Anemias hemolíticas 03. Achados laboratoriais.
- Anemias resultantes de aumento do ritmo de
destruição dos eritrócitos.
- Ocorrem devido à hiperplasia eritropoética e à
expansão anatômica da medula óssea, a destruição de
eritrócitos pode aumentar muitas vezes antes que o
paciente fique anêmico (doença hemolítica
compensada).
- A anemia hemolítica não pode ser observada até que
a sobrevida eritrocitária seja inferior a 30 dias. Isso
causa reticulose importante, sobretudo nos pacientes
mais anêmicos.
01. Classificação.
- Hereditárias: resultam de defeitos intrínsecos dos
eritrócitos:
* Membrana: esferocitose hereditária e eliptocitose
hereditária.
* Metabolismo: deficiência de G6PD e deficiência de
piruvatoquinase.
* Hemoglobina: anormalidades genéticas (Hb S, Hb C
e Hb instável).
- Adquiridas: em geral se origina de alteração extra-
corpuscular.
* Imunológica: autoimune.
* Aloimune: reações hemolíticas transfusionais;
doença hemolítica do RN; aloenxertos especialmente
transplante de medula óssea.
* Associado a drogas.
- Infecções: malária, clostrídio.
- Agentes químicos e físicos: especialmente drogas,
substâncias doméstica/industriais e queimaduras.
- Secundário: hepatopaitas e nefropatia.
- Hemoglobunúria paroxística noturna.
02. Aspectos clínicos.
- Palidez de mucosas; icterícia leve flutuante;
esplenomegalia; urina escura pelo excesso de
urobilinogênio; cálculos vesiculares de pigmento
(complicações frequentes); úlceras em membros (em
torno dos tornozelos; principalmente na anemia
falciforme); crises aplásicas (geralmente precipitadas
por infecção com parvovírus).
- Sinais e sintomas da destruição eritróides: aumento
da bilirrubina sérica, não conjugada e ligada à
albumina; aumento do urobilinogênio urinário;
haptoglobina séricas ausentes (por saturação com
hemoglobina).
- Sinais de aumento da produção eritroides: reticulose;
hiperplasia eritroides da medula óssea; a relação
normal Mieloide/Eritroide de 2:1 a 12:1 diminui para
1:1 ou se inverte.
- Sinais de dano aos eritrócitos:
* Morfologia: microesferocitose, eliptócitos,
fragmentos.
* Fragilidade osmótica, auto hemólise, etc.
* Teste de enzimas especificas, proteínas ou de DNA.
- A hemólise pode ocorrer extra (remoção de
eritrócitos por macrófago no sistema RE) ou
intravascular (destruição direta na circulação).
* Hemólise intravascular: hemoglobinemia e
hemoglobinúria. Hemossiderinúria (proteína de
armazenamento de ferro no sedimento urinário).
Metamalbunemia (depósito de hemossiderina na
urina). Causas: transfusão de sangue incompatível,
deficiência de G6PD, algumas anemias hemolíticas
autoimunes e hemoglobinúria paroxística noturna.
• Esferocitose hereditária.
- Causada por defeitos nas proteínas envolvidas nas
interações verticais entre o esqueleto e a dupla camada
lipídica da membrana dos eritrócitos.
- A perda da membrana pode ser causada por liberação
de partes da dupla camada lipídica que não estejam
adequadamente sustentadas pelo esqueleto.
- A MO produz eritrócitos de forma bicôncava normal,
mas eles perdem a membrana e ficam cada vez mais
esféricos (perda de área da superfície em relação ao
volume) à medida que circulam pelo baço e pelo resto
do sistema RE. Por fim, os eritrócitos tornam-se
incapazes de passar pela circulação esplênica, onde
morrem prematuramente.
01. Aspectos clínicos.
- Herança autossômica dominante.
- Anemia; icterícia flutuante.
- Esplenomegalia.
- Cálculos vesiculares (complicação).
- Crises aplásicas (secundário principalmente por
infecções por parvovírus).
- Achados hematológicos: anemia, reticulocitose e
microesferócitos.
02. Investigação.
- Análise de fluxo por fluorescência de aosina-5-
maleinida ligado ao esferócito.
- Curva de fragilidade osmótica.
03. Tratamento.
- Esplenectomia.
* Só deve ser feita se houver indicação clínica, por
anemia, litíase biliar, úlceras de perna ou retardo de
crescimento.
* A restrição à esplenectomia nos casos assintomáticos
decorre do risco de sepse pós-esplenectomia,
sobretudo na infância.
* Deve ser feita a colecistectomia simultânea se houver
litíase com expressão clínica.
• Deficiência de G6PD.
- Decorre da deficiência de G6PD que reduz o NADP.
É a única fonte de NADPH nos eritrócitos. O NADP é
necessário para produção de glutationa reduzida sua
deficiência torna o eritrócito suscetível a estresse
oxidante.
- É uma condição ligada ao sexo, acometendo homens
e sendo carreada por mulheres.
* A leve deficiência atribui vantagem aos eritrócitos,
uma vantagem na resistência ao P. falciparum.
- A anemia aguda é causada por hemólise intravascular
rapidamente progressiva, com hemoglobinúria. A
anemia é autolimitada, pois eritrócitos novos são
formados com níveis enzimáticos quase normais.
- Aspectos clínicos: em geral assintomática (quando
não está em crise); anemia hemolítica aguda em
resposta a estresse oxidante; icterícia neonatal; anemia
hemolítica congênita não esferocítica (rara).
- Agentes que podem causar oxidação:
* Infecções e outras doenças agudas: cetoacidose
diabética.
* Antimaláricos: primaquina, pamaquina, cloroquina,
fansidar, maloprim, quinidina.
* Sulfonamidas e sulfonas: cotrimoxazol,
sulfanilamida, dapsona, sulfassalazina.
* Ingestão de favas e outros vegetais.
* Icterícia neonatal.
* Antibacterianos: penicilina, nitrofurantoína,
cloranfenicol.
* Anti-helmínticos: beta-naftol, estibofeno.
* Diversos: análogos da vitamina K, naftalina e
probenecida.
- Diagnóstico:
* Entre crises o hemograma é normal.
* É detectado em exames de triagem ou por dosagem
da enzima em eritrócitos.
* Durante as crises o hemograma mostra células
contraídas e fragmentadas (mordidas) e vesiculadas,
pois tiveram o corpúsculo de Heinz (hemoglobina
oxidada desnaturada) removidos pelo baço.
* Há também sinais de hemólise intravascular.
- Tratamento:
* Retirar o fármaco lesivo.
* Tratar a infecção.
* Hidratação: manter o débito urinário alto.
* Transfusões sanguíneas se necessárias pela gravidade
da anemia.
* Bebês com deficiência de G6PD tem tendência à
icterícia neonatal e, em casos graves, pode haver
necessidade de fototerapia e exsanguineotransfusão.
Normalmente não é causada pela hemólise, mas por
comprometimento da função normal do fígado
neonatal pela deficiência de G6PD.
• Anemia autoimune.
- Apresenta uma condição clínica na qual
autoanticorpos ligados a antígenos pertencentes às
membranas dos eritrócitos iniciam sua destruição via
sistema de complemento e sistema retículo endotelial.
- Diagnóstico:
* Hemograma completo.
* Coombs direto positivo.

* Reticulócitos aumentados.

* LDH aumentado – desidrogenase lático.

* Haptomeglobina diminuída.

* Bilirrubina indireta aumentada.

- Tratamento.

* Suporte: transfusões.

* Identificar a causa par tratamento específico.

* Corticoides: prednisona, dexametasona,

metilprednisolona.

* Imunoglobulina humana.

* Imunossupressores: azatioprina, ciclofosfamida,

danazol, rituximabe, etc.

* Esplenectomia.