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Endereço:
Profissão: Indicação:
Motivo da visita:
Faz uso de algum medicamento? Não Sim Fitoterápico Nutricosmético Homeopatico Alopáticos Ortomolecular
Possui prótese facial ou corporal? Não Sim Em qual região está localizada?
Hipertensão? Não Sim Hipotensão? Não Sim Faz controle? Qual o medicamento?
Asma? Não Sim Bronquite? Não Sim Câncer? Não Sim Problema cardíaco? Não Sim
Epilepsia? Não Sim Hepatite? Não Sim Rinite? Não Sim Hipertireoidismo? Não Sim Hipotireoidismo? Não Sim
FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal
Hábitos alimentares e Açúcar ou alimentos doces Leite e derivados Frutas Frituras e gorduras Massas e pães Verduras
composição do cardápio? Alimentos Diet e/ou Light Cereais integrais Legumes Bebida alcoólica Oleaginosas Industrializados
(enlatados, congelados)
Usa maquiagem? Não Sim Remove antes de dormir? Não Sim Às vezes
Nome: Telefone: ( )
Médico: Telefone: ( )
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Presença de:
Manchas por alterações vasculares Angioma Eritema Petéquias Cianose Hematoma Teleangectasias
Avaliação Antropométrica
Data / / / / / / / / / / / /
Peso
Altura
1. Perímetro do braço
3. Perímetro do abdômen 1