Conceitos Básicos em Imunologia

DESAFIOS

A influenza é uma doença respiratória infecciosa de origem viral, que representa um

problema de saúde pública no Brasil. Essa patologia pode causar complicações graves e
até óbito. A principal intervenção preventiva para esse agravo é a vacinação. A
campanha anual, realizada desde 1999, vem contribuindo ao longo dos anos para a
prevenção da gripe nos grupos vacinados." (BRASIL, 2014)

Como você sabe, o sistema imunológico adaptativo produz uma resposta duradoura
(memória imunológica), permitindo que encontros posteriores possibilitem uma
resposta mais rápida e eficiente. Sendo assim, elabore uma campanha de imunização,
conscientizando a população para a necessidade da vacinação contra o vírus da gripe.

Para realizar esta atividade, você deverá atender aos seguintes itens referentes ao
quadro:
- Oriente sobre os perigos da não imunização.
- Demonstre como funcionará o sistema imunológico de uma pessoa imunizada,
explicando quais mediadores de memória imunológica serão desenvolvidos pelo corpo.
- Atente para o fato de que grande parte da população já se vacinou no ano anterior, mas
deve retornar ao posto de saúde para uma nova imunização. Justifique essa necessidade
com base em seus estudos.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

A gripe é causada pelos vírus Influenza, da família dos ortomixovírus. São conhecidos
três tipos de vírus da influenza: A, B e C. São altamente transmissíveis e podem sofrer
mutações (transformações em sua estrutura genética). Assim, torna-se necessário uma
nova imunização para que a população possa estar imune a novas variantes do vírus.

Veja, na ilustração, uma representação dos tipos de sistemas que defendem nosso corpo de
organismos invasores:
Por que a vacina BCG deixa uma cicatriz?

Linfa, órgãos e tecidos linfóides

O paciente R.S., 19 anos, sexo masculino, deu entrada no pronto atendimento hospitalar
após sofrer um acidente de motocicleta, apresentando hemorragia interna. Foram feitos
os exames rotineiros e constatou-se que o indivíduo sofreu uma ruptura do baço. Como
a hemorragia persistiu, foi necessária a remoção do órgão. Transcorrido o período de
recuperação, R.S. recebeu alta e segue uma vida normal.

Em uma consulta de revisão média, o jovem relata que vem apresentando sucessivos
"resfriados" (Haemophilus influenzae), e que apresentou um quadro de pneumonia
(Streptococcus pneumoniae) no último inverno.

Indique ao paciente qual a relação entre o acidente de motocicleta e os inúmeros

casos relatados.

Inicie sua busca observando quais os problemas relacionados à falta de baço.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

Nos casos de retirada do baço (esplenectomia), há a diminuição da imunidade

adaptativa frente a bactérias encapsuladas (Haemophilus influenzae e Streptococcus
pneumoniae). Pode-se contornar tal situação com a imunização por injeção de vacinas
subcutâneas, pois elas estimularão a resposta imune nos tecidos linfoides drenantes,
órgãos que mantêm as funções imunológicas normais nos indivíduos.

Nessa representação, você poderá visualizar as principais informações a respeito do sistema

linfático.
No segmento estético, tem sido dado um grande destaque às técnicas de redução de medidas.
Uma das técnicas que proporciona tal efeito é denominada drenagem linfática.

Células Mediadoras da Resposta Imune

O sistema imune é responsável pela eliminação de quaisquer microrganismos que venham a

entrar em contato com as nossas células.

Com base na figura, determine que mediadores celulares estarão envolvidos no combate a
uma possível infecção tecidual. Explique como esses mediadores são os responsáveis pela
resposta inata e pela ativação da resposta adaptativa.
A seguir, visualize as linhagens das células que compõem o nosso sistema imune:
Princípios da imunidade inata

Sabendo que o corpo humano apresenta uma série de mecanismos inatos para nos defender
de agentes agressores, enumere as principais estratégias adotadas.

Inicie caracterizando o envoltório que isola nossos tecidos internos do meio externo. Explique
como essa barreira é ajudada pela presença de substâncias químicas naturais que atuam como
antibióticos.

Retrate como funciona o mecanismo de recrutamento de leucócitos para um local invadido.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

A pele é a primeira defesa do corpo humano contra uma infecção. Ela possui uma barreira
impenetrável de epitélio protegido por camadas de células queratinizadas.

Em continuidade com a pele estão os epitélios que revestem os tratos respiratório,

gastrintestinal e urogenital. Essas superfícies são conhecidas como superfícies mucosas (ou
apenas mucosas), por serem continuamente banhadas pelo muco que secretam. Essa camada
de fluido espesso contém glicoproteínas, proteoglicanos e enzimas que protegem as células
epiteliais contra danos e ajudam a limitar a infecção.

"Enzimas antimicrobianas, como a lisozima, iniciam a digestão da parede celular bacteriana;

peptídeos antimicrobianos, como as defensinas, lisam diretamente a membrana da célula
bacteriana; e um sistema de proteínas plasmáticas, conhecidas como sistema do
complemento, direcionam-se aos patógenos para lise e para fagocitose por células do sistema
imune inato, como os macrófagos."

Veja agora como estão organizadas as linhas de defesa da nossa imunidade inata.

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal de origem desconhecida, que

consiste na perda de função por mutações em NOD2 em humanos.
Imunidade mediada por células T

Uma vez dentro da célula, um patógeno torna-se inacessível aos anticorpos e a outras
proteínas solúveis do sistema imune. O patógeno pode ser eliminado tanto através dos
esforços das próprias células infectadas quanto por um ataque direto da célula infectada pelo
sistema imune.

Sobre essa afirmação, responda:

• Qual célula linfocitária é utilizada para eliminar um patógeno intracelular?

• Como essa célula alcança tal objetivo? E quais são exemplos de substâncias?

• Sabendo que nos locais de infecção existem centenas de células sadias e que não devem ser
afetadas, como ocorre essa diferenciação?

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

A função das células T CD8 citotóxicas é matar as células que tenham sido dominadas pela
infecção intracelular.

As células T citotóxicas efetoras contêm grânulos líticos armazenados, que são lisossomas
modificados contendo uma mistura de proteínas especializadas chamadas de citotoxinas. Essas
citotoxinas incluem a família das serinas proteases chamadas de granzimas, perforina, uma
proteína que pode fazer poros nas membranas, e granulisina, uma proteína semelhante a um
detergente que também se associa com membranas.

Devido à especificidade dos seus antígenos, as células T citotóxicas reconhecem o complexo

peptídeo específico:MHC de classe I presente nas células infectadas. A ligação do receptor de
célula T informa a célula T para secretar sua carga de grânulos líticos, que é enviada
diretamente para a superfície da célula-alvo infectada e deixa as células saudáveis intactas.

Princípios da Imunidade Adaptativa

A resposta imune adaptativa usa uma estratégia diferente de reconhecimento de patógenos.

As células B e T reconhecem os patógenos usando receptores de superfície celular de um único
tipo molecular - chamados de receptores de células B (no caso das células B) e receptores de
células T, no caso das células T.

Relacione os receptores de células B e T às suas funções na imunidade adaptativa.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

Os receptores das células B e T são as proteínas que formam a base da imunidade adaptativa.
Os receptores das células B também são conhecidos como imunoglobulinas, que são expressas
nas superfícies das células B, ponto em que se ligam com os patógenos e servem como
receptores de reconhecimento de patógenos. As células B efetoras, chamadas de células
plasmáticas, secretam formas solúveis dessas imunoglobulinas, conhecidas como anticorpos.
Em contraste, os receptores de células T só são expressos como receptores de reconhecimento
na superfície celular e nunca como proteínas solúveis.

Qualquer molécula, macromolécula, partícula viral ou célula que contenha uma estrutura
reconhecida por uma imunoglobulina ou por um receptor de célula T e que se liga com uma
imunoglobulina, ou com um receptor de célula T, é denominada antígeno correspondente. Por
isso, as imunoglobulinas de superfície e os receptores nas células T são referidos como
receptores de antígenos dos linfócitos. As imunoglobulinas podem se ligar a uma grande
variedade de estruturas químicas, ao passo que os receptores das células T reconhecem uma
variedade mais limitada de antígenos. As imunoglobulinas e os receptores nas células T são
conhecidos como específicos, ou que têm especificidade para os antígenos com os quais se
ligam.

Imunidade Mediada por Células B e Anticorpos - Estrutura dos Anticorpos

As células B efetoras secretam formas solúveis de imunoglobulinas, que são conhecidas

como anticorpos. As imunoglobulinas produzidas pelas células B são divididas em cinco
classes ou isotipos, que diferem quanto às regiões constantes das cadeias pesadas e
desempenham funções especializadas quando secretadas como anticorpos.

Os isótopos são chamados IgA, IgD, IgE, IgG e IgM, em que Ig significa imunoglobulina.

1 - Determine qual a função de cada tipo de anticorpo.

2 - Represente como é a formação estrutural de uma imunoglobulina.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

A IgM e a IgD, de superfície celular, são os receptores de antígenos das células B

circulantes que agora devem encontrar o antígeno. A IgA também é produzida nos tecidos
linfoides subjacentes à mucosa e, então, é seletivamente transportada através do epitélio
da mucosa para ligar-se aos patógenos extracelulares e suas toxinas, nas superfícies
mucosas.

A função mais importante dos anticorpos IgG é de facilitar a captura e a destruição de

microrganismos extracelulares e de toxinas, pelos fagócitos. As regiões constantes dos
anticorpos IgE se ligam aos receptores na superfície dos mastócitos.

As imunoglobulinas são formadas por dois polipeptídeos diferentes chamados de cadeia

pesada e cadeia leve; cada molécula de imunoglobulina, em forma de Y, consiste em duas
cadeias pesadas idênticas e de duas cadeias leves idênticas.
A era moderna da vacinação começou por volta de 1780, com Edward Jenner usando a varíola
bovina como vacina contra a varíola. Por isso, o material usado para a vacinação é chamado de
vacina. Sobre a vacinação:

Diferencie as vacinas virais e as bacterianas.

Explique como são produzidas as vacinas virais e dê exemplos de vacinas.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

As vacinas virais são compostas pelo vírus integral ou por componentes virais, e as vacinas
bacterianas são compostas por bactérias integrais, por suas toxinas secretadas ou por
polissacarídeos capsulares.

As vacinas virais podem ser diferenciadas em vacinas de vírus mortos, vivos atenuados e
subunidades virais. As vacinas do tipo vírus mortos são um tipo de vacina que consiste em
partículas virais tratadas quimicamente com formalina ou fisicamente com calor ou irradiação,
de modo que não sejam mais capazes de se replicar. As vacinas contra a gripe e a raiva, e a
vacina de Salk contra a poliomielite, são desse tipo. Somente os vírus cujo ácido nucleico pode
ser confiavelmente inativado produzem vacinas de vírus mortos aceitáveis.

Um segundo tipo de vacina consiste em vírus vivos que sofreram mutação, de modo que
apresentam uma capacidade reduzida de crescer em células humanas e não são mais
patogênicos aos seres humanos. Essas, denominadas vacinas de vírus vivos atenuados, são
mais potentes em desencadear a imunidade protetora que as vacinas de vírus mortos, pois os
vírus atenuados podem se replicar em extensão limitada, mimetizando uma infecção real. A
maioria das vacinas virais usadas hoje para proteger os seres humanos é de vírus vivos
atenuados, os quais são produzidos cultivando os vírus em células de uma espécie animal não
humana. Essas condições selecionam as variantes virais que crescem bem no hospedeiro não
humano e são, consequentemente, menos adaptadas ao crescimento em seres humanos. As
vacinas contra sarampo, caxumba, poliomielite (vacina Sabin) e febre amarela consistem em
vírus vivos atenuados.

Na resposta imune humana aos vírus, os anticorpos neutralizantes protetores tendem a ser
dirigidos contra determinados componentes da superfície do vírus. As vacinas contra alguns
vírus foram produzidas usando somente esses componentes virais antigênicos e são
conhecidas como vacinas de subunidades. Por exemplo, a vacina para o vírus da hepatite B
(HBV) consiste no antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), com o qual a maioria dos
anticorpos anti-HBV reagem

Hematopoese e órgãos hematopoiéticos

A eritropoetina é um hormônio endógeno de natureza glicoproteica secretado pelos rins e

principal regulador da eritropoese. Suas formas recombinantes vêm sendo usadas
indiscriminadamente por atletas, principalmente em esportes de resistência.
Além do esporte, a eritropoetina sintética, recombinante, é muito utilizada também
para tratar pacientes com anemia decorrente de casos de insuficiência renal crônica e doenças
malignas (linfoma, mieloma, leucemia).  

Nesse contexto, responda:

a) Como a eritropoetina pode interferir na performance de um atleta?

b) Qual o benefício do uso de eritropoetina para tratamento da anemia consequente de

alguma doença primária?

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

a) A eritropoetina apresenta a capacidade de estimular a eritropoese, o aumento no número

de eritrócitos, consequentemente, aumenta o aporte de oxigênio para os tecidos, aumentando
assim, artificialmente a potência aeróbica e desempenho do atleta. 

b) O uso de eritropoetina em tratamentos de anemia resulta numa significativa elevação dos

parâmetros hematológicos e assim, muitos doentes não necessitam de transfusões de
eritrócitos, desde que mantenham o tratamento. 

Composição do Sangue: elementos celulares

No hemograma são feitas avaliações quantitativas e qualitativas dos elementos celulares
sanguíneos das séries vermelha (eritrócitos), branca (leucócitos) e plaquetária (plaquetas).
Alterações no número das células sanguíneas ou na estrutura e morfologia de cada célula
podem indicar processos fisiológicos, patológicos ou infecciosos.

Leia o caso clínico a seguir e responda às questões.

Um paciente, gênero feminino, 20 anos, procurou um centro de saúde com sintomas de

cansaço, febre alta e mal-estar, além de aumento nos linfonodos cervicais. Após a realização
do hemograma, foram observados os seguintes resultados:

Considerando o contexto apresentado, responda:

a) O que significam os achados em cada série?

b) Qual a provável situação clínica em questão? Justifique.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

a) Na série vermelha, verifica-se que os eritrócitos apresentam tamanho e coloração normais e

apenas variação na forma das células. Na série branca, observa-se alto número de leucócitos,
sendo os neutrófilos o tipo celular em destaque. As plaquetas estão normais.

b) A situação clínica em questão provavelmente é uma infecção bacteriana. O cansaço pode

estar associado a leve diminuição na série vermelha, embora o quadro infeccioso também
possa provocar esses sintomas. A febre e o mal-estar são característicos de quadros
infecciosos, uma reação do organismo para eliminação de patógenos. Pode-se concluir que
a infecção é bacteriana, pois a célula que se encontra em maior número é o neutrófilo (célula
que tem a função de fagocitar bactérias). Os neutrófilos bastonados são células jovens
(imaturas) que indicam que o organismo está solicitando maior produção de neutrófilos pela
medula para combater a infecção, podendo tratar-se de um quadro agudo.

Hemograma: eritrograma

Para a realização do hemograma, alguns cuidados são importantes nas fases pré-analítica,
analítica e pós-analítica, incluindo obtenção de informações (gênero, idade e medicações) do
paciente, bem como cuidados na realização da coleta da amostra, na preparação e coloração
do esfregaço sanguíneo, na contagem diferencial dos elementos figurados do sangue,
na avaliação qualitativa relacionada às características morfológicas e estruturais desses
elementos e na liberação do laudo.

Suponha que você recebeu o seguinte caso clínico:

Com base nos dados apresentados, responda:

a) Qual o provável diagnóstico?

b) Que modificações ocorreram no eritrograma após a transfusão sanguínea? Justifique o

RDW.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

a) Paciente com anemia microcítica e hipocrômica com anisocitose, provável anemia de

doença crônica que pode já ter se tornado também anemia ferropriva em razão de
alimentação inadequada.

b) Houve aumento em todos os parâmetros avaliados. O RDW é indicativo de dupla população,

provavelmente presença de células microcíticas da paciente e normocíticas do sangue
transplantado.

Leucócitos: funções e alterações leucocitárias

Os linfócitos são células do sistema imunológico relacionadas com a defesa do organismo, são
eles: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos. Essas células podem ser
avaliadas na série branca (leucocitária) do hemograma. Quando ocorre uma infecção viral
pode haver uma linfocitose.

Neste contexto, analise o caso clínico a seguir de um quadro frequente de quando há

linfocitose em razão de infecção viral. Leia o caso clínico e tente resolver a situação proposta.

M.Q., uma jovem de 19 anos, chega em seu consultório com queixa de dor de garganta, mal-
estar geral e urina escura. Ao questionamento relata náuseas. Ao exame físico revela
linfonodos cervicais aumentados e hepatoesplenomegalia
Diante desse contexto, responda:

a) Descreva quais as alterações observadas no hemograma.

b) Qual é a célula observada na microscopia? Descreva as características desta. 

c) Qual o provável diagnóstico?

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

a) No hemograma, mais especificamente no leucograma, pode-se observar uma leve

leucocitose (63% e 11.900/uL) às custas da elevação de linfócitos, logo, há uma linfocitose e
também uma neutropenia (22% e   2713/uL).
b) As células observadas na imagem são linfócitos atípicos, as quais apresentam
morfologias alteradas na forma do núcleo e da célula, na relação núcleo/citoplasmática, e
intensa basofilia do citoplasma; muitas vezes o citoplasma pode contornar as células ao seu
redor.

c) De acordo com o observado no hemograma associado com os achados clínicos da paciente,
o provável diagnóstico é monocleose infecciosa. Poderia ser confirmado com a realização do
monoteste.

Leucograma: contagem diferencial relativa e absoluta dos leucócitos

Ao analisar um leucograma, podem ser observados valores relativos e absolutos referentes ao

número dos leucócitos específicos presentes no sangue. Há situações fisiológicas e patológicas
que alteram o número dos leucócitos, mas nem sempre a alteração é observada nos dois tipos
de contagem. Essas alterações podem ser classificadas em leucopenias ou leucocitoses e,
ainda, receber o nome de acordo com o tipo específico de leucócito que se encontra em maior
ou menor número. 

Leia os dois casos clínicos a seguir e responda às questões.

a) A contagem apresentada em ambos os casos é relativa ou absoluta? Faça os devidos
cálculos para a determinação da contagem faltante.
b) Com base nos resultados apresentados e na contagem realizada, compare os quadros
clínicos de cada caso e indique se correspondem a leucopenia ou leucocitose. Justifique
classificando o grupo celular envolvido.
c) Pode ser avaliada apenas a contagem relativa? Por quê?
d) Por que em nenhum dos casos estão aparecendo os neutrófilos bastonados?

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

a) A contagem apresentada é relativa em ambos os casos. Seguem os cálculos:

Leucócitos  Contagem absoluta no caso 1   Contagem absoluta no caso 2

Neutrófilos 6.875   1.740  

Linfócitos   3.000  493  

Monócitos   625  464

Eosinófilos   1.875   174  

Basófilos 125   29

b) O caso 1 apresenta leucocitose com eosinofilia: o número de eosinófilos aumentou, devido
ao quadro de infecção parasitária, e com isso levou ao aumento dos leucócitos totais. No caso
2, há diminuição dos leucócitos totais, ou seja, leucopenia, e isso se deve também à doença
em questão (dengue), que levou a uma diminuição significativa do número de linfócitos
(linfopenia).

c) Não, deve-se sempre avaliar a contagem absoluta, pois no caso 2,  por exemplo, se fosse
considerada apenas a contagem relativa, seria possível concluir que é um caso de monocitose,
que não é visualizado quando se observa o valor absoluto.

d) O número individual de neutrófilos segmentados e bastonados só é liberado no laudo

quando o valor de bastonados é maior do que 5%, já que é normal serem observados até 5%
dessas células no sangue periférico. 

Reconhecimento de Antígenos pelos Linfócitos T

Você foi exposto a um patógeno intracelular (vírus) e a um patógeno extracelular (bactéria) e

ativou o sistema imune para a apresentação de antígeno, reconhecido como complexo maior
de histocompatibilidade (MHC). Você deve, partindo dos ensinamentos propostas nessa
unidade responder a seguinte pergunta:

Qual MHC e qual o linfócito envolvido em cada uma das formas infecções?

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

O MHC de classe I apresenta antígenos de patógenos intracelulares representados pelas

células CD8 (linfócito T citotóxico). O MHC de classe II apresenta antígenos de patógenos
extracelulares para as células CD4 (linfócito T auxiliar).

Sistema Imune

Podendo ficar 'invisível' no corpo humano, o vírus HIV chega a ficar incubado por até dez anos,
sem que o infectado manifeste os sintomas da Aids. O período entre a infecção pelo HIV e a
manifestação dos sintomas da doença depende, principalmente, do estado de saúde da
pessoa, que pode retardar, ou não, o aparecimento dos primeiros sintomas. Existem, inclusive,
algumas que são infectadas pelo vírus, mas que não desenvolvem a doença. Esses casos, raros,
são estudados pela medicina na tentativa de se conseguir desenvolver uma vacina eficiente
contra a doença.
O vírus HIV age no interior das células do sistema imunológico, responsável pela defesa do
corpo. Depois de entrar na célula, o HIV começa a agir e a se integrar ao código genético da
célula infectada. As células mais atingidas pelo vírus são as chamadas CD4 (linfócitos T CD4).

A partir dessa informação, caracterize o linfócito T CD4 de acordo com sua função no sistema
imune e explique por que o vírus do HIV é tão eficaz quando ataca esse tipo celular.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

O CD4, co-receptor dos linfócitos helper, é um receptor para o HIV. Esse também é expresso
na superfície dos macrófagos e podem também ser infectados por esse vírus. Os linfócitos T
helper (ou auxiliares) possuem diversas funções no sistema imune e constituem as células que
"gerenciam" a resposta imune: ativam os macrófagos, o processo de inflamação (quimiotaxia
de outras células de defesa), ativam, proliferam e diferenciam linfócitos B (para produção de
anticorpos) e linfócitos T citotóxicos (para destruir as células infectadas). Sendo assim, uma vez
que o vírus do HIV infecta essas células, a organização do sistema imune fica prejudicada,
levando a uma diminuição da eficiência de defesa do nosso organismo, facilitando ao paciente
infecções oportunistas fatais.

Hemoglobinas e Hemoglobinopatias

A talassemia é uma anemia hereditária que pode ter um curso agudo e grave, devida à
homozigose de um gene de herança autossômica recessiva, e outro moderado,
apresentado por indivíduos heterozigotos. A forma grave, desde a infância, apresenta
características como deformidades esqueléticas decorrentes da hipertrofia da medula
óssea, aumento de pigmentação da pele, atraso no crescimento, aumento da absorção
intestinal de ferro e hepatoesplenomegalia. Os níveis de hemoglobina são quase sempre
inferiores a 6%. O tratamento, por transfusões sanguíneas repetidas, pode acentuar a
sobrecarga de ferro, o que pode levar à morte, em geral, na infância ou entre os 16 e os
24 anos.

Uma mulher e um homem, ambos com talassemia moderada, pretendem se casar. Que
tipo de descendentes são esperados desse casamento? 

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

Fisiologia da hemostasia sanguínea

O funcionamento adequado da hemostasia requer uma série de ações coordenadas

dependentes de células, proteínas e cofatores. Dentre as proteínas, os fatores de coagulação
sanguínea são fundamentais na fase secundária da hemostasia e alguns deles são dependentes
da vitamina K.

Acompanhe uma situação clínica relacionada ao apresentado.

A partir dos dados apresentados, responda:

a) Qual(is) análise(s) poderia(m) ser solicitada(s) em adição ao apresentado para avaliação da

hipótese diagnóstica? Quais resultados são esperados?

b) De que forma a diminuição de vitamina K pode se relacionar à presença de sangramentos?

c) Como o quadro pode ser corrigido?

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

a) Os testes laboratoriais que poderiam auxiliar na identificação de tal deficiência são aqueles
que avaliam o funcionamento do sistema de coagulação sanguínea, como:

- tempo de protrombina (TP), que analisa a via extrínseca e comum e deverá apresentar
resultado alterado (alongado, com baixa atividade);

- teste que avalia a via intrínseca e comum da coagulação sanguínea – tempo de

tromboplastina parcial ativado (APTT) – e também deverá estar alongado.
Adicionalmente, poderá ser realizada a dosagem de alguns fatores de coagulação específicos,
como a de atividade do fator VIII e do fibrinogênio, que deverão apresentar resultados dentro
da faixa de normalidade.

b) Os fatores dependentes de vitamina K são: II, VII, IX e X. O fator II (protrombina) e o fator X

estão presentes na via comum (avaliada pelos dois testes), o fator VII participa da via
extrínseca (avaliada pelo tempo de protrombina) e o fator IX participa da via intrínseca
(avaliada pelo tempo de tromboplastina parcial ativado). Dessa forma, a diminuição da
concentração de vitamina K pode induzir a sangramentos, visto que a hemostasia secundária
está comprometida.

c) Administração (suplementação) de vitamina K (intramuscular). Pode-se avaliar a

necessidade de transfusão sanguínea.

Casos clínicos em hematologia

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), "as leucemias podem ser agrupadas com
base em quão rapidamente a doença evolui e torna-se grave.  Sob esse aspecto, a doença
pode ser do tipo crônica (que geralmente agrava-se lentamente) ou aguda (que geralmente
agrava-se rapidamente)".

Leia o caso clínico a seguir e responda o Desafio:

A partir dos resultados que você encontrou e dos relatos do exame físico feito pelo médico,
responda:

a) Quais parâmetros encontram-se alterados no hemograma? O que eles significam?

b) Qual o provável diagnóstico? Há consistência dos resultados quantitativos com os

qualitativos e os achados clínicos do exame físico do paciente?

c) O que significa smudge cells? Identifique-as na imagem microscópica do caso.

d) A informação da imunofenotipagem auxilia nesse diagnóstico? Explique.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

a) Há alterações nos seguintes parâmetros:

No eritrograma: há diminuição nos níveis de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito – o que

nos leva a pensar em uma anemia. Como os parâmetros VCM, HCM e CHCM encontram-se em
níveis normais, suspeita-se de anemia com normocitose e normocrômica. A presença de
policromatofilia significa que há grande produção medular de hemácias no paciente, comum
em casos de algumas anemias.

No leucograma pode-se observar leucocitose (50.790/µl) e presença de células imaturas, tais

como os blastos, os quais podem indicar a presença de leucemia. Além de blastos, há presença
de prolinfócitos, que é característico de leucemia linfocítica. Já em ralação às células maduras,
observa-se linfocitose ( 33.420/µl). As smudge cells  também costuma estar presentes nesse
quadro leucêmico.
A contagem de plaquetas revela plaquetopenia, o que sugere uma pré-disposição
a sangramentos, hematomas e púrpura.

b) O provável diagnóstico é leucemia linfocítica crônica. Os resultados observados na análise

quantitativa e qualitativa são condizentes, assim como os sinais clínicos do paciente.

c) Smudge cells  também são chamadas de células esmagadas ou células em manchas e

costumam estar presentes nesse tipo de leucemia. São remanescentes de células em que a
membrana citoplasmática não é bem identificada ou suas estruturas celulares.
A partir dos resultados que você encontrou e dos relatos do exame físico feito pelo médico,
responda:

a) Quais parâmetros encontram-se alterados no hemograma? O que eles significam?

b) Qual o provável diagnóstico? Há consistência dos resultados quantitativos com os

qualitativos e os achados clínicos do exame físico do paciente?

c) O que significa smudge cells? Identifique-as na imagem microscópica do caso.

d) A informação da imunofenotipagem auxilia nesse diagnóstico? Explique.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

a) Há alterações nos seguintes parâmetros:

No eritrograma: há diminuição nos níveis de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito – o que

nos leva a pensar em uma anemia. Como os parâmetros VCM, HCM e CHCM encontram-se em
níveis normais, suspeita-se de anemia com normocitose e normocrômica. A presença de
policromatofilia significa que há grande produção medular de hemácias no paciente, comum
em casos de algumas anemias.

No leucograma pode-se observar leucocitose (50.790/µl) e presença de células imaturas, tais

como os blastos, os quais podem indicar a presença de leucemia. Além de blastos, há presença
de prolinfócitos, que é característico de leucemia linfocítica. Já em ralação às células maduras,
observa-se linfocitose ( 33.420/µl). As smudge cells  também costuma estar presentes nesse
quadro leucêmico.

A contagem de plaquetas revela plaquetopenia, o que sugere uma pré-disposição

a sangramentos, hematomas e púrpura.

b) O provável diagnóstico é leucemia linfocítica crônica. Os resultados observados na análise

quantitativa e qualitativa são condizentes, assim como os sinais clínicos do paciente.

c) Smudge cells  também são chamadas de células esmagadas ou células em manchas e

costumam estar presentes nesse tipo de leucemia. São remanescentes de células em que a
membrana citoplasmática não é bem identificada ou suas estruturas celulares.
d) A informação da imunofenotipagem revela a presença de inúmeras células CD19+. Esse
resultado indica uma grande quantidade de células B, ou seja, uma leucemia linfocítica crônica
de linfócitos B (LLC-B). A diferenciação entre linfócitos T e B não pode ser observada pelo
hemograma ou pelo medulograma, sendo assim relevante a imunofenotipagem por meio da
técnica de citometria de fluxo.

Leucemias: Aspectos Moleculares e Citológicos, Classificação, Diagnóstico Clínico e Laboratorial

Paciente TFD, 36 anos, sexo masculino, chegou ao hospital com sangramento das mucosas,
pálido, febre, reclamava de dor óssea principalmente quando pressionado o esterno.

Hemograma do paciente: Eritrócitos 2,56x106/mm3 (4,15 – 4,90 x106/mm3)

Hemoglobina 7,5g/dL (12 – 16g/dL)
Hematócrito 23,0% (37 – 48%)
VCM 89,8 fl (80 – 100 fl)
HCM 29,3 pg (27 – 33 pg)
CHCM 32,6% (30 – 36 %)
RDW-CV 15,3% (13 – 15 %)
Plaquetas: 10.000/mm³ (140.000 – 450.000/mm 3)
Leucócitos Totais: 122000 (3.500 – 11.000/mm 3)
Neutrófilos Segmentados: 1% (40 – 70%)
Linfócitos: 6% (20 – 60%)
Monócitos: 3% (2 – 10%)
Blastos: 90%

Observação da lâmina de sangue:

Policromatofilia +
Interprete o hemograma e responda as seguintes perguntas:
1) Qual provável patologia o paciente apresenta?
2) Como podemos classificar esta patologia? Em mieloide ou linfoide?
3) Como podemos descobrir a linhagem desta leucemia?

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

1) Paciente apresenta uma Leucemia Aguda de instalação rápida.

2) Podemos classificar como Leucemia Aguda somente os blastos. Eles podem ser de
qualquer linhagem, assim impossibilitando de identificar qual tipo de leucemia.
3) Além de um estudo citogenético, pode-de utilizar a imunofenotipagem. Utiliza-se um
citômetro de fluxo com anticorpos monoclonais específicos para a suspeita da leucemia.
Os antígenos de superfície dos blastos são marcados por estes anticorpos, assim
identificando a linhagem de origem.