Relato de caso – Case report

Heminegligência e reabilitação cognitiva: um relato de

caso
Heminegligence and cognitive rehabilitation: a case report

Lidia Cardoso, Hebert Pereira Ferreira, Manuel Alvim Leite Lopes, Juliana Costa
Carvalho e Michele Alves Costa

Resumo
Reabilitação cognitiva (RC) é um conjunto de técnicas estruturadas para
o treinamento de pacientes com lesão cerebral que apresentam seqüelas
de memória, linguagem, atenção, funções executivas. A heminegligência,
fenômeno em que não se percebe a metade esquerda do corpo e do
campo visual, é comum em lesões de hemisfério direito e geralmente
favorece mau prognóstico em pacientes hemiplégicos. O objetivo deste
trabalho é apresentar relato de caso de um paciente heminegligente
submetido a um programa de reabilitação cognitiva no Laboratório
de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ).
Realizou-se treinamento cognitivo, com tarefas de lápis e papel e scanning
visuoespacial, para o treinamento da atenção. O programa de treinamento
resultou em aumento da percepção do campo visual e do hemicorpo
negligenciado, favorecendo a reconstrução da imagem corporal e a
reabilitação física. Concluiu-se pela importância da realização de estudos
integrando reabilitação física, neuropsicologia e neurologia para ampliar
a idéia de reabilitação funcional.
Palavras-chave: heminegligência, reabilitação cognitiva.
Abstract
Cognitive rehabilitation (CR) is a set of structured techniques for the training
of patients with brain lesion who show memory, language, attention or
executive functions disabilities. Heminegligence, a phenomenon where a
dysfunction induces neglecting of half visual field and body perception, is
usual in left hemisphere damaged patients, thus worsening the prognosis
of hemiplegic patients. We report a case of a patient with heminegligence
treated with cognitive rehabilitation program at Neuropsychology, Cognition,
and Rehabilitation Laboratory of FM/UFRJ. A cognitive training was
implemented, in which a pencil-and-pen task and a visuospatial scanning
were proposed for attention training. The training program yielded visual
field and body perception augmentation, inducing a better body image
reconstruction and physical rehabilitation. We concluded that studies
integrating physical rehabilitation, neuropsychological, and neurological
approaches, are of importance to the functional rehabilitation paradigm
amplification.
Key words: hemineglect, cognitive rehabilitation.

Laboratório de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ) (Cardoso L, Ferreira HP, Lopes MAL, Carvalho
Recebido JC, Costa MA)
02-06-05 Apoio: Fundação Carlos Chagas de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro e Conselho
Aprovado Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (FAPERJ/CNPq).
17-11-05

Correspondência para: Lidia Cardoso

Laboratório de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva da FM/UFRJ – Av. Brigadeiro Trompowski, s/n
– Ilha do Fundão – 21941-590 – Rio de Janeiro-RJ – e-mail: lidiacardoso@ajato.com.br

Heminegligência
A heminegligência tem sido definida como a falência em
reportar, orientar-se em direção ou responder a estímulos gerados
do lado contralateral à lesão cortical, sendo que esses fatores não
são primariamente atribuídos a déficit sensorimotor. É uma síndrome
comportamental comum em pacientes pós-lesão cortical (Plummer
et al., 2003), sendo que, nesse caso, o comprometimento cognitivo
afetado é basicamente de atenção (Swan, 2001), caracterizando uma
complexa constelação de sintomas com diferentes manifestações
(Bailey et al., 1999; Pierce et al., 2002). Existem diversos tipos de
heminegligência que variam de acordo com a localização da lesão
cerebral. Essa síndrome pode ser dividida em ausência de atenção
(negligência sensorial), desordem de ação e intenção de movimento
(negligência motora) e desordens de representação mental (Mesulam,
1999; Heilman et al., 1992).
A negligência é mais comumente relatada em lesões que
acometem o lobo parietal posterior, particularmente no hemisfério
direito, embora possa estar associada com lesões no lobo frontal e no
córtex do cíngulo, tálamo e núcleos da base. A idéia de que a hemi-
negligência é mais comum após lesão no hemisfério direito tem sido
demonstrada numa revisão sistemática (Bowen et al., 1999; Zocolotti
et al., 1989). É geralmente um fenômeno transitório, podendo estar
presente apenas no estágio agudo da lesão, com recuperação prevista
entre quatro e seis semanas (Baileys et al., 1999-b). A recuperação
espontânea ocorre principalmente nas lesões do hemisfério esquerdo.
A recuperação instantânea pode ser conseqüência de uma isquemia
transitória sem morte tecidual, ou pela reorganização do córtex adja-
cente (Nudo, 1996). O que se verifica é que nem sempre esta síndrome
tem um prognóstico favorável, já que vários relatos indicam que, em
grande parte dos casos, ela pode ser observada alguns meses após
a lesão (Hier et al., 1983). A presença da heminegligência é raramente
observada após seis meses de lesão.
Existem diferentes tipos de heminegligência que variam de
acordo com a localização da lesão cerebral (Heilman KM, Watson RT,
Valenstein E, 1993). Essa síndrome pode ser dividida em ausência
de atenção (negligência sensorial), desordem de ação e intenção
de movimento (negligência motora) e desordens de representação
mental (Heilman KM, Watson RT, Valenstein E., op. cit.; Heilman KM,
Valenstein E, Watson RT, 1994; Mesulam MM, 1994).
A negligência sensorial é definida pela diminuição nas res-
postas a um estímulo sensorial contralateral à lesão cortical, e pode
ser classificada de acordo com a modalidade sensorial acometida
(visual, auditiva e tátil) (Heilman KM, Watson RT, Valenstein E, 1993).
A negligência sensorial também é denominada por outros autores
negligência espacial (Bisiach E, Perani D, Vallar G, Berti A, 1986;
Halligan PW, Marshall JC, 1991), que pode ser dividida em peripessoal
e extrapessoal. A primeira se caracteriza pela negligência do espaço
próximo contralateral à lesão cortical; um exemplo é quando o paciente
come apenas metade da refeição que está no prato. A negligência
espacial extrapessoal se caracteriza quando o paciente negligencia
o espaço circundante, contralateral à lesão cortical; um exemplo é
quando o paciente colide com obstáculos localizados no hemicampo
negligente (Mennemeier M, Wertman E, Heilman KM, 1992; Zoccolotti
P, Judica A, 1991).
A negligência motora é definida como a falência em gerar
movimento em resposta a um estímulo (Plummer P, Morris ME, Dunai
J, 2003), sendo que essa falência não é decorrente de um déficit
primariamente motor nem de uma diminuição de força.
J Bras Psiquiatr 54(4): 340-344, 2005 341
Heminegligência e reabilitação cognitiva
A negligência pode ser avaliada por vários testes neurop-
sicológicos, como os testes de cancelamento e de bissecção de
linhas, as tarefas de desenho e cópia de modelos, a leitura de textos,
a descrição de objetos e cenários, e por testes funcionais, como, por
exemplo, avaliar a maneira de o paciente se vestir, se alimentar e andar
ou navegar com cadeira de rodas. Os testes de cancelamento e de
bissecção de linhas, as tarefas de desenho e a cópia de modelos são
os chamados testes de lápis e papel, que, pela sua simples e rápida
administração, são mais utilizados.
A natureza diversificada da heminegligência faz com que a
identificação, a avaliação e a seleção de uma estratégia de tratamen-
to apropriada sejam tarefas complexas. O objetivo deste estudo é
apresentar o uso de estratégias de reabilitação cognitiva (RC) em um
paciente com lesão no hemisfério direito do cérebro que apresentava
a síndrome da heminegligência. O paciente foi atendido no Laboratório
de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ),
onde o emprego das técnicas de RC teve resultado satisfatório na
reabilitação funcional do paciente.
Reabilitação cognitiva
Cognição é uma complexa coleção de funções mentais que
incluem atenção, percepção, compreensão, aprendizagem, memória,
resolução de problemas e raciocínio, entre outras, que permitem que
o homem compreenda e se relacione com o mundo e seus elementos
(Parente, 1996).
A neuropsicologia pode ser definida como o estudo das
relações entre cérebro e comportamento (Kolb e Whishaw, 2001).
Sendo uma especialidade que se interessa pelo funcionamento
cognitivo normal e patológico, aborda problemas como o estudo das
diferentes etapas do desenvolvimento cognitivo normal e patológico e
as seqüelas cognitivas decorrentes de uma lesão encefálica (de cau-
sas variadas: acidente vascular, traumatismo craniencefálico, tumor,
processos degenerativos como doença de Parkinson, intoxicação,
meningoencefalite, etc.).
Essas seqüelas podem se traduzir, do ponto de vista cogniti-
vo-comportamental, por uma enorme variedade de quadros clínicos,
como alteração do afeto, da personalidade e do comportamento,
deficiência dos processos de atenção, da capacidade de raciocínio,
da memória, do reconhecimento de objetos e de fisionomias familiares,
do processamento da informação visual, da compreensão e/ou da
expressão da linguagem oral e escrita, da capacidade de realização
e/ou de reconhecimento de gestos simbólicos e/ou de utilização de
objetos, etc.
Cabem à neuropsicologia a realização do diagnóstico
preciso do déficit cognitivo-comportamental, a correlação funcional
anatomoclínica, a previsão da evolução do quadro clínico, assim como,
nos casos indicados, a realização de uma RC.
A reabilitação cognitiva é um programa de técnicas e recursos
terapêuticos desenhados especificamente para o treinamento das
funções cognitivas essenciais para a realização das atividades de vida
diária: atenção, memória, funções executivas. Baseia-se em formula-
ções teóricas e no método da neuropsicologia: avaliação clínica e de
funções cognitivas preservadas e alteradas para traçar o programa
individual de reabilitação (Sohlberg e Mateer, 2001).
Estudos afirmam que lesão cerebral e déficit cognitivo não
estão relacionados de modo linear e que características pessoais e
Cardoso L et al.
estilos de vida freqüentemente interagem com os efeitos do desempe-
nho dos indivíduos nas tarefas cotidianas (Stuss et al., 1999; Dawson,
1999). Apesar do reconhecimento de que esses fatores psicossociais
podem afetar a recuperação, poucos programas combinam reabilitação
cognitiva com treinamento e suporte social. Os potenciais benefícios
desse tipo de abordagem estão indicados no trabalho de Winocur e
Moscovitch (1999), um estudo longitudinal das funções cognitivas em
idosos em que os autores encontram fortes correlações entre medidas
de bem-estar psicológico (ex.: atividades satisfatórias, autocontrole e
otimismo) e desempenho em avaliações neuropsicológicas padroni-
zadas. Wilson (1999) diz que, no futuro, buscaremos uma combinação
de neurofármacos e neurorreabilitação que possa ser eficaz para a
recuperação dessas funções.
Relato de caso
Foi realizado um estudo de caso, método que, por definição,
possibilita um estudo aprofundado do caso clínico de escolha a partir de
extensa revisão de literatura. O paciente deste estudo tinha, na ocasião
do início do tratamento, 45 anos. Foi encaminhado pelo ambulatório do
Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(HUCFF) para avaliação neuropsicológica, pois apresentava importan-
te comprometimento da atenção, segundo relato do médico assistente.
Estava em acompanhamento nesse serviço há seis meses, após sofrer
um acidente vascular isquêmico, tendo sido constatado em exame de
imagem (tomografia computadorizada) um comprometimento do lobo
parietal (Figura 1). O tratamento do paciente em nosso laboratório teve
início 12 meses após o acidente vascular, quando não se espera mais
a ocorrência de uma recuperação espontânea.
O paciente foi inicialmente submetido a uma avaliação neurop-
sicológica que teve como objetivo verificar o nível de comprometimento
cognitivo, especificamente nas áreas de pensamento abstrato, atenção
e memória. A avaliação neuropsicológica é um instrumento bastante
valioso para a estratégia de reabilitação de pacientes com lesões cere-
brais, uma vez que possibilita, junto com uma boa avaliação clínica, a
Figura 1. Tomografia computadorizada
342 J Bras Psiquiatr 54(4): 340-344, 2005
identificação das esferas cognitivas comprometidas na lesão cerebral e
também das funções preservadas, o que é essencial para a elaboração
de um bom plano de trabalho e de um prognóstico. Os testes utilizados
para a avaliação da heminegligência foram a bateria de Mesulam e
Weintraub, a bissecção de linha (Schenkenberg et al., 1980), o teste
do relógio (Critchley, 1966) e a cópia de desenhos (Battersby et al.,
1956), como preconiza a literatura específica. São testes formulados
especialmente para a avaliação desta síndrome, com especificidade
e validade comprovadas (Lezak, 1983).
Na primeira avaliação o paciente mostrava-se classicamente
com a síndrome: negligenciava todo o hemicamapo e hemicorpo
esquerdos. Quando solicitado a descrever a sala onde estava, fazia-o
apenas daquilo que via do lado direito de seu campo visual. Nos testes
de cópia de desenho, esse fenômeno se repetia, bem como nas demais
provas. O paciente só discriminava os estímulos apresentados no lado
direito do papel (Figuras 2 e 3).
Os testes foram aplicados no início do tratamento, três e seis
meses após. Esse intervalo de tempo é necessário para que se possam
avaliar os efeitos da terapêutica empreendida na reabilitação do pacien-
te. Além da função diagnóstica desses testes, eles próprios consistem
num instrumento de reabilitação das funções cognitivas, uma vez que
permitem a exploração de áreas específicas do funcionamento do
paciente, fazendo com que ele as exercite (Sohlberg e Mateer, 2001).
Figura 2. Star cancellation (Mesulam &
Waintraub, 1985)
Figura 3. Cópia de desenhos (Battersby et al., 1956)

O programa de reabilitação cognitiva baseou-se no trabalho
de Pizzamiglio et al. (1992), que consiste em quatro procedimentos
específicos: scanning visuoespacial; treinamento de leitura e cópia;
cópia de linhas a partir de um ponto específico e descrição de figuras.
O treinamento resume-se na estimulação da atenção espacial do
paciente, com pistas visuais e auditivas que solicitem ao paciente a
exploração e a utilização de seu campo visual e hemicorpo esquerdos.
Em estudos publicados acerca da reabilitação da atenção espacial
verifica-se que a reabilitação dessa esfera cognitiva pode ter resultados
satisfatórios, sobretudo se for aplicado um programa de treinamento
que leve em consideração não apenas atividades de lápis e papel,
mas que possam ser generalizadas para as atividades de vida diária
do paciente. Os métodos preconizados em diferentes publicações
(Weinberg et al.,1997; Gouvier et al., 1987; Pizzamiglio et al., 1992)
demonstram que o treinamento da atenção sustentada, o scanning
visual e a ativação do membro negligenciado são estratégias que têm
bons resultados na reabilitação do paciente.
Cada etapa do treinamento adotado no laboratório era de-
talhadamente explicada ao paciente e a seus familiares para que as
estratégias utilizadas pudessem ser reportadas às suas atividades
de vida diária.
Após 20 sessões de treinamento, foram realizados novos
testes neuropsicológicos e entrevista com o paciente e seus familiares
acerca de seu desempenho nas atividades do dia-a-dia. Constatou-se
que o paciente era capaz de explorar o espaço antes negligenciado
tanto na esfera peripessoal quanto extrapessoal (Figura 4).
Figura 4. Star cancellation (Mesulam &
Waintraub, 1985)
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Heminegligência e reabilitação cognitiva
Discussão
Nossos resultados parecem indicar que o paciente efe-
tivamente se beneficiou do treinamento realizado, uma vez que
apresentou não apenas melhora nas avaliações neuropsicoló-
gicas, mas também nas atividades de vida diária. Segundo seu
relato e de familiares, ele pôde retomar atividades domiciliares
sem auxílio e adquiriu maior independência, uma vez que, ao
término do tratamento, ele estava apto a sair de casa sozinho
para ir ao banco, ao centro de reabilitação, etc.
Uma das críticas feitas aos treinamentos cognitivos diz
respeito à sua validade ecológica, ou seja, muitos tratamentos
para a heminegligência seriam específicos para as tarefas
treinadas, e não haveria generalização dessa melhoria para as
atividades de vida diária (Bailey, op. cit.). Nesse caso específico
e em outros relatados na literatura (Bailey M, Riddoch J, Crome P,
2002), os resultados apontam uma melhora efetiva da capacidade
exploratória do paciente que se verifica não apenas nos testes.
Uma das limitações do nosso trabalho foi não termos utilizado
uma escala de funcionalidade para comparação antes e depois
da intervenção para que tivéssemos uma medida mais objetiva
da recuperação funcional do paciente.
Conclusão
Os resultados do programa empreendido foram bastante
satisfatórios para o nosso paciente e seus familiares, visto que ele
conseguiu maior independência funcional, compatível com sua
seqüela física (hemiplegia), mas sem impedimento cognitivo. Ele
apresentou melhora significativa na comparação dos resultados
dos testes neuropsicológicos e obteve maior independência nas
atividades da vida diária. Em virtude dos resultados obtidos,
concluímos que é vantajosa a associação de reabilitação física
com utilização de estratégias cognitivas.
Assim, como características gerais de um programa
de reabilitação cognitiva, podemos afirmar que ele deve se
iniciar não apenas com uma avaliação do déficit apresentado
pelo paciente, mas também com a elaboração da intervenção a
ser feita. Seus objetivos devem ser, primordialmente, fornecer
informações sobres as áreas com lesão e as preservadas para
que o programa de reabilitação seja planejado em função das
capacidades cognitivas do paciente.
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