Estratégias Comportamentais
alimentação
no Tratamento do Obeso com
Compulsão Alimentar
Adriano Segal – Doutor em Psiquiatria pela
FMUSP; Coordenador da Psiquiatria do
Ambulatório de Obesidade e SM do Serviço de
Endocrinologia e Metabologia do HC-FMUSP;
Diretor de Psiquiatria e TA da ABESO;
Presidente da COESAS-SBCBM (Comissão de
Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Bariátrica e Metabólica).
I. Situando a Terapia Cognitivo-
Comportamental para a
Obesidade e para a Compulsão
Alimentar
Obesidade
A
obesidade não é classificada
como um transtorno psiqui-
átrico e nunca foi, diga-se.
Apesar disso, a mesma foi por mui-
to tempo compreendida como uma
manifestação somática (ou seja, uma
consequência) de um conflito psico-
lógico subjacente que o indivíduo
obeso só conseguiria resolver através
da hiperfagia, denotando formação
egoica inadequada.
Um forte estigma contra os obe-
sos, possivelmente causa e consequên-
cia das teorias supracitadas, está pre-
sente. Este se caracteriza por uma di-
versidade de atitudes negativas frente
ao obeso, tais como menor chance de
empregabilidade, menor chance de
estar envolvido num relacionamen-
to afetivo e outros igualmente agres-
sivos. Estas posturas negativas estão
também presentes nos profissionais
de saúde, o que pode explicar a va-
riedade de propostas terapêuticas ine-
ficazes ou de segurança inadequada:
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dadas a baixa crença de que o obe-
so responda a tratamento adequado
e a crença de que, no fundo, obesi-
dade não é uma doença e, sim, falta
de força de vontade, “qualquer coi-
sa pode”. Ou, no outro lado da mes-
míssima moeda, nada pode: medica-
ções antiobesidade sempre tendem a
ser vistas como supérfluas e, por isso,
“desnecessariamente perigosas”.
De fato, nas pessoas obesas que
procuram tratamento, existe um au-
mento de prevalência de quadros psi-
quiátricos, tais como transtornos de-
pressivos, ansiosos e alimentares. Pa-
cientes com comorbidezes psiquiátri-
cas têm maiores taxas de abandono
do tratamento antiobesidade, mas
o tratamento destas comorbidezes
aproxima os resultados do tratamen-
to antiobesidade daqueles obtidos na
população não psiquiátrica. Hoje, as
doenças psiquiátricas são vistas como
consequência da obesidade.
Compulsão Alimentar
O sintoma “compulsão alimentar”,
ou episódio bulímico, é caracteriza-
do por episódio de ingestão de gran-
de ou imensa quantidade de calorias
num intervalo curto de tempo e com
a sensação de perda de controle so-
bre o que e sobre o quanto se come.
Isso significa que, num episódio des-
tes, a ingestão não é só de coisas pa-
latáveis: às vezes, alimentos “estra-
nhos” são ingeridos: manteiga pura,
arroz cru, comida congelada e outros
exemplos são frequentes.
Este sintoma pode estar presente
em uma variedade de situações clíni-
cas: bulimia nervosa, anorexia nervo-
sa, transtorno da compulsão alimen-
tar periódica (TCAP), depressões atí-
picas, parassonias, intoxicações (por
exemplo, cannabis), dentre outras.
Já o TCAP está presente em 4
a 6% das pessoas obesas, 30% das
pessoas obesas que buscam por tra-
tamento antiobesidade e algo como
45% dos candidatos às cirurgias an-
tiobesidade (bariátricas). Seus crité-
rios diagnósticos podem ser vistos
em http://www.scielo.br/pdf/rbp/
v24s3/13964.pdf.
Até maio de 2013, deverá ser pu-
blicada a quinta revisão do Manual
de Diagnóstico e Estatística da Asso-
ciação Psiquiátrica Americana, onde
o diagnóstico de TCAP será mais
abrangente, possivelmente mudan-
do estes dados e o modo com que
pensamos os diagnósticos psiquiá-
tricos em geral.
Dada sua popularidade, vários
textos, acadêmicos e de vulgarização,
têm sido publicados. Um destes tex-
tos é de autoria de Alfredo Halpern
e nossa, e chama-se “O Estômago
Possuído”, uma ficção diferenciada,
onde vários temas são abordados e
elucidados, em linguagem leiga.
Terapia Cognitivo-Comportamental
A terapia cognitivo-comportamen-
tal (TCC) não busca o insight psico-
lógico. Busca uma modificação dos
comportamentos-alvo (patológicos
ou desadaptativos) baseada no aqui e
agora. Sua característica principal é a
presença de objetivos claramente de-
finidos desde o início do tratamento,
de duração habitualmente limitada.
Neste texto, nos deteremos so-
bre TCC para TCAP, conquanto
haja intensa franja de contato com
a TCC para a obesidade.
II. Especificidades da TCC
Esta abordagem tem origem nas Te-
orias da Aprendizagem: um animal
(por exemplo, o ser humano) apren-
de um comportamento, desenvolve
expectativas sobre as consequências
deste comportamento e pode mudar
este comportamento em resposta a
mudanças do ambiente.
A TCC é aspecto central em vir-
tualmente todos os programas de
perda de peso encontrados na lite-
ratura científica. Ela se baseia em al-
guns pressupostos, a saber:
1. A ingestão alimentar e a atividade
física alteram o peso corporal. Al-
terando-se estes dois comporta-
mentos, altera-se o peso corporal;
2. Estes são comportamentos apren-
didos e, como outros comporta-
mentos aprendidos, podem ser
modificados;
3. Para que esta modificação seja du-
radoura, é necessária a modifica-
ção do ambiente que os influencia.
Ela tem como base a Análise Fun-
cional dos comportamentos: esta
objetivará o clareamento da associa-
ção entre o binômio “ingestão ali-
mentar-atividade física” numa pon-
Figura 1. Diário Alimentar
O que e
Dia Hora Fome (0-10)
quanto comi?
ta, e eventos ambientais, tais como
horários, presença de outras pessoas,
humor e outros, na outra.
Os elementos principais para o
TCC são:
1. mudanças estruturadas de esti-
lo de vida;
2. métodos para que se aumente a
atividade física;
3. métodos cognitivos para se mu-
dar a postura existencial;
4. estratégias para aumento do su-
porte social;
5. estratégias para a manutenção da
motivação e
6. esquemas nutricionais adequados.
A TCC se estrutura em algumas
fases fundamentais para o sucesso da
mesma:
1. avaliação da motivação para a
mudança;
2. avaliação da história e do estado
atual da condição a ser tratada;
3. preparo de uma formulação teó-
rica do problema e
4. planejamento do programa de
tratamento.
III. TCC na Obesidade e no TCAP
Os tópicos específicos da abordagem
cognitivo-comportamental para a
obesidade e TCAP incluem:
1. Quantificação da Motivação
É importante a distinção entre a ma-
nifestação da vontade de perder peso,
presente na totalidade pessoas que se
apresentam para tratamento, e a real
disponibilidade, presente na minoria
destas pessoas, para se engajar em pro-
gramas que modificarão em sua essên-
Episódio Onde e Com quem
Compulsivo? (S/N) como estava? estava?
cia o estilo de vida desadaptativo.
2. Automonitorização
A automonitorização dos compor-
tamentos visados é feita comumente
através de um recordatório diário (o
Diário Alimentar, figura 1) onde o
registro de vários aspectos, entre eles
alimentares e de cognições e afetos
associados, é obtido.
3. Definição dos Objetivos
3.1. Perda de peso: segundo a maior
parte dos trabalhos na área, perda de
0,5 a 1 kg/semana, velocidade que está
associada a uma maior chance de ma-
nutenção a longo prazo e menor chan-
ce de desencadeamento de episódios
bulímicos ou de compulsão alimentar.
3.2. Reaprender a sentir fome e sa-
ciedade, muitas vezes perdidas em
quadros de TCAP.
3.3. Interrupção dos episódios de
compulsão alimentar.
3.4. Mudanças saudáveis do estilo de
vida (abandonar tabaco, abandonar
ou diminuir álcool, abandonar ou-
tras drogas).
4. Nutrição e Atividade Física
Fogem ao escopo deste texto.
5. Atuação na Imagem Corporal
A insatisfação com a imagem corpo-
ral é constante entre pacientes obesos,
notadamente naqueles com TCAP.
6. Padrões Alimentares Patológi-
cos e Episódios Bulímicos
Atenção especial deve ser destinada
aos aspectos acima. Horários, qua-
lidade nutricional e preenchimen-
Como me sentia psicologicamente
antes e depois de comer?
junho 2012 – ABESO 57 – 15
to do diário alimentar são de extre-
ma importância neste caso. Medica-
mentos e estratégias especiais para
TCAP podem ser necessários.
7. Controle do Estímulo
O controle do estímulo visa reduzir a
ingestão calórica através de técnicas que
permitem controlar a exposição do pa-
ciente a estímulos ambientais, compor-
tamentais ou cognitivos que deflagram
os comportamentos que se deseja mo-
dificar. Ao mesmo tempo, tenta-se au-
mentar a exposição aos estímulos que
favorecem esta modificação.
8. Resolução de Problemas
Técnicas de resolução de problemas
são ensinadas aos pacientes: estes
aprendem a identificar situações que
funcionam como os gatilhos e, a par-
tir disto, são estimulados a criarem
possíveis soluções, a selecionar uma
delas e a avaliar o resultado obtido.
9. Reestruturação Cognitiva
Pensamentos automáticos negativos
Leituras Recomendadas
1. Devlin MJ. Binge-eating disorder and obesity.
A combined treatment approach. Psychiatr
Clin North Am v.24, n.2, p. 325-35, 2001.
2. Devlin MJ, Goldfein JA, Petkova E, Jiang H,
Raizman PS, Wolk S et al. Cognitive beha-
vioral therapy and fluoxetine as adjuncts to
group behavioral therapy for binge eating
disorder. Obesity Research, v 13, n 6, 1077-
88, 2005 Jun.
3. Halpern, A.& Mancini, MC – Manual de
Obesidade para o clínico. São Paulo, Roca,
2002.
4. Halpern, A & Segal, A. O Estômago Possuí-
do. São Paulo, Editora Best Seller, 2011.
5. Hay PJ, Bacaltchuk J, Stefano S. Psychothe-
rapy for bulimia nervosa and binging (Co-
chrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
16 – ABESO 57 – junho 2012
ou autodepreciativos, pensamentos
do tipo tudo ou nada (chamados de
dicotômicos), mitos nutricionais,
desculpas e racionalizações que pro-
movam os hábitos desadaptativos
devem ser identificados, questio-
nados ou desfeitos e, finalmente,
substituídos por outros, mais ade-
quados.
10. Prevenção de Recaída
Desvios ou “escorregões” fazem par-
te do processo de perda e manuten-
ção de peso. Ensina-se a prever situ-
ações nas quais estes desvios têm alta
chance de ocorrer e estratégias para
se lidar com eles.
O objetivo desta técnica é evitar
que um desvio se transforme num
desencadeante de recaída ao entrar
em circuitos cognitivos negativos,
como os dicotômicos, citados acima.
IV. Resultados do TCC
Os resultados em termos de perda de
peso ao final de programas cognitivo-
-comportamentais abrangentes, isto é,
6. Melchionda N; Besteghi L; Di Domizio S;
Pasqui F; Nuccitelli C; Migliorini S et al. Cog-
nitive behavioral therapy for obesity: one-
-year follow-up in a clinical setting. Eat Wei-
ght Disord;8(3):188-93, 2003 Sep.
7. PERRI, M.G.; NEZU, A.M.; McKELVEY, W.F.;
SHERMER, R.L.; RENJILIAN, D.A.; VIEGE-
NER, B.J. Realpse prevention training and
problem-solving therapy in the long-term
management of obesity. J Consult Clin
Psychol, v.69, n.4, p.722-26, 2001.
8. Rapoport, L.; Clark, M.; Wardle, J. Evalu-
ation of a modified cognitive-behavioral
programme for weight management. Int
J Obes Relat Metab Disord. v.24, n.12,
p.1726-37, 2000.
9. SEGAL, A. - Técnicas de modificação de
comportamento do paciente obeso: psi-
coterapia cognitivo-comportamental. In:
incluindo orientação nutricional e ati-
vidade física, variam de 1,8 a 17 kg,
com uma média de 9,7 kg nos diver-
sos estudos. Os melhores resultados
são obtidos em programas mais lon-
gos, isto é, de 6 a 12 meses de duração.
Em termos de longo prazo, a per-
da de peso é, em média, de 5,6 kg,
sendo isso equivalente a uma perda
de peso correspondente a 60% da
perda inicial, isto é, aquela obtida ao
final do programa.
V. Conclusões
A TCC é um instrumento a um só
tempo limitado e poderoso. Seus limi-
tes se traduzem em resultados aquém
dos esperados pelos primeiros pesqui-
sadores da área e desejados pelo maior
interessado, isto é, o paciente. Sua for-
ça vem da abordagem mais científica e
de resultados mensuráveis, além da in-
tuitiva e desejada inserção desta abor-
dagem em equipes multidisciplinares.
Em conjunto com tratamentos medi-
camentosos, o TCC parece otimizar os
resultados obtidos. c
HALPERN, A.& MANCINI, M.C. – Manual
de Obesidade para o clínico. São Paulo,
Roca, 2002, p. 121-41.
10. Segal A; Kinoshita Kussunoki D; Larino MA -
Post-surgical refusal to eat: anorexia nervo-
sa, bulimia nervosa or a new eating disor-
der? A case series. Obes Surg; 14(3):353-
60, 2004 Mar.
11. Shaw K, O’Rourke P, Del Mar C, Kenardy J.
Psychological interventions for overweight
or obesity (Cochrane Review). In: The Co-
chrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Upda-
te Software.
12. STRIEGEL-MOORE RH; WONDERLICH AS;
WALSH T &MITCHELL JE. Developing an
Evidence-Based Classification of Eating Di-
sorders - Scientific findings for DSM-5. Ar-
lington, Virginia, American Psychiatric Asso-
ciation, 2011.