Esther Rizzo – MedCurso 2024 1

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Mudança do padrão menstrual, com alterações nos últimos 6 meses.

Frequência: 21 a 35 dias, média: 28 dias

Duração: 2 a 6 dias

Volume: 20 a 60 ml

Descrever sempre a normalidade apresentada!

SUA É UM DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E NÃO CAUSAL
Causas estruturais:
PALM  Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade (lesões precursoras).
Causas não estruturais:
COEIN  Coagulopatias, Ovulopatias, Endométrio, Iatrogenia (ACO, DIU, etc), Não classificados.
Raciocínio clínico:
1ª) Origem: 1º exame especular  OLHAR!! (ex, cervicite, endometrite);
2ª) Idade: causas pela faixa etária;

Neonatal: privação de estrogênio materno  AUTOLIMITADO.

Infância:
- Corpo estranho/infecção  mais comuns.
- Excluir  trauma/abuso sexual
- CA: vagina (sarcoma botrioide), ovário (puberdade precoce)
Adolescência:
- Disfunção ovulatória (anovulação)  até 2 anos da menarca = IMATURIDADE DO EIXO HHO.
- Coagulopatias: PTI e DVW (mais comum).
- Anormalidades da gestação.
- Infecção.
Adulta:
- Disfunção ovulatória (anovulação – SOP)
- A normalidades da gestação.
- Ginecopatias: polipose, adenomiose e leiomatose.
- Outras: infecção/neoplasia.
Pós-menopausa:
- Atrofia endometrial (30%)
- TRH (30%)
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- CA de endométrio  obesa, IMC elevado, mais comum com o avançar da idade.

Diagnóstico:
 Paciente sexualmente ativa, abortamento (mola, ectópica, etc), IST
 Momento do sangramento  pós coito (trauma, IST, CA de colo).
 Doença sistêmica  tireoideopatias, hiperprolactinemia, hepatopatia e insufuciência renal.
Exames complementares:
 Hemograma completo (hematócrito/ plaquetas)
 Beta-hCG
 TSH/Prolactina
 Coagulograma (PTT/TAP/Fator VIII)  epistaxe, sangramento de plaquetas, etc
 PF Hepático
 PF Renal
 Colposcopia
 USG-TV
 Histeroscopia com biópsia (ESHRE – fator de risco)
Leiomiomas uterinos
Conceitos:
Tumores benignos: fibras musculares lisas do útero + estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis.
Localização = corpo e cérvice uterino.
Pseudocápsula  extração da parte muscular circundante.
Risco X Proteção:
Tumos benigno mais comum, relacionado com receptores de estrogênio  estrogênio-dependentes.
FR: menarca precoce, nuliparidade, obesidade  fatores aterogênicos (HAS)?
Fatores de proteção: tabagismo, primiparidade precoce e ACO.
Há também receptores de progesterona, assim comum maior presença de aromatases. Existe herança genética
e é mais comum na raça negra.
Tipos de miomas:
 Subseroso: efeito compressivo, dor pélvica  normalmente, assintomático.
 Intramural: sangramento anormal, dismenorreia.
 Submucoso: sangramento anormal, infertilidade  retirar, mais clássico.
Exame físico + anamnese  pode gerar aumento grotesco do tamanho uterino.
USG: nódulo hipoecoico em parede uterina, encapsulado  na maior parte das vezes isso basta para
diagnosticar.
RNM: aumenta a precisão, costuma mostrar se existe múltiplos miomas, mioma até a serosa, complementa a
classificação e controla o tto.
Histeroscopia: visão direta, confirmação diagnóstica, afecções associadas, classificação, controle do
tto/complicações, histopatológico.
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FIGO:
Submucoso: 0 (pediculado)  1  2
Intramural: 3  4 (só intramural)
Subseroso: 5  6  7
O 8 é um tipo de mioma que se desprendeu do útero!!

Classificação de LAMAR – STEP-W

 Penetração do nódulo no miométrio
 Extensão da base do nódulo em relação à parede do útero
 Tamanho do nódulo em centímetros
 Topografia do mioma e acometimento da parede lateral
 Acometimento da parede lateral

Diagnóstico diferencial:
1. Sangramento: miomatose, após-coito (polipose)
2. Dismenorreia: endometriose (surge ao longo da vida)
3. Dismenorreia + sangramento: adenomiose
PODE HAVER SOBREPOSIÇÃO DAS AFECÇÕES.
Sintoma X desejo de gestação com miomas:
Assintomática: NÃO TRATAR!!
Sintomática:
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- Leve/moderado ou pequeno: expectante, clínico.

- Intenso e nulíparas: miomectomia histeroscópica.
- Intenso e multípara: histerescopia ou HSC (miomectomia histeroscópica): submucoso nível 1 e 2.
SEMPRE que for submucoso = HSC.
Medicação no preparo cirúrgico:
 Análogo de GnRH (reduz tumor e anemia)
 HSC:
- ESG: nível 0 e 1; FIGO: 0 e 1;
- LASMAR: 0 a 4 (baixa complexidade); 5 a 6 (complexa).
Adenomiose
Conceito: tecido heterotópico endometrial (glândula e estroma) na intimidade do miométrio. Hipertrofia +
hiperplasia endometrial, com parede posterior mais acometida, útero globoso, paciente com dor/inflamação
intensa.

FOCAL: adenomioma, conjunto focal circunscrito.

X
DIFUSA: ´´útero em bola de canhão”, mais comum em parede posterior.

Sinais e sintomas: menorragia (50%), dismenorreia (30%), útero amolecido e aumentado. Pode ocorrer, dor
pélvica crônica e dispareunia.
USG-TV: miométerio heterogênio, cistos endometriais, zona juncional mioendometrial > 12 mm = espessado.
Diagnóstico: tardio e invasivo  precoce e menos invasivo.
Tratamento:
 Sem desejo de engravidar: DIU de P4
 Inférteis: análogo de GnRH ou DIU de P4  usar por 6 meses
 Na FIV: protocolos longos com análogo de GnRH  6 meses antes de engravidar
 Prole constituída: histerectomia, pode ser subtotal (pode deixar o colo). Ablação, pode ser uma opção
se prole constituída, usar só se o tto clínico não for efetivo.
Endometriose
Conceito: tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade e musculatura uterina, que induz reação
inflamatória crônica.
75-90% das mulheres = regurgitação transtubária  efluente menstrual cai dentro da cavidade peritoneal
(comum).
Na endometriose = efluente menstrual + sistema imune alterado + toxinas.
Fatores de risco: exposição a estrógenos (menacme longa, nuliparidade, primigesta tardia, menarca precoce
e menopausa tardia)  progesterona protege!! Refluxo menstrual (ciclos curtos, fluxo aumentado,
malformações mullerianas e estenoses iatrogênicas), história familiar.
Fatores de proteção: multiparidade, intervalos de lactação prolongada, menarca tardia e tabagismo.
Diagnóstico clínico = 2d + 7d
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 Dor pélvica crônica + dificuldade para gestar

 Dismenorreia
 Dispareunia
 Dor para urinar (disúria)
 Dor ou dificuldade para evacuar
 Dor ou dificuldade para evacuar (disquezia)
 Dor lombar
Marcador: CA-125 alto = pouco específico  mais usado para ver resposta ao tto. Dosar entre o 1º e o 3º dia
do ciclo.
USGTV = endometrioma/adenomiose.
Estadiamento da doença: USGTV com preparo (central) e TV com preparo (locais mais afastados).
Laparoscopia: indicar se exames normais + clínica positiva e falha terapêutica  em suspeita de estádios
avançados e infertilidade. Usar como diagnóstico e tto.
Diagnóstico definitivo = HTP.
Conduta expectante:
 Sem sintomas;
 Sintomas mínimos;
 Mulheres na perimenopausa  doença mínima leve.
Medicamentoso:
 1ª escolha: ACO, progestageno  contínuo  CONTROLE DA DOR
 Danazol  cuidado com as RAM  tolerância baixa
 Inibidores da aromatose  preparo pré-operatório
 Análogos do GnRH  PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
 AINE  cuidado com o abuso, usar com parcimônia
Dor pélvica: suspeita de endometriose: quadro clínico/EF/ exames de imagem
 Fluxograma:

EF/imagem normais: tto clínico  s/melhora = tto cirúrgico

Endometrioma ovariano/EIP endometrioma > 4-6, lesão em ureter, apêndice ou retos-sigmoide (sinais de
Suboclusão) = tto cirúrgico. Caso não se encaixe na descrição, faz tto clínico  s/melhora = tto cirúrgico.

Tto cirúrgico = preferencialmente laparoscopia ou cirurgia robótica. Preservar sempre o útero e os tecidos
ovarianos sadios  cistectomia, jamais fazer ooferectomia. Sucesso = cirurgião dependente. TIRAR TODA
DOENÇA VISÍVEL.

Infertilidade: tto clínico NÃO resolve 

- Endometriose mínima/leve: laparoscopia (LSC)
- Endometriose grave/moderada: LSC/FIV?
- Endometrioma ovariano: cistectomia
SE TIVER ENDOMETRIOMA = TIRAR.

SEMPRE QUE A MULHER TIVER HISTÓRIA DE CA DE MAMA = TTO CIRÚRGICO.

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Infertilidade
Conceito: ausência de gravidez, após 1 ano de coito desprotegido.
Idade da mulher tempo
< 35 anos --------------------------------------------- 12 meses
> 35 anos ------------------------------------------ 06 meses/imediata
Fatores:
 Masculina: 35%
 Tuboperitoneal: 35%
 Ovulatória: 15%
Avaliação básica:
 Espermograma (2 a 3 dias de abstinência sexual)
 Histerossalpingografia (HSG)  avalia fatores
tuboperitoneais  prova de COTTE positiva =
extravasamento de contraste = bom sinal.
 USGTV
 Dosagens hormonais  FSH < 10 do 3º-5º dia = boa
resposta ovariana  ruim = > 15. Anti-mulleriano pode
dosar em qualquer época.
 Laparoscopia = padrão-ouro para tuba, se prova de COTTE
negativa.
Fator masculino:
- Cirurgia: varicocele (?), reanastomose do ducto deferente (pós-vasectomia).
- Gonadotrofinas: hipogonadismo.
- Terapia de reprodução assistida: IIU (> 5x10^6 + morfologia e motilidade) ou ICSI (< 5x10^6/ml)
 FIV (grave).
- Doação de sêmen: azoospermia (2 espermogramas + biópsia comprovando).
Fator Tuboperitoneal:
- Cirurgia: lise de aderências pélvicas OU < 35 anos: obstrução distal ou cornual.
- Terapia de reprodução assistida: ICSI (desobstrução tubária distal impossível, desobstrução cornual
é impossível em < 35 anos ou obstrução cornual em > 35 anos)  FIV.
Fator ovariano:
- Correção da endocrinopatia de base/cirurgia DOL: SOP + falha I.O = DOL.
- Indução da ovulação: citrato de clomifeno (anovulação), gonadotrofinas (resistência ao CC).
- Terapia de reprodução assistida: baixa reserva (FSH > 15 mUI/ml e/ou CFA <5 a 7 FA em ambos
ovários)
- Ovodoação: insuficiência ovariana prematura (< 40 anos).
Inseminação intrauterina bem-sucedida = sêmen de qualidade + tuba pérvia.
Infertilidade sem causa aparente (ISCA): IIU ou ICSI, se não der certo FIV.
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 História + EF normal  USGTV + HSG normais  Ovulação e ciclos menstruais normais 

espermograma normal  ISCA.
Marcadores de reserva ovariana: qualitativa (idade) e quantitativa (hormônio Anti-mulleriano).
Resumo: