Apostila Tópicos Da Medicina - Residência Médica - Clínica Médica IV - Psiquiatria

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com | d530f620-4ec1-4527-a633-6bd6d7cdb921
Clínica Médica IV
#metodologia
queempodera
Rafael Góis
Psiquiatria
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Tópicos da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica IV - Psiquiatria

Autor | Rafael Góis
Coordenador | Thiago Aragão Leite
Líder Editorial |Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Bruno Brum
Deborah Silva
Capa | Deborah Silva
Edição de Texto | Renata Panovich Ferreira
Tony Roberson de Mello Rodrigues
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
L533a Leite, Thiago Aragão (coord.).
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Apostila Tópicos da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica IV - Psiquiatria / Coordenador: Thiago Aragão Leite; Autor: Rafael
Góis. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2023.
158 p.; il.
E-book: 3.9 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-496-5.
1. Clínica Médica. 2. Medicina. 3. Psiquiatria. 4. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autor.
CDD 616.89
CDU 616.89
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Psiquiatria.
2. Psiquiatria.
APOSTILA TÓPICOS DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CLÍNICA MÉDICA IV - PSIQUIATRIA

LEITE, Thiago Aragão (coord.). Apostila Tópicos da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica IV - Psiquiatria. 1. ed. Salvador, BA:
Editora Sanar, 2023. E-book (PDF; 3.9 Mb). ISBN 978-85-5462-496-5.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
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atendimento.med@sanar.com
AUTOR
RAFAEL GÓIS
Graduado na turma de 2012 pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Psiquiatra e Psicogeriatra
pela Universidade Federal de São Paulo. Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Univer-
sidade Federal de Pelotas.
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COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
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Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
12
Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Fixe seus conhecimentos!

Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
PSIQUIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
capítulo 1. TRANSTORNOS DE HUMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2. O que é humor e afeto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3. Depressão: o que é? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1. E
pidemiologia e história da doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2. Etiologia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.3. Sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.4. C ritérios diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.5. Diagnóstico diferencial entre depressão e quadros de ajustamento (DSM 5) . . . . . . . . . . . 24
3.6. D iagnóstico diferencial entre depressão e luto (DSM 5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4. Transtorno bipolar: o que é? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2. E tiologia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.3. Sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.4. Critérios diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5. T
ratamento dos quadros de humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5.1. M
edidas não farmacológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5.2. Tratamento farmacológico da depressão unipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5.3. T ratamento farmacológico do transtorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
capítulo 2. TRANSTORNOS ANSIOSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1. O que é ansiedade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2. Prevalência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3. Etiologia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4. Os quatro transtornos ansiosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
15
Sumário
4.1. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4.2. T ranstorno de pânico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.3. Fobia específica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.4. F obia social (ou transtorno de ansiedade social) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1. D
iretrizes gerais de tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
6. Outros quadros relacionados à ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6.1. O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
6.2. Dissociação, somatização e conversão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
6.3. Transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) . . . . . . . . 44
6.4. Transtorno de adaptação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
6.5. S índrome de burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
capítulo 3. SAÚDE MENTAL NA CRIANÇA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2. Depressão e ansiedade na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.1. A
nsiedade em criança e adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.2. Depressão em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3. Bullying . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4. Cutting e autolesão não suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5. Disforia de gênero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
capítulo 4. PSICOSE E ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
1. O que é psicose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2. Esquizofrenia: o que é? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4. Etiologia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5. S
intomas e curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
capítulo 5. TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS SEXUAIS . . . 85
1. Transtornos alimentares – Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

2. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.1. A
norexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
16
Sumário
2.2. Bulimia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.3. T ranstorno de compulsão alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3. Transtornos sexuais – Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

3.1. D
isfunções sexuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
3.2. Transtornos parafílicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.3. D isforia de gênero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
capítulo 6. DISTÚRBIOS DO SONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2. O sono fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3. Avaliação do paciente com queixas relacionadas ao sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
4. Insônia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
5. D
istúrbios respiratórios do sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
6. Parassonias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7. O
utros transtornos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
capítulo 7. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1. Transtornos de personalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1.2. C luster A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
1.3. C luster B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
1.4. Cluster C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
capítulo 8. URGÊNCIAS CLÍNICO-PSIQUIÁTRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
1. Agitação psicomotora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

1.1. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
2. Suicídio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
3. Crise de ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
17
Sumário
capítulo 9. TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO

DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA (TUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1. Conceitos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

2. Dependência de drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3. Álcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
3.1. I ntoxicação alcoólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
3.2. Síndrome de abstinência alcoólica (SAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
3.3. F ase de manutenção de abstinência do álcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4. Transtorno por uso de outras drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

4.1. Uso agudo e intoxicação a outras substâncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
5. A
bstinência a outras substâncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
18
19
PSIQUIATRIA
Psiquiatria
Sumário
Prevalência/importância
1. Transtornos de humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Transtornos ansiosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Saúde mental na criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Psicose e esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Transtornos alimentares e transtornos sexuais . . . . . . . . .
6. Distúrbios do sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Transtornos de personalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Urgências clínico-psiquiátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Transtornos relacionados ao uso de
substância psicoativa (TUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Capítulo
TRANSTORNOS DE HUMOR
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Os quadros de humor incluem o quadro depressivo unipolar (ou Transtorno Depressivo Maior), o Transtorno
Bipolar, a distimia e outros.
u Humor e afeto naturalmente oscilam ao longo do tempo; quando as oscilações são intensas, duradouras
e trazem prejuízos, se tornam patológicas.
u Os antidepressivos mais usados são os ISRS, não necessariamente por serem melhores, mas por serem
mais toleráveis e terem melhor perfil de efeitos colaterais.
u O transtorno bipolar é tratado com estabilizadores de humor (lítio, anticonvulsivantes e antipsicóticos
atípicos), e não com antidepressivos.
u Nunca esquecer as medidas não farmacológicas nos quadros de humor.
1. I NTRODUÇÃO u Afeto seria a cor particular de cada momento ou
ideia, ampliando ou reduzindo a experiência ba-
sal do humor. Seria o sentimento ou a emoção
u A vida afetiva é o que dá brilho, cor e calor às que acompanha cada ideia.
vivências humanas.
u O humor pode estar modulado para baixo (humor
u Transtornos de humor são exatamente alterações hipotímico, hipotimia ou humor triste) ou para
dessas vivências afetivas, que podem estar RE- cima (hipertimia, humor hipertímico ou humor
DUZIDAS ou EXAGERADAS. exaltado).
u Os dois principais quadros de humor são: DE- u O humor normal é chamado de EUTÍMICO.
PRESSÃO UNIPOLAR (ou Transtorno Depressivo
Maior) e TRANSTORNO BIPOLAR.
DICA
u Outros transtornos do humor: Ciclotimia, Distimia Humor = basal; afeto = emoção de cada ideia.
(ou Transtorno Depressivo Persistente), Transtor-
no Disruptivo da Desregulação do Humor, Trans-
torno Disfórico Pré-Menstrual, além dos quadros
de humor induzidos por medicações e drogas ou 3. D EPRESSÃO: O QUE É?
induzido por outras questões médicas.
u Tristeza, melancolia, angústia, infelicidade são
sentimentos próprios da existência humana.
2. O QUE É HUMOR E AFETO?
u Quando esses sentimentos se “acumulam”, co-
meçam a ficar INTENSOS, DURADOUROS E TRA-
u Humor é o estado de ânimo, o BASAL ou o “tô- ZEM PREJUÍZO, estamos diante da depressão.
nus afetivo” do indivíduo ao longo de um deter-
minado tempo.
21
Transtornos de humor Psiquiatria
u Habitualmente a depressão é um quadro perva- bientais, formação de personalidade e ocorrên-

sivo, que afeta várias áreas da vida da pessoa, cias de vida, alterações de ritmos biológicos e
trazendo prejuízo no funcionamento social, fa- uso de substância psicoativas.
miliar ou no trabalho. u Teoria neurobiológica, em que se baseiam os
u A depressão pode ocorrer tanto em quadros uni- tratamentos atuais (teoria monoaminérgica):
polares como bipolares. via final comum da depressão (vinda de várias
origens) seria alteração dos neurotransmissores
serotonina (5HT), dopamina (DA) e noradrenalina
3.1. EPIDEMIOLOGIA E HISTÓRIA
DA DOENÇA (NA). A maioria dos antidepressivos age em um
ou mais desses 3 neurotransmissores.
u Prevalência e incidência variáveis, mas universal-
DICA
mente encontrada e descrita há milênio. Principais neurotransmissores envolvidos na
W Prevalência atual: 8% a 16,8% na população depressão = serotonina, dopamina e noradrenalina.
geral.
W Incidência pode chegar a 30% em um ano. 3.3. SINTOMAS
W É a maior causa de anos vividos com incapa-
cidade (YLD) e uma das três principais causas u Sintomas principais da depressão:
de anos de vida perdidos (DALY). W 1) HUMOR DEPRESSIVO;
W 2x mais prevalente em mulheres. W 2) FALTA DE PRAZER OU MOTIVAÇÃO (ANE-
W Início normalmente entre 20 e 40 anos (média DONIA) – ver critérios abaixo.
de 29 anos), mas pode ocorrer em qualquer V Outros sintomas: alterações de ânimo, apa-
idade. tia e cansaço, sentimento de culpa, baixa
W Quadro costuma ser recorrente: autoestima, desesperança, pensamentos
V Após o primeiro episódio, o paciente tem de morte e ideação suicida, irritabilidade,
cerca de 50% de chance de ter um segundo. falta de energia, alterações (para mais ou
para menos) de apetite e sono, alterações
V Após o segundo episódio, a chance de re-
sexuais e dores.
corrência é de cerca de 70%.
V Alterações cognitivas (como alterações
V Após o terceiro episódio, 90% de chance
de concentração e atenção), alterações de
de recorrência.
produtividade, psicomotricidade lentificada
W À medida que a doença progride, habitualmen- ou aumentada.
te o intervalo entre os episódios diminui e a V Sintomas ansiosos, menor capacidade de
gravidade aumenta. interação social e isolamento também po-
W Se bem tratada, essa história natural muda dem ocorrer.
completamente. V Ruminações de pensamentos repetitivos e
costuma haver distorção da realidade para o
3.2. E
TIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA polo negativo, hipervalorizando questões ne-
gativas e desvalorizando questões positivas.
u Etiologia multifatorial: questões pessoais e psi- V Sempre ficar atento na evolução para pen-
cológicas + questões biológicas e genéticas + samentos de morte e ideação suicida.
questões ambientais e ocorrências de vida. V Casos graves: pode evoluir para sintomas
u Teorias: questões hormonais (alterações de eixo psicóticos, normalmente congruentes com
hipotálamo-hipófise-adrenal e tireoidiano), hi- humor. Por exemplo, delírios de ruína e morte,
póteses relacionadas a inflamação e citocinas, alucinações com vozes de conteúdo negativo,
questões genéticas e epigenéticas, teorias am- mandando se matar, xingando ou falando mal.
22
Transtornos de humor Cap. 1
DICA
u Exames de sangue e imagem servem para excluir
Episódios agudos de tristeza intensa, dura-
outras causas de alteração de comportamento. E
doura e pervasiva associado a outros sintomas.
são solicitados a depender das suspeitas. Sempre
de bom tom excluir outras causas de alteração
de comportamento como uso de drogas, medi-
camentos e questões clínicas em geral.
3.4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
u Pode ter episódio único ou ser recorrente, de
gravidades variáveis.
u O diagnóstico da depressão é clínico.
u A gravidade do episódio pode ser definida sim-
u O uso de escalas, seja de rastreio, seja de diagnósti- plesmente pela avaliação clínica (intensidade de
co, pode ser útil. Exemplos de escalas: PHQ 2, PHQ sintomas + grau de perda funcional), por pontua-
9, Escala de depressão de Montgomery Asberg ção em uma das escalas diagnósticas citadas
(MADRS), Escala de Hamilton de depressão (HAM-D), acima e até pelo número de sintomas (mais sin-
Escala de Beck para depressão, entre outras. tomas, mais grave).
Quadro 1. Critérios diagnósticos para depressão maior
Critérios diagnósticos do transtorno depressivo maior – segundo DSM 5:
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o período de duas semanas e representam
mudança em relação ao funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda
de interesse ou prazer.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (sente-se
triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (parece choroso). Em crianças e ado-
lescentes, pode ser humor irritável.
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase
todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (alteração de mais de 5% do peso corporal em um
mês) ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. Em crianças, considerar o insucesso em obter o
ganho de peso esperado.
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações
subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias
(não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano
específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em

outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia,
transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno
psicótico especificado, ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco.

Fonte: American Psychiatry Association1.
23
3.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL u Conteúdo do pensamento: no luto, geralmente há

ENTRE DEPRESSÃO E QUADROS preocupação com pensamentos e lembranças do
DE AJUSTAMENTO (DSM 5) falecido, em vez das ruminações autocríticas ou
pessimistas encontradas no EDM.
u Respostas a uma perda significativa (problemas u Autoestima: no luto, a autoestima costuma estar
conjugais, ruína financeira, perdas por um desas- preservada, ao passo que no EDM os sentimentos
tre natural, doença grave ou incapacidade) podem de desvalia e aversão a si mesmo são comuns.
simular sintomas depressivos: sentimentos de u Pensamentos de morte: se um indivíduo enlu-
tristeza intensos, ruminação acerca da perda, tado pensa em morrer, costuma ter o foco no
insônia, falta de apetite e perda de peso. falecido e possivelmente em “se unir” a ele,
u Considera-se transtorno de ajustamento quando enquanto no EDM esses pensamentos têm o
tais sintomas podem ser entendidos ou consi- foco em acabar com a própria vida por causa
derados APROPRIADOS à perda, estão circuns- dos sentimentos de desvalia, de não merecer
critos à situação estressora, não atrapalhando estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a
outras áreas. dor da depressão.
u Considera-se depressão quando essa resposta
é DESPROPORCIONAL e vai além da resposta
normal a uma perda significativa. 4. TRANSTORNO BIPOLAR:
O QUE É?
u Em alguns casos, tais situações estressoras são
o fator desencadeante do episódio depressivo.
u Quadro de alteração de humor crônico.
u Avaliar bem esses casos, porque os tratamentos
são diferentes. u O Transtorno Bipolar – TB (nome do DSM 5)
também é conhecido como Transtorno Afetivo
Bipolar (TAB), segundo a CID 10, Transtorno do
3.6. D
IAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE Humor Bipolar e até simplesmente de Bipola-
DEPRESSÃO E LUTO (DSM 5) ridade. (Recomendo o uso do primeiro nome:
Transtorno Bipolar).
u É possível diferenciar luto de depressão pelos u Ao contrário da depressão unipolar, o humor va-
sintomas e pelo quadro geral. ria entre dois polos:
u Ainda assim, sempre lembrar que a perda de W Pico de humor exaltado (episódio de mania ou
alguém pode ser o estopim para um episódio episódios de hipomania).
depressivo. W Vales de humor deprimido (episódios depres-
u Humor: no luto, são predominantes os senti- sivos.)
mentos de vazio e perda. No episódio depressi- W Períodos de eutimia.
vo maior (EDM): humor deprimido persistente e u Importante: Paciente não fica o tempo todo osci-
incapacidade de antecipar felicidade ou prazer
lando o humor feito uma montanha-russa: pode
(sintomas mais globais).
ter longos períodos eutímicos (meses e até anos)
u Humor: o humor deprimido no luto tende a dimi- entre dois episódios. Pode ter ciclagens mais
nuir de intensidade ao longo de dias a semanas, rápidas (quatro ou mais episódios de alteração
ocorrendo em ondas, conhecidas como “ondas de humor em 12 meses em qualquer polo, com
do luto” (normalmente associadas a pensamentos pelo menos dois meses assintomáticos entre os
ou lembranças do falecido). O humor deprimido episódios). Pode sair de um polo de humor para
de um EDM é mais persistente e normalmente outro repentinamente. Pode apresentar períodos
não está ligado a pensamentos ou preocupações de distimia (tristeza leve e crônica), de hipomania
específicos. e assim por diante.
24
W Se o paciente tem oscilações de humor dentro u O paciente pode abrir o quadro com qualquer
de um mesmo dia = labilidade emocional, que episódio, mas, de maneira geral, ao longo da vida
pode ocorrer em várias situações ou ser uma
toda, costuma ter mais episódios depressivos
característica de personalidade.
que maníacos.
W Para caracterizar um quadro agudo do TB:
no mínimo sete dias ininterruptos no caso da
mania, quatro dias na hipomania e, no mínimo, DICA
15 dias nas depressões – e todos eles podem Transtorno Bipolar: Episódios de depressão
durar até semanas ou meses (não há tempo + episódios maníacos ou hipomaníacos + períodos
máximo, apenas mínimo). eutímicos.
Figura 1. Representação do padrão de humor do transtorno bipolar I.
Fonte: Acervo Sanar.
4.1. EPIDEMIOLOGIA u Pacientes possuem maior risco de suicídio que

aqueles com depressão unipolar.
u Prevalência: TB tipo I = 1%, e o TB tipo II fica en-
tre 1,1% e 2,4%.
4.2. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
u Acomete adultos jovens e costuma ter início
mais precoce que a depressão unipolar, ao re-
u Multifatorial e desconhecida.
dor dos 20 anos.
u É mais incomum mas pode se iniciar na ado- u Costumam ter maior influência genética e herda-
lescência ou após os 40 anos. Início no idoso é bilidade. Comum história familiar positiva. A he-
muito raro, e quadros demenciais costumam ser rança provavelmente é poligênica.
mais prováveis. u Não há achados laboratoriais sugestivos. Pode
u Altas taxas de morbidade e mortalidade por cau- estar associado a condições médicas gerais
sas múltiplas. (como problemas de tireoide) e uso de drogas.
25
u Neurobiologia: neurotransmissores como gaba diminuição de necessidade de sono, alterações

e glutamato, além das monoaminas. de atenção, aumento de comportamentos de ris-
u Ao contrário da depressão unipolar, provavel- co elevado (jogos, uso de drogas, sexo, gastar
mente está mais relacionado a um excesso de dinheiro) e dificuldade de controle de impulsos.
monoaminas do que diminuição (especialmente u Pode ocorrer diminuição de concentração ou
noradrenalina e dopamina), e por isso os trata- distraibilidade, confusão, pensamento arboriza-
mentos são outros. do e “colorido”.
u Sintomas psicóticos são comuns, normalmen-
4.3. SINTOMAS te também congruentes com humor (delírios de
grandeza ou poder excessivo, vozes de pessoas
importantes ou Deus). Na hipomania, não há sin-
u Dois tipos de TB: tipo I e tipo II;
tomas psicóticos.
W TB Tipo I: clássico, em que o paciente faz epi-
u Essa alteração tem que representar um aumen-
sódios de depressão e episódios de mania,
to claro em relação ao comportamento habitual
podendo ter também episódios de hipomania
do paciente.
e mistos.
u É preciso que seja intenso, duradouro (vários
W TB Tipo II: episódios depressivos com episó-
dias) e traga prejuízo funcional ou ocupacional
dios apenas de hipomania; nunca faz mania.
(na hipomania o prejuízo funcional é menor).
W O tipo II parece ser mais comum e difícil de u É comum o paciente perder a crítica e a noção
identificar porque o paciente nunca fica em
de doença nesses episódios.
franca mania, que é um quadro mais disruptivo.
u Mania × hipomania: os critérios diagnósticos para
u Na evolução da doença, é comum os episódios
hipomania são bem parecidos com os de mania;
ficarem mais frequentes e com períodos de nor-
na hipomania os sintomas são menos intensos,
malidade mais curtos. Em alguns casos (20% a
duram menos tempo (mínimo de quatro dias),
30%), os sintomas podem permanecer patentes
nunca vêm acompanhados de sintomas psicóti-
mesmo entre crises.
cos e, principalmente, causam pouco ou nenhum
u Se bem tratado, a história natural do TB muda. prejuízo funcional ou ocupacional. Por esse mo-
u Diagnóstico do TB é clínico e os exames são so- tivo, muitas vezes as hipomanias podem passar
licitados para excluir causas orgânicas, uso de despercebidas pelo paciente e pessoas ao redor.
drogas e ver a saúde basal do paciente antes de
iniciar a medicação. 4.3.2. Depressão Bipolar
u Sintomas básicos idênticos aos da depressão

DICA unipolar: tristeza e anedonia.
TB Tipo I = depressões + manias ou episódios
mistos (podem ou não ocorrer hipomanias). u Demais critérios de sintomas também iguais – ver
abaixo (ou seja, a depressão bipolar só pode ser
DICA diferenciada da depressão unipolar pela história
TB Tipo II = depressões + hipomanias apenas.
e investigação direta de períodos de exaltação
prévios. Faça uma boa anamnese!).
u Episódios costumam ser mais graves, ter mais
4.3.1. Episódio de Mania e Hipomania
ideação suicida e mais sintomas psicóticos, mais
u Período de humor alterado persistentemente ELE- retardamento psicomotor, mais sintomas atípicos.
VADO (alegria ou animação exageradas) OU IRRI- u Início mais precoce da depressão, com episódios
TÁVEL (disfórico ou raiva exagerada), associado a mais frequentes, inícios mais abruptos e comum
autoconfiança, aceleração de pensamento e fala, história familiar positiva de TB.
26
4.4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Quadro 2. Critérios diagnósticos para episódios de mania.
Os critérios diagnósticos para episódios de mania, segundo o DSM V, são:
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e per-
sistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior
parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária). Durante o período de
perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro, se o humor
é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade, ou seja, a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrele-
vantes, conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação
psicomotora (atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (envolvimento em
surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
B. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social
ou profissional ou exigir hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem carac-
terísticas psicóticas.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (droga de abuso, medicamento, outro trata-
mento) ou a outra condição médica.
Quadro 3. Critérios diagnósticos para depressão bipolar.
Critérios diagnósticos do episódio depressivo do Transtorno Bipolar – segundo DSM 5:
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e repre-
sentam mudança em relação ao funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou
(2) perda de interesse ou prazer.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (sente-se
triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (parece choroso). Em crianças e ado-
lescentes, pode ser humor irritável.
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (alteração de mais de 5% do peso corporal em um
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano
27
Critérios diagnósticos do episódio depressivo do Transtorno Bipolar – segundo DSM 5:

5. TRATAMENTO DOS 5.2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

QUADROS DE HUMOR DA DEPRESSÃO UNIPOLAR
DICA
Maioria dos Guidelines recomenda: Depres-
5.1. MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS são leve: medidas não farmacológicas. Depressão
moderada: medicação ou terapia. Depressão grave:
medicação e terapia.
u Terapias psicológicas são tratamentos de primeira
linha, especialmente nos episódios depressivos
de leve a moderados. 5.2.1. Diretrizes gerais
u Existem várias formas de terapia que são úteis: u Depressão leve: grande variabilidade de recomen-
cognitivo-comportamental, terapia de base psi- dação. Algumas diretrizes sugerem inicialmente
canalítica, terapia interpessoal são as que tem prática de exercícios físicos e conduta expectante.
maior evidência atualmente. Terapia breve, ativa- Psicoterapia e uso de medicação seriam mais usados
ção comportamental e muitas outras, cada uma nos quadros que não respondem a essas medidas.
com sua indicação e benefícios.
u Depressão moderada: psicoterapia OU medica-
u Hábitos de vida saudáveis, realização de exercí- ção. Combinação dos tratamentos caso o pa-
cio físico regular, melhora e controle do sono e ciente não responda à monoterapia.
boa alimentação são sempre úteis no controle u Depressões graves: psicoterapia e medicação des-
das alterações de humor. de o início é mais indicado, com várias medicações
e combinações delas e até eletroconvulsoterapia.
u Nos episódios de mania e hipomania do TB, essas
orientações são mais difíceis de ser prescritas u Existem vários antidepressivos considerados de
e obedecidas. primeira linha: ISRS, Duais (IRSN), Tricíclicos, Bu-
propiona, Mirtazapina, Agomelatina e Trazodona.
u Além disso, as práticas alternativas ou integrati- u ISRS (Sertralina, fluoxetina, paroxetina...) costu-
vas também podem ser úteis como adjuvantes, mam ser os mais usados.
apesar da baixa evidência científica: arteterapia,
musicoterapia, florais de Bach, fitoterápicos (va-
u A eficácia dos antidepressivos de primeira linha
leriana, hipericum, entre outros). parece ser comparável, o que muda é o perfil de
efeitos colaterais.
u A escolha do antidepressivo a ser usado fica
DICA
Terapia psicológica associada a outras sempre condicionada a diversas questões: qua-
medidas não farmacológicas pode ser indicada dro clínico, sintomas mais presentes, idade, sexo,
em monoterapia nos quadros depressivos leves a efeitos colaterais e posologia da medicação e
moderados. resposta anterior à medicação.
28
u Sempre iniciar a medicação em DOSES BAIXAS W São eles: Escitalopram, Citalopram, Sertralina,
E AUMENTAR GRADUALMENTE, a depender da Fluoxetina, Paroxetina e Fluvoxamina.
resposta (ou falta de resposta) e da tolerância u Inibidores de recaptação de serotonina e nora-
do paciente.
drenalina (IRSN ou duais):
u Deve-se usar a medicação em DOSE TERAPÊU- W Também têm boa eficácia e ajudam em ques-
TICA MÁXIMA ou máxima tolerada pelo paciente tões como dores crônicas e têm ação ativadora.
DURANTE TEMPO SUFICIENTE (8 a 12 semanas)
para saber a resposta.
W São eles: Venlafaxina, Desvenlafaxina e Du-
loxetina.
u Melhora inicial pode demorar 10 a 15 dias, e em u Antidepressivos tricíclicos (ADT):
duas a três semanas espera-se uma redução de
20% dos sintomas. W São potentes, mas já têm perfil de efeito cola-
teral mais intolerável (Como sintomas antico-
u Resposta é considerada quando há melhora de linérgicos) e maior interação medicamentosa;
50% dos sintomas e remissão quando há melho- portanto, são mais indicados em casos refratá-
ra de 90% a 100%. rios. Costumam causar sono e aumentar apetite.
u Em média, 30% a 40% dos pacientes não respon- W São eles: Amtriptilina, Nortriptilina, Clomipra-
dem ao tratamento, mesmo adequado, e 20% mina, Imipramina, Maprotilina, entre outros.
não respondem mesmo após dois tratamentos u Existem os inibidores da monoaminoxidase (IMAO),
adequados.
antidepressivos antigos e com muita interação.
Pouco usados hoje em dia. Exemplos: tranilci-
5.2.2. Medicações de primeira linha promina e moclobemida.
u Outros antidepressivos mais modernos e novos:
u Inibidores seletivos de recaptação de serotoni-
mirtazapina (melhora sono e apetite), trazodona
na (ISRS): (melhora sono, sem efeito sexual), vortioxetina
W Na maioria das diretrizes, costumam ser con- (bem parecido com os ISRS, mas sem efeitos
siderados a PRIMEIRA ESCOLHA. sexuais), bupropiona (inibidor de recaptação de
noradrenalina e dopamina, tem efeito ativador e
W São bons antidepressivos e têm melhor perfil inibe apetite, sendo usado também para tabagis-
de efeitos colaterais, menos interação medi- mo), agomelatina (antidepressivo melatoninérgi-
camentosa e melhor tolerabilidade. co), entre outros.
DICA
Antidepressivos de primeira escolha = ISRS.
Tabela 1. Principais Antidepressivos.
Medicação Apresentação Dose terapêutica Observações

Sertralina 25, 50, 75 e 100 mg 50 a 200 mg
10 e 20 mg
Fluoxetina 20 a 80 mg
Gotas (20 mg/mL)
Dose única, pela manhã
Paroxetina 10, 12,5 mg, 20 e 25 mg 20 a 60 mg
10, 15 e 20 mg
Escitalopram 10 a 30 mg
Gotas (20 mg/mL)
Venlafaxina 37,5 mg, 75 e 150 mg 75 a 300 mg Costuma dar sintomas de introdução;
Duloxetina 30 e 60 mg 30 a 120 mg começar com doses baixas sempre
29
Medicação Apresentação Dose terapêutica Observações

Amitriptilina 25 e 75 mg 75 a 300 mg Sonolência, efeito anticolinérgico,
Nortriptilina 25 e 75 mg 50 a 200 mg aumento de apetite, alterações
Clomipramina 25 e 75 mg 75 a 300 mg cardíacas e cognitivas
Mirtazapina 15, 30 e 45 mg 15 a 45 mg Melhora sono e aumenta apetite

50 mg Dose baixa (50 a 100 mg)
Trazodona 150 a 450 mg
150 mg – Retard usada apenas para sono
150 e 300 mg
Bupropiona 150 a 300 mg Também usada para tabagismo
(XR e liberação imediata)
Fonte: Elaborada pelo autor.
5.3. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO u Antidepressivo ASSOCIADO a estabilizador de

DO TRANSTORNO BIPOLAR humor nos episódios depressivos: pode ser usa-
do com cautela, sempre iniciando o estabilizador
DICA de humor primeiro para só depois começar os
Tratamento do transtorno bipolar = estabili-
antidepressivos.
zadores do humor (lítio, antipsicóticos atípicos e
anticonvulsivantes). W Antidepressivos com menos risco de virada:
ISRS e bupropiona.
5.3.1. Diretrizes gerais 5.3.2. Estabilizadores do humor
u No TB, as medicações são usadas mais preco- u Lítio
cemente e por mais tempo pela questão da gra- W Pode ser usado em qualquer fase e foi o pri-
vidade geral do quadro. meiro estabilizador do humor do mercado.
u Isso não significa que as medidas não farmaco- W Apesar de ser uma ótima medicação, é pre-
lógicas não sejam TAMBÉM indicadas. ciso tomar certos cuidados no uso, pois sua
u Mesmo em quadros depressivos leves, medica- excreção é renal e pode afetar a função do rim
ções já podem ser indicadas associadas a me- e causar intoxicação.
didas não farmacológicas. W Também pode afetar a glândula tireoide (por
isso importante acompanhar função renal e
u Em quadros depressivos moderados e graves, a
tireoidiana nos pacientes que usam lítio).
indicação de medicação é praticamente certa.
W Margem terapêutica é estreita (normalmente:
u Nos quadros de mania e hipomania, medicações
0,6 a 1,2, mas varia conforme local e idade) e
também sempre são usadas.
deve ser monitorado com litemias regulares.
u Reforço: medicações no TB são os estabilizadores u Anticonvulsivantes
de humor, independentemente da fase em que o
paciente esteja (depressão, mania, estados mis-
W Não são todos os anticonvulsivantes que têm
tos ou manutenção). ação estabilizadora, apenas: Ácido Valproico,
Lamotrigina, Carbamazepina e Oxcarbazepina.
u O uso de antidepressivo não deve ser incentivado.
W Acido valproico é o mais usado, pois pode ser
Risco de virada maníaca, risco de estados mistos
em qualquer fase.
e risco de simplesmente não tratar, já que são
fisiopatologias diferentes. W Lamotrigina: mais usada nas fases depressivas.
u Antidepressivo EM MONOTERAPIA em pacien- W Pedir hemograma e função hepática antes de
tes com TB = NUNCA, mesmo que em episódio começar e nos acompanhamentos.
depressivo. u Antipsicóticos atípicos:
30
W Qualquer um: Quetiapina, Olanzapina, Rispe- Quadro 4. Medicações de primeira

ridona, Lurasidona, Aripiprazol, Asenapina e linha para cada fase do TB.
Ziprazidona. A indicação varia conforme a fase, e diretrizes
W Quetiapina, Olanzapina e Risperidona são os diferentes orientam medicações diferentes.
Segundo diretriz canadense (CANMAT 2018), as
mais usados, ótimos na fase de mania. medicações de primeira linha para cada fase são:
W Fase depressivas: melhor Quetiapina e Lura- Mania: risperidona, quetiapina, olanzapina, asenapina,
sidona. aripiprazol, lítio, ácido valproico, combinações de lítio OU
W Obrigatório nos pacientes que fazem sintomas ácido valproico com algum antipsicótico atípico.
psicóticos, mas podem ser usados em mono- Depressão bipolar: quetiapina, lurasidona, lamotrigina,
terapia mesmo em pacientes não psicóticos. lítio, associação lítio + ácido valproico e associação lítio
OU ácido valproico + lurasidona.
W Os antipsicóticos típicos, como haloperidol e
clopromazina, são menos indicados, mas podem Manutenção: lítio, quetiapina, aripiprazol, ácido valproi-
co, lamotrigina, asenapina, quetiapina e lítio OU ácido
ter utilidade na falta de demais medicações. valproico + aripiprazol.
u Eletroconvulsoterapia pode ser indicada em ca-
Fonte: Kennedy et al.3
sos refratários, em ambos os polos.
DICA
Uso de lítio: litemias regulares e acompanhar
função renal e tireoidiana.
DICA
Cuidado com uso de antidepressivos no TB!
Nunca usar em monoterapia. Mesmo associado,
ter cautela.
Tabela 2. Principais estabilizadores de Humor.
Medicação Apresentação Dose Terapêutica Observações

600 a 1500 mg, a Litemias, função renal e
Lítio 300 e 450 mg
depender da litemia tireoidiana regulares
250, 300 e 500 mg Monitorar função hepática
Ácido valproico 750 e 2000 mg
Xarope (250 mg/5 ml) e hemograma
Começar com doses bem baixas
Lamotrigina 25, 50 e 100 mg 100 a 400 mg
e aumentar bem devagar
Carbamazepina 200 e 400 mg 400 a 800 mg Muita interação e pouca
Oxicarbazepina 300 e 600 mg 600 a 1800 mg eficácia, pouco usados
Obs.: Os antipsicóticos estão na sessão de esquizofrenia.
REFERÊNCIAS 3. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Depression

Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the
1. American Psychiatry Association (APA) DSM-5: Manual Management of Adults with Major Depressive Disorder:
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais; 2013. Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry.
2. Latuda [Bula]. Barueri: Daiichi Sankyo Brasil Farmacêutica 2016;61(9):540-60.
Ltda; 2017.
31
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 ⮩ Episódio esquizoafetivo, acompanhamento am

bulatorial com antipsicótico.
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – PR – 2021) Em relação aos
Transtornos de Humor, é incorreto afirmar: ⮪ Episódio depressivo com sintomas psicóticos,
acompanhamento ambulatorial com antidepres
⮦ É uma doença crônica e recidivante. sivo e antipsicótico.
⮧ A evolução ocorre em fases de depressão, ma-
nia/hipomania ou estado misto.
Questão 3
⮨ Quadros leves, precoces e subsindrômicos de
Transtorno Bipolar, dificilmente são diagnostica- (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2020) Um estudante de
dos e tratados de maneira adequada, demorando biologia de 24 anos de idade é trazido por sua
em média mais de 10 anos para que o paciente mãe e seu irmão ao Pronto-Socorro. Nas últimas
receba o diagnóstico correto. duas semanas, o estudante tem ficado progressi-
⮩ O tratamento precoce não tem implicações prog- vamente mais agitado, inquieto, dormindo menos
nósticas no curso da doença e muito menos na e falando rápido, às vezes difícil de entender. Há
qualidade de vida dos pacientes. dois dias começou a falar que descobriu a cura
para a covid-19, tendo enviado várias mensagens
Questão 2
eletrônicas para diferentes jornais, instituições
públicas e embaixadas. Diz agora que aguarda a
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2018) Mulher, 25 ligação de ministros da saúde de vários países para
anos de idade, procura pronto-atendimento, referindo conversar sobre sua descoberta. Quando questio-
perda do interesse por tudo, tristeza com choro fácil nado pelo irmão sobre esses fatos, ficou muito ir-
e ganho de peso há 3 semanas. Relata muito sono ritado e tentou agredi-lo fisicamente. A família diz
e, mesmo dormindo 10 horas por noite, acorda can que o paciente sempre foi estudioso, trabalhador,
sada. Prefere ficar sozinha na maior parte do tempo carinhoso com os pais e é amigo do irmão. Aos
e pensa que isso possa ser um castigo por algo que
20 anos de idade, apresentou quadro depressivo
fez, mas não sabe o quê. Nega ter qualquer outra
e foi tratado com medicamento, de cujo nome os
doença, bem como uso de drogas lícitas ou ilícitas.
familiares não se recordam. Não há antecedentes
O diagnóstico e a conduta, respectivamente, são:
familiares mórbidos relevantes. Qual é a principal
⮦ Episódio depressivo, acompanhamento ambu hipótese diagnóstica?
latorial com antidepressivo.
⮦ Transtorno obsessivo compulsivo.
⮧ Episódio depressivo, internação em unidade
psiquiátrica. ⮧ Esquizofrenia hebefrênica.
⮨ Episódio esquizoafetivo, acompanhamento am ⮨ Transtorno afetivo bipolar.
bulatorial com estabilizador do humor. ⮩ Transtorno de personalidade.
32
Questão 4 Na última consulta na unidade de saúde, há mais

de 1 ano, para coleta de material para exame cito-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Mulher de 35 anos patológico, queixara-se de irritação e ansiedade,
de idade vem em consulta de retorno para trazer acompanhadas de taquipsiquismo e construções
os exames solicitados há 3 semanas. Há 8 meses mentais grandiosas. Com base nesse quadro, as-
tem desânimo intenso e diário, dificuldade de con- sinale a assertiva CORRETA:
centração e para dormir, e ganho de peso de 5 kg.
Desde então, tem muitas dificuldades nas suas ati- ⮦ Farmacoterapia é o principal tratamento, embora
vidades profissionais, no seu relacionamento com psicoterapia associada possa complementá-lo;
filhos e marido e perda de prazer nas atividades do o manejo inicial pode ser realizado com lítio e
trabalho e com sua família. Não tem antecedentes fluoxetina.
mórbidos relevantes. O exame clínico é normal. Traz ⮧ É mais comum haver virada maníaca com o uso
os seguintes resultados: de inibidores da recaptação da serotonina do
que com antidepressivos tricíclicos.
⮨ Eletroconvulsoterapia não é efetiva nesta si-
tuação.
⮩ Os antipsicóticos não são utilizados pelo risco
de acatisia.
⮪ Quanto maior o tempo de acometimento, melhor
Qual é a conduta terapêutica para a principal hipó- resposta a paciente apresentará ao lítio.
tese diagnóstica?
⮦ Propiltiouracil. Questão 7
⮧ Levotiroxina.
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - BAHIA - 2021) Mulher, 28
⮨ Sertralina.
anos de idade, é levada pela polícia a uma Unidade
⮩ Zolpiden. de Pronto-Atendimento, UPA, por quadro de com-
portamento violento (estava atirando pedras nos
carros que passavam). Vem acompanhada da ge-
Questão 5
nitora que refere alteração do comportamento, há
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA/DF – 2018) No que se dois dias. Relata que nos últimos meses a pacien-
refere ao transtorno depressivo maior e à distimia, te vinha apresentando episódios de irritabilidade,
julgue o item subsequente. Em pessoas com diag- dormindo cerca de 3 horas por dia e fez compras
nóstico de depressão maior, a distimia represen- não condizentes com a situação econômica da
ta a fase aguda, de curta duração, com sintomas família. Nega comorbidades, uso de medicações,
mais intensos. drogas ou quedas. A paciente apresenta-se com
comportamento violento, ameaçando a equipe
( ) CERTO ( ) ERRADO de saúde, e fazendo gestos obscenos. Diz que
os familiares querem interná-la para ficar com
Questão 6 todo o dinheiro dela e que é muito rica. Se recusa
a receber atendimento médico, não permite ser
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE/RS – 2016) Aten- examinada e não aceita tomar nenhuma medica-
dente de telemarketing de 36 anos, divorciada, ção. Em relação ao quadro de base da paciente,
previamente hígida, consultou por vir apresentan- é correto afirmar:
do quadro de desânimo, abulia, tristeza e falta de
apetite há 3 semanas. Negou ideação suicida ou ⮦ O diagnóstico de transtorno afetivo bipolar é
homicida e sintomas psicóticos. Relatou episódios o mais provável, mesmo sem histórico de de-
de impulsividade e abuso de cocaína no passado. pressão.
33
⮧ O quadro provavelmente decorre de um distúrbio Questão 9

orgânico, sendo indicado exame de imagem do
sistema nervoso central. (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA) Mulher de 42 anos
apresenta, há 2 meses, dores pelo corpo, desâni
⮨ Os delírios de grandeza e persecutório apresen-
mo, irritabilidade, insônia com sono não reparador,
tados sugerem diagnóstico de esquizofrenia.
diminuição do apetite e emagrecimento de 5 kg,
⮩ A paciente apresenta-se em episódio de histe- com piora há 15 dias. Não tem conseguido fazer as
ria, associado a um transtorno psicossomático. tarefas domésticas, nem outras atividades de que
antes gostava, passando a maior parte do dia com
Questão 8 os sintomas, com discreta melhora da disposição
física no período da tarde. Não consegue relacio-
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - BAHIA - 2021) Mulher, 28 nar sua situação a nenhum fator ambiental, mas
anos de idade, é levada pela polícia a uma Unidade relata maior indisposição para o trabalho, o que
de Pronto-Atendimento, UPA, por quadro de com- tem gerado alguma dificuldade com os colegas.
portamento violento (estava atirando pedras nos AP: episódio semelhante há 10 anos. O diagnós-
carros que passavam). Vem acompanhada da ge- tico e a conduta medicamentosa são:
nitora que refere alteração do comportamento, há
dois dias. Relata que nos últimos meses a paciente ⮦ transtorno depressivo maior; inibidor preferen
vinha apresentando episódios de irritabilidade, dor- cial de recaptura de serotonina.
mindo cerca de 3 horas por dia e fez compras não ⮧ transtorno do sintoma somático; benzodiazepí
condizentes com a situação econômica da família. nicos.
Nega comorbidades, uso de medicações, drogas ⮨ ranstorno bipolar; estabilizador de humor.
ou quedas. A paciente apresenta-se com compor-
⮩ transtorno depressivo persistente (distimia); an
tamento violento, ameaçando a equipe de saúde,
tidepressivo tricíclico. Antipsicótico.
e fazendo gestos obscenos. Diz que os familiares
querem interná-la para ficar com todo o dinheiro
dela e que é muito rica. Se recusa a receber aten- Questão 10
dimento médico, não permite ser examinada e não
aceita tomar nenhuma medicação. Considerando (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
o provável quadro de base, identifique o principal USP- SP – 2021) Mulher, 84 anos, coronariopata, dia-
tratamento farmacológico de manutenção. bética e hipertensa, viúva há 60 dias. Relata, há 4
semanas, perda de interesse pelas atividades do-
⮦ Antidepressivo. mésticas habituais e por ir à igreja, além de tristeza e
⮧ Estabilizador do humor. hiporexia, com perda de 2 kg nesse período. Passou
a apresentar também insônia e fadiga, com lentifi-
⮨ Benzodiazepínico.
cação do pensamento e dificuldade para lembrar
nome de lugares e pessoas. Apresenta polifarmácia
e relata palpitações ocasionais. Qual é a conduta
terapêutica inicial mais adequada?
⮦ Amitriptilina.
⮧ Sertralina.
⮨ Nortriptilina
⮩ Fluoxetina.
34
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:   delirantes ou alucinações, além dos sintomas de

depressão.
Y Dica do professor: Questão geral sobre transtor-
nos do humor para você relembrar os conceitos. Alternativa E: INCORRETA. Não há sintomas psicóticos.
Alternativa A: CORRETA. Todos os transtornos de hu- ✔ resposta: A
mor são quadros crônicos e recidivantes.
Alternativa B: CORRETA. No caso do transtorno bipolar
Questão 3 dificuldade: 
há as fases de depressão e as de mania/hipomania.
Alternativa C: CORRETA. É comum, nos casos mais Y Dica do professor: Paciente jovem, sem comorbi-
leves, que o paciente possa passar anos sem diag- dades, que subagudamente começa com alteração
nóstico e as pessoas pensem “que é o jeito dela”, de comportamento, pensar em causas psiquiátricas.
“fulana é assim mesmo” e só depois que vem o E aumento de energia, ideias de grandeza, falante e
diagnóstico. desatento… pensar em Transtorno Bipolar.
Alternativa D: INCORRETA. Tratar precocemente e
Alternativa A: INCORRETA. O TOC é caracterizado por
corretamente tem grandes implicações no prog-
pensamentos obsessivos recorrentes, seguidos
nóstico, mudando a história natural de todos os
de rituais (compulsões) para aliviar a angústia dos
transtornos de humor. Só lembro que “Tratamento
pensamentos.
Precoce” não significa, necessariamente, medicar
precocemente. Lembre-se de que há outras formas Alternativa B: INCORRETA. Esquizofrenia é um quadro
de tratamento. psicótico primário, sem alteração de humor. Os delí-
rios presentes no caso poderiam até confundir, mas
✔ resposta: D
os delírios de grandeza e o humor bastante irritado
fazem pensar em Transtorno Bipolar.
Questão 2 dificuldade:  Alternativa C: CORRETA. Caso relativamente típico de
transtorno bipolar em episódio de mania. Pacien-
Alternativa A: CORRETA. Paciente possui critérios
te até já tinha tido um episódio depressivo prévio.
diagnósticos de depressão maior. Deve ser acompa
E agora está cursando com aceleração, humor exal-
nhada ambulatorialmente e prescrito antidepressivo.
tado e grandiosidade.
Alternativa B: INCORRETA. A paciente não apresenta
critério para internação, não refere plano ou tenta Alternativa D: INCORRETA. Existem vários tipos de
tiva de suicídio ou sintomas psicóticos. transtorno de personalidade, e todos são carac-
terizados por um quadro constante e não agudo.
Alternativas C e D: INCORRETAS. A paciente não apre
senta sintomas compatíveis, não há relato de ideias ✔ resposta: C
35
Questão 4 dificuldade:   aos critérios de transtorno depressivo recorrente

grave, moderado ou leve. Já o transtorno de de-
Alternativa A: INCORRETA. Droga utilizada para tra- pressão maior é diagnosticado quando o paciente
tar hipertireoidismo, não compatível com a história apresenta 5 ou mais dos seguintes critérios, os
clínica da paciente. quais devem estar presentes quase todos os dias
durante o mesmo período de 2 semanas, e um deles
Alternativa B: INCORRETA. Percebam que apesar dos deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou
autoanticorpos positivos, os hormônios ainda estão prazer: humor deprimido durante a maior parte do
normais. Então, nesse momento, paciente não pos- dia; diminuição acentuada do interesse ou prazer
sui hipotireoidismo; portanto, não é recomendada a em todas ou quase todas as atividades durante a
levotiroxina. Pode ser que ela venha a desenvolver, maior parte do dia; ganho ou perda ponderal signifi-
mas nesse momento não. cativa (> 5%) ou diminuição ou aumento do apetite;
Alternativa C: CORRETA. O quadro da paciente é com- insônia (muitas vezes insônia de manutenção do
patível com depressão maior, segundo DSM-V: para sono) ou hipersonia; agitação ou atraso psicomo-
o diagnóstico da depressão maior, 5 ou mais dos tor observado por outros (não autorrelatado); fadi-
seguintes critérios devem estar presentes quase ga ou perda de energia; sentimentos de inutilidade
todos os dias durante o mesmo período de 2 se- ou culpa excessiva ou inapropriada; capacidade
manas, e um deles deve ser humor deprimido ou diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão;
perda de interesse ou prazer: humor deprimido du- pensamentos recorrentes de morte ou suicídio,
rante a maior parte do dia; diminuição acentuada tentativa de suicídio ou um plano específico para
do interesse ou prazer em todas ou quase todas as cometer suicídio.
atividades durante a maior parte do dia; ganho ou ✔ resposta: ERRADO
perda ponderal significativa (> 5%) ou diminuição ou
aumento do apetite; insônia (muitas vezes insônia
de manutenção do sono) ou hipersonia; agitação ou Questão 6 dificuldade:  
atraso psicomotor observado por outros (não autor-
relatado); fadiga ou perda de energia; sentimentos Alternativa A: CORRETA. Paciente com história de
de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada; transtorno bipolar. Nesse momento, encontra-se
capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou deprimida, sendo a abordagem farmacológica a
indecisão; pensamentos recorrentes de morte ou mais efetiva. Os objetivos do tratamento da fase
suicídio, tentativa de suicídio ou um plano específi- aguda são: tratar mania sem causar depressão
co para cometer suicídio. Sendo assim, a sertralina, e/ou consistentemente melhorar depressão sem
inibidor da recaptação de serotonina, é recomen- causar mania. O lítio em associação com a fluoxe-
dada para o tratamento. tina é descrito como opção para prevenir/tratar a
depressão em pacientes bipolares.
Alternativa D: INCORRETA. Zolpiden é um fármaco
hipnótico, não benzodiazepínico. Portanto, não trata Alternativa B: INCORRETA. Estudos demonstram que
a Depressão Maior. Pode ser usado para a dificul- o uso de antidepressivos tricíclicos estão mais re-
dade de dormir. lacionados aos episódios de mania.
Alternativa C: INCORRETA. Eletroconvulsoterapia pode
✔ resposta: C
ser utilizada em transtornos unipolar ou bipolar.
Alternativa D: INCORRETA. Os antipsicóticos tem ação
Questão 5 dificuldade:   estabilizadora do humor, podem ser usados no TB.
Alternativa E: INCORRETA. Quanto mais precoce ins-
Y Dica do professor: A distimia é um quadro depres-
tituído o tratamento, melhor resposta. Tempo de
sivo leve e crônico, caracterizado por rebaixamento
doença não tratada piora o prognóstico.
crônico do humor, persistindo ao menos por 2 anos,
mas cuja gravidade não é suficiente para responder ✔ resposta: A
36
Questão 7 dificuldade:   Alternativa D: INCORRETA. A distimia é um quadro de

humor normalmente caracterizado por um quadro
Y Dica do professor: Apesar dos sintomas psicóti- crônico de tristeza leve. Caracteriza-se após 2 anos
cos (delírios de grandeza e persecutórios), perceba de sintomas. O tratamento é mais terapia, podendo
o quadro prévio de alteração de humor (irritabili- ser usados antidepressivos.
dade), com diminuição de necessidade de sono e
✔ resposta: A
aumento de energia.
Alternativa A: CORRETA. Quadro típico de mania do
transtorno bipolar, com alteração de humor, aumen- Questão 9 dificuldade: 
to de energia, diminuição de necessidade de sono,
Y Dica do professor: Transtorno bipolar se trata com
aumento de psicomotricidade.
estabilizadores do humor, que são o Lítio, alguns anti-
Alternativa B: INCORRETA. É sempre importante excluir convulsivantes (Acido valproico, carbamazepina, oxi-
quadros orgânicos, porque diagnóstico psiquiátrico carbazepina e lamotrigina) e antipsicóticos atípicos.
é sempre de exclusão. Mas nesse caso, um quadro
Alternativa A: INCORRETA. Muito errado. Dar um an-
subagudo, em paciente jovem, sem comorbidades,
tidepressivo para um paciente em mania PIORA o
sempre lembrar de causas psiquiátricas. Seria correto
quadro. Uso de antidepressivo em bipolar é contro-
pedir exames e fazer exame de imagem da cabeça,
verso e usado apenas em episódios depressivos
mas o diagnóstico mais provável nesse caso é o TAB.
em associação com estabilizador do humor, nunca
Alternativa C: INCORRETA. Esquizofrenia é um qua- em monoterapia.
dro caracterizado apenas por sintomas psicóticos
Alternativa B: CORRETA. Tratamento do TAB é com
(delírios e alucinações), desorganização e sintomas
estabilizador do humor, em qualquer episódio.
negativos. Mais comum em homem e pessoas mais
jovens (Ao redor dos 20 anos). E o paciente não te- Alternativa C: INCORRETA. Benzodiazepínicos servem
ria os demais comemorativos do caso. apenas para sedar. Podem até ser usados como
adjuvantes nesse caso, mas não como principal
Alternativa D: INCORRETA. Isso é o que todo médico
tratamento.
pensa, que é tudo fingimento, mas perceba que a pa-
ciente está psicótica. Dizer que é só histeria é errado. Alternativa D: INCORRETA. Para ser sincero, poderiam
ser usados nesse caso antipsicóticos também.
✔ resposta: A Mas os que têm mais indicações são os atípicos.
Como ele perguntou “o principal tratamento” e não
especificou qual tipo de antipsicótico, a resposta
B é a melhor.
Y Dica do professor: Mulher, meia-idade, com quadro ✔ resposta: B
de tristeza há mais de 15 dias, sempre pensar em
quadro psiquiátrico de depressão.
Alternativa A: CORRETA. Quadro compatível com um
quadro depressivo: tristeza, desânimo, alterações Y Dica do professor: Todas as opções são de antide-
de sono e apetite, anedonia, com prejuízo e início pressivos. Mas você tinha que saber as categorias.
há mais de 15 dias. Na maioria dos guidelines, os Principais: ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina),
ISRS são as medicações de primeira escolha. Duais ou IRSN (Venlafaxina, Duloxetina) e Tricíclicos
Alternativa B: INCORRETA. Quadro vai além de sin (Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina).
tomas somáticos apenas e há clara alteração de Alternativa A: Incorreta. Amitriptilina é um antidepres-
humor como base. Benzodiazepínicos não são pri sivo tricíclico, que já não seria primeira escolha para
meira escolha nesse caso. o tratamento da depressão, ainda mais em idoso.
Alternativa C: INCORRETA. Não há caracterização de Tricíclios têm muito efeito colateral e são evitados
nenhum episódio de mania. Então TB não é provável. em idoso.
37
Alternativa B: Correta. Qualquer ISRS poderia ser

começado, no entanto Sertralina, Citalopram e Es-
citalopram são os mais usados em idosos. Espe-
cialmente porque são os que têm menos interação
medicamentosa (e a paciente tem polifarmácia).
Alternativa C: Incorreta. Outro tricíclico. Não é primei-
ra escolha em geral e não recomendado em idoso.
Alternativa D: Incorreta. Pra ser sincero, não estaria
errado prescrever Fluoxetina. Mas Sertralina esta-
ria “mais certo”.
✔ resposta: B
38
Capítulo
TRANSTORNOS ANSIOSOS
2
u Ansiedade é um sentimento normal.

u Quando em excesso, duradouro e trazendo prejuízo, se faz diagnóstico de algo patológico.
u Existem vários transtornos de ansiedade, a depender de como ela se expressa.
u A medida de primeira escolha para tratamento dos quadros ansiosos são as medidas não farmacológicas.
u As medicações de primeira escolha são os antidepressivos.
u Cuidado com os benzodiazepínicos.
DICA
1. O QUE É ANSIEDADE? Ansiedade patológica = ansiedade intensa,
duradoura e trazendo prejuízo.
Principais quadros ansiosos são 4: TAG, pânico,
u Ansiedade é: sensação subjetiva normalmente
fobia específica e fobia social.
relacionado ao MEDO E À PREOCUPAÇÃO.
u Pode se expressar em diversos sintomas e sinais,
tanto físicos (tensão, dores, taquicardia, tremores)
como psíquicos (sensação de tensão interna, pen- 2. PREVALÊNCIA
sar demais, não conseguir se desligar). Questões
culturais e sociais também afetam a expressão
da ansiedade, que pode mudar de pessoa para u Prevalência geral: 28% na população.
pessoa, local para local e de país para país. u Qualquer idade:
u ANSIEDADE É UM SENTIMENTO NORMAL, e W Pico no adulto jovem. Mais comum em mulheres;
muitas vezes, quando em níveis normais, ade- W Até crianças e adolescentes podem sofrer
quada e adaptada, até ajuda a ficar mais atento, de algum transtorno ansioso (cerca de 10%);
desperto e pensar melhor. W Prevalência normalmente diminui com a idade,
u Quando EXAGERADA, começa a trazer mais pre- mas pode ocorrer em idosos.
juízos que benefícios e é considerada patológica. u Prevalência por transtorno: 3,7% para pânico e
u Existem quatro principais transtornos ansiosos: agorafobia; 8,3% para as fobias específicas e
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG), social; 4,2% para TAG.
Transtorno (ou síndrome) de pânico, Fobia es- u Paciente pode ser portador de mais de um quadro
pecífica e Fobia social.
ansioso e sintomas ansiosos podem ocorrer no
contexto de outros quadros psiquiátricos, como
comorbidade (por exemplo: depressão com sin-
tomas ansiosos, TEPT com sintomas ansiosos).
39
Transtornos ansiosos Psiquiatria
u Crise única ou crises muito raras não caracte-

3. E TIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA rizam transtorno, apenas um ataque (ou crise)
de pânico.
u Doença MULTIFATORIAL envolvendo genética e u Quando esses ataques se tornam repetitivos
questões biológicas, além de fatores ambientais e inesperados, trazendo prejuízo funcional ou
e ocorrências de vida e formação. ocupacional, assim como o medo de ter novos
u Principais regiões cerebrais envolvidas: locus ataques e preocupações com as possíveis con-
cerúleo, alças córtico-estriato-tálamo-corticais sequências dos ataques caracterizam a síndro-
e amígdala. me ou transtorno.
u Principais neurotransmissores envolvidos: sero-
u Sintomas têm que durar por mais de um mês.
tonina, noradrenalina, gaba. u Pode vir acompanhado da agorafobia: medo de
desenvolver sintomas em locais onde a saída
pode ser difícil ou embaraçosa ou que não haja
4. OS QUATRO TRANSTORNOS ajuda, como locais fechados ou muito abertos,
ANSIOSOS multidões ou filas, transporte público e medo de
sair sozinho.
4.1. TRANSTORNO DE ANSIEDADE 4.3. FOBIA ESPECÍFICA

GENERALIZADA (TAG)
u MEDO DE UM DETERMINADO OBJETO OU SI-
u Quadro caracterizado por um BASAL ANSIOSO TUAÇÃO (exemplos: voar, alturas, animais, inje-
INTENSO E CRÔNICO (mais de seis meses) que ção, ver sangue).
traz prejuízo.
Acompanhado de comportamentos de fuga ou
u
u Ansiedade intensa e que perpassa diversas áreas
esquiva quando exposto a situação.
da vida (trabalho, amizades, relacionamentos,
questões pessoais).
u Ansiedade se expressa, normalmente, quando em
contato ou em risco de contato com o estressor
u Incapacidade para controlar os sintomas e se
e, portanto, é ativamente evitada ou suportada
associa a outros sintomas, como: inquietação,
com intensa ansiedade e sofrimento.
sensação de estar com os nervos à flor da pele,
fatigabilidade, dificuldade de concentração, irrita-
u O MEDO OU ANSIEDADE É DESPROPORCIONAL
bilidade, tensão muscular e perturbações do sono. à situação e dura pelo menos seis meses.
u Obrigatório trazer prejuízo à pessoa para ser en-
quadrada como transtorno (se for um medo que
4.2. T
RANSTORNO DE PÂNICO
não traga problemas, não é transtorno).
u Quadro caracterizado por CRISES de medo e
ansiedade intensos, que chegam a um pico em 4.4. FOBIA SOCIAL (OU TRANSTORNO
poucos minutos (em média 10 minutos). DE ANSIEDADE SOCIAL)
u Normalmente associado a uma série de sinto-
mas físicos e psíquicos: palpitação e taquicardia, u Medo associado a situações sociais em que o
sudorese, tremores, sensação de falta de ar ou indivíduo é exposto a uma possível avaliação por
sufocamento, dor ou desconforto torácico, náu- outras pessoas ou teme agir em situações que
seas, desconfortos abdominais, tontura ou ins- será avaliado negativamente;
tabilidade, calafrios, ondas de calor, parestesias, u Podem ser situações de interação social (con-
desrealização, despersonalização, medo de per- versar, encontrar pessoas), apenas de ser ob-
der o controle ou enlouquecer e medo de morrer. servado (comendo, assinando papeis, bebendo)
40
Transtornos ansiosos Cap. 2
e pode ocorrer apenas em situações de desem- u Sintomas têm que persistir por pelo menos seis
penho diante dos outros (uma palestra ou aula, meses, ser desproporcionais à situação e a ex-
por exemplo); posição deve ser evitada ou suportada com in-
tensa ansiedade, trazendo prejuízo funcional ou
ocupacional.
Quadro 1. Resumo dos quadros ansiosos.
TAG Pânico Fobia específica Fobia social
• Basal ansioso intenso • Crises agudas de ansiedade • Medo de algo específico • Medo de exposição e jul-
• Crônico (pelo menos 6 me- gamento
• Sintomas físicos e psíquicos (animais, sangue, avião,
ses de sintomas) • Medo em situações em
• Autolimitada e poucos minutos entre outros)
• Perpassando várias áreas que se expõe socialmente
• Sem fatores desencadeantes • Tem que causar prejuízo
• Associado a insônia e sin- na vida • Por 6 meses e causa pre-
tomas físicos • Recorrentes juízo na vida
Fonte: Elaborado pelo autor.
5. TRATAMENTO 5.1. DIRETRIZES GERAIS DE

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
u Não é qualquer ansiedade que consideramos u Usar medicação em dose adequada e por tempo
transtorno e nem qualquer transtorno ansioso
suficiente. Caso o paciente não responda com
que requer tratamento medicamentoso.
doses baixas, lembrar de tentar chegar em doses
u Tratamento de primeira escolha: medidas não mais altas ou na máxima tolerada pelo paciente
farmacológicas. até a resposta.
W Muita evidência para terapia psicológica: pode u A resposta dos quadros ansiosos à medicação
ser de qualquer abordagem e em grupo ou é mais demorada tanto para começar quanto
individual. Mas a terapia cognitivo-comporta- para chegar a um bom efeito (em comparação
mental (TCC) parece ter mais evidência. à depressão).
W Exercícios físicos regulares, melhora do sono, u Após a melhora, manter a medicação por um
melhora da alimentação são sempre indicados período maior (de seis meses a até 1 ano), não
como adjuvantes. suspender imediatamente.
W Evidência atual com formas de meditação e u Medicação: os antidepressivos são considerados
mindfulness (técnicas de atenção plena). as melhores medicações.
W Práticas integrativas como musicoterapia, W Os inibidores seletivos de recaptação de se-
arteterapia, aromaterapia podem ter sua uti- rotonina (ISRS), como sertralina, citalopram,
lidade como adjuvantes, apesar da baixa evi- paroxetina, entre outros, são as medicações
dência científica. de primeira escolha pelo perfil de efeito cola-
W O uso de chás e ervas, além de alguns fitote- teral e interação medicamentosa.
rápicos, encontra pouca evidência científica, W Os inibidores de recaptação de serotonina e
mas alguns pacientes gostam de associá-los noradrenalina (IRSN ou duais) também podem
às medidas não farmacológicas. Como exem- ser usados. Venlafaxina é o que tem mais es-
plos, pode-se citar valeriana, melissa, camo- tudos.
mila e passiflora.
41
W Antidepressivos tricíclicos como Amitriptilina, W Exemplos: Clonazepam (Rivotril), Alprazolam

Imipramina, Clomipramina podem ser usados (Apraz ou Frontal), Diazepam (Valium);
em casos refratários. Apesar de terem boa po- W Ação ansiolítica imediata, mas parece não
tência, costumam causar muito efeito colateral prevenir a recorrência da ansiedade;
(sonolência, efeitos anticolinérgicos, altera- W Boas medicações quando usadas em baixas
ções cardíacas) e interação medicamentosa,
doses e por tempo limitado (cerca de quatro
devendo ser menos utilizados.
semanas);
u Outras medicações não antidepressivas também W Na retirada, fazer desmame gradual pelo risco
foram estudadas:
de Síndrome de Abstinência;
W Buspirona, um agonista setoroninérgico 5TH1A W Indicação ótima: agudamente em crises de
e antagonista dopaminérgico D2, é um ótimo
ansiedade ou início do tratamento com ISRS
ansiolítico não benzodiazepínico, sem risco de
para aliviar sensações iniciais;
abuso e dependência. Indicado para: TAG em
quadros ansiosos leves a moderados e qua-
W Venda controlada, com alto índice de efeitos
dros que têm contraindicação ou não toleram colaterais: sonolência excessiva, tontura, que-
BZD e/ou antidepressivos; das, sintomas de desatenção e quadros cogniti-
vos, especialmente se usados em longo prazo;
W Pregabalina e Gabapentina: anticonvulsivan-
tes moduladores do canal de cálcio com ação
W Risco de vício e uso abusivo;
ligantes alfa-2-delta, para quadros ansiosos W NÃO devem ser usadas indiscriminadamente;
não relacionados à depressão. Alivia dores, W Evitar uso em monoterapia de maneira crônica;
ajuda no sono e combate a ansiedade. Mais W Contraindicados em idosos, casos de delirium,
indicados para casos de TAG; apneia do sono, uso e abuso de álcool, ges-
W Antipsicóticos costumam ser mais usados em tantes, entre outros quadros.
ansiedades refratárias ou como adjuvantes para
combater alguns sintomas (como melhorar DICA
Tratamento de quadros ansiosos.
sono), mas há estudos com uso de Quetiapina
no formato de liberação lenta (XR) em doses • P
rimeira escolha: medidas não farmacológicas
intermediárias (50 a 300 mg) para TAG. como terapia e exercícios físicos.
u Benzodiazepínicos: • M
edicação de primeira escolha: antidepressivos,
especialmente os ISRS.
W Ação no GABA;
• B
enzodiazepínicos podem ser úteis quando usa-
dos em dose baixa por tempo curto.
Tabela 1. Medicações para os quadros ansiosos.
0,25; 0,5 e 2 mg
Clonazepam 0,5 a 4 mg
Gotas (2,5 mg/mL)
Usados com muito cuidado, em
Diazepam 5 e 10 mg 5 a 30 mg doses baixas e por pouco tempo
Alprazolam 0,25; 0,5; 1 e 2 mg 0,5 a 4 mg
Sertralina 25, 50, 75 e 100 mg 50 a 200 mg Dose única, pela manhã
Paroxetina 10, 12,5; 20 e 25mg 20 a 60 mg Dose única, pela manhã ou noite
Costuma dar sintomas de introdução;

Venlafaxina 37,5; 75 e 150 mg 75 a 300 mg
começar com doses baixas sempre
42
Amitriptilina 25 e 75 mg 75 a 300 mg Sonolência, efeito anticolinérgico,

Clomipramina 25 e 75 mg 75 a 300 mg aumento de apetite
Ajudam em dores crônicas

Pregabalina 75, 100 e 150mg 100 a 300mg
e melhoram sono.
Tabela de antidepressivos usados na ansiedade pode ser vista na sessão de depressão.

Fonte: Adaptada de Cordioli et al.1
6. O UTROS QUADROS u O tratamento inclui psicoterapia do tipo Cognitivo-

RELACIONADOS À ANSIEDADE -Comportamental (TCC) e medicação (antidepres-
sivos serotoninérgicos – ISRS ou Clomipramina
tem mais evidência), normalmente medicação
u Antes incluídos no capítulo de Transtorno An- em dose alta e tempo prolongado.
siosos, agora tem capítulos à parte no DSM 5.
u No capítulo de TOC, estão incluídas as doenças
do “espectro do TOC”: Transtorno Dismórfico Cor-
6.1. O TRANSTORNO OBSESSIVO poral, Transtorno de Acumulação, Tricotilomania
COMPULSIVO (TOC) (Transtorno de Arrancar o Cabelo) e Transtorno
de Escoriação (Skin-Picking).
u Definido por obsessões e compulsões recorrentes,
suficientemente graves para causar sofrimento
6.2. DISSOCIAÇÃO, SOMATIZAÇÃO
notável, consomem tempo (mais de uma hora E CONVERSÃO
por dia) e interferem nas rotinas diárias.
u Obsessões são pensamentos, impulsos ou ima- u Quadros considerados psicorreativos e normal-
gens persistentes, intrusivas, egodistônicas e mente surgem como resposta física ou psíquica a
inapropriadas, normalmente experimentadas um evento traumático e sofrem grande influência
com intenso sofrimento. do contexto socioeconômico e cultural.
W Conteúdos mais comuns são agressividade, u Representam um “salto” do psíquico para o cor-
doenças, acidentes e morte, sujeira e conta- po ou do psíquico para o psíquico, como se o
minação, religiosidade, neutros (músicas ou paciente, diante de um sofrimento psíquico in-
palavras). tenso com o qual não soubesse lidar, trouxesse
W Obsessões não são simplesmente preocupa- para o corpo ou para outra área do psíquico a
ções excessivas com problemas da vida real. expressão do sintoma.
u Compulsões são comportamentos repetitivos ou u Toda essa expressão e “saltos” ocorrem de for-
atos mentais conscientes, padronizados (ritualís- ma inconsciente nesses quadros e não são mais
ticos) e recorrentes. Normalmente aparecem na bem explicadas por outras condições, drogas ou
tentativa de reduzir a ansiedade das obsessões. medicações.
W Compulsões mais comuns são limpeza, che- u Transtorno conversivo: a expressão desse so-
cagem, ordenação ou simetria, contagem e frimento se dá por SINTOMAS NEUROLÓGICOS
repetição. (função motora ou sensorial alterada) sem ser
W Normalmente, a pessoa reconhece o caráter explicada por quadros orgânicos. Paciente per-
excessivo ou irracional de suas compulsões de movimento de algum membro, perde sensi-
e obsessões. bilidade, convulsiona, ou seja, qualquer sintoma
neurológico.
43
u Somatização: essa expressão é feita em SINTO- mento intenso e desproporcional e prejuízo do

MAS FÍSICOS GERAIS, normalmente polissinto- funcionamento.
máticos (dores, fadiga, dormências, gastrointes- u A definição de estressor não compreende traumas
tinais, sintomas sexuais, entre outros). como no TEPT e sim estresses e ocorrências de
u Transtorno dissociativo: os sintomas se expressam vida como: problemas conjugais, questões fa-
EM OUTRA ÁREA DO PSÍQUICO, como: memória, miliares, problemas ou fases ruins no trabalho
identidade, emoção, percepção e outras áreas ou estudo, entre outros problemas, desde que
do funcionamento psicológico. Normalmente causem prejuízo desproporcionais à ocorrência;
se expressa por amnésia dissociativa, fuga dis- u A característica primordial é que a reação do
sociativa, desrealização ou despersonalização e paciente aquela situação é desproporcional e
transtorno dissociativo de identidade (ou trans- causa prejuízo para ele.
torno de múltiplas personalidades). u Pode se expressar com sintomas de humor, sin-
u Tratamento normalmente inclui psicoterapia tomas ansiosos e problemas de conduta.
(principalmente) e eventualmente medicações u Tratamento é psicoterapia e resolução do qua-
como antidepressivo e antipsicóticos.
dro estressor.
6.3. TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO

6.5. SÍNDROME DE BURNOUT
E TRANSTORNO DE ESTRESSE
PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT)
u É entendido como uma síndrome resultante de
um estresse relacionado ao trabalho excessivo
u Quadros relacionados à exposição a um trauma
ou a uma relação patológica com o trabalho de
ou exposição repetida a traumas que ameacem
maneira mais ampla.
a integridade física do indivíduo ou de terceiros
Normalmente, caracterizada por três dimensões:
(tiros, assaltos, ameaças de morte, estupro e u
outros traumas). 1) exaustão emocional; 2) comportamentos cí-

nicos e desconexão emocional com os outros
u O paciente pode vivenciar diretamente ou teste-
(também chamados de desumanização) e 3) sen-
munhar o evento traumático.
sação de incapacidade ou de baixas possibilida-
u O paciente passa a ter sintomas de revivescência des pessoais (chamada de reduzida realização
do ocorrido, sintomas intrusivos, sonhos, torna-se profissional).
hipervigilante e tem sobressaltos, evita persis-
u Ainda não é um conceito completamente defi-
tentemente os estímulos associados ao evento
nido. Não há critérios diagnósticos específicos
traumático, passa a desenvolver cognição e hu-
nos manuais mais utilizados no Brasil (CID 10 e
mor negativos.
DSM 5).
u Até um mês após o evento traumático é conside-
u Hoje em dia, pelos manuais, seria enquadrada
rado um Transtorno De Estresse Agudo; acima
como transtorno de adaptação.
desse tempo passa a ser um TEPT.
u Tratado através de reajustes no trabalho, medi-
u Tratamento é com psicoterapia e medicação
das não farmacológicas e psicoterapia.
como antidepressivos (principalmente), antipsi-
cóticos e clonidina.
6.4. T
RANSTORNO DE ADAPTAÇÃO REFERÊNCIAS
u Composto por sintomas emocionais ou com- 1. Cordioli AV, Gallois CB, Isolan L. Psicofármacos : consulta
portamentais em resposta a um estressor ou rápida. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
estressores identificáveis e que causam sofri-
44
Questão 1 ⮨ No critério C do DSM-5, a ansiedade e a preo-

cupação estão associadas com três (ou mais)
(PB SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – PB – PARAÍBA – 2021) dos seguintes sintomas: Sensação de quietu-
Você está na Unidade Básica de Saúde e recebe de ou de paz, aumento de energia, aumento na
F.M.S., 28 anos, feminino. Esta apresentou há cerca concentração, alegria, relaxamento muscular e
de dois meses quadros de início súbito de palpita- sono normal.
ções, sudorese, tremores, sensação de sufocamento
associado a dor torácica. Alega que as crises vêm ⮩ No critério E do DSM-5, a ansiedade, a preocu-
ficando frequentes, cerca de quatro por semana, pação ou os sintomas físicos não causam sofri-
com duração de 10-30 minutos, tendo dado entrada mento clinicamente significativo ou prejuízo no
na Upa por 3 vezes. Alega vir com preocupações funcionamento social, profissional ou em outras
persistentes dos ataques se repetirem e disto acon- áreas importantes da vida do indivíduo.
tecer no trabalho. Não apresenta antecedentes pato-
lógicos, informa ter feito avaliação cardiológica que
foi normal, assim como exames laboratoriais onde Questão 3
TSH e T4 estavam dentro da normalidade. Diante

(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS - GO – 2020) Paciente de
do caso, qual a opção terapêutica MAIS INDICADA:
23 anos, do sexo feminino, sofre desde muito cedo
⮦ Escitaloprm. de ataques de pânico precipitados pela necessida-
de de fazer exames de sangue, ver agulhas, tomar
⮧ Duloxetina. injeções e quando vê sangue. Ela chega a ficar dias
⮨ Amitriptilina. sem dormir na expectativa de ter que vir a se deparar
⮩ Mirtazapina. com esse tipo de situação e chega a desmaiar em
algumas ocasiões, nas quais é exposta a isso. Re-
⮪ Bupropiona. lata que os mesmos sintomas também acontecem
na presença de alguns animais, tais como lagartas.
Nesse caso, qual é, respectivamente, o diagnóstico
Questão 2
e tratamento ideal para tal condição?
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – PR – 2021) Em relação ao
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é cor- ⮦ Fobia específica e terapia comportamental.
reto afirmar que: ⮧ Transtorno de ansiedade generalizada e inibido-
res seletivos de recaptação de serotonina.
⮦ No critério A do DSM-5, há ansiedade e preocu-
pação excessivas (expectativa apreensiva), em ⮨ Transtorno de pânico e inibidores seletivos de
diversos eventos ou atividades, ocorrendo na recaptação de serotonina e benzodiazepínicos
maioria dos dias por pelo menos seis meses. na exposição.
⮧ No critério B do DSM-5, o indivíduo considera ⮩ Agorafobia e terapia comportamental e benzo-
fácil controlar a preocupação. diazepínico na exposição.
45
Questão 4 ⮦ Trata-se de um transtorno de ansiedade gene-

ralizada (TAG), devendo-se ser referenciada ao
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2022) Qual especialista, pois o MFC não está apto a iniciar
é o achado mais frequente na criança com diagnós- o tratamento.
tico de Transtorno de Ansiedade Social?
⮧ Suas queixas não indicam outra condição clíni-
ca, portanto o MFC deve conduzir o problema
⮦ Violência com os animais.
apenas como um quadro de ansiedade.
⮧ Imposição aos colegas para realização de suas
⮨ O MFC não está habilitado a conduzir quadros
tarefas escolares.
psiquiátricos, devendo sempre utilizar o Centro
⮨ Impulsividade e violência com os colegas. de Apoio Psicossocial (CAPS) como referência
nessas situações.
⮩ Inibição e dificuldade de interação com os pares.
⮩ É importante que o MFC esteja apto a iniciar um
tratamento psiquiátrico, podendo ser uma abor-
Questão 5 dagem de apoio mais terapia medicamentosa.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU/PR – 2018) De acor- ⮪ O fluxo de atendimento à pessoa portadora de
do com as evidências, assinale a conduta que é con- transtorno mental na APS, em Belém, está bem
siderada de primeira linha no tratamento dos trans- consolidado e resolutivo, não existindo sobre-
tornos de ansiedade na atenção primária à saúde. carga dos CAPS e do hospital psiquiátrico de
referência.
⮦ Uso de lítio por um período mínimo de 6 meses.
⮧ Uso de sertralina por um período mínimo de 6 Questão 7
meses.
⮨ Uso de quetiapina por um período mínimo de (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA/SP – 2018) Mulher de 28
6 meses. anos apresenta, há oito meses, crises caracteriza-
das por taquicardia, tontura, dor no peito, tremores,
⮩ Uso de clonazepam por um período mínimo de sudorese, formigamento nas mãos, sensação de
6 meses. desmaio e medo de morrer, sem fatores desenca-
deantes e que duram cerca de 20 minutos. Desde
então, está com medo de ficar sozinha, só sai de
Questão 6
casa acompanhada, pois teme passar mal, não
consegue ficar em lugares com muitas pessoas.
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – 2018) A sra. Maria
Relata vários atendimentos no pronto-socorro de
Raimunda, 62 anos, recorreu à Unidade de Saúde
sua cidade, ocasiões em que não foram encon-
da Família (USF) da Terra Firme à procura de seu
tradas alterações no exame físico e nos exames
médico de família (MFC). Apesar de seus exames
subsidiários. Os diagnósticos mais prováveis e o
estarem todos normais e gozar de boa saúde, in-
tratamento farmacológico inicial são:
siste em frequentar a USF. A mesma, diante de seu
médico, lança várias queixas ao mesmo tempo, em
⮦ Transtorno de ansiedade generalizada e disti-
uma velocidade impressionante, em uma consulta
mia; fluoxetina.
sem foco. Deseja fazer novamente um “check-up”.
Apresenta dispneia suspirosa, palpitações e diz ⮧ Transtorno conversivo e hipocondria; clorpro-
que se sente mal. Uma sensação estranha que não mazina.
consegue definir exatamente. Refere cefaleia após
⮨ Transtorno de pânico e agorafobia; paroxetina.
os afazeres de casa, à tardinha, “não conseguindo
pregar o olho.” Diante do caso da Dona Maria Rai- ⮩ Transtorno de somatização e agorafobia; clo-
munda, marque a alternativa correta. nazepam.
46
Questão 8 Questão 10
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA/SP – 2017) Um profes- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2017) O transtor-
sor, com história de vivência profissional em um no obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição
contexto de relações organizacionais e sociais es- psiquiátrica de grande importância epidemiológi-
tressoras, que sempre se mostrou comprometido ca, chegando a afetar mais de 2% da população,
e responsável em seu trabalho, com atitudes ativas segundo alguns estudos. O TOC:
e criativas, começa a apresentar (após 15 anos de
profissão) atitudes e condutas negativas em relação ⮦ Pode se manifestar com a ocorrência de imagens
aos alunos, aos colegas, à organização e à profis- ou impulsos recorrentes, intrusivos e egodistô-
são, com visível desânimo no cotidiano de trabalho. nicos. Muito frequentemente, inicia-se na infân-
O comportamento descrito é sugestivo de: cia ou adolescência e responde a tratamentos
diversos, como, por exemplo, a psicocirurgia e
⮦ Transtorno cognitivo leve. o uso do antidepressivo tricíclico clomipramina.
⮧ Síndrome do esgotamento profissional (Burnout). ⮧ Manifesta-se clinicamente com ideias obsessivas
⮨ Transtorno do pânico. e rituais compulsivos. Tem etiologia neurobio-
lógica bem determinada, mas responde melhor
⮩ Síndrome de estresse pós-traumático.
à terapia cognitivo-comportamental associada
a inibidores seletivos de recaptura de serotoni-
Questão 9 na. Não melhora com o uso de antidepressivos
tricíclicos.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2015) Sobre
⮨ É uma condição psicologicamente determinada
o manejo dos transtornos de ansiedade, considere
e deve ser tratada primordialmente com o uso de
as assertivas abaixo:
psicoterapia. O uso de antidepressivos promove
I. Os inibidores seletivos da recaptação da sero- ação ansiolítica, mas não é capaz de controlar a
tonina (ISRS), por exemplo a fluoxetina, são os ocorrência de pensamentos obsessivos.
fármacos de primeira escolha. ⮩ É uma doença mais prevalente entre as mulhe-
II. Os benzodiazepínicos podem ser associados res. Inicia-se habitualmente após os 30 anos
aos ISRS nas primeiras semanas, em pessoas de idade. Pode ser tratada com terapia cogniti-
sem história de abuso e com muitos sintomas. vo-comportamental, com psicocirurgia ou com
III. A terapia cognitivo-comportamental é a psico- antidepressivos sem ação noradrenérgica.
terapia com maiores evidências de eficácia.
Quais estão CORRETAS?
⮦ Apenas II.
⮧ Apenas I e II.
⮨ Apenas I e III.
⮩ Apenas II e III.
⮪ I, II e III.
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Questão 1 dificuldade:    (com pelo menos alguns deles presentes na maioria

dos dias nos últimos seis meses): a) inquietação ou
Y Dica do professor: Paciente com quadro de ataques
sensação de estar com os nervos à flor da pele; b)
súbitos de medo e ansiedade, sem fatores desen-
fatigabilidade; c) dificuldade em concentrar-se ou
cadeantes e excluído outras causas clínicas. Então,
sensações de “branco” na mente; d) irritabilidade;
avaliando a paciente em questão temos um quadro
f) tensão muscular; e) perturbação do sono (dificul-
altamente sugestivo de transtorno de ansiedade,
dade em conciliar ou manter o sono, sono insatis-
mais especificamente Transtorno de Pânico. O trata-
fatório e inquieto).
mento medicamentoso melhor indicado seria ISRS.
Alternativa D: INCORRETA. O critério D do DSM-5 diz:
Alternativa A: CORRETA. Escitalopram é um ISRS.
a ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos
Alternativa B: INCORRETA. Duloxetina, que é um Dual, causam sofrimento clinicamente significativo ou
pode ser usado para ansiedade, mas não seria pri- prejuízo no funcionamento social, profissional ou
meira escolha. em outras áreas importantes da vida do indivíduo. O
Alternativa C: INCORRETA. Amitriptilina, que é um tri- critério E afirma que a perturbação não se deve aos
cíclico, até pode ser usado, mas normalmente em efeitos fisiológicos de uma substância (por exem-
casos refratários apenas. plo, droga de abuso) ou a outra condição médica
Alternativa D: INCORRETA. Também poderia ser usa- (hipertireoidismo).
da, mas não é primeira escolha. ✔ resposta: A
Alternativa E: INCORRETA. Bupropiona é um antide-
pressivo de efeito na noradrenalina e na dopamina,
não deve ser usada para ansiedade, pois tem um Questão 3 dificuldade:  
efeito mais ativador.
Y Dica do professor: Existem vários transtornos
✔ resposta: A de ansiedade, entre eles o transtorno de pânico,
o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), a
Questão 2 dificuldade:    fobia social e outros tipos de fobia, o transtorno
de estresse pós-traumático, o transtorno misto de
Alternativa A: CORRETA. O critério A do DSM-5 afirma: ansiedade e depressão. Os principais são a TAG, o
ansiedade e preocupação excessivas (expectativa transtorno de pânico, fobia específica e fobia social.
apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por
Alternativa A: CORRETA. O quadro trazido pela ques-
pelo menos seis meses, com diversos eventos ou
tão se trata de uma fobia específica, pois os sin-
atividades (desempenho escolar ou profissional).
tomas ansiosos da paciente são desencadeados
Alternativa B: INCORRETA. O critério B do DSM-5 diz: por determinada situação, relacionada a sangue e
o indivíduo considera difícil controla a preocupação. agulhas, e determinados animais, como lagartixa.
Alternativa C: INCORRETA. No critério C do DSM-5 te- O tratamento inicial consiste em medidas não far-
mos: a ansiedade e a preocupação estão associa- macológicas. A terapia comportamental é a que
das com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas tem maior evidência científica para esses casos e
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atua no enfretamento direto das fobias, visto que interpessoais ficam comprometidas ou não são es-
normalmente elas são acompanhadas de compor- tabelecidas, e esses pacientes têm dificuldades na
tamentos de fuga ou evitação, o que piora o quadro. inserção em grupos e na sociedade como um todo.
Alternativa B: INCORRETA. O transtorno de ansiedade

✔ resposta: D
generalizada se caracteriza por um quadro basal de
ansiedade intensa e crônica. Ele está presente em Questão 5 dificuldade: 
diversas áreas da vida (trabalho, relacionamentos,
situações cotidianas) e não só em situações espe- Y Dica do professor: Medicação de primeira escolha
cíficas como as trazidas pela questão. para os quadros ansiosos são os antidepressivos,
especialmente ISRS,
Alternativa C: INCORRETA. O transtorno de pânico é
caracterizado por crises de medo e ansiedade in- Alternativa A: INCORRETA. O lítio é um dos principais
tensos, com sintomas físicos (palpitação, dispneia, fármacos para o transtorno bipolar, não sendo uti-
náuseas) e psíquicos (desrealização, despersona- lizado para o transtorno de ansiedade.
lização, medo de morrer). Nãos se assemelha ao Alternativa B: CORRETA. Os transtornos de ansiedade,
quadro apresentado. como o transtorno de ansiedade generalizada e o
transtorno de pânico, têm como primeira linha de
Alternativa D: INCORRETA. Agorafobia é o medo de
tratamento os inibidores seletivos de recaptação de
desenvolver sintomas em locais de difícil saída ou
serotonina (como a sertralina, citalopram e paroxe-
onde não haja ajuda, como em locais fechados ou
tina) utilizados por um período mínimo de 6 meses,
muito abertos, com multidões. Também não é o
mas podendo ser necessários por toda a vida.
relatado pela paciente.
Alternativa C: INCORRETA. A quetiapina é um antip-
✔ resposta: A sicótico atípico, não entrando na primeira linha de
tratamento de transtornos ansiosos.
Alternativa D: INCORRETA. O clonazepam, um benzo-
diazepínico, pode ser usado em associação inicial-
mente, com o cuidado de reduzir gradativamente a
Y Dica do professor: Quando falamos no termo
dose e descontinuar após as primeiras semanas, não
“Transtorno de Ansiedade Social”, estamos nos
devendo ser utilizado sozinho ou por vários meses.
referindo à fobia social ou ansiedade social.
✔ resposta: B
Alternativa A: INCORRETA. O paciente com fobia so-
cial normalmente não tem alterações de compor-
tamento ou violência contra os animais. Questão 6 dificuldade:  
Alternativa B: INCORRETA. Imposição aos colegas Y Dica do professor: Ansiedade é o quadro mais co-
para a realização de suas atividades também não mum da psiquiatria. Todo MFC deve saber manejar
é um comportamento típico de pacientes com fo- dos casos leves a moderados.
bia social.
Alternativa A: INCORRETA. Ainda que se trate de um
Alternativa C: INCORRETA. Normalmente, o paciente TAG com somatizações, não há necessidade de se
com fobia social tem uma dificuldade importante encaminhar para um especialista em um primeiro
de interação e relação interpessoais. Os comporta- momento, estando o MFC apto a iniciar o tratamen-
mentos agressivos não fazem parte das manifes- to psiquiátrico com abordagem de apoio e terapia
tações clínicas mais habituais. medicamentosa se necessário.
Alternativa D: CORRETA. Inibição e dificuldade de Alternativa B: INCORRETA. Após investigação e ex-

interação entre os pares é uma característica mar- clusão de causas orgânicas, deve-se pensar em
cante dos pacientes que têm o quadro de fobia so- quadros psiquiátricos.
cial. As relações Alternativa C: INCORRETA. Não precisa encaminhar.
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Alternativa D: CORRETA. Casos leves a moderados, Alternativa B: CORRETA. A síndrome de burnout é ca-
podem ser tratados com Psicoterapia + Medidas racterizada pela exaustão emocional, diminuição da
não farmacológicas + ISRS. realização profissional e despersonalização (atitu-
Alternativa E: INCORRETA. A sobrecarga dos CAPS des negativas e insensibilidade), que ocorrem após
é uma realidade em todo o Brasil, visto que a aten- exposição prolongada a estressores emocionais e
ção básica não consegue atingir ainda uma eficá- interpessoais no trabalho, características presentes
cia satisfatória. no caso descrito em questão.
✔ resposta: D Alternativa C: INCORRETA. O transtorno do pânico
é caracterizado por ansiedade associada a crises
súbitas de taquicardia, palpitações, falta de ar, su-
Questão 7 dificuldade:  
dorese, com sensação de morte iminente, ou seja,
Y Dica do professor: Temos um caso clássico de uma não é compatível com o quadro descrito.
paciente com transtorno do pânico, associando o Alternativa D: INCORRETA. Não se trata também de
medo de morte com manifestações adrenérgicas um estresse pós-traumático, pois não há relato de
em paciente jovem e sem fatores de risco. Além dis- trauma.
so, ela tem medo de lugares com muitas pessoas,
que possam causar crises, impotência, constrangi- ✔ resposta: B
mento, e isso é chamado de agorafobia. A terapia
indicada é um inibidor seletivo da recaptação de
serotonina; paroxetina, por exemplo. Questão 9 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. TAG é um quadro de ansie-

dade mais geral. Distimia é um quadro depressivo Y Dica do professor: No manejo dos transtornos de
leve e crônico (2 anos) e não se encaixa no quadro ansiedade, os inibidores seletivos da recaptação
descrito. Fluoxetina poderia ser uma opção de tra- da serotonina (ISRS) – por exemplo, a Sertralina,
tamento. Escitalopram e Paroxetina – são os fármacos de
primeira escolha, pois apresentam menor núme-
Alternativa B: INCORRETA. Conversão são sintomas
ro de efeitos colaterais e a melhor tolerância dos
neurológicos de origem funcional e hipocondria
pacientes.
medo de doença. Mesmo que considerássemos
uma opção o tratamento está errado. Assertiva I: VERDADEIRA. ISRS são as medicações
Alternativa C: CORRETA. Quadro bem definido de pâ- de primeira escolha.
nico com agorafobia (medo de sair e não ser socor-
Assertiva II: VERDADEIRA. Como os antidepressivos
rido e multidões). Tratamento ISRS.
podem demorar entre 2 e 4 semanas para atingir
Alternativa D: INCORRETA. As crises de sintomas físi- nível sérico e começar a fazer efeito, os benzodia-
cos são bem delimitadas em momentos de crises zepínicos podem ser associados de forma racional
de ansiedade o que caracteriza o pânico. Agorafo- nas primeiras semanas do tratamento em pessoas
bia acontece no caso sim. Mas o tratamento não sem história de abuso e com muitos sintomas. Co-
pode ser apenas clonazepam. meçar sempre com dose baixa e suspender assim
✔ resposta: C que possível.
Assertiva III: V VERDADEIRA. A terapia cognitivo-com-

Questão 8 dificuldade:  portamental é apontada como melhor tratamento
psicoterápico com maiores evidências de eficácia
Alternativa A: INCORRETA. O transtorno cognitivo nesses casos.
leve é suspeitado a partir de uma clínica de déficit
cognitivo, não presente no caso. ✔ resposta: E
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Y Dica do professor: TOC é um quadro menos co-

mum, mas graves, que cursa com ideias obsessivas
e rituais compulsivos.
Alternativa A: CORRETA. Quadro clínico bem descrito,
pode ter início até por volta dos 8 anos de idade.
E apesar de o tratamento principal ser os antide-
pressivos ISRS, pode ser usado Clomipramina e
tem até estudos com psicocirurgia.
Alternativa B: INCORRETA. A descrição da parte clíni-
ca está correta, mas a etiologia ainda está sendo
estudada. Responde bem a TCC e ISRS, mas pode
ser usado antidepressivo tricíclico também (Clo-
mipramina).
Alternativa C: INCORRETA. Psicoterapia é uma fer-
ramenta importantíssima no tratamento, mas nor-
malmente a associação de medicação é importante
também. Ambos podem ser usados em monotera-
pia, nos casos leves, mas nos casos moderados a
grave tem que usar os dois associados.
Alternativa D: INCORRETA. A prevalência é baixa e
próxima entre homens e mulheres. Surgimento é
mais precoce, e os antidepressivos serotoninérgi-
cos são utilizados.
✔ resposta: A
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Capítulo
SAÚDE MENTAL NA CRIANÇA
3
u Depressão e transtornos ansiosos podem ocorrer em crianças e adolescentes. No entanto, o tratamento

preferencialmente são as medidas não farmacológicas.
u A prevenção ao bullying nas escolas e comunidade é algo que precisamos ficar atentos. Criar um ambiente
de paz, de cooperação e de aceitação dos diferentes é importante.
u Estamos vendo aumento de comportamentos de cutting e precisamos saber como abordar isso.
u Disforia de Gênero pode ocorrer em crianças, mas a taxa de continuação do quadro na vida adulta é baixa.
1. INTRODUÇÃO u Nos adolescentes, especialmente após a puber-

dade, as prevalências tendem a se aproximar do
adulto.
u Idilicamente sempre pensamos na infância como
u Muitos quadros psiquiátricos de adultos não
um período feliz, tranquilo, sem dificuldades; mas
têm critérios específicos para crianças ou ado-
infelizmente essa não é a realidade de muitas
lescentes.
crianças e adolescentes.
u Neste capítulo iremos discutir sobre alguns temas
u Crianças estão em fase de aprendizado de vida,
psiquiátricos na infância (Depressão e Ansieda-
além aprendizado das partes motora, cognitiva e,
de na Infância), alguns temas mais genéricos de
claro, emocional. Há bastante imaturidade emocio-
Saúde Mental da Criança (Bullying e Automutila-
nal nessa idade (o que é algo esperado!!) e precisa-
ção) e sobre Disforia de Gênero.
mos ajudar elas a lidarem com certas situações.
u A adolescência pode ser um período marcado
por intensas transformações (físicas, emocionais,
2. D EPRESSÃO E ANSIEDADE
cognitivas e sociais), busca de autonomia. Isso
NA INFÂNCIA
gera uma série de questões como sensibilidade
exacerbada, dificuldade em lidar com frustra-
ções, menos capacidade em lidar com conflitos u Depressão e ansiedade são quadros muito co-
e dificuldades com sensação de pertencimento. muns na população em geral.
u Isso pode evoluir para comportamentos mais u Apesar de serem mais comuns em adultos jovens,
externalizantes (brigas e irritabilidade, uso de podem ocorrer em qualquer idade, inclusive em
drogas, comportamentos impulsivos ou de risco) crianças e adolescentes.
ou comportamentos internalizantes (ansiedade, u Tivemos capítulos específicos sobre esses dois
angústia, depressão, automutilação).
temas. Para evitar repetição de informações, essa
u Doença mental costuma ser mais comum em parte do conteúdo pode fazer mais sentido após
adultos jovens, mas existem quadros que po- a leitura dos respectivos capítulos (Transtornos
dem ocorrer em crianças e, inclusive, quadros de Humor e Transtornos Ansiosos).
que ocorrem apenas em crianças.
53
Saúde mental na criança Psiquiatria
2.1. A
NSIEDADE EM CRIANÇA u Fobia específica e Ansiedade de Separação pode
E ADOLESCENTE ter início dos 6 aos 8 anos. TAG e Ansiedade So-
cial, por volta dos 10 aos 13 anos. E TOC E Pânico,
u Ansiedade é uma sensação normal em todos os mais tardiamente.
seres humanos. Quando ela fica intensa ou exa- u Falando rapidamente de cada um deles:
gerada, duradoura e traz prejuízo para pessoa, u Transtorno de ansiedade generalizada (TAG): Qua-
pode virar patologia. dro caracterizado por um basal ansioso intenso
u Normalmente está relacionada a medo e à preo- e crônico (mais de seis meses), que traz prejuízo.
cupação. Ansiedade intensa e que perpassa diversas áreas
u Os principais quadros ansiosos são quatro: Trans- da vida (trabalho, amizades, relacionamentos,
torno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Gene- questões pessoais).
ralizada (TAG), Transtorno de Ansiedade Social u Transtorno de pânico: Quadro caracterizado por
(Fobia Social) e Fobia Específica. Todos foram CRISES de medo e ansiedade intensos, que che-
discutidos no capítulo de Transtornos Ansiosos. gam a um pico em poucos minutos (em média
u Na infância e adolescência, temos outros 2 qua- 10 minutos), associadas a sintomas físicos e
dros (que não ocorrem no adulto): Transtorno de psíquicos.
Ansiedade de Separação e Mutismo Seletivo. u Fobia específica: Medo de um determinado ob-
u Todos são bem parecidos, normalmente o que jeto ou situação (em crianças: animais, injeção,
muda são os desencadeantes da ansiedade. escuridão, altura, ruídos em geral). Acompanhado
u O ciclo da ansiedade, em todos, envolve: a expo- de comportamentos de fuga ou esquiva quan-
sição a um gatilho (interno ou externo), aumento do exposto à situação. O medo ou ansiedade é
nos níveis de ansiedade ou mal-estar, pensamen- desproporcional à situação e dura pelo menos
seis meses.
tos catastróficos e comportamentos de fuga para
aliviar a angústia. u Fobia social (ou Transtorno de Ansiedade Social):
u A prevalência dos transtornos ansiosos na infân- Medo associado a situações sociais em que o
cia e adolescência fica ao redor de 5%. indivíduo é exposto a uma possível avaliação por
outras pessoas ou teme agir em situações que
u Em crianças e adolescentes, o mais comum é a
será avaliado negativamente. Podem ser situa-
Fobia Específica. TAG e Ansiedade de Separação
ções de interação social (conversar, encontrar
tem prevalências intermediárias. E a prevalência
pessoas), apenas de ser observado (comendo,
é baixa para os demais.
assinando papéis, bebendo) e pode ocorrer apenas
u Discretamente mais comum em meninas (2 me- em situações de desempenho diante dos outros
ninas:1 menino). (uma palestra ou aula, por exemplo). Sintomas
u Relação com temperamento mais inibido, espe- têm que persistir por pelo menos seis meses e
cialmente os de início mais precoce. ser desproporcionais à situação.
Quadro 1. Resumo dos 4 quadros ansiosos.
TAG Pânico Fobia específica Fobia social
• Crises agudas de ansiedade • Medo de exposição e jul-

• Basal ansioso cronicamente
• Sintomas físicos e psíquicos • Medo de algo específico gamento
• 6 meses
• Autolimitada e de poucos mi- (animais, sangue, avião, • Medo em situações em
• Perpassando várias áreas nutos entre outros) que se expõe socialmente
• Associado à insônia e aos • Sem fatores desencadeantes • Causa prejuízo na vida • Por 6 meses e causa pre-
sintomas físicos juízo na vida
• Recorrentes
54
Saúde mental na criança Cap. 3
u Ansiedade de Separação: Medo ou ansiedade W Pode associar benzodiazepínicos, mas apenas

intensos e excessivos envolvendo a separação em casos muito graves (evitar).
das figuras de apego. O quadro é persistente, W Evitar paroxetina, clonidina, antidepressivos
intenso e traz prejuízo e sofrimento. Pode ser tricíclicos.
normal em crianças mais novas; normalmente
na idade escolar (quando esperamos que isso
2.2. DEPRESSÃO EM CRIANÇAS
melhore) esses sintomas aparecem. Não mais
bem explicado por outros transtornos.
u Depressão é um quadro de tristeza patológica.
u Mutismo Seletivo: Fracasso em falar em situa-
Normalmente associado à anedonia, a altera-
ções sociais específicas, apesar de falar em ou-
ções de sono e apetite, a sintomas cognitivos, a
tras situações. Interfere na educação, profissão
ideias de culpa e menos valia e a pensamentos
ou comunicação social. Não mais bem explicada
de morte.
por outras questões.
u Não existem critérios diagnósticos específicos
u Sempre investigar e manejar outros desenca-
para depressão na infância. Mas perceba que
deantes.
os critérios diagnósticos (Tabela 1 abaixo) têm
u Pouca remissão espontânea e costuma acom- algumas especifidades ao tratar de crianças em
panhar a criança ao longo da vida. Maior risco alguns critérios.
de outros quadros psiquiátricos na vida adulta.
u Entender contexto familiar e suporte social, se
necessário, abordar isso.
u Tratamento da ansiedade na infância:
W Associação de medidas não farmacológicas
+ farmacológicas;
W Medidas não farmacológicas ganham grande
importância;
W Brincadeiras e atividades lúdicas, lazer, exercí-
cio físico e mindfulness podem ajudar.
W A terapia é quase sempre indicada: individual,
em grupo, familiar etc.
W Quadros mais leves ou moderados e/ou em
crianças muito pequenas, tentar apenas psi-
coterapia.
W Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) cos-
tuma ser a forma de terapia mais indicada.
u Medicações antidepressivas podem ser usadas
em casos mais graves ou refratários.
W ISRS são os mais indicados. Aprovados pelo
FDS: fluoxetina (mais usado) a partir de 8 anos,
e escitalopram a partir dos 12 anos.
W Atentar para doses: começar bem baixo e au-
mentar bem gradualmente.
W Adolescentes após a puberdade têm metabo-
lismo já parecido com adulto.
W Tem estudos com buspirona.
55
Tabela 1. Critérios Diagnósticos de Depressão segundo o DSM-5:
Critérios diagnósticos do transtorno depressivo maior:
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e repre-
sentam mudança em relação ao funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2)
perda de interesse ou prazer.
1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (sente-se triste,
vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (parece choroso). Em crianças e adolescentes,
pode ser humor irritável.
2) Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase
3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (alteração de mais de 5% do peso corporal em um
4) Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações
6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7) Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias
8) Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
9) Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia,
transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno
psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco.

Fonte: American Psychiatric Association.¹
u O quadro clínico em crianças, devido à imaturi- u A depressão na infância precisa ser bastante
dade emocional, pode ser diferente: investigada!!
W Nem sempre a criança sabe contar seus sintomas u A vontade, ideia e opinião da criança deve ser
e, portanto, precisamos perceber sinais indiretos. respeitada. Ela deve ser respeitada como su-
W Costumam ter mais irritabilidade. jeito e não menosprezada; tendemos a querer
escutar apenas os pais e isso deve ser evitado.
W Mais anergia e falta de ânimo para brincar.
Saber conversar com a criança, usar palavras
W Mais isolamento social ou não querer ir brin- acessíveis e ter postura acolhedora.
car com os amigos.
u Mas também conversar com os pais, professores
W Queda do rendimento escolar ou recusa em e outras pessoas envolvidas no cuidado.
frequentar a escola.
u Lembrar de excluir outras questões como: pro-
u Em adolescentes o quadro se aproxima mais do blemas em casa ou no relacionamento dos pais
adulto, mas costuma ter mais hipersonia e mais (como separação dos pais), bullying na escola,
tentativas de suicídio. maus-tratos ou abuso infantil e más condições
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socioecinômicas. Todas essas podem “simular” no formato de Lei nacional, o Programa de com-
quadros depressivos e tem abordagem diferentes. bate à intimidação - Bullying (Lei 13.185/2015).
u Excluir outros quadros de humor da infância como u Segundo essa lei, é definido como bullying “todo
Transtorno Bipolar ou Transtorno Disruptivo de ato de violência física ou psicológica, intencional
Desregulação do Humor (explosões recorrentes e repetitivo que ocorre sem motivação evidente,
de raiva, 3x/semana ou mais, por 12 meses, com praticado por indivíduo ou grupo, contra uma ou
início por volta dos 6 a 10 anos). mais pessoas, com o objetivo de intimidá-la ou
u E claro, lembrar de excluir questões clínicas ou agredi-la, causando dor e angústia à vítima, em
outras doenças que possam mimetizar quadros uma relação de desequilíbrio de poder entre as
depressivos. partes envolvidas”.
u Tratamento da depressão na infância: u Bullying pode ser atos de intimidação, humilha-
ção, discriminação, ataques físicos, insultos
W Associação de medidas não farmacológicas
pessoais, comentários sistemáticos e apelidos
+ farmacológicas.
pejorativos, ameaças, grafites depreciativos,
W Medidas não farmacológicas ganham grande expressões preconceituosas, isolamento social
importância. consciente e premeditado e pilhérias.
W Terapia, quase sempre, indicada: individual, u Reforçando que: o ato tem que ter intenciona-
em grupo, familiar etc. lidade, mas sem motivação aparente e serem
W Medicações antidepressivas podem ser usadas. repetitivos. Deve haver discernimento, por parte
W ISRS são os mais indicados. Aprovados pelo do autor, sobre seus atos (assim, por exemplo,
FDS: fluoxetina a partir de 8 anos e Escitalo- crianças abaixo de 3 anos ou crianças com dé-
pram a partir dos 12 anos. ficit intelectual importante podem não ser res-
W Antidepressivos IRSN - Duais (como venlafaxi- ponsáveis).
na) parecem ser seguros em adolescentes. u Normalmente, envolvem uma relação desigual
W Evitar Antidepressivos Tricíclicos. de poder e visa humilhar ou intimidar de alguma
forma. O(s) autor(es) usam alguma característica
W Atentar para as doses: começar bem baixo e
diferente do alvo ou algo muito específico como
aumentar bem gradualmente.
foco (altura, peso, formato de alguma parte do
W Adolescentes após a puberdade têm metabo- corpo, desempenho nos estudos, algum com-
lismo já parecido com adulto. portamento, entre outros).
u MUITO cuidado com suicídio na adolescência. u Também se inclui o cyberbullying quando usarem
u Antidepressivos podem aumentar a chance de instrumentos tecnológicos e a rede de computa-
suicídio no início do tratamento. Isso é válido es- dores para praticar esses atos, incluindo incitar
pecialmente nos adolescentes e adultos jovens. violência, adulterar fotos e dados pessoais ou
Ficar atento! Isso não contraindica o tratamen- criar outros meios de constrangimento. Esse
to, apenas inspira maior vigilância no início do formato inclusive tem feito crescer o anonimato
tratamento. dos atos e aumentado a plateia.
u Tem se evitado o uso dos termos “Agressor” e
“Vítima”, pelo cunho policial que eles carregam.
3. BULLYING Atualmente, prefere-se o uso de “Autor” e “Alvo”,
afinal todos ali precisam, de alguma forma, de
ajuda.
u O bullying foi uma palavra importada do inglês
que não existia no Brasil até pouco tempo atrás
u O Autor e o alvo podem ser qualquer pessoa:
e há alguns anos virou um fenômeno. alunos, professores, funcionários, entre outros.
u Para entender a seriedade do tema, em 06 de
u Tanto autor como alvo têm riscos aumentados de
novembro de 2015, o Governo Federal instituiu, problemas de saúde mental e problemas sociais.
57
Costumam ter pior rendimento escolar, maior W O alvo deve ser incentivado a falar sobre o que
repetência e maior risco de abandono escolar. ocorreu, ser acolhido, orientado. Em nenhum
u O Bullying pode ser classificado em: Verbal, Mo- momento, devemos negar o que ocorreu ou
ral, Sexual, Social, Psicológica, Física, Material ou tentar minimizar (dizendo que foi apenas uma
Virtual (Cyberbullying). Podendo ocorrer vários brincadeira, por exemplo). Sua autoestima
tipos ao mesmo tempo. deve ser reforçada.
u Meninas: são mais vitimizadas pelo subtipo verbal W O autor, nem sempre, deve ser culpado pelos
e, quando autoras, promovem mais isolamento seus atos. Importante investigar se ele não é
e ostracismo social. vítima de bullying em algum outro ambiente.
u Meninos: podem ser vitimados por qualquer tipo Ele também deve ser incentivado a falar, e as
de bullying e, quando autores, são em geral mais motivações do que fez devem ser exploradas.
agressivos e costumam humilhar mais. Conscientizar ele da incorreção dos seus atos
e da não aceitação pelos demais. Nem culpar
u Existe também a figura do espectador do bullying,
apenas e nem minimizar o que ocorreu.
que pode ter papel passivo ou ativo. Seja incenti-
vando o bullying, se opondo ao bullying ou tendo W Após o entendimento do que ocorreu, desco-
postura neutra ou indiferente. berto os motivadores e após o acolhimento
dos envolvidos, as medidas para evitar a re-
u As consequências do bullying são grandes e po-
corrência devem ser tomadas.
dem ser prolongadas.
W Do alvo: questões mais internalizantes, com
W Ações puramente punitivas devem ser evitadas.
problemas de saúde mental, problemas de W Grupos de apoio ou ações de apoio em geral
relacionamento, baixa autoestima, isolamen- podem ser criados. E autor e alvo devem ser
to social, sintomas físicos (cefaleia, tensão) incentivados a participar (em grupos juntos
e insônia. ou separados, a depender do caso).
W Do autor: questões mais externalizantes, com W Campanhas de conscientização e “tolerância
problemas de agressividade, desafio e oposição, zero” podem ser promovidas.
problemas com regras e leis e uso de drogas. W Acompanhamento individual com profissionais
W Essas características não são definitivas. competentes pode ser aventado.
Existem, por exemplo, alvos que podem ter W Os professores e profissionais que lidam com
postura mais desafiadora ou reativa quando esse público devem estar preparados para li-
estão sofrendo o ato. dar com essas questões.
u Os problemas de saúde mental (depressão, an- W Se necessário, conversas multilaterais com
siedade, baixa autoestima) podem ser tanto fa- os envolvidos, professores e profissionais e
tores precursores como consequência dos atos. até pais podem ser usadas como estratégia
u Alvos podem se tornar autores do bullying, per- para lidar com o problema, buscando solu-
petuando o processo. ções conjuntas.
u E quando o bullying ocorreu, o que fazer? W Os pais também devem ser convidados a
W A escola deve atuar de maneira direta e incisi- participar desses momentos, sensibilizados
va, mostrando que esse tipo de atitude não é e orientados sobre o que fazer em casa. Prin-
tolerado de nenhuma maneira no ambiente. E cipalmente mantendo a escuta e acolhimento
toda a comunidade escolar deve ser conscien- dos envolvidos.
tizada disso. O mesmo deve ocorrer em outros W Tomar muito cuidado com situações maiores
ambientes que esses atos possam ocorrer. de discriminação que possam caracterizar um
W Deve ser criado um ambiente de acolhimen- crime, como por raça, cor, pobreza, orientação
to e escuta tanto para autor como para alvo. sexual, religião, deficiência ou outros.
58
u Entender que o bullying é um fenômeno nacional queixas) ou que possam estar sofrendo as con-
(e internacional) é primordial, porque a prevenção sequências desses atos.
e a criação de um ambiente de paz e coopera- u Sinais de risco como os abaixo podem ser orien-
ção nas escolas e outros ambientes é essencial. tados aos pais:
Medidas punitivas ou apenas pontuais não são W Sinais frequentes de trauma, ferimentos ou he-
mais aceitas. matomas, roupas rasgadas ao chegar em casa;
u As estratégias preventivas têm sido o foco atual W Medo e ansiedade na hora de ir para escola
e deve-se partir do pressuposto que não há es- ou recusa de ir para escola (de forma direta
cola sem bullying, independente de classe social ou com desculpas);
ou cultural dos alunos.
W Sono agitado, alterações de humor, compor-
u Entre possíveis estratégias de prevenção, citamos: tamento agressivo, tendências ao isolamento;
W Discutir e preparar professores e funcionários W Vontade repentina de mudar de escola ou
para conhecer sobre o tema; busca, sem justificativa, por novas amizades.
W Estimular o protagonismo dos alunos e abor- u Devemos incentivar os pais a manter diálogo
dar o tema em sala de aula; constante e aberto com as crianças e adoles-
W Incentivar os alunos a sempre falarem com um centes. Os pais não devem culpar, mas também
adulto caso sejam alvos ou presenciem algum não minimizar os problemas. E o contato com a
ato que seja ou pareça ser de intimidação; escola e amigos dos filhos deve ser incentivado.
W Preparar os alunos para identificar, saber a
quem recorrer e até aprender a se defender,
se necessário; 4. CUTTING E AUTOLESÃO
W Grupos de discussão sobre o tema podem NÃO SUICIDA
ser criados;
W Podem ser criadas Comissões Internas de u Cutting ou Autolesão não Suicida (ALNS) é o
Prevenção de Acidente e Violência das Esco- comportamento de se machucar ou se autolesar
las – CIPAVE; SEM intenção suicida.
W Manter funcionários alertas nos momentos u O mais comum é se cortar (com facas, giletes,
de recreação e brincadeiras para observar; tesouras, estiletes ou outros objetos cortantes),
W Sensibilizar toda a comunidade, proteger os al- no entanto pode também ser queimar, fincar,
vos e dar segurança para falar sobre o assunto; bater, esfregar excessivamente ou até mesmo
interferir na cicatrização de uma lesão já exis-
W Criar um ambiente de paz, solidariedade e
tente. Também pode incluir comportamentos
cooperação em toda a comunidade;
como: roer unhas ou peles periungueais até san-
W Intensificar uma cultura de aceitação do di- grar, coçar excessivamente, arranhar, esmurrar,
ferente e entendimento da cooperação e da socar ou se morder.
singularidade;
u Normalmente é superficial e não pretende levar
W Parcerias com outras instituições que possam à morte. No entanto, pode ser fator de risco para
ajudar nesse processo todo; suicídio.
W Sensibilizar familiares e toda a comunidade u O comportamento de se machucar “parece se
sobre o tema. constituir uma marca social, em uma cultura que
u Como médicos, muitas vezes passamos ao lar- experimenta o declínio da interioridade, enaltecen-
go dessas questões. No entanto, precisamos do a exterioridade, a exaltação, deixando pouco
estar atentos a pacientes que possam chegar espaço para a reflexão, a elaboração do sofri-
com essa demanda em consulta (sejam autores mento, das dores, dos afetos, dos desejos, que
ou alvos de bullying, ou mesmo pais com essas acabam inscritos no corpo, por não encontrarem
59
as vias da inscrição psíquica” (Fonte: Sociedade estresse emocional precoce, separação de

Brasileira de Pediatria²). pais, violência familiar presenciada, doença
u Como comportamento isolado, pode ser bastante psiquiátrica dos pais.
comum (há relatos de até 20% a 80% da popula- W Questões sociais e aprendizado com pares:
ção abaixo de 18 anos). Como comportamento comportamento aprendido em redes sociais,
regular ou repetitivo é menos comum (4% a 46%). vontade de se sentir incluído de alguma forma,
A prevalência vem aumentando pela influência pessoas ao redor que tenham o mesmo com-
dos meios digitais.
portamento, bullying e cyberbullying, desafios
u Pode ocorrer em qualquer idade, no entanto, é perigosos em redes sociais, isolamento social
bem mais comum em adolescentes após 12 anos e dificuldades de relacionamento.
(especialmente entre 14 e 17 anos).
u Normalmente é um sintoma de alguma angústia,
u 80% se cortam sozinhos e em ambientes íntimos
e o comportamento visa aliviar algum sentimen-
(quarto ou banheiro). Mais comum no sexo femi-
to ruim ou ser uma forma de enfrentamento. É
nino (3 meninas para cada 1 menino). É comum
sempre indicativo de questões mais profundas.
os amigos saberem e os familiares não.
u 70% das vezes os antebraços são as regiões
u Fisiopatologia não explicada. Mas provavelmen-
mais cortadas. Mas pode ser braços, punhos, te são pessoas com alterações na transmissão
pernas e abdômen. das dores, e em quem a dor física suplanta ou
mascara a dor interna, de alguma forma.
u Na maioria das vezes, tentam esconder o compor-
tamento com roupas mais longas ou maiores ou u Pode ser tanto secundário a um quadro psiquiátri-
têm dificuldade em se expor em roupas menores co como Depressão, Transtorno Bipolar, Quadros
(recusam ir à piscina ou à praia, por exemplo). ansiosos, Transtorno de Personalidade Borderline
ou TDAH não tratado. Como expressão de uma
u É um comportamento com diversas causas que
interagem e se somam: angústia mais genérica como excesso de fato-
W Questões internas: insegurança, pessimismo, res estressores e falta de apoio familiar e social.
baixa autoestima, impulsividade, instabilidade u A princípio, NÃO é considerada uma doença.
emocional. DSM-5 coloca critérios possíveis para esse tema
W Questões familiares: negligência ou abandono seu capítulo de “Condições para estudo pos-
no emocional parental, abusos e maus tratos, terior” (ver Tabela 2 abaixo).
Tabela 2. Critérios DSM-5 para Autolesão Não Suicida
Autolesão Não Suicida
A. No último ano, o indivíduo se engajou, em cinco ou mais dias, em dano intencional autoinfligido à superfície do
seu corpo, provavelmente induzindo sangramento, contusão ou dor (p. ex., cortar, queimar, fincar, bater, esfregar
excessivamente), com a expectativa de que a lesão levará somente a um dano físico menor ou moderado (i.e., não
há intenção suicida).
Nota: A ausência de intenção suicida foi declarada pelo indivíduo ou pode ser inferida por seu engajamento repetido
em um comportamento que ele sabe, ou aprendeu, que provavelmente não resultará em morte.
B. O Indivíduo se engaja em comportamento de autolesão com uma ou mais das seguintes expectativas:
1. Obter alívio de um estado de sentimento ou de cognição negativos.
2. Resolver uma dificuldade interpessoal.
3. Induzir um estado de sentimento positivo.
Nota: O alívio ou resposta desejada é experimentado durante ou logo após a autolesão, e o indivíduo pode exibir padrões
de comportamento que sugerem uma dependência em repetidamente se envolver neles.
60
C. A autolesão intencional está associada a pelo menos um dos seguintes:

1. Dificuldades interpessoais ou sentimentos ou pensamentos negativos, tais como depressão, ansiedade, tensão,
raiva, angústia generalizada ou autocrítica, ocorrendo no período imediatamente anterior ao ato de autolesão.
2. Antes do engajamento no ato, um período de preocupação com o comportamento pretendido que é difícil de
controlar.
3. Pensar na autolesão que ocorre frequentemente, mesmo quando não é praticada.
D. O comportamento não é socialmente aprovado (p. ex., piercing corporal, tatuagem, parte de um ritual religioso ou
cultural) e não está restrito a arrancar casca de feridas ou roer as unhas.
E. O comportamento ou suas consequências causam sofrimento clinicamente significativo ou interferência no funcio-

namento interpessoal, acadêmico ou em outras áreas importantes do funcionamento.
F. O comportamento não ocorre exclusivamente durante episódios psicóticos, delirium, intoxicação por substâncias
ou abstinência de substâncias. Em indivíduos com um transtorno do neurodesenvolvimento, o comportamento não
faz parte de um padrão de estereotipias repetitivas. O comportamento não é mais bem explicado por outro transtor-
no mental ou condição médica (p. ex., transtorno psicótico, transtorno do espectro autista, deficiência intelectual,
síndrome de Lesch-Nyhan, transtorno do movimento estereotipado com autolesão, tricotilomania [transtorno de
arrancar o cabelo], transtorno de escoriação [skin-picking]).
u Muito importante pais, cuidadores, tutores e pro- tabelecer boa relação e JAMAIS diminuir ou
fessores ficarem atentos a possíveis sinais de negligenciar as dores do outro.
risco para esse tipo de comportamento: W Determinar tipo, quantidade, frequência e gra-
W Mudanças de hábitos, sinais de isolamento vidade das lesões.
social, mudanças de humor, irritabilidade, tris- W Entender a motivação e o significado das lesões
teza ou sentimentos de menos valia. W Investigar e excluir causas psiquiátricas pri-
W Transtornos alimentares, diminuição de higie- márias.
ne pessoal W Excluir risco de suicídio próximo ou iminente.
W Queda do rendimento acadêmico ou mudança W Vacinar para tétano. Reforço, se vacinado.
de comportamento na escola. W Não há drogas específicas para o tratamento
W Uso de roupas longas e calças mesmo sob desse quadro.
forte calor. Uso excessivos de acessórios nos W Psicoterapia (de qualquer abordagem) indivi-
braços, faixas ou pulseiras.
dual ou em grupo pode ser indicada. Terapia
W Recusa em frequentar ambientes que seja obri- Cognitivo Comportamental tem mais estudos.
gado a se despir ou se expor de alguma forma. W O foco principal é ajudar esse adolescente a
u Prestar atenção em lesões simétricas, bilaterais, expressar o seu sofrimento ou angústia por
com aspecto muito regular e em áreas de fácil palavras e não pela autolesão.
alcance. u A Família tem papel importante no processo do
u Lembrando que esse comportamento pode ser adolescente e deve ser convidada a participar do
fator de risco para tentativas de suicídio efetivas, tratamento e/ou buscar ajuda para si.
especialmente se o comportamento é frequente, u O habitual é que o comportamento diminua à
se ocorrem em “áreas nobres” do corpo (pescoço, medida que o adolescente vira adulto, mas pode
abdomens, tórax) e se os cortes são profundos. haver persistência do comportamento na fase
u Abordagem vai envolver algumas questões: adulta (especialmente no adulto mais jovem).
W Lembrar de criar um ambiente acolhedor e u O foco geral é entender o que se passa, sem pro-
individual para questionar sobre o tema. Es- curar culpados ou castigar.
61
gruência. A Incongruência de Gênero em si não

5. DISFORIA DE GÊNERO é considerada doença).
u Uma criança é capaz de diferenciar o masculino
u Tivemos um capítulo anterior (Transtornos Ali- do feminino, desde precocemente no desenvol-
mentares e Sexuais) em que a Disforia de Gêne- vimento (6 a 9 meses).
ro em adolescentes e adultos foi discutido. Aqui u A noção de identidade de gênero, normalmen-
iremos apenas revisar uns pontos e falar sobre te, ocorre por volta dos 2 a 3 anos. E ao redor
isso em crianças. dos 6 a 7 anos, a criança percebe que seu sexo
u Sexo Biológico seria o sexo de nascença de uma não mudará com o tempo (nessa idade que nor-
pessoa, incluindo o sexo genético (Cromossomos malmente se acentua a divisão entre meninos
XX ou XY) e sexo fenotípico (genitália e caracte- e meninas, cada um com seus grupos e suas
brincadeiras típicas). Então, normalmente é por
res secundários).
volta dessa idade que a incongruência de Gênero
u Pode haver condições patológicas que gerem tende a começar.
crianças intersexo ou com sexo fenotípico não
u Habitualmente o quadro começa a ser percebido
concordante com seu sexo genético (Como:
por pais ou professores que veem essa criança
Insensibilidade Androgênica Total ou Parcial
tentando atuar em papéis não esperados para
— Síndrome de Morris —, Deficiência de 5 alfa
seu sexo biológico, preferindo roupas, brinque-
redutase ou Hiperplasia Adrenal Virilizante). Na
dos, jogos e brincadeiras historicamente ligadas
apostila de Ginecologia podem encontrar mais ao outro sexo.
sobre esse tópico.
u Pode vir acompanhado de forte recusa em exer-
u Identidade de gênero seria a expressão emocional, cer o papel esperado culturalmente para seu sexo
psíquica e social de uma pessoa quanto ao seu ou de estar no meio de crianças que tenham o
gênero. É um conceito um pouco mais comple- mesmo sexo biológico que o seu.
xo, muito único e singular e autoidentificável. A u A depender do grau de inconformidade pode ge-
Identidade de gênero pode ou não corresponder
rar sintomas ansiosos, depressivos, isolamento
ao sexo biológico. social e outros comportamentos patológicos.
u Na maioria das pessoas há identificação entre u Os critérios diagnósticos pelo DSM 5 para Dis-
o sexo de nascença (ou sexo biológico ou sexo foria de Gênero na criança estão na tabela 3. Os
designado) e a identidade de gênero (ou gênero critérios diagnósticos para Disforia de Gênero
expresso ou gênero experimentado). Essas são no adolescente são os mesmos para o adulto e
as pessoas CISgênero. estão na respectiva apostila.
u A disforia de Gênero ou a Incongruência de gê- u Os critérios para crianças são definidos de ma-
nero seria a dissociação entre o gênero determi- neira mais comportamental e concreta do que
nado (ou gênero de nascença ou biológico) e o aqueles para adolescentes e adultos e são neces-
gênero expresso (ou experimentado). Essas são sários mais critérios (6 de 8 critérios). Crianças
as pessoas TRANSgênero. (no critério diagnós- jovens são menos propensas do que crianças
tico, a Disforia de Gênero seria especificamente mais velhas, adolescentes e adultos a expressar
o sofrimento, angústia e/ou problemas pessoais disforia anatômica ou recusa de genitália extre-
ou funcionais que acompanham essa incon- ma e persistente.
62
Tabela 3. Critérios DSM-5 para Disforia de Gênero em Crianças
Disforia de gênero em crianças
A. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e o gênero designado de uma pessoa, com duração
de pelo menos seis meses, manifestada por no mínimo seis dos seguintes (um deles deve ser o Critério A1):
1. Forte desejo de pertencer ao outro gênero ou insistência de que um gênero é o outro (ou algum gênero alternativo
diferente do designado).
2. Em meninos (gênero designado), uma forte preferência por cross-dressing (travestismo) ou simulação de trajes
femininos; em meninas (gênero designado), uma forte preferência por vestir somente roupas masculinas típicas
e uma forte resistência a vestir roupas femininas típicas.
3. Forte preferência por papéis transgêneros em brincadeiras de faz de conta ou de fantasias.
4. Forte preferência por brinquedos, jogos ou atividades tipicamente usados ou preferidos pelo outro gênero.
5. Forte preferência por brincar com pares do outro gênero.
6. Em meninos (gênero designado), forte rejeição de brinquedos, jogos e atividades tipicamente masculinos e forte
evitação de brincadeiras agressivas e competitivas; em meninas (gênero designado), forte rejeição de brinquedos,
jogos e atividades tipicamente femininas.
7. Forte desgosto com a própria anatomia sexual.
8. Desejo intenso por características sexuais primárias e/ou secundárias compatíveis com o gênero experimentado.
B. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou a prejuízo no funcionamento social, acadêmico
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
u É um quadro mais comum entre meninos que u Deve seguir etapas iniciais de: 1) identificar se
entre meninas (2:1 a 4,5:1 na infância). A preva- o indivíduo preenche critério para Disforia de
lência fica ao redor de 1:11.900 a 1:200.000 se- Gênero; 2) excluir ou tratar outros problemas de
gundo o DSM-5. saúde mental que possam intervir ou atrapalhar
u É um quadro de etiologia variada que inclui fa- a avaliação; 3) entender o grau de percepção da
tores genéticos, hormonais, sociais, psíquicos, criança sobre seu quadro, entender o que ela
cognitivos e relacionais. pensa sobre seu futuro e seu papel na sociedade;
4) entender o grau de disposição para possíveis
u A História Natural da Disforia de Gênero em Crian-
mudanças a se realizar em um futuro; 5) avaliar
ças é bastante inconsistente. Atualmente, se suporte social e familiar para a criança.
entende que a taxa de “persistência” da disforia
u O tratamento psicológico é indicado em pratica-
na adolescência é baixa, e a grande maioria das
mente todos os casos. Visa ajudar a criança a se
crianças se “reencontra” com seu sexo biológico
conhecer melhor, se sentir confortável em seu
na adolescência.
papel social, ajuda a suportar possíveis precon-
u O mesmo não se aplica à Disforia que se inicia ceitos e rejeições, promove resiliência e suporte.
em adolescentes, cuja maioria persiste com a u Também pode ser indicado terapia (grupo ou in-
incongruência na vida adulta.
dividual) para familiares.
u A abordagem dessas crianças deve ser criterio- u Crianças pré-púberes não precisam de interven-
sa e minuciosa. ção medicamentosa ou hormonal e devem ser
u Acompanhamento multidisciplinar com pediatra, apenas acompanhadas longitudinalmente até os
endocrinologista, psicólogo, psiquiatra, assistente primeiros sinais de puberdade.
social, cirurgião, enfermeiro e outras profissões u Segundo a Resolução 2265/2019 do CFM, só é
cabíveis é mandatório. permitido bloqueio hormonal (com análogo do
u O acompanhamento deve ser de longo prazo, GNRH) para crianças que tenham entrado na
integral e individualizado. puberdade (Estágio de Tanner II para cima) e só
63
é permitido hormonioterapia cruzada (hormônio

feminilizante ou masculinizante) após os 16 anos. REFERÊNCIAS
E ambos exclusivamente com anuência familiar
e da equipe que os acompanha. 1. American Psychiatric Association (APA). DSM-5: Manual
u A supressão da puberdade em adolescentes com diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (p. 803).
Artmed, 2014.
Disforia de Gênero visa dar tempo a ele para ex-
plorar sua identidade sexual e tomar uma decisão 2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Autolesão na ado-
lescência: como avaliar e tratar. Disponível em: https://
mais congruente com suas vivências.
www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/autolesao-na-
u A terapia afirmativa (hormonioterapia cruzada) -adolescencia-como-avaliar-e-tratar/. Acesso em: 20 de
por ter caráter parcialmente reversível, deve ser março de 2022.
deixada a pessoas mais velhas e que já tem ca-
pacidade de decidir sobre seu corpo.
u A Associação Brasileira de Pediatria NÃO recomen-
da que pediatras realizem a hormonioterapia em
crianças e adolescentes. Essa deve ser realizada
por endocrinologistas com experiência na área.
u Segundo a Resolução 2265/2019 do CFM, a ci-
rurgia só é permitida após os 18 anos de idade
com, pelo menos, 1 ano de seguimento.
u Isso não significa que essa criança não possa
fazer algum grau de transição de gênero (parcial
ou total) mesmo na infância. Usar roupas ou pen-
teados que reflitam sua identidade de gênero, ou
mesmo utilizar nomes e pronomes congruentes.
u Pode fazer parte do papel da equipe ajudar e
apoiar a criança e a família nessa decisão, acom-
panhar isso no longo prazo e saber o momento
mais adequado para essa criança informar isso
para os demais e frente à sociedade.
u Esse tem sido um tema bem mais discutido nos
últimos anos, as crianças têm sido mais expostas
a variantes de gênero na mídia e isso faz com
que precisemos saber um pouco sobre o tema.
u Essas crianças podem ser alvos de bullying, rejei-
ção, preconceito e até mesmo de violência (ver-
bal ou física). Precisamos estar atentos a esse
problema para poder cuidar dessas crianças.
64
Questão 1 evidente, praticado por indivíduo ou grupo, contra

uma ou mais pessoas, com o objetivo de intimidá-la
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE GOIÂNIA – GO – 2020) Lívia,
ou agredi-la , causando dor e angústia à vítima, em
15 anos, vem à Unidade Básica de Saúde para consul-
uma relação de desequilíbrio de poder entre as par-
ta com o médico. A consulta foi marcada pela mãe
tes envolvidas” (Artigo 1º, inciso 1). Espaços como
que percebeu cortes nos braços da filha. Durante a
o ambiente escolar são os mais propícios para esse
consulta, Lívia relata há 6 meses quadro de humor
tipo de violência entre crianças e adolescentes e que
deprimido, baixa auto-estima e falta de motivação
podem desencadear problemas de aprendizagem e
para sair de casa e para estudar, tendo repetido de
traumas psíquicos entre as vítimas e os envolvidos.
ano na escola. Conta que tem pensamentos frequen-
Analise as afirmativas abaixo e marque a alterna-
tes de morte e que corta os braços quando está se
tiva CORRETA:
sentindo pior. Refere que os cortes são impulsivos,
sem planejamento. Ao investigar os possíveis fato- I) As vítimas de bullying tem dificuldade de reco-
res estressores recentes em sua vida, ela revelou nhecer emoções, sentem mais medo e mais
que sofre bullying de alguns colegas em sua escola estresse, o que gera dificuldade no aprendizado
e que saiu de casa para morar com a avó devido as e vulnerabilidade aos transtornos de ansiedade
brigas frequentes em casa. Assinale a alternativa e humor.
mais adequada sobre o manejo do caso de Lívia: II) Dependendo do grau de sofrimento vivido pela
criança ela poderá sentir-se ancorada a constru-
⮦ Diante da presença de ideação suicida, encami-
ções inconscientes de pensamentos de vingança
nhar à urgência psiquiátrica.
e de suicídio, ou manifestar determinados tipos
⮧ Explicar que o sofrimento de Lívia é causado de comportamentos agressivos ou violentos
pelos fatores estressores e encaminhar à psi- prejudiciais a si mesmo e a sociedade.
cologia.
III) As vítimas de bullying apresentam resultados
⮨ Iniciar tratamento com antidepressivo e agen- escolares piores, maiores chances de abando-
dar retorno em 2 semanas para avaliar o risco nar os estudos após o ensino médio, além de,
de suicídio e efeitos adversos. durante o período escolar comum, tenderem
⮩ Encaminhar ao CAPS infantil e evitar início de duas vezes mais a faltar e três vezes mais a se
antidepressivo antes da avaliação psiquiátrica. sentirem estranhas.
IV) Não é considerado como bullying atos praticados
Questão 2
contra alunos por professores e outros profissionais
integrantes da escola e da comunidade escolar.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2022) A lei nº 13.185
de 6 de novembro de 2015 , instituiu o Programa de ⮦ Somente as afirmativas I e III são verdadeiras.
Combate à Intimidação Sistemática (Bullying) no
⮧ As afirmativas I, II, IV são verdadeiras.
Brasil. Na referida lei, o Bullying é definido como
“ todo ato de violência física ou psicológica, in- ⮨ Apenas a afirmativa IV é falsa.
tencional e repetitivo que ocorre sem motivação ⮩ Todas as afirmativas são verdadeiras.
65
Questão 3 ⮨ Psicoterapia cognitivo-comportamental e pres-

crição de venlafaxina.
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO – 2021) Miguel tem 19
⮩ Psicoterapia cognitivo-comportamental e pres-
anos. Refere ter nascido com sexo biológico femini-
crição de quetiapina.
no, mas que, especialmente a partir dos onze anos,
percebeu que era um rapaz; desde então começou
a vestir-se como homem. Trabalha há dois meses Questão 5
como “”motoboy”” em uma empresa. Atualmente, é
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2020) Uma ado-
paciente de um ambulatório de transexualidade, mas
lescente negra, 16 anos de idade, vem à consulta
não tem interesse em fazer a cirurgia de redesigna-
acompanhada do seu pai. Relata que tem estado
ção sexual, pois não tem negação de seus órgãos
desanimada, fica a maior parte do tempo no quarto,
genitais biológicos. Encontra-se em um relaciona-
onde tem um computador. Sempre foi mais tímida
mento estável com um rapaz de 20 anos, que não
e de falar pouco. Gosta muito de estudar e ler, tira
é transexual. Perante a história relatada pode-se
boas notas, porém nos últimos meses tem faltado
conceitualmente dizer que se trata de adolescente:
às aulas por causa de dores de cabeça ou cólica
⮦ Transexual, com identidade de gênero ou sexual abdominais. O pai relata que ela tem reclamado de
ainda não definida. seu cabelo e tem insistido em usar uma substância
química para modificá-lo, sendo este o motivo prin-
⮧ Transgênero, e que vivencia um papel de gênero
cipal da consulta: saber se sua filha poderia usar o
masculino.
produto para que se sinta mais alegre. Assinale a
⮨ Transgênero e transexual, com orientação se- alternativa com a conduta MAIS ADEQUADA nes-
xual heteroafetiva. sa consulta.
⮩ Transexual, e que vivencia papel de gênero mas-
⮦ Conversar com a adolescente, sem a presença
culino.
do pai, e perguntar sobre relacionamentos com
colegas de escola.
Questão 4
⮧ Orientar ao pai que solicite à adolescente o aces-
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS – 2020) Adolescente mas- so às suas redes sociais para investigar possíveis
culino de 12 anos, bom aluno, foi levado à emergên- situações de abuso.
cia depois de ser flagrado caminhando lentamente ⮨ Pesquisar sobre a segurança do produto para
no meio da rua em frente ao colégio, onde estudava. o cabelo e orientar o uso adequado, reforçando
Diante da mãe, às lágrimas, confirmou que havia ca- a importância da autoestima para o bem-estar
minhado na frente de um ônibus de propósito por- da adolescente.
que queria ser atropelado e morrer. Sofria bullying ⮩ Recomendar ao pai que seja mais rigoroso com
na escola nos últimos 2 anos por colegas que o a filha para que não falte às aulas e acabe preju-
chamavam de “”idiota e gordo””. Alguns amigos, dicando seu futuro por um motivo fútil.
quando presentes, em geral o defendiam. Pensava
sobre suicídio de modo recorrente ao longo do úl-
Questão 6
timo ano. A mãe não tinha conhecimento de qual-
quer problema que o menino estivesse tendo, não o (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE – 2018) Avalie as
sentia deprimido e não sabia que sofria bullying ou assertivas abaixo e assinale a INCORRETA:
que estivesse se sentindo infeliz na escola. Diante
desse quadro, qual é a conduta indicada? ⮦ Bullying compreende atitudes agressivas, inten-
cionais e repetitivas, que ocorrem sem motivação
⮦ Internação psiquiátrica e prescrição de lítio. evidente, adotadas por um ou mais estudante
⮧ Internação psiquiátrica e prescrição de quetiapina. contra outro(s), causando dor e angústia.
66
⮧ O cutting é uma situação clínica de autolesão da família no ciclo de vida pode contribuir para a
ou automutilação não suicida, observada prin- melhoria da compreensão do contexto. A ordem
cipalmente no sexo feminino, podendo estar correta de preenchimento dos parênteses, de
associada a quadros psiquiátricos. cima para baixo, é:
⮨ No bullying, em geral, apesar de muitas vezes
haver mais professores do que alvos, não há ⮦ F - F - V - F.
uma relação desigual de poder. ⮧ F - V - F - F.
⮩ O Cyberbullying é uma modalidade de bullying
⮨ F - V - V - V.
na qual se utiliza a mídia eletrônica com o po-
tencial de alcançar um número muito grande de ⮩ V - V - F - V.
pessoas em pouco tempo e, em alguns casos, ⮪ V - V - V - V.
anonimamente, causando danos psicológicos
acentuados.
Questão 8
Questão 7 (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2013) Adolescente, 13

anos, sexo feminino, chega acompanhada da mãe.
(ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DE PORTO ALEGRE – RS – 2015) Mãe informa sarcasticamente: ‘’Essa menina parece
Sobre as diretrizes gerais para a identificação de burra, porque sempre toma bomba na escola, não
problemas de saúde mental de crianças e adoles- fala nada e é brigona. Tá emagrecendo, mas não
centes, marque V para verdadeiro, ou F, para falso. falta comida lá em casa! Agora apareceu com isso
( ) Crianças são sujeitos ativos (têm subjetividades aí na cabeça e tá até com mau cheiro’’. Adolescente
próprias), pessoas em desenvolvimento, o que sentada ao lado da mãe, calada, encolhida, olhando
implica no conhecimento de suas formas de ser, pra baixo. Só fala quando interrogada, respondendo
sua história, dinâmica familiar, as característi- em voz muito baixa, com frases curtas. Somente
cas de cada ciclo de vida, que serão de grande com esses dados poderíamos pensar em:
importância para a avaliação e a proposição de
⮦ Tratar-se de adolescente apresentando sintomas
projetos de cuidados ou terapêuticos, enfim são
típicos de bulimia.
adultos em miniatura.
( ) Conhecer bem as famílias, suas dinâmicas e ⮧ Tratar-se de adolescente apresentando sinais e
formas de relacionamento entre seus membros sintomas sugestivos de depressão e de bulimia.
pode ajudar a detecção precoce dos problemas ⮨ Tratar-se de adolescente apresentando sinais e
de saúde mental das crianças e adolescentes. sintomas sugestivos de depressão e de violên-
Atenção particular deve ser dada às famílias cia doméstica.
expostas a situações de risco, como violência ⮩ As hipóteses B e C estão corretas.
em qualquer de suas formas, e pais ou cuida-
dores com transtornos mentais.
( ) Não deve ser menosprezada a importância de Questão 9
conversar diretamente com a criança, por menor
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – RJ – 2014) Os sinais e
que ela seja, pois ela sempre tem o que dizer.
sintomas abaixo podem ser observados em crian-
Essa atitude de escuta por parte de um adulto
ças vítimas de BULLYING, EXCETO:
interessado pode ser determinante para sua
possibilidade de dizer o que sente e de superar ⮦ Vômitos.
impasses.
⮧ Cianose.
( ) A avaliação deve ser ampla e integral, compreen-
⮨ Síndrome do intestino irritável.
dendo a criança ou adolescente, a família (a mãe
e o pai, sempre que possível), a escola e a comu- ⮩ Enurese noturna.
nidade. Utilizar ferramentas para compreensão ⮪ Hiperventilação.
67
Questão 10
(REVALIDA NACIONAL – INEP – DF – 2013) Criança com 11

anos de idade, frequentando o quarto ano do ensi-
no fundamental, é encaminhada ao pediatra pela
escola por apresentar indisciplina e problemas de
aprendizagem. A diretora solicita encaminhamen-
to para o neurologista, psicólogo e oftalmologista.
Na consulta em Unidade Básica de Saúde, a mãe
conta que a classe da criança já teve três trocas de
professora no ano corrente, e que em casa a crian-
ça é muito esperta e cuida do irmão de 5 anos, no
horário em que ela está trabalhando. Levando em
consideração a Reforma Psiquiátrica Brasileira, o
Movimento de Luta Antimanicomial e a Política
Nacional de Saúde Mental, a conduta adequada é:
⮦ Valorizar o prejuízo que a criança já tem em de-

corrência do atraso na escolarização, instituindo
tratamento clínico para transtorno de hiperativi-
dade e déficit de atenção com ritalina e psicote-
rapia no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
⮧ Prevenir a piora do quadro e a possibilidade de
internação em hospital psiquiátrico por intermé-
dio da pronta referência do caso ao psiquiatra,
antes que ocorra recrudescimento e seja impe-
rioso o tratamento manicomial.
⮨ Agendar os procedimentos ambulatoriais requi-
sitados, em cumprimento ao princípio da inter-
setorialidade da Lei n.º 8.080/1990, com cober-
tura pelo benefício financeiro do Programa “De
Volta Para Casa”.
⮩ Acionar o Conselho Tutelar mediante denúncia
de bullying e assédio moral da escola contra
a criança, pela repetência serial e tentativa de
culpabilizar a vítima pelo próprio agravo sofrido.
⮪ Orientar a mãe a respeito da possibilidade de o
comportamento da criança dever-se a situações
sociais do entorno escolar e/ou doméstico, e
viabilizar contato da Equipe de Saúde da Famí-
lia com a escola.
68
Questão 1 dificuldade:  comportamento suicida ou homicida, tentativa de

suicídio prévia, incapacidade da família de monitorar
Y Dica do professor: O transtorno depressivo maior o quadro, presença de sintomas psicóticos, depres-
é uma queixa psiquiátrica extremamente prevalente são bipolar, presença de comorbidades psiquiátri-
em todas as faixas etárias, e é caracterizado pela cas, depressão crônica ou recorrente e ausência
presença de pelo menos 5 dos seguintes sintomas, de resposta ao tratamento.
com duração mínima de 2 semanas: humor depri-
mido, insônia ou hipersonia, anedonia, agitação ou
✔ resposta: C
lentidão psicomotora, mudanças no apetite ou peso,
baixa energia, baixa concentração, pensamentos de dificuldade: 
Questão 2
culpa e falta de valor próprio e pensamentos recor-
rentes sobre morte ou suicídio. Esses sintomas não Y Dica do professor: Questão direta que aborda o
podem ser causados pelo uso de uma substância tema do bullying, uma das principais formas de
e nem por outra condição médica, como lesões do violência perpetradas por adolescentes. O bullying
sistema nervoso central. compreende todas as atitudes agressivas, inten-
A paciente retratada na questão é uma adolescen- cionais e repetidas que ocorrem sem motivação
te que claramente se enquadra no diagnóstico de evidente, adotadas por uma ou mais pessoas con-
transtorno depressivo maior. tra outra(s). Tem a capacidade de causar dor e
angústia, e é executado dentro de uma relação de-
Alternativa A: INCORRETA. A paciente apresenta pen- sigual de poder, tornando possível a intimidação
samentos recorrentes sobre suicídio, mas não há da vítima. Para haver o bullying, são necessárias
relato de planos concretos ou intenção de suici- algumas características, como: intencionalidade
dar, o que indicaria depressão grave e seria consi- sem motivação evidente (o professor do bullying
derado indicação de encaminhamento à urgência sabe ou entende que sua ação será ́ desagradável,
psiquiátrica. perturbadora ou que poderá machucar o outro, mas
Alternativa B: INCORRETA. A paciente apresenta um faz mesmo assim, sem qualquer motivo); repetição
quadro de depressão moderado, associado à com- (convencionou-se não considerar bullying os atos
prometimento da funcionalidade, presença de au- isolados, executados eventualmente, mas somente
toagressão e pensamentos suicidas, portanto, há quando tais atos se tornam repetitivos, contando
indicação de tratamento farmacológico. a partir da terceira vez); relação desigual de poder
(característica essencial, mais bem compreendi-
Alternativa C: CORRETA. A paciente apresenta um
da pela percepção do alvo, ao se sentir inferior em
quadro de depressão moderado, com indicação de
força física, em desvantagem numérica ou quando
iniciar monoterapia com antidepressivos e segui-
há ́ visível diferença em autoconfiança, autoestima
mento precoce para avaliação de efeitos colaterais
e popularidade no grupo); natureza das atitudes
e avaliação do risco de suicídio.
agressivas que visam humilhar e intimidar (incluem
Alternativa D: INCORRETA. São indicações de refe- apelidar, debochar, agredir, difamar, ameaçar, pe-
renciamento ao especialista: dúvida diagnóstica, gar ou danificar pertences, excluir de conversas ou
69
atividades, dentre outras). Agora vamos analisar Questão 4 dificuldade:  

as afirmativas:
Y Dica do professor: Bullying é o processo de agres-
Afirmativas I, II e III: VERDADEIRAS. Os alvos de bullying
são física e psicológica repetido de forma sistemá-
apresentam sofrimento que pode se manifestar das
tica. É bem comum as pessoas que sofrem isso não
mais diferentes formas e em diferentes intensidades.
relatarem aos seus pais. Além do mais, percebe-se
Afirmativa IV: FALSA. Para ocorrência de bullying é que o adolescente tem um quadro de depressão
essencial a existência de uma relação desigual de associado. Para tal, devemos utilizar um ISRS ou
poder, por isso é possível sim que professores e um dual (como a venlafaxina) e a terapia cognitivo
funcionários da escola sejam os professores dessa comportamental como possível terapia.
forma de violência.
Alternativa A: INCORRETA. O paciente não teria indica-
✔ resposta: C ção de uso de lítio, que é utilizado para tratamento
de transtorno bipolar, o que não é o caso.
Questão 3 dificuldade:  Alternativa B: INCORRETA. A quetiapina não estaria
indicada, esta seria indicada se o paciente apresen-
Y Dica do professor: A questão tenta testar o conhe- tasse algum quadro psicótico.
cimento sobre a diferenciação entre gênero e se-
Alternativa C: CORRETA. É necessário usar um IRSR,
xualidade. O gênero é definido como a identificação
já que o paciente apresenta depressão associado
do paciente de acordo com espectro do masculi-
à isso, é importante encaminhar o paciente para
no, feminino e o que se encontra no meio entre os
terapia cognitivo comportamental.
dois, sendo assim o paciente se identifica como o
gênero masculino e assume esse papel de gênero Alternativa D: INCORRETA. Como já explicado não é
(conjunto de padrões e expectativas de comporta- necessário usar quetiapina no caso.
mentos que são socialmente aprendidos de acordo ✔ resposta: C
com o gênero). A sexualidade é caracterizada como
a relação que um indivíduo tem com os outros de
forma romântica/sexual e se estes são do mesmo
gênero, gêneros diferentes, ambos ou nenhum. Y Dica do professor: Questão aparentemente sim-
Alternativa A: INCORRETA. O paciente tem identidade ples, mas complexa. Adolescente negra incomo-
de gênero masculina e sexualidade homossexual dada com seu cabelo. Queixas vagas para faltar
definida. às aulas: cefaleia e cólica abdominal. Humor de-
Alternativa B: CORRETA. O paciente foi designado primido: desanimada, isolamento social, preferin-
como do gênero feminino ao nascer, posteriormente do computador. Nesse caso, precisamos pensar
não se identificando com esta designação, sendo fortemente que essa adolescente está sofrendo
então um homem transgênero. bullying. A adolescência é uma etapa de intensas
mudanças fisiológicas, psíquicas e relacionais. Para
Alternativa C: INCORRETA. O termo transexual não é
que o pleno desenvolvimento cognitivo, emocional,
utilizado atualmente pela sua conotação patológi-
sexual e psicológico se efetive, é necessário que
ca da condição de gênero do paciente, além disso
o(a) jovem transite em ambientes confortáveis, que
o paciente é homossexual.
transmitam segurança, apoio e proteção. Apesar
Alternativa D: INCORRETA. Pela conotação patológica destas premissas, cerca de 20% dos adolescentes
do termo transexual, este termo está em desuso, (em todo mundo) apresentam problemas de ordem
sendo substituído por transgênero. mental e comportamental, sendo que metade das
✔ resposta: B ocorrências dos transtornos mentais inicia-se antes
70
dos 14 anos. Depressão e suicídio são fatores que Questão 7 dificuldade: 

contribuem significativamente para o aumento de
doenças e de mortalidade entre os adolescentes. ✔ resposta: C
Alternativa A: CORRETA. A adolescente merece ter
uma consulta privada com o médico. Por esse Questão 8 dificuldade:  
motivo, a consulta do adolescente é dividida em
etapas distintas. Um momento a sós com o médi- Y Dica do professor: Podemos perceber vários sinto-
co, garantindo a privacidade e liberdade para falar mas nesse quadro. Dificuldades na escola, compor-
sobre assuntos diversos. tamento retraído, alterações de apetite, irritabilidade,
podem lembrar sintomas depressivos. Além disso,
Alternativa B: INCORRETA. A adolescente tem direito
a postura da mãe durante a consulta, os xingamen-
a sua privacidade. Ela deve ser orientada e acolhida
tos utilizados mesmo na frente da adolescente e a
para que tenha liberdade de compartilhar os seus
postura que a menina ocupa frente à mãe podem
sofrimentos e receba a ajuda necessária.
sugerir sinais de violência doméstica.
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento médico nesse
✔ resposta: C
caso vai muito além de prescrever ou não o produto
para o cabelo, mas entender quais os sofrimentos
que a paciente tem enfrentado e tentar ajudá-la Questão 9 dificuldade: 
nesse aspecto.
Y Dica do professor: Crianças alvos de bullying po-
Alternativa D: INCORRETA. O sofrimento da paciente
dem apresentar diversos sintomas físicos, espe-
não deve ser menosprezado. O motivo não é fútil e
cialmente secundário aos estressores. Sintomas
ele merece ser abordado com carinho e respeito.
como vômitos, cefaleia e dores, mal-estar intestinal
✔ resposta: A ou diarreia. Sintomas psiquiátricos como ansieda-
de, irritabilidade, tristeza também podem ocorrer.
Sintomas de cianose não são comuns.
✔ resposta: B
Alternativa A: CORRETA. O bullying compreende to-
das as atitudes agressivas, intencionais e repetidas,
que ocorrem sem motivação qualquer causando
dor e angústia, e executada dentro de uma relação Y Dica do professor: Paciente de 11 anos com queixa
desigual de poder, tornando possível a intimidação de indisciplina e problemas de aprendizagem com-
da vítima. parece à consulta na UBS, nestes casos devemos
Alternativa B: CORRETA. A alternativa traz exatamente avaliar bem o perfil psicossocial, a inserção fami-
a definição de cutting. liar e na escola e as relações deste paciente, uma
Alternativa C: INCORRETA. Conforme comentário da vez que há possibilidade de o entorno doméstico
alternativa A. e/ou escolar estar diretamente associado a este
comportamento.
Alternativa D: CORRETA. O Cyberbullying inclui a utili-
zação de mídia eletrônica, por intermédio de e-mails, ALTERNATIVA E: CORRETA. Não há necessidade de
postagens, imagens ou vídeos. Tem o potencial de, referenciar o paciente para serviços especializados
em segundos, alcançar um número muito grande ALTERNATIVAS A e B: INCORRETAS. Nem de acionar
de pessoas deliberadamente e, em alguns casos, o Conselho Tutelar ou o programa “ De Volta Para
anonimamente podendo gerar danos psicológicos Casa”.
mais acentuados e negativos. ALTERNATIVAS C e D: INCORRETAS.
✔ resposta: C ✔ resposta: E
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72
Capítulo
PSICOSE E ESQUIZOFRENIA
4
u Psicose é uma síndrome caracterizada por delírios, alucinações e desorganização.

u Esquizofrenia é um quadro psicótico grave e crônico, cursando com crises de sintomas positivos e sinto-
mas negativos crônicos.
u Antipsicóticos inibem excesso de dopamina na via mesolímbica (são antidopaminérgicos).
u Há 2 tipos de antipsicóticos: Típicos e Atípicos.
u Lembrar do tratamento não farmacológico da Esquizofrenia com psicoterapia, terapia ocupacional e
demais medidas.
1. O QUE É PSICOSE? ou seja, da INTERPRETAÇÃO da realidade.

Existem muitos tipos de delírios: persecutório,
ciúmes, grandeza, místico religioso, erotoma-
DICA níaco, entre outros.
Psicose = delírios ou alucinações ou desor-
ganização. u Sintomas psicóticos podem ser primários ou se-
cundários a outros quadros.
DICA
Delírio = alteração de pensamento. Alucina-
W Quadros psicóticos primários principais são:
ções = alteração de sensopercepção (sentidos). Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme,
Transtorno Esquizoafetivo, Transtorno Deliran-
te Persistente e Transtorno Psicótico Breve.
u Síndrome psicótica é um quadro caracterizado
W Casos secundários: os sintomas psicóticos são
por desconexão da realidade, seja na sua PER-
consequência de algum outro quadro, como:
CEPÇÃO ou na sua INTERPRETAÇÃO.
uso de medicações ou drogas (efeito colateral
u Sinais e sintomas básicos são: delírios, alucina- de medicações variadas, abstinência e intoxica-
ções e comportamentos ou pensamentos fran- ção por drogas de abuso podem ter sintomas
camente bizarros ou desorganizados. psicóticos), outras doenças psiquiátricas (de-
W Alucinações são alterações da sensopercepção, pressão, mania, TEPT e outras podem cursar
que são os sentidos – alucinações visuais, au- com sintomas psicóticos) e outras doenças
ditivas, gustativas e assim por diante –, ou seja, clínicas (delirium, hipertireoidismo, encefalo-
são alterações da PERCEPÇÃO da realidade. patia hepática, várias doenças neurológicas,
W Delírios são alterações de pensamento (mais entre outros quadros clínicos podem cursar
especificamente do conteúdo do pensamento), com sintomas psicóticos).
73
Psicose e esquizofrenia Psiquiatria
via final em que um problema anterior (ou vários

2. E SQUIZOFRENIA: O QUE É? problemas) se expressa.
u Combater esse excesso de dopamina é o foco
u Quadro psicótico primário, crônico e grave. do tratamento, ou seja, os antipsicóticos são an-
tidopaminérgicos (ver adiante).
u Caracterizado principalmente por crises de de-
lírios e alucinações (sintomas positivos), com u Os sintomas negativos seriam secundários a uma
períodos de remissão. diminuição da atividade dos receptores dopami-
nérgicos D1 no córtex frontal.
u Normalmente cursando com deterioração pro-
gressiva das funções cognitivas e dos afetos ao
longo dos anos (sintomas negativos). DICA
Sintomas psicóticos = excesso de dopamina
na via mesolímbica.
3. E PIDEMIOLOGIA
5. S INTOMAS E CURSO CLÍNICO

u Prevalência universal: cerca de 1%.
u Discretamente mais prevalente em homens que
DICA
em mulheres (1,4:1). Esquizofrenia = crises de sintomas positi-
u Fatores de risco: moradores de áreas urbanas e vos com curso crônicos de sintomas negativos
progressivos.
migrantes, complicações de gestação e parto ou
problemas neonatais, traumatismos cranianos
na infância e retardo de desenvolvimento, his- u Comum – mas não obrigatório – o paciente ter
tórico de abuso físico e sexual, uso de drogas e personalidade pré-mórbida alterada (isolamento
isolamento social. social, atrasos de desenvolvimento neuropsico-
u Pico de incidência: 16 a 24 anos. motor, timidez), associada a sintomas prodrô-
micos inespecíficos (nos meses ou anos antes
u Pode acontecer mais tardio (ao redor dos 40 anos)
do primeiro surto o paciente costuma ficar mais
e mais precocemente (antes dos 16 anos). Após
isolado, ter piora de desempenho cognitivo, com-
os 60 anos é muito raro de ocorrer.
portamentos peculiares e até desenvolver qua-
dros depressivos).
u Evolui em crises e remissões de sintomas psicó-
4. E TIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
ticos (sintomas positivos) com piora de funcio-
namento social, cognição e afetos a cada crise
u Etiologia da esquizofrenia ainda é desconhecida. (sintomas negativos).
u Provavelmente é multifatorial, causada pela as- u Diagnóstico normalmente vem após primeiro
sociação de fatores genéticos herdados com fa- episódio psicótico (ver critérios adiante).
tores do desenvolvimento, questões ambientais, u Sintomas positivos X negativos:
ocorrências de vida e uso de drogas. W Sintomas positivos, “estão a mais”, por exem-
u Influência genética: normalmente poligênica, com plo: ouvindo vozes que não existem (alucina-
maior incidência em parentes de primeiro grau ções), tendo certeza de ideias bizarras ou não
com o quadro e entre irmãos gêmeos. verdadeiras (delírios), comportamentos ou
u A via final comum que causa os sintomas psicó- pensamentos desorganizados, entre outros.
ticos é o excesso de dopamina em uma das vias V Delírios persecutórios e as alucinações au-
dopaminérgicas do cérebro, a via mesolímbica. ditivas são os sintomas clássicos e mais
Essa não parece ser a causa em si, mas uma comuns.
74
Psicose e esquizofrenia Cap. 4
W Sintomas negativos, são os sintomas “a me- u Comum, durante a crise, o paciente não ter crítica
nos”, ou a diminuição de comportamentos ou percepção dos sintomas ou do quadro (falta
normais: embotamento afetivo, diminuição de de crítica de doença).
fala, autonegligência, diminuição de vontades, u Ao longo dos anos, as crises psicóticas tendem
piora de cognição, entre outros. a diminuir e o paciente entra em estágio mais
u Nos surtos, o paciente também pode cursar com crônico com prevalência de sintomas negativos,
alterações de forma e conteúdo de pensamento, cognitivos e perda de funcionalidade socio-ocu-
eco e inserção de pensamentos, alterações de pacional.
unidade e identidade do eu, delírios de influência, u Prognóstico ruim: “ataca” um paciente jovem, no
controle e passividade, desorientação, compor- início de sua vida produtiva, e tem grande impac-
tamentos francamente bizarros, comportamento to geral na população;
catatônico e agitação e agressividade. u Estima-se que 75% dos portadores desse quadro
não trabalham ou estão desempregados.
Quadro 1. Critérios diagnósticos para esquizofrenia segundo o DSM 5.
Critérios diagnósticos para esquizofrenia segundo o DSM 5
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo, durante período de
um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais
áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente
abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou adolescência, incapacidade de
atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período deve incluir, no mínimo,
um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso), que precisam satisfazer o critério A (i.e. sintomas da
fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou
residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sin-
tomas listados no critério A, presentes em forma atenuada (crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns).
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou bipolar com características psicóticas são descartados, porque
1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa;
ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação
aos períodos ativo e residual da doença.
E. A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou à
outra condição médica.
F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico
adicional de esquizofrenia é realizado somente se houver delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais
sintomas exigidos de esquizofrenia, que estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados
com sucesso).
Fonte: DSM 5 – APA – 2013.1
75
u Diferença entre os antipsicóticos típicos e atípi-

6. TRATAMENTO cos é a incidência de sintomas extrapiramidais
(SEP): parkinsonismo secundário, acatisia, dis-
u Importante tratamento multiprofissional com tonia e discinesias.
terapia ocupacional, psicologia, entre outros u Parkinsonismo: quadro de Parkinson secundário
profissionais. ao uso dos antipsicóticos (com tremor, bradici-
u Foco na reabilitação e manutenção de habilida- nesia e rigidez). Tratado com diminuição da dose
des básicas, estimulando bastante o paciente (quando possível), troca por um antipsicótico de
em diversas atividades (quando fora das crises). melhor perfil (exemplo: troca do típico por atípico)
ou com associação de biperideno.
u Medicação de primeira escolha: antipsicótico
(também chamados de Neurolépticos).
u Acatisia: sensação subjetiva de inquietação inter-
na associada à vontade de se mexer. Tratada com
u Dois tipos de antipsicóticos: antipsicóticos típicos
suspensão da medicação e uso de Benzodiazepí-
ou de primeira geração e antipsicóticos atípicos
nicos (mais usado), Biperideno ou Prometazina.
ou de segunda geração.
u Distonia: Contração muscular aguda e doloro-
u Os antipsicóticos ATÍPICOS são considerados
sa. No caso da Distonia secundária aos antipsi-
primeira escolha para a Esquizofrenia.
cóticos, é normalmente da região do pescoço,
u Ação básica de todos os antipsicóticos: inibição mandíbula, face e olhos. Tratado com Biperideno
da dopamina nas vias cerebrais. intramuscular agudamente.
u Existem 4 principais vias dopaminérgicas (ver u Antipsicóticos típicos: provocam mais efeitos
Quadro 2). colaterais em geral e muito mais SEP.
u Foco do tratamento é a via mesolímbica, que é a u Antipsicóticos atípicos:
via relacionada aos sintomas psicóticos. W têm também ações serotoninérgicas (espe-
cialmente 5HT2A), que modula a ação dopa-
Quadro 2. Vias dopaminérgicas.
minérgica.
Vias dopaminérgicas W têm outras ações e menos efeitos colaterais
1. Via mesolímbica, relacionada ao prazer, vontade e (como se a ação serotoninérgica equilibrasse
recompensa. Quando a dopamina está em excesso melhor a ação dopaminérgica nas outras vias).
nessa via gera os sintomas psicóticos.
V Antipsicóticos atípicos: podem causar SEP,
2. Via nigroestriatal, relacionada ao movimento. Quando mas bem menos; e podem causar mais efei-
a dopamina é inibida nessa região (pelo efeito da me-
tos colaterais metabólicos, como aumento
dicação) gera parkinsonismo secundário ou sintomas
extrapiramidais. de peso e apetite, alterações de glicemia e
colesterol.
3. Via mesocortical, relacionada a sintomas cognitivos
e negativos. W Outros efeitos colaterais possíveis para es-
sas medicações são: sonolência, aumento de
4. Via tuberoinfundibular, relacionada à prolactina.
prolactina, efeitos anticolinérgicos, náuseas,
Fonte: Adaptado de Stahl et al.² tontura, sintomas gastrointestinais e sinto-
mas sexuais.
DICA Uma complicação grave dos antipsicóticos é
Antipsicóticos são antagonistas dopaminér- W
gicos. a Síndrome Neuroléptica Maligna. Caracteri-

zada por Rigidez, Desautonomia, Hipertermia
e alteração do estado mental. Quadro grave,
u Dopamina excessivamente bloqueada nessas
é tratado com suporte clínico, suspensão do
outras vias faz surgir os efeitos colaterais (par-
antipsicóticos e uso de Dantrolene ou Ben-
kinsonismo secundário ou sintomas extrapirami-
zodiazepínicos ou Amantadina ou Agonistas
dais, aumento de prolactina, sintomas cognitivos,
Dopaminérgicos (Bromocriptina).
síndrome neuroléptica maligna, entre outros).
76
DICA
Antipsicóticos típicos causam mais sintomas REFERÊNCIAS
extrapiramidais. Antipsicóticos atípicos causam
mais síndrome metabólica.
1. American Psychiatry Association (APA). Manual diagnós-
tico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 2013.
5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Tabela 1. Principais Antipsicóticos.
2. Stahl SM. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas
Doses e aplicações práticas. 4. ed. Guanabara Koogan; 2014.
Haloperidol 5 a 15 mg
100 a
Principais Clorpromazina
800 mg
antipsicóticos
típicos Outros: Levomepromazina,
Periciazina, Trifluroperazina,
Pimozida
Risperidona 2 a 8 mg
Olanzapina 5 a 20 mg
Principais
antipsicóticos 200 a
Quetiapina
atípicos 800 mg
Outros: Clozapina, Amilsulprida,

Ziprasidona, Aripiprazol, Lurasidona
77
Questão 1 ⮩ Traz menos efeitos colaterais metabólicos e

mais eficácia contra os sintomas negativos e
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – PR – 2021)
cognitivos desta doença, revolucionando seu
Em psiquiatria, podemos definir delírio, como:
tratamento.
⮦ Alteração não patológica do juízo de realidade
secundária a falta de informações ou raciocí- Questão 3
nio falho.
⮧ Uma ideia que sofre uma forte valorização afe- (HOSPITAL DE CÂNCER DE MATO GROSSO – MT – 2018) Homem,
tiva e passa a ser frequente e tomar espaço na 21 anos, vem para consulta trazido por acompanhan-
vida do indivíduo. tes que referem que o mesmo vem apresentando
dificuldade de expressar emoções e sentimentos
⮨ Seria resposta totalmente disparatada com re-
associados com agitação, confusão e alucinações
lação à pergunta.
auditivas há cerca de 6 meses. Qual melhor alter-
⮩ Expressão verbal incompreensível, as vezes es-
nativa para dar início ao seu tratamento?
tilizada e com maneirismos.
⮦ Amitriptilina.
⮪ Alteração do juízo de realidade que resulta na
elaboração de juízos patologicamente falsos. ⮧ Haloperidol.
⮨ Carbamazepina.
⮩ Prometazina.
Questão 2
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2020) O

Questão 4
tratamento farmacológico da esquizofrenia, com
os modernos antipsicóticos de 2ª geração: (PUC – SOROCABA – SP – 2015) Rafael, de 17 anos, apresen-
tou um quadro insidioso e progressivo de descon-
⮦ Tende a resultar em adequado controle dos sin-
fiança e retraimento social, acusando seus colegas
tomas positivos, a ter efeitos limitados nos sin-
de sala de formarem um complô para roubar seu
tomas negativos e a aumentar o risco de morta-
dinheiro e prejudicar sua família. Passou a faltar às
lidade cardiovascular pelos efeitos secundários
aulas e a não cuidar mais de sua higiene, chegan-
metabólicos.
do a ficar dias sem banho e sem trocar de roupa.
⮧ É contraindicado a menores de 15 anos de idade, O quadro agravou-se de forma progressiva por um
dado o potencial de essas drogas causarem ga- período de aproximadamente 7 meses (segundo
nho de peso, hiperglicemia, hipercolesterolemia seu pai), até que culminou com agressão física à
e piora cognitiva. empregada, pois acreditava que havia escutas e
⮨ Deve ser prescrito preferencialmente após ten- câmeras ocultas por meio das quais a empregada
tativa malsucedida com psicoterapia cogniti- informava seus movimentos aos colegas de classe
vo-comportamental e uso de medicamentos (sic). Ao exame, chamavam atenção a apatia e em-
inibidores seletivos de recaptação de serotonina. botamento afetivo do paciente, apesar do ocorrido.
78
Seu discurso era de difícil compreensão e, nas pa- Questão 6

lavras do pai, “parecia possuído”. Após atendimento
de emergência, o pai relatou que ele sempre fora (FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA – SE – 2017)
“um garoto tímido e sem amigos”. Informou ainda Um adolescente de 14 anos é trazido à avaliação
que em sua família havia histórico de doença men- médica devido a quadro de mudança gradativa do
tal em familiares de primeiro grau, sem saber dar comportamento com abandono das atividades es-
mais detalhes. Qual a hipótese diagnóstica mais colares, isolamento social, atitudes autoagressivas,
provável para o quadro do paciente em questão e solilóquios e mussitações, discurso messiânico
as medicações indicadas para tratamento? sobre fim do mundo, recusa alimentar e prejuízo
na qualidade do sono. Durante a entrevista, acom-
panhado pelos pais, ele permanece em mutismo
⮦ Transtorno bipolar; lítio, fluoxetina, clonazepam.
e desvia, constantemente, o olhar para a porta do
⮧ Depressão crônica; escitalopram, sertralina, consultório. O provável diagnóstico e o tratamento
aripiprazol. mais adequado seriam:
⮨ Transtorno de personalidade; carbamazepina, ⮦ Depressão e diazepam.

divalproato sódico, olanzapina. ⮧ Esquizofrenia e risperidona.
⮩ Esquizofrenia paranoide; risperidona, quetiapi- ⮨ Transtorno Bipolar e fenobarbital.

na, haloperidol. ⮩ Drogadição e biperideno.
⮪ Autismo e metilfenidato.
Questão 5
Questão 7
(PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA – SP – 2017) O trata- (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2018) Homem, 22
mento farmacológico da esquizofrenia possibilitou anos de idade, chega ao pronto-socorro com his-
o controle dos sintomas da doença e a desospita- tória de alteração do comportamento há 2 dias,
lização dos pacientes. Com relação ao tratamento tendo agredido a mãe há poucas horas. Acusa os
das esquizofrenias, assinale a alternativa CORRETA: pais de colocarem câmeras pela casa para vigiá-lo
e de tentarem envenená-lo. Os pais relatam que o
⮦ Atualmente os antipsicóticos de primeira gera- paciente faz uso abusivo de álcool e uso regular
ção são o tratamento de escolha para a esqui- de maconha há um ano, além de grandes quanti-
zofrenia devido à baixa incidência de sintomas dades de cocaína no último mês. Negam doenças
extrapiramidais. prévias do filho e referem história de dependência
química e de esquizofrenia na família (tio e primos).
⮧ Os antipsicóticos de segunda geração são aque- O exame clínico é normal e o do estado mental re-
les que produzem efeito antipsicótico pelo me- velou desorientação alopsíquica, hipotenacidade,
nos equivalente ao de primeira geração, mas agitação psicomotora, ideias delirantes de caráter
sem causa efeitos extrapiramidais importantes. persecutório. O diagnóstico e o tratamento inicial
no pronto-socorro, respectivamente, são:
⮨ A Clozapina não pode ser considerado antipsicó-
tico atípico de referência por causar problemas ⮦ Síndrome de abstinência alcóolica; diazepam
hematológicos, principalmente agranulocitose. ou lorazepam.
⮩ Os antipsicóticos de longa duração são contrain- ⮧ Dependência de múltiplas substâncias; naltrexo-
dicados para os pacientes que têm dificuldade na associada a suporte psicoterápico.
para aderir ao tratamento medicamentoso na ⮨ Transtorno bipolar, episódio misto; carbonato
fase de manutenção. de lítio.
79
⮩ Depressão psicótica; antidepressivo associado Questão 9

a antipsicótico.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – MS – 2018)
⮪ Primeiro episódio psicótico; benzodiazepínico
Mulher de 28 anos de idade chega à Unidade de
associado a antipsicótico.
Saúde da Família apresentando quadro de contra-
ção muscular tônica dolorosa do pescoço, cabeça
Questão 8 inclinada para o lado, protusão da língua, sialorreia
e olhar fixado para cima. Ela assumiu essa posição
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – 2019) Leia o caso clíni- algumas horas após tomar sua medicação psiquiá-
co a seguir. P., de 19 anos, apresenta febre alta há trica. Nesse caso, qual a conduta correta?
quatro dias que evolui com frequência cardíaca de
130 BPM, taquipneia, pressão arterial oscilando entre ⮦ Determinar a glicemia e administrar glicose.
95x50 mmHg e 170x100 mmHg, rigidez muscular, ⮧ Pedir um eletroencefalograma e administrar
tremores e, há 24 horas, desorientação temporal e naltrexona.
espacial, flutuação do nível de consciência, discur-
⮨ Administrar haloperidol intramuscular.
so confuso e alucinações visuais. Previamente, era
hígido, exceto pelo diagnóstico recente de esquizo- ⮩ Administrar biperideno intramuscular.
frenia para o qual foi medicado com haloperidol, 10 ⮪ Administrar prometazina intramuscular.
mg por dia, há cerca de duas semanas. O hemo-
grama vem com leucócitos de 16.000, sem desvio
Questão 10
à esquerda, CPK de 12000 (VR: 22 a 334), DHL de
800 (240-480), TGO 120 (VR até 40) TGP 130 (VR (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2018) Paulo, 54
até 56). O EAS veio sem leucocitúria, a radiografia anos, morador de rua e portador de quadro psicó-
de tórax está normal. Exame do líquor sem indícios tico, é levado ao serviço de emergências clínicas
de infecção. Tomografia de crânio sem lesões ex- pela polícia, após ser detido por conduta violenta.
pansivas ou hemorrágicas. Hemocultura ainda sem Ele apresenta história pessoal de alcoolismo, abu-
resultado. Qual é o diagnóstico mais provável e qual so de substâncias ilícitas e também é portador de
é a conduta adequada? diabetes mellitus e hipertensão arterial. Qual dos
sintomas abaixo seria mais sugestivo de um quadro
⮦ Sepse de origem desconhecida com delirium –
diagnóstico de Esquizofrenia versus outras causas
aumentar a dose do haloperidol e antibioticote-
para a psicose, tendo em vista a validade de cons-
rapia de largo espectro.
truto baseada em critérios diagnósticos estabele-
⮧ Meningite asséptica – manter o haloperidol e cidos para a Esquizofrenia?
sintomáticos até resolução espontânea.
⮨ Síndrome neuroléptica maligna – suspender ha- ⮦ Sintomas catatônicos.
loperidol e iniciar bromocriptina. ⮧ Alucinações auditivas, por exemplo, vozes ines-
⮩ Síndrome catatônica da esquizofrenia – trocar o pecíficas ouvidas por todos os lados.
antipsicótico por um de segunda geração. ⮨ Crença de que discos voadores o estão vigiando.
⮩ Afeto inadequado.
80
Questão 1 dificuldade:  delírios e agitação), com baixo resultado nos sinto-

mas negativos (embotamento, isolamento social,
Y Dica do professor: O DSM-5 (Diagnostic and Sta- anedonia, pobreza de discurso). Apesar dos atípicos
tistical Manual of Mental Disorders) define delírio terem uma maior potência de ação sobre os sinto-
como uma alteração do pensamento relacionada à mas negativos, em relação aos típicos, este efeito
formação de juízos, ocorrendo o desenvolvimento ainda é limitado. Realmente temos com o uso dos
de um conjunto de juízos falsos em consequência atípicos um risco maior de distúrbios metabólicos,
de condições patológicas preexistentes e que não como dislipidemia, ganho de peso e aumento da
se corrigem por meios racionais. Suas principais resistência insulínica.
características são: convicção extraordinária; não
é susceptível à influência; possuir conteúdo im- Alternativa B: INCORRETA. Não há contraindicação
possível. em menores de 15 anos.
Alternativa A: INCORRETA. Não é secundária à falta Alternativa C: INCORRETA. O tratamento da esquizo-

de informações. frenia consiste no uso dos antipsicóticos. A psico-
terapia e o uso dos ISRS podem ser utilizados em
Alternativa B: INCORRETA. O delírio nada tem a ver
conjunto.
com a valorização afetiva da ideia.
Alternativa D: INCORRETA. Os antipsicóticos de segun-
Alternativa C: INCORRETA. Não se relaciona com uma
da geração têm maior risco distúrbios metabólicos.
pergunta em específico.
Alternativa D: INCORRETA. A presença de maneiris- ✔ resposta: A
mos e expressão verbal incompreensível não fazem
parte de alteração de juízo de realidade.
Alternativa E: CORRETA. Vide dica do professor.
Y Dica do professor: Descrição de um quadro típico
✔ resposta: E
de esquizofrenia. São 5 os sintomas básicos: de-
lírios, alucinações, desorganização de pensamen-
Questão 2 dificuldade:   to, desorganização de comportamento e sintomas
negativos. O tratamento da esquizofrenia perpassa
Y Dica do professor: O tratamento da esquizofrenia é toda a questão de estímulos, medidas não farma-
medicamentoso, baseando-se primordialmente no cológicas e acompanhamento multiprofissional.
uso de antipsicóticos. Temos duas classes princi- Em termos de medicação, os antipsicóticos são a
pais destes, os antipsicóticos de primeira geração, primeira escolha. O autor colocou um antipsicótico
também chamados de típicos (como o haldol e a típico (Haloperidol) apesar de os antipsicóticos atí-
clorpromazina), e os de segunda geração, ou atípi- picos (como olanzapina, risperidona e quetiapina)
cos (como a quetiapina, risperidona e a olanzapina). hoje serem a primeira escolha.
Alternativa A: CORRETA. Os antipsicóticos têm uma Alternativa A: INCORRETA. Amitriptilina é um antide-
boa ação sobre os sintomas positivos (alucinações, pressivo tricíclico.
81
Alternativa B: CORRETA. Seria melhor se fosse Ris- Alternativa B: CORRETA. Essa é a vantagem dos atípi-
peridona ou Olanzapina ou outro atípico, mas ha- cos, como Risperidona, Olanzapina e Quetiapina. Têm
loperidol em dose baixa também pode ser usado. boa potência com pouco sintoma extrapiramidal.
Alternativa C: INCORRETA. Anticonvulsivante, usado Alternativa C: INCORRETA. Clozapina foi o primeiro
como estabilizador do humor. antipsicótico atípico descoberto e até hoje é con-
Alternativa D: INCORRETA. Antialérgico usado para siderado o mais potente. Usado apenas em casos
sedação. refratários devido à incidência de efeitos colaterais
graves como agranulocitose.
✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. Os antipsicóticos de depó-
sito ou de longa duração, como o haloperidol deca-
Questão 4 dificuldade:   noato, têm exatamente essa indicação: usados em
pacientes com dificuldade de adesão ao uso diário
Y Dica do professor: Homem, jovem, com quadro
da medicação via oral, por poderem ser usados em
confusional insidioso e delírios persecutórios, sem-
intervalos de 2 a 4 semanas.
pre pensar em Esquizofrenia.
Alternativa A: INCORRETA. Não há relatos de exalta- ✔ resposta: B
ção do humor, diminuição de necessidade de sono e
aumento de energia. Além disso, fluoxetina e clona-
zepam não são utilizados no tratamento do bipolar.
Alternativa B: INCORRETA. Depressão é um quadro ca- Y Dica do professor: Homem, jovem, com quadro
racterizado por tristeza, choro, angústia, pensamen- psicótico subagudo, sem outras causas, sempre
tos de morte, não é o que está descrito na questão. pensar em esquizofrenia. Tratamento é o uso de
Alternativa C: INCORRETA. O Transtorno de Persona- antipsicóticos atípicos.
lidade Paranoide poderia confundir, mas a questão Alternativa A: INCORRETA. Não é falado em tristeza,
traz vários sintomas a mais não encontrados nesse choro, anedonia ou outros sintomas de depressão.
transtorno. Além disso, no transtorno de personali- Além disso benzodiazepínico (Diazepam) não é tra-
dade paranoide, que paciente não fica psicótico, e tamento para depressão.
na questão o paciente está francamente delirante.
Alternativa B: CORRETA. Quadro clínico de esquizo-
Some ainda que o tratamento para transtornos de
frenia e Risperidona é um antipsicótico atípico.
personalidade é psicoterapia.
Alternativa D: CORRETA. Descrição típica de um qua- Alternativa C: INCORRETA. Não há descrição de epi-
dro de esquizofrenia e o tratamento são os antipsi- sódio de mania ou de depressão no caso. E, além
cóticos atípicos. disso, fenobarbital não é usado como estabilizador
do humor.
✔ resposta: D
Alternativa D: INCORRETA. Poderia até se pensar em
uma psicose induzida por drogas, mas como ele não
Questão 5 dificuldade:   fala isso no enunciado, não seria primeira resposta.
Além disso, biperideno é um anticolinérgico. Não
Y Dica do professor: O tratamento da esquizofrenia usado para tratar psicose e sim o efeito colateral
envolve medidas não farmacológicas e farmacoló- causado por um antipsicótico.
gicas. As farmacológicas são o uso de antipsicóti-
cos. Os atípicos são os considerados de primeira Alternativa E: INCORRETA. Autismo é uma doença
escolha. do neurodesenvolvimento, com sintomas que sur-
gem antes dos 3 anos de idade, caracterizado por
Alternativa A: INCORRETA. Contrário. Os de primeira
alteração de cognição social. Sintomas psicóticos
geração ou típicos como haldol e clorpromazina
não são comuns.
são menos usados porque têm muito efeito extra-
piramidal. ✔ resposta: B
82
Questão 7 dificuldade:   alterações como febre – também relacionada com

alterações no hipotálamo, centro regulador de tem-
Y Dica do professor: Os sintomas descritos permi- peratura –, leucocitose, CPK e alterações de enzimas
tem um diagnóstico clínico de surto psicótico, que hepáticas estão relacionadas à forte rigidez muscu-
de um modo geral apresenta uma ou mais das se- lar que a síndrome neuroléptica gera, fazendo com
guintes características: (1) delírios; (2) alucinações; que ocorra aumento do metabolismo muscular.
(3) desorganização do pensamento; (4) agitação Alternativa B: INCORRETA. Meningite asséptica ou
psicomotora/agressividade. meningite estéril é uma condição na qual existe uma
Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de abstinência inflamação das camadas que revestem o cérebro,
alcoólica cursa com sintomas adrenérgicos (tremor, as meninges, mas não é causada por bactérias pio-
taquicardia e aumento de PA) associado a alteração gênicas. É mais comum em crianças menores de 5
de comportamento (ansiedade, irritação e insônia). anos e adultos imunocomprometidos.
Não justificariam toda a sintomatologia do quadro. Alternativa C: CORRETA. A síndrome neuroléptica
Alternativa B: INCORRETA. É descrita na questão o maligna é um diagnóstico de exclusão. Está rela-
uso de álcool e maconha. Mas tais drogas, por si cionado com presença de rigidez grave + hiper-
só, não causariam os sintomas encontrados. termia associado com o uso de neurolépticos e
com dois ou mais sintomas abaixo (autônomos,
Alternativa C: INCORRETA. É um grande diagnóstico
estado mental e exames laboratoriais): 1) dia-
diferencial, mas não é descrito quadro de mania ou
forese: suor excessivo; 2) disfagia; 3) tremores;
hipomania, bem como de depressão na questão.
4) incontinência; 5) confusão/coma; 6) mutismo;
Alternativa D: INCORRETA. Não descrição de tristeza 7) taquicardia/taquipneia; 8) PA elevada ou ins-
ou anedonia, os sintomas cardinais da depressão. tável; 9) leucocitose: pode ter desvio à esquerda;
Alternativa E: CORRETA. A letra E propõe o diagnós- 10) CPK elevada: bastante elevada, no mínimo
4x. É o que diferencia também da catatonia, que
tico correto e a conduta mais adequada para este
momento: a agitação psicomotora e os sintomas não é tão elevada nela; 11) urina: pode apresentar
psicóticos demandam o uso de um antipsicótico mioglobinúria; 12) sódio: pode estar aumentado
e as manifestações de abstinência ao álcool são ou diminuído; 13) ferro sérico: diminuído; 14) Ca e
preferencialmente abordadas com o uso de um Mg: diminuídos; 15) gasometria arterial: acidose
benzodiazepínico. metabólica; 16) EEG: ondas um pouco diminuídas;
17) LCR: normal.
✔ resposta: E
Os sintomas não podem ser devidos a uma subs-
tância e não podem ser bem explicados por um
Questão 8 dificuldade:  transtorno mental.
O tratamento e manejo: retirar agente causador:
Y Dica do professor: A síndrome neuroléptica ma- entre 7/10 dias o paciente melhora; expansão volê-
ligna é uma idiossincrasia: paciente que tem pre- mica agressiva: desidratação é uma causa precipi-
disposição genética e responde de forma diferente tante e também uma consequência; monitoramento
aos antipsicóticos. É uma complicação grave, com sérico e correção de eletrólitos; fluidos alcalinos ou
uma incidência de 0.01-0.02% e mortalidade de 10%. HCO3: previnem diminuição da falência renal; moni-
Possui as mesmas características da catatonia ma- toramento para complicações; BDZ: lorazepam 1-2
ligna: febre; rigidez muscular; alteração do estado mg IV (não disponível no Brasil), estudos mostram
mental; alteração autonômica. Episódios letais têm bons resultados com o uso de clonazepam, mida-
diminuído devido a maior conhecimento sobre a zolam, alprazolam; agentes colinérgicos: reduzem
síndrome e diagnóstico precoce. tempo de recuperação e mortalidade, amantadina
Alternativa A: INCORRETA. Apesar de ser um diagnós- (preferencialmente) 200-400 mg/dia VO ou SNE,
tico diferencial, o paciente não apresenta sepse, bromocriptina 2,5 mg VO: CUIDADO! Apresenta efeito
visto que não possui foco infeccioso presente. As rebote; dantrolene 1-2,5 mg/kg → hipertermia, rigidez
83
muscular e hipermetabolismo; eletroconvulsoterapia Questão 10 dificuldade:   

nos casos em que nada resolve.
Y Dica do professor: Esquizofrenia é caracterizada
Alternativa D: INCORRETA. A diferença com a síndrome
por quadro de alucinações, delírios e confusão men-
catatônica está justamente no uso do antipsicótico.
tal. Mas o mais comum são alucinações auditivas
✔ resposta: C de comando ou comentando os atos do paciente
entre si e delírios persecutórios ou bizarros. São os
dificuldade:   
sintomas schneiderianos.
Questão 9
Alternativa A: INCORRETA. A catatonia é uma síndro-
Y Dica do professor: Estamos diante de uma distonia me psicomotora que envolve posturas anormais,
aguda. Quadro que pode ocorrer em uso agudo de mutismo, o paciente mantém membros em posi-
antipsicóticos e se caracteriza por uma contração ções desconfortáveis por horas. Trata-se de uma
abrupta e dolorosa de algum grupamento muscular. síndrome que pode estar presente em uma série de
O tratamento é o uso de anticolinérgico intramus- afecções clínicas e psiquiátricas, não sendo, por-
cular, como biperideno. tanto, um sintoma que permite diferenciar psicose
Alternativa A: INCORRETA. O paciente não apresenta primária de secundária.
sintomas de hipoglicemia. Alternativa B: INCORRETA. Alucinações podem ocor-
Alternativa B: INCORRETA. A alternativa nos faz pen- rer em quadros de abstinência, delirium, epilepsia
sar que o quadro clínico do paciente pode ser uma etc. Na esquizofrenia o típico são alucinações au-
intoxicação a opioides, porém os sintomas em nada ditivas de comando ou comentando os atos do
têm a ver com esse quadro. paciente entre si.
Alternativa C: INCORRETA. O haloperidol é um antop- Alternativa C: CORRETA. O delírio bizarro e bem es-
sicótico típico de alta potência, com antagonismo truturado é uma característica marcante da esqui-
dos receptores D2 pronunciado. Ele é uma causa zofrenia.
distonia e administrá-lo a esse paciente piorará o Alternativa D: INCORRETA. O afeto inadequado pode
quadro. estar presente em outras doenças psiquiátricas e em
Alternativa D: CORRETA. O paciente apresenta sinto- pessoas com doenças neurológicas, por exemplo.
mas extrapiramidais do tipo distonia, é um quadro ✔ resposta: C
extremamente doloroso e deve ser prontamente
administrado biperideno injetável, com resolução
em minutos.
Alternativa E: INCORRETA. A prometazina é um agente
anti-histamínico e não trata a distonia.
✔ resposta: D
84
TRANSTORNOS ALIMENTARES Capítulo
E TRANSTORNOS SEXUAIS 5
u O que mais cai dos problemas alimentares é: o conceito em si dos quadros de transtornos alimentares
(critérios diagnósticos) e especialmente a diferença entre anorexia e bulimia.
u Os transtornos alimentares são quadros incomuns, mas que vêm aumentando de prevalência devido a
mudanças socais e de padrões de beleza.
u Há dois grupos básicos de transtornos sexuais: disfunções sexuais e parafilias.
u A disforia de gênero deixou de ser vista como doença e representa uma dissociação entre a identidade
de gênero e o gênero designado.
u O médico deve tomar a iniciativa, de forma ética e cuidadosa, de abordar o tema da sexualidade com os
pacientes.
1. TRANSTORNOS ALIMENTARES 2. C LASSIFICAÇÃO
– INTRODUÇÃO
u O DSM-5 reconhece os seguintes transtornos
u Os transtornos alimentares podem ser concei- alimentares: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervo-
tuados como alterações patológicas da alimen- sa, Transtorno de Compulsão Alimentar, Pica,
tação e do comportamento alimentar, levando a Transtorno de Ruminação, Transtorno de Evita-
prejuízos físicos, psicológicos e sociais. ção-Restrição da Ingesta Alimentar e Transtornos
u Pouco prevalentes (0,4% a 1% na anorexia nervo- Alimentares Não Especificados.
sa, e 1% a 4% na bulimia nervosa), têm alto índice
de complicações clínicas entre os transtornos 2.1. ANOREXIA NERVOSA
mentais. Anorexia tem alta mortalidade.
u Anorexia e Bulimia são mais comuns em mulhe- u Transtorno alimentar caracterizado por restrição
res. E é possível que existam várias justificati- alimentar levando ao baixo peso e alteração da
vas sociais para isso. Infelizmente, elas sofrem autoimagem.
maior pressão social quanto ao corpo, ao peso u Mais comum em mulheres (prevalência estima-
e à forma física. da é de 0,5% da população geral sendo que 90%
u Incidência global encontra-se em ascensão devi- são do sexo feminino).
do a mudanças sociais, mudanças nos padrões u Comorbidade psiquiátrica é a regra: como De-
alimentares e especialmente mudanças nas ex- pressão, Transtorno de Ansiedade, Transtornos
pectativas de beleza física. de Personalidade (especialmente cluster C), uso
u Etiologia: interações entre fatores biológicos, de drogas.
psicológicos e sociais. Importante reforçar que u Gera complicações clínicas e a mortalidade glo-
não são apenas questões sociais que determi- bal chega a 5,6% por década.
nam esses transtornos.
85
Transtornos alimentares e transtornos sexuais Psiquiatria
u Comum de ocorrer em pessoas que trabalham Tabela 1. Critérios diagnósticos

com o corpo como atletas, atores, bailarinos e Anorexia Nervosa do DSM-5.
modelos. Anorexia Nervosa
A. Restrição da ingesta calórica em relação às necessi-

2.1.1. Quadro clínico e diagnóstico
dades, levando a um peso corporal significativamente
baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do de-
u Início do quadro envolve, em geral, uma dieta senvolvimento e saúde física. Peso significativamente
restritiva motivada pela insatisfação com o peso baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo
ou imagem corporal. normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor
do que o minimamente esperado.
u Mudanças significativas no comportamento ali-
mentar, seja restringindo grupos alimentares es- B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou com-
portamento persistente que interfere no ganho de peso,
pecíficos ou a quantidade de alimentos ingeridos. mesmo estando com peso significativamente baixo.
u Apresentam alteração de imagem corporal: em-
C. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma
bora apresente perda de peso expressiva, a per- corporal são vivenciados, influência indevida do peso
cepção que tem de seu corpo não corresponde ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência
à realidade (acha que está gordo mesmo com persistente de reconhecimento da gravidade do baixo
peso corporal atual.
IMC baixo ou baixíssimo).
u Há um medo excessivo de ganhar peso e a ne- Fonte: DSM 5 – APA – 2013.1
cessidade de controle sobre o corpo se faz pre-

sente a todo o momento. Pode ocorrer uso de 2.1.2. Tratamento
métodos para acelerar a perda de peso como
u Tratamento SEMPRE multidiscliplinar: nutricio-
laxantes, diuréticos, vômitos autoinduzidos, ati-
nista, psicólogo e psiquiatra, entre outros.
vidade física excessiva etc.
u Difícil tratamento, pacientes perfeccionistas, or-
À medida que o transtorno progride, as preocu-
u
gulham-se dos próprios sintomas (egosintônico).
pações acerca do corpo e alimentação passam
a ser centrais na vida do indivíduo. u A própria privação alimentar pode gerar sintomas
e apenas realimentar o paciente pode melhorar
u Principais complicações clínicas: alterações de
parcialmente o quadro.
fâneros, constipação e dor abdominal, bradicar-
dia, hipotensão, arritmias, desnutrição e anemia, u Indicações para internação e até de uso de SNG:
hipocalemia, hipoglicemia, desidratação, ame- IMC < 15, Perda de peso superior a 20% em 6 me-
norreia, infertilidade, atraso no desenvolvimento ses, negação da doença, comorbidades graves,
sexual, osteopenia e osteoporose. ideação suicida e descompensação clínica (hi-
potermia, hipoglicemia, bradicardia e hipotensão
u Gravidade varia. Principal marcador de gravida-
severos etc.).
de: Índice de massa corporal (IMC) muito baixo.
Para crianças e adolescentes, os percentis do u Objetivo do tratamento: retomar peso + retomar
IMC correspondentes devem ser usados. Para padrão saudável de alimentação + melhorar vi-
adultos: Leve = IMC ≥ 17 kg/m2. Moderada = IMC são sobre próprio corpo.
16-16,99 kg/m2. Grave = IMC 15-15,99 kg/m2. Ex- u Cuidado com síndrome de realimentação nes-
trema = IMC < 15 kg/m2. Além do IMC, o nível de ses pacientes.
gravidade pode ser aumentado de maneira a re- u Terapia: Pode ser várias linhas de psicoterapia.
fletir sintomas clínicos, o grau de incapacidade Em adolescentes: terapia familiar costuma ser útil.
funcional e a necessidade de supervisão. u Nenhuma medicação se mostrou eficiente no
u A Tabela 1 apresenta os critérios diagnósticos controle da anorexia nervosa pura até o momen-
do DSM-5: to. Costumam ser úteis (baixa evidência): Antide-
pressivos, olanzapina e estimulantes de apetite.
Devem ser evitados Antidepressivos Tricíclicos,
Bupropiona e IMAO.
86
Transtornos alimentares e transtornos sexuais Cap. 5
u Devem ser rastreadas e adequadamente tratadas u A ansiedade do paciente aumenta, a autoestima

as comorbidades clínicas e psiquiátricas. diminui, e o paciente retoma as dietas restritivas,
entrando em um ciclo vicioso.
2.2. BULIMIA
Figura 1. Ciclo vicioso da bulimia.
u Transtorno alimentar discretamente mais fre-

quente que a anorexia nervosa, com prevalência
entre 1 a 4% da população e também acomete
mais mulheres (90% dos casos).
u Caracteriza-se por episódios de comer exagera-
dos (episódios compulsivos), seguidos de com-
portamentos purgativos para evitar o ganho de
peso (exercícios, medicações, entre outros).
u Esses pacientes não têm a alteração de percep-
ção do próprio corpo (apenas uma insatisfação
com o corpo), muitas vezes tem peso normal
ou até estão acima do peso e não apresentam a
mesma rigidez e obstinação dos pacientes com Fonte: Acervo Sanar.
anorexia nervosa.
u Profissionais que trabalham com o corpo apre- u Além da restrição alimentar, gatilhos podem pre-
sentam maior risco de desenvolver esse trans- cipitar a compulsão como frustrações, problemas
torno (atletas, modelos, bailarinos), bem como de relacionamentos interpessoais, sentimentos
os profissionais da saúde. de tristeza, ansiedade e tédio podem perpetuar
o transtorno.
2.2.1. Quadro clínico e diagnóstico u Complicações clínicas também podem ocorrer
pelo uso excessivo de métodos compensatórios.
u Inicia com insatisfação com a imagem corporal
Podem apresentar: desidratação, hipotensão,
e grande preocupação com o ganho de peso.
desmaios, alteração de fâneros, esofagite, esô-
u Fazem dietas restritivas, cortando alimentos que fago de barret, erosão do esmalte dentário, retra-
julgam proibidos. ção gengival, hipertrofia das parótidas, doença
u Porém as restrições alimentares predispõem o do refluxo, hérnia de hiato, ruptura de esôfago,
paciente a sentir grande vontade de comer e a um hipopotassemia, irregularidade menstrual, risco
descontrole, que o leva a ingerir grande quantidade aborto espontâneo, até arritmias, que são a
de de alimentos rapidamente e em curto intervalo principal causa de óbito nessa população.
de tempo (episódios compulsivos). u Comorbidade psiquiátrica é comum. Mais co-
u Após os períodos de compulsão, os pacientes mum: Depressão. Outras: uso abusivo de subs-
sentem culpa excessiva, além de mal-estar físico tâncias psicoativas, transtornos de personalidade
e psíquico pela grande quantidade de alimentos (cluster B).
ingeridos. u A Tabela 2 evidencia os critérios diagnósticos:
u O paciente recorre a métodos compensatórios
(vômitos, uso de laxantes, diuréticos, atividade
física excessiva, jejuns prolongados) na tenta-
tiva de impedir o ganho de peso. Os métodos
compensatórios são vistos pelo paciente como
errados e se sente mais envergonhado por isso.
87
Tabela 2. Critérios diagnósticos Bulimia Nervosa.
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes
aspectos: 1. Ingestão, em um período de tempo determinado (p. ex., dentro de cada período de duas horas), de uma
quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob
circunstâncias semelhantes. 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento
de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo).
B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos
autoinduzidos; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso.
C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma

vez por semana durante três meses.
D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais.
E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
Fonte: DSM 5 – APA – 2013.1
2.2.2. Tratamento Anorexia Bulimia
Egosintônico, acham
Tratamento também deve ser com equipe multi- Culpa, angústia e vergonha
u
normal comportamento
disciplinar composta de psiquiatra, nutricionista
Mais jovens: 16 anos Mais velhas: 20 anos
e psicólogo.
Fonte: Adaptada do Kaplan e Sadock 2017².
u Uso de antidepressivos, sobretudo inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) é
eficaz na redução dos episódios compulsivos. 2.3. TRANSTORNO DE
W O mais utilizado é a fluoxetina na dose de 60 COMPULSÃO ALIMENTAR
a 80 mg/dia.
u Anticonvulsivante Topiramato também é uma 2.3.1. Introdução e quadro clínico
possibilidade, na dose de 25 a 300 mg/dia. u Transtorno alimentar mais comum na população
u Psicoterapia é sempre útil e a cognitivo com- geral, com prevalência estimada de 1,5 a 4,5%.
portamental é a que apresenta maior validação u Muito mais prevalente em obesos e indivíduos
empírica para esse transtorno.
que buscam tratamento para emagrecer. Nem
u O Tratamento nutricional para impedir os períodos todos os pacientes obesos possuem TCA, mas a
de restrição costumam ajudar a diminuir os episó- prevalência desse transtorno alimentar é de 30%
dio de compulsão e “quebrar” o ciclo da doença. em obesidade grau 2 e 40% em obesidade grau 3.
u Quadro clínico: episódios recorrentes de com-
Tabela 3. Diferenciando Anorexia e Bulimia.
pulsão alimentar, semelhantes aos da bulimia
Anorexia Bulimia nervosa, mas SEM o uso de medidas compen-
No peso ou até satórias para controle do peso.
Muito magras
acima do peso u O início se dá normalmente na adolescência e
Alteração da Baixa autoestima e costuma cursar tanto com tentativas de dieta
imagem corporal medo de engordar quanto compulsões, acarretando oscilações fre-
Pode ter compulsão Compulsão seguida de quentes do peso (“efeito sanfona”).
seguida de purgação purgação é critério diagnóstico
u O paciente pode se sentir alheio a si durante os
Restrição alimentar é Pode haver jejuns episódios de compulsão alimentar. Esses epi-
critério diagnóstico prolongados
sódios são frequentemente seguidos por senti-
88
mentos de culpa, vergonha e raiva, uma vez que u O tratamento das compulsões pode envolver o
o paciente se sente fora do controle. uso de antidepressivos (Especialmente ISRS como
u É comum que esses pacientes procurem confor- FLuoxetina) e/ou Topiramato. Tem estudos com
to na comida tanto após frustrações como após uso de Lisdexanfetamina (um psicoestimulante
momentos de celebração. usado para TDAH) que foi aprovado recentemente
pelo FDA para o tratamento do TCA.
u Há grande comorbidade com transtornos afetivos
e ansiosos, transtornos por uso de substâncias u Sibutramina, agente promotor de saciedade, pode
e transtornos da personalidade. ser uma escolha no auxílio à perda de peso, po-
rém associada a efeitos colaterais que podem
u Dentre as comorbidades clínicas a principal é
contraindicar seu uso em situações específicas,
a obesidade e doenças associadas como HAS,
como em pacientes de alto risco cardiovascular.
diabetes, dislipidemia etc.
u A Bupropiona e a Naltrexona vêm apresentando
u Os critérios diagnósticos para esse transtorno
estudos no tratamento desse transtorno. Lira-
encontram-se na Tabela 3.
Liraglutida, semaglutida e outras medicações
inicialmente para diabetes também parecem
Tabela 3. Critérios diagnósticos para
Transtorno de compulsão alimentar. ter evidência.
u O tratamento também precisa ser multidisci-
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um epi-
sódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos
plinar. A terapia cognitivo-comportamental se
seguintes aspectos: 1. Ingestão, em um período deter- mostra eficiente para o manejo do transtorno.
minado (p. ex., dentro de cada período de duas horas), O tratamento nutricional visa tanto a melhora dos
de uma quantidade de alimento definitivamente maior episódios compulsivos quanto dos parâmetros
do que a maioria das pessoas consumiria no mesmo
período sob circunstâncias semelhantes. 2. Sensação clínicos alterados.
de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio u Os resultados são ainda melhores quando há mu-
(p. ex., sentimento de não conseguir parar de comer
dança geral no estilo de vida do paciente com a
ou controlar o que e o quanto se está ingerindo).
prática regular de atividade física, regularização
B. Os episódios de compulsão alimentar estão associado sono, ampliação do espectro de atividades
dos a três (ou mais) dos seguintes aspectos: 1. Comer
mais rapidamente do que o normal. 2. Comer até se
de lazer etc.
sentir desconfortavelmente cheio. 3. Comer grandes
quantidades de alimento na ausência da sensação
física de fome. 4. Comer sozinho por vergonha do
quanto se está comendo. 5. Sentir-se desgostoso de
3. TRANSTORNOS SEXUAIS
si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida. – INTRODUÇÃO
C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão ali-
mentar. u Sexo e sexualidade são temas amplos e vastos e
D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em que costumam ser um tabu na sociedade.
média, ao menos uma vez por semana durante três
meses.
u A palavra SEXO pode ser usado como significa-
do de ato sexual ou como sexualidade e gênero.
E. A compulsão alimentar não está associada ao uso
recorrente de comportamento compensatório ina-
u Nosso gênero é determinado por uma sincronia
propriado como na bulimia nervosa e não ocorre de vários “tipos de sexo”: sexo genético (cromos-
exclusivamente durante o curso de bulimia nervosa somos XX ou XY), o sexo fenotípico (caracteres
ou anorexia nervosa.
sexuais secundários do homem ou da mulher),
Fonte: DSM 5 – APA – 2013.1 o sexo genital (pênis ou vagina), e a identidade
de gênero (psicológica e social, se sentir ou se
2.3.2. Tratamento perceber do gênero masculino ou feminino).
u Orientação sexual (homossexual, heterossexual,
u Tratamento das comorbidades, tanto clínicas
bissexual, entre outros) é diferente de identidade
quanto psiquiátricas, é muito importante.
de gênero (homens e mulheres Cis ou Trans).
89
u Questões relacionadas à sexualidade e orienta- queixas às consultas e não se sentem à vontade

ção sexual deixaram de ser vistas como doença para introduzir o assunto.
há décadas. u Os problemas sexuais são classificados em três
u O diagnóstico dos transtornos sexuais é essen- grupos no DSM-5: disfunções sexuais, Transtor-
cialmente clínico. nos Parafílicos e Disforia de gênero.
u É muito importante que a iniciativa de abordar a u A Tabela 4 traz a classificação dos transtornos
vida sexual do paciente seja do médico, uma vez da sexualidade de acordo com o DSM-5:
que os pacientes comumente não levam essas
Tabela 4. Classificação dos problemas sexuais de acordo com o DSM-5.
Transtorno do desejo sexual hipoativo masculino

Transtorno do interesse/excitação sexual feminino
Transtorno erétil
Disfunções sexuais Ejaculação retardada
Transtorno do orgasmo feminino
Ejaculação prematura (precoce)
Transtornos de dor genitopélvica/penetração
Transtorno pedofílico (pré-púberes ou menos de 13 anos)
Transtorno transvéstico (vestir roupas do sexo oposto como forma de excitação sexual)
Transtorno exibicionista (exposição da genitália ou desejo de ser observado praticando
ato sexual)
Transtorno fetichista (uso de um objetivo inanimado – o fetiche – como método preferido
para produzir excitação sexual).
Transtornos parafílicos
Transtorno Voyeurista (olhar pessoas se despindo ou praticando ato sexual)
Transtorno do masoquismo sexual (sofrer, normalmente fisicamente, durante o ato sexual)
Transtorno do sadismo sexual (fazer o parceiro sofrer durante ato sexual)
Transtorno frotteurista (esfregar genitália, normalmente com roupas, e sem o consentimento
do outro, no meio de outras pessoas geralmente em aglomerações, como nos trens, ônibus,
festas, shows musicais e elevadores)
Disforia de gênero em crianças
Disforia de gênero
Disforia de gênero em adolescentes e adultos
Fonte: DSM 5.1
3.1. DISFUNÇÕES SEXUAIS u Já entre os homens, a disfunção erétil e a ejacu-

lação precoce são mais comuns, atingindo boa
u Problemas relacionados ao ato sexual em si. parcela dessa população.
u Envolve problemas de excitação, ereção e orgasmo. u Os principais fatores de risco para disfunções
u O desejo sexual hipoativo e a dificuldade de che- sexuais são hábitos de vida não saudáveis, doen-
gar ao orgasmo são as queixas femininas mais ças físicas, psiquiátricas, uso de medicamentos,
comuns. distúrbios hormonais, normas culturais (tabus,
90
mitos, preconceitos e expectativas errôneas), fármacos dessa classe. É importante lembrar que
condições socioeconômicas, conflitos relacio- não se deve associar esses fármacos a nitratos,
nais, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, sob risco de induzir a hipotensão grave. Devem
preocupação, cansaço, violência física e sexual, ser orientadas mudanças no estilo de vida do pa-
autocontrole excessivo, dentre outros. ciente e orientada psicoterapia/terapia sexual e
u É importante investigar o parceiro também. É im- de casal em casos de disfunção psicogênica ou
portante distinguir a disfunção adquirida da que mista. Os medicamentos de segunda linha con-
ocorre precocemente ao longo da vida e especi- sistem em substâncias vasoativas para injeção
ficar se ocorre em qualquer situação (generali- direta no corpo cavernoso. Em casos mais gra-
zada) ou em contextos específicos. ves, pode ser feito implante de prótese peniana.
u Contextualizar pela idade do paciente e sua expe- u Desejo sexual hipoativo feminino ou masculino:
riência sexual. A falta de experiência pode levar Caracterizado por: 1. Ausência ou redução do
jovens do sexo masculino a terem dificuldades interesse pela atividade sexual. 2. Ausência ou
temporárias na ereção ou no controle da ejacu- redução dos pensamentos ou fantasias sexuais/
lação, enquanto moças podem ter problemas de eróticas. 3. Nenhuma iniciativa ou iniciativa redu-
lubrificação e relaxamento, e isso não constitui zida de atividade sexual. 4. Ausência ou redução
disfunção sexual. na excitação/prazer sexual durante a atividade
u A disfunção sexual pode traduzir doenças clínicas sexual. 5. Ausência ou redução do interesse/ex-
e psiquiátricas subjacentes. Por isso, normalmen- citação sexual em resposta à quaisquer indica-
te esses temas costumam cair mais nas provas ções sexuais ou eróticas, internas ou externas.
de Ginecologia e Cirurgia. 6. Ausência ou redução de sensações genitais
u Os tratamentos disponíveis buscam resgatar a ou não genitais durante a atividade sexual. Sem
fisiologia do ciclo de resposta sexual normal. déficit hormonal, uma alternativa terapêutica é
a bupropiona. Deve-se diagnosticar e tratar a
u Ejaculação precoce: Padrão de ejaculação que
depressão, se esta for a causa e a escolha deve
ocorre durante a atividade sexual com parceira
considerar antidepressivos com menor impacto
dentro de aproximadamente um minuto após a
sobre a função sexual. Bupropiona, buspirona,
penetração vaginal e muito antes do desejado. O
mirtazapina, trazodona e inibidores da fosfodies-
tratamento envolve medicamentos que interfe-
terase-5 são opções possíveis. A terapia andro-
rem na transmissão serotoninérgica, retardando
gênica pode ser utilizada quando o quadro clínico
a ejaculação, tais como paroxetina, fluoxetina e
sugere distúrbio androgênico do envelhecimen-
sertralina. Antidepressivos tricíclicos e ansiolíti-
to masculino e níveis de testosterona abaixo de
cos também podem ser utilizados. Além disso, a
300 ng/dL. No caso do desejo sexual hipoativo
associação com inibidores da fosfodiesterase-5,
feminino as opções de tratamento são as mes-
aplicação de cremes de lidocaína local também
mas. A terapia androgênica pode ser indicada de
ajudam. A psicoterapia, terapia sexual e de casal
forma criteriosa em mulheres pós-menopausa,
também podem ser implementadas.
ooforectomizadas bilateralmente, sob radio ou
u Disfunção erétil: Dificuldade em obter ereção quimioterapia e sob uso de estrogênio, desde
durante a atividade sexual e/ou dificuldade em que não haja contraindicação.
manter uma ereção até o fim da atividade sexual
e/ou diminuição acentuada na rigidez erétil. Os u Transtorno do Orgasmo Feminino: Consiste no
medicamentos de primeira escolha são os inibi- retardo acentuado, infrequência acentuada ou
dores da fosfodiesterase-5 (PDE-5), que possibi- ausência de orgasmo. Ou na intensidade muito
lita resposta erétil ao estímulo sexual por meio reduzida de sensações orgásmicas. Um quadro
do bloqueio seletivo da degradação de GMP cí- mais comum do que se imagina e que tem relação
clico no corpo cavernoso. Tadalafila 20 mg sob com problemas conjugais, questões psicológi-
demanda ou 5 mg diariamente e sildenafila até cas, além de tabus e questões sociais. Medidas
100 mg conforme a gravidade são exemplos de não farmacológicas como terapia e relaxamento,
91
terapia de casal e estímulo à autoestimulação u O acompanhamento deve ser de longo prazo,

costumam ser úteis. De medicação, a depender uma vez que a partir da 5ª década de vida é que
da origem do quadro, antidepressivos (como o comportamento parafílico tende a diminuir.
Bupropiona) e ansiolíticos (como Buspirona ou
Alprazolam) podem ser úteis. 3.3. DISFORIA DE GÊNERO
3.2. TRANSTORNOS PARAFÍLICOS u Disforia de gênero deixou de ser vista como uma
doença e por isso não é chamada de transtorno
u Nesta classificação, interesses sexuais atípicos de gênero e sim de disforia de gênero ou incon-
consensuais entre casais não são, por si só, trans- gruência de gênero (homens e mulheres trans).
tornos mentais ou sexuais. u Identidade de gênero e Orientação sexual são
u Quando o interesse sexual parafílico causa sofri- conceitos diferentes. O primeiro é algo interno,
mento ao indivíduo por mais de 6 meses, a satisfa- a maneira como uma pessoa se sente quanto
ção sexual resulta em danos pessoais ou risco de ao seu gênero (falamos de pessoas Cisgênero
danos a terceiros, e/ou ao ter/executar o interesse ou Transgênero). Orientação sexual é algo exter-
parafílico o indivíduo o fizer sem consentimento no, para onde o meu desejo se orienta (falamos
da outra pessoa, estabelece-se o diagnóstico de das pessoas homossexuais, bissexuais e hete-
transtorno parafílico (ou seja, apenas se for in- rossexuais).
tenso, exclusivista, sem consentimento ou trazer u Aqui falaremos das dificuldades com a Identidade
sofrimento ou prejuízo é considerado patológico). de Gênero. A maioria das pessoas é Cisgênero,
ou seja, se identificam com a identidade de gê-
u Transtornos como a pedofilia são sempre pato-
nero de nascimento. A Disforia de Gênero trata
lógicos, uma vez que não contempla a possibili-
das pessoas Transgênero, que não se identificam
dade de consenso entre os envolvidos.
com o sexo de nascimento.
u Os estudos são limitados em prover dados con- u Entendida como uma questão de saúde que ne-
fiáveis sobre a prevalência dos diferentes trans-
cessita de atenção, mas não de cura.
tornos parafílicos. De acordo com o DSM-5, o
transtorno pedofílico acomete cerca de 3 a 5%
u Caracterizado por sofrimento que acompanha
a vivência da incongruência entre a experiência
da população masculina, sendo bem menos pre-
subjetiva de gênero (gênero vivido ou sentido)
valente entre mulheres.
em contraste com o gênero atribuído a ele ao
u Ver definição breve de cada parafilia na Tabela nascimento (gênero biológico).
4 acima.
u Mais comum em homens. Prevalência entre 0,005
u Tratamento dos transtornos parafílicos baseia- e 0,014% em pessoas nascidas do sexo mascu-
-se em psicoterapia (para avaliar elementos as- lino e 0,002 e 0,003% das pessoas nascidas de
sociados ao transtorno, ressignificar o desejo e sexo feminino.
alternativas mais adequadas de relacionamento u A fisiologia da disforia de gênero é desconhecida.
sexual).
Influências hormonais sobre o desenvolvimento
u Medicamentos que diminuem ou inibem a libido cerebral, alterações genéticas e cromossômicas
podem ser úteis. No Brasil, são utilizados com e teorias sociodinâmicas têm sido consideradas.
frequência a fluoxetina na dose de 80 mg/dia e u Até agora falei o tempo todo de maneira binária:
antipsicóticos. Nos EUA são utilizados meios Sexo Masculino e Sexo Feminino. Mas lembro
hormonais, até mesmo a castração química. que tem pacientes que não se identificam com
Esse procedimento também está autorizado no nenhum dos dois (não binários) ou que se iden-
Brasil, em casos extremos. tificam com os dois (intergênero, gênero fluido
u A avaliação da motivação do paciente é um dos ou queer). A nomenclatura para esses pacientes
pontos fundamentais para estimar resultados. não está estabelecida ainda.
92
u Quadro clínico e diagnóstico: e do acompanhamento por equipe multipro-

W Incongruência marcante entre a própria expe- fissional e interdisciplinar.
riência/expressão de gênero e o gênero que W Para crianças e adolescentes em puberdade
lhe foi atribuído (biológico), com duração mí- (Tanner II em diante): previsão da possibilidade
nima de 6 meses. de bloqueio hormonal, condicionada à anuência
W Maioria dos critérios envolve desejo de se ex- da equipe multiprofissional e do responsável
pressar como uma pessoa do gênero oposto legal do paciente. Cirurgia e hormonioterapia
ao que lhe foi atribuído em função do sexo ao cruzada vedadas nesse caso.
nascimento. W Para adolescentes a partir dos 16 anos: pre-
W Forte desejo de ser de outro gênero ou insis- visão da possibilidade da hormonoterapia
tência em dizer que é de outro gênero. cruzada, condicionada à anuência da equipe
multiprofissional e do responsável legal do
W Forte desejo em ser tratado como alguém do
paciente. Cirurgia de redesignação sexual ve-
outro gênero.
dada nesse caso.
W Forte desejo em se livrar das características
W Previsão de realização de procedimento ci-
de seu próprio gênero.
rúrgico somente a partir dos 18 anos e com
W Sofrimento clinicamente significativo ou pre- acompanhamento prévio mínimo de 01 ano
juízo social, escolar ou em outras áreas impor equipe multiprofissional e interdisciplinar.
portantes da vida do indivíduo. Existe uma portaria do SUS mais antiga (Por-
u A assistência para a disforia de gênero é regula- taria 2.803) que afirma que a cirurgia só pode
mentada no Brasil através de resoluções do CFM ser realizada em pacientes após os 21 anos e
de 1997, 2002, 2010 e 2019. com 2 anos de acompanhamento multiprofis-
u Sempre chamamos pelo sexo "de destino", ou sional. Mas a maioria dos hospitais atualmente
segue essa portaria do CFM.
seja, chamamos simplesmente de Homens Trans
ou Mulher Trans. Não precisa ficar pensando u Lembro que qualquer desses procedimentos, in-
muito. Se eu falar "Maria é uma Mulher Trans", cluindo a cirurgia de redesignação sexual, não são
já pressupõe-se que esse não foi o gênero de obrigatórios nesses casos, depende de como o
nascimento, mas que o gênero atual é o femini- paciente percebe a si e seu corpo. Tem paciente
no. O mesmo raciocínio valeria para "João é um que apenas quer assumir o papel social do outro
Homem Trans". E eles têm direito a ser chamado gênero e usar roupas. Outros querem apenas a
pelo sexo vivenciado e mudar seu nome social. mudança hormonal, sem a realização de cirur-
u O cuidado deve envolver equipe multidisciplinar gia. E outros querem fazer a transição completa.
(psiquiatra, endocrinologista, cirurgião, assistente Mais uma vez, depende do como cada paciente
social e psicólogo) para a formulação diagnóstica, se identifica e percebe seu corpo.
avaliação psiquiátrica, apoio psicoterápico, indi-
cação dos tratamentos, avaliação de condições
familiares e sociais e preparação para cirurgia.
REFERÊNCIAS
u Tratamentos incluem desde mudança de nome
e postura social, uso de roupas e maquiagem,
administração/correção de hormônios, proce- 1. American Psychiatric Association (APA). DSM-5: Manual
dimentos cirúrgicos (genitais, mama, face, en- diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 2013.
tre outros) e acompanhamento pós-operatório. 2. Kaplan e Sadock. Compêndio de psiquiatria. 11ª Edição.
Porto Alegre: Artmed,2017.
u Segundo a resolução de 2019 do CFM:
W Para crianças e adolescentes na pré-puberdade
(Tanner I): previsão somente do acolhimento
93
Questão 1 ⮪ A mudança de voz na mulher trans apresenta

resultado máximo com um ano de terapia hor-
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – PR - 2021) Assinale a opção
monal.
que não está relacionada com Anorexia Nervosa
nos Transtornos Alimentares:
Questão 3
⮦ As adolescentes são as mais acometidas, en-
quanto a Bulimia Nervosa é mais comum em (SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO
adultos jovens CEARÁ – CE – 2014) João, casado, 65 anos, tem hiper-
⮧ O tratamento é um processo complexo que en- tensão arterial e está em uso regular de enalapril
volve atendimento não só de uso de medicações, 20 mg/dia há dois anos. João é sedentário, taba-
mas também orientação nutricional, psicoterapia gista e ganhou muito peso no último ano. Relata
e tratamento às complicações clínicas, quando muito estresse nos últimos seis meses por sobre-
presentes. carga de trabalho depois que passou a ser gerente
de um supermercado. Refere também problemas
⮨ A AN é associada com alta taxa de mortalidade
de relacionamento com a esposa, pois além de ter
⮩ A infância e a adolescência são períodos de me- pouco tempo para a família, apresenta dificuldade
nor vulnerabilidade, em função da maior plasti- de ter ereção nas relações sexuais nos últimos três
cidade cerebral destes períodos. meses. Ao ser questionado, afirma ereções no pe-
ríodo da manhã. Qual é a conduta mais adequada
Questão 2 na abordagem dessa pessoa com disfunção erétil?
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2020) Assinale a ⮦ Encaminhar para acompanhamento psicológico

alternativa correta sobre a incongruência de gênero. e para urologista.
⮧ Orientar terapia de casal e prescrever injeção
⮦ Incongruência de Gênero é uma condição em intrapeniana de prostaglandinas.
que a pessoa tem a sua opção de gênero oposta
⮨ Orientar mudanças no estilo de vida e prescrever
ao sexo do nascimento.
inibidores de fosfodiesterase-5.
⮧ O processo transexualizador cirúrgico no SUS
⮩ Encaminhar para terapia comunitária e prescrever
Brasil, pela Portaria no 2.803, só pode ser reali-
inibidores da recaptação da serotonina.
zado após os 21 anos de idade.
⮨ Cisgênero é a pessoa cuja identidade de gênero
não se alinha com o sexo que lhe foi atribuído Questão 4
ao nascimento.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2018) A.G.M., de
⮩ A maioria das crianças com características de 23 anos, do sexo feminino, apresenta grande preo-
transgêneros serão adultos com incongruência cupação em relação ao seu peso corporal. Diz que
de gênero. nos últimos meses não tem conseguido se desli-
gar desses pensamentos e quer muito emagrecer.
94
Apesar de seus familiares e amigos dizerem que Questão 6

ela está com um peso adequado e o corpo muito
bonito, ela se acha muito gorda e tenta seguir die- (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2017) Maria, 17
tas muito restritivas sem, no entanto, conseguir anos, apresenta quadro de Bulimia Nervosa e vem
mantê-las por mais de dois ou três dias. Geralmen- se tratando há 1 ano. Há 1 mês, vem apresentando
te, após um breve período de restrição alimentar, evidências clínicas de humor depressivo, apatia,
acaba tendo episódios nos quais perde o controle anedonia e ideias de morte. Qual dos antidepres-
sobre a quantidade de alimentos ingeridos, come sivos citados abaixo deve ser evitado para Maria?
uma quantidade excessiva, se arrepende em seguida
⮦ Sertralina.
e usa métodos laxativos ou provoca vômitos para
tentar não absorver aquelas “calorias”. Nos últimos ⮧ Fluoxetina.
seis meses, esses episódios têm ocorrido de uma ⮨ Bupropiona.
a duas vezes por semana. Ao exame: peso de 67 ⮩ Trazodona.
kg e altura de 160 cm. Qual é o diagnóstico da pa-
ciente, levando em consideração os critérios atuais
da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-5)? Questão 7
⮦ Transtorno de compulsão alimentar periódica. (FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS – RJ – 2017) Você diag-
nostica anorexia nervosa em uma de suas novas pa-
⮧ Anorexia nervosa.
cientes. Ao coordenar um programa de tratamento
⮨ Bulimia nervosa. com o psiquiatra, que características clínicas devem
⮩ Transtorno alimentar restritivo evitativo. ser consideradas para um tratamento em regime
de internação, em vez de ambulatorial?
⮦ Amenorreia.
Questão 5
⮧ Ingesta alimentar exagerada.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU – PR – 2018) Com
⮨ Medo irracional de ganhar peso.
relação às questões éticas no tratamento da ano-
rexia nervosa podemos afirmar que: ⮩ Comportamentos purgativos.
⮪ Peso abaixo de 75% do esperado.
⮦ O paciente com anorexia nervosa, na maioria
dos casos, aceita o tratamento oferecido pelos
médicos. Questão 8
⮧ A internação involuntária de um paciente com (UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO – MA – 2020) Paciente

anorexia nervosa pode ser encerrada por solici- feminina, 24 anos, universitária, vem em consulta
tação expressa da família mesmo em casos de médica com relato de desmaio durante a segunda
risco iminente. aula seguida de crossfit no dia anterior. O namorado
⮨ Algumas indicações de internamento imedia- relata que, mesmo com o peso dentro da normalida-
to nos casos de anorexia são: ideação suicida, de, a paciente mostra-se insatisfeita e preocupada
síncope, perda rápida de peso, recusa alimentar, com seu peso corporal. Refere, também, que eram
convulsões, bradicardia, distúrbios hidroeletrolí- comuns crises de choro e ansiedade seguidas de
ticos, hipoglicemia, ausência de resposta ao tra- consumo exagerado de comida. Explicita, ainda, que,
tamento ambulatorial, ambiente familiar muito no dia do ocorrido na academia, eles tiveram uma
comprometido. séria discussão e a paciente consumiu, sozinha, uma
lasanha tamanho família e um litro de refrigerante.
⮩ Os pacientes com anorexia nervosa são global- Em se tratando do caso ora referido, a paciente se
mente incompetentes pelo comprometimento de enquadra, clinicamente, no diagnóstico de:
seus pensamentos, percepções, julgamentos e
comportamentos. ⮦ Anorexia nervosa.
95
⮧ Bulimia nervosa.
⮨ Transtorno de compulsão alimentar.
⮩ Transtorno alimentar restritivo evitativo
⮪ Transtorno do comer compulsivo.
Questão 9
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG – 2017) Durante o mês

de campanha do “Outubro Rosa”, João (24 anos),
procurou a Unidade Básica de Saúde da Família
para ter orientações sobre a prevenção de câncer
de mama, uma vez que sua namorada tinha infor-
mado que ele precisaria realizar tal exame, mesmo
sendo um homem transexual. A respeito do rela-
cionamento de João e sua namorada, marque a
assertiva correta:
⮦ João tem identidade de gênero masculina e

orientação afetivo-sexual homossexual.
⮧ João tem identidade de gênero feminina e orien-
tação afetivo-sexual homossexual.
⮨ João tem identidade de gênero masculina e
orientação afetivo-sexual transexual.
⮩ João tem identidade de gênero feminina e orien-
tação afetivo-sexual heterossexual.
⮪ João tem identidade de gênero masculina e
orientação afetivo-sexual heterossexual.
96
Questão 1 dificuldade:   importante! Trate seus pacientes trans com o gênero

com o qual eles se identificam! Utilize o nome social,
Y Dica do professor: As diferenças entre Bulimia e
que deve constar obrigatoriamente no prontuário!
Anorexia costumam cair muito. Reveja a tabela no
capítulo se há dúvidas. Alternativa A: INCORRETA. Como a orientação sexual,
o gênero não configura uma escolha ou opção.
Alternativa A: CORRETA. Anorexia costuma ser mais
precoce do que Bulimia. Alternativa B: CORRETA. Pela portaria do SUS 2.803:
o processo transexualizador pode ser iniciado aos
Alternativa B: CORRETA. Ficamos muito apegados
18 anos por meio da hormonioterapia cruzada,
à medicação, mas nos transtornos alimentares o
enquanto as cirurgias de readequação sexuais só
tratamento multiprofissional com psicólogo, nutri-
podem ser realizadas a partir dos 21 anos e após
cionista e psiquiatra é essencial.
acompanhamento com equipe composta de médi-
Alternativa C: CORRETA. Anorexia Nervosa costuma cos, psicólogos, assistentes sociais etc. Lembrando
ser a doença na psiquiatria com maior mortalida- que a portaria do CFM de 2019 sobre o tema ante-
de relativa devido às muitas complicações clínicas
cipa essa idade para 18 anos.
como desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos,
Alternativa C: INCORRETA. Cisgênero são a maioria
desnutrição, anemia, arritmias e convulsões.
das pessoas, ou seja, uma pessoa cuja identidade
Alternativa D: INCORRETA. Infância não costuma ser de gênero se alinha ao sexo atribuído no nascimento,
um período forte para esses transtornos. Os trans- enquanto transgênero é a pessoa que não se sente
tornos alimentares da infância são outros: Pica, pertencente ao gênero cujo sexo lhe foi atribuído
Transtorno de Ruminação e Transtorno Restritivo/ no nascimento.
Evitativo.
Alternativa D: INCORRETA. Este é um dos motivos da
✔ resposta: D exigência de acompanhamento com equipe multidis-
ciplinar e da idade mínima para o início do processo
transexualizador. Não se tem estatísticas seguras
Questão 2 dificuldade:   
das taxas de manutenção da Disforia de Gênero em
Y Dica do professor: A transexualidade é a inade- crianças para adultos, no entanto, não parecem ser
quação da identidade de gênero ao sexo atribuído a maioria. O apreço por atividades e características
ao nascimento, não se tratando de um transtorno geralmente atribuídas ao sexo oposto (como “me-
psiquiátrico. Está associado à discriminação, baixa ninos que gostam de brincar de bonecas, meninas
qualidade de vida, transtornos psiquiátricos e bai- que gostam de brincar de carrinho”) não implicam
xíssima expectativa de vida. O processo transexua- em identificação com o gênero oposto.
lizador, que busca adequar a identidade de gênero Alternativa E: INCORRETA. A ação da testosterona
ao sexo com o qual o indivíduo se identifica, tem na laringe de mulheres trans pré-transição são per-
impacto positivo na saúde mental e física de pes- manentes, e apenas a terapia hormonal não desfaz
soas trans. Atualmente existem poucos centros bra- estes efeitos. A terapia de voz ajuda nesse proces-
sileiros para o atendimento de indivíduos trans no so. Para homens trans, a testosterona exógena é
Sistema Único de Saúde. Lembrete extremamente
97
responsável por alterações laríngeas que por si só na alimentação ou em certos alimentos; esquiva
levam à masculinização da voz. baseada nas características sensoriais do alimento;
✔ resposta: B preocupação acerca de consequências aversivas
alimentares. O paciente com transtorno alimentar
restritivo evitativo não tem preocupações a respei-
Questão 3 dificuldade:    to do corpo.
Y Dica do professor: Muitos problemas de ereção ✔ resposta: C
têm etiologia multifatorial e podem ter causa em
problemas conjugais e problemas cardiovascula- dificuldade:  
Questão 5
res. Terapia de casal e individual costuma ser útil.
Mudanças de estilo de vida devem ser indicadas. Y Dica do professor: A característica central da Ano-
E inibidores da PGE 5 podem ser úteis nesses casos. rexia Nervosa é restrição alimentar, levando a peso
Alternativa A: INCORRETA. Acompanhamento psi- abaixo do normal para sua idade e estatura e sinais
cológico é útil, mas você pode tentar tratar como de desnutrição crônica. Quadro grave, com com-
generalista. plicações clínicas; pode ser necessário internação
involuntária e uso de Sonda Nasogástrica para ali-
Alternativa B: INCORRETA. A injeção de prostaglan-
mentação.
dinas é um tratamento de segunda linha, dado o
caráter invasivo. Além disso, o casal parece estar Alternativa A: INCORRETA. O paciente com anorexia
enfrentando problemas em função da disfunção. costuma ser de difícil tratamento, justamente por-
que o transtorno é egossintônico e se orgulha de
Alternativa C: CORRETA. Os inibidores de fosfodies-
seus sintomas.
rerase-5 são as drogas de primeira escolha. Orien-
tar bons hábitos ao paciente é parte fundamental Alternativa B: INCORRETA. Se houver risco de vida, a
do tratamento. internação pode ser mantida à revelia do paciente
para preservar a vida dele.
Alternativa D: INCORRETA. Os inibidores de recapta-
ção da serotonina causam disfunção erétil, redução Alternativa C: CORRETA. Essas são algumas das indi-
da libido e ejaculação retardada. cações de internação de uma paciente anoréxica.
✔ resposta: C Alternativa D: INCORRETA. O paciente com anorexia
tem dificuldade de percepção do seu quadro clíni-
co, mas é capaz de decidir conjuntamente com a
Questão 4 dificuldade:  equipe os rumos de seu tratamento.
Y Dica do professor: Bulimia nervosa é caracterizada ✔ resposta: C
por episódios de compulsão alimentar seguidos de
comportamento compensatório (vômitos, laxantes, dificuldade:   
Questão 6
jejuns prolongados, exercícios físicos exacerbados).
Alternativa A: INCORRETA. Nesse transtorno o pacien- Y Dica do professor: O que essa questão quer saber
te não adota mecanismos compensatórios. é se você conhece as contraindicações da Bupro-
piona. A principal contraindicação da Bupropiona
Alternativa B: INCORRETA. Anorexia Nervosa cursa
é a presença de convulsões.
com restrição alimentar, levando a peso abaixo do
normal para sua idade e estatura e sinais de des- Alternativa A: INCORRETA. Pode ser usado qualquer
nutrição crônica. ISRS.
Alternativa C: CORRETA. Quadro parece bastante Alternativa B: INCORRETA. ISRS mais usado na Buli-
com Bulimia. mia Nervosa.
Alternativa D: INCORRETA. O Transtorno Evitativo/ Alternativa C: CORRETA. Pessoas com transtornos
Restritivo é mais comum em crianças e se carac- alimentares do tipo bulimia e anorexia têm maior
teriza normalmente por falta aparente de interesse risco de distúrbios hidroeletrolíticos e, portanto, de
98
convulsões. Some a isso o fato que esse antide- corporal. Períodos de purgação podem ocorrer, mas
pressivo emagrece. Por isso esse antidepressivo não são critérios diagnósticos.
está absolutamente contraindicado nesse cenário. Alternativa B: CORRETA. Bulimia é justamente ca-
Alternativa D: INCORRETA. Não seria primeira escolha, racterizada por 2 sintomas clássicos: episódios de
mas não há contraindicação para uso de Trazodona compulsão alimentar seguido de comportamento
nesses casos. compensatório disfuncional (vômitos, laxantes,
✔ resposta: C jejum prolongado, exercício físicos exagerados).
É comum os episódios de compulsão acontecerem
após intercorrências pessoais.
Questão 7 dificuldade:   Alternativa C: INCORRETA. Transtorno de Compulsão
Y Dica do professor: Anorexia pode evoluir para pro- alimentar é um diagnóstico parecido com Bulimia;
blemas clínicos e isso indicaria internação para há episódios de compulsão, mas não ocorrem os
essas pacientes. Além disso, riscos psiquiátricos episódios compensatórios.
como ideação suicida e sintomas psicóticos tam- Alternativa D: INCORRETA. O Transtorno Evitativo/Res-
bém podem indicar internação. tritivo é mais comum em crianças e se caracteriza
Alternativa A: INCORRETA. Amenorreia e medo irra- normalmente por falta aparente de interesse na ali-
cional de ganhar peso são sintomas praticamente mentação ou em certos alimentos; esquiva baseada
universais da anorexia e não devem ser critérios nas características sensoriais do alimento; preocupa-
para internação. ção acerca de consequências aversivas alimentares.
Alternativa B: INCORRETA. O quadro é caracterizado Alternativa E: INCORRETA. O Transtorno do Comer

por restrição alimentar, improvável que elas apren- Compulsivo Periódico foi retirado do manual do DSM
sentem ingesta exagerada. 5 e englobado no conceito de compulsão alimentar.
Alternativa C: INCORRETA. Amenorreia e medo irra- ✔ resposta: B
cional de ganhar peso são sintomas praticamente
universais da anorexia e não devem ser critérios dificuldade:   
Questão 9
para internação.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente portador de Y Dica do professor: Orientação sexual tem a ver
anorexia por definição deve restringir a alimentação; com desejo (pelo mesmo sexo ou sexo oposto) e
ou come, mas adota comportamentos purgativos vontade de se relacionar, diz das pessoas homos-
mantendo um peso bem abaixo do esperado para sexuais e heterossexuais. Identidade de gênero é
a sua idade e constituição física. uma questão interna de como a pessoa se sente
com relação ao gênero e sexo, diz das pessoas
Alternativa E: CORRETA. É um dos critérios de inter-
transgênero e cisgênero.
nação, paciente com magreza extrema.
Alternativa A: INCORRETA. João tem identidade de gê-
✔ resposta: E
nero masculina, mas orientação sexual heterosse-
xual (Ele é um homem – independentemente de ser
Questão 8 dificuldade:    trans – se relacionando com alguém do sexo oposto).
Alternativa B: INCORRETA. A identidade de gênero de
Y Dica do professor: Questão sobre transtornos ali-
João é masculina.
mentares. Apesar de o autor não falar de maneira
direta, mostra uma paciente que tem episódios de Alternativa C: INCORRETA. Não existe orientação se-
compulsão alimentar seguidos de comportamento xual transexual.
compensatório (exercício físico extenuante). Alternativa D: INCORRETA. João tem identidade de
Alternativa A: INCORRETA. Anorexia nervosa é ca- gênero masculina.
racterizada por restrição alimentar extrema levan- Alternativa E: CORRETA. João tem identidade de gê-
do a baixo peso associado à alteração de imagem nero masculina e orientação sexual heterossexual.
✔ resposta: E
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100
Capítulo
DISTÚRBIOS DO SONO
6
u Insônia pode ser primária (como doença isolada) ou pode ser secundária (diagnosticada como consequên-
cia de outros quadros clínicos e psiquiátricos). As insônias secundárias são mais comuns.
u O manejo da insônia é principalmente não farmacológico.
u Não devemos solicitar polissonografia de rotina para pacientes com insônia.
u A Apneia Obstrutiva do sono tem como fator causal mais comum a obesidade.
u A polissonografia é necessária para dar o diagnóstico de apneia do sono e o tratamento mais comum é
o uso de CPAP.
1. I NTRODUÇÃO ao sono. Infelizmente não conseguiremos falar

sobre todos eles aqui, mas tentaremos falar so-
bre os principais.
u Sono é definido como um estado de funcionamen-
u A insônia, a apneia do sono e as parassonias
to com redução dos movimentos espontâneos,
são os distúrbios mais frequentes na prática
busca de local específico e postura em decúbito,
psiquiátrica.
com redução da resposta a estímulos externos.
u O sono ocupa uma parte considerável da vida
do indivíduo e tem diversas funções: reparação,
2. O SONO FISIOLÓGICO
conservação de energia, descanso, liberação de
alguns hormônios, regula diferentes sistemas
do organismo. u A regulação do sono envolve um sistema de inte-
u Uma noite de sono mal dormida tem vários im- ração complexa, com ações externas, ações em
pactos na nossa vida: causa fadiga, cansaço, áreas periféricas do corpo e ações no Sistema
indisposição, pode aumentar avidez por doces Nervoso Central.
e gorduras, causa sintomas cognitivos como u De maneira genérica, a regulação do ciclo sono-
diminuição de velocidade de raciocínio e alte- -vigília depende da ação recíproca de dois sis-
ração de atenção, diminui rendimento escolar temas: homeostático e circadiano. Por sistemas
ou no trabalho, aumenta o risco de acidentes e entenda vários mecanismos diferentes, em regiões
erros e é fator de risco para diversas doenças diferentes, que juntos geram o sono ou a vigília.
neurológicas, psiquiátricas e cardiovasculares. u O sistema reticular ativador ascendente (uma
u Os transtornos do sono são divididos em 6 grupos junção de várias regiões e vias diferentes do cé-
segundo o DSM-5: insônia, distúrbios respiratórios rebro) é um dos principais sistemas ativadores
relacionados ao sono, parassonias, distúrbios de do cérebro. Envolve neurotransmissores como:
ritmo circadiano, as hipersonias de origem cen- Histamina, acetilcolina, glutamato, orexina/hi-
tral e os distúrbios do movimento relacionados pocretina, dopamina, noradrenalina e serotonina
101
Distúrbios do sono Psiquiatria
(esses 3 últimos são o que chamamos de mo- u As queixas diurnas mais comuns são prostração,
noaminas), todos eles promovem a vigília. cefaleia, alterações de humor – principalmente
irritabilidade, esquecimentos, acidentes frequen-
u Neurotransmissores que promovem o sono:
tes, mau desempenho nas atividades, sono não
GABA e Melatonina.
restaurador e sonolência excessiva diurna.
u Se vocês prestarem atenção nesses neuro-
transmissores citados nessa parte do capítulo,
u As 4 queixas mais comuns são: insônia (dormir
conseguem fazer relação com várias ações de pouco), sonolência diurna (dormir demais), ho-
medicações. Exemplos: 1) Os anti-histamínicos rários de sono erradas e sono inquieto (por mo-
ou antialérgicos causam sono. 2) Os benzodia- vimentos e comportamentos).
zepínicos e o álcool (agonistas gabaérgicos) u No exame físico devemos avaliar possíveis obs-
causam sono. 3) O uso de melatonina, ou dos truções em vias aéreas como hipertrofia de ton
agonistas melatoninérgico (Ramelton) promo- silas e língua. Além de questões metabólicas
vem o sono. 4) Já os antidepressivos de ação como IMC, Pressão arterial e obesidade.
na serotonina e noradrenalina (ISRS e os IRSN
ou Duais) devem ser tomados pela manhã, pois
u Escalas como diário de sono, escala de sono-
atrapalham o sono. lência de Epworth, entre outras podem ser úteis.
u Sono é dividido em fase REM e fase Não REM. u A polissonografia é um exame amplamente uti-
REM = Rapid Eye Movement. O Sono Não REM é lizado no diagnóstico de distúrbios do sono e
dividido em outras 3 fases: S1, S2 e S3 (ou SWS). consiste em dormir uma noite monitorado em
diversos parâmetros: eletroencefalograma, oxi-
u Tempo médio de sono mundial é cerca de 7h30,
metria, padrão respiratório, eletrooculograma,
mas pode variar de forma fisiológica entre 6h e 10h.
eletrocardiograma.
u Os estágios do sono alternam-se em ciclos de
Polissonografia é padrão-ouro para o diagnósti-
u
aproximadamente 90 minutos, e a arquitetura
co dos distúrbios respiratórios do sono. Também
não segue obrigatoriamente a uma sequência.
é importante para investigar ausência de atonia
u Nossa sociedade, atualmente, não valoriza o sono. no sono REM e sono inquieto, que pode indicar
As questões comportamentais, a má higiene do parassonias. O uso na insônia é restrito, uma vez
sono, o excesso de luzes e uso intenso de telas que na maioria dos casos o paciente só terá uma
são causas importantes de insônia. Dorme-se noite péssima de sono.
25% menos do que se dormia há 100 anos, e
hoje tudo está acima do nosso sono: trabalhar,
estudar, namorar, entre outros.
4. I NSÔNIA
3. AVALIAÇÃO DO u Insônia consiste em dificuldade em iniciar o sono

PACIENTE COM QUEIXAS (insônia inicial), mantê-lo (insônia intermediária)
RELACIONADAS AO SONO ou despertar precocemente (insônia terminal).
u Também podem ocorrer queixas qualitativas de
u Fazer uma boa anamnese é essencial. sono não reparador ou acordar cansado.
u Lembrar de investigar tanto sintomas noturnos u O quadro deve causar transtorno para o pacien-
como diurnos. te e, portanto, deve haver pelo menos 1 sintoma
disfuncional (normalmente queixas diurnas de
u As queixas noturnas mais comuns são dificuldade
concentração, irritabilidade, erros, cansaço etc.).
para dormir, pesadelos, noctúria, ronco, engasgos,
movimentos anormais, paralisia do sono e alu- u Deve ocorrer por, no mínimo, 3 vezes na semana
cinações que ocorrem exclusivamente no sono. e durar mais de 03 meses.
102
Distúrbios do sono Cap. 6
u Acomete cerca de 10% da população. Quando Técnicas de higiene do sono

inclusos sintomas transitórios, chega a acome-
ter até 35% das pessoas. Cuidado com uso de eletrônicos e telas antes de
dormir (TV, computadores, eletrônicos, celulares).
u Insônia é estudada como um quadro primário,
Ter horários regulares para deitar e levantar.
no qual a própria insônia é o problema. Mas tam-
bém pode ser vista como um quadro secundá- Evitar próximo à hora de deitar-se: atividade
rio, quando a insônia é causada por algum outro física, bebida alcoólica, tabaco e cafeína.
problema. Esse segundo caso é mais comum. Evitar dormir com fome, mas também evitar refeições
intensas ou de difícil digestão antes de dormir.
u As principais causas de insônia secundária são:
quadros psiquiátricos (Depressão, Quadros an- Beber bastante líquido durante o dia, mas
evitar nas horas antes de dormir.
siosos, Transtorno Bipolar, entre outros), uso de
drogas e medicações (uso incorreto de algumas Exercício físico ajuda muito a dormir melhor,
medicações ou abuso de drogas), causas clínicas desde que não seja feito muito próximo do
horário de dormir (cerca de 2h antes).
(problemas de tireoide, tosse, infecções, dores,
entre outros). Ter um ritual (sequência de ações) para
dormir ajuda seu corpo a entender que
u Sempre importante investigar essas outras cau- está se preparando para dormir.
sas antes de pensar em um quadro de insônia
Evitar cochilos diurnos.
crônica primária.
u Diagnóstico de insônia é clínico.
u Polissonografia não deve ser pedida de rotina. u Os medicamentos hipnóticos têm como objetivo
O pedido da polissonografia deve ser restrito a
a indução e manutenção do sono. A maioria deles
diagnóstico duvidoso, diagnóstico diferencial
serão bloqueadores das vias monoaminérgicas
com apneia do sono ou para definir Síndrome
e da acetilcolina no sistema reticular ativador
da má percepção de sono (insônia paradoxal).
ascendente promovendo esses efeitos. Outros
u O tratamento pode ser feito com uso de medi- tem efeitos como agonistas gabaérgicos e mela-
camentos, psicoterapia na modalidade cognitivo toninérgicos. Mais recentemente os antagonistas
comportamental para insônia ou a combinação da hipocretina foram desenvolvidos.
dessas estratégias. u Medicações disponíveis para insônia:
u As medidas não farmacológicas são consideradas W Agem no GABA (Agonistas Gabaérgicos se-
primeira escolha para os quadros de insônia (in- letivos e não seletivos): Benzodiazepínicos
dependentemente de ser primária ou secundária). (Alprazolam, Bromazepam, Temazepam, Clo-
u Existe Terapia Cognitivo-Comportamental para nazepam) e drogas “Z” (Zolpidem, Zopiclone
sono e essa costuma ser a abordagem padrão- e Eszopiclone)
-ouro para insônia. W Agem na Melatonina (Agonistas do receptor
u Higiene do sono pode ser orientada por qualquer da melatonina): Ramelton e Tansimelton.
profissional da saúde (ver Tabela 1). W Agem na Orexina/Hipocretina (Antagonista da
Orexina): Suvorexant (indisponível no Brasil)
Tabela 1. Higiene do Sono. u Drogas “Z” ou agonistas parciais do receptor
Técnicas de higiene do sono GABA (Zolpidem, Zopiclone e Eszopiclone) são
consideradas primeira escolha para o tratamen-
Ambiente do quarto adequado: baixa luminosidade,
temperatura adequada e silencioso. to da insônia.
u Os Benzodiazepínicos são medicações muito
Colchão e travesseiros adequados.
utilizadas hoje em dia. São úteis por tempo cur-
Cuidado com companheiros de cama: to e em doses baixas. No longo prazo causam:
cônjuge, crianças ou animal.
sonolência excessiva, tontura, quedas, sintomas
103
de desatenção e quadros cognitivos. Isso soma- discreto despertar causado pela hipoxemia. Isso
do ao risco de vício e uso abusivo faz com que faz com o que o sono do paciente fique fragmen-
sua venda seja controlada. Contraindicados em tado, podendo acontecer dezenas de apneias por
idosos, casos de delirium, apneia do sono, uso hora a depender da gravidade.
e abuso de álcool, gestantes, entre outros qua- u Habitualmente, o paciente deve apresentar per-
dros. Em casos de intoxicação existe o antídoto: turbações da respiração noturna (ronco, engas-
Flumazenil (revisado na apostila de Transtorno gos, apneias presenciadas pelo companheiro,
por Uso de Substância). noctúria) e sintomas diurnos não atribuídos a
u No entanto, tem várias outras medicações que transtorno mental ou outras condições médicas
são usadas ainda off label com essa indicação (sonolência excessiva diurna, irritação, desaten-
e especialmente se o paciente tiver alguma co- ção, sintomas cognitivos, alterações de humor e
morbidade: sintomas sexuais).
W Antidepressivos sedativos: como tricíclicos, u A Sonolência Excessiva Diurna (SED)costuma
mirtazapina, trazodona, agomelatina. ser o sintoma mais comum. Se encontrar aquele
W Antipsicóticos: como quetiapina, olanzapina, homem, acima do peso, que a esposa reclama
sulpirida e clorpromazina. que ronca muito e que cochila em qualquer lu-
W Anticonvulsivantes: como gabapentina e pregar (até sentado na sala de espera do médico)
gabalina. suspeitar de SAOS.
W Anti-histamínicos: dexclorfeniramina, prome- u Polissonografia é o exame padrão-ouro para o
tazina, dimenidrato. diagnóstico. Procurar pelo IAH (Índice de Apneia
Hipopneia por hora).
W E a própria melatonina.
u A duração do tratamento é de 3 a 6 meses. As
W Para diagnóstico: IAH de 5 ou mais, associa-
evidências para o uso de medicamentos são do a sintomas.
moderadas a fracas. V IAH 5 a 14 = Leve.
V IAH 15 a 30 = Moderado.
V Acima de 30 = Grave.
5. D ISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
DO SONO
W Mesmo sem sintomas, 15 ou mais apneias em
1 hora também são suficientes para diagnos-
ticar o transtorno.
u Caracterizados por pausas respiratórias ou pro- u Importante associação com doenças cardiovas-
blemas ventilatórios no sono e provocam, prin- culares, como: diabetes, hipertensão arterial sis-
cipalmente, hipóxia ou hipercapnia. têmica, doença coronariana, acidente vascular
u Os principais transtornos são: Síndrome da Ap- cerebral, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca.
neia Obstrutiva do Sono (SAOS), apneias centrais, Além de relação com depressão, sintomas cog-
alterações do sono em razão de hipoventilação, nitivos e questões sexuais.
hipoxemia relacionada ao sono e sintomas isola- u O tratamento de casos leves envolve perda de peso,
dos como roncos e catatrenia (emissão de gemi-
mudança de estilo de vida e o uso de aparelhos
dos enquanto dorme). SAOS é o mais prevalente.
intraorais que levam a protrusão de mandíbula
u SAOS ocorre em 5% a 7% dos homens e em mu- ou posicionam adequadamente a língua. Deve
lheres a prevalência é de 2 a 5%. ser confeccionado por ortodontista especialista.
u Sexo masculino, idade avançada e (principalmen- u Nos casos moderados a graves, indicamos o uso
te) a obesidade são os principais fatores de risco. do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure),
u Basicamente o que ocorre é um colapso parcial que evita o colapso da orofaringe. Nada mais é
ou total da orofaringe, que gera o episódio de que uma máquina, acoplada a uma máscara que
apneia obstrutiva, normalmente seguido de um é ajustada na face (nariz ou nariz e boca) e que
104
fornece uma pressão mínima para evitar colapso cos em doses baixas, melatonina – doses
da via aérea. A pressão ideal é ajustada através até 12 mg, pramipexol (menos utilizado).
de polissonografia com titulação de CPAP. W A paralisia do sono, uma sensação angustian-
u Há, ainda, o tratamento cirúrgico para os paciente de dificuldade de se mexer logo ao acordar,
tes que não se adaptaram ao CPAP, apresentam que normalmente dura segundos ou no má-
anormalidades das vias aéreas superiores e são ximo minutos. Apresenta consciência intacta
jovens, magros, tem véu palatino alto e tonsilas e apenas a musculatura ocular e respiratória
grandes. continua ativa.
u Associadas a isso as medidas não farmacológicas V Ela ocorre por uma dissincronia entre o
como perda de peso, exercício físico, controle de despertar e a perda da atonia muscular
comorbidades (HAS, DM, Depressão), fisioterapia característica do sono REM. Pode ocorrer
respiratória ajudam muito a melhorar o quadro. em episódio único em grande parcela da
população.
V Habitualmente é um quadro eventual e be-
6. PARASSONIAS nigno. Apenas se muito recorrente, pode
ser considerado transtorno.
u Trata-se de eventos físicos ou experiências inde- V Nos casos graves de paralisia do sono podem
sejáveis que ocorrem durante o adormecimento, ser utilizados tricíclicos em doses baixas.
durante o sono ou ao despertar. No entanto, a orientação e reasseguramento
u Normalmente caracterizado por ações motoras, da benignidade do transtorno são as estra-
fala, comportamentos complexos durante o sono. tégias de escolha. É importante orientar a
não privação de sono.
u No sono REM ocorrem 03 tipos de parassonias:
Transtorno comportamental do sono REM, para- u No sono não REM ocorrem 4 transtornos: 1) o
lisia do sono e Transtorno de pesadelos. Transtorno do despertar confusional – despertar
parcial em N3, sem terror ou deambulação, 2) o
W O Transtorno comportamental do sono REM
Sonambulismo – com deambulação ou compor-
é um quadro mais chamativo, normalmente
tamentos mais elaborados, 3) o Terror noturno e
acontecendo em idosos ou pessoas mais ve-
4) o Distúrbio alimentar do sono.
lhas e é um marcador de risco para doenças
neurodegenerativas. W Os distúrbios do sono Não REM são bem mais
V As doenças mais associadas são: Doença frequentes, normalmente são benignos e mais
de Parkinson, Demência por corpúsculos comuns na infância. Tem natureza evolutiva,
de Lewy e atrofia de múltiplos sistemas. por exemplo um indivíduo pode apresentar
terror noturno na infância, sonambulismo na
V Normalmente se caracteriza por um “acting
adolescência e ao longo da vida adulta o trans-
out” do sonho e a característica básica é a
torno entra em remissão.
perda da atonia total característica do sono
REM. Assim o paciente chuta, grita, fala, se W Normalmente se caracteriza por episódios de
mexe na cama de acordo com os sonhos movimentos, fala, gritos ou andar ocorrendo
que está tendo. em um estado de sono (o paciente está dor-
mindo!).
V Nesse caso, o paciente está dormindo, co-
mum o paciente não se lembrar do que fez W Ocorrem mais na primeira metade da noite, o
mas lembrar do sonho que estava tendo e paciente não lembra de nada e normalmente,
ocorre mais na segunda metade da noite pelo caráter benigno, nenhuma conduta pre-
(pois o sono REM é mais abundante). cisa ser tomada.
V No transtorno comportamental do sono W No terror noturno a criança acorda em estado
REM podem ser utilizados benzodiazepíni- assustado, com gritos, choro e sintomas ansio-
105
sos. Normalmente tende a ficar mais ansioso O principal deles é a Narcolepsia caracterizada
se tentado ser acalmado. por sonolência, cataplexia (perda súbita do tô-
W O Despertar Confusional e o Sonambulismo nus muscular), paralisia do sono e alucinações
são bem parecidos, mas no primeiro o paciente hipnagógicas. Está associada a redução de um
só se mexe, podendo sentar na cama e inclu- neuropeptídio chamado orexina. O tratamento
sive falar coisas sem sentido, no segundo o envolve a administração de estimulantes como
paciente normalmente executa ações como o metilfenidato e a modafinila, antidepressivos
andar, falar, mexer em objetos. no tratamento da cataplexia.
u O diagnóstico das parassonias do sono Não REM W A síndrome das pernas inquietas é um dos dis-
é feito pela história clínica, com anamnese deta- túrbios motores do sono, também chamada de
lhada e, se possível, relato de terceiros. doença de Willis-Ekbom, é uma doença neuro-
lógica caracterizada por urgência irresistível
u Os transtornos do despertar (sonambulismo, ter-
em mover as pernas, associada a sensação
ror noturno e despertar confusional) são quadros
desagradável e inexplicável que ocorre no re-
benignos e somente devem ser tratados se o com-
pouso e melhora ou atenua com a movimen-
portamento apresentar riscos para o paciente.
tação. Tem caráter circadiano, ocorrendo mais
u No geral, uma explicação clara aos pacientes e a noite antes de dormir e o tratamento envolve
familiares é o suficiente para deixá-los tranquilos. agonistas dopaminérgicos como o pramipexol,
u Nos casos em que é necessário utilizar medica- atividade física e psicoterapia.
mentos, os benzodiazepínicos e tricíclicos podem
elevar o limiar do despertar.
u Evitar a privação de sono e seguir as orientações
de higiene do sono também são aspectos impor-
tantes do tratamento.
7. O UTROS TRANSTORNOS
u Para terminar vamos revisar rapidamente os ou-

tros 3 transtornos:
W Os transtornos do ciclo sono-vigília têm como
característica marcante o atraso ou adiantamen-
to do horário de sono em relação ao desejável
ou ao que é socialmente estabelecido. É muito
importante não confundir esse padrão com a
insônia, pois o paciente consegue dormir, em
geral tem boa qualidade do sono, mas ou dor-
me e acorda muito tarde ou dorme e acorda
muito cedo. O tratamento envolve exposição
a luz brilhante em horários estratégicos com
intuito de atrasar ou adiantar o início do sono
e uso de melatonina. Aqui também se incluem
os pacientes com problemas por serem traba-
lhadores de turno noturno e o Jet Lag.
W As hipersonias são transtornos do sono ca-
racterizados por sonolência excessiva diurna.
106
Questão 1 ⮦ Pode também ser definida como privação do

sono em consequência de tempo inadequado
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA – SP – 2020) Quais
para o período do sono.
dos antidepressivos abaixo podem ser utilizados
para o tratamento da insônia? ⮧ Diagnóstico é firmado por meio de investigação
complementar com polissonografia.
⮦ Sertralina e mirtazapina.
⮨ A prática de exercícios perto do horário de dormir
⮧ Trazodona e mirtazapina. pode auxiliar na correção da insônia.
⮨ Sertralina e desvenlafaxina.
⮩ Para os pacientes que apresentam estado fisio-
⮩ Trazodona e desvenlafaxina. lógico de hiperalerta pode haver benefício com
agentes sedativos hipnóticos.
Questão 2 ⮪ O cochilo durante o dia, em especial após o al-
moço, melhora a eficiência do sono.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020)
Um paciente de 45 anos de idade relatou quadro
de distúrbio do sono caracterizado pela presença, Questão 4
detectada pela parceira, de movimentos anormais
frequentes durante o sono, de gemidos e de des- (UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2020) Embora
pertar confusional. Com base nessa situação hipo- o sono e os sonhos tenham se constituído em focos
tética, assinale a alternativa que apresenta o mais privilegiados de atenção das civilizações antigas, dos
provável diagnóstico para o quadro do paciente. relatos bíblicos, dos filósofos gregos e dos poetas,
o estudo clínico de distúrbios do sono teve início
⮦ Apneia obstrutiva.
somente na segunda metade do século passado.
⮧ Narcolepsia. Anteriormente, no entanto, o interesse científico
⮨ Transtorno do ritmo circadiano. pelo sono havia ganho impulso a partir dos primei-
⮩ Apneia central. ros registros da atividade elétrica cerebral, com o
eletroencefalograma (EEG), obtidos pelo psiquiatra
⮪ Parassonia.
alemão Hans Berger. De fato, na primeira metade
do século XX, por meio desse instrumento, obte-
Questão 3 ve-se a clara demonstração das diferenças entre
o padrão obtido no sono e na vigília. Em relação à
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2013) A insônia é insônia considere a afirmativa INCORRETA.
definida pela dificuldade em iniciar e manter a qua-
lidade e a duração do sono suficiente para compro- ⮦ A insônia é definida como a dificuldade repetida
meter o funcionamento no estado de vigília. Com para iniciar o sono, na duração, na consolidação
relação a esse assunto analise as alternativas abaixo ou na qualidade do sono, que resulta em algu-
e marque a correta. ma forma de prejuízo durante o dia e ocorre a
107
despeito do tempo adequado ou oportunidade ainda relata roncos frequentes com pausas respira-
para dormir. tórias durante o sono. Nega outras comorbidades,
⮧ A polissonografia pode ser usada para afastar uso de medicações ou drogas ilícitas. O diagnósti-
comorbidades, como síndrome da apneia obstru- co mais provável e o exame inicial mais apropriado
tiva do sono e movimentos periódicos de pernas. neste momento são, respectivamente:
⮨ O tempo entre o início do sono e o primeiro es- ⮦ Depressão e escala de Hamilton.
tágio REM é chamado de latência para o sono
⮧ Síndrome demencial e RNM de crânio.
REM e é de 30 a 60 minutos.
⮨ Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do
⮩ Os tratamentos farmacológicos consistem no
sono e polissonografia noturna.
uso de hipnóticos para indução do sono, que
agem no principal sistema inibitório do siste- ⮩ Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do
ma nervoso central (SNC), o sistema GABA. Os sono e polissonografia diurna.
hipnóticos, no entanto, podem levar a prejuízos ⮪ Arritmia e Holter.
cognitivos, quer sejam benzodiazepínicos ou
não benzodiazepínicos.
Questão 7
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2013)

Questão 5
Homem, 52a, hipertenso há 2 anos, em uso regular
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS – GO – 2017) Homem de 48 de propranolol, queixa-se de intolerância progressiva
anos vai ao ambulatório com história de hiperten- aos esforços há 1 ano. Refere sonolência excessiva
são arterial diagnosticada há 2 meses, em uso re- durante o dia e cefaleia matinal há 4 anos. Exame
gular de enalapril 20 mg/dia, queixando cansaço e físico: consciente, orientado; PA = 152 x 92 mmHg;
fadiga crônicos, sonolência excessiva, chegando a FC = 102 bpm; IMC = 38 kg/m2; murmúrio vesicular
dormir ao assistir TV, ao ler um livro, ou até mesmo diminuído, simétrico, em bases pulmonares; bulhas
em uma fila enquanto aguarda para ser atendido. rítmicas, com desdobramento fixo da segunda bu-
Esses sintomas iniciaram há 6 meses, de caráter lha; estase jugular presente a 45º; abdome globoso
progressivo. É tabagista e sedentário. Ao exame de difícil avaliação, com punho-percussão doloro-
físico: PA = 152/102 mmHg, FC = 96 bpm, IMC = sa do hipocôndrio direito; presença de edema em
33,2 kg/m2. A hipótese mais provável e o método membros inferiores até região de tornozelos, frio e
de escolha para investigação são, respectivamente: compressível. Ecocardiograma: sinais indiretos de
hipertensão pulmonar e sobrecarga de ventrículo
⮦ DPOC; espirometria e radiografia de tórax. direito. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E O EXAME
⮧ Síndrome da apneia do sono; polissonografia. CONFIRMATÓRIO SÃO:
⮨ Insuficiência cardíaca; eletrocardiograma e eco-
⮦ Apneia do sono e polissonografia.
cardiograma.
⮧ Embolia pulmonar e angiotomografia de tórax.
⮩ Descondicionamento físico; teste ergométrico.
⮨ Miocardiopatia isquêmica e cateterismo cardíaco.
⮩ Doença pulmonar obstrutiva crônica e prova de
Questão 6 função pulmonar.
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA –
2016) Você está avaliando em domicílio um paciente Questão 8
masculino, obeso mórbido, que está imobilizado
após sofrer fratura de vértebra cervical devido a aci- (UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2015) Em relação
dente de trânsito em que dormiu ao volante. Refere ao uso de benzodiazepínicos, assinale a alternati-
que vem tendo sonolência excessiva durante o dia, va INCORRETA:
lapsos de memória, labilidade emocional. Esposa
⮦ Favorecem o risco de quedas.
108
⮧ É a primeira escolha para pacientes com síndro-

me das pernas inquietas.
⮨ Aumentam o risco de delirium.
⮩ Sua retirada brusca pode causar abstinência.
⮪ São contraindicados na síndrome da apneia
obstrutiva do sono.
Questão 9
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2011)

Criança é levada ao pronto-socorro com história
de ingestão acidental de benzodiazepínicos em
grande quantidade. A droga antagonista que deve
ser utilizada nesse caso é:
⮦ Isolarina.
⮧ Naloxona.
⮨ Metadona.
⮩ Flumazenil.
⮪ Fenitoína.
109
Questão 1 dificuldade:  quando temos a presença de movimentos anormais

frequentes durante o sono, como gemidos e desper-
Y Dica do professor: De acordo com o DSM-5, insô-
tar confusional, são transtornos comportamentais
nia é a perturbação do sono que gera prejuízo fun-
que ocorrem durante o início do sono, durante o sono
cional que ocorre pelo menos 3 noites por semana
ou o despertar estando relacionado ao sono NREM.
e permanecem por 3 meses. É caracterizada por
insatisfação com a quantidade ou a qualidade do Alternativa A: INCORRETA. A apneia obstrutiva do
sono associadas a um dos seguintes sintomas: difi- sono caracteriza-se por uma obstrução parcial ou
culdade para iniciar o sono; dificuldade para manter completa das vias aéreas superiores, levando a au-
o sono; e despertar antes do horário habitual com mento do esforço respiratório, hipóxia e hipercapnia.
incapacidade de retornar ao sono. O tratamento da Alternativa B: INCORRETA. A narcolepsia é uma das
insônia é feito com hipnóticos, como o zolpidem, causas mais comuns de sonolência excessiva diur-
e antidepressivos sedativos, como os tricíclicos, na como principal sintoma.
trazodona e mirtazapine. Inibidores seletivos da Alternativa C: INCORRETA. Os distúrbios do ritmo
recaptação de serotonina como a sertralina, e Ini- circadiano de sono e vigília incluem, dentre outros
bidores da recaptação de serotonina e noradrenali- diagnósticos, o atraso e avanço de fase e o jet lag.
na, como a venlafaxina, não estão indicados para o
Alternativa D: INCORRETA.
tratamento da insônia (pelo contrário, são tomados
de dia pois atrapalham o sono). Alternativa E: CORRETA.
Alternativa A: INCORRETA. Mirtazapina sim, sertra- ✔ resposta: E
lina não.
Alternativa B: CORRETA. Ambas são antidepressivos
sedativos.
Alternativa C: INCORRETA. ISRS e IRSN atrapalham Y Dica do professor: Insônia é caracterizada por di-
o sono. ficuldade em iniciar, manter o sono ou despertar
Alternativa D: INCORRETA. Trazodona sim. Desvenla- precoce, durante pelo menos 3 meses. O quadro
faxina é um Dual (IRSN). ocorre 3x ou mais por semana.
✔ resposta: B Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico de insônia

tem como critério de exclusão condições inade-
quadas para o sono.
Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico de insônia
Y Dica do professor: Os distúrbios do sono são cau- é clínico e a polissonografia só deve ser solicitada
sas comuns de busca do consultório; são 7 as caem caso em que há dúvidas diagnósticas ou para
tegorias principais: insônia, distúrbios respiratório os pacientes que têm má percepção da qualidade
relacionado ao sono, hipersonias de origem central, do sono.
distúrbios do ciclo circadiano, parassonia, distúr- Alternativa C: INCORRETA. A atividade física é um
bios do movimento e outros distúrbios; sendo que, dos temporizadores que o sistema C leva em
110
consideração e é ótimo para o sono, quando feito pensar em Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
no horário certo (habitualmente, pelo menos 2 ho- (SAOS).
ras antes de dormir). O ritmo fisiológico é de que Alternativa A: INCORRETA. Sem queixa de dispneia e
tenhamos menor movimentação nas horas escu- outros comemorativos de DPOC.
ras e que a temperatura corporal reduza. Quando
Alternativa B: CORRETA. Tem que se pensar em SAOS,
fazermos exercícios próximo a hora de dormir, es-
e o exame padrão-ouro para o diagnóstico é a po-
tamos dando sinais fisiológicos que “confundem”
lissonografia.
o relógio biológico.
Alternativa C: INCORRETA. Vários fatores de risco para
Alternativa D: CORRETA. Em pacientes que apresen- ICC, mas sem os sintomas cardinais.
tam sintomas ansiosos importantes, ou mesmo
Alternativa D: INCORRETA. Vários fatores de risco para
estados de hiperalerta os agentes sedativos hip-
o quadro, mas claramente vai além de um simples
nóticos podem ser empregados. Mas devemos
descondicionamento.
lembrar que o manejo da insônia é principalmente
comportamental. ✔ resposta: B
Alternativa E: INCORRETA. Quando dormimos duran-
te as horas claras, estamos confundindo o “relógio Questão 6 dificuldade: 
biológico” e reduzindo a necessidade de sono no-
turno. Isso leva a um adormecer tardio. Y Dica do professor: Caso clássico de Síndrome da
Apneia do Sono: Homem, mais velho, obeso, com
✔ resposta: D sonolência excessiva diurna e outras queixas se-
cundárias à privação crônica de sono. Relatos de
roncos à noite com pausas respiratórias. Tem que
pensar em SAOS!!
Y Dica do professor: Insônia é caracterizada por di- Alternativa A: INCORRETA. Sem queixa de tristeza e
ficuldade para dormir, sem que haja outras causas anedonia, sintomas cardinais da depressão.
e havendo condições corretas para dormir. Alternativa B: INCORRETA. Lapsos de memória nes-
Alternativa A: CORRETA. Essa é a definição de insônia. se caso são, provavelmente, secundárias ao pró-
prio SAOS.
Alternativa B: CORRETA. Polissonografia não deve ser
solicitada de rotina nos casos de insônia, apenas Alternativa C: CORRETA. Caso clássico de SAOS e
se houver dúvida diagnóstica ou suspeita de outros Polissonografia é o exame padrão-ouro.
quadros como apneia do sono. Alternativa D: INCORRETA. Caso de SAOS sim, mas a
polissonografia é realizada à noite.
Alternativa C: INCORRETA. Latência para o REM é de
fato o tempo entre o início do sono e o primeiro REM, Alternativa E: INCORRETA. Arritmias são causas im-
mas normalmente demora mais do que 60 minutos. portantes de síncope que podem gerar acidentes,
mas com os demais comemorativos, SAOS é uma
Alternativa D: CORRETA. Hipnóticos são medicações
opção mais sensata.
usadas para melhorar os casos de insônia: inclui os
benzodiazepínicos, as drogas Z e novas medicações. ✔ resposta: C
Podem trazer vício, uso abusivo e outros sintomas.
✔ resposta: C Questão 7 dificuldade: 
Y Dica do professor: Caso clássico de Síndrome da

Questão 5 dificuldade:  Apneia do Sono: Homem, mais velho, obeso, com
sonolência excessiva diurna e outras queixas se-
Y Dica do professor: A questão quer que você foque cundárias à privação crônica de sono. Síndrome
na Sonolência Excessiva Diurna (SED). Em homens metabólica presente, que pode ser causa ou con-
obesos e com doenças cardiovasculares SEMPRE sequência da apneia. Tem que pensar em SAOS.
111
Alternativa A: CORRETA. Principal hipótese e polisso- Alternativa C: CORRETA. Entre os vários problemas
nografia é o exame padrão-ouro. que os Benzodiazepínicos causam, podem precipi-
Alternativa B: INCORRETA. Queixa de dispneia do caso tar ou piorar Delirium.
não típica de TEP. Alternativa D: CORRETA. Benzodiazepínicos devem
Alternativa C: INCORRETA. Quadro mais típico de mio- ser diminuídos gradualmente, pois podem causar
cardipatia hipertensiva, cursando com ICC. síndrome de abstinência.
Alternativa D: INCORRETA. Paciente com dispneia por Alternativa E: CORRETA. Benzodiazepínicos tem efeito
provável ICC, DPOC deve ser excluído, mas não é relaxante muscular, que pode PIORAR os episódios
hipótese principal. de apneia na SAOS.
✔ resposta: A ✔ resposta: B
Questão 8 dificuldade:  Questão 9 dificuldade: 
Y Dica do professor: Benzodiazepínicos são ótimas Y Dica do professor: O antídoto para os benzodiazepí-
medicações, mas quando usadas de maneira errada nicos é o flumazenil. Em casos de urgência utilizar
e principalmente de maneira crônica trazem bastante ele intravenoso (IV), até a resolução do quadro.
prejuízo. Viciam, causam sintomas cognitivos, risco Alternativa A: INCORRETA. Medicação desconhecida.
de queda em idosos, desatenção, tontura e outros. Alternativa B: INCORRETA. Antídoto dos opioides.
Alternativa A: CORRETA. Principalmente em idosos, Alternativa C: INCORRETA. É um opioide de meia vida
benzodiazepínicos podem causar quedas. longa. Utilizado na abstinência por opioides.
Alternativa B: INCORRETA. Na Síndrome das Pernas Alternativa D: CORRETA. Antídoto dos Benzodiazepí-
Inquietas, a primeira escolha é o Pramipexol, um nicos.
agonista dopaminérgico.
Alternativa E: INCORRETA. Anticonvulsivante.
✔ resposta: D
112
TRANSTORNOS DE Capítulo
PERSONALIDADE 7
u A parte mais abordada desse tema em provas são as características gerais ou critérios diagnóstico.
u Transtorno de Personalidade Borderline e Transtorno de Personalidade Anancástico são os mais comuns.
u O quadro clínico do Transtorno da Personalidade Borderline é o mais emblemático e o mais cobrado.
u Transtornos de personalidade são fatores de risco para suicídio, e não se deve minimizar o risco em função
da instabilidade dos pacientes ou suas atuações. Isso se aplica especialmente aos pacientes portadores
de Transtorno da Personalidade Borderline.
u Os Transtornos de Personalidade são normalmente tratados com Psicoterapia. Medicação tem ação
pontual e sintomática.
1. TRANSTORNOS DE ticas se tornam extremas e disfuncionais é que
PERSONALIDADE caracterizamos uma personalidade patológica.
u Transtorno de Personalidade trata-se de um
padrão persistente de vivência íntima e de com-
1.1. INTRODUÇÃO portamento que se desvia acentuadamente das
expectativas culturais.
u A personalidade é o modo global, característico u Esse padrão deve se manifestar em ao menos
como uma pessoa sente, reage, pensa, se com- duas áreas das seguintes: cognição, afetivida-
porta e se relaciona com as outras pessoas. de, relacionamentos interpessoais e controle
u Para entendermos o conceito de transtorno de dos impulsos.
personalidade, precisamos inicialmente entender u É pervasivo e inflexível e tem início na adolescên-
que a personalidade é composta pela junção do cia ou início da vida adulta, é estável ao longo do
temperamento com o caráter: tempo e provoca sofrimento e prejuízo.
W O temperamento compreende o conjunto de u Ou seja, é como se a personalidade da pessoa
particularidades e reações psicológicas inatas, se formasse de um jeito disfuncional ou que
que diferenciam um indivíduo do outro. É, por- o jeito da pessoa ser no mundo tem caracte-
tanto, mais determinado por fatores genéticos. rísticas tão acentuadas que prejudicam ela no
W O caráter corresponde ao temperamento mol- convívio social, familiar e/ou no trabalho.
dado pelo meio familiar e sociocultural. Rela- u Os transtornos de personalidade não se carac-
ciona-se mais especificamente aos aspectos terizam com crises e remissões (como todos os
psicológicos e ambientais da personalidade. demais quadros da psiquiatria: quadros depres-
u A personalidade é algo muito individual, literal- sivos, esquizofrenia etc.); têm a característica de
mente cada um tem a sua, com suas qualidades serem estáveis ao longo do tempo, porque afinal
e defeitos. Apenas quando algumas caracterís- aquilo é a personalidade da pessoa.
113
Transtornos de personalidade Psiquiatria
u Os Transtornos de Personalidade habitualmente regra nos transtornos de personalidade. Então,

surgem no fim da adolescência e início da vida geralmente, tratamentos farmacológicos podem
adulta, que é quando nossa personalidade se ser empregados para o tratamento de comorbi-
consolida. E, como dito acima, são estáveis ao dades ou no máximo, controle de alguns sinto-
longo do tempo. mas específicos.
u Lembre-se que a personalidade de ninguém é u Vamos focar no TP Borderline e no TP Anan-
perfeita, mas algumas pessoas levam isso a al- cástico (ou obsessivo-compulsivo), porque são
gum extremo, e a isso nós caracterizamos como os que mais caem em prova. Nos demais serão
um transtorno de personalidade. apresentados apenas os critérios diagnósticos.
u No DSM-5 temos 10 transtornos de personalida-
de ao todo, agrupados em 3 grupos principais 1.2. CLUSTER A
(clusters), conforme suas características comuns:
Cluster A (Esquizoide, Paranoide e Esquizotípica), u Fazem parte desse grupo os transtornos da per-
Cluster B (Borderline, Histriônica, Narcisista e sonalidade Esquizoide, Paranoide e Esquizotípica.
Antissocial) e Cluster C (Dependente, Anancás-
u Grupo caracterizado por um estranho padrão de
tica e Evitativo).
cognição e afeto, isolamento social e quadros
u De maneira geral, os tratamentos desses qua- psicóticos transitórios.
dros vão envolver mais medidas não farmaco-
u São normalmente pessoas mais isoladas, distan-
lógicas do que medidas farmacológicas, afinal
tes socialmente, esquisitas, com afeto embotado
não existe medicação para mudar a personali-
ou distante, às vezes com pensamentos mágicos
dade de ninguém.
ou próximos de um delírio.
u Tratamentos psicoterápicos são o padrão e podem
u Há uma proximidade com os transtornos do es-
ajudar o paciente a refletir, se conhecer e talvez
pectro da Esquizofrenia, em especial o Transtor-
ter crítica sobre o comportamento disfuncional,
no de Personalidade Esquizotípica é um fator de
consequentemente modificando-o.
risco para a Esquizofrenia.
u Importante lembrar que a comorbidade com
outros quadros psiquiátricos é praticamente a
Tabela 1. Critérios diagnósticos para os Transtornos de Personalidade do Cluster A.
A. Um padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expres-
são de emoções em contextos interpessoais, que surgem no início da vida adulta e estão
presentes em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Não deseja nem desfruta de relações íntimas, inclusive ser parte de uma família.
2. Quase sempre opta por atividades solitárias.
3. Manifesta pouco ou nenhum interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa.
Transtorno da
personalidade 4. Tem prazer em poucas atividades, por vezes em nenhuma.
esquizoide
5. Não tem amigos próximos ou confidentes que não sejam os familiares de primeiro grau.
6. Mostra-se indiferente ao elogio ou à crítica de outros.
7. Demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou de-

pressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro
autista e não é atribuível aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
114
Transtornos de personalidade Cap. 7
A. Um padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros, de modo que suas motivações
são interpretadas como malévolas, que surge no início da vida adulta e está presente em
vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Suspeita, sem embasamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou en-

ganado por outros.
2. Preocupa-se com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiabilidade de

amigos e sócios.
3. Reluta em confiar nos outros devido ao medo infundado de que as informações serão
usadas maldosamente contra si.
Transtorno da
personalidade 4. Percebe significados ocultos humilhantes ou ameaçadores em comentários ou eventos
paranoide benignos.
5. Guarda rancores de forma persistente (i.e., não perdoa insultos, injúrias ou desprezo).
6. Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são percebidos pelos outros e
reage com raiva ou contra-ataca rapidamente.
7. Tem suspeitas recorrentes e injustificadas acerca da fidelidade do cônjuge ou parceiro

sexual.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depres-

sivo com sintomas psicóticos ou outro transtorno psicótico e não é atribuível aos efeitos
fisiológicos de outra condição médica.
A. Um padrão de déficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e capacida-
de reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas e perceptivas e
comportamentos excêntricos, que surge no início da vida adulta e está presente em vários
contextos, conforme indicado por cinco ou mais dos seguintes:
1. Ideias de referência (excluindo delírios de referência).
2. Crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são in-

consistentes com as normas da subcultura do indivíduo (por ex., superstições, crença
em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias e
preocupações bizarras).
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas.

Transtorno da 4. Pensamento e discurso bizarros (por ex.: vago, circunstancial, metafórico, superelabo-
personalidade rado ou estereotipado).
esquizotípica
5. Desconfiança ou ideação paranoide.
6. Afeto inadequado ou constrito.
7. Aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico.
8. Não tem amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau.
9. Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar asso-
ciada com temores paranoides, ao invés de julgamentos negativos acerca de si próprio.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou de-

pressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro
autista e não é atribuível aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
Fonte: APA – DSM 5 – 2013.1
115
1.3. CLUSTER B
u Aqui estão incluídos os pacientes mais dramá- u Nesse grupo estão os transtornos da personali-
ticos, teatrais e que buscam atenção, instáveis dade Borderline, Histriônica, Narcisista e Antis-
emocionalmente, com mudanças de humor e social. Costumam ser os mais comuns na prática
falta de empatia pelos outros. clínica no Brasil.
Tabela 2. Critérios diagnósticos para os Transtornos de Personalidade do Cluster B.
A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde
os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado
pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.
2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de
trapaça para ganho ou prazer pessoal.
3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
Transtorno da
personalidade 5. Descaso pela segurança de si ou de outros.
antissocial
6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta
consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.
7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter
ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizo-
frenia ou transtorno bipolar.
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impul-
sividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme
indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento
suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância
entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção
de si mesmo.
Transtorno da 4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex.: gastos, sexo, abu-
personalidade so de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento
borderline suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex.: disforia episódica, irri-
tabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de
mais de alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex.: mostras frequentes de irritação,
raiva constante, brigas físicas recorrentes).
9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
116
Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida adulta
e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor

inadequado ou provocativo.
Transtorno da 3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
personalidade
histriônica 4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.
6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
7. É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias).
8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta

de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado
por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex.: exagera conquistas e talentos, espera
ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).
2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.
3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras
pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.
Transtorno da
personalidade 4. Demanda admiração excessiva.
narcisista
5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especial-
mente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).
6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).
7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades

dos outros.
8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.
9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.

1.3.1. Transtorno da personalidade u Prevalência estimada é de 4,6% na população

borderline (limítrofe) geral e a distribuição de gênero é de 3 mulheres
para cada homem.
u Caracterizado por falha do senso de identidade,
u Etiologia multifatorial, com grande presença de
relacionamentos instáveis, sintomas de depres-
traumas infantis e eventos estressantes de vida.
são (e não um quadro com todos os critérios
para transtorno de humor) e raiva inadequada u Os critérios do DSM-5 fazem referência a um pa-
ou intensa (labilidade emocional). drão generalizado de “instabilidade nos relacio-
namentos interpessoais, na autoimagem e afetos,
u Mais emblemático quadro clínico dos transtor-
além de importante impulsividade”. (Ver critérios
nos de personalidade. Apesar de não serem os
diagnósticos do DSM-5 na tabela 2 acima).
mais comuns, é o grupo que mais busca os ser-
viços de saúde. u Relacionamentos interpessoais instáveis, a hi-
persensibilidade interpessoal a rejeição, além
117
do medo do abandono estão muito associadas u Em termos de medicação os estudos são variados
a essa patologia. e com resultados bem conflitantes. A medicação
u O transtorno se apresenta no início da idade adul- parece ter uma ação mais limitada e sintomática:
ta e os sintomas estão presentes nos diferentes W Tratar, por exemplo, impulsividade e labilidade
campos da vida do indivíduo. emocional com anticonvulsivantes e antipsi-
u O suicídio é uma das principais causas de mor- cóticos.
te nesses pacientes. A taxa de suicídio nessa W Tratar vazio crônico e sintomas de humor ne-
população chega a ser 50 vezes maior que na gativos com antidepressivos.
população geral e o comportamento suicida e W Tratar sintomas psicóticos transitórios com
tentativas de suicídio ocorrem em 84% e 78% antipsicóticos.
dos casos, respectivamente.
u As tentativas de suicídio costumam ocorrer de 1.4. CLUSTER C
forma impulsiva e muitas vezes de forma recor-
rente, após estressor interpessoal.
u Aqui está incluído um grupo heterogêneo de
u Muitas das motivações para o paciente portador transtornos, que tem uma relação muito grande
de TPB buscar o pronto-socorro estão relaciona- e muita sobreposição com os transtornos de
das a discussões com familiares ou término de ansiedade.
relacionamentos, levando a comportamentos
u Estão os passivos demais, rígidos demais, tímidos
autodestrutivos.
demais, controlados ou controladores.
u Tratamento: A psicoterapia é a principal forma
u Nesse grupo estão os pacientes com transtornos
de tratamento.
da personalidade evitativa, obsessivo-compulsi-
va (ou anancástica) e dependente.
Tabela 3. Cluster C.
Um padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a

avaliação negativa que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos,
conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Evita atividades profissionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo
de crítica, desaprovação ou rejeição.
2. Não se dispõe a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de que será recebido
de forma positiva.
Transtorno da
personalidade 3. Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos devido a medo de passar vergonha ou
evitativa de ser ridicularizado.
4. Preocupa-se com críticas ou rejeição em situações sociais.
5. Inibe-se em situações interpessoais novas em razão de sentimentos de inadequação.
6. Vê a si mesmo como socialmente incapaz, sem atrativos pessoais ou inferior aos outros.
7. Reluta de forma incomum em assumir riscos pessoais ou se envolver em quaisquer novas

atividades, pois estas podem ser constrangedoras.
118
Uma necessidade difusa e excessiva de ser cuidado que leva a comportamento de submissão
e apego que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme
indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem dificuldades em tomar decisões cotidianas sem uma quantidade excessiva de con-
selhos e reasseguramento de outros.
2. Precisa que outros assumam responsabilidade pela maior parte das principais áreas de
sua vida.
3. Tem dificuldades em manifestar desacordo com outros devido ao medo de perder apoio
ou aprovação. (Nota: Não incluir os medos reais de retaliação.)
Transtorno da
personalidade 4. Apresenta dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (devido mais
dependente à falta de autoconfiança em seu julgamento ou em suas capacidades do que à falta de
motivação ou energia).
5. Vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se para fazer
coisas desagradáveis.
6. Sente-se desconfortável ou desamparado quando sozinho devido a temores exagerados

de ser incapaz de cuidar de si mesmo.
7. Busca com urgência outro relacionamento como fonte de cuidado e amparo logo após o
término de um relacionamento íntimo.
8. Tem preocupações irreais com medo de ser abandonado à própria sorte.
Um padrão difuso de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e inter-

pessoal à custa de flexibilidade, abertura e eficiência que surge no início da vida adulta e
está presente em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. É tão preocupado com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários a ponto de
o objetivo principal da atividade ser perdido.
2. Demonstra perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (p. ex.: não consegue
completar um projeto porque seus padrões próprios demasiadamente rígidos não são
atingidos).
Transtorno da 3. É excessivamente dedicado ao trabalho e à produtividade em detrimento de atividades de

personalidade lazer e amizades (não explicado por uma óbvia necessidade financeira).
obsessivo-compulsiva
4. É excessivamente consciencioso, escrupuloso e inflexível quanto a assuntos de moralidade,
(ou anancástica)
ética ou valores (não explicado por identificação cultural ou religiosa).
5. É incapaz de descartar objetos usados ou sem valor mesmo quando não têm valor senti-
mental.
6. Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outras pessoas a menos que elas se submetam
à sua forma exata de fazer as coisas.
7. Adota um estilo miserável de gastos em relação a si e a outros; o dinheiro é visto como

algo a ser acumulado para futuras catástrofes.
8. Exibe rigidez e teimosia.
119
1.4.1. Transtorno da personalidade

obsessivo-compulsivo (ou anancástica) REFERÊNCIAS
u As taxas de prevalência ao longo da vida para

1. American Psychiatric Association (APA). DSM-5: Manual
TPOC variam de 2,1 a 7,9%. Nos estudos epide- diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 2013.
miológicos dos EUA, esse parece ser o transtor-
no de personalidade mais comum naquele país.
u A comorbidade com os quadros ansiosos é a regra.
u Diferenciação básica: apesar do nome Trans-
torno de Personalidade Obsessivo-Compulsivo
(TPOC) esse transtorno guarda pouca relação
com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).
Enquanto o TPOC refere a um grau de rigidez,
controle (de si ou dos outros) e perfeccionismo
extremos, o TOC tem mais relação com pensa-
mentos obsessivos (compulsões) acompanhado
de rituais (obsessões) para aliviar a angústia do
pensamento.
u É caracterizado por oito traços de personalida-
de: preocupação com detalhes, perfeccionismo,
devoção excessiva ao trabalho e produtividade,
excesso de conscienciosidade, incapacidade de
descartar objetos inúteis, incapacidade de delegar
tarefas, avareza, rigidez e teimosia.
u Além do perfeccionismo rígido, há inflexibilidade,
controle. Esses pacientes costumam ser muito
escrupulosos e tem dificuldade em desobede-
cer a regras.
u Indivíduos portadores de TPOC frequentemente
não buscam tratamento pelo caráter egossintôni-
co do transtorno, bem como pela grande neces-
sidade de independência e controle que esses
indivíduos têm.
u Há poucas evidências para indicação de tratamen-
tos farmacológicos. Há evidências preliminares
para a eficácia de carbamazepina e fluvoxamina
na redução de sintomas em pessoas portadoras
apenas do transtorno de personalidade e citalo-
pram em indivíduos que tem comorbidade com
transtorno depressivo maior.
u Os tratamentos psicológicos são a melhor me-
dida para TPOC e examinaram principalmente a
terapia cognitiva (TC) ou terapia cognitivo-com-
portamental (TCC).
120
Questão 1 ⮦ Reavaliar o caso, contatar familiares e não libe-

rar a paciente imediatamente, tendo em vista o
(FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO baixo risco de suicídio.
FMUSP – SP – 2020) Um estudante de direito de 28 anos
⮧ Reavaliar o caso, averiguar a estabilidade hemo-
é admitido no hospital por acidente automobilístico
dinâmica e liberar a paciente, tendo em vista o
sem traumatismo craniano. Ele se mostra obstina-
baixo risco de suicídio.
do e rígido, exigindo que a equipe faça as coisas à
sua maneira, mantendo suas tarefas acadêmicas ⮨ Reavaliar o caso, contatar familiares e não libe-
no computador. Fala que sua namorada ameaçou rar a paciente imediatamente, tendo em vista o
deixá-lo caso ele continue com sua forma inflexível alto risco de suicídio.
de ser e não jogue fora coisas inúteis que costuma ⮩ Reavaliar o caso, averiguar a estabilidade hemo-
armazenar. Qual a principal hipótese diagnóstica dinâmica e encaminhar a paciente para interna-
quanto ao tipo de transtorno de personalidade? ção psiquiátrica, tendo em vista o alto risco de
suicídio.
⮦ Antissocial.
⮧ Evitador.
Questão 3
⮨ Histriônico.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2021) Uma
⮩ Obsessivo-compulsivo.
mulher de 45 anos veio à Unidade Básica de Saú-
de solicitando prescrição de medicação para sua
Questão 2 depressão. Relatou que desde 18 anos apresenta
episódios de desânimo que duram algumas horas.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – RN – 2017) Outros momentos apresentam episódios de irrita-
Paciente mulher, 34 anos, portadora de transtorno bilidade, em especial, quando contrariada. Nesses
da personalidade borderline, oito tentativas prévias momentos chega a quebrar objetos, agredir outras
de suicídio, dá entrada no pronto-socorro após pessoas ou até se agredir. Já fez tratamento com
nova tentativa, desta vez, ao ingerir 20 cápsulas diversos psiquiatras e já esteve internada várias ve-
de omeprazol e 30 comprimidos de rivotril 0,5 mg. zes por tentativas de suicídio. Relatou a sensação
Está sozinha, tendo sido trazida pelo SAMU, após de vazio crônico e que foi vítima de abuso sexual
sua vizinha tê-la encontrado desacordada na fren- na infância. Não tem amigos, visto seu comporta-
te do seu apartamento. Após adequado suporte e mento explosivo e imprevisível. Faz abuso de álcool
manejo da intoxicação, evoluiu bem no dia seguin- e eventualmente cocaína. Segundo a sua mãe a pa-
te, referindo estar sem ideação suicida e ter feito ciente parece ser “bipolar”. Ao mesmo tempo que
aquilo devido a uma briga com o namorado. Nessas está explosiva quando contrariada, horas depois
circunstâncias, uma conduta adequada para tentar age como se nada estivesse acontecido. Segundo
prevenir novas tentativas de suicídio seria: essa mãe a paciente sempre foi dessa forma desde
121
os 18 anos e nunca mudou. Quanto ao caso clínico bem, respondendo à terapia e merece alta. Já as
apresentado, marque a alternativa CORRETA quanto enfermeiras afirmam que ela não tem seguido as
ao diagnóstico mais provável. regras da unidade, dorme durante os encontros de
grupo e ignora os limites estabelecidos. O médico
⮦ Depressão. conclui com hipótese diagnóstica:
⮧ Transtorno bipolar.
⮦ Transtorno afetivo bipolar.
⮨ Esquizofrenia.
⮧ Transtorno de personalidade borderline.
⮩ Transtorno de personalidade borderline.
⮨ Transtorno depressivo recorrente.
⮩ Esquizofrenia.
Questão 4
⮪ Transtorno de conduta.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2009) O diagnós-
tico de transtorno de personalidade baseia-se,
Questão 6
fundamentalmente:
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2016) J.,
⮦ No quadro psicopatológico.
de 27 anos, vem à consulta com seu namorado
⮧ Na curva de vida + exames complementares. querendo ajuda para “seu estado de nervos”. Diz
⮨ Na curva de vida. que sempre foi muito irritada, brigona, instável
⮩ Na avaliação realizada pelo exame neuropsico- nos relacionamentos. Inicialmente, deposita muita
lógico. confiança nas pessoas, mas por pequenos motivos
discute, fala palavrões e acaba rompendo o vínculo
com elas. “Mudo de humor de uma hora para outra”,
Questão 5 diz. Conta ainda que, na mesma hora em que está
bem, ela “explode” por motivo banal e fica mal-hu-
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS –
morada. Tem dificuldade de controlar a raiva e já
PR – 2014) Uma mulher de 23 anos é hospitalizada na
tentou suicídio inúmeras vezes, sempre de forma
unidade psiquiátrica por ter cortado ambos os pulsos
impulsiva, quando passava por alguma discussão.
quando o seu terapeuta saiu em férias por uma se-
Apresenta baixa autoestima e sentimento de va-
mana. Os cortes foram superficiais e não precisaram
zio na maior parte do tempo. Esse quadro é mais
de pontos. A paciente diz que está zangada com o
compatível com:
psiquiatra por “abandoná-la”. Relata que esse tipo
de comportamento é frequente e ocorre sempre que ⮦ Transtorno de personalidade borderline.
se sente contrariada ou frustrada com algo. Informa ⮧ Transtorno bipolar tipo 1.
que ao realizar esses atos automutilatórios sente
⮨ Transtorno bipolar tipo 2.
um alívio dos seus sentimentos negativos. Afirma
que se deprime frequentemente, embora as depres- ⮩ Transtorno de ansiedade generalizada.
sões durem “apenas algumas horas”. Relata que as
pessoas não lhe compreendem, pois se queixam
Questão 7
que ela é muito instável. Quando foi hospitalizada,
disse ao psiquiatra que ouvia uma voz lhe dizendo (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2021) Os
que “ela nunca seria nada”, mas subsequentemen- Transtornos de Personalidade (TP) são comuns e
te negou ter ouvido a voz. Essa é sua 4ª hospitali- crônicos e ocorrem em 10 a 20% da população ge-
zação, e todas foram por tentativa de suicídio que ral. Pessoas com TP apresentam uma propensão
ocorreu após a partida de alguém que fazia parte muito maior a recusar auxílio psiquiátrico e negam
da sua vida. Depois de três dias na unidade, o psi- seus problemas. Dentre os TP, um se caracteriza por
quiatra discute com a equipe de enfermagem. Ele usar a aparência física para atrair a atenção para si,
afirma que a paciente está se comportando muito apresentar um padrão difuso de emocionalidade,
122
buscar a atenção em excesso, possuir um estilo de

discurso que é excessivamente impressionista e
carente de detalhes e considerar as pessoas mais
íntimas do que na realidade o são. Assinale a se-
guir a qual Transtorno de Personalidade se refere
essa descrição.
⮦ Narcisista.
⮧ Esquizoide.
⮨ Histriônica.
⮩ Limítrofe (Borderline).
123
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:   
Y Dica do professor: Questão mostra um paciente Y Dica do professor: Caso de difícil condução. Mas
rígido, inflexível, não aceita ajuda dos outros e que é uma paciente com várias tentativas de suicídio e
vem trazendo prejuízo para si mesmo no convívio que tentou mais uma vez de maneira grave, o que
social. Quadro de transtorno de personalidade ob- faz a gente ficar com mais cuidado para manter
sessivo-compulsivo. essa paciente sob observação. A conduta pode va-
Alternativa A: INCORRETA. O transtorno de persona- riar entre médicos, mas sempre pecar pelo excesso.
lidade antissocial é caracterizado por ruptura das Alternativa A: INCORRETA. O risco de suicídio da pa-
regras sociais, hostilidade, ausência de culpa ou ciente é alto, considerando o transtorno de persona-
remorso e exige a presença de manifestações de lidade grave, tentativa atual, acesso a meios, baixo
transtorno de conduta na infância/adolescência. suporte social e as condições em que a tentativa se
Alternativa B: INCORRETA. O transtorno de persona- deu: estava sozinha, não procurou ajuda.
lidade evitativo é caracterizado por um padrão de Alternativa B: INCORRETA. A paciente apresenta alto
evitação constante de situações que possam en- risco de suicídio, e o melhor cenário de cuidado deve
volver vergonha, e o paciente constantemente tem ser avaliado com cautela junto com os familiares.
crenças de estar incomodando os outros. O pacien- Alternativa C: CORRETA. A paciente apresenta alto
te com TP evitativo tende a ter uma posição mais risco de suicídio, ao mesmo tempo em que tem
submissa, pois sente necessidade de ser aceito. um transtorno de personalidade grave, para o qual
Não é incisivo como o paciente em questão, que internações frequentes devem ser desencorajadas.
insiste que as coisas sejam feitas do seu jeito pela É necessário contactar familiares para definir o me-
necessidade de controle. lhor local de tratamento e entender as condições
Alternativa C: INCORRETA. O paciente portador de TP de vida atuais dessa pessoa.
histriônico busca ser o centro das atenções, tem Alternativa D: INCORRETA. Neste caso a família deve
comportamento sedutor e é muito sugestionável e ser contactada e deve ser discutido o melhor cená-
tem afeto muito lábil. Em geral é muito cooperativo rio de tratamento, uma vez que, apesar dos fatores
se receber atenção. de risco para suicídio, os pacientes portadores de
Alternativa D: CORRETA. O enunciado da questão TPB mudam frequentemente suas intenções e pen-
traz critérios diagnósticos desse transtorno de samentos diante das mudanças de seus estados
personalidade: rigidez obsessiva, necessidade de afetivos. Acolhimento por parte de uma rede de
controle, incapacidade de se desfazer de objetos, suporte social pode fazer o profissional optar por
inflexibilidade. tratamento domiciliar com garantia de encaminha-
✔ resposta: D mento para seguimento no pós-alta.
✔ resposta: C
124
Questão 3 dificuldade:  faz exames complementares é para excluir outras

causas.
Y Dica do professor: Questão mostra uma paciente
Alternativa C: CORRETA. Como dito, transtorno de
de meia idade com labilidade emocional, impulsivi-
personalidade é um diagnóstico longitudinal feito
dade, tentativas de suicídio e vazio crônico. O que
ao longo da curva de vida do paciente.
mais chama atenção é a mãe dizer que a pacien-
te sempre foi dessa maneira desde os 18 anos e Alternativa D: INCORRETA. Avaliação neuropsicoló-
nunca mudou, faz a gente pensar muito mais num gica pode ser útil para se realizar o diagnóstico de
transtorno de personalidade. um transtorno de personalidade, mas não é obriga-
tória e uma avaliação única não faz o diagnóstico.
Alternativa A: INCORRETA. Comum haver sobreposi-
ção entre transtorno de personalidade e quadros ✔ resposta: C
de humor. Mas nesse caso a questão quer que
você pense em um quadro de transtorno de per- dificuldade: 
Questão 5
sonalidade.
Y Dica do professor: Vocês irão entrar em contato
Alternativa B: INCORRETA. Muito comum haver con-
fusão entre Transtorno Bipolar e Transtorno de Per- com casos como esse frequentemente. Paciente
sonalidade Borderline, mas o Transtorno Bipolar é jovem com instabilidade emocional, automutilação,
caracterizado por períodos depressivos e períodos medo intenso de abandono e vazio crônico. Trata-
em mania, normalmente esses períodos são prolon- mento é terapia.
gados e não mudanças de humor de um momento Alternativa A: INCORRETA. Muito comum haver confu-
para o outro. são entre Transtorno Bipolar e Transtorno de Perso-
Alternativa C: INCORRETA. O quadro descrito não traz nalidade Borderline, mas o primeiro é caracterizado
nenhum comemorativo para a esquizofrenia, a pa- por episódios depressivos prolongados (normal-
ciente não tem sintomas psicóticos. mente 15 dias, pelo menos) e episódios de mania
prolongados (normalmente, pelo menos, 7 dias).
Alternativa D: CORRETA. Quadro típico de Transtor-
no de Personalidade Borderline com várias carac- Alternativa B: CORRETA. Paciente com quadro típico de
terísticas, e a característica principal é que surgiu transtorno de personalidade borderline: jovem, com
na época em que era jovem e que é um comporta- automutilação, vazio crônico, medo de abandono.
mento constante ao longo do tempo. Alternativa C: INCORRETA. É comum a comorbidade
✔ resposta: D entre quadros de humor e transtorno de personali-
dade. Nesse caso, os sintomas descritos não são
típicos apenas da depressão, mas de um quadro
Questão 4 dificuldade:  de paciente impulsiva.
Y Dica do professor: Todo o transtorno de personali- Alternativa D: INCORRETA. Não há descrição de sin-
dade é um diagnóstico longitudinal, porque obriga- tomas psicóticos para pensar em esquizofrenia.
toriamente os primeiros sintomas surgem quando Paciente até diz que ouviu vozes, mas logo depois
o paciente é jovem (fim da adolescência a início da nega; e se pensa mais em pseudoalucinações, que
vida adulta). Durante a investigação normalmente a podem ocorrer no paciente Borderline.
gente faz o diagnóstico no acompanhamento lon- Alternativa E: INCORRETA. Transtorno de conduta é
gitudinal e não em uma consulta única. um quadro da infância.
Alternativa A: INCORRETA. O quadro psicopatológico ✔ resposta: B
é importante, mas não pode ser feito diagnóstico
em um exame psíquico único.
Alternativa B: INCORRETA. A parte da curva de vida
está correta, mas o diagnóstico é clínico e não há Y Dica do professor: Paciente jovem com instabili-
necessidade exames complementares, quando dade emocional, automutilação, medo intenso de
125
abandono e vazio crônico. Quadro típico de Border-

line, cujo tratamento é terapia. Medicação é usada
como adjuvante para certos sintomas.
Alternativa A: CORRETA. Quadro típico de TP Bor-
derline.
Alternativa B: INCORRETA. Transtorno bipolar do tipo 1
é aquele que tem episódios de mania e depressão.
Alternativa C: INCORRETA. Transtorno bipolar do tipo 2 é
aquele que tem episódios de hipomania e depressão.
Alternativa D: INCORRETA. Transtorno de Ansiedade
Generalizada é um quadro caracterizado por ansie-
dade intensa, pervasiva, em várias áreas e que traz
prejuízo para o paciente e sintomas físicos. Não é
o que está descrito na questão.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Essa questão copia literalmen-

te os critérios diagnósticos de transtorno de per-
sonalidade Histriônica. Se você soubesse disso,
responderia fácil.
Alternativa A: INCORRETA. O transtorno de Persona-
lidade Narcisista é caracterizado por um padrão
difuso de grandiosidade (em fantasia ou compor-
tamento), necessidade de admiração e falta de
empatia que surge no início da vida adulta e está
presente em vários contextos.
Alternativa B: INCORRETA. O Transtorno de Personali-
dade Esquizóide é caracterizado por um padrão di-
fuso de distanciamento das relações sociais e uma
faixa restrita de expressão de emoções em contextos
interpessoais que surgem no início da vida adulta.
Alternativa C: CORRETA. O Transtorno de Personalida-
de Histriônico é caracterizado por um padrão difuso
de emocionalidade e busca de atenção em excesso
que surge no início da vida adulta e está presente
em vários contextos. O enunciado da questão são
os critérios diagnósticos.
Alternativa D: INCORRETA. Esse é bem conhecido: o
Transtorno de Personalidade Borderline é caracte-
rizado por um padrão difuso de instabilidade das
relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos
e de impulsividade acentuada que surge no início
da vida adulta.
✔ resposta: C
126
URGÊNCIAS Capítulo
CLÍNICO-PSIQUIÁTRICAS 8
u Na agitação psicomotora, tentar manejo verbal e medicação via oral antes das medidas mais agressivas,
quando possível.
u Na agitação psicomotora, a medicação de primeira escolha são os antipsicóticos.
u Suicídio é um quadro complexo e requer muita sensibilidade do médico.
u Na crise de ansiedade, diversas medicações sintomáticas ou sedativas podem ser usadas.
1. AGITAÇÃO PSICOMOTORA u Agitação psicomotora é um quadro sindrômico

e pode ter diversas origens. Apesar da ligação
natural que as pessoas fazem com a doença
u Agitação psicomotora é um quadro clínico/psi- psiquiátrica, existem mais causas de agitação
quiátrico caracterizado por: aumento de atividade origem orgânica do que psiquiátrica.
de motora – que vai da inquietação até a franca
u Máxima da psiquiatria: o diagnóstico psiquiátrico
agitação com agressividade – associado a uma
deve ser sempre de exclusão. Causas clínicas de-
sensação de tensão interna.
vem ser sempre pesquisadas de alguma maneira.
u Pode levar a comportamentos imprevisíveis e
u Seguem algumas das causas principais de agi-
muitas vezes violentos (contra si mesmo, os ou-
tação:
tros e bens materiais).
Tabela 1. Principais causas de agitação psicomotora.
Encefalopatia (renal ou hepática).
Distúrbios metabólicos (por exemplo, hiponatremia, hipoglicemia, hipocalcemia).
Endocrinopatias (por exemplo, doença tireoidiana, Cushing).
Doenças infecciosas.
Doenças inflamatórias (por exemplo, LES).

Condições
Deficiências vitamínicas (por exemplo, B12, folato, tiamina).
médicas gerais
Delirium.
Exposição a toxinas no ambiente.
Hipóxia.
Níveis tóxicos de medicações (por exemplo, antiepilépticos, psiquiátricos).
Intoxicação/abstinência (por exemplo, álcool, cocaína, ecstasy, quetamina, metanfetaminas).
127
Urgências clínico-psiquiátricas Psiquiatria
Estados ictais, intericitais, pós-ictal.
Encefalite, meningite ou outra infecção de SNC.
Causas Demências (Pick, Alzheimer, HPN).

neuropsiquiátricas Acidentes vasculares cerebrais.
Tumores do SNC.
Traumatismo cranioencefálico.
Transtornos de humor (mania ou depressão).
Transtornos de ansiedade (p. ex.: crises de pânico).
Transtornos mentais Transtornos psicóticos (Esquizofrenia).
Transtorno de personalidade.
Retardo mental.
Fonte: Adaptada de Quevedo et al.1
1.1. M ANEJO se o paciente tiver muito agitado, pode “pular”

para as medidas coercivas a seguir. Em situa-
u Vamos falar da abordagem de maneira sindrô- ções de urgência é assim.
mica, independente da causa. A investigação de u Se o caso for mais grave ou essas medidas não
cada causa vai depender das suspeitas clínicas funcionarem, parte-se para as medidas coercivas:
do momento. contenção mecânica e medicação intramuscular.
u Colher uma história objetiva rápida, exame físico u Objetivo primário é a tranquilização, tendo a se-
breve e sinais vitais se possível. dação como objetivo secundário.
u Quadro bastante variável. Foco inicial: avaliar u Ao lidar com o paciente em tal situação, a ques-
riscos. tão da segurança da equipe deve ser prioridade,
u Intervenção rápida para evitar progressão para portanto o médico deve adotar cuidados com o
quadros mais graves ou violentos. ambiente de atendimento e medidas para reduzir
u Avaliação inicial dirigida a identificar condições o risco de violência contra si e contra a equipe
graves ou que ameacem a vida do paciente (por (ver Quadro 1, a seguir)
exemplo, alteração nos sinais vitais, sinais neu- u Além disso, é importante tentar fazer o manejo
rológicos focais, intoxicação ou abstinência a verbal do paciente, tentando acalmá-lo e quem
substâncias etc.), bem como tentar identificar a sabe diminuindo a chance de violência. O Quadro
causa base, quando possível – por exemplo, al- 1 também traz passos de Manejo Verbal possíveis.
terações de septo nasal, hálito etílico ou lesões
de pele indicando uso de seringas sugerem in- DICA
Tentar (nessa sequência): manejo verbal,
toxicação por alguma droga.
medicação via oral voluntária, medicação intra-
u Manejo inicial deve começar com medidas não muscular e contenção mecânica.
coercivas: manejo verbal e, se necessário, me-
dicação via oral tomada voluntariamente. Lem-
brando que a depender da gravidade do quadro,
128
Urgências clínico-psiquiátricas Cap. 8
Quadro 1. Manejo Verbal do paciente agitado. do em casos graves ser feita em 5 (incluindo
Cuidados com o ambiente de atendimento
tronco) ou até 9 pontos, fixando o paciente ao
e medidas para reduzir o risco de leito. Deve ser mantido, preferencialmente, em
violência contra si e contra a equipe: decúbito dorsal, com a cabeça levemente ele-
Manter certa distância; vada e deixando braços em posição que permi-
tam realizar acessos venosos, se necessário.
Evitar movimentos bruscos;
W De preferência por breve período, a fim de evitar
Olhar diretamente para o paciente e falar firme e pausa-
complicações, como: isquemia de membros,
damente;
asfixia, trauma, trombose, rabdomiólise, entre
Evitar fazer anotações; outras. O paciente deve seguir monitorado e
Remover objetos que possam ser usados como arma; em observação durante todo o tempo que es-
tiver contido.
Caso se sinta ameaçado, deve interromper a consulta e
só retornar com a presença de equipe de enfermagem W Paciente pode ser medicado – VO, IM ou IV
ou de segurança; – sem precisar ser contido, mas a indicação
A sala de atendimento, de preferência, deve conter alguma de contenção mecânica deve vir sempre as-
rota de fuga. sociada à contenção química.
Os seguintes passos de Manejo

DICA
Verbal podem ser adotados: Contenção mecânica sem contenção química
não existe!
Apresentar-se e apresentar a equipe presente;
Assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo;

u O manejo farmacológico da agitação psicomotora
Deixar o paciente falar, estimulando-o a se expressar; tem como finalidade tranquilizar o paciente, a fim
de seguir a investigação diagnóstica, evitando o
Tente acalmar o paciente com empatia e boa relação
médico-paciente; risco de violência e efeitos adversos inerentes à
Fazer perguntas claras e diretas; contenção física.
Manter flexibilidade na entrevista e barganhar (concordar

u A Tabela 2 apresenta diversas medicações que
ou “concordar para discordar”); podem ser usadas para esse fim:
Impor limites de maneira objetiva, porém acolhedora; u Na maioria dos casos, a medicação de primeira
escolha são os ANTIPSICÓTICOS (haloperidol,
Informar o paciente sobre medidas e pedir consentimento;
olanzapina, risperidona e outros).
Não ser provocativo. Não ameaçar, humilhar ou confrontar
o paciente, isso só o deixará mais irritado.
u Antipsicóticos, apesar de suas reações possíveis
(sintomas extrapiramidais, distonia e discinesia),
Fonte: Adaptado de Baldaçara et al.2 são mais seguros e a maior parte dessas reações
são reversíveis. Além disso, pode ser usada em
u Contenção física ou mecânica: qualquer idade.
W Utilizada quando o paciente estiver ameaçan- u Muito comum é a associação dos antipsicóti-
do sua integridade física ou dos demais indi- cos com outras medicações para potencializar
víduos presentes. o efeito sedativo. Exemplos: risperidona com
W Imobilização do paciente por, no mínimo, quatro benzodiazepínico via oral ou haloperidol com
ou cinco profissionais treinados (um profissio- prometazina intramuscular.
nal para cada membro e um quinto para auxiliar u Benzodiazepínicos não são primeira escolha na
o processo e cuidar da cabeça) e contenção agitação psicomotora. Em monoterapia são reco-
com faixas adequadas em 4, 5 ou 9 pontos. mendados basicamente na agitação secundária
W Uso de faixas especiais, faixas grossas ou à síndrome de abstinência alcoólica e secundária
lençóis em 4 pontos (os 4 membros), poden- à crise convulsiva (estado pós-ictal).
129
u Benzodiazepínicos devem ser usados com cui- já na síndrome de abstinência alcoólica e/ou de-
dado. Têm diversas contraindicações: idosos, lirium tremens, deve ser usado benzodiazepínico.
gestantes, intoxicação por álcool, pacientes com No delirium de causa orgânica, evitar benzodia-
SAOS, paciente em delirium. Isso somado aos zepínicos e preferir antipsicóticos.
potenciais efeitos colaterais mais graves fazem u Por fim, deve-se ressaltar que, assim que possível,
eles não serem primeira escolha. deve-se iniciar a abordagem diagnóstica de cada
u Quando usar benzodiazepinico, lembrar que Diaze- etiologia responsável pelo quadro de agitação,
pam não pode ser usado intramuscular por absorção com anamnese melhor, exame físico completo,
errática. Nessa via, o midazolam é mais indicado. solicitação de exames necessários. Assim, o tra-
Diazepam e Midazolam podem ser usados por via tamento será direcionado à causa base.
Oral ou intravenosa. Sabendo que na opção intra- u O clínico deve ser capaz de afastar as causas
venosa paciente tem que estar monitorado pelo orgânicas de agitação a fim de atuar na sua etio-
risco de rebaixamento do nível de consciência. logia. Após excluídas, inicia-se a investigação de
u Mas se o paciente não tiver contraindicações, um quadro psiquiátrico.
nos casos de agitação mais importante, pode
ser associado Benzodiazepínico com antipsicó- DICA
Medicação de primeira escolha? Antipsicó-
tico (exemplo: Haloperidol + Midazolam IM ou
tico! Cuidado com benzodiazepínicos.
Risperidona + Alprazolam VO).
u Na abordagem farmacológica, deve-se atentar para
causas específicas que indiquem ou contraindi- DICA
Buscar a causa base da agitação após a
quem medicações mais específicas. Exemplos: tranquilização do paciente.
na intoxicação alcoólica, evitar benzodiazepínico;
Tabela 2. Medicações usadas para contenção química.
Dose máxima
Medicação Dose inicial (mg) Ação máxima Repetir em
24h (mg)
Haloperidol* VO 5 30 a 60 min. 1h 20
Clorpromazina VO 25 a 50 30 a 60 min. 4h 300
Olanzapina VO 5 a 10 6 horas 2h 30
Risperidona VO 2 1 hora 1h 8
Lorazepam VO 2 20 a 30 min. 2h 6
Diazepam VO 5 30 a 60 min. 1h 60
Associações VO:
Risperidona + benzodiazepínico
Haloperidol + benzodiaepínico
Haloperidol* IM 5 30 a 60 min. 30 min. 20
Olanzapina IM 10 15 a 45 min. 30 min. 30
10 mg 2/2h
Ziprasidona IM 10 a 20 15 min. 40
20 mg 4/4h
Clorpromazina IM 50 1 hora. 3h 200
Lorazepam IM 2 20 a 30 min. 2h 12
Midazolam IM 5 a 15 10 a 20 min. 30 min
130
Dose máxima
Medicação Dose inicial (mg) Ação máxima Repetir em
24h (mg)
Associações:
Haloperidol + prometazina
Haloperidol + midazolam
Haloperidol** IV 2-5 Imediato 4h 10
Midazolam IV 5 a 15 Imediato 30 min
Diazepam IV 10 Imediato 30 min
* Causa mais efeitos extrapiramidais que as outras drogas recomendadas.

** Haldol IV aumenta o risco de prolongamento do intervalo QT.
Benzodiazepínico IV (midazolam ou diazepam) tem alto grau de indução de rebaixamento de nível de consciência. Paciente deve ser monitorado.
Fonte: Adaptada de Western Journal of Emergency Medicine.3
2. SUICÍDIO a “intensidade” da ideação suicida, os fatores de

risco e protetores e o suporte social do paciente.
u De maneira geral, deve-se começar a avaliação
u O suicídio é um quadro complexo e difícil de se
entendendo o “nível” de ideação suicida do pa-
abordar, pois requer empatia e paciência por
ciente, pois isso acontece em um espectro que
parte da equipe assistente.
vai desde um pensamento de morte até o ato
u Existem muitos mitos relacionados ao suicídio: suicida. (Ver quadro 2)
profissionais de saúde têm medo de abordar esse
u Importante repetir que isso deve ser perguntado
tema, pensando que possa incentivar o paciente
ativamente para o paciente.
a cometer atos autolesivos ao questionar, mas,
na realidade, só perguntando se pode saber exa-
Quadro 2. Ideação suicida.
tamente o que está acontecendo e consequente-
mente intervir adequadamente no caso. Pensamento de morte: vontade de ir embora, sumir ou
mesmo morrer, mas não autoprovocado. Costuma se
u Na maioria dos suicídios, os pacientes referiram
expressar em frases como “queria que Deus me levasse”,
ideação suicida recentemente para profissionais “queria sair andando e não voltar”.
de saúde e/ou familiares pela comunicação ver-
Ideação suicida: é o paciente que já pensa em tirar a própria
bal ou não verbal. Fiquem atentos. vida. E acha essa uma opção para aliviar seu sofrimento.
u Diante de uma tentativa de suicídio, além do cui-
Planejamento suicida: paciente que já está avaliando
dado clínico, a depender da maneira como esse meios para realizar o ato. Inclui o paciente que marcou
suicídio foi tentado, é necessária a abordagem data, que está tentando adquirir o meio (arma, corda,
psiquiátrica do quadro para tentar entender mo- veneno etc.), que está em fase de “desapego”, desfazen-
do-se de suas coisas.
tivações, anseios e pensar em estratégias de
prevenção de novas tentativas. Ato ou tentativa: paciente que já tentou ou está na imi-
nência de tentar. Mesmo os que já tentaram é importante
u A maioria dos pacientes que pensa em se matar saber se se arrependeram ou não.
é ambivalente. Pensam em se matar como uma
maneira de acabar com o sofrimento ou parar
de dar trabalho aos outros.
u Seguindo a avaliação, é importante entender
u Cada médico e psiquiatra aborda isso a sua
questões pessoais, fatores de risco e fatores
maneira, de acordo com suas habilidades. Três
protetores.
questões básicas costumam ser mais universais:
131
W 2 Principais fatores de risco para o suicídio calizar na força positiva, explorar alternativas.
são: tentativas prévias de suicídio e presença Isso deve ser sempre realizado, independente
de doença mental. da gravidade
W Outros fatores de risco: W Ativar família e suporte social. Depende do grau
V Presença de quadros de humor (transtor- de ideação. Pode ser quebrado o sigilo médico
no bipolar e transtorno depressivo maior), e contado para família o que está ocorrendo,
uso de drogas, os quadros psicóticos e o a depender da gravidade do quadro.
transtorno de personalidade têm alto risco W Manejo por médico geral ou encaminhamento
de suicídio; para equipe especializada ambulatorial.
V Jovens (15 aos 30 anos) e idosos (acima W Fazer “contrato de vida”: contrato verbal ou
dos 65 anos) têm maior risco; escrito, com algumas regras para evitar o
V Mulheres tentam mais suicídio, mas ho- suicídio. É um contrato de confiança feito en-
mens se matam mais. Então, ser homem tre o profissional e o paciente para se ganhar
é fator de risco; tempo enquanto a medicação e as demais
estratégias funcionam.
V Pessoas com doenças médicas crônicas ou
deformantes e dores crônicas têm maior risco; W Evitar o acesso aos meios que o paciente po-
dem tentar.
V Pessoas não casadas (solteiras, divorciadas
e viúvas), sem emprego, que moram só e W Observação domiciliar ou “internação domici-
não têm religião têm maior risco também; liar”: em pacientes com bom suporte social,
pode ser tentada essa estratégia de ficar sob
V História de abuso infantil e histórico fami-
vigilância familiar ou de amigos 24 horas, com
liar de suicídio também constituem fatores
consultas frequentes com os profissionais de
de risco.
saúde até melhora.
u E, por último, é importante avaliar questões de
W Encaminhamento à urgência psiquiátrica e/ou
suporte social, que incluem família, amigos, co-
internação hospitalar.
legas de trabalho, suporte religioso, profissionais
de saúde, entre outros. u Cada uma dessas abordagens será utilizada a
depender da gravidade da ideação associado à
u Saber que o paciente tem suporte social, possi-
avaliação dos demais fatores. Não é uma hierar-
bilidade de vigilância e suporte doméstico ajuda
quia: podem e devem ser aplicadas em conjunto.
na tomada de decisão se o paciente fica inter-
nado ou não. u No Quadro 3 há uma sugestão de como essas
condutas podem ser usadas na prática.
u Juntando esses fatores com outras questões
pertinentes, classifica-se o paciente em baixo, u Na abordagem do suicídio, o tratamento medi-
médio e alto risco. A partir disso, o profissional camentoso inicial deve ser voltado para o tra-
vai pensar na abordagem, que vai desde uma tamento da causa base. Se o paciente está de-
conversa e suporte, até internação com conten- primido, usar antidepressivo; se tem transtorno
ção mecânica e química. bipolar (depressão ou mania), usar estabilizador
de humor; se tem esquizofrenia, tratar a psicose.
u Condutas possíveis, a depender do caso:
u O lítio parece ter ação antissuicídio nos quadros
W Conversa e suporte: escuta e suporte emocio-
de humor. A clozapina parece ter ação antissui-
nal, trabalhar sentimentos e ambivalência, fo-
cídio nos quadros de esquizofrenia.
132
Quadro 3. Condutas na ideação e tentativa de suicídio.
Classificação Conduta
Baixo risco Tratar possível causa base. Manejado por qualquer membro da equipe, dando apoio e su-
porte emocional. É importante a realização de visitas frequentes e avaliar a necessidade
(pensamento e ideação) de encaminhamento ao especialista.
Médio risco Necessita de pronta atenção multiprofissional, apoio, contrato de vida, orientação familiar
e medidas de prevenção aos meios. Realizar suporte emocional e trabalhar ambivalência
(plano suicida) e explorar alternativas. Deve ter uma consulta especializada o mais breve possível.
Tratar causa base. Deve-se realizar suporte emocional, trabalhar ambivalência e explorar
Alto risco alternativas e coisas positivas. Aqui a vigilância 24 horas por dia é mandatória, manejar
(plano iminente, ato ou riscos imediatos, prevenir acesso aos meios, fazer o “contrato de vida”. Quebrar o sigilo
tentativa de suicídio) médico e informar os familiares deve ser pensado. Avaliar necessidade de internação
domiciliar (se bom suporte social) ou acolher em serviço de emergência para internação.
3. C RISE DE ANSIEDADE ondas de calor, parestesias, desrealização, des-

personalização, medo de perder o controle ou
enlouquecer e medo de morrer.
u Crise de ansiedade é um quadro ansioso agudo,
u Crises de ansiedade podem ter fatores desen-
normalmente associado a alterações corporais
cadeantes – situações de vida, brigas, fatores
e psíquicas bruscas, inesperadas e que geram
ambientais, notícias traumáticas, traumas, até
intenso desconforto e sofrimento.
mesmo pensamentos ruins – ou acontecer de
u Ansiedade pode se expressar em maneiras mais maneira espontânea.
psíquicas (tensão, pensamento acelerado, angús-
u Uma questão importantíssima nessas crises é
tia, nervosismo) ou mais físicas (tensão muscu-
excluir causas orgânicas dos sintomas. Os pro-
lar, sintomas autonômicos, tremor, falta de ar).
blemas orgânicos podem ser a causa em si ou
u Existe confusão entre crise de ansiedade e ata- vir associados aos sintomas ansiosos agudos.
que de pânico, mas nem toda crise de ansiedade Exemplo: crises de asma, IAM, arritimias agudas
é um ataque de pânico. Crise de ansiedade é um e até problemas esofágicos podem simular cri-
nome mais genérico. ses de ansiedade.
u Crises de ansiedade podem se expressar como u A abordagem dessas crises costuma ser simples:
ataques de pânico, como sintomas mais disso-
W Manejo verbal com suporte emocional, psicoe-
ciativos (fuga, amnésia etc.), como sintomas
ducação sobre o quadro e deixar o paciente
conversivos (sintomas neurológicos) ou como
em ambiente mais seguro já costuma aliviar
sintomas somatoformes (sintomas físicos gerais).
os sintomas.
u Ataque de pânico é algo mais específico. Assim
W Suporte, dizer que vai ficar tudo bem, não negar
como, por causa do nome, não é qualquer crise
os sintomas do paciente – mas explicá-los – já
de medo que é um ataque de pânico.
pode resolver completamente a crise.
u Ataques de pânico têm uma caracterização espe-
W Técnicas respiratórias, respiração diafragmáti-
cífica: surto abrupto de medo intenso ou descon-
ca, técnicas de distração ou de atenção plena
forto intenso que alcança um pico em minutos,
(mindfulness) também são uteis.
associado a sintomas físicos e psíquicos, tais
como palpitação e taquicardia, sudorese, tremo- W Se necessário, medicações podem ser utilizadas:
res, sensação de falta de ar ou sufocamento, dor V Medicações via oral são sempre mais in-
ou desconforto torácico, náuseas, desconfortos dicadas;
abdominais, tontura ou instabilidade, calafrios,
133
V Benzodiazepínicos são os mais utilizados,

se ao paciente não tiver contraindicação. REFERÊNCIAS
V Benzodiazepínicos de meia-vida mais cur-
ta (alprazolam, lorazepam) costumam ser 1. Quevedo et al. Emergências Psiquiátricas. 3. ed. Artmed,
mais indicados, mas mesmo diazepam e 2014.
clonazepam também se usa; 2. Baldaçara L et al. Brazilian guidelines for the management
of psychomotor agitation. Braz J Psychiatry. 2019; 41(2)
V Antipsicóticos menos potentes ou em dose
baixa (clopromazina, levomepromazina, 3. Nordstrom K. Medical evaluation and triage of the agitated
patient: consensus statement of the american association
quetiapina e risperidona) também podem
for emergency psychiatry project Beta medical evaluation
ser usados. workgroup. West J Emerg Med 2012 Feb;13(1):3-10.
V Muitas vezes, medicações sintomáticas
como anti-hipertensivos betabloqueadores,
medicações para tontura, relaxantes mus-
culares e analgésicos também podem ser
usados, se não houver contraindicações.
u Lembre-se que essa é a abordagem apenas na
situação da urgência (no contexto do PS). A lon-
go prazo, o tratamento dos quadros ansiosos é
terapia (normalmente terapia cognitivo-compor-
tamental) e antidepressivos (em especial, ISRS).
Se tem dúvida reveja tratamento de ansiedade
no capítulo de transtornos ansiosos.
DICA
Crise de ansiedade: suporte ao paciente,
acalmá-lo, medicação para tranquilização se ne-
cessário (antipsicóticos em dose baixa ou benzo-
diazepínicos).
134
Questão 1 Questão 2
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS – BAHIA – BH – 2022) Adoles- (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS – BAHIA – BH – 2021) Mulher,
cente, 15 anos de idade, sexo masculino, vem à UBS 28 anos de idade, é levada pela polícia a uma Uni-
trazido pela mãe, que informa modificações no com- dade de Pronto Atendimento, UPA, por quadro de
portamento do menor, apresentando-se agressivo comportamento violento (estava atirando pedras
em casa e batendo nos irmãos menores. Trata-se nos carros que passavam). Vem acompanhada da
do primeiro filho de uma mãe de uma prole de qua- genitora que refere alteração do comportamento, há
tro, sendo o único do primeiro casamento, com 4 dois dias. Relata que nos últimos meses a paciente
anos de diferença para o segundo irmão. Segundo vinha apresentando episódios de irritabilidade, dor-
a mãe, o menor mantinha um bom relacionamento mindo cerca de 3 horas por dia e fez compras não
em família, mas, após ter sido surpreendido há 3 condizentes com a situação econômica da família.
meses usando maconha em casa, foi repreendido Nega comorbidades, uso de medicações, drogas
e teve a mesada suspensa. Não tem contato com o ou quedas. A paciente apresenta-se com compor-
pai. A agressividade se agravou ainda mais após o tamento violento, ameaçando a equipe de saúde,
término do relacionamento com a namorada, de 17 e fazendo gestos obscenos. Diz que os familiares
anos, há duas semanas. Desde então, passa gran- querem interná-la para ficar com todo o dinheiro
de parte do tempo trancado no quarto, não senta à dela e que é muito rica. Se recusa a receber aten-
mesa para as refeições e muitas vezes não se ali- dimento médico, não permite ser examinada e não
menta. Com relação ao risco de suicídio, expresso aceita tomar nenhuma medicação. Com relação à
na fala do adolescente, pode-se afirmar que: conduta mais adequada em relação à contenção
Tem boa escolaridade e é considerado acima da da paciente, é correto afirmar:
média, mas faltou, pelo menos, dois dias à escola
nas últimas semanas. Hoje, após uma briga, ado- ⮦ A contenção não deve ser utilizada já que a pa-
lescente mencionou que “preferia estar morto do ciente se recusa a receber atendimento, e está
que viver desse jeito”. acompanhada.
⮧ A contenção não deve ser utilizada até que a
⮦ Há ideação suicida que indica grande risco. paciente seja devidamente examinada.
⮧ Há ideação suicida passiva e o risco não pode ⮨ A contenção física deve ser realizada e evitada a
ser previsto. contenção química até a avaliação da psiquiatria.
⮨ Não há ideação suicida pois o plano não foi for- ⮩ A contenção física deve ser realizada, seguida de
mulado. injeção de antipsicótico e/ou benzodiazepínico.
⮩ Há ideação suicida passiva e vaga, com baixo
risco.
135
Questão 3 ⮦ Sertralina por via oral.

⮧ Diazepam por via oral.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2020)
⮨ Haloperidol por via intramuscular.
Homem de 35 anos, executivo, refere que há 1 mês
“começou a achar que vai ter um ataque cardíaco”. ⮩ Prometazina por via intramuscular.
Esta é a terceira vez que procura atendimento com
palpitação, sudorese, falta de ar e sensação de “for-
Questão 6
migamento por todo o corpo”. Eletrocardiograma
e troponinas normais, teste de esforço sem isque- (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2015)
mia. Qual o tratamento de escolha neste momento? Considere as seguintes assertivas sobre o uso de
medicação em saúde mental como tranquilizador
⮦ Diazepan 10 mg intramuscular. rápido nas situações de crise grave.
⮧ Haloperidol 1mg intramuscular.
I. Os neurolépticos são muito efetivos e seguros
⮨ Propranolol 40 mg via oral. no manejo das situações de agitação grave.
⮩ Alprazolan 1 mg sublingual. II. O haloperidol associado à prometazina pode
produzir sedação e contenção em cerca de 20
minutos.
Questão 4
III. É fundamental sempre contar com o profissio-
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO/SP – 2019) Um homem nal que tenha mais vínculo com o usuário na
negro, de 75 anos, fica profundamente deprimido hora de negociar o uso e oferecer inicialmente
após falecimento do filho. Diz ao seu médico querer medicação via oral, mesmo diante de situações
juntar-se ao filho no céu. Sobre o suicídio, assinale que pareçam caóticas.
a opção correta: Quais estão corretas?
⮦ Pessoas que falam sobre seu próprio desejo de ⮦ Apenas II.
morrer raramente se matam.
⮧ Apenas I e II.
⮧ Os viúvos têm maior incidência de suicídio que ⮨ Apenas I e III.
pessoas divorciadas.
⮩ Apenas II e III.
⮨ Brancos têm mais chances de se matar que
⮪ I, II e III.
negros.
⮩ As mulheres têm um risco menor de suicídio
consumado que homens. Questão 7
(UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO – RJ – 2018) Mulher de 53

Questão 5
anos procura Unidade de Saúde da Família. Vem
acompanhada por uma vizinha, já que é viúva, sem
(REVALIDA NACIONAL – INEP – DF – 2014) Uma mulher com filhos e mora sozinha. Relatou ao clínico que a
55 anos de idade e longa história de episódios de- atendeu que, há cerca de um ano, apresenta quase
pressivos é trazida à Unidade Básica de Saúde por todos os dias sensação de tristeza e melancolia,
um Agente Comunitário de Saúde por apresentar-se perda de apetite, com emagrecimento de 5 kg e
delirante há várias semanas. Já na sala de espera, insônia. O médico solicitou avaliação da psicólo-
o quadro agrava-se progressivamente para franca ga da unidade, que detectou que a paciente já teve
agitação psicomotora, com a paciente tentando ataques de pânico e, nos últimos 6 meses, surgiu
agredir outro usuários e a equipe de trabalho, por falta de interesse em realizar suas atividades ha-
quem diz estar sendo perseguida. Nessa situação, bituais, além de fadiga, déficit de concentração e
além de realizar a contenção física da paciente, está sentimento de menos-valia. A vizinha relatou con-
indicado administrar: fidencialmente que a paciente abusa do consumo
136
de álcool, atualmente fala frases como: “viver assim Questão 9

é melhor morrer”, “eu não aguento mais” e teve um
irmão que cometeu suicídio. O exame físico e os (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FORTALEZA – CE – 2011)
testes laboratoriais (hemograma, glicemia e TSH) Marta tem 25 anos, é estudante de direito, vem
foram normais. O médico deve considerar, nessa apresentando há, mais ou menos, dois meses disp-
paciente, como fatores de risco de suicídio: neia e medo de morrer, sensação que dura em mé-
dia 15 minutos, diariamente. Às vezes, pensa que
⮦ O sexo feminino e a história de alcoolismo e per- vai enlouquecer. Refere que em alguns locais tem
guntar abertamente à paciente sobre a intenção mais medo do que em outros. O diagnóstico mais
e os meios de se matar. provável para Marta é:
⮧ A história de alcoolismo e a viuvez sem filhos
⮦ Fobia social.
e explicar-lhe que a ideação de terminar com a
vida é manifestação da depressão e não uma ⮧ Transtorno de estresse pós-traumático.
aberração. ⮨ Transtorno do pânico.
⮨ A idade inferior a 55 anos e o antecedente de ata- ⮩ Fobias inespecíficas.
ques de pânico e indicar eletroconvulsoterapia.
⮩ Viuvez sem filhos e a idade inferior a 55 anos e
Questão 10
indicar farmacoterapia e psicoterapia.
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS – 2018) Um paciente
chega à emergência com dor torácica, palpitações,
Questão 8
sudorese, náusea, vertigem e calafrios. Além disso,
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – DF – 2018) De acordo apresenta desrealização e despersonalização, medo
com o Conselho Federal de Medicina, todos os de morrer, de perder o controle e de “enlouquecer”.
anos, são registrados cerca de dez mil suicídios no Na ausência de situações clínicas que justifiquem
Brasil e um milhão em todo mundo, havendo muitos os sintomas, qual combinação de fármacos deve
mitos em relação a esse tema. Acerca do suicídio, ser prescrita?
assinale a alternativa correta.
⮦ Clomipramina e Haloperidol.
⮦ O suicídio é uma decisão individual, já que cada ⮧ Alprazolam e Paroxetina.
um tem pleno direito de exercitar seu livre arbítrio. ⮨ Venlafaxina e Antagonista de receptor ß – adre-
⮧ Quando uma pessoa pensa em se suicidar, terá nérgico.
risco de suicídio para o resto da vida. ⮩ Fluoxetina e Clorpromazina.
⮨ Falar sobre suicídio não aumenta o risco, pois ⮪ Imipramina e Olanzapina.
pode aliviar a angústia e a tensão que esses
pensamentos trazem.
⮩ As pessoas que ameaçam se matar não o farão,
pois querem apenas chamar a atenção.
⮪ Quando um indivíduo mostra sinais de melhora
ou sobrevive a uma tentativa de suicídio, está
fora de perigo.
137
Questão 1 dificuldade:    Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: A questão está pedindo para Y Dica do professor: Agitação psicomotora, indepen-
considerarmos o risco de suicídio EXPRESSO NA dente da causa, normalmente a melhor medicação é
FALA DO PACIENTE. Analisamos documentos da a administração de antipsicótico. Ademais, sempre
Biblioteca Virtual de Saúde do Ministério da Saúde e que precisar conter o paciente precisa medicar ele,
da UFRGS do projeto Telessaúde que orienta como não existe contenção física sem contenção química.
devemos fazer a classificação do risco de suicídio. Alternativa A: INCORRETA. A indicação para conten-
Segundo os dois documentos esse paciente apre- ção física depende dos riscos que o paciente está
senta baixo risco. Vamos demonstrar a classifica- oferecendo e deve ser usada como último recurso.
ção proposta pela UFRGS: Mas, se a paciente estiver muito agitada, oferecendo
Baixo risco = autoagressão (ex: automutilação); idea- risco para si, para os outros ou para bens materiais,
ção suicida sem plano; sem histórico de tentativa. recusando cuidados, deve-se realizar a contenção
Risco médio = Ideação suicida frequente e per- mecânica sim (o que parece ser o caso da questão).
sistente, sem plano; Com ou sem autoagressão; Alternativa B: INCORRETA. É uma situação de urgência.
Histórico de tentativa; Ausência de impulsividade Se for possível examinar e excluir causas orgânicas
ou abuso/dependência de álcool ou outras drogas. e que ameacem a vida, ótimo. Mas em algumas
Risco alto = Ideação suicida frequente e persistente, situações precisa primeiro tranquilizar a paciente
com plano, ameaça ou tentativa; Histórico de tenta- para permitir a abordagem e exame.
tiva; Fatores agravantes (impulsividade, rigidez no Alternativa C: INCORRETA. Repetindo: Não existe
propósito, desespero, delirium, alucinações, abuso/ contenção física sem contenção química. Só vai
dependência de álcool ou outras drogas). deixar o paciente mais agitado e “brigando” com
Nós consideramos que o que está expresso na a contenção.
falar do paciente é uma ideação suicida passiva e Alternativa D: CORRETA. Contenção física e química
vaga, visto que só há pensamento de morte, sem com antipsicótico é a melhor conduta, podendo
planejamento. Ou seja, se estivermos nos atendo usar benzodiazepínico também, já que não há con-
somente ao que está expresso na fala do paciente, traindicação.
o risco é baixo. ✔ resposta: D
A banca, entretanto, considerou que há ideação sui-
cida passiva, mas que o risco não pode ser previsto.
Na história do paciente ainda precisamos investigar Questão 3 dificuldade:  
o abuso de substâncias como a maconha, se há Y Dica do professor: Questão quer o tratamento

tentativa prévia, se há planejamento etc. Provavel- da crise aguda de ansiedade (“nesse momento”),
mente pela falta dessas informações, cruciais para ou seja, no pronto socorro! Assim, a melhor estra-
a classificação, a banca considerou a alternativa tégia é o benzodiazepínico usado via oral. Se ele
correta a letra B. perguntasse o tratamento na alta ou ambulatorial,
✔ resposta: B a resposta seria antidepressivo ISRS com terapia.
138
Alternativa A: INCORRETA. Primeiro que não precisa Questão 5 dificuldade: 

tratar Crise de Ansiedade com medicação paren-
teral, e segundo que Diazepam não deve ser usado Comentário: Agitação psicomotora, independente
intramuscular por absorção errática. da causa, normalmente é tratada com antipsicóti-
cos. A principal exceção (mas não única) é agitação
Alternativa B: INCORRETA. Ótima estratégia na agita-
psicomotora secundária à Síndrome de Abstinên-
ção psicomotora. Não estaria errada de ser usada
cia Alcoólica.
na crise de ansiedade, mas não é primeira escolha
nesse caso. Alternativa A: INCORRETA. Sertralina é um antidepres-
sivo e não age agudamente.
Alternativa C: INCORRETA. Betabloqueador pode ser
usado como adjuvante em crises de ansiedade Alternativa B: INCORRETA. Diazepam tem efeito cal-
ou primeira escolha se houver contraindicações a mante, mas não deve ser usado como primeira es-
benzodiazepínicos e antipsicóticos. Mas não seria colha nesse caso.
o tratamento de escolha. Alternativa C: CORRETA. Poderia ser Risperidona e
Alternativa D: CORRETA. Benzodiazepínico de meia Olanzapina Via oral, mas o Haldol Intramuscular é
vida curta e usado via oral é o tratamento melhor bem empregado nesse caso. Pode ser associado
para esse quadro. Cá entre nós, não existe alpra- à prometazina.
zolam de 1mg disponível no mercado no formato Alternativa D: INCORRETA. Normalmente não usada
sublingual, mas a gente ignora esse fato porque em monoterapia e sim associada aos antipsicóticos.
essa é efetivamente a melhor resposta. ✔ resposta: C
✔ resposta: D
Comentário: Agitação psicomotora é uma urgência
Comentário: Entre os fatores de risco para o suicídio, cujo manejo se dá pela sequência de manejo verbal,
há dois principais: presença de doença mental e uso de antipsicóticos e contenção mecância em ca-
tentativa prévia de suicídio. Mas podemos também sos graves. Essa questão apresenta um parágrafo
encontrar: o sexo masculino, idade (pico entre os retirado na íntegra do Caderno de Atenção Básica
15-30 e após os 70 anos), questões pessoais pre- a Saúde Mental do Ministério da Saúde (2013).
gressas como relacionamentos (solteiros, viúvos Assertiva I correta, pois os neurolépticos tem efeito
e divorciados), ateus, desempregados, profissões tranquilizador rápido nas crises graves, sendo con-
(policiais, bombeiros, trabalhadores da área da siderados efetivos e seguros nessas situações.
saúde), uso de álcool e drogas, abuso na infância.
Assertiva II correta, pois a combinação de halo-
Alternativa A: INCORRETA. Mito. Geralmente quem peridol com prometazina pode produzir sedação
fala tem uma grande chance de cometer suicídio. e contenção em cerca de 20 minutos. Por isso,
Alternativa B: CORRETA. Tanto viúvos como divor- normalmente, esperamos 30 minutos, pelo menos,
ciados parecem ter risco aumentado em relação para repetir.
aos casados, mas viúvos parecem ter maior risco. Assertiva III correta e intuitiva, pois em psiquiatria
Alternativa C: INCORRETA. Os estudos com relação a mesmo em situações adversas e aparentemente
isso são controversos, mas aparentemente brancos caóticas, sempre vale a pena oferecer inicialmente
se suicidam mais. a medicação via oral, se isso puder ser feito por um
Alternativa D: CORRETA. Também correta, porque as profissional que tenha vínculo estabelecido com o
mulheres tentam mais, porém homens conseguem paciente, melhor ainda, pois a negociação tende a
ter mais efetividade nas tentativas. Então, as taxas ser mais bem sucedida.
de suicídio são maiores entre homens. Por algum ✔ resposta: E
motivo, a resposta do gabarito oficial foi apenas B.
✔ resposta: B
139
Questão 7 dificuldade:    paciente vai se comportar. Nem sempre o paciente

se arrepende da tentativa.
Comentário: Questão sobre fatores de risco para sui-
✔ resposta: C
cídio. Há dois principais: presença de doença mental
prévia e tentativa prévia de suicídio prévia. Mas po-
demos também encontrar: o sexo masculino, idade Questão 9 dificuldade: 
(pico entre os 15-30 e após os 70 anos), questões
pessoais pregressas como relacionamentos (soltei- Comentário: Questão mostra uma paciente jovem,
ros, viúvos e divorciados), ateus, desempregados, pro- aparentemente sem comorbidades e sem uso de
fissões (policiais, bombeiros, trabalhadores da área drogas. Apresentando crises de ansiedade que re-
da saúde), uso de álcool e drogas, abuso na infância. mitem em poucos minutos. Caracteriza transtorno
de Pânico.
Alternativa A: INCORRETA. As mulheres tentam mais
suicídio do que homens, mas os homens costumam Alternativa A: INCORRETA. Fobia social é um quadro
ser mais efetivos nas tentativas. Portanto, o fator de ansioso relacionado à exposição social e medo de
risco é ser homem. O resto da questão está correta. avaliação dos outros.
Alternativa B: CORRETA. Uso de drogas e pacientes “não Alternativa B: INCORRETA. TEPT ocorre após um epi-
casadas” (viúvas, separadas e solteiras) são fatores de sódio traumático e cursa com hipervigilância, revi-
risco. Fazer um suporte emocional é essencial no caso. vescências, humor negativo e evitação.
Alternativa C: INCORRETA. Como dito acima, a idade Alternativa C: CORRETA. Como dito antes, quadro
de risco é o paciente jovem ou idoso. Além disso, típico de Pânico. Tratamento de primeira escolha
risco grave e iminente de suicídio pode ser indica- seria Terapia + ISRS.
ção de ECT, mas não se encaixaria no caso. Alternativa D: INCORRETA. Esse diagnóstico não exis-
Alternativa D: INCORRETA. O principal erro da alter- te. Existe fobia ESPECÍFICA.
nativa é a questão da idade (55 anos ser fator de resposta: C
✔
risco). O resto da alternativa está correta e terapia +
medicamento é a melhor estratégia de tratamento.
✔ resposta: B
Comentário: Quadro típico de Transtorno de Pânico.
Na urgência, na crise de ansiedade, Benzodiazepíni-
cos são úteis. O tratamento em longo prazo envolve
Comentário: Suicídio tem caído muito nas provas medidas não farmacológicas e uso de antidepres-
ultimamente. sivos, normalmente ISRS.
Alternativa A: INCORRETA. Maioria dos pacientes que Alternativa A: INCORRETA. Clomipramina é usada no
tentam suicídio ou pensam nisso são ambivalentes. Pânico, mas em casos refratários. Haloperidol é um
antipsicótico, não se aplica ao caso.
Alternativa B: INCORRETA. Habitualmente pensamen-
to de suicídio vem por um período de extrema an- Alternativa B: CORRETA. Alprazolam é um benzodia-
gústia e tende a remitir com a melhora do humor. zepínico e Paroxetina é um antidepressivo ISRS.
Alternativa C: CORRETA. Existe um grande mito relaciona- Alternativa C: INCORRETA. Venlafaxina tem indicação
do ao suicídio de que “falar incentiva o paciente”. Mas em quadros de Pânico, mas não como primeira es-
é o contrário, desde que feita da maneira correta, falar colha. Beta-Bloqueador pode ser usado como ad-
sobre o tema ajuda a aliviar a angústia do paciente. juvante, mas também não como primeira escolha.
Alternativa D: INCORRETA. Mito sobre suicídio, a maio- Alternativa D: INCORRETA. Imipramina é um antide-
ria dos pacientes não tenta suicídio de maneira pressivo tricíclico, normalmente usado em quadros
manipulatória. ansiosos refratários. E olanzapina, um antipsicótico
atípico, não tem indicação aqui.
Alternativa E: INCORRETA. É importante investigar o
caso de maneira contínua para entender como o ✔ resposta: B
140
TRANSTORNOS RELACIONADOS Capítulo
AO USO DE SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA (TUS)
9
u Álcool é a droga mais consumida no mundo.

u O uso de drogas perpassa três fases: uso agudo ou intoxicação, abstinência e fase de manutenção.
u Síndrome de abstinência alcoólica (SAA) é a abstinência a drogas mais comum e que mais cai em prova.
u SAA tem seu tratamento baseado no suporte clínico e uso de benzodiazepínicos.
1. CONCEITOS INICIAIS V Principal via responsável pela sensação de

prazer: sistema de recompensa (SR) com-
posto pela via mesolímbica e mesocortical
u O uso e abuso de drogas está entre os principais (especialmente a primeira). Relacionado
problemas de saúde pública no mundo. também ao desejo sexual, vontades, ali-
Grande impacto social: criminalidade, violência mentação e prazer, e quando estimulado
u
e conflitos familiares. em excesso gera a dependência, tanto a

u Cerca de 2 bilhões de pessoas no mundo fazem drogas quanto a comportamentos.
uso de álcool, cerca de 1 bilhão usa nicotina e V Via mesolímbica liga a área tegmentar ven-
outras 185 milhões fazem uso de drogas ilícitas. tral do mesencéfalo até o núcleo accumbens
u Envolve 3 fases básicas: a intoxicação aguda, o do sistema límbico.
período de abstinência e o período de manutenção. V A via mesocortical (mesma origem, mas
W Intoxicação aguda: indo até o cortéx pré-frontal) também faz
V Efeito agudo da droga, euforia, bem-estar ou parte desse sistema de recompensa, com
recompensa, estado mental alterado (alu- papel menos importante.
cinações ou fantasias) e até relaxamento e V Principal neurotransmissor envolvido nes-
sono. Efeito depende da droga. sas vias é a DOPAMINA.
V Normalmente as drogas são classificadas W Síndrome de abstinência:
pelos efeitos agudos: depressores do SNC V Definida como sintomas físicos e mentais
(álcool, opioides, GHB, benzodiazepínicos), decorrentes da redução nas concentrações
estimulantes (cocaína, crack, MDMA, ecs- de uma substância no sangue ou tecidos
tasy), alucinógenas (maconha, LSD, inalan- em indivíduo que fez uso de forma intensa
tes, chás diversos incluindo a ayahuasca, e prolongada.
anticolinérgicos). Pode haver droga com V Em geral, os sintomas são o oposto dos ex-
mais de um efeito. perimentados na intoxicação aguda.
V O uso das drogas e a manutenção desse
uso estão diretamente ligados a esse efei-
to agudo.
141
Transtornos relacionados ao uso de substância psicoativa (TUS) Psiquiatria
DICA
u Não precisa ter todos esses critérios. Habitual-
Intoxicação é o efeito agudo da droga. A abs-
mente 3 ou 4 sintomas já são suficientes. Perceba
tinência tem como quadro clínico sempre o oposto
que a caracterização do problema advém de um
do efeito da droga (se a droga for depressora, na
panorama amplo e multidimensional.
abstinência o paciente ficara “ativado” – como é o
caso da abstinência alcoólica. Se a droga for esti- u CID 10 classifica o uso patológico de drogas em
mulante, na abstinência o paciente ficará letificado uso abusivo e dependência (o primeiro é mais
– como é o caso da cocaína). leve e o outro, mais grave). DSM 5 nomeia tudo
de transtorno por uso de substâncias (classifi-
cando em leve, moderado e grave).
V Cada abstinência tem seu quadro clínico e
tratamento.
u Existem várias escalas de triagem e rastreio de uso
patológico de drogas. CAGE para álcool e Fargestron
W Fase de manutenção:
para Tabagismo são as mais cobradas em provas.
V Fase crônica de suspensão de uso de dro-
gas, após passados os sintomas agudos. Quadro 1. Escala de CAGE.
Inclui períodos variados de semanas após
Escala de CAGE para triagem de
o último uso, até anos. uso patológico de álcool
1. C: Cut down – você já tentou diminuir ou cortar a

bebida alcoólica?
2. D EPENDÊNCIA DE DROGAS 2. A: Annoyed – você já ficou incomodado ou irritado
com outros porque criticaram seu jeito de beber?
u Dependente não é apenas quem usa muito ou 3. G: Guilty – você já se sentiu culpado por causa do
seu jeito de beber?
usa todo dia. Quantidade e frequência são ape-
nas dois dos vários critérios para se caracterizar 4. E: Eye opener – você já teve que beber para aliviar a
um uso patológico de drogas. tensão ou reduzir os efeitos de uma ressaca?
u Normalmente, para se caracterizar uso patológico Uma resposta positiva já indica um uso problemático e
investigação melhor. 4 respostas é praticamente diag-
de uma droga, de maneira genérica, o paciente nóstico de dependência.
tem que ter mais de 12 meses de:
Fonte: Laranjeira et al.1
W Uso em maior quantidade ou por mais tempo
que o pretendido.
W Desejo persistente e fissura pelo uso. Tabela 1. Teste de Fagerström.
W Falhas nas tentativas de reduzir o uso. Teste de Fagerström para tabagismo
W Muito tempo gasto (mas não necessariamen- Em quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro
te diariamente) com procura, uso ou com a cigarro?
recuperação. • Dentro de 5 minutos (3)
• 6-30 minutos (2)
W Tolerância (aumento da dose para os mesmos
• 31-60 minutos (1)
efeitos ou diminuição e perda do efeito com • Depois de 60 minutos (0)
as mesmas doses).
Você acha difícil deixar de fumar em lugares onde é proibi-
W Sintomas de abstinência. do (por exemplo, na igreja, no cinema, em bibliotecas etc.)?
W Problemas pessoais e sociais pelo uso. • Sim (1)
• Não (0)
W Manutenção do uso mesmo após a percepção
de ter um problema. Que cigarro você mais sofreria em deixar?
W Redução ou abandono de outras atividades • O primeiro da manhã (1)
• Outros (0)
em prol do uso.
142
Transtornos relacionados ao uso de substância psicoativa (TUS) Cap. 9
Teste de Fagerström para tabagismo Alcoolemia

Quantos cigarros você fuma por dia? > 0,40 • Inconsciência, coma, morte
• Menos de 10 (0)
Fonte: Quevedo e Carvalho.3
• De 11 a 20 (1)
• De 21 a 30 (2)
• Mais de 31 (3) DICA
Tratamento para intoxicação alcoólica: suporte,
Você fuma mais durante as primeiras horas após acordar hidratação e sintomáticos. Pedir glicemia capilar.
do que durante o resto do dia?
• Sim (1)
• Não (0)
u Na maioria dos casos de intoxicação ao álcool,
não precisa fazer nada. Dormir + analgésico e
Você fuma mesmo estando tão doente que precise ficar
de cama quase todo o dia?
aguardar o álcool ir embora.
• Sim (1) u Nas intoxicações mais importantes, o tratamento
• Não (0) é apenas suporte clínico, sintomáticos e controle
Avaliação do resultado = soma dos pontos. de sinais vitais.
Grau de dependência: 0-2: muito baixa; 3-4: baixa; u Comum pacientes terem desidratação, o que in-
5: média; 6-7: elevada; 8-10: muito elevada. dicaria hidratação (VO ou IV, a depender da con-
Fonte: INCA.2 dição clínica) com solução fisiológica.
u Sintomáticos: se vômitos intensos, antiemético;
se dores, analgésicos, e assim por diante.
3. Á LCOOL u Cuidado com hipoglicemia! Pedir glicemia capi-
lar. Só é necessário soro glicosado ou reposição
de glicose se tiver hipoglicemia.
3.1. INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA
u Para evitar síndrome de Wernicke-Korsakoff, em
usuários crônicos de álcool, sempre que for repor
u Efeito agudo do álcool evolui conforme a quanti-
glicose tem que ser administrado Tiamina (Vita-
dade ingerida e alcoolemia (mas isso muitos de
mina B1) intramuscular ou intravenosa.
vocês já sabem!).
u Complicações graves raras: convulsões, desnu-
Tabela 2. Efeitos da alcoolemia no usuário. trição, alterações hepáticas e distúrbios hidroele-
trolíticos podem ser tratados com reposições e
Alcoolemia
medicações específicas.
• Discreto efeito desinibidor
u Pela desinibição e redução de poder de julga-
0,01 e 0,05 • Aumento de ritmo cardíaco e respiratório
• Leve sensação de euforia e relaxamento
mento, pode ocorrer agitação ou agressividade:
tentar a contenção mecânica associada a antip-
• Entorpecimento fisiológico de diver- sicótico – como haloperidol ou olanzapina – ou
sos sistemas
outra medicação sedativa.
0,06 a 0,10 • Diminuição da capacidade de discerni-
mento e perda de inibição u Na agitação psicomotora por intoxicação alcoóli-
• Diminuição da atenção e vigília ca, é CONTRAINDICADO o uso de benzodiazepí-
• Reflexos bastante lentificados nicos, pois agem no mesmo receptor do álcool (o
• Problemas de equilíbrio e movimento GABA), podendo gerar rebaixamento grave de nível
0,10 – 0,29 (coordenação motora) de consciência e depressão do sistema respirató-
• Fala arrastada rio (ou seja, não usem Diazepam nesses casos!).
• Vômitos
• Letargia profunda DICA

0,30 a 0,39 Agitação secundária à intoxicação alcoólica:
• Perda da consciência
usar antipsicótico, evitar benzodiazepínicos.
143
3.2. S
ÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA (SAA)
u Fisiopatologia: com o uso contínuo de uma subs- u Tremores (normalmente de repouso em mem-
tância externa, o cérebro tenta equilibrar isso bros, mas pode ocorrer na cabeça, mento, lín-
produzindo uma série de neurotransmissores gua e outros locais) e náuseas costumam ser os
compensatórios. Ao interromper abruptamente sintomas mais precoces, seguidos dos sintomas
o uso externo, só sobra no cérebro as substân- autonômicos (aumento de FC, de pressão arte-
cias compensatórias que geram os sintomas da rial, hipertermia etc.).
abstinência.
u Pode ter sintomas psíquicos, como ansiedade,
u No caso do álcool, ele age no receptor GABA, inquietação, irritação e agitação.
principal neurotransmissor depressor do SNC.
u Pode ter outros sintomas físicos, como sudore-
Para compensar o excesso de GABA, o cérebro
se, náuseas, vômitos e tontura.
inunda as sinapses de glutamato, principal neu-
rotransmissor excitatório (outros neurotrans- u Pico de incidência das convulsões ocorre nas
missores também aparecem, mas glutamato é primeiras 24 horas e é sinal de gravidade.
o principal). Ao tirar essa grande fonte externa
de GABA, sobra apenas glutamato, que gera os u Pode evoluir para Delirium Tremens (DT): de 3%
sintomas excitatórios de sudorese, mal-estar, a 5% dos usuários. Quadro mais tardio e grave
tremor, podendo chegar a ter convulsões e sin- que, em geral, inicia-se de 48 a 96 horas após a
tomas psicóticos. última dose, com duração de um a 10 dias, ou
mais. Paciente apresenta desorientação, aluci-
u Curso: em geral, após cessação do consumo, os nações (normalmente visuais e táteis), confu-
primeiros sinais e sintomas surgem dentro de são mental, instabilidade autonômica, podendo
seis a 12 horas, atingindo seu pico com 48 horas levar a arritmias e morte. A mortalidade do DT
e reduzindo a partir do 4º ou 5º dia. é de 5% a 25%.
Quadro 2. Critério do DSM 5 para SAA.
Critério do DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition) para SAA:
A. Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool.
B. Dois ou mais dos seguintes sintomas, desenvolvidos no período de algumas horas a alguns dias após cessação
(ou redução) do uso de álcool, descrita no critério A:
1. hiperatividade autonômica (exemplo: sudorese ou frequência cardíaca maior que 100 bpm).
2. tremor aumentado nas mãos.
3. insônia.
4. náuseas e vômitos.
5. alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias.
6. agitação psicomotora.
7. ansiedade.
8. convulsões tônico-clônicas generalizadas.
C. Os sinais e sintomas do critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sinais e sintomas não são atribuíveis a outra condição médica, nem são mais bem explicados por outro transtorno
mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.
Fonte: American Psychiatric Association.4
144
3.2.1. Avaliação
u Condutas iniciais: W Atentar para a presença de comorbidades clí-

W Colher anamnese breve com história de uso, nicas ou psiquiátricas.
padrão de consumo, quantidade e frequência, W Solicitar exames pode ser importante para ver
último uso, quadros prévios de SAA, entre ou- complicações (hemograma, glicemia, eletrólitos,
tros pontos. função hepática, entre outros, se necessário).
W Exame físico completo (essencial aferição de W Para decisão e acompanhamento terapêutico,
sinais vitais regularmente). pode-se utilizar a escala CIWA-Ar (Tabela 3).
Tabela 3. Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised (CIWA-Ar).
Distúrbios táteis
Náusea 0. Nenhum
0. Não há 2. Alucinações muito leves
4. Náusea intermitente 3. Parestesias moderadas
7. Náusea constante e vômitos frequentes 5. Alucinações graves
7. Alucinações contínuas
Distúrbios auditivos
Tremor
0. Nenhum
0. Nenhum
2. Raras alucinações
1. Tremores leves
4. Moderada alucinação auditiva
4. Moderado tremor com braços estendidos
5. Grave alucinação auditiva
7. Tremores intensos mesmo sem extensão dos braços
7. Alucinações auditivas contínuas
Distúrbios visuais
Sudorese 0. Nenhum
0. Nenhuma 3. Fotossensibilidade leve
1. Leve sudorese 3. Fotossensibilidade moderada
4. Períodos de sudorese, sobretudo na face 4. Alucinações moderadas
7. Intensa sudorese 5. Alucinações visuais graves
7. Alucinações visuais contínuas
Ansiedade Cefaleia
0. Nenhuma 0. Ausente
2. Leve ansiedade 2. Leve
3. Moderadamente ansioso 3. Moderada
5. Ansiedade intensa 5. Intensa
7. Equivalente a ataques de pânico 7. Muito intensa
Orientação
Agitação
0. Orientado
0. Nenhuma
1. Desorientação ocasional
1. Leve
2. Desorientação leve para data
4. Moderada
3. Desorientação moderada para data
7. Muito agitado
4. Desorientação para local e pessoas
Escores: 0-7 = leves. 8-15 = sugerem sintomas moderados. > 15 = quadro grave.
145
3.2.2. Abordagem (diazepam 5 a 30 mg/dia, distribuídos ao longo

do dia). Casos moderados a graves ou com fato-
u Deve-se começar com os cuidados clínicos gerais: res de risco devem ser internados e feito terapia
W Medir e acompanhar sinais vitais regularmente. guiada por sintoma (nas primeiras 24h medicar
W Manter hidratação é essencial; afinal, paciente a cada hora com Benzodiazepínico até leve se-
está sudorético, vomitando e com hipertermia, dação ou CIWA-AR abaixo de 9).
que podem gerar desidratação. u Após controle inicial dos sintomas ou como for-
V Hidratação pode ser feita com soro fisioló- ma de prevenção do seu ressurgimento, pode-se
gico. Soro glicosado será melhor nos casos manter os benzodiazepínicos em doses fixas por
de hipoglicemia ou jejum prolongado. Lem- 5 a 15 dias, sendo retirados gradualmente.
brando que, no caso de ser usado glicosado, u Ainda podem ser usados como adjuvantes (nor-
é mandatório repor Tiamina (Vitamina B1). malmente não em monoterapia):
W Cuidados clínicos: pode surgir hipoglicemia W Betabloqueadores ou clonidina para controle
ou distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, de sintomas autonômicos.
que precisam ser diagnosticados e manejados W Neurolépticos (haloperidol ou risperidona) para
adequadamente. controle de grandes agitações, alucinações ou
W Para prevenção da encefalopatia de Wernic- delirium tremens. Devem ser usados após os
ke, deve-se administrar tiamina (tiamina 100 a BZD, pois diminuem limiar convulsivo.
300 mg/dia). Preferência por via IM ou IV nos u Em casos refratários, pode-se utilizar o Midazo-
primeiros 7 dias, por risco de má absorção oral. lam, o fenobarbital (130 a 260 mg, podendo re-
u O foco inicial deve ser diminuir a irritabilidade do petir a cada 15 a 20 minutos) e o propofol (1 mg/
SNC e restaurar a homeostase fisiológica. kg inicialmente, seguido de infusão contínua).
Autores sugerem o uso da dexmedetomidina.
Os benzodiazepínicos (BZD), por agirem no mes-
u
Outras drogas, menos estudadas nesse contex-
mo receptor do álcool (GABA), são a classe te-
to, podem ser utilizadas como segunda linha,
rapêutica mais utilizada para o tratamento da
incluindo carbamazepina e baclofeno.
SAA, pois impedem a progressão para estágios
mais graves e ajudam a controlar os sintomas, W O que não fazer: hidratar indiscriminadamente;
não havendo superioridade entre os diversos administrar glicose sem ter usado a tiamina
medicamentos dessa classe. antes; administrar clopromazina ou clozapina,
em virtude da redução de limiar convulsivo;
u Dentre as diversas opções, as mais utilizadas no
aplicar diazepam EV, se não houver recursos
nosso meio são:
para reverter uma possível PCR.
W Diazepam – pode ser feito VO ou IV, com doses
de 10 a 20 mg a cada hora. Reavaliar a cada DICA
hora e até controle adequado dos sintomas. Abstinência de álcool, 5 condutas:
W Lorazepam (melhor em paciente hepatopatas) 1) Sinais vitais regularmente;

– pode ser feito IV, IM ou VO, com doses de 2) Hidratação;
2 a 4 mg a cada hora, se necessário, até con- 3) Glicemia e exames;
trole de sintomas. 4) Tiamina; e
W Sempre dar preferência à medicação por via oral. 5) Benzodiazepínico (diazepam e lorazepam).
W Outras opções são oxazepam, clorodiazepó-
xido e midazolam.
DICA
u Para casos leves, podem ser tratados ambulato Se agitação grave ou sintomas psicóticos
rialmente e usados BZD em doses fixas diárias graves = antipsicótico associado ao benzo.
146
3.3. FASE DE MANUTENÇÃO DE prazer, entre várias outras necessidades, só pode

ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL ser atendidas com medidas não farmacológicas.
u Então, terapia ocupacional, psicoterapia, artete-
u Após a resolução dessas fases agudas, o pacien- rapia, educação física, entre outras abordagens,
te entra na fase de manutenção de abstinência. têm papel central aqui.
u Aqui está o ponto-chave e a fase mais difícil do u Grupos de mútua ajuda (alcoólicos anônimos e
tratamento dos pacientes usuários. A recaída é narcóticos anônimos) costumam ser úteis.
frequente e pode ocorrer em dias, semanas ou u Muitas vezes, é necessário abordar família e
mesmo após décadas de abstinência. amigos do paciente também.
u A reinstalação do uso patológico, para quem já u Trabalhar estágios motivacionais do paciente,
teve o transtorno, costuma ser mais rápida do muito discutidos no tabagismo, mas que se apli-
que em pessoas sem antecedentes de vício. cam a qualquer droga.
u O acompanhamento multiprofissional aqui é
essencial. Trabalhar motivação, prevenção de DICA
recaída, reestabelecimento de vínculos sociais, Manutenção: acompanhamento multiprofis-
sional e dissulfiram ou naltrexona ou topiramato.
retomar trabalho e vida pessoal, ressignificar o
Quadro 3. Estágios Motivacionais de Prochaska e Diclemente.

Estágios motivacionais Características do indivíduo
O indivíduo não tem a intenção de mudar nos próximos seis meses. Encontra-se desmo-
Pré‑contemplação
tivado e bastante resistente às orientações.
O indivíduo está ciente que o problema existe e há intenção de mudanças nos próximos
Contemplação
seis meses. No entanto, há uma ambivalência quanto à perspectiva de mudanças.
O indivíduo tem intenções de realizar mudanças no próximo mês, e já se podem observar

Preparação
pequenas mudanças comportamentais.
O indivíduo tem modificado seu comportamento num período inferior de seis meses e
Ação
superou de alguma forma as barreiras antes percebidas.
Manutenção O indivíduo se esforça para prevenir recaídas e consolidar o comportamento saudável.

u Em termos de medicação, 4 são indicadas:

W Dissulfiram, inibidor da aldeído desidrogenase, W Acamprosato: inibe atividade do glutamato por
impede metabolismo do álcool causando sin- ação no receptor NMDA, indisponível no Brasil.
toma de ressaca e comportamento evitativo. W Topiramato: anticonvulsivante, ainda em es-
W Naltrexona, antagonista opioide, diminui o tudos não conclusivos, mas parece ser útil.
prazer causado pelo álcool e parece diminuir
episódios de uso.
147
4. TRANSTORNO POR USO DE OUTRAS DROGAS
4.1. USO AGUDO E INTOXICAÇÃO A OUTRAS SUBSTÂNCIAS
Quadro 4. Intoxicação por outras drogas.
Substância Intoxicação Tratamento
• Normalmente não precisa de nenhuma abor-

• Discreto efeito estimulante com aumento de dagem. Teria que fumar em grande quantidade
frequência cardíaca, tontura e insônia. Discre- e em pouco tempo para gerar alguma forma
Tabaco ta elevação de humor e diminuição de apetite. de intoxicação com relevância clínica e, nor-
• Intoxicação é rara. malmente, os pacientes que fumam muito são
usuários crônicos e têm tolerância aos efeitos.
• Agudamente causa analgesia, calor e rubor

facial, constipação, antitussígeno, relaxamen-
to, sedação, miose. • Depende da quantidade usada.
• Pode ser usado para causar euforia, relaxa- • Intoxicações leves podem ser tratadas apenas
mento e sensação de bem-estar, sintomas com suporte clínico e hidratação.
psíquicos (desrealização, despersonalização,
alteração de humor e alucinações). • As intoxicações moderadas a graves reque-
rem tratamento em ambiente hospitalar, mui-
Opioide (uso ilegal • Em doses altas, seja de forma não intencional tas vezes necessitando de intubação e cuida-
como droga OU ou como tentativa de suicídio, pode causar dos de UTI.
prescrito e usado rebaixamento grave de nível de consciência
de forma abusiva) e depressão respiratória. • O uso de antagonista opioide nos casos gra-
ves é mandatório: naltrexona ou naloxona.
• Em alguns países, o uso dessas drogas já se
tornou problema de saúde pública. Com mor- • Naloxona, IV, 0,8 mg é o mais usado
tes frequentes de forma acidental (o paciente • Obs.: O uso do antagonista opioide em usuá-
vai tendo tolerância, usando doses mais altas, rios crônicos pode induzir uma síndrome de
até que sem querer faz uma intoxicação grave). abstinência, como descrita a seguir.
• (Nas provas, fique atento à miose; eles sem-
pre colocam!)
• Depende da quantidade usada.

• Assim como álcool, age no receptor GABA;
o uso agudo tem efeitos parecidos com es- • Intoxicações leves podem ser tratadas apenas
sa droga. com suporte clínico, lavagem gástrica e carvão
ativado, controle de sinais vitais e hidratação.
• Doses baixas a moderadas: sedação, relaxa-
Benzodiazepínicos mento muscular, ansiolítico, sonolência. • As intoxicações moderadas a graves reque-
rem tratamento em ambiente hospitalar, mui-
• Em doses altas (uso não intencional ou como tas vezes necessitando de intubação e cuida-
tentativa de suicídio): sedação excessiva, re- dos de UTI.
baixamento de nível de consciência e depres-
são respiratória. • O uso do antídoto, flumazenil via IV, nos casos
graves, é possível.
148
Substância Intoxicação Tratamento
• Efeito depende do tipo, via utilizada, espécie

e concentração de substâncias.
• Na intoxicação, não há tratamento específico.
• Bem-estar, relaxamento, euforia, aumento de Indicado apenas suporte clínico e sintomático.
fluência verbal, exacerbação dos sentidos, ri-
Maconha sos, aumento de apetite, congestão de conjun- • Se necessária alguma sedação ou tranquiliza-
tivas, boca seca e lentificação psicomotora. ção, usar benzodiazepínicos ou antipsicóticos,
com cuidado para os primeiros pela possível
• Em doses altas: pode gerar alucinações e associação com uso de álcool.
paranoia, confusão mental, perda de coorde-
nação motora.
• Intoxicações leves precisam apenas de hidra-

tação e suporte clínico geral. Intoxicações mo-
• Efeito estimulante intenso, euforia, bem-es- deradas a graves, além das medidas acima,
tar, aumento de energia e fluência verbal. Di- associar sedativos.
minui sono e apetite, causa dilatação pupilar • Em casos graves ou com agitação e agressi-
(midríase), aumento de frequência cardíaca e vidade: antipsicótico ou benzodiazepínico são
respiratória, aumento de PA, câimbras. os sedativos mais usados. Apenas com cui
Cocaína e crack dado para o segundo, pois é comum o usuário
• Em doses altas pode gerar intoxicação com
diversas repercussões clínicas (convulsões, associar uso de álcool com cocaína.
hipertermias, crise hipertensiva, IAM e ou- • Muito importante lembrar que: Betabloquea-
tros problemas cardiovasculares, arritmias, dores são contraindicados na intoxicação
cefaleia). aguda por cocaína!
• As complicações clínicas devem ter suas
abordagens específicas (IAM, convulsão etc.).
• Euforia, aumento de energia, sensação de pra-

zer, irritabilidade, redução de sono e apetite,
• Não há tratamento específico. Suporte clínico
Anfetaminas (ecs- midríase, aceleração de curso de pensamen-
e hidratação é o mais importante.
tasy, metilenodio- to. Taquicardia e aumento de PA.
ximetanfetamina/ • Considera-se o uso de benzodiazepínicos, an-
• Doses altas: alucinações e paranoia, náuseas
MDMA e crystal) tipsicóticos e antidepressivos sedativos para
e vômitos, calafrios, contração e movimenta-
sedação em alguns casos.
ção dos músculos mandibulares e outros mús-
culos, visão turva, hipertermia, desidratação.
• Alteração qualitativa da consciência com dis-

torções da percepção (especialmente aluci-
nações visuais), distorções das noções de
Alucinógenos (LSD, tempo e espaço ou da percepção do corpo. • Geralmente têm efeito autolimitado.
cetamina, alguns Normalmente, o paciente mantém a consciên- • Suporte clínico e observação do paciente nor-
tipos de MDMA, cia de que aquilo não é real. malmente é suficiente.
ayahuasca e diversos • Doses altas: causa aumento de PA e FC, vô- • Tranquilização pode ser feita com uso de an-
outros chás) mitos, sudorese e hipertermia. Podem ocor- tipsicóticos ou benzodiazepínicos.
rer crises convulsivas, além da chamada bad
trip (ansiedade, medo e sensação de perda
de controle ou de morte iminente)
• Depende muito do tipo de solvente. Euforia,

Solventes e
analgesia, alucinações, parestesias, tontura. • Não há tratamento específico.
inalantes (aerossóis,
Em doses altas podem causar: náuseas e vô- • Realizar suporte clínico.
tintas e colas).
mitos, confusão mental e delirium.
DICA
Antídoto opióide: Naloxone
Antídoto Benzodiazepínico: Flumazenil
149
5. A BSTINÊNCIA A OUTRAS SUBSTÂNCIAS
Tabela 4. Abstinência de outras drogas.
Substância Síndrome de abstinência Tratamento
• Muitas vezes os sintomas são leves ou to-

leráveis e nada precisa ser feito. Depende
da carga tabágica.
• Aumento do apetite e ganho de peso. mu-
danças de humor, como depressão, ansie- • Terapia de reposição de nicotina, seja no
dade, irritabilidade. insônia, dificuldade de formato de adesivos, gomas, inaladores ou
concentração, fissura por consumir alimen- outros, é a terapia padrão. Iniciada no dia
tos doces. que o paciente para de fumar. Adesivos de
7, 14 e 21 mg, a depender da quantidade de
Tabaco • Pode-se observar também aumento de cigarros que o paciente fuma.
constipação, tosse, sonhos e pesadelos,
tonturas e náuseas • Pode ser associada à bupropiona, um an-
tidepressivo que ajuda no tratamento da
• Costumam surgir e atingir seu pico com dependência ao tabaco.
dois a três dias, com redução ao longo de
três ou quatro semanas. • Vareniclina: agonista parcial dos receptores
nicotínicos, também usada para dependên-
cia de tabaco, dispensa o uso da reposição
de nicotina caso seja prescrita.
• Quadro grave a depender do tempo e quan-

tidade usada e que, muitas vezes, requer
cuidados em UTI.
Opioide (uso como • Midríase, hipertensão, taquicardia e hiper-
termia. inquietação, ansiedade, fissura, in- • Terapia específica com reposição do opioi-
droga ilegalmente ou
sônia, náuseas, vômitos, diarreia, espirros, de, mas com outros opioides com menor
prescrito e usado de
sudorese, lacrimejamento ou rinorreia, pi- poder de dependência, formulação oral e
forma abusiva, ou mesmo
loereção, tremores e dores musculares. meia vida longa, como Metadona ou Bupre-
aplicação de antagonista
norfina. Mais usado: Metadona.
opioide – naltrexona ou • Em geral, o nível de consciência está preser-
naloxona – em pacientes vado e pode ocorrer hipotensão, se os epi- • A terapia é complexa e também envolve o
usuários crônicos) sódios de vômitos e diarreia forem intensos. uso de sintomáticos, cuidados clínicos e hi-
dratação associados à reposição de opioi-
de. Estudo com uso de clonidina, AINEs e
Antieméticos.
• Sintomas próximos da síndrome de absti- • Utilizar o próprio BZD utilizado pelo paciente
nência alcoólica, com início dependendo ou aqueles de meia-vida longa, como o dia-
do tempo de meia-vida da droga. zepam, normalmente oral, na menor dose
• Hiperatividade autonômica, tremor nas ajustada para aliviar os sintomas.
Benzodiazepínicos
mãos, insônia, náuseas e vômitos, alucina- • Em seguida, deve-se manter o medicamen-
ções ou ilusões transitórias, do tipo visual, to e ir reduzindo progressivamente a dose
tátil ou olfativas, agitação psicomotora, an- diária, ao longo de dias ou meses. Investigar
siedade e convulsões. e tratar as causas de uso crônico de BZD.
• Não há tratamento específico. Tratar sin-

• Sintomas inespecíficos de raiva, agressão,
tomas tem sido o foco atual. Porém, ago-
irritabilidade, depressão, ansiedade, insô-
nistas canabinoides, como canabidiol ou
Maconha nia, dificuldade de concentração, redução
delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) apre-
do apetite ou perda de peso, dor abdominal,
sentam efeitos promissores, mas estudos
tremores, febre, cefaleia.
adicionais são necessários.
150
Substância Síndrome de abstinência Tratamento
Solventes e inalantes
• Existência questionada. • Não há tratamento específico.
(aerossóis, tintas e colas)
• Sintomas de desejo intenso de consumo

(fissura), fadiga, redução de energia, so- • Não há tratamento específico. Substâncias
Cocaína e crack nolência, anedonia, depressão, ansiedade, estão sendo estudadas, como bupropiona
dificuldade de concentração, irritabilidade, e modafinil.
tremores e risco de suicídio.
• Sintomas de fadiga, retardo ou agitação • Não há tratamento específico. Considera-se

Anfetaminas (ecstasy,
psicomotora, dificuldade de concentração, o uso de antipsicóticos, antidepressivos e
metilenodioximetanfeta-
insônia ou hipersonia e aumento do apetite. benzodiazepínicos em alguns casos, porém
mina/MDMA e crystal)
Bradicardia pode ser observada. sem comprovação científica até o momento.
REFERÊNCIAS
1. Laranjeira R, et al., coordenadores. Usuários de substân-

cias psicoativas: abordagem, diagnóstico e tratamento. 2.
ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado
de São Paulo/Associação Médica Brasileira; 2003.
2. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Teste de Fargeström
[Internet]; 2022. [acesso em: 1 mar. 2022]. Disponível em:
https://www.inca.gov.br/programa-nacional-de-controle-
-do-tabagismo/teste-fargestrom.
3. Quevedo J, Carvalho AF, compiladores. Emergências
psiquiátricas. 3. ed. Artmed; 2014.
4. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (DSM–5). Washin-
gton, DC: APA; 2013.
5. Laranjeira R, et al. Consenso sobre a Síndrome de Abs-
tinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento. Rev Bras
Psiquiatr. 2000;22(2):62-71.
151
Questão 1
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Ana, 17 anos de ida- ⮦ Quantas doses, contendo álcool, você consome
de, procurou a Unidade Básica de Saúde há duas num dia em que normalmente bebe?
semanas por dor abdominal. Estava sozinha e visi- ⮧ Já se sentiu culpado em relação à ingestão de
velmente angustiada. A profissional que a acolheu bebida alcoólica?
identificou que Ana ingeriu vários medicamentos ⮨ Com que frequência que você consome 6 ou
(que não sabe o nome) para interromper a gravidez. mais doses de bebida alcoólica em uma única
Naquele dia, foi encaminhada para o pronto-socor- ocasião?
ro de referência, onde foi atendida. A gravidez não ⮩ Com que frequência você consome bebidas al-
foi interrompida. Retorna hoje à Unidade Básica de cóolicas (cerveja, vinho, cachaça etc.)?
Saúde para prosseguir seu acompanhamento. Ana
diz que a ação de tentar terminar a gestação ocor-
reu após briga com líder de sua religião, que, por Questão 2
indiretas, sugeriu que ela não era bem-vinda e que (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
procurasse outra religião. Além da ação religiosa, CO – 2017) Um paciente de 32 anos foi trazido para
costumava também voluntariar-se em uma organiza- emergência, com queixas de dor torácica após uso
ção não governamental que já havia sido assaltada de cocaína. Ele estava agitado, com PA = 160 x
três vezes por seu irmão. Esses episódios a deixa- 90 mmHg, FC = 120 bpm e FR = 21 irpm. Foi realizado
ram muito envergonhada e, por isso, não frequenta eletrocardiograma, que evidenciou taquicardia sinu-
mais o local. Esse irmão também está em acom- sal com inversão de ondas T e infradesnivelamento
panhamento na UBS, e na última consulta médica do segmento ST em V4, V5 e V6. Qual das condutas
disse sentir que deveria diminuir a quantidade de abaixo NÃO deverá ser utilizada nesse caso?
bebida alcoólica ingerida, pois vários membros da
⮦ Diltiazem.
família o criticam por isso. Ele estranhou a pergunta
⮧ Benzodiazepínico.
do médico sobre o costume de ingerir bebidas pela
manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca. ⮨ Nitroglicerina.
O pai, caminhoneiro, passa um dia por semana em ⮩ Metoprolol.
casa e a mãe abandonou os dois filhos ainda muito ⮪ Aspirina.
pequenos, por motivo desconhecido. O pai do bebê
de Ana tem 18 anos, é aluno do curso técnico de
Questão 3
informática e trabalha à noite em uma lanchonete
perto da UBS. Além das perguntas feitas ao irmão (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE/RS – 2018) Consi-
de Ana na última consulta, qual das perguntas abai- dere as assertivas abaixo sobre os transtornos por
xo integra a estratégia de rastreamento CAGE para uso de substâncias, seu diagnóstico, complicações
abuso/dependência de álcool? e tratamento.
152
I. De acordo com o DSM-5, os critérios tolerância risco para várias doenças – enfisema pulmonar,
e abstinência devem estar presentes para que vários tipos de câncer, infarto do miocárdio, aci-
se faça o diagnóstico de transtorno por uso de dente vascular cerebral, entre outras patologias –,
álcool. causando um elevado custo ao sistema de saúde.
II. No tratamento do transtorno por uso de tabaco, Objetivando reduzir a prevalência do tabagismo,
a terapia de reposição de nicotina deve ser foi criado e incentivado pelo Ministério da Saúde o
reservada para casos em que outras aborda- Plano Nacional de Combate ao Tabagismo (PNCT).
gens farmacológicas tenham sido tentadas sem Sobre o PNCT, assinale a afirmativa correta.
sucesso, em função do importante potencial de
⮦ O tratamento proposto é acompanhado exclusi-
abuso das medicações.
vamente por pneumologistas, com ambulatórios
III. Crack é uma apresentação de cocaína utilizada
de referência, em consultas individualizadas.
pela via inalatória; cocaína e crack são conside-
rados estimulantes do sistema nervoso central. ⮧ No PNCT não é distribuída terapêutica medica-
mentosa, o tratamento é feito todo baseado em
Quais são corretas? reunião de grupos, com reuniões periódicas.
⮦ Apenas I. ⮨ A adesão ao PNCT é voluntária, mas o agenda-
⮧ Apenas II. mento é feito necessariamente pelo SISREG.
⮨ Apenas III. ⮩ A terapêutica fornecida pelo SUS para o PNCT

é: bupropiona 150 mg e terapia de reposição de
⮩ Apenas I e III.
nicotina (adesivos, goma de mascar e pastilhas).
⮪ I, II e III.
Questão 6
Questão 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – 2018) Homem, 57 anos,
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS/GO – 2018) Juan, 57 anos,
é admitido na emergência com quadro de agitação,
tabagista há 20 anos, um maço de cigarros/dia,
tremores e alucinações visuais. Segundo familia-
sem comorbidades, comparece à Unidade Básica
res, há dois dias o paciente iniciou com quadro de
de Saúde com desejo de parar de fumar. Após ava-
diarreia e confusão. Relatam que o paciente é eti-
liá-lo, médico e paciente optam, em decisão com-
lista (meio litro de destilados por dia há 12 anos) e
partilhada, por utilizar o adesivo de nicotina. Sobre
que não faz uso de bebidas alcoólicas há dois dias.
este tratamento, sabe-se que:
Apresenta T = 37,9°C, PA = 160/100 mmHg e FC =
⮦ As doses de nicotina devem ser reduzidas a cada 122 bpm. Qual a melhor opção de tratamento para
2-4 semanas. o quadro apresentado pelo paciente?
⮧ É recomendado seu uso a partir do momento
⮦ Internação hospitalar e administração de halo-
que o paciente começa a reduzir o número de
peridol e propranolol.
cigarros/dia.
⮧ Administração de tiamina, glicose e haloperidol
⮨ É indicado em pacientes com teste de Fagers-
e encaminhamento para unidade externa de re-
tröm menor que cinco.
cuperação de dependentes de álcool.
⮩ O adesivo deve ser aplicado sobre a pele e tro-
⮨ Administração de clorpromazina e tiamina e alta
cado a cada 12 horas.
da emergência em 24 horas.
⮩ Internação hospitalar e tratamento farmacoló-
Questão 5 gico com benzodiazepínicos.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER/MT – 2018) O ta- ⮪ Internação em UTI e tratamento com fenitoína
bagismo atinge milhões de brasileiros e é fator de e metoprolol.
153
Questão 7 informando que o paciente estava com diarreia, fe-

bre, cãimbras musculares e dificuldade para dormir.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP/SP – 2018) Ho- Os policiais relataram que o mesmo está preso há
mem, 32 anos, é internado na Unidade de Terapia 10 dias, por uso e tráfico de drogas. Ao exame foi
Intensiva por agitação psicomotora iniciado há 12 observado: Taquicardia, hipertensão arterial, febril,
horas e 1 episódio de crise convulsiva tônico-clônica agitação, miose, creção de pelos, lacrimejamento
generalizada de duração de 1 minuto e cessação e rinorreia. Qual o provável diagnóstico?
espontânea, presenciada no setor de emergência.
Tem antecedente de etilismo crônico, tendo-o in- ⮦ Abstinência de álcool.
terrompido há 2 dias por decisão própria. Ao exa- ⮧ Abstinencia de opioides.
me físico: PA = 162x114 mmHg, FC = 104 bpm, FR
⮨ Abstinencia e cocaína
= 20 ipm, Tax = 37,2°C, SatO2 = 96% ar ambiente.
Glasgow 11, movimentando os 4 membros, pupilas ⮩ Intoxicação por benzodiazepínicos.
isocóricas e fotorreagentes. Ausculta pulmonar re- ⮪ Nenhuma das anteriores.
vela crepitação fina em base direita. Não há lesões
cutâneas nem rigidez de nuca. No pronto socorro
Questão 9
foi realizada uma tomografia de crânio (normal) e
os seguintes exames: Glicemia capilar: 112 mg/dL; (CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG – TO – 2021) Paciente de 16
Hemograma: Leucócitos: 8790 cels/mm3 (76% seg- anos, sexo masculino, trazido pelo pai que o buscou
mentados, 20% linfócitos), Hb = 10,4 g/dL, VCM = na casa de um amigo, chega à unidade básica de
106fL, Plaquetas= 145.000/mm3; Ureia = 44 mg/dL, saúde agitado. Ao exame físico, apresenta-se muito
creatinina = 1,02 mg/dL, Na = 128mEq/L, K = 3,6 mE- agitado, sudoreico, FC 220, midriático, hipertenso.
q/L, Cálcio iônico = 0,99 mmol/L, Magnésio = 1,7 mg/ Não tem antecedentes pessoais patológicos e nun-
dL, Fósforo = 2,3 mg/dL, RNI = 0,9, albumina= 3,1 g/ ca tinha ocorrido episódio semelhante. A principal
dL, AST = 32 U/L, ALT = 33 U/L. Está muito agitado hipótese a ser aventada seria:
e com sudorese profusa. Iniciado hidratação com
solução salina, reposição de cálcio e magnésio e ⮦ Fibrilação atrial.
vitamina B12. A conduta neste momento é: ⮧ Uso de cocaína.
⮦ Diazepam 60 mg ao dia, haloperidol, amoxicili- ⮨ Crise tireotóxica.
na+clavulanato, tiamina. ⮩ Síndrome do pânico.
⮧ Diazepam 10 mg conforme necessário, amoxi-
cilina+clavulanato, tiamina.
Questão 10
⮨ Morfina 5 mg a cada 5 minutos, ventilação não
invasiva e nitroprussiato de sódio. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA – SP – 2020) Com rela-
⮩ Diazepam 60 mg ao dia, fenitoína, haloperidol, ção ao tratamento farmacológico da dependência
ceftriaxone e tiamina. do cigarro, além da nicotina, são medicamentos
que se mostraram úteis e são opções terapêuticas
para ajudar o paciente a se manter longe do vício:
Questão 8
⮦ desipramina, escitalopram ou valproato de sódio.
(AM, COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZO-
⮧ clonidina, amitriptilina ou fluoxetina.
NAS, 2009) Deu entrada no pronto-socorro às 3 horas da
manhã, um paciente do sexo masculino, 35 anos de ⮨ nortriptilina, bupropiona ou vareniclina.
idade, presidiário, trazido por agentes penitenciários ⮩ sertralina, topiramato ou naltrexona.
154
Y Dica do professor: O questionário CAGE é composto por 4 perguntas:
Veja que as perguntas induzem o paciente a refletir sobre o seu padrão de uso. As outras alternativas
versam sobre perguntas que devem ser feitas para descrever o padrão de uso da bebida alcoólica.
✔ resposta: B
Questão 2 dificuldade:   paciente tiver 2-3 critérios positivos, ele tem trans-
torno leve, se 4-5, transtorno moderado, e mais que
Y Dica do professor: Qual droga que não podemos
6, transtorno grave. Entre os critérios estão evidên-
utilizar no paciente com IAM que tenha feito uso de
cia de tolerância e evidência de abstinência, mas
cocaína? Os betabloqueadores. Se bloquearmos
não é essencial que esses especificamente estejam
esses receptores, deixamos os receptores alfa li-
presentes para o diagnóstico.
vres para receber as catecolaminas, causando va-
soconstricção excessiva. Assertiva II: FALSA. Terapia de reposição de nicotina
faz parte do arsenal de primeira linha para trata-
✔ resposta: D mento farmacológico da cessação de tabagismo.
Assertiva III: VERDADEIRA. O crack é a mistura de
Questão 3 dificuldade:   cocaína com outras substâncias, gerando um com-
posto sólido que pode ser usado por via inalatória.
Y Dica do professor: Drogas lícitas e ilícitas estão
diretamente relacionadas à fisiopatologia de múl- ✔ resposta: C
tiplas doenças e é muito importante conhecermos
as principais estratégias que podemos usar para
ajudar os pacientes na tarefa de cessar o uso.
Assertiva I: FALSA. O DSM-V coloca 11 critérios para Y Dica do professor: O adesivo de nicotina faz par-
o diagnóstico de transtorno por uso do álcool. Se o te do arsenal de primeira linha para o tratamento
155
farmacológico do tabagismo. No entanto, a ces- Alternativa D: CORRETA. Em relação à terapia farma-

sação do vício envolve medidas comportamen- cológica, essas são as medicações financiadas
tais, sendo a terapia farmacológica indicada em pelo SUS.
alguns casos. ✔ resposta: D
Alternativa A: CORRETA. Existem adesivos de 21 mg,
14 mg e 7 mg. Dependendo da quantidade diária de
cigarros usados, escolhemos a dose inicial e vamos
reduzindo a cada 2-4 semanas. Y Dica do professor: Síndrome de abstinência alcoó-
Alternativa B: INCORRETA. O adesivo é recomenda- lica é um dos quadros mais comuns na prática clí-
do a partir do momento em que o paciente parar nica e nas provas. Frequentemente negligenciada.
totalmente de fumar. Caracterizada por aparecimento de sintomas físicos
e psíquicos, após a cessação ou diminuição de uso
Alternativa C: INCORRETA. A terapia farmacológica
crônico de álcool.
está indicada apenas para pacientes com elevada
dependência química de nicotina, o que é demons- Alternativa A: INCORRETA. O paciente apresenta uma
trado por um teste de Fagerström > 6. síndrome de abstinência alcoólica, que leva à hi-
peratividade dos sistemas ativadores cerebrais,
Alternativa D: INCORRETA. É recomendada a troca do
com alteração de sinais vitais por hiperatividade
adesivo a cada 24 horas.
simpática e sintomas psicóticos. O manejo envolve
✔ esposta: A equilibrar o excesso de ativação com drogas que
interferem na transmissão gaba, como o Diazepam
Alternativa B: INCORRETA. Esse paciente apresenta
Questão 5 dificuldade:   
quadro de Delirium tremens, que se não adequada-
Y Dica do professor: O tabagismo está diretamente mente tratado pode apresentar alta mortalidade.
relacionado à ﬁsiopatologia de múltiplas doenças Deve ficar em observação clínica no pronto-socor-
e é muito importante conhecermos as principais ro e receber benzodiazepínicos em sua prescrição
estratégias que podemos usar para ajudar os pa- Alternativa C: INCORRETA. A clorpromazina, além de
cientes na tarefa de parar de fumar. O PNCT tem ser um antipsicótico de baixa potência, não sendo
como objetivo reduzir a prevalência de fumantes e adequada para manejo de psicose aguda, reduz o
a consequente morbimortalidade relacionada ao limiar convulsivo. Um paciente em delirium tremens
consumo de derivados do tabaco no Brasil. está em risco de convulsões iminentes.
Alternativa A: INCORRETA. O tratamento deve ser Alternativa D: CORRETA. A questão deseja saber se
acompanhado por equipe multidisciplinar em am- você sabe reconhecer e tratar corretamente a sín-
bientes de UBS. drome de abstinência alcoólica.
Alternativa B: INCORRETA. O tratamento inclui avalia- Alternativa E: INCORRETA. Não há evidências para in-
ção clínica, abordagem mínima ou intensiva, indivi- dicar o uso de fenitoína para o manejo da síndrome
dual ou em grupo e, se necessário, terapia medica- de abstinência alcoólica. Se houver convulsões, o
mentosa juntamente com a abordagem intensiva. Diazepam injetável é a primeira opção.
As medicações são financiadas pelo SUS. ✔ resposta: D
Alternativa C: INCORRETA. A rede foi organizada se-
guindo a lógica de descentralização do SUS para que Questão 7 dificuldade:   
houvesse o gerenciamento regional do programa.
Assim, as unidades básicas de saúde são capaci- Y Dica do professor: Mais uma questão sobre abs-
tadas para fazer atendimentos sem necessidade tinência alcoólica. É um tema realmente frequente
de encaminhamento pelo SISREG. nas provas.
156
Alternativa A: INCORRETA. O paciente não está psi- Questão 9 dificuldade:  

cótico, não sendo necessária a administração de
antipsicótico nesse momento. A agitação se deve Y Dica do professor: Um paciente jovem vem à emer-
à síndrome de abstinência, que deve ser tratada gência com midríase, hipertensão, taquicardia e
com benzodiazepínicos, como o Diazepam. A dose agitação psicomotora. Trata-se de uma síndrome
do Diazepam deve ser a necessária para melhorar simpatomimética, que sugere intoxicação exógena.
o nível de orientação do paciente e normalizar os Algumas drogas que causam essa síndrome são:
sinais vitais. Como o paciente está na UTI, pode LSD, ecstasy, cocaína. Vale lembrar que a cocaína
ser administrado 10 mg de Diazepam por hora e pode causar infarto, e o tratamento de IAM provo-
acompanhados os sinais vitais e estado mental, a cado pela cocaína tem algumas particularidades.
fim de definir a dose ideal. Uma delas é evitar usar beta-bloqueadores, devido
a um possível efeito vasoconstritor de coronárias.
Alternativa B: CORRETA. Perceba como a tiamina
Devem ser usados benzodiazepínicos para reduzir
sempre aparece na conduta, para evitar síndrome
os sintomas provocados por ativação simpática (PA
de Wernicke Korsakoff.
e FC elevadas). Bloqueadores de canais de cálcio
Alternativa C: INCORRETA. O paciente não apresenta poderiam ser usados para reduzir a PA sem proble-
EAP, e sim Pneumonia. mas, e não há contraindicação ao uso de oxigênio.
Vamos às alternativas:
Alternativa D: INCORRETA. Esquema antimicrobiano
não cobre anaeróbios, e o paciente apresentou con- Alternativa A: INCORRETA. A fibrilação atrial mostra-
vulsões, rebaixamento do nível de consciência e é ria pulso arrítmico, e não explica a síndrome sim-
etilista, com risco de pneumonia aspirativa. patomimética.
Alternativa B: CORRETA. A intoxicação exógena por
✔ resposta: B
um psicoestimulante é o diagnóstico mais provável.
Alternativa C: INCORRETA. A crise tireotóxica apre-
Questão 8 dificuldade:    sentaria sintomas parecidos com os descritos, mas
a descrição de patologias prévias ausentes sugere
Y Dica do professor: Por algum motivo nas intoxica- mais fortemente uma intoxicação. Não é citado bó-
ções e abstinências por opioides, nas provas, eles cio ao exame físico.
sempre comentam sobre o a condição da pupila.
Alternativa D: INCORRETA. O transtorno de pânico
Miose lembrar de abstinência por opioide. Midríase
apresentaria crises de ansiedade repetidas, curtas,
lembrar de intoxicação por opioide.
com sensação de morte iminente. A descrição de
Alternativa A: INCORRETA. O quadro é outro com tre- que é o primeiro episódio dessa natureza torna esse
mor, sintomas autonômicos, nauseas e ansiedade diagnóstico menos provável.
Alternativa B: CORRETA. O quadro da abstinência por ✔ resposta: B
opioide é esse. Costuma ser um quadro bem dra-
mático com taquicardia, piloereção, rinorreia, lacri-
mejamento, miose, vômitos, entre outros.
Alternativa C: INCORRETA. Costuma ser o efeito con- Y Dica do professor: A terapêutica medicamentosa
trário da droga. Então o paciente fica lentificado, para o tratamento do tabagismo costuma ser um
depressivo, sonolento, apático. dos aspectos mais abordados sobre tabagismo nos
concursos de residência médica. As drogas de pri-
Alternativa D: INCORRETA. Intoxicação por Benzo tem
meira linha aprovadas no tratamento de pacientes
quadro igual ao da intoxicação alcoólica com lenti-
que desejam cessar o tabagismo são a bupropriona
ficação, tontura, marcha atáxica, rebaixamento de
(antidepressivo que age como inibidor da recapta-
nível de consciência.
ção de dopamina e noradrenalina, mas apresenta
✔ resposta: B também inibição dos receptores de nicotina) e
157
vareniclina (agonista parcial dos receptores de ni-

cotina) são as drogas de primeira escolha. Como
drogas de segunda escolha, são listadas a clonidina
(agonista do receptor adrenérgico alfa 2) e nortrip-
tilina (antidepressivo tricíclico).
Alternativa A: INCORRETA. Nenhuma dessas drogas
é indicada na terapia medicamentosa para cessa-
ção do tabagismo.
Alternativa B: INCORRETA. Apesar de também ser um
antidepressivo tricíclico, a amitriptilina não apresenta
eficácia comprovada para esse fim. Esse também é
o caso dos antidepressivos inibidores seletivos da
recaptação de serotonina, que é o caso da fluoxetina.
Alternativa C: CORRETA. Nortriptilina, bupropiona e
vareniclina são drogas de escolha na terapia medi-
camentosa para cessação do tabagismo.
Alternativa D: INCORRETA. Nenhuma das três drogas
citadas são aprovadas na terapia antitabagismo.
✔ resposta: C
158

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Título | Apostila Tópicos da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica IV - Psiquiatria

L533a Leite, Thiago Aragão (coord.).

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA TÓPICOS DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CLÍNICA MÉDICA IV - PSIQUIATRIA

Editora Sanar Ltda.

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. TRANSTORNOS DE HUMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4. Transtorno bipolar: o que é? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

capítulo 2. TRANSTORNOS ANSIOSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4.1. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

6. Outros quadros relacionados à ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

capítulo 3. SAÚDE MENTAL NA CRIANÇA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

capítulo 4. PSICOSE E ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

capítulo 5. TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNOS SEXUAIS . . . 85

1. Transtornos alimentares – Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3. Transtornos sexuais – Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

capítulo 6. DISTÚRBIOS DO SONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

capítulo 7. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

capítulo 8. URGÊNCIAS CLÍNICO-PSIQUIÁTRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

1. Agitação psicomotora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

capítulo 9. TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO

1. Conceitos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

4. Transtorno por uso de outras drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

1. I NTRODUÇÃO u Afeto seria a cor particular de cada momento ou

u Habitualmente a depressão é um quadro perva- bientais, formação de personalidade e ocorrên-

Quadro 1. Critérios diagnósticos para depressão maior

Critérios diagnósticos do transtorno depressivo maior – segundo DSM 5:

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em

E. Nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco.

3.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL u Conteúdo do pensamento: no luto, geralmente há

Figura 1. Representação do padrão de humor do transtorno bipolar I.

4.1. EPIDEMIOLOGIA u Pacientes possuem maior risco de suicídio que

u Neurobiologia: neurotransmissores como gaba diminuição de necessidade de sono, alterações

u Sintomas básicos idênticos aos da depressão

4.4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Quadro 2. Critérios diagnósticos para episódios de mania.

Os critérios diagnósticos para episódios de mania, segundo o DSM V, são:

Quadro 3. Critérios diagnósticos para depressão bipolar.

Critérios diagnósticos do episódio depressivo do Transtorno Bipolar – segundo DSM 5:

Critérios diagnósticos do episódio depressivo do Transtorno Bipolar – segundo DSM 5:

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

4. Transtorno bipolar: o que é? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4.1. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

6. Outros quadros relacionados à ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1. Transtornos alimentares – Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

1. Agitação psicomotora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

1. Conceitos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

4. Transtorno por uso de outras drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

1. I NTRODUÇÃO u Afeto seria a cor particular de cada momento ou

3.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL u Conteúdo do pensamento: no luto, geralmente há

4.1. EPIDEMIOLOGIA u Pacientes possuem maior risco de suicídio que

4.4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

5. TRATAMENTO DOS 5.2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

5.3. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO u Antidepressivo ASSOCIADO a estabilizador de

5.3.1. Diretrizes gerais 5.3.2. Estabilizadores do humor

Questão 1 ⮩ Episódio esquizoafetivo, acompanhamento am

4.1. TRANSTORNO DE ANSIEDADE 4.3. FOBIA ESPECÍFICA

5. TRATAMENTO 5.1. DIRETRIZES GERAIS DE

6. O UTROS QUADROS u O tratamento inclui psicoterapia do tipo Cognitivo-

6.3. TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO