PROTOCOLO DE NÓDULO TIREOIDIANO (NO ADULTO)

METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed

utilizando-se a estratégia de busca com os termos “thyroid nodules” e restringindo-se
para estudos em humanos adultos, publicados nos últimos 7 anos. Os artigos foram
revisados e identificados como de interesse para a elaboração deste protocolo.
Também foram consultados livros-texto de Endocrinologia.

INTRODUÇÃO1,3:

Definição: Aumento do volume tireoidiano, com crescimento excessivo e

transformação estrutural e/ou funcional de uma ou mais áreas do parênquima
tireoidiano. Achado bastante comum na prática clínica. A maioria é de natureza
benigna. Podem ser: solitários ou múltiplos; císticos, sólidos ou mistos; funcionantes
ou não. Prevalência na população adulta: 4 a 7% à palpação (6% das mulheres e
1% dos homens); 19 a 67% à ultrassonografia (US); 30 a 60% em necrópsias; cerca
de 80% dos indivíduos têm ou terão pelo menos um nódulo até os 80 anos de idade.
US de alta resolução tem aumentado ainda mais a prevalência, que é maior em
populações com baixa ingestão de iodo, mulheres, idosos e indivíduos expostos à
radiação sobre o pescoço.

As causas mais comuns são:

 Benignos (95%): nódulos hiperplásicos, cistos, tireoidites (85%); adenomas
(15%).
 Malignos (5%): carcinomas: papilífero (81%), folicular / células de Hürthle
(14%), medular (3%) e anaplásico (2%); outros...

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS

RELACIONADOS À SAÚDE:
Engloba as classificações de CID 10: E04.1 (bócio não tóxico uninodular); E 04.2
(bócio não tóxico multinodular).

RASTREAMENTO DE PACIENTES COM NÓDULO(S) TIREOIDIANO(S)4,5:

DIAGNÓSTICO:

CLÍNICO: Aparecimento de nodulação cervical anterior (tireoidiana) e/ou

linfonodomegalia cervical, em geral, assintomáticas; achado incidental de nodulação
(ões) em ultrassonografia cervical ou por outro método de imagem (em geral,
nódulos < 1 cm, não palpáveis e chamados de incidentalomas).
No exame clínico: detectável se > que 1cm e anterior.
Ao exame de imagem – US cervical ou de tireoide: pode detectar nódulos < 1 cm.
 É fundamental afastar malignidade e avaliar a função nodular.
 Investigação: Anamnese e exame físico,
Testes de função tireoidiana,
Exames de imagem e
Punção aspirativa com agulha fina (PAAF), se necessário.

História clínica e fatores de risco p/ malignidade (vide tabela 1):

 Sexo: masculino (risco 2x maior);
 Idade: crianças e idosos (<20 e >70 anos);
 História familiar (parente de primeiro grau) de câncer de tireoide, especialmente
se ≥ 2 membros afetados, no caso de carcinoma diferenciado de tireoide;
 Neoplasia endócrina múltipla tipo 2; síndrome de Cowden, síndrome de Pendren,
síndrome de Werner, Complexo de Carney, polipose adenomatosa familiar;
 Radioterapia prévia de cabeça ou pescoço;
 Diagnóstico prévio de câncer de tireoide tratado com tireoidectomia parcial;
 Sintomas locais: nódulos de crescimento rápido ou volumoso, sintomas
compressivos, nódulo endurecido, aderido a planos profundos, pouco móvel;
associado à paralisia ipsilateral de corda vocal; ou linfonodomegalia cervical;
 Nódulo incidentalmente detectado no FDG-PET (como captação focal) em
pacientes oncológicos.

Exame físico e fatores de risco p/ malignidade:

 Exame do nódulo: tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade.
 Avaliar sinais de hiper ou hipotireoidismo.
 Características suspeitas p/ malignidade à palpação: nódulo duro e aderido e
presença de linfonodomegalias cervicais.

LABORATORIAL / EXAMES COMPLEMENTARES:

A) Laboratoriais:
a.1) - TSH e T4 livre: o achado de hipertireoidismo por nódulo hiperfuncionante fala
contra o diagnóstico de malignidade.
a.2) - Anticorpo antiperoxidase (e anticorpo antitireoglobulina): ver possibilidade de
nodulações da tireoidite autoimune ou associação com a mesma.
a.3) - Calcitonina: na suspeita de carcinoma medular de tireoide.

B) Exames de Imagem (vide figura 1):

b.1) - Ultrassonografia de tireoide (US): Melhor exame de imagem. Baixo custo;
operador dependente.
 Características sugestivas de malignidade:
 Hipoecogenicidade
 Contornos mal definidos
 Presença de microcalcificações
 Fluxo sanguíneo intranodular
 Linfonodos cervicais c/ estrutura alterada
Tabela 1– Característica do nódulo ou da história do paciente e risco de
malignidade6.
CARACTERÍSTICA DO NÓDULO OU HISTÓRIA RISCO AUMENTADO
DO PACIENTE DE MALIGNIDADE
Altura> largura > 10.0x
Halo ausente > 07.0x
Presença de microcalcificações ou margens > 06.0x
irregulares
Hipoecogenicidade ou sólido > 05.0x
Vascularização intranodular > 03.0x
História familiar de carcinoma tireoidiano > 02.0x
Nódulo ≥ 4cm > 01.6x
Nódulo único > 01.4x
História de irradiação de cabeça e pescoço > 01.3x
Sexo masculino > 01.2x
 Linfonodos cervicais
alterados Fortes
Microcalcificações,
margens irregulares
Sólido / hipoecoico
Misto: sólido/cístico
Espongiforme
Puramente
cístico
Tipo de lesão Fracos

Figura 1 - US de tireoide: Fatores Sugestivos de Malignidade.

b.2) - Cintilografia de tireoide com 131Iodo:

Indicação: Quando TSH baixo. Define nódulos hiperfuncionantes.
Não realizamos no HU/UFSC, apenas com serviço terceirizado.

C) Punção aspirativa com agulha fina (PAAF): Melhor método para diferenciar
lesões benignas das malignas; realizar em todos os nódulos > 1 cm ou  1 cm c/
características suspeitas à US (tabela 2). Usada com ou sem guia ultrassonográfico.
Para o diagnóstico utilizamos o sistema Bethesda7 para classificação citopatológica
de nódulos de tireoide: BI (Bethesda categoria I): material insatisfatório; BII
(Bethesda categoria II): nódulo benigno: bócio coloide, nódulo hiperplásico, tireoidite
linfocítica; BIII (Bethesda categoria III): atipia (ou lesão folicular) de significado
indeterminado; BV (Bethesda categoria V): suspeito para malignidade; BVI
(Bethesda categoria VI): maligno (tabela 3).

No HU/UFSC a PAAF é realizada por endocrinologista sob palpação do nódulo na

sala de PAAF na área P (Serviço de Patologia) e sob guia ultrassonográfico no
Serviço de Radiologia, com equipe da radiologia e patologia.

D) Estudos moleculares/genéticos: Podem auxiliar em casos de citopatologias

indeterminadas, como Bethesda III e IV. Limitação: Exame caro e não dispomos no
HU/UFSC. Disponível no Laboratório Fleury em São Paulo.
Tabela 2- Indicações de PAAF em pacientes com nódulo tireoidiano (exceto
hipercaptante ou puramente cístico)5.
TAMANHO DO NÓDULO INDICAÇÃO DE PAAF
< 5 mm Não indicada
≥ 5 mm Pacientes com alto risco clínico de
malignidade ou nódulo suspeito na US*
≥ 10 mm Nódulo hipoecoico
≥ 15 mm Nódulo sólido iso ou hiperecoico**
≥20 mm Nódulo complexo ou espongiforme**
Nódulo com aparente invasão Todos
extratireoidiana
Linfonodo suspeito na US PAAF do linfonodo
* Para nódulo < 10 mm, sem invasão aparente ou linfonodos suspeitos, o
acompanhamento com US é realizado, adiando-se a PAAF quando este limite for
ultrapassado ou alteração na US com aspecto suspeito.
** Mesmo sem achados suspeitos na US.

Tabela 3- Resultados da PAAF7.

Categoria Diagnóstica: Risco de Malignidade Recomendações

Sistema Bethesda

Insatisfatório (BI) 1-4% Repetir PAAF c/ US

Benigno (BII) 0-3% Seguimento
Atipia (ou Lesão Folicular) de 5-15% Repetir PAAF em 3m: se PAAF
Significado Indeterminado persistir como atipia:
(BIII) considerar cirurgia

Indeter-
Neoplasia Folicular minados 15-30% Lobectomia/(tireoidectomia
(ou de Células de total)
Hürthle) (BIV)

Suspeito p/ Malignidade (BV) 60-75% Tireoidectomia total /

lobectomia

Maligno (BVI) 97-99% Tireoidectomia total

 TSH

Baixo
Normal ou alto

PAAF indicada PAAF não Cintilografia 131I

indicada
Lesão folicular/atipia
Neoplasia de significado Benigno
Suspeito p/ maligno folicularb (BIV) (BII) Considerar Hipocaptante:
incertob (BIII) ou PAAF
ou maligno (BV/VI) amostra inadequada seguimento US
(BI)
Cintilografia131I
Tratamento/ Hipercaptanted
Cirurgiaa Nova PAAF em seguimento
Hipocaptante: 3-6meses USc
cirurgiaa

Hipercaptanted Mesmo
resultado

Nódulo ≤ 2 cm e Nódulo > 2 cm

baixa suspeita ou alta suspeita
clínica e US clínica ou US

Seguimento USc Cirurgiaa

Figura 2- Fluxograma de avaliação de nódulo tireoidiano (exceto gestantes)5.

a- Extensão da cirurgia: A tireoidectomia total é o procedimento de escolha quando a doença nodular é
bilateral; está associada à radiação; a citologia é maligna; ou suspeita para malignidade; ou
indeterminada e o nódulo > 4 cm ou ≤ 4 cm com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de câncer.
Lobectomia é considerada suficiente na doença nodular unilateral e esporádica se nódulo ≤ 4 cm com
citologia indeterminada e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica de malignidade ou citologia
insatisfatória. Se marcadores moleculares ou FDG-PET forem realizados, a extensão da cirurgia pode
ser modificada em função dos resultados desses exames. Na suspeita de acometimento de linfonodos
do compartimento central, indica-se o esvaziamento terapêutico desse compartimento. Se metástases
forem confirmadas no pré- ou peroperatório, amplia-se a dissecção aos linfonodos dos compartimentos
ipsilaterais. Na suspeita de acometimento de linfonodos dos compartimentos laterais, está indicado o
esvaziamento terapêutico desses compartimentos. Se as metástases forem confirmadas no pré- ou
peroperatório, a dissecção deve incluir os linfonodos do compartimento central. Nos pacientes sem
suspeita de metástases na US pré- e avaliação peroperatória pelo cirurgião, a dissecção eletiva de
linfonodos do compartimento central pode ser considerada em pacientes com tumores > 4 cm ou invasão
extratireoidiana aparente.
b- Marcadores moleculares são úteis, se disponíveis (Não disponíveis no HU/UFSC).

c- Se a PAAF não foi realizada na avaliação inicial, será solicitada se, durante o seguimento, o nódulo
passar a atender os critérios da tabela 3. Em nódulo com citologia benigna, a PAAF será repetida se
houver um crescimento significativo (> 50% em relação ao volume inicial). Cirurgia será considerada em
nódulos com progressão durante o acompanhamento, cuja citologia inicial foi indeterminada ou
insatisfatória.

d- A conduta seguirá o protocolo de nódulo autônomo – vide protocolo de hipertireoidismo/tireotoxicose e

figura 3.

DINÂMICA DE ATENDIMENTO:

Nome: _________________________________________________________

Registro: ____________________ DN: ____/____/____ Raça: _______

Abordagem clínica: Anamnese / exame físico geral: (Avaliar dados sugestivos de

malignidade nodular). Vide acima em diagnóstico clínico e figura 2.

Abordagem laboratorial e exames complementares: Vide acima e figura 2.

DINÂMICA DE TRATAMENTO4,5,8-10 (Figuras 2 e 3):

Terapia supressiva não é indicada para nódulos benignos.

Não oferecemos a escleroterapia com álcool como procedimento alternativo à
cirurgia em nódulos císticos ou predominantemente císticos (benignos) no
HU/UFSC.
No SUS, não contamos com o TSH recombinante (Thyrogen) para otimizar a
terapia de bócio multinodular atóxico com 131I.
Os casos benignos são acompanhados com US c/ ou s/ Doppler a cada 6-24
meses, dependendo do número de avaliações já realizadas e a mudança no volume
do nódulo.
Considera-se cirúrgico os casos de nódulos benignos grandes com sintomas
compressivos.
Nódulos com Bethesda III e I serão repuncionados (em 3 a 6 meses).
Consideram-se cirúrgicos os casos com Bethesda IV (principalmente se nódulos
grandes e hipocaptantes à cintilografia de tireoide com 131I); nódulos cuja repunção
manteve-se Bethesda I ou III e são > 2 cm, ou há suspeita clínica ou US; todos os
casos com Bethesda V e VI.
Nódulos quentes serão abordados conforme o protocolo de
Hipertireoidismo/tireotoxicose (em resumo abaixo na figura 3).
 Nódulo Autônomo

Dosar TSH, T4 livre (T4L) e T3

TSH TSH
TSH, T4L e T3 Nls
T4L e T3 Nls T4L e T3 

Avaliação anual
Adenoma pré- Adenoma tóxico (nódulos > 3 cm)
tóxico

Idosos e/ou Idosos Jovens

cardiopatas Demais casos Contraindicação ou
Cardiopatas Nódulo > 3-5 cm recusa p/ cirurgia e 131I
(nódulos > 3 cm)
Nódulo > 3-5 cm

131 I , PEI ou Cirurgia

Avaliação anual Radioiodo PEI ou PLA
PLA ou 131 I

Figura 3- Fluxograma para manuseio do bócio nodular tóxico10 ( = alto;  = baixo;

Nls = normais; PEI = injeção percutânea de etanol; 131I = radioiodo; PLA = ablação
térmica percutânea com laser).

Condições especiais:
Gestantes: Gestantes com nódulo volumoso, com invasão aparente ou linfonodos
suspeitos à US são prontamente avaliadas com PAAF. Nas gestantes, quando o
TSH estiver espontaneamente suprimido, acompanha-se com US. Se o TSH for
normal ou elevado, a PAAF é indicada conforme a tabela 2, mas também poderão
ser somente acompanhadas com US. Se a PAAF não foi realizada na avaliação
inicial, será solicitada no caso da ocorrência de crescimento significativo do nódulo
durante a gestação. Em caso de citopatologia indeterminada, a cirurgia será
considerada no segundo trimestre, caso haja crescimento significativo do nódulo.
Também podemos realizar cirurgia no segundo trimestre se a citopatologia for
suspeita ou maligna, caso haja crescimento significativo do tumor ou se a doença for
avançada. Pacientes com citopatologia positiva para malignidade serão mantidas
com TSH diminuído (< 0,5 mUI/L) enquanto aguardam a cirurgia.

CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE

ENCAMINHAMENTO PARA ENDOCRINOLOGIA:
 TSH diminuído (suspeita de nódulo quente);
 Nódulos com indicação de PAAF (tabela 2);
  Pacientes com sintomas compressivos e/ou sinais e sintomas sugestivos de
malignidade atribuíveis ao nódulo;
 Nódulos com PAAF prévia benigna que vem crescendo (> 50%); ou quando
apareçam alterações US sugestivas de malignidade;
 Indicação de tratamento cirúrgico ou iodo radioativo (bócio grande, bócio que
está crescendo).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras
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