Apostila Base Da Medicina 2022 - Ginecologia

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com | fbcd95cb-fe6d-466c-a1e0-13be1105c72d
Mauricio Kitamura
Ginecologia
#metodologia
queempodera
2022
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Base da Medicina 2022: Ginecologia

Autor | Mauricio Kitamura
Coordenadores | Mauricio Kitamura
Luiza Riccio
Editores | Renata Acácio Rocha
Gustavo Almeida de Carvalho Silva
Projeto gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Richard Veiga Editoração
Capa | Bruno Brum
Edição de textos | Thaís Nacif
Conselho editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Jhulia Voltani Fernandes Silva
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
Felipe Marques da Costa
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
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Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
K62a Kitamura, Mauricio; Riccio, Luiza (coord.).

Apostila Base da Medicina 2022: Ginecologia / Coordenadores: Mauricio Kitamura e Luiza Riccio; Autor: Mauricio Kitamura. – 1. ed.
– Salvador, BA: Editora Sanar, 2022.
576 p.; 21x26,7 cm.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-89822-76-9 (Residência Médica).
ISBN 978-65-89822-74-5 (Revalida).
1. Medicina. 2. Residência. 3. Ginecologia. I. Título. II. Assunto. III. Coordenadores. IV. Autor.
CDD 618.1
CDU 618.1
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Ginecologia.
2. Ginecologia.
APOSTILA BASE DA MEDICINA 2022: GINECOLOGIA

Referência bibliográfica:
KITAMURA, Mauricio; RICCIO, Luiza (coord.). Apostila Base da Medicina 2022: Ginecologia. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2022.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTOR
MAURICIO KITAMURA
Médico pela USP, apaixonou-se por Obstetrícia e foi residente de GO no Hospital das Clínicas da
FMUSP. Após a residência, foi preceptor dos internos da Ginecologia da USP e depois especiali-
zou-se em Endoscopia Ginecológica (Laparoscopia e Histeroscopia). Atualmente, além de coor-
denador da Ginecologia e Obstetrícia da Sanar, foca a sua atenção profissional em Ginecologia,
principalmente na Cirurgia Ginecológica minimamente invasiva.
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COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
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Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
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Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
capítulo 1. FISIOLOGIA MENSTRUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2. Eixo hipotálamo‑hipófise-gônadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.1. Hipotálamo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.2. Hipófise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.3. Ovários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.4. Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3. Fisiologia do ciclo menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.1. C
iclo ovariano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Mapa mental 1. Ciclo ovariano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4. Ciclo endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Mapa mental 2. Ciclo endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4.1. Teoria das duas células, duas gonadotrofinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5. B
iossíntese dos esteroides sexuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Mapa mental 3. Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Mapa mental 4. Fases do ciclo menstrual normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
capítulo 2. ANATOMIA GINECOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1. Pelve feminina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.1. V
asos sanguíneos da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
1.2. Inervação pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
1.3. V asos linfáticos da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2. Órgãos genitais femininos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

2.1. Ovário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.2. Tubas uterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.3. Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.4. Vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
15
Sumário
2.5. Monte púbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

2.6. L ábios maiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.7. L ábios menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.8. Vestíbulo da vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.9. Clitóris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.10. B ulbo do vestíbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.11. Glândulas vestibulares maiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.12. Irrigação sanguínea, nervos e linfáticos da genitália externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3. Estática, suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.1. D
iafragma pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.2. Diafragma urogenital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.3. S uporte central dos órgãos pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4. O que mais cai em provas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4.1. Relação entre artéria uterina e ureter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4.2. D renagem venosa dos ovários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.3. Bartholinite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mapa mental. Anatomia ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
capítulo 3. PLANEJAMENTO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2. Eficácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3. Escolha do método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4. Critérios de elegibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5. M
étodos de comportamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.1. T
abelinha (Ogino-Knaus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.2. Temperatura corporal basal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
5.3. B illings ou muco cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
5.4. C oito interrompido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
5.5. Sintotérmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
5.6. L actação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6. Métodos de barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.1. Condom/preservativos/camisinha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.2. Diafragma e espermicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Mapa mental 1. Contraceptivos de barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

7. M
étodos hormonais combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Mapa mental 2. Anticoncepcionais orais combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

7.1. C
ontraceptivo oral combinado (COCs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.2. I njetável mensal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.3. A nel vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.4. Adesivo transdérmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
8. P
rogestínico isolado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
16
Sumário
Mapa mental 3. Pílula de progestágenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

9. D
ispositivos intrauterinos (DIU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
10. Contracepção de emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
11. Contracepção cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
capítulo 4. VULVOVAGINITES E CERVICITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
VULVOVAGINITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
1. Definições . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
2. Conteúdo vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
3. Flora vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
4. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
4.1. Determinação do pH vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
4.2. T este das aminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
4.3. Exame bacterioscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
VAGINOSE BACTERIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.1. A
tividade sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.2. IST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

5. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
6.1. Critérios de Amsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
6.2. Coloração de gram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
6.3. Citologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
6.4. Cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7. D
iagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.1. Não gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.2. G estantes e lactentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.3. Puérperas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.4. Parcerias sexuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.5. V aginose bacteriana recorrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.6. Pelo CDC (EUA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
17
Sumário
CANDIDÍASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
5. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
7.1. M
inistério da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
7.2. C DC (EUA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
TRICOMONÍASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
4. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
5. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Mapa mental 1. Tricomoníase: clínica e exame ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

6. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
7. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
8.1. Ministério da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
8.2. C DC (EUA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
VAGINITE DESCAMATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
VAGINOSE CITOLÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
SÍNDROME GENITOURINÁRIA DA MENOPAUSA/ VAGINITE ATRÓFICA . . . . . . 138

1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
18
Sumário
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
CERVICITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2. Agentes etiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
5. Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
6. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
7. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
URETRITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4.1. A spectos específicos do corrimento uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Mapa mental. Vulvovaginites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
capítulo 5. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Mapa mental 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

4. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
4.1. DIP e DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
5. Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Mapa mental 2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
19
Sumário
6. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Mapa mental 3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

7. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
7.1. E
xame clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
7.2. M inistério da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
7.3. C DC (EUA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
8. E
xames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
9. D
iagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
10. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.1. Tratamento pelo Ministério da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.2. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.3. Tratamento em pacientes com DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
11.4. Tratamento em pacientes imunocomprometidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
12. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

13. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
13.1. Agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
13.2. Tardias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Mapa mental. Para o manejo clínico de DIP do Ministério da Saúde . . . . . . . . . . 174

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
capítulo 6. ISTS E ÚLCERAS GENITAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
2. Doenças quem causam úlceras genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
3. Sífilis primária ou cancro duro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
3.1. Agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
3.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
3.3. P eríodo de incubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.4. Lesão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.6. Sorologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
3.7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
4. Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

4.1. Agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
4.2. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
4.3. Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
4.4. Lesão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
4.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
4.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
5. C
ancro mole ou cancroide ou cancro venéreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.1. Agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.2. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
20
Sumário
5.3. T
empo de incubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.4. Lesões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
6. Outros métodos: cultura e PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

6.1. T
ratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
7. L
infogranumoma venéreo (LGV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
7.1. Agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
7.2. P eríodo de incubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
7.3. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
7.4. Lesão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
7.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
7.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
8. Donovanose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
8.1. Agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
8.2. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
8.3. Período de incubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
8.4. Lesão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
8.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
8.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
9. O
utras úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Mapa mental. Úlceras genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
capítulo 7. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
3. Histologia do endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
4. Palm Coein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
5. C
omo começar a investigação em mulheres com sua em idade reprodutiva? . . . . . . 211
5.1. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
5.2. Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
5.3. E xames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
5.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
PALM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
1. Pólipo endometrial ou endocervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
1.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
2. Adenomiose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
2.1. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
2.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
2.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
3. Leiomiomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
3.1. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
21
Sumário
3.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

3.3. Exames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
4. Malignidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
COEIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
1. Coagulopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
2. D
isfunção ovulatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
3. Endometriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
4. Iatrogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
5. N
ão classificadas ainda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Mapa mental 1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Mapa mental 2. Sangramento uterino anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
capítulo 8. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Mapa mental 1. Fisiopatologia da SOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

5. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
5.1. Menstruação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
5.2. Hiperandrogenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
5.3. Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
5.4. R esistência à insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
5.5. Diabetes tipo 2 e intolerância à glicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
5.6. Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
5.7. H ipertensão arterial sistêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
5.8. Síndrome metabólica (SM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
5.9. Infertilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
5.10. N eoplasia de endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Mapa mental 2. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
7. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
7.1. História . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
7.2. E xame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
7.3. E xames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
7.4. Diagnóticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
7.5. Consequências de longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
22
Sumário
8.1. Modificações de estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

8.2. Irregularidade menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
8.3. Hiperandrogenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
8.4. Infertilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
8.5. D rilling ovariano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
8.6. Resistência insulínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
9. D
iagnóstico diferencial de hirsutismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
9.1. SOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
9.2. T umor de adrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
9.3. Tumor ovariano virilizante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
9.4. Hiperplasia adrenal congênita (deficiência de 21-hidroxilase) – forma tardia . . . . . . . . . . . . 245
9.5. Idiopático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
capítulo 9. ENDOMETRIOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
3.1. T
eoria da menstruação retrógrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
3.2. Teoria imunológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
3.3. T eoria da metaplasia celômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
3.4. T eoria da disseminação linfática/hematogênica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
3.5. Teoria iatrogênica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
3.6. T eoria dos restos embrionários ou mülleriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
4. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
4.1. Fatores hormonais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
4.2. F atores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
4.3. Fatores ambientais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Mapa mental 1. Fisiopatologia da endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

5. F
atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
6. Locais de acometimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
7. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
7.1. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
7.2. O utros sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
7.3. E xame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
7.4. Diagnóstico definitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
7.5. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
7.6. Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
7.7. Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
8. D
iagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
8.1. Quadros ginecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
8.2. Q uadros não ginecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
23
Sumário
9. C
lassificação da endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
10. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
10.1. C
onduta expectante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
10.2. Dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
10.3. C asos especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
11. Endometriose e câncer de ovário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Mapa mental 2. Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
capítulo 10. SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL E DISMENORREIA . . . . . . . . . . . . 287
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
5. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
DISMENORREIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
2. Classificação da dismenorreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
3. Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
5.1. A
nalgésicos simples (paracetamol ou dipirona) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
5.2. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
5.3. C ontraceptivos hormonais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
5.4. D ispositivo intrauterino de levonorgestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
5.5. Terapias alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Mapa mental. Síndrome pré-menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
capítulo 11. AMENORREIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Mapa mental 1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
24
Sumário
2. Embriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
2.1. G
enitália interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
2.2. Genitália externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
2.3. F ormação do fenótipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
3.1. C
ompartimento 1 – uterovaginais (ou canalicular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
3.2. C ompartimento 2 – ovarianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
3.3. C ompartimento 3 – hipofisárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
3.4. C ompartimento 4 – hipotalâmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
4. Como diagnosticar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Mapa mental 2. Amenorreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
capítulo 12. INFERTILIDADE CONJUGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
3. Causas de infertilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Mapa mental 1. Causas da infertilidade conjugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
4. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Mapa mental 2. Composição da anamnese na investigação da infertilidade

conjugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
4.1. Fator ovulatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
4.2. F ator uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
4.3. Fator tuboperitonial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Mapa mental 3. Causas de infertilidade feminina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

4.4. Investigação do fator masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
5. ISCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
6.1. Técnicas de baixa complexidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
6.2. Técnicas de alta complexidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Mapa mental 4. Vamos revisar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
capítulo 13. CLIMATÉRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
25
Sumário
2. Fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
2.1. A
lterações ovarianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
2.2. Alterações nos esteroides suprarrenais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
2.3. A lterações no nível de globulina de ligação ao hormônio sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
2.4. Alterações endometriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
2.5. Fatores influenciadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

3.1. M
anifestações menstruais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
3.2. Manifestações neurogênicas/vasomotoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
3.3. M anifestações psicogênicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
3.4. M anifestações no metabolismo ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
3.5. Manifestações no metabolismo lipídico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
3.6. M anifestações urogenitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
3.7. M
anifestações tegumentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
3.8. Outras alterações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
6. Sangramento pós-menopausa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
7. L
íquen escleroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Mapa mental. Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
capítulo 14. HPV E CÂNCER DE COLO UTERINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
1. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
2. Rastreamento para o câncer de colo de útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
2.1. P
or que fazer o rastreamento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
2.2. Quem deve fazer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
2.3. P or que não iniciar antes dos 25 anos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
3. Como colher? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

3.1. A
dequabilidade da amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
3.2. Gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
3.3. M ulheres na pós-menopausa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
3.4. Histerectomizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
3.5. Imunossuprimidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
4. Vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
4.1. Ministério da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
5. A
lterações do exame citopatológico do colo de útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
5.1. Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
5.2. Progressão da doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
6. NIC 2 e NIC 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400

7. C
ondiloma acuminado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
26
Sumário
7.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

7.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
7.3. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
7.4. Gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
CÂNCER DE COLO UTERINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

1. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
2. Oncogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Mapa mental 1. Virologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

3. Tipos histológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
5.1. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
6. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
7.1. H
isterectomia radical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
7.2. T ratamento sistêmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Mapa mental 2. HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
capítulo 15. PATOLOGIAS DO OVÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
3. Fatores de proteção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
4. Tumores ovarianos epiteliais superficiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
4.1. Tumores borderlines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
4.2. T umores serosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
4.3. Tumores mucinosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
4.4. Tumores endometrioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
4.5. T umores células claras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
4.6. Tumor de Brenner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
5. T
umores ovarianos de células germinativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
5.1. Teratomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
5.2. Disgerminomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
5.3. T umores de saco vitelínico ou seio endodérmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
5.4. C arcinoma embrionário e coriocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
6. Tumores do cordão sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

7. D
iagnóstico dos tumores ovarianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
8. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
9. Tratamento/conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
27
Sumário
10. C
isto hemorrágico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Mapa mental. Patologias benignas do ovário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
capítulo 16. CÂNCER DE ENDOMÉTRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Mapa mental. Introdução do câncer de endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450

4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Mapa mental 1. Introdução do câncer de endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
6. Hiperplasia endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
7. C
lassificações e subtipos da neoplasia endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
8. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
9. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Mapa mental 2. Câncer de endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
capítulo 17. EMBRIOLOGIA, DESENVOLVIMENTO E ANATOMIA

MAMÁRIA E ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
1. Embriologia mamária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

2. Desenvolvimento mamário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
2.1. E
stágios de Tanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
2.2. Anomalias do desenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
3. Anatomia da mama e da axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

3.1. S
uprimento sanguíneo da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
3.2. Drenagem venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
3.3. D renagem linfática da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
3.4. A xila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
4. Alterações benignas da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

4.1. Alterações funcionais benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
4.2. Mastalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
4.3. Nódulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
4.4. Mastites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
4.5. L esões descamativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
4.6. Fluxo papilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
28
Sumário
Mapa mental. Alterações benignas das mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485

Mapa mental. Alterações benignas das mamas (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . 486
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
capítulo 18. IMAGENOLOGIA MAMÁRIA E NEOPLASIAS DE MAMA . . . . . . . 495
1. Classificação de BI-RADS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

2. Métodos de imagem em mastologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
2.1. M
amografia (MMG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
2.2. Ultrassonografia (USG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
2.3. R essonância magnética (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
3. Métodos de avaliação anatomopatológica – biópsias em mastologia . . . . . . . . . . . . . 497

3.1. P
unção aspirativa por agulha fina (PAAF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
3.2. Core biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
3.3. M amotomia – biópsia por agulha grossa assistida a vácuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
3.4. B iópsia excisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
3.5. Rastreamento de câncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
3.6. R astreamento em pacientes de alto risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
4. Lesões epiteliais proliferativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499

4.1. C arcinoma ductal in situ (CDIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
CÂNCER DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
1. Diagnóstico e classificação histopatológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
2. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
3.1. Cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
3.2. Cirurgia da axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
3.3. Q uimioterapia (QT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
3.4. R adioterapia adjuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
3.5. Hormonioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
3.6. T erapia anti-HER2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
4. Outras neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

4.1. Tumor phyllodes maligno (filoide maligno) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
4.2. Sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
4.3. Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
4.4. Doença de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Mapa mental. BI-RADS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
29
Sumário
capítulo 19. INCONTINÊNCIA URINÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
INCONTINÊNCIA URINÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
2. Fisiologia da micção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
2.1. E
nchimento vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
2.2. Micção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
3. Mecanismos da continência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

4. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
5. I ncontinência urinária de esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
6. Incontinência urinária de urgência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
7. F
atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
8. A
valiação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
8.1. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
9. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
9.1. Incontinência urinária de esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
9.2. I ncontinência urinária de urgência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
9.3. Incontinência urinária mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Mapa mental. Incontinência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
capítulo 20. PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
2. Anatomia do assoalho pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Mapa mental 1. Fatores predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540

3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
5. T
ratamento dos prolapsos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
5.1. T
ratamento conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
5.2. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
5.3. Obliterativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
5.4. Reconstrutivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544

Mapa mental 3. Prolapso de órgãos pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
30
Sumário
capítulo 21. VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTAMENTO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . 557
VIOLÊNCIA SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
2. Atendimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
2.1. Acolhimento e escuta qualificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
2.2. Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
2.3. C oleta de vestígios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
3. Profilaxia das ISTs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

3.1. P
rofilaxia para hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
3.2. Profilaxia para HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
3.3. A nticoncepção de emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
3.4. P rofilaxia de tétano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
4. Seguimento laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
Mapa mental. Violência sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
ABORTAMENTO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

1. Violência sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
2. Anencefalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
3. Objeção de consciência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
31
33
GINECOLOGIA
Ginecologia
Sumário
Prevalência/importância
1. Fisiologia menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Anatomia ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Planejamento familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Vulvovaginites e cervicites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Doença inflamatória pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. ISTs e úlceras genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Sangramento uterino anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Síndrome dos ovários policísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Síndrome pré-menstrual e dismenorreia . . . . . . . . . . . . . .
11. Amenorreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Infertilidade conjugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Climatério . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. HPV e câncer de colo uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Patologias do ovário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Câncer de endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Embriologia, desenvolvimento e anatomia
mamária e alterações benignas da mama . . . . . . . . . . . . .
18. Imagenologia mamária e neoplasias de mama . . . . . . . . .
19. Incontinência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Prolapso de órgãos pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Violência sexual e abortamento legal . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Capítulo
FISIOLOGIA MENSTRUAL
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u O ciclo menstrual é um tema de fundamental importância para o entendimento de vários outros assuntos
referentes à saúde da mulher.
u Os hormônios exercem papel essencial para a condução do ciclo e têm sua devida importância em cada
fase. É importante saber quais são esses hormônios e como eles agem.
u É necessário reconhecer o que marca cada fase, qual o acontecimento característico e qual a ação do
hormônio predominante (muito cobrado nas provas!).
u Dica: Ao final deste capítulo, você pode desenhar ou explicar um ciclo menstrual completo, com todas as
suas fases. “Quanto mais eu treino, mais sorte eu tenho!”
1. I NTRODUÇÃO 2. E IXO HIPOTÁLAMO

‑HIPÓFISE-GÔNADAS
Define-se ciclo menstrual normal como aquele
com 28 ± 7 dias, fluxo durando 4 ± 2 dias, e perda
média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o BASES DA MEDICINA
primeiro dia de sangramento vaginal é considerado
o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos O ciclo menstrual é consequência da interação entre enti-
entre ciclos menstruais variam entre as mulheres dades anatômicas: hipotálamo, hipófise, ovário e útero.
e, com frequência, em uma mesma mulher em Embora seja evidente que o hipotálamo desempenha um
épocas diferentes de sua vida reprodutiva. O ciclo papel central na iniciação do ciclo menstrual, está igual-
mente claro que a ciclicidade endócrina é consequência
menstrual varia menos em mulheres com idade
da relação de feedback entre a secreção ovariana e o
entre 20 e 40 anos. Quando observado sob a pers- eixo hipotálamo-hipófise. O útero desempenha um papel
pectiva da função ovariana, o ciclo menstrual pode eminentemente passivo, apesar de sua importância na
ser definido em fase folicular pré-ovulatória e fase concepção.
lútea pós-ovulatória. As fases correspondentes
no endométrio denominam-se fase proliferativa
e fase secretora. Para a maioria das mulheres, a 2.1. HIPOTÁLAMO
fase lútea do ciclo menstrual é estável, durando 14
dias. Consequentemente, variações no período do
ciclo normal geralmente resultam de variações na BASES DA MEDICINA
duração da fase folicular.
O hipotálamo encontra-se na base do cérebro, imediata-
mente acima da junção dos nervos ópticos. Seus neurô-
nios são especialmente importantes na produção dos
hormônios: hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH),
hormônio liberador do hormônio de crescimento (GHRH),
35
Fisiologia menstrual Ginecologia
hormônio liberador de corticotrofinas (CRF), hormônio O GnRH age nas células gonadotróficas da hipófise
liberador de tireotrofinas (TRH). Em relação à produção anterior (adeno-hipófise), estimulando-as a sintetizar
do GnRH, o hipotálamo é influenciado tanto por sinais
e secretar na corrente sanguínea tanto o FSH quanto
extrínsecos e intrínsecos ao SNC quanto pelo controle
do ovário. A influência exercida pela secreção ovariana
o LH. No entanto, a secreção de LH é, essencial-
sobre o hipotálamo é denominada de feedback, sendo mente, caracterizada por um pico no meio do ciclo
este positivo quando os esteroides ovarianos estimulam a menstrual. Já a secreção de FSH caracteriza-se
produção do GnRH, e negativo quando a secreção ovariana por um aumento na fase folicular inicial, um platô
inibe a produção do GnRH. Além disso, o próprio GnRH na fase lútea e acentuada elevação na fase lútea
controla sua produção, agindo diretamente no hipotálamo.
tardia. Ou seja, as gonadotrofinas são secretadas
Então, quando está disponível em grande quantidade, ele
atua reduzindo sua produção; já quando está presente em
de forma pulsátil, com frequência e amplitude que
níveis baixos, age estimulando sua liberação. variam de acordo com a fase do ciclo. Os hormônios
esteroides, como o estradiol e a progesterona, ou
O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), produzido
no hipotálamo, exerce papel obrigatório no controle da
fatores ovarianos não esteroides, como a inibina,
secreção de gonadotrofinas, como o próprio nome indica. são os moduladores da secreção de LH e FSH.
É responsável pela indução da liberação destas substân-
cias pela hipófise anterior. O hipotálamo apresenta ciclos
característicos de liberação de seus produtos (GnRH, TRH,
BASES DA MEDICINA
ACTH etc.) devido a centros tipo marca-passo. Algumas
dessas substâncias são liberadas periodicamente; outras,
em ciclos circadianos, que podem estar relacionados a O padrão pulsátil de liberação das gonadotrofinas é dire-
situações fisiológicas, como o ciclo do sono ou a ingestão tamente relacionado à secreção pulsátil de GnRH, mas a
de alimentos, entre outros estímulos. modulação da amplitude e da frequência é consequência
do feedback dos esteroides ovarianos no hipotálamo e
Quanto à função reprodutiva, o GnRH é o principal hormô-
na hipófise.
nio. Na mulher, ele é liberado de uma forma pulsátil, sendo
sua periodicidade e amplitude críticas para determinar a
liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzidos
na adenohipófise). Na menina, o centro hipotalâmico 2.3. OVÁRIOS
encontra-se bloqueado até o período da puberdade,
quando ocorre sua liberação por razões ainda não bem
estabelecidas, supondo-se haver a participação de fatores
BASES DA MEDICINA
ambientais, dos opioides endógenos, do peso corporal e
da quantidade de gordura corporal, entre outros.
O ovário em funcionamento normal sintetiza e secreta
hormônios esteroides sexuais – estrogênios, androgênios
2.2. HIPÓFISE e progesterona – com padrão de controle preciso que, em
parte, é determinado pelas gonadotrofinas hipofisárias,
FSH e LH. Os produtos secretórios mais importantes da
biossíntese de esteroides pelos ovários são a progeste-
BASES DA MEDICINA rona e o estradiol. Entretanto, o ovário também secreta
estrona, androstenediona e 17a−hidroxiprogesterona.
Os hormônios esteroides sexuais desempenham papel
É uma glândula neuroendócrina situada na sela túrcica,
importante no ciclo menstrual, preparando o útero para
e é dividida em adeno-hipófise e neuro-hipófise. A ade-
a implantação do óvulo fertilizado. Se a implantação não
no-hipófise é responsável pela secreção dos hormônios
ocorrer, a esteroidogênese ovariana declina, o endométrio
folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH), hormônio
degenera e ocorre a menstruação.
estimulante da tireoide (TSH), hormônio adrenocorticotró-
fico (ACTH), hormônio de crescimento (GH) e prolactina
(PRL). Já a neuro-hipófise secreta ocitocina e vasopres-
sina, que são produzidas no Hipotálamo.
36
Fisiologia menstrual Cap. 1
Fluxograma 1. Controle hormonal.
Hipotálamo
GnRH
Hipófise
LH FSH
Ovários
Estrogênio Progesterona
Fonte: Sanarflix.
2.4. ÚTERO
BASES DA MEDICINA
A parede uterina consiste em três camadas: serosa, a estroma e glândulas. As alterações cíclicas, induzidas
camada mais externa; miométrio, constituído de músculo pelos hormônios ovarianos, só se manifestam na camada
liso; e endométrio, a camada mais interna, subdividida em mais superficial, o endométrio.
37
Figura 1. Estrutura do útero. passará pelos estágios de folículo primordial, folículo

primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório.
Este processo ocorre ao longo de 10 a 14 dias.
DIA A DIA MÉDICO
A duração do ciclo menstrual é determinada pela variação

na duração da fase folicular, ou seja, o tempo necessário
para que o folículo se desenvolva e atinja sua maturidade.
O sinal para o recrutamento folicular inicia-se na

fase lútea do ciclo anterior, com a diminuição da
progesterona, do estradiol e da inibina A. Como
consequência, o feedback negativo sobre o FSH
é liberado, observando-se então seu aumento nos
primeiros dias da fase folicular. Este aumento é o
sinal para o recrutamento folicular.
Aproximadamente 15 ou mais folículos são recru-
tados a cada ciclo (lembrando que cerca de 1.000
óvulos são perdidos todo mês!).
Fonte: Silverthorn.4
BASES DA MEDICINA
3. FISIOLOGIA DO CICLO
MENSTRUAL
Desenvolvimento Folicular: O desenvolvimento folicular
inicia-se com os folículos primordiais gerados durante
Podemos dividir, de uma forma didática, o ciclo a vida fetal. Esses folículos nada mais são que oócitos
suspensos na primeira divisão meiótica, circundados
menstrual em dois ciclos que interagem e são inter-
por uma camada única de células granulosas achatadas.
dependentes: ovariano e endometrial. São separados do estroma por uma membrana basal
delgada. Os folículos pré-ovulatórios são avasculares.
Consequentemente, são criticamente dependentes da
3.1. CICLO OVARIANO
difusão e, no final do seu desenvolvimento, de junções
comunicantes para obtenção de nutrientes e eliminação
O ciclo ovariano pode ser dividido em: fase folicular, de excretas metabólicas. A difusão também permite a
fase ovulatória e fase lútea. passagem dos precursores de esteroides da camada de
células tecais para a camada de células da granulosa.
3.1.1. Fase folicular No estágio seguinte do desenvolvimento, as células da
granulosa se tornam cuboides e aumentam em número
A fase folicular, ou proliferativa, é a primeira fase para formar uma camada pseudoestratificada. Nesse
do ciclo menstrual, e ocorre do primeiro dia da momento, o folículo é denominado folículo primário. Uma
menstruação até o dia do pico de LH. Durante esta importante mudança que ocorre nesta fase é a diferencia-
fase, ocorre uma sequência ordenada de eventos, ção das células do estroma em teca interna e teca externa,
que independe da estimulação pelas gonadotrofinas. Há
que assegura que um número apropriado de folícu-
um padrão de crescimento limitado, que pode ser rapida-
los se desenvolva e esteja pronto para a ovulação. mente seguido de atresia. Esse padrão só é interrompido
O resultado desse desenvolvimento folicular é, se, a partir deste estágio, o grupo de folículos responder
comumente, um único folículo maduro viável, o qual a uma elevação do FSH e for incentivado ao crescimento.
38
A cada ciclo menstrual, na fase lútea do ciclo precedente, opõe-se à proliferação da granulosa e acarreta degene-
a diminuição da progesterona, do estradiol e da inibina ração do oócito, gerando a atresia.
A, resultante da regressão do corpo lúteo, possibilita a
Os estágios iniciais do desenvolvimento (até o folículo
elevação do FSH por feedback negativo, alguns dias antes
secundário) não exigem estimulação de gonadotrofinas
da menstruação, o que permite o recrutamento folicular.
e, por isso, são ditos “independentes de gonadotrofinas”.
Quando ocorre um crescimento folicular final e aumento A maturação folicular final exige a presença de quantidades
significativo no número de células da granulosa, incenti- adequadas de LH e FSH na circulação e, portanto, diz-se
vado pelo FSH, surge o folículo secundário ou pré-antral. que é “dependente de gonadotrofinas”.
Caracteristicamente, nesse estágio, células da granulosa
No estágio final do desenvolvimento folicular, as células
tornam-se cuboidais e apresentam-se em várias camadas.
da granulosa tornam-se maiores e as da teca, ricamente
Secretam uma matriz glicoproteica, chamada de zona
vascularizadas, e o folículo é então denominado de pré-
pelúcida. As células da granulosa do folículo pré-antral são
-ovulatório. Aproximando-se da maturação, o folículo
capazes de sintetizar todas as três classes de esteroides;
pré-ovulatório produz quantidades cada vez maiores de
no entanto, são produzidos significativamente.
estrogênio. Durante a fase folicular tardia, o estrogênio
eleva-se rapidamente, atingindo seu pico cerca de três
dias antes da ovulação. O início do pico de LH ocorre um
dia depois que o pico de estrogênio é atingido.
BASES DA MEDICINA
É importante salientar que a concentração e o tempo de
duração da elevação do estradiol são determinantes para
A produção de estrogênio pelo folículo pré-antral é expli-
a liberação do LH. Para tanto, a concentração de estradiol
cada pelo sistema de duas células, duas gonadotrofinas.
deve ser maior do que 200 pg/mL, que deve persistir por
Nos folículos pré-antrais e antrais, os receptores para
aproximadamente 50 horas.
o LH estão presentes apenas nas células da teca, e os
receptores para o FSH apenas nas células da granulosa.
Figura 2. Alterações nos níveis de gonadotrofinas
em um ciclo menstrual normal.
As células da teca, a partir da entrada do colesterol
induzida pelo LH, são capazes de produzir androgê-
nios, que são transportados às células da granulosa
e lá são convertidos em estrogênios, através da
aromatização induzida pelo FSH.
BASES DA MEDICINA
Com o desenvolvimento em curso, e sob a influência

sinérgica do estrogênio e do FSH, ocorre um aumento na
produção do líquido folicular, que começa a se acumular
entre as células da granulosa, que posteriormente se
unem, formando uma cavidade cheia de líquido rico em Fonte: Hoffman et al.3
estrogênios produzidos pelas células da granulosa. Esta
cavidade é conhecida como antro. O folículo passa então
a ser denominado folículo terciário ou antral. As células
da granulosa que circundam os oócitos passam a ser cha- BASES DA MEDICINA
madas de cumulus ooforus. O folículo que possui a maior
taxa de proliferação da granulosa contém concentrações Atuando através de seus receptores, o LH promove lutei-
de estrogênio mais elevadas e, consequentemente, possui nização das células da granulosa no folículo dominante,
oócitos de melhor qualidade. resultando na produção de progesterona. Há, então, um
Na presença de FSH, o estrogênio passa a ser o elemento pequeno aumento na produção de progesterona, que
dominante no líquido folicular. Na ausência de FSH, o começa a ser detectado 12 horas antes da ovulação, e
androgênio predomina. E um microambiente androgênico receptores para este esteroide começam a surgir nas
células da granulosa.
39
A progesterona facilita o feedback positivo do estrogê- menstrual. As células da teca dos folículos em trésia,
nio, agindo diretamente na hipófise e contribuindo para sob ação do LH, aumentam a produção de androgênio,
a elevação do FSH e do LH, observada no meio do ciclo elevando os níveis dele no plasma.
Tabela 1. Desenvolvimento folicular até a ovulação.
Folículo
pré‑ovulatório
Folículo Folículo Folículo
Estágio Folículo terciário selecionado
promordial primário secundário
(folículo
dominante)
Crescimento, Crescimento,
Atividade Repouso Crescimento Crescimento rápido
pré-antral antral
≈ 5 mm até
Tamanho ≈ 0,03 mm ≈ 0,04 – 0,1 mm ≈ 0,01 – 0,2 mm ≈ 0,2 – 2 mm
20-30 mm
A meiose completa-
Pequeno se para formar o
Ovócito primário Ovócito primário Ovócito primário
Ovócito ovócito primário ovócito secundário
aumentado aumentado aumentado
(DNA 4n) (2n) e o corpúsculo
polar (2n)
Zona
Aparece Presente Presente Presente
pelúcida*
Camada única.
Células da Células Aumento no
O nº de células 3-6 camadas Múltiplas camadas
granulosa precursoras número de células
aumenta
Desenvolve-se
no interior da
camada de células Aumento do
Antro
da granulosa tamanho
e é preenchido
com líquido
Lâmina basal Presente Presente Presente Presente Presente
• Camada interna:
células secretoras
e pequenos vasos
Aparece e sanguíneos
Teca começa a formar • Camada externa:
duas camadas tecido conectivo,
músculo liso, gran-
des vasos sanguí-
neos
Vasos sanguíneos
Vascularização Aparece Aumenta
na teca
* A zona pelúcida é uma capa de glicoproteínas que protege o ovócito

Fonte: Adaptado de Silverthorn.4
40
3.1.2. Fase ovulatória delgada e estirada, e a expulsão do oócito ocorre após a

ação de enzimas proteolíticas que digerem o colágeno.
A ovulação acontece como consequência da ação A produção dessas enzimas é induzida pela ação das
simultânea de diversos mecanismos que ocorrem gonadotrofinas (LH e FSH) e da progesterona.
no folículo dominante, estimulando sua maturação e Ovulação: O processo de ovulação é comparado a uma
induzindo a rotura folicular. Somente o folículo que reação inflamatória, na medida em que ambos envolvem
atinge seu estágio final de maturação é capaz de se componentes, como neutrófilos, histamina, bradicinina,
enzimas e citocinas. Desde a fase folicular, sob ação das
romper. O marcador fisiológico mais importante da
gonadotrofinas no folículo, há acúmulo de prostaglandinas
aproximação da ovulação é o pico do LH no meio E e F e produção de grande quantidade de fator ativador de
do ciclo, o qual é precedido por aumento acelerado plasminogênio e, consequentemente, plasmina e outras
do nível de estrogênio. proteases, as quais ativam a colagenase que irá digerir
o colágeno presente na parede do folículo, o que facilita
Sabe-se que o folículo pré-ovulatório produz, com a a liberação do oócito.
síntese crescente de estradiol, seu próprio estímulo
O FSH e o LH estimulam também a produção e o depó-
ovulatório. O pico de estradiol estimula o pico de
sito de ácido hialurônico em volta do oócito e, dentro da
LH e, consequentemente, a ovulação. O início do coroa radiada, dispersam e separam o complexo cúmu-
pico de LH ocorre 32 a 36 horas antes da ovulação. lo-oóforo da membrana da granulosa. Sob ação sinérgica
das prostaglandinas E e F e do LH, acontece a contração
das células musculares da parede folicular, já enfraque-
cida, com extrusão do oócito, ocorrendo, dessa forma,
BASES DA MEDICINA a ovulação. Paralelamente às mudanças estruturais que
ocorrem durante o processo ovulatório, que envolvem a
No momento da ovulação, dentro do microambiente do ação das proteases, ocorrem modificações importantes
folículo dominante, ocorrem três fenômenos principais: no fluxo sanguíneo do ovário.
Recomeço da Meiose: O oócito permanece em meiose I Vários mediadores produzidos e liberados pelo ovário após
o pico pré-ovulatório de LH, como as prostaglandinas, a
até a onda de LH, quando ocorre a retomada da meiose e
o oócito se torna apto para fertilização. Portanto, o pico de histamina, os neuropeptídios e o óxido nítrico, exercem
LH faz o oócito reassumir a meiose, estimula a síntese de um efeito sobre o sistema vascular do folículo. Observa-
prostaglandinas e luteiniza as células da granulosa que, -se, então, um aumento do fluxo sanguíneo intrafolicular,
por sua vez, sintetizam a progesterona. Este processo de além de um aumento na permeabilidade capilar. A rotura
retomada da meiose é mais uma interrupção da inibição folicular acompanha a eliminação do óvulo e do líquido
do que propriamente um fenômeno estimulado. O oócito folicular para a cavidade peritoneal. Pode haver uma
reassume a maturação nuclear, acontece a transição irritação local e, consequentemente, a dor abdominal
da prófase I para a metáfase I e a extrusão do primeiro referida por algumas mulheres. Tão logo isso ocorra, o
corpúsculo polar na metáfase II. Estes fatos ocorrem óvulo é apreendido pelas fímbrias tubárias, e fica à mercê
em sincronia com a maturação citoplasmática e da zona dos movimentos das tubas e do epitélio ciliar.
pelúcida no preparo para a fecundação. A meiose só
se completa após a penetração do espermatozoide e a
liberação do segundo corpúsculo polar. Tabela 2. Fase lútea.
Luteinização: Um pequeno aumento da progesterona Corpo

ocorre 12 a 24 horas antes da ovulação. Este aumento Estágio Corpo lúteo albicante
pós-luteal
da progesterona antes da ovulação tem importância na
indução da onda de FSH e LH, pelo aumento do feedback Secreta
Atividade Nenhuma
positivo do estradiol na ação desses hormônios. O pico hormônios
do FSH acompanhado do LH não ocorre sem um aumento
pré-ovulatório nos níveis da progesterona. Por outro lado, Tamanho
a elevação progressiva na progesterona pode atuar de Ovócito Nenhum Nenhum
modo a terminar o pico de LH, pois, em concentrações
mais elevadas, é exercido um efeito de feedback negativo. Zona pelúcida* Nenhuma Nenhuma
Além de seus efeitos centrais, a progesterona aumenta Células da Convertidas em As células lúteas
a distensibilidade da parede folicular. A parede torna-se granulosa células lúteas degeneram
41
progesterona. Sob a influência de fatores que induzem

Corpo
Estágio Corpo lúteo albicante
a angiogênese, os capilares penetram na granulosa,
pós-luteal atingem a cavidade central e, usualmente, preenchem-na
com sangue.
Preenchido
Antro com células Nenhum O funcionamento lúteo normal requer um desenvolvimento
migratórias folicular pré-ovulatório adequado, sobretudo um estímulo
apropriado de FSH e um ininterrupto apoio tônico do
Lâmina basal Desaparece LH, o que resulta em síntese e secreção adequada de
Convertidas em As células lúteas estradiol e progesterona. Sabe-se da necessidade de
Teca estrogênio para a síntese de receptores de progesterona
células lúteas degeneram
no endométrio. O estrogênio da fase lútea é necessário
Vascularização Aumenta Desaparece para que ocorram as alterações induzidas pela proges-
* A zona pelúcida é uma capa de glicoproteínas que protege o ovócito terona no endométrio após a ovulação. Uma quantidade
Fonte: Adaptado de Silverthorn.4
inadequada de receptores de progesterona pode levar a
uma preparação inadequada do endométrio, e representar,
portanto, uma possível causa de abortamento precoce.
3.1.3. F
ase lútea
A cada pulso de LH existe um aumento na concentração
de progesterona. A progesterona atua tanto centralmente
BASES DA MEDICINA
quanto no interior do ovário, na supressão de novos cres-
cimentos foliculares. Estes pulsos de LH são maiores no
início da fase lútea e diminuem gradativamente até valores
Uma vez liberado o oócito, a estrutura dominante passa baixos na fase lútea tardia, que favorece a atuação de
a se chamar corpo lúteo. Antes da ruptura do folículo e fatores que levam à luteólise. Como consequência, o corpo
liberação do óvulo, as células da granulosa começam a lúteo entra em processo de degeneração. Caso ocorra
aumentar de tamanho e assumem um aspecto caracte- gravidez, o hCG mantém o funcionamento lúteo até que
risticamente vacuolado, associado ao acúmulo de um a esteroidogênese placentária se estabeleça plenamente.
pigmento amarelado, a luteína.
O aumento na vascularização local favorece o aporte
do LDL-colesterol, substrato importante na síntese de As fases de desenvolvimento folicular são abordadas
na figura seguinte:
Figura 3. Anatomia ovariana e fases de desenvolvimento folicular.
Fonte: Hoffman et al.3

42
Mapa mental 1. Ciclo ovariano
Ciclo
ovariano
Fase Folicular Fase Ovulatória Fase Lútea
Ovulação a partir do pico Dominação do corpo lúteo

Desenvolvimento folicular
de LH após a liberação do oócito
Folículo primordial Recomeço da meiose
Folículo primário Luteinização
Folículo pré-antral Ovulação
Folículo antral
Folículo pré-ovulatório
Fonte: SanarFlix.
43
ocasiona a redução da produção de estrogênio

4. C ICLO ENDOMETRIAL e progesterona. A diminuição dos níveis desses
hormônios leva a reações vasomotoras, à perda
decidual e à menstruação. Os espasmos vascu-
BASES DA MEDICINA
lares levam à isquemia e à perda de tecido. Há
também ruptura de lisossomas e liberação de
enzimas proteolíticas que provocam destruição
Em um ciclo menstrual ovulatório, ocorrem alterações
anatômicas e funcionais específicas nos componentes local adicional de tecido.
glandulares, vasculares e estromais do endométrio.
O endométrio pode ser dividido, do ponto de vista morfoló-
gico, na camada funcional, que compreende os dois terços BASES DA MEDICINA
superiores, e na camada basal, que compreende o terço
inferior. A finalidade da camada funcional é preparar-se
Prostaglandinas são produzidas durante todo o ciclo mens-
para a implantação do embrião em fase de blastocisto.
trual, mas apresentam maior concentração no período
Na fase proliferativa do ciclo menstrual, a produção menstrual. A PGF2alfa é um potente vasoconstrictor que
aumentada de estrógenos provoca a reconstrução e o intensifica os espasmos arteriolares, causa isquemia adi-
crescimento do endométrio. Na fase anterior, a desca- cional do endométrio e leva à ocorrência de contrações
mação menstrual provocará a perda tecidual que será miometriais.
reconstituída nesta fase.
As glândulas representam a porção mais responsiva do
Estas contrações podem servir para expelir fisica-
endométrio à ação estrogênica. A princípio, elas são estrei-
tas e tubulares, revestidas por células de epitélio colunar mente o tecido endometrial que descama do útero.
baixo. Mitoses tornam-se proeminentes e observa-se a
pseudoestratificação, e as glândulas tornam-se alongadas
e um pouco tortuosas. Um revestimento epitelial contínuo
BASES DA MEDICINA
é formado de face para a cavidade endometrial.
O componente estromal evolui a partir de sua condição
O fluxo menstrual é um resultado dos efeitos combinados
menstrual através de um breve período de edema para um
da vasoconstricção prolongada, colapso tecidual, estase
estado final semelhante a um sincício frouxo. As arterío-
vascular e reparação induzida pela ação estrogênica.
las espiraladas tornam-se finas. Todos os componentes
A camada basal do endométrio permanece intacta e pode,
tissulares demonstram proliferação, com pico nos dias
assim, iniciar a reparação da camada funcional.
8 a 10 do ciclo. Esta proliferação é marcada por aumento
da atividade mitótica. O endométrio proliferativo corresponde à fase folicular no
ovário. Após três a quatro dias de menstruação, o endo-
métrio inicia sua regeneração e cresce rapidamente em
O ciclo endometrial pode ser dividido em três fases resposta ao estímulo estrogênico. No início, as glândulas
histológicas, determinadas pelos diferentes estí- endometriais são pequenas, tubulares e curtas. No final
mulos dos hormônios produzidos pelos ovários: desta fase, tornam-se alongadas e tortuosas. O estroma
é denso. Outra característica importante é o aumento das
endométrio menstrual, endométrio proliferativo,
células ciliadas e microvilosas, importantes para a fase
endométrio secretor. seguinte do endométrio, a fase secretora.
O endométrio menstrual caracteriza-se por uma O endométrio secretor corresponde à fase lútea no ovário.
ruptura irregular do endométrio, que ocorre pela Caracteriza-se pela atuação da progesterona produzida
interrupção da secreção das glândulas endo- pelo corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica.
metriais na ausência de implantação embrioná- As glândulas endometriais se encontram em processo
progressivo de dilatação, tornando-se cada vez mais
ria. Esta sequência de eventos ocorre devido ao
tortuosas. O estroma é edemaciado. Os vasos sanguíneos
término da vida funcional do corpo lúteo, o que apresentam-se espiralados.
44
As células das glândulas endometriais formam vacúolos

característicos, contendo glicogênio. No início, estes
vacúolos aparecem sob o núcleo e depois seguem em
direção à luz glandular. O estroma permanece inalterado
até o sétimo dia após a ovulação, quando se inicia edema
progressivo do tecido. Nesse mesmo período, a atividade
secretora das glândulas costuma ser máxima e o endo-
métrio já se encontra preparado para a implantação do
blastocisto.
BASES DA MEDICINA
A expressão de receptores de estrogênio e progesterona

também varia durante o ciclo menstrual. A concentração
de Receptores de Estrogênio é alta na fase proliferativa e
diminui após a ovulação, o que reflete a ação supressiva
da progesterona sobre estes receptores. A concentração
de Receptores de Progesterona é máxima durante a fase
ovulatória, o que reflete a indução desses receptores pelo
estradiol. Eles reduzem muito nas glândulas na fase lútea,
mas continuam presentes no estroma.
45
Mapa mental 2. Ciclo endometrial
Ciclo
endometrial
Endométrio Menstrual Endométrio Proliferativo Endométrio Secretor
Descamação irregular do
Regeneração do endométrio Preparação para que o
endométrio devido a redução
após a descamação embrião possa se implantar.
de estrógeno e progesterona
Fonte: SanarFlix.
46
A figura a seguir resume as fases do ciclo ova- endometrial, controlado pelos hormônios gonado-
riano ocorrendo em concomitância com o ciclo tróficos:
Figura 4. Controle gonadotrófico dos ciclos ovariano e endometrial.
Fonte: Hoffman et al.3
47
4.1. TEORIA DAS DUAS CÉLULAS, DUAS GONADOTROFINAS
A teoria das “duas células, duas gonadotrofinas” O segundo compartimento consiste em células da
compartimentaliza o processo de esteroidogênese granulosa, que são estimuladas pelo FSH a produzir
no ovário. o hormônio aromatase, capaz de converter andro-
gênios em estrogênios.
O primeiro compartimento consiste em células da
teca, que são estimuladas pelo LH para produzir
androgênios.
Figura 5. Teoria das duas células.
Fonte: Speroff.
48
5. B IOSSÍNTESE DOS ESTEROIDES SEXUAIS
A molécula base para a esteroidogênese é o coles- fasciculada da glândula suprarrenal), androgênios

terol, e a sequência de síntese está representada a (zona reticulada da glândula suprarrenal, ovários e
seguir. Dependendo do aparato enzimático de cada testículos) e estrogênios (ovários e tecido adiposo
órgão, predomina a produção de aldosterona (zona periférico).
glomerulosa da glândula suprarrenal), cortisol (zona
Figura 6. Principais passos na esteroidogênese humana.
Fonte: Speroff.
49
50
Gerados durante a vida fetal Oócitos suspensos na
1ª divisão meiótica Ausência de Interrupção
Folículo primordial Avasculares implantação da secreção Ruptura irregular
Células granulosas achatadas embrionária das glândulas do endométrio
Folículo primário endometriais
Células da granulosa cuboides e + numerosas Redução da pro-
Fisiologia menstrual
dução de estrogênio
Diferenciação da teca interna e teca externa
Folículo pré-antral e progesterona
Isquemia adicio-
Aumento significativo no número Células da granulosa tornam-se cuboidais
e apresentam-se em várias camadas Vasoconstricção nal do endométrio
Antral de células da granulosa Maior produção de
e leva à ocorrên-
prostaglandinas
Aumento na produção São capazes de sintetizar cia de contrações
Cavidade cheia do líquido folicular todas as três classes miometriais
de líquido Rico em Mais estrogênios
estrogê- de esteroides
nios Células da granulosa Endométrio Menstrual
tornam-se maiores Células da teca e da granulosa são Atuação da Corresponde à fase
produzi- lútea
Possui a dos pelas progesterona
maior taxa de convertidas em células lúteas no ovário
células da Células da teca ricamente
proliferação vascularizadas produzida pelo
da granulosa granu-losa Aumento da secreção de estrogênio, corpo lúteo em
Inibem FSH e LH Glândulas
Produz quantidades cada vez progesterona e inibina contraposição à
maiores de estrogênio endometriais →
Pré-ovulatório ação estrogênica
progressivo de
Fase Lútea tardia Diminuição da secreção de
Primeira fase do Ocorre do primeiro dia da Fase Lútea dilatação, tornan-
estrogênio e progesterona Atividade
ciclo menstrual menstruação até o dia do pico de LH do-se cada vez
secretora
mais tortuosas
Dura cerca de 10 a 14 dias máxima
Ciclo ovariano Fisiologia Ciclo endometrial
Vasos sanguíneos
Fase Folicular
apresentam-se espiralados
Aumento acelerado do
Endométrio Secretor
32 a 36H nível de estrogênio Fase Ovulatória
antes da
Mapa mental 3. Geral
Endométrio Proliferativo
ovulação
Pico do LH Recomeço da Meiose
Corresponde à fase
folicular no ovário
Onda de Aumento da Primeiro dia da
Luteinização Regulação
FSH e LH progesterona menstruação = O endométrio cresce rapidamente em
endócrina resposta ao estímulo estrogênico
Prostaglan- primeiro dia do ciclo
12 a 24 H antes Ovulação
dinas + LH Há aumento das células
Ginecologia
da ovulação
ciliadas e microvilosas
GnRH Hipotálamo
Contração das células Duração aprox. Glândulas endometriais são
Início
musculares da parede folicular FSH e LH Hipófise 28 dias. pequenas, tubulares e curtas
Estrogênio, progesterona, estrona, Glândulas endometriais tornam-

Ovários Final
androstenediona e 17a−hidroxiprogesterona se alongadas e tortuosas
Fonte: SanarFlix.
Mapa mental 4. Fases do ciclo menstrual normal
Fases do ciclo
menstrual normal
FASE FOLICULAR FASE LÚTEA

(Ciclo ovariano) (Ciclo ovariano)
FASE OVULATÓRIA
FASE PROLIFERATIVA FASE SECRETORA
(Ciclo uterino) (Ciclo uterino)
Recrutamento e seleção
do folículo dominante Formação do corpo
Pico de LH
sob a ação do FSH e lúteo, mantido pelo LH
fatores de crescimento
Quantidades crescentes de Maturação do óvulo Síntese de progesterona
estrogênio (aromatização) e ovulação e estradiol
Glândulas endometriais
Proliferação endometrial
secretoras
51
REFERÊNCIAS
1. Fritz MA, Speroff L. Hormone Byosinthesis, metabo-

lism, and mechanism of action. In: Fritz MA, Speroff L.
Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011b. chap.
2, p. 29-104.
2. Fritz MA, Speroff L. Regulation of menstrual cycle. In: Fritz
MA, Speroff L. Clinical gynecological endocrinology and
infertiliy. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2011c. chap. 6, p. 199-242
3. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM.
Ginecologia de Williams. Marca: Amgh; 2014.
4. Silverthorn DU. Fisiologia humana: uma abordagem inte-
grada. 7. ed. Porto Alegre; 2017.
52
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP – 2021) Em rela- (FACULDADE BRASILEIRA – MULTIVIX VITÓRIA/ES – 2018) Em re-
ção à fisiologia do ciclo menstrual, assinale a al- lação à fisiologia menstrual, é CORRETO afirmar que:
ternativa correta.
⮦ Na fase pré-ovulatória, ocorre o pico de hormô-
⮦ O GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) nio luteinizante (LH) com baixa de estradiol e de
tem liberação pulsátil pela adeno-hipófise. hormônio foliculoestimulate (FSH).
⮧ A progesterona tem sua concentração máxima ⮧ Na fase folicular, o FSH, o estradiol, o LH e a pro-
na fase proliferativa. gesterona estão em ascensão.
⮨ As células da teca sintetizam estrogênios a par- ⮨ Nas fases folicular e pré-ovulatória, o FSH e o
tir de estímulo pelo FSH (hormônio folículo es- LH estão em ascensão e somente declinam na
timulante). fase lútea, após o pico de progesterona.
⮩ Na fase lútea, o FSH e o LH estão diminuindo,
⮩ As células da granulosa produzem estradiol e
o estradiol está elevado e ocorre o pico de pro-
estrona sob ação da enzima aromatase.
gesterona.
⮪ A duração do ciclo menstrual depende princi-
⮪ No período menstrual, o estradiol, o LH e a pro-
palmente da duração e variação da fase lútea.
gesterona encontram-se em níveis baixos, e o
FSH está aumentando.
Questão 2
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA – SC – 2021) Questão 4

Sobre o ciclo menstrual fisiológico, assinale a al- (HOSPITAL DE OLHOS APARECIDA/GO – 2018) O melhor dia
ternativa correta. do ciclo menstrual para realização de biópsia para
⮦ O FSH estimula aromatização de androgênios avaliação de ovulação é o:
na teca externa. ⮦ Primeiro dia.
⮧ Níveis baixos de progesterona na segunda fase ⮧ Quinto dia.
indicam ovulação.
⮨ Oitavo dia.
⮨ As células da teca produzem testosterona e an- ⮩ Vigésimo sexto dia.
drostenediona.
⮩ O início do pico do LH e FSH ocorre logo após
a ovulação. Questão 5
⮪ O endométrio proliferativo é mais espesso que (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO/RJ – 2018) Para
o secretor. que ocorra a esteroidogênese ovariana, as gonado-
53
trofinas agem nas células do ovário. As gonadotro- Questão 8

finas que agem nas células da teca e da granulosa,
respectivamente, são: (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO/MG – 2019) Adolescente
de 15 anos de idade chega à consulta com o gine-
⮦ Hormônio luteinizante (LH) e hormônio folicu- cologista na Unidade Básica de Saúde com queixa
loestimulante (FSH). de irregularidade menstrual desde a menarca aos
⮧ Hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) 13 anos e informa ainda não ter iniciado a atividade
e LH. sexual. Não apresenta outras queixas, mas informa
⮨ FSH e GnRH. que a irregularidade menstrual a incomoda muito e
que os ciclos menstruais têm intervalos de 20 a 45
⮩ GnRH e FSH.
dias, com o fluxo variando de três a 10 dias. Sobre
a fisiologia do ciclo menstrual dessa adolescente,
Questão 6 assinale a alternativa CORRETA.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ ⮦ A fase folicular é a que apresenta maior unifor-
– 2017) Considerando-se o ciclo menstrual habitual, midade nos ciclos, sendo que a lútea é a respon-
a ordem CORRETA dos processos ovarianos ou sável pela maior variação.
endometriais é: ⮧ A fase lútea é a mais uniforme, sendo que a va-
riação na fase folicular justifica a irregularidade
⮦ Ciclo ovariano: ovulação, fase lútea e fase foli- menstrual.
cular.
⮨ A irregularidade menstrual dessa adolescente
⮧ Ciclo endometrial: fase secretora, fase prolife- está mais relacionada à capacidade de prolife-
rativa e descamação. ração endometrial do que ao estímulo hormonal
⮨ Ciclo endometrial: fase proliferativa, fase secre- ovariano.
tora e descamação. ⮩ Ambas as fases lútea e folicular são variáveis
⮩ Ciclo ovariano: fase lútea, ovulação e fase foli- em igual proporção no ciclo menstrual.
cular.
⮪ Ciclo endometrial: fase lútea, descamação e
Questão 9
fase proliferativa.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO/RJ – 2019) A teo-
ria das duas células da esteroidogênese ovariana
Questão 7
demonstra a necessidade de ação coordenada de
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ/AL – 2019) Sobre duas gonadotrofinas sobre dois tipos de células, as
o ciclo menstrual, é CORRETO afirmar que: da teca e as da granulosa. Em resposta à estimu-
lação do hormônio luteinizante, as células tecais
⮦ o endométrio cresce estimulado pela progeste- sintetizam:
rona (fase proliferativa).
⮦ estrona
⮧ o hormônio folículo estimulante é produzido na
neuro-hipófise, estimulando o crescimento foli- ⮧ aldosterona
cular com a produção de estrogênio. ⮨ progesterona
⮨ após a postura ovular (desencadeada pelo pico ⮩ androstenediona
do hormônio luteinizante), temos a formação do
corpo lúteo, produtor de estrogênio.
Questão 10
⮩ o período compreendido entre a primeira mens-
truação (menarca) e a última (menopausa) é dito (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE – 2019)
menacme. A regularização do ciclo menstrual depende de uma
54
relação complexa entre inúmeros fatores. Conside- ⮧ No início do ciclo, o FSH aumente progressi-
rando o papel da hipófise, é CORRETO afirmar que vamente, devido à diminuição do estrogênio
folicular.
⮦ a baixa frequência dos pulsos de GnRH é a res-
⮨ No início da fase lútea, o decréscimo de FSH
ponsável pela síntese de FSH.
estimule a liberação de progesterona.
⮧ o FSH e o LH são liberados cerca de duas horas
⮩ O pico de LH que ocorre no meio do ciclo esti-
após o pulso de GnRH.
mule a produção de FSH folicular.
⮨ a meia-vida do LH é de cerca de quatro horas.
⮪ Na fase folicular ocorra progressivo aumento
⮩ 10% da produção estrogênica se origina na ade- de progesterona e de estrogênio, induzindo o
no-hipófise. pico de FSH.
⮪ a liberação das gonadoptrofinas depende da
ação indireta do ADH.
Questão 13
Questão 11 (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO/MG – 2019) Adolescente

de 15 anos de idade chega à consulta com o gine-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE – 2019) cologista na Unidade Básica de Saúde com queixa
Em relação ao ciclo ovariano e ao desenvolvimento de irregularidade menstrual desde a menarca aos
folicular, é CORRETO afirmar que o(a) 13 anos e informa ainda não ter iniciado a atividade
sexual. Não apresenta outras queixas, mas informa
⮦ desenvolvimento do folículo primordial depende
que irregularidade menstrual a incomoda muito e
do aumento das gonadotrofinas
que os ciclos menstruais têm intervalos de 20 a 45
⮧ elevação do FSH no início do ciclo é estimulada dias, com o fluxo variando de três a 10 dias. Sobre
pelo aumento de estrogênio e progesterona do a fisiologia do ciclo menstrual dessa adolescente,
ciclo anterior
assinale a alternativa CORRETA.
⮨ folículo primordial é caracterizado por uma ca-
mada única de células da granulosa e outra ca- ⮦ A fase folicular é a que apresenta maior unifor-
mada única da teca midade nos ciclos, sendo que a lútea é a respon-
sável pela maior variação.
⮩ aumento do FSH é o responsável pelo apareci-
mento do fluido folicular e pela proliferação ce- ⮧ A fase lútea é a mais uniforme, sendo que a va-
lular, caracterizando o folículo pré-antral riação na fase folicular justifica a irregularidade
menstrual.
⮪ produção hormonal do folículo antral promove
feedback negativo para o LH e positivo para o ⮨ A irregularidade menstrual dessa adolescente
FSH. está mais relacionada à capacidade de prolife-
ração endometrial do que ao estímulo hormonal
ovariano.
Questão 12 ⮩ Ambas as fases lútea e folicular são variáveis
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2016) O com- em igual proporção no ciclo menstrual.
portamento das gonadotrofinas e dos esteroides
sexuais varia de acordo com as fases do ciclo mens-
trual normal. Desse modo, espera-se que:
⮦ A progesterona aumente progressivamente a

partir do 3º dia do ciclo, atingindo o pico ao re-
dor do 12º dia.
55
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  da granulosa são estimuladas pelo FSH a produzir

aromatase, capaz de converter androgênios em
Comentário: Questão sobre fisiologia menstrual.
estrogênios (Grão de Festa – Granulosa – FSH).
Vamos revisar alguns conceitos: O hipotálamo se-
creta GnRH de maneira pulsátil, que age sobre o Alternativa A: INCORRETA. O FSH age sobre as células
hipotálamo estimulando a secreção de LH e FSH. da granulosa, estimulando a aromatização.
Essas duas gonadotrofinas vão atuar a nível ovariano, Alternativa B: INCORRETA. Quando há a ovulação, o que
estimulando a produção de estradiol, progesterona, restou do folículo dominante roto vira o corpo lúteo,
inibinas e testosterona. Lembre-se da teoria das que produz progesterona (portanto altos níveis).
duas células: As células da teca são estimuladas Alternativa C: CORRETA.
pelo LH para produzir androgênios (testosterona
e androstenediona) – lembre-se de TeLHA (Teca Alternativa D: INCORRETA. O pico do LH e FSH ocorre
– LH – Androgenios). As células da granulosa são antes da ovulação.
estimuladas pelo FSH a produzir aromatase, capaz Alternativa E: INCORRETA. O endométrio passa a fase
de converter androgênios em estrogênios (Grão de proliferativa sendo estimulado para estar mais es-
Festa – Granulosa – FSH). pesso na fase secretora.
Alternativa A: INCORRETA. O GnRH é um hormônio ✔ resposta: C
hipotalâmico.
Alternativa B: INCORRETA. A progesterona tem sua
Questão 3 dificuldade:  
concentração máxima após a ovulação, na fase
secretora. Comentário: Questão “batida” sobre ciclo menstrual,
Alternativa C: INCORRETA. As células da teca sinte- cobrando a relação dos principais hormônios (FSH,
tizam androgênios a partir do colesterol com estí- LH, estradiol e progesterona) nas diferentes fases
mulo do LH. do ciclo.
Alternativa D: CORRETA. Alternativa A: INCORRETA. Na fase folicular, o FSH
Alternativa E: INCORRETA. A fase lútea é a fase fixa eleva-se progressivamente até ocorrer o pico de
do ciclo, ou seja, não varia (14 dias). estradiol, seguido pelo de LH, o que indica a ocor-
✔ resposta: D rência da ovulação.
Alternativa B: INCORRETA. Na fase folicular, apenas o
FSH estará elevado (aumentando progressivamente).
Questão 2 dificuldade: 
Ao final dessa fase, ocorre uma elevação rápida do
Comentário: Questão sobre fisiologia menstrual. estradiol, seguida pelo pico de LH e pela ovulação.
Lembre-se da teoria das duas células: As células da Alternativas C e D: INCORRETAS. O FSH declina após a
teca são estimuladas pelo LH para produzir androgê- fase lútea, mas o LH mantém-se elevado, estimulan-
nios (testosterona e androstenediona) – lembre-se do a produção de progesterona pelo corpo amarelo,
de TeLHA (Teca – LH – Androgenios). As células havendo queda no estradiol e pico da progesterona.
56
Alternativa E: CORRETA. Após a regressão do corpo Questão 7 dificuldade: 

lúteo, ocorrem quedas no estradiol, na progeste-
rona e na inibina A, elevando-se novamente o FSH Comentário: Questão também “básica” sobre a fisio-
pouco antes da menstruação. logia menstrual. O problema aqui é cada alternativa
fala sobre um tópico diferente. Vale como aprendi-
✔ resposta: E
zado para relembrar cada 1 desses temas.
Alternativa A: INCORRETA. Cresce estimulado por
Questão 4 dificuldade:   estrógenos!
Alternativa B: INCORRETA. Produzido na adeno-hi-
Comentário: A histologia endometrial relaciona-se
pófise.
com a produção de progesterona pelo corpo lúteo,
o que possibilita o diagnóstico de ovulação pela Alternativa C: INCORRETA. Corpo lúteo produz prin-
biópsia de endométrio. Deve ser realizada na fase cipalmente a progesterona.
lútea, preferencialmente 7 a 10 dias após a ovula- Alternativa D: CORRETA.
ção, para reduzir o risco de uma biópsia em útero ✔ resposta: D
gravídico. Porém, por ser um método invasivo, ele
é pouco utilizado, sendo substituído pela dosagem
sérica de progesterona e pela ultrassonografia Questão 8 dificuldade: 
transvaginal seriada.
Comentário: A fase lútea sempre dura em torno de
✔ resposta: D 14 dias, pois é o tempo que o corpo lúteo leva para
degenerar, não havendo muita margem para flutua-
ções do período. Desta forma, a variabilidade de
duração dos ciclos se deve à fase folicular.
Comentário: Trata-se da teoria das duas células, duas resposta: B
✔
gonadotrofinas. Ocorre a produção de androgênios
(a partir do colesterol) na célula da teca, estimu-
lada pelo LH, e estes passam para as células da Questão 9 dificuldade: 
granulosa que, sob o efeito do FSH, transformam
Comentário: As células da teca, sob estímulo do LH,
os androgênios (androstenediona e testosterona)
produzem androgênios (androstenediona e testos-
em estrogênios (estrona e estradiol, sob ação da
terona) a partir do colesterol. Já as células da gra-
aromatase).
nulosa sob estímulo do FSH fazem o processo de
✔ resposta: A aromatização, transformando os androgênios em
estrogênios (estrona e estradiol).
Questão 6 dificuldade:  ✔ resposta: D
Comentário: Há dois processos reprodutivos no ciclo

menstrual: o ovariano e o endometrial. No primeiro, Questão 10 dificuldade: 
há maturação folicular e liberação do óvulo a partir Comentário: Questão direta que envolve a com-
de um dos ovários, sendo dividido em fase folicular, preensão do ciclo menstrual. O GnRH é secreta-
fase ovulatória e fase lútea (nessa ordem de acon- do pelo hipotálamo de maneira pulsátil e, por ser
tecimentos). No segundo, há a preparação do úte- lábil, é transportado rapidamente para a hipófise,
ro/endométrio para receber o embrião fecundado, seu sítio de ação. Em resposta ao GnRH, a hipófise
sendo dividido em fase proliferativa, fase secretora libera pulsos de LH e de FSH na corrente sanguí-
e, por último, fase menstrual ou descamação. nea, e essa liberação depende da frequência de
✔ resposta: C pulsos de GnRH. Assim, pulsos de alta frequência
57
se correlacionam com níveis elevado de LH e, ao Alternativa A: INCORRETA. Independe das gonado-

contrário, pulsos de baixa frequência resultam na trofinas.
elevação do FSH. Alternativa B: INCORRETA. O que ocorre é justamen-
Alternativa A: CORRETA. Pulsos de GnRH de alta fre- te o contrário: a fase folicular é caracterizada por
quência se correlacionam com níveis elevado de LH baixas concentrações séricas de estradiol e pro-
e, ao contrário, pulsos de baixa frequência resultam gesterona resultantes do fim do corpo lúteo do
na elevação do FSH. ciclo anterior.
Alternativa B: INCORRETA. O GnRH possui meia-vida Alternativa C: INCORRETA. O folículo primordial é
curta, de 2 a 4 minutos, e é rapidamente transpor- constituído por um oócito envolvido por uma cama-
tado à hipófise. da única de células epiteliais foliculares achatadas.
Alternativa C: INCORRETA. A meia-vida do LH é de Alternativa D: CORRETA. Lembrar o nome FSH: hor-
aproximadamente 20 minutos. É a meia-vida do mônio folículo estimulante. Seu aumento é o res-
FSH que é de cerca de 3 a 4 horas. ponsável pelo aparecimento do fluido folicular e
Alternativa D: INCORRETA. A adeno-hipófise libera pela proliferação celular, caracterizando o folículo
LH e FSH na corrente sanguínea, que estimulam a pré-antral.
produção hormonal ovariana de testosterona, pro- Alternativa E: INCORRETA. O corpo lúteo secreta pro-
gesterona, estradiol e inibinas A e B. gesterona, o que leva a uma redução de pulsos do
Alternativa E: INCORRETA. A liberação das gonado- LH, que, por sua vez, aumenta ainda mais a pro-
trofinas depende do GnRH. dução de progesterona, bem como a produção de
✔ resposta: A inibina A, que inibe a liberação de FSH.
✔ resposta: D
Comentário: Sempre tem uma questão sobre fi-
siologia menstrual nas provas, concorda? Que tal Alternativa A: INCORRETA. A progesterona vai ser pro-
revisarmos o assunto? Lembre-se de que o ciclo duzida principalmente pelo corpo lúteo (fase lútea
ovariano é dividido didaticamente em duas fases: do ciclo ovariano) após a ovulação.
folicular e lútea; e que, paralelamente, o ciclo en-
dometrial é dividido em duas fases: proliferativa Alternativa B: CORRETA. O aumento do FSH no início
e secretora. Na fase folicular, o FSH eleva-se pro- do ciclo ocorre pelos baixos níveis de estrogênio
gressivamente, o que é suficiente para recrutar fo- (e também pela diminuição da inibina A no fim da
lículos em desenvolvimento, e apenas um desses fase lútea anterior).
se tornará o folículo dominante. Nesse momento, Alternativa C: INCORRETA. A liberação de progeste-
as células da granulosa são estimuladas pelo FSH rona tem relação direta com as concentrações de
a produzir o hormônio aromatase, que converte os LH, e não de FSH.
androgênios (produzidos pelas células da Teca, Alternativa D: INCORRETA. O pico de LH, que ocorre
estimulados pelo LH) em estrogênios. No final no meio do ciclo e resulta na ovulação, não estimula
dessa fase, um único folículo dominante é sele- a produção do FSH folicular.
cionado, enquanto os demais sofrem atresia. Há
Alternativa E: INCORRETA. Na fase folicular ocorre
pico de LH, fazendo com que o oócito complete
progressivo aumento de estrogênio, mas não de
sua primeira divisão meiótica e, após 36 horas do
progesterona.
pico, o oócito sai do folículo e passa a ser chama-
do de corpo lúteo. ✔ resposta: B
58
Comentário: A fase lútea sempre dura em torno de

14 dias, pois é o tempo que o corpo lúteo leva para
degenerar, não havendo muita margem para flutua-
ções do período. Desta forma, a variabilidade de
duração dos ciclos se deve à fase folicular. A única
alternativa que fala sobre a fase lútea ser a mais
regular e previsível em duração é a B.
✔ resposta: B
59
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60
Capítulo
ANATOMIA GINECOLÓGICA
2
u Matéria que aprendemos no 1º da faculdade e que é importante para toda a Ginecologia, especialmente
quando falarmos dos seguintes temas: Prolapso de órgão pélvico, Incontinência urinária, Mioma, Endo-
metriose, Patologias do Ovário e Infertilidade.
u Ao final do capítulo, há um foco maior em 3 situações especiais bastante cobradas em provas.
1. PELVE FEMININA
Figura 1. Ossos da Pelve.
61
Anatomia ginecológica Ginecologia
A pelve verdadeira ou pelve menor é a porção inferior dá origem às artérias glútea superior, glútea inferior
ao plano da borda pélvica, sendo esse um plano e sacral lateral; e o tronco anterior da origem às
oblíquo que recebe o nome de abertura superior ou artérias umbilical parcialmente obliterada, vesical
entrada da pelve. A abertura inferior compreende inferior, uterina, vaginal e pudenda interna.
a área das duas tuberosidades isquiáticas até a u A artéria ovariana origina-se da aorta abdominal
extremidade do cóccix. A região entre a entrada e e penetra na pelve através do ligamento suspen-
a saída da pelve é a cavidade da pelve verdadeira, sor do ovário.
que forma o canal de parto. u As veias acompanham o trajeto das artérias.
A espinha isquiática é uma projeção óssea na super-
fície medial do ísquio, a qual pode ser tocada via 1.2. INERVAÇÃO PÉLVICA
vaginal. É o ponto de fixação de estruturas importan-
tes para a sustentação dos órgãos pélvicos, como
É constituída por formações viscerais (autônomas) e
o ligamento sacroespinhoso e os arcos tendíneos.
somáticas. As fibras eferentes do plexo hipogástrico
No parto vaginal, quando se faz o bloqueio anes- são responsáveis pela inervação aferente visceral
tésico do nervo pudendo, a espinha isquiática é dos órgãos pélvicos. A inervação somática é reali-
tocada e a solução anestésica é injetada medial e zada pelos nervos espinhais oriundos do plexo lom-
posteriormente a ela. bossacral, que se dirigem à pelve. O nervo pudendo
O forame obturatório apresenta como limite superior é o de maior importância na região.
o ramo púbico; inferior, o ramo do ísquio; e lateral,
a borda anterior do corpo do ísquio. 1.3. VASOS LINFÁTICOS DA PELVE
Os vasos obturadores e o nervo obturatório passam
através do forame obturador e, por meio dele, são Os vasos linfáticos da pelve têm origem na parede
e nos órgãos pélvicos. Eles drenam para quatro
realizadas algumas cirurgias para o tratamento da
incontinência urinária (sling transobturatório). grupos principais de linfonodos:
u Linfonodos ilíacos externos: recebem o fluxo dos
Os músculos da parede pélvica são o obturador
linfonodos da parte inferior do corpo e do colo
interno e o piriforme. Os músculos do assolho pélvico
uterino, da parte superior da vagina, da porção
apresentam importante papel na sustentação e na
inferior do ureter, da face superior da bexiga e
estática pélvica e incluem os músculos elevadores
da uretra, e drenam para os linfonodos ilíacos
do ânus (complexo muscular constituído pelos
comuns. Estão localizados em um agrupamento
músculos pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo),
próximo à artéria ilíaca externa;
o músculo coccígeo, o esfíncter anal externo, o
esfíncter estriado ureteral e os músculos perineais
u Linfonodos ilíacos internos: estão agrupados
superficiais e profundos. próximos à origem dos ramos da artéria ilíaca
interna. Recebem a linfa proveniente do ligamen-
to redondo (lembrar que nele passa a artéria de
1.1. VASOS SANGUÍNEOS DA PELVE
Sampson), de parte do útero, da parte superior e
média da vagina, da base da bexiga, da uretra e
As principais artérias da pelve são a sacral mediana, da porção inferior do reto, do canal anal e do perí-
a ilíaca interna e a ovariana. neo, e drenam para os linfonodos ilíacos comuns;
u A artéria sacral mediana origina-se da aorta ab- u Linfonodos sacrais: recebem dos linfonodos do
dominal e distribui-se na região média do sacro. colo do útero, da parte inferior da vagina, do colo
u A artéria ilíaca interna (no passado, também chamada bexiga e da parte inferior do reto. Localizam-se
da de hipogástrica) nasce na bifurcação da artéria agrupados anteriormente à concavidade sacral e
ilíaca comum, segue trajeto descendente pela pa- drenam para os ilíacos internos e comuns.
rede pélvica, próxima ao ureter, e ramifica-se mais u Linfonodos ilíacos comuns: estão juntos à arté-
frequentemente em dois troncos: o tronco posterior ria ilíaca comum. Recebem da parte inferior da
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Anatomia ginecológica Cap. 2
vagina, do colo da bexiga, da parte inferior do extremidade inferior está em contato com o útero
reto, dos linfonodos ilíacos externos, internos e através do ligamento próprio do ovário (ou ligamento
sacrais, e drenam para os linfonodos lombares. útero-ovárico) e a extremidade superior está ligada
pelo ligamento suspensor do ovário ou infundíbulo
O ovário, a parte superior do corpo do útero e a tuba pélvico, que, do lado oposto ao ligamento útero-o-
drenam para os linfonodos lombares. várico, fixa o ovário à parede pélvica.
Na espessura do infundíbulo pélvico, encontram-se
a artéria e a veia ovárica, além dos nervos do plexo
2. Ó RGÃOS GENITAIS FEMININOS ovárico. E, em duas regiões distintas, encontram-
-se a cortical e a medular. A região cortical, mais
Podem ser divididos em internos (ovários, tubas externa, é revestida em grande parte por epitélio
uterinas, útero e vagina) e externos (vulva, formada cúbico simples e contém os folículos ovarianos.
pelos grandes lábios, pequenos lábios, vestíbulo, A superfície do ovário da mulher adulta é rugosa
clitóris e monte púbico). e tem pequenas cicatrizes causadas pelas roturas
foliculares (pós-ovulação). A região medular é com-
2.1. O
VÁRIO posta de tecido conjuntivo e de fibras elásticas. Ela
contém vasos, nervos e linfáticos, que compõem o
Embriologicamente, o ovário vem de três folhetos: hilo do ovário. O ovário é irrigado pela artéria ovárica
ectoderma, mesoderma e endoderma. Ele está na e pelo ramo ovárico da artéria uterina.
fossa ovárica e não é recoberto pelo peritônio. Seu Suas veias têm origem em um plexo que se comunica
tamanho normal é de 2,5 a 3 cm de comprimento; com o plexo uterino. Os linfáticos acompanham os
1,4 a 1,6 cm de largura; e 1 a 1,2 cm de espessura vasos e drenam para os linfonodos lombares ou
(diminuem na pós-menopausa). Está ligado à lâmina aórticos, e a inervação se dá pelo plexo ovárico,
posterior do ligamento largo pelo mesovário, sua sendo a maioria das fibras vasomotoras.
Figura 2. Subdivisões e conteúdos de ligamento largo.
Fonte: Sanar.
63
Figura 3. Órgão reprodutor feminino.
Fonte: Sanar.
2.2. TUBAS UTERINAS
As tubas uterinas são órgãos tubulares, pares, ocos, uma dobra peritoneal denominada mesossalpinge,
alongados. Estão localizadas na borda superior apresentam duas aberturas: uma na cavidade ute-
do ligamento largo no ângulo superior do útero de rina, ao nível dos cornos uterinos, denominada de
cada lado e comunicam a cavidade peritoneal com óstio uterino da tuba, e outra na cavidade abdominal,
a cavidade uterina. Ligadas ao ligamento largo por o óstio abdominal da tuba.
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Cada tuba uterina tem, aproximadamente, 10 cm de fimbriada, é a extremidade lateral afunilada, que
comprimento e apresenta 4 porções: a porção intra- se projeta para além do ligamento largo e sobre
mural, o istmo, a ampola e o infundíbulo. A porção o ovário. A margem livre do infundíbulo apresenta
intramural ou uterina é o segmento que atravessa a vários processos digitiformes delicados, as fímbrias,
parede uterina e termina na cavidade uterina como que se projetam em direção ao ovário.
óstio uterino. O istmo é a parte mais estreita da tuba
A irrigação da tuba origina-se das artérias ovariana
e localiza-se ao lado do útero. A ampola é a porção
e uterina e as veias correspondem às artérias. Os
mais longa e mais larga da tuba, sendo ligeiramente
linfáticos seguem os vasos e drenam para os lin-
tortuosa e com as paredes mais delgadas que as do
fonodos lombares, e a inervação se dá pelo plexo
istmo. O infundíbulo, também chamado de porção
ovárico e pelas fibras do plexo hipogástrico inferior.
Figura 4. Órgãos genitais internos femininos.
Fonte: Febrasgo.1
2.3. ÚTERO
O órgão tem forma de pera invertida e sua extremi- tubários. O corpo é a principal parte do útero e se
dade estreita e inferior, em geral, dirige-se para baixo estende até uma constrição, que é o istmo.
e para trás, formando um ângulo ligeiramente maior
É revestido por uma túnica serosa (perimétrio) que,
que 90 graus com a vagina, quando na posição mais
na face anterior, se inflexiona para recobrir a bexiga
frequente, que é de anteversoflexão.
na escavação uterovesical e, posteriormente, reveste
As dimensões habituais na mulher adulta não grá- a escavação retouterina (ou fundo de saco de Dou-
vida são de 6,5 a 7,5 cm de comprimento e de 3 a glas) e a porção terminal do intestino. Lateralmente,
4 cm de largura. o peritônio forma duas expansões até a parede
pélvica: os ligamentos largos do útero. Abaixo do
Didaticamente, é dividido em fundo, corpo, istmo e
peritônio está o miométrio, uma camada muscu-
colo. O fundo uterino é a parte arredondada que se
lar de fibras musculares lisas e com distribuição
localiza acima e anteriormente ao plano dos óstios
65
espiralada. Interiormente, como revestimento da Os vasos linfáticos do fundo e da parte superior

cavidade uterina, encontra-se a túnica mucosa: o do corpo drenam para os linfonodos lombares; os
endométrio, o qual apresenta uma camada basal em vasos da parte mais inferior do corpo drenam para
contato com o miométrio, e uma camada funcional, os linfonodos ilíacos externos, e os vasos do colo
que responde aos hormônios sexuais. Os pontos uterino drenam para os linfonodos ilíacos externos
mais laterais e mais altos do corpo uterino, onde e internos e sacral.
se abrem as tubas, denominam-se cornos.
A inervação do útero é feita pelos plexos uterova-
O istmo é a parte estreitada do útero e apresenta ginais e hipogástrio superior, por meio das fibras
cerca de 1 cm de comprimento. Durante a gravidez, aferentes viscerais gerais sensitivas e eferentes
incorpora-se ao corpo uterino e passa a ser deno- viscerais gerais motoras. É um órgão insensível à
minado de segmento inferior do útero. maior parte dos estímulos, sendo a dor percebida
em procedimentos como pinçamento e dilatação
O colo uterino apresenta duas porções: a supra-
cervical.
vaginal e o segmento vaginal (ou portio vaginalis).
Dada a importância do trajeto do ureter na pelve
A porção supravaginal está mais próxima do istmo,
para o planejamento cirúrgico em órgãos genitais
acima da inserção da cúpula vaginal, mergulhada no
internos femininos, vale destacar sua relação com
tecido pélvico subperitoneal, separada da bexiga,
o ligamento largo do útero: após cruzar os vasos
anteriormente, por tecido conjuntivo frouxo; do
ilíacos, o ureter segue inferiormente junto à parede
reto, posteriormente, pela escavação retouterina,
lateral da pelve; ao atingir o assoalho pélvico, segue
e relaciona-se lateralmente a 5 cm de distância do
trajeto transversal lateromedialmente, penetra na
intercruzamento do ureter com a artéria uterina
base do ligamento largo, cruza a artéria uterina pos-
(ponto de importante referência cirúrgica). O seg-
teriormente, próximo (5 cm) da parte supravaginal
mento vaginal ou portio vaginalis salienta-se na
do colo. Situa-se entre o plexo venoso supravaginal,
luz da vagina e é a porção visualizada no exame
aproxima-se da parte lateral do fórnice da vagina e
especular. Ele faz a comunicação da cavidade do
curva-se medialmente até atingir a bexiga.
colo com a vagina por meio do óstio do útero ou
do orifício externo.
2.4. VAGINA
Estruturalmente, a superfície externa do portio (ecto-
cérvice) é revestida por epitélio plano escamoso/
estratificado, sem glândulas, semelhante ao da A vagina é um órgão tubular que mede de 7 a 10 cm
vagina, com epitélio e córion pavimentosos. O epi- de comprimento e se prende superiormente ao colo
télio endocervical é cilíndrico e glandular. A zona de do útero, formando uma reflexão (fórnice vaginal).
transição entre os epitélios escamoso e o cilíndrico Ela estende-se inferiormente até o vestíbulo da
é a junção escamocolunar (JEC). vulva, onde se abre entre os dois lábios menores
do pudendo.
A irrigação do útero provém principalmente da arté-
ria uterina, ramo da artéria ilíaca interna. A artéria Relaciona-se anteriormente com o colo uterino, a
uterina alcança o útero após correr medialmente bexiga e a uretra; posteriormente, relaciona-se com
na base do ligamento largo, cruza acima do ureter o fundo de saco retouterino no terço superior, com
em ângulo reto e alcança o colo na altura do óstio o reto no terço médio e com o centro tendíneo do
interno. períneo no terço inferior; lateralmente, a parte supe-
rior da vagina prende-se ao paramétrio, formando
Nesse ponto, a artéria uterina ascende ao longo da o ligamento cervical lateral e relaciona-se com a
margem lateral do útero, no interior do ligamento porção pélvica do ureter e da artéria uterina. As
largo, até se anastomosar com a artéria ovárica. porções pubococcígeas dos músculos levantadores
O sangue retorna do útero através de um plexo do ânus envolvem a vagina a cerca de 3 cm acima
venoso, que segue a artéria uterina e drena para a da sua abertura e atuam como um esfíncter.
veia ilíaca interna.
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Estruturalmente, apresenta três camadas: mucosa, do ânus. A túnica fibrosa, também chamada de
túnica muscular e túnica fibrosa. A mucosa é reves- adventícia, continua com a fáscia pélvica visceral.
tida por epitélio escamoso estratificado, sofre varia-
A irrigação se dá por ramos da artéria uterina e pela
ções por influência hormonal e apresenta um número
artéria vaginal ramo da ilíaca interna. A drenagem
variável de pregas ou rugas vaginais, que também
venosa é feita para o plexo vaginal, que se comunica
têm influência da idade e da ação hormonal, visto
com os plexos uterino e vesical. A parte superior
que as rugosidades diminuem com o hipoestroge-
é inervada pelo plexo uterovaginal, sendo relativa-
nismo e o avançar da idade. A musculatura é do tipo
mente insensível, e a porção mais inferior é inervada
liso, formada por fibras musculares esqueléticas
pelo nervo pudendo e tem maior sensibilidade.
bulbovaginais da parte bulbococcígea do levantador
Figura 5. Anatomia da vulva.
2.5. MONTE PÚBICO 2.6. L ÁBIOS MAIORES bcpp43@gmail.com | fbcd95cb-fe6d-466c-a1e0-13be1105c72d
O monte púbico é um local de acúmulo de gordura, Os lábios maiores ou grandes lábios são pregas
consistindo em elevação arredondada e mediana cutâneas dispostas sagitalmente em direção inferior,
anteriormente à sínfise púbica. A superfície, após a a partir do monte da pube, e que deixam entre si a
puberdade, é recoberta por pelos grosseiros. rima do pudendo.
67
2.7. L ÁBIOS MENORES fixa do hímen de cada lado. Elas têm a função de
secretar muco para a lubrificação vaginal.
Os lábios menores, pequenos lábios ou ninfas são
duas pequenas pregas cutâneas mediais aos gran- 2.12. IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA, NERVOS E
des lábios. Na região superior, a parte lateral encon- LINFÁTICOS DA GENITÁLIA EXTERNA
tra-se com a correspondente do outro lado para
formar o prepúcio do clitóris e as partes mediais Os principais vasos da região são as artérias puden-
unem-se abaixo, formando o frênulo do clitóris. Infe- das internas e externas. A inervação é basicamente
riormente, a extremidade se perde no contorno dos feita pelo nervo pudendo, que passa perto da tubero-
lábios maiores. A pele que os recobre é lisa, úmida e sidade isquiática e fornece os ramos perineais, retal
de coloração rósea. Funcionalmente, os pequenos inferior e dorsal do clitóris. Os linfáticos da região
lábios ocluem o vestíbulo vaginal quando se unem. drenam para os linfonodos inguinais superficiais.
2.8. VESTÍBULO DA VAGINA

3. E STÁTICA, SUSPENSÃO
Trata-se de uma fenda entre os pequenos lábios E SUSTENTAÇÃO DOS
que contém os óstios da vagina e da uretra e os ÓRGÃOS PÉLVICOS
ductos das glândulas vestibulares maiores. O hímen,
membrana situada no vestíbulo da vagina, contorna
o óstio vaginal e tem morfologia variável. O aparelho de suspensão é constituído por tecido
conjuntivo elástico e por musculatura lisa, entre o
assoalho pélvico e o peritônio parietal. Ele é com-
2.9. CLITÓRIS posto pelas estruturas musculares e pela fáscia
endopélvica. Estruturalmente, a fáscia endopélvica
O clitóris é o homólogo feminino rudimentar do pênis é a continuação do tecido conjuntivo subperito-
(com a importante diferença de não ser atravessado neal que, gradualmente, torna-se mais denso e se
pela uretra). Consiste em dois corpos cavernosos transforma inferiormente no diafragma pélvico.
com tecido erétil que se juntam anteriormente para A fáscia endopélvica se localiza no espaço entre o
constituir o corpo e terminam na glande. peritônio e os músculos do diafragma pélvico. Em
algumas localizações, o tecido fica mais denso e se
2.10. BULBO DO VESTÍBULO transforma em estruturas ligamentares, separando
a vagina da bexiga e do reto e, na região central,
Consistem em dois bulbos alongados, análogos forma o anel pericervical.
ao bulbo do pênis e à parte adjacente do corpo A fáscia endopélvica constitui, assim, os ligamentos
esponjoso, compostos de tecido erétil e localizados classificados a seguir:
lateralmente de cada lado do vestíbulo da vagina, u Ligamento uterossacral;
sobre a cobertura do músculo bulboesponjoso.
u Ligamento cardinal;
u Ligamento pubouretral.
2.11. GLÂNDULAS VESTIBULARES MAIORES
Recentemente, acrescentaram-se as regiões em
Também chamadas de glândulas de Bartholin, as que ocorre o espessamento de fáscia e, portanto,
glândulas vestibulares maiores são duas e estão desenvolvem uma função de septo:
localizadas atrás do bulbo do vestíbulo, com abertura u Septo pubocervical;
do ducto em um sulco entre o lábio menor e a borda
u Septo retovaginal.
68
3.1. DIAFRAGMA PÉLVICO
u Músculo levantador do ânus u Músculo isquiococcígeo: auxilia o levantador do

W pulborretal ânus com suas funções de sustentar as vísceras
pélvicas e na evacuação.
W pubococcígeo
W ileococcígeo
Figura 6. Diafragma pélvico feminino – vista inferior (esquerda) e vista superior (direita).
3.2. DIAFRAGMA UROGENITAL
Localiza-se inferiormente ao hiato urogenital, logo

abaixo do diafragma pélvico.
u Músculos:
W transverso superficial do períneo (e suas fás-
cias superior e inferior)
W bulboesponjoso
W isquiocavernoso
W esfíncter esterno do ânus
69
Figura 7. Vista inferior do assoalho pélvico.
Figura 8. Fáscia endopélvica.
3.3. SUPORTE CENTRAL DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS
Os suportes do útero, da vagina, da bexiga e do com o músculo levantador do ânus, que é o principal
reto são determinados pela associação da cintura componente do diafragma pélvico.
pélvica óssea e do diafragma pélvico, em conjunto
70
Figura 9. Relação entre artéria uterina e ureter.

4. O QUE MAIS CAI EM PROVAS
4.1. RELAÇÃO ENTRE ARTÉRIA

UTERINA E URETER
Conforme explicado anteriormente, essas duas

estruturas ficam muito próximas da região do colo
do útero; por isso, algumas questões podem cobrar
essa relação, apresentando quadros de fístula uriná-
ria (lesão de ureter) por histerectomia radical para o
tratamento do câncer de colo do útero, por exemplo.
Figura 10. Relação entre artéria uterina e ureter na Histerectomia.
71
4.2. DRENAGEM VENOSA DOS OVÁRIOS Figura 11. Drenagem venosa dos ovários.
A veia ovariana ESQUERDA drena para a VEIA RENAL

ESQUERDA.
A veia ovariana DIREITA drena diretamente para a
VEIA CAVA INFERIOR.
4.3. BARTHOLINITE
As glândulas vestibulares maiores, ou glândulas frequentemente, estão sobrepostas por suas termi-
de Bartholin, são homólogas às glândulas bulbou- nações posteriores. Cada glândula está conectada
retrais masculinas ou glândulas de Cooper. Elas com o vestíbulo por um ducto de cerca de 2 cm de
estão em contato com os bulbos vestibulares e, comprimento.
Figura 12. Anatomia da Pelve Externa.
Fonte: Netter.2
72
Os ductos se abrem na fossa entre os pequenos A resolução permanente acontece após a marsu-
lábios e o hímen (vestíbulo), em posição de, apro- pialização ou com a incisão e a drenagem, segui-
ximadamente, 5 e 7 horas, no sentido horário. das da colocação de cateter de Word. Caso ocorra
nova obstrução, é recomendável repetir um desses
As glândulas contêm células colunares que secretam
procedimentos, em vez de fazer a ressecção da
um muco claro ou esbranquiçado, com proprieda-
glândula, pois esse procedimento tem maior taxa
des lubrificantes, e são estimuladas por excitação
de morbidade.
sexual. A contração do bulbo cavernoso que cobre a
superfície externa da glândula estimula a secreção.
Figura 13. Cisto de Bartholin.
A obstrução dos ductos de Bartholin por material pro-
teináceo ou por inflamação devido à infecção pode
levar à formação de cistos de tamanhos variados.
Um cisto infectado pode levar a um abscesso, que
é drenado cirurgicamente, e os casos recorrentes
ou sintomáticos podem requerer marsupialização
ou excisão da glândula.
Os cistos das glândulas de Bartholin medem cerca
de 1 a 4 cm de diâmetro e são, na maioria das vezes,
assintomáticos, mas podem causar pressão vaginal
ou dispareunia.
Quando há abscesso, pode ocorrer um rápido
aumento vulvar unilateral e dor significativa. A forma
clássica é uma massa flutuante, no introito (de um
lado apenas), exterior ao anel himenal, e na região
inferior da vulva.
Os cistos ou abscessos de Bartholin resultam de
uma obstrução na abertura do ducto, seguida da
acumulação de muco ou de pus em seu interior. Os
abscessos são infecções polimicrobianas causadas
por Bacteroides, como Peptostreptococcus, Neisse-
ria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (menos
comum). Um estudo recente mostrou que o pató- Fonte: Autor.
geno mais comum é a Escherichia coli. Raramente,
a obstrução pode ocorrer após cirurgias vaginais, O esquema antibiótico pode ser feito com:
como colporrafia posterior, ou após um câncer na u Sulfametoxazol – Trimetropim
glândula de Bartholin. u Sulfametoxazol – Trimetropim + Amoxicilina-
A incisão e a drenagem isoladas podem fornecer -Clavulanato
um alívio imediato, porém temporário. No entanto, u Sulfametoxazol – Trimetropim + Metronidazol
a menos que se crie um novo óstio para o ducto, u Doxiciclina + Amoxicilina-Clavulanato
as margens da incisão se selarão, ocorrendo novo
acúmulo de pus ou muco.
u Doxiciclina + Metronidazol
73
4.3.1. Incisão e drenagem do ducto u Fechamento da incisão: as margens da parede do

da glândula de Bartholin cisto são suturadas na borda da pele adjacente,
com pontos isolados, utilizando-se fio 2.0 ou 3.0
O objetivo é esvaziar a cavidade e criar um trajeto de absorção lenta.
acessório epitelizado para a drenagem da glândula,
que é feito da seguinte forma: 4.3.3. Bartolinectomia
u Analgesia e posicionamento: posição de litoto-
mia dorsal, colocação de campos e antissepsia; A remoção da glândula pode ser indicada após a
realizada analgesia local com infiltração da pele recorrência mesmo com um dos métodos acima.
com solução aquosa de lidocaína a 1%. Além disso, cistos massivos ou multiloculados
podem ser manejados com mais facilidade dessa
u Drenagem: é feita uma incisão de 1 cm, com
forma. Muitos autores sugerem a remoção de todos
bisturi lâmina 11, para perfurar o cisto ou o abs-
os cistos da glândula de Bartholin em mulheres
cesso. A incisão deve ser feita ao longo da su-
com mais de 40 anos para excluir casos de câncer
perfície interna da massa, posicionada do lado
na glândula, mas a morbidade pode ser alta. Uma
externo, paralela ao hímen, em 5 ou 7h, sobre a
opção seria apenas incisão, drenagem e biópsia
superfície da vulva. Essa posição imita a anato-
da parede.
mia normal de abertura do ducto da glândula e
evita a criação de um trato fistular para a super-
Figura 14. Cisto de Bartholin.
fície externa do pequeno lábio. Pode-se obter a
cultura da secreção com o auxílio de uma pinça
Kelly, que pode ser usada para a lise de aderên-
cias ou de loculações.
4.3.1.1. Pós-operatório
u ATB: Doxiciclina (deve cobrir aeróbios e anaeróbios)
u Banho de assento duas vezes ao dia
u Abstinência sexual
4.3.2. Marsupialização
u Incisão na pele: vertical, de 2 a 3 cm, com bisturi

lâmina 15. É feita no vestíbulo, próximo à margem
medial do pequeno lábio, cerca de 1 cm lateral e
paralelamente ao anel himenal. Deve-se atentar
para que a incisão seja feita na pele, sem perfu-
rar a parede do cisto.
Fonte: Autor.
u Incisão no cisto: a parede do cisto é perfurada e
a incisão é prolongada com a tesoura. São colo-
Os passos para o procedimento são:
cadas pinças de Allis nas margens superior, in-
ferior, medial e lateral. Cada pinça deve segurar
u Incisão na pele: o assistente segura uma gaze
e conter a pele e as margens da parede do cisto. com pinça, que é colocada dentro da vagina, e
As pinças são tracionadas para fora. As pontas faz pressão em direção externa ao longo da pa-
de uma pinça Kelly são inseridas na cavidade dre- rede posterior do cisto. Isso empurra toda a ex-
nada para a lise de aderências e de loculações. tensão do cisto para fora. Os dedos do cirurgião
Lava-se a cavidade com SF e aspira-se a região. retraem o pequeno lábio lateralmente e expõem
74
a superfície anterior do cisto. Uma incisão linear

que estende o comprimento do cisto é feita no
vestíbulo, próximo à margem medial do pequeno
lábio, cerca de 1 cm lateral e paralelamente ao
anel himenal. Deve-se cuidar para que a incisão
seja feita na pele, sem perfurar a parede do cis-
to. São colocadas pinças de Allis nas margens
mediais da pele, que são tracionadas para fora,
em direção ao lábio contralateral.
u Dissecção do cisto: deve ser iniciada em sua
parte mais inferior e ser direcionada superior-
mente, já que a principal estrutura vascular que
alimenta o cisto está localizada em seu aspecto
posterossuperior. A parede inferomedial sofre
dissecção romba (cabo do bisturi) e com lâmina,
sendo separada dos tecidos circunvizinhos. Os
planos de dissecção devem ser mantidos próxi-
mos à parede do cisto para evitar sangramento
do plexo venoso do bulbo vestibular e lesão do
reto. Como a parte mais baixa de um cisto na
glândula de Bartholin pode se estender até as ad-
jacências do reto, ele pode ser perfurado durante
a cirurgia, por isso fazer um toque retal eventual
pode ajudar na orientação da relação espacial
das estruturas. Pinças de Allis são posiciona-
das nas margens laterais da pele e tracionadas
lateralmente. A dissecção é realizada próximo à
parede inferolateral do cisto.
u Ligadura dos vasos: depois de dissecada a região
superior, o principal feixe vascular é identificado
e preso com uma pinça hemostática. O feixe é
seccionado e ligado com sutura 3.0 de absorção
lenta ou com sutura cromada.
u Fechamento da incisão: o restante do leito do
cisto é fechado em camadas com sutura con-
tínua ou pontos isolados e fio 3.0 de absorção
lenta. Normalmente, são fechadas duas cama-
das antes da pele.
75
Mapa mental. Anatomia ginecológica
Anatomia ginecológica
Ossos da pelve Inervação
Vasos sanguíneos Vasos linfáticos
Pontos de destaque
Vulva Órgãos genitais internos
em provas
Monte púbico Útero Artéria uterina e Ureter
Drenagem venosa
Lábios maiores Tubas uterinas
dos ovários
Lábios menores Ovários Bartholinite
Clitóris Vagina
Vestíbulo da vagina
Glândulas vestibulares
76
REFERÊNCIAS
1. Fernandes CE, Sá MFS. Tratado de Ginecologia FEBRASGO.

Rio de Janeiro: Elsevier; 2019.
2. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 5. ed. São Paulo:
Elsevier; 2011
77
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – 2020) As artérias ovaria- (HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – 2018) Na cirurgia de
nas se originam: Bartholinectomia a complicação mais frequente é
o hematoma, uma vez que a glândula tem íntima
⮦ Ambas da aorta. relação com o:
⮧ Ambas da ilíaca interna.
⮦ Músculo Bulbocavernoso
⮨ À direita, da aorta e a esquerda, da renal.
⮧ Músculo Isquiocavernoso
⮩ À direita, da renal e a esquerda, da aorta.
⮨ Músculo Transverso Superficial do Períneo
⮩ Músculo Elevador do Ânus
Questão 2
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE DE JUIZ DE

Questão 5
FORA – 2020) Fazem parte do diafragma pélvico os
seguintes músculos: (HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – 2018) Paciente
jovem, 27 anos, sexualmente ativa, refere apare-
⮦ Bulbo cavernoso, obturador e levantador do ânus. cimento de abaulamento no introito vaginal, que
⮧ Levantador do ânus, coccígeo e piriforme. aumenta quando se sente excitada sexualmente.
⮨ Somente o pubococcígeo com seus ramos pu- No exame físico é notado um abaulamento móvel
borretal e pubovaginal. unilateral, indolor, de moderado volume, no introito
⮩ Levantador do ânus com seus ramos pubococ- vaginal, lado direito. O diagnóstico provável seria:
cígeo, ileococcígeo e puborretal. ⮦ Cisto da glândula de Skene.
⮧ Cisto da glândula de Bartholin.
Questão 3 ⮨ Cisto da glândula parauretral.
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE ⮩ Cisto vaginal congênito.
MINAS GERAIS – 2018) Parte importante da lubrificação ⮪ Foliculite vulvar.
vaginal formada durante a fase de excitação do
ciclo da resposta sexual em mulheres provém da:
Questão 6
⮦ Glândula tireoide
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Mulher de 37 anos de
⮧ Glândulas paratireoides idade refere aparecimento de “bolinha” na vulva há
⮨ Glândulas de Bartholin 1 semana, que limita a deambulação e a atividade
⮩ Glândulas suprarrenais sexual. A inspeção genital está mostrada abaixo.
Qual é o tratamento adequado para o caso?
78
⮦ Aspirado por punção.

⮧ Biópsia por agulha grossa.
⮨ Marsupialização.
⮩ Ressecção ampla com margem livre.
Questão 7
(HOSPITAL PASTEUR – 2018) Fazem parte do diafragma
pélvico os seguintes músculos:
⮦ Bulbocavernoso, obturador e levantador do ânus.

⮧ Somente o pubococcígeo com seus ramos pu-
boretal e pubovaginal.
⮨ Levantador do ânus com seus ramos pubococ-
cígeo, ileococcígeo e puboretal.
⮩ Bulbocavernoso, coccígeo e piriforme.
Questão 8
(HOSPITAL DE OLHOS APARECIDA – 2018) Os vasos de Samp-

som percorrem as seguintes estruturas:
⮦ ligamentos infundíbulo-pélvicos
⮧ ligamentos útero-sacros
⮨ ligamentos redondos
⮩ ligamentos cardinais
79
Questão 1 dificuldade:  Questão 3 dificuldade: 
Comentário: As artérias ovarianas originam-se, am- Comentário: Questão bem simples. Até quem não
bas, da artéria aorta abdominal. Elas têm um traje- sabe nada de anatomia ginecológica conseguiria
to oblíquo descendente no espaço retroperitoneal, responder por exclusão, já que as outras alterna-
acompanhadas pelas veias, vasos linfáticos e nervos, tivas são bem fáceis de serem descartadas. Mas
que formam (com o peritônio parietal as cobrindo) para relembrar: a maior parte da lubrificação vaginal
o ligamento suspensor. durante a excitação vem das glândulas vestibula-
Alternativa A: CORRETA. res. As glândulas vestibulares maiores recebem o
nome de glândulas de barholin
Alternativa B: INCORRETA. A artéria uterina origina-se
da artéria ilíaca interna. ✔ resposta: C
Alternativa C e D: INCORRETAS. A veia ovariana es-
querda é formada pela união de duas ou três tri- Questão 4 dificuldade:   
butárias que se unem ao nível da quarta vértebra
lombar, desaguando na veia renal à esquerda e na Comentário: Questão difícil sobre a anatomia pélvica.
veia cava inferior à direita. Na bartholinectomia (cirurgia de retirada do cisto
do ducto da glândula de bartholin), uma das princi-
✔ resposta: A
pais complicações é a formação de um hematoma
local. Ele pode aparecer porque essa é uma região
Questão 2 dificuldade:    altamente vasculzarizada. Um dos músculos que
ficam próximos à glândula e é responsável pelo
Comentário: Questão decoreba sobre a estrutura sangramento é o bulbocavernoso.
anatômica do diafragma pélvico. O diafragma pél-
vico, junto com o diafragma urogenital e a fáscia ✔ resposta: A
endopélvica, compõem o aparelho de sustentação
pélvico. A composição do diafragma pélvico é for- Questão 5 dificuldade: 
mada pelo músculo levantador do ânus (composto
de porções iliococcígea, pubococcígea e puborre- Comentário: A maior parte da lubrificação vaginal
tal), músculo isquiococcígeo e suas respectivas durante a excitação vem das glândulas vestibula-
fáscias. Cerca de 90% de sua massa muscular é res. As glândulas vestibulares maiores recebem o
composta pelo músculo levantador do ânus e 10% nome de glândulas de Barholin. A dica aqui é que a
pelo isquiococcígeo. paciente refere que o abaulamento aumenta quando
está excitada sexualmente.
✔ resposta: D
✔ resposta: B
80
Questão 6 dificuldade:   Questão 8 dificuldade:  
Comentário: O aparecimento de lesões vulvogenitais Comentário: Questão bem picuinha, mas não adianta
deve sempre nos fazer pensar em doenças sexual- brigar com a prova…
mente transmissíveis e lesão benignas/malignas nas Os ligamentos redondos saem anteriormente do
estruturas anatômicas locais. As IST geralmente útero e vão se inserir nos grandes lábios. Por dentro
cursam com lesões ulcerosas ou com alterações deles passam os vasos de Sampsom.
do fluido vaginal (cheiro, cor, quantidade, textura…).
✔ resposta: C
Na foto disponibilizada, vemos um abaulamento da
região genital, ao lado do grande lábio. Nessa lo-
calização estão presentes as glândulas de Bartho-
lin, cuja função é produzir fluido liberado durante a
relação sexual para lubrificação do canal vaginal.
Lesões nas glândulas de Bartholin que cursam com
aumento do seu volume são tipicamente abscessos
ou cistos. Pelos achados da anamnese e do exame
físico da paciente, a lesão é compatível com o cisto
da glândula de Bartholin, que corresponde ao acú-
mulo de muco na glândula, sendo na maioria das
vezes unilateral, sem alteração sensitiva e próximo
ao introito vaginal. A paciente pode apresentar-se
assintomática ou pode queixar-se de irritação, com
interferência nas relações sexuais e na mobilidade.
Alternativa A: INCORRETA. Para cistos sintomáticos,
o tratamento adequado é cirúrgico.
Alternativa B: INCORRETA. A biópsia da lesão é rea-
lizada em casos de lesões novas após a sua reso-
lução. A ressecção cirúrgica é indicada em cistos
recorrentes.
Alternativa C: CORRETA. A marsupialização é uma das
técnicas indicadas no tratamento dos cistos sinto-
máticos, com drenagem do conteúdo após eversão
das bordas do cisto e sutura das bordas no lábio da
incisão cutânea, para evitar uma nova obstrução.
Alternativa D: INCORRETA. Uma ressecção ampla
com margens livres costuma ser realizada para
condições malignas.
✔ resposta: C
Questão 7 dificuldade:   
Comentário: O diafragma pélvico é formado pelo

músculo levantador do ânus (pubococcígeo, ileo-
coccígeo e puboretal) e músculo íleococcígeo.
✔ resposta: C
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82
Capítulo
PLANEJAMENTO FAMILIAR
3
u Conhecer os principais métodos contraceptivos e seus mecanismos de ação.

u Reconhecer quando indicar e, sobretudo, quando contraindicar cada método contraceptivo.
u Saber orientar o uso dos diferentes métodos contraceptivos.
u Identificar as situações em que é permitida a esterilização cirúrgica com base na legislação vigente.
1. I NTRODUÇÃO
necessidades. A maioria desses métodos são oferecidos

BASES DA MEDICINA pelo Sistema Único de Saúde (SUS), difundindo assim o
emprego do planejamento familiar. Os métodos contra-
ceptivos podem ser agrupados de diferentes maneiras,
A anticoncepção é um conjunto de métodos e técnicas
como o tipo de método, o potencial de reversibilidade e
utilizadas com o intuito de impedir a gravidez. A partir
de acordo com a sua efetividade. Quando se considera a
de 1996, com a Lei nº 9263, o planejamento familiar foi
efetividade do método, podemos dividi-los em: métodos
oficialmente empregado no Brasil. O planejamento familiar
de primeira linha que são mais efetivos, nos quais não é
corresponde ao recurso que permite ao casal a decisão
necessária a motivação de uso pela paciente; métodos
do número de filhos e o intervalo entre as gestações que
de segunda linha, muito efetivos, os quais precisam de
desejam, de maneira programada e consciente. Acredita-
atenção da paciente em relação ao uso correto; métodos
-se que, no Brasil, cerca de 55% das gestações não são
de terceira linha, que são efetivos e incluem os métodos
planejadas. Esse número é ainda maior entre os adoles-
de barreira e percepção das mudanças corporais; e os
centes, chegando a 90% das gestações. Hoje em dia, há
métodos de quarta linha, que são menos efetivos, em que
uma ampla gama de métodos contraceptivos disponíveis,
se encontram os espermicidas e o coito interrompido.
possibilitando ao casal escolher o que mais atende as suas
83
Planejamento familiar Ginecologia
Figura 1. Tipos de métodos de acordo com a efetividade.
Fonte: Williams.5
Pela Lei nº 9263, de 12/01/1996, planejamento falhas) em cada 100 mulheres utilizando o método
familiar é um conjunto de ações de regulação da por um ano, o que é conhecido como índice de
fecundidade que devem ser garantidas pelo SUS Pearl. Logo, quanto menor o índice de Pearl, maior
em toda a sua rede de serviços. Entre tais ações, é a eficácia do referido método. Embora a OMS
incluem-se atividades preventivas e educativas, recomende que os métodos de controle da nata-
além de acesso igualitário aos diferentes métodos lidade apresentem índice de Pearl abaixo de 4, os
contraceptivos. melhores métodos têm taxas de falha em um ano
menor do que 1.
O índice deve ser calculado levando-se em conside-
2. E FICÁCIA ração o uso do método na forma costumeira e na
forma perfeita. Ou seja, a forma que as mulheres
A eficácia dos diversos métodos contraceptivos pode habitualmente usam o método (incluindo esqueci-
ser avaliada pelo número de gestações (número de mento, vômito, interações medicamentosas etc.)
84
Planejamento familiar Cap. 3
e a forma recomendada pelo fabricante em bula. de cada método contraceptivo de acordo com a
A seguir, segue uma tabela com o índice de Pearl Organização Mundial de Saúde.
Tabela 1. Índices de Pearl com uso perfeito e típico, dos diversos métodos contraceptivos.
% de mulheres que experimentam uma

Método gravidez indesejada no 1º ano de uso
Uso típico Uso perfeito
Nenhum método 85 85
Espermicidas 28 18
Métodos baseados na percepção de fertilidade 24 -
Método do padrão de dias — 5
Método dos dois dias — 4
Método ovulatório — 3
Método da temperatura — 0,4
Coito interrompido 22 4
Esponja — —
Mulheres multíparas 24 20
Mulheres nulíparas 12 9
Camisinha feminina 21 5
Camisinha masculina 18 2
Diafragma 12 6
Pílulas combinadas 9 0,3
Adesivo cutâneo 9 0,3
Anel vaginal 9 0,3
Anticoncepcional trimestral 6 0,2
DIU de cobre 0,8 0,6
DIU de hormônio 0,2 0,2
Implante subdérmico 0,05 0,05
Esterilização feminina 0,5 0,5
Esterilização masculina 0,15 0,1

Fonte: Trussell, 2011.
BASES DA MEDICINA
Não confunda o conceito de eficácia com efetividade! O cálculo do índice de Pearl, em sua forma costumeira,
A eficácia de um método está relacionada ao resultado representa a efetividade do método, enquanto a forma
obtido quando o uso é correto. Já a efetividade é o resul- perfeita representa de fato a sua eficácia.
tado obtido pelo uso rotineiro, ou seja, correto e incorreto.
85
3. E SCOLHA DO MÉTODO 4. C RITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Antes de prescrever um método contraceptivo,

BASES DA MEDICINA além de avaliar sua eficácia, devemos excluir suas
contraindicações.
A escolha do método contraceptivo ideal é fundamental
Os critérios de elegibilidade são orientações da
para garantir a aderência e a continuidade do uso, impac-
tando o seu grau de efetividade. Para isso, é fundamental
Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre a pres-
que a paciente conheça cada tipo de método, seu modo de crição de métodos contraceptivos levando em con-
uso, benéficos e efeitos adversos. Essa escolha é individual sideração o risco-benefício para a saúde de cada
e deve ser orientada pelo profissional de saúde, pois leva paciente. Dessa forma, a partir de critérios como
em conta aspectos clínicos, incluindo idade, fatores de comorbidades, medicações em uso e antecedentes
risco e doenças associadas e aspectos socioeconômicos.
médicos, o método pode ser ou não indicado para
Por isso, é fundamental que o médico avalie, através da
anamnese e exame físico, fatores que contraindiquem
a paciente.
o uso do método naquela paciente. Algumas questões Os métodos anticoncepcionais podem ser classifi-
como o tabagismo, presença de hipertensão arterial,
cados em quatro categorias, de acordo com a OMS:
amamentação, problemas cardiovasculares, histórico
de câncer de mama, problemas hepáticos, uso de medi- u Categoria 1: não há restrições para o uso do
cações e enxaqueca devem ser levantadas durante a método;
consulta, visto que são essenciais para a definição do u Categoria 2: as vantagens no uso do método su-
método contraceptivo.
peram seus riscos;
u Categoria 3: os riscos no uso do método supe-
ram seus benefícios;
u Categoria 4: o método apresenta um risco ina-
ceitável para indicar o seu uso.
Tabela 2. Resumo das categorias e recomendações.
Categoria Descrição Recomendação
1 Sem restrição
Use o método
2 Benefícios superam riscos
3 Riscos geralmente superam benefícios

Não use o método
4 Risco inaceitável
Fonte: World Health Organization (WHO).4
DICA
Questão recorrente em prova: Per- A Organização Mundial de Saúde divulga periodi-
guntam qual o MELHOR método para de- camente documentos nos quais cita as situações
terminada situação em que há métodos
clínicas que mais interagem com o uso dos métodos
categoria 1 e 2 (portanto ambos poderiam
contraceptivos e as classifica em enormes tabelas.
ser usados). A resposta será sempre o Ca-
tegoria 1. Porém, mais importante do que decorar a tabela é
aprender quando os métodos contraceptivos não
86
devem ser utilizados. Na tabela abaixo, trazemos

as principais contraindicações ao uso dos anticon- 5. M ÉTODOS DE COMPORTAMENTO
cepcionais hormonais combinados (têm estrogênio
e progesterona), que são os mais cobrados em Os métodos comportamentais baseiam-se na obser-
prova. As indicações e contraindicações dos demais vação dos sinais e sintomas que caracterizam as
métodos serão abordadas ao longo do capítulo. diversas fases do ciclo menstrual com consequente
abstinência sexual no período fértil da mulher, que
Tabela 3. Situações clínicas com contraindicações deve ser de 3 a 4 dias antes da data da ovulação
absolutas (categoria 4) aos anticoncepcionais hormonais
até 3 dias depois, levando em consideração que um
combinados, segundo critério de elegibilidade da OMS.
espermatozoide permanece vivo dentro do trato
• TVP/TEP atual ou pregressa, independentemente do genital feminino por 72 horas, e o tempo de vida de
uso de anticoagulante
um óvulo é de aproximadamente 48 horas.
• Trombofilia conhecida
Esse grupo inclui diversos métodos que podem
• Cirurgia maior com imobilização prolongada ser utilizados sozinhos ou combinados a fim de
• Lúpus eritematoso sistêmico com ACA positivo ou des- aumentar sua eficácia, porém, além da baixa eficácia
conhecido (taxas de falha podem chegar a 20% em um ano),
• Doença valvular complicada com hipertensão pulmo-
alteram o comportamento sexual do casal, devendo
nar, FA, endocardite bacteriana ser resguardados apenas para situações em que a
crença religiosa da mulher ou do homem condene
• Tabagismo (≥ 15 cigarros/dia) + idade > 35 anos
outros métodos.
• Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
• Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistó- Quadro 1. Métodos anticoncepcionais comportamentais.

lica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 100 mmHg)
Métodos anticoncepcionais comportamentais
• Hipertensão arterial sistêmica associada à doença
vascular Tabelinha (método de ogino-knaus)
• Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, Temperatura basal

tabagismo, DM, HAS) Muco cervical (método de billings)
• Acidente vascular cerebral atual ou pregresso Sintotérmico
• Enxaqueca com aura Coito interrompido
• Enxaqueca sem aura + idade > 35 anos para continuar Lactação
em uso do AHC
Fonte: World Health Organization (WHO).4
• Câncer de mama atual
• Diabete mellitus complicada com nefropatia, retinopa-

5.1. TABELINHA (OGINO-KNAUS)
tia ou outra vasculopatia ou mais de 20 anos de doença
• Cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e he-

patoma (categoria 3 se injetável)
Nesse método, a mulher deve registrar a duração
do seu ciclo menstrual por, no mínimo, seis meses,
• Lactante nas primeiras seis semanas pós-parto observando a diferença entre o ciclo mais longo e o
• Puérpera não lactante, com fator de risco para TVP, nos mais curto. Caso essa diferença seja muito grande
primeiros 21 dias (superior a 10 dias), o método não pode ser utilizado.
Fonte: World Health Organization (WHO).4 Subtrai-se 18 do ciclo mais curto e 11 do ciclo
mais longo, encontrando então o período fértil da
mulher (período em que o casal deve permanecer
em abstinência sexual).
87
Exemplo: Casal decide usar método comportamental 5.2. TEMPERATURA CORPORAL BASAL
de Ogino-Knaus (tabelinha) para anticoncepção.
Após observar o ciclo menstrual por seis meses, foi Sabemos que os níveis de progesterona aumentam
verificado que o ciclo mais curto durou 28 dias e o logo após a ovulação. Ela atua no centro termorregu-
mais longo, 32 dias. A orientação deve ser: lador do hipotálamo, promovendo discreto aumento
u Diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto: da temperatura basal do corpo da mulher (em geral
32 – 28 = 4 (método pode ser usado). 0,3ºC) a partir do 1º dia após a liberação do óvulo
u Subtrai-se 18 do ciclo mais curto: 28 – 18 = 10. até 11 a 16 dias depois.
Início do período fértil no 10º dia. Esse método baseia-se na aferição da temperatura
u Subtrai-se 11 do ciclo mais longo: 32 – 11 = 21. corporal com termômetro comum (via oral, retal
Término do período fértil no dia 21º dia. ou vaginal – desde que seja adotada a mesma
u O casal deve evitar relações sexuais entre o 10º via durante todo o ciclo) diariamente, pela manhã,
e o 21º dia do ciclo menstrual. após período de repouso de 5 horas, devendo-se
permanecer em abstinência sexual durante todo
o primeiro período do ciclo menstrual até o 4º dia
após ter verificado aumento da temperatura corpo-
ral, devido ao período de 48 horas de vida do óvulo.
Não consegue prever a ovulação.
Outros fatores podem interferir na temperatura
corporal, como estados infecciosos, distúrbios do
sono etc.
Figura 2. Curva de temperatura basal bifásica (ciclo ovulatório).
Fonte: https://prazercomseguranca.wordpress.com. Acesso em fev. 2020.
5.3. BILLINGS OU MUCO CERVICAL (semelhante à clara de ovo), promovendo sensação

de lubrificação vaginal intensa, voltando então ao
O muco produzido na endocérvice, sob influência aspecto espesso após a ovulação.
hormonal cíclica, muda as suas características ao Nesse método, o período de abstinência sexual
longo do ciclo menstrual. Na 1ª fase do ciclo, o deve ser desde a percepção do muco cervical até
muco cervical é espesso e pegajoso, sendo muitas o quarto dia após essa sensação de lubrificação
vezes imperceptível, mas, à medida que a ovula- vaginal máxima.
ção se aproxima, torna-se mais elástico e viscoso
88
5.4. COITO INTERROMPIDO 6.1. CONDOM/PRESERVATIVOS/

CAMISINHA
É a interrupção da relação sexual antes da ejacu-
lação. São estruturas de látex ou poliuretano que reco-
brem o pênis ou a vagina, coibindo o contato do
Deve ser desestimulado, pois, além de exigir grande
espermatozoide com o canal vaginal.
controle por parte do parceiro e interferir no ato
sexual do casal, devemos lembrar que a ejaculação O preservativo masculino deve ser colocado durante
é precedida por liberação de muco, que pode conter o intercurso sexual, com o pênis ereto, e o pênis
espermatozoides. deve ser retirado da vagina logo após a ejaculação,
evitando assim que o conteúdo espermático escape
As taxas de falha são maiores que 20% em 1 ano.
do preservativo com a diminuição da ereção.
O preservativo feminino pode ser inserido até 8
5.5. SINTOTÉRMICO
horas antes da relação sexual.
O método sintotérmico combina o método da tem- O uso de condom deve ser encorajado a todos
peratura basal com o método do muco cervical, os casais, pois, além de bastante eficaz (quando
associado a sinais e sintomas que podem ocorrer utilizado corretamente!!!), é o único método que
durante a ovulação, como sensibilidade mamária, oferece proteção contra infecções sexualmente
dor pélvica e mudanças de humor. Nesse caso, o transmissíveis.
período de abstinência sexual vai desde o primeiro A única contraindicação é a alergia ao látex, no
dia do ciclo até o quarto dia após o pico das secre- caso da maior parte dos preservativos masculinos.
ções cervicais ou o terceiro dia após a elevação da
temperatura, sendo que, na ocorrência do primeiro
fator, deve-se utilizar o segundo para ter relação
DIA A DIA MÉDICO
sexual.
Os preservativos masculinos não devem ser usados
5.6. L
ACTAÇÃO por homens que apresentam perda de ereção durante o
intercurso sexual. Além disso, não devem ser usados junto
com o feminino, pois aumenta o risco de rompimento ou
Durante o aleitamento materno ocorrem altera- deslocamento.
ções hormonais no eixo hipotálamo-hipófise-ovário,
levando à anovulação. Esse método, além de não
ter custos, promove inúmeros benefícios para a Quadro 2. Orientações de uso do preservativo masculino.
mulher e para o bebê. Além disso, o método não Orientações de uso do preservativo masculino
tem contraindicações, desde que a amamentação
Deve ser colocado com o pênis ereto e seco
seja exclusiva. No entanto, sabe-se que parte das
mulheres ovulam em torno do terceiro mês de pós- Desenrolar o preservativo pelo lado correto
da glande até a base do pênis
-parto, mesmo amamentando. Esse fato pode gerar
risco de gravidez não planejada. Comprimir o reservatório situado na extremidade
fechada, para que não haja entrada de ar
Retirar o pênis ainda ereto da vagina

6. M ÉTODOS DE BARREIRA imediatamente após a ejaculação
A base do preservativo deve ser

segura durante a retirada.
São um grupo de dispositivos que interpõem barreira
Não utilizar lubrificantes a base de óleo, pois eles
mecânica ou química ao espermatozoide durante
aumentam o risco de ruptura do preservativo
o ato sexual, impedindo sua ascensão pelo canal
Fonte: FEBRASGO.6
vaginal até o útero.
89
6.2. DIAFRAGMA E ESPERMICIDA Deve ser utilizado preferencialmente em conjunto

com um gel espermicida (substâncias químicas
É um dispositivo circular e flexível, coberto por uma capazes de imobilizar ou destruir os espermato-
membrana de silicone ou látex, que deve ser inserido zoides através da lesão de sua membrana celular).
no canal vaginal horas antes do ato sexual (máximo O mais comum é à base de nonoxinol-9 a 2%.
de 2 horas) e age como uma barreira mecânica, O diafragma deve ser deixado no canal vaginal por
impedindo que o espermatozoide chegue até o útero. pelo menos 6 a 8 horas após o intercurso sexual
Exige avaliação médica prévia para escolha do para aumentar o tempo de contato dos esperma-
tamanho que melhor se adapte à vagina da paciente. tozoides com o espermicida.
Pode aumentar o risco de infecções geniturinárias.
Figura 3. Diafragma instalado.
O espermicida pode aumentar as chances de trans-
missão de ISTs, pois pode causar microfissuras
na mucosa vaginal. É considerado categoria 4 em
pacientes portadores do HIV.
O diafragma deve ser evitado quando há qualquer
distorção anatômica do trato genital inferior, como
prolapsos genitais, útero retrovertido, septos vagi-
nais etc.
Fonte: Williams.5
90
Mapa mental 1. Contraceptivos de barreira
Reduz o risco de
CA de colo de útero
Método mais utilizado Masculino e feminino Protege contra HIV
Preservativos
Contraceptivos
de barreira
Diafragma Esponjas
Tem vários tipos Não disponível
de tamanho no Brasil
Geralmente uso
com espermicidas
Fonte: SanarFlix.
91
de muito baixa dosagem e as de 30 ou 35 mcg de

7. M ÉTODOS HORMONAIS baixa dosagem. Doses maiores que 35 mcg ao dia
COMBINADOS estão em desuso pelo alto risco de eventos trom-
boembólicos.
Os métodos hormonais combinados são resultado O método deve ser iniciado sempre nos primeiros
da combinação de um componente estrogênico e cinco dias do ciclo menstrual (preferencialmente
um progestogênico. no 1º dia) e repetido periodicamente.
Podem ser administrados por diferentes vias: oral No caso da via oral, o uso é diário, a cada 24 horas,
(a mais utilizada no Brasil e em quase todo o mundo), e há formulações de 21 dias, com pausa de 7 dias;
injetável, vaginal e transdérmica. 24 dias, com 4 dias de intervalo; ou 28 dias contí-
nuos, sem pausa.
O estrogênio age, principalmente, inibindo o pico do
FSH e, com isso, inibe o desenvolvimento do folículo Os injetáveis deves ser realizados por profissional
dominante. Também estabiliza o endométrio (pílulas de saúde e reaplicados a cada 30 dias.
com baixas doses de estrogênio causam mais san- Tanto o anel vaginal quanto o adesivo transdérmico
gramentos de escape) e pode potencializar a ação são utilizados por três semanas consecutivas, com
progestínica através do aumento dos receptores pausa de uma semana, sendo que o adesivo deve
de progesterona. ser trocado a cada 7 dias e colocado sobre áreas
O componente progestogênico atua inibindo o pico limpas e secas, como nos glúteos, face externa
de LH e a ovulação, espessando o muco cervical, dos braços, abdome ou tronco. Já o anel vaginal é
dificultando a ascensão dos espermatozoides e inserido na vagina pela própria mulher e deixado no
atrofiando o endométrio (tornando-o não receptivo local por 21 dias, sem necessidade de troca durante
a uma possível implantação). esse período ou de avaliação médica, visto que não
se trata de método de barreira.
Todos os métodos hormonais combinados são
Além da contracepção, há outros benefícios, como
anovulatórios, sendo o progestogênio o principal
melhora da tensão pré-menstrual (TPM) e da dis-
hormônio responsável por tal ação.
menorreia, além de redução e regularização do
Os progestínicos utilizados no Brasil podem ser fluxo menstrual e do risco de câncer de ovário e
derivados da própria progesterona (17-OH-progeste- endométrio. Diminui o risco de DIP e Gestação
rona), como a ciproterona, que possui efeitos antian- Ectópica (risco absoluto).
drogênicos; da testosterona (19-nor-testosterona),
Em contrapartida, efeitos colaterais como náuseas e
a exemplo da noretisterona, levonorgestrel, deso-
vômitos, mastalgia, ganho de peso, cefaleia, fadiga,
gestrel e gestodeno (possuem ação androgênica,
irritabilidade, acne, sangramento uterino irregular,
porém menor efeito trombogênico); ou da espiro-
aumento dos níveis tensionais ou elevação do risco
nolactona, como a drospirenona, com importante
de eventos tromboembólicos podem ocorrer, a
efeito antimineralocorticoide.
depender, sobretudo, do tipo de progestínico utili-
O estrogênio mais utilizado é o etinilestradiol, em zado (as contraindicações já foram citadas no início
dosagens nas formulações orais que vão de 15 a do capítulo). Fique atento, pois são frequentemente
35 mcg, sendo as de 15 ou 20 mcg consideradas cobrados em questões de prova.
92
Quadro 3. Efeitos adversos relacionados

ao estrogênio e aos progestagênios. DIA A DIA MÉDICO
Efeitos adversos Efeitos adversos dos

dos estrogênios progestagênios Os tipos de métodos contraceptivos hormonais combi-
nados são: anticoncepcional combinado oral, injetável
Náuseas e vômitos Tontura mensal, adesivo transdérmico e anel vaginal. Alguns
Mastalgia Fadiga medicamentos como anticonvulsivantes, antibióticos,
antifúngicos e antirretrovirais estão associados à redução
Cefaleia Elevação do apetite da concentração dos anticoncepcionais orais, afetando a
sua eficácia. Os principais são Rifampicina, Griseofluvina,
Irritabilidade Acne
Nelfinavir, Lopinavir, Ritonavir, Nevirapina, Barbitúricos
Edema Pele oleosa (fenobarbital e primidona), Carbamazepina, Oxcarbama-
zepina, Felbamato, Fenitoína e Topiramato.
Alteração do padrão
Cloasma
de sangramento
Alteração resposta sexual Aumento de peso

Fonte: FEBRASGO.6
93
Mapa mental 2. Anticoncepcionais orais combinados
CA de mama Mecanismo principal Impede pico de LH
Doença hepática
Enxaqueca com aura Bloqueio da ovulação
Trombofilias Tromboembolismo venoso, IAM, AVC
Uso de algumas medicações

Cardiovasculares Raros
Tabagismo e idade > 35 anos
HAS não controlada

Ação
Histórico de AVC ou IAM
DM com complicação Riscos
COCs
Contraindicações
Índice de Pearl Classificações
N° de gestações a Alta ou baixa

Pela dose de estrogênio
cada 100 mulheres/ano dose < 50mcg
0,2 – Uso perfeito

Pelo progestagênio 1°, 2° e 3° geração
3,0- Uso típico
Fonte: SanarFlix.
94
7.1. CONTRACEPTIVO ORAL à pílula anticoncepcional. O mecanismo de ação é

COMBINADO (COCS) o mesmo que os dos demais contraceptivos com-
binados. O sangramento menstrual ocorre a cada
três semanas, após o 22º dia da injeção. A aplicação
BASES DA MEDICINA ocorre via intramuscular, a cada 30 dias.
Também são conhecidos como pílulas anticoncepcionais. 7.3. ANEL VAGINAL

O principal estrogênio utilizado é o etinilestradiol. Mas
novas formulações podem conter o estradiol e o valerato Esse método contraceptivo combinado possui o
de estradiol, que são estrogênios naturais. Os COCs que
formato de um anel transparente e flexível e contém
possuem etinilestradiol em sua composição podem ser
classificados, pela dose estrogênica, em pílulas de alta 2,7 mg de etinilestradiol e 11,7 mg de etonogestrel.
ou baixa dose. As pílulas que contêm doses abaixo de O anel vaginal libera cerca de 15 μg de etinilestradiol/
50 mcg de etinilestradiol são as de baixa dose, enquanto dia e 120 μg de etonogestrel/dia. Deve ser colocado
aquelas com quantidade superior a 50 mcg são as de alta em forma de “8” no fundo vaginal entre o primeiro
dose. De acordo com o tipo de progestagênios contido, e o quinto dia do ciclo menstrual. O dispositivo per-
os COCs podem ser classificados em primeira, segunda
manece por três semanas consecutivas, faz-se uma
ou terceira geração. Os COCs de primeira geração são os
que possuem levonorgestrel (progestágeno) associado pausa de sete dias, quando ocorre o sangramento, e
a 50 mcg de etinilestradiol. Já os de segunda geração recoloca-se um novo dispositivo ao final da pausa.
contêm o etinilestradiol em doses menores, associado ao
levonorgestrel. Se a pílula tiver desogestrel ou gestodeno
associado ao progestágeno, é classificada como de ter-
7.4. ADESIVO TRANSDÉRMICO
ceira geração. Pode ser utilizado de maneira contínua ou
estendida. No uso contínuo, não há interrupção das pílulas O adesivo transdérmico contém uma camada interna
e, no uso estendido, as pausas acontecem 3 a 4 vezes hormonal e uma camada externa resistente à água.
por ano, dependendo do produto. As pílulas devem ser
Ele libera diariamente 30 μg de EE e 150 μg de
iniciadas no primeiro dia do ciclo menstrual. As cartelas,
a depender do tipo esquema utilizado, indicam pausas norelgestromina, que, após metabolismo hepático,
mensais que podem variar de quatro a sete dias. Nestes se transforma em levonorgestrel. O adesivo deve
casos, após a primeira cartela, inicia-se a segunda no ser aplicado na pele limpa, podendo ser colocado
quinto ou oitavo dia, respectivamente. Alguns anticon- nas nádegas, na parte externa do braço, no abdome
cepcionais de 28 dias podem ser utilizados sem pausa. inferior ou na região superior do dorso, evitando-se
O importante é utilizar diariamente para evitar falhas.
as mamas. Basta pressionar o adesivo por cerca de
No caso de esquecimento, deve-se fazer o uso da pílula
esquecida mais a pílula do dia para evitar sangramento 10 segundos. O primeiro adesivo é aplicado no pri-
por colapso endometrial. Já o restante da cartela deve meiro dia do ciclo. Depois disso, o adesivo é trocado
ser consumido com uma pílula por dia. Em caso de mais uma vez por semana. Após a terceira semana, é feita
de um dia esquecido, deve-se utilizar um contraceptivo uma pausa, quando ocorrerá o sangramento, e ao
de barreira por pelo menos 7 dias para evitar gestação. final da pausa um novo adesivo é colocado. Além
disso, o contínuo, ou seja, sem pausas, também pode
ser utilizado. Ele fornece proteção contraceptiva
7.2. INJETÁVEL MENSAL mesmo após dois dias de atraso na substituição
do adesivo. Em caso de descolamento do adesivo,
Os anticoncepcionais hormonais combinados inje- basta recolocá-lo ou aplicar um novo. Nesses casos,
táveis são utilizados mensalmente. Os mais utili- não há redução da eficácia. Como efeitos adversos,
zados são o de valerato de estradiol com enantato pode ocorrer dismenorreia, mastalgia e spotting.
de noretisterona e o cipionato de estradiol com Em pacientes com mais de 90 kg, esse dispositivo
acetato de medroxiprogesterona. São indicados pode apresentar redução de eficácia, não sendo,
para pacientes que possuem dificuldade de aderir portanto, recomendado.
95
Figura 4.
8. PROGESTÍNICO ISOLADO
Os métodos hormonais à base de progestínico

isolado são uma importante alternativa às pacien-
tes que apresentam contraindicação ao uso do
estrógeno. Os tipos de progestogênicos e seus
mecanismos de ação são semelhantes ao já discu-
tido na sessão anterior. As formas de apresentação
disponíveis no Brasil são a via oral, de uso diário
e contínuo, sem intervalo, o injetável trimestral, o
implante subdérmico e o sistema intrauterino medi-
cado com levonorgestrel (o último será discutido
na seção de dispositivos intrauterinos).
Em relação à via oral, apenas o contraceptivo medi-
cado com 75 mcg de desogestrel é considerado ano-
vulatório. Os demais possuem dosagens hormonais
baixíssimas (minipílulas), com taxa de anovulação
em apenas 40% dos ciclos. Devem ser resguardadas
para situações em que a fertilidade da mulher está
naturalmente reduzida, como durante a lactação e
a perimenopausa.
96
Mapa mental 3. Pílula de progestágenos
Reduz a Espessamento
Atrofia endometrial
motilidade tubária do muco cervical
Ação
Pílula
progestágena
isolada
Levonogestrel
Opções Efeitos adversos Acne
(30mcg)
Noretisterona
Cefaleia
(350 mcg)
Linestrenol
Mastalgia
(500 mcg)
Desogestrel Inibe a ovulação Sangramento

(75 mcg) em 97% dos casos irregular
Fonte: SanarFlix.
f
97
O injetável trimestral contém acetato de medroxi- DIU de Cobre e DIU de levonorgestrel (progesterona)
progesterona, progestínico derivado da 17-OH-pro- 20 mcg (Mirena®). Ambos NÃO são anovulatórios e
gesterona, e sua via de administração é a intramus- têm ação local, tornando o ambiente inóspito para
cular profunda. Deve ser iniciado no 1º dia do ciclo espermatozoides e óvulos, além de interferirem no
menstrual. muco cervical e na motilidade tubária. O DIU-Cu
age por meio da indução de uma reação de corpo
No Brasil, o implante subdérmico disponível (Impla-
estranho, levando à inflamação, visto que o cobre
non) é uma haste de acetato de etileno medicada
induz a liberação de interleucinas e citocinas que
com 68 mg de etonogestrel (metabólito ativo do
têm ação espermicida. Além disso, leva a mudanças
desogestrel), que deve ser inserida por profissional
bioquímicas e morfológicas no endométrio, bem
habilitado no membro superior não dominante da
como produz modificações no muco cervical e
paciente em qualquer momento do ciclo menstrual,
altera a espermomigração e o transporte do óvulo.
desde que haja a certeza da ausência de gravidez
(em geral, recomenda-se associar um método de O SIU de Levonorgestrel funciona promovendo a
barreira nos próximos sete dias após a inserção). atrofia do endométrio, tornando o muco cervical
A liberação hormonal é lenta e dura aproximada- espesso e dificultando a espermomigração e a
mente três anos, quando o dispositivo deve ser motilidade tubária. Além disso, provoca a reação
retirado ou trocado. Seu mecanismo de ação é inflamatória de corpo estranho, como o DIU de cobre.
anovulatório. Mulheres com sobrepeso ou obesas
O melhor período para inserção dos dispositivos
podem apresentar maior risco de falha do método.
intrauterinos é durante a menstruação, pois o orifício
Todas as usuárias de métodos progestogênicos interno do colo encontra-se entreaberto, facilitando
isolados devem ser orientadas quanto aos principais a sua introdução (mas podem ser colocados em
efeitos adversos: sangramento uterino irregular, qualquer fase do ciclo menstrual, desde que excluída
ganho de peso e alterações do humor, além do a gestação!).
tempo de retorno à fertilidade, que pode levar até
um ano após a interrupção do método. O acetato de
medroxiprogesterona de depósito particularmente DIA A DIA MÉDICO
tem sido associado à redução da massa óssea,
devendo-se evitar seu uso prolongado, sobretudo Duas questões frequentes em prova: o DIU pode ser
em adolescentes e mulheres na perimenopausa. As inserido em adolescentes e NÃO é preciso ter um exame
únicas contraindicações absolutas (categoria 4) ao de ultrassonografia antes da sua inserção.
uso desses métodos são gravidez e câncer de mama
atual, mas, em algumas situações, como história No pós-parto, pode ser inserido nas primeiras 48
atual de TVP ou TEP, LES com anticorpos antifosfo- horas ou após 4 semanas, devido ao maior risco
lípides positivos, tumor hepático maligno e cirrose de expulsão nesse intervalo (de 48h a 4 semanas).
descompensada, devem ser evitados (categoria 3).
Após um abortamento, pode ser inserido imedia-
tamente, desde que não haja sinais de infecção.
9. D ISPOSITIVOS A principal complicação associada à inserção é a
INTRAUTERINOS (DIU) perfuração uterina.
Seus efeitos são imediatos após a confirmação de
Os dispositivos intrauterinos constituem, junto com que o dispositivo se encontra normoimplantado na
o implante subdérmico, o grupo de métodos concavidade uterina.
traceptivos reversíveis de longa duração (LARC). O DIU de cobre tem duração 10 anos (a maior parte
No Brasil, há classicamente dois dispositivos dis- deles) e o Mirena, de 5 anos.
poníveis:
98
O principal efeito adverso relacionado ao DIU de As principais contraindicações ao uso dos dispo-
cobre é o aumento da dismenorreia e do fluxo mens- sitivos intrauterinos são:
trual.
a) Contraindicações absolutas (categoria 4):
O DIU de levonorgestrel está associado à redução
das cólicas e do sangramento menstrual (grande
W Gravidez;
parte entrará em amenorreia após o primeiro ano W Doença inflamatória pélvica (DIP) ou infecção
de uso). Seus efeitos colaterais são: sangramento sexualmente transmissível (IST) atual, recor-
intermenstrual de spotting (principal efeito colateral rente ou recente (nos últimos três meses);
associado ao método), acne, aumento de oleosidade W Sepse puerperal;
da pele, aparecimento de cistos simples em ovários. W Imediatamente pós-aborto séptico;
Para os 2 tipos de DIU, há um aumento relativo das W Cavidade uterina severamente deturpada;
taxas de gravidez ectópica (caso ocorra uma falha, W Hemorragia vaginal inexplicada;
há maior chance de haver implantação fora da cavi-
W Câncer cervical ou endometrial;
dade uterina; mas em risco absoluto há diminuição
das taxas) e o risco de doença inflamatória pélvica, W Doença trofoblástica maligna;
que é motivo de inúmeras discordâncias na litera- W Alergia ao cobre (para DIUs de cobre);
tura, mas atualmente se sabe que o aumento do W Câncer de mama atual (para DIU de LNG).
risco se dá nas primeiras semanas após a inserção
(uma infecção genital durante o procedimento que b) Contraindicações relativas (categoria 3):
ascendeu pelo canal cervical). Fator de risco para DSTs ou HIV;
Imunodeficiência;
DIA A DIA MÉDICO De 48 horas a quatro semanas pós-parto;
Câncer de ovário;
O DIU de Levonorgestrel NÃO é considerado um método Doença trofoblástica benigna;
anovulatório (apesar de causar anovulação em algumas
Tumor hepático maligno ou adenoma hepatoce-
pacientes).
lular (para DIU de LNG);
TVP/TEP atual (para DIU de LNG);
Há também 2 outros tipos de DIU: de prata e mini-
Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpo
-DIU. Ambos são nas novas versões do DIU de cobre.
antifosfolípide positivo ou desconhecido (para
O DIU de prata traz a associação do cobre com a DIU de LNG).
prata na tentativa de estabilizar os efeitos do cobre,
diminuindo a dismenorreia e o sangramento. Mas Em casos de gestação tópica com o uso do DIU, ele
não há estudos consistentes que comprovem esse pode ser retirado se o fio estiver visível (de preferên-
benefício. Dura 5 anos. cia, no 1º trimestre). Caso contrário, a gestação deve
ser cuidadosamente acompanhada e a paciente,
O Mini-DIU é um DIU de cobre em tamanho reduzido,
orientada sobre o risco aumentado de abortamento
como alternativa para mulheres que apresentam
espontâneo. Metade das pacientes que engravidam
útero com maior diâmetro menor que 6 cm. Dura
com DIU evoluirão com abortamento espontâneo.
5 anos.
Foi lançado recentemente um outro DIU de Levo-
norgestrel chamado Kyleena®. Ele é menor e tem DIA A DIA MÉDICO
uma quantidade hormonal menor que o Mirena.
Dura 5 anos. Os LARC (long acting reversible contraception/contra-
ceptivos reversíveis de longa duração) são o DIU de
cobre, o DIU de levonorgestrel e o Implante subdérmico
de progesterona.
99
Outro método menos utilizado para contracepção

10. CONTRACEPÇÃO DE de emergência: inserção de DIU.
EMERGÊNCIA
A contracepção de emergência não deve, em hipó- 11. CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA

tese alguma, ser utilizada de rotina.
As principais indicações são: violência sexual, rup- Único método contraceptivo irreversível, que inclui
tura ou não utilização do condom ou deslocamento tanto a laqueadura tubária para as mulheres quanto
do DIU. a vasectomia (ressecção do ducto deferente) para
os homens. Por ser método definitivo, a legislação
Atualmente, o método mais recomendado é o uso
vigente (Lei nº 9263, que regulamenta o plane-
via oral de Levonorgestrel 1,5 mg dose única ou
jamento familiar no Brasil) é extensa e rigorosa.
0,75 mg de 12 em 12 horas, podendo ser utilizado
Destacamos abaixo os pontos mais importantes
até 5 dias após o ato sexual, mas idealmente nas
que você precisa saber para as provas:
primeiras 72 horas. Quanto mais precoce o uso,
mais efetivo ele será. Quando PODE ser realizada?
u Homens e mulheres com capacidade civil plena,
maiores de 25 anos OU com pelo menos 2 filhos
BASES DA MEDICINA vivos, com prazo mínimo de 60 dias entre a ma-
nifestação da vontade (expressa em documento
Usado na primeira fase do ciclo menstrual, seu mecanismo escrito e firmado) e o ato cirúrgico, período no
de ação é através da inibição do pico de LH e, portanto, da qual será propiciado à pessoa interessada acesso
ovulação. Na segunda fase do ciclo, atua espessando o a serviço de regulação da fecundidade, incluin-
muco cervical, alterando a motilidade tubária e atrofiando do aconselhamento por equipe multidisciplinar,
o endométrio. visando desencorajar a esterilização precoce.
Preste atenção no “OU”!!!
Sendo um método ocasional, não há contraindica- u Risco de vida ou à saúde da mulher ou do futuro
ções absolutas ao seu uso, além da presença de concepto (testemunhado em relatório escrito e
gravidez. assinado por dois médicos).
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, fadiga, tontura,
Quando não fazer?
cefaleia, mastalgia e irregularidade menstrual.
u Vedada em períodos de parto, aborto ou até o
As pacientes devem ser informadas de que pode 42º dia de pós-parto ou aborto, exceto nos ca-
haver atraso da menstruação de, no máximo, uma sos de comprovada necessidade por cesarianas
semana da data esperada. Caso o atraso ultrapasse sucessivas anteriores, ou quando a mulher for
sete dias, um teste de gravidez deve ser realizado. portadora de doença de base e a exposição a
segundo ato anestésico ou cirúrgico representar
maior risco para sua saúde (necessário relatório
BASES DA MEDICINA escrito e assinado por dois médicos).
u Vedada através de Histerectomia (retirada do
Método Yuzpe: É um contraceptivo combinado que con- útero) ou Ooforectomia (retirada do ovário).
siste no uso de duas doses de 100 mcg de etinilestradiol
e 500 mcg de levonorgestrel, com intervalo de 12 horas, Atenção:
sendo que a primeira deve tomada o mais o próximo
possível da atividade sexual desprotegida e até 72 horas
u Não será considerada a manifestação da vonta-
depois. É menos utilizado que o método de Levonorges- de na ocorrência de alterações na capacidade de
trel Isolado. discernimento por influência de álcool, drogas,
100
estados emocionais alterados ou incapacidade

mental temporária ou permanente.
u Na vigência de sociedade conjugal, a esterili-
zação depende de consentimento expresso de
ambos os cônjuges.
u A esterilização cirúrgica em pessoas absoluta-
mente incapazes somente poderá ocorrer me-
diante autorização judicial.
DIA A DIA MÉDICO
A cesárea NÃO pode ser indicada com o objetivo único da

realização da laqueadura. Apesar de raramente ser usado,
a introdução do DIU também seria um eficaz método de
contracepção de emergência.
101
Método do muco
Tabelinha Amenorreia lactacional Temperatura basal
cervical
Métodos
CAT 1:
comportamentais S/ restrição
CAT 2:
Diafragma
Vantagens > Riscos
CAT 3:
Espermicida
Riscos > Vantagens
CAT 4:
Preservativo
Risco inaceitável
Métodos de barreira Elegibilidade
ANTICONCEPÇÃO
Dispositivos
intrauterinos
Dura 10 anos DIU de cobre
Eficácia
Dura 5 anos
SIU de Progesterona
Menos efetivos Muito efetivo Mais efetivos
Esterilização
Comportamentais
Anticoncepção hormonal
DIU
Combinados Pílulas de progestágeno
102
Tabela 4. Tabela resumida.
Anticon- Injetável Injetável DIU

Anel Minipí- DIU
Condição apresentada cepcio- combi- Adesivo proges- Implante proges-
vaginal lula cobre
nal* nado terona terona
Gravidez A A A A B B B 4
IMC > 30 2 2 2 2 1 1 1 1 4
IMC > 30 em adolescentes

2 2 2 2 1 2 1 1 1
(menarca – 18 anos)
Mutações trombogênicas 4 4 4 4 2 2 2 1 1
Depressão 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mioma sem distorção da

1 1 1 1 1 1 1 1 1
cavidade
Mioma com distorção da

1 1 1 1 1 1 1 4D 1
cavidade
DIP prévia sem fator de

1 1 1 1 1 1 1 I1, C1 4D
risco
com gravidez 1 1 1 1 1 1 1 I2,C2 I1,C1
DIP prévia sem fator

de risco sem gravidez 1 1 1 1 1 1 1 I4,C2 I2,C2
posterior
DIP atual 1 1 1 1 1 1 1 I2,C2 I2,C2
Cervicite puru lenta,

1 1 1 1 1 1 1 I4,C2 I4,C2
Clamídia ou Gonorréia
Outras ISTs (exceto HIV e
1 1 1 1 1 1 1 I4,C2 I4,C2
hepatite)
Vaginite e Vaginose 1 1 1 1 1 1 1 I2,C2 I2,C2
Suscetibilidade para ISTs 1 1 1 1 1 1 1 I2,C2 I2,C2
Risco elevado para HIV 1 1 1 1 1 1 1 I2/3,C2 I2/3,C2
HIV assintomático ou
1 1 1 1 1 1 1 2 2
sintomas leves
HIV avançado ou doença

1 1 1 1 1 1 1 I3,C2 I3,C2
grave
AIDS em uso ARV –

Inibidores nucleotídeos 1 1 1 1 1 1 1 I2/3,C2 I2/3,C2
da transcriptase reversa
AIDS em uso ARV

– Inibidores não
nucleotídeos da 2 2 2 2 2 1E 1E I2/3,C2 I2/3,C2
transcriptase reversa:
Efavirenz/Nevirapina
AIDS em uso ARV

– Inibidores não
nucleotídeos da 1 1 1 1 1 1 1 I2/3,C2 I2/3,C2
transcriptase reversa:
Etravirina/Rilpivirina
AIDS em uso ARV –

Inibidores da protease/ 2 2 2 2 2 1E 1E I2/3,C2 I2/3,C2
ritonavir
103

Anel Minipí- DIU
vaginal lula cobre
AIDS em uso ARV –

Inibidores da protease/ 1 1 1 1 1 1 1 I2/3,C2 I2/3,C2
ritonavir
TB não pélvica 1 1 1 1 1 1 1 I1, C1 I1,C1
TB pélvica 1 1 1 1 1 1 1 I4,C3 I4,C3
Idade < 40 anos 1 1 1 1 1 1G 1G F F
Idade > 40 anos 2 2 2 2 1 2G 2G 1 1
Núlipara 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Multípara 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Amamentação < 6
4 4 4 4 2 3 3 H H
semanas do parto
Amamentação entre 6
3 3 3 3 1 1 1 H H
semanas e 6 meses
Amamentação > 6 meses 2 2 2 2 1 1 1 H H
Pós parto sem

amamentação < 21 dias
2 2 2 2 1 1 1 H H
sem fator de risco para
TVP
Pós parto sem

amamentação < 21 dias
4 4 4 4 1 1 1 H H
com fator de risco para
TVP
Pós parto sem
amamentação entre 21
2 2 2 2 1 1 1 H H
a 42 dias sem fator de
risco para TVP
Pós parto sem

amamentação entre 21
3 3 3 3 1 1 1 H H
a 42 dias com fator de
risco para TVP
Pós parto sem

1 1 1 1 1 1 1 H H
amamentação ≥ 42 dias
Pós aborto 1º trimestre 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pós aborto 2º trimestre 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Pós aborto séptico 1 1 1 1 1 1 1 4 4
Gravidez ectópica
1 1 1 1 2 1 1 1 1
anterior
Fumo < 35 anos 2 2 2 2 1 1 1 1 1
Fumo < 35 anos: menos

3 3 3 3 1 1 1 1 1
que 15 cigarros/dia
Fumo < 35 anos: 15 ou

4 4 4 4 1 1 1 1 1
mais cigarros/dia
Fator de risco para DCV 3/4 3/4 3/4 3/4 2 3 2 1 2
HAS prévia, mas a PA não

3 3 3 3 2 2 2 1 2
pode ser avaliada
104

Anel Minipí- DIU
vaginal lula cobre
HAS controlada 3 3 3 3 1 2 1 1 1
PAS entre 140 – 159, PAD

3 3 3 3 1 2 1 1 1
entre 90 – 99
PAS > 160 e PAD > 100 4 4 4 4 2 3 2 1 2
HAS com DAC 4 4 4 4 2 3 2 1 2
História de pré eclampsia 2 2 2 2 1 1 1 1 1
Histórico de TVP e/ou

4 4 4 4 2 2 2 1 2
TEP
História atual de TVP e/

4 4 4 4 3 3 3 1 3
ou TEP
Histórico de TVP e/ou

4 4 4 4 2 2 2 1 2
TEP em anticoagulação
História familiar de 1º
2 2 2 2 1 1 1 1 1
grau de TVP e/ou TEP
Cirurgia maior com

4 4 4 4 2 2 2 1 2
imobilização prolongada
Cirurgia sem
2 2 2 2 1 1 1 1 1
imobilização prolongada
Cirurgia menor sem

1 1 1 1 1 1 1 1 1
imobilização
Veias varicosas 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Trombose venosa
2 2 2 2 1 1 1 1 1
superficial
Doença cardíaca
4 4 4 4 I2, C3 3 I2, C3 1 I2, C3
isquêmica atual ou prévia
AVE (atual ou prévio) 4 4 4 4 I2, C3 3 I2, C3 1 2
Dislipidemia sem
outros fatores de risco 2 2 2 2 2 2 2 1 2
cardiovascular
Doença Valvar sem

2 2 2 2 1 1 1 1 1
complicações
Doença Valvar com

4 4 4 4 1 1 1 2 2
complicações
Cefaleia I1, C2 I1, C2 I1, C2 I1, C2 I1, C1 I1, C1 I1, C1 1 I1, C1
Enxaqueca sem aura <

I2, C3 I2, C3 I2, C3 I2, C3 I1, C2 I2, C2 I2, C2 1 I2, C2
35 anos
Enxaqueca sem aura >

I3, C4 I3, C4 I3, C4 I3, C4 I1, C2 I2, C2 I2, C2 1 I2, C2
35 anos
Enxaqueca com aura I4, C4 I4, C4 I4, C4 I4, C4 I2, C3 I2, C3 I2, C3 1 I2, C3
Epilepsia sem medicação 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Fluxo menstrual irregular

1 1 1 1 2 2 2 1 I1, C1
não intenso
Fluxo menstrual irregular

1 1 1 1 2 2 2 2 I1, C2
intenso
105

Anel Minipí- DIU
vaginal lula cobre
Sangramento vaginal
2 2 2 2 2 3 3 I4, C2 I4, C2
inexplicável
Endometriose 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Tumor benigno de ovário 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dismenorreia severa 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Doença trofoblástica
ges tacional (beta hCG
1 1 1 1 1 1 1 4 4
elevado ou doença
maligna)
Doença trofoblástica
gestacional (beta
1 1 1 1 1 1 1 3 3
hCG decrescente ou
indetectável)
NIC 2 2 2 2 1 2 2 1 2
CA de colo uterino sem

2 2 2 2 1 2 2 I4, C2 I4, C2
tratamento
Massa mamária sem

2 2 2 2 2 2 2 2 2
diagnóstico
Doença mamária benigna 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Antecedente familiar de
1 1 1 1 1 1 1 1 1
CA de mamário
CA de mama atual 4 4 4 4 4 4 4 4 4
CA de mama prévio sem
3 3 3 3 3 3 3 3 3
evidencia por 5 anos
CA de endométrio 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CA de ovário 1 1 1 1 1 1 1 1 1
História de diabetes
1 1 1 1 1 1 1 1 1
gestacional
Diabetes não insulinode

pendente, sem doença 2 2 2 2 2 2 2 2 2
vascular
Diabetes insulinode
pendente, sem doença 2 2 2 2 2 2 2 2 2
vascular
Diabetes com nefropatia,

3/4 3/4 3/4 3/4 2 3 2 2 2
retinopatia ou neuropatia
Diabetes por mais de 20

3/4 3/4 3/4 3/4 2 3 2 2 2
anos
Cirrose hepática
1 1 1 1 1 1 1 1 1
compensada
Cirrose hepática
4 3 4 4 3 3 3 3 3
descompensada
Hipertireoidismo 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hipotireoidismo 1 1 1 1 1 1 1 1 1
106

Anel Minipí- DIU
vaginal lula cobre
Doença da vesícula biliar

2 2 2 2 2 2 2 1 1
– assintomática

3 2 3 3 2 2 2 1 1
– atual

3 2 3 3 2 2 2 1 1
– tratada clinicamente

2 2 2 2 2 2 2 1 1
– tratada cirurgicamente
Antecedente de
2 2 2 2 1 1 1 1 1
colestase – na gravidez
Antecedente de
3 2 3 3 2 2 2 1 1
colestase – uso de ACO
Hepatite viral aguda I3/4, C2 I3, C2 I3/4, C2 I3/4, C2 1 1 1 1 1
Hepatite viral portador 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hepatite viral crônica 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tumor hepático benigno

(hiperplasia nodular 2 2 2 2 2 2 2 1 1
focal)
Tumor hepático benigno

4 3 4 4 3 3 3 1 1
(Adenoma hepatocelular)
Tumor hepático maligno 4 3/4 4 4 3 3 3 1 1
Talassemia 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Anemia falciforme 2 2 2 2 1 1 1 2 2
Anemia ferropriva 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Uso de rifampicina 3 2 3 3 3 3 2 1 1
Uso de
anticonvulsivantes
(fenitoína,
carbamazepina,
basbitúricos, 3 2 3 3 3 1 2 1 1
primidona, topiramato,
oxcarbazepina – ácido
valproico não faz parte
dessa relação)
Uso de lamotrigina 3 3 3 3 1 1 1 1 1
Uso de antibióticos
de amplo espectro,
1 1 1 1 1 1 1 1 1
antifúngicos e
antiparasitários
LES com SAAF positivo

4 4 4 4 3 3 3 1 3
ou desconhecido
LES com
2 2 2 2 2 I3, C2 2 I3, C2 2
trombocitopenia severa
LES em tratamento
2 2 2 2 2 2 2 I2, C1 2
imunossupressivo
107

Anel Minipí- DIU
vaginal lula cobre
LES e nenhuma das

2 2 2 2 2 2 2 1 2
condições anteriores
* Os critérios se referem a ACO com dose ≤ 35 mcg de etinilestradiol.

A – Não há riscos demonstrados para a mulher, a evolução da gravidez ou para o feto caso sejam usados anticoncepcionais orais combi-
nados, anticoncepcionais injetáveis combinados, adesivos ou anel vaginal acidentalmente durante a gravidez.
B – Não há malefício conhecido à mulher, no decurso da gravidez ou ao feto, caso sejam usados anticoncepcionais de progesterona
acidental mente durante a gravidez. Entretanto, ainda não está clara a relação entre o uso de acetato de medroxiprogesterona durante a
gravidez e seus efeitos sobre o feto.
C – Se refere à continuação do método em paciente que desenvolveu tal condição durante sua utilização.
D – Qualquer anormalidade uterina, seja adquirida ou congênita e que promova distorção da cavidade uterina, dificultando a inserção do
DIU, é considerada categoria 4 para uso do DIU de cobre e DIU de progesterona.
E – O contraceptivo injetável de progesterona enantato de noretisterona é classificado como categoria 2.
F – O uso de DIU em pacientes com menos de 20 anos de idade apresenta maior risco de expulsão pela maior incidência de nuliparidade,
além do risco aumentado de contrair uma DST devido ao comportamento sexual em pacientes mais jovens. Por estes motivos, é conside-
rado catego ria 2 com menos de 20 anos. Pacientes com 20 anos ou mais são consideradas categoria 1.
G – Em pacientes menores de 18 anos e com mais de 45 anos, o uso de progestágenos de depósito parece se relacionar à diminuição da
den sidade óssea.
H – No pós-parto, tanto o DIU de cobre como de progesterona são classe 1 para introdução em menos de 48 horas, na ausência de aleita-
mento. Na presença de aleitamento, o DIU de cobre é categoria 1 e o DIU de progesterona é categoria 2. Para introdução entre 48 horas e
4 semanas, ambos são categoria 3 e para introdução com mais de 4 semanas, são categoria 1. Na vigência de infecção puerperal ambos
são categoria 4.
I – se refere a iniciar o método em paciente portadora de determinada condição.
Fonte: Medical eligibility criteria for contraceptive use – 5th ed. World Health Organization.
REFERÊNCIAS
1. Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini AS.

Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duração
(protocolo FEBRASGO – ginecologia, nº 71/ comissão
nacional especializada em anticoncepção). São Paulo:
Federação Brasileira Das Associações De Ginecologia E
Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
2. Guazzelli CA, Sakamoto LC. Anticoncepcional hormonal
apenas de progestagênio e anticoncepção de emergência
(protocolo FEBRASGO – ginecologia, nº 70/comissão
nacional especializada em anticoncepção). São Paulo:
Federação Brasileira Das Associações De Ginecologia E
Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
3. Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI. Anticoncepção hormonal
combinada (protocolo FEBRASGO – ginecologia, nº 69/
comissão nacional especializada em anticoncepção).
São Paulo: Federação Brasileira Das Associações De
Ginecologia E Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
4. World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria
for contraceptive use [internet]. 5th ed. Geneva: WHO; 2015.
5. Williams H. Ginecologia de Williams. Porto Alegre: Art-
med; 2014.
6. Fernandes CE, Sá MFS, editores. Tratado de Ginecologia
FEBRASGO. Rio de Janeiro: Elsevier; 2019.
108
Questão 1 ⮧ Logo após uma curetagem por abortamento de

uma mulher com 40 anos e com dois filhos vivos.
(HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – SP – 2021) Mulher, 39 anos, en-
contra-se em uso de contraceptivo combinado con- ⮨ Mulher de 24 anos, com história de três gesta-
tendo etinilestradiol e levonorgestrel, bem adaptada, ções que resultaram em óbito fetal.
há 10 anos, e está preocupada pois sua irmã teve ⮩ Durante a terceira cesariana de uma mulher com
uma trombose de membro inferior esquerdo aos 50 26 anos, tendo a manifestação de vontade assi-
anos após uma internação prolongada. A conduta nada e registrada no dia anterior.
mais adequada, segundo os Critérios de Elegibili- ⮪ Nuligesta de 28 anos, sem sociedade conjugal
dade para contraceptivos da Organização Mundial ou alteração psiquiátrica.
da Saúde, dentre as abaixo, é:
⮦ Prescrição de progestagênio isolado cíclico ime- Questão 3

diato (21 dias com 7 dias de pausa) e orientação
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA – PR – 2018)
de possível sangramento irregular.
Anticoncepção corresponde ao uso de métodos e
⮧ Suspensão imediata do contraceptivo combina-
técnicas com a finalidade de impedir que o relacio-
do e prescrição de método injetável mensal no
namento sexual resulte em gravidez. É recurso de
início do próximo ciclo menstrual.
Planejamento Familiar, para a constituição de prole
⮨ Suspensão imediata do contraceptivo combi- desejada e programada de forma consciente. A Con-
nado e aguardar os resultados da investigação ferência Internacional de População e Desenvolvi-
de trombofilia. mento (CIPD) realizada no Cairo, em 1994, definiu
⮩ Suspensão imediata do contraceptivo combi- que a saúde reprodutiva é: “um estado de comple-
nado e aguardar os resultados da investigação to bem-estar físico, mental e social, e não apenas
de trombofilia. ausência de doença ou enfermidade, em todas as
⮪ Suspensão imediata do contraceptivo combinado matérias relacionadas com o sistema reprodutivo,
e inserção de DIU de cobre no início do próximo suas funções e processos. A saúde reprodutiva
ciclo menstrual. implica, portanto, que as pessoas estejam aptas
a ter uma vida sexual satisfatória e segura, que
tenham a capacidade de reproduzir-se e a liberda-
Questão 2 de de decidir fazê-lo se, quando e quantas vezes,
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2018) Conside- desejarem. Implícito nesta última condição está o
rando a legislação brasileira sobre o planejamento direito de homens e mulheres de ser informados e
familiar, assinale a alternativa em que é permitida a de ter acesso a métodos de planejamento familiar
esterilização voluntária (laqueadura tubária). de sua escolha […] que não sejam contra a lei […]”
(ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 1994). Em
⮦ Durante uma cesariana por apresentação anô- consulta no ambulatório de Saúde Reprodutiva,
mala de uma mulher com 37 anos e com quatro chega uma mulher com 45 anos; fumante de 10 ci-
filhos de parto vaginal. garros ao dia; portadora assintomática do vírus HIV
109
(com supressão viral há muitos anos); com história I. Durante a lactação, os contraceptivos mais
de Trombose Venosa Profunda (TVP) há 10 anos; indicados são o dispositivo intrauterino (DIU)
hipertensa controlada com medicação e relata de cobre e os métodos hormonais com proges-
diagnóstico de cefaleia tensional não – migrânea. tágeno isolado;
Ela deseja anticoncepção temporária (pois deseja II. Os contraceptivos com progestágeno isolado
ter mais um filho daqui a 3-4 anos). O método con- em mulheres que estão amamentando devem
traindicado para ela é: ser iniciados, preferencialmente, depois de seis
semanas após o parto;
⮦ Dispositivo Intrauterino – DIU de cobre: pois pa-
III. Na lactação, os anticoncepcionais hormonais
ciente HIV, mesmo com bom controle. Não há
combinados são categoria 4, de acordo com
indicação de inserção de DIU por risco aumenta-
os critérios de elegibilidade da Organização
do de cânceres cervicais e doenças sexualmente
Mundial da Saúde (OMS), quando utilizados nas
transmissíveis.
primeiras seis semanas pós-parto.
⮧ Medroxiprogesterona injetável: pois paciente fu-
mante com idade acima de 35 anos. Nessa faixa Qual alternativa apresenta a(s) assertiva(s) corre-
etária a interação com o cigarro aumenta muitos ta(s)?
os efeitos adversos da progesterona.
⮦ Apenas I.
⮨ Pílulas Combinadas: pois paciente com história
⮧ Apenas II.
de TVP. Estrógenos orais presentes nas pílulas
combinadas aumentam muito o risco de TVP ⮨ I e II.
quando comparados com outros contraceptivos. ⮩ II e III.
⮩ Implantes Progestágenos: pois é hipertensa. ⮪ I, II e III.
Devido à passagem hepática aumentada da
progesterona nesse método, o risco de compli-
Questão 6
cações cardiovasculares aumenta muito com
esse método. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2017) Em qual
das situações abaixo é contraindicado o uso de
contraceptivo oral combinado (categoria 4 de ele-
Questão 4 gibilidade da OMS)?
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – 2018) Em relação aos ⮦ Trinta anos de idade com história de trombofle-
contraceptivos orais combinados, pode-se afirmar bite superficial.
que eles aumentam:
⮧ Vinte e cinco anos de idade e tabagista que con-
⮦ O risco de câncer de endométrio. some 20 cigarros por dia.
⮧ O risco de câncer de ovário. ⮨ Trinta e cinco anos de idade com índice de mas-
sa corporal (IMC) de 32 kg/m2.
⮨ Os níveis basais dos hormônios foliculoestimu-
⮩ Vinte e oito anos de idade com diabetes mellitus
lante (FSH) e luteinizante (LH).
insulinodependente e sem vasculopatia.
⮩ O risco de trombose venosa profunda (TVP).
⮪ Dezoito anos de idade e enxaqueca com aura.
⮪ O risco de gravidez ectópica.
Questão 7
Questão 5
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Mulher
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2018) Em de 32 anos de idade, nuligesta, faz consultas anuais
relação à contracepção no puerpério, analise as com ginecologista da Unidade Básica de Saúde
assertivas abaixo: (UBS). Apresenta diagnóstico de endometriose e
110
mioma uterino subseroso. Encontra-se em novo re- ⮨ Realizar a laqueadura durante a cesariana, após
lacionamento e não deseja engravidar no momento, consentimento do casal e relatório assinado por
porém preocupa-se em usar método contracepti- dois médicos com atestado de risco de morte
vo seguro que não piore o seu quadro clínico. De em gestações futuras.
acordo com o relato, qual das alternativas a seguir ⮩ Oferecer aconselhamento contraceptivo multi-
é a indicada, segundo os critérios de elegibilidade disciplinar e contraindicar esterilização precoce,
para contraceptivos da Organização Mundial da já que a idade da paciente é inferior a 25 anos.
Saúde (OMS)?
⮦ Todos os métodos contraceptivos hormonais Questão 9

combinados e os com progestágenos isolados
podem ser indicados para a paciente, indepen- (UDI HOSPITAL – 2018) A contracepção de longa dura-
dentemente da via de administração, sendo con- ção reversível (LARC: long-acting reversible con-
siderados categoria 1. traception), que envolve implantes subdérmicos,
⮧ Deve-se optar por métodos com progestágeno dispositivo intrauterino (DIU) de cobre e sistema
isolado, com exceção do sistema intrauterino intrauterino (SIU)-levonorgestrel, é ultimamente
liberador de levonorgestrel, que é considerado recomendada pela Organização Mundial de Saú-
categoria 3. de (OMS) para mulheres mais jovens, devido à
maior falha dos métodos tradicionais, como os
⮨ Indica-se preferencialmente os métodos contra-
anticoncepcionais orais, levando, assim, à gravi-
ceptivos combinados de baixa dose injetáveis
dez indesejada. Sobre as LARC, qual a alternativa
que são considerados categoria 2.
CORRETA?
⮩ O dispositivo intrauterino (DIU) de prata é o mé-
todo ideal, pois não contém hormônio e não ⮦ O implante subdérmico com etonogestrel não
agravará o quadro clínico de endometriose e deve ser indicado a pacientes com história de
mioma, sendo considerado categoria 1 para cisto mamário.
endometriose e 2 para mioma. ⮧ O SIU-levonorgestrel é permitido para ser utiliza-
⮪ A medroxiprogesterona trimestral é contrain- do em pacientes com história familiar de câncer
dicada para essa paciente, sendo considerada de mama.
categoria 4. ⮨ O DIU de cobre como o SIU-levonorgestrel pode
ser utilizado em mulheres nulíparas que desejam
Questão 8
utilizar métodos contraceptivos.
⮩ O uso do DIU de cobre é permitido apenas para
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG – 2018) Paciente quar- mulheres com mais de 25 anos de idade; logo,
tigesta de 24 anos de idade, com três filhos vivos, o uso deste método é limitado.
duas cesarianas anteriores, chega em pronto-aten-
⮪ O DIU de cobre pode ser inserido no intraparto,
dimento para realizar nova cesariana com 40 sema-
entretanto apresenta risco maior de expulsão; o
nas de gestação. Paciente e marido manifestam o
ideal é ser inserido no 4º dia do puerpério.
desejo de laqueadura tubária no momento da ad-
missão hospitalar. Qual é a conduta mais adequada?
⮦ Encaminhar para laqueadura 60 dias após o

Questão 10
parto, com consentimento livre e esclarecido (UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ
assinado pelo casal. – 2017) Considere os mecanismos de ação dos anti-
⮧ Realizar a laqueadura durante a cesariana, após concepcionais orais combinados para marcar (V)
consentimento livre e esclarecido assinado pelo para verdadeiro ou (F) para falso nas seguintes
casal, devido a sucessivas cesarianas anteriores. situações:
111
( ) Bloqueio da ovulação. Questão 12

( ) Proliferação endometrial.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2020) Mulher, 18
( ) Aumento da filância do muco cervical.
anos de idade, virgem, refere namoro há 3 meses e
( ) Modificação da contratilidade tubária. iniciará a vida sexual em breve. Tem diagnóstico de
A sequência CORRETA é: enxaqueca com aura e útero septado. Exame físico
sem alterações. Qual dos métodos contraceptivos
⮦ F – V – F – V. abaixo pode ser indicado nessa consulta?
⮧ V – F – V – F.
⮦ Implante subcutâneo com etonogestrel
⮨ F – F – V – V.
⮧ DIU de cobre
⮩ V – V – F – V.
⮨ Preservativo feminino
⮪ V – F – F – V.
⮩ Pílula com etinilestradiol e ciproterona
⮪ Anel vaginal com etinilestradiol e etonogestrel
Questão 11
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2017) Questão 13

Mulher, 18 anos de idade, assintomática, com-
parece à Unidade Básica de Saúde (UBS) para (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2020) Segundo
aconselhamento contraceptivo. Iniciou atividade os critérios de elegibilidade do uso de contracepti-
sexual aos 14 anos de idade e já teve 5 parceiros. vos da OMS, é correto afirmar que a categoria
Nunca engravidou e relata última menstruação
⮦ 4 inclui os métodos que devem ser usados em
há 20 dias. Refere que já tentou diversas vezes
caráter excepcional, somente se não houver ou-
usar a pílula anticoncepcional, mas “não se dá
tro método disponível.
bem com ela”, tem muitas náuseas quando a usa
e sempre esquece de consumir um ou dois com- ⮧ 1 inclui os métodos que podem ser usados em
primidos por mês. Manifesta o desejo de utilizar o qualquer circunstância.
dispositivo intrauterino (DIU) de cobre. Seu exame ⮨ 5 inclui os métodos que não devem ser usados
físico não apresentou alterações. Deve-se orientar em nenhuma circunstância.
a paciente a: ⮩ 3 inclui os métodos que podem ser usados, po-
rém por tempo limitado a menos de 6 meses.
⮦ Uso de acetato de medroxiprogesterona de de-
pósito trimestral e de preservativo para prevenir ⮪ 2 inclui os métodos que podem ser usados median-
doenças sexualmente transmissíveis. te termo de consentimento assinado pelo casal.
⮧ Uso do DIU, solicitar ultrassom transvaginal para

avaliar anatomia uterina e o uso de preservativo Questão 14
até a nova avaliação.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2019) Primípara, 24
⮨ Uso de preservativo, esclarecer sobre os riscos
anos de idade, apresentou parto vaginal a termo há
de doenças sexualmente transmissíveis e rea-
40 dias. O recém-nascido está em amamentação
valiar após dois meses.
exclusiva. Retorna para orientação e deseja contra-
⮩ Retorno menstruada para inserção do DIU e cepção. Entre as opções abaixo, qual é a primeira
manter uso de preservativo em todas as rela- escolha para esta paciente?
ções para prevenir doenças sexualmente trans-
missíveis. ⮦ Implante subdérmico de levonorgestrel.
⮧ Abstinência periódica.
⮨ Contraceptivo hormonal oral combinado.
⮩ Coito interrompido.
112
Questão 1 dificuldade:  gerar risco de vida à mãe ou ao concepto ou também

no caso de pelo menos duas cesáreas anteriores.
Comentário: Questão sobre planejamento familiar
A paciente em questão possui 4 partos vaginais. Se
que exige do candidato os conhecimentos sobre as
fossem cesáreas, ela poderia realizar o procedimen-
contraindicações ao uso de estrogênio. A paciente
to durante o parto (respeitando a avaliação prévia,
do caso apresentado tem 39 anos e possui um histó-
os termos e o período de solicitaçãoo).
rico familiar de TEV, o que não contraindica nenhum
método contraceptivo. Devido ao histórico familiar, Alternativa B: INCORRETA. Deve-se esperar 60 dias
para essa paciente os métodos combinados são ca- após o desejo da paciente e o ato cirúrgico e enca-
tegoria 2, em que os benefícios superam os riscos; minhá-la ao serviço de planejamento orientando
portanto, pode ser utilizado. Revisando os critérios outros métodos contraceptivos e visando sempre
de elegibilidade dos métodos contraceptivos pela desencorajar a paciente a realizar o método defini-
OMS: categoria 1 – sem restrição / categoria 2 – tivo. Além disso, é vedada a esterilização cirúrgica
os benefícios superam os riscos / categoria 3 – os em mulher durante períodos de parto, aborto ou até
riscos superam os benefícios/ categoria 4 – risco o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto em casos
inaceitável. que indiquem risco de vida para a mãe ou futuro
Alternativa A: INCORRETA. Não há contraindicação concepto, sempre assinado por dois médios.
ao uso de estrogênio. Alternativa C: INCORRETA. Essa paciente não preen-
Alternativa B: CORRETA. che nenhum dos critérios: 25 anos ou 2 filhos vivos.
Alternativa C: INCORRETA. O injetável mensal também Nesse caso, deve-se orientar a paciente a pesquisar
é um método combinado. causas de abortamento precoce e acompanhar com
o obstetra antes de engravidar para que ela consiga
Alternativa D: INCORRETA. Desnecessária a investi-
ter uma gestação viável.
gação de trombofilias e não há contraindicações
ao uso dos métodos combinados. Alternativa D: INCORRETA. São necessários 60 dias
Alternativa E: INCORRETA. da manifestação do desejo da paciente até o ato
cirúrgico, sendo que, nesse período, ela deverá ter
✔ resposta: B acesso ao serviço de regulação da fecundidade, in-
cluindo aconselhamento pela equipe multidiscipli-
Questão 2 dificuldade:   nar, visando desencorajar a esterilização precoce.
Comentário: Provavelmente uma das únicas leis que Alternativa E: CORRETA. A paciente se encaixa no
precisamos saber ao estudar Ginecologia! E quan- critério da idade (maior ou igual a 25 anos), mes-
do abordam a mesma, as questões sempre versam mo sendo nuligesta. Além disso, ela possui capa-
sobre a contracepção definitiva: quando podemos cidade civil plena. Se ela estivesse em sociedade
realizar a laqueadura. conjugal, o cônjuge também deve assinar o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Alternativa A: INCORRETA. Durante uma cesárea, só
pode ser feita a laqueadura se uma nova gestação ✔ resposta: E
113
Comentário: Questão longa, mas que deseja saber Comentário: Questão sobre contracepção no puer-
o método anticonceptivo contraindicado para uma pério… Vamos julgar as assertivas!
mulher de 45 anos; fumante de 10 cigarros ao dia;
portadora assintomática do vírus HIV com supressão Assertiva I: CORRETA. O DIU de cobre e os métodos
viral; história de Trombose Venosa Profunda (TVP) com progestágeno isolado são considerados ca-
há 10 anos; hipertensa controlada com medicação; tegoria 1.
e cefaleia tensional não migrânea. Lembrando que, Assertiva II: CORRETA. Antes de seis semanas do
de acordo com os critérios de elegibilidade da OMS, parto, a minipílula e o implante são considerados
categoria 3 é contraindicação relativa (riscos superam categoria 2. Apenas a partir de seis semanas pas-
benefícios) e categoria 4 é contraindicação absoluta. sam a ser considerados categoria 1 e a recomen-
Alternativa A: INCORRETA. Em paciente HIV assinto- dação ideal.
mática ou com doença clínica leve, o DIU de Cobre
é categoria 2. Assertiva III: CORRETA. Os contraceptivos orais com-
binados são contraindicados, considerados cate-
Alternativa B: INCORRETA. Progesterona injetável em
goria 4 até seis semanas de pós-parto. Entre seis
tabagista é categoria 1.
semanas e seis meses, são considerados categoria
Alternativa C: CORRETA. TVP atual ou prévia é conside- 3. Assim, podemos concluir que todas as asserti-
rada categoria 4 para os contraceptivos hormonais sis- vas estão corretas.
têmicos combinados (que possuem estrógeno), assim
como tabagismo com consumo ≥ 15 cigarros por dia ✔ resposta: E
após os 35 anos (se < 15 é categoria 3) e HAS grave.
Alternativa D: INCORRETA. Os métodos de progestero-
na subdérmica não são contraindicados para HAS.
✔ resposta: C Comentário: Os anticoncepcionais orais combinados
são pílulas hormonais, sendo consideradas o método
reversível mais utilizado no mundo. Dessa forma, é
importante conhecer suas indicações e contraindi-
Comentário: Os contraceptivos orais combinados cações relativas e absolutas. Segundo os critérios
são compostos por uma associação de estrogênio e de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde
progestágeno, atuando como método hormonal de (OMS), as seguintes situações são consideradas
contracepção. O seu principal mecanismo de ação categoria 4 (método não deve ser utilizado, pois
consiste no bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisá- apresenta riscos inaceitáveis): trombofilias, ama-
rio, com consequente redução da liberação de FSH mentação com menos de seis semanas do parto,
e LH (gonadotrofinas), promovendo a anovulação. tabagista com mais de 35 anos de idade (consumo
O componente estrogênico está mais relacionado > 15 cigarros por dia), hipertensão com doença vas-
ao risco aumentado de TVP durante o uso do cular, história prévia ou atual de trombose venosa
anticoncepcional e em até três meses após a sua profunda (TVP)/tromboembolismo pulmonar (TEP),
interrupção. Alguns efeitos benéficos podem estar acidente vascular encefálico (AVE) atual ou prévio,
relacionados ao seu uso, como diminuição do risco enxaqueca com aura, câncer de mama atual, dentre
de câncer de ovário e de endométrio. Ademais, não outras. Todas as outras situações citadas nas alter-
estão associados ao aumento do risco de gravidez nativas são categoria 2 (o método pode ser utilizado
ectópica (diminui o seu risco absoluto). com restrições).
✔ resposta: D ✔ resposta: E
114
Comentário: Uma paciente com diagnóstico de en- Comentário: A questão apresenta duas respostas
dometriose e mioma subseroso deseja um método corretas.
contraceptivo que não piore seu quadro clínico. De
Alternativa A: INCORRETA. Cisto mamário não é uma
acordo com os critérios médicos de elegibilidade
contraindicação ao implante subdérmico com eto-
para uso de contraceptivos da OMS, os métodos
nogestrel. A presença de câncer de mama atual
contendo estrogênio mais progesterona ou apenas
consiste em uma contraindicação absoluta (cate-
progesterona são classificados como categoria 1
goria 4) ao seu uso, e história de câncer de mama
(uso sem restrição) nestas duas condições, inde-
é contraindicação relativa (categoria 3).
pendentemente da via de administração.
Alternativa B: CORRETA. O SIU-levonorgestrel é per-
✔ resposta: A
mitido para ser utilizado em pacientes com história
familiar de câncer de mama.
Questão 8 dificuldade:   Alternativa C: CORRETA. O DIU de cobre e o SIU-le-
vonorgestrel podem ser utilizados em mulheres
Alternativa A: CORRETA. Deve-se esperar 60 dias
nulíparas, desde que ocorra o acompanhamento
após o desejo da paciente até o ato cirúrgico e en-
clínico em virtude da possibilidade de maior risco
caminhá-la ao serviço de planejamento, orientando
de expulsão.
outros métodos contraceptivos e visando sempre
desencorajar a paciente a realizar o método defini- Alternativa D: INCORRETA. Não existe limite de idade
tivo; além disso, é vedada a esterilização cirúrgica para o uso do DIU de cobre.
em mulher durante períodos de parto, aborto ou até Alternativa E: INCORRETA. O DIU de cobre pode ser
o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto em casos inserido a qualquer momento nas primeiras 48 ho-
que indiquem risco de morte para a mãe ou o futuro ras pós-parto (preferencialmente nos primeiros 10
concepto, com documento comprobatório sempre minutos após a dequitação da placenta) ou após
assinado por dois médicos. 4 semanas. O risco de expulsão é maior entre 48
Alternativa B: INCORRETA. Falta a informação sobre horas e 4 semanas.
o tempo que deve ser cumprido: 60 dias a partir da ✔ resposta: B
manifestação do desejo de contracepção definitiva
até o ato cirúrgico.
Alternativa C: INCORRETA. Essa paciente não possui Questão 10 dificuldade: 
doença grave relatada no enunciado da questão,
Comentário: Os anticoncepcionais hormonais com-
não havendo risco de morte para ela nem para o
binados apresentam como principal mecanismo
concepto em futura gestação. Apesar de sucessivas
de ação a anovulação através do bloqueio do eixo
cesarianas serem fator de risco para complicações,
hipotálamo-hipófise-gonadal por meio de alças de
a paciente e seu cônjuge só manifestaram o desejo
feedback. A inibição do eixo promove uma redução
de contracepção definitiva no dia do parto, o que
na liberação dos fatores gonadotróficos (hormô-
impossibilita a realização da laqueadura.
nios foliculoestimulante e luteinizante [FSH e LH]).
Alternativa D: INCORRETA. A paciente não possui con-
Dessa forma, a ausência do pico de LH impede a
traindicação para esterilização precoce por causa da
ovulação. Há ainda outros mecanismos envolvidos
idade, pois ela já possui 3 filhos vivos. É correto que
na sua ação contraceptiva, como, por exemplo, a al-
devemos oferecer aconselhamento contraceptivo
teração do muco cervical, tornando-o mais viscoso,
multidisciplinar, porém a contraindicação cirúrgica
o que dificulta a passagem dos espermatozoides.
da paciente é naquele momento: ela não possui 60
Provoca também atrofia endometrial, dificultan-
dias da manifestação do desejo ao ato cirúrgico.
do a implantação do embrião (nidação). Além do
✔ resposta: A mais, altera a contratilidade tubária, dificultando o
115
deslocamento do gameta feminino pelos segmen- Alternativa A: CORRETA. O implante subcutâneo é

tos da tuba uterina. um método de alta eficácia, reversível, com dura-
✔ resposta: E ção de 3 anos e que não exige ações regulares da
paciente, sendo consideradas opções de primeira
linha para adolescentes.
Alternativa B: INCORRETA. O DIU de cobre também
Alternativa A: INCORRETA. O desejo da paciente é é um LARC, porém é contraindicado na presença
um dos requisitos a ser considerado no momento de qualquer malformação uterina, incluindo útero
da prescrição do método contraceptivo. Cabe ao septado.
médico informar todas as opções disponíveis em Alternativa C: INCORRETA. O preservativo feminino
cada situação e explicar riscos e benefícios. Como tem baixa aderência e menor eficácia.
no enunciado não há uma contraindicação formal Alternativa D: INCORRETA. Os ACO são categoria 4
ao uso do DIU de cobre, não há motivos para pres- para mulheres com enxaqueca com aura, indepen-
crever outro método. dente da idade, sendo contraindicados nesse caso.
Alternativa B: INCORRETA. O uso do preservativo deve Alternativa E: INCORRETA. O anel vaginal é considera-
ser feito em todas as relações sexuais, independen- do categoria 4 para mulheres com enxaqueca com
temente do método contraceptivo, para que a pa- aura, sendo contraindicado nesse caso.
ciente esteja protegida das infecções sexualmente
transmissíveis. Além disso, o ideal é que a pacien- ✔ resposta: A
te esteja menstruada ou leve um BHCG realizado
na véspera do procedimento. O exame físico está Questão 13 dificuldade: 
sem alterações, então não há necessidade de USG
transvaginal prévio. Comentário: Antes de prescrever um método contra-
Alternativa C: INCORRETA. Não há necessidade de ceptivo, além de avaliar a eficácia, devemos excluir
reavaliar em 02 meses, pois a paciente se encontra contraindicações. Neste contexto, utilizam-se os cri-
assintomática, não possui comorbidades, além de térios de elegibilidade da OMS, que determinam as
apresentar exame físico normal. situações clínicas que cada método deve ou não ser
utilizado. São 4 categorias: (1) Sem restrição > USE
Alternativa D: CORRETA. Pode-se optar por esperar a
o método. (2) Benefícios superam os riscos > USE o
menstruação, ou realizar um BHCG no dia anterior
método. (3) Riscos geralmente superam os benefí-
ao procedimento. A menstruação ajuda em dois
cios > NÃO USE o método. (4) O método apresenta
requisitos: a certeza de não estar grávida e por o
um risco inaceitável para indicar seu uso. >> NÃO
colo uterino estar um pouco pérvio, facilitando a
USE o método. É importante dar aquela revisada
introdução. A orientação ao uso de preservativos
na tabela de situações clínicas de contraindicação
é imperativa independentemente do método con-
absoluta dos ACO combinados da sua apostila (ela
traceptivo.
é muito grande para descrever aqui).
✔ resposta: D
✔ resposta: B
Comentário: Questões que perguntam sobre o mé-
todo contraceptivo mais adequado geralmente Comentário: Não usar Estrógeno em paciente ama-
têm como resposta um LARC (long-acting rever- mentando (até 6 meses)!
sible contraception ou contraceptivo reversível de Alternativa A: CORRETA. Devemos priorizar o uso de
longa ação), que incluem o DIU e o implante de LARCs; o implante de levonorgestrel tem duração
progesterona. de 3 a 5 anos e é seguro na lactação.
116
Alternativa B: INCORRETA. Método muito pouco efe-

tivo.
Alternativa C: INCORRETA. ACO contém estrógenos
que passam no leite.
Alternativa D: INCORRETA. Vide alternativa B.
✔ resposta: A
117
118
Capítulo
VULVOVAGINITES E CERVICITES
4
u Corrimento é uma queixa comum no dia a dia da Ginecologia e também um dos temas mais presentes
nas provas.
u Antes de tudo, saber como é a flora vaginal normal.
u Se a questão envolver corrimento, em mais de 95% das vezes falará sobre um desses três: vaginose bac-
teriana, candidíase e tricomoníase.
u Atente-se a quatro tópicos: sintomas, características do corrimento, pH vaginal e microscopia.
u Antes da prova, dê uma olhada na tabela comparativa!
u Importante saber também as formas menos comuns de corrimentos.
u Sobre cervicites, não confundir com vulvovaginites, pois ambas têm tratamentos específicos.
VULVOVAGINITES
1. D EFINIÇÕES 2. CONTEÚDO VAGINAL
As vulvovaginites são causas comuns de corrimento Antes de mais nada, você precisa aprender o que
vaginal patológico e se caracterizam por afecções encontramos na vaginal normal.
do epitélio estratificado da vulva e vagina – impor-
tante não fazer confusão com as cervicites, que
acometem o colo do útero (mais especificamente BASES DA MEDICINA
o epitélio glandular dele).
O conteúdo é formado por transudato vaginal, muco cer-
vical, células vaginais e do colo do útero descamadas e
BASES DA MEDICINA secreção das glândulas de Bartholin e Skene. Além disso,
temos leucócitos e microrganismos da flora vaginal.
As vulvovaginites são afecções do epitélio estratificado

vulvovaginal (vulva, paredes vaginais e ectocérvice) cau- Dentre os microrganismos presentes, incluem-se
sadas por inflamação infecção ou desequilíbrio da flora
patógenos oportunistas que, na mulher saudável,
vaginal normal.
não ocasionam doenças.
119
Vulvovaginites e cervicites Ginecologia
DIA A DIA MÉDICO

BASES DA MEDICINA
A cor do conteúdo é branca ou até transparente e o Na pós-menopausa, com o hipoestrogenismo, é comum

aspecto é fluido. a diminuição do glicogênio das células epiteliais vagi-
nais. Essa diminuição de substrato para os lactobacilos
produzirem ácido leva à elevação do pH vaginal (5 a 7,5).
Já na gestação, devido ao aumento de estrogênio (placen-
DIA A DIA MÉDICO
tário), há aumento de lactobacilos e da secreção vaginal.
É muito comum, na prática da Ginecologia, paciente com

queixas de “corrimento”, mas que, na verdade, é a secre-
ção fisiológica da vagina. Por isso, é importante explicar
3. FLORA VAGINAL
muito bem que existe um “corrimento” fisiológico e que
na idade reprodutiva a vagina da mulher não é seca ou
mesmo livre de microrganismos.
BASES DA MEDICINA
DICA Os principais microrganismos da flora vaginal normal

O pH vaginal normal é ácido, varian-
do de 4 a 4,5. são bactérias aeróbias gram-positivas (Lactobacil-
lus acidophilus, Staphylococcus epidermidis e Strep-
tococcus agalactiae) e gram-negativas (Escherichia
coli), anaeróbias facultativas (Gardnerella vaginalis,
Enterococcus), anaeróbias estritas ou obrigatórias
BASES DA MEDICINA (Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis e Prevotella spp.) e
fungos (Candida spp).
A manutenção desse pH é fundamental para a homeostase
vaginal. O epitélio escamoso da vagina é rico em glicogênio
e serve de substrato (através das células descamadas)
Dos citados acima, os mais importantes são os
para os lactobacilos de Döderlein, que convertem a glicose
em ácido láctico, criando um ambiente vaginal ácido (pH de lactobacilos (Lactobacillus acidophilus representam
4 a 4,5). A acidez ajuda a manter uma flora vaginal normal 90% da flora vaginal em uma mulher na menacme).
e inibe o crescimento de organismos patogênicos. Além
As bactérias anaeróbias representam menos de 1%
disso, os lactobacilos produzem o peróxido de hidrogênio,
que ajuda a impedir a proliferação de bactérias anaeró- da flora vaginal normal.
bias (essa informação será importante para entender a
vaginose bacteriana).
Portanto, os lactobacilos, produtores de ácido láctico e BASES DA MEDICINA
peróxido de hidrogênio, são fundamentais para a manu-
tenção de uma vagina saudável!
A Candida é um fungo que pode fazer parte do trato genital
Alguns fatores podem acabar desequilibrando esse ecos- normal e estar presente em até 30% das mulheres. Em
sistema: muco cervical, sêmen, antibióticos, duchas algumas situações, pode tornar-se patogênico.
vaginais, doenças sexualmente transmissíveis, sangue
menstrual, doenças sistêmicas (diabetes mellitus, por
exemplo), gravidez e menopausa.
DICA
Informação importantíssima para
saber: O pH da vaginal normal é entre 4
e 4,5, e as bactérias mais importantes na
flora vaginal são os Lactobacilos.
120
Vulvovaginites e cervicites Cap. 4
4.2. TESTE DAS AMINAS

4. I NVESTIGAÇÃO
Colocam-se 1 a 2 gotas de KOH a 10% na superfí-
Antes de partirmos para o estudo das principais cie (espátula ou adesivo) com conteúdo vaginal, e
formas de vulvovaginites, vamos primeiro pincelar sente-se o odor das aminas quando há alterações
alguns exames úteis na prática ginecológica, feitos que aumentem a flora vaginal anaeróbia (vaginose
no consultório mesmo, o que irá elucidar o diagnós- bacteriana, tricomoníase, vaginite aeróbica por
tico diferencial de algumas dessas formas. microtraumatismos ou ulcerações).
Isso ocorre porque, ao entrar em contato com subs-
4.1. DETERMINAÇÃO DO PH VAGINAL tância básica, há reação com liberação de aminas
voláteis, que possuem esse odor característico.
Baseia-se na mudança de cor do papel colorimé- Não aplicar diretamente na vagina da paciente!
trico, indicando diferentes valores de pH. Coloca-se
uma fita em contato com a parede vaginal lateral,
4.3. E XAME BACTERIOSCÓPICO
evitando o conteúdo do fundo de saco vaginal ou
colo uterino. A cor que o papel adquire irá variar de
acordo com o pH do conteúdo da vagina. Coleta-se conteúdo da parede vaginal usando
espátula de madeira ou cotonete. O material então
Figura 1. Teste do pH vaginal.
é disposto em três lâminas de vidro, em esfregão.
Uma seleção é usada para a coloração de Gram;
em outra, coloca-se uma gota de soro fisioló-
gico a 0,9% e, na outra, uma gota de KOH a 10%.
Observam-se:
u Na lâmina do SF: Trichomonas móveis, clue cells,
celularidade e se a flora é bacilar ou cocácea
(cocos);
u Na lâmina do KOH: hifas e blastóporos;
u Na lâmina do gram: células de defesa, tipo de
flora, Trichomonas fixados, clue cells, hifas e
blastóporos.
Diante disso, vamos agora falar sobre as principais

formas de vulvovaginites.
Fonte: FEBRASGO.1
121
VAGINOSE BACTERIANA
Por definição, a vaginose bacteriana (VB) é carac- A diminuição dos lactobacilos e o aumento de
terizada por três alterações do ambiente vaginal: anaeróbios justificam o aumento do pH (> 4,5). Além
u Mudança da flora vaginal, com a diminuição dos disso, os anaeróbios produzem as aminas voláteis,
lactobacilos e crescimento das bactérias anaeró- que contribuem com o aumento do pH vaginal e
bias (ex.: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., também com o odor vaginal característico da VB.
Peptostreptococcus sp., Mycoplasma hominis, Essas aminas aumentam a transudação vaginal
Ureaplasma urealyticum). e a esfoliação de células escamosas epiteliais.
O aumento do pH também facilita a aderência da
u Produção de aminas voláteis pela nova flora
Gardnerella vaginalis nas células epiteliais esfoliadas
vaginal.
(isso vai ser importante quando falarmos sobre as
u Aumento do pH vaginal (pH > 4,5). clue cells).
1. E PIDEMIOLOGIA DIA A DIA MÉDICO
A ausência de inflamação local justifica o termo vaginose,

É a vulvovaginite mais comum, correspondendo
e não vaginite! Não há um processo inflamatório – essa
de 40% a 50% dos casos (é isso aí, “ganha” da tão é a diferença em relação à candidíase. Por não haver
famosa candidíase). inflamação, poucas pacientes sentem incômodo com
esse corrimento
BASES DA MEDICINA A vaginose bacteriana NÃO é uma IST! Lembre-se
dessa informação quando falarmos de tratamento.
A bactéria cocobacilar anaeróbia mais associada à vagi-
nose bacteriana é a Gardnerella vaginalis.
3. FATORES DE RISCO
Alguns estudos de prevalência nos Estados Uni-
dos mostram que podem afetar de 30% a 50% das
mulheres na menacme (sintomáticas ou não). 3.1. ATIVIDADE SEXUAL
Apesar de a VB não ser considerada IST (lembrar

2. FISIOPATOLOGIA que há aumento de bactérias que já fazem parte
da flora normal), a presença de atividade sexual
(incluindo sexo oral) é um fator de risco.
BASES DA MEDICINA
Uma revisão sistemática e uma meta-análise mos-
traram que ter múltiplos parceiros sexuais (mascu-
lino ou feminino) aumenta o risco de VB, e o uso de
Na VB, há diminuição de lactobacilos, levando à diminui-
ção de peróxido de hidrogênio. Sem esses mecanismos condom (camisinha) diminui esse risco.
de defesa, ocorre aumento de bactérias gram-negativas
anaeróbias. Dessas, a mais importante é a Gardnerella
vaginalis. Alguns autores chamam esse processo de
disbiose, refletindo o desequilíbrio da flora vaginal.
122
3.2. IST
6. D IAGNÓSTICO
A presença de IST parece ser um fator de risco para
a VB. Entre elas, os estudos mostraram correlação Vamos falar sobre:
com infecção por herpes e HIV. Aliás, alguns estu-
dos mostraram que a própria VB pode ser um fator Critérios de Amsel, coloração de GRAM e citologia.
de risco para a infecção pelo HIV e também para a
ocorrência de Doença Inflamatória Pélvica. 6.1. CRITÉRIOS DE AMSEL
É o mais cobrado nas provas!

4. Q UADRO CLÍNICO
Para ser considerado positivo, precisam estar pre-
sentes pelo menos três dos quatro:
Entre 50% e 75% são assintomáticas! Por isso, a u Corrimento branco acinzentado, fluido, fino e ho-
candidíase é mais famosa! mogêneo; bolhoso ou não.
Quando os sintomas aparecem: u Aumento do pH vaginal (> 4,5).
u Corrimento vaginal (geralmente branco, fino e u Teste das aminas positivo (odor de peixe após
homogêneo). pingar uma gota de KOH 10% em amostra da se-
creção vaginal – não aplicar na vagina) – também
u Odor fétido (cheiro de peixe – são as aminas vo-
chamado de Whiff Test.
láteis: putrescina, cadaverina e trimetilamina).
u Clue cells (ou células guia/alvo/pista): células
Os sintomas tendem a ficar mais evidentes após o vaginais epiteliais com cocobacilos aderidos em
coito e na menstruação (sêmen e sangue têm pH suas bordas em exame microscópico a fresco.
mais básico que o vaginal).
A VB isolada NÃO causa disúria, dispareunia, prurido,
DICA
queimação ou inflamação vulvovaginal (eritema/ Os três primeiros podem aparecer
edema) ou altera o colo uterino. na tricomoníase.
Figura 3. Exame especular de paciente

5. COMPLICAÇÕES com vaginose bacteriana.
Não é considerada uma IST, mas pode favorecer o

aparecimento de DIP, infecções por herpes, gono-
coco, clamídia e tricomonas.
Com relação à doença inflamatória pélvica, não se
sabe ao certo a relação com a VB. Sabe-se que a VB
é mais frequente em pacientes com DIP, mas não
está claro se pode ser considerada um fator de risco.
É fator de risco para aquisição e transmissão do HIV.
Pode causar quadros de endometrite, febre pós-
-parto, infecção de cúpula vaginal pós-histerectomia
e infecção pós-aborto. Nas gestantes, favorece o Fonte: Autor.
trabalho de parto prematuro.
123
7.1.2.1 Diagnóstico de vaginose bacteriana
VulvovaginitesSe
e cervicites estiver disponível, o diagnóstico é realizadoGinecologia
a microscopia na presença de pelo
menos três critérios de Amsel (AMSEL et al., 1983):
Figura
› 4. Microscopia:
Corrimentoclue cells. homogêneo;
vaginal 6.2. COLORAÇÃO DE GRAM
› pH >4,5;
Em teoria, seria o padrão-ouro. Costuma ser mais
› Presença de clue cells no exame deutilizado
lâmina aem estudos, pois demanda mais tempo,
fresco;
recursos e experiência que os critérios de Amsel.
› Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de
potássio a 10%). São utilizados os critérios de Nugent, que avaliam a
presença de lactobacilos, Gardnerella, bacteroides
O padrão-ouro é a coloração por Gram do e gram-negativos curvos. Uma opontuação
fluido vaginal. Quantifica-se número entre 7
e 10 caracteriza a VB.
de bactérias e lactobacilos patogênicos, resultando em um escore que determina se
há infecção. O mais comumente utilizado é o sistema de Nugent (NUGENT et al., 1991),
conforme o Quadro 30. O critério que caracteriza a VB, somada a pontuação de todos os
agentes, é um escore de 7 ou mais; um escore de 4 a 6 é intermediário e de 0 a 3 é normal.
Fonte: Autor.
Quadro 30 – Sistema de Nugent para diagnóstico de vaginose bacteriana
Quadro 1. Sistema de Nugent para diagnóstico da vaginose bacteriana.
GARDNERELLA, BACILOS
ESCORE LACTOBACILOS QUANTIFICAÇÃO
BACTEROIDES, ETC. CURVOS
0
0 4+ 0 0
Ausência de bactérias
1+
1 3+ 1+ 1+ ou 2+
<1 bactéria/campo
2+
2 2+ 2+ 3+ ou 4+
1 a 5 bactérias/campo
3+
3 1+ 3+ 6 a 30 bactérias/
campo
4+
4 0 4+
>30 bactérias/campo
Fonte: Adaptado de Nugent, 1991. Fonte: Brasil.2

Nota: interpretação do resultado: 0 a 3 – negativo para VB; 4 a 6 – microbiota alterada; 7 ou mais – vaginose
bacteriana.
6.3. CITOLOGIA
DIA A DIA MÉDICO
Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres
O esfregaço de Papanicolaou
assintomáticas. não é confiável
O tratamento para
é recomendadoNo para
laudomulheres sintomáticas
da Colpocitologia Oncótica e (Papanicolaou),
para
o diagnóstico da VB. Na presença de clue cells,
assintomáticas quando grávidas, especialmente aquelas acom
pode aparecer histórico
seguinte de presença
descrição: parto de baci-
outros critérios devem ser investigados. los supracitoplasmáticos, sugestivos
pré-termo e que apresentem comorbidades ou potencial risco de complicações de Gardnerella ou
Mobiliuncus.
(previamente à inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato
O tratamento de pacientes assintomáticas não

120 costuma ser indicado (gestantes assintomáticas
serão discutidas ao final do tema).
Anexo OCDT_IST_final (0014125075) SEI 25000.041466/2020-48 / pg. 122

124
6.4. CULTURA
BASES DA MEDICINA
Não tem papel no diagnóstico da VB devido às
complexas mudanças da flora vaginal. O Metronidazol tem atividade contra bactérias anaeróbias
e também atividade antiprotozoária, sendo utilizado no
tratamento da vaginose bacteriana e da tricomoníase.
7. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pelo Ministério da Saúde:
Outras causas de aumento do pH vaginal: tricomo-

8.1. NÃO GESTANTES
níase, vaginite atrófica e vaginite inflamatória des-
camativa. Através de exame clínico e microscopia,
1ª opção:
podem ser facilmente descartadas.
u Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 12 em
12 horas, por 7 dias
DIA A DIA MÉDICO Ou
u Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador
Lembrando que pacientes com VB não têm motivos para cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias.
ter dispareunia ou sinais de inflamação vaginal. Pacientes
com tricomoníase, vaginite atrófica e vaginite inflamatória
2ª opção
descamativa costumam ter esses sinais e sintomas.
u Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
A vaginite atrófica e a vaginite inflamatória desca-

8.2. GESTANTES E LACTENTES
mativa estão associadas ao aumento do número
de células parabasais na microscopia, o que não
acontece na VB. Mesmo tratamento das não gestantes.
O aumento do número de leucócitos polimorfonu-

8.3. PUÉRPERAS
cleares na microscopia é característico na vaginite
inflamatória descamativa, tricomoníase e vaginite
atrófica com infecção, o que não ocorre na VB. Para as puérperas, recomenda-se o mesmo trata-
mento das gestantes.
8. TRATAMENTO 8.4. PARCERIAS SEXUAIS
O tratamento de parcerias sexuais não está reco-

O tratamento está indicado para todas as pacientes
mendado (VB não é considerada IST)
sintomáticas. Também se deve tratar as assin-
tomáticas que estão em programação cirúrgica
de histerectomia ou de algum procedimento com 8.5. VAGINOSE BACTERIANA RECORRENTE
manipulação uterina.
Na VB recorrente: o triplo regime (metronidazol gel
O tratamento em gestantes assintomáticas ainda é
dez dias + ácido bórico 21 dias + metronidazol gel
bastante discutível. Mas o tratamento das mulheres
duas vezes por semana, por quatro a seis meses)
com antecedentes de prematuridade mostrou-se
parece promissor, porém requer validação com
benéfico.
estudo prospectivo randomizado e controlado.
Para tentar entender e não só decorar: Temos que O papel do ácido bórico é remover o “biofilme”
usar algum ATB (antibiótico) que cubra anaeróbios! vaginal que facilitaria a persistência das bactérias
patogênicas.
125
Fonte: DCCI/SVS/MS.

Quadro 34 – Tratamento de vaginose bacteriana
Quadro 2. Tratamento de vaginose bacteriana.
VAGINOSE BACTERIANA TRATAMENTO

MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Secretaria de Vigilância em Saúde Metronidazol 250mg,ÀS2PESSOAS
ATENÇÃO INTEGRAL comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias
COM INFECÇÕES
Departamento de Doenças de Condições Crônicas
e Infecções Sexualmente Transmissíveis SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Primeira opção (incluindo OU
gestantes e lactantes)
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite
continuação ao deitar-se, por 5 dias
Segunda
VAGINOSEopção
BACTERIANA Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias
TRATAMENTO
continua
Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 10-14 dias
OU
Recorrentes
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, 1x/
dia, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com óvulo de ácido
bórico intravaginal de 600mg ao dia por 21 dias e metronidazol gel vaginal 127
100mg/g, 2x/semana, por 4-6 meses
• O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado.
• ParaAnexo OCDT_IST_final
as puérperas, (0014125075)
recomenda-se o mesmo tratamentoSEI 25000.041466/2020-48 / pg. 129
das gestantes.
Fonte: DCCI/SVS/MS. Fonte: Brasil.2
Quadro 35 – Tratamento de tricomoníase

Durante o tratamento, devem ser suspensas as
DIA A DIA MÉDICO
relações sexuais.
Lembre-se dos efeitos colaterais do metronidazol: gosto

TRICOMONÍASE TRATAMENTO
metálico na boca, náuseas e reação Dissulfiram-like 8.6. PELO CDC (EUA)
Metronidazol
(efeito Antabuse) se ingerir álcool. Portanto, 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de
as pacien-
tratamento 2g)
tes devem ser orientadas a não beber álcool até um dia
Primeira opção (incluindo O tratamento com metronidazol ou clindamicina,
após término do tratamento, seja oral ou vaginal. Isso é
gestantes e lactantes) OU
explicado pela inibição da enzima aldeído desidrogenase via oral ou vaginal, tem eficácias similares (diferente
pelos nitroimidazólicos. Metronidazol 250mg, 2do que foi dito
comprimidos, VO,pelo Ministério
2x/dia, por 7 dias da Saúde). Deve-se
• levar em consideração a disponibilidade, o desejo
As parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico. O tratamento pode
da paciente,
aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, os efeitos
além de prevenir colaterais
infecção e ooucusto.
respiratória
Figura 5. Não
genital emingerir
RN. álcool quando
em uso de metronidazol. A via oral é mais conveniente, mas com mais efeitos
• Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.
colaterais: náuseas, cefaleia, dor abdominal, diarreia
Fonte: DCCI/SVS/MS.
associada ao Clostridium difficile.
Além de metronidazol VO ou VV e clindamicina VO
ou VV, outras opções seriam tinidazol e secnidazol.
Observações:
Para gestantes sintomáticas, considera-se que o
› Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool
tratamento via oral não traz riscos para o feto e
(efeito antabuse, devido à interação de derivados
indica-se imidazólicos
metronidazol com álcool,
ou clindamicina VO por sete
caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e “gosto metálico na boca”).
dias. Citam a questão de o metronidazol cruzar
› a placenta,astendo
Durante o tratamento, devem-se suspender umsexuais.
relações potencial teratogênico. Há
evidências que mostram não haver relação entre
› Manter o tratamento durante a menstruação.
exposição ao metronidazol no primeiro trimestre
› e alterações
O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quandofetais.
indicado, deve ser realizado
de forma preferencialmente presencial, com asexuais
Parceiros devida não
orientação,
precisamsolicitação
ser tratados.
Fonte: Autor.
de exames de outras IST (sífilis, HIV, hepatites B e C) e identificação, captação
e tratamento de outas parcerias sexuais, buscando a cadeia de transmissão.
126
CANDIDÍASE
1. D EFINIÇÃO 3. FISIOPATOLOGIA
É a infecção da vulva e vagina, causada pela Can- A principal espécie é a Candida albicans (chega a
dida, fungo comensal que habita a mucosa vaginal 90% dos casos).
e digestiva que cresce quando o meio se torna
Outras espécies encontradas: C. tropicalis, C. gla-
favorável ao seu desenvolvimento.
brata, C. krusei, C. parapsilosis.
Não está associada à diminuição dos lactobaci-
los; portanto, o pH continua baixo. A Candida tem
BASES DA MEDICINA
capacidade de se proliferar em ambientes ácidos.
A maioria das candidíases vulvovaginais são classifica-

das como não complicadas. As formas não complica-
das incluem aquelas com todos os seguintes critérios: 4. FATORES DE RISCO
esporádica ou infrequente; leve a moderada; cujo pro-
vável agente é a Candida albicans; e em pacientes não
imunocomprometidas. A candidíase complicada inclui Existem fatores que predispõem à infecção vaginal
qualquer uma das seguintes características: infecção por Candida sp., entre os quais podem se destacar:
recorrente por cândida (4 ou mais surtos em um ano); u Diabetes (descompensado).
infecção grave; candidíase não albicans; diabetes não
controlado; imunossupressão; debilidade ou gravidez. u Uso de ATB (inibição da flora normal favorece
crescimento de Candida).
u Aumento do nível de estrogênio (uso de pílulas
combinadas, TRH, gestação).
2. E PIDEMIOLOGIA
u Imunossupressão (por alguma doença de base
ou pelo uso de corticoide ou drogas imunossu-
É a segunda vulvovaginite mais comum, corres- pressoras).
pondendo a um terço dos casos de vulvovaginites. u Infecção pelo HIV.
Estima-se que 75% das mulheres terão pelo menos u Gestação.
um episódio de candidíase vulvovaginal na vida.
Dessas, 5% cursarão com episódios de recorrência
u Obesidade.
(quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano). u Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a
umidade e o calor local.
Não é considerada uma IST!
u Contato com substâncias alergênicas e/ou irri-
A relação sexual não é a principal forma de trans- tantes (talcos, perfumes, sabonetes ou desodo-
missão, visto que esses microrganismos podem rantes íntimos).
fazer parte da flora vaginal normal em até um terço
das mulheres assintomáticas. É “vista com maior
frequência em mulheres em atividade sexual, pro-
5. Q UADRO CLÍNICO
vavelmente, devido a microrganismos colonizado-
res que penetram no epitélio via microabrasões”
(Ministério da Saúde). Os principais sintomas são:
u Prurido vulvar/vaginal: é o principal sintoma!
127
u Queimação e irritação vulvar. Figura 7. Exame especular de paciente com candidíase.

u Corrimento branco grumoso (“leite coalhado”).
u Disúria (externa ou vulvar e não uretral) SEM ou-
tros sintomas irritativos urinários.
u Dispareunia (de penetração, pois as paredes va-
ginais ficam inflamadas).
Os sintomas podem piorar antes da menstruação,

quando há mais acidez vaginal. Podem melhorar na
menstruação e no período pós-menstrual.
No exame físico (vamos descrever os achados
encontrados, “de fora para dentro”):
u Vulva: eritema e edema na vulva, que também
pode ter escoriação/fissura. Fonte: Autor.
u Especular clássico: corrimento branco, espesso,

com grumos (leite coalhado), aderidos em paredes
vaginais hiperemiadas, sem odor. Colo normal. 6. D IAGNÓSTICO
Figura 6. Vulva de paciente com candidíase.

O diagnóstico é clínico e baseado em sintomas e
sinais encontrados no exame físico, além de acha-
dos da microscopia.
O exame microscópico a fresco com hidróxido de
potássio (KOH 10% elimina os demais elementos
celulares, como células epiteliais, leucócitos e bac-
térias) revela a presença de pseudo-hifas/hifas na
maior parte dos casos.
Figura 8. Microscopia – Pseudo-hifas.
Fonte: Autor.
Fonte: Autor.
128
2ª opção:
BASES DA MEDICINA u Fluconazol 150 mg, VO, dose única
Ou
O pH na candidíase é menor que 4,5.
u Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, VO, duas
vezes ao dia, por um dia.
Cultura: indicada para casos recorrentes, em que
se pesquisam espécies não Albicans. Gestantes:
Dentre os possíveis diagnósticos diferenciais, estão:

u Durante a gravidez, o tratamento deve ser reali-
líquen escleroso, vulvovestibulite, dermatite vulvar, zado somente por via vaginal.
vulvodínea, vaginose citolítica, vaginite inflamatória u O tratamento oral está contraindicado na gesta-
descamativa, formas atípicas de herpes genital e ção e lactação.
reações de hipersensibilidade.
Casos recorrentes:
u Mesmas opções do tratamento da candidíase
DIA A DIA MÉDICO vaginal, por 14 dias.
Ou
Nem sempre é possível ter exame de Microscopia, então, u Fluconazol 150 mg, VO, uma vez ao dia, dias 1, 4 e
na prática, o tratamento costuma ser iniciado após os
7, seguido de terapia de manutenção: Fluconazol
dados de anamnese e exame físico mostrarem indícios
de Candidíase 150 mg, VO, uma vez por semana, por seis meses.
As parcerias sexuais não precisam ser tratadas,

exceto os sintomáticos (uma minoria de parceiros
7. TRATAMENTO sexuais do sexo masculino que podem apresentar
balanite e/ou balanopostite, caracterizada por
áreas eritematosas na glande do pênis, prurido
7.1. MINISTÉRIO DA SAÚDE ou irritação, têm indicação de tratamento com
agentes tópicos).
1ª opção: “Outros derivados imidazólicos em creme ou óvulos
u Miconazol creme 2%, via vaginal, aplicador cheio, (clotrimazol creme vaginal 1% ou óvulos 100 mg,
à noite ao deitar-se, por sete dias tioconazol creme vaginal 6,5% ou óvulos 300 mg)
Ou têm eficácia semelhante ao miconazol creme vagi-
nal a 2%, que é a opção terapêutica disponível na
u Nistatina 100.000 UI, uma aplicação via vaginal,
Rename” (2013).
à noite ao deitar-se, por 14 dias.
129
Quadro 33 – Tratamento de candidíase vulvovaginal
Quadro 3. Tratamento de candidíase vulvovaginal.
CANDIDÍASE
TRATAMENTO
VULVOGINAL
Miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos, via vaginal, um
aplicador cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias
Primeira opção OU
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14
dias
Fluconazol 150mg, VO, dose única
Segunda opção OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia

Indução: fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7
OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia
OU
Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias.

CVV complicada e CVV
recorrentes
Manutenção: fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses
OU
Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana
OU
Óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses

• As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas.
• É comum durante a gestação, podendo haver recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que
se estabelecem nesse período.
• Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O tratamento oral está
contraindicado.
Quadro 34 – Tratamento de vaginose bacteriana

Em casos de Candida glabarata, vale aplicar ácido
DIA A DIA MÉDICO
bórico tópico em cápsulas gelatinosas, 600 mg,
VAGINOSE BACTERIANA
diariamente,
TRATAMENTO
por 14 dias. Em CVV causadas por
A candidíase vulvovaginal recorrente (quatro ou mais
outras espécies de cândida, a nistatina é a primeira
episódios sintomáticos em um ano) afeta cerca de250mg,
Metronidazol 5% das 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias
mulheres em idade reprodutiva. Nesses casos, é preciso escolha. Podem-se usar também óvulos de anfote-
Primeira opção (incluindo OU
investigar causas sistêmicas predisponentes, tais como ricina via vaginal.
gestantes e lactantes)
diabetes mellitus, infecção pelo HIV, uso de corticoide
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite
sistêmico e imunossupressão. Entre aomulheres
deitar-se,vivendo
por 5 dias
com HIV, baixas contagens de linfócitos T-CD4+ e altas
Segunda opção Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias
cargas virais estão associadas à incidência aumentada de
continua
vulvovaginite por Candida spp. O tratamento é o mesmo
recomendado para pacientes não infectadas pelo HIV.
130 127
7.2. CDC (EUA)

DIA A DIA MÉDICO
Opções via oral ou vaginal são igualmente eficazes.

Regimes com menos dias aumentam a aderência A associação dos antifúngicos com corticoides tópicos
leva a alívio mais precoce dos sintomas vulvares. Isola-
ao tratamento. Os azólicos são mais efetivos que
damente, os corticoides não tratam a candidíase.
a nistatina.
Exemplos: clotrimazol creme vaginal, miconazol
creme ou óvulo vaginal, fluconazol VO.
TRICOMONÍASE
1. D EFINIÇÃO 3. FATORES DE RISCO
A tricomoníase é causada pelo protozoário flagelado u Atividade sexual desprotegida.

Trichomonas vaginalis (anaeróbio facultativo), tendo u ISTs prévias.
como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra.
4. FISIOPATOLOGIA
2. E PIDEMIOLOGIA
Parasita com mais frequência a genitália feminina

É a terceira causa mais comum entre as vulvova- que a masculina.
ginites.
O protozoário flagelado Trichomonas vaginalis
É a IST não viral mais prevalente. infecta o epitélio escamoso do trato urogenital:
Tem associação com outras IST, além de facilitar vagina, uretra, glândulas parauretrais e colo do útero.
a transmissão do HIV. A coinfecção com vaginose bacteriana pode ocorrer
em 60% a 80% dos casos.
Pode propiciar a transmissão de outros agentes
BASES DA MEDICINA
infecciosos agressivos, facilitar DIP, VB e, na ges-
tação, quando não tratada, pode favorecer a rotura
É mais comumente diagnosticada em mulheres, pois a prematura das membranas ovulares.
maioria das infecções em homem é assintomática, e a
coinfecção com Neisseria gonorrhoeae é comum – bem
como com outros patógenos. Isso torna fundamental a
busca de outras infecções sexualmente transmissíveis
nas pacientes diagnosticadas com tricomoníase. Além
disso, a transmissão vertical durante o parto é possível.
131
5. Q UADRO CLÍNICO BASES DA MEDICINA
A porcentagem de assintomáticas é alta e chega A transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o
pH vaginal e, nesse meio alcalino, pode surgir variada flora
a 50%.
bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica; por conse-
Nas sintomáticas: guinte, se estabelece a vaginose bacteriana associada,
que libera as aminas com odor fétido, além de provocar
u Corrimento abundante, amarelado ou amarelo-
bolhas no corrimento vaginal purulento.
-esverdeado, bolhoso. Com odor fétido.
u Prurido e/ou irritação vulvar.
Figura 9. Tricomoníase: colo em morango.
u Dor pélvica (ocasionalmente).
u Sintomas urinários (disúria, polaciúria).
u Dispareunia.
u Sinusorragia.
No exame físico: vulva costuma estar normal.

No exame especular: o quadro clássico, que pode
estar presente em 30% das infectadas, é o corrimento
amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor fétido.
Há também o colo em morango ou framboesa (2% a
olho nu), em que há uma colpite focal ou difusa, com
presença de pontos hemorrágicos (microulcerações)
Fonte: Autor.
no colo e vagina (Dica: isso é bastante cobrado em
prova). A colpite pode ficar mais evidente após a
aplicação de lugol na colposcopia (aspecto tigroide).
132
Mapa mental 1. Tricomoníase: clínica e exame ginecológico
Amarelo-esverdeado
Corrimento
Odor fétido
Disúria
Abundante
Dispareunia
Prurido vulvar
Dor
Clínica
TRICOMONÍASE
Exame ginecológico
Hemorragias subepiteliais na
vagina e no colo uterino
Vulvite discreta
Hiperemia difusa
Secreção amarelo-
esverdeada em colo
Colo em aspecto
de framboesa
Fonte: SanarFlix.
133
u A cultura em meio Diamond pode ser realizada

6. COMPLICAÇÕES (sensibilidade maior que 75%, especificidade
quase em 100%).
As mais comuns: uretrite, cistite, aumento da chance u Teste molecular: teste de amplificação de ácido
de infecção pelo HIV e infertilidade. nucleico (NAAT) é muito sensível e específico,
mas só está indicado às pacientes em que a
Em gestantes: trabalho de parto prematuro e rotura
suspeita de tricomoníase não foi confirmada
prematura de membranas ovulares.
pela microscopia.
u Esfregaço de Papanicolaou: pode haver um achado
incidental na coleta da colpocitologia oncótica,
7. D IAGNÓSTICO
mas não deve substituir a citologia a fresco nas
pacientes com suspeita de tricomoníase.
Anamnese, exame físico, pH vaginal e microscopia
vão auxiliar no diagnóstico. Desses, a microscopia
é o mais importante, pois vai detectar a presença DICA
Um ponto de atenção! Duas vul-
do protozoário flagelado. Pode haver aumento de vovaginites podem apresentar aumento
leucócitos. de pH e corrimento com odor fétido/teste
das aminas positivo: Vaginose bacteriana
e Tricomoníase.
Figura 10. Microscopia: Protozoário Flagelado.
8. TRATAMENTO
Deve ser sistêmico. Aqui não vale via vaginal.
DIA A DIA MÉDICO
A tricomoníase é considerada uma infecção sexualmente

transmissível, devendo o parceiro ser tratado. Das prin-
cipais vulvovaginites que vemos, essa é a única na qual
o tratamento do parceiro está indicado.
8.1. MINISTÉRIO DA SAÚDE
Fonte: Autor.
u Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose
única (dose total de tratamento 2 g), VO, dose única
u O pH vaginal vai aumentar (geralmente entre 5 e 6). Ou
u O teste Whiff (teste das aminas, realizado com u Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, duas
o KOH) será positivo. vezes ao dia, por sete dias.
134
Fonte: DCCI/SVS/MS.

Quadro 35 – Tratamento de tricomoníase
Quadro 4. Tratamento de tricomoníase.
TRICOMONÍASE TRATAMENTO
Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de

tratamento 2g)
Primeira opção (incluindo
gestantes e lactantes) OU
Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias

• As parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico. O tratamento pode
aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, além de prevenir infecção respiratória ou
genital em RN.
• Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.
As gestantes com infecção por T. vaginalis deverão Particularidades: tricomoníase

Observações:
ser tratadas independentemente de sua idade ges-
a) PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas
tacional, já que› essa Durante
IST estáoassociada
tratamentocomcom metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool
rotura
habituais, mas atentar para a interação medica-
prematura de membranas,(efeito parto pré-termo
antabuse, e RN
devido de
à interação de derivados imidazólicos com álcool,
mentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que
baixo peso ao nascimento.
caracterizado por mal-estar, náuseas,pode tonturas e a“gosto metálico
elevar intensidade dena boca”).e vômitos,
náuseas
O tratamento pode
› aliviar os sintomas
Durante de corrimento
o tratamento, reduzindo
devem-se suspender a adesão
as relações aos antirretrovirais. Para
sexuais.
vaginal em gestantes, além de prevenir infecção evitar tal ocorrência, recomenda-se intervalo de
Manter
respiratória ou› genital em RN.o tratamento durante a menstruação.
duas horas entre as ingestas do metronidazol e
O tratamento da(s) parceria(s) ritonavir.
›
Para as puérperas, recomenda-se o mesmo trata-sexual(is), quando indicado, deve ser realizado
mento das gestantes. de forma preferencialmente presencial, com a devida orientação,
b) A tricomoníase vaginal podesolicitação
alterar a classe da
citologia
de exames de outras IST (sífilis, HIV, hepatites B eoncológica. Por isso,
C) e identificação, nos casos em
captação
Observações:
e tratamento de outas parcerias sexuais, buscando a cadeia de transmissão. celulares
que houver alterações morfológicas
u Durante o tratamento com metronidazol, deve-se
e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e
evitar a ingestão de álcool (efeito antiabuse, de- repetir a citologia após três meses, para avaliar
vido à interação de derivados imidazólicos com se as alterações persistem.
álcool, caracterizado por mal-estar,
Particularidades: tricomoníase náuseas,
tonturas e “gosto metálico na boca”).
a. PVHIV: devem ser tratadas 8.2. CDC (EUA)
u Durante o tratamento, deve-se suspender as re- com os esquemas habituais, mas atentar
lações sexuais. para a interação medicamentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que
pode elevara amenstruação. Além das
intensidade de náuseas opçõesreduzindo
e vômitos, com metronidazol
a adesãoVO,aosdose única
u Manter o tratamento durante
ou por sete dias, orientam a possibilidade de tini-
u O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quando
dazol VO dose única.
128 indicado, deve ser realizado de forma preferen-
cialmente presencial, com a devida orientação,
solicitação de exames de outras ISTs (sífilis, HIV,
hepatitesAnexo OCDT_IST_final
B e C) e identificação,(0014125075)
captação e tra- SEI 25000.041466/2020-48 / pg. 130
tamento de outras parcerias sexuais, buscando
a cadeia de transmissão.
135
Tabela 1. Tabela comparativa das 3 principais vulovaginites.
Fisiológica Vaginose
Categoria Candidíase Tricomoníase
(normal) bacteriana
Odor fétido, piora Corrimento espumoso,

Prurido, queimação,
Queixa principal Nenhuma após relação sexual odor, fétido, disúria,
corrimento
e/ou menstruação prurido, manchas
Fino, cinza ou Verde-amarelado,

Branco, “tipo
Corrimento Branco, claro branco, aderente, espumoso, aderente,
queijo cottage”
em geral aumentado aumentado
KOH/ whiff test Negativo Positivo (peixe) Negativo Pode estar positivo
pH vaginal 3,8 – 4,5 > 4,5 < 4,5 > 4,5
Hifas e gêmulas
Trichomonas movendo-
Achados (solução de KOH a 10%,
NA Clue cells se (na preparação
microscópicos preparação úmida salina
úmida salina)
para exame direto)
Fonte: Autor.
VAGINITE DESCAMATIVA
1. D EFINIÇÃO 3. D IAGNÓSTICO
É um quadro de vaginite purulenta crônica, que u Conteúdo vaginal purulento em grande quantidade.
ocorre na ausência de processo inflamatório cervical u pH vaginal alcalino.
ou do trato genital superior, ou seja, não é decorrente u Microscopia: processo descamativo vaginal in-
de DIP ou cervicite.
tenso, com predomínio das células profundas
(basais e parabasais), flora vaginal com ausência
de lactobacilos (substituição da flora normal por
2. E PIDEMIOLOGIA cocos gram-positivos) e aumento de leucócitos
polimorfonucleares.
É mais comum no período da transição da meno-
pausa.
4. TRATAMENTO
A etiologia é desconhecida, mas a maior parte
das culturas vaginais de portadoras de vaginite
descamativa revelam a presença de estreptococos Clindamicina creme vaginal 2% – 5 g via vaginal
beta-hemolítico. por sete dias.
Pode-se associar também o uso de estrogênio
tópico vaginal diário, por duas semanas, seguido
de manutenção com uma dose semanal.
136
VAGINOSE CITOLÍTICA
1. D EFINIÇÃO 3. Q UADRO CLÍNICO
Corrimento caracterizado por aumento excessivo É muito parecido com o da candidíase vulvovaginal.
de lactobacilos, citólise importante e escassez de
leucócitos.
DIA A DIA MÉDICO
DICA Este é um motivo para desencorajar pacientes a se auto-

Equilíbrio é tudo nessa vida! Veja
que até os lactobacilos (que são bons para medicarem na suspeita de candidíase!
a vagina saudável), quando em excesso,
podem ser prejudiciais.
u Prurido.
u Corrimento aumentado.
u Disúria.
2. FISIOPATOLOGIA u Dispareunia.
O aumento excessivo dos lactobacilos desencadeia 4. D IAGNÓSTICO
um processo de citólise das células intermediárias
do epitélio vaginal, com consequente liberação de
substâncias irritativas, provocando o corrimento e u pH vaginal entre 3,5 e 4,5.
a ardência vulvovaginal. u Microscopia com solução salina: aumento sig-
Está associada a situações que elevam as chances nificativo de lactobacilos, citólise (núcleos des-
de aumento de lactobacilos, como: nudos), raros leucócitos, ausência de microrga-
nismos não pertencentes à flora vaginal normal.
u Gestação.
u Fase lútea do ciclo menstrual.
u Diabetes mellitus. 5. TRATAMENTO
O objetivo é alcalinizar a vagina (aumento do pH

vaginal) com duchas vaginais com 30 a 60 g de
bicarbonato de sódio diluído em 1 litro de água
morna. Deve ser realizada de duas a três vezes por
semana até a remissão do quadro.
137
SÍNDROME GENITOURINÁRIA DA MENOPAUSA/ VAGINITE ATRÓFICA
1. D EFINIÇÃO u Dispareunia de penetração.

u Conteúdo vaginal amarelo-esverdeado.
Apesar de ser mais conhecida como Vaginite Atró- u Disúria.
fica, o termo correto é Síndrome Genitourinária da u Hematúria.
Menopausa. u Polaciúria.
Ocorre em decorrência da deficiência de estrogênio. u Infecção urinária de repetição.
Lembrando que os epitélios vaginal e uretral são u Incontinência urinária.
dependentes desse hormônio.
Ao exame físico:
u Vulva: ressecamento dos grandes e pequenos
2. E PIDEMIOLOGIA lábios, estenose de introito vaginal, perda de
elasticidade da pele, hiperemia local. Pode ha-
ver eversão de mucosa uretral com presença de
Surge em pacientes que por algum motivo tiveram
pólipo uretral.
queda do estrogênio circulante. Portanto, são muito
mais prevalentes em pacientes pós-menopausadas u Especular: paredes vaginais com epitélio vagi-
ou pacientes que foram ooforectomizadas. nal pálido, liso e brilhante, petéquias na parede.
3. FATORES DE RISCO 5. D IAGNÓSTICO
u Menopausa. O diagnóstico é clínico!

u Radioterapia pélvica (que causou danos aos Mas algumas alterações laboratoriais podem ser
ovários). encontradas:
u Quimioterapia (que causou danos aos ovários). u Aumento do pH vaginal (> 5).
u Ooforectomia. u Microscopia com solução salina: aumento de
u Pós-parto. células basais e parabasais, grande aumento
de leucócitos polimorfonucleares, ausência de
u Medicamentos: (tamoxifeno, danazol, medroxi-
microrganismos patogênicos.
progesterona, análogos de GnRH).
6. TRATAMENTO
4. Q UADRO CLÍNICO
Deve ser feito com reposição hormonal local com

Os sintomas mais comuns são:
estrogênio tópico.
u Prurido vulvar.
Um exemplo seria o uso de Estriol vaginal.
u Ardência/irritação vulvar.
138
CERVICITES
Prestem atenção! Não estamos mais falando de A prevalência é maior em adolescentes e mulhe-
Vulvovaginites e sim de Cervicites! res com menos de 25 anos, pacientes com baixo
nível socioeconômico, multiplicidade de parceiros
sexuais, antecedentes de outras ISTs, parceiro atual
1. D EFINIÇÃO com uretrite e quadros imunossupressores.
A cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a infla-

4. Q UADRO CLÍNICO
mação da mucosa endocervical (epitélio colunar/
glandular do colo uterino).
As cervicites são frequentemente assintomáticas
(70% a 80%).
DIA A DIA MÉDICO
Nos casos sintomáticos, as principais queixas são
corrimento vaginal, sangramento intermenstrual,
É uma IST!
dispareunia de profundidade e disúria.
2. AGENTES ETIOLÓGICOS 5. E XAME FÍSICO
Os agentes etiológicos mais frequentes são Ao exame físico, podem estar presentes dor à mobi-
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. lização do colo uterino, material mucopurulento no
orifício externo do colo e sangramento ao toque da
Lembrando que a N. gonorrhoeae é um diplococo espátula ou swab.
gram-negativo intracelular, e a C. trachomatis é um
bacilo gram-negativo intracelular obrigatório. Figura 11. Exame físico de um colo com cervicite.
BASES DA MEDICINA
Outros agentes menos frequentes que podem estar envol-

vidos são Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum,
vírus herpes-simplex e Trichomonas vaginalis.
3. FATORES DE RISCO
Fonte: Brasil.2
Por ser uma IST, a atividade sexual sem proteção

(métodos de barreira) é um dos principais fatores
de risco.
139
6. COMPLICAÇÕES BASES DA MEDICINA
As principais complicações da cervicite por clamídia A infecção por clamídia durante a gravidez poderá estar
relacionada também à prematuridade, rotura prematura
e gonococo, quando não tratadas, incluem doença
das membranas ovulares e endometrite puerperal, além
inflamatória pélvica (DIP), dor pélvica, gravidez de conjuntivite e pneumonia do RN. A conjuntivite por
ectópica e infertilidade. clamídia é bem menos severa e seu período de incubação
varia de 5 a 14 dias.
A frequência relativa da infecção pelos dois agentes
DIA A DIA MÉDICO etiológicos depende da prevalência das IST em gestan-
tes e do uso da profilaxia ocular na primeira hora após
Lembre-se da definição da DIP, em que há infecção do o nascimento, que é efetiva contra N. gonorrhoeae, mas
trato genital feminino superior (acima do orifício interno do frequentemente não é contra C. trachomatis.
colo do útero). Os dois principais agentes são a clamídia
e o gonococo, os mesmos da cervicite!
7. D IAGNÓSTICO
A infecção gonocócica na gestante poderá estar
associada a um maior risco de prematuridade,
rotura prematura das membranas ovulares, perdas Na mulher, diferentemente do homem, a coloração
fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre pelo método de gram tem uma sensibilidade de
puerperal. apenas 30%, não sendo indicada.
No RN, a principal manifestação clínica é a con- A cervicite gonocócica pode ser diagnosticada pela
juntivite, podendo ocorrer septicemia, artrite, abs- cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Mar-
cessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, tin modificado), a partir de amostras endocervicais.
endocardite e estomatite.
O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por
A oftalmia neonatal, definida como conjuntivite puru- C. trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito por
lenta do RN, ocorre no primeiro mês de vida e pode um método de biologia molecular (NAAT).
levar à cegueira, especialmente quando causada
A captura híbrida é outro método de biologia mole-
pela N. gonohrroeae. Por isso, a doença deve ser
cular; embora menos sensível que os NAAT, e avalia
tratada imediatamente para prevenir dano ocular.
qualitativamente a presença do patógeno.
A imunofluorescência direta tem leitura subjetiva,
sendo que a sensibilidade está aquém do esperado.
Na ausência de laboratório, a principal estratégia
de manejo das cervicites por clamídia e gonorreia
é o tratamento das parcerias sexuais de homens
portadores de uretrite.
140
8. TRATAMENTO
Quadro 5. Tratamento de gonorreia e clamídia.
Condição clínica Tratamento
Conjuntivite gonocócica no adulto Ceftriaxona 1 g, IM, dose única.
Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única.

Infecção gonocócica NÃO complicada
+
(uretra, colo de útero, reto e faringe).
Azitromicina, 500 mg, 2 cp, VO, dose única.
Ceftriaxona 1 g, IM ou EV, completando no mínimo 7 dias de tratamento.

Infecção gonocócica disseminada. +

Infecção por clamídia +
Doxiciclina, 100 mg, VO, 2x ao dia, durante 7 dias (exceto em gestantes).
Fonte: Brasil.2
Portanto, um esquema para tratar cervicite por clamídia e gonococo e não errar na prova:
u Ceftriaxona IM (para o gonococo) + Azitromicina VO (para a clamídia).
141
Fluxograma 1. Manejo de corrimento vaginal e cervicite.
História clínica: avaliar práticas sexuais e

Queixa de corrimento vaginal os fatores de risco para IST, data da última
menstruação, práticas de higiene vaginal e uso
de medicamentos tópicos ou sistêmicos e/ou
outros potenciais agentes irritantes locais
Fluxo vaginal: consistência, cor e alterações
Anamnese no odor do corrimento, presença de prurido e/ou
irritação local
Exame ginecológico
(toque e exame especular) Fatores de risco para IST
- Idade abaixo de 30 anos
- Novas ou múltiplas parcerias sexuais
- Parcerias com IST
- História prévia/presença de outra IST
Dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento - Uso irregular de preservativo
no orifício externo do colo, edema cervical e sangramento
ao toque da espátula ou swab?
Sim Não
Ver cervicite
Corrimento vaginal confirmado?
Sim Não
Microscopia disponível na consulta?
pH vaginal e/ou KOH a
Sim Não 10% disponível?
Coleta de material para

Não Sim
microscopia
Presença de clue cells Tratar vaginose bacteriana

pH >4,5 e/ou KOH (+) pH <4,5 e/ou KOH (-)
Presença de Trichomonas sp. Tratar tricomoníase
Corrimento grumoso ou
eritema vulvar?
Presença de hifas Tratar candidíase
Sim Não
Tratar vaginose bacteriana Tratar candidíase Causa fisiológica

e tricomoníase
- Realizar orientação centrada na pessoa e suas práticas sexuais.

- Contribuir para que a pessoa a reconheça e minimize o próprio risco de infecção por uma IST.
- Oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatite B e C. Avaliar se o exame
- Oferecer vacinação para hepatite A e hepatite B, e para HPV, quando indicado. preventivo de câncer de
- Informar sobre a possibilidade de realizar Prevenção Combinada para IST/HIV/hepatites virais. colo do útero está em dia
- Tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias sexuais.
- Notificar o caso, quando indicado.
Fonte: Brasil.2
142
URETRITE
1. D EFINIÇÃO 4. Q UADRO CLÍNICO
As uretrites são ISTs caracterizadas por inflamação O corrimento uretral pode ter aspecto que varia de
da uretra acompanhada de corrimento. mucoide a purulento, com volume variável, estando
associado a dor uretral (independentemente da mic-
ção), disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa),
2. AGENTES ETIOLÓGICOS prurido uretral e eritema de meato uretral.
4.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DO

Os agentes etiológicos mais importantes do corri-
CORRIMENTO URETRAL
mento uretral são a N. gonorrhoeae e a C. tracho-
matis.
4.1.1. Uretrite gonocócica
É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa

BASES DA MEDICINA uretral, causado pela N. gonorrhoeae.
Os sinais e sintomas são determinados pelos locais
Outros agentes, como Trichomonas. vaginalis, Ureaplasma.
primários de infecção (membranas mucosas da
urealyticum, enterobactérias (nas relações anais inserti-
uretra, endocérvice, reto, faringe e conjuntiva).
vas), M. genitalium, vírus do herpes simples adenovírus
e Candida spp., são menos frequentes. Causas traumá- A gonorreia é frequentemente assintomática em
ticas (produtos e objetos utilizados na prática sexual)
mulheres e também quando ocorre na faringe e
devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de
corrimento uretral.
reto. A infecção uretral no homem pode ser assin-
tomática em menos de 10% dos casos. Nos casos
sintomáticos, há corrimento (> 80%) e/ou disúria
(> 50%). O período de incubação é cerca de dois a
3. FATORES DE RISCO cinco dias após a infecção.
O corrimento mucopurulento ou purulento é fre-
Os agentes microbianos das uretrites podem ser quente.
transmitidos por relação sexual vaginal, anal e oral. As complicações no homem ocorrem por infecção
Entre os fatores associados às uretrites, foram ascendente a partir da uretra (orquiepididimite e
encontrados idade jovem, baixo nível socioeconô- prostatite).
mico, múltiplos parceiros sexuais, histórico de IST
e uso irregular de preservativos.
BASES DA MEDICINA
A infecção retal é geralmente assintomática, mas pode

causar corrimento retal ou dor e desconforto perianal
ou anal (7%).
143
4.1.3. Uretrites persistentes

BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA
A infecção de faringe, tanto em homens quanto em mulhe-
res, é habitualmente assintomática (> 90%).
Os pacientes com diagnóstico de uretrite devem retornar
ao serviço de saúde entre sete a dez dias após o término
A infecção gonocócica disseminada é rara (< 1%), do tratamento. Os sinais e sintomas persistentes ou
resulta da disseminação hemática a partir das mem- recorrentes de uretrite podem resultar de resistência
bacteriana, tratamento inadequado, não adesão ao tra-
branas mucosas infectadas e causa febre, lesões
tamento e reinfecção.
cutâneas, artralgia, artrite e tenossinovite sépticas.
Pode também causar, raramente, endocardite aguda,
pericardite, meningite e peri-hepatite. Acomete mais
as mulheres, sendo associada à infecção assinto- BASES DA MEDICINA
mática persistente.
Deve-se pesquisar agentes não suscetíveis ao tratamento
4.1.2. Uretrite não gonocócica anterior (T. vaginalis, M. genitalium e U. urealyticum).
É a uretrite sintomática cuja bacterioscopia pela

coloração de gram e/ou cultura é negativa para o
gonococo. Vários agentes têm sido responsabiliza- BASES DA MEDICINA
dos por essas infecções, como C. trachomatis, U.

urealyticum, M. hominis e T. vaginalis, entre outros. Outras causas não infecciosas de uretrites, como trauma
(ordenha continuada), instrumentalização e inserção de
corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais (piercings)
e irritação química (uso de certos produtos lubrificantes
BASES DA MEDICINA e espermicidas), devem ser consideradas no diagnóstico
diferencial de uretrites persistentes.
A infecção por clamídia no homem é responsável por
aproximadamente 50% dos casos de uretrite não gonocó-
cica. A transmissão ocorre pelo contato sexual, sendo o
período de incubação de 14 a 21 dias. Estima-se que dois 5. D IAGNÓSTICO
terços das parceiras estáveis de homens com uretrite não
gonocócica hospedem a C. trachomatis na endocérvice.
Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro O diagnóstico das uretrites pode ser realizado com
de DIP se permanecerem sem tratamento. base em um dos seguintes sinais e sintomas ou
achados laboratoriais:
u Drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exa-
BASES DA MEDICINA me físico.
u Bacterioscopia pela coloração gram de secreção
mucoides, discretos, com disúria leve e intermitente. uretral, apresentando > 5 polimorfonucleares
A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca (PMN) em lâmina de imersão. A coloração de
de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. tracho- gram é preferível por se tratar de método rápi-
matis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das
do para o diagnóstico de gonorreia em homens
uretrites não gonocócicas podem simular, clinicamente,
os da gonorreia. sintomáticos com corrimento uretral. A infecção
gonocócica é estabelecida pela presença de di-
plococos gram-negativos intracelulares em leu-
cócitos polimorfonucleares.
144
u Teste positivo de esterase leucocitária na urina A captura híbrida é outro método de biologia mole-
de primeiro jato ou exame microscópico de se- cular. Embora menos sensível que os NAAT, avalia
dimento urinário de primeiro jato, apresentando qualitativamente a presença do patógeno.
> 10 PMN por campo.
A cultura para a N. gonorrhoeae em meio seletivo
de Thayer-Martin ou similar também é eficaz.
Se nenhum dos critérios acima estiver presente, a
pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis pode A imunofluorescência direta tem leitura subjetiva e
ser realizada pelos NAAT, métodos de biologia mole- baixa sensibilidade.
cular que têm elevada sensibilidade e especificidade.
6. TRATAMENTO
Quadro 6. Tratamento de uretrites.
Condição clínica 1 Opção 2 Opção Comentários
Ceftriaxona 500 mg, Ceftriaxona 500 mg,

IM, dose única. IM, dose única.
Uretrite sem identificação
+ + —
do agente etiológico.
Azitromicina, 500 mg, Doxiciclina, 100 mg, 1 cp,
2 cp, VO, dose única. VO, 2x ao dia, por 7 dias.
Uretrite gonocócica Ceftriaxona 500 mg,

e demais infecções IM, dose única.
não gonocócicas NÃO + — —
complicadas (uretra, colo Azitromicina, 500 mg,
de útero, reto e faringe). 2 cp, VO, dose única.
A resolução dos sintomas

Uretrite não gonocócica. pode levar até 7 dias, após
a conclusão da terapia.
A resolução dos sintomas

Uretrite por clamídia pode levar até 7 dias, após
a conclusão da terapia.
Ceftriaxona 500 mg, Para casos de falha de

Gentamicina 240 mg, IM.
IM, dose única. tratamento, possíveis
Retratamento de +
+ reinfecções devem
infecções gonocócicas Azitromicina, 500 mg,
Azitromicina, 500 mg, ser tratadas com as
4 cp, VO, dose única. doses habituais.
4 cp, VO, dose única.
Uretrite por Mycoplasma Azitromicina, 500 mg,

— —
genitalium 2 cp, VO, dose única.
Uretrite por Thichomonas Metronidazol, 250 mg, 2 cp, Clindamicina, 300 mg,
—
vaginalis VO, 2x ao dia, por 7 dias. VO, 2x ao dia, por 7 dias.
Fonte: Brasil.2
Portanto, um esquema para tratar uretrite por clamídia e gonococo e não errar na prova:
u Ceftriaxone IM (para o gonococo) + Azitromicina VO (para a clamídia).
145
Fluxograma 2. Manejo de corrimento uretral.

História clínica: Avaliar prá�cas sexuais e fatores
de risco para IST, uso de produtos e/ou objetos
na prá�ca sexual
Queixa de corrimento uretral
Aspecto do corrimento: mucopurulento com
volume variável associado a dor uretral
(independentemente da micção), disúria,
Anamnese e exame clínico
estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido
uretral e eritema de meato uretral
Corrimento uretral confirmado

Fatores de risco para IST:
Laboratório disponível? - Novas ou múl�plas parcerias sexuais
- Parcerias com IST
- Uso irregular de preserva�vo
Sim Não
- Quando disponíveis testes de biologia

Coleta de material para molecular rápida, tratar conforme achado
microscopia (Gram) e para
cultura e/ou biologia - Quando disponíveis cultura e/ou biologia
molecular molecular convencional, verificar conduta inicial
e avaliar seguimento do caso, após liberação
do(s) resultado(s)
Tratar clamídia e gonorreia
Presença de diplococos
gram-nega�vos
intracelulares (Gram)?
Sim Não
Tratar gonorreia Tratar clamídia
Sinais e sintomas persistem após 7 dias?
Não Sim
Verificar o resultado de cultura e/ou

biologia molecular quando realizado. Excluir reinfecção, tratamento inadequado
Tratar gonorreia e/ou clamídia para clamídia e gonorreia, resistência
e�ologicamente caso não tenham sido an�microbiana, trauma, irritação química
tratadas anteriormente. Tratar para
ou inserção de corpos estranhos.
Trichomonas vaginalis
Não Sim
Alta
Referenciar ao serviço especializado
- Realizar orientação centrada na pessoa e suas prá�cas sexuais

- Contribuir para que a pessoa reconheça e minimize o próprio risco de infecção por uma IST
- Oferecer testagem para sífilis, HIV, hepa�te B e C
- Oferecer vacinação para hepa�te A e hepa�te B, e para HPV, quando indicado
- Informar a pessoa sobre a possibilidade de realizar prevenção combinada para IST/HIV/hepa�tes virais
- Tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias sexuais
- No�ficar o caso, quando necessário
Fonte: Brasil.2
146
Mapa mental. Vulvovaginites
Vulvovaginites
Secreção Vaginose
Candidíase Tricomoníase
normal bacteriana
pH de 4-4,5 Corrimento com odor Prurido/queimação IST
Lactobacilus Tratamento: Corrimento “Leite Protozoário flagelado

Metronidazol coalhado”
Corrimento
Critérios de Amsel Tratamento amarelo‑esverdeado
(3 / 4)
Miconazol/ Colpite em morango

Secreção branca Nistatina
aglutinada com odor
pH > 4,5
Fluconazol
pH > 4,5
Teste das aminas +

Teste das aminas +
Tratamento
Clue cells
Metronidazol
147
REFERÊNCIAS
1. FEBRASGO. Doenças do Trato Genital Inferior. Elsevier;

2016. (Coleção FEBRASGO).
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crôni-
cas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral
às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis
(IST). Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
148
Questão 1 por um fungo comensal que habita a mucosa va-

ginal e digestiva, o qual cresce quando o meio se
(FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALA-
torna favorável ao seu desenvolvimento. Marque a
GOAS – AL – 2018) Dos microrganismos abaixo, NÃO
opção INCORRETA acerca desse assunto.
faz parte da microflora vaginal normal:
⮦ A relação sexual é a principal forma de trans-
⮦ Mycoplasma hominis.
missão, visto que esses microrganismos podem
⮧ Chlamydia trachomatis. fazer parte da flora endógena em até 50% das
⮨ Candida albicans. mulheres assintomáticas.
⮩ Gardnerella vaginalis. ⮧ Cerca de 80 a 90% dos casos são causados por
⮪ Nenhum dos citados. C. albicans e de 10 a 20% por outras espécies (C.
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).
⮨ Embora a candidíase vulvovaginal não seja trans-
Questão 2
mitida sexualmente, ocorre com maior frequência
(SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2021) em mulheres sexualmente ativas, provavelmente
Atualmente, vários métodos diagnósticos podem devido a microrganismos colonizadores que pe-
ser empregados para detectar gonorreia e clamí- netram no epitélio por meio de microabrasões.
dia, dentre eles: ⮩ Os parceiros sexuais não precisam ser trata-
dos, exceto os sintomáticos (pequena parcela
⮦ ensaios de Amplificação de Ácidos Nucleicos
do sexo masculino pode apresentar balanite
– PCR, Captura híbrida e a Sorologia (ELISA).
e/ou balanopostite, caracterizadas por áreas
⮧ teste das uretrites, cultura a partir de amostra eritematosas na glande do pênis, prurido ou
vaginal e exame a fresco da secreção uretral ou irritação, têm indicação de tratamento com
endocervical. agentes tópicos).
⮨ toque vaginal, pH vaginal, palpação do abdome
(DB) e urina tipo 1.
Questão 4
⮩ urocultura colhida com sonda, cistoscopia, ure-
troscopia e bacterioscopia da urina. (HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2018)
⮪ biópsia do colo uterino, citologia oncológica, Para o parceiro sexual de mulher com candidíase
colposcopia e anatomia patológica. aguda, é indicado:
⮦ Fluconazol, dose única.

Questão 3 ⮧ Nistatina creme vaginal por 7 dias.
(SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR – 2018) Candidíase ⮨ Pesquisa de fungos em raspado de glande.
vulvovaginal é a infecção de vulva e vagina, causada ⮩ Apenas observar sintomas.
149
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2018) Nulí- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP – 2018) De acordo
para, 25 anos de idade, procura a Unidade Básica com os critérios de Amsel, os achados diagnósticos
de Saúde (UBS) com queixa de corrimento vaginal de vaginose bacteriana são aqueles que constam
branco, inodoro e intermitente há 1 ano. Nega pru- nas seguintes afirmativas:
rido. Relata ser sexualmente ativa e usar preserva-
I. Descarga ou corrimento vaginal;
tivo masculino como método anticoncepcional. Ao
exame ginecológico, apresenta pequena quantidade II. Presença de células-guia na microscopia a
de conteúdo vaginal de coloração branca; pH va- fresco;
ginal = 4,5; exame microscópico: leucócitos +/4+, III. pH vaginal < 4,5;
presença de bacilos gram-positivos e raros cocos IV. Teste das aminas positivo;
gram-positivos. O diagnóstico provável é:
As assertivas corretas são aquelas que constam
⮦ Conteúdo vaginal fisiológico. na alternativa:
⮧ Vaginite por monília. ⮦ I, II, III e IV.
⮨ Vaginite citolítica. ⮧ I e III.
⮩ Alergia ao látex. ⮨ II, III e IV.
⮪ Tricomoníase. ⮩ I, II e IV.
(HOSPITAL CASA DE PORTUGAL – 2018) Na vaginose bac- (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2018) Mulher de
teriana, observa-se o desequilíbrio da flora vaginal
37 anos relata corrimento vaginal amarelado e es-
normal, devido ao aumento exagerado de bactérias pesso, prurido vulvovaginal intenso e ardência mic-
anaeróbias, como Gardnerella vaginalis, Bacteroides cional. Está no 24º dia do ciclo menstrual, nega uso
sp., Mobiluncus sp., Mycoplasma, Peptostreptococ- de método contraceptivo e afirma não ter relações
cus sp. e diminuição importante dos lactobacilos. sexuais há 6 meses. Ao exame ginecológico, apre-
Neste caso, o quadro clínico observado é: sentou vulvite intensa, conteúdo vaginal aumentado,
⮦ Prurido genital, associado a corrimento branco, bifásico, teste das aminas negativo e pH 4,4. Bacte-
grumoso e com aspecto de “leite coalhado” ade- rioscopia do conteúdo vaginal mostrada a seguir:
rido à parede vaginal.
⮧ Corrimento vaginal branco-acinzentado, com
odor fétido, mais acentuado depois do coito e
no período menstrual.
⮨ Corrimento abundante amarelo-esverdeado, bo-
lhoso e com odor fétido associado a processo
inflamatório importante (na vagina e no colo do
útero).
⮩ Fluxo vaginal transparente ou branco, inodoro,
homogêneo ou pouco grumoso. O pH vaginal é
normal, e o teste das aminas negativo.
150
O diagnóstico é: Foram realizados o teste das aminas (positivo) e o

exame a fresco da secreção vaginal, e a conclusão
⮦ Dermatose vulvar. do médico foi de que se tratava de vaginose por
⮧ Vaginose citolítica. Gardnerella vaginalis. Considerando esse caso hipo-
⮨ Vaginite descamativa inflamatória. tético, assinale a alternativa que apresenta o acha-
⮩ Candidíase vulvovaginal. do que se espera ter sido visto no exame a fresco.
⮦ Hifas e esporos.
Questão 9 ⮧ Protozoário flagelado.
⮨ Cariomegalia.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2013) Uma grande
variedade de microrganismos pode infectar o trato ⮩ Leveduras.
genital feminino. Infecções por Candida, Trichomo- ⮪ Clue cells.
nas e Gardnerella são muito comuns e podem cau-
sar desconforto significativo, mas habitualmente
sem sequelas. Quanto a estas infecções, pode-se Questão 11
afirmar o seguinte: (ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURI-
⮦ A infecção genital por vírus Herpes simplex é NHOS) É patógeno intracelular e, portanto, não causa
comum e acomete, em ordem de frequência, o vulvovaginite:
colo do útero, a vagina e a vulva. É facilmente ⮦ Clamidia.
diagnosticada na colpocitologia pelo achado
⮧ Trichomonas.
das células do tipo “olho de coruja”.
⮨ Gardnerela.
⮧ O molusco contagioso é uma infecção por pa-
ramixovírus, que compromete pele e mucosas. ⮩ Cândida albicans.
O diagnóstico definitivo é estabelecido pelo exa-
me histopatológico com o achado de inclusões
Questão 12
intranucleares de partículas virais, formando
uma massa basofílica. (HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – DF) Ao adicionar
⮨ As leveduras de Candida fazem parte da micro- hidróxido de potássio a 10% ao corrimento vaginal,
flora vaginal normal. A candidíase ocorre quando a liberação de odor de peixe podre ocorre devido
há um desequilíbrio nesse ambiente microbiano. à liberação de:
O diagnóstico etiológico conclusivo da infecção
⮦ amônia.
pode ser confirmado pela colpocitologia, pelo
achado de hifas (pseudo-hifas) com brotamen- ⮧ cloreto de sódio.
tos (leveduras) laterais. ⮨ cadaverina e putrescina.
⮩ A infecção por Trichomonas vaginalis, protozoá- ⮩ ureia.
rio flagelado, pode ser assintomática, sendo o
diagnóstico estabelecido pela colpocitologia, já
Questão 13
que o agente morre rapidamente após a coleta
e não é observado no exame a fresco ou direto. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN) O controle
das infecções sexualmente transmissíveis que se
manifestam como endocervicite ainda configuram
Questão 10
um importante problema de saúde pública, visto que
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – 2015) Uma paciente a grande parte das mulheres com essas infecções
de 24 anos de idade, G2PN2A0, consultou-se com tem sintomatologia pobre ou ausente. A leucorreia
ginecologista em virtude de queixa de leucorreia. vaginal pode ser a única manifestação clínica, antes
151
de se instalar o quadro clássico de doença infla- Questão 16

matória pélvica aguda. Nesses casos, os agentes
mais frequentemente encontrados são: (US/SP – 2018) Mulher de 52 anos de idade procura
atendimento por corrimento vaginal há 2 meses.
⮦ Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. O corrimento é de pequena quantidade, líquido,
⮧ Gardnerella vaginalis e Enterobacteriaceae. amarelado, associado a mau odor e com prurido
eventual. É sexualmente ativa e teve a última mens-
⮨ Corynebacterium sp e Haemophilus ducreyi.
truação há 1 ano. Não tem antecedentes mórbidos
⮩ Trichomonas vaginalis e Calymmatobacterium relevantes e não faz uso de medicamentos. A ins-
granulomatis. peção genital está mostrada abaixo. A microscopia
de conteúdo vaginal em salina apresenta predomi-
nância de células intermediárias, com numerosos
Questão 14
leucócitos, debris celulares e ausência de lactoba-
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP) Mulher de 40 anos cilos. O pH vaginal é 5,5. Qual o tratamento mais
procura atendimento com queixa de odor vaginal, adequado, por via vaginal, para o caso?
corrimento e dispareunia há 2 semanas. Ao exame,
confirma-se presença de secreção moderada, homo-
gênea, esverdeada, com odor fétido, colo bastante
avermelhado em aspecto “de morango” e pH vagi-
nal de 6,0. Assinale a opção que descreve o agente
etiológico possível e seu tratamento.
⮦ Trichomonas vaginalis, metronidazol oral.

⮧ Gardnerella vaginalis, metronidazol oral.
⮨ Candida albicans, fluconazol oral.
⮩ Vulvogaginites e Cervicite.
Questão 15
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) Mulher

de 32 anos de idade refere que seu parceiro foi
diagnosticado com gonorreia há 1 dia. O exame
ginecológico mostra conteúdo vaginal aumentado,
amarelado. Para a pesquisa do gonococo, deve-se
coletar material:
⮦ Do endocérvice
⮧ Do fundo de saco vaginal ⮦ metronidazol
⮨ Do introito vaginal ⮧ corticosteroide
⮩ Periuretral ⮨ estrogênio
⮪ Perianal ⮩ clotrimazol
152
Questão 17
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2020) Considere

a imagem abaixo. O esfregaço de células vaginais
mostrado na imagem revela a presença de
⮦ HPV.
⮧ Fungos
⮨ Clamidia trachomatis.
⮩ Trichomonas.
⮪ Gardnerella vaginalis.
153
Questão 1 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. Investigação que não é

utilizada habitualmente para diagnóstico de gonor-
Comentário: Questão sobre as bactérias que fazem
reia e clamídia.
parte da flora bacteriana vaginal. Dentre as lista-
das, fazem parte da flora vaginal: Candida albicans, Alternativa E: INCORRETA. Métodos mais utilizados
Mycoplasma hominis e Gardenerella vaginalis. Em para diagnosticar infecção por HPV e possíveis com-
situação de equilíbrio, estas bactérias podem estar plicações como lesões precursoras de malignidade.
presentes, não necessariamente causando doen- ✔ resposta: A
ças. Já a Chlamydia trachomatis não faz parte da
flora vaginal normal.
✔ resposta: B Questão 3 dificuldade: 
Comentário: Questão simples que aborda as carac-

Questão 2 dificuldade:   terísticas da candidíase.
Alternativa A: INCORRETA. A via sexual não é a prin-
Comentário: Os quadros clínicos da infecção pela
cipal forma de transmissão da candidíase vulvova-
clamídia e gonorreia podem ser bastante semelhan-
ginal, uma vez que, segundo livros didáticos recen-
tes, o que leva à investigação em conjunto dos dois
tes, esse fungo é um comensal encontrado na flora
agentes e costumeiramente ao tratamento também
vaginal endógena em 30% das mulheres saudáveis
das duas afecções. O diagnóstico laboratorial da
e assintomáticas, mesmo as celibatárias. Por isso,
cervicite causada por Chlamydia trachomatis e Neis-
a candidíase vulvovaginal é classificada como uma
seria gonorrhoeae pode ser feito mediante técnicas
doença “eventualmente de transmissão sexual”.
de biologia molecular, como o PCR, captura híbrida
e ELISA, métodos de escolha para todos os casos, Alternativa B: CORRETA. Aproximadamente 85% dos
sintomáticos e assintomáticos. casos são causados por Candida albicans, e o res-
Alternativa A: CORRETA. tante por outras espécies não albicans. O que ex-
plica a maior prevalência da Candida albicans em
Alternativa B: INCORRETA. Os agentes em questão
relação às outras espécies é a maior capacidade
não costumam crescer em meios de cultura con-
de aderência às células vaginais.
vencionais, sendo necessário o uso de cultura em
meio seletivo (Thayer-Martin modificado). Na mu- Alternativa C: CORRETA. De acordo com o protocolo
lher, diferentemente do homem, o exame a fresco do Ministério da Saúde de 2015, sobre as Infecções
com coloração de Gram tem uma sensibilidade de Sexualmente Transmissíveis (IST), as microabrasões
apenas 30%, não sendo indicado. e os microrganismos colonizadores do epitélio em
Alternativa C: INCORRETA. Testes que poderiam dife- mulheres sexualmente ativas têm maior relação
renciar vulvovaginites, cistites ou até mesmo DIP, com a candidíase vulvovaginal.
por exemplo, mas não identificariam diretamente Alternativa D: CORRETA. Nos casos de candidíase
os agentes etiológicos. vulvovaginal recorrente há menção no protocolo do
154
Ministério da Saúde sobre IST e tratamento empí- Questão 7 dificuldade: 

rico dos parceiros sexuais.
Comentário: Questão sobre os critérios de Amsel
✔ resposta: A
para diagnóstico de vaginose bacteriana.
São critérios de Amsel:
Questão 4 dificuldade:  1. Corrimento branco-acinzentado, homogêneo,
fluido;
Comentário: Os parceiros sexuais não necessitam
de tratamento para candidíase, exceto em caso de 2. pH vaginal > 4,5;
sintomas, o que acontece na menor parte dos par- 3. Teste das aminas positivo;
ceiros do sexo masculino, que podem apresentar 4. Clue cells no exame a fresco das secreções
balanite e/ou balanopostite, sendo caracterizadas vaginais.
por áreas eritematosas na glande do pênis, pruri-
São necessários 3 dos 4 critérios.
do ou irritação, devendo ser tratados com agentes
tópicos. Além disso, o protocolo do Ministério da ✔ resposta: D
Saúde sobre as infecções sexualmente transmis-
síveis não faz menção ao tratamento empírico de dificuldade:  
Questão 8
parceiros para candidíase vulvovaginal recorrente
(4 ou mais episódios sintomáticos em 1 ano). Comentário: Questão sobre uma paciente com pru-
rido vulvovaginal intenso e disúria, apresentando
✔ resposta: D
no exame físico vulvite intensa, conteúdo vaginal
aumentado e pH ácido. Na bacterioscopia foram
Questão 5 dificuldade:   visualizadas hifas, confirmando o diagnóstico de
candidíase vulvovaginal.
Comentário: Questão sobre conteúdo vaginal normal.
As características da secreção vaginal fisiológica
✔ resposta: D
normal são: cor branca ou incolor, aspecto fluido,
inodora, volume variável de acordo com a fase do Questão 9 dificuldade:  
ciclo menstrual. É formada por transudato, muco
cervical, células vaginais descamadas, leucócitos Alternativa A: INCORRETA. A infecção pelo herpes-ví-
e microrganismos. Dentre os microrganismos en- rus simples acomete principalmente a região vul-
contrados, podemos encontrar bactérias gram-po- var, e não o colo do útero. Seu diagnóstico clínico
sitivas, sendo, principalmente, os Lactobacillus. é bastante sensível, mas pode ser confirmado pelo
citodiagnóstico de Tzanck (não é específico) com
✔ resposta: A
visualização de células multinucleadas e massa
basofílica, e pela coloração de Papanicolaou, que
Questão 6 dificuldade:  pode detectar inclusões virais. Células do tipo “olho
de coruja” sinalizam uma infecção por citomegalo-
Comentário: Na vaginose bacteriana, observa-se uma vírus, e não herpes-vírus.
mudança na flora vaginal. Há diminuição dos lacto-
Alternativa B: INCORRETA. O erro da alternativa está
bacilos e aumento de bactérias anaeróbias, sendo
na etiologia causal da doença, que é um poxvírus,
a principal delas a Gardnerella vaginalis. A secre-
e no diagnóstico, que deve ser predominantemente
ção vaginal típica dessa patologia é um corrimen-
clínico, uma vez que apresenta lesões bem caracte-
to branco-acinzentado, com odor fétido, que piora
rísticas, com pápulas umbilicadas, pequenas, com
após coito e no período menstrual.
depressão central, rosadas e peroladas, de base le-
✔ resposta: B vemente hiperemiadas. Tais lesões são múltiplas e
155
podem localizar-se em qualquer região da pele do Questão 12 dificuldade: 

indivíduo, menos comumente em mucosas. Rara-
mente será preciso fazer biópsia para confirmar o Comentário: O teste descrito é o teste de Whiff, ou
diagnóstico. teste das aminas, que consiste em pingar KOH so-
bre o corrimento; teste positivo das aminas libera
Alternativa C: CORRETA. A candidíase é uma vulvo-
as malcheirosas cadaverina e putrescina.
vaginite causada por um fungo do gênero Candida,
gram-positivo, dimorfo, saprófita do trato genital e ✔ resposta: C
gastrointestinal (comensal), capaz de se proliferar
em ambiente ácido. Logo, quando o pH vaginal está
mais ácido, isso favorece a proliferação do fungo,
causando desequilíbrio na flora vaginal. Seu diag- Comentário: A doença inflamatória pélvica ocorre
nóstico pode ser feito pela colpocitologia ou, mais devido à disseminação e ascensão para o trato ge-
comumente, pelo exame a fresco microscópico nital superior de microrganismos provenientes da
com hidróxido de potássio a 10% e a coloração vagina e endocérvice. Geralmente, a infecção inicial
pelo Gram, que revelam pseudo-hifas em cerca de é causada pelas bactérias Neisseria gonorrhoeae e
70% dos casos. Chlamydia trachomatis. Posteriormente, a infecção
Alternativa D: INCORRETA. A infecção por Trichomonas tende a se tornar polimicrobiana.
vaginalis pode manifestar sintomas ou não, e o seu Alternativa A: CORRETA.
diagnóstico pode ser confirmado por colpocitologia, Alternativa B: INCORRETA. Agentes causadores da
encontrando-se o protozoário, ou por microscopia vaginose bacteriana e de infecções do trato geni-
a fresco, diferentemente do que afirma a questão, tourinário inferior, respectivamente.
de modo que, por este método, é possível a visua- Alternativa C: INCORRETA. Corynebacterium sp é com-
lização do flagelado móvel na lâmina. ponente da flora vaginal normal, e o Haemophilus
✔ resposta: C ducreyi é agente causador do cancro mole.
Alternativa D: INCORRETA. Agentes causadores da
tricomoníase e da donovanose, respectivamente.
✔ resposta: A
Comentário: O achado típico da vaginose bacteriana
no exame a fresco são as clue cells ou células-alvo/
células-guia, que correspondem a células epiteliais
com a membrana recoberta por bactérias aderidas Alternativa A: CORRETA. A tricomoníase se apresenta
à sua membrana. A bactéria mais comumente en- com um corrimento amarelo-esverdeado, de odor
volvida nesse processo é a Gardnerella vaginalis. desagradável, associado a sinais de irritação vulvar
✔ resposta: E como prurido, dispaurenia, além de colpite focal
com aspecto de colo em “morango” e pH vaginal
maior que 4,5. O tratamento pode ser feito com
Questão 11 dificuldade:  metronidazol via oral.
Alternativa B: INCORRETA. A vaginose bacteriana
Comentário: A Clamidia é um patógeno intracelular,
cursa com corrimento fino, de coloração branco-a-
sendo capaz de causar cervicites/uretrites, mas
cinzentada, odor fétido e pH maior que 4,5, porém
não vulvovaginites. Inclusive, sua pesquisa é rea-
não apresenta sinais e sintomas inflamatórios exu-
lizada por PCR.
berantes. O seu tratamento também pode ser feito
✔ resposta: A com metronidazol oral.
156
Alternativa C: INCORRETA. Streptococcus agalactiae Alternativa B: CORRETA.

pode estar relacionado com a vaginite inflamató- Alternativa C: INCORRETA. A Chlamydia é uma bactéria
ria descamativa, que apresenta quadro clínico de intracelular obrigatória e não demonstra alterações
corrimento purulento, dispareunia e desconforto no esfregaço vaginal.
vaginal. O tratamento pode ser feito com clinda-
Alternativa D: INCORRETA. Na tricomoníase observa-
micina via oral.
mos a presença do protozoário flagelado.
Alternativa D: INCORRETA. A candidíase vaginal ma-
Alternativa E: INCORRETA. O achado típico na infeção
nifesta-se com corrimento esbranquiçado, aderido
por Gardnerella é a presença de clue cells.
às paredes vaginais, com sinais de irritação vulvar,
mas sem colpite, além de pH menor que 4,5. ✔ resposta: B
✔ resposta: A
Comentário: O método ideal para diagnóstico da

cervicite por gonococo é a cultura por meio de
AMOSTRAS ENDOCERVICAIS. Lembremos que a
Neisseria gonorreae e a Chlamydia trachomatis são
os principais microrganismos responsáveis pelas
CERVICITES.
✔ resposta: A
Comentário: Questão que nos leva a pensar inicial-

mente em uma vaginose bacteriana; entretanto,
como o corrimento é em pequena quantidade e
com prurido eventual, pensa-se em outra hipótese,
principalmente por ser uma mulher que não tem
menstruação há 1 ano. O exame físico apresenta-
do sugere uma atrofia genital e, em conjunto com
a microscopia apresentada, confirma nossa hipó-
tese diagnóstica de Vaginite atrófica. O tratamento
é realizado através do uso de estrogênio tópico.
✔ resposta: C
Comentário: A microscopia nos mostra a presença

de hifas, sugestivas de infecção por fungo, sendo
o mais comum a Candida albicans.
Alternativa A: INCORRETA. O HPV é um vírus e, por-
tanto, um parasita intracelular obrigatório. À micros-
copia observamos apenas alterações no epitélio,
sugestivas de inflamação e/ou proliferação anormal.
157
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158
Capítulo
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
5
u É uma IST em mais de 90% dos casos! Lembrar dos agentes causadores (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis) e dos fatores de risco!
u Atentar para os critérios clínicos para realizar o diagnóstico (dor à mobilização de colo uterino, dor à pal-
pação anexial e dor em hipogástrio).
u Relembrar os principais diagnósticos diferenciais. Isso é muito comum na vida prática! Você irá se lembrar
desse capítulo nos plantões de Pronto-Socorro.
u Para memorizar o tratamento, lembre-se da dica do Prof. Mauricio Kitamura: DIP é Coisa Do Mal.
u Complicações agudas – abscesso tubo-ovariano e Síndrome Fitz-Hugh-Curtis (fase aguda) – e tardias:
infertilidade, gestação ectópica, dor pélvica crônica e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (fase crônica).
1. D EFINIÇÃO A DIP pode incluir quadros de endometrite, miome-
trite, salpingite, ooforite, abscesso tubo-ovariano e
peritonite pélvica.
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção
do trato genital feminino superior (acima do orifício Figura 2. DIP tem acometimento acima
interno do colo do útero), envolvendo útero, tubas do orifício interno do colo do útero.
e ovários. Pode afetar também peritônio e órgãos
abdominais adjacentes.
Essa propagação ocorre de forma direta do colo
para os órgãos superiores e pode ser observada
no esquema a seguir.
Figura 1. Patogênese da DIP.
Fonte: Autor.
Fonte: FEBRASGO.1
159
Doença inflamatória pélvica Ginecologia
Para fins de prova, geralmente é considerada como

2. E PIDEMIOLOGIA uma IST (infecção sexualmente transmissível).
Alguns estudos mostraram que 85% são decorrentes
É frequentemente encontrada em mulheres jovens de ISTs, mas quase 15% dos casos não são trans-
com atividade sexual desprotegida (sem uso de mitidos sexualmente, mas associados a germes
métodos de barreira). entéricos (ex.: Peptococcus, Peptostreptococcus,
Bacteroides Escherichia coli, Streptococcus agalac-
Infelizmente, os dados brasileiros são escassos tiae e Campylobacter spp.), patógenos respiratórios
e incompletos para termos uma amostra real da (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu-
prevalência dessa doença em nosso território. Além moniae, streptococcus do Grupo A e Staphylococcus
disso, ainda é subdiagnosticada. aureus) ou Mycoplasma e Ureaplasma que colonizam
Uma questão muito importante é com relação às o trato genital inferior.
sequelas que a DIP pode deixar, como a gestação Um organismo que pode ser encontrado em DIP
ectópica e quadros de infertilidade, além de dor em pacientes com DIU é o Actinomyces israelli
pélvica crônica. (pegadinha de prova… hehe).
Mulheres que já tiveram um episódio de DIP têm
chance de 12% a 15% de ter gravidez ectópica no Quadro 1. Agentes etiológicos de
DIP: causas microbiológicas.
futuro.
Microrganismos sexualmente transmissíveis
A taxa de infertilidade é de 12% a 50%, aumentando
com o número de episódios. Vírus e protozoários
Clamydia trachomatis
(raros)
Mycoplasma genitalium
Herpes simplex virus
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
3. AGENTES ETIOLÓGICOS
Organismos endógenos
A DIP é uma infecção polimicrobiana causada por Micoplasma do trato genital:

agentes que ascenderam pelo colo do útero. Os Mycoplasma genitalium
principais agentes classicamente são Neisseria Mycoplasma hominis
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (isso que a Ureaplasma urealyticum
prova vai cobrar). Mas a incidência deles tem sido Bactérias anaeróbicas
decrescente, sendo encontradas, em alguns estudos,
Bacteroides spp. e fragilis
em 1/3 dos casos.
Peptoestreptococcus spp.
Prevotella spp.
Bactérias facultativas
BASES DA MEDICINA
Escherichia coli
Outras bactérias anaeróbias facultativas que fazem parte Gardnerella vaginalis
da flora vaginal normal, como Gardnerella vaginalis, Hae- Haemophilus influenzae
mophilus influenzae e Streptococcus agalactiae, também Steptococcus spp. e agalactiae
podem ser encontradas. Outros microrganismos encon-
Fonte: Brasil.2
trados são: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitalium e cytomegalovirus (CMV).
160
Doença inflamatória pélvica Cap. 5
Mapa mental 1. Introdução
Endométrio
Tubas uterinas
DOENÇA
INFLAMATÓRIA
PÉLVICA
Ovários
Advindos do trato
Estruturas contiguas genital inferior
podendo comprometer atribuída a Polimicrobiana
Infecção do trato Ascensão de
Síndrome clínica
genital superior micro-organismos
Espontânea DIU (controverso)
Devido à manipulação Biópsia de endométrio
Curetagem
Fonte: SanarFlix.
161
4. FATORES DE RISCO 5. FISIOPATOGENIA
Por ser uma IST (para a maior parte dos casos), ter Como já citamos anteriormente, a DIP vai aparecer
atividade sexual sem proteção (métodos de barreira) após a ascensão de microrganismos pelo orifício
é um dos principais fatores de risco. interno do colo do útero.
Alguns estudos mostram uma prevalência maior
em adolescentes, pacientes com baixo nível socioe-
conômico, multiplicidade de parceiros sexuais, BASES DA MEDICINA
antecedentes de outras ISTs, parceiro atual com
uretrite e quadros imunossupressores. A ascensão dos microrganismos é favorecida por varia-
ções hormonais do ciclo menstrual. O muco cervical
Porém, vale reforçar que qualquer paciente com durante o fluxo menstrual tem menor efeito bacteriostático,
atividade sexual presente tem chance de ter DIP. e a menstruação retrógrada pode favorecer a ascensão
dos agentes. Características imunológicas de cada indi-
Considerando os casos não IST, procedimentos que
víduo também podem contribuir para a disseminação
envolvam qualquer manipulação na cavidade ute- da infecção.
rina, como a Histeroscopia e a Curetagem Uterina,
constituem fatores de risco.
Estima-se um caso de DIP para cada oito a dez
casos de pacientes com cervicite.
4.1. DIP E DIU
Pelo Ministério da Saúde: “usuárias de dispositivo DIA A DIA MÉDICO

intrauterino (DIU) apresentam risco ligeiramente
aumentado de DIP em comparação com mulheres Procedimentos que envolvam a manipulação no trato geni-
que não usam contraceptivos ou que utilizam outros tal superior, como Curetagem, Histeroscopia e Inserção de
métodos”. DIU, podem propiciar essa ascensão de microrganismos.
Esse risco tem relação inversa com o tempo desde

a inserção do DIU, sendo mais alto nos primeiros 20 A endometrite é frequentemente a primeira manifes-
dias da inserção. A exposição à IST é responsável tação clínica da DIP. O processo infeccioso progride
pela ocorrência de DIP no primeiro mês de uso, e em direção às tubas, à cavidade peritoneal pélvica
não o uso do DIU. No entanto, esse risco é reduzido e, quando atinge o líquido peritoneal, o agente infec-
nas mulheres tratadas para IST antes da inserção cioso pode progredir até o espaço infradiafragmático
do DIU. direito e promover a peri-hepatite ou a síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis.
162
Mapa mental 2. Epidemiologia
Utilização de
duchas vaginais
Inserção de Início precoce da

DIU < 20 dias atividade sexual
⬇ Cuidados
Histeroscopia
médicos
⬇ Efeito bacteriostático
Curetagem ⬆ Ascensão bacteriana Hábitos de higiene
do muco cervical deficientes
Múltiplos
Partos recentes
Menstruação Período parceiros
retrógrada menstrual
Relação sexual
Abortos
desprotegida
Antecedentes Vulnerabilidade
ginecológicos e socioeconômica
obstétricos Epidemiologia
Mulheres jovens
Histórico pessoal
pregresso 15 – 24 anos
DIP
Características Principais patógenos

Vaginites e imunológicas
vaginoses INDIVIDUAIS
Chlamydia trachomatis
Fonte: SanarFlix.
163
6. Q UADRO CLÍNICO
DIA A DIA MÉDICO
Os sintomas mais comuns são dor pélvica aguda (lembrar

que é um quadro infeccioso agudo), que pode ser acom-
panhada de corrimento vaginal purulento. A depender
da gravidade, pode surgir febre e queda do estado geral
da paciente.
Além da dor pélvica, a paciente pode referir também

queixas de dispareunia (de profundidade). Alguns
quadros de endometrite também podem evoluir
com sangramento uterino anormal.
Quadros mais graves também podem evoluir com
uma peri-hepatite, formando pequenos absces-
sos na superfície do fígado. Esse quadro recebe
o nome de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Na fase
aguda, pode aparecer um exsudato purulento na
superfície hepática. Na fase crônica, aparecem as
aderências de “corda de violino” entre o fígado e a
parede abdominal anterior.
Em resumo, os sintomas e sinais mais frequentes
são:
u Dor pélvica: aguda ou insidiosa.
u Corrimento vaginal: purulento, com ou sem odor
fétido.
u Dispareunia: de profundidade.
u Náuseas e vômitos: surgem quase sempre quan-
do há acometimento peritonial (abscessos tubo-
-ovarianos).
u Febre e calafrios: relacionados à presença de
abscesso.
u Sangramento Uterino: presente particularmente
em 1/3 das pacientes, sendo as mais acometi-
das as jovens e com envolvimento endometrial.
u Dor à mobilização uterina e palpação dos anexos.
u Tensão abdominal nos quadrantes inferiores do
abdome, distensão abdominal e ausência ou di-
minuição dos ruídos hidroaéreos.
164
Mapa mental 3. Quadro clínico
Dor à mobilização uterina

e palpação dos anexos
⬇ RHA Corrimento vaginal purulento
Tensão no abdome inferior Disuria e dispareunia
Astenia Náuseas e vômitos
Distensão abdominal Febre e calafrios
Dor pélvica Metrorragia
Insidioso / Oligossin-
Agudo Assintomático Sintomático
crônico tomático
Quadro
clínico
Complicações Início
Durante ou após
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
a menstruação
Dias ou semanas
Abcesso tubo-ovariano
pós contato com ist
Hidrossalpinge
Cicatrizes e adesões tubárias

Fonte: SanarFlix.
165
no americano, o limiar para o diagnóstico e para o

7. D IAGNÓSTICO tratamento é mais BAIXO! Vão diagnosticar mais
e tratar mais!
Devido às dificuldades no diagnóstico e o potencial
DICA
Quando uma mulher sexualmente dano à saúde reprodutiva da mulher, temos que
ativa se apresenta com dor abdominal bai- manter um limiar baixo para o diagnóstico da DIP.
xa e/ou dor pélvica, deverá investigar DIP no É por isso que nós da Sanar preferimos a conduta
diagnóstico diferencial, independentemen-
do CDC em vez do Ministério da Saúde (dica para a
te da história de atividade sexual recente.
vida!). Para a prova de residência, temos que ficar
atentos à bibliografia adotada.
DIA A DIA MÉDICO 7.1. E XAME CLÍNICO
Infelizmente, não temos nenhum teste definitivo e con- O profissional de saúde deverá realizar a aferição
clusivo para o diagnóstico da DIP. dos sinais vitais, o exame abdominal completo,
o exame especular vaginal e o exame bimanual.
Nenhum achado isolado de história, exame físico Lembrando que o exame especular vaginal deve
ou exame laboratorial é sensível e específico o incluir a inspeção do colo do útero para verificar se
suficiente para fechar o diagnóstico de DIP. ele está friável e se existe a presença de corrimento
mucopurulento cervical. Além disso, no exame
O diagnóstico nem sempre é tão simples devido à bimanual, não pode faltar a mobilização do colo e
variedade de sinais e sintomas associados a essa palpação dos anexos.
condição. Muitas pacientes com DIP têm sintomas
sutis, não específicos ou são até mesmo assinto-
máticas. DIA A DIA MÉDICO
Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade

DIA A DIA MÉDICO (spotting), dispareunia, corrimento vaginal, dor pélvica,
dor no abdome inferior e dor à mobilização do colo do
Vale ressaltar que o atraso no diagnóstico e tratamento útero ao toque podem estar presentes na DIP. Deve-se
contribui com sequelas no trato reprodutivo feminino. ficar atento para a existência de spotting em pacientes
Mesmo pacientes assintomáticas estão em risco para que utilizam anticoncepcional de baixa dosagem. Esse
infertilidade. sinal é comum e pode ser indicativo de DIP.
Muitos episódios de DIP podem passar despercebi- 7.2. MINISTÉRIO DA SAÚDE

dos. Apesar de alguns casos serem assintomáticos,
outros não são diagnosticados porque o paciente ou O diagnóstico clínico de DIP é baseado em critérios
o sistema de saúde falhou em reconhecer sintomas maiores, menores e elaborados.
ou sinais de DIP (corrimento vaginal, sangramento
anormal, dispareunia). Para a confirmação clínica de DIP, é necessária a
presença de:
Para piorar, temos uma grande divergência entre
u Três critérios maiores MAIS um critério menor
critérios do Ministério da Saúde (BR) e do CDC
(EUA). A diferença PRINCIPAL entre os dois é que, OU
u Um critério elaborado.
166
7.2.1. Critérios maiores A presença de todos os três critérios mínimos para

se iniciar o tratamento pode resultar em baixa sen-
u Dor no hipogástrico sibilidade para o diagnóstico da DIP.
+
Alguns critérios adicionais podem ser pesquisados
u Dor à palpação dos anexos para aumentar a especificidade do diagnóstico.
+
u Dor à mobilização de colo uterino 7.3.2. Critérios adicionais
u Presença de clamídia ou gonococo cervical.

7.2.2. Critérios menores
u Corrimento mucopurulento cervical ou colo friável.
u Temperatura axilar > 37,5°C ou temperatura re- u Febre (temperatura oral > 38,3°C).
tal > 38,3°C. u PCR aumentado.
u Conteúdo vaginal ou secreção endocervical u VHS aumentado.
anormal.
u Aumento de leucócitos em secreção vaginal.
u Massa pélvica.
u Mais de cinco leucócitos por campo de imersão Há também os critérios mais específicos para o
em material de endocérvice. diagnóstico de DIP.
u Leucocitose em sangue periférico.
7.3.3. Critérios específicos
u Proteína C reativa ou velocidade de hemossedi-
mentação (VHS) elevada. u Biópsia endometrial com evidência histológica
u Comprovação laboratorial de infecção cervical de endometrite.
por gonococo, clamídia ou micoplasmas. u Laparoscopia: achados consistentes com DIP,
como hiperemia e edema de tubas, fímbrias al-
7.2.3. Critérios elaborados
teradas e aderências pélvicas.
u Evidência histopatológica de endometrite. u Imagem (USGTV/TC/RM): espessamento das
u Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fun- tubas, líquido nas tubas, abscesso tubo-ovaria-
do de saco de Douglas em estudo de imagem. no ou doppler sugerindo infecção pélvica (hipe-
remia de tubas).
u Laparoscopia com evidência de DIP.
Figura 3. Hiperemia e edema de tuba
7.3. CDC (EUA) uterina; fímbrias distorcidas.
O diagnóstico de DIP será confirmado nas pacientes

com dor pélvica e se nenhuma outra causa para a
dor tenha sido encontrada. Deve ter pelo menos um
desses critérios mínimos presentes no exame físico:
7.3.1. Critérios mínimos
u Dor à mobilização cervical

ou
u Dor à palpação uterina
ou
u Dor à palpação anexial Fonte: Acervo do autor.
167
Figura 4. Exame de USG – tuba dilatada e com conteúdo líquido em seu interior.
Fonte: Acervo do autor.
8. E XAMES COMPLEMENTARES u BHCG (para afastar gravidez ectópica).

u Exames de imagem: ultrassonografia pélvica
transvaginal é um método acessível e não inva-
Para muitos casos, os achados de anamnese e
sivo no diagnóstico de complicações relaciona-
exame físico podem fazer o diagnóstico de DIP.
das à DIP, como abscesso tubo-ovariano, além
Sempre que possível, deve-se realizar os exames
de avaliar outros diagnósticos diferenciais, como
complementares, principalmente em casos duvi-
cistos ovarianos e torção de ovário. O principal
dosos.
achado ultrassonográfico na DIP é a presença de
Os exames laboratoriais e de imagens citados abaixo uma fina camada líquida preenchendo a trompa,
são de auxílio no diagnóstico da DIP: com ou sem a presença de líquido livre na pelve.
u Hemograma completo. USG de abdômen total pode ser utilizada para
u VHS. avaliar a possibilidade de outros diagnósticos
diferenciais, como apendicite. TC (tomografia
u Proteína C-reativa.
computadorizada) ou RM (ressonância magné-
u Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana. tica) de abdômen e pelve são outros exames de
u Cultura de material de endocérvice com antibio- imagem utilizados.
grama ou NAAT para N. gonorrhoeae. u Biópsia de endométrio: para avaliar presença de
u Pesquisa de clamídia no material de endocérvi- endometrite (lembrar que esse resultado não é
ce, uretra, laparoscopia ou punção do fundo de imediato).
saco posterior. u Sorologias para sífilis, HIV, hepatite B e C. Outras
u Exame qualitativo de urina e urocultura (para ISTs podem ser pesquisadas (não necessaria-
afastar hipótese de infecção do trato urinário). mente em pronto-socorro).
u Hemocultura.
168
Fluxograma 1. Queixa de dor abdominal baixa ou dor pélvica.
CRITÉRIOS MAIORES:
• Dor no hipogástrio;
• Dor à palpação dos anexos;
Queixa • Dor à mobilização de colo uterino.
de dor
CRITÉRIOS MENORES:
abdominal
• Temperatura axilar>37,5’C ou
baixa ou dor temperatura retal>38,3’C;
História clínica: avaliar práticas pélvica • Conteúdo vaginal ou secreção
sexuais e fatores de risco para endocervical anormal;
IST. Inserção de DIU ou biópsia • Massa pélvica;
de endométrio ou curetagem, • Mais de cinco leucócitos por
entre outros. Uso de tampões Anamnese e exame campo de imersão em material de
e duchas vaginais. Vaginites ginecológico (toque vaginal endocérvice;
e vaginoses recorrentes. • Leucocitose em sangue periférico;
e exame especular)
• Proteína C reativa ou velocidade
de hemossedimentação (VHS)
elevada;
Sangramento vaginal • Comprovação laboratorial de
Sim ou atraso menstrual ou infecção cervical por gonococo,
parto/aborto recente? clamídia ou micoplasma.
CRITÉRIOS ELABORADOS:
Não • Evidência histopatológica de
endometrite;
• Presença de abscesso tubo-o-
Quadro abdominal grave: variano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem;
defesa muscular ou dor à • Laparoscopia com evidência de
Sim palpação ou temp. axilar > 37,5°c DIP.
ou temp. retal > 38,3°c?
Não
Investigar outras causas
Diagnóstico clínico de dip?

Referenciar (3 critérios maiores + 1 critério Não
menor ou 1 critério elaborado)
Sim
Sim Indicação de internação hospitalar? • Realizar orientação centrada na

pessoa e suas práticas sexuais.
• Contribuir para que a pessoa a
reconheça e minimize o próprio
Não
risco de infecção por uma IST.
• Oferecer testagem para HIV, sífilis
e hepatite B e C.
Coleta de material para • Oferecer vacinação para hepatite
Iniciar tratamento A e hepatite B, e para HPV, quan-
investigação de gonococo,
ambulatorial e agendar do indicado.
clamídia, tricomoníase e
retorno em 3 dias • Informar sobre a possibilidade
vaginose bacteriana
de realizar prevenção combinada
para IST/HIV/hepatites virais.
• Tratar, acompanhar e orientar a
Manter conduta; pessoa e suas parcerias sexuais.
Houve melhora
Não Sim enfatizar adesão • Notificar o caso, quando indi-
em 3 dias? cado.
e tratamento
169
O tratamento deve incluir regime de ATB de amplo

9. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS espectro (lembrar da flora POLIMICROBIANA) e deve
obrigatoriamente ser efetivo contra o gonococo e
Podem ser ginecológicos ou não: gestação ectó- a clamídia. A necessidade de erradicar os anaeró-
pica, apendicite aguda, infecção do trato urinário, bios ainda é discutível na literatura. Mas, pelo MS,
litíase ureteral, torção anexial, rotura de cisto ova- cobri-los-emos!
riano, endometriose, mioma degenerado ou torcido,
diverticulite etc. BASES DA MEDICINA
A monoterapia não é recomendada na DIP devido à diver-

sidade de agentes etiológicos implicados nessa condição.
10. E STADIAMENTO
Com isso, a melhor conduta é a associação de antibióticos,
visando cobrir Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tracho-
matis, anaeróbios (em especial, o Bacteroides fragilis),
Existe a classificação de Monif para quadros de DIP.
vaginose bacteriana, bactérias Gram-negativas, bactérias
facultativas e estreptococos, mesmo que esses agentes
não tenham sido confirmados nos exames laboratoriais.
DIA A DIA MÉDICO
É importante saber avaliar se a paciente deve ser

Na prática, é pouquíssimo utilizado.
tratada em regime ambulatorial ou se deve ser
internada.
u Estágio 1 – Endometrite e salpingite aguda sem
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que
peritonite.
apresentam quadro clínico leve e exame abdominal
u Estágio 2 – Salpingite aguda com peritonite. e ginecológico sem sinais de pelviperitonite.
u Estágio 3 – Salpingite aguda com oclusão tubária
A necessidade de hospitalização deve ser baseada
ou comprometimento tubo-ovariano (abscesso
em alguns critérios, como os da Ministério da Saúde:
tubo-ovariano).
u Abscesso tubo-ovariano.
u Estágio 4 – Abscesso tubo-ovariano roto com
secreção purulenta na cavidade ou abscesso
u Gestação.
maior que 10 cm. u Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre.
u Paciente que não conseguiu tolerar medicação
por via oral em casa.
11. TRATAMENTO u Ausência de resposta clínica após 72 horas do
início do tratamento com ATB oral.
u Dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica
DICA
Recomenda-se que, por menor que (apendicite, gravidez ectópica).
seja a suspeita, o tratamento seja iniciado
o quanto antes. 11.1. TRATAMENTO PELO
MINISTÉRIO DA SAÚDE
A antibioticoterapia deve ser iniciada o mais rápido

possível, tão logo o diagnóstico presuntivo tenha DIA A DIA MÉDICO
sido feito, já que a prevenção de sequelas depende
da administração precoce dos ATB apropriados. Mnemônico do Prof. Kitamura para tratamento: DIP é
Coisa Do Mal! C de Ceftriaxona, D de Doxiciclina e M de
Metronidazol. Para levar para a vida!
170
Tabela 1. Tratamento da DIP.
Tratamento 1 Opção 2 Opção 3 Opção
Ceftriaxona 500 mg, Cefotaxima 500 mg,

IM, dose única. IM, dose única.
+ +
Doxiciclina*, 100 mg, 1 cp, Doxiciclina*, 100 mg, 1 cp,
Ambulatorial —
VO, 2x ao dia, por 14 dias. VO, 2x ao dia, por 14 dias.
+ +
Metronidazol, 250 mg, 2 cp, Metronidazol, 250 mg, 2 cp,
VO, 2x ao dia, por 14 dias. VO, 2x ao dia, por 14 dias.
Ceftriaxona 1 g, EV, 1x
ao dia, por 14 dias. Clindamicina 900 mg, EV,
Ampicilina/Subactam 3 g,
+ 3x ao dia, por 14 dias.
EV, de 6/6h, por 14 dias.
Doxiciclina*, 100 mg, 1 cp, +
Hospitalar +
VO, 2x ao dia, por 14 dias. Gentamicina, 3-5 mg/
Doxiciclina*, 100 mg, 1 cp,
+ Kg/dia, 1x ao dia, IM
VO, 2x ao dia, por 14 dias.
Metronidazol, 400 mg, ou EV, por 14 dias.
EV, 2x ao dia.
O uso parenteral deverá ser suspenso 24h após a cessação dos sintomas, e a continuação terapêutica antimicrobiana
deve se estender até 14 dias.
Orientar sobre não usar bebidas alcoólicas durante e após o uso de metronidazol para evitar efeito dissuflan (antiabuse)
símile.
* É contraindicada na gestação.
Fonte: Brasil.2
A melhora clínica das pacientes com DIP deverá 11.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
acontecer após 72 horas do início do ATB. Se hou-
ver piora do quadro, considerar outros exames de
imagem, como ressonância nuclear magnética ou DIA A DIA MÉDICO
tomografia computadorizada axial, para diagnósti-

cos diferenciais ou complicações de DIP. Mesmo com abscesso, a cirurgia não será a primeira
opção!
A cura é baseada no desaparecimento dos sinais
e sintomas. Se a avaliação for feita com critérios
bacteriológicos após trinta dias, 40% das mulheres Deve ser indicado em:
ainda persistem com a presença de um ou mais u Falha do tratamento clínico.
agentes bacterianos, de acordo com o estudo PEACH u Presença de massa pélvica (abscesso) que au-
(Pelvic Inflammatory Disease Evaluation Clinical menta, apesar do tratamento clínico.
Health Trial). u Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano.
A paciente deverá retornar ao ambulatório para u Abscesso tubo-ovariano grande (em alguns gui-
seguimento na primeira semana após a alta hospita- delines* ≥ 7 cm, mas não é a conduta do Minis-
lar, observando abstinência sexual até a cura clínica. tério da Saúde).
Nos casos de abscesso sem melhora clínica, a

drenagem pode ser realizada por laparoscopia,
laparotomia ou pela radiologia intervencionista
(guiada por USG ou TC).
171
* Um estudo retrospectivo israelense criou um score u Devem ser colhidas sorologias para IST (com
para pacientes admitidas com abscesso tubo-ova- consentimento).
riano. Esse score levava em consideração a idade u Parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser
da paciente, o maior diâmetro do abscesso, se ele avaliados e preferencialmente tratados para cla-
era uni ou bilateral e se havia leucocitese. Ele seria mídia e gonococo, sendo sintomáticos ou não.
capaz de predizer a falha no tratamento clínico Recomenda-se ceftriaxona 500 mg IM associa-
das pacientes. O fator isolado mais importante foi da à azitromicina 1 g VO, ambas em dose única
o tamanho do abcesso (maior diâmetro ≥ 7 cm). (Ministério da Saúde).
u Ministério da Saúde: Enfatizar o uso de métodos
11.3. T
RATAMENTO EM contraceptivos de barreira.
PACIENTES COM DIU
a) Ministério da Saúde: 13. COMPLICAÇÕES

W Não há necessidade de remoção do dispositivo,
porém, caso exista indicação, a remoção não
deve ser anterior à instituição da antibiotico- 13.1. AGUDAS
terapia, devendo ser realizada somente após
duas doses do esquema terapêutico. Nesses u Abscesso tubo-ovariano: é uma coleção de pus
casos, orientar a paciente sobre ouso de mé- nos anexos que se desenvolve a partir de uma
todos de barreira (preservativo masculino e tentativa do organismo de conter uma salpingite.
feminino, diafragma etc.). Não recomendar Pode surgir acompanhando uma infecção agu-
duchas vaginais. da ou crônica e há maior probabilidade de sua
ocorrência se o quadro for tratado tardiamente
b) CDC (EUA): ou de maneira incompleta. A pior complicação
W Não precisa ser removido. Isso só deverá acon- do abcesso é o seu rompimento e a ocorrência
tecer caso a paciente não apresente melhora de um possível choque séptico.
após 48 até 72 horas de tratamento. u Síndrome Fitz-Hugh-Curtis (fase aguda): corres-
ponde a uma peri-hepatite que causa dor no hi-
11.4. TRATAMENTO EM PACIENTES pocôndrio direito e pode resultar de salpingites
IMUNOCOMPROMETIDAS agudas pelo gonococo ou clamídia.
u A infecção pode se tornar crônica, caracteriza-
Comportamento similar às pacientes com imunidade da por exacerbações e remissões intermitentes.
normal, apenas com a ressalva de que desenvolvem
mais facilmente abscesso tubo-ovariano, mere- 13.2. TARDIAS
cendo, portanto, maior cuidado, sem necessidade
de internação. 13.2.1. Infertilidade
As tubas uterinas podem ter comprometimento

12. S EGUIMENTO anatômico e funcional após episódios de DIP. Uma
das possíveis evoluções, além das aderências locais,
seria a obstrução tubária bilateral.
u As pacientes tratadas ambulatorialmente, ideal-
mente, deveriam ser reavaliadas em 72 horas. 13.2.2. Gestação ectópica
u Deve manter abstinência sexual até o fim do
tratamento. Também justificada pelo comprometimento tubário.
DIP prévia é o principal fator de risco para um pri-
meiro episódio de gestação ectópica.
172
13.2.3. Dor pélvica crônica 13.2.4. Síndrome de Fitz-Hugh-

Curtis (fase crônica)
Surge em decorrência de aderências determinadas
pelo processo infeccioso e inflamatório da DIP. Aderências em “corda de violino” entre a superfície
hepática e a parede abdominal anterior.
Pode ser acompanhada de dispareunia de profun-
didade.
Figura 5. Aderências em corda de violino.
Fonte: Autor.
13.2.5. Hidrossalpinge
Geralmente assintomática, corresponde à obstru- não purulento, podendo causar pressão pélvica,
ção das fímbrias e distensão tubária com líquido dor pélvica crônica, dispareunia e/ou infertilidade.
173
174
Ceftriaxona 500mg,
IM, dose única Espontânea
Micro-organismos do Dor no hipogástrio
Doxiciclina 100mg, trato genital inferior
VO, 2x/dia/14 dias Devido à manipulação Dor à palp. anexos
causada por
Metronidazol 250mg,
Trato genital superior Critérios maiores Dor à mob. de colo
2 cp, VO, 2x/dia/14 dias
que acomete o
Doença inflamatória pélvica
1ª linha
Metronidazol 400mg, PCR ou VHS elevados
IV, de 12/12h 3+1
Síndrome clínica
Doxiciclina 100mg, Ambulatorial Infecção comprovada
VO, 2x/dia/14 dias Critérios menores
Hospitalar +5 leuc/campo em sg periférico
Ceftr 1g, IV,
1x/dia/14 dias
Doença Massa pélvica
1ª linha Tratamento inflamatória Diagnóstico
pélvica Tax>37,5°C/Tret>38,3°C
OU 1
Secr. endocervical anormal
Utilização de duchas vaginais Critérios elaborados Histopatologia + para endometrite

Epidemiologia
Inserção de diu < 20 dias Abcesso tubo-ovariano em img
Antecedentes gineco- ⬆ Vulnerabilidade
Histeroscopia lógicos e obstétricos socioeconômica Evid. laparosco-pica de dip
Curetagem Histórico pessoal

Mulheres jovens Início precoce da atividade sexual
pregresso
Partos recentes
Características imu- ⬇ Cuidados médicos
Principais patógenos 15 – 24 ANOS
nológicas individuais
Abortos
Hábitos de higiene deficientes
Menstruação Chlamydia trachomatis
Período menstrual
Ginecologia
DIP retrógrada
Múltiplos parceiros
Vaginites e vaginoses
⬇ Efeito bacteriostático Relação sexual desprotegida
⬆ Ascensão bacteriana
do muco cervical
Mapa mental. Para o manejo clínico de DIP do Ministério da Saúde
REFERÊNCIAS
1. Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia

FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018.
Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção
Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Trans-
missíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
175
Questão 1 III. A única infecção pélvica inquestionavelmente

relacionada ao uso de DIU é a actinomicose.
(HOSPITAL UNIMED RIO – RJ – 2018) A doença inflamatória
pélvica (DIP) é uma síndrome que atinge inúmeras Qual é a alternativa CORRETA?
mulheres no mundo, podendo evoluir para quadros
de infertilidade e gerando custos significativos para ⮦ Apenas I.
os sistemas de saúde. Em relação à DIP, entre as ⮧ Apenas II.
afirmativas abaixo, a única CORRETA é:
⮨ Apenas III.
⮦ Os principais critérios de diagnóstico são clíni- ⮩ I e III.
cos (anamnese e exame físico).
⮪ I, II e III.
⮧ Para confirmar o diagnóstico e estabelecer o tra-
tamento são necessários hemograma e exame
de imagem (ultrassonografia [USG], tomografia Questão 3
computadorizada [TC] ou ressonância magné-
tica [RM]). (HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – 2017) Aponte a al-
⮨ Se a mulher for usuária de dispositivo intrauteri- ternativa que NÃO é considerada uma característica
no (DIU), é consenso estabelecer a sua retirada da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
imediata.
⮦ Causada pela Neisseria gonorroeae.
⮩ Os principais critérios que indicam hospitali-
zação são o diagnóstico incerto, a suspeita de ⮧ É complicação grave de DST.
abscesso tubo-ovariano, quadro clínico grave e ⮨ O tratamento de escolha é metronidazol por
ser usuária de DIU. via oral.
⮩ As lesões são classicamente chamadas de “cor-
Questão 2 da de violino”.
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS – 2009) Em relação ao

uso de dispositivo intrauterino (DIU) e ao surgimento Questão 4
de doença inflamatória pélvica (DIP), são apresen-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
tadas as assertivas a seguir:
VIANO – 2017) A doença inflamatória pélvica (DIP) é
I. A exposição a patógenos sexualmente transmis- uma infecção dos órgãos do trato reprodutivo su-
síveis é mais importante como determinante de perior. Sobre esta, podemos afirmar que:
DIP do que o uso do DIU.
II. O maior risco de surgimento de DIP ocorre nos ⮦ Em mulheres imunossuprimidas, os sintomas
primeiros dias após a inserção de DIU; a seguir, da DIP são mais brandos.
a frequência de DIP é a mesma da população ⮧ Em caso de abscesso tubo-ovariano, o tratamen-
em geral. to de escolha é sempre cirúrgico.
176
⮨ Dor pélvica crônica, hidrossalpinge e infertilidade vaginal é muito doloroso e não é possível fazer uma
são complicações tardias da DIP. boa avaliação da região da pelve. Exames laborato-
⮩ A quinta década de vida é o período mais comum riais: 1) β-HCG: negativo; 2) hemograma: leucócitos
de acometimento. = 10.500/mL, Hb = 10,1 g/dL, Ht = 37%. A imagem
mais representativa da ultrassonografia transvagi-
⮪ Durante o período menstrual diminuem as chan- nal está mostrada abaixo. A descrição dos achados
ces de contaminação. principais está na legenda da imagem. Com base
nas informações descritas, assinale a alternativa
Questão 5
que contemple o diagnóstico mais provável e a
melhor opção terapêutica.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Uma
paciente de 28 anos de idade, com queixa de dor
pélvica há uma semana, associada à leucorreia e
febre há dois dias, refere vida sexual ativa, em uso
regular de anticoncepcional oral combinado. Ao
exame físico, encontrava-se em bom estado geral,
normotensa e normocárdica. Abdome inocente.
Ao especular, presença de secreção endocervical
purulenta e, ao toque vaginal, dor à mobilização do
colo. Com base nesse caso hipotético, para estabe- ⮦ Abscesso tubo-ovariano; antibiótico terapia en-
lecimento do diagnóstico, constitui critério maior, dovenosa hospitalar.
segundo o Ministério da Saúde o(a) ⮧ Corpo lúteo hemorrágico; analgesia e observa-
ção hospitalar.
⮦ evidência histopatológica de endometrite.
⮨ Torção de ovário; laparoscopia com preserva-
⮧ comprovação laboratorial de cervicite por gono-
ção do anexo.
coco, clamídia ou micoplasma.
⮩ Tumor anexial provavelmente maligno; ooforec-
⮨ presença de abscesso tubo-ovariano à ultras-
tomia e estadiamento.
sonografia.
⮩ conteúdo vaginal ou a secreção endocervical
anormal. Questão 7
⮪ dor à mobilização do colo uterino. (USP – SP – 2020) Paciente de 21 anos com dor abdo-
minal em hipogástrio e fossas ilíacas há 2 dias,
com piora progressiva e febre medida de 38°C. Ao
Questão 6 exame ginecológico apresenta conteúdo vaginal
acinzentado e bolhoso; ao toque vaginal apresenta
(USP/RIBEIRÃO PRETO – SP – 2020) Mulher 25 anos, nu-
dor à mobilização do colo uterino e aumento anexial
lípara, tabagista, última menstruação há 13 dias,
direito de difícil caracterização em decorrência da
procura serviço de urgência com queixa de dor em
dor. Inicia tratamento com ceftriaxone intramuscular
região inguinal esquerda e hipogástrio há 5 dias
e doxiciclina oral. Qual é o agente antimicrobiano
com piora significativa há 3h, associada a náusea,
que deve ser associado?
fraqueza e tontura. O exame clínico geral mostra
regular estado geral, descorada, FC = 100 bpm, PA ⮦ Metronidazol.
= 105 x 65 mmHg, T = 37,8°C. O abdome apresenta-
⮧ Amoxicilina.
-se bastante sensível à palpação no andar inferior.
Observa-se pequena quantidade de material vagi- ⮨ Ciprofloxacino.
nal amarelado sem odor característico. O toque ⮩ Eritromicina.
177
Questão 8 foi negativo. Traz avaliação ultrassonográfica que

não demonstrou achados patológicos significati-
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2020) Mulher vos. Beta-HCG negativo e discreta leucocitose no
de 25 anos de idade vai ao pronto-socorro com hemograma. De acordo com o quadro acima, assi-
dor pélvica intensa que se iniciou há 2 dias. Nega nale a alternativa que indica a melhor classificação
comorbidades. Utiliza, como método contracepti- e conduta
vo, preservativo masculino, embora faça uso irre-
gular. Sua última menstruação ocorreu há 15 dias. ⮦ DIPA estágio I, tratamento ambulatorial
Encontra-se em regular estado geral, febril (39 ºC), ⮧ DIPA estágio IV, tratamento cirúrgico
normotensa. Ao exame físico, observam-se sinais ⮨ DIPA estágio II, tratamento hospitalar
de irritação peritoneal em toda região pélvica. Há
⮩ DIPA estágio V, tratamento ambulatorial
conteúdo vaginal aumentado, amarelado, de odor
desagradável. Ao toque, não foi possível avaliar os ⮪ DIPA estágio III, tratamento hospitalar
órgãos pélvicos por intensa dor ao tentar palpar o
útero. A ultrassonografia pélvica mostra útero nor-
mal, ovário direito com imagem anecoica de 10 mm
e ovário esquerdo normal. Com base nesses dados,
suspeita-se de
⮦ apendicite aguda.
⮧ endometriose pélvica.
⮨ gravidez ectópica íntegra.
⮩ doença inflamatória pélvica aguda.
⮪ abscesso tubovariano.
Questão 9
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020)

Assinale a alternativa que apresenta os agentes
que são considerados como agentes primários na
doença inflamatória pélvica.
⮦ Gardnerella vaginalis e Mobiluncus

⮧ micoplasma e Gardnerella
⮨ clamídia e gonococo
⮩ HIV e trichomonas
⮪ bacteroides e Clostridium
Questão 10
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE – 2018)

Em seu plantão de emergência, uma mulher de 20
anos foi trazida com queixa de dor pélvica há uma
semana, associada à febre medida de 38,5º C. G2
P2 A0. Ao ser examinada, apresentou dor à palpação
no hipogástrico, a mobilização do colo e ao exame
da região anexial, no entanto o sinal de Blumberg
178
Questão 1 dificuldade:   uso de imunossupressores; ausência de melhora

com 72 horas de tratamento ambulatorial; e baixa
Alternativa A: CORRETA. Em geral, o diagnóstico da adesão ao tratamento.
DIP é CLÍNICO. Tradicionalmente, baseia-se na pre-
sença de três critérios MAIORES (dor abdominal
✔ resposta: A
infraumbilical ou dor pélvica, dor à palpação dos
anexos, dor à mobilização do colo do útero) + um Questão 2 dificuldade:  
critério MENOR (febre, corrimento, massa pélvica,
leucocitose, PCR ou velocidade de hemossedimen- Comentário: Questão sobre DIU versus DIP, assunto
tação (VHS) elevadas, mais de 5 leucócitos p/c de recorrente em provas.
imersão em secreção de endocérvice, comprova- Assertiva I: VERDADEIRA. O risco de desenvolver DIP
ção laboratorial de infecção cervical por gonococo será bem maior se a paciente se expuser direta-
e clamídia ou micoplasma), ou na presença de ape- mente aos patógenos transmitidos por via sexual
nas um critério ELABORADO (evidência histopato- do que apenas ser portadora de um DIU. Mas o Mi-
lógica de endometrite, abscesso tubo-ovariano ou nistério da Saúde afirma que o risco das pacientes
em fundo de saco de Douglas em US ou RM, VLSC com DIU em desenvolver a DIP é 3 a 5 vezes maior,
com evidências de DIP). considerando as pacientes COM CERVICITE. Já o
Alternativa B: INCORRETA. Para confirmar o diag- CDC 2015 mostra que não há evidência consisten-
nóstico, utiliza-se a regra descrita (3 maiores + 1 te entre a utilização de DIU e a ocorrência de DIP.
menor ou 1 elaborado). Logo, hemograma e exame Assertiva II: VERDADEIRA. De acordo com o CDC, o
de imagem (USG, TC ou RM) não são necessários, risco aumentado de DIP só existirá nas primeiras
caso outros critérios estejam presentes. três semanas após a inserção do DIU, podendo re-
fletir infecção preexistente de modo a favorecer a
Alternativa C: INCORRETA. De acordo com o CDC, no
ascensão desses agentes patológicos.
diagnóstico de DIP em uma paciente usuária de
DIU, o dispositivo não precisa ser retirado de roti- Assertiva III: VERDADEIRA. Em pacientes com DIU
na; porém, na ausência de melhora clínica em 48 que apresentam DIP, devemos sempre pensar em
a 72 horas de tratamento, é autorizada a sua reti- infecção por Actinomyces israelii.
rada. Para o Ministério da Saúde, a retirada do DIU ✔ resposta: E
em uma paciente com DIP também não deve ser
feita de rotina, apenas se houver indicação. Nesse
caso, a retirada do dispositivo só poderá ser reali- Questão 3 dificuldade:  
zada após administração das duas primeiras doses Comentário: A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é uma
de antibiótico. complicação da DIP, causada por uma infecção as-
Alternativa D: INCORRETA. Critérios para indicar hos- cendente pelo trato genital, com ascensão de go-
pitalização: emergências cirúrgicas; abscesso tu- nococo e clamídia pelo orifício interno do colo do
bo-ovariano; quadro grave; DIP em gestante, em útero, sendo capaz de alcançar a cavidade peritonial;
pacientes imunodeprimidas ou em pacientes em caracteriza-se por abscessos na superfície hepática.
179
A fase aguda dessa síndrome é marcada pela pre- Alternativa D: INCORRETA. A DIP é uma infecção mais
sença de exsudato purulento visível na cápsula de comum em mulheres jovens com atividade sexual
Glisson, ausência de aderências ou acometimento sem proteção, sendo mais prevalente entre 15 e 25
hepático. Já na fase crônica existirão caracteristi- anos de idade. Aproximadamente 70% das pacien-
camente aderências em “corda de violino” entre a tes acometidas apresentam faixa etária inferior a
parede abdominal anterior e a superfície hepática. 25 anos; além disso, as adolescentes possuem ris-
O quadro clínico da paciente é determinado por co três vezes maior de desenvolver DIP do que as
dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito. pacientes acima de 25 anos.
Alternativa A: CORRETA. Tanto a Chlamydia trachoma- Alternativa E: INCORRETA. Durante o período mens-
tis quanto a Neisseria gonorrhoeae podem causar trual, AUMENTAM as chances de contaminação,
essa síndrome. devido a inúmeros motivos, dentre eles: abertura
Alternativa B: CORRETA. É um quadro grave, indi- do colo do útero, fluidez do muco cervical determi-
cando progressão de processo infeccioso que se nada pela ação estrogênica e sucção do conteúdo
iniciou no trato genital para outros órgãos, com re- vaginal promovida pela contratilidade uterina, faci-
percussões importantes para a paciente, exigindo litando ascensão de bactérias.
internação hospitalar. ✔ resposta: C
Alternativa C: INCORRETA. De acordo com o Ministé-
rio da Saúde, o tratamento ambulatorial da DIP com Questão 5 dificuldade: 
metronidazol + ceftriaxona + doxiciclina reserva-se
aos quadros leves. Nessa situação, em que há uma Comentário: Paciente jovem com quadro clínico de
provável peritonite, o tratamento deve ser hospitalar, Doença Inflamatória Pélvica (DIP). Lembre-se dos
com uso de cefoxitina (1 g, por via intravenosa, du- critérios diagnósticos de DIP (3 maiores + 1 menor
rante 14 dias) + doxiciclina (100 mg, por via oral, 2 ou 1 elaborado): maiores – dor no hipogástrio, dor
vezes/dia, durante 14 dias) e Metroniodazol (400 mg, à mobilização do colo e dor à palpação de anexos;
via intravenosa, de 12 em 12 horas). menores – febre, massa pélvica, alteração de se-
Alternativa D: CORRETA. Conforme citado acima. creção vaginal, leucocitose cervical, aumento das
provas inflamatórias e positividade para gonococo,
✔ resposta: C clamídia ou micoplasma; elaborados – endometrite
no anatomopatológico, abscesso tubovariano em
exame de imagem e laparoscopia com sinais de
DIP (espessamento nas tubas, fimbrias alteradas,
Alternativa A: INCORRETA. Os sintomas de DIP em aderências).
mulheres imunossuprimidas são os mesmos que Alternativa A: INCORRETA. Critério elaborado.
em imunocompetentes. Mas há um risco maior de Alternativa B: INCORRETA. Critério menor.
desenvolver abscessos tubo-ovarianos.
Alternativa C: INCORRETA. Critério elaborado.
Alternativa B: INCORRETA. O abscesso tubo-ovaria-
Alternativa D: INCORRETA. Critério menor.
no corresponde à classificação estágio 3 de Monif
e tem como conduta a internação hospitalar para Alternativa E: CORRETA. Critério maior.
antibioticoterapia parenteral. O abscesso só terá ✔ resposta: E
indicação cirúrgica se falha de tratamento clínico
ou aumentando em vigência dele, ou suspeita de
sua ruptura.
Alternativa C: CORRETA. A alternativa cita três exem- Comentário: O abdome agudo ginecológico tem 3
plos de complicações tardias. São exemplos de com- principais etiologias: hemorrágico, sendo composto
plicações precoces da DIP: abscesso tubo-ovariano, pela gravidez ectópica rota, cisto hemorrágico roto
fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e morte. e endometrioma roto; inflamatório – abcesso tubo
180
ovariano; e isquêmico – torção de ovário e/ou tuba Questão 7 dificuldade: 

e degeneração de mioma. O mais predominante de
todos é o cisto hemorrágico, seguido de gravidez Comentário: Questão clássica que sempre aparece
ectópica e abcesso tubo-ovariano. Muitas vezes, nas provas! Mulher com quadro de dor pélvica in-
apenas o quadro clínico para diferenciá-los é difí- tensa, com sinais de irritação peritoneal (dor à pal-
cil, sendo necessários exames de imagem como a pação) e febre. Exame ginecológico evidencia se-
USG transvaginal. creção anormal, dor à mobilização do colo uterino
Alternativa A: CORRETA. Pacientes com DIP apresen- e dor intensa à palpação de anexos. Ninja, até que
tam risco para desenvolver abscesso tubo ovariano. se prove o contrário, é DIP – Doença Inflamatória
Elas podem apresentar sintomas inespecíficos que Pélvica, uma infecção do trato genital feminino su-
dificultam o diagnóstico, mas em geral o quadro perior (que também pode ser apontada como IST
clínico é composto por febre, dor abdominal à pal- em prova, então fique ligado!). O avaliador ajudou
pação superficial e profunda, corrimento purulento trazendo uma paciente com quadro sugestivo, mas
e toque vaginal doloroso. De acordo com a classifi- não é assim que ocorre na prática; o diagnóstico é
cação de Monif, o tratamento ideal para a pacien- difícil e há discordâncias nos critérios diagnósticos
te do caso, que já apresenta sinais de peritonite, é brasileiros e americanos. Vamos analisar?
antibioticoterapia hospitalar. Critérios do Ministério da Saúde – BR: (1) MAIORES
Alternativa B: INCORRETA. A maior causa de abdome – Dor no hipogástrio, Dor à palpação anexial; Dor à
agudo ginecológico é o cisto hemorrágico, sendo o mobilização do colo. (2) MENORES: Temp > 37,5 ou
mais comum o do corpo lúteo. Quadro clínico ge- > 38,3; Conteúdo vaginal anormal; Massa pélvica;
ralmente é inespecífico, apresentando dor leve pél- Mais que 5 leucócitos por campo em material de
vica de início abrupto ou não, após relação sexual, endocérvice; Leucocitose em sangue periférico;
podendo ser acompanhada de sinais de tenesmo e PCR ou VHS aumentados; Comprovação laboratorial
massa pélvica, o que não é característico do quadro de infecção. (3) ELABORADOS: Evidência histo-
apresentado da paciente. patológica de endometrite; Evidência de abcesso
tubo-ovariano; Laparoscopia com evidência de
Alternativa C: INCORRETA. De difícil diagnóstico, pois,
DIP. Agora, os critérios do CDC – EUA. Respira e
na maioria, o quadro clínico é inespecífico. Contudo,
revisa: (I) MÍNIMOS: Dor à mobilização cervical, Dor
podem apresentar dor repentina, contínua e inespe-
à palpação uterina ou Dor à palpação anexial. (II)
cífica, localizada geralmente em região inguinal que
ADICIONAIS: Presença de clamídia ou gonococo
pode se estender para flanco e hipogástrio. Podem
cérvica, Corrimento mucopurulento ou colo friável,
ocorrer também náuseas e vômitos. A USG revela
Temp > 38,3, PCR aumentado, VHS aumentado,
presença de ovário de aparência sólida, aumenta-
aumento de leucócitos na secreção vaginal. (III)
do de volume, com estruturas císticas na periferia
ESPECÍFICOS: Biópsia com evidência de endome-
e edema no estroma.
trite, Laparoscopia com achados de DIP (hiperemia
Alternativa D: INCORRETA. É caracterizado por afec- e edema de tubas) e Imagem sugestiva (espessa-
ções que levam a um aumento do volume ovariano, mento ou líquido nas tubas), abcesso ou sinais de
como o cisto dermoide. O quadro clínico se carac- infecção. Quem chegou até aqui está pensando: os
teriza com dor abrupta em fossa ilíaca, podendo critérios são tão parecidos, qual a divergência? O
ser direita ou esquerda, de forte intensidade, com limiar americano é mais baixo, afinal, o diagnóstico
náuseas e vômitos. O diagnóstico é feito com qua- de DIP é confirmado com Dor pélvica sem outra
dro clínico, e a USG que mostra aumento anexial, causa mais provável mais um dos critérios mínimos.
que não é o caso da USG apresentada pela pacien- De acordo com o MS, são necessários 3 critérios
te do caso. maiores (a nossa paciente preenche) + 1 menor ou
✔ resposta: A 1 critério elaborado. A primeira opção de tratamento
181
ambulatorial é: Ceftriaxona IM + Doxiciclina VO + sem outra causa mais provável mais um dos critérios
Metronidazol VO. mínimos. De acordo com o MS, são necessários 3
✔ resposta: A critérios maiores + 1 menor ou 1 critério elaborado.
✔ resposta: D
Comentário: Mulher jovem com quadro de dor pélvica
intensa (aguda), febril, com sinais de irritação perito- Comentário: Questão clássica de Doença Inflama-
neal (intensa dor à palpação). Exame ginecológico tória Pélvica merece um resuminho, não acha? A
evidencia conteúdo amarelado (purulento?) e com DIP é uma infecção do trato genital feminino supe-
odor desagradável, além de imagem anecoica em rior envolvendo útero, tubas e ovários. Pode afetar
ovário esquerdo. Pergunta direta e objetiva: qual a também peritônio e órgãos abdominais adjacentes.
suspeita? Ninja, até que se prove o contrário, é DIP
Para fins de prova, geralmente será considerada
– Doença Inflamatória Pélvica, uma Infecção do tra-
uma IST, causada pela Neisseria gonorrhoeae e
to genital feminino superior (que também pode ser
Chlamydia trachomatis. Atente-se para os critérios
apontada como IST em prova). Apesar de a nossa
clínicos diagnósticos: dor à mobilização do colo
paciente ter um quadro bem clássico, não é assim
uterino, dor à palpação anexial e dor em hipogás-
que ocorre na prática; o diagnóstico é difícil e há
trio. A antibioticoterapia deverá ser iniciada o mais
discordâncias nos critérios diagnósticos brasileiros
rápido possível e deve obrigatoriamente ser efetiva
e americanos. Vamos analisar?
contra gonococo e clamídia. Você deve saber avaliar
Critérios do MS: (1) MAIORES – Dor no hipogástrio, se a paciente deve ser tratada ambulatorialmente
Dor à palpação anexial; Dor à mobilização do colo. (2) ou se deve ser internada: o tratamento aplica-se
MENORES: Temp > 37,5 ou > 38,3; Conteúdo vaginal a mulheres que apresentam quadro clínico leve
anormal; Massa pélvica; Mais que 5 leucócitos por e exame abdominal e ginecológico sem sinais de
campo em material de endocérvice; Leucocitose em pelviperitonite.
sangue periférico; PCR ou VHS aumentados; Com-
provação laboratorial de infecção. (3) ELABORADOS: ✔ resposta: C
Evidência histopatológica de endometrite; Evidência
de abcesso tubo-ovariano; Laparoscopia com evi-
dência de DIP. Agora, os critérios do CDC – EUA.
Respira e revisa: (I) MÍNIMOS: Dor à mobilização Comentário: Dor em baixo-ventre, à mobilização
cervical, Dor à palpação uterina ou Dor à palpação de colo e anexos (os três critérios maiores de DIP
anexial. (II) ADICIONAIS: Presença de clamídia ou presentes), com febre e leucocitose (dois critérios
gonococo cervica, Corrimento mucopurulento ou menores, sendo que um bastaria) dá o diagnóstico
colo friável, Temp > 38,3, PCR aumentado, VHS de DIP. Não há sinais de peritonite (descompressão
aumentado, aumento de leucócitos na secreção brusca negativa).
vaginal. (III) ESPECÍFICOS: Biópsia com evidência
Estadiamento clínico-laparoscópico da DIP: I (ausên-
de endometrite, Laparoscopia com achados de DIP
cia de peritonite), II (peritonite), III (oclusão tubária
(hiperemia e edema de tubas) e Imagem sugestiva
ou abscesso tubo-ovariano) e IV (abscesso tubo-o-
(espessamento ou líquido nas tubas), abcesso ou
variano roto). Estádio I permite tratamento ambula-
sinais de infecção. Quem chegou até aqui está
torial, enquanto do II em diante (pela presença de
pensando: os critérios são tão parecidos, qual a
peritonite) indica-se internação hospitalar.
divergência? O limiar americano é mais baixo, afinal,
o diagnóstico de DIP é confirmado com Dor pélvica ✔ resposta: A
182
Capítulo
ISTS E ÚLCERAS GENITAIS
6
u Os dois temas mais cobrados nas provas são sífilis primária e lesões herpéticas. Portanto, é muito impor-
tante, ao fim deste capítulo, dominar esses assuntos e saber diferenciar suas lesões e tratá-las de forma
adequada.
u Nos demais, deve-se saber o agente etiológico, os principais sintomas, as lesões características, os locais
mais comumente afetados e o tratamento.
u Lembrando que é sempre fundamental saber reconhecer a manifestação das lesões e sua evolução.
1. I NTRODUÇÃO Antes de entrarmos na classificação das doenças

em si, é importante sabermos os fatores de risco
associados a essas doenças, tais como:
As infecções sexualmente transmissíveis (IST) são
u Pacientes jovens
um importante problema de saúde pública em todo
o mundo, tanto pela sua alta prevalência quanto u História prévia de IST
pela forma de transmissão, cuja prevenção depende u Múltiplos parceiros sexuais
muitas vezes de intervenções não só assistenciais u Uso inadequado de preservativo/ou não uso
como comportamentais, educacionais e até socio-
culturais. Embora, na maioria dos casos, exista Dessa forma, é imprescindível uma anamnese bem-
tratamento eficaz, as ISTs, quando não tratadas, -feita para identificação desses fatores de risco e
podem evoluir com complicações sérias, como colher a história sexual da paciente de forma deta-
infecções crônicas do trato genital, infertilidade, lhada, com enfoque para:
câncer cervical e aumento do risco de transmissão u Parceiros novos nos últimos 60 dias
e aquisição do HIV.
u História de múltiplos parceiros
Geralmente, a abordagem e o diagnóstico são feitos u Presença de úlceras genitais
de forma sindrômica, com base na apresentação
u Tipo de exposição sexual
clínica do paciente, em doenças que causam úlcera
genital, cervicite/uretrite, corrimento vaginal, verru- u Frequência de uso de preservativo
gas genitais e ainda em síndromes extragenitais, u Idade de coitarca
como no caso de hepatites. No entanto, muitas
pacientes possuem doença assintomática, o que
torna o diagnóstico mais difícil, aumentando o risco
de complicações e de transmissão sustentada na
comunidade.
183
ISTs e úlceras genitais Ginecologia
2. D OENÇAS QUEM CAUSAM DIA A DIA MÉDICO

ÚLCERAS GENITAIS
Mas, na prática médica, é muito mais comum encontrar-
mos lesões herpéticas genitais.
São lesões localizadas principalmente em região
de vulva, vagina ou colo uterino. Os principais
agentes etiológicos são o Herpes simplex vírus, 3.1. AGENTE
Trepomena pallidum, Chlamydia trachomatis, Hae-
mophilus ducreyi e Klebsiella granulomatis. Outras Treponema pallidum (bactéria gram-negativa, família
doenças não infecciosas também podem causar espiroqueta).
aparecimento dessas úlceras, como Doença de
Behçet, que é um dos diagnósticos diferenciais por Transmissão por contato, principalmente o sexual
se tratar de uma doença inflamatória crônica, de (o Treponema penetra na pele e mucosa, de forma
etiologia incerta, caracterizada por úlceras também que soluções de continuidade genitais são portas
na cavidade oral, uveíte e sintomas sistêmicos. de entrada muito convenientes).
Outras patologias que que podem cursar com úlce-
ras: neoplasias de vulva, dermatite de contato e 3.2. EPIDEMIOLOGIA
traumas na região.
O Brasil vive um período de aumento dos casos de
sífilis, conforme mostra a figura abaixo.
3. SÍFILIS PRIMÁRIA OU
CANCRO DURO
É a mais comum nas provas. Disparado! Então,
preste muita atenção!
Figura 1. Taxa de detecção (por 100 mil habitantes) de sífilis adquirida, taxa de detecção de
sífilis em gestantes e taxa de incidência de sífilis congênita. Brasil de 2010 a 2016.
184
ISTs e úlceras genitais Cap. 6
Boletim Epidemiológico de Sífilis Volume 49| Nº 45 Figura 3.

| outubro. 2018 Secretaria de Vigilância em Saúde
Ministério da Saúde
Lembrando apenas que a sífilis adquirida teve sua
notificação compulsória implantada em 2010 e, por
isso, a sua taxa de detecção aumentou de forma tão
evidente (2 casos por 100 mil habitantes em 2010
para 42,5 casos por 100 mil habitantes em 2016).
Portanto, esse aumento se deve em grande parte
ao aumento no número de notificações, em vez de
um aumento real do número de casos (Ministério
da Saúde, 2017).
3.3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
10 a 90 dias (média de três semanas). A lesão pode surgir na vulva (grandes e pequenos
lábios, fúrcula vaginal), mucosa vaginal e anal e
até no colo do útero. Pode aparecer também em
3.4. L
ESÃO
mucosa oral.
u Úlcera única
ATENÇÃO!
u Indolor
u Bordas bem delimitadas Y A lesão é rica em treponemas! Pode durar entre
2 e 6 semanas e desaparece espontaneamente,
u Base endurecida
independentemente de tratamento.
u Fundo limpo
Y A lesão sifilítica é um fator de risco/porta de
u Cor rosa-avermelhada
entrada para a infecção pelo HIV.
Figura 2. Lesão de Síflis Primária. Y A linfadenopatia é regional e, em geral, uni‑

lateral, múltipla, indolor, não supurativa, sem
flogismo, aparecendo uma semana após a
lesão primária.
ATENÇÃO!
O condiloma plano ou condiloma lata é uma forma

de sífilis secundária. Pode aparecer na vulva e é
formado pela confluência de placas infectantes.
3.5. DIAGNÓSTICO
A pesquisa direta do Treponema pallidum por micros-

copia pode ser feita de três formas: imunofluores-
cência direta, técnica com material corado e campo
Fonte: Autor.
185
escuro, sendo este último o mais comumente uti- Outros testes não treponêmicos: RPR e TRUST.
lizado no SUS.
3.6.2. Testes treponêmicos
O Treponema é extremamente difícil de ser “culti-
vado”! Com a microscopia de campo escuro, faz-se Detectam anticorpos contra as espiroquetas e,
a pesquisa direta do Treponema (através de mate- portanto, mostram que a paciente já teve algum
rial colhido de raspagem da lesão primária). É o contato prévio com o treponema. São os primeiros
padrão-ouro para o diagnóstico da sífilis primária. a positivar, tornando-se reativos a partir de uma a
duas semanas após a infecção.
3.6. SOROLOGIAS FTA-Abs – mais utilizado e serve para confirmação
diagnóstica (alta sensibilidade e especificidade),
3.6.1. Testes não treponêmicos sendo o primeiro a positivar na infecção. Mas, uma
vez positivo, sempre positivo (não diferenciaria uma
VDRL – apesar de ser um teste sensível, não é espe-
nova infecção em alguém que já teve sífilis).
cífico e pode apresentar resultado falso-positivo
(ex.: lúpus, síndrome antifosfolípide).
Seu resultado é apresentado em diluições (ex.: 1:2, DIA A DIA MÉDICO
1:4, 1:8 …). Ficam positivos de três a seis semanas
após a infecção ou duas a três semanas após o Apesar de o FTA-Abs continuar positivo, não há imunidade
aparecimento do cancro duro. adquirida para a sífilis. Portanto, pode haver reinfecções!
Além de ser um bom teste para triagem, serve para

seguimento da resposta terapêutica. Outros testes treponêmicos: MHA-TP, TPHA, testes
rápidos (imunocromatográfico).
Tabela 1. Principais testes diagnósticos da sífilis.
Principais testes diagnósticos na sífilis
Teste Descrição Vantagens Limitações
Visualização direta • Diagnóstico imediato • Não útil para lesões orais

Microscopia de
das espiroquetas • Permite notificação rápida do • Exige técnico experiente para rea-
campo escuro
no fluído da lesão parceiro lização do exame
• Falta de reatividade antes da se-

Não treponêmico: • Baixo custo gunda semana na sífilis primária
Detecta anticorpo
VDRL (Veneral anticardiolipina • Títulos são correlacionados • 1 a 2% de falso-positivos na ges-
Disease Reserach no sangue com sucesso ou falência no tante e em pessoas com doenças
Laboratory) tratamento autoimunes, malária, cirrose e tu-
berculose
• Teste confirmatório com alta

especificidade e baixa taxa de
Treponêmico:
Detecta anticorpos falso-positivo • Custo mais elevado
FTA-Abs (Fluorescent anti-T. Palidum • Torna-se reagente precoce- • Só se torna reagente depois de 15
Treponemal Antibody no sangue mente na sífilis primária com- dias na sífilis primária.
– Absorption)
parado a outros testes trepo-
nêmicos
186
3.7. T
RATAMENTO
A primeira opção é a Penicilina Benzatina 2.400.000 UI intramuscular (1.200.000 UI IM em cada nádega).
Quadro 1. Tratamento e monitoramento de sífilis.
Alternativa (exceto Seguimento (teste

Estadiamento Esquema terapêutico
para gestantes) não treponêmico)
Sífilis recente: sífilis Teste não treponêmico

Benzilpenicilina benzatina
primária, secundária e Doxiciclina 100 mg, trimestral (em
2,4 milhões UI, IM, dose única
latente recente (com até 12/12h, VO, por 15 dias gestantes, o controle
(1,2 milhão UI em cada glúteo)
dois anos de evolução) deve ser mensal)
Fonte: Brasil.1
Um terço das parcerias sexuais de pessoas com apresentar a Reação de Jarisch-Herxheimer, caracterizada
sífilis recente desenvolverão sífilis dentro de 30 dias por febre, artralgia, mal-estar e exacerbação das lesões
cutâneas. Essa reação não configura alergia à penicilina
da exposição. Portanto, além da avaliação clínica
e ocorre em resposta ao derrame de proteínas e de outras
e do seguimento laboratorial, se houve exposição estruturas dos treponemas mortos pela penicilina na
à pessoa com sífilis (até 90 dias), recomenda-se corrente sanguínea. O tratamento é feito com analgésicos
oferta de tratamento presuntivo a esses parceiros e antitérmicos.
sexuais (independentemente do estágio clínico ou
sinais e sintomas), com dose única de benzilpeni-
3.7.1. Alternativas para a penicilina
cilina benzatina 2,4 milhões, UI, IM (1,2 milhão de
UI em cada glúteo). Doxiciclina 100 mg 12/12h VO por 15 dias (exceto
Todas as parcerias devem ser testadas. Quando gestantes).
o teste de sífilis for reagente, recomenda-se trata- Lembrando que as parcerias sexuais devem ser
mento de sífilis adquirida no adulto, de acordo com avaliadas e tratadas.
o estágio clínico.
A avaliação e o tratamento das parcerias sexuais são
cruciais para interromper a cadeia de transmissão 4. H ERPES GENITAL
da infecção.
Os pacientes devem ser acompanhados de 2-3 É a IST ulcerativa mais frequente.
meses no primeiro ano, 6 meses no segundo ano
e as gestantes mensalmente, para avaliação de
falha terapêutica e necessidade de retratamento. DIA A DIA MÉDICO
Em geral, esses testes negativam; porém, podem
apresentar dosagem baixa persistente, descrita Cerca de 50-90% dos adultos têm anticorpos circulantes
como cicatriz sorológica. Após o tratamento, espe- contra HSV-tipo1; e 20-30% contra HSV-tipo2.
ra-se, pelo menos, redução de 4x no título do VDRL
ao longo de 6 meses.
4.1. AGENTE
BASES DA MEDICINA
HSV (Herpes Simplex Vírus) tipos 1 e 2.
Lesões em qualquer parte do corpo, com predo-
Nas primeiras 24h após a primeira dose de penicilina, mínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas
principalmente na sífilis secundária, a paciente pode lesões periorais.
187
4.2. T
RANSMISSÃO Figura 4. Lesão de Herpes – vesículas agrupadas
e confluentes sobre base hiperemiada.
Contato direto ou fômites.
4.3. A
PRESENTAÇÃO
a) Primoinfecção
W Tempo de incubação – 6 dias.
W + Severa.
W Pode ter sintomas gerais, além das lesões:
febre, mal-estar, mialgia.
W Em 50% dos casos pode haver adenopatia do-
lorosa inguinal bilateral.
W O HSV ascende pelos nervos periféricos senso-
riais, penetra nos núcleos das células dos gân- Fonte: Autor.
glios sensitivos e entra em estado de latência.
Figura 5. Lesão de Herpes – lesões ulceradas.
b) Recorrência – Reativação viral
W Quadro menos intenso.
W Desencadeantes: quadros infecciosos, estresse,
imunodeficiência, exposição à radiação solar/
UV, frio intenso, ATB prolongado, trauma local.
W Quadro menos intenso.
W Sintomas prodrômicos – prurido leve, sensa-
ção de queimação, “fisgada”.
W Tende a ter a mesma localização da lesão ini-
cial (em zonas inervadas pelos nervos sensi-
tivos sacrais).
Fonte: Autor.
4.4. L
ESÃO
u Regressão espontânea em 7 a 10 dias.

Vesículas agrupadas sobre base eritematosa →
evoluem para pequenas úlceras arredondadas, u Linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral –
dolorosas, com bordas lisas. Depois, são recober- 50% dos casos.
tas por crostas sero-hemáticas até a cicatrização.
A regressão espontânea ocorre em 7 a 10 dias. Pode haver acometimento do colo do útero, sendo
comum o corrimento vaginal, que é intenso.
188
Figura 6. Herpes em colo uterino.

DIA A DIA MÉDICO
Se houver lesões de herpes genital ativa em gestantes no

parto, recomenda-se parto cesárea, dado o risco proibitivo
de infecção sistêmica grave no neonato.
4.5. DIAGNÓSTICO
4.5.1. Clínico
Pelo protocolo do Ministério da Saúde, o diagnóstico

se dará pela exclusão de caso sífilis (Treponema
pallidum) e cancroide (Haemophilus ducreyi), asso-
ciado ao histórico de exposição ao risco, sinais e
sintomas clínicos.
DIA A DIA MÉDICO
Na prática, é essencialmente clínico, baseado na his-

tória clínica sugestiva, sintomas prodrômicos e lesões
características.
O diagnóstico laboratorial é realizado com:
Fonte: Autor.
u Raspado de pele (esfregaço de Tzanck): células
epiteliais gigantes multinucleadas com inclusões
intranucleares.
u Sorologias: anticorpos surgem após a infecção
primária e permanecem por toda a vida.
u Cultura: bastante específica, principalmente na
fase de vesícula.
4.6. T
RATAMENTO
Quadro 2. Tratamento de herpes genital.
Condição clínica Tratamento Comentários
Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos,

VO, 3x/dia, por 7-10 dias • Iniciar o tratamento o mais precocemente pos-
sível.
Primeiro episódio OU
• O tratamento pode ser prolongado se a cicatriza-
Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 5x/dia ção estiver incompleto após 10 dias de terapia.
(7h, 11h, 15 h, 19h,23h,7h…), por 7-10 dias
189
Condição clínica Tratamento Comentários
Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos,

VO, 3x/dia, por 5 dias • O tratamento deve ser iniciado preferencialmen-
te no período prodrômico (aumento de sensibi-
Recidiva OU
lidade local, ardor, dor, prurido e hiperemia na
Aciclovir 200 mg, 4 comprimidos, região genital)
VO, 2x/dia, por 5 dias
• Consideram-se elegíveis para o tratamento su-

Supressão de herpes Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos, VO, pressivo pacientes com episódios repetidos de
genital (6 ou mais 2x/dia, por até seis meses, podendo o herpes genital (mais de 6 ao ano).
episódios/ano) tratamento ser prolongado por até 2 anos • Indicada avaliação periódica da função renal e
hepática.
• Em caso de lesões extensa em pacientes com

Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/ imunossupressão (usuários crônicos de corti-
Herpes genital em
kg de peso, EV, de 8/8 h, por 5 a 7 coide, pacientes em uso de imunomoduladores,
imunossuprimidos
dias, ou até resolução clínica transplantados de órgãos sólidos e PV HIV), po-
de-se optar pelo tratamento endovenoso.
• Tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação, conforme o tratamento para

o primeiro episódio.
Gestação
• Se a primoinfecção ocorreu na gestação ou se recidivas foram frequentes no período gestacio-
nal, pode-se realizar terapia supressiva, a partir de 36ª semana, com acyclovir 400 mg, 3x/dia
O tratamento com antivirais é eficaz para redução da intensidade e duração dos episódios, quando realizado precocemente;
O tratamento local pode ser feito com compressas de solução fisiológica ou degermante em solução aquosa, para
higienização das lesões;
Analgésicos orais podem ser utilizados, se necessário;
É recomendado retorno em uma semana para reavaliação das lesões;
A forma de transmissão, a possibilidade de infecção assintomática, o medo de rejeição por parte das parcerias sexuais
e as preocupações sobre a capacidade de ter filhos são aspectos que devem ser abordados;
É importante mencionar que não há associação entre herpes genital e câncer.
5. C ANCRO MOLE OU CANCROIDE 5.4. LESÕES

OU CANCRO VENÉREO
u Múltiplas (autoinoculação).
u Dolorosas.
5.1. AGENTE
u Borda irregular.
Haemophilus ducreyi (coco-bacilo gram-negativo).

u Base amolecida.
u Contornos eritematoedematosos.
5.2. T
RANSMISSÃO u Fundo irregular, recoberto por exsudato necróti-
co, amarelado, fétido.
Contato sexual. u Pode iniciar como uma pápula e depois sofrer
um processo de ulceração.
5.3. TEMPO DE INCUBAÇÃO
3 a 5 dias.
190
Figura 7. Lesão de Cancro Mole. Em 30% a 50% dos pacientes, a bactéria atinge os
linfonodos inguinocrurais (bubão), sendo unilaterais
em 2/3 dos casos, observados quase exclusiva-
mente no sexo masculino pelas características
anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre
tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para lique-
fação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente
por orifício único. raramente, apresenta-se sob a
forma de lesão extragenital ou doença sistêmica.
5.5. DIAGNÓSTICO
Microscopia de material corado pela técnica de

coloração de Gram: visualização de bacilos Gram-
-negativos típicos, de tamanho pequeno, agrupados
em correntes dos tipos “cardume de peixes”, “vias
férreas” ou “impressões digitais” em material cole-
tado das úlceras genitais. Essa é a recomendação
pelo protocolo do MS.
6. O UTROS MÉTODOS: CULTURA E PCR
6.1. T
RATAMENTO
Tabela 2. Tratamento do Cancroide.
IST Primeira opção Alternativa Comentários
Ceftriaxona 250 mg, • O tratamento sistêmico deve ser

IM, dose única acompanhado de medidas locais
Azitromicina 500 mg, de higiene.
Cancroide 2 comprimidos OU
VO, dose única • O tratamento das parceiras sexuais
Ciprofloxacino* 500 mg, 1 é recomendado, mesmo quando as-
comprimido, VO, 2x/dia, por 3 dias sintomáticas.
Fonte: Brasil.1
191
O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de 7.4.3. Fase de sequelas

medidas locais de higiene.
O comprometimento ganglionar evolui com supura-
ção e fistulização por orifícios múltiplos, que corres-
pondem a linfonodos individualizados, parcialmente
7. LINFOGRANUMOMA
fundidos em uma grande massa. A lesão da região
VENÉREO (LGV)
anal pode levar à proctite e proctocolite hemorrágica.
O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa
7.1. AGENTE difusa, com linfadenopatia regional. Podem ocorrer
sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia,
emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e menin-
Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3); bac-
gismo. Aqueles bubões que se tornarem flutuantes
téria gram-negativa intracelular obrigatória. Esses
podem ser aspirados com agulha calibrosa, não
sorotipos são altamente invasivos aos tecidos
devendo ser incisados cirurgicamente. A obstru-
linfáticos (manifestação clínica mais comum é a
ção linfática crônica leva à elefantíase genital, que,
linfadenopatia inguinal e/ou femoral).
na mulher, é denominada estiomene. Além disso,
podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicais e
7.2. PERÍODO DE INCUBAÇÃO estenose retal.
3 dias a 3 semanas. Figura 8. Linfadenopatia inguinal e/ou femoral.
7.3. T
RANSMISSÃO
Contato sexual.
7.4. L
ESÃO
A evolução da infecção ocorre em três fases: inocu-

lação, disseminação linfática regional e sequelas.
7.4.1. Fase de inoculação
Inicia-se por pápula, pústula ou exulceração indolor,

que desaparece sem deixar sequela. Muitas vezes,
não é notada pelo paciente e raramente é observada
pelo profissional de saúde. Localiza-se na parede O diagnóstico de LGV deve ser considerado em todos
vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes os casos de adenite inguinal, elefantíase genital e
da genitália externa estenose uretral ou reta.
7.4.2. Fase de disseminação linfática regional 7.5. DIAGNÓSTICO
A linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre uma e

Dificilmente o diagnóstico é feito apenas com base
seis semanas após a lesão inicial, sendo geralmente
na clínica. Laboratorialmente, realiza-se pesquisa de
unilateral (em 70% dos casos) e constituindo-se o
C. tracomatis por PCR ou captura híbrida. Sorologia
principal motivo da consulta. A localização da ade-
IgG positiva não consegue distinguir infecção atual
nopatia depende do local da lesão de inoculação.
ou passada.
192
7.6. T
RATAMENTO
A doxiciclina está contraindicada para gestantes e lactantes.
Tabela 3. Tratamento do LGV.
• As parcerias sexuais devem ser tratadas. Se

a parceria for sintomática, o tratamento deve
ser realizado com os mesmos medicamentos
do caso-índice. Se a parceria for assintomáti-
ca, recomenda-se um dos tratamentos abaixo:
⁃ Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos VO,
dose única
Azitromicina 500 mg, OU
Doxiciclina 100 mg,
Linfogranuloma 2 comprimidos VO, ⁃ Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido VO, 2x/
1 comprimido VO,
Venéreo (LGV) 1x/semana, por 21 dias dia, por 7 dias
2x/ dia, por 21 dias
(preferencial nas gestantes)
• O prolongamento de terapia pode ser neces-
sário até a resolução da sintomatologia. A an-
tibioticoterapia não tem efeito expressivo na
duração da linfadenopatia inguinal, mas os
sintomas agudos são frequentemente erradi-
cados de modo rápido. Os antibióticos não re-
vertem sequelas como estenose retal ou ele-
fantíase genital.
Fonte: Brasil.1
8. D ONOVANOSE 8.4. LESÃO
u Úlcera.
É uma IST crônica progressiva.
u Múltiplas (configuração em “espelho”, em bordas
cutâneas e/ou mucosas).
8.1. AGENTE
u Borda plana ou hipertrófica, bem delimitada.
u Fundo granuloso, vermelho vivo, de sangramen-
Klebsiella granulomatis (bacilo gram-negativo).
to fácil.
Acomete preferencialmente pele e mucosas das u Pode tornar-se vegetante ou ulcerovegetante.
regiões genitais, perianais e inguinais.
u A lesão evolui para extensa destruição tecidual,
com cicatrizes retráteis, deformidades cutâneas
8.2. T
RANSMISSÃO e estase linfática.
Contato sexual (mecanismos de transmissão não Não ocorre adenite, embora raramente possam se
são bem conhecidos). formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na
região inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher,
8.3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
a forma elefantiásica é uma sequela tardia, sendo
observada quando há predomínio de fenômenos
obstrutivos linfáticos.
1 a 6 meses.
193
Figura 9. Pseudobubões na região inguinal, unilaterais. Figura 10.
8.5. DIAGNÓSTICO
Esfregaço ou biópsia (corpúsculo de Donovan –

corpos intracelulares com largas células mononu-
cleares).
8.6. T
RATAMENTO
Tabela 4. Tratamento da Donavanose.
Doxiciclina 100 mg, • Não havendo resposta na aparência da

1 comprimido VO, 2x/dia, lesão nos primeiros dias de tratamen-
por pelo menos 21 dias, to com ciprofloxacino, recomenda-se
ou até o desaparecimento adicionar um aminoglicosídeo, como
completo das lesões a gentamicina, 1 mg/kg/dia, EV, 3x/
dia, por pelo menos três semanas, ou
OU
Azitromicina 500 mg, até cicatrização das lesões.
Ciprofloxacino 500 mg, • Em PVHIV, sugerem-se os mesmos es-
2 comprimidos VO,
1 e ½ comprimido, VO, quemas terapêuticos; o uso de terapia
1x/semana, por pelo
Donovanose 2x/dia, por pelo menos 21 parenteral com a gentamicina deve ser
menos três semanas,
dias, ou até a cicatrização das considerado nos casos mais graves.
ou até a cicatrização
lesões (dose total: 750 mg)
das lesões • O critério de cura é o desaparecimen-
OU to da lesão, não tendo sido relatada
Sulfametoxazol-trimetoprima infecção congênita. As sequelas da
(400 mg/80 mg), destruição tecidual ou obstrução lin-
2 comprimidos, VO, 2x/dia, fática podem exigir correção cirúrgica.
por no mínimo 3 semanas ou • Devido a baixa infectividade, não é
até a cicatrização das lesões necessário tratar parcerias sexuais.
Fonte: Brasil.1
194
Figura 11. Úlcera de Lipschütz.

9. O UTRAS ÚLCERAS
Um ponto importante a lembrar é que nem toda

úlcera genital é uma IST. Alguns exemplos: infec-
ções pelo vírus de Epstein-Barr, CMV, doença de
Crohn, doença de Behçet, afta, úlcera de Lipschütz
e reações a drogas (AINE).
Uma bem interessante é a úlcera de Lipschütz, que
se apresenta como úlcera vulvar aguda dolorosa em
mulher jovem, muitas vezes virgem. Sua etiologia é
desconhecida (talvez tenha associação com o vírus
Epstein-Barr). O diagnóstico é estabelecido após a
exclusão de IST, causas autoimunes ou traumáticas.
A resolução é espontânea (duas semanas), sem
deixar sequelas, e raramente apresenta recidiva.
A biópsia da lesão não é recomendada pela inespe-
cificidade dos resultados histológicos. O tratamento
visa ao alívio dos sintomas (anestésicos tópicos +
analgesia e AINE VO).
Fonte: Autor.
Tabela 5.
Doença ulcerosa Características da úlcera Linfadenopatia
Uma ou mais vesículas dolorosas, que se

rompem em úlceras de fundo raso e brilhante,
Herpes Regional, dolorosa
recidivante; pode vir acomanhado de disúria
e sintomas sistêmicos (mialgia e febre)
Sífilis Única, indolor e endurecida, bem delimitada Endurecido e indolor
Inicia com úlcera única, indolor, de fundo Uni ou bilateral, dolorosa,

Linfogranuloma
raso, que regride rapidamente flutuante e supurativa (bubão)
Pápulas isoladas ou confluentes que se rompem

50% com adenopatia unilateral,
Cancro mole em úlceras dolorosas profundas e com fundo
dolorosa e pode ser supurativa
sujo e purulento, bordas elevadas e violáceas.
Donovanose Úlcera única ou múltipla, indolor Pseudobulbão ou ausente
195
Figura 12. Fluxograma para manejo de infecções que causam úlcera genital.
História clínica: avaliar práticas sexuais e
fatores de risco para IST
Lesões: ulcerativas erosivas, precedidas

ou não por pústulas e/ou vesículas,
Queixa de úlcera genital
acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido,
drenagem de material mucopurulento,
Anamnese e exame clínico sangramento e linfadenopatia regional
IST como causa provável? Fatores de risco para IST

- Parcerias com IST
Não Sim - Uso irregular de preservativo
Investigar outras causas Laboratório disponível?
Não Sim
Lesões com mais de Evidência de lesões Visualização de bacilos Gram- Visualização de treponemas
4 semanas? vesiculosas ativas? negativos agrupados em móveis na microscopia de
correntes na bacterioscopia campo escuro
Sim Não Sim
Sim Não Sim
Avaliar histórico de
Sugestivo de Identificação de
exposição ao risco, sinais
H. ducrey T. pallidum
e sintomas clínicos
Tratar sífilis, cancroide, Tratar herpes genital, donovanose Tratar sífilis
donovanose, Tratar sífilis e Tratar herpes Tratar e
e/ou linfogranuloma venéreo primária/
linfogranuloma venéreo. cancroide genital cancroide
conforme avaliação secundária
Realizar biópsia
Não Sim
Alta Referenciar
- Realizar aconselhamento centrado na pessoa e suas práticas sexuais.

- Contribuir para que a pessoa a reconheça e minimize o risco de infecção por uma IST.
- Oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatite B e C.
- Oferecer vacinação para hepatite A e hepatite B, e para HPV, quando indicado.
- Informar sobre a possibilidade de realizar Prevenção Combinada para IST/HIV/hepatites virais.
Fonte: Brasil.1
196
Mapa mental. Úlceras genitais
Úlceras genitais
Sífilis primária Linfogranuloma

Herpes Cancro mole Donovanose
ou cancro duro venéreo
Treponema Vírus Herpes Haemophilus Chlamydia Klebsiella

Pallidum (bactéria) Simplex Ducrey Trachomatis Granulomatis
Úlcera única Primo Infecção Lesões múltiplas Disseminação Úlceras múltiplas

X Recidiva dolorosas linfática
Indolor Fundo
Vesículas Borda Fístula granuloso
agrupadas sobre superficial sangrante
Bem delimitada base hiperemiada
Estiomene
Base mole Destruição
Fundo limpo Úlcera de tecido
arredondada PCR
Exsudato
e dolorosa
Rosa necrótico Biópsia
‑avermelhada Doxiciclina
Crosta
sero‑hemática Microscópio Azitromicina
Microscopia de
campo escuro
Aciclovir via oral Cultura
Penicilina
Benzatina PCR
Azitromicina
197
REFERÊNCIAS

Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crôni-
cas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral
às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis
(IST). Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
198
Questão 1 intravenoso/dia/14 dias. Solicitar VDRL duas se-

manas após fim do tratamento.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA – SC – 2021) Uma
paciente de 24 anos, solteira, nuligesta, procura ⮩ Aconselhamento acerca de uso de preservativo.
atendimento na UBS por lesões dolorosas na vul- Como é assintomática e não há alterações no
va. Ao exame, identifica-se a presença de múltiplas exame físico, trata-se de resultado falso positivo
ulcerações na face interna do grande e pequeno do teste de triagem (CMIA).
lábio esquerdos, de bordas irregulares e menores
que 1 cm, com secreção purulenta fétida e extre-
Questão 3
mamente dolorosas. O diagnóstico mais provável é:
(UNICAMP – SP – 2018) Homem de 26 anos de idade
⮦ Cancro duro.
apresenta há 10 dias lesão peniana ulcerada in-
⮧ Cancro mole. dolor de 2 cm de diâmetro com bordas elevadas e
⮨ Donovanose. infiltradas, fundo granuloso, sem secreção purulen-
⮩ Úlcera de Lipschutz. ta. Apresenta linfonodo inguinal à direita, indolor,
fibroelástico de 1,0 cm, sem supuração. Qual é a
⮪ Síndrome de Behçet.
principal hipótese diagnóstica?
Questão 2 ⮦ Cancro mole

⮧ Herpes simples
(UNICAMP – SP – 2018) Mulher, 19a, assintomática, pro-
cura atendimento médico para resultado de exame ⮨ Condiloma acuminado
(CMIA positivo), coletado devido a suposto diagnós- ⮩ Sífilis primária
tico de sífilis em antigo parceiro. Exame físico: sem
alterações. A CONDUTA É:
Questão 4
⮦ Solicitar exames treponêmico (TPHA ou FTA-
-Abs) e não treponêmico (VDRL), sorologias (USP – SP – 2018) Mulher de 40 anos de idade vem
para hepatite B, C e HIV. Confirmar cobertura para consulta na Unidade Básica de Saúde por dor
vacinal contra hepatite B. Aconselhar sobre uso na região genital há dois dias. É solteira, não tem
de preservativo. parceiro fixo, mas tem vida sexual ativa. Nega ou-
tros antecedentes mórbidos relevantes. No exame
⮧ Iniciar tratamento com penicilina benzatina
clínico é feito o diagnóstico de primoinfecção her-
2.400.000 UI intramuscular por semana, por 3
pética. Além do tratamento medicamentoso para
semanas seguidas. Solicitar VDRL de controle
a paciente, qual é a conduta para o caso?
duas semanas após fim do esquema terapêutico.
⮨ Coletar líquor: se normal, tratar com penicilina ⮦ Esclarecer as formas de transmissão e orientar
benzatina 2.400.000 UI intramuscular/semana/3 a comunicação aos seus parceiros sexuais para
semanas; se alterado, tratar com ceftriaxona 2 g diagnóstico e tratamento.
199
⮧ Evitar revelar aos parceiros a transmissão sexual ⮧ Clamydia trachomatis.

da doença, pela incerteza do contágio sexual. ⮨ Haemophilus ducrey.
⮨ Evitar revelar aos parceiros a transmissão se- ⮩ Ureaplasma urealyticum.
xual da doença pelo risco de violência contra
a paciente.
Questão 7
⮩ Prescrever o mesmo tratamento medicamento-
so para o seu parceiro atual. (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
CO – PE) Paciente, 24 anos, G0P0, vai ao consultório
de ginecologia para realizar exames de rotina. As-
Questão 5
sintomática. Ao realizar o exame especular, é de-
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2018) Sífilis é uma tectada uma úlcera em colo de útero, com bordos
infecção epidêmica, no Brasil, e alarmante devido salientes e endurecidos, não sangrante e de fundo
ao aumento da sífilis congênita. Sobre este assun- limpo. Também é percebida uma adenite satélite
to, assinale a alternativa correta: indolor. Perguntada sobre relações sexuais des-
protegidas, a paciente revelou em episódio há um
⮦ Sífilis secundária é o estágio no qual o paciente mês. Retornou com duas semanas para realizar
pode cursar com lesões cutâneas, ósseas, cardio- colposcopia e biópsia; no entanto, a lesão havia
vasculares e neurológicas, podendo surgir déca- desaparecido. De acordo com o caso acima, qual
das após o início da infecção e até levar à morte. o provável diagnóstico?
⮧ O agente etiológico é o Treponema pallidum e,
⮦ Donovanose
devido à resistência bacteriana, a Vancomicina
tornou-se o antibiótico de eleição nos pacientes ⮧ Úlcera de Rollet
intolerantes à penicilina. ⮨ Haemophyllus ducrey
⮨ É transmitida por meio de relação sexual des- ⮩ Estiomênio
protegida com uma pessoa infectada ou pode ⮪ Protossifiloma
ser transmitida para a criança durante a gesta-
ção ou parto.
Questão 8
⮩ O diagnóstico e o tratamento de sífilis, e o se-
guimento das gestantes e dos parceiros sexuais (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
durante o pré-natal, não contribuem para a pre- – PE) Mulher, 30 anos, G4P4, veio ao ambulatório de
venção da sífilis congênita. ginecologia com história de lesão inguinal bilateral
⮪ Existem 2 tipos de testes imunológicos para cicatricial, estenosante, com retrações importan-
detecção da sífilis: testes não treponêmicos e tes. Informa que, há algumas semanas, estava com
testes treponêmicos. Dentre estes, o VDRL é o quadro sugestivo de adenite e que, um mês antes
teste treponêmico mais usado, reservando-se o desse episódio, percebeu uma pápula em região
FTA-abs para os casos inconclusivos ou duvido- vulvar que evoluiu para úlcera indolor com uma
sos em relação ao resultado do VDRL. reação inflamatória ao redor. A lesão inicial desa-
pareceu espontaneamente, em cinco dias. Diante
do quadro descrito acima, como é denominada a
Questão 6 lesão cicatricial consequente?
(HOSPITAL ESTADUAL DR JAYME DOS SANTOS NEVES) Em uma ⮦ Protossifiloma.

jovem de 22 anos, foi diagnosticado linfogranuloma ⮧ Estiomene.
venéreo. Qual é o agente patogênico responsável?
⮨ Úlcera de Rollet.
⮦ Neisseria gonorhoeae ⮩ Clue cells.
200
Questão 9 ⮦ Aciclovir 200 mg 2 cp via oral 8/8 h por 5 dias +

penicilina G Benzatina 2,4 milhões de unidades
(HOSPITAL OSWALDO CRUZ – TO) Gestante chega à ma- dose única intramuscular.
ternidade com idade gestacional de 40 semanas,
⮧ Azitromicina 500 mg 2 cp via oral em dose única
com carta de encaminhamento para indução do
+ Penicilina G Benzatina 2,4 milhões de unidades
parto. Durante o exame, é constatada lesão ativa
dose única intramuscular.
de herpes genital. A conduta é:
⮨ Doxicilina 100 mg 1 cp VO 12/12h por 21 dias +
⮦ Prescrever medicação antiviral por 24 h e, pos- Penicilina G Benzatina 2,4 milhões de unidades
teriormente, proceder à indução do parto. (IM) uma vez por semana por 3 semanas.
⮧ Proceder à indução e não realizar episiotomia. ⮩ Penicilina G Benzatina 2,4 milhões de unidades
⮨ Proceder à indução e abreviar o período expulsivo. (im) em dose única.
⮩ Indicar cesariana.
Questão 12
Questão 10 (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS

(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS) Mulher, 18 – AM) Paciente de 18 anos procurou serviço médico
anos de idade, apresenta surgimento, na região ge- em pronto-atendimento de sua região com queixa
nital, de lesões eritematopapulosas de 1 a 3 mm de de dor, que fica intensa quando urina (contato da
diâmetro, que evoluíram para vesículas, sobre base urina com as lesões), queimação vaginal e coceira.
eritematosa, muito dolorosas e de localização va- Há 10 dias percebeu umas “bolinhas” (vesículas)
riável. O conteúdo dessas vesículas é citrino. Este em suas partes íntimas. Relata ter ido ao médico
quadro genital foi acompanhado de sintomas gerais, da UBS e foi prescrita uma pomada que usou por
como febre, mal-estar, mialgia e disúria, com reten- sete dias, sem melhora. Foi questionada se já havia
ção urinária e linfadenomegalia inguinal dolorosa apresentado esse quadro anteriormente e respondeu
bilateral. Qual é a principal hipótese diagnóstica? que essa era a primeira vez que apresentava essa
queixa. Menarca aos 11 anos, vida sexual ativa des-
⮦ Linfoma genital de os 13 anos, com um total de oito parceiros até o
⮧ Condiloma acuminado momento. Informou ainda que fez um tratamento
para verruga genital há 2 anos, quando estava grá-
⮨ Primo infecção por HIV
vida. Há dois dias acabou o seu namoro. Marque a
⮩ Sífilis primária alternativa INCORRETA:
⮪ Primo infecção herpética
⮦ O diagnóstico desse caso é herpes genital pri-
moinfecção. Pode ser tratado com valaciclovir
Questão 11 500 mg via oral de 12 em 12 horas, por cinco dias,
1 g dose única diária, por cindo dias.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ – RJ)
Paciente de 23 anos procura unidade básica de ⮧ Nos EUA, país que tem várias pesquisas, a maio-
saúde apresentando úlcera genital com evolução ria das mulheres com úlceras genitais tem infec-
de 3 dias, sem história prévia de vesículas. Tem vida ção pelo Herpes Simples Viral (HSV) ou sífilis, e
sexual ativa e não possui o hábito de usar preser- o cancroide é a terceira causa mais comum de
vativos. Considerando que não há possibilidade de úlceras genitais.
solicitação de exames laboratoriais, nem garantia ⮨ A primoinfecção ocorre entre quatro a sete dias
de retorno da paciente ao ambulatório, qual seria após a exposição, em indivíduos não expostos
a melhor conduta? previamente ao herpes-vírus.
201
⮩ No HSV primoinfecção nem todos os expostos

desenvolverão manifestação clínica exuberante,
podendo haver infecção subclínica com evolução
para a fase de portador.
Questão 13
(UNICAMP – SP – 2020) Mulher, 20a, procura atendimen-

to com queixa de feridas dolorosas em vulva e dor
para urinar há 2 dias. Exame ginecológico: peque-
nas vesículas, aproximadamente 3 mm, com base
eritematosa, dolorosas ao toque, em grandes lábios.
O DIAGNÓSTICO É:
⮦ Herpes genital.
⮧ Sífilis primária.
⮨ Cancro de Ducrey.
⮩ Linfogranuloma venéreo.
Questão 14
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Paciente

de 18 anos de idade refere que estava assintomá-
tica até 5 dias atrás, quando notou aparecimento
de ferida de 2 cm na vulva. Refere que se relaciona
sexualmente com outras mulheres. Segundo o Mi-
nistério da Saúde, deve-se
⮦ biopsiar a borda da úlcera antes de indicar tra-

tamento.
⮧ coletar sorologias para infeções sexualmente
transmissíveis para orientar o tratamento.
⮨ coletar material da úlcera para exame a fresco
para orientar o tratamento.
⮩ medicar com aciclovir por via oral e tópica.
⮪ medicar a paciente com penicilina e azitromicina.
202
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:  
Comentário: Paciente jovem, solteira, com múltiplas Comentário: Os fluxogramas para diagnóstico de
úlceras DOLOROSAS na vulva, de bordas IRREGU- sífilis sempre suscitam um segundo exame para
LARES com exsudato necrótico fétido, quadro típico confirmar o diagnóstico. A única situação em que
de CANCRO MOLE, infecção sexualmente transmis- estamos autorizados a tratar a paciente com um
sível causada pelo Haemophilus ducreyi. Em 30 a único teste positivo é na gestação.
50% dos pacientes, a bactéria atinge os linfonodos Alternativa A: CORRETA. O CMIA (ensaio imunológico
inguinocrurais (bubão), sendo unilaterais na maioria quimioluminescente magnético) é um teste treponê-
dos casos, observados quase exclusivamente no mico utilizado para triagem de sífilis por apresentar
sexo masculino pelas características anatômicas sensibilidade acima de 99%. Caso seja positivo, de-
da drenagem linfática. vemos solicitar um teste não treponêmico (VDRL)
Alternativa A: INCORRETA. Cancro duro é a lesão da aliado a outro treponêmico diferente (FTA-Abs ou
sífilis primária caracterizada como úlcera única, TPHA) para confirmação do diagnóstico. Além disso,
INDOLOR de bordas bem delimitadas. nesses casos, sempre lembrar de oferecer rastreio
para outras ISTs e orientações de prevenção primá-
Alternativa B: CORRETA.
ria (uso de preservativos e vacinação).
Alternativa C: INCORRETA. A donovanose é uma IST
Alternativa B: INCORRETA. Como comentado na alter-
crônica progressiva, pouco frequente na população,
nativa A, o CMIA é considerado um teste de triagem;
causada pela Klebsiella granulomatis e caracterizada
logo, considerando que a paciente não é gestante,
por múltiplas úlceras de bordas bem delimitadas e
não estamos autorizados a tratá-la antes da con-
fácil sangramento.
firmação com um segundo teste.
Alternativa D: INCORRETA. É uma condição rara, ca-
Alternativa C: INCORRETA. Como comentado na al-
racterizada por úlceras genitais dolorosas, febre
ternativa A, o CMIA é considerado um teste de tria-
e linfadenopatia. Não é uma doença sexualmente
gem; logo, considerando que a paciente não é ges-
transmissível. A etiologia é desconhecida, embora
tante, não estamos autorizados a tratá-la antes da
tenha sido associada com várias causas infeccio-
confirmação com um segundo teste. Ademais, em
sas, incluindo febre paratifoide, citomegalovírus e
adultos, a coleta do líquor está indicada somente
a infecção pelo vírus Epstein-Barr.
quando há suspeita clínica de neurossífilis.
Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Behçet é
Alternativa D: INCORRETA. A infecção pelo Treponema
uma condição inflamatória multissistêmica, de aco-
pallidum (bactéria causadora da sífilis) pode per-
metimento vascular e de causa ainda desconheci-
manecer latente no organismo da pessoa infectada
da, basicamente caracterizada por úlceras orais e
por muitos anos, período no qual não aparecerão
genitais recorrentes, uveíte e lesões cutâneas.
sintomas. No entanto, tal fato não nos isenta da in-
✔ resposta: B vestigação e tratamento corretos, visto que, se não
203
tratada, essa IST pode ter consequências sérias, e seu parceiro, visto que se trata de uma doença se-
a única maneira de esclarecer se um teste de tria- xualmente transmissível, à qual ele também está
gem é mesmo positivo ou falso-positivo é através exposto.
da confirmação com um segundo exame diferente Alternativa C: INCORRETA. De forma alguma o médico
(já comentado na alternativa A). deve incentivar a paciente a não contar ao seu par-
✔ resposta: A ceiro, visto que se trata de uma doença sexualmen-
te transmissível, à qual ele também está exposto.
Alternativa D: INCORRETA. É vedado ao médico tratar
outro paciente sem que ele esteja presente na con-
Comentário: Sei que a questão envolve um homem, sulta e ao menos examiná-lo, até porque não sabe-
mas pela descrição da lesão, foi inserida na Gine- mos se ele realmente contraiu a infecção, se tem
cologia. Nas questões de úlceras, os examinadores sintomas e, portanto, qual seria a melhor conduta.
podem colocar uma imagem de exame físico ou o ✔ resposta: A
descritivo da lesão.
Alternativa A: INCORRETA. O cancro mole, causado
pelo Haemophilus ducrey, manifesta-se normalmente
com lesões múltiplas, dolorosas, com bordas es- Comentário: Questão que aborda alguns aspectos
cavadas e fundo sujo, contendo material purulento da Sífilis (poderia estar na parte de Infectologia,
de odor fétido. Pediatria e até na Preventiva).
Alternativa B: INCORRETA. O herpes simples se apre- Alternativa A: INCORRETA. A sífilis secundária se ma-
senta como lesões com múltiplas vesículas, doloro- nifesta com lesões cutaneomucosas não ulceradas,
sas e que evoluem com formação de crosta. simétricas, difusas ou localizadas, que aparecem
Alternativa C: INCORRETA. O condiloma acuminado entre 4 a 8 semanas após o desaparecimento do
é uma lesão verrucosa causada pelo vírus HPV. cancro duro. As manifestações cardiovasculares e
Alternativa D: CORRETA. Lesão ulcerada, única, in- neurológicas são características da fase terciária,
dolor, com bordas elevadas e fundo limpo é sífilis e essa sim pode ocorrer décadas após a primoin-
primária até que se prove o contrário, podendo ser fecção.
acompanhada de adenopatia regional não supura- Alternativa B: INCORRETA. A droga de escolha para o
tiva, móvel e indolor. tratamento da sífilis é a Penicilina G Benzatina, e a
dose varia de acordo com a forma clínica. Pacien-
✔ resposta: D
tes alérgicas à Penicilina (e não grávidas) devem ser
tratadas com Doxiciclina ou Ceftriaxone.
Questão 4 dificuldade:  Alternativa C: CORRETA. A sífilis é uma doença se-
xualmente transmissível e também pode haver sí-
Alternativa A: CORRETA. Questão que aborda uma
filis congênita por transmissão vertical, a qual pode
paciente com herpes genital. Devemos lembrar que,
ser evitada com o diagnóstico e tratamento correto
sempre que estivermos diante de uma paciente com
das gestantes e parceiros sexuais.
ISTs, não devemos revelar aos parceiros o risco de
contaminação, mas sim esclarecer ao próprio pa- Alternativa D: INCORRETA. Como comentado na al-
ciente os riscos e quais são as abordagens neces- ternativa C, essas são algumas das medidas para
sárias para seus parceiros, estimulando a pacien- prevenção da sífilis congênita.
te a contar ela mesma para os parceiros, sempre Alternativa E: INCORRETA. O VDRL é um teste não
prezando por uma boa relação médico-paciente e treponêmico, e o FTA-abs é um teste treponêmico
pelo princípio do sigilo médico. usado para confirmação do contato com o Trepo-
nema pallidum.
Alternativa B: INCORRETA. De forma alguma o mé-
dico deve incentivar a paciente a não contar ao ✔ resposta: C
204
Questão 6 dificuldade:   Questão 10 dificuldade: 
Comentário: O linfogranuloma venéreo é uma doença Comentário: Lesões genitais vesiculosas múltiplas
sexualmente transmissível causada pela bactéria sugerem herpes genital; acometimento sistêmico
Chlamydia trachomatis. O quadro clínico inicial é é típico de primoinfecção.
caracterizado por uma lesão indolor, que pode ul- ✔ resposta: E
cerar, associada a linfonodomegalia inguinal, que
pode fistulizar através de múltiplos orifícios (bico
de regador). Questão 11 dificuldade:   
Alternativa A: INCORRETA. Agente causador da infec- Comentário: Úlcera única pode ser cancro mole (cla-
ção gonocócica. mídia) ou sífilis primária; na ausência de uma des-
Alternativa B: CORRETA. Esse é o agente etiológico crição melhor e de exames laboratoriais, trataremos
do linfogranuloma venéreo. ambas (com azitromicina 1 g VO dose única e peni-
Alternativa C: INCORRETA. Bactéria responsável pelo cilina benzatina 2,4 milhões de UI IM dose única).
cancro mole. ✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. Pode causar uretrites ines-
pecíficas (não gonocócicas).
✔ resposta: B
Comentário: Lesões vesiculosas genitais com ar-
dência e dor! Trata-se de primoinfecção por herpes
Questão 7 dificuldade:   vírus, sendo o tratamento realizado com aciclovir
ou valaciclovir.
Comentário: Úlcera única, indolor, de fundo limpo
(não é cancro mole do Haemophyllus ducreyi), fu- ✔ resposta: A
gaz… é cancro duro = protossifiloma = lesão da sí-
filis primária!
✔ resposta: E
Comentário: Questão que aborda uma mulher jovem
com lesão genital. Com base nessas características
Questão 8 dificuldade:    (vesículas dolorosas com base eritematosa), é her-
pes até que se prove o contrário. As DSTs dão uma
Comentário: O quadro é muito sugestivo de linfo-
boa oportunidade para revisar lesões elementares,
granulomatose venérea, cuja sequela cicatricial
não é? Então, bora lá:
se denomina estiomene. Protossifiloma é lesão
de sífilis, clue cells são achados do exame a fresco Alternativa A: CORRETA. Como descrito, grupamentos
de vaginose bacteriana e úlcera de Rollet é a lesão de úlceras pequenas, doloridas e superficiais em
causada simultaneamente por sífilis e cancro mole. uma base eritematosa é carta marcada. Causada
pelo vírus Herpes Simplex, muito disseminada en-
✔ resposta: B tre pessoas jovens, pode se manifestar de diversas
formas, dependendo do seu estágio. Se não tratada,
Questão 9 dificuldade:  pode tornar-se mais grave. O primeiro sinal é uma
ferida discreta que pode surgir no pênis, vulva, va-
Comentário: A presença de lesões ativas de herpes gina, colo do útero, ânus ou boca.
genital contraindica o parto vaginal, devido ao ris- Alternativa B: INCORRETA. É inicialmente uma pá-
co de infecção neonatal sistêmica grave. Deve ser pula de cor rósea, que evolui para um vermelho
indicada a cesárea. mais intenso e exulceração. Em geral, o cancro é
✔ resposta: D único, indolor, praticamente sem manifestações
205
inflamatórias perilesionais, bordas induradas, que é indicada a realização dos seguintes exames: co-
descem suavemente até um fundo liso e limpo, leta de material para microscopia (Gram e Giem-
recoberto por material seroso. Após uma ou duas sa) e campo escuro, e biologia molecular, quando
semanas aparece uma reação ganglionar regional disponível. Em relação ao aciclovir, ele é utilizado
múltipla e bilateral, não supurativa, de nódulos du- para tratamento do herpes genital e seria indicado,
ros e indolores. nesse caso, se houvesse história ou evidência de
Alternativa C: INCORRETA. Inicia-se com uma pequena lesões vesiculosas.
lesão avermelhada, que rapidamente se transforma ✔ resposta: E
em uma pústula e posteriormente em uma úlcera,
a lesão típica do cancroide. A úlcera (1 a 2 cm de
diâmetro) é muito dolorosa, e a base da lesão cos-
tuma ser inflamada e purulenta, sangrando facil-
mente com atrito.
Alternativa D: INCORRETA. Linfogranuloma venéreo
ocorre em 3 estágios. O 1º começa com uma pe-
quena lesão cutânea no local de entrada. Ela pode
fazer a pele sobrejacente decompor-se (ulcerar), mas
cicatriza tão rapidamente que pode passar desper-
cebida. A 2ª é marcada por aumento unilateral ou
bilateral dos linfonodos inguinais, que se tornam
sensíveis e coalescem, formando, algumas vezes,
massas flutuantes amolecida (bubões). Na 3ª, as
lesões curam-se com cicatrizes, mas as fístulas
podem persistir ou recidivar. Inflamação crônica
decorrente de infecção não tratada obstrui os vasos
linfáticos, produzindo edema e lesões cutâneas.
✔ resposta: A
Comentário: De acordo com o Ministério da Saúde,

diante de uma úlcera genital, deve-se avaliar, inicial-
mente, se há infecção sexualmente transmissível
como causa provável. Nesse caso, a resposta seria
sim, visto que a paciente se relaciona sexualmente
com outras mulheres. O próximo passo, então, é ava-
liar a disponibilidade do laboratório. Se não houver,
questiona-se se há história ou evidência de lesões
vesiculosas. Nesse caso, a resposta é não. Logo, a
conduta é o tratamento de sífilis e cancroide. Para
tratamento da sífilis, utiliza-se penicilina G benzati-
na 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em
cada glúteo). Já no cancroide, a primeira opção de
tratamento é azitromicina 500 mg, 2 comprimidos,
VO, dose única ou ceftriaxona 500 mg, IM, dose
única. A alternativa que contempla ambos os tra-
tamentos é a “E”. Se houver laboratório disponível,
206
SANGRAMENTO Capítulo
UTERINO ANORMAL 7
u PALM COEIN simboliza tudo! Lembrando-se da Palma da mão (PALM) e da Moeda (COEIN – coin com um
E a mais), você irá se lembrar de TODAS as causas de sangramento uterino anormal na menacme!
u Sempre excluir gestação como o diagnóstico diferencial. Essa regra vale para a vida! Você vai se lembrar
de mim…
u Quando falamos das principais causas anatômicas, os Leiomiomas são sempre os campeões das ques-
tões. No entanto, lembre-se de que somente a menor parte deles causa sintomas.
u Com relação ao tratamento da “fase aguda” do sangramento, pode ser igual em quase todos os casos!
1. D EFINIÇÃO W Hipermenorreia: aumento da duração do sangramento

(mais que 7 a 8 dias). Geralmente atribuída à insufi-
ciência lútea ou folicular.
O que é considerado normal? Um ciclo menstrual W Polimenorreia: diminuição do intervalo entre as mens-
normal dura, em média, 28 dias, com uma variação truações (geralmente menor que 21 dias). Decorre
normal de mais ou menos 7 dias (variando de 21 a principalmente da insuficiência lútea ou anovulação.
35 dias). O fluxo menstrual dura de dois a seis dias. W Metrorragia: sangramente sem ciclicidade, às vezes,
intermenstrual.
O sangramento uterino anormal (SUA) é definido
como como sangramento – agudo ou crônico – pro- Essas formas caíram em desuso pela dificuldade em
veniente do corpo uterino, com anormalidade – seja precisar detalhes do fluxo. Já se demonstrou que não há
muita concordância com o que é referido pela paciente e
na sua regularidade, no volume, na frequência ou
a realidade – por exemplo, a paciente pode referir fluxo
na duração, em mulheres não grávidas. forte e, objetivamente, tratar-se de um fluxo considerado
normal – e vice-versa. Além disso, uma paciente que
durante grande parte da menacme teve um fluxo alterado
pode considerá-lo normal.
BASES DA MEDICINA
Alguns termos foram utilizados para definir os tipos de Como forma de precisar a avaliação do fluxo mens-
SUA. Pela Federação Internacional de Ginecologia e trual da mulher, foi criado um método de avaliação
Obstetrícia (FIGO), eles devem ser substituídos apenas que leva em consideração o tempo entre a troca
por sangramento uterino anormal. De qualquer forma,
de absorventes, o tipo de absorvente usado e se há
colocarei aqui porque ainda podem ser citados em algu-
mas provas: coágulos no sangue menstrual. Foi desenvolvido, a
partir disso, um quadro denominado PBAC (pictorial
W Menorragia: caracterizada pelo aumento do volume
blood assessment chart). As pacientes são, então,
de sangue (> 80 mL), podendo haver coágulos e, oca-
sionalmente, anemia. orientadas a registrar diariamente o número de
207
Sangramento uterino anormal Ginecologia
absorventes higiênicos ou tampões utilizados, bem saturados de sangue. Presença de coágulos e seus
como se eles estão leve, moderada ou intensamente tamanhos também são critérios desse método.
Tabela 1. Avaliação do Sangramento Menstrual.
Nome: Pontuação:
Data de início:
Dia
Absorvente 1 2 3 4 5 6 7 8
Coágulos/ vazamento
Tampão 1 2 3 4 5 6 7 8
Coágulos/Vazamento
208
Sangramento uterino anormal Cap. 7
Pontuação
• Um absorvente levemente manchado valerá 1 ponto.
• Um absorvente moderadamente manchado, 5 pontos.
• Um adsorvente saturado de sangue valerá 20 pontos.
• Um tampão levemente manchado valerá 1 ponto.
• Um tampão, moderadamente manchado, 5 pontos.
• Um tampão totalmente saturado valerá 10 pontos.
• Um coágulo de tamanho de:
⁃ 10p, marca 1 ponto;
⁃ 50p, marca 5 pontos; e
⁃ vazamento também marca 5 pontos.
Resultados
Depois de terminar o período, some suas pontuações. Uma pontuação de 100 ou mais pode indicar que você tem
menstruações abundantes e deve procurar conselho do seu médico. No entanto, se sua pontuação for inferior a 100 e
você tiver preocupações sobre seu período você deve sempre consultar o seu médico de família.
Fonte: Halimeh.4
2. E PIDEMIOLOGIA aumento nos níveis de estrogênio. Puberdade precoce,

ingestão exógena acidental ou neoplasias ovarianas
devem ser consideradas. O exame pélvico é, portanto,
O SUA afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, necessário para identificar a fonte de sangramento. Pode
ser necessário exame sob anestesia com ou sem vagi-
atingindo até 50% daquelas na perimenopausa.
noscópio para melhor avaliação.
W Adolescência: nessa faixa etária, com muito maior
frequência, as causas são anovulação e coagulopatias.
BASES DA MEDICINA Neoplasias – como pólipos, leiomiomas e neoplasias
ovarianas – são menos comuns. No entando, a possi-
Vamos destrinchar aqui as principais causas em cada bilidade de gravidez, doenças sexualmente transmis-
faixa etária: síveis e violência sexual não pode ser menosprezada.
W Neonatal: Alguns fetos podem ter seu endométrio esti- W Idade reprodutiva: problema frequente nessa idade.
mulado por estrogênio materno. Após o nascimento, Cerca de 1 em 20 mulheres em fase reprodutiva irá
o suprimento desse estrogênio é cessado e então se consultar devido ao SUA. Aumentam as taxas de
ocorre uma descamação endometrial, levando a um sangramento por gravidez e ISTs. O eixo hipotálamo-hi-
quadro de sangramento vaginal nas RN. pófise-ovário amadurece e o sangramento anovulatório
passa a ocorrer menos frequentemente. Leiomiomas e
W Infância: qualquer sangramento anterior à menarca pólipos endometriais também aumenta com a idade e
deve ser tratado como achado anormal. Deve-se deter- não pode ser descartado como causa, especialmente
minar o local do sangramento para ter certeza de que acima dos 30 anos.
não se trata de um sangramento uretral ou retal, que
podem ser confundidos com sangramento vaginal. W Período perimenopausa: é responsável por 70% de
Nessa idade, a vagina – mais que o útero – é a principal todas as consultas ginecológicas nessa fase. Torna-se
fonte de sangramento, tendo a vulvovaginite como frequente o SUA por anovulação por disfunção do eixo
causa mais frequente. hipotálamo-hipófise-ovário. Reduz-se também o risco
de sangramento por gravidez e doenças sexualmente
Ainda, doenças dermatológicas, crescimento neoplásico transmissíveis. No entanto, outras etiologias aumen-
(tumores raros como o sarcoma botrioide/rabdomiossar- tam em frequência, como as neoplasias benignas e
coma, em que há o aparecimento de uma massa vaginal malignas.
do tipo “cacho de uva”, trauma por acidente, abuso sexual
ou corpo estranho também podem ser causas. Nessa W Pós-Menopausa: o sangramento que ocorre após a
idade, sangramento uterino é causado principalmente por menopausa frequentemente é causado por doenças
benignas. Destacam-se as atrofias do endométrio e
209
da vagina, bem como pólipos endometriais benignos. suas características ao longo do ciclo e desprendendo-se
Neoplasias malignas, como o carcinoma de endomé- ao final dele.
trio, se tornam mais frequentes. Menos comumente,
Histologicamente, a camada funcional se apresenta como
tumor ovariano produtor de estrogênio pode acarretar
endométrio superficial e plexo subepitelial capilar.
hiperplasia endometrial que cursa com sangramento.
Neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical tam- Há estroma e glândulas, bem como leucócitos entre-
bém são possíveis etiologias. É interessante, assim meados.
como na fase pré-puberal, estabelecer corretamente
O sangue alcança o útero via artérias uterinas e ovaria-
a fonte anatômica do sangramento.
nas. A partir destas, formam-se artérias arqueadas, que
nutrem o miométrio. Das artérias arqueadas, surgem as
artérias radiais, que se estendem na direção do endomé-
trio, fazendo ângulos retos com as artérias arqueadas.
3. H ISTOLOGIA DO ENDOMÉTRIO As artérias radiais, então, formam as artérias basais e
espiraladas na transição do miométrio-endométrio. As
artérias basais nutrem a camada basal, respondendo
pouco a estímulos hormonais, e as artérias espiraladas
BASES DA MEDICINA se estendem para nutrir a camada funcional e formar o
plexo capilar subepitelial.
O endométrio é formado por duas camadas: a camada Diversos mecanismos podem contribuir para o sangra-
basal e a camada funcional. A primeira é localizada abaixo mento uterino anormal. Desequilíbrios hormonais, como
da camada funcional e está em contato com o miométrio. disfunção lútea, fase folicular alongada curta ou alongada
Responde pouco a estímulos hormonais e funciona como e queda brusca dos níveis de estrogênio são causas
um reservatório para a renovação da camada funcional importantes do SUA. Problemas no eixo neuroendócrino,
após o desprendimento desta na menstruação. Já a da unidade hipotalâmico-hipofisária e de natureza idio-
camada funcional reveste a cavidade uterina, alterando pática também podem causar. Por fim, o SUA ainda pode
ocorrer por alteração na receptividade dos hormônios.
Figura 2. Ilustração das camadas do endométrio.
Fonte: Hoffman.1
210
Figura 3. Suprimento sanguíneo uterino.

5. COMO COMEÇAR A
INVESTIGAÇÃO EM
MULHERES COM SUA EM
IDADE REPRODUTIVA?
5.1. ANAMNESE
Importante ter em mente um roteiro básico de anam-

nese bem direcionada para o quadro.
Sempre válido avaliar se há a possibilidade de ges-
tação. Então, é fundamental saber a DUM (data da
última menstruação), saber se a paciente tem ativi-
dade sexual e qual o método contraceptivo utilizado.
Importante avaliar como eram os ciclos menstruais
antes e como está o sangramento agora. Pode-se
questionar sobre o número de dias com sangra-
mento, fluxo, intervalo, número de absorventes.
Fonte: Hoffman.1
O tempo de história também é importante. Trata-se
de sangramento agudo ou crônico?
Alguns outros sintomas devem ser pesquisados:
dismenorreia, cansaço, fraqueza, aumento de volume
4. PALM COEIN
abdominal, sintomas de SOP, sinais de coagulopatias
(hematomas, epistaxe, gengivorragia).
Regra Mnemônica da FIGO para se lembrar de
TODAS as causas de Sangramento Uterino Anormal Sobre antecedentes, deve-se pesquisar outras
(esse acrônimo vai servir para todas as pacientes em comorbidades existentes e também as medica-
idade reprodutiva, excluindo somente as gestantes). ções em uso (pílula, anticoagulantes, psiquiátricos).
u PALM: lembrar da palma da mão. Referem-se
às causas estruturais de sangramento uterino. 5.2. E XAME FÍSICO
Pólipos, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/
Hiperplasia. Não é porque estamos com um quadro ginecológico
u COEIN: lembrar de moeda (coin, com um “E” a que devemos nos esquecer de avaliar o estado geral
mais). Causas não estruturais. da paciente e seus sinais vitais. Lembre-se de que
sangramentos intensos podem levar a quadros de
u Coagulopatia, disfunção Ovulatória, Endometriais,
choque hemorrágico.
Iatrogênica, Não classificadas ainda.
Para o exame mais específico:
u Abdômen: avaliar massas pélvicas palpáveis, dor,
descompressão brusca, entre outros.
u Exame ginecológico especular: excluir lesões
em vagina e colo uterino, presença de coágulos,
sangramento ativo pelo orifício externo do colo.
211
u Toque vaginal: de preferência unidigital e bima- 5.4.1. Hormônios

nual para estimar volume uterino. Avaliar regiões
anexiais e se há presença dor. u Estrogênio e progestagênio combinados: Geral-
mente, os contraceptivos combinados monofá-
u Outros: sinais de hiperandrogenismo, hemato-
sicos são usados em esquemas cíclicos, com
mas etc.
pausas – podendo, no entanto, ser utilizados
continuamente.
5.3. E XAMES COMPLEMENTARES
Várias formulações estão disponíveis.
W Progestagênio isolado sistêmico: Os progesta-
u BHCG – para descartar gestação nunca é de mais!
gênios promovem atrofia endometrial e atuam
u Hemograma completo (avaliar Hb/Ht, plaquetas). contra a inflamação. Há diferentes formulações:
u USG pélvico – 1º exame de imagem de nosso contínuo, cíclico, por via oral, injetável. O prin-
arsenal. Se a paciente já teve relação sexual, o cipal efeito colateral, que atua como limitante,
ideal é que seja feito por via transvaginal. é o sangramento inesperado (spotting).
u Outros: coagulograma, TSH/T4 livre, prolactina, Seu uso cíclico não é uma boa opção para o
exames laboratoriais para investigação de SOP; tratamento do SUA, apresentando resultados
outros exames de imagem (ressonância magné- inferiores a diversas outras opções terapêuti-
tica, por exemplo) e histeroscopia para avaliação cas. Sua indicação fica para o SUA por disfun-
da cavidade endometrial. ção ovulatória. Já o seu uso contínuo tem se
mostrado eficaz e benéfico para redução do
5.4. T
RATAMENTO sangramento, gerando atrofia endometrial e
diminuindo a ação do estrogênio sobre a pro-
liferação do endométrio. É uma opção tanto
Deve ser sempre direcionado para o nosso diag-
para mulheres anovulatórias como para aque-
nóstico! Atenção, está bem resumido e direcionado,
las com sangramento de causa endometrial.
mas é muito importante!
Para controle do sangramento na fase aguda: u Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
u Hormônios: pílulas combinadas, pílulas de pro- (SIU-LING): Promove redução substancial no vo-
gesterona ou estrogênio de forma isolada. lume do sangramento e tem melhor aceitação,
devido ao tratamento prolongado e à menor ocor-
u Antifibrinolítico: ácido tranexâmico (impede a fi-
rência de efeitos adversos. Não é recomendado
brinólise – coágulo se mantém por mais tempo).
se a cavidade uterina estiver irregular, por risco
u AINE (anti-inflamatório não esteroidal): ex.: ácido de expulsão. Seu efeito colateral mais comum é
mefenâmico (inibe a produção de algumas pros- o sangramento inesperado nos primeiros 3 me-
taglandinas endometriais, provocando diminuição ses de uso. Pode causar acne, aumento de oleo-
do sangramento). sidade na pele e até cistos simples ovarianos.
u Antifibrinolíticos: Mulheres com fluxo menstrual

DICA
Lembre-se das contraindicações ao
aumentado podem ter ativação do sistema fibri-
uso de estrogênios! Estão lá no Capítulo de nolítico na menstruação, gerando degradação
Planejamento Familiar. do coágulo formado para conter o sangramen-
to. Logo, medicamentos que inibem a fibrinólise
contribuem para a redução do sangramento.
212
O ácido tranexâmico é frequentemente indicado, O mais estudado é o ácido mefenâmico, com re-
sendo usado de 3 a 4 vezes por dia. Há disponi- dução de 25% a 50% do volume de sangramento.
bilidade no mercado tanto por via endovenosa Os efeitos colaterais mais frequentes são os gas-
como via oral. trintestinais, não sendo indicados em mulheres
com histórico de úlcera.
u Anti-inflamatórios não esteroidais: Esses medica-
mentos inibem a ciclooxigenase. O aumento da Vamos agora analisar todas as causas de Sangra-
inflamação endometrial se associa a maior fluxo mento Uterino Anormal.
hemorrágico e menstrual, o que explica o uso de
anti-inflamatórios para conter o SUA.
PALM
1. P ÓLIPO ENDOMETRIAL pode ser retirada com auxílio de pinças adequadas

OU ENDOCERVICAL ambulatorialmente.
Para pólipos endometriais, USG pélvica transvagi-
São lesões de glândulas e estroma endometrial nal fornece imagens sugestivas. A histeroscopia
projetadas na cavidade uterina. diagnóstica (ambulatorial) pode ser realizada para
confirmar a presença do pólipo através de visua-
Prevalência de 10% das mulheres, sendo maior em lização direta e magnificada de toda a cavidade
pacientes com mais de 40 anos. endometrial.
DIA A DIA MÉDICO

1.1. TRATAMENTO
Muitas pacientes são assintomáticas. A Histeroscopia com ressecção do pólipo é o trata-

mento padrão-ouro (peça encaminhada para análise
histológica). A curetagem uterina, por não permitir a
Quando os sintomas aparecem, podem causar qua- visualização da cavidade uterina ou do pólipo, NÃO
dros de SUA e até infertilidade (devido à distorção deve ser empregada.
da cavidade uterina).
Sobre a Histeroscopia: esse procedimento é consi-
A menor parte tem características malignas ou derado minimamente invasivo. Nele, o histeroscópio
atípicas (menos de 5%). Esse risco aumenta nas entra pelo canal do colo do útero com o intuito de
mulheres pós-menopausadas e/ou com sangra- avaliar a cavidade uterina por dentro. No mesmo
mento uterino anormal. procedimento, pode ser realizada a polipectomia
Os pólipos endocervicais podem ser visualizados (retirada do pólipo). NÃO são realizadas incisões
ao exame especular. A lesão, na maioria das vezes, no abdômen da paciente.
213
Figura 4. Histeroscopia.
2. A DENOMIOSE
É definida pela presença de endométrio ectópico

localizado dentro do miométrio das paredes uterinas.
É como se fosse endometriose no corpo uterino!
(mas são doenças diferentes, ok!). A “semeadura”
dos focos endometriais muitas vezes ocorre em
cicatrizes prévias, de forma que é uma patologia
mais comum em mulheres com cesáreas ou outras
cirurgias uterinas (como miomectomias ou cure-
tagem). Tende a ter distribuição difusa pelo útero,
Fonte: Autor. mas há casos de lesões focais.
Figura 5. Pólipo visualizado pela Histeroscopia. 2.1. QUADRO CLÍNICO
Pode ser assintomática.

Os sintomas mais comuns são sangramento uterino
anormal e dismenorreia (secundária). Outros sinto-
mas: dor pélvica crônica, dispareunia, infertilidade.
2.1.1. Exame físico
Útero difusamente aumentado de tamanho (pode ser
difícil de perceber esse aumento ao toque vaginal),
podendo ser doloroso à palpação.
Fonte: Autor.
2.2. DIAGNÓSTICO
Figura 6. Pólipo endometrial retirado por Histeroscopia.
Diagnóstico definitivo somente por anatomopato-

lógico. Exames de imagem usualmente fornecem
apenas diagnóstico presuntivo.
2.2.1. Exames
Exames de imagem que podem ser realizados:

USG ou RM.
Achados: aumento uterino difuso com miométrio
difusamente heterogêneo. Pode haver áreas císticas
dentro da parede do miométrio. A zona juncional
(entre miométrio e endométrio) pode aparecer irre-
gular e espessada.
Fonte: Autor.
214
DICA DIA A DIA MÉDICO

A Adenomiose é uma patologia ute-
rina associada ao aumento difuso global
do útero, causando dismenorreia e sangra- A maioria das pacientes com Miomas é assintomática! E
mento uterino anormal. a principal conduta para pacientes assintomáticas com
miomas pequenos é o seguimento clínico.
2.3. T
RATAMENTO
DICA
Essa situação é muito explorada
nas provas.
O tratamento definitivo da adenomiose é cirúrgico
(histerectomia). Mas nem todas as pacientes terão
essa indicação!!!
3.1. CLASSIFICAÇÃO
Pode-se fazer o manejo da sintomatologia utilizando
DIU de levonorgestrel (Mirena®), pílulas combinadas
ou de progestágenos isolados, AINEs ou até análo- De acordo com a posição em relação às camadas
gos de GnRH. Como na endometriose, os sintomas uterinas em que se encontram, os miomas podem
tendem a reduzir após a menopausa. ser classificados em:
u Subseroso – é o mais “externo”, ficando abaixo
da serosa uterina (peritônio visceral do útero).
3. LEIOMIOMAS Geralmente, é o menos sintomático. Quando há
sintomas, eles podem ser do tipo compressivos
(raros: insuficiência renal pós-renal por compres-
Tumor benigno monoclonal de células de músculo são ureteral, constipação intestinal).
liso do miométrio. Depende de hormônios para se
u Intramural – fica no miométrio, mas pode ter
desenvolver (estrogênio e progesterona). Aparece
componente subseroso e/ou submucoso. Pode
nas mulheres em idade reprodutiva e tende a diminuir
levar a quadros de SUA e dismenorreia.
de tamanho nas pós-menopausadas.
u Submucoso – fica em íntimo contato com a ca-
Até 70% a 80% das mulheres terão mioma ao longo vidade endometrial. É o mais sintomático, levan-
da vida. É mais comum em negras. do a quadros de SUA. Por distorcer a cavidade
A maior parte das pacientes é assintomática! Apenas endometrial, também é associado a quadros de
30% delas têm sintomas. infertilidade.
215
Figura 7. Classificação dos Miomas pela FIGO.
Fonte: FIGO.2
Outra classificação dos tipos de miomas em relação 3.2. QUADRO CLÍNICO

à sua posição é a da FIGO (Federação Internacional
de Ginecologia e Obstetrícia). Apesar de, infeliz- Influenciado pela posição, pelo tamanho e pela
mente, ainda ser pouco utilizada, é ótima para nos quantidade dos miomas.
ajudar a definir possíveis condutas cirúrgicas.
O sangramento uterino anormal é o sintoma mais
comum.
DICA
Prestem atenção que, aqui, os sub- Outros: dismenorreia, massa pélvica, infertilidade.
mucosos são divididos em 3 tipos (0,1 e 2). Sintomas urinários ou intestinais por compressão
Algumas provas recentes (e com banca dos miomas são mais raros.
atualizada) tem cobrado essa classificação
3.2.1. Exame físico
Útero aumentado ou normal (depende do tamanho

e da posição).
216
Figura 8. Útero miomatoso visto por Laparoscopia.

DIA A DIA MÉDICO
Uma paciente com quadro de SUA e um mioma Submu-

coso de 2 cm, terá exame físico normal.
3.3. E XAMES
USG pélvico (transvaginal) é fundamental para a

avaliação inicial.
Fonte: Autor.
Outros exames que podem ser solicitados: RM de
pelve, histeroscopia (para os miomas submucosos)
e a histerossonografia (exame pouco utilizado no Figura 9. Útero com miomas (aspecto
Brasil). A depender da intensidade do SUA, podemos final da Histerectomia Total).
solicitar um hemograma.
3.4. T
RATAMENTO
Deve ser individualizado e vai depender dos sinto-

mas, localização, idade e desejo reprodutivo.
O tratamento clínico com hormônios (pílulas com-
binadas, progesterona), antifibrinolítico e/ou AINE
visa ao controle do sangramento. Essas medidas
não reduzem o volume dos miomas e nem impedem
o seu crescimento!!!
A cirurgia pode ser realizada quando há falha de Fonte: Autor.
tratamento clínico. Outra indicação seriam quadros

de infertilidade.
DIA A DIA MÉDICO
O tratamento ideal da maior parte dos miomas submu-

DIA A DIA MÉDICO
cosos é por histeroscopia cirúrgica. É o tratamento que
geralmente se pede nas provas, mas, dependendo do
A maior parte dos miomas NÃO tem indicação cirúrgica. tamanho, pode se indicar abordagem laparoscópica/
laparotômica com miomectomia ou histerectomia.
É importante avaliar se há desejo reprodutivo. Se sim,

deve-se ressecar apenas os miomas (miomectomia). Outros tratamentos: análogos de GnRH, como gos-
Se não há desejo, a histerectomia pode ser indicada. serelina (simulam uma pseudomenopausa), podem
diminuir o volume dos miomas e, por reduzir o SUA,
A Miomectomia pode ser realizada pelas vias: Lapa-
tendem a melhorar os níveis de Hb/Htc, sendo medi-
rotômica, Laparoscópica e Histeroscópica.
camentos muito interessantes na rotina pré-opera-
A Histerectomia pode ser realizada pelas vias: Lapa- tória de pacientes com anemias graves). Porém, o
rotômica, Laparoscópica/ Robótica e Vaginal. estado de pseudomenopausa também gera muitos
sintomas e efeitos adversos, não sendo adequado
A via de preferência acaba sendo escolhida com
manter em uso prolongado.
base na experiência do cirurgião.
217
Outro método realizado em centros especializados

é a embolização de artérias uterinas. Microesferas 4. M ALIGNIDADE
são injetadas via radiologia intervencionista, com
o intuito de obstruir vasos que nutrem os miomas, Referem-se a hiperplasias de endométrio, câncer de
levando à isquemia e necrose. Porém, podem levar endométrio, leiomiosarcoma, estudados nas aulas
à falência ovariana prematura (parte da perfusão de ginecologia oncológica.
ovariana advém de vasos uterinos).
COEIN
Atenção: vale um adendo para o termo “sangramento Há uma ausência da produção cíclica e previsível
uterino disfuncional”. O termo vem sendo abando- de progesterona pelo corpo lúteo.
nado, mas, quando usado, refere-se aos quadros de
Maior parte não tem uma causa bem definida.
SUA em que nenhuma causa tenha sido encontrada.
Na classificação atual, geralmente enquadram-se Endocrinopatias podem ser causas dessa catego-
as causas O e E do COEIN. ria: SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia. Além
delas: estresse, obesidade, anorexia, perda de peso,
atividade física excessiva.
1. COAGULOPATIA Outros: extremos de idade, logo após a menarca
(imaturidade do eixo) e na transição menopausal,
drogas que agem no metabolismo da dopamina.
Sintomas como epistaxe, gengivorragia e equimoses
devem levantar a suspeita de coagulopatias, sendo
a doença de Von Willebrand a mais comum delas
DICA
(o fator de Von Willebrand – vWF – é necessário Um bom tratamento para a pacien-
para a agregação plaquetária). Esse diagnóstico te na perimenopausa e com sangramento
uterino anormal por ciclos anovulatórios é
geralmente é realizado nos primeiros anos após a
a Progesterona cíclica.
menarca, que é o primeiro grande desafio para o
sistema de coagulação da mulher. Exames iniciais
incluem contagem de plaquetas, tempo de pro-
trombina, tempo de tromboplastia parcial ativada
e antígeno vWF. 3. E NDOMETRIAIS
Sangramento por uso de anticoagulantes também
entra nessa categoria.
Desordem do endométrio, alterando mecanismos
que regulam a homeostase endometrial. Diminui-
ção da produção de vasoconstritores, aumento da
2. D ISFUNÇÃO OVULATÓRIA produção de vasodilatadores.
São alterações que não conseguimos diagnosticar
Sangramento imprevisível no tempo e também no na prática do dia a dia.
fluxo.
Aqui entra a maior parte dos “sangramentos dis-
funcionais”.
218
4. I ATROGÊNICO
Sangramento uterino anormal decorrente do uso de

anticoncepcionais hormonais orais (podem gerar
spotting, sangramentos imprevisíveis em borra de
café) e também após inserção de DIU (habitualmente
o DIU de cobre, mas pode ocorrer spotting com o
DIU hormonal de levonorgestrel).
DICA
O DIU de cobre está mais associa-
do ao sangramento uterino anormal e à
dismenorreia.v
5. N ÃO CLASSIFICADAS AINDA
Causas raras ou não bem definidas na literatura,

como malformação arteriovenosa uterina e hiper-
trofia miometrial.
219
Mapa mental 1. Tratamento
Ablação endometrial Histerectomia
Polipectomia
histeroscópica
Tratamento cirúrgico
Pólipo
Histerectomia
(Pré) Malignidade
Hormonioterapia
PALM-COEIN
Abordado em
outro capítulo
Adenomiose
Estrógeno e
progestagênio combinados
Tto. farmacológico
Progestagênio isolado
sistêmico
Leiomioma
Progestagênio oral
cíclico ou contínuo
Progestagênio oral
Tto. farmacológico cíclico ou contínuo
Progestagênio injetável
Sem resposta
Sistema intrauterino liberador

de levonorgestrel (SIU-LING)
Miomectomia ou histerectomia
Antifibrinolíticos
AINES
220
Mapa mental 2. Sangramento uterino anormal
Sangramento uterino anormal
Menacme e excluir Tratamento

gestação (Fase aguda)
PALM COEN Anti-inflamatório

Hormônios Anti-fibrinolítico
(Causas anatômicas) (não estruturais) não esteroidal
Pólipo Coagulopatias Estrogênio
Adenomiose Ovulatórias Progesterona
Endometriose Estrogênio +
Leiomioma
(molecular) Progesterona
Malignidade/
Iatrogenia
Hiperplasia
Não classificada
ainda
221
REFERÊNCIAS
1. Hoffman BL et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2. ed. Porto

Alegre: Artmed; 2014.
2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS, FIGO Wor-
king Group on Menstrual Disorders. FIGO classification
system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J
Gynaecol Obstet. 2011; 113(1): 3-13.
3. Benetti-Pinto Cl, Rosa-E-Silva Acjs, Yeal Da, Soares Jr
Jm. Abnormal Uterine Bleeding. Rev Bras Ginecol Obstet.
2017; 39: 358-68.
4. Halimeh S. Menorrhagia and bleeding disorders in ado-
lescent females. Hamostaseologie. 2012; 32(1): 45-50.
5. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assessment of mens-
trual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynae-
col. 1990; 97(8): 734-9.
222
Questão 1 ⮦ Embolização das artérias uterinas.
(SELEÇÃO UNIFICADA – AMRIGS, AMB, ACM E AMMS – 2021) O ⮧ Histerectomia total abdominal.
Sangramento Uterino Anormal (SUA) é motivo im- ⮨ Expectante.
portante de consultas ginecológicas e pode ser cau- ⮩ Miomectomia.
sado por etiologias diversas. São causas comuns
de SUA, EXCETO:
Questão 4
⮦ Pólipo endometrial.
⮧ Disfunção ovulatória. (HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2017) Mu-
lher de 63 anos de idade relata sangramento vaginal
⮨ Vaginites.
intermitente há 4 meses. Antecedentes: G4P4, me-
⮩ Adenomiose. nopausa há 10 anos, sem terapia hormonal. Exame
físico: índice de massa corporal (IMC) = 31 kg/m2;
pressão arterial (PA) = 140 × 92 mmHg. Exame gine-
Questão 2
cológico: vagina trófica, colo epitelizado com junção
(HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – SP – 2018) Sobre a escamocolunar não visível; vestígios de sangue em
adenomiose, assinale a alternativa CORRETA: fundo de saco posterior e útero com forma, volume
e consistência normais. Histerossonografia: lesão
⮦ O padrão-ouro no diagnóstico é a laparoscopia. polipoide de 7 mm de extensão em região de fundo
⮧ Os sintomas mais comuns são dismenorreia e uterino, ausência de espessamento endometrial. De
amenorreia. acordo com as informações, a melhor conduta é:
⮨ É mais frequente em multíparas que em nulíparas.
⮦ Teste da progesterona.
⮩ É mais comum em pacientes na faixa dos 30
⮧ Biópsia com cateter de Pipelle.
anos de idade.
⮨ Histeroscopia cirúrgica.
⮩ Curetagem uterina.
Questão 3
⮪ Histerectomia total abdominal.
(HOSPITAL CASA DE PORTUGAL – 2018) A. J. S., 44 anos
de idade, realiza, a pedido de seu ginecologista,
ultrassonografia transvaginal para avaliação de Questão 5
rotina. O exame evidencia útero com consistência
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2017) Em
heterogênea e irregular, com imagem hipoecoica
relação ao sangramento uterino disfuncional (SUD),
sugerindo mioma intramural, em parede corporal
analise as assertivas a seguir:
anterior, medindo 20 mm. Não tem queixas. Tem
dois filhos de parto cesáreo e fez laqueadura tubá- I. É característico de ciclos anovulatórios, sendo
ria. A conduta mais adequada nesse caso, para o muito comum logo após a menarca e na peri-
diagnóstico de mioma uterino, é: menopausa;
223
II. Pólipo endometrial e miomatose uterina são ⮦ Não estrutural ovulatória (SUA-O).
causas comuns; ⮧ Não estrutural leiomioma (SUA-L).
III. Os anticoncepcionais combinados orais e os ⮨ Estrutural malignidade (SUA-M).
antifibrinolíticos são opções terapêuticas.
⮩ Estrutural endometrial (SUA-E).
Está/estão CORRETA(S) a(s) assertiva(s) que cons-
ta(m) na alternativa:
Questão 8
⮦ Apenas I.
⮧ Apenas II. VIANO – 2016) Paciente de 30 anos de idade, G0 P0,
⮨ Apenas III. deseja engravidar. Relata estar há 2 anos sem usar
⮩ I e III. métodos anticoncepcionais. O ginecologista soli-
cita vários exames para investigação da infertilida-
⮪ I, II e III.
de. A ultrassonografia transvaginal sugere nódulo
miomatoso submucoso fúndico. Na histeroscopia,
Questão 6 evidenciou-se uma imagem de 3 cm abaulando a
parede uterina fúndica esquerda. Foi realizada a
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO CEARÁ – biópsia e confirmado o nódulo miomatoso. Qual a
CE – 2021) Mulher de 44 anos, G1P1A0, com história terapêutica recomendada?
prévia de trombose venosa profunda na gestação,
procura atendimento médico com quadro de san- ⮦ Orientações quanto a métodos de inseminação.
gramento vaginal intenso, com presença de coágu- ⮧ Miomectomia histeroscópica.
los, há 4 dias, após atraso menstrual de cerca de 2
⮨ Salpingectomia esquerda.
meses. Apresenta-se hipocorada e sudoreica, com
pressão arterial de 80x60 mmHg e pulso de 110ppm, ⮩ Curetagem uterina.
após hidratação venosa. Ao exame especular, vi- ⮪ Indutores da ovulação.
sualiza-se grande quantidade de sangue fluindo por
orifício cervical externo, colo e vagina sem lesões.
Questão 9
Ao toque vaginal, útero de consistência, contorno
e volume normais, colo móvel e impérvio. Teste (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2009) Em
imunológico de gravidez negativo. Qual a conduta relação ao sangramento uterino disfuncional (SUD),
adequada para o caso? é CORRETO afirmar que:
⮦ Realizar curetagem uterina. I. O uso de análogos do hormônio liberador de

⮧ Aguardar resultado de ultrassonografia trans- gonadotrofina (GnRH) reduz o SUD, mas não é
vaginal. aceitável devido aos seus efeitos colaterais.
⮨ Inserir sistema intrauterino liberador de levo- II. O ácido tranexâmico parece ser a medicação
norgestrel. que mais reduz o SUD.
⮩ Administrar acetato de medroxiprogesterona III. Hiperplasia de endométrio, síndrome dos ovários
150 mg intramuscular. policísticos e pólipo endometrial são causas de
SUD.
Questão 7 ⮦ Apenas I.
⮧ Apenas II.
(HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2016)
⮨ Apenas III.
Na classificação PALM-COEIN, a causa mais co-
mum do sangramento uterino anormal (SUA) que ⮩ II e III estão corretas.
ocorre na perimenopausa é: ⮪ I e II estão corretas.
224
Questão 10 ano, associada à dismenorreia nos dias de fluxo

menstrual mais intenso. Refere ainda ondas de ca-
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2017) Com relação lor esporádicas, sem prejuízo da qualidade de vida.
ao sangramento uterino disfuncional (SUD) na ida- Nega doenças crônicas e uso de medicações. No
de reprodutiva, assinale a alternativa INCORRETA: momento, sem sangramento. Ao exame, paciente
em bom estado geral, corada, hidratada e com ab-
⮦ Na maioria dos casos, o SUD é ovulatório e cau-
dome flácido e indolor. Especular sem alterações.
sado por supressão estrogênica.
Ao toque vaginal, útero pouco aumentado de tama-
⮧ Na prática médica rotineira, a expressão ‘’san- nho, com cerca de 11 cm no maior eixo, contornos
gramento uterino disfuncional’’ é utilizada como irregulares e indolor à mobilização. Anexos não
diagnóstico de exclusão, e não como um sintoma. palpáveis. Realizou USG, que evidenciou útero em
⮨ Nos quadros de hemorragia uterina disfuncional, anteversoflexão, com volume de 198 cm3, miométrio
a cicatrização do endométrio é assincrônica e heterogêneo às custas de quatro formações nodula-
irregular. res, hipoecogênicas, medindo até 3 cm, subserosos
⮩ Nos quadros de hemorragia uterina disfuncio- com menos de 50% de penetração no miométrio e
nal, os níveis maiores de estrogênios causam outro nódulo de 2 cm intramural em parede fúndi-
episódios de amenorreia seguidos de hemor- ca, sem contato com linha endometrial. Com base
ragia aguda. nesse caso hipotético, assinale a alternativa que
apresenta a conduta mais adequada.
Questão 11 ⮦ progestágeno de segunda fase
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2017) Com relação ⮧ anticoncepcional oral combinado

ao sangramento uterino disfuncional na idade re- ⮨ anti-inflamatório e ácido tranexâmico
produtiva da mulher, assinale a alternativa ERRADA: ⮩ miomectomia laparotômica
⮦ Na maioria dos casos, o sangramento uterino ⮪ histerectomia laparoscópica
disfuncional é ovulatório e causado por supres-
são estrogênica
Questão 13
⮧ Na prática médica rotineira, a expressão ‘’San-
gramento Uterino Disfuncional’’ é utilizada como (UNICAMP – SP – 2019) Mulher, 35a, G2P2A0C0, com-
diagnóstico de exclusão e não como um sintoma parece ao ambulatório de ginecologia referindo
⮨ Nos quadros de hemoragia uterina disfuncional aumento do fluxo menstrual há 6 meses, com du-
a cicatrização do endométrio é assincrônica e ração de 8 dias, presença de coágulos e uso de seis
irregular absorventes por dia. Faz uso de anticoncepcional
⮩ Nos quadros de Hemorragia uterina disfuncio- oral combinado. Ultrassonografia pélvica: útero de
nal os níveis maiores de estrogênios causam volume de 87 cm3, endométrio com espessura de
episódios de amenorreia seguidos de hemor- 5 mm e imagem nodular de 2x2 cm compatível com
ragia aguda mioma FIGO 1, ovários sem alterações. Hemoglo-
bina= 9,5 g/dL. A CONDUTA É:
Questão 12 ⮦ Miomectomia histeroscópica

⮧ Trocar anticoncepcional oral combinado por in-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020)
jetável combinado mensal.
Uma paciente de 48 anos de idade, tabagista, com
antecedente familiar de trombose, refere mioma- ⮨ Miomectomia laparoscópica.
tose uterina diagnosticada há cinco anos e queixa ⮩ Trocar anticoncepcional oral combinado por
de irregularidade menstrual e menorragia há um transdérmico.
225
Questão 14
(UNIFESP – SP – 2019) Mulher, 73 anos de idade, terci-

gesta, secundípara, procura o Posto de Saúde preo-
cupada com o resultado de ultrassonografia endo-
vaginal solicitado pelo geriatra. Refere ser hígida,
nega sangramento genital e queixas climatéricas.
Não faz uso de medicação diária. Laudo da Ultras-
sonografia = nódulo sólido uterino intramural com
área calcificada medindo 15x13 mm, espessura do
endométrio: 2 mm, ovários não observados. Qual o
provável diagnóstico e qual a conduta?
⮦ Leiomiossarcoma uterino; histerectomia.

⮧ Teratoma uterino; histerectomia.
⮨ Mioma uterino calcificado; tranquilizar a paciente.
⮩ Mioma uterino; miomectomia.
⮪ Nódulo uterino a esclarecer; biópsia percutânea.
Questão 15
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2019) Mulher, 42 anos

de idade, 2 partos normais, marido vasectomizado,
refere que seus ciclos menstruais permanecem re-
gulares de 30 dias, mas sua menstruação vem au-
mentando em duração e quantidade há 6 meses,
inclusive com aparecimento de cólica (que não
apresentava antes). O exame clínico geral é normal.
O toque vaginal, não doloroso, identifica útero em
anteversoflexão, volume e forma normais, regiões
anexiais sem alterações. Qual é a principal hipóte-
se diagnóstica?
⮦ Adenomiose.
⮧ Miomatose uterina.
⮨ Endometrite.
⮩ Istmocele.
226
Questão 1 dificuldade:  Alternativa C: CORRETA.
Comentário: Questão direta que quer saber sobre Alternativa D: INCORRETA. É mais comum na faixa
causas de Sangramento Uterino Anormal. Vamos dos 35 a 50 anos de idade.
relembrar as causas pelo PALM-COEIN. Causas ✔ resposta: C
estruturais PALM: P – pólipos/A – adenomiose/
L – leiomioma / M – malignidade. Causas não es-
truturais COEIN: C – coagulopatia (doença de von Questão 3 dificuldade: 
Willebrand é uma das condições mais comuns)/ O
– ovulatória (anovulação crônica como nos casos Comentário: A questão informa que a paciente NÃO
de SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia)/ E – TEM QUEIXAS. O leiomioma é a neoplasia benigna
endometrial/ I – iatrogênica/ N – não classificadas. mais comum da mulher, representando 95% dos
Alternativa A: INCORRETA. Pólipo é causa de SUA. tumores genitais femininos. Além disso, mais de
70% das mulheres terão miomas. Na maioria das
Alternativa B: INCORRETA. Disfunção ovulatória é
vezes, é assintomático, sendo descoberto através
causa de SUA.
de achados incidentais de exames. Se a paciente é
Alternativa C: CORRETA. Vaginites NÃO são causa assintomática, a conduta indicada é a expectante.
de SUA. Vale salientar ainda que ela está com 44 anos de
Alternativa D: INCORRETA. Adenomiose é causa de idade e, provavelmente, próxima da menopausa,
SUA. havendo normalmente uma involução dos miomas
✔ resposta: C após esse período.
✔ resposta: C
Comentário: A “teoria do trauma cirúrgico” é uma das
principais teorias aceitas para explicar a adenomio-
Comentário: Ocorrendo sangramento vaginal no pe-
se. Segundo ela, um trauma cirúrgico pode causar
ríodo pós-menopausa, devemos pensar em atrofia
fragilidade endometrial, predispondo à invagina-
endometrial (mais comum), uso de terapia hormo-
ção da camada endometrial basal para o interior
nal, câncer de endométrio. No caso em questão,
do miométrio. Portanto, traumas cirúrgicos como
temos uma paciente menopausada, sem uso de
miomectomia ou cesariana representam fatores de
terapia hormonal e obesa. Por possuir mais tecido
risco para o desenvolvimento da adenomiose, que
adiposo, ela realiza mais aromatização periférica e
é mais frequente em multíparas.
possui maior risco de câncer de endométrio (o que
Alternativa A: INCORRETA. O padrão-ouro no diagnós- é corroborado pela vagina trófica). Evidenciou-se
tico é o exame histopatológico. um pólipo sintomático (sangramento) na histeros-
Alternativa B: INCORRETA. Os sintomas mais comuns sonografia e, portanto, a conduta deve ser histeros-
são dismenorreia e sangramento uterino anormal. copia cirúrgica para confirmação do diagnóstico e
227
ressecção do pólipo através da visualização direta, Em último caso, a histerectomia poderia ser indicada.
sendo esse considerado o método padrão-ouro. Então, na nossa opinião, essa questão deveria ser
✔ resposta: C anulada.
Alternativa A: CORRETA. Não concordamos com a
resposta
Alternativa B: INCORRETA. Medidas clínicas mais rá-
Comentário: O SUD (termo que não deve ser mais pidas para restabelecer os parâmetros hemodinâ-
utilizado!) é um diagnóstico de exclusão e refere- micos normais devem ser tomadas antes do USG.
-se ao sangramento anormal cuja origem se deve, Alternativa C: INCORRETA. O DIU de progesterona de-
exclusivamente, a uma ação hormonal irregular no morará a agir aqui. Não é utilizado na fase aguda.
endométrio. Ele pode ser ovulatório ou anovolutó-
Alternativa D: INCORRETA. Acetato de medroxipro-
rio, e cerca de 80% dos casos são ovulatórios. Por
gesterona 150 mg intramuscular. Demorará a agir
sua vez, ciclos anovulatórios são mais comuns nos
aqui. Não é utilizado na fase aguda.
extremos da vida reprodutiva – pós-menarca e pe-
rimenopausa –, por imaturidade do eixo e falência ✔ resposta: A
ovariana progressiva, respectivamente. O tratamento
do SUD pode ser feito com anticoncepcionais orais
combinados, anti-inflamatórios não esteroidais
(AINE) e antifibrinolíticos. Comentário: O acrônimo PALM-COEIN foi criado pela
✔ resposta: D International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO) como método mnemônico para classificar e
definir as etiologias dos SUA em mulheres em idade
fértil não gestantes. Inclui: Pólipos / Adenomiose /
Comentário: Questão sobre tratamento de um quadro Leiomiomas / Malignidade / Hiperplasia endometrial
de Sangramento Uterino Anormal. Vamos relembrar / Coagulopatia / Distúrbios ovulatórios / Afecções
as causas pelo PALM-COEIN. Causas estruturais endometriais / Causas iatrogênicas / Não classifi-
PALM: P – pólipos/A – adenomiose/ L – leiomioma cadas. Na maioria das vezes, na perimenopausa, o
/ M – malignidade. Causas não estruturais COEIN: SUA tem causa disfuncional, desde que excluídas
C – coagulopatia (doença de von Willebrand é uma as causas orgânicas. Ocorre porque são comuns
das condições mais comuns)/ O – ovulatória (ano- distúrbios ovulatórios nos extremos da vida (como
vulação crônica como nos casos de SOP, hipoti- a perimenopausa), devido à anovulação.
reoidismo, hiperprolactinemia)/ E – endometrial/ ✔ resposta: A
I – iatrogênica/ N – não classificadas.
Em um sangramento tão importante, devemos ex-
cluir um quadro de gestação/ abortamento.
Aqui, o quadro é grave! Choque hemorrágico. Tem Comentário: A paciente deseja engravidar e está
taquicardia e hipotensão. Para o tratamento agudo, tentando há 2 anos, sem sucesso. O mioma sub-
devemos fazer primeiramente Reposição Volêmica mucoso pode estar atrapalhando a implantação
da paciente. Depois podemos tentar medidas clí- do embrião e sendo a causa da infertilidade; por
nicas rápidas para tentar diminuir o sangramento isso, é indicado o tratamento e o mioma deve ser
como uso de Anti-Fibrinolítico, anti-inflamatórios retirado. Dentre as alternativas, o único método
e até hormônios. que retira completamente o mioma submucoso é
A curetagem uterina (sem nenhum exame de ima- a miomectomia histeroscópica.
gem prévio) não é o ideal. ✔ resposta: B
228
Questão 9 dificuldade:   Alternativa D: CORRETA. Não acontece a descama-

ção ordenada da camada funcional do endométrio
Comentário: O SUD é um sangramento de origem como ocorre nos ciclos ovulatórios.
uterina na ausência de gravidez, de doença pélvica
✔ resposta: A
ou de doença sistêmica, sendo atribuído às altera-
ções dos mecanismos endocrinológicos que con-
trolam a menstruação. É, portanto, um diagnóstico Questão 12 dificuldade:  
de exclusão.
Comentário: Trata-se de questão que aborda o trata-
Assertiva I: FALSA. O análogo de GnRH possui um
mento da miomatose uterina sintomática. Lembra-
uso limitado devido ao custo e aos efeitos colate-
mos que o tratamento de primeira linha para mio-
rais (menopausa medicamentosa: fogacho, resse-
matose sintomática é medicamentoso hormonal.
camento vaginal, diminuição da densidade mineral
Esta paciente, entretanto, tem 48 anos e é tabagista,
óssea). Porém, de acordo com várias fontes, ele
o que contraindica o uso de estrogênios pelo risco
pode ser usado em SUD grave em que a paciente
cardiovascular associado (a história familiar de trom-
não respondeu aos outros medicamentos.
bose não agrega risco a esta paciente). O tratamento
Assertiva II: VERDADEIRA. O ácido tranexâmico reduz cirúrgico, por sua vez, fica reservado para pacientes
em 50% o SUD. com falha na tentativa de tratamento clínico.
Assertiva III: FALSA. São diagnósticos orgânicos. Alternativa A: CORRETA. Na presença de contraindi-
cação ao anticoncepcional combinado, o proges-
✔ resposta: B
tágeno de segunda fase ou contínuo é uma boa
opção terapêutica no controle do sangramento
Questão 10 dificuldade:   menstrual excessivo.
Alternativa B: INCORRETA. Terapia com estrogênios
Comentário: Questão sobre SUD no menacme.
está contraindicada nesta paciente pelo risco car-
A alternativa A está incorreta, pois em 80 a 85% dos diovascular associada a mulheres acima de 35
casos o SUD é anovulatório. anos tabagistas.
✔ resposta: A Alternativa C: INCORRETA. Anti-inflamatórios e ácido
tranexâmico são opções de tratamento medica-
mentoso para o sangramento excessivo associa-
do a miomatose, porém entram como opção de
segunda escolha.
Comentário: O sangramento uterino disfuncional
(SUD) é um sangramento de origem uterina na au- Alternativa D: INCORRETA. A conduta cirúrgica está
sência de gravidez, na ausência de doença pélvica indicada após falha do tratamento clínico.
ou na ausência de doença sistêmica, sendo atribuí- Alternativa E: INCORRETA. A conduta cirúrgica está
do às alterações dos mecanismos endocrinológi- indicada após falha do tratamento clínico.
cos que controlam a menstruação. É, portanto, um ✔ resposta: A
diagnóstico de exclusão.
Alternativa A: INCORRETA. Na maioria das vezes (80-
85%), o SUD é anovulatório.
Alternativa B: CORRETA. Normalmente, é resultado Comentário: A classificação FIGO para miomatose se
dos mecanismos endocrinológicos que regulam a refere à descrição ultrassonográfica destas lesões.
menstruação. Alternativa A: CORRETA. A paciente está sintomática
Alternativa C: CORRETA. O sangramento ocorre su- e com repercussão laboratorial (anemia); FIGO 1
perficialmente, na camada compacta. indica miomatose uterina submucosa com < 50%
229
de componente intramural, ou seja, com boa pers-

pectiva de remoção via histeroscópica.
Alternativa B: INCORRETA. A troca dos métodos contra-
ceptivos não irá melhorar o quadro atual da paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Miomas FIGO 5 a 7 (sub-
serosos) são abordados por via laparoscópica.
Alternativa D: INCORRETA. A troca dos métodos contra-
ceptivos não irá melhorar o quadro atual da paciente.
✔ resposta: A
Comentário: Não é habitual miomatose pós-meno-

pausa devido a ser tumor benigno “alimentado” por
estrógenos! A presença desta massa com calcifi-
cações provavelmente é um mioma antigo já cal-
cificado que não demanda conduta alguma além
de orientações gerais.
✔ resposta: C
Comentário: A paciente apresenta um quadro clínico
de dismenorreia e sangramento uterino anormal, ca-
racterístico de miomatose uterina ou adenomiose.
O fato de ela apresentar um volume uterino normal
fala a favor de adenomiose. Adenomiose nada mais
é que a presença de glândulas e estroma endome-
trial dentro do miométrio.
✔ resposta: A
230
SÍNDROME DOS OVÁRIOS Capítulo
POLICÍSTICOS 8
u A SOP é uma patologia muito prevalente nas mulheres em idade reprodutiva.

u Para pensar em SOP, é importante que você conheça o quadro clínico da doença.
u Lembre-se dos critérios diagnósticos, principalmente do mais utilizado (Rotterdam).
u O tratamento deve ser individualizado, focando as principais queixas da paciente.
1. D EFINIÇÃO DICA
Na questões de prova que aborda-
rem alguma das situações acima, sempre
se lembre da SOP.
É uma síndrome caracterizada por ciclos anovu-
latórios ou oligo-ovulação, hiperandrogenismo e
múltiplos pequenos cistos ovarianos.
A prevalência pode chegar a 10% das mulheres em
No passado, já recebeu o nome de síndrome de
idade reprodutiva. É mais comum em mulheres
Stein-Leventhal (pois é, algumas provas cobram
com hiperandrogenismo (80% delas têm SOP) e
assim…).
infertilidade (até um terço tem SOP).
Atualmente, a SOP é considerada uma doença
metabólica, pois, além das manifestações gineco-
lógicas, essa patologia pode cursar com alterações 3. E TIOLOGIA
lipídicas, diabetes mellitus (DM), obesidade, hiper-
tensão arterial sistêmica (HAS) e aumento do risco
cardiovascular
BASES DA MEDICINA
Ainda é desconhecida, mas muito provavelmente tem

2. E PIDEMIOLOGIA
origem genética multifatorial e poligênica. Alguns estudos
sugerem envolvimento de genes que controlam a síntese
de androgênios e a resistência à insulina.
A SOP é a endocrinopatia mais comum na mena-
cme e a causa mais comum de anovulação crônica,
infertilidade por fator ovulatório, hiperandrogenismo
e hirsutismo.
231
Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia
sangramento uterino irregular. A longo prazo pode levar

4. FISIOPATOLOGIA à hiperplasia e ao câncer de endométrio. Preste atenção
a essa informação; ela será importante no tratamento!
O fígado é responsável por produzir uma proteína cha-
Não é totalmente esclarecida.
mada SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais),
O hiperandrogenismo (aumento de hormônios mas- que se liga à testosterona sérica, reduzindo sua fração
culinos) tem papel importante, e o que levaria ao livre ativa. Tanto o excesso de testosterona quanto a
hiperinsulinemia reduzem a produção hepática de SHBG,
hiperandrogenismo e à anovulação crônica são
propiciando hiperandrogenismo. Então, com o aumento
alterações ovarianas, do eixo hipotálamo-hipófise, da testosterona, há diminuição do SHBG, levando a um
adrenais e até de tecidos periféricos (ex.: gordura). aumento da testosterona livre/biodisponível circulante.
A resistência insulínica tem um papel importante na SOP
(encontrada em até 50% das SOP), contribuindo para a
BASES DA MEDICINA atresia folicular nos ovários e para o desenvolvimento da
acantose nigricans na pele.
Algumas alterações envolvidas na fisiopatologia da SOP Ela pode aparecer por anormalidades genéticas e/ou
são alterações na liberação pulsátil de GnRH, produ- aumento o tecido adiposo. A resistência à insulina e a
zindo inversão na relação LH/FSH (na SOP, há aumento hiperinsulinemia parecem estar relacionadas também
dessa relação, geralmente > 2:1). Lembrando que o LH a um aumento androgênico sérico e a uma diminuição
estimula a secreção de androgênios nas células tecais do SHBG.
do ovário. Além disso, essa diminuição relativa do FSH Pacientes obesas têm maior produção estrogênica em
pode diminuir a atividade da aromatase nas células da sua periferia. Devemos lembrar também que há aroma-
granulosa, reduzindo a conversão de androgênio em tase no tecido adiposo – ela faz a conversão periférica de
estrogênio. Em outras palavras, o ovário tem mais difi- andrógenos em estrógenos. É também na periferia que,
culdade em transformar seu microambiente androgênico sob a ação da 5 alfa-redutase, a testosterona é transfor-
em estrogênico. mada em di-hidrotestosterona (DHT), o androgênio mais
O ambiente mais androgênico impede o desenvolvimento potente e que não é mais aromatizado em estrogênios.
folicular normal, induzindo a atresia folicular prematura. A DHT é responsável pelo fenótipo andrógeno, explicando
Ou seja, os folículos não se desenvolvem adequadamente. o aparecimento de hirsutismo na SOP.
Esses múltiplos folículos em vários estágios de desen- Pode haver aumento de androgênios produzidos nas adre-
volvimento, junto com a hiperplasia estromal, levam a nais. Exemplo: SDHEA (sulfato de deidroepiandrosterona).
um aumento ovariano bilateral. Os androgênios também
podem aumentar a secreção de LH e diminuir a de FSH O aumento de androgênios séricos aumenta o risco de
pela hipófise. alterações metabólicas, como dislipidemias, além de
propiciar quadros de acne e hirsutismo.
A ausência de desenvolvimento folicular adequado resulta
em um quadro de anovulação (clinicamente, apresenta-se
por oligomenorreia ou amenorreia secundária). Como há
anovulação crônica, não há corpo lúteo. Sem corpo lúteo,
BASES DA MEDICINA
não há progesterona produzida em quantidade adequada.
Sem a progesterona, não há oposição ao estrogênio,
que fica estimulando continuamente o endométrio. Esse A resistência à insulina e o hiperinsulinismo compensa-
estímulo crônico do endométrio pelo estrogênio aumenta tório podem estar presentes tanto em mulheres magras
o risco de hiperplasia de endométrio e é uma causa de quanto em obesas com SOP.
232
Síndrome dos ovários policísticos Cap. 8
Figura 1. Fisiopatologia da síndrome dos ovários policísticos.
Fonte: FEBRASGO.1
233
Mapa mental 1. Fisiopatologia da SOP
Hipotálamo
Liberação do
GnRH alterada
Retroalimentação
Hipófise
Kdo LH e Ldo FSH
Glândula suprarrenal Ovário (TECA)
Perfil lipídico alterado K Androgênio Tecido adiposo KEstrogênio
Atresia
Pele Resistência insulinica Útero
folicular
Hiperplasia endometrial
Hirsutismo, acne, Anovulação/
acantose nigricans amenorreia
Sangramento
uterino anormal
Fonte: SanarFlix.
234
lúteo, não produz progesterona) impediu a ocor-

5. Q UADRO CLÍNICO rência da menstruação. Portanto, um teste da
progesterona positivo significa que a paciente
A procura por um médico geralmente ocorre por tinha um quadro de anovulação!
pelo menos um desses três quadros: u Além de oligomenorreia/amenorreia, as pacientes
u Ciclos anovulatórios: pode se apresentar com com SOP podem apresentar quadros de sangra-
quadros de sangramento uterino irregular, oligo- mento disfuncional (termo cada vez menos usa-
menorreia (intervalos menstruais maiores que 35 do). Vale relembrar as causas de sangramento
dias) e até amenorreia secundária. uterino anormal: PALM COEIN. Na SOP, ficaríamos
com o “O”: causas ovulatórias de sangramento
u Hiperandrogenismo: hirsutismo e acne (lembran-
uterino. Nessas pacientes, ele geralmente é in-
do que a SOP é a principal causa de hiperandro-
tenso e imprevisível.
genismo na mulher). Não é comum a virilização
(clitoromegalia, alteração de voz, aumento de
u Na SOP, o endométrio é cronicamente estimulado
massa muscular). Nesses casos de virilização, pelo estrogênio sem a oposição da progesterona.
devemos investigar outras causas, tais como Isso leva a uma proliferação endometrial. O endo-
tumores adrenais ou ovarianos virilizantes (pro- métrio espessado pode ficar instável, resultando
dutores de androgênios). em sangramento com padrão imprevisível.
u Infertilidade: SOP é responsável por até 80% dos
u A longo prazo, há riscos de hiperplasia de endo-
casos de infertilidade por anovulação. métrio e até câncer de endométrio.
5.1. M
ENSTRUAÇÃO
BASES DA MEDICINA
DIA A DIA MÉDICO Amenorreia secundária ocorre quando existem ciclos
menstruais prévios, porém ocorre ausência de pelo menos
3 ciclos menstruais em mulheres com ciclos regulares
Metade das meninas apresentam irregularidade mens-
ou ausência de menstruação por, pelo menos, 6 meses
trual nos dois primeiros anos após a menarca em razão
em mulheres com ciclos irregulares.
da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, não
sendo portadoras de SOP!
u Oligomenorreia: ciclos com intervalos maiores
Relembrando a fisiopatologia: que 35 dias entre as menstruações.
u Anovulação crônica → sem ovulação, não há corpo
lúteo → não há produção de progesterona → não 5.2. HIPERANDROGENISMO
há a queda de progesterona no final do ciclo, que
desencadearia a menstruação → oligomenorreia/ O hirsutismo é a manifestação clínica mais comum
amenorreia. do hiperandrogenismo.
Portanto, nessas pacientes, podemos fazer o Outros sinais que podem surgir são acne, seborreia
teste da progesterona. Falamos sobre esse tes- e alopecia de padrão androgênico (frontal).
te na aula de amenorreia, mas vou resumir aqui: u Acne: A acne se deve ao bloqueio da abertura
u Teste da Progesterona: administra-se progeste- folicular por hiperceratose, produção excessiva
rona por sete a dez dias. Após a sua suspensão, de sebo, proliferação de Propionibacterium acnes
espera-se que ocorra menstruação. Havendo comensal e inflamação por ação androgênica.
menstruação, é possível afirmar que havia estí- u Alopecia: A alopecia ocorre devido a ação da
mulo estrogênico sobre o endométrio; porém, a
5-alfa-redutase no folículo piloso, gerando que-
falta de ovulação (se não ovula, não tem corpo
da do cabelo.
235
u Hirsutismo: O hirsutismo é o excesso de pelos 25 = hirsutismo grave. (Essa pontuação vale para
de padrão masculino (grosso e pigmentados) brancas e negras, para mulheres hispânicas, do
na mulher. mediterrâneo e do Oriente Médio ≥ 9 é anormal e,
para asiáticas, ≥ 2).
Dentro do folículo piloso, a testosterona é convertida
em di-hidrotestosterona (DTH) pela enzima 5-alfa-re- Figura 2. Hirsutismo na parte inferior do abdome.
dutase. A testosterona e, principalmente, a DTH são
os responsáveis por engrossar e enegrecer os pelos
de áreas sensíveis a androgênios. A quantificação
da distribuição de pelos pode ser feita utilizando a
Escala de Ferriman-Gallwey, que possui 9 imagens
com diferentes padrões de hirsutismo, sendo que
o seu grau é pontuado de 0 a 4. São avaliadas nove
áreas do corpo, conforme a figura abaixo (Figura 1).
Dá-se uma pontuação para cada área. Se o total
for menor que 8 = normal; de 8 a 16 = hirsutismo
leve; de 17 a 27 = hirsutismo moderado; maior que
Fonte: FEBRASGO.1
Figura 3. Escala de de Ferriman-Gallwey para avaliação do hirsutismo.
Fonte: FEBRASGO.1
236
São caracterizadas por alteração cutânea espessa,

BASES DA MEDICINA pigmentada e aveludada. Podem ser encontradas
na região cervical (nuca), axilas, abaixo das mamas,
A virilização não é uma manifestação comum da SOP. face interna das coxas e vulva.
Portanto, em mulheres com sintomas como aumento
de massa muscular, diminuição das mamas, aumento do Figura 4. Acantose nigricans cervical.
clitóris e engrossamento da voz, deve-se investigar outras
causas de hiperandrogenismo, principalmente tumorais.
Hipertecose ovariana: forma mais grave da SOP,

caracterizada por hiperandrogenismo grave e, oca-
sionalmente, sinais evidentes de virilização, como
clitoromegalia, calvície frontal e alteração da voz.
DIA A DIA MÉDICO
Medicamentos como esteroides anabolizantes, metoclo-

pramida, metildopa, testosterona e progestágenos podem
gerar hirsutismo em mulheres. Por isso, devemos estar
atentos ao uso dessas substâncias quando estivermos
diante de um quadro de hirsutismo. 5.5. DIABETES TIPO 2 E
INTOLERÂNCIA À GLICOSE
5.3. OBESIDADE Podem surgir independentemente da obesidade.
Mulheres com SOP apresentam risco elevado de
É comum (mas não obrigatório) a presença de obe-
desenvolver DM tipo 2 e intolerância à glicose devido
sidade (IMC > 30). Está presente em até 50% das
à disfunção das células beta pancreáticas presente
pacientes com SOP. Geralmente, há padrão androide
nessa patologia.
(central) de obesidade, com aumento da relação
cintura-quadril. Esse tipo de alteração é um fator
de risco independente para doença cardiovascular 5.6. DISLIPIDEMIA
e diabetes tipo 2.
Pode ocorrer em até dois terços das pacientes
5.4. RESISTÊNCIA À INSULINA com SOP.
DIA A DIA MÉDICO DIA A DIA MÉDICO
Não se engane, ela pode surgir tanto em pacientes magras Novamente, não se engane pelo fenótipo. Mesmo as
quanto obesas com SOP. magras podem ter dislipidemia, com aumento de LDL e
triglicérides e redução do HDL.
Um sinal clássico é a acantose nigricans. É um mar-

cador cutâneo da resistência insulínica. A resistência 5.7. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
à insulina leva à hiperinsulinemia, que provavel-
mente estimula o crescimento de queratinócitos e Mais comum na SOP, principalmente em pacientes
fibroblastos dérmicos, levando a essas alterações. mais velhas, próximas ao fim da menacme.
237
5.8. SÍNDROME METABÓLICA (SM)
É caracterizada por obesidade, resistência à insu-

lina, dislipidemia e hipertensão arterial. Tem risco
aumentado para doenças cardiovasculares (IAM,
AVC) e diabetes tipo 2. Critérios da SM pela NCEP/
ATP III (deve ter pelo menos três dos cinco):
u Obesidade abdominal (circunferência abdominal
≥ 88 cm em mulheres).
u Triglicérides ≥ 150 mg/dL (ou em uso de medi-
cações para triglicérides).
u HDL < 50 mg/dL em mulheres.
u PA ≥ 130x85 mmHg (ou em tratamento para HAS).
u Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL (ou em tratamen-
to para DM).
5.9. INFERTILIDADE
Aqui a causa são os ciclos anovulatórios. Se não

ovula, não tem como engravidar!
A SOP é responsável por até 80% dos casos de
infertilidade por fator ovulatório.
5.10. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO
DIA A DIA MÉDICO
Mulheres com SOP tem três vezes mais chance de desen-

volver neoplasias endometriais devido ao quadro de
anovulação crônica associado à estimulação estrogênica
sem oposição progestágena.
238
Mapa mental 2. Clínica
Seborreia Hirsutismo
Alopecia Oligomenorreia
Hipertensão
Obesidade
arterial sistêmica
Quadro
Dislipidemia Hiperandrogenismo
clínico
Infertilidade Acne
Amenorreia
Ciclos anovulatórios
secundária
Sangramento
Síndrome metabólica
uterino anormal
239
Figura 5. USG evidenciando ovário de aspecto

6. D IAGNÓSTICO policístico e hipertrofia do estroma ovariano.
A SOP é considerada um diagnóstico de exclusão.

O principal critério utilizado é o de Rotterdam (ter
dois de três, excluindo outras causas):
u Ciclos anovulatórios: oligomenorreia ou disfun-
ção menstrual (ex.: ciclo > 42 dias).
u Hiperandrogenismo laboratorial ou clínico (acne,
hirsutismo ou alopecia).
u Ovários policísticos ao USG.
Fonte: Revista Brasileira de Ultrassonografia 2012.
BASES DA MEDICINA
Outro critério que pode ser utilizado, além do Rot-
terdam é o da AE-PCOS (ter as duas e excluir outras
De acordo com esses critérios, entende-se por alteração causas):
no ciclo menstrual a ausência de menstruação por um
período de 90 dias ou mais ou a presença de um número
u Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial).
de ciclos menstruais menor ou igual a 9 por ano. Em rela- u Disfunção ovulatória e/ou ovários policísticos.
ção ao hiperandrogenismo, deve-se pontuar esse critério
quando houver pelo menos um dos seguintes achados:
acne, hirsutismo e alopecia de padrão androgênico ou
DIA A DIA MÉDICO
hiperandrogenismo laboratorial.
Apesar de ser chamada de síndrome dos ovários policísti-
O hiperandrogenismo laboratorial ocorre quando cos, a presença deles não é necessária para o diagnóstico.
há elevação de pelo menos um androgênio, que
Outro dado interessante é que a USG com ovários poli-
pode ser testosterona total, androstenediona e/ou císticos pode aparecer em 20% a 30% das mulheres
sulfato de desidroepiandrosterona sérica (SDHEA). normais. Ou seja, o fato de ter ovários policísticos à USG
isoladamente também não faz o diagnóstico.
Classicamente, eram considerados policísticos
ao USG quando havia ≥ 12 folículos (de 2 a 9 mm)
em um ovário ou volume ovariano > 10 mL). Um
guideline de 2018 (em parceria com duas grandes BASES DA MEDICINA
sociedades internacionais de Reprodução Humana:
ASRM e ESHRE) recomendou o valor ≥ 20 folículos. Novos estudos têm usado o hormônio antimulleriano
(HAM) como método diagnóstico, com evidências de boa
correlação entre os seus níveis e a contagem de folículos,
volume ovariano e distribuição periférica dos folículos.
Com base nesses estudos, o HAM está sendo cotado para
substituir a USG; no entanto, devido a discrepâncias no
ponto de corte entre esses estudos, o HAM ainda não é
utilizado como critério diagnóstico.
240
como nos adultos. No entanto, para essa faixa etária a

DIA A DIA MÉDICO morfologia ovariana não considerada, e o hiperandroge-
nismo implica necessariamente a presença de hirsutismo
ou hiperandrogenemia. Além disso, mesmo que preencha
Em adolescentes, os critérios diagnósticos para SOP são
esses critérios, é recomendado que o diagnóstico feito
controversos, visto que nesse período da vida os sinais e
na adolescência seja revisto após oito anos da menarca
sintomas sugestivos da SOP podem ser confundidos com
ou até postergado para depois dos 18 anos completos.
os que ocorrem na puberdade normal. De um modo geral,
Neste caso, deve-se tratar os sintomas como distúrbio
novos consensos recomendam que, para o diagnóstico
menstrual e hirsutismo, independentemente do diagnós-
de SOP, as adolescentes devem estar presentes os três
tico definitivo de SOP.
critérios citados no consenso de Rotterdam, e não dois,
Fluxograma 1. Diagnóstico.
Critérios de
Rotterdam
Oligomenorreia
+
Hiperandrogenismo
NÃO SIM
Apenas 1 critério clínico Diagnóstico da SOP
USG com critérios

Sem hiperandrogenismo SIM
para SOP?
DESCARTAR
DESCARTAR OUTRAS
OUTRAS CAUSAS NÃO
CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO
DE ANIVULAÇÃO
Disfunções tireoidianas
Hiperprolactinemia
Tumor ovariano
Hiperplasia adrenal
congênita
Tumor adrenal
Fonte: SanarFlix.
241
17-OH Progesterona é um precursor do cortisol.

7. I NVESTIGAÇÃO Pode estar aumentada em casos de hiperplasia
adrenal congênita (forma tardia), na deficiência
da 21-hidroxilase. Na periferia, é convertida em
7.1. HISTÓRIA
androgênios.
Avaliar idade de início, tempo de história, padrão O BHCG tem o intuito de excluir gestação nas pacien-
menstrual, medicações, história familiar. tes com amenorreia.
A progesterona pode ser dosada e deve mostrar
7.2. E
XAME FÍSICO níveis baixos, compatíveis com anovulação. Os
estrogênios não precisam ser dosados. Caso sejam,
pode haver aumento da estrona.
Importante avaliar alguns critérios para a síndrome
metabólica, como medida de pressão arterial e
Tabela 1. Diagnósticos diferenciais dos
circunferência abdominal.
quadros de hiperandrogenismo.
Além disso, avaliar IMC (sobrepeso/obesidade) e
Diagnósticos
procurar por sinais de hiperandrogenismo, como diferenciais de Investigação
hirsutismo (Ferriman-Gallwey), acne e alopecia. hiperandrogenismo
E também por sinais de resistência à insulina, como Dosagem de hormônio
acantose nigricans. Disfunções tireoidianas tireoestimulante
(TSH) e/ou T4 livre.
7.3. E XAMES COMPLEMENTARES Hiperprolactinemia Dosagem de prolactina
Tumor ovariano produtor Dosagem de testosterona

Vamos solicitar exames que podem ajudar a fechar de androgênio total ou livre
nosso diagnóstico e também alguns que ajudarão Dosagem de
a excluir outras causas. Tumor adrenal deidroepiandrosterona
sulfatada (DHEA-S)
7.3.1. Hormônios Dosagem de 17-alfa-
Hiperplasia adrenal
hidroxiprogesterona
Dosagem dos seguintes hormônios: LH, FSH, TSH, congênita
(17OHP)
prolactina, testosterona total e livre, SDHEA, andros-
Insuficiência Dosagem de hormônio
tenediona, SHBG, 17-OH progesterona, BHCG. ovariana primária folículo-estimulante (FSH)
As alterações que PODEM ser encontradas são Fonte: FEBRASGO.1
leve aumento de testosterona, androstenediona
e SDHEA e diminuição de SHBG, além de relação 7.3.2. Avaliação metabólica
LH/FSH > 2:1.
Devem ser solicitadas dosagem de colesterol e fra-
Os valores de TSH e prolactina têm que estar nor-
ções (atenção especial ao LDL e HDL) e triglicérides.
mais.
Para a resistência à insulina, glicemia de jejum e
Grandes aumentos de testosterona (> 200 ng/mL)
teste de tolerância oral à glicose em duas horas.
podem estar relacionados a tumores virilizantes pro-
A insulina basal pode ser dosada e se mostrará
dutores de androgênio. Do mesmo modo, o SHDEA
aumentada em um terço das pacientes.
(sulfato de diidroepiandrosterona) é de produção
exclusiva adrenal. Portanto, níveis muito acima do Além disso, deve-se verificar dados de exame físico
normal podem indicar tumores de adrenais. como peso, altura, IMC, pressão arterial e circunfe-
rência abdominal.
242
7.3.3. U
SG pélvico As “pílulas” terão efeito muito importante no trata-
mento, não tendo “mera” ação contraceptiva.
De preferência por via transvaginal (se já tiver rela-
ção sexual). O uso de anticoncepcionais hormonais combinados
(AHCO) diminui a produção adrenal e ovariana de
Os achados para a SOP: classicamente 12 ou mais androgênios através da supressão do LH pelo com-
folículos medindo de 2 a 9 mm de diâmetro ou ponente progestínico. Além disso, o componente
volume ovariano aumentado (> 10 mL). Como citado estrogênico aumenta a produção hepática de SHBG,
anteriormente, um guideline de 2018 recomendou diminuindo a testosterona biodisponível. Preste
o valor ≥ 20 folículos. atenção aqui, porque já caiu até em prova da USP!
Outro ponto benéfico é o efeito antagonista da
7.4. DIAGNÓTICOS DIFERENCIAIS
progesterona sobre o endométrio proliferativo, redu-
zindo o risco de hiperplasia endometrial/câncer de
Os mais comuns e que devem ser descartados: endométrio.
u Gestação, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, hi-
Métodos de progesterona isolada também podem
perplasia adrenal congênita (forma tardia), tumor
ser utilizados de forma contínua.
ovariano, tumor adrenal, síndrome de Cushing.
7.5. CONSEQUÊNCIAS DE LONGO PRAZO DIA A DIA MÉDICO
As principais: O DIU de levonorgestrel (Mirena) pode até ajudar na

questão menstrual e com proteção ao endométrio, mas,
u Risco de doenças cardiovasculares pela asso-
por não ter ação sistêmica, não tratará a SOP.
ciação com síndrome metabólica.
u Hiperplasia de endométrio/câncer de endométrio.
8.3. HIPERANDROGENISMO
8. TRATAMENTO Aqui os contraceptivos combinados também vão

atuar. Lembre-se de que o componente estrogênico
aumenta a produção hepática de SHBG, diminuindo
Deve ser individualizado conforme a queixa.
os androgênios livres.
Além disso, pode-se usar uma pílula com progeste-
8.1. MODIFICAÇÕES DE ESTILO DE VIDA
rona com ação antiandrogênica (ex.: ciproterona).
Uma pílula famosa com ciproterona é a Diane 35.
Por mais incrível que pareça, a simples perda de
peso, com atividade física e dieta, já pode restaurar Outras medicações:
os ciclos ovulatórios (regulariza os ciclos menstruais u Finasterida: inibidor da 5-alfa-redutase.
e aumenta a taxa de gestação). u Espironolactona: acaba atuando como um antian-
Além disso, ajudam no controle da dislipidemia e drogênio, diminuindo a síntese de testosterona e
na prevenção de doenças cardiovasculares e de inibindo a enzima 5-alfa-redutase do folículo ca-
diabetes tipo 2. pilar → diminui a conversão de androstenediona e
testosterona em di-hidrotestosterona, que é mais
potente. Lembre-se de que é um antagonista da
8.2. IRREGULARIDADE MENSTRUAL
aldosterona (cuidado com o potássio). Deve-se
evitar na gestação (feminiliza um feto masculino).
Aqui o intuito é induzir ciclos menstruais regulares.
u Cosmético (depilação, laser etc.).
243
Métodos de depilação e epilação (retirada inteira dos Cada vez menos utilizado.
pelos) também podem ser empregados. A depilação
Pode levar à perda de reserva ovariana.
é a técnica mais utilizada; no entanto, efeitos cola-
terais como irritação da pele podem surgir. Dentre
as técnicas de depilação, pode-se usar a retirada 8.6. RESISTÊNCIA INSULÍNICA
mecânica dos pelos com pinça, cera e laser ou retirar
permanentemente com a destruição térmica dos A Metformina atua suprimindo a glicogênese hepá-
folículos pilosos. É comum em pacientes com SOP tica, aumentando a sensibilidade periférica à insu-
problemas psicológicos, como ansiedade e depres- lina e diminuindo a absorção intestinal de glicose.
são, devido ao impacto do hiperandrogenismo na Também pode ajudar na ovulação.
feminilidade e autoestima, sendo necessária uma
abordagem multidisciplinar entre com profissionais
ligados à saúde mental. BASES DA MEDICINA
8.4. INFERTILIDADE Alguns estudos apontam que, com o uso da metformina,

além da melhora no perfil metabólico, está associada a
redução da secreção de androgênios, melhorando assim
Perda de peso isoladamente pode levar a ciclos
o ciclo menstrual. Com isso, esse medicamento pode
ovulatórios e aumentar as taxas de gestação. ser usado no tratamento de segunda linha para melhora
Indução de ovulação com citrato de clomifeno é das irregularidades menstruais em mulheres com SOP.
considerada técnica de reprodução de baixa comple-
xidade. É utilizada por cinco dias. Deve ser realizada
USG de acompanhamento e orientar o melhor dia
9. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL
para o coito. Pode provocar gestação múltipla e
DE HIRSUTISMO
hiperestímulo ovariano (complicação da indução
ovulatória em que há grande aumento do volume
ovariano e perda de líquido do espaço intravascular Alguns diagnósticos diferenciais para a SOP, princi-
para o extravascular devido ao aumento da permea- palmente quando o sintoma principal é o hirsutismo.
bilidade vascular; pode surgir ascite, derrame pleural,
Para relembrar:
hemoconcentração, fenômenos tromboembólicos
e insuficiência renal). u Hirsutismo: excesso de pelos de padrão mascu-
lino na mulher.
A indução da ovulação também pode ser realizada
u Virilização: além do hirsutismo, inclui outros sinais
com gonadotrofinas, antiandrogênicos e inibidores
masculinizantes, como clitoromegalia, calvície,
da aromatase.
alteração de voz, aumento de massa muscular.
Técnicas de alta complexidade: fertilização in vitro
(lembre-se de que SOP tem risco de síndrome de Os exames laboratoriais vão nos ajudar muito no
hiperestímulo, como citado anteriormente). diagnóstico:
u Exames laboratoriais: Avaliar níveis de androgênios:
8.5. DRILLING OVARIANO W SDHEA (sulfato de diidroepiandrosterona):
produzida somente nas adrenais. Se há au-
É um procedimento cirúrgico que consiste na cau- mento importante de SDHEA, provavelmente
terização laparoscópica ovariana com eletrodo há tumor de adrenal.
monopolar. Poderia aumentar as taxas de ovulação W 17-OH Progesterona: é um precursor do cor-
e gestação e ajudaria na diminuição dos androgê- tisol. Pode estar aumentada em casos de
nios ovarianos. hiperplasia adrenal congênita (forma tardia),
244
na deficiência da 21-hidroxilase. Na periferia, 9.4. HIPERPLASIA ADRENAL

é convertida em androgênios. CONGÊNITA (DEFICIÊNCIA DE
W Testosterona: produzida tanto nos ovários 21-HIDROXILASE) – FORMA TARDIA
quanto nas adrenais. Na SOP, pode aumentar
discretamente. Um aumento importante é re- Tríade da hiperplasia adrenal congênita → hirsutismo
lacionado ao tumor ovariano. de início gradual, ↑ 17-OH Progesterona, exame
físico normal.
Vamos agora às principais patologias: u História → início gradual; secundária ou terciária;
irregularidade menstrual e anovulação. Pode ter
9.1. SOP puberdade precoce e baixa estatura. Pode ter
antecedente familiar (autossômica recessiva).
u História → início gradual, irregularidade menstrual u Exame físico → hirsutismo sem virilização.
e anovulação. Infertilidade. u Laboratorial → ↑ ↑ 17-OH Progesterona.
u Exame físico → hirsutismo, acne, obesidade, acan- u Tratamento → clínico com reposição de corticoide.
tose nigricans.
u Laboratorial → normal ou ↑ testosterona; ↑ LH; 9.5. IDIOPÁTICO
↓ SHBG.
u Imagem → USG com padrão micropolicístico ou Tríade idiopática (↑ da atividade da 5-alfa-redutase):
↑ volume ovariano. hirsutismo de início gradual, exame normal, exames
u Tratamento → clínico (ex.: AHCO). laboratoriais normais.
u História → início gradual. Pode ter antecedente
9.2. TUMOR DE ADRENAL familiar. Fertilidade e menstruação normais.
u Exame Físico → hirsutismo sem virilização.
Tríade do tumor de adrenal → virilização de início u Laboratorial → normais.
abrupto, ↑↑ SHDEA, massa abdominal/ flanco. u Tratamento → clínico. Ex.: espironolactona VO
u História → início rápido. ou cremes.
u Exame físico → virilização.
u Laboratorial → ↑↑ SHDEA.
u Imagem → TC ou RM massa abdominal/flanco.
u Tratamento → cirurgia para remoção do tumor.
9.3. TUMOR OVARIANO VIRILIZANTE
Tríade do tumor ovariano virilizante (Sertoli-Leydig) →

virilização de início abrupto, ↑↑ testosterona, massa
pélvica.
u História → início rápido.
u Exame físico → virilização; massa pélvica/anexial.
u Laboratorial → ↑↑ testosterona. X Imagem → USG
pélvico: massa anexial.
u Tratamento → cirurgia para remoção do tumor.
245
Antiandrogênio: Anticoncepcionais
Acetato de ciproterona hormonais combinados
Irregularidade
Hirsutismo Distúrbios metabólicos
menstrual
Medicamentoso
Infertilidade
Tratamento Metformina
Citrato de
Clomifeno
Não medicamentoso
Mudanças de Acompanhamento
Depilação/Epilação
estilo de vida psicológico
Redução do peso corporal
Melhora da alimentação
Atividade física
Fonte: SanarFlix.
246
Origem genética
Etiologia multifatorial poligênica
Antiandrogênio:
Acetato de ciproterona
Anticoncepcionais
Critérios de Rotterdam
hormonais combinados
Mudanças de
USG
estilo de vida
Exames laboratoriais
Metformina
para exclusão
Tratamento SOP Diagnóstico
Quadro clínico Fisiopatologia
Seborreia Alteração na liberação do GnRH
Alopecia Aumento da relação LH/FSH
Hirsutismo Aumento dos androgênios
Infertilidade Redução do FSH
Oligomenorreia Redução da aromatase
Dislipidemia Redução dos estrogênios
Amenorreia secundária Atresia folicular
Acne Sangramento uterino anormal
Fonte: Autor.
247
REFERÊNCIAS
1. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e

Obstetrícia – FEBRASGO. Síndrome dos ovários policís-
ticos. São Paulo: FEBRASGO; 2018. (Série Orientações e
Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de
Ginecologia Endócrina).
248
Questão 1 ⮦ É esperado um aumento dos níveis de FSH e que-

da dos níveis de LH, gerando uma proporção > 2
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA
⮧ É esperado um aumento dos níveis de LH e queda
– 2021) Situação-Problema: Questões de 1 a 3. Mu-
dos níveis de FSH, gerando uma proporção > 2.
lher, 25 anos de idade, não menstrua há 9 meses.
Refere que sempre teve o ciclo irregular, atrasando ⮨ Nesses casos, normalmente o LH e FSH estão
às vezes mais de 40 dias, mas nos últimos meses em níveis semelhantes e elevados.
não tem menstruado. Vem notando maior oleo- ⮩ Nesses casos, normalmente o LH e FSH estão
sidade na pele, com acne, e surgimento de pelos em níveis semelhantes e suprimidos.
grossos no abdome. Refere que ganhou cerca de
sete quilos no último ano, pois vem comendo muito
Questão 3
carboidrato e parou de fazer atividade física. IMC:
30Kg/m2. Está tentando engravidar há 1 ano, sem (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA –
sucesso. Pelo atraso menstrual sempre faz teste 2021) Enunciado da questão 1.
de gravidez, porém o resultado é sempre negativo.
Diante do relato do caso é correto afirmar: Identifique, nesse caso, o exame que pode auxiliar
no diagnóstico diferencial.
⮦ A medicação mais indicada nesse momento é a
metformina associada à espironolactona. ⮦ Dosagem de SHBG.
⮧ Curva de estímulo de FSH/LH após GnRH.
⮧ A primeira opção terapêutica é a modificação
de estilo de vida com perda ponderal e ativida- ⮨ Dosagem de progesterona.
de física ⮩ Dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17OHP).
⮨ Como a paciente já está tentando engravidar há
1 ano, sem sucesso, a primeira opção terapêu- Questão 4
tica é metformina e citrato de clomifeno para
induzir a ovulação. (INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – 2018) A síndrome dos
ovários policísticos (SOP) é a alteração endócrina
⮩ O tratamento mais adequado, nesse momento,
mais comum nas mulheres em idade reprodutiva,
é a administração de estradiol por 10 dias para
afetando 4 a 12% delas. A SOP é importante não só
induzir uma menstruação.
pela sua frequência, mas também pelas repercus-
sões à saúde, como: obesidade, infertilidade, resis-
Questão 2 tência insulínica, dislipidemia, diabetes gestacional,
diabetes mellitus tipo 2, depressão e redução da
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA – qualidade de vida. Sobre a fisiopatologia da SOP,
2021) Enunciado da questão 1. marque a opção INCORRETA:
Diante da principal suspeita diagnóstica, indique ⮦ Anovulação é consequência de uma inapropria-

os resultados esperados dos exames laboratoriais. da disponibilização de hormônio liberador de
249
gonadotrofina (GnRH), o que leva a uma maior ⮧ I, II e III.

produção de hormônio luteinizante (LH) e menor ⮨ I, II e IV.
liberação de hormônio foliculoestimulante (FSH).
⮩ III e V.
⮧ A insulina é capaz de aumentar a produção de
globulina carreadora de hormônios sexuais; com ⮪ II, III e V.
isso, aumenta a quantidade total de androgênios
circulantes.
Questão 6
⮨ Insulina e LH estimulam a produção de andro-
gênios nas células da Teca; como resultado, os (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
ovários produzem níveis elevados de testoste- DA USP – SP – 2016) Paciente de 24 anos de idade, nuli-
rona e androstenediona. gesta, dia da última menstruação (DUM) há 45 dias,
⮩ O aumento da estrona é fruto de uma maior con- procura atendimento ginecológico, pois está muito
versão periférica pela aromatase, transformando incomodada com o aumento de pelos em face, ab-
androstenediona em estrona. dome e pernas, que piorou há 2 anos. Além disso,
refere irregularidade menstrual desde a menarca.
Também apresentou ganho de peso importante com
Questão 5 aumento de 20 kg nos últimos 3 anos. Nega outras
queixas. Relata vida sexual ativa e uso regular de
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ/SANTARÉM – 2016) Em
preservativo como método contraceptivo. Nega
relação à síndrome dos ovários policísticos (SOP)
vícios ou outras doenças concomitantes. Ao exa-
ou à síndrome de Stein-Leventhal, analise as afir-
me físico: bom estado geral, corada, peso = 81 kg,
mativas abaixo:
altura = 1,65 m; índice de massa corporal (IMC) =
I. Caracterizam-se por oligo-ovulação ou ano- 29,75 kg/m2, pressão arterial (PA) = 120 × 80 mmHg,
vulação associadas a excesso funcional de frequência cardíaca (FC) = 88 bpm, circunferência
androgênios, acompanhadas de oligomenorreia abdominal (CA) = 98 cm, índice de Ferriman-Gall-
ou amenorreia. wey = 13. Exame físico das mamas e ginecológico:
II. A SOP associa-se e predispõe a hipertensão sem alterações. Foram solicitados exames hormo-
arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, infer- nais para diagnóstico: hormônio tireoestimulante
tilidade, obesidade, síndrome metabólica e de (TSH) = 2,2 mLU/mL (VN = 0,5 a 4 mLU/mL); FSH =
resistência insulínica. 3,1 mLU/mL (VN = 2,8 a 10,5 mLU/mL); prolactina =
18 ng/mL (VN < 25 ng/mL); testosterona = 118 ng/
III. A virilização ocorre como consequência do
dL (VN < 80 ng/dL); 17-OH-progesterona = 78 ng/dL
aumento dos hormônios masculinos em relação
(VN < 150 ng/dL); sulfato de deidroepiandrosterona
aos femininos.
(DHEA-S) = 101 g/dL (VN < 350 µg/dL). Lipidograma
IV. A insulina provoca diminuição de algumas normal e teste oral de tolerância à glicose (TOTG)
proteínas hepáticas que se unem aos hormô- em tempo 0 = 89 mg/dL e em tempo 120 minutos
nios sexuais (globulina ligadora de hormônios = 130 mg/dL. Ultrassonografia (USG) transvaginal
sexuais, SHBG) e, consequentemente, eleva a = útero em anteversoflexão (AVF) com 98 cm3; eco
concentração de testosterona livre na corrente endometrial = 7 mm de espessura; ovário direito =
sanguínea. 11,2 cm3, com 14 folículos antrais iniciais, e ovário
V. A acantose nigricans caracteriza-se pela colo- esquerdo = 8,8 cm3, com 10 folículos antrais iniciais.
ração escura que a pele adquire em algumas A melhor conduta para o controle da doença, nesse
regiões devido à estimulação da insulina na caso, é prescrever:
epiderme.
⮦ Metformina, pois a melhora da intolerância à
A alternativa que contém todas as afirmativas cor- glicose reduzirá o distúrbio metabólico.
retas é:
⮧ Contraceptivo combinado oral para melhora do
⮦ I, II, III, IV e V. hiperandrogenismo clínico.
250
⮨ Progestógeno de segunda fase para controle do menstrual associado a hirsutismo. Além disso, re-
ciclo menstrual. lata escurecimento da pele em axilas e pescoço.
⮩ Espironolactona entre o 5º e o 14º dia do ciclo, Apresenta hormônio tireoestimulante (TSH) e fo-
associada à dieta e à atividade física. liculoestimulante (FSH) normais, hormônio lutei-
nizante (LH) elevado, testosterona total, sulfato
de deidroepiandrosterona (DHEA-S) e 17-OH-pro-
Questão 7 gesterona dentro da normalidade, além de duas
glicemias de jejum com o valor de 135 mg/dL. Na
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS – GO – 2018) No ar- ultrassonografia transvaginal, útero em anteverso-
senal terapêutico disponível para tratamento da flexão com volume normal e ovários com volume
síndrome dos ovários policísticos (SOP) com hir- aumentado (14 cm3 e 15 cm3) à custa de múltiplos
sutismo, dos listados abaixo, aquele que NÃO tem folículos antrais. Com base nesse caso hipotético,
utilização clínica é: assinale a alternativa CORRETA.
⮦ Raloxifeno. ⮦ Deve-se prescrever progesterona de segunda
⮧ Espironolactona. fase, visto que sua eficácia no controle do ciclo
⮨ Metformina. e na terapêutica do hiperandrogenismo é supe-
rior à da pílula combinada.
⮩ Anticoncepcional combinado oral.
⮧ Deve-se prescrever pílula combinada e metfor-
mina.
Questão 8 ⮨ A paciente apresenta um tumor ovariano secre-
tor de testosterona, sendo indicado o tratamen-
(HOSPITAL OFTALMÓLOGICO DO ACRE – AC – 2018) Mulher
to cirúrgico.
de 22 anos de idade, nuligesta, que não pretende
engravidar, procura o ginecologista com queixa de ⮩ A primeira linha de tratamento medicamentoso
hirsutismo. Ao exame físico, observa-se obesidade é constituída pelo uso da espironolactona, que
grau I, acne e hirsutismo com pelos nas regiões fa- irá regularizar o ciclo menstrual e melhorar o
cial e periareolar, bem como em linha alba e raiz das hirsutismo.
coxas. Ao exame laboratorial, apresenta hormônio ⮪ Deve-se prescrever pílula combinada e orientar
luteinizante (LH) = 35 MIU/mL, hormônio foliculoes- alterações no estilo de vida para a perda de peso.
timulante (FSH) = 9 mIU/mL e níveis de androste-
nediona e testosterona discretamente elevados,
mas sulfato de de-hidroepiandrosterona (DHEA-S) Questão 10
normal. Qual dos seguintes agentes representa o (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – BELÉM – PA – 2018) Pa-
tratamento mais adequado dessa condição? trícia, 19 anos de idade, hímen íntegro, vai ao con-
sultório queixando-se de ausência de menstruação
⮦ Contraceptivo oral.
há 6 meses. Relata que desde a menarca, aos 12
⮧ Corticosteroide. anos de idade, sua menstruação sempre foi irregu-
⮨ Análogo do GnRH. lar, com intervalos que chegam a 9 meses. Informa
⮩ Bromoergocriptina. que tem problemas com acne, seborreia e apareci-
mento excessivo de pelos pelo corpo desde os 13
⮪ Espironolactona.
anos de idade. Sobre o quadro exposto, é CORRE-
TO afirmar que:
⮦ Trata-se de uma amenorreia primária, pois a pa-

Questão 9
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2018) Uma ciente sempre apresentou este padrão menstrual.
paciente de 22 anos de idade procurou o serviço de ⮧ Uma provável causa da amenorreia é um septo
ginecologia endócrina com quadro de irregularidade vaginal transverso.
251
⮨ Não há necessidade de dosar prolactina e fun- ⮪ Dieta e exercícios físicos não auxiliam no trata-
ção tireoidiana em sua investigação. mento da SOP.
⮩ Deve-se pensar em síndrome dos ovários po-
licísticos (SOP) como a causa da amenorreia. Questão 12
⮪ Pelos critérios de Rotterdam, para confirmar o
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG – 2018) Paciente de
diagnóstico de SOP, a paciente necessita ter a
16 anos de idade procura atendimento médico com
imagem dos ovários policísticos na ultrassono-
queixa de acne e crescimento de pelos na face e
grafia (USG).
no abdome desde a menarca. Interrompeu o uso de
anticoncepcional oral há 6 meses e, desde então,
Questão 11 vem apresentando ganho ponderal e irregularida-
de menstrual com oligomenorreia. O exame físico
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – revelou índice de massa corporal (IMC) de 29 kg/
2018) Síndrome dos ovários policísticos (SOP), ou m2, acne moderada e hirsutismo, sem outras alte-
anovulação crônica por retrocontrole impróprio, é rações. Quais exames complementares são essen-
uma endocrinopatia comum no menacme, acome- ciais para a investigação diagnóstica?
tendo 1 em cada 5 mulheres em idade reprodutiva.
A SOP reveste-se de importância não só pelas suas ⮦ Ultrassonografia pélvica, hormônio gonadotrofina
manifestações clínicas, mas também pelas reper- coriônica humana (beta-HCG), testosterona livre.
cussões à saúde ao longo da vida da paciente. De ⮧ Hormônio tireoestimulante (TSH), prolactina,
acordo com o que foi informado, analise o seguinte 17-hidroxiprogesterona.
caso: “Paciente de 25 anos de idade procura Unida- ⮨ Hormônio foliculoestimulante (FSH), estradiol
de Básica de Saúde (UBS) queixando-se de atraso e sulfato de de-hidroepiandrosterona (DHEA-S).
menstrual há 2 meses. Está tentando engravidar ⮩ Ressonância magnética e cortisol urinário.
há 1 ano e relata ciclos irregulares, com intervalos
maiores que 45 dias. É realizado um teste de be-
ta-hCG, cujo resultado é negativo. O médico que a Questão 13
atendeu resolve então solicitar uma ultrassonogra-
fia, em que foram apresentados útero de tamanho
VIANO – 2017) Em relação aos critérios de Rotterdam
normal, endométrio medindo 10 mm e ovários com
utilizados para o diagnóstico da síndrome dos ová-
volume aumentado e mais de 12 folículos em cada.
rios policísticos (SOP), leia as assertivas a seguir:
A paciente possui índice de massa corporal (IMC) de
32 e não apresenta acne ou hirsutismo.” Em relação I. Irregularidade menstrual;
ao caso clínico, assinale a alternativa CORRETA: II. Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial;
⮦ Pode-se afirmar prontamente que essa paciente III. Volume ovariano > 10 cm3 e/ou mais de 12
tem a SOP. folículos entre 2 e 9 mm;
IV. Relação LH/FSH > 2;
⮧ A relação LH/FSH menor que 2 confirmará o
V. Acantose nigricans e resistência insulínica.
diagnóstico de SOP.
⮨ É necessário solicitar os níveis de hormônio ti- A alternativa que contém a(s) assertiva(s) CORRE-
reoestimulante (TSH), prolactina, testosterona, TA(S) é:
sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S) e
⮦ II, III e IV são critérios utilizados.
17-hidroxiprogesterona antes de confirmar o
diagnóstico de SOP. ⮧ I, II e V são critérios utilizados.
⮨ I, II e III são critérios utilizados.
⮩ A melhor opção para essa paciente engravidar
é usar anticoncepcional oral para diminuir os ⮩ I e V são critérios utilizados.
folículos ovarianos. ⮪ Somente III.
252
Questão 14 ambulatório de ginecologia com queixas de ausência

de menstruação há seis meses. Apresenta-se com
(USP – SP – 2019) Mulher, 19 anos de idade, queixa-se excesso de peso (IMC = 40), placas aveludadas e
de ciclos menstruais com intervalos longos, acne, enegrecidas na região da nuca, associadas a pelos
pele oleosa e dificuldade em perder peso. Recebe grossos no queixo, buço e região do tórax. Traz con-
indicação para uso de contraceptivo hormonal oral sigo uma dosagem sérica dβ – HCG negativo, e o
combinado e apresenta melhora da acne. Qual efeito exame ecográfico (USG) não revela anormalidades
do contraceptivo é associável à melhora da ACNE? na genitália interna. De acordo com esse quadro,
assinale a alternativa CORRETA.
⮦ Elevação na aromatização de precursores an-
drogênicos. ⮦ O quadro reflete síndrome da anovulação crô-
⮧ Efeito contínuo do progestagênio. nica, pois contempla dois dos três critérios de
Rotterdam.
⮨ Redução nos níveis sistêmicos do estradiol (E2).
⮧ O quadro é compatível com androginismo isola-
⮩ Aumento da globulina carreadora de hormônio
do, uma vez que a paciente não possui ovários
sexual (SHBG).
policísticos na USG.
⮨ Deve-se realizar exame ecográfico seriado para
Questão 15 diagnosticar a síndrome da anovulação crônica.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP ⮩ Para se diagnosticar a síndrome do hiperandro-
DA USP – SP) ID: Mulher, 33 anos de idade, portadora genismo, deve-se solicitar a dosagem de testos-
de síndrome dos ovários policísticos, em uso de terona e androstenediona.
acetato de medroxiprogesterona (150 mg a cada 3 ⮪ A síndrome só é estabelecida se o índice de an-
meses) e espironolactona (100 mg/dia). HMA: re- drogênios livres for maior que 25 e o índice de
fere história de elevações pressóricas episódicas Ferriman Gallwey menor que 15.
medidas em UBS, com valores médios em torno de
160 x 90 mmHg, sem seguimento. EF: IMC: 29Kg/
Questão 17
m2; PA:130 x 90 mmHg; FC: 88 bpm; CA: 93 cm. ES:
durante investigação clínica de risco cardiovascu- (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
lar os exames complementares revelaram: glice- – PE – 2019) Jovem mulher de 20 anos, G0P0, procura
mia: 102 mg/dL, insulina: 18UI/mL, colesterol total: o serviço de saúde, por apresentar irregularidade
250 mg/dL; triglicérides: 188 mg/dL; HDL: 50 mg/dL menstrual há três anos. Afirma ter ficado até seis
e LDL colesterol: 120 mg/dL. Segundo os critérios do meses sem menstruar em duas oportunidades. Ao
NCP-ATPIII, o diagnóstico de síndrome metabólica exame, observa-se sobrepeso, presença de pelos em
nesta paciente é baseado nos valores de: região do mento, sulco intermamário e região lombar,
além de acantosis nigricans na parte posterior do
⮦ Colesterol total, triglicérides e circunferência
pescoço. Traz consigo exames laboratoriais (testos-
abdominal.
terona total e androstenediona aumentadas e SHBG
⮧ Pressão arterial, insulina e glicemia. diminuído) e ecografia revelando ovários de 14 cm3
⮨ Colesterol total, circunferência abdominal e gli- com 15 folículos periféricos de 10 mm cada. Consi-
cemia. derando o diagnóstico acima, assinale a alternativa
⮩ Triglicérides, circunferência abdominal e pres- que melhor expressa a condição hiperandrogênica.
são arterial. ⮦ Acantosis nigricans
⮧ Testosterona sérica total
Questão 16 ⮨ Índice de Ferriman Gallwey
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU- ⮩ Fórmula de Vermeulen
CO – PE – 2020) Paciente, 26 anos, G0 P0, chega ao ⮪ Sobrepeso e dislipidemia
253
Comentário: Nessa questão temos uma paciente com Comentário: Nessa questão temos uma paciente com
histórico de irregularidade menstrual, quadro clíni- histórico de irregularidade menstrual, quadro clíni-
co de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne), além co de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne), além
de ganho de peso e dificuldade para engravidar, o de ganho de peso e dificuldade para engravidar, o
que nos faz pensar na Síndrome dos Ovários Poli- que nos faz pensar na Síndrome dos Ovários Poli-
císticos, mesmo sem relato de ovários policísticos císticos, mesmo sem relato de ovários policísticos
na USG. Lembre-se dos Critérios de Rotterdam, em na USG. Lembre-se dos Critérios de Rotterdam, em
que é necessário no mínimo 2 das 3 características que é necessário no mínimo 2 das 3 características
principais da SOP, excluindo-se outras causas (1. principais da SOP, excluindo-se outras causas (1.
ciclos anovulatórios/2. hiperandrogenismo clínico ciclos anovulatórios/2. hiperandrogenismo clíni-
ou laboratorial/3. ovários policísticos). O tratamento co ou laboratorial/3. ovários policísticos). No ciclo
da SOP deve ser individualizado e direcionado às normal, o FSH é secretado em níveis superiores ao
queixas da paciente. LH. Na paciente com SOP, ocorrem alterações na
Alternativa A: INCORRETA. A metformina é importante liberação pulsátil de GnRH, causando uma inversão
no tratamento da resistência insulínica e a espiro- da relação LH/FSH (geralmente > 2:1).
nolactona atua como antiandrogênico. No entanto, Alternativa A: INCORRETA. É esperada uma diminuição
nesse caso, o tratamento inicial inclui exercícios nos níveis de FSH, com menor estímulo às células
físicos e dieta, que podem ser suficientes para re- da granulosa e menos aromatização, o que contri-
gularizar os ciclos. Note que o enunciado destaca bui para o acúmulo de androgênios.
que a paciente vem comendo muito carboidrato e Alternativa B: CORRETA. É esperado um aumento
é sedentária; então, vale a pena investir nas mudan- do LH, que estimula as células da teca a produzir
ças de estilo de vida. mais androgênios, levando ao hiperandrogenismo
Alternativa B: CORRETA. As medidas iniciais incluem típico da SOP. Lembre da Te-LH-A (células da teca
modificações na dieta e exercícios. A perda de peso, recebem estímulo do LH e produzem androgênios).
por si só, pode levar a ciclos ovulatórios. Alternativa C: INCORRETA. O LH está em níveis au-
Alternativa C: INCORRETA. A perda de peso pode res- mentados e o FSH sofre uma queda, numa propor-
taurar os ciclos ovulatórios e aumentar as taxas de ção geralmente > 2:1.
gestação, sem necessidade de induzir a ovulação Alternativa D: INCORRETA. Vide comentário anterior.
de imediato.
✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. O uso de anticoncepcio-
nais combinados pode auxiliar na indução de ciclos
menstruais regulares, no entanto, o estradiol não é Questão 3 dificuldade:  
utilizado isoladamente para esse fim e nesse caso,
Comentário: Nessa questão temos uma paciente
não resolveria o problema da paciente.
com histórico de irregularidade menstrual, qua-
✔ resposta: B dro clínico de hiperandrogenismo (hirsutismo e
254
acne), além de ganho de peso e dificuldade para Questão 4 dificuldade:  

engravidar, o que nos faz pensar na Síndrome dos
Ovários Policísticos, mesmo sem relato de ovários Alternativa A: CORRETA. A teoria sobre a fisiopatologia
policísticos na USG. Lembre-se dos Critérios de da SOP baseia-se em alterações de pulsatilidade de
Rotterdam, em que é necessário no mínimo 2 das GnRH que provocam a elevação relativa dos níveis
3 características principais da SOP, excluindo-se de LH e diminuição dos níveis de FSH (relação LH/
outras causas (1. ciclos anovulatórios/2. hiperan- FSH > 2). A supressão de FSH leva a um desenvol-
drogenismo clínico ou laboratorial/3. ovários po- vimento folicular anormal com anovulação crônica.
licísticos). Note que o enunciado pede o exame Alternativa B: INCORRETA. A insulina diminui a produ-
que poderia auxiliar no diagnóstico DIFERENCIAL. ção hepática de globulina carreadora de hormônios
Todas as alternativas contemplam exames que sexuais (SHBG) e, consequentemente, aumenta a
seriam solicitados na avaliação de uma paciente fração livre de testosterona circulante.
com SOP, no entanto, pensando em outras causas Alternativa C: CORRETA. Existem receptores para
de hiperandrogenismo como a forma tardia da insulina nas células estromais ovarianas; por isso,
hiperplasia adrenal congênita e a deficiência da a insulina, assim como o LH, é capaz de estimular
21-hidroxilase, o exame que mais ajudaria seria a produção de androgênios nas células da Teca.
a dosagem da 17-OH progesterona (que aparece
Alternativa D: CORRETA. Na SOP, há maior aromati-
aumentada nessas condições citadas e normal
zação periférica dos androgênios.
numa paciente com SOP). A 17OHP é um precur-
sor do cortisol que é convertido perifericamente ✔ resposta: B
em androgênios. Outros exames que ajudariam a
excluir causas de anovulação seriam: TSH, T4livre
e prolactina.
Alternativa A: INCORRETA. A propedêutica labora- Assertiva I: VERDADEIRA. A fisiopatologia da SOP
torial da paciente com SOP evidencia baixos ní- pode ser resumida da seguinte forma: aumento
veis de SHBG (globulina carreadora de hormônios da pulsatilidade de hormônio liberador de gonado-
sexuais), o que favorece níveis aumentados de trofina (GnRH) → leva ao aumento relativo de hor-
testosterona livre. No entanto, esse exame ape- mônio luteinizante (LH) e diminuição de hormônio
nas confirmaria algo já esperado para a principal foliculoestimulante (FSH) (relação LH/FSH > 2) →
hipótese (SOP). hiperplasia do estroma ovariano e células da Teca
→ excesso de androgênios + supressão de FSH →
Alternativa B: INCORRETA. A relação FSH/LH é inver-
desenvolvimento folicular anormal → anovulação
tida na SOP, aumentando a proporção do LH em
crônica → amenorreia.
relação ao FSH. No entanto, esse resultado não
me ajudaria a excluir outras causas pensando no Assertiva II: VERDADEIRA. A síndrome metabólica está
diagnóstico diferencial. presente em aproximadamente 45% das mulheres
com SOP, e a prevalência de dislipidemia nos ca-
Alternativa C: INCORRETA. Com ciclos anovulatórios,
sos de SOP se aproxima dos 70%. A infertilidade é
não há formação de corpo lúteo, dessa maneira tam-
uma queixa comum das mulheres com diagnóstico
bém não há estímulo para produção de progestero-
de SOP e ocorre devido aos ciclos anovulatórios.
na. Então, nas pacientes com SOP, a progesterona
costuma estar em níveis baixos. No entanto, esse Assertiva III: VERDADEIRA. Devido ao hiperandrogenis-
resultado não exclui outras causas que poderiam mo, com aumento da fração livre da testosterona.
cursar com anovulação crônica. O que poderia ser contestado nessa alternativa é
que a virilização (clitoromegalia, alteração de voz,
Alternativa D: CORRETA. Vide Comentário.
aumento de massa muscular), que é rara nas mu-
✔ resposta: D lheres com SOP.
255
Assertiva IV: VERDADEIRA. A hiperinsulinemia con- pacientes com SOP e resistência insulínica, podendo
tribui para o hiperandrogenismo exatamente pelo ajudar a paciente a voltar a ter ciclos ovulatórios. Já
mecanismo descrito na assertiva: diminui SHBG o raloxifeno é um modulador seletivo do receptor
secretado pelos hepatócitos, que iria se ligar aos estrogênico (SERM) utilizado principalmente no
hormônios sexuais, aumentando a fração livre de tratamento de osteoporose, não sendo indicado
testosterona, causando mais efeitos colaterais na para tratamento de SOP.
paciente. ✔ resposta: A
Assertiva V: VERDADEIRA. Marcador clássico da re-
sistência à insulina, que surge devido à hiperin-
sulinemia, com crescimento de queratinócitos e
fibroblastos dérmicos, provocando as mudanças Comentário: A questão nos apresenta uma paciente
características na pele. Lembre-se da associação jovem, sem desejo reprodutivo no momento, com
estreita entre SOP e resistência insulínica. hirsutismo. Não temos informação acerca do seu
✔ resposta: A ciclo menstrual ou de um exame ultrassonográfico
para confirmarmos o diagnóstico de SOP. Os exames
laboratoriais, porém, assim como o quadro clínico,
Questão 6 dificuldade:    são altamente sugestivos de SOP (androgênicos
discretamente aumentados, relação LH/FSH > 2,
Comentário: Abordagem de conduta na SOP em pa- obesidade). Sendo assim, o tratamento de primeira
ciente que apresenta hiperandrogenismo clínico- escolha é o contraceptivo oral. Lembrar que o es-
-laboratorial. A paciente apresenta os três critérios trogênio das pílulas aumenta a produção hepática
diagnósticos de SOP: oligomenorreia, hiperandro- de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG),
genismo clínico (e laboratorial) e ovários policísti- reduzindo a testosterona livre. Além disso, pode-se
cos à ultrassonografia. Por queixar-se de aumento utilizar uma progesterona de caráter mais antian-
de pelos na face e irregularidade menstrual, sem drogênico (p. ex., ciproterona). Outras opções de
apresentar intolerância à glicose, a melhor conduta tratamento do hirsutismo seriam espironolactona
é o uso de contraceptivo combinado oral. Lembrar ou finasterida, mas geralmente são indicadas após
que o estrogênio vai aumentar a produção de SHBG falha do anticoncepcional oral ou para pacientes
pelo fígado, diminuindo, assim, a fração livre de com alguma contraindicação a ele.
testosterona. Além disso, pode-se usar uma pílula
que contenha ciproterona, progestágeno de caráter
✔ resposta: A
antiandrogênico.
✔ resposta: B Questão 9 dificuldade:  
Comentário: Estamos diante de um quadro muito su-

Questão 7 dificuldade:  gestivo de síndrome dos ovários policísticos (SOP):
irregularidade menstrual, acantose nigricans, ovários
Comentário: Questão sobre tratamento da SOP com aumentados e hirsutismo. Além disso, a paciente
hirsutismo. apresenta dosagens de glicose de jejum que indi-
cam diabetes, muito frequente nas pacientes com
O anticoncepcional combinado oral é uma opção
SOP. Nesses casos, se a paciente não apresentar
terapêutica para pacientes com SOP e hiperan-
desejo de engravidar, podemos utilizar contracep-
drogenismo, sendo geralmente a primeira escolha
tivos combinados como opção terapêutica inicial.
em pacientes sem desejo reprodutivo, pois, além
Adicionalmente, podemos prescrever metformina
de melhorarem o padrão menstrual, atuam como
para o diabetes e orientar a paciente sobre a impor-
protetores endometriais. A espironolactona e a
tância de um estilo de vida saudável e perda de peso.
finasterida também são alternativas para tratamento
de hirsutismo. A metformina pode ser utilizada por ✔ resposta: B
256
Questão 10 dificuldade:   Alternativa E: INCORRETA. Dieta e atividade física são

muito importantes no tratamento da SOP, ajudando
Comentário: Paciente de 19 anos de idade com queixa a melhorar a anovulação em muitos casos.
de amenorreia secundária (paciente já menstruou ✔ resposta: C
antes), com histórico de menstruações prévias ir-
regulares e sinais clínicos de hiperandrogenismo
(acne, seborreia, hirsutismo) nos levam a suspeitar Questão 12 dificuldade:   
de anovulação crônica por SOP como causa da ame-

Comentário: Paciente de 16 anos de idade com oli-
norreia. De acordo com os critérios de Rotterdam,
gomenorreia e hiperandrogenismo. Podemos sus-
é necessário ter 2 dos seguintes critérios: oligo ou
peitar de síndrome dos ovários policísticos (SOP),
anovulação crônica, sinais clínicos ou bioquímicos
lembrando que primeiro precisamos excluir outras
de hiperandrogenismo e ovários policísticos à US
causas de oligomenorreia e hiperandrogenismo. Al-
com 12 ou mais folículos de 2 a 9 mm de diâmetro
guns exames podem nos auxiliar nesse momento,
ou ovário maior ou igual a 10 cm3, além de excluir
principalmente TSH (excluir distúrbios tireoidianos),
outras causas. Ou seja, nenhum critério é indis-
prolactina (excluir hiperprolactinemia) e 17 – hidro-
pensável para o diagnóstico. Independentemente
xiprogesterona (excluir hiperplasia adrenal congê-
disso, é necessário verificar os níveis de hormônio
nita). O beta-HCG também poderia ser solicitado
tireoestimulante (TSH) e prolactina em todas as
para descartar a hipótese de gravidez. Já a ultras-
pacientes com amenorreia secundária, pois hiper-
sonografia pélvica e os demais exames hormonais
prolactinemia e hipotireoidismo também são etio-
podem ser solicitados em um segundo momento.
logias possíveis.
✔ resposta: B
✔ resposta: D
Comentário: Os critérios de Rotterdam para o diag-
nóstico de SOP são 3: oligo/anovulação, hiperan-
Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico de SOP se drogenismo e ovário policístico à ultrassonografia.
dá por exclusão; portanto, devem ser investigadas
Assertiva I: VERDADEIRA. A irregularidade menstrual
outras causas de irregularidade menstrual antes de
pode estar presente em ciclos oligo/anovulatórios.
se confirmar esse diagnóstico.
Assertiva II: VERDADEIRA. O hiperandrogenismo pode
Alternativa B: INCORRETA. A relação LH/FSH geral- ser clínico ou laboratorial.
mente é maior que 2 em pacientes com SOP, mas Assertiva III: VERDADEIRA. Consideramos critérios
a relação não faz parte dos critérios diagnósticos ultrassonográficos para definição de ovários poli-
para a síndrome. císticos ou um ovário com volume maior que 10 cm3
Alternativa C: CORRETA. Precisamos descartar outras ou presença de 12 ou mais folículos entre 2 e 9 mm
causas de oligo/anovulação antes do diagnóstico (definição clássica).
de SOP; portanto, é necessário solicitar exames Assertiva IV: FALSA. Apesar de a relação LH/FSH > 2
laboratoriais, como TSH, prolactina, testosterona, ser comum em pacientes com SOP, ela não faz parte
DHEA-S e 17-hidroxiprogesterona. dos critérios diagnósticos de Rotterdam.
Assertiva V: FALSA. Acantose nigricans e aumento
Alternativa D: INCORRETA. O uso de anticoncepcional
da resistência insulínica podem ser encontrados
oral não é uma boa opção para uma paciente que
em pacientes com SOP, mas também não fazem
está tentando engravidar, pois, apesar de tratar sua
parte dos critérios diagnósticos.
irregularidade menstrual, diminuirá consideravel-
mente suas chances de gestação. ✔ resposta: C
257
Questão 14 dificuldade:    abdominal e a pressão arterial. A síndrome metabó-

lica, por sua vez, é diagnosticada através dos crité-
Alternativa A: INCORRETA. Acne se deve à ação da rios da NCEP-ATP III, sendo necessária a alteração
5-DHT na periferia, não tendo relação com aroma- de três ou mais dos cinco critérios: circunferência
tização (conversão periférica de andrógenos em abdominal, pressão arterial, glicemia de jejum, tri-
estrógenos). glicerídeos, HDL-colesterol.
Alternativa B: INCORRETA. O progestogênio de forma Alternativa A: INCORRETA. O colesterol total não é
isolada não irá melhorar a acne. A exceção são os um dos parâmetros avaliados. O TG da paciente
que tem ação anti-androgênica como por exemplo é ≥ 150 mg/dL e a CA é ≥ 88 cm, correspondendo
a ciproterona. somente a dois critérios presentes.
Alternativa C: INCORRETA. Uma das pílulas combi- Alternativa B: INCORRETA. A insulina não é um dos
nadas mais utilizadas para pacientes com SOP e parâmetros avaliados para o diagnóstico de SM.
muitas queixas androgênicas é o DIANE 35. Essa A glicemia em jejum da paciente é ≥ 100 e a PA é
pílula tem justamente uma dose um pouco maior ≥ 130/85, correspondendo somente a dois critérios
de estrogênio (35 mcg de etinilestradiol). O intuito presentes.
aqui é estimular ainda mais a produração hepática
Alternativa C: INCORRETA. O colesterol total não é um
do SHBG.
dos parâmetros para diagnosticar a SM. Contudo, a
Alternativa D: CORRETA. O SHBG se liga à testoste- circunferência abdominal da paciente e a glicemia
rona livre (forma ativa), “quelando” este hormônio em jejum estão alteradas de acordo com os critérios.
que favorece desenvolvimento de acne.
Alternativa D: CORRETA. O triglicerídeo da paciente
✔ resposta: D está ≥ 150 mg/dL, a PA é ≥ 130/85 mmHg e a CA
é ≥ 88 cm. A presença desses três critérios é sufi-
ciente para o diagnóstico de SM. Outros critérios
seriam HDL-colesterol < 50 mg/dL e glicemia de
Comentário: A síndrome dos ovários policísticos, ou jejum ≥ 100 mg/dL.
síndrome da anovulação crônica hiperandrogênica, ✔ resposta: D
é caracterizada por hiperandrogenismo, anovula-
ção ou oligo-ovulação e múltiplos pequenos cistos
ovarianos. Afeta cerca de 5 a 10% da população Questão 16 dificuldade: 
feminina. Possui forte associação com resistência
Comentário: A banca apresenta paciente com queixa
insulínica e síndrome metabólica. É sabido que a
de amenorreia secundária, associada a achados de
presença de síndrome metabólica nesses pacien-
hiperandrogenismo, levando à suspeita de Síndro-
tes eleva absurdamente o risco de eventos cardio-
me de Ovários Policísticos. Para esse diagnóstico,
vasculares. Clinicamente, as pacientes apresentam
vamos relembrar os critérios de Rotterdam: Anovu-
resistência insulínica, com acantose nigricans em
lação crônica (amenorreia) Hiperandrogenismo ou
axila, vulva e nuca; hiperandrogenismo, com acne,
hiperandrogenemia (hirsutismo) Ovários policísticos
alopécia, hirsurtismo (escala de Ferrimam ≥ 8); e
(ultrassonografia).
anovulação, com irregularidade menstrual e inferti-
lidade. Com isso, um dos tratamentos chave para a Alternativa A: CORRETA. Paciente apresenta 2 crité-
SOP são mudanças no estilo vida, com realização de rios (hiperandrogenismo e anovulação), sendo que o
exercício físico, perda de peso, melhora dos hábitos hiperandrogenismo se caracteriza pelo hirsutismo.
alimentares, entre outros. Durante o atendimento Além disso, a banca fornece dados que sugerem
das pacientes com SOP, é obrigatório realizar a ava- resistência a insulina (placas enegrecidas – acan-
liação metabólica, solicitando exames como HDL, tose nigricans – e obesidade).
LDL, colesterol total, triglicerídeos, glicemia de je- Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico de Síndro-
jum, hemoglobina glicada e teste de tolerância oral me de Ovários Policísticos dispensa a presença do
à glicose, além de avaliar o IMC, a circunferência achado ultrassonográfico de ovários policísticos;
258
portanto, basta a presença de 2 dos três critérios

de Rotterdam.
Alternativa C: INCORRETA. Como dito anteriormente,
o critério ultrassonográfico não é essencial para o
diagnóstico.
Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico de hipe-
randrogenismo é clínico, dispensando exames la-
boratoriais.
Alternativa E: INCORRETA. O hirsutismo é definido
quando índice de Ferriman > 8 e a dosagem de
androgênios livres não é critério para definição de
hiperandrogenismo.
✔ resposta: A
Alternativa A: INCORRETA. Marcador de resistência

insulínica.
Alternativa B: INCORRETA. Não indica hiperandro-
genismo, pois são os níveis de diidro-testosterona
(forma ativa) que marcariam esta característica.
Alternativa C: CORRETA. Índice que pontua hirsutis-
mo, marcador de hiperandrogenismo.
Alternativa D: INCORRETA. Cálculo de testosterona
livre – pouco fidedigno.
✔ resposta: C
259
260
Capítulo
ENDOMETRIOSE
9
u A endometriose é uma doença benigna muito frequente nas mulheres em idade reprodutiva.
u Infelizmente, ainda é subdiagnosticada. Para pensar no diagnóstico de endometriose, precisamos ficar
atentos aos principais sinais e sintomas, como dor e infertilidade.
u Para se lembrar do quadro clínico, lembre-se da dica do Prof. Kitamura: os 6 Ds da endometriose!
u O tratamento deve ser individualizado. E, para a maior parte das pacientes, ele é clínico!
1. I NTRODUÇÃO DIA A DIA MÉDICO
É uma patologia benigna caracterizada pela pre- Endometriose se refere ao tecido endometrial fora da
sença de tecido endometrial (estroma e glândulas cavidade uterina. Já a adenomiose ocorre quando há
tecido endometrial dentro do miométrio. Portanto, são
endometriais) ectópico (fora da cavidade uterina).
conceitos diferentes e não devem ser confundidos. Falo
sobre a Adenomiose no Capítulo de Sangramento Uterino
Anormal.
BASES DA MEDICINA
Esse tecido endometrial é histologicamente igual ao do

endométrio e responde como ele à ação hormonal.
2. E PIDEMIOLOGIA
As lesões geralmente aparecem na pelve, mas A endometriose ocorre principalmente em mulheres

podem estar presentes também no intestino, dia- em idade reprodutiva (mas há relatos de lesões em
fragma e até na cavidade pleural. pacientes pré-menarca e até em homens).
É hormônio-dependente e, por isso, o diagnóstico A frequência da endometriose é bastante variável,

será realizado em mulheres na menacme. principalmente porque ainda é subdiagnosticada
(para se ter uma ideia, estudo realizado na Alemanha
e na Áustria mostrou que o intervalo entre o apa-
recimento dos primeiros sintomas e o diagnóstico
BASES DA MEDICINA
foi maior que 10 anos. E estamos falando de países
de “primeiro mundo”).
Muitas vezes, os sintomas se relacionam com a pro-
liferação, sangramento e reação inflamatória local do Alguns estudos mostram que a prevalência pode
tecido endometrial nos diferentes sítios, estimulado pelos chegar a 10% ou 15% das mulheres. Ou seja, 1 em
esteroides ovarianos. 10 mulheres tem Endometriose.
261
Endometriose Ginecologia
Percebemos que há uma incidência maior em Nessa teoria, o que se propõe é que esse fluxo mens-
pacientes com determinados sinais e sintomas: trual retrógrado conteria células endometriais viáveis
u Mulheres em geral: 10%-15% que iriam se fixar e crescer em locais ectópicos.
u Mulheres com infertilidade: 20%-50% Pontos a favor: pacientes com alterações anatômi-
u Mulheres com dor pélvica crônica: 20%-50% cas que dificultam ou impedem o fluxo menstrual
normal pela vagina (septo vaginal) e que teriam
u Dismenorreia: 50%
maior fluxo retrógrado têm maior prevalência de
Portanto, em pacientes com infertilidade, dor pélvica endometriose.
crônica e dismenorreia, é sempre importante pensar Pontos contra: não explica por que somente uma
em endometriose. parte das mulheres com menstruação retrógrada
Em mulheres jovens/adolescentes, alguns casos tem endometriose ou a presença de lesões de
estão associados a malformações mullerianas endometriose em locais extrapélvicos ou as lesões
e quadros de obstrução do canal vaginal (septo em homens (forma muito rara).
vaginal).
3.2. TEORIA IMUNOLÓGICA
DIA A DIA MÉDICO Essa teoria poderia ser complementar à teoria da

menstruação retrógrada.
É muito comum, em nossos consultórios, encontrarmos
pacientes com queixa de cólica menstrual importante Nela, as células endometriais que “caíram” na cavi-
desde a adolescência, relatando idas frequentes ao pron- dade pélvica não conseguem ser eliminadas pelo sis-
to-socorro para analgesia endovenosa. E, muitas vezes, tema imunológico da paciente. Além disso, algumas
relatando que os profissionais de saúde dizem que é citocinas e fatores de crescimento secretados por
somente uma cólica “normal” da menstruação.
células de defesa poderiam propiciar a proliferação
desse endométrio ectópico.
3. E TIOLOGIA
BASES DA MEDICINA
Apesar de as primeiras teorias terem surgido com Sabe-se que o tecido endometrial que sofre refluxo, em
Sampson em 1921, ainda hoje não existe consenso geral, é eliminado por células imunes, como macrófagos,
sobre a real etiologia. Existem algumas teorias, mas células NK (natural killer) e linfócitos. Por isso, acredita-se
nenhuma parece explicar sozinha todos os casos. que em mulheres com endometriose há alterações em
É provável que até sejam complementares. fatores de crescimento, citocinas, imunidade celular e
imunidade humoral, permitindo, assim, a persistência
Vamos a elas: do tecido endometrial. Estudos demonstram disfunção
dos macrófagos, células NK e monócitos em algumas
mulheres, e isso permite a proliferação do tecido endo-
3.1. TEORIA DA MENSTRUAÇÃO metriótico. Em relação aos linfócitos T, seu número está
RETRÓGRADA aumentado no líquido peritoneal e sua atividade citotóxica
está alterada naquelas com endometriose. Sobre a imu-
nidade humoral, sabe-se que anticorpos endometriais da
classe IgG são detectados com maior frequência no soro
BASES DA MEDICINA
de mulheres com endometriose. Com isso, sugere-se que a
endometriose pode ser, em parte, uma doença autoimune.
Vale lembrar que, durante a menstruação, uma paciente As citocinas são fatores envolvidos na sinalização de
“normal”, além de ter seu fluxo exteriorizado pelo colo células imunes, e na endometriose há níveis elevados da
e canal vaginal, poder ter “refluxo” pelas tubas uterinas, interleucina-1b, fator de necrose tumoral e outras citocinas
caindo na cavidade pélvica/abdominal. Isso é fisiológico envolvidas na patogênese da endometriose.
e ocorre em 90% das mulheres!
262
Endometriose Cap. 9
3.3. TEORIA DA METAPLASIA CELÔMICA 3.4. TEORIA DA DISSEMINAÇÃO

LINFÁTICA/HEMATOGÊNICA
BASES DA MEDICINA Essa teoria poderia explicar a presença de lesões

em locais distantes da pelve, através da dissemi-
Metaplasia (explicando de forma simplificada) é a trans- nação de células endometriais via vasos linfáticos
formação de um tipo celular em outro. e/ou sanguíneos.
Nessa teoria, haveria a transformação do tecido 3.5. TEORIA IATROGÊNICA

peritonial em tecido endometrial. Provavelmente
essa transformação poderia ser desencadeada por Explicaria a presença de lesões em locais como cica-
algum gatilho, como fatores ambientais. trizes de cesárea e locais de incisão de trocânteres
de laparoscopia, através do transporte inadvertido
Explicaria lesões em pacientes que ainda não tiveram
de células endometriais para esses sítios.
a menarca e até lesões em homens (raríssimo!).
3.6. TEORIA DOS RESTOS EMBRIONÁRIOS

OU MÜLLERIANA
Segundo essa teoria, remanescentes dos ductos

de Müller se transformariam em focos de tecido
endometrial por resposta a mediadores de reação
inflamatória e ação estrogênica, associada a uma
intermediação permissiva do sistema imune.
Figura 1. Teorias de origem da endometriose.
Fonte: Robbins.
263
4.2. FATORES GENÉTICOS

4. FISIOPATOLOGIA
Alguns estudos sugerem maior risco em caso de
Além das teorias citadas, muito provavelmente antecedente familiar positivo para endometriose
alguns outros fatores estão envolvidos na progres- (principalmente parentes de primeiro grau), prova-
são da doença. velmente relacionado a múltiplos genes.
4.1. FATORES HORMONAIS 4.3. FATORES AMBIENTAIS
O desenvolvimento da endometriose depende de Alguns aspectos, como nutrição e dieta, poderiam

estrogênio. Sabemos que a prevalência é muito influenciar o aparecimento/ progressão da doença.
maior em pacientes na menacme e que os sintomas Alguns estudos mostram associação da endome-
diminuem muito no período pós-menopausa. triose com alto consumo de carne vermelha, gordura
trans, ingestão de álcool e diminuição com dieta
rica em vegetais e ômega-3.
BASES DA MEDICINA
Novos estudos evidenciam que na endometriose ocorrem

alterações dos tecidos em relação à resposta a algumas
moléculas, aumentando, com isso, a sua sobrevivência
em uma localização ectópica. Em comparação ao endo-
métrio normal, tecidos de endometriose exibem níveis
aumentados de mediadores inflamatórios, como de pros-
taglandina E2, potente indutor da atividade da aromatase
nas células endometriais.
A aromatase é uma enzima envolvida na produção de
estrogênio que atua catalisando a conversão da testos-
terona (um andrógeno) em estradiol (um estrogênio).
Com isso, no tecido endometrial, há aumento da produ-
ção de estrogênio devido à elevada atividade da enzima
aromatase e outras enzimas que elevam a produção de
estrógenos. Ademais, nesses tecidos, há uma redução
da enzima 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 2, que
inativa o estrogênio. Esses estrogênios podem produzir
efeitos biológicos no mesmo tecido ou célula em que são
produzidos, um processo chamado de intracrinologia. Por
conta disso, medicamentos inibidores de COX-2 e inibido-
res de aromatase podem ser empregados no tratamento
dessa patologia, como veremos adiante.
264
Endometriose Cap. 9
Mapa mental 1. Fisiopatologia da endometriose
Obliteração
do orifício de
saída uterino
Metástase linfovascular Restos embrionários
Menstruação
Células tronco
Retrógrada
Endometriose
Fatores mecânicos/
Metaplasia celômica
anatômicos
Fatores genéticos Fatores ambientais
Fatores imunes
Fonte: SanarFlix.
265
dois principais genes que, alterados, estão implicados na

5. FATORES DE RISCO endometriose. O primeiro é o gene EMX2, que codifica um
fator de transcrição necessário para o desenvolvimento
do trato reprodutivo. O segundo gene é o PTEN, um gene
Existe uma série de fatores que podem estar rela- supressor tumoral envolvido na transformação maligna da
cionados ao surgimento da endometriose. Aparen- endometriose ovariana. Em relação às malformações do
temente, a endometriose é uma doença poligênica trato genital feminino, as mais comumente correlacionadas
à endometriose são hímen imperfurado, corno uterino
e multifatorial, resultante da interação genética com
não comunicante, septos vaginais, estenose iatrogênica
fatores ambientais envolvidos. Os principais fatores de colo uterino e miomas distorcendo a cavidade uterina.
de risco estão resumidos no quadro a seguir. Acredita-se que a obstrução do trato de saída do sistema
reprodutivo possa predispor ao aumento da menstruação
Quadro 1. Fatores de risco para endometriose. retrógrada.
Fatores de risco para endometriose

Ademais, pesquisas apontam que mulheres mais altas
e magras, ou seja, com menor índice de massa corporal,
História familiar têm maior incidência de endometriose. A explicação
para isso seria o fato de essas mulheres apresentarem
Malformações uterinas
maiores níveis de estradiol na fase folicular. Além disso,
Menarca precoce aparentemente, mulheres brancas e asiáticas têm maior
susceptibilidade a ter endometriose. Em relação à cor,
Menopausa tardia pode ser que mulheres negras tenham menor acesso
Infertilidade ao sistema de saúde e, consequentemente, menor taxa
diagnóstica. A exposição a toxinas ambientais como a
Alterações anatômicas dioxina, produto derivado de processos de combustão
Baixos índices de massa corporal industrial, reduz os níveis de testosterona e de outros
andrógenos e, com isso, relaciona-se à endometriose.
Raça branca e asiática Por fim, o alto consumo de café e álcool também possui
maior prevalência nas mulheres com endometriose, ao
Consumo de toxinas
contrário da atividade física, que é um fator protetor.
Fonte: Autor.
BASES DA MEDICINA 6. LOCAIS DE ACOMETIMENTO
De acordo com vários estudos, sabe-se que fatores que

Locais mais comuns de lesões:
aumentam os níveis estrogênicos estão associados ao
risco de endometriose; por exemplo, menarca precoce, u Ovário (local + comum)
menopausa tardia, infertilidade e malformações uterinas. u Fundo de saco posterior (de Douglas)/Região
Isso se deve, como explicado no tópico anterior, à resposta
retrocervical
alterada do tecido endometrial ectópico ao estrógeno.
Sendo assim, espera-se que situações que reduzem o u Ligamentos uterossacros
nível de estrógeno diminuem o risco de endometriose, u Fossa ovariana
como, por exemplo, a supressão ovariana, menopausa
e amenorreia. Além disso, há evidências de aumento da
u Peritônio pélvico
endometriose e severidade da doença em mulheres com u Intestino (retossigmoide, íleo e apêndice cecal)
parentes de primeiro grau acometido. Inclusive, mulheres
u Bexiga
com história familiar apresentam risco sete vezes maior
de desenvolver doença mais grave, bilateral e mais pre- u Ureter
coce, sugerindo fortemente um padrão hereditário da u Cicatrizes abdominais
doença. Alguns estudos evidenciaram a presença de
u Diafragma
266
Endometriose Cap. 9
Figura 2. Corte sagital com os locais 7.1.1. Dismenorreia

mais comuns de EDT.
BASES DA MEDICINA
Alguns estudos mostram que 50% das pacientes com

dismenorreia têm alguma causa secundária para a dor,
e a principal causa é a endometriose.
DIA A DIA MÉDICO
A dismenorreia tende a ser progressiva, com aumento de

intensidade ao longo dos anos. Algumas vezes é incapa-
citante, levando a paciente a procurar algum serviço de
urgência para analgesia endovenosa.
BASES DA MEDICINA
Fonte: Autor.
Para entender o porquê da dor, lembre-se de que as lesões

respondem a estímulos hormonais e geram respostas
inflamatórias locais mais intensas no período menstrual.
7. D IAGNÓSTICO
7.1.2. Dor pélvica crônica
Para realizar o diagnóstico, é preciso ter uma sus-
peita clínica! Definida como dor, independentemente do ciclo
Há grande demora no diagnóstico da endometriose, menstrual (por isso, pode ser chamada de dor pél-
principalmente pelo desconhecimento da doença. vica acíclica), por pelo menos seis meses.
Quando pensamos na endometriose, podemos divi-

dir o quadro clínico em basicamente três situações:
assintomáticas, dor e infertilidade (pode haver, ainda, BASES DA MEDICINA
a associação de dor e de infertilidade).

A fisiopatologia da dor está relacionada ao processo
inflamatório local, às aderências geradas em decorrência
7.1. ANAMNESE da doença e, também, às lesões em nervos pélvicos.
Vamos nos focar nas pacientes sintomáticas.

7.1.3. Dispareunia
O principal sintoma é a DOR, que, por sua vez, é
dividida em dismenorreia, dor pélvica crônica e A dispareunia (dor na relação sexual) que ocorre
dispareunia. é a de profundidade. Lembre-se da anatomia da
mulher e dos locais das lesões para entender o
porquê (é muito comum a paciente ter lesões em
região retrocervical e ligamentos uterossacros).
267
7.2. OUTROS SINTOMAS Quadros obstrutivos são mais raros em lesões de

retossigmoide. Podem ocorrer em lesões ileocecais.
7.2.1. Endometriose de trato urinário
Lesões que podem invadir bexiga e ureteres podem DIA A DIA MÉDICO
ser assintomáticas ou apresentar sintomas, geral-
mente cíclicos (relacionados ao período menstrual), Avaliar um quadro álgico nem sempre é fácil. Faz parte
como disúria e hematúria. de dia a dia do médico.
Quadros mais graves, como os que invadem/compri-

mem ureter, podem levar a quadro de hidronefrose/ É muito interessante tentar ser objetivo e até “quan-
obstrução urinária. tificar” a dor. Então, para todos os sintomas álgicos,
podem ser usadas escalas de dor para avaliação
7.2.2. Endometriose intestinal de resposta ao tratamento clínico e progressão de
sintomas.
Também pode ser assintomática.
Um exemplo seria usar uma Escala Visual Analógica
Quando os sintomas existem, podem ser cíclicos
para avaliação da dor.
(relacionados ao ciclo menstrual), como disquezia,
constipação ou diarreia, sangramento intestinal
(hematoquezia) e dores abdominais.
Figura 3. Escala visual analógica de dor.
7.2.3. Infertilidade
DIA A DIA MÉDICO
Lembre-se do começo do capítulo: até metade das

A dor não é necessariamente relacionada à extensão da mulheres com infertilidade podem ter endometriose.
doença. Vemos pacientes com muitas lesões infiltrativas E quais seriam os motivos para isso?
e assintomáticas e pacientes com lesões mínimas e
quadros de dor incapacitante. Vamos lá: as lesões podem levar a aderências,
alterando a anatomia da pelve e até obstruindo as
tubas uterinas (essa é a causa de infertilidade por
endometriose mais bem estabelecida na literatura
científica e a mais cobrada nas provas).
268
Endometriose Cap. 9
Mas e em casos de endometriose mais leve? endometriomas de ovários, podem ser palpados
aqui) e toque de região de fundo de saco posterior
A resposta inflamatória no local da doença pode
(podem ser encontrados nódulos de lesões retro-
levar a alterações da qualidade dos óvulos e da
cervicais/ligamento uterossacro).
receptividade endometrial.
Em alguns casos, o toque retal pode ajudar na pal-
pação de algumas lesões. Mas não é rotineiramente
BASES DA MEDICINA
realizado.
Então, as aderências causadas pela endometriose podem 7.4. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

impedir a captura e o transporte do oócito pela tuba ute-
rina. Além do impedimento mecânico da ovulação e da
Ocorre apenas quando tiver uma amostra histológica
fertilização, alterações nas funções ovariana e imune, bem
como na implantação, estão relacionadas à infertilidade.
comprovando a presença de tecido endometrial
nas lesões.
Como a cirurgia só é indicada em alguns casos,
DICA usamos métodos menos invasivos para tentar com-
A endometriose pode causar infer-
provar nossa suspeita.
tilidade principalmente pelos fatores tubo-
peritoneal e ovariano.
DICA
Qual o procedimento padrão-ouro
7.2.4. 6 Ds da ednometriose para diagnosticar a endometriose?
W A laparoscopia com biópsia das lesões
Mnemômnico para se lembrar do quadro clínico da é o procedimento mais eficiente, mas
Endometriose. ele não deve ser indicado para todas as
pacientes!
6 Ds (dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia,
dificuldade para engravidar, dor/ dificuldade cíclica
para urinar, dor/dificuldade cíclica para evacuar).
7.5. E XAMES COMPLEMENTARES
7.3. E
XAME FÍSICO
7.5.1. Exames de imagem
Após a suspeita levantada na anamnese, vamos ao
u Ultrassonografia transvaginal com preparo intes-
próximo passo: exame físico!
tinal: É muito melhor que a USGTV simples. Nesse
Para lesões leves, o exame pode ser normal. exame, a USG será realizada por via transvaginal,
Ainda que no exame abdominal só sejam palpados podendo ser complementada por via abdominal
os grandes endometriomas ovarianos, é comum enem paciente que realizou preparo intestinal prévio.
contrar dor à palpação em andar inferior do abdômen. Vamos procurar as lesões em todos os locais
mais comuns de aparecimento da doença.
Caso haja suspeita de lesões em locais de cicatrizes
prévias, como em cicatriz de cesárea, elas podem Muito eficaz para determinar lesões intestinais,
ser avaliadas no exame físico. definindo o local, a profundidade (até qual ca-
mada foi acometida) e até a porcentagem de
No exame ginecológico, avaliamos ao toque vaginal acometimento circunferencial.
(de preferência unidigital e bimanual) o tamanho
Os endometriomas de ovários têm algumas ca-
uterino (tende a ser normal), sua posição (com
racterísticas na USG (não são específicas). Apre-
as aderências, pode ser mais comum encontrar
sentam-se como cistos com ecos/debris inter-
o útero retrovertido e fixo), mobilização de colo
nos e paredes com focos ecogênicos. Podem
(pode ser dolorosa), palpação de anexos (se houver
269
ter septos internos. Um diagnóstico diferencial u Pode ser utilizado para seguimento pós-opera-
seriam os cistos hemorrágicos. tório em alguns casos.
Figura 4. USG TV – endometrioma de ovário. 7.7. OUTROS
u Colonoscopia e cistoscopia: Podem ser solici-

tados em casos de suspeita de invasão dos res-
pectivos órgãos (retossigmoide e bexiga).
u Laparoscopia: É considerado método diagnós-
tico e também terapêutico. Lembrando que a
visualização direta com a biópsia e a confirma-
ção histológica da lesão constituem o método
padrão-ouro para o diagnóstico da doença.
A laparoscopia ainda tem algumas vantagens sobre

Fonte: Autor. a laparotomia, como magnificação (aumento) das
imagens, melhor acesso às regiões do abdômen
u Ressonância Magnética de Abdômen e Pelve e pelve, além de ser menos invasiva, com melhor
(com contraste endovenoso e gel vaginal): Como recuperação pós-operatória e ter resultado estético
o USGTV com preparo intestinal, pode avaliar de superior.
formar eficaz a presença de lesões em cavidade
abdominopélvica.
DIA A DIA MÉDICO
DIA A DIA MÉDICO Mas não é porque é o procedimento Gold-Standard que
vai ser indicado para todas as pacientes!
Tanto a USGTV com Preparo Intestinal como a RM de
abdômen e pelve são considerados bons exames para a
procura de lesões de endometriose, mas muito depen-
DICA
dentes do avaliador do exame. Para as provas, se perguntarem o
procedimento padrão-ouro para o diag-
Lembre-se de que nenhum é 100% sensível ou 100%
nóstico da Endometriose, a resposta será
específico. Então, a ausência de lesões nos exames não
Laparoscopia com Biópsia das lesões.
exclui endometriose, e a suspeita de presença de lesão
não confirma com exatidão a doença.
7.6. E XAMES LABORATORIAIS 8. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CA-125: Não é e não deve ser utilizado para diag-

nóstico. Patologias que podem fazer diagnóstico diferencial
com endometriose:
u Não é sensível e nem específico para o diagnós-
tico da endometriose.
u Vale lembrar que pode estar aumentado em pa- 8.1. QUADROS GINECOLÓGICOS
cientes sem lesões, pacientes com patologias
benignas (leiomiomas, adenomiose, cistos be- u Doença inflamatória pélvica
nignos de ovários, ascite) e patologias malignas u Adenomiose
(câncer de ovário, câncer de endométrio). u Tumores ovarianos
270
Endometriose Cap. 9
8.2. QUADROS NÃO GINECOLÓGICOS Diagnóstico diferencial da endometriose
Não ginecológico
u Síndrome do intestino irritável
Cistite intersticial
u Cistite intersticial
u Fibromialgia Infecção crônica do trato urinário
Cálculo renal
Quadro 2. Diagnóstico diferencial da endometriose.
Doença inflamatória intestinal
Diagnóstico diferencial da endometriose
Síndrome do intestino irritável
Ginecológico
Diverticulite
Doença inflamatória pélvica
Linfadenite mesentérica
Abscesso tubo-ovariano
Distúrbios musculoesqueléticos
Salpingite Fonte: Autor.
Endometrite
Cisto ovariano hemorrágico

9. C LASSIFICAÇÃO DA
Torção ovariana
ENDOMETRIOSE
Dismenorreia primária
Leiomioma em degeneração
A endometriose é classificada em:
Gravidez ectópica u Superficial (peritoneal)
Outras complicações da gravidez u Ovariana (endometrioma de ovário)
u Profunda (lesões infiltrativas com mais de 5 mm
de profundidade)
Figura 5. Endometriose Profunda (visão laparoscópica).
Fonte: Autor.
271
Figura 7. Lesão de Endometriose

DIA A DIA MÉDICO Peritonial (visão laparoscópica).
Essa classificação não é excludente. A paciente pode ter

mais de 1 tipo ao mesmo tempo. Exemplo: é muito comum
endometriomas ovarianos grandes serem acompanhados
de Endometriose Profunda.
As lesões peritoneais podem ser encontradas con-

forme as seguintes características apresentadas
no Quadro 3.
Quadro 3. Características das lesões peritoneais.
Cor da lesão Descrição
• Lesões típicas em “pólvora”

Preta
• Puntiformes Fonte: Autor.
• “Chama de vela”
• Excrescência glandulares Existe uma classificação cirúrgica da Sociedade
Vermelha Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) que
• Petéquia peritoneal
• Áreas de hipervascularização avalia e pontua as lesões de EDT com o intuito de
estadiar a doença. Tal classificação tem algumas
• Opacificações brancas
falhas, como não inserir as lesões profundas e não
• Aderências subovarianas
Branca correlacionar as lesões com os sintomas da doença,
• Defeito, falha ou janela peritoneal
além de haver falta de fatores prognósticos. Além
• Lesões amarronzadas (amarelo amar-
ronzadas), em “café com leite” disso, não é possível delimitar tratamentos visando
tanto ao controle da dor quanto à melhora fertilidade
com base nessa classificação.
BASES DA MEDICINA
As lesões pretas ou azuladas, consideradas típicas, podem

ser puntiformes ou em “queimado de pólvora” e resultam
da retenção de pigmentos da hemoglobina, podendo
haver, além de sangue, glândulas, estroma e debris. As
lesões vermelhas incluem as lesões “em chama de vela”
e as petéquias peritoneais e são consideradas as lesões
mais ativas do ponto de vista histológico, com numerosa
quantidade de glândulas endometriais e hipervasculariza-
ção na maioria dos casos. As lesões brancas incluem as
áreas de opacificação branca no peritônio, as aderências
subovarianas, as manchas peritoneais amarelo-amarron-
zadas (manchas “café com leite”) e os defeitos ou falhas
peritoneais, que incluem presença de glândulas e graus
variáveis de fibrose e pigmentos de hemossiderina.
272
Endometriose Cap. 9
Figura 7. Classificação da Endometriose pela ASRM.
Fonte: Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva.
273
u Contraceptivos Combinados (estrogênio + pro-

10. TRATAMENTO gesterona): O intuito das pílulas é, de certa forma,
diminuir parte da estoroidogênese ovariana, além
Com relação ao tratamento, será sempre indivi- de provocar uma decidualização do endométrio.
dualizado. Deve-se sempre atentar para as lesões Há alguma controvérsia sobre o que seria melhor:
existentes e também para o quadro clínico: assin- deixar um ciclo estendido (emendar uma cartela
tomáticas, quadros álgicos e infertilidade. na outra) ou com pausa (levando ao sangramen-
to de supressão).
10.1. C
ONDUTA EXPECTANTE
DIA A DIA MÉDICO

Pacientes assintomáticas e com lesões mínimas
podem ter apenas acompanhamento clínico.
Na prática, vemos muitos ginecologistas preferindo o
Lembrando que, após a menopausa, essas lesões ciclo estendido.
tendem a regredir como resultado da supressão
hormonal (lembre-se de que elas dependem de
Atente-se para as possíveis contraindicações
estrogênio).
dos combinados (ver capítulo de Planejamento
Com relação às pacientes sintomáticas, podemos Familiar).
dividi-las em dois grupos: DOR e INFERTILIDADE.
u Progestogênios: Vão atuar causando deciduali-
zação e atrofia dos implantes endometriais.
10.2. DOR
Podem ter como efeitos colaterais o sangra-
mento de privação (spotting), ganho de peso,
O tratamento pode ser iniciado empiricamente
retenção hídrica.
com base na anamnese, exame físico e exames
de imagem. Não é necessária a laparoscopia com
biópsia das lesões!
DIA A DIA MÉDICO
O tratamento clínico tem o objetivo de inibir a produ-
ção de estrogênio (as lesões dependem dele). Essa Um Progestogênio que é utilizado com o intuito específico
indução ao hipoestrogenismo (seja na produção, de tratar os sintomas da Endometriose é o Dienogeste.
metabolização ou ação dos hormônios sexuais)
pode melhorar o quadro álgico, mas dificilmente
W DIU de Progesterona: O dispositivo intrauterino
vai fazer as lesões desaparecerem.
de Levonorgestrel (Mirena®) tem por objetivo
10.2.1. Medicações o controle clínico (controle de dor) das pacien-
tes com Endometriose.
u Contraceptivos combinados (contínuo ou cíclico) W Análogos de GnRH: Ligam-se aos receptores
u Progesterona de GnRH e acabam por bloquear todo o eixo,
u DIU de levonorgestrel levando a uma menopausa medicamentosa.
São, em teoria, mais eficazes que as pílulas.
u Análogos de GnRH
Mas, por simularem uma “menopausa”, tra-
u Danazol (hormônio com atividade androgênica, zem todos os efeitos colaterais dela, como
progestagênica e que inibe a esteroidogênese) fogachos, ressecamento vaginal, aumento de
u AINE (anti-inflamatório não esteroidal) e Analgé- risco de osteoporose e risco cardiovascular.
sicos nos episódios de dor Portanto, deve ser temporário (seis meses).
274
Endometriose Cap. 9
W Danazol, Gestrinona e inibidores da aromata-

se: Outras opções menos comuns na prática DIA A DIA MÉDICO
clínica brasileira: danazol (possui ação andro-

gênica e inibe a secreção de GnRH e a este- A histerectomia (retirada do útero) não trata a endome-
roidogênese), gestrinona (antiprogestágeno triose.
com efeito androgênico) e inibidores da aro-
matase (inibem a conversão de androgênios 10.2.3. Infertilidade
em estrogênios).
u AINEs e Analgésicos: Nas crises álgicas, podem Aqui a grande dúvida é o que fazer primeiro: cirurgia
ser utilizados os AINEs (anti-inflamatórios não ou técnicas de reprodução assistida.
esteroidais) e analgésicos. Exemplos: ibuprofe- Vários fatores influenciam essa decisão: presença
no, o naproxeno e o ácido mefenâmico. Esses de outros sintomas como dor associada, reserva
agentes inibem de forma não seletiva as isoen- ovariana, condições financeiras de realizar um tra-
zimas COX-1 e/ou COX-2. Ambas as enzimas são tamento de reprodução assistida etc.
responsáveis pela síntese das prostaglandinas
A resposta, por ora, é de que não há um consenso
envolvidas na dor e na inflamação associada à
sobre o que fazer primeiro.
endometriose. Outras medidas, como acupuntura
e atividade física, podem ser efetivas no manejo Sabe-se que a laparoscopia com ressecção dos
da dor pélvica. focos de endometriose pode aumentar as taxas
de gestação em pacientes com endometriose leve/
10.2.2. Cirúrgico moderada. Mas sempre há o risco de diminuir a
reserva ovariana caso sejam abordadas lesões
Indicado quando há falha de tratamento clínico, ou
ovarianas.
seja, o quadro álgico se mantém importante mesmo
com as medicações.
Idealmente realizado por laparoscopia (imagem DIA A DIA MÉDICO
magnificada, menores incisões, menos dor pós-
-operatória, alta precoce, melhor recuperação, mais Deve-se sempre discutir com a paciente sobre a possibi-
estética). lidade de coleta e congelamento de óvulos antes de um
procedimento cirúrgico que envolva os ovários. Pode ser
O objetivo é tentar ressecar todas as lesões possí- interessante também a avaliação da reserva ovariana
veis, além de coletar material para estudo anatomo- antes de uma possível cirurgia (exemplo: dosagem do
patológico. A excisão da lesão (retirada completa) Hormônio Anti-Mülleriano).
é melhor que a simples cauterização.
10.3. CASOS ESPECIAIS

DIA A DIA MÉDICO
10.3.1. Endometrioma de ovário
Além da retirada das lesões, liberam-se as aderências
Endometriomas pequenos em pacientes assintomá-
pélvicas com o objetivo de restabelecer a anatomia normal
da pelve feminina. ticas geralmente podem ser seguidos clinicamente.
Alguns guidelines orientam operar se o endome-
Se há desejo reprodutivo, deve ser conservadora, trioma for > 4 cm (esse valor pode variar: 5 cm,
preservando útero e ovários e tentando restabelecer 6 cm…), de preferência com cistectomia (retirada de
a anatomia local. todo o cisto com sua cápsula), já que as pacientes
evoluem com menos dor e menos recorrência do
que com punção, drenagem ou coagulação.
275
O conteúdo geralmente é de um líquido espesso, 10.3.5. Endometriose de trato urinário

de aspecto achocolatado.
A endometriose de trato urinário é rara (1% a 5%
Cuidado com a reserva ovariana! Há o risco de redu- das pacientes com endometriose). E os locais mais
ção da reserva ovariana e de perda do ovário toda comuns são a bexiga, em primeiro lugar, e depois
vez que houver manipulação cirúrgica dos ovários. ureteres.
Em alguns casos, pode-se avaliar a reserva ovariana Quando as lesões acometem a bexiga, a ressecção
antes da cirurgia (ex.: Dosagem do AMH – hormônio cirúrgica completa da lesão é obrigatória.
anti-Mülleriano) e até mesmo sugerir o congela-
mento de óvulos ou embriões antes da cirurgia. O risco de acometimento ureteral é de quadro obs-
trutivo urinário. Essas lesões geralmente ocorrem de
10.3.2. Endometriose de íleo forma extrínseca e pode-se tentar uma ureterólise
conservadora. Agora, se houver invasão do ureter,
Devem ser operadas (mesmo assintomáticas) pelo pode ser necessária uma ressecção de um segmento
alto risco de obstrução intestinal. com posterior reimplante ureteral.
10.3.3. Endometriose de apêndice cecal
A endometriose de apêndice cecal pode estar pre- 11. E NDOMETRIOSE E

sente em 3% das pacientes com EDT. CÂNCER DE OVÁRIO
Sempre que houver a suspeita de lesão no apên-

dice, deve ser ressecado. O intuito é excluir tumor A endometriose parece ser um fator de risco inde-
carcinoide (prevalência de 1:100.000). pendente para o câncer de ovário epitelial.
A prevalência de endometriose é mais alta no car-
10.3.4. Endometriose de retossigmoide
cinoma de células claras e no carcinoma endome-
trioide de ovário.
DIA A DIA MÉDICO
O risco de a endometriose ovariana sofrer uma
transformação maligna é de aproximadamente 2%
A maior parte das pacientes com endometriose de retos-
a 3%. Não se sabem os mecanismos envolvidos.
sigmoide não precisará de cirurgia.
A chance de um quadro obstrutivo para retossig-

moide é bem mais rara que para uma lesão ileocecal.
Deve-se operar as sintomáticas que não melhoram
com tratamento clínico ou quando há invasão mais
profunda (ex.: atingindo a mucosa) e quadros obs-
trutivos intestinais.
São 3 as técnicas mais utilizadas: shaving (exérese
superficial da lesão e da parede intestinal acome-
tida), ressecção discoide e ressecção segmentar.
Lembrar que as cirurgias que envolvem intestino
têm um potencial maior de complicações tanto
intraoperatórias como pós-operatórias (ex.: fístulas
digestivas, deiscências de anastomoses, suboclusão
intestinal e lesões inadvertidas).
276
Endometriose Cap. 9
Mapa mental 2. Endometriose
Endometriose
Tratamento
Teorias Quadro clínico Diagnóstico
individualizado
Menstruação retrógrada 6 D’S Presuntivo Dor
Imunológica Dismenorreia Quadro clínico (+) Hormonal x Cirurgia
Ressonância
Metaplasia celômica Dor pélvica acíclica Infertilidade
magnética
USGTV com
Iatrogênica Dispareunia FIV x Cirurgia
preparo intestinal
Disseminação Dificuldade para
Definitivo
Hematogênica/Linfática engravidar
Dor/Dificuldade para Laparoscopia

evacuar cíclica + biópsia
Dor/Dificuldade
para urinar cíclica
277
REFERÊNCIAS
1. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins e Cotran – Patologia

– Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2010.
São Paulo: Elsevier; 2018.
278
Endometriose Cap. 9
Questão 1 do útero. É uma causa importante de dor pélvica e

infertilidade feminina. Sobre a endometriose, con-
(CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS OCULISTAS ASSOCIADOS –
sidere as afirmativas a seguir:
2018) Em relação à endometriose pélvica, assinale
a alternativa CORRETA: I. Entre as causas etiológicas, está a teoria do
transplante de endométrio, que engloba as teo-
⮦ O emprego de hormônios é a terapêutica prefe- rias da menstruação retrógrada;
rencial para esta doença.
II. Está presente em 10% da população geral e em
⮧ O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e cerca de 50% dos casos de pacientes inférteis
promover ou preservar a fertilidade. ou com dor pélvica crônica;
⮨ A ressonância magnética de pelve apresenta III. A exposição aos esteroides ovarianos parece
utilidade apenas no diagnóstico da endometrio- ser essencial para seu desenvolvimento;
se intestinal. IV. O padrão-ouro para diagnóstico da endome-
⮩ Esta doença não apresenta possibilidade de re- triose é o exame anatomopatológico de biópsia
gressão espontânea em estádios iniciais com peritoneal, mostrando tecido semelhante ao
conduta expectante ou uso de contraceptivos endométrio.
hormonais.
Assinale a alternativa CORRETA.
⮦ As afirmativas I e II são corretas.

Questão 2
⮧ As afirmativas I e IV são corretas.
(CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP – 2018) É sinal de en-
⮨ As afirmativas III e IV são corretas.
dometriose profunda:
⮩ As afirmativas I, II e III são corretas.
⮦ Lesão negra em peritônio da escavação retou- ⮪ As afirmativas II, III e IV são corretas.
terina.
⮧ Nódulo em fórnice posterior da vagina.
Questão 4
⮨ Lesões múltiplas enegrecidas na superfície de
ovários. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – 2018) A endome-
triose frequentemente compromete a qualidade de
⮩ Implantes de endométrio na serosa uterina.
vida da paciente. São comuns os atrasos no diag-
nóstico e as recidivas sintomáticas. Em relação a
Questão 3 essa patologia, assinale a afirmativa CORRETA:
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR – 2018) A endometrio- ⮦ As principais manifestações clínicas da endo-

se caracteriza-se por tecido semelhante ao endometriose são a dor pélvica, a infertilidade e a
métrio, com glândulas e estroma, fora da cavidade massa pélvica em mulheres na fase reprodutiva.
279
⮧ A dispareunia profunda é identificada como dor ⮧ Tratamento videolaparoscópico para resolução

cíclica no interior da pelve durante o período dos endometriomas e outros possíveis focos
menstrual. existentes.
⮨ Na fase menstrual, a disúria só é sugestiva de ⮨ Tratamento clínico com uso de anticoncepcional
endometriose na presença de hematúria. estendido para instituir amenorreia.
⮩ Os marcadores sorológicos CA 125 e CA 19-9 ⮩ Tratamento clínico de forma cíclica com proges-
são fundamentais para o diagnóstico da endo- tágenos isolados.
metriose. ⮪ Não é possível propor tratamento sem a confir-
mação do diagnóstico por ressonância magné-
Questão 5
tica da pelve.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ – 2017) Paciente de

33 anos de idade tem quadro sugestivo de endo- Questão 7
metriose ao exame físico. Relata dismenorreia pro- (HOSPITAL PASTEUR – 2015) Uma paciente de 30 anos de
gressiva e dispareunia profunda que vem atrapa- idade, portadora de dor pélvica crônica de caráter
lhando sua vida conjugal. Foram solicitados exames cíclico, acompanhada de dispareunia, tem suspei-
complementares de ultrassonografia transvaginal ta clínica de endometriose. Assinale a alternativa
e ressonância magnética da pelve. Com base nes- CORRETA em relação ao diagnóstico:
se provável diagnóstico, são opções terapêuticas
que podem ajudar no alívio dos sintomas, EXCETO: ⮦ O exame especular vaginal mostra com frequên-
cia as lesões endometrióticas vaginais nas pa-
⮦ Pílula anticoncepcional combinada. cientes com dispareunia.
⮧ Acetato de medroxiprogesterona. ⮧ Níveis elevados de CA-125 constituem padrão-
⮨ Ácido tranexâmico.
-ouro para o diagnóstico da endometriose inicial.
⮩ Dienogeste. ⮨ Dor à mobilização do útero ao toque bimanual
confirma o diagnóstico de endometriose pélvica.
Questão 6 ⮩ A ultrassonografia (USG) pélvica é útil para iden-
tificar os cistos endometrióticos e as lesões re-
(ASSOCIAÇÃO PIAUIENSE DE COMBATE AO CÂNCER – PI – 2016) tovaginais, dispensando a laparoscopia.
Paciente de 27 anos de idade, nuligesta, procura o ⮪ A laparoscopia é o melhor método para o diag-
serviço médico para consulta de rotina anual. Relata nóstico da endometriose, pois os achados po-
dismenorreia progressiva, de moderada a intensa, dem incluir as lesões endometrióticas discretas.
de longa data. Planeja engravidar aos 30 anos de
idade. Atividade sexual regular com uso de método
de barreira. Ao exame físico, útero retrovertido, vo- Questão 8
lume normal e anexos não identificados. CA-125:75.
(HOSPITAL ANGELINA CARON – 2012) As afirmativas abaixo
A ultrassonografia (USG) transvaginal com preparo
são verdadeiras (V) ou falsas (F)?
intestinal revelou pequenos cistos anexiais bilate-
rais de 2,1 e 1,8 cm de conteúdo denso e discreto 1. A endometriose é uma doença progressiva;
espessamento de ligamentos uterossacros. Diante 2. A endometriose apresenta sempre o mesmo
da suspeita de endometriose, assinale qual deverá quadro clínico;
ser a melhor conduta para a paciente em questão:
3. A endometriose é uma doença sem progressão
⮦ Tratamento com análogos de hormônio liberador significativa no decorrer dos anos;
de gonadotrofina (GnRH) por 6 meses, seguido 4. O tratamento cirúrgico proporciona alívio da dor
de videolaparoscopia. em mulheres com doença moderada e grave;
280
Endometriose Cap. 9
5. As células endometriais podem implantar-se Pessoais: endometriose estádio IV em uso de pro-

no peritônio. gestageno intramuscular de depósito. A CONDUTA É:
Marque a alternativa CORRETA: ⮦ Acompanhamento clínico e ultrassom transva-

ginal.
⮦ 1 V, 2 F, 3 F, 4 F, 5 V.
⮧ Acompanhamento clínico e dosagem de Ca125.
⮧ 1 V, 2 F, 3 F, 4 V, 5 V.
⮨ Solicitar ultrassonografia transvaginal e dosa-
⮨ 1 F, 2 F, 3 F, 4 F, 5 F. gem de Ca125.
⮩ 1 F, 2 F, 3 F, 4 V, 5 F. ⮩ Acompanhamento clínico e solicitar colonos-
⮪ 1 F, 2 V, 3 F, 4 F, 5 V. copia.
(SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2021) (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Uma
O diagnóstico de dor pélvica crônica é desafiador e paciente de 35 anos de idade, com ciclos menstruais
apresenta etiologia multifatorial. No exame de toque regulares (duração de sete dias e intervalos de 28
vaginal de uma mulher de 23 anos, que se queixa de dias), queixa-se de dismenorreia desde a menarca,
Dor Pélvica Crônica, identificam-se espessamento porém com piora da dor há três anos. Refere dor
em região retrocervical, deslocamento do colo ute- nota 8, que se inicia três dias antes do fluxo mens-
rino com encurtamento unilateral e diminuição da trual e melhora cerca de dois dias após o fim do
mobilidade uterina. A principal hipótese diagnósti- sangramento. Queixa-se, também, de dispareunia
ca, nesse caso, é: de profundidade há dois anos e, no período mens-
trual, vem apresentando obstipação intestinal e
⮦ endossalpingiose disquezia. Relata três episódios de hematoquezia,
⮧ distopia genital. sempre no período menstrual. Considerando essa
situação hipotética, o exame complementar mais
⮨ obstrução intestinal crônica intermitente.
indicado para a paciente será a:
⮩ endometriose profunda.
⮪ espasmos musculares de assoalho pélvico. ⮦ colonoscopia.
⮧ tomografia computadorizada de pelve.
⮨ ultrassonografia transvaginal simples.
Questão 10
⮩ ultrassonografia transvaginal com Doppler.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – 2013) Den- ⮪ ultrassonografia com preparo intestinal.
tre estas teorias, qual explica a endometriose no
homem?
Questão 13
⮦ Teoria da metastatização linfática e sanguínea.
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Em
⮧ Teoria do implante iatrogênico.
paciente com dor pélvica crônica cujo diagnóstico
⮨ Teoria dos restos do conduto paramesonéfrico. clínico é de endometriose, espera-se encontrar, com
⮩ Teoria do refluxo menstrual. maior frequência, focos de endometriose
⮪ Teoria da metaplasia celômica.
⮦ nas tubas uterinas.
⮧ nos paramétrios laterais.
Questão 11 ⮨ no intestino delgado.
(UNICAMP – SP – 2019) Mulher, 42a, em consulta de ro- ⮩ nos ureteres.
tina na Unidade Básica de Saúde. Antecedentes ⮪ nos ligamentos uterossacros.
281
Comentário: Típica questão que aborda diversos tópi- Assertiva I: VERDADEIRA. Uma das teorias mais acei-
cos sobre Endometriose nas alternativas. Vale como tas é a do implante peritoneal do endométrio cau-
estudo para fixar melhor o que acabou de estudar. sado por menstruação retrógrada.
Alternativa A: INCORRETA. A terapêutica nos casos Assertiva II: VERDADEIRA. A endometriose acomete
de endometriose deve ser individualizada, a depen- 10 a 15% das pacientes na menacme e está presen-
der de cada caso. te em cerca de 20 a 50% das mulheres inférteis ou
com dor pélvica crônica.
Alternativa B: CORRETA. Os grandes objetivos do
tratamento são controle da dor e manutenção da Assertiva III: VERDADEIRA. Existe uma relação entre
fertilidade, que são condições que comprometem endometriose e exposição estrogênica.
bastante a qualidade de vida da mulher com endo- Assertiva IV: FALSA. O padrão-ouro é laparoscopia
metriose. com biópsia e estudo anatomopatológico das le-
sões, mostrando tecido endometrial.
Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética
não detecta apenas endometriose intestinal, mas ✔ resposta: D
tem uma boa acurácia para lesões profundas em
outros sítios anatômicos, inclusive para endome-
triomas ovarianos.
Alternativa D: INCORRETA. A probabilidade de regres- Comentário: Questão sobre quadro clínico da endo-
são espontânea das lesões com conduta expectante metriose. A endometriose pode apresentar-se de
ou uso de contraceptivos orais é muito baixa, mas diversas formas: assintomática, cursando com in-
sua ocorrência não é impossível. fertilidade, quadro álgico ou massas anexiais nos
casos de endometrioma.
✔ resposta: B
✔ resposta: A
Comentário: Endometriose profunda é aquela que

Comentário: Questão pede a alternativa INCORRETA
acomete ligamentos uterossacros, septo retovagi-
quanto ao tratamento da endometriose. Existem
nal, intestino, ureteres ou bexiga, de forma infiltra-
várias opções no tratamento medicamentoso da
tiva, com penetração maior que 5 mm. Portanto, a
endometriose. Pode ser feito tratamento hormonal
alternativa que descreve uma provável lesão profun-
com uso de pílulas combinadas, progesterona iso-
da é a B, pois uma ondulação em fórnice posterior
lada por qualquer via (acetato de medroxiproges-
da vagina não é uma lesão superficial, certamente
terona, dienogeste, dispositivo intrauterino [DIU] de
acometendo uma profundidade maior que 5 mm.
levonorgestrel). Pode ser também utilizado análogo
✔ resposta: B de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRh), mas
282
Endometriose Cap. 9
em casos selecionados. Outras medicações utiliza- ovarianios, mas dificilmente irá visualizar as lesões
das para controle da dor são os anti-inflamatórios retovaginais (para essas, seria melhor uma USG
não esteroidais (AINE) e os analgésicos comuns. transvaginal com preparo intestinal).
Entre as alternativas, o ácido tranexâmico é a única Alternativa E: CORRETA. O melhor método diagnós-
opção que não é habitualmente utilizada no trata- tico é a laparoscopia, pois é possível visualizar pe-
mento de endometriose, mas sim para controle de quenos implantes superficiais, apesar de não ser
hemorragias. indicada em todos os casos.
✔ resposta: C ✔ resposta: E
Comentário: A paciente da questão apresenta lesões

Assertiva 1: VERDADEIRA. A endometriose é uma
suspeitas de endometriose à USG transvaginal e tem
doença de caráter progressivo.
dismenorreia progressiva como sintoma álgico. Não
deseja engravidar no momento. Inicialmente para Assertiva 2: FALSA. A endometriose tem um quadro
essa paciente, poderíamos propor um tratamento clínico variável, podendo ser assintomática, cursar
hormonal visando ao controle do quadro clínico. com infertilidade ou com quadro álgico.
Como opções de tratamento hormonal, temos tanto Assertiva 3: FALSA. A endometriose é caracterizada
o anticoncepcional combinado (que pode ser reali- por ser uma doença crônica e progressiva na maior
zado com intervalos ou de forma contínua) como o parte dos casos.
progestagênio isolado (nesse caso, contínuo). Pela
Assertiva 4: CONTROVERSA. A cirurgia pode diminuir
história, não há indicação cirúrgica nem necessida-
o quadro álgico em mulheres com endometriose,
de de realização de ressonância magnética, pois a
e essa melhora da dor é mais relevante no grupo
paciente já fez um bom exame para visualização
com doença moderada ou grave do que no grupo
de lesões (US transvaginal com preparo intestinal).
com endometriose leve. No entanto, no enunciado
✔ resposta: C da questão, afirma-se apenas que “a cirurgia propor-
ciona alívio da dor”, mas isso não ocorre em 100%
dos casos. Pensando dessa forma, poderíamos
considerar a questão FALSA. Mas é uma questão
Comentário: Mais uma questão que aborda diversos certamente controversa.
tópicos sobre Endometriose nas alternativas. Vale Assertiva 5: VERDADEIRA. As células endometriais
como estudo para fixar melhor o que acabou de podem ser implantadas em vários locais, e um de-
estudar. Ah e nunca caia na pegadinha do CA-125. les é o peritônio.
Alternativa A: INCORRETA. Na maioria das vezes, o ✔ resposta: A
exame especular vaginal é normal em casos de
endometriose.
Alternativa B: INCORRETA. O CA-125 não é critério Questão 9 dificuldade: 
para diagnóstico de endometriose, pois possui uma

Comentário: Questão traz uma paciente jovem com
baixa especificidade, podendo elevar-se em várias
dor pélvica crônica e espessamento em região re-
outras situações que não a endometriose.
trocervical, um quadro fortemente sugestivo de en-
Alternativa C: INCORRETA. Dor à mobilização do colo dometriose. A endometriose é caracterizada pela
do útero não confirma a endometriose, pois existem presença de tecido endometrial fora da cavidade
outras condições que podem causar essa alteração, uterina, mais frequentemente com lesões nos ová-
como a doença inflamatória pélvica, por exemplo. rios (endometrioma), nos ligamentos uterossacros
Alternativa D: INCORRETA. A USG pélvica simples e na região retrocervical. Lembre-se dos 6Ds da
pode até ser útil para identificar endometriomas endometriose: Dismenorreia, Dor pélvica crônica,
283
Dispareunia, Disquezia cíclica, Disúria cíclica e Di- poderia explicar a endometriose em homens e em
ficuldade para engravidar. mulheres que nunca menstruaram.
Alternativa A: INCORRETA. A endossalpingiose é uma ✔ resposta: E
condição benigna que se caracteriza pelo cresci-
mento ectópico do epitélio da tuba uterina, mesma
lógica da endometriose. No entanto, é uma condição
extremamente rara, não tem um quadro clínico bem Comentário: O enunciado está meio pobre, mas, se
definido e pode ser assintomática e se apresentar considerarmos que é consulta de rotina e não há
apenas como achado incidental. relato de queixas, mantemos o método anticon-
Alternativa B: INCORRETA. Paciente jovem, sem fa- cepcional e seguimos ambulatorialmente. Não há
tores de risco para distopia, sem quadro clínico propósito em seriar marcador tumoral no momento.
característico (queixa de bola na vagina). ✔ resposta: A
Alternativa C: INCORRETA. Tal hipótese não justifica-
ria os achados do exame físico.
Alternativa D: CORRETA. A região retrocervical é local
frequente de aparecimento de endometriose, que Comentário: Paciente com quadro típico de endo-
costuma ser multifocal, então é interessante uma metriose, provavelmente já com acometimento pro-
ultrassonografia com preparo intestinal para inves- fundo, envolvendo parede intestinal. É importante
tigação de outros focos. ressaltar que a extensão do quadro não é propor-
Alternativa E: INCORRETA. Tal hipótese não justificaria cional à intensidade dos sintomas apresentados.
os achados do exame físico. O método mais acurado, que permite diagnóstico
definitivo, é a videolaparoscopia com biópsia, po-
✔ resposta: D
rém, atualmente, não é recomendado para todas
as pacientes e não foi uma alternativa na questão.
Questão 10 dificuldade:    Alternativa A: INCORRETA. A colonoscopia fornece
imagens apenas da luz intestinal, não demonstrando
Comentário: Questão que aborda as teorias do sur-
implantes adjacentes e na parede do órgão, sendo
gimento da Endometriose.
menos sensível para esse diagnóstico.
Alternativa A: INCORRETA. A teoria da metastização Alternativa B: INCORRETA. A TC tem acurácia inferior
linfática e sanguínea explicaria a endometriose a para detecção de lesões endometrióticas, sendo
distância, além da pelve. mais útil para afastar diagnósticos diferenciais e
Alternativa B: INCORRETA. A teoria do implante iatro- identificar complicações.
gênico explicaria a endometriose em cicatriz cirúrgi- Alternativa C: INCORRETA. A USG simples é um mé-
ca, na qual há a manipulação do tecido endometrial, todo útil para avaliação de útero e ovários, mas é
como na cesariana, por exemplo. dada preferência à realização da USG com preparo
Alternativa C: INCORRETA. Por essa teoria, as células intestinal, que permite visualização de focos ectó-
endometriais na pelve feminina seriam originárias picos, com melhor determinação da extensão in-
de restos do conduto paramesonéfrico. testinal da doença.
Alternativa D: INCORRETA. A teoria do refluxo mens- Alternativa D: INCORRETA. O doppler ajuda principal-
trual é uma das mais aceitas e explicaria a endo- mente a detectar ou descartar áreas sólidas vascu-
metriose nos órgãos pélvicos femininos. larizadas, que são um forte indicativo de neoplasia,
Alternativa E: CORRETA. Pela teoria da metaplasia ce- mas acrescenta pouco no caso em questão.
lômica, ocorreria uma diferenciação do mesotélio Alternativa E: CORRETA. Atualmente, o ultrassom
seroso totipotente em células endometriais, o que pélvico e transvaginal com preparo intestinal e a
284
Endometriose Cap. 9
ressonância magnética com protocolos especiali-

zados são os principais métodos por imagem para
detecção e estadiamento da endometriose.
✔ resposta: E
Comentário: Endometriose é definida como glându-

las e estroma endometriais que ocorrem fora da
cavidade uterina. As lesões geralmente estão lo-
calizadas na pelve, mas podem ocorrer em vários
locais, incluindo intestino, diafragma e cavidade
pleural. Em geral, os locais mais comuns de endo-
metriose, em ordem decrescente de frequência,
são os ovários, fundo de saco anterior e posterior,
ligamentos largos posteriores, ligamentos uteros-
sacrais, útero, trompas de falópio (tubas uterinas),
cólon sigmoide e apêndice e ligamentos redondos.
Locais menos comumente envolvidos incluem va-
gina, colo do útero, septo retovaginal, ceco, íleo, ca-
nais inguinais, cicatrizes perineais, bexiga urinária,
ureteres e umbigo.
Alternativa A: INCORRETA. Não é o local de maior
frequência dentre as opções.
Alternativa B: INCORRETA. Não é o local de maior
frequência.
Alternativas C e D: INCORRETAS. É um dos locais me-
nos envolvidos.
Alternativa E: CORRETA. É o local de maior frequência
dentre as alternativas.
✔ resposta: E
285
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286
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Capítulo
E DISMENORREIA 10
u Sobre a famosa TPM, que apesar de ser um assunto recorrente nos consultórios ginecológicos, é pouco
abordado nas provas
u Importante ficar atento ao quadro clínico e ao melhor tratamento para cada paciente
u Dismenorreia é um tópico independente e, apesar de na maior parte das provas a relacionarmos à Endo-
metriose, temos que conhecer os outros diagnósticos diferenciais.
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
1. I NTRODUÇÃO nível educacional e antecedentes de transtorno de
ansiedade ou eventos traumáticos.
A Síndrome Pré-Menstrual (SPM) é um conjunto de Alguns estudos sugerem que ingestão aumentada
sintomas psicológicos, físicos e comportamentais de vitamina B6 na dieta diminui o risco de SPM.
que ocorrem repetidamente na 2ª fase do ciclo Ainda faltam evidências científicas que apontem
menstrual (fase lútea). A sua forma mais grave é alimentos específicos como causadores dos sin-
chamada de Transtorno Disfórico Pré-Menstrual tomas (ex.: chocolate, cafeína e álcool)
(TDPM). Em ambas as situações, as queixas dimi-
nuem com a chegada da menstruação.
3. FISIOPATOLOGIA
2. E PIDEMIOLOGIA
BASES DA MEDICINA
A prevalência da SPM clinicamente significativa
acomete de 3 a 8% das mulheres na menacme. E, No ciclo menstrual normal, existem flutuações cíclicas
desse grupo, 2% pode ter a forma mais grave (TDPM). na fase lútea de estrogênio e de progesterona. Essa flu-
tuação hormonal seria a responsável pelas alterações
Tanto fatores genéticos como ambientais podem nos neurotransmissores, principalmente na Serotonina.
interferir no surgimento da doença (estudos suge-
As mulheres com SPM, apesar de terem concentrações
rem uma variação genética do gene ESR1 – gene normais de estrogênio e de progesterona, aparentemente
alfa do receptor de estrógeno). Outros fatores que têm uma resposta anormal aos neurotransmissores
podem estar relacionados são tabagismo, baixo (Serotonina).
287
Síndrome pré-menstrual e dismenorreia Ginecologia
4. Q UADRO CLÍNICO 6. D IAGNÓSTICO
O sintoma comportamental mais comum na SPM Existem vários critérios que podem ser utilizados
é a irritabilidade. para o diagnóstico da SPM.
Outras queixas frequentes são labilidade emocional, O American College of Obstetrics and Gynecology
ansiedade, humor depressivo, tristeza, aumento de (ACOG) caracteriza a presença de SPM quando há
apetite, sensação de rejeição e perda de interesse a ocorrência de um sintoma (emocional ou físico)
nas atividades diárias. que interfira nas atividades diárias e que esteja
presente nos 5 dias que antecedem a menstruação
Já os sintomas físicos mais associados à SPM são
(e que cessem em até 4 dias após a menstruação),
inchaço abdominal, sensação de cansaço/fraqueza
pelo período de, no mínimo, três ciclos menstruais
extrema, cefaleia, mastalgia, fogachos e tontura.
consecutivos.
Pelo DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
5. I NVESTIGAÇÃO Mental Disorders), para fechar o diagnóstico de
TDPM (a forma mais grave):
A avaliação da paciente deve começar com uma Quadro 1. Diagnóstico do Transtorno

boa anamnese, colocando foco nos antecedentes Disfórico Pré-Menstrual.
menstruais e na avaliação da fase do ciclo, corre-
Um ou mais dos seguintes sintomas
lacionando-a aos sintomas. devem estar presentes:
Mudanças de humor, tristeza
DIA A DIA MÉDICO Raiva, irritabilidade (mais comum)
Sensação de desespero, humor deprimido, autocrítica

É recomendável que a paciente faça um diário de sintomas
(nos dias de hoje é até mais fácil, por meio de aplicativos Tensão, ansiedade
de calendário menstrual). O diário sintomatológico tem Um ou mais dos seguintes sintomas devem estar
a finalidade de caracterizar os sintomas, localizá-los em presentes para atingir um total de cinco sintomas:
relação à fase do ciclo menstrual e registrar a variabilidade
da intensidade. Dificuldade de concentração
Apetite aumentado
Não existe um sintoma patognomônico para a SPM. Diminuição do interesse nas atividades habituais
Os resultados do exame físico e dos exames labora- Fadiga
toriais dessa paciente devem ser normais também.
Sentindo-se sobrecarregada
É importante excluir os diagnósticos diferenciais,
Mastalgia, edema, ganho de peso, artralgia
como os distúrbios de tireoide (hipotireoidismo e
hipertireoidismo). Sonolência ou insônia
Fonte: DSM-5.
As doenças psiquiátricas são outro ponto que
merece cuidado, pois podem piorar no período
pré-menstrual. Portanto, é necessário fazer essa
diferenciação com a SPM. Caso a paciente apre- 7. TRATAMENTO
sente sintomas durante todo o ciclo (fase folicular e
fase lútea), devemos pensar em diagnósticos como
Para as pacientes com sintomas mais leves e sem
ansiedade, depressão e distimia.
disfunções (sofrimento e prejuízos socioeconômi-
cos), podem ser indicadas terapia comportamental
288
Síndrome pré-menstrual e dismenorreia Cap. 10
e mudanças de estilo de vida, com introdução de na fase lútea (iniciando no 14º dia do ciclo) ou até
atividade física regular e de técnicas para a redução mesmo somente quando os sintomas surgirem. As
do estresse. medicações mais utilizadas são a fluoxetina (20 a
60 mg por dia), a sertralina (50 a 200 mg por dia) e
Uma dieta equilibrada e o consumo de substâncias
a paroxetina (10 a 30 mg por dia).
que contenham triptofano também podem ajudar.
Essa dieta pode ser mais atrativa na fase lútea Outras opções são o citalopram (20 a 30 mg por dia),
(o triptofano é um precursor da Serotonina). São ricos o escitalopram (10 a 20 mg por dia) e a venlafaxina
em triptofano: chocolate com maior concentração (75 a 150 mg por dia). Os efeitos colaterais mais
de cacau, morango, feijão, queijo e batata-inglesa. comuns dos ISRS são cefaleia, diarreia, náusea,
insônia e diminuição da libido.
Quando não há melhora ou quando há um quadro
mais grave, pode ser iniciado algum tratamento Quando a paciente, além do tratamento para a
medicamentoso. Os possíveis objetivos são a elimi- SPM, deseja a contracepção, uma opção é o uso de
nação das flutuações hormonais e a supressão da contraceptivos combinados (estrogênio + proges-
ovulação ou a estabilização dos neurotransmissores. terona). Estudos feitos com combinados de Dros-
pirenona (progestágeno derivado da 17-espirono-
Nos casos em que há enxaqueca pré-menstrual, o
lactona) mostram a redução do inchaço abdominal
tratamento pode ser feito com analgésicos comuns,
e do ganho de peso. Se não houver melhora com
anti-inflamatórios não esteroides (ex.: naproxeno,
essas opções, outros tratamentos incluem o uso
ibuprofeno) e ergotamina. O Sumatriptana é um
de análogo de GnRH (agonista) associado à terapia
agonista dos receptores da serotonina e ótimo para
add-back (prescreve-se estrogênio e progesterona
a fase aguda.
além do análogo de GnRH, com o intuito de diminuir
Para as pacientes com sintomas moderados a gra- os sintomas da pseudomenopausa causada pela
ves e em pacientes que não querem contracepção, medicação).
os Inibidores Seletivos da Recaptação de Seroto-
Uma última opção, mais agressiva, é a Ooforecto-
nina (ISRS) são o tratamento mais efetivo. Podem
mia Bilateral.
ser usados de forma diária e contínua ou somente
DISMENORREIA
1. I NTRODUÇÃO 2. C LASSIFICAÇÃO DA
DISMENORREIA
Dismenorreia é a dor pélvica que ocorre antes ou
durante o fluxo menstrual. Pode ser classificada em primária (funcional) e
secundária (orgânica).
É bastante prevalente.
A classificação primária não está relacionada a
Quadros mais graves, que levam à incapacidade labo-
doenças anatômicas.
ral, podem chegar a 10% das mulheres na menacme.
A dismenorreia secundária está associada a alguma
Afeta de forma importante a qualidade de vida
alteração ginecológica (endometriose, leiomioma,
dessas mulheres.
adenomiose, pólipo endometrial, doença inflamatória
pélvica e uso de dispositivo intrauterino).
289
Quadro 2. Possíveis causas de dismenorreia secundária.
Intrauterinas Extrauterinas Não-ginecológicas
• Desordens psicossomáticas
• Adenomiose
• Depressão
• Menorragia
• Endometriose • Síndrome do cólon irritável
• Leiomioma
• Doença inflamatória pélvica • Constipação crônica
• Dispositivo intrauterino
• Aderências • Doença inflamatória intestinal
• Aborto
• Gravidez ectópica • Dor miofascial
• Anomalias mullerianas
• Infecção urinária
• Estenose cervical
• Litíase renal
Fonte: FEBRASGO.1
3. E TIOPATOGENIA u Como a principal causa de dismenorreia secundá-

ria é a Endometriose, sempre que houver suspeita,
o ideal é realizar exames mais sensíveis para o
diagnóstico dessa doença, como a ultrassono-
BASES DA MEDICINA
grafia transvaginal com preparo intestinal ou a
ressonância magnética de abdômen total e pelve
O surgimento da dor está relacionado com a liberação de com contraste endovenoso e gel vaginal.
prostaglandinas (PGs) e de eicosanoides pelo endométrio
menstrual, que aumenta o tônus da musculatura uterina,
e pode levar à redução do fluxo sanguíneo no órgão e à
hipóxia tecidual. 5. TRATAMENTO
5.1. ANALGÉSICOS SIMPLES

4. D IAGNÓSTICO (PARACETAMOL OU DIPIRONA)
u A anamnese e o exame físico são os primeiros Analgésicos simples podem ajudar bastante, princi-
passos da investigação. palmente nos quadros leves. Podem ser associados
ao antiespasmódico escopolamina.
u É preciso saber avaliar a localização, a duração
e as características da dor, além dos fatores de
melhora e de piora. 5.2. ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO
ESTEROIDAIS (AINES)
u A dor menstrual aparece como cólica e se ini-
cia no abdômen inferior, podendo irradiar para
a região lombar e para a face interna das coxas.
u 70% das mulheres com dismenorreia moderada
ou severa melhoram com o uso de anti-inflama-
u O quadro começa nos primeiros dias do fluxo
tórios não esteroidais (AINES).
menstrual, ou logo antes.
u Utilizados por um período de 3 a 5 dias, podem
u Em até metade das pacientes, pode vir acompa-
ser iniciados um dia antes da menstruação (anal-
nhada de outros sintomas como náuseas, vômi-
gesia preemptiva).
tos, cefaleia, diarreia e, em casos mais graves,
síncope.
u Efeitos colaterais como úlceras gastrointestinais
ou alterações renais devem ser monitorados no
u O primeiro exame de imagem a ser solicitado é
uso crônico.
a ultrassonografia pélvica.
290
5.3. CONTRACEPTIVOS HORMONAIS
Contraceptivos Hormonais melhoram bastante os

quadros de dismenorreia (tanto a primária como a
secundária).
Sempre levar em consideração os critérios de ele-
gibilidade da OMS para possíveis restrições ao uso.
5.4. DISPOSITIVO INTRAUTERINO

DE LEVONORGESTREL
O Mirena® costuma ter uma boa resposta no con-

trole da dor.
Como efeito colateral, 70% das usuárias desenvol-
vem amenorreia após seis meses de uso. Cerca de
56% das mulheres mantêm esse efeito colateral
após três anos.
5.5. TERAPIAS ALTERNATIVAS
Mudanças nos hábitos de vida, como prática de

atividade física regular e dieta equilibrada com baixa
ingestão de gordura, parecem ter efeito positivo
sobre a dismenorreia (alimentação rica em ácidos
graxos de origem vegetal e diminuição de gorduras
animais).
291
Mapa mental. Síndrome pré-menstrual
Síndrome pré-menstrual
Flutuações
Fase lútea Clínica Tratamento Forma + Grave
hormonais
Alterações de Neu- Mudança do Transtorno

Irritabilidade
rotransmissores estilo de vida Disfórico
Pré‑Menstrual
Labilidade
Dieta
emocional
Ansiedade Atividade física
Redução do
Humor depressivo
estresse
Inibidor seletivo
Cansaço
da recaptação
de serotonina
Inchaço
Métodos
hormonais
Cefaleia
Mastalgia
292
REFERÊNCIAS

São Paulo: Elsevier; 2018.
293
Questão 1 ⮧ Os níveis de FSH, LH, TSH e prolactina são nor-

mais nas pacientes com tensão pré-menstrual,
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – PR – 2020) Na dismenorreia,
por isso essa patologia ainda tem origem incerta.
é CORRETO afirmar:
⮨ O bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
⮦ Ocorre por aumento local das prostaglandinas, com anticoncepcionais orais pode ser uma alter-
por ação da ciclooxigenase sobre o ácido ara- nativa terapêutica, principalmente se não houver
quidônico. sangramento de privação.
⮧ Na dismenorreia primária, a cólica antecede o ⮩ A diferença entre tensão pré-menstrual e sín-
fluxo e perdura todo o período menstrual. drome disfórica está no fato de a última cursar
⮨ Na dismenorreia secundária, a cólica inicia so- com comprometimento das funções sociais e
mente após o surgimento do fluxo. laborais da paciente.
⮩ A causa pode ser congênita, e entre elas encon- ⮪ O tratamento da síndrome disfórica deve ser feito
tramos o hímen complacente. com inibidores da recepção seletiva de seroto-
nina (IRSS) conjuntamente com estabilizadores
⮪ Geralmente a dor é lombar com irradiação para
do humor, já que existe um risco de atitudes de
flancos, hipocôndrios e coxas.
agressão interpessoal.
Questão 2
Questão 4
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2019) Assinale a al-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2019) Com re-
ternativa correta referente aos sintomas presentes
lação à dismenorreia primária, assinale a afirmati-
durante a Tensão Pré-Menstrual:
va correta:
⮦ Edema de membros inferiores.
⮦ Os sintomas não estão relacionados às primei-
⮧ Constipação. ras ovulações.
⮨ Perda de peso. ⮧ É rara a associação com quadros depressivos.
⮩ Vômitos. ⮨ Está associada à adenomiose.
⮩ Está associada a ciclos ovulatórios.
Questão 3 ⮪ Os sintomas começam nas 72 horas que prece-
dem o catamênio.
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2019) Sobre a ten-
são pré-menstrual e síndrome disfórica pré-mens-
trual, assinale a opção incorreta: Questão 5
⮦ O tratamento com inibidores seletivos da re- (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Mulher de 19
captação da serotonina (IRSS) deve resultar em anos de idade queixa-se de intensa irritabilidade,
melhora dos sintomas dentro de 24 a 48 horas. alterações abruptas de humor e fome incontrolável
294
nos 7 dias que antecedem cada menstruação. Tem ⮩ Os inibidores seletivos da recaptação de sero-
ciclos menstruais mensais e regulares. Usa diafrag- tonina não devem ser utilizados pois não existe
ma para contracepção. Não tem antecedentes mór- comprovação científica de benefício
bidos, pessoais ou familiares, relevantes. Qual é o ⮪ Mudanças no estilo de vida, incluindo-se a prática
tratamento mais adequado para o caso? de exercícios aeróbicos e modificações na dieta,
não trarão benefícios a essa paciente
⮦ Inibidor de prostaglandina.
⮧ Inibidor de recaptação de serotonina.
⮨ Bromoergocriptina
⮩ Fitoestrogênios.
Questão 6
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP – 2018) Qual a

classe de medicamentos de escolha para o trata-
mento do distúrbio disfórico pré-menstrual com
ansiedade e depressão?
⮦ Benzodiazepínicos
⮧ Agonistas do GnRH
⮨ Anticoncepcionais hormonais orais combinados
⮩ Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
⮪ Endoceptivo
Questão 7
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2018)

A síndrome pré-menstrual, mais conhecida como
tensão pré-menstrual, é responsável por afetar o
cotidiano, às vezes de modo grave, de milhares de
mulheres. Paciente de 22 nos procura unidade de
saúde se queixando de: irritabilidade, cefaleia e dor
nas mamas, próximo ao período menstrual, em todos
os ciclos, desde quando sua menstruação regula-
rizou aos 15 anos. Não apresenta outras queixas.
Nega doenças, tabagismo e alega ser sedentária.
Assinale a alternativa CORRETA:
⮦ Anticoncepcional hormonal com etinilestradiol

e Drospirenona é uma opção de tratamento para
essa paciente
⮧ Essa paciente tem um transtorno disfórico pré-
-menstrual
⮨ A deficiência da vitamina C está relacionada ao
aparecimento dessa condição
295
Comentário: Dismenorreia, dor pélvica e infertilidade Comentário: A Síndrome Pré-Menstrual (SPM) é um

– tríade da endometriose. conjunto de sintomas psicológicos, físicos e com-
Alternativa A: CORRETA. É uma inflamação exacer- portamentais que ocorre repetidamente na 2ª fase
bada. do ciclo menstrual (fase lútea). A sua forma mais
grave é chamada de Transtorno Disfórico Pré-Mens-
Alternativa B: INCORRETA. A divisão em primária ou
trual (TDPM). Em ambas as situações, as queixas
secundária depende somente de ter causa especi-
diminuem com a chegada da menstruação.
ficada ou não.
Alternativa A: CORRETA. O uso de inibidores seletivos
Alternativa C: INCORRETA. Vide alternativa B.
da recaptação da serotonina (IRSS) para o trata-
Alternativa D: INCORRETA. O hímen imperfurado po- mento pode ser feito de forma contínua ou somente
deria gerar represamento menstrual e dor. na fase lútea (iniciando no 14º dia do ciclo) ou até
Alternativa E: INCORRETA. A dor geralmente é pélvica, mesmo somente quando os sintomas surgirem.
sem irradiação para flancos. Alternativa B: CORRETA. No ciclo menstrual normal
✔ resposta: A existem flutuações cíclicas na fase lútea de estro-
gênio e de progesterona. Essa flutuação hormonal
seria a responsável pelas alterações nos neuro-
transmissores, principalmente na Serotonina. As
Comentário: Entre os principais sintomas da Tensão mulheres com SPM, apesar de terem concentrações
Pré-Menopausa temos: normais de estrogênio, de progesterona, FSH, LH,
TSH e Prolactinha aparentemente têm uma respos-
• Palpitações
ta anormal aos neurotransmissores (Serotonina).
• Edema de abdome e membros superiores
Alternativa C: CORRETA. Quando a paciente, além
• Constipação intestinal do tratamento para a SPM, deseja a contracepção,
• Ganho de peso uma opção é o uso de contraceptivos combinados
• Fadiga (estrogênio + progesterona).
• Cefaleia Alternativa D: CORRETA. A forma mais grave da SPM
• Ondas de calor é chamada de Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
(TDPM)
• Labilidade emocional
Alterativa E: INCORRETA. Mesmo para a forma mais
• Cólicas
grave, não é necessário entrar de forma conjunta
✔ resposta: B com estabilizadores de humor. Além de medidas
comportamentais, podemos iniciar o uso de con-
traceptivos ou ISRS.
✔ resposta: E
296
Questão 4 dificuldade:   Alternativa A: INCORRETA. Inibidores de prostaglan-

dina/ Anti-inflamatórios seriam úteis em casos de
Comentário: A dismenorreia é considerada primá- dismenorreia
ria quando não é possível explicar os sintomas por
Alternativa B: CORRETA. Como dito anteriormente,
doenças ginecológicas estruturais. Algumas teorias
ISRS é uma das opções terapêuticas
relacionam a dor com isquemia e contrações uteri-
nas, provavelmente mediadas por prostaglandinas Alternativa C: INCORRETA. Medicações que é utilizada
e outros mediadores inflamatórios produzidos no em alguns casos de Hiperprolactinemia
endométrio secretor. Geralmente, a dismenorreia Alternativa D: INCORRETA. Não há evidências científi-
primária começa no período de um ano após a cas consistentes que apoiem o uso de fitoestrogê-
menarca e ocorre quase sempre em ciclos ovula- nios aqui. Poderiam funcionar como efeito placebo.
tórios. A dor costuma ocorrer poucos dias antes da ✔ resposta: B
menstruação, e ter duração de até os 2 primeiros
dias de fluxo. Fatores de risco para a dismenorreia
primária incluem: Idade precoce da menarca, pe- Questão 6 dificuldade: 
ríodos menstruais longos ou intensos, tabagismo,

Comentário: Questão bem direta sobre o tratamento
história familiar de dismenorreia. Os sintomas ten-
da Síndrome Pré-Menstrual (SPM).
dem a diminuir com a idade e depois da gestação.
Dependendo da intensidade dos sintomas, pode Além das mudanças de estilo de vida, as principais
afetar a atividade laboral ou a frequência escolar e medicações utilizadas no tratamento são os inibi-
agravar distúrbios depressivos. dores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS)
e contraceptivos hormonais.
Alternativa A: INCORRETA. A dismenorreia se associa
a ciclos ovulatórios, com início já no primeiro ano Para uma paciente que tem em conjunto um quadro
de ciclos menstruais e com tendência a melhora de ansiedade e depressão, os ISRS são a melhor
escolha.
com a idade e gestação.
Alternativa B: INCORRETA. Como dito anteriormente, Alternativa A: INCORRETA. Os benzodiazepínicos não
pode ser agravada ou agravar distúrbios depressivos. serão a 1ª escolha do tratamento nessas situações.
Alternativa C: INCORRETA. Quando associada a ade- Alternativa B: INCORRETA. O bloqueio completo do

nomiose é considerada secundária, por ser identi- eixo seria uma das últimas alternativas para o tra-
ficável sua causa estrutural. tamento da SPM.
Alternativa D: CORRETA. Alternativa C: INCORRETA. Apesar dos anticoncep-

cionais hormonais orais combinados serem um
Alternativa E: INCORRETA.
dos tratamentos, para os casos em que há an-
✔ resposta: D siedade e/ou depressão associada, os ISRS são
mais eficazes.
Questão 5 dificuldade:   Alternativa D: CORRETA. O uso de inibidores seletivos

da recaptação da serotonina (IRSS) para o trata-
Comentário: Questão que traz uma paciente com o mento pode ser feito de forma contínua ou somente
diagnóstico de Síndrome pré-menstrual, com sin- na fase lútea (iniciando no 14º dia do ciclo) ou até
tomas que ocorrem na semana pré-menstrual e mesmo somente quando os sintomas surgirem.
melhoram na semana pós-menstrual. Alternativa E: INCORRETA. Os dispositivos intrauteri-
O tratamento, além de mudanças de estilo de vida, nos não tratam a SPM.
pode envolver o uso de medicações, como inibidor ✔ resposta: D
seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e
contraceptivos hormonais.
297
Comentário: A Síndrome Pré-Menstrual (SPM) é um

conjunto de sintomas psicológicos, físicos e com-
portamentais que ocorre repetidamente na 2ª fase
do ciclo menstrual (fase lútea). A sua forma mais
grave é chamada de Transtorno Disfórico Pré-Mens-
trual (TDPM). Em ambas as situações, as queixas
diminuem com a chegada da menstruação. A sua
Fisiopatologia ainda não é totalmente conhecida,
mas sabemos que no ciclo menstrual normal exis-
tem flutuações cíclicas na fase lútea de estrogênio
e de progesterona. Essa flutuação hormonal seria
a responsável pelas alterações nos neurotransmis-
sores, principalmente na Serotonina. Para o trata-
mento, além das mudanças de estilo de vida (me-
lhora da dieta, sono, atividade física), as principais
medicações utilizadas são os inibidores seletivos
de recaptação de serotonina (ISRS) e contracep-
tivos hormonais. Para uma paciente que tem em
conjunto um quadro de ansiedade e depressão, os
ISRS são a melhor escolha.
Alternativa A: CORRETA. O uso de contraceptivos
hormonais combinados é uma terapia eficaz no
tratamento.
Alternativa B: INCORRETA. As forma mais graves da
SPM são chamadas de Transtorno Disfórico Pré-
-Menstrual (TDPM). A paciente não preenche cri-
térios para esse diagnóstico.
Alternativa C: INCORRETA. Não há evidências cientí-
ficas consistentes que apoiem essa teoria da defi-
ciência de Vitamina C.
Alternativa D: INCORRETA. O uso de inibidores seleti-
vos da recaptação da serotonina (IRSS) para o tra-
tamento é uma das melhores opções disponíveis.
Alternativa E: INCORRETA. As mudanças de estilo de
vida devem ser sempre estimuladas para a pacien-
te com SPM.
✔ resposta: A
298
Capítulo
AMENORREIA
11
u Como ocorre o desenvolvimento sexual do embrião e o que é necessário para a formação dos fenótipos
masculino e feminino.
u Conhecer as principais malformações müllerianas.
u Identificar as causas mais frequentes de amenorreia primária e secundária.
u Aprender quais exames devem ser solicitados na investigação das amenorreias e como interpretá-los.
u Dica: Pense sempre nos 4 Compartimentos: Hipotálamo, Hipófise, Ovários e Útero-Vagina (canalicular).
1. I NTRODUÇÃO A Amenorreia secundária ocorre nas mulheres que

já apresentaram a menarca e estão sem menstruar
por, no mínimo, três ciclos ou 6 meses (se ciclos
O termo amenorreia significa ausência de menstrua-
eram irregulares).
ção. Para sermos mais específicos, a amenorreia é
definida como ausência de menstruação em uma
mulher em período de menacme, decorrente de DIA A DIA MÉDICO
diversas alterações do eixo hipotálamo-hipófise-
-ovário-uterino.
É importante lembrar que a principal causa de amenorreia
Diante disso, os quadros de amenorreia podem ser secundária é a gravidez.
classificados em dois grupos: primária e secundária.
As definições de cada tipo seguem abaixo.
A amenorreia primária deve ser diagnosticada em
meninas com ausência de menstruação e de carac-
teres sexuais secundários aos 13 anos de idade, ou
aos 15 anos, naquelas com caracteres sexuais nor-
mais. (Aqui vale um ponto de atenção: dependendo
da literatura, as idades mudam para 14 e 16 anos).
299
Amenorreia Ginecologia
Figura 1. Classificação das anomalias de desenvolvimentos dos ductos

de Müller desenvolvida pela American Fertility Society.
300
Amenorreia Cap. 11
Mapa mental 1. Conceito
Ausência de
menstruação
Amenorreia
Primária Secundária
Sem caracteres
6 meses ou mais
sexuais secundários
Paciente de 13 anos Ciclos irregulares
Ausência de menarca Após a menarca
Paciente a partir
Ciclos regulares
de 15 anos
Mesmo com caracteres

Equivalente a três ciclos
sexuais secundários
301
2.2. GENITÁLIA EXTERNA

2. E MBRIOLOGIA
Para entender as causas de amenorreia, é necessá- BASES DA MEDICINA
rio revisar o correto desenvolvimento embriológico

sexual, que segue três processos cronológicos: Desenvolve-se a partir de precursores comuns a ambos
os sexos: tubérculo genital, protuberância genital, dobras
u Determinação do sexo cromossômico após a urogenitais e seio urogenital.
fertilização (XY ou XX), que ocorre em torno de
oito semanas;
u Determinação do sexo gonadal, quando as gôna- No sexo feminino, o tubérculo genital vai formar o
das indiferenciadas se desenvolvem em ovários clitóris, as protuberâncias formam os grandes lábios
ou testículos, a partir de oito semanas; e as dobras urogenitais formam os pequenos lábios.
u Desenvolvimento dos fenótipos sexuais, quan-
do os precursores sexuais indiferenciados dão
origem às estruturas masculinas ou femininas. BASES DA MEDICINA
O processo se completa em torno de 12 semanas.

No sexo masculino, as protuberâncias se fundem para
originar o escroto e as dobras urogenitais se alongam e
2.1. GENITÁLIA INTERNA se fundem para formar o corpo peniano e uretra peniana,
que termina na glande, originada pelo tubérculo genital.
O trato urogenital interno advém de dois tipos de A próstata vem do seio urogenital.
ductos: os ductos de Wolff (mesonéfricos) e os
ductos de Müller (paramesonéfricos). Ambos estão
2.3. FORMAÇÃO DO FENÓTIPO
inicialmente presentes em ambos os sexos.
No sexo feminino, os ductos de Müller se fundem e Para se ter um fenótipo masculino, são necessários
originam as tubas uterinas, útero e vagina superior três passos:
(2/3 superiores), e os ductos de Wolff regridem ou,
u Cromossomo Y: define o sexo gonadal;
no máximo, podem persistir como resquício (cisto de
Gartner – remanescente dos ductos mesonéfricos u Gene SRY: presente no braço longo do cromos-
que podem se apresentar na vagina). somo Y e leva a gônada indiferenciada a se di-
ferenciar em testículos;
u Três hormônios: AMH (hormônio anti-mülleriano),
BASES DA MEDICINA
produzido pelas células de Sertoli, que inibem
os ductos de Müller que formariam útero, tubas
e 1/3 superior da vagina; testosterona, produzi-
No sexo masculino, os ductos de Wolff dão origem ao
epidídimo, ao vaso deferente, às vesículas seminais e da nos testículos (células de Leydig) a partir de
ao ducto ejaculatório, e os ductos de Müller regridem. oito semanas e que estimula a diferenciação dos
ductos de Wolff em genitália interna masculina;
e di-hidrotestosterona, formada após ação da
5-alfa-redutase na testosterona, que leva ao de-
senvolvimento da genitália externa masculina.
302
Amenorreia Cap. 11
Portanto, se o testículo se desenvolve normalmente

e funciona de forma adequada, o trato urogenital BASES DA MEDICINA
dará origem a órgãos masculinos, enquanto, se um
ovário ou mesmo nenhuma gônada estiver presente, Inicialmente, deve-se ter em mente que o ciclo menstrual
o trato urogenital será feminino. tem o seu início no dia em que começa o sangramento
menstrual, de modo que esse passa a ser o dia 1, termi-
Assim, na ausência de hormônios fetais, a genitália nando no dia imediatamente anterior ao sangramento
feminina será formada. A porção cefálica dos ductos subsequente, possuindo uma duração média de 21 a 35
de Müller dá origem às tubas uterinas e as porções dias. Cabe lembrar que o ciclo é dividido em duas partes: a
caudais se fundem para formar o útero. No ponto de folicular e a lútea. A primeira fase é a folicular, que se inicia,
contato dos ductos com o seio urogenital, ocorre o desse modo, no primeiro dia do ciclo, sendo caracterizada
pelo recrutamento e amadurecimento folicular por meio
desenvolvimento do canal vaginal. A formação dos
da ação do hormônio folículo estimulante (FSH), que dura
grandes lábios se dá através das protuberâncias cerca de 14 dias, até o pico do LH. A fase lútea se inicia
labioescrotais. O tubérculo genital forma o clitóris e após esse pico hormonal de hormônio luteinizante (LH),
o seio urogenital se diferencia em vagina e uretra. Se quando ocorre a ovulação e tem o seu fim evidentemente
houver ação de androgênios nesse período, poderá na menstruação. Essa fase se caracteriza pelo aumento
surgir uma genitália ambígua. dos níveis séricos de progesterona, bem como pelo fato
de possuir uma duração fixa de 14 dias.
O folículo dominante aparece cerca de 5 dias após o iní-
DICA cio do ciclo, sendo caracterizado pelo folículo que mais
Paciente com cariótipo 46XY com possui receptores para o FSH.
agenesia gonadal ou testículos não funcio-
nantes terá genitália feminina. A produção hipofisária de gonadotrofinas (FSH e LH)
ocorre através do estímulo hipofisário do GnRH. A dife-
renciação do estímulo para a produção de determinado
hormônio se encontra nas características da liberação
desse hormônio, uma vez que pulsos de GnRH com alta
3. E TIOLOGIA frequência e baixa amplitude estimulam a produção
de FSH (primeira fase do ciclo), enquanto pulsos com
baixa frequência e amplitude mais elevada estimulam a
produção de LH, caracterizando a segunda fase do ciclo.
Para falarmos da origem dos distúrbios que causam
o quadro de amenorreia, vamos antes fazer uma Pensando na produção hormonal a partir do final do ciclo,
breve revisão da parte hormonal do ciclo mens- no caso de não haver fecundação, ocorrerá a morte das
células do corpo lúteo, cursando com a atrofia dele. Com
trual, uma vez que a produção de um padrão de
isso, os hormônios produzidos por ele, como progesterona,
sangramento uterino cíclico e controlado requer estradiol e inibina A, têm uma queda na sua concentra-
uma correta regulação temporal e quantitativa de ção séria, deixando de realizar o feedback negativo no
vários hormônios envolvidos na reprodução. Diante hipotálamo, de modo que passa a estimular a hipófise
disso, o diagnóstico diferencial de amenorreia pode a produzir o FSH.
se dar diante da análise das necessidades do corpo Com esse início da produção de FSH, inicia-se um novo
para a geração de um período menstrual normal. ciclo, com o recrutamento folicular, mobilizando cerca de
8 a 10 folículos, os quais, com o seu desenvolvimento,
passarão a produzir quantidades cada vez maiores de
estradiol. O folículo dominante, então, por meio da secre-
ção de inibina, promove a inibição do crescimento dos
demais folículos recrutados junto a ele e, conforme cresce,
secreta cada vez mais estradiol.
303
Figura 2. Desenvolvimento folicular (Williams, ginecologia, 2014).
Figura 3. Pico hormonal primeira fase do

BASES DA MEDICINA ciclo (Williams, ginecologia, 2014).
Esse estradiol secretado pelo folículo dominante e pelos
demais, até serem inibidos, leva a um aumento dos níveis
séricos de FSH até determinado ponto, que pode ser
considerado crítico. Esse pico ocorre justamente com o
pico do estradiol, o qual ocorre cerca de 24 a 36 horas
antes da ovulação. Esse pico hormonal confere o sinal
necessário para que ocorra o pico de LH, fundamental
para que haja a ovulação, ocorrendo aproximadamente
12 horas antes desse evento.
304
Amenorreia Cap. 11
BASES DA MEDICINA
Com a liberação do ovócito primário, o que restou do uma queda das gonadotrofinas, o que contribuirá para a
folículo dominante no ovário se transforma em corpo posterior degeneração do corpo lúteo.
lúteo, que passa a produzir estrogênio e progesterona,
O corpo lúteo possui duração de 14 dias, fato que explica a
sendo esse último em maior quantidade.
segunda fase do ciclo durar exatamente 14 dias. Após esse
Uma vez liberado o ovócito, inicia-se a segunda fase período, as suas células entram em apoptose, o que faz com
do ciclo, que é a fase lútea ou secretora. Nessa fase, o que os hormônios por elas secretados sofram uma queda
estrogênio liberado pelo corpo lúteo inibe o eixo hipotála- acentuada, principalmente a progesterona. Assim, tem-se
mo-hipofisário para a produção de FSH e LH, levando a a descamação endometrial na forma de menstruarão.
Figura 4. Ciclo menstrual.
Fonte: WILLIAMS.1
305
A partir das informações anteriores, podemos inferir 3.1. COMPARTIMENTO 1 – UTEROVAGINAIS

que distúrbios da menstruação ocorrem por meio de (OU CANALICULAR)
acometimentos nos eixos envolvidos no processo
de sangramento uterino. A fim de organizar o racio- Para que o fluxo menstrual ocorra de forma cíclica,
cínio da etiologia do quadro, bem como para pensar é necessário não apenas um eixo hipotálamo-hipófi-
quanto ao tratamento, as causas de amenorreia são se-ovário funcionante, como também útero intacto,
agrupadas em quatro compartimentos, cada um endométrio responsivo e trajeto de saída pérvio.
deles referente a um grupo de estruturas comuns Portanto, as causas de amenorreia uterovaginais
envolvidas no ciclo menstrual. Para raciocinar a podem ser decorrentes de malformações uterinas,
ordem de cada um, pense sempre de baixo para falta de resposta endometrial ou obstrução do trato
cima; ou seja: da vagina para o encéfalo. de saída.
I – Uterovaginais; As anormalidades müllerianas são anomalias con-
II – Ovarianas; gênitas heterogêneas devido à fusão, dissolução ou
ausência do desenvolvimento dos ductos parame-
III – Hipofisárias; sonéfricos ou ductos de Müller. As classificações
IV – Hipotalâmicas. existentes são associadas à capacidade fisiológica
(Semmens, 1962), funcional (Jones, 1957) e ana-
tomoembriológica (Jarcho, 1946). A última citada
foi modificada em 1975 por Butram e Gibbons,
associada a grau de falha do desenvolvimento,
apresentações clínicas, tratamento e prognóstico.
Em 1988, a Sociedade Americana de Medicina
Reprodutiva (ASRM) realizou algumas alterações
e passou a adotar a seguinte classificação:
Figura 5. Classificação das anomalias de desenvolvimentos dos ductos
de Müller desenvolvida pela American Fertility Society.
Fonte: Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva.
306
Amenorreia Cap. 11
Tabela 1. Classificação das Malformações Um importante diagnóstico diferencial da síndrome

Uterinas segundo a ASRM. de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é a insensibi-
• Vaginal lidade aos androgênios, que pode ser parcial ou
Agenesia ou • Cervical completa. Nesse caso, denominada síndrome de
hipoplasia Morris. Nela, o cariótipo é 46XY, porém, devido a
• Uterina
segmentar
mülleriana • Tubária um defeito nos receptores androgênicos, que não
• Combinada respondem à testosterona, a genitália externa é
• Corno rudimentar e cavidade com feminina. Esses pacientes possuem testículos, mas,
comunicação com o útero unicorno devido à presença do hormônio antimülleriano, que
• Corno rudimentar e cavidade sem provoca a involução dos ductos de Müller, não há
Útero unicorno comunicação com o útero unicorno genitália interna, nem feminina nem masculina, pela
• Corno rudimentar sem cavidade insensibilidade à testosterona. Na puberdade, há
• Útero unicorno sem corno rudi- conversão de testosterona em estrogênio e, portanto,
mentar
ocorre desenvolvimento mamário e crescimento de
Útero didelfo pelos, porém, o mamilo é imaturo e os pelos finos
• Bifurcação completa e escassos.
Útero bicorno
• Bifurcação parcial
Tabela 2. Tabela comparativa entre Rokitansky e Morris.
• Septação total
Útero septado
• Septação parcial Síndrome de Síndrome
Apresentação
Rokitansky de Morris
Útero arqueado
Padrão de Recessiva,
Anormalidades Esporádica
herança ligada ao X
relacionadas ao
dietilestilbestrol Cariótipo 46, XX 46, XY
Fonte: Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Desenvolvimento
Sim Sim
dos seios
Pelos axilares
DICA Sim Não
Uma alteração uterina bastante as- e pubianos
sociada a abortamento habitual precoce é Útero Não Não
o útero didelfo.
Gônadas Ovários Testículos
Níveis
Testosterona Níveis femininos
masculinos
BASES DA MEDICINA Anomalias
Sim Não
associadas
As malformações müllerianas acometem na proporção
de 1 para 600 a 2 mil nascidos vivos do sexo feminino.
Dentre elas há agenesia vaginal congênita, que tem origem
embrionária, associada à agenesia do tubo paramesoné- BASES DA MEDICINA
frico (aplasia mülleriana), que ocorre em 1 para cada 5
mil nascidos vivos. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kus- Deficiências na síntese de algumas enzimas, como a
ter-Hauser é a causa mais associada à agenesia vaginal 5-alfa-redutase ou a 17-alfa-hidroxilase, também podem
e ocorre com desenvolvimento uterino variável, desde influenciar no metabolismo dos esteroides sexuais durante
útero normal, obstruído, rudimentar a agenesia uterina o desenvolvimento embriológico, resultando em graus
completa. O cariótipo é 46XX, os ovários são normais, variados de genitália ambígua e, portanto, em amenorreia
assim como o desenvolvimento de caracteres sexuais primária. Esses indivíduos podem ter genótipo 46XX ou XY.
secundários. A associação com anormalidades renais
ou das vias urinárias é frequente.
307
Causas mais comuns de obstrução do trajeto de Nesses casos, a ausência de feedback negativo do
saída incluem hímen imperfurado e septo vaginal estrogênio sobre as gonadotrofinas culmina com a
transverso. Essas meninas normalmente cursam elevação dos níveis de FSH e LH, o que é chamado
com amenorreia primária e podem apresentar dor de hipogonadismo hipergonadotrófico.
pélvica cíclica, além de massa perirretal palpável
As disgenesias gonadais são causadas por anor-
devido à coleção de sangue na vagina (hemato-
malidades cromossômicas ou genéticas, sendo a
colpo).
síndrome de Turner a mais frequente delas (50% dos
A presença de sinéquias intrauterinas decorrentes casos). Essas pacientes normalmente têm um cro-
de agressão endometrial prévia é outra causa de mossomo X ausente, com cariótipo 45X. A genitália
obstrução da via de saída, que ocorre normalmente externa e o útero são normais até a puberdade, mas
pela formação de traves de fibrose que se formam, os oócitos e folículos sofrem apoptose acelerada
por exemplo, após curetagens uterinas (síndrome e os ovários são substituídos por tecido fibroso
de Asherman) ou processos inflamatórios, e podem, (ovários em fita), culminando com hipogonadismo
habitualmente, cursar com amenorreia secundária. hipergonadotrófico e, portanto, amenorreia primária.
Figura 6. Fotografia histeroscópica revelando

sinéquias intrauterinas (setas).
BASES DA MEDICINA
Durante a puberdade, não ocorre o desenvolvimento

adequado dos caracteres sexuais secundários, permane-
cendo com a genitália infantilizada. Outros estigmas que
também costumam ocorrer nessas meninas são baixa
estatura, pescoço alado, cúbito valgo, implantação baixa
dos cabelos e orelhas, rins em ferradura e anormalidades
cardiovasculares.
A insuficiência ovariana precoce é definida com o

diagnóstico clínico-laboratorial de menopausa antes
dos 40 anos, em mulheres com cariótipo normal.
Pode ocorrer como resultado de quimioterapia, radia-
ção, ooforectomia bilateral, processos infecciosos,
tumores, resistência às gonadotrofinas (síndrome de
Savage) ou idiopática, e representa uma importante
causa de amenorreia secundária. Quando aparece
Fonte: Hoffman.1
ainda na puberdade, há hipodesenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários. Já em idades mais
3.2. COMPARTIMENTO 2 – OVARIANAS avançadas, manifesta-se com sintomas climatéricos,
como fogachos e atrofia urogenital.
Ainda que ocorra estímulo hipotalâmico-hipofisário Outra situação em que há déficit na maturação foli-
adequado e o compartimento uterovaginal seja cular e, portanto, amenorreia, é a anovulação crônica.
normal, se a produção ovariana de estrogênio é Nesse caso, a produção de estrogênio é suficiente,
ausente ou insuficiente para deflagrar a ovulação e a porém algum desajuste no eixo hipotálamo-hipófi-
proliferação endometrial, não haverá menstruação. se-ovário leva à falha na ovulação. Entre as causas
A principal causa ovariana de amenorreia primária de anovulação, estão diversas condições sistêmicas
é a disgenesia ou agenesia gonadal, e de amenor- (como hipotireoidismo, hiperplasia congênita das
reia secundária é a insuficiência ovariana precoce. adrenais, obesidade) e a principal delas é conhecida
308
Amenorreia Cap. 11
como síndrome dos ovários policísticos (SOP), Essa alta de prolactina gera um aumento da dopa-
condição intimamente relacionada à resistência à mina central, que consiste no principal inibidor da
insulina e que se caracteriza por oligomenorreia, secreção de prolactina (mecanismo de feedback
sinais de hiperandrogenismo e/ou aspecto ovariano negativo). Esse aumento de dopamina repercutirá
policístico em avaliação complementar. no hipotálamo, alterando a secreção de GnRH,
rompendo com a produção normal e cíclica das
3.3. COMPARTIMENTO 3 – HIPOFISÁRIAS gonadotrofinas, de modo a impedir a ovulação.
A hipoplasia hipofisária é uma alteração em que
Apesar de representarem a minoria das causas de não há produção de FSH e LH, ou pode haver uma
amenorreia, destacam-se nesse grupo os tumores produção extremamente baixa desses hormônios,
hipofisários, causa tumoral mais frequente de ame- assim como dos demais hormônios hipofisários, o
norreia, que pode ser primária ou secundária, depen- que leva a um quadro clínico com apresentações
dendo da época de surgimento. Habitualmente, são diversas, relacionadas aos respectivos déficits hor-
tumores benignos que agem secretando hormônio monais.
de forma inapropriada ou reduzindo essa excreção,
provocando, então, alterações endócrinas, dentre 3.4. COMPARTIMENTO 4 – HIPOTALÂMICAS
elas amenorreia. O adenoma hipofisário é o mais
frequente, sendo, na metade dos casos, produtor de
A maioria das amenorreias tem origem hipotalâ-
prolactina. Por esse motivo, em toda paciente com
mica, visto que inúmeras situações podem inibir
hiperprolactinemia, deve ser solicitada ressonância
a secreção pulsátil do GnRh e, com isso, interfe-
magnética de sela túrcica para afastar prolactinoma.
rir no ciclo menstrual: estados de grande tensão,
Outra importante causa de amenorreia é a síndrome distúrbios psiquiátricos ou alimentares, doenças
de Sheehan, definida como necrose hipofisária crônicas, desnutrição, obesidade, exercício físico
secundária à hipóxia após hemorragia pós-parto extenuante e uso de algumas drogas (anticoncep-
com instabilidade hemodinâmica. Costuma manifes- cionais hormonais, androgênios, antidepressivos,
tar-se clinicamente semanas a meses após o parto metildopa, metoclopramida). É necessário haver
com amenorreia secundária e ausência de lactação, alterações significativas na pulsatilidade do GnRh
como consequência do pan-hipopituitarismo ou da para que ocorra amenorreia. Alterações discretas
destruição seletiva de alguns setores hipofisários, culminam apenas com anovulação.
sendo o setor gonadotrófico o mais frequentemente
Algumas patologias que cursam com produção
acometido pela isquemia.
anormal de determinados hormônios também
podem interferir na secreção do GnRh, causando
amenorreia.
BASES DA MEDICINA
É o caso, por exemplo, da hiperprolactinemia, da
doença de Cushing (produção excessiva de ACTH) e
O Hipotireoidismo consiste em uma das causas de ame-
da acromegalia (excesso de GH). Esses hormônios
norreia secundária, decorrente de baixa ação da tireoide,
hiperprolactinemia, tumores hipofisários e infecções exercem feedback negativo sobre o hipotálamo,
que lesam o compartimento III, gerando déficits quanto inibindo a excreção de GnRh.
aos hormônios gonadotróficos. Isso ocorre porque a
Neuropatias raras como a síndrome de Kallman
redução dos níveis séricos de hormônios tireoidianos
leva a um aumento compensatório do TRH (hormônio podem ainda determinar amenorreia por causa
hipotalâmico que estimula a adeno-hipófise a produzir o hipotalâmica. Essa síndrome ocorre como conse-
seu hormônio estimulador), o que leva a um aumento do quência da falha na migração das células neuronais
TSH, que estimula os tireotrofos hipofisários, além de se olfatórias e das células produtoras de GnRh durante
ligar aos lactotrofos da hipófise, aumentando a secreção a embriogênese e se caracteriza pela tríade anosmia,
de prolactina.
amenorreia primária e cegueira para cores.
309
As causas hipotalâmicas, junto com as hipofisárias, u Hipogonadismo hipogonadotrófico: nesse caso,

representam o chamado hipogonadismo hipogona- ocorre a diminuição tanto dos hormônios ovarianos
dotrófico, que, como o próprio nome sugere, cursa quanto das gonadotrofinas, de modo que essas
com baixos níveis de gonadotrofinas. Apesar de não estimulam as gônadas de modo adequado.
as desordens hipotalâmicas liderarem esse grupo Geralmente, quadros assim possuem sua origem
em frequência, o seu diagnóstico costuma ser de nos compartimentos III ou IV.
exclusão, devendo-se primeiramente excluir causas u Hipogonadismo hipergonadotrófico: nesse caso,
hipofisárias, especialmente tumores de hipófise. os ovários não funcionam de forma adequada,
apesar de um grande estímulo hipofisário e hi-
potalâmico, revelado pela alta dosagem sérica
BASES DA MEDICINA dos hormônios gonadotróficos. Sendo assim, não
há a responsividade ovariana, caracterizando,
Já finalizamos as etiologias majoritárias quanto à amenor- geralmente, um problema no compartimento II.
reia e os compartimentos nos quais elas ocorrem. Agora, u Amenorreia eugonadotrófica: nesse caso, as go-
antes da discussão quanto ao diagnóstico e ao tratamento, nadotrofinas estão em níveis normais, mas não
vamos ainda falar de uma outra classificação quanto às
ocorre menstruação. Logo, mais provavelmente,
amenorreias, que se refere mais ao quadro hormonal
observado. Neles, podemos observar uma ausência de o problema em questão se encontra na parte ca-
função ovariana correta, ausência de estimulação por nalicular, que consiste no útero e no canal vaginal
gonadotrofinas ou até mesmo a normalidade de algum (compartimento I).
desses grupos de hormônios.
Tabela 3. Tabela categorias de amenorreia com base nos níveis de

gonadotrofinas e estrogênio (Williams, Ginecologia, 2014).
Tipo de hipogonadismo LH/FSH Estrogênio Defeito primário
Hipergonadotrófico Alto Baixo Ovário
Hipogonadotrófico Baixo Baixo Hipotálamo/Hipófise
Eugonadotrófico Normal* Normal* Vários
310
Amenorreia Cap. 11
Fluxograma 1. Etiologias e classificação.
Amenorreia
Compartimento I Compartimento II Compartimento III Compartimento IV
Vagina, útero e tubas Ovários Hipófise Hipotálamo
• Hímen imperfurado • Síndrome de Turner

• Hipoplasia Hipofisária
• Síndrome de Rokitansky • Síndrome de Savage • Síndrome de Kallmann
• Hipotireoidismo
• Síndrome de Morris • SOP • Amenorreia hipotalâmica
• Síndrome de Sheehan
• Síndrome de Asherman • Insuficiência ovariana
4. COMO DIAGNOSTICAR?
O diagnóstico de amenorreia é, portanto, sindrômico, A partir de então, exames complementares podem

devendo-se sempre investigar a sua causa. Para ser solicitados, a depender da suspeita clínica,
isso, inicia-se sempre com anamnese e exame físico, incluindo cariótipo, especialmente na amenorreia
em que devem ser pesquisados: idade da paciente, primária, se há indícios de alterações cromossômi-
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundá- cas: avaliação laboratorial, com dosagens séricas
rios, associação com outros sintomas (como dor iniciais de FSH, prolactina e função tireoidiana,
pélvica cíclica, fogachos, hirsutismo ou galactorreia), além de exames de imagem, como ultrassonografia
presença de doenças crônicas, uso de medicações, transvaginal ou pélvica, particularmente importante
alterações de hábitos alimentares ou atividade na amenorreia primária para investigar presença
física, além das medidas antropométricas, exame ou ausência de útero e identificar malformações
da genitália e observação de estigmas genéticos. uterinas ou hematocolpo. Seguem dois fluxogramas
(2 e 3) com a racionalização dos exames a serem
solicitados e suas interpretações na investigação
da amenorreia primária e secundária.
311
Fluxograma 2. Investigação diagnóstica da amenorreia primária.
AMENORREIA
PRIMÁRIA
Presença de
Sim Não
mamas?
Presença de útero?
Sim Não
Criptomenorreia? Dosar testosterona
Sim Não Alta Normal ou baixa
Hímen Sd.
imperfurado, Possivelmente Insensibilidade Malformação
septo vaginal normal aos mülleriana
transverso androgênios
Presença de útero?
Não Sim
Solicitar cariótipo Dosagem FSH
Alto Baixo
Investigar disgenesia gonadal XY
Cariótipo RM de crânio
X0 ou XX XY Alterada Normal
Def. de
Amenorreia
hormônio Tumor?
hipotalâmica
anti‑mülleriano
Fonte: Benneti-Pinto.2
312
Amenorreia Cap. 11
Fluxograma 3. Racionalização da investigação diagnóstica da amenorreia secundária.
AMENORREIA
SECUNDÁRIA
Dosar β-HCG Afastada Gestação
Dosar prolactina, TSH
Positivo Teste da progesterona Negativo
Realizar teste estrogênio

Anovulação
+ progesterona
Positivo Negativo
Realizar perfil androgênico
Alteração estrutural
Dosar FSH e LH
do trato genital
Normais Baixos Avaliação da cavidade

uterina por histeroscopia
Insuficiência
Insuficiência ovariana
hipotálamo-hipofisária Possível Síndrome
de Asherman
Fonte: Benneti-Pinto.2
313
No hipogonadismo hipogonadotrófico, para diferen- não estava ovulando e o seu trato genital é pérvio.
ciar causas hipotalâmicas das hipofisárias, pode- Nesse cenário, uma das hipóteses diagnósticas é um
quadro de anovulação crônica. No caso de a paciente
-se utilizar o teste do GnRh, através do qual são
não menstruar, levantamos hipóteses relacionadas à
administrados 100 mcg de GnRh endovenoso, com ausência dos caracteres mencionados anteriormente,
posterior avaliação dos níveis séricos de FSH e LH. como ausência de estrogênio circulante (nesse caso,
Se houver aumento das gonadotrofinas (teste posi- o endométrio não é estimulado previamente) ou por
tivo), o teste indica que a disfunção é hipotalâmica, um trato genital impérvio. Porém, para termos certeza
devendo-se buscar causas de supressão do GnRh. quanto ao mecanismo, deve ser realizado um segundo
teste, que comprovará a teoria da ausência do estro-
Caso contrário, quando os níveis de gonadotrofinas
gênio. Sendo assim, realiza-se o teste do estrogênio
estiverem baixos (teste negativo), estaremos diante + progesterona.
de disfunção hipofisária, sendo imprescindível uma
ressonância magnética de sela túrcica para afastar W Teste do estrogênio + progesterona: nesse teste,
o estrogênio é administrado, simulando a primeira
adenoma hipofisário.
fase do ciclo e, então, é administrada a progesterona,
Excepcionalmente, quando todas as dosagens de modo a simular a segunda fase, assim como no
hormonais estiverem normais, devemos nos lem- teste anterior. Diante disso, se a paciente apresentar
sangramento menstrual, constata-se que havia pouco
brar das causas estruturais como diagnósticos de
estrogênio circulante, bem como, a sua cavidade
exclusão, a exemplo da síndrome de Asherman endometrial é normal. Logo, suspeita-se de acome-
e da destruição endometrial, principalmente se a timentos no compartimento III ou IV, os quais não
paciente apresenta história de curetagem uterina, estão sendo capazes de estimular o ovário de forma
infecções ou cirurgias pélvicas. Nesses casos, uma adequada, ou ainda no próprio compartimento II,
histeroscopia pode mostrar sinéquias, entre outras que não está sendo capaz de produzir os seus hor-
mônios corretamente. No caso de haver a ausência
alterações. O teste da progesterona já é historica-
de menstruarão após o teste, pode-se inferir uma
mente utilizado nessas pacientes para avaliar o cavidade endometrial comprometida, como nos
status estrogênico e a resposta endometrial, porém, casos de sinéquia intrauterina, correspondente à
atualmente, é desaconselhado pelas altas taxas de Síndrome de Asherman.
falso-positivo ou falso-negativo. De acordo com os resultados de cada um dos testes,
devem ser solicitados exames conforme as possibi-
lidades levantadas e compartimentos provavelmente
acometidos, a fim de nos guiar para um diagnóstico e
BASES DA MEDICINA
tratamento corretos.
No caso de queixas compatíveis com amenorreia secun-

dária, a abordagem investigativa é seguida inicialmente
pelo teste de gravidez. Afastada a hipótese de gestação,
5. TRATAMENTO
podem ser feitas dosagens de prolactina e de TSH, a fim
de averiguar possíveis etiologias centrais e metabólicas.
Nesse cenário, são utilizados dois testes que podem ajudar
a levantar as hipóteses mais plausíveis para a ausência de
Obviamente, dadas as diversas etiologias que podem
sangramento menstrual, que são o teste da progesterona culminar em amenorreia, o tratamento para esse
e o teste do estrogênio + progesterona. quadro deve ser individualizado e direcionado para
W Teste da progesterona: nesse teste, a progesterona
a causa que originou esse processo. Portanto,
é administrada à paciente por 7 a 10 dias, simulando vamos seguir cada uma das etiologias e elucidar o
a segunda fase do ciclo menstrual, aguardando um tratamento para cada uma delas.
possível sangramento endometrial. De acordo com
o que já foi elucidado sobre ciclo menstrual e com- Nos casos de criptomenorreia por hímen imperfu-
partimentos, caso a paciente relate fluxo menstrual, rado, a correção ocorre por meio da himenotomia,
concluímos que: há estrogênio circulante, a paciente a fim de escoar o fluxo menstrual que se acumula.
314
Amenorreia Cap. 11
Os casos relacionados a alterações anatômicas o tratamento é sempre individualizado). Também

congênitas, como a síndrome de Rokitansky, devem pode ser administrada metformina nas pacientes
ser abordados com a investigação complementar que apresentam quadro de diabetes melito.
de outras possíveis malformações (ex. trato uriná-
Quando a paciente for diagnosticada com hipoti-
rio). Deve-se também avaliar o comprometimento
reoidismo, o tratamento padrão se dará por meio da
do canal vaginal. É importante ressaltar que, nesse
administração de levotiroxina, com dose de 1,6 μg/kg,
caso, a etiologia do quadro fará com que não seja
sendo razoável iniciar o tratamento com doses entre
possível induzir a menstruação na paciente, de modo
50 e 100 μg via oral diariamente, devendo a resposta
que ela continuará em amenorreia. Isso também
ao tratamento ser conferida entre 6 e 8 semanas
ocorre nos casos de síndrome de Morris, devendo-se
após o início, assim, o TSH deve ser mantido dentro
proceder à busca e à remoção dos testículos, uma
de suas variantes normais. Pacientes com hiper-
vez que a exposição desses a temperaturas maiores
prolactinemia devem ser tratadas com agonistas
do que deveria (os testículos se abrigam na bolsa
dopaminérgicos, como a bromocriptina ou a caber-
escrotal, em uma temperatura menor do que a do
golina. Em casos que apresentem macroadenomas
corpo) aumenta a probabilidade de lesões em seu
ou de déficits secundários, pode ser necessária a
material genético, gerando quadros propícios para
recomendação de tratamento cirúrgico.
cânceres testiculares.
Após a orquiectomia, pode-se proceder com terapia Pacientes com transtornos alimentares ou que pra-
de reposição hormonal direcionada e individuali- ticam exercícios em demasia necessitam modificar
zada para a paciente, bem como deve-se avaliar o seu comportamento, sendo, no primeiro caso,
o comprometimento vaginal, dada a possibilidade necessária a presença de acompanhamento psico-
da existência de um canal curto, o que pode vir a lógico, uma vez que os diagnósticos de transtornos
prejudicar a paciente futuramente, caso ela deseje alimentares trazem consigo taxas significativas de
ter uma vida sexual ativa. morbidade e de mortalidade. Possivelmente, uma
paciente atleta de alta performance não desejará
Nos casos de menopausa precoce, em decorrência alterar os seus hábitos de vida, devendo então,
de uma insuficiência ovariana primária, deve ser receber terapia com estrogênio.
realizada a terapia de reposição hormonal por meio
de estrogênio e progesterona. É importante que O tratamento da síndrome de Asherman, quando
se tenha em mente que a progesterona protege o possível, requer a histeroscopia cirúrgica com lise
endométrio da paciente, ainda que seus sintomas das sinéquias, a fim de propiciar o correto funcio-
sejam oriundos primariamente do hipoestrogenismo. namento uterino.
O diagnóstico de síndrome de Turner requer o tra- A síndrome de Sheehan é tratada com a reposi-
tamento por via de reposição hormonal, com a ção dos hormônios cujos loci de produção foram
finalidade de a paciente desenvolver os caracteres lesionados, assim como nos casos de síndrome
sexuais secundários femininos. de Kallmann.
Nos casos de anovulação por hiperandrogenismo, É sempre importante, junto com o diagnóstico,
como ocorre na síndrome dos ovários policísticos, orientar as pacientes quanto à etiologia de sua
o tratamento requer mudança do estilo de vida, em queixa, implicações dessa a longo prazo e as opções
termos de dieta e prática de atividades físicas, uso de terapêuticas, devendo ser elucidados os benefícios
anticoncepcionais orais para que o ciclo da paciente e malefícios de cada uma das opções possíveis,
seja regulado, bem como o tratamento das demais sendo muito importante discutir também o desejo
queixas apresentadas pela paciente (lembrando que da paciente de engravidar futuramente.
315
Hormônios
Estrogênio +
hiposisários
Progesterona
e/ou hipotalâmicos
Orquiectomia
Síndromes de Insuficiência
Síndrome de Turner Síndrome de Morris
Sheehan e Kallmann ovariana primária
Avaliar
comprometimento
vaginal
Reposição
hormonal
Mudança de
estilo de vida + Histeroscopia e Síndrome de
SOP
anticoncepcionais lise de sinéquias Asherman
orais
Tratamento
Agonistas Tratar fator Amenorreia

Hiperprolactinemia
dopaminérgicos desencadeante hipotalâmica
Cirurgia se
causa tumoral
Levotiroxina
Hipotireoidismo
316
Amenorreia Cap. 11
Mapa mental 2. Amenorreia
Vagina, útero, trompas Ovários Hipófise Hipotálamo
Compartimento I Compartimento II Compartimento III Compartimento IV
Etiologias
Cirurgia
Primária
Classificação Amenorreia Tratamento Reposição hormonal
Secundária
Mudanças do
Estilo de Vida
Diagnóstico
Ressonância Magnéticaj Exame físico Anamnese Dosagem hormonal
317
REFERÊNCIAS
1. Hoffman BL. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2. ed. Porto

2. Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DA. Amenorreia.
(Protocolo FEBRASGO – Ginecologia, no. 38/Comissão
Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). São
Paulo: Federação Brasileira das Associações de Gineco-
logia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
318
Amenorreia Cap. 11
Questão 1 menopausa, as demais causas devem ser pesquisa-

das. Sobre as amenorreias, é CORRETO afirmar que:
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO
ESTADUAL – 2021) Uma paciente de vinte anos de idade ⮦ As amenorreias primárias podem ser investiga-
refere nunca ter menstruado. Tem desenvolvimento das antes, mas, por definição, devem ser inves-
dos caracteres sexuais secundários (mamas e pelos tigadas em mulheres com mais de 15 anos de
pubianos) normais. O cariótipo é XX. O FSH, o LH e idade, com ou sem desenvolvimento de outras
o estradiol plasmáticos são normais. Ao exame, a características puberais, como telarca e pubarca.
genitália externa é normal. Com base nessa situa- ⮧ Na síndrome mülleriana de Mayer-Rokitansky-
ção hipotética, é correto afirmar que o diagnóstico -Küster-Hauser, a telarca e a pubarca são normais,
mais provável é o de: apesar de as pacientes possuírem anomalia de
⮦ puberdade tardia. cromossomos (46,XX).
⮧ disgenesia gonadal pura. ⮨ A síndrome de Asherman é um exemplo de ame-

norreia hormonal herdada.
⮨ síndrome de Turner.
⮩ Nas amenorreias secundárias, a causas mais
⮩ síndrome da anovulação crônica.
comum é hipogonadismo hipogonadotrófico.
⮪ síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.
Questão 4
Questão 2
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES –
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – 2018) 2018) Considera-se amenorreia primária quando a
As síndromes de Rokitansky-Küster-Hauser e de primeira menstruação não ocorrer após 15 anos de
Asherman são causas de amenorreias: idade. Nesses casos, o roteiro diagnóstico é orien-
tado de forma objetiva, de acordo com a presença
⮦ hipotalâmicas.
ou não de diferenciação das características sexuais.
⮧ hipofisárias. Analise as seguintes afirmativas:
⮨ adrenais.
I. Dentre as malformações müllerianas, a crip-
⮩ uterinas. tomenorreia (falsa amenorreia) causada por
⮪ ovarianas. hímen imperfurado, septos vaginais, agenesia
da vagina ou agenesia cervical podem ter como
consequências hematocolpo, hematométrio,
Questão 3
hematossalpinge e até hematoperitônio;
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2018) II. Na presença de características sexuais secun-
A amenorreia é uma queixa comum em ginecolo- dárias evidenciadas no exame físico, deve-se
gia. Excluindo situações fisiológicas, gravidez e prosseguir à investigação com ultrassonografia
319
pélvica. Se nesse exame não forem identificados ⮦ Hiperplasia congênita da adrenal.

útero e ovários, suspeitar-se-á do pseudo-her- ⮧ Deficiência da 17-hidroxilase.
mafroditismo masculino, com confirmação por
⮨ Síndrome de Mayer-Rokitansky.
meio de cariótipo 46, XY;
⮩ Síndrome de Morris.
III. A síndrome de Turner é uma anomalia da diferen-
ciação gonadal que também provoca amenorreia ⮪ Disgenesia gonadal mista, XY.
primária, sendo mais frequente o cariótipo 45, X0.
A(s) afirmativa(s) correta(s) consta(m) na alternativa: Questão 8
⮦ I, apenas. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES

⮧ II, apenas. – 2018) Dentre as diversas causas de abortamento,
qual apresenta maior taxa de incidência em abor-
⮨ I e III.
tamentos recorrentes ou de repetição?
⮩ II e III.
⮪ I, II e III. ⮦ Anormalidades cromossômicas.
⮧ Anormalidades müllerianas.
⮨ Hipotireoidismo.
Questão 5
⮩ Trombofilias.
(HOSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS – 2018) Du-
rante o exame de uma paciente portadora de útero
bicorno, em tratamento de infertilidade conjugal, o Questão 9
ultrassonografista deverá atentar para quais órgãos,
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – 2017) Paciente de 14
examinando-os?
anos de idade vai ao consultório ginecológico acom-
⮦ Fígado e vias biliares. panhada pela mãe. Ambas estão aflitas, pois a ado-
lescente ainda não apresenta a primeira menstrua-
⮧ Mamas.
ção. Telarca aos 12 anos de idade, pubarca aos 13
⮨ Rins e vias urinárias. anos de idade, sem antecedente cirúrgico ou uso
⮩ Aorta abdominal e veia cava. de medicações crônicas. Nega coitarca. Ao exame
físico, apresenta estatura de 1,57 m e peso corporal
de 53 kg, M3 P2 na classificação de Tanner. Inspe-
Questão 6
ção vulvar sem alterações. Nesse caso clínico, a
(UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO – 2018) M.M.A., 35 anos de primeira conduta será:
idade, gesta II, para I, apresenta quadro de amenor-
⮦ Realizar investigação hormonal com dosagem
reia há 9 meses. Os níveis de hormônio foliculoes-
sérica dos hormônios foliculoestimulante (FSH),
timulante (FSH) encontram-se elevados. Dentre as
luteinizante (LH), estradiol, androstenediona e
causas a seguir, a mais provável é:
DHEA-S.
⮦ Amenorreia induzida por exercícios. ⮧ Prescrever análogo de hormônio liberador de
⮧ Síndrome de insensibilidade androgênica. gonadotrofina (GnRH).
⮨ Agenesia mülleriana. ⮨ Realizar acompanhamento clínico e tranquili-
⮩ Insuficiência ovariana prematura. zá-las de que o desenvolvimento puberal está
dentro do esperado.
⮩ Prescrever anticoncepcional para avaliar a pre-
Questão 7
sença de menstruação.
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – 2018) Constitui-se ⮪ Realizar ultrassonografia transvaginal e cariótipo
causa de amenorreia primária de origem canalicular: para descartar síndrome de Rokitansky.
320
Amenorreia Cap. 11
(UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO – 2016) Adolescente de 18 (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE – 2019)
anos de idade é levada ao ginecologista por ainda Adolescente de 15 anos é trazida pela mãe ao am-
não ter apresentado menarca. Mãe relata cresci- bulatório de ginecologia. A queixa é de ausência de
mento e desenvolvimento normais, assim como a menstruação. G0P0, ausência de atividade sexual.
presença de características sexuais secundárias, o Sem outras queixas. Ao exame, chama atenção a
que foi confirmado pelo exame físico. Exames labo- ausência de características sexuais secundárias, no
ratoriais mostraram dosagens hormonais normais. entanto a genitália externa tinha fenótipo feminino.
O diagnóstico mais provável é: Os resultados dos exames solicitados foram: LH ele-
vado, testosterona normal. Ultrassonografia revela
⮦ Malformação mülleriana. ausência de útero e de qualquer sinal compatível
⮧ Puberdade normal. com genitália interna. O cariótipo foi 46XY. Conside-
⮨ Síndrome de Morris. rando o quadro acima, qual o provável diagnóstico?
⮩ Síndrome de Turner. ⮦ Síndrome de Savage
⮧ Síndrome da insensibilidade androgênica
Questão 11 ⮨ Síndrome de Rokitansky
(HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2015) ⮩ Síndrome de Swyer
Na avaliação diagnóstica da amenorreia, o teste da ⮪ Síndrome de Sheehan
progesterona positivo pressupõe que:
⮦ Há estrogênios circulantes em quantidade ade- Questão 14

quada.
(UNICAMP – SP – 2017) Mulher, 35 anos, vem à consulta
⮧ Há obstrução ao fluxo menstrual. com queixa de amenorreia secundária. Interroga-
⮨ O diagnóstico é síndrome de Rokitansky. tório complementar: dificuldade visual periférica
⮩ Existe hipogonadismo primário. e uso regular de alprazolam. O diagnóstico e os
exames são:
Questão 12 ⮦ Hiperprolactinemia secundária à macroadeno-

ma hipofisário; dosagem de prolactina sérica e
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE – 2019) ressonância magnética de sela túrcica.
Paciente de 16 anos procura seu ambulatório em
⮧ Hiperprolactinemia secundária à microadenoma
companhia de sua mãe, pois ainda não apresentou
hipofisário; dosagem de prolactina sérica e res-
menstruação. Nega outras queixas. G0P0, sem ati-
sonância magnética de sela túrcica.
vidades sexuais. Traz consigo os seguintes exames:
dosagem sérica de TSH, FSH e prolactina dentro da ⮨ Hipotireoidismo primário; dosagem de TSH e
normalidade. Durante o exame ginecológico, não T4 livre.
foram observadas alterações. Você realizou o teste ⮩ Hiperprolactinemia secundária ao uso de me-
de progesterona, que foi positivo. De acordo com dicações; dosagem de prolactina sérica e TSH
o cenário acima, qual o próximo passo a seguir? e T4 livre.
⮦ Realizar o teste do estrógeno e progesterona.

⮧ Dosagem sérica do GnRH após progesterona.
⮨ Considerar diagnóstico de anovulação crônica.
⮩ Definir diagnóstico de falência ovariana.
⮪ Realizar teste de sensibilidade androgênica.
321
Questão 1 dificuldade:   Alternativa C: INCORRETA. Na síndrome de Turner, a

paciente teria um fenótipo infantilizado, sem carac-
Comentário: Paciente que nunca menstruou, trata-se
teres sexuais secundários, além de um cariótipo X0.
de uma amenorreia primária. Lembrando algumas
definições: a amenorreia primária acontece nas Alternativa D: INCORRETA. A principal síndrome de
mulheres com mais de 16 anos e caracteres se- anovulação crônica é a síndrome dos ovários po-
xuais secundários ou com mais de 14 anos, se não licísticos, que constitui uma causa de amenorreia
houver desenvolvimento dos caracteres secundá- secundária.
rios. No caso em questão, a paciente tem 20 anos Alternativa E: CORRETA.
e tem caracteres secundários. Então vamos pensar ✔ resposta: E
nas possíveis causas dessa amenorreia. A causa
é do compartimento 1 (útero e vagina), comparti-
mento 2 (ovários), 3 (hipófise) ou 4 (hipotálamo)? Questão 2 dificuldade:  
Se a paciente desenvolveu caracteres secundários

Comentário: A síndrome de Rokitansky-Küster-Hau-
femininos é porque houve estímulo dos hormô-
ser caracteriza-se por uma falha na diferenciação
nios ovarianos (estradiol normal) e, além disso, a
celular dos ductos de Müller, resultando em não
paciente tem FSH e LH normais (hipogonadismo
desenvolvimento da genitália interna (útero, tubas
eugonadotrófico), então, provavelmente a hipófise
uterinas e 2/3 superiores da vagina), apesar de a pa-
(produz as gonadotrofinas) e o hipotálamo (produz
ciente possuir ovário; sendo assim, sua amenorreia
GnRH que estimula a produção de gonadotrofinas)
é pela inexistência uterina. A síndrome de Asherman
estão normais. O que nos resta é o compartimento
é uma amenorreia causada por sinéquias uterinas
1. Então, para pacientes com caracteres sexuais
(após curetagem, p. ex., o endométrio fica compro-
secundários, sem menstruar, as principais hipó-
metido, não permitindo que a paciente menstrue).
teses são a síndrome de Rokitansky-Kuster-Hau-
ser (aplasia de útero e vagina) e criptomenorreia ✔ resposta: D
(hímen imperfurado ou septo vaginal transverso
imperfurado).
Alternativa A: INCORRETA. A paciente entrou na pu-
berdade, pois o desenvolvimento mamário e pubia- Comentário: Típica questão que mescla vária causas
no está normal, mas ainda não menstruou. O início de amenorreia (primária e secundária).
da puberdade na menina é marcado pela formação Alternativa A: INCORRETA. A amenorreia primária
do broto mamário (estágio M2 de Tanner). A puber- deve ser investigada em meninas com ausência de
dade tardia é quando o broto mamário não surge menstruação e caracteres sexuais secundários aos
até os 13 anos. 13 anos, ou aos 15 anos naquelas com caracteres
Alternativa B: INCORRETA. Paciente possui exame da sexuais normais.
genitália externa normal, cariótipo normal e carac- Alternativa B: CORRETA. A síndrome mülleriana de
teres sexuais secundários femininos. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser ocorre por uma
322
Amenorreia Cap. 11
falha na diferenciação celular dos ductos de Müller, Questão 6 dificuldade: 

resultando em não desenvolvimento da genitália in-
terna. O cariótipo é XX, as gônadas são os ovários, Comentário: Como a paciente já engravidou, está
a genitália externa é feminina e o desenvolvimento excluída a hipótese de malformação: alternativas
puberal é normal. B e C. Na alternativa A, amenorreia hipotalâmica
induzida por exercícios, os níveis de FSH estariam
Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Asherman
baixos. Por ter 35 anos de idade e apresentar ame-
é uma causa de amenorreia anatômica (sinéquias
norreia com FSH elevado, a suspeita é falência ova-
uterinas).
riana precoce.
Alternativa D: INCORRETA. A principal causa de ame-
✔ resposta: D
norreia secundária é a síndrome dos ovários poli-
císticos (SOP).
✔ resposta: B Questão 7 dificuldade:  
Comentário: As causas canaliculares podem ser por

agenesia dos ductos de Müller ou por sinéquias
uterinas. A única síndrome descrita que possui um
Comentário: Todas corretas. defeito na formação dos ductos de Müller é a sín-
drome de Mayer-Rokitansky.
Assertiva I: VERDADEIRA. É autoexplicativa.
✔ resposta: C
Assertiva II: VERDADEIRA. O pseudo-hermafroditis-
mo masculino é a síndrome de Morris e caracteri-
za-se por: o indivíduo possui testículo (pélvico ou Questão 8 dificuldade:  
inguinal), porém não há diferenciação da genitália
externa masculina (pela insensibilidade completa Comentário: A incidência das malformações mül-
aos androgênios) e nem da genitália interna femi- lerianas é difícil de determinar, visto que muitas
nina (pois a produção de hormônio antimülleriano portadoras são assintomáticas. Na população em
continua). A genitália externa e as características geral, varia entre 3 e 5%, semelhante à encontrada
sexuais secundárias serão femininas, pois não há na população com infertilidade. No entanto, ao se
resposta à ação da di-hidrotestosterona, sendo considerarem pacientes com abortamentos recor-
o excedente de andrógenos transformados em rentes, a incidência aumenta para 12 a 15%, poden-
estrona. do alcançar 25% nas pacientes com abortamentos
tardios e partos prematuros.
Assertiva III: VERDADEIRA. A síndrome de Turner (45
X0) é uma alteração genética que cursa com dis- ✔ resposta: B
genesia gonadal, levando à amenorreia primária.
✔ resposta: E Questão 9 dificuldade:  
Comentário: O primeiro passo é lembrar os critérios

Questão 5 dificuldade:   para investigação da amenorreia primária: aos 13
anos de idade e ausência de características sexuais
Comentário: Questão de nível técnico mais difícil. secundárias ou aos 15 anos de idade e já desenvolvi-
Precisaria lembrar que quase 30% das mulheres das as características sexuais secundárias. A jovem
com malformações mullerianas podem ter malfor- da questão possui mamas em desenvolvimento e
mações do trato urológico (ex. rim único, rim em pelos (em evolução normal). Se ela não menstruar
ferradura, duplicidade ureteral). até os 15 anos, deve-se investigar possíveis causas.
✔ resposta: C ✔ resposta: C
323
Comentário: Questão sobre Amenorreia primária com Comentário: Questão sobre Amenorreia primária com
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
Alternativa A: CORRETA. Malformação mülleriana Ainda citou o tão famoso teste da progesterona.
cursa com desenvolvimento das características se- Alternativa A: INCORRETA. Faríamos este teste se
xuais normais, porém não ocorre a menarca, pois a não obtivéssemos sangramento com o teste da
paciente não possui genitália interna (útero, tubas progesterona.
uterinas e 2/3 superiores da vagina). Ex.: síndrome Alternativa B: INCORRETA. Não há necessidade, pois
de Rokitansky. já encontramos o problema.
Alternativa B: INCORRETA. O período da puberdade Alternativa C: CORRETA. Se, ao repor progesterona,
é marcado pelo desenvolvimento de característi- obtemos sangramento, então descobrimos o que
cas sexuais secundárias, crescimento acelerado e faltava. A ovulação produz corpo lúteo e este pro-
aquisição da capacidade reprodutiva, havendo um duz progesterona. Dessa forma, o quadro pode ser
limite de idade a ser considerado normal: a partir de anovulação crônica.
dos 13 anos, espera-se que já tenha ocorrido o de-
Alternativa D: INCORRETA. FSH está normal! Estaria
senvolvimento das características sexuais secun-
muito elevado em quadros de falência ovariana
dárias e, a partir dos 15 anos, na presença dessas
precoce.
características, espera-se que já tenha ocorrido a
menstruação. Se isso não acontecer, devem ser Alternativa E: INCORRETA. Não há necessidade.
investigadas as causas. ✔ resposta: C
Alternativa C: INCORRETA. Na síndrome de Morris, as
dosagens hormonais não serão normais: a testoste-
rona estará elevada e haverá produção de estrona,
e não de estradiol. Comentário: A questão traz uma paciente com ame-
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Turner (45, norreia primária (maior que 14 anos, sem menstrua-
X0) possui estigmas: pescoço alado, baixa estatura, ção e sem desenvolvimento de caracteres sexuais
infantilismo da genitália, mamas não desenvolvidas. secundários), ausência de útero à ultrassonografia e
cariótipo 46XY. Diante disso, devemos nos lembrar
✔ resposta: A
dos diagnósticos diferenciais de amenorreias para
chegar ao diagnóstico.
Questão 11 dificuldade:   Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Savage é
caracterizada por resistência às gonadotrofinas,
Comentário: O teste da progesterona é o segundo
quando o folículo para de responder ao estímulo
passo na investigação das amenorreias secundárias.
hormonal. Pode ser uma causa de amenorreia pri-
O acetato de medroxiprogesterona é administrado
mária ou secundária; porém, a paciente apresenta
por 7 a 10 dias, mimetizando a segunda fase do ci-
cariótipo 46XX e desenvolvimento de útero, trompas
clo menstrual. Se após 5 dias de pausa, ocorrer a
e 1/3 superior da vagina.
menstruação, isso significa que:
Alternativa B: CORRETA. Nossa paciente apresenta
• A
paciente não estava produzindo progesterona
um cariótipo 46XY com fenótipo feminino, o que
(ou seja, não estava ovulando, pois quem produz
nos leva a suspeitar de síndrome de insensibilidade
progesterona é o corpo lúteo); A paciente estava
androgênica, também conhecida como síndrome de
produzindo estrogênio, pois o endométrio estava
Morris. O funcionamento do receptor androgênico
previamente sob estímulo deste hormônio para
está comprometido, então não há masculinização
que respondesse ao contato com a progesterona.
da genitália, apesar de possuir testículos. Dessa for-
• Teste da progesterona positivo: anovulação. ma, clinicamente os pacientes apresentarão, assim
✔ resposta: A como em nosso caso, amenorreia primária, mama
324
Amenorreia Cap. 11
pequena (desenvolvida a partir da conversão peri-

férica de androgênios), ausência de útero, vagina
curta, ausência de caracteres sexuais secundários
e ausência de pelos.
Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Rokitansky
representa uma agenesia Mulleriana, ou seja: a pa-
ciente apresenta cariótipo 46XX e não possui útero,
mas possui ovários, e sua vagina é curta (não há
desenvolvimento do 1/3 superior); clinicamente ve-
remos uma amenorreia primária, porém, com pre-
sença de caracteres sexuais secundários.
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Swyer é
uma disgenesia gonadal pura, com cariótipo XY;
porém, a paciente possui genitália interna e exter-
na fenotipicamente feminina, com útero normal ou
rudimentar.
Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Sheehan
representa uma amenorreia secundária à falência
hipofisária, sendo uma causa muito comum a he-
morragia puerperal, levando à necrose da hipófise.
É principalmente investigada em uma puérpera que
não está produzindo leite (agalactia).
✔ resposta: B
Comentário: Mulher com amenorreia secundária +

hemianopsia bitemporal? Esse quadro visual nos
remete imediatamente a alguma massa de sela túr-
cica, que, nesse caso, ao associar com amenorreia,
devemos nos lembrar da hiperprolactinemia devido
a um prolactinoma, já que o excesso de prolactina
inibe a secreção pulsátil de GnRh, prejudicando o
funcionamento normal do ciclo menstrual. Lembre-
mos que, apesar de os prolactinomas mais comuns
serem microadenomas, estes não causariam os
sintomas compressivos que a paciente está apre-
sentando, o que poderia ser justificado por um Ma-
croadenoma funcionante (secretor de Prolactina).
O uso do “alprazolam” foi colocado no enunciado
para confundir, pois, apesar de ele poder ser cau-
sa de hiperprolactinemia, por inibir a secreção de
dopamina, ele isoladamente não causaria a hemia-
nopsia bitemporal.
✔ resposta: A
325
326
Capítulo
INFERTILIDADE CONJUGAL
12
u Além da definição, é necessário ficar atento às principais causas, principalmente as femininas.

u Saber quando deve ser iniciada a investigação do casal e quais exames solicitar.
u A anamnese do casal pode fornecer dados importantes sobre as possíveis causas.
u Ter uma noção básica sobre os principais tratamentos realizados, tanto os de baixa quanto de alta
complexidade.
1. D EFINIÇÃO 2. E PIDEMIOLOGIA
Pela OMS, a prevalência é de 7% a 15% dos casais

BASES DA MEDICINA em idade reprodutiva. A prevalência aumenta con-
forme a idade da mulher.
Para iniciar esse tópico, cabe definir a fertilidade como a
aptidão para a reprodução, conceito que só existe quando
aplicado para um casal.
BASES DA MEDICINA
Infertilidade é ausência de gravidez após um ano de E qual a chance de um casal “engravidar” em um mês?
relações sexuais frequentes (duas a quatro vezes A taxa de concepção mensal em casais férteis fica em
por semana) e sem uso de método contraceptivo. torno de 15 a 20%.
A infertilidade é considerada um problema de saúde

pela OMS. Em um estudo da Organização Mundial de Saúde
(OMS), foi relatada a infertilidade por fator feminino
em 37% dos casos, por fator masculino em 8% dos
casos e infertilidade por fator masculino e feminino
BASES DA MEDICINA
em 35% dos casais avaliados. O restante dos casais
foi classificado com infertilidade inexplicável ou
Fertilidade = Aptidão para a reprodução x Fecundidade
= Capacidade de um casal de conceber em um determi-
engravidaram durante o estudo.
nado período.
327
Infertilidade conjugal Ginecologia
Tabela 1. Epidemiologia da Infertilidade

– Fatores causais. 3. C AUSAS DE INFERTILIDADE
Epidemiologia da Infertilidade (OMS)
Fatores femininos – 37% A infertilidade pode advir de causas femininas,

masculinas, uma junção de ambas as causas ou
Fatores femininos e masculinos – 35% dos casos
ser uma ISCA (infertilidade sem causa aparente ou
Fatores masculinos – 8% infertilidade inexplicável). Dentre todas as causas, as
Restante: Infertilidade inexplicável de maior prevalência são: fatores ovarianos (princi-
ou gestação no período palmente os ovulatórios), os fatores tuboperitoneais
Fonte: UpToDate.1
e os fatores masculinos.
328
Infertilidade conjugal Cap. 12
Mapa mental 1. Causas da infertilidade conjugal
Distúrbios endócrinos
e sistêmicos
• SOP
• DIP • Síndrome de Asherman
• Tireoidopatias Defeitos testiculares primários
• Endometriose • Miomas uterinos
• Hiper-prolactinemia na espermatogênese
• Cirurgias prévias • Pólipo endometrial
• Baixa reserva funcional
• Tuberculose • Anomalias congênitas
ovariana
Distúrbios de transporte
do espermatozoide
Fatores Tubo
Fatores Ovarianos Fatores Uterinos
peritoneais Infertilidade masculina
idiopática
Causas Causas
Femininas Masculinas
Infertilidade Junção de
sem causa causas Femininas
aparente (ISCA) e Masculinas
329
4. I NVESTIGAÇÃO DICA
É questão batida de prova: marido já
tem filhos de outro relacionamento… Mes-
mo assim a investigação propedêutica deve
A investigação do casal infértil deve começar após
ser do CASAL!
12 meses de tentativas sem sucesso.
Para mulheres com mais de 35 anos, iniciamos a
investigação mais precocemente, após 6 meses A propedêutica básica do casal envolve a anamnese,
de tentativas. o exame físico e alguns exames complementares
específicos.
DIA A DIA MÉDICO
BASES DA MEDICINA
Lembrar que tempo é qualidade e quantidade de óvulos!
Com relação à anamnese voltada para a mulher, os pon-

Gráfico 1. tos mais importantes são a duração da infertilidade,
tratamentos anteriores e seus resultados, se realizados;
história menstrual, envolvendo a duração e características
do ciclo, de forma a avaliar o status ovulatório; patolo-
gias prévias; história cirúrgica e ginecológica, buscando
condições, procedimentos ou uso de medicamentos
associados à infertilidade (cabe aqui um interrogatório
de sintomas que possam direcionar a investigação para
alguma causa, como dor pélvica, entre outros); história
obstétrica; história sexual, inclusive disfunções sexuais e
a frequência de coito; história familiar para infertilidade,
defeitos congênitos e mutações genéticas; hábitos de vida
A avaliação também pode ser iniciada mais cedo e história social, incluindo ocupação, nível de estresse,
em mulheres com ciclos menstruais irregulares dieta, atividade física, abuso de substâncias ou qualquer
outro fator que possa alterar a fertilidade.
ou fatores de risco conhecidos para infertilidade,
como histórico de DIP ou malformações do trato Já para o homem, a anamnese deve ser direcionada para
reprodutivo. o desenvolvimento sexual e puberal, incluindo a presença
de pelos no corpo e a descida testicular; histórico médico,
avaliando a ocorrência de doença sistêmica grave crônica,
história de traumatismo pélvico, infecções do trato genitu-
DIA A DIA MÉDICO rinário e ISTs, varicocele, entre outras patologias; história
cirúrgica, principalmente de cirurgias envolvendo as áreas
Em se tratando de infertilidade, a investigação é sempre inguinal e escrotal, como a vasectomia ou orquiectomia;
conjugal! Mesmo que o homem já tenha filhos de outras história de vida e social, abordando o abuso de substân-
relações, tanto ele como a mulher devem sempre ser cias, uso de anabolizantes, exposições ocupacionais ou
investigados. mesmo radioterapia ou quimioterapia prévia; história
sexual, questionando sobre libido, frequência de relações,
além do histórico de fertilidade anterior.
330
Mapa mental 2. Composição da anamnese na

investigação da infertilidade conjugal
Duração da infertilidade e História do

tratamentos anteriores desenvolvimento sexual
História menstrual Doença sistêmica grave
História médica, Histórico de

cirúrgica e ginecológica trauma pélvico
Anamnese Anamnese Infecções do trato

História obstétrica
– Mulher – Homem genitourinário e IST’s
Procedimentos
História sexual cirúrgicos envolvendo
área inguinal e escrotal
Drogas e exposições
História familiar
ambientais
Hábitos de vida e
História sexual
história social
Fonte: Uptodate.1
331
A propedêutica básica do casal infértil inclui:

DIA A DIA MÉDICO
u Espermograma (principal exame para fator mas-
culino).
Clinicamente, pode-se considerar que pacientes com ciclos
u Ultrassonografia transvaginal (avalia alterações regulares (leia-se: ciclos de 21 a 35 dias, com duração de
na anatomia uterina). 3 a 7 dias de menstruação a cada ciclo) possuam ciclos
u Histerossalpingografia (avalia obstruções tubárias). ovulatórios. O histórico menstrual é um excelente preditor
de ovulação regular; portanto, para uma paciente com
u Se houver ciclos regulares, não há necessidade ciclos regulares, não há necessidade de uma investigação
de avaliação complementar da função ovulatória. mais aprofundada sobre a sua ovulação.
u Avaliação pré-concepcional: tipagem sanguínea
do casal, sorologias (HIV, VDRL, hepatite B e C u Como podemos investigar e confirmar a ocor-
do casal, toxoplasmose e rubéola para a mulher),
rência de ovulação?
hemograma e função tireoidiana.
W Para a confirmação da ovulação: dosagem
do pico de LH (culmina com a ovulação) no
4.1. F
ATOR OVULATÓRIO meio do ciclo e da progesterona na fase lútea
(após a ovulação, a presença do corpo lúteo
A síndrome dos ovários policísticos é a principal vai gerar a produção de progesterona na 2ª
causa de infertilidade por anovulação crônica. O ciclo fase do ciclo).
menstrual tende a ser mais longo e irregular. Ao
menos dois de três critérios de Rotterdam, na ausên- Apesar de ser pouco utilizada na prática, uma biópsia
cia de outra patologia causal, devem estar presentes: de endométrio da 2ª fase do ciclo de uma paciente
anovulação, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, que ovulou mostraria um endométrio de padrão
acne, oleosidade da pele) ou laboratorial, ovários secretor.
com padrão micropolicístico à ultrassonografia.
Outras endocrinopatias como a hiperprolactinemia e
as tireoidopatias (principalmente o hipotireoidismo)
podem estar relacionadas a disfunções ovulatórias.
BASES DA MEDICINA
As patologias da tireoide, principalmente o hipotireoi-

dismo, estão associadas a alterações no ciclo menstrual,
em sua duração e no volume de fluxo. Oligomenorreia e
amenorreia são achados frequentes. Ainda que mulheres
com hipotireoidismo leve possam ovular e engravidar,
o tratamento com tiroxina é importante, auxiliando no
retorno para o padrão menstrual normal, bem como
aumentando a fertilidade.
Com relação ao achado de hiperprolactinemia, devem ser
pesquisadas causas fisiológicas e farmacológicas secun-
dárias ao aumento patológico de secreção hormonal. Na
ausência de hipotireoidismo ou de causas farmacológicas,
os estudos de imagem auxiliam no diagnóstico de tumores
hiperprodutores de prolactina, como os adenomas hipofi-
sários. O seu tratamento primário será realizado através
da administração de agonistas da dopamina.
332
Quadro 1. Microfotografias que ilustram as mudanças endometriais durante o ciclo menstrual.

A – Fase proliferativa. B – Início da fase Secretora. C – Final da fase secretora. D – Fase menstrual.
O endométrio se transforma em um tecido secretor após a ovulação, sendo esse período correlato à fase lútea ovariana no
ciclo menstrual. Histologicamente, pode-se observar um endométrio com vacúolos subnucleares ricos em glicogênio que
surgem nas glândulas endometriais, os quais se movem da base glandular para o lúmen, expelindo o conteúdo nesse último.
Durante esse processo, as glândulas assumem uma morfologia mais tortuosa, com presença de edema no tecido estromal.
Além disso, as artérias espiraladas que irrigam o endométrio aumentam e se tornam mais tortuosas e espiraladas. Esse é
o processo de preparação para a gestação realizado pelo endométrio. Não havendo a nidação do embrião, o corpo lúteo
não é mantido, decaindo-se os níveis de progesterona que mantinham o endométrio secretor, começando esse a entrar em
colapso, o que gera a menstruação.
Fonte: WILLIAMS.2
Durante o ciclo menstrual, diversos folículos são ovulação. Esse processo pode ser observado ao
maturados, porém, usualmente, apenas um desen- USG pélvico seriado, o que demonstra a ocorrência
volve a dominância, tornando-se o responsável pela ou não de ovulação.
333
Figura 1. Ultrassonografia pélvica seriada para controle de ovulação. Demonstra fase folicular, com
desenvolvimento de alguns folículos, seguido da dominância folicular proeminente na segunda
imagem e ovulação. Por fim, pode-se observar o padrão ultrassonográfico da fase lútea.
Fase folicular Ovulação Fase lútea
Fonte: http://projetoapoioinfertilidade.blogspot.com/2017/10/ciclo-mestrual.html.
Um dos testes de ovulação (ex.: ClearBlue: teste de ovu- Caso o HAM esteja elevado (> 1 ng/mL), a contagem de
lação) utilizados para predizer o período fértil avalia o folículos antrais seja alta (≥ 10 folículos) e o valor do FSH
aumento do LH na urina da mulher. esteja baixo (< 10 mUI/mL), pode-se considerar a reserva
folicular como adequada.
u Como avaliar a reserva ovariana?
W Para avaliar a reserva ovariana: dosagem de DICA
hormônio anti-Mulleriano (HAM), FSH no ter- A principal causa de infertilidade
de fator ovulatório é a síndrome de ovários
ceiro dia do ciclo menstrual e contagem de
policísticos.
folículos antrais via US no início do ciclo (3º a
5º dia). Níveis elevados de HAM, baixos de FSH
e contagem alta de folículos antrais indicam
maior reserva ovariana. Lembrando que reserva
NÃO se relaciona com a qualidade do óvulo.
334
Quadro 2. A fase folicular do ciclo menstrual (dias 1 a 14) se caracteriza por níveis crescentes de estrogênio,
espessamento do endométrio e seleção do folículo dominante. Durante a segunda fase do ciclo menstrual,
a fase lútea (dias 15 a 28), o corpo lúteo (CL) produz estrogênio e progesterona, principalmente o segundo
hormônio, preparando o endométrio para a nidação do embrião. Caso a implantação ocorra, o blastocisto
em desenvolvimento começa a produzir gonadotrofina coriônica humana (hCG) com manutenção do
corpo lúteo, o que preserva a produção de progesterona até a adequada formação placentária.
O ciclo menstrual pode ser avaliado de acordo com a perspectiva ovariana ou endometrial. Sob a perspectiva ovariana, o
ciclo pode ser dividido em fase folicular pré-ovulatória e fase lútea pós-ovulatória. As fases correspondentes no endométrio
são nomeadas como fase proliferativa (1ª fase) e fase secretora (2ª fase). Pode-se afirmar que os hormônios sexuais, o
estrogênio e a progesterona, predominam em alguma fase. O estrogênio predomina na primeira fase, durante a maturação
folicular, bem como durante a proliferação endometrial. A progesterona, por sua vez, predomina após a ovulação, sendo
resultado da fase do corpo lúteo, resultando na formação do endométrio com padrão secretor. Com relação aos hormônios
sexuais, o FSH predomina durante a 1ª fase do ciclo, devido ao seu papel na maturação folicular. O LH possui seu pico de
concentração no meio do ciclo, estímulo esse que gera a ovulação.
Legendas: FSH – Hormônio folículo-estimulante; LH – Hormônio Luteinizante.

Fonte: Hoffman.2
335
4.2. FATOR UTERINO
Apesar de não ser uma das causas mais comuns de Causas: sinéquias intrauterinas (incluindo a sín-
infertilidade, também pode estar associada a elas. drome de Asherman), pólipos endometriais, mio-
mas submucosos (distorção da cavidade uterina) e
anomalias congênitas (septo uterino, útero bicorno
ou didelfo).
Figura 2. Anomalias congênitas uterinas vistas através da histerossalpingografia.
Fonte: Hoffman.2
BASES DA MEDICINA
Síndrome de Asherman: formação de aderências fibróticas na cavidade uterina após manipulação (na maioria das
vezes, após curetagem).
Figura 3. Síndrome de Asherman – Podem ser observadas as sinéquias intrauterinas. A –

Apresentação anatômica das sinéquias intrauterinas. B – Histerossalpingografia demonstrando
sinéquias intrauterinas. C – USGTV com infusão salina apresentando sinéquias intrauterinas.
Fonte: Hoffman.2
Principais exames na investigação: histeroscopia

DIA A DIA MÉDICO
diagnóstica, histerossalpingografia, ressonância
magnética e histerossonografia.
O melhor exame para avaliar a cavidade endometrial é a
histeroscopia.
336
Dos miomas, o submucoso é o que está mais associado à infertilidade.
Figura 4. Achados na histeroscopia. A – Presença de leiomioma submucoso em

cavidade uterina. B – Observação de pólipos endometriais à histeroscopia.
Fonte: Hoffman.2
Histerossonografia, um USG com o auxílio da injeção existam. Em alguns poucos casos, pode-se utilizar
de soro fisiológico na cavidade uterina, permitindo também a ressonância magnética.
delinear melhor lesões na cavidade uterina, caso
Figura 5. Ultrassonografia transvaginal do útero no plano sagital. A – O endométrio está

espessado nesta paciente pós-menopáusica. B – A ultrassonografia com infusão salina revela
massa endometrial posterior e define melhor o seu tamanho e características.
Fonte: Hoffman.2
337
4.3. FATOR TUBOPERITONIAL Quadro 3. Histerossalpingografia. A – Sinal de

Cotte positivo, com extravasamento do contraste
para a cavidade peritoneal. B – Laqueadura; não
se observa extravasamento do contraste em
BASES DA MEDICINA ambos os lados. C – Hidrossalpinge bilateral.
São fatores que envolvem patologias modificadoras da A avaliação do extravasamento de contraste na cavidade
tuba uterina, podendo cursar com alterações anatômicas peritoneal tem como objetivo avaliar a permeabilidade tubária.
e aderências peritoneais, impedindo o movimento normal Quando há o extravasamento, o chamamos de Sinal de Cotte
da tuba, a captura dos óvulos e o transporte deles para o positivo, sinal direto da patência tubária mantida.
útero, culminando na infertilidade. Normal
DIA A DIA MÉDICO
Afecções inflamatórias ou infecciosas geram aderências

tubárias.
u Principais causas: endometriose, DIP, cirurgias

prévias e tuberculose pélvica.
u Principais exames/procedimentos na investiga-
ção: histerossalpingografia e videolaparoscopia
Laqueadura
com cromotubagem.
DIA A DIA MÉDICO
Algumas cirurgias, principalmente cirurgias abdominopél-

vicas, como a apendicectomia, possuem como possível
complicação a manipulação inadequada de estruturas
reprodutivas femininas, podendo vir a gerar a infertilidade.
DIA A DIA MÉDICO
A histerossalpingografia é o principal exame para avaliar a

permeabilidade tubária. Em algumas provas, já foi pedido Hidrossalpinge bilateral
o exame padrão-ouro para avaliar o fator tuboperitonial e
a resposta foi videolaparoscopia. Nesse caso, faz-se um
procedimento cirúrgico e a avaliação de toda a cavidade
abdominal. Também é possível fazer a cromotubagem
(injeta-se um corante – azul de metileno – intrauterino e
é possível ver o contraste saindo pelas tubas em caso de
permeabilidade). Mas a laparoscopia é uma CIRURGIA,
o que implica todos os riscos cirúrgicos e anestésicos
associados ao ato. Não é a nossa primeira opção para
avaliar a permeabilidade tubária!
Fonte: Hoffman.2
338
Mapa mental 3. Causas de infertilidade feminina
Síndrome de Asherman
Leiomioma submucoso
Pólipo endometrial
Anomalias congênitas
Uterinos
Tubo peritoneais Ovarianos
DIP SOP
Endometriose Tireoidopatias
Cirurgias prévias Hiperprolactinemia
Tuberculose genital Baixa reserva ovariana
Legenda: SOP – Síndrome dos Ovários Policísticos; DIP – Doença Inflamatória Pélvica.
Fonte: UpToDate.1
339
4.4. INVESTIGAÇÃO DO FATOR MASCULINO Exames que podem ser solicitados:

u Espermograma (principal exame a ser realizado)
As causas da infertilidade masculina podem ser u FSH, LH, estradiol, testosterona, SHBG, prolacti-
divididas em 4 grupos principais, sendo eles os na, TSH e T4 livre (não precisam ser solicitados
distúrbios endócrinos e sistêmicos (relacionados para todos).
ao hipogonadismo secundário – hipogonadotró- u Ultrassonografia com doppler de bolsa escrotal
fico), defeitos testiculares na espermatogênese
(não precisa ser solicitada para todos).
(correspondem a 65 a 80% dos casos de infertili-
dade masculina, sendo a maioria relacionados à
dispermatogênese idiopática), distúrbios no trans-
porte do espermatozoide e a infertilidade masculina BASES DA MEDICINA
idiopática (corresponde a um homem infértil com
análise normal do esperma e sem causa aparente A coleta do esperma deve ser realizada em ambiente
de infertilidade). laboratorial, pois o estudo da amostra deve ser realizado,
no máximo, uma hora após ser coletada. Cabe ressal-
tar ainda que o homem deve respeitar um período de
abstinência sexual de 2 a 3 dias antes da análise, visto
BASES DA MEDICINA que períodos menores podem prejudicar a contagem de
espermatozoides e maiores podem prejudicar a qualidade
(motilidade e morfologia) deles.
A infertilidade masculina pode estar relacionada com
diversas doenças, como, por exemplo, a Fibrose Cística, Nesse exame, devem ser avaliados 5 itens, sendo eles:
em que há agenesia dos canais deferentes ou epidídimo, volume de ejaculação (2-5 mL), concentração de esper-
e a Síndrome de Kallman, em que o indivíduo possui matozoides (≥ 15 milhões/mL), motilidade – espermato-
anosmia associada a hipogonadismo hipogonadotrófico. zoides móveis e progressivos (≥ 32%), morfologia normal
Pode relacionar-se também com síndromes genéticas, dos espermatozoides (≥ 4% – Critérios de Kruger e ≥ 30%
como a de Klinefelter (cariótipo 47, XXY), que pode levar – Critérios da OMS) e concentração de leucócitos (< 1
a hipogonadismo hipergonadotrófico, azoospermia e milhão/mL).
hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Importante avaliar também o uso de esteroides anaboli-
zantes, tabagismo e a presença de varicocele. Tabela 3. Valores normais do Espermograma.
Espermograma
O hipogonadismo se manifesta através de altera- Parâmetro avaliado Valor de Referência (VR)

ções da função testicular, envolvendo alterações Volume Ejaculatório 2 a 5 mL
hormonais ou alterações na produção espermática.
O hipogonadismo pode ocorrer por alterações no Concentração de
≥ 15 milhões/mL
Espermatozoides
próprio testículo ou por doenças hipofisárias e/ou
hipotalâmicas, o que caracteriza o hipogonadismo Motilidade
(Espermatozoides ≥ 32%
secundário ou hipogonadotrófico.
móveis e progressivos)
≥ 4% (Critérios de Kruger)
Morfologia Normal
DIA A DIA MÉDICO ≥ 30% (Critérios da OMS)
Concentração de
< 1 milhão/mL
É importante lembrar que fertilidade prévia não exclui a Leucócitos
necessidade de investigação do fator masculino. Além da Fonte: UpToDate.1
anamnese e exame físico, o exame complementar inicial
utilizado na investigação masculina é o espermograma.
340
É importante saber a terminologia relacionada com

alterações do espermograma para poder avaliar o 6. TRATAMENTO
seu resultado, lembrando que podem existir com-
binações desses fatores em um mesmo exame: Para o tratamento da infertilidade conjugal podem
u Baixa motilidade = Astenozoospermia ser empregadas técnicas de baixa ou alta complexi-
u Ausência de espermatozoide = Azoospermia dade, que diferem em relação ao nível de tecnologia
u Diminuição da concentração de espermatozoides utilizado.
= Oligozoospermia
u Morfologia alterada = Teratozoospermia 6.1. TÉCNICAS DE BAIXA COMPLEXIDADE
Existem basicamente duas técnicas de baixa com-

5. I SCA plexidade. O coito programado nada mais é que a
programação de quando o coito deve ser realizado
pelo casal, durante a janela fértil da paciente. Para
A infertilidade inexplicável, ou infertilidade sem utilizar essa técnica, a paciente deve ter tubas nor-
causa aparente (ISCA), pode ser definida como a mais e seu parceiro deve possuir um espermograma
ausência de uma causa definível para a falha do normal.
casal em engravidar após 12 meses de tentativas de
concepção, apesar de ter sido feita uma avaliação A inseminação intrauterina corresponde, por sua
completa e detalhada em busca de uma possível vez, na injeção do sêmen na cavidade uterina, após
causa de infertilidade. Foram observadas alterações a seleção dos espermatozoides móveis e morfo-
sutis de fertilidade tanto femininas como masculi- logicamente normais, ocorrendo a fertilização no
nas nesses casais, que em combinação suscitam próprio organismo da mulher. Deve-se utilizar este
infertilidade inexplicável. As opções terapêuticas método quando as tubas uterinas forem normais,
são as mesmas aplicadas a casais em que a causa podendo haver fator masculino e/ou ovulatório leve.
da infertilidade é conhecida. Aqui cabe uma distinção para com a Fertilização In
Vitro (FIV), que é um método de alta complexidade
em que o processo de fertilização do óvulo pelo
espermatozoide ocorre in vitro, não no organismo
feminino.
Figura 6. Inseminação intrauterina – Técnica de baixa complexidade.
Fonte: Hoffman.2
341
6.2. TÉCNICAS DE ALTA COMPLEXIDADE

DIA A DIA MÉDICO
A principal técnica de alta complexidade é a Ferti-

Nos métodos de baixa complexidade, administra-se o HCG lização in vitro (FIV).
34-36 horas antes do método, fármaco que mimetiza o
pico de LH, gerando a ovulação (desencadeia a ovulação
em folículos acima de 14 mm), possibilitando a fertilização.
6.2.1. Fertilização in vitro (FIV)
Além disso, pode-se utilizar fármacos indutores de ovula- Nesse caso, o embrião é formado fora do organismo
ção, sendo o mais comumente utilizado o Citrato de Clo- da paciente e implantado na cavidade uterina.
mifeno, administrado do 5º ao 10º dia do ciclo menstrual,
principalmente no contexto da SOP. Outros medicamentos São indicações para FIV: doença tubária grave;
que podem ser utilizados são o Letrozol e o FSH. oligozoospermia com menos de 5 milhões de esper-
matozoides móveis; teratozoospermia com menos
Tabela 4. Indutores de Ovulação – Medicamentos de 4% de espermatozoides com morfologia normal
utilizados, vias de administração e doses. segundo os critérios de Kruger; falha de tentativas
de técnicas de baixa complexidade e doenças gené-
Medicamentos Indutores de Ovulação
ticas, pois a FIV permite a seleção embrionária.
Administração: Via Oral
A paciente submetida à FIV utiliza alguns medica-
Citrato de Clomifeno Dose: 50 mg/dia por 5 dias.
Aumento de 50 mg a cada mentos para o procedimento, como o FSH (para
ciclo até indução da ovulação. estimular os folículos ovarianos), análogo ou anta-
gonista de GnRH (evitando o pico endógeno de
Preparações de Administração: IM
Gonadotrofina (Podem
LH precocemente) e HCG (HCG 36 horas antes da
Dose: 50 a 75 UI/dia, com
conter FSH, LH e HCG) protocolo progressivo. punção folicular para a coleta dos óvulos).
Administração: Via Oral Esse procedimento segue alguns passos:
Letrozol Dose: 2,5 a 5 mg/dia, u Estímulo para a formação de mais folículos que
por 5 dias. o comum.
Fonte: Hoffman.2 u Captação dos óvulos antes do rompimento destes.
u Fertilização ou Injeção Intracitoplasmática (ICSI):
junção do óvulo com o espermatozoide. A segun-
BASES DA MEDICINA
da técnica é utilizada quando há fatores mascu-
linos proeminentes.
O Clomifeno é um fármaco que age antagonizando o
estrogênio, gerando um feedback positivo ao hipotálamo,
u Transferência do embrião: transferência do em-
que por sua vez secreta o hormônio liberador de gonado- brião na cavidade uterina.
trofinas (GnRH), estimulando a hipófise, culminando com
a secreção e elevação do nível de FSH, estimulando, por Pode ser realizado no mesmo ciclo ou em outro,
fim, o desenvolvimento folicular ovariano. Esse desen- quando se usa o método de congelamento.
volvimento deve ser acompanhado por USG seriados,
visto que pode levar a gestações múltiplas caso haja um
desenvolvimento excessivo.
342
Figura 7. Etapas da FIV – Observa-se a captação dos óvulos, seguida da fertilização in vitro,
e por fim a transferência do embrião para a cavidade uterina, após cultivo dele).
Fonte: Hoffman.2
DIA A DIA MÉDICO
Em quadros de Hidrossalpinge bilateral, há uma dilatação do embrião. Portanto, o resultado da FIV em uma paciente
das tubas uterinas, com acúmulo de líquido que contém com hidrossalpinge é muito ruim, devendo-se realizar a
diversas substâncias inflamatórias, prejudicando a nidação salpingectomia antes do procedimento.
Figura 8. Histeroscopia Cirúrgica.
Fonte: Netter.3
343
DIA A DIA MÉDICO
Com relação à endometriose, como abordado no capítulo caso a caso, incluindo a sintomatologia da paciente.
sobre essa doença, não existe um consenso na literatura; Devemos lembrar que a cirurgia pode tanto melhorar a
porém admite-se que a FIV poderia ser realizada antes do fertilidade como piorá-la, caso sejam necessárias abor-
procedimento cirúrgico, em alguns casos. Deve-se analisar dagens ovarianas durante o procedimento.
Fluxograma 1. Ordem de tratamento na Infertilidade conjugal.
Modificações • Atividade física

no estilo • Dieta
de vida • Perda de peso
Técnicas • Coito Programado

de Baixa • Inseminação Intrauterina
Complexidade • Indução de Ovulação
Técnicas de Alta
• Fertilização In-Vitro (FIV)
complexidade
• Leiomioma submucoso, pólipos endometriais e

Tratamentos
síndrome de Asherman: Histeroscopia cirúrgica
específicos
• Endometriose: FIV x Cirurgia
Fonte: Adaptado da Aula.
344
Mapa mental 4. Vamos revisar?
Idiopática
Ausência de gestação
após 12 meses
Distúrbios no transporte de tentativas de
Primária ou secundária
espermático concepção, sem a
utilização de métodos
contraceptivos
Defeitos testiculares na
espermatogênese
Distúrbios endócrinos Definição

e sistêmicos
Masculinas
Causas Propedêutica
Femininas Investigação: Após

Tratamento 12 meses. Em
mulheres ≥35 anos,
Sinéquias após 6 meses.
Leiomioma Mudanças no
Fatores Uterinos
Pólipos estilo de vida
Anomalias
Anamnese
DIP Baixa Complexidade
Endometriose
Fator Tuboperitoneal
Cirurgias Exame Físico
Tuberculose
Alta complexidade
SOP Homem:
Tireoidopatias Espermograma
Fator Ovariano Tratamentos
Hiperprolactinemia
Baixa reserva ovariana específicos
Mulher:
USGTV
Histerossalpingografia
Avaliação da ovulação
Exames pré-
concepcionais
345
REFERÊNCIAS
1. Kuohung W, Hornstein M, Barbieri M, Eckler K, Overview

of infertility. Literature review current through: Jun 2021.
Disponível em: Uptodate.com
2. Hoffman BL. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2. ed. Porto
3. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 7. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2019.
346
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Na ava- (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2018) Qual
liação de um casal infértil, para investigação da re- é a causa mais comum de infertilidade por fator
serva ovariana, utiliza-se a dosagem de: tuboperitoneal?
⮦ FSH na fase lútea. ⮦ Malformação uterina.

⮧ prolactina em repouso. ⮧ Endometriose.
⮨ hormônio antimülleriano. ⮨ Doença inflamatória pélvica (DIP).
⮩ hormônios tireoidianos. ⮩ Tuberculose genital.
⮪ Cirurgia pélvica anterior.
Questão 2
Questão 4
VIANO – FESO – 2021) Paciente, sexo feminino, 32 anos, (UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI – 2018) São indica-
GIAI (aos 16 anos), procura consulta ginecológica no ções para o uso de banco de sêmen por mulheres
ambulatório do HCTCO/Unifeso, encaminhado do que irão se submeter à fertilização in vitro (FIV)
posto de saúde, relatando desejo de engravidar sem injeção intracitoplasmática de espermatozoides
sucesso há 2 anos. Casada há 3 anos com marido (ICSI), EXCETO:
também sem filhos. Ciclos menstruais regulares,
⮦ Azoospermia excretora.
duração de 4 a 5 dias. Nega comorbidades. Nega
uso de medicamentos. Nega vícios. Levando-se em ⮧ Azoospermia secretora.
conta a rotina básica de pesquisa de casal infértil, ⮨ Doença grave por transmissão sexual.
quais exames deveriam ser solicitados para essa ⮩ Incompatibilidade de Rh com isoimunização
paciente e o parceiro: prévia.
⮦ Colpocitologia oncótica / ultrassonografia trans- ⮪ Mulheres sem parceiro sexual.
vaginal / ultrassonografia de abdome total
⮧ Espermograma / FSH / LH / Estradiol / TSH / T4 Questão 5
livre / Prolactina / Histerossalpingografia
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI – 2017) Casal infértil,
⮨ Ressonância magnética de pelve / Histerosso-
mulher com 30 anos de idade e homem com 35
nografia / Espermograma
anos de idade. Espermograma em duas amostras,
⮩ Ressonância magnética de pelve e abdome / com concentração de 10 milhões/mL, motilidade
Histeroscopia / Espermograma normal e morfologia de Kruger de 4%. A ultrasso-
⮪ Ultrassonografia transvaginal / Histeroscopia / nografia e a histerossalpingografia com achado de
FSH / LH / TSH / T4 livre / Prolactina hidrossalpinge bilaterial. O tratamento indicado é:
347
⮦ Antibioticoterapia e inseminação intrauterina. ⮨ I, III e IV.

⮧ Salpingectomia e fertilização in vitro (FIV). ⮩ II, III e IV.
⮨ Salpingoplastia e inseminação intrauterina. ⮪ Todas.
⮩ Salpingoplastia e indução da ovulação.
⮪ Antibioticoterapia e FIV.
Questão 8
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – MS – 2016)

Questão 6
Sobre infertilidade conjugal, assinale a alternativa
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA RE- CORRETA:
DONDA – RJ – 2018) Sobre a indução de ovulação em
paciente de 24 anos de idade com infertilidade de- ⮦ A investigação deve ocorrer somente após dois
corrente de anovulação crônica hiperandrogênica, anos de tentativas malsucedidas de engravidar.
é CORRETO afirmar que: ⮧ A obstrução tubária pode ser revelada à ultras-
sonografia (USG) pélvica transvaginal.
⮦ A medicação de primeira escolha é o citrato de
⮨ O fator masculino só deve ser pesquisado após a
clomifeno.
mulher realizar exame de histerossalpingografia.
⮧ Nas pacientes resistentes ao citrato de clomife-
no, a associação de metformina não melhora as ⮩ A endometriose não costuma estar associada
taxas de ovulação. à infertilidade.
⮨ Deve-se manter rigorosa vigilância nas usuárias ⮪ As alterações ovulatórias podem corresponder
de metformina, pelo risco de teratogênese. a até 40% do fator feminino.
⮩ As gonadotrofinas não devem ser utilizadas, devi-
do ao elevado risco de hiperestimulação ovariana.
Questão 9
⮪ A cirurgia de Thaler é a melhor opção.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
DA USP – SP – 2018) Paciente de 24 anos de idade, nuli-
Questão 7 gesta, procura a Unidade Básica de Saúde porque
deseja engravidar. Está casada há dois anos e tem
(HOSPITAL GERAL DE GOIÂNIA – GO – 2013) O adiamento da
atividade sexual regular, mas não usa método con-
procriação feminina para idades mais avançadas
traceptivo. Utilizou anticoncepcional hormonal com-
tem sido citado como uma das causas que atual-
binado na adolescência para síndrome dos ovários
mente contribui para a infertilidade nas sociedades
policísticos (SOP) e suspendeu seu uso há dois anos.
desenvolvidas. Dessa forma, alguns testes clínicos
Atualmente apresenta intervalos menstruais de 40
e laboratoriais têm sido utilizados em reprodução
a 60 dias e fluxo menstrual normal, nega dismenor-
assistida para avaliação da reserva ovariana e taxa
reia, dor acíclica ou comorbidades. Seu marido, de
de gravidez em fertilização in vitro (FIV). Com essa
28 anos de idade, apresenta bom estado de saúde
finalidade, são úteis:
e tem um filho de 3 anos de outro relacionamento.
I. Dosagem de hormônio foliculoestimulante (FSH); Exame físico: estatura de 1,60 m, peso de 75 kg, ín-
II. Dosagem do hormônio antimülleriano; dice de massa corporal (IMC) de 29 kg/m2, pressão
arterial (PA) 110 × 85 mmHg. Acne em face; pele e
III. Dosagem de estradiol;
cabelos oleosos. Não apresenta hirsutismo. Qual
IV. Contagem de folículos antrais por ultrassono-
das alternativas a seguir representa a propedêutica
grafia (USG).
mínima para este caso de infertilidade conjugal?
As assertivas corretas estão na alternativa:
⮦ Testosterona, ultrassonografia (USG) pélvica,
⮦ I, II e III. espermograma.
⮧ I, II e IV. ⮧ Progesterona, testosterona, US pélvica.
348
⮨ Hormônio antimülleriano, histerossalpingogra- ⮦ Anovulação crônica, miomatose uterina e oli-

fia, progesterona. goastenoteratozoospermia.
⮩ USG pélvica, histerossalpingografia, espermo- ⮧ Miomatose uterina e oligoastenoteratozoos-
grama. permia.
⮨ Anovulação crônica e azoospermia.
Questão 10 ⮩ Anovulação crônica e oligoastenoteratozoos-
permia.
⮪ Fator tuboperitoneal e oligoteratozoospermia.
ESTADUAL – 2017) Paciente de 29 anos de idade, sem
filhos, procurou ginecologista com queixa de dis-
menorreia grave há 1 ano, com piora gradativa, Questão 12
dispareunia profunda e infertilidade. Há 1 ano não
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2019) Mulher de 30
usa método contraceptivo. Seu marido tem 33 anos
anos encontra-se em tratamento para gravidez e
de idade, é saudável, sem queixa clínica, e trouxe
deverá ser submetida a inseminação intrauterina.
à consulta espermograma normal. Na consulta, a
Recebeu medicação para estimular o desenvolvi-
paciente estava no 10º dia do ciclo menstrual e seu
mento do folículo ovariano, que apresenta 20 mm
exame ginecológico foi normal. A hipótese diagnós-
do diâmetro ao ultrassom. Qual dos hormônios
tica para esse caso é:
abaixo é o mais indicado para induzir a ovulação?
⮦ Adenomiose superficial.
⮦ Progesterona.
⮧ Leiomioma do útero.
⮧ FSH.
⮨ Dismenorreia primária.
⮨ Estrogênio.
⮩ Endometriose pélvica.
⮩ hCG.
⮪ Síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Questão 13
Questão 11
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP) Casal de 33
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2018) anos, queixa de infertilidade há 5 anos. Durante a
Um casal procurou o serviço de infertilidade com investigação diagnóstica, observou-se espermogra-
a queixa de não estar conseguindo engravidar há ma com concentração normal de espermatozoides,
3 anos. Ela tem 34 anos de idade, nega uso de me- com 50% de mobilidade rápida. A histerossalpingo-
dicamentos, relata diagnóstico de síndrome dos grafia mostrou parada de progressão do contraste
ovários policísticos (SOP) e, devido a isso, irregu- na porção proximal de ambas as tubas. Está indi-
laridade menstrual, ficando meses sem menstruar, cada a realização de
mostra histerossalpingografia sem alterações e
ultrassonografia com mioma subseroso em região ⮦ fertilização in vitro.
fúndica uterina com 2 cm em seu maior diâmetro. ⮧ injeção intracitoplasmática de espermatozoides.
O marido tem 36 anos de idade e nega doenças ⮨ laparoscopia para abertura das fimbrias tubárias.
ou cirurgias, mostrando espermograma com os
⮩ inseminação intrauterina.
seguintes achados pertinentes: concentração de
8 milhões/mL (referência normal: 15 milhões/mL), ⮪ indução de ovulação com citrato de clomifeno
motilidade progressiva de 15% (referência normal: e coito programado.
32%); e morfologia de 1% (referência normal: 4%).
Considerando essa situação hipotética, assinale
Questão 14
a alternativa que apresenta todos os fatores que
provavelmente estejam acarretando a infertilidade (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2017)
do casal: Mulher, 25 anos, nuligesta, comparece à unidade
349
básica de saúde. Refere vontade de engravidar, ⮩ A solicitação de espermograma deve ser retar-
mantém relações sexuais completas 3x/semana há dada, até serem afastadas a anovulação, a obs-
2 anos com o mesmo parceiro e não usa métodos trução tubária e a endometriose.
anticoncepcionais. A paciente relata ciclos mens- ⮪ Até prova em contrário, a paciente é anovuladora.
truais regulares com volume normal de sangramen- Está indicada indução da ovulação com citrato
to. Não tem nenhuma outra queixa e não apresen- de clomifeno.
ta antecedentes pessoais ou familiares dignos de
nota. O parceiro tem 40 anos e já tem dois filhos
de outro casamento. Exames físico e ginecológico
normais. Exames laboratoriais: sorologias para sífi-
lis, hepatite B/C, HIV-1/2, HTLV-I/II foram negativas,
há 2 meses. Os exames complementares a serem
solicitados são:
⮦ Dosagens de FSH, prolactina, testosterona total,

testosterona livre, androstenediona, 17-OH-pro-
gesterona, S-DHEA, TSH e T4 livre para a mulher,
ultrassonografia transvaginal e espermograma.
⮧ Ultrassonografia transvaginal e histerossalpin-
gografia.
⮨ Dosagens de FSH, progesterona, prolactina, tes-
tosterona total, testosterona livre, androstene-
diona, 17-OH-progesterona, S-DHEA, TSH e T4
livre para a mulher, ultrassonografia transvaginal
e histerossalpingografia.
⮩ Ultrassonografia transvaginal, histerossalpingo-
grafia e espermograma.
Questão 15
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-

CO – PE – 2014) Mulher de 38 anos e seu companheiro
de 30 anos tentam engravidar sem sucesso, há 9
meses. A paciente refere ciclos menstruais com
intervalos de 30 a 35 dias. Seu ginecologista reco-
mendou a dosagem de FSH e de progesterona no
terceiro dia do ciclo. Assinale a alternativa CORRE-
TA em relação à situação descrita.
⮦ A investigação de infertilidade não deve ser ini-

ciada antes de completados 12 meses de ten-
tativas sem sucesso.
⮧ A progesterona foi dosada em fase inapropriada
do ciclo menstrual. O ideal seria realizar a dosa-
gem no 14º dia do ciclo.
⮨ Níveis elevados de FSH nessa fase do ciclo po-
dem indicar uma baixa reserva ovariana.
350
Comentário: A investigação do casal infértil deve co- Comentário: A DIP é a causa mais comum de in-
meçar após 12 meses de tentativas sem sucesso. fertilidade por fator tuboperitoneal. A infertilidade
O fator ovariano é responsável por cerca de 27% acomete cerca de 11% das mulheres com um epi-
das causas de infertilidade. A avaliação da reserva sódio prévio de DIP, 34%, se dois episódios, e 54%
ovariana pode ser feita pela dosagem do hormônio das mulheres com três ou mais episódios. A endo-
anti-mülleriano, FSH no terceiro dia do ciclo mens- metriose é uma das principais causas de infertili-
trual (fase folicular) e contagem de folículos antrais dade feminina; contudo, o fator tuboperitoneal não
através de ultrassonografia no início do ciclo. Níveis é o desencadeante. Nesse caso, existem diversos
elevados de anti-mülleriano, baixos níveis de FSH mecanismos, como aderências pélvicas, endome-
no início do ciclo e alta contagem de folículos indi- trioma ovariano, fatores inflamatórios que alteram
cam maior reserva ovariana. a ovulação normal, fertilização e implantação.
resposta: C
resposta: C
✔
✔
Comentário: Diferenças entre azoospermia excretora
Comentário: Questão abordando a propedêutica do e secretora: na excretora, o paciente ainda produz
casal infértil. Primeiramente, lembre que 25% das espermatozoides, porém, devido a alguma obstru-
causas de infertilidade conjugal relacionam-se ao ção na via seminal (congênita ou adquirida), não
fator masculino, portanto é importante solicitar há espermatozoides no sêmen; na secretora, o pa-
um espermograma. Além disso, a propedêutica ciente não produz espermatozoides. Por isso, em
básica inclui: ultrassonografia transvaginal (pes- caso de azoospermia excretora, deve ser feito um
quisa de alterações na anatomia uterina), histe- procedimento cirúrgico para eliminar a obstrução
rossalpingografia (pesquisa de obstruções tubá- ou captar diretamente do epidídimo ou do testículo
rias), se houver ciclos regulares, não há necessi- os espermatozoides para a FIV. Todas as demais
dade de pesquisa da função ovulatória (hormônio alternativas apresentam situações que necessitam
anti-mulleriano, contagem de folículos antrais). do uso do banco de sêmen.
Outros exames são importantes para avaliar o ✔ resposta: A
status hormonal da paciente e excluir causas não
ginecológicas que possam estar interferindo na
regularidade dos ciclos, como o hipotireoidismo Questão 5 dificuldade:  
e a hiperprolactinemia.
Comentário: No enunciado, há a informação de que
✔ resposta: B o espermograma apresenta oligozoospermia leve
351
a moderada (concentração de espermatozoides de bibliográfica, se associam a pior prognóstico para

10 milhões/mL, menor que 15 milhões/mL) e hidros- resposta ao estímulo ovariano.
salpinge bilateral como fator feminino, configuran- Assertiva II: VERDADEIRA. Hormônio produzido pelas
do uma doença tubária. Desse modo, pela doença células da granulosa dos folículos pré-antrais e an-
tubária, o casal tem como indicação de tratamen- trais precoces e sua dosagem tem se demonstrado
to a FIV, porém, devido à hidrossalpinge, que está um dos marcadores mais promissores da reserva
relacionada a piores resultados na FIV (o líquido ovariana.
possui substâncias inflamatórias que prejudicam a
Assertiva III: FALSA. Níveis de estradiol maiores que
nidação), deve ser realizada a salpingectomia antes
60/80 pg/mL também se associam a mau prognós-
do procedimento.
tico e função ovariana inadequada, mas sua acurá-
✔ resposta: B cia é muito inferior aos demais testes utilizados, o
que não justifica sua aplicação na prática clínica.
Questão 6 dificuldade:   Assertiva IV: VERDADEIRA. É o parâmetro que apresen-

ta melhor correlação com idade cronológica, sendo
Alternativa A: CORRETA. O citrato de clomifeno é a realizado pela USG TV. De acordo com alguns es-
medicação de primeira escolha como indutor de tudos, são necessários sete folículos antrais como
ovulação na síndrome dos ovários policísticos (SOP). valor de corte para resposta inadequada.
Alternativa B: INCORRETA. A resistência ao clomifeno ✔ resposta: B
pode acontecer em 20% das pacientes com SOP e a
metformina é uma estratégia terapêutica, uma vez
que diminui os níveis séricos de insulina e, conse- Questão 8 dificuldade:  
quentemente, de testosterona e melhora a função

Comentário: Questão que aborda vários tópicos sobre
ovariana e os ciclos menstruais, aumentando as
a infertilidade. Vale para fixar o que estudou até aqui.
taxas de ovulação.
Alternativa A: INCORRETA. De acordo com as reco-
Alternativa C: INCORRETA. Não há essa relação de
mendações da American Society for Reproductive
risco e alguns estudos já liberam o uso da metfor-
Medicine (ASRM), caso a mulher apresente mais de
mina inclusive durante a gestação.
35 anos de idade, a investigação deve ser iniciada
Alternativa D: INCORRETA. Para pacientes que não imediatamente ou após 6 meses de atividade sexual
respondem a doses de 100 a 150 mg/dia de clo- sem proteção contraceptiva. Já nas mulheres com
mifeno, as gonadotrofinas são opção de escolha. menos de 35 anos de idade, a orientação é iniciar
Alternativa E: INCORRETA. Essa cirurgia pode impli- a investigação após 1 ano de atividade sexual sem
car complicações como aderências tuboperito- proteção contraceptiva.
neais, apresentando resultados ruins em relação Alternativa B: INCORRETA. A USG TV não é capaz
ao sucesso da gravidez. Não é, portanto, indicada de identificar a obstrução tubária nem a região da
no tratamento da SOP. tuba afetada. O melhor exame para isso é a histe-
✔ resposta: A rossalpingografia.
Alternativa C: INCORRETA. A avaliação do casal é
conjunta, devendo ser realizados no primeiro mo-
mento: espermograma, dosagens hormonais, USG
Comentário: Questão sobre os testes laboratoriais TV seriada e histerossalpingografia.
realizados para análise de reserva ovariana. Alternativa D: INCORRETA. Costuma estar sim asso-
Assertiva I: VERDADEIRA. A dosagem de FSH é um ciada à infertilidade, podendo estar relacionada com
dos marcadores mais amplamente utilizados na obstrução da tuba uterina e aderências peritubárias
avaliação de reserva ovariana, sendo o parâmetro ou periovarianas.
mais sensível para essa análise. Níveis de FSH maio- Alternativa E: CORRETA. Quando é considerada ape-
res que 10/15 pg/mL, dependendo da referência nas a infertilidade feminina, as causas são: 40%
352
fator ovulatório, 40% fator tuboperitoneal, 10% infer- Alternativa B: INCORRETA. Na maioria das vezes, é um
tilidade sem causa aparente, 10% causas variadas quadro assintomático ou pode cursar com sangra-
(incluindo fatores uterino, cervical, entre outros). mento uterino anormal.
✔ resposta: E Alternativa C: INCORRETA. Nesse caso, não há doen-
ça orgânica responsável pelo quadro de dor, sendo
um diagnóstico de exclusão.
Alternativa D: CORRETA. Conforme citado.
Comentário: Paciente de 24 anos de idade com his- Alternativa E: INCORRETA. Caracteriza-se por oligo ou
tória de SOP e oligomenorreia com dificuldade para amenorreia, ovários policísticos à USG e hiperan-
engravidar. Os exames para a investigação mínima drogenismo clínico e/ou laboratorial, não havendo
deste caso incluem USG pélvica, histerossalpingo- relação com o caso clínico em questão.
grafia e espermograma do marido, pois podem in-
dicar possíveis causas de infertilidade. ✔ resposta: D
✔ resposta: D
Questão 10 dificuldade:   Comentário: O fator feminino que atua nesse caso de

infertilidade é a anovulação crônica. O fator mascu-
Comentário: O enunciado descreve uma paciente de
lino, por sua vez, inclui diminuição da concentração
29 anos de idade, nulípara, com queixa de dismenor-
(oligo) + redução da motilidade progressiva (asteno)
reia grave há 1 ano que vem piorando (dismenorreia
+ alteração da morfologia (terato) dos espermato-
progressiva), associada à dispareunia profunda e
zoides: oligoastenoteratozoospermia.
infertilidade, com exame ginecológico normal, não
havendo fator masculino para a infertilidade conjugal ✔ resposta: D
(espermograma normal). Logo, diante de um quadro
clínico de dismenorreia progressiva, dispareunia e
infertilidade, temos que pensar em endometriose.
A endometriose é definida pela presença de tecido
Comentário: Na inseminação, em que o sêmen será
endometrial em localização extrauterina e tem como
injetado intraútero, são indicações para esse pro-
sintoma altamente sugestivo e mais frequente a
cedimento: fator masculino leve, tubas pérvias e
dismenorreia, que costuma piorar com o passar do
funcionantes, fator ovulatório leve. De medicações
tempo, com dor difusa, referida profundamente na
que são usadas para estímulo da ovulação, adminis-
pelve, intensa, podendo irradiar para região lombar
tra-se o HCG 34 a 36 horas antes do procedimento,
e coxas. A dispareunia também está presente no
sendo esse hormônio capaz de mimetizar o pico de
quadro clínico e parece ser provocada pela infiltra-
LH e induzir a ovulação. A progesterona fornece “su-
ção profunda em fundo de saco, associada, algu-
porte” para a gestação durante a fase lútea (após
mas vezes, a nódulos palpáveis aos toques vaginal
ovulação), o FSH estimula o crescimento folicular
e retal. A infertilidade é classicamente associada
e o estrogênio, a proliferação do endométrio.
à endometriose, sendo comuns nesses casos as
aderências pélvicas que bloqueiam a motilidade ✔ resposta: D
tubo-ovariana e a captação do óvulo, estando re-
lacionada ainda com a má qualidade oocitária, en-
dométrio hostil aos espermatozoides e embriões,
entre outros. Comentário: O caso demonstra um casal que vem
Alternativa A: INCORRETA. Os principais sintomas tentando engravidar sem sucesso há 5 anos. Pe-
da adenomiose são sangramento uterino anormal los exames, é possível observar que a causa da in-
e dismenorreia, não sendo comum a dispareunia. fertilidade é um fator feminino nesse caso e, mais
353
especificamente, uma alteração tubária, pois existe Questão 15 dificuldade:  

uma obstrução proximal em ambas as tubas.
Comentário: Outra questão que aborda vários tópi-
Alternativa A: CORRETA. Se há obstrução tubária bila-
cos sobre a infertilidade.
teral, a única alternativa para uma gestação é com
a fertilização in vitro Alternativa A: INCORRETA. De fato, o diagnóstico de
infertilidade se dá após 12 meses de tentativas
Alternativa B: INCORRETA. A injeção intracitoplasmá-
adequadas; porém uma paciente de 38 anos não
tica de espermatozoide (ICSI) é indicada quando a
tem tempo (e, consequentemente, óvulo) a perder,
qualidade dos espermatozoides é ruim.
sendo adequado individualizar a conduta e iniciar
Alternativa C: INCORRETA. As fímbrias tubárias são a investigação.
distais, sendo que o problema dessa paciente é nas
Alternativa B: INCORRETA. De fato, não é o momento
tubas proximais.
de dosar a progesterona. Idealmente será dosada
Alternativa D: INCORRETA. Na inseminação intrau- entre o 21º e o 22º dia do ciclo, quando em ciclos ovu-
terina, utiliza-se um cateter flexível para depositar latórios teremos corpo lúteo elevando seus níveis.
uma amostra do sêmen preparado no interior da
Alternativa C: CORRETA. O FSH pode estar elevado
cavidade uterina, porém, nesse caso, o sêmen pre-
por baixa reserva folicular (que não irá gerar o fee-
parado não teria acesso ao óvulo pela alteração
dback negativo).
tubária dessa paciente.
Alternativa D: INCORRETA. De forma alguma. A in-
Alternativa E: INCORRETA. O problema da paciente não
vestigação de infertilidade sempre é feita no casal.
é anovulação, mas sim alteração tubária; portanto,
a indução da ovulação não resolveria. Alternativa E: INCORRETA. Não temos dados que em-
basem este diagnóstico, como baixa dosagem de
✔ resposta: A
progesterona no 21º ao 22º dia do ciclo ou irregu-
laridade menstrual.
Questão 14 dificuldade:   ✔ resposta: C
Comentário: Questão bacana sobre propedêutica
em INFERTILIDADE. Logo de cara, lembre-se de
um conceito: independentemente de o homem já
ter filhos de outro casamento, SEMPRE o espermo-
grama deve ser solicitado, o que já o faria excluir
as alternativas B e C. Também não sairemos pedin-
do já de cara uma quantidade imensa de exames!
Existe uma propedêutica básica inicial: Espermo-
grama, Histerossalpingografia, USTV e dosagens
hormonais na mulher (FSH, Estradiol, Progesterona
de segunda fase, Prolactina e TSH/T4). Entretanto,
as dosagens hormonais podem ser dispensadas
quando as mulheres não apresentarem alterações
de ciclo menstrual, e a questão relata que ela mens-
trua regularmente.
✔ resposta: D
354
Capítulo
CLIMATÉRIO
13
u Definir climatério e menopausa.

u Conhecer as alterações hormonais que ocorrem no climatério.
u Identificar os principais sintomas climatéricos.
u Quando indicar terapia de reposição hormonal (TRH).
u Quais os principais riscos e contraindicações associados à TRH.
u Ao final, você precisará saber também sobre as causas de sangramento uterino na pós-menopausa e o
diagnóstico e tratamento do líquen escleroso
1. I NTRODUÇÃO Figura 1. Secreção de estrogênio durante

toda a vida sexual da mulher).
BASES DA MEDICINA
Dos aproximadamente sete milhões de folículos ovaria-

nos presentes em um feto feminino, mais de 99% sofrem
atrofia durante a vida. E é a menopausa a consequência
deste processo, em que ocorre uma quase cessação
completa da produção ovariana de estrógeno e proges-
terona, acompanhada de amenorreia, a qual geralmente
ocorre em torno de 51 anos de idade.
Durante este período, muitas mulheres ovulam irregular-
mente, devido a um declínio do nível estrogênico, com
consequente corpo lúteo insuficiente e déficit de pro-
gesterona ou resistência folicular ao estímulo ovulatório. Fonte: Guyton.1
O climatério corresponde à transição do ciclo repro-

dutivo feminino para o não reprodutivo, iniciando-se
com os primeiros indícios de falha ovariana e se
estendendo até a senilidade (que, por definição, se
inicia aos 65 anos).
355
Climatério Ginecologia
Nesse contexto, um importante marco do período é

a menopausa, definida como a última menstruação BASES DA MEDICINA
da mulher após o período mínimo de 12 meses de
amenorreia secundária à falência ovariana. A perimenopausa pode se iniciar entre 2 e 8 anos antes
da última menstruação e cada mulher passará por esse
Para fins didáticos, dividimos o climatério em duas
período de maneira diferente. Enquanto algumas podem
fases: perimenopausa, que inclui os anos que ante- ser totalmente assintomáticas, outras experimentam
cedem a menopausa e em que já se observam sintomatologia capaz de diminuir significativamente sua
sinais e sintomas de insuficiência ovariana; e pós- qualidade de vida, necessitando de cuidados especiais
-menopausa, período que se inicia 12 meses após a por parte do médico generalista.
última menstruação e vai até os 65 anos. Esses dois O atendimento à mulher climatérica deve ser voltado para
intervalos terão características clínicas e fisiológicas a melhoria da sua qualidade de vida, identificando e corri-
diferentes, exigindo, portanto, manejos distintos. gindo as alterações endócrinas e metabólicas comuns a
essa fase da vida, e provendo a prevenção particularmente
A idade média da menopausa é entre 48 e 52 anos, das doenças cardiovasculares, ósseas e neoplásicas. As
sendo considerada precoce quando acontece antes alterações urogenitais, psíquicas e vasomotoras, assim
dos 40 e tardia, após os 55 anos. Nesses casos, é como as alterações de pele, são consideradas decorrentes
necessário investigar suas causas. das modificações hormonais deste período e podem ser
manejadas através da terapia hormonal.
Observa-se aumento da expectativa de vida da mulher
através dos séculos. Tal fato, associado ao aumento da
população feminina por grupo etário, faz com que esse
período seja considerado prioridade na saúde pública.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), a previsão é de aumento crescente
nas próximas décadas de mulheres acima dos 50 anos,
igualando-se em número às mulheres mais jovens.
Fluxograma 1. Conceito de climatério.
Climatério
± 40 anos ± 65 anos
Nascimento Senilidade
Menarca Menopausa
± 12 anos ± 51 anos
Início do período Final do período

reprodutivo reprodutivo
356
Climatério Cap. 13
elevação dos níveis de FSH e ainda maior aceleração da

2. FISIOLOGIA perda folicular, em decorrência de recrutamento e ama-
durecimento mais precoce dos folículos devido aos altos
níveis de hormônio folículo-estimulante (FSH), levando-os
à apoptose em curto espaço de tempo.
BASES DA MEDICINA
Inicialmente, as taxas de estrogênio e progesterona per-
manecem normais como consequência de uma resposta
A mulher passa por processo progressivo de perda foli- ovariana compensatória, o que mantém o feedback sobre
cular durante toda a sua vida, desde o período intraútero. o LH, fazendo com que seus níveis iniciais também per-
À medida que o número de folículos decai cada vez maneçam estáveis. Quando o número de folículos chega
mais rapidamente, há também redução significativa dos perto de 1000 (número mínimo necessário para que ocorra
níveis de inibina, produto das células da granulosa que um ciclo menstrual), a menstruação cessa e a produção
exerce feedback negativo sobre o FSH. Com isso, ocorre de hormônios gonadais torna-se desprezível, elevando-se
também os níveis de LH.
Figura 2. Regulação por feedback do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano em mulheres. Os efeitos estimulatórios

são indicados por (+) e os efeitos de feedback negativo são indicados por (-). Os estrogênios e as progestinas
exercem tanto os efeitos do feedback positivo quanto do negativo na hipófise anterior e no hipotálamo,
dependendo do estágio do ciclo ovariano. A inibina tem efeito de feedback negativo na pituitária anterior.
Fonte: Guyton.1
357
2.1. ALTERAÇÕES OVARIANAS

BASES DA MEDICINA
Apesar do esgotamento folicular, a mulher continua a pro- BASES DA MEDICINA

duzir estrógeno após a menopausa. O principal estrogênio
produzido nesse período é a estrona, um metabólito fraco
A senescência ovariana é um processo que se inicia
que deriva da conversão periférica de androgênios e que
efetivamente na vida intrauterina, no interior do ovário
ocorre nos tecidos musculares, hepáticos e, sobretudo,
embrionário, em razão da atresia de oócitos programada.
nos tecidos adiposos. Dessa forma, obesas possuem
A partir do nascimento, os folículos primordiais são ati-
níveis circulantes significativos de estrona, o que, sem a
vados continuamente, amadurecem parcialmente e, em
oposição fisiológica da progesterona, representa risco
seguida, regridem. Essa ativação folicular prossegue em
aumentado para hiperplasia endometrial e câncer de
um padrão constante, independentemente de estimulação
endométrio. A produção de androgênios também diminui
hipofisária.
após a menopausa, tanto por parte dos ovários quanto
das suprarrenais. Entretanto, a diminuição de estrogênio
e progesterona em níveis absolutos é muito mais signifi- Uma depleção mais rápida dos folículos ovarianos
cativa, fazendo com que os androgênios passem a ser o
se inicia no final da quarta e início da quinta década
principal produto ovariano na pós-menopausa, sobretudo
a androstenediona, que será aromatizada em estrona por de vida e se mantém até o momento em que o ovário
conversão periférica. menopáusico é praticamente destituído de folículos.
Fluxograma 2. Alterações do eixo

hipotálamo-hipófise-ovários. BASES DA MEDICINA
Em média, uma mulher pode ter aproximadamente 400

eventos ovulatórios durante sua vida reprodutiva. Isso
representa um percentual muito pequeno quando com-
Alterações do parado aos 6 a 7 milhões de oócitos presentes na 20ª
eixo hipotálamo semana de gestação, ou mesmo aos 400.000 oócitos
‑hipófise-ovários presentes no nascimento. O processo de atresia dos
folículos não dominantes é o principal evento que leva,
finalmente, à perda da atividade ovariana e à menopausa.
É no período do climatério que se verifica redução

Perda dos folículos ovarianos progressiva importante das dimensões dos ovários.
Mulheres após a menopausa apresentam menor
volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo
⬇ Inibina
que a alteração volumétrica seja principalmente
relacionada com a redução da capacidade funcional.
⬇ Estrógeno
⬆ GnRH
⬆ FH e FSH
Atresia folicular
358
Climatério Cap. 13
Figura 3. Diferença anatômica do ovário na menopausa.
Fonte: https://bit.ly/3dqu95o.
2.2. ALTERAÇÕES NOS ESTEROIDES 2.3. ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE GLOBULINA

SUPRARRENAIS DE LIGAÇÃO AO HORMÔNIO SEXUAL
BASES DA MEDICINA BASES DA MEDICINA
O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é produ- Os principais esteroides sexuais, estradiol e testosterona,

zido quase que exclusivamente pela suprarrenal. Com circulam no sangue ligados a um transportador de glico-
o avanço da idade, observa-se declínio na produção proteínas produzido no fígado, conhecido como globulina
suprarrenal de SDHEA. Outros hormônios suprarrenais de ligação ao hormônio sexual (SHBG). A produção de
também são reduzidos com a idade. A androstenediona SHBG declina após a menopausa, o que pode aumentar os
atinge seu ponto máximo entre 20 e 30 anos de idade, níveis de estrogênio e testosterona livres ou não ligados.
caindo para 62% em relação a esse nível em mulheres
com idade entre 50 e 60 anos. A pregnenolona diminui em
45% entre a vida reprodutiva e a menopausa. Os ovários
contribuem para a produção desses hormônios durante
os anos reprodutivos, porém, após a menopausa, somente
a glândula suprarrenal mantém essa síntese hormonal.
359
2.4. ALTERAÇÕES ENDOMETRIAIS
BASES DA MEDICINA
As alterações microscópicas que ocorrem no endométrio Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endo-
refletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e métrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse
de progesterona e, consequentemente, podem ser muito período.
diferentes dependendo da fase da transição menopáusica.
Figura 4. Diferença entre fase secretora menstrual e endométrio atrófico. Imagem 1 representa a fase
secretora menstrual, com glândulas tortuosas grandes, contendo secreção. Imagem 2 representa o
endométrio atrófico, com glândulas em pequena quantidade, algumas muito pequenas, outras dilatadas.
Fonte: https://bit.ly/319eJ2O.
Durante o estágio final da transição menopáusica, frequentes no exame patológico de amostras de

a anovulação é muito comum e o endométrio refle- biópsia endometrial. Com a menopausa, o endo-
tirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à métrio se torna atrófico em razão da ausência de
progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou estimulação estrogênica.
alterações proliferativas desordenadas são achados
360
Climatério Cap. 13
Fluxograma 3. Fisiopatologia do Climatério.
Perda dos folículos ovarianos
⬇ Inibina e estrógeno
⬇ Androstenediona
⬆ GnRH, FH e FSH
⬇ SDHEA
Alterações do Eixo
Hipotálamo-Hipófise-Ovários
Atresia de folículos ⬇ Pregnenolona
Fisiopatologia Alterações de esteroides

Alterações ovarianas
do Climatério suprarrenais
Alteração de SHBG Alterações endometriais
⬆ Estrogênio e testosterona
Endométrio atrófico
livres ou não ligados
2.5. FATORES INFLUENCIADORES
A idade da ocorrência da menopausa parece gene- antecipação em fumantes tem sido explicada pela
ticamente programada para cada mulher, através deficiência estrogênica causada diretamente pelo
do número de folículos ovarianos, mas inúmeras tabaco, podendo não só antecipar o aparecimen-
condições podem influenciar o envelhecimento to de sintomas da menopausa, mas também das
ovariano, como: doenças estrógeno-relacionadas, como a osteo-
u Fatores socioeconômicos: Mulheres que têm porose e as doenças cardiovasculares;
longas jornadas de trabalho e exercem ativida- u Altitude: Mulheres que vivem em países de alti-
des estressantes têm mais chances de entrar na tudes maiores podem apresentar a menopausa
menopausa mais cedo; em idade mais precoce;
u Paridade: Mulheres nulíparas têm menopausa u Nutrição: Deficiência nutricional e baixo peso le-
mais precocemente, enquanto o aumento da vam à ocorrência precoce da idade da menopausa;
paridade correlaciona-se à menopausa mais u Fatores Cirúrgicos e Medicamentosos: quimio-
tardia, devido à diminuição do número de ciclos terapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas
menstruais ovulatórios; e histerectomia também podem resultar em an-
u Tabagismo: Nesse caso, a idade da instalação da tecipação da menopausa.
menopausa é antecipada de 12 a 18 meses. Essa
361
Fluxograma 4. Fatores influenciadores no climatério.
Histerectomia prévia
Tabagismo
Deficiência nutricional
Estresse Auto-imune
Genética/antecedente familiar Idiopática
Insuficiência ovariana primária Síndrome de Turner
Altitude elevada Quimioterapia e radioterapia
Menopausa mais tardia
Fatores
influenciadores
no climatério
Menopausa mais precoce
Genética/antecedente familiar
Multiparidade
362
Climatério Cap. 13
3.2. M ANIFESTAÇÕES NEUROGÊNICAS/

3. Q UADRO CLÍNICO VASOMOTORAS
Apesar dos níveis elevados de FSH na perimeno- Um dos sintomas mais prevalentes e mais precoces
pausa, os folículos, agora de má qualidade, são cada do climatério é o fogacho (ou sintoma vasomotor),
vez mais resistentes a esse hormônio, alargando a caracterizado por ondas de calor transitórias, acom-
fase folicular e tornando os ciclos menstruais cada panhadas de rubor e sudorese, que duram cerca de
vez mais longos. um a dois minutos e costumam iniciar no tronco,
espalhando-se rapidamente para outras regiões. Os
fogachos atingem 75% das mulheres climatéricas e
3.1. M ANIFESTAÇÕES MENSTRUAIS
ocorrem com maior frequência à noite, o que pode
ser responsável pelos distúrbios do sono que elas
DIA A DIA MÉDICO
frequentemente apresentam.
O sintoma climatérico mais precoce é a irregularidade

menstrual. BASES DA MEDICINA
A patogênese dos fogachos não é conhecida, mas é

O primeiro sinal de falência ovariana é a irregulari-
aparentemente originária no hipotálamo e pode estar
dade menstrual, caracterizada por oligomenorreia relacionada com a queda estrogênica, levando à forma-
(ciclos menstruais com intervalo maior que 35 dias). ção diminuída de catecolestrógenos no cérebro. Outra
hipótese é que a diminuição nos níveis estrogênicos
No período da perimenopausa, o intervalo entre
levaria à queda nas concentrações dos receptores de
as menstruações pode diminuir devido ao rápido β-endorfinas, resultando na perda da inibição da atividade
amadurecimento dos folículos, o que ocorre pelos noradrenérgica e, consequentemente, na estimulação dos
elevados níveis de gonadotrofinas, ou os intervalos neurônios produtores de GnRH.
menstruais podem estar aumentados pela persis-
tência dos níveis de estrógeno e ausência de pro-
A maioria das mulheres que experimenta os foga-
gesterona. Quando ocorre a menstruação, como o
chos descreve sensações de ondas de calor que
endométrio está hiperplasiado por essas alterações
ocorrem no tórax, pescoço e face. Esse desconforto
hormonais, o sangramento pode ser abundante e
dispara a resposta termorreguladora normal para o
ter maior duração.
calor, incluindo sudorese e vasodilatação cutânea,
o que leva à ruborização da pele.
DIA A DIA MÉDICO
3.3. M ANIFESTAÇÕES PSICOGÊNICAS
Anovulação é a causa mais comum de sangramentos
erráticos durante a transição; no entanto, é importante As limitações impostas e a insegurança proveniente
considerar outras causas, como hiperplasia e carcinoma do quadro clínico exacerbado, em decorrência de
endometrial; neoplasias sensíveis ao estrogênio, como
forte deficiência estrogênica, podem influir des-
pólipos endometriais e leiomiomas uterinos; e episódios
relacionados com gravidez. favoravelmente no estado emocional da mulher e
interferir no relacionamento familiar, na adaptação
sexual e na integração social. Alguns sintomas
psíquicos atribuídos a essa fase são: diminuição
da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sin-
tomas depressivos, dificuldade de concentração e
memória, dificuldades sexuais e insônia.
363
3.4. M ANIFESTAÇÕES NO METABOLISMO ÓSSEO
Sabe-se que a idade está associada à progressiva Essa situação acontece devido à queda de estro-
rarefação do esqueleto. Dessa forma, a perda óssea gênio, que diminui a atividade dos osteoblastos
e as fraturas osteoporóticas são bastante comuns e aumenta a atividade dos osteoclastos. Assim
nas mulheres na menopausa. não se forma osso e, o que é mais importante, há
reabsorção; a matriz óssea se desfaz e libera cálcio,
ocorrendo alta remodelação óssea e instalando-se
progressivamente a osteopenia e a osteoporose.
Figura 5. Diferença entre osso normal e a perda óssea na osteoporose.
Fonte: Guyton.1
3.5. M ANIFESTAÇÕES NO METABOLISMO LIPÍDICO
BASES DA MEDICINA Antes da menopausa, os níveis de LDL são menores

e os de HDL são maiores nas mulheres, se compa-
Os esteroides sexuais podem influenciar o metabolismo rados com homens da mesma idade.
lipídico e induzir alterações nas apolipoproteínas, que
Após a menopausa, os níveis de LDL aumentam, com
constituem a parte proteica do sistema de transporte dos
lipídeos. Tanto a apolipoproteína A (apo-A) como a apoli-
tendência para partículas menores, mais densas e
poproteína B (apo-B) mostram aumento significativo como potencialmente mais aterogênicas, enquanto os
resultado do decréscimo dos estrógenos sanguíneos. níveis de HDL diminuem.
364
Climatério Cap. 13
Com o avançar da idade, a pele perde a elasticidade,

DIA A DIA MÉDICO os músculos enfraquecem e ficam frouxos, o coxim
subcutâneo dissolve-se e a pele mais afinada perde
A deficiência estrogênica da pós-menopausa é conside- o apoio, permitindo o aparecimento das rugas.
rada um fator relevante na etiopatogenia da doença car- Dada à redução no número de melanócitos, podem
diovascular e das doenças cerebrovasculares isquêmicas.
aparecer manchas hipocrômicas ou a formação
de sardas e melanose nas áreas expostas ao sol,
3.6. M ANIFESTAÇÕES UROGENITAIS devido à hiperplasia de melanócitos da junção der-
moepidérmica.
BASES DA MEDICINA 3.8. OUTRAS ALTERAÇÕES
Devido à origem embriológica comum, tanto a bexiga

quanto a uretra e os órgãos genitais têm respostas BASES DA MEDICINA
semelhantes às mudanças hormonais, especialmente
ao estrógeno. Sendo assim, a deficiência estrogênica
À medida que as mulheres evoluem para a menopausa,
ocasiona atrofia epitelial de tais órgãos e dos tecidos de
elas experimentam mudanças na função sexual que são
sustentação, manifestando-se com prolapsos genitais,
multifatoriais e compreendem domínios biológicos, psico-
sintomas vaginais como ressecamento, sangramento e
lógicos e sociais. Os sintomas climatéricos, principalmente
dispareunia, e sintomas uretrais, como disúria, frequência
os fogachos e a dispareunia, são fatores associados à
e urgência miccional.
disfunção sexual.
A histologia das mamas após a menopausa é de pro-
gressiva involução de todos os tecidos componentes
DIA A DIA MÉDICO
da glândula, exceto o adiposo, ficando mais pesadas,
flácidas e pêndulas.
As manifestações genitais, somadas à queda da produção
de androgênios, são responsáveis pelos distúrbios sexuais
que essas mulheres frequentemente apresentam, como
desejo hipoativo, anorgasmia etc.
3.7. M ANIFESTAÇÕES TEGUMENTARES
BASES DA MEDICINA
No climatério ocorrem alterações em todas as camadas

da pele, que variam com a vulnerabilidade individual,
determinada geneticamente, e a influência de agentes
externos e internos, que atuam sobre ela durante a vida.
O hipoestrogenismo age diminuindo a produção de colá-
geno pela alteração da polimerização dos mucopolissaca-
rídeos. Consequentemente, a derme diminui a síntese de
ácido hialurônico, resultando na diminuição do conteúdo
de água.
365
Fluxograma 5. Sintomas do Climatério.
Oligo ou
Osteoporose
polimenorreia
Sangramento
Osteopenia
irregular
Ósseos Menstruais Perda de

⬇ HDL
elasticidade
⬆ LDL Lipídicos Tegumentares Ressecamento

Sintomas
do
Climatério
Irritabilidade Psicológicos Vasomotores Fogacho
Déficit de memória Composição Sudorese noturna

Urogenitais
corpórea
Dificuldade de
Distúrbios do sono
concentração Dispareunia ⬇ Colágeno
Disúria ⬇ Massa muscular
Ressecamento
⬆ Tecido adiposo
vaginal
Prolapsos genitais
366
Climatério Cap. 13
4. D IAGNÓSTICO BASES DA MEDICINA
O diagnóstico de climatério é CLÍNICO em mulheres Poucas alterações hormonais no eixo hipotálamo-hipófise-

-ovários apresentam variações suficientemente distintas
acima de 40 anos, sendo corroborado pela presença
para ser usadas como marcadores séricos da transição
dos sinais e sintomas citados acima. para a menopausa. Na pós-menopausa, entretanto, em
O diagnóstico da menopausa também é CLÍNICO e razão do aumento acentuado nos níveis de FSH que foi
descrito, esta gonadotrofina se torna um marcador mais
RETROSPECTIVO (12 meses de amenorreia).
confiável.
Entretanto, muitos sintomas característicos da
menopausa também podem refletir condições pato-
Exames complementares devem ser solicitados
lógicas e, em muitos casos, há indicação de realizar
periodicamente na mulher menopáusica para ras-
exames para excluir outras causas.
treio de eventos cardiovasculares, neoplasias e
Apenas nos casos de insuficiência ovariana precoce outras patologias. São eles: colpocitologia oncótica
(antes dos 40 anos), faz-se necessária a dosagem a cada três anos, mamografia a partir dos 40/50
hormonal para comprovação laboratorial. Nesses anos (depende da referência), densitometria óssea
casos, o primeiro e mais importante hormônio a para pacientes com mais de 65 anos, pesquisa de
ser dosado é o FSH, que diagnostica menopausa sangue oculto nas fezes, além de perfil lipídico
em níveis acima de 20 a 40 UI/l (o valor exato para (importante para saber a melhor via de reposição
diagnóstico varia na literatura). hormonal), glicemia de jejum, função tireoidiana e
USG transvaginal, a depender da sintomatologia
da paciente.
Fluxograma 6. Exames complementares.
Exames
complementares
FSH TSH Prolactina Beta HCG
Mamografia Papanicolau USG Transvaginal Densitometria óssea
Colonoscopia e sangue
Perfil lipídico Glicemia
oculto nas fezes
367
Portanto, antes de prescrever TRH para uma pa-

5. TRATAMENTO ciente, o médico deve não apenas observar suas
indicações como avaliar risco e excluir contraindi-
Por se tratar de período fisiológico da vida de toda cações absolutas (Quadro 1).
mulher, não tratamos o climatério, mas os sintomas
que podem aparecer nessa fase. Quadro 1. Contraindicações da terapia
hormonal da menopausa.
Logo, nem todas as mulheres são candidatas ao
Doença hepática descompensada
uso de terapia medicamentosa; porém todas elas
devem ser orientadas sobre medidas comporta- Câncer de mama
mentais que podem aumentar a sua expectativa Lesão precursora para câncer de mama
e qualidade de vida, como adoção de hábitos ali-
Câncer de endométrio
mentares saudáveis, com dieta rica em proteínas,
laticínios, frutas e vegetais e consumo moderado Sangramento vaginal de causa desconhecida
de carboidratos complexos; realização de atividade Porfiria
física regular por pelo menos 150 minutos a cada
Doença coronariana
semana, com atividades aeróbicas, mas também de
preservação da massa muscular; além de cessação Doença cerebrovascular
do tabagismo e etilismo. Tromboembolismo venoso
A opção mais eficaz para os sintomas climatéricos Lúpus eritematoso sistêmico
é a terapia de reposição hormonal (TRH); entre-
Meningeoma – apenas para o progestágeno
tanto, como colocado anteriormente, nem todas
as mulheres no climatério são candidatas ao uso. Fonte: Nahas.2
No Brasil, existem diversas formulações disponíveis
DIA A DIA MÉDICO para terapia de reposição hormonal.
A mais utilizada atualmente é o 17-beta-estradiol,
As principais indicações da TRH são sintomas vasomo- estrogênio natural encontrado tanto na apresentação
tores intensos, síndrome geniturinária e insuficiência
transdérmica quanto oral e vaginal.
ovariana precoce (antes dos 40 anos).
A via transdérmica é considerada como primeira
linha por reduzir o risco, sobretudo, de AVC e trom-
Todos os demais sintomas parecem ter benefício
boembolismo venoso; porém excluídas as contrain-
secundário com o uso da TRH, sobretudo no que diz
dicações e avaliados os riscos, a via oral também
respeito à preservação da massa óssea e à redução
pode ser prescrita com segurança e é importante
do risco cardiovascular. Entretanto, isoladamente,
principalmente em indivíduos com hipercolestero-
não são indicações para o uso do método, visto que
lemia, por ter efeito favorável sobre o perfil lipídico
nesses casos os benefícios não parecem superar
(melhora HDL e LDL, mas piora os triglicérides).
os riscos.
Por sua vez, a via vaginal deve ser resguardada para
Isso porque o uso da terapia hormonal combinada
os casos que cursam exclusivamente com sintomas
(estrogênio + progesterona) pode aumentar o risco
locais (atrofia urogenital).
de doença coronariana, câncer de mama, acidente
vascular cerebral, eventos tromboembólicos e cân-
cer de endométrio.
368
Climatério Cap. 13
DIA A DIA MÉDICO

BASES DA MEDICINA
Quando o hormônio é administrado por via oral, ele é Para mulheres nas quais haja maior preocupação com o
absorvido no tubo digestivo, atinge o sistema porta, che- risco de doença tromboembólica venosa, deve-se evitar a
gando ao fígado, no qual os esteroides são parcialmente via oral e, caso indicada a terapia de reposição hormonal,
metabolizados e também exercem influências no meta- deve-se escolher a via transdérmica. Com relação ao
bolismo. Apenas após essa passagem hepática é que os perfil lipídico, o estrogênio por via oral é mais eficaz para
hormônios da terapia de reposição hormonal chegarão à melhorar o padrão das frações do colesterol, já que diminui
circulação sistêmica, que os levará aos diversos órgãos LDL e aumenta HDL. Todavia, é necessário observar que
e tecidos onde seus efeitos são desejados. a via oral aumenta os níveis de triglicerídeos. Assim, para
mulheres que os apresentem elevados, deve-se escolher
Com isso, a “primeira passagem hepática” favorece mudan- a via não oral.
ças enzimáticas, impactando a cascata de coagulação e,
portanto, aumentando o risco de doença tromboembólica
venosa. Além disso, o elevado nível do estrogênio no A administração do componente estrogênico deve
fígado na administração por via oral também interfere nos ser contínua, isto é, todos os dias do mês. Todas as
processos hepáticos do metabolismo dos lipídeos e das
mulheres com útero intacto (excluindo-se aquelas
lipoproteínas. É por este motivo que o estrogênio por via
oral eleva os níveis séricos de HDL e diminuiu os de LDL.
histerectomizadas) e em uso de estrogênio sistêmico
Todavia, faz também com que os níveis de triglicerídeos (oral ou transdérmico) devem receber a oposição
sejam aumentados. progestínica, que pode ser administrada em regime
Com a administração parenteral, o estradiol administrado
contínuo ou cíclico (12 a 14 dias no mês). O proges-
atinge primeiramente a circulação sistêmica e apenas tínico mais usado no Brasil é a progesterona natural
depois chega ao fígado, no qual será metabolizado. Isso micronizada, encontrada nas apresentações orais
é mais próximo de como o ovário entrega o estradiol ou vaginais. Mulheres que não toleram progestá-
endógeno na circulação, ou seja, via circulação sistê- genos sistêmicos podem se beneficiar do DIU de
mica. Sendo assim, a dose administrada pode ser menor,
levonorgestrel.
adquirindo o mesmo efeito, não apresentando os efeitos
da primeira passagem hepática. Observando, então, os
efeitos da via de administração do estrogênio, pode-se
fazer uma escolha mais adequada a cada caso.
369
Fluxograma 7. Efeito das vias de administração.
⬆ HDL
⬇ LDL
⬆ Triglicérides
Maior associação com TEV
Oral
Efeito das
vias de
administração
Parenteral
Intramuscular
Vaginal
Subdérmico
Percutânea Menor associação com AVC
Transdérmica Não interfere no triglicérides
Menor associação com TEV
370
Climatério Cap. 13
A prescrição da TRH é considerada segura quando

observado o conceito de janela de oportunidade. DIA A DIA MÉDICO
Isso significa que, quanto mais precoce o início

do uso (de preferência antes dos 60 anos e de 10 Apesar de altamente eficaz para a manutenção da massa
anos de sintomas climatéricos), menores serão os óssea e controle dos riscos cardiovasculares (se iniciada
na janela de oportunidade – início tardio pode aumentar o
riscos, sobretudo do ponto de vista cardiovascular.
risco) e de diminuir o risco de câncer colorretal, a terapia
Já o tempo máximo que a terapia hormonal pode de reposição hormonal não deve ser indicada somente
ser utilizada com segurança não é consenso na para estes fins.
literatura, variando de 5 a 10 anos, a depender do
autor. O que todos concordam é que o momento A Tibolona é considerada TRH com atividade estro-
de parar deve ser individualizado e discutido com gênica, progestagênica e androgênica, sendo bas-
a paciente, levando-se em consideração riscos tante efetiva para os sintomas vasomotores, dimi-
e benefícios. Na insuficiência ovariana precoce, nuição da libido e densidade mineral óssea. Por
admite-se manter a TRH, pelo menos, até a idade ter ação progestagênica, não requer associação a
média em que ocorreria a menopausa, em torno progestínico e oferece menor risco para câncer de
dos 51 anos. endométrio. Porém seu efeito sobre o câncer de
Como alternativa à terapia hormonal, temos algu- mama ainda é desconhecido e, portanto, não deve
mas drogas que, apesar de não se mostrarem tão ser utilizado em mulheres com alto risco para esta
eficazes no controle dos sintomas, são importantes neoplasia.
principalmente naquelas mulheres com contrain- A reposição de testosterona está indicada APENAS
dicação ao uso do hormônio ou que apresentam nos casos de desejo sexual hipoativo refratário ao
alto risco cardiovascular ou para câncer de mama, uso de estrogênio.
quando deve ser evitado o uso da TRH. A classe
mais importante são os inibidores seletivos da
recaptação da serotonina, com destaque para a
paroxetina, única droga não hormonal reconhecida
pelo FDA para tal fim.
Outros medicamentos como a venlafaxina, gabapen-
tina, pregabalina e clonidina também são citados
na literatura como opções, embora sejam pouco
utilizados pela pouca eficácia ou pelo perfil de
efeitos colaterais.
Terapias consideradas naturais, à base de isoflavo-
nas ou ervas (ex.: Cimifuga racemosa), bem como
outras medidas comportamentais, como acupun-
tura e hipnose, foram muito utilizadas no passado;
porém os estudos mais recentes demonstram que
essas opções não foram superiores ao placebo e,
portanto, não são recomendadas na atualidade.
Uma opção considerada promissora, sobretudo
para mulheres com história de câncer de mama que
apresentam sintomas geniturinários, é a aplicação
local do laser de CO2 ou radiofrequência, mas, até
o momento, esse uso ainda é off-label.
371
Fluxograma 8. Terapêutica Hormonal do Climatério.
Anticonvulsivantes
Tibolona
Inibidores seletivos da
recaptação da serotonina
Outras opções
Deve ser iniciada

precocemente
Terapêutica
Janela de
Esquemas hormonal do
Oportunidade
climatério
Combinados
Estrogênio puro Vias de Administração
Vaginal
Pacientes Oral
histerectomizadas Transdérmica
Parenteral Percutânea
Intramuscular
Subdérmica
372
Climatério Cap. 13
6. SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA
As principais causas são: atrofia endometrial, cân- Exames iniciais, além do exame físico:
cer de endométrio, terapia de reposição hormonal,
USG pélvico transvaginal: ECO endometrial (espes-
atrofia vaginal.
sura do endométrio) menor que 5 mm praticamente
exclui câncer de endométrio em mulher com san-
gramento mínimo, não persistente e sem TRH.
Figura 6. Imagem com corte longitudinal do útero, evidenciando a espessura do endométrio.
DIA A DIA MÉDICO
7. LÍQUEN ESCLEROSO
Um endométrio com espessura menor que 5 mm ao USG u Lesão vulvar benigna com associação à malig-
torna baixa a hipótese de câncer de endométrio. nidade (câncer de vulva).
u Quadro Clínico: prurido, escoriações, espessa-
Por que a atrofia endometrial pode causar sangramento da pele vulvar.
mento? u Diagnósticos diferenciais: Líquen plano; NIV
Atrofia endometrial → Fragilidade vascular endome- (neoplasia intraepitelial escamosa vulvar); Viti-
trial → Sangramento. ligo (apesar da despigmentação, a arquitetura
vulvar está intacta).
Em pacientes com sangramento pós-menopausa,
caso haja um ECO endometrial espessado, deve
haver continuação da investigação. O melhor exame DICA
Qual lesão vulvar é caracterizada
para a avaliação da cavidade uterina é a histerosco-
por placas brancas (“porcelana”), apaga-
pia (já seria possível realizar uma biópsia dirigida). mento de pequenos lábios, encarceramen-
to de clitóris e estenose de introito vaginal?
R: Líquen escleroso.
373
u Exame Físico – Pápulas brancas e atróficas que

coalescem em placas brancas (“porcelana”),
regressão/apagamento dos pequenos lábios,
encarceramento do clitóris, obstrução uretral e
estenose de introito vaginal.
u Diagnóstico – Exame Físico + Biópsia vulvar e
exame anátomo-patológico.
u Tratamento: Proprionato de Clobetasol tópico
(corticoide) por 4 semanas.
Figura 2.
Fonte: Hoffman.3
374
Climatério Cap. 13
Mapa mental. Resumo
Irritabilidade
Sintomas vasomotores
Atrofia da mucosa vaginal
Osteoporose
Histerectomia prévia
Sangramento irregular
Tabagismo
Fogachos
Fatores socioeconômicos
Anticonvulsivantes
Genética/antecedente
familiar
Tibolona
Insuficiência
Inibidores seletivos da ovariana primária
recaptação da serotonina
Multiparidade
Diagnostico clinico
Estrogênio puro Esquemas
Combinados Sintomas do
Tratamento
Climatério
Período compreendido entre o final do Fatores influenciadores

período reprodutivo até a senilidade no climatério
Ocorre em média entre Menopausa é um

40 e 65 anos marco do climatério Fisiopatologia
Perda dos folículos

Alterações Endometriais Endométrio atrófico
ovarianos
Alterações do
Alterações no Nível de ⬆ Estrogênio e testosterona
⬇ Inibina e estrógeno Eixo Hipotálamo-
Globulina de Ligação livres ou não ligados
hipófise-ovários
ao Hormônio Sexual
⬆ GnRH, FH e FSH ⬇ SDHEA
Alterações nos Esteroides

Alterações ⬇ Pregnenolona
Atresia de folículos Suprarrenais
Ovarianas
⬇ Androstenediona
375
REFERÊNCIAS
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Elsevier; 2017.
2. Nahas EA, Nahas Neto J. Terapêutica hormonal: benefí-
cios, riscos e regimes terapêuticos. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
– FEBRASGO; 2018. (Protocolo FEBRASGO – Ginecologia,
nº 54/Comissão Nacional Especializada em Climatério).
3. Hoffman B, Schorge J, Schaffer JI, Halvorson L, Bradshaw
K, Cunningham F. Williams H. Ginecologia de Williams. 2.
ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.
4. Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symp-
toms with hormone therapy. UpToDate. [Internet]; 2019.
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treat-
ment-of-menopausal-symptoms-with-hormone-therapy.
5. Ministério da Saúde (BR). Protocolos da Atenção Básica:
Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto
Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Brasília: Ministério
da Saúde, 2016.
6. Casper RF. Clinical manifestations and diagnosis of meno-
pause. UpToDate. [Internet]; 2019. Disponível em: https://
www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-an-
d-diagnosis-of-menopause.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists
Committee on Gynecologic Practice; American Society for
Reproductive Medicine Practice Committee. Compounded
Bioidentical Menopausal Hormone Therapy. Fertil Steril.
2012; 98(2): 308-12.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad
MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the
Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Gui-
deline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11): 3975-4011.
376
Climatério Cap. 13
Questão 1 ⮪ Orientar ingestão diária de soja e evitar exposi-

ção solar.
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – 2021) Em relação à terapia
hormonal da pós-menopausa, é correto afirmar:
Questão 3
⮦ Medroxiprogesterona é o progestagênio escolhi-
do na terapia hormonal oral na mulher da pós- (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2017) Em relação à his-
-menopausa após os 65 anos. teroscopia, é CORRETO afirmar que:
⮧ Terapia hormonal combinada transdérmica é ⮦ Histeroscopia ambulatorial é indicada para a
contraindicada nas mulheres na pós-menopausa. cauterização de focos de endometriose na se-
⮨ Terapia hormonal iniciada na transição meno- rosa do útero.
pausal em mulheres saudáveis tem benefícios ⮧ No sangramento da pós-menopausa, ao se rea-
cardiovasculares. lizar a histeroscopia diagnóstica, é comum en-
⮩ Terapia estroprogestativa na mulher acima de contrar endométrio atrófico.
65 anos traz benefícios cardiovasculares além ⮨ A histeroscopia é o padrão-ouro para avaliação
do efeito positivo nos ossos da cavidade uterina, diagnosticando malforma-
⮪ Terapia androgênica associada a estrogeniote- ções uterinas, pólipos e miomas subserosos.
rapia reduz a incidência de doenças cardiovas- ⮩ O meio de distensão preferencial na histerosco-
culares no climatério. pia cirúrgica é o gás carbônico.
⮪ Na histeroscopia cirúrgica, o ressectoscópio per-
Questão 2 mite a exérese de pólipos, focos de adenomiose
e miomas com manto miometrial externo zero.
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2018) Paciente do sexo
feminino, 65 anos de idade, IIG IIPc, encontra-se
assintomática, porém desejosa de melhorar sua Questão 4
qualidade de vida. Não possui comorbidades. Nega (HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG – 2018) Em relação ao
outras cirurgias. Além de estimular atividade física e climatério, marque a alternativa CORRETA:
hábitos de vida saudável, o ginecologista dela deve:
⮦ A terapia hormonal com administração de estro-
⮦ Prescrever antidepressivo e raloxifeno. gênio isolado ou associado a um progestágeno
⮧ Prescrever terapia hormonal estrogênica trans- é tratamento ineficaz para reduzir o risco de fra-
dérmica. turas relacionadas à osteoporose.
⮨ Prescrever terapia hormonal estroprogestativa ⮧ Dentre os sintomas climatéricos, a manifestação
de baixa dosagem por via oral. mais característica são os fogachos.
⮩ Prescrever terapia hormonal vaginal, se houver ⮨ A terapia de reposição hormonal é importante
queixa de secura vaginal. recurso na prevenção da doença coronariana e
377
acidente vascular encefálico em mulheres cli- ⮪ A mulher está no climatério, quando apresenta:
matéricas. irregularidade menstrual, fogachos, alterações
⮩ Em virtude do risco aumentado de câncer de de humor ou transtornos do sono e sintomas
mama em usuárias de progestágenos, a terapia de atrofia geniturinária (ressecamento vaginal,
hormonal, atualmente, baseia-se fundamental- dispareunia).
mente no emprego de hormônios estrogênicos
usados isoladamente mesmo em pacientes com
Questão 7
útero.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE – 2014) Qual o ob-
jetivo principal da indicação de terapia hormonal
Questão 5
no climatério?
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2018) Em relação à
⮦ Regularizar ciclos menstruais no climatério.
avaliação da cavidade endometrial pela ultrasso-
nografia (USG) endovaginal de paciente pós-me- ⮧ Produzir novos folículos no ovário.
nopausa e com sangramento vaginal, assinale a ⮨ Diminuir sangramento na pós-menopausa.
alternativa CORRETA:
⮩ Melhorar a qualidade de vida.
⮦ A interpretação da medida da espessura do eco
endometrial independe da idade e da fase de
Questão 8
vida da mulher.
⮧ Um eco endometrial com espessura de 10 mm (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2018) O estrogênio
afasta a possibilidade de câncer de endométrio. presente no organismo da mulher após a meno-
⮨ O diagnóstico de câncer do endométrio é con- pausa é resultado de processo de aromatização.
firmado se sua espessura for maior que 15 mm. Assinale a alternativa que contém a substância, o
produto da aromatização e o tecido responsável
⮩ Espessura endometrial menor que 5 mm torna
pelo processo que leva à produção de estrogênio
a possibilidade de câncer de endométrio muito
nessa faixa etária:
remota.
⮦ Androstenediona em estradiol pelas células da
granulosa dos ovários.
Questão 6
⮧ Androstenediona em estrona pelo tecido adiposo.
(FUNDAÇÃO ESTATAL SAÚDE DA FAMÍLIA – 2017) O climaté-
⮨ Estradiol em estrona pelo tecido adiposo.
rio é definido pela Organização Mundial da Saúde
como uma fase biológica da vida, e não como um ⮩ Testosterona em estradiol pelas adrenais.
processo patológico. Em relação a essa fase da
vida da mulher, é correto afirmar que:
Questão 9
⮦ A densitometria óssea é indicada para todas as
(CLÍNICA DE CAMPO GRANDE – 2017) Sobre o climatério, é
mulheres a partir dos 50 anos de idade.
CORRETO afirmar que:
⮧ A reposição hormonal é o tratamento de escolha
para as mulheres no climatério. ⮦ Os ovários tornam-se inativos devido à redução
⮨ A ultrassonografia (USG) transvaginal não é re- do seu volume e do fluxo sanguíneo.
comendada para mulheres em vigência de te- ⮧ Antes da menopausa ocorre uma queda acen-
rapia hormonal. tuada dos hormônios estrogênio, progesterona
⮩ Na maioria das vezes, a solicitação de exames e hormônio foliculoestimulante (FSH).
hormonais não é necessária, sendo o diagnóstico ⮨ Os níveis de androgênios produzidos pelos ová-
do climatério eminentemente clínico. rios diminuem na pós-menopausa.
378
Climatério Cap. 13
⮩ Os fogachos são produzidos pela alteração na Os episódios duram em média 10 minutos e vêm
hipófise desencadeada pela diminuição de FSH. ocorrendo ao menos 10 vezes ao dia. Os sintomas
iniciaram há aproximadamente um ano e têm pio-
rado progressivamente. Nos últimos meses, vem
Questão 10
apresentando insônia devido à sudorese noturna
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA – PB – 2016) e acha que isso tem diminuído sua produtividade
Com relação às alterações urogenitais durante o durante o dia. Já usou diversos compostos fitote-
climatério, pode-se dizer que há: rápicos, usa roupas leves e procura evitar sempre
ambientes abafados e com grande aglomeração de
I. Aumento de tônus da musculatura lisa; pessoas, porém nada tem melhorado os fogachos.
II. Diminuição da vascularização uretral; Antecedente pessoal: dois episódios de trombose
III. Aumento do tecido conjuntivo; venosa profunda (um quando utilizou anticoncep-
IV. Diminuição do glicogênio celular na vagina. cional oral e o outro logo após o nascimento do
seu filho). Nega diabetes e tabagismo. Exame físi-
Está(ão) CORRETA(S) a(s) afirmativa(s) contida(s) co: IMC = 21,3 kg/m2; PA = 110 x 75 mmHg. Exame
na alternativa: ginecológico: normal. O tratamento sintomático é:
⮦ I, II e III. ⮦ Tibolona 2,5 mg/dia por via oral.

⮧ I e III. ⮧ Estrogênio conjugado 0,625 mg/dia por via oral.
⮨ II e IV. ⮨ Estrogênios conjugados 0,625 mg/dia por via
⮩ IV. oral associado a acetato de medroxiprogeste-
rona 2,5 mg/dia também por via oral.
⮪ III e IV.
⮩ Paroxetina na dose de 20 mg/dia por via oral.
Questão 11
Questão 13
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM – 2016)
Em relação ao climatério, assinale a alternativa (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE – 2020)
INCORRETA: Mulher de 56 anos, G3P3, chega ao consultório de
ginecologia se queixando de irregularidade mens-
⮦ A menopausa natural é definida como a perma- trual há seis meses, com períodos de ausência da
nente interrupção das menstruações após pe- menstruação por dois meses. Nega demais quei-
ríodo de 12 meses de amenorreia sem qualquer xas. Traz consigo HCG negativo e ultrassonografia
outro motivo patológico ou fisiológico. endovaginal sem alterações. Levando em conside-
⮧ Ocorre em média aos 51,4 anos, refletindo de- ração a fisiopatologia do quadro clínico acima, qual
pleção completa ou incompleta dos ovários. esteroide se encontra provavelmente deficiente?
⮨ A menopausa precoce é assim chamada, quan- ⮦ Androstenediona
do ocorre antes dos 35 anos de idade e acom-
⮧ Estradiol
panhada dos mesmos sintomas.
⮨ Estrona
⮩ O principal sintoma do climatério precoce é o
fogacho, que ocorre em torno de 50 a 60% das ⮩ Progesterona
mulheres. ⮪ Testosterona
(UNICAMP – SP – 2017) Mulher, 50a, vem ao centro de (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Paciente de
saúde queixando-se de episódios frequentes de on- 42 anos apresenta falência ovariana prematura.
das de calor associadas a rubor facial e palpitação. Apresenta calores e sudorese noturnos, além de
379
dispareunia. Qual das situações abaixo está as- ⮨ Promover menor interferência no metabolismo
sociada com a terapia de reposição estrogênica? lipídico.
⮩ Não aumentar o risco de câncer de mama.
⮦ Menor risco de doença cardiovascular.
⮧ Aumento de risco de câncer de cólon.
⮨ Redução de risco para câncer de ovário. Questão 17
⮩ Maior risco para câncer de endométrio. (FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP – 2020) Mulher
de 57 anos queixa-se de ondas de calor intensas,
dor em queimação e prurido na região genital, e
Questão 15
dor intensa nas relações sexuais. Encontra-se em
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Paciente de 60 seguimento de câncer de mama tratado há 3 anos
anos, menopausa há 7 anos, sem uso de terapia hor- e faz uso de tamoxifeno. Assinale a alternativa cor-
monal apresenta queixa de corrimento em pequena reta em relação ao esquema terapêutico correto
quantidade, acinzentado, com odor pronunciado e para esta mulher.
os seguintes achados: – pH vaginal 6.0; – teste de
⮦ Venlafaxina, hidratante vaginal e lubrificante.
hidróxido de potássio positivo; – ausência de “clue
cells” (esfregaço vaginal); – presença de células ⮧ Hidratante vaginal, laser e lubrificante.
basais em grande quantidade (esfregaço vaginal). ⮨ Paroxetina, estriol local e laser.
Qual é o tratamento tópico vaginal mais adequado? ⮩ Fluoxetina, promestrieno e laser.
⮦ Clotrimazol.
⮧ Metronidazol. Questão 18
⮨ Gestrinona. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2018) Quanto ao
⮩ Estrogênio.
líquen escleroso vulvar, é correto afirmar que:
⮦ apresenta lesões planas, pruriginosas e esver-

Questão 16 deadas.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Mulher de 54 anos ⮧ é causado geralmente pelo HPV tipo 8 e 16.
de idade procura atendimento pois deseja terapia ⮨ o corticoide tópico está contraindicado.
de reposição hormonal. Tem dois partos vaginais ⮩ a etiologia é incerta e o risco de aparecimento
prévios. Suas menstruações cessaram há 1 ano e de câncer vulvar é inferior a 5%.
vem apresentando sudorese noturna progressiva
⮪ é mais frequente durante a menacme, sendo raro
e ressecamento genital há 6 meses. Não tem an-
na infância e na pós-menopausa.
tecedentes mórbidos relevantes e não faz uso de
medicamentos. Dada a preferência da paciente em
não utilizar medicamentos orais, você prescreve es-
trogênio natural em formulação transdérmica. Qual
das alternativas abaixo apresenta um benefício da
via de administração transdérmica em comparação
à reposição hormonal por via oral?
⮦ Permitir que a primeira passagem hepática re-

duza efeitos adversos.
⮧ Não haver necessidade de associação com pro-
gesterona.
380
Climatério Cap. 13
Comentário: Questão sobre terapia de reposição Comentário: Cuidado: paciente na pós-menopausa

hormonal na pós-menopausa. Importante conhecer ASSINTOMÁTICA! Já sabemos que não precisa-
as principais contraindicações à TRH: câncer de mos prescrever reposição hormonal se não hou-
mama, doença hepática descompensada, câncer ver queixas.
de endométrio, SUA, porfiria, doença coronariana,
doença cerebrovascular, tromboembolismo venoso, Alternativas A, B e C: INCORRETAS. Por se tratar de uma
lúpus eritematoso sistêmico. paciente assintomática, não é correto recomendar
o uso de antidepressivos ou terapias hormonais
Alternativa A: INCORRETA. O progestínico mais usado
transdérmica e por via oral.
no Brasil é a progesterona natural micronizada, en-
contrada na apresentação oral ou vaginal. Quanto Alternativa D: CORRETA. O correto é prescrever a
mais precoce o início da terapia de reposição hor- terapia hormonal vaginal, se a paciente relatar se-
monal, menores os riscos, sobretudo do ponto de cura vaginal.
vista cardiovascular, preferencialmente iniciando Alternativa E: INCORRETA. Não está confirmada a
antes dos 60 anos. eficácia da ingestão de soja na melhora da quali-
Alternativa B: INCORRETA. A apresentação transdérmi- dade de vida.
ca é considerada como primeira linha por reduzir o
✔ resposta: D
risco, sobretudo, de AVC e tromboembolismo venoso.
Alternativa C: CORRETA. A terapia de reposição hor-
monal diminui o risco cardiovascular e melhora a Questão 3 dificuldade:  
massa óssea, reduzindo o risco de osteoporose,
principalmente quando iniciada na “janela de oportu- Comentário: Questão clássica (principalmente no
nidade”. No entanto, a mesma não deve ser iniciada SUS-SP) sobre sangamento na pós-menopausa!
apenas com esse propósito.
Alternativas A e C: INCORRETAS. A histeroscopia é
Alternativa D: INCORRETA. Os maiores benefícios são um bom exame para avaliar a submucosa, mas a
alcançados nas mulheres em transição menopausal avaliação da serosa e subserosa não é bem-feita
(climatério) e no máximo 10 anos após a menopau- por este exame.
sa (para alguns autores no máximo 5 anos após),
Alternativa B: CORRETA. A atrofia uterina é a principal
além de idade menor que 60 anos.
causa de sangramento pós-menopausa.
Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de terapia
androgênica para controlar sintomas climatéricos Alternativa D: INCORRETA. O meio de distensão pre-
ou reduzir incidência de doenças cardiovasculares. ferencial na histeroscopia é o soro fisiológico.
✔ resposta: C ✔ resposta: B
381
Questão 4 dificuldade:  Alternativa D: CORRETA. Pacientes com sangramen-

to uterino na Pós-menopausa tem um risco muito
Comentário: Questão que aborda o climatério e me- baixo de ter câncer de Endométrio se a espessura
nopausa. Vale lembrar que os fogachos são os prin- endometrial for menor do que 5 mm.
cipais sintomas e também a principal indicação de
✔ resposta: D
reposição hormonal.
Alternativa A: INCORRETA. Pacientes climatéricas em
uso de terapia de reposição hormonal apresentam Questão 6 dificuldade:  
diminuição do risco de fratura devido à osteoporose.
Comentário: Questão que aborda vários tópicos so-
Alternativa B: CORRETA. Os fogachos são sintomas bre do climatério. Ótima para uma boa revisão do
típicos e muito frequentes na menopausa. assunto!
Alternativa C: INCORRETA. A relação entre reposição Alternativa A: INCORRETA. A densitometria óssea é
hormonal e doenças cardiovasculares já foi alvo de indicada a partir dos 65 anos de idade; antes disso,
importantes estudos, não havendo concordância apenas em situações especiais.
entre eles quanto a ser benéfica ou maléfica. Por
Alternativa B: INCORRETA. A reposição hormonal é
este motivo, não é indicada a reposição hormonal
uma alternativa de tratamento, mas não é indicada
com esse objetivo.
para todas a mulheres no climatério. Sua utilização
Alternativa D: INCORRETA. Existe um risco aumenta- tem que ser feita com cautela. O tratamento de sin-
do de desenvolvimento de câncer de mama entre tomas climatéricos deve ser individualizado.
mulheres em uso de terapia de reposição hormonal
Alternativa C: CONTROVERSA. Formalmente não há
por tempo prolongado, relacionado principalmente
indicação de realizar rotineiramente a USG trans-
com uso de terapia combinada, mas também com
vaginal, mesmo em pacientes que fazem uso de
uso de terapia estrogênica isolada (embora um pou-
terapia hormonal, apesar de ser uma prática bas-
co menor do que a conjugada). Além disso, o uso
tante comum. Dependendo da fonte utilizada e do
de terapia estrogênica isolada em mulheres com
protocolo seguido no serviço, essa afirmativa po-
útero apresenta maior risco de desenvolvimento de
deria ser considerada correta ou não.
câncer de endométrio, não devendo ser realizada.
Alternativa D: CORRETA. O diagnóstico do climatério
✔ resposta: B é clínico; na maioria das vezes, não é necessária a
confirmação laboratorial.
Questão 5 dificuldade:   Alternativa E: INCORRETA. O climatério corresponde
ao período de transição do período reprodutivo ao
Comentário: Mais uma questão sobre Sangramento não reprodutivo e se inicia quando começa a disfun-
Pós-Menopausa! ção menstrual. Os sintomas são variáveis para cada
Alternativa A: INCORRETA. A espessura da cavidade mulher, existindo aquelas que apresentam poucos
endometrial depende de diversos estímulos hormo- ou nenhum sintoma. Portanto, não é necessário que
nais que variam de acordo com a idade e a fase da a mulher apresente todos esses sintomas para que
vida da mulher. esteja no climatério.
Alternativa B: INCORRETA. Um eco endometrial com ✔ resposta: D
espessura acima de 10 mm após a menopausa re-
força a suspeita de câncer de endométrio.
Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico de qualquer
câncer, incluindo o de endométrio, só pode ser es- Comentário: Os sintomas climatéricos são os fato-
tabelecido após análise histopatológica de uma res decisivos para o uso da terapia hormonal (in-
biópsia ou peça cirúrgica. sônia, labilidade emocional, diminuição da libido,
382
Climatério Cap. 13
sangramento uterino anormal), não havendo ne- Questão 10 dificuldade:  

cessidade de dosagem laboratorial de hormônios.
Durante a perimenopausa, o ovário vai entrando em Comentário: Questão sobre alterações do trato ge-
falência, a hipófise aumenta a produção de hormô- nital na pós-menopausa.
nio foliculoestimulante (FSH) para tentar recrutar Assertiva I: INCORRETA. Ocorre redução do tônus da
os folículos remanescentes, ocorrem ciclos anovu- musculatura lisa.
latórios e sangramento uterino anormal. Ocorre o
Assertiva II: CORRETA. O hipoestrogenismo diminui
recrutamento folicular com produção de estrogê-
a vascularização uretral.
nio e proliferação endometrial, mas o folículo não
ovula por falta de progesterona. A terapia hormonal Assertiva III: INCORRETA. Ocorre redução do tecido
não tem a capacidade de produzir novos folículos conjuntivo, pois sem o estrogênio (que possui ação
ou regularizar ciclos (alternativas A, B e C estão in- trófica) a vagina perde colágeno, tecido adiposo e
corretas), mas melhora a qualidade de vida com a capacidade de retenção de água.
diminuição dos sintomas climatéricos que ocorrem Assertiva IV: CORRETA. A diminuição do estrogênio
pela menor produção hormonal. circulante leva a um quadro de atrofia vaginal. As
✔ resposta: D células da mucosa vaginal têm diminuição do gli-
cogênio local (um dos motivos para haver um au-
mento do pH local).
resposta: C
✔
Comentário: Após a menopausa, o principal estrogê-

nio produzido é a estrona, a qual deriva da conver-
são periférica (aromatização) de androstenediona
pelo tecido adiposo. Lembrar da “Vovozona” da aula Comentário: Consideramos menopausa a última
do Prof. Kitamura
menstruação, marcando o final do período repro-
✔ resposta: B dutivo feminino. Para tanto, aguardamos um tempo
de 12 meses de amenorreia para definir que aquela
foi, de fato, a última menstruação. A média de ida-
Questão 9 dificuldade:   de é cerca de 51,4 anos. Quando ocorre antes dos
40 anos de idade, identificamos como precoce ou
Comentário: No climatério, o ovário começa a per-
falência ovariana precoce. O fogacho é um sinto-
der folículos e a capacidade de produzir estrogê-
ma bastante comum, podendo ocorrer entre 50 e
nio vai diminuindo, visto que este é produzido na
85% dos casos, dependendo da literatura. A ques-
granulosa (camada do folículo) pela aromatização
tão pede a alternativa incorreta, então, mesmo que
dos androgênios em estrogênios. A falta do estro-
haja dúvida sobre o percentual de ocorrência dos
gênio é responsável pelos sintomas do climatério,
fogachos, há uma alternativa claramente errada, já
como os fogachos. Ocorre também uma diminui-
que a idade considerada para estabelecimento da
ção da produção dos androgênios, pois estes são
menopausa precoce é 40 anos, e não 35.
produzidos no estroma e na teca (também parte
do folículo). Portanto, a produção de estrogênio e ✔ resposta: C
progesterona (é necessário que ocorra a ovulação
para haver produção de progesterona) cessa e a
de androgênio diminui. Ocorre também redução
da inibina, produzida na granulosa. A inibina tem a Comentário: Paciente com quadro típico de climaté-
função de controlar as gonadotrofinas, que come- rio, com fogachos e insônia. A terapia de reposição
çam a elevar-se (principalmente FSH – marcador hormonal é o tratamento mais utilizado; entretanto,
de falência ovariana). o fato de ter apresentado dois episódios prévios de
✔ resposta: C TVP contraindica o uso do estrogênio e da tibolona.
383
Dessa forma, o tratamento pode ser feito com ISRS, decorrente de hipoestrogenismo! A palavra-chave
como a paroxetina ou fluoxetina. do enunciado é a presença de células basais no
exame a fresco (ou seja, o epitélio está fino, atrófi-
✔ resposta: D
co!). Ausência de odor e clue cells enfraquecem a
hipótese alternativa de vaginose bacteriana. Qual
Questão 13 dificuldade:   o tratamento para hipoestrogenismo? Estrógenos
tópicos!
Comentário: Paciente com irregularidade menstrual,
com 56 anos. Devemos considerar que a causa mais ✔ resposta: D
provável para o quadro clínico é a perimenopausa.
Esse período se caracteriza por falência ovariana Questão 16 dificuldade:  
e, portanto, sem desenvolvimento de folículos ova-
rianos, não há produção de estrógeno e progestero- Comentário: Questão que aborda um benefício do
na, não há proliferação endometrial e consequente uso de terapia de reposição hormonal (TRH) por via
descamação posterior. transdérmica. E, das alternativas apresentadas, a
Em geral, a primeira manifestação se deve à ausên- única verdadeira é a que essa via promove menor
cia de progesterona, cursando com quadro típico interferência no metabolismo lipídico.
de amenorreia por alguns meses, seguido de ciclos ✔ resposta: C
com níveis séricos de progesterona suficientes
para promover a descamação endometrial e, assim,
episódios de metrorragia.
✔ resposta: D Comentário: A paciente, 57 anos, apresenta sinais
claros da síndrome climatérica. Ela apresenta sin-
tomas vasomotores (ondas de calor), síndrome
geniturinária da menopausa (dor e prurido genital
Comentário: De acordo com a FEBRASGO, a terapia associados à dispareunia) e CA de mama em trata-
de reposição hormonal (TRH) tem potencial para mento. O climatério consiste no período fisiológico
melhorar o risco cardiovascular a partir dos seus entre os primeiros indícios de insuficiência ovariana
efeitos benéficos sobre a função vascular, os níveis (geralmente acompanhada de irregularidade mens-
lipídicos e o metabolismo da glicose; da mesma trual com ciclos anovulatórios) e termina na seni-
maneira, tem potencial na redução da incidência de lidade (após 65 anos). O diagnóstico do climatério
diabetes. Por outro lado, dentre os riscos, destacam- é clínico (apesar de ele se manifestar laboratorial-
-se aumento do risco de câncer de mama em 3 a 5 mente com níveis de FSH > 40 e níveis de estradiol
anos, aumento da incidência de trombose venosa < 20) e os sintomas ocorrem do hipoestrogenismo
profunda e embolia pulmonar. Além disso, apesar (manifestado de diferentes formas em diferentes
de não haver aumento das patologias a seguir, a mulheres). Entre os principais sintomas, temos os
TRH está contraindicada para pacientes com câncer vasomotores (fogachos e suores noturnos), alte-
de endométrio, doença hepática descompensada ração do sono, do humor, cognitivos, aumento da
e doença coronariana. Por sua vez, o uso da TRH circunferência abdominal, alterações ósseas (com
não está contraindicado para outros cânceres, in- predisposição à osteoporose), síndrome genituriná-
cluindo o de cólon e ovários. ria da menopausa (com atrofia vulvovaginal e res-
secamento genital, ardência, irritação, ausência de
✔ resposta: A lubrificação, dispareunia, urgência miccional, disúria,
infecções urinárias recorrentes), entre outros. O tra-
dificuldade:  
tamento com terapia hormonal possui indicações
Questão 15
e contraindicações claras. A presença de sintomas
Comentário: Corrimento raramente explorado em vasomotores é a principal indicação para TRH sis-
questões, porém comum na prática clínica, é o têmica, enquanto a atrofia vulvovaginal costuma
384
Climatério Cap. 13
indicar a TRH local. A perda de massa óssea pode Questão 18 dificuldade:  

ser tratada com TRH (geralmente se associada a
sintomas vasomotores) ou com bifosfonados, de- Comentário: O líquen escleroso (LS) é uma condição
nosumabe, calcitonina, moduladores seletivos dos dermatológica progressiva, benigna, crônica, ca-
receptores de estrogênio, entre outros. As contrain- racterizada por inflamação acentuada, afinamento
dicações para a TRH incluem: câncer de mama e epitelial e alterações dérmicas distintas acompa-
de endométrio, sangramento uterino não elucidado, nhadas por sintomas de prurido e dor.
lesões precursoras de CA de mama, doença hepá- Alternativa A: INCORRETA. LS vulvar clássico é ex-
tica descompensada, história de TVP (depende da presso como pápulas atróficas brancas que podem
via de administração), porfiria, meningioma (con- coalescer em placas; também pode ser hemorrági-
traindica-se a progesterona), entre outras. Nesses co, purpúrico, hiperqueratótico, bolhoso, erodido ou
casos, são realizados tratamentos alternativos para ulcerado. As lesões afetam com mais frequência
os sintomas climatéricos. os pequenos e/ou grandes lábios, embora o cla-
Alternativa A: CORRETA. A venlafaxina, inibidor da reamento possa se estender sobre o períneo e ao
recaptação de serotonina e adrenalina, é um anti- redor do ânus de maneira fechadura.
depressivo que se apresenta efetivo na redução da Alternativa B: INCORRETA. A etiologia do líquen es-
gravidade e da frequência de sintomas vasomoto- cleroso (LS) é desconhecida. Porém diversos me-
res, sendo utilizado como alternativa à TRH. Além canismos foram propostos com base em dados
disso, a hidratação vaginal tende a melhorar a dor epidemiológicos: fatores genéticos, fatores locais
e o prurido, enquanto o uso de lubrificante tende a (vulvares), anormalidade imunológica (mecanismos
reduzir a dispareunia. autoimunes e desregulação imunológica), fatores
Alternativa B: INCORRETA. Os sintomas vasomotores hormonais, cinética celular. Agentes infecciosos
costumam ser os de maior impacto na qualidade (por exemplo, Borrelia burgdorferi, papilomavírus
de vida de mulheres no climatério e sempre devem humano – HPV) foram postulados para induzir LS,
ser tratados (se não com TRH, por meio do uso de mas nenhuma relação clara foi demonstrada.
antidepressivos, anticonvulsivantes, agonistas al- Alternativa C: INCORRETA. O tratamento com um cor-
fa-adrenérgicos). ticosteroide tópico superpotente, como o propiona-
Alternativa C: INCORRETA. A paroxetina é um outro to de clobetasol, há muito tempo é considerado o
antidepressivo usado como alternativa à TRH para padrão de tratamento da LS vulvar.
sintomas vasomotores. Contudo, pela história de CA Alternativa D: CORRETA. Como dito anteriormente, a
de mama, o estradiol, mesmo que de uso local, não etiologia do líquen esclerose é desconhecida e, em-
é recomendado (pode haver absorção sistêmica). bora o risco de CEC (câncer de células escamosas)
Alternativa D: INCORRETA. A fluoxetina é menos eficaz vulvar em mulheres com LS vulvar seja aumentado,
que os outros antidepressivos (paroxetina, desven- esse risco é estimado em menos de 5%.
lafaxina, venlafaxina, citalopram…) no tratamento Alternativa E: INCORRETA. O LS vulvar pode ocorrer
de sintomas vasomotores. Além disso, pelo CA de em qualquer idade, mas tende a ter dois picos de
mama, é contraindicado o uso de esteroides, mes- início: meninas pré-púberes e mulheres na perime-
mo que localmente. nopausa ou na pós-menopausa.
✔ resposta: A ✔ resposta: D
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386
Capítulo
HPV E CÂNCER DE COLO UTERINO
14
u Conhecer sobre o HPV e o rastreamento do câncer de colo do útero (CCU). Quando e em quem fazer o
rastreamento?
u A vacina contra o HPV é uma prevenção primária para a infecção. Além dos meninos e meninas de deter-
minada faixa etária, deve-se ter conhecimento de quem deve receber a vacinação.
u As alterações citopatológicas do colo uterino preditam a progressão da doença e permitem seguimento
adequado. Por isso, é necessário o domínio delas.
u A colpocitologia oncótica é uma rotina da consulta ginecológica e o primeiro passo para rastreamento do
CCU. Quando apresentar algum achado sugestivo, utilizam-se outros instrumentos, como colposcopia e
biópsia. É necessário saber em qual momento devem ser solicitados.
u Além disso, saber caracterizar o estadiamento é de fundamental importância para dar seguimento e tra-
tamento adequado ao caso.
HPV
O HPV (papiloma vírus humano) é a etiologia mais É altamente prevalente na população. Alguns estu-
comum do câncer de colo de útero. dos mostram que quase metade dos jovens adultos
Há mais de 100 subtipos. Os de alto risco são os será infectada por algum tipo de HPV ao longo da
considerados oncogênicos, sendo os mais impor- vida. Mas há uma alta chance de clareamento viral
tantes: 16, 18, 31, 33 e 35. pelo nosso sistema imunológico.
DICA DIA A DIA MÉDICO

Os subtipos oncogênicos mais co-
muns são o 16 e o 18 (DEzesseis e DEzoito:
os DEsgraçados!) Portanto, sua simples presença, sem lesões, não indica
qualquer tipo de tratamento.
Os subtipos 6 e 11 são os mais associados ao con-

diloma acuminado (lesão benigna – “verrugas”).
387
HPV e câncer de colo uterino Ginecologia
2.3. POR QUE NÃO INICIAR

1. TRANSMISSÃO ANTES DOS 25 ANOS?
A transmissão do HPV se dá por qualquer tipo de A incidência do câncer até essa idade é muito baixa
atividade sexual e, excepcionalmente, durante o e o rastreamento é menos eficiente para detectá-lo.
parto, com a formação de lesões cutaneomucosas Além disso, o início mais precoce aumentaria o diag-
em recém-nascidos ou papilomatose recorrente de nóstico de lesões de baixo grau (que apresentam
laringe. A transmissão por fômites é rara. grande probabilidade de regressão espontânea) e
resultaria em aumento significativo de colposcopias
e na possibilidade de sobretratamento, acarretando
maior risco de morbidade obstétrica (já que o tra-
2. R ASTREAMENTO PARA O
tamento envolveria ressecção de uma porção do
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
colo uterino), se associada a uma futura gestação.
Realizado por meio do exame citopatológico de colo

de útero, também conhecido como colpocitologia 3. COMO COLHER?
oncótica ou exame de Papanicolaou.
Idealmente, devem ser obtidas amostras da ecto-

2.1. POR QUE FAZER O RASTREAMENTO?
cérvice (com espátula de Ayre) e endocérvice (com
escova endocervical).
As lesões precursoras pré-malignas são geralmente
assintomáticas e o tempo de progressão de uma
3.1. ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
lesão pré-maligna para o câncer invasivo é de apro-
ximadamente 8 a 10 anos. É nesse intervalo que
podemos atuar na prevenção secundária, pois elas Podem estar presentes células representativas dos
são curáveis na quase totalidade dos casos. epitélios do colo do útero:
u Células escamosas.
u Células glandulares (não inclui o epitélio endo-
DIA A DIA MÉDICO metrial).
u Células metaplásicas (da zona de transformação).
A colposcopia NÃO é exame de rastreamento do câncer
de colo de útero.
BASES DA MEDICINA
2.2. QUEM DEVE FAZER?
A zona de transformação (ZT) é a região de maior ativi-
u Mulheres que já tiveram relação sexual. dade mitótica no colo, sendo, portanto, o local de maior
incidência de lesões neoplásicas.
u Idade – 25 a 64 anos.
u Após dois exames anuais consecutivos normais
→ Trienal (É isso mesmo! 3 ANOS!!!). Esfregaços normais somente com células escamo-
sas em mulheres com colo do útero presente devem
u Após os 64 anos, não deve ser mais realizado
ser repetidos com intervalo de um ano e, com dois
(mulheres sem história prévia de doença neoplá-
exames normais anuais consecutivos, o intervalo
sica pré-invasiva e com dois exames negativos
passará a ser de três anos.
consecutivos nos últimos cinco anos).
388
HPV e câncer de colo uterino Cap. 14
3.2. GESTANTES Não administrar em gestantes! Por se tratar de

vacina relativamente nova, ainda não dispomos de
O rastreamento em gestantes deve seguir as reco- estudos comprovando segurança nesta população.
mendações de periodicidade e a faixa etária das
demais mulheres. 4.1. MINISTÉRIO DA SAÚDE
3.3. MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA Vacina tetravalente – atua contra os HPVs tipo 6,

11, 16 e 18.
Mulheres na pós-menopausa devem ser rastrea- População-alvo:
das de acordo com as orientações para as demais u Meninas de 9 a 14 anos (2 doses: 0 e 6 meses).
mulheres. u Meninos de 11 a 14 anos (2 doses: 0 e 6 meses).
Pode haver resultados falso-positivos causados u Mulheres HIV+ de 9 a 45 anos (3 doses: 0, 2 e
pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo. Se 6 meses).
necessário, proceder à estrogenização previamente u Mulheres em tratamentos oncológicos em QT/
à realização da coleta. RT ou transplantadas até 45 anos (3 doses: 0, 2
e 6 meses).
3.4. HISTERECTOMIZADAS u Homens com quadro de imunossupressão até
os 26 anos (3 doses: 0, 2 e 6 meses).
Mulheres submetidas à histerectomia total por
lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico
DICA
e lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas A idade máxima para a vacinação de
do rastreamento. mulheres com quadro de imunossupressão
e/ou HIV mudou em março de 2021 (OFÍCIO
Nº 203/2021).
3.5. IMUNOSSUPRIMIDAS
HIV, transplante de órgãos sólidos, tratamentos

de câncer e usuárias crônicas de corticosteroides. BASES DA MEDICINA
Intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais,

O objetivo da vacinação contra HPV no Brasil é prevenir
manter seguimento anual enquanto se mantiver o
o câncer do colo do útero, refletindo na redução da inci-
fator de imunossupressão. dência e mortalidade pela enfermidade. Desfechos como
Mulheres HIV+ com menos de 200 linfócitos CD4+/ prevenção de outros tipos de câncer induzidos pelo HPV e
verrugas genitais são considerados secundários. A meta
mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de
inicial era vacinar 90% da população-alvo, alcance capaz
CD4+ e, enquanto isso, devem ter o rastreamento de gerar “imunidade coletiva ou de rebanho”, reduzindo a
citológico a cada seis meses. transmissão mesmo entre pessoas não vacinadas.
Em novembro/2020, a OMS lançou a Iniciativa Mundial de
Eliminação do Câncer de Colo do Útero com três pilares
4. VACINAÇÃO e metas principais a serem instituídos até o ano de 2030:
W Vacinação de 90% das meninas até os 15 anos de
idade com a vacina contra o HPV;
É prevenção primária!
W Garantir que 70% das mulheres realizem pelo menos
Partículas de vírus produzidas em células de leve- um teste efetivo de rastreio até os 35 anos de idade
dura por meio de tecnologia DNA recombinante e outro até os 45 anos;
(mais especificamente, antígenos do capsídeo viral): W Garantir que 90% das mulheres identificadas com
vacina tipo VLP1. lesões precursoras ou câncer invasivo recebam tra-
tamento.
389
5. A LTERAÇÕES DO EXAME CITOPATOLÓGICO DO COLO DE ÚTERO
Figura 1. Evolução natural da infecção pelo HPV.
Fonte: Acervo.
A maior parte das lesões regride espontaneamente e

a minoria progride para câncer. O local mais comum BASES DA MEDICINA
para a displasia cervical é a zona de transforma-

ção (ZT). Relembrando:
W Endocérvice – epitélio glandular colunar.
W Ectocérvice – epitélio escamoso estratificado.
W Ambos estão em continuidade e se encontram na
junção escamocolunar (JEC).
O epitélio glandular, sob os efeitos de alguns fatores, pode se
transformar em epitélio escamoso (metaplasia escamosa)
e esse é um processo fisiológico. Essa área é conhecida
como zona de transformação (ZT). A ZT geralmente é
ectocervical, mas tende a ficar endocervical em mulheres
pós-menopausadas. Como é uma área de atividade mitó-
tica aumentada, a ZT é mais vulnerável às ações do HPV.
Com relação às ZT, existem três tipos:
Figura 2. Tipos de Zona de Transformação.
Fonte: Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero.

390
5.1. COLPOSCOPIA
DIA A DIA MÉDICO
Exame para avaliar o colo e a ZT de forma magnifi-

cada (6 a 40 vezes). Para ser considerada satisfa- O iodo cora glicogênio! Células saudáveis apresentam
níveis citoplasmáticos suficientes de glicogênio para
tória, deve-se visualizar a ZT.
permitir visualização do corante à colposcopia, enquanto
Indicada para algumas alterações de CCO. as células doentes não se coram pelo mesmo motivo.
Se o iodo não corou, “iodo-negativo”, o teste de Schiller
Utiliza-se ácido acético 5% (cora células com núcleo deu positivo.
com grande quantidade de proteínas – células jovens
em sua maioria com bastante carga viral HPV) e
lugol (cora células maduras ricas em glicogênio e DICA
não cora células jovens que não tiveram tempo de Com as alterações (“if it is white,
take a bite”), a biópsia pode ser realizada.
armazenar glicogênio). Quando há alteração após o
ácido acético, chamamos de lesão acetorreagente
ou acetobranca. Com lugol, dizemos que é iodo-ne-
gativa ou Schiller positiva.
Figura 3. Displasia cervical.
Fonte: Acervo.
Figura 4. Colposcopia – Colo normal. Figura 5. Colposcopia – Colo com ectopia.
Fonte: Acervo.
Fonte: Acervo.
391
Ectopia é a presença de epitélio colunar endocervical evertido na ectocérvice. É fisiológica.
Figura 6. Colposcopia – Zona de transformação anormal após o uso de ácido acético.
Fonte: Acervo.
Figura 7. Colposcopia anormal – 1) área acetorreagente. 2) área iodo-negativa ou Schiller positiva.
Fonte: Acervo.
392
5.2. PROGRESSÃO DA DOENÇA A lesão de baixo grau é de menor risco de progres-

são para carcinoma invasivo, diferentemente das
A doença intraepitelial cervical não é um processo lesões intraepiteliais de alto grau, causadas por
contínuo, mas sim um sistema de duas doenças tipos de HPV oncogênicos, tendo comportamento
descontínuas: lesões intraepiteliais de baixo grau de lesão precursora.
(LSIL ou LIEBG) e lesões intraepiteliais de alto grau A neoplasia intraepitelial cervical é caracterizada
(HSIL ou LIEAG). pela perda da diferenciação e maturação da camada
basal do epitélio escamoso (“de baixo para cima”).
Tabela 1. Histologic Appearance of Cervical Dysplasia with Progressive Severity.

Histologia NIC 1 NIC 2 NIC 3
Displasia Displasia Displasia Displasia Câncer

Normal
muito leve leve moderada severa in situ
Citologia Baixo grau SIL Alto grau SIL
Fonte: Acervo.
DIA A DIA MÉDICO
ATENÇÃO! NIC 1 representa a expressão citomorfoló- probabilidade de regredir → NÃO é considerada lesão
gica de uma infecção transitória pelo HPV e tem alta precursora do câncer do colo do útero.
Fluxograma 1. Classification of cervical dysplasias.
Histologia
Citologia
ASC NIC 1
Mudanças displásicas leves
LSIL
NIC 2, NIC 3
HSIL
Mudanças displásicas
Câncer moderadas/severas
Câncer invasivo
Fonte: Acervo.
393
Tabela 2. Resumo de recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos.
Diagnóstico citopatológico Faixa etária Conduta inicial
< 25 anos Repetir em 3 anos

Possivelmente não
Entre 25 e 29 anos Repetir a citologia em 12 meses
Células escamosas neoplásicas (ASC-US)
atípicas de significado
≥ 30 anos Repetir a citologia em 6 meses
indeterminado (ASCUS)
Não pode afastar lesão
Encaminhar para colposcopia
de alto grau (ASC-H)
Células glandulares Possivelmente não

atípicas de significado neoplásicas ou não pode Encaminhar para colposcopia
indeterminado (AGS) afastar lesão de alto grau
Possivelmente não
Células atípicas de
neoplásicas ou não pode Encaminhar para colposcopia
origem indefinida (AOI)
afastar lesão de alto grau
< 25 anos Repetir em 3 anos

Lesão de baixo grau (LSIL)
≥ 25 anos Repetir a citologia em 6 meses
Lesão de alto grau (HSIL) Encaminhar para colposcopia
Lesão intraepitelial de
alto grau não podendo Encaminhar para colposcopia
excluir microinvasão
Carcinoma escamoso
invasor
Adenocarcinoma in situ
(AIS) ou invasor
Fonte: INCA.1
5.2.1. A
SC-US
Atenção! ASC-US (atypical squamous cells – undeter- Recomendações:

mined significance, provavelmente não neoplásica) u ≥ 30 anos → repetir em 6 meses.
representa a atipia citológica mais comum no CCO. u 25 a 29 anos → repetir em 12 meses.
Pode ocorrer pela presença de inflamações ines-
pecíficas, como corrimentos genitais, ou mesmo
u < 25 anos → repetir em 3 anos (Por que colheu
pela atrofia epitelial pós-menopausa. Devemos CCO, se o rastreamento começa depois dos 25
sempre procurar tratar esses fatores antes da pró- anos?).
xima coleta. u Imunossuprimidas/ HIV → Colposcopia
u Gestantes = mulher normal.
394
5.2.2. ASC-H 5.2.4. LSIL / LIEBG
ASC-H (atipias de significado indeterminado em 2ª atipia citológica mais comum no CCO.

células escamosas não podendo se excluir lesão
LSIL representa a manifestação citológica da infec-
de alto grau) = COLPOSCOPIA.
ção causada pelo HPV → potencial de regressão
Não tem que pensar muito! Se não pode afastar alto frequente.
grau, tem que ir para colposcopia. u ≥ 25 anos → repetir em 6 meses.
u < 25 anos → repetir em 3 anos (ou quando com-
5.2.3. AGC
pletar 25 anos).
AGC (atypical glandular cells – atipias de células
glandulares) = COLPOSCOPIA. 5.2.5. HSIL
Como a alteração é glandular, se ≥ 35 anos, deve-se HSIL = colposcopia, inaceitável repetir CCO.
realizar USGTV para avaliar endométrio.
Se na colposcopia houver um achado anormal =
VER e TRATAR (tratamento excisional ambulatorial
– exérese da zona de transformação – EZT).
< 25 anos → colposcopia com biópsia (sem EZT).
Gestantes – realizar a biópsia e em caso de NIC 2/3
→ reavaliar 90 dias pós-parto.
395
Fluxograma 2. ASCUS.
Fonte: INCA.1
396
Fluxograma 3. ASC-H.
Fonte: INCA.1
397
Fluxograma 4. LIEBG.
Fonte: INCA.1
398
Fluxograma 5. LIEAG.
Fonte: INCA.1
399
5.2.6. Lesão intraepitelial de alto grau não Figura 8. Alças da CAF.

podendo excluir microinvasão ou
carcinoma epidermoide invasor
COLPOSCOPIA!
Se houver suspeita de invasão na colposcopia →
biópsia.
Se não houver suspeita → EZT.
5.2.7. Adenocarcinoma in situ e invasor
AIS = colposcopia
Se ≥ 35 anos, avaliar cavidade endometrial.
6. N IC 2 E NIC 3
Essas foram as condutas frente aos principais Fonte: Autor.

achados de Papanicolaou (Citologia).
E se a paciente já chegar com o resultado da biópsia
de Colo Uterino (Histologia)? 7. CONDILOMA ACUMINADO
Os mais comuns de serem abordados são os diag-
nósticos de NIC 2 e NIC 3 (Neoplasia Intraepitelial
As lesões da infecção pelo HPV são polimórficas,
Escamosa). Lembre-se de que NÃO são câncer,
sendo as lesões pontiagudas denominadas con-
mas sim lesões pré-neoplásicas. A conduta padrão
dilomas acuminados. São as famosas verrugas
para as pacientes com NIC 2/3 e idade maior que
genitais. O tamanho pode variar de milímetros até
25 anos é preferencialmente a cirurgia. A Conização
centímetros. Costumam ser únicas ou múltiplas,
pode ser realizada com bisturi de lâmina fria (cone
achatadas ou papulosas, mas sempre papiloma-
clássico), CAF (cirurgia de alta frequência) e até o
tosas. Por essa razão, a superfície apresenta-se
Laser de CO2.
fosca, aveludada ou semelhante à da COUVE-FLOR.
Apresentam-se da cor da pele, eritematosas ou
hiperpigmentadas. Em geral, são assintomáticas,
DICA
Vale lembrar que a conduta para um mas podem ser pruriginosas, dolorosas, friáveis ou
1º achado de NIC 1 é o seguimento clínico! sangrantes. As verrugas anogenitais resultam quase
Há grandes chances de clareamento e eli-
exclusivamente de tipos não oncogênicos de HPV
minação da lesão!
(os mais comuns são o 6 e o 11).
No homem, as lesões ocorrem mais frequente-
mente no folheto interno do prepúcio, no sulco
balanoprepucial ou na glande. Podem acometer,
ainda, a pele do pênis e/ou do escroto. Na mulher,
costumam ser observadas na vulva, vagina e/ou
cérvice. Em ambos, podem ser encontradas nas
regiões inguinais ou perianais.
400
7.1. DIAGNÓSTICO 7.2.1. Tratamento domiciliar
É bastante conveniente por ser autoaplicado, dis-

O diagnóstico das verrugas anogenitais é tipica-
pensando visitas ao serviço de saúde. São impres-
mente clínico. Em situações especiais, há indicação
cindíveis instruções detalhadas sobre a forma de
de biópsia para estudo histopatológico:
aplicação e as potenciais complicações. Como
u Dúvida diagnóstica, suspeita de neoplasias ou autotratamentos já incorporados ao SUS, há o imi-
outras doenças; quimode e a podofilotoxina. O imiquimode apresenta
u Lesões atípicas ou que não respondam adequa- menos efeitos locais que a podofilotoxina, mas
damente aos tratamentos; implica maior tempo de tratamento (quatro meses
u Lesões suspeitas em pessoas com imunodefi- vs. quatro semanas). Não há diferença entre as
ciências – incluindo a infecção pelo HIV, cânceres taxas de abandono.
e/ou uso de drogas imunossupressoras –, caso
em que esse procedimento deve ser considerado u Imiquimode 50 mg/g creme: é um modulador da
com mais frequência e precocidade. resposta imunológica pela indução do interferon
alfa e de outras citocinas.
7.2. T
RATAMENTO O imiquimode não destrói o vírus, mas auxilia na
eliminação da verruga. Portanto, novas verrugas
podem aparecer durante o tratamento. A exposi-
ção da pele à luz solar (inclusive ao bronzeamento
BASES DA MEDICINA
artificial) durante o tratamento deve ser evitada,
em razão do aumento da sensibilidade cutânea a
O objetivo do tratamento das verrugas anogenitais é a
queimaduras. A inflamação provocada pelo imi-
DESTRUIÇÃO das lesões identificáveis. Apesar de haver
recomendação de tratamento, não há evidência de que os quimode é o seu mecanismo de ação terapêutica;
tratamentos disponíveis modifiquem a história natural da portanto, serão observados irritação e eritema no
infecção pelo HPV. Independentemente da instituição de local do tratamento. É destinado apenas para uso
tratamentos, as lesões podem desaparecer, permanecer externo, não devendo ser usado na uretra, vagina,
inalteradas ou aumentar em número e/ou volume. Recidi- colo do útero ou na parte interna do ânus.
vas são frequentes em tempo bastante variável, podendo
ocorrer após meses ou anos. Para as verrugas externas genitais/anais, as apli-
cações devem ser realizadas em dias alternados
(três vezes por semana); por exemplo, às segun-
Como é uma doença em geral autolimitada, devem das, quartas e sextas, ou às terças, quintas e sá-
ser evitados tratamentos que gerem cicatrizes des- bados. O tratamento com imiquimode deve ser
figurantes. Todos os tratamentos exigem cuidado mantido até o desaparecimento das verrugas ou
em sua realização, pois podem produzir bolhas, por um período máximo de 16 semanas a cada
úlceras e cicatrizes. episódio de verrugas.
u Podofilotoxina: é a forma purificada da podofilina

DIA A DIA MÉDICO e possui propriedades antimitóticas. A absorção
sistêmica após a aplicação tópica é muito baixa.
As pacientes com alguma imunodeficiência tendem a A aplicação de podofilotoxina deve ser feita duas
apresentar pior resposta ao tratamento.
vezes ao dia, pela manhã e à noite, por três dias
consecutivos (dias 1, 2 e 3), seguida por um pe-
Dividem-se os tratamentos em domiciliares (rea- ríodo de quatro dias sem aplicação (um ciclo de
lizados pelos próprios pacientes) e ambulatoriais tratamento). Caso haja qualquer verruga rema-
(realizados pelos profissionais de saúde). nescente após sete dias de aplicação, outro ciclo
de tratamento pode ser feito. Recomenda-se, no
máximo, quatro ciclos de tratamento.
401
7.2.2. Tratamento ambulatorial quada para lesões volumosas, especialmente as

pedunculadas. Em geral, não é necessário rea-
u Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90% em so- lizar sutura ou procedimento para hemostasia,
lução: agente cáustico que promove destruição sendo suficiente a compressão do local operado.
das condilomas pela coagulação química de seu
u Crioterapia: o nitrogênio líquido é atualmente a
conteúdo proteico. Aplicar uma pequena quan-
substância mais usada no tratamento ambula-
tidade com um aplicador de algodão, adequado
torial das verrugas. Tem seu ponto de ebulição
ao tamanho das lesões. Deve-se evitar o contato
a – 192ºC e promove citólise térmica. Pode ser
com a mucosa normal e permitir que a solução
utilizada por meio de sondas, aplicadores de al-
seque – é observado um branqueamento seme-
godão ou, em sua forma mais prática, em spray,
lhante à porcelana. A frequência e o número de
mediante equipamento específico. A crioterapia
sessões devem variar conforme a resposta, sen-
é atóxica, podendo ser utilizada na gestação.
do adequado iniciar com aplicações semanais.
É muito apropriada em caso de lesões isoladas e
É um tratamento que pode ser utilizado durante
queratinizadas. Geralmente bem tolerada, pode,
a gestação. Não deve ser prescrito para uso do-
excepcionalmente, requerer anestesia. A frequên-
miciliar, frente ao potencial dano aos tecidos e
cia e o número de sessões variam conforme a
suas complicações.
resposta ao tratamento, sendo adequado iniciar
u Podofilina 10% a 25% (solução): derivada de com aplicações semanais.
plantas (Podophylum peltatum ou Podophylum
emodi), tem ação antimitótica, podendo trazer
dano ao tecido lesado e ao tecido normal. Apli- 7.3. SEGUIMENTO
car a podofilina sobre as verrugas e aguardar a
secagem, evitando o contato com o tecido são. Sabendo-se que o tratamento das verrugas anoge-
A frequência e o número de sessões variam con- nitais não leva à erradicação viral, recorrências são
forme a resposta ao tratamento, sendo adequa- frequentes. O paciente e sua(s) parceria(s) sexual(is)
do iniciar com aplicações semanais. Em cada devem retornar ao serviço de saúde caso se identifi-
sessão, limitar o volume utilizado a 0,5 mL e a quem novas lesões. Testes de detecção viral não são
área tratada a 10 cm2. Além de irritação local, a indicados em nenhuma situação, por não trazerem
absorção de grande quantidade da substância qualquer benefício às pessoas acometidas.
pode acarretar cardio, neuro e nefrotoxicidade.
É contraindicada na gestação. 7.4. GESTAÇÃO
u Eletrocauterização: exige equipamento especí-
fico e anestesia local. É apropriada para o caso O HPV não causa infertilidade. Na gestação, as
de lesões exofíticas, pedunculadas e volumo- lesões podem apresentar crescimento rápido, atin-
sas. Como vantagem, permite a destruição de gir grande volume, tornar-se friáveis e sangrantes.
todas as lesões em uma sessão. Os resultados O tratamento das gestantes muitas vezes tem pior
dependem da experiência do operador; o uso resultado. A podofilina e o imiquimode não devem
inadequado da técnica pode resultar em cicatri- ser usados na gestação. O ácido tricloroacético ou
zes desfigurantes e, excepcionalmente, estenose o nitrogênio líquido são boas opções. Por vezes,
ou fístulas em estruturas tubulares, como uretra, especialmente no caso de lesões volumosas, a
canal anal e vaginal. eletrocoagulação ou a exérese tangencial (shaving)
u Exérese cirúrgica: requer anestesia local. A exé- são as melhores opções. Não há indicação de parto
rese tangencial (shaving) com tesoura delicada cesáreo pela presença das lesões, ainda que haja
ou lâmina é um excelente método, uma vez que, a possibilidade de transmissão destas ao recém-
além da remoção completa das lesões, permite -nascido. A indicação seria a obstrução do canal de
o estudo histopatológico dos fragmentos. É ade- parto ou sangramento (ocorrências excepcionais).
402
Fluxograma 6. Manejo clínico de verrugas anogenitais.
Verruga anogenital sugestiva de HPV História clínica: avaliar práticas

sexuais e fatores de risco para IST.
Lesões: polimórficas, pontiagudas,
únicas ou múltiplas, achatadas
Anamnese e exame físico ou papulosas, papilomatosas,
semelhantes a couve-flor.
Casos especiais? Gestantes, crianças,

imunossuprimidos, verrugas de grande Fatores de risco para IST
Sim volume, doença disseminada - Idade abaixo de 30 anos
- Parcerias com IST
Referenciar Não - Uso irregular de preservativo
Tratamento domiciliar
Tratamento ambulatorial
(autoaplicado)
Ácido tricloroacético (ATA) Imiquimode OU

80%-90% OU podofilina 10%- podofilotoxina
25% OU eletrocauterização
OU exérese cirúrgica
OU crioterapia
Aparecimento de novas lesões ou lesões não
melhoram?
Não Sim
Considerar mudança da terapia e

Orientar e realizar seguimento
manter seguimento
- Realizar orientação centrada na pessoa e suas práticas sexuais.

- Contribuir para que a pessoa reconheça e minimize o próprio risco de infecção por uma IST.
- Oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatite B e C.
- Oferecer vacinação para hepatite A e hepatite B, e para HPV, quando indicado.
- Informar sobre a possibilidade de realizar prevenção combinada para IST/HIV/hepatites virais.
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas

com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) 2019.
403
CÂNCER DE COLO UTERINO
O câncer de colo uterino é o câncer ginecológico 1. FATORES DE RISCO

mais comum entre as mulheres e o câncer ginecoló-
gico com mais mortes relacionadas mundialmente,
sendo de maior prevalência em países subdesen- O câncer de colo de útero está relacionado com
volvidos e em desenvolvimento. Por se tratar de situações de subdesenvolvimento e fatores com-
enfermidade potencialmente rastreável e tratável portamentais, como:
em mulheres jovens, devemos focar esforços no u Infecção pelo HPV (principalmente 16 e 18).
seu estudo e tratamento. u Início precoce da atividade sexual.
No Brasil, é esperado o diagnóstico de 16710 novos u Múltiplos parceiros sexuais.
casos, com uma incidência média de 16,35/100 mil u Parceiro sexual de risco.
mulheres; mas há diferenças regionais importantes,
u Atividade sexual sem proteção.
chegando a ser o tumor mais incidente após os
tumores de pele não melanoma na Região Norte, u Tabagismo.
o 2º no Nordeste e o 5º no Sudeste, demonstrando u Desnutrição.
como o acesso ao Serviço de Saúde Pública e o u Imunossupressão.
rastreamento são elementos fundamentais para o u Multiparidade.
diagnóstico precoce, principalmente no momento
das lesões pré-invasivas.
u Baixa escolaridade.
u Baixo acesso ao Serviço de Saúde.
Figura 9. Distribuição da incidência do
câncer de colo do útero no Brasil.
2. O NCOGÊNESE
O carcinoma de células escamosas (CEC) se desen-

volve nas células da junção escamocolunar (JEC)
infectadas pelo HPV de alto grau (principalmente 16
e 18), que se integra ao genoma celular, iniciando a
replicação descontrolada – oncoproteínas E6 e E7
ligam-se às proteínas supressoras de tumor (p53
e Rb), inativando-as e perpetuando a progressão
neoplásica.
Fonte: INCA.1
404
Mapa mental 1. Virologia
Baixo risco Alto risco

(verrugas) (câncer)
Preferência
Dupla-hélice
Vírus de DNA por células
simples
escamosas e 6, 11 16, 18
metaplásicas
Genoma circular Estrutura 300 tipos de vírus
HPV
Genes precoces (E) Virologia
Oncoproteínas
Expressos mais
Ciclo de vida
basalmente Genes tardios (L)
sincronizado com
maturação epitelial
E5 E6 E7
Controlam funções
do ciclo de vida Expressos na
superfície
Aumenta
multiplicação Inativa p53 Inativa p105
celular
Proteínas
estruturais
405
Figura 10. Progresso do carcinoma cervical induzido pelo HPV.
Fonte: MURRAY.2
u Disseminação local – as células cancerígenas 80% dos casos e tem melhor prognóstico quando
passam a se desenvolver no colo uterino, podendo comparado ao adenocarcinoma.
causar lesões exofíticas (para ectocérvice, visível
ao exame físico) ou endofíticas (para endocérvi-
ce, com visualização mais difícil). BASES DA MEDICINA
u Disseminação linfática – o colo uterino possui
uma ampla rede linfática acompanhando o curso Como já falado, o CEC se origina das células da JEC e se
das artérias uterinas, drenando para linfonodos apresenta comumente na região ectocervical.
parametriais e paracervicais, em sequência com Já o adenocarcinoma se origina das células colunares
a evolução do quadro, para linfonodos pélvicos. do endocérvice, podendo muitas vezes se encontrar no
u Extensão local e a distância – a extensão e infil- fundo das criptas do canal endocervical e de modo mul-
tração da lesão aos paramétrios (ligamentos de tifocal, o que comumente dificulta seu diagnóstico e é a
causa de grande parte dos diagnósticos falso-negativos
sustentação uterina, que passa em contiguidade
do Papanicolaou e da colposcopia. Dessa forma, tem o
aos ureteres distais) podem ocasionar hidrone- seu diagnóstico retardado.
frose; a extensão por contiguidade pode ocorrer
também na bexiga e reto, em casos avançados.
As lesões à distância (metástases) mais comuns
DIA A DIA MÉDICO
são: pulmonares, ovarianas, hepáticas e ósseas.
O Adenocarcinoma tem sido um tipo histológico cada

vez mais frequente, de difícil diagnóstico devido à sua
3. TIPOS HISTOLÓGICOS localização mais interna ao canal endocervical e, por
isso, sendo bastante importante a coleta adequada do
Papanicolaou com a introdução de modo profundo e
Os tipos mais comuns e importantes para a prova adequado da escova endocervical no canal. Também é
são o carcinoma de células escamosas (CEC) e comum a dúvida diagnóstica dos adenocarcinomas de
o adenocarcinoma. O CEC corresponde a quase colo uterino em relação ao sítio primário, principalmente
406
em mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, pois

podem também ocorrer casos de adenocarcinoma de 5. D IAGNÓSTICO
endométrio com infiltração cervical, fazendo confusão
diagnóstica e dificultando a escolha do melhor tratamento.
O exame de colpocitologia oncótica é o primeiro
instrumento de rastreamento para o câncer de colo
uterino. Os casos suspeitos são encaminhados para
4. Q UADRO CLÍNICO colposcopia e biópsia.
O exame físico de casos mais avançados pode
Nos quadros iniciais, ainda como lesões pré-in- revelar colo com lesão ulcerada suspeita ou pal-
vasivas ou estágios invasivos iniciais, costuma pável. Os paramétrios podem estar infiltrados ao
ser assintomático em sua maioria (fato que leva à toque retal e linfonodomegalias inguinais podem
demora da procura da paciente ao Serviço de Saúde). estar presentes.
Quando sintomáticos, podem ocorrer principalmente san- Pacientes com colposcopia insatisfatória associada a
gramento vaginal e sinusiorragia (sangramento durante colpocitologia oncótica alterada (ASC-H ou LIEAG) ou
ou logo após a relação sexual) ou aparecimento de cor- com lesões de alto grau em biópsia de colo uterino (NIC-
rimento líquido serosanguinolento (que as pacientes 3) devem ser encaminhadas para realização de onização
relatam como “água-de-carne”). a frio para confirmação diagnóstica.
Conforme ocorrem a progressão da doença e o Para o diagnóstico dos tumores ginecológicos, a
avanço da infiltração tumoral, o tumor pode oca- biópsia sempre é mandatória (mesmo com imagem
sionar hidronefrose e comprometimento renal do sugestiva), para o devido diagnóstico e determinação
tipo pós-renal; hematúria, dor vesical e sensação de de subtipo histológico que pode interferir no melhor
esvaziamento incompleto quando acometimento tratamento a ser proposto.
vesical; dor lombar e pélvica importante quando
há comprometimento das raízes sacrais; além de 5.1. ESTADIAMENTO
edema de membros inferiores quando há compro-
metimento da drenagem linfática pélvica.
Até 2018, o estadiamento do colo uterino era total-
mente CLÍNICO! (Fato que você poderá observar
em questões anteriores a 2019). Desde então, a
DIA A DIA MÉDICO
FIGO atualizou a orientação de estadiamento para
o câncer de colo uterino, acrescentando a avaliação
O exame clínico e a realização do exame ginecológico com-
linfonodal através de exames de imagem. Assim,
pleto bem realizado são fundamentais para o diagnóstico
e nos dão ideia do estadiamento e do grau de evolução
o estadiamento atual é predominantemente clínico
da doença. Um exame especular adequado, com boa (exame físico), mas também radiológico.
visualização do colo uterino e colposcopia dele, além do
Deve ser realizado exame físico completo, com
toque vaginal e do toque retal (para avaliação de compro-
metimento dos paramétrios), é fundamental. A cistoscopia
avaliação ginecológica pélvica e avaliação retal.
ou retossigmoidoscopia somente deve ser realizada se Adjacentemente, realiza-se a ressonância magnética
houver sintomas urinários e intestinais associados a tumor de pelve para avaliação da localização, tamanho e
visível ou palpável na topografia uterina (colo ou istmo invasão tumoral e a tomografia computadorizada de
uterino); apesar de na prática clínica raramente serem tórax e abdome superior para avaliação linfonodal
realizados, devido aos exames de imagem disponíveis,
(pélvica e para-aórtica) e presença de metásta-
que nos fornecem boa avaliação de acometimento dessas
estruturas pélvicas adjacentes ao útero.
ses (principalmente hepática, pulmonar e óssea).
407
A cistoscopia e a retossigmoidoscopia podem auxi- confirmação diagnóstica de fístulas vesicouterinas

liar caso o exame físico e o exame de imagem não ou vesicovaginais ou fístulas retovaginais).
sejam conclusivos para o diagnóstico de invasão de
A Tabela 3 resume o estadiamento FIGO para câncer
bexiga e reto (atualmente são mais utilizados para
de colo uterino.
Tabela 3. FIGO Estadiamento de carcinoma de colo de útero (2018).
Estádio I:
O carcinoma é totalmente restrito ao cérvix uterino (extensão para o corpo deve ser desconsiderada).
• IA Carcinoma invasivo que pode ser diagnosticado pela microscopia, com invasão máxima < 5 mm*.
⁃ IA1 Invasão do estroma < 3 mm em profundidade
⁃ IA2 Invasão do estroma > 3 mm e < 5 mm em profundidade
• IB Carcinoma invasivo com invasão do estroma mais profunda que 5 mm (maior que o estágio IA), lesão limitada ao
cérvix uterino**
⁃ IB1 Carcinoma invasivo > 5 mm em profundidade de invasão do estroma e < 2 cm na maior dimensão.
⁃ IB2 Carcinoma invasivo > 2 cm e < 4 cm na maior dimensão.
⁃ IB3 Carcinoma invasivo > 4 cm na maior dimensão.
Estádio II:
O carcinoma invade além do útero, mas não ultrapassa o terço inferior da vagina ou da parede pélvica.
• IIA Envolvimento limitado dos terços superiores da vagina, sem acometimento do paramétrio.
⁃ IIA1 Carcinoma invasivo < 4 cm na maior dimensão.
⁃ IIA2 Carcinoma invasivo > 4 cm na maior dimensão.
• IIB Há envolvimento do paramétrio, mas não da parede pélvica.
Estádio III:
O carcinoma acomete o terço inferior da vagina e/ou se estende até a parede pélvica e/ou causa hidronefrose ou dis-
função renal ou acomete linfonodos pélvicos ou para-aórticos***.
• IIIA O carcinoma acomete o terço inferior da vagina, não atinge a parede pélvica.
• IIIB Há extensão até a parede pélvica e/ou hidronefrose ou disfunção renal (excluindo outras causas).
• IIIC Envolvimento dos linfonodos pélvicos e ou para-aórticos, independentemente do tamanho ou extensão do tumor.
⁃ IIIC1 Metástase acometendo apenas linfonodos pélvicos.
⁃ IIIC2 Metástase acometendo linfonodos para-aórticos.
Estádio IV:
O carcinoma se estende além da pelve verdadeira ou já acometeu a mucosa da bexiga ou do reto (comprovado por
biópsia). Edemas de outras origens não permitem categorizar o acometimento como estágio IV.
• IVA Acometimento de órgãos adjacentes.
• IVB Metástase para órgãos distantes.
* Exames de imagem e patologia podem ser utilizados, quando disponíveis, para complementar informações sobre
tamanho e extensão do tumor em todos os estádios.
** O envolvimento linfático ou vascular não altera o estadiamento. A extensão lateral da lesão também não é mais
considerada.
*** Exames de imagem (r) ou patologia (p) devem ser indicados para classificação em subtipos do estágio IIIC. Por
exemplo, se exames de imagem indicarem metástase para linfonodo pélvico, a classificação deve ser IIIC1r, e, se con-
firmado pelo exame patológico, deve ser IIIC1p. O tipo de exame de imagem e a técnica do exame patológico utilizados
sempre devem ser documentados. Em caso de dúvida, o estágio mais baixo deve ser atribuído.
Fonte: Bhatla et al.3
408
Figura 11. Estadiamento do câncer de colo uterino – FIGO 2018.
Fonte: Acervo Sanar.
Tabela 4. Taxa de sobrevida do câncer A diferença de sobrevida entre os estágios demons-

de colo do útero em 5 anos. tra a importância do diagnóstico precoce e do tra-
Taxa de sobrevida em 5 anos tamento adequado da doença.
IA 95-97,5%
IB 75-89%
IIA 73%
IIB 65%
III 39-41,5%
IVA 9-22%
Fonte: Quin.4
409
W Prevenção secundária: estratégias de diagnóstico

6. PREVENÇÃO precoce de uma doença em estabelecimento ou já
estabelecida. Ex.: coleta de colpocitologia oncótica
(Papanicolaou), realização de mamografia.
BASES DA MEDICINA
Figura 14. Prevenção Secundária.
É importante lembrar os conceitos de prevenção em Saúde:
W Prevenção primordial: estratégias para evitar a exposi-
ção aos fatores de risco que causam a doença (impedir
a exposição àquele que ainda não foi exposto). Ex.:
prática de exercícios físicos, campanha antitabagismo
para pessoas que não fumam.
Figura 12. Prevenção Primordial.
W Prevenção terciária: reabilitação de quem já tem a

doença estabelecida e sintomática. Ex.: tratamento
e cuidados pós-tratamento.
Figura 15.
W Prevenção primária: estratégias de modificação da

exposição já existente ao fator de risco que causa a
doença (diminuir a exposição àquele que já se expõe).
Ex.: campanha de vacinação, campanha antitabagismo
para pessoas fumantes.
Figura 13. Prevenção Primária.
W Prevenção quaternária: cuidados e estratégias para

evitar ou atenuar os procedimentos excessivos e
desnecessários. Ex.: cuidados paliativos.
Para o câncer de colo uterino, temos disponível,

como importante método de prevenção primá-
ria, a vacinação contra o HPV. Além de medidas
410
de prevenção secundária, temos a colpocitologia Estádio II

oncótica e a coleta de PCR DNA-HPV.
IIA2 / QRT
IIB / QRT
DIA A DIA MÉDICO
IB3 / QRT
IIIC / QRT
Em países desenvolvidos com implantação da vacina do
HPV há maior tempo e em grande parcela da população, Estádio III
tanto feminina quanto masculina, observa-se atualmente
expressiva queda nos índices de incidência de câncer de IIIA / QRT
colo uterino. IIIB / QRT
Estádio IV
Mesmo em pacientes que já apresentaram contato
IVA / QRT
com o vírus HPV e até que já tenham tido diagnóstico
de lesões pré-invasivas ou invasivas do colo uterino, IVB / QRT paliativa
estudos mostram indicação razoável para realizar Fonte: Bhatla et al.3
e oferecer a vacinação contra o HPV.
7.1. HISTERECTOMIA RADICAL
7. TRATAMENTO Nesse tipo de histerectomia, removem-se o colo

uterino, o corpo do útero, a parte da vagina proximal
Dissemos no começo do capítulo que esse tipo de e os paramétrios bilateralmente. Essa técnica ainda
câncer acomete mulheres jovens e que, em estágios envolve a dissecção de linfonodos pélvicos. Como
os ovários não são fator de risco para o câncer de
iniciais, elas são candidatas a tratamento cirúrgico.
Logo, devemos ter em mente os casos que são colo uterino, podem ser preservados (exceto nos
passíveis de cirurgia de preservação de fertilidade. casos de adenocarcinoma ou células claras, em que
os ovários devem ser removidos, devido ao maior
Com o novo estadiamento FIGO 2018, casos no risco de metástase).
estádio I são passíveis de cirurgia, enquanto casos
em estágios mais avançados são tratados com
radioterapia associada à quimioterapia. DIA A DIA MÉDICO
Tabela 5. Tratamento do câncer de colo uterino.

A histerectomia radical consiste em um dos procedimentos
Estádio I cirúrgicos ginecológicos mais desafiadores. Em razão do
porte e da agressividade desta técnica, está sujeita a com-
IA1 / Preferencialmente histerectomia simples plicações, como lesão ureteral, disfunções neurovesicais
ou conização. (bexiga neurogênica), fistula vesicovaginal e linfedema de
IA IA2 / Histerectomia radical e linfadenectomia membros inferiores. Pacientes submetidas a este proce-
pélvica ou traquelectomia radical e linfadenec- dimento devem se manter com sonda vesical de demora
tomia pélvica. por 7 a 14 dias, quando se realiza resíduo pós-miccional;
em caso de volume acima de 150 mL, a sonda vesical de
IB1 / Histerectomia radical e linfadenectomia demora deve ser mantida por mais 7 a 14 dias. Tal fato
pélvica ou traquelectomia radical e linfadenec- ocorre devido à manipulação e ao trauma da inervação
IB tomia pélvica.
sacral e sacral profunda, com lesões temporárias ou,
IB2 / QRT às vezes, permanentes da inervação responsável pelo
esvaziamento vesical.
IIA1 / Histerectomia radical e linfadenectomia
IIA pélvica ou traquelectomia radical e linfadenec-
tomia pélvica OU QRT.
411
Figura 16. Exemplo de histerectomia radical.
7.2. TRATAMENTO SISTÊMICO
A base do tratamento é a radioterapia propriamente controle da doença à distância (realizada como 1ª

dita, tanto pélvica externa (teleterapia) quanto bra- linha na maioria dos casos: carboplatina + pacli-
quiterapia. A quimioterapia é baseada em cisplatina taxel) e a radioterapia pode ser indicada na pelve
concomitante à radioterapia e tem como função para controle de sintomas (com intuito de conforto/
somente a potencialização do efeito da radioterapia paliação).
(ter mais ação com menor dose de radiação).
Mesmo nos casos em que houve indicação cirúr-
As principais complicações são derivadas da ioni- gica, pode haver a necessidade de realização de
zação da vagina (retite e cistite actínica), fístulas e terapia adjuvante com radioterapia, a depender da
atrofia vaginal, levando à disfunção sexual. avaliação dos critérios de Sedlis. Estes critérios
observam o tamanho do tumor, o grau de profundi-
Como visto acima, o tratamento sistêmico com
dade da invasão estromal e a presença de invasão
intuito curativo é indicado a partir do estágio IB2/
angiolinfática; a depender do escore apresentado,
IB3. Nos casos muito avançados (estágio IVB), a
pode ser necessária a realização de braquiterapia
quimioterapia passa a ter papel fundamental para
(risco intermediário) ou QRT (risco alto).
412
Mapa mental 2. HPV
HPV
Subtipos Oncológicos
Condiloma Acuminado Papanicolau
(16,18,31,33,35…)
Altas chances de Rastreamento para o

clareamento viral câncer de colo
Menor parte tem progresso 25 aos 64 anos
Lesão intraepitelial
Trienal (após 2 anuais normais)
escamosa de alto grau
Câncer de colo
Alterações mais frequentes
do útero (CEC)
ASL-US
ASL-H
LSIL
HSIL
AGC/AGUS
413
REFERÊNCIAS
1. Instituto Nacional De Câncer José Alencar Gomes Da

Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão
de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede.
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento Do Câncer Do
Colo Do Útero. 2. ed. rev. atual. Rio De Janeiro: Inca; 2016.
2. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer
of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143
Suppl 2:22-36. doi: 10.1002/ijgo.12611. PMID: 30306584.
3. Quinn MA, Benedet JL, Odicino F, et al. Carcinoma of the
cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2006; 95:S43.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology – Version
1.2021. NCCN [Internet]; 2020. [acesso em nov. 2020]. Dis-
ponível em: https://www.nccn.org/guidelines/category_1
414
Questão 1 intensa e consistente que as encontradas nas

infecções naturais;
(SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2021)
IV. A neoplasia é o resultado mais comum da infec-
Em paciente com alteração histopatológica no colo
ção genital por HPV, e os achados citológicos
uterino NIC 1 (lesão intraepitelial escamosa de bai-
e as sorologias são exames confiáveis para a
xo grau) em biopsia realizada durante colposcopia,
detecção do HPV.
a melhor conduta é:
De acordo com as afirmativas, assinale a alternativa
⮦ extensa cauterização elétrica da zona de trans-
CORRETA:
formação do colo.
⮧ histerectomia, pois são altos os índices de inva- ⮦ As afirmativas I e II são corretas.
são no intervalo de 2 anos. ⮧ As afirmativas I e IV são corretas.
⮨ exérese da zona de transformação do colo, com ⮨ As afirmativas III e IV são corretas.
análise imuno-histoquímica. ⮩ As afirmativas I, II e III são corretas.
⮩ exérese da zona de transformação do colo, com ⮪ As afirmativas II, III e IV são corretas.
análise anatomopatológica.
⮪ expectante, com controle citológico e colpos-
Questão 3
cópico semestral.
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – RN –
2018) A vacina HPV quadrivalente confere proteção
Questão 2
contra os subtipos 6, 11, 16 e 18, ou seja, abrange
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR – 2018) O papiloma- os dois principais tipos responsáveis pelo câncer
vírus humano (HPV) é um vírus de ácido desoxirri- de colo do útero. Essa vacina foi incluída no Calen-
bonucleico (DNA) dupla-hélice simples que infecta dário Nacional de Vacinação do Sistema Único de
principalmente as células do epitélio escamoso. Em Saúde (SUS) em março de 2014, tendo como po-
relação ao HPV, considere as afirmativas a seguir: pulação-alvo as meninas de 11 a 13 anos de idade.
Em 2015, a população-alvo:
I. O HPV é responsável por cânceres genitais e
extragenitais e por cerca de 5% de todos os ⮦ foi ampliada para a faixa etária de 8 a 14 anos
cânceres; de idade.
II. Os subtipos 6 e 11 causam quase todas as ver- ⮧ foi ampliada para a faixa etária de 11 a 15 anos
rugas genitais e raramente são oncogênicos; de idade.
III. As vacinas profiláticas anti-HPV são altamente ⮨ foi ampliada para a faixa etária de 9 a 13 anos
imunogênicas, mas não são infectantes. A res- de idade.
posta imune produzida pelas vacinas é mais ⮩ Nenhuma das alternativas.
415
Questão 4 preservação dos ovários. O resultado anatomopa-

tológico da peça mostrou margens vaginais livres,
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Mulher de 54 linfonodos negativos e infiltração dos paramétrios
anos de idade apresenta colpocitologia oncótica laterais por neoplasia, porém com margens cirúr-
compatível com lesão intraepitelial de alto grau gicas livres de neoplasia. A conduta subsequente
associada à infecção por papilomavírus humano deve ser:
(HPV). O exame colposcópico não mostra a jun-
ção escamocolunar nem alterações de exocérvice, ⮦ ooforectomia bilateral.
paredes vaginais ou vulva. Qual é a conduta mais ⮧ quimioterapia adjuvante.
adequada nesse caso? ⮨ radioterapia pélvica.
⮦ Conização. ⮩ exenteração pélvica anterior.
⮧ Histeroscopia. ⮪ seguimento clínico mensal com citologia e col-
⮨ Genotipagem do HPV. poscopia.
⮩ Curetagem de canal cervical.
Questão 7
Questão 5 (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2019) O gráfico abaixo

representa a prevalência de doença associada ao
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES – AL
HPV. O que é possível concluir?
– 2018) O papilomavírus humano (HPV) é classificado
em 140 tipos genômicos, divididos em grupos, de
acordo com o risco oncogênico: baixo risco (princi-
palmente os subtipos 6 e 11) e alto risco (principal-
mente os subtipos 16 e 18). Além da infecção pelo
HPV de alto risco, outras condições aumentam o
risco para o desenvolvimento de lesões pré-neoplá-
sicas e de carcinoma invasor de colo do útero. Os
fatores de risco para as patologias descritas são:
I. Tabagismo;
II. Iniciação sexual precoce; ⮦ A vacinação ideal deve ocorrer entre 15 e 25
anos de idade.
III. Multiplicidade de parceiros sexuais;
IV. Nuliparidade. ⮧ As neoplasias intraepiteliais não apresentam
involução espontânea.
Verifica-se que está CORRETA a alternativa: ⮨ O clareamento da infecção ocorre na minoria
⮦ I e II. dos casos.
⮧ I e IV. ⮩ A evolução para câncer é evento pouco frequente.
⮨ II e III.
⮩ III e IV. Questão 8
⮪ I, II e III. (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE – 2020)

Mulher de 30 anos, G5 P5, com queixa de sangra-
mento genital com odor desagradável há três me-
Questão 6
ses, principalmente após atividade sexual. Durante
(2018) Paciente de 43 anos de idade apresenta carci- o exame ginecológico, foi observada lesão cervical
noma espinocelular do colo do útero, estádio FIGO de três centímetros em seu maior diâmetro, atingin-
Ib. Foi realizada cirurgia de Wertheim-Meigs, com do fórnice lateral da vagina bilateralmente. A parte
416
inferior da vagina se encontrava livre, assim como

os paramétrios. Diante do apresentado, assinale a al-
ternativa que representa o estadiamento CORRETO.
⮦ Ia1
⮧ IIa1
⮨ Ib1
⮩ IIIa
⮪ IVa
Questão 9
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE) Pa-

ciente de 30 anos, G4 P4, partos vaginais, veio ao
ambulatório de ginecologia com queixas de corri-
mento de odor desagradável e sangramento genital
durante o ato menstrual. Sintomas ficaram mais
evidentes em cinco meses. Ao exame ginecológico,
foi evidenciado tumor necrosado restrito ao colo
uterino de cinco centímetros no maior diâmetro.
Vagina livre. Toque retal não evidenciou anormalida-
des. De acordo com o achado, assinale a alternativa
que indica o estadiamento CORRETO.
⮦ Ib3
⮧ Ia2
⮨ Ib2
⮩ Ia1
⮪ Ib1
Questão 10
(REVALIDA UFMT – 2020) Mulher de 26 anos, G2P1A1,

procura a Unidade Básica de Saúde para a realiza-
ção de exame Papanicolau (CCO). Retorna após 40
dias com o resultado de ASGUS (células glandula-
res atípicas de significado indeterminado) possivel-
mente não neoplásicas. Nesse caso, considerando
a conduta recomendada pelo Ministério da Saúde,
está indicado:
⮦ Realizar biópsia do colo uterino “às cegas”.

⮧ Colher novo exame citológico.
⮨ Encaminhar para colposcopia
⮩ Repetir o exame de citologia em 12 meses.
417
Questão 1 dificuldade:  por proteínas da cápsula viral, não sendo capaz de

produzir infecção, e com taxas de imunização pró-
Comentário: A neoplasia intraepitelial cervical (NIC), ximas a 98%. IV: Errado. O resultado mais comum
apesar do nome, representa apenas a perda de dife- desta infecção felizmente é o condiloma.
renciação do epitélio escamoso, que pode acontecer
Assertiva I: CORRETA. O HPV está relacionado prin-
em menor ou maior grau, e não necessariamente
cipalmente com o câncer de colo do útero, mas
representa uma lesão maligna. A NIC 1 (baixo grau)
também de vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e
representa a expressão citomorfológica de uma
boca; e a infecção por esse vírus é extremamente
infecção transitória pelo HPV e tem alta probabili-
prevalente.
dade de regredir. Não é considerada lesão precur-
sora do câncer do colo uterino. Portanto, a conduta Assertiva II: CORRETA. Os HPV-6 e 11 são de baixo
é expectante. risco, encontrados na maioria dos condilomas ge-
nitais, e parecem não oferecer nenhuma possibili-
✔ resposta: E dade de progressão para malignidade.
Assertiva III: CORRETA. As vacinas anti-HPV são com-
Questão 2 dificuldade:   postas pelo capsídeo viral, a proteína L1 do HPV, que
não tem poder infectante. Uma vez administrada,
Comentário: Grande causador de neoplasias de pênis ela produz uma resposta imunogênica com gran-
e colo uterino, o HPV tem subtipos causadores de de produção de anticorpos circulantes no sangue
verrugas anogenitais, os condilomas. Pelo Minis- periférico, que se mantêm elevados durante anos.
tério da Saúde, desde 2017, meninos entre 11 e 14 Assertiva IV: INCORRETA. Na maioria das vezes, a in-
anos e meninas entre 9 e 14 anos devem receber fecção pelo HPV regride em um período de 6 meses
a imunização realizada em duas doses, espaçadas a 2 anos após a exposição. As diretrizes brasilei-
em 6 meses. Mulheres portadoras de HIV, entre 9 e ras para rastreamento do câncer de colo do útero
45 anos (idade máxima mudou em 2021, mas para não preconizam os testes de DNA-HPV, mas sim a
homens mantém-se 26 anos), transplantadas e pa- colpocitologia como forma de rastreio de lesões
cientes oncológicas também estão contempladas. precursoras e câncer invasivo.
I: Correta. Apesar de neoplasias cervicais e vulvares
“saltarem” de imediato na memória, não devemos ✔ resposta: D
nos esquecer das neoplasias anorretais. Saindo da
região pélvica, cabe recordar que em praticantes de dificuldade: 
Questão 3
sexo oral, especialmente imunodeprimidos/suprimi-
dos, podem ocorrer neoplasias em orofaringe, por Comentário: Pelo Ministério da Saúde, desde 2017,
exemplo. II: Correto. Os subtipos 6 e 11 costumam meninos entre 11 e 14 anos e meninas entre 9 e 14
causar verrugas genitais “condilomas”, raramente anos devem receber a imunização realizada em
malignizando, enquanto os subtipos 16 e 18 mais fre- duas doses, espaçadas em 6 meses. Mulheres
quentemente causam neoplasias. III: Correto. A va- portadoras de HIV, entre 9 e 45 anos (idade máxi-
cina oferecida pelo Ministério da Saúde é composta ma mudou em 2021, mas para homens mantém-se
418
26 anos), transplantadas e pacientes oncológicas ação direta, os agentes tóxicos do cigarro debilitam
também estão contempladas. Em 2015, meninas o sistema imunológico, responsável por conter em
de 9 a 11 anos passaram a ter direito à vacinação, latência o vírus.
contemplando assim a faixa etária de 9 a 14 anos. Assertivas II e III: CORRETAS. A sexarca precoce pode
De acordo com o Ministério da Saúde, a vacina aumentar o período de vida em exposição e a pro-
quadrivalente contra o HPV está indicada para miscuidade sexual é fator de risco importante para
meninas de 9 a 14 anos de idade, em duas doses. quaisquer infecções sexualmente transmissíveis
Obs.: Para os meninos, a indicação é dos 11 aos (IST).
14 anos de idade. Assertiva IV: INCORRETA. A nuliparidade pode estar
✔ resposta: D associada a menor exposição sexual.
✔ resposta: E
Comentário: De acordo com as Diretrizes Brasileiras
para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero Comentário: Paciente de 43 anos com CEC de colo
de 2016, a conduta diante do resultado de Lesão In- uterino, estádio IB, é submetida à cirurgia de Wer-
traepitelial de Alto Grau (LIE-AG ou HSIL) é realizar theim-Meigs. No anatomopatológico, é demonstra-
colposcopia, independentemente da idade. Porém, da a INFILTRAÇÃO DOS PARAMÉTRIOS. Porém, a
para uma colposcopia ser considerada satisfatória, questão foi bastante polêmica, uma vez que não es-
é necessário que a JEC (junção escamocolunar) pecificou o tamanho da lesão, para sabermos se se
seja visualizada. Em caso de JEC não visualizada, tratava de um IB1 ou IB2, já que as duas apresentam
o canal endocervical deve ser formalmente investi- tratamentos distintos. Considerando a infiltração
gado, seja com curetagem do canal cervical (mais dos paramétrios, poderíamos considerar como IIB,
comum), seja com histeroscopia. A banca exami- de modo que estaria indicado QT + RXT, o que não
nadora liberou a resposta A como gabarito oficial, consta nas alternativas. A radioterapia adjuvante
mas, antes da realização de conização, o canal cer- deve ser indicada em casos de invasão de paramé-
vical deveria ser investigado. trios laterais, o que poderia nos fazer pensar mais
Questão controversa, pois 2 alternativas podem ser na alternativa C, embora não esteja completa. De
consideradas corretas, mas a banca considerou qualquer forma, a resposta da banca foi a letra C.
apenas a alternativa A (conização). De acordo com ✔ resposta: C
o Ministério da Saúde, a conduta adequada em caso
de lesão intraepitelial de alto grau com colposcopia
insatisfatória seria revisão da lâmina, realização de
novo citopatológico ou avaliação do canal endocer- Comentário: Questão da USP, mas que poderia es-
vical, antes da realização da conização. tar no ENEM. Serve para mostrar que as questões
✔ resposta: A da USP não são impossíveis! Era interpretação de
imagem!
Alternativa A: INCORRETA. Deve ocorrer em época
prévia à exposição ao HPV. O MS preconiza atual-
Comentário: A infecção pelo HPV é sexualmente mente vacinar meninas entre 9 e 14 anos e meninos
transmissível; logo, situações relacionadas com a entre 11 e 14 anos.
promiscuidade sexual aumentam a probabilidade Alternativa B: INCORRETA. Felizmente, a grande maio-
de exposição ao vírus. ria das NIC 1 regridem espontaneamente.
Assertiva I: CORRETA. Tabagistas têm o dobro de Alternativa C: INCORRETA. Como na alternativa B,
probabilidade de desenvolver câncer de colo do um sistema imune competente é capaz de clarear
útero em relação àqueles que não fumam. Além da a infecção na maioria dos casos.
419
Alternativa D: CORRETA. Além de evento pouco fre- de profundidade. IB1 entre 5 mm e 2 cm. IB2 entre
quente, é um processo demorado, de forma que o 2 cm e 4 cm. IB3 acima de 4 cm.
rastreamento a cada três anos permite detectar • E
stádio II: doença fora do colo uterino (ocupando
lesões precoces sem aumentar o risco de sobre- terço superior da vagina ou paramétrio), que não
diagnóstico e sobretratamento. invade o terço inferior da vagina ou a parede óssea.
✔ resposta: A IIA não acomete o paramétrio. IIA1 menor 4 cm.
IIA2 maior 4 cm. IIB acomete o paramétrio.
• E
stádio III: Acomete o terço inferior da vagina
ou parede óssea ou cursa com hidronefrose ou
Comentário: Questão difícil, mas bastante comum. rim não funcionante. IIIA acomete parte inferior
O segredo é decorar o estadiamento e isso será da vagina. IIIB acomete paramétrio cursa com
uma vantagem para o aluno na prova! Vamos re- hidronefrose ou rim não funcionante. IIIC metás-
lembrar o estadiamento e as condutas no câncer tase linfonodal. IIIC1 linfonodos pélvicos. IIIC2
de colo uterino. linfonodos paraórticos.
• E
stádio I: doença restrita ao colo uterino. IA micros- • E
stádio IV: extensão além da pelve ou acome-
cópica (até 5 mm de profundidade e 7 mm de timento por contiguidade de bexiga e reto. IVA
extensão lateral). IA1 menor que 3 mm. IA2 entre acometimento de órgãos adjacentes. IVB metás-
3 e 5 mm. IB limitada ao colo e maior que 5 mm tase à distância.
de profundidade. IB1 entre 5 mm e 2 cm. IB2 entre ✔ resposta: A
2 cm e 4 cm. IB3 acima de 4 cm.
• E
stádio II: doença fora do colo uterino (ocupando
terço superior da vagina ou paramétrio), que não
invade o terço inferior da vagina ou a parede óssea. Comentário: Paciente de 26 anos com resultado
IIA não acomete o paramétrio. IIA1 menor 4 cm. de Papanicolau evidenciando células glandulares
IIA2 maior 4 cm. IIB acomete o paramétrio. atípicas de significado indeterminado (AGS). A re-
• E
stádio III: Acomete o terço inferior da vagina comendação é encaminhar para colposcopia inde-
ou parede óssea ou cursa com hidronefrose ou pendentemente da idade. Durante a colposcopia,
rim não funcionante. IIIA acomete parte inferior é coletada uma nova amostra de citologia, espe-
da vagina. IIIB acomete paramétrio, cursa com cialmente do canal cervical. Como se trata de uma
hidronefrose ou rim não funcionante. IIIC metás- alteração glandular, se a paciente tiver 35 anos ou
tase linfonodal. IIIC1 linfonodos pélvicos. IIIC2 mais, é importante associar uma avaliação endo-
linfonodos paraórticos. metrial através de ultrassonografia transvaginal.
• E
stádio IV: extensão além da pelve ou acome- Alternativa A: INCORRETA.
timento por contiguidade de bexiga e reto. IVA Alternativa B: INCORRETA.
acometimento de órgãos adjacentes. IVB metás-
Alternativa C: CORRETA.
tase à distância.
Alternativa D: INCORRETA.
✔ resposta: B
✔ resposta: C
Comentário: Questão difícil! Vamos relembrar o esta-

diamento e as condutas no câncer de colo uterino.
• E
stádio I: doença restrita ao colo uterino. IA micros-
cópica (até 5 mm de profundidade e 7 mm de
extensão lateral). IA1 menor que 3 mm. IA2 entre
3 e 5 mm. IB limitada ao colo e maior que 5 mm
420
Capítulo
PATOLOGIAS DO OVÁRIO
15
u É importante saber os fatores de risco que levam ao aparecimento da neoplasia ovariana.

u Como realizar a diferenciação entre uma massa ovariana benigna e maligna? Quais as características
na imagem que podem fazer esta diferenciação? Há exames laboratoriais que podem contribuir para o
diagnóstico?
u Em relação aos cânceres hereditários, em quem pesquisar gene BRCA 1 e BRCA 2?
u Quanto ao câncer de ovário, deve-se atentar para dois pontos: o quadro clínico é inespecífico e a evolução
é rápida. Cada subtipo histológico dos tumores apresenta suas particularidades e é muito importante
saber diferenciá-los.
u É importante saber o estadiamento para definir o tumor e adequar prognóstico e conduta.
1. I NTRODUÇÃO Figura 1. Origem histológica dos tumores ovarianos.
BASES DA MEDICINA
É importante lembrar que o ovário pode ser dividido em

três linhagens celulares distintas:
W Epitélio superficial multipotente (celômico).
W Células do cordão sexual localizadas no estroma
ovariano.
W Células germinativas pluripotenciais.
A depender da origem histológica dos tumores

ovarianos, dentre as linhagens acima, eles apre-
sentam características distintas, sendo útil na sua
classificação e caracterização.
421
Patologias do ovário Ginecologia
Tabela 1. Derivação, frequência e distribuição etária para várias neoplasias ovarianas.
Tecido epitelial
(Tumores de células Estroma do Metástase
Origem Célula Germinativa
epiteliais superficiais cordão sexual para ovários
e do estroma)
Frequência total 65-70% 15-20% 5-10% 5%
Proporção de
tumores ovarianos 90% 3-5% 2-3% 5%
malignos
Faixa etária
20+ anos 0-25+ anos Todas as idades Variável
acometida
• Tumor seroso • Teratoma • Fibroma

• Tumor mucinoso Tu- • Disgerminoma • Tumor de células da • Krukenberg
mor endometrióide
Tipos • Tumor de seio endo- teca e da granulosa • Metástase oriunda
Tumor de célula clara
dérmico • Tumor de células de da mama
• Tumor de Brenner Cis-
• Coriocarcinoma Sertoli-Leydig
tadenofibroma
sua mortalidade é bastante alta, sendo o tumor

DIA A DIA MÉDICO
ginecológico (exceto o de mama) que mais mata
nos países desenvolvidos, fato este em grande parte
A grande maioria dos tumores ovarianos são benignos (em
devido à dificuldade no diagnóstico precoce e à falta
torno de 80% dos casos), podendo também ser considera-
dos limítrofes ou “borderlines” (possuem características de métodos e instrumentos de rastreio eficazes.
de malignidade, mas não apresentam componente inva-
sor, correspondendo a 10-15% dos casos), e, em menor Tabela 2. Tipos de cânceres ovarianos.
número, podem ser malignos.
Origem Tipos
• Tumor de Brenner
Os tumores ovarianos de origem histológica epitelial • Carcinomas de células claras
correspondem à grande maioria dos tumores ova- • Carcinomas endometrioides
rianos de aspecto benigno e maligno, enquanto os • Carcinomas mucinosos
Epitélio
tumores de origem germinativa e do cordão sexual • Cistadenomas serosos (em geral,
se apresentam em menor número. Mas estes são o mais comum)
mais prevalentes em pacientes mais jovens. • Carcinomas de células transicionais
• Carcinomas não classificados
Em mulheres jovens até os 45 anos, há maior pre-
valência de tumores benignos em comparação aos • Coriocarcinomas
malignos e de característica da linhagem germina- • Disgerminomas
Células • Carcinomas embrionários
tiva (mesmo apresentando maior incidência, não germinativas
• Tumores do seio endodérmico
se habilitam como os mais comuns). Essa razão primárias
• Teratomas imaturos
apresenta tendência de inversão com o aumento
• Poliembrioma
progressivo da idade, com ápice entre 50 e 65 anos.
Cordões sexuais e • Tumores da granulosa-teca
No Brasil, compreende a sétima posição na inci- células estromais • Tumor de células de Sertoli-Leydig
dência de neoplasia em mulheres, com uma esti-
• Câncer de mama
mativa de 6650 novos casos para o ano de 2020, Metástases
• Câncer do trato gastrointestinal
com um risco estimado de 6,18/100 mil mulheres.
Mas, apesar de não ser um tumor tão incidente,
422
Patologias do ovário Cap. 15
reparo do DNA. Analisando a lista a seguir, perce-

DIA A DIA MÉDICO bemos que diversas condições aumentam o tempo
de “atividade” dos ovários:
Desde 2014, quando nos referimos aos tumores ovarianos, u Nuliparidade;
nestes também se incluem os tumores de tubas uterinas
e de peritônio. O tumor de sítio primário peritoneal é u Menarca precoce (< 12 anos de idade);
bastante raro, mas apresenta características clínicas e u Menopausa tardia (> 55 anos de idade);
biológicas similares ao tumor de origem ovariana. Com
o avançar das técnicas diagnósticas e de avaliação his-
u Idade avançada (acima da 5ª década de vida);
tológica, molecular e genômica, tem-se observado mais u Obesidade;
recentemente que 80% dos casos de carcinoma seroso
de alto grau considerados antigamente como originários
u Uso de indutores de ovulação (principalmente no
do ovário são, na realidade, advindos das fímbrias das aparecimento de tumores borderlines ovarianos);
tubas uterinas, sendo altamente subestimados; com u Endometriose;
isso, tentou-se até propor a mudança da nomenclatura
para carcinoma seroso pélvico ou carcinoma mulleriano,
u História familiar de câncer de ovário, mama ou
mas até o momento está longe de vingar tal mudança. colorretal;
u Antecedente pessoal de câncer de mama;
Figura 2. Tumor epitelial oriundo da fímbria tubária. u Ancestral Ashkenazi;
u Síndrome de Lynch:
W Mais associada ao risco de carcinoma endo-
metrióide e de células claras;
W Também possui indicação de rastreamento e
cirurgia redutora de risco, similar à realizada
para o câncer de endométrio;
u Mutação BRCA1 e BRCA2:
W BRCA1 – braço longo do cromossomo 17q21;
W BRCA2 – braço longo do cromossomo 13q12;
W Risco de 72% de câncer de mama e 44% de
câncer de ovário até os 80 anos de idade;
W Quais pacientes têm indicação de pesquisa
da mutação BRCA 1/2? Quem nunca ouviu o
professor citar Angelina Jolie nessa parte das
aulas durante a graduação? Essas mutações
se relacionam a neoplasias de mama e ovário,
muitas vezes associadas;
Fonte: Karst.1 V Mulheres com antecedente pessoal de CA
de mama e de ovário;
V Mulheres com CA de ovário e uma pessoa
2. FATORES DE RISCO da família com CA de mama < 50 anos ou
CA de ovário em qualquer idade;
Para lembrar os fatores de risco para neoplasias de V Mulheres com CA de mama em qualquer
ovário de forma intuitiva, vamos compreender sua idade e ancestral Ashkenazi;
gênese. Quanto mais determinado tecido se replica, V Mulheres com CA de mama < 50 anos e
maior o número de divisões celulares e, portanto, uma pessoa da família com câncer de ová-
maior a probabilidade de ocorrer um hit oncogênico, rio ou familiar do sexo masculino com CA
isto é, um “erro” na replicação ou no sistema de de mama em qualquer idade;
423
V Mulheres com uma pessoa da família de 1º u Multiparidade (> 2 gestações);

ou 2º grau sabidamente com mutação nos u Laqueadura tubária/Salpingectomia/Ooforecto-
genes BRCA 1 ou BRCA 2; mia profilática.
W Mulheres com alto risco de CA de ovário têm
indicação de cirurgia profilática redutora de
risco (salpingooforectomia bilateral – SOB), 4. T UMORES OVARIANOS
que deve ser realizada a partir dos 35 anos EPITELIAIS SUPERFICIAIS
de idade ou após prole constituída (algumas
Sociedades também orientam realização 10
anos antes da idade do diagnóstico do caso Os tumores epiteliais se originam do processo de
familiar); constante necessidade de cicatrização das lesões
ovulatórias ocorridas na superfície do ovário, onde,
W Nas mulheres que ainda são muito jovens ou
em determinado momento, as células epiteliais
que, mesmo explicados os riscos, não quei-
podem sofrer inclusão no estroma subjacente,
ram se submeter ao procedimento cirúrgico,
levando à formação de cistos epiteliais. Estes, por
pode-se realizar acompanhamento com do-
sua vez, ainda estão sujeitos ao processo de meta-
sagem sérica seriada do marcador tumoral
plasia ou até diferenciação maligna.
CA125 associado à ultrassonografia transva-
ginal (USGTV) com Doppler a cada 6 meses. Os tumores de características benignas são deno-
minados cistoadenomas, enquanto os de origem
maligna são chamados de cistoadenocarcinomas.
DIA A DIA MÉDICO
Quando a sua origem ocorre diretamente do estroma
subepitelial, formam-se os tumores denominados
Pacientes portadoras de mutação do BRCA1/2 são subme-
fibromas ou, em caso de diferenciação maligna,
tidas na prática à adenectomia bilateral com reconstrução
imediata a partir dos 25 anos de idade e à salpingoofo- carcinomas.
rectomia bilateral a partir dos 35 anos de idade ou se Neste grupo há de se destacar também o apareci-
com prole constituída. Com o avanço das técnicas de
mento de lesões que se enquadram em grau inter-
fertilização e congelamento de óvulos/tecido ovariano,
pode-se realizar aconselhamento reprodutivo antes do mediário (entre os cistos benignos e os carcinomas
procedimento. Em pacientes jovens submetidas à cirurgia invasivos) ou de baixo potencial de malignidade,
redutora de risco, desde que não tenham apresentado sendo denominados tumores borderlines.
histórico pessoal de câncer, a reposição hormonal com
estrogênio deve ser oferecida para diminuir os riscos e
malefícios da menopausa cirúrgica. 4.1. TUMORES BORDERLINES
Apresentam características distintas dos cistos

benignos, tais como atipia nuclear, estratificação do
3. FATORES DE PROTEÇÃO epitélio, formação de projeções papilares microscó-
picas, pleomorfismo celular ou atividade mitótica,
mas NÃO apresentam invasão estromal.
Como falado, o risco de malignização decorre de
um erro no processo de regeneração do epitélio Os tumores borderlines representam entre 10% a
superficial do ovário após a ovulação. Desta forma, 15% dos tumores ovarianos, habitualmente não
qualquer fator que leve a uma redução ou inibição estão associados a nenhuma síndrome hereditária
da função ovulatória promove uma redução do risco e têm seu aparecimento cerca de 15 anos antes dos
de câncer de ovário: carcinomas ovarianos (entre 35 e 45 anos). São
u Uso de contraceptivo oral (reduz em aproxima- encontrados, na maioria das vezes, como achados
damente 50%); incidentais em exames de rotina ou em outras cirur-
gias (durante uma cesariana, por exemplo).
u Amamentação (> 6 meses);
424
Podem se apresentar como tumores ovarianos, na 4.3. TUMORES MUCINOSOS

maioria das vezes, de aspecto cístico complexo,
variando de 1 a 30 cm, com conteúdo seroso ou Semelhantes aos tumores serosos, mas seu epitélio
mucinoso. Não apresenta lesões peritoneais asso- é constituído por células produtoras de mucina.
ciadas, nem possui marcadores tumorais especí- u Correspondem a 20% dos tumores epiteliais e
ficos.
são os tumores ovarianos que alcançam maior
Seu diagnóstico definitivo depende da análise ana- diâmetro e peso.
tomopatológica da peça cirúrgica, sendo em até u Quando há extravasamento do seu conteúdo
80% dos casos diagnosticado no estágio IA (mais para o peritônio, podem levar à ocorrência do
inicial, restrito ao ovário acometido), tendo bom pseudomixoma peritoneal, que consiste na im-
prognóstico e baixo índice de recidiva e progressão. plantação de células produtoras de mucina por
toda a cavidade peritoneal. Pode levar a intenso
4.2. TUMORES SEROSOS processo de aderência e fibrose intraperitoneal
e evoluir até a quadro de obstrução intestinal.
u Tumores mais comuns do epitélio ovariano. u Têm como principal marcador tumoral: CEA (an-
u 60% benignos, 15% borderlines e 25% malignos. tígeno carcinoembrionário).
u 25% podem ser bilaterais.
u Deve ser feito diagnóstico diferencial com as me-
tástases ovarianas oriundas de trato gastrointes-
u Maior incidência na 4ª década de vida (benignos)
tinal (principalmente primário de apêndice), mas
e na 5ª-6ª décadas de vida (malignos).
habitualmente estes se apresentam bilateralmente
u Em sua maioria apresentam aspecto cístico, po- (recebem o nome de tumores de Krukenberg).
dendo chegar a 30-40 cm de diâmetro.
u Os tumores malignos podem ser divididos em Figura 3. Tumor mucinoso de ovário.
baixo e alto grau:
W Os de baixo grau apresentam crescimento
lento, geralmente oriundos de lesões antes
benignas ou borderlines; respondem pouco à
QT devido ao seu baixo turnover celular, sen-
do, na maioria das vezes, indicada a cirurgia.
W Os de alto grau são bastante agressivos, apre-
sentando grande rapidez de disseminação,
sendo, na maioria dos casos, diagnosticados
em estágios mais avançados; possuem boa
resposta à QT na maioria das vezes. Fonte: Acervo do autor.
u Podem apresentar áreas de granulação calcifi-
cada na ponta das papilas, sendo denominadas
DIA A DIA MÉDICO
Corpos de Psammoma.
u Sua disseminação pode ser linfonodal e/ou pe-
Na maioria das provas, o Tumor de Krukenberg é cobrado
ritoneal.
como tumor metastático de trato gastrointestinal em ová-
u Têm como principal marcador tumoral elevado rios, geralmente bilateral, de prognóstico ruim e em sua
o CA125. histologia pode-se observar as famosas “células em anel
de sinete”. Nestas pacientes, deve-se investigar e excluir
tumores do estômago e do apêndice, sendo mandatória
a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
425
Figura 4. Células em anel de sinete. 4.6. TUMOR DE BRENNER
u Tumor de células transicionais semelhantes ao

epitélio urinário.
u Raros e, em sua maioria, benignos.
5. T UMORES OVARIANOS DE
CÉLULAS GERMINATIVAS
Como o próprio nome diz, originam-se das células

germinativas do ovário e correspondem a um terço
das neoplasias ovarianas.
O principal representante deste grupo é o tera-
toma cístico maduro (cisto dermoide), clinicamente
benigno e respondendo por cerca de 90% desses
tumores.
Acometem principalmente pacientes jovens (ado-
Fonte: Imagem em cima: retirada de banco de imagens do lescentes ou adultas jovens); a maioria com diag-
Google. Imagem embaixo: banco de imagens do Departamento
nóstico em estágios iniciais de doença, além de
de Anatomia Patológica da UNICAMP (anatpat.unicamp.br).
possuírem ótimo prognóstico pela alta resposta à
quimioterapia adjuvante.
4.4. TUMORES ENDOMETRIOIDES
Podem se apresentar com dor abdominal relacio-
nada à torção anexial ou rompimento de sua cápsula
u Bastante associados à endometriose.
ou por aumento do volume abdominal.
u Podem ser sólidos ou de aspecto cístico.
Os principais marcadores tumorais associados aos
u Geralmente são malignos.
tumores desta classe são: alfafetoproteína (AFP) e
u Não é raro apresentarem-se de modo sincrônico gonadrotofina coriônica humana (HCG).
ao adenocarcinoma endometrióide de endométrio.
Tabela 3. Marcadores tumorais de
4.5. TUMORES CÉLULAS CLARAS tumor de células germinativas.
Histologia AFP HCG

u Podem estar associados a quadro de endome-
Disgerminoma − +
triose.
Tumor de saco vitelínico + −
u São raros, mas possuem péssimo prognóstico
devido ao seu perfil biológico agressivo e baixa Teratoma imaturo +/− −
resposta à quimioterapia. Fonte: Lu et al.2
u Em alguns casos, podem apresentar alterações
metabólicas, como hipercalcemia.
426
5.1. T
ERATOMAS Figura 5. Teratoma cístico maduro.
u São, em sua maioria, benignos, com acometimento

unilateral predominante, mas podem apresentar
recorrência no ovário contralateral.
u Sua transformação maligna é rara (< 2%).
u Podem conter qualquer uma das três camadas
germinativas: ectoderma, mesoderma ou endo-
derma.
u Costumam apresentar conteúdo gorduroso, com
cabelos, ossos, dentes e até olhos, chegando a
até 10 cm em maior diâmetro.
u Algumas características ultrassonográficas co-
muns:
W Ponta de iceberg – sinal criado pelas interfaces
amorfas ecogênicas de gordura, cabelo e teci-
dos, causando uma sombra acústica posterior.
W Níveis líquido-líquido pela presença de gordura Fonte: Acervo do Dr. Rodolpho Truffa.
e conteúdo seroso de densidades diferentes;

Figura 6. USG de teratoma cístico maduro.
W Presença de cabelos.
W Protuberância de Rokitansky – nódulo encon-
trado na maioria dos teratomas maduros, me-
dindo até 4 cm e sendo uma projeção sólida
intracística.
u Uma complicação paraneoplásica rara relaciona-
da aos teratomas consiste na encefalite límbica
(anticorpo anti-NMDA), regredindo na maioria das
vezes após ressecção do teratoma.
u Pode ocorrer em menos de 1% dos casos (mas
factível) a transformação maligna de parte do
tecido epitelial do teratoma em um carcinoma
de células escamosas.
u Os teratomas imaturos (versão maligna do te- 5.1.1. Torção anexial
ratoma) são raros, de grande volume, com pico
de incidência aos 18 anos de idade, sendo indi- A torção anexial consiste em quadro de rotação
cada QT adjuvante mesmo em estágios iniciais parcial ou completa do ovário sobre seus ligamentos
da doença. suspensores, levando a interrupção do fluxo san-
guíneo pela artéria ovariana até o ovário, causando
u O Struma Ovarii consiste numa variante do tera-
isquemia do mesmo. Caracterizando-se, assim,
toma composta por tecido tireoidiano maduro,
como uma emergência cirúrgica ginecológica, com
podendo levar a quadros de hipertireoidismo
necessidade de diagnóstico rápido e adequado,
devido à sua produção hormonal.
apesar de difícil realização.
427
Caracteriza-se com quadro de dor abdominal súbita para que se evite nova torção futura; mas nos casos
e importante, podendo diversas vezes mimetizar em que o ovário se encontra bastante danificado
quadro de abdômen agudo, muitas vezes refratária à e intensamente isquemiado, a ooforectomia deve
analgesia e com sinais ao exame clínico de irritação ser realizada. Em pacientes na pós-menopausa, a
peritoneal. Associado a náusea e vômitos, podendo ooforectomia é realizada independente do aspecto
até em alguns casos levar à febre (devido a SIRS). intra-operatório do ovário.
Na maioria dos casos (80% dos casos) ocorre em
Figura 7. Torção anexial – ovário esquerdo
pessoas portadoras de cistos ovarianos de volume
torcido sobre o lig útero-ovarico (seta preta)
intermediário (> 5 cm) ou associado a teratomas; e infundíbulo pélvico (seta branca).
mas também pode ocorrer em pacientes sem cistos
ovarianos (mais raros e mais comuns em pacientes
na pré-menarca). Alguns fatores de risco consistem
em: episódio de torção prévia, cistos anexiais > 5 cm,
pré-púbere e adolescência, gestação, nos casos de
hiperestimulação ovariana para captação de óvulos.
O diagnóstico é clínico associado a exame de ima-
gem demonstrando aumento do volume ovariano,
edema ovariano, ovário em posição atípica, redução
ou ausência de fluxo sanguíneo ao Doppler, líquido
Fonte: Correia et al.3
livre e cavidade pélvica, sinal de “colar de pérolas”
(também observado nos casos de Síndrome do
Ovário Policístico). Como a apresentação clínica 5.2. DISGERMINOMAS
e os achados de imagem são variados e de difícil
definição, o diagnóstico pré-operatório pode ser u Correspondem a um terço dos tumores malignos
realizado em somente 37% a 50% dos casos; sendo de células germinativas.
muitas vezes diagnosticados durante a abordagem u Todos eles são malignos, mas possuem varia-
cirúrgica por abdome agudo de causa indefinida ou ções intrínsecas em seu perfil de agressividade.
por suspeita de outra etiologia abdominopélvica.
u Podem ser associados a quadros de disgene-
A USGTV com Doppler é o exame de imagem de sia gonadal pura ou mista, além da Síndrome
primeira escolha, mas a realização de RNM pélvica de Morris.
pode ser indicada e diagnóstica; ou a TC de abdome u Apresentam-se como massas sólidas lobuladas
e pelve pode ser realizada quando diagnósticos bilaterais, podendo haver disseminação linfonodal.
diferenciais são suspeitos.
u Não possuem um marcador tumoral específico,
O tratamento é cirúrgico de urgência para evitar mas podem ser acompanhados de seriamento
isquemia prolongada do ovário e a perda funcional dos níveis de LDH.
dele. Nos casos de alta suspeição ou nos casos u Acometem pacientes adolescentes ou adultos
em que o diagnóstico não pode ser descartado, a jovens, como os demais tumores germinativos,
laparoscopia diagnóstica está indicada. Durante assim o tratamento cirúrgico prevê a preserva-
o procedimento cirúrgico, quando observado que ção de fertilidade e a realização de salpingoofo-
o ovário se encontra viável, o procedimento de rectomia unilateral.
destorção é realizado e o ovário deve ser preso
u São tumores quimiossensíveis e dos poucos tu-
à parede abdominopélvica (pexia do ovário com
mores ovarianos em que a radioterapia é indicada
encurtamento do ligamento suspensor do ovário)
como tratamento adjuvante.
428
5.3. TUMORES DE SACO VITELÍNICO diagnóstico (pulmão, fígado, osso), além de baixa
OU SEIO ENDODÉRMICO sensibilidade à quimioterapia, o que leva a sua
fatalidade na maioria dos casos.
u Correspondem a 20% dos tumores malignos de
células germinativas, sendo os de pior prognós-
tico entre os tumores germinativos, se apresen- 6. T UMORES DO CORDÃO SEXUAL
tando sempre como lesão unilateral.
u Possuem estruturas histológicas papilíferas de-
São tumores muito raros de origem na matriz ova-
nominadas corpúsculos de Schiller-Duval.
riana, o que significa que 90% deles produzirão
u Têm como principal marcador tumoral a alfafe- hormônios, desenvolvendo quadros de hiperestro-
toproteína, também podendo produzir e elevar genismo ou hiperandrogenismo.
os níveis de alfa-1-antitripsina.
Normalmente são restritos a um ovário e têm padrão
de crescimento lento e indolente. Esse padrão de
DIA A DIA MÉDICO
crescimento denota baixa resposta à QT, que poucas
vezes é utilizada.
Na prática, em tumores ovarianos em pacientes jovens O diagnóstico pode ser feito através de queixa de
ou na suspeita de tumores de origem germinativa que puberdade precoce pela produção hormonal ou, mais
apresentam alta sensibilidade à quimioterapia, não classicamente, uma mulher na pós-menopausa com
realizamos citorreduções, sendo preferível somente a
sintomas de hiperandrogenismo e massa anexial
salpingooforectomia unilateral (anexo acometido) para
avaliação do diagnóstico oncológico após avaliação ana- complexa.
tomopatológica definitiva em parafina, para não incorrer O aspecto radiológico varia de cistos multilobulados
em cirurgias mutilantes (não preservadoras de fertilidade)
até massas sólidas. Por vezes, o endométrio está
em pacientes jovens (quase sempre sem prole) de modo
desnecessário. espessado pela produção estrogênica.
Os marcadores tumorais para esse tipo de tumor
são as inibinas A e B.
5.4. CARCINOMA EMBRIONÁRIO
E CORIOCARCINOMA Pela baixa quimio e radiossensibilidade, o tratamento
se baseia na cirurgia com ressecção do ovário afe-
u O Carcinoma embrionário é o grande responsá- tado com exame de congelação intraoperatória e res-
vel por quadros de pseudopuberdade precoce, secção de toda a extensão de lesão macroscópica.
por sua produção estrogênica, podendo também Neste grupo, ocorrem dois tipos de tumores (tecoma
levar a sangramento genital. É unilateral em 2/3 e fibroma) que, apesar de benignos, estão relacio-
dos casos e pode apresentar grande volume. nados com o aparecimento de ascite importante e
u O Coriocarcinoma é um tumor bastante agres- derrame pleural recorrente, com melhora somente
sivo, apresenta altos níveis de gonadotrofina após retirada do tumor ovariano. Este quadro clínico
coriônica, alto índice de metástases difusas ao recebe o nome de Síndrome de Meigs.
429
Tabela 4. Características Marcantes das Neoplasias da Célula Germinativa do Ovário e do Cordão Sexual.
Pico de Localização Características

Neoplasma Comportamento
Incidência típica morfológicas
Origem das células germinativas
• Contrapartida do seminoma
testicular.
• Massas cinzas sólidas peque-
2ª a 3ª décadas nas a grandes. • Todos malignos, porém apenas
Unilateral
da vida. Ocorre um terço é agressivo e dissemi-
Disgerminoma em 80-90% • Lâminas ou cordões de células
com disgenesia nativo – todos radiossensíveis
dos casos claras e grandes separadas por
da gônada – taxa de cura de 80%
fios fibrosos escassos.
• Estroma pode conter linfóci-
tos e granulomas ocasionais.
• Sofre metástase cedo e de for-

ma ampla.
• Idêntico ao tumor placentário. • Focos primários podem dege-
Geralmente, focos pequenos e nerar, deixando apenas me-
Primeiras três
Coriocarcinoma Unilateral hemorrágicos com dois tipos tástases.
décadas de vida
de epitélio: citotrofoblastos e • Em contraste com os tumores
sinciciotrofoblastos. gestacionais, os primários ova-
rianos são resistentes à qui-
mioterapia.
Tumores do cordão sexual
• Pode ser pequeno ou grande,

cinza a amarelo (com espaços
císticos).
• Podem elaborar grande quan-
• Composto por mistura de cé- tidade de estrogênio (dos ele-
Maioria na pós- lulas da granulosas cuboides mentos da teca) e então pro-
Célula da teca menopausa, mas em cordões, lâminas ou fios e mover carcinoma endometrial
Unilateral
e da granulosa pode ocorrer em fusiformes ou células da teca ou de mama.
qualquer idade. cheias de lipídios.
• Elemento da granulosa pode
• Elementos da granulosa po- ser maligno (5-25%)
dem recapitular folículos ova-
rianos como corpúsculos de
Call-Exner.
• A maioria hormonalmente ina-

tiva.
• Células fibrosas sólidas cinzas • Alguns elaboram estrogênios.
Fibroma e
Qualquer idade Unilateral para células da teca amarelas • Cerca de 40%, por motivos
tecoma
(cheias de lipídios). obscuros, produzem ascite e
hidrotórax (síndrome de Meigs).
• Raramente maligno.
• Geralmente pequeno, cinza a

marrom-amarelado e sólido.
• Muito masculinizante ou não
Célula de • Recapitula o desenvolvimen-
Todas as idades Unilateral feminilizante – raramente é
Sertoli-Leydig to dos testículos com túbulos maligno.
ou cordões e células rosa de
Sertoli.
430
Pico de Localização Características

Neoplasma Comportamento
Incidência típica morfológicas
Metástase para o ovário
• Geralmente massas sólidas

branco-acinzentadas de até
20 cm de diâmetro – Células
• Primários são do trato gastroin-
Principalmente tumorais anaplásicas, cordões
Metástases Idade avançada testinal (tumores de Kruken-
bilaterais e glândulas dispersos através
berg), mama e pulmão.
do fundo fibroso – Células po-
dem ser em “anel de sinete”
secretoras de mucina.
7. D IAGNÓSTICO DOS de origem anexial, podendo ser uterinos, intestinais

TUMORES OVARIANOS e até do trato urinário. Também, na maioria dos
casos de cistos e massas anexiais, elas são de
origem benigna.
Na maioria dos casos iniciais, as pacientes são
assintomáticas e o diagnóstico do tumor é reali- Após a evidência de uma tumoração anexial ao USG,
zado através de exames de imagem de rotina e/ou tendo estas características suspeitas ou que não
achados incidentais. evidenciam benignidade, deve-se complementar a
investigação com a realização de RNM pélvica e
Apesar do desenvolvimento de métodos diagnós- TC de abdome e pelve para melhor caracterização
ticos de imagem e laboratoriais, é sempre muito e estudo da pelve, além de observar se há outras
difícil diferenciar massa benigna de uma maligna ou lesões pela cavidade abdominal que podem eviden-
diferenciar o tipo de neoplasia ovariana. Portanto, ciar metástases.
estaremos sempre ponderando a necessidade de
realizar uma cirurgia por uma lesão inocente ou A presença de massa anexial ao USG deve levantar
deixar um câncer passar despercebido. suspeitas se as características forem complexas,
como:
A maioria dos exames de imagem disponíveis,
u Septações;
exames laboratoriais e até o próprio exame físico
ginecológico podem ser falhos para o diagnóstico u Áreas sólidas;
e rastreamento dos tumores ovarianos. u Septos;
E aqui cabe bem lembrar: até o presente momento, u Projeções papilares;
NÃO HÁ MÉTODO DE IMAGEM OU LABORATORIAL u Conteúdo espesso;
EFICAZ PARA RASTREAMENTO DO CÂNCER DE u Tamanho;
OVÁRIO (em âmbito individual e populacional). u Neovascularização e queda da resistência vas-
É muito importante também lembrar que nem sem- cular (característica isolada de maior risco de
pre os quadros de tumores ou cistos pélvicos são malignidade).
431
Tabela 5. Quadro pensar em malignidade.
Sugestivo de Benignidade Sugestivo de Malignidade
Menacme Pós-menopausa
Doloroso Geralmente indolor
Sem perda de peso Perda de peso
Sem ascite Ascite
<5cm (menacme) >10cm
Sem crescimento rápido Crescimento rápido
Móvel Fixo
Contornos bem definidos/ Superfícies lisas Contornos mal definidos/ Superfície irregular
Cístico Misto (Cístico e Sólido)
Unilateral Bilateral
Toque retal com nodulações

Toque retal ou vaginal com nodulações
(espaço de Douglas livre)
DIA A DIA MÉDICO
Na prática, tenta-se utilizar alguns escores associando critério de classificação chamado GIRADS, semelhante
características das imagens e até níveis de marcadores à classificação utilizada para categorização das lesões
tumorais séricos para determinar maior ou menor chance mamarias na mamografia.
de malignidade. Também é muito comum a utilização de
432
Na avaliação de massas anexiais, podemos lançar situações benignas, como endometriose, mio-
mão de alguns marcadores para nortear a pesquisa, mas e até gravidez).
por exemplo: u Alfa fetoproteína (usado nos tumores de células
u HCG (algumas neoplasias germinativas produ- germinativas).
zem HCG e nos casos de gravidez ectópica ele u Inibinas A e B (usadas nos tumores do cordão
estará elevado). sexual).
u CA 125 (mais utilizado nos tumores epiteliais u CA 19.9 (usado nos tumores epiteliais mucinosos).
serosos, mas também pode estar alterado em u CEA (usado nos tumores epiteliais mucinosos).
Tabela 6. Características ultrassonográficas e suspeita diagnóstica.
À ultrassonografia Suspeita diagnóstica
Cisto simples geralmente oval, sem septações,

Cisto funcional
componentes sólidos ou ecogênicos.
Desde um cisto simples de contornos irregulares e conteúdo

espesso até um cisto complexo. Possui geralmente até 5 cm. Corpo lúteo
Presente na segunda fase do ciclo, tendo regressão espontânea.
Áreas císticas, sólidas e/ou com conteúdo espesso

Teratoma
e áreas calcificadas de permeio.
Endometrioma (lembrar de cisto

Cisto simples, de dimensões variáveis e com conteúdo espesso.
hemorrágico e corpo lúteo)
Massa sólida ou semissólida (por degeneração) bem definida.

Leiomioma
Textura similar ao miométrio, mas sem vasos no interior.
Presença de gás ou nível líquido. Abscesso
> 8 cm, irregularidade da parede, cápsula espessa, componente

sólido, septação espessa no interior, índices de resistência e Malignidade
pulsatilidade baixos ao Doppler e vegetações intracísticas.
A paracentese/toracocentese também pode ser um somente nos casos em que a imagem já apresenta
método diagnóstico importante nos casos avan- lesões sugestivas de carcinomatose peritoneal.
çados em que há presença de líquido ascítico e Ademais, a cirurgia por videolaparoscopia ou a
derrame pleural de suspeita oncológica. A realiza- própria citorredução primária deve ser realizada.
ção de citologia oncótica destes líquidos ou até a
avaliação histopatológica de emblocado de células
aliada à imuno-histoquímica pode ser suficiente 8. E STADIAMENTO
para o diagnóstico.
Diferentemente da grande maioria dos outros tumo- O estadiamento é primordialmente cirúrgico e reali-
res, o ovário não é um órgão facilmente biopsiável zado concomitantemente à cirurgia de citorredução.
pelo risco de sangramento, além de, havendo sus-
peita de lesão maligna ovariana, o fato de a reali- Relembrando que cirurgia de citorredução baseia-
zação da biópsia pode levar ao espalhamento de -se em:
células cancerígenas, antes restritas ao ovário, para u Aspiração do líquido ascítico ou lavado peritoneal;
a cavidade peritoneal, antecipando a progressão u Visualização e palpação de todas as estruturas
da doença e piorando o prognóstico da paciente. peritoneais;
A biópsia guiada por imagem deve ser realizada
433
u Histerectomia + SOB; u Retirada de toda lesão macroscópica possível.

u Omentectomia infracólica; Caso não haja lesão macroscópica, realizar bióp-
sias aleatórias de peritônio.
u Linfadenectomia pélvica e para-aórtica;
Tabela 7. Sistema de estadiamento FIGO.
Achados cirúrgico-patológicos
Eu T1 Tumor confinado a ovários.
Tumor limitado a 1 ovário (cápsula intacta); nenhum tumor na superfície ovariana;

IA T1a
sem células malignas nas ascites ou lavagens peritoneais.
Tumor limitado a ambos os ovários (cápsulas intactas); nenhum tumor na superfície

IB T1b
ovariana; sem células malignas nas ascites ou lavagens peritoneais.
IC Tumor limitado a 1 ou ambos os ovários, com uma das seguintes:
IC1 T1c1 Derramamento cirúrgico.
IC2 T1c2 Cápsula rompida antes da cirurgia ou tumor na superfície ovariana.
IC3 T1c3 Células malignas nas ascites ou lavagens peritoneais.
O tumor envolve 1 ou ambos os ovários com extensão pélvica (abaixo da borda pél-
II T2
vica) ou câncer peritoneal primário.
IIA T2a Extensão e/ou implantes no útero e/ou trompas de falópio.
IIB T2b Extensão a outros tecidos intraperitoneais pélvicos.
O tumor envolve 1 ou ambos os ovários, com disseminação confirmada citológica ou
III histologicamente para o peritônio fora da pelve e/ou metástase para os linfonodos
retroperitoneais.
Somente linfonodos retroperitoneais positivos (citologicamente ou histologicamente

IIIA1 T1 / T2-N1
comprovados).
IIIA1 (i) Metástases de até 10 mm na maior dimensão.
IIIA1 (ii) Metástases com mais de 10 mm na maior dimensão.
Envolvimento peritoneal extrapélvico microscópico (acima da borda pélvica) com ou

IIIA2 T3a2-N0 / N1
sem linfonodos retroperitoneais positivos.
Metástase macroscópica peritoneal além da pelve até 2 cm na maior dimensão, com

IIIB T3b-N0 / N1
ou sem metástase para os linfonodos retroperitoneais.
Metástase macroscópica peritoneal além da pelve, mais de 2 cm na maior dimensão,

IIIC T3c-N0 / N1 com ou sem metástase para os linfonodos retroperitoneais (inclui extensão do tumor
à cápsula do fígado e baço sem envolvimento parenquimatoso de qualquer órgão).
Qualquer T,
IV Metástase distante, excluindo metástases peritoneais.
qualquer N, M1
Qualquer T,
IVA Derrame pleural com citologia positiva.
qualquer N, M1a
Qualquer T, Metástases parenquimatosas e metástases para órgãos extra-abdominais (incluindo

IVB
qualquer N, M1b linfonodos inguinais e linfonodos fora da cavidade abdominal).
Fonte: FIGO.4
434
Figura 8. Estadiamento do câncer de ovário. com intuito de diminuição do volume de doença para
possibilidade de citorredução completa, podendo
ser realizada entre o 3º e o 4º ciclo de quimioterapia.
W Citorredução secundária/resgate: procedimento de
citorredução realizado após tratamento de quimio-
terapia em paciente que já tenha sido submetida à
citorredução primária ótima previamente.
Nos casos de massas anexiais de características

benignas, a conduta expectante é adotada, asso-
ciada a acompanhamento clínico e ultrassonográfico
em curto período de intervalo. Após este período,
não havendo mudança no padrão da imagem, o
acompanhamento pode ser realizado em intervalo
maior, chegando a um ano. Caso haja mudança no
padrão, o procedimento cirúrgico de exérese deve
ser realizado.
Nos casos de massas anexiais complexas ou em
que a malignidade não pode ser excluída ou por
alterações de marcadores tumorais, o exame ana-
tomopatológico deve ser realizado e, na maioria das
vezes, a realização de salpingooforectomia por via
Fonte: Cunningham et al.5
laparoscópica ou laparotômica deve ser feita. Nestes
casos, o tumor ovariano deve ser retirado íntegro
ou protegido de possível ruptura e disseminação
de células cancerígenas inadvertidas. Se possível,
9. TRATAMENTO/CONDUTA mas evitado em pacientes jovens ou de baixo risco
de malignidade, o exame anatomopatológico por
congelação deve ser realizado no intraoperatório,
BASES DA MEDICINA e, confirmando-se o diagnóstico de carcinoma, na
maioria dos casos, a citorredução primária deve ser
Algumas definições cirúrgicas devem ser memorizadas:
realizada no mesmo momento.
W Citorredução completa (antigo citorredução R0): Caso o resultado da congelação seja inconclusivo,
ausência de doença macroscopicamente visível. recomenda-se a realização de cirurgia preservadora
W Citorredução incompleta (antigo citorredução R1):
de fertilidade em mulheres pré-menopausa que
persistência de doença macroscopicamente visível ainda desejam ter filhos (mantendo útero e ovário
< 1 cm. contralateral). Em mulheres na pós-menopausa,
recomenda-se a histerectomia com SOB.
W Citorredução não factível (antigo citorredução R2):
persistência de doença macroscopicamente visível Nos casos avançados em que há alta chance de
> 1 cm.
citorredução incompleta ou critérios de irresecabi-
W Citorredução primária: procedimento de citorredução lidade (índice de Fagotti > 8), as pacientes devem
realizado como tratamento inicial, antes da quimio- ser biopsiadas e encaminhadas para a realização
terapia. de quimioterapia (carboplatina e paclitaxel – 6
W Citorredução de intervalo: procedimento de citorredu- ciclos) e a possibilidade de citorredução de intervalo
ção realizado durante o tratamento de quimioterapia, aventada após redução da quantidade de doença
abdominopélvica.
435
Atualmente, muitos estudos envolvendo imunote- É muito importante lembrar que nos casos de
rapia e terapia-alvo estão ocorrendo, com alguns abdome agudo hemorrágico, um diagnóstico dife-
resultados promissores para adjuvância do câncer rencial que obrigatoriamente deve ser excluído é a
de ovário, entre eles os inibidores da PARP (como possibilidade de uma gestação ectópica rota.
o olaparibe), que apresentam bons resultados em
Nos casos em que há instabilidade hemodinâmica,
pacientes que possuem mutações gênicas especi-
dificuldade na definição diagnóstica ou refratários
ficas como a do BRCA.
à analgesia, a conduta é cirúrgica de urgência, com
realização de ooforoplastia do cisto (em alguns
casos, a ooforectomia pode ser necessária, mas
10. C ISTO HEMORRÁGICO sempre é evitada).
Nos casos em que a paciente se encontra estável
Quadro comum, os cistos hemorrágicos consistem clinicamente, deve-se realizar observação clínica
em cistos ovarianos funcionais com conteúdo hemá- com exames laboratoriais seriados (hemoglobina e
tico, oriundos a partir do sangramento/ruptura dos hematócrito), analgesia e monitorização dos sinais
vasos sanguíneos da parede da granulosa, formados vitais por 6 a 12 horas. Caso a paciente não apre-
após a ovulação (logo, ocorrem na 2ª fase do ciclo sente alterações clínico-laboratoriais e melhora
menstrual). Podendo ser assintomáticos, quando dos sintomas, a conduta conservadora pode ser
o sangramento fica retido internamente ao cisto, realizada com analgésicos e reavaliação em 48-72
sendo depois reabsorvido pelo organismo; ou podem horas. E, nos casos em que há piora do quadro ou
ser sintomáticos, quando este sangramento ocorre continua em queda do Hb/Ht, deve ser realizado
para fora do cisto (dentro da cavidade pélvica) ou procedimento cirúrgico.
quando há ruptura da parede do cisto, ocorrendo
extravasamento do conteúdo para a pelve.
Na maioria dos casos, são assintomáticos e des-
cobertos de modo acidental em exame de ima-
gem. Quando sintomáticos, podem cursar com
dor abdominal de leve a forte intensidade, podendo
até apresentar-se com quadro clínico de abdome
agudo e sinais de irritação peritoneal; em casos
mais raros e graves, a paciente pode se apresentar
com instabilidade hemodinâmica.
O exame de imagem preferencial é o USGTV com
Doppler, no qual observa-se cisto ovariano periférico
com conteúdo levemente hiperecogênico e padrão
reticular, com reforço acústico posterior, paredes
finas, sem septos e presença de vascularização
periférica; e nos casos em que há ruptura dele,
visualiza-se líquido livre na cavidade pélvica. Seu
principal diagnóstico diferencial na ultrassonografia
é o endometrioma, este se apresentando como cisto
uni ou multilocular de paredes mais espessadas,
com conteúdo homogêneo de padrão vidro-fosco
no seu interior e não apresenta vascularização
periférica ao Doppler.
436
Mapa mental. Patologias benignas do ovário
Patologias benignas do ovário
Cisto Teratoma
Cisto folicular Investigação Torção anexial
hemorrágico maduro
Seguimento/ Lesão Cística

Seguimento Anamnese Urgência com nódulo de
Orientações
Rokitansky
Exame
Orientações Analgesia Dor aguda 3 tecidos
físico
embrionários
Exames de
Roto Náuseas/Vômitos Cirúrgico
imagem
(Ooforoplastia)
Avaliação Marcadores Diagnóstico

Cirúrgica tumorais clínico
Tratamento
Dor
cirúrgico
Alteração ?
Queda de Hb
importante
437
REFERÊNCIAS
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modeling: Better prospects for detection and treatment.
F1000 Med Rep. 2011; 3: 22.
2. Lu KH, Gershenson DM. Update on the management of
ovarian germ cell tumors. The Journal of Reproductive
Medicine. 2005 Jun;50(6):417-425.
3. Correia L, Marujo A, Queirós A, Quintas A, Simões T.
Adnexal torsion. Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(1):45-55.
4. Prat J, FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Classi-
ficação de estadiamento para câncer de ovário, trompa de
Falópio e peritônio. Int J Gynecol Obstet 124 (1):1-5, 2014.
5. Cunningham FG, Leveno KJ. Williams Obstetrics. 23rd
ed. McGraw Hill; 2010.
438
Questão 1 ⮪ Cistos foliculares são mais frequentes na me-

nopausa e podem atingir grandes proporções
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Mulher,
e ocasionar desconforto pélvico devido à com-
78 anos de idade, refere dor abdominal há 10 dias,
pressão de estruturas.
aumento do volume abdominal há 3 meses, emagre-
cimento recente e inapetência. Realizou ultrassom
pélvico que evidenciou imagem cística de limites Questão 3
parcialmente definidos na região anexial esquerda,
com projeções nodulares na sua parede, com fluxo (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA – 2015) Pa-
vascular ao estudo Doppler e sem septações, me- ciente de 37 anos de idade apresenta ultrassonogra-
dindo cerca 3,1x3,7x4,1 cm. O maior componente fia (USG) transvaginal demonstrando massa anexial
nodular mede cerca de 1,3x1,3x1,1 cm e também cística de pequeno volume e sem vascularização
possui fluxo vascular ao estudo Doppler. Qual é a ao estudo do Doppler. Este quadro sugere:
conduta mais adequada? ⮦ Cisto folicular ovariano.
⮦ Indicar ooforectomia pelo risco de torção do cisto. ⮧ Gravidez ectópica.
⮧ Tranquilizar a paciente pois trata-se de cisto ⮨ Tumor maligno do ovário.
funcional. ⮩ Abscesso tubo-ovariano.
⮨ Referenciar a paciente para serviço oncológico.
⮩ Indicar punção do cisto via ultrassonográfica. Questão 4
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2017) Mulher de 60

Questão 2 anos de idade relata aumento do volume abdomi-
(UDI HOSPITAL – 2016) Com relação às lesões ovarianas nal, cansaço e dispneia intensa. Ao exame clínico,
benignas, assinale a alternativa CORRETA: observa-se abdome com volumosa ascite. Exame
pélvico, através de toque vaginal, revela tumor de
⮦ Cistos tecaluteínicos geralmente são unilaterais aspecto sólido, irregular, fixo, deslocando o útero
e únicos. Estão associados à neoplasia trofoblás- lateralmente à esquerda, e presença de nódulos
tica gestacional. irregulares em fórnice vaginal posterior. A ascite é
⮧ Os tumores de Brenner apresentam tecidos ti- esvaziada por punção, e o material encaminhado
reoidianos que, quando funcionantes, podem para análise citológica, cujo diagnóstico é com-
levar à tireotoxicose. patível com adenocarcinoma seroso de ovário.
O tratamento cirúrgico primário, com o objetivo de
⮨ Os teratomas císticos maduros são os tumores
citorredução ótima em câncer de ovário avançado
ovarianos mais frequentes na menacme e sua
confere melhor prognóstico porque:
principal complicação é a torção.
⮩ Os tumores serosos podem atingir grandes vo- ⮦ Favorece a radioterapia complementar exclusi-
lumes e serem multisseptados. va à pelve.
439
⮧ Reduz clones celulares resistentes à quimiote- foi de teratoma maduro do ovário esquerdo. Ao ten-
rapia. tar se informar a respeito desse resultado na inter-
⮨ Impede a formação de ascite durante a quimio- net, confirmou a existência de teratoma maligno
terapia secundária. e ficou preocupada. A esse respeito, é CORRETO
afirmar que:
⮩ Não há resposta terapêutica à quimioterapia
primária. ⮦ O teratoma maligno é imaturo e corresponde a
1% do total de teratomas.
Questão 5 ⮧ Por se tratar de tumor epitelial do ovário, o tera-
toma de ovário tem alta recidiva, mas é benigno.
(UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO – 2018) L. L. N., 28 anos de ⮨ A associação com endometriose pélvica é ele-
idade, sem comorbidades, apresenta história familiar vada, cerca de 30%.
de câncer de ovário, tendo dúvidas, por esse motivo,
⮩ Deve-se fazer radioterapia complementar no
se deve tomar contraceptivos hormonais combina-
ovário contralateral e orientar a engravidar logo.
dos. A orientação a ser dada é de que:
⮪ Caracterização de maduro e imaturo não existe,
⮦ Não é possível afirmar que o contraceptivo hor- e, em 25% dos casos, os teratomas são malignos.
monal combinado causará de câncer de ovário.
⮧ O contraceptivo hormonal combinado é conside-
Questão 8
rado fator protetor para câncer de ovário.
⮨ O contraceptivo hormonal combinado é conside- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
rado fator de risco para câncer de ovário. DA USP – SP – 2018) Mulher de 42 anos, G7P4A3C0, úl-
⮩ O contraceptivo hormonal combinado é conside- tima menstruação há 11 dias, em uso eventual de
rado sem efeito em relação ao câncer de ovário. preservativo, procura unidade básica de saúde com
queixa de dor leve em hipogástrio há dois anos,
predominantemente do tipo cólica, e dispareunia
Questão 6 de profundidade eventual. Antecedente de sífilis
tratada há 3 anos. Está em bom estado geral: T
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2018)
= 36,8ºC; pulso = 72 bpm; pressão arterial = 115 x
Sobre o câncer de ovário, pode-se afirmar que:
75 mmHg. Escala analógica visual de dor = 3,5 cm.
⮦ A história familiar de câncer de mama como fa- Sem sinais de conteúdo anormal em vagina e colo
tor de risco genético para câncer de ovário não de útero. Ausência de dor à mobilização do colo
é importante. uterino e presença de massa palpável em região
anexial esquerda. Fez hemograma com resultado
⮧ A multiparidade dobra o risco de câncer de ovário.
normal e exame ultrassonográfico da pelve que
⮨ Não há teste de rastreamento efetivo que impac- identificou uma massa anexial com 4,6 x 7,2 cm
te na redução das taxas de mortalidade para o (imagem abaixo). Qual o diagnóstico mais provável?
câncer de ovário.
⮩ As mulheres negras têm uma incidência mais alta
de câncer de ovário entre todas as raças e etnias.
Questão 7

ESTADUAL – 2017) Paciente de 33 anos de idade foi
submetida à videolaparoscopia por tumor de ovário
esquerdo, que não regrediu com o tratamento clínico
instituído. O resultado do exame anatomopatológico
440
⮦ Pseudocisto peritoneal. Questão 10

⮧ Hidrossalpinge.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Paciente de 30
⮨ Tumor de ovário. anos de idade queixa-se de dismenorreia há 4 me-
⮩ Abscesso tubo-ovariano. ses. É nuligesta e usa preservativo para contracep-
ção. Exame especular normal, toque vaginal com
útero de volume normal, móvel, indolor, presença
Questão 9
de tumoração anexial direita, consistência cística,
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA dolorosa à mobilização, região anexial esquerda
USP – SP – 2018) Mulher de 62 anos, G1P1A0. Queixa-se sem achados significativos. Realizou ultrassono-
de aumento do volume abdominal há 6 meses. Ao grafia transvaginal, cuja imagem de ovário direito
toque bimanual, palpa-se massa na região anexial está mostrada a seguir. O ovário esquerdo é nor-
esquerda, endurecida e de difícil mobilização, A ul- mal e não há outras alterações na ultrassonografia.
trassonografia revela massa em ovário esquerdo Qual é o tratamento mais adequado para o caso?
com 480 cm3 e com aparência macrocóspica re-
presentada na Figura. A dosagem de CA 125 é 38º
U/mL. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
⮦ Carcinoma seroso do ovário

⮧ Cistadenoma mucinoso do ovário
⮨ Teratoma maduro do ovário
⮩ Endometrioma do ovário
⮦ Exérese do ovário que apresenta o cisto.
⮧ Punção esvaziadora por via transvaginal.
⮨ Exérese do cisto com preservação do ovário.
⮩ Análogo do GnRH e controle ultrassonográfico
do cisto.
441
Questão 1 dificuldade:  na estimulação hormonal (HCG), estando associa-

dos à neoplasia trofoblástica gestacional.
Comentário: Paciente idosa com aumento do volume
abdominal há 3 meses, emagrecimento recente e Alternativa B: INCORRETA. O teratoma cístico maduro
inapetência, inicialmente quadro que deve levantar ou struma ovarii, que apresenta tecido tireoidiano,
no mínimo a suspeita de malignidade. A ultrasso- pode levar à tireotoxicose quando funcionante. Os
nografia dessa paciente evidencia uma massa no tumores de Brenner têm histologia incomum, ca-
ovário direito com características sugestivas de racterizando-se por células cuboides chamadas
malignidade: conteúdo cístico + sólido, margens ninhos de células de Walthard, sendo tumores epi-
não são bem delimitadas e presença de fluxo vas- teliais benignos.
cular ao doppler. Se houvesse septações espessas, Alternativa C: CORRETA. Considerando os tumores
também constituiria mais um sinal de malignidade. patológicos, os teratomas císticos maduros são
O tamanho ainda não é tão significativo a ponto de os mais comuns no menacme e apresentam como
aumentar o risco de torção anexial. Essa pacien- principal complicação a torção ovariana.
te deve ser referenciada para serviço oncológico Alternativa D: INCORRETA. Descreve uma caracterís-
para prosseguir com estadiamento e decisão te- tica dos tumores mucinosos, que são capazes de
rapêutica. O câncer de ovário é uma enfermidade atingir grandes volumes.
grave, agressiva e “silenciosa”: a maior parte dos
diagnósticos é realizada em estágios avançados Alternativa E: INCORRETA. Os cistos foliculares são
da doença e as pacientes têm menos opções tera- mais associados ao menacme e tendem a ser pe-
pêuticas, submetidas a cirurgias de citorredução quenos, sendo assintomáticos na maioria dos casos.
e quimioterapia. Relembre os fatores de risco para ✔ resposta: C
CA de ovário: nuliparidade, menacme longa, idade
avançada, história familiar, antecedente pessoal de
CA de mama, síndrome de Lynch e mutação BRCA1 Questão 3 dificuldade:  
e BRCA2. Um fato interessante é que o uso do con-

Comentário: A questão apresenta paciente com USG
traceptivo oral é fator de proteção e está associado
transvaginal demonstrando massa anexial cística
a um risco 50% menor de câncer de ovário.
de pequeno volume e sem vascularização ao es-
✔ resposta: C tudo do Doppler; logo, a principal hipótese é cisto
folicular. Este cisto é o mais comum, surgindo de
um folículo estimulado que não se rompeu durante
o ciclo menstrual, definido como um cisto simples
Comentário: Questão chata que aborda vários tipos com mais de 3 cm, normalmente apresentando-se
de cistos/ tumores ovarianos. Exige bastante aten- < 8 cm no maior diâmetro. Costuma-se resolver com
ção da resolução. conduta expectante entre 4 e 8 semanas.
Alternativa A: INCORRETA. Os cistos tecaluteínicos Alternativa A: CORRETA. O descritivo é de um cisto
normalmente são bilaterais, uma vez que têm origem simples, folicular.
442
Alternativa B: INCORRETA. No enunciado não se men- Alternativa B: INCORRETA. A nuliparidade está rela-
cionam atraso menstrual, dor ou sangramento. cionada com o câncer de ovário, aumentando em
Alternativa C: INCORRETA. No enunciado não se des- 60 a 80% o risco para esse câncer.
crevem características suspeitas para o cisto. Alternativa C: CORRETA. A ultrassonografia transva-
Alternativa D: INCORRETA. Não há história de doença ginal não é indicada como exame de rastreamento,
inflamatória pélvica, para se pensar em abscesso uma vez que não foi evidenciado impacto na mor-
tubo-ovariano. talidade e, portanto, não existe exame preconizado
para detecção de câncer de ovário.
✔ resposta: A
Alternativa D: INCORRETA. O câncer de ovário tem
maior incidência na raça branca.
Questão 4 dificuldade:   ✔ resposta: C
Comentário: A questão inquire porque a citorredução
ótima em câncer de ovário avançado confere melhor Questão 7 dificuldade:  
prognóstico. Vale lembrar que a cirurgia citorredu-
tora é indicada quando o tumor não está restrito Comentário: Teratoma maligno = teratoma imaturo.
aos ovários e tem como objetivo deixar a menor Esse teratoma corresponde a 1% do total de tera-
“quantidade de tumor” possível, possibilitando uma tomas e representa menos de 1% de todos os cân-
melhor ação da quimioterapia, além de diminuir os ceres de ovário.
sintomas de massa que possam estar ocorrendo. Alternativa A: CORRETA. Justificada.
✔ resposta: B Alternativa B: INCORRETA. O teratoma do ovário é
um tumor germinativo e não epitelial. São tumores
da linhagem germinativa: disgerminoma, teratoma
maligno, tumor de seio endodérmico, carcinoma
Comentário: Um dos principais fatores etiológicos embrionário, coriocarcinoma não gestacional puro
para o surgimento do câncer de ovário é a cicatri- do ovário, gonadoblastomas.
zação repetitiva em decorrência das múltiplas ovu- Alternativa C: INCORRETA. O teratoma do ovário não
lações, quando ocorre uma lesão na superfície do se associa à endometriose. Os tumores do ovário
ovário para liberação do folículo. Logo, o bloqueio relacionados à endometriose são: tumores endo-
da ovulação é um fator de proteção e, por isso, o metrióides e tumores de células claras.
uso de anticoncepcional oral combinado é um fator Alternativa D: INCORRETA. Nas pacientes com tera-
de proteção, reduzindo o risco em 50%. São outros toma maduro benigno, o tratamento primário é ci-
fatores de proteção para o câncer de ovário: ama- rúrgico e não por radioterapia.
mentação, uso de anovulatórios, laqueadura tubária Alternativa E: INCORRETA. O teratoma cístico madu-
e ooferectomia. ro é benigno e com baixo risco de se tornar malig-
✔ resposta: B no. Já o teratoma imaturo é maligno, uma vez que
apresenta componentes tissulares semelhantes
aos encontrados no embrião e no feto.
✔ resposta: A
Comentário: Questão que serve para revisarmos al-
guns tópicos sobre o Câncer de Ovário.
Alternativa A: INCORRETA. A história familiar é o fator
de risco mais importante para o desenvolvimento Comentário: O diagnóstico mais provável é a hidros-
do câncer de ovário. salpinge. Ocorre a dilatação das tubas uterinas,
443
que são ocasionadas por processos infecciosos além do quadro de dismenorreia e que justifica a
que provocam acúmulo de líquido. Pode ser con- tumoração evidenciada pelo exame físico. Como
sequência de ISTs, resultantes de cirurgias prévias conduta, está indicada a cirurgia, por se tratar de um
e endometriose. Pode apresentar sintomas como cisto com tamanho > 8-10 cm e que está gerando
corrimento vaginal, sangramento fora do período dor à paciente. Preconiza-se abordagem cirúrgica
menstrual, dispareunia e até febre. conservadora com preservação do ovário acome-
Alternativa A: INCORRETA. O pseudocisto peritoneal tido, quando possível, principalmente em pacientes
pode simular um tumor e acomete na maioria das com pretensões reprodutivas.
vezes mulheres de meia-idade que apresentam dor Alternativa A: INCORRETA. Deve-se realizar a exérese
crônica e que já tiveram endometriose ou DIP, além do cisto preservando o ovário, por se tratar de uma
de não se enquadrar em todos os sintomas apre- paciente nuligesta que pode apresentar pretensões
sentados pela paciente. reprodutivas.
Alternativa B: CORRETA. A paciente apresenta dispa- Alternativa B: INCORRETA. A punção esvaziadora
reunia, massa palpável em exame ginecológico e por via transvaginal pode ser utilizada em casos
demonstrado em exame de imagem. E apresenta de cistos menores, de 5 a 10 cm, sem suspeita de
antecedente de sífilis. malignização.
Alternativa C: INCORRETA. Tumor ovariano tem, em Alternativa C: CORRETA. Trata-se de uma paciente jo-
sua maioria, antecedentes de história familiar com vem, nuligesta, com indicação cirúrgica para retirada
ligação com mutação nos genes BRCA1 e BRCA2. do cisto e que pode haver pretensões reprodutivas,
Pode ser assintomático, mas, se houver apresenta- sendo indicada a preservação ovariana.
ção de sintomas, estariam presentes o meteorismo, Alternativa D: INCORRETA. Não há evidências para
a sensação de aumento do abdome e a plenitude uso de análogo de GnRh para regressão de cisto
vesical. ovariano de grande extensão, havendo preferência
Alternativa D: INCORRETA. Abcesso tubo-ovariano é pelo tratamento cirúrgico.
uma das complicações de DIP, acomete, na maio- ✔ resposta: C
ria das vezes, mulheres em idade reprodutiva e que
apresentam febre, leucocitose, dor abdominal e
corrimento vaginal.
✔ resposta: B
Comentário: O quadro clínico da paciente, associado

a uma dosagem de CA 125 de 380 U/mL, é compa-
tível com neoplasia ovariana. O ultrassom revela
uma imagem sugestiva de tumor maligno e a ele-
vação do marcador tumoral CA 125 indica se tratar
do carcinoma seroso de ovário.
✔ resposta: A
Comentário: O exame ultrassonográfico evidencia

uma massa anexial com aspecto cístico, de apro-
ximadamente 10 cm, em ovário direito, que estava
gerando dor à palpação dos anexos em região direita,
444
Capítulo
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
16
u A condição que predispõe ao câncer de endométrio é a exposição prolongada ao estrogênio. Sendo assim,
situações que provoquem essa exposição são consideradas fatores de risco e, ao final deste capítulo,
deve-se ter conhecimento das mais comuns.
u As hiperplasias atípicas estão claramente associadas ao câncer e, por isso, é importante saber a classifi-
cação histológica e os respectivos tratamentos.
u SEMPRE ter alto grau de suspeita nos quadros de sangramentos pós-menopausa e saber suas principais
causas.
u Conhecer o quadro clínico e os exames diagnósticos.
u O câncer de endométrio é subdivido em dois grandes grupos. Assim, deve-se saber quais as principais
características histológicas que os diferenciam e como fazer estadiamento para dar o seguimento adequado.
1. I NTRODUÇÃO A fase secretora (progestacional) inicia-se em sequência
à fase proliferativa, quando ocorre a ovulação. Esta fase
é marcada pela ação da progesterona produzida pelo
corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica (que
BASES DA MEDICINA
ainda ocorre neste período, mas em menor proporção),
levando à hipertrofia das células epiteliais, além de edema
e aumento da vascularização endometrial combinados
O endométrio consiste na camada mais interna do útero, com acúmulo de glicogênio no interior das glândulas
sendo composto por epitélio colunar simples, células endometriais. Com isso, observa-se o espessamento
secretoras e células glandulares, distribuídas em uma endometrial principalmente nesta fase, podendo chegar
camada funcional e uma camada basal. A camada funcio- até a 20 mm de espessura, sem configurar condição pato-
nal é mais superficial, sofre a influência hormonal durante lógica, desde que a paciente se encontre na menacme.
o ciclo menstrual e é a responsável pelo sangramento
menstrual. Não ocorrendo a fertilização até o fim da fase secretora,
os níveis de estrogênio e progesterona reduzem com a
A fase proliferativa (estrogênica) inicia-se com o fim da perda de função do corpo lúteo e junto à constrição das
menstruação até o 14º dia do ciclo. O endométrio encontra- artérias espiraladas e isquemia da camada funcional,
-se delgado e é caracterizado pela influência estrogênica, ocorre sua descamação e consequente sangramento
levando à hiperplasia das células endometriais (alta taxa uterino menstrual.
de mitose) com reconstituição das células glandulares e
epiteliais secretoras.
445
Câncer de endométrio Ginecologia
Figura 1. Controle gonadotrófico dos ciclos ovariano e endometrial.
Fonte: Hoffman.1
Figura 2. Fotomicrografias do revestimento uterino nas fases proliferativa, secretora e menstrual do ciclo menstrual.
Fase proliferativa Fase secretora Fase menstrual
Fonte: Pawlina et al.2

446
Câncer de endométrio Cap. 16
No Brasil, no ano de 2020, estima-se que o diagnós-

2. E PIDEMIOLOGIA tico de novos casos chegue a 6540 mulheres, sendo
a 8ª neoplasia mais comum, com risco estimado em
O câncer de endométrio é a sexta neoplasia maligna 6,07/100 mil mulheres (tendo maior incidência na
mais frequente na população feminina mundial, região Sudeste e menor na região Norte). A maioria
sendo um dos tumores ginecológicos (exceto o de dos casos se concentra em mulheres acima dos 50
mama) mais prevalentes em países desenvolvidos. anos de idade, obesas e sedentárias.
Figura 3. Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes

estimados para 2020 por sexo, exceto pele não melanoma.
Fonte: INCA.3
O câncer de endométrio ocorre a partir da transfor- u Idade acima dos 60 anos (2 a 5% dos casos ocor-
mação maligna do endométrio (na enorme maioria re abaixo dos 40 anos de idade).
dos casos, na camada funcional), devido ao grande u Obesidade/Sedentarismo – fator de risco mais
período de estímulo estrogênico sem oposição prevalente, independentemente da idade e do
da ação progestagênica, ocasionando hiperplasia status menopausal.
e grande número de mitoses celulares, havendo W Ocorre maiores níveis de estrogênio endógeno
maior risco de exposição celular ao processo car-
devido ao processo de aromatização periférica
cinogênico.
no tecido adiposo (conversão de androstene-
diona em estrona e androgênios em estradiol),
menores níveis de SHBG (globulinas carrea-
3. FATORES DE RISCO doras de hormônios sexuais), ocasionando
maior quantidade de estrogênio e androgênio
livre na circulação, além de maiores níveis de
DIA A DIA MÉDICO IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile).
W Maior ocorrência de anovulação crônica ob-
Em resumo, todas as situações que configurem maior servada nessas pacientes.
exposição de estrogênio ao endométrio, sem a contra-
posição de progesterona, são fatores de risco para o
u Menarca precoce e/ou Menopausa tardia – maior
desenvolvimento do câncer de endométrio. tempo de exposição ao estrogênio e proliferação
endometrial.
447
u Nuliparidade – maior tempo de exposição ao es- u Antecedente de irradiação pélvica – a ação da

trogênio e proliferação endometrial, pois, durante radioterapia sobre o útero, sem objetivo terapêu-
a gestação e puerpério, ocorre grande período de tico oncológico sobre ele, pode levar a mutações
exposição à progesterona, diminuindo o risco da das células endometriais.
proliferação endometrial. u Tumores ovarianos produtores de estrogênio
u Anovulação crônica – a SOP (Síndrome dos – tumores da célula da granulosa podem ser
Ovários Policísticos) é a mais comum e principal responsáveis por maiores níveis de estrogênio
doença com esta característica. circulante, levando a estímulo endometrial (em
W Sem a ocorrência da ovulação, não há formação até 10% dos casos de tumores da granulosa ao
do corpo lúteo e, consequentemente, também diagnóstico já apresentam carcinoma de endo-
não há a devida liberação de progesterona. métrio associado).
Assim, não ocorre a mudança da fase proli-
ferativa para a fase secretora do endométrio.
DIA A DIA MÉDICO
W Também observamos nessas pacientes maior
risco de síndrome metabólica e obesidade, que
Não é incomum a ocorrência de tumores ginecológicos
também compõem fatores de risco. sincrônicos (duas origens diferentes com ocorrência
u Terapia hormonal – a administração exógena de simultânea): ovário e endométrio, às vezes sendo difícil
estrogênio, sem a contraposição da progesterona, a diferenciação entre a possibilidade de origem em um
destes sítios com metástase para o outro. Mas, sempre
para o tratamento dos sintomas causados pela
que houver o diagnóstico de um tumor ovariano (princi-
Síndrome Climatérica, constitui fator de risco im- palmente se este for produtor de estrogênio ou se houver
portante, podendo elevar em até 8 vezes o risco clínica de sangramento uterino), o endométrio deve ser
do câncer de endométrio, sendo maior conforme investigado. Da mesma forma que ao diagnóstico do
a dose e o tempo de exposição. câncer de endométrio, o ovário deve ser investigado
inicialmente por método de imagem.
DIA A DIA MÉDICO u Diabetes Melitus – observa-se aumento do risco

de câncer de endométrio nas pacientes portadoras
A terapia hormonal indicada para alívio dos sintomas de DM, por provável aumento do IGF-1 circulante,
climatéricos e diminuição do risco cardiovascular no além da associação à obesidade.
climatério consiste na reposição diária de estrogênio,
que pode ser realizada por via oral ou via transdérmica.
u Histórico Familiar – há predisposição genética
Para evitar a ação isolada do estrogênio sobre as células familiar no câncer de endométrio, mas não tão
endometriais, deve-se prescrever em associação algum importante quanto as observadas nos casos de
progestágeno, podendo este ser realizado diariamente, mama e ovário.
ou por 10 dias/mês (tentando mimetizar a 2ª fase do ciclo
menstrual) ou a cada 3 meses. Esta reposição conjunta
W Em torno de 10% dos casos, há associação
somente é desnecessária nos casos em que a paciente hereditária com a observação de mutações
é histerectomizada, desde que ela não seja portadora oncogênicas do tipo K-ras e HER2-neu, além
ou tenha histórico pessoal de endometriose profunda. de mutação nos genes de supressão tumoral,
como o p53, p16 e pTEN (Síndrome de Cowden
– 13 a 19% de risco de câncer de endométrio).
u Tamoxifeno – agente antagonista (inibição) do
receptor de estrogênio na mama, sendo terapia W Não há evidências claras de aumento do risco
adjuvante no tratamento do câncer de mama de câncer de endométrio associado às muta-
subtipo luminal em paciente pré-menopausa; ções do BRCA.
mas apresenta ação agonista (estimulação) do W Síndrome de Lynch – mutação das enzimas
receptor de estrogênio no endométrio, aumen- de reparo do DNA ou instabilidade microssaté-
tando o risco de câncer de endométrio. lites dos genes MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2.
448
V A Síndrome de Lynch é bastante associada a

tumores colorretais, mas também apresen-
ta risco de 60% de câncer de endométrio,
sendo bastante associada às ocorrências
na pré-menopausa (de 2 a 5% dos casos de
câncer endometrial e de 10% para tumores
ovarianos).
V Pacientes portadoras desta síndrome, que
se encontram assintomáticas, possuem indi-
cação de biópsia endometrial anual a partir
dos 30 anos de idade ou 5-10 anos antes do
caso-índice familiar, além de colonoscopia
anual a partir dos 20 anos de idade. A his-
terectomia com salpingooforectomia com
intuito profilático (cirurgia redutora de risco)
deve ser oferecida entre os 35 e 40 anos de
idade, podendo ser realizada antes, caso
a paciente já apresente prole constituída.
V Na Síndrome de Lynch, o subtipo histológi-
co mais comum é o endometrioide (similar
à população geral), mas em maior frequên-
cia ocorre em localização ístmica do corpo
uterino, podendo gerar dúvida diagnóstica
com o adenocarcinoma do colo uterino.
Alguns fatores conferem proteção e diminuem
o risco de câncer de endométrio, como: uso de
contraceptivos orais (combinados ou pílulas com
progesterona isolada), uso do sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), multiparidade,
idade materna avançada na última gestação (> 35
anos), amamentação > 3 meses, dieta alimentar
adequada e atividade física rotineira.
449
Mapa mental. Introdução do câncer de endométrio
Câncer de
Idade avançada endométrio Anovulação crônica / SOP
Uso de tamoxifeno Obesidade
Fatores de risco
Menarca precoce Terapias hormonais
Síndrome de Lynch Menopausa tardia
Tumor ovariano produtor

Estrogênio exógeno de estrogênio
Irradiação pélvica prévia
450
4. Q UADRO CLÍNICO
BASES DA MEDICINA
Se você chegou até este momento e ainda não aprendeu Agora que você leu ou se você que já tinha gravado,
o acrônimo PALM-COEIN ou ainda tem dificuldade: pare fale em voz alta as causas que representam cada letra
o que você está fazendo e releia o capítulo “Sangramento do acrônimo. Lembrando: PALM = causas estruturais /
Uterino Anormal”. COEIN = causas não estruturais.
Figura 4. Acrônimo PALM-COEIN: principais causas de sangramento uterino anormal.
Fonte: Munro.4
A grande maioria das pacientes que têm câncer Em associação, também podem ocorrer: dor pélvica,
de endométrio apresentam sintomatologia em sensação de peso em baixo-ventre, hematométrio
estágios iniciais da doença. Somente em 5% dos (principalmente em pacientes mais idosas que
casos diagnosticados a paciente encontrava-se apresentam estenose cervical); e, em casos mais
assintomática, tendo sido descoberto em exames avançados, pode haver alterações urinárias e intes-
ultrassonográficos de rotina, apresentando espes- tinais, além de perda de peso ponderal.
samento endometrial, ou colpocitologia oncótica,
O exame físico ginecológico pode ser normal em
apresentando células glandulares com atipia (AGC).
tumores iniciais, apresentando somente sangra-
O principal sintoma referido consiste no sangramento oriundo do orifício externo do colo uterino.
mento uterino anormal, podendo, às vezes, também Mas, em casos mais avançados, pode-se observar
ocorrer corrimento vaginal serossanguinolento. tumorações exofíticas pelo canal endocervical,
acometimento tumoral vaginal, percepção de endu-
recimento parametrial (ao exame de toque retal) e/
ou nodulações em fundo de saco posterior.
451
DIA A DIA MÉDICO

BASES DA MEDICINA
O sangramento pós-menopausa consiste em qualquer Sempre que houver um quadro de sangramento uterino
episódio de sangramento vaginal (mesmo que em pequeno pós-menopausa, tenha como diagnóstico diferencial
volume e duração mínima) após 12 meses (1 ano) de o câncer de endométrio (raro haver um cenário clínico
amenorreia durante o período perimenopausal. desta patologia sem este elemento). Mas lembre-se de
que não é a principal causa (atrofia endometrial). Em
O câncer de endométrio consiste em uma das causas pacientes na pré-menopausa, o câncer de endométrio
de sangramento pós-menopausa, mas não é a causa não é um diagnóstico diferencial prevalente (2 a 5% dos
principal. As principais causas são: atrofia endometrial, casos de câncer), mas ele passa a ser mais suspeito em
pólipo endometrial, uso de estrogênio exógeno, hiperplasia pacientes com quadro de sangramento uterino prolongado
endometrial, câncer de endométrio, endometrite, entre e persistente, que se demonstram refratários à terapêutica
outras causas. medicamentosa habitual para controle do sangramento
uterino anormal, principalmente quando apresentam fato-
Mas, apesar de não ser a principal causa de sangramento
res de risco importantes, como obesidade, anovulação
pós-menopausa, o diagnóstico de neoplasia endometrial
crônica, uso de tamoxifeno, histórico familiar sugestivo.
sempre deve ser investigado e descartado, principalmente
em pacientes que possuem fatores de risco.
452
Mapa mental 1. Introdução do câncer de endométrio
Mais comum! Raro, mas atenção!
Interciclo
Voltou a sangrar Pós-menopausa Menacme
⬆ Sangramento
Sangramento
uterino anormal
Sensação de peso
Piometra
em baixo ventre
Quadro
clínico Exame colpocitológico
Dor pélvica Hematometra
Fase mais tardia
Alterações intestinais Emagrecimento
Secreção com Dor em

odor fétido baixo ventre
Alterações urinárias
Fonte: SanarFlix.
453
Figura 5. Materiais para realização de

5. D IAGNÓSTICO aspirado endometrial ambulatorial.
Em casos de pacientes sintomáticas, com quadro de

sangramento uterino anormal (principalmente pós-
-menopausa), há indicação da realização de USGTV
(ultrassonografia transvaginal) para avaliação da
imagem endometrial e medição de sua espessura.
Nas pacientes pós-menopausa sintomáticas, quando
o eco endometrial apresenta espessura igual ou
superior a 4 ou 5 mm (a depender da literatura),
desde que sem histórico de uso de terapia hormonal
recente, deve-se prosseguir com a investigação da
cavidade endometrial. Nas situações em que estas
pacientes fazem uso de terapia hormonal, o limite
de corte da espessura endometrial passa a ser
8-10 mm (a depender da literatura).
Tabela 1. Espessamento endometrial na pós-menopausa.

DIA A DIA MÉDICO
Eco endometrial suspeito
Sem terapia hormonal ≥ 4-5 mm* Na prática médica do dia a dia, o aspirado endometrial tem
sido uma prática de coleta de material endometrial de fácil
Com terapia hormonal ≥ 8-10 mm* execução, rápida, disponível e barata em qualquer ambula-
tório. Assim, deve ser realizada já na 1ª consulta em toda
* valores variam conforme a referência bibliográfica.
paciente, que apresente queixa de sangramento uterino
Fonte: Braun et al.5
pós-menopausa, mesmo não havendo realizado ainda o
USGTV. É importante lembrar que o aspirado endometrial
Nas pacientes pré-menopausa sintomáticas, não possui bom valor preditivo positivo (ou seja, se ele resul-
há um parâmetro ou valor limite para medida de tar em coleta de material com células cancerígenas, sua
espessura endometrial, devendo a biópsia ser indi- suspeita diagnóstica está confirmada, sem necessidade
de outros exames), mas possui péssimo valor preditivo
cada conforme o nível de suspeição do examinador.
negativo (seu resultado negativo não quer dizer que sua
Outros sinais ultrassonográficos podem reforçar a paciente não tem câncer de endométrio). Logo, um resultado
suspeita de neoplasia endometrial, como: coleções negativo ou insatisfatório do aspirado endometrial demanda
continuidade da investigação/exclusão diagnóstica. Mas
liquidas intrauterinas, massa endometrial polipoide
por que realizar o aspirado endometrial, se há maior chance
e endométrio hiperecogênico e irregular. de vir negativo e necessitar continuar com a investigação?
Havendo resultado de imagem ultrassonográfica Como já falado, a simplicidade do exame e a possibilidade
de diagnóstico em curto tempo justificam a sua realização.
com espessura endometrial suspeita, a paciente
Estudos demonstram que, mesmo no Serviço Suplementar,
obrigatoriamente deve ter sua cavidade uterina o tempo de intervalo entre a 1ª consulta e o diagnóstico
avaliada e biopsiada. A biópsia endometrial pode ocorre em média entre 4-6 semanas. Quando no Sistema
ser realizada através de aspirado endometrial (com Público de Saúde, este intervalo passa a ser de 6-12 meses,
sonda uretral nº 8-10 ou cânula de biópsia endome- o que pode impactar no prognóstico da paciente.
trial – Pipelle®), curetagem uterina ou guiada por
histeroscopia (método padrão-ouro). Em caso de resultado negativo no aspirado endo-
metrial e/ou na curetagem uterina, a histeroscopia
com biópsia guiada é mandatória, pois neste método
pode-se observar diretamente toda a cavidade ute-
rina e biopsiar diretamente a região mais suspeita.
454
Figura 6. De cima para baixo: histeroscopia cavidade Não há necessidade e nem estudos que demonstrem
uterina normal; imagem histeroscópica de lesão efetividade para rastreio de câncer de endométrio,
endometrial suspeita; imagem macroscópica
exceto em pacientes com histórico pessoal ou fami-
da biópsia de lesão endometrial suspeita.
liar de Síndrome de Lynch. Na maioria dos casos, o
câncer de endométrio produz sintomatologia pre-
coce, levando ao diagnóstico nos estágios iniciais
e tendo, assim, bom prognóstico.
6. H IPERPLASIA ENDOMETRIAL
A hiperplasia endometrial consiste no espessa-

mento da mucosa endometrial devido à proliferação
anormal das glândulas endometriais, levando a
um aumento da relação glândula/estroma (> 50%)
quando comparada ao endométrio observado em
sua fase proliferativa. A maioria das hiperplasias
endometriais são benignas e não evoluirão para uma
neoplasia endometrial. Mas aquelas que evoluem
com atipias celulares são fator de risco e, mais
atualmente, consideradas lesões pré-invasivas/pré-
-neoplásicas (precursoras do câncer de endométrio,
similares ao NIC para colo uterino e NIV para vulva).
A hiperplasia endometrial possui fatores de risco
idênticos aos fatores de risco observados para o
câncer de endométrio, além de apresentarem sinto-
matologia idêntica. Assim, quadros de hiperplasia
endometrial devem ser investigados e a possibili-
dade de neoplasia endometrial em estágio inicial,
descartada.
Ainda é muito comum ver em livros-texto e questões
de prova a terminologia e a cobrança da classifica-
ção das hiperplasias endometriais realizadas pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1994,
que levava em consideração a presença de atipias
nucleares (sem atipias x com atipias) e o padrão
arquitetural glândula/estroma (simples x complexa).
Mas, com a evolução dos métodos diagnósticos,
observou-se que as atipias nucleares eram o princi-
pal fator envolvido na progressão de determinadas
lesões para a neoplasia endometrial; assim, houve
a necessidade de mudança da classificação em
2000, referendada em 2014 pela OMS: hiperplasia
endometrial benigna e a hiperplasia endometrial
Fonte: Arquivo pessoal do Dr. Mauricio Kitamura.
atipica (ou neoplasia intraepitelial endometrial).
455
Tabela 2. Classificação histológica da hiperplasia endometrial (OMS, 1994/2014).
Progressão
Risco de para
OMS 1994 OMS 2014 Topografia Categoria Alterações genéticas
malignidade carcinoma
invasivo
Hiperplasia
Baixo nível de mutações
simples sem
somáticas em glândulas
atipias Hiperplasia
dispersas com
endometrial Difuso Benigno 0,6% RR: 1,01‑1,03
morfologia na coloração
Hiperplasia benigna
com HE mostrando
complexa
nenhuma alteração
sem atipias
Hiperplasia Hiperplasia Muitas das alterações

simples com endometrial genéticas típicas do
Inicialmente
atipias complexa atípica câncer de endométrio
Focal (mas Lesão 25-59%
estão presentes, incluindo:
OU pode ser difuso precursora RR: 14-45
instabilidade microssatélites; (média: 40%)
Hiperplasia Neoplasia em estágios (pré‑maligna)
inativação do PAX2; mutação
complexa intraepitelial avançados)
dos genes PTEN, KRAS
com atipias endometrial (NIE) e CTNNB1 (β catenina)
Fonte: Armstrong.6
A hiperplasia endometrial benigna, na maioria dos biópsia endometrial em 3 meses. Na maioria desses
casos, é tratada de maneira clínica com o uso de casos, as pacientes encontram-se na perimenopausa ou
pós-menopausa e já possuem prole constituída, sendo
progestágenos com o intuito de atrofia do endomé-
mais frequente a indicação cirúrgica de pan-histerectomia
trio, podendo ser realizado por via oral, intramus- total (cirurgia não oncológica, podendo ser realizada pela
cular ou intrauterina. Mas o seguimento clínico e a via de preferência do cirurgião e da paciente).
reavaliação devem ser realizados em 3-6 meses, e,
em caso de persistência do quadro clínico ou apa-
recimento de atipia celular, o tratamento cirúrgico
(histerectomia total) deve ser oferecido. 7. C LASSIFICAÇÕES E SUBTIPOS
DA NEOPLASIA ENDOMETRIAL
Nos casos de hiperplasia endometrial com atipia ou
neoplasia intraepitelial endometrial, já havendo prole
constituída e não havendo contraindicações cirúrgi- Diversas classificações são utilizadas para carac-
cas, o tratamento cirúrgico com pan-histerectomia terização do câncer de endométrio. Uma delas que
consiste na 1ª escolha. Nos casos em que ainda ainda é bastante cobrada em questões de prova,
há desejo reprodutivo ou risco cirúrgico elevado, o mas em desuso na prática gineco-oncológica, é a
tratamento hormonal com progestágenos deve ser divisão dos tumores endometriais em dois tipos:
realizado, com reavaliação a cada 3 meses. Nesses tipo I x tipo II.
casos, a reavaliação com histeroscopia associada
Os tumores do tipo I são mais frequentes (80% dos
à biópsia endometrial deve ser realizada.
casos) e ocorrem em mulheres na perimenopausa
ou pós-menopausa recente (6ª década de vida);
são, em sua maioria, do tipo histológico endome-
DIA A DIA MÉDICO
trióide, com comportamento mais indolente; além
de serem bastante associados a mulheres obesas
Na prática clínica, na suspeita de hiperplasia endome-
trial, inicia-se tratamento oral com desogestrel diário
e sedentárias.
contínuo oral ou acetato de medroxiprogesteronal tri- Já os do tipo II são menos frequentes, atingem
mestral intramuscular ou ainda a colocação do sistema
mulheres em idade mais avançada (7ª década de
intrauterino liberador de levonorgestrel, devendo ser
reavaliado o endométrio não só com imagem, mas com
vida), não estando relacionados com obesidade e
456
nem com quadros/situações clínicas de hiperes- são mais indiferenciados e, assim, possuem pior
trogenismo, ocorrendo em pacientes magras e prognóstico, além de diagnóstico em estágios mais
tabagistas. Estes tumores não se originam da NIE, avançados da doença.
Tabela 3. Carcinoma endometrial tipo I x tipo II.
Caracte- Grau Compor- Invasão Hiperestro- Hiper- Mutações

Histologia
rística Nuclear tamento Miométrio genismo plasia associadas
gen pTEN, K-ras,

Endome-
Tipo I Baixo (G1-G2) Indolente Superficial Presente Presente instabilidade de
trióide
microssatélites
Seroso / Cé- Alto (G3) / In-

Tipo II Agressivo Profunda Ausente Ausente gen p53
lulas claras diferenciado
Fonte: Setiawan et al.7
Em relação aos subtipos histológicos, os tumores ritoneal, sendo muitas vezes difícil determinar
de endométrio podem ser classificados em: o sítio primário quando há acometimento de
u Adenocarcinoma endometrióide: útero e ovários.
W 80% dos casos. W Associado à mutação do gen p53.
W Tem como lesão precursora a neoplasia in- u Adenocarcinoma mucinoso:
traepitelial endometrial. W Raro, bom prognóstico e de comportamento
W Bastante associado aos quadros de hiperestro- semelhante ao adenocarcinoma endometrióide.
genismo sem contraposição da progesterona. u Carcinoma indiferenciado
W Apresentam-se de modo mais indolente, com u Carcinossarcoma
graus histológicos mais brandos, tendo assim u Tumores neuroendócrinos do endométrio
melhor prognóstico (mas podem se apresen- u Tumores mistos
tar em graus mais avançados, principalmente
quando há demora em seu diagnóstico, tendo Também é importante saber e classificar o grau
então pior prognóstico). nuclear histológico do câncer de endométrio, visto
u Carcinoma seroso e de células claras: que é uma das principais características que deter-
W 10-15% dos casos. minará o prognóstico da doença. Assim, podem ser
W Não estão associados aos quadros de obesi- classificados desde o padrão diferenciado (G1) até
dade e hiperestrogenismo. o padrão indiferenciado (G3).
W Ocorrem em pacientes mais idosas e, por se-
Tabela 4. Grau nuclear histológico.
rem menos sintomáticos em seus estágios
iniciais, habitualmente são diagnosticados em Graus de diferenciação
estágios mais avançados. 5% ou menos do padrão de crescimento não
G1
W Normalmente apresentam graus histológicos escamoso
mais indiferenciados (G3 ou indiferenciado), 6% a 50% do padrão de crescimento não esca-
G2
apresentando assim pior prognóstico, com moso
aspecto tumoral mais invasivo. Mais de 50% do padrão de crescimento não
G3
W Possuem padrão biológico e de disseminação escamoso
similar ao carcinoma seroso de tuba e ovários, Fonte: Amant et al.8
com predileção pela via de disseminação pe-
457
u Linfadenectomia paraórtica.
DIA A DIA MÉDICO
W Nível III: linfonodos ao redor da aorta e veia
cava inferior no espaço entre a bifurcação da
Outra classificação que vem ganhando bastante uso desde
aorta e a saída da artéria mesentéria inferior.
2015, com a ampliação dos estudos genômicos e imuno-
-histoquímicos, é a classificação realizada pelo Cancer W Nível IV: linfonodos ao redor da aorta e veia
Genome Atlas, que divide os tumores endometriais em cava inferior no espaço entre a saída da artéria
4 subtipos moleculares: grupo POLE ultramutado, grupo mesentérica inferior e o cruzamento da veia
com deficiência das enzimas de reparo/instabilidade renal esquerda sobre a aorta.
microssatélite (“mismatch repair”), ou MSI hipermu-
tado, grupo mutação p53 com alto número de cópias e u Omentectomia infracólica (nos casos de tipo
grupo com baixo número de cópias ou perfil molecular histológico não endometrióide).
não específico; tendo cada um deles um prognóstico u Citologia oncótica de líquido ascítico pélvico ou
diferente, sendo que atualmente alguns deles possuem
de lavado peritoneal.
melhora do prognóstico com o advento da imunoterapia
e a terapia-alvo. O grupo MSI hipermutado encontra-se
relacionado à Sindrome de Lynch e, junto com o grupo Mas, apesar do estadiamento ser cirúrgico, a rea-
POLE, apresenta melhor prognóstico (sobrevida e tempo lização de exame físico ginecológico completo e
livre de doença) do que o grupo p53 com alto número de exames de imagem pré-operatórios já apresentam
cópias e o grupo com baixo número de cópias. informações importantes para o estadiamento. Por
exemplo, o toque vaginal pode demonstrar lesão
no colo uterino ou no fundo de saco e vagina; ou o
toque retal pode indicar invasão tumoral parametrial,
8. E STADIAMENTO
demonstrando que o tumor já não está confinado
ao útero; ou até mesmo a palpação de linfonodos
O estadiamento dos tumores ginecológicos pode supraclaviculares (nódulo de Virchow – linfonodo-
ser classificado por meio do sistema TNM ou sis- megalia supraclavicular esquerda), demonstrando
tema da FIGO, sendo este último o mais utilizado doença metastática avançada.
na prática médica dos ginecologistas e o que mais Os exames de imagem mais indicados para o esta-
se encontra nas questões de prova. Assim, para diamento pré-cirúrgico compreendem a ressonân-
os tumores ginecológicos (exceto o de mama), cia nuclear magnética da pelve (pode informar o
apresentaremos somente a classificação FIGO de tamanho da lesão intrauterina e a proporção de
estadiamento. invasão miometrial, além de avaliar se há linfonodos
No caso dos tumores endometriais, o estadiamento pélvicos suspeitos ou acometimento ovariano), a
da doença é cirúrgico-patológico. Compreende a tomografia computadorizada de abdome e tórax
realização de: (para avaliação de metástases hepática, pulmonar
ou linfonodal extrapélvica) e, quando disponível, o
u Histerectomia Total.
PET-SCAN (para melhor avaliação linfonodal e de
u Salpingooforectomia bilateral.
metástases extrapelve).
u Linfadenectomia pélvica bilateral.
Mas é importante reforçar que, apesar de o exame
W Nível I: linfonodos da fossa obturatória, abaixo
físico e de imagem ajudarem no estadiamento da
da bifurcação dos vasos ilíacos comuns em
neoplasia endometrial, o estadiamento final e defi-
ilíacos interno e externo.
nitivo continua sendo CIRÚRGICO (após avaliação
W Nível II: linfonodos ao redor dos vasos ilíacos histopatológica das peças cirúrgicas)!
comuns entre a bifurcação da artéria aorta e
a bifurcação da artéria ilíaca comum.
458
Tabela 5. Estadiamento cirúrgico Figura 7. Estadiamento do carcinoma de endométrio.

do carcinoma endometrial.
Estádio Achados patológicos pós-operatórios
I* Tumor confinado ao corpo uterino
Sem invasão ou invasão miometrial menor

IA*
que 50%
IB* Invasão miometrial igual ou maior que 50%.
Tumor invade o estroma do colo do útero, mas

II*
sem se estender além do útero**
III* Tumor local e/ou regionalmente avançado.
IIIA* Tumor invadindo serosa e/ou anexos***
IIIB* Tumor invadindo vagina e/ou paramétrios***
Metástases para linfonodos pélvicos e/ou

IIIC* para-aórticos***
IIIC1* Linfonodos pélvicos positivos.
IIIC2* Linfonodos para-aórticos positivos com ou
sem linfonodos pélvicos positivos.
Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal

IV*
e/ou metástases à distância.
IVA* Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal.
Metástases à distância, incluindo metástases

IVB*
intra-abdominais e/ou linfonodos inguinais.
Estadiamento da FIGO– 1988, revisado 2009

* g1, g2 e g3.
** o envolvimento glandular endocervical único deve ser
considerado como estádio i e não mais como estádio ii
*** a citologia positiva deve ser relatada separadamente Fonte: Hoffman.1
sem mudar o estadiamento
Fonte: Amant et al.8 É importante lembrar que a colpocitologia oncótica
(exame de Papanicolaou) não é exame diagnóstico,
de rastreamento ou de estadiamento para o câncer
de endométrio.
DIA A DIA MÉDICO
Nos tumores acometendo istmo e colo uterino, em que a

biópsia do colo uterino dá o diagnóstico de adenocarci-
noma, nem sempre o sítio primário advém do colo uterino,
sendo mais frequente o sítio primário endometrial, com
sua localização em istmo uterino e metástase por con-
tiguidade para a região cervical, mas esta diferenciação
pode ser difícil em alguns casos.
459
Os tumores endometriais possuem via de dissemina- Nas pacientes de risco intermediário (G2/G3, inva-
ção linfática (exceto o subtipo seroso/células claras, são linfovascular, estágio IB – > 50% de invasão
que possui como principal via de disseminação a do miométrio), a radioterapia pélvica com ou sem
peritoneal), sendo mais comum o acometimento braquiterapia está indicada.
linfonodal pélvico e depois a cadeia paraórtica.
Nas pacientes de alto risco de recidiva (subtipo
Mas em 3-5% dos casos pode haver acometimento
não endometrióide, G3, superior ao estágio II), a
linfonodal paraórtico, sem acometimento linfonodal
quimioterapia adjuvante também é indicada em
pélvico, devido à disseminação pelo infundíbulo
associação à radioterapia.
pélvico ou pelas vias sacrais (mais comum em
tumores fúndicos e posteriores). A terapia hormonal com progesterona está indi-
cada nas pacientes com metástase ou alto risco de
Nos casos em que o exame físico e as imagens
metástase com tumores que possuem receptores
pré-operatórias demonstrem estágios avançados
hormonais positivos (tumores tipo I).
da doença, como acometimento de bexiga ou retos-
sigmoide, ou metástase à distância (desde que
comprovada por biópsia o sítio primário uterino), o
DIA A DIA MÉDICO
estadiamento cirúrgico é dispensado e a paciente,
encaminhada para tratamento neoadjuvante ou
A linfadenectomia pélvica e paraórtica como papel tera-
paliativo (quimioterapia ± terapia progestagênica pêutico é controverso, não demonstrando melhora na
± imunoterapia-alvo). sobrevida global ou na redução da taxa de recorrência
(principalmente em estágios da doença restrita ao útero),
O prognóstico dos tumores endometriais está rela-
tendo assim maior papel de estadiamento, avaliação
cionado principalmente ao seu grau de invasão terapêutica e prognóstica. Atualmente, em estágios mais
miometrial, tipo histológico, grau de diferenciação iniciais, tem-se conduzido estudos para realização da
nuclear, subtipo molecular e estadiamento cirúrgico técnica de estudo linfonodal através da pesquisa do
(comprometimento cervical e linfonodal). linfonodo-sentinela para avaliação do acometimento
linfonodal (ainda realizado somente em protocolo de
pesquisa quando relacionado aos tumores endometriais,
diferentemente do câncer de mama, em que esta técnica
DIA A DIA MÉDICO
já é validada).
Tumores que apresentam histologia não endometrióide,

grau nuclear indiferenciado (G3), acometimento linfovas- Visto que nos estágios iniciais da doença o risco
cular e envolvimento do estroma cervical apresentam pior de acometimento linfonodal é baixo, associado às
prognóstico e alto risco de recorrência após tratamento. complicações e sequelas inerentes ao procedimento
de linfadenectomia pélvica e paraórtica, criaram-se
critérios que, quando estabelecidos, eximem a rea-
lização da linfadenectomia sem comprometimento
9. TRATAMENTO
do tratamento, prognóstico e sobrevida da paciente.
Estes critérios recebem o nome de Critérios de Mayo.
A realização do estadiamento cirúrgico resulta u Critérios da Clínica Mayo:
também no tratamento inicial; em estágios iniciais W Adenocarcinoma endometrioide.
da doença, o tratamento é suficiente e definitivo.
W Grau nuclear G1/G2.
Nas pacientes consideradas de baixo risco para W Estágio IA (invasão miometrial < 50%).
recidiva (tumores subtipo endometrióide, G1/G2,
W Sem indícios de disseminação extrauterina
estágio IA – < 50% de invasão do miométrio), não
da doença.
há necessidade de tratamento adjuvante.
W Tumor ≤ 2 cm em seu maior diâmetro.
460
A maioria das recidivas ocorrem nos primeiros

3 anos após o tratamento, sendo sintomáticas e
atingindo com mais frequência pacientes de alto
risco ou com estágio mais avançado no diagnóstico
inicial. Havendo recidiva comprovada em região
abdominopélvica, prioriza-se conduta cirúrgica
(exceto se grande morbidade do ato operatório).
O seguimento dessas pacientes é realizado por
meio de exame físico ginecológico rotineiro a cada
3-4 meses nos primeiros 2 anos e semestral por
pelo menos cinco anos. E, nos casos de risco alto
e intermediário, exames de imagem devem ser
realizados a cada 6 meses nos dois primeiros anos.
461
Mapa mental 2. Câncer de endométrio
Câncer de endométrio
Tratamento Sangramento
Fatores de risco Biópsia endometrial cirúrgico pós‑menopausa
(estadiamento
é cirúrgico)
Pós menopausa USG pélvica com
espessamento
endometrial < 5 mm
praticamente
Obesidade exclui o câncer
Ciclos anovulatórios
Menopausa precoce/
Menopausa tardia
Nuliparidade
Tamoxifeno
Diabetes
462
REFERÊNCIAS
1. Hoffman BL, et al. WILLIAMS gynecology. 2. ed.

2. Pawlina W. Ross Histologia: Texto e Atlas. 7. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2016.
3. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva – INCA. Estimativa 2020 – Incidência de Câncer no
Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2019.
4. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO Menstrual
Disorders Committee. The two FIGO systems for normal
and abnormal uterine bleeding symptoms and classi-
fication of causes of abnormal uterine bleeding in the
reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet.
2018;143(3): 393-408.
5. Braun MM, Overbeek-Wager EA, Grumbo RJ. Diagnosis and
Management of Endometrial Cancer. Am Fam Physician.
2016 Mar 15;93(6):468-74. PMID: 26977831.
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and Management of Endometrial Hyperplasia. J Minim
Invas Gyn. 2012; 19(5): 562-71.
7. Setiawan VW, Yang HP, Pike MC, et al. Type I and II endome-
trial cancers: have they different risk factors?. J Clin Oncol.
2013;31(20):2607-2618. doi:10.1200/JCO.2012.48.2596, 2
– Amant F, Mirza MR, Koskas M, Creutzberg CL. Cancer
of the corpus uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143
8. Amant F, Mirza MR, Koskas M, Creutzberg CL. Cancer
of the corpus uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143
463
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA –
– 2021) Situação-Problema: Questões de 1 a 3. Mu- 2021) Enunciado da Questão 1
lher branca, 60 anos de idade, desde os 45 anos de
Diante do resultado da ultrassonografia transvaginal
idade entrou na menopausa. A primeira menstrua-
é correto afirmar:
ção ocorreu aos 9 anos. Teve 3 gestações e todas
evoluíram para parto normal. Refere hipertensão ⮦ A ultrassonografia transvaginal está normal e a
bem controlada com medicação. IMC: 30Kg/m2. conduta deve ser expectante.
Vem ao pronto atendimento pois apresentou san- ⮧ A paciente deverá ser submetida à histeroscopia
gramento vaginal, de pouca quantidade, há 3 dias, com biópsia endometrial, mesmo com a ultras-
com melhora espontânea após 2 dias do início do sonografia sem alterações.
evento. Hoje apresenta sangramento tipo borra de
⮨ A ultrassonografia evidencia um endométrio es-
café. Nega cólica ou outros sintomas associados.
pessado e a conduta deverá ser realização de
Nega uso de medicações no momento ou histórico
biópsia endometrial.
de reposição hormonal. Ao exame físico: corada e
hidratada. Abdome flácido, indolor à palpação e sem ⮩ A ultrassonografia transvaginal está normal e,
visceromegalias. Exame especular: presença de san- provavelmente, a paciente apresenta um san-
gramento não ativo de pouca quantidade coletado gramento uterino anormal de causa ovariana e
em fundo vaginal.TV: ausência de dor à mobiliza- devem ser solicitados exames laboratoriais para
ção do colo uterino. Ultrassonografia Transvaginal melhor avaliação.
realizada evidencia útero em retroversoflexão com
dimensões, morfologia e contornos preservados.
Questão 3
Medida total: 40 cm3, miométrio com ecotextura
homogênea, eco endometrial centrado homogêneo (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA –
de 6 mm. Ovários não visualizados. Ausência de 2021) Enunciado da Questão 1
líquido livre na cavidade. Identifique a causa mais
São fatores de risco para câncer de endométrio
frequente de sangramento pós menopausa:
nessa paciente, exceto:
⮦ Pólipo endometrial.
⮦ Apresentar IMC: 30Kg/m2.
⮧ Mioma submucoso. ⮧ Ter tido menarca aos 9 anos.
⮨ Câncer de endométrio. ⮨ Ter tido três gestações.
⮩ Atrofia endometrial. ⮩ Ser hipertensa.
464
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2019) (HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – 2019) Assinale a alter-
Paciente de 63 anos comparece em consulta de nativa que apresenta a síndrome genética MAIS
retorno após biópsia de endométrio ambulatorial comum associada ao carcinoma endometrial.
com cânula de Pipelle e é informada do resultado:
“carcinoma endometrial tipo I”. É característica a ⮦ Síndrome Li-Fraumeni.
ocorrência desta lesão em pacientes: ⮧ Câncer colo retal não poliposo hereditário.
⮨ Mutação BRCA1/BRCA2 (síndrome câncer de
⮦ Com menor índice de massa corporal. ovário/mama).
⮧ Com idade mais avançada. ⮩ Síndrome de ovário policístico.
⮨ Portadoras de mutação p53.
⮩ Com antecedente de hiperplasia endometrial
Questão 8
como lesão precursora.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – 2019) Paciente
C.A.S., 55 anos, vem ao ambulatório de ginecologia
Questão 5
com queixa de sangramento irregular em pequena
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO intensidade há 3 meses. Relata menopausa aos 48
ESTADUAL – 2019) São conhecidos vários fatores de ris- anos, nega TH (Terapia Hormonal). Paciente GIII, PIII,
co para o câncer do endométrio: menarca precoce, AO 3PN refere ser diabética e hipertensa em trata-
menopausa tardia, diabetes, ciclos anovulatórios, mento. Ao exame IMC: 34,5, especular: colo uterino
obesidade, nuliparidade etc. Em relação à obesida- sem ectopias, toque: útero móvel sem aumento de
de, este risco provavelmente é maior devido: volume, indolor à mobilização. Solicitados exames
de rotina, apresenta ultrassonografia transvaginal
⮦ ao fator genético. com endométrio de 12 mm. Realizada Histeroscopia
⮧ à conversão periférica da androstenediona, pro- com biópsia endometrial apresentando hiperplasia
duzida em suprarrenais e ovários, em estrona. atípica de endométrio. A conduta recomendada é:
⮨ à elevação exagerada da fração LDL do colesterol. ⮦ Progestágenos contínuos medroxiprogesterona
⮩ ao efeito proliferativo endometrial da lecitina- ou norestisterona.
-endometrial. ⮧ SIU (Sistema Intrauterino) liberador de levonor-
gestrel.
Questão 6
⮨ Histerectomia total minimamente invasiva.
⮩ Histerectomia total com salpingo-oforectomia
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2019) Uma pa- bilateral e esvaziamento ganglionar.
ciente de 57 anos, G2 PN2, apresenta um sangra-
mento vaginal após quatro anos de amenorreia.
O exame especular e toque vaginal estão normais. Questão 9
Considerando custo-efetividade, qual o exame ini-
cial indicado?
65 anos de idade, hipertensa, obesa e diabética, re-
⮦ Histeroscopia. fere sangramento vaginal há 7 meses. Identificou-se
espessamento endometrial de 9 mm à ultrassono-
⮧ Dilatação e curetagem.
grafia. O resultado da biópsia do endométrio evi-
⮨ Citologia de lavado endometrial. denciou adenocarcinoma endometrioide G1. Qual
⮩ Biópsia endometrial. a conduta a seguir?
465
⮦ Histerectomia subtotal com salpingooforectomia ⮦ Uso de anticoncepcional combinado oral (ACO).

bilateral e coleta do lavado peritoneal. ⮧ Anovulação crônica.
⮧ Histerectomia total com salpingooforectomia ⮨ Uso de tamoxifeno.
bilateral e coleta do lavado peritoneal.
⮩ Obesidade na pós-menopausa.
⮨ Histerectomia subtotal com salpingo-oforectomia
bilateral, linfadenectomia pélvica e periaórtica. ⮪ Hipertensão arterial sistêmica (HAS).
⮩ Histerectomia total com salpingectomia bilateral,

linfadenectomia pélvica e periaórtica. Questão 13
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP

Questão 10 DA USP – SP – 2016) Paciente de 62 anos de idade, nuli-
gesta, sem comorbidades, comparece ao serviço
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2019) Qual dos se-
de saúde com sangramento vaginal moderado e
guintes métodos de diagnóstico de imagem produz
é submetida à curetagem uterina. Retorna duas
melhor desempenho diagnóstico para avaliar a inva-
semanas depois com remissão completa dos sin-
são miometrial profunda no câncer do endométrio?
tomas e o resultado do exame anatomopatológico
⮦ US Transabdominal mostrando hiperplasia endometrial complexa com
⮧ FDG – PET/CT atipias. A conduta neste momento deve ser:
⮨ Ressonância Magnética ⮦ Indicar histeroscopia cirúrgica para garantir que

⮩ RX da pélvis todo o endométrio seja removido.
⮧ Indicar o uso de hormonioterapia com progestá-
genos para evitar a recorrência da lesão.
Questão 11
⮨ Manter observação clínica, visto que a lesão foi
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2018) tratada pela curetagem uterina.
Mulher de 32 anos de idade, 1gop, relata ter ciclos
⮩ Indicar histerectomia total em função do risco
menstruais irregulares desde a menarca. Tem di-
de malignidade associada.
ficuldade para conseguir engravidar. Fez uso de
indutor de ovulação, porém teve um abortamento
espontâneo no 2º mês de gestação há 1 ano. Há um Questão 14
mês começou a ter sangramento contínuo, após ter
ficado 3 meses sem menstruar. Observou-se espes- (UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ
samento do endométrio à ultrassonografia (USG) – 2014) Em relação ao câncer de endométrio, é COR-
e optou-se por fazer curetagem uterina. O exame RETO afirmar que:
anatomopatológico mostrou hiperplasia endome-
⮦ O carcinoma de endométrio tipo II está relacio-
trial complexa com atipia citológica mínima. O tra-
nado ao excesso de estímulo estrogênico.
tamento indicado é:
⮧ A terapia de reposição hormonal com progeste-
⮦ Progesterona contínua. rona aumenta em 4 a 8 vezes o risco de câncer
⮧ Indução da ovulação com GnRH. de endométrio.
⮨ Estrogênio cíclico. ⮨ A hiperplasia simples sem atipia do endométrio
⮩ Histerectomia. tem risco de transformação maligna em 29%
dos casos.
⮩ O melhor exame para rastreamento do câncer de
Questão 12
endométrio é o Papanicolaou de rotina.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2017) São ⮪ O carcinoma de endométrio tipo endometrioide
fatores de risco para câncer de endométrio, EXCETO: corresponde a 80% dos casos.
466
Questão 1 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. A história clínica e a USG

apontam mais fortemente para um SUA de causa
Comentário: A principal causa de sangramento ute-
endometrial.
rino anormal na pós-menopausa é a atrofia endo-
metrial. Outras causas incluem: atrofia vaginal, uso ✔ resposta: C
de TRH, pólipos e câncer de endométrio.
Alternativa A: INCORRETA. Causa frequente, mas não Questão 3 dificuldade: 
é a mais comum na pós-menopausa.
Comentário: Os fatores de risco para câncer de en-
Alternativa B: INCORRETA.
dométrio são aqueles relacionados com uma ex-
Alternativa C: INCORRETA. posição prolongada ao estrogênio, como: menarca
Alternativa D: CORRETA. O sangramento decorrente precoce, menopausa tardia, obesidade (tecido adi-
da atrofia endometrial pode ser explicado pelo hi- poso rico em aromatase, que converte androgênios
poestrogenismo associado à fragilidade vascular em estrogênio), terapia hormonal (principalmente
do endométrio. se isolada com estrógeno), SOP, uso de tamoxifeno
(utilizado no tratamento do CA de mama, inibindo
✔ resposta: D
receptores estrogênicos na mama, mas estimulando
receptores no endométrio). A hipertensão não é um
Questão 2 dificuldade:  fator de risco direto bem estabelecido, entretanto,
mulheres obesas correm maior risco de se torna-
Comentário: A questão nos traz uma paciente na pós- rem hipertensas e por esse motivo, muitas vezes se
-menopausa, com sangramento uterino anormal e associa a hipertensão ao risco de câncer de endo-
uma USG transvaginal evidenciando uma espessura métrio. Como fatores de proteção, podemos citar o
endometrial de 6 mm. O ideal para uma paciente uso de anticoncepcionais combinados (pela ação
nessas condições seria um eco endometrial menor opositora da progesterona), paridade e tabagismo
que 5 mm, o que indicaria chances muito baixas de (diminui os níveis de estrógeno circulantes, no en-
câncer de endométrio. No entanto, no caso apre- tanto, NÃO deve ser indicado para essa finalidade).
sentado, temos um endométrio espessado que deve
✔ resposta: C
ser biopsiado para guiar a conduta mais adequada.
Alternativa A: INCORRETA. A USG transvaginal mos-
tra espessamento endometrial, que deve ser in- Questão 4 dificuldade:  
vestigado.
Comentário: O carcinoma do endométrio é classifica-
Alternativa B: INCORRETA. A histeroscopia com biópsia do em dois tipos histológicos. O tipo I corresponde
endometrial é uma excelente alternativa (padrão- ao carcinoma endometrióide, acomete geralmente
-ouro), no entanto, a USG tem alterações. mulheres na perimenopausa, tendo a hiperplasia
Alternativa C: CORRETA. endometrial como lesão precursora na maioria dos
467
casos, sendo associado a condições de hiperestro- Questão 8 dificuldade:  

genismo como obesidade (maior índice de massa
corporal), menarca precoce, menopausa tardia, Comentário: Espessamento endometrial (toleramos
dentre outras. Já o tipo II não tem associação ao espessura de até 4 a 5 mm em pacientes menopau-
hiperestrogenismo nem à hiperplasia endometrial, sadas sem histórico de TH) com sangramento pós-
sendo originado de mutações como o p53 e o HER -menopausa e biópsia com lesão precursora: esse
2, acometendo mulheres mais velhas, após a meno- útero só está aí para dar problemas! Inicialmente
pausa, tendo um comportamento mais agressivo. bastará a histerectomia total, pois, como não há
câncer (somente uma lesão pré-cancerígena), não
✔ resposta: D
há necessidade de estadiamento, somente uma
cirurgia redutora de risco.
Questão 5 dificuldade:  ✔ resposta: C
Comentário: A neoplasia de endométrio é hormônio-

-dependente e a conversão periférica (ou aromatiza- Questão 9 dificuldade: 
ção) da androstenediona em estrógenos associada
à diminuição dos níveis do SHBG eleva os níveis Comentário: Mesmo o estádio I já indica histerecto-
de estrona circulantes e, sem a contraposição da mia total + salpingo-ooforectomia bilateral + lava-
progesterona, eleva o risco de câncer endometrial. do peritoneal em pacientes pós-menopausa. Em
nenhuma hipótese a histerectomia subtotal é in-
✔ resposta: B dicada nos casos oncológicos endometriais, pois
há necessidade de remoção do colo uterino, além
dificuldade: 
da necessidade da realização mandatória da oofo-
Questão 6
rectomia bilateral. Lembre-se de que nos estágios
Comentário: Sangramento na pós-menopausa exige iniciais que cumpram os critérios de Mayo a linfa-
exame anatomopatológico do endométrio, passível denectomia não é necessária.
de obtenção idealmente por histeroscopia (caro, ✔ resposta: A
menos disponível), sendo uma opção acessível a
biópsia endometrial. Vale ressaltar que aspiração
endometrial não significa o mesmo que o lavado Questão 10 dificuldade:  
endometrial.
Comentário: Apesar de o USGTV fornecer boa avalia-
✔ resposta: D ção estrutural uterina, a RNM tem maior acurácia na
avaliação da transição endométrio-miométrio. Mas
deve-se lembrar que, para o estadiamento final, a
avaliação histopatológica da peça cirúrgica é o pa-
Comentário: Síndrome de Lynch = CCRNP. A Sín- drão-ouro para determinação da invasão miometrial.
drome de Li-Fraumeni compreende uma síndrome ✔ resposta: C
familiar rara que leva à mutação do gene p53, pre-
dispondo o paciente a diversos tumores primários
em idade precoce, mas, além de ser rara, não há Questão 11 dificuldade:  
elevação substancial do risco de carcinoma endo- Comentário: A hiperplasia endometrial (HE) é definida
metrial. A Mutação BRCA1 e a BRCA2 estão mais como o aumento anormal (volume e espessura) do
associadas principalmente ao câncer de mama e endométrio proliferativo que mostra desorganização
ao câncer de ovário epitelial em pacientes abaixo estrutural, estratificação epitelial e atipia citológica.
de 50 anos de idade. Resulta de um estímulo estrogênico persistente, en-
✔ resposta: B dógeno ou exógeno, em um endométrio proliferativo,
468
não necessariamente excessivo; porém, não anta- do tratamento clínico. Se houver atipia, deverá ser
gonizado pela progesterona. A questão apresenta realizada a histerectomia. Como exceção, deverá
uma exceção, uma paciente jovem, nulípara (GIP0), ser usada a progesterona, quando houver desejo
com dificuldade para engravidar, apresentando hiper- de gestar. A paciente da questão já tem 62 anos
plasia endometrial complexa com atipia citológica de idade e apresenta atipia; portanto, não restam
mínima. Nesse tipo de hiperplasia, há baixo risco de dúvidas sobre a conduta.
evolução para câncer (3%), que aumenta de acordo ✔ resposta: D
com o grau de atipia da paciente. Levando em con-
sideração que a mulher apresentada ainda deseja
engravidar, a histerectomia não será o tratamento Questão 14 dificuldade:  
de escolha, podendo ser feito com progestágeno
cíclico ou contínuo, com controle histológico 6 me- Comentário: Os tumores de endométrio são clas-
ses após início da terapêutica. A histerectomia fica sificados em tipos I e II. Os tumores tipo I são os
reservada para os casos refratários ao tratamento mais frequentes, correspondendo a 75 a 85% dos
medicamentoso ou mulheres na pós-menopausa. casos, acometendo mulheres mais jovens na peri-
Portanto, a resposta correta é a alternativa A. menopausa, com história de exposição estrogênica
sem a oposição da progesterona, originando-se, na
✔ resposta: A maioria das vezes, de um endométrio hiperplásico
que evolui para carcinoma. Já o tipo II não possui
associação com hiperestrogenismo e hiperplasia
endometrial, originando-se de um endométrio atró-
Comentário: Essa questão foi anulada pelo fato de fico, sendo mais comum em mulheres mais velhas,
a banca por duas alternativas corretas: A e E. Os magras e na pós-menopausa. Dos tumores tipo I,
fatores de risco para o câncer de endométrio es- predomina o adenocarcinoma endometrióide, o tipo
tão associados ao efeito proliferativo da exposição histológico mais frequente; e, do tipo II, são mais
prolongada ao estrógeno, principalmente quando comuns o seroso-papilar e o de células claras.
contínua e sem oposição à progesterona. A alter- Alternativa A: INCORRETA. O tipo II relaciona-se com
nativa A está correta, pois o uso de ACO é um fator um endométrio atrófico.
protetor para o câncer de endométrio, uma vez que
Alternativa B: INCORRETA. A terapia de reposição hor-
o efeito da progesterona é decidualizar o endomé-
monal com progesterona é fator protetor, uma vez
trio. A alternativa E é polêmica, pois alguns autores
que se opõe ao efeito estrogênico que estimula a
consideram a HAS fator de risco independente, mas
hiperplasia endometrial.
as referências adotadas pela banca não trazem essa
informação. No entanto, a questão foi anulada por Alternativa C: INCORRETA. A hiperplasia simples sem
possuir duas respostas corretas. atipia tem risco de transformação maligna apenas
de 1%.
✔ resposta: A ou E
Alternativa D: INCORRETA. Atualmente não é preco-
nizado o rastreamento para o câncer de endomé-
Questão 13 dificuldade:   trio, uma vez que não existe um exame apropriado,
econômico e aceitável que reduza a mortalidade.
Comentário: Na hiperplasia endometrial simples ou
complexa, quem MANDA É A ATIPIA! Se não houver Alternativa E: CORRETA. O adenocarcinoma endome-
atipia, o tratamento será conservador: progesterona trióide descreve 80% dos cânceres de endométrio,
(oral, sistema intrauterino [SIU] ou injetável) para assemelhando-se histologicamente às glândulas
proteger o útero. Como exceção, a histerectomia endometriais normais.
deverá ser realizada na pós-menopausa ou na falha ✔ resposta: E
469
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470
EMBRIOLOGIA, DESENVOLVIMENTO Capítulo
E ANATOMIA MAMÁRIA E
ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA 17
u Sobre a embriologia e desenvolvimento, as questões mais importantes são o estadiamento de Tanner e

as anomalias mamárias.
u Sobre anatomia, deve-se conhecer os limites, quadrantes e níveis linfonodais, além de estruturas nobres
da anatomia cirúrgica, como nervos e artérias.
u Diferenciar quais achados são considerados benignos e malignos; ou seja, padrão de dor, características
de exame físico e imagenológicas.
u Tema recorrente em provas: descarga papilar. Quais são as características suspeitas ou tranquilizadoras
e quais os principais diagnósticos.
1. E MBRIOLOGIA MAMÁRIA Figura 1. Linha láctea.
BASES DA MEDICINA
As mamas são originadas de um espessamento da ecto-

derme, que inicia seu desenvolvimento entre a 4ª e a 6ª
semana, denominado linha láctea, que se estende da
região axilar à região inguinal bilateralmente.
Após a 6ª semana, inicia-se o processo de regressão da
linha láctea. Ao fim da 7ª até a 8ª semana, a linha láctea
regride em quase toda a sua extensão, exceto a de loca-
lização torácica. Anomalias nessa regressão resultam
em tecido mamário ectópico, que ocorre em 2% a 6%
das mulheres.
Fonte: https://emedicine.medscape.com/ar-
ticle/1275146-overview#a3.
471
Embriologia, desenvolvimento e anatomia mamária e
alterações benignas da mama
Ginecologia
Na área em que não houve regressão da linha, onde as

mamas irão se desenvolver, ocorre uma sucessão de DIA A DIA MÉDICO
eventos: espessamento no primórdio primário da glândula
mamária (estágio de protuberância) e invaginação da
Leite de bruxa, sabe o que é? A galactorreia do recém-
ectoderme para o mesênquima (estágio de disco). Nesse
-nascido, popularmente conhecida como leite de bruxa,
mesmo período, ocorre crescimento tridimensional do
é o fenômeno de secreção papilar no neonato de ambos
primórdio mamário (estágio globular).
os sexos, estimulado por hormônios maternos. Acomete
Nas semanas seguintes, ocorrem os estágios de cone, em torno de 5% dos recém-nascidos.
brotamento, ramificação (crescimento de 15 a 25 cor-
dões maciços do tecido conjuntivo dérmico, formando o
primórdio ductal e a bolsa papilar). Até esse momento, o 2.1. ESTÁGIOS DE TANNER
processo independe dos esteroides sexuais placentários.
Entre 20 e 32 semanas, sob a influência dos esteroides Podemos sistematizar o desenvolvimento mamário
placentários, ocorre o processo de canalização, que de acordo com os estágios de Tanner, que levam em
permeabiliza os antigos cordões maciços que passam
consideração suas características morfológicas e
a se exteriorizar através da bolsa papilar.
sua relação com marcos do desenvolvimento dos
Por volta da 30ª à 32ª semana, a bolsa papilar regride, caracteres sexuais secundários:
formando o complexo areolopapilar.
Figura 2. Estágios de Tanner.

Finalmente, a diferenciação das estruturas lobu-
lares ocorre entre a 32ª e a 40ª semana (estágio
vesicular final).
2. D ESENVOLVIMENTO MAMÁRIO
BASES DA MEDICINA
No recém-nascido de ambos os sexos, a mama é seme-

lhante, sendo reconhecidos a aréola e o mamilo. Nor-
malmente, constata-se uma discreta porção de tecido
mamário à palpação, provocada pelo estímulo hormonal via
placentária, que desaparece em torno de 15 dias de vida.
Desse momento até o início da puberdade, a mama infantil
passa longo período de inatividade e o franco desenvolvi-
mento da mama ocorre na puberdade, entre os 10 e os 12 Fonte: Volk.3
anos. Com o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófi-
se-ovariano e a liberação dos esteroides sexuais, inicia-se u M1 (pré-puberal): somente a papila é elevada.
o crescimento e a ramificação do sistema ductal, assim
Não se palpa tecido glandular, nem há pigmen-
como o desenvolvimento do tecido conjuntivo, vasculariza-
ção, deposição de tecido adiposo e pigmentação da aréola tação areolar.
e papila, mediados principalmente por estrogênios. Com u M2 (telarca): aparecimento do broto mamário,
o início dos ciclos ovulatórios, os níveis de progesterona que corresponde à elevação discreta da mama
aumentam e promovem o desenvolvimento dos ramos
e da papila, com aumento do diâmetro areolar.
terminais do sistema ductal, completando a formação
dos alvéolos.
Em geral, a telarca, que constitui a primeira ma-
nifestação da puberdade nas meninas, se dá em
torno dos 10 a 11 anos, no mesmo ano em que
472
Embriologia, desenvolvimento e anatomia mamária e alterações benignas da mama Cap. 17
ocorre a pubarca (crescimento dos pelos pubia- u SIMASTIA: confluência medial das mamas, ca-
nos). A menarca ocorre em média dois a três racterizada por presença de tecido mamário pré-
anos após a telarca. -esternal ligando as duas mamas.
u M3: aumento do tecido glandular palpável e do u HIPERTROFIA/GIGANTOMASTIA: mamas muito
diâmetro e da pigmentação da aréola, manten- volumosas. Quando implica impacto na qualida-
do-se os contornos da aréola e da mama. Con- de de vida da paciente, tanto por queixa estética
comitante ao estirão puberal. quanto por problemas posturais, cervicalgia e
u M4: aumento da aréola e de sua pigmentação. dorsalgia, o tratamento é cirúrgico, com técnicas
O complexo areolopapilar (CAP) projeta-se e se- de mamoplastia redutora.
para-se do contorno da mama. Essa fase é con- u HIPOMASTIA OU HIPOPLASIA MAMÁRIA: de-
comitante à menarca. senvolvimento incompleto da glândula mamária.
u M5: fase de desenvolvimento final, em que há o Pode ser causada por deficiência estrogênica,
nivelamento do CAP ao contorno da mama, com como nos distúrbios do desenvolvimento sexual,
projeção exclusiva do mamilo. ou, na maioria dos casos, devido a uma menor
sensibilidade da resposta tecidual mamária aos
estrogênios circulantes. Não deixar de excluir
2.2. ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO
causa iatrogênica ou traumática na avaliação,
sobretudo em casos unilaterais: a exérese iatro-
u POLITELIA: presença de mais de duas papilas gênica de broto mamário na infância, traumas
mamárias, considerada o defeito congênito mais locais e queimaduras torácicas. O tratamento
comum em ambos os sexos (2% a 6%). Também geralmente é cirúrgico, com técnicas de mamo-
conhecido como mamilo supranumerário. Fre- plastia de aumento, como o uso de implantes
quentemente sem diagnóstico, pois pode ser mamários de silicone.
confundido com um nevo ou outra lesão cutânea
MAMA TUBEROSA: é um conjunto de deformidades
u
simples. Pode ocorrer em qualquer ponto da li-
mamárias, de diferentes graus de anormalidade,
nha mamária, sendo mais comum logo abaixo
que resultam na protusão excessiva da aréola na
da mama normal (> 90% dos casos). Não tem
presença de mamas geralmente hipoplásicas.
impacto funcional, podendo ser removido se
Nos quadros mais extremos, a mama tem forma
houver incômodo estético.
tubular em vez de cônica. O tratamento envolve
u POLIMASTIA: presença de mais de duas mamas. diferentes técnicas de cirurgia plástica.
Ocorre em 1-2% da população feminina. Pode u AMASTIA/AGENESIA MAMÁRIA: ausência con-
ocorrer em qualquer ponto ao longo da linha lác-
gênita total da mama. É uma situação muito rara,
tea, da axila até a região vulvar, mas a situação
decorrente de alteração no desenvolvimento da
mais frequente é a mama acessória axilar. Pode
crista mamária. Geralmente é unilateral, porém é
ser uni ou bilateral, com ou sem papila acessória
possível que ocorra bilateralmente. Nesse caso,
associada (mais comum sem a papila associa-
está frequentemente associado a outras malfor-
da). Responde hormonalmente como o tecido
mações relacionadas à herança autossômica.
mamário tópico e, por essa razão, algumas mu-
A correção cirúrgica inclui implantes, expansores
lheres se queixam de incômodo significativo no
ou retalhos miocutâneos.
período pré-menstrual, na gestação e, sobretudo,
na lactação. O tecido mamário ectópico não tem
u AMAZIA: ausência do parênquima mamário na
predisposição aumentada à carcinogênese, mas presença do complexo areolopapilar. É rara e a
como qualquer tecido mamário pode apresen- correção cirúrgica envolve diferentes técnicas
tar essa transformação. Podem ser removidas de cirurgia plástica.
cirurgicamente se houver incômodo estético ou u SÍNDROME DE POLAND: é uma anomalia congê-
funcional. nita rara caracterizada por hipoplasia ou aplasia
da musculatura torácica unilateral e alterações
473
Ginecologia
no membro superior ipsilateral. Frequentemente Figura 5. Gigantomastia.

são encontradas alterações do desenvolvimento
mamário, como hipoplasia ou até mesmo amas-
tia no lado acometido. A técnica de correção
cirúrgica varia de acordo com o espectro da de-
formidade e da presença ou não dos músculos
peitorais e grande dorsal.
Figura 3. Politelia.
Fonte: https://www.claudiolemos.com/cirurgia-plastica/ci-
rurgia-plastica-feminina/cirurgia-de-gigantomastia/.
Figura 6. Hipomastia.
Fonte: https://www.anatomia-papel-e-ca-
neta.com/sistema-tegumentar/. Fonte: http://www.rbcp.org.br/details/568/estudo-descri-
tivo-e-grau-de-satisfacao-de-pacientes-submetidos-a-im-
plantes-mamarios-de-menor-projecao-em-polo-superior.
Figura 4. Polimastia.
Figura 7. Mamas tuberosas.
Fonte: https://www.anatomia-papel-e-ca-
neta.com/sistema-tegumentar/.
Fonte: https://andresfreschi.com/es/cor-
reccion-mamas-tuberosas/.
474
Figura 8. Síndrome de Poland.

3. A NATOMIA DA MAMA E DA AXILA
BASES DA MEDICINA
As glândulas mamárias são derivadas de glândulas sudo-

ríparas modificadas da epiderme, localizadas na parede
anterior do tórax. Embora possam existir variações, seus
limites topográficos são: superior – 2º ou 3º arco costal;
inferior – sexto arco costal; medial – borda do esterno;
e lateral – linha axilar anterior ou média. A extensão da
mama em direção à borda lateral do músculo peitoral
maior, através da fáscia axilar, é denominada cauda de
Spence ou prolongamento axilar.
São compostas por lobos de tecido glandular tubuloalveolar,
entremeados por tecido conjuntivo e adiposo. Cada lobo é
composto por diversos lóbulos (unidade morfofuncional
Fonte: https://www.anatomikmodeling.com/ da mama) e cada lóbulo é formado por vários alvéolos.
es/tipologia-del-sindrome-de-poland.
O sistema ductal é composto por um ducto coletor principal,
formado por vários pequenos dúctulos intra e extralobu-
lares. Cada lobo tem seu respectivo ducto principal, que
irá convergir nos demais ductos até a papila mamária. Os
ductos, por sua vez, apresentam dilatação na sua porção
terminal, formando os seios galactóforos ou lactíferos, que
desembocam nos respectivos óstios da papila.
A mama é envolta pela fáscia superficial da parede torácica
anterior, constituída por um folheto anterior e um posterior.
Os ligamentos de Cooper (ou ligamentos suspensores da
mama) são espessamentos de tecido conjuntivo que se
projetam do folheto posterior ao anterior dessa fáscia,
contribuindo para a suspensão da mama.
Figura 9. Esquema anatômico da mama.
475
Ginecologia
Figura 10. Quadrantes Mamários.

BASES DA MEDICINA
A aréola é a porção central da mama, localizada geralmente

na altura do quarto espaço intercostal. Os tubérculos de
Morgagni, localizados na periferia da aréola, são eleva-
ções formadas pela abertura dos ductos das glândulas
de Montgomery, glândulas sebáceas que aumentam
durante a gestação e produzem secreção para lubrificar
e proteger a papila.
Do centro da aréola emerge a papila, protuberância resul-
tante da confluência dos ductos principais, com células Fonte: https://drgustavoianaze.com.br/can-
musculares lisas circunjacentes. A contração das células cer-de-mama-e-mastectomia/.
musculares leva à ereção da papila, que auxilia na ejeção
da secreção láctea contida nos seios lactíferos durante
a fase de lactação. 3.1. SUPRIMENTO SANGUÍNEO DA MAMA
Didaticamente, dividimos a mama em quatro qua- A irrigação arterial da mama deriva, principalmente,
drantes: da artéria torácica interna (ou mamária interna) –
ramo da artéria torácica interna responsável por
u Quadrante superolateral (QSL) ou superior exter-
cerca de 60% da irrigação da mama –, assim como
no (QSE) – quadrante com maior quantidade de
da artéria torácica lateral (ou mamária externa)
tecido fibrogladular;
– ramo da artéria axilar responsável por 30% da
u Quadrante superomedial (QSM) ou superior in- irrigação da mama.
terno (QSI);
As artérias intercostais posteriores, ramos da sub-
u Quadrante inferomedial (QIM) ou inferior inter-
clávia e da aorta contribuem com a irrigação da face
no (QII);
profunda da mama.
u Quadrante inferolateral (QIL) ou inferior externo
(QIE). Outras artérias que também irrigam a mama, mas de
menor importância, são as artérias toracoacromial,
toracodorsal e subescapular.
Figura 11. Irrigação da mama.
Fonte: Juarez.4
476
3.2. DRENAGEM VENOSA Os linfonodos axilares podem ser sistematicamente

divididos em diversas maneiras. A mais utilizada
O sistema de drenagem venosa acompanha o supri- pelos cirurgiões é a classificação de Berg, de acordo
mento arterial. As principais veias são a axilar, a com a sua localização em relação ao músculo
mamária interna e as intercostais. peitoral menor.
3.3.1. Classificação de Berg

3.3. DRENAGEM LINFÁTICA DA MAMA
u NÍVEL 1: lateralmente à borda lateral do músculo
A via de drenagem linfática da mama é da superfície peitoral menor.
para a profundidade. Os linfonodos axilares represen- u NÍVEL 2: posteriormente ao músculo peitoral
tam a principal via de drenagem linfática da mama menor.
(95% a 99%), enquanto apenas uma pequena parte u NÍVEL 3: medialmente à borda do músculo pei-
drenada vai para a cadeia mamária interna (1% a 5%).
toral menor (subclavicular).
Figura 12. Níveis de Berg.
Fonte: Pró.11
3.4. A XILA u Ápice: ligamento costoclavicular (ligamento de

Halsted), em que a veia axilar entra na cavidade
A axila é um compartimento piramidal entre o mem- torácica e se torna a veia subclávia. O limite cra-
bro superior e a parede torácica. nial da dissecção axilar é a veia axilar.
u Parede anterior: músculos pequeno e grande
3.4.1. Limites peitorais e suas respectivas fáscias.
A axila é delimitada anatomicamente por quatro

u Parede posterior: músculo subescapular.
paredes, um ápice e uma base. u Parede medial: músculo serrátil anterior (que
u Base: fáscia axilar. cobre a parede torácica).
u Parede lateral: rebordo do grande dorsal e feixe
toracodorsal.
477
Ginecologia
Figura 13. Anatomia da Axila.
Fonte: Netter.12
Figura 14. Escápula alada.

DIA A DIA MÉDICO
Na cirurgia da axila, é importante conhecer algumas

estruturas nobres a serem reparadas e preservadas, além
de conhecer o quadro clínico de suas eventuais lesões:
W Veia axilar: em geral, é o limite superior da linfadenec-
tomia axilar, quando este está indicado.
W Nervo torácico-longo ou nervo de Bell: emerge na axila,
na sua região posterior, atrás do plexo braquial e dos
vasos axilares. Dirige-se inferiormente, adjacente ao
músculo serrátil anterior, inervando-o. Precisa ser
preservado, pois sua lesão leva à atrofia do músculo
serrátil e consequente escápula alada.
W Tronco ou feixe vasculonervoso toracodorsal: sendo Fonte: http://www1.inca.gov.br/rbc/n_55/
v04/pdf/397_revisao_literatura3.pdf.
o músculo grande-dorsal (ou latíssimo do dorso) uma
importante opção de retalho para reconstrução ou
fechamento de cirurgias mamarias, é importante a
preservação do seu feixe vásculo-nervoso. Exercite os conhecimentos de anatomia na questão 1 ao
final do capítulo.
478
Na presença de lesões palpáveis, a ultrassonografia

4. A LTERAÇÕES BENIGNAS deve ser realizada.
DA MAMA
4.1.2. Tratamento
As queixas mamárias mais frequentes estão rela- A orientação verbal, esclarecendo a benignidade
cionadas com afecções benignas das mamas. No do quadro e medidas de sustentação da mama,
entanto, é fundamental sempre estar atento ao é fundamental. Cerca de 85% das mulheres, após
diagnóstico correto, uma vez que a neoplasia de adequadamente orientadas, não necessitam de
mama é também um diagnóstico comum – o risco qualquer terapia medicamentosa. Cremes à base
de uma mulher desenvolver câncer de mama ao de progesterona e anti-inflamatórios tópicos são
longo da vida é de 8-10%. alternativas para o tratamento da mastalgia locali-
Vamos utilizar uma divisão didática para as afecções zada. O tratamento hormonal deve ser exceção, mas
benignas da mama, considerando os principais pode ser considerado se houver queixa de mastalgia
tópicos abordados em prova, embora exista grande intensa e persistente, mesmo após orientações e
sobreposição entre elas: alterações funcionais medidas para adequada sustentação das mamas.
benignas da mama, mastalgia, nódulos, fluxo papilar,
mastites e lesões descamativas. 4.2. M ASTALGIA
4.1. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS Por definição, mastalgia significa dor nas mamas,
ou seja, um sintoma mamário e não uma entidade
A queixa de dor associada a nódulo/espessamento clínica em si. Quase SEMPRE é BENIGNA (princi-
das mamas é condição extremamente frequente, palmente nas questões de prova!) e, na maioria
denominada alteração funcional benigna da mama. das vezes, corresponde a uma alteração funcional
Consiste em condição fisiológica, com grande benigna da mama. Mas, diante do quadro de mas-
influência hormonal (sendo mais frequente na mena- talgia, é importante a caracterização da dor para
cme, principalmente no período pré-menstrual). diagnóstico diferencial.
Consiste em quadro de dor mamária, em geral, É fundamental diferenciar caráter CÍCLICO ou ACÍ-
cíclica, formação de cistos e nódulos benignos. CLICO:
4.1.1. Diagnóstico 4.2.1. Mastalgia cíclica
História clínica de dor mamária (classicamente é u Influência de alterações hormonais cíclicas do

cíclica, com piora pré-menstrual, e pode predomi- ciclo menstrual.
nar no QSL, onde há mais tecido mamário) e pre- u Nos quadros tipicamente benignos, esperamos
sença de “nodularidade”, que pode ser caracterizada
que a dor seja:
como presença de nódulos ou espessamentos ao
exame clínico. Na forma macrocística, o nódulo é a
W Cíclica.
manifestação mais comum, podendo ser doloroso, W Bilateral.
dependendo da pressão do líquido intracístico. W Difusa (ou predominante em QSL, onde há
Fluxo papilar pode estar associado, mas a sua pre- mais tecido mamário).
sença não é obrigatória para o diagnóstico. W Exame clínico (e exames radiológicos, quando
necessários) normal.
Não requer exame de imagem específico na ausência
de alterações palpáveis; porém deve-se realizar o
u Tratamento: orientação verbal, esclarecendo a
rastreamento do câncer de mama caso indicado, de benignidade do quadro, e medidas de sustenta-
acordo com idade e faixa de risco para a doença. ção da mama. Tratamento hormonal com o uso
de tamoxifeno, por exemplo, é exceção. Outras
479
Ginecologia
medicações consideradas eficazes no tratamen- 4.3.1. Exame clínico – caracterização

to, mas ainda pouco utilizadas na prática clínica, do nódulo
são danazol, gestrinona e análogo de GnRH.
u Dimensões.
4.2.2. Mastalgia acíclica u Bordas: bem ou mal delimitadas?
u Consistência: Fibroelástico? Amolecido? Pétreo?
u Características: sem relação com o ciclo mens-
trual, podendo ser unilateral.
u Mobilidade: Móvel? Aderido?
u Diagnósticos diferenciais mamários:
u Localização: Quadrante e distância do CAP.
W Mastite com ou sem abscesso.
u Sinais associados:
W Síndrome de Mondor (tromboflebite na mama).
W Retração ou acometimento de pele.
W Trauma.
W Retração de papila.
W Câncer (classicamente é indolor, mas a paciente
W Edema, eritema ou outras alterações cutâneas.
com tumores avançados pode apresentar dor). W Linfonodomegalia axilar, supra ou infraclavicular.
u Diagnósticos diferenciais extramamários:
4.3.2. Exame de imagem
W Osteocondrite.
W Herpes zoster. A ultrassonografia é o melhor método para avalia-
W Dor torácica atípica. ção de nódulos. Na presença de nódulo palpável,
indica-se a mamografia quando já recomendada
W Dor osteomuscular.
como rastreamento ou como auxiliar no diagnóstico
W Fibromialgia. (microcalcificações associadas, lesões adicionais
W Dor referida. etc).
4.3.3. Exame citológico ou histológico
DIA A DIA MÉDICO
PAAF ou Core biopsy.
Aproximadamente 65-70% das mulheres apresentarão u Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF):
quadro de mastalgia em alguma fase da vida, sendo uma W Diferencia lesões sólidas das císticas.
queixa extremamente comum no consultório. Vitamina
E apresenta eficácia semelhante à dos placebos nos
W Avaliação da cor do conteúdo.
estudos. W Citologia do aspirado (citologia negativa para
células neoplásicas não exclui câncer e citolo-
gia positiva não exclui a necessidade de bióp-
4.3. NÓDULOS sia com agulha grossa).
W Casos de alta suspeição de lesão maligna não
Nódulo de mama é toda tumoração presente na devem ser avaliados por PAAF devido à baixa
glândula mamária. Pode apresentar conteúdo sólido representatividade da amostra, além de baixa
ou cístico – quando então é mais comumente cha- sensibilidade e especificidade.
mado de cisto. Queixa muito frequente e a maioria
u Biópsia por Agulha Grossa: biópsia de fragmentos
tem causas benignas.
(core biopsy) e biópsia assistida a vácuo:
A avaliação adequada dos nódulos palpáveis, con- W Permite diagnóstico histológico da lesão.
forme recomendação da FEBRASGO, envolve três
W Consegue diferenciar carcinoma in situ do
pilares diagnósticos (tríplice diagnóstico):
invasivo.
u Exame clínico.
W Permite avaliação imuno-histoquímica.
u Exame radiológico.
u Exame cito/histológico.
480
pele, hipoecogênicos. Indica-se biópsia em casos

DIA A DIA MÉDICO com crescimento, dúvida diagnóstica ou nódulos
maiores e papáveis. Core biopsy dá diagnostico
A PAAF para avaliação de nódulos sólidos tem suas limi- histológico; PAAF dá diagnóstico citológico e
tações tanto de especificidade quanto de sensibilidade. afasta neoplasia na maior parte dos casos.
No caso do fibroadenoma, por exemplo, pode apresentar
citologia com atipias. Nos casos de alta suspeição, mesmo u Tratamento: classicamente é conservador com
se a PAAF vier benigna, isso não exclui câncer, além de seguimento clínico. Ressecção é opcional (ca-
não permitir diagnóstico histológico. Portanto, se você sos de desconforto estético, crescimento rápido,
se deparar com um caso de lesão que requer biópsia e grandes volumes).
tiver acesso, dê preferência a core biopsy.
u Fibroadenoma juvenil: apresenta diferente com-
portamento clínico e costuma se manifestar logo
4.3.4. Diagnósticos diferenciais de nódulos após a menarca, com crescimento rápido e pode
atingir grandes dimensões, diferencial com tumor
4.3.4.1. Cistos
Phyllodes. Pelas dimensões, em geral, é resse-
u Cistos simples fazem parte do processo natural cado cirurgicamente.
de involução da mama, sendo, portanto, achados
sempre benignos, classificados com BIRADS2.
DIA A DIA MÉDICO
São frequentes, principalmente em mulheres
entre 35 e 45 anos.
É muito comum que as pacientes tenham os contracepti-
u Quadro clínico: podem ser assintomáticos ou se
vos hormonais suspensos pela presença de fibroadeno-
apresentar como nódulos palpáveis – quando mas, mas isso não está indicado. Apesar de se tratar de
macrocistos. Ao exame físico, em geral, são nó- lesão hormônio-sensível, que pode aumentar na gestação
dulos amolecidos, de bordas lisas e bem defini- e involuir no climatério, não existe impacto da suspensão
das. Provocam dor quando crescem rapidamente. (e nem da introdução) de medicações hormonais no
tamanho dos fibroadenomas. É uma lesão benigna que
u Diagnóstico: Na ultrassonografia se apresentam não requer tratamento, exceto no caso de crescimento
como nódulo delimitado, bordas regulares e con- excessivo, quando o tratamento será cirúrgico. Devem-se
teúdo anecogênico. Não requerem avaliação cito usar outros critérios para escolha de contraceptivos,
ou histológica adicional. independentemente do antecedente de fibroadenomas.
u Tratamento: nenhum. Não requerem tratamento
cirúrgico. Faz-se punção de alívio quando cisto 4.3.4.3. Tumor phyllodes (filoides)
grande associado à dor ou incômodo. O líquido
tem coloração translúcida amarelo citrino e não u Tumor bifásico, assim como fibroadenoma, mas
requer avaliação citológica de rotina. apresenta componente mesenquimal mais hiper-
celular e componente epitelial com arranjos em
4.3.4.2. Fibroadenoma fendas, de aspecto foliáceo.
u Usualmente benignos, mas existem as variantes
u Lesão sólida mais comum da mama, bifásica: tem
borderline e maligna, com comportamento de
componente epitelial e componente mesenquimal.
neoplasias sarcomatosas.
u Quadro clínico: assintomáticos ou nódulos pa- u Lesão sólida com crescimento geralmente ace-
páveis.
lerado. Pode ter tamanho muito aumentado, dis-
W Faixa etária mais comum: mulheres jovens. torcendo a mama.
W Crescimento, em geral, autolimitado (até 2-3 cm). u Quadro clínico: lesões em geral únicas, indolo-
W Involuem na pós-menopausa (hialinização e res, de crescimento rápido, de tamanho variando
calcificação). entre 1 e 20 cm.
u Diagnóstico: na ultrassonografia, se apresentam u Diagnóstico: ultrassonografia com nódulo ar-
como nódulos delimitados, ovais, paralelos à redondado, em geral, com margens definidas,
481
Ginecologia
podendo apresentar margens indefinidas, con- 4.4. M ASTITES

tendo cistos ou fendas no interior. Na suspeita
de tumor filoides, sempre se realiza core biopsy. 4.4.1. Mastite puerperal
u Tratamento: ressecção da lesão com margens
(recorrência frequente, mais comum quando há Ocorre no período de lactação, sendo mais comum
margens comprometidas). da 2ª a 5ª semana do puerpério. Incidência maior
em primíparas e após cesariana eletiva. A etiologia
4.3.4.4. Esteatonecrose envolve ingurgitamento e estase por problemas
relativos ao esvaziamento da mama e pequenas
u A esteatonecrose (ou citoesteatonecrose ou fissuras correspondem à porta de entrada. Por
necrose gordurosa ou granuloma lipofágico) é essas razões, a pega inadequada é um fator de
resultado da saponificação asséptica da gordu- risco muito importante para mastites puerperais e
ra por meio da lipase do sangue e tecido. Mais sua correção é fundamental.
comum em mamas gordurosas.
u Em geral, ocorre após trauma, cirurgia ou radio-
terapia. DIA A DIA MÉDICO
u Importante diferenciar de câncer, pois pode si-

Orientação fundamental para paciente com mastite ou
mulá-lo no exame físico e radiológico.
ingurgitamento mamário: não fazer calor local! O calor
u Quadro clínico: assintomática, aparecendo como aumenta a produção de leite e piora o quadro. É frequente
nódulos mal definidos no ultrassom ou calcifi- que as pacientes tenham os sintomas agravados por
cações típicas em mamografias de rotina. Mais terem feito compressa quente no local.
raramente, produz tumor detectável clinicamen-
te, podendo estar associado à retração de pele. u Agente mais comum: Staphylococcus aureus.
u Diagnóstico: ultrassonografia com lesão geral- u Quadro clínico: Hiperemia, calor, edema, sintomas
mente única e mal definida. Mamografia pode
sistêmicos como febre, prostração, hipotensão.
apresentar calcificações típicas. Se quadro muito
Pode estar associada ou não a abscesso.
típico com alterações patognomônicas na mamo-
u Tratamento: antibioticoterapia (cefalexina como
grafia, não é necessária biópsia; caso contrário,
1ª escolha para processos não complicados),
fazer core biopsy.
manter amamentação, esvaziamento mamário
u Tratamento: não requer nenhum. Exérese, se ti-
adequado, correção da pega. Mesmo em caso de
ver impacto estético.
abscesso, a amamentação deve ser continuada.
Reserva-se a suspensão se houver descarga pa-
4.3.4.5. Câncer de mama
pilar de pus (raro). Nos casos de coleção, geral-
Nódulos em geral irregulares, endurecidos, podem mente deve ser drenada cirurgicamente, manten-
estar fixos a planos profundos ou à pele, e causar do o tratamento com antibiótico. Nesses casos,
retrações de pele. Capítulo à parte. ajustar antibioticoterapia ao resultado de cultura.
Exercite esses conhecimentos nas questões 6 a 11 ao final DIA A DIA MÉDICO

do capítulo.
Abscessos pequenos podem ser excepcionalmente pun-

cionados por ultrassonografia ou submetidos a tratamento
expectante. Conduta do especialista. Na prova, sempre
drenar!
482
4.4.2. Mastites não puerperais 4.5. LESÕES DESCAMATIVAS
u Abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR):

4.5.1. Eczema areolar
infecção recorrente e crônica da região subareo-
lar, associado fortemente ao tabagismo, bem Descamação pruriginosa, frequentemente bilateral.
como à obesidade e ao diabetes. Evolui com a Não destrói a papila, mas pode ser um quadro exu-
formação de pequeno abscesso, que tende a dre- berante. Diferencial com Doença de Paget, que, por
nar espontaneamente com a formação de uma se tratar de uma neoplasia, ainda que in situ, está
fístula periareolar. descrita no capítulo de neoplasias. Tratamento:
u Tratamento: Antibiótico (com cobertura para corticoide tópico.
anaeróbios; por exemplo, clindamicina), cessa-
ção do tabagismo.
DIA A DIA MÉDICO
Se houver formação de fístula, ressecção dos ductos
acometidos. Se não houver desejo de amamenta- Diante de uma lesão descamativa da aréola, é possível a
ção, pode-se realizar exérese dos ductos principais. realização de um teste terapêutico com corticoide tópico
e reavaliação precoce sempre! Melhora completa sugere
u Mastite granulomatosa idiopática: doença crônica
eczema; se não há melhora ou melhora muito discreta,
inflamatória, de provável origem autoimune. Na é necessária a biópsia (punch de pele) para avaliação de
histopatologia, são observadas alterações gra- Doença de Paget. Se lesão ulcerada, infiltrativa ou erosiva,
nulomatosas, acometimento lobular (mais peri- já iniciamos com biópsia.
férico, em contraposição à mastite ao abscesso
subareolar recidivante, que é próximo ao CAP).
Pode haver formação de múltiplos lóculos com 4.6. FLUXO PAPILAR
fistulização para pele. Exames de imagem são
inespecíficos. Importante descartar tuberculose Consiste em secreção da papila mamária fora do
como etiologia (quadro clínico e histopatológico ciclo gravídico-puerperal. Também chamado de
semelhante). Tratamento: controverso. Cortico- descarga ou derrame papilar. Apesar de não ser uma
terapia em doses altas ou metotrexate. queixa tão frequente na prática clínica, cai muito
u Mastite tuberculosa: acometimento da tubercu- em prova. Cerca de 90% a 95% tem origem benigna,
lose na mama. Em geral, se manifesta por múl- mas é importante atentar a algumas característi-
tiplos abscessos ou fístulas, de evolução lenta. cas. São características que sugerem benignidade:
Diagnóstico confirmatório com granulomas ca- bilateralidade, fluxo multiductal, coloração leitosa/
seosos na biópsia e presença de bacilo álcool-áci- amarelada/esverdeada, fluxo que aparece à expres-
do resistente no material, mas a sensibilidade de são. São características suspeitas: unilateral, uni-
ambos os testes é baixa. Avaliar outros sítios de ductal, espontâneo, sanguinolento ou transparente
tuberculose. Tratamento com tubercolostáticos. (“água-de-rocha”). Apesar de o fluxo sanguinolento
levantar suspeita, a causa mais comum é o papiloma
u Mastite por sífilis: em geral, testes cutâneos no
intraductal, uma condição benigna.
complexo aréolo-papilar (cancro duro). Diagnós-
tico com teste sorológico e presença do trepo- No exame físico, é importante confirmar os dados
nema no campo escuro. Tratamento com peni- da anamnese quanto à característica do fluxo. A pal-
cilina benzatina. pação e expressão devem ser orientadas no sentido
de localizar o segmento que está dando origem ao
derrame quando for o caso, o chamado ponto de
Exercite os conhecimentos sobre esse assunto na questão
2, ao final do capítulo. gatilho. É importante visualizar o líquido sobre uma
gaze branca.
483
Ginecologia
a) Diagnósticos diferenciais de acordo com as carac- 4.6.1. Exames complementares

terísticas do fluxo papilar:
u Citologia: pouca utilidade na pesquisa de câncer,
W LEITOSO: Sinônimo de galactorreia. Em geral,
podendo ser realizado em secreções infecciosas
multiductal, bilateral, por aumento de prolac-
(com cultura) ou colorações suspeitas para con-
tina. Pensar em causas sistêmicas. Causas:
teúdo hemático.
gestação, medicamentos (psicotrópicos, prin-
cipalmente os que interferem na dopamina), u Mamografia (MMG) e ultrassonografia (USG):
adenoma de hipófise, hipotireoidismo. baixa sensibilidade, porém sua realização é obri-
gatória! USG pode detectar ectasia ductal, papi-
W COLORIDO (Verde/Amarelo/Marrom): em geral,
loma, abscessos.
ectasia ductal, doença BENIGNA, que promove
dilatação dos ductos terminais (estagnação u Ressonância nuclear magnética (RNM): indica-
de secreção dentro dos ductos). Fatores de ção relativa, em caso de persistência de fluxo
risco: idade (pós-menopausadas) e tabagismo. suspeito com MMG e USG normais.
W SANGUE ou TRANSLÚCIDO (“ÁGUA-DE-RO-
Se os exames clínicos ou de imagem revelarem
CHA”): nesses casos, estamos diante de duas
áreas suspeitas, deve-se realizar a biópsia por
causas principais: papiloma intraductal (benig-
agulha grossa (core biopsy ou mamotomia) para
na) e carcinoma, sendo os principais tipos a
histopatológico.
causar fluxo o carcinoma intraductal (CDIS) e o
carcinoma papilífero. Costumam se apresentar Nos casos em que a investigação complementar é
com fluxo uniductal, espontâneo e unilateral. normal (incluindo RNM), com persistência do fluxo
suspeito, é possível considerar biópsia cirúrgica
para diagnóstico.
Fluxo papilar é um assunto que cai bastante em provas!
Exercite os conhecimentos sobre esse assunto nas ques-
tões 3 a 5 ao final do capítulo.
484
Mapa mental. Alterações benignas das mamas
Alterações benignas das mamas
continua…
Cistite Simples Nódulo Fluxo Papilar
Benigno Fibroadenoma Sangue ou água de Rocha
Seguimento clínico Benigno Investigar sempre
+ Comum Colorido
Livres Pós...
Limítrofe Ectasia ductal
Maior parte Funcional
Seguimento Clínico Benigno
Leitoso
Hiperprolactinemia
485
Ginecologia
Mapa mental. Alterações benignas das mamas (continuação)
continuação…
Mastalgia Mastite Eczema Areolar
Descamação pruriginosa
Cíclica Puerperal
bilateral
Fissura mamária +
Bilateral Não...
Ingurgitamento
Tratamento-Corticóide
Difusa Staphylococcus Aureus
Tópico
2ª fase do ciclo Sinais flogísticos
Exame normal Amamentação
Orientações Cefalexina
Sustentação Não Puerperal
Acíclica Abscesso Subareolar
Avaliar diagnósticos
Crônico Recidivante
diferenciais
Clindamicina Diabetes
Tabagismo Obesidade
486
REFERÊNCIAS
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C, et al. Doenças da mama – Guia de bolso baseado em
evidências. 2. Ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2017.
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conduta. Rev Bras Ginecol Obstet 2007;29(4):211-219.
3. Volk S. Critérios de Tanner. Portal Ped. [Internet]. [acesso
em 09/2020]. Disponível em: https://www.portalped.
com.br/especialidades-da-pediatria/adolescencia/telar-
ca-precoce-como-diagnosticar-e-agir/attachment/ama-
mas-tanner/.
4. Juarez – Anatomia da mama 2016.
5. Sistema tegumentar. Anatomia Papel e caneta. [Internet].
[acesso em 09/2020]. Disponível em: https://www.anato-
mia-papel-e-caneta.com/sistema-tegumentar/.
6. Cirurgia de gigantomastia. Claudio Lemos Cirurgia Plásica.
[Internet]. [acesso em 09/2020]. Disponível em: https://
www.claudiolemos.com/cirurgia-plastica/cirurgia-plas-
tica-feminina/cirurgia-de-gigantomastia/.
7. Paula PRS. Estudo descritivo e grau de satisfação de
pacientes submetidos a implantes mamários de menor
projeção em pólo superior. Rev Bras Cir Plást. 2010;
25(1):168-78.
8. Moreira M, Silva LC, Fagundes DJ. Mastopexy periareolar
with mammary subfascial implantation in the treatment
of the association of mammary hypotrophy and ptosis.
Rev Bras Cir Plást. 2006; 21(3): 149-54.
9. Silva E. Fotos – Síndrome de Polland. Síndrome de Pol-
land. [Internet]; 2011. [acesso em 09/2020]. Disponível
em: http://sindromedepoland.blogspot.com/p/fotos.html.
10. Super material sanar flix – Doenças da mama, página
4 figura 1.
11. Pró E. Anatomia clínica. Buenos Aires: PanAmericana;
2016.
12. Frank H. Netter Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto
487
Ginecologia
Questão 1 tectomia radical modificada com linfadenectomia

axilar por câncer de mama localmente avançado.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP – 2021) Pacien-
A hipótese diagnóstica foi “escápula alada”. Qual
te de 35 anos queixa-se de mastalgia de intensida-
estrutura anatômica possivelmente afetada?
de moderada, quase todos os meses, antes das
menstruações. AP: G0P0. AF: mãe recentemente ⮦ Nervo toracodorsal.
diagnosticada com câncer de mama aos 61 anos.
⮧ Artéria toracodorsal.
Exame das mamas: desconforto à palpação dos qua-
drantes superolaterais bilateralmente. A conduta é: ⮨ Músculo subescapular.
⮩ Nervo torácico longo.
⮦ evitar suporte mamário (sutiã, top).
⮧ prescrever anti-inflamatórios não esteroidais
tópicos ou orais. Questão 4
⮨ iniciar rastreamento anual com mamografia e
ressonância magnética das mamas. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO) A mastite pode ter
apresentação na forma aguda ou crônica. A mastite:
⮩ prescrever óleo de prímula e vitamina D, medidas
comprovadamente eficazes ⮦ Aguda é causada por Staphycoccus aureus em
aproximadamente 50% dos casos.
Questão 2 ⮧ Lactacional apresenta alta frequência de asso-
ciação de bactérias e fungos.
(REVALIDA NACIONAL – INEP – 2020) Uma mulher com 25
anos de idade é atendida na Unidade Básica de ⮨ Por fungos está comumente associada a flebite
Saúde após palpar um nódulo em sua mama direi- superficial.
ta. Na avaliação médica, identifica-se um nódulo de ⮩ Crônica, associada ao abscesso retroareolar,
1 cm, no maior diâmetro, móvel, com consistência é a apresentação mais comum da tuberculose
fibroelástica, regular e indolor. Nesse caso, qual mamária.
deve ser a conduta médica inicial?
⮦ Punção e citologia Questão 5

⮧ Exérese do nódulo.
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA) Pa-
⮨ Seguimento ecográfico. ciente procurou o ambulatório de mastologia com
⮩ Encaminhamento ao Centro de Oncologia derrame papilar unilateral, espontâneo, sanguino-
lento em ducto único. Qual a causa mais comum
para um derrame papilar com estas carcterísticas?
Questão 3
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP) Paciente refere abau- ⮦ Medicação hormonal

lamento na região ipsilateral do dorso após mas- ⮧ Prolactinoma
488
⮨ Cancer de mama intraductal aos 32 anos de idade e em mãe, aos 43 anos de

⮩ papiloma intraductal idade. Qual a conduta mais adequada para o caso?
⮦ Indicar a punção do cisto.

Questão 6 ⮧ Indicar exérese do cisto.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE) MAS, 38 anos ⮨ Nada a fazer, não há indicação de punção.
de idade, apresenta fluxo papilar esverdeado, es- ⮩ Indicar controle ultrassonográfico do cisto em 6
pontâneo, multiductal, bilateral. Sem antecedentes meses, devido ao antecedente familiar.
de neoplasia de mama. Exame clínico não revela
nódulos ou espessamentos mamários. Qual é a
Questão 9
conduta mais adequada?
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Quais
⮦ Realizar citologia do fluxo.
das seguintes medicações são eficazes para o tra-
⮧ Realizar biópsia cirúrgica. tamento da dor mamária?
⮨ Solicitar ultrassonografia.
⮦ Anti-inflamatório não hormonal, diurético e ta-
⮩ Rotina habitual, sem nenhuma investigação adi- moxifeno.
cional.
⮧ Lisurida, piridoxina e isoflavona.
⮨ Danazol, gestrinona e análogo de hormônio libe-
Questão 7 rador de gonadotrofina (GnRH).
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP) Mulher de ⮩ Ácido gamalinoleico, cabergolina e antibiótico.
40 anos de idade, nuligesta, queixa-se de saída de ⮪ Progestagênio, vitamina E e bromocriptina.
secreção esbranquiçada pelos mamilos há 1 mês.
Ao exame, não há nódulos palpáveis na mama e a
Questão 10
expressão mostra saída de líquido branco de vários
ductos, bilateralmente. A mamografia mostra cal- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
cificação grosseira no quadrante lateral da mama DA USP – SP – 2018) Mulher de 20 anos de idade, nuli-
esquerda. Nesse caso, gesta, sem doenças conhecidas, relata peso e dor
mamária bilateral em ardor significativos, que atra-
⮦ é fundamental a ultrassonografia complementar
palham suas atividades cotidianas. Esse incômodo
da mama à procura de lesões suspeitas.
localiza-se principalmente nos quadrantes externos
⮧ é indispensável a realização da citologia onco- das mamas e antecede o fluxo menstrual. Nega
lógica do líquido secretado. qualquer outra queixa e história de câncer na famí-
⮨ é necessário realizar biópsia cirúrgica da área lia. O exame clínico das mamas apresenta espes-
de calcificação da mama. samento glandular difuso bilateral. Qual a melhor
⮩ trata-se de possível papiloma intraductal, deven- opção terapêutica para esta paciente?
do-se repetir a mamografia em 6 meses.
⮦ Vitamina E.
⮪ trata-se de galatorreia, devendo-se pesquisar o
⮧ Bromocriptina.
uso de psicotrópicos e dosar prolactina.
⮨ Progestagênio.
⮩ Tamoxifeno.
Questão 8
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE) JAC, 36 anos de Questão 11

idade, com achado ultrassonográfico de cisto sim-
ples de 1,3 cm em QSI da mama direita. Assintomá- (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2017)
tica. Antecedente de carcinoma de mama em irmã, Mulher de 33 anos de idade, G2P2C0A0, comparece
489
Ginecologia
ao pronto-atendimento em virtude de quadro de dor espontaneamente. No entanto, houve crescimento

mamária bilateral, que se intensificou há 15 dias. progressivo, e ela procurou atendimento médico
Nega trauma, antecedentes de mastite e tabagis- após dois meses. Ao exame, o médico identificou
mo (atual ou pregresso). Trabalha em linha de pro- volumosa massa com cerca de 15 cm, deformando
dução de bijuterias. Relata uso regular e adequado a mama esquerda, que se encontrava muito maior
de pílula anticoncepcional oral combinada, hoje no que a direita. A hipótese diagnóstica é de:
terceiro dia de pausa. Antecedentes pessoais e fa-
miliares negativos, inclusive oncológicos. Nunca fez ⮦ Fibroadenomas multíplos coalescentes.
mamografia. Ao exame físico, apresentou mamas ⮧ Carcinoma ductal invasivo pouco diferenciado.
de médio volume, simétricas, dolorosas nos qua- ⮨ Carcinoma inflamatório.
drantes superiores, expressão das árvores ductais ⮩ Tumor filoide.
negativas bilateralmente, sem outras alterações.
Axilas e fossas supraclaviculares bilateralmente
livres. A hipótese diagnóstica é:
⮦ Mastalgia de origem extramamária com piora

catamenial.
⮧ Câncer de mama bilateral nos quadrantes supe-
riores externos.
⮨ Fibroadenomatose mamária.
⮩ Papilomas intraductais bilateralmente com ec-
tasia ductal.
Questão 12
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO

– PE) Paciente de 30 anos sofreu acidente automo-
bilístico há dois meses. Apresentou equimose com
hematoma na mama esquerda produzido pelo cinto
de segurança. No momento, apresenta nódulo mal
definido e endurecido percebido pela paciente du-
rante o autoexame mensal. Considerando a história
clínica acima, qual o provável diagnóstico?
⮦ Cistoadenoma.
⮧ Carcinoma ductal.
⮨ Fibroadenoma
⮩ Tumor Philloides.
⮪ Esteatonecrose.
Questão 13
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP) Mu-

lher de 28 anos de idade refere que, há dois me-
ses, notou aparecimento de nódulo endurecido
de cerca de 4 cm em mama esquerda. Como não
sentia dor, esperou que o nódulo fosse regredir
490
Questão 1 dificuldade:   (bordas circunscritas). Nesse caso, temos um nódulo

de aspecto benigno (provavelmente um fibroadeno-
Comentário: A mastalgia quase sempre é benigna,
ma) que deve ser acompanhado por exame ultras-
principalmente se for cíclica! Nos quadros tipicamen-
sonográfico. Mamas jovens são difíceis de analisar
te benignos, a mastalgia é cíclica, bilateral e difusa
pela mamografia devido à densidade das glândulas
(ou predominantemente nos quadrantes superola-
mamarias, por isso o exame de escolha é a USG.
terais, onde há mais tecido mamário). O tratamento
envolve orientações sobre a benignidade do quadro, ✔ resposta: C
medidas de sustentação da mama, prescrição de
sintomáticos como analgésicos a AINEs. Terapia
hormonal com o uso de tamoxifeno é utilizada em
casos de exceção. Comentário: A escápula alada ocorre na paralisia do
Alternativa A: INCORRETA. Deve-se recomendar o m. serrátil, inervado pelo nervo torácico longo ou
suporte mamário nervo de Bell.
Alternativa B: CORRETA ✔ resposta: D
Alternativa C: INCORRETA. Segundo o Ministério da
Saúde, o rastreamento para câncer de mama é re-
comendado para mulheres entre 50 e 69 anos com
mamografia numa frequência bienal. Nos casos de Comentário: Questão que aborda diferentes tipos
pacientes de alto risco, considerar rastreamento de mastite.
com RM e mamografia anuais, a partir dos 30 anos Alternativa A: CORRETA. Os patógenos habitualmente
ou 10 anos antes do caso índex. Fatores de alto envolvidos na mastite aguda são: Staphylococcus
risco: parente de 1º grau com CA de mama antes (aureus, epidermidis, albus), Streptococcus (hemo-
dos 50 anos ou CA de mama bilateral em qualquer lítico, não hemolítico) e Escherichia coli, sendo o
idade; história familiar de CA de mama em homem Staphylococcus aureus responsável por cerca de
de qualquer parentesco; história familiar de CA de 50% a 60% dos casos.
ovário em qualquer idade; portadoras de mutação
Alternativa B: INCORRETA. A mastite lactacional tra-
dos genes BRCA, PTEN ou p53.
ta-se de um processo inicialmente inflamatório,
Alternativa D: INCORRETA. Medidas que não possuem que resulta da estase láctea, distensão alveolar e
eficácia comprovada na mastalgia cíclica. obstrução ao fluxo do leite, ou seja, ingurgitamen-
✔ resposta: B to mamário. Posteriormente ocorre proliferação
bacteriana, especialmente na presença de traumas
mamilares, tornando o processo infeccioso.
Alternativa C: INCORRETA. As infecções fúngicas da
Comentário: Paciente jovem com nódulo mamário. mama, como a candidíase cutânea, provoca uma
Quais as características de benignidade? nódulo alteração na pele pruriginosa e pode ter um odor
móvel, pequeno (1 cm), fibroelástico, forma regular característico. É mais comum em mulheres que
491
Ginecologia
são diabéticas, com mamas volumosas e que usam Citologia pouco útil mesmo que o fluxo fosse sus-
medicamentos imunossupressores, não havendo peito.
muita associação à flebite superficial. ✔ resposta: E
Alternativa D: INCORRETA. A mastite crônica é uma
complicação tardia que se instala meses após
episódio de mastite ou abscesso. Apresenta te- Questão 8 dificuldade:   
cido conjuntivo no tecido mamário e fenômenos

Comentário: Cisto simples é achado benigno, não
exsudativos, com surtos recidivantes e drenagem
requer investigação. Punção apenas para alívio, se
espontânea formando fístulas lácteas.
houver dor, material não precisa ser avaliado. Ante-
✔ resposta: A cedente familiar orienta mudanças no rastreamen-
to, mas não torna achado benigno suspeito e não
muda conduta de investigação.
Alternativa A: INCORRETA. Cisto simples assintomá-
Comentário: Apesar de ser um derrame suspeito, no tico não requer invasão.
qual se deve avaliar e excluir neoplasia maligna, a
Alternativa B: INCORRETA. Vide alternativa A.
causa mais comum de descarga papilar serossan-
guinolenta é o papiloma intraductal, lesão benigna. Alternativa C: CORRETA. Vide alternativa A.
Alternativa D: INCORRETA. O antecedente familiar é
✔ resposta: D
importante, indicando rastreamento muito mais pre-
coce; porém o cisto tem características benignas e
Questão 6 dificuldade:   não impõe controle ultrassonográfico.
Comentário: Questão sobre fluxo papilar com carac- ✔ resposta: C

terísticas benignas.
Alternativa A: INCORRETA. Além de não haver indica- Questão 9 dificuldade:   
ção neste caso, é importante lembrar que citologia
do fluxo negativa não exclui neoplasias. Comentário: O tratamento da mastalgia tem como
princípio o menor uso de medicamentos possível.
Alternativa B: INCORRETA. Onde vai biopsiar?
Deve-se esclarecer à paciente que a dor mamária
Alternativa C: INCORRETA. Vide alternativa D. ocorre em menos de 1% dos casos de câncer de
Alternativa D: CORRETA. As características desta mama e a administração de medicamentos res-
descarga são inocentes. Ficaríamos muito mais tringe-se ao necessário. Na dor mamária, os requi-
preocupados com descarga espontânea uniductal sitos para uso de medicamentos são: duração dos
em “água de rocha”. sintomas superior a seis meses, com alteração das
✔ resposta: D atividades diárias e da qualidade de vida. Os trata-
mentos medicamentosos considerados eficazes
para a mastalgia são o tamoxifeno, a gestrinona e
Questão 7 dificuldade:   o danazol. O tamoxifeno é o mais eficaz dentre os
tratamentos.
Comentário: A descrição de secreção esbranquiçada
multiductal sugere galactorreia; hiperprolactinemia ✔ resposta: C
pode trazer este quadro. A dopamina inibe produ-
ção de prolactina; psicotrópicos antagonistas do-
paminérgicos podem retirar este feedback negativo,
elevando os níveis de prolactina. Comentário: Não é comum indicar tratamento me-
Calcificação grosseira é tipicamente benigna, ao dicamentoso em casos de mastalgia; no entanto, a
contrário do que o nome sugere. Vide capítulo de paciente relata prejuízo importante em suas ativida-
radiologia mamária. des cotidianas e, por isso, deve ser tratada. Nesse
492
caso, a melhor opção é o tamoxifeno, que, por ser

uma medicação antiestrogênica, é mais eficaz no
manejo da dor.
✔ resposta: D
Comentário: Diante do quadro de dor mamária sem

outros achados significativos, a principal hipótese
é de dor extramamária com piora no período mens-
trual (catamenial). O fato de ser bilateral afasta a
suspeita de câncer de mama. Além disso, o exame
físico não demonstra descarga papilar ou nódulo à
palpação, o que torna incorretas as alternativas C e D.
✔ resposta: A
Comentário: Trauma mamário evoluindo para equi-

mose é muito sugestivo de esteatonecrose. Nenhu-
ma das outras opções cursariam com essa história
prévia. Carcinoma, em geral, forma nódulo mais de-
finido, ainda que irregular; fibroadenoma formaria
nódulo mais definido e regular; e tumor philloides
cresceria rapidamente.
✔ resposta: E
Comentário: Questão que aborda um nódulo de cres-

cimento acelerado em paciente jovem.
Alternativa A: INCORRETA.
Alternativa B: INCORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. Este é o que cursa com
aquelas características como “pele de laranja”. Vide
capítulo de neoplasia
Alternativa D: CORRETA. O tumor filoide é um dos tu-
mores de crescimento mais rápido! Foram quatro
meses desde a percepção do nódulo até o cresci-
mento acelerado descrito.
✔ resposta: D
493
494
IMAGENOLOGIA MAMÁRIA Capítulo
E NEOPLASIAS DE MAMA 18
u Conhecer classificação de BI-RADS – fundamental para entender melhor imagenologia mamária.

u Métodos de imagem em imagenologia mamária e quais exames indicados em cada situação.
u Métodos de biópsia de mama: quando estão indicados e quais os tipos.
u Rastreamento do câncer de mama. Quando fazer? Em quem fazer? Qual a periodicidade? Rastreamento
na paciente de alto risco.
u Fatores de risco para câncer de mama: tema muito abordado em provas.
u Câncer de mama: subtipos histológicos, imuno-histoquímica.
u Qual o tratamento para câncer de mama? Tratamento conservador x cirurgia, quimioterapia x radioterapia,
adjuvante x neoadjuvante.
1. C LASSIFICAÇÃO DE BI-RADS SISTEMA BI-RADS – PADRONIZAÇÃO DE EXA-
MES RADIOLÓGICOS DA MAMA PELO AMERI-
CAN COLLEGE OF RADIOLOGY:
A classificação de BI-RADS visa padronizar a inter-
pretação e a descrição do laudo. É um léxico con- • BI-RADS 0: inconclusivo. Conduta: comple‑
sagrado e amplamente utilizado, já está na sua mentar com outro exame ou incidência ou
5ª edição e sua aplicabilidade inspirou, inclusive, magnificação.
a criação de outras classificações radiológicas,
• BI-RADS 1: achados negativos. Conduta: ras‑
como TI-RADS para tireoide, PI-RADS pra próstata,
treamento de rotina.
entre outras.
• BI-RADS 2: achados benignos (ex.: cisto sim‑
Categoriza achados de mamografia, ultrassono-
ples/calcificações grosseiras “em pipoca”/nó‑
grafia e ressonância nuclear magnética, que são
dulo sólido, características benignas). Conduta:
os principais exames imagenológicos de mama.
rastreamento de rotina.
Devem estar presentes no laudo:
• BI-RADS 3: achados provavelmente benignos
u Indicação do exame.
(risco < 2%). Conduta: repetir mamografia em
u Composição da mama. seis meses. Após dois controles semestrais
u Principais achados – é a descrição do exame em si. normais, o seguimento é anual, até completar
u Comparação com exames prévios. três anos.
u Categoria final do exame – aqui entra a classi- • BI-RADS 4: achados suspeitos de malignidade
ficação. (grande variação do grau de suspeita. Pode ser
u Recomendação. subdivida nas categorias 4A, 4B e 4C). Conduta:
biópsia.
495
Imagenologia mamária e neoplasias de mama Ginecologia
2.1.3. Exemplos de achados mamográficos

• BI-RADS 5: achados altamente sugestivos de
benignos (BI-RADS 2)
malignidade (risco > 95%). Conduta: biópsia.
u Microcalcificações tipicamente benignas.
• BI-RADS 6: carcinoma com diagnóstico estabe‑
lecido por exame histopatológico (ex.: paciente u Linfonodos intramamários.
em vigência de quimioterapia neoadjuvante u Implantes/prótese mamária.
que ainda não operou).
2.1.4. Particularidades nas pacientes
com implantes mamários
u MMG continua sendo o exame de escolha para o

2. M ÉTODOS DE IMAGEM
rastreamento, não sendo contraindicada.
EM MASTOLOGIA
u Utiliza-se a manobra de Eklund para visualizar
melhor o parênquima mamário na MMG.
2.1. M AMOGRAFIA (MMG) u Se suspeita de rotura ou outras complicações
mecânicas da prótese, a RM sem contraste é o
Único exame com evidências robustas para rastrea- melhor exame.
mento de câncer de mama na população de risco
habitual, pela capacidade de detectar lesões não
palpáveis, causando impacto na mortalidade por DICA
A manobra de Eklund já foi cobrada
câncer de mama. É o melhor exame para identificar alguma vezes em questões de prova!
microcalcificações (raramente vistas na ultrasso-
nografia).
É realizada nas incidências craniocaudal e medio-
2.2. ULTRASSONOGRAFIA (USG)
lateral oblíqua, podendo ser acrescentadas inci-
dências complementares, conforme achados do Primeira escolha como exame complementar para
exame habitual. nódulos evidenciados em mamografia.
Pode ser: Alta sensibilidade para avaliação de nódulos, prin-
u Diagnóstica: em pacientes com sintomas, para cipalmente na diferenciação entre nódulos císticos
diagnosticar ou complementar diagnóstico. e sólidos.
u De rastreamento: realização periódica para diag- Melhora a acurácia do rastreamento quando asso-
nóstico precoce de câncer de mama ou lesões ciado à mamografia no caso de mulheres com mamas
precursoras ou in situ. densas e risco aumentado para câncer de mama,
mas não é preconizado pelo Ministério da Saúde.
2.1.1. Exemplos de achados mamográficos
suspeitos ou altamente Características suspeitas ao USG: margens irre-
suspeitos (BI-RADS 4 e 5) gulares ou indistintas ou microlobuladas, sombra
acústica, diâmetro anteroposterior maior que late-
u Nódulo ESPICULADO. rolateral (mais “alto” do que “largo”).
u Microcalcificações pleomórficas, segmentares
ou lineares. 2.2.1. Exemplos de achados
ultrassonográficos suspeitos ou
u Assimetria focal em desenvolvimento.
altamente suspeitos (BI-RADS 4 e 5)
2.1.2. Exemplos de achados mamográficos u Nódulo irregular.
provavelmente benignos (BI-RADS 3)
u Cisto com componente solido/vegetação no
u Grupo solitário de microcalcificações puntiformes. interior.
496
Imagenologia mamária e neoplasias de mama Cap. 18
2.2.2. Exemplos de achados second look para avaliar se há correlação com achado
ultrassonográficos provavelmente da RM. A biópsia só é realizada por RM quando não há
benignos (BI-RADS 3) correlação com USG ou MMG, pois é um procedimento
complexo.
u Microcistos agrupados.
u nódulo oval ou macrolobulado.
Exercite seus conhecimentos sobre exames de imagem
2.2.3. Exemplos de achados nas questões 1 a 3.
ultrassonográficos
benignos (BI-RADS 2)
u Cistos simples. 3. M ÉTODOS DE AVALIAÇÃO

u Linfonodos intramamários. ANATOMOPATOLÓGICA –
u Implantes. BIÓPSIAS EM MASTOLOGIA
u Nódulos de característica benigna estáveis há
2 anos ou mais.
3.1. PUNÇÃO ASPIRATIVA POR
AGULHA FINA (PAAF)
2.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)
u Vantagens: baixo custo, fácil execução, guiada
Permite avaliação estrutural e funcional (uso de por USG, palpação ou MMG.
contraste – gadolínio). Não está indicada no ras- u Desvantagens/limitações: citologia pode não
treamento das pacientes de risco habitual. Seguem oferecer diagnóstico definitivo, frequentemente
as principais indicações: material insuficiente, ruim para lesões espicu-
u Rastreamento de pacientes de alto risco (espe- ladas/fibrosadas e lesões vegetantes intracísti-
cificado em sessão a seguir), associada à MMG. cas, altas taxas de falso-negativo, também pode
u Casos não conclusivos após USG, MMG e exa- apresentar falso-positivo para atipias, necessita
me clínico. de citopatologista experiente.
u Carcinoma oculto (linfonodo comprometido por u Indicada preferencialmente para avaliações de lin-
câncer de mama e lesão original não identificada fonodo e lesões com baixo grau de suspeição de
em MMG e USG). malignidade, esperando-se um resultado benigno.
u Avaliação de resposta à quimioterapia neoad-
juvante. 3.2. CORE BIOPSY
u Suspeita de complicações de implante mamário
(nesse caso, RM sem contraste). u Trata-se de biópsia por agulha grossa que per-
mite análise histológica do espécime retirado.
Contraindicações de RM: marca-passo, clipe em Geralmente guiado por USG ou palpação.
aneurisma cerebral, implante coclear, objeto metá- u Vantagens: diagnóstico histológico da lesão, rara-
lico ferromagnético na córnea, alergia ao gadolínio. mente o material é insuficiente, diferencial entre
carcinoma in situ e invasivo, permite avaliação
imuno-histoquímica.
DIA A DIA MÉDICO
u Desvantagens/limitações: ruim para lesões muito
próximas à parede torácica, lesões profundas em
Na presença de lesões com realce suspeito na RM
mamas muito densas, lesões muito superficiais
(BI-RADS 4 ou 5), deve-se dar preferência para realização
de biópsia guiada por USG; portanto, está indicada USG
e móveis, mamas com fina espessura.
497
Figura 1. Core Biopsy.

DIA A DIA MÉDICO
CONCORDÂNCIA DA BIÓPSIA: Em todos os casos de

biópsia de fragmento, é importante realizar uma correla-
ção entre o resultado e o aspecto da lesão. Se o aspecto
clínico-radiológico da lesão e o resultado histopatológico
forem discordantes, deve-se repetir biópsia ou, preferen-
cialmente, proceder à biópsia excisional.
3.4. BIÓPSIA EXCISIONAL
Fonte: Hospital Certa.3

u Biópsia cirúrgica com anestesia local ou geral.
Figura 2. Mamotomia. u Indicações: lesões com alto risco de subestima-
ção da malignidade da lesão (hiperplasia ductal
atípica, neoplasia intraepitelial lobular, atipia epi-
telial plana, lesões papilíferas, cicatriz radiada,
lesões nodulares fibroepiteliais com estroma
hipercelular), lesões cuja biópsia de fragmento
teve resultado discordante.
u Lesões palpáveis: a biópsia deve ser guiada pela
palpação manual.
u Lesões não palpáveis: a biópsia será guiada pelo
método de imagem mais simples que identificar
a lesão. Preferência para USG, depois MMG e, se
Fonte: Unifesp.4
não for possível guiar por nenhum dos dois mé-
todos, a RM é a última escolha.
3.3. M AMOTOMIA – BIÓPSIA POR AGULHA

GROSSA ASSISTIDA A VÁCUO 3.5. R ASTREAMENTO DE
CÂNCER DE MAMA
u Trata-se de biópsia por agulha grossa acoplada
a vácuo, muito empregada nos casos guiados O rastreamento para o câncer de mama (ou scree-
por MMG/estereotaxia. ning) é uma forma de PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
(detecção precoce) e o exame de escolha na popu-
u Vantagens: fragmentos maiores/maior amos-
lação de risco habitual é a MAMOGRAFIA.
tragem, possibilidade de deixar clipe no local da
biópsia (marcação do local biopsiado para pos- Segundo o Ministério da Saúde, mulheres entre 50
terior reabordagem, caso necessário), apenas e 69 anos devem fazer a mamografia bienal e o
uma inserção na mama. exame clínico das mamas anual. O exame clínico
u Desvantagens: alto custo. é citado, porém não expressamente recomendado
COMO RASTREAMENTO, uma vez que diagnostica
u Permite análise histológica, imuno-histoquímica
a doença já na fase clínica/palpável. É importante
e exérese completa de algumas lesões pequenas.
lembrar a importância do exame físico para eluci-
dação de qualquer queixa.
498
A idade de início e a periodicidade da mamografia mem de qualquer parentesco, história familiar

preconizadas pelo MS divergem de outras entidade CA de ovário em qualquer idade).
des (Sociedade Brasileira de Mastologia e Colégio u Antecedente de radioterapia torácica entre 10 e
Brasileiro de Radiologia), que recomendam MMG 30 anos de idade.
a partir dos 40 anos, com intervalo anual. As reco- u Portadoras de mutação (ou com parente de 1º
mendações de rastreamento variam grandemente
grau mutado) dos genes BRCA, PTEN ou p53.
entre as diferentes sociedades e países.
A maioria dos cânceres de mama têm origem
Após os 75 anos, não há evidência clara de bene- esporádica; entretanto uma parcela, mesmo que
fício do rastreamento mamográfico. A decisão de pequena, mantém relação com história familiar
manter rastreamento depende da expectativa de e caráter hereditário.
vida e comorbidades.
Nos casos de pacientes de alto risco, considerar
A associação da ultrassonografia à mamografia
rastreamento com RM e MMG anuais, a partir dos 30
de rastreamento aumenta a taxa de detecção de
anos (ou 10 anos antes do caso índice – se menos
câncer em mulheres com mamas densas e alto
de 30 anos, optar pela RM, uma vez que a MMG
risco para câncer de mama, mas não é preconizada
não é preconizada para rastreamento de mama de
pelo Ministério da Saúde.
pacientes com menos de 30 anos).
O autoexame de mamas não tem nenhum impacto
em sobrevida; portanto, não pode ser citado como
Exercite seus conhecimentos sobre rastreamento nas
método de rastreamento e sua recomendação é questões 4 e 5.
motivo de controvérsia. Porém é interessante no
sentido de aumentar a consciência sobre o câncer
de mama, o conhecimento do corpo e a vigilância
de alterações de forma geral. 4. LESÕES EPITELIAIS
PROLIFERATIVAS
DIA A DIA MÉDICO

São um espectro heterogêneo de hiperplasias, com
AUTOEXAME: Ainda que ineficaz como rastreamento, ou sem atipias, ducais ou lobulares. Podem corres-
orientamos que a paciente deve realizar seu exame das ponder a lesões precursoras, ou seja, lesões com
mamas da mesma forma que deve estar atenta a outras potencial de evoluir para uma neoplasia invasora ou
mudanças do corpo: manchas novas na pele, nodulações simplesmente lesões marcadoras de risco aumen-
no corpo, alterações de região genital etc. Não é incomum tado de neoplasia no futuro.
que as pacientes não explorem e não estejam atentas ao
próprio corpo. É importante ressaltar para a paciente que Exemplos: hiperplasia ductal usual, hiperplasia
o autoexame de mamas não substitui a mamografia de ductal atípica, neoplasia lobular (hiperplasia lobu-
rastreamento na faixa etária indicada. lar atípica e carcinoma lobular in situ) e carcinoma
ductal in situ – que é uma lesão precursora não
obrigatória.
3.6. R ASTREAMENTO EM
PACIENTES DE ALTO RISCO De forma geral, as hiperplasias sem atipia não
requerem nenhuma conduta adicional. As hiper-
São consideradas pacientes de alto risco para câncer plasias com atipia indicam exérese após biópsia
de mama aquelas que apresentam: de fragmento para avaliação completa da lesão
u Parente de 1º grau com CA < 50 anos. (minimizar risco de subdiagnóstico de lesão mais
grave) e, principalmente, discussão de medidas de
u Risco > 20% baseado na história familiar (Parente
prevenção, como quimioprevenção com tamoxifeno,
1º grau com CA de mama bilateral em qualquer
pois são marcadoras de risco.
idade, história familiar de CA de mama em ho-
499
4.1. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) ções suspeitas à mamografia de rastreamento.

O diagnóstico é confirmado por meio de biópsia.
O carcinoma ductal in situ é uma proliferação intra- u Tratamento: técnica semelhante à dos carcino-
ductal com potencial de evoluir para um carcinoma mas invasores, sendo o padrão-ouro a cirurgia
invasor, ou seja, uma lesão precursora não obriga- conservadora com margens livres associada
tória. Existem 2 tipos de CDIS: de baixo e alto grau. à radioterapia; realiza-se mastectomia quando
O risco de evolução para carcinoma invasor não houver lesões extensas, multifocais ou quando
consegue ser predito de forma objetiva e segura, for desejo da paciente. A associação de radio-
ainda que se conheçam fatores que aumentam o terapia ao tratamento conservador reduz risco
risco de progressão (alto grau, pacientes jovens, de recidiva.
presença de comedonecrose). Importante: nem
todo in situ evolui para invasor, nem todo invasor
Exercite seus conhecimentos sobre lesões atípicas e CDIS
teve uma fase in situ. nas questões 6 e 7.
u Diagnóstico: a maioria dos casos de CDIS é as-
sintomática e se apresenta como microcalcifica-
CÂNCER DE MAMA
Câncer mais incidente (com exceção do câncer de u Lesões benignas com risco aumentado para cân-
pele não melanoma) e principal causa de morte cer: hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular
por câncer entre as mulheres. Risco de desenvol- atípica e carcinoma lobular in situ.
vimento de câncer de mama ao longo da vida: 8 a u Carcinoma ductal in situ (CDIS).
12%, dependendo da população estudada.
Fatores de risco (neoplasia hormônio-dependente Obs.: Tabagismo NÃO é fator de risco no CA de
– semelhante ao câncer de endométrio e ovário): mama, diferentemente do de ovário.
u Mulher.
u Idade > 40 anos (PRINCIPAL).
1. D IAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
u História familiar de primeiro grau (pai, mãe, filho
HISTOPATOLÓGICA
e irmão).
u Dieta rica em gorduras.
u Obesidade na pós-menopausa.
BASES DA MEDICINA
u Etilismo.
u Nuliparidade. Na presença de lesões clinicamente suspeitas ou eviden-
u Menacme longo (menarca precoce/menopausa ciadas em exame de rastreamento, procede-se à biópsia
tardia). por agulha grossa para avaliação histopatológica. A clas-
sificação histológica segue os critérios da classificação
u Mutação dos genes BRCA. dos tumores da Organização Mundial da Saúde, que inclui
u Terapia de reposição hormonal combinada. mais de 20 tipos diferentes de carcinoma. O carcinoma
500
invasivo de tipo não especial ou sem outras especificações O carcinoma mamário invasivo pode ser classificado
(“carcinoma ductal invasivo” na antiga denominação) é em subtipos moleculares intrínsecos através da aná-
o tipo mais frequente, correspondendo a quase 80% dos
lise de expressão de múltiplos genes. Esses subtipos
carcinomas de mama. Dentre os subtipos considerados
“especiais”, está o lobular, que corresponde a cerca de
tendem a apresentar perfis de expressão proteica
15% dos carcinomas, enquanto os demais são menos diferentes entre si; portanto, podemos INFERIR o
frequentes. A maioria dos subtipos especiais tem prognós- subtipo molecular pelo perfil imuno-histoquímico,
tico favorável (ex.: carcinomas de tipo tubular, cribriforme, que é muito utilizado na prática clínica.
mucinoso, medular, adenoide-cístico e secretor), mas há
os que se associam a pior prognóstico, classicamente o Os subtipos são classificados de acordo com o sta-
carcinoma metaplásico e o micropapilar. tus dos receptores de estrogênio (RE), progesterona
(RP), HER2 e Ki-67. Essa informação é relevante para
o planejamento da adjuvância, já que sabemos que
os diferentes perfis apresentam comportamentos
biológicos e prognósticos distintos.
Tabela 1. Associação entre subtipos intrínsecos e perfil imuno-histoquímico segundo critérios de St. Gallen, 2013.
Luminal A Luminal B HER2 Basal-like Triplo-negativo
RE +++ ++/+++ — — —
RP + +/– — — —
HER2 — +/– + — —
ki67* < 15 ou < 20%* > 15% ou > 20%* > 20% > 20%
cf 5/6 — — — + +/–
EGFR — — — + +/–
Agressividade + ++/+++ +++ +++ +++
RE: receptor de estrogênio; RP: receptor de progesterona; ck 5/6: citoqueratinas 5 e 6; EGFR: receptor do fator de crescimento epitelial.
* não há consenso em relação ao ponto de corte para definição entre os tipos luminais. A maior acurácia encontra-se quando o valor de
ki67 é > 30% ou < 10%.
Fonte: Coelho.5
u HER2 superexpresso: indica uso de terapia-alvo

DIA A DIA MÉDICO
antiHER (trastuzumabe e pertuzumabe, por exem-
plo), em associação à quimioterapia. Corresponde
Os marcadores tumorais como CA 15-3 e CA 27-29 podem
a 15-20% dos casos de câncer de mama.
ser utilizados para acompanhamento de pacientes com
câncer de mama, em especial para pacientes metastáticas u Luminais (receptores hormonais positivos): tipo
em tratamento, mas não são usados para diagnóstico, mais comum e de crescimento mais lento. Hor-
por serem inespecíficos e pouco sensíveis. monioterapia adjuvante sempre indicada, quimio-
terapia a depender de outros fatores.
Algumas características dos principais subtipos:
É importante lembrar que os diferentes subtipos
u Triplo negativo: única adjuvância sistêmica pos- indicam diferenças no tratamento adjuvante sis-
sível é a quimioterapia. Corresponde a cerca de têmico, mas não no tratamento cirúrgico. Não é
15% dos casos de câncer de mama, mais fre- necessária uma margem mais ampla ou cirurgia
quente entre mulheres jovens ou com mutação mais agressiva por ser um tumor triplo negativo,
para BRCA. por exemplo.
501
Nos casos localmente avançados, opta-se frequen-

2. E STADIAMENTO temente por quimioterapia ou hormonioterapia
neoadjuvante antes da cirurgia.
Ferramenta para determinar a extensão do câncer, Em pacientes metastáticas, o tratamento de esco-
auxiliando na avaliação do prognóstico individual, lha é sempre sistêmico, seja hormonioterapia ou
assim como na comparação de grupos de pacien- quimioterapia. Cirurgia tem papel controverso e
tes e tratamentos. A ferramenta mais utilizada é o não é tratamento padrão.
TNM, que leva em consideração tamanho do tumor,
status axilar (metástases linfonodais) e presença
3.1. CIRURGIA
de metástases à distância.
De maneira muito simplificada, podemos organizar u Mastectomia: remoção cirúrgica da glândula ma-
os diferentes estadiamentos da seguinte forma: mária. Quando apenas a mama com aréola e pele
u Estágios iniciais: T1 – menores que 2 cm; T2 é retirada, o procedimento é denominado mastec-
– menores que 5 cm; N0 – axila clinicamente tomia simples. Se for associada a esvaziamento
negativa, M0 – sem evidência de metástases à axilar, denomina-se radical. As que conservam
distância. a pele ou CAP são denominadas mastectomias
u Estágios localmente avançados: T3 ou T4 – maio- preservadoras (ou mastectomia skin sparing e
res que 5 cm ou com invasão de pele, músculo mastectomia nipple sparing, também chamada
ou carcinoma inflamatório (entidade clínica ca- de adenomastectomia).
racterizada por eritema e edema tipo “casca de Diferenças entre as mastectomias radicais:
laranja” ocupando mais de um terço da mama); W Halsted (1894): mama, músculos peitorais maior
N1, N2 ou N3 – com comprometimento de linfo- e menor, linfonodos dos níveis 1, 2 e 3 de Berg.
nodos axilares ou mamária interna ou linfonodos Patey (1948): mama, peitoral menor, linfono-
W
infra ou supraclaviculares; M0 – sem evidência dos dos níveis 1, 2 e 3 de Berg. Preserva o
de metástases à distância. peitoral maior.
u Doença metastática: M1 – com evidência de W Madden (1965): mama, linfonodos dos níveis
metástases à distância. Sítios mais comuns de 1, 2 e 3 de Berg. Preserva o peitoral maior e
metástase: pulmão, fígado e ossos. menor.
Nos casos de tumores iniciais, a pesquisa de metás- u Conservadora (segmentectomia/quadrantectomia):
tase à distância com exames de estadiamento
Pode ser realizada quando a relação do volume
sistêmico só é feita na presença de sintomas. Nos
tumoral com o volume da mama permite a res-
localmente avançados, preconiza-se a solicitação de
secção da lesão com margens livres e resultado
tomografia de tórax, abdômen e cintilografia óssea.
estético satisfatório. Desde que associada à ra-
dioterapia, a cirurgia conservadora (CC) não al-
tera mortalidade e apresenta excelente controle
3. TRATAMENTO
local, sendo o padrão-ouro para tratamento de
câncer de mama inicial.
Para as pacientes em estágios iniciais, classica-
mente inicia-se o tratamento por cirurgia. Atual- 3.2. CIRURGIA DA AXILA
mente, a imuno-histoquímica tem um impacto impor-
tante na decisão do tratamento inicial: os tumores As cadeias linfonodais representam a principal via
triplo-negativos e HER2 superexpressos, mesmo de drenagem linfática dos tumores da mama. Sem-
quando iniciais, são candidatos a quimioterapia pre que o tumor for invasivo, independentemente
neoadjuvante – tratamento preferido, inclusive, na do tamanho, deve-se avaliar cirurgicamente a axila.
maioria dos casos.
502
O comprometimento axilar é um fator prognóstico u Tumores luminais (receptores hormonais positivos):

isolado muito importante. W Classicamente é realizada para pacientes com
ALTO RISCO DE RECORRÊNCIA (benefício in-
u Pesquisa/biópsia de linfonodo sentinela: nos contestável de QT):
casos com axila clinicamente negativa, é a téc-
V Baixa expressão de receptores hormonais,
nica de escolha. Consiste na identificação dos
GH3.
primeiros linfonodos da via de drenagem, por
meio de injeção periareolar de radiofármaco ou V Alto índice de proliferação celular.
azul patente, que migrará para a axila, permitindo V Quatro ou mais linfonodos comprometidos.
a correta identificação dos linfonodos. V Extensa invasão vascular peritumoral.
u Esvaziamento axilar/linfadenectomia axilar: é a V Tumor maior que 5 cm.
dissecção dos linfonodos axilares, com preser- W Classicamente não é realizada em pacientes de
vação de estruturas nobres da axila. BAIXO RISCO (pequeno benefício com a QT):
a) Indicações: V Alta expressão de RH, GH1.
V Axila clinicamente comprometida na oca- V Baixo índice de proliferação (ki67).
sião da cirurgia. V Ausência de comprometimento axilar.
V Biópsia de linfonodo sentinela (BLS) positiva: V Ausência de invasão vascular.
classicamente foi uma indicação de esva- V Tumor menor que 2 cm.
ziamento. Atualmente os estudos demons-
tram que omitir linfadenectomia axilar em Assinaturas genéticas do tumor têm sido cada vez
casos de BLS positivo em câncer de mama utilizadas para particularizar o tratamento, avaliando
inicial não mudou a sobrevida e tem taxa real benefício da QT e evitando-a nos casos em que
de recorrência muito baixa e semelhante à não houver ganho de sobrevida. Usada principal-
conduta clássica de esvaziamento. Assunto mente nos casos duvidosos e/ou risco intermediário.
pouco provável em uma prova que não seja
de especialista. 3.3.1. Quando realizar QT neoadjuvante
V Biópsia de linfonodo sentinela (BLS) positiva (antes da cirurgia)?
após terapias neoadjuvantes.
Quais os objetivos da QT Neoadjuvante?
V Carcinoma inflamatório.
u Redução do tumor, permitindo cirurgias mais
b) Morbidade: linfedema do membro superior ip-
conservadoras.
silateral, risco de lesão de estruturas nobres,
como o nervo torácico longo (nervo de Bell),
u Avaliação da resposta in vivo: é possível avaliar a
causando a “escápula alada”. sensibilidade do tumor aos agentes quimioterá-
picos utilizados por meio da resposta do tumor.
u Avaliação do prognóstico e terapias adicionais:
3.3. QUIMIOTERAPIA (QT)
tumores que apresentam resposta completa, em
geral, têm melhor prognóstico; tumores que não
Indicação de QT – esquema muito simplificado
tiveram resposta completa frequentemente se
com fins didáticos:
beneficiam de novo tratamento sistêmico após
u Tumores triplo-negativos: praticamente sempre a cirurgia (casos triplo-negativos e HER2).
(exceto tumor muito pequeno).
u Tumores HER2 superexpressos: praticamente Indicações?
sempre (exceto tumor muito pequeno), associa- u Qualquer caso que, pelas características iniciais,
do à terapia-alvo antiHER (trastuzumabe, per- já tenha indicação de quimioterapia pode fazer
tuzumabe etc.). esquema neoadjuvante.
503
u Indicação clássica: doença localmente avança- 3.6. TERAPIA ANTI-HER2

da: T3, T4, N2, N3.
u Tumores triplo-negativos e HER2: comumente u Indicada para todas as pacientes com superex-
faz-se QT Neoadjuvante, exceto nos casos de pressão do HER2.
tumores muito pequenos. u Trastuzumabe: anticorpo monoclonal que se liga
ao receptor HER2.
3.4. R ADIOTERAPIA ADJUVANTE u O tratamento adjuvante habitual é realizado com
trastuzumabe por 12 meses.
u Realizar em todas as pacientes submetidas à u Atualmente muito frequentemente associado na
cirurgia conservadora. neoadjuvância à outra droga antiHER chamada
u Tumores > 5 cm, independentemente do tipo de pertuzumabe (duplo-bloqueio).
cirurgia. u Pode causar cardiotoxicidade: acompanhar fra-
u Axila com mais de três linfonodos comprometidos, ção de ejeção.
independentemente do tipo de cirurgia da mama.
Exercite seus conhecimentos sobre câncer de mama nas
3.5. HORMONIOTERAPIA questões 8, 9 e 10.
Indicada para pacientes com receptores hormonais

(RE e/ou RP) positivos.
4. O UTRAS NEOPLASIAS
COMO?
u TAMOXIFENO (SERM): “modulador seletivo do 4.1. TUMOR PHYLLODES MALIGNO
receptor do estrogênio”, promovendo antagonis- (FILOIDE MALIGNO)
mo competitivo nos receptores de estrógeno do
tecido mamário. Habitualmente, utiliza-se por cin- u Tumor bifásico, com componente epitelial benig-
co anos. Há estudos que corroboram estender o no e mesenquimal anômalo.
tempo de tratamento para pacientes de alto risco. u Em geral, lesão única, de crescimento rápido.
O tamoxifeno é a única opção para mulheres na
pré-menopausa sem supressão ovariana.
u Faz parte do espectro dos tumores Phyllodes;
velocidade de crescimento não indica maior ou
DESVANTAGEM? É agonista do estrogênio no
menor suspeita. Phyllodes benigno ou borderline
endométrio, aumentando o risco de CA de endo-
também crescem rapidamente.
métrio. Também aumenta o risco de tromboem-
bolismo venoso.
u Idade média: 40-50 anos.
u Características semelhantes a lesões sarcomato-
u INIBIDORES DE AROMATASE (IA): inibem a con- sas, com potencial de metástase hematogênica.
versão periférica do androgênio em estrogênio u Tratamento: ressecção com margens amplas;
nos tecidos periféricos, que são a fonte principal radioterapia é controversa.
de estrogênios da mulher na pós-menopausa.
Principais exemplos: anastrozol e letrozol. São
4.2. SARCOMAS
contraindicados na pré-menopausa. Quando há
a necessidade de se introduzir em pacientes na
menacme, deve-se suprimir a função ovariana.
u Muito raros.
DESVANTAGEM? Perda de massa óssea. Risco
u Massa de crescimento rápido.
de tromboembolismo arterial. u Segue estadiamento de sarcoma de partes moles.
504
u Tratamento: ressecção com margens amplas; Figura 3. Apresentações da Doença de Paget.

radioterapia e quimioterapia discutíveis.
4.3. LINFOMA
u Extremamente raro, geralmente não Hodgkin.

u Linfoma primário de mama: massa dolorosa e
móvel.
u Tratamento: cirurgia geralmente não indicada.
4.4. DOENÇA DE PAGET
u Epitélio glandular maligno no interior da epider- Fonte: Baldisserotto.6

me da aréola e/ou papila.
u Quadro clínico: descamação do CAP unilateral
e pruriginosa, que pode estar associada a cros-
tas, eritema e pele espessada – quadro clínico
semelhante ao eczema. Deve-se suspeitar se
não houver melhora dos sintomas após teste
terapêutico com corticoide tópico.
u Diagnóstico: pode ser obtido por raspado cito-
lógico (“células gigantes de Paget”) ou biópsia
das lesões suspeitas. A avaliação por exames de
imagem mamária é obrigatória, pois é frequen-
te a associação à carcinoma in situ ou invasor.
u Tratamento: classicamente envolve a mastecto-
mia, mas atualmente a cirurgia conservadora, com
retirada do CAP, tem sido considerada adequa-
da para alguns casos, como doença limitada ao
complexo areolopapilar. A cirurgia conservadora
implica indicação de radioterapia adjuvante. As
demais modalidades de tratamento adjuvante
podem ser indicadas, a depender das caracte-
rísticas do tumor adjacente.
505
Mapa mental. BI-RADS
BI-RADS
0 1 2
Inconclusivo Nenhuma Alteração Achado Benigno
Complementar Seguir Seguir

com outro exame recomendação recomendação
3 4 5 6
Lesão provavelmente Lesão suspeita de Lesão altamente suspeita Câncer já comprovado

benigna malignidade de malignidade por histologia
Risco de malignidade
Biópsia Biópsia
< 2%
Repetir em
6 meses
506
REFERÊNCIAS
1. Frasson A, Novita G, Millen E, Zerwes F, Brenelli F, Urban

C, et al. Doenças da mama – Guia de bolso baseado em
evidências. 2. Ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2017.
2. D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. ACR
BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data Sys-
tem. Reston, VA: American College of Radiology; 2013
3. Hospital Certa. Core biopsy evolução e agilidade para o
diagnóstico do câncer de mama. LaborNews. [Internet];
2019. [acesso em xx]. Disponível em: https://www.labor-
news.com.br/noticias/core-biopsy-evolucao-e-agilidade-
-para-o-diagnostico-do-cancer-de-mama
4. Arquivo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP).
5. Coelho GP. Classificação molecular do carcinoma da
mama. Grupo Diagnose. [Internet]. [acesso em 09/2020].
Disponível em: https://www.grupodiagnose.com.br/pro-
fissionais-da-saude/classificacao-molecular-do-carci-
noma-da-mama.
6. Baldisserotto F. Doença de Paget da mama. InfoMama.
[Internet]. [acesso em xx]. Disponível em: https://www.
infomama.com.br/blog/doenca-de-paget-da-mama/.
507
Questão 1 ptose grau 1, levemente assimétricas, sendo a es-

querda de menor tamanho. Mama esquerda com
(SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SUS-SP –
discreto abaulamento da pele na junção dos qua-
2021) A categoria 3 da classificação BI-RADS® (Breast
drantes superiores à inspeção estática; à palpação,
Image Reporting and Data System), desenvolvida
identificada nodulação única de aproximadamente
pelo American College of Radiology, é definida por:
20 mm de diâmetro; mama direita semiologicamen-
⮦ “Anormalidade suspeita”: probabilidade interme- te normal; expressão das árvores ductais negativas
diária de câncer, entre 3% e 94%, o que justifica a bilateralmente. Axilas e fossas supraclaviculares
estratificação das lesões em baixo, intermediário bilateralmente livres. A CONDUTA É:
ou alto grau de suspeição.
⮦ Repetir ultrassonografia de mama em 6 meses.
⮧ “Achados provavelmente benignos”: apresentam
⮧ Solicitar tomografia computadorizada de mamas.
risco de malignidade inferior a 2%.
⮨ Repetir mamografia com magnificação em 3
⮨ “Incompleta”: necessária avaliação complemen-
meses.
tar dos achados por outro método de imagem
ou por incidências especiais na mamografia. ⮩ Encaminhar ao centro de referência.
⮩ “Achados benignos”: nenhuma característica
sugestiva de malignidade. Questão 3
⮪ “Altamente sugestivo de malignidade”: a proba-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE) SEM, 58 anos de
bilidade de malignidade é superior à 95%, e a
idade, com quadro de nódulo mamário bem delimi-
indicação é de estudo anatomopatológico.
tado, circunscrito, ovalado, localizado em quadrante
súperolateral da mama esquerda, descoberto em
Questão 2 mamografia de rastreamento. Exame clínico normal.
Pela mamografia, qual a classificação BI-RADS?
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP) Mulher,
36a, G3P2C0A1, procura Unidade Básica de Saúde ⮦0
por nódulo indolor em mama direita percebido há ⮧1
quatro meses, retorna com exames solicitados. Re-
⮨2
fere que não menstrua há 3 anos, em uso trimestral
de acetato de medroxiprogesterona de depósito. ⮩3
Antecedentes oncológicos familiares: tia materna
com câncer de mama tratado na pré-menopausa
Questão 4
(viva) e avó paterna com câncer de mama tratado
pós-menopausa (falecida). Mamografia: BIRADS®= (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA) Mulher com 29 anos,
0 e ultrassonografia de mamas: lesão 15 mm hipoe- I gesta I para, procurou a UBS com queixa de nódu-
coide, microlobulada e irregular em mama esquerda, lo na mama esquerda percebido há 9 dias. Encon-
BIRADS®= 4. Exame das mamas: pequeno volume, trava-se muito preocupada, pois sua mãe acabara
508
de receber o diagnóstico de câncer de mama. Ao ⮧ O objetivo do rastreio é detectar tumores com

exame, o médico o descreveu como nódulo palpá- menos de 2,0 cm, quando há possibilidade de
vel com 2 cm de diâmetro localizado no QSM da cura cirúrgica.
mama esquerda, móvel, indolor e de consistência ⮨ O câncer de mama é responsável pela metade
fibroelástica. Solicitou ultrassonografia, que revelou dos casos de cânceres em mulheres.
formação nodular com 1,7 cm, ovalada, com limi-
tes nítidos, sem sombra acústica posterior. Frente ⮩ O rastreio do câncer de mama inclui mamografia
a esse achado, é correto: bilateral anual a partir de 25 anos.
⮦ orientar a paciente de que se trata de um fibroa-

denoma e que é benigno, podendo-se manter Questão 7
somente com acompanhamento.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2018) O achado
⮧ fazer uma core biopsy, pois tem história familiar mamográfico mais comum do carcinoma ductal
positiva para câncer de mama. in situ é(são):
⮨ pedir uma mamografia para completar a prope-
dêutica para diagnóstico. ⮦ Microcalcificações mais grosseiras, difusas e
⮩ proceder a uma biópsia excisional para descar- bilaterais.
tar malignidade. ⮧ Microcalcificações pleomórficas, agrupadas e
numerosas em um setor da mama.
Questão 5 ⮨ Nódulo denso com bordas irregulares.

⮩ Nódulo denso com bordas regulares.
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS) Mulher de
65 anos de idade, em atendimento em unidade bá-
sica de saúde, sem antecedentes familiares para
Questão 8
neoplasias, realiza mamografias periódicas desde
os 50 anos e busca informações sobre até quando (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP) Paciente de 44
deve realizar rastreamento, ou seja, realizar a sua anos de idade, eumenorreica, assintomática, reali-
última mamografia. De acordo com as recomenda- zou mamografia e ultrassonografia de mamas que
ções do Ministério da Saúde, a orientação será de: identificaram cistos simples bilaterais menores que
5 mm e calcificações redondas isoladas bilaterais.
⮦ Fazer rastreamento até os 69 anos de idade. Exame físico normal. Procedeu à mamoplastia re-
⮧ Fazer rastreamento até os 75 anos de idade. dutora (cirurgia estética), cujo resultado patológico
⮨ O Ministério da Saúde não se manifestou sobre identificou, em mama direita, neoplasia lobular in situ
o tema. grau 3, com a margem cirúrgica lateral coincidente.
⮩ Fazer rastreamento até os 79 anos. Dentre as alternativas a seguir, a melhor conduta é:
⮦ Quadrantectomia à direita e radioterapia adju-

Questão 6 vante.
⮧ Mastectomia direita com biópsia do linfonodo
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ) Sobre
sentinela.
o rastreio, diagnóstico e epidemiologia do câncer
de mama, é correto afirmar que: ⮨ Biópsia do linfonodo sentinela e radioterapia
adjuvante.
⮦ O autoexame das mamas não aumenta a taxa de
sobrevida de pacientes com câncer de mama e ⮩ Tamoxifeno 20 mg/dia durante 5 anos.
não é considerado método de rastreio. ⮪ Controle clínico e ultrassonográfico anual.
509
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2018) (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP) Mulher
Mulher de 72 anos de idade, com adenocarcinoma 58 anos, G2 P2 C0 A0, menopausa aos 49 anos, an-
mamário tipo não especial Ec IIb diagnosticado por tecedente de trombose venosa superficial em mem-
mamotomia, é encaminhada a centro oncológico bro inferior direito na última gestação. Submetida
de serviço universitário para tratamento. Foram a quadrantectomia da mama esquerda com bióp-
solicitados revisão do estudo anatomopatológico e sia de linfonodo sentinela por carcinoma mamário
imuno-histoquímica dos blocos e lâminas da biópsia tipo não especial Ecp IIa, tumor 22 mm e margens
prévia. O principal fator prognóstico independente livres, subtipo luminal B não-Her2. Em regime de
no câncer de mama em suas fases inicias é(são): adjuvância, é CORRETO afirmar:
⮦ As características dos linfonodos axilares após ⮦ A hormonioterapia para este tumor luminal po-
avaliação cirúrgica por biópsia de linfonodo senti- derá ser realizada com tamoxifeno ou com ini-
nela ou por dissecção linfonodal axilar completa. bidores de aromatase.
⮧ O tamanho tumoral (considerar o maior tama- ⮧ Haverá indicação de trastuzumab pela hiperex-
nho observado entre a mamografia e o estudo pressão de Her-2.
anatomopatológico). ⮨ Como se trata de um tumor triplo-negativo, será
⮨ A determinação do Ki-67 por estudo imuno-his- necessário solicitar o estudo genético para mu-
toquímico. tação de BRCA 1 e 2.
⮩ A determinação do HER-2 por hibridização in situ ⮩ A paciente receberá radioterapia, pois fez cirur-
por fluorescência (FISH). gia conservadora.
Questão 10
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP) Você

é convidado pela equipe multidisciplinar de saúde
para organizar grupos de orientação para mulhe-
res da região atendida pelo posto de saúde em que
você atende. Com relação aos fatores de risco para
o câncer de mama, é CORRETO afirmar:
⮦ Obesidade não é elencada como fator de risco

para o câncer de mama na pós-menopausa.
⮧ Tabagismo e uso de pílulas anticoncepcionais
orais combinadas são fatores de risco contro-
versos em relação ao desenvolvimento da neo-
plasia maligna da mama.
⮨ Tratamento radioterápico por malignidades não
sólidas em tórax de mulheres jovens não é fator
de risco estabelecido para o câncer de mama.
⮩ Amamentação não é considerada fator protetor
para o câncer de mama em população de risco
habitual.
510
Questão 1 dificuldade:  Alternativa B: INCORRETA. A tomografia não é um

método muito utilizado para avaliação das mamas
Comentário: Questão super direta, lembre-se da clas-
devido a sua limitação para essas estruturas.
sificação BI-RADS: 0 – inconclusivo, complementar
com outro exame ou magnificação/1 – sem acha- Alternativa C: INCORRETA. A recomendação de repetir
dos, exame normal/2 – achados benignos, continuar a mamografia em 06 meses é para lesões classifi-
no rastreamento de rotina (a cada 2 anos até 69 cadas como BI-RADS 3.
anos)/3 – achados provavelmente benignos, repetir Alternativa D: CORRETA. A paciente deve ser encami-
MMG em 6 meses/4 – achados suspeitos de malig- nhada para um centro de referência de mastologia
nidade, subdivididos em baixo, intermediário e alto para prosseguimento da investigação com biópsia.
grau de suspeição, biópsia/5 – achados altamente
sugestivos de malignidade, biópsia/6 – câncer já ✔ resposta: D
conhecido por exame anatomopatológico.
Alternativa A: INCORRETA. Definição de BI-RADS 4. Questão 3 dificuldade: 
Alternativa B: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. Definição de BI-RADS 0. Comentário: A classificação BI-RADS™ foi desenvolvi-
da para promover uma uniformização dos relatórios
Alternativa D: INCORRETA. Definição de BI-RADS 2.
mamográficos e padronização das condutas diante
Alternativa E: INCORRETA. Definição de BI-RADS 5. dos achados. Alguns achados na mamografia não
✔ resposta: B são completamente esclarecidos só com esse mé-
todo, como é o caso de nódulos, pois nesse exame
não se consegue determinar se são císticos ou só-
Questão 2 dificuldade:    lidos. Dessa forma, são classificados na categoria
0, que é indeterminada e necessita de avaliação
Comentário: O modelo BI-RADS permite a padroni-
complementar.
zação dos laudos e a conduta diante dos achados
mamográficos. No caso da questão, a paciente ✔ resposta: A
realizou uma mamografia devido à presença de
um nódulo palpável, que não foi esclarecido pelo
método, tendo sido classificada como BI-RADS 0, Questão 4 dificuldade: 
que indica complementação com outro método, ge-
ralmente ultrassonografia. Neste exame, o nódulo Comentário: Paciente jovem, sem fatores de risco
foi classificado na categoria BI-RADS 4, que indica alarmantes, com achado de características be-
uma lesão suspeita para malignidade, sendo reco- nignas, fibroelástico, móvel, indolor à palpação:
mendada a biópsia para análise histopatológica. é fibroadenoma, o tumor mamário mais comum
nesta faixa etária. Não requer nada além de acom-
Alternativa A: INCORRETA. O BI-RADS 4 é uma cate-
panhamento clínico.
goria suspeita para malignidade, devendo-se pros-
seguir a investigação com biópsia. ✔ resposta: A
511
Questão 5 dificuldade:  Questão 9 dificuldade:   
Comentário: O rastreamento com MMG é bianual a Comentário: Qual o principal fator isolado de mau
partir dos 50 até os 69 anos para mulheres de risco prognóstico no câncer de mama? Linfonodos axi-
habitual para câncer de mama. lares comprometidos.
✔ resposta: A ✔ resposta: A
Comentário: O autoexame das mamas NÃO é méto- Comentário: Lembrar que o câncer de mama é hor-
do de rastreio! Toda a propaganda em torno do Ou- mônio-dependente, quando formos raciocinar sobre
tubro Rosa não visa estimular o autoexame como seus fatores de risco.
método de rastreio (pois é ineficaz) e sim elevar o Alternativa A: INCORRETA. O tecido adiposo é sítio de
awareness sobre a condição. aromatização com aumento de estrógeno circulante.
✔ resposta: A Alternativa B: CORRETA. Tabagismo pode reduzir a per-
fusão ovariana, diminuindo sua produção hormonal.
Questão 7 dificuldade:   Alternativa C: INCORRETA. Radiação local pode indu-

zir hits oncogênicos no tecido mamário.
Comentário: O carcinoma ductal in situ é considerado Alternativa D: INCORRETA. Durante a amamentação,
uma lesão precursora do câncer de mama e carac- a prolactina tem ação inibidora nas demais gona-
terizado na mamografia como microcalcificações dotrofinas, reduzindo circulação hormonal.
agrupadas, pleomórficas e numerosas em um setor
da mama. Apenas 10% dos carcinomas ductais in
✔ resposta: B
situ apresentam-se com formações nodulares; já o
carcinoma ductal infiltrante caracteriza-se por nó- Questão 11 dificuldade:   
dulos densos de bordas irregulares na mamografia.
Comentário: Classificação luminal B indica recep-
✔ resposta: B
tores hormonais presentes e não há expressão da
proteína Her2.
Questão 8 dificuldade:   Alternativa A: INCORRETA. A paciente já é menopau-
sada.
Comentário: A neoplasia lobular in situ não deve ser
considerada uma neoplasia maligna verdadeira, mas Alternativa B: INCORRETA. O enunciado diz que o tu-
um fator de risco para o desenvolvimento subse- mor é não Her2.
quente de carcinoma ductal ou lobular infiltrantes da Alternativa C: INCORRETA. Luminal B expressa recep-
mama e costuma ser tratada por biópsia excisional tores hormonais, não sendo triplo-negativo.
seguida por acompanhamento rigoroso com exames Alternativa D: CORRETA. Se for realizada qualquer ci-
clínicos da mama e mamografia. Eventualmente, rurgia conservadora (em que sobre tecido mamário),
uma paciente pode realizar mastectomia profilática é mandatória a radioterapia adjuvante.
bilateral ou usar tamoxifeno para quimioprofilaxia.
✔ resposta: D
Assim, dentre as alternativas, como foi colocado
pelo enunciado, a melhor opção realmente seria o
tamoxifeno.
✔ resposta: D
512
Capítulo
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
19
u A anamnese é fundamental na avaliação dos quadros de perda urinária.

u As 2 formas mais importantes são: Incontinência Urinária de Esforço e de Urgência.
u Sobre os exames complementares, saiba interpretar um Estudo Urodinâmico.
u Na terapêutica, focar nas medidas gerais e também nas específicas de cada uma das incontinências.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Para a incontinência, muitas vezes, temos um diag-
nóstico clínico, mas os exames complementares 1. A NATOMIA
auxiliam bastante. Além do quadro clínico, é preciso
saber interpretar um estudo urodinâmico.
Incontinência urinária (IU) é definida como qualquer
BASES DA MEDICINA
perda de urina e prejudica grandemente a qualidade
de vida das pessoas, gerando constrangimento,
A bexiga é um órgão muscular oco, que é revestido inter-
limitação da interação social, problemas cutâneos, namente por epitélio transicional denominado urotélio.
internações e distúrbios psicológicos. Deve ser Externamente a ele, encontram-se a lâmina própria, que
ativamente investigada e tratada. na bexiga é uma camada rica em tecido conectivo com
abundância de fibras elásticas, e as camadas muscular
lisa e adventícia. A camada muscular é chamada de mús-
culo detrusor, constituído por fibras, que se organizam
BASES DA MEDICINA na forma de uma malha complexa, conferindo à bexiga
complacência, ou seja, a capacidade de aumentar de
Para entender melhor as incontinências urinárias, preci- volume, sem apresentar aumento de pressão importante
samos recordar a fisiologia da micção e a anatomia do durante o enchimento vesical, mas que também permite
assoalho pélvico que está envolvida nos mecanismos que a contração da bexiga seja harmônica, para o esva-
de continência. ziamento adequado.
513
Incontinência urinária Ginecologia
de onde partem para a medula, através dos nervos

2. FISIOLOGIA DA MICÇÃO pélvico, hipogástrico e pudendo. Na medula, fazem
sinapse no corno dorsal, de onde seguem para o
tronco encefálico e para o centro pontino da micção
BASES DA MEDICINA
(CPM), que é a via final comum para motoneurônios
da bexiga, localizados na medula espinhal.
A bexiga funciona como reservatório para armazenamento A micção depende de um reflexo espino-bulbo-es-
e eliminação periódica da urina. Para que essas funções pinal liberado pelo CPM, que recebe influências,
ocorram adequadamente, é necessário que o músculo na maior parte inibitórias, do córtex cerebral, do
detrusor relaxe e haja aumento coordenado do tônus
cerebelo, dos gânglios da base, do tálamo e do
esfincteriano uretral durante a fase de enchimento da
bexiga – e o oposto durante a micção. A coordenação hipotálamo.
das atividades da bexiga e do esfíncter uretral envolve a
interação entre os sistemas nervosos central e periférico
2.1. ENCHIMENTO VESICAL
e os fatores regulatórios locais e é mediada por vários
neurotransmissores.
O músculo detrusor apresenta duas porções distintas com
BASES DA MEDICINA
base nas diferenças regionais de sua inervação simpá-
tica: 1) a porção localizada acima dos orifícios ureterais,
denominada corpo vesical, que compreende sua maior Nessa fase, ocorre a ativação de receptores que mandam
parte; e 2) a base, que incorpora o trígono e o colo vesical. sinais aferentes ao cérebro, onde são processados no
centro pontino da micção. Isso desencadeia a ativação
dos neurônios simpáticos, que atingem a bexiga e uretra
A bexiga e a uretra são inervadas por três tipos de através do trígono e colo vesical, liberando noradrena-
fibras: lina para estimular os receptores beta-adrenérgicos no
detrusor, promovendo o relaxamento da musculatura
Simpáticas: originam-se no segmento toraco-
u
lisa da bexiga.
lombar da medula, de T10 a L2, e direcionam-se
através da cadeia simpática ao plexo hipogástrico A noradrenalina também ativa receptores alfa-1-adrenér-
gicos no colo vesical e uretra, promovendo contração da
superior (pré-aórtico). A subdivisão caudal desse
musculatura lisa e aumento da resistência uretral.
plexo forma o nervo hipogástrico, que contém
os eferentes pós-ganglionares simpáticos para Os neurônios somáticos partem de S2 a S4, formam os
nervos pudendos, de controle voluntário, liberam ace-
a bexiga e a uretra.
tilcolina, que age sobre receptores nicotínicos na mus-
u Parassimpáticas: originam-se de neurônios loca- culatura estriada da uretra, principalmente no seu terço
lizados nos segmentos S2 a S4 da medula, sendo médio, contribuindo com aumento da resistência uretral.
conduzidas através de fibras pré-ganglionares pelo Enquanto ocorre o enchimento vesical, os neurônios
parassimpáticos estão inibidos.
nervo pélvico até os gânglios no plexo pélvico.
Este localiza-se lateralmente ao reto e dá origem
às fibras parassimpáticas pós-ganglionares, que
2.2. MICÇÃO
se dirigem à bexiga.
u Somáticas: originam-se no núcleo de Onuf, loca-
lizado no corno anterior de um ou mais segmen- BASES DA MEDICINA
tos da medula espinhal sacral (S2-S4) e inervam
o esfíncter uretral através dos nervos pudendos,
No momento da micção, após o relaxamento esfincteriano
sem conexão com gânglios periféricos. uretral, os neurônios parassimpáticos são estimulados e
liberam acetilcolina na placa neuromuscular das fibras
Sobre as vias aferentes, estas partem de receptores do músculo detrusor, provocando sua contração através
na bexiga e na uretra, dirigem-se ao plexo pélvico, dos receptores muscarínicos M2 e M3 (o M2 ocorre em
maior número, mas a ação é predominante através do M3).
514
Incontinência urinária Cap. 19
3. M ECANISMOS DA DICA
Nas questões que envolvem fístulas
CONTINÊNCIA URINÁRIA urinárias, sempre há o antecedente de algu-
ma cirurgia prévia como a histerectomia.
BASES DA MEDICINA
As perdas uretrais são divididas em dois tipos prin-
À medida que a bexiga enche, as fibras aferentes paras- cipais: Incontinência urinária de esforço (IUE) e
simpáticas levam impulsos por vias dos nervos pélvicos Incontinência urinária de urgência (IUU), mas podem
até as raízes sacrais S2-S4, chegando ao centro da micção ocorrer simultaneamente, quando chamamos de
sacral. Aqui, os impulsos sobem e são enviados até a Incontinência urinária mista.
ponte, onde existem áreas capazes de inibir ou excitar o
centro da micção sacral. Durante as primeiras fases do
enchimento da bexiga, a contração do detrusor é inibida
pela descida de impulsos inibitórios até o centro sacral. 5. I NCONTINÊNCIA URINÁRIA
Quando ocorre o aumento do volume, a descarga dos
DE ESFORÇO
receptores da parede da bexiga aumenta, transmitindo
seus impulsos ao córtex cerebral, de modo que o desejo
seja percebido conscientemente. Assim, o córtex é tam-
Também chamada de incontinência urinária de
bém incluído na inibição do detrusor. estresse, genuína ou anatômica. Sua definição é
muito simples: extravasamento de urina precipitado
Além disso, a eferência simpática por meio dos nervos
hipogástricos, T10-L2, reduz a contratilidade da bexiga
por esforço, que pode ser desde um espirro até um
e aumenta a pressão uretral. A contração voluntária dos exercício físico.
músculos do assoalho pélvico associa-se a esse meca-
Afeta de 4% a 35% da população feminina e costuma
nismo retentor.
ocorrer em mulheres mais jovens, entre 45 e 50
Quando a decisão de urinar é tomada, impulsos eferentes anos, quando comparado à incontinência urinária
descendentes são liberados, causando inibição do nervo
de urgência.
pudendo, de modo que o assoalho pélvico e o esfíncter
externo relaxem. Esse relaxamento provoca a inibição É dividida de acordo com suas etiologias em IUE
dos impulsos simpáticos, permitindo a contração do por hipermobilidade do colo vesical e por deficiência
detrusor (reduz o estímulo beta-adrenérgico) e diminuindo
esfincteriana intrínseca.
a pressão de fechamento do colo da bexiga e da uretra
(encerra o estímulo alfa-adrenérgico). Imediatamente, o
córtex e o centro pontino estimulam o centro sacral e,
por meio da ação dos nervos parassimpáticos eferentes BASES DA MEDICINA
(S2 a S4), provocam a contração do detrusor. A pressão
vesical supera a uretral e a micção é realizada.
Há estruturas anatômicas da pelve que apoiam o colo
vesical e uretral e, assim, auxiliam na continência urinária:
W Ligamentos pubouretrais;
4. E TIOLOGIA W Vagina e sua fáscia lateral;
W Arco tendinoso da fáscia pélvica;
As perdas urinárias podem ocorrer via uretral ou W Músculos levantadores do ânus.
extrauretral, sendo as primeiras muito mais fre-
quentes.
As perdas extrauretrais ocorrem por fístulas uriná- Durante os momentos em que há aumento da pres-
rias; por exemplo, vesicovaginais, ureterovaginais são intra-abdominal, como tosse, espirro, atividade
e uretrovaginais. física, além dos mecanismos de continência já
515
descritos, há uma contração da musculatura do

assoalho pélvico, que traciona a uretra em direção 7. FATORES DE RISCO
à parede pélvica anterior, aumentando a oclusão
uretral. Quando há suporte insuficiente da uretra e Identificamos como fatores de risco para IU os
colo vesical, há hipermobilidade da uretra, que pode seguintes:
causar perda urinária aos esforços.
u idade.
Além disso, pode haver disfunção do próprio esfínc- u gestações e partos, principalmente partos vagi-
ter, o que diminui a pressão de fechamento uretral nais, ainda mais em casos de uso de fórcipe ou
nos momentos em que há elevação da pressão de fetos macrossômicos.
intra-abdominal. Essa disfunção é causada por
u condições que aumentam cronicamente a pres-
perda intrínseca do trofismo da mucosa e tônus
são abdominal: sobrepeso e obesidade, DPOC
muscular da uretra, que normalmente a mantém
e outras causas de tosse crônica, obstipação
fechada. Pode resultar de lesões neuromusculares
intestinal.
associadas a partos, cirurgias pélvicas ou inconti-
nência prévias ou ainda da hipotrofia associada à u qualidade do colágeno (tabagismo, por exemplo,
deficiência estrogênica da pós-menopausa. Pode diminui sua síntese), características familiares
ocorrer em associação à hipermobilidade uretral. e/ou genéticas.
6. I NCONTINÊNCIA URINÁRIA 8. AVALIAÇÃO CLÍNICA

DE URGÊNCIA
Na anamnese, é importante caracterizar especifica-
É definida como a perda urinária involuntária pre- mente em que situações ocorrem as perdas e sua
cedida de sensação de forte desejo de urinar, com quantidade. Pela clínica, pacientes que apresentam
necessidade de esvaziar a bexiga imediatamente perda urinária apenas aos grandes esforços, como
no momento da urgência. correr, saltar, levantar peso ou até ao tossir e espirrar
(que cursam com aumento abrupto e importante
A principal causa é a Síndrome da Bexiga Hiperativa, da pressão intra-abdominal), costumam ter como
caracterizada pelos sintomas de urgência urinária etiologia a hipermobilidade do colo vesical. Enquanto
com ou sem incontinência de urgência, geralmente isso, pacientes com perdas aos mínimos esforços,
acompanhada de aumento na frequência miccional como mudar de decúbito, tendem a ter deficiência
e noctúria, sem causa local ou metabólica. Outras esfincteriana intrínseca.
causas são a baixa complacência, atonia, a bexiga
neurogênica e a polaciúria associada a quadros
de cistite.
516
Quadro 1. Classificação.
Classificação
Incontinência Incontinência Incontinência Incontinência urinária

urinária de esforço urinária de urgência urinária mista por transbordamento
Perda urinária por

Perda urinária Obstrução da
Polaciúria esforço associada à
durante o esforço saída da bexiga
urgi-incontinência
Ausência de Inatividade do
Noctúria
urgência miccional músculo detrusor
Perda urinária
Perda urinária de
precedida de
pouca quantidade
urgência miccional
Ausência de
perda urinária
durante o esforço
Diversos outros dados devem ser obtidos na história

DIA A DIA MÉDICO
e necessidade de uso de absorventes, interferência
do problema na qualidade de vida, antecedentes
Frequentemente, as perdas por esforço, sem contrações
obstétricos e ginecológicos, doenças neurológi-
vesicais associadas, são em gotas, enquanto a perda de
todo o conteúdo da bexiga no momento ou logo após o cas prévias ou concomitantes, cirurgias pélvicas,
esforço está mais associada a contrações involuntárias antecedente de radioterapia, status hormonal e
desencadeadas pelo esforço e ocorrem em pacientes tratamentos anteriores para IU.
com Incontinência urinária de urgência.
Quanto ao exame físico, além do exame ginecoló-
gico completo, incluindo avaliação de prolapsos e
do trofismo das mucosas, deve ser feita inspeção
dinâmica em busca de perda urinária à Valsalva e
durante a tosse, o que tem grande valor preditivo
positivo.
517
Além disso, deve ser realizado exame neuro-uroló- de desconfortável para a paciente, apresenta
gico básico, que inclui avaliação da sensibilidade grande variação inter e intraobservador, apesar
perineal e anal, do reflexo bulbocavernoso e do tônus de ser um teste classicamente usado em provas.
do esfíncter anal, que nos permite ter uma ideia da
integridade das vias neurológicas responsáveis
pela inervação dos órgãos e do assoalho pélvicos. DIA A DIA MÉDICO
Sobre a avaliação de mobilidade uretral, pode ser

Na prática, a avaliação da hipermobilidade do colo vesical é
feita de algumas maneiras:
difícil e costuma ser indireta, através da avaliação do Ponto
u Avaliação do ponto Aa do POP Q ao exame físico Aa do POP Q, ponto que fica na parede vaginal anterior, a
pode denotar hipermobilidade da uretra. 3 cm da carúncula himenal. No entanto, muitas vezes, a
hipótese de IUE por hipermobilidade do colo vesical é feita
u Ultrassonografia do assoalho pélvico, que é um
só com a história clínica, pois os métodos de avaliação
método de investigação não invasivo, ainda em são falhos e sua presença, sem queixa de incontinência
análise quanto à eficácia e aplicação, mas que urinária, não tem importância clínica.
pode auxiliar no diagnóstico de uretra fixa e de
hipermobilidade uretral.
Algumas pacientes têm dificuldade para caracterizar
u Teste do cotonete ou Q-tip test: insere-se um
as perdas urinárias; nesses casos, deve-se utilizar
cotonete embebido com gel anestésico na ure-
o Diário Miccional, que mostra objetivamente o
tra, até a junção uretrovesical. Após a inserção,
volume de líquido ingerido e o volume urinado.
solicita-se que a paciente realize Manobra de
Consiste em uma tabela em que a paciente anota
Valsalva. Se a variação da angulação entre a po-
toda a ingestão hídrica ao longo do dia e seus horá-
sição de repouso do cotonete e a posição após o
rios e as micções, o volume urinado, sensações de
esforço for maior que 30º, constata-se uma pos-
urgência e os episódios de incontinência urinária,
sível hipermobilidade, provavelmente por falha
por urgência ou por esforço. Deve ser preenchido
no suporte anatômico da uretra. Esse teste tem
preferencialmente por 48h-72h e é tão importante no
caído em desuso na prática clínica, pois, além
diagnóstico quanto no seguimento das pacientes.
Figura 1. Inervação do trato urinário.
Fonte: shorturl.at/vyN17.
518
8.1. E XAMES COMPLEMENTARES peso maior que 1 g confirma o diagnóstico de IU.

É pouco utilizado na prática clínica.
Devem ser realizados com alguns objetivos: excluir u Avaliação do resíduo pós-miccional: Recomen-
alterações como hematúria e infecção do trato dada na avaliação inicial de IU e no seguimento
urinário, que podem mimetizar os sintomas da após tratamento. O resíduo pode ser mensurado
incontinência urinária de esforço e de urgência; por ultrassonografia ou por cateterismo vesical
caracterizar objetivamente as perdas urinárias. Os e deve ser avaliado várias vezes devido às varia-
exames que podem ser solicitados são: ções que podem ocorrer.
u Urina tipo 1 e urocultura. u Estudo urodinâmico: Deve ser realizado somen-
u Pad test: Utilizado principalmente como ferra- te após afastarmos infecção do trato urinário e
menta de estudos clínicos, permite detecção a paciente deve ter urocultura negativa antes do
e quantificação de perda urinária sem definir a exame.
causa da incontinência urinária. Pesa-se um ab-
sorvente seco e coloca-se na paciente. Então, ela
ingere 500 mL de líquido, sem eletrólitos. Após DIA A DIA MÉDICO
uma série de atividades por 60 min, como subir

e descer lances de degraus, sentar-se, tossir, re- A investigação inicial de qualquer paciente com queixas
move-se o absorvente para pesá-lo. Aumento de de incontinência urinária, independentemente da etiologia,
requer urina tipo 1 e urocultura e avaliação do resíduo
pós-miccional.
Quadro 2. Diagnóstico.
Anamnese Exame Físico
Urocultura Diário miccional
Diagnóstico
Estudo urodinâmico Sumário de urina
BASES DA MEDICINA
O estudo urodinâmico contém 3 etapas: W Um fluxo em curva tipo sino é considerado normal,
já picos intermitentes ou ausência de pico podem
W Fluxometria: paciente urina espontaneamente, sem
representar alguma obstrução.
uso de sonda. É a medida do fluxo urinário expressa
em mL/s. Possibilita a construção de gráficos que
retratam o ato miccional da paciente.
519
Figura 2. Curva de fluxometria. W história de radioterapia pélvica.

W alteração neurogênica do trato urinário (trauma raqui-
medular, esclerose múltipla).
W suspeita de outras causas de incontinência urinária:
V perda não associada ao esforço; por exemplo,
perda ao permanecer em pé.
V noctúria.
Fonte: Rodrigues.1
V resíduo pós-miccional aumentado (≥ 50 mL).
Após urinar espontaneamente, a paciente é sondada V perda urinária logo após o esforço, volumosa e
com dificuldade de parar a perda.
para avaliação do resíduo miccional e cistometria.
u Cistometria: paciente é sondada via vesical e via
retal/vaginal. Dessa maneira, são avaliadas a Na urodinâmica é possível diferenciar a hipermobi-
pressão intra-abdominal e a pressão intravesical lidade do colo vesical da deficiência esfincteriana
durante o enchimento vesical. intrínseca. Quando a paciente só apresenta perdas
W A pressão do detrusor é calculada como a dife- urinárias após atingir níveis de pressão abdominal
rença entre a pressão intravesical e a pressão acima de 90 cmH2O, o mecanismo etiológico mais
abdominal (avaliada pela sonda retal/vaginal): provável da IUE é a hipermobilidade do colo vesical;
Pdetrusor = Pvesical – Pabdominal se as perdas acontecem com níveis de pressão
menores que 60 cmH2O, o mecanismo mais pro-
É infundido soro fisiológico, preferencialmente vável é a deficiência esfincteriana. Perdas urinárias
aquecido e em velocidade de 20-30 mL/min, até com valores entre 60 e 90 cmH2O não permitem
200-250 mL, quando se solicita que a paciente faça um diagnóstico de certeza e o tratamento deve ser
manobra de Valsalva e tussa, para avaliar perda baseado nas queixas clínicas da paciente.
urinária e as pressões em que ocorreram. Caso
No estudo urodinâmico, também podem ser vis-
não haja perda nesse momento, o enchimento é
tas contrações involuntárias do músculo detrusor
retomado até a capacidade cistométrica máxima
(antigamente chamadas de não inibidas) na fase
(momento em que a paciente refere forte desejo de
de cistometria (enchimento). A presença dessas
urinar) e as manobras provocativas são repetidas.
contrações chama-se hiperatividade do detrusor e
Nessa fase, o normal é que não sejam observadas pode ajudar no diagnóstico da Síndrome da bexiga
contrações vesicais ou perdas urinárias. hiperativa, que é clínico. A hiperatividade do detru-
u Estudo miccional: nesse momento, permitimos sor pode estar presente em mulheres sem queixas
que a paciente inicie a micção e é possível avaliar compatíveis com incontinência urinária de urgência
a fase de esvaziamento vesical e contratilidade e as contrações involuntárias podem acontecer caso
do músculo detrusor. o soro infundido na bexiga durante o exame esteja
frio ou a velocidade de infusão seja alta.
A urodinâmica é mais utilizada em pacientes com
DIA A DIA MÉDICO
incontinência urinária mista; em pacientes que
não conseguem caracterizar as perdas, mesmo
O estudo urodinâmico é útil para avaliação do esvazia- com diário miccional; em pacientes que estão em
mento vesical, bem como da pressão de perda e da pre-
programação de cirurgia para incontinência de
sença de contrações involuntárias. Não é recomendado
como avaliação inicial, mas tem indicação em casos de esforço; em pacientes com suspeita de disfunção
incontinência urinária de esforço complicada, que, por miccional; ou nas que não responderam ao tra-
definição, acontece em pacientes com: tamento habitual. Não deve ser solicitada como
W cirurgia prévia para incontinência.
investigação inicial.
520
Caso esteja disponível, a fisioterapia do assoalho

9. TRATAMENTO pélvico é mais eficaz que a realização de exercícios
apenas por conta própria, mas, para pacientes que
não conseguem realizar os exercícios somente com
9.1. INCONTINÊNCIA URINÁRIA
essas orientações, a fisioterapia é mandatória.
DE ESFORÇO
A fisioterapia pode lançar mão de outros tratamentos
O tratamento conservador é sempre de primeira além dos exercícios, como:
linha e, geralmente, é mantido por pelo menos 6 u Estimulação elétrica dos músculos elevadores
semanas. Pode ter resultados satisfatórios em do ânus.
casos mais leves. u Terapia de biofeedback: os sinais fisiológicos e
u Modificação de estilo de vida: perda de peso em respostas são fornecidos em tempo real para a
pacientes com sobrepeso ou obesidade; mudan- paciente, aumentando a propriocepção da mus-
ças de dieta (redução do consumo de álcool, ali- culatura pélvica.
mentos ricos em cafeína e bebidas carbonatadas);
tratamento de obstipação crônica; cessação de Os medicamentos têm papel muito restrito na tera-
tabagismo. pêutica da incontinência urinária de esforço, sendo
reservado para os casos de incontinência mista
u Exercícios de assoalho pélvico: chamados de exer-
(quando a urgência miccional também está presente).
cícios de Kegel; o objetivo é o fortalecimento do
assoalho pélvico, para aumentar a sustentação Fique atento! Algumas provas ainda cobram medi-
durante o aumento da pressão intra-abdominal camentos que foram proscritos, devido à baixa
ou detrusora. eficácia e aos efeitos adversos, e vamos citar dois
u Planejamento miccional: micções programadas aqui rapidamente:
para aumento do controle da musculatura e/ou Duloxetina: inibidor da recaptação de serotonina
u
evitar que a bexiga atinja volume muito grande e noradrenalina. Seu uso está contraindicado de-
de urina, propiciando perdas por esforço. vido ao risco de suicídio.
u Estrogenioterapia tópica para pacientes pós ou u Alfa-agonistas adrenérgicos (fenilpropanolamina):
perimenopausa, com sinais e sintomas de hi- aumentam o risco de AVC; por isso, obviamente,
poestrogenismo. estão contraindicados.
u Pessários: aumentam o suporte uretral e são
particularmente úteis em incontinência desenca- O tratamento cirúrgico está indicado para todas
deada por atividades específicas, como exercício as pacientes que não respondem ao tratamento
físico. Não devem ser prescritos para qualquer conservador.
paciente com incontinência urinária. Diversas já foram as abordagens para esse tipo de
problema e todas buscam reajustar o colo vesical
à posição anatômica, aumentando a sustentação
DIA A DIA MÉDICO da transição uretrovesical.
A maioria das pacientes tem alguma consciência corporal 9.1.1. Slings de uretra média
sobre a musculatura do assoalho pélvico, então muitas
são capazes de realizar exercícios de Kegel, caso recebam Abordagem padrão-ouro, pois apresenta grande efi-
orientação. Para orientá-las, peça para imaginarem que cácia, entre 80% e 90% de sucesso, com morbidade
estão tentando evitar a perda de gases e urina ao mesmo baixa e baixo risco de disfunção de esvaziamento
tempo, mantendo a musculatura interna da coxa, do
vesical. Consiste na passagem de faixas de tela
abdome e dos glúteos relaxada. A paciente deve tentar
fazer contrações rápidas da musculatura do assoalho inabsorvível (polipropileno) sob a uretra média,
pélvico com duração de, no máximo, 10 segundos, com colocadas sem tensão. Existem duas técnicas para
8-12 contrações, repetindo a série 3 vezes ao dia. realizar esse procedimento:
521
u Retropúbico: Através de abordagem transvaginal,

o kit de punção passa pelo espaço retropúbico e DIA A DIA MÉDICO
sai pela parede abdominal anterior. Assim, posi-

ciona-se a tela na uretra média, que oferece resis- A escolha dos slings de uretra média passa por alguns
tência à perda urinária quando ocorre aumento fatores, como:
da pressão abdominal; entretanto, em repouso, W pressão de perda na urodinâmica e queixa clínica da
não oferece tensão. paciente: geralmente, preferem-se slings retropúbicos
para pacientes com diagnóstico de IUE por deficiên-
Essa é a técnica com maiores taxas de sucesso cia esfincteriana (pressões menores que 60 cmH2O
entre os slings de uretra média, mas apresenta na urodinâmica), enquanto os transobturatórios são
maior risco de complicações, como perfuração bastante eficazes em casos de hipermobilidade do
vesical e, por isso, exige cistoscopia de controle colo vesical (pressões acima de 90 cmH2O).
após o procedimento. W idade da paciente: sabe-se que slings retropúbicos
apresentam maior eficácia em prazo mais longo; por
u Transobturatório: Também através de incisão isso, em mulheres mais jovens, pode-se optar por
vaginal, cria-se espaço para passagem de agu- retropúbicos.
lhas pelo forame obturatório, para colocação da W atividade física: slings transobturatórios podem ter
tela. Aqui é possível realizar desde abordagem como complicação cirúrgica dor crônica nas coxas,
dentro-fora (vaginal-obturatória) ou fora-dentro o que pode interferir no desempenho das atividades
(obturatória-vaginal). Independentemente da físicas.
abordagem utilizada, como a punção não atinge
o espaço retropúbico, ela apresenta menor taxa
de complicação e não é exigida cistoscopia de
controle.
Figura 3. SLING TVT x TVTO.
Fonte: Harvard’s Women Health Watch.2
522
Figura 4. Kit para sling transobturatório e etapas cirúrgicas do procedimento.
Fonte: Bayrak.3
9.1.2. Colposuspensão retropúbica Figura 5.

(cirurgia de Burch)
Consiste na fixação da fáscia endopélvica adja-

cente ao colo vesical e uretra proximal ao ligamento
pectíneo (de Cooper). Pode ser realizada por via
laparotômica ou laparoscópica e é indicada para tra-
tamento da hipermobilidade uretral (p> 90 cmH2O).
Por ser mais mórbida e ter resultados semelhantes
ao sling, perdeu espaço, mas ainda pode ser usada
em casos selecionados, como quando coexiste
prolapso apical. Fonte: IUGA.4
523
9.1.3. Sling pubovaginal cia lata. É indicado principalmente quando a paciente

recusa o uso de material sintético ou quando há
São procedimentos realizados com faixas de tecido contraindicação ou falha de slings de uretra média,
autólogo, ou seja, da própria paciente. Geralmente, por ser um procedimento mais complexo. É um
utiliza-se uma faixa de aponeurose dos múscu- procedimento combinado vaginal e abdominal e a
los oblíquo interno e externo, retirada através de faixa é colocada atrás da uretra proximal e fixada
pequena incisão à Pfannenstiel; ou uma faixa da fás- ao púbis.
Figura 6. Figura A: Cirurgia de Burch. Legenda: Cooper’s (Pectineal) Ligament (Ligamento Pectíneo
Cooper), Pubic Symphysis (Sínfise Púbica), Bladder Neck (Colo Vesical), Bladder (Bexiga), Uterus
(Útero); Figura B: Sling Pubovaginal (Sling Fáscia Retoabdominal) Legenda: Rectus Abdominus
Muscle (Músculo Retoabdominal), Sling Rectus Sheath (Sling Fáscia Retoabdominal).
Fonte: Norton.5
524
9.1.4. Agentes de preenchimento uretral Acredita-se que, para hiperatividade, a eletroes-

timulação consiga restabelecer mecanismos
São realizadas injeções de material de preenchi- inibitórios com normalização do equilíbrio entre
mento, para aumentar a coaptação uretral, através neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos.
de cistoscopia. É o procedimento menos invasivo Podem ser usados eletrodos vaginais ou cutâneos
de todos, podendo ser realizado ambulatorialmente, para estimulação do nervo tibial. Tibial? Sim, o
mas também com a menor taxa de sucesso e alta nervo tibial divide a mesma raiz sacral que supre
taxa de recorrência. Raramente são usados como a bexiga e o reto; por isso, sua estimulação pode
primeira opção de tratamento cirúrgico e são mais modular as contrações involuntárias vesicais.
indicados para deficiência esfincteriana intrínseca,
em pacientes com uretra fixa e naquelas que não Figura 7.
apresentam condições clínicas de realizar proce-
dimentos maiores.
Os agentes utilizados são diversos, desde colágeno
bovino até materiais sintéticos.
9.2. INCONTINÊNCIA URINÁRIA

DE URGÊNCIA
Como a bexiga hiperativa é a principal causa da IUU

e é um distúrbio funcional, além de um problema de
saúde crônico, o tratamento também consiste em
modificações de estilo de vida e fisioterapia. Além
disso, o uso de medicamentos é bastante eficaz.
u Modificações de estilo de vida: perda de peso
em pacientes com sobrepeso ou obesidade;
Fonte: IUGA.6
cessação de tabagismo e mudanças dietéticas:
diminuição de ingesta hídrica 2 horas antes de
dormir (para diminuição da noctúria), redução
u Tratamento Medicamentoso: A principal classe
de alimentos ricos em cafeína (café, chá verde, de medicamentos utilizados são os anticolinérgi-
chá preto), redução de alimentos ácidos (frutas cos (antimuscarínicos), mas recentemente estão
ácidas, tomate, molho de tomate, vinagre), redu- também disponíveis agonistas β3-adrenérgicos.
ção de alimentos condimentados (pimentas) e W Anticolinérgicos: exemplos são a oxibutinina,
de bebidas carbonatadas e alcoólicas. tolterodina, darifenacina e solifenacina. Todos
Os alimentos citados são considerados irritantes esses são igualmente eficazes no tratamento
vesicais e podem aumentar o número de contrada bexiga hiperativa. No entanto, a inibição de
ções involuntárias do detrusor. receptores muscarínicos não está limitada à
bexiga, o que faz com que os efeitos colaterais
u Fisioterapia: também auxilia o tratamento da be- sejam o principal fator limitante desses méto-
xiga hiperativa e todas as pacientes deveriam ser dos (boca seca e constipação, por exemplo).
encaminhadas após o diagnóstico, juntamente Quanto menos específicos para os receptores
às orientações de mudança do estilo de vida. vesicais (como a oxibutinina), maiores os efei-
Podem ser realizados treinamento vesical, exer- tos colaterais. Deve-se prestar atenção tam-
cícios do assoalho pélvico, uso de cones vaginais bém a contraindicações, como glaucoma de
e eletroestimulação. ângulo estreito e bloqueios cardíacos. São o
tratamento medicamentoso de primeira linha.
525
W Agonistas dos receptores beta-3-adrenérgico:

a ativação desses receptores gera relaxamento DIA A DIA MÉDICO
do detrusor, diminuindo as contrações involun-

tárias, melhorando, assim, a frequência e urgên- Na prática clínica, enquanto se realiza a investigação
cia miccional. Por terem potencial de elevar a inicial com exames, podemos orientar as mudanças de
estilo de vida e aconselhamento sobre exercícios do
pressão arterial, não devem ser prescritos em
assoalho pélvico. No retorno ambulatorial, após algumas
pacientes com hipertensão descompensada semanas, já é possível avaliar se houve melhora e iniciar
e, durante o seguimento clínico, deve-se aferir o tratamento medicamentoso, em casos de IUU.
PA nas consultas.
Podem ser usados em associação com anti-
colinérgicos e seus efeitos se somam. 9.3. INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
W Imipramina: antidepressivo com ação alfa-a-
drenérgica melhorando a continência urinária. Acontece quando coexistem sintomas de IUE e
Não está entre as medicações utilizadas como IUU. São casos complexos e o tratamento deve
primeira linha. ser iniciado pelo componente que mais incomoda
a paciente. Habitualmente, esse componente é a
u Neuromodulação sacral: sistema implantável para IUU, que causa perdas com maior frequência que
estimulação nervosa em casos de incontinência as por esforço.
de urgência refratários.
u Toxina botulínica: deve ser aplicado por cistos-

copia a cada seis meses e seu efeito colateral
é retenção urinária, às vezes sendo necessário
cateterismo vesical intermitente, ou seja, sonda-
gem vesical de alívio.
526
Quadro 3. Tratamento.
Tratamento
Incontinência Incontinência Incontinência

urinária de esforço urinária de urgência urinária mista
Abordar queixas
Evitar líquidos que mais
Fisioterapia do irritantes vesicais incomodam
Terapia cirúrgica o paciente
assoalho pélvico
Fármacos
Terapia com Sling de uretra anticolinérgicos
biofeedback média
Toxina botulínica
Uretropexia
Exercícios de Kegel
retropúbica
Estimulação
elétrico dos
músculos
elevadores do ânus
527
Mapa mental. Incontinência urinária
Incontinência urinária
Urgência Fístulas Esforço Tratamento
Urgência Perda extra-uretral Fatores de risco Clínica
+ Comuns: Medidas
Polaciúria vesico-vaginal e Idade > 40 anos
comportamentais
uretero-vaginal
Fisioterapia do
Nictúria Complicacoes de Gestações e partos
assoalho pélvico
procedimentos
(ex.: histerectomia)
Bexiga Hiperativa é
Obesidade Cirurgia
diagnóstico clínico
Forte desejo de urinar DPOC/

SLING
com necessidade de Tosse Crônica
escape a bexiga
Constipação
Tratamento Clínico
Perdas às manobras
Mudanças de esforço (tosse/
comportamentais espirro; risada)
Deficiência de
Fisioterapia Diagnóstico
esfíncter
Anticolinérgicos Clínica + VLPP < 60 cm H2O
Agonista B3
Estudo urodinâmico VLPP > 90 cm H2O
adrenérgico
Hipermobilidade
do colo vesical
528
REFERÊNCIAS
1. Estenose da Uretra. Dr. Paulo Rodrigues.

2. Harvard’s Women Health Watch. midurethral-sling-sur-
gery-for-stress-incontinence. Harvard Health Publishing.
[Internet]; 2010. [acesso em 09/2020]. Disponível em:
https://www.health.harvard.edu/newsletter_article/midu-
rethral-sling-surgery-for-stress-incontinence.
3. Bayrak O, Seckiner I, Urgun G, Sen H, Ozcan C, Erturhan S.
Transobturator Midurethral Slings versus Single-Incision
Slings for Stress Incontinence in Overweight Patients. Int
Braz J Urol 2015;41(4):714-21.
4. IUGA. Colposuspension for stress incontinence. IUGA
leaflets – Your Pelvic Floor. [Internet]. [acesso em 09/2020].
Disponível em: https://www.yourpelvicfloor.org/conditions/
colposuspension-for-stress-incontinence/.
5. Norton P, Kraus SR, Zimmern PE, Tennstedt S, Nager C,
Steers W. Burch Colposuspension versus Fascial Sling to
Reduce Urinary Stress Incontinence. N Engl J Med. 2007;
356(21): 2143-55.
6. IUGA. Percutaneous Tibial Nerve Stimulation (PTNS).
IUGA leaflets – Your Pelvic Floor. [Internet]. [acesso em
09/2020]. Disponível: https://www.yourpelvicfloor.org/
conditions/percutaneous-tibial-nerve-stimulation-ptns/.
529
Questão 1 ⮨ Tratamento clínico com promestrieno tópico e

anticolinérgicos, seguido de tratamento cirúrgi-
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – 2021) Mulher, 56 anos, refere co com faixa de sling transobturatório (TVT-O).
incontinência urinária ao tossir e espirrar, e urgência
⮩ Tratamento cirúrgico isolado com cirurgia de
miccional há 6 meses. IIG II Partos cesáreas. Sem
Burch.
comorbidades. Nega disúria, hematúria e noctúria.
Frequência urinária diária: 5. O diagnóstico clínico ⮪ Tratamento clínico com promestrieno tópico e
mais provável é: anticolinérgicos, seguido de cirurgia de Burch.
⮦ Infecção do trato urinário.

Questão 3
⮧ Fístula ureterovaginal.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2018) Mulher de 65
⮨ Incontinência urinária neurogênica
anos de idade, sem outras morbidades, queixa-se de
⮩ Incontinência urinária neurogênica perda involuntária de urina: dificuldade de controle
⮪ Síndrome da bexiga hiperativa. da micção, quando sente a bexiga cheia, e inabili-
dade de cessá-la, com perda irregular de grande ou
pequena quantidade de urina. O estudo urodinâmico
Questão 2 demonstrou contrações involuntárias da muscula-
tura detrusora, durante a fase de enchimento. Qual
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI – 2018) Paciente a provável classificação da incontinência urinária?
de 56 anos de idade busca atendimento médico
queixando-se de perda urinária aos pequenos es- ⮦ De esforço.
forços, como andar, correr, tossir, espirrar, além de ⮧ De urgência.
urgeincontinência. Relata seis partos normais e ter
⮨ Por desvio.
sido submetida à perineoplastia em 2 ocasiões. Ao
exame físico, apresentou perda urinária visível à ⮩ Por transbordamento.
manobra de Valsalva, vagina atrófica e ausência de ⮪ Funcional secundária.
distopias. Urocultura negativa. Estudo urodinâmico
revelou incontinência urinária mista, com pressão de
Questão 4
perda urinária de 45 cm3 de H2O. Assinale a melhor
alternativa terapêutica para esta paciente: (CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP – 2015) Paciente de
78 anos de idade relata perda de urina ao tossir e
⮦ Tratamento clínico com promestrieno tópico e bola na vagina há 10 anos, que estão piorando pro-
anticolinérgicos. gressivamente. Ao exame ginecológico, observa-se
⮧ Tratamento clínico com anticolinérgicos e pro- prolapso uterovaginal estágio 3. Não foi observada
mestrieno tópico, seguido de tratamento cirúrgico perda de urina. Para avaliação da queixa urinária,
com perineoplastia (técnica de Kelly-Kennedy). indica-se:
530
⮦ Redução do prolapso com pessário antes da Questão 7

cistometria.
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO
⮧ Ultrassonografia (USG) de colo vesical, para sa-
CEARÁ – CE – 2018) Mulher de 30 anos de idade relata
ber se há hipermobilidade do colo vesical.
dismenorreia primária com escala visual da dor
⮨ Realização da cistometria em posição ortostática. (EVA) de 6/10, evoluindo para dor pélvica crônica
⮩ Teste do cotonete para pesquisa de uretra rígida. acíclica com EVA de 8/10 há 3 anos. Além disso,
apresenta dispareunia profunda e também super-
ficial, dor ao enchimento vesical e aumento da fre-
Questão 5 quência urinária com urgência. Queixa-se de fezes
endurecidas, com dificuldade de evacuação (fre-
quência de duas vezes por semana) e tenesmo não
45 anos de idade, refere perda urinária involuntária
relacionado à menstruação há 2 anos. Ao exame
contínua após 2 semanas de histerectomia total ab-
físico, constata-se abdome plano, flácido, pouco
dominal por mioma uterino. Refere que tem urinado
doloroso à palpação. Ao toque vaginal, dor à pal-
menos vezes. Qual o provável diagnóstico?
pação em músculo obturador esquerdo com ponto
⮦ Divertículo uretral. de gatilho, útero móvel pouco doloroso à palpação.
Quanto à investigação das causas de dor, quais os
⮧ Síndrome da bexiga hiperativa.
principais diagnósticos diferenciais?
⮨ Infecção do trato urinário.
⮦ Síndrome do intestino irritável, endometrioma
⮩ Incontinência urinária de esforço.
ovariano e vaginismo.
⮪ Fístula vesicovaginal.
⮧ Constipação crônica, síndrome da bexiga dolo-
rosa e dor miofascial.
⮨ Endometriose profunda em fórnice vaginal e sín-
Questão 6
drome da bexiga hiperativa.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – 2018) Pa-
⮩ Fibromialgia, doença inflamatória intestinal e
ciente de 53 anos de idade, obesa e portadora de
infecção do trato urinário inferior.
diabetes mellitus, queixa-se de perda urinária, qua-
tro a cinco vezes por dia, geralmente após tossir,
espirrar ou levantar peso. Relata também alguns Questão 8
episódios de urgência miccional. Ao exame físico,
foram identificadas perda urinária à manobra de (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2017) Paciente
Valsalva e ausência de distopia genital. Pressão com 60 anos de idade vai à consulta no ambulató-
arterial (PA) de 130 × 90 mmHg, frequência cardía- rio de ginecologia e relata perda urinária ao tossir;
ca (FC) de 92 bpm, glicemia capilar de 188. Possui a perda é em pequena quantidade. Gesta 4, para 4.
urocultura negativa realizada há 1 mês. Nesse caso, A última menstruação foi há 10 anos. Histerectomia
qual o diagnóstico mais provável e o exame mais há 5 anos. Não utilizou terapia na pós-menopausa.
indicado para elucidação diagnóstica? Urina parcial e urocultura sem alterações. Estudo
urodinâmico evidencia incontinência urinária ao es-
⮦ Incontinência urinária mista e estudo urodinâ- forço. Exame ginecológico mostrou cistocele grau
mico. I e retocele grau II. Pela manobra de Valsalva, foi
⮧ Infecção urinária e urocultura. constatada pequena perda de urina. Com base no
exposto, qual a melhor conduta?
⮨ Incontinência urinária mista e urocultura.
⮩ Infecção urinária e cistoscopia. ⮦ Estrogênio 1 mg/dia por via oral.
⮪ Incontinência urinária de esforço genuína e es- ⮧ Oxibutinina 5 mg ao dia.
tudo urodinâmico. ⮨ Injeção periuretral de colágeno.
531
⮩ Sling de uretra média. exame ginecológico, não há alteração significativa.

⮪ Colporrafia anterior + colpoperineoplastia. Realizou o estudo urodinâmico mostrado na figura
(conforme imagem do caderno de questões). O tra-
tamento ADEQUADO é:
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2015) Pa-

ciente na pós-menopausa, diabética em uso de
hipoglicemiante oral, procurou ginecologista com
queixa de perda urinária. Estudo urodinâmico: ca-
pacidade cistométrica máxima de 400 mL; primeira
micção de 170 mL; fluxo médio de 16 mL/s; resíduo
pós-miccional de 20 mL; pressão de perda ao es-
forço de 100 cmH2O durante manobra de Valsalva
e ausência de contrações involuntárias do detrusor.
A incontinência urinária, tomando como base os
dados da urodinâmica, deve-se à:
⮦ Dissinergia detrusor-esfíncter.
⮧ Deficiência do esfíncter uretral.
⮨ Bexiga neurogênica.
⮦ Drogas anticolinérgicas.
⮩ Hipermobilidade do colo vesical.
⮧ Sling retropúbico.
⮨ Sling transobturador.
Questão 10
⮩ Drogas alfa-adrenérgicas.
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS – 2018) Paciente de 52 anos ⮪ Drogas colinérgicas.
de idade, GIII PNIII, com perda de urina aos míni-
mos esforços, nega sintomas de urgência e noc-
túria. Realizou estudo urodinâmico apresentando Questão 12
pressão de perda de 50 mmHg, sem contrações
involuntárias. A melhor opção de tratamento para (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Uma
essa paciente é a indicação de: paciente de 45 anos de ida⁄de queixa-se de urgên-
cia miccional, associada à incontinência urinária e
⮦ Cirurgia de sling. à noctúria, com episódios esporádicos de enurese
⮧ Uso de oxibutinina. noturna. Nega disúria, polaciúria ou sensação de
esvaziamento incompleto. Realizou estudo urodinâ-
⮨ Cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz.
mico, que revelou pressão de perda de 140 mmHg e
⮩ Uso de toxina botulínica em músculo detrusor. presença de contrações involuntárias do detrusor.
Com base nesse caso hipotético, assinale a alter-
Questão 11 nativa que apresenta o diagnóstico mais provável.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2017) Mulher ⮦ bexiga hiperativa

de 64 anos de idade, IG IP normal há 30 anos, refe- ⮧ bexiga neurogênica
re perder urina diversas vezes ao dia. Tem 3 episó-
⮨ hipermobilidade do colo vesical
dios de micções noturnas. Refere se exercitar com
frequência na esteira, mas não perde urina duran- ⮪ insuficiência intrínseca do esfíncter
te o exercício. Às vezes, perde urina na cama. Ao ⮪ síndrome da bexiga dolorosa
532
Questão 1 dificuldade:  uretra. O tratamento definitivo da incontinência

urinária de esforço é o TVT-O.
Comentário: Questão simples aborda uma pacien-
te de 56 anos que perde urina ao tossir e espirrar. Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia de Burch já foi
Apesar de também apresentar urgência miccional, considerada padrão-ouro para tratamento da IUE por
o quadro clínico é típico da incontinência urinaria hipermobilidade do colo vesical (pressão de perda
de esforço, que é a causa mais comum de inconti- maior que 90 cmH2O), que não é o diagnóstico da
nência nas mulheres e o diagnóstico mais provável. paciente em questão.
Alternativa E: INCORRETA. Apenas o tratamento da
✔ resposta: D
bexiga hiperativa não resolverá a IUE. A cirurgia de
Burch não é indicada nesse caso.
Questão 2 dificuldade:  ✔ resposta: C
Comentário: Questão sobre a mais comum das in-
continências: a de esforço! E a paciente já possui
estudo urodinâmico.
Comentário: Paciente com quadro clássico de incon-
Alternativa A: INCORRETA. Apenas o uso de estro-
tinência de Urgência. Atenção que o Diagnóstico de
gênio tópico e de anticolinérgicos não trataria a
bexiga hiperativa é clínico! Não precisaríamos do
incontinência urinária de esforço (IUE) por defeito
esfincteriano intrínseco (pressão de perda menor
que 60 cmH2O) da paciente. Alternativa A: INCORRETA. Na incontinência urinária
de esforço (IUE), não há contrações involuntárias
Alternativa B: INCORRETA. A colporrafia anterior (ou
do músculo detrusor, mas pressão de perda maior
cirurgia de Kelly-Kennedy) apresenta alta taxa de
que 90 cmH2O, caso seja IUE por hipermobilidade
recidiva (em torno de 40%) e, por isso, vem sendo
do colo vesical, ou menor que 60 cmH2O, se por
cada vez menos utilizada.
defeito esfincteriano intrínseco.
Alternativa C: CORRETA. Nesse caso, a melhor con-
Alternativa B: CORRETA. Paciente com queixa de perda
duta é o tratamento clínico, inicialmente. A primeira
urinária involuntária e quadro de urgeincontinência.
conduta são as medidas gerais para o componente
Ao estudo urodinâmico, evidenciaram-se contrações
hiperativo (redução de peso, redução da ingesta hí-
involuntárias da musculatura detrusora. Com esses
drica, redução do consumo de cafeína, suspensão
dados, já se pode suspeitar de incontinência uriná-
do tabagismo, melhora da função intestinal) asso-
ria (IU) de urgência (sinônimo: bexiga hiperativa).
ciadas ao tratamento farmacológico para a mes-
ma patologia (anticolinérgicos) e, como a paciente Alternativa C: INCORRETA. Não há essa classificação
apresenta atrofia vaginal, é necessária a reposição para as IU.
estrogênica tópica (promestrieno), pois aumenta- Alternativa D: INCORRETA. A incontinência urinária
rá o fluxo sanguíneo uretral e a sensibilidade dos por transbordamento acontece quando a pres-
receptores alfa-adrenérgicos, elevando, assim, a são intravesical excede a pressão uretral, estando,
coaptação uretral e a pressão de fechamento da portanto, associada à distensão com ausência de
533
contrações involuntárias da musculatura detrusora. Questão 6 dificuldade:  

É mais comum em pacientes com quadros neuro-
lógicos instalados e a perda urinária ocorre quan- Comentário: Pela anamnese, a paciente apresenta
do a bexiga ultrapassa sua capacidade máxima de perda de urina ao esforço, mas também tem urgên-
armazenamento, pois há uma falta de contração da cia. É, portanto, um quadro de Incontinência Mista.
musculatura lisa do músculo detrusor. Nesses casos, o estudo urodinâmico é o principal
exame a ser solicitado.
Alternativa E: INCORRETA. A paciente não apresen-
ta quadro clínico para suspeita de acometimento Não perguntou sobre o tratamento, mas, nos casos
secundário. mistos, é sempre importante avaliar qual das incon-
tinências se sobressai para iniciar o melhor trata-
✔ resposta: B mento.
✔ resposta: A
Comentário: Antes do estudo urodinâmico para ava-
liação de incontinência urinária, é ideal a redução Comentário: O aluno deve prestar atenção ao anun-
do prolapso, uma vez que um prolapso importante ciado e analisar por partes.
representa uma pressão externa sobre a uretra e Alternativa A: INCORRETA. Para confirmarmos o diag-
isso pode mascarar a perda urinária. Logo, a conduta nóstico de síndrome do intestino irritável, de acordo
seria a utilização do pessário antes da cistometria. com o critério de Roma IV, deve haver dor abdominal
Nessa questão, a paciente relata perda urinária de relacionada com 2 dos critérios citados (dor relacio-
esforço e o estudo urodinâmico, com avaliação da nada com defecação, mudança na frequência das
cistometria, é necessário para descartar hipótese fezes e na forma), o que a paciente não apresenta.
de síndrome da bexiga hiperativa.
Alternativa B: CORRETA. Constipação crônica é de-
Alternativa A: CORRETA. A conduta é reduzir o pro- finida quando a paciente apresenta fezes duras,
lapso antes do exame. fragmentadas ou ressecadas e/ou evacuações ≥
Alternativa B: INCORRETA. A USG não será um exame há três dias com dor ou desconforto, ou seja, a pa-
útil para fazer essa avaliação. ciente apresenta; cistite intersticial é compatível,
pois a paciente apresenta dor pélvica que piora
Alternativa C: INCORRETA. A posição ortostática pio- com o enchimento da bexiga, sintomas de urgência
ra o prolapso e pode mascarar ainda mais a perda e apresenta também síndrome miofascial, a qual
urinária. é caracterizada por dor à palpação do músculo,
Alternativa D: INCORRETA. Avalia a mobilidade do colo com nódulo ou ponto de gatilho, relacionada com
vesical e isso não ajudará nessa situação. estresse excessivo sobre a musculatura, condicio-
namento físico inadequado, postura inadequada,
✔ resposta: A entre outros sintomas.
Alternativa C: INCORRETA. Lembrar que a dismenor-
Questão 5 dificuldade:   reia da endometriose é secundária e a dispareunia
é profunda e não superficial.
Comentário: Após histerectomias abdominais, uma Alternativa D: INCORRETA. Na doença inflamatória
complicação importante é formação de fistulas uri- intestinal, a paciente só apresenta a dor e não ou-
nárias! A diminuição de micção espontânea pode tros sinais ou sintomas, como fezes com sangue ou
significar fistula vesicovaginal (perda contínua sem muco, perda de peso, fraqueza, não sendo, assim,
o esfíncter interposto). suficiente para o diagnóstico.
✔ resposta: E ✔ resposta: B
534
Questão 8 dificuldade:    perda urinária à pressão de 50 mmHg, ou seja, com

defeito esfincteriano intrínseco. Tratamento de es-
Comentário: Paciente com quadro de incontinência colha para esse caso: sling.
urinária de esforço. O tratamento de escolha é o
✔ resposta: A
sling de uretra média, pois tem menores morbidade
cirúrgica e índice de complicações pós-operatórias.
Neste caso, a cistocele e a retocele não requerem Questão 11 dificuldade:  
tratamento cirúrgico, pois não são graves.
Comentário: Temos uma paciente com incontinência
✔ resposta: D
urinária, e percebemos, pela história, que não existe
perda de urina aos exercícios, mas há incontinên-
Questão 9 dificuldade:    cia ao dormir. Logo, a nossa hipótese diagnóstica
é de incontinência urinária de urgência ou bexiga
Comentário: Primeiramente, vamos falar sobre alguns hiperativa. Este diagnóstico é confirmado pelo es-
parâmetros do estudo urodinâmico: tudo urodinâmico, que demonstra um aumento da
• C
apacidade cistométrica: normal entre 400 e Pressão Vesical (PV) sem aumento concomitante
600 mL; da Pressão Retal (PR), ou seja, não houve aumento
• Primeira micção: normal entre 150 e 200 mL; da pressão abdominal para que ocorresse a perda
urinária. O tratamento da hiperatividade do m. de-
• Resíduo pós-miccional: menor que 50 mL.
trusor é com o uso de drogas com propriedades
Agora vamos para a questão: anticolinérgicas.
Paciente apresenta queixa de perda urinária, sem ✔ resposta: A
muitas pistas sobre ser incontinência urinária (IU) de
esforço ou de urgência, porém há um dado impor-
tante no enunciado: a pressão de perda. Devemos
saber que a pressão de perda < 60 cmH2O caracteriza
um defeito esfincteriano intrínseco e > 90 cmH2O Comentário: Paciente com quadro clássico de incon-
caracteriza uma hipermobilidade do colo vesical; tinência de Urgência. Atenção que o Diagnóstico de
logo, respondemos à questão. bexiga hiperativa é clínico! Não precisaríamos do
Alternativa A: INCORRETA. Mais comum em doenças
de cunho neurológico, como esclerose múltipla e Alternativa A: CORRETA. A presença de contrações
traumatismos raquimedulares. não inibidas da musculatura detrusora vesical, as-
sociada a queixas de urgência, sugere a hipótese
Alternativa B: INCORRETA. Não há deficiência do
de bexiga hiperativa, cujo tratamento se dá com
esfíncter da uretra, pois a pressão de perda é de
fármacos anticolinérgicos.
100 cmH2O.
Alternativa B: INCORRETA. Não há histórico de mal-
Alternativa C: INCORRETA. Não se trata de bexiga
formações ou lesões medulares para embasar este
neurogênica.
diagnóstico.
Alternativa D: CORRETA. No estudo urodinâmico,
Alternativa C: INCORRETA. Haveria quadro de perda
apresenta pressão de perda > 90 cmH 2O, o que
aos esforços, sem contrações não inibidas!
caracteriza uma hipermobilidade do colo vesical.
Alternativa D: INCORRETA. Vide alternativa C.
✔ resposta: D
✔ resposta: A
Comentário: A questão apresenta uma mulher com

sintomas de incontinência urinária ao esforço, con-
firmada pelo estudo urodinâmico, o qual mostrou
535
536
Capítulo
PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
20
u Realmente, não é um dos temas mais simples em Ginecologia. Mas ainda bem que também não cai tanto
em provas.
u Importante lembrar dos fatores de risco (e saber que são praticamente os mesmos da Incontinência
Urinária de Esforço).
u O que torna ainda mais difícil é o tão temido POP-Q. Lembre-se do # e faça sempre a correlação com a
imagem da anatomia.
u Sobre tratamento, lembrar do tratamento clínico e dos cirúrgicos (principalmente os reconstrutivos).
1. D EFINIÇÃO espessamentos importantes para suspensão dos órgãos;

por exemplo:
W Ligamentos uterossacros: estendem-se da porção
O Prolapso de Órgão Pélvico (POP) é um descenso posterior do colo uterino até o sacro.
do útero e/ou diferentes compartimentos vaginais
W Ligamentos cardinais: estendem-se da porção lateral
e órgãos adjacentes, como bexiga, reto e intestino. do colo uterino até a parede pélvica.
Os tipos mais comuns de POPs são: prolapso de
W Septo vesicovaginal: localizado entre parede vaginal
compartimento anterior, compartimento posterior
anterior e bexiga, ancorada superiormente ao arco
e compartimento apical. A nomenclatura retocele, tendíneo.
cistocele e enterocele está em desuso.
W Septo retovaginal: localizado entre a parede vaginal
posterior e a parede do reto, desde o corpo perineal
até ligamentos uterossacros.
2. A NATOMIA DO
W Anel pericervical: localizado ao redor do colo uterino,
ASSOALHO PÉLVICO servindo de ancoragem para as estruturas supraci-
tadas.
W Arco tendíneo: é um espessamento da fáscia do
BASES DA MEDICINA músculo obturador interno e prolonga-se das espi-
nhas isquiáticas até a face posterior do ramo púbico
ipsilateral. É desse arco que se origina o complexo
O suporte dos órgãos pélvicos depende do diafragma elevador do ânus.
pélvico, formado pelo músculo elevador do ânus (ramos
iliococcígeo, puborretal e pubococcígeo) e músculo coc- W Diafragma urogenital: também chamado espaço peri-
cígeo, e da fáscia endopélvica, e suas relações com neal profundo, é formado pelo músculo transverso
a pelve óssea. A fáscia endopélvica apresenta alguns profundo do períneo.
537
Prolapso de órgãos pélvicos Ginecologia
Figura 1. Assoalho pélvico em vista superior.
Fonte: UPTODATE.1
A inervação na pelve deriva de segmentos espinhais e paredes pélvicas laterais. Defeito no nível
de S2, S3 e S4 que, após se unirem perifericamente, 1 (ou defeito apical) contribui para prolapso
formam o nervo pudendo. Este inerva o esfíncter uterino ou de cúpula vaginal.
anal externo, enquanto os diafragmas pélvico e W Nível 2: Arco tendíneo da fáscia endopélvica no
urogenital são inervados por ramos diretos de S2, terço médio da vagina, dividindo-se em septo
S3 e S4. vesicovaginal e retovaginal. Defeito no nível
2 contribui para prolapso de compartimento
u Níveis de Sustentação de Delancey anterior e posterior (porção vaginal média).
Suporte vaginal em três níveis subdivididos di- W Nível 3: O corpo perineal, a membrana peri-
daticamente, e unidos pela fáscia endopélvica. neal e os músculos transversos superficial e
São eles: profundo do períneo unem-se para dar supor-
W Nível 1: Ligamentos cardinais e uterossacros, te ao terço distal da vagina. Defeito no nível
conhecidos como paramétrios, que dão a sus- 3 contribui para prolapso do compartimento
tentação do útero e ápice da vagina até o sacro posterior distal (retocele) e descenso perineal.
538
Prolapso de órgãos pélvicos Cap. 20
Figura 2. Níveis de sustentação vaginal.
Fonte: UPTODATE.1
O prolapso de órgãos pélvicos afeta milhões de u Obesidade: mulheres com sobrepeso ou obesas
mulheres, porém a prevalência exata é difícil de têm maior risco (40 a 50%) de desenvolver POP,
determinar, por diferença quanto à definição e por quando comparadas às de peso normal.
muitas mulheres apresentarem o POP, mas serem u Histerectomia: a relação de risco é controversa,
assintomáticas, o que faz a procura por atendimento dependendo da abordagem cirúrgica, da idade
médico não ser regular. Apesar disso, a prevalência da paciente, da existência ou não de prolapso
de POP aumenta conforme o avanço da idade. no momento da cirurgia. Alguns procedimentos
A etiologia do prolapso de órgãos pélvicos é multi- de suspensão podem desviar a parede vaginal
fatorial, podendo se desenvolver ao longo de anos. anterior, alterando a distribuição de força no res-
Existem alguns fatores predisponentes para POP tante da parede vaginal, podendo ocorrer enterro
já estudados: ou retocele.
u Paridade: o aumento do risco está relacionado ao u Raça e etnia: mulheres latinas e brancas têm
aumento da paridade, possivelmente por lesões risco 4 a 5 vezes maior do que afro-americanas.
no músculo levantador do ânus ou nervos locais u Aumento da pressão intra-abdominal: cronica-
(principalmente o nervo pudendo), durante o parto. mente, desempenha um papel importante na
u Outros fatores relacionados ao parto: alto peso patogênese do POP; ocorre em situações como
do bebê ao nascer; período expulsivo prolonga- constipação crônica, tosse crônica (DPOC) e le-
do; uso de fórceps; e idade materna menor que vantamento repetitivo de peso.
25 anos no primeiro parto. u Doença do tecido conectivo: mulheres com dis-
u Idade avançada: a cada 10 anos adicionais de túrbios do tecido conectivo apresentam redução
idade, o risco de prolapso aumenta em 40%; pro- relativa no colágeno denso e organizado, contri-
vavelmente está associado a processos fisioló- buindo para o enfraquecimento da força de ten-
gicos do envelhecimento, com perda do tônus e são da parede vaginal. São exemplos de doenças
função da musculatura esquelética. Isso leva a do colágeno: Sd. Ehlers-Danlos, extrofia vesical,
alterações no músculo levantador do ânus, con- hipermobilidade articular
tribuindo para a insuficiência no suporte dos u História familiar: aumenta em 2,5 vezes o risco
órgãos pélvicos. de acometimento.
539
Mapa mental 1. Fatores predisponentes
Outros: período expulsivo

prolongado, uso de fórceps
Lesões no m.
Controversa
levantador do ânus
Latinas e brancas: Histerectomia Paridade

4 a 5x mais risco
Raça e etnia Obesidade
Fatores
predisponentes
História familiar Idade avançada
Aumento da Doença do tecido A cada 10 anos,
pressão abdominal conectivo + 40% de risco
Constipação
crônica, DPOC,
levantamento de peso
540
3. Q UADRO CLÍNICO 4. D IAGNÓSTICO
Os sintomas mais comuns estão relacionados ao O prolapso de órgãos pélvicos é diagnosticado

compartimento prolapsado. O sintoma mais fre- pelas queixas clínicas associadas ao exame do
quente é a sensação de “bola” ou peso na vagina. períneo. O exame físico das mulheres com POP
Associado a isso, podem estar presentes sintomas deve incluir a inspeção, o exame especular, exame
urinários, defecatórios ou queixas sexuais. pélvico bimanual, exame retovaginal e exame neuro-
u Disfunções miccionais em mulheres com POP: O muscular (com avaliação dos reflexos anocutâneo
prolapso da parede vaginal anterior ou do ápice e bulbocavernoso).
vaginal pode causar sintomas urinários, como A quantificação do prolapso é feita pelo sistema de
incontinência urinária de esforço, nos prolapsos POP-Q (pelvic organ prolapse quantification), com a
menos avançados. Com a piora do prolapso, pode marcação em centímetros. Ao medir posições de
aparecer a dificuldade do esvaziamento vesical, pontos específicos da pelve feminina, monta-se a
pela obstrução uretral. Raramente prolapsos que representação esquemática do prolapso.
não ultrapassam a carúncula himenal cursam
com sintomas obstrutivos. A classificação padroniza o diagnóstico do defeito
e permite acompanhamento objetivo anatômico no
u Sintomas evacuatórios: A descida do ápice e
seguimento.
da parede vaginal posterior pode cursar com
constipação, sensação de esvaziamento retal Os pontos quantificados no POP-Q são:
incompleto, urgência fecal e até incontinência u Aa: está localizado três centímetros para dentro
para flatos e fezes, além de sintomas obstruti- do hímen, na linha média da parede anterior da
vos, sendo que muitas pacientes referem precisar vagina, na junção uretrovesical. Sua posição va-
aplicar pressão na vagina para conseguir evacuar ria de –3 cm a +3 cm.
completamente. Os sintomas defecatórios não u Ba: Ponto de maior prolapso na parede vaginal
apresentam relação clara com a severidade do anterior. Na ausência de prolapso, encontra-se
prolapso, dependendo, portanto, de outros fatores. em –3 cm, e coincide com o ponto Aa.
u Função sexual em pacientes com POP: A função u Ap: está também localizado três centímetros
sexual tende a piorar de acordo com a severidade para dentro do hímen na linha média, mas na
do prolapso. Os principais domínios afetados são parede posterior da vagina. Sua posição varia
excitação, dor e orgasmo. Muitas pacientes evi- de –3 cm a +3 cm.
tam relações sexuais por medo do desconforto
u Bp: Ponto de maior prolapso na parede vaginal
e constrangimento, principalmente se o prolapso
posterior, como o ponto Ba. Quando não há pro-
está associado à incontinência urinária ou fecal
lapso, está em –3 cm e coincide com o ponto Ap.
durante a atividade sexual.
u C: Ponto mais proeminente do colo uterino (em
pacientes histerectomizadas, corresponde ao
DIA A DIA MÉDICO ponto mais proeminente da cúpula vaginal).
u D: Ponto do fundo de saco posterior (esse pon-
Os fatores de risco de POP são basicamente os mesmos to desaparece em pacientes sem colo uterino).
de incontinência urinária de esforço; por isso, a asso- u Hg (Hiato genital): Distância, em centímetros,
ciação tão comum entre os dois, apesar de poderem se
entre meato uretral externo e carúncula hime-
apresentar separadamente.
nal posterior.
u Pb (Corpo perineal): Distância, em centímetros,
entre carúncula himenal posterior e o centro do
ânus.
541
u TVL (Comprimento vaginal total): Distância, em W Imagine, para os pontos A, tanto anterior quanto pos-
centímetros, entre carúncula himenal e fundo de terior, que desenhamos um ponto com uma caneta na
mucosa vaginal, distando 3 cm da carúncula himenal.
saco posterior com prolapso reduzido (ou cúpula
Durante a valsalva, medimos o deslocamento desses
vaginal em pacientes histerectomizadas). pontos, que podem ir de –3 cm até +3 cm.
As medidas podem ser realizadas com espátula W Os pontos Ba e Bp são o máximo prolapso das paredes
anterior e posterior, e suas maiores medidas corres-
de madeira graduada em centímetros ou até com
pondem ao comprimento vaginal total.
histerômetro. Todas as medidas dinâmicas que
estiverem para dentro da carúncula himenal são
consideradas negativas, enquanto as medidas que A tabela com as medidas do POP-Q corresponde
se exteriorizam são positivas. à uma visão anatômica. Por isso, as medidas ante-
riores ficam na linha de cima, as posteriores na de
baixo e as medidas apicais (C e D) ficam à direita.
DIA A DIA MÉDICO
Figura 3. POP-Q.
Vamos padronizar o exame físico no POP?
W Começamos pela inspeção estática, com a paciente
em posição ginecológica. Devemos observar o trofismo
das mucosas e a presença de ulcerações, caso o pro-
lapso ultrapasse o hímen. Então, podemos provocar
os reflexos anocutâneo e bulbocavernoso.
W Depois, partimos para a inspeção dinâmica, com
a manobra de Valsalva, para visualização do grau
máximo de prolapso. Nesse momento, podemos per-
guntar à paciente se aquele é o máximo que o prolapso
se desloca no seu cotidiano, pois, como a descida do
prolapso é dinâmica e piora com a gravidade, pode
não ser completamente observado com a paciente
deitada ou nas consultas matinais. Algumas vezes,
podemos observar o prolapso com a paciente em pé.
W Em seguida, reduzimos o prolapso e começamos as
medidas para o POP-Q. É mais fácil fazer as medidas Parede anterior Parede anterior Cervix
estáticas primeiro, ou seja, medir o hiato genital e o Aa Ba C
corpo perineal. Em seguida, introduzir o espéculo e
medir o comprimento vaginal total. Lembre-se de que Comp. vaginal
Hiato genital Corpo perineal
o ponto 0 é o hímen. total
HG CP
CVT
W Então, com a espátula encostada no colo, pedimos
para a paciente realizar manobra de valsalva, e vamos Parede posterior Parede posterior Fornix posterior
retirando o espéculo vagarosamente (manter o espé- Ap Bp D
culo impede a descida do prolapso), e assim medimos
o ponto C. Repetimos essa manobra, com a espátula Fonte: Acervo do autor.
no fundo de saco, para medir o ponto D.
W Para pacientes com histerectomia prévia, não há o Depois das medidas do POP-Q, ainda devemos
ponto D; então, medimos o ponto C, que corresponde realizar o exame de toque vaginal bimanual, como
à cúpula vaginal. de costume no exame ginecológico geral.
W Depois, desarticulamos o espéculo, para que esse Por último, avaliamos o tônus e a força da muscula-
fique com uma lâmina única, assim conseguimos
tura do assoalho pélvico, colocando o dedo indicador
afastar apenas uma das paredes vaginais e observar
o prolapso da outra, durante a Valsalva.
1 a 3 cm do hímen e pedindo que a paciente faça
542
força para contrair a vagina, e palpamos o corpo Para pacientes sintomáticas que não desejem ou
perineal, observando sua integridade. não possam ser submetidas a tratamento cirúrgico,
o uso de pessários revelou grande melhora. O pessá-
Quanto à classificação do prolapso, foram definidos
rio é um dispositivo de silicone colocado dentro da
estádios. Cada compartimento (anterior, posterior
vagina, com o objetivo de aumentar o suporte dos
ou apical) pode apresentar estádios diferentes de
órgãos pélvicos. Há diversos modelos e tamanhos
prolapso na mesma paciente. Considera-se o com-
de pessários, sendo os mais utilizados no Brasil: em
partimento de maior estádio para classificação do
anel, anel com membrana e donut.
prolapso. Abaixo estão os estádios de POPs:
Figura 4. Pessário e o suporte dos órgãos pélvicos.

Tabela 1. Classificação segundo o
sistema de estadiamento de POP.
Estádio 0 Nenhum prolapso demonstrado
Prolapso menor que 1 cm acima do

Estádio 1
hímen
Prolapso entre 1 cm acima e 1 cm

Estádio 2
abaixo do hímen
Prolapso maior que 1 cm abaixo do

Estádio 3
hímen até o TVL-2 cm
Estádio 4 Prolapso total

Fonte: HOFFMAN.2
5. TRATAMENTO DOS PROLAPSOS
Para POPs assintomáticos ou pouco sintomáticos, Fonte: IUGA.3

a conduta expectante oferece mais conforto. Nos
casos sintomáticos, deve-se optar entre tratamento Figura 5. Pessários vaginais: em anel,
cirúrgico ou conservador. anel com membrana e donut.
5.1. TRATAMENTO CONSERVADOR
Para as pacientes com POP, estão indicadas modi-

ficações no estilo de vida, como a perda de peso,
cessação de tabagismo, melhora do hábito intestinal,
tratamento de fatores que aumentem a pressão
intra-abdominal (como a tosse crônica).
Além disso, os exercícios do assoalho pélvico (Kegel)
constituem a base do tratamento não cirúrgico,
sendo inclusive usados para adjuvância. Quando Quando o pessário está no tamanho adequado, a
disponível, deve-se encaminhar as pacientes para paciente não percebe sua presença, ou seja, con-
fisioterapia. Somente essas medidas já podem ser segue andar, tossir e urinar sem dificuldade ou
suficientes para pacientes assintomáticas, para desconforto. Deve ser removido semanalmente,
diminuir a progressão do prolapso. lavado com água e sabão, e recolocado.
543
Os pessários estão contraindicados em pacientes e posterior, obliteração da cúpula vaginal e fecha-

que não sejam capazes de manter reavaliações mento efetivo da vagina. Esses procedimentos são
médicas com alguma frequência, pois as compli- indicados apenas para pacientes idosas ou clinica-
cações do uso de pessários estão relacionadas à mente comprometidas, que não tenham desejo de
negligência deles. Essas complicações são: ulce- atividade sexual futura. Por isso, para a realização
rações da mucosa vaginal, que são mais comuns, desse procedimento, deve haver uma conversa
geralmente sem gravidade e facilmente tratadas e, franca e abrangente com a paciente sobre o futuro
em casos de pessários esquecidos (negligenciados), da vida sexual.
fístulas vesico e retovaginais.
Figura 6. Aspecto final da colpocleise.
DIA A DIA MÉDICO
As pacientes usuárias de pessário devem ser avaliadas

periodicamente, com mais frequência no início do uso
e, depois da adaptação (quando conseguem colocar e
retirar o pessário), a cada 6 meses, enquanto desejarem
manter o dispositivo. Em todas as avaliações, é essencial
realizar o exame especular, para buscar ulcerações das
paredes vaginais.
Fonte: IUGA.4
Mulheres com atrofia vaginal devem ser tratadas
antes ou concomitantemente ao início do uso do
pessário. Pode-se utilizar creme de estrogênio, apli- 5.4. RECONSTRUTIVOS
cado todas as noites, durante 2 semanas; depois,
2 vezes por semana.
Dependem muito da localização do defeito que
levou ao prolapso, pois têm o objetivo de restaurar
5.2. T
RATAMENTO CIRÚRGICO a anatomia e são realizados com maior frequência.
Podem ser feitos por via vaginal ou abdominal e
O tratamento cirúrgico depende do tipo do prolapso minimamente invasiva.
e pode ser dividido em procedimentos obliterativos u Prolapso apical: para fixação do ápice há diversas
e reconstrutivos. técnicas possíveis, com ou sem histerectomia:
W Sacrocolpopexia ou sacrocervicopexia: téc-
5.3. OBLITERATIVOS nica que fixa o ápice (vagina ou colo uterino,
após histerectomia subtotal) ao sacro, com
Incluem a colpocleise de Lefort e a colpocleise tela inabsorvível de polipropileno. Pode ser
completa. Ambas consistem na remoção do epi- realizada por laparotomia ou laparoscopia e
télio vaginal, sutura das paredes vaginais anterior é o padrão-ouro para fixação do ápice.
544
Figura 7. Sacrocolpopexia. W Histerectomia com encurtamento de ligamentos

uterossacros (High McCall): realizada fixação
da cúpula vaginal aos ligamentos uterossacros
na altura da espinha isquiática. Esse procedi-
mento é realizado via vaginal, e, pela proximi-
dade do ureter ao ligamento uterossacro na
altura do encurtamento, requer cistoscopia
para observar se houve acotovelamento dos
ureteres durante a cirurgia.
W Colpo ou histeropexia nos ligamentos sa-
croespinhais: os ligamentos sacroespinhais
têm origem no sacro e caminham à espinha
isquiática. Não fazem parte das estruturas res-
ponsáveis pela estática dos órgãos pélvicos,
mas, por serem ligamentos fortes de acesso
via vaginal, são utilizados para fixação da cú-
pula ou do colo uterino. Quando realizada em
pacientes sem histerectomia, geralmente há
uso de pequena faixa de tela inabsorvível, que
é fixada ao colo.
Fonte: IUGA.5
Figura 8. Ligamento sacroespinhal.
545
u Prolapso anterior: correção sítio-específica an-

terior. É identificado o defeito fascial e corrigido,
geralmente sem tela. O uso da tela pode ser indi-
cado em casos de recidivas. Os defeitos da fáscia
anterior podem ser central, lateral ou transverso.
W Reparo paravaginal: fixação da fáscia vesico-
vaginal no arco tendíneo da fáscia endopélvica
(linha branca).
u Prolapso posterior: correção sítio-específica pos-
terior. É identificado o defeito fascial e corrigido,
aqui, sempre sem tela.
W Perineoplastia: para correção de rotura perineal,
quando se aproximam os músculos bulboca-
vernoso e transverso superficial do períneo.
Durante as cirurgias reconstrutivas, todos os com-

partimentos prolapsados devem ser corrigidos ao
mesmo tempo; senão, pode haver descompensação
do prolapso que permaneceu não corrigido.
546
Dispositivos de silicone utilizados

como suporte ao órgãos pélvicos
Pessários: base do
tratamento clínico
Boa tolerância Melhor alternativa para

dos sintomas prolapsos grau 1 e 2
Exercícios para musculatura

Pacientes assintomáticas
do assoalho pélvico
Expectante Clínico
Tratamento
Cirúrgico
Cirurgia reconstrutiva Cirurgia obliterativa
Objetivo: restaurar
Compromete a vida sexual
a anatomia
Realizada com
Maior taxa de sucesso
maior frequência
547
Mapa mental 3. Prolapso de órgãos pélvicos
Prolapso de órgãos pélvicos
Fatores de risco Diagnóstico clínico Descenso do útero Tratamento

e/ou compartimentos
vaginais e órgãos
adjacentes
Multiparidade POP-Q Assintomáticas
Idade avançada Expectante
Obesidade Sintomáticas
DPOC/Tosse Crônica Clínico Cirúrgicas
Mudança de
Reconstrutiva
estilo de vida
Fisioterapia do Obliterativo –
assoalho pélvico Colpocleise
Pessário
548
REFERÊNCIAS
1. Uptodate
2. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Bradshaw KD,
Cunningham FG. Ginecologia de Williams. 2. ed. AMGH.
São Paulo: ARTMED; 2014.
3. IUGA. Vaginal Pessary por Pelvic Organ Prolapse. IUGA
leaflets – Your Pelvic Floor. [Internet]. [acesso em 09/2020].
Disponível: https://www.yourpelvicfloor.org/conditions/
vaginal-pessary-for-pelvic-organ-prolapse/.
4. IUGA. Colpocleisis. IUGA leaflets – Your Pelvic Floor.
[Internet]. [acesso em 09/2020]. Disponível: https://www.
yourpelvicfloor.org/conditions/colpocleisis/.
5. IUGA. Sacrocolpopexy. IUGA leaflets – Your Pelvic Floor.
[Internet]. [acesso em 09/2020]. Disponível: https://www.
yourpelvicfloor.org/conditions/sacrocolpopexy/.
549
Questão 1 A última menstruação foi há 10 anos. Histerectomia

há 5 anos. Não utilizou terapia hormonal na pós-me-
nopausa. Urina parcial e urocultura sem alterações.
ESTADUAL – 2021) Assinale a alternativa que apresenta
Estudo urodinâmico evidencia incontinência urinária
as situações clínicas que podem ser consideradas
ao esforço. Exame ginecológico mostrou cistocele
como fator de risco para o desenvolvimento do pro-
grau I e retocele grau II. Pela manobra de Valsalva,
lapso genital feminino.
foi constatada pequena perda de urina. Com base
⮦ hipertensão arterial crônica, multiparidade e no exposto, qual a melhor conduta?
tabagismo
⮦ Estrogênio 1 mg/dia por via oral.
⮧ constipação intestinal crônica, multiparidade e
⮧ Oxibutinina 5 mg ao dia.
doença pulmonar obstrutiva crônica
⮨ Injeção periuretral de colágeno.
⮨ diabetes, doenças do colágeno e esclerose la-
teral amiotrófica ⮩ Sling de uretra média.
⮩ obesidade, hipertensão arterial e recém-nasci- ⮪ Colporrafia anterior + colpoperineoplastia.
dos com mais de 4 kg
⮪ lúpus eritematoso, multiparidade e diabetes Questão 4
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – 2017) Paciente de

Questão 2 53 anos de idade apresenta queixa de “bexiga caída”
que piora com esforço físico e incontinência uriná-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Qual
ria ao esforço, com piora progressiva, há 2 anos.
tratamento NÃO é indicado no prolapso de órgãos
Ao exame ginecológico, identificamos o seguinte
pélvicos?
pela classificação POP-Q (Pelvic Organ Prolapse
⮦ Colpossuspensão retropúbica. Quantification System): ponto Aa = +1; ponto Ba =
+2; ponto C = – 6; ponto D = – 8; ponto Ap = – 2;
⮧ Colpocleise.
ponto Bp = 0. O exame urodinâmico descreve pres-
⮨ Colpopexia laparoscópica. são de perda de 40 cmH2O, sem outras alterações.
⮩ Colporrafia posterior. O diagnóstico do caso em questão é:
⮪ Pessário vaginal.
⮦ Ausência de prolapso uterino, com cistocele
moderada, retocele discreta e bexiga hiperativa.
Questão 3 ⮧ Prolapso uterino com alongamento hipertrófico
do colo, ausência de cistocele, retocele acentua-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2017) Paciente
da e incontinência urinária de esforço por defeito
com 60 anos de idade vai à consulta no ambulató-
esfincteriano.
rio de ginecologia e relata perda urinária ao tossir;
a perda é em pequena quantidade. Gesta 4, para 4. ⮨ Ausência de prolapso uterino, porém com alon-
gamento hipertrófico do colo, distopia acentuada
550
de paredes vaginais e incontinência urinária de De acordo com a classificação de POP-Q, o ponto

esforço sem defeito esfincteriano. de maior prolapso é o C, que se situa 2 cm para fora
⮩ Prolapso uterino, sem alongamento hipertrófi- do anel himenal. O estágio do prolapso genital e a
co do colo, sem distopias de paredes vaginais melhor conduta são, respectivamente:
e bexiga hiperativa.
⮦ Estágio II, sling retropúbico e correção sítio-es-
⮪ Ausência de prolapso uterino, com distopia mode- pecífica do prolapso.
rada de paredes vaginais e incontinência urinária
⮧ Estágio III, histerectomia vaginal e correção sí-
de esforço por defeito esfincteriano da uretra.
tio-específica do prolapso.
⮨ Estágio II, sling transobturador e perineoplastia.
Questão 5 ⮩ Estágio II, correção de prolapso de parede vagi-
(CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP – 2015) Paciente de nal anterior e posterior.
78 anos de idade relata perda de urina ao tossir e ⮪ Estágio III, histeropexia e perineoplastia anterior.
bola na vagina há 10 anos, que estão piorando pro-
gressivamente. Ao exame ginecológico, observa-se
Questão 8
prolapso uterovaginal estágio 3. Não foi observada
perda de urina. Para avaliação da queixa urinária, (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE – 2020)
indica-se: Paciente de 60 anos procura consultório ginecoló-
gico com queixa de “bola” na vagina, há quase um
⮦ Redução do prolapso com pessário antes da
ano. Nega perdas involuntárias de urina. Durante
cistometria.
o exame, foi realizado o POP-Q que demonstrou o
⮧ Ultrassonografia (USG) de colo vesical, para sa- seguinte cenário:
ber se há hipermobilidade do colo vesical.
⮨ Realização da cistometria em posição ortostática.
–3 –3 –9
⮩ Teste do cotonete para pesquisa de uretra rígida. 5 4 10
–1 +1 –10
Questão 6
(CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG – 2015) Paciente de 40 De acordo com a avaliação do POP-Q, qual o esta-
anos de idade, assintomática, procura atendimento diamento dessa paciente?
ginecológico de rotina. Ao exame físico, pela mano- ⮦ PPA E I
bra de Valsalva, observa-se pequeno prolapso das
⮧ PPP E III
paredes vaginais anterior e posterior. Nesse caso:
⮨ PPP E II
⮦ O acompanhamento clínico é a melhor opção.
⮩ PPA E IV
⮧ O estudo urodinâmico é obrigatório.
⮪ PPP E I
⮨ A cirurgia de sling e a perineoplastia posterior
são indicadas.
⮩ A perineoplastia posterior é a opção indicada. Questão 9

Os órgãos pélvicos possuem um mecanismo com-
Questão 7
plexo de sustentação e suspensão para mantê-los
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2017) Paciente de 71 anos em sua posição anatomicamente adequada. Um
de idade, VIIG VP (partos normais), relata bola na grupo muscular muito importante nesse contexto
vagina há 5 anos, com piora progressiva na sensa- é o elevador do ânus. Quais músculos fazem parte
ção de peso e dificuldade para esvaziar a bexiga. do elevador do ânus?
551
⮦ Pubococcígeo, ileococcígeo e puboretal Questão 11

⮧ Pequeno glúteo, isquicarvenoso e bulboespon-
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2014) Na figura abai-
joso
xo (VER IMAGEM) vemos a sutura de aproximação
⮨ Piriforme, isquioretal e bulboesponjoso da musculatura numa cirurgia de correção de rotura
⮩ Pubococcígeo, pulboretal e bulboesponjoso perineal (perineoplastia). Entre os músculos abaixo,
⮪ Transverso superficial, ileococcígeo e púbico assinale a opção CORRETA do principal músculo
que sempre estará envolvido nessa sutura:
Questão 10

Paciente de 60 anos, G5 P5, queixa-se de sensação
de “bola” na vagina há seis meses. Durante o exa-
me ginecológico, foi observado o seguinte exame,
conforme o POPq:
–3 –3 –2
4 3 10
–3 –3 –8
Considerando a avaliação acima, assinale a alter-

nativa com o provável diagnóstico
⮦ Prolapso de parede anterior estádio III
⮧ Prolapso de parede posterior estádio III
⮨ Prolapso apical estádio II
⮩ Prolapso anterior e posterior estádio II
⮪ Hipertrofia de colo uterino ⮦ Músculo pubococcígeo.
⮧ Músculo transverso superficial do períneo.
⮨ Músculo isquiocavernoso.
⮩ Músculo esfíncter anal externo.
552
Questão 1 dificuldade:  no tratamento do prolapso dos órgãos pélvicos.

Convém lembrar que, atualmente, a cirurgia de sling
Comentário: Vamos relembrar os fatores de risco para
é a preconizada no manejo cirúrgico da IUE, seja
prolapso genital: multiparidade devido a distensão
por hipermobilidade do colo vesical ou por defeito
e possível lesão das estruturas com a passagem do
esfincteriano intrínseco.
concepto pelo canal de parto; macrossomia; parto
instrumentalizado; partos prolongados; episiotomia; Alternativas B e E: INCORRETAS. Essas medidas são
idade acima dos 65 anos – devido ao envelheci- empregadas para correção de prolapso genital.
mento e hipoestrogenismo; doenças do colágeno; Alternativas C e D: INCORRETAS. Essas são medidas
raça caucasiana; tabagismo; obesidade; situações paliativas nos casos de prolapso genital.
que aumentem a pressão intra-abdominal (como a ✔ resposta: A
tosse crônica dos pacientes com DPOC).
Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão arterial não
é fator de risco para prolapso genital.
Alternativa B: CORRETA. Comentário: Paciente com quadro de infecção uri-
Alternativa C: INCORRETA. Diabetes e ELA não são nária de esforço. O tratamento de escolha é o sling
fatores de risco. de uretra média, pois tem menores morbidade ci-
rúrgica e índice de complicações pós-operatórias.
Alternativa D: INCORRETA.
Nesse caso, a cistocele e a retocele não requerem
Alternativa E: INCORRETA. Lúpus e diabetes não são tratamento cirúrgico, pois não são graves.
fatores de risco.
✔ resposta: D
✔ resposta: B
Comentário: Não se assuste com questão sobre pro-
Comentário: UNIFESP/ EPM adora questões de Uro- lapso uterino. Paciente de 53 anos com queixa de
ginecologia (incontinência e prolapso). Aqui foi bem “bexiga caída”, além de incontinência urinária (IU)
direta: queria saber qual procedimento NÂO reali- aos esforços. LETRA NEGATIVA = dentro da vagi-
zamos para o tratamento do prolapso. na; POSITIVA = além do HÍMEN; ZERO = no nível do
Alternativa A: CORRETA. A colpossuspensão retro- HÍMEN. A questão mostra um POP-Q em que a pa-
púbica inclui tanto a cirurgia de Burch como a de ciente apresenta prolapso de parede vaginal anterior
Marshall-Marchetti-Krantz (que já não é realizada). (Aa = +1; Ba = +2) estágio III, além de prolapso de
Principalmente a primeira era utilizada para corre- parede vaginal posterior (Ap = – 2; Bp = 0), estágio
ção de incontinência urinária de esforço (IUE) por 2. Note que não há prolapso uterino, uma vez que o
hipermobilidade do colo vesical, quando a perda ponto C (colo do útero ou cúpula) está no ponto –
urinária demonstrada no estudo urodinâmico era 6 (alternativas B e D estão incorretas). Além disso,
acima de 90 cmH2O. Portanto, ela não é indicada não há alongamento hipertrófico de colo do útero,
553
já que a diferença entre o ponto D (fundo de saco Alternativa B: INCORRETA. Indicado para avaliação da
de Douglas) e o ponto C é de apenas 2 cm, e não incontinência urinária, e não das distopias genitais.
> 4 cm. Em relação à IU, a questão informou que Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de sling é pre-
é de esforço, nos restando saber se por “hipermo- conizada para incontinência urinária, e não para
bilidade vesical” ou por “defeito esfincteriano da distopia genital.
uretra”. No caso das IUE, quando na cistometria,
Alternativa D: INCORRETA. O prolapso em questão
a “pressão de perda uretral” (PPU) é causada por
não tem indicação cirúrgica.
pequenos esforços, < 60 cmH2O, dizemos que é
por defeito esfincteriano intrínseco (DEI). Quando ✔ resposta: A
ocorre por grandes esforços, > 90 cmH2O, é por hi-
permobilidade do colo vesical (HV) e significa que
o esfíncter está íntegro.
✔ resposta: E Comentário: O prolapso genital dessa paciente está
acima de +1, portanto, é definido como estágio III,
e a cirurgia indicada é a histerectomia vaginal com
Questão 5 dificuldade:   correção sítio-específica do prolapso.
Comentário: Antes do estudo urodinâmico para ava- ✔ resposta: B
liação de incontinência urinária, é ideal a redução
do prolapso, uma vez que um prolapso importante
representa uma pressão externa sobre a uretra e
isso pode mascarar a perda urinária. Logo, a conduta Comentário: Vamos avaliar cada parede! Parede an-
seria a utilização do pessário antes da cistometria. terior: Aa = – 3 e Ba = – 3 (ou seja, não há prolapso
Nessa questão, a paciente relata perda urinária de de parede anterior). Parede posterior: Ba = – 1, Bp =
esforço, e o estudo urodinâmico, com avaliação da
= +1 (ou seja, há avanço aos esforços). O colo está
cistometria, é necessário para descartar hipótese em – 9, sem prolapso, tendo em vista o comprimen-
de síndrome da bexiga hiperativa. to vaginal total de 10 cm. Prolapsos entre – 1 e +1
Alternativa A: CORRETA. A conduta é reduzir o pro- classificam-se como de estádio II. Temos então um
lapso antes do exame. prolapso de parede posterior estádio II.
Alternativa B: INCORRETA. A USG não será um exame ✔ resposta: C
útil para fazer essa avaliação.
Alternativa C: INCORRETA. A posição ortostática pio-
ra o prolapso e pode mascarar ainda mais a perda
urinária. Comentário: Questão direta e bastante abordada nas
Alternativa D: INCORRETA. Avalia a mobilidade do colo provas de residência! O músculo elevador do ânus
vesical, e isso não ajudará nessa situação. é composto por 3 partes: músculos puborretal, pu-
bococcígeo e iliococcígeo.
✔ resposta: A
✔ resposta: A
Comentário: Em mulheres assintomáticas com pro-
lapso vaginal discreto, a melhor conduta será o Comentário: Muitas vezes esquecemos que dá para
acompanhamento clínico. A questão descreve um estimar o tamanho do colo uterino subtraindo C de
prolapso pequeno, que foi um achado no exame D no POP-Q!
físico de mulher assintomática; logo, não há indi- Alternativa A: INCORRETA. A parede anterior não
cação cirúrgica de imediato. possui prolapso algum, estando Ba em – 3, em seu
Alternativa A: CORRETA. devido lugar.
554
Alternativa B: INCORRETA. Assim como na alternativa

A, Bp está em – 3, sem prolapso de parede posterior.
Alternativa C: INCORRETA. O colo está em – 2. Apesar
de hipertrófico, até há leve prolapso apical, porém
em estádio I (entre – 3 e – 1).
Alternativa D: INCORRETA. Vide alternativas A e B.
Alternativa E: CORRETA. Perceba que o fundo de
saco de Douglas “D” está em – 8 cm, enquanto o
colo “C” está em – 2 cm. Temos um colo de 6 cm,
hipertrófico!
✔ resposta: E
Comentário: A rotura perineal consiste no rompimento

não intencional do períneo. Essas lesões ocorrem,
geralmente, nos partos vaginais. As lacerações pe-
rineais obstétricas são classificadas de primeiro a
quarto grau, dependendo da profundidade, e suas
sequelas incluem dor perineal crônica, dispareunia,
incontinência urinária e incontinência fecal.
Alternativa A: CORRETA. O músculo pubococcígeo é
o principal vetor de força anterior do assoalho pél-
vico, sendo responsável pelo fechamento da uretra,
vagina e ânus. Esse músculo fecha a porção mais
estirada do levantador do ânus no parto vaginal
normal e, por esse motivo, apresenta maior risco
de ser danificado durante o segundo estágio do tra-
balho de parto. Na correção da rotura perineal, ele
é, portanto, o músculo que sempre está envolvido.
Alternativa B: INCORRETA. O músculo transverso su-
perficial do períneo não está sempre envolvido na
cirurgia de correção da rotura perineal.
Alternativa C: INCORRETA. O músculo isquiocavernoso
não está sempre envolvido na cirurgia de correção
da rotura perineal.
Alternativa D: INCORRETA. O músculo esfíncter anel
externo não está sempre envolvido na cirurgia de
correção da rotura perineal.
✔ resposta: A
555
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556
VIOLÊNCIA SEXUAL E Capítulo
ABORTAMENTO LEGAL 21
u Tema que todo médico deve saber. Além disso, vem ganhando cada vez mais importância nas últimas provas.
u Como existem protocolos governamentais que devem ser seguidos, torna-se mais fácil a aplicação do
tema em questões.
u Lembrar da abordagem multidisciplinar.
u Para a prova, focar-se em acolhimento, notificação compulsória, profilaxia de ISTs virais e não virais,
hepatite B e tétano, contracepção de emergência e avaliação de lesões que precisem ser tratadas, além
do acompanhamento psicológico.
u Saber também as situações em que o abortamento é previsto em lei.
VIOLÊNCIA SEXUAL
1. I NTRODUÇÃO transtornos psicológicos, como depressão e ansie-

dade. Assim, esse atendimento deve ser realizado
por uma equipe multidisciplinar, familiarizada com
No Brasil, dados indicam uma média diária de 21,9 as condutas mais apropriadas. O desconhecimento
mulheres procurando atendimento em serviços da lei, nesses casos, também é um fator complicador
de saúde por violência sexual. A maior prevalência no seguimento desses pacientes.
desse tipo de violência ocorre com adolescentes
de 10 a 14 anos (66%) predominantemente do sexo
feminino (91%).
BASES DA MEDICINA
O atendimento inicial à vítima de violência sexual, nas

2. ATENDIMENTO
unidades de saúde e hospitais, deve incluir entrevista,
registro da história, exame clínico e ginecológico, exames
complementares e acompanhamento psicológico. O aco-
O atendimento à vítima de violência sexual é com-
lhimento também deve ser realizado, tendo em vista que
plexo, pois envolve sentimentos como medo, humi- é o elemento mais importante para que haja qualidade e
lhação e culpa, por parte da vítima. A violência sexual humanização no atendimento. Entende-se acolhimento
traz consequências não somente à saúde física, mas como um conjunto de medidas, posturas e atitudes dos
também, à mental da vítima. Além de infecções, profissionais de saúde, que garantam credibilidade e
como o HIV, há o risco de gravidez indesejada e consideração à situação de violência. A humanização dos
557
Violência sexual e abortamento legal Ginecologia
serviços demanda um ambiente acolhedor e de respeito a paciente deve ser orientada sobre o encaminha-
à diversidade, livres de quaisquer julgamentos morais. mento às unidades de referência.
Isso presume receber as vítimas e escutá-las, com res-
peito e solidariedade, buscando formas de compreender Uma mudança ocorreu através da PORTARIA Nº
suas demandas e expectativas. Durante o acolhimento, 2.561, DE 23 DE SETEMBRO DE 2020, que dispõe
deve-se informar a vítima, sempre que possível, sobre sobre o Procedimento de Justificação e Autorização
tudo o que será realizado em cada etapa do atendimento
da Interrupção da Gravidez nos casos previstos
e a importância de cada medida. Sua autonomia deve
ser respeitada, acatando-se a eventual recusa de algum em lei, no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS.
procedimento. Deve-se também oferecer atendimento
Segue o que se diz no artigo 7º:
psicológico e medidas de fortalecimento, a fim de ajudar
no enfrentamento dos conflitos e problemas intrínsecos Art. 7º Em razão da Lei nº 13.718, de 24 de
à situação vivida. setembro de 2018, que alterou o artigo 225
do Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro
de 1940 (Código Penal), para tornar pública
DIA A DIA MÉDICO incondicionada a natureza da ação penal
dos crimes contra a liberdade sexual e dos
Vale ressaltar que qualquer suspeita ou confirmação de crimes sexuais contra vulnerável, o médico
violência sexual é de notificação compulsória pela equipe e os demais profissionais de saúde ou res-
de atendimento através do Sistema de Informação de ponsáveis pelo estabelecimento de saúde
Agravos de Notificação (SINAN) e deve ser realizada nas
que acolherem a paciente dos casos em que
primeiras 24 horas. A notificação imediata visa agilizar
o atendimento à pessoa que foi vítima, seu acesso à houver indícios ou confirmação do crime
contracepção de emergência e às medidas profiláticas de estupro, deverão observar as seguintes
de doenças sexualmente transmissíveis, além de fins medidas:
epidemiológicos. Isso não significa que há uma quebra
I – Comunicar o fato à autoridade policial
de sigilo médico e nem que deve ser feito um boletim de
ocorrência. responsável;
II – Preservar possíveis evidências mate-
riais do crime de estupro a serem entregues
imediatamente à autoridade policial ou aos
BASES DA MEDICINA
peritos oficiais, tais como fragmentos de
embrião ou feto com vistas à realização de
Essa ficha deve ser utilizada para a notificação compulsó-
confrontos genéticos que poderão levar à
ria de qualquer caso suspeito ou confirmado de violência
doméstica, sexual e/ou outras violências contra mulheres, identificação do respectivo autor do crime,
independentemente da faixa etária, de acordo com Lei nº nos termos da Lei Federal nº 12.654, de 2012.
10.778/2003, o Decreto-Lei nº 5.099/2004 e a Portaria
MS/GM nº 2.406/2004 Mas atente-se de que não diz que o boletim de ocor-
rência é obrigatório para o atendimento à vítima.
E não deixa claro como o fato deve ser comunicado
DIA A DIA MÉDICO
à autoridade policial.
Se a vítima for menor de idade, o Conselho Tutelar
Todo caso de violência sexual deve ser notificado? Sim. (ou a Vara da Infância e Juventude) deve ser comu-
nicado(a).
A realização do Boletim de Ocorrência pela vítima é Nos casos de violência contra pessoas idosas, é
uma possibilidade, porém não uma obrigatoriedade. obrigatório comunicar a quaisquer dos seguintes
No entanto, o atendimento à vítima de violência órgãos: autoridade policial, Ministério Público, Con-
sexual deve seguir adiante independentemente selho Municipal, Estadual ou Nacional do Idoso (Lei
da realização do BO. Após o atendimento inicial, nº 10.741/2003).
558
Violência sexual e abortamento legal Cap. 21
O atendimento após violência sexual deve seguir 2.1. ACOLHIMENTO E ESCUTA

os seguintes passos: QUALIFICADA
u Acolhimento;
u Registro da história;
BASES DA MEDICINA
u Exames clínicos e ginecológicos;
u Coleta de vestígios; O acolhimento e a escuta qualificada são elementos
u Contracepção de emergência; importantes para uma atenção humanizada às pessoas
em situação de violência sexual. O acolhimento engloba
u Profilaxia do HIV e das IST não virais;
o tratamento digno e respeitoso, a escuta, o reconheci-
u Vacinação e imunização passiva para hepatite B; mento e a aceitação das diferenças, o respeito ao direito
u Notificação em até 24 horas; de decidir de mulheres e homens, assim como o acesso
à resolutividade da assistência.
u Coleta de material para avaliação inicial de infec-
A capacidade de escuta, sem pré-julgamentos e imposição
ção por sífilis, HIV, hepatite B e hepatite C;
de valores, a aptidão para lidar com conflitos, a valorização
u Retorno após 30 dias para seguimento sorológico das queixas e a identificação das necessidades são pontos
e acompanhamento clínico-laboratorial, psicoló- básicos do acolhimento, que poderão incentivar as vítimas
gico e social, se necessário. a falar de seus sentimentos e necessidades. Cabe ao pro-
fissional de saúde desenvolver escuta ativa e relação de
empatia a partir das demandas das pessoas, assim como
Tabela 1. Principais pontos de registro
a possibilidade de se colocar no lugar do outro. Garantir
em prontuário médico.
a privacidade no atendimento e a confidencialidade das
História da violência informações também é um ponto importante.
Registrar em Prontuário:
1) local, dia hora aproximada da violência sexual 2.2. E XAME FÍSICO
2) tipo (s) de violência sexual sofrido (s)
3) forma (s) de constrangimento utilizada (s) O exame físico deve ser precedido da explicação à
vítima sobre a necessidade de sua realização, sobre
5) órgão que realizou o encaminhamento
os locais do corpo a serem tocados, esclarecendo os
Providências instituídas
procedimentos que serão realizados e os materiais
Verificar eventuais medidas prévias: que serão coletados. Havendo recusa, a decisão
1) atendimento de emergência em outro serviço de saúde e autonomia da pessoa devem ser respeitadas.
e medidas realizadas O exame deverá ser realizado pelo médico com a
2) realização de Boletim de Ocorrência Policial presença de outro profissional de saúde, também
habilitado, para o atendimento integral às pessoas
3) realização do exame pericial de Corpo de Delito e
Conjunção Carnal
em situação de violência sexual.
4) comunicação ao Conselho Tutelar caso a vítima seja

criança ou adolescente
BASES DA MEDICINA
5) outras medidas legais cabíveis
Após identificadas, as lesões deverão ser descritas quanto

Na entrevista inicial da vítima de violência sexual, a sua localização, tamanho, número e forma, preferencial-
devem ser incluídos o registro da história, os exames mente no sentido craniocaudal, inclusive as lesões genitais
clínico e ginecológico, exames complementares e e extragenitais, assinalando-as na Ficha de Atendimento
acompanhamento psicológico. O exame físico deve específica ou fotografando-as, se possível, com o con-
incluir exame clínico completo, exame ginecológico, sentimento da vítima. Veja na tabela a seguir as lesões
corporais mais frequentemente observadas em casos
coleta de amostras para diagnóstico de infecções
de violência sexual.
genitais e coleta de material para identificação do
provável autor(a) da agressão.
559
Tabela 2.
Região Possível lesão
Craniana Couro cabeludo
Fratura (mala, mentoniana e nasal),

Face marcas de mordida, escoriação,
equimose facial e edema traumático
Equimose periorbitária (olho roxo)

Olhos e da esclerótica (hemorragia em
Equimose, escoriação, edema traumático e ferida contusa
esclera) e edema traumático
Equimose, escoriação e
Orelhas
edema traumático
Equimose labial, equimose intraoral,

Boca escoriação, marca de mordida,
fratura e trauma dentário
Externa Marca de mordida, equimose por sucção, equimose e escoriação

Cervical Trauma laríngeo, alteração na voz (rouquidão, disfonia) e dificuldade
Interna
de deglutição
Equimose, por sucção, escoriação, marca de mordida e corpos

Torácica e abdominal
estranhos presentes na pele: terra, graveto etc.
Marcas de mordida ou sucção, equimose, escoriação e laceração

Mamária
nos mamilos
Equimose (especialmente nos antebraços e mãos); lesões de defesa,

Membros superiores
escoriação, edema traumático e fraturas
Mãos Equimose, escoriação, edema traumático e fratura
Equimose (especialmente nas faces mediais das coxas); lesões de

Membros inferiores
defesa, escoriação, marca de mordida e edema traumático
Genital Equimose, escoriação, edema traumático e rotura himenal
Anal Equimose, escoriação, edema traumático, laceração e dilatação
* A existência dessas lesões não caracteriza por si a violência sexual, uma vez que podem ser resultante de prática
sexual consentida.
A coleta de material biológico (vestígios) é extrema- A coleta deve ser realizada o mais rapidamente
mente importante para a identificação do agressor possível a partir do momento da agressão sexual.
por meio de exames de DNA. A pessoa em situação A possibilidade de se coletarem vestígios biológicos,
de violência, ou seu familiar ou responsável legal, em quantidade e qualidade suficientes, diminui com
quando for o caso, deverá consentir e assinar um o passar do tempo, reduzindo significativamente
termo de consentimento informado antes da coleta. após 72 horas da agressão.
560
triagem para a detecção de sêmen e pesquisa

BASES DA MEDICINA de espermatozoides.
u Sêmen, secreções e/ou fluidos depositados na
O médico responsável pela coleta deve estar ciente da pele ou em outras regiões do corpo: Em casos
possibilidade de haver vestígios da agressão, não somente de suspeita de deposição de sêmen, secreções
nas regiões genital e anal, mas também em outros locais
ou fluidos biológicos (saliva, sêmen ou sangue)
do corpo da vítima, como regiões mamárias e peitoral,
por exemplo. Objetos e roupas também podem ser sítios em outras áreas do corpo da vítima, como, por
de vestígios biológicos. exemplo, face, lábios, tórax, abdome, coxa, perí-
neo ou regiões com mordidas, esses locais tam-
Durante a coleta, deve-se assegurar que o material cole-
tado não seja contaminado com outros materiais bio- bém deverão ser submetidos à coleta. Nessas
lógicos presentes no ambiente ou pelo DNA da pessoa situações, o procedimento será o mesmo ante-
que coletou a amostra. Deverão ser utilizados luvas des- riormente mencionado, com a utilização de swab
cartáveis, máscaras e outros materiais e instrumentos previamente umedecido com soro fisiológico
esterilizados como, por exemplo, swab, pinça e tesoura. 0,9%. Os swabs deverão ser passados levemente
na região onde puder ser visualizado o material
ou, se não houver a visualização, onde houver o
2.3. COLETA DE VESTÍGIOS
relato de deposição de material. Caso a coleta
ocorra na cavidade oral, não é necessário ume-
u Secreção vaginal: A coleta da secreção vaginal decer previamente o swab. Deve ser priorizada a
para a pesquisa de espermatozoide e exame de coleta da eventual secreção observada. O sêmen
DNA deve ser feita com a vítima em posição gi- tende a se depositar entre os dentes e a gengiva.
necológica. Deve-se priorizar a coleta de secre- Para a coleta, nesse caso, passa-se o swab seco
ções, e não da parede mucosa. Recomenda-se a entre os dentes inferiores.
utilização de espéculo, preferencialmente descar-
Vestígio subungueal: Em casos de suspeita ou
u
tável, sem a presença de materiais lubrificantes.
A coleta deverá ser realizada utilizando-se, pelo relato de luta corporal entre a vítima e o agres-
menos, quatro swabs esterilizados. Se possível, sor, deverá ser coletado material subungueal dos
os swabs deverão ser passados simultaneamen- dedos da vítima a fim de se buscar detectar ma-
te, de dois em dois, lado a lado, a fim de que as terial biológico do agressor. A coleta deverá ser
amostras tenham maior similaridade entre si. Os realizada utilizando-se, pelo menos, dois swabs
swabs deverão ser numerados pela ordem de esterilizados. Para facilitar o procedimento, ume-
coleta, sendo que o 1º e o 2º deverão ser desti- decer levemente os swabs com água destilada e,
nados para exame de DNA e o 3º e o 4º deverão em seguida, proceder à coleta, passando o swab
ser destinados para teste de triagem para a dena região subungueal de cada dedo. Deve-se
tecção de sêmen e pesquisa de espermatozoides. utilizar um swab para cada mão, com respecti-
va identificação de mão direita e esquerda. Em
u Secreção anal: A coleta de secreção anal pode
caso de utilização de mais de um swab por mão,
ser feita tanto em posição genopeitoral quanto
numerar os swabs por ordem de coleta.
ginecológica. Deve-se atentar para a possibili-
dade de haver secreção não apenas na região
u Cabelo e pelo: Se durante o exame físico for
anal, mas também na região perianal e no perí- constatada a presença de cabelos e/ou pelos,
neo. Para a coleta de material da cavidade anal, com características diferentes às da vítima, o
deve-se introduzir um ou, se possível, dois swabs médico deverá coletá-los com a utilização de
umedecidos com soro fisiológico 0,9%, por vez, pinça esterilizada.
no canal anal, preferencialmente em movimen- u Vestes e objetos com possível presença de sê-
tos rotatórios. Os swabs deverão ser numera- men e/ou fluidos biológicos: Se for constatada,
dos pela ordem de coleta, sendo que o 1º e o 2º ou houver relato de presença de sêmen e/ou ou-
deverão ser destinados para exame de DNA e o tros fluídos biológicos com vestes e/ou objetos
3º e o 4º deverão ser destinados para teste de trazidos pela vítima, estes deverão ser coletados.
561
u Células de mucosa oral: O material coletado da itens coletados em lista pormenorizada nos prontuários
mucosa oral da vítima servirá como padrão ge- ou registros médicos dos pacientes, bem como detalhes
de quando, para quem e como o material foi transferido.
nético de comparação com o vestígio encontra-
do no seu corpo. A coleta deverá ser realizada
utilizando-se, pelo menos, dois swabs esteriliza-
dos, de haste longa e flexível. O procedimento DIA A DIA MÉDICO
consiste em friccionar o swab contra as paredes

internas de cada bochecha em movimentos gi- Os serviços de saúde NÃO substituem as funções e atri-
ratórios nas superfícies. Recomenda-se que se buições da segurança pública, como a medicina legal,
posto que atuam de forma complementar e integrada.
friccione o mesmo swab dez vezes em cada uma
É importante registrar que não haverá formalização de
das bochechas. laudo pericial pelos profissionais do SUS, mas tão somente
a realização do exame físico, a descrição das lesões, o
registro de informações e a coleta de vestígios. Se a
pessoa em situação de violência decidir pelo registro
BASES DA MEDICINA
policial, tais informações e materiais serão encaminhados
à autoridade policial, quando requisitados.
Após a coleta, deve-se deixar os swabs secarem à tem-
peratura ambiente, menor ou igual a 25º C, protegidos
da luz solar e de fontes de contaminação biológica. Na É importante oferecer a profilaxia de IST e gravidez
sequência, devem ser acondicionados em porta-swabs indesejada com agilidade. Não está indicada a
ou em suas embalagens de origem, dentro de envelopes profilaxia para IST nos casos de agressão crônica.
de papel ou de recipientes secos apropriados, lacrados,
Embora a profilaxia das ISTs não virais possa ser
identificados com etiquetas impermeáveis, contendo
as devidas informações pertinentes ao caso, como as
postergada, é ideal administrá-la o quanto antes.
iniciais do nome da vítima, data e hora da coleta, tipo de A profilaxia para o HIV deve ser realizada dentro de
amostra, o responsável pela coleta e o nome dos inte- 72 horas após a agressão.
grantes da equipe de saúde que tiveram contato com o
material coletado. Já a profilaxia para a hepatite B deve ser adminis-
trada idealmente nas primeiras 48 horas, embora
O armazenamento dos swabs deverá ser sob congela-
a imunoglobulina possa ser aplicada até 14 dias
mento, em embalagens plásticas apropriadas às condições
de temperatura e umidade que impeçam extravasamen-
após a agressão.
tos. Caso não seja possível o congelamento imediato, o Por fim, a contracepção de emergência está indicada
armazenamento deverá ser feito sob refrigeração (média
até cinco dias após o ato de violência (quanto mais
de 4º C) por, no máximo, 48 horas, e, após esse período,
deverão ser congelados. precoce, maior a eficiência – idealmente deve ser
administrada antes de 72 horas).
O armazenamento do material coletado exige mecanismos
de segurança, como controle rigoroso do acesso à sala A decisão da vítima deverá sempre ser respeitada!
de armazenamento, que deverá ser mantida trancada.
Ainda é importante garantir que todos os materiais sejam
embalados e que estejam seguros e à prova de adultera-
ção. Apenas pessoal autorizado deve ser encarregado do 3. PROFILAXIA DAS ISTS
material. Como ainda não existem normas legais para o
prazo de descarte do material, recomenda-se seu arma-
zenamento por tempo indeterminado até que o descarte
possa ser feito mediante autorização judicial. BASES DA MEDICINA
Qualquer manuseio do material, a partir de sua coleta, e

detalhes de transferência entre instituições devem ser A prevalência de IST em situações de violência sexual é
registrados. As autoridades locais deverão estabelecer elevada. Por isso, a profilaxia de infecções sexualmente
protocolos para o registro dessas informações e fluxos transmissíveis não virais, em mulheres que sofreram vio-
de transferência de material. É importante documentar os lência sexual, está indicada nas situações de exposição
com risco de transmissão dos agentes.
562
Tabela 3. Profilaxia das ISTs não virais em vítimas de violência sexual.
Posologia
IST Medicação Adultos e adolescentes com mais Crianças e adolescentes
de 45 kg, incluindo gestantes com menos de 45 kg
Penicilina G 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhão UI 50 mil UI/kg, IM, dose única (dose
Sífilis
benzatina em cada glúteo), dose única máxima total: 2,4 milhões UI)
Gonorreia Ceftriaxona 500 mg, 1 ampola, IM, dose única 125 mg, IM, dose única
Infecção por 500 mg, 2 comprimidos, VO, 20 mg/kg peso, VO, dose única
Azitromicina
clamídia dose única (dose total 1 g) (dose máxima total 1 g)
15 mg/kg/dia, divididos em
500 mg, 4 comprimidos, VO,
Tricomoníase Metronidazol* 3 doses/dia, por 7 dias (dose
dose única (dose total 2 g)
diária máxima 2 g)
*Não poderá ser usado no 1º trimestre de gestação

Fonte: Brasil.2
Em pessoas com história comprovada de hiper-

DIA A DIA MÉDICO
sensibilidade aos medicamentos acima, deve-se
utilizar fármacos alternativos. A administração pro-
A vacina e a imunoglobulina devem ser aplicadas em
filática do metronidazol ou suas alternativas pode
músculos distintos.
ser postergada ou evitada em casos de intolerância
gastrointestinal conhecida ao medicamento. Tam-
bém deve ser postergada nos casos em que houver Tabela 4. Imunoprofilaxia da Hepatite B.
prescrição de contracepção de emergência e de
Via de
profilaxia antirretroviral. Imunobiológico
administração
Posologia
Vacina Varia de acordo

3.1. PROFILAXIA PARA HEPATITE B Anti‑hepatite B IM (deltóide) com o fabricante
(Imunização ativa) (µg ou µl)
Vacina para hepatite B, caso a vítima não seja vaci- IGHAHB
nada ou tiver esquema de vacinação incompleto (Imunização IM (glúteo) 0,06 ml/Kg
(devem receber a primeira dose da vacina e com- passiva)
pletar o esquema posteriormente). Imunoglobulina
IGHAHB está indicada para todas as mulheres em
situação de violência sexual não imunizadas, com 3.2. PROFILAXIA PARA HIV
esquema vacinal incompleto ou que desconheçam
seu status vacinal. A IGHAHB pode ser administrada O esquema recomendado atualmente é o tenofovir
em até, no máximo, 14 dias após a violência sexual, + lamivudina + dolutegravir durante 28 dias.
embora seja recomendada a aplicação nas primeiras
48 horas após a violência. Iniciar nas primeiras 72 horas.
563
Tabela 5. ARV preferenciais para PEP em gestantes.
Medicamento Apresentação Posologia
Comprimido coformulado (TDF

1 comprimido VO 1x/dia
300 mg + 3TC 300 mg)
TDF + 3TC Na indisponibilidade da Na indisponibilidade da

apresentação coformulada: apresentação coformulada:
Comprimido TDF 300 mg + 1 comprimido VO 1x/dia + 2
Comprimido 3TC 150 mg comprimidos VO 1x/dia
RAL Comprimido RAL 400 mg 1 comprimido VO 2x/dia

Fonte: BRASIL. PCDT: Profilaxia pós-exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais. 2018.
É desnecessária se a mulher ou adolescente esti-

DIA A DIA MÉDICO
ver usando regularmente método anticonceptivo
de elevada eficácia antes da violência sexual (ex.:
Caso a paciente não faça a contracepção de emergência,
DIU). Também é desnecessária em casos de coito
o dolutegravir deve ser substituído pelo raltegravir. Alguns
estudos mostraram malformações de tubo neural em oral ou anal.
fetos de gestantes que usaram dolutegravir. O método de primeira escolha da AE hormonal
consiste no uso exclusivo de um progestágeno, o
levonorgestrel, na dose total de 1,5 mg nas apresen-
BASES DA MEDICINA tações comerciais contendo dois comprimidos, cada
um com 0,75 mg de levonorgestrel. Recomenda-se
Não está recomendada a profilaxia para o HIV no caso de o uso de dois comprimidos, via oral, em dose única.
violência sexual em que a mulher, a criança ou a adoles- Nas apresentações de um comprimido de 1,5 mg de
cente apresente exposição crônica e repetida ao mesmo levonorgestrel, recomenda-se o uso de um compri-
agressor devido à possibilidade de a contaminação já ter mido, via oral, em dose única. É importante salientar
ocorrido no passado. Entretanto, é importante interromper que a AE deve ser realizada o quanto antes, dentro
o ciclo de violência. Nestes casos, independentemente da
de um limite de cinco dias da violência sexual.
indicação da profilaxia, a investigação sorológica deverá
ser feita por seis meses, considerando o último episódio Em situações excepcionais em que o levonorgestrel
conhecido de exposição anal, vaginal ou oral, e a decisão se encontre indisponível, o método de Yuzpe cons-
de profilaxia deve ser individualizada.
titui a segunda escolha. Esse outro método de AE
Os principais efeitos adversos da profilaxia são, em geral, hormonal consiste na utilização de anticonceptivos
sintomas inespecíficos e autolimitados, como efeitos hormonais orais combinados (AHOC) de uso roti-
gastrintestinais, cefaleias e fadiga. Na maioria das vezes,
neiro em planejamento familiar, conhecidos como
não é necessária a interrupção da profilaxia devido a
esses sintomas, pois podem ser utilizados medicamentos pílulas anticoncepcionais. O esquema compõe-se
sintomáticos, como antieméticos e antidiarreicos, para da administração de um estrogênio associado a
minimizá-los. um progestágeno sintético, utilizados até 5 dias
após a violência. Existem no mercado AHOC com
0,05 mg de etinil-estradiol e 0,25 mg de levonor-
3.3. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA gestrel por comprimido. Nesse caso, utilizam-se
dois comprimidos, via oral, a cada 12 horas, em
Deve ser sempre OFERECIDA às mulheres e adoles- um total de quatro comprimidos. Nas apresenta-
centes expostas à gravidez, através de contato certo ções comerciais com 0,03 mg de etinil-estradiol e
ou duvidoso com sêmen, independentemente do 0,15 mg de levonorgestrel por comprimido, devem
período do ciclo menstrual em que se encontrem. ser administrados quatro comprimidos, via oral, a
cada 12 horas, em um total de oito comprimidos.
564
vários dias. Se usada na segunda fase do ciclo menstrual,

BASES DA MEDICINA atua modificando o muco cervical, impedindo ou difi-
cultando a migração sustentada dos espermatozoides
do trato genital feminino até as trompas em direção ao
Mecanismo de ação: se utilizado na primeira fase do óvulo. Caso a fecundação ocorra, não há impedimento
ciclo menstrual, promove alteração do desenvolvimento da implantação embrionária.
dos folículos, impedindo a ovulação ou retardando-a por
Tabela 6.
Método Dose Via Observação
0,75 mg de levonorgestrel
Oral 2 comprimidos Dose única
Levonorgestrel por comprimido
Primeira escolha 1,5 mg de levonorgestrel
Oral 1 comprimido Dose única
por comprimido
AHOC com 0,05 mg de

2 comprimidos a cada 12 horas
etinil-estradiol e 0,25 mg de Oral
– total de 4 comprimidos
Método de Yuzpe levonorgestrel por comprimido
Segunda escolha AHOC com 0,03Mg de
4 comprimidos a cada 12 horas
etinil-estradiol e 0,15 mg de Oral
– total de 8 comprimidos
levonorgestrel por comprimido
Os efeitos secundários mais frequentes da AE são Em pacientes com antecedentes de AVE, trom-
náuseas e vômitos, podendo ser minimizados com boembolismo, enxaqueca severa ou diabetes com
o uso de antieméticos cerca de uma hora antes da complicações vasculares, é recomendado realizar
tomada da AE. AE com levonorgestrel.
Em caso de vômitos nas primeiras 1 a 2 horas após a É importante salientar que de acordo com a POR-
administração da AE, recomenda-se que a dose seja TARIA Nº 2.561, DE 23 DE SETEMBRO DE 2020,
repetida. Se vômitos ocorrerem novamente, dentro em casos de abortamento de vítimas de violência
do mesmo prazo, recomenda-se a administração sexual, deve haver notificação da autoridade poli-
da AE por via vaginal. Mulheres inconscientes, nas cial por parte da equipe, devendo esses preservar
quais a via oral não possa ser utilizada, também se possíveis evidências materiais do crime de estupro
recomenda a administração da AE por via vaginal. a serem entregues imediatamente à autoridade
policial ou aos peritos oficiais, tais como fragmen-
O método de Yuzpe não deve ser empregado quando
tos de embrião ou feto com vistas à realização de
se utiliza o ritonavir, presente na profilaxia da infec-
confrontos genéticos que poderão levar à identifi-
ção pelo HIV, pela significativa redução dos níveis
cação do agressor.
séricos de etinil-estradiol no sistema microssomal
hepático. Caso ocorra gravidez decorrente de violência sexual,
há permissão legal para o abortamento, sem neces-
A única contraindicação absolta da AE é a gravidez
sidade de qualquer documento comprovando a vio-
confirmada.
lência, boletim de ocorrência ou autorização judicial.
565
3.4. PROFILAXIA DE TÉTANO
Tabela 7. Profilaxia de tétano.
História de vacinação Ferimento limpo ou superficial Outros tipos de ferimento

contra tétano Vacina SAT ou IGHAT* Vacina SAT ou IGHAT*
Incerta ou menos de 3 doses Sim Não Sim Sim
3 doses ou mais, última

Não Não Não Não
dose há menos de 5 anos

Não Não Sim Não
dose entre 5 a 10 anos

Sim Não Sim Não
dose há mais de 10 anos
(*) 5.000 unidades de SAT (soro antitetânico) via IM após realização do teste de sensibilidade. Aos alérgicos ao SAT, indicar imunoglobulina
humana dose única de 250 unidades.
Fonte: Brasil.2
4. S EGUIMENTO LABORATORIAL O apoio laboratorial é fundamental para auxiliar

no diagnóstico e na investigação das ISTs/HIV/
Hepatites. No entanto, o diagnóstico final deve
A coleta imediata de sangue e de amostra do con- ser o resultado dos achados do exame clínico e
teúdo vaginal, realizada no momento de admissão
ginecológico, associados aos testes complemen-
da vítima, é necessária para estabelecer a eventual tares. As instituições de referência devem oferecer
presença de IST, HIV ou hepatite prévias à violência suporte laboratorial para a execução dos exames
sexual. Entretanto, a coleta não deve retardar o início recomendados e de outros que, a critério clínico,
da profilaxia. Para o diagnóstico rápido da infecção possam ser necessários.
pelo HIV são feitos testes rápidos validados pelo
departamento IST/Aids que são distribuídos pelo
Ministério da Saúde. Deve-se realizar a testagem
BASES DA MEDICINA
inicialmente com um único teste rápido. Caso o
resultado seja negativo, o diagnóstico estará defi-
nido. Caso seja positivo, deverá ser realizado um A realização de hemograma e dosagem de transamina-
ses é necessária somente para mulheres que iniciem a
segundo teste rápido para a conclusão do diagnós-
profilaxia com antirretrovirais, devendo ser solicitados no
tico. É importante destacar que a realização de um primeiro atendimento, repetidos após duas semanas de
teste anti-HIV nos serviços de emergência deve ser uso da profilaxia antirretroviral e a critério clínico.
feita após aconselhamento e consentimento verbal
da mulher ou do responsável, nos casos em que as
vítimas forem crianças.
566
Mapa mental. Violência sexual
Violência sexual
Acolhimento Seguimento
Atendimento Avaliar profilaxia

Multidisciplinar para tétano
Referenciamento à
Profilaxia para HIV
saúde física e mental
Oferecer
Avaliação Profilaxia para Profilaxia para
contracepção
Inicial Hepatite B ISTs não virais
de emergência
Levonorgestrel Anamnese Imunoglobulina Tricomoníase
Exame físico Vacina Metronidazol
Notificação
Compulsória Coleta de
Clamídia
vestígios
Exames
Sinan em até 24h Azitromicina
laboratoriais
Gonorreia
Portaria 2561
de 2020 Ceftriaxona
Comunicação o
Sífilis
pon à autoridade
policial
Penicilina G
Benzatina
567
ABORTAMENTO LEGAL
O Abortamento Legal (previsto em lei), também crimes de falsidade ideológica (art. 299 do Código
chamado de sentimental ou humanitário, é permitido Penal) e de aborto (art. 124 do Código Penal), caso
pela legislação brasileira em caso de estupro, de não tenha sido vítima de violência sexual.
risco à vida materna (por exemplo, cardiopata cuja
A quarta fase se encerra com o Termo de Consen-
gestação potencialmente causaria descompensação
timento Livre e Esclarecido, que obedecerá aos
clínica grave) e de gestantes portadoras de fetos
seguintes requisitos:
com anencefalia.
I. o esclarecimento à mulher deve ser rea-
lizado em linguagem acessível, especial-
1. V IOLÊNCIA SEXUAL mente sobre:
a) desconfortos e riscos possíveis à sua saúde;
b) procedimentos que serão adotados no mo-
Para os casos de violência, são necessárias quatro
mento da realização da intervenção médica;
fases.
c) forma de acompanhamento e assistência,
A primeira é o Termo de Relato Circunstanciado: assim como os profissionais responsáveis; e
deverá ser assinado pela gestante ou, quando inca-
d) garantia do sigilo que assegure sua pri-
paz, também por seu representante legal, bem como
vacidade quanto aos dados confidenciais
por dois profissionais de saúde do serviço, e conterá:
envolvidos, exceto quanto aos documentos
I. local, dia e hora aproximada do fato;
subscritos por ela em caso de requisição
II. tipo e forma de violência; judicial;
III. descrição dos agentes da conduta, se II. deverá ser assinado ou identificado por
possível; e impressão datiloscópica pela gestante ou,
IV. identificação de testemunhas, se houver. se incapaz, também por seu representante
legal; e
A segunda fase dá-se com a intervenção do médico, III. deverá conter declaração expressa sobre
que emitirá parecer técnico após detalhada anam- a decisão voluntária e consciente de inter-
nese, exame físico geral, exame ginecológico, ava- romper a gravidez.
liação do laudo ultrassonográfico e dos demais
exames complementares, que porventura houver. Para fixar, retomo o texto da Portaria nº 2.561, de 23
de setembro de 2020, que dispõe sobre o Procedi-
Três integrantes, no mínimo, da equipe de saúde
mento de Justificação e Autorização da Interrupção
multiprofissional subscreverão o Termo de Apro-
da Gravidez, nos casos previstos em lei, no âmbito
vação de Procedimento de Interrupção da Gravi-
do Sistema Único de Saúde-SUS.
dez, não podendo haver desconformidade com a
conclusão do parecer técnico. A equipe de saúde Art. 7º Em razão da Lei nº 13.718, de 24 de
multiprofissional deve ser composta, no mínimo, setembro de 2018, que alterou o artigo 225
por obstetra, anestesista, enfermeiro, assistente do Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro
social e/ou psicólogo. de 1940 (Código Penal), para tornar pública
incondicionada a natureza da ação penal
A terceira fase verifica-se com a assinatura da ges-
dos crimes contra a liberdade sexual e dos
tante no Termo de Responsabilidade ou, se for inca-
crimes sexuais contra vulnerável, o médico
paz, também de seu representante legal. Esse Termo
e os demais profissionais de saúde ou res-
conterá advertência expressa sobre a previsão dos
ponsáveis pelo estabelecimento de saúde
568
que acolherem a paciente dos casos em que de consciência não será admitida em “situações
houver indícios ou confirmação do crime de ausência de outro médico, em caso de urgência
de estupro, deverão observar as seguintes ou emergência, ou quando sua recusa possa tra-
medidas: zer danos à saúde do paciente” (capítulos I e VII).
I – Comunicar o fato à autoridade policial O médico deverá ainda indicar outro profissional
responsável; que preste a assistência necessária.
II – Preservar possíveis evidências mate- Não cabe alegação de objeção de consciência nos
riais do crime de estupro a serem entregues seguintes casos: a) em caso de necessidade de
imediatamente à autoridade policial ou aos abortamento por risco de vida para a mulher; b) em
peritos oficiais, tais como fragmentos de qualquer situação de abortamento juridicamente
embrião ou feto com vistas à realização de permitido, na ausência de outro médico que o faça
confrontos genéticos que poderão levar à e quando houver risco de a mulher sofrer danos ou
identificação do respectivo autor do crime, agravos à saúde, em razão da omissão do médico;
nos termos da Lei Federal nº 12.654, de 2012. c) no atendimento de complicações derivadas de
abortamento inseguro, por se tratarem de casos de
urgência. Em caso de omissão, o(a) médico(a) pode
ser responsabilizado(a) civil e criminalmente pela
2. A NENCEFALIA morte da mulher ou pelos danos físicos e mentais
que ela venha a sofrer, pois poderia e deveria ter
Em 2012, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu agido para evitar tais resultados (Código Penal,
que a mulher com gestação de anencéfalo poderá art. 13, § 2º).
interromper a gestação, se assim o desejar, na rede Não cabe objeção de consciência para o pessoal de
pública ou no serviço privado de saúde. Portanto, apoio, administrativo, da enfermagem e da equipe
não é mais necessária qualquer autorização judicial
médica que realiza atividades preparatórias ou
para a realização do procedimento. participa do procedimento para interrupção da ges-
Essa decisão do STF tem efeito em todo o territó- tação ou antecipação terapêutica do parto, antes ou
rio nacional: a mulher que desejar interromper a depois de sua realização, como acolhimento inicial
gestação de anencéfalo e o/a(s) médico/a(s) que e atendimento na fase de recuperação da paciente.
realizar(em) o procedimento não praticará(ão) aborto
e, portanto, não estará(ão) praticando crime. Se as
mulheres optarem pela interrupção da gestação ou
REFERÊNCIAS
antecipação terapêutica do parto nesses casos, os
hospitais têm o dever de realizar o procedimento,
dando toda a assistência à mulher. 1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.561, de 23 de
setembro de 2020. Diário Oficial da União, 24 set. 2020.
Edição 184, seção 1, p. 89. Brasília: Ministério da Saúde;
2020.
3. O BJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA
Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
De acordo com o artigo 5º, VI da CF/1988, “é inviolá- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção
Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Trans-
vel a liberdade de consciência e de crença”. Segundo
missíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
o Código de Ética Médica (CEM), o médico tem o
3. Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica: Atenção Huma-
direito de “recusar a realização de atos médicos
nizada às Pessoas em Situação de Violência Sexual com
que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos Registro de Informações e Coleta de Vestígios. Brasília:
ditames de sua consciência” Contudo, essa objeção Ministério da Saúde; 2015.
569
Questão 1 há 12 horas, por agressor desconhecido, com pe-

netração vaginal e ejaculação, sem uso de preser-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – DF – 2018) Com rela-
vativo. Quanto à profilaxia antirretroviral, deverá ser
ção ao atendimento à vítima de violência sexual e à
realizada por 28 dias, com administração de teno-
vacinação de gestante contra hepatite B, a afirmati-
fovir 300 mg + lamivudina 300 mg – coformulado,
va “na profilaxia contra o vírus da imunodeficiência
1 comprimido uma vez ao dia, associado a
humana (HIV), é preferível o esquema de sete dias
de uso da zidovudina (AZT)/lamivudina (3TC), na ⮦ dolutegravir.
apresentação de dose fixa combinada, associado
⮧ raltegravir.
ao tenofovir (TDF)” está:
⮨ atazanavir.
( ) CERTO
⮩ darunavir.
( ) ERRADO
Questão 4
Questão 2
(HOSPITAL FELÍCIO ROCHO – 2019) Uma paciente vítima de (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2019)
violência sexual é atendida em um plantão de um Mulher, 25a, chega ao serviço de emergência 5 ho-
serviço de urgência. Em relação ao quadro clínico ras depois de sofrer violência sexual. Houve ejacu-
descrito acima, assinale a conduta CORRETA: lação vaginal. Os antibióticos a serem prescritos
como parte do protocolo de atenção das vítimas
⮦ Administrar imunoglobulina humana anti-hepatite de violência sexual são:
B, se a mulher não for imunizada ou que apresente
esquema vacinal incompleto ou desconhecido. ⮦ Metronidazol, azitromicina e doxiciclina.
⮧ Fazer de imediato uma ocorrência policial do fato, ⮧ Ampicilina, metronidazol e doxiciclina.
notificação obrigatória, e só atender a paciente ⮨ Ampicilina, gentamicina e metronidazol.
após apresentação de laudo do IML. ⮩ Ceftriaxona, metronidazol e azitromicina.
⮨ Utilizar contracepção de emergência com de-
sogestrel 150 mg, em dose única, dentro das
primeiras 72 horas. Questão 5
⮩ Administrar antirretroviral nas primeiras 72 ho- (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2019) Renata, 18
ras, devendo ser mantido por 7 dias o esquema anos, vai ao pronto-atendimento com boletim de
de tratamento. ocorrência por violência sexual. Relata que já teve
relação sexual, porém estava em abstinência há 6
meses. Refere ter sido violentada por um desco-
Questão 3
nhecido, há aproximadamente 8 horas. Já realizou
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP – 2019) Mulher exame físico com médico perito do IML e foi enca-
com 23 semanas de gestação sofreu abuso sexual minhada ao pronto-atendimento para prosseguir seu
570
atendimento. Marque a alternativa que contempla Questão 7

as medidas do primeiro atendimento.
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2019) Mulher de 22 anos
⮦ Realizar exames sorológicos (clamídia, gonor- de idade, profissional do sexo, está grávida de 5 se-
reia, sífilis, hepatite B e HIV) e anticoncepção de manas. Comparece ao serviço de saúde solicitando
emergência, sem necessidade de profilaxia para um aborto legal por ter sido vítima de estupro e con-
doenças sexualmente transmissíveis. corda em assinar o termo de consentimento para
⮧ Realizar logo a profilaxia para doenças sexual- esse procedimento. O médico que a atende poderá:
mente transmissíveis, sem necessidade de so- ⮦ rejeitar a solicitação pela impossibilidade de se
rologia no primeiro momento, além de fazer an- comprovar o estupro devido à atividade profis-
ticoncepção de emergência. sional da paciente.
⮨ Realizar exames sorológicos (clamídia, gonor- ⮧ encaminhar a paciente à Delegacia da Mulher
reia, sífilis, hepatite B e HIV) e profilaxia apenas para assinar Termo de Autorização para Aborto
para HIV. Legal antes de decidir pelo procedimento.
⮩ Realizar exames sorológicos (clamídia, gonor- ⮨ atender seu pedido após abrir boletim de ocor-
reia, sífilis, hepatite B e HIV), anticoncepção de rência relatando o estupro e aprovação de mais
emergência e profilaxia para doenças sexual- 2 membros da equipe de saúde.
mente transmissíveis. ⮩ atender seu pedido após receber cópia de bole-
tim de ocorrência do estupro e termo de apro-
vação de interrupção da gestação assinado por
Questão 6
3 profissionais de saúde.
(PUC/SOROCABA – SP – 2019) M.S., 28 anos, divorciada, ⮪ atender o pedido mediante relatório médico e
desempregada, foi encaminhada pelo SAMU, por- termo de aprovação de interrupção da gestação
que foi encontrada desacordada em sua residên- assinado por 3 profissionais de saúde.
cia, algumas horas após sofrer agressão física e
sexual pelo seu ex-parceiro. Você é o médico gi-
necologista da unidade de emergência e sua con- Questão 8
duta deverá ser: (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO

– PE – 2018) A decisão do Supremo Tribunal Federal,
⮦ Realizar o acolhimento, depois de se assegurar
realizada mediante a Arguição de Descumprimento
que ela já fez o Boletim de Ocorrência, investigar
de Preceito Fundamental Nº 54 (ADPF 54) de 2012,
os sinais vitais, as lesões que a paciente apre-
garantiu, no Brasil, a interrupção da gestação na
senta e proceder o teste de gravidez.
seguinte condição:
⮧ Encaminhar imediatamente a paciente para o
exame de ultrassonografia pélvica, pois pode ⮦ Se não há outro meio de salvar a vida da gestante.
ter ocorrido lesão traumática de alça ou hemor- ⮧ Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é pre-
ragia abdominal. cedido de consentimento da gestante ou, quando
⮨ Ao final da consulta a paciente deve receber incapaz, de seu representante legal.
prescrição de esquema antirretroviral e antibio- ⮨ Se a gravidez resulta de inseminação artificial
ticoterapia à base de penicilina e azitromicina. não permitida pela mulher.
⮩ O uso de pílula do dia seguinte somente será ⮩ Se a gestação resulta de um feto anencéfalo.
necessário se a paciente não fizer uso de outro ⮪ Se quando o médico ou o psicólogo constatar
método contraceptivo e estiver em seu período que a mulher não apresenta condições de arcar
fértil. com a maternidade.
571
Questão 9
(UNICAMP – SP – 2020) Mulher, 40a, procura o serviço

para orientação sobre aborto legal. Refere estar na
sétima semana de gestação, após estupro, sem
registro de Boletim de Ocorrência. Antecedente
pessoal: profissional do sexo, faz uso de preserva-
tivos em todas as relações profissionais. A orien-
tação é que ela:
⮦ Não tem direito ao aborto legal, por impossibili-

dade da confirmação do estupro.
⮧ Deve registrar queixa na Delegacia de Defesa da
Mulher para o aborto legal.
⮨ Deve obter autorização judicial para ter direito
ao aborto legal.
⮩ Tem direito ao aborto legal mesmo sem a reali-
zação do Boletim de Ocorrência.
Questão 10
(UNICAMP – AP – 2017) Mulher, 19 anos, procura um ser-

viço de saúde e solicita a interrupção da gestação
resultante de estupro que foi cometido pelo seu
namorado. Assinale a alternativa CORRETA:
⮦ A declaração da paciente é suficiente para a

realização do aborto após avaliação da equipe
multiprofissional.
⮧ O médico deve aguardar o Boletim de Ocorrên-
cia antes da realização do aborto, para sua pro-
teção jurídica.
⮨ O médico deve comunicar a ocorrência à auto-
ridade policial e o aborto será realizado se com-
provado o crime.
⮩ Considerando que a gravidez é decorrente de uma
relação estável, o aborto não pode ser realizado.
572
Comentário: A profilaxia pós-exposição (PEP) ao Comentário: Na clínica médica, o inibidor de protea-

HIV é realizada com TENOFOVIR + LAMIVUDINA se eleito é o Dolutegravir, o qual não é utilizado na
+ DOLUTEGRAVIR (TDF + 3TC + DTG) por 28 dias gestação devido à ausência de estudos atestando
e deve ser iniciada até 72 horas da exposição ao sua segurança para o feto.
risco (idealmente nas primeiras 2 horas), e o teste ✔ resposta: A
rápido deve ser realizado na pessoa-fonte (se pos-
sível) e no exposto para definir a conduta em rela-
ção à profilaxia. Questão 4 dificuldade: 
✔ resposta: ERRADO Comentário: Ceftriaxona para gonococo, azitromi-

cina para cancro mole e clamídia, metronidazol
para tricomoníase. Poderíamos ainda acrescentar
Questão 2 dificuldade:  penicilina benzatina para sífilis. Além dos antimi-
crobianos, lembrar-se da TARV devido à agressão,
Comentário: Questão que aborda vários tópicos do nas últimas 72 horas.
atendimento à vítima de violência sexual.
✔ resposta: D
Alternativa A: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. Não é, de forma alguma,
obrigatório o Boletim de Ocorrência ou laudo de IML
para iniciar o atendimento à paciente. Houve mudan- Comentário: Questão que aborda vários tópicos do
ça recente na Portaria Nº 2.561, de 23 de setembro atendimento à vítima de violência sexual.
de 2020, que estabelece que a autoridade policial Alternativa A: INCORRETA. É necessária a profilaxia
deve ser comunicada pelo médico e pelos demais tanto para as ISTs virais quanto para as bacterianas.
profissionais de saúde ou responsáveis pelo esta-
Alternativa B: INCORRETA. É necessário estabelecer
belecimento de saúde que acolherem a paciente
painel de sorologias prévias para avaliar viragem
nos casos em que houver indícios ou confirmação
durante o seguimento.
do crime de estupro (mas não diz quando e nem de
que forma essa comunicação deve ser realizada). Alternativa C: INCORRETA. Não apenas para HIV, mas
também para sífilis, gonococo e clamídia.
Alternativa C: INCORRETA. A dose é de 1,5 mg, não
Alternativa D: CORRETA. Deve-se realizar a coletar
0,15 mg.
de exames sorológicos, oferecer a contracepção
Alternativa D: INCORRETA. A TARV é mantida por 28 de emergência e iniciar a profilaxia para as ISTs
dias. virais e não virais.
✔ resposta: A ✔ resposta: D
573
Questão 6 dificuldade:  20 semanas; Anencefalia (tem que ter MAIS de 12

semanas + diagnóstico por DOIS MÉDICOS) + Ris-
Comentário: Questão que aborda vários tópicos do co de vida comprovado para a gestante (qualquer
atendimento à vítima de violência sexual. Preste momento). O enunciado se refere à decisão do STF
atenção em cada 1 das alternativas. de 2012 que garantiu justamente a interrupção da
Alternativa A: INCORRETA. Nunca devemos exigir BO gestação nos casos de Anencefalia fetal.
para atender às vítimas de violência sexual, mesmo ✔ resposta: D
com a mudança recente na Portaria Nº 2.561, de
23 de setembro de 2020, que determina que a au-
toridade policial deve ser comunicada pelo médico Questão 9 dificuldade: 
e pelos demais profissionais de saúde ou respon-

Comentário: Vamos recorrer à legislação para explicar
sáveis pelo estabelecimento de saúde que acolhe-
essa questão. Art. 128: Não se pune aborto prati-
rem a paciente, nos casos em que houver indícios
cado por médico: se não há outro meio de salvar a
ou confirmação do crime de estupro – mas não
vida da gestante (Aborto Terapêutico [necessário]);
diz quando e nem a forma que deve ser realizada.
se a gravidez resulta de estupro e o aborto é pre-
Alternativa B: INCORRETA. Temos prioridades mais cedido de consentimento da gestante ou, quando
imediatas no atendimento. incapaz, de seu representante (Aborto Sentimental
Alternativa C: CORRETA. Se a agressão ocorreu há [piedoso ou moral]).
menos de 72 horas, está indicado início de TARV. Alternativa A: INCORRETA. Nesse caso, devemos
Alternativa D: INCORRETA. Se a agressão ocorreu há sempre acreditar na paciente.
menos de 120 horas, a contracepção de emergên- Alternativa B: INCORRETA. Não é necessário registrar
cia com levonorgestrel 1,5 mg VO é mandatória. queixa na delegacia.
✔ resposta: C Alternativa C: INCORRETA. Não é necessária autori-
zação judicial em caso de aborto.
Alternativa D: CORRETA. Não precisa realizar o BO
para prosseguir com o abortamento. Houve mudan-
Comentário: Não se deve “judicializar” o atendimento ça recente na Portaria nº 2.561, de 23 de setembro
dessas vítimas. Caso a paciente esteja mentindo, ela de 2020, que determina que a autoridade policial
arcará com as consequências legais, não a equipe deve ser comunicada pelo médico e pelos demais
de saúde. O aborto legal no Brasil é permitido em profissionais de saúde ou responsáveis pelo esta-
três situações: gestação decorrente de violência belecimento de saúde que acolherem a paciente,
sexual, feto anencéfalo e gestação que coloque em nos casos em que houver indícios ou confirmação
risco a vida da gestante. Houve mudança recente do crime de estupro (mas não diz quando e nem a
na Portaria nº 2.561, de 23 de setembro de 2020: forma que deve ser realizada).
a autoridade policial deve ser comunicada pelo ✔ resposta: D
médico e pelos demais profissionais de saúde ou
responsáveis pelo estabelecimento de saúde que
acolherem a paciente, nos casos em que houver in- Questão 10 dificuldade:  
dícios ou confirmação do crime de estupro (mas não

Comentário: Em casos de estupro, não é necessária
diz quando e nem a forma que deve ser realizada).
autorização judicial nem BO/perícia IML para a rea-
✔ resposta: E lização do aborto (“aborto sentimental”), bastando
a declaração da paciente.
dificuldade:  
Houve mudança recente na Portaria nº 2.561, de 23
Questão 8
de setembro de 2020, que determina que a autori-
Comentário: Em que situações é permitido provocar dade policial deve ser comunicada pelo médico e
aborto no Brasil? Estupro (“aborto sentimental”) até pelos demais profissionais de saúde ou responsáveis
574
pelo estabelecimento de saúde que acolherem a

paciente nos casos em que houver indícios ou con-
firmação do crime de estupro (mas não diz quando
e nem a forma que deve ser realizada).
✔ resposta: A
575
576

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K62a Kitamura, Mauricio; Riccio, Luiza (coord.).

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA BASE DA MEDICINA 2022: GINECOLOGIA

Editora Sanar Ltda.

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. FISIOLOGIA MENSTRUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3. Fisiologia do ciclo menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Mapa mental 2. Ciclo endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Mapa mental 3. Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

capítulo 2. ANATOMIA GINECOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2. Órgãos genitais femininos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

2.5. Monte púbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

3. Estática, suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

4. O que mais cai em provas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Mapa mental. Anatomia ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

capítulo 3. PLANEJAMENTO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Mapa mental 1. Contraceptivos de barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Mapa mental 2. Anticoncepcionais orais combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Mapa mental 3. Pílula de progestágenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Mapa mental 4. Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

capítulo 4. VULVOVAGINITES E CERVICITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

VAGINOSE BACTERIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Mapa mental 1. Tricomoníase: clínica e exame ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

VAGINITE DESCAMATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

VAGINOSE CITOLÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

SÍNDROME GENITOURINÁRIA DA MENOPAUSA/ VAGINITE ATRÓFICA . . . . . . 138

Mapa mental. Vulvovaginites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

capítulo 5. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Mapa mental 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Mapa mental 2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

6. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Mapa mental 3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

12. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Mapa mental. Para o manejo clínico de DIP do Ministério da Saúde . . . . . . . . . . 174

4. Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

6. Outros métodos: cultura e PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Mapa mental. Úlceras genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

3.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Mapa mental 1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

capítulo 8. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

3. Fisiologia do ciclo menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2. Órgãos genitais femininos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

2.5. Monte púbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

3. Estática, suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

4. O que mais cai em provas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

6. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

12. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

4. Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

6. Outros métodos: cultura e PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

3.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

8.1. Modificações de estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

11. Endometriose e câncer de ovário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

4. Como diagnosticar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

3. Como colher? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

6. NIC 2 e NIC 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400

7.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

6. Tumores do cordão sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

1. Embriologia mamária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

3. Anatomia da mama e da axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

4. Alterações benignas da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

1. Classificação de BI-RADS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

3. Métodos de avaliação anatomopatológica – biópsias em mastologia . . . . . . . . . . . . . 497

4. Lesões epiteliais proliferativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499

4. Outras neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

3. Mecanismos da continência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

3. Profilaxia das ISTs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

4. Seguimento laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566

1. I NTRODUÇÃO 2. E IXO HIPOTÁLAMO