Pediatria II - Urgências Pediátricas

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com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966
Pediatria II Nathália da Costa Sousa

Beatriz Oliveira Leão Carneiro
Urgências Pediátricas
#metodologia
queempodera
2022
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Base da Medicina 2022: Pediatria II – Urgências Pediátricas

Autoras | Nathália da Costa Sousa
Beatriz Oliveira Leão Carneiro
Coordenadora | Nathália da Costa Sousa
Editores | Renata Acácio Rocha
Gustavo Almeida de Carvalho Silva
Projeto gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Richard Veiga Editoração
Capa | Bruno Brum
Edição de textos | Thaís Nacif
Clarissa Loyola Comin
Conselho editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Jhulia Voltani Fernandes Silva
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
Felipe Marques da Costa
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
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Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
S725a Sousa, Nathália da Costa (coord.).

Apostila Base da Medicina 2022: Pediatria II – Urgências Pediátricas / Coordenadora: Nathália da Costa Sousa; Autoras: Nathália
da Costa Sousa e Beatriz Oliveira Leão Carneiro. – 1. ed. – Salvador, BA: Editora Sanar, 2022.
352 p.; 21x26,7 cm.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-252-7 (Residência Médica).
ISBN 978-85-5462-248-0 (Revalida).
1. Medicina. 2. Pediatria. 3. Residência. 4. Urgências Pediátricas. I. Título. II. Assunto. III. Coordenadora. IV. Autoras.
CDD 618.92
CDU 616-053.2
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Vários campos da medicina: Pediatria.
2. Medicina: Pediatria.
APOSTILA BASE DA MEDICINA 2022: PEDIATRIA II – URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS

Referência bibliográfica:
SOUSA, Nathália da Costa (coord.). Apostila Base da Medicina 2022: Pediatria II – Urgências Pediátricas. 1. ed. Salvador, BA: Editora
Sanar, 2022.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTORAS
NATHÁLIA DA COSTA SOUSA BEATRIZ OLIVEIRA LEÃO CARNEIRO
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC. Graduada pela Faculdade de Medicina da Bahia
Residência em Pediatria e em Pneumologia Pedia- da Universidade Federal da Bahia (FMB – UFBA).
tria pela Faculdade de Medicina da Universidade Residente do terceiro ano de Pediatria do Hospital
de São Paulo. Título de especialista em Pediatria Universitário Professor Edgard Santos da Universi-
pela Sociedade Brasileira de Pediatria / Associação dade Federal da Bahia (HUPES – UFBA).
Médica Brasileira. Título de área de atuação em
Pneumologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira
de Pediatria / Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia / Associação Médica Brasileira.
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
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Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
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Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
capítulo 1. FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1. I ntrodução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3. Abordagem clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.1. E
ntre 0 e 28 dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2. Entre 1 e 3 meses de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.3. E ntre 3 e 24 meses de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Mapa mental. Febre sem sinais localizatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
capítulo 2. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . 41
1. Infecção do trato urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.2. Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.5. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.6. Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Mapa mental. Infecção do trato urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Mapa mental. Infecção do trato urinário (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2. Refluxo vesicoureteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2. Q uadro clínico e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.3. T ratamento e prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
15
Sumário
capítulo 3. DIARREIA AGUDA E DESIDRATAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1. Diarreia aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.2. E tiologia e patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
1.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.4. Avaliação complementar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
1.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Mapa mental. Gastroenterite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

2. Síndrome hemolítico-urêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
capítulo 4. DOENÇAS EXANTEMÁTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
1. I ntrodução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2. Sarampo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.2. E tiologia e patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.5. Tratamento e complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.6. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3. Rubéola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.2. Etiologia e patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.6. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4. Exantema súbito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.1. Epidemiologia e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.2. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.5. T ratamento e complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5. E
ritema infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.1. E
pidemiologia e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.2. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6. Escarlatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.2. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
16
Sumário
6.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

6.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7. Varicela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.3. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.7. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8. D
oença mão-pé-boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.2. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
8.5. T ratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
9. D
oença de Kawasaki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
9.2. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
9.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
9.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
10. Mononucleose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
10.1. E
pidemiologia e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
10.2. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
10.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
10.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
10.5. Tratamento e complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Mapa mental. Diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas na infância . . . . . . 108

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
capítulo 5. INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
1. I ntrodução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
2. Nasofaringite aguda (resfriado comum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
2.1. E
2.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
2.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
3. Síndrome gripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

3.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
3.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
3.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
3.5. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
4. Covid-19 na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
17
Sumário
4.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4.5. R ecém-nascido filho de mãe com covid-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Mapa mental. Covid-19 na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

5. Sinusite bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
5.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
5.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
5.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
5.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
5.5. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
6. Otite média aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

6.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
6.2. E tiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
6.5. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
7. F
aringite e tonsilite agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
7.1. E
7.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
7.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
7.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
8. S
índrome PFAPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
8.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
8.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Mapa mental. Infecções das vias aéreas superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

9. S
índrome do crupe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
9.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
9.2. C rupe viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
9.3. Traqueíte bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
9.4. Supraglotite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
capítulo 6. BRONQUIOLITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
1. I ntrodução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
2. Etiologia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
3. Quadro clínico e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
5. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Mapa mental. Bronquiolite viral aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
18
Sumário
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
capítulo 7. COQUELUCHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
2. Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
6. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Mapa mental. Coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
capítulo 8. PNEUMONIA COMUNITÁRIA NA PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Mapa mental. Diferentes etiologias da pneumonia comunitária na infância . . 198

6. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
6.1. Derrame pleural parapneumônico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
6.2. Pneumatocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
6.3. Abscesso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.4. P neumonia necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
capítulo 9. SEPSE NA PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
1. I nfecção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
2. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
3. Sepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
3.1. S
epse grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
3.2. Choque séptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
4. Pacote para a 1ª hora – ressuscitação inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

5. P
rocedimentos da 1ª hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
5.1. Monitorização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
19
Sumário
5.2. Oxigenação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

5.3. A cesso venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
5.4. E xames sugeridos na 1ª hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
5.5. Uso de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
5.6. R essuscitação hemodinâmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
5.7. Inotrópicos/vasopressores/vasodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
6. Pacote após a 1ª hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

6.1. Exames após a 1ª hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
6.2. Terapia com hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
6.3. Correção de distúrbios metabólicos e eletrolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
6.4. D iuréticos e terapia de substituição renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
7. O
utras recomendações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Mapa mental. Sepse na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
capítulo 10. PALS – SUPORTE À VIDA EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
1. Suporte básico de vida em pediatria (SBVP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

2. Suporte avançado à vida em pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
3. Ressuscitação cardiopulmonar de acordo com o ritmo cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
3.1. R
itmos não chocáveis: assistolia e atividade elétrica sem pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
3.2. Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso . . 237
4. Arritmias na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

5. T
aquicardias na emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
5.1. T
aquicardia supraventricular (TSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
6. Bradicardias na emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Mapa mental. Suporte à vida em pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
capítulo 11. MENINGITES E ENCEFALITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
1. Meningites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
1.1. M
eningites bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
1.2. D oença meningocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
1.3. M eningite pneumocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1.4. Meningites bacterianas por outros agentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1.5. Meningite bacteriana intra‑hospitalar (associada a dispositivos de SNC) . . . . . . . . . . . . . . . 255
2. Outras meningites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

3. Encefalites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Mapa mental. Meningites e encefalites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
20
Sumário
capítulo 12. CRISES CONVULSIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
1. Convulsão febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

1.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
1.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
2. Orientações aos familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

3. Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Mapa mental. Crises convulsivas na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
capítulo 13. ANAFILAXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Mapa mental. Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
capítulo 14. SÍNDROME NEFRÓTICA E NEFRÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
1. Síndrome nefrótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
2. Síndrome nefrítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Mapa mental. Síndromes nefrótica e nefrítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
capítulo 15. INTOXICAÇÕES EXÓGENAS NA INFÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
1. Condutas na intoxicação aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

1.1. A
valiação clínica inicial e estabilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
1.2. R econhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
1.3. Descontaminação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
1.4. Administração de antídotos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
1.5. Aumento da eliminação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
2. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
3. Intoxicações comuns na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
3.1. A
cetaminofeno (paracetamol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
3.2. Ferro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
3.3. C áusticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Mapa mental. Intoxicações exógenas na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
21
23
PEDIÁTRICAS
URGÊNCIAS
Urgências pediátricas
Sumário
Prevalência/importância
1. Febre sem sinais localizatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Infecção do trato urinário na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Diarreia aguda e desidratação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Doenças exantemáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Infecções de vias aéreas superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Bronquiolite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Pneumonia comunitária na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Sepse na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. PALS – Suporte à vida em pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Meningites e encefalites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Crises convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Síndrome nefrótica e nefrítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Intoxicações exógenas na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
FEBRE SEM SINAIS Capítulo
LOCALIZATÓRIOS 1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u FSSL: febre com duração < 7 dias em paciente em bom estado geral e sem outros sinais e sintomas que
localizem a infecção.
u Riscos: bacteremia oculta e infecção do trato urinário.
u Abordagem clínica em cada faixa etária.
1. I NTRODUÇÃO dizemos que estamos diante de uma febre sem

sinais localizatórios (FSSL). A maioria dessas crian-
ças apresenta uma doença benigna e autolimitada,
mas em alguns poucos casos estamos diante de
BASES DA MEDICINA
uma infecção bacteriana grave, com elevada mor-
bimortalidade. O desafio no atendimento da FSSL
A febre é o aumento controlado da temperatura corpo- está em diferenciar esses quadros ainda no começo
ral acima dos valores considerados normais para um
do processo infeccioso, permitindo a instituição
determinado indivíduo. Pode decorrer de uma variedade
de etiologias, como doenças infecciosas, doenças reu- precoce do tratamento.
máticas, malignidades, doenças inflamatórias, desordens
endócrinas e metabólicas e até pelo uso de medicamentos.
Em todas essas situações ocorre uma reprogramação DIA A DIA MÉDICO
do termostato corporal, localizado no hipotálamo ante-
rior, para uma temperatura mais elevada em resposta à
Não existe um consenso absoluto sobre o valor especí-
ação de pirógenos exógenos (microrganismos e toxinas)
fico de definição de febre em crianças. Os valores mais
e endógenos (IL-6, TNF-α, IFN-γ). Em seres humanos,
utilizados se referem à temperatura oral acima de 38°C ou
as temperaturas mais elevadas reduzem a reprodução
retal acima de 38,3°C. No Brasil, não utilizamos a medida
microbiana e exacerbam a resposta inflamatória, o que
oral ou retal, mas sim a aferição da temperatura axilar.
permite o combate à infecção. Logo, a febre é uma res-
Nesses casos, considera-se febre quando temperatura
posta adaptativa que deve ser tratada apenas em algumas
acima de 37,8°C.
situações.
A febre é um dos principais motivos de procura

ao pronto-socorro na infância (25% de todas as 2. D EFINIÇÃO
consultas de emergência na pediatria). Na maioria
dos casos, é possível identificar a origem da febre
A febre sem sinais localizatórios é definida como
após uma anamnese detalhada e um exame físico
febre de duração inferior a sete dias encontrada
completo, definindo a conduta mais adequada. Mas
em um paciente que está em bom estado geral e
em até 20% dos casos não é possível verificar a
não apresenta outros sinais e sintomas que loca-
causa após a avaliação inicial. Nessas situações,
lizem a infecção. Na FSSL, os esforços devem ser
25
Febre sem sinais localizatórios Urgências pediátricas
concentrados em identificar os pacientes com maior completa é praticamente nulo, não justificando a
risco de bacteremia oculta e de infecção do tr to realização de raio X de tórax na ausência de sinto-
urinário (ITU), que, principalmente em crianças mas respiratórios.
abaixo de 2 anos, pode cursar apenas com febre,
Os fatores de risco associados à ocorrência de
sem outros sinais e sintomas.
bacteremia oculta em crianças com FSSL são:
u Idade 6-12 meses.
u Temperatura ≥ 39°C.
BASES DA MEDICINA
u Leucometria > 15 mil.
É importante retomar alguns conceitos para compreender u Vacinação antipneumocócica incompleta (< 3
a FSSL: doses).
W Doença bacteriana grave: toda infecção bacteriana
que apresenta maior morbimortalidade caso ocorra
atraso no seu diagnóstico, como: bacteremia, menin- DICA
Na presença de vacinação pneu-
gite bacteriana, sepse, pneumonia, infecção urinária, mocócica completa, o risco de bacteremia
doenças bacterianas osteoarticulares e celulite.
oculta por S. pneumoniae é muito baixo, não
W Bacteremia oculta: presença de bactéria na hemo- justificando a investigação na presença de
cultura de um paciente que não apresenta história, uma FSSL.
exame físico ou laboratoriais sugestivos de infecção
bacteriana.
Em menores de 2 anos de idade, é comum a ocor-

Lactentes com idade inferior a 3 meses têm ima- rência de ITU, tendo como único sintoma a febre.
turidade do sistema imunológico e exame físico A prevalência de ITU em crianças varia de 2 a 5%,
frequentemente inespecífico durante infecções sendo que em alguns grupos esse risco é maior,
bacterianas. Nessa faixa etária, o risco de doença devendo-se indicar a coleta de urina em:
bacteriana grave chega a 12%, principalmente nos u Meninas com dois ou mais fatores de risco (Qua-
menores de 1 mês (incidência 13-20%), que ainda dro 1);
apresentam uma alta prevalência de infecções por u Meninos com menos de 6 meses e febre acima
agentes bacterianos neonatais, como Escherichia de 39°C;
coli e estreptococos do grupo B, e de agentes virais, u Meninos acima de 6 meses não circuncidados
como herpes simples e enterovírus. na presença de dois ou mais fatores de risco;
A bacteremia oculta ocorre em 2 a 11% das crianças u Meninos acima de 6 meses circuncidados na
entre 3 e 36 meses que procuram o pronto-socorro presença de três ou mais fatores de risco.
por FSSL. A vacinação universal contra Haemo-
philus influenzae tipo b praticamente erradicou Quadro 1. Fatores de risco para infecção do trato urinário
esse patógeno como agente de bacteremia oculta, (ITU) em lactentes com febre sem sinais localizatórios.
sendo a principal bactéria implicada atualmente
Meninas Meninos
o Streptococcus pneumoniae. A vacinação com-
pleta contra pneumococo (pelo menos três doses Etnia branca Etnia não negra
da vacina antipneumocócica) está associada a Temperatura ≥ 39°C Temperatura ≥ 39°C
uma importante redução da incidência de doença
Febre ≥ 2 dias Febre ≥ 1 dia
invasiva pneumocócica, reduzindo a frequência de
bacteremia oculta por esse agente para menos de Ausência de outra
Idade < 1 ano
causa da febre
1%. Do mesmo modo, o risco de pneumonia oculta
(encontro de pneumonia em radiografia de tórax Ausência de outra
na ausência de sinais e sintomas respiratórios) causa da febre
em pacientes com vacinação antipneumocócica Fonte: Schvartsman.3
26
Febre sem sinais localizatórios Cap. 1
(URC), líquor (LCR), raio X de tórax e iniciar antibiótico

DICA
Principalmente em lactente meno- empírico (ceftriaxone ou cefotaxima). O mesmo se
res de 2 anos a ITU aparece como uma das aplica para crianças com doenças de base que levem
principais causas de FSSL. à imunossupressão e em contatos com doença
meningocócica.
Em lactentes menores de 3 meses, os parâmetros
Na maioria dos casos de febre na infância, a origem do exame físico são insuficientes para identificar o
é viral; por isso, a pesquisa de vírus respiratórios risco de infecção bacteriana grave, sendo necessá-
pode auxiliar na condução de um caso de FSSL, já ria sempre a solicitação de exames laboratoriais.
que a infecção viral documentada reduz o risco de
infecção bacteriana grave, apesar de não excluir a
possibilidade de coinfecção. 3.1. ENTRE 0 E 28 DIAS
A faixa etária de maior risco para doença bac-

DIA A DIA MÉDICO teriana grave é a dos recém-nascidos; portanto,
até os 28 dias de vida, todo paciente com febre
Um estudo com 1779 crianças de 0 a 3 meses identificou > 38°C deve ser internado, submetido à coleta de
que o risco de doença bacteriana grave caiu de 12,3% HMG, HMC, urina tipo 1, URC e LCR (submetido a
(grupo sem vírus isolado) para 4,2% (grupo com isolamento quimiocitológico, bacterioscopia, cultura, látex ou
viral positivo).Nenhuma meningite bacteriana foi identifi- contraimunoeletroforese, incluindo pesquisa para
cada no grupo do isolamento viral positivo, que também enterovírus e herpesvírus). A radiografia de tórax
apresentou taxa de bacteremia oculta cinco vezes menor.
deverá ser feita apenas na presença de sintomas
respiratórios, e a pesquisa de leucócitos nas fezes
somente em caso de diarreia. Após a coleta dos
3. A BORDAGEM CLÍNICA exames, deve ser iniciado antibiótico empírico com
uma cefalosporina de terceira geração, como a
cefotaxima, mantido até o resultado das culturas.
BASES DA MEDICINA
DIA A DIA MÉDICO
Devemos lembrar que algumas condições implicam por
si só um maior rico de doença bacteriana grave, como: Nos menores de 1 mês, damos preferência para o uso
doenças de base que levem a algum grau de comprome- da cefotaxima como antibiótico empírico, ao invés do
timento imunológico (doença falciforme, SIDA, síndrome ceftriaxone, devido ao risco de kernicterus associado
nefrótica, doença neoplásica, imunodeficiências primárias com a prescrição de ceftriaxone, pois ele leva ao deslo-
ou uso de imunossupressores), contato com doença camento da bilirrubina ligada à albumina, aumentando
meningocócica e toxemia ou mau estado geral. Nessas seus níveis séricos e o risco de impregnação de sistema
situações, a investigação diagnóstica deve ser completa nervoso central.
e a antibioticoterapia introduzida o mais rápido possível.
Lembre-se de que na definição de febre sem sinais 3.2. ENTRE 1 E 3 MESES DE VIDA
localizatórios a criança deve estar em bom estado
geral. Em crianças com toxemia (irritabilidade, alte- Todos os pacientes com FSSL entre 1 e 3 meses
ração do nível de consciência, hipoatividade, hipo- de vida devem ser submetidos à coleta de HMG,
tonia, letargia, hiper ou hipoventilação, hipotensão, HMG, urina tipo 1 e URC para avaliação dos crité-
taquicardia, sinais de má perfusão periférica ou rios de Rochester (Quadro 2), que determinam o
cianose), independentemente da idade, devemos risco de infecção bacteriana grave. Na presença de
internar, colher hemograma (HMG), hemocultura todos os critérios citados no Quadro 2, o paciente
(HMC), urina tipo 1 (ou sumário de urina), urocultura é considerado de baixo risco e pode receber alta
27
com orientação de reavaliação médica diária até 3.3. ENTRE 3 E 24 MESES DE VIDA
o resultado das culturas. A internação para obser-
vação até o resultado das culturas é indicada em Nessa faixa etária, consideramos como baixo risco
lactentes de baixo risco sem possibilidade de acesso todas as crianças com FSSL em bom estado geral
imediato ao hospital ou com pais não confiáveis para e com temperatura inferior a 39°C. Nesses casos,
o retorno, mas nesses casos não há necessidade não há necessidade de coleta de exames ou de
de introdução de antibiótico. Os lactentes de alto antibiótico empírico.
risco devem ser internados, submetidos à coleta
Se a temperatura for superior a 39°C, devemos
de líquor e medicados com antibiótico empírico
levar em consideração os fatores de risco para
(ceftriaxone) até o resultado das culturas.
bacteremia oculta (sendo o principal o número de
doses recebidas da vacina antipneumocócica) e
Quadro 2. Critérios de Rochester para avaliação do
risco de infecção bacteriana grave em lactentes de de ITU (descritos no Quadro 1) para decidir quanto
1 a 3 meses. Baixo risco na presença de todos os à coleta de exames complementares. Entre 3 e 6
critérios. Alto risco na ausência de algum critério. meses de vida, a vacinação pneumocócica estará
sempre incompleta e o risco de ITU é muito elevado;
Clínicos Laboratoriais
por isso, sempre devemos colher HMG, HMC, urina
Leucócitos de tipo 1 e URC. Se disponível, a coleta de pesquisa
Previamente hígido
5.00015.000 céls/mm3
de vírus respiratórios pode auxiliar na decisão tera-
Nascido a termo e sem Bastonetes < 1.500 pêutica também. A conduta depende dos achados
complicações neonatais céls/mm3 laboratoriais e está descrita na Figura 1.
Sem toxemia ou evidência Microscopia de urina
de infecção bacteriana menor ou igual 10
ao exame físico leucócitos/campo
Microscopia de fezes
menor ou igual a
Sem doença crônica
5 leucócitos/campo
(se diarreia)
Fonte: Schvartsman.3
Figura 1. Algoritmo para o manejo da febre sem sinais localizatórios ≥ 39°C em lactentes de 3 a 6 meses de vida.
HMG: hemograma. HMC: hemocultura. URC: urocultura. PVR: pesquisa de vírus respiratórios.
* Se pesquisa viral positiva, posso manter sem antibiótico com reavaliação diária até o resultado das culturas.
3 meses a 6 meses
HMG e HMC
HMG normal HMG alterado
Urina 1 e URC
Urina 1 normal Urina 1 normal
PVR
Sem an�bió�co HMG normal ou Amoxicilina via oral

Reavaliação diária até alterado Reavaliação diária até
resultado de culturas Urina 1 alterada resultado de culturas*
Amoxicilina-clavulanato
ou cefuroxima via oral até
resultado de culturas
28
Consideramos como hemograma alterado aquele completa (pelo menos três doses) para decidir sobre
que apresenta leucócitos > 15.000 células/mm3 ou a coleta de HMG e HMC. No caso de vacinação
< 5.000 células/mm3 ou neutrófilos totais > 10.000 incompleta, além do risco de bacteremia oculta,
células/mm3 ou índice neutrofílico > 0,2 (20%). precisamos estimar o risco de ITU (Quadro 1) para
A urina tipo 1 é considerada alterada na presença decidir sobre a coleta de urina tipo 1 e URC (Figura 2).
de > 10 leucócitos/campo ou > 10.000 leucócitos/ Caso a vacinação antipneumocócica esteja com-
mm3 e bacterioscópico de urina positivo. pleta, a possibilidade de bacteremia oculta está
descartada, devendo-se avaliar em seguida quanto
Já entre 6 e 24 meses de vida, devemos iniciar
à presença de fatores de risco para ITU (Quadro 1)
a avaliação pelo risco de bacteremia oculta, ou
e, assim, decidir sobre a coleta de urina do tipo 1
seja, avaliar se a vacinação antipneumocócica está
e URC (Figura 3).
Figura 2. Algoritmo para o manejo da febre sem sinais localizatórios ≥ 39°C em

lactentes de 6 meses a 2 anos com vacinação pneumocócica incompleta.
HMG: hemograma. HMC: hemocultura. URC: urocultura. PVR: pesquisa de vírus respiratórios. ITU: infecção do trato urinário.
* Se pesquisa viral positiva, pode manter sem antibiótico, com reavaliação diária até o resultado das culturas.
Vacinação
pneumocócica 6 meses a 2 anos
incompleta
HMG alterado
HMG e HMC
Sem risco de ITU
PVR
HMG normal
Sem an�bió�co
Com risco de ITU HMG normal
Reavaliação diária até
Urina 1 normal
resultado de culturas
HMG e HMC Amoxicilina via oral

HMG alterado
Urina 1 e URC Reavaliação diária até
Urina 1 normal
PVR resultado de culturas*
HMG normal ou Amoxicilina-clavulanato
alterado ou cefuroxima via oral até
Urina 1 alterada resultado de culturas
29
Figura 3. Algoritmo para o manejo da febre sem sinais localizatórios ≥ 39°C em

lactentes de 6 meses a 2 anos com vacinação pneumocócica completa.
URC: urocultura. ITU: infecção do trato urinário.
Vacinação
6 meses a 2 anos pneumocócica
completa
Com risco de ITU Sem risco de ITU
Urina 1 e URC Sem an�bió�co

Reavaliação diária
Urina 1 normal Urina 1 alterada
Sem an�bió�co Amoxicilina-clavulanato

Reavaliação diária até ou cefuroxima via oral até
resultado de culturas resultado de culturas
Nos casos em que existe apenas risco de bactere-

DIA A DIA MÉDICO
mia oculta e alteração do hemograma, porém com
pesquisa de vírus respiratórios positiva, podemos
Essa orientação da avaliação do número de doses da
manter o paciente sem antibiótico empírico. É reco-
vacina antipneumocócica em menores de 6 meses pode
mendada a reavaliação médica diária até o resultado parecer estranha para você, que sabe que no Programa
da hemocultura caso o acesso ao serviço médico Nacional de Imunizações a pneumocócica 10-valente é
seja fácil e os responsáveis, confiáveis. aplicada aos 2, 4 e 12 meses de vida, indicando o baixo
risco de bacteremia oculta apenas a partir de 1 ano.
Como o maior risco de ITU apresentando-se apenas Mas saiba que no calendário de imunizações do sistema
como febre ocorre nos menores de 2 anos e após suplementar (clínicas particulares) o esquema vacinal das
essa idade praticamente todas as crianças têm a vacinas pneumocócicas 10 e 13-valente ainda é mantido
vacinação antipneumocócica completa, reduzindo com 3 doses + 1 reforço, aplicadas aos 2, 4, 6 e 12 meses
o risco de bacteremia oculta, o protocolo de inves- de vida, o que apontaria para o baixo risco de bacteremia
oculta já aos 6 meses de vida. Como o protocolo de
tigação da FSSL torna-se mais importante até os 2
manejo da FSSL é universal, tanto para o sistema público
anos de vida, e não até os 3 anos, como antigamente quanto para o suplementar, permanece a recomendação
orientado. de avaliar o número de doses da vacina pneumocócica
aos 6 meses e a partir daí decidir qual conduta tomar.
30
Mapa mental. Febre sem sinais localizatórios
Febre sem sinais localizatórios
Definição Etiologia
Sem sinais e
Febre Paciente sintomas que
< 7 dias em BEG localizem a
infecção
Infecção viral autolimitada Bacteremia oculta Infecção do trato urinário
Principal agente Principal agente
Fatores de risco Fatores de risco
etiológico etiológico
Streptococcus
Idade < 12 meses Escherichia coli Meninas
pneumoniae
Temperatura ≥ 39°C Meninos < 6 meses
Meninos não
Leucometrial > 15 mil
circuncidados
Vacinação Temperatura ≥ 39°C

pneumocócica
incompleta
Febre > 1 a 2 dias
BEG: bom estado geral.
31
REFERÊNCIAS
1. Balighian E, Michael B. Urinary tract infections in children.

Pediatr Rev. 2018; 39(1): 3-12.
2. AAP Subcommittee on urinary tract infection. Reaffir-
mation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis
and Manage-ment of the Initial Urinary Tract Infection in
Febrile Infants and Young Children 2-24 Months of Age.
Pediatrics. 2016; 138(6). pii: e20163026.
3. Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL (coords). Pronto-
-socorro (Coleção pediatria do Instituto da Criança do
HCFMUSP 7). 3. ed. São Paulo: Manole; 2018.
4. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB. Nelson Tratado
de Pediatria. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
32
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 ⮧ Está indicado colher urocultura por sonda vesi-

cal, prescrever antibiótico oral e orientar retorno
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2021)
em 48 horas para reavaliação e checar resulta-
Em pediatria, o aparecimento de febre é a primeira
do do exame.
manifestação de inúmeros processos, dentre eles
infecciosos, reumatológicos, oncológicos, hemato- ⮨ Deve-se solicitar urocultura por sonda vesical e
lógicos e outros. A respeito da febre em pediatria, ultrassonografia de vias urinárias na urgência,
assinale a alternativa incorreta. para verificar a presença de sinais de pielonefrite
e definir a necessidade de internação hospitalar
⮦ A febre pode desencadear uma crise convulsi- e a via de administração do antibiótico.
va, a chamada convulsão febril em crianças na
⮩ Está indicado realizar pesquisa de bacterioscopia
faixa entre seis meses e seis anos, e tem bom
em urina fresca e prescrever antibiótico apenas
prognóstico.
se o resultado for positivo.
⮧ Na semiologia da febre, devem ser observados:
⮪ A criança deve ser hospitalizada para receber an-
o início, a intensidade, a duração, o modo de evo-
lução e o término. tibiótico parenteral, pois a febre alta e a presença
de nitrito positivo são sugestivos de pielonefrite.
⮨ Febre sem foco ou febre sem sinal localizatório
ou sem foco aparente é definida como febre de
duração superior a três semanas. Questão 3
⮩ O uso de anti-inflamatórios não hormonais, com
exceção do ibuprofeno, como antitérmicos, deve (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SANTOS – SP – 2021) Luí-
ser proscrito da prática pediátrica. sa, 22 dias de vida, foi levada ao serviço de saúde
por ter apresentado febre aferida de 38,3°C. Segundo
a mãe, não apresentou nenhum sintoma associado,
Questão 2 negava tosse, coriza, alterações de hábito intestinal,
evidenciando boa diurese. Em aleitamento materno
(HOSPITAL SÃO PAULO – SP – 2021) Menina de 2 anos, pre-
exclusivo, estava apresentando boa aceitação. Ao
viamente hígida, é levada ao pronto-socorro com
exame físico, apresentava-se em bom estado geral,
história de 2 dias de febre de 39 ºC, sem outras
sem demais alterações. Diante do caso, assinale a
queixas. Está em bom estado geral, com exame fí-
alternativa correta que apresenta a conduta mais
sico normal. Realizou hemograma, que veio normal
adequada.
e urina tipo I coletada por saco coletor com presen-
ça de 8 mil eritrócitos/mm³, 30 mil leucócitos/mm³ ⮦ Referenciar ao pronto-socorro infantil, com a
e nitrito positivo. Assinale a alternativa correta em orientação de que é possível que a criança fique
relação à conduta. hospitalizada para exames e observação.
⮦ Como há leucocitúria e nitrito positivo, a condu- ⮧ Suspeitar de hipertermia por excesso de roupas.
ta deve ser prescrever cefalexina e dar alta com Observar retorno da febre para poder aferi-la em
orientações. condições mais adequadas.
33
⮨ Quadro de febre sem sinais localizatórios em hemocultura, urina 1, urocultura, coletar líquor,
lactente. Orientar o aumento da oferta de leite solicitar radiografia de tórax e iniciar antibioti-
materno, medicar com antitérmico e agendar re- coterapia empírica.
torno em 24 horas na unidade para reavaliação. ⮩ A maioria das crianças compreendidas na faixa
⮩ Mesmo com exame físico normal, solicitar hemo- etária de 0 a 36 meses de idade, com febre sem
grama e hemocultura, urina 1 e urocultura, radio- sinais localizatórios, tem uma infecção bacteria-
grafia torácica e agendar retorno em 24 horas. na grave (IBG) que trazem risco de morbidade
ou mortalidade.
⮪ A grande maioria das crianças com FSSL tem
Questão 4
uma doença aguda autolimitada ou está em fase
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2021) Lactente, prodrômica de uma doença benigna.
1 meses e 20 dias, sexo feminino, vem ao pron-
to atendimento devido a febre há 48 horas. Após
Questão 6
anamnese detalhada e exame físico completo sem
alterações, apresentou-se a hipótese de Febre Sem (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2021)
Sinais Localizatórios. Para a melhor abordagem Febre é uma das principais queixas em consultórios
nesta situação, utiliza-se a associação de critérios e pronto atendimentos pediátricos. Diante dessa
clínicos e laboratoriais para avaliar o risco de infec- importante queixa, qual a orientação mais correta a
ção bacteriana grave como o critério de Rochester. ser dada para uma família que procura atendimen-
Assinale a alternativa que apresenta um dos crité- to médico por febre com 2 dias de evolução sem
rios de Rochester. qualquer outro sintoma associado?
⮦ Lactato. ⮦ A febre acontece por uma elevação da tempe-
⮧ Proteína C reativa. ratura corporal controlada pelo Sistema Ner-
⮨ Radiografia de tórax. voso Central em resposta a uma variedade de
estímulos.
⮩ Hemoglobina / hematócrito.
⮪ Contagem de leucócitos. ⮧ Lactentes jovens, com até 3 meses de idade, po-
dem ser medicados com analgésicos simples e
aguardar 72 horas de evolução do quadro febril
Questão 5 para procurar atendimento médico.
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE – SE – 2021) Sobre a ⮨ A bacteremia oculta é uma grande preocupação
febre sem sinais localizatórios é incorreto dizer: em quadros febris sem foco, portanto, todas as
crianças com febre e sem qualquer outro sin-
⮦ Trata-se de febre que ocorre na faixa etária entre toma devem ser imediatamente avaliadas clini-
0 a 36 meses de idade, sem causa estabelecida camente e laboratorialmente para descartar tal
após história clínica e exame físico detalhados, hipótese diagnóstica.
com duração de menos de 7 dias. ⮩ Apesar da febre ser um mecanismo de defesa
⮧ Para o RN de até 29 dias de vida ou o lactente inato, orienta-se a medicação com analgésicos
jovem de alto risco entre 1 a 3 meses de idade, simples, visando a normalização da temperatura
independentemente da intensidade da febre sem corporal pelo risco de sequelas neurológicas em
sinais localizatórios, devem ser solicitados he- caso de elevação rápida da temperatura.
mograma, hemocultura, urina 1, urocultura, co-
letar líquor, solicitar radiografia de tórax e iniciar
Questão 7
antibioticoterapia empírica.
⮨ Para o paciente toxemiado, independentemen- (HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE – RJ – 2020) Recém-nasci-
te da intensidade da febre sem sinais locali- do de 21 dias é levado à emergência pela mãe, que
zatórios, devem ser solicitados hemograma, relata dois episódios de febre de 38,5°C e sucção
34
débil durante amamentação nas últimas 24 horas. Questão 9

Ao exame, nenhum sinal indicativo do foco infec-
cioso. A conduta adequada inicial é: (INSTITUTO CAPIXABA DE ENSINO, PESQUISA E INOVAÇÃO EM
SAÚDE – ES – 2020) Febre é uma queixa comum e cor-
⮦ Antibioticoterapia oral e retorno em 48 horas. responde a aproximadamente 25% de todas as con-
⮧ Internação hospitalar, hidratação venosa e exa- sultas na emergência de pediatria. Na maioria dos
mes para investigação do foco infeccioso. casos, é possível identificar a origem da febre após
⮨ Orientar observação domiciliar do recém-nascido anamnese detalhada e exame físico completo. Para
e, se mantida a febre por mais 48 horas, retornar definição de febre, é necessária uma temperatura
para a unidade hospitalar. axilar acima de:
⮩ Suspender amamentação, iniciar antibiótico oral ⮦ 37,8°C.
e aguardar 48 horas sem febre para retomar a ⮧ 38,0°C.
amamentação.
⮨ 38,3°C.
⮪ Internação hospitalar, exames diagnósticos para
⮩ 38,5°C.
investigação de sepse e antibioticoterapia em-
pírica venosa.
Questão 10
Questão 8 (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – AL – 2020) Menino, 30

meses de idade, é levado à UPA com febre há 72
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIANIA – GO – 2020) Sobre a febre
horas. Sua mãe refere que a temperatura tem ul-
de origem desconhecida, julgue os itens a seguir.
trapassado os 39°C e que o menor não tem aceito
I. Em aproximadamente 70% dos lactentes febris alimentos, apresentando irritabilidade e diminuição
com menos de 3 meses, um agente viral é iden- das eliminações (atribuída à reduzida ingestão). No
tificado e, entre 10-15% desses, há doença bac- momento, a temperatura é 39,6°C. Não foram ob-
teriana grave. Nesses casos, anamnese e exame servadas alterações ao exame físico segmentar.
físico cuidadosos devem ser realizados e, em Considerando os aspectos do caso relatado, indi-
caso de toxemia, imediata hospitalização, com que o parâmetro de maior confiabilidade no leuco-
antimicrobiano parenteral empírico, após coleta grama dessa criança para a suspeita diagnóstica
de sangue, urina e líquor. de causa bacteriana.
II. Em pacientes febris entre 3 e 36 meses de
⮦ Contagem global acima de 15 mil cel/mm³.
idade, as bacteremias ocultas não apresentam
predileção de etnia, fatores socioeconômicos, ⮧ Contagem global de neutrófilos acima de 6000
idade ou sexo. cel/mm³.
III. Independentemente de idade, febre e petéquias, ⮨ Contagem de bastões maior que 5%.
com ou sem sinais de localização, representam ⮩ Contagem de segmentados maior que 70%.
alto risco de doença bacteriana grave. Pode-se
afirmar que:
⮦ Todos os itens estão corretos.

⮧ Apenas os itens I e II estão corretos.
⮨ Apenas os itens I e III estão corretos.
⮩ Apenas os itens II e III estão corretos.
⮪ Nenhum item está correto.
35
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:  
Comentário: Questão que aborda a febre na popu- Comentário: Principalmente em crianças menores
lação pediátrica, sintoma comum a doenças bem de 2 anos a infecção do trato urinário pode cursar
diferentes. Vamos às alternativas: apenas como febre sem outros sinais associados,
Alternativa A: CORRETA. A convulsão febril é uma sendo que na infância é obrigatório o diagnóstico
afecção importante da infância que costuma cau- laboratorial da ITU, com encontro de leucocitúria
sar muita preocupação nos pais, apesar de ser uma e bacteriúria para permitir o início do tratamento
condição normalmente benigna e autolimitada. Ela antibiótico. Em crianças não continentes também
é típica na faixa etária que vai de 6 meses a 5 anos, precisamos pensar em como colher essa urina de
embora algumas referências considerem 6 anos forma adequada. Apesar de muito utilizado no dia
como a idade máxima. O histórico familiar costu- a dia devido à sua praticidade, o saco coletor não é
ma ser um aspecto importante, geralmente o pai considerado uma estratégia adequada para coleta
do paciente tem antecedente positivo. Com relação de urina na suspeita de ITU, já que apresenta alto
às características clínicas podemos classificar a risco de contaminação por bactérias do períneo. A
convulsão febril em simples (de curta duração – urina colhida dessa forma pode ser encaminhada
inferior a 15 minutos, tônico-clônica generalizada, para análise por fitas reagentes e exame de urina
com pós-ictal de sonolência sem déficits focais e 1, mas não para cultura, uma vezque resultados
não recorrente em 24 horas) ou complexa (duração falso-positivos para urocultura ocorrem em até
superior a 15 minutos, crise focal, pós-ictal com si- 80% dos casos. Caso exista suspeita de ITU com
nal focal e recorrência em 24 horas). As crises fe- um resultado de urina colhida por saco coletor re-
bris simples não se associam com maior risco de comenda-se a recoleta por um método confiável,
epilepsia e, portanto, não requerem investigação como sondagem vesical de alívio, para realização
complementar e nem tratamento. de urocultura.
Alternativa B: CORRETA. Todos esses são dados im- Alternativa A: INCORRETA. Apenas o resultado de
portantes para formular as hipóteses diagnósticas urina colhida por saco coletor não permite o diag-
mais prováveis. nóstico final de ITU, é necessária a confirmação das
Alternativa C: INCORRETA. A febre sem sinais de loca- alterações por uma urina colhida por sonda vesical.
lização não tem sua causa revelada após anamnese Alternativa B: CORRETA. Nesse caso, como a pacien-
e exame físico detalhados, acomete uma criança te apresenta nitrito positivo, achado altamente su-
que está em bom estado geral e tem duração in- gestivo da presença de bactérias gram negativas,
ferior a 7 dias. além de leucocitúria podemos iniciar o tratamento
Alternativa D: CORRETA. Recomenda-se na pediatria antibiótico com cefalexina. Mesmo assim, recomen-
o uso de analgésicos comuns, como dipirona e pa- da-se a recoleta da urina por sonda vesical para a
racetamol, para o manejo da febre, evitando-se de realização de urocultura.
uma forma geral o uso de AINEs.
Alternativa C: INCORRETA. Não existe indicação de
✔ resposta: C ultrassonografia de rins e vias urinárias na urgência
36
nesse caso. Na fase aguda esse exame só está in- Questão 4 dificuldade:   
dicado na suspeita de complicações renais, como
abscesso, o que geralmente ocorre quando há per- Comentário: Os critérios de Rochester são utilizados
sistência da febre e da alteração do estado geral, a para avaliar o risco de infecção bacteriana em lac-
despeito do tratamento antibiótico adequado. tentes jovens febris. Podemos dividir os critérios
em dois grandes grupos:
Alternativa D: INCORRETA. Nitrito positivo já indica
a presença de bactérias gram negativas em urina, 1) Critérios CLÍNICOS – previamente saudável; nas-
não sendo necessária a bacterioscopia. cido a termo e sem complicações durante hospi-
Alternativa E: INCORRETA. A antibioticoterapia oral talização no berçário; sem aparência tóxica e sem
tem a mesma eficácia da endovenosa, sendo a evidência de infecção bacteriana ao exame físico;
internação e o tratamento endovenoso indicados sem doença crônica;
apenas se: idade < 3 meses, má aceitação oral do 2) Critérios LABORATORIAIS – contagem de leucó-
medicamento ou dificuldade de adesão ao trata- citos entre 5.000 e 15.000/mm3; contagem absoluta
mento, desidratação ou vômitos frequentes, sus- de neutrófilos jovens < 1.500/mm3; microscopia
peita de sepse com comprometimento do estado sedimento urinário com contagem menor ou igual
geral, doenças obstrutivas e malformações com- a 10 leucócitos/campo; microscopia de fezes com
plexas do trato urinário, insuficiência renal aguda contagem menor ou igual a 5 leucócitos/campo
associada, imunodepressão ou dúvida quanto ao nas crianças com diarreia;
diagnóstico de ITU. Dessa forma, percebemos que a única alternativa
✔ resposta: B que contém um critério de Rochester é a alternativa
E: contagem de leucócitos.
✔ resposta: E
Questão 3 dificuldade: 
Comentário: A questão apresenta uma recém-nas-
Questão 5 dificuldade:  
cida com febre sem sinais localizatórios (FSSL).
A febre é uma queixa pediátrica comum, respon- Comentário: Na pediatria, a febre é uma das maiores
dendo por cerca de 25% das consultas nos PAs queixas do pronto-socorro. É interessante lembrar
pediátricos. Nos casos de FSSL, é importante ao que embora na maioria dos casos seja possível
profissional diferenciar o início de uma condição encontrar a origem da febre, em pelo menos 20%
benigna ou autolimitada de uma infecção bacteria- dos casos isso não é possível após avaliação inicial,
na grave. As crianças com menos de 3 meses têm dando-se o nome de febre sem sinais localizatórios
um risco maior de doença bacteriana grave, sendo (FSSL). A maioria das crianças vai evoluir bem, sendo
que no período neonatal os agentes mais comuns raras as que apresentam alguma doença bacteria-
são a E. coli e o estreptococo do grupo B. Como o na grave (DBG) como sepse, meningite, pneumonia,
exame físico nessa faixa etária é insuficiente para artrite séptica, celulite e infecção do trato urinário.
permitir a diferenciação entre um quadro benigno e
Alternativa A: CORRETA. A febre sem sinais localiza-
uma doença bacteriana grave, e o risco de infecção
tórios é definida como a febre de duração inferior a
grave é muito alto no período neonatal, recomen-
sete dias, encontrada em um paciente que está em
da-se que mesmo o RN em bom estado geral deve
bom estado geral e não apresenta outros sinais e
ser encaminhado a um PA infantil para internação,
sintomas que localizem a infecção. Classicamen-
coleta de exames (hemograma, urina I, urocultura,
te, o protocolo de FSSL servia para lactentes de 0 a
hemocultura e líquor com cultura) e introdução de
36 meses, mas atualmente tem-se reduzido a faixa
antibiótico empírico EV, sendo uma boa opção a
etária para até 24 meses devido à menor frequência
cefotaxima.
de doença bacteriana grave em lactentes de 2 a 3
✔ resposta: A anos com febre sem sinais.
37
Alternativa B: CORRETA. Lactentes com idade inferior população de risco para febre e devem ser avalia-
a 3meses têm imaturidade do sistema imunológico dos prontamente com exames complementares.
e exame físico frequentemente inespecífico durante
Alternativa C: INCORRETA. Deve-se avaliar o risco
infecções bacterianas. Por isso, nessa faixa etária
de bacteremia caso a caso e tomar uma conduta
sempre são colhidos exames para investigação do
mais ou menos agressiva de acordo com a avalia-
quadro febril.
ção. Por exemplo, em crianças que possuem a va-
Alternativa C: CORRETA. É importante relembrar quais cinação contra pneumococo completa o risco de
são os sinais de toxemia: letargia, má perfusão pe- bacteremia oculta é extremamente baixo (inferior
riférica (> 3 segundos), hipo ou hiperventilação ou a 1%), não justificando a investigação com exames
cianose. Esses são critérios que definem a interna- complementares.
ção associada à solicitação de exames complemen-
tares e ao início do antibiótico empírico. Alternativa D: INCORRETA. Os analgésicos simples
podem ser administrados para dar conforto e bem-
Alternativa D: INCORRETA. Pelo contrário: a minoria
-estar à criança, e não para evitar lesão de sistema
das crianças, ou seja, cerca de 1-2%, vai desenvolver
nervoso central, uma crença muito comum dentre
a infecção bacteriana grave. Isso acontece devido à
leigos.
introdução da vacinação para Haemophilus influen-
zae tipo b e Streptococcus pneumoniae. ✔ resposta: A
Alternativa E: CORRETA. A maioria das infecções é

autolimitada e as crianças tendem a evoluir com
melhora dos sintomas em poucos dias.
✔ resposta: D Comentário: A febre é um dos principais motivos de
consulta pediátrica e a quase todos os lactentes
febris têm uma doença infecciosa. A maioria dos
lactentes com febre apresentará sinais ou sintomas
Comentário: A febre é uma queixa frequente no pron- que permitirão o diagnóstico da condição mórbida
to-socorro pediátrico e estima-se que 20% a 30% subjacente. Entretanto, em 20% dos casos, a febre é
das consultas pediátricas têm a febre como queixa um achado isolado, o que significa que, mesmo após
única preponderante. No contexto de um grande anamnese e exame físico cuidadosos, nenhum foco
número de febres de evolução benigna, cabe ao é identificado e a condição recebe a denominação
pediatra detectar os casos graves que exigem in- de “febre sem sinais localizatórios”. Entre os pacien-
tervenção imediata e lidar adequadamente com as tes com febre sem foco, a maioria é portadora de
ansiedades dos responsáveis. uma infecção viral benigna. Contudo, um pequeno
Alternativa A: CORRETA. A temperatura corpórea é re- grupo desses pacientes pode ser portador de uma
gulada pelo centro termorregulador, localizado no hi- doença bacteriana grave, como por exemplo a me-
potálamo anterior, e que funciona como termostato, ningite bacteriana, a infecção do trato urinário e a
ao qual compete manter o equilíbrio entre produção bacteremia oculta. A faixa etária de maior risco para
e perda de calor (atuando principalmente no controle doença bacteriana grave é a dos recém-nascidos;
da perda de calor), mantendo a temperatura interna portanto, até os 28 dias de vida, todo paciente com
em aproximadamente 37°C. Na febre, o termostato febre > 38°C deve ser internado, submetido à coleta
é reajustado por ação de citocinas inflamatórias ou de HMG, HMC, urina tipo 1, URC e LCR (submetido
produtos dos agentes infecciosos (como o LPS das à quimiocitológico, bacterioscopia, cultura, látex ou
bactérias). Nessa situação, o centro regulador eleva contraimunoeletroforese, incluindo pesquisa para
o ponto de termorregulação (set point) da tempera- enterovírus e herpesvírus) e introdução de antibió-
tura para um patamar mais elevado. tico empírico EV, de preferência a cefotaxima, até
o resultado das culturas.
Alternativa B: INCORRETA. Lactentes jovens (prin-
cipalmente aqueles com menos de um mês) são ✔ resposta: E
38
Questão 8 dificuldade:  muito utilizado é de 38,3°C, quando a temperatura

for medida por via retal.
Comentário: A febre sem sinais localizatórios é aque-
✔ resposta: A
la que apresenta duração inferior à 7 dias e que
permanece inexplicável mesmo após anamnese
e exame físico minuciosos. Embora a maioria dos Questão 10 dificuldade:  
pacientes apresente uma infecção viral autolimitada
e benigna, em alguns casos podemos estar diante Comentário: Trata-se de uma criança com quadro
de doenças bacterianas graves, como a bacteremia infeccioso vigente e há 72 horas com febre, asso-
oculta e a infecção do trato urinário. A bacteremia ciada à irritabilidade e inapetência. Acima de 2 anos
oculta é a presença de hemocultura positiva sem de idade a probabilidade de uma doença bacteriana
localização do foco infeccioso. Sobre essa condi- grave em um paciente com febre sem sinais, que
ção, vamos analisar as afirmativas: apresenta a vacinação em dia e é previamente hí-
gido, é muito baixa. Dentre os achados do hemo-
Assertiva I: VERDADEIRA. Na tentativa de identificar
grama sugestivos de infecção bacteriana temos,
o foco infeccioso, a anamnese e o exame físico de-
classicamente, a leucocitose associada a desvio à
vem ser minuciosos em todas as crianças febris.
esquerda. Portanto, a alternativa que representa o
Em menores de 3 meses é mais comum a infecção
aspecto de maior confiabilidade no leucograma é a
viral. Quando há infecção bacteriana, ela costuma
letra A, visto que uma leucocitose maior que 15 mil
ser mais grave. Havendo sinais de toxemia, o lac-
é muito indicativa de infecção bacteriana vigente.
tente deve ser internado, iniciado antibioticoterapia
parenteral empírica com cafalosporina de 3ª gera- ✔ resposta: A
ção e coletados hemocultura, líquor, urocultura e
radiografia de tórax.
Assertiva II: VERDADEIRA. Entre 3 e 36 meses a bacte-
remia oculta acomete os pacientes sem preferência
por sexo, etnia ou condição social. O principal fator
que reduz seu risco é a vacina completa contra o
pneumococo.
Assertiva III: VERDADEIRA. A febre e petéquias são
sinais de doença bacteriana grave, mais comumen-
te meningococcemia.
✔ resposta: A
Comentário: Por definição, febre é o aumento da

temperatura corpórea central secundária a uma
supramodulação do termostato hipotalâmico, de-
corrente da ação central de pirógenos endógenos
(por exemplo, prostaglandinas) ou exógenos (por
exemplo, lipopolissacarídios de bactérias Gram-ne-
gativas). A temperatura axilar definida como valor
de corte para definição de febre é de 37°C. Esse
ponto de corte varia de acordo com o local de afe-
rição, sendo considerada febre acima de 38°C C
quando aferida por via oral. Outro ponto de corte
39
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40
INFECÇÃO DO TRATO Capítulo
URINÁRIO NA INFÂNCIA 2
u Principal agente etiológico: Escherichia coli.

u Sempre suspeitar de ITU em menores de 2 anos com febre sem sinais localizatórios.
u Diagnóstico: encontro de leucocitúria e bacteriúria – sempre solicitar urina tipo 1 e urocultura.
u Tratamento empírico até o resultado da urocultura: amoxicilina-clavulanato ou cefuroxima.
u Seguimento: quais exames e quando solicitar.
u Graduação do refluxo vesicoureteral pela uretrocistografia miccional.
1. I NFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO W Pielonefrite: acometimento de ureteres e rins, podendo

evoluir com dano ou cicatriz renal persistente.
Embora a uretra seja parte do trato urinário, inflamações
1.1. INTRODUÇÃO e infecções restritas a essa localização não fazem parte
das ITU, sendo obrigatório o comprometimento pelo
menos da bexiga para se considerar o diagnóstico de ITU.
A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infec-
ções bacterianas mais comuns da infância, respon-
sável por até 14% das consultas anuais no pron- É mais comum em meninas, exceto no primeiro
to-socorro, e uma das principais causas de febre ano de vida, em que pode haver predomínio do sexo
sem sinais localizatórios em lactentes. É causada masculino. Tem pico de incidência bimodal, sendo
pelo crescimento significativo de bactérias gram- mais comum nos pré-escolares entre três e cinco
-negativas no trato urinário, podendo se manifestar anos (associado ao treinamento esfincteriano) e
como cistite ou como pielonefrite. O diagnóstico na adolescência (em decorrência das alterações
precoce acompanhado do tratamento adequado hormonais e da iniciação sexual). O Quadro 1 des-
é fundamental para a prevenção de futuras com- creve os fatores do hospedeiro associados ao maior
plicações, como hipertensão arterial sistêmica e risco de ITU.
insuficiência renal crônica.
Quadro 1. Fatores de risco do hospedeiro
para infecção do trato urinário (ITU).
BASES DA MEDICINA Fatores de risco do hospedeiro para ITU
Idade < 1 ano (principalmente < 3 meses)

Vamos relembrar alguns termos que dizem respeito à
localização da infecção no trato urinário (ITU): Sexo feminino
W Cistite: inflamação e infecção restritas à bexiga uri- Raça branca

nária. Ausência de circuncisão nos meninos
41
Infecção do trato urinário na infância Urgências pediátricas
Tabela 1. Etiologia das infecções do trato urinário (ITU).

Fatores de risco do hospedeiro para ITU
Bactérias implicadas em ITU Prevalência
Malformações do trato urinário
• Obstrutivas: obstrução da junção pieloureteral e urete- Escherichia coli uropatogênica 54-67%
rovesical, válvula de uretra posterior
Proteus mirabilis 5-12%
• Refluxo vesicoureteral
Klebsiella pneumoniae 6-7%
Anormalidades funcionais
Enterococcus 3-9%
• Bexiga neurogênica
• Disfunção miccional Pseudomonas 2-6%
Instrumentação do trato urinário (procedimentos, cate- Fonte: Balighian. 2
teres, cálculos)
Constipação intestinal
BASES DA MEDICINA
Imunossupressão
Atividade sexual
A Escherichia coli uropatogênica é a principal bactéria
Predisposição genética responsável pela ocorrência de ITU na comunidade devido
à presença de diferentes mecanismos de virulência que
Fonte: Schvartsman.5 favorecem a sua adesão e penetração nos tecidos uroe-
piteliais. As fímbrias do tipo P permitem a ligação com os
A prevalência de ITU em lactentes não circuncida- digalactosídeos das células uroepiteliais, um importante
dos é de 20% comparada à prevalência de 2,4% nos mecanismo de resistência ao clareamento pelo fluxo
urinário. Uma vez na bexiga, as bactérias penetram nas
lactentes circuncidados. A colonização do prepúcio
células da mucosa e se reproduzem, formando colônias
(principalmente por Proteus) propicia a ascensão intracelulares. A presença de flagelos garante a mobilidade
bacteriana e o desenvolvimento de ITU. no trato urinário, o antígeno polissacarídeo da cápsula
impede a fagocitose e a lise induzida por complemento
e a produção do fator 1 neutralizante citotóxico levam à
DIA A DIA MÉDICO morte de neutrófilos e outros leucócitos, permitindo a
evasão dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Além
disso, a E. coli ainda consegue utilizar os nutrientes do
A epidemiologia da ITU varia conforme a idade e o sexo. hospedeiro por meio da secreção de siderófilos, proteínas
No primeiro ano de vida, ocorre mais em meninos (3,7%) do que apresentam alta afinidade pelo ferro e são reinternali-
que em meninas (2%). No período neonatal, essa diferença zadas pela bactéria após a captura do ferro do hospedeiro.
fica ainda mais acentuada, com 5% em meninas e 20,3%
em meninos. Mas, conforme as crianças crescem, os
números se invertem, acometendo já na idade pré-puberal A ocorrência de ITU por outras bactérias que não
3% das meninas a apenas 1% dos meninos.
E. coli está associada a malformações do trato
urinário, idade jovem e antibioticoterapia prévia.
Alguns fatores de risco estão associados à ITU
1.2. ETIOPATOGENIA
por determinados agentes etiológicos não E. coli
(Quadro 2).
Na maioria dos casos, a ITU decorre da ascensão
(pela uretra até a bexiga) das bactérias que colo-
Quadro 2. Fatores de risco implicados na
nizam a região periuretral, provenientes da flora ocorrência de ITU por bactérias não E. coli.
intestinal, as enterobactérias (Tabela 1). A principal
é a Escherichia coli. Ela possui diversos fatores de Agentes etiológicos
Fatores de risco
de ITU
virulência que permitem a adesão ao tecido e a
evasão dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Proteus mirabilis Lactentes não circuncidados
Staphylococcus Adolescentes do sexo feminino

saprophyticus com vida sexual ativa
42
Infecção do trato urinário na infância Cap. 2
Quadro 3. Quadro clínico de infecção do trato

Agentes etiológicos
de ITU
Fatores de risco urinário (ITU) conforme a faixa etária.
Imunossupressão ou Faixa etária Quadro clínico de ITU

Pseudomonas pós‑manipulação cirúrgica • Baixo ganho ponderal, irritabilidade ou
do trato urinário letargia, febre, anorexia
Recém
Antibioticoterapia de amplo ‑nascidos • Quadros mais graves cursam com dis-
Candida e outros tensão abdominal, vômitos e até icterícia
espectro prolongada, cateteres
fungos
urinários e imunossupressão
• Febre sem sinais localizatórios
Fonte: Balighian.2 • Pode cursar com baixo ganho ponde-
Lactentes
ral, alterações do odor da urina e cho-
ro às micções
A disseminação hematogênica é rara e ocorre
principalmente em: recém-nascidos, crianças com • Cistite: disúria, polaciúria, urgência
imunodeficiências, na sepse e na presença de miccional, incontinência urinária, enu-
Pré‑escolares, rese noturna, dor suprapúbica, febre
anomalias obstrutivas do trato urinário. Nesses baixa (≤ 38°C)
escolares e
casos, os microrganismos mais implicados são: adolescentes • Pielonefrite: queda do estado geral, ina-
Streptococcus do grupo B, Staphylococcus aureus, petência, febre alta, calafrios, vômitos e
Candida e Salmonella. dor lombar (sinal de Giordano +)
A ITU também pode ser viral, manifestando-se
principalmente como cistite (como a cistite hemor-
rágica por adenovírus 11 e 21, autolimitada com
DICA
duração de 4 a 7 dias e mais comum em meninos Em recém-nascidos e lactentes
pré-escolares). Apenas imunodeprimidos evoluem não é possível diferenciar cistite de pielo-
nefrite apenas com a sintomatologia. Por
com pielonefrite viral.
isso, nesses casos, sempre devemos tratar
como pielonefrite.
1.3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico de ITU é insuficiente na pedia-

BASES DA MEDICINA tria, devendo estar sempre associado à análise
urinária. Nos pacientes com sintomas sugestivos
Ao avaliar uma criança com suspeita de ITU, sempre de ITU ou naqueles que se apresentam apenas com
devemos pesquisar dados da história e do exame físico febre, mas possuem antecedentes pessoais de ITU
indicativos de maior predisposição à ITU, como: doença ou doença do trato urinário, a análise urinária deve
renal ou ITU prévia, malformações do trato urinário, litíase,
ser sempre realizada. Já naqueles lactentes acima
constipação intestinal, hábito urinário alterado, presença
de massas abdominais, secreção vaginal ou peniana, de dois meses que se apresentam com febre sem
fimose nos meninos e aderências ou corpos estranhos em sinais localizatórios, a coleta de exames de urina
região genital. No exame físico, é importante a avaliação está condicionada à presença de fatores de risco
de dor abdominal ou suprapúbica e a pesquisa do sinal de (Tabela 2) e probabilidade para ITU. Existe uma pro-
Giordano, positivo quando existe dor à punho-percussão babilidade de 1% de ITU na presença de um fator de
da loja renal (ângulo costofrênico), um sinal clássico de
risco para meninas e de dois fatores de risco para
pielonefrite. Mas tome cuidado: mesmo pacientes com
Giordano negativo podem apresentar pielonefrite. meninos circuncidados. A probabilidade é maior
que 2% em meninos não circuncidados (indepen-
dentemente da presença de fatores de risco), em
O quadro clínico varia conforme a idade, sendo tão meninos circuncidados com três ou mais fatores
mais inespecífico quanto menor a idade da criança de risco presentes e em meninas com dois ou mais
(Quadro 3). É apenas a partir da idade pré-escolar fatores de risco.
que as crianças conseguem localizar e referir os
sintomas de trato urinário inferior.
43
Tabela 2. Fatores de risco para ITU em lactentes A pesquisa de bactérias por coloração gram em
com febre sem sinais localizatórios. urina fresca (bacterioscopia) é, isoladamente, um
Meninas Meninos dos melhores métodos de triagem para ITU. A asso-
ciação da bacterioscopia com leucocitúria positiva
Etnia branca Etnia não negra
em urina não centrifugada apresenta a melhor
Idade < 1 ano Temperatura ≥ 39°C especificidade com menor probabilidade de fal-
Temperatura ≥ 39°C Febre ≥ 24 horas so-positivo para o diagnóstico de ITU. O nitrito,
também pesquisado por fita reagente, produzido
Ausência de outra
Febre ≥ 2 dias por bactérias gram-negativas, pode ser de grande
causa da febre
auxílio no diagnóstico, principalmente quando em
Ausência de outra associação com outros achados da urinálise. Entre-
causa da febre
tanto, apresenta baixa sensibilidade em lactentes,
Fonte: Schvartsman.5 que esvaziam a bexiga frequentemente, antes das 4
horas necessárias para a produção de nitrito pelas
O diagnóstico laboratorial de ITU é baseado no bactérias.
encontro de inflamação (leucocitúria) associada à
A urocultura é o padrão-ouro para o diagnóstico
urocultura positiva. Como o resultado da urocultura
de ITU. A Academia Americana de Pediatria consi-
demora de 24 a 72 horas, podem ser utilizados tes-
dera como diagnóstico de ITU o aparecimento de
tes rápidos (pesquisa de leucocitúria e bacteriúria)
≥ 50.000 UFC/mL de uma única bactéria uropatogê-
para orientar a conduta terapêutica inicial. Os testes
nica na urocultura na presença de leucocitúria ou
rápidos podem ser realizados na urina obtida por
bacteriúria (coletada por jato médio ou sondagem
qualquer método de coleta, mas se sugestiva de ITU
vesical). Na ausência de evidências de inflamação
a coleta de urina para urocultura deve ser realizada
local, trata-se provavelmente de uma bacteriúria
por métodos confiáveis sem risco de contaminação,
assintomática, sem a necessidade de tratamento.
como jato médio (em crianças com controle esfinc-
Como o períneo e a uretra terminal são muito con-
teriano), sondagem vesical ou punção suprapúbica
taminados, o crescimento de mais de um germe na
em lactentes não continentes.
amostra, contagem de bactérias inferior a 10.000
A leucocitúria (também chamada de piúria) pode UFC/mL de urina ou o crescimento de bactérias não
não ser identificada em urina muito diluída. É mais uropatogênicas constituem achados sugestivos de
bem avaliada pela urina não centrifugada, diagnos- contaminação.
ticada quando ≥ 10 leucócitos/mm3 ou ≥ 10.000
É controverso o limite de corte para ITU quando
leucócitos/mL. A urina centrifugada tem menores
a urina é colhida por punção suprapúbica. Alguns
sensibilidade e especificidade, sendo o corte de
serviços consideram como positivo o encontro de
diagnóstico o encontro de ≥ 5 leucócitos/campo.
qualquer crescimento de bactéria uropatogênica e
O encontro de esterase leucocitária positiva por fita
outros apenas na presença de ≥ 10.000 UFC/mL.
reagente parece ser mais sensível que a leucocitúria
e aumenta a probabilidade de ITU quando associada Não está recomendada a coleta de urina por saco
a outros achados positivos da urinálise. coletor em lactentes não continentes, devido ao
risco de contaminação por bactérias que colonizam
os tecidos periuretrais e perineais. A urina colhida
DIA A DIA MÉDICO dessa forma pode ser encaminhada para análise por
fitas reagentes e exame de urina 1, mas não para
Outros processos inflamatórios também podem cursar cultura, já que resultados falso-positivos para ITU
com leucocitúria, como nefrites, litíase, vulvovaginites e ocorrem em até 80% dos casos.
até infecções e quadros inflamatórios sistêmicos, como
infecções estreptocócicas, apendicite e doença de Kawa-
saki. Portanto, é essencial a associação de leucocitúria e
urocultura positiva para o diagnóstico de ITU.
44
Existem diversas opções de antibióticos para o tra-

DICA
A urina colhida por saco coletor tamento, devendo-se levar em conta a epidemiologia
não deve ser utilizada para confirmação local de resistência das bactérias mais implicadas
do diagnóstico de ITU, devendo ser valo- em ITU. Atualmente, existe um aumento da resis-
rizada apenas se negativa, o que permite tência da E. coli ao sulfametoxazol/trimetoprim,
descartar a possibilidade de ITU. amoxicilina e às cefalosporinas de primeira geração
(cefalexina), devendo-se considerar a introdução
empírica de antibióticos de maior espectro, como
Na pielonefrite, o hemograma pode mostrar leuco- amoxicilina-clavulanato e cefuroxima, já desde o
citose com desvio à esquerda, elevação discreta de início do tratamento. Com o resultado da urocultura
proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedi- e antibiograma, o tratamento antibiótico deve ser
mentação (VHS) e até elevação discreta de ureia e escalonado para a cobertura adequada da bactéria
creatinina. Alterações eletrolíticas e de gasometria identificada.
podem ocorrer, mas são dependentes da lesão do
parênquima renal. Na sepse, podemos encontrar
hemocultura positiva, principalmente em lactentes DICA
Atualmente, devido à maior resis-
menores de dois meses.
tência antimicrobiana da E. coli, devemos
considerar o início empírico de antibióticos
1.4. T
RATAMENTO de maior, como amoxicilina-clavulanato ou
cefuroxima.
O tratamento deve ser baseado na epidemiologia
local, no uso recente de antibiótico pelo paciente e na
gravidade atual do quadro. Deve ser iniciado precoce- A nitrofurantoína não apresenta penetração ade-
mente, principalmente na suspeita de pielonefrite (que quada no parênquima renal, sendo reservada para
apresenta elevada morbidade), visando minimizar a o tratamento das cistites. Portanto, não deve ser
ocorrência de cicatrizes renais. O tratamento por via utilizada no tratamento de lactentes com ITU febril,
oral tem eficácia similar à via endovenosa, inclusive nos quais a pielonefrite não pode ser descartada.
para o tratamento de pielonefrite, mas, quando houver Nos casos de internação hospitalar, devemos
risco de evolução grave, a internação e a antibiotico- introduzir um antimicrobiano de amplo espectro,
terapia endovenosa estão indicadas (Quadro 4). como cefalosporina de terceira geração (ceftria-
xone) ou aminoglicosídeos (gentamicina ou ami-
Quadro 4. Indicações de internação na
cacina). O antibiótico parenteral deve ser mantido
infecção do trato urinário (ITU).
por pelo menos 48 a 72 horas até a melhora clínica
Indicações de internação na ITU do paciente, quando pode ser trocado para uma
Idade < 3 meses medicação oral. Em recém-nascidos, recomenda-se
a associação da ampicilina para a cobertura de
Má aceitação oral do medicamento ou
dificuldade de adesão ao tratamento estreptococos do grupo B e enterococos.
Desidratação ou vômitos frequentes A duração do tratamento varia conforme o quadro
Suspeita de sepse com comprometimento clínico. Quando há suspeita de pielonefrite (incluindo
do estado geral todos os lactentes com ITU febril), o tratamento
deve ser de 7 a 14 dias. Se o quadro for de cistite,
Doenças obstrutivas e malformações
complexas do trato urinário o tratamento pode ser de 3 a 7 dias.
Insuficiência renal aguda associada Outras medidas de suporte devem ser associadas
Imunodepressão ao tratamento, como hidratação adequada, micções
frequentes, controle da constipação intestinal, da
Dúvida quanto ao diagnóstico de ITU
febre e da dor. Recoleta de urocultura é indicada se
Fonte: Schvartsman.5 má evolução clínica do paciente, como persistência
45
da febre após 72 horas do início do antibiótico. Nesse Exames de

caso, deve-se associar a recoleta à realização de Critérios de indicação
imagem
ultrassonografia (USG) de rins e vias urinárias para a
• Realizar após 2 a 3 semanas do tra-
pesquisa de complicações e malformações renais. tamento
Uretrocistografia • Em todos os < 2 anos com ITU febril
miccional e alteração na USG e/ou cintilogra-
DIA A DIA MÉDICO fia renal ou na presença de ITU fe-
bril recorrente
A cistite de repetição deve ser tratada por 10 dias para USG: ultrassonografia. DMSA: ácido dimercaptosuccínico marcado
com tecnécio.
erradicação das bactérias alojadas na submucosa e a
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.1
redução das recidivas. Nesses casos, recomendamos o
uso de antibióticos de maior espectro, como amoxicili-
na-clavulanato ou cefuroxima, mas o antibiograma deve A cintilografia renal com DMSA (ácido dimercap-
auxiliar na escolha terapêutica. Esses pacientes geral- tosuccínico marcado com tecnécio) é o exame
mente apresentam fatores que se associam à recorrência padrão-ouro para o diagnóstico de pielonefrite
da ITU, como constipação e distúrbios miccionais, que
aguda, evidenciando áreas de hipocaptação do
também devem ser manejados para reduzir a recorrência
dos episódios. radiofármaco. Deve ser realizada para a pesquisa
de cicatriz renal após 4 a 6 meses em todos os
pacientes com refluxo vesicoureteral. Embora não
1.5. SEGUIMENTO seja consenso, a Sociedade Brasileira de Pediatra
(SBP) também recomenda a cintilografia renal em
A taxa de recidiva de ITU é elevada (30 a 40%), princi- todos os menores de 2 anos com ITU febril (mesmo
palmente no primeiro ano de vida e no sexo feminino. se USG normal).
Por isso, logo após o primeiro episódio de ITU, os Alguns fatores estão associados ao maior risco de
pais devem ser orientados a procurar seguimento. cicatriz renal quando da presença de ITU. São eles:
Os exames de imagem e seus critérios de indicação u Crianças < 1 ano.
estão descritos na Tabela 3. O exame padrão-ouro
para o diagnóstico de refluxo vesicoureteral é a
u Atraso no início do tratamento por mais de 72
uretrocistografia miccional (UCM), indicada apenas horas.
na suspeita de refluxo pela alteração de exames u Crianças com alto grau de refluxo vesicoureteral.
prévios ou na ITU febril recorrente. u Malformações de caráter obstrutivo.
u ITU recorrente.
Tabela 3. Exames de imagem indicados no
seguimento de infecção do trato urinário (ITU). A disfunção das eliminações é um importante fator
Exames de de risco para recorrência de ITU (principalmente em
Critérios de indicação
imagem maiores de 2 anos) e ocorre em 50% das crianças
• Fase aguda: se evolução clínica descom história de ITU. Os sinais e sintomas sugesti-
favorável (sem melhora após 48-72 vos estão descritos no Quadro 5. Sempre devemos
USG de rins e horas do antibiótico)
vias urinárias investigar na ITU recorrente história de constipação,
• Após 1 a 2 semanas: em todos os incontinência urinária e comportamentos retentores.
< 2 anos com ITU febril
Nesses casos, está recomendado o tratamento da
• Fase aguda: se evolução clínica des- constipação e da disfunção vesical, devendo-se
favorável ou dúvida diagnóstica orientar a ingestão hídrica e a micção a cada três
Cintilografia
• Após 4 a 6 meses: em todos os < 2
renal com DMSA horas para evitar a retenção voluntária de urina.
anos com ITU febril e nos pacientes
com refluxo vesicouretral
46
Quadro 5. Sinais e sintomas sugestivos

de disfunção das eliminações.
Sistema Incontinência ou retenção urinária,

urinário enurese noturna
Constipação, encoprese, massa abdo-

Trato
minal palpável, palpação de fecalomas
gastrointestinal
e fissura anal
Alterações da coluna, disrafismo sacral,

assimetria de extremidades inferiores,
Sistema
assimetria de pregas glúteas, altera-
nervoso central
ções sensitivas e motoras entre L1
e S3-S4
1.6. QUIMIOPROFILAXIA
Embora muito utilizada antigamente, estudos mos-

tram que a antibioticoprofilaxia tem baixo custo-e-
fetividade na redução dos episódios de ITU (para
prevenir 1 episódio de ITU são necessárias 5.840
doses de antibiótico), não reduz o risco de lesão
renal e aumenta a resistência bacteriana. Portanto,
atualmente, a antibioticoprofilaxia está indicada
apenas em situações de maior risco de lesão renal
(Quadro 6). Os antibióticos mais utilizados para
profilaxia são a nitrofurantoína, o sulfametoxazol/
trimetoprim e a cefalexina, um quarto a um terço
da dose original, administrada uma vez ao dia e de
uso contínuo.
Quadro 6. Indicações de antibioticoprofilaxia

para infecção do trato urinário (ITU).
Indicações de antibioticoprofilaxia para ITU
Refluxo vesicoureteral ≥ grau III
Presença de cicatriz renal na cintilografia com DMSA
Disfunção miccional (estenose de JUP

ou JUV) até a correção cirúrgica
JUP: junção pieloureteral. JUV: junção ureterovesical
47
Mapa mental. Infecção do trato urinário
Infecção do trato urinário

continua…
Epidemiologia Etiologia
• Meninas
• Meninos < 6-12 meses
• Meninos não circuncidados Ascensão de bactérias periuretrais Disseminação hematogênica
• Pré-escolares Principal agente: Recém-nascidos:

• Adolescentes Escherichia coli Streptococcus do grupo B
Meninos não-circuncidados:
Imunossuprimidos: Candida
Proteus mirabilis
Adolescentes sexo feminino

com vida sexual ativa:
Staphylococcus saprophyticus
Quadro clínico Diagnóstico
Lactentes: febre sem Urina tipo 1: leucocitúria

sinais localizatórios + bacteriúria
Cistite: disúria, polaciúria,

Urocultura positiva
urgência miccional
Pielonefrite; febre alta,

queda estado geral,
Giordano +
48
Mapa mental. Infecção do trato urinário (continuação)
continuação…
Tratamento Seguimento
Alto risco resistência

Avaliação com exames
de imagem
ou cefuroxima
Principal
Baixo risco resistência

USG de rins e
vias urinárias
SMZ/TMP ou
cefalexina Diagnóstico de pielonefrite
aguda ou cicatriz renal
Cintilografia renal
com DMSA
Diagnóstico de refluxo
vesicoureteral
Uretrocistografia
miccional
SMZ/TMP: sulfametoxazol-trimetoprim.
USG: ultrassonografia.
49
ureterovesical (duplicidade ureteral, ureterocele com

2. R EFLUXO VESICOURETERAL duplicação e ectopia ureteral). Já o RVU secundário
pode decorrer de:
2.1. INTRODUÇÃO
u Aumento da pressão intravesical: bexiga neuro-
gênica, obstrução infravesical.
u Processo inflamatório: cistite bacteriana grave,
BASES DA MEDICINA corpo estranho, litíase vesical, cistite clínica.
u Procedimentos cirúrgicos envolvendo a junção
Para entender o refluxo vesicoureteral, você precisa relem- ureterovesical.
brar a anatomia dessa região. Normalmente, o ureter está
ligado à bexiga em uma direção oblíqua, perfurando o mús-
2.2. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
culo detrusor lateralmente, o que cria um mecanismo de
válvula unidirecional entre a mucosa vesical e o detrusor.
O RVU ocorre quando o túnel submucoso entre a mucosa O RVU predispõe à pielonefrite por facilitar a ascen-
e o detrusor é curto ou ausente. são das bactérias da bexiga para o trato urinário
superior. Geralmente, é diagnosticado durante a
O refluxo vesicoureteral (RVU) é o fluxo retrógrado avaliação de ITU, estando presente em 20 a 40%
de urina da bexiga para o ureter e a pelve renal das crianças investigadas após o primeiro episó-
decorrente de uma anomalia no desenvolvimento dio. A reação inflamatória renal pode resultar em
da junção ureterovesical. Afeta cerca de 1% das injúria ou cicatriz renal (nefropatia de refluxo), que
crianças e geralmente é congênito, com antece- compromete a função renal e pode desencadear
dente familiar positivo (cerca de 35% dos irmãos hipertensão arterial mediada por renina e à insufi-
de crianças com RVU também apresentam RVU). ciência renal.
A gravidade do RVU é dada pela uretrocistografia
Quanto à etiologia, o refluxo é classificado em primá-
rio ou secundário. O refluxo primário pode ser isolado miccional (UCM) de acordo com a Classificação do
(decorrente apenas da incompetência congênita Comitê Internacional de Estudo de Refluxo (Figura 1).
do mecanismo valvular da junção ureterovesical) A incidência de nefropatia de refluxo aumenta con-
ou associado a outras malformações da junção forme o grau do RVU.
Figura 1. Graduação do refluxo vesicoureteral.

50
Uma vez identificado o RVU, é obrigatória a ava-

liação de lesão de parênquima renal por meio da REFERÊNCIAS
cintilografia renal com DMSA devido ao risco de
lesão renal secundário às infecções de repetição. 1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Cientí-
fico de Nefrologia. Infecção do trato urinário. Documento
Científico. Rio de Janeiro: SBP; 2016.
2.3. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
2. Balighian E, Michael B. Urinary tract infections in children.
Pediatr Rev. 2018; 39(1): 3-12.
Cerca de 90% dos RVU desaparecem entre o segundo
3. AAP Subcommittee on urinary tract infection. Reaffir-
e terceiro ano de vida pelo crescimento e maturação mation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis
da bexiga. As probabilidades de resolução para os and Management of the Initial Urinary Tract Infection in
refluxos graus I e II são semelhantes e independentes Febrile Infants and Young Children 2-24 Months of Age.
da idade ao diagnóstico e da presença de alteração Pediatrics. 2016; 138(6). pii: e20163026.
uni ou bilateral. O RVU grau III está associado a uma 4. Garcia-Roig M, Travers C, McCracken CE, Kirsch AJ. Natio-
alta probabilidade de resolução, quando unilateral nal Trends in the Management of Primary Vesicoureteral
e diagnosticado precocemente. Refluxo bilateral Reflux in Children. J Urol. 2018. 199(1): 287-93.
a partir do grau IV apresenta uma probabilidade 5. Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL (coords). Pronto-
muito menor de resolução espontânea, e o refluxo -socorro (Coleção pediatria do Instituto da Criança do
de grau V raramente se resolve. Recomenda-se a
repetição da UCM a cada 12 a 18 meses e da cin- 6. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF,
Behrman RE. Nelson Tratado de Pediatria. 18. ed. Rio de
tilografia renal com DMSA anualmente, em busca
Janeiro: Elsevier; 2009.
da progressão da lesão renal.
Embora seja pequena a probabilidade de o RVU
causar lesão renal na ausência de infecção, em
situações de RVU de alta pressão (presença de
válvula de uretra posterior e bexiga neurogênica),
mesmo o refluxo estéril pode causar dano renal
significativo.
O principal pilar do tratamento do RVU é a qui-
mioprofilaxia para ITU, descrita anteriormente, que
deve ser mantida até a resolução do refluxo. A vigi-
lância para ITU precisa ser intensa, com diagnóstico
e tratamento precoces. Além disso, deve-se orientar
micções frequentes e tratamento da constipação.
A cirurgia é reservada para os casos em que não
foi possível deter as ITUs e a progressão da lesão
renal com o tratamento clínico. A correção cirúrgica
pode ser aberta, laparoscópica ou endoscópica (por
cistoscopia). As taxas de sucesso são elevadas e
chegam a 95% nos RVU graus de I a IV, e a 80% no
RVU grau V. O sucesso é maior nos casos de RVU
primário do que nos casos secundários.
51
Questão 1 rim e trato urinário, sendo essas alterações ana-

tômicas a principal causa de ITUs em meninas.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
⮧ A cultura de urina ainda é o padrão ouro para o
CO – PE – 2021) Sobre a Infecção do trato urinário na
diagnóstico de ITU. Quando a amostra de urina
infância, assinale a alternativa incorreta.
for coletada por cateterização da bexiga, qual-
⮦ São causas de leucocitúria estéril: tuberculose quer crescimento bacteriano indica ITU.
renal, nefrolitíase e glomerulopatias. ⮨ A ultrassonografia renal é o exame padrão para o
⮧ O retardo do tratamento da infecção urinária diagnóstico de refluxo vesicouretral (RVU), sendo
febril em lactentes não interfere na formação considerada forte preditora da presença de RVU
de cicatrizes renais. A formação de cicatrizes ou de dano renal, respectivamente.
renais depende do microrganismo envolvido e ⮩ Em meninas saudáveis, a bactéria predominante
da presença de malformações renais. nas ITUs é a Escherichia coli, responsável tam-
⮨ Os principais agentes envolvidos na etiologia da bém por 80 a 90% dos episódios de pielonefrite
infecção do trato urinário, nas casuísticas brasi- adquirida na comunidade, principalmente em
leiras, são a Escherichia coli e o Proteus mirabilis. crianças.
⮩ O tratamento da infecção urinária com antibió-
ticos parenterais está indicado em lactentes Questão 3
menores de 2 meses e em crianças com baixa
aderência ao tratamento via oral. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – MT – 2021) Lacten-
te com 8 meses, apresenta febre há 2 dias. No 2º
⮪ A técnica da coleta do exame de urina para diag-
dia do quadro, a mãe notou que diminuiu aceitação
nóstico da infecção do trato urinário interfere na
de sólidos. Mãe levou a criança ao pronto atendi-
interpretação do resultado.
mento e, ao exame físico, o médico plantonista não
evidenciou alterações que justificassem o quadro
Questão 2 febril. Solicitou exames para triagem infecciosa,
cujos resultados foram: Hemograma: Hb 12 g/dL,
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2021) Htc 36,5%, Leucócitos 20.000/µL (Segmentados
Menina, 14 meses, sexo feminino, apresentou pri- 75%, Bastões 2%, Eosinófilos 1%, Basófilos 1%, Lin-
meiro episódio de infecção do trato urinário (ITU), fócitos 15%, Monócitos 6%), Plaquetas 200.000/µL,
comprovado por urina tipo I e urocultura coletadas PCR: 50 mg/dL, EAS: pH 7, DU 1010, Leucócitos 80/
de forma correta, sendo tratada com antibiotico- campo, Hemácias 2/campo, Esterase leucocitária
terapia adequadamente. Sobre este caso clínico é presente, Nitrito negativo. Diante do exposto, assi-
correto afirmar que: nale a afirmativa correta.
⮦ As infecções do trato urinário (ITUs) podem ser ⮦ Trata-se de criança com diagnóstico de infec-
o evento sentinela para anomalias congênitas do ção urinária, devendo coletar urocultura e, em
52
seguida, internação para iniciar tratamento pa- Questão 5

renteral empírico com ceftriaxona 50 a 100 mg/
kg/dia. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB – 2021) Lac-
tente de 40 dias, em aleitamento materno exclusivo,
⮧ Trata-se de infecção urinária febril em lactente
com sucção débil, febre, irritabilidade e redução do
e, após quatro a seis meses da infecção atual,
volume urinário. No Pronto-socorro encontrava-se
deve-se realizar cintilografia renal com DMSA
sonolento, febril, taquipneico, taquicárdico e mal
para avaliar presença de cicatriz renal, mesmo
perfundido e foi feita triagem infecciosa com Rx de
que a ultrassonografia de rins e vias urinárias
tórax normal, hemograma com leucocitose e desvio
não apresente anormalidades.
à esquerda e urina I colhida por sondagem vesical
⮨ Trata-se de criança com provável diagnóstico com mais de 50 leucócitos por campo, nitrito po-
de infecção urinária, mas sem sinais de alarme, sitivo e hematúria macroscópica. A mãe relatava
devendo-se coletar urocultura e aguardar resulta- alteração no exame morfológico fetal que mostrou
do confirmatório para iniciar tratamento guiado hidronefrose não investigada após o nascimento.
pelo antibiograma. Sobre esse quadro clínico descrito é correto afirmar:
⮩ Trata-se de criança com diagnóstico de infec-
ção urinária e, por ter menos de 2 anos de ida- ⮦ Trata-se um quadro de ITU baixa, devendo ser
de, deve ser submetida a uma investigação por tratada em domicílio com amoxacilina oral.
imagem, preferencialmente ultrassonografia de ⮧ Não é necessária investigação de imagem do
rins e vias urinárias. trato urinário, pois a infecção urinária é comum
em meninos devido à fimose.
Questão 4
⮨ Na presença dos sinais de gravidade descritos,
sugestivos de pielonefrite, está indicada a inter-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – 2021) nação hospitalar para antibioticoterapia paren-
Pré-escolar do sexo feminino de 18 meses é in- teral e suporte clínico.
ternada na enfermaria de pediatria devido à febre ⮩ Por se tratar de primeiro episódio de ITU docu-
sem foco. Durante a investigação, uma amostra de mentada, não é necessária investigação radio-
urina coletada por cateterismo vesical apresenta lógica de vias urinárias.
crescimento de Escherichia coli com formação de
⮪ O antecedente de hidronefrose fetal é irrelevan-
mais de 50.000UFC, sendo prontamente iniciada
te para o diagnóstico atual, pois é um achado
antibioticoterapia com gentamicina. Na avaliação
frequente nas USG obstétricas e não precisa
ultrassonográfica de rins e vias urinárias, verifica-se
ser investigado.
aumento importante do ureter esquerdo. O exame
complementar de imagem necessário para pros-
seguimento de investigação diagnóstica, além do Questão 6
pré-requisito básico para sua realização, respecti-
vamente, são: (FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS
– AL – 2021) Qual o agente etiológico mais frequente
⮦ Urografia excretora / urinocultura controle ne- na Infecção de Trato Urinário em uma menina de
gativa. 10 meses?
⮧ Urografia excretora / provas de função renal
⮦ Klebsiella.
normais.
⮧ Proteus.
⮨ Uretrocistografia miccional / urinocultura con-
trole negativa. ⮨ Staphylococcus saprophyticus.
⮩ Uretrocistografia miccional / provas de função ⮩ Escherichia coli.
renal normais. ⮪ Pseudomonas.
53
Questão 7 ( ) A Escherichia coli é a principal bactéria isolada

nas uroculturas.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ – ( ) Acomete igualmente meninos e meninas.
RJ – 2021) Com relação à profilaxia antibiótica para
( ) A incidência de pielonefrite é maior em crianças
infecção do trato urinário em crianças, podemos
menores de 1 ano.
afirmar que:
( ) Febre é o sintoma mais frequente no lactente.
⮦ É indicada durante a investigação do trato uriná-
A ordem correta de preenchimento dos parênteses,
rio após o terceiro episódio de ITU.
de cima para baixo, é:
⮧ É indicada quando há diagnóstico de anomalias
obstrutivas do trato urinário até a realização da ⮦ F – V – F – F – F.
correção cirúrgica. ⮧ V – V – F – V – V.
⮨ É indicada na presença de refluxo vesicoureteral ⮨ F – F – V – V – V.
(RVU de graus I a V).
⮩ V – F – V – F – F.
⮩ A criança deve ser mantida em profilaxia com
altas doses de antibiótico ou quimioterápico.
⮪ É indicada nas crianças que apresentem recidi- Questão 10
vas frequentes da ITU, apenas com estudo mor- (ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS – RN – 2020) A res-
fofuncional do trato urinário alterado. peito da Infecção do trato urinário (ITU) em crianças,
marque a sequência correta de V ou F:
Questão 8 ( ) 80% das infecções se devem a Klebsiella.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – MS – 2021) ( ) A não circuncisão do prepúcio não altera a
Lactente com febre há 3 dias e recusa alimentar, incidência de ITU no sexo masculino.
segundo a mãe. Ao exame físico: lactente em REG ( ) As principais manifestações clínicas são febre,
sem mais alterações, o médico residente, em busca dor abdominal ou nas costas, disúria, aumento
de identificar o foco infeccioso, solicita exame de da frequência urinária, urgência ou incontinência,
urina I para confirmar o diagnóstico. Com relação hematúria, dor a palpação supra-pública.
a esse caso, assinale a alternativa que apresenta ( ) Hemoculturas não são recomendadas rotinei-
o teste de maior especificidade para o diagnóstico ramente em crianças acima de 2 meses.
de ITU.
⮦ V-V-F-F.
⮦ Nitrito positivo. ⮧ F-V-V-V.
⮧ Leucocitúria. ⮨ V-V-V-F.
⮨ Bacterioscopia de urina. ⮩ F-F-V-V.
⮩ Esterase leucocitária.
⮪ Densidade urinária.
Questão 9
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2020) Sobre

a infecção do trato urinário em crianças, analise as
seguintes assertivas e assinale V, se verdadeiras,
ou F, se falsas:
( ) Os sinais e sintomas estão diretamente relacio-

nados à idade da criança.
54
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade: 
Comentário: Questão que aborda aspectos importan- Comentário: A infecção do trato urinário é uma das
tes da infecção do trato urinário na infância. Vamos infecções bacterianas mais comuns em crianças.
aproveitar para aprender sobre o tema. Sobre essa condição, vamos analisar as alternativas:
Alternativa A: CORRETA. Mesmo diante de um resulta- Alternativa A: INCORRETA. Um único episódio de
do de leucocitúria positivo, precisamos estar cientes ITU em crianças pode ser o evento sentinela de
que algumas doenças podem acarretar esse acha- uma anormalidade renal subjacente e, em 30% das
do sem a presença de uma infecção local, como na crianças com anomalias congênitas do rim e trato
tuberculose renal, nefrolitíase e glomerulopatias. urinário, a ITU pode ser o primeiro sinal, embora a
anatomia normal seja mais comum em crianças
Alternativa B: INCORRETA. Devemos realizar o diag- com ITU.
nóstico e o tratamento precoce de episódios de
Alternativa B: INCORRETA. A cultura de urina ainda
infecções no trato urinário em crianças devido ao
é o padrão-ouro para o diagnóstico de ITU. A uri-
risco de formação de cicatrizes.
na obtida por cateterização para cultura tem uma
Alternativa C: CORRETA. Quando vamos para a litera- sensibilidade de 95% e uma especificidade de 99%
tura, percebemos que os principais patógenos re- em comparação à obtida por punção supra púbica,
lacionados à infecção do trato urinário na infância sendo considerado diagnóstico de ITU o encontro
são a Escherichia coli e o Proteus mirabilis (princi- de > 50 mil UFC/mL.
palmente em meninos não circuncidados).
Alternativa C: INCORRETA. O exame padrão-ouro para
Alternativa D: CORRETA. As indicações para o uso de o diagnóstico de RVU é a uretrocistografia miccio-
antibiótico endovenoso no caso de infecções uriná- nal, que deve ser realizada em todos os lactentes
rias são: a idade da criança (menores de 2 meses, com ITU febril e alteração na USG e/ou cintilografia
pelo elevado risco de pielonefrite e complicações renal ou na presença de ITU febril recorrente.
renais), a baixa aderência ao tratamento oral (quan- Alternativa D: CORRETA. Em meninas saudáveis, a
do a criança não pode ou não gosta de ingesta da bactéria predominante é a Escherichia coli.
medicação) e a presença de toxemia ou antecedente
✔ resposta: D
pessoal de malformações do trato urinário.
Alternativa E: CORRETA. Precisamos ter em mente
que a confirmação do diagnóstico de infecção uri- Questão 3 dificuldade: 
nária será dada a partir do crescimento bacteriano
Comentário: A questão traz um lactente de 8 meses
na urocultura, sendo que alguns métodos de coleta,
com febre sem sinais localizatórios, que ao ser sub-
por apresentarem elevado risco de contaminação,
metido a um exame de urina apresentou esterase
não são considerados adequados, como é o caso
leucocitária positiva e leucocitúria (> 80 leucócitos
do saco coletor.
por campo), achados extremamente sugestivos de
✔ resposta: B uma infecção urinária. Lembre-se que os lactentes
55
apresentam quadro clínico inespecífico na vigência o exame padrão-ouro para o diagnóstico de refluxo
de uma infecção urinária, sendo comuns manifes- vesicoureteral.
tações como ganho ponderoestatural insuficiente, ✔ resposta: C
febre, hiporexia, recusa alimentar, náuseas, vômitos,
diarreia, dor abdominal e, eventualmente, choro às
micções e alterações de odor urinário. Questão 5 dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. A via preferencial de trata- Comentário: A questão traz um lactente de 40 dias
mento é oral, sendo a via parenteral utilizada ape- que se apresenta toxemiado (sucção débil, irritabi-
nas na impossibilidade de ingerir por via oral ou na lidade, oligúria, taquipneia, taquicardia, mal perfun-
presença de achados de maior gravidade, como dido) e que, por conta disso, foi investigado com
malformação urinária e toxemia. exames complementares, sendo diagnosticada uma
Alternativa B: CORRETA. Todo lactente que se apre- infecção de trato urinário (leucocitúria, hematúria
senta com ITU em vigência de febre, tem indicação e nitrito positivo). Vemos ainda que esse paciente
de cintilografia renal com DMSA para identificar a possivelmente apresenta uma malformação de tra-
presença de cicatrizes renais. Esse exame é geral- to urinário, já que tem antecedente de hidronefrose
mente realizado após 4 a 6 meses da infecção aguda. não investigada, o que contribui para o maior risco
e a maior gravidade da ITU atual.
Alternativa C: INCORRETA. Devido ao maior risco de
lesão renal com o atraso do início do antibiótico, Alternativa A: INCORRETA. A presença de sinais de
nesse caso não devemos aguardar o resultado do comprometimento sistêmico evoluindo para sepse
antibiograma para iniciar a antibioticoterapia em- (taquicardia, taquipneia, sonolência, torna manda-
pírica, embora a urocultura deva ser colhida para tória hospitalização com antibioticoterapia endo-
confirmação do diagnóstico. venosa).
Alternativa D: INCORRETA. A investigação deve ser Alternativa B: INCORRETA. Realmente, meninos não
feita após 1 a 2 semanas da resolução do quadro, circuncidados apresentam maior risco de ITU, mas
ou caso ocorra evolução clínica desfavorável (sem toda criança com ITU documentada deve ser inves-
melhora após 48-72 horas do antibiótico) ainda du- tigada com exames de imagem das vias urinárias.
rante a fase aguda. Alternativa C: CORRETA. O paciente possui sinais de
falência orgânica associada a um foco infeccioso,
✔ resposta: B
o que caracteriza um quadro séptico, indicando in-
ternação com antibioticoterapia parenteral.
Questão 4 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. Após o primeiro episódio
de ITU, toda criança deve ser investigada com exa-
Comentário: A taxa de recidiva de ITU é elevada (30 mes de imagem das vias urinárias.
a 40%), principalmente no primeiro ano de vida e Alternativa E: INCORRETA. A hidronefrose pode ser
no sexo feminino. Por isso, logo após o primeiro uma condição fisiológica no período fetal e neona-
episódio de ITU, os pais devem ser orientados a tal, mas também pode ser secundária a obstruções
procurar seguimento. A princípio, recomendamos do trato urinário e outras malformações. A estase
uma ultrassonografia de rins e vias urinárias, após urinária que a acompanha é fator de risco para pie-
1 a 2 semanas do quadro agudo, justamente por ser lonefrite. Na presença de infecção, a hidronefrose
um exame menos invasivo e muito disponível. Na deve ser sempre investigada.
presença de alteração da USG e/ou da cintilografia
✔ resposta: C
renal e naqueles pacientes que apresentam ITU febril
recorrentes, está indicada também a realização de
uma uretrocistografia miccional. Ela deve ser feita dificuldade: 
Questão 6
pelo menos 2 a 3 semanas depois do episódio agu-
do e apenas naqueles pacientes que já apresentam Comentário: Questão bem direta e conceitual a respei-
urocultura negativa. A uretrocistografia miccional é to do agente etiológico mais frequente na infecção
56
do trato urinário (ITU). Sabe-se que a grande maio- à inflamação e não infecção. A bacterioscopia de
ria dos episódios de ITU são causados por micror- urina não faz parte do sumário de urina. A associa-
ganismos gram negativos aeróbicos, sendo que a ção da bacterioscopia com leucocitúria positiva em
Escherichia coli é o germe mais frequentemente urina não centrifugada apresenta a melhor especifi-
identificado, correspondendo a cerca de 80 – 90% cidade, com menor probabilidade de falso-positivo
dos casos em qualquer faixa etária feminina. Além para o diagnóstico de ITU.
disso, a ITU pode ser causada por outros germes,
✔ resposta: A
porém em menor prevalência, como Proteus mira-
bilis (mais comum em meninos não circuncidados)
e Staphylococcus saprophyticus (mais comum em Questão 9 dificuldade: 
adolescentes com vida sexual ativa).
✔ resposta: D Comentário: Questão que aborda vários aspectos so-
bre a ITU na infância. Vamos analisar as afirmativas:
Assertiva I: VERDADEIRA. As manifestações clínicas
da infecção do trato urinário nas crianças pequenas
Comentário: A infecção do trato urinário (ITU) é uma são inespecíficas e a febre pode ser o único acha-
doença frequente na clínica diária. Pode acarretar do. Nos recém-nascidos, podemos ter alterações
prejuízo da função renal por lesão do parênquima da temperatura, ganho ponderal insuficiente, suc-
ou disseminação bacteriana, principalmente nos ção débil, vômitos, diarreia, distensão abdominal,
recém-nascidos ou crianças mais novas. O trata- irritabilidade, hipoatividade e icterícia prolongada.
mento envolve o alívio dos sintomas, erradicação Em lactentes, podemos ter ganho ponderoestatural
do agente infeccioso e a procura por anomalias insuficiente, febre, hiporexia, recusa alimentar, náu-
funcionais e anatômicas, diagnosticando os pa- seas, vômitos, dor abdominal e choro às micções.
cientes de alto risco para desenvolver lesões no Em pré-escolares e escolares, podemos ter queixas,
parênquima renal. Sobre a quimioprofilaxia, esta como polaciúria, disúria, urgência miccional, enu-
deve ser iniciada imediatamente após o término do rese, dor lombar, febre, calafrios, náuseas e vômi-
tratamento antimicrobiano erradicador, mas por ter tos. Nos adolescentes, os sintomas de polaciúria,
baixo custo-efetividade, essa medida está indicada disúria e dor em baixo ventre são as manifestações
apenas nas seguintes situações: 1) nas anomalias mais comuns.
obstrutivas do trato urinário até a realização da Assertiva II: VERDADEIRA. Diversos agentes podem
correção cirúrgica; 2) na presença de refluxo ve- estar implicados no desenvolvimento de uma ITU,
sicoureteral (RVU) de graus III a V; 3) na presença mas os quadros são geralmente causados por
de cicatriz renal na cintilografia com DMSA. A qui- bactérias colônicas. A maioria das infecções são
mioprofilaxia deve ser realizada com antibióticos causadas pela Escherichia coli; em seguida, temos
de baixa dosagem administrados por um período infecções pela Klebsiella e por Proteus.
variável, visto que em casos de alta susceptibilida-
Assertiva III: FALSA. No primeiro ano de vida a ITU é
de à ITU e risco elevado de dano renal adquirido, o
mais comum no sexo masculino e, após o primeiro
uso do antibiótico é a longo prazo.
ano, nas meninas.
✔ resposta: B
Assertiva IV: VERDADEIRA. A infecção do trato uri-
nário é um evento comum na infância e ocorre em
Questão 8 dificuldade:  todas as faixas etárias, mas os quadros são espe-
cialmente comuns em crianças menores de 1 ano.
Comentário: A presença de nitrito no sumário de urina
Assertiva V: VERDADEIRA. Nos lactentes, a febre pode
é altamente sugestiva de infecção urinária por Gram-
ser o único sinal/sintoma presente nos casos de ITU.
-negativos! A leucocitúria e esterase leucocitária
são achados inespecíficos, podendo corresponder ✔ resposta: B
57
Comentário: Questão que aborda múltiplos aspec-

tos da infecção do trato urinário. Vamos analisar
as afirmativas:
Assertiva I: FALSA. Cerca de 80% das infecções são
provocadas pela E. coli, principal agente etiológico
devido às suas fimbrias que possibilitam adesão
ao epitélio da bexiga e do trato urinário superior,
auxiliando na sua ascensão.
Assertiva II: FALSA. A prevalência de ITU em lac-
tentes não circuncidados é de 20% comparada à
prevalência de 2,4% nos lactentes circuncidados.
A colonização do prepúcio (principalmente por
Proteus) propicia a ascensão bacteriana e o desen-
volvimento de ITU.
Assertiva III: VERDADEIRA. As manifestações clíni-
cas da ITU variam conforme a idade. Neonatos e
lactentes costumam apresentar sintomas inespe-
cíficos, sendo o principal, a febre. Crianças maiores
apresentam febre, dor abdominal, disúria, aumento
da frequência urinária, urgência ou incontinência e
hematúria.
Assertiva IV: VERDADEIRA. Hemoculturas não são
recomendadas rotineiramente em crianças acima
de 2 meses.
✔ resposta: D
58
DIARREIA AGUDA E Capítulo
DESIDRATAÇÃO 3
u Diarreia aguda: aumento abrupto do volume ou da frequência das evacuações (≥ 3 evacuações amolecidas
ou líquidas por dia), fora do padrão habitual, com duração máxima de 14 dias.
u Avaliação clínica do estado de hidratação do paciente.
u O tratamento consiste na correção da desidratação.
u Entender como é feita a terapia de reidratação oral (TRO).
u Quando utilizar e qual antibiótico mais recomendado para cada agente etiológico.
u Síndrome hemolítico-urêmica: geralmente causada pela E. coli O157:H7. Cursa com a tríade: anemia
hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal aguda.
1. D IARREIA AGUDA De acordo com a Organização Mundial de Saúde
(OMS), a diarreia aguda pode ser definida pelo início
abrupto do aumento do volume ou da frequência
1.1. INTRODUÇÃO de evacuações (≥ 3 evacuações amolecidas ou
líquidas por dia), fora do padrão habitual, com
duração máxima de 14 dias. A diarreia decorre de
BASES DA MEDICINA um desequilíbrio entre a absorção e a secreção de
líquidos e eletrólitos. Na maioria dos casos, como a
O ritmo intestinal normal varia de três vezes por semana a etiologia é presumivelmente infecciosa, ela recebe
três vezes por dia. O aumento da frequência das evacua- o nome de gastroenterite aguda.
ções, com eliminação de fezes de menor consistência, é
chamado de diarreia e geralmente decorre da alteração no A gastroenterite aguda é uma das síndromes mais
transporte de líquidos e eletrólitos. Em adultos, cerca de comuns na pediatria e, embora a mortalidade tenha
9 litros penetram o trato gastrointestinal por dia, e desses reduzido no mundo nas últimas três décadas devido
apenas 2 litros chegam ao duodeno, sendo posteriormente às melhorias nas condições econômicas e no sanea-
reabsorvidos ao longo do intestino, o que resulta em mento básico, ela se mantém como a segunda causa
uma excreção média diária de apenas 200 mL nas fezes.
de óbito em menores de 5 anos, podendo chegar
Qualquer perturbação no transporte de eletrólitos ou a
presença de solutos não absorvíveis no lúmen intestinal a 30% de mortalidade. Nos países em desenvolvi-
que reduza a capacidade de absorção do intestino del- mento, uma em cada 50 crianças será hospitalizada
gado em 50%, aumenta o volume de líquido que chega ao por gastroenterite aguda na infância, sendo 95% dos
intestino grosso, excedendo a sua capacidade máxima casos antes dos 5 anos e principalmente em meno-
de absorção de água, dando origem à diarreia. res de 2 anos. No Brasil, em 2015, a diarreia aguda
foi responsável por 4,1% dos óbitos, ocupando o
quarto lugar entre as causas de mortalidade infantil.
59
Diarreia aguda e desidratação Urgências pediátricas
(principalmente em surtos e em adultos). Infecções

DIA A DIA MÉDICO bacterianas e parasitárias (Quadro 1) são menos
frequentes, porém ainda importantes em países
Quanto ao tempo de duração, a diarreia pode ser aguda em desenvolvimento e imunodeprimidos. Em imu-
(duração de até 14 dias), persistente (duração de 2 a 4 nodeprimidos e pacientes em uso prolongado de
semanas) ou crônica (duração superior à 4 semanas).
antibióticos, sempre pensar na possibilidade de
Na pediatria, as diarreias agudas infecciosas (gastroen-
terites) são as mais frequentes, mas também são relati- diarreia aguda por Klebsiella, Pseudomonas, Clos-
vamente comuns os casos de diarreia persistente após tridium difficile, Cryptosporidium e Isospora.
uma gastroenterite aguda, como acontece, por exemplo,
na intolerância transitória à lactose secundária à lesão Quadro 1. Etiologia da gastroenterite aguda.
das vilosidades intestinais.
Vírus Rotavírus, coronavírus, adenovírus, norovírus
Escherichia coli (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC),

1.2. ETIOLOGIA E PATOGÊNESE Bactérias Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni,
Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,

Parasitas
BASES DA MEDICINA Cryptosporidium e Isospora
Fungos Candida albicans

De acordo com o mecanismo fisiopatológico, podemos
EPEC: Escherichia coli enteropatogênica. ETEC: Escherichia coli
classificar as diarreias em 5 tipos:
enterotoxigênica. EHEC: Escherichia coli êntero-hemorrágica. EIEC:
W Diarreia osmótica: decorrente do acúmulo de solutos Escherichia coli enteroinvasiva.
osmoticamente ativos e não absorvíveis na luz intesti- Fonte: Schvartsman.1
nal. Exemplo: lactose nos pacientes com deficiência de
lactase (intolerância à lactose primária ou secundária). Para que ocorra a infecção, é necessária a ruptura
das barreiras de defesa do hospedeiro, como a
W Diarreia secretora: decorrente de um distúrbio no equi-
líbrio hidroeletrolítico da mucosa intestinal, seja por motilidade intestinal, a acidez gástrica e a imunidade
aumento da secreção de íons e água ou por redução celular e humoral. De um modo geral, a gastroenterite
da absorção. Exemplo: cólera. aguda acontece devido ao aumento da secreção
W Diarreia inflamatória: decorrente de uma alteração intestinal de água ou eletrólitos e/ou bloqueio da
inflamatória da mucosa, com eliminação de muco, pus absorção intestinal, que ocorre nas vilosidades.
e/ou sangue nas fezes. Exemplo: doença de Crohn. A absorção de água intestinal é passiva e acom-
W Diarreia disabsortiva: secundária à baixa absorção de panha o gradiente osmótico criado pelo transporte
lipídeos no intestino delgado, dando origem a uma ativo de sódio, pelo cotransportador Na/Cl, que é
esteatorreia. Exemplo: doença celíaca. afetado na diarreia do tipo secretora toxigênica.
W Diarreia funcional: decorrente de hipermotilidade intes- As toxinas produzidas pela Escherichia coli entero-
tinal, é um diagnóstico de exclusão feito na ausência toxigênica, pelo Clostridium, pelo Staphylococcus
de doença orgânica justificável. Exemplo: síndrome aureus e pelo Vibrio cholerae ativam a adenilciclase,
do intestino irritável.
aumentando a produção de AMP cíclico, que inibe
esse transportador e aumenta a secreção ativa do
A gastroenterite aguda é adquirida por meio da cloreto e, consequentemente, de sódio e água das
ingestão de alimentos e/ou água contaminados por criptas para a luz, levando a uma diarreia aquosa e
toxinas ou microrganismos, de transmissão fecal- de grande volume.
-oral. Os vírus são os principais agentes etiológicos, O cotransportador de sódio com glicose ou ami-
sendo o rotavírus o mais comum, responsável por noácido também tem função na absorção passiva
50% dos casos, principalmente em crianças entre de água intestinal e, geralmente, não é afetado nas
6 meses e 2 anos. Outros vírus podem ser implica- diarreias infecciosas; por isso, ele pode ser usado
dos, como o coronavírus, adenovírus e norovírus como via compensatória da perda hídrica. É por
60
Diarreia aguda e desidratação Cap. 3
meio desse mecanismo que a terapia de reposição W E. coli enteropatogênica (EPEC): adere à mucosa intes-
oral consegue reidratar o paciente na gastroenterite tinal, levando à lesão das vilosidades, o que prejudica
os mecanismos de absorção e secreção intestinais.
aguda.
Responsável por surtos de diarreia aquosa em crianças.
Na diarreia secretora invasiva ocorre dano ou des- W E. coli êntero-hemorrágica (EHEC): adere à mucosa e
truição das superfícies absortivas das vilosidades, produz a toxina “shiga-like”, responsável por quadros
aumentando a secreção de água e eletrólitos a como a síndrome hemolítico-urêmica.
partir das células das criptas e gerando perda de W E. coli enteroinvasiva (EIEC): penetra na mucosa intes-
leucócitos, hemácias e proteínas (manifesta como tinal, reproduzindo-se e lesando os enterócitos, dando
disenteria). Os agentes etiológicos mais associa- origem a uma disenteria (diarreia secretora invasiva).
dos a esse mecanismo são: Campylobacter jejuni, W E. coli enteroagregativa (EAEC): por enquanto não tem
Shigella, Yersinia enterocolitica, Salmonella e Enta- mecanismo patogênico esclarecido. Leva à diarreia
moeba histolytica. persistente em crianças e pacientes com HIV.
A diarreia causada pelo rotavírus dá-se por meio de

três mecanismos:
1.3. QUADRO CLÍNICO
u Perda das enzimas das bordas em escova, prin-
cipalmente da lactase, mas também da maltase
A principal manifestação clínica da gastroenterite
e da sucrase.
aguda é a diarreia de início súbito, geralmente
u Efeito direto da enterotoxina NSP4, com efeito acompanhada por cólicas abdominais, anorexia
tóxico direto na mucosa gastrointestinal. e vômitos. Podemos encontrar também sintomas
u Ativação do sistema nervoso entérico que leva gerais, como febre, prostração, mal-estar, cefaleia e
à secreção de fluidos e eletrólitos. mialgia. Nos casos de diarreia de etiologia viral, os
sintomas começam de doze horas até quatro dias
Vemos, então, que o rotavírus origina uma diarreia após a exposição viral e duram de três a sete dias.
osmótica decorrente da má absorção de açúcares A diarreia é geralmente abundante e aquosa, com
complexos secundária à destruição das vilosidades coloração normal ou acólica e sem sangue ou muco.
intestinais (com perda das enzimas das bordas Devido à perda hídrica importante, pode ocorrer
em escova), além de causar o desequilíbrio entre desidratação, principalmente em crianças. Às vezes,
a secreção e a absorção hidroeletrolítica intestinal na evolução de um quadro de gastroenterite aguda,
(enterotoxina NSP4 e ativação do sistema nervoso a diarreia se torna persistente em decorrência da
entérico). perda da lactase presente nas bordas em escova,
o que leva a uma intolerância transitória à lactose.
Nesses casos, há maior risco de desidratação e de
DIA A DIA MÉDICO desnutrição.
Nas diarreias bacterianas ou parasitárias, é mais
Vamos entender um pouco mais sobre a família da Esche-
comum o encontro de disenteria, caracterizada pela
richia coli, uma bactéria que faz parte da flora intestinal
normal, mas também possui cepas patogênicas que presença de muco e sangue nas fezes em decor-
desencadeiam quadros de diarreia aguda. De acordo com rência da lesão da mucosa intestinal. Também são
a patogênese, podemos classificar a E. coli em: mais comuns os sintomas sistêmicos de febre alta
W E. coli enterotoxigênica (ETEC): principal responsável e prostração, sendo que algumas gastroenterites
pela diarreia dos viajantes. Adere à mucosa intestinal bacterianas podem cursar com achados sistêmicos
e produz toxinas que afetam o cotransportador Na/Cl, mais específicos (Quadro 2).
dando origem a uma diarreia secretora toxigênica com
fezes explosivas e de grande volume.
61
Quadro 2. Achados clínicos específicos o número de episódios diarreicos e a diurese, são

das diarreias bacterianas. essenciais para a avaliação correta da hidratação
Bactéria Achados clínicos específicos do paciente e decisão terapêutica. A classificação
da desidratação pode ser baseada em parâmetros
Alterações neurológicas
Shigella
(convulsões e rigidez de nuca).
clínicos (Tabela 2) ou de acordo com a porcentagem
de peso perdido em:
Infecção sistêmica grave
(meningite, osteomielite,
u Grau 1 ou leve: ≤ 5%.
pneumonia e endocardite). Mais u Grau 2 ou moderada: 6 a 9%.
Salmonella
comum em lactentes < 3 meses,
desnutridos, pacientes com anemia u Grau 3 ou grave: ≥ 10%.
falciforme e imunodeficientes.
Campylobacter Síndrome de Guillain- Tabela 1. Fatores de risco para complicações e

jejuni Barré e artrite reativa. desidratação grave na gastroenterite aguda.
Fonte: Kliegman.2 Fatores de risco de complicações
Idade < 2 meses

1.3.1. Desidratação
Vômitos persistentes
Devido à perda hídrica pronunciada, é importante Perdas diarreicas volumosas e
a avaliação frequente do estado de hidratação frequentes (≥ 8 vezes/dia)
nas crianças com diarreia aguda, principalmente Percepção inadequada dos pais
na presença de fatores de risco para desidratação quanto ao estado de hidratação
grave e complicações (Tabela 1). Sinais vitais como
Presença de comorbidades (diabetes
frequência cardíaca, tempo de enchimento capilar mellitus, insuficiência renal/hepática,
e pressão arterial e a avaliação das dejeções, como desnutrição, doenças crônicas)
Fonte: Chow.4
Tabela 2. Escala de avaliação do estado de hidratação do paciente.
Desidratação de Desidratação grave

Sinais clínicos Hidratado
algum grau ≥ 2 sinais ≥ 2 sinais (sendo 1*)
Estado mental Alerta Irritado Comatoso*
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca Úmida Seca Muito seca
Sede Bebe normal Bebe rápido Incapaz de beber*
Sinal da prega Rápido Lento Muito lento (> 2 seg)
Pulso Cheio Rápido ou débil Muito débil ou ausente*
Tempo de enchimento
< 3 seg 3-5 seg > 5 seg*
capilar
Fonte: King.3
Podemos dividir a desidratação em três tipos de (também chamada de isotônica) é a forma mais
acordo com a fisiopatologia e os valores de sódio comum, e os sinais clínicos serão tão mais expres-
sérico (Tabela 3). A desidratação isonatrêmica sivos quanto maior a gravidade da desidratação. Na
62
desidratação hipernatrêmica (também chamada de também de hipotônica), a baixa osmolaridade do

hipertônica), a força osmótica do compartimento compartimento intravascular faz com que a água
intravascular hipernatrêmico puxa toda a água dos seja puxada pelo intracelular, depletando ainda
outros compartimentos, reduzindo os sinais clínicos mais o intravascular, que é o responsável pelos
de desidratação, mas aumentando a frequência sinais clínicos de desidratação. No sistema nervoso
dos sinais neurológicos decorrentes da desidrata- central, esse edema celular pode ser responsável
ção intracelular, como o meningismo e as convul- por sinais neurológicos que podem chegar até a
sões. Já na desidratação hiponatrêmica (chamada maior gravidade, com apneia e herniação cerebral.
Tabela 3. Características dos diferentes tipos de desidratação.
Achados Hiponatrêmica Isonatrêmica Hipernatrêmica
Perda maior de eletrólitos Perda proporcional de Perda maior de água

Fisiopatologia
do que de água água e eletrólitos do que de eletrólitos
Sódio plasmático < 135 mEq/L 135-145 mEq/L 145-150 mEq/L
Osmolaridade
< 280 mOsm/L 280-310 mOsm/L > 310 mOsm/L
plasmática
Sinais clínicos muito Sinais clínicos de

evidentes de desidratação De acordo com o grau desidratação pouco
Quadro clínico
(choque hipovolêmico), de desidratação evidentes, sede intensa,
agitação, convulsões febre, irritabilidade e letargia
Lactentes < 3 meses, redução

GECA em crianças com
da ingesta oral de líquidos
desnutrição grave, vômitos
Fatores de risco Forma mais comum (encefalopatas), diabetes
excessivos e uso de soluções
insipidus e uso de soluções
hipotônicas para reidratação
hipertônicas para reidratação
Fonte: Kliegman.2
1.4. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

DIA A DIA MÉDICO
O diagnóstico da gastroenterite aguda é clínico e não

O paciente com gastroenterite aguda pode apresentar
distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos secundários é obrigatória a investigação etiológica, apenas em
à perda excessiva de líquido e desidratação. Se a supres- pacientes graves hospitalizados, em imunodepri-
são for predominantemente pelos vômitos, espera-se o midos, em surtos e na diarreia persistente. Nesses
surgimento de uma alcalose metabólica hipoclorêmica casos, sugere-se a coprocultura para identificação
(pela perda de HCl). Caso a perda seja maior pela diarreia, de agentes bacterianos e a pesquisa viral nas fezes
pode surgir uma acidose metabólica. Em ambos os casos
(testes rápidos para rotavírus e adenovírus, por
há diminuição de potássio, podendo levar à hipocalemia.
Distúrbios do sódio nesses casos estão relacionados exemplo).
com a adequação da reposição hídrica, sendo comum Também não se recomenda a coleta de eletrólitos
o aparecimento de hiponatremia quando da utilização
e bioquímica de rotina. Apenas na desidratação
de soluções hipotônicas e de hipernatremia se uso de
soluções hipertônicas (ambas as situações associadas grave com necessidade de hidratação endovenosa
à manipulação incorreta do soro de reidratação oral). está indicada a coleta de eletrólitos, função renal,
gasometria venosa e glicemia, pelo risco de distúr-
bios hidroeletrolíticos e acidobásicos.
63
1.5. T
RATAMENTO
Como a gastroenterite aguda é autolimitada, o tra- paciente (Tabela 4) e direcionado para a correção
tamento é orientado pelo estado de hidratação do da desidratação.
Tabela 4. Tratamento de acordo com o estado de hidratação do paciente.
Hidratado Desidratado de algum Desidratado grave

(Plano A) grau (Plano B) (Plano C)
Local do manejo
Casa Pronto-socorro Internação
terapêutico
Expansão:
• < 5 anos: SF 20 mL/Kg EV
SRO após as perdas: em 30 minutos
• < 1 ano: 50-100 mL TRO: 50-100 mL/ • > 5 anos: SF 30 mL/Kg EV
Reidratação
• 1-10 anos: 100-200 mL Kg em 4 a 6 horas em 30 min e RL 70 mK/Kg
• > 10 anos: livre demanda em 2 horas e 30 minutos
Soro de manutenção e repo-
sição quando reidratado
Aleitamento materno Mantido Mantido Mantido
Alimentação oral Mantida Jejum Jejum
Gastróclise ou Repetir expansão

Se piora ou não melhora Retornar ao pronto-socorro
hidratação EV até três vezes
SRO: soro de reidratação oral. TRO: terapia de reidratação oral. SF: soro fisiológico. RL: Ringer lactato. EV: endovenoso.
1.5.1. Plano A – soro de reidratação oral endovenosa. Veja na Tabela 5 a comparação entre
a antiga e a nova solução de reidratação oral reco-
Pacientes hidratados devem ser orientados quanto mendada pela OMS.
à prevenção da desidratação com uso de soro de
reidratação oral (SRO) após as dejeções, sendo a Tabela 5. Comparação da composição dos
dose definida de acordo com a idade (Tabela 4). diferentes tipos de soro de reidratação
O soro de reidratação oral é uma solução que se oral recomendados pela OMS.
utiliza do transporte passivo de água que acompa-
Solução Solução com
nha o transporte ativo de sódio acoplado à glicose Composição tradicional osmolaridade
pelo enterócito e que está sempre preservado na (mmol/L) reduzida (mmol/L)
diarreia aguda independentemente da etiologia. Glicose 111 75
A OMS inicialmente recomendava o uso de uma Sódio 90 75
solução de reidratação com um maior conteúdo de
Potássio 20 20
sódio (90 mmol/L) e, portanto, maior osmolaridade
(311 mmol/L). Essa composição foi modificada para Cloro 80 65
outra de menor osmolaridade (245 mmol/L), que Citrato 10 10
demonstrou maior redução das perdas diarreicas,
Osmolaridade 311 245
do tempo de doença e da necessidade de terapia
Fonte: King.3
64
Lactentes menores de 6 meses em aleitamento materno deve ser mantido, com jejum para outros
materno exclusivo, que estejam com gastroente- líquidos e alimentos.
rite aguda, mas hidratados, devem ser orientados
apenas a manter o aleitamento materno exclusivo,
sem a necessidade de SRO. Lactentes que fazem DIA A DIA MÉDICO
uso de fórmula láctea podem ser manejados com
SRO às perdas e não deve ser trocada de forma Idealmente, deve-se pesar o paciente antes e após duas
rotineira a fórmula láctea para fórmulas sem lactose, horas da TRO para avaliar a chance de sucesso da estra-
já que apenas os casos com diarreia persistente tégia por meio do índice de retenção (IR). O índice de
decorrente de intolerância transitória à lactose se retenção (IR) é calculado dividindo-se o ganho de peso em
gramas pelo volume ingerido em mililitros e multiplicando
beneficiam dessa conduta. Em crianças que já se
o resultado por 100 ([ganho de peso (g) ÷ Volume ingerido
alimentam, geralmente é mantida a alimentação (mL)]x 100). Se o IR for superior a 20% em uma hora, existe
habitual, evitando alimentos que possam piorar a grande chance de sucesso da TRO; já se ele for inferior
diarreia. Além disso, devemos orientar os sinais a 20% em duas horas, há grande probabilidade de falha,
de alerta de procura ao pronto-socorro (sinais de devendo-se rever a técnica ou considerar gastróclise ou
desidratação, redução da diurese, má aceitação hidratação endovenosa.
oral ou sangue nas fezes).
O uso de zinco por via oral (10 mg nos menores Após o término da TRO, deve ser reavaliado o estado
de 6 meses e 20 mg nos maiores) uma vez ao dia de hidratação e a diurese. Se o paciente estiver bem
por dez a catorze dias logo, no início do quadro hidratado, ele pode receber alta, com orientações
diarreico, pode reduzir a duração total da diarreia de sinais de alerta e de SRO após as perdas. Caso
em um a dois dias e também a ocorrência de outros ele se mantenha desidratado em algum grau está
episódios nos próximos três meses, por auxiliar na indicada a gastróclise, ou seja, a passagem de
regeneração do epitélio intestinal. Está indicado sonda nasogástrica para a administração do SRO.
principalmente em desnutridos e em regiões com Se houver falha da gastróclise ou evolução para
deficiência de zinco. desidratação grave, recomenda-se a hidratação
endovenosa.
A gastróclise está indicada se vômitos persistentes,
DIA A DIA MÉDICO
má aceitação oral ou índice de retenção inferior a
20% com a TRO. Pacientes com desidratação grave,
O uso de soro caseiro não é mais recomendado pela OMS
alteração do nível de consciência, convulsão e íleo
devido ao risco de distúrbios hidroeletrolíticos pelo preparo
inadequado da solução. Atualmente estão disponíveis
paralítico (caracterizado por distensão abdominal
sachês, tanto fornecidos de graça nos postos de saúde importante e ruídos hidroaéreos ausentes) devem
quanto à venda nas farmácias, que se diluídos em água ser manejados diretamente com hidratação endo-
potável, conforme a orientação, resultam na composição venosa.
ideal do SRO. Farmácias também dispõem para venda
de soros já prontos para o consumo, com ou sem sabor 1.5.3. Plano C – hidratação endovenosa
associado, o que, inclusive, facilita a aceitação da criança.
Todo paciente com desidratação grave apresenta-se
1.5.2. Plano B – terapia de reidratação oral em risco de choque hipovolêmico; por isso, o trata-
mento inicial consiste em uma fase de expansão,
Em crianças com algum grau de desidratação, está que recentemente foi modificada e adequada às
indicada a terapia de reidratação oral (TRO), rea- diferentes faixas etárias, com o objetivo de reduzir
lizada no pronto-socorro sob supervisão médica, o risco de distúrbios hidroeletrolíticos. Em crianças
por meio da oferta do SRO por via oral no volume menores de 5 anos, a fase de expansão consiste na
de 50 a 100 mL/Kg em pequenos goles em quatro infusão em bolus de 20 mL/Kg de soro fisiológico
a seis horas. Durante a TRO, apenas o aleitamento em vinte a trinta minutos, que pode ser repetido
65
até três vezes até a melhora dos sinais clínicos de (varia se ele é isotônico ou hipotônico) e a composição
desidratação grave. Em recém-nascidos e cardio- eletrolítica das diferentes soluções que podem ser uti-
lizadas para a manipulação do soro de manutenção.
patas, esse volume deve ser menor, de 10 mL/Kg.
O peso calórico (Pcal) é a base para o cálculo dos soros
Estudos recentes mostram que a administração da de manutenção e está relacionado ao peso aferido do
expansão volêmica em sessenta minutos (em vez paciente, sendo calculado da seguinte forma:
de trinta) apresenta a mesma eficácia e menor risco
W < 10 Kg: Pcal = peso aferido.
de distúrbios eletrolíticos na gastroenterite aguda,
sendo recomendada por alguns serviços atualmente. V Portanto, uma criança de 8 Kg tem Pcal de 8.
Em crianças maiores de 5 anos, a fase de expan- W 10-20 Kg: Pcal = 10 + (0,5 X peso que excede 10).
são é dividida em duas medidas subsequentes: V Portanto, uma criança de 14 Kg tem um Pcal de
inicialmente é feita uma infusão em bolus de soro 10 + (0,5 X 4) = 12.
fisiológico 30 mL/Kg em 30 minutos, seguida por
W > 20 Kg: Pcal = 15 + (0,2 X peso que excede 20).
uma infusão de ringer lactato 70 mL/Kg em duas
horas e meia. V Portanto, uma criança de 25 Kg tem um Pcal de
15 + (0,2 X 5) = 16.
Uma vez reidratado, deve ser instituído um soro de
Vamos entender agora a composição do soro de manu-
manutenção, de preferência isotônico, acrescido de
tenção:
um soro de reposição (50 mL/Kg, SG5% e SF 0,9%
na proporção 1:1, para repor as perdas), até que a W Oferta hídrica: 100 mL/Pcal/dia.
via oral seja suficiente para manter a hidratação W Oferta potássio: 2,5 mEq/Pcal/dia.
do paciente. Nesse momento, também é possível W Oferta sódio: varia de acordo com o tipo de soro de
tentar retomar a oferta oral por meio do uso do manutenção que você quer prescrever:
soro de reidratação oral. A hidratação parenteral só V Soro isotônico: oferta sódio: 140 mEq/L.
pode ser interrompida quando o paciente estiver em
condições de ingerir SRO na quantidade adequada V Soro hipotônico (Holliday-Segar): oferta sódio: 3
mEq/Pcal/dia.
para manter a hidratação.
Agora, sim, vamos dar uma olhada na composição ele-
O paciente deve ser hospitalizado na gastroen- trolítica das soluções utilizadas no preparo do soro de
terite aguda se falha da TRO, na desidratação manutenção:
grave ou na presença de fatores que agravem o
W Soro glicosado 5%: utilizado para dar a oferta hídrica
quadro, como choque hipovolêmico, alteração e de glicose para o paciente, não contém sódio e nem
do nível de consciência, vômitos incoercíveis potássio.
e na suspeita de doença cirúrgica associada.
W Cloreto de potássio a 19,1% (KCl 19,1%): 2,5 mEq de
Todos os pacientes internados por gastroenterite potássio/mL.
aguda devem ser mantidos em isolamento de
W Soro fisiológico (NaCl 0,9%): 0,154 mEq de sódio/mL.
contato, e em toda desidratação grave devem ser
colhidos, pelo menos, sódio, potássio, gasome- W Cloreto de sódio a 20% (NaCl 20%): 3,4 mEq de sódio
tria venosa e glicemia. É comum o encontro de por mL.
acidose metabólica, geralmente corrigida apenas Uma vez que você saiba todas essas informações, munido
com a reidratação. de um papel de rascunho e uma caneta, você pode facil-
mente calcular o soro de manutenção do seu paciente.
Veja um exemplo de um paciente de 15 Kg que receberá
um soro hipotônico (Holliday-Segar):
DIA A DIA MÉDICO
W Pcal: 10 + (0,5 x 5) = 12,5
Embora isso raramente seja cobrado nas provas, é comum W Oferta hídrica: 12,5 X 100 = 1250 mL/dia
durante o internato você se deparar com a necessidade de
W Oferta potássio: 12,5 X 2,5 = 31,25 mEq/dia
prescrever um soro de manutenção para uma criança. Para
realizar essa prescrição, você precisa saber de três coisas: W Oferta sódio: 12,5 X 3 = 37,5 mEq/dia
o peso calórico, a composição do soro de manutenção
66
Vamos começar dando a oferta de sódio com soro fisio- Utilizando o cloreto de sódio a 20% para fornecer essa
lógico: 37,5/0,154 = 243 mL/dia oferta de sódio, tem-se: 175/3,4 = 51 mL/dia
Adicione a oferta de potássio com KCl 19,1%: 31,25/2,5 Agora vamos completar com a oferta de potássio e oferta
= 12,5 mL/dia hídrica, arredondando tudo:
Agora vamos arredondar tudo e completar o volume com SG 5% 1200 mL
soro glicosado a 5%: NaCl 20% 50 mL em 24 horas
KCl 19,1% 13 mL
SG 5% 1000 mL
NaCl 0,9% 245 mL em 24 horas
KCl 19,1% 15 mL
1.5.4. Tratamento adjuvante
Vamos calcular agora um soro isotônico para o mesmo
paciente de 15 Kg. Você já sabe as ofertas hídricas e de Os antibióticos não estão indicados de rotina,
potássio, a única coisa que muda é a oferta de sódio. mesmo nas disenterias e diarreias bacterianas.
É justamente por ela que vamos começar. Lembre-se de Apenas algumas situações específicas indicam a
que no soro isotônico a oferta de sódio é de 140 mEq/L;
antibioticoterapia (Tabela 6), como a disenteria com
portanto, você vai precisar de uma regra de três básica,
considerando a oferta hídrica do seu paciente:
sinais sistêmicos (febre e queda do estado geral).
Nesses casos, está indicada a coleta de fezes para
140 mEq ----------------- 1000 mL
coprocultura e antibiograma, sendo a Shigella o
X ----------------------- 1250 mL
Oferta de sódio: 175 mEq/dia
principal agente implicado.
Tabela 6. Indicações de antibioticoterapia nas diarreias bacterianas.
Indicação Patógeno Antibiótico recomendado
Ciprofloxacino 3 dias ou ceftriaxone

Shigella
3 a 5 dias ou azitromicina 5 dias
Disenteria com febre e queda do estado geral
Campylobacter Azitromicina 3 dias
Diarreia por Salmonella em pacientes com alto

Salmonella Ceftriaxone 7-10 dias
risco de bacteremia e infecções extraintestinais
E. coli enterotóxica Azitromicina 3 dias

Diarreia dos viajantes
Vibrio cholerae Azitromicina 3 dias ou SMZ/TMP 3 dias
Diarreia pós-antibiótico moderada a grave Clostridium difficile Metronidazol 10 dias
SMZ/TMP: sulfametoxazol/trimetoprim.
Analgésicos e antitérmicos podem ser utilizados a escopolamina) ou de antifiséticos (simeticona).

em caso de febre e dor abdominal. Apesar de os A maior parte dos compostos antidiarreicos não
vômitos geralmente cessarem com a reidratação, tem eficácia comprovada, inclusive a loperamida
a ondansetrona pode ser utilizada em casos de (antimotilidade) está contraindicada pelo risco de
náuseas, pois está associada à redução do risco eventos adversos no sistema nervoso central e íleo
de desidratação e hospitalização. Outros antiemé- paralítico. A racecadotrila é um inibidor de encefa-
ticos não estão recomendados devido aos efei- linase, que atua reduzindo a secreção intestinal de
tos em sistema nervoso central, como a sedação, água e eletrólitos, com boa eficácia e segurança
que prejudica a reidratação oral do paciente. Não nas diarreias secretoras, já que não interfere na
aconselha-se o uso de antiespasmódicos (como motilidade intestinal.
67
Diversos probióticos foram estudados para quadros

de diarreia. As cepas Lactobacillus GG, Saccha-
romyces boulardii e Lactobacillus reuteri DSM 17938
apresentaram eficácia na redução da duração da
diarreia e da necessidade de internação. Não são
mencionados pela OMS e pelo Ministério da Saúde,
mas são recomendados como adjuvantes no trata-
mento pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
68
Mapa mental. Gastroenterite aguda
Gastroenterite aguda
Ingestão de água ou
Diarreia aguda
alimentos contaminados
Duração < 14 dias
Bactérias: E. coli, Shigella,

Principal agente:
Salmonella, C. jejuni, V.
rotavírus
cholerae e Y. enterocolitica
Diarreia osmótica Disenteria
Tratamento da
desidratação
Desidratado de algum Desidratação grave:

Hidratado: plano A
grau: plano B plano C
TRO: SRO 50-100

SRO as perdas Fase de expansão
mL/Kg em 4-6horas
Zinco VO por 10-14 dias Falha: gastróclise Soro de manunteção
Jejum
Soro de reposição
(exceto aleitamento)
SRO: soro de reidratação oral.

VO: via oral.
TRO: terapia de reidratação oral.
69
Quadro 3. Fatores de risco para síndrome

2. S ÍNDROME hemolítico-urêmica (SHU).
HEMOLÍTICO-URÊMICA
Fatores de risco para SHU
Idade < 5 anos
Sexo feminino
BASES DA MEDICINA
Uso de antiespasmódicos e antibiótico
A síndrome hemolítico-urêmica decorre de uma hipera- Leucocitose
tivação da via alternativa do complemento e tem como
órgão-alvo principal o rim, onde desencadeia a deposição Fonte: Schvartsman.1
de depósitos amorfos subendoteliais e mesangiais, com
grande quantidade de fibrina no interior das alças glomeru- O quadro clínico e os exames laboratoriais refletem
lares. É um dos diagnósticos diferenciais da síndrome de os mecanismos fisiopatogênicos da síndrome de
microangiopatia trombótica, que pode ser causada por
microangiopatia trombótica, caracterizada por:
uma série de patologias, como: púrpura trombocitopênica
trombótica, síndrome HELLP e síndrome antifosfolipídeo. u Anemia hemolítica microangiopática: anemia,
esquizócitos periféricos (Figura 1), reticulocitose,
aumento de bilirrubina indireta e de DHL.
A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma sín-
u Trombocitopenia.
drome de microangiopatia trombótica. Na pediatria,
o tipo mais comum de síndrome hemolítico-urê- u Lesão orgânica: lesão renal aguda com oligúria,
mica é o mediado por toxina shiga-like, chamada edema, hipertensão, hematúria e proteinúria.
de SHU típica, que ocorre em 6 para cada 100.000
crianças abaixo de 5 anos, sendo 2 anos a idade Figura 1. Esfregaço de sangue periférico de um
média de acometimento. É a causa mais comum de paciente com anemia hemolítica microangiopática
com acentuada fragmentação de glóbulos vermelhos.
insuficiência renal aguda em crianças e apresenta
O esfregaço mostra várias células em capacete
baixa mortalidade. e outros glóbulos vermelhos fragmentados.
A SHU típica ocorre após uma infecção por E. coli
êntero-hemorrágica produtora de toxina shiga-like
(sendo a mais comum a O157:H7), mas também
pode acontecer por Shigella dysenteriae tipo 1,
Citrobacter e Streptococcus pneumoniae. A toxina
produzida lesa diretamente o endotélio, gerando
trombose arteriolar e capilar, além de danificar
também as células glomerulares, mesangiais e os
podócitos, levando à lesão renal aguda.
A transmissão ocorre por água e comida conta-
minada, sendo comuns os surtos. O período de
incubação é de três a oito dias, ao qual se segue Fonte: Retirado de www.uptodate.com.
uma doença diarreica aguda (que em 50 a 60% dos
casos evolui para disenteria), com dor abdominal, Em alguns casos, também pode haver comprome-
vômitos (50%) e febre (30%). Cerca de dois a doze timento de outros órgãos, como sistema nervoso
dias após o início da gastroenterite, começam os central (irritabilidade, convulsões, paresia), pâncreas,
sinais e sintomas da SHU em 5 a 15% dos pacientes sistema musculoesquelético (rabdomiólise) e mio-
infectados pela E. coli. Alguns fatores de risco estão cárdio (elevação de troponina I).
associados com maior frequência de evolução para
O diagnóstico da infecção pela E. coli pode ser feito
SHU (Quadro 3).
por meio da coprocultura (positiva em menos de
70
50% dos casos), sorologia para E. coli (não positiva

na fase aguda), pela pesquisa da toxina shiga-like REFERÊNCIAS
nas fezes (mais sensível) ou pelo PCR para genes
da toxina shiga-like. 1. Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL (coords). Pronto-
A conduta é de suporte até a resolução da infecção,
que é autolimitada. O paciente deve ser internado
2. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF,
em isolamento de contato, com hidratação endo-
Behrman RE. Nelson Tratado de Pediatria. 18. ed. Rio de
venosa e tratamento de suporte para a falência Janeiro: Elsevier; 2009.
renal aguda (que ocorre em 2/3 casos), com diálise
3. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease
se anúria ≥ 24 horas ou oligúria < 0,5 mg/Kg/hora Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis
por mais de 72 horas. A modalidade de diálise mais among children: oral rehydration, maintenance, and nutri-
utilizada nesses casos é peritoneal, devido ao risco tional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003; 52(RR-16): 1-16.
do aumento de hemorragia (pela trombocitopenia) 4. Chow CM, Leung AKC, Hon KL. Acute gastroenteritis:
e ao fato de ser uma condição autolimitada. Na from guidelines to real life. Clin Exp Gastroenterol. 2010;
SHU típica não há benefício no uso de antibióticos, 3: 97-112.
antiagregantes, corticoide ou plasma. 5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento científico
de gastroenterologia. Guia prático de atualização. Diarreia
O prognóstico é bom, com mortalidade de menos de aguda: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: SBP; 2017.
5%. Apenas 30 a 50% dos pacientes mantêm altera-
ção da função renal, que geralmente se normaliza
em até cinco anos. Alguns fatores estão associados
ao maior risco de progressão para doença renal
crônica (Tabela 7).
Tabela 7. Fatores de risco para progressão
de doença renal crônica em pacientes com
síndrome hemolítico-urêmica típica.
Fatores de risco para progressão

para doença renal crônica
Oligúria prolongada na fase aguda
Hipertensão arterial persistente (> 1 ano)
Proteinúria persistente (relação

proteinúria/creatinina > 1)
DIA A DIA MÉDICO
É engraçado pensar que o tratamento antibiótico pre-

coce da disenteria por E. coli O157:H7 está associado ao
aumento do risco de SHU, mas isso está relacionado à
maior produção e liberação da toxina Shiga-like desenca-
deada pelo uso do antibiótico. As toxinas são mais absor-
vidas e, com isso, ocorre a produção de várias moléculas
adesivas pró-trombóticas e pró-inflamatórias nas células
endoteliais. Além disso, a toxina se liga a receptores
específicos da superfície endotelial, provocando danos
e morte celular.
71
Questão 1 em PS com febre, vômitos e diarreia aquosa sem

sangue há 2 dias. Ao exame, em regular estado
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – MG –
geral, hipocorada, sonolenta, TEC=4seg, extremi-
2021) Paciente dá entrada no pronto atendimento com
dades frias, FC 160bpm, PA 70x46 mmHg, restan-
quadro de diarreia de cinco dias de evolução, com
te do exame físico sem alterações. Qual a conduta
fezes aquosas em grande volume, vários episódios
inicial mais apropriada?
ao dia. Mãe relata que a filha tem 2 anos de idade,
apresentou febre nos primeiros dois dias e quadro ⮦ Iniciar antibioticoterapia e reidratação oral, rea-
semelhante em toda família. Ao exame físico, estava valiar em 4h.
hipocorada (1+/4+), anictérica, acianótica, mucosas ⮧ Iniciar reidratação oral sem antibiótico e reava-
secas, pulso aumentado, sedenta, boa perfusão ca- liar em 4h.
pilar e sem edemas. Aparelho cardiovascular: ritmo
⮨ Soro fisiológico 5ml/kg em 20 minutos, associa-
cardíaco regular em dois tempos, sem sopros. Fre-
do à antibioticoterapia.
quência cardíaca: 120 bpm. Aparelho respiratório:
⮩ Soro fisiológico 20ml/kg em 20 minutos.
murmúrio vesicular fisiológico, sem esforço, FR:
28 irpm. Aparelho digestivo: abdome normotenso,
indolor, sem massas ou visceromegalias e ruído
Questão 3
hidroaéreo positivo. Sobre esse quadro clínico, as-
sinale a alternativa correta. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2021) Adolescente,
9 anos e 6 meses, masculino, é trazido ao pronto
⮦ A paciente apresenta sinais de desidratação, atendimento devido à diarreia aguda. Relata mais de
com necessidade de terapia de reidratação oral 7 evacuações diarreicas aquosas em grande quanti-
no serviço de saúde. dade, sem muco ou sangue nas fezes, em 24 horas.
⮧ O quadro clínico é provavelmente causado por Ao exame físico apresenta-se irritado, olhos fundos,
um agente bacteriano, com necessidade de an- sinal da prega de 3 segundos, mucosas muito secas
tibioticoterapia. e enchimento capilar maior 5 segundos. De acordo
⮨ Devido ao tempo de evolução do quadro, deve-se com a avaliação do estado de hidratação, assinale
iniciar dieta isenta de lactose. a alternativa que apresenta o volume de fase rápi-
⮩ A administração de zinco só está indicada caso da com Soro Fisiológico endovenoso indicada nos
o quadro dure mais de 14 dias. primeiros 30 minutos de atendimento.
⮦ 10 ml/kg.
Questão 2 ⮧ 20 ml/kg.
⮨ 30 ml/kg.
(HOSPITAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE
RIBEIRÃO PRETO GASTROENTEROLOGIA – SP – 2021) Criança ⮩ 40 ml/kg.
de 1 ano e 1 mês, previamente hígida, é admitida ⮪ 50 ml/kg.
72
Questão 4 ⮧ SF 30ml/kg em 30 minutos; metoclopramida IM;

suspender o aleitamento materno.
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) O distúrbio ácido- ⮨ Hidratação por gastróclise 50-100ml/kg em 4h,
-base mais comum em pacientes com vômitos in- dieta oral zero e reavaliar.
coercíveis é:
⮩ SRO 50ml/kg em 4 horas, manter aleitamento
⮦ Alcalose metabólica hipoclorêmica e hiperpo- materno, ondansetrona 1x se necessário.
tassêmica. ⮪ SF 20ml/kg em 20 minutos em “bolus” repetidos;
⮧ Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipopo- suspender a dieta e reavaliar.
tassêmica.
⮨ Acidose metabólica hiperclorêmica e hipopo- Questão 7
tassêmica.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2021)
⮩ Acidose metabólica hipoclorêmica e hipopo-
Criança de 3 anos é atendida no pronto socorro
tassêmica.
com queixa de fezes líquidas, aquosas em torno de
⮪ Alcalose metabólica normoclorêmica e hiper- seis vezes ao dia, com início há 4 dias, associado
potassêmica. a quadro febril. Refere também que houve vômitos
apenas no primeiro dia dos sintomas. A mãe está
preocupada, pois a diarreia não melhora. No mo-
Questão 5
mento, não há sinais de desidratação. A conduta
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – PARAÍBA – 2021) Após mais adequada para o quadro clínico seria:
episódios de enterite por rotavírus, lactente de 7
meses apresenta fezes frequentemente diarrei- ⮦ Dar alta com prescrição de soro de hidratação
cas, com PH ácido, evidenciado laboratorialmente. oral, prescrição de zinco e orientações para re-
torno caso apresente sinais de desidratação.
A melhor conduta a ser tomada, baseada em sua
principal hipótese diagnóstica, é: ⮧ Solicitar punção venosa e reposição hídrica.
⮨ Considerando que se trata de uma diarreia persis-
⮦ Suprimir glúten da dieta. tente seria adequado suspender completamente
⮧ Utilizar leite sem lactose. o leite de vaca e seus derivados, além de fórmu-
⮨ Nutrição parenteral. las infantis, pois também contém leite de vaca.
⮩ Metronidazol por 7 dias. ⮩ Deixar em observação com uma sonda nasogás-
trica para iniciar gavagem na unidade de saúde.
⮪ Antibioticoterapia.
⮪ Prescrever antibiótico adequado para a faixa
etária, antiespasmódicos e anti-eméticos e dar
Questão 6 alta com orientações.
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021) Lactente

de 7 meses, com diarreia aquosa sem sangue há Questão 8
2 dias, com febre eventual não aferida. Mãe refere
vômitos ocasionais, irritabilidade e sede intensas. (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2021)
Lactente aceita apenas leite materno. Ao exame Diarreia aguda é uma das situações mórbidas de
físico, a criança apresentava-se em REG, saliva es- maior impacto epidemiológico em pediatria, tan-
pessa; FC 153, FR = 48; tempo de enchimento ca- to no que se refere aos indicadores de morbidade
pilar de 4 segundos. Nesse caso, qual é a conduta como nos de mortalidade. Embora a proporção de
inicial correta? óbitos por diarreia aguda em menores de 5 anos
tenha diminuído nos últimos anos, as regiões Norte
⮦ Bromoprida IM; alta com SRO, leite materno e e Nordeste do Brasil ainda apresentam valores ele-
dieta constipante. vados nesses indicadores. No tocante às principais
73
causas de diarreia na infância e aos mecanismos pacientes com hipovolemia leve a moderada, de-
essenciais de ação do respectivo enteropatógeno, vendo ser realizada apenas por via intravenosa.
pode-se afirmar que: ⮨ Na hipovolemia grave com comprometimento
circulatório real ou em evolução, a fluidoterapia
⮦ A Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC) é uma
intravenosa de emergência deve começar com
bactéria que invade predominantemente a mu-
infusão rápida de 10 ml / kg de solução salina
cosa do intestino grosso, lesa a mucosa colôni-
hipotônica em todos os pacientes.
ca e provoca uma diarreia com características
inflamatórias pela ação de suas toxinas. ⮩ A administração rápida de soluções de cristaloi-
des hipotônicas ou hipertônicas para expansão
⮧ A Escherichia coli enteropatogênica (EPEC) é uma
emergente do volume é a solução de escolha
das bactérias enteropatogênicas mais prevalen-
para restaurar o volume circulatório.
tes no Brasil e seu mecanismo de ação é basi-
camente por meio de produção de citotoxinas e
enterotoxinas, poupando a vilosidade intestinal Questão 10
e a microvilosidade.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP – 2021) Menino
⮨ O mecanismo osmótico não é o único mecanis-
de 3 anos apresenta diarreia e vômitos há 4 dias.
mo fisiopatológico associado ao Rotavírus, pois
Foi avaliado no primeiro dia, sendo indicada tera-
este apresenta também um mecanismo secretor
pia hidratação oral e retorno, se necessário. Toda
produzido por uma toxina viral não estrutural.
a sua família foi a uma feira de alimentação onde
⮩ Diarreias causadas por Rotavírus são geralmen- ingeriram vários tipos de alimentos um dia antes do
te de características secretoras, mas de modo quadro e, no segundo dia, iniciaram cólicas abdo-
geral não se acompanham de sinais sistêmicos, minais, diarreia abundante, febre de curta duração
como febre, pois esses agentes não invadem a e alguns episódios de vômitos. O menino apresen-
mucosa e não determinam processo inflamató- tou, além dos mesmos sinais da família, fezes com
rio significativo. sangue em pequena quantidade com presença
de coágulos e intensificação de dor abdominal. A
Questão 9 partir do segundo dia, a mãe notou que a criança
desenvolveu intensa palidez, letargia, parecia que
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2021) A seu rosto estava inchado e urinava muito pouco.
fluidoterapia mantém o volume e a composição nor- A avaliação laboratorial mostrou queda dos níveis
mais dos fluidos corporais e, se necessário, corrige de hemoglobina, teste de Coombs direto negativo,
quaisquer anormalidades existentes. Em crianças, pesquisa positiva de esquizócitos no sangue peri-
a anormalidade mais comum que requer fluidote- férico e aumento dos níveis séricos de desidroge-
rapia é a hipovolemia ou desidratação, geralmente nase láctica (DHL). A urinálise revelou hematúria e
relacionada a vômitos e diarreia por gastroenterite. proteinúria. A partir desses dados, o diagnóstico
Sobre as terapias de reposição e manutenção vo- para o menino é:
lêmica, marque a alternativa correta:
⮦ Púrpura de Henoch-Schönlein.
⮦ A primeira etapa da terapia de reposição envolve ⮧ Nefropatia por IgA.
a correção emergente de hipovolemia moderada
⮨ Intussuscepção.
grave ou acentuada, garantindo o retorno do vo-
lume intravascular adequado e evitando danos ⮩ Divertículo de Meckel.
aos tecidos. ⮪ Síndrome hemolítica urêmica.
⮧ A segunda etapa conclui a reposição de fluidos
e perdas de eletrólitos em crianças inicialmente
tratadas com fluidoterapia intravenosa de emer-
gência. Ela é a única fluidoterapia necessária em
74
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade: 
Comentário: Questão que aborda a diarreia aguda Comentário: A gastroenterite aguda é uma das sín-
na criança, que costuma ser de origem infecciosa dromes mais comuns na pediatria, frequentemente
e na maior parte das vezes viral. As medidas mais viral e autolimitada, sendo o tratamento guiado de
importantes durante um quadro agudo de diarreia acordo com o estado de hidratação do paciente.
são avaliar o grau de desidratação e estabelecer o Nesse caso estamos diante de um lactente que se
plano terapêutico para o paciente. A criança tem apresenta com sonolência, tempo de enchimento
sinais de algum grau de desidratação (mucosas capilar prolongado, extremidades frias e hipotensão,
secas e sedenta), mas não de desidratação grave caracterizando um quadro de desidratação grave.
(sem alteração de estado mental, pulsos e perfu- O tratamento de escolha para pacientes com desi-
são). Sendo assim, podemos estabelecer o plano dratação grave é o plano C do Ministério da Saúde,
B, que consiste na administração de terapia de que consiste na hidratação venosa em duas fases:
reidratação oral, com uso de SRO de 50 a 100 ml/ 1. Fase de expansão rápida; 2. Fase de manutenção
kg em 4 a 6 horas. Vale ressaltar que, se houves- e reposição. Na Fase de Expansão, para crianças
se sinais de desidratação grave (incapaz de beber menores de cinco anos, deve ser administrado soro
água, pulso fraco ou estado geral comatoso), o fisiológico 0,9%: 20 ml/kg EV rápido em vinte minu-
plano C seria indicado, com hidratação endove- tos. Para neonatos ou crianças cardiopatas, 10 ml/kg
nosa na unidade. EV rápido. Este volume deverá ser repetido até que
Alternativa A: CORRETA. É a conduta ideal (plano B). a criança esteja hidratada, reavaliando-se os sinais
clínicos a cada etapa. Na fase de manutenção se
Alternativa B: INCORRETA. A causa mais frequente indica soro de manutenção e na fase de reposição
de gastroenterite aguda na infância é viral, que ge- ele deve ser usado no volume de 50 ml/kg/dia de
ralmente cursa com diarreia aquosa. Nesse caso SG 5% + SF 0,9%, na proporção de 1:1.
não temos nenhum dado que nos faça pensar em
✔ resposta: D
etiologia bacteriana, como disenteria (muco e san-
gue nas fezes) e comprometimento do estado geral.
Alternativa C: INCORRETA. A restrição de lactose pode Questão 3 dificuldade:  
ser feita se houver diarreia persistente pós-infec-
ciosa, não é caso. Comentário: As gastroenterites agudas (DDA) cons-
tituem um grupo de doenças infecciosas gastroin-
Alternativa D: INCORRETA. O zinco está indicado em
testinais, caracterizadas por no mínimo três episó-
todos os casos logo no começo do quadro, com o
dios de fezes amolecidas ou líquidas em 24 horas
objetivo de reduzir o risco de recorrência e a dura-
(diarreia aguda), que pode ser acompanhada de
ção do episódio agudo.
náusea, vômito, febre e dor abdominal. Em geral, são
✔ resposta: A doenças autolimitadas com duração de até 14 dias.
75
Em alguns casos, há presença de muco e sangue, outra carga positiva no fluído tubular (potássio ou
quadro conhecido como disenteria. O tratamento hidrogênio). Como a quantidade de hidrogênio está
das doenças diarreicas agudas se fundamenta na reduzida pela alcalose metabólica, ocorre perda
prevenção e na rápida correção da desidratação. preferencial de potássio na urina (bordão: quem
Isso deve ser feito por meio da ingestão de líqui- vomita perde potássio na urina). O resultado final
dos e solução de sais de reidratação oral (SRO) ou é uma alcalose metabólica com hipocloremia e hi-
fluidos endovenosos, dependendo do estado de pocalemia.
hidratação e da gravidade do caso. O plano A está ✔ resposta: B
indicado para o paciente hidratado (bem alerta,
olhos normais, lágrimas presentes, boca e língua
úmidas, bebendo normalmente, pulso cheio, tem- Questão 5 dificuldade: 
po de enchimento capilar (TEC) normal (≤ 3s), sinal
Comentário: Estamos diante de um paciente que
da prega desaparece rapidamente), que pode ser
apresentou uma infecção viral intestinal pelo rota-
liberado para casa apenas com uso do SRO. O pla-
vírus. Sabemos que essa patologia pode gerar uma
no B é direcionado ao paciente com desidratação,
atrofia dos enterócitos, com perda das enzimas da
porém, sem gravidade, com capacidade de ingerir
borda em escova, o que leva a uma diminuição da
líquidos (paciente irritado, olhos fundos, lágrimas
digestão intraluminal de alguns carboidratos, como
ausentes, boca e língua secas, sedento, bebe rápi-
a lactose. Assim, com mais carboidrato disponível
do e avidamente, sinal da prega desaparece lenta-
para as bactérias, temos uma produção maior de
mente, pulso rápido, TEC prejudicado (3 a 5 s), que
ácidos e a evolução para episódios diarreicos pós
deve ser tratado com TRO na unidade de saúde. O
resolução da gastroenterite, com grande quantidade
plano C é destinado ao paciente com desidratação
de gases, o que desencadeia distensão abdominal
grave (comatoso, hipotônico, olhos muito fundos,
e flatulência. Neste caso, é indicada a suspensão
lágrimas ausentes, boca e língua muito secas, bebe
de lactose na alimentação da criança até uma re-
mal ou não é capaz de beber, sinal da prega desa-
cuperação intestinal adequada.
parece muito lentamente (> 2s), pulso débil ou au-
sente, TEC muito prejudicado (> 5s), sendo indicada ✔ resposta: B
a reidratação endovenosa no serviço de saúde. A
questão traz um paciente com desidratação grave,
sendo indicado o tratamento conforme o plano C,
com terapia de reidratação por via parenteral. Nes- Comentário: Questão clássica sobre diarreia na in-
se plano, na fase rápida (expansão), em pacientes fância. Para definirmos a conduta, é necessário
maiores do que 5 anos, realiza-se 30mL/kg de Soro classificar esse lactente quanto ao grau de desi-
Fisiológico a 0,9% em 30 minutos seguido por 70mL/ dratação. Vale ressaltar que deve haver pelo menos
kg de Ringer Lactato em 2h e 30min. dois dos critérios característicos para que a desi-
✔ resposta: C dratação seja considerada como de uma determi-
nada categoria. Desta forma, o lactente descrito
no enunciado se apresenta com desidratação de
Questão 4 dificuldade:  algum grau devido à presença de sede intensa, sa-
liva espessa e tempo de enchimento capilar de 4
Comentário: O suco gástrico é rico em ácido clorí- segundos, sendo então indicado o tratamento do
drico (HCl), portanto sua perda através dos vômi- plano B. No plano B, o tratamento será iniciado na
tos causa alcalose metabólica e hipocloremia. A unidade de saúde com terapia de reidratação oral
hipovolemia resultante do vômito leva à ativação em volume de 50 a 100 ml/kg em 4 a 6 horas. A
do sistema renina-angiotensina-aldosterona que administração será feita lentamente em pequenas
vai agir no túbulo renal, reabsorvendo sódio para alíquotas, preferencialmente por colheradas e não
tentar corrigi-la. Porém, há um problema: ao reab- pela mamadeira, uma vez que a ingesta rápida e
sorver uma carga positiva (o sódio) é precisa jogar exagerada pode favorecer a ocorrência de êmese.
76
Manter o leite materno e garantir que a criança boca seca, pouca urina e muita sede) e recomendar
seja reavaliada frequentemente, até que ela esteja que, caso a diarreia piore ou a criança apresente os
hidratada e possa receber alta com uso de soro de sinais acima, inicie a administração de SRO e pro-
reidratação oral em casa. cure o serviço de saúde. Orienta-se também o uso
Alternativa A: INCORRETA. Os antieméticos não são de zinco por via oral 1x/dia durante 10-14 dias na
indicados, com exceção da ondansentrona, que dose de 20 mg (maiores de 6 meses).
pode ser útil quando a criança está muito nausea- ✔ resposta: A
da e vomitando durante o Plano B.
Alternativa B: INCORRETA. O soro fisiológico a 0,9% dificuldade:  
Questão 8
é utilizado no Plano C e o volume citado é utilizado
na fase rápida (expansão) em maiores de 5 anos. Comentário: A gastroenterite aguda é adquirida por
Além disso, o uso metoclopramida não é indicado. meio da ingestão de alimentos e/ou água contami-
Alternativa C: INCORRETA. A gastróclise está indicada nados por toxinas ou microrganismos, de transmis-
nos casos de desidratação de algum grau que não são fecal-oral. Os vírus são os principais agentes
responderam à TRO. Consiste na administração do etiológicos, sendo o rotavírus o mais comum, res-
soro de reidratação oral por sonda nasogástrica no ponsável por 50% dos casos, principalmente em
volume de 20 ml/kg/hora por 4 a 6 horas. crianças entre 6 meses e 2 anos. Para que ocorra
a infecção, é necessária a ruptura das barreiras de
Alternativa D: CORRETA. Conforme comentário.
defesa do hospedeiro, como a motilidade intestinal,
Alternativa E: INCORRETA. O soro fisiológico a 0,9% a acidez gástrica e a imunidade celular e humoral.
é utilizado no Plano C e o volume citado é utilizado De um modo geral, a gastroenterite aguda ocorre
na fase rápida (expansão) em menores de 5 anos. pelo aumento da secreção intestinal de água ou
✔ resposta: D eletrólitos e/ou bloqueio da absorção intestinal,
que ocorre nas vilosidades.
Alternativa A: INCORRETA. A Escherichia coli entero-
Questão 7 dificuldade:  toxigênica, assim como outras bactérias produto-
ras de toxinas (Clostridium, S. aureus e V. Cholerae),
Comentário: A diarreia aguda é uma das principais
leva a uma diarreia do tipo secretora toxigênica.
causas de atendimento nos serviços de pronto aten-
Isso acontece porque as toxinas produzidas ativam
dimento de pediatria. Ela é também uma importante
a adenilciclase, aumentando a produção de AMP
causa de morbidade e mortalidade nos menores de 5
cíclico, inibindo o cotransportador Na/Cl. Isso vai
anos, principalmente nos países em desenvolvimen-
elevar a secreção ativa do cloreto e, consequen-
to. É definida como a alteração do ritmo intestinal,
temente, de sódio e água das criptas para a luz, o
na qual as fezes ficam com consistência amolecida
que gera uma diarreia aquosa e de grande volume.
ou líquida, com eliminação superior a três vezes em
24 horas e duração inferior a 14 dias (duração média Alternativa B: INCORRETA. A Escherichia coli ente-
de 5-7 dias). O manejo clínico depende do estado ropatogênica, assim como outras bactérias (Cam-
de hidratação do paciente. Nesse caso temos um pylobacter jejuni, Shigella, Yersinia enterocolitica,
paciente hidratado (bom estado geral, alerta, olhos Salmonella), leva a uma diarreia secretora invasiva.
normais, lágrimas presentes, bebe normalmente, Isso se deve à destruição das superfícies absortivas
sem sede, sinal da prega desaparece rapidamente, das vilosidades, o que aumenta a secreção de água
pulso cheio e enchimento capilar normal < 3 segun- e eletrólitos a partir das células das criptas e gera
dos) que pode ser manejado de acordo com o plano perda de leucócitos, hemácias e proteínas, origi-
A do Ministério da Saúde. Deve-se recomendar o nando um quadro de disenteria. Dentre as bactérias
aumento da ingestão de líquidos em geral e o uso desse grupo, a mais comum é a Shigella.
do soro de reidratação oral 100 a 200 ml após cada Alternativa C: CORRETA. Devido à má absorção de
perda. Além disso, é preciso ensinar à família como açúcares complexos, o rotavírus origina uma diar-
reconhecer os sinais de desidratação (olhos fundos, reia osmótica. Ela é secundária à destruição das
77
vilosidades intestinais (com perda das enzimas das Alternativa C: INCORRETA. Como já comentamos, em
bordas em escova), além de causar o desequilíbrio situações na qual o paciente se apresenta com um
entre a secreção e a absorção hidroeletrolítica in- comprometimento grave em função da desidratação,
testinal (enterotoxina NSP4 e ativação do sistema devemos iniciar o tratamento com infusão rápida
nervoso entérico). de 20 ml / kg de solução salina isotônica. Volumes
Alternativa D: INCORRETA. A diarreia por rotavírus menores, de 10 ml/Kg, estão indicados apenas em
pode, sim, causar sintomas sistêmicos, como fe- situações especiais (cardiopatas e recém-nascidos).
bre, prostração, mal-estar, cefaleia e mialgia, mais Alternativa D: INCORRETA. A solução de escolha para
comuns nos primeiros dias de doença. reidratação do paciente é uma solução isotônica,
✔ resposta: C
como soro fisiológico ou o ringer lactato.
✔ resposta: A
Comentário: A fluidoterapia tem como objetivo man-
ter o volume e a composição normais dos fluidos Comentário: A questão descreve um paciente com
corporais e, se necessário, corrigir quaisquer anor- disfunção renal após um quadro de diarreia aguda.
malidades existentes. Em crianças, a principal indi- Aos exames laboratoriais, vemos anemia e sinais
cação de fluidoterapia é a hipovolemia. A depleção de hemólise. É um quadro sugestivo de síndrome
de volume reduz o volume circulante efetivo (ECV), hemolítico-urêmica (SHU), condição que ocorre
comprometendo a perfusão de tecidos e órgãos. devido à produção de toxinas por uma bactéria
Se a hipovolemia grave não for corrigida em tempo causadora de diarreia, a Escherichia coli (mais es-
hábil, ocorre lesão isquêmica de órgão-alvo, levan- pecificamente, o sorotipo O157:H7). A doença se
do à morbidade grave e, em pacientes em choque, caracteriza por uma tríade (injúria renal aguda, ane-
à morte. Vamos para as alternativas. mia e plaquetopenia). Ela vem em decorrência da
hemólise e do consumo plaquetário que ocorrem
Alternativa A: CORRETA. No paciente com hipovo-
pelo dano endotelial, especificamente na microcir-
lemia grave, com comprometimento circulatório
culação renal. Seu tratamento é de suporte e vale
real ou em evolução, a fluidoterapia intravenosa de
ressaltar que a administração de antibióticos piora
emergência deve começar com infusão rápida de
o quadro. Vamos às alternativas:
20 ml/kg de solução salina isotônica. A criança deve
ser reavaliada durante e após o bolus de solução Alternativa A: INCORRETA. A púrpura de Henoch-S-
salina, e infusões de fluido isotônico semelhantes chönlein é uma vasculite de pequenos vasos me-
devem ser repetidas conforme necessário até que diada por IgA, típica da infância. Apresenta-se com
a perfusão adequada seja restaurada. Se o acesso púrpura concentrada em áreas inferiores (gravida-
intravenoso não for facilmente obtido, a reidratação de-dependentes), associada à história recente de
intraóssea é uma alternativa eficaz. infecção de vias aéreas superiores. Também pode
cursar com artralgia e alterações renais (hematúria,
Alternativa B: INCORRETA. Depois que a depleção de
síndrome nefrítica), que, junto com a dor abdominal
volume grave foi corrigida com fluido intravenoso,
e a púrpura, formam sua tétrade clássica.
sua reposição pode continuar com fluido intrave-
noso contínuo ou terapia de reidratação oral (TRO). Alternativa B: INCORRETA. A doença de Berger cursa
A TRO é o tratamento preferido para crianças com com hematúria macroscópica intermitente, sem ou-
hipovolemia leve a moderada, ou como a segunda tros sintomas, associada principalmente a infecções
fase da terapia de reposição em crianças com hi- de vias aéreas superiores, sem um período de incu-
povolemia grave após o volume de sangue arterial bação descrito (quadro concomitante à infecção).
eficaz ter sido restaurado pela administração de Alternativa C: INCORRETA. A intussuscepção intesti-
fluidoterapia emergente. nal é um quadro agudo, que cursa com obstrução
78
intestinal e sangramento em geleia de morango nas

fezes. Pode apresentar massa palpável em abdome.
Alternativa D: INCORRETA. O divertículo de Meckel é
uma malformação congênita (divertículo verdadeiro),
localizada em delgado distal (a aproximadamente
60 cm da válvula ileocecal). Está presente em 2%
das pessoas e é normalmente assintomático, mas
pode sangrar (mais comum) ou inflamar. Seu san-
gramento costuma ser recorrente e indolor. É des-
crita em algumas fontes como a principal causa
de hemorragia digestiva baixa (HDB) em crianças.
Alternativa E: CORRETA. Conforme comentário.
✔ resposta: E
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Capítulo
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
4
u Diagnósticodiferencial dos exantemas: avaliar a idade do paciente, as características do exantema e os

sintomas que o acompanham.
u Lembre-se do exantema polimórfico da varicela e das manchas de Koplik, patognomônicas do sarampo.
u Conhecer os agentes etiológicos, o tratamento e as medidas de prevenção.
u Notificação compulsória: sarampo, rubéola, síndrome da rubéola congênita e casos graves internados ou
óbitos por varicela.
1. I NTRODUÇÃO Figura 1. Exantema maculopapular.
Na infância, é comum a ocorrência de doenças que
se caracterizam pelo aparecimento de erupções
cutâneas eritematosas disseminadas, também
conhecidas como exantema ou rash cutâneo. Os
exantemas geralmente são causados por vírus,
embora bactérias, doenças reumatológicas e até
alguns medicamentos também possam estar
implicados. A análise das características da lesão
exantemática (tipo de exantema, localização e
progressão), dos sinais e sintomas associados e
de dados epidemiológicos (idade, sexo e sazona-
lidade) permitem inferir o diagnóstico etiológico
sem a necessidade de exames complementares.
Podemos dividir os exantemas da infância em dois
tipos principais: Fonte: https://www.portalped.com.br/especialidades-
u Exantema maculopapular: composto por mácu- da-pediatria/infectologia/zika-virus-quando-suspeitar/
attachment/erupcao-papular-2/.
las e pápulas (Figura 1). É o tipo de exantema
mais comum, encontrado no sarampo, rubéola,
eritema infeccioso, exantema súbito, escarlatina
u Exantema papulovesicular: composto por pápu-
e na doença de Kawasaki. las e vesículas (Figura 2), que podem evoluir para
pústulas e crostas. Encontrado na varicela, no
herpes-zóster e na doença mão-pé-boca.
81
Doenças exantemáticas Urgências pediátricas
Figura 2. Exantema papulovesicular. u Primeira doença: sarampo (descrita no século

XVII).
u Segunda doença: escarlatina (descrita no sécu-
lo XVII).
u Terceira doença: rubéola (descrita em 1881).
u Quarta doença: doença de Filatov-Dukes (descrita
em 1900, atualmente chamada de síndrome da
pele escaldada estafilocócica).
u Quinta doença: eritema infeccioso (descrita em
1905).
u Sexta doença: exantema súbito (descrito em 1910).
Embora essa classificação seja pouco utilizada

atualmente, algumas vezes vemos o exantema súbito
sendo referido como sexta doença; por isso, é impor-
tante entender de onde surgiu essa nomenclatura.
Fonte: https://www.maemequer.pt/desenvolvimento-infantil/
saude-infantil/dicionario-da-saude-do-bebe/herpes-zoster/.
DIA A DIA MÉDICO
BASES DA MEDICINA
Momento curiosidade da tia Nath: a doença de Filato-
v-Dukes foi descrita em 1900 como o que parecia ser
Vale a pena revisar alguns conceitos básicos da derma- uma forma escarlatiniforme da rubéola, já que, em vez
tologia: de iniciar como um exantema maculopapular na face
com progressão craniocaudal (como é característico da
W Eritema: lesão de pele com coloração avermelhada ou
rubéola), começava como um eritema heterogêneo em
rósea decorrente de alteração vascular, geralmente
todo o corpo, como se fosse uma escarlatina. Durante
transitória.
muito tempo após sua descrição, nada mais foi mencio-
W Enantema: alteração vascular transitória com colora- nado sobre essa doença, que literalmente desapareceu
ção avermelhada de mucosas. dos livros de medicina da época. Apenas em 1979 Keith
Powell descreveu uma doença exantemática causada
W Mácula: toda e qualquer alteração da cor da pele que
por exotoxinas epidermolíticas do S. aureus, à qual deu
não apresente relevo.
o nome de síndrome da pele escaldada estafilocócica,
W Pápula: lesão sólida, elevada e com menos de 1 cm posteriormente identificada como a quarta doença, des-
de diâmetro. A confluência dessas lesões origina crita em 1900 por Dukes.
uma placa.
W Vesícula: lesão elevada que contém em seu interior
um líquido claro.
2. SARAMPO
W Pústula: lesão elevada que contém pus em seu interior.
W Crostas: concreções que se formam em áreas de
perda tecidual, como após a ruptura de uma vesícula. 2.1. EPIDEMIOLOGIA
O sarampo é uma doença infecciosa exantemática

No passado, algumas das doenças exantemáticas
aguda, transmissível e extremamente contagiosa,
mais comuns da infância foram classificadas de
podendo evoluir com complicações e óbitos, prin-
acordo com a sua ordem de descobrimento, ou
cipalmente em desnutridos e menores de 1 ano.
melhor, descrição clínica, em:
82
Doenças exantemáticas Cap. 4
Era uma doença endêmica mundial, com incidência

quase universal na infância, até a introdução da DIA A DIA MÉDICO
vacina do sarampo. Nos Estados Unidos, com a

introdução da vacina em 1963, a taxa de ataque do Várias medidas de controle foram tomadas pela vigilância
sarampo caiu de 313 casos/100 000 pessoas de epidemiológica com o objetivo de conter o surto atual de
sarampo no país; dentre elas, podemos citar: vacinação de
1956 a 1960 para 1,3 casos/100 000 pessoas de
bloqueio em prédios residenciais e comerciais com casos
1982 a 1988. Em todo o mundo surgem surtos de da doença, vacinação dos jovens adultos em estações de
sarampo devido à falha de vacinação em pequenos metrô, ônibus e escolas e a instituição da “dose zero” da
grupos de crianças, decorrente dos movimentos vacina tríplice viral, aplicada entre 6 e 12 meses de vida,
antivacina. No Brasil, desde 2001 não existiam mais para proteção da faixa etária de maior mortalidade pela
casos autóctones de sarampo. Entre 2013 e 2015, doença. Note que essa dose zero é uma dose adicional
ao esquema vacinal proposto para o sarampo, realizado
ocorreram surtos decorrentes de pessoas vindas
aos 12 e 15 meses de vida.
de outros países, sendo registrados 1310 casos de
doença, principalmente em Pernambuco e no Ceará.
Nessa época, foram tomadas diversas ações de 2.2. ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
bloqueio pelo Ministério da Saúde, interrompendo
a transmissão da doença, de forma que já em 2016 O sarampo é causado por um vírus de RNA de fita
o Brasil foi considerado novamente um país livre única, da família Paramyxoviridae e do gênero Mor-
do sarampo pela Organização Pan-Americana de billivirus, sendo os humanos os únicos hospedeiros.
Saúda (OPAS). Em 2017, foram confirmados os É mais comum no verão e na primavera e é transmi-
primeiros casos de sarampo em venezuelanos tido por aerossóis. O vírus pode permanecer viável
que entraram no Brasil pelo estado de Roraima, suspenso no ar por até 1 hora após o caso fonte
ocasionando um surto de doença no estado, que deixar o ambiente. Os pacientes transmitem o vírus
posteriormente se ampliou para o Amazonas e a partir de 7 dias após a exposição (3 dias antes
outros estados brasileiros. Na maioria dos casos, do surgimento do exantema) até 4 a 6 dias após o
o genótipo identificado foi o D8, idêntico ao que início da erupção, sendo o pico de transmissão de
estava em circulação na Venezuela. No início de 2 dias antes a 2 dias após o início do exantema.
2019, após a chegada de um navio cruzeiro ao A taxa de ataque do sarampo é elevadíssima: cerca
porto de Santos com diversos passageiros com de 90% dos indivíduos suscetíveis expostos desen-
sarampo, apesar de instaladas medidas de controle volvem a doença.
pela vigilância sanitária, os casos de sarampo se
instalaram no Sudeste do país. A maior parte dos O quadro clínico do sarampo é composto por quatro
casos ocorreu em pessoas não vacinadas, o que fases: período de incubação, doença prodrômica,
se correlaciona com a cobertura vacinal abaixo fase exantemática e recuperação. Durante o período
da desejada, ou seja, inferior a 95% da população, de incubação, o vírus migra para os linfonodos
com destaque para a falha na realização da 2ª dose regionais, onde ocorre uma viremia primária que
da vacina aos 15 meses de vida (sob a forma da dissemina o vírus para o sistema reticuloendotelial.
tetraviral). Os dados de 2017 apontam que a cober- Uma segunda viremia dissemina o vírus para as
tura da vacina tríplice viral no Brasil foi de 84,9% superfícies do corpo. A doença prodrômica começa
para a 1ª dose e de 71,5% para a 2ª dose. As duas após a segunda viremia e está associada à necrose
principais faixas etárias acometidas nesse último epitelial e à formação de células gigantes nos tecidos
surto foram a dos 20 aos 29 anos e das crianças corporais, iniciando a excreção viral. Durante a fase
menores de 1 ano. do exantema, começa a produção de anticorpos,
reduzindo a replicação viral e os sintomas. O vírus
do sarampo também infecta as células T CD4,
resultando na supressão da resposta imune Th1.
83
2.3. QUADRO CLÍNICO O exantema inicia na região posterior do pavilhão

auricular (circundando a linha de implantação dos
cabelos) e na parte superior do pescoço como uma
BASES DA MEDICINA erupção maculopapular morbiliforme. Dissemina-
-se para a parte inferior do tórax e extremidades,
A febre é a elevação da temperatura corporal acima dos atingindo palmas e plantas em até 50% casos. Fre-
valores considerados normais. Ela decorre de um reajuste quentemente se torna confluente na parte superior
no centro de controle térmico localizado no hipotálamo do tronco (Figura 4). Com o início do exantema, os
em resposta a fatores pirogênicos exógenos e endógenos outros sintomas começam a diminuir. O exantema
que têm por objetivo auxiliar na resposta imunológica de
desaparece em cerca de 7 dias no sentido cranio-
barrar a proliferação dos microrganismos. Com relação ao
modo como a febre termina, podemos dizer que acontece
caudal, frequentemente deixando uma descama-
“em lise”, quando o retorno à temperatura normal é gra- ção fina (furfurácea). Dos sintomas do sarampo, a
dual, com redução dia após dia até a normalidade, ou que tosse é o que dura mais tempo (cerca de 10 dias).
acontece “em crise”, quando o término da febre é abrupto, Em casos mais graves, pode haver linfadenopatia
geralmente associado à sudorese profusa e prostração. associada (cervicais e occipitais).
Após um período de incubação de 8 a 12 dias, ini- Figura 4. Fase exantemática do sarampo, com exantema
morbiliforme em face e tronco, inclusive confluente
cia-se a fase prodrômica, com febre geralmente
no tronco superior. Paciente apresenta ainda com a
acima de 38,5ºC, conjuntivite não purulenta com característica “facies sarampenta” com proeminência
fotofobia, coriza e tosse. Os sintomas aumentam em dos sintomas de vias aéreas superiores caracterizados
intensidade até o primeiro dia do exantema, quando pela obstrução nasal, coriza e conjuntivite.
a febre atinge o pico e depois resolve em 24 horas
em lise. Na fase prodrômica, já é possível identifi-
car as manchas de Koplik, branco-azuladas e de 1
milímetro, presentes na face interna da bochecha
próxima aos dentes molares (Figura 3), que surgem
1 a 4 dias antes do exantema e desaparecem 2 a 3
dias depois. Elas são patognomônicas do sarampo.
Figura 3. Manchas de Koplik,

patognomônicas do sarampo.
Fonte: Marazzi.10
Fonte: Georgia.11
84
que as amostras sejam colhidas até o 7º dia após

DICA
Na prova devemos pensar em sa- o início do exantema. A análise molecular pode ser
rampo na presença de exantema maculo- utilizada para determinar o genótipo circulante do
papular em tronco associado a sintomas vírus, além de diferenciar a infecção causada pelo
importantes de via aérea superior (coriza e vírus selvagem daquela decorrente de vacinação
conjuntivite) ou na presença das machas de recente do sarampo.
Koplik, patognomônicas da doença.
O sarampo é uma doença de notificação compul-
sória, realizada logo após a suspeita clínica.
Outros sintomas que podem estar associados
ao sarampo são diarreia e vômitos, sendo que os 2.5. TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES
lactentes apresentam maior risco de evoluir com
desidratação. Também pode ocorrer apendicite O tratamento é apenas de suporte, com uso de
por obstrução da luz do apêndice pela hiperplasia antipiréticos, hidratação, suporte nutricional e oxige-
linfoide. nioterapia, se necessário. Pacientes hospitalizados
devem permanecer em precauções de contato e
de aerossóis durante o período de transmissão
DIA A DIA MÉDICO do vírus (até 4 a 6 dias do início do exantema).
A deficiência de vitamina A em crianças de países
Em pacientes menores de 1 ano, que ainda possuem em desenvolvimento está associada ao aumento
anticorpos maternos circulantes, pode ocorrer uma forma da mortalidade do sarampo, com uma correlação
subclínica de sarampo com exantema inespecífico e inversa entre os níveis de retinol e a gravidade
breve associado a poucos sintomas. Esses pacientes do sarampo; por isso, a Organização Mundial de
geralmente não transmitem o vírus. Saúde (OMS) recomenda a suplementação com
vitamina A em menores de 2 anos com sarampo
em duas doses via oral de 50.000 UI em menores
2.4. DIAGNÓSTICO
de 6 meses, 100.000 UI entre 6 e 12 meses de vida
e de 200.000 UI nos maiores de 1 ano.
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e epide-
miológico. Além disso, podemos encontrar achados
laboratoriais inespecíficos na fase aguda, como a
BASES DA MEDICINA
leucopenia com redução proporcionalmente maior
dos linfócitos, embora também possa ocorrer uma
Vale a pena relembrar as medidas de isolamento hos-
neutropenia absoluta. Na ausência de complicação
pitalar:
bacteriana secundária, a velocidade de hemos-
sedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) W Precauções de contato: uso de luvas e aventais ao
contato com o paciente, associado à lavagem frequente
também são normais.
das mãos ou uso de álcool gel.
A confirmação do diagnóstico pode ser feita pela W Precauções de gotículas: uso de máscara cirúrgica
sorologia, principalmente pelo encontro de IgM quando no mesmo ambiente fechado que o paciente.
positivo, que surge 1 a 2 dias após o início do exan- W Precauções de aerossóis: uso de máscara N95 quando
tema e continua detectável por até 1 mês, ou pela no mesmo ambiente fechado que o paciente.
identificação do aumento em 4 vezes dos títulos de
IgG em amostras pareadas, colhidas na fase aguda
e na fase de convalescência (2 a 4 semanas depois). As complicações são atribuídas aos efeitos pato-
Também é possível o isolamento viral por cultura ou gênicos do sarampo no trato respiratório e no sis-
a detecção do RNA viral pela reação em cadeia de tema imune. A maior morbimortalidade ocorre em
polimerase em tempo real (RT-PCR) em amostras menores de 5 anos (em especial, nos menores de 1
de sangue, urina e secreções respiratórias, desde ano) e nos maiores de 20 anos, principalmente na
85
vigência de desnutrição, deficiência de vitamina A ou sutis no comportamento ou desempenho esco-

imunodeficiência associada. Deve-se suspeitar de lar, como irritabilidade ou redução da atenção,
complicação na persistência ou recrudescência da evoluindo depois com mioclono maciço que, por
febre por mais de 3 dias após o início do exantema. último, se transforma em coreoatetose, imobi-
lidade, distonia e rigidez. Deteriora, enfim, para
A causa mais comum de morte no sarampo é a
perda do controle dos centros autonômicos do
pneumonia, causada diretamente pela infecção viral
tronco encefálico, evoluindo para demência, es-
(pneumonia de células gigantes) ou por infecção
tupor e coma. A maioria dos casos morre em 1
bacteriana sobreposta por S. pneumoniae, S. aureus
a 3 anos e o tratamento é apenas de suporte.
ou H. influenzae. É comum a evolução para bron-
quiolite obliterante em crianças que apresentaram
u Sarampo negro ou hemorrágico: situação rara
pneumonia grave por sarampo. Embora a pneumonia de erupção cutânea hemorrágica frequente-
seja a causa mais comum de morte, a complicação mente fatal.
mais comum do sarampo é a otite média aguda,
em decorrência do excesso de secreção em via 2.6. PROFILAXIA
aérea superior, que pode complicar inclusive com
sinusite e mastoidite. A profilaxia primária do sarampo é a vacinação com
a tríplice viral (SCR) aos 12 meses, seguida de uma
Outras complicações mais graves são descritas
dose de reforço aos 15 meses sob a forma da vacina
associadas ao sarampo, como:
tetraviral (SCR + varicela).
u Encefalite após sarampo: mais comum em ado-
lescentes e adultos, decorrente de um processo Em indivíduos suscetíveis expostos ao sarampo,
pós-infeccioso imunologicamente mediado, e está indicada a profilaxia pós-exposição com a
não do efeito direto do vírus. Começa durante administração da vacina do sarampo em até 72
o exantema com convulsões, letargia, coma e horas da exposição ou com o uso de imunoglobu-
irritabilidade. Identifica-se pleocitose linfocítica lina em até 6 dias da exposição, indicada naqueles
e concentrações elevadas de proteína no líquor. indivíduos que não podem receber a tríplice viral
Cerca de 15% dos pacientes morrem e 20 a 40% (vacina de agente atenuado), como gestantes, lac-
mantêm sequelas a longo prazo, como retardo tentes menores de 6 meses e imunocomprometidos.
mental, sequelas motoras e surdez.
u Encefalite por sarampo: ocorre em imunocom-
3. RUBÉOLA
prometidos (SIDA, neoplasias malignas linforre-
ticulares e imunossupressão) e resulta da lesão
direta do cérebro pelo vírus, aparecendo de 1 a
10 meses após o sarampo. Cursa com convul- 3.1. EPIDEMIOLOGIA
sões, mioclono, estupor e coma. Quase sempre
evolui com doença progressiva e morte. A rubéola, também chamada de sarampo alemão
u Panencefalite esclerosante subaguda (PEES): ou de sarampo dos 3 dias, é uma doença exante-
complicação crônica rara do sarampo de início mática aguda, de alta contagiosidade e leve em
tardio e desfecho quase sempre fatal. Resulta lactentes e crianças. Em adultos, costuma ser mais
da infecção persistente com vírus alterado do grave, sendo importante principalmente devido
sarampo, hospedado intracelularmente no sis- à possibilidade de infecção transplacentária que
tema nervoso central por vários anos. Após 7 a ocorre em gestantes e resulta na síndrome da
10 anos ele inicia uma nova virulência e ataca as rubéola congênita. Antes da vacinação universal,
células neuronais, desencadeando um processo a rubéola ocorria em epidemias a cada 6 a 9 anos
neurodegenerativo. É mais comum em meninos e era mais comum em pré-escolares e escolares.
e quando a aquisição do sarampo ocorre em ida- Após a introdução da vacina, a incidência caiu em
de precoce (< 4 anos). Inicia-se com alterações mais de 99%, com uma incidência relativamente
86
alta da doença em maiores de 19 anos. No Brasil, cerca de 3 dias e desaparece sem descamação.
de 1999 a 2001 ocorreram surtos em vários estados À oroscopia podemos identificar as manchas de
do país, com aumento progressivo no número de Forchheimer (Figura 6), que são pequenas lesões
casos suspeitos de síndrome de rubéola congênita róseas ou petéquias em palato.
devido à sua incidência em mulheres em idade
fértil. Foi intensificada a vigilância epidemiológica Figura 5. Exantema rubeoliforme, caracteriza-se
e ampliadas a vacinação de bloqueio de rubéola e por máculas rosadas, pequenas, que podem
a vacinação de adolescentes e adultos, atingindo coalescer em tronco e desaparecem da
um controle significativo da doença, sendo o último face à medida que atingem o tronco.
caso confirmado no Brasil em 2008. Em 2015, o
Brasil recebeu do Comitê Internacional de Experts
os documentos de verificação da eliminação da
Rubéola e da Síndrome da Rubéola Congênita.
3.2. ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
A rubéola é causada por um vírus de RNA de fita

única, da família Matonaviridae e do gênero Rubivirus,
cujo único hospedeiro conhecido é o humano. Sua
transmissão ocorre por gotículas, preferencialmente
no inverno e na primavera. Fonte: Getty Images.12
Após a infecção, o vírus replica no epitélio respirató-

rio e, em seguida, se dissemina para os linfonodos Figura 6. Manchas de Forchheimer à
oroscopia, caracterizadas por lesões pequenas
regionais. Segue-se a viremia mais intensa do 10º
róseas ou petéquias em palato.
ao 17º dia. A excreção viral a partir da nasofaringe
começa cerca de 10 dias após a infecção e pode
ser detectada até 2 semanas após o início do exan-
tema. O período de maior transmissibilidade é de
5 a 7 dias antes até 7 dias após o aparecimento
do exantema.
Após um período de incubação de 2 a 3 semanas,

começa um pródromo de febre baixa, dor de gar-
ganta, hiperemia ocular com ou sem dor, cefaleia,
mal-estar, anorexia e linfadenopatia, sendo mais
proeminentes os linfonodos cervicais suboccipi- Fonte: Public Health Image Library (PHIL).13
tais, retroauriculares e anteriores. Em crianças,

geralmente não ocorre o pródromo, seguindo-se Veja que, apesar de o exantema ser parecido, a
logo para a fase do exantema, que se inicia em face rubéola é uma doença bem mais leve que o sarampo,
e pescoço como máculas rosadas pequenas, irre- com exantema de menor duração e menos sintomas
gulares, coalescentes e dissemina-se para tronco sistêmicos. Inclusive, podem ocorrer infecções
e extremidades (Figura 5). O exantema desaparece subclínicas da rubéola sem exantema em 25 a 40%
da face à medida que desce para o corpo, dura dos casos.
87
A encefalite é a complicação mais grave da rubéola.

DICA
O principal achado clínico que deve À semelhança do que ocorre no sarampo, pode ser
levar você a pensar em rubéola nas provas é de dois tipos:
o encontro de linfadenopatia cervical poste- u Encefalite pós-infecciosa: acompanha a rubéola
rior associada ao exantema maculopapular
aguda, surge 7 dias após o início do exantema,
evanescente e de curta duração.
com cefaleia, convulsão, coma, sinais neuroló-
gicos focais e ataxia. O líquor é normal ou com
pleocitose mononuclear branda e/ou proteínas
3.4. DIAGNÓSTICO elevadas. Em geral, ocorre resolução total dos
sintomas, mas já foram relatadas taxas de mor-
talidade de 20% e até sequelas neurológicas a
O diagnóstico da rubéola é clínico-epidemiológico,
longo prazo.
mas podemos encontrar achados laboratoriais
inespecíficos, como leucopenia, neutropenia e u Panencefalite progressiva da rubéola (PPR): dis-
trombocitopenia leve. O diagnóstico de certeza túrbio neurodegenerativo raro que ocorre anos
é essencial em gestantes com rubéola e na sín- após a rubéola. Início e curso semelhante à PEES,
drome da rubéola congênita, podendo ser feito com morte 2 a 5 anos depois.
por meio da dosagem de IgM e IgG ou pelo iso-
lamento do vírus em secreção de nasofaringe, 3.6. PROFILAXIA
sangue ou urina.
Não se esqueça de que tanto a rubéola quanto a A profilaxia primária é feita com a vacina tríplice
síndrome da rubéola congênita são doenças de viral em duas doses: com 12 meses e com 15 meses
notificação compulsória imediata, ou seja, logo à (sob a forma da vacina tetraviral).
suspeita clínica. Os pacientes com rubéola devem ser isolados por
7 dias após o início do exantema, mantendo-se pre-
3.5. TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES cauções de contato e de gotículas se hospitalizados.
Não se faz rotineiramente a imunização de bloqueio
A rubéola é uma doença branda com prognóstico para os contatos, visto ser uma doença mais leve,
excelente. O tratamento é apenas de suporte, com mas ela poderia ser feita com a vacina tríplice viral
antipiréticos e analgésicos. Imunoglobulina e cor- aplicada em até 72 horas após o contato. Em mulhe-
ticoides podem ser considerados nos casos de res grávidas suscetíveis expostas à rubéola, pode
trombocitopenia grave não remitente. ser considerado o uso de imunoglobulina.
As complicações são infrequentes e geralmente não

são fatais. As mais recorrentes são a trombocito-
4. E XANTEMA SÚBITO
penia e a artrite. A trombocitopenia pós-infecciosa
manifesta-se geralmente em crianças do sexo femi-
nino e geralmente é autolimitada. Aparece cerca
4.1. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
de 2 semanas após o exantema, com petéquias,
epistaxe, sangramento gastrointestinal e hematúria.
O exantema súbito, também chamado de roséola
Já a artrite é mais comum em mulheres adultas.
infantum ou de sexta doença, é a manifestação clí-
Começa uma semana após o início do exantema
nica da infecção primária pelo Herpesvírus humano
e envolve as pequenas articulações das mãos.
6 e, mais raramente, pelo Herpesvírus humano 7,
É autolimitada, desaparecendo sem sequelas em
vírus de DNA de dupla fita da subfamília dos β-her-
algumas semanas.
pesvírus (a mesma do citomegalovírus). Vemos que
a infecção pelos herpesvírus humano 6 e 7 ocorre
88
precocemente no início da vida, sendo mais de Figura 7. Exantema róseo maculopapular em

95% dos casos em crianças menores de 3 anos tronco de lactente, sugestivo de roséola.
de idade, com pico de incidência entre os 6 e 15
meses de idade. Anticorpos maternos transferidos
durante a gestação provavelmente impedem que a
infecção ocorra em menores de 6 meses. A infecção
pode ocorrer durante todo o ano, sem sazonalidade
específica, e a transmissão ocorre por gotículas.
4.2. PATOGÊNESE
O vírus é adquirido a partir do contato com secreções

infectantes que penetram as mucosas oral, nasal
ou conjuntival. Após a replicação viral em um local Fonte: Mame55.14
ainda desconhecido, ocorre uma elevada viremia nas
células mononucleares do sangue. Na sequência A transmissão do vírus ocorre apenas na fase de
da infecção aguda, como todo herpesvírus, o vírus viremia, ou seja, durante a febre, de forma que,
se torna latente nas células mononucleares e pos- quando a doença é clinicamente identificável, o
sivelmente nas glândulas salivares, rins, pulmões paciente não é mais transmissor, não recomenda-se
e no sistema nervoso central. o isolamento.

DICA
A febre alta em lactentes, sem ou-
A maioria dos casos cursa apenas com febre e tros sinais e sintomas, resolvida em crise
seguida de um exantema, é um padrão clíni-
irritabilidade, sendo que somente 25% das crianças
co clássico que deve sugerir o diagnóstico
infectadas apresentam o quadro clínico clássico de exantema súbito.
da doença.
Após um período de incubação de 5 a 15 dias, inicia
o período prodrômico, que pode ser assintomático
4.4. DIAGNÓSTICO
ou cursar com sintomas leves do trato respiratório
superior, como rinorreia leve, inflamação leve da
faringe e hiperemia conjuntival discreta. A doença O diagnóstico é clínico, baseado principalmente
clínica inicia com febre alta (média de 39°C), que na idade e no padrão de febre do paciente. Nos
pode ou não ser acompanhada de irritabilidade e primeiros dias de febre podem ser encontradas
anorexia, persiste por 3 a 5 dias e depois desaparece leucometria de 8000 a 9000 leucócitos/mm3, que
em crise. Convulsões febris podem ocorrer durante depois cai para 4000 a 6000 leucócitos/mm3, com
esse período em 5 a 10% das crianças. relativa linfocitose na fase do exantema. O líquor,
por vezes colhido em decorrência da febre elevada
O exantema surge dentro de 12 a 24 horas do desa- e da convulsão febril, é normal.
parecimento da febre, como lesões individualizadas
pequenas, róseas e levemente elevadas. Distribuem- O diagnóstico etiológico pode ser feito por meio
-se no tronco e depois se espalham para pescoço, da sorologia IgM (presente a partir do 5º ao 7º dia
face e extremidades (Figura 7). O exantema não é de doença com pico na 2ª e 3ª semanas e desapa-
pruriginoso e não cursa com vesículas ou pústulas. recimento em 2 meses), soroconversão do IgG em
Geralmente desaparece após 1 a 3 dias sem deixar amostras pareadas com 2 a 3 semanas de intervalo,
descamação. cultura viral e teste de amplificação viral por PCR
89
(não implica necessariamente infecção ativa, já O parvovírus B19 pode originar diferentes quadros
que o vírus pode permanecer latente nos tecidos). clínicos, como o eritema infeccioso, a artrite e a
crise aplásica transitória. A crise aplásica transitó-
4.5. TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES ria resulta da infecção viral direta, ao passo que o
exantema e a artrite são fenômenos pós-infecciosos
relacionados à resposta imune.
O tratamento é de suporte com antitérmicos durante
a fase de febre alta. O prognóstico é excelente e a Indivíduos com anemia hemolítica crônica são mais
doença não traz nenhuma sequela. Em pacientes suscetíveis a perturbações na eritropoiese, com
imunodeprimidos, podem ocorrer manifestações queda abrupta da hemoglobina e dos reticulócitos
mais graves, como encefalite e pneumonite, indi- e, às vezes, até necessidade de hemotransfusão
cando-se o tratamento com antivirais, como o gan- durante a infecção pelo parvovírus B19. Aqueles
ciclovir, por 2 a 3 semanas. com deficiência da imunidade humoral apresentam
um risco maior de infecção persistente ou mais
grave, que geralmente se manifesta como aplasia
5. E RITEMA INFECCIOSO crônica da série vermelha, trombocitopenia, neutro-
penia e falência de medula óssea. As infecções em
feto e recém-nascidos se comportam da mesma
5.1. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA forma que em imunodeprimidos, associando-se a
natimortos e hidropsia fetal não imune, mas sem
O eritema infeccioso, também chamado de quinta efeitos teratogênicos.
doença, é uma doença exantemática que ocorre
principalmente em crianças em idade escolar, entre 5.3. QUADRO CLÍNICO
os 5 e 15 anos, com picos sazonais entre o fim do
inverno e a primavera. É causado pelo parvovírus O eritema infeccioso é a manifestação clínica mais
B19, um vírus de DNA de fita única da família Par- comum da infecção pelo parvovírus B19. Após um
voviridae e do gênero Erythrovirus. Os parvovírus período de incubação de 4 a 28 dias, a criança
infectam diversas espécies de animais, mas apenas evolui com uma fase prodrômica leve com febre
o B19 é patogênico para humanos. A transmissão baixa, cefaleia e sintomas de infecção do trato
ocorre por gotículas, sendo a taxa de transmissão respiratório superior. Em seguida, começa a fase
domiciliar de 15-30% para os contatos transmissíveis exantemática, que evolui caracteristicamente em
e de 10 a 60% em surtos em escolas. O parvovírus 3 estágios:
B19 também pode ser transmitido por via placen- u Face esbofeteada: enrubescimento facial erite-
tária e sanguínea, sendo descrito em crianças com
matoso, poupando região perioral, fronte e nariz
hemofilia que recebem transfusões de fatores de
(Figura 8).
coagulação frequentemente.
u Exantema rendilhado: disseminação do exantema
macular para tronco e extremidades, que ocorre
5.2. PATOGÊNESE após 1 a 4 dias. O clareamento central das lesões
é imediato, dando à erupção cutânea um aspec-
O alvo primário da infecção são os precursores to rendilhado (Figura 9). Poupa as palmas das
eritroides próximos ao estágio de pró-normoblasto. mãos e dos pés e é mais intenso nas superfícies
A infecção produz lise destas células com depleção extensoras. Nessa fase, o paciente não tem mais
progressiva e parada transitória da eritropoiese. febre. A erupção desaparece espontaneamente
São frequentes também trombocitopenia e neu- após cerca de 10 dias, sem descamação.
tropenia, mas não se sabe a patogênese desses u Recidiva: o exantema rendilhado pode recidivar
achados. ainda durante 1 a 3 semanas com a exposição
à luz solar, calor, exercícios físicos e estresse.
90
Figura 8. Aspecto de “face esbofeteada” caracterizado pacientes com anemias hemolíticas crônicas (ane-
pelo eritema facial que poupa região perioral, fronte e mia falciforme, talassemia, esferocitose hereditária
nariz. Acompanha-se do sinal de Filatov: palidez perioral.
e deficiência de piruvato quinase), imunodeprimi-
dos e recém-nascidos infectados pelo parvovírus
B19. Os pacientes apresentam febre, mal-estar e
letargia, além dos sinais clínicos de anemia grave
como palidez, taquicardia e taquipneia. Raramente
há exantema associado. O período de incubação é
mais curto que o encontrado no eritema infeccioso,
já que ocorre concomitantemente com a viremia.
A crise aplásica decorre justamente da viremia
do parvovírus B19; por isso, pacientes com essa
apresentação clínica podem ser transmissores e
devem permanecer em isolamento de contato e
respiratório até 1 semana após o término da febre.
Já o eritema infeccioso é decorrente de fenômenos
imunomediados pós-infecciosos, de forma que as
Fonte: Giangrande.15 crianças não são transmissoras no momento do
diagnóstico, não existindo, portanto, necessidade
Figura 9. Exantema rendilhado em braços de isolamento.
característico do eritema infeccioso.
DIA A DIA MÉDICO
Você deve estar se perguntando como, em um paciente
com anemia falciforme, diferenciar uma crise hemolítica
simples de uma crise aplásica transitória desencadeada
pela infecção pelo parvovírus B19, já que em ambos os
casos existe queda da hemoglobina. É simples. Na crise
Fonte: Knapp.16
aplásica transitória, a queda da hemoglobina decorre de
um comprometimento dos precursores eritroides, com
parada transitória da eritropoiese, o que leva a uma reticu-
lopenia. Já na crise hemolítica do falciforme, que decorre
DICA
Escolar que se apresenta com exan- da falcização das hemácias e sua destruição pelo baço,
tema rendilhado deve sempre levar você temos marcadores de hemólise (icterícia, elevação de
ao diagnóstico de eritema infeccioso nas bilirrubinas e DHL), além de uma reticulocitose, uma vez
provas. que a medula óssea aumenta sua produção na tentativa
de repor as hemácias perdidas.
Artrite e artralgia podem ocorrer como manifes- 5.4. DIAGNÓSTICO

tações clínicas da infecção pelo parvovírus B19,
mas são mais comuns em mulheres adolescentes
O diagnóstico é clínico, devendo-se levar em con-
e adultas. Geralmente são autolimitadas e duram
sideração a presença de doenças hemolíticas crô-
de 2 a 4 semanas.
nicas para o diagnóstico da crise aplásica transi-
A crise aplásica transitória decorre da parada transi- tória. O diagnóstico etiológico pode ser feito por
tória da eritropoiese e cursa com reticulopenia abso- sorologia IgM (desenvolve-se rapidamente e per-
luta e queda abrupta da hemoglobina com duração siste por 6 a 8 semanas) e pela identificação da
de cerca de 2 semanas. Acomete principalmente soroconversão da IgG em amostras pareadas. Em
91
imunocomprometidos, o diagnóstico sorológico natural. O estreptococo do grupo A é uma causa

não é confiável, devendo-se buscar a identificação comum de infecções do trato respiratório supe-
do DNA viral. rior (faringotonsilites) e de pele (impetigo) em
crianças. Também pode provocar doenças inva-
5.5. TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES sivas mais graves, como pneumonia, endocardite,
osteomielite e artrite séptica. Devido à produção
de toxinas por alguns estreptococos, também é
No eritema infeccioso o tratamento é apenas de
possível encontrar quadros clínicos distintos, como
suporte, devendo-se orientar os fatores que propi-
a escarlatina, erisipela, síndrome do choque tóxico
ciam o reaparecimento do exantema rendilhado. Nos
e fasciíte necrosante. Não podemos esquecer que
pacientes com anemia aplásica, a imunoglobulina
o estreptococo do grupo A também causa duas
endovenosa apresenta bons resultados.
complicações não supurativas importantes: a febre
Em adolescentes, o eritema infeccioso pode ser reumática e a glomerulonefrite aguda pós-estrep-
acompanhado de artrite e artralgias, que podem per- tocócica (GNPE).
sistir mesmo após a resolução do exantema. Além
A incidência de faringotonsilites é mais alta em
disso, o parvovírus B19 também pode levar a outras
crianças de 3 a 15 anos, durante o inverno e o iní-
complicações, como púrpura trombocitopênica,
cio da primavera. As crianças com faringite aguda
meningite asséptica e síndrome hemofagocítica
não tratada disseminam o estreptococo através de
em imunodeprimidos.
gotículas de saliva e secreções nasais. Já o impe-
tigo ocorre mais durante o verão ou durante o ano
todo em climas mais quentes, quando a pele está
6. E SCARLATINA mais exposta e sujeita a escoriações e picadas de
insetos. A colonização da pele sadia pelo estrep-
tococo do grupo A geralmente precede a infecção,
que acontece apenas em locais de escoriações, já
que o estreptococo não consegue penetrar na pele
íntegra. No caso do impetigo, a transmissão ocorre
BASES DA MEDICINA
apenas por contato.
Os estreptococos são classificados de acordo com as

reações de hemólise que apresentam quando em contato 6.2. PATOGÊNESE
com hemácias de mamíferos (cultura em ágar sangue).
A presença de uma zona completa de hemólise identi- O estreptococo do grupo A produz diversas enzimas
fica as espécies β-hemolíticas, enquanto uma hemólise e toxinas. Muitas delas são antigênicas e estimu-
parcial ou verde detecta as espécies α-hemolíticas e a
lam a produção de anticorpos após a infecção,
ausência de hemólise, as espécies γ-hemolíticas. Os
estreptococos β-hemolíticos podem ser divididos ainda que, embora não garantam imunidade, são úteis
em grupos de Lancefield de acordo com o polissacarídeo para identificar a infecção (antiestreptolisina O
localizado na parede celular, designados por letras de A e anti-DNase). Quando os estreptococos estão
a V. Os estreptococos β-hemolíticos do grupo A podem infectados por determinados bacteriófagos, eles
ser subdivididos em mais de 100 sorotipos com base na produzem também as toxinas eritrogênicas (exo-
proteína M, situada na superfície celular e nas fímbrias
toxinas pirogênicas estreptocócicas A, B e C), que
que se projetam na superfície externa da célula.
são responsáveis pela erupção cutânea da escar-
latina. Essas exotoxinas estimulam a formação de
A escarlatina é causada pelo estreptococo β-he- anticorpos antitoxina específicos que proporcionam
molítico do grupo A (Streptococcus pyogenes), imunidade contra a erupção escarlatiniforme, mas
um coco gram-positivo altamente transmissível, não contra outras infecções estreptocócicas. No
sendo os seres humanos o único reservatório entanto, como existem três exotoxinas pirogênicas,
92
uma mesma criança pode ter um segundo ou até Figura 10. Exantema micropapular em
terceiro episódio de escarlatina. lixa característico da escarlatina.
A escarlatina ocorre apenas após a infecção do trato

respiratório superior pelo estreptococo do grupo A
produtor de exotoxina pirogênica em indivíduos que
não apresentam anticorpos antitoxina. Por isso, o
pródromo é de infecção de via aérea superior com
febre alta, mal-estar, cefaleia, dor de garganta e
até dor abdominal e vômitos. Após 24 a 48 horas,
aparece o exantema, com diversas características
semiológicas típicas:
u Exantema micropapular em lixa (Figura 10): exan-
tema eritematoso difuso micropapular com
coloração vermelho brilhante e que clareia à
digitopressão, inicia-se em torno do pescoço e
se espalha para tronco e membros, poupando Fonte: Healthline.17
palmas e plantas.
Figura 11. Acentuação do exantema na face
u Linhas de Pastia (Figura 11): acentuação do exan-
flexora do cotovelo (linhas de Pastia).
tema ao longo das pregas dos cotovelos, axilas
e virilhas que aparece após 1 a 3 dias.
u Face esbofeteada com sinal de Filatov (Figura 8):
bochechas eritematosas com palidez ao redor
da boca (sinal de Filatov).
u Descamação furfurácea: com o desaparecimen-
to do exantema, após 3 a 4 dias do começo da
erupção, inicialmente em face e depois progre-
dindo em direção caudal. Ocasionalmente pode
ocorrer descamação ao redor das unhas, nas
palmas das mãos e plantas dos pés.
À oroscopia podemos identificar hiperemia de oro-

faringe e língua em framboesa devido ao edema
das papilas linguais (Figura 12).
Fonte: Langran.18
93
Figura 12. Língua em framboesa, eritematosa 6.5. TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES

e com edema das papilas linguais.
O exantema da escarlatina é autolimitado e resolve

em uma semana independentemente do uso do
antibiótico, mas está recomendada a antibioticote-
rapia para evitar a evolução para febre reumática,
encurtar o curso clínico da doença, reduzir a trans-
missão e prevenir as complicações supurativas.
O antibiótico de escolha é a penicilina, podendo-se
prescrever penicilina benzatina intramuscular em
dose única ou amoxicilina via oral por 10 dias. Em
pacientes alérgicos, o tratamento pode ser feito
com cefalosporina por 10 dias.
Fonte: Alpha Parent.19 O estreptococo do grupo A está associado a diversas
complicações, que podem ser divididas em:
u Supurativas: linfadenite cervical, abscesso peri-
DICA
Nas provas a escarlatina geralmen- tonsilar e abscesso retrofaringeano.
te é descrita com uma riqueza de achados
semiológicos, como o exantema em lixa,
u Não supurativas: febre reumática e glomerulo-
as linhas de Pastia, a face esbofeteada e o nefrite pós-estreptocócica. A febre reumática é
sinal de Filatov. Em alguns casos, a história potencialmente prevenível quando o tratamen-
de faringite estreptocócica que evolui com to antibiótico é feito nos primeiros 9 dias de
exantema também aponta para o diagnós- doença. Já a glomerulonefrite não é prevenível,
tico de escarlatina. mesmo com a antibioticoterapia adequada e
precoce, se houver ocorrido infecção por uma
cepa nefritogênica.
6.4. DIAGNÓSTICO
7. VARICELA
O diagnóstico de escarlatina é clínico, mas pode ser
reforçado pelo encontro do estreptococo do grupo
A. A cultura de swab de orofaringe é o padrão-ouro
7.1. EPIDEMIOLOGIA
e tem sensibilidade de 90 a 95%, mas demora cerca
de 2 a 3 dias; por isso, pode ser utilizado o teste
rápido de detecção de antígenos (Strep test), feito A varicela, popularmente conhecida como catapora,
com swab de orofaringe, que fornece resultado em era uma doença comunicante quase universal na
alguns minutos com especificidade acima de 95% infância antes da introdução da vacina, sendo a
e sensibilidade de 80 a 90%. Uma outra alternativa maioria das crianças infectadas no período pré-es-
de identificação etiológica é por meio da dosagem colar, com frequentes epidemias no inverno e na
de anticorpos antiestreptocócicos, idealmente em primavera, e maior morbimortalidade em lactentes,
amostras pareadas, notando-se um aumento em adultos e imunocomprometidos. Com a introdu-
pelo menos dois títulos entre as amostras da fase ção da vacinação universal, temos vivenciado uma
aguda e de convalescença. São eles: redução importante no número de casos, além da
modificação do perfil epidemiológico da doença,
u Antiestreptolisina O (ASLO): não é específico do
que agora passa a ser mais comum em escolares.
estreptococo A (produzido também pelos gru-
A vacina contra a varicela foi introduzida no calen-
pos C e G).
dário nacional de vacinação em 2013 sob a forma
u Anti-DNAse B: presente tanto em faringites quan- da vacina tetraviral para crianças com 15 meses de
to nos impetigos. vida. Devido à persistência dos casos de varicela
94
mesmo nos pacientes vacinados com uma dose, em 7.3. PATOGÊNESE

2018 foi introduzida uma segunda dose, aos 4 anos,
da vacina da varicela isolada. No Brasil, entre 2012 e A infecção primária (varicela) resulta da inoculação
2017, foram notificados 602.136 casos de varicela, do vírus na mucosa da via aérea superior e do tecido
sendo a maior parte na região Sul (33%) e Sudeste linfoide tonsilar. Durante o período de incubação, o
(31%), com uma redução importante em relação ao vírus replica no tecido linfoide local seguido por uma
início e final da série histórica. As faixas etárias com viremia subclínica breve que dissipa o vírus para o
maior número de casos notificados foram as de 1 sistema reticuloendotelial. As lesões cutâneas disse-
a 4 anos (37,8%) e de 5 a 9 anos (29,8%). A varicela minadas ocorrem na segunda fase virêmica, que dura
apresenta uma taxa de mortalidade de 2 a 3 para de 3 a 7 dias, mas o vírus também é transportado
cada 100.000 casos, com menor mortalidade entre de volta para a mucosa respiratória, permitindo sua
1 e 9 anos e maior entre os lactentes (risco 4 vezes disseminação antes do aparecimento do exantema.
maior) e adultos (risco 25 vezes maior). A resposta imune do hospedeiro limita a replicação
viral e facilita a recuperação da infecção. Nos imu-
7.2. ETIOLOGIA nocomprometidos, a replicação viral aumentada
permite a ocorrência de lesões em outros órgãos,
A varicela é causada pelo vírus varicela-zóster, de como pulmões, fígado e cérebro. O vírus é então
DNA dupla fita, da família herpesvírus e da subfa- transportado para os gânglios da raiz dorsal, onde
mília dos α-herpesvírus (que inclui o vírus herpes fica em latência. A reativação subsequente causa
simples). O vírus varicela-zóster causa as infecções o herpes zóster, que cursa com erupção vesicular
primária (varicela), latente (nos gânglios nervosos restrita a um dermátomo. A varicela estimula tanto a
sensoriais) e recorrente (herpes zóster). O risco de imunidade celular quanto a humoral, que é altamente
um paciente previamente infectado desenvolver her- protetora de uma reinfecção sintomática.
pes zóster é de 10 a 15%, sendo 75% casos após os
45 anos. O vírus é transmitido por gotículas e pelo 7.4. QUADRO CLÍNICO
líquido das lesões cutâneas, sendo o período de
contagiosidade da varicela de 24 a 48 horas antes Após um período de incubação de 10 a 21 dias,
do aparecimento das erupções até 3 a 7 dias após inicia-se o pródromo, com febre (de 38 a 39°C),
o início do exantema (até todas as vesículas se tor- mal-estar, anorexia, cefaleia e dor abdominal leve.
narem crostas). Dentro do ambiente doméstico, a Os sintomas ocorrem 24 a 48 horas antes do exan-
transmissão para indivíduos suscetíveis ocorre em tema e podem persistir por 2 a 4 dias após o início
65 a 86% dos casos. Crianças suscetíveis também da erupção.
podem adquirir varicela após o contato direto com
A fase exantemática inicia com o aparecimento
as lesões de herpes zóster de adultos.
das lesões em couro cabeludo, face e pescoço,
que começam como um exantema macular inten-
DIA A DIA MÉDICO
samente pruriginoso, evoluindo para pápulas e
vesículas claras repletas de líquido. A turvação
e a umbilicação das lesões começam em 24 a
O herpes zóster decorre da reativação local do vírus da
varicela com aparecimento de um exantema papulovesicu-
48 horas, tornando-se, em seguida, crostosas.
lar, localizado no trajeto do dermátomo, onde o vírus ficou As crostas permanecem por 5 a 7 dias e depois
latente. Pode ocorrer um pródromo típico que cursa com desaparecem, deixando uma mácula branca sem
neurite, parestesia, ardência e prurido local, associados cicatriz (na ausência de infecção bacteriana secun-
ou não a sintomas gerais, como febre, cefaleia e mal-es- dária). Enquanto as lesões se tornam crostosas,
tar. Também é um quadro autolimitado que desaparece
novos grupos de lesões, que aparecem a cada 3
em até 4 semanas. É mais comum em adultos após os
45 anos, mas também pode se manifestar em crianças e
a 5 dias, se formam no tronco e depois nos mem-
adolescentes que apresentem algum grau de comprome- bros (distribuição centrípeta). É característico da
timento imunológico (SIDA, neoplasia, doenças crônicas). varicela o exantema polimórfico, ou seja, com o
95
encontro de lesões em diferentes estágios de evo- hemorragia grave e desenvolvimento contínuo de

lução (Figura 13). As lesões vesiculares também lesões. São característicos a dor abdominal intensa
podem envolver mucosas, como orofaringe, vagina, (por envolvimento de linfonodos mesentéricos ou do
conjuntivas e pálpebras. fígado) e o aparecimento de vesículas hemorrágicas.
Nesses casos, temos uma taxa de mortalidade de
Figura 13. Exantema polimórfico maculopapulovesicular cerca de 20%.
em tronco característico da varicela.
Crianças em uso contínuo de corticoide sistêmico
em baixas doses e por curto período de tempo não
são consideradas de maior risco para varicela grave.
No entanto, a varicela progressiva pode ocorrer em
crianças em uso contínuo de doses altas de corti-
coides sistêmicos e até de corticoides inalatórios.
7.5. DIAGNÓSTICO
Fonte: Velozo.20
O diagnóstico da varicela é clínico, pelo encontro do
exantema polimórfico típico. Podem ser encontrados
também achados inespecíficos, como leucopenia
Nos casos resultantes de disseminação domiciliar
nas primeiras 72 horas de doença, seguida por uma
secundária e nas crianças mais velhas, em geral,
linfocitose relativa e absoluta, e elevação discreta
aparecem mais lesões. O exantema também pode
das transaminases em 75% dos casos. Não há
ser mais extenso em crianças com doenças de pele,
necessidade do diagnóstico etiológico de rotina,
como a dermatite atópica.
apenas em casos de dúvida, nos casos graves e
nos pacientes de alto risco para doença grave.
DICA
Nessas circunstâncias, podemos detectar o vírus
O exantema polimórfico maculopa- varicela-zóster nas lesões cutâneas por fluorescên-
pulovesicular com distribuição craniocau-
cia direta ou pelo teste de amplificação da reação
dal e centrípeta, acompanhado ou não de
lesões em mucosas, é característico da em cadeia de polimerase (PCR). O vírus também
varicela tanto nas provas quanto na vida. pode ser identificado por cultura tecidual (demora
3 a 10 dias). A sorologia IgM não é confiável, mas o
diagnóstico tardio pode ser feito pela elevação em 4
vezes no título de IgG colhido em amostras pareadas.
Cerca de uma em cada cinco crianças vacinadas
pode desenvolver varicela modificada após expo-
sição a um surto escolar. É uma doença mais leve, 7.6. TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES
geralmente com menos de 50 lesões, febre baixa ou
ausente. O exantema é atípico, predominantemente
Na maior parte dos casos de varicela não compli-
maculopapular, sendo incomum o aparecimento
cada, está indicado apenas o tratamento sintomático
de vesículas. É menos contagiosa que a doença
da febre com antitérmicos. Podem ser prescritos
selvagem, mas mesmo assim a criança infectada
anti-histamínicos objetivando o controle do prurido,
deve ser isolada.
o que reduz o risco de infecção bacteriana secun-
A varicela progressiva é rara em crianças saudá- dária. Banhos com permanganato de potássio,
veis, sendo mais frequente em imunodeprimidos antigamente utilizados para acelerar a evolução
(deficiência congênita de imunidade celular, neo- das lesões vesiculares para crostas, não estão mais
plasias malignas em quimioterapia ou em uso de indicados, pois ressecam a pele, favorecendo o pru-
imunossupressores pós-transplante de órgãos). rido. O tratamento antiviral com aciclovir oral está
Apresenta envolvimento visceral, coagulopatia, recomendado na varicela não complicada apenas
96
em pacientes com risco de doença mais grave, como 5 anos e em adultos acima dos 20 anos. Em geral,
adolescentes, portadores de doenças crônicas ou os sintomas neurológicos começam 2 a 6 dias após
pacientes em uso crônico de corticoide (inclusive o o início do exantema, atingindo a recuperação clí-
inalatório). Deve ser iniciado nas primeiras 24 horas nica completa em 24 a 72 horas. As complicações
do exantema e mantido por 5 dias. neurológicas mais descritas são:
O aciclovir endovenoso é indicado na doença grave, u Ataxia cerebelar (1:4.000 casos): caracterizada
na presença de infecção disseminada (pneumonia, por distúrbio da marcha, incoordenação, nistag-
hepatite grave, trombocitopenia ou encefalite), em mo e fala arrastada.
grávidas e na infecção em imunodeprimidos. O aci- u Meningoencefalite (1: 50.000 casos): caracteri-
clovir endovenoso deve ser utilizado por 7 dias ou zada por rigidez de nuca, alteração do nível de
por até 48 horas após o término do aparecimento de consciência e convulsões.
novas lesões ou até a resolução da febre. A varicela
não complicada não precisa ser notificada, mas
todos os casos graves internados ou óbitos são DIA A DIA MÉDICO
de notificação compulsória.
A principal complicação da varicela em crianças O uso de ácido acetilsalicílico em pacientes com varicela
está associado à síndrome de Reye, uma encefalopatia
saudáveis é a infecção bacteriana secundária de
aguda não inflamatória que se associa à degeneração
pele, que pode ocorrer em até 5% das crianças e varia gordurosa hepática. Os sintomas começam nos últimos
de impetigo à celulite e abscessos cutâneos, causa- dias de exantema, com vômitos, letargia, confusão, irri-
dos pelo S. pyogenes e S. aureus. A manifestação tabilidade e convulsão. Além disso, podemos identificar
inicial de infecção cutânea é o eritema na base da hepatomegalia, elevação das transaminases e da amônia,
vesícula e a recrudescência da febre 3 a 4 dias após sem icterícia. A mortalidade pode atingir 30%, podendo
atingir também pacientes infectados pelo vírus influenza
o início do exantema. As infecções mais invasivas,
que fizeram uso de ácido acetilsalicílico.
como varicela gangrenosa, sepse bacteriana, pneu-
monia, artrite, osteomielite e fasceíte necrosante,
são responsáveis pela maior morbimortalidade de 7.7. PROFILAXIA
varicela em crianças saudáveis. Também podem
ocorrer doenças mediadas por toxinas bacterianas
A profilaxia primária da varicela é feita com a apli-
secundárias à infecção de pele, como a síndrome
cação da vacina tetraviral aos 15 meses e o reforço
do choque tóxico.
da vacina isolada da varicela aos 4 anos.
Na criança previamente hígida, pode haver hepatite,
Crianças internadas com varicela devem ser man-
geralmente leve e assintomática, diagnosticada
tidas em isolamento de contato e respiratório de
apenas pela elevação das transaminases. Outra
gotículas até que todas as lesões vesiculares este-
complicação leve é a trombocitopenia, afetando em
jam em crosta, o que normalmente ocorre em até
1 a 2% das crianças e se associa ao aparecimento
7 dias do início do exantema. Crianças que serão
transitório de petéquias. As complicações decor-
tratadas em domicílio também deverão ser afastadas
rentes do efeito direto do vírus da varicela são mais
da escola por 7 dias, devido ao risco de transmissão.
comuns em imunocomprometidos.
A profilaxia pós-exposição pode ser feita com a
A pneumonia por varicela é uma complicação grave
aplicação da vacina da varicela em até 5 dias do
e responsável pela maior morbimortalidade em
contato em imunocompetentes suscetíveis e está
adultos. Os sintomas respiratórios (tosse, dispneia,
indicada apenas para prevenção de surtos hospita-
cianose, dor pleurítica e hemoptise) aparecem 1 a
lares. Nesses casos, embora a vacina habitualmente
6 dias após o início da infecção e geralmente são
seja prescrita após os 12 meses de vida, ela pode
acompanhados de febre.
ser aplicada a partir dos 9 meses de vida. Essa
As complicações do sistema nervoso central apre- dose, no entanto, não é considerada válida como
sentam maior morbidade em crianças menores de esquema de imunização, devendo-se manter a
97
aplicação das 2 doses posteriores de acordo com 8.2. PATOGÊNESE

o calendário nacional de vacinação. Imunodepri-
midos, grávidas, crianças menores de 9 meses e Após a aquisição viral pela via oral ou respiratória, a
recém-nascidos suscetíveis expostos a paciente replicação inicial ocorre nas células da mucosa da
com varicela terão que utilizar a imunoglobulina faringe e do intestino, seguindo uma multiplicação
humana antivaricela-zóster vírus em até 96 horas viral no tecido linfoide (amígdalas, placas de Peyer e
da exposição. linfonodos regionais). A viremia transitória primária
resulta na disseminação para partes mais distantes
do sistema reticuloendotelial (fígado, baço, medula
8. D OENÇA MÃO-PÉ-BOCA óssea e linfonodos distantes). A resposta imune do
hospedeiro pode limitar a replicação nessa fase,
resultando em uma infecção subclínica. A infecção
8.1. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA clínica aparece apenas se ocorrer a viremia secun-
dária, que é maior e mais persistente, e dissemina
o vírus para órgãos-alvo, como o sistema nervoso
BASES DA MEDICINA central, o coração e a pele.
O desenvolvimento de anticorpos neutralizantes
As infecções causadas por enterovírus são muito comuns
tipo-específico circulantes é o aspecto mais impor-
e têm distribuição universal, sendo os seres humanos os
únicos reservatórios. O gênero dos enterovírus faz parte
tante da resposta imune, levando à melhora clínica
da família Picornaviridae, de vírus RNA de fita única, e pode e prevenindo quadros posteriores pelos mesmos
ser classificado em 3 subgrupos principais: poliovírus, sorotipos. São produzidos anticorpos IgM, IgA, IgG
ecovírus e coxsackievírus, podendo ainda ser dividido em de longa duração e IgA secretora, conferindo imu-
sorotipos identificados por diferentes letras e números. nidade de mucosa. As imunodeficiências humorais
predispõem a enteroviroses graves e frequentemente
A doença mão-pé-boca é uma doença exantemática crônicas. O período de transmissibilidade é longo,
causada por enterovírus. Em países tropicais, as de 1 a 3 semanas para a via respiratória e de 7 a
infecções ocorrem o ano todo, e em climas tem- 11 semanas para a via intestinal.
perados acontecem mais no verão e no outono.
A transmissão pode ser fecal-oral, respiratória por 8.3. QUADRO CLÍNICO
gotículas, vertical e até por fômites. Na mesma
criança e na mesma estação do ano podem ocor-
rer diferentes infecções por diferentes sorotipos. 8.3.1. Doença mão-pé-boca
Mais de 25% das infecções ocorrem em crianças
Após um período de incubação de 3 a 6 dias, a
menores de 1 ano. Algumas manifestações clínicas
criança evolui com um pródromo caracterizado por
são características de certos sorotipos, como a
febre baixa, irritabilidade e anorexia com duração de
doença mão-pé-boca, que é mais frequentemente
48 horas. Cerca de 1 a 2 dias após o início da febre
causada pelo coxsackievírus A 16, embora também
aparece a hiperemia de orofaringe, com vesículas
possa ser provocada pelo enterovírus 71, por outros
em língua, mucosa oral, faringe posterior, palato e
tipos de coxsackievírus A e até B. A herpangina é
até lábios. Essas lesões podem ulcerar, atingindo de
frequentemente ocasionada pelo coxsackievírus
4 a 8 mm, com eritema ao redor (Figura 14). Surgem
A, mas também ocorre em surtos associada ao
também lesões maculopapulosas com vesículas ou
enterovírus 71. Já a miocardite e a pericardite
pústulas nas mãos, nos pés e na virilha, que podem
são causadas, na maior parte dos casos, pelo
ser dolorosas, mas não são pruriginosas e atingem
coxsackievírus B.
até 7 mm (Figura 15), regredindo em até 1 semana.
98
Figura 14. Vesículas com halo de hiperemia em que 2 a 3 dias depois chegam até 4 mm de diâme-
língua de criança com doença mão-pé-boca. tro, nos pilares anteriores, palato mole e até úvula
(Figura 16). Geralmente encontramos linfadenopatia
cervical associada. A febre costuma durar até 4 dias,
e o restante dos sintomas até 7 dias. Na maioria
dos casos, a doença é leve sem complicações, mas
também pode evoluir com meningite asséptica.
Figura 16. Lesões vesiculares em faringe posterior,

palato mole e úvula, sugestivas de herpangina.
Fonte: Marazzi.21
Figura 15. Exantema maculopapular vesicular em

planta do pé, característico de doença mão-pé-boca.
Fonte: Heilman.23
DICA
Diferentemente da doença mão-pé-
-boca, as lesões vesiculares da herpangina
se localizam na orofaringe posterior e não
estão associadas ao exantema maculopa-
pular, característico em mãos e pés.
Fonte: Ngufra.22
A doença causada pelo enterovírus 71 é frequen- 8.3.3. Miocardite e pericardite

temente mais grave e pode se associar à doença
neurológica, como encefalomielite de tronco cere- Os enterovírus são responsáveis por até 35% dos
bral, edema pulmonar, hemorragia pulmonar e até casos de miocardite e pericardite com agente
morte em crianças mais novas. etiológico comprovado, sendo mais comuns em
adolescentes e adultos jovens do sexo masculino.
8.3.2. Herpangina Geralmente precedem sintomas de infecção de
vias aéreas superiores, seguindo-se manifesta-
Doença da orofaringe caracterizada por febre alta ções cardíacas, como fadiga, dispneia, dor torácica,
súbita com dor de garganta e disfagia. À oroscopia chegando até insuficiência cardíaca congestiva e
são identificadas vesículas e úlceras inicialmente arritmias. A presença de atrito pericárdico indica
pequenas, circundadas por um halo eritematoso, e pericardite. A radiografia de tórax frequentemente
99
demonstra alargamento de área cardíaca. Pode em indivíduos geneticamente predispostos, já que

haver elevação de enzimas cardíacas e alteração do existe um predomínio da doença em asiáticos e ela
eletrocardiograma, com anormalidades do segmento é dez vezes mais comum em irmãos de crianças já
ST, onda T e/ou do ritmo. A mortalidade pode chegar contaminadas. Prevalece em meninos com menos
a 4%, mas geralmente ocorre resolução completa de 5 anos (80%), com pico de incidência entre os
dos sintomas sem sequelas. 18 e os 24 meses. Alguns fatores de risco estão
associados à maior gravidade da doença (Quadro 1).
8.4. DIAGNÓSTICO
Quadro 1. Fatores de risco associados a
maior gravidade da doença de Kawasaki.
O diagnóstico da doença mão-pé-boca e das outras
doenças causadas por enterovírus é eminentemente Fatores de risco de gravidade
da doença de Kawasaki
clínico-epidemiológico, podendo os casos estar
associados a surtos comunitários e em creches. Idade < 3 meses ou > 5 anos
A confirmação etiológica raramente é necessária, Sexo masculino
mas pode ser feita por meio de cultura viral em
Febre prolongada ou febre recorrente após período afebril
amostras de sangue, urina, orofaringe e até líquor.
Técnicas de PCR e de identificação dos antígenos Refratariedade ao tratamento
virais também estão disponíveis. A sorologia tem Achados laboratoriais na apresentação:
papel limitado na confirmação do diagnóstico.
• Anemia;
• Aumento de neutrófilos e bastonetes;
8.5. T
RATAMENTO • Plaquetopenia;
• Hiponatremia;
O tratamento é basicamente de suporte, sendo o • Hipoalbuminemia;
• Baixos níveis de imunoglobulina G (IgG);
principal risco a desidratação, devido à baixa aceita-
• Aumento persistente de VHS e PCR.
ção oral pela dor desencadeada pelas lesões orais.
Em casos graves, como na doença neurológica, VHS: velocidade de hemossedimentação. PCR: proteína C reativa.
Fonte: Elaborado pelo autor.
miocardite e doença em recém-nascidos, pode
ser utilizada imunoglobulina com bons resultados.
9.2. PATOGÊNESE
9. D OENÇA DE KAWASAKI Na doença de Kawasaki ocorre uma vasculite necro-

sante grave de todos os vasos sanguíneos, com pre-
domínio das artérias de médio calibre e predileção
9.1. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA pelas artérias coronarianas. Na fase aguda ocorre
uma intensa infiltração de células inflamatórias na
A doença de Kawasaki é uma vasculite febril aguda parede vascular, resultando em necrose progressiva
autolimitada, que ocorre no mundo todo, porém é e formação de aneurismas. Já na fase subaguda
mais frequente nos asiáticos. É a principal causa ocorre o remodelamento da parede vascular com
de doença cardíaca adquirida em crianças nos proliferação dos miofibroblastos da camada média,
Estados Unidos e no Japão. A etiologia é desco- podendo resultar em estenose e obstrução da luz
nhecida, mas diversas características sugerem vascular. Na fase subaguda também elevam-se os
uma origem infecciosa, como o grupo etário afe- níveis de todas as imunoglobulinas séricas, suge-
tado, a ocorrência em epidemias episódicas (com rindo a ocorrência de intensa resposta imune com
sazonalidade nos meses mais frios no Brasil), o grande produção de anticorpos. Não está claro se
quadro autolimitado e os achados clínicos. Uma o principal fator que leva à doença coronariana é o
das hipóteses é de que um agente ubíquo cause a agente etiológico, a resposta imune do hospedeiro
doença de Kawasaki, mas os sintomas só ocorram ou ambos.
100
9.3. QUADRO CLÍNICO ulceração. Não se observa exsudato, vesículas

ou úlceras em orofaringe.
A doença inicia com febre elevada (até 40°C) remi- u Hiperemia conjuntival bilateral geralmente sem
tente que não responde a antibióticos e apresenta exsudato.
duração de, pelo menos, 5 dias, podendo chegar u Alterações de extremidades:
a 2 semanas (caso não seja feito o tratamento), W Fase aguda: eritema e edema de mãos e dos
associada a outras quatro das cinco características
pés.
clínicas (Figura 17) listadas a seguir:
W Fase subaguda: descamação periungueal de
u Exantema que se inicia no tronco (com acentua-
mãos e pés.
ção na área da virilha) e pode ser maculopapular,
polimorfo ou escarlatiniforme. Nunca o exantema
u Linfadenopatia cervical não supurativa, geral-
se apresenta com vesículas ou bolhas. mente unilateral, em cadeia cervical anterior,
com diâmetro maior que 1,5 cm.
u Eritema de mucosa oral e faríngea com língua
em framboesa, lábios secos e fissurados sem
Figura 17. Achados clínicos característicos da fase aguda da doença de Kawasaki.A: hiperemia
conjuntival bulbar bilateral. B: língua em framboesa e lábios fissurados. C e D: eritema e
edema de mão e pés. E. exantema maculopapular. F: descamação perineal.
Fonte: Up to kids.24
101
A descamação perineal é comum na fase aguda; já a 9.4. DIAGNÓSTICO

descamação periungueal nos dedos das mãos e dos
pés começa 1 a 3 semanas após o início da doença O diagnóstico da doença de Kawasaki clássica é
e pode progredir, envolvendo toda a mão ou o pé. feito por critérios clínicos (Tabela 1) após a exclusão
de outras doenças com achados semelhantes. Se o
ecocardiograma estiver alterado, deve-se considerar
DICA
Encontrou a história de febre há como doença de Kawasaki mesmo que o paciente
mais de 5 dias em uma questão de pedia- não complete os critérios clínicos diagnósticos, já
tria, a chance de você estar diante de um que os aneurismas aparecem na fase subaguda,
quadro de doença de Kawasaki é grande! quando algumas das manifestações clínicas podem
Para fechar um diagnóstico basta encon-
já ter desaparecido.
trar pelo menos quatro das outras 5 carac-
terísticas clínicas: exantema em tronco,
hiperemia conjuntival, alterações de extre- Tabela 1. Critérios clínicos diagnósticos de
midades, alterações orais e linfadenopatia doença de Kawasaki clássica de acordo com
cervical. a Associação Americana de Cardiologia.
Doença de Kawasaki clássica
Febre > 5 dias associada à presença de ≥ 4 caracterís-

O envolvimento cardíaco é a característica mais ticas clínicas:
importante da doença de Kawasaki. Na fase aguda • Exantema;
predomina uma miocardite, que se manifesta por • Alterações nos lábios e cavidades orais: eritema, fis-
taquicardia desproporcional à febre (presente em suras labiais, língua em framboesa, hiperemia difusa
cerca de 50% dos pacientes) e raramente cursa de mucosa;
com diminuição da função ventricular. A pericar- • Hiperemia bulbar bilateral sem exsudato;
dite com derrame pericárdico pequeno também é Alterações em extremidades:
comum durante a doença aguda. Os aneurismas • Aguda: eritema e edema em palmas e plantas dos pés;
das artérias coronarianas se desenvolvem em até • Subaguda: descamação periungueal dos dedos dos
25% dos pacientes não tratados na 2ª a 3ª semana pés e das mãos.
de doença durante a fase subaguda, quando desa- Linfadenopatia cervical > 1,5 cm, geralmente unilateral e
parecem as outras manifestações clínicas e ocorre sem sinais flogísticos.
o pico da trombocitose. Os aneurismas podem ser Fonte: Elaborado pelo autor.
detectados pelo ecocardiograma, sendo os locais
mais comuns a região proximal da descendente
Pacientes que não preenchem os critérios podem
anterior e a região proximal da coronária direita.
ser diagnosticados com doença de Kawasaki incom-
Os aneurismas coronarianos gigantes (≥ 8 mm)
pleta ou atípica, sendo necessário prosseguir a
representam maior risco de ruptura, trombose ou
investigação com exames laboratoriais (Figura 18).
estenose e infarto do miocárdio. Na fase subaguda,
Nos lactentes jovens, especialmente com menos
o risco de morte súbita é mais elevado.
de 6 meses, a febre pode ser a única manifestação
Segue-se então a fase de convalescença, que se clínica.
caracteriza pelo desaparecimento de todos os sinais
clínicos da doença e se mantém até que a VHS e o
PCR retornem ao normal, em cerca de 6 a 8 semanas
do início da doença.
102
Figura 18. Avaliação de caso suspeito de doença de Kawasaki incompleta.
Febre ≥ 5 dias + 2 critérios clínicos ou

Lactante com febre sem sinais localizatórios ≥ 7 dias
Exames laboratoriais
PCR ≥ 3 mg/dL PCR < 3 mg/dL

VHS ≥ 40 mm/1h VHS < 40 mm/1h
Avaliação clínico‑laboratorial
Se 3 ou +: se persistência da febre
1) Anemia
2) Leucócitos ≥ 15.000/mm³ ECO se descamação típica
3) Plaquetas ≥ 450.000 após 7º dia de febre
4) Albumina ≤ 3 g/dL
5) ALT/TGP aumentada
6) Leucocitúria ≥ 10/campo
OU
ECO alterado
Doença de Kawasaki incompleta
Tratar
ECO: ecocardiograma.
Fonte: McKrindle.25
103
Vemos então que o paciente com doença de Kawa- podem ser necessários exames mais frequentes e
saki também pode apresentar algumas alterações até a complementação diagnóstica com angiografia.
laboratoriais (Tabela 2).
Tabela 2. Achados laboratoriais da doença de Kawasaki. DIA A DIA MÉDICO

VHS: velocidade de hemossedimentação. PCR:
proteína C reativa. GGT: gama glutamil transferase.
A covid-19 pode se manifestar na infância com as apresen-
Achados laboratoriais da doença de Kawasaki tações mais diversas, incluindo síndromes inflamatórias,
como a síndrome febril aguda, a doença de Kawasaki e a
Elevação de PCR e VHS (persiste por 4 a 6 semanas) síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-
P). É isso mesmo que você leu, durante a pandemia da
Anemia normocítica e normocrômica
covid-19 identificamos um aumento no número de casos
Leucocitose > 15.000/mm3 com de doença de Kawasaki, temporalmente relacionados com
neutrofilia sem formas agudas a infecção pelo SARS-CoV-2. Além disso, foi descrita uma
nova forma de apresentação da covid-19, que parece ser
Trombocitose após a 1ª semana (na 2ª ou 3ª semana,
específica da faixa etária pediátrica, denominada SIM-P.
pode chegar a > 1 milhão, normaliza em 4 a 8 semanas)
Assim como a doença de Kawasaki, essa também é uma
Hiponatremia condição inflamatória desencadeada pela infecção prévia
pelo SARS-CoV-2 que apresenta diagnóstico baseado
Hipoalbuminemia
em critérios clínicos, muito semelhantes aos da própria
Elevação leve a moderada de transaminases e GGT doença de Kawasaki, diga-se de passagem, ocorrendo
inclusive uma intersecção entre os dois quadros clíni-
Piúria estéril leve a moderada cos. Algumas diferenças entre a SIM-P e a doença de
Pleocitose no líquor (meningite asséptica, Kawasaki são: o fato da SIM-P acometer crianças mais
com predomínio de mononucleares, velhas, a necessidade de uma febre de menor duração
proteína e glicose normais) para o diagnóstico (acima de 3 dias na SIM-P), a presença
de manifestações de trato gastrointestinal e a maior fre-
Leucocitose no líquido sinovial quência de disfunção miocárdica e choque. Os critérios
Fonte: Elaborado pelo autor. diagnósticos da SIM-P você encontra lá no capítulo de
infecções de vias aéreas superiores.
A principal complicação da doença de Kawasaki é

o aneurisma de artéria coronária; por isso, o eco- 9.5. TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES
cardiograma bidimensional é o exame mais impor-
tante para avaliação do acometimento coronariano,
A doença de Kawasaki é uma vasculite aguda auto-
devendo ser realizado ao diagnóstico e após 2 a 3
limitada que resolve espontaneamente mesmo sem
semanas (na fase subaguda, quando os aneurismas
tratamento, mas 25% dos pacientes não tratados na
são mais frequentes). Se os dois exames forem
fase aguda evoluem com aneurisma coronariano,
normais, o ecocardiograma deve ser repetido com
com significativa morbimortalidade. Com o uso
6 a 8 semanas (já na fase de convalescença) e,
da imunoglobulina intravenosa nos primeiros 10
caso o exame seja normal nessa fase, quando já
dias de doença, esse risco diminui para 2 a 5% dos
há normalização da VHS, está descartado o aco-
casos, sendo o tratamento indicado para todos os
metimento cardíaco, sendo opcional a repetição
pacientes diagnosticados.
do exame. Como a doença de Kawasaki é uma
vasculite aguda, não existem evidências de sequelas A gamaglobulina deve ser aplicada em dose única
cardiovasculares a longo prazo em crianças que de 2 g/Kg endovenosa nos primeiros 10 dias de
não desenvolveram anormalidades coronarianas doença. A eficácia do tratamento é de até 90%,
nos dois primeiros meses após o início da doença. com rápida de fervescência da febre e melhora
Em pacientes com alteração no ecocardiograma progressiva dos outros sintomas em até 24 a 48
104
horas, ocorrendo também a normalização dos

marcadores inflamatórios. Nos casos em que o 10. M ONONUCLEOSE
paciente não responde ou apresenta resposta parcial
(febre persistente ou recrudescente > 36 horas após
o término da infusão de imunoglobulina), pode ser
feita uma segunda dose de gamaglobulina ou até
pulsoterapia (metilprednisolona por 3 dias), seguida A mononucleose infecciosa é a síndrome clínica
ou não do uso de corticoide oral de manutenção. mais bem conhecida causada pelo vírus Epstein-
-Barr (EBV). O EBV pertence à família herpesvírus
Além da gamaglobulina, é importante a associação do tipo γ-herpesvírus, que ocorre no mundo todo e
do ácido acetilsalicílico (AAS) em altas doses logo sem sazonalidade. A epidemiologia da doença está
no início da doença, mantido em doses anti-infla- relacionada com a idade de aquisição da infecção
matórias até à resolução da febre, quando é então pelo EBV. Nos países em desenvolvimento, a infec-
reduzido para doses mais baixas antitrombóticas ção é precoce no pré-escolar e geralmente não é
e mantido até à normalização das provas infla- diagnosticada por se apresentar clinicamente como
matórias e da trombocitose, que ocorre em 6 a 8 uma síndrome gripal. Já nos países desenvolvidos, a
semanas, naqueles pacientes que não apresentem infecção é mais tardia, com a clínica típica da mono-
alteração no ecocardiograma. Pacientes com aneu- nucleose, sendo mais comum em adolescentes e
risma coronariano solitário pequeno continuam jovens adultos. Cerca de 50 a 90% dos adultos têm
com AAS até à resolução da lesão. Para reduzir sorologia positiva.
o risco de obstrução coronariana, pacientes com
aneurisma maior ou aneurismas numerosos podem O vírus se dissemina por secreções orais com
necessitar de acréscimo de dipiridamol, warfarina ou contato íntimo como beijo (por isso, a mononu-
heparina de baixo peso molecular. Nesses casos, é cleose também é popularmente conhecida como
preciso haver um acompanhamento a longo prazo “doença do beijo”) e por secreções vaginais. Os
com realização regular de ecocardiograma, teste pacientes infectados excretam o vírus até cerca
de esforço e até angiografia. de até seis meses após a doença aguda e durante
a vida toda podem manter excreção intermitente,
A recuperação é completa e sem sequelas naqueles por reativação da replicação viral assintomática do
pacientes que não tiveram aneurisma coronariano. vírus na mucosa oral e vaginal, principalmente em
A doença recorre apenas em 1 a 3% dos casos. imunodeprimidos. Pode ser transmitido também
O prognóstico dos pacientes com doença corona- por transfusão sanguínea, transplante de órgãos
riana depende da gravidade. 50% dos aneurismas sólidos ou transplante de células hematopoiéticas.
resolvem em 1 a 2 anos após a doença. Aneurismas Mas o contágio não ocorre por contato não íntimo
gigantes apresentam menor chance de resolu- ou por fômites.
ção espontânea, com maior risco de trombose ou
estenose, podendo ser necessária a realização de
enxerto bypass na artéria coronariana. A principal 10.2. PATOGÊNESE
causa de morte é o infarto agudo do miocárdio por
oclusão coronariana, principalmente no 1º ano após Durante as primeiras 6 semanas de infecção, a
a doença. Por isso, nos pacientes com aneurismas, replicação viral é identificada na cavidade oral, onde
está indicada a realização de testes de esforço. o vírus infecta as células tonsilares e as células B.
Ocorre então a disseminação do vírus da cavidade
oral para o sangue periférico, sendo possível o
DIA A DIA MÉDICO encontro de cópias do vírus Epstein-Barr no sangue
periférico até 2 semanas antes do início dos sinto-
Pacientes em uso contínuo de AAS devem ser vacinados mas. O início da doença aguda é marcado por altas
contra varicela e anualmente contra influenza para reduzir cargas virais na cavidade oral e no sangue, acom-
o risco de síndrome de Reye. panhadas da produção de IgM contra o antígeno
105
do capsídeo viral (VCA) e expansão das células T A maior parte dos sintomas dura menos de 10 dias,
CD8 (importantes para o controle da infecção viral) mas a fadiga e a linfadenopatia cervical podem
em resposta à infecção dos linfócitos B pelo EBV. persistir por mais de 3 semanas.
A expansão dos linfócitos T CD8 ativados é o que
Na evolução normal da mononucleose não ocorre
caracteriza a atipia linfocitária característica da
exantema, a não ser que o paciente seja exposto a
mononucleose. O EBV permanece latente nas células
derivados da penicilina, indicados pelo diagnóstico
epiteliais de orofaringe e nos linfócitos B, podendo
errôneo de faringite estreptocócica em decorrência
reativar a replicação, responsável pela eliminação
do aspecto da orofaringe. Surge então um exantema
viral intermitente que acontece em alguns pacientes.
maculopapular leve e pruriginoso resultado de uma
hipersensibilidade transitória à penicilina que ocorre
nesses pacientes.
DIA A DIA MÉDICO
O EBV tem um potencial oncogênico, estando associado, 10.4. DIAGNÓSTICO

principalmente em pacientes imunossuprimidos, a diversas
síndromes linfoproliferativas benignas e malignas, como
linfoma de Burkitt, doença de Hodgkin, leiomiossarcoma, BASES DA MEDICINA
carcinoma de nasofaringe e de glândulas salivares.
Os anticorpos heterófilos são identificados pela aglutina-

ção das hemácias de carneiro e de cavalo em decorrên-
cia da presença de anticorpos IgM contra antígenos de
superfície dessas células, que se desenvolvem devido à
Após um período de incubação de 30 a 50 dias, estimulação imune desencadeada pela infecção primária
segue-se um pródromo de cefaleia, mal-estar, pelo EBV
fadiga, dor de garganta e mialgia por 1 a 2 sema-
nas, evoluindo com piora progressiva da dor de No início da doença pode haver leucopenia, mas
garganta e febre prolongada (principalmente em na 2ª a 3ª semana ocorre um pico de leucocitose,
adolescentes, podendo durar de 1 a 2 semanas). com linfocitose relativa e absoluta, com linfócitos
O aparecimento dos sintomas pode ser súbito ou atípicos acima de 10% ou de 1.000/mm3. Pode ocor-
insidioso. Alguns pacientes também podem apresen- rer também uma trombocitopenia leve de 50.000
tar sintomas de infecção de vias aéreas superiores a 200.000/mm3 e aumento das transaminases em
(65%), inapetência (50%) e mialgia (45%). até 75% dos casos (geralmente subclínica, sem
Ao exame físico, identifica-se linfadenopatia cervical associação com icterícia ou dor abdominal).
de aumento rápido (principalmente nas cadeias O diagnóstico é confirmado por exames sorológicos:
cervical anterior e posterior, além da cadeia subman-
u Teste de anticorpos heterófilos: positivo em 40%
dibular). Linfonodos axilares e inguinais também
dos casos na primeira semana de doença e em
podem estar aumentados, assim como linfonodos
até 90% dos casos na terceira semana. Cerca
epitrocleares (muito sugestivos de mononucleose).
de 40% das crianças com menos de 4 anos não
Além disso, encontramos também hipertrofia de
desenvolvem anticorpos heterófilos (não é con-
amígdalas com exsudato cinza-claro, podendo
fiável, nessa faixa etária, fazer sorologia). Além
ocorrer inclusive petéquias em palato, que dura
disso, esses anticorpos também podem apare-
de 7 a 10 dias e pode ser confundida com infecção
cer em outras situações (doenças autoimunes e
estreptocócica. Em até 50% dos casos pode ser
malignidades) e podem persistir por mais de 1
identificada esplenomegalia até 2 a 3 cm do rebordo
ano após a infecção aguda.
costal esquerdo, podendo estar associada inclusive
à dor abdominal. A hepatomegalia é mais rara (10%) u Anticorpos anti-EBV específicos: os principais
e também pode ocorrer edema periorbitário (sinal são o IgM e IgG anticapsídeo viral (anti-VCA),
de Hoagland). o IgG antiantígenos precoces (anti-EA) e o IgG
106
antiantígeno nuclear (anti-EBNa). Na fase aguda aguda, declínio lento ao longo de semanas a
aparece a IgM e IgG anti-VCA em todos os casos meses e persistência por toda a vida.
e uma resposta anti-EA na maioria dos pacien- W Anti-EA IgG: persistem por meses e podem se
tes (Figura 19). tornar detectáveis de forma intermitente por
W Anti-VCA IgM: persiste por 4 semanas (até 3 muitos anos.
meses eventualmente) e depois desaparece W Anti-EBNa IgG: são os últimos a aparecer, ge-
gradualmente. ralmente três a quatro meses após o início da
W Anti-VCA IgG: detectáveis após a primeira se- doença, e persistem por toda a vida.
mana de doença, com pico no final da fase
Figura 19. Cinética da resposta imunológica ao vírus Epstein-Barr (EBV).
Fonte: Balfour.3
após 3 semanas do início da doença, desde que não

DIA A DIA MÉDICO
apresentem mais sintomas de mononucleose aguda.
O prognóstico é bom, com resolução espontânea
Deve ser feito o diagnóstico diferencial de outras doenças
em todos os casos.
que podem causar sintomas semelhantes, agrupadas
sob o nome de síndrome mono-like: citomegalovirose, Complicações na fase aguda são raras (1%), como
toxoplasmose, adenovírus, HIV e leucemia aguda. obstrução de via aérea superior por inflamação orofa-
ríngea, meningoencefalite, anemia hemolítica e trom-
bocitopenia. A complicação mais temida é a rotura
10.5. TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES
esplênica, mais comum em adolescentes na segunda
semana de doença por traumatismo abdominal em
Não existe um tratamento específico para mononu- esportes de contato, mas que raramente é fatal.
cleose. Recomenda-se apenas o uso antitérmicos
para o tratamento da febre e repouso, devido à Corticoide pode ser considerado nos casos de
fadiga e ao risco de lesão esplênica com esportes obstrução de vias aéreas superiores por hipertrofia
de contato nos pacientes com esplenomegalia. das amígdalas, anemia hemolítica, trombocitopenia
Atletas podem voltar a praticar esportes de contato com hemorragia, convulsões e meningite.
107
Mapa mental. Diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas na infância
Doenças exantemáticas
continua…
Exantema maculopapular
Exantema Eritema Doença de

Sarampo Rubéola Escarlatina
súbito infeccioso Kawasaki
Herpes vírus Streptococcus

Paramyxoviridae Matonaviridae Parvovírus B19 Pré-escolares
humano 6 pyogenes
Febre baixa Faringite
Febre alta Lactentes Escolares Febre > 5 dias
ou ausente estreptocócica
Conjuntivite,
Linfadenopatia Febre alta por Face Face Exantema
fotofobia,
cervical posterior 3-5 dias esbofeteada esbofeteada em tronco
coriza e tosse
Exantema Exantema Exantema Exantema Exantema

Alterações
maculopapular maculopapular róseo após rendilhado micropapular
orais
morbiliforme evanescente cessação febre em tronco em lixa
Manchas Manchas de Revidiva do Linhas de Alterações

de Koplik Forchheimer exantema Pastia extremidades
Hiperemia
conjuntival
bilateral
Linfadenopatia
cervical
108
Mapa mental. Diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas na infância (continuação)
continuação…
Exantema papulovesicular
Varicela Doença mão-pé-boca
Vírus varicela-zóster Coxsackievírus
Exantema polimórfico
Lactentes
maculopapulovesicular
Lesões vesiculares Exantema papulovesicular
em mucosas em mãos e pés
Vesículas em orofaringe
109
16. Knapp R. Fifth Disease (parvovirus B19). Roger and Janet

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html
110
Questão 1 pele; no retorno ao atendimento médico, foi pres-

crito anti-histamínico e solicitada sorologia para
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO mononucleose, com resultado negativo. Como não
– PE – 2021) E.J.F, 8 anos, sexo masculino, apresenta houve melhora, a criança foi levada a um pronto
manchas no corpo há 5 dias. O exantema teve início atendimento para uma segunda opinião, e a equi-
em face e, no segundo dia, progrediu para tronco pe médica de plantão decidiu-se pela internação.
e membros. Apresentou um pico febril no início do Em seu exame físico, constatada criança em regu-
quadro. Relata ainda dor em articulações dos pular estado geral, prostrada, chorosa ao manuseio,
nhos e joelhos. Ao exame, observa-se exantema edema de mãos e pés, linfadenopatia cervical de
maculopapular, que é mais intenso e confluente 2 cm de diâmetro à direita, fissura e hiperemia labial,
nas bochechas, enquanto no restante do corpo, eritema polimorfo em tronco e abdome. Hiperemia
tem aspecto rendilhado. Articulações de punhos e conjuntival discreta. Oroscopia apenas caseum em
joelhos com dor à mobilização, sem calor, edema pilar amigdaliano esquerdo. Mediante o caso apre-
ou rubor. Restante do exame físico é completamen- sentado, a melhor conduta é:
te normal. Qual o agente etiológico mais provável
para esse caso? ⮦ Iniciar imunoglobulina + AAS.
⮧ Prednisolona.
⮦ Herpes-vírus humanos 6 e 7.
⮨ Oxacilina + gentamicina.
⮧ Parvovírus B19.
⮩ Aguardar resultado do ecocardiograma e da
⮨ Vírus Coxsackie. hemocultura.
⮩ Vírus Epstein-Barr.
⮪ Streptococcus beta-hemolítico do grupo A de
Questão 3
Lancefield.
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE
MINAS GERAIS – MG – 2021) Paciente com 6 anos chega
Questão 2 ao pronto socorro queixando quadro de febre acima
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – de 38,5°C e dor de garganta. No exame clínico, o
2021) Criança de 2 anos de idade é internada por pediatra identificou uma palidez perioral, exantema
apresentar quadro de febre de 38ºC há seis dias, micropapular e eritrodermia difusa. Considerando o
associado à prostração, irritabilidade, edema de caso descrito, assinale a alternativa que apresenta
mãos e pés e exantema difuso em tronco, abdome o diagnóstico mais provável para esse paciente:
e membros inferiores. No segundo dia de febre, foi ⮦ Amigdalite.
procurada avaliação médica e recebido diagnóstico
⮧ Escarlatina.
de tonsilite aguda, para o qual foi prescrito amoxici-
lina por dez dias. Um dia após ter-se iniciado o uso ⮨ Febre Reumática.
do antibiótico, notou-se o surgimento de lesões na ⮩ Mononucleose.
111
Questão 4 ⮩ Coxsackie vírus.

⮪ Klebsiella.
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Ado-
lescente de 16 anos com história de febre, odino-
fagia e adinamia há 5 dias. Ao exame físico: amíg- Questão 7
dalas hipertrofiadas com presença de exsudato,
(FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS
petéquias em palato, linfonodos aumentados nas
– AL – 2021) As síndromes exantemáticas são condi-
regiões cervical anterior e submandibular e baço
ções caracterizadas pelo surgimento de uma erup-
palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo. Após
ção cutânea disseminada. Acerca das síndromes
atendimento em urgência inicia-se o tratamento com
exantemáticas virais, assinale a alternativa incorreta.
amoxicilina, tendo evoluído com rash maculopapular
e persistência do quadro febril. O diagnóstico mais ⮦ O período de maior transmissibilidade da rubéola
provável para o caso é: ocorre de cinco dias antes até seis dias após o
início do exantema.
⮦ Escarlatina.
⮧ No eritema infeccioso, a criança afetada precisa
⮧ Rubéola.
ser afastada do contato com outras crianças ao
⮨ Amigdalite bacteriana não responsiva ao anti- surgir o exantema.
microbiano.
⮨ Uma das características clínicas marcantes da
⮩ Mononucleose infecciosa. varicela é o polimorfismo regional.
⮪ Sarampo. ⮩ O vírus do sarampo pertence ao gênero Morbil-
livirus da família Paramyxoviridae.
Questão 5 ⮪ O vírus responsável pelo exantema súbito é trans-

mitido ao lactente por gotículas de saliva de um
(HOSPITAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE hospedeiro saudável.
RIBEIRÃO PRETO GASTROENTEROLOGIA – SP – 2021) Paciente
de 11 meses, há 3 dias iniciou febre de até 39,6°C,
sem outros sinais ou sintomas. Há um dia a fe- Questão 8
bre cessou, e hoje houve surgimento de exantema (SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ – RJ
maculopapular, mais pronunciado em tronco. Pais – 2021) Sobre as doenças exantemáticas, marque a
negam outros sintomas. Qual a principal hipótese afirmativa errada.
diagnóstica para o caso?
⮦ O eritema infeccioso é causado pelo parvovírus
⮦ Eritema infeccioso. humano B19.
⮧ Exantema Súbito. ⮧ A roseola infantum cursa com febre baixa e pro-
⮨ Sarampo. longada antes de surgir o exantema.
⮩ Escarlatina. ⮨ Na doença de Kawasaki, o comprometimento
vascular mais importante ocorre nas coronárias.
⮩ A doença/síndrome mão-pé-boca é uma ente-
Questão 6
rovirose.
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE – SE – 2021) Qual dos ⮪ Conjuntivite importante com edema bipalpebral
agentes infecciosos abaixo é o agente etiológico é frequente no sarampo.
da Síndrome mão-pé-boca?
⮦ Parvovírus. Questão 9
⮧ Epstein-Barr. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ – 2021) Em

⮨ Citomegalovirus. relação aos cuidados com os contactantes do vírus
112
da varicela-zóster, a imunoglobulina humana anti-

vírus varicela-zóster (VZIG) deve ser indicada em
⮦ Gestantes imunes.
⮧ Recém-nascidos cuja mãe tenha tido varicela no
primeiro trimestre da gestação.
⮨ Crianças imunocompetentes sem história pré-
via de varicela.
⮩ Prematuros (28 semanas) cuja mãe não tenha
tido varicela.
⮪ Recém-nascidos a termo cuja mãe não tenha
tido varicela.
Questão 10
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2021) A Sín-

drome Inflamatória Multissistêmica em crianças e
adolescentes associada à covid-19 apresenta ma-
nifestações clínicas similares às observadas em
crianças com:
⮦ Doença de Kawasaki.
⮧ Eritema Nodoso.
⮨ Síndrome Hemolítica-Urêmica.
⮩ Doença de Lyme.
⮪ Púrpura de Henoch – Schönlein.
113
Questão 1 dificuldade:  em dobras (sinal de Pastia), e também cursa com

sinal da face esbofeteada (eritema predominante-
Comentário: Guarde esse tema para a prova: as
mente malar).
doenças exantemáticas na pediatria! É um acerto
garantido, se a clínica e o agente infeccioso estive- ✔ resposta: B
rem bem memorizados. Temos a descrição de uma

doença exantemática que se inicia com o eritema
em bochechas e evolui com rash rendilhado. É a
definição clássica do eritema infeccioso, causado Comentário: Guarde essa informação para as pro-
pelo parvovírus B19. O exantema da doença, que vas: toda vez que você encontrar um quadro com
é posterior à apresentação em face, é rendilhado, febre com duração superior a cinco dias, comece
recorrente, pruriginoso e predomina em áreas ex- a procurar os outros critérios clínicos que fecham
tensoras. Vamos às alternativas: o diagnóstico da doença de Kawasaki. Trata-se
Alternativa A: INCORRETA. A descrição clássica da de uma vasculite imunomediada febril da infância
sexta doença, exantema súbito ou roséola, cau- causada por um gatilho ambiental ainda desco-
sado pelo herpes vírus tipo 6 e 7, é de um quadro nhecido (provavelmente infeccioso) em indivíduos
inicial de febre alta, sem outros sintomas. Quando geneticamente predispostos, sendo mais comum
a febre desaparece, surge um rash maculopapular em meninos asiáticos com idade inferior a 5 anos
em tronco. (pico de incidência entre 18 e 24 meses). O quadro
Alternativa B: CORRETA. Conforme comentário. clínico é caracterizado por febre, que persiste no mí-
nimo por cinco dias, associada a pelo menos quatro
Alternativa C: INCORRETA. A síndrome mão-pé-boca
dos seguintes achados: conjuntivite, linfadenopatia
cursa com febre e vesículas presentes em pés, mãos
cervical, exantema polimórfico (lesões maculopa-
e cavidade oral. É causada pelo vírus coxsackie A
pulares, descamativas etc.), alterações de mucosa
(principalmente pelo coxsackie A16). Vale lembrar
(língua em framboesa, eritema da mucosa oral, des-
que o coxsackie B, por sua vez, causa outras doen-
camação dos lábios) e de extremidades (eritema,
ças, como miocardite e pericardite.
descamação periungueal). O paciente trazido pela
Alternativa D: INCORRETA. A mononucleose infeccio- questão apresenta TODOS esses sintomas, carac-
sa cursa com febre, odinofagia, linfonodomegalia e terizando um quadro bem típico! A doença acomete
esplenomegalia. É mais comumente causada pelo vasos médios e a sua complicação mais temida é
vírus Epstein-Barr (EBV), mas quadros clínicos se- a formação de aneurismas coronarianos. Todos os
melhantes também podem ser causados por outros pacientes devem realizar ecocardiograma a fim de
patógenos, como o citomegalovírus (CMV). detectar aneurismas e utilizar imunoglobulina intra-
Alternativa E: INCORRETA. A escarlatina é causada venosa (IVIG) para prevenção dessa complicação,
pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, e que deve começar idealmente nos primeiros dez
normalmente ocorre associada a um foco infeccioso dias de doença. Deve-se iniciar também aspirina
pela bactéria (faringite ou piodermite). Apresenta em dose anti-inflamatória até a resolução da febre,
rash cutâneo “em lixa” (micropapular), mais intenso quando a dose é reduzida até à normalização dos
114
marcadores inflamatórios na ausência de aneuris- do antibiótico o paciente evoluiu com exantema ma-
mas coronarianos ou indefinidamente, se a compli- culopapular, além de não apresentar melhora clínica
cação estiver presente. (já que mantém a febre). Além disso, ele apresenta
✔ resposta: A uma esplenomegalia, achado clínico extremamente
importante, que associado à ocorrência do exante-
ma após a exposição a derivados da penicilina, deve
Questão 3 dificuldade:  te fazer pensar em mononucleose infecciosa. Essa
é a síndrome clínica mais bem conhecida causada
Comentário: toda vez que você estiver diante de
pelo vírus Epstein-Barr (EBV), e se manifesta apenas
uma questão de doença exantemática deve anali-
quando a primo-infecção acontece em adolescentes
sar três fatores para realizar o diagnóstico: tipo do
e jovens adultos. Clinicamente se apresenta com
exantema, sintomas que o acompanham e idade
um quadro de febre prolongada associada à dor
da criança. Nesse caso, estamos diante de um es-
de garganta, mialgia e fadiga (bem característica
colar que apresenta exantema micropapular, ou em
dessa infecção). Ao exame físico, identificamos em
lixa, com intensa eritrodermia associado à palidez
geral hipertrofia de amigdalas com exsudato (que
perioral (sinal de Filatov), febre e dor de garganta.
pode ser erroneamente diagnosticada como uma
Esses achados são característicos da escarlatina,
faringite estreptocócica, como é o caso) associa-
doença causada pelas toxinas eritrogênicas. Elas
da à linfadenopatia generalizada e esplenomegalia
são formadas por bacteriófagos que infectam o
(em 50% casos). Em cerca de 10% dos casos pode
Streptococcus pyogenes, que por sua fez infecta
haver também hepatomegalia. Na evolução normal
orofaringe (por isso a história da dor de garganta,
da mononucleose não ocorre exantema, a não ser
que geralmente se apresenta com exsudato e pe-
que o paciente seja exposto a derivados da penicili-
téquias em palato, caracterizando um quadro de
na, indicados pelo diagnóstico errôneo de faringite
faringite estreptocócica). Apesar do exantema ser
estreptocócica em decorrência do aspecto da orofa-
autolimitado e desaparecer em 3 a 4 dias, deixando
ringe. Surge então um exantema maculopapular leve
uma descamação fina (furfurácea), recomenda-se o
e pruriginoso, resultado de uma hipersensibilidade
tratamento com antibiótico (amoxicilina por via oral
transitória à penicilina que ocorre nesses pacientes.
10 dias ou penicilina benzatina dose única intramus-
cular) para erradicação do S. pyogenes. O objetivo é ✔ resposta: D
reduzir o risco de complicações supurativas (como

abscesso periamigdaliano) e não supurativas (como
a febre reumática, prevenível se o tratamento for
feito nos primeiros 9 dias da infecção). Comentário: A doença exantemática caracteriza-
✔ resposta: B da por febre alta em lactentes, que cessa com o
aparecimento de exantema maculopapular, mais
pronunciado em tronco, é o exantema súbito, cujo
Questão 4 dificuldade:  agente etiológico é o herpes vírus humano 6, e às
vezes o 7 também.
Comentário: Tome muito cuidado com questões des-
se tipo! Elas podem te induzir ao erro nas provas! Alternativa A: INCORRETA. O eritema infeccioso cos-
Preste atenção: temos um adolescente que apresen- tuma ocorrer em indivíduos de 5 a 15 anos. Ele se
ta febre, adinamia, linfadenopatia cervical anterior manifesta com uma fase prodrômica com febre
e uma faringite aguda caracterizada por exsudato baixa, cefaleia e sintomas de IVAS, sendo seguida
e petéquias em palato. O que você pensa logo de da fase exantemática, caracterizada pela face es-
cara diante de um quadro clínico desses? Faringite bofeteada e o exantema rendilhado, que recidiva
estreptocócica! A mesma coisa que o médico do posteriormente após exposição a fatores como
pronto-socorro pensou, prescrevendo amoxicilina estresse, calor e atividade física.
para o tratamento. Entretanto, note que após o uso Alternativa B: CORRETA. Conforme a comentário.
115
Alternativa C: INCORRETA. O sarampo costuma se se dá por meio do contato com secreções nasofa-
manifestar com uma fase prodrômica com febre ríngeas do paciente infectado. O período de maior
> 38,5°C, conjuntivite não purulenta, coriza e tos- transmissibilidade acontece justamente entre 5 a
se antes do aparecimento de seu exantema, que 7 dias antes até 7 dias após o início do exantema,
se inicia na região posterior do pavilhão auricular lembrando que indivíduos com infecção subclínica
e parte superior do pescoço, como uma erupção também podem transmitir o vírus.
maculopapular morbiliforme. Alternativa B: INCORRETA. O eritema infeccioso, que é
Alternativa D: INCORRETA. A escarlatina é mais fre- provocado pelo parvovírus B19, tem como caracte-
quente em indivíduos de 3 a 15 anos, com fase rística o aparecimento tardio da fase exantemática,
prodrômica de IVAS, febre alta, mal-estar, cefaleia, sendo um fenômeno imunomediado. Logo, após o
odinofagia, dor abdominal e vômitos. Ela aparece surgimento do exantema, o indivíduo não é mais
após um exantema micropapular em lixa iniciado capaz de transmitir o vírus, uma vez que ele não é
em região cervical, se espalhando pelo corpo após mais eliminado. Essa eliminação se dá entre 7 a 11
24 a 48 horas do pródromo. dias após a inoculação, lembrando que o período
✔ resposta: B de incubação dura de 4 a 28 dias.
Alternativa C: CORRETA. A varicela é caracterizada
por um exantema vesicular, cuja evolução se dá na
Questão 6 dificuldade:  seguinte ordem: Mácula – -> pápula – -> vesícula
Comentário: a questão é direta e pergunta sobre o (conteúdo cristalino) – -> pústula (conteúdo puru-
agente etiológico da síndrome, ou doença, mão- lento) – -> crosta. Lembrando que esses diferentes
-pé-boca. Você já sabe que ela é causada pelo Co- estágios evolutivos podem coexistir em uma mes-
xsackievírus A 16, embora às vezes também seja ma área cutânea.
provocada pelo enterovírus 71. Alternativa D: CORRETA. O sarampo é ocasionado
por um RNA vírus, do gênero Morbillivirus, perten-
Alternativa A: INCORRETA. O parvovírus B19 é o agen-
te etiológico do eritema infeccioso. cente à família dos Paramyxoviridae. Cursa com um
exantema maculopapular morbiliforme, ou seja, que
Alternativa B: INCORRETA. O Epstein-Barr vírus é o
coalesce no tronco.
agente etiológico da mononucleose infecciosa.
Alternativa E: CORRETA. O exantema súbito é provo-
Alternativa C: INCORRETA. O citomegalovírus cos-
cado pelo herpes vírus tipo 6 (HHV – 6), podendo
tuma se manifestar clinicamente de forma muito
ser ocasionado também pelo tipo 7, porém em um
semelhante à mononucleose, constituindo um dos
menor percentual de casos. A transmissão se dá
diagnósticos diferenciais da síndrome mono-like.
pelo contato de gotículas de saliva de indivíduos
Alternativa D: CORRETA. Conforme comentário. adultos assintomáticos, uma vez que esse vírus
Alternativa E: INCORRETA. A Klebsiella não causa estabelece infecção persistente das glândulas sa-
doença exantemática, sendo agente de outras in- livares, onde permanece em latência.
fecções, como ITU e pneumonia em pacientes ✔ resposta: B
hospitalizados.
✔ resposta: D
dificuldade:  
Comentário: questão que aborda aspectos gerais
Questão 7
sobre as diferentes doenças exantemáticas, vamos
Comentário: A respeito das doenças exantemáticas, analisar as alternativas:
vamos analisar as alternativas separadamente e Alternativa A: CORRETA. O eritema infeccioso é cau-
buscar a incorreta: sado pelo parvovírus B19 e costuma ocorrer em
Alternativa A: CORRETA. A rubéola é causada por um indivíduos de 5 a 15 anos, manifestando-se com
vírus da família Matonaviridae, cuja transmissão uma fase prodrômica com febre baixa, cefaleia e
116
sintomas de IVAS. Em seguida ocorre a fase exan- indicada nas primeiras 96 horas após a exposição
temática, caracterizada pela face esbofeteada e o de risco nas seguintes situações:
exantema rendilhado, que recidiva posteriormente 1. Imunocomprometidos sem história de varicela
após exposição a fatores como estresse, calor e ou imunização prévia.
atividade física.
2. Gestantes suscetíveis.
Alternativa B: INCORRETA. A roséola, ou exantema
3. Recém-nascidos cuja mãe tenha apresentado
súbito, ou sexta doença, é a infecção causada pelo
quadro clínico de varicela de 5 dias antes até 2 dias
herpes vírus tipo 6 em lactentes. Caracteriza-se por
após o parto.
um período inicial de 3 a 5 dias de febre alta, sem
outros sinais associados, que se resolve em crise 4. Recém-nascidos prematuros nascidos entre 28
com aparecimento em 12 a 24 horas de um exan- semanas e 36 semanas de gestação quando a mãe
tema maculopapular róseo em tronco. tiver história negativa para varicela ou imunização.
Alternativa C: CORRETA. A doença de Kawasaki é 5. Recém-nascidos prematuros nascidos < 28 sema-

uma vasculite imunomediada que acomete princi- nas ou < 1000 g independentemente da história
palmente vasos de médio calibre, sendo a principal materna de varicela.
complicação o aparecimento de aneurismas nas ✔ resposta: D
artérias coronárias. Isso geralmente acontece na
fase subaguda da doença (entre 2 e 3 semanas),
quando há o pico dos marcadores inflamatórios.
Alternativa D: CORRETA. A doença mão-pé-boca é Comentário: Na infância a covid-19 pode apresentar
uma enterovirose causada geralmente pelo Cox- manifestações atípicas, além daquelas comumen-
sackievírus A 16, embora às vezes também possa te vistas em adultos (síndrome gripal e síndrome
ser provocada pelo enterovírus 71. respiratória aguda grave), como: manifestações
gastrointestinais (diarreia, vômitos, inapetência),
Alternativa E: CORRETA. Na fase prodrômica do sa-
rampo é comum o aparecimento de febre acima de neurológicas (meningoencefalites), cutâneas (exan-
38,5ºC, conjuntivite não purulenta com fotofobia, temas) e as síndromes inflamatórias associadas à
coriza e tosse, sintomas que aumentam em inten- covid-19 (síndrome febril aguda, doença de Kawasaki
sidade até o aparecimento do exantema maculo- e síndrome multissistêmica inflamatória da criança,
papular morbiliforme. abreviada como MIS-C). Vemos, então, que a pró-
pria doença de Kawasaki parece estar associada
✔ resposta: B
à covid-19. Durante a pandemia evidenciamos um
aumento importante do número de casos de Kawa-
Questão 9 dificuldade:   saki. A MIS-C geralmente aparece dias a semanas
após a infecção pelo SARS-Cov-2 e é por isso que,
Comentário: A imunoglobulina humana antivírus vari- em geral, no momento do diagnóstico, o PCR é ne-
cela-zóster (IGAVZ) é utilizada como forma de pro- gativo. Caracteriza-se por um amplo espectro de
filaxia pós-exposição à varicela naqueles pacientes sintomas, alguns bem semelhantes ao Kawasaki,
que têm indicação, mas não podem fazer uso da sendo o diagnóstico baseado em critérios clínicos:
vacina da varicela (vacina de agente atenuado e con- 1. Febre elevada (> 38ºC) e persistente (pelo menos
traindicada em gestantes, lactantes, menores de 9 3 dias) em indivíduos de 0 a 19 anos.
meses e imunodeprimidos). A indicação à profilaxia
2. Pelo menos dois dos seguintes achados clínicos:
pós-exposição depende de três fatores: suscetibi-
lidade à varicela do exposto, probabilidade de que a. Conjuntivite não purulenta ou lesão cutânea
a exposição à varicela ou ao herpes-zóster resulte bilateral ou sinais de inflamação mucocutâ-
em infecção e a probabilidade de desenvolvimento nea.
de complicações, ou de varicela grave, no indivíduo b. Manifestações gastrointestinais (diarreia,
que vier a se infectar. Sendo assim, a IGAVZ está vômito, dor abdominal).
117
c. Hipotensão arterial ou choque.

d. Disfunção miocárdica, pericardite, valvu-
lite ou anormalidades coronarianas (inclui
alterações de ecocardiograma, troponina
ou NT-proBNP).
e. Coagulopatia (TP, TTPa ou D-dímero eleva-
dos).
3. Elevação de marcadores inflamatórios (VHS,
PCR, procalcitonina).
4. Exclusão de diagnósticos diferenciais.
5. Evidência de covid-19 (PCR anterior positivo,
teste antigênico ou sorológico positivos) ou
história de contato com caso de covid-19.
✔ resposta: A
118
INFECÇÕES DE VIAS Capítulo
AÉREAS SUPERIORES 5
u Resfriado comum: conhecer a evolução normal e o tratamento.

u Covid-19 na infância: diferentes formas de apresentação, em especial a SIM-P.
u Sinusite aguda: critérios diagnósticos e tratamento. Diferenciar a celulite periorbitária da intraorbitária.
u Otite média aguda: principais agentes etiológicos, diagnóstico clínico e tratamento.
u Faringite aguda: quando suspeitar de faringite estreptocócica. Diagnóstico diferencial: síndrome PFAPA.
u Crupe: quadro clínico e tratamento.
1. I NTRODUÇÃO disseminação dos vírus respiratórios na população

devido à interação frequente com outras crianças e
com o meio ambiente, característica do desenvolvi-
mento infantil (como a exploração oral do ambiente,
BASES DA MEDICINA
a troca de brinquedos com outras crianças e a
manutenção do bom estado geral com alto nível de
Como você deve lembrar, o sistema respiratório é consti- atividade mesmo durante uma doença aguda) e a
tuído pelas vias respiratórias superior e inferior, sendo o
imaturidade do sistema imunológico (menor imuni-
trato respiratório superior formado pelo nariz, cavidades
nasais, faringe e laringe. Dois tipos diferentes de epité- dade específica, que possibilita a transmissão dos
lios revestem essas estruturas: o epitélio pavimentoso agentes infecciosos por longos períodos). Vamos
estratificado, que reveste a orofaringe e a nasofaringe, e conhecer as principais doenças que acometem as
o epitélio colunar ciliado, que reveste os seios paranasais, vias aéreas superiores na pediatria.
a orelha média e as vias aéreas localizadas abaixo da
epiglote. Orofaringe e nasofaringe normalmente abrigam
uma flora bacteriana variada e abundante, com patógenos
DIA A DIA MÉDICO
que colonizam, mas não produzem infecção verdadeira.
Este é um dos maiores desafios da interpretação das
culturas dessas regiões: distinguir entre a condição de É importante conhecer as diferenças entre as partículas
portador e a infecção ativa. respiratórias responsáveis pela disseminação dos vírus
respiratórios:
As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) cons- W Gotículas: partículas maiores, geralmente acima de 5
micra, geralmente geradas através da tosse, da fala
tituem uma das principais causas de procura ao
e do espirro. Como são partículas grandes, não con-
pronto-socorro na infância. A criança tem, em média, seguem atingir as pequenas vias aéreas, mas podem
de 8 a 10 IVAS por ano, sendo esse número inclusive contaminar as mucosas. A distância de transmissão é
maior na presença de fatores de risco, como fre- curta (cerca de 1 metro) e a deposição em superfícies
quentar creche ou ter contato com outras crianças. é rápida, permanecendo apenas alguns segundos no
As crianças são os verdadeiros responsáveis pela ar. Sua transmissão pode ser prevenida pelo uso de
máscara cirúrgica pelos contactantes.
119
Infecções de vias aéreas superiores Urgências pediátricas
W Aerossóis: partículas pequenas, geralmente com 2.2. QUADRO CLÍNICO

menos de 5 micra, apresentando a capacidade de
depositar-se nas pequenas vias aéreas. Podem ser
geradas durante a respiração, fala, tosse e espirros,
ou durante procedimentos médicos como intubação BASES DA MEDICINA
orotraqueal e aspiração das vias aéreas. Percorrem
uma distância maior (metros, podendo atingir inclusive A infecção viral do epitélio nasal desencadeia uma res-
outros cômodos, além daquele em que o paciente se posta inflamatória local que leva à liberação de diver-
encontra) e permanecem em suspensão no ar por sas citocinas e infiltração de células inflamatórias. Elas
horas. Sua transmissão só pode ser prevenida com o desencadeiam sintomas nasais, como obstrução, coriza
uso das máscaras N95 pelos contactantes. e espirros. A tosse parece ser secundária à extensão da
infecção viral e da resposta inflamatória até a via aérea
inferior e à estimulação de receptores neurais.
2. N ASOFARINGITE AGUDA
Após um período de incubação de 2 a 5 dias, iniciam
(RESFRIADO COMUM) sintomas nasais como espirros, congestão nasal e
coriza, que inicialmente é hialina e depois se torna
purulenta (amarelo-esverdeada) por alguns dias,
até novamente clarear e se tornar hialina. Pode ser
acompanhada ou não de tosse, inicialmente seca
Popularmente chamada de resfriado comum, a naso- e depois mais produtiva no pico dos sintomas, mas
faringite aguda é a doença aguda mais frequente que se resolve espontaneamente em até 15 dias.
em todo o mundo, responsável por 500 milhões de A febre pode aparecer no início do quadro, acom-
casos ao ano, com incidência média de 5 a 7 epi- panhada de sintomas gerais como cefaleia, dor de
sódios ao ano em pré-escolares e 2 a 3 episódios garganta e mialgia, e desaparece em 24 a 48 horas,
ao ano em adultos.
quando se tornam mais proeminentes os sintomas
É um quadro autolimitado de etiologia viral, sendo respiratórios. O pico de gravidade dos sintomas
os agentes mais implicados: rinovírus (principal ocorre em 3 a 6 dias e o quadro se resolve em, no
– 30 a 50% casos), coronavírus, influenza, parain- máximo, 10 dias (Figura 1).
fluenza, vírus sincicial respiratório (VSR) e o ade-
novírus. Com relação à sazonalidade, os rinovírus Figura 1. Relação entre a duração e a gravidade dos
e o parainfluenza predominam no outono e no final sintomas respiratórios e da febre na nasofaringite aguda.
da primavera, enquanto o VSR, o adenovírus e o
Sintomas
coronavírus tipicamente produzem surtos epidê- Respiratórios
micos no inverno e na primavera. A principal forma Febre
de transmissão é o contato com mãos e objetos

Gravidade
com secreções infectadas, embora também possa

ocorrer a transmissão respiratória por meio de
gotículas e aerossóis. A transmissão acontece de
2 dias antes até 5 dias após o início dos sintomas,
sendo o pico entre o 2º e o 3º dia da doença.
Duração em dias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fonte: Adaptado de Wald. 1 e da febre na nasofaringite aguda.

Figura 1. Relação entre a duração e a gravidade dos sintomas respiratórios
Adaptado de: Pediatrics 2013;132:e262–e280
Como você pode perceber, é normal, em um res-

friado comum, a secreção nasal evoluir para ama-
relada e ser acompanhada de cefaleia. Portanto,
esses sinais NÃO são específicos de sinusite.
120
Infecções de vias aéreas superiores Cap. 5
parte dos casos sejam leves, ainda ocorrem de 3

DIA A DIA MÉDICO a 5 milhões de casos graves e até 650 mil mortes
associadas à influenza a cada ano (dados da OMS
O diagnóstico do resfriado comum é essencialmente de 2017). Apesar de todas as pessoas serem sus-
clínico, não havendo necessidade de exames complemen- cetíveis à influenza, casos graves, complicações,
tares. Dentre os diagnósticos diferenciais, podemos citar
hospitalizações e óbitos são mais comuns em
outras IVAS (faringite bacteriana e sinusite bacteriana),
mas também doenças alérgicas como a rinite alérgica.
grupos de risco (idosos, crianças menores de 2
É muito comum pacientes atópicos relacionarem os sin- anos, gestantes, puérperas, portadores de doenças
tomas nasais, que caracteristicamente pioram no tempo crônicas e imunossuprimidos).
frio e seco, com sintomas de resfriado comum. No entanto,
no caso da rinite alérgica os sintomas são persistentes
e geralmente predominam no período da manhã, além 3.2. ETIOLOGIA
de não serem acompanhados de sintomas sistêmicos,
como febre, mal-estar e mialgia. O influenza é um vírus de RNA de fita única da
família Orthomyxoviridae que pode ser dividido em
4 tipos de acordo com características genéticas e
2.3. T
RATAMENTO antigênicas. Os tipos A e B são os mais associados
a infecções humanas, sendo que o influenza A ainda
Como é um quadro autolimitado e sem gravidade, a pode infectar outras espécies (como aves, porcos,
conduta é apenas de suporte, com uso de sintomá- cavalos e mamíferos marinhos). Atualmente dois
ticos, como antitérmicos para a febre, inalação e subtipos do influenza A circulam em humanos, o
lavagem nasal com soro fisiológico. Não usar anti- influenza A H1N1 e o H3N2. Já o vírus influenza B
-histamínicos e nunca usar descongestionantes em pode ser dividido em duas linhagens, denominadas
menores de 5 anos devido ao risco de intoxicação Victoria e Yamagata. São vírus que circulam prefe-
por derivados imidazolínicos, como a nafazolina. rencialmente na estação fria, ou seja, entre maio e
setembro no hemisfério sul, já que o clima seco e
frio favorece a sua disseminação e sobrevivência,
DIA A DIA MÉDICO além de levar a uma depressão do sistema imuno-
lógico do hospedeiro.
A intoxicação por nafazolina não é incomum e ocorre
pelo uso inadvertido de descongestionantes nasais em
menores de 5 anos, principalmente nos menores de 2 DIA A DIA MÉDICO
anos. As manifestações clínicas mais comuns são bra-
dicardia, hipotermia e sonolência. O tratamento é apenas
O influenza A pode ser classificado em diferentes subtipos
de suporte até a melhora do paciente, que pode demorar
de acordo com as suas duas glicoproteínas de superfície
de 12 a 24 horas.
hemaglutinina (que possui 18 subtipos) e neuraminidase
(11 subtipos). A hemaglutinina é composta por duas
subunidades HA1, responsável pela adesão viral aos
receptores de ácido siálico presentes nas células do
3. SÍNDROME GRIPAL trato respiratório, e HA2 responsável pela fusão entre o
envelope viral e a membrana celular. A neuraminidase
tem atividade enzimática que permite a saída do vírus da
3.1. EPIDEMIOLOGIA célula infectada pela clivagem do ácido siálico.
A influenza, popularmente chamada de gripe, é O vírus influenza tem elevada transmissibilidade por
uma das infecções mais frequentes do mundo. via respiratória (gotículas) e por contato. A trans-
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima missão ocorre de 1 a 2 dias antes do início dos
que, anualmente, 5 a 10% dos adultos e 20 a 30% sintomas até 5 dias depois. Em comparação com
das crianças sejam infectadas. Embora a maior os adultos, as crianças apresentam excreção viral
121
de início mais precoce, com maior carga viral e por (mais comuns pela influenza B), tosse e expectoração
períodos mais longos (em geral 7 a 10 dias). (influenza A H1N1) e sintomas nasais proeminentes
(influenza A H3N2).

O diagnóstico de certeza só será feito por meio da
Depois de um período de incubação de 1 a 4 dias identificação do vírus influenza em amostra de secre-
geralmente aparece o que chamamos de síndrome ção nasofaríngea, que deve ser colhida por swab nas
gripal, que se caracteriza pelo comprometimento primeiras 72 horas de sintomas. Os métodos mais
de via aérea superior associado a pelo menos um utilizados para detecção são a imunofluorescência e
sinal de comprometimento sistêmico. Em 2020 o o teste rápido antigênico, embora exista uma grande
Ministério da Saúde mudou a definição de síndrome variação na sensibilidade (45-90%) e na especificidade
gripal, que agora pode ser definida como um quadro (60-95%) dentre os diferentes fabricantes, sendo os
respiratório agudo caracterizado por pelo menos valores preditivos positivos e negativos extremamente
dois dos seguintes sinais de sintomas: influenciados pela prevalência de circulação do vírus
influenza na população. O exame de PCR tem alta
u Febre (mesmo que referida);
sensibilidade e especificidade, além de caracterizar
u Calafrios; os subtipos virais. De uma forma geral esses exames
u Dor de garganta; não são colhidos de rotina, sendo reservados apenas
u Dor de cabeça; para aquelas situações em que o isolamento viral
poderá influenciar na conduta, como na decisão de
u Tosse;
iniciar ou não antibiótico.
u Coriza;
A infecção por influenza pode predispor a infecções
u Distúrbios olfativos;
bacterianas secundárias das vias aéreas superiores,
u Distúrbios gustativos. cerca de 20% das crianças e adolescentes desenvol-
vem otite média aguda (OMA) e 3,5% rinossinusite
Em crianças, além dos achados anteriores, também
aguda. Devemos pensar em complicação bacteriana
consideramos a presença de obstrução nasal, desde
na presença de piora dos sintomas após 5 dias
que descartados outros diagnósticos diferenciais.
do início do quadro ou persistência dos sintomas
Em crianças a febre é o sinal mais proeminente, acima de 10 dias. Rinorreia unilateral, rinorreia pos-
geralmente apresenta início súbito e se mantém terior purulenta, febre alta, dificuldade respiratória
mais alta até o 3º dia, quando em geral diminui, nor- e toxemia, também são achados clínicos que falam
malizando em até 6 dias. Os sintomas respiratórios a favor de complicação.
mais frequentes são coriza, tosse não produtiva,
rouquidão e odinofagia. Já os sintomas de trato 3.3.1. Síndrome respiratória aguda grave
gastrointestinal são infrequentes, embora possam
ocorrer em até 30% dos casos. A síndrome gripal é Principalmente na presença de fatores de risco,
um quadro autolimitado com duração de 3 a 5 dias, como idade inferior a 2 anos e presença de doenças
mas a tosse e o mal-estar podem persistir por cerca de base, o quadro clínico pode evoluir com maior
de 2 semanas. gravidade, dando origem ao que chamamos de
síndrome respiratória aguda grave (SRAG), definida
como a presença de pelo menos um dos seguintes
sinais de gravidade em um paciente com diagnós-
DIA A DIA MÉDICO
tico de síndrome gripal:
u Dispneia ou desconforto respiratório;
É difícil diferenciar clinicamente a infecção por influenza
da infecção por outros vírus respiratórios, já que a febre u Pressão persistente no tórax;
pode estar presente em todos os casos. Alguns achados u Saturação de O2 inferior a 95% em ar ambiente;
clínicos podem apontar para a infecção por influenza,
como a presença de mialgia e sintomas gastrointestinais u Coloração azulada nos lábios ou no rosto.
122
Em crianças, além dos sinais de gravidade anterio- indicados são os inibidores de neuraminidase, como
res, devemos considerar o diagnóstico de SRAG o oseltamivir e o zanamivir, eficazes contra os vírus
na presença de batimentos de asa nasal, cianose, influenza circulantes. De acordo com o Ministério
tiragem intercostal, desidratação e/ou inapetência. da Saúde esses medicamentos estão indicados em:
A SRAG deve ser sempre manejada em ambiente u Indivíduos com síndrome gripal, mesmo que
hospitalar, já que pode evoluir para insuficiência previamente imunizados e com doença de ma-
respiratória com necessidade de suporte ventilatório. nejo ambulatorial, mas que sejam portadores
Outras complicações possíveis são: hemorragia de fatores de risco para complicações, como:
pulmonar, encefalopatia e choque séptico. idade inferior a 5 anos, grávidas, puérperas até
2 semanas após o parto, adultos acima 60 anos,
população indígena aldeada ou com dificuldade
DIA A DIA MÉDICO
de acesso, menores de 19 anos em uso prolonga-
do de AAS e portadores de doenças específicas,
como: obesidade, pneumopatias, todas as formas
Algumas características clínicas estão associadas ao pior
prognóstico na infância, como: idade mais avançadas (3 de tuberculose, cardiovasculopatias, nefropatias,
anos de vida em geral), SatO 2 inferior a 90% na admissão hepatopatias, doenças hematológicas, doenças
com necessidade de FiO2 acima de 60%, pneumorragia, que cursem com imunossupressão, distúrbios
encefalopatia associada a influenza, choque séptico, metabólicos, transtornos neurológicos e do de-
aumento de transaminases superior a 100 UI/L e aumento senvolvimento que comprometam a função res-
de DHL superior a 500 UI/L.
piratória e levem a aspiração.
u Síndrome respiratória aguda grave.
3.4. T
RATAMENTO
Quando indicado o tratamento podemos utilizar
o oseltamivir por via oral de 12 em 12 horas por 5
DIA A DIA MÉDICO dias (sendo a dose variável de acordo com o peso)
ou o zanamivir por via inalatória de 12 em 12 horas
Tanto a síndrome gripal quanto a SRAG são atualmente por 5 dias.
doenças de notificação compulsória à suspeita clínica.
Por ser uma infecção viral autolimitada, o tratamento DIA A DIA MÉDICO
consiste basicamente em medidas de suporte,
hidratação, repouso e no uso de medicamentos O zanamivir é um antiviral inalatório que está contraindi-
sintomáticos, como analgésicos e antitérmicos. cado em menores de 5 anos e nos pacientes com doença
Pacientes internados devem ser mantidos com respiratória crônica, pelo risco de desencadear broncoes-
pasmo grave. Além disso, essa medicação não pode ser
precauções de contato e de gotículas, mas durante
realizada em paciente em ventilação mecânica pelo risco
a realização de procedimentos que gerem aerossóis, de obstrução dos circuitos do ventilador.
como aspiração e intubação, está indicado o uso
de máscara do tipo N95 (precaução de aerossóis)
pelo profissional de saúde. 3.5. PREVENÇÃO
O uso de antivirais se associa com a redução dos
sintomas e do risco de complicações, hospitaliza- Por ser um vírus respiratório cuja principal forma
ção e mortalidade em populações de alto risco, de transmissão é o contato uma das medidas mais
sendo maior a sua eficácia quanto mais precoce importantes para a prevenção é a higienização
o uso (melhor resposta nas primeiras 48 horas de frequente das mãos, que pode ser realizada com
sintomas). Atualmente os medicamentos antivirais uso de álcool em gel desde que na ausência de
123
sujidades visíveis. A redução do contato próximo Quadro 1. Indicações de quimioprofilaxia para influenza.
com pessoas já infectadas e orientações de “etiqueta Indicações de quimioprofilaxia para influenza
da tosse”, como cobrir o rosto ao tossir e não tossir
ou limpar o nariz com as mãos, também são úteis Pessoas com risco elevado de complicações, não
vacinadas ou vacinadas há menos de 2 semanas
na redução dos riscos de infecção pelo influenza.
Crianças < 9 anos, primovacinadas, com fatores
A influenza é uma doença potencialmente imu- de risco, que foram expostas a caso suspeito
noprevinível, mas a eficácia das vacinas depende no intervalo entre a 1ª e a 2ª dose da vacina ou
em grande parte da concordância com as cepas com menos de 2 semanas após a 2ª dose
circulantes naquele ano. É por isso que as vacinas Pessoas com graves deficiências imunológicas
são atualizadas anualmente de acordo com a orien- ou outros fatores que possam interferir na
tação da OMS, que se baseia na prevalência das resposta a vacinação contra influenza
cepas circulantes dos últimos 5 a 8 meses. Para o Profissionais de laboratório, não vacinados
Hemisfério Sul a recomendação das cepas a serem ou vacinados há menos de 15 dias, que
tenham manipulado amostras clínicas de
utilizadas na vacina da estação seguinte é feita no
origem respiratória que contenham o vírus
segundo semestre no ano anterior. A vacinação influenza, sem uso adequado de EPI
utilizada pelo programa nacional de imunizações
Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados
(PNI) é sempre trivalente (composta por uma cepa há menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na
influenza A H1N1, outra influenza A H3N2 e uma realização de procedimentos invasivos geradores
cepa da influenza B, linhagem Victoria ou Yama- de aerossóis ou na manipulação de secreções
gata), já no particular encontramos à disposição de caso suspeito sem uso adequado de EPI
as vacinas tetravalentes (que contêm ambas as Residentes de alto risco em instituições
linhagens da influenza B, Victoria e Yamagata). fechadas e hospitais de longa permanência,
durante surtos na instituição
Quando é feita a primovacinação para crianças
com idade inferior a 9 anos recomenda-se a reali- EPI: equipamentos de proteção individual.
zação de duas doses da vacina, com intervalo de Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria2.
um mês entre elas.
4. COVID-19 NA INFÂNCIA
DIA A DIA MÉDICO
Mesmo nos anos em que as vacinas são bem compatíveis 4.1. EPIDEMIOLOGIA
com as cepas circulantes as estimativas de eficácia variam
de 40 a 60% e é por isso que, mesmo vacinadas, parte
O novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2, foi
das pessoas ainda vai apresentar quadros compatíveis
com síndrome gripal e SRAG.
identificado pela primeira vez na cidade de Wuhan,
na China, no final de 2019 e associado a casos de
doença respiratória denominada como covid-19.
Outra forma de prevenção da influenza é a qui- A infecção se espalhou rapidamente pela Europa,
mioprofilaxia dos contatos de um caso já iden- Estados Unidos e América Latina, sendo declarada
tificado, realizada com oseltamivir ou zanamivir pandemia pela OMS em março de 2020. O primeiro
uma vez ao dia por 10 dias e indicada apenas nos caso de covid-19 no Brasil foi diagnosticado no
indivíduos de alto risco para infecção ou compli- final de fevereiro de 2020 na cidade de São Paulo
cações (Quadro 1), desde que iniciada em até 48 e desde então a doença se espalhou por todos
horas do contato com o caso suspeito ou confir- os estados, totalizando até o momento (Julho de
mado de influenza. 2021) 19 milhões e 419 mil casos e mais de 544 mil
mortes no país.
124
Diante de tal calamidade chama atenção o fato de Estudos de séries de casos pediátricos mostram
que crianças e adolescentes apresentam formas que, dentre os casos sintomáticos, a apresenta-
clínicas leves ou assintomáticas, na sua maioria, ção clínica mais frequente é de síndrome gripal,
representando no ano de 2020 menos de 2,5% das que do ponto de vista clínico, não é possível de ser
internações e apenas 0,62% das mortes. diferenciada daquela causada por outros vírus res-
piratórios, incluindo o influenza. Dentre os sintomas
mais comuns da covid-19 pediátrica temos a febre
e a tosse, mas também coriza (em uma frequência
maior do que nos adultos), obstrução nasal, dor
A maior parte dos pacientes pediátricos com covid‑19 de garganta, mialgia, dispneia, diarreia e vômitos.
cursa sem gravidade e alguns estudos relatam até Alguns estudos relatam maior frequência de sinto-
90% dos casos classificados como assintomáticos mas gastrointestinais em crianças menores de 3
ou com sintomas leves a moderados. Na pediatria, anos e maior frequência de sintomas álgicos (dor
os fatores de risco para gravidade não são tão bem abdominal, de garganta e de cabeça) e de alterações
estabelecidos quanto nos adultos, mas a maior parte do olfato e do paladar em adolescentes. Em alguns
dos serviços considera a necessidade de maior casos, a febre pode se apresentar inclusive como
atenção na presença de certas comorbidades (qua- sintoma único isolado (constituindo um quadro de
dro 2). Mesmo na presença dessas comorbidades, febre sem sinais localizatórios). Contudo, sabe-se
menos de 10% de todas as crianças com covid-19 que a ausência de febre não é suficiente para excluir
necessitam de internação em Unidade de Terapia o diagnóstico de covid-19.
Intensiva (UTI) e a mortalidade ainda é inferior a 1%.
Quadro 2. Condições com maior risco potencial de DIA A DIA MÉDICO

gravidade da covid-19 na infância e na adolescência.
Idade inferior a 1 ano Hepatopatias Ao contrário do que se imaginava anteriormente, foi des-
coberto que as crianças não atuam como “super-disse-
Doenças associadas
Cardiopatias minadores” do SARS-CoV-2 e, embora possam transmitir
à imunossupressão
o vírus, essa taxa de transmissão não parece ser maior
Pneumopatias Diabetes mellitus do que a dos adultos infectados, sendo inclusive menor
em alguns casos.
Hemoglobinopatias Obesidade
Neuropatias Gestação
Apesar de raro, a covid-19 pode evoluir com quadros
Nefropatias Puerpério
de maior gravidade, com a piora aguda do quadro
Fonte: Elaborado pelo autor. respiratório (configurando uma SRAG) ou com uma
recrudescência dos sintomas semanas após a infec-
ção aguda, que caracteriza a síndrome inflamatória
DIA A DIA MÉDICO multissistêmica pediátrica (SIM-P).
A SIM-P acontece dias a semanas (em média 4
A menor gravidade da covid-19 na infância ainda não é
bem compreendida, mas alguns estudos relacionam com a semanas) após a infecção aguda pelo SARS-Cov-2,
menor expressão do receptor celular do vírus (receptor da caracterizando um quadro pós-infeccioso que faz
enzima conversora da angiotensina 2 – ACE2) nas células parte do espectro de manifestações inflamatórias
da via aérea de crianças, o que dificultaria a entrada do da covid-19 na infância. Clinicamente a SIM-P apre-
vírus. Outra hipótese é a resposta imune inata das crianças senta manifestações muito semelhantes a outras
que, por ainda estarem em desenvolvimento, caracteriza-se
doenças inflamatórias, como a doença de Kawasaki,
pela menor produção de marcadores inflamatórios em
resposta à infecção, sendo menos provável a ocorrência a síndrome de ativação macrofágica e a síndrome
do fenômeno da “tempestade de citocinas” implicado do choque tóxico. O diagnóstico é baseado no
nos quadros de maior gravidade da covid-19 nos adultos. encontro dos critérios clínicos (quadro 3), que tem
125
como um dos pilares o diagnóstico prévio de covid‑19 4.3. DIAGNÓSTICO

no paciente ou o contato com caso confirmado ou
suspeito no último mês. O PCR (reação em cadeia de polimerase) em tempo
real é o método padrão-ouro para o diagnóstico
Quadro 3. Critérios diagnósticos da síndrome da covid-19 em sua fase aguda, já que detecta o
inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P). material genético do vírus (RNA) em amostras
Síndrome inflamatória multissistêmica respiratórias. Sua sensibilidade sofre interferência
pediátrica (SIM-P) tanto do tipo de amostra utilizada quanto do tempo
Paciente entre 0 a 19 anos com febre (> 38ºC) persistente de sintomas. Quanto ao tipo de amostra, estudos
≥ 3 dias mostram maior sensibilidade em espécimes de
lavado broncoalveolar, seguida de sensibilidade
Exclusão de diagnósticos diferenciais
decrescente, respectivamente, nas amostras de
Elevação de marcadores inflamatórios (VHS, proteína C escarro, swab nasofaríngeo e swab orofaríngeo.
reativa, procalcitonina)
Por uma questão de praticidade a amostra mais
Evidência de covid-19 (PCR anterior positivo, teste anti- utilizada para pesquisa do SARS-CoV-2 é o swab
gênico ou sorológico positivos) ou história de contato
nasofaríngeo. Já com relação ao momento de coleta,
com caso de covid-19
o ideal é que seja nos primeiros 7 dias de doença.
Pelo menos dois dos seguintes achados clínicos:
A sorologia para SARS-CoV-2 detecta a presença
• Conjuntivite não purulenta ou lesão cutânea bilateral ou
sinais de inflamação mucocutânea; do anticorpo IgG ou do IgM contra o vírus e está
• Manifestações gastrointestinais (diarreia, vômito, dor indicada para avaliação de infecção prévia em
abdominal); situações bem específicas, como para o diagnós-
• Hipotensão arterial ou choque; tico de SIM-P. A coleta deve ser feita a partir de 7
• Disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormali- dias de sintomas.
dades coronarianas (inclui alterações de ecocardiogra-
ma, troponina ou NT-proBNP); Com relação aos exames de imagem, ao contrário do
• Coagulopatia (TP, TTPa ou D-dímero elevados). que é feito nos adultos, não existe a recomendação
VHS: velocidade de hemossedimentação. TP: tempo de protrombina, de realização de tomografia de tórax em todos os
TTPa: tempo de tromboplastina parcial ativada. pacientes com sintomas respiratórios. Nos casos
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria3. que cursam sem gravidade, apenas como síndrome
gripal, não há necessidade de avaliação de imagem,
que não muda a conduta nessa situação. Nos pacien-
DICA
Como você pode perceber os cri- tes com SRAG recomenda-se inicialmente uma
térios diagnósticos de SIM-P são extre- radiografia de tórax em póstero-anterior e perfil,
mamente semelhantes aos da doença de sendo a tomografia de tórax indicada apenas na
Kawasaki, englobando inclusive quadros de presença de achados duvidosos e na investigação
Kawasaki típica e atípica, desde que tempo- de complicações.
ralmente relacionados à covid-19. Algumas
diferenças que podem ser citadas entre a
SIM-P e a doença de Kawasaki são: o fato
da SIM-P acometer crianças mais velhas, DICA
Não existem achados tomográficos
a necessidade de uma febre de menor du- patognomônicos de covid-19 na infância,
ração para o diagnóstico (acima de 3 dias mas podem ser encontrados infiltrados
na SIM-P), a presença de manifestações de subpleurais em vidro-fosco, condensações
trato gastrointestinal e a maior frequência em halo uni ou bilaterais e espessamento
de disfunção miocárdica e choque. brônquico (figura 2).
126
Figura 2. Achados tomográficos da covid-19 na infância. A: Menina de 14 anos com algumas opacidades
em vidro-fosco subpleurais no lobo inferior do pulmão direito. B: Menino de 10 anos com consolidação com
sinal do halo no lobo inferior do pulmão esquerdo, rodeada por algumas opacidades em vidro-fosco.
Fonte: Duan YN et al4.
Já nos pacientes com suspeita de SIM-P é essencial recomendada de rotina, mas pode ser utilizada de
a realização de um ecocardiograma para avaliação forma individualizada a depender dos fatores de
de função cardíaca, que pode estar comprometida risco e do contexto clínico dos achados laboratoriais
em até 80% dos casos. Nesses pacientes também do paciente. A dexametasona não é recomendada
se recomenda a realização de eletrocardiograma e, de rotina, mas pode-se considerar o uso de corti-
na presença de disfunção miocárdica grave, pode-se coides na SRAG e como terapia adjunta na SIM-P.
considerar a complementação da avaliação com
A SIM-P é manejada de forma muito semelhante à
ressonância nuclear magnética cardíaca e angio-
doença de Kawasaki, com uso de imunoglobulina
tomografia computadorizada cardíaca.
humana intravenosa e ácido acetil salicílico em
doses altas na fase febril seguida de doses baixas
de manutenção. Nos casos em que ocorre falha de
DIA A DIA MÉDICO
resposta à imunoglobulina pode-se considerar o uso
de metilprednisolona em doses altas (pulsoterapia).
A SIM-P é uma condição de notificação compulsória à
suspeita clínica.
4.5. RECÉM-NASCIDO FILHO DE
MÃE COM COVID-19
4.4. T
RATAMENTO
Hoje sabemos que as gestantes representam um
Por ser uma doença viral e autolimitada, o manejo grupo de risco importante para covid-19, em decor-
clínico envolve basicamente medidas de suporte. rência da sua maior morbimortalidade. Um tema
Deve-se prestar atenção especial à possibilidade de amplamente estudado nos últimos meses foi jus-
piora clínica a partir da 2ª semana de doença, em tamente a questão do recém-nascido filho de mãe
decorrência da chamada “tempestade de citocinas”. com covid-19 e quais seriam as medidas necessárias
para prevenção da infecção nesse caso.
Até o momento não existe a recomendação do
uso sistemático de antivirais e, obviamente, nem Diversos estudos já demonstraram não haver pre-
de antibióticos, que devem ficar reservados aos sença do vírus em placenta, líquido amniótico,
casos com suspeita ou confirmação de compli- sangue de cordão umbilical ou leite materno, em
cação bacteriana. Terapia antitrombótica não é contrapartida, foram detectados anticorpos contra
127
o SARS-CoV-2, o que sugere que uma mãe que teve

a doença ou que foi vacinada para a doença possa DICA
O manejo do recém-nascido de mãe
sim proteger seu concepto pela imunização passiva. com covid-19 foi um dos temas mais cobra-
As principais vias de transmissão da covid-19 para dos sobre a doença na parte de pediatria
o recém-nascido continuam sendo a via respirató- das provas de 2020, por isso, vale a pena
ria (por gotículas dos cuidadores infectados) e o ler e reler essa seção novamente antes da
data da sua prova desse ano!
contato (com secreções infectantes), tornando-se
necessária a instituição de medidas que reduzam o
risco de infecção do recém-nascido (RN) e dos pro-
fissionais da saúde envolvidos no parto (quadro 4).
Quadro 4. Recomendações para assistência do recém-

nascido na sala de parto de mãe com covid-19.
Recomendações para assistência do

recém-nascido de mãe com covid-19
Paramentação da equipe de saúde com avental, luvas,

óculos ou protetor facial, gorro e máscara N95 ou PFF-2
Pode-se manter o clampeamento tardio do cordão

umbilical (após 1 a 3 minutos no RN com mais de 34
semanas ou 30 a 60 segundos no RN menor que 34
semanas), mas durante esse período o RN não deve
ser posicionado sobre o abdome ou tórax materno
Após o parto encaminhar o recém-nascido

para os cuidados de rotina, sem proceder
com o contato pele-a-pele imediato (mesmo
se recém-nascido com boa vitalidade)
Amamentação e contato liberados apenas

quando as medidas de higiene e prevenção
possam ser adotadas (uso de máscara pela
mãe, ausência de secreções infectantes)
Caso haja necessidade de manobras de

reanimação neonatais, elas devem ser realizadas
a uma distância mínima de 2 metros da mãe
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria5.
Após o parto, caso o recém-nascido esteja em

condições clínicas, ele pode ser encaminhado para
alojamento conjunto junto da mãe, em quarto pri-
vativo (para evitar a infecção de outros pacientes)
e o aleitamento materno deve ser mantido com as
medidas corretas de precaução: lavagem das mãos
antes do contato com o RN e uso de máscara facial
durante a amamentação. Caso a mãe não se sinta
segura em amamentar o RN, pode ser feita a ordenha
do leite materno e a oferta desse leite com copo ou
colher para o RN por um outro cuidador saudável,
mas essa medida não é obrigatória, sendo apenas
uma opção de acordo com a escolha da mãe.
128
Mapa mental. Covid-19 na infância
Covid-19 na infância
Coronavírus Quadro clínico Diagnóstico
SARS-CoV-2 PCR de swab

nasofaríngeo
Transmissão respiratória
(gotículas) e contato Sorologia
Síndrome Sintomas Manifestações
Assintomático
gripal gastrointestinais inflamatórias
SRAG FSSL
SIM-P
Quadro inflamatório
pós-infeccioso
SRAG: síndrome respiratória aguda grave.

FSSL: febre sem sinais localizatórios.
SIM-P: síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.
129
5 a 10% dos resfriados comuns evoluem com essa

5. S INUSITE BACTERIANA complicação bacteriana. A sinusite bacteriana é
mais frequente em crianças de 4 a 7 anos que fre-
quentam escola, durante a sazonalidade dos vírus
5.1. EPIDEMIOLOGIA
respiratórios (outono e inverno), com antecedente
pessoal de tabagismo passivo, rinite alérgica e
fatores anatômicos como hipertrofia de adenoide,
BASES DA MEDICINA desvio de septo e pólipo nasal.
Os seios paranasais são compostos pelos seios maxilares,

etmoidais, frontais e esfenoidais (Figura 3). Ao nascimento, 5.2. ETIOLOGIA
temos apenas os seios maxilares e etmoidais formados.
Os seios esfenoidais começam a sua formação entre 2 e 3
anos de idade, e os seios frontais apenas aos 3 a 4 anos.
BASES DA MEDICINA
A aeração dos seios da face ocorre de forma progressiva
durante a infância, sendo o desenvolvimento dos seios
maxilares associado à dentição. Os seios etmoidais, Três fatores, relacionados com a patogênese viral no trato
esfenoidais e maxilares estão completamente aerados até respiratório superior, estão envolvidos na patogênese da
os 13 a 14 anos, e os seios frontais continuam a crescer sinusite bacteriana: obstrução do óstio do seio paranasal,
e aerar mesmo após os 18 anos de idade. disfunção ciliar e espessamento do muco produzido nos
seios da face. Com isso, ocorre uma falha nos mecanismos
de clareamento mucociliar, criando um ambiente propício
Figura 3. Seios paranasais. para a proliferação bacteriana.
As principais bactérias implicadas na sinusite bacte-

riana, determinadas em estudos antigos de punção
e aspiração do seio maxilar em crianças, são:
u Streptococcus pneumoniae: 30%
u Moraxella catarrhalis: 20%
u Haemophilus influenzae não tipável: 20%
Sabemos que a vacinação contra o pneumococo

(pneumo10V) tem se associado à redução da impor-
tância relativa dessa bactéria e ao aumento da
frequência dos hemófilos não tipáveis. O Staphy-
lococcus aureus e os anaeróbios são os agentes
etiológicos mais frequentemente encontrados nas
Fonte: Anatomia online. complicações da sinusite bacteriana. Imunocom-
prometidos podem apresentar infecções fúngicas,
A sinusite é o processo inflamatório que acomete principalmente pelo Aspergillus.
a mucosa que reveste as cavidades dos seios
paranasais. Pode ser chamada também de rinossi-
nusite, quando existe o acometimento associado da 5.3. QUADRO CLÍNICO
mucosa nasal. Dentre as rinossinusites infecciosas,
a mais comum é a viral, um quadro autolimitado O quadro clínico da sinusite bacteriana é muito
com curso clínico e tratamento semelhantes ao da semelhante ao da nasofaringite viral; porém, ao
nasofaringite aguda, descrito anteriormente. Embora contrário do que seria esperado, ocorre persistência
mais de 90% dos casos de rinossinusite bacteriana ou piora da gravidade dos sintomas. O diagnóstico
sejam precedidos pela rinossinusite viral, apenas da sinusite bacteriana é, portanto, eminentemente
130
clínico, realizado em pacientes com infecção de vias

aéreas superiores que apresentem pelo menos um DICA
Não se esqueça: o diagnóstico de
dos achados abaixo: sinusite aguda bacteriana é clínico! Não
u Sintomas persistentes: coriza nasal e/ou tosse caia na pegadinha da solicitação de exa-
mes complementares durante as provas.
diurna que pode piorar à noite por mais de 10
dias sem melhora;
u Piora da evolução: após melhora inicial, ocorre
Não estão indicados exames de imagem de rotina,
piora ou novo início de coriza nasal e tosse diur-
mesmo RX ou tomografia de seios da face, já que
na ou febre. Geralmente a piora acontece no 6º
mesmo na rinossinusite viral podem aparecer alte-
ou 7º dia de doença;
rações nos seios paranasais, sem necessariamente
u Sintomas graves: febre ≥ 39°C, com coriza nasal significar infecção bacteriana associada. Tomografia
purulenta por mais de 3 dias consecutivos. computadorizada ou ressonância de seios da face
deve ser realizada apenas na suspeita de compli-
Ao exame físico, podemos encontrar um achado
cação orbitária ou do sistema nervoso central e na
extremamente sugestivo de sinusite, o sinal da
presença de infecções persistentes ou recorrentes
vela, ou gotejamento pós-nasal, definido como o
que não melhoram com antibiótico.
gotejamento de secreção amarelo-esverdeada da
nasofaringe em direção à orofaringe à oroscopia
(Figura 4). A palpação da região dos seios da face
DIA A DIA MÉDICO
(maxilar e frontal) também pode resultar em dor
ou desconforto nos casos de sinusite bacteriana.
No dia a dia, é muito comum nos depararmos com a
solicitação de radiografias de seios da face, em todas as
Figura 4. Sinal da vela. faixas etárias, para confirmar ou descartar o diagnóstico
de sinusite. Não caia nessa! Agora você já sabe que o
diagnóstico de sinusite bacteriana é CLÍNICO e, uma vez
presentes os critérios para o diagnóstico, não há neces-
sidade de exames complementares. Um bom médico
trabalha sempre contra a oneração dos serviços de saúde
e a prescrição desnecessária de exames complementares.
5.4. T
RATAMENTO
BASES DA MEDICINA
Para falarmos de tratamento antibiótico para as bactérias

geralmente implicadas na sinusite bacteriana, precisa-
mos relembrar os mecanismos e o perfil de resistência
bacteriana (Tabela 1).
Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/10619785/.
131
Tabela 1. Mecanismos de resistência e incidência estimada no Brasil das

principais bactérias implicadas na sinusite bacteriana.
Bactérias Mecanismos de resistência aos betalactâmicos Incidência estimada no Brasil
10-15% (50% com resistência

S. pneumoniae Alteração nas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs)
intermediária)
H. influenzae Produção de betalactamase 10-42%
M. catarrhalis Produção de betalactamase 100%

Uma vez feito o diagnóstico de sinusite bacteriana, na presença de outra infecção bacteriana concomi-
deve-se decidir com relação ao tratamento imediato tante, na suspeita de complicações supurativas ou
com antibiótico ou à conduta expectante, com em crianças com doenças crônicas (como asma,
observação inicial do quadro por 3 dias e início fibrose cística e imunodeficiências). Nesses casos,
posterior do antibiótico apenas se persistência ou a antibioticoterapia deve ser imediata também.
piora dos sintomas. O tratamento antibiótico deve
A Tabela 2 traz as principais opções de antibiótico
ser imediato quando o diagnóstico de sinusite for
para o tratamento da sinusite bacteriana. A duração
feito pela piora da evolução do quadro ou pela pre-
do tratamento deve ser de 10 dias ou 7 dias após
sença de sintomas graves, devido ao risco elevado
melhora dos sintomas. Em pacientes com piora
de complicações e à ausência de melhora desses
do quadro ou falha de melhora após 72 horas do
pacientes com a conduta expectante. Naqueles
início da antibioticoterapia, devemos considerar a
pacientes cujo diagnóstico foi feito apenas pela
possibilidade de resistência bacteriana, principal-
persistência dos sintomas, pode-se optar pelo
mente na presença de fatores de risco associados
tratamento expectante, exceto em crianças que
à maior resistência aos betalactâmicos (Tabela 3).
fizeram uso de antibiótico nas últimas 4 semanas,
Tabela 2. Opções de antibiótico para o tratamento da sinusite bacteriana.
Medicamento Posologia Indicações
50 mg/Kg/dia Crianças ≥ 2 anos, com quadro leve a moderado que não frequentam
Amoxicilina
12/12 horas creche e/ou sem uso de antibiótico nos últimos 30 dias
90 mg/Kg/dia
Amoxicilina Em regiões em que a resistência do pneumococo seja superior a 10%
12/12 horas
50 mg/Kg/dia
Amoxicilinaclavulanato Áreas e situações de risco de infecções por hemófilos ou moraxella
12/12 horas
90 mg/Kg/dia Crianças < 2 anos com doença moderada à grave, que vão à creche
12/12 horas ou foram tratadas recentemente com antibiótico
30 mg/Kg/dia Crianças com alergia à amoxicilina, mas sem anafilaxia ou alergia

Cefuroxima
12/12 horas a cefalosporinas
15 mg/Kg/dia
Claritromicina Crianças com anafilaxia à amoxicilina
12/12 horas
Crianças com vômitos ou má aceitação oral, sendo orientada

50 mg/Kg
Ceftriaxona reavaliação em 24 horas para transicionar via oral e reavaliar a
Dose única
necessidade de outras doses
IM: intramuscular
132
Tabela 3. Fatores de risco associados à maior Quadro 5. Complicações orbitárias e

resistência antimicrobiana aos betalactâmicos. intracranianas da sinusite bacteriana.
Fatores de risco de resistência aos betalactâmicos Complicações Complicações

orbitárias intracranianas
Idade < 2 anos
Celulite periorbitária Empiema subdural
Frequentar creche
Celulite intraorbitária Empiema epidural
Uso de antibióticos nos últimos 30 dias
Abscesso orbitário Abscesso cerebral
Vacinação antipneumocócica ou
anti-hemófilos incompleta Abscesso subperiosteal Trombose venosa
Hospitalização recente Trombose de seio

Meningite
cavernoso
Fonte: Wald.
1
Fonte: Wald.1
Deve-se considerar a cobertura para S. aureus (oxa-

cilina ou vancomicina) em pacientes com doença Dentre as complicações orbitárias, a mais comum
grave, com extensão orbital ou intracraniana da é a celulite periorbitária (ou pré-septal), que ocorre
infecção e em pacientes hospitalizados com sinu- principalmente em menores de 5 anos com sinu-
site nosocomial associada à intubação prolongada. site etmoidal. Caracteriza-se por edema e eritema
periorbitário súbito (Figura 5) secundário ao com-
Outros tratamentos adjuvantes podem ser asso- prometimento da drenagem venosa pela sinusite
ciados: etmoidal. Casos leves podem ser tratados com amo-
u Corticoide nasal: melhora os sintomas nasais, xicilina-clavulanato 80-90 mg/Kg/dia com internação
pois reduz inflamação ao redor do óstio sinusal, apenas se não houver melhora em 24 a 48 horas.
facilitando a drenagem.
u Lavagem nasal com soro fisiológico: remove de- Figura 5. Celulite periorbitária à esquerda.
bris celulares e facilita a drenagem de secreção.
DIA A DIA MÉDICO
Apesar de frequentemente utilizados no tratamento da

sinusite bacteriana, não existem dados suficientes que
recomendem o uso de descongestionantes nasais, muco-
líticos e anti-histamínicos. Além disso, não se esqueça Fonte: Faculdade de Medicina da USP.7
de que descongestionantes nasais são proscritos para
menores de 5 anos. Além da infecção por contiguidade da sinusite, a
celulite periorbitária também pode ser causada
por disseminação hematogênica ou ser secundá-
5.5. COMPLICAÇÕES
ria a infecções de pele (comum em crianças que
receberam picadas de mosquito na região frontal).
A sinusite bacteriana pode, raramente, evoluir com Nos casos de celulite periorbitária em decorrência
complicações graves. Essas complicações podem de um foco de entrada cutâneo (Figura 6), deve-se
ser divididas em orbitárias (extracranianas) e intra- pensar em bactérias que colonizam a pele, como
cranianas (Quadro 5). o S. aureus, direcionando a cobertura antibiótica
para esse agente (com cefalexina, por exemplo).
133
Figura 6. Menina de 15 meses com celulite periorbitária acordo com o agente etiológico envolvido, no caso da
à direita em decorrência de uma picada de inseto (seta). celulite intraorbitária pós-sinusite, boas opções seriam
ceftriaxona, cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato).
Figura 7. Menino de 11 anos com sinusite e celulite

orbitária à esquerda, manifestando-se pela alteração
da mobilidade dos músculos extraoculares,
com limitação da adução do olho esquerdo.
Fonte: Hauser.8
É importante diferenciar a celulite periorbitária da

celulite intraorbitária (também chamada de pós-
-septal), infecção mais grave que acomete a órbita.
Deve-se suspeitar desse diagnóstico na presença
de borramento da visão, redução da acuidade visual,
diplopia, oftalmoplegia (Figura 7), alteração dos
reflexos pupilares, proptose ou edema conjuntival
(quemose). Nessa situação, deve ser solicitada ava-
liação do oftalmologista e do otorrinolaringologista,
tomografia de crânio com contraste (Figura 8) e
internação para antibioticoterapia endovenosa (de Fonte: Hauser.8
Figura 8. Tomografia de crânio com contraste em cortes sagitais. A imagem da esquerda mostra a
poprtose acentuada com ar intraorbitário (seta contínua) e opacificação do seio paranasal esquerdo. A seta
descontínua da imagem da direita mostra a densificação da gordura intraconal do assoalho orbitário.
Fonte: Hauser.8
134
da infância, acometendo principalmente pré-esco-

DICA
A complicação mais frequentemen- lares (90% terão pelo menos um episódio até os 5
te cobrada em provas da sinusite bacteria- anos), com pico de incidência dos 6 aos 12 meses
na é a celulite periorbitária. Lembre-se que de idade e durante os meses de outono e inverno.
nesse caso não há alteração da semiologia As crianças têm maior risco de OMA devido à maior
ocular, mas apenas uma infecção de teci- exposição viral, à imaturidade imunológica e ao com-
dos periorbitários.
prometimento da função da tuba auditiva (mais curta
e horizontalizada, prejudicando os mecanismos
antirrefluxo e a drenagem de secreções). Não é inco-
As complicações intracranianas são mais comuns mum a ocorrência de otite média aguda recorrente
em adolescentes do sexo masculino previamente na infância, definida pela presença de mais de três
hígidos e com sinusite de seio frontal. Deve-se episódios bem documentados e separados de OMA
suspeitar na presença de cefaleia grave, fotofobia, nos últimos 6 meses ou mais de quatro episódios
convulsões ou outros achados neurológicos. Caso de OMA no último ano, sendo pelo menos um nos
manifestem-se, deve ser solicitada tomografia de últimos 6 meses, encontrada principalmente em
crânio com contraste ou ressonância nuclear mag- crianças com fatores de risco (Tabela 4).
nética. Devido à alta frequência de S. aureus nesses
casos, deve-se associar vancomicina ao ceftriaxona.
Tabela 4. Fatores de risco associados
à otite média aguda recorrente.
6. OTITE MÉDIA AGUDA Fatores de risco associados à otite

média aguda recorrente
Sexo masculino
6.1. EPIDEMIOLOGIA Frequentar creche
Ter irmãos
BASES DA MEDICINA Tabagismo passivo
Sintomas com duração superior a

A orelha pode ser dividida em três partes: externa, média 10 dias à chegada ao PS
e interna, contidas no interior do osso temporal. A orelha
Aleitamento materno por menos de 3 meses
média é composta pela tuba auditiva, pela membrana
timpânica e pelos ossículos (martelo, bigorna e estribo). Uso de chupeta
É responsável pela transformação das ondas sonoras
recebida pela orelha externa em energia mecânica para Tomar mamadeira deitado
ser transmitida à orelha interna. A tuba auditiva é um
Fonte: Lieberthal.9
ducto ósteo cartilaginoso que comunica o ouvido médio à
rinofaringe e tem três funções principais: proteção contra
secreção e gradiente de pressão da nasofaringe, drenagem
da secreção da orelha média para a nasofaringe e venti- DIA A DIA MÉDICO
lação da orelha média para equalizar sua pressão com a
pressão atmosférica (necessária para uma boa audição).
Tomar mamadeira deitado é um dos fatores mais asso-
ciados à OMA recorrente na infância, principalmente em
menores de 2 anos. Ao ingerir um líquido deitado, mesmo
A otite média aguda (OMA) é definida pelo início
que na mamadeira, a posição mais horizontalizada da
rápido de sinais e sintomas de inflamação na ore- tuba auditiva permite a passagem de leite da rinofaringe
lha média (otalgia, irritabilidade, insônia, anorexia, para a orelha média, além de favorecer a incoordenação
febre, otorreia). É uma das doenças mais comuns da deglutição e a aspiração do leite.
135
6.2. ETIOLOGIA 6.3. QUADRO CLÍNICO
A otalgia (dor de ouvido) é o melhor preditor isolado

BASES DA MEDICINA de OMA, principalmente em crianças com quadro
de resfriado comum. Outros sintomas podem ser
A OMA geralmente é precedida por um resfriado comum, referidos, como: irritabilidade, manipulação exces-
sendo que a inflamação viral desencadeia o edema das siva da orelha, redução do apetite, vômitos e diarreia.
cavidades nasais e da nasofaringe. Isso causa a obstrução Em cerca de 25% dos casos também aparece febre.
funcional da tuba auditiva e leva ao desenvolvimento de
pressão negativa na orelha média, o que facilita a entrada A otoscopia evidencia abaulamento e opacidade da
e o acúmulo das secreções da via aérea superior, gerando membrana timpânica, com hiperemia, aumento da
condições para a replicação bacteriana na orelha média. vascularização e perda da mobilidade à otoscopia
pneumática (Figura 9). Podem estar presentes
A otite média aguda é quase sempre precedida também otorreia (em até um terço dos casos) e
por um resfriado comum, aparecendo geralmente nível líquido em orelha média. Para o diagnóstico,
nas primeiras 48 horas de evolução. Os principais devem estar presentes, ao mesmo tempo, efusão
agentes etiológicos implicados são os mesmos da em orelha média (identificada pela opacificação da
sinusite bacteriana: S. pneumoniae, H. influenzae membrana timpânica, com mobilidade reduzida e até
não tipável e M. catarrhalis. Vírus são detectados nível hidroaéreo) e sinais flogísticos (abaulamento e
em até 70% dos casos, mas a real proporção das hiperemia de membrana timpânica). Hiperemia de
otites virais é de difícil determinação devido à ele- conduto isolada não é sinal de OMA, já que pode
vada taxa de coinfecção bacteriana. aparecer em outras situações, como choro e febre
em lactentes.
Figura 9. Aspectos da otoscopia de pacientes com otite média aguda. Note que existe um aumento progressivo
da hiperemia e do abaulamento da membrana timpânica das imagens da esquerda para a direita.
Fonte: Grainger.10
DICA
Para que seja feito o diagnóstico de otite média aguda é essencial o encontro tanto de sinais
flogísticos quanto de efusão em orelha média associada.
136
Clinicamente, a otite média aguda pode evoluir em

três fases: DIA A DIA MÉDICO
u Fase congestiva: em decorrência da obstrução

O encontro isolado de efusão em orelha média (mem-
da tuba auditiva, aparece a sensação de pleni-
brana timpânica opacificada e com perda de mobilidade)
tude aural e uma discreta otalgia. À otoscopia, sugere outro diagnóstico, o de otite média serosa, ou otite
nessa fase, podemos encontrar já hiperemia da média com efusão, que pode ser identificada em crianças
membrana timpânica. assintomáticas ou levar à perda auditiva, atraso de fala
u Fase exsudativa: a otalgia e a febre se tornam e baixo rendimento escolar. A otite média serosa pode
decorrer de um quadro de OMA (45% das crianças com
mais importantes e acompanham uma hipoacu-
OMA mantêm efusão em orelha média após 1 mês do
sia. A hiperemia da membrana timpânica é acom- tratamento e 10% após 3 meses), ser secundária a sín-
panhada de exsudação, que leva à opacificação. dromes genéticas (síndrome de Down, fenda palatina) ou
u Fase supurativa: o aumento da pressão na orelha decorrente de uma disfunção da tuba auditiva (obstrução
por hipertrofia de adenoide, por exemplo). A presença de
média pode levar à perfuração timpânica com
secreção em orelha média pode favorecer a colonização
consequente drenagem dessa secreção acumu- bacteriana e se associar à OMA recorrente. A maioria
lada e estabelecimento da otorreia (inicialmente dos casos resolve espontaneamente, sem necessidade
serossanguinolenta e depois mucopurulenta). de abordagem terapêutica na ausência de perda auditiva
O alívio da pressão da orelha média atenua a ou de OMA recorrente.
otalgia e a febre. Na maioria dos casos, depois da
supuração, o tímpano se recupera com resolução
espontânea da perfuração e do aspecto normal 6.4. T
RATAMENTO
da membrana timpânica. A audição geralmente
recupera em cerca de 1 mês. Uma vez feito o diagnóstico de OMA, deve-se decidir
quanto à introdução imediata de antibiótico ou à
O diagnóstico da OMA é clínico, sem a necessidade conduta expectante, com observação do paciente
de exames complementares, e definido pela Aca- sem antibioticoterapia por 48 a 72 horas, optando
demia Americana de Pediatria (AAP) pela presença pelo tratamento antibiótico apenas se manutenção
de pelo menos um dos critérios: da otalgia ou piora da febre após esse período. Para
decidir quanto à introdução ou não de antibiótico
u Abaulamento moderado ou grave da membrana
imediato, deve-se levar em consideração a idade
timpânica;
do paciente, a gravidade dos sintomas e a laterali-
u Início recente de otorreia não atribuível à otite dade (Tabela 5). Considera-se OMA sem gravidade
externa; quando existe otalgia leve há menos de 48 horas e
u Abaulamento leve de membrana timpânica com febre inferior a 39°C, sendo que em cerca de dois
início súbito (< 48 horas) de otalgia ou hiperemia terços dos casos ocorre resolução espontânea,
de membrana timpânica. sem a necessidade de tratamento medicamentoso.
Tabela 5. Recomendações para o tratamento da otite média aguda (OMA). Sintomas

graves: otalgia moderada/grave ou otalgia > 48 horas ou febre ≥ 39°C.
OMA com OMA sem gravidade OMA sem gravidade

Idade
sintomas graves bilateral unilateral
< 6 meses Antibiótico Antibiótico Antibiótico
6 meses a 2 anos Antibiótico Antibiótico Antibiótico ou observação
≥ 2 anos Antibiótico Antibiótico ou observação Antibiótico ou observação

Fonte: Lieberthal.9
137
A antibioticoterapia sempre estará indicada na Quadro 6. Complicações extracranianas e

presença de sintomas graves, em menores de 6 intracranianas da otite média aguda.
meses e nos pacientes com implantes cocleares Complicações Complicações
ou imunodeficiências. extracranianas intracranianas
O antibiótico de escolha é a amoxicilina na dose Trombose de seio

Mastoidite aguda
venoso dural
de 50 mg/Kg/dia devido à baixa resistência do
pneumococo no Brasil. Em caso de falha terapêu- Paralisia de nervo facial Hidrocefalia otítica
tica ou na presença de fatores de risco de maior Perfuração de
resistência aos betalactâmicos, como uso recente Abscesso intracraniano
membrana timpânica
de amoxicilina, devemos considerar o uso de amo-
Abscesso subperiosteal Trombose venosa
xicilina-clavulanato ou cefuroxima. A duração do
tratamento é de 10 dias nos pacientes menores Petrosite Meningite
de 2 anos ou na presença de sintomas graves, e Sepse
de 5 a 7 dias nos maiores de 2 anos com sintomas
Fonte: Lieberthal.9
leves a moderados. Ceftriaxona intramuscular pode
ser realizado por 3 dias naqueles pacientes com
Uma das complicações extracranianas mais comuns
má aceitação oral. Sempre prescrever analgesia
é a mastoidite aguda, infecção da mastoide que
com ibuprofeno ou acetaminofeno, mesmo em
cursa com dor, edema retroauricular e protrusão do
pacientes com indicação de antibioticoterapia, já
pavilhão auricular. A tomografia de crânio evidencia
que a dor pode persistir nas primeiras 48 horas do
a erosão óssea com destruição das células mastoi-
início do antibiótico.
deas. O tratamento requer antibioticoterapia endo-
Algumas medidas são preventivas para OMA, venosa e podem ser necessários procedimentos
devendo ser instituídas principalmente em pacien- cirúrgicos, como timpanostomia, mastoidectomia
tes com OMA recorrente (Tabela 6). ou aspiração do abscesso subperiosteal.
Tabela 6. Medidas de prevenção da otite média aguda.
Medidas de prevenção da otite média aguda 7. FARINGITE E TONSILITE AGUDAS

Aleitamento materno exclusivo por 4 a 6 meses
Vacinação antipneumocócica e influenza 7.1. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

Cessação do tabagismo passivo
Retirada da creche
BASES DA MEDICINA
Retirada da chupeta e interrupção do
uso de mamadeira deitado
O anel linfático de Waldeyer é uma estrutura localizada na
Fonte: Lieberthal.9 cavidade oral composta pelas tonsilas faríngea (adenoide),
palatinas (amígdalas) e linguais, órgãos do tecido linfoide
constituídos por linfócitos B e tecido conjuntivo. Essas
6.5. COMPLICAÇÕES estruturas são responsáveis pela defesa de primeira linha
contra agentes externos que queiram penetrar nos tratos
As complicações da OMA podem ser divididas em respiratório e digestivo. As tonsilas apresentam criptas
de epitélio pavimentoso que permitem a penetração dos
extracranianas e intracranianas (Quadro 6).
antígenos até o tecido linfoide subjacente, onde encontram
células apresentadoras de antígenos que estimulam a
produção de imunoglobulinas, principalmente IgA, pelos
linfócitos B, impedindo a proliferação bacteriana local.
138
A atividade linfática do anel de Waldeyer é mais proemi- em faringites virais (como na mononucleose e na
nente dos 4 aos 10 anos, diminuindo após a puberdade, febre faringoconjuntival por adenovírus), de forma
quando a imunidade específica já está mais organizada.
que o encontro isolado de exsudato em amígdala
É por isso que, frequentemente, não identificamos amíg-
dalas em adolescentes e adultos à oroscopia.
não permite o diagnóstico de certeza de faringite
estreptocócica. Alguns vírus cursam com sinais
clínicos específicos (veja na Tabela 7).
A faringite é a inflamação da mucosa faríngea,
que comumente está associada à inflamação das Quadro 7. Quadro clínico das
tonsilas (tonsilite). As faringotonsilites são mais faringites e tonsilites agudas.
comuns em escolares e adolescentes (entre 5 e
Sugestivo Sugestivo de
11 anos), que podem apresentar de 3 a 5 episódios Inespecífico
de vírus bactéria
ao ano, sendo incomum em crianças menores de 3
Febre Tosse Vômitos
anos. A maioria das faringites agudas são virais e
autolimitadas, sendo a incidência maior durante o Dor de Rinorreia e/ou
Petéquias em palato
inverno e o início da primavera, com a dissemina- garganta conjuntivite
ção dos vírus pelo contato oral e com secreções Exsudato Exsudato faríngeo
Rouquidão
respiratórias. No inverno, os vírus mais comuns faríngeo e tonsilar
são os de resfriado comum (rinovírus, coronavírus, Exantema
Diarreia
VSR, parainfluenza) e, nos meses mais quentes, escarlatiniforme
os enterovírus (coxsackievirus). A mononucleose, Vesículas em Linfonodos cervicais
causada pelo Epstein-Barr vírus, também pode se orofaringe dolorosos
apresentar com faringite exsudativa, linfadenopatia
Fonte: Bochner.11
cervical dolorosa e sintomas constitucionais, sendo
mais comum em adolescentes.
Tabela 7. Sinais clínicos específicos de agentes
A faringite por estreptococo beta-hemolítico do etiológicos virais de faringite aguda.
grupo A (Streptococcus pyogenes) corresponde • Herpangina: vesículas de 1 a 2 mm
a 20 a 30% dos casos de faringite na pediatria. em palato mole, úvula e pilares amig-
Esse estreptococo é colonizador da orofaringe dalianos, que se rompem originan-
em portadores assintomáticos (cerca de 10 a 25% do úlceras rasas. Cursa com febre,
Coxsackievírus A dor de garganta e dor abdominal.
das crianças), mas também pode causar doenças,
• Síndrome mão-pé-boca: lesões pa-
como tonsilite aguda, escarlatina, febre reumática e pulovesiculares em mãos e pés com
glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica. Outros estomatite (vesículas e úlceras em
agentes bacterianos que também podem estar toda orofaringe)
implicados nos quadros de faringite aguda são: • Febre faringoconjuntival: febre,
Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhea (prin- Adenovírus
mialgia, cefaleia, dor garganta com
cipalmente em adolescentes sexualmente ativos), exsudato em amígdalas e conjunti-
vite folicular
Corynebacterium diphtheriae e o H. influenzae b.
• Mononucleose: amigdalite exsuda-
tiva com febre persistente, linfade-
7.2. QUADRO CLÍNICO Epstein-Barr nopatia cervical e generalizada e
esplenomegalia. Pode cursar com
exantema pós-uso de amoxicilina
Quanto aos sinais e sintomas apresentados pelo
paciente com faringite aguda, eles podem ser divi- Fonte: Bochner.11
didos em três grupos: inespecíficos, sugestivos
de vírus ou de bactérias (Quadro 7). Note que os Devido à superposição de sintomas sugestivos de
exsudatos faríngeos são considerados achados vírus e bactérias, o diagnóstico clínico de faringite
inespecíficos, já que podem ser encontrados mesmo estreptocócica é insuficiente, sendo necessária a
139
confirmação da infecção pelo S. pyogenes. O diag- 6. Ler o resultado entre 5-10 minutos. O resultado é posi-
nóstico clínico é aceitável apenas em situações em tivo quando se visualizam duas faixas, uma na janela
Teste (T) e outra na janela Controle (C), o que indica que
que esses exames não estão disponíveis. Na pre-
o estreptococo do Grupo A foi detectado.
sença de sintomas clínicos sugestivos de infecção
bacteriana, a chance de um exame positivo para
estreptococo aumenta em 50%. É por isso que toda Figura 10. Passo a passo para realização do Strep test.
criança ou adolescente com faringite sem sinais de
doença viral deve ser testado para o estreptococo
do grupo A por meio de:
u Teste rápido (Strep test): especificidade de 95%
e sensibilidade variável de 80 a 90%. Não deve
ser realizado na suspeita de faringite viral, pois
o paciente pode ser colonizado. Se negativo, e
mesmo assim houver suspeita clínica, está indi-
cada a coleta de cultura de orofaringe.
u Cultura de orofaringe (padrão-ouro): sensibilida-
de de 90 a 95%, porém o resultado pode demorar
até três dias.
Sintomas mais graves como estridor, rigidez de nuca,

limitação da movimentação do pescoço, salivação,
desconforto respiratório e aspecto geral séptico
sugerem quadros mais graves, como epiglotite e
abscesso retrofaríngeo.
DIA A DIA MÉDICO
O material colhido tanto para cultura de orofaringe quanto

para o Strep test consiste em um swab de orofaringe
posterior, colhido em região de tonsilas palatinas. No
caso da cultura o swab, deve ser imediatamente arma-
zenado o meio de cultura e encaminhado para avaliação
Fonte: Interlab Diagnóstica.
microbiológica. Já no Strep test, segue-se a seguinte
ordem (Figura 10):
1. Dispensar quatro gotas do reagente A dentro do tubo 7.3. T
RATAMENTO
de reação.
2. Adicionar quatro gotas do reagente B dentro do tubo O tratamento precoce da faringite estreptocócica,
de reação. realizado em até 9 dias do início do quadro, previne
3. Colocar o swab da amostra no tubo de reação. Mistu- a febre reumática, reduz a duração e a gravidade
rar, enrolando o swab contra a lateral do tubo de reação. dos sintomas e diminui o risco de complicações
Incubar a temperatura ambiente por pelo menos dois supurativas. O tratamento antibiótico, no entanto,
minutos, porém não mais que 30 minutos com o swab não previne o surgimento de glomerulonefrite pós-
dentro do tubo. -estreptocócica. O antibiótico de escolha é a amoxi-
4. Remover o swab retirando todo o líquido do swab. cilina via oral por 10 dias ou a penicilina benzatina
Descartar o swab. intramuscular em dose única. Em pacientes com
5. Adicionar 4 gotas da solução extraída, usando uma alergia à penicilina, podem ser utilizados macrolí-
pipeta de transferência dentro da cavidade da amostra (S). deos ou clindamicina. As crianças deixam de ser
140
contagiantes após 24 horas do início do antibiótico, Figura 11. Abscesso peritonsilar levando ao desvio
e a melhora dos sintomas ocorre após 3 a 4 dias. da úvula, que chega a tocar a outra tonsila.
Tratamento sintomático com anti-inflamatórios não

esteroidais (ibuprofeno, por exemplo) ou anestésicos
tópicos (hexomedine spray) pode ser instituído tanto
nos quadros virais quanto bacterianos.
Pacientes assintomáticos que mantêm cultura posi-
tiva após o tratamento completo provavelmente
são portadores assintomáticos, com baixa taxa
de transmissão e sem risco de febre reumática ou
complicações supurativas.
Fonte: Manual MSD.

DIA A DIA MÉDICO
O diagnóstico é clínico, sem necessidade de tomo-

A sensibilidade do S. pyogenes à penicilina é praticamente grafia com contraste cervical (realizada apenas
universal; portanto, o melhor tratamento para uma faringite na suspeita de malignidade ou abscesso cervical
estreptocócica é a amoxicilina por via oral 10 dias ou a profundo com necessidade de drenagem). Embora
penicilina benzatina intramuscular dose única. Apesar
em alguns serviços o tratamento seja a drenagem
de muito utilizados nos dias de hoje, os macrolídeos são
uma terapêutica de 2ª linha para o tratamento da faringite sem sedação e alta após o procedimento, o mais
estreptocócica, sendo uma opção apenas em casos de indicado seria internação, ampliação da antibiotico-
alergia à penicilina, já que existem relatos de resistência terapia parenteral para ceftriaxone e clindamicina
do S. pyogenes aos macrolídeos. (com melhor cobertura anaeróbia) e drenagem.
Lembrando que a drenagem pode cursar com algu-
mas complicações como sangramento ou descon-
7.4. COMPLICAÇÕES forto respiratório por aspiração, que são mais bem
manejadas em ambiente hospitalar. Quando da alta
7.4.1. Abscesso peritonsilar hospitalar, o paciente pode completar os 14 dias de
tratamento antibiótico ou com amoxicilina-clavula-
Infecção supurativa do tecido que fica entre a cáp- nato ou com clindamicina via oral.
sula da tonsila palatina e os músculos faríngeos,
com etiologia geralmente polimicrobiana (Strepto-
coccus e Fusobacterium). Acomete principalmente DIA A DIA MÉDICO
adolescentes por volta de 13 anos. Esses pacientes
apresentam, além da dor de garganta e da febre, Antigamente, abscesso peritonsilar indicava tonsilectomia,
outros sintomas, como disfagia, odinofagia, alte- mas atualmente isso não está mais recomendado como
ração da voz, sialorreia e trismo. Em geral, é unila- medida de tratamento dessa complicação, até porque
teral, identificado ao exame físico como desvio de a inflamação e a infecção locais dificultam a realização
úvula contralateral, abaulamento tonsilar ipsilateral da tonsilectomia.
(Figura 11), massa dolorosa palpável em pescoço e
linfadenopatia cervical e/ou submandibular. Suspei- 7.4.2. Abscesso retrofaríngeo
tar sempre de abscesso peritonsilar em pacientes
com sintomas prolongados e progressivos de farin- Infecção supurativa profunda de pescoço que ocorre
gite. Se não tratado, pode evoluir com obstrução no espaço localizado entre a base do crânio e o
de via aérea e até outras complicações, como a mediastino posterior. O espaço retrofaríngeo tem
tromboflebite da veia jugular interna (síndrome de uma cadeia de linfonodos que drenam a nasofa-
Lemierre). ringe, adenoide, tuba auditiva, orelha média e seios
141
paranasais. É mais comum em meninos menores obstrutiva do sono. Não é necessária a realização
de 5 anos e também tem etiologia polimicrobiana. de polissonografia sempre antes da cirurgia, mas
ela ajuda a quantificar a gravidade da SAOS e o
Cursa com febre, dor no pescoço, odinofagia, disfa-
risco de complicações pós-operatórias. A resolu-
gia, meningismo, massa cervical, disfonia, trismo e
ção da SAOS após adenoamigdalectomia é menos
até estridor. Em geral, os pacientes se apresentam
frequente em crianças com obesidade, em negros
em mau estado geral. Pode evoluir com obstrução
e naqueles com SAOS grave.
de via aérea e mediastinite. O tratamento é feito
com antibioticoterapia endovenosa e drenagem, A única indicação absoluta de adenoidectomia
devendo-se tomar um cuidado extra com a permea- isolada é a presença de obstrução nasal grave com
bilidade da via aérea. Pode ser necessária tomo- respiração nasal, voz anasalada e hiposmia, mas
grafia cervical, com contraste para identificação existem outras indicações relativas:
do abscesso e programação cirúrgica na falha do
u OMA recorrente;
tratamento clínico.
u Otite média crônica com efusão com falha do
7.4.3. Abordagem cirúrgica tratamento apenas com timpanostomia;
u Sinusite crônica refratária.
As amígdalas e as adenoides são tecidos linfoides
responsáveis pela defesa infecciosa principalmente
A principal complicação no pós-operatório é o san-
até os 7 a 10 anos de idade. É comum a hipertrofia
gramento, que pode ocorrer até 2 a 3 semanas após
desses tecidos nessa faixa etária secundária à
a cirurgia e geralmente se resolve espontaneamente.
infecção recorrente local. Em algumas situações,
pode ser necessária a remoção cirúrgica.
A amigdalectomia está indicada em duas situações
8. S ÍNDROME PFAPA
principais:
u Infecções graves e recorrentes de garganta, de-
finidas por: 8.1. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
u Infecções graves: dor de garganta na presença
de pelo menos um dos sintomas seguintes: fe- A síndrome PFAPA é uma sigla em inglês dos princi-
bre ≥ 38,3°C, linfadenopatia cervical dolorosa ou pais achados clínicos dessa condição: febre perió-
com diâmetro acima de 2 cm, exsudato tonsilar, dica, estomatite aftosa, faringite e adenite cervical
Strep test ou cultura de orofaringe positiva para (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, cer-
estreptococos do grupo A. vical adenitis). É a síndrome autoinflamatória mais
u Recorrentes: comum da infância, que geralmente se inicia em
W > 7 episódios graves em 1 ano. menores de 5 anos e resolve espontaneamente até
W > 5 episódios graves por ano por 2 anos con- os 10 a 12 anos. É uma doença autolimitada, recor-
secutivos. rente e febril, de etiologia desconhecida, embora
tenha uma relação com a maior expressão dos
W > 3 episódios graves por 3 anos consecutivos.
genes relacionados com interleucina-1B, interferon
u Desordem respiratória do sono: síndrome da ap- e quimiocinas.
neia obstrutiva do sono (SAOS) em pacientes com
comorbidades: restrição de crescimento, baixo
rendimento escolar, enurese noturna e problemas 8.2. QUADRO CLÍNICO
de comportamento.
Cursa com episódios recorrentes súbitos de febre
Frequentemente, nessas situações também é feita elevada, com duração de cerca de 3 a 7 dias e que se
a retirada da adenoide (adenoamigdalectomia), repetem a cada 2 a 12 semanas, acompanhados por
principalmente na presença de síndrome da apneia úlceras aftosas, faringite (às vezes, com exsudato)
142
e/ou linfadenopatia cervical, sempre na ausência

de infecção de via aérea superior. Independente do
tratamento instituído (anti-inflamatórios, antibióticos
e corticoides), os episódios melhoram em 3 a 5 dias
e retornam após 1 mês. Linfadenopatia generalizada
e hepatomegalia não ocorrem e devem levantar a
suspeita de outro diagnóstico.
DICA
Nas provas você deve suspeitar de
síndrome PFAPA na presença de um pré-
-escolar que se apresenta com episódios
recorrentes de febre, dor de garganta e úl-
ceras orais.
A síndrome PFAPA é um diagnóstico de exclusão, e

nem todos os sintomas precisam estar presentes,
mas deve ser afastada a hipótese de infecção de
vias aéreas superiores (não aparecem sintomas
como tosse e coriza) e o paciente deve apresen-
tar crescimento e desenvolvimento normais, com
períodos assintomáticos entre os quadros de febre.
Os achados laboratoriais são inespecíficos, como:
leucocitose com neutrofilia moderada, elevação
da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da
proteína C reativa (PCR), níveis de hemoglobina
normais, plaquetas normais ou discretamente ele-
vadas. Pode ser feita cultura de orofaringe para
descartar infecção pelo Streptococcus pyogenes.
8.3. T
RATAMENTO
O tratamento consiste no uso de prednisona por

3 a 5 dias, que se associa à redução da febre em
menos de 6 horas e à resolução dos outros sinto-
mas em 48 horas.
A tonsilectomia é a melhor solução a longo prazo,
reduzindo a recorrência dos episódios quando com-
parada ao uso de corticoides. Está indicada nos
pacientes com sintomas graves, com comprome-
timento da qualidade de vida, e naqueles com má
resposta ao tratamento clínico.
143
Mapa mental. Infecções das vias aéreas superiores
Infecções das vias aéreas superiores
Resfriado comum Síndrome gripal Faringite aguda
Rinovírus Influenza
Estreptocócica:
Viral
S. pyogenes
Sintomas de via
Sintomas nasais
aérea superior +
sintomas sistêmicos
Adolescentes
Resolução em 10 dias
Complicação: SRAG
Exsudato faríngeo,
linfadenite cervical e
petéquias em palato
Principal compli-
cação: absceso
periamgidaliano
Sinusite bacteriana Otite média aguda
Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus
Streptococcus influenzae não tipável e
Sintomas persistentes
pneumoniae, Haemophilus Principal complicação: Moraxella catarrhalis
nasais ou piora
influenzae não tipável e celulite peri-orbitária
da gravidade
Moraxella catarrhalis
Otoscopia: hiperemia
+ efusão em
Sinal da vela orelha média
Complicação:
mastoidite aguda
SRAG: síndrome respiratória aguda grave.
144
variam em localização e em etiologia, mas que

9. SÍNDROME DO CRUPE cursam com obstrução inflamatória da glote,
manifestando-se com estridor inspiratório, tos-
se ladrante, rouquidão e graus variados de des-
9.1. INTRODUÇÃO conforto respiratório, com dispneia e tiragens.
Quando a doença é restrita à laringe, denomina-
-se laringite e se caracteriza principalmente por
BASES DA MEDICINA rouquidão e tosse ladrante. Já quando a doença
compromete a laringe e a traqueia, denomina-se
O estridor é o som respiratório produzido pela passagem laringotraqueíte, apresentando também estridor
do ar em uma via aérea de grosso calibre estreitada, sendo inspiratório e desconforto respiratório.
encontrado principalmente nas obstruções das vias aéreas u Via aérea intratorácica: a obstrução dessa região
superiores, que se estendem do nariz aos brônquios prin-
cipais e podem ser divididas em três partes principais: gera um estridor predominantemente expirató-
rio, devido ao aumento da pressão intratorácica
W Via aérea supraglótica: localizada acima das cordas que acontece na expiração e leva ao colapso da
vocais.
via aérea intratorácica. O comprometimento dos
W Via aérea glótica e subglótica: das cordas vocais até bronquíolos leva ao aparecimento de tempo ex-
a traqueia, antes de entrar na cavidade torácica. piratório prolongado e sibilos.
W Via aérea intratorácica: traqueia intratorácica e brôn-
quios principais.
DIA A DIA MÉDICO
As vias aéreas superiores estão sujeitas à obstrução Durante a ausculta pulmonar, é importante relacionar-
em decorrência de doenças inflamatórias ou infec- mos a fase da respiração com a alteração apresentada.
ciosas. Para entender as manifestações clínicas, O estridor é um som que aparece na obstrução das vias
é importante relembrar as características de cada aéreas de grande calibre, o que inclui qualquer parte da
via aérea até os bronquíolos. Então, como diferenciar?
parte da via aérea superior:
Geralmente o estridor inspiratório aparece nas obstru-
u Via aérea supraglótica: apresenta distensão e o ções extratorácicas, em geral relacionado à síndrome
colapso fácil, justamente por não possuir sus- do crupe, e o estridor expiratório ocorre nas obstruções
tentação cartilaginosa. Doenças que causam intratorácicas, e também pode se associar aos sibilos,
em decorrência do comprometimento dos bronquíolos.
obstrução nessa região, como a supraglotite e
o abscesso retrofaríngeo, são potencialmente
letais pela rápida obstrução da via aérea. Obs-
9.2. CRUPE VIRAL
truções nessa região podem ocasionar estri-
dor inspiratório (devido ao colapso inspiratório
9.2.1. Epidemiologia e etiologia
secundário à pressão negativa), salivação (se a
obstrução ocorrer acima do esôfago, cursando A causa mais comum de síndrome do crupe é a
com dificuldade de deglutição) e voz abafada laringotraqueíte viral, também chamada de crupe
(se a obstrução for imediatamente acima das viral, responsável por 90% dos casos de estridor
cordas vocais). no pronto-socorro. A crupe viral é mais comum
u Via aérea glótica e subglótica: é sustentada por em crianças de 1 a 6 anos, com pico de incidência
cartilagem (cartilagem cricoide e anéis cartila- aos 18 meses, acometendo mais meninos e com
ginosos da traqueia) na maior parte do trajeto, a maioria dos casos distribuídos entre o outono e
não sofrendo obstrução com tanta frequência. o inverno. Os principais agentes etiológicos impli-
A causa mais comum de obstrução dessa região cados são: parainfluenza 1, 2 e 3, influenza A e B,
é a síndrome do crupe, um grupo de doenças que VSR, rinovírus, coronavírus e adenovírus.
145
9.2.2. Quadro clínico Figura 12. Radiografia de cervical em posteroanterior

com sinal da torre de igreja ou da ponta de
Apresenta-se com pródromo viral de tosse, coriza lápis (seta), sugestivo de crupe viral.
e febre por 24 a 72 horas, que evolui com início
súbito de tosse ladrante, rouquidão e estridor ins-
piratório que piora à noite e com agitação e choro.
Em 60% dos casos, a resolução ocorre em 3 a 7
dias, mas em casos mais graves pode durar até 14
dias. O diagnóstico é clínico e alguns fatores estão
associados à maior gravidade do quadro (Quadro 8).
Crianças menores de 6 meses de idade, pacientes
com estridor em repouso ou alteração do nível de
consciência e detecção de hipercapnia apresentam
risco potencial de falência respiratória. Apesar de
não ser comum o aparecimento de hipoxemia em
crianças com crupe viral isolada, a presença de
hipoxemia indica falência respiratória iminente
com risco de parada respiratória, com indicação
de internação em UTI.
Fonte: Gaillard.12
Quadro 8. Fatores de risco associados
à maior gravidade da crupe viral.
Não há necessidade de exames complementares
Fatores de maior gravidade da crupe viral
e nem da pesquisa etiológica da crupe viral, que
Início súbito dos sintomas não tem significado prognóstico e nem modifica
Sintomas de obstrução de vias aéreas superiores o tratamento, sendo realizada apenas para fins de
com menos de 12 horas de evolução pesquisa.
Episódios anteriores de crupe
9.2.3. Tratamento
Anormalidade anatômica conhecida
de vias aéreas superiores O tratamento deve ser direcionado para a manuten-
Doenças neuromusculares ção da patência das vias aéreas superiores e orien-
tado de acordo com a gravidade clínica do paciente.
Vários escores clínicos foram desenvolvidos para
avaliar a gravidade da obstrução das vias aéreas
Classicamente, é descrito o sinal da torre de igreja
(Tabela 8). Pacientes com crupe leve frequente-
na radiografia de cervical (Figura 12), denotando o
mente se apresentam sem estridor ou retrações em
estreitamento subglótico. Esse exame é de pouco
repouso. Já na crupe moderada encontramos esses
valor, já que pode estar presente em crianças sem
achados mesmo com o paciente em repouso, e na
crupe, e até 50% das crianças com crupe viral apre-
crupe grave já existe alteração do estado mental
sentam radiografia normal. A radiografia está indi-
(agitação ou letargia).
cada na dúvida para exclusão de outros diagnósti-
cos, como a aspiração de corpo estranho.
146
Tabela 8. Escore clínico para classificação da gravidade do estridor. Escore total: < 6 = leve; 7-8 = moderada; > 8 = grave.
Sinal 0 1 2 3
Estridor Ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso
Retração Ausente Leve Moderado Grave
Entrada de ar Normal Normal Diminuída Muito diminuída
Cianótica com Cianótico em

Cor Normal Normal
agitação repouso
Agitação sob
Nível de consciência Normal Agitação Letárgico
estímulo
A conduta é guiada pela gravidade da crupe resistência das vias aéreas. Um exemplo de medida
(Tabela 9). A criança sempre deve ser mantida o terapêutica desnecessária é a nebulização com
mais calma possível, evitando-se a manipulação e solução fisiológica, que, além de não apresentar
a realização de exames desnecessários, já que o comprovação de que efetivamente melhore a obs-
choro eleva a pressão negativa intratorácica, favo- trução da via aérea, também é uma fonte de estresse
recendo o colapso das vias aéreas extratorácicas, para a criança, que se torna mais agitada, com piora
além de turbilhonar o fluxo de ar, o que aumenta a da gravidade da obstrução.
Tabela 9. Tratamento da crupe viral de acordo com a gravidade clínica.
Leve Moderada Grave
• Inalação com adrenalina e de-
• Inalação com adrenalina e dexametasona IM
Dexametasona IM dose única xametasona IM
Conduta • Oxigênio se cianose
ou prednisona VO por 3 a 5 dias • Oxigênio se cianose
• Intubação eletiva
• Observação por 4 horas
• Admissão em UTI
Alta com orientações de Reduzir agitação e manter a Reduzir agitação e manter a

Orientações
sinais de alerta para retorno criança em posição confortável criança em posição confortável
IM: intramuscular. VO: via oral. UTI: unidade de terapia intensiva

O uso de corticoide comprovadamente reduz a desconforto respiratório após o término da ação da

gravidade dos sintomas, a necessidade e duração adrenalina. A inalação com adrenalina pode ser repe-
da hospitalização e a necessidade de admissão tida se houver retorno do desconforto respiratório.
em UTI. A dexametasona é a melhor opção por ser
um potente glicocorticoide e apresentar um longo
período de ação (acima de 48 horas). A inalação DIA A DIA MÉDICO
com adrenalina leva à constrição dos capilares arte-
riolares locais, reduzindo o estridor e os sintomas A inalação com budesonida reduz a gravidade da crupe
de insuficiência respiratória. Começa a agir em 10 em comparação ao placebo, apresentando um efeito
minutos e tem duração de 1 a 2 horas, por isso, o semelhante ao da dexametasona nos casos de crupe leve
ou moderado. Por isso, em alguns serviços, a budesonida
paciente deve sempre permanecer em observação
inalatória é utilizada como alternativa à dexametasona
por pelo menos 4 horas para avaliar o retorno do nos casos de crupe moderada.
147
Raramente pode ser necessária intubação orotra- Admissão hospitalar Alta hospitalar
queal em crianças com crupe viral e falência res-
piratória. Como existe inflamação local e risco de Lactentes < 6 meses
Cor normal
com crupe
obstrução total, essa é considerada uma via aérea
difícil, que deve ser manejada por profissionais Nível de consciência
Sepse
normal
experientes, sendo utilizada cânula traqueal com
0,5 mm a menos de diâmetro do que seria o ideal Desidratação ou
Uso prévio de
para a idade. incapacidade de
dexametasona
ingerir líquidos
A Tabela 10 resume os critérios de alta e de admis-
são hospitalar na crupe viral.
Tabela 10. Critérios de alta e de admissão DICA

hospitalar na crupe viral.
Na maior parte das questões com
crianças com estridor inspiratório, o diag-
Admissão hospitalar Alta hospitalar nóstico é crupe viral e o tratamento é a
inalação com adrenalina e a dexametasona
Crupe grave com alteração
Ausência de estridor intramuscular.
do nível de consciência
em repouso
ou hipoventilação
Deterioração ou
manutenção do Crianças que não apresentam resposta clínica
desconforto respiratório
Entrada de ar normal satisfatória ao tratamento instituído devem ser ava-
apesar do tratamento liadas para outros diagnósticos diferenciais, como:
com adrenalina
inalatória e corticoide aspiração de corpo estranho, traqueíte bacteriana,
supraglotite, abscesso peritonsilar e retrofaríngeo.
Veja a Tabela 11, que compara os principais diag-
nósticos diferenciais.
Tabela 11. Diagnósticos diferenciais da síndrome do crupe.
Laringite Traqueíte
Crupe viral Epiglotite
estridulosa bacteriana
Etiologia Hiper-reatividade Parainfluenza S. aureus H. influenzae b
Idade 3 meses-3 anos 1 – 6 anos < 6 anos 2-7 anos
História familiar Atopia Presente Ausente Ausente
Pródromo Ausente Flu-like Flu-like Flu-like
Início Súbito 12-48h < 24h 4-12h
Febre Ausente 37-38,2°C > 39°C > 39°C
Disfagia Ausente Ausente Ausente Presente
Toxemia Ausente Ausente Presente Presente
Esfumaçamento
Achado RX — Torre de igreja Dedo de luva
de traqueia
Rápido, mas
Curso Benigno Grave Grave
pode recidivar
148
A laringite estridulosa, também chamada de crupe

espasmódica, acontece principalmente em meninos DICA
A história de uma criança com es-
entre 1 e 3 anos, com história pessoal ou familiar tridor inspiratório e toxemia que não res-
de atopia. Ao contrário da crupe viral, não apresenta pondeu ao uso de corticoide ou adrenalina
pródromo, apenas início súbito de estridor, tosse inalatória sempre deve levar você a pensar
metálica e insuficiência respiratória, principalmente em traqueíte bacteriana.
durante a noite, dura alguns minutos e tem reso-
lução espontânea (geralmente, ao dar entrada no
pronto-socorro, o paciente já se apresenta assin- O diagnóstico de certeza é feito pela visualização da
tomático). Pode recorrer por 2 a 3 noites e parece traqueia com laringoscopia, que evidencia exsudato
se associar com hiperreatividade das vias aéreas purulento e fétido, de fácil remoção e sem hemor-
superiores. Como a obstrução frequentemente ragia, que pode ser encaminhado para cultura para
tem curta duração, em geral, não é necessário identificação etiológica.
tratamento medicamentoso, apenas inalação com A radiografia de cervical pode apresentar sinais de
soro fisiológico. afunilamento da coluna aérea e esfumaçamento
da parede da traqueia, secundário à presença das
9.3. TRAQUEÍTE BACTERIANA pseudomembranas. O raio X não é necessário para
o diagnóstico e pode inclusive retardar a instituição
9.3.1. Epidemiologia e etiologia da terapêutica, o que implica piora do prognóstico,
considerando o risco de obstrução total da via aérea
A traqueíte bacteriana é uma das principais causas e toxemia apresentado pelo paciente.
de obstrução das vias aéreas superiores potencial-
mente fatal. Também pode ser chamada de crupe 9.3.3. Tratamento
membranoso e laringotraqueobronquite membra-
nosa, já que decorre da infecção bacteriana direta Devido ao potencial de evolução para obstrução
da mucosa traqueal com produção de exsudato total da via aérea e a toxemia do paciente, ele deve
mucopurulento e formação de membranas ade- ser admitido em UTI e entubado precocemente,
rentes na traqueia, as quais causam obstrução da de preferência em centro cirúrgico com endos-
via aérea. Acomete principalmente crianças de copia. A intubação geralmente é mantida por 3 a
até 6 anos, com predomínio no sexo masculino. 7 dias. Deve ser introduzido antibiótico de amplo
O principal agente etiológico é o S. aureus, mas espectro, como cefuroxima ou ceftriaxona. Não
também pode ser causada por S. pneumoniae, H. há necessidade do uso de corticoide ou inalação
influenzae, M. catarrhalis e anaeróbios. com adrenalina. A mortalidade é de 18 a 40%, em
decorrência de falência respiratória, síndrome do
9.3.2. Quadro clínico choque tóxico ou sepse.
Caracteriza-se, clinicamente, pela síndrome do

9.4. SUPRAGLOTITE
crupe. Após um pródromo viral, há aparecimento
de tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório
9.4.1. Epidemiologia e etiologia
e insuficiência respiratória. Além disso, a criança
subitamente piora, com queda do estado geral Infecção bacteriana grave da epiglote e das estru-
(toxemia) e febre alta. Não há resposta terapêutica turas supraglóticas. Antigamente, era chamada de
com o uso de corticoide parenteral e adrenalina epiglotite, mas é mais bem definida por supraglotite,
inalatória. devido ao comprometimento também das estrutu-
ras supraglóticas (tecido ariepiglótico e aritenoide).
149
Antes da vacinação universal contra H. influenzae Figura 13. Foto de nasofibrolaringoscopia de paciente
b, ele era o principal agente etiológico, acometendo com epiglotite aguda. Observe a intensidade do
edema de pregas ariepiglóticas e epiglote.
crianças em torno dos 3 anos. Após a vacinação,
houve uma queda importante de todas as doenças
causadas pelo H. influenzae b, inclusive a epiglotite,
e outros agentes começaram a emergir, como o S.
pyogenes e o S. aureus. Atualmente, a faixa etária
mais acometida se alargou, indo de 2 a 7 anos de
idade.
9.4.2. Quadro clínico
A supraglotite é um diferencial de obstrução infec-

ciosa das vias aéreas superiores, mas não carac-
teriza a síndrome do crupe, já que acomete a epi-
glote e os tecidos supraglóticos. Apresenta-se
com início súbito de disfagia, engasgo, salivação,
ansiedade e febre alta de até 40°C, com evolução
rápida para toxemia e insuficiência respiratória.
Pode cursar com estridor inspiratório, mas não
Fonte: ABORLCCF.
ocorre tosse ladrante ou rouquidão, pois não há
comprometimento de laringe. A criança assume
A radiografia cervical lateral evidencia a epiglote
uma posição que auxilia na manutenção da via
edemaciada “em dedo de luva” (Figura 14), mas não
aérea pérvia, chamada de posição de tripé, com o
há necessidade da radiografia para o diagnóstico,
corpo inclinado para a frente e apoiado nos braços,
que pode, inclusive, retardar o tratamento adequado.
hiperextensão do pescoço, protrusão do queixo e
língua para fora. Nessa situação, deve-se evitar a
Figura 14. Radiografia de cervical lateral com o sinal
utilização do abaixador de língua, que pode gerar
do polegar ou da epiglote em dedo de luva (seta).
ansiedade, aumentando o desconforto respiratório.
DICA
A descrição da posição de tripé é
patognomônica de supraglotite nas provas.
O diagnóstico é clínico e confirmado pela visualiza-

ção direta da epiglote edemaciada e hiperemiada
(epiglote em cereja – Figura 13). Não devemos forçar
essa visualização em crianças com desconforto
respiratório importante, já que isso pode levar a
uma obstrução total da via aérea. O diagnóstico
etiológico pode ser feito por meio de cultura direta
do tecido supraglótico ou hemocultura (positividade
de até 70%).
Fonte: Acervo do autor.
150
9.4.3. Tratamento 8. Hauser A, Fogarasi S. Periorbital and orbital cellulitis.

Pediatr Rev. 2010 Jun;31(6):242-9. doi: 10.1542/pir.31-
Devido ao risco de obstrução súbita da via aérea 6-242.4.
superior, é uma urgência garantir a permeabilidade 9. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG,
da via aérea, de forma a ser indicada a intubação Hoberman A, Jackson MA, et al. The diagnosis and mana-
eletiva em casos de desconforto respiratório mais gement of acute otitis media. Pediatrics. 2013; 3(131):
e964-99.
importante. Por ser uma via aérea difícil, a intubação
deve ser realizada pelo profissional mais capaci- 10. Grainger, J. et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014.
tado, com cânula 0,5 mm menor que o ideal para 11. Bochner RE, Gangar M, Belamarich PF. A Clinical Approach
a idade. Deve ser iniciada a antibioticoterapia com to Tonsillitis, Tonsillar Hypertrophy, and Peritonsillar and
Retropharyngeal Abscesses. Pediatr Rev. 2017; 2(38):
cobertura para hemófilos (cefuroxima, cefotaxima
81-92.
ou ceftriaxona). Na suspeita de S. aureus, ampliar
12. Gaillard F. Radiopaedia. [Internet]. [acesso em 20/12/2019].
com oxacilina. Não utilizar corticoide ou inalação
Disponível em: https://radiopaedia.org/.
com adrenalina.
13. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Emer-
gências. Guia prático de conduta. Crupe viral e bacteriano.
Janeiro, 2017.
REFERÊNCIAS 14. Bucaretchi F, Dragosavac S, Viera RJ. Exposição aguda

a derivados imidazolínicos em crianças. J Pediatr. 2003;
6(79): 519-24.
1. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, 15. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Diretrizes de
Marcy SM, et al. American Academy of Pediatrics. Clinical conduta e tratamento de síndromes febris periódicas:
Practice Guideline for the Diagnosis and Management of síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite
Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. e adenite. Rev Bras Reumatol. 2016; 1(56): 52-7
Pediatrics. 2013; 1(132): e262-80.
16. Radiol Bras, São Paulo, v. 35, n. 5, p. 310, Oct. 2002. Availa-
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamentos científi-
ble from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art-
cos de imunizações, infectologia, alergia, otorrinolaringo- text&pid=S0100-39842002000500020&lng=en&nrm=iso>.
logia e pneumologia. Diretriz. Atualização no tratamento access on 03 Oct. 2020.
e prevenção da infecção pelo vírus influenza – 2020.
Abril/2020.
3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamentos cien-
tíficos de infectologia, reumatologia, cardiologia, terapia
intensiva e emergência. Nota de alerta. Notificação obri-
gatória no Ministério da Saúde dos casos e síndrome
inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P) poten-
cialmente associada à covid-19. Agosto de 2020.
4. Duan YN, Zhu YQ, Tang LL, Qin J. CT features of novel
coronavirus pneumonia (covid-19) in children. Eur Radiol.
2020 Aug;30(8):4427-4433.
5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Grupo executivo do
programa nacional de reanimação neonatal. Nota de
alerta. Recomendações para assistência ao recém-nas-
cido na sala de parto de mãe com covid-19 suspeita ou
confirmada. Atualização. Abril de 2020.
7. Faculdade de Medicina da USP Prova de residência médica
acesso direto. 2013.
151
Questão 1 ⮧ Iniciar anti-inflamatório não hormonal por cin-

co dias.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2021)
Lactente de 3 meses de idade, sexo masculino, é le- ⮨ Orientar os familiares que se trata de um caso
vado a um pronto atendimento por apresentar quadro viral e prescrever antitérmico.
de choro inconsolável. Em uso de aleitamento ma- ⮩ Iniciar amoxicilina por dez dias.
terno exclusivo, com bom ganho ponderoestatural.
A mãe da criança pensa que é dor de ouvido, pois
Questão 3
ela tem a impressão de que o choro piora quando
aperta levemente a orelha direita do filho. A oros- (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA – PB – 2021)
copia direita apresenta: membrana timpânica leve- Mário Filho, 9 anos, chegou ao seu consultório com
mente hiperemiada e de difícil visualização. Exame queixa de obstrução nasal, tosse e dor facial, há 16
realizado com a criança chorando. Demais dados dias. Ao exame endoscópico nasal você visualizou
do exame físico dentro da normalidade. Mediante edema de mucosa no meato médio e secreção mu-
o caso apresentado, a melhor conduta é: copurulenta. Ele tinha feito uso domiciliar de des-
congestionantes nasais e anti-histamínicos, apre-
⮦ Iniciar amoxicilina por dez dias. sentando apenas discreta melhora. Diante desse
⮧ Iniciar aplicação de analgésico local – gotas de quadro, qual alternativa representa a conduta inicial
analgésico em orelha direita. mais adequada?
⮨ Iniciar aplicação tópica de antibiótico com cor-
⮦ Suspender o descongestionante nasal e o an-
ticoide em orelha direita.
ti-histamínico e prescrever Amoxicilina e Corti-
⮩ Tranquilizar os pais e esclarecer que, apesar da coide Intranasal.
hiperemia leve, o exame do ouvido está normal. ⮧ Prescrever Amoxicilina e manter o desconges-
tionante nasal e o anti-histamínico.
Questão 2 ⮨ Suspender o anti-histamínico, manter o des-
congestionante nasal e prescrever corticoide
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – intranasal.
2021) Criança de um 1 de idade é levada ao pronto
⮩ Manter o descongestionante nasal e o anti-his-
atendimento por apresentar quadro de febre há três
tamínico e associar Amoxicilina e Corticoide
dias, associado à presença de tosse seca e coriza
intranasal.
hialina. O exame físico constata criança com bom
estado geral e apresentando lesão esbranquiçada
em pilar amigdaliano direito, com discreta hipere- Questão 4
mia orofaringe. Mediante o caso apresentado, a
melhor conduta é: (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2021) Pré-esco-
lar, 5 anos e 2 meses, sexo masculino, é trazido ao
⮦ Iniciar azitromicina por três dias. pronto atendimento devido à tosse e cansaço. Mãe
152
relata rinorreia hialina, tosse leve e febre baixa há crostas amareladas. O diagnóstico de rinossinusite
48 horas. Ao exame físico é possível observar leve é confirmado por:
estridor inspiratório em repouso, rouquidão, tosse
ladrante, moderada retração intercostal e agitação. ⮦ Ressonância magnética.
Temperatura axilar 38,5°C. Saturação de oxigênio ⮧ Raio-X dos seios da face.
95% em ar ambiente. De acordo com a principal hipó- ⮨ Anamnese e exame físico.
tese diagnóstica do caso, assinale a alternativa que
⮩ Tomografia computadorizada.
apresenta corretamente o tratamento recomendado.
⮦ Dexametasona.
Questão 7
⮧ Oxigenioterapia.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI – 2021) Assinale a
⮨ Antibioticoterapia.
alternativa errada sobre rinites e sinusites:
⮩ Epinefrina subcutânea.
⮪ Nebulização com soro fisiológico. ⮦ É recomendada a imunização antigripal anual
antes do período que compreende o outono e
o inverno.
Questão 5
⮧ O tratamento da rinossinusite pós-viral deve prio-
(HOSPITAL SANTA MARIA – DF – 2021) Uma criança de 9 rizar a indicação de corticoide oral.
anos de idade foi levada à emergência com quadro ⮨ Um ambiente familiar harmonioso, uma casa
de odinofagia, febre alta (39°C), calafrios e anorexia saudável e os cuidados ambientais são importan-
há cinco dias. Ao exame físico, a orofaringe está tes para todos os pacientes com rinite crônica,
eritematosa e as amígdalas estão hipertrofiadas sobretudo para as crianças alérgicas.
bilateralmente, com petéquias no palato e adeno- ⮩ A proposta terapêutica na rinossinusite pós-vi-
patia cervical dolorosa. Esses sintomas não evoluí- ral envolve principalmente os antihistamínicos.
ram em gravidade. O estado geral é bom, apesar da
⮪ Para a rinossinusite bacteriana o antibiótico de
odinofagia. Verificam-se FC = 90 bpm, FR = 28 irpm
primeira escolha é a amoxicilina, usando-se a
e SatO2 = 99%. O restante do exame físico mostra-
amoxicilina com clavulanato ou cefuroxima em
-se sem alterações. Nesse caso clínico, o principal
casos com bactérias resistentes ou recorrentes.
diagnóstico é:
⮦ Dengue.
Questão 8
⮧ Pneumonia estafilocócica.
⮨ Doença por herpesvírus tipo 8. (FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALA-
GOAS – AL – 2021) João, 4 anos, está com odinofagia,
⮩ Difteria.
coriza abundante e obstrução nasal há três dias. É
⮪ Amigdalite estreptocócica. o sexto episódio no ano. O médico diagnosticou o
quadro como resfriado comum. Em relação a esse
Questão 6
quadro, assinale a alternativa incorreta.
(PUC – SOROCABA – SP – 2021) Jonas, 4 anos, apresenta ⮦ As duas principais complicações desse quadro
há cinco dias tosse, secreção e obstrução nasal, são a otite média aguda e a sinusite bacteriana
evoluindo com leve melhora dos sintomas. Hoje aguda.
iniciou febre e queda do estado geral, sendo leva- ⮧ O tratamento consiste essencialmente em hi-
do ao pronto atendimento. Exame físico: eupneico, dratação, lavagem nasal com soro fisiológico,
hiperemia de faringe com drenagem de secreção antipiréticos, caso haja febre, e analgésicos,
posterior e a visualização do vestíbulo nasal mostra caso haja dor.
153
⮨ Um dos medicamentos a serem utilizados no ⮧ Por possuírem uma carga viral mais baixa em
quadro de resfriado comum é o AAS, uma vez relação ao adulto, muitas crianças apresentam
que, por não ter contraindicações importantes, resultados de exames falso positivo.
pode ser utilizado com segurança. ⮨ O prognóstico da doença na maioria das vezes é
⮩ Tanto a otite média aguda quanto a sinusite favorável nas crianças, principalmente nas me-
bacteriana aguda possuem os mesmos agentes nores de 2 anos de idade.
etiológicos: Streptococcus pneumoniae, Haemo- ⮩ A apresentação clínica nas crianças geralmente
philus influenzae e Moraxella catarrhalis. é febre e tosse, sendo que poucas apresentam
⮪ O principal agente etiológico é o rinovírus. alterações radiológicas significativas.
Questão 9
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021)

Lactente de 10 meses, sexo masculino, apresenta
febre (38,5°C – 38,8°C), irritabilidade e recusa ali-
mentar. No exame físico, estava em bom estado
geral, eupneico, com hiperemia de orofaringe. Na
otoscopia, apresentava abaulamento da membra-
na timpânica bilateralmente. Ainda não frequenta
creche e não tem doenças de base. A carteira va-
cinal está atualizada. A conduta mais adequada é
prescrever antitérmico e:
⮦ Amoxicilina, na dose de 45 mg/kg, por via oral,
a cada doze horas.
⮧ Sulfato de polimixina, por via tópica, quatro ve-
zes ao dia.
⮨ Amoxicilina, na dose de 90 mg/kg, por via oral,
a cada oito horas.
⮩ Amoxicilina, dose de 90 mg/kg associada ao cla-
vulanato, por via oral, a cada doze horas.
⮪ Cefaclor, na dose de 20 mg/kg, por via oral, em
dose única diária.
Questão 10
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2021) O retorno

das atividades escolares ou em creches durante a
atual pandemia de covid-19 tem gerado inúmeras
discussões sobre os cuidados para com as crianças
e os riscos de infecção. Sobre o papel da criança
na transmissão do SARS-CoV-2, podemos afirmar:
⮦ A maioria das crianças é assintomática. Quan-

do manifestam a doença, esta se apresenta de
forma leve e sem riscos de transmissão.
154
Questão 1 dificuldade:  à dor de garganta. Além disso, quadros virais são

mais comuns em lactentes e pré-escolares. Já a fa-
Comentário: A otite média aguda (OMA) é uma das ringite estreptocócica é recorrente em escolares e
infecções de vias aéreas superiores mais comuns adolescentes e se manifesta com dor de garganta,
em crianças, acometendo principalmente lactentes, febre, linfadenopatia cervical e petéquias em pala-
com pico de incidência entre 6 e 12 meses de vida. to e exsudato amigdaliano. Nesse caso, temos um
A maior dificuldade reside no diagnóstico dessa lactente com sintomas nasais associados à dor de
condição, já que os lactentes não conseguem refe- garganta, o que deve nos levar a pensar em uma
rir a otalgia, um dos melhores preditores isolados etiologia viral. Talvez você esteja se perguntando:
para o diagnóstico de OMA. É por isso que sempre mesmo com a presença de exsudato amigdaliano?
devemos realizar a otoscopia, que confirma o diag- Sim! O exsudato pode aparecer também em quadros
nóstico quando do encontro de efusão em orelha virais e não é, de forma alguma, patognomônico da
média (identificada pela opacificação da membra- faringite estreptocócica.
na timpânica, com mobilidade reduzida e até nível
Alternativa A: INCORRETA. Não é recomendada anti-
hidroaéreo) associada à presença de sinais flogís-
bioticoterapia em paciente com rinofaringite viral.
ticos (abaulamento e hiperemia de membrana tim-
pânica). Hiperemia de conduto isolada não é sinal Alternativa B: INCORRETA. Em alguns casos podemos
de OMA, pois pode aparecer em outras situações, prescrever AINE para redução da dor da faringite,
como choro e febre em lactentes, exatamente o que mas principalmente em se tratando de um lactente
acontece nesse caso. tendemos a evitar o uso de medicamentos, dando
preferência pela prescrição inicial apenas de anti-
✔ resposta: D
térmicos.
Alternativa C: CORRETA. Muitos pais (e inclusive mé-
Questão 2 dificuldade:   dicos) só se sentem confortáveis após a prescrição
de um antibiótico. Neste casos, portanto, a conduta
Comentário: A questão traz um lactente de 1 ano de correta é a devida orientação sobre um caso viral,
vida, que se apresenta com quadro sugestivo de in- necessitando apenas de antitérmicos.
fecção de via aérea superior (tosse, coriza hialina e Alternativa D: INCORRETA. Não é indicado iniciar anti-
hiperemia de orofaringe com exsudato amigdaliano). bioticoterapia nestes casos, apesar da amoxicilina
Pela presença de lesão em orofaringe podemos fe- ser o antibiótico de escolha quando há faringoamig-
char o diagnóstico de faringite aguda, o que nos leva dalite bacteriana.
à dúvida: é uma faringite viral ou estreptocócica?
✔ resposta: C
Embora a única forma de realmente confirmar o diag-
nóstico de faringite estreptocócica seja a consulta
ou o teste rápido de orofaringe, alguns sintomas são dificuldade: 
Questão 3
mais sugestivos de uma ou outra etiologia. No caso
da faringite viral é frequente o encontro de sintomas Comentário: Na maior parte dos pacientes, um resfria-
como tosse, coriza, diarreia e vômitos associados do comum se apresenta tipicamente com sintomas
155
nasais (coriza, obstrução) e tosse com duração Alternativa B: INCORRETA. O paciente apresenta sa-
inferior a 10 dias. A persistência desses sintomas turação de oxigênio normal, o que não indica oxige-
além do período esperado deve levar você a pensar nioterapia. Inclusive, é extremamente incomum a
em uma sinusite aguda bacteriana, mais frequente crupe viral cursar com hipoxemia, que no entanto,
em escolares e durante a sazonalidade dos vírus se presente, indica falência respiratória eminente.
respiratórios, já que a infecção viral pode facilitar a Alternativa C: INCORRETA. Não existe indicação de
infecção bacteriana posterior. A presença de edema tratamento com antibióticos para um quadro viral.
de mucosa em meato médio e secreção mucopu-
Alternativa D: INCORRETA. A epinefrina deve ser utili-
rulenta à nasofibroscopia também falam a favor de
zada no tratamento da crupe viral moderada à grave
etiologia bacteriana. Portanto, indica-se a prescrição
por via inalatória, e não subcutânea.
de antibiótico para o tratamento da infecção, que
deve ser direcionado para os principais patógenos Alternativa E: INCORRETA. Apesar de frequentemen-
envolvidos: S. pneumoniae, H. influenzae e M. catar- te utilizada, não existe comprovação de benefício
rhalis, sendo a amoxicilina uma boa opção na au- clínico na nebulização com soro fisiológico. Na
sência de fatores de risco para resistência bacteria- verdade, isso pode servir inclusive para irritar ainda
na. Não há benefício no uso de descongestionante mais o paciente, piorando a gravidade do estridor.
nasal e anti-histamínico, que podem ser suspensos. ✔ resposta: A
Podemos prescrever, sim, um corticoide intranasal
visando a redução do edema de mucosa.
✔ resposta: A
Comentário: As faringites agudas são infecções fre-
quentes em crianças, principalmente em escolares
Questão 4 dificuldade:  e adolescentes (5 a 11 anos), que podem apresentar
Comentário: A presença de estridor inspiratório, tos- de três a cinco episódios ao ano, sendo incomum
se ladrante, rouquidão e desconforto respiratório em crianças menores de 3 anos. A maioria das fa-
caracteriza o que chamamos de síndrome do cru- ringites agudas são virais e autolimitadas, sendo a
pe, grupo de doenças que variam em localização incidência maior durante o inverno e o início da pri-
e etiologia, mas que cursam com obstrução infla- mavera. A faringite por estreptococo beta-hemolítico
matória da glote. A principal causa de síndrome do do grupo A (Streptococcus pyogenes) corresponde
crupe é a crupe viral, que acomete principalmente a 20 a 30% dos casos de faringite na pediatria. A
crianças entre 1 e 6 anos de idade e decorre da in- presença de exsudato amigdaliano, petéquias em
fecção pelo parainfluenza na maior parte dos ca- palato, linfadenopatia cervical dolorosa e exantema
sos. O tratamento deve ser direcionado para a ma- escarlatiniforme deve levantar a suspeita de farin-
nutenção da patência das vias aéreas superiores gite estreptocócica, principalmente quando esses
e orientado de acordo com a gravidade clínica do achados aparecem em uma criança entre 5 e 11
paciente. Nesse caso, em que temos estridor em anos de idade. Orienta-se a realização de exame
repouso e retrações moderadas, provavelmente confirmatório, como a cultura ou o teste rápido para
estamos diante de um quadro de crupe moderada, S. pyogenes (Strep test) de orofaringe.
que indica o uso de dexametasona intramuscular ✔ resposta: E
e inalação com adrenalina.
Alternativa A: CORRETA. A dexametasona é essencial dificuldade: 
Questão 6
no tratamento da crupe viral, sendo indicada tanto
em casos leves quanto moderados a graves. O uso Comentário: A rinossinusite aguda é uma infecção
de corticoide comprovadamente reduz a gravidade das cavidades nasais e dos seios da face que pode
dos sintomas, a necessidade e duração da hospi- ter origem viral ou bacteriana. Conhecida também
talização e a necessidade de admissão em UTI. como “resfriado”, a rinossinusite viral (resfriado
156
comum) é extremamente frequente até os 7 anos Alternativa A: CORRETA. A vacinação contra influen-
de idade, podendo ocorrer de seis a dez vezes ao za reduz o risco de resfriados e síndrome gripal
ano. Menos de 10% das infecções virais evoluem por influenza.
para uma rinossinusite aguda bacteriana. A persis- Alternativa B: INCORRETA. Não existe indicação de
tência dos sintomas nasais além de 10 dias (tempo rotina de uso de corticoide oral no manejo da rinos-
que seria esperado para resolução de um resfriado sinusite aguda pós-viral, indicado apenas para pa-
comum), a piora dos sintomas (com retorno de fe- cientes adultos com rinosinusite aguda bacteriana
bre, coriza purulenta e piora da tosse), que ocorre com intensa dor facial, desde que na ausência de
geralmente entre 5 e 6 dias de evolução da doença contraindicação para o seu uso.
(exatamente conforme descrito na questão), ou o
Alternativa C: CORRETA. A higiene ambiental, com
aparecimento de sintomas já inicialmente muito
redução da exposição aos fatores desencadeantes,
graves (febre alta acima de 39°C e coriza nasal pu-
é um dos pilares do tratamento da rinite alérgica,
rulenta por mais de 3 dias), deve levar você a pensar
uma das principais formas de rinite crônica.
no diagnóstico de sinusite aguda bacteriana, uma
doença que apresenta diagnóstico eminentemente Alternativa D: CORRETA. Os anti-histamínicos podem
clínico. Além disso, esse paciente também traz um ser utilizados no controle de sintomas nasais per-
achado extremamente sugestivo de sinusite bac- sistentes, assim como os corticoides nasais.
teriana ao exame físico: o sinal da vela, ou goteja- Alternativa E: CORRETA. A amoxicilina é uma boa es-
mento pós-nasal, definido como o gotejamento de colha terapêutica para o manejo da sinusite bacte-
secreção amarelo-esverdeada da nasofaringe em riana, mas em casos recorrentes e na presença de
direção à orofaringe à oroscopia. Apesar de comu- fatores de risco de resistência bacteriana, devemos
mente realizados na prática diária NÃO existe indi- ampliar o espectro com uso de amoxicilina-clavu-
cação da solicitação de exames complementares lanato ou cefuroxima.
para o diagnóstico de sinusite. Eles são reservados ✔ resposta: B
apenas para a investigação de complicações, ou na
presença de infecções persistentes ou recorrentes,
que não melhoram com antibiótico. Questão 8 dificuldade: 
✔ resposta: C Comentário: A questão nos traz um paciente de 4

anos com diagnóstico de resfriado comum. A res-
peito desse tema, vamos analisar as alternativas
Questão 7 dificuldade:   buscando a resposta incorreta:
Alternativa A: CORRETA. Sabe-se que as principais
Comentário: A rinossinusite é um processo infla-
complicações do resfriado comum são a otite mé-
matório da mucosa rinossinusal. De acordo com o
dia aguda (mais frequente, ocorrendo em cerca de
tempo de evolução dos sinais e sintomas, é classi-
30% dos casos) e a sinusite bacteriana aguda.
ficada em aguda (< 12 semanas) ou crônica (≥ 12
semanas). A rinossinusite aguda viral ou resfriado Alternativa B: CORRETA. Não há um tratamento espe-
comum é uma condição usualmente autolimitada, cífico para o quadro de resfriado comum. A conduta,
que se apresenta com sintomas nasais com duração nesse caso, é manter a hidratação, com o objetivo
inferior a dez dias. Já a rinosinusite aguda pós-vide fluidificar as secreções, além da redução da co-
ral é definida quando há piora dos sintomas após riza e da tosse através da lavagem nasal com soro
cinco dias de doença, ou quando estes persistem fisiológico, com consequente desobstrução nasal.
por mais de dez dias de doença, sendo que uma Podemos lançar mão de analgésicos em caso de
pequena porcentagem dos pacientes com rinosinu- dor e antipiréticos em caso de febre, que normal-
site aguda pós-viral pode evoluir com rinosinusite mente ocorre em menores de 1 ano.
aguda bacteriana. Entendido isso, vamos analisar Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação para
as alternativas: uso de AAS com função antitérmica em casos de
157
resfriado comum, devido ao risco de desenvolvi- totalmente diversa dos adultos. A maioria dos casos
mento de síndrome de Reye (disfunção hepática é leve, sem necessidade de internação (e às vezes
com encefalopatia e hipoglicemia) na presença de até assintomáticos), e os quadros mais graves ge-
infecção pelo vírus influenza. Deve-se dar preferên- ralmente decorrem de formas atípicas de apresenta-
cia ao uso de paracetamol ou dipirona. ção, como a síndrome inflamatória multissistêmica
Alternativa D: CORRETA. O quadro de otite média aguda criança (MIS-C). Além disso, ao contrário do que
da e sinusite bacteriana aguda se dá pelos mesmos se imaginava anteriormente, descobriu-se que as
agentes etiológicos: Streptococcus pneumoniae crianças não atuam como “super-disseminadores”
(mais prevalente), seguido do Haemophilus influen- do SARS-CoV-2. Embora elas possam transmitir o
zae e Moraxella catarrhalis. vírus, essa taxa de transmissão não parece ser maior
do que a dos adultos infectados. Na verdade, em
Alternativa E: CORRETA. O rinovírus responde por
alguns estudos, a taxa mostrou-se inclusive menor.
mais de 50% dos casos de resfriado comum em
Essa descoberta, aliada à observação de que os
adultos e crianças, representando o agente etioló-
casos geralmente são leves na infância e ao fato
gico mais frequente.
de que esse é um período extremamente sensível
✔ resposta: C para o desenvolvimento de uma série de habilida-
des, fez com que a comunidade médica pediátrica
se manifestasse a favor do retorno as aulas, desde
que mantidas as medidas adequadas de higiene.
Comentário: A história de febre associada à pre- Alternativa A: INCORRETA. Boa parte dos casos em
sença de abaulamento da membrana timpânica crianças são assintomáticos, sendo inclusive difí-
em um lactente de 10 meses nos permite fechar o ceis de estimar já que exames de PCR não são co-
diagnóstico de otite média aguda, uma das infec- lhidos em pacientes sem sintomas. Quando sinto-
ções de vias aéreas superiores mais comuns na mática a criança geralmente traz um quadro leve,
infância, principalmente nos dois primeiros anos mas que apresenta, sim, risco de transmissão a
de vida. Os agentes etiológicos frequentemente pessoas suscetíveis.
identificados nos casos de otite média aguda são: Alternativa B: INCORRETA. Por apresentarem mani-
S. pneumoniae, H. influenzae não tipável e M. catar- festações clínicas atípicas, como manifestações
rhalis. Embora nem todos os casos de otite média gastrointestinais, cutâneas e inflamatórias (como
aguda indiquem tratamento antibiótico, aqui temos a MIS-C), muitas vezes o exame de PCR para SAR-
um lactente com OMA bilateral não-grave, o que S-CoV-2 colhido em swab nasofaríngeo é negativo.
indica início imediato de antibiótico, sendo uma
Alternativa C: INCORRETA. O prognóstico é favorá-
boa opção a amoxicilina 45-50 mg/kg/dia kg/dia
vel nas crianças, sendo fatores de risco de maior
VO 12/12h.Um ponto importante para prestarmos
gravidade na infância os seguintes: prematuridade,
atenção é que esse lactente não frequenta creches
cardiopatias congênitas, síndrome genética, anemia
e, por isso, recebe a dose padrão de amoxicilina. A
falciforme, diabetes mellitus, imunodeficiências,
dose de 80-90 mg/kg/dia deve ser feita especial-
pneumopatias crônicas e doenças renais. Embora
mente na presença de fatores de risco resistência
não esteja caracterizada uma faixa etária de pior
do pneumococo, como as crianças < 2 anos, as que
prognóstico para covid-19 na infância, sabemos que
fizeram uso prévio de antibiótico no último mês e
lactentes se apresentam de forma mais frequente
as que frequentam creches.
com as manifestações inflamatórias da covid-19,
✔ resposta: A como FSSL, doença de Kawasaki e MIS-C, poden-
do complicar. Alguns artigos dizem que menores
de 1 ano trazem o pior prognóstico, mas essa faixa
ainda não é muito clara na covid-19.
Comentário: Embora seja uma doença nova, sabemos Alternativa D: CORRETA. A forma de apresentação clí-
que a covid-19 na infância se manifesta de forma nica mais comum nas crianças é a síndrome gripal,
158
que raramente evolui para síndrome respiratória

aguda grave (diferentemente dos adultos). Além
disso, embora as crianças possam cursar com al-
terações radiológicas pulmonares semelhantes às
dos adultos com covid-19, elas são menos frequen-
tes e geralmente com menor gravidade.
✔ resposta: D
159
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160
Capítulo
BRONQUIOLITE
6
u Diagnóstico clínico: primeiro episódio de sibilância viral em menores de 2 anos.

u Principal agente etiológico: vírus sincicial respiratório (VSR).
u Tratamento apenas de suporte: inalação com soro fisiológico, suporte respiratório, oxigenioterapia e
suporte nutricional, se necessário.
u Se internação: isolamento de contato.
u Principal profilaxia: aleitamento materno exclusivo por seis meses.
u Palivizumabe: apenas em lactentes de risco para bronquiolite grave (displasia broncopulmonar, cardiopatia
congênita e prematuros < 29 semanas).
DICA
1. I NTRODUÇÃO Nas provas você deve pensar em
bronquiolite quando diante de um lactente,
em geral com idade inferior a 1 ano, que se
A bronquiolite viral aguda é classicamente defi- apresenta com quadro infeccioso viral (cori-
nida como a inflamação das pequenas vias aéreas za nasal, febre baixa ou ausente) e sibilos a
ausculta pulmonar. A ausência de sibilância
desencadeada por uma infecção respiratória viral
prévia reforça a hipótese.
e identificada clinicamente como sibilância em um
lactente (criança menor de 2 anos) sem antecedente
de atopia. A definição é controversa. Enquanto
alguns autores definem bronquiolite como apenas
o primeiro episódio de sibilância de etiologia viral 2. E TIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
em lactentes menores de 1 ou 2 anos, outras refe-
rências consideram possível a ocorrência de mais
de um episódio de bronquiolite durante a infância,
visto tratar-se de uma doença infecciosa viral. BASES DA MEDICINA
É uma das principais causas de internação em

As condições anatômicas dos lactentes predispõem ao
menores de 1 ano, acometendo principalmente os colapso das vias aéreas e, consequentemente, à sibilân-
menores de 6 meses do sexo masculino. Cerca de cia. Dessa forma, você precisa lembrar que a obstrução
2 a 3% de todas as crianças abaixo de um 1 serão ao fluxo aéreo é afetada pelo calibre das vias aéreas e
hospitalizadas pelo menos uma vez por bronquiolite. pela complacência do pulmão. O lactente apresenta um
diâmetro menor das vias aéreas, o que já aumenta a
resistência ao fluxo de ar em condições normais, sendo
essa obstrução potencializada em casos de inflamação
da mucosa. Além disso, a parede torácica do lactente é
mais complacente, o que facilita o colapso das vias aéreas
intratorácicas durante a expiração.
161
Bronquiolite Urgências pediátricas
A bronquiolite é uma doença viral, e diversos vírus muco e comprometimento da função ciliar. Com
respiratórios podem estar implicados no seu desen- isso, ocorre uma obstrução da via aérea inferior,
volvimento, sendo o mais comum o vírus sincicial que, embora permita a passagem do ar durante
respiratório (VSR), que apresenta sazonalidade a inspiração, não permite sua saída na expiração,
no Brasil entre maio e agosto, durante o outono e com consequente aprisionamento aéreo. A absor-
inverno (mas a atividade do VSR pode começar antes ção do ar aprisionado gera atelectasias distais à
em determinadas regiões, devendo ser definida para obstrução. As respostas imunes inata e adaptativa
cada região do país; por exemplo, a região Norte estão envolvidas no processo de clareamento do
apresenta sazonalidade do VSR de fevereiro a junho). vírus respiratório. Após três a quatro dias da reso-
O VSR é responsável por até 80% das hospitaliza- lução dos sintomas, começa a regeneração do
ções por bronquiolite. Cerca de 90% das crianças epitélio bronquiolar, com melhora progressiva do
abaixo de 2 anos serão infectadas pelo menos uma quadro clínico.
vez na vida pelo VSR, e em 40% dos casos haverá
clínica de infecção de via aérea inferior na primeira
infecção. A imunidade causada pela infecção pelo DIA A DIA MÉDICO
VSR não é duradoura, sendo comuns reinfecções
ao longo da vida. O VSR é um vírus de RNA pertencente à família Paramy-
xoviridae e à subfamília Pneumovirinae. Existem dois
Outros vírus implicados na bronquiolite são: rinovírus, subtipos do VSR (A e B), baseados na variação de uma
metapneumovírus humano, adenovírus, influenza, das proteínas de superfície do vírus, a glicoproteína G,
parainfluenza e o coronavírus. Dentre esses, dois que é responsável pela fixação do vírus às células. Essa
merecem atenção especial: o adenovírus, que fre- variação antigênica pode contribuir de certo modo para
quentemente se associa a quadros mais graves de a ocorrência de reinfecções, mas não parece ter signifi-
cado clínico.
bronquiolite, e o rinovírus, que é uma importante
causa de bronquiolite em pacientes com predis-
posição à sibilância recorrente. Coinfecções virais
acontecem em cerca de 30% dos casos e podem
3. Q UADRO CLÍNICO E
contribuir para maior gravidade da doença.
DIAGNÓSTICO
Os vírus respiratórios são de transmissão respira-
tória por gotículas e por contato com secreções
ou superfícies infectadas (o VSR pode permanecer
BASES DA MEDICINA
infeccioso por até seis horas em superfícies planas
como mesas e, alguns estudos mostram, até 24
horas em estetoscópios). A transmissão é maior Para entender o quadro clínico da bronquiolite, precisamos
rever alguns conceitos de semiologia pulmonar. O sibilo
em aglomerações, ambientes fechados e quando
é um som musical contínuo que se origina de oscilações
o ar está frio e seco (devido ao comprometimento nas vias aéreas estreitadas. A sibilância é dita polifônica
da função ciliar e da resposta antiviral). Uma vez quando há estreitamento disseminado das vias aéreas,
inoculado o vírus na mucosa nasal ou conjunti- causando vários níveis de obstrução ao fluxo aéreo e, por
val, ele se liga às células epiteliais, replicando-se isso, sons diferentes, como ocorre na bronquiolite ou na
após um período de incubação de quatro a seis asma. A sibilância monofônica se refere ao som de timbre
único, que geralmente é produzido pelo estreitamento de
dias. Essa replicação origina os sintomas nasais
uma via aérea maior durante a expiração, como acontece
característicos das infecções do trato respiratório na traqueomalácia distal.
superior (obstrução e coriza nasal) e evolui com
descamação e aspiração do epitélio nasofaríngeo
infectado, levando o vírus para o trato respirató- A bronquiolite apresenta 3 fases clínicas:
rio inferior. A replicação viral gera descamação e u Pródromo: dura de dois a quatro dias e cursa com
necrose das células epiteliais, infiltração de células sintomas de vias aéreas superiores, como coriza
inflamatórias, edema, aumento da produção de e obstrução nasal, espirros e febre baixa (< 39ºC).
162
Bronquiolite Cap. 6
u Comprometimento das vias aéreas inferiores: tosse, complicação pulmonar. A realização rotineira de
sibilância e estertores com aumento progressivo RX de tórax se associa à exposição desnecessá-
do desconforto respiratório (taquipneia, tiragens, ria à radiação e ao uso indevido de antibióticos.
uso de músculos acessórios e batimento de asa Os achados do RX de tórax da bronquiolite são:
de nariz), atingindo o pico em três a cinco dias. hiperinsuflação, retificação de arcos costais e de
u Melhora progressiva: ocorre após cinco dias, diafragma, atelectasias e espessamento brônquico
com resolução total dos sintomas em duas a (Figura 1). Em 10 a 30% dos casos o RX de tórax
três semanas. pode ser normal.
A apneia também pode ser a única manifestação Figura 1. Radiografia de tórax de criança com
clínica da bronquiolite, principalmente em recém- bronquiolite. As setas vermelhas demarcam
-nascidos e em prematuros com idade gestacional a herniação de parênquima característica da
hiperinsuflação pulmonar. As setas verdes
corrigida inferior a 48 semanas.
indicam espessamento brônquico.
A bronquiolite é considerada grave na presença de:
taquipneia acima de 70 incursões por minuto, des-
conforto respiratório importante, cianose central,
apneia e hipoxemia (SatO2 abaixo de 90%). Alguns
fatores de risco (Tabela 1) estão associados a uma
doença mais grave. Em cerca de 10 a 20% dos
casos a bronquiolite pode evoluir com insuficiência
respiratória.
Tabela 1. Fatores de risco para maior gravidade da
bronquiolite viral aguda. IG: idade gestacional.
Fatores de risco de maior

gravidade da bronquiolite
Idade < 1 ano (principalmente < 3 meses)
Prematuridade (principalmente se IG < 32 semanas)

Baixo peso ao nascer
Displasia broncopulmonar
A pesquisa de vírus respiratório em secreção de
Cardiopatia congênita com nasofaringe é de interesse epidemiológico e prog-
comprometimento hemodinâmico nóstico (por exemplo, o adenovírus que se associa
Exposição intraútero ao tabagismo a quadros mais graves), mas não altera a condução
clínica do paciente, de forma a não ser recomen-
Desnutrição
dada de rotina.
Imunodeficiências
O risco de infecção bacteriana grave na bronquiolite
Anomalias congênitas e síndromes genéticas
é baixo, por isso, não há necessidade de triagem
Fonte: Elaborado pelo autor. infecciosa ou uso de antibióticos de rotina, prin-
cipalmente em lactentes menores de 3 meses de
O diagnóstico de bronquiolite é clínico, sendo des- vida. Dentre as complicações bacterianas, a mais
necessários exames complementares de rotina. comum é a otite média aguda, que ocorre em mais
A radiografia (RX) de tórax está indicada apenas de 50% dos lactentes internados; em geral, nos
nos casos de desconforto respiratório impor- primeiros dois dias de internação. A otite média
tante, com indicação de internação em unidade aguda não influencia o curso clínico ou os achados
de tratamento intensivo (UTI) ou na suspeita de laboratoriais da bronquiolite.
163
A pneumonia bacteriana secundária ocorre em (AAP) não recomenda o uso de β2-agonistas de

menos de 2% dos casos, sendo mais frequente em curta duração, epinefrina e corticoides sistêmicos
lactentes internados em UTI (40% casos em UTI). no tratamento da bronquiolite. Inclusive, o uso de
O diagnóstico é dificultado pelo fato de a leucocitose corticoide sistêmico pode prolongar o período de
não ser um bom parâmetro para diferenciar infec- excreção viral.
ção viral de bacteriana e de que 25% dos lactentes
hospitalizados têm atelectasia no RX de tórax, que
pode confundir com opacidade. DICA
Guarde bem essa dica: não é porque
o paciente sibila que ele precisa de bron-
codilatador, no caso da bronquiolite viral
4. TRATAMENTO aguda os broncodilatadores inalatórios e
os corticoides sistêmicos estão contrain-
dicados.
Não existe uma terapêutica específica para a bron-
quiolite. Nenhum tratamento disponível reduz o
curso da doença ou acelera a recuperação do Oxigenioterapia está indicada se SatO 2 inferior
paciente. A internação está indicada na presença a 90%, de preferência por meio de cateter nasal.
de fatores de maior gravidade da doença, com Uma boa alternativa é o uso do cateter de alto
risco de evolução para insuficiência respiratória fluxo (high-flow), que gera pressão expiratória final,
(Tabela 2). As medidas terapêuticas são apenas reduzindo a resistência das vias aéreas e o trabalho
de suporte, sendo as principais: inalação com soro respiratório, de forma a diminuir a necessidade de
fisiológico, suporte ventilatório, oxigenioterapia e ventilação invasiva. Monitoração com oximetria de
suporte nutricional. pulso é indicada apenas na presença de hipoxemia
com SatO2 < 90%, e seu uso sem indicação está
Tabela 2. Critérios de hospitalização na bronquiolite. associado à maior duração da hospitalização.
Critérios de hospitalização Fisioterapia respiratória não está recomendada de
Toxemia
rotina, já que os estudos não mostram benefício na
prevenção de atelectasias, na redução do uso de
Letargia oxigênio ou nas taxas de hospitalização. Embora a
Baixa aceitação alimentar aspiração de nasofaringe promova um alívio tempo-
rário dos sintomas respiratórios, também está asso-
Desidratação
ciada ao prolongamento do tempo de internação.
Desconforto respiratório
Pacientes dispneicos ou com muita secreção nasal
Hipoxemia (SatO2 < 90%) apresentam risco elevado de broncoaspiração.
Apneia Nesses casos, devemos considerar a instituição
Cuidados domiciliares inadequados
de soro de hidratação endovenoso (de preferência
isotônico pelo risco de hiponatremia pela síndrome
de secreção inapropriada do ADH, que pode ocorrer
em pacientes com bronquiolite) ou nutrição por
O uso de inalação com solução salina hipertônica meio de sonda naso ou orogástrica.
(NaCl 3%) objetiva aumentar o clareamento muco-
ciliar e, apesar de não se mostrar eficaz em reduzir
a chance de internação, é eficaz na redução da DIA A DIA MÉDICO
duração da hospitalização. Por isso, está indicada
apenas em lactentes hospitalizados, sempre asso- Embora não exista evidência científica comprovando o
ciada a um β2-agonista (pois pode levar à bronco- benefício da inalação com beta-2-agonista e de corticoide
constrição). A Academia Americana de Pediatria sistêmico, na prática diária vemos frequentemente esses
164
Bronquiolite Cap. 6
medicamentos sendo prescritos para pacientes com benefício em termos de redução de hospitalização
bronquiolite viral aguda, sob a justificativa de que aquele com a prescrição do palivizumabe, estando a deci-
paciente possa ser um lactente sibilante ainda sem diag-
são da indicação a critério do cardiologista infantil.
nóstico. Isso está totalmente incorreto, já que as definições
dos dois quadros são bem diferentes: enquanto a bronquio- Precauções de contato devem ser instituídas para
lite é definida como a primeira sibilância desencadeada evitar a transmissão do VSR. Sempre lavar as mãos
por um agente viral em uma criança menor de 2 anos, o
ou utilizar álcool gel após o contato com lactentes
lactente sibilante é aquele paciente que já apresentou pelo
menos 3 episódios de sibilância no último ano.
infectados e utilizar máscaras cirúrgicas quando
realizar procedimentos com risco de exposição a
secreções aerossolizadas (como a aspiração).
5. PROFILAXIA
DIA A DIA MÉDICO
Uma das principais medidas de prevenção primária O tempo de excreção do VSR varia de acordo com a
da bronquiolite é o aleitamento materno exclusivo gravidade e o estado imunológico do paciente. A maioria
por seis meses, que reduz o risco de internação dos lactentes com doença de via aérea inferior elimina
por infecções respiratórias virais em até 72%. Tam- o vírus por 5 a 12 dias após a internação hospitalar, mas
bém deve ser evitado o tabagismo passivo, que existem alguns relatos de excreção do VSR inclusive por
mais de 3 semanas.
aumenta a gravidade e o risco de hospitalização
por bronquiolite.
O palivizumabe é um anticorpo monoclonal con-
tra a glicoproteína F do VSR e está indicado para
prevenção de bronquiolite em lactentes com maior
risco de bronquiolite grave (Tabela 3). Ele é feito
em cinco doses mensais intramusculares durante
a sazonalidade do VSR.
Tabela 3. Critérios de indicação de

palivizumabe pelo Ministério da Saúde.
Indicação de palivizumabe (cinco doses mensais)
Prematuros < 29 semanas de idade

gestacional até um ano
Cardiopatia congênita com comprometimento

hemodinâmico em uso de tratamento até dois anos
Displasia broncopulmonar em tratamento

com O2 suplementar, corticoide inalatório
ou diurético até dois anos
Fonte: Ministério da Saúde.5
Dentre as cardiopatias congênitas, as que mais se

beneficiam do uso de palivizumabe são as cardio-
patias acianóticas em uso de medicamentos para
controle de insuficiência cardíaca congestiva, que
necessitam de correção cirúrgica ou que cursam
com hipertensão pulmonar moderada a grave. Crian-
ças com cardiopatias cianóticas apresentam menor
165
Mapa mental. Bronquiolite viral aguda
Bronquiolite viral aguda
Primeiro episódio Quadro Radiografia

de sibilância Tratamento
clínico de tórax
desencadeado
por infecção viral
em < 2 anos Inalação com soro
Pródromo viral Hiperinsuflação
fisiológico
Principal: vírus
sincicial respiratório
Sibilância com piora do Espessamento Se internado: inalação
desconforto do terceiro brônquico NaCl 3% e suporte
ao quinto dia de doença ventilatório
Sintomas nasais
Atelectasias
Resolução dos sintomas
em 2 a 3 semanas
Resolução em 10 dias
Profilaxia
Aleitamento materno Precauções de contato

Palivizumabe
exclusivo por 6 meses se internado
Prematuros < 29 semanas de

idade gestacional até um ano
Menores de 2 anos com

cardiopatia congênita com
comprometimento hemodinâmico
em uso de tratamento
Menores de 2 anos com displasia

broncopulmonar em tratamento
com O2 suplementar, corticoide
inalatório ou diurético
166
Bronquiolite Cap. 6
REFERÊNCIAS
1. Meissner HC. Viral bronchiolitis in children. N Engl J Med.

2016; 374: 62-72.
2. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley
JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the
diagno-sis, management and prevention of bronchiolitis.
Pediatrics. 2014; 134(5): e1474-502.
5. Ministério da Saúde (BR). Protocolo de uso de palivizumabe
para prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório.
Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
167
Questão 1 ⮩ Fibrose Cística.
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – MG ⮪ Pneumonia atípica.

– 2021) Paciente de 5 meses de vida, previamente
hígido, iniciou há três dias com coriza, espirros e Questão 3
febre baixa. Hoje foi encaminhado ao pronto aten-
dimento devido ao surgimento de esforço respira- (UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI – 2021) A Radiografia
tório e chieira. Ao exame, criança está prostrada, de tórax de um lactente com diagnóstico de bron-
afebril, com esforço respiratório moderado (tiragem quiolite, caracterizada por coriza, tosse, taquipneia,
intercostal e retração de fúrcula), com roncos e si- retrações intercostais e sibilância deverá mostrar:
bilos difusos e saturação de 88% em ar ambiente,
⮦ Hiperinsuflação dos pulmões com aumento da
sem demais alterações. Mãe asmática e pai taba-
trama brônquica hilar.
gista. Diante desse caso, qual é o diagnóstico e a
conduta corretos? ⮧ Derrame pleural.
⮨ Broncopneumonia difusa.
⮦ Crise de asma – iniciar oxigênio, beta-2-agonista
⮩ Consolidação lobar.
de curta duração e corticoterapia por via oral.
⮪ Formação de pneumatoceles.
⮧ Crise de asma – iniciar oxigênio, beta-2-agonista
de curta duração e corticoterapia por via venosa,
diante da gravidade do paciente. Questão 4
⮨ Pneumonia bacteriana – iniciar antibioticotera-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – SP – 2021)
pia e oxigenoterapia.
Assinale a alternativa que não apresenta um sinal
⮩ Bronquiolite viral aguda – iniciar oxigênio e fa- de gravidade da Bronquiolite Viral Aguda.
zer prova terapêutica com beta-2-agonista de
curta duração. ⮦ Recusa oral.
⮧ Desidratação.
Questão 2
⮨ Anúria.
⮩ Poliúria
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – PARAÍBA – 2021) Lac-
tente de 5 meses de idade vem ao pronto-socorro
apresentando quadro de broncoespasmo. Qual das Questão 5
alternativas abaixo é a mais frequente causadora
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – SP – 2021)
desta situação, nesta idade:
Nos pacientes pediátricos submetidos à ventilação
⮦ Bronquiolite viral aguda. pulmonar mecânica e sob alimentação enteral, qual
via deve ser utilizada?
⮧ Asma.
⮨ Refluxo Gastroesofágico. ⮦ Via Oral.
168
Bronquiolite Cap. 6
⮧ Via Gástrica em Bolus. ⮦ A bronquiolite ocorre principalmente em crianças

⮨ Via Duodenal. após o primeiro ano de vida e o vírus sincicial
respiratório (VSR) é o principal agente etiológico.
⮩ Via Gástrica Contínua.
⮧ As infecções pelo vírus sincicial respiratório
(VSR) não conferem imunidade completa, sendo
Questão 6 comuns reinfecções durante a vida.
(HOSPITAL SÃO PAULO – SP – 2021) Lactente de 3 meses ⮨ A bronquiolite pode ser recorrente e se apre-
de idade, previamente hígido, dá entrada no pron- sentar sob a forma de crises de sibilância nos
to-socorro com história de dois dias de coriza, tos- primeiros 2 anos de vida. A presença de febre
se e cansaço progressivo. Ao exame, apresenta significa infecção bacteriana secundária.
taquidispneia, com tiragem subdiafragmática e ⮩ Na bronquiolite os principais achados na radio-
intercostal, ausculta pulmonar com estertores e grafia de tórax são a presença de atelectasia
roncos difusos. Radiografia de tórax com sinais de com condensação pulmonar.
hiperinsuflação e aumento de trama vasobrônquica.
Foram realizadas duas inalações com soro fisioló-
gico e aspiração nasal, mas o desconforto respira- Questão 9
tório permanece e a saturometria se mantém em
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2020) Lactente ini-
88%, mesmo com nebulização de oxigênio. Nesse
cia com quadro de tosse e coriza há 3 dias, sem
momento, está indicado:
febre no início e alimentando-se bem. Há um dia
⮦ Introduzir salbutamol. observa-se piora da tosse e do esforço respirató-
⮧ Realizar inalação com adrenalina. rio, temperatura de 38°C, diminuição da aceitação
alimentar e maior irritação. Ao exame frequência
⮨ Prescrever sulfato de magnésio.
respiratória de 65irpm, presença de tiragem inter
⮩ Associar metilprednisolona intravenosa. e subcostal, sibilos expiratórios e estertores crepi-
⮪ Mudar para ventilação não invasiva. tantes na ausculta. Analise as alternativas abaixo
sobre este caso.
Questão 7 I. O agente etiológico prevalente é o vírus sinci-

cial respiratório em menores de um ano e do
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO – MA – 2021)
rinovírus acima disto.
Lactente de 5 meses de vida, com bronquiolite vi-
ral aguda de moderada intensidade, dá entrada no II. O tratamento com broncodilatadores é mais
pronto socorro. Qual a abordagem terapêutica está indicado se houver história de sibilância pre-
indicada, além da suplementação de oxigênio? gressa, presença de eczema e idade maior.
III. O início de antibióticos é indicado caso haja
⮦ Anticolinérgicos inalatórios nas primeiras 48 febre e estertores crepitantes.
horas.
IV. Este paciente pode ser liberado com tratamento
⮧ Hidratação, mas evitando a congestão pulmonar. ambulatorial.
⮨ Inibidores de leucotrienos na fase aguda.
Estão corretas apenas as alternativas
⮩ Antibioticoterapia profilática e antivirais.
⮪ Corticoterapia. ⮦ I e II.
⮧ I e III.
Questão 8 ⮨ II e III.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – ⮩ II e IV.

ES – 2021) Na bronquiolite é correto afirmar: ⮪ I, III e IV.
169
Questão 10
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2020) Sobre a bron-

quiolite, é incorreto afirmar:
⮦ A bronquiolite geralmente apresenta quadro clí-

nico autolimitado, com seu pico de piora entre o
terceiro e o quinto dias, mas os sintomas podem
perdurar por até 3 semanas.
⮧ O adenovírus é o principal agente causador da
bronquiolite obliterante.
⮨ Menores de 3 meses acometidos pela doença
não necessariamente necessitam de internação.
⮩ O palivizumabe é fornecido pelo Sistema Único
de Saúde (SUS) para prematuros extremos, car-
diopatas graves e anoxiados graves.
170
Bronquiolite Cap. 6
Questão 1 dificuldade:  você saber que atualmente essa medida não é mais
recomendada de rotina.
Comentário: A questão traz um lactente de 5 meses ✔ resposta: D
que iniciou com quadro de resfriado (coriza, espirros,
febre baixa) e evolução no 3º dia de doença para
desconforto respiratório e sibilância. Diante desses Questão 2 dificuldade: 
sintomas a primeira hipótese diagnóstica deve ser
Comentário: O sibilo é um som musical contínuo que
a bronquiolite viral aguda, causada por vírus respi-
se origina de oscilações nas vias aéreas estreita-
ratórios, sendo o principal o Vírus Sincicial Respira-
das (por broncoespasmo, edema da mucosa ou até
tório (VSR). O quadro se inicia como um resfriado,
anomalia brônquica congênita). A sibilância é dita
com obstrução nasal, coriza clara, tosse, febre, re-
polifônica quando há estreitamento disseminado
cusa das mamadas e irritabilidade de intensidade
das vias aéreas, causando vários níveis de obstru-
variável, evoluindo com piora do desconforto res-
ção ao fluxo aéreo e, por isso, sons diferentes, como
piratório entre o 3º e o 5º dia de evolução, achado
ocorre na bronquiolite ou na asma. A bronquiolite
que motiva em geral a procura ao pronto socorro.
viral aguda é classicamente definida como a infla-
Por ser uma doença viral de caráter autolimitado,
mação das pequenas vias aéreas desencadeada
resolução dos sintomas em até 2 semanas em ge-
por uma infecção respiratória viral e identificada
ral, não existe nenhum tratamento específico para
clinicamente como sibilância em um lactente (crian-
bronquiolite. Na maioria dos casos, especialmente
ça menor de 2 anos) sem antecedente de atopia.
das crianças sem fatores de risco, a evolução do
Cerca de 90% das crianças abaixo de 2 anos serão
quadro é benigna, sem necessidade de nenhum tra-
infectadas pelo menos uma vez na vida pelo vírus
tamento medicamentoso. Nos casos mais graves,
sincicial respiratório, e em 40% dos casos haverá
a internação é necessária, como nesse caso em
clínica de infecção de via aérea inferior na primei-
que o lactente apresenta desconforto importante
ra infecção (bronquiolite), o que significa que, sem
e hipoxemia (SatO2 88%). A principal medida con-
sombra de dúvida, a principal causa de sibilância
siste no suporte ventilatório com uso de oxigênio.
em lactentes é a bronquiolite.
Pacientes que serão internados também apresen-
tam indicação de uso da solução salina hipertônica ✔ resposta: A
(sempre associada a um broncodilatador pelo risco

de hiper-reatividade brônquica), medida que nesses dificuldade:  
Questão 3
casos reduz a duração da internação. Antigamente
recomenda-se a realização de uma prova terapêu- Comentário: A bronquiolite viral aguda é classica-
tica com broncodilatador de curta duração, mas mente definida como a inflamação das pequenas
isso não é mais recomendado nas diretrizes atuais. vias aéreas, desencadeada por uma infecção res-
Então, embora a única alternativa possível seja a piratória viral, e identificada clinicamente como si-
D (que possui o diagnóstico correto), é importante bilância em um lactente (criança menor de 2 anos)
171
sem antecedente de atopia. Clinicamente, esses com SatO2 inferior a 90%, recusa de alimentação
lactentes se apresentam com sintomas de infec- oral e desidratação, que pode ser identificada, por
ção de via aérea superior (coriza, febre baixa) e exemplo, pela anúria. Logo, o único fator que não
evolução no 3º ao 5º dia de doença para piora do está associado é a poliúria.
desconforto respiratório com retrações e sibilância. ✔ resposta: D
Apesar da radiografia de tórax não ser obrigatória
para o diagnóstico de bronquiolite (indicada apenas
se dúvida diagnóstica, suspeita de complicações Questão 5 dificuldade:   
ou internação do paciente), por ser uma doença
Comentário: A nutrição enteral pediátrica é uma práti-
obstrutiva ela frequentemente se apresenta com
ca comum e indicada nas seguintes situações: risco
sinais hiperinsuflação, como: aumento do diâme-
de aspiração pulmonar, paciente com distúrbio de
tro anteroposterior do tórax, retificação dos arcos
deglutição que pode cursar com aspiração pulmo-
costais e do diafragma e aumento da transparência
nar, pacientes críticos sob ventilação mecânica,
pulmonar. Além disso, achados como espessamento
alteração do nível de consciência, impossibilidade
peribrônquico e áreas de atelectasia são também
de adequar necessidades de energia e proteína
bastante comuns.
somente com a dieta por via oral, necessidades
✔ resposta: A calóricas e proteicas maiores do que as atingidas
com alimentação oral, recém-nascidos menores de
34 semanas sem capacidade de alimentação oral,
Questão 4 dificuldade:  transição da nutrição parenteral para oral, obstru-
ção do trato digestório alto, impedindo alimentação
Comentário: A bronquiolite é uma síndrome respira- oral, realimentação do paciente desnutrido. Nesses
tória aguda que acomete o trato respiratório inferior, casos a administração em bolus é o método pre-
mais especificamente o bronquíolo terminal, em ferível, porque leva menos tempo e garante mais
crianças menores de 2 anos de idade. Os sintomas liberdade ao paciente, além de não necessitar de
iniciais são: obstrução da via aérea superior, febre e bomba de infusão. A solução pode ser administrada
coriza, que evolui em 4 a 6 dias com tosse e sibilân- através de uma seringa de 100 350 ml, no estôma-
cia. A bronquiolite tem o vírus sincicial respiratório go, a cada 2 a 6 horas.
(VSR) como o agente mais frequente. Menos comu-
✔ resposta: B
mente são encontrados os agentes: vírus parain-
fluenza, metapneumovírus humano, vírus influenza,
dentre outros. A fisiopatologia é caracterizada pela dificuldade: 
Questão 6
inflamação progressiva da mucosa respiratória em
resposta à infecção viral. Após a infecção inicial do Comentário: Lactente de 3 meses com sintomas
epitélio do trato respiratório superior, a replicação inicialmente sugestivos de resfriado comum (tos-
viral e a resposta do hospedeiro com mediadores se e coriza) que evoluiu no 3º dia de história com
inflamatórios progride para a superfície mucosa do desconforto respiratório com tiragens, estertores
trato respiratório inferior. A alteração histológica e roncos. Caso que você esteja na dúvida do diag-
mais precoce é a necrose do epitélio com destruição nóstico (pneumonia ou bronquiolite) a radiografia
das células ciliadas, seguida por infiltração linfoci- de tórax te ajuda no diferencial, já que demonstra os
tária. Restos celulares e fibrina formam rolhas que achados característicos de uma bronquiolite (hipe-
obstruem parcial ou totalmente a luz bronquiolar. rinsuflação e aumento de trama vasobrônquica). A
A apresentação clínica pode ser variada, de leve à bronquiolite viral aguda é definida como o primeiro
grave, sendo essencial a identificação de sinais de episódio de sibilância desencadeado por uma infec-
gravidade para intervenção precoce. Dentre os sinais, ção respiratória viral em um lactente menor de 2
podemos citar febre elevada que não cessa com anos sem antecedente de atopia. Pode ser que você
medicação, dispneia e sinais de esforço respirató- esteja pensando: como esse paciente pode ter uma
rio importante, cianose central, apneia, hipoxemia bronquiolite se na ausculta não foram identificados
172
Bronquiolite Cap. 6
sibilos? Em alguns casos o paciente pode se mani- Alternativa A: INCORRETA. Não existe indicação de
festar apenas com estertores, achado totalmente uso de anticolinérgicos, como o ipratrópio, no ma-
compatível com fisiopatologia da bronquiolite. Ela nejo da bronquiolite.
se caracteriza por infecção das células epiteliais Alternativa B: CORRETA. Conforme comentário.
respiratórias e posterior descamação desse epitélio
Alternativa C: INCORRETA. Não existe indicação de
infectado e produção de muco e edema pela rea-
uso de antileucotrienos, como o montelucaste de
ção inflamatória a infecção. Por ser uma infecção
sódio, no manejo da bronquiolite.
viral aguda autolimitada, e geralmente benigna, não
existe um tratamento específico para bronquioli- Alternativa D: INCORRETA. Não existe indicação de
te, devendo ser realizadas apenas as medidas de antibiótico profilático, já que o risco de pneumonia
suporte, como inalação com soro fisiológico e su- bacteriana nesses pacientes é muito baixo. Além dis-
porte ventilatório e nutricional. Diversos estudos já so, até o momento, não há evidência de benefício no
demonstram que não há benefício (na redução da uso de antivirais para o tratamento de bronquiolite.
necessidade ou da duração da internação) no uso Alternativa E: INCORRETA. Não há benefício no uso de
de salbutamol (broncodilatador inalatório de curta corticoides no manejo da bronquiolite, lembrando
duração), adrenalina ou metilprednisolona. Nesse que essas medicações podem inclusive prolongar
caso, como o paciente tem 3 meses de vida, des- o tempo de excreção viral desses pacientes.
conforto respiratório importante e hipoxemia sem ✔ resposta: B
melhora com inalação com soro fisiológico, indica-
-se internação para o suporte ventilatório, que pode
ser feito com ventilação não invasiva (CPAP nasal). Questão 8 dificuldade:  
✔ resposta: E Comentário: Questão que versa sobre os diferentes

aspectos da bronquiolite viral aguda, vamos anali-
sar as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. A definição de bronquiolite
é controversa, principalmente no que diz respeito
Comentário: A bronquiolite viral aguda é uma doença
à idade dos pacientes. A definição da Academia
autolimitada e geralmente benigna, apresentando
Americana de Pediatria (AAP) diz que a bronquio-
piora do desconforto respiratório entre o 3º e 5º dia
lite é uma inflamação das pequenas vias aéreas
de evolução, quando a maior parte dos pacientes
desencadeada por uma infecção respiratória viral
procura o serviço de urgência, e resolução dos sin-
e identificada clinicamente como sibilância em um
tomas em até 2 a 3 semanas. Por ser uma doença
lactente (criança menor de 2 anos) sem antecedente
autolimitada o tratamento é apenas de suporte. Nos
de atopia. Consensos europeus consideram bron-
casos moderados a graves, que possuem indicação
quiolite apenas em menores de 1 ano. De qualquer
de internação, recomenda-se o suporte ventilatório
forma, sabemos que essa infecção é mais comum
(oxigenioterapia com cateter nasal ou até cateter
no começo da vida e não após 1 ano de idade.
de alto fluxo, sendo necessário em alguns casos o
uso de ventilação não-invasiva), inalação hipertô- Alternativa B: CORRETA. O principal agente etiológico
nica (reduz o tempo de internação) e suporte nu- da bronquiolite é o VSR. Ele não confere imunida-
tricional. Sempre devemos lembrar que lactentes de duradoura, o que significa que podem ocorrer
muito dispneicos não devem manter a alimentação diversas reinfecções ao longo da vida (embora a
por via oral pelo risco de aspiração. Nesses casos, manifestação clínica característica da bronquiolite
mantém-se a oferta ou por via enteral (sonda na- ocorra apenas nos primeiros 2 anos de vida).
sogástrica) ou por via endovenosa (com soro de Alternativa C: INCORRETA. Por ser uma infecção viral
manutenção isotônico pelo risco de síndrome da a bronquiolite pode cursar no começo do quadro
secreção inapropriada do ADH associada ao uso com febre, geralmente baixa, e com duração de
de soros hipotônicos nesses casos). até 3 dias.
173
Alternativa D: INCORRETA. Embora a bronquiolite Alternativa A: CORRETA. De modo geral, a bronquiolite

possa cursar com atelectasias, complicando o geralmente é autolimitada e o tratamento depende
quadro, o achado radiológico mais característico é de sua gravidade. A doença tem um pico de piora
a hiperinsuflação. Ele se manifesta por retificação entre o terceiro e o quinto dia, com resolução gra-
dos arcos costais e do diafragma e presença de ar dual. A duração média das manifestações é de 2
pré-cardíaco. semanas, e 10 a 20% dos lactentes permanecem
✔ resposta: B sintomáticos até 3 semanas após o início do quadro.
Alternativa B: CORRETA. Os casos mais graves de
bronquiolite obliterante estão relacionados à infec-
Questão 9 dificuldade:   ção por adenovírus, sendo os sorotipos tipo 3, 7 e 21
Comentário: A questão traz um quadro clássico de os responsáveis pelos quadros de maior gravidade.
bronquiolite. A bronquiolite é uma inflamação das Alternativa C: CORRETA. Embora a idade menor que 3
pequenas vias aéreas desencadeada por uma in- meses seja um fator de risco para doença grave ou
fecção respiratória viral em lactentes. Cursa com complicada, a pouca idade em si não é uma indica-
pródromo flu-like (espirros e rinorreia, com ou sem ção para hospitalização na maior parte dos serviços.
febre) e depois evolui para sintomas de vias aéreas Alternativa D: INCORRETA. O palivizumabe é um anti-
inferiores (tosse, dispneia e sibilos). Sobre essa corpo monoclonal usado para prevenção da bron-
doença, vamos analisar as afirmativas: quiolite em grupos de risco de maior gravidade. É
Assertiva I: VERDADEIRA. O vírus sincicial respiratório fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para
é o agente mais comum de bronquiolite, seguido pelo crianças prematuras nascidas com idade gestacio-
rinovírus. Em crianças, o rinovírus é a causa mais nal ≤ 28 semanas com idade inferior a 1 ano; crianças
comum de infecção de vias aéreas superiores, cau- menores de 2 anos com doença pulmonar crônica
sando também infecção de vias aéreas inferiores. da prematuridade, displasia broncopulmonar ou
com doença cardíaca congênita com repercussão
Assertiva II: VERDADEIRA. O uso de broncodilatadores
não é recomendado de forma sistemática na bron- hemodinâmica demonstrada. Não está, portanto,
quiolite viral aguda. Entretanto, em casos de histó- indicado para anoxiados graves.
ria de sibilância pregressa, presença de eczema e ✔ resposta: D
idade maior, pode-se realizar um teste terapêutico.
Assertiva III: FALSA. Não se trata de um quadro bac-
teriano, mas de uma infecção viral aguda. Febre e
estertores crepitantes estão presentes em infecções
virais também, de forma que sua presença por si
só não justifica o uso de antibióticos.
Assertiva IV: FALSA. Esse lactente apresenta descon-
forto respiratório (triagem intercostal e subcostal),
sendo essa uma justificativa para internação.
Portanto, estão corretas apenas as alternativas I e II.
✔ resposta: A
Comentário: A bronquiolite é uma das principais

causas de doença e hospitalização em lactentes
menores de 2 anos. Sobre essa doença, vamos
analisar as alternativas:
174
Capítulo
COQUELUCHE
7
u Principal agente etiológico: Bordetella pertussis.

u Quadro clínico: fase catarral, paroxística (tosse paroxística com guincho inspiratório) e convalescença.
u O diagnóstico etiológico é feito com cultura ou PCR da B. pertussis no swab de nasofaringe.
u Tratamento: macrolídeos (1ª escolha: azitromicina).
u Vacinação: DTP na infância e dTpa na gestação.
1. E PIDEMIOLOGIA DIA A DIA MÉDICO
A coqueluche, popularmente conhecida como tosse Em 2010, no Brasil, a incidência da coqueluche era de
comprida ou tosse dos cem dias, foi uma importante 0,32/100.000 habitantes; no entanto, nos anos seguintes,
foi observado um aumento do número de casos até ser
causa de morbimortalidade na infância no início do
atingido o pico de 8.614 casos em 2014. Diversos fatores
século XX. Com o desenvolvimento e a posterior foram implicados na maior incidência, como o aumento
vacinação universal contra a Bordetella pertussis, da sensibilidade da vigilância epidemiológica e da rede
principal agente etiológico, houve um declínio de assistencial, a perda da imunidade e a ciclicidade da
mais de 99% dos casos. Nos últimos anos, diversos doença, que ocorre em ciclos epidêmicos a cada 3 a 5
países, mesmo aqueles com elevada cobertura anos. Desde então a incidência tem novamente reduzido
devido à implementação de estratégias de controle, como
vacinal, tiveram aumento do número de casos. Isso
a vacinação obrigatória com dTpa para gestantes e pro-
pode ser explicado em parte pela perda da imunidade fissionais da saúde e a ampliação da quimioprofilaxia
a longo prazo, que acontece tanto após a infecção dos contatos suspeitos.
natural quanto após a vacinação. A proteção contra
a doença começa a reduzir após 3 a 5 anos, sendo
que após 10 anos da vacinação os títulos de anticor-
pos são praticamente inexistentes. Dessa forma, a 2. E TIOPATOGENIA
maioria dos adolescentes e adultos não estão mais
protegidos contra a doença e se tornam fonte de
infecção para lactentes menores de 3 meses, que
BASES DA MEDICINA
receberam menos de duas doses da vacina e se
apresentam mais suscetíveis a quadros graves de
A Bordetella pertussis produz uma série de substâncias
coqueluche, com maior morbimortalidade. Antes
biologicamente ativas. A hemaglutinina filamentosa, a
da era vacinal, a coqueluche era mais comum em pertactina e as fímbrias tipos 2 e 3 são fatores associados
crianças de 1 a 5 anos, mas atualmente ela é mais à adesão às células respiratórias ciliadas. Já a citotoxina
frequente em adolescentes, adultos e em lactentes traqueal e a adenilato ciclase estão envolvidas na lesão
menores de 1 ano. epitelial local (responsável pelos sintomas respiratórios)
e atuam inibindo a depuração da bactéria. Por último,
175
Coqueluche Urgências pediátricas
temos a toxina pertussis, uma das proteínas mais relacio- transplacentários, a presença de comorbidades e o
nadas à virulência da bactéria, que ativa a sensibilidade início precoce do tratamento antibiótico. A apresen-
mediada por histamina, leva à disfunção leucocitária e é
tação clínica clássica da coqueluche é mais comum
responsável pela linfocitose identificada na coqueluche.
em crianças não imunizadas. Após um período de
incubação médio de 5 a 10 dias (podendo variar
O principal agente etiológico da coqueluche é a de 1 a 3 semanas), surge a doença em 3 estágios:
Bordetella pertussis, um cocobacilo aeróbio gram- u Catarral: fase de sintomas inespecíficos, como
-negativo, responsável por 86 a 95% dos casos congestão nasal, rinorreia, lacrimejamento, mal-
de coqueluche. Ocasionalmente, outras espécies -estar, tosse leve, sendo incomum a febre. Dura
também podem estar envolvidas, como a B. para- de 1 a 2 semanas. Nessa fase as secreções são
pertussis, B. bronchiseptica e a B. holmesii. A trans- muito infectantes, mas, como há pouca tosse, a
missão ocorre por via respiratória por gotículas ou transmissão é menos eficiente.
pelo contato com secreções infectantes, sendo u Paroxística: caracteriza-se pela tosse paroxística
maior na 1ª semana de doença (fase catarral), mas
(sequências repetidas de 5 a 10 tosses forçadas
mantendo-se por até 3 semanas do início da fase
durante uma única expiração seguidas de um
paroxística. A B. pertussis é extremamente con-
esforço inspiratório súbito que leva ao guincho
tagiosa: 1 caso primário origina de 12 a 17 casos
inspiratório característico). Pode ocorrer pletora
secundários, sendo a taxa de ataque para contatos
facial ou cianose durante a crise de tosse e são
domiciliares não imunizados de 70 a 100%.
comuns os vômitos pós-tosse. Com a progressão
da doença, os episódios de tosse aumentam em
frequência e gravidade nas primeiras 2 semanas,
DIA A DIA MÉDICO
principalmente durante a noite. Devido à gravidade
da tosse e à depressão imunológica provocada
A ocorrência de reinfecções subclínicas pela B. pertussis pela toxina pertussis (favorecendo coinfecções),
era provavelmente o mecanismo que mantinha a imunidade
é nessa fase que ocorrem as complicações da
da população contra a coqueluche antigamente. Com a
vacinação de toda a população e a redução do número coqueluche (Quadro 1). Apesar de as crises de
de casos, temos uma importante diminuição também das tosse serem aterrorizadoras e o paciente ficar
reinfecções e, por isso, vemos adolescentes e adultos exausto, entre os acessos frequentemente a
constituindo o principal reservatório de B. pertussis nos criança se apresenta em bom estado geral e não
dias atuais. aparenta estar doente. Essa fase tem duração
de 2 a 6 semanas e geralmente é afebril ou, no
máximo, apresenta febre baixa.
3. Q UADRO CLÍNICO u Convalescença: redução progressiva na frequência
e na gravidade da tosse. Dura de 2 a 12 semanas
e, durante esse período, infecções respiratórias
As manifestações clínicas da coqueluche variam de virais intercorrentes podem resgatar transitoria-
acordo com a idade, o estado vacinal ou a exposi- mente os paroxismos de tosse.
ção prévia à B. pertussis, a presença de anticorpos
Quadro 1. Complicações da coqueluche.
Respiratórias Neurológicas Outras
Pneumonia por B. pertussis Encefalopatia aguda Hemorragias subconjuntivais
Pneumonia por coinfecção Convulsões Otite média por B. pertussis
Reativação de tuberculose latente Coma Epistaxe
176
Coqueluche Cap. 7
Respiratórias Neurológicas Outras
Atelectasia Hemorragias intracerebrais Úlcera do frênulo lingual
Hérnias umbilicais, inguinais

Bronquiectasia Hemorragia subdural
e diafragmáticas
Enfisema Estrabismo Conjuntivite
Pneumotórax Surdez Desidratação
Ruptura de diafragma Desnutrição

Lactentes menores de 3 a 6 meses frequentemente prolongada (em geral, com duração superior a 3
não apresentam os estágios clássicos da doença. semanas), sem paroxismos, guincho característico,
A fase catarral dura apenas alguns dias e a tosse vômito pós-tosse, febre ou leucocitose. Em até 46%
paroxística pode não estar presente, apresentando dos casos as infecções podem ser assintomáticas
apenas um quadro de sufocamento, cianose, ple- nesses pacientes, constituindo verdadeiros reserva-
tora facial ou apneia. O guincho inspiratório é raro tórios da doença e fonte principal de transmissão
nessa faixa etária, que apresenta a maior morbi- para os lactentes abaixo de 1 ano de idade.
mortalidade da coqueluche, já que pode evoluir com
complicações, como parada respiratória, convulsões,
desidratação e hipertensão pulmonar decorrente da DICA
Você deve estar se perguntando
hiperleucocitose, com elevada letalidade. Alguns justamente como diferenciar clinicamen-
fatores são preditores de gravidade da coqueluche, te um caso de coqueluche de uma infec-
como a idade e a leucocitose (Tabela 1). ção por bactéria atípica em adolescentes
e adultos. Note que na pneumonia atípica
é frequente termos outros sintomas além
Tabela 1. Fatores preditores de gravidade
da tosse persistente, como febre, cefaleia,
e óbito na coqueluche.
dor de garganta e até conjuntivite. Além
Fatores preditores de gravidade disso, diferente do que ocorre na coque-
luche, os pacientes mantêm as alterações
Idade < 6 meses em exame físico mesmo entre os episódios
de tosse, mantendo a taquipneia e, por ve-
Tosse paroxística com apneia ou bradicardia
zes, até alterações de ausculta pulmonar,
Leucocitose acima de 30 mil/mm3 como estertores.
Hipertensão pulmonar
Alteração do estado mental ou convulsões
Antecedente pessoal de prematuridade

4. D IAGNÓSTICO
Presença de comorbidades
Fonte: Machado.7 A coqueluche deve ser suspeitada em qualquer

paciente que preencha as definições de caso sus-
Indivíduos parcialmente imunizados ou vacinados há peito e confirmado de acordo com o Ministério da
mais de 5 anos podem apresentar quadros atípicos Saúde (Tabela 2), devendo-se proceder com a notifi-
de coqueluche, apenas com tosse seca intermitente cação compulsória e a investigação complementar.
177
Tabela 2. Definições de caso suspeito e confirmado padrão não é suficiente para excluir o diagnóstico
de coqueluche de acordo com Ministério da Saúde. de coqueluche, sobretudo em lactentes e indivíduos
Caso suspeito Caso confirmado previamente imunizados. Classicamente é descrito o
infiltrado peri-hilar bilateral na radiografia de tórax,
< 6 meses: todo indivíduo,
que borra a silhueta cardíaca e, por isso, recebe o
independentemente do es-
tado vacinal, que apresente nome de “coração felpudo” (Figura 1). Todavia, na
tosse de qualquer tipo há 10 prática clínica raramente identificamos esse achado,
dias ou mais associada a sendo a radiografia de tórax geralmente normal.
Critério laboratorial:
um ou mais dos seguintes
sintomas: • Caso suspeito + isolamen-
to por cultura ou identifica- Figura 1. Radiografia de tórax de paciente com
• Tosse paroxística
ção por PCR da Bordetella coqueluche mostrando o achado característico
• Guincho inspiratório pertussis do “coração felpudo”: infiltrado peri-hilar
• Vômitos pós tosse bilateral que borra a silhueta cardíaca, além de
• Cianose opacidade em base esquerdo. Note que o ângulo
• Apneia costofrênico esquerdo está preservado.
• Engasgo
> 6 meses: todo indivíduo, Critério clínico-epidemio-

independentemente do es- lógico:
tado vacinal, que apresente
tosse de qualquer tipo há 14 • Caso suspeito + contato
dias ou mais associada a com caso confirmado de
um ou mais dos seguintes coqueluche por critério
sintomas: laboratorial, entre o início
do período catarral e até
• Tosse paroxística 3 semanas após o início
• Guincho inspiratório do período paroxístico da
• Vômitos pós tosse doença
Qualquer indivíduo que apre- Critério clínico:
sente tosse, por qualquer
período, com história de • Caso suspeito
contato próximo com caso • Analisar: idade, situação Fonte: Acervo do autor.
confirmado de coqueluche vacinal, período de tosse,
pelo critério laboratorial exames laboratoriais
O diagnóstico etiológico deve ser feito preferencial-
Fonte: Ministério da Saúde.
6
mente por meio da cultura de secreção da nasofa-
ringe ou PCR para B. pertussis. Ambos devem ser
colhidos por swab de secreção da nasofaringe nas
DICA
Note que, pela própria definição de primeiras 3 semanas de tosse, de preferência nos
caso suspeito de coqueluche pelo Minis- primeiros 7 a 10 dias. A positividade da cultura é de
tério da Saúde, não devemos considerar até 80% em pacientes que ainda não estão em uso
a história de vacinação como um fator de antibiótico. Embora disponíveis em outros países,
que descarta a hipótese de coqueluche. no Brasil não há testes sorológicos padronizados
Portanto, encontrou uma história de tosse
para o diagnóstico da coqueluche.
paroxística na prova, mesmo na presença
de vacinação em dia, pode marcar coque-
luche sem medo!
DIA A DIA MÉDICO
Como atualmente a coqueluche ocorre principalmente

O principal achado laboratorial da coqueluche é
em lactentes menores de 1 ano, o quadro clínico pode
a leucocitose com predomínio de linfócitos, em se confundir com o da bronquiolite. São achados que
torno de 10 mil na fase catarral e acima de 30 mil auxiliam na diferenciação: ocorrência de tosse paroxística,
na fase paroxística. Entretanto, a ausência desse êmese pós-tosse, ausência de congestão nasal e de febre.
178
Coqueluche Cap. 7
Lactentes com coqueluche grave com hiperleucoci-

5. TRATAMENTO tose e hipertensão pulmonar podem ser manejados
com exsanguineotransfusão ou leucoaférese, cujo
O tratamento precoce com antibiótico reduz a objetivo de reduzir a massa leucocitária e a hiper-
gravidade e a duração dos sintomas clínicos, eli- viscosidade que contribuem para a hipertensão
mina a bactéria da nasofaringe, reduz o período de pulmonar. Já foram descritos casos com necessi-
infectividade e o risco de transmissão secundária dade de oxigenação por circulação extracorpórea
para indivíduos suscetíveis. Quando o tratamento em casos de insuficiência respiratória grave, porém
é iniciado após 3 semanas de tosse, a sua duração com elevada morbimortalidade.
é pouco afetada, reduzindo apenas a transmissão
da bactéria.
DIA A DIA MÉDICO
Os antibióticos de escolha são os macrolídeos,
aos quais não existe resistência conhecida da B.
Não existe benefício no uso de corticoides ou broncodi-
pertussis. São opções: latadores para o tratamento da coqueluche.
u 1ª escolha: azitromicina por 5 dias.
u 2ª escolha: claritromicina por 7 dias.
u 3ª escolha: eritromicina por 7 a 14 dias (con-
6. PROFILAXIA
traindicada em menores de 1 mês pelo risco de
estenose hipertrófica de piloro).
A quimioprofilaxia, feita com o mesmo esquema
Em pacientes com intolerância aos macrolídeos, terapêutico (azitromicina 5 dias, por exemplo), está
pode ser utilizado o sulfametoxazol/trimetoprim indicada para os comunicantes (pessoas expostas
por 7 dias, lembrando que ele é contraindicado a contato próximo e prolongado no período de até
em menores de 2 meses de vida devido ao risco 21 dias antes do início dos sintomas e até 3 sema-
de kernicterus. nas após o início da fase paroxística) com risco de
Além da antibioticoterapia, não podemos esque- doença (Quadro 2).
cer das medidas de suporte com necessidade de
hospitalização em pacientes de risco de evolução Quadro 2. Comunicantes com indicação
de quimioprofilaxia para coqueluche.
grave, principalmente lactentes com idade inferior
a 6 meses, pacientes com comorbidades e crianças Indicações de quimioprofilaxia para coqueluche
com cianose durante a tosse paroxística. Oxigenio-
Recém-nascido filho de mãe que não fez ou
terapia está indicada em casos de apneia, cianose, não completou o tratamento adequado
desconforto respiratório, hipertensão pulmonar e
Menores de 1 ano independentemente
na presença de pneumonia com hipoxemia. Prin- da situação vacinal
cipalmente em lactentes cuja fadiga respiratória
resulta em hipercapnia, está indicada assistência Crianças entre 1 e 7 anos não vacinadas, com
situação vacinal desconhecida ou que tenham
ventilatória não invasiva ou, em casos mais graves, recebido menos de 4 doses de DTP ou DTPa
ventilação mecânica. Pacientes hospitalizados
Maiores de 7 anos que tiveram contato íntimo e
podem necessitar também de fisioterapia respira-
prolongado com um caso suspeito de coqueluche ou
tória, com aspiração de secreção oronasotraqueal e com um comunicante vulnerável* no mesmo domicílio
drenagem de decúbito, além de medidas de suporte
como hidratação e/ou nutrição parenteral. Durante
a internação, os pacientes devem ser mantidos em
isolamento respiratório de gotículas até 5 dias após
o início do antibiótico.
179
pós-vacinais, principalmente devido à presença do lipo-

Indicações de quimioprofilaxia para coqueluche
polissacáride (LPS) da B. pertussis. Por isso, em alguns
Profissionais de saúde não vacinados recentemente países e nos serviços particulares, por vezes se opta pela
com dTpa que tiveram contato de risco de transmissão troca da vacina de células inteiras pela acelular (DTPa), que
(aspiração de vias aéreas, entubação, realização de não contém o LPS, sendo, por isso, menos reatogênica,
oroscopia) e profissionais que trabalham com crianças mas também associada à menor duração da resposta
*Comunicantes vulneráveis: recém-nascidos que tenham contato
imune, já que induz uma resposta imune mista Th1 e Th2.
com sintomáticos respiratórios; crianças com menos de 1 ano de Sabe-se que a imunidade vacinal diminui com o tempo,
idade, com menos de 3 doses de vacina DTP; crianças menores de 10 sendo de 5-14 anos para a vacina DTP e de 4-7 anos para
anos de idade, não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto a DTPa, dependendo da idade da vacinação. A imunidade
(menos de 3 doses de vacina DTP); mulheres no último trimestre de conferida pela doença também não é permanente e tem
gestação; imunocomprometidos; pessoas com doença crônica grave. duração estimada de 4 a 20 anos.
A coqueluche é uma doença imunoprevenível por

vacina. No programa nacional de imunizações (PNI),
está disponível a DTP, aplicada sob a forma da pen-
tavalente com 2, 4 e 6 meses de vida, com reforços
de DTP aos 15 meses e 4 anos.
Para proteger o grupo dos lactentes de maior mor-
bimortalidade pela coqueluche, foi instituída pelo
PNI a vacinação com dTpa em todas as gestantes
aplicada a partir da 20ª semana, mas de preferência
entre a 27ª e a 36ª semana de idade gestacional.
Essa vacinação tem por objetivo a transferência de
anticorpos transplacentários contra a coqueluche
para o recém-nascido, que só receberá a DTP aos
2 meses de idade; por isso, a vacina deve ser feita
em toda gestação, independentemente de quando
a mãe recebeu a última dose.
Outras estratégias de proteção dos lactentes seriam
a imunização de casulo, ou seja, a imunização de
todos os adultos do círculo familiar próximo com
dTpa, visando reduzir a transmissão da doença
para o lactente ainda incompletamente vacinado,
e a imunização com uma dose de reforço da dTpa
nos adolescentes, principal grupo de portadores
assintomáticos da coqueluche atualmente. Essas
estratégias não são adotadas pelo PNI.
DIA A DIA MÉDICO
O componente pertussis da DTP é de células inteiras,

contendo todos os antígenos da B. pertussis, o que ativa
uma resposta imune Th1 com boa produção de anticorpos,
porém que não dura a vida toda (assim como a infecção
selvagem também não produz imunidade para toda a
vida). O componente pertussis de células inteiras está
associado com maior frequência aos eventos adversos
180
Coqueluche Cap. 7
Mapa mental. Coqueluche
Coqueluche
Exames
Bordetella pertussis Quadro clínico
complementares
Leucocitose com
linfcitose
Forma clássica Forma atípica

RX tórax com
“coração felpudo”
Lactentes: apneia sem
Fase catarral
tosse paroxística
Cultura ou PCR para B.
pertussis em secreção
Adolescentes: tosse de nasofaringe
Tosse paroxística
seca persistente
Convalescença
Tratamento Profilaxia
Macrolídeos
Quimiprofilaxia
Vacinação
para contatos
Suporte ventilatório
Macrolídeos DTP na infância

Isolamento de gotículas
se internação
dTpa em gestantes
181
REFERÊNCIAS
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sive pertussis in young infants--how can we change the
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diagnosis, treatment, and prevention. Semin Pediatr Infect
Dis. 2006; 17(1): 14-9.
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5. Burdin N, Handy LK, Plotkin SA. What Is Wrong with
Pertussis Vaccine Immunity? The Problem of Waning
Effectiveness of Pertussis Vaccines. Cold Spring Harb
Perspect Biol. 2017; 9(12).
6. Ministério da Saúde (BR). Guia de Vigilância em Saúde:
volume único [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral
de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. 3.
ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
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atualização e controvérsias – revisão sistêmica. Rev Paul
Pediatr. 2019; 37(3): 351-62.
182
Coqueluche Cap. 7
Questão 1 exame físico. A hipótese diagnóstica e a conduta

mais adequada são:
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS – 2021) Assi-
nale a assertiva correta sobre coqueluche: ⮦ Tuberculose pulmonar; coleta de suco gástrico
para pesquisa de BAAR + radiografia de tórax +
⮦ Seu agente etiológico é Bordetella pertussis, um tratamento dependendo dos resultados e noti-
cocobacilo Gram-positivo que coloniza a naso- ficação compulsória.
faringe dos pacientes.
⮧ Bronquiolite viral; nebulizações com oxigênio +
⮧ A doença é caracterizada por três fases na se- beta-2-adrenérgico e prescrição para nebuliza-
guinte ordem evolutiva e consecutiva: paroxís- ções com solução salina por 5 dias, com retorno
tica, catarral e de convalescença. se apresentar sinais de piora.
⮨ Recém-nascidos que tiveram contato com caso ⮨ Infecção das vias aéreas superiores (IVAS); uso
suspeito ou confirmado, com tosse por 5 dias de soro fisiológico em narinas; retorno se perma-
ou mais, independentemente da situação epide- necer com febre pela possibilidade de Infecção
miológica, devem ser tratados. por Mycoplasma pneumoniae.
⮩ Eritromicina é considerado, atualmente, o medi- ⮩ Infecção pelo SARSCOV-2; realizar radiografia
camento de primeira escolha tanto para o trata- de tórax + azitromicina + Zinco + Vit D.
mento como para a quimioprofilaxia.
⮪ Coqueluche; encaminhamento para coleta de
material da nasofaringe + Antibioticoterapia
Questão 2 (azitromicina) com notificação da suspeita +
internação.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP – 2021) Lacten-
te de 50 dias de idade, sexo masculino, há 11 dias
apresenta coriza, espirros e tosse seca discreta. Questão 3
Nega febre. A tosse, no início, era discreta, mas foi (H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA
piorando progressivamente, principalmente à noite, – 2020) Lactente de 3 meses de vida, apresenta ri-
com períodos de acessos e, algumas vezes, ciano- norreia, espirros e congestão nasal há 7 dias, com
se. Após alguns episódios de tosse, apresentava melhora do quadro catarral nos últimos dias, po-
êmese e ficava com a fácies avermelhadas. Pas- rém evoluindo com persistência de tosse seca, em
sada a crise de tosse, a criança parece estar muito acesso, seguida de cianose central após as crises.
bem. As vacinas estão em dia. Mãe adolescente, Atendido na UPA, onde foram realizados exames
18 anos, primigesta, pré-natal completo sem inter- que evidenciaram leucocitose (50 mil leucócitos
corrências, parto cesáreo por escolha. Mora com com predomínio de linfócitos). Assinale a alterna-
os avós que estão com tosse seca há 3 semanas. tiva que contém o diagnóstico mais provável e seu
Ao exame: obstrução nasal, FR = 50 irpm, com es- respectivo tratamento medicamentoso.
forço após tosse. Ausculta com roncos esparsos
em ambos os pulmões. Sem outras alterações ao ⮦ Sepsis viral; tratamento de suporte.
183
⮧ Sepsis bacteriana; ceftriaxona e oxacilina desconforto respiratório. Recebeu diagnóstico clí-

⮨ Pneumonia bacteriana; ceftriaxona. nico de coqueluche. Realizou sorologia para Bor-
detella pertusis resultando positiva, sendo iniciado
⮩ Coqueluche; azitromicina via oral.
tratamento clínico e com macrolídeos. Qual alte-
⮪ Pneumonia atípica; ciprofloxacina. ração radiológica chamou a atenção do médico
para colaborar no direcionamento da suspeita para
Questão 4 coqueluche?
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2016) Em relação ⮦ Radiografia de tórax com várias pneumomato-
à lactente de dois meses de idade com quadro de celes.
tosse progressiva, paroxística, seguida de vômitos ⮧ Radiografia de tórax com imagem em “coração
e com cianose perioral, cuja ausculta pulmonar em bota”.
mostra apenas roncos de transmissão, assinale a ⮨ Radiografia de tórax com imagem em “pulmo-
MELHOR CONDUTA: nar em cunha”.
⮦ Internação, isolamento, prescrever azitromicina, ⮩ Radiografia de tórax com imagem em “coração
solicitar cultura para Bordetella sp. e oferecer felpudo”.
oxigênio durante as crises de tosse. ⮪ Radiografia de tórax com imagem em “timo
⮧ Internação, prescrever beta dois inalatório, solu- baixo”.
ção salina hipertônica EV e oxigênio nasal.
⮨ Prescrever amoxicilina e manter acompanha-
Questão 7
mento ambulatorial.
⮩ Prescrever azitromicina e manter acompanha- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
mento ambulatorial. VIANO – RJ – 2020) Lactente, 6 meses, há 15 dias com
quadro de tosse, evoluindo com piora clínica, apre-
sentando vômitos pós-tosse, paroxismo, “guincho”
Questão 5 inspiratório e cianose. Assinale o agente etiológico
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – SP – 2020) Sobre e tratamento mais adequados:
a coqueluche, é correto afirmar que:
⮦ Vírus Sincicial Respiratório, internação hospita-
⮦ Seu período de incubação dura de 1 a 3 dias. O lar, Oseltamivir.
período de convalescência dura cerca de 5 dias. ⮧ C. pneumoniae, azitromicina, tratamento am-
⮧ Seu período de incubação dura de 2 a 5 dias. bulatorial.
O período de convalescência dura cerca de 1 ⮨ B. pertussis, internação hospitalar, azitromicina.
semana. ⮩ Adenovírus, tratamento sintomático ambulatorial.
⮨ Seu período de incubação dura de 7 a 10 dias. ⮪ S. pneumoniae, internação hospitalar, penicilina
O período de convalescência dura cerca de 3 cristalina.
semanas a 3 meses.
⮩ Seu período de incubação dura 1 semana. O pe-
ríodo de convalescência dura 3 dias. Questão 8
⮪ Seu período de incubação dura 3 semanas, du- (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Lactente mas-
rante todo o período de convalescência. culino, 2 meses de idade, é levado ao Pronto-So-
corro por tosse produtiva há 10 dias. Teve febre de
37,8°C no início do quadro. Há 2 dias com piora da
Questão 6
tosse, apresentando episódios de cianose após
(REDE DOR – MA – 2020) Criança de 1 ano de idade, sexo tosse e pausa respiratória. Na casa moram 4 pes-
masculino, com quadro clínico de febre, tosse e soas, a mãe, o pai e um irmão de 2 anos de idade,
184
Coqueluche Cap. 7
este sem comorbidades e sem nenhuma vacinação

prévia. Considerando a principal hipótese diagnós-
tica para este paciente, qual é a conduta imediata
para seu irmão?
⮦ Indicar bloqueio vacinal.

⮧ Coletar secreção respiratória e medicar se re-
sultado positivo.
⮨ Manter observação clínica e só medicar se apre-
sentar sintomas.
⮩ Iniciar azitromicina em dose terapêutica.
Questão 9
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – RN –

2020) Na Unidade de Saúde você avalia criança de 4
anos acompanhada da mãe que informa quadro de
vários episódios de tosse seca. Mãe informa que
a criança “tosse tanto que vomita”. Então, você le-
vanta a hipótese de coqueluche. Além dos exames
gerais, você solicita:
⮦ Sorologia para Bordetella Pertussis.

⮧ Sorologia para Babesia/Ehrlichia.
⮨ Sorologia para Bartonella henselae.
⮩ Pediria todas as anteriores.
Questão 10
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2017) Sobre a

coqueluche, assinale a resposta correta:
⮦ Após o esquema completo de vacinação contra

Bordetella pertussis, que ocorre aos 15 meses,
a criança é considerada imunizada e protegida
contra a coqueluche, não sendo mais possível
desenvolver a doença.
⮧ Os adultos jovens são considerados a principal
fonte de infecção para os lactentes.
⮨ Na fase paroxística da doença, o tratamento com
antimicrobiano ß-lactâmico encurta a duração
da doença.
⮩ Os casos mais graves ocorrem nas crianças de
12 a 24 meses de idade.
⮪ Na fase paroxística da doença o uso de antitus-
sígenos encurta a duração da doença.
185
Questão 1 dificuldade:  DTP ou DTPa; maiores de 7 anos que tiveram con-

tato íntimo e prolongado com um caso suspeito de
Comentário: Questão que versa sobre a coqueluche, coqueluche ou com um comunicante vulnerável no
uma condição reemergente nos últimos anos em mesmo domicílio; profissionais de saúde não vaci-
decorrência da perda da imunidade após 10 anos nados recentemente com dTpa que tiveram contato
da sequência primária de vacinação com DTP. Va- de risco de transmissão (aspiração de vias aéreas,
mos às alternativas: intubação, realização de oroscopia) e profissionais
Alternativa A: INCORRETA. O principal agente etio- que trabalham com crianças.
lógico da coqueluche é a Bordetella pertussis, um Alternativa D: INCORRETA. O tratamento da coque-
cocobacilo aeróbio gram-negativo. Ocasionalmente, luche é feito com o uso de macrolídeos, sendo a
outras espécies também podem causar coquelu- primeira escolha, de acordo com o Ministério da
che, como: B. parapertussis, B. bronchiseptica e a Saúde, é a azitromicina via oral por 5 dias. Em se-
B. holmesii. guida, temos a claritromicina por 7 dias e, em último
caso, a eritromicina por 7 a 14 dias, que inclusive
Alternativa B: INCORRETA. A coqueluche clássica é
mais comum em pacientes não vacinados ou com está contraindicada em menores de 1 mês devido
vacinação incompleta, sendo caracterizada por ao risco de estenose hipertrófica de piloro.
três fases: catarral (dura de 1 a 2 semanas e cursa ✔ resposta: C
com sintomas de vias aéreas superiores, como con-
gestão nasal, rinorreia, lacrimejamento, mal-estar
e tosse leve), paroxística (dura de 2 a 6 semanas e Questão 2 dificuldade:  
se apresenta com a tosse característica da coque- Comentário: A questão traz um lactente de 50 dias
luche: sequências repetidas de 5 a 10 tosses for- de vida que se apresenta com crises de tosse seca
çadas durante uma única expiração, seguidas de associadas a vômitos e cianose. O interessante
um esforço inspiratório súbito que leva ao guincho nesse caso é o relato de que entre as crises o lac-
inspiratório característico) e convalescença (dura tente está ótimo. Essa informação deve te fazer
de 2 a 12 semanas e se caracteriza pela redução suspeitar de coqueluche, que caracteristicamente
progressiva da frequência e da gravidade da tosse). se apresenta com a tosse paroxística, acompa-
Alternativa C: CORRETA. A quimioprofilaxia para co- nhada de guincho inspiratório, e às vezes cianose
queluche é feita com o mesmo esquema indicado e vômitos pós-tosse. Em lactentes menores de 6
para o tratamento. É indicada nos seguintes comu- meses a coqueluche pode se manifestar de forma
nicantes que tiveram contato íntimo e prolongado atípica, sem o guincho inspiratório característico,
com paciente infectado no período de 21 dias an- e com crises de apneia. Por isso, nessa faixa etária
tes do início dos sintomas e até 3 semanas após o grau de suspeição clínica deve ser alto. A história
o início da tosse paroxística: menores de um ano, de contato com avós com tosse seca reforça essa
independentemente da situação vacinal; crianças hipótese, já que em adultos a coqueluche geralmente
entre 1 e 7 anos não vacinadas, com situação va- é oligossintomática, manifestando-se apenas como
cinal desconhecida ou com menos de 4 doses de tosse seca persistente.
186
Coqueluche Cap. 7
Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico de tuber- Questão 3 dificuldade: 

culose pulmonar na infância é difícil e baseado no
escore de pontos, sendo necessária a história de Comentário: Estamos diante de uma criança que apre-
contato com adulto com tuberculose, ou pelo me- sentou um quadro gripal precedendo um quadro de
nos, presença de teste tuberculínico positivo e de tosse importante, em acesso, seguida de cianose
alteração radiológica sugestiva. central após as crises. Os exames laboratoriais evi-
Alternativa B: INCORRETA. Uma criança com bron- denciaram leucocitose com predomínio de linfócitos.
quiolite normalmente apresenta um quadro de febre Esse quadro é altamente sugestivo de coqueluche,
e sintomas de infecção de vias aéreas superiores. doença causada pela bactéria Bordetella pertussis,
Sintomas incluem febre baixa, congestão nasal, cocobacilo aeróbio gram negativo que infecta hu-
rinorreia e após 2 a 4 dias ocorrem sintomas de manos. É uma doença extremamente contagiosa,
doença do trato respiratório inferior. Esses sintomas caracterizada por tosses paroxísticas e que pode
incluem: tosse, taquipneia e aumento no esforço apresentar gravidade, principalmente entre crianças
respiratório, manifestado por retração de muscu- menores de 1 ano. A doença é dividida em três fa-
laturas intercostais e subcostais e supraclavicular. ses. A primeira, chamada “fase catarral”, é caracte-
As crianças apresentam crepitações inspiratórias e rizada por quadro de resfriado comum, com coriza,
sibilância expiratória a ausculta. Várias definições tosse leve, febre baixa a moderada e dura de 1 a 2
de bronquiolite foram propostas, mas o termo é semanas. A segunda é a “fase paroxística”, com a
geralmente aplicado a um primeiro episódio de tosse característica da coqueluche, que se apresenta
sibilância desencadeado por infecção respiratória com acessos súbitos de tosse curta e rápida, sem
viral em lactentes com idade inferior a 24 meses de intervalo para inspiração entre elas. O movimento de
idade. Apneia, especialmente em prematuros nos “guincho” aparece após a tosse, para recuperação
primeiros 2 meses de vida, pode ser uma manifes- do fôlego. A terceira é a “fase de convalescença”,
tação precoce de bronquiolite. em que o quadro diminui progressivamente, sendo
a tosse a última a desaparecer, podendo durar até
Alternativa C: INCORRETA. A afirmativa da própria
meses. O hemograma característico da coqueluche
proposição a invalida, visto que não há febre nos
apresenta leucocitose com linfocitose. A classe de
sintomas apresentados pelos pacientes em questão.
antibióticos utilizada no tratamento e profilaxia da
Alternativa D: INCORRETA. Os sintomas podem mi- coqueluche é a dos macrolídeos, sendo a primeira
metizar quadro de covid-19 nos adultos, porém a escolha a azitromicina.
ausência da febre deixaria o quadro insuficiente,
✔ resposta: D
embora não o anule. Entretanto, o tratamento dessa
patologia inclui apenas sintomáticos e não antibio-
ticoterapia, como a proposição apresenta.
Alternativa E: CORRETA. A coqueluche é uma doença
altamente contagiosa, que ocorre principalmente Comentário: Estamos diante de uma lactente de dois
em crianças e adolescentes, causada pela bactéria meses que apresenta tosse paroxística seguida de
gram-negativa Bordetella pertussis. O período de vômitos e cianose perioral. Esse quadro sugere co-
incubação é de aproximadamente 7 a 14 dias (má- queluche, infecção bacteriana do trato respiratório
ximo de 3 semanas). B. pertussis invade a mucosa causada pela Bordetella pertussis, cocobacilo aeró-
respiratória, aumentando a secreção de muco, que bio Gram negativo que infecta humanos. Precisamos
é inicialmente líquido e, então, torna-se viscoso e nos atentar à conduta adequada, principalmente em
consistente. Doença não complicada dura cerca de se tratando de um quadro em lactente menor de um
6 a 10 semanas e consiste em três fases: catarral, ano que apresenta cianose, aspectos considerados
paroxística e de convalescença. O diagnóstico é fei- de maior gravidade.
to por cultura ou PCR de nasofaringe. O tratamento Alternativa A: CORRETA. A lactente deve ser internada
é feito com antibióticos macrolídios. por ser menor de 6 meses e apresentar cianose. O
✔ resposta: E isolamento é necessário por 5 dias após início do
187
tratamento específico, sendo a azitromicina a pri- apresenta protusão da língua, congestão facial e,
meira escolha. A cultura positiva para Bordetella sp. eventualmente, cianose com sensação de asfixia),
confirmará o tratamento. O oxigênio está indicado finalizados por inspiração forçada, súbita e prolon-
durante as crises de tosse, que se associam a cia- gada, acompanhada de um ruído característico, o
nose e queda da saturação de oxigênio. guincho, seguidos de vômitos. Os episódios de tosse
Alternativa B: INCORRETA. O uso de beta-2-inalatório paroxística aumentam em frequência e intensidade
não está indicado para tratamento da coqueluche. nas duas primeiras semanas e depois diminuem
A inalação salina hipertônica também não deve ser paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos o
utilizada neste caso. paciente passa bem. Essa fase dura de 2 a 6 se-
manas; 3) Fase de Convalescença: os paroxismos
Alternativa C: INCORRETA. A classe de antibióticos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de
utilizada no tratamento e profilaxia da coqueluche tosse comum; esta fase pode persistir por mais 2 a
é de macrolídeos. Uma alternativa é o sufametoxa- 6 semanas e, em alguns casos, pode se prolongar
zol-trimetoprim (> 2 meses). por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra
Alternativa D: INCORRETA. O acompanhamento ambu- natureza, que se instalam durante a convalescença
latorial não está indicado neste caso, uma vez que da Coqueluche, podem provocar reaparecimento
a lactente apresenta sinais de gravidade. transitório dos paroxismos.
✔ resposta: A ✔ resposta: C
dificuldade:  Questão 6 dificuldade: 

Questão 5
Comentário: A coqueluche ou pertussis, como tam-
Comentário: A coqueluche é uma doença infecciosa
bém é chamada, ainda é uma importante causa de
aguda do trato respiratório inferior, de distribuição
morbimortalidade infantil e fator de preocupação
universal, altamente contagiosa, e caracteriza-se
de saúde pública em todo o mundo, mesmo em
por paroxismos de tosse não produtiva. A bactéria
países com alta cobertura vacinal. Trata-se de uma
causadora da doença é a Bordetella pertussis, co-
doença infecciosa aguda de alta transmissibilidade,
cobacilo, gram-negativo, fastidioso e estritamente
com uma taxa de ataque secundário de 90% entre
aeróbio. A transmissão acontece por contato direto
os contatos domiciliares não imunes. Ela é causada
da pessoa doente com pessoa suscetível (gotícu-
por uma bactéria, a Bordetella pertussis, que acome-
las de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao
te o epitélio ciliado do trato respiratório e provoca
falar). A transmissão por objetos recém contami-
sintomas variados de uma tosse prolongada até
nados com secreções do doente é pouco frequen-
tosse paroxística de intensidade variável, com du-
te, em virtude da dificuldade do agente sobreviver
ração de várias semanas. O acesso de tosse pode
fora do hospedeiro. O período de incubação varia
ser seguido de vômitos e/ou por uma inspiração
em média de 5 a 10 dias, podendo variar de 7 a 21
profunda que dá origem ao “guincho inspiratório”
dias. A doença evolui em três fases sucessivas: 1)
característico. Na radiografia simples de tórax da co-
Fase Catarral: com duração de 1 ou 2 semanas, ini-
queluche pode-se observar a presença de infiltrados
cia-se com manifestações respiratórias e sintomas
em geral bilaterais, notadamente peri-hilares, e nos
leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza
segmentos basais dos lobos inferiores. As imagens
e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de
são justacardíacas, resultando no aparecimento do
surtos de tosse, cada vez mais intensos e frequen-
chamado “coração borrado ou felpudo” porque as
tes, até que passam a ocorrer as crises de tosses
bordas da imagem cardíaca não são nítidas. Esse
paroxísticas; 2) Fase Paroxística: geralmente afe-
achado é característico da doença, embora seja
bril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem
raro. A maior parte dos pacientes geralmente se
vários picos de febre ao longo do dia. A manifes-
apresenta com radiografia de tórax normal.
tação típica são os paroxismos de tosse seca (du-
rante os quais o paciente não consegue inspirar e ✔ resposta: D
188
Coqueluche Cap. 7
Questão 7 dificuldade:  paroxística e guincho) e convalescença (diminuição

progressiva no número e na gravidade das crises
Comentário: A questão aborda um lactente com tos- de tosse). Diante da suspeita de coqueluche já de-
se há 15 dias e piora progressiva, apresentando vô- vemos iniciar tratamento com antibiótico da classe
mitos pós-tosse, paroxismo, guincho inspiratório e dos macrolídeos, sendo a primeira escolha a azi-
cianose, quadro sugestivo de coqueluche, doença tromicina. De acordo com o Ministério da Saúde, a
causada pela bactéria Bordetella pertussis, cocoba- quimioprofilaxia para coqueluche está indicada em
cilo aeróbio Gram negativo que infecta humanos. É todos os comunicantes que tiveram contato íntimo
extremamente contagiosa, caracterizada por tos- e prolongado com o caso índice, na presença das
ses paroxísticas que podem apresentar gravidade, seguintes situações:
principalmente entre crianças menores de 1 ano. • Recém-nascido filho de mãe que não fez ou não
A doença é dividida em três fases. A primeira, cha- completou o tratamento adequado
mada “fase catarral”, é caracterizada por quadro de
• Idade inferior a 1 ano, independentemente da
resfriado comum, com coriza, tosse leve, febre baixa
situação vacinal.
a moderada e dura de 1 a 2 semanas. A segunda
é a “fase paroxística”, com a tosse característica • Idade < 7 anos não vacinado, com situação vacinal
da coqueluche, que se apresenta com acessos sú- desconhecida ou que tenha recebido menos de 4
bitos de tosse curta e rápida, sem intervalo para doses da vacina DTP.
inspiração entre elas. O movimento de “guincho” • Idade > 7 anos que tiveram contato íntimo e pro-
aparece após a tosse, para recuperação do fôlego. longado com um caso suspeito de coqueluche
A terceira é a “fase de convalescença”, em que o ou com um comunicante vulnerável* no mesmo
quadro diminui progressivamente, sendo a tosse a domicílio.
última a desaparecer, podendo durar até meses. O • Profissionais que trabalham em serviço de saúde
hemograma característico da coqueluche apresenta ou com crianças.
leucocitose com linfocitose. A classe de antibióticos A quimioprofilaxia deve ser feita no mesmo esquema
utilizada no tratamento e profilaxia da coqueluche indicado para o tratamento da coqueluche e, no caso,
é de macrolídeos, sendo que na presença de ciano- o irmão de 2 anos tem indicação de quimioprofilaxia.
se durante as crises existe indicação de internação
✔ resposta: D
para oxigenioterapia.
✔ resposta: C
Comentário: Em caso de suspeita de coqueluche,

pode-se pedir exames complementares, como raio-
-x de tórax e leucograma. Entretanto, o diagnósti-
Comentário: Estamos diante de um lactente de 2 me-
co etiológico é feito com o encontro da Bordetella
ses de vida com quadro de tosse há 10 dias asso-
pertussis através de cultura de material colhido de
ciado à febre e piora do quadro no últimos dois dias.
nasorofaringe com técnicas adequadas. Apesar de
Há presença de cianose após a tosse e momentos
tecnicamente ser uma cultura com PCR, acredito
de pausa respiratória. Diante desse quadro clínico, e
que a banca tenha considerado sorologia como
considerando a idade do paciente, devemos lembrar
“pesquisa específica para Pertussis”, e não como
do diagnóstico de coqueluche. A coqueluche é uma
especificamente IGG, visto que, no Brasil, não é
doença infecciosa causada pela bactéria Bordetella
padronizado, pois os anticorpos são tardiamente
pertussis que provoca danos na árvore respiratória
detectáveis, tendo assim uma aplicação clínica
pela produção de adesinas e toxinas. Na sua forma
diagnóstica limitada. Porém, dentro das respostas,
clássica, apresenta três fases clínicas distintas: fase
é a única que pode ser verdadeira.
catarral (espirros, rinorreia, lacrimejamento, febre
baixa e tosse seca discreta), fase paroxística (tosse ✔ resposta: A
189
Comentário: Coqueluche é um tema frequente em

provas. Vamos revisar? Doença causada pela bac-
téria Bordetella pertussis, um cocobacilo gram-ne-
gativo, em que a vacinação e a infecção selvagem
não são capazes de gerar imunidade duradoura. É
uma doença que passa por três fases clínicas (ca-
tarral – > paroxística – > convalescença). A primeira
e a terceira fase não têm manifestações peculiares.
Já a fase paroxística apresenta-se da seguinte ma-
neira: tosse arrastada (2-6 semanas), inicialmente
seca, ausência de febre, acessos de tosse + guincho
inspiratório (inspiração forçada com guincho ao fi-
nal desse paroxismo de tosse), vômitos pós-tosse,
petéquias em face e hemorragia conjuntival (em
decorrência do esforço de tosse). Ao RX de tórax
encontramos o clássico infiltrado intersticial em
“coração felpudo”. Crianças < 3 meses (e não de 12
a 24 meses), caracteristicamente não cursam com
esse quadro clássico de guincho, mas sim com tos-
se arrastada, apneia e cianose. Em geral, esse é o
grupo de maior gravidade da coqueluche, sendo por
isso frequentemente internado. Com relação aos
exames laboratoriais, podemos encontrar leuco-
citose intensa com linfocitose. O tratamento de 1ª
escolha é a azitromicina (e não um beta-lactâmico),
devendo-se fazer um isolamento respiratório por 5
dias após o início do antibiótico. Além disso, deve-
mos buscar contactantes domiciliares próximos
para realizar o tratamento, já que os adultos jovens
são considerados a principal fonte de infecção para
os lactentes. Não se esqueça de que a coqueluche
é uma doença de notificação compulsória.
✔ resposta: B
190
PNEUMONIA COMUNITÁRIA Capítulo
NA PEDIATRIA 8
u Principal agente etiológico: Streptococcus pneumoniae.

u Diagnóstico clínico: história sugestiva + taquipneia.
u RX de tórax não é obrigatório, saber quando indicar.
u Quadro clínico sugestivo de pneumonia atípica.
u Tratamento: ambulatorial: antibiótico e hospitalar.
u Principal complicação: derrame pleural parapneumônico.
1. E PIDEMIOLOGIA Fatores de risco para pneumonia
Baixo nível socioeconômico
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), Morar em locais aglomerados
nas últimas duas décadas, cerca de um terço da Frequentar creche
mortalidade infantil foi causada por infecções res-
Episódios prévios de sibilância e de pneumonia
piratórias agudas, sendo essa mortalidade ainda
expressiva em países em desenvolvimento. No Brasil, Vacinação incompleta para
desde a introdução da vacinação pneumocócica pneumococo e H. influenzae b
10-valente no calendário nacional de imunizações, Desnutrição
houve uma redução significativa na incidência de
Comorbidades
infecções invasivas por pneumococos, como a
meningite e a pneumonia. Fonte: Elaborado pelo autor.
A maioria das crianças tem de 4 a 8 infecções res-

piratórias agudas por ano e, destas, 2 a 3% evoluem
para pneumonia, principalmente na presença de 2. E TIOLOGIA
fatores de risco (Tabela 1).
Tabela 1. Fatores de risco para pneumonia. BASES DA MEDICINA
Fatores de risco para pneumonia

A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar,
Idade < 5 anos
causada geralmente por microrganismos como vírus e
Baixo peso ao nascer bactérias. Outras causas de pneumonia não infecciosa
incluem: aspiração de alimentos, corpo estranho ou
Prematuridade substâncias lipoides (dentre elas, a mais importante na
Ausência de aleitamento materno infância é o óleo mineral), reações de hipersensibilidade
nos primeiros 6 meses de vida e pneumonites induzidas por drogas ou radiação.
191
Pneumonia comunitária na pediatria Urgências pediátricas
Diversos estudos apontam que na infância os vírus pneumonias de aquisição intra-hospitalar e nos
são os principais agentes etiológicos envolvidos imunodeprimidos. O S. aureus também pode ser
nas pneumonias comunitárias, presentes em 30 a encontrado complicando um quadro de influenza
67% dos casos, especialmente nos menores de 2 ou associado à infecção cutânea. Conforme as
anos. Dentre os agentes virais, o mais importante é crianças envelhecem, se tornam mais comuns as
o vírus sincicial respiratório (VSR), responsável por pneumonias por bactérias atípicas, como Myco-
50 a 70% dos casos, mas outros vírus respiratórios plasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae
também podem estar implicados, como influenza, (especialmente após os 5 anos de idade) e menos
parainfluenza 1 e 3, adenovírus e rinovírus. Embora comuns as pneumonias virais.
os vírus sejam extremamente frequentes, não pode-
Em recém-nascidos, a pneumonia geralmente faz
mos negligenciar a elevada prevalência de infecções
parte de um processo infeccioso sistêmico, a sepse
mistas, bacterianas e virais, que podem chegar
neonatal. Essa é a única faixa etária pediátrica
a até 50% dos casos; por isso, o tratamento das
em que as bactérias representam os principais
pneumonias comunitárias sempre será direcionado
agentes etiológicos no lugar dos vírus. As pneu-
para as bactérias mais prováveis para aquela faixa
monias diagnosticadas nas primeiras 48 horas de
etária (Tabela 2).
vida têm relação com a sepse neonatal precoce e
com fatores de risco, como corioamnionite e rup-
Tabela 2. Etiologia das pneumonias adquiridas em tura prematura de membranas ovulares, sendo os
comunidade por faixa etária em ordem de prevalência.
agentes etiológicos mais comuns o Streptococcus
< 3 dias Streptococcus do grupo B, bactérias gram- agalactiae (estreptococos do grupo B) e os bacilos
de vida -negativas e Listeria monocytogenes gram-negativos de flora intestinal materna (Esche-
richia coli). Quando a pneumonia ocorre após as
3 a 28 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus
de vida epidermidis e gram negativos primeiras 48 a 72 horas de vida, está relacionada
à sepse neonatal tardia, sendo influenciada por
Vírus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
1a3
urealyticum, Streptococcus pneumoniae e
outros fatores de risco, como a prematuridade e
meses o tempo de ventilação mecânica, e causada por
Staphylococcus aureus
agentes hospitalares como Staphylococcus aureus,
Vírus, Streptococcus pneumoniae, Staphy-
4 meses lococcus aureus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis (coagulase negativo) e
a 5 anos Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumo- Enterococcus.
niae e Chlamydophila pneumoniae
Nos primeiros 3 meses de vida, pode ocorrer ainda
Streptococcus pneumoniae, Staphylococ- a pneumonia afebril do lactente, uma forma de
Acima de
cus aureus, Mycoplasma pneumoniae e
5 anos
Chlamydophila pneumoniae
pneumonia atípica relacionada às bactérias pre-
sentes em corrimento vaginal materno (Chlamydia
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.9 trachomatis e Ureaplasma urealyticum) e ao parto
normal.
A bactéria mais importante da pneumonia adquirida
em comunidade em todas as faixas etárias, mas
particularmente em lactentes e pré-escolares, é o DIA A DIA MÉDICO
Streptococcus pneumoniae. O H. influenzae b é cada
vez menos frequente como agente de pneumonia Desde a introdução da vacina pneumocócica 10-valente em
bacteriana, em decorrência do sucesso da vacinação 2010, tem havido uma modificação no perfil dos sorotipos
nos primeiros 6 meses de vida. O Streptococcus do do S. pneumoniae mais implicados nas infecções invasivas,
como pneumonia e meningite, sendo atualmente mais
grupo A também pode levar à pneumonia bacteriana,
prevalentes os sorotipos não contidos na vacina, como
geralmente como uma complicação de doenças os sorotipos 3, 6A e 19A, frequentemente associados
virais, como o sarampo e a varicela. Staphylococcus a quadros clínicos mais graves, como, por exemplo, a
aureus e as enterobactérias são mais comuns nas pneumonia necrosante.
192
Pneumonia comunitária na pediatria Cap. 8
3. Q UADRO CLÍNICO DICA

Uma das grandes dificuldades na
prática clínica e nas provas é diferenciar
um quadro de pneumonia de uma bron-
quiolite. Geralmente as bronquiolites se
BASES DA MEDICINA
apresentam com coriza nasal, tosse, sibi-
lância difusa e febre baixa, ao passo que
O trato respiratório inferior normalmente se mantém nos casos de pneumonia bacteriana típica
livre de agentes patológicos por ação de mecanismos frequentemente encontramos maior com-
de defesa inatos, como o sistema mucociliar (muco que prometimento do estado geral, febre mais
recobre o epitélio respiratório e se movimenta em dire- alta e ausculta pulmonar localizada, sem
ção à via aérea superior, impulsionado pelo batimento sibilância associada.
ciliar) e a limpeza das vias aéreas pelo mecanismo da
tosse; e adaptativos, como os macrófagos alveolares e a
produção de IgA secretória e de outras imunoglobulinas.
A pneumonia viral geralmente resulta da disseminação O sinal clínico com maior predição para o diag-
da infecção ao longo das vias aéreas, levando à lesão nóstico de pneumonia e que também apresenta
do epitélio respiratório e à obstrução das vias aéreas boa correlação com a hipoxemia e a gravidade é a
por debris celulares e muco. Além disso, a infecção
taquipneia, definida de acordo com a faixa etária
viral também pode predispor a infecções bacterianas
por interferir nos mecanismos normais de defesa do
(Tabela 3).
hospedeiro (alterando as secreções e modificando a
flora, por exemplo). Tabela 3. Definições de taquipneia de acordo
com a Organização Mundial de Saúde (OMS).
Idade Taquipneia
As pneumonias geralmente são precedidas por
um quadro de infecção de vias aéreas superiores, < 2 meses > 60 ipm
com coriza nasal, tosse e febre. O paciente evolui 2 meses a 1 ano > 50 ipm
de forma mais grave, com febre persistente e/
ou elevada, prostração, taquipneia, desconforto 1 a 5 anos > 40 ipm
respiratório e tosse mais produtiva. Crianças com > 5 anos > 20 ipm
pneumonia de base ou com derrame pleural tam- ipm: incursões por minuto.
bém podem apresentar dor abdominal importante. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.9
As pneumonias atípicas classicamente se apre-

sentam com quadros mais prolongados, como Na ausculta pulmonar, podemos encontrar outros
tosse persistente e febre ausente ou baixa, fre- achados (Quadro 1), sugerindo por vezes até com-
quentemente sem queda do estado geral asso- plicações do quadro pneumônico. A síndrome da
ciada. Nesses casos, também podemos encontrar condensação é definida pela presença de frêmito
alguns outros sintomas sistêmicos. Por exem- toracovocal aumentado, macicez à percussão e
plo, na infecção por M. pneumoniae, podemos estertores crepitantes com sopro tubáreo. O sinal
encontrar otite (miringite bolhosa), exantemas de Signorelli é pesquisado pela percussão da coluna
maculopapulares, eritema multiforme, artralgia vertebral e considerado positivo quando o som
e artrite. Já a infecção por C. pneumoniae pode obtido é de macicez, indicando derrame pleural.
ser precedida em 1 a 4 semanas por um quadro O sinal de Signorelli negativo em um paciente com
de faringite. redução de murmúrio vesicular sugere atelectasia
devido à expansão do pulmão contralateral.
193
Quadro 1. Achados semiológicos que

Sinais clínicos de gravidade
podem estar presentes na pneumonia.
Cianose ou palidez
Achado semiológico Significado
Alternância entre sonolência e agitação
Comprometimento
Estertores
brônquico Prostração ou toxemia
Condensação, atelectasia SatO 2 : saturação de oxigênio.
ou derrame pleural Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.9
Redução do murmúrio grande – diferenciar
vesicular pela palpação do frêmito
toracovocal e pelo
sinal de Signorelli DIA A DIA MÉDICO
Frêmito toracovocal
Consolidação Em localidades que não apresentam muitos recursos
aumentado
complementares, o diagnóstico de pneumonia é feito
Frêmito toracovocal clinicamente pelo encontro de taquipneia e história suges-
Derrame pleural
reduzido tiva. Nesse contexto a classificação de gravidade da OMS
Sinal de Signorelli positivo Derrame pleural auxilia na decisão de internação ou não desses pacientes,
sendo que pacientes com pneumonia muito grave sempre
Sinal de Signorelli negativo Atelectasia devem ser internados e pacientes com pneumonia não
Fonte: Elaborado pelo autor. grave podem ser manejados em caráter ambulatorial.
Também é importante no exame físico a avaliação

dos sinais clínicos de maior gravidade da pneumonia
4. D IAGNÓSTICO
(Tabela 4). A Organização Mundial de Saúde (OMS)
inclusive utiliza os sinais de desconforto respiratório
para classificar a criança com pneumonia em três Em países em desenvolvimento e regiões com
categorias: poucos recursos, os critérios clínicos (história asso-
u Pneumonia não grave: apenas clínica sugestiva ciada à alteração de exame físico, principalmente
de pneumonia (taquipneia + história sugestiva), na presença de taquipneia) são utilizados para o
sem sinais de desconforto respiratório. diagnóstico de pneumonia, indicação de internação
u Pneumonia grave: presença de tiragem subcostal e de antibioticoterapia, sem a necessidade de outros
(geralmente o primeiro sinal de esforço respira- exames complementares. Já em locais que dispõem
tório que surge). de radiografia de tórax, ela pode ser utilizada para
a confirmação dos achados clínicos, avaliação da
u Pneumonia muito grave: presença de tiragem
extensão da pneumonia e identificação das compli-
subcostal e pelo menos um outro sinal de perigo:
cações. Ao contrário do que geralmente vemos no
W < 2 meses: FR > 60 ipm, febre alta, sibilância, estri- dia a dia, a radiografia de tórax não é obrigatória em
dor em repouso, letargia, irritabilidade, sonolência crianças que serão tratadas de forma ambulatorial,
anormal ou recusa ao seio materno > 3 vezes. sem a necessidade de internação, sendo indicada
W > 2 meses: estridor em repouso, recusa de apenas na presença de sinais de gravidade, dúvida
líquidos, convulsão, alteração do sensório e diagnóstica ou falha da resposta ao tratamento com
vômitos incoercíveis. antibiótico (após 48 a 72 horas do início).
Não existe uma boa correlação entre o quadro clínico
Tabela 4. Sinais clínicos de gravidade da pneumonia.
e os achados radiológicos de tórax. Classicamente,
Sinais clínicos de gravidade a pneumonia se apresenta radiologicamente como
opacidades alveolares confluentes, sem perda de
Desconforto respiratório (tiragens, batimento
de asa nasal e gemido expiratório) volume, podendo acometer um ou mais segmentos
pulmonares e até resultar em consolidação lobar
Hipoxemia (SatO 2 < 92%)
(Figura 1). A radiografia de tórax não é capaz de
194
diferenciar infecções bacterianas das virais, já que Em crianças sem necessidade de internação, não
infecções virais, por vezes, também podem produ- está indicada de rotina a coleta de outros exames
zir alterações radiológicas importantes. Mas, de laboratoriais ou a investigação etiológica. A dosa-
uma forma geral, condensações lobares são mais gem dos marcadores inflamatórios, como proteína
sugestivas de infecções bacterianas e achados C reativa (PCr) e pró-calcitonina, também não ajuda,
de hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, na maior parte dos casos, na diferenciação entre
e atelectasias são mais sugestivas de infecções as pneumonias virais e bacterianas, uma vez que
virais. A pneumonia atípica pode cursar com espes- diversos estudos já demonstraram que valores
samentos peribrônquicos e opacidades de padrão normais de PCR à admissão foram identificados
alvéolo-intersticial, por vezes associadas a atelec- em pacientes com pneumonia bacteriana e valores
tasias subsegmentares (Figura 2). aumentados em pacientes com infecções virais,
como adenovírus e influenza.
Figura 1. Radiografia de tórax em posteroanterior
Em crianças com indicação de internação (Tabela 5),
de criança com opacidade em ápice direito
(seta), sem perda volumétrica, acometendo devem ser coletados hemograma completo e PCR
quase todo o lobo superior direito. (para auxiliar no seguimento clínico) e realizada a
pesquisa do agente etiológico, por meio da coleta
de hemocultura (positiva em apenas 10 a 35% dos
casos, devido à baixa frequência de bacteremia em
pacientes com pneumonia), PCR (polymerase chain
reaction) ou imunofluorescência direta para vírus
em amostras de swab de nasofaringe. A pesquisa
de vírus respiratórios por imunofluorescência direta
apresenta elevada sensibilidade, mas o resultado
deve ser avaliado com cautela devido à elevada taxa
de infecções mistas. A sorologia pode ser utilizada
principalmente para agentes atípicos, mas tem
pouca aplicabilidade na fase aguda, já que necessita
de uma segunda coleta na fase de convalescença
para a confirmação. Atualmente, técnicas de Elisa
para identificação de IgM anti-M. pneumoniae podem
de adolescente com opacidades intersticiais, dispensar a realização de uma segunda coleta. Em
espessamento peribrônquico e atelectasia até 60% dos casos de pneumonia não é possível a
subsegmentar em ápice direito (seta). identificação do agente etiológico.
Tabela 5. Critérios de internação na pneumonia.
Critérios de internação
Idade < 6 meses
Apneia ou taquipneia ≥ 70 ipm
Hipoxemia < 92% ou cianose central
Sonolência ou convulsões
Desconforto respiratório importante
Má aceitação oral do medicamento
Falha de tratamento ambulatorial
Pneumonia complicada
195
Critérios de internação
respiratória (SatO2 < 92% mesmo em uso de FiO2
> 60%, aumento do taquipneia ou da taquicardia com
Doença grave concomitante (como desconforto respiratório grave, fadiga da muscular
cardiopatia congênita, anemia falciforme,
síndrome nefrótica e imunodeficiências) respiratória, apneias e respiração irregular).
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.9 Embora o quadro clínico-radiológico não seja con-
fiável na diferenciação etiológica da pneumonia,
Internação em unidade de tratamento intensivo (UTI) são descritos alguns achados que classicamente
está indicada na presença de sepse ou insuficiência estão mais relacionados com um ou outro agente
etiológico (Quadro 2).
Quadro 2. Achados clínico-radiológicos sugestivos dos diferentes agentes etiológicos de pneumonia.
Pneumonia Pneumonia afebril

Achados Pneumonia viral Pneumonia atípica
bacteriana típica do lactente
Agente Vírus sincicial M. pneumoniae e C. trachomatis e

S. pneumoniae
etiológico respiratório C. pneumoniae U. urealyticum
• Idade > 5 anos • Idade < 3 meses

• Febre alta > 38°C • Idade < 2 anos • Afebril
• Afebril
• Tosse produtiva • Febre baixa < 38,5°C • Conjuntivite
• Tosse coqueluchoide
Clínicos • Toxemia • Tosse seca • Tosse seca persistente
• Sibilância
• Insuficiência respira- • Sibilância • História de parto nor-
• Taquipneia leve
tória • Hipoxemia mal em mãe com cor-
• Hipoxemia leve rimento
• Espessamento peri-
• Hiperinsuflação • Hiperinsuflação
brônquico
• Consolidação lobar • Espessamento peri- • Opacidades peri-hila-
Radiológicos • Opacidades intersti-
• Derrame pleural brônquico res intersticiais
ciais
• Atelectasias • Atelectasias
• Atelectasias
DIA A DIA MÉDICO

5. TRATAMENTO
Não está indicada a realização de radiografia de tórax A antibioticoterapia é definida de forma empírica
de controle, já que a imagem residual da pneumonia com base na epidemiologia local e na gravidade
pode persistir por semanas após o tratamento efetivo
do paciente. Pacientes sem critérios de internação
do quadro. A radiografia só deve ser repetida ao longo
do tratamento em casos de falha de resposta terapêutica podem ser manejados em domicílio com antibiótico
(com persistência ou piora dos sintomas mesmo após por via oral por 7 a 10 dias, sendo orientados tam-
48 a 72 horas do início do antibiótico). No caso de um bém quanto ao manejo da febre com antitérmicos
paciente que evoluiu bem, a repetição da radiografia de e à identificação de sinais de alerta para a procura
tórax só estará indicada se história de pneumonia recor- ao pronto-socorro, como a piora do desconforto
rente, com suspeita de malformações ou aspiração de
respiratório, a má aceitação oral do medicamento e
corpo estranho, e em casos de pneumonia redonda ou
atelectasia (para controle da resolução da complicação), a persistência da febre por mais de 72 horas após o
devendo ser repetida nesses casos apenas após 4 a 6 início da antibioticoterapia. Pacientes com critérios
semanas do final do tratamento. de internação (Tabela 5) devem ser manejados com
196
antibioticoterapia endovenosa (Tabela 6), sendo internado até melhora clínica, podendo completar
por vezes também necessárias outras medidas de a antibioticoterapia em casa com antibiótico por
suporte (Tabela 7). O paciente deverá permanecer via oral.
Tabela 6. Antibioticoterapia recomendada para o tratamento domiciliar ou hospitalar de pneumonia.
Tratamento domiciliar (via oral) Tratamento hospitalar (endovenoso)

Idade
Inicial Falha terapêutica Inicial Falha terapêutica
Ampicilina + Cefotaxima ou
< 2 meses — —
gentamicina Ceftriaxona
Amoxicilina‑clavulanato Penicilina cristalina Cefuroxima ou

2 meses a 5 anos Amoxicilina
ou cefuroxima ou ampicilina Ceftriaxona
Cefuroxima
Amoxicilina ou
Amoxicilina‑clavulanato Penicilina cristalina ou ceftriaxona
> 5 anos claritromicina
ou cefuroxima ou ampicilina associados a
ou azitromicina
claritromicina
Tabela 7. Medidas de suporte do tratamento Mesmo em crianças maiores de 5 anos, que apre-
hospitalar da pneumonia. sentam incidência mais alta de pneumonias atípi-
Medidas de cas, a introdução precoce de macrolídeos não se
Indicação
suporte mostrou mais eficaz do que o início do tratamento
com amoxicilina, devendo-se reservar os macrolí-
Se SatO 2 < 92%, por cânula nasal ou
Oxigenioterapia
máscara facial. Objetivo: SatO2 92-94% deos para quando realmente existe suspeita clínica
• Se desconforto respiratório que im-
de pneumonia atípica. Lembre-se de que lactentes
peça ingesta oral também estão sob risco de infecção por bactérias
Fluidoterapia
• Por sonda nasogástrica ou hidrata- atípicas (pneumonia afebril do lactente), que deve ser
ção EV (sempre com soro isotônico) tratada com macrolídeos como a claritromicina por
Sem benefício comprovado na redu- 10 dias ou a azitromicina por 5 dias. Também deve-se
ção na duração de internação e na considerar o uso de macrolídeos em pacientes que
Fisioterapia melhora radiológica. Recomenda-se não apresentam melhora clínica após o esquema
apenas manter paciente com decúbito
terapêutico inicial.
elevado
SatO 2 : saturação de oxigênio. EV: endovenosa Em pacientes com pneumonia extensa, de evolução
Fonte: Schvartsman.2 rápida e com comprometimento do estado geral,
pode-se considerar a ampliação da antibioticote-
rapia com a introdução de uma cefalosporina de
3ª geração associada à oxacilina para cobertura
para S. aureus.
197
Mapa mental. Diferentes etiologias da pneumonia comunitária na infância
Pneumonia comunitária na infância
Pneumonia Pneumonia
Pneumonia viral
bacteriana típica bacteriana atípica
Vírus sincicial Streptococcus

respiratório pneumoniae
M. pneumoniae e
C. trachomatis
C. pneumoniae
Lactentes Febre e tosse produtiva
Escolares e
Lactentes < 3 meses
adolescentes
Tosse seca, sibilância, Pode evoluir
hipoxemia com toxemia
Afebril, tosse seca, História de parto
sibilância e hipocemia vaginal e conjuntivite
RX: hiperinsuflação RX: consolidação lobar neonatal
e espessamento
peribrônquico RX: espessamento
peribrônquico e
Tratamento: penicilina Afebril e tosse seca
opacidades intersticiais
ou amoxicilina
Tratamento: suporte
Tratamento: RX: hiperinsuflação,
macrolídeos opacidades perihilares
Tratamento:
macrolídeos
198
tratamento antibiótico adequado. Também podem

6. COMPLICAÇÕES estar presentes dor torácica (com irradiação para
ombro ou abdome e piora à inspiração profunda),
queda do estado geral, toxemia, piora do desconforto
6.1. DERRAME PLEURAL
respiratório e alterações de propedêutica pulmonar,
PARAPNEUMÔNICO
como a presença inicial de atrito pleural, que depois
evolui com redução do murmúrio vesicular, redução
do som vocal e do frêmito toracovocal, macicez à
BASES DA MEDICINA
percussão torácica e postura antálgica.
O derrame pleural parapneumônico é uma consequência Diante da suspeita clínica de derrame pleural, deve
do dano endotelial dos vasos do parênquima e da pleura ser solicitada uma radiografia de tórax em poste-
ocasionado pela infecção bacteriana, o que permite a saída roanterior, perfil e em decúbito lateral (para o lado
de líquido, proteínas e leucócitos para o espaço pleural,
acometido com incidência horizontal dos raios,
dando origem ao que chamamos de exsudato. O derrame
pleural parapneumônico pode evoluir em 3 fases: chamada de incidência de Laurell), que auxilia na
diferenciação radiológica da consolidação pelo
W Fase exsudativa: primeiras 24 a 72 horas, caracteri-
aparecimento da linha de derrame. Os principais
za-se apenas pelo exsudato, sem invasão bacteriana.
achados radiológicos são: o sinal do menisco, o
W Fase fibrinopurulenta: duração de até 10 dias. Nesse velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico
momento, ocorre invasão bacteriana e reação infla-
e o espessamento pleural (figuras 3, 4 e 5).
matória no espaço pleural, com deposição de fibrina
e tendência à formação de loculações.
W Fase crônica: duração de até 4 semanas, cursa com Figura 3. Radiografia de tórax posteroanterior
intensa fibrose em decorrência da migração de fibro- demonstrando opacidade em base esquerda
blastos, podendo culminar com o encarceramento com velamento dos seios cardiofrênico e
pulmonar, que restringe a expansão pulmonar. costofrênico e sinal do menisco (seta).
O derrame pleural parapneumônico é a principal

complicação da pneumonia bacteriana, ocorrendo
em 7% dos casos de pneumonia na infância e em
até 40% dos pacientes hospitalizados por pneumo-
nia. A mortalidade é de até 12% e está relacionada
a alguns fatores de risco, como idade inferior a 2
anos, infecções por S. aureus e infecções intra-hos-
pitalares com empiema.
Os agentes etiológicos do derrame pleural são os
mesmos da pneumonia comunitária, observando-se
um predomínio do S. pneumoniae e do S. aureus,
mas agentes atípicos como M. pneumoniae por
vezes também podem cursar com derrame pleural.
O principal achado clínico é a persistência da febre
por mais de 7 dias ou após 48 a 72 horas do início do Fonte: Acervo do autor.
199
Figura 4. Radiografia de tórax em perfil do mesmo acima de 100 mL. Além de ser útil na quantificação
paciente anterior evidenciando perda da definição do derrame pleural, a USG também auxilia na inves-
do limite anterior das cúpulas diafragmáticas
tigação de loculações e para guiar procedimentos
(seta), achado sugestivo de derrame pleural.
invasivos, como a toracocentese e a drenagem
pleural. A tomografia computadorizada de tórax
deve ser realizada apenas nos casos de dúvida para
o diagnóstico diferencial de abscesso pulmonar,
mediastinal e de derrames encistados.
O tamanho do derrame pleural tem implicação
na conduta (Tabela 8), já que derrames grandes
geralmente cursam com comprometimento clínico
importante e não apresentam resolução espontânea.
Em derrames pequenos, a chance de resolução
espontânea é extremamente alta; portanto, não há
necessidade de toracocentese, pois o derrame pleu-
ral parapneumônico será sempre um exsudato por
ser decorrente da inflamação pleural causada pelo
processo pneumônico. Nos derrames moderados
a graves está sempre indicada a toracocentese
diagnóstica, com o objetivo de coleta do líquido
pleural para investigação etiológica (a cultura de
líquido pleural apresenta positividade muito superior
Fonte: Acervo do autor. à hemocultura, de 60 a 70%) e para análise bioquí-
mica, visando ao diagnóstico de empiema (Tabela 9).
Figura 5. Radiografia de tórax do mesmo
paciente em decúbito lateral esquerdo (Laurell),
Tabela 8. Classificação e conduta no derrame pleural.
evidenciando linha de derrame pleural (seta).
Classificação Tamanho Conduta
Opacifica
< ¼ hemitórax Não fazer
Pequeno
< 10 mm no toracocentese
decúbito lateral
Opacifica
< 1/4 hemitórax Toracocentese
Moderado
> 10 mm no diagnóstica
decúbito lateral
Opacifica Toracocentese
Grande
> ½ hemitórax e drenagem
Tabela 9. Achados bioquímicos diagnósticos

de empiema no derrame pleural.
Empiema pleural
Aspecto purulento do líquido

A ultrassonografia torácica pode ser utilizada como
método auxiliar na dúvida diagnóstica, capaz de pH < 7,1
detectar a presença de líquido pleural a partir de Glicose < 40 mg/dL
5 mL, com sensibilidade de 100% nos derrames
200
Empiema pleural
fibrinolíticas, como a uroquinase, ou até a toracos-
copia videoassistida para lise das aderências.
DHL > 1.000 U/L
Bacterioscopia positiva 6.2. PNEUMATOCELE

Fonte: Schvartsman. 2
Nos pacientes com pneumonia complicada, inclusive BASES DA MEDICINA

na presença de derrame pleural pequeno sem neces-
sidade de toracocentese, está sempre indicada a A infecção do parênquima pulmonar pode levar à necrose
internação para antibioticoterapia endovenosa inicial. do tecido, permitindo a passagem de ar para o interstício,
O antibiótico deve ser escolhido de acordo com a epi- o que será percebido como um cisto de paredes finas
demiologia local ou com o resultado das culturas de contendo ar na radiografia de tórax. Isso é a pneumatocele.
sangue ou do líquido pleural, optando-se pela amplia-
ção da antibioticoterapia naqueles pacientes que já A pneumatocele é uma cavidade pulmonar cística
estavam com o tratamento de primeira linha da pneu- de paredes finas que aparece como sequela em
monia. A duração do tratamento depende da resposta algumas pneumonias bacterianas. Toda pneumonia
terapêutica e da ocorrência de outras complicações, tem capacidade de originar pneumatoceles, embora
mas costuma ser de 10 a 14 dias para derrames por essa complicação seja menos comum que o derrame
pneumococos, hemófilos e estreptococos, e de 3 a 4 pleural, por exemplo. Embora seja mais característica
semanas para derrames estafilocócicos. das infecções pelo S. aureus, frequentemente está
A drenagem pleural está indicada em derrames associada ao S. pneumoniae, já que esse é o principal
pleurais grandes, com desconforto respiratório agente etiológico das pneumonias comunitárias.
importante, e nos empiemas pleurais. Geralmente A clínica da pneumatocele se sobrepõe ao quadro
é uma drenagem fechada contínua sob selo d’água pneumônico, mas pode haver persistência da tosse
com dreno tubular, mantido até que o débito seja e dificuldade respiratória. Não são identificados
inferior a 100 mL/dia. A falha de resposta clínica achados sugestivos no exame físico. O diagnóstico
após 48 a 72 horas da drenagem deve levantar a é radiológico pelo encontro de uma formação cís-
suspeita de loculações pleurais, que podem ser tica (Figura 6), de paredes finas e delimitada pelo
avaliadas por meio de uma USG de tórax. Nos der- parênquima pulmonar, em geral sem conteúdo no
rames loculados, podem ser utilizadas substâncias interior (sem nível hidroaéreo).
Figura 6. A, incidência em PA, evidenciando pneumatocele em terço médio do pulmão

esquerdo. B, incidência em perfil, possibilita a visualização de outra pneumatocele, não
percebida pela PA, reforçando a importância do emprego de mais de uma incidência.
201
O tratamento é conservador na maioria dos casos, por contiguidade de abscesso de faringe ou de

já que a pneumatocele apresenta resolução espon- coleções intra-abdominais.
tânea em seis a doze meses. Nos casos que cursam
com complicação (pneumatocele hipertensiva ou Os abscessos pós-pneumonia têm os mesmos
infectada), a drenagem pode ser instituída como agentes etiológicos das pneumonias, como S.
medida terapêutica. pneumoniae, S. pyogenes e S. aureus. Em pneu-
monias nosocomiais, podem ser isolados ainda
gram-negativos, como a Pseudomonas aeruginosa
DIA A DIA MÉDICO
e a Klebsiella. Já os abscessos de causa aspirativa
geralmente têm como agente etiológico os anaeró-
bios (Peptoestreptococcus, Prevotella, Bacterioides
Não é necessário o acompanhamento radiológico fre-
quente das pneumatoceles, já que elas geralmente regri- e Fusobacterium).
dem espontaneamente após meses do seu aparecimento.
O acompanhamento desses pacientes deve ser inicial- O quadro clínico está relacionado com a condição de
mente clínico, recomendando-se a radiografia apenas após base responsável pelo aparecimento do abscesso.
6 a 12 meses ou na presença de sintomas (tosse, febre). No caso da pneumonia, geralmente temos tosse,
expectoração purulenta (de grande volume e odor
fétido), mal-estar, dispneia e febre alta. Quando o
6.3. ABSCESSO PULMONAR abscesso é decorrente da infecção por anaeróbios,
mais comum após aspiração, o quadro pode evoluir
de forma subaguda, com semanas de sintomas
BASES DA MEDICINA como tosse produtiva e febre intermitente.
Ao exame físico não é possível localizar o abscesso,

O abscesso pulmonar é a necrose do parênquima pulmo-
nar ocasionada pela interação entre a patogenicidade do mas sim identificar sinais indiretos da sua presença,
agente bacteriano e a resposta imunológica do hospedeiro. como tiragens, macicez à percussão, redução do
A resposta inflamatória é tão intensa que origina uma murmúrio vesicular à ausculta e presença de ester-
necrose supurativa que culmina com o aparecimento de tores.
uma cavitação central. A comunicação dessa cavitação
com um brônquio permite a drenagem parcial dessa O diagnóstico pode ser feito pela radiografia de
secreção acumulada e o aparecimento do nível hidroaéreo tórax em posteroarterior e perfil, que mostra uma
frequentemente identificado nas radiografias de tórax
formação arredondada hipotransparente, de
desses pacientes.
parede espessada e nível hidroaéreo (Figura 7).
Esse aspecto radiológico pode demorar até 14 dias
O abscesso pulmonar é uma condição rara, porém após o início da infecção para aparecer. Em alguns
de elevada morbidade, caracterizada por uma área casos, pode ser difícil o diagnóstico diferencial com
de cavitação resultante da necrose e supuração outras lesões, como pneumonia necrosante, piop-
do parênquima pulmonar. O abscesso pode ser neumotórax e pneumatoceles infectadas; nesses
secundário à pneumonia, aspiração pulmonar (mais casos, a tomografia de tórax pode auxiliar. A USG
comum em crianças com doenças neurológicas de tórax pode ser útil em abscessos periféricos e
e neuromusculares e nos portadores de refluxo para guiar punções com finalidade diagnóstica ou
gastresofágico), disseminação hematogênica ou terapêutica.
202
Figura 7. Radiografia de tórax em posteroanterior geralmente estão associados à aspiração pulmonar.

demonstrando formação arredondada com paredes Abscessos em lobo médio são incomuns e podem estar
espessas em terço médio de hemitórax direito com nível relacionados à aspiração na posição de bruços.
hidroaéreo no interior, sugestivo de abscesso pulmonar.
6.4. PNEUMONIA NECROSANTE
BASES DA MEDICINA
A pneumonia necrosante está relacionada à interação

entre a resposta imunológica do paciente e a patogê-
nese da bactéria. Dois sorotipos do pneumococo têm
sido associados a essa complicação nos últimos anos.
O sorotipo 3 possui uma cápsula polissacarídea muito
espessa que resiste à fagocitose e promove uma resposta
inflamatória acentuada. Já o sorotipo 19A apresenta maior
potencial invasivo e exibe um perfil maior de resistência
aos diferentes antimicrobianos.
A pneumonia necrosante é uma complicação grave

Fonte: Newton-Weaver.1
da pneumonia comunitária, cada vez mais comum
nas últimas décadas, possivelmente devido à maior
O tratamento é com antibioticoterapia direcionada prevalência dos sorotipos do S. pneumoniae não
para os agentes etiológicos mais prováveis (pneu- contidos na vacina pneumocócica 10-valente (prin-
mococo, estafilococo e anaeróbios) e guiada pelo cipalmente o sorotipo 3) e que se associam mais
perfil de resistência bacteriana local, sendo opções: frequentemente à pneumonia necrosante.
clindamicina (anaeróbios), oxacilina (S. aureus) e
cefuroxima (S. pneumoniae e H. influenzae). Inicial- Caracteriza-se pela ocorrência de necrose pulmo-
mente o antibiótico deve ser parenteral, por 2 a 3 nar causada pelas toxinas produzidas pelas cepas
semanas, e depois transicionado para a via oral bacterianas invasivas e pelas alterações vasculares
quando houver melhora clínica, completando 4 a 8 secundárias (vasculite e trombose intravascular). Ao
semanas de tratamento. A resolução clínica ocorre contrário do que seria de se imaginar, a ocorrência
em 80 a 90% dos casos. Nos casos de abscessos de pneumonia necrosante não está relacionada
periféricos, em que não ocorre melhora apenas às imunodeficiências primária ou secundária ou
com o tratamento clínico, pode ser realizada a pun- comorbidades, mas sim à interação entre o agente
ção aspirativa transtorácica guiada por USG ou TC patogênico e à resposta imunológica do paciente.
de tórax, objetivando o esvaziamento da coleção Os principais agentes etiológicos implicados são
purulenta do abscesso, a identificação etiológica o S. pneumoniae, o S. aureus e o Streptococcus
por cultura (positiva em mais de 90% dos casos) pyogenes.
e a redução da duração da internação hospitalar. Clinicamente se manifesta como uma doença grave,
com febre alta prolongada, dispneia e sinais clínicos
(redução do murmúrio vesicular e macicez à per-
DIA A DIA MÉDICO cussão) e radiológicos de consolidação pulmonar
extensa. Em grande parte dos casos, complica
A localização do abscesso pode sugerir qual foi o evento com derrame pleural ou empiema (63-94%), fís-
desencadeante. Abscessos localizados nos lobos supe- tula broncopleural (15-67%), pneumotórax, sepse
riores e nos segmentos apicais dos lobos inferiores e insuficiência respiratória.
203
O aspecto radiológico é típico, com o aparecimento Nesses pacientes, está indicada a internação hos-
de áreas hiperluscentes de permeio à consolidação pitalar com coleta de hemograma, proteína C rea-
parenquimatosa (Figura 8). A tomografia de tórax tiva, hemocultura e análise do líquido pleural para
pode auxiliar na identificação das cavidades e áreas identificação etiológica. O hemograma apresenta
de necrose, que normalmente são múltiplas e sem leucocitose com predomínio de polimorfonucleares
delimitação da parede (Figura 9), diferenciando-as e ocorre elevação da PCR.
das pneumatoceles e dos abscessos. A tomogra-
O tratamento é conservador, com o uso de antibió-
fia não está indicada de rotina, apenas na falha
tico de amplo espectro parenteral por 4 semanas.
terapêutica.
Pode ser necessária a drenagem pleural, mas ela
deve ser sempre mantida pela menor duração
possível, devido à associação direta entre a dura-
demonstrando opacidade em base e terço médio de
hemitórax esquerdo com velamento de seio costofrênico ção da drenagem pleural e a incidência de fístula
esquerdo, linha de espessamento pleural à esquerda broncopleural. O prognóstico é bom, com resolução
(seta azul) e aparecimento de múltiplas opacidades clínico-radiológica completa na maior parte dos
hiperluscentes de permeio (setas brancas). casos. Não deve ser feita abordagem cirúrgica
precoce, como a ressecção do parênquima aco-
metido, que está associada a pior prognóstico,
alta mortalidade (20%) e risco elevado de fístula
broncopleural (40%).
DIA A DIA MÉDICO
As alterações radiológicas da pneumonia necrosante
podem levar meses para se normalizar. O seguimento
radiológico conservador pode ser indicado nesses casos
com repetição da radiografia após 2 semanas da alta, entre
a 6ª e a 8ª semana e no 6º mês de evolução do quadro.
A resolução da tosse e da dispneia com esforço físico
Fonte: Acervo do autor. costuma demorar cerca de 2 meses nesses pacientes.
Figura 9. Corte tomográfico de tórax demonstrando

as múltiplas áreas de necrose e cavitações
em terço médio de pulmão esquerdo (setas),
imagem do mesmo paciente anterior.
REFERÊNCIAS
1. Newton-Weaver RO. Prolonged Cough and fever. Radio-

logy Cases in Pediatric Emergency Medicine. Volume 7,
Case 3 [Internet]. [acesso em 20 dez 2019]. Disponível em:
https://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/
v7c03.html.
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204
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7. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King
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Urbankowski T, et al. Necrotizing Pneumonia and Its Com-
plications in Children. Adv Exp Med Biol. 2015; 857: 9-17.
9. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Cientí-
fico de Pneumologia. Documento científico. Pneumonia
adquirida na comunidade na infância. Rio de Janeiro:
SBP; jul 2018.
205
Questão 1 devido à persistência da febre, prostração e o sur-

gimento de dispneia. Foi solicitado radiografia de
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG –
tórax, com resultado conforme imagem a seguir:
2021) A pneumonia adquirida na comunidade ainda
representa, nos países em desenvolvimento, uma
das principais causas de mortalidade em crianças
menores de cinco anos. Sobre o perfil de pneumo-
nias na faixa etária pediátrica, assinale a alternati-
va incorreta.
⮦ Em pré-escolares, os vírus representam um dos

principais agentes etiológicos das pneumonias,
principalmente o vírus sincicial respiratório, o da
influenza e o da parainfluenza.
⮧ A pneumonia afebril do lactente, causada pela
Chlamydophila trachomatis e pelo Ureaplasma
urealyticum, acomete lactentes entre 1 e 4 me-
ses, que manifestam quadro de febre baixa, tosse
seca e hipoxemia discreta.
⮨ Em crianças acima de 5 anos, o Haemophilus
influenzae tipo B e o Streptococcus pneumoniae
respondem como os principais agentes causa-
dores de pneumonia de etiologia bacteriana.
Diante desse caso, assinale a conduta correta.
⮩ Em escolares e adolescentes que apresentam
quadros prolongados de tosse seca precedidos ⮦ Trocar o antibiótico para outra classe com maior
por sintomas inespecíficos como febre, faringite espectro de ação e liberar a paciente para o do-
e mialgia, deve-se suspeitar da pneumonia atí- micílio.
pica, causada pelo Mycoplasma pneumoniae e
⮧ Tranquilizar os acompanhantes que apesar da
pela Chlamydophila pneumoniae.
febre, a paciente vem evoluindo bem, e o antibió-
tico ainda está no seu tempo de ação.
Questão 2 ⮨ Solicitar uma tomografia de tórax para avalia-
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – MG – ção do derrame pleural e reavaliar em 48 horas.
2021) Uma menina de 5 anos foi diagnóstica há três ⮩ Solicitar internação para a realização de uma to-
dias com pneumonia bacteriana, sendo então inicia- racocentese e colocar dreno de tórax, em caso
da amoxicilina. Hoje retorna ao pronto atendimento de empiema.
206
Questão 3 exame físico, estado geral regular, orientado, coo-

perativo. À ausculta pulmonar, identificam-se ester-
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – PR – 2021) Uma menina, de tores crepitantes difusa e bilateralmente e, ao raio X
3 anos, foi internada com diagnóstico de pneumonia de tórax, infiltrado intersticial difuso, com algumas
segmentar à direita, em uso de penicilina cristalina condensações algodonosas em lobo inferior direi-
há 72 horas e mantém desconforto respiratório. Foi to. Qual a conduta mais adequada a ser tomada?
submetida a novo radiograma de tórax que eviden-
ciou desaparecimento da opacidade à direita e sur- ⮦ Penicilina cristalina endovenosa.
gimento de opacidade em língula. Exame físico: FR ⮧ Claritromicina oral.
= 35irpm; FC = 98bpm; murmúrio vesicular presente ⮨ Antitérmicos, sintomáticos e hidratação.
e simétrico com sibilos esparsos. Hemograma: Hb
⮩ Ceftriaxone endovenoso.
= 10,8g/dL; leucócitos = 13,450/mm3 (5% bastões,
35% segmentados, 30% eosinófilos, 26% linfócitos, ⮪ Amoxacilina oral.
4% monócitos): plaquetas = 345.000/mm3. Os agen-
tes etiológicos são:
Questão 6
⮦ Mycoplasma pneumoniae e Ascaris lumbricoides.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI – 2021) Sobre as
⮧ Chlamydia trachomatis e Strongyloides stercoralis. pneumonias adquiridas na comunidade, assinale
⮨ Ancylostoma duodenale e Schistosoma mansoni. a alternativa incorreta.
⮩ Chlamydia trachomatis e Mycoplasma pneumo-
⮦ Do ponto de vista clínico, sinais e sintomas das
niae.
vias aéreas superiores associados a infiltra-
dos pulmonares na radiografia de tórax indicam
Questão 4 pneumonia.
⮧ Diante de história prévia de lesões de pele por
(PUC – SOROCABA – SP – 2021) Marina, 3 anos, foi interna-
varicela e sinais de toxemia, a indicação inicial é
da com diagnóstico de pneumonia lobar e derrame
de antibiótico com cobertura para estafilococo.
pleural. Iniciada ampicilina 200mg/kg/dia e realizada
drenagem torácica. No 5º dia de internação, ainda ⮨ O antibiótico oral de primeira escolha para tra-
com dreno de tórax, a criança apresentava melhora tamento ambulatorial de crianças escolares
clínica, porém persistindo com febre diária de 38,5°C e pré-escolares devidamente imunizadas é a
(1 a 2 picos). Hemocultura: Streptococcus pneumo- amoxacilina.
niae. A conduta em relação à antibioticoterapia é: ⮩ Caso a criança não tenha sido imunizada, a in-
cidência de pneumococo resistente for elevada
⮦ Associar claritromicina. e a pneumonia for grave, pode-se iniciar o trata-
⮧ Substituir por ceftriaxona. mento empírico com ceftriaxona.
⮨ Manter a ampicilina. ⮪ O antibiótico de escolha inicial nos casos de
⮩ Substituir por amoxicilina-clavulanato. derrame pleural parapneumônico é a penicilina
ou a amicacina.
Questão 5
Questão 7
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – PARAÍBA – 2021) Você
atende um escolar de 9 anos no Pronto Socorro, (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2021)
com quadro de febre há dois dias, temperatura em Na maioria dos doentes pediátricos com pneumonia
torno de 38°C, em duas aferições diárias, associa- é esperado que ocorra melhoria clínica franca ao fim
do à tosse produtiva há 10 dias, que se intensificou de 48 a 72 h de tratamento, com apirexia, normali-
nos últimos dias. Não há vômitos, aceita dieta. Ao zação do estado geral, do apetite e da dificuldade
207
respiratória. Se tal não ocorrer, ou se a manifestação ⮦ O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico,

inicial for muito grave, com insuficiência respiratória, dispensando a realização de radiografia de tó-
instabilidade hemodinâmica ou alteração do esta- rax, que só é recomendada nos casos graves
do de consciência, deve-se suspeitar da presença que demandam internação.
de complicações. As complicações pulmonares ⮧ Em geral, consolidação alveolar, pneumatoceles,
mais frequentes estão descritas corretamente em derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia
qual alternativa? bacteriana. O padrão intersticial está mais fre-
quentemente associado a vírus e Mycoplasma
⮦ O derrame pleural na fase fibrinopurulenta pode
pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Esses
ser facilmente resolvido com toracocenteses
são agentes causadores de pneumonias atípicas.
de alívio.
⮨ O diagnóstico microbiológico só é indicado nos
⮧ O abcesso pulmonar é uma complicação comum
casos de PAC grave, em crianças internadas ou
e precoce e surge em pacientes imunocompe-
quando a evolução do paciente é desfavorável.
tentes, situações de refluxo ou aspiração.
Para isso, um dos métodos é a hemocultura, em-
⮨ As atelectasias são complicações raras e aco- bora sua positividade seja baixa (pode alcançar
metem principalmente os lobos pulmonares in- 35% nos casos hospitalizados). Apesar de sua
feriores nas crianças menores. baixa sensibilidade, o exame é importante, es-
⮩ A pneumonia necrotizante se deve à necrose pecialmente em serviços de referência, pois o
e liquefação do parênquima pulmonar secun- conhecimento do padrão de resistência/sensibi-
dário a isquemia e microtrombose dos vasos lidade aos antimicrobianos, com destaque para
pulmonares. o pneumococo, é crucial.
⮩ Em menores de 2 meses, são considerados si-
Questão 8 nais de doença muito grave: recusa alimentar,
convulsões, sonolência excessiva, estridor em
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SP – repouso, febre ou hipotermia, além da tiragem
2021) Recém-nascido com 25 dias de vida, nascido subcostal grave.
de parto vaginal após a gestação a termo, sem ⮪ Quadros de pneumonia afebril podem ocorrer
complicações, apresenta tosse e “respiração rápi- apenas em lactentes.
da” há 3 dias. Sua mãe relata que há uma semana
começou a apresentar congestão nasal e secreção
ocular, mas não tem febre ou mudança no apetite. Questão 10
Sua temperatura é de 37,4°C. Ao exame apresenta
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – BAHIA – 2021) Menina, 8
congestão nasal, rinorreia, conjuntivite bilateral. Na
anos de idade, é trazida ao Pronto Atendimento com
ausculta pulmonar observam-se raros estertores
dispneia e dor ventilatória dependente há 4 dias. Há
crepitantes esparsos e FR = 46 mrpm. O patógeno
dois dias vem cursando com febre alta (não aferida)
mais provável, para este caso é:
associada a calafrios e tosse produtiva. A radiografia
⮦ Rinovírus. de tórax mostra derrame pleural à direita. Indique o
⮧ S. agalactiae. agente etiológico mais provável, considerando os
aspectos clínicos, epidemiológicos e radiológicos.
⮨ C. trachomatis.
⮩ L. monocytogenes. ⮦ Moraxella catarrhalis.
⮧ Haemophilus influenzae.
Questão 9 ⮨ Staphyloccoccus aureus.
⮩ Streptococcus pneumoniae.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA – RJ – 2021) As-
sinale a alternativa falsa sobre a Pneumonia Adquiri-
da na Comunidade (PAC) na infância e adolescência:
208
Questão 1 dificuldade:  menos grave em geral, sendo mais comum em es-

colares e adolescentes. Outros agentes bacteria-
Comentário: A pneumonia é a principal causa de
nos atípicos são a C. trachomatis e o U. urealyticum
mortalidade em crianças menores de 5 anos nos
responsáveis pelo quadro de pneumonia afebril do
países em desenvolvimento. Dados do DataSUS
lactente, mais comum em lactentes com idade in-
apontaram a pneumonia como causa mortis de 886
ferior a 3 meses, nascidos de parto vaginal e com
casos de óbitos infantis no Brasil no ano de 2016. O
antecedente de conjuntivite neonatal.
diagnóstico correto e a intervenção precoce são os
pontos fundamentais para reduzir a mortalidade. A ✔ resposta: C
identificação do agente etiológico nas pneumonias
é uma tarefa difícil por uma série de razões, mas
principalmente pela dificuldade do isolamento do
agente etiológico. É mais frequente a positividade Comentário: O raio-x apresentado traz características
em culturas nos casos mais graves, o que pode não claras de um derrame pleural, entre elas, a oblite-
refletir a real etiologia das pneumonias comunitá- ração do seio costofrênico e o desaparecimento
rias. Nos últimos anos a verificação de sorologias da cúpula diafragmática. Esta é uma complicação
vem possibilitando conhecer melhor os agentes possível dentro dos casos de pneumonia adquirida
causadores das PAC, mas ainda não é disponível na comunidade e prevê, como conduta, a realiza-
para a maioria dos serviços. Há uma variedade de ção de uma toracocentese com encaminhamento
agentes causadores de PAC quando se observa do líquido para análise, visando principalmente a
diferentes idades nas crianças. Os vírus são res- identificação de empiema (caracterizado pela pre-
ponsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% sença de secreção purulenta, bacterioscopia posi-
até 1 ano de idade e 50% em escolares. Destaca- tiva ou por alterações bioquímicas como: pH < 7,1,
-se o Vírus Sincicial Respiratório como o de maior glicose < 40 mg/dL, DHL > 1000 U/L). A presença
incidência. Outros responsáveis em ordem de fre- de empiema indica obrigatoriamente a realização
quência são: influenza, parainfluenza, adenovírus, de drenagem de tórax para o tratamento.
rinovírus, além de metapneumovírus e bocavírus.
Os quadros bacterianos são responsáveis por infec- Alternativa A: INCORRETA. O antibiótico inicialmente
ções mais graves, com maior comprometimento do prescrito é capaz de cobrir a maioria dos agentes
estado geral. Desses o Streptococcus pneumoniae causadores de PAC. Como o paciente em questão
é o agente mais frequente, principalmente em me- apresentou piora do quadro e surgimento de um
nores de 5 anos, e apresenta difícil isolamento em sinal de gravidade, no caso a dispneia, o indicado
hemoculturas e mais facilmente em culturas de lí- é investigar a causa antes de mudar a medicação.
quido pleural. Outras bactérias causadoras incluem Alternativa B: INCORRETA. Os antibióticos têm uma
Estreptococos do Grupo A, Estafilococos áureos, média de tempo para iniciar a ação, que varia entre
Haemophilus influenzae e Moraxella catarralis. Nas 24h e 72h. Dessa forma, após 3 dias do início do
pneumonias atípicas, o Mycoplasma pneumoniae tratamento, não seria esperada uma piora signifi-
é o agente mais importante e acarreta um quadro cativa do quadro.
209
Alternativa C: INCORRETA. A imagem do raio-x apre- que quadros de pneumonia complicada demoram
sentado já possibilita a identificação do derrame mais para resolver, sendo relativamente frequente
pleural, sendo desnecessária, nesse caso, a reali- a persistência da febre apesar da melhora clínica
zação de uma tomografia computadorizada. e da não piora radiológica.
Alternativa D: CORRETA. Conforme comentário. ✔ resposta: C
✔ resposta: D
Comentário: Estamos diante de um quadro de pneu-
Comentário: As pneumonias por Mycoplasma, agente monia bacteriana (febre associada à tosse e alte-
bacteriano atípico, devem ser investigadas quando ração de ausculta pulmonar com estertores cre-
não há resposta a penicilinas, uma vez que esse pitantes) com um quadro mais arrastado, já que
tipo de agente não responde aos betalactâmicos. o paciente apresenta tosse há 10 dias e só agora
Em seu quadro característico, podemos ter anemia passou a apresentar febre, diferente do que seria
hemolítica associada à leucocitose. A presença de o esperado em uma pneumonia causada por S.
infiltrados pulmonares, que mudam de localização pneumoniae que geralmente apresenta desde o
e eosinofilia, também deve levantar a suspeita de início febre e comprometimento do estado geral.
uma parasitose com agentes que realizam o ciclo Percebemos que o estado geral do paciente é regu-
Loss, como por exemplo o Ascaris lumbricoides lar, com achado de algumas condensações algodo-
(mas também Ancylostoma duodenale, Necator nosas em lobo inferior direito. A partir deste dado,
americanus e Strongyloides stercoralis). podemos fechar o diagnóstico de uma pneumonia
bacteriana atípica. Nestes casos, o tratamento indi-
✔ resposta: A
cado é com um macrolídeo, como a claritromicina,
e por não apresentar nenhum achado de gravidade,
Questão 4 dificuldade:   o tratamento pode ser feito por via oral.
✔ resposta: B
Comentário: A ampicilina é uma aminopenincilina.
disponíveis desde 1960, as aminopenicilinas são
penicilinas semi-sintéticas, após a adição de um Questão 6 dificuldade:  
grupo amino na cadeia lateral, e de espectro de
ação mais amplo em relação às benzilpenicilinas. Comentário: Segundo a Sociedade Brasileira de Pe-
As aminopenicilinas disponíveis para uso clínico no diatria (SBP), a pneumonia é a principal causa de
Brasil são a ampicilina e amoxacilina. Possuem um mortalidade em crianças menores de 5 anos nos
amplo espectro de ação, cobrindo gram-positivos países em desenvolvimento. Os sinais e sintomas
(estreptococos alfa e beta-hemolíticos; Streptococ- dependem da idade da criança, da extensão do aco-
cus pneumoniae; estafilococos não produtores de pe- metimento e gravidade do quadro. Variam de tosse,
nicilinase; Bacillus anthracis, Clostridia spp. e outros). febre, taquipneia, presença de tiragem, crepitações,
Também possuem cobertura para gram-negativos dor torácica, hipoxemia a sintomas sistêmicos. Os
(Haemophylus influenzae; Neisseria gonorrhoeae; vírus são responsáveis pela maioria das PAC, em
Neisseria meningitidis; Proteus mirabilis e muitas torno de 90% até um ano de idade e 50% em esco-
cepas de Salmonella; Shigellae, Escherichia coli). lares. Os quadros bacterianos são responsáveis por
Podemos concluir que este antibiótico está bem infecções mais graves, com maior comprometimen-
indicado para pneumonia por Streptococcus pneu- to do estado geral. Sobre a pneumonia comunitária
moniae, sendo a presença de persistência isolada (PAC) na infância, vamos analisar as alternativas.
da febre insuficiente para indicação a ampliação do Alternativa A: INCORRETA. As radiografias não consti-
antibiótico em uma paciente com apresenta melho- tuem um exame de caráter obrigatório no diagnósti-
ra clínica com esse tratamento. Devemos lembrar co da PAC, sendo a clínica soberana e o diagnóstico
210
fechado pelo encontro de taquipneia associado à o uso de fibrinolíticos associado a uma drenagem
história sugestiva (como tosse e febre). pleural por alguns dias. Em alguns casos, será pre-
Alternativa B: CORRETA. Staphylococcus aureus e ciso também a lise mecânica dessas aderência com
enterobactérias são agentes mais comuns nas videotoracoscopia, por exemplo.
pneumonias de aquisição intra-hospitalar e nos Alternativa B: INCORRETA. O abscesso pulmonar é
imunodeprimidos. Além disso, o S. aureus também uma condição rara, porém de elevada morbidade,
pode ser encontrado complicando um quadro de caracterizada por uma área de cavitação resultante
influenza ou associado à infecção cutânea. da necrose e supuração do parênquima pulmonar.
Alternativa C: CORRETA. A amoxicilina é o antibiótico Pode ser secundário à pneumonia, aspiração pul-
de escolha, já que apresenta uma boa cobertura monar (mais comum em crianças com doenças
para o S. pneumoniae, principal agente etiológico. neurológicas e neuromusculares e nos portadores
de refluxo gastresofágico), disseminação hemato-
Alternativa D: CORRETA. Na presença de fatores de gênica ou por contiguidade de abscesso de faringe
risco para resistência do pneumococo ou para ou de coleções intra-abdominais.
pneumonia por outras agentes, como hemófilos,
Alternativa C: INCORRETA. Atelectasias são complica-
podemos considerar a ampliação do antibiótico
ções relativamente frequentes, tanto na pneumonia
inicial sendo uma boa opção o ceftriaxone, uma
comunitária quanto em outros processos pulmona-
cefalosporina de 3ª geração.
res, como bronquiolite e crise asmática.
Alternativa E: CORRETA. As pneumonias complica-
Alternativa D: CORRETA. A pneumonia necrosante é
das também apresentam como principal agente
uma complicação grave da pneumonia comunitária,
etiológico o S. pneumoniae, sendo boas opções
cada vez mais comum nas últimas décadas, que
terapêuticas tanto a penicilina quanto a amicacina.
se caracteriza pela ocorrência de necrose pulmo-
✔ resposta: A nar causada pelas toxinas produzidas pelas cepas
bacterianas invasivas e pelas alterações vasculares
secundárias (vasculite e trombose intravascular). Ao
contrário do que seria de se imaginar, esse quadro
Comentário: A ausência de melhora clínica após 48 não está relacionado à imunodeficiência primária
a 72 horas do início do tratamento antibiótico é o ou secundária ou à presença de comorbidades,
principal sinal de alerta para complicações da pneu- mas sim à interação entre o agente patogênico e à
monia, sendo a mais comum o derrame pleural pa- resposta imunológica do paciente.
rapneumônico, presente em até 40% dos pacientes ✔ resposta: D
hospitalizados por pneumonia. Sobre as complica-
ções da pneumonia, vamos analisar as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. O derrame pleural parap-
neumônico pode evoluir em três fases: fase exsu- Comentário: Essa questão é clássica e não dá para
dativa (primeiras 24 a 72 horas, caracterizado como errar! Estamos diante de um recém-nascido com 25
um exsudato ainda sem invasão bacteriana), fase dias de vida que se apresenta com quadro sugesti-
fibrinopurulenta (momento em que ocorre invasão vos de pneumonia (tosse, desconforto respiratório
bacteriana e reação inflamatória intensa no espa- e estertores) na ausência de febre, porém associa-
ço pleural, com deposição de fibrina e tendência à do a sintomas nasais e conjuntivais. A ausência de
formação de loculações) e fase crônica (intensa fi- febre já deve te fazer pensar em agentes atípicos e
brose em decorrência da migração de fibroblastos, não em bactérias típicas, como S. pneumoniae e S.
podendo culminar com o encarceramento pulmo- agalactiae. A presença de sintomas de vias aéreas
nar, que restringe a expansão pulmonar). Na fase superiores até poderia fazer você pensar em um
fibrinopurulenta, devido à presença de loculações, quadro viral. Entretanto, a história de ter nascido
apenas a realização de toracocentese de alívio é de parto vaginal e de apresentar uma conjuntivite
insuficiente para o tratamento, sendo necessário corrobora o diagnóstico de pneumonia afebril do
211
lactente, pneumonia atípica que geralmente ocorre Alternativa E: INCORRETA. Quadro de pneumonia afe-
nos primeiros 3 meses de vida do lactente nascido bril pode ocorrer em lactente, mas também é comum
de parto vaginal, via pela qual ele adquiriu bactérias, em escolares e adolescentes (pneumonia atípica).
como a C. trachomatis e o U. urealyticum, respon- ✔ resposta: E
sáveis pelo acometimento pulmonar.
✔ resposta: C
dificuldade:  
Comentário: A bactéria mais importante da pneu-
Questão 9
monia adquirida em comunidade em todas as fai-
Comentário: A respeito das pneumonias adquiridas xas etárias, mas particularmente em lactentes e
na comunidade (PAC) na infância e na adolescência, pré-escolares, é o Streptococcus pneumoniae. O
vamos avaliar as alternativas em busca da incorreta: H. influenzae b é cada vez menos frequente como
Alternativa A: CORRETA. O diagnóstico de pneumonia agente de pneumonia bacteriana, em decorrência
pode ser obtido através do exame físico e da clínica do sucesso da vacinação nos primeiros 6 meses de
do paciente, que pode apresentar: quadro de insta- vida. Staphylococcus aureus e as enterobactérias
lação aguda, com febre, dor pleurítica e tosse com são mais comuns nas pneumonias de aquisição in-
expectoração purulenta. A radiografia de tórax é tra-hospitalar e nos imunodeprimidos. O S. aureus
comumente realizada na suspeita de pneumonia, também pode ser encontrado complicando um qua-
mas só está realmente indicada em casos graves dro de influenza ou associado à infecção cutânea.
com internação e para avaliação de complicações. Os agentes etiológicos do derrame pleural são os
mesmos da pneumonia comunitária, observando-se
Alternativa B: CORRETA. As complicações da pneu-
um predomínio do S. pneumoniae e do S. aureus.
monia que foram citadas estão mais comumente
No entanto, agentes atípicos como M. pneumoniae
associadas a agentes bacterianos típicos, podendo
também podem cursar com derrame pleural.
ser causadas pelo Streptococcus pneumoniae e o
S. aureus. A pneumonia atípica, que possui como ✔ resposta: D
principais agentes etiológicos o Mycoplasma pneu-
moniae e a Chlamydia pneumoniae, está mais as-
sociada a um infiltrado do tipo broncopneumônico
ou intersticial reticular ou reticulonodular, achado
também encontrado nas infecções virais.
Alternativa C: CORRETA. Os guidelines mais atuais
indicam a realização de diagnóstico microbioló-
gico apenas para pacientes internados com PAC
grave, crianças ou naqueles que estão recebendo
tratamento empírico com cobertura para MRSA
ou Pseudomonas, que tenham fatores de risco ou
história de colonização por esses patógenos; ou
que tenham sido internados e utilizado antibiótico
parenteral nos últimos 90 dias. A hemocultura, que
apresenta baixa sensibilidade, está recomendada de
rotina em pacientes internados, reservando-a para
pacientes neutropênicos, asplênicos, com deficiên-
cia de complemento, DRC ou casos de PAC grave.
Alternativa D: CORRETA. Os sinais citados são indi-
cativos de pneumonia muito grave de acordo com
a Organização Mundial de Saúde (OMS).
212
Capítulo
SEPSE NA PEDIATRIA
9
u Saber os conceitos de infecção, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse, sepse grave
e choque séptico.
u Saber as diferenças entre choque quente (hiperdinâmico) e choque frio (hipodinâmico).
u Saber conduzir adequadamente um paciente com suspeita de sepse ou choque séptico na emergência
pediátrica.
Em 2005, membros da International Pediatric Sepsis 2. SÍNDROME DA RESPOSTA

Consensus Conference (IPSCC) publicaram defini- INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)
ções para a faixa etária pediátrica sobre sepse, sepse
grave e choque séptico, baseadas nos conceitos para
a população adulta vigente na época. Ao contrário É definida, em Pediatria, como a presença de, pelo
da faixa etária adulta, esses conceitos ainda não menos, dois dos seguintes critérios a seguir, sendo
foram atualizados para a faixa etária pediátrica, que um deles deve ser a alteração da temperatura
por isso, os conceitos de infecção, síndrome da ou do número de leucócitos:
resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse, sepse u Alteração da temperatura corpórea (hipertermia
grave e choque séptico ainda estão vigentes e estão ou hipotermia);
listados abaixo. u Taquicardia – frequência cardíaca (FC) inapropria-
da para idade na ausência de estímulos externos
ou bradicardia para criança < 1 ano;
1. I NFECÇÃO u Taquipneia – frequência respiratória (FR) inapro-
priada para idade OU necessidade de ventilação
mecânica para um processo agudo não relacio-
É a doença, suspeita ou confirmada, causada por
nado à doença neuromuscular de base;
patógeno infeccioso ou a síndrome clínica asso-
ciada com alta probabilidade de infecção. Pode ser u Alteração de leucócitos – leucocitose ou leuco-
confirmada com a presença de culturas positivas, penia não secundárias à quimioterapia ou pre-
anatomia patológica, testes de amplificação de sença de formas jovens de neutrófilos no san-
RNA, testes laboratoriais, exames de imagem ou gue periférico.
pelo exame clínico.
Na Tabela 1, estão listados os valores de anorma-
lidade dos sinais vitais e variáveis laboratoriais de
acordo com a idade da criança.
213
Sepse na pediatria Urgências pediátricas
Tabela 1. Valores de anormalidade dos sinais vitais e variáveis laboratoriais de acordo com a idade.
Contagem de Leucócitos
FC (bpm) FR (ipm) Hipotensão PP
Faixa (x 103 mm³)
etária PAS (mmHg)
Taquicardia Bradicardia Taquipneia Leucocitose Leucopenia PAM-PVC
< p5th
0 dia a 1
> 180 < 100 > 50 > 34 NA < 59 50
semana
1 semana
> 180 < 100 > 40 > 19,5 < 5 < 69 55
a 1 mês
1 mês a
> 180 > 90 > 34 > 17,5 < 5 < 75 60
1 ano
> 1 a 5 anos > 140 NA > 22 > 15,5 < 6 < 74 65
> 5 a 12
> 130 NA > 18 > 13,5 < 4,5 < 83 65
anos
> 12 a < 18
> 110 NA > 14 > 11 < 4,5 < 90 65
anos
Legenda: PP – Pressão de perfusão; PAS – Pressão arterial sistólica; PAM – Pressão arterial média; PVC – Pressão venosa central.
DIA A DIA MÉDICO

3. S EPSE
A temperatura corpórea, idealmente, deve ser medida Caracteriza-se pela presença de dois ou mais sinais
pela via retal, vesical, oral ou, ainda, via cateter central, de SIRS, sendo um deles a hipertermia/hipotermia
entretanto, pela ampla utilização no Brasil, a aferição
e/ou alteração de leucócitos, associados à presença
pela via axilar é a medida utilizada. A presença de febre
(temperatura maior ou igual a 37,8ºC), nas últimas 4 de quadro infeccioso confirmado ou suspeito. Veja
horas antes da admissão do paciente no ambiente hos- como deve ser feita a condução de um paciente
pitalar, é considerada como critério para SIRS. Em caso com critérios de SIRS para avaliação da presença
da indisponibilidade da contagem de leucócitos, devem de sepse no Fluxograma 1.
ser considerados, para o diagnóstico de SIRS, a presença
de: alteração da temperatura e da frequência cardíaca
ou respiratória.
214
Sepse na pediatria Cap. 9
Fluxograma 1. Condutas diante de um paciente com critérios de SIRS.
NÃO É SEPSE
Procurar por diagnóstico
Não alternativo
Acione o médico História clínica

Paciente com
plantonista ou sugestiva de
critérios de SIRS
da rotina infecção
Sim É SEPSE
1. Registre o horário
2. Defina o foco
3. Prossiga com as metas
3.1. SEPSE GRAVE
Presença de sepse e disfunção cardiovascular OU Trata-se de qualquer disfunção orgânica associada

respiratória OU duas ou mais disfunções orgânicas à infecção suspeita ou confirmada.
entre as demais, como listado na Tabela 2.
Tabela 2. Critérios para definição de disfunção orgânica em Pediatria.
Sistemas Disfunções
• Apesar da administração de fluidos endovenosos ≥ 40 mL/kg em uma hora, presença de:

⁃ hipotensão arterial, definida como pressão arterial sistólica (PAS) < percentil 5 para ida-
de ou PAS < 2 desvios padrão abaixo do normal para a idade OU
⁃ necessidade de medicação vasoativa para manter a PAS dentro dos valores normais OU
⁃ dois dos seguintes parâmetros de perfusão orgânica inadequada:
Cardiovascular
· tempo enchimento capilar (TEC) prolongado;
· diferença entre a temperatura central e a periférica > 3ºC;
· oligúria (débito urinário < 1,0 mL/kg/h);
· acidose metabólica inexplicável;
· lactato acima de 2 vezes o valor de referência.
• PaCO 2 > 20 mmHg acima da PaCO 2 basal OU

• PaO2 /FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença pulmonar preexistente OU
Respiratória
• Necessidade de FiO2 > 50% para manter SatO 2 ≥ 92% OU
• Necessidade de ventilação não invasiva ou ventilação mecânica.
• Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 11 OU

Neurológica
• Alteração aguda do nível de consciência com queda ≥ 3 do nível anormal da ECG basal.
• Aumento significativo de bilirrubinas totais (≥ 4 mg/dL) OU

Hepática
• ALT/TGP ≥ 2 vezes o limite superior para idade.
215
Sistemas Disfunções
• Creatinina ≥ 2 vezes o limite superior para idade OU

Renal
• Aumento de creatinina de 2 vezes em relação ao basal.
• Plaquetas < 80.000/mm3 ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior

Hematológica valor registrado nos últimos 3 dias OU
• Alteração significativa de RNI (> 2).
Fonte: Souza.1
3.2. CHOQUE SÉPTICO

DIA A DIA MÉDICO
É definido como sepse e disfunção cardiovascular.

É importante lembrar que a hipotensão, em Pediatria, é
Presente nos pacientes com hipoperfusão que não um sinal tardio de choque e aparece na sua fase descom-
é responsiva à reposição volumétrica. pensada, ocorrendo após a instalação do choque séptico.
Isso ocorre porque a pressão arterial é mantida até que
A sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes
o organismo esteja gravemente comprometido. Dessa
com quadros infecciosos, mesmo em infecções forma, a presença de hipotensão NÃO se faz necessária
aparentemente de pouca gravidade ou na presença para o diagnóstico de choque séptico em crianças, embora
de outras doenças não infecciosas. É importante a sua presença seja confirmatória. O choque séptico,
estar atento aos critérios de SIRS, principalmente a por isso, deve ser reconhecido antes da ocorrência da
taquicardia, taquipneia e alteração de temperatura. hipotensão. A cada hora de atraso na restauração da
perfusão tecidual e da pressão arterial normal para a idade
Qualquer sinal de deterioração dos parâmetros
(quando há hipotensão), há aumento de duas vezes o risco
clínicos deve ser avaliado com maior atenção, prin- de morte. O reconhecimento precoce e a instalação do
cipalmente os sinais de gravidade: alteração do nível tratamento agressivo em tempo adequado são essenciais
de consciência (irritabilidade, choro inconsolável, para o bom prognóstico do paciente.
pouca interação com familiares, sonolência) e/ou
alteração da perfusão tecidual. A equipe multipro-
fissional deve estar atenta para a presença desses ATENÇÃO!
sinais, principalmente em pacientes com patologias
crônicas que apresentam risco elevado para sepse e Fluxograma 2.
que podem não ter sinais clínicos clássicos eviden-
tes. A Tabela 3 mostra algumas condições clínicas Detecção precoce +
de risco elevado para sepse. tratamento correto
Tabela 3. Condições clínicas com SEPSE = Infecção + SRIS

risco elevado para sepse. (Pelo menos 2 dos critérios/sinais)
Lactentes jovens (< 1 ano) e recém-nascidos SEPSE GRAVE = Sepse + disfunção orgânica
(principalmente prematuros e de muito baixo peso). (Pelo menos de 1 órgão)
Mortalidade
Doenças oncológicas Choque séptico = Hipotensão persistente,

não responsiva a volume (refratária)
Asplenia
Não retarde o atendimento à
Transplante de medula óssea ou de órgão sólido espera de vaga em UTI!
Presença de cateter venoso central
Imunodeficiências / Imunossupressão TEMPO É VIDA

/ Imunocomprometidos
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.2 Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.2
216
Em 2017, nas diretrizes para o diagnóstico e trata- u Perfusão periférica lentificada (tempo de enchi-
mento de sepse grave e choque séptico em crian- mento capilar > 2 segundos) ou muito rápida
ças da American College of Critical Care Medicine (em flush);
(ACCM), foi ressaltada a importância de políticas u Alteração do estado mental: irritabilidade, agi-
públicas institucionais para o manejo da sepse. tação, choro inapropriado, interação pobre com
Recomenda-se que cada instituição elabore paco- familiares, sonolência, letargia ou coma;
tes de reconhecimento precoces, com ênfase em u Pulsos periféricos diminuídos em comparação
estratégias de triagem nos serviços de emergência
com os pulsos centrais;
e unidades de internação, como é mostrado na
Tabela 4. O objetivo é diminuir o tempo de triagem e
u Extremidades frias ou livedo;
diagnóstico, além da primeira dose de fluido e anti- u Diurese diminuída (menor que 1,0 mL/kg/h);
bioticoterapia, quando necessário. Há a sugestão, u Hipotensão (sinal muito tardio, comum em cho-
inclusive, de os serviços implementem alertas ele- que descompensado).
trônicos para o reconhecimento precoce da doença.
Após a identificação do paciente pediátrico com
Tabela 4. Sugestões de pacotes de reconhecimento, SUSPEITA de sepse, sepse grave ou choque séptico,
ressuscitação, estabilização e avaliação de performance. os passos abaixo devem ser cumpridos:
Pacote de reconhecimento u Realizar o registro, no prontuário, da suspeita
e início do protocolo institucional para sepse.
• Ferramenta de triagem adequada;
O paciente deve ser tratado como uma urgência
• Avaliação clínica em 15 minutos para todas as crianças
com suspeita de sepse grave; médica e é importante lembrar: o que não está
• Iniciar tratamento em até 15 minutos. documentado no prontuário é considerado como
não realizado;
Pacote de ressuscitação e estabilização
O exame físico completo deve ser realizado, com
u
• Acesso vascular em 5 minutos;
atenção especial ao sistema cardiorrespiratório,
• Ressuscitação fluídica precoce em até 30 minutos;
com saturação de oxigênio, frequências cardíaca
• Antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora;
e respiratória, pressão arterial, tempo de enchi-
• Choque séptico refratário aos fluidos: inotrópicos/va-
sopressor em até 60 minutos; mento capilar, amplitude dos pulsos, diurese e
• Avaliação multimodal para otimizar o tratamento. nível de consciência;
Avaliação de performance
u Após a avaliação inicial, deve-se classificar o
paciente em:
• Avaliar aderência aos pacotes anteriores;
• Avaliar o processo e identificar barreiras;
W Sepse;
• Implementar estratégias de melhoria. W Sepse grave ou choque séptico;
Fonte: Elaborado pelo autor. W Afastado sepse, sepse grave e choque séptico;
W Sepse, sepse grave, choque séptico em cuida-
O protocolo de sepse deve ser aberto para todas as dos de fim de vida sem necessidade de segui-
crianças com SUSPEITA de sepse, sepse grave ou mento do protocolo no momento.
choque séptico. Idealmente, o protocolo deve ser u Para as crianças com suspeita de sepse sem
aberto antes da presença de hipotensão, que é um disfunção orgânica, deve-se prescrever a terapia
sinal muito tardio de choque em crianças. Abaixo antimicrobiana e coletar exames laboratoriais
estão listados os principais sinais clínicos de alerta para avaliar a presença de disfunção orgânica.
para sepse grave e choque séptico: Esses pacientes necessitam de monitorização
u Taquicardia inapropriada ou bradicardia em me- mais frequente ou contínua dos sinais vitais;
nores de 1 ano; u Caso o diagnóstico de sepse, sepse grave ou
u Taquipneia inapropriada; choque séptico seja afastado, assim como na-
217
quelas crianças em cuidados de fim de vida, o

protocolo deve ser encerrado; 5. PROCEDIMENTOS DA 1ª HORA
u Já para as crianças com suspeita de sepse grave
e/ou choque séptico, as condutas a seguir devem 5.1. M
ONITORIZAÇÃO
ser rigorosamente seguidas.
Na admissão hospitalar, o paciente deve ser moni-

torizado com oximetria de pulso contínua, eletro-
DIA A DIA MÉDICO
cardiograma contínuo, medida de pressão arterial
não invasiva de 15 em 15 minutos, monitorização
Sepse é a principal causa de mortalidade de crianças
da temperatura, do débito urinário, da glicemia e
em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). A mortalidade
está associada à disfunção orgânica e esta tem relação do cálcio ionizado.
direta em estados de HIPOPERFUSÃO TECIDUAL, que
devem ser rapidamente revertidos. O reconhecimento e
5.2. O
XIGENAÇÃO
o tratamento precoces melhoram o prognóstico.
Uma vez feita a hipótese diagnóstica de sepse grave,

na presença de alteração da frequência respirató-
4. PACOTE PARA A 1ª HORA – ria ou dessaturação, deve ser iniciada a oferta de
RESSUSCITAÇÃO INICIAL oxigênio, por meio de máscara não reinalante e, se
necessário e disponível, CPAP ou cânula nasal de
alto fluxo de oxigênio, em casos de desconforto
Na primeira hora, os alvos terapêuticos na ressus- respiratório e hipoxemia. O objetivo é manter a satu-
citação de crianças com sepse grave e choque ração de oxigênio maior que 92%. Algumas crianças
séptico estão listados na Tabela 5: podem necessitar de intubação orotraqueal devido
à baixa capacidade residual funcional. A decisão de
Tabela 5. Métodos para reavaliação do estado de intubação deve ser baseada no diagnóstico clínico
perfusão e alvos terapêuticos na sepse pediátrica.
de aumento do esforço respiratório, hipoventilação
Alvos terapêuticos e alteração do nível de consciência. É importante
Método de avaliação
desejáveis na 1ª hora lembrar que alguns pacientes podem apresentar
Tempo de enchimento instabilidade hemodinâmica durante a intubação, o
≤ 2 segundos
capilar que pode ser evitado a partir de ressuscitação car-
Pressão arterial sistólica Normal para a faixa etária diovascular apropriada. Deve-se atentar também ao
uso de drogas sedativas e analgésicas que podem
Ausência de diferença
levar à deterioração hemodinâmica.
Avaliação de pulso entre pulso central
e periférico
Presença de diurese > 1 mL/kg/h 5.3. ACESSO VENOSO
Extremidades Aquecidas
Deve-se obter dois acessos venosos periféricos
Estado neurológico Estado mental normal e/ou intraósseos para a ressuscitação volêmica
Saturação venosa central* SVC O2 ≥ 70% imediata e administração de inotrópicos, caso seja
necessário.
Índice cardíaco* 3,3 – 6,0 L/min/m2
Pressão de perfusão* Normal para a faixa etária

*Se paciente em uso de cateter venoso central ou monitorização
invasiva
Fonte: Souza.1
218
5.4. E XAMES SUGERIDOS NA 1ª HORA Tabela 6. Medidas para o controle do foco infeccioso.
Foco localizado no sistema geniturinário

O kit sepse sugerido é composto de exames que • Remoção, recolocação de cateteres urinários
possam confirmar possíveis disfunções orgânicas, • Nefrostomia percutânea para drenagem de rim obstruí-
como: gasometria e lactato arterial, hemograma do que apresente infecção
completo, creatinina, bilirrubinas, coagulograma, • Drenagem cirúrgica de abcessos renais/perirrenais
hemoculturas e culturas de sítios suspeitos. O obje- Foco localizado no tórax
tivo é ter o resultado desses exames em menos de
• Drenagem torácica de derrame pleural
30 minutos, dentro do protocolo de sepse. Para a
• Cirurgia com toracoscopia assistida por vídeo
hemocultura, é recomendado apenas um frasco de
• Toracotomia cirúrgica
vidro para lactentes e escolares (pelo pouco volume
de sangue) e dois frascos para adolescentes. Ao Foco intra-abdominal
contrário do que ocorre em adultos, o lactato, nas • Drenagem percutânea ou cirurgia de abcesso
crianças com choque séptico, pode se apresentar • Ressecção de tecido desvitalizado
dentro dos níveis da normalidade, o que mostra • Lavagem peritoneal
que, nessa faixa etária, não é um indicador precoce Foco localizado na pele e tecido subcutâneo
de diminuição da perfusão. Na primeira hora, fica • Drenagem de abscesso
a critério do médico a coleta de outros exames, • Desbridamento de tecidos desvitalizados
como ureia, troponina, sódio, potássio, TGO, TGP, • Amputação
PCR e procalcitonina.
Foco na região musculoesquelética
• Drenagem e lavagem de articulações sépticas
5.5. USO DE ANTIMICROBIANOS • Ressecção de osso desvitalizado com osteomielite
Foco intravascular
A administração de antimicrobianos de amplo
• Remoção de acessos venosos/arteriais infectados
espectro deve ocorrer via endovenosa, dentro da
• Remoção de sistemas venosos implantáveis
primeira hora da identificação da sepse. A medi-
cação deve ser administrada em até 30 minutos Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.2
após a prescrição. A escolha da antibioticoterapia

empírica de amplo espectro deve levar em con- 5.6. RESSUSCITAÇÃO HEMODINÂMICA
sideração a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) da unidade. Tendo em vista que o Pacientes com sinais e sintomas de hipoperfusão
acesso venoso periférico é mais difícil de ser obtido tecidual (tempo de enchimento capilar lentificado
em crianças pequenas (lactentes e pré-escolares), e/ou alteração do nível de consciência), indepen-
os antimicrobianos podem ser administrados por dentemente da ocorrência de hipotensão, têm indi-
via intraóssea ou intramuscular até que o acesso cação de ressuscitação hemodinâmica, conforme
intravenoso esteja disponível. É importante lembrar descrito abaixo.
que a administração do antibiótico não deve ser
u Crianças com sepse grave e choque séptico
retardada para a coleta de culturas e está indicado
apresentam, frequentemente, grandes déficits de
o controle precoce e agressivo da fonte de infec-
fluido e, por isso, a ressuscitação volêmica deve
ção. O atraso no início do antibiótico, o controle
ser realizada com Ringer ou Ringer Lactato com
inadequado do sítio de infecção e a não remoção
20 mL/kg em 5 a 10 minutos, repetindo confor-
dos dispositivos infectados estão associados a
me necessidade. Na ausência dessas soluções,
um aumento da mortalidade por sepse. A Tabela 6
recomenda-se o uso de solução salina 0,9% ou
mostra as medidas que devem ser tomadas para o
ainda coloide (albumina humana a 5%). A infu-
controle do foco infeccioso, e a Tabela 7 mostra um
são rápida deve ser mantida até a normalização
guia de terapia antimicrobiana empírica para sepse
dos sinais de hipoperfusão tecidual ou sinais de
grave e choque séptico na Pediatria.
hipervolemia.
219
u Após cada alíquota de volume administrada, é re- cidos devem ser usadas alíquotas de volume me-
comendada a avaliação clínica do paciente, com o nores, em torno de 10 mL/kg, com reavaliações
objetivo de normalizar os sinais de hipoperfusão, frequentes. A necessidade de bolus adicionais
verificar sinais de hipervolemia (hepatomegalia, de fluidos deve ser avaliada de forma individua-
crepitações à ausculta pulmonar, queda da sa- lizada, a partir de critérios clínicos e parâmetros
turação de oxigênio e/ou ganho maior que 10% hemodinâmicos, que podem predizer a respon-
do peso corporal). Na presença de hipervolemia, sividade ao volume.
recomenda-se suspender (se perfusão adequada u É importante lembrar que a sobrecarga hídrica
restabelecida) ou substituir (se choque persisten- está associada ao aumento da morbidade e mor-
te) os fluidos por agentes inotrópicos. talidade dos pacientes. A sobrecarga hídrica está
u Nos casos em que a hipotensão esteja presente, relacionada ao volume ofertado aos pacientes,
a ressuscitação fluídica deve ser mais agressiva principalmente nas primeiras 24 horas, durante
e o agente inotrópico pode ser iniciado mesmo as fases de resgate e otimização hemodinâmica.
antes de finalizada a reposição volêmica. Em Após a fase inicial, é recomendada a oferta de
crianças com cardiopatias congênitas, ou com volumes restritos.
suspeita de disfunção miocárdica, ou recém-nas-
Tabela 7. Guia de terapia antimicrobiana empírica para sepse grave e choque séptico pediátricos.
Foco Infecção comunitária Infecção associada à assistência à saúde
• Oxacilina.
Pele e partes • Glicopeptídeos (Vancomicina ou Teicoplanina) + cefalosporinas
moles • Necrose ou choque tóxico: as- de 4ª geração
sociar Clindamicina
• Carbapenêmicos (Imipenem ou Meropenem) ou Piperacilina-Ta-
Corrente zobactam + glicopeptideos (Vancomicina ou Teicoplanina)
sanguínea
— • Se fatores de risco para candidemia – avaliar necessidade de co-
associada
ao cateter bertura para fungos com imidazólicos (Fluconazol) ou equinocan-
dinas (Caspofungina, Anidulafungina ou Micafungina)
• Se dispositivo invasivo (Derivação Ventrículo-Peritoneal) – Van-

Meningite • Ceftriaxona
comicina (ou Linezolida) e Ceftriaxona
• Ceftriaxona
Sem foco • Se imunodeprimidos: Vancomi- • Carbapenêmicos (Imipenem ou Meropenem) + Glicopeptideos
definido cina e Cefepima + avaliar neces- (Vancomicina ou Teicoplanina) ou Linezolida.
sidade de cobertura para fungos
• Cefalosporina de 4ª geração
• Lactentes: Oxacilina + Ceftria- • Se alta prevalência de estafilococos resistente à Oxacilina na ins-
xone tituição – associar glicopeptídeo (Vancomicina ou Teicoplanina)
• Crianças e adolescentes: Oxa- ou Linezolida.
Pulmonar cilina + Ceftriaxona + Claritro- • Se uso prévio de cefalosporinas – trocar cefalosporina de 4ª ge-
micina ração por carbapenêmicos (Imipenem ou Meropenem)
• Se choque tóxico: associar Clin- • Se alta prevalência de germes multiresistentes (Pseudomonas
damicina multi R, Acinetobacter multi R e Klebsiella produtora de carbape-
nemase) – avaliar associação empírica de Polimixinas
• Cefalosporinas de 4ª geração ou carbapenêmicos (Imipenem ou

Urinário • Ceftriaxone
Meropenem)
220
Foco Infecção comunitária Infecção associada à assistência à saúde
• Cefalosporina 3ª geração (Cef-

• Cefalosporinas de 4ª geração ou carbapenêmicos (Imipenem ou
triaxone ou Cefotaxima) + Me-
Abdominal Meropenem) (se opção pela cefalosporina, associar Metronida-
tronidazol + Ampicilina ou Gen-
zol) + Vancomicina*
tamicina
Fonte: Souza.1
5.7. INOTRÓPICOS/VASOPRESSORES/
DIA A DIA MÉDICO
VASODILATADORES
A escolha da amina vasoativa é determinada pelo exame

Em caso de persistência de disfunção cardiovascu- clínico da criança. Os pacientes com perfil de choque
lar (sinais de hipoperfusão tecidual e/ou choque) hipodinâmico (frio) têm indicação de Adrenalina (0,05-
mesmo após a infusão de 40 a 60 mL/kg de volume 0,3 mcg/kg/min). A Dopamina só está indicada no choque
inicial, recomenda-se iniciar o tratamento com agen- hipodinâmico em serviços que não tenham disponibili-
tes inotrópicos, por via periférica, até que o acesso dade de Adrenalina. Crianças com choque hiperdinâmico
(quente) têm indicação de vasopressores (Noradrenalina
venoso central seja obtido, uma vez que, a maior
0,1-1 mcg/kg/min). Além disso, a terapia com inotrópicos/
parte das crianças com choque resistente a fluidos vasopressores pode ser necessária para dar suporte à
apresenta baixo débito cardíaco. pressão de perfusão, mesmo que a hipovolemia ainda não
tenha sido corrigida, a partir do estado hemodinâmico do
paciente. E quais são as diferenças entre choque hipodinâ-
mico e o choque hiperdinâmico? Vamos ver na Tabela 8.
Tabela 8. Fases do choque séptico.
Fases do Choque Séptico
Choque quente Choque frio
• Pele marmórea e fria

• Pele quente
• Tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 se-
• Tempo de enchimento capilar < 2 segundos ou “flush”
gundos)
• Taquicardia
• Taquicardia
Sinais • Pulsos amplos
• Pulsos finos
clínicos • Alteração do nível de consciência (irritabilidade/
• Alteração do nível de consciência (Irritabilidade/
sonolência)
sonolência)
• Oligúria < 1 ml/kg/hora
• Oligúria < 1 ml/kg/hora
• PA adequada para idade no início ou hipotenso
• PA adequada para idade no início ou hipotenso
A droga vasoativa deve ser iniciada até o final É importante lembrar que a administração de aminas
da primeira hora, nos pacientes em que ela está vasoativas em veias periféricas pode causar danos
indicada. O atraso no início do tratamento com vasculares e teciduais. Por isso, recomenda-se a
inotrópicos/vasopressor está associado a maior proporção de 1 (fármaco):3 (soro fisiológico) quando
risco de mortalidade e, normalmente, se relaciona o acesso periférico é utilizado (4 mL/h).
com as dificuldades de obtenção do acesso central.
221
6.2. TERAPIA COM HIDROCORTISONA

6. PACOTE APÓS A 1ª HORA
O tratamento com Hidrocortisona está indicado nas
Os pacientes com choque refratário a fluidos têm crianças com choque refratário a fluidos, resisten-
indicação de acesso venoso central e cateter arte- tes a catecolaminas (Adrenalina ou Noradrenalina
rial. Nessas crianças, está indicada a monitorização em doses > 0,6 mcg/kg/min) e/ou risco de insu-
invasiva ou minimamente invasiva: ficiência adrenal (uso prévio de corticoides para
doenças crônicas, doença pituitária ou adrenal
u Monitorização da pressão arterial invasiva (PAI)
conhecida e suspeita de Waterhouse-Friedrichson).
através da cateterização arterial;
Nesses pacientes, a dose de Hidrocortisona deve
u Monitorização da pressão venosa central (PVC) ser 100 mg/m2/dia, e manutenção da mesma dose,
através da cateterização venosa central; de 6 em 6 horas, por 5 a 7 dias ou até a suspensão
u Monitorização da saturação venosa central de das drogas vasoativas. O desmame deve ser ini-
oxigênio: coleta de gasometria venosa central ciado 24 horas após a suspensão do vasopressor,
seriada ou monitorização contínua da saturação de forma gradual: D1 25 mg/m2; D2 12,5 mg/m2 e
venosa central de oxigênio (SVC O2); D3 suspenso.
u Ecocardiograma funcional: avaliação do estado
volêmico e da função miocárdica; 6.3. CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS
u Monitorização da pressão de perfusão (PP= PAM METABÓLICOS E ELETROLÍTICOS
– PVC ou PAM – PAI) – vide Tabela 9.
Nos pacientes sépticos, é importante manter a
Tabela 9. Limites da pressão de homeostase metabólica e hormonal. Nesse sentido,
perfusão de acordo com a idade. a correção da hipoglicemia e da hipocalcemia deve
ser priorizada, na primeira hora de tratamento,
Pressão de
Idade
Perfusão (PP) uma vez que a manutenção desses distúrbios pode
Recém-nascidos (55 + idade x 1,5) = 55 contribuir para a disfunção miocárdica e para a res-
posta insatisfatória às medidas de ressuscitação.
Lactentes (55 + idade x 1,5) = 58
Estratégias de controle glicêmico também devem
Pré-escolares e escolares (55 + idade x 1,5) = 65 ser usadas, objetivando glicemias ≤ 180 mg/dL,
Cálculo: PP = PAM – PVC (mmHg) com atenção especial à ocorrência de hipoglicemia
Fonte: Souza.1 em lactentes.
6.1. E XAMES APÓS A 1ª HORA 6.4. DIURÉTICOS E TERAPIA DE

SUBSTITUIÇÃO RENAL
Após a primeira hora de ressuscitação, sugere-se
a coleta de exames que auxiliem na avaliação do Recomenda-se a utilização de diuréticos para rever-
status perfusional e presença de novas disfunções ter a sobrecarga hídrica nas crianças com choque
orgânicas. séptico, após a fase inicial de ressuscitação, quando
a criança estiver estável. Nos pacientes com ganho
maior que 10% do peso corporal, deve-se avaliar
a necessidade de terapia de substituição renal
(hemodiálise ou diálise peritoneal) precocemente,
logo após a fase de estabilização.
222
7. O UTRAS RECOMENDAÇÕES
DIA A DIA MÉDICO
Em casos de pacientes com persistência do choque

mesmo com o tratamento instituído, sugere-se investigar
outras possíveis comorbidades ocultas, como a presença
de efusão pericárdica, pneumotórax, hipoadrenalismo,
hipotireoidismo, hemorragia, aumento da pressão intra-
-abdominal, presença de tecido necrótico, uso excessivo
de imunossupressores ou comprometimento imunológico.
O alvo terapêutico para hemoglobina, em crianças com
sepse grave e choque séptico, é semelhante ao de adultos.
A transfusão de concentrado de hemácias está indicada
em crianças com choque séptico, necessidades elevadas
de aminas vasoativas e hemoglobina < 7 g/dL. Em paciente
com hemoglobina entre 7 e 10 g/dL, a necessidade de
transfusão deve ser avaliada em conjunto com outras
variáveis clínicas e laboratoriais. Já nos pacientes com
choque séptico e valores de hemoglobina maiores que
10 g/dL, a transfusão de concentrados de hemácias está
contraindicada.
223
Mapa mental. Sepse na pediatria
Infecção
Síndrome da resposta
Sepse na pediatria inflamatória sistêmica
Sepse
Sepse grave
• Triagem adequada
• Avaliação clínica precoce
• Iniciar tratamento em até 15 minutos Choque séptico
Ressuscitação fluídica Protocolo Antibioticoterapia na

em até 30 minutos Sepse 1ª hora e controle
(Ringer lactato 20 ml/kg
adequado dos sítios
em 5 a 10 min)
Se refratariedade aos fluídos: Exames coletados Remoção de dispositivos

avaliar drogas vasoativas na 1ª hora infectados
Choque frio Choque quente
Adrenalina Noradrenalina
Se choque persistente avaliar

comorbidades ocultas
224
REFERÊNCIAS
1. Souza DC, Oliveira CF, Bossa AS, Machado FR. Campanha

de sobrevivência a sepse. Protocolo clínico pediátrico.
Versão 3. São Paulo: Instituto Latino-Americano de Sepse;
fevereiro, 2019.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Sepse grave e choque
séptico pediátrico. Manual de orientação. Rio de Janeiro:
SBP; 2019.
225
Questão 1 ⮧ A avaliação da PAM invasiva, da frequência car-

díaca, peso e presença de edema são importan-
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP, 2021) Giulia, oito meses de
tes para avaliar a resposta à fluidoterapia.
idade, foi levada pela sua mãe a uma unidade de
pronto atendimento com história de infecção do trato ⮨ Na avaliação da resposta à fluidoterapia é impor-
urinário e febre há 5 dias. A mãe refere que a bebê tante a monitoração do índice cardíaco.
estava fazendo uso de antibioticoterapia para trata- ⮩ A hipervolemia e o balanço fluídico acumulado
mento dessa infecção, mas notou piora importante devem ser evitados em pacientes críticos inter-
do quadro clínico nas últimas horas. O médico que nados em UTI.
a atendeu constatou que a criança se encontrava
em choque séptico, com extremidades frias, pulsos
finos e PA: 80 × 30 mmHg. A conduta inicial mais Questão 3
indicada para essa paciente, dentre as abaixo, é:
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS,
⮦ reposição volêmica com ringer ou ringer lactato, SP – 2020) Com relação à microcirculação na sepse
em bôlus de 20 mL/kg em 5 a 10 minutos. assinale a alternativa INCORRETA:
⮧ soro de manutenção e infusão contínua de no-
⮦ A microcirculação desempenha um papel predo-
radrenalina.
minante na sepse e se manifesta como um fator
⮨ soro de manutenção e infusão contínua de do- contribuinte maior para o desenvolvimento de
butamina. disfunção de múltiplos órgãos, o que, por si só,
⮩ reposição volêmica com ringer ou ringer lactato, pode predizer a mortalidade na sepse.
em bôlus de 10 mL/kg em 5 a 10 minutos.
⮧ O movimento de água e pequenos solutos entre
⮪ reposição volêmica com soro fisiológico de 20 os compartimentos fluídicos vascular e inters-
mL/kg em uma hora. ticial ocorre através dos poros capilares, princi-
palmente por filtração.
Questão 2 ⮨ O fluxo sanguíneo através dos capilares é regu-
lado pela contração e pelo relaxamento das ar-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA, SP – 2021) teríolas, sendo que os capilares apresentam, em
Sobre a fluidoterapia em paciente com choque sua estrutura, uma camada isolada de células
séptico, admitido na UTI Pediátrica, assinale a al- endoteliais que suportam uma pressão trans-
ternativa incorreta. mural elevada devido ao seu pequeno diâmetro.
⮦ É importante a avaliação do volume diastólico ⮩ A permeabilidade vascular apresenta diferença
final e da variação da pressão de pulso. entre os órgãos.
226
Questão 4 Questão 5
(HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ, SP – 2020) Menina, 3 (HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS, DF – 2020) Acerca das
anos de idade, sem comorbidades, é levada a Pron- patologias na infância, julgue o item a seguir. A sín-
to-Socorro por quadro de febre há 3 dias, de até drome de Waterhouse-Friderichsen na criança ca-
39,5°C. Os episódios são frequentes, sendo neces- racteriza-se por septicemia meningocócica, sem
sário intercalar dipirona e ibuprofeno para controle meningite, que se manifesta por sinais clínicos de
térmico. Há 2 dias evoluiu com eritema pruriginoso choque e coagulação intravascular disseminada.
em tronco e há 1 dia com descamação. Ao exame
clínico, criança em regular estado geral, T 37,5°C, ⮦ CERTO.
PA 74 x 58 mmHg, FC 177 bpm, FR 38 ipm, SatO2 ⮧ ERRADO.
94% em ar ambiente. Sem outras alterações ao
exame clínico, exceto pelas lesões difusas na pele
com eritrodermia intensa e descamação, conforme Questão 6
figura abaixo. Qual é a conduta imediata indicada (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC, 2020) Uma pré-
neste momento? -escolar de 3 anos, feminino, previamente hígida,
dá entrada na emergência com queixa de febre
alta (39,5°C), vômitos e recusa alimentar há 2 dias.
A paciente não apresenta controle esfincteriano e
mãe relata que troca fralda menos vezes devido à
diminuição de diurese. Ao exame físico mostra-se
irritada, descorada (1+/4+), tax 39°C, hiperemia pe-
rineal e dor a palpação abdominal. Fralda com odor
fétido. Solicitado parcial de urina por saco coletor
com presença de intensa flora bacteriana. Neste
caso, a conduta é:
⮦ Iniciar Antibioticoterapia via oral e orientar retor-

no em 48 horas se a febre persistir.
⮧ Iniciar Antibioticoterapia venosa após coleta de
parcial de urina e urocultura por saco coletor.
⮨ Iniciar Antibioticoterapia via oral após coleta
parcial de urina e urocultura por saco coletor.
⮩ Iniciar Antibioticoterapia venosa após coleta
de parcial de urina e urocultura por cateterismo
vesical.
⮦ Difenidramina, ranitidina e hidrocortisona en-
⮪ Iniciar Antibioticoterapia via intramuscular por
dovenosos.
3 dias e orientar retorno em 48 horas se a febre
⮧ Adrenalina endovenosa contínua e antibiotico- persistir.
terapia com eritromicina.
⮨ Expansão volêmica e antibioticoterapia com
oxacilina e clindamicina. Questão 7
⮩ Pulsoterapia com metilprednisolona e suspen- (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ – 2020) Paciente de 2

são de qualquer outra medicação. anos, internado há 24 horas, com quadro de pneu-
⮪ Sulfadiazina de prata tópica e enfaixamento das monia, evoluiu com sinais de choque séptico. Após
lesões. receber 60 mL/kg de expansão volêmica com cloreto
227
de sódio 0,9%, ele se mantém prostrado, taquicár- Questão 9

dico, oligúrico, com perfusão periférica lentificada
e extremidades frias, porém com pressão arterial (CASA DE CARIDADE DE ALFENAS NSP SOCORRO/MG – 2018) Na
dentro dos limites da normalidade. A droga vasoa- condução do choque séptico na infância, a medida
tiva mais indicada, nesse momento, é: inicial mais importante e que diminui a mortalidade é:
⮦ dopamina. ⮦ Fluidoterapia agressiva.

⮧ adrenalina. ⮧ Corticoterapia venoso.
⮨ vasopressina. ⮨ Antibioticoterapia de largo espectro em doses
altas.
⮩ noradrenalina.
⮩ Uso de aminas vasoativas (dopamina/dobuta-
mina).
Questão 8
(UNITED HEATLH GROUP, RJ – 2020) Criança, 3 meses de Questão 10

vida, trazida por seus pais ao pronto-socorro com
história, há 4 dias, de cansaço progressivo às ma- (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA/RJ – 2018)
madas. Contam 1 episódio febril há 5 dias e coriza Qual o tratamento inicial mais adequado para crian-
nasal, piorando hoje. Notaram que trocaram menos ças com perfil de choque séptico frio/hipodinâmi-
vezes as fraldas hoje e se queixam que a criança co que não responde à ressuscitação fluídica com
está mais sonolenta. Negam antecedentes pessoais. solução salina isotônica?
Criança de termo, sendo a primeira vez que vem ao
⮦ Cetamina.
hospital após nascimento. Nega alergias e sinto-
mas gastrointestinais. Ao exame clínico: acordado, ⮧ Hidrocortisona.
com coriza, taquidispneico, com tempo expiratório ⮨ Dopamina.
aumentado, sibilos difusos na ausculta pulmonar ⮩ Noradrenalina.
e frequência respiratória = 70 movimentos/minuto, ⮪ Milrinona.
saturação de O2 = 88% em ar ambiente. Taquicárdi-
co, com pulsos centrais e periféricos cheios, com
tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Qual
deve ser a conduta para esta criança?
⮦ Orientar a realizar lavagem nasal e inalação com

soro fisiológico antes das mamadas. Garantir
direito de retorno, se necessário.
⮧ Indicada lavagem nasal, inalação com beta 2-ago-
nista de curta duração, hidratação oral, com pos-
sível acompanhamento ambulatorial a seguir.
⮨ Internação para suporte respiratório, antibioti-
coterapia e beta 2-agonista de curta duração.
Manter hidratação oral, se paciente acordado.
⮩ Internação hospitalar, suporte respiratório e hi-
dratação endovenosa ou por sonda, sendo con-
traindicado hidratação oral.
228
Questão 1 dificuldade:  permitem avaliar a perfusão do paciente e o grau

de hipovolemia.
Comentário: Estamos diante de uma criança que se
Alternativa B: INCORRETA. Presença de edema e alte-
encontra em choque séptico de provável foco uriná-
ração do peso não são parâmetros clínicos usados
rio. Perceba que a criança apresenta extremidades
para avaliar, agudamente, a resposta à fluidotera-
frias, pulsos finos e hipotensão.
pia na sepse.
Diante de um quadro como esse, a nossa conduta
Alternativa C: CORRETA. O índice cardíaco define o
inicial deve ser a reposição volêmica com cristaloi-
débito cardíaco corrigido pela área de superfície
des, na dose de 20 ml/kg, em 5 a 10 minutos, tendo
corporal. É extremamente importante na avaliação
em vista a gravidade do quadro. O cristaloide pode
cardiovascular do paciente, para melhor definição
ser Ringer, Ringer Lactato ou Soro Fisiológico a 0,9%.
do perfil hemodinâmico e do grau de resposta à
Não podemos prescrever soro de manutenção nesse
reposição de fluido.
momento, já que a criança necessita de volume,
ou seja, necessita de expansões volêmicas para Alternativa D: CORRETA. Paciente críticos e internados,
melhora clínica e perfusional. Antes de indicarmos quando submetidos à hipervolemia com reposição
droga vasoativa, devemos realizar expansões volê- excessiva de fluidos, podem evoluir com congestão
micas. Portanto, devemos inicialmente prescrever sistêmica, pulmonar e disfunção cardiovascular,
reposição volêmica com Ringer ou Ringer Lactato, com piora do quadro clínico.
com bolus de 20 ml/kg, em 5 a 10 minutos. ✔ resposta: B
✔ resposta: A
Questão 2 dificuldade:  Comentário: A sepse é caracterizada como uma DIS-

FUNÇÃO ORGÂNICA AGUDA que ameaça a vida,
Comentário: Sepse é definida como disfunção orgâ- deflagrada em virtude de uma resposta orgânica
nica ameaçadora à vida do paciente causada por exacerbada a um agente infeccioso. Para que se
uma resposta desregulada do seu corpo à infec- tenha SEPSE, ocorre uma superprodução de cito-
ção. O tratamento precoce visa, principalmente, cinas pró-inflamatórias que superam as demandas
reverter o choque séptico e garantir a perfusão locais, para se tomar de abrangência sistêmica,
tecidual. Nas primeiras horas é imprescindível: havendo intensa ativação vascular e leucocitária.
coleta de culturas (nesse caso, hemocultura e cul- Acompanhando esse processo, também temos
tura respiratória, por exemplo), antibiótico precoce uma intensa disfunção mitocondrial a qual mitiga o
e reposição volêmica. fornecimento de energia em forma de ATP, fomen-
Alternativa A: CORRETA. A pressão de pulso é a dife- tando o metabolismo lático. Nenhum órgão passa
rença entre a pressão sistólica e a pressão diastó- impune aos efeitos da sepse, de modo que o pa-
lica do batimento cardíaco imediatamente anterior. ciente pode chegar ao que se chama de “disfunção
Junto ao volume diastólico final, são medidas que múltipla de órgãos”.
229
O movimento de fluidos e solutos para o comparti- taquicardia, pulso fino e rápido, queda de pressão
mento extravascular ou terceiro espaço, ocorre em arterial, oligúria e má perfusão periférica.
virtude de aumento da permeabilidade vascular. ✔ resposta: A
✔ resposta: B
Questão 4 dificuldade:   
Comentário: Questão sobre infecção urinária, um
Comentário: A imagem apresenta uma criança com tema muito comum para a sua prova e para a sua
crostas melicéricas em região perioral, sugestiva vida médica.
de impetigo. O impetigo é uma infecção bacteriana De acordo com o enunciado, trata-se de um caso
superficial da pele, que geralmente acomete a face de infecção urinária: pré-escolar de 3 anos + febre
ou as extremidades da pele de crianças e ocorre a alta sem causa aparente + intensa flora bacteriana
partir de uma solução de continuidade da pele, por em parcial de urina. Para confirmação diagnós-
infecção por Staphylococcus aureus, Streptococ- tica, é necessária urocultura, exame considerado
cus pyogenes ou associação de ambos. A criança padrão-ouro. Como a criança não apresenta controle
da imagem exibe ainda um eritema descamativo esfincteriano, as opções para a coleta do exame são
mais acentuado em região de tórax, abdome e pel- a punção suprapúbica ou a sondagem vesical, sendo
ve, provavelmente uma complicação do impetigo. essa última a mais recomendada. O saco coletor não
Essa manifestação associada a febre alta, prurido, é indicado pelo alto risco de contaminação asso-
hipotensão, taquicardia e taquipneia sugerem sín- ciado. Como há associação com vômitos, recusa
drome do choque tóxico. Essa doença é causada alimentar, redução da diurese, é importante que a
por uma cepa de S. aureus que produz exotoxinas criança receba antibioticoterapia por via venosa
que promovem a liberação de citocinas por células pelo grande risco de piora infecciosa e de sepse
T, levando aos sintomas descritos, podendo evoluir associados. Perceba que a criança ainda não está
com falência de múltiplos órgãos e morte. em sepse, porém tem risco aumentado de evoluir
para um quadro infeccioso de maior gravidade.
O tratamento é feito com expansão volêmica e anti-
Não é orientado que essa criança receba alta para
bioticoterapia empírica com clindamicina e oxacilina
acompanhamento ambulatorial, por isso a resposta
até resultado das culturas. Portanto, alternativa C.
correta encontra-se na letra D.
✔ resposta: C
✔ resposta: D
Comentário: Vamos falar sobre a síndrome de Wa- Comentário: Clinicamente, as alterações do choque
terhouse-Friderichsen? séptico se manifestam como choque quente (mais
Em 15 a 20% dos pacientes com doença meningo- comum em adultos) ou choque frio (mais comum
cócica, identificam-se formas de evolução muito em crianças). O choque quente apresenta perfusão
rápidas, geralmente fulminantes, devido somente diminuída manifestada por nível de consciência al-
à septicemia meningocócica, sem meningite, e terado, enchimento capilar rápido/imediato, pulsos
que se manifestam por sinais clínicos de choque periféricos amplos e débito urinário < 1 mL/Kg/h. No
e coagulação intravascular disseminada (CIVD), choque frio, temos a perfusão diminuída manifes-
caracterizando a síndrome de Waterhouse-Friderich- tada por nível de consciência alterado, enchimento
sen. Trata-se de um quadro de instalação repentina, capilar prolongado por mais de 2 segundos, pulsos
que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e vômitos, periféricos fracos, extremidades frias e débito uri-
seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, nário< 1 mL/Kg/h.
230
O paciente acima possui perfusão periférica lentifi- Questão 9 dificuldade: 

cada e extremidades frias, portanto apresenta um
choque frio. Essa diferenciação é importante para Comentário: Não se esqueça da ressuscitação he-
a escolha da droga que será utilizada. modinâmica como conduta inicial para o paciente
com quadro de choque séptico.
Alternativa A: INCORRETA. A dopamina é a segun-
da opção, tanto no choque frio, quanto no choque Pacientes com sinais e sintomas de hipoperfusão
quente, porém em doses diferentes. É usada caso tecidual (tempo de enchimento capilar lentificado
as drogas de primeira linha não estejam disponíveis. e/ou alteração do nível de consciência), indepen-
dentemente da ocorrência de hipotensão, têm indi-
Alternativa B: CORRETA. Essa é a dose de escolha
cação de ressuscitação hemodinâmica (Ringer ou
para choque frio. A dose é 0,05-0,3 mcg/kg/min.
Ringer Lactato com 20 mL/kg em 5 a 10 minutos,
Ações: aumenta a FC e a contratilidade cardíaca e
repetindo conforme a necessidade). A administra-
potente vasoconstrictor.
ção de antimicrobianos de amplo espectro deve
Alternativa C: INCORRETA. Não é usada na situação ocorrer, via endovenosa, dentro da primeira hora da
acima. identificação da sepse. Inicialmente é realizada a
Alternativa D: INCORRETA. Essa é a droga de escolha fluidoterapia agressiva, conforme colocado acima,
para choque quente. A dose é 0,05-1,5 mcg/kg/min. e após isso se inicia a antibioticoterapia de amplo
Ações: vasoconstricção potente. Quase nenhuma espectro. É sempre importante se lembrar de realizar
ação sobre o miocárdio. Eleva a pressão arterial. medidas de controle dos possíveis focos infecciosos,
✔ resposta: B
como remoção de cateteres, drenagem de absces-
sos, dentre outras. O tratamento com corticoides
está indicado nas crianças com choque refratário
Questão 8 dificuldade:  a fluidos, resistentes a catecolaminas e/ou risco
de insuficiência adrenal (uso prévio de corticoides
Comentário: Criança de 3 meses com cansaço às para doenças crônicas, doença pituitária ou adrenal
mamadas, episódio febril não aferido, oligúria, al- conhecida e suspeita de Waterhouse-Friedrichson).
teração do estado de consciência, taquidispneico, O uso de aminas vasoativas é destinado para os
tempo expiratório aumentado, saturação baixa de pacientes refratários às medidas iniciais.
oxigênio. Ou seja, o quadro da criança acima é grave,
✔ resposta: A
com necessidade de internação e oxigenioterapia,
bem como observação.
Alternativa A e B: INCORRETAS. Não há maneira de Questão 10 dificuldade: 
liberar um paciente com o quadro descrito sem
maiores tratamentos de suporte. Comentário: Vamos relembrar quais são os principais
sinais clínicos presentes em cada fase do choque?
Alternativa C: INCORRETA. Nem tudo que sibila é asma.
No choque quente, temos: pele quente; tempo de
Não temos como confirmar se há necessidade de
enchimento capilar < 2 segundos (ou em flush); ta-
antibioticoterapia sem mais investigações. A hidra-
quicardia; pulsos amplos; alteração do nível de cons-
tação oral no caso é contraindicada, pois a criança
ciência (irritabilidade/sonolência); oligúria (< 1 mL/
não irá conseguir a hidratação que necessita apenas
kg/h); pressão arterial adequada para a idade no
por si, e está com estado de consciência rebaixa-
início ou hipotenso. Já no choque frio, temos: pele
do e taquidispneica, o que contraindica a via oral.
fria ou marmórea; tempo de enchimento capilar > 2s
Alternativa D: CORRETA. Nesse caso, é indicado inter- ou prolongado; taquicardia; pulsos finos; alteração
nação hospitalar, suporte respiratório para melhorar do nível de consciência (irritabilidade/sonolência);
a oxigenação, sendo a hidratação por sonda ou via oligúria (< 1 mL/kg/h); pressão arterial adequada
EV, devido ao quadro respiratório e à alteração de para a idade no início ou hipotenso.
consciência da criança. A escolha da amina vasoativa é determinada pelo
✔ resposta: D exame clínico da criança. Os pacientes com perfil de
231
choque hipodinâmico (frio) têm indicação de Adre-

nalina (0,05-0,3 mcg/kg/min). A Dopamina só está
indicada no choque hipodinâmico em serviços que
não tenham disponibilidade da Adrenalina. Crianças
com choque hiperdinâmico (quente) têm indicação
de vasopressores (Noradrenalina 0,1-1 mcg/kg/min).
A questão não nos dá como opção a Adrenalina;
logo, vamos optar pelo uso da Dopamina.
✔ resposta: C
232
PALS – SUPORTE À VIDA Capítulo
EM PEDIATRIA 10
u AParada Cardiorrespiratória (PCR) pediátrica é identificada em uma criança que não responde ao ser
estimulada e não respira ou tem respiração agônica e sem pulso central detectável em dez segundos.
u As duas vias clínicas que levam à PCR são: insuficiência respiratória ou cardiocirculatória.
u Trate uma criança com PCR de forma sistemática, seguindo um algoritmo de condutas.
u Sempre procure pelas causas reversíveis.
u Aoiniciar a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) em ambiente com recursos, prepare-se para o suporte
avançado, que inclui a avaliação e a manutenção das funções respiratória e circulatória durante a PCR e
no pós-ressuscitação.
u Na Taquicardia Supraventricular (TSV), o QRS é estreito, não se vê onda P e a criança tem clínica de baixo
débito. A Adenosina é a droga de escolha. A cardioversão sincronizada sempre tem prioridade nos casos
instáveis.
Em adultos, a Parada Cardiorrespiratória (PCR) 1. SUPORTE BÁSICO DE VIDA
geralmente é de origem cardíaca, sendo a fibrilação EM PEDIATRIA (SBVP)
ventricular o ritmo cardíaco mais comum. Na faixa
etária pediátrica, a PCR raramente é um evento
súbito, sendo consequência de piora progressiva A sequência de atendimento é o famoso C-A-B:
respiratória ou cardiocirculatória, e sua principal compressão torácica, abertura de via aérea e boa
causa é por hipóxia. Os ritmos cardíacos de PCR respiração. Para fins de classificação e definição de
mais frequentes, em Pediatria, são a bradicardia condutas, os lactentes ou bebês são aqueles com
e a assistolia. Arritmias ventriculares ocorrem em menos de 1 ano. Já as crianças, são os maiores de
menos de 15% das vítimas pediátricas em PCR 1 ano até sinais de puberdade, que, em meninas, é
extra-hospitalar. a partir do aparecimento do broto mamário e, em
meninos, a partir da presença de pelos axilares.
DIA A DIA MÉDICO

DIA A DIA MÉDICO
No ambiente hospitalar, as causas mais comuns de

PCR são: sepse, insuficiência respiratória, toxicidade A maior parte da sequência de atendimento do Suporte
por drogas, doenças metabólicas e arritmias. Em casos Básico de Vida, para profissionais de saúde, é seme-
de colapso súbito (atletas e crianças portadoras de car- lhante à sequência para leigos. A maior diferença está na
diopatias), a possibilidade de fibrilação ventricular como checagem do pulso central e o trabalho simultâneo em
causa da PCR é maior. equipe. Existem algumas diferenças no atendimento de
bebês e crianças, mas em sua maioria, ele é o mesmo.
Olhe a Tabela 1 comparativa, que já está na sequência
do atendimento. É só seguir a ordem!
233
PALS – Suporte à vida em pediatria Urgências pediátricas
Tabela 1. Atendimento de suporte à vida, comparativo entre crianças e bebês.
Componente
Criança (1 ano até puberdade) Bebê (< 1 ano, exceto RN)
(faça nessa sequência)
Segurança do Local Checar a segurança do ressuscitador e da vítima.
Não responsivo + sem respiração ou gasping: PCR para leigo.

Reconhecimento
Sem pulso + sem respiração (em 10 segundos) para profissionais de saúde.
Colapso presenciado: ativar e iniciar RCP.

Ativação do serviço de emergência
Colapso não presenciado: iniciar RCP e ativar.
Frequência da compressão De 100 a 120 por minuto.

Ventilação em via aérea avançada (Atualização do PALS 2020: 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos).
Profundidade da compressão Atenção: 1/3 do diâmetro AP (5 cm). 1/3 do diâmetro AP (4 cm)
Sequência C-A-B
1 ressuscitador: 2 dedos no centro

2 mãos ou 1 mão no terço do tórax abaixo da linha mamilar.
Posicionamento das mãos
inferior do esterno. 2 ressuscitadores: 2 polegares
no terço inferior do esterno.
Retorno do tórax Retorno completo após cada compressão.
Minimizar as interrupções Limitar a 10 segundos.
Inclinação da cabeça e elevação do queixo: sem trauma e leigo.

Abertura da via aérea
Tração da mandíbula: trauma + profissional.
30:2 se 1 socorrista.
Relação compressão-ventilação
15:2 se 2 socorristas.
Se DEA disponível, usar. Após o fim das instruções do

DEA + retorno compressão DEA, com ou sem choque, reiniciar as compressões e
manter por dois minutos. Após, verificar pulso.
Fonte: Neumar.1
Crianças com colapso súbito podem apresentar 2. SUPORTE AVANÇADO À

fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricu- VIDA EM PEDIATRIA
lar (TV) sem pulso. Assim, é fundamental iniciar a
RCP imediata e o choque precoce. Após o choque,
a RCP deve ser reiniciada com a técnica correta e O Suporte Avançado à Vida em Pediatria inclui a
com alta qualidade. É importante lembrar que a TV avaliação e a manutenção das funções respiratória
com pulso necessita de cardioversão sincronizada. e circulatória durante a PCR e na pós-ressuscitação.
O suporte ventilatório deve incluir permeabilização
da via aérea, oferta de oxigênio e ventilação ade-
quada. A máscara laríngea (Figura 1) pode ser uma
alternativa para garantir a via aérea avançada na
PCR. Os tubos traqueais podem ser com ou sem
234
PALS – Suporte à vida em pediatria Cap. 10
cuff, sendo que os tubos com cuff estão associados O cálcio é indicado no tratamento da hipocalcemia
à menor incidência de extubações e maior proteção documentada, hiperpotassemia, hipermagnesemia
contra aspirações. A monitoração do CO2 ao final da e intoxicação por bloqueadores de canais de cálcio.
expiração (EtCO2 exalado), com uso de capnometria, Sua dose deve ser de 5 a 7 mg/Kg. O magnésio
é muito enfatizada durante a PCR, pois permite a é indicado no tratamento de hipomagnesemia
avaliação da qualidade da compressão torácica documentada e na TV Torsades de Pointes (TV
durante a RCP e o reconhecimento do retorno da polimórfica com QT longo), e sua dose recomen-
circulação espontânea (RCE). dada é de 25 a 50 mg/Kg. Podemos considerar o
uso do bicarbonato de sódio na PCR prolongada
Figura 1. Máscaras laríngeas. e no choque associado à acidose metabólica
grave documentada. É também recomendado
para pacientes com hiperpotassemia sintomática,
hipermagnesemia, intoxicação por antidepres-
sivos tricíclicos ou bloqueadores de canais de
cálcio. Sua dose inicial é de 1 mEq/Kg (1 mL/Kg
da solução a 8,4%).
DIA A DIA MÉDICO
A amiodarona é o antiarrítmico de escolha para as paradas

com ritmos chocáveis. Deve ser usado se TV ou FV não
responsiva à cardioversão. A dose de ataque da amioda-
Fonte: Acervo do autor. rona é de 5 mg/kg e ela pode ser repetida até três vezes.
DIA A DIA MÉDICO
3. R ESSUSCITAÇÃO
A epinefrina é a droga da PCR! Leva à vasoconstrição CARDIOPULMONAR DE ACORDO
alfa-adrenérgica e aumenta a pressão diastólica da aorta,
COM O RITMO CARDÍACO
melhorando a perfusão coronariana. Quando associada
às compressões torácicas, aumenta a oferta de oxigênio
para o coração, melhora a contratilidade miocárdica,
Os princípios básicos da ressuscitação, que incluem
estimula a contração espontânea e aumenta o sucesso
da desfibrilação. A epinefrina é usada na dose 0,01 mg/ RCP de alta qualidade, ventilação, oxigenação (CAB)
kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000 preparada a partir de e administração de epinefrina, são os mesmos para
1 mL de epinefrina + 9 mL de Soro Fisiológico 0,9%), via todos os pacientes em PCR; entretanto, a monito-
endovenosa ou intraóssea. A mesma dose inicial é feita ração cardíaca precoce é essencial para direcionar
nas doses subsequentes de epinefrina na ressuscitação condutas distintas e determinar um prognóstico
e deve ser repetida a cada três a cinco minutos.
mais favorável. É essencial que, durante a RCP, as
prováveis causas reversíveis de PCR sejam consi-
deradas, como: hipovolemia, hipoxemia, hipotermia,
ATENÇÃO!
acidose, hipo ou hipercalemia, hipoglicemia, intoxi-
A dose da Adrenalina na PCR é 0,01 mg/kg (0,1 mL/ cações, entre outras.
kg da solução 1:10.000).
235
3.1. RITMOS NÃO CHOCÁVEIS: ASSISTOLIA E ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
Atividade elétrica sem pulso (AESP) corresponde pulso. A assistolia é representada pela linha reta no
a uma atividade elétrica organizada, caracterizada, monitor. As figuras 2 e 3 ilustram os dois traçados.
em geral, por um ritmo lento, QRS alargado e sem
Figura 2. Traçado eletrocardiográfico de Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).
Figura 3. Traçado eletrocardiográfico de assistolia.
realiza as compressões de alta qualidade sem inter-
DIA A DIA MÉDICO
rupções e o outro realiza as ventilações através
do tubo traqueal. A cada dois minutos de RCP, os
ATENÇÃO! Eletrodo solto também pode dar linha reta! É
ressuscitadores devem rodiziar as funções e che-
importante checar os cabos, ganhos e derivações em todos
os casos de atendimento cardiovascular de emergência, car o ritmo para avaliar a necessidade de indicar o
seja para adultos ou para crianças, principalmente em choque. Caso o ritmo seja organizado, verificar se
suspeitas de assistolia. há presença de pulso para identificar o Retorno da
Circulação Espontânea (RCE). Não tendo o RCE, a
RCP deve ser reiniciada.
Nos casos de AESP ou assistolia, devemos iniciar
a RCP. Nesse caso, devemos evitar interrupções
das compressões e providenciar um acesso vas-
DIA A DIA MÉDICO
cular para administração da epinefrina. A mesma
dose da epinefrina pode ser repetida a cada 3 a 5
O princípio básico da PCR em crianças com AESP/Assis-
minutos. Nas atualizações do PALS de 2020, há a
tolia reside na identificação das possíveis causas rever-
recomendação de realizar 1 ventilação a cada 2 a 3 síveis, que conhecemos como Hs e Ts. Na Pediatria, isso
segundos após a obtenção da via aérea avançada, se resume à hipóxia, hipovolemia e hipoglicemia, que são
ao contrário do que era proposto antes (1 ventilação as mais frequentes.
a cada 6 segundos). Desse modo, um ressuscitador
236
3.2. RITMOS CHOCÁVEIS: FIBRILAÇÃO persista, indique a desfibrilação com carga maior
VENTRICULAR (FV) E TAQUICARDIA (4 J/kg). Retorne à RCP e administre epinefrina
VENTRICULAR (TV) SEM PULSO (dose igual ao ritmo não chocável, podendo ser
repetida a cada 3 a 5 minutos). Finalizados 2 minu-
A desfibrilação precoce é o tratamento definitivo da tos, cheque o ritmo no monitor. Caso o ritmo seja
FV e da TV sem pulso (figuras 4 e 5). Em adultos, chocável, selecione a carga entre 4 e 10 J/kg, ou a
a cada minuto sem RCP e desfibrilação, ocorre um dose máxima indicada para adultos, que é de 120
declínio de 7% a 10% na chance de sobrevida. Não a 200 J. Agora é hora de administrar um antiar-
podemos esquecer que esses ritmos são mais rítmico, como a amiodarona 5 mg/kg. Essa pode
comuns nos adultos, mas também podemos nos ser repetida até 3 vezes, a cada 3 a 5 minutos. Ao
deparar com eles na infância. longo do atendimento, se, na checagem do ritmo,
for observado um ritmo não chocável, aplicar o
algoritmo de assistolia e AESP.
DIA A DIA MÉDICO
A sequência esperada é, portanto, a seguinte:
u Visto ritmo chocável → 1ºchoque 2 J/Kg → RCP
ATENÇÃO! A intensidade inicial recomendada para o
primeiro choque é de 2 J/kg. Se o primeiro choque for
2 min;
refratário, está indicada a dose de 4 J/kg e as doses u Visto ritmo chocável → 2ºchoque 4 J/Kg → RCP 2
subsequentes de 4 a 10 J/kg. min + 1ª dose de adrenalina;
u Visto ritmo chocável → 3ºchoque 6 J/Kg → RCP 2
Não se perca na sequência da ressuscitação: se há min + 1ª dose de amiodarona;
FV/TV no monitor, administre o primeiro choque u Visto ritmo chocável → 4ºchoque → RCP 2 min +
(2 J/kg) assim que possível e inicie imediatamente 2ª dose de adrenalina.
as compressões de alta qualidade, com atenção
para minimizar as interrupções. Após dois minu- Veja no Fluxograma 1 a sequência inteira de ritmos
tos do primeiro choque, caso o ritmo chocável chocáveis e não chocáveis.
Figura 4. Traçado eletrocardiográfico de fibrilação ventricular (FV).
Figura 5. Traçado eletrocardiográfico de taquicardia ventricular (TV).
237
Fluxograma 1. Sequência de passos na ressuscitação com ritmos chocáveis e não chocáveis.
Paciente não responde, não respira

1 e não tem pulso: inicie RCP
Oxigênio + Monitor/desfibrilador
Ritmo chocável?
Sim Não
2 FV ou TV sem pulso 9 Assitolia ou AESP
3 Choque
10
4 RCP 2 minutos
Acesso IO ou EV RCP 2 minutos
Acesso IO ou EV
Assitolia/AESP: Adrenalina a cada 3-5 min
passo 10 ou 11 Considere via aérea avançada
Ritmo Chocável? Ritmo organizado:
cheque pulso
Sim Retorno espontâneo:
5 cuidados pós parada
Choque
Ritmo Chocável?
12
6 RCP 2 minutos
Não Não
Adrenalina a cada 3-5 min
Considere Via Aérea
Avançada
11 RCP 2 minutos
Trate causas reversíveis
Ritmo Chocável?
Ritmo Chocável?
Sim
7
Choque
Sim Sim
8
RCP 2 minutos
Amiodarona ou lidocaina
Trate causas reversíveis
Vá para o passo 5 ou 7
238
4. A RRITMIAS NA PEDIATRIA
BASES DA MEDICINA
As arritmias, ou distúrbios do ritmo cardíaco, normalmente normais para a faixa etária pediátrica, conforme o estado
ocorrem por alterações do sistema de condução do da criança: acordada ou dormindo. No atendimento de
coração ou por lesões do próprio tecido cardíaco. Podem emergência a uma criança com arritmia, é importante
ser classificadas em taquiarritmias ou bradiarritmias, questionar, na história clínica, a presença de eventos
conforme a frequência cardíaca (FC), rápida ou lenta, prévios semelhantes, história de cardiopatias congênitas
respectivamente. A Tabela 2 mostra os valores de FC ou de disfunção miocárdica prévia.
Tabela 2. Frequência cardíaca normal para a faixa etária pediátrica.
Idade Acordado Média Dormindo
0-3 meses 85-190 140 80-160
3 meses – 2 anos 100-190 130 75-160
2-10 anos 60-140 80 60-90
Acima de 10 anos 60-100 75 50-90
5. TAQUICARDIAS NA EMERGÊNCIA
5.1. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV)
É a causa mais comum de taquiarritmias, que neces- rápida frequência. Na ausência de doença cardíaca,
sita de tratamento no paciente pediátrico. Diferen- a história obtida, geralmente, não é esclarecedora.
temente da taquicardia sinusal, a TSV não é uma As crianças, geralmente, se apresentam com histó-
resposta compensatória ao estresse psicológico. ria de letargia, irritabilidade, baixa ingesta e sudo-
Normalmente, na TSV, a frequência cardíaca é maior rese. Palidez e desconforto respiratório podem
que 220 bpm em bebês e acima de 180 bpm nas ser observados, se houver insuficiência cardíaca
outras crianças. O início do ritmo é abrupto. O ECG congestiva. Os adolescentes podem referir sensa-
mostra um ritmo regular com QRS estreito (≤ 0,09) ção de desmaio, síncope e palpitações. As figuras
que não varia com a atividade ou estimulação. As 6 e 7 mostram os traçados da taquicardia sinusal
ondas P não conseguem ser discerníveis, devido à e da taquicardia supraventricular.
239
Figura 6. Traçado eletrocardiográfico da Taquicardia Sinusal (TS).
Fonte: Matsuno.2
Figura 7. Traçado eletrocardiográfico da Taquicardia Supraventricular (TSV).
Fonte: Matsuno.2
(máximo de 12 mg). A técnica de infusão deve ser efetiva

e rápida, pois a adenosina é metabolizada rapidamente
BASES DA MEDICINA
em 10 segundos pelo organismo.
A TSV pode ser consequência de três mecanismos dis-

tintos: reentrada por via acessória, reentrada no NAV e
Se houver sinais de instabilidade hemodinâmica
através de foco atrial ectópico. A Tabela 3 mostra as
principais diferenças entre a TS e a TSV.
ou choque, a taquiarritmia deve ser tratada, o mais
rápido possível, com:
u Cardioversão sincronizada: carga inicial de 0,5
DIA A DIA MÉDICO a 1 J/kg, podendo aumentar para 2 J/kg, nas
cargas subsequentes. Ao utilizar a cardiover-
são, deve-se, antes, fazer rapidamente sedação
Na emergência, deve-se administrar O 2 suplementar e
garantir ventilação e oxigenação adequadas. Acesso e analgesia da criança.
vascular e monitorização cardíaca são imprescindíveis. OU
Deve-se sempre avaliar se a criança está ESTÁVEL ou
INSTÁVEL, além de determinar se existem sintomas
u Se o paciente estiver com acesso venoso calibro-
associados ou se está assintomática. Se sintomática so, acesso intraósseo ou acesso central dispo-
e estável, deve-se considerar a manobra vagal, que em nível, pode-se usar a adenosina na dose citada
lactentes é feita colocando uma bolsa com gelo ou água anteriormente.
gelada na face e nos olhos, tomando cuidado para não
cobrir as vias aéreas. Para as crianças mais velhas, a Deve ser feito o que for mais rápido no momento.
manobra vagal pode ser feita pedindo a elas que soprem
Após reversão do ritmo ou se houver refratariedade
um canudo obstruído ou uma bexiga. Após o estabele-
cimento do acesso venoso, deve ser feito o tratamento
ao tratamento, considerar o uso de antiarrítmico,
medicamentoso com adenosina 0,1 mg/kg (máximo de como a amiodarona (dose de ataque 5 mg/kg, em
6 mg); uma segunda dose pode ser feita com 0,2 mg/kg 20 a 30 minutos e dose de manutenção 5 a 20 mg/
kg/dia, em infusão contínua).
240
Tabela 3. Comparação entre a taquicardia sinusal e a taquicardia supraventricular.
Característica Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular
Início abrupto, sintomas conforme a

Início gradativo compatível idade e já podem ser de insuficiência
História
com a doença de base cardíaca congestiva e choque; na criança
mais velha, palpitações e dor torácica
Sinais de insuficiência cardíaca

Exame Físico Sinais da causa de base congestiva e choque (estertores
crepitantes, hepatomegalia)
Frequência Lactente < 220 bpm Lactente > 220 bpm

Cardíaca Crianças < 180 bpm Crianças > 180 bpm
Variabilidade da frequência cardíaca conforme

Monitor Variabilidade mínima da frequência cardíaca
condição ou nível de estresse da criança
Intervalo RR constante
Intervalo RR variável
ECG Onda P ausente ou anormal
Ondas P presentes e normais
(Invertida em DII, DIII e AVF)
Fonte: Matsuno.2
6. B RADICARDIAS NA EMERGÊNCIA
Diferentemente do adulto, a bradicardia corresponde é a principal causa de bradicardia sintomática em
a um ritmo terminal e que pode evoluir para PCR, na crianças.
Pediatria. Várias situações clínicas podem levar à
A bradicardia pode ser sinusal (Figura 8), quando
bradicardia, como: hipoxemia (mais comum), hipo-
causada por redução da demanda metabólica
termia, acidose, hipotensão, hipoglicemia, reflexo
(repouso, sono ou hipotermia) ou por aumento do
vagal exacerbado, aumento de pressão intracraniana
volume sistólico. Quando ocorre um bloqueio de
e bloqueio cardíaco. Raramente tem-se bradicardias
condução do nó atrioventricular (NAV), classifica-se
por bloqueio atrioventricular. Independentemente da
os bloqueios AV em: primeiro, segundo ou terceiro
causa, a bradicardia sintomática (FC < 60 bpm com
graus. O bloqueio AV de primeiro grau ocorre quando
sinais de hipoperfusão) deve ser tratada imediata-
existe uma lentidão na condução através do NAV,
mente, com a abertura da via aérea, ventilação e
sendo caracterizado por intervalo PR prolongado,
oxigenação. Em caso de persistência, deve-se iniciar
e, normalmente, não costuma causar sintomas
a RCP e o uso de drogas (adrenalina). Os sintomas
associados. As principais causas são: doenças
associados à bradicardia podem ser inespecíficos,
intrínsecas do NAV, aumento do tônus vagal, mio-
como: cefaleia, fadiga, tontura e síncope. Os princi-
cardite, distúrbios hidroeletrolíticos, febre reumática
pais sinais de alerta são: choque com hipotensão,
e intoxicações. O traçado do BAV de primeiro grau
perfusão insuficiente de órgãos-alvo, alterações do
pode ser visto na Figura 9.
nível de consciência e colapso súbito. A hipoxemia
241
Figura 8. Traçado eletrocardiográfico da bradicardia sinusal.
Fonte: Matsuno.2
Figura 9. Traçado eletrocardiográfico do bloqueio atrioventricular de primeiro grau.
Fonte: Matsuno.2
O bloqueio AV de segundo grau ocorre quando ape- ser assintomáticos ou podem apresentar sintomas,
nas alguns impulsos atriais são conduzidos para os como tonturas ou síncope. O traçado do BAV Mobitz
ventrículos. Pode ser subdividido em: Mobitz tipo I tipo I encontra-se na Figura 10. Já o BAV Mobitz tipo
e Mobitz tipo II. O Mobitz tipo I (também chamado II (Figura 11) ocorre quando algumas ondas P não
de fenômeno de Wenckebach) ocorre quando existe são seguidas por complexos QRS. Normalmente,
um prolongamento progressivo do intervalo PR, esse bloqueio de condução ocorre na proporção de
até uma onda P ser bloqueada e o ciclo se repetir. duas ondas P para um QRS e, usualmente, há pro-
As causas mais frequentes são: intoxicações, con- longamento do intervalo PR. Está relacionado com
dições que aumentam o tônus parassimpático e lesões orgânicas das vias de condução, aumento
infarto agudo do miocárdico. Os pacientes podem do tônus parassimpático e infarto do miocárdio.
Figura 10. Traçado eletrocardiográfico do bloqueio atrioventricular de segundo grau (Mobitz tipo I).
Fonte: Matsuno.2
242
Figura 11. Traçado eletrocardiográfico do bloqueio atrioventricular de segundo grau (Mobitz tipo II).
Fonte: Matsuno.2
Já o bloqueio AV de terceiro grau ou bloqueio AV

DIA A DIA MÉDICO
total (Figura 12) ocorre quando nenhum impulso
atrial é conduzido para o ventrículo, ou seja, não há
Se a bradicardia persistir, apesar da permeabilização da
nenhuma relação entre as ondas P e os complexos
via aérea, da ventilação e oxigenação adequadas, está
QRS. As principais causas são: doença ou lesão do indicada a RCP de alta qualidade. Se não houver melhora,
sistema de condução, infarto do miocárdio, bloqueio após o início da RCP, a Adrenalina está indicada, na dose
AV congênito e miocardite. Como sintomatologia, endovenosa ou intraóssea de 0,01 mg/kg (diluição de
os pacientes podem apresentar fadiga, tontura e 1:10.000 – 0,1 mL/kg). A dose pode ser repetida a cada
síncope. 3 a 5 minutos, conforme necessário. Deve-se considerar
o uso de infusão contínua de adrenalina (0,1 a 0,3 mcg/
kg/minuto) ou dopamina (5 a 15 mcg/kg/min) em casos
de bradicardia persistente. O uso de marcapasso está
indicado na bradicardia por bloqueio AV total ou nas
disfunções do nó sinusal.
Figura 12. Traçado eletrocardiográfico do bloqueio atrioventricular total (BAVT).
Fonte: Matsuno.2
243
Mapa mental. Suporte à vida em pediatria
Suporte à vida em pediatria
PALS
Hipóxia
Sepse
Parada
Sem pulso e sem respiração
Intoxicações Causas cardiorrespiratória em 10 segundos
(PCR)
Arritmias
C: compressões torácicas
Doenças metabólicas
C-A-B A: abertura de via aérea
B: boa respiração
Ritmos de parada
Chocáveis Não-chocáveis
Fibrilação Ventricular Taquicardia Ventricular Atividade Elétrica Assistolia

sem pulso (FV) sem pulso (TV) sem pulso (AESP)
Linha reta no monitor

Atividade elétrica
organizada e sem pulso
Aplicar primeiro choque (2J/Kg)
Checar cabos, ganhos
e derivações
Iniciar a RCP
Iniciar a RCP
Se ritmo chocável: carga de 4J/Kg
Retornar RCP e Epinefrina

Adrenalina 0,01 mg/kg • 100 a 120 compressões por
(0,1 ml/kg da minuto
solução 1:10.000) • Profundidade 4 a 6 cm
Se ritmo chocável: carga de 4 a 10J/Kg • 30:2 → 1 socorrista
• 15:2 → 2 socorristas
Amiodarona (5mg/kg) até 3x Repetir a cada 3 – 5 min
244
REFERÊNCIAS
1. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, Gent LM, Atkins

DL, Bhanji F, de Caen AR, et al. Parte 1: sumário executivo:
2015 American Heart Association Guidelines Update for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardio-
vascular Care. Circulation. 2015; 132(18): S315-67.
2. Matsuno A. Arritmias na criança. Emergências Pediátricas.
Medicina (Ribeirão Preto). 2012; 45(2): 214-22.
3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Suporte Básico de Vida
e a Cadeia de Sobrevivência da Criança Vítima de Parada
Cardíaca. Documento Científico. Rio de Janeiro: SBP; 2019.
245
Questão 1 periférica ruim, mesmo após ventilação de res-

gate, deve ser iniciada a RCP.
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE, SE – 2021) Qual das
ações abaixo seria a mais útil para se identificar
uma parada cardíaca? Questão 3
⮦ Ausculta do precórdio. (INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE

⮧ Análise do ritmo cardíaco com um eletrocardio- MINAS GERAIS – MG, 2021) As paradas cardíacas súbitas
grama de 12 derivações. em crianças, com causa cardíaca primária, são ra-
⮨ Avaliação de pupilas. ras. Em relação à reanimação cardiorrespiratória,
é INCORRETO afirmar que:
⮩ Palpação de pulso central.
⮪ Assistência ventilatória com bolsa-válvula-más- ⮦ A parada cárdica na criança é mais frequente-
cara mente secundária a insuficiência respiratória
ou choque.
⮧ Trauma grave, afogamento, choque elétrico estão
Questão 2
entre as principais causas de parada na criança
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ, PR – 2021) Sobre su- no pré-hospitalar.
porte básico de vida em pediatria, assinale a alter- ⮨ A intubação na parada está indicada nos casos
nativa correta. refratários ou se existir dificuldade em manter
ventilação adequada com bolsa e máscara.
⮦ A ressuscitação cardiopulmonar (RCP em bebês
e crianças com ventilações de resgate deve ser ⮩ A adrenalina continua sendo a droga mais utili-
iniciada, em vez de compressões torácicas, res- zada durante a parada. Possui um efeito de va-
peitando A-B-C. sodilatação periférica com melhor sustentação
da pressão arterial.
⮧ Em lactente com apneia e pulso central ausen-
te, deve-se iniciar a RCP e checar o pulso a cada
4 min. Questão 4
⮨ Se a criança apresentar apneia com pulso cen-
(IAMSPE/SP – 2020) Em uma reanimação cardiopulmonar
tral presente, deve ser realizado ventilação de
em ambiente hospitalar, quando houver a indicação
resgate, sendo 1 ventilação a cada 10 segundos,
de uso do desfibrilador manual, está indicado o uso
totalizando 6 ventilações por minuto.
de pás pediátricas se:
⮩ Se houver 2 socorristas, deve ser iniciada a RCP
com a proporção de 30 compressões para 2 ⮦ O peso do paciente for inferior a 10 kg ou idade
ventilações (30:2). menor que 1 ano.
⮪ Em lactente com bradipneia, pulso central pre- ⮧ O paciente não tiver caracteres sexuais secun-
sente com 50 batimentos por minuto e perfusão dários, como pelos ou mamas.
246
⮨ A carga a ser aplicada para a desfibrilação for

inferior a 40 J.
⮩ A idade for menor de que 12 anos ou a altura
inferior a 1,5 m.
⮪ A distância entre as duas pás for menor que 5 cm
devido ao tórax pequeno.
Questão 5
⮦ Manobras vagais, como compressão do globo
(SUS/SP – 2020) Uma criança de 7 anos, 20 kg, arres- ocular ou estimulação do seio carotídeo.
ponsiva e sem pulso, apresenta o seguinte ritmo
⮧ Administração de adenosina intravenosa, na
no traçado do ECG mostrado abaixo. Dentre as hi-
dose inicial de 0,1 mg/kg.
póteses abaixo, a principal hipótese diagnóstica e
sua causa são, respectivamente: ⮨ Cardioversão elétrica sincronizada, com carga
inicial de 2-4 J/kg.
⮩ Desfibrilação imediata com carga inicial de 2-4
J/kg.
⮪ Soro fisiológico 20 mL/kg em seringa.
Questão 7
(UNICAMP/SP – 2020) Menina, 5 anos, chega ao Pron-

to-Socorro em parada cardiorrespiratória (PCR)
em assistolia. Ao final de um ciclo de reanimação
(RCP), checa-se o ritmo, sendo identificado ritmo
⮦ Atividade elétrica sem pulso e hipóxia. sinusal. Exame físico: FC = 50 bpm; pulso periférico:
⮧ Assistolia e hipotermia. fino e tempo de enchimento capilar = 5 segundos.
A conduta é:
⮨ Taquicardia ventricular sem pulso e acidose.
⮩ Taquicardia sinusal e sepse. ⮦ Manter RCP de alta qualidade por mais um ciclo
de 2 minutos.
⮪ Taquicardia supraventricular e febre.
⮧ Administrar Atropina.
⮨ Administrar Epinefrina (1:1000).
Questão 6
⮩ Suspender a RCP e observar a monitorização,
(SUS/SP – 2020) Lactente de 3 meses é levado à emer- com ênfase na ventilação.
gência com quadro de choro excessivo, recusa
alimentar e respiração ofegante com “batedeira” Questão 8
há 3 horas. É levado para a sala de emergência
e monitorado, sendo obtido o eletrocardiograma (CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS, SP – 2020) Lactente com
abaixo. Ao exame físico, o paciente encontra-se ir- um ano de idade apresenta história de febre e fre-
ritado, agitado, com tempo de enchimento capilar quência cardíaca: 200 bpm. No eletrocardiograma,
de 7 segundos, pulsos periféricos finos e PA: 57 x o traçado demonstra ondas p normais seguidas de
32 mmHg. Dentre os tratamentos abaixo, a melhor QRS (≤ 0,09s); o intervalo P-R é constante. Diante
conduta inicial é: dessas características trata-se de quadro de:
247
⮦ Taquicardia sinusal. Questão 10

⮧ Taquicardia supraventricular.
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA/GO – 2018) Um escolar
⮨ Taquicardia ventricular. de 5 anos é levado ao pronto-socorro. Na avaliação
⮩ Taquicardia secundária. inicial, não responde ao ser chamado, não respira
e não apresenta pulso; após o primeiro ciclo de 2
minutos de ressuscitação cardíaca de qualidade, é
Questão 9
visualizado no monitor um ritmo sinusal com fre-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA, SP – 2021) Ao encon- quência cardíaca de 40 batimentos por minutos,
trar um bebê, de aproximadamente sete meses de com o paciente ainda sem pulsos centrais palpá-
idade, cianótico e desacordado em uma via pública, veis. Qual é a conduta a seguir?
e sendo você o único profissional de saúde qualifi-
⮦ Flush de atropina.
cado para realizar esse atendimento de emergência,
após verificar a segurança do local, os seguintes ⮧ Cardioversão sincronizada.
procedimentos são indicados, de forma sistemática ⮨ Desfibrilação.
segundo as atuais recomendações internacionais ⮩ Adrenalina.
e na ordem em que são apresentados: checar res-
⮪ Marcapasso transtorácico.
ponsividade do bebê com estímulos nos:
⮦ pés e, se arresponsivo, solicitar ajuda para acio-

namento do serviço médico, checar pulso e
respiração em dez segundos e, caso estejam
ausentes, iniciar reanimação cardiopulmonar
pela compressão torácica, realizando após a
ventilação boca a boca, numa relação de 30
compressões para 2 ventilações.
⮧ pés e, se arresponsivo, solicitar ajuda para acio-
namento do serviço médico, checar pulso e
respiração em dez segundos e, caso estejam
ausentes, iniciar reanimação cardiopulmonar
pela ventilação de resgate (2 ventilações boca
a boca) e, após, compressões torácicas, numa
relação de 30 compressões para 2 ventilações.
⮨ ombros e, se arresponsivo, antes de solicitar aju-
da do serviço médico, checar pulso e respiração
em dez segundos e, caso estejam ausentes, ini-
ciar reanimação cardiopulmonar pela ventilação
de resgate (2 ventilações boca a boca) e, após,
compressões torácicas, numa relação de 15
compressões para 2 ventilações.
⮩ ombros e, se arresponsivo, antes de solicitar o
serviço médico, checar pulso e respiração em
dez segundos e, caso estejam ausentes, iniciar
reanimação cardiopulmonar pelas compressões
torácicas, realizando após a ventilação boca a
boca, numa relação de 15 compressões para 2
ventilações.
248
Questão 1 dificuldade:  iniciar as compressões primeiro, depois checar vias

aéreas e garantir uma boa ventilação.
Comentário: A parada cardíaca súbita e a morte car-
díaca súbita referem-se à interrupção repentina da Alternativa B: INCORRETA. O uso da verificação de
atividade cardíaca, com colapso hemodinâmico, nor- pulso durante a RCP pediátrica tem sido questiona-
malmente devido à taquicardia ventricular susten- do e as intervenções na ressuscitação não devem
tada/ fibrilação ventricular; mas que também pode ser retardadas se o pulso não é confiavelmente
vir a ocorrer por uma assistolia ou uma atividade detectado.
elétrica sem pulso (AESP). Esses eventos ocorrem Alternativa C: INCORRETA. O consenso enfatiza a rea-
principalmente em pacientes com doença cardía- lização de mais ventilações para lactentes e crian-
ca estrutural (que pode não ter sido previamente ças e mais compressões por minuto para vítimas
diagnosticada), particularmente, doença cardíaca adultas. A frequência ventilatória recomendada
coronária ou cardiopatias congênitas estruturais. atualmente é baseada nas frequências normais
para a idade.
Nestes eventos, a maneira mais rápida e útil de
identificar a ocorrência de uma parada cardíaca é Alternativa D: INCORRETA. Se houver 1 socorrista,
a verificação do pulso central do paciente, seja pela deve ser iniciada a RCP com a proporção de 30
jugular ou pelas femorais. compressões para 2 ventilações (30:2) e se houver
2 socorristas, deve ser iniciada a RCP com a propor-
✔ resposta: D
ção de 15 compressões para 2 ventilações (15:2).
Alternativa E: CORRETA. Se o paciente estiver com
Questão 2 dificuldade:    FC < 50 bpm e com sinais de má perfusão, a RCP
de alta qualidade deve ser iniciada imediatamente.
Comentário: A parada cardiorrespiratória (PCR) em
✔ resposta: E
crianças, em geral, resulta de um quadro de in-
suficiência respiratória progressiva, choque ou
ambos. As alterações metabólicas e respiratórias Questão 3 dificuldade: 
resultantes desses quadros levam, no seu limite, à
bradicardia, hipotensão e consequentemente, PCR. Comentário: Questão bem bacana e conceitual sobre
O atendimento inicial oportuno contribui para a re- o PALS. Vamos ver cada alternativa separadamente.
dução de danos futuros à vida do paciente em PCR Alternativa A: CORRETA. A principal causa de PCR na
e a assistência de alta qualidade a essas crianças é Pediatria é a hipóxia. A insuficiência respiratória e o
fundamental à manutenção da circulação para os choque são os principais desencadeadores de PCR
órgãos vitais, garantindo a possibilidade de sobre- na faixa etária pediátrica.
vida, caso a PCR seja reversível. Alternativa B: CORRETA. No ambiente extra-hospita-
Alternativa A: INCORRETA. Em 2010, a American Heart lar ou pré-hospitalar, as crianças e os adolescentes
Association mudou a sequência de ressuscitação estão susceptíveis a diversos riscos que variam
para crianças em PCR para C-A-B, ou seja, devemos conforme o Desenvolvimento Neuropsicomotor da
249
criança. Dentre os principais agravos ou acidentes, não chocáveis (assistolia e atividade elétrica sem
temos: quedas, atropelamentos, afogamentos, cho- pulso). Crianças que apresentam colapso súbito,
ques e queimaduras elétricas. mais frequentemente, podem apresentar ritmos
Alternativa C: CORRETA. A indicação da intubação chocáveis (taquicardia ou fibrilação ventricular)
vai depender do quadro clínico e respiratório do secundários a distúrbios de ritmo e cardiopatias
paciente. Em caso de refratariedade clínica/respi- congênitas.
ratória à oxigenioterapia/ventilação adequadas, a ✔ resposta: A
intubação deve ser indicada. Rebaixamento do nível
de consciência, queimaduras extensas e necessi-
dade de proteção de via aérea também são outras
possíveis indicações. Comentário: Lactente de 3 meses com quadro de
Alternativa D: INCORRETA. porque a adrenalina conti- palpitações, irritabilidade e recusa alimentar. Ao
nua sendo sim a principal droga da PCR pediátrica, exame físico, apresenta hipotensão e sinais de má
porém o seu efeito é de vasoconstricção e não de perfusão periférica (tempo de enchimento capilar
vasodilatação periférica. prolongado e pulsos finos). O ECG mostra uma ta-
quicardia (FC de cerca de 200 bpm) com QRS es-
✔ resposta: D
treito, intervalo RR constante e ondas P ausentes;
portanto, uma taquicardia supraventricular instável
Questão 4 dificuldade:  (perfusão inadequada).
Nesse caso, devemos agir o mais rápido possível
Comentário: A ressuscitação cardiopulmonar, na para obter a normalização do ritmo, seja com o
Pediatria, apresenta algumas peculiaridades, por uso da adenosina (0,1 mg/kg), endovenosa ou da
abranger diferentes faixas etárias e pesos. Deve- cardioversão sincronizada (0,5-1 J/kg). Note que,
mos nos atentar quanto ao uso de pás infantis no
embora a alternativa C mencione a cardioversão
desfibrilador, já que isso também varia entre o des- sincronizada, ela não descreve a carga adequada,
fibrilador hospitalar e o DEA. o que a torna incorreta.
No DEA, as pás infantis devem ser utilizadas até os ✔ resposta: B
8 anos (ou 30 kg), já no desfibrilador hospitalar, elas
são utilizadas apenas até 1 ano (ou 10 kg). Além
disso, o DEA também não pode ser utilizado no Questão 7 dificuldade: 
período neonatal (até 28 dias de vida). O corte de 1
Comentário: A paciente teve uma PCR com ritmo não
ano de idade também é utilizado para definir onde
chocável (assistolia) e, após um ciclo de RCP, apre-
deve ser checado o pulso central. Nos menores de
senta retorno do ritmo sinusal, mas ainda manten-
1 ano deve ser avaliado o pulso braquial ou femoral,
do bradicardia (50 bpm) e má perfusão periférica.
já nos maiores de 1 ano, no carotídeo ou femoral.
Nesse caso, não devemos considerar que a paciente
✔ resposta: A
já está estável e liberada da RCP, mas sim manter as
manobras até que ocorra a reversão da bradicardia.
dificuldade: 
Lembre-se de que a bradicardia, frequentemente,
Questão 5
evolui para PCR em crianças, principalmente na
Comentário: A PCR, na Pediatria, raramente ocorre presença de perfusão inadequada. Cuidado com a
de forma súbita. Em geral, é o processo final de um alternativa C que indica o uso da Adrenalina, ade-
evento deteriorante que leva à falência cardiorres- quado para a reversão da bradicardia como parte
piratória. do fluxograma da RCP, mas na diluição incorreta
para esse fim (o correto seria 1:10.000).
A principal causa de PCR é a hipóxia, e os ritmos
mais frequentemente encontrados são os ritmos ✔ resposta: A
250
Questão 8 dificuldade:  Alternativa C: INCORRETA. A checagem de responsivi-

dade é feita nos pés. Caso só tenha um socorrista, a
Comentário: Vamos para as alternativas? RCP é feita na razão 30:2, e a ventilação de resgate
Alternativa A: CORRETA. Paciente apresenta aumento é feita em casos de falência respiratória (parada ou
da frequência cardíaca, sem alteração no traçado gasping) que ainda mantenham pulso.
eletrocardiográfico, e presença de febre. Normal- Alternativa D: INCORRETA. A checagem de responsivi-
mente, a taquicardia sinusal tem início gradativo, dade é feita nos pés. Caso só tenha um socorrista,
apresenta ondas P normais e o intervalo RR é variá- a RCP é feita na razão 30:2.
vel (podendo ser constante também). No monitor,
✔ resposta: A
pode haver a presença de variabilidade da frequên-
cia cardíaca, conforme a condição do paciente ou
o seu nível de agitação/estresse. Questão 10 dificuldade: 
Alternativa B: INCORRETA. Na taquicardia supraven-
Comentário: Estamos diante de um caso no qual o
tricular, o início é abrupto e os sintomas já podem
ritmo de parada foi a atividade elétrica sem pulso
ser de insuficiência cardíaca congestiva, em alguns
(AESP). Esse ritmo corresponde a uma atividade
casos. A frequência cardíaca tende a ser mais alta
elétrica organizada, caracterizada, em geral, por um
em comparação à taquicardia sinusal, o intervalo
ritmo lento, QRS alargado e sem pulso.
RR é constante e as ondas P são ausentes ou anor-
mais. Há uma variabilidade mínima da frequência Deve-se iniciar a ressuscitação cardiopulmonar com
cardíaca. as compressões e ventilações (lembrar de evitar
interrupções das compressões) e providenciar um
Alternativa C: INCORRETA. Paciente sem alterações
acesso vascular para a administração da Adrenalina.
do complexo QRS.
Sabemos que os ritmos considerados passíveis de
Alternativa D: INCORRETA. Não existe uma classifica- choque elétrico são a taquicardia ventricular e a
ção chamada “Taquicardia secundária”.
fibrilação ventricular sem pulso.
✔ resposta: A
✔ resposta: D
Comentário: Idealmente, a RCP pediátrica é realizada

na razão 15:2. Porém, em caso de só ter um socor-
rista, ela deve seguir o mesmo padrão do adulto:
30 compressões para 2 respirações. Lembrando de
que a maior etiologia da PCR em crianças é hipóxia,
sendo a ventilação indispensável.
Alternativa A: CORRETA. Ao encontrar o bebê desa-
cordado, você o estimula pelo pé. Ao não obter res-
posta, você pede ajuda para solicitação de serviço
médico, checa respiração e pulso em 10 segundos,
e, no caso de ausência, inicia a reanimação com a
compressão torácica, na relação de 30 compres-
sões para 2 ventilações.
Alternativa B: INCORRETA. A ventilação de resgate é
feita em casos de falência respiratória (parada ou
gasping) que ainda mantenham pulso.
251
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252
Capítulo
MENINGITES E ENCEFALITES
11
u Saber diferenciar as meningites das encefalites, assim como saber os seus principais agentes etiológicos.
u Saber o que deve ser feito diante de uma suspeita de meningite ou encefalite.
1. M ENINGITES Streptococcus do grupo B (GBS) e Listeria monocyto-

genes. A incidência desses agentes varia de acordo com
alguns fatores, como faixa etária, doença de base, país
Meningite é uma inflamação das meninges, afetando de origem e implementação de vacinas.
a pia-máter, a aracnoide e o espaço subaracnoideo.
Pode ser causada por vírus, bactérias e fungos, ou Quadro 1. Causas comuns de
ter ainda origem asséptica. A depender da causa, meningite crônica na Pediatria.
cursa com alta morbimortalidade na Pediatria. Do
Causas de meningite crônica
ponto de vista temporal, dividimos em quadro agudo
(horas a dias) e crônico (≥ 4 semanas). Em geral, os Causas infecciosas comuns
quadros crônicos apresentam sintomas meníngeos • Mycobacterium tuberculosis
mais leves e podem ter etiologia bastante diversa, • Treponema pallidum
com propostas terapêuticas que irão variar de acordo • Borrelia bugdorferi
com a causa. Na Tabela 1 estão listadas causas • Cryptococcus sp
conhecidas de meningite crônica. • Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
Causas infecciosas incomuns

Nesse capítulo, discutiremos detalhadamente os
quadros de meningite, principalmente de etiologia • Brucella sp
infecciosa. Apesar de os casos virais serem mais • Nocardia sp
• Histoplasma capsulatum
comuns, daremos enfoque aos quadros bacteria-
• Toxoplasma gondii
nos (agudos), que são os que mais preocupam, do
• Vírus da Coriomeningite Linfocítica (LCMV)
ponto de vista de diagnóstico precoce, terapêutica
e prevenção. Discutiremos os demais diagnósticos Causas não infecciosas
diferenciais no decorrer do texto. Vamos juntos? • Medicamentos (AINEs, Isoniazida, Sulfametoxazol-Tri-
metoprima)
• Doenças autoimunes e autoinflamatórias (Lúpus, sar-
1.1. MENINGITES BACTERIANAS coidose etc.)
• Neoplasias
Fonte: Swanson.5
DIA A DIA MÉDICO
Os agentes etiológicos mais comuns das meningites Foi implementada no Programa Nacional de Imu-
bacterianas são: Neisseria meningitidis, Streptococ- nizações (PNI), em 2010, no Brasil, a vacina contra
cus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), o Meningococo C, até então, o principal agente
253
Meningites e encefalites Urgências pediátricas
causador da doença meningocócica no país. mais recente, mas, historicamente, sabe-se que o
O número global de casos de doença meningoco- número de casos de meningite por Haemophilus
cócica teve queda expressiva, segundo dados do tipo b diminuiu muito após a introdução da vacina
Ministério da Saúde. Quanto à doença meningocó- conjugada contra esse agente, no mundo, nos
cica, é sabido que o meningococo possui sorogrupos anos 1990. Nos anos 2000, com a introdução da
diferentes, que se distribuem na população. Não vacina conjugada pneumocócica PCV7, também se
existe uma vacina única que previna todos os soro- visualizou queda expressiva no número de casos
grupos – discutiremos detalhadamente mais adiante, de meningite pneumocócica, principalmente em
na parte sobre medidas de prevenção. Depois da crianças abaixo de 2 anos.
introdução da vacina contra o meningococo C, na
rotina do PNI de crianças a partir de 3 meses, em
2010, o Brasil vivenciou uma queda importante do DIA A DIA MÉDICO
número de casos por esse sorogrupo. O impacto na
diminuição do número de casos de doença menin- Os diferentes agentes etiológicos da meningite bacteriana,
gocócica foi mais importante nas faixas etárias na Pediatria, se distribuem diferentemente, de acordo com
pediátricas e nos adolescentes. a faixa etária. Há uma divisão “clássica” de agentes mais
prováveis, a depender da idade. Na Tabela 1, tem-se os
Como se pode perceber, a epidemiologia das menin- dados de uma revisão norte-americana sobre o tema. No
gites bacterianas teve impacto importante com a Brasil e em demais países endêmicos para tuberculose,
imunização. A doença meningocócica é o exemplo a meningite tuberculosa também deve ser considerada.
Tabela 1. Distribuição dos principais agentes etiológicos de meningite bacteriana, separados

pelas faixas etárias. A partir de 1 mês, em “Outras bactérias”, estão inclusas E. coli e L.
monocytogenes. De 1 a < 3 meses, 32% das “Outras bactérias” são Gram-negativas.
Agente etiológico bacteriano < 1 mês 1 a < 3 meses 3-35 meses 3-9 anos 10-18 anos
Streptococcus pneumoniae 1-4% 14% 45% 47% 21%
Neisseria meningitidis 1-3% 12% 34% 32% 55%
Streptococcus do grupo B 50-60% 39% 11% 5% 8%
Listeria monocytogenes 2-7% — — — —
Escherichia coli 20-30% — — — —
Outras bactérias 4-12% 35% 10% 16% 16%

Fonte: Swanson.5
Na faixa etária neonatal, os agentes que se desta- também crianças pequenas, tem os adolescentes
cam são bactérias presentes no canal de parto, com como grupo de risco.
destaque para o Streptococcus do grupo B (GBS)
e bactérias gram-negativas, como a Escherichia 1.2. DOENÇA MENINGOCÓCICA
coli. Esse grupo de bactérias ainda persiste como
causa importante de meningite bacteriana até os
Doença meningocócica é a infecção invasiva cau-
3 meses de idade. A partir daí, o pneumococo e
sada pelo meningococo, uma bactéria gram-negativa
o meningococo ganham importância. A doença
com mais de 13 sorogrupos conhecidos. Pode levar
pneumocócica invasiva tem como principal grupo
a quadro com alta morbimortalidade: cursa com
etário de incidência as crianças abaixo de 5 anos.
sepse em 35 a 40% dos casos, com meningite, em
Já a doença meningocócica, apesar de acometer
254
Meningites e encefalites Cap. 11
50%, não sendo raro, ocorrerem ambos. O quadro 1.3. MENINGITE PNEUMOCÓCICA
costuma ser abrupto, com febre, mau estado geral,
calafrios, fraqueza, com ou sem rash maculopa- A meningite pneumocócica é uma das principais
pular, podendo cursar com exantema petequial/ causas de meningite na infância. O pneumococo é
purpúrico em poucas horas (purpura fulminans), uma bactéria gram-positiva com mais de 90 soro-
como é mostrado na Figura 1. tipos identificados. Ele está associado a quadros
leves de vias aéreas superiores (otites e sinusites);
Figura 1. Pápulas purpúricas de tamanhos contudo, é causador de doença invasiva, podendo
variados e petéquias nos membros inferiores de cursar com sepse, pneumonia grave e/ou meningite.
um lactente com doença meningocócica.
Os quadros de meningite pelo pneumococo têm alta
morbimortalidade, sendo tão graves, ou até mais, do
que os casos causados pelo meningococo. Com o
advento das vacinas conjugadas, houve um melhor
controle da doença, contudo, ainda é uma causa
importante de meningite bacteriana na infância.
BASES DA MEDICINA
Tanto o pneumococo quanto o meningococo são bac-

térias encapsuladas, o que dificulta sua opsonização
e reconhecimento pelo sistema imune, justificando os
Fonte: Canato.6 quadros invasivos. Lembre-se que indivíduos com asplenia
funcional ou anatômica são de risco elevado de infecção
por esses agentes encapsulados.
DIA A DIA MÉDICO
1.4. MENINGITES BACTERIANAS

Do ponto de vista clínico, os sintomas de meningite (cefa-
POR OUTROS AGENTES
leia, vômitos, alteração de sensório, dentre outros) são
indistinguíveis de outras etiologias, como, por exemplo, da
meningite pneumocócica. A presença de sinais meníngeos O Haemophilus influenzae tipo B é um causador
não é obrigatória, principalmente em pacientes menores. de meningite bacteriana na infância. Também leva
a quadros graves, com possibilidade de acarretar
A letalidade da doença meningocócica gira em muitas sequelas. Em relação ao GBS e bactérias
torno de 15 a 20%, podendo ser maior a depender gram-negativas, como explicado previamente, eles
do sorogrupo. Cerca de 19% dos pacientes tendem a são as principais causas de meningite bacteriana
evoluir com sequelas, que podem ser perda auditiva, nas faixas etárias neonatal até 3 meses. A Listeria
déficits neurológicos, amputações, dentre outras. monocytogenes também é uma causa vista nos
Indivíduos com asplenia (funcional ou anatômica) recém-nascidos, porém menos comum.
ou déficit na função do complemento são de risco
aumentado para esse tipo de infecção. Nesses 1.5. MENINGITE BACTERIANA
casos, de grupos de risco, é importante a suspeita INTRA‑HOSPITALAR (ASSOCIADA
rápida, com introdução de antibioticoterapia pre- A DISPOSITIVOS DE SNC)
coce e conduta profilática frente aos contactantes
íntimos. A saber, o período de incubação pode ir Nas meningites intra-hospitalares, como no pós‑ope-
de 1 a 10 dias, mas geralmente é mais curto, de ratório precoce de pacientes portadores de disposi-
cerca de 4 dias. Entraremos em mais detalhes de tivos em sistema nervoso central (SNC), como deri-
quimioprofilaxia posteriormente. vações ventrículo-peritoneais (DVP), deve-se atentar
255
para a possibilidade de a infecção ter sido causada Quadro 2. Fatores de risco para
por agentes infecciosos da flora nosocomial. Esses desenvolvimento de meningite bacteriana.
agentes, não raramente, apresentam um perfil de Fatores de risco para meningite bacteriana
sensibilidade a antimicrobianos menos favorável.
Período neonatal
Lembre-se de que os principais agentes relaciona-
dos a meningites bacterianas em pós-operatório de • Prematuridade
• Baixo peso ao nascimento (PN < 2500 g)
neurocirurgia são bactérias gram-positivas de pele,
• Corioamnionite
como o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus
• Endometrite
coagulase negativo. Podem ser causadas, contudo,
• Colonização materna pelo GBS
também por bactérias gram-negativas intra-hospi-
• Monitorização intrauterina de duração prolongada
talares. Nesse contexto, a escolha de terapia empí- • Ruptura de membranas por tempo prolongado
rica é diferente das meningites da comunidade e vai • Parto traumático
depender diretamente da flora bacteriana hospitalar. • Hipóxia fetal
No que diz respeito ao quadro clínico das menin- • Galactosemia
• Anormalidades do trato geniturinário
gites bacterianas de uma forma geral, temos que,
no recém-nascido, a clínica não é específica e, Crianças
portanto, devemos ter alto grau de suspeição para • Asplenia anatômica ou funcional
não perdermos o diagnóstico. Alteração da tempe- • Imunodeficiências primárias
ratura, como febre ou hipotermia, pode ocorrer em • Anemia falciforme
60% dos casos. Vômitos, baixa aceitação alimentar, • Implante coclear
irritabilidade, fraqueza e sonolência são sintomas • Fístula com comunicação/vazamento de líquido cefa-
comuns. Não é comum rigidez nucal e os sinais de lorraquidiano
• Infecção aguda do trato respiratório superior
irritação meníngea, como já foi falado anteriormente,
• Frequentar creche
porém, abaulamento de fontanela pode estar pre-
• Ausência ou falta de aleitamento materno
sente. Convulsões ocorrem em 20 a 50% dos casos.
• Exposição a caso de meningite meningocócica ou cau-
Existem fatores de risco no período neonatal que sada pelo Hib
aumentam as chances de meningite bacteriana, • Traumatismo cranioencefálico penetrante
os quais estão listados no Quadro 2. Nos lactentes • Viagem a área endêmica de doença meningocócica
jovens, a clínica se assemelha à dos recém-nascidos. • Ausência ou falta de imunização
Ao exame físico, além de se atentar para o estado Fonte: Swanson.5
geral, deve-se sempre procurar por sinais de choque.
Não esqueça de palpar as fontanelas e acompanhar
perímetro cefálico na evolução do quadro. DIA A DIA MÉDICO
Só para fixar, vamos rever os tópicos que não podemos

DIA A DIA MÉDICO deixar de realizar no exame físico em se tratando de
suspeita de meningite bacteriana:
Quanto mais velha a criança, mais “clássica” e menos W Estado geral da criança;
inespecífica vai se tornando a apresentação do qua-
W Sinais de choque;
dro. A evolução habitualmente é de horas a dias, sendo
comum a presença de febre, acompanhada, muitas vezes, W Manchas na pele;
de cefaleia, letargia, convulsões, irritabilidade, vômitos,
W Sinais de irritação meníngea;
náuseas, fotofobia e confusão. Nos quadros causados por
pneumococo e Hib, as convulsões são mais frequentes W Escala de Coma de Glasgow;
do que em outras etiologias.
W Sinais de hipertensão intracraniana (Tríade de Cushing:
hipertensão, bradipneia e bradicardia).
256
O início de qualquer investigação médica é pela

ANAMNESE COMPLETA: idade, patologias prévias DIA A DIA MÉDICO
(como imunodeficiências), status vacinal, contato

com caso confirmado de meningite bacteriana por Se for possível, do ponto de vista clínico, aguardar a coleta
meningococo ou Hib, entre outros dados da história de líquor para a introdução de antibioticoterapia, pois as
chances de identificação da bactéria pelos métodos de
clínica que podem auxiliar no grau de suspeição
cultura aumentam, tanto em amostra de líquor, quanto
para um quadro clínico compatível com meningite de sangue. A hemocultura chega a positivar em 80 a
bacteriana. 90% das crianças com meningite bacteriana. Contudo,
caso demore para realizar a coleta do líquor ou caso a
criança se apresente séptica, deve-se introduzir anti-
DIA A DIA MÉDICO biótico precocemente (se possível, colher pelo menos
hemocultura antes).
Toda criança com suspeita de meningite deve ser admi-

tida no hospital e conduzida com prioridade e agilidade: Nos exames complementares, podemos encontrar
colocada em sala de emergência ou observação no iso- alguns achados que corroboram as suspeitas de
lamento, estabilização do ponto de vista hemodinâmico
meningite bacteriana. O hemograma pode se apre-
e respiratório, avaliação neurológica, coletados exames
gerais séricos (hemograma, função renal, eletrólitos, sentar normal, mas pode apresentar aumento da leu-
coagulograma, hemoculturas) e líquor. Caso haja contrain- cometria com neutrofilia e, em recém-nascidos, não
dicação à coleta do líquor sem ter uma neuroimagem em é raro encontrar leucopenia. É importante lembrar
mãos, NÃO se deve atrasar a antibioticoterapia (colher, que hemograma normal NÃO afasta a possibilidade
se possível, pelo menos, hemoculturas antes). Algumas de meningite. Plaquetas e coagulograma podem
contraindicações para a realização do líquor estão listadas
estar alterados em casos de coagulação vascular
no Quadro 3. É importante lembrar de que cada paciente
é único e deve ser avaliado como um todo pela equipe disseminada (CIVD). As provas inflamatórias, como
médica para a análise da melhor conduta a ser tomada proteína C reativa (PCR) e procalcitonina, podem
no momento. vir aumentadas ou normais (também não definem
condutas isoladamente). É importante a coleta dos
Quadro 3. Contraindicações para a realização do líquor.
eletrólitos, porque a meningite bacteriana pode
cursar com síndrome de secreção inapropriada
Papiledema do hormônio antidiurético (SIADH), em que ocorre
Presença de sinais focais hiponatremia.
Imunodeficiência prévia ou alteração conhecida Quanto à análise do líquor, a citologia, classica-
prévia de SNC (tumores, derivações, traumatismo mente, costuma vir com aumento de celularidade à
cranioencefálico, neurocirurgia etc.)
custa de polimorfonucleares. Na análise bioquímica,
Coagulopatia há consumo de glicose e aumento de proteínas.
Instabilidade hemodinâmica ou respiratória
É importante a solicitação de cultura aeróbia para
tentativa de identificação do agente infeccioso.
Presença de infecção cutânea Além disso, exames moleculares, como a reação em
próxima ao sítio de punção.
cadeia de polimerase, podem auxiliar na definição
Fonte: Elaborado pelo autor. da etiologia, seja ela bacteriana ou viral. O teste de
aglutinação em látex, muito usado no passado, é
cada vez menos utilizado na rotina, pois os demais
testes supracitados apresentam melhor sensibili-
dade e especificidade no diagnóstico de meningite
bacteriana. Na Tabela 2 estão listadas as principais
características do líquor nos diferentes grupos de
etiologia infecciosa.
257
Tabela 2. Principais características do líquor a partir dos diferentes grupos etiológicos.
Etiologia da Positividade
Glicose Proteínas Leucócitos/mm³ Neutrófilos
meningite exame direto
Recém-nascido
30 – 120 mg/dL 0,3 – 1,5 g/L < 30 20 – 60% —
hígido
Criança hígida 40 – 80 mg/dL 0,2 – 0,4 g/L < 6 Nenhum —
Bacteriano < 1/2 sérico 1 – 1,5 g/L > 1.000 > 85 – 90% 60%
Bacteriano com < 1/2 sérico

0,7 – > 1 g/L 500 – > 1.000 > 60% 60%
TTO prévio ou normal
Enterovírus > 1/2 sérico 0,4 – < 1 g/L < 1.000 20 – 50% —
Lyme > 1/2 sérico < 1 g/L < 500 < 10% —
Fungo < 1/2 sérico > 1-2 g/L < 500 < 10 – 20% < 40%
Tuberculose < 1/2 sérico > 1 – 3 g/L < 300 < 10-20% < 30%

Fonte: Swanson.5
o tratamento deve ter, no mínimo, 14 dias de dura-

DIA A DIA MÉDICO
ção. Se o agente for uma bactéria gram-negativa,
o tempo mínimo é de 21 dias.
A Tomografia de Crânio é um exame útil no intuito de
descartar complicações ou avaliar as eventuais con-
traindicações à coleta do LCR, mas não tem papel crucial
no diagnóstico de meningite. Demais exames, como o DIA A DIA MÉDICO
eletroencefalograma, não são feitos de rotina e só serão
necessários a depender da evolução clínica do paciente.
O tratamento empírico das meningites da comunidade, em
No contexto de meningite neonatal, é comum a realiza-
crianças fora do período neonatal, consiste em introdução
ção de ultrassonografia transfontanelar, para descartar
de cefalosporina de 3ª geração em doses altas (Ceftria-
eventuais sangramentos e complicações.
xona ou Cefotaxima) associada ou não à Vancomicina
(no caso de altas taxas de pneumococo resistente a cefa-
losporinas na comunidade em questão). Para meningites
No que diz respeito ao tratamento, no período neo-
sem complicações, o tempo de tratamento para cada
natal, a cobertura empírica, em geral, contempla a agente costuma ser: 10 a 14 dias para pneumococo, 7
associação de uma cefalosporina de 3ª geração a 10 dias para Hib, 7 a 10 dias para meningococo, 14 a
(Cefotaxima ou Ceftriaxona) com Ampicilina. Dá-se 21 dias para L. monocytogenes e mínimo de 3 semanas
preferência para Cefotaxima nessa faixa etária, para bactérias gram-negativas. A Comissão de Infec-
considerando que o Ceftriaxona pode aumentar tologia de cada serviço deve fazer o acompanhamento
conjunto desses pacientes para indicar alterações ou
o risco de barro biliar, altera a metabolização das
dar sugestões no esquema antimicrobiano. Em casos
bilirrubinas e, nesse contexto, pode aumentar o de alergia aos betalactâmicos, a opção passa a ser o
risco de hiperbilirrubinemia. Cloranfenicol. Caso ele não esteja disponível, deve-se
optar pelo Meropenem. A duração recomendada é, no
Uma vez isolado o agente, o tratamento deve ser
mínimo, de 7 a 10 dias de tratamento.
direcionado. O tempo de tratamento varia de acordo
com o agente em questão e o contexto clínico. Se
houver a presença de complicações, o tratamento O uso de corticoides nos quadros de meningite
tende a ser mais prolongado. No período neonatal, em Pediatria é controverso. Parece haver algum
nas meningites sem complicações, causadas pelos benefício do seu uso nas meningites por Hib, com
agentes GBS, pneumococo ou L. monocytogenes, aparente redução de sequelas auditivas. Alguns
258
especialistas recomendam o uso em crianças de No que diz respeito à prevenção, existem vacinas
6 meses ou mais com suspeita de meningite bac- disponíveis para alguns casos de meningites bacte-
teriana. Contudo, essa recomendação não tem alto rianas. As principais vacinas estão listadas abaixo:
grau de evidência científica em pacientes pediátri- u Vacina conjugada contra o Meningococo C:
cos. Caso o corticoide seja adicionado ao esquema Disponibilizada pelo Ministério da Saúde para
terapêutico, ele deve ser dado precocemente, junto todas as crianças a partir de 3 meses (esque-
ou antes da primeira dose de antibiótico. ma 2+1) com reforço na adolescência. Também
disponibilizada para alguns grupos de risco em
específico nos CRIES (Centro de Referência de
DIA A DIA MÉDICO Imunobiológicos Especiais).
u Vacina conjugada contra os Meningococos ACWY:
Muitas vezes, surge a dúvida sobre a necessidade da
Protege contra estes 4 sorogrupos. Não faz parte
realização de líquor de controle. A maior parte dos auto-
res considera necessário um líquor de controle após 48h
da rotina de imunização de crianças abaixo de
de tratamento, APENAS se: piora clínica; agente isolado 1 ano pelo PNI até o momento, porém está dis-
com perfil de resistência ruim a antimicrobianos; sinais ponível para adolescentes entre 11 e 12 anos de
neurológicos novos; febre persistente ou reemergente. idade pelo SUS. Disponível também em clínicas
No caso de febre, o tempo é discutível, uma vez que, não privadas de imunização. Número de doses depen-
raramente, vê-se febre prolongada por mais de 6 dias.
de da faixa etária em que se iniciou o esquema.
u Vacina contra o Meningococo B: Não faz parte
Nos casos de contactantes íntimos de casos confir- da rotina de imunização de crianças abaixo de
mados de meningite pelos agentes meningococo ou 1 ano pelo PNI até o momento. Disponível em
Hib, segundo a Academia Americana de Pediatria, clínicas privadas de imunização. Número de do-
há indicação de quimioprofilaxia. Como a meningite ses depende da faixa etária em que se iniciou o
por meningococo é mais comum, algumas situações esquema.
de indicação específicas para esse agente são: u Vacina Pneumocócica Conjugada 10 valente:
contato domiciliar até 7 dias antes dos sintomas; Disponibilizada pelo Ministério da Saúde no Bra-
exposição direta a secreções do paciente através sil para todas as crianças a partir de 3 meses
de beijo, compartilhamento de escovas de dente e (esquema 2+1).
fômites; ressuscitação boca a boca até 7 dias antes u Vacina Pneumocócica Conjugada 13 valente: Dis-
dos sintomas ou até dentro das primeiras 24h de
ponibilizada pelo Ministério da Saúde nos CRIEs
antibioticoterapia; passageiros sentados ao lado do
apenas para grupos de altíssimo risco de doença
caso índice no mesmo voo/ônibus/carro por, pelo
pneumocócica invasiva (HIV, pós-transplante de
menos, 8 horas.
células-tronco hematopoiéticas, dentre outros).
A Rifampicina é uma opção que serve de profilaxia Número de doses depende da idade em que se
tanto para Hib quanto para meningococo. Existem inicia o esquema e contexto de vacinação.
algumas diferenças, em tempo de profilaxia com u Vacina Pneumocócica Polissacáride 23 valente:
este esquema: Hib – 4 dias/ meningococo – 2 Aplicada em 2 doses, com intervalo de 5 anos.
dias. Quanto à profilaxia para meningococo, espe- Disponibilizada pelo Ministério da Saúde para
cificamente, o ciprofloxacino, a ceftriaxona ou a grupos-alvo específicos, não estando prevista
azitromicina, em dose única, também são opções na rotina do PNI para crianças.
descritas. A profilaxia tem o intuito de erradicar a u Vacina contra o HiB conjugada: está contemplada
bactéria da orofaringe para diminuir o risco de casos
dentro das vacinas pentavalentes e hexavalen-
secundários, mas não existe medida 100% eficaz.
tes. Aplicada de rotina em crianças a partir de 2
Deve ser instituída o mais precocemente possível,
meses pelo PNI (2, 4 e 6 meses).
em até 2 semanas.
259
2. O UTRAS MENINGITES 3. E NCEFALITES
u Meningites virais: causa mais comum de menin- Encefalite é um quadro de inflamação do parên-
gite na infância. Os principais vírus envolvidos são quima cerebral associado a alguns distúrbios neu-
os enterovírus e o herpesvírus, podendo também rológicos. São múltiplas as causas de encefalites
ser causadas pelo vírus influenza, arboviroses, em crianças, somando-se mais de 100 etiologias
caxumba, zika, entre outros. O prognóstico varia diferentes. Apesar disso, entre 50% e 70% dos casos
de acordo com o agente etiológico e aspectos ficam sem definição da causa. Em publicações mais
do hospedeiro, mas, na maioria das vezes, há recentes, o número de casos sem definição diag-
boa recuperação. nóstica tende a ser mais baixo, caindo para cerca
u Meningite tuberculosa: lactentes são o principal de 42%. Isto se deve à recente descrição e ao maior
grupo de risco para tuberculose extrapulmonar, conhecimento dos casos de encefalite autoimunes,
incluindo a meningite tuberculosa. Trata-se de bem como melhora e maior disponibilidade dos
quadro agudo ou subagudo, com alta morbimor- métodos diagnósticos de identificação de agentes
talidade, mesmo que feito tratamento específico etiológicos, nos casos de encefalites infecciosas.
prolongado. Comumente se correlaciona com a
tuberculose pulmonar, sendo importante a tria-
gem radiográfica pulmonar, caso haja suspeita DIA A DIA MÉDICO
de meningite por tuberculose. A vacina BCG, de

rotina em nosso país, diminui – mas não elimina Encefalite é um quadro inflamatório do encéfalo que leva
– o risco de tuberculose de apresentação extra- a alterações do estado mental, déficits neurológicos
focais e/ou crises convulsivas. Habitualmente, é um
pulmonar. O tratamento é prolongado, com du-
quadro agudo, rapidamente progressivo, que pode se
ração mínima de 12 meses, sendo 2 meses de
sobrepor a outras doenças. Em avaliação com exames
esquema intensivo (crianças abaixo de 10 anos: complementares, é comum cursar com alterações no
rifampicina + isoniazida + pirazinamida (RIP); aci- líquor e na ressonância magnética de encéfalo. Os crité-
ma de 10 anos: RIP + etambutol) e mais 10 meses rios utilizados para definir um quadro de encefalite, em
de manutenção com rifampicina + isoniazida. geral, contemplam a presença de sinais de encefalopatia
(> 24 horas, com alteração do status mental e/ou irritabi-
u Meningites fúngicas: não são comuns. Podem lidade), sinais inflamatórios (febre, pleocitose em líquor,
acometer indivíduos hígidos, bem como indivíduos neuroimagem e EEG consistentes, sem outras causas) e
com imunodeficiências (ex.: HIV). O tratamento alterações neurológicas (crises convulsivas, sinais focais,
varia de acordo com o agente, mas, em geral, é hiporreatividade, dentre outros).
prolongado (semanas), com prognóstico variável.
u Meningites assépticas: quando não há cresci- Na Tabela 3, tem-se os critérios diagnósticos do
mento bacteriano no líquor. Podem ter causa International Encephalitis Consortium, publicados
infecciosa (Borreliose ou tuberculose) que não em 2013, em que se considera uma encefalite pos-
crescem em meios de cultura habituais, bem sível na presença do critério maior mais 2 menores
como causas virais (algumas arboviroses) e (critério maior obrigatório: pacientes com alteração
causas não infecciosas (medicamentosa, infla- do status mental – rebaixamento do nível de cons-
matória, neoplásica). O tratamento irá depender ciência, letargia ou distúrbio de personalidade –
da suspeita clínica. com duração superior a 24h) e encefalite provável
ou confirmada se presentes o critério maior e 3
ou mais critérios menores (para detalhes, vide a
Tabela 6). Para fechar o diagnóstico, é importante
afastar outras causas que entram no diagnóstico
diferencial e podem ser vistas no Quadro 4.
260
Tabela 3. Critérios diagnósticos de encefalite. Existem diversas etiologias possíveis para os qua-
Critérios diagnósticos de encefalite
dros de encefalite e, como dito anteriormente, a
maior parte dos casos tem a causa não conhecida.
• International Encephalitis Consortium
Dentre as etiologias identificadas, a mais comum
Critério maior (obrigatório) é a infecciosa e, nesse grupo, os vírus se desta-
• Pacientes com alteração do status mental – rebaixa- cam. Entre as etiologias não infecciosas, temos
mento do nível de consciência, letargia ou distúrbio de os quadros autoimunes e os imunomediados. No
personalidade – com duração superior a 24h.
Quadro 5 estão listadas as causas infecciosas
Critérios menores mais comuns.
• (Encefalite possível: = 2; Encefalite provável ou con-
firmada ≥ 3)
1. Febre documentada ≥ 38ºC nas 72 horas antes ou DIA A DIA MÉDICO
depois do quadro.
2. Convulsões parciais ou generalizadas sem distúrbio
Os vírus têm maior importância na etiologia das ence-
convulsivo preexistente.
falites por sua frequência, sendo os mais relacionados a
3. Achados neurológicos focais novos.
esse quadro os Enterovírus (coxsackie A e B, echovírus,
4. Leucócitos no líquor ≥ 5/mm3.
parechovírus, enterovírus 68 e 71 etc.), os Herpesvírus
5. Achados novos ou de início agudo em neuroimagem (HSV1, HSV2), Varicela zoster, Epstein-barr, Citomegaloví-
de parênquima cerebral sugestivos de encefalite.
rus, bem como HIV, Influenza, Sarampo, Caxumba, Rubéola,
6. Alterações de eletroencefalograma (EEG) compatíveis Dengue, entre outros. Os enterovírus se comportam
com encefalite e sem outra causa. com determinada sazonalidade, sendo mais frequentes
E excluídas outras causas, como: no verão e outono, sendo também importantes agentes
envolvidos nas meningites assépticas. Os HSV1 e 2 têm
• Encefalopatia pós-trauma, distúrbios metabólicos, tu-
bastante relevância, se distribuem em todas as faixas
mor, abuso de álcool, sepse ou outras causas não in-
etárias, sendo relativamente comum em recém-nascidos.
fecciosas.
Do ponto de vista laboratorial, podem cursar com líquor
Fonte: Britton.7 normal em 5 a 15%, mas não raro podem levar à linfoci-
tose, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. O PCR no
Quadro 4. Principais diagnósticos LCR para HSV pode vir falso-negativo nas primeiras 24 a
diferenciais das encefalites. 48 horas do quadro.
Diagnósticos diferenciais de encefalite

Entre as bactérias, a depender da epidemiologia
• Meningite sem envolvimento do parênquima.
• Abscesso cerebral; local, o Mycobacterium tuberculosis ganha impor-
• Encefalopatia associada a processo infeccioso: sepse; tância. Na faixa etária pediátrica, o Mycoplasma
• Doença vascular: Acidente vascular cerebral (AVC), vas- pneumoniae pode levar a um quadro de encefalite
culites cerebrais etc.; mais frequentemente do que nos adultos. Demais
• Encefalopatias hipertensivas;
etiologias bacterianas estão descritas na Tabela
• Neoplasia: tumor de SNC primário ou metastático, neo-
plasias hematológicas; 8. Fungos e parasitas (protozoários e helmintos)
• Encefalopatia induzida por toxinas: álcool, drogas ilíci- também podem ser causa de encefalite. Para a
tas, ciclosporina etc.; suspeita diagnóstica dessas etiologias, que são
• Encefalopatia metabólica: hepática, renal, hipocalce- menos comuns, é importante se atentar para uma
mia etc.;
história clínica bastante detalhada no que se refere
• Neurodegenerativa: demência fronto-temporal, doença
de Creutzfeld-Jacob etc.; à epidemiologia, animais de estimação, viagens e
• Doença desmielinizante: esclerose múltipla, neuromie- hábitos alimentares.
lite óptica;
• Endocrinológica: encefalopatia de Hashimoto, crise
Addisoniana;
• Psiquiátrica: psicose, catatonia;
• Epilepsia;
• Lesão cerebral pós-trauma.
Fonte: Britton.7
261
Quadro 5. Etiologias Infecciosas das Encefalites. ter base autoimune (25% dos indivíduos com ADEM
têm anticorpos anti-MOG – myelin oligodendrocyte
Etiologias infecciosas de encefalite
glycoprotein) ou pode vir em um contexto pós-infec-
Vírus cioso (mais raramente, pós-vacinal), com diversos
• EnterovÍrus (echovirus, parechovirus, coxsackievirus A espectros clínicos. O diagnóstico é firmado com a
and B, poliovírus e numerados) ressonância magnética. Uma das principais causas
• Herpesvírus (HSV 1 e 2, Varicela zóster, Epstein-barr,
de encefalite autoimune, na atualidade, é a encefalite
Citomegalovírus;
• Vírus da imunodeficiência humana (HIV);
anti-NMDAR (Anti-N-methyl-D-aspartate receptor).
• Arboviroses (Vírus do Oeste do Nilo, encefalite Japo- Nas primeiras descrições desse quadro, foi perce-
nesa, dengue etc.); bida uma correlação do quadro com tumores ova-
• Vírus da Raiva; rianos (teratoma) em mulheres jovens. Na criança,
• Vírus Influenza; essa característica paraneoplásica não é tão clara.
• Vírus do Sarampo, da Caxumba e da Rubéola etc. O quadro típico apresenta alterações psiquiátricas,
Bactérias convulsões, perda de memória e mutismo.
• Mycoplasma pneumoniae;
• Listeria monocytogenes;
• Mycobacterium tuberculosis; DIA A DIA MÉDICO
• Treponema pallidum;
• Bartonella henselae (Doença da arranhadura do gato);
ATENÇÃO! Você não precisa se preocupar em memorizar
• Borrelia burgdorferi (Doença de Lyme); as diversas encefalites autoimunes. O mais importante é
• Coxiella burnetii (febre Q); saber que, na prática, diante de evolução clínica não favo-
• Rickettsia rickettsii (febre maculosa) etc. rável, arrastada e com sinais que fogem ao habitual das
encefalites infecciosas, essas etiologias autoimunes são
Fungos
possibilidades diagnósticas a serem lembradas. O auxílio
• Cryptococcus neoformans;
de um neuropediatra é muito bem-vindo nessas situações.
• Coccidioides species;
• Histoplasma capsulatum.
Parasitas A investigação diagnóstica sempre deve ser iniciada

com uma boa avaliação médica por uma ANAMNESE
• Toxoplasma gondii;
• Plasmodium falciparum;
COMPLETA: idade, sexo, procedência atual e remota,
• Naegleria fowleri; religião, seguida de queixa principal e duração,
• Acanthamoeba spp; história pregressa da moléstia atual, informações
• Taenia solium (cisticercose) etc. sobre diversos aparelhos, antecedentes pessoais
e familiares, vacinas prévias, viagens recentes,
Fonte: Tunkel.9
condições de moradia e animais de estimação,
entre outros aspectos relevantes que você já sabe.
Quanto às causas não infecciosas, nos últimos
anos, têm sido mais bem elucidadas e, com isso, Quanto à evolução clínica, a presença de disfunção
o número de casos sem diagnóstico etiológico fir- cognitiva associada a convulsões pode ser indício
mado tem caído. Entre elas, tem-se a ADEM (Acute de quadros autoimunes, mas também, de infec-
disseminated encephalomyelitis), que é um quadro ções pelo herpes vírus. Hipersalivação, delirium
desmielinizante do SNC, que acomete mais comu- e hidrofobia são achados mais comuns na raiva.
mente crianças de 5 a 8 anos, sendo mais rara em Paralisia flácida e tremores são mais vistos nos
adultos. Ela pode se apresentar isoladamente, pode poliovírus, enterovírus e alguns flavivírus. Presença
262
de rash ao exame físico pode ocorrer nas infecções suspeita de listeriose, incluir penicilina ou ampicilina;
por varicela zóster, enterovírus, sarampo, dengue, suspeita de riquetsiose, incluir doxiciclina).
riquetsioses e meningococo. Quadros de pneumonia
Além dos exames gerais para correção de eventuais
associados são mais encontrados nas infecções
distúrbios concomitantes (glicemia, eletrólitos, gaso-
pelo Mycoplasma pneumoniae e Influenza. Dores
metria venosa etc.), deve-se proceder à investigação
testiculares e parotidite podem surgir na vigência
específica de encefalite. Caso haja indicação, a neu-
de uma encefalite pela Caxumba. Nos quadros
roimagem deverá ser feita antes da coleta do líquor
causados por CMV e EBV, adenopatia cervical pode
(exemplo: sinais de hipertensão intracraniana, sinais
ser encontrada.
focais etc.). Na urgência, o exame radiológico mais
No manejo do paciente com suspeita de encefalite, utilizado é a tomografia de crânio. Ela é bastante útil
devemos fazer a avaliação com urgência, seguida para descartar eventuais complicações ou afastar
da estabilização clínica e hemodinâmica. Realizados diagnósticos diferenciais, como neoplasias do Sis-
os cuidados de suporte iniciais (via aérea pérvia, tema Nervoso Central. Contudo, o melhor exame
monitorização, oxigenioterapia/suporte ventilatório, radiológico para a investigação mais detalhada,
controle da convulsão e hidratação endovenosa, nesse contexto, é a Ressonância Magnética, que
se necessário), deve-se iniciar a investigação com- poderá ser realizada em um segundo momento.
plementar e tratamento empírico. Classicamente, Quanto aos achados liquóricos, há características
isso contempla a introdução de antibioticoterapia diferentes entre os diversos grupos de agentes
(cobertura empírica de agentes de SNC). As Cefa- infecciosos causadores de meningoencefalites e
losporinas de 3ª geração normalmente são as dro- meningites, conforme descrito na Tabela 4. Deve-se
gas de escolha, associadas ao Aciclovir (cobertura saber, contudo, que isso não é uma regra: há situa-
empírica de herpes simples vírus). ções em que o líquor pode vir normal, o que não
necessariamente descarta a possibilidade de ence-
falite. Além disso, encefalite pelo herpes simples
DIA A DIA MÉDICO vírus pode levar a alterações liquóricas um pouco
diferentes dos demais vírus (com hipoglicorraquia e
Idealmente, o início do tratamento deve ocorrer após hiperproteinorraquia, por exemplo). Além da análise
coleta das amostras do líquor para análise laboratorial. citológica e bioquímica, é desejável a investigação
Contudo, o tratamento não deve ser postergado caso a com testes específicos (PCR, sorologia, cultura) no
coleta não seja possível ou demore muito a ser realizada. líquor, como também a análise de amostras de san-
gue ou de sítio não estéril, a depender da suspeita
clínica (exemplo: fezes no caso de enterovírus), de
Caso haja isolamento de um agente infeccioso
acordo com a epidemiologia local e disponibilidade
em específico, cujo tratamento seja diferente do
de testes.
esquema inicial, a droga de escolha deverá ser dire-
cionada para o agente em questão. Nas situações Para algumas etiologias virais, existem tratamentos
em que haja dúvida sobre outras etiologias possíveis específicos. Os quadros autoimunes e imunome-
(por fatores de risco ou epidemiologia), mas ainda diados também têm propostas terapêuticas, em
não se tenha confirmação etiológica, pode-se asso- geral com imunossupressores. Os detalhes sobre
ciar outras drogas ao esquema empírico (exemplo: as terapias específicas estão na Tabela 5.
263
Tabela 4. Padrões de achados liquóricos conforme os diferentes grupos de

etiologia infecciosa em meningoencefalites e meningites.
Normal Viral Bacteriana Tuberculosa Fúngica
Pressão abertura < 25 cm H2O Normal-alto Alto Alto Muito alto
Células (μl
< 5 5 – 1000 100 – 50.000 5 – 500 5 – 1000
ou 106/L)
Linfócitos
Linfócitos e
Tipo de célula (neutrófilos Neutrófilos Linfócitos Linfócitos
monócitos
no início)
Glicose
Muito baixo
(LCR:plasma) > 0,5 Normal Baixo (< 0,4) Normal-baixo
(< 0,3)
(mmol/l)
Proteína (g/L) < 0,5 0,5 – 1,0 > 1,0 1,0-5,0 0,2 – 5,0

Fonte: Britton.7
Quanto ao prognóstico, sabe-se que as encefalites Tabela 5. Abordagem terapêutica sugerida para
têm alta morbimortalidade. A mortalidade global é as diferentes etiologias de encefalites.
em torno de 10%. Aproximadamente, metade dos Tratamentos específicos
pacientes cursa com déficits a curto prazo e até
HSV: Aciclovir endovenoso – 14 a 21 dias.
20% dos pacientes evoluem com sequelas graves.
• Com ou sem corticoides, avaliar em conjunto com in-
A recuperação é lenta, podendo levar de 6 a 12
fectologista pediátrico;
meses. O acompanhamento deve ser multipro- • Doses: adultos e crianças > 12a: 10 mg/kg 8/8h e crian-
fissional, a depender das sequelas do indivíduo. ças 3m a 12a: 10 a 15 mg/kg 8/8h;
Diminuição do nível de consciência na admissão, • RN a 3m: 20 mg/kg 8/8h.
bem como mal epiléptico refratário, admissão em
CMV/HHV6: redução de imunossupressão e introdução
UTI, sinais neurológicos focais, extremos de idade, de ganciclovir ou foscarnet, com acompanhamento com
imunossupressão, alterações na neuroimagem e infectologista pediátrico.
atraso no início da terapia parecem se correlacionar
ADEM: Metilprednisolona 30 mg/kg/dia em crianças, máx.
com piores desfechos. 1000 mg (dose do adulto) por 3 a 5 dias em acompanha-
mento com um neurologista pediátrico.
• Tratamento de segunda linha – discussão com neuro-
logista pediátrico.
AUTOIMUNE: Terapia imunossupressora sob orientação

de um neurologista pediátrico. Investigação de possíveis
tumores e retirada deles (quando indicada).
Fonte: Britton.7
264
Mapa mental. Meningites e encefalites
Meningites e encefalites
Meningites Encefalites
Inflamação das meninges: pia-máter, Inflamação do parênquima cerebral

aracnoide e espaço subaracnoideo. associada a distúrbios neurológicos
Etiologia: Vírus, bactérias, fungos, Etiologia: vírus, bactérias, fungos,

tuberculose ou origem asséptica parasitas e auto-imunes
Doença meningocócica: Manifestações clínicas:

• Febre/calafrios • Febre, convulsões, alteração do nível de
• Exantema petequial/purpúrico consciência
• Púrpura fulminans • Achados neurológicos focais
• Cefaleia, náuseas, vômitos • Achados em neuroimagem
• Sinais meníngeos • Alterações eletroencefalográficas
Condutas: Condutas:
Estabilização clínica/hemodinâmica Variam conforme a etiologia
Exames laboratoriais e hemocultura Vírus
Líquor 1. Aciclovir venoso se herpes vírus
Aumento da celularidade, 2. Ganciclovir se citomegalovírus

consumo de glicose e
aumento de proteínas
Bactérias: antibioticoterapia (Ceftriaxone)
ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE
Auto-imune: imunossupressão
265
REFERÊNCIAS
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WJ, Hotez PJ. Feigin and Cherry’s textbook of Pediatric
Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
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para o Controle da Tuberculose no Brasil / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento
de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília: Minis-
tério da Saúde; 2019.
3. Kimberlin DW (ed). Red Book. Report of the Committee on
Infectious Diseases. 31st ed. 2018-2021. Illinois: American
Academy of Pediatrics; 2018.
4. Secretaria de Estado da Saúde. Instituto Adolfo Lutz.
Informação da vigilância das pneumonias e meningites
bacterianas. Publicação 2018. São Paulo: Instituto Adolf
Lutz; 2018.
5. Swanson D. Meningitis. Pediat Rev. 2015; 36; 514.
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de gravidade. Residência Pediátrica. 2018; 8(3): 128-30.
7. Britton PN, Eastwood K, Paterson B, Durrheim DN, Dale
RC, Cheng AC, et al. Consensus guidelines for the inves-
tigation and management of encephalitis in adults and
children in Australia and New Zealand. Intern Med J. 2015;
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phalitis in Children. Pediatrics. 2020;145(6): e20192543.
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America. Clin Infect Dis. 2008.47(3): 303-27.
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and priorities in encephalitis: consensus statement of
the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis.
2013; 57: 1114–28.
266
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO, (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA, DF – 2021) Um meni-
PE – 2021) Criança de 3 anos, sexo feminino, dá en- no de dezoito meses de idade foi levado pela mãe
trada no serviço de urgência, com história de febre à emergência de um hospital porque havia dois
e vômitos há 24 horas. Exame físico: Estado geral dias apresentava febre alta, associada a vômitos
regular, hipocorada (2+/4+), febril, eupneica, mucosa e irritabilidade. O esquema vacinal era desconhe-
oral seca, olhos encovados, consciente, porém so- cido. No exame físico, o médico assistente obser-
nolenta. Auscultas cardíaca e respiratória normais. vou temperatura de 39°C, irritabilidade, petéquias
FC: 120 bpm. FR: 36 ipm. Pulsos finos, tempo de disseminadas pelo corpo, predominantemente em
enchimento capilar de 4 segundos. Abdome: plano, extremidades. Foram ainda observados sinais de
flácido, indolor, sem visceromegalias. SN: rigidez de irritação meníngea. Foi feita uma punção lombar,
nuca presente, pupilas isocóricas e fotorreagentes, a qual apresentou os seguintes resultados: aspec-
fundo de olho normal, escala de coma de Glasgow to: turvo; células: 1.000/mm3, com predomínio de
de 14. Pele: petéquias em membros inferiores. Qual polimorfonucleares; glicose: 20 mg/dL; proteínas:
a conduta mais adequada dentre as alternativas 150 mg/d; esfregaço Gram: diplococos gram-nega-
abaixo citadas? tivo. Com base no caso clínico precedente, julgue
os próximos itens. O diagnóstico clínico é de me-
⮦ Expansão de 20 mL/Kg com SF 0,9% por via en- ningite bacteriana.
dovenosa, coletar líquor e hemocultura e iniciar
antibioticoterapia empírica. ⮦ CERTO
⮧ Expansão de 20 mL/Kg com SF 0,9% por via en- ⮧ ERRADO
dovenosa, coletar líquor e hemocultura e aguar-
dar resultado do líquor para definir início de an-
Questão 3
tibioticoterapia
⮨ Expansão de 20 mL/Kg com SF 0,9% por via en- (HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR, MG – 2021) Leia as afirma-
dovenosa, coletar hemocultura, iniciar antibio- tivas quanto as meningoencefalites no neonato e
ticoterapia empírica, realizar tomografia com- na criança: I – O abaulamento de fontanela no lac-
putadorizada de crânio de urgência para definir tente e a rigidez de nuca no pré-escolar são patog-
coleta de líquor. nomônicos de meningoencefalite bacteriana o que
indica antibioticoterapia venosa imediata. II – A qui-
⮩ Hidratação venosa com soro de manutenção, mioprofilaxia de contactantes domiciliares (contato
coletar líquor e hemocultura e iniciar antibioti- superior há 20 horas por semana) de infectados por
coterapia empírica meningococo e pneumococo deve ser feita com
⮪ Hidratação venosa com soro de manutenção, co- rifampicina VO por 2 dias. III – O principal agente
letar líquor e hemocultura e aguardar resultado etiológico de meningite no período neonatal conti-
do líquor para definir início de antibioticoterapia. nua sendo a E. coli, mas enquanto não se define a
267
etiologia a associação de ampicilina e aminoglico- ⮦ Listeria monocytogenes, Streptococcus agalac-

sídeo é uma opção segura de tratamento empírico. tiae, Escherichia coli – Iniciar ampicilina + cefa-
IV – Líquor na criança apresentando hiperproteinor- losporina de 3a geração.
raquia, glicorraquia baixa, predomínio de linfócitos ⮧ Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
e células mononucleadas é achado sugestivo de tipo B, Streptococcus pneumoniae – Iniciar ce-
meningoencefalite por Mycobacterium tuberculo- falosporina de 3a geração.
sis. Marque a alternativa CORRETA:
⮨ Escherichia coli, Klebsiella sp., Streptococcus
⮦ II e III, apenas. agalactiae – Iniciar penicilina cristalina + ami-
cacina.
⮧ I, II e IV, apenas.
⮩ Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
⮨ III e IV, apenas.
tipo B, Listeria monocytogenes – Iniciar ampici-
⮩ I, II, apenas. lina + gentamicina.
Questão 4
Questão 6
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE, PR – 2021) Os calendários
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO, MG – 2021) Adolescente
vacinais são frequentemente alterados por mudan-
de 10 anos de idade, sexo masculino, dá entrada
ças epidemiológicas e surgimento de novas vacinas.
no Pronto Atendimento carregado por seu pai, com
Baseado nas últimas atualizações do calendário
história de febre há 72 horas e hoje está sonolento.
vacinal do Ministério da Saúde (2020), assinale a
Ao exame, responde mal ao comando verbal, FR:
alternativa correta.
12irpm; FC: 55bpm; TA: 39°C; pulsos finos, SatO2:
⮦ A vacina do Meningo ACWY deve ser feita no 89%; pressão arterial: 70x30 mmHg; rigidez de nuca
adolescente. presente.
⮧ A vacina da poliomielite oral (Sabin) foi descon- A PRIMEIRA CONDUTA indicada é:
tinuada, devendo todas as crianças receberem
apenas a poliomielite inativada (Salk). ⮦ Antibioticoterapia venosa.
⮨ A vacina meningocócica C deve ser feita no es- ⮧ Intubação oro-traqueal.
quema 2, 4, 6 e 15 meses de idade. ⮨ Punção lombar.
⮩ A vacina da hepatite A deve ser feita em esque- ⮩ Tomografia computadorizada encefálica.
ma de 3 doses após 12 meses de vida, com in-
tervalo de 1 e 6 meses.
Questão 7
Questão 5 (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS, GO – 2021) Um paciente

de dois anos, que frequenta uma creche, foi diag-
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE, PR – 2021) Um lactente com nosticado com meningite bacteriana. No líquor, foi
20 dias de vida apresenta-se há 12 horas com febre isolado o Streptoccus pneumoniae, sendo que a so-
e recusa às mamadas. Ao exame, encontra-se irrita- rotipagem identificou o sorotipo 19A. Em relação à
do e abaulamento de fontanela. Realizada punção profilaxia antimicrobiana dos contactantes de sua
lombar, com liquor evidenciando 310 leucócitos, com sala, qual deve ser a conduta?
90% de polimorfonucleares, glicose de 20 mg/dL e
proteína de 120 mg/dL. Quais os agentes etiológi- ⮦ Prescrever Rifampicina oral por dois dias.
cos prováveis para o caso e a terapia empírica an- ⮧ Prescrever Ceftriaxone intramuscular em dose
timicrobiana que deve ser imediatamente iniciada? única.
268
⮨ Não prescrever a profilaxia. ⮦ Epilepsia.

⮩ Prescrever Azitromicina oral em dose única. ⮧ Intoxicação exógena.
⮨ Tumor de cerebelo.
Questão 8 ⮩ Malformação arteriovenosa.
⮪ Encefalite.
(HOSPITAL ANGELINA CARON, PR – 2020) Criança previa-
mente hígida, 11 meses de idade, chega ao pronto
socorro com história de convulsão tônico-clônica Questão 10
generalizada com resolução espontânea após al-
guns poucos minutos. Nega episódios anteriores, (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS/RJ – 2018) Menina
mas refere coriza e irritabilidade desde a manhã, de dois anos iniciou febre alta, cefaleia e vômitos
sem outras queixas. Ao exame físico, verifica-se há 2 dias. Procurou hoje a Unidade de Pronto-Aten-
temperatura de 38,5ºC, sem outras alterações. As- dimento (UPA) e realizou punção lombar devido à
sinale a alternativa correta quanto à conduta: suspeita de meningite bacteriana. O exame do líquor
revelou 500 células (80% polimorfonucleares/20%
⮦ Aplicar uma ampola de fenobarbital intramus- mononucleares), proteína = 400, glicose = 10 mg/
cular para evitar que a crise se repita. dL e Bacterioscopia com diplococcus gram-nega-
⮧ Puncionar a criança, pois o exame do LCR é fun- tivo. Baseado no caso descrito acima, marque a
damental para descartar meningite. assertiva correta quanto à etiologia e indicação de
profilaxia secundária para os contactantes:
⮨ Considerar outros fatores como: exame físico,
duração da febre e a história familiar da criança ⮦ Streptococcus pneumoniae e não realizar pro-
antes de tomar qualquer decisão. filaxia.
⮩ Não é possível saber se é ou não crise convul- ⮧ Streptococcus pneumoniae e realizar profilaxia
siva febril: na dúvida deve-se prescrever feno- com rifampicina.
barbital oral.
⮨ Neisseria meningitidis e realizar profilaxia com
⮪ Aplicar midazolan intranasal para evitar novas rifampicina.
crises.
⮩ Neisseria meningitidis e não realizar profilaxia.
Questão 9
(HOSPITAL ANGELINA CARON, PR, 2020) J.F., 12 anos, é aten-

dido no pronto-socorro pediátrico por sonolência
e dificuldade de deambulação. Há 3 dias, sempre
no mesmo horário, por volta do meio dia, a menina
apresenta sonolência, fala sem nexo, movimentos
irregulares e dificuldade de marcha que melhoram
com o passar do dia. Nega febre, vômitos e outros
sintomas. Antecedentes pessoais nada digno de
nota. Antecedentes familiares: irmão com diag-
nóstico de epilepsia. Ao exame físico: bom estado
geral, acianótica, anictérica, afebril, FC= 100 bpm,
FR= 24 ipm, PA= 110x70 mmHg. O exame neuroló-
gico revela paciente sonolenta, desorientada, com
nistagmo bilateral, força muscular de difícil avalia-
ção, reflexos presentes, marcha de base alargada.
Qual a principal suspeita diagnóstica?
269
Questão 1 dificuldade:  Questão 3 dificuldade:  
Comentário: Estamos diante de uma criança que apre- Comentário: Questão que aborda aspectos diversos
senta um quadro de vômitos com desenvolvimento relativos às meningoencefalites na infância. Vamos
de uma desidratação leve a moderada. Contudo, du- às proposições:
rante nosso exame físico, percebemos a presença Assertiva I: INCORRETA. Os sinais clínicos descritos
de uma rigidez de nuca, o que nos faz suspeitar de não são patognomônicos de meningoencefalite.
uma doença do sistema nervoso central, como uma A suspeita diagnóstica deve ser formulada consi-
meningite. Nossa suspeita é confirmada diante do derando toda a apresentação clínica.
achado de petéquias em membros inferiores, o que Assertiva II: INCORRETA. A quimioprofilaxia para me-
fecha nossa suspeita de uma meningococcemia. ningococo é indicada para contactantes domicilia-
Assim, diante de um quadro desse, devemos iniciar res (independentemente de status vacinal), pessoas
a estabilização da criança com reposição de volume que têm contato próximo com o paciente (colegas
20 mL/Kg com SF 0,9% por via endovenosa; realizar de sala de escola/creche, por exemplo), e profis-
a coleta do líquor e hemocultura, iniciando a anti- sionais de saúde que realizaram procedimentos
bioticoterapia empírica até a chegada do resultado invasivos sem EPI (como intubação orotraqueal).
dos exames. Pode ser realizada com rifampicina, por 2 dias
(600 mg, 12/12 horas), ceftriaxona dose única ou
✔ resposta: A ciprofloxacino, também dose única. O esquema de
rifampicina 1 vez ao dia, por 4 dias, é realizado para
contactantes de meningite por Haemophilus. Não
Questão 2 dificuldade:  existe profilaxia para meningite por pneumococo.
Assertiva III: CORRETA. No período neonatal, agentes
Comentário: Questão bem direta sobre meningites
infecciosos adquiridos no parto são os principais
bacterianas, vamos lá?
responsáveis por meningites e pneumonias (SGB,
Temos um caso clássico de meningite, com febre e E. coli). Podem ser associados ampicilina e genta-
sinais de irritação meníngea. Na análise do líquor, micina, ou ampicilina e cefotaxima.
temos a presença de elevador polimorfonucleares, Assertiva IV: CORRETA. A tuberculose meníngea
redução da glicose e aumento das proteínas. Com o combina infiltrado linfomononuclear com glicose
quadro clínico hiperagudo e achados do líquor, pode- baixa. É uma doença definidora de AIDS, e requer
mos afirmar que estamos diante de uma meningite tratamento com o esquema RIPE (2 meses de RIPE
bacteriana. O esfregaço mostra diplococos GRAM + 10 meses de RI) durante 12 meses. O uso de cor-
negativos nos indicando a etiologia. ticoide também está recomendado.
✔ resposta: A ✔ resposta: C
270
Questão 4 dificuldade:  glicose e uma hiperproteinemia. Neste caso, pre-

cisamos ter em mente, a partir da epidemiologia,
Comentário: Com a intenção de melhorar a cobertura quais serão os principais agentes bacterianos, para
vacinal brasileira, o Ministério da Saúde promoveu que a partir disso possa ser escolhido o tratamen-
duas ampliações no Calendário Vacinal Nacional to adequado.
para 2020. A primeira ampliação diz respeito à fe-
Assim, quando pensamos em lactentes, temos como
bre amarela que, apesar de uma dose ser capaz
principais agentes a Listeria monocytogenes, Strep-
de imunizar o indivíduo por toda a vida, quando
tococcus agalactiae, Escherichia coli, sendo que,
utilizada em crianças muito novas, a eficácia pode
esses últimos, podem ter sido adquiridos durante
ser comprometida. Por esse motivo, houve uma
o trabalho de parto. Assim, como tratamento de
nova recomendação de reforço aos quatro anos.
escolha teremos a ampicilina para cobrir a Listeria
Além disso, todo o território nacional passou a ser
e a Ceftriaxona para cobrir os dois outros principais
prioritário para a vacinação. Outra mudança foi a
agentes.
ampliação da cobertura em relação à influenza:
✔ resposta: A
adultos entre 55 e 59 anos também serão incluídos
como grupo-alvo. Os grupos prioritários anteriores
permanecem cobertos. dificuldade: 
Questão 6
Alternativa A: CORRETA. Além das ampliações, o
Ministério incluiu uma nova vacina: a meningocó- Comentário: Aposto que essa questão deixou muita
cica ACWY conjugada, que substituiu o reforço da gente com dúvida na hora de marcar a resposta,
meningocócica C para os adolescentes de 11 e 12 não é mesmo? Vamos juntos?
anos de idade, e previne os quatro sorotipos de me- perceba que estamos diante de uma criança que
ningite bacteriana: A, C, W e Y. dá entrada no Pronto-Atendimento não responsivo,
Alternativa B: INCORRETA. A 3ª dose é a vacina inati- bradicárdico, bradipneico, febril, com pulsos finos,
vada da polio (VIP), a exemplo do que já ocorre com saturando 89%, hipotenso e com rigidez de nuca.
as 1ª e 2ª doses da vacina. As doses de reforço aos Diante de um paciente como esse, não podemos ter
15 meses e 4 anos e as campanhas de vacinação dúvida de que a conduta imediata é garantir uma
continuam aplicando a vacina VOP (bivalente). via aérea segura, sendo a intubação orotraqueal
a conduta IMEDIATA. A partir da história clínica,
Alternativa C: INCORRETA. Administrar 1 (uma) dose
provavelmente, o paciente apresenta um quadro
em crianças até 5 anos (4 anos 11 meses e 29 dias)
infeccioso em Sistema Nervoso Central (SNC),
de idade, que tenham perdido a oportunidade de
podendo ser uma meningite ou uma encefalite.
se vacinar.
Como condutas iniciais, devemos garantir o suporte
Alternativa D: INCORRETA. Aplicada aos 15 meses, clínico e hemodinâmico para esse paciente, coletar
podendo ser aplicada até os 5 anos. exames laboratoriais e iniciar antibioticoterapia
✔ resposta: A de forma precoce, pelo grande risco de etiologia
bacteriana. Perceba que esse paciente se encontra
instável do ponto de vista clínico e hemodinâmico,
por isso, a coleta do líquor não deve ser realizada no
Comentário: Estamos diante de um neonato que se momento, nem tampouco a realização de tomografia
apresenta com sinais de uma infecção em sistema de encéfalo. A conduta imediata é garantir uma via
nervoso central (febre, recusa às mamadas, abaula- aérea segura (através da intubação orotraqueal) e
mento de fontanela). Realizada a punção lombar e depois iniciar antibioticoterapia venosa de forma
identificada que a causa dessa infecção é bacteriana, precoce, pensando em etiologias bacterianas para
já que o líquor apresenta elevação dos leucócitos, essa provável infecção de SNC.
sendo 90% de polimorfonucleares, diminuição da ✔ resposta: B
271
Questão 7 dificuldade:  Alternativa C: INCORRETA. Uma história cuidadosa

deve ser feita, pois poderá descartar outras causas
Comentário: As únicas etiologias infecciosas de me- de crises epilépticas, como trauma ou intoxicação,
ningite bacteriana aguda, que requerem tratamento além de esclarecer se há história familiar de con-
de contactantes, são a meningite meningocócica vulsões. A descrição completa da crise também é
ou a meningite por Haemophilus infuenzae. Logo, importante, incluindo a sua duração. O exame físico
esse caso não requer profilaxia. deverá incluir a pesquisa de possíveis focos infec-
Alternativa A: INCORRETA. Rifampicina é a droga uti- ciosos. A presença ou ausência de sinais meníngeos
lizada na profilaxia, quando indicada. e o exame da fontanela são etapas fundamentais
do exame neurológico. Infecção do sistema nervo-
Alternativa B: INCORRETA. A Ceftriaxona é uma opção
so central, causando crises convulsivas associa-
à rifampicina, quando a profilaxia está indicada.
das à febre, deve ser descartada, especificamente
Alternativa C: CORRETA. Nenhuma profilaxia está encefalite ou meningite. A duração da febre não é
indicada. importante para definição de conduta.
Alternativa D: INCORRETA. Não é usada azitromicina Alternativa D: INCORRETA. Crise febril é definida como
na profilaxia das meningites. crise ocorrendo entre 6 meses e 5 anos de idade,
✔ resposta: C associada à hipertermia, porém, sem evidências
de infecção do Sistema Nervoso Central ou outra
causa identificada. O paciente em questão preen-
Questão 8 dificuldade:   che todos esses critérios.
Comentário: Crise febril (CF) é toda crise associada ✔ resposta: B
à febre, desde que a criança não tenha infecção

intracraniana ou outra desordem neurológica, dis-
túrbios metabólicos definidos e antecedentes de
convulsões afebris. É a forma mais comum de crises Comentário: Pelos sintomas descritos e a constata-
convulsivas na infância, afetando em média de 2 a ção através do exame físico, a principal suspeita é
5% das crianças, principalmente entre 6 e 60 meses uma intoxicação exógena.
de idade, com pico de ocorrência aos 18 meses. As intoxicações exógenas acidentais são um pro-
Alternativa A e E: INCORRETAS. A evolução da CF é blema de saúde global para crianças e adolescentes,
benigna, assim, o tratamento profilático em longo com um número aproximado de 45 mil mortes anuais
prazo é indicado somente em situações específicas. e uma incidência de 1,8 em 100 mil habitantes. Em
Casos em que há 2 ou mais fatores de risco para casa, vários produtos podem causar intoxicação
recorrência, como crises que ultrapassam 15 a 20 nas crianças. Entre eles: medicamentos, produtos
minutos, na presença de 2 ou mais crises anterio- de limpeza, inseticidas, tintas, graxas, xampus,
res, crises com curto intervalo de tempo (2 crises cremes e cosméticos diversos, bebidas alcoólicas,
em 12 horas, 3 ou mais crises em 6 meses, ou 4 ou dentre outros. Há, ainda, o risco de intoxicações em
mais crises em 1 ano). Nesses casos, a recorrência ambientes externos, por conta do contato com plan-
diminui em 1/3 com o tratamento. O paciente em tas tóxicas e animais peçonhentos, como cobras,
questão não tem indicação de tratamento. aranhas, escorpiões, lacraias e abelhas. Os principais
Alternativa B: CORRETA. A Academia Americana de sintomas são vômito, salivação excessiva, dispneia,
Pediatria recomenda que a punção lombar seja for- desmaios, sonolência e convulsões.
temente considerada em crianças abaixo de 12 me- Alternativa A: INCORRETA. Essa é uma doença em que
ses que apresentem crise convulsiva com febre. Em há perturbação da atividade das células nervosas
uma revisão atual, a punção está sendo considerada no cérebro, causando convulsões. A epilepsia pode
para crianças entre 12 e 18 meses, uma vez que os ocorrer como resultado de um distúrbio genético
sinais clínicos de meningite não são confiáveis em ou de uma lesão cerebral adquirida, como trauma-
crianças abaixo de 18 meses de idade. tismo ou acidente vascular cerebral. Durante uma
272
convulsão, a pessoa tem comportamentos, sinto- meningite bacteriana, devemos sempre pensar em
mas e sensações anormais, às vezes incluindo per- dois agentes etiológicos principais: Streptococcus
da de consciência. Há poucos sintomas entre os pneumoniae e Neisseria meningitidis.
episódios de convulsão. Exames complementares Como foram isolados diplococcus gram-negativos,
são importantes para auxiliar no diagnóstico, como não temos dúvida de que se trata de uma meningite
o eletroencefalograma, a tomografia de crânio e a causada pela Neisseria meningitidis, tendo em vista
ressonância magnética do cérebro. que o Streptococcus pneumoniae é uma espécie
Alternativa B: CORRETA. de bactéria gram-positiva. Nesse caso, a profilaxia
Alternativa C: INCORRETA. Os tumores localizados em para os contactantes diretos está indicada e deve
qualquer parte do cérebro podem causar aumen- ser feita com a Rifampicina.
to da pressão dentro do crânio, conhecida como ✔ resposta: C
hipertensão intracraniana. Isso pode ser causado
pelo crescimento do tumor, inchaço no cérebro ou
bloqueio do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR).
O aumento da pressão pode levar a sintomas como:
cefaleia, náuseas, vômitos, visão turva, dificuldade
de equilíbrio, convulsões e sonolência. Trata-se de
uma doença com sintomas progressivos.
Alternativa D: INCORRETA. A malformação arteriove-
nosa (MAV) geralmente é congênita. As artérias e
veias, em uma malformação arteriovenosa, podem
se romper, causando sangramento no cérebro ou na
medula espinhal. Os sintomas podem incluir dores
de cabeça e convulsões.
Alternativa E: INCORRETA. A encefalite é a inflamação
do cérebro, geralmente por causa de uma infecção.
A infecção pode ser bacteriana ou viral. Em alguns
casos, a encefalite pode resultar de um distúrbio
do sistema imunológico. Os casos leves podem
não causar sintomas ou apresentar sintomas leves
semelhantes aos da gripe. Os casos graves podem
ser fatais, incluindo sintomas iniciais de confusão
mental, alucinações, convulsões, fraqueza e perda
de sensibilidade. No caso de infecções, há presença
de febre e alterações laboratoriais características.
✔ resposta: B
Comentário: Estamos diante de uma criança de dois

anos com história de febre alta, cefaleia e vômitos há
dois dias, com alterações no líquor (alta celularidade,
com predomínio de polimorfonucleares, proteínas
aumentadas e glicose baixa), em que foram isola-
dos na bacterioscopia diplococcus gram-negativos.
Nessa faixa etária, pensando na possibilidade de
273
274
Capítulo
CRISES CONVULSIVAS
12
u A convulsão febril é a ocorrência neurológica mais comum na infância.

u As infecções virais são as causas mais comuns de convulsões febris.
u As convulsões febris podem ser divididas em dois tipos: febril simples (típica) e febril complexa.
u Toda criança que apresenta uma crise convulsiva febril precisa ser avaliada quanto ao risco de recorrência
de novos episódios e ao risco de epilepsia.
u Quando considerar a punção lombar e exames de imagem.
u O que é o estado de mal epiléptico.
As crises convulsivas são frequentes nas urgências/ predominantemente, em crianças com mais de 1
emergências pediátricas e, geralmente, são eventos mês de vida, geralmente de 6 a 60 meses, com pico
que assustam os familiares, sendo o pediatra ou o de incidência entre 14 e 18 meses, sem evidência
médico emergencista, normalmente, o profissio- de infecção ou inflamação do sistema nervoso
nal que recebe a criança em vigência ou após um central, alteração metabólica e sem história prévia
quadro convulsivo. Crises de ausência, ou aquelas de crise convulsiva.
em que os sintomas são apenas sensitivos, visuais
ou auditivos são denominadas como crises não
convulsivas. É essencial que o médico conheça BASES DA MEDICINA
as diversas formas de apresentação, as prováveis
causas, os principais diagnósticos diferenciais e o
Estudos clínicos e experimentais demonstram que o
manejo adequado de cada caso. A família deve ser cérebro imaturo, do menor de 5 anos, apresenta maior
tranquilizada e orientada, tendo em vista o medo e susceptibilidade a convulsões em vigência de febre. Os
a ansiedade que as crises convulsivas geram nos mecanismos fisiopatológicos para a convulsão febril ainda
familiares. não foram claramente estabelecidos. Acredita-se que a
condição de imaturidade do cérebro, a falta de mielina, a
diferença de permeabilidade celular e a atividade elétrica
do cérebro da criança são algumas das razões que tornam
1. CONVULSÃO FEBRIL as crianças mais susceptíveis a convulsões febris do que
os adultos. A verificação de que algumas famílias são mais
suscetíveis a apresentarem convulsão febril é notória, e
As crises convulsivas febris são as intercorrências já foram descritos os loci cromossômicos de algumas
neurológicas mais comuns da infância e estima-se delas. Filhos de pais com antecedentes de convulsão
que 2% a 5% das crianças menores de 5 anos de febril têm um risco 4,4 vezes maior de apresentar crise
febril, e irmãos de pacientes com convulsão febril têm um
idade apresentarão, pelo menos, um episódio de
risco 3,5 vezes maior do que a população geral. Embora
convulsão em vigência de febre. A convulsão febril ainda não exista nenhum modelo de transmissão que
é definida como uma síndrome convulsiva acom- englobe todos os casos familiares de convulsão febril, a
panhada por febre (temperatura maior ou igual a maioria dos estudos sugere uma herança autossômica
37,8ºC por qualquer método de medida). Ocorre, dominante com baixa penetrância e expressão variável.
275
Crises convulsivas Urgências pediátricas
A etiologia do processo infeccioso não parece ser A maioria das crianças apresenta um único episódio
determinante para a crise febril. Entretanto, a pre- de convulsão febril ao longo da vida, mas o risco
sença de febre é essencial, embora não se conheça de recorrência pode chegar a 30%, principalmente
seu mecanismo de ação. Os vírus são os mais nas crianças entre 1 e 2 anos com fatores de risco.
envolvidos com as convulsões febris, por serem O risco de epilepsia em crianças que tiveram convul-
os principais agentes responsáveis por febre nessa são febril é baixo, cerca de 2% a 10%, sendo maior
faixa etária. É comum a associação com o exan- na presença de alguns fatores de risco (Quadro 1).
tema súbito (roséola). Alguns estudos observaram
sazonalidade na incidência das convulsões febris, Quadro 1. Fatores de risco de recorrência
sendo maior no outono, quando a taxa de doenças e de epilepsia na convulsão febril.
respiratórias é maior. Maior risco de
Maior risco de epilepsia
recorrência
Convulsão febril complexa Convulsão febril complexa

DIA A DIA MÉDICO
Temperatura mais Atraso no
baixa no início da desenvolvimento
Quanto à apresentação clínica, a convulsão febril pode crise convulsiva neuropsicomotor
ser de dois tipos: simples ou complexa (Tabela 1). Mais
de 80% dos casos são de convulsões febris simples, que Idade da 1ª crise Distúrbio neurológico
normalmente ocorrem no começo de doenças febris e têm < 12 meses preexistente
curta duração, sendo incomum a chegada do paciente Antecedente familiar
ao pronto-socorro ainda em crise convulsiva. É comum, Antecedente familiar
positivo de convulsão
após a resolução da convulsão, a criança se apresentar positivo de epilepsia
febril ou de epilepsia
com sonolência de curta duração e não resultando em
déficits focais. Convulsão febril
Sexo masculino
recorrente
Tabela 1. Características clínicas das crises
convulsivas febris simples e complexas.
1.1. DIAGNÓSTICO
Características Convulsão Convulsão
clínicas febril simples febril complexa
Tipo de crise Tônico-clônica

O diagnóstico da convulsão febril depende da anam-
Focal nese e do exame físico cuidadosos, caracterizando o
convulsiva generalizada
tipo de convulsão febril, identificando o possível foco
Duração < 15 minutos > 15 minutos
da febre e afastando infecção do sistema nervoso
Sonolência central e outras crises sintomáticas agudas. Deve-se
persistente
Sonolência pesquisar intercorrências durante a gestação e o
ou presença
Pós-ictal breve, sem período neonatal, doenças sistêmicas concomitan-
de déficit
déficit focal
focal (paresia tes, uso de drogas e traumas. O Quadro 2 sumariza
de Todd) os tópicos que devem ser abordados durante o
Crises repetidas atendimento a uma criança com crise convulsiva
Sem recorrência em 24 horas ou febril, seja no contexto da urgência/emergência ou
Recorrência na mesma que recorrem do acompanhamento ambulatorial. Já o Quadro
doença febril na mesma
doença febril 3 mostra como deve ser realizado o exame físico
direcionado para pacientes com história de crise
Risco de
Baixo risco Maior risco convulsiva na urgência/emergência.
epilepsia
276
Crises convulsivas Cap. 12
Quadro 2. Perguntas que devem ser feitas na infecção de sistema nervoso central pela presença
história clínica do paciente com crise convulsiva. de sinais clínicos (sinais meníngeos e abaulamento
Já apresentou alguma outra crise? Quanto tempo durou? de fontanela), em lactentes com idade inferior a 6
meses ou na ausência de vacinação contra Haemo-
O que a criança estava fazendo imediatamente antes
da crise?
philus influenzae tipo b, meningococo e pneumo-
coco. A coleta de líquor pode ser considerada em
Havia queixa de desconforto epigástrico ou sensação de lactentes menores de 1 ano (devido à ausência de
medo antes da crise (aura)?
sinais neurológicos claros nessa idade) e naqueles
Manteve a consciência preservada durante o episódio? que fizeram uso prévio de antibiótico.
Desmaiou? Virou os olhos? Teve sialorreia? Vômito? En-
dureceu alguma parte do corpo? Apresentou movimentos
rítmicos e repetitivos dos membros? Perdeu o controle
dos esfíncteres? DIA A DIA MÉDICO
Como ficou depois da crise? Alguma anormalidade, sono,

dor de cabeça? Não se recomenda a realização de exames de neuroima-
gem de rotina, a não ser, na suspeita de doença neuroló-
Apresentou febre em algum momento? Infecção recente?
História de intoxicação? Trauma? gica, como na presença de crise focal ou com achados
focais no pós-ictal, manutenção da alteração do nível de
Houve alguma intercorrência pré, peri ou pós-natal? Os consciência, micro/macrocefalia, doença neurocutânea ou
marcos do desenvolvimento alcançados são compatíveis déficits neurológicos preexistentes. A ressonância nuclear
com a idade? Presença de doença neurológica prévia? magnética é melhor para a avaliação de anormalidades
Existe história familiar de epilepsia ou de convulsões estruturais em comparação à tomografia de crânio. Não
febris? é necessária avaliação do neurologista ou realização de
eletroencefalograma (EEG) precoce ainda na urgência.
Fonte: Elaborado pelo autor. Nos primeiros sete dias após uma crise febril, podem
aparecer anormalidades de difícil interpretação no EEG.
Apenas pacientes com crises febris complexas e fatores
Quadro 3. Exame físico direcionado que
deve ser realizado em um paciente com crise de risco para epilepsia deverão ser encaminhados após
convulsiva na urgência/emergência. a alta para o neurologista pediátrico.
Avaliação imediata dos sinais vitais e avaliação do nível

de consciência
1.2. T
RATAMENTO
Medida do perímetro cefálico, estatura/altura, peso e
avaliação das fontanelas
Toda criança que chega ao pronto-socorro ainda
Presença de hemiparesia, hiperreflexia, sinal de Babinski convulsionando é considerada como estado de
ou outros achados no exame neurológico?
mal epiléptico, devendo ser tomadas medidas para
Avaliação dos sinais de irritação meníngea (rigidez de a cessação da crise. O estado de mal epiléptico
nuca, sinal de Kernig e sinal de Brudzinski)
pode ser definido como uma crise epiléptica pro-
Sinais de hipertensão intracraniana? longada, capaz de se tornar uma condição dura-
Exame das pupilas e do fundo de olho doura e suplantar os mecanismos de manutenção
da homeostase clínica do paciente, com risco de
Presença de hepatoesplenomegalia (doença metabólica/
complicações graves. Classicamente, ele é definido
de armazenamento)?
por uma crise epiléptica com duração superior a 30
Lesões sugestivas de doença neurocutânea? Presença de minutos ou crises reentrantes sem recuperação da
malformação congênita? Petéquias? Lesões herpéticas?
consciência entre elas com duração superior a 30
Fonte: Elaborado pelo autor. minutos. Recomendações recentes consideram
estado de mal epiléptico em potencial as crises que
Se a crise convulsiva febril for simples, não há duram mais de 5 minutos, pois apresentam maior
necessidade de exames laboratoriais (exceto se risco de persistência e de complicações sistêmi-
necessários para a pesquisa do foco da febre). cas. O estado de mal epiléptico é uma emergência
A punção lombar só deve ser feita na suspeita de médica com elevada morbimortalidade.
277
A droga inicial deve ser um benzodiazepínico. No Fluxograma 1. Condutas na crise convulsiva.

Brasil, os disponíveis para uso parenteral são o O 2 : oxigênio. IV: intravenoso. VR: via retal. IM: intramuscular. IN:
intranasal. B: bucal. IOT: intubação orotraqueal. UTI: unidade de
Diazepam e o Midazolam. A dose pode ser repetida tratamento intensivo; Dextro: Glicemia capilar.
até 3 vezes para obter a cessação da crise. Se,
mesmo assim, a crise convulsiva persistir, deve-se
Via aérea + O2 alto fluxo
realizar dose de ataque de Fenitoína endovenosa e, Monitorar + acesso IV
se mesmo assim persistir, realizar dose de ataque Dextro
de Fenobarbital ou Ácido Valproico endovenoso.
5 minutos
Caso a crise convulsiva persista, caracteriza-se o
estado de mal epiléptico refratário, definido como
Benzodiazepínico até 3 vezes
atividade epiléptica que persiste depois de uma
Diazepam IV/VR ou
dose apropriada de benzodiazepínico e de uma Midazolam IV/IM/IN/B
medicação de 2ª linha apropriada. Tem elevada
morbimortalidade, devendo-se considerar o uso
de anestésicos ou benzodiazepínico de infusão
Fenitoína ataque IV
contínua, sempre com o paciente entubado e em
ambiente de terapia intensiva (Fluxograma 1).
Fenobarbital ou ácido
valproico ataque IV
DIA A DIA MÉDICO
O tratamento da convulsão febril engloba o manejo da

Estado de mal epiléptico refratário
crise convulsiva, as orientações aos familiares e a profi-
laxia secundária. O manejo inicial da crise convulsiva, que
pode ser inclusive orientado para os cuidadores, consiste
em colocar a criança em local seguro, mantendo posição IOT + transferência UTI
neutra da cabeça com via aérea pérvia, ventilação e cir- Midazolan, tiopental ou
culação adequadas. Uma vez no pronto-socorro, deve ser propofol IV contínuo
fornecido oxigênio suplementar, obtido acesso venoso e
realizada glicemia capilar, para permitir a correção rápida Fonte: Elaborado pelo autor.
da hipoglicemia que se associa com pior prognóstico
neurológico.
DIA A DIA MÉDICO

Não existem exames de rotina indicados para todas
as crianças que chegam ao pronto-socorro por crise O material de reanimação deve estar disponível e previa-
convulsiva. A necessidade dos exames comple- mente checado, tendo em vista o potencial de depressão
mentares será guiada pela história clínica e pelo respiratória que essas medicações apresentam. O Fluma-
exame físico do paciente. Os exames que podem zenil, antídoto dos benzodiazepínicos, também deve ser
ser necessários durante uma crise convulsiva NÃO separado para uso, caso seja necessário.
febril estão indicados no Quadro 4.
278
Quadro 4. Exames complementares que podem ser prevenir aspiração de saliva) e monitorar o tempo
necessários na investigação de uma crise convulsiva de crise.
não febril. Sinais de hipertensão intracraniana:
bradicardia, alteração da respiração e hipertensão. Em relação ao uso de antitérmicos, por mais pre-
coce e eficaz que seja, não previne a recorrência
Exame
Indicação das crises. Utilização intensa e rotineira de agentes
complementar
antipiréticos não tem sido mais eficaz na redução
Todos os pacientes admitidos em
Glicemia capilar
sala de emergência por estado de da incidência de convulsões febris recorrentes do
(dextro) que o uso intermitente dos antipiréticos, quando um
mal epiléptico
episódio febril é percebido. A profilaxia secundária
Eletrólitos e
De acordo com suspeita clínica de com anticonvulsivantes não se justifica nas crises
gasometria
distúrbios metabólicos
arterial convulsivas febris simples, devendo ser considerada
Triagem Ausência de causa aparente da crise
apenas na convulsão febril complexa e na presença
toxicológica epiléptica de fatores de risco para recorrência e epilepsia.
A profilaxia secundária pode ser feita de forma
Amônia sérica
e pesquisa de Suspeita clínica de doença sistêmica contínua ou intermitente.
erros inatos do sem causa aparente
metabolismo
Nível sérico de Crianças em uso contínuo de anti- DIA A DIA MÉDICO

anticonvulsivantes convulsivantes
Irritação meníngea, toxemia, pós-ic- A profilaxia contínua é a mais utilizada, em geral, com
tal prolongado ou com manutenção Fenobarbital via oral. Para que a prevenção seja eficaz,
Líquor
de alteração de consciência e crises os níveis séricos de Fenobarbital devem estar em con-
no período neonatal centrações terapêuticas, o que muitas vezes se associa
a uma série de efeitos colaterais, como hiperatividade,
História ou sinais de trauma, doença
irritabilidade e distúrbio do sono. Há relatos na literatura
neurocutânea, portadores de deriva-
ção ventrículo-peritoneal, sinais clí- de risco de decréscimo do quociente de inteligência (QI)
nicos de hipertensão intracraniana, com o uso contínuo de Fenobarbital. O Ácido Valproico é
Neuroimagem crises focais ou achados focais no uma alternativa tão eficaz quanto o Fenobarbital, mas que
pós-ictal, pós-ictal prolongado, ane- apresenta como efeitos adversos intolerância gástrica,
mia falciforme, síndrome nefrótica, ganho de peso, toxicidade renal e até hepatite fulminante
hemofilias e doenças hemorrágicas, (raro). Outros anticonvulsivantes como a Fenitoína e a
imunossupressão. Carbamazepina não se mostraram eficazes na preven-
ção da convulsão febril. A profilaxia intermitente surgiu
como uma tentativa de reduzir os efeitos adversos do
uso contínuo de anticonvulsivantes.
2. O RIENTAÇÕES AOS FAMILIARES
3. E PILEPSIA
Deve-se, inicialmente, acalmar os familiares e alertar
quanto à benignidade do quadro da crise convul-
siva febril. É importante abordar a possibilidade de A epilepsia é definida como a presença de cri-
recorrência e o risco levemente aumentado de se ses convulsivas recorrentes, que não têm relação
desenvolver epilepsia no futuro, mas sempre com com acometimentos agudos do sistema nervoso
o objetivo de que a criança leve uma vida normal. central. Pode ser idiopática (quando a etiologia é
Durante a ocorrência da crise, algumas medidas indefinida) ou sintomática (quando uma anorma-
devem ser orientadas aos pais: tentar manter a lidade cerebral localizada ou difusa é conhecida).
calma, proteger a criança contra traumas durante As crises epilépticas são classificadas de acordo
o período ictal, impedir que se coloquem objetos com a manifestação clínica e dividem-se em: focais,
na boca da criança, posicioná-la lateralmente (para quando denotam a disfunção de uma área específica
279
do córtex, e generalizadas, quando são difusas. As pelo médico, para uma melhor caracterização do evento.
crises generalizadas, particularmente as tônicas, Atualmente, com a facilidade de acesso às mais variadas
tecnologias, pode-se orientar a família a gravar, em forma
as clônicas ou as tônico-clônicas, são aquelas que
de vídeo, os episódios de crises convulsivas, para escla-
mais motivam a busca pela emergência. recer melhor as suas características, duração, fatores e
sintomas associados.
BASES DA MEDICINA
Após uma clara descrição das crises, o próximo
passo é classificar os seus tipos. As crises genera-
A epilepsia é definida como uma disfunção cerebral carac- lizadas são conceituadas como internas, no início,
terizada por uma predisposição permanente para gerar
e rapidamente comprometem as redes bilaterais
crises epilépticas. Uma crise epiléptica é a ocorrência de
sinais e/ou sintomas relacionados à atividade neuronal dentro do cérebro, ao contrário das crises focais,
anormal, excessiva ou sincrônica. que são classificadas como internas das redes e
limitadas a apenas um hemisfério. As crises focais
podem progredir e evoluir para crises com carac-
A incidência da epilepsia na infância é mais do que terísticas bilaterais. O eletroencefalograma (EEG)
o dobro da incidência na população adulta. Aproxi- é um exame útil na classificação do tipo de crise,
madamente 10% da população tem a possibilidade principalmente em epilepsias focais, já que a ativi-
de ter crises epilépticas em algum momento da vida. dade epileptiforme pode ajudar a identificar uma
Dessa porcentagem, metade dos casos ocorrerá localização lobar. O EEG, entretanto, não deve ser
durante a infância e a adolescência. A incidência usado como exame de diagnóstico de epilepsia,
da epilepsia até 16 anos é de cerca de 40 casos devido ao fato de ter especificidade e sensibilidade
para cada 100.000 crianças por ano, sendo que, baixas. Cerca de um terço dos pacientes com epilep-
no primeiro ano de vida, esse número tende a ser sia apresentam EEG normal, ao passo que cerca de
3 vezes maior.
5% das crianças sem epilepsia podem apresentam
A manifestação das síndromes epilépticas pode ter anormalidades epileptiformes francas.
seu início na infância, e esses pacientes precisam ser
Na maioria das epilepsias, a investigação de uma
acompanhados regularmente por um neurologista
etiologia subjacente deve ser realizada, independen-
pediátrico para avaliar o uso adequado de anticon-
temente do diagnóstico da síndrome de epilepsia
vulsivantes. Na emergência, deve ser questionado
que tenha sido feito. Na maior parte dos casos de
sobre o medicamento e se o uso está sendo feito
epilepsia na infância, a neuroimagem está indi-
da forma e na dose correta, conforme orientação
cada com o objetivo de identificar possíveis lesões
do neurologista pediátrico assistente. Para esses
estruturais causais. Lesões compressivas, como
pacientes com diagnóstico de epilepsia, na emer-
neoplasias, podem necessitar de tratamento de
gência não há indicação de investigações laborato-
início imediato, ao contrário de outros achados,
riais ou de imagens de rotina ou de forma repetida.
como a displasia cortical focal, que podem ser abor-
Normalmente, eles costumam ser atendidos com
dados cirurgicamente em um momento posterior.
frequência em emergências pediátricas por conta
A ressonância magnética do encéfalo é o exame de
das crises recorrentes.
imagem escolhido para essa investigação diagnós-
tica. Cerca de 40 a 60% das epilepsias na infância
têm etiologia genética, 25% têm etiologia estrutural
DIA A DIA MÉDICO
e 25% continuam com sua etiologia desconhecida.
Não há uma investigação de diagnóstico definitiva de

epilepsia e existem diversos diagnósticos diferenciais,
DIA A DIA MÉDICO
sendo os mais frequentes: crises de ausência não epi-
lépticas, crises psicogênicas não epilépticas, síncope,
distonia e parassonias. Um dos fatores limitantes para o A epilepsia é uma doença que tem um estigma social
diagnóstico é o fato de as crises não serem presenciadas importante e, inicialmente, o médico deve orientar a
280
família e esclarecer as dúvidas existentes antes do início ao tratamento, menos efeitos adversos e menores custos.
do tratamento. A abordagem terapêutica deve ser indi- Em algumas situações, entretanto, apenas as ações sinér-
vidualizada para cada paciente e sua respectiva família, gicas de mais de uma medicação melhoram o controle
considerando a realidade e as necessidades singulares. das crises epilépticas. Os medicamentos de primeira
A decisão terapêutica deve levar em consideração as escolha para crises convulsivas e epilepsias focais, em
opções de tratamento farmacológico, as indicações de geral, são a Oxcarbazepina e a Carbamazepina. A Tabela
cada medicação e seus efeitos colaterais. O acompa- 2 mostra as doses das principais drogas antiepilépticas
nhamento de uma equipe multiprofissional é essencial usadas na faixa etária pediátrica.
para garantir que todas as necessidades relacionadas à
epilepsia sejam atendidas. Essa equipe, idealmente, deve
conter: pediatra, neuropediatra, psicólogos, terapeutas Outros aspectos devem ser levados em considera-
ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, quando ção na escolha de drogas antiepilépticas, como: a
houver indicação. tolerabilidade, os efeitos adversos, custo, acesso
às medicações, interações medicamentosas, pre-
Após uma crise única não provocada, aconselha-se sença de comorbidades, história de resposta prévia
que o tratamento não seja iniciado, tendo em vista a drogas antiepilépticas, comodidade posológica,
as altas chances de não recidiva. Após duas crises possibilidade de monitorar a medicação e ajustar a
não provocadas, a probabilidade de uma terceira é de dose, perfis teratogênicos e preferências do paciente
60% a 90%; portanto, o início da terapia está indicado. e de sua família. A interrupção do uso da medica-
A decisão de iniciar o tratamento, entretanto, deve ção antiepiléptica normalmente ocorre quando o
levar em consideração: a idade, o diagnóstico sin- paciente faz uso por dois anos e nesse período não
drômico e a etiologia das convulsões. A presença de apresenta crises. Nesses casos, pode-se realizar
etiologias estruturais ou metabólicas, por exemplo, a tentativa de suspender a droga antiepiléptica,
apresenta índices elevados de crises recorrentes mesmo que fatores de risco de recidiva estejam
e, por isso, o tratamento é indicado. É importante presentes, observando os aspectos individuais de
cada paciente e os diferentes prognósticos. Em cerca
lembrar que, para a maior parte das famílias, as
crises epilépticas são assustadoras e envolvem de 30 a 40% dos casos, poderá haver recorrência, e a
riscos de complicações, como lesões ou aspirações, maior parte dos casos acontece quando o paciente
além de interferir negativamente na educação, lazer, tem déficit motor ou cognitivo e EEG alterado.
trabalho e vida social. Em geral, cerca de 60% das A epilepsia é considerada refratária quando houver
crianças ficam completamente livres de crises a inadequado controle apesar do uso apropriado
partir do início dos medicamentos antiepilépticos, de no mínimo duas ou três drogas antiepilépticas
entretanto, alguns fatores de risco estão associados em dose máxima tolerada, por 18 a 24 meses, ou
à refratariedade do tratamento, como: etiologias quando ocorrer controle das crises com inaceitável
estruturais ou metabólicas, comprometimento do efeito colateral. Algumas crianças serão candidatas
desenvolvimento e elevada frequência das crises à cirurgia, estimulação vagal ou à dieta cetogênica.
antes do início do tratamento. A indicação cirúrgica requer uma avaliação deta-
lhada para apontar precisamente a zona epileptogê-
nica do cérebro que será o alvo cirúrgico. Já a dieta
DIA A DIA MÉDICO cetogênica tem o objetivo de manter a presença de
corpos cetônicos na circulação sistêmica, já que têm
O sucesso terapêutico depende, dentre outros fatores, um efeito antiepiléptico cujo mecanismo de ação
da escolha de uma medicação de meia-vida longa, com ainda não está bem esclarecido. A estimulação do
cinética linear, com boa tolerabilidade e adequada à
nervo vago é outra técnica que pode ser usada em
manifestação epiléptica. Deve-se evitar esquemas com
exagerada politerapia e o uso de medicações que produ- epilepsias refratárias, embora somente deva ser
zam grande comprometimento cognitivo. A escolha de usada após avaliação cirúrgica abrangente e exclu-
apenas um antiepiléptico é o ideal, devido à maior adesão são da possibilidade de tratamento da lesão alvo.
281
informados sobre o quadro clínico e as condutas tomadas

DIA A DIA MÉDICO durante todo o acompanhamento do paciente. O diag-
nóstico e o manejo adequados previnem complicações
e a evolução para o estado de mal epiléptico. A família
Falar sobre crises convulsivas e epilepsia ainda é algo
e o paciente devem ser acolhidos e orientados por toda
que causa medo, ansiedade e resistência, por parte da
a equipe multiprofissional assistente a longo prazo, res-
população de uma forma geral. Devido à angústia causada
peitando sempre as suas particularidades e limitações.
diante das crises convulsivas, deve-se manter os familiares
Tabela 2. Doses das principais drogas antiepilépticas usadas na faixa etária pediátrica.
Medicação Indicação Dose oral de manutenção Dose habitual
Crises parciais e tônico‑clônicas

Carbamazepina 10 – 20 mg/kg/dia 3 ou 4x/dia
generalizadas
Clonazepam Crises de ausência e crises mioclônicas 0,05 – 0,2 mg/kg/dia 2 ou 3x/dia
Oral: 0,25 – 1,5

Crises parciais em todas
Diazepam Endovenoso: 0,01 – 0,25 2 ou 3x/dia
as idades (> 6 meses)
Retal: 0,2 – 0,5 mg/kg
Etossuximida Crises de ausência (> 3 anos) 20 – 30 mg/kg/dia 2 ou 3x/dia
Crises mioclônicas parciais e

Levetiracetam 20 – 40 mg/kg/dia 2 ou 3x/dia
tônico-clônicas (> 4 anos)
Oxcarbazepina Crise parcial (> 2 anos) 20 – 40 mg/kg/dia 2x/dia
Crises mioclônicas, parciais,
< 5 anos: 3 – 5
Fenobarbital tônico‑clônicas e estado 1 ou 2x/dia
de mal epiléptico > 5 anos: 2-3 mg/kg/dia
Crises parciais, tônico-clônicas < 3 anos: 8 – 10

Fenitoína 1 ou 3x/dia
e estado de mal epiléptico > 3 anos: 4-7 mg/kg/dia
Crises de ausência, mioclônicas,

Valproato 15 – 40 mg/kg/dia 2 ou 3x/dia
parciais e tônico-clônicas (> 2 anos)
282
Mapa mental. Crises convulsivas na pediatria
Crises convulsivas na pediatria
Convulsão febril Convulsão afebril
Afastar:
• Pico aos 14-18 meses • Erros inatos do metabolismo
• Ausência de infecção do SNC • Distúrbios hidroeletrolíticos
• Sem alterações metabólicas ou antecedente • Alterações anatômicas
de convulsão • Epilepsia
• Autolimitada • Hipoglicemia
• Etiologia viral na maioria dos casos • Intoxicações
• Trauma
Condutas
Anamnese e exame Punção lombar Drogas iniciais: Monitorizar

físico rápidos apenas se < 6 meses, Diazepam ou Ofertar O2
e focados sinais de infecção de Midazolam Glicemia Capilar
SNC e imunológico Acesso venoso
desatualizado para
meningococo,
pneumococo e Hib Fenitoína ataque EV
Fenobarbital ou
ácido valproico EV
Transferência
para UTI e IOT
283
REFERÊNCIAS
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9. Silva C, Cardoso I, Machado N. Considerações sobre
epilepsia. Bolet Cien Pediatr. 2013; 2(3): 71-6.
284
Questão 1 II. Não houve resposta ao tratamento com a utili-

zação de duas classes de medicamentos.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC, SC – 2021) Lactente, 1
ano e 3 meses, feminino, trazida ao pronto atendi- ⮦ As asserções I e II são proposições verdadeiras,
mento devido a duas crises convulsivas em domi- e a segunda é uma justificativa da primeira.
cílio há 1 hora. Mãe relata espasmos musculares ⮧ As asserções I e II são proposições verdadei-
em região cervical e posterior generalização com ras, mas a segunda não é uma justificativa da
perda de consciência. O episódio durou menos de primeira.
5 minutos. Ao exame físico apresenta-se sonolen-
ta, febril (temperatura axilar 38,3°C), ausência de ⮨ A asserção I é uma proposição verdadeira e a
demais alterações. Ausência de sinais de irritação asserção II é uma proposição falsa.
meníngea. Em uso de amoxicilina via oral por 24 ⮩ A asserção I é uma proposição falsa e a asser-
horas. Nega episódios prévios. Com base nesse ção II é uma proposição verdadeira.
caso, assinale a alternativa que apresenta a con- ⮪ As asserções I e II são proposições falsas.
duta correta em relação a realização do exame do
líquido cefalorraquidiano.
Questão 3
⮦ Realizar, trata-se de uma crise febril simples.
(CENTRO UNIVERSITÁRIO ATENAS, MG – 2020) I.B.G, 1 ano e 3
⮧ Realizar, devido ao uso de antibioticoterapia.
meses, previamente hígida, é levada ao pronto aten-
⮨ Realizar, devido tratar-se de menor de 24 meses dimento pela mãe, com história de ter apresentado
de idade. crise convulsiva tônico-clônica generalizada, com
⮩ Não realizar, trata-se de uma crise febril simples. duração de 3 minutos, ficando sonolenta logo após
⮪ Não realizar, devido ser episódio convulsivo único. a crise, que cessou espontaneamente a caminho do
hospital. Mãe conta que criança apresentava tosse
e coriza há 1 dia, sem desconforto respiratório, em
Questão 2 bom estado geral. Ao exame físico admissional:
REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, febril
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ, PR – 2020) Lactente de
(temp:38,9ºC), sem edemas. Ausência de irritabilida-
13 meses iniciou com crises epilépticas tônico-clô-
de, ou rigidez de nuca. Sonolenta ao exame, porém
nicas generalizadas, foi atendido na emergência
acordava à manipulação. Otoscopia: membrana tim-
onde foi medicado com benzodiazepínicos e em
pânica translúcida bilateralmente. Oroscopia: leve
seguida com fenitoína, sem resolução do episódio
hiperemia, sem exsudato ou petéquias em palato.
após 20 minutos. Em relação ao caso, analise as
Sem lesões de pele. ACV: Bulhas Rítmicas e normo-
assertivas abaixo.
fonéticas em 2 tempos, sem sopros, FC: 130bpm.
I. Podemos considerar que o paciente apresenta AR: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente,
um estado de mal epiléptico refratário. sem ruídos adventícios, eupneica, sat:98% em AA,
285
FR:30irpm. Ausência de esforço respiratório. Abdô- ⮩ síndrome do bebê sacudido.

men: inocente. MM: Sem alterações; Na investiga- ⮪ aspiração de corpo estranho.
ção diagnóstica da crise convulsiva, quais exames
seriam necessários para este caso?
Questão 6
⮦ Mapeamento cerebral.
(PUC – SOROCABA, SP – 2020) Recém-nascido de termo
⮧ Tomografia de crânio e eletroencefalograma.
com Apgar 1/3/4, reanimado na sala de parto, apre-
⮨ Eletroencefalograma. sentou crise convulsiva com 12 horas de vida. A dro-
⮩ Nenhum exame é necessário. ga mais indicada nessa situação, para ser usada na
⮪ Ressonância Magnética. terapêutica inicial é:
⮦ Fenitoína.
Questão 4 ⮧ Tiopental.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFJF, MG – 2020) Lactente, oito ⮨ Topiramato.

meses, previamente hígido, é levado à emergência ⮩ Fenobarbital.
com história de febre há 36 horas e episódio de cri-
se convulsiva tônico-clônica com duração de cinco
Questão 7
minutos. Responsável nega episódios anteriores.
Exame físico: febril e sonolento, porém facilmen- (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA, SP – 2020)
te despertável, sem sinais de irritação meníngea. O tratamento agudo da crise convulsiva deve ser
Hiperemia de orofaringe. Restante do exame sem realizado o quanto antes. São medidas inicias que
alterações. A abordagem imediata é realizar: devem ser realizadas, EXCETO:
⮦ Tomografia computadorizada. ⮦ Iniciar hidantoína.
⮧ Dosagem de eletrólitos. ⮧ Oferecer oxigênio por cateter nasal.
⮨ Hemograma e PCR. ⮨ Providenciar acesso venoso e realizar benzo-
⮩ Solicitar avaliação de neuropediatra. diazepínico.
⮪ Punção lombar. ⮩ Colocar a criança em posição decúbito dorsal
com a cabeça lateralizada e manter permeabili-
dade de vias aéreas.
Questão 5
(PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA, PR – 2020) Lactente Questão 8

de dois meses é trazido à emergência, apresen-
tando crise convulsiva generalizada. O pai refere (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA, SP – 2020)
que a criança, há duas horas, vinha apresentando Em relação à crise convulsiva febril, assinale a al-
sonolência, letargia e choro fraco. Ao exame, seu ternativa INCORRETA:
estado é grave. Encontra-se sonolento, pálido, res-
⮦ O risco de recorrência pode chegar a 50%.
pondendo mal aos estímulos superficiais e profun-
dos e bradipneico. O exame de fundo de olho revela ⮧ A crise convulsiva febril é o problema neuroló-
papiledema e hemorragia retiniana. O diagnóstico gico mais comum na infância.
mais provável é: ⮨ A punção lombar deve ser considerada em lacten-
tes jovens, para descartar processo infeccioso.
⮦ meningite.
⮩ O eletroencefalograma, sempre que possível,
⮧ septicemia. deve ser realizado para ajudar no diagnóstico
⮨ retinoblastoma. e prognóstico.
286
Questão 9
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDONDA/

RJ – 2018) Paciente do gênero feminino, 18 meses de
idade, com história de crise convulsiva na vigência
de febre (38°C). Pais descrevem a crise acometendo
todo o corpo com hipertonia, perda da consciência,
olhar fixo para cima e cianose perioral. A crise teve
duração de cerca de 1 minuto, com remissão es-
pontânea. Na admissão no serviço de emergência
foi observada hiperemia e abaulamento de mem-
brana timpânica direita e exame neurológico sem
alterações. Assinale a alternativa correta:
⮦ Trata-se de um caso de epilepsia.
⮧ Está indicada realização de eletroencefalograma
para definição diagnóstica e prognóstico.
⮨ A droga de escolha para o tratamento desta
paciente na sala de emergência é o hidantoína.
⮩ A cianose perioral indica etiologia cardíaca.
⮪ Deve ser esclarecido aos pais que é uma condi-
ção benigna sem sequelas.
Questão 10
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ/BELÉM – 2018) O Esta-
do de Mal Convulsivo é a emergência neurológica
mais comum da infância, definido pela maioria dos
autores como “uma crise epiléptica única ou por
crises epilépticas subintrantes e sem recuperação
da consciência entre os eventos com duração igual
ou superior a 30 minutos”. Sobre o Estado de Mal
Convulsivo, é correto afirmar que:
⮦ São etiologias de quadro agudo o uso de antibió-
ticos endovenosos (cefalosporinas, penicilinas
e metronidazol) e convulsão febril.
⮧ A fenitoína é droga de primeira escolha na emer-
gência na tentativa de abortar a crise convulsiva.
⮨ O uso de benzodiazepínicos deve ser desenco-
rajado devido a sua meia-vida curta, sendo indi-
cado o uso de fenobarbital em dose de ataque.
⮩ Caso não seja conseguido acesso venoso pe-
riférico na urgência, um acesso venoso central
deve ser rapidamente obtido.
⮪ O Estado de Mal Convulsivo é sempre genera-
lizado, podendo ser do tipo tônico, clônico ou
tônico-clônico.
287
Questão 1 dificuldade:    Questão 3 dificuldade: 
Comentário: A crise convulsiva febril simples pode Comentário: Questão que traz um caso de convulsão
ocorrer dos 3 meses aos 5 anos, é tônico-clônica tônico-clônica de curta duração em paciente de 1
generalizada, de curta duração, única e precoce em ano e 3 meses, que apresenta febre alta. Nossa
uma mesma doença febril e não é acompanhada principal hipótese diagnóstica é a convulsão febril,
de fenômenos pós-crise. afecção importante da infância e que costuma cau-
A febre (Tax ≥ 37,8°C) é critério obrigatório e deverá sar muita preocupação nos pais, apesar de ser uma
estar presente no momento da convulsão. A aná- condição normalmente benigna e autolimitada. Ela
lise do LCR está indicada: sempre, na presença de é mais frequente na faixa etária entre 6 meses e 5
sinais meníngeos ou outros comemorativos que anos. O histórico familiar costuma ser positivo em
indiquem a possibilidade de meningite ou infecção pacientes que apresentam essa condição. Para a
do SNC; podendo ser realizada, em pacientes com convulsão febril ser simples, ela deve ser curta (< 15
idade entre 6 e 12 meses, com status vacinal contra min), tônico-clônica generalizada (não pode ser fo-
o pneumococo, meningococo ou Hib desconhe- cal) e não pode recorrer em menos de 24h. Além
cido ou não imunizado; podendo ser realizada, em disso, o estado pós-ictal não pode ser prolongado
pacientes em uso de antibioticoterapia devido à ou ter paralisia de Todd (hemiparesia transitória).
possibilidade do antibiótico mascarar os sintomas Na questão, por enquanto, todos esses critérios
de uma meningite. estão satisfeitos. Por isso, a conduta para o caso
consiste no tratamento e investigação da causa da
✔ resposta: B
febre. A convulsão em si, se simples, não requer
maior investigação. Se complexa, é necessária uma
Questão 2 dificuldade:  punção lombar, para investigar outras causas de
convulsão (meningite, por exemplo). Vale lembrar
Comentário: Vamos rever um conceito importante que a maior parte das convulsões febris não exige
sobre as crises convulsivas na Pediatria? intervenção, pois cessam antes da chegada ao
O status epilepticus ou estado de mal epiléptico em serviço de saúde.
potencial é definido por um período de 5 minutos ✔ resposta: D
ou mais convulsionando ou 2 ou mais convulsões
sem melhora entre elas. Se não houver melhora
após uso de dois anticonvulsivantes iniciais, nesse Questão 4 dificuldade: 
caso o benzodiazepínico e a fenitoína (droga de 2ª

Comentário: Estamos diante de um paciente com
linha) ele é caracterizado como refratário. Logo, as
febre há 36 horas e um episódio de crise-convulsi-
duas assertivas da questão são verdadeiras, sendo
va tônico-clônica com duração de 5 minutos, sem
a segunda uma justificativa da primeira.
outros pontos relevantes na história senão a sono-
✔ resposta: A lência e a hiperemia de orofaringe. Por definição,
288
estamos diante de uma convulsão febril – acome- bilaterais; lesões que envolvem partes usualmente
timento neurológico mais comum da infância – do cobertas do corpo – áreas laterais do corpo, gran-
tipo simples, em linhas gerais, apenas um episódio des extensões de dorso, pescoço, região interna
de curta duração em 24 horas, sem déficits neuro- de coxa, genitália; história de múltiplos acidentes,
lógicos. com necessidade de tratamentos hospitalares, ou
Alternativa A: INCORRETA. Exames de neuroimagem história de outras hospitalizações por “traumas
como TC de crânio ou ressonância magnética não acidentais”; inexplicável atraso entre o “acidente” e a
são necessários para pacientes com convulsões procura de tratamento médico. SBS é a causa mais
febris simples, estando indicados para pacientes frequente de morbidade e mortalidade em crianças
com hidrocefalia, alterações persistentes no exa- que sofreram abuso físico. O mecanismo do apare-
me neurológico (especialmente déficits focais) ou cimento das graves complicações neurológicas ou
sinais de hipertensão intracraniano. oftalmológicas se baseia no princípio de múltiplos
movimentos de aceleração e de desacerelação da
Alternativa B: INCORRETA. Em pacientes com convul-
cabeça, todos de curta duração, e sem um choque
são febril simples, a dosagem de eletrólitos, glicemia,
direto da cabeça contra um objeto ou contra uma
hemograma ou marcadores inflamatórios tem pouco
superfície. A movimentação repetitiva e exagerada
valor diagnóstico ou prognóstico. Em convulsões
da cabeça pode causar ruptura dos delicados vasos
febris complexas, a hiponatremia é mais comum e
cerebrais e retinianos e gerar hematoma subdural
está associada a recorrência de episódios.
agudo, hemorragia subaracnoidea, hemorragia
Alternativa C: INCORRETA. Vide alternativa B. intraparenquimatosa, papiledema e hemorragia
Alternativa D: CORRETA. A punção liquórica é neces- intraocular, vítrea ou retiniana. As vítimas apresen-
sária para descartar meningite ou encefalite, visto tam sinais e sintomas diversos, que variam desde
que ¼ das crianças com meningite apresentarão irritabilidade, baixa responsividade e letargia até
convulsões. convulsões, ausência de responsividade e morte.
✔ resposta: D ✔ resposta: D
Comentário: As provas de residência adoram cobrar Comentário: A ocorrência de convulsões neonatais

a Síndrome do bebê sacudido (SBS). É importante pode ser o primeiro, e talvez o único, sinal clínico de
você reconhecer as dicas que as questões nos dão um distúrbio do sistema nervoso central no recém-
e o quadro clínico compatível com essa síndrome. -nascido. As convulsões podem indicar a presença
Vamos lá? de uma etiologia potencialmente tratável e devem
levar a uma avaliação imediata para determinar a
A Síndrome do bebê sacudido (SBS) costuma ser
causa e instituir uma terapia específica da etiologia.
identificada em crianças menores de 2 anos de idade
e, especialmente, em bebês pequenos, ao redor de Alternativa A: INCORRETA. O segundo agente de pri-
6 meses de vida, sendo definida como uma agita- meira linha usado com mais frequência é a fosfe-
ção vigorosa do corpo da criança com sacudidas nitoína. A absorção enteral de fenitoína é limitada
exageradas da cabeça, quando a criança estiver para recém-nascidos e a dosagem de manutenção
sendo contida pelas suas extremidades ou pelos a longo prazo da fenitoína é muito desafiadora.
ombros. De maneira geral, deve-se levantar suspei- Alternativa B: INCORRETA. O pentobarbital (Tiopen-
tas de maus-tratos sempre que forem encontradas: tal) possui efeitos colaterais significativos, como
lesões em estágios diferentes de cicatrização ou depressão respiratória, hipotensão, depressão mio-
cura; lesões que não são compatíveis com a idade cárdica e redução do débito cardíaco. Portanto, in-
ou com o desenvolvimento psicomotor da criança; tubação e ventilação mecânica com monitoramento
lesões que não se justificam pelo acidente relada pressão intravascular são necessárias antes do
tado; lesões em várias partes do corpo, ou lesões tratamento, e agentes inotrópicos frequentemente
289
são necessários. Outras complicações potenciais Questão 8 dificuldade: 

importantes incluem edema pulmonar, íleo e seda-
ção prolongada. Comentário: Crise febril (CF) é toda crise associada
à febre, desde que a criança não tenha infecção
Alternativa C: INCORRETA. O topiramato tem um am-
intracraniana ou outra desordem neurológica, dis-
plo espectro de eficácia contra muitos tipos de
túrbios metabólicos definidos e antecedentes de
convulsões. Pequenas séries de casos relatam que
convulsões afebris.
pode ser eficaz na crise epilética refratária. Alguns
usaram doses iniciais baixas, outros uma dose de Alternativa A: CORRETA. Crianças não tratadas e sem
ataque mais alta. Não existe formulação para ad- fatores de risco apresentam baixo risco de desen-
ministração parenteral. Mais estudos prospectivos volver episódio recorrente (10%). Crianças não tra-
são necessários para definir o papel do topiramato tadas, com um ou dois fatores de risco, apresentam
na crise epilética. taxa de recorrência de 25% a 50%.
Alternativa D: CORRETA. O fenobarbital é usado há Alternativa B: CORRETA. Crise convulsiva febril cor-
muito tempo como terapia de primeira linha para responde à forma mais comum de problema neu-
convulsões em neonatos e continua sendo o agen- rológico na infância, afetando em média 2% a 5%
te mais comumente usado para essa faixa etária. de todas as crianças, principalmente entre 6 meses
e 5 anos de idade, com pico de ocorrência aos 18
✔ resposta: D meses.
Alternativa C: CORRETA. A Academia Americana de
Pediatria recomenda que a punção lombar seja for-
temente considerada em crianças abaixo de 12 me-
Comentário: O tratamento do paciente que está con- ses que apresentem crise convulsiva com febre. Em
vulsionando deve ser realizado através das medi- uma revisão atual, a punção está sendo considerada
das de suporte, terapêuticas e diagnósticas, que para crianças entre 12 e 18 meses, uma vez que os
são conduzidas praticamente de modo simultâneo. sinais clínicos de meningite não são confiáveis em
crianças abaixo de 18 meses de idade.
Como em qualquer situação de emergência, ini-
cialmente, devem ser efetuados cuidados com vias Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de
aéreas, oxigenação e punção de acesso venoso realizar eletroencefalograma (EEG) no contexto de
periférico, que servirá para eventual coleta de exa- crise convulsiva febril. As indicações de EEG em
mes laboratoriais, assim como para administração qualquer tipo de crise febril ficam restritas à sus-
de anticonvulsivantes. Os benzodiazepínicos são as peita de doença cerebral subjacente, presença de
drogas de escolha para o manejo da crise convulsiva, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e de
sendo o Diazepam a droga mais utilizada. Essa droga déficit neurológico.
é eficaz no controle das crises em cerca de 75% a ✔ resposta: D
90% dos casos. A via intramuscular não deve ser
utilizada, por apresentar absorção lenta, atingindo
níveis séricos apenas após 60 a 90 minutos, sendo, Questão 9 dificuldade: 
portanto, ineficiente no controle das crises. Diante

Comentário: Convulsão febril é toda convulsão que
de uma criança convulsionando, devemos deixá-la
ocorre em vigência de doença infecciosa febril (ex-
em um ambiente seguro e plano, com a cabeça
cluindo-se as infecções do SNC, como meningites e
lateralizada e vias aéreas pérvias. O acesso venoso
encefalite e os desequilíbrios hidroeletrolíticos), com
e os benzodiazepínicos serão feitos pela equipe e
temperatura maior ou igual a 37,8°C (embora a ele-
é necessário oferecer oxigenioterapia de suporte.
vação da temperatura possa ocorrer somente após
Das alternativas listadas pela questão, a única que
a crise). As principais características de uma crise
não se aplica inicialmente é o uso da Hidantoina.
febril simples ou típica são: faixa etária de 6 meses
✔ resposta: A a 5 anos; crise do tipo tônico-clônica generalizada;
290
duração inferior a 15 minutos; sonolência breve no secundário do sistema nervoso central, fazem parte
período pós-ictal; e crise única em 24 horas. desse grupo de etiologias. Entre os principais exem-
Alternativa A: INCORRETA. A epilepsia é uma desor- plos, estão: o traumatismo cranioencefálico, tumores
dem cerebral caracterizada pela predisposição de cerebrais, hipóxia cerebral recente, AVC isquêmico
gerar crises convulsivas, com consequentes re- ou hemorrágico, meningites bacterianas, encefalites
percussões biológicas, cognitivas, psicológicas e virais, intoxicações exógenas, abstinência a drogas
sociais. Seu diagnóstico clínico é feito a partir de e distúrbios metabólicos agudos. Em situações
uma crise convulsiva com evidências de eletroen- especiais, determinados fármacos podem desen-
cefalograma ou história clínica (ex.: anormalidades cadear crises epilépticas e EME, destacando-se ce-
no exame neurológico, atraso no desenvolvimento) falosporinas endovenosas, penicilinas, quinolonas,
que sugiram risco de recorrência delas no futuro. metronidazol, imipenem, sulfonamidas, aminofilina,
teofilina, terbutalina, digoxina, entre outros.
Alternativa B: INCORRETA. Diante de uma crise fe-
bril simples em vigência de uma infecção viral ou Alternativa B: INCORRETA. Os benzodiazepínicos são
bacteriana bem estabelecida (ex.: otite, laringite, considerados as drogas de primeira linha, podendo
doença exantemática), não existe a indicação de ser indicados diazepam ou midazolam. O diazepam
eletroencefalograma (EEG) ou exame de imagem pode ser feito por via venosa ou retal; já o midazolam,
do sistema nervoso central. por via endovenosa, intranasal ou intramuscular.
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento anticonvul- Alternativa C: INCORRETA. Além de o fenobarbital
sivante com benzodiazepínico é considerado, na não ser a primeira opção no tratamento, ele não
emergência, para as crianças que apresentam crise corresponde a um benzodiazepínico, por tratar-se
convulsiva com duração superior a cinco minutos. de um barbitúrico.
Nossa paciente apresentou crise com 1 minuto de Alternativa D: INCORRETA. Caso não se consiga aces-
duração. so venoso, o diazepam pode ser feito via retal, e o
midazolam pode ser feito via nasal ou intramuscular,
Alternativa D: INCORRETA. A cianose perioral, nesse
caso, acontece por hipóxia no momento da con- conforme comentário da alternativa B.
vulsão. Alternativa E: INCORRETA. Teoricamente, qualquer
Alternativa E: CORRETA. A crise febril simples é be- tipo de crise epiléptica pode evoluir para um qua-
nigna e não provoca dano neurológico em longo dro de EME. Assim, há tantos tipos de EME quanto
prazo, mesmo que a criança tenha várias crises tipos de crises epilépticas. Didaticamente, o EME
febris simples. Além disso, a ocorrência de crise é classificado nas seguintes formas: EME genera-
febril simples na infância não aumenta o risco de lizado e o EME focal (parcial). O EME generalizado
epilepsia no futuro. é dividido em generalizado convulsivo (tônico-clô-
nico, clônico, tônico, mioclônico) e não convulsivo
✔ resposta: E
(ausência típica, ausência atípica e atônico).
✔ resposta: A
Comentário: Estado de Mal Convulsivo ou Estado de

Mal Epiléptico (EME) é um tema frequentemente
cobrado nas provas de residência. Vamos falar um
pouco sobre esse tema?
Alternativa A: CORRETA. Nas causas sintomáticas
agudas, o EME é provocado por uma doença que
compromete o tecido cerebral de forma aguda, foca-
lizada ou difusa, e suficientemente grave para alterar
a eletrogênese cerebral. Doenças que provocam dis-
túrbio metabólico sistêmico, com comprometimento
291
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292
Capítulo
ANAFILAXIA
13
u A anafilaxia é uma reação alérgica grave, generalizada e súbita, que pode levar à morte.
u A principal causa de morte nesses casos é o choque.
u A adrenalina é a principal droga no manejo da anafilaxia e seu uso é via INTRAMUSCULAR.
A anafilaxia é uma reação multissistêmica grave de anafilática. Os medicamentos, principalmente os

início agudo e potencialmente fatal. Apresenta-se antibióticos e os anti-inflamatórios não hormonais
com as seguintes manifestações clínicas: urticá- (AINES), são as classes mais envolvidas. Os coloides,
ria, angioedema, comprometimento respiratório, radiocontrastes, opiáceos e o látex também estão
gastrointestinal e hipotensão arterial. A ocorrência envolvidos com reações anafiláticas, principalmente
de dois ou mais sintomas imediatamente após a em situações perioperatórias. A principal causa de
exposição a um alérgeno suspeito alerta para o morte, nos casos mais graves, é o choque prove-
diagnóstico e necessidade do tratamento imediato. niente da intensa vasodilatação e redistribuição
Na faixa etária pediátrica, os alimentos estão rela- do volume circulante. A segunda maior causa é a
cionados com frequentes casos de anafilaxia e os parada respiratória secundária ao broncoespasmo
diferentes fatores culturais e socioeconômicos de ou à obstrução pelo edema de vias aéreas supe-
cada região ou país podem influenciar na exposição riores. O Fluxograma 1 lista os principais fatores
ao alimento envolvido e sua relação com a reação predisponentes de anafilaxia.
293
Anafilaxia Urgências pediátricas
Fluxograma 1. Fatores predisponentes de anafilaxia.
Pacientes nos
extremos de idade
Mastocitose e atopia grave
Episódio de doença respiratória
Fatores
Ingestão de álcool Asma
predisponentes
Comorbidades Insuficiência respiratória crônica
Viagem Doença cardiovascular
Betabloqueadores
Inibidores de enzima
Uso de:
conversora de angiotensina
AINES
Fonte: Autor.
Na faixa etária pediátrica, os alimentos são os prin- quinolonas e vancomicina), agentes anestésicos,
cipais desencadeantes das reações anafiláticas. opiáceos, anti-inflamatórios não hormonais, qui-
Nos lactentes, os alimentos mais implicados são mioterápicos e contrastes radiológicos. Em cerca
o leite e seus derivados, seguidos de amendoim, de 25% dos casos de anafilaxia, o agente causador
nozes, soja e ovos. Nos pré-escolares e escolares, não é identificado e tem-se a chamada anafilaxia
o amendoim torna-se mais importante, ao lado das idiopática.
nozes. Já nos adolescentes, temos como destaque
amendoim, nozes, peixes e frutos do mar. A segunda
causa mais importante de anafilaxia na Pediatria BASES DA MEDICINA
é a hipersensibilidade ao veneno de insetos da
ordem Hymenoptera, como abelhas, marimbondos
Na maioria das vezes, a anafilaxia é desencadeada por
e formigas. Em seguida, temos as medicações, com mecanismo imunologicamente mediado pela imuno-
destaque especial aos antibióticos (betalactâmicos, globulina E (IgE) contra os mais variados antígenos.
294
Anafilaxia Cap. 13
Outros mecanismos imunológicos, entretanto, também assim como leucotrienos, prostaglandinas, cininas,
podem estar relacionados, como no caso de reações fatores de coagulação e da fibrinólise. É importante
por imunocomplexos circulantes a produtos biológi- lembrar que, independentemente do fator etiológico,
cos. Em poucos casos, a anafilaxia se relaciona com o quadro clínico e os mediadores químicos envolvidos
mecanismos não imunológicos, sendo o mais comum são similares. O Fluxograma 2 mostra a classificação
a ativação direta de mastócitos. Os componentes do da anafilaxia no que diz respeito aos seus mecanismos
sistema complemento também podem estar envolvidos, fisiopatológicos.
Fluxograma 2. Classificação da anafilaxia de acordo com seus mecanismos fisiopatológicos.
ANAFILAXIA
Classificação
Alérgica Não Alérgica

Idiopática
(Imunológica) (Não imunológica)
IgE mediada Outras drogas:

Alimentos, venenos Não IgE mediada Agentes físicos: Anti-inflamatórios
de insetos, látex, Derivados do sangue, (Ex: frio) não hormonais
drogas (Ex: beta- agregados imunes Exercício físico (AINH), opiáceos,
lactâmicos) radiocontrastes
As manifestações clínicas, presentes na Tabela 1, vezes, esse intervalo pode ser maior. Os sintomas
costumam surgir entre 5 e 10 minutos após a expo- mucocutâneos são os mais comuns, presentes em
sição ao alérgeno desencadeante, mas, algumas 80% a 90% dos casos.
Tabela 1. Principais sinais e sintomas da anafilaxia.
Frequência (%)
Cutâneos 90
Urticária e angioedema (mais comumente em lábios e olhos) 85-90
Erupção cutânea (rash, eritema) 45-55
Prurido sem rash 2-5
Respiratórios 40-60
Dispneia, sibilos, tosse 45-50
Edema de laringe (edema de glote) 50-60
Espirros, coriza, obstrução, prurido nasal e/ou ocular acompanhados

15-20
ou não de hiperemia conjuntival e lacrimejamento.)
* Tosse e rouquidão podem preceder a obstrução das vias aéreas
295
Frequência (%)
Cardiovascular 30-35
Taquicardia, tontura, síncope, dor precordial, hipotensão arterial, choque
Digestórios 25-30
Náuseas, vômitos, diarreia, cólicas
Miscelânea
Cefaleia 5-8
Convulsão 1-2
Outros: incontinência urinária, cólicas uterinas, gosto metálico, sensação de morte iminente, desorientação.
É importante ter em mente que o espectro das de asma, angioedema hereditário, feocromocitoma,
manifestações clínicas da anafilaxia é muito amplo mastocitose sistêmica, ansiedade/crise de pânico,
e compreende desde reações leves até graves e entre outras. A conduta médica, entretanto, não deve
potencialmente fatais. O início, normalmente, é ser retardada devido à ampla variedade de possíveis
súbito, geralmente, em segundos/minutos, podendo diagnósticos diferenciais. Lembre-se, a anafilaxia
ocorrer até horas após a exposição ao agente cau- pode ser fatal e, diante de uma suspeita, a conduta
sal. As reações bifásicas estão relacionadas com deve ser tomada imediatamente. O diagnóstico é
a recrudescência dos sintomas por volta de 8 a 12 clínico e não há necessidade de exames laborato-
horas após o início do quadro agudo inicial e podem riais complementares.
ocorrer em cerca de 10% dos casos. Por conta disso,
é importante manter o paciente em observação na
unidade de saúde por um período mínimo de 6 a DIA A DIA MÉDICO
8 horas, para casos leves, e de 24 a 48h, para os
casos graves. O diagnóstico é essencialmente clínico, pela presença
de, pelo menos, um dos critérios abaixo:
O diagnóstico da anafilaxia é eminentemente CLÍ-
W Início agudo (minutos a horas) com envolvimento
NICO. A anamnese realizada dever ser breve e focada
de pele, mucosa ou ambos. E pelo menos um dos
nos seguintes aspectos: agente suspeito, via de seguintes: a) comprometimento respiratório (disp-
administração, dose, sequência dos sintomas, tempo neia, broncoespasmo, estridor, hipóxia); b) redução
para início dos sintomas, história de episódio pré- da pressão arterial (PA) ou sintomas de disfunção de
vio, uso de medicações, condutas tomadas após órgãos-alvo (hipotonia, colapso, síncope).
o início do quadro e diagnóstico prévio de alguma W Duas ou mais das seguintes situações que ocorrem
alergia. O diagnóstico diferencial de anafilaxia deve rapidamente após a exposição a um alérgeno provável:
ser feito com a reação vasovagal, que é uma fre- a) envolvimento mucocutâneo (urticária generalizada,
quente causa de confusão diagnóstica; entretanto, prurido, rubor, edema de lábios/língua); b) compro-
na reação vasovagal, tem-se: sudorese, náusea, metimento respiratório (dispneia, broncoespasmo,
estridor, hipoxemia); c) redução da pressão arterial ou
hipotensão e bradicardia. Na anafilaxia, tem-se
sintomas associados (hipotonia, colapso, síncope);
TAQUICARDIA, ocorrendo bradicardia apenas em d) sintomas gastrointestinais persistentes (cólicas
casos pré-falência cardiorrespiratória. Vale lembrar abdominais recorrentes e vômitos).
que na reação vasovagal não haverá o acome- W Hipotensão após exposição a alérgeno conhecido para
timento cutâneo, como urticária e angioedema. aquele paciente. Em crianças: PA baixa para a idade,
Outras doenças menos frequentes devem entrar ou queda de 30% na PA sistólica. Em adolescentes:
no diagnóstico diferencial. São elas: exacerbação PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA sistólica.
296
Anafilaxia Cap. 13
Mesmo sabendo que o diagnóstico da anafilaxia é coronariano. Além disso, causa broncodilatação e suprime
clínico, algumas alterações laboratoriais podem ser a liberação de mediadores de mastócitos e basófilos. Diante
de tantos mecanismos de ação, a prescrição precoce da
observadas, como o aumento nos níveis séricos de
adrenalina intramuscular é essencial para a reversão do
triptase e histamina. Para a confirmação da etiologia, quadro anafilático e o desfecho satisfatório para o paciente.
são necessários exames complementares que, no
momento do quadro anafilático agudo, podem estar
negativos. A dosagem da imunoglobulina E (IgE) sérica A expansão volumétrica, quando necessária, pode
total ou específica para um alérgeno pode estar normal ser feita com solução salina ou Ringer Lactato, na
no momento da reação; por isso, só deve ser realizada dose de 5 a 10 mL/kg, via endovenosa, nos primeiros
em um momento oportuno ambulatorialmente. 5 minutos e 30 mL/kg na primeira hora. Em adoles-
centes, pode-se usar de 1 a 2 litros rapidamente, via
Diante de uma suspeita de anafilaxia, é importante endovenosa. É importante lembrar que o paciente
lembrar que se trata de uma emergência médica e deve estar com um acesso venoso com o maior caibre
que seu desfecho pode ser fatal, se as intervenções possível, com monitorização contínua e com avaliação
adequadas não forem tomadas de imediato. O pronto da sobrecarga de volume. A taxa de infusão de volume
reconhecimento do quadro clínico deve ser seguido deve ser regulada pelo pulso e pressão arterial.
pela retirada do fator causal, solicitação de ajuda,
manutenção da permeabilidade das vias respirató- A oxigenioterapia, quando necessária, deve ser
rias, com adequada oxigenação e manutenção da ofertada mediante cânula nasal ou máscara, objeti-
pressão sanguínea. Três aspectos são fundamen- vando uma saturação de oxigênio acima de 95%. Em
tais para o manejo inicial: administração rápida da situações em que há a presença de broncoespasmo,
adrenalina por via intramuscular; decúbito dorsal o uso de broncodilatadores pode ser benéfico para
com membros inferiores elevados; manutenção o paciente. Assim como os broncodilatadores, os
adequada da volemia. anti-histamínicos e os glicocorticosteroides são
drogas adjuvantes ao tratamento e que podem ser
usadas; entretanto, ainda existem controvérsias
DIA A DIA MÉDICO com relação aos mecanismos de ação na anafilaxia
aguda. Os glicocorticoesteroides têm relação com
a redução das reações bifásicas. Na Tabela 2 estão
Deve-se incialmente checar vias aéreas, respiração, circu-
lação e sensório, mantendo o paciente em decúbito dorsal listadas as drogas citadas, assim como as doses
com membros inferiores elevados. Não é indicado levan- preconizadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria
tar-se ou sentar-se subitamente pelo risco de desfechos para o uso na anafilaxia.
fatais. A adrenalina deve ser feita na dose de 0,01 mg/Kg
da solução 1:1.000 (1 mg/mL), que corresponde a 0,01 mL/ Quanto mais a hipotensão se agrava na evolução
Kg desta apresentação. Em menores de 12 anos, temos a da reação, menor será a resposta ao tratamento
dose máxima de 0,3 mg, e nos maiores de 12 anos, pode- com a adrenalina. Mesmo com a administração
mos fazer no máximo 0,5 mg. A via utilizada deve ser a rápida desse agente, em cerca de 10% dos casos,
intramuscular, no vasto lateral da coxa. Essa dose pode as reações anafiláticas podem não ser revertidas.
ser repetida a cada 5 a 15 minutos, caso seja necessário.
Nos pacientes com uso prévio de betabloqueadores,
doses maiores de adrenalina podem ser necessárias
para obtenção dos efeitos esperados. Nesses casos,
BASES DA MEDICINA pode-se usar o glucagon, por infusão contínua, na
dose de 5 a 15 μg/minuto, via endovenosa. Os vaso-
A adrenalina é considerada a droga de primeira linha no pressores estão indicados apenas se a hipotensão
manejo da anafilaxia. Seu efeito beta-adrenérgico reverte for refratária à adrenalina.
a vasodilatação periférica, diminui o edema da mucosa,
É fundamental que a família seja orientada sobre
a obstrução das vias aéreas superiores, assim como a
hipotensão. Está relacionada à redução dos sintomas de os riscos de reações bifásicas (recorrência dos
urticária e de angioedema, assim como ao aumento da sintomas entre 8 e 12 horas do episódio agudo).
contratilidade miocárdica, do débito cardíaco e do fluxo A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda
297
que, no momento da alta hospitalar, sejam pres- Agente Dose e via de Administração
critos: corticosteroides por via oral (prednisona ou
prednisolona 1-2 mg/Kg/dia em dose única) pelo Via inalatória:
período de 5 a 7 dias, e anti-histamínicos H1 de 2ª • Aerosol dosimetrado com espa-
çador (100 mcg/jato)
geração (fexofenadina, cetirizina, deslotaradina)
nas doses habituais, para todas as faixas etárias Adultos/adolescentes
por pelo menos 7 dias. Os familiares e a escola • 4-8 jatos, a cada 20 min
devem ser orientados sobre o risco de novas reações Crianças:
anafiláticas e o paciente deve ser acompanhado • 50 mcg/kg/dose = 1 jato/2 kg;
no seguimento ambulatorial por um pediatra e, em • Dose máxima: 10 jatos
alguns casos, pelo especialista em alergia/imuno- Β2-Agonistas • Nebulizador:
logia para investigação diagnóstica direcionada e Sulfato de • Solução para nebulização: go-
salbutamol tas (5 mg/mL) ou flaconetes
orientações específicas.
(1,25 mg/mL)
Tabela 2. Principais agentes terapêuticos Adultos/Adolescentes

no tratamento da anafilaxia. • 2,5-5,0 mg, a cada 20 min, por
3 doses
Agente Dose e via de Administração
Crianças:
Checar A (vias aéreas), B (respi-
• 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minu-
Manter sinais vitais ração), C (circulação) e M (men-
tos até 3 doses
te-sensório)
• Dose máxima: 5 mg
Adultos/Adolescentes:
Adultos/Adolescentes
• 0,2-0,5 mg (dose máxima) IM
na face antero-lateral da coxa. • 25-50 mg EV
Adrenalina 1:1000
Crianças:
(1 mg/ml) Crianças: Antihistamínicos
• 0,01 mg/kg up até o máximo de Prometazina • 1 mg/kg EV até máximo de 50 mg
0,3 mg IM na face antero-late- Difenidramina Adultos/Adolescentes
ral da coxa, Ranitidina • 12,5-50 mg EV até 10 min
Adultos/Adolescentes: Crianças:
Expansão de • 1-2 litros rapidamente EV • 1 mg/kg
volume
Crianças:
Solução salina Glicocorticosteroides
• 5-10 ml/kg EV nos primeiros 5 • 1-2 mg/kg/dia EV
Ringer Lactato Metilpredinisona
minutos e 30 ml/kg na primei- • 0,5-1 mg/kg/dia VO
ra hora Prednisona
298
Anafilaxia Cap. 13
Mapa mental. Anafilaxia
Anafilaxia
Idiopática
Alimentos Reação alérgica grave

generalizada e súbita que
Causas
acomete DOIS ou mais
Medicações órgãos ou sistemas
Venenos de insetos
Pele e mucosas Cardiovascular Respiratório Neurológico
• Urticária • Rinorreia
• Arritmias • Ansiedade
• Angioedema • Prurido
• Parada cardíaca • Cefaleia
• Eritema • Edema de Laringe
• Síncope • Confusão ou alteração da
• Prurido • Broncoespasmo
• Fraqueza consciência
• Edema de extremidades • Colapso respiratório
Diagnóstico CLÍNICO
(não há necessidade de exames laboratoriais)
Condutas
Remover a causa ADRENALINA Vias aéreas pérvias Se broncoespasmo: Posição supina com
desencadeante INTRAMUSCULAR e O2 se necessário usar broncodilatador MMII elevados
(0,01 mg/Kg da
solução de 1:1000)
Corticoides e
Monitorização
anti-histamínicos
Se não responder contínua
são adjuvantes
à adrenalina: fazer
expansão com
5 a 10 ml/kg de
solução salina ou
Ringer Lactato
299
REFERÊNCIAS
1. Campos Júnior D, Burns DAR, Lopez FA (orgs). Tratado de

Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ª edição.
São Paulo: Editora Manole; 2017.
2. Anafilaxia. Guia Prático de Atualização. Sociedade Brasi-
leira de Pediatria. 2016.
300
Anafilaxia Cap. 13
Questão 1 bilateral, afebril. O medicamento a ser administrado

na sala de emergência para esta criança deve ser:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE, MG – 2021)
Uma menina de nove anos de idade é admitida no ⮦ Epinefrina 0,01 mg/kg, por via intravenosa.
pronto-socorro infantil com quadro de obstrução ⮧ Epinefrina 5 mL, por via inalatória.
nasal, rinorreia, prurido ocular, urticária e angioe-
⮨ Noradrenalina 0,01 mg/kg, por via intramuscular.
dema associados a dor abdominal e vômitos. Mãe
relata que os sintomas descritos iniciaram subita- ⮩ Epinefrina 0,01 mg/kg, por via intramuscular.
mente após ingestão de frutos do mar. Diante desse ⮪ Noradrenalina 0,1 mcg/kg, por via intravenosa.
quadro clínico, após as medidas iniciais de atendi-
mento emergencial, o plantonista deve prescrever
Questão 3
a aplicação imediata de:
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, SP – 2021) Criança
⮦ Anti-histamínico via intramuscular.
de 5 anos de idade é atendida com queixa de apre-
⮧ Hidrocortisona via intramuscular. sentar, 30 minutos após a ingestão de alimentos,
⮨ Adrenalina via subcutânea. alterações cutâneas, com placas eritematosas eleva-
das, acompanhadas de estridor laríngeo. O primeiro
⮩ Adrenalina via intramuscular.
medicamento, dentre os abaixo, a ser administrado
para essa criança é:
Questão 2
⮦ Epinefrina intramuscular.
(HOSPITAL INFANTIL SABARÁ, SP – 2021) Menino, 8 anos de ⮧ Corticosteroide endovenoso.
idade e 25 kg, em atendimento no pronto-socorro ⮧ Nebulização com adrenalina.
com queixa de desconforto respiratório e manchas
⮩ Vasopressina intranasal.
vermelhas, pruriginosas, iniciadas hoje, após ter
ingerido amendoim. Levado à sala de emergência, ⮪ Anti-histamínico endovenoso.
monitorizado, solicitado acesso venoso periférico
e medida de pressão arterial. Na avaliação primá-
Questão 4
ria, apresenta estridor laríngeo no A: taquidispneia,
tiragem intercostal, sibilos expiratórios e saturação (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC, SC – 2021) Escolar, 7 anos
periférica de O2 = 96% em ar ambiente; no B: fre- e 10 meses, masculino, vem ao serviço de emer-
quência cardíaca = 132 batimentos/minuto, pres- gência devido a edema e prurido. Pai relata que o
são arterial = 92 x 64 mmHg, perfusão periférica = paciente estava almoçando quando percebeu que
4 segundos; no C: escala de coma de Glasgow = 13 seu filho iniciou edema periorbitário e nos lábios.
pontos, sem sinais meníngeos, com movimentação Durante atendimento apresentou vômitos e dor ab-
ativa, glicemia capilar = 96 mg/dL; no D: apresentan- dominal. Apresenta lesões em placa urticariformes
do urticárias em tronco e face, com edema palpebral eritematosas em ambos os membros superiores e
301
tronco, e angioedema em face. De acordo com a da alimentação do lactente e da mãe. O técnico res-
principal hipótese diagnóstica do caso, assinale a ponsável pergunta se pode aplicar a vacina. A sua
alternativa que contém a primeira droga que deve conduta, nesse caso, deverá ser:
ser administrada.
⮦ Não vacinar, pois apresentou anafilaxia ao ovo.
⮦ Ranitina. ⮧ Realizar a vacinação, pois não há história de
⮧ Difenidramina. anafilaxia.
⮨ Metilprednisolona. ⮨ Encaminhar para o centro de imunobiológicos
⮩ Ondasetrona. especiais.
⮪ Adrenalina. ⮩ Solicitar teste de IgE específica para ovo antes
de vacinar.
⮪ Vacinar com vacina sem proteína leite de vaca,
Questão 5 que seria a mais segura.
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, SP – 2021) Uma criança de 2
anos e 3 meses de idade, sexo masculino, chegou Questão 7
ao pronto atendimento com história de vômitos e
edema de lábio superior que se iniciou cerca de 20 (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS, TO – 2021)
minutos após ter ingerido paçoquinha de amen- Lactente de 7 meses de idade, sexo masculino, pre-
doim na festa junina da escolinha. Ao exame físico viamente hígido, deu entrada no pronto-socorro com
apresenta tosse seca, encontra-se em REG, corado, história de lábios arroxeados e inchados, manchas
hidratado, anictérico, acianótico. Apresenta edema vermelhas no corpo, irritabilidade e desconforto
em lábio superior direito, obstrução nasal leve e la- respiratório há cerca de 30 minutos. Ao exame fí-
crimejamento ocular bilateral. Cardio: BRNF sem sico, apresenta-se eutrófico, em estado geral regu-
sopros. FC: 160 bpm. Pulmonar: murmúrio vesicular lar, agitado, com tempo de enchimento capilar de
presente com discretos sibilos bilateralmente, sem 2 segundos, leve cianose perioral e edema labial/
retrações torácicas, com saturação de oxigênio de periorbitário. Ausculta pulmonar com sibilos expi-
95% e FR: 48 ipm. Abdome: flácido, globoso, ruídos ratórios difusos bilaterais com tiragem subcostal.
hidroaéreos presentes, indolor à palpação. Pulsos Presença de pápulas eritematosas em face, tronco
cheios. Enchimento capilar rápido. A melhor con- e membros. Estava taquicárdico, taquipneico, com
duta terapêutica para esse paciente é: pressão arterial de 95x55 mmHg e saturação de oxi-
gênio de 89% em ar ambiente. Criança veio acom-
⮦ Salbutamol inalatório. panhada pela avó, que refere ter ofertado fórmula
⮧ Prednisolona oral. infantil adequada para a idade, em diluição corre-
⮨ Desloratadina via oral ta, pela primeira vez, devido ao retorno da mãe ao
trabalho. Antecedentes familiares mostram mãe
⮩ Epinefrina intramuscular
asmática e pai com rinite alérgica. Com base no
⮪ Difenidramina endovenosa. caso apresentado, podemos afirmar:
⮦ Trata-se de quadro de urticária e angioedema,

Questão 6
cujo tratamento inicial deve ser a realização do
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO, SP – 2021) Lactente, sexo ABC, oferta de oxigênio, monitorização cardíaca
feminino, doze meses, é trazido à unidade básica de e administração de corticosteroide, anti-histamí-
saúde para realizar vacinação de rotina. Sua mãe nico H1 e broncodilatador.
refere que, aos seis meses, ao iniciar alimentação ⮧ Trata-se de caso típico de anafilaxia, porém me-
complementar, apresentou “vermelhidão” no pes- nor encontra-se estável hemodinamicamente,
coço e ombros, que foi relacionado à ingestão de sendo o tratamento inicial a realização do ABC,
ovo, e o pediatra orientou a retirar ovos e derivados oferta de oxigênio, monitorização cardíaca e
302
Anafilaxia Cap. 13
administração de corticosteroide, anti-histamí- lacrimejamento, edema palpebral e sibilância. So-

nico H1 e broncodilatador. bre o caso acima, assinale a alternativa correta:
⮨ Trata-se de caso típico de anafilaxia cujo tra-
⮦ Trata-se de um caso de urticária aguda com an-
tamento imediato é a aplicação de adrenalina
gioedema por alergia.
1:1000, na dose de 0,01 mg/kg intramuscular,
no vasto lateral da coxa, além de realização do ⮧ Trata-se de um caso de anafilaxia por alergia
ABC, oferta de oxigênio e monitorização cardíaca. alimentar IgE mediada. O tratamento a ser ins-
tituído é adrenalina intramuscular.
⮩ Trata-se de quadro clássico de alergia à pro-
teína do leite de vaca e, caso o paciente tenha ⮨ Trata-se de um caso de anafilaxia por alergia
instabilidade hemodinâmica, o tratamento será alimentar IgE mediada. O tratamento a ser ins-
a aplicação de adrenalina 1:1000, na dose de tituído é nebulização com anti-histamínico IM e
0,01 mg/kg intramuscular, no vasto lateral da corticosteróide IV.
coxa, realização do ABC, oferta de oxigênio e ⮩ Trata-se de um caso de urticária aguda com
monitorização cardíaca. angioedema por alergia alimentar IgE mediada.
O tratamento a ser instituído é anti-histamínico.
Questão 8
Questão 10
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO, SP – 2021)
Unidade de resgate traz à sala de emergência do (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES, AL –
pronto-socorro criança de 3 anos, que, após ter co- 2021) Os principais agentes relacionados à anafilaxia
mido um “salgadinho” em uma festa de aniversário, são medicamentos, veneno de insetos e alimentos,
há cerca de 20 minutos, apresentou diminuição de sendo correto que:
consciência, dificuldade respiratória com estridor
⮦ A anafilaxia não tem muitas apresentações clí-
laríngeo e edema de lábios e língua. Ausculta pulmo-
nicas, mas o comprometimento respiratório e
nar com murmúrio vesicular presente com alguns
o colapso cardiovascular nunca podem causar
poucos sibilos. Também apresenta placas urticari-
preocupação, devido à baixa mortalidade.
formes em nádegas e coxa direita. A conduta inicial
mais adequada é: ⮧ A anafilaxia tem muitas apresentações clínicas,
mas o comprometimento respiratório e o colapso
⮦ Inalação com broncodilatador. cardiovascular podem causar a maior preocupa-
⮧ Prescrição de adrenalina intramuscular. ção, devido inexistente mortalidade.
⮨ Acesso venoso e expansão com solução salina. ⮨ A anafilaxia tem muitas apresentações clínicas,
⮩ Prescrição de dexclorferinamina por via oral. mas o comprometimento respiratório e o colapso
cardiovascular podem causar a maior preocupa-
⮪ Administração de corticosteroide e anti-hista-
ção, devido à alta mortalidade.
mínico intravenosos.
⮩ A anafilaxia tem muitas apresentações clínicas,
mas o comprometimento respiratório e não o
Questão 9 colapso cardiovascular podem causar a maior
preocupação, devido à alta mortalidade.
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO, SP – 2021)
Menino de 1 ano e 2 meses com história de alergia
ao leite de vaca desde os 6 meses de vida apresen-
tou ingestão acidental de um biscoito que continha
leite na composição. Após 15 minutos da ingestão,
iniciou com placas eritematosas e pruriginosas em
face que evoluíram rapidamente, espalhando por
todo corpo. Associado a isto, apresentou coriza,
303
Questão 1 dificuldade:  anafilaxia. A via de administração inicial da adrena-

lina é a intramuscular, pois é mais efetiva do que a
Comentário: A questão traz uma paciente de nove
respiratória (alternativa B incorreta) e causa menos
anos com um quadro claro de anafilaxia – sintomas
efeitos adversos do que a intravenosa (alternativa
cutâneo-mucosos e gastrointestinais persistentes
A incorreta).
– de início agudo, após exposição a um alérgeno
provável (frutos do mar). De maneira resumida, ✔ resposta: D
anafilaxia é uma reação alérgica sistêmica grave,
potencialmente fatal.
O tratamento de primeira linha da patologia é a epi-
nefrina/adrenalina, que tem ação vasoconstritora, Comentário: Estamos diante de uma criança que
broncodilatadora e inibe a liberação de mediadores apresentou manifestação cutânea e respiratória 30
inflamatórios por mastócitos, ou seja, age em todos minutos após a ingestão de um alimento não espe-
os domínios dessa reação. A via de administração cificado pela questão. Diante de um quadro clínico
inicial da adrenalina é a intramuscular, pois é mais como esse, devemos sempre pensar na possibili-
efetiva do que a respiratória e causa menos efeitos dade de anafilaxia e a conduta deve ser tomada de
adversos do que a intravenosa. Fármacos como forma imediata, tendo em vista que a anafilaxia é
anti-histamínicos e corticoides tem papel adjunto, uma urgência médica. Esse paciente fecha critérios
o primeiro agindo em sintomas cutâneos e o último para o diagnóstico de anafilaxia porque apresentou
para evitar reações tardias. um quadro clínico de início agudo com envolvimento
✔ resposta: D de pele e com comprometimento respiratório após
exposição a um fator desencadeante.
A adrenalina é o medicamento de primeira linha no
tratamento da anafilaxia e deve ser administrada
Comentário: A questão traz um paciente com man- pura (sem diluição) na dose de 0,01 mg/kg no vasto
chas vermelhas pruriginosas e desconforto respi- lateral da coxa. Outras medidas terapêuticas podem
ratório após a ingesta de amendoim. A exposição ser utilizadas, mas são consideradas de SEGUNDA
a alérgeno seguida de clínica cutânea e respiratória linha (broncodilatadores inalatórios e expansão
nos faz suspeitar de anafilaxia! De maneira resu- volêmica com soro fisiológico) ou de terceira linha
mida, anafilaxia é uma reação alérgica sistêmica (anti-histamínicos H1, antagonistas H2, corticoides
grave, potencialmente fatal. e vasopressores). Perceba que a questão nos per-
gunta qual é o PRIMEIRO medicamento que deve ser
O tratamento de primeira linha da patologia é a
administrado para o nosso paciente, sendo assim,
epinefrina/adrenalina (alternativas C e E incorretas),
não nos restam dúvidas que a resposta correta é a
que tem ação vasoconstritora, broncodilatadora e
Adrenalina (ou Epinefrina) intramuscular.
inibe a liberação de mediadores inflamatórios por
mastócitos, ou seja, age em todos os domínios da ✔ resposta: A
304
Anafilaxia Cap. 13
Questão 4 dificuldade:  porém, por precaução, essas devem ser vacinados

em ambiente hospitalar, com condições adequa-
Comentário: A questão nos traz um escolar que das de atendimento de urgências/emergências.
adentra o departamento de emergência com edema O paciente em questão está sendo atendido em
periorbitário e labial associado a prurido durante o uma unidade básica de saúde, tem uma história
almoço. Durante a avaliação, a criança apresentou de possível alergia à ovo, e não tem história de
vômitos e dor abdominal e ao exame apresenta anafilaxia, logo, a conduta é realizar a vacinação.
placas urticariformes, eritematosas e angioedema.
✔ resposta: B
A questão descreveu perfeitamente um quadro de
anafilaxia por alergia alimentar! A primeira droga a
ser utilizada é a adrenalina intramuscular na con- Questão 7 dificuldade: 
centração de 1:1.000, sendo a dose de 0,01 mL/kg,
que pode ser repetida de acordo com a resposta Comentário: Você já sabe mas não custa lembrar que
do paciente. a anafilaxia é definida como uma reação multissis-
têmica grave de início agudo e potencialmente fatal,
✔ resposta: E
em que alguns ou todos os seguintes sinais e sinto-
mas podem estar presentes: urticária, angioedema,
Questão 5 dificuldade:  comprometimento respiratório e gastrintestinal e/
ou hipotensão arterial. A ocorrência de dois ou mais
Comentário: Questão tranquila que não deixa dúvidas desses sintomas, imediatamente após a exposição
que o paciente apresenta um quadro de anafilaxia ao alérgeno suspeito, alerta para o diagnóstico e
após a ingestão alimentar (paçoquinha de amen- tratamento imediato. A ausência de critérios mais
doim). O amendoim é um dos alimentos mais alergê- abrangentes leva à sua subnotificação, subdiag-
nicos e pode estar associado a quadros anafiláticos. nóstico e possíveis erros ou retardo na instituição
Sabemos que a droga a ser realizada em casos de da terapêutica adequada. O diagnóstico de anafila-
anafilaxia é a EPINEFRINA ou ADRENALINA e que xia é eminentemente clínico. A anamnese deve ser
a via de administração deve ser INTRAMUSCULAR, detalhada e os seguintes aspectos devem constar
na dose de 0,01 mg/kg no vasto lateral da coxa. da mesma: agente suspeito, via de administração,
Outras medidas terapêuticas podem ser utilizadas, dose, sequência de sintomas, tempo para início
mas são consideradas de segunda linha (broncodi- dos mesmos, tratamento anteriormente aplicado
latadores inalatórios, expansão volêmica com soro na mesma situação clínica, outros fatores asso-
fisiológico) ou de terceira linha (anti-histamínicos ciados como exercício e/ou uso de medicamentos.
H1, antagonistas H2, corticoides e vasopressores) Por ser uma emergência médica, a anafilaxia requer
no tratamento. o pronto reconhecimento do quadro clínico para a
✔ resposta: D tomada precoce das condutas adequadas, que são:
ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA DE ADRENALINA 1:1000
(1 mg/ml): 0,01 mg/kg até o máximo de 0,3 mg IM
Questão 6 dificuldade:   na face antero-lateral da coxa; DECÚBITO DORSAL
COM MMII ELEVADOS; MANUTENÇÃO ADEQUADA
Comentário: Alergia alimentar é uma entidade clínica
DA VOLEMIA.
resultante de reações imunológicas após a ingestão
de proteínas alimentares, em indivíduos previamente ✔ resposta: C
sensibilizados. Os alimentos mais frequentemente
envolvidos são o ovo, o leite de vaca, o trigo e a soja,
sendo responsáveis por cerca de 90% dos casos.
Pacientes alérgicos a ovo podem receber vacina. Comentário: Mais uma questão sobre condutas em
Para aqueles que tenham história de anafilaxia, um contexto de anafilaxia. Você já está craque, não
mesmo quando grave, não é contraindicado o uso, é mesmo?
305
Estamos diante de um quadro anafilático, visto que medida terapêutica a administração de adrenalina
a criança apresenta início agudo com envolvimento intramuscular no vasto lateral da coxa na dose de
de pele (placas urticariformes) e mucosas (edema 0,01 mg/Kg da solução 1:1.000 (1 mg/mL).
de lábios e língua), associado a redução da cons- Alternativa A: INCORRETA. O paciente apresenta ma-
ciência, dificuldade respiratória, estridor laríngeo nifestação mucocutânea associada a comprometi-
e sibilos, após o contato com um alérgeno, que mento respiratório (sibilos), caracterizando o quadro
neste caso é algum dos ingredientes do salgadinho. de anafilaxia.
A conduta nestes casos é a administração imediata
Alternativa B: CORRETA. Uma vez identificada a anafi-
de adrenalina intramuscular.
laxia, que é uma reação mediada por IgE, devemos
Alternativa A: INCORRETA. Como o paciente apresen- proceder imediatamente com o tratamento de pri-
ta broncoespasmo, representado pela ausculta dos meira linha, que é a adrenalina intramuscular.
sibilos, ele tem a indicação do broncodilatador, mas
Alternativa C: INCORRETA. Outras medicações, como
esta não é a conduta inicial.
broncodilatadores de curta duração, anti-histamí-
Alternativa B: CORRETA. Autoexplicativa, conforme nicos e corticoides são consideradas medidas de
a resolução. terceira linha no tratamento da anafilaxia, e apesar
Alternativa C: INCORRETA. A reposição volêmica é de serem indicadas em alguns casos, não devem, de
necessária em pacientes com hipotensão, o que forma alguma, retardar a aplicação da adrenalina.
não nos é mencionado. Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta diag-
Alternativa D: INCORRETA. A dexclorfeniramina é um nóstico de anafilaxia.
antialérgico (antagonista dos receptadores H1 da ✔ resposta: A
histamina), e é considerado como tratamento de
segunda linha para o angioedema, logo, não será
a nossa primeira conduta. Questão 10 dificuldade: 
Alternativa E: INCORRETA. A administração de cor- Comentário: Diversas podem ser as manifestações
ticosteroide e anti-histamínico intravenosos apre- clínicas associadas a processos anafiláticos. O pa-
sentam pouco ou nenhum benefício no manejo de ciente pode apresentar alterações respiratórias, cir-
pacientes em anafilaxia, logo, não será nossa con- culatórias, cutâneas, gastrointestinais e alterações
duta, e muito menos a inicial. de consciência. A anafilaxia, por si só, já apresen-
✔ resposta: B ta alta morbimortalidade associada, sendo maior
ainda quando as condutas não são tomadas da
forma correta.
É importante sempre estar atento ao status hemo-
Comentário: A anafilaxia é uma reação multissistê- dinâmico do paciente e avaliar o comprometimento
mica grave de início agudo e potencialmente fatal cardiovascular e respiratório, devido aos riscos de
que se apresenta com as seguintes manifestações colapso súbito e óbito. Dentre as opções da ques-
clínicas: urticária, angioedema, comprometimento tão, fica claro que a alternativa correta se encontra
respiratório, gastrointestinal e hipotensão arterial. na LETRA C.
A ocorrência de dois ou mais sintomas imediata- ✔ resposta: C
mente após a exposição a um alérgeno suspeito
alerta para o diagnóstico e indicada a necessidade
do tratamento imediato.
Na faixa etária pediátrica, os alimentos são os
principais desencadeantes, e, nesse caso, sabemos
que o paciente é alérgico ao leite de vaca. Por ser
uma emergência médica, devemos identificar e
tratar rapidamente o paciente, sendo a principal
306
SÍNDROME NEFRÓTICA Capítulo
E NEFRÍTICA 14
u Saber os conceitos, as manifestações clínicas e as complicações das síndromes nefrótica e nefrítica.

u Saber diferenciar a síndrome nefrótica da nefrítica.
u Saber as condutas diante de pacientes com as síndromes nefrótica e nefrítica.
1. S ÍNDROME NEFRÓTICA
BASES DA MEDICINA
A síndrome nefrótica (SN) é caracterizada pela A barreira de filtração glomerular tem em sua composição
tríade: proteinúria nefrótica (> 50 mg/kg/dia, células endoteliais separadas por fenestras, membrana
40 mg/m2 /hora ou relação proteína/creatinina uri- basal glomerular e células epiteliais especializadas (podó-
nárias (mg/mg) > 2,0), hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/L) citos), que apresentam diversas ramificações (processos
e edema. A dislipidemia também é um achado podocitários) e são conectadas por diafragmas interdigitais
(membranas proteicas). Essa estrutura filtra seletivamente
frequente da SN. A incidência é de 2 a 7 casos
o sangue para a formar a urina de duas maneiras: pelo
em 100.000 habitantes e a prevalência é de 16 tamanho, fenestras do endotélio impedindo a passagem de
casos em 100.000 habitantes, sendo duas vezes macromoléculas; repelindo moléculas com cargas nega-
mais frequente no sexo masculino. O pico de tivas – a membrana basal (proteica) tem carga negativa
idade do início dos sintomas é dos 3 aos 4 anos, que repele, para dentro do vaso, outras moléculas com a
sendo que 80% dos casos são diagnosticados mesma carga, principalmente a albumina. Na SN primária,
tanto a desestruturação das fenestras quanto a perda
com menos de seis anos. Quando a SN se inicia
da carga negativa da membrana basal são as causas da
no primeiro ano de vida, é classificada como con- proteinúria, sendo a albumina a principal molécula perdida.
gênita (até 3 meses) ou infantil (dos 3 meses a 1 O edema é, normalmente, o principal sinal clínico da SN e
ano). Nesse grupo, doenças genéticas e infecções ele pode estar relacionado com a ativação do sistema reni-
congênitas são as mais prevalentes. Nas últimas na-angiotensina-aldosterona ou com a hipoalbuminemia.
décadas, a incidência da SN se manteve estável;
porém, houve uma mudança na distribuição dos A apresentação clássica da SN relacionada com
padrões histológicos, devido a um aumento da a LHM é a presença de edema e urina espumosa
incidência da glomeruloesclerose segmentar e (proteinúria), sem outras manifestações sistêmi-
focal (GESF), mais grave quando comparada à cas ou renais (insuficiência renal ou hematúria).
forma lesão histológica mínima (LHM). A LHM é O início dos sintomas pode ser precedido por algum
a causa mais comum da SN primária em crianças, evento, como uma infecção das vias aéreas supe-
correspondendo a mais de 85% dos casos, nos riores (IVAS) ou uma picada de inseto, por exemplo.
menores de 10 anos. O edema aumenta gradativamente e, geralmente, se
inicia em áreas de baixa tensão tecidual (periorbital,
307
Síndrome nefrótica e nefrítica Urgências pediátricas
escrotal, labial etc.), e, posteriormente, tende a se

generalizar, acometendo serosas (ascite, derrame DIA A DIA MÉDICO
pleural e derrame pericárdico) e até mesmo evoluir

para anasarca. A evolução do edema tende a ser Na glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) há
gravitacional, ou seja, pela manhã é mais evidente o fibrose (esclerose) de alguns glomérulos (focal) que
acometem somente uma parte do tufo glomerular (seg-
edema periorbital e, ao decorrer do dia, há o aumento
mentar). A GESF acarreta uma SN muito mais grave e
em membros inferiores. As figuras 1 e 2 mostram com pior prognóstico.
exemplos de edema em pacientes com SN.
Figura 1. a) (esquerda) – Criança com síndrome nefrótica com edema em face e ascite importante;
b) (direita) – Edema periorbital e em face em criança com síndrome nefrótica.

Fonte: Garcia.10
Para a investigação diagnóstica da SN, o exame de

DIA A DIA MÉDICO
urina 1 (EAS ou sumário de urina) pode ser utilizado
como método de triagem para proteinúria. Em 20%
É comum a presença de queixas não específicas, como
dos casos, podem ocorrer hematúria microscópica e
cefaleia, irritabilidade, astenia e fadiga. Outras manifes-
tações são: dor abdominal (por rápida evolução da ascite leucocitúria, em graus variados, independentemente
ou peritonite), hérnia umbilical ou inguinal e dispneia (por de infecção do trato urinário. Para a confirmação
derrame pleural ou ascites evidentes, por pneumonia por da proteinúria na faixa nefrótica, há a necessidade
bactérias encapsuladas ou tromboembolismo pulmonar). da dosagem da proteína em urina coletada em 24
Hematúria macroscópica é infrequente, mas 20% dos horas ou relação proteína/creatinina urinária (PtU/
pacientes apresentam hematúria microscópica. O paciente
CrU). A proteinúria é nefrótica quando maior ou
pode também apresentar diarreia, sendo atribuída ao
edema da mucosa intestinal ou infecção. igual a 50 mg/kg/dia, 40 mg/m2/h ou 3,5 g/1,73m2/
308
Síndrome nefrótica e nefrítica Cap. 14
dia na proteinúria de 24 horas ou relação PtU/CrU

maior do que 2,0. DIA A DIA MÉDICO
Devido à perda na faixa nefrótica, a concentra-

Cerca de 80% dos pacientes com SN por GESF são resis-
ção sérica da albumina normalmente é menor tentes ao corticosteroide. Portanto, o diagnóstico é comu-
que 2,5 g/dL. O sódio sérico pode estar diminuído, mente feito após biópsia renal por falha do tratamento
podendo ser pela hiperlipidemia, pelo caráter dilu- inicial.
cional ou pelo uso de diuréticos. Outros distúrbios
eletrolíticos são: hipercalemia, pela insuficiência Tabela 1. Indicações de biópsia renal
renal, ou hipocalemia, por uso de diuréticos e dis- na síndrome nefrótica.
túrbios do cálcio. A hemoglobina e o hematócrito
No momento do diagnóstico (dois ou mais dos seguintes):
podem estar aumentados como resultado de uma
contração do volume plasmático. Trombocitose tam- • Idade < 1 ou > 10 anos;
bém é um achado frequente. A hemoconcentração • Hematúria macroscópica ou persistente;
e a trombocitose podem contribuir para fenôme- • Hipertensão Arterial Sistêmica;
• Insuficiência Renal;
nos tromboembólicos e devem ser tratados com
• Valores baixos do complemento – C3.
urgência. Os níveis de complemento na síndrome
nefrótica por LHM são normais. Na evolução:
• Proteinúria persistente (após 4 semanas de terapia com
O tratamento da LHM pode ser iniciado empirica-
Prednisona diária)
mente, sem necessidade de confirmação diagnóstica
por biópsia renal, em pacientes com quadro clínico Fonte: Gordillo.2
característico. As indicações de biópsia se encon-

tram na Tabela 1. Na anatomia patológica, a LHM A classificação usada para caracterizar a resposta
caracteriza-se pelo achado normal na microscopia ao uso da corticoterapia pode ser vista na Tabela
2, a seguir.
óptica (MO), mas na microscopia eletrônica, há a
presença de fusão dos processos podocitários. Esse
tipo de SN é caracterizado por ter ótima resposta Tabela 2. Tipos de resposta ao
ao tratamento com corticosteroides e raramente tratamento com corticosteroides.
evolui para insuficiência renal aguda ou crônica. Respondedor: urina sem proteína por mais de 3 dias
durante o tratamento inicial.
A base do tratamento é a imunossupressão, sendo a
Prednisona a droga de escolha. Ela deve ser iniciada Recidiva: retorno da proteinúria por mais de 3 dias con-
secutivos.
no momento do diagnóstico, assim que descartada
infecção, incluindo tuberculose. Atualmente, há diver- Recidivante infrequente: menos de 3 recidivas em até 6
sos esquemas terapêuticos para LHM, que variam meses após a resposta inicial ou menos de 4 recidivas
em um período de 1 ano.
na duração do tratamento, dose e posologias diárias.
O tratamento de escolha deve ser individualizado e Recidivante frequente: 3 ou mais recidivas em até 6
conforme o protocolo de cada serviço. meses após a resposta inicial ou 4 recidivas em um
período de 1 ano.
Cerca de 90% das crianças com doença por LHM
Cortico-dependente: recorrência da proteinúria na fase
responderão ao tratamento inicial com Prednisona, de desmame, corticoide em dias alternados, ou em até
com resolução da proteinúria em até quatro sema- 2 semanas após o término do tratamento.
nas. Cerca de 60% a 90% dos pacientes, entretanto, Cortico-resistente: falência à resposta com prednisona
terão recidiva da doença, com necessidade de novo ou após 4 semanas de tratamento na recidiva.
curso de corticoterapia. Pacientes com doença
Fonte: Gordillo.2
recidivante frequente podem fazer uso de outras
drogas imunossupressoras, como a Ciclosporina,
o Micofenolato de mofetila ou a Ciclofosfamida.
309
Os pacientes com SN estão mais propensos a Figura 2. Peritonite em paciente com síndrome nefrótica.
apresentar algumas complicações relacionadas à
doença de base, sendo a infecção uma das mais
comuns. A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
é a infecção mais comum, frequentemente cau-
sada por Streptococcus pneumoniae. Todo paciente
com suspeita de peritonite (ascite, dor abdominal,
febre ou calafrios) deve ter seu líquido ascítico
puncionado e analisado. A contagem maior que
250 polimorfonucleares já é diagnóstico de PBE.
A antibioticoterapia deve cobrir gram-positivos e
gram-negativos, sendo indicada a associação de
aminoglicosídeo com ampicilina ou o uso isolado de
cefotaxima. Outras infecções comuns em pacientes
nefróticos são a celulite, meningite e pneumonias.
O Quadro 1 sumariza as complicações mais fre-
quentes nos pacientes com SN.
Fonte: Garcia.10
Quadro 1. Complicações frequentes
relacionadas com a síndrome nefrótica.
Edema (anasarca) DIA A DIA MÉDICO
Hipovolemia
Paciente nefrótico com febre. E agora? O que fazer? Diante
Infecções de um quadro como esse, é importante, inicialmente,
Trombose avaliar o estado geral do paciente e ir em busca de pos-
síveis focos infecciosos. Para isso, devemos fazer uma
Dislipidemia triagem infecciosa completa, composta por: hemograma,
Fonte: Autor. exame de urina, urocultura, hemocultura, radiografia de
tórax, proteína C reativa (PCR) e a função renal. A partir
dessa triagem infecciosa, teremos como descobrir se
Os pacientes com SN estão mais propensos a qua- há a presença de um possível foco infeccioso e indicar
dros infecciosos devido às seguintes alterações: antibioticoterapia precoce, se houver necessidade.
u Defesa do sistema humoral diminuída;
u Perda urinária de imunoglobulinas; A hipovolemia na SN pode se associar a quadros de
u O plasma nefrótico inibe a função adequada dos sepse, diarreia, uso abusivo de diuréticos e rápida
linfócitos; drenagem de líquido ascítico. Normalmente, os sin-
u Efeitos de tratamentos crônicos com corticoides e tomas são inespecíficos, como: fraqueza, dor abdo-
imunossupressores. Os patógenos mais comuns minal e vômitos. Como sinais, temos: hipotensão,
são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus e diminuição da perfusão tecidual, hemoconcentração
gram-negativos, e as infecções mais comuns são e propensão a eventos tromboembólicos. A infusão
as celulites e peritonites (podem ser frequentes de albumina (1 g/kg) deve ser reservada para casos
e severas). A Figura 2 mostra um paciente com com sinais de hipovolemia: dor abdominal, hipo-
SN e peritonite associada. tensão, oligúria e evidência de insuficiência renal
(hemoconcentração e baixo sódio urinário). Deve
ser associada ao uso de Furosemida, e o risco de
edema pulmonar em casos de hipervolemia deve
ser lembrado.
310
DIA A DIA MÉDICO DIA A DIA MÉDICO
ATENÇÃO PARA A PRESSÃO ARTERIAL! A hipotensão Parasitoses: como prevenir? Sabemos que pacientes
sugere hipovolemia, e a hipertensão deve ser avaliada imunocomprometidos têm maior risco de ocorrência de
cuidadosamente. Deve-se, de forma inicial, verificar se manifestações graves por conta das parasitoses intesti-
a pressão arterial foi aferida com a técnica correta e nais. Por isso, em caso de uso de imunossupressores, o
com o manguito adequado para a idade da criança. No paciente nefrótico deve fazer uso de antiparasitários, antes
tópico sobre Síndrome Nefrítica, vamos abordar como do início e a cada seis meses, ou antes disso (de acordo
deve ser aferida a pressão arterial de forma adequada na com a situação epidemiológica do local em que vive).
Pediatria. A hipertensão na SN pode refletir hipervolemia
EVITAR DROGAS NEFROTÓXICAS! É muito importante, no
ou pode ser secundária à vasoconstrição, em resposta à
manejo do paciente com SN, evitar drogas nefrotóxicas,
hipovolemia. O tratamento deve ser individualizado, mas,
como antibióticos nefrotóxicos e anti-inflamatórios não
normalmente, é iniciado com um IECA (Inibidor da Enzima
esteroidais (AINEs). A nefrotoxicidade ocorre em cerca de
de Conversão da Angiotensina).
1% a 5% dos pacientes que fazem uso de AINEs. É impor-
tante estar atento aos efeitos colaterais das medicações
que os pacientes com SN irão usar.
A incidência de complicações tromboembólicas
nos pacientes nefróticos é de 3%, sendo as venosas
as mais frequentes. Tais fenômenos podem aco-
meter vasos no pulmão, cérebro ou qualquer outro 2. S ÍNDROME NEFRÍTICA
vaso periférico do corpo. Caso o paciente também
apresente hemoconcentração, com hematócrito
acima de 40%, pelo estado de hiperviscosidade A síndrome nefrítica ou glomerulonefrite (GN) é
sanguínea, já passa a apresentar outro fator de definida pela tríade: hematúria, edema e hiperten-
risco para fenômenos tromboembólicos. Ana- são. A GN mais comum na faixa etária pediátrica
sarca e serosites (derrame pleural, pericárdico é a GN pós-estreptocócica (GNPE) ou pós-infec-
ou escrotal) podem ocorrer e são comuns. O uso ciosa, anteriormente denominada de GN difusa
de albumina intravenosa, concomitante com o uso aguda (GNDA). No mundo, a incidência estimada
de diuréticos, é parcialmente efetivo, sendo que da GNPE é de 470.000 novos casos por ano, dos
a resolução da proteinúria é a única medida que quais 97% ocorrem em países em desenvolvimento.
resolve a anasarca. Isso é explicado pela maior prevalência de infec-
ções pelo Streptococcus pyogenes em países em
A falha de crescimento é uma das mais frequentes
desenvolvimento. É duas vezes mais frequente no
complicações do uso crônico de corticosteroide
sexo masculino e a sua presença segue a incidência
e deve ser monitorada em todos os pacientes que
das infecções estreptocócicas, principalmente a
apresentam recidivas. A diminuição da densidade
faringite e as infecções de pele (impetigo, erisipela
mineral óssea é uma complicação tanto pelo uso
e celulite). Acomete, predominantemente, crianças
prolongado de corticoides como pela atividade
em idade pré-escolar e escolar, com pico aos 7
da própria SN (desregulação do metabolismo da
anos de idade, sendo rara antes dos 3 anos. É des-
vitamina D). A hiperlipidemia, em pacientes com
crito que, em uma epidemia de faringite, de 5% a
SN crônica, é um fator que chama atenção para
10% dos casos complicam com GNPE, e, em uma
o risco de fenômenos cardiovasculares a longo
epidemia de infecções de pele por estreptococos,
prazo.
a probabilidade de complicação se eleva para 25%.
311
A história típica é precedida de infecção estrep-

BASES DA MEDICINA tocócica, e o período de latência entre a infecção
estreptocócica e o aparecimento dos sintomas varia
A GNPE aguda ocorre após uma faringite ou infecção de conforme a localização da infecção. Na orofaringe, o
pele por cepas nefritogênicas dos estreptococos beta-he- intervalo fica entre 7 e 21 dias (média de 14 dias) e
molíticos do grupo A. Devido ao mimetismo bacteriano na via cutânea, entre 15 e 28 dias (média de 21 dias).
com “partes” do corpo humano, há uma produção de anti- O espectro clínico é bastante diverso, podendo incluir
corpos contra antígenos do próprio corpo (reação cruzada)
casos assintomáticos ou com manifestação subclínica
e formação de imunocomplexos. Esses imunocomplexos
se depositam na membrana basal glomerular, formando e/ou laboratorial de envolvimento renal (hematúria
grandes deposições, chamadas de humps, que são um microscópica). Comumente o paciente encontra-se em
gatilho para a ativação imune. Há a ativação e o consumo bom estado geral, com queixas vagas como astenia,
do complemento, migração de células inflamatórias inapetência, cefaleia e edema periorbital.
e “entupimento” dos poros de filtração glomerular. As
lesões dos capilares glomerulares permitem a passagem
de hemácias (hematúria), e a alteração da permeabilidade
da membrana glomerular leva à proteinúria de pequena BASES DA MEDICINA
intensidade (não nefrótica). O Fluxograma 1 sumariza a
patogênese da GNPE.
EDEMA DA SÍNDROME NEFRÍTICA E DA SÍNDROME
NEFRÓTICA: O edema na síndrome nefrítica ocorre por
aumento da pressão hidrostática, ao passo que na sín-
drome nefrótica ocorre por diminuição da pressão oncótica.
Fluxograma 1. Patogênese da GNPE.
Infecção por estreptococo beta‑hemolítico A
(amigdalite/impetigo)
1-2 semanas após amigdalite ou

até 6 semanas de impetigo
Ativação da cascata de
Depósitos glomerulares de Depósitos resultantes
coagulação com formação
complexos imunológicos de ação de anticorpos
de trombina e depósito
circulantes (C3 como sobre componentes
de fibrina no glomérulo
humps) + infiltração de do estreptococo e/ou
ativado por componentes
leucócitos e citocinas. componentes glomerulares.
do estreptococo.
Inflamação glomerular: edema, hematúria,

hipertensão, proteinúria e oligúria
Resolução em 2-3 semanas
Fonte: Maia.11
312
O quadro sintomático clássico constitui-se de Figura 3. Distância do acrômio ao olécrano

edema, hipertensão e hematúria (micro ou macros- para a escolha do manguito adequado
para a criança (vide texto).
cópica). O edema é de intensidade variável, geral-
mente leve, endurecido e gravitacional, mais evidente
na região periorbitária, mas pode atingir as extre-
midades inferiores e as regiões lombar ou genital.
A hipertensão arterial está presente em 90% dos
casos e a hematúria macroscópica em 50% dos
casos. A hematúria microscópica é observada em
todos os casos, na forma persistente ou intermi-
tente. A hematúria macroscópica, de origem glo-
merular, tem uma tonalidade acastanhada, mas não
apresenta coágulos. Difere da hematúria vermelho
vivo, com coágulos provenientes do trato urinário
inferior (bexiga, ureter e pelve renal). Com relação
à hipertensão, é importante sempre se certificar de
que a técnica da aferição da pressão arterial está
adequada e de que o manguito é compatível com
a idade da criança.

BASES DA MEDICINA
Pode haver congestão circulatória associada à

AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NA PEDIATRIA: A retenção de sal e água, oligúria e/ou anúria tran-
aferição da pressão arterial, na criança, segue as mesmas
sitórias (presentes em até 25% dos casos), sendo
recomendações da realizada em adultos. O ideal é que a
criança esteja sentada ou deitada, tranquila, descansada
rara a forma de oligoanúria mantida. A intensidade
por mais de 5 minutos, com a bexiga vazia e sem ter do envolvimento renal varia desde função renal
praticado exercício físico há pelo menos 60 minutos. As normal até insuficiência renal aguda. A encefalo-
pernas devem estar descruzadas, pés apoiados no chão patia hipertensiva (10%) e a insuficiência cardíaca
(se possível e se for na posição sentada), braço ao nível congestiva também podem ocorrer. Outros sintomas
do coração, sendo o braço direito o preferível. A palma da
menos frequentes são: dor nos flancos, hipertermia
mão deve estar voltada para cima e as roupas não devem
garrotear o membro. Para a escolha do manguito adequado
e vômitos. A fase aguda geralmente remite dentro
para o braço da criança, deve-se realizar alguns passos. de um mês após o início, mas as anormalidades
urinárias podem persistir por mais de um ano. Rara-
W 1º passo: Medir a distância do acrômio ao olécrano;
mente, podem coexistir, no mesmo paciente, GNPE
W 2º passo: Identificar o ponto médio da distância entre e febre reumática.
o acrômio e o olécrano;
Com relação ao diagnóstico, para qualquer paciente
W 3º passo: Medir a circunferência do braço nesse ponto
médio. A partir daí, seleciona-se o manguito adequado
que desenvolva síndrome nefrítica, especialmente
para a medida, que deve cobrir 40% da largura e entre na faixa etária entre 2 e 15 anos, deve-se sempre
80% e 100% do comprimento (Figura 3). Em serviços suspeitar de GNPE. O diagnóstico é feito através da
pediátricos, deve-se ter disponibilidade completa de documentação de infecção estreptocócica prévia
manguitos, devido à extensa faixa etária e variação (cultura, StrepTest®, ASLO, antiDNAse B, antiNA-
de tamanho da população que é atendida (desde
Dase, anti-hialuronidase), da hematúria glomerular,
recém-nascidos até adolescentes obesos). É impor-
tante lembrar que o método para a aferição deve ser o
da hipertensão, da insuficiência renal aguda e da
AUSCULTATÓRIO e não devem ser usados aparelhos queda de complemento (C3 e CH50). A Tabela 3
digitais, como comumente é realizado com os adultos. mostra os principais achados laboratoriais mais
comuns da GNPE.
313
Tabela 3. Alterações laboratoriais mais comuns da GNPE. Tabela 4. Medidas gerais de suporte para
o paciente com síndrome nefrítica.
Exame Alterações
Afastamento Recomendado na fase aguda da doen-
Proteinúria não nefrótica das atividades ça com HAS (hipertensão arterial sis-
Urina tipo 1 ou EAS
Hematúria esportivas/ têmica) e edema, devendo ser liberado
ou sumário de urina
Cilindros Hemáticos repouso relativo gradualmente.
Dismorfismo eritrocitário Presente Deve ser ajustada às perdas insen-

síveis, subtraídas da água endógena
Elevação de ureia (total de 400 mL/m2/dia). Acrescidas
Função renal Restrição hídrica
e creatinina de reposição parcial da diurese, objeti-
vando-se balanço negativo de líquidos
ASLO, Anti-DNAse B
Evidência de infecção enquanto houver edema.
ou anti-hialuronidase
estreptocócica prévia
positivos Limitada à fase de edema, oligúria e
HAS com restrição de 1-2 g de sódio
Complemento C3 e CH50 diminuídos Restrição
por dia, não sendo necessárias outras
de sódio
Fonte: Elaborado pelo autor. medidas dietéticas na ausência de
hipercalemia e uremia.
Fonte: Maia.11
DIA A DIA MÉDICO

A infecção estreptocócica já se resolveu antes do
A infecção de orofaringe leva à elevação dos títulos de aparecimento do quadro nefrítico, mas os pacien-
antiestreptolisina O (ASLO), anti-hialuronidase, anti-DNase. tes com prova rápida positiva para estreptococo
Na infecção cutânea, os títulos de ASLO não se elevam, e ou cultura positiva de pele ou garganta ou com
a anti-DNase e a anti-hialuronidase devem ser utilizadas evidência clínica de infecção devem receber anti-
para o diagnóstico. Os níveis de ASLO geralmente se bioticoterapia com Amoxicilina ou Penicilina (oral
elevam de 2 a 5 semanas após a infecção estreptocócica,
ou IM), por 10 dias. A antibioticoterapia profilática
decaindo ao longo de meses.
pode ser indicada para os contactantes domiciliares
do caso-índice ou em situações epidêmicas. Na
O tratamento é de suporte, devido ao fato de a presença de congestão cardiocirculatória e HAS,
doença ser autolimitada. A hospitalização do além da restrição hídrica e da dieta restrita em
paciente nem sempre é obrigatória, podendo ser sódio, estão indicados diuréticos de alça (Furose-
realizada em casos de complicações, como: conges- mida), por via oral, na dose de 1 a 2 mg/kg/dia. Nos
tão cardiocirculatória, insuficiência renal aguda ou casos graves de HAS ou ICC (insuficiência cardíaca
encefalopatia hipertensiva. O tratamento consiste congestiva) e edema pulmonar, em geral, é utilizada
em: repouso, restrição de sódio (limitada à fase de via endovenosa.
oligúria, edema e hipertensão), restrição hídrica (na
fase inicial) e erradicação estreptocócica. A Tabela
4 sumariza as medidas gerais de suporte que devem DIA A DIA MÉDICO
ser realizadas para o paciente com síndrome nefrí-
tica. É importante lembrar de que não há como O paciente com GNPE tem indicação de realizar biópsia
prevenir a GNPE, ao contrário da febre reumática. renal? Apenas em alguns casos há a indicação de realizar
A antibioticoterapia sistêmica precoce das infec- biópsia renal (vide Tabela 6). Normalmente, na GNPE, o
ções orofaríngeas e cutâneas estreptocócicas não padrão histológico encontrado é o de glomerulonefrite
difusa aguda (GNDA), ou seja, todo o rim, com todos os
elimina o risco de glomerulonefrite.
seus néfrons, com infiltrados inflamatórios de células
agudas (neutrófilos). Na imunofluorescência e na micros-
copia eletrônica, há um padrão com os característicos
humps citados anteriormente.
314
É sempre importante fazer o diagnóstico diferencial Com relação ao prognóstico desses pacientes,
com outras entidades clínicas. As principais estão tem-se que a recuperação completa ocorre em
listadas a seguir: mais de 95% das crianças com GNPE aguda. Em
u Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP): torno de uma semana após o quadro inicial, há
acomete preferencialmente crianças acima dos a normalização da pressão arterial, aumento da
7 anos de idade. Não apresenta oligoanúria na diurese e queda dos níveis de ureia e creatinina
fase aguda e o complemento sérico permanece séricas. A resolução da hematúria macroscópica
baixo, por muitos meses. Pode ocorrer pós-in- ocorre em torno de 2 a 3 semanas, enquanto a
fecção estreptocócica. microscópica poderá persistir por 1 ano ou mais.
A proteinúria tende a se resolver entre 3 e 6 meses.
u Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS): síndrome
A hipocomplementemia tende a se normalizar entre
nefrítica com manifestações articulares, cutâneas,
6 e 8 semanas. Uma minoria dos pacientes (1% a
purpúricas e cólicas abdominais. Complemento
5%) evolui de forma desfavorável, especialmente
sérico é normal.
adultos de maior idade, que apresentam deterioração
u Doença de Berger (nefropatia por IgA): hematú- da função renal, em 30% a 50% dos casos. A mor-
ria recorrente sem os outros sinais clínicos que talidade no estágio agudo é evitável por tratamento
acompanham a GNPE. Complemento sérico é apropriado da insuficiência renal ou cardíaca aguda.
normal e o diagnóstico é confirmado por biópsia Recorrências, normalmente, são raras.
renal, com imunofluorescência positiva para IgG
e IgA em deposição mesangial.
Tabela 5. Indicações de biópsia renal

nos pacientes com GNPE.
Oligoanúria com duração maior que 48 a 72 horas.
Oligúria e/ou azotemia persistente
por mais de quatro semanas.
Hipertensão arterial persistente por

mais de quatro semanas.
Hematúria macroscópica por mais de quatro semanas.
Complemento total e frações persistentemente

baixos por mais de oito semanas.
Proteinúria nefrótica (> 50 mg/kg/dia)

presente por mais de quatro semanas.
Pacientes com história anterior sugestiva

de nefropatia ou antecedentes familiares
sugestivos de afecções renais hereditárias.
315
Mapa mental. Síndromes nefrótica e nefrítica
Síndromes
Hematúria
Nefrótica Nefrítica Hipertensão
Edema
Proteinúria nefrótica Hipoalbuminemia Edema Mais comum
> 50 mg/kg/dia Albumina < 2,5 g/dL

OU
> 40 mg/m2/dia Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE)
OU ou glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)
Proteína/creatina
urinárias (mg/mg) > 2,0
Faringite e
Tipos
infecções de pele
Glomeruloesclerose
Lesão mínima Orofaringe Pele
segmentar e focal (GESF)
• Pior prognóstico
Boa resposta à corticoterapia Elevação de ASLO Elevação de Anti-DNase
• Mais grave
Medidas de suporte
316
REFERÊNCIAS
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Porto Alegre: FIERGS; 2019.
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Atualização de Condutas em Pediatria. Sociedade de
Pediatria de São Paulo. 2019; 88: 10-4.
317
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, SP – 2021) Um me- (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ, PR – 2020) Lactente de 2
nino de 2 anos e 7 meses de idade foi internado anos com edema iniciado em face há uma semana
por apresentar edema generalizado. A anamnese e agora por todo o corpo. Ganho de peso de 3 kg no
e o exame físico revelam urina espumosa e edema período. Exames mostram urina com proteinúria ++++,
insidioso, frio, depressível e periorbitário, aumen- colesterol de 320 mg/dl, albumina sérica de 1,5 g/dl,
tando progressivamente durante o dia. O exame ureia e creatinina normais. Apresenta na evolução dor
laboratorial MENOS esperado para esta criança, abdominal importante, febre e sinais de peritonite.
dentre os abaixo, é: Qual o agente mais provável do quadro abdominal?
⮦ Hipocomplementemia. ⮦ Pneumococo.
⮧ Relação proteína/creatinina urinária de 2,5 mg/mg. ⮧ Estafilococo.
⮨ Albumina sérica de 1,9 g/dL. ⮨ Pseudomonas.
⮩ Proteinúria de 50 mg/m /hora. 2
⮩ Escherichia coli.
⮪ Pressão arterial dentro dos limites normais. ⮪ Klebsiella pneumoniae.
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS, GO – 2021) A síndrome (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA, PR – 2020)
nefrótica idiopática é a mais frequente das mani- Em relação à Glomerulonefrite Difusa aguda Pós
festações clínicas apresentadas em portadores Estreptocócica (GNPE) é correto afirmar:
de glomerulopatias primárias, na faixa etária pe-
diátrica. Sua confirmação diagnóstica baseia-se ⮦ A biópsia renal está frequentemente indicada
nas alterações clínico laboratoriais e o achado porque ratifica o diagnóstico de GNPE.
histopatológico mais comum é a síndrome nefró- ⮧ A dosagem de ASLO (antriestreptolisina O) é
tica por lesões mínimas (SNLM). Em qual situa- exame obrigatório para o diagnóstico.
ção, a síndrome nefrótica poderá ser de origem ⮨ A dosagem de complemento é exame obriga-
secundária? tório para o diagnóstico sendo marcador de
prognóstico.
⮦ Proteinúria de 24 horas elevada e albumina sé-
rica diminuída. ⮩ A dosagem de albumina está aumentada, dife-
rente do que ocorre na síndrome nefrótica.
⮧ Colesterol total e triglicérides elevados.
⮨ Velocidade de hemossedimentação elevado e
IgG diminuída. Questão 5
⮩ Dosagem de complemento diminuído e creati- (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA, PR – 2020)

nina sérica elevada. O impetigo representa uma infecção bacteriana
318
das camadas superficiais da pele e apresenta alta ⮩ O uso de diuréticos deverá ser criterioso devido
frequência de acometimento na população pediá- à possibilidade do aumento do risco de compli-
trica. Com relação a essa patologia, assinale a al- cações tromboembólicas.
ternativa correta.
⮦ A antiestreptolisina O (ASLO) produz maior res- Questão 8

posta após infecções cutâneas, enquanto a an-
(FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS, RJ – 2020) Escolar
ti-DNAse B encontra-se mais elevada após fa-
de sete anos, sexo feminino, apresenta edema em
ringites.
face e tosse há dois dias, sem febre. Exame físico:
⮧ O quadro bolhoso do impetigo, tipo mais comum bom estado geral, edema palpebral bilateral, PA:
da doença, possui como agente etiológico o S. 130x98 mmHg (P 96). ACV: bulhas rítmicas normo-
pyogenes do grupo II, Gram-positivo, coagulase fonéticas FC: 90bpm, AR: estertores subcrepitantes
positivo. em bases. Abdome: normotenso, fígado: 2,5 cm do
⮨ O S. aureus raramente pode ser encontrado colo- RCD; edema de ++/+++ em membros inferiores, com
nizando a cavidade nasal de indivíduos saudáveis. pequenas lesões crostosas. Exames laboratoriais:
⮩ O uso de antibióticos orais não previne o de- urina; densidade de 1025, pH: 5,5, leucócitos: 30 por
senvolvimento de glomerulonefrite pós-estrep- campo; hemácias: 95 por campo; raras bactérias,
tocócica. albumina “”+””. Ureia: 20 mg/dL; creatinina: 0,5 mg/
dL. Raio X de tórax: aumento discreto da área car-
díaca. A hipótese diagnóstica e o marcador labo-
Questão 6 ratorial a ser solicitado são:
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO, RJ – 2020) Pré- ⮦ Infecção urinária / urocultura com teste de sen-
-escolar, quatro anos, sexo masculino, apresenta sibilidade antibiótica;
episódios recorrentes de hematúria macroscópica,
⮧ Glomerulonefrite difusa aguda / dosagem sérica
principalmente quando em vigência de infecções
de complemento;
de vias aéreas superiores. O diagnóstico mais pro-
vável é: ⮨ Hipertensão arterial essencial / atividade da re-
nina plasmática;
⮦ Doença de Berger
⮩ Síndrome nefrótica / proteinúria de vinte e qua-
⮧ Síndrome de Alport tro horas;
⮨ Glomerulonefrite difusa aguda ⮪ Pneumonia / Hemograma completo.
⮩ Púrpura de Henoch-Schönlein
Questão 9
Questão 7
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS, RJ – 2020)
(FACULDADE BRASILEIRA – MULTIVIX VITÓRIA, ES – 2020) Em São dados laboratoriais característicos da glomeru-
relação à síndrome nefrótica, marque a alternativa lonefrite aguda pós-estreptocócica:
correta:
⮦ Dosagem sérica do complemento (C3) aumen-
⮦ Crianças com edema sintomático, incluindo tada; cilindro hemático na urina; proteinúria mo-
efusão pleural, ascite, grave edema genital, não derada a intensa.
necessitam de hospitalização. ⮧ Proteinúria leve a moderada; cilindro hemático
⮧ O efeito da gravidade não interfere na distribui- na urina; dosagem sérica do complemento (C3)
ção do edema. diminuída.
⮨ Não há necessidade de restrição da ingestão ⮨ Antiestreptolisina O (ASLO) elevado; proteinúria
de sódio durante a fase de descompensação. maciça; hipogamaglobulinemia.
319
⮩ Cilindro hemático na urina; hipoalbuminemia;

colesterol sérico aumentado.
Questão 10
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO, PA

– 2020) Menino de 6 anos de idade, previamente hí-
gido, apresenta edema periorbital, oligúria e urina
avermelhada há 2 dias. Levado por sua mãe à UPA
com quadro de tosse, frequência respiratória de
40 incursões por minuto, tiragem intercostal e sub-
costal e sibilância na ausculta pulmonar. Pressão
arterial acima do P95 para idade, saturação de 92%
em ar ambiente. Em relação ao quadro descrito, a
conduta imediata mais adequada é:
⮦ Nebulização de ataque com fenoterol (3 nebuli-

zações com intervalo de 20 minutos entre elas)
e prednisona via oral, 2 mg/kg.
⮧ Reposição de albumina humana endovenosa se-
guida de diurético de alça 1-2 mg/kg endovenoso.
⮨ Oxigenioterapia com máscara de Venturi a 50%
e iniciar antibioticoterapia com ceftriaxona na
primeira hora.
⮩ Pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/
dia, manter por 3 dias consecutivos.
⮪ Oxigenioterapia com ventilação não invasiva e
furosemida 2 mg/kg endovenosa
320
Comentário: A questão nos mostra um paciente de 2 Comentário: Mais uma questão clássica sobre sín-
anos e 7 meses com um quadro de edema genera- drome nefrótica, vamos juntos?
lizado e urina espumosa. Só pela faixa etária, pelo O que se espera encontrar no laboratório da sín-
edema e pelo relato da urina espumosa, já devemos drome nefrótica é: aumento da perda urinária de
pensar na possibilidade do diagnóstico de Síndrome proteínas em 24 horas, principalmente às custas de
Nefrótica. A característica do edema também fala a albumina (hipoalbuminemia), hiperlipidemia, hipoga-
favor desse diagnóstico, já que normalmente tem-se maglobulinemias (com exceção da alfa-2-globulina,
um edema de progressão crânio-caudal, insidioso, que está aumentada). Na doença primária, pode
frio, depressível e que progride ao longo do dia. haver aumento de VHS e o complemento sérico
Para o diagnóstico de Síndrome Nefrótica, precisa- costuma estar normal, por sua vez. Caso esteja
mos da presença de: proteinúria nefrótica (> 50 mg/ diminuído, aumenta a suspeita de uma doença
kg/dia, > 40 mg/m2 /hora ou relação proteína/crea- secundária levando à síndrome nefrótica. Inclusive,
tinina urinárias (mg/mg) > 2,0), hipo-albuminemia a hipocomplementemia juntamente com hematúria,
(≤ 2,5 g/L) e edema. A pressão arterial pode ser hipertensão e insuficiência renal progressiva são
alterada, mas normalmente está dentro dos limites indicativos de biópsia renal para elucidação diag-
da normalidade. Na Síndrome Nefrótica, os níveis nóstica antes do início do tratamento.
de complemento são NORMAIS, por isso a resposta ✔ resposta: D
para essa questão está na LETRA A. Perceba que,
se estamos pensando que se trata de uma provável
Síndrome Nefrótica e a questão nos pede o achado
laboratorial MENOS esperado para o nosso paciente, Comentário: Os achados nesse lactente (edema
devemos marcar a opção que cita a presença da progressivo, iniciado em face, proteinúria maciça,
hipocomplementemia, já que os níveis de comple- hipercolesterolemia e hipoalbuminemia) são for-
mento estão normais na Síndrome Nefrótica. Na temente sugestivos de Síndrome Nefrótica (SN).
Síndrome Nefrítica (caracterizada por hematúria, A evolução pode sugerir uma infecção associada
edema e hipertensão) temos a presença de níveis à peritonite. Crianças com SN têm maior suscepti-
de complemento (C3 e CH50) diminuídos, mas bilidade a infecções, principalmente respiratórias,
não estamos diante de uma Síndrome Nefrítica urinárias, gastrointestinais, dérmicas ou sistêmicas.
e sim, de uma Síndrome Nefrótica. Perceba que
Apesar dos vírus serem os agentes mais associados,
os achados listados pelas alternativas B, C, D e E
bactérias também podem ser causadoras de infec-
foram citados acima e fazem parte dos achados
ções, principalmente encapsuladas. Streptococcus
da Síndrome Nefrótica.
pneumoniae e Escherichia coli são as bactérias
✔ resposta: A mais frequentes.
321
Alternativa A: CORRETA. Pneumococo é o agente mais Alternativa B: INCORRETA. Não é obrigatório dosar
associado ao quadro, seguido por E.coli. ASLO para o diagnóstico – em infecções cutâneas,
Alternativa B: INCORRETA. Estafilococos são bactérias os títulos não se elevam.
não capsuladas e que, portanto, tem menor chance Alternativa C: CORRETA. Na GNDA, o complemento
de causarem a infecção. é consumido pela via alternativa, com as frações
Alternativa C: INCORRETA. Pseudomonas são agentes de C3 baixas (90% dos casos).
atípicos de infecção nestes quadros. Alternativa D: INCORRETA. A hipoalbuminemia pode
Alternativa D e E: INCORRETAS. O agente mais preva- estar presente.
lente é o pneumococo, seguido de E coli.
✔ resposta: C
✔ resposta: A
Comentário: O impetigo bolhoso tem como principal
Comentário: A Glomerulonefrite Pós Estreptocócica,
causa o S. Aureus, uma vez que está associado a
ou Difusa Aguda (GNDA) é causada por uma infec-
uma cepa específica desse germe que produz a
ção prévia por cepas nefritogênicas de estreptoco-
toxina esfoliativa A. Sabe-se que o S. aureus colo-
cos do grupo A. A apresentação clínica da GNDA
niza, de forma assintomática, a cavidade nasal de
varia de hematúria microscópica assintomática à
até 20% a 40% das pessoas saudáveis. O ASLO é
síndrome nefrítica aguda completa, caracterizada
um dos anticorpos anti-exoenzimas estreptocóci-
por urina vermelha a marrom, proteinúria (que pode
cas naturalmente produzidos por indivíduos infec-
atingir a faixa nefrótica), edema, hipertensão arterial
tados por esse germe. No entanto, o aumento do
e lesão renal aguda. É mais comum em crianças
ASLO, após uma infecção estreptocócica cutânea,
de 2 a 14 anos, do sexo masculino. Quando ocorre
é inferior a 50%, pois oxidases do hospedeiro, na-
após faringite, o quadro renal se inicia de 7 a 10 dias
turalmente presentes no tecido subcutâneo, degra-
depois; quando ocorre após impetigo, se inicia de
dam a estreptolisina O de forma rápida, impedindo
10 a 14 dias depois.
sua exposição ao sistema imune e consequente
Na GNDA, o complemento é consumido pela via estímulo à formação de ASLO. A antibioticoterapia
alternativa, com as frações de C3 baixas (90% dos precoce contra o S. Pyogenes previne a ocorrência
casos), bem como a atividade total do comple- de febre reumática nas infecções faringoamigdalia-
mento (CH50). O C3 e o CH50 voltam ao normal nas, porém, não há qualquer efeito preventivo em
dentro de quatro a oito semanas após a apresen- relação à GNPE, seja nas estreptocócicas da pele
tação. A evidência sorológica de estreptococcia é ou da garganta.
feita pelos exames laboratoriais ASLO (positivo em
Alternativa A: INCORRETA. ASLO apresenta-se posi-
mais de 70% dos casos de faringite) e a DNase B
tivo em 85% dos casos de faringites. Em infecções
(positivo em mais de 70% dos casos de impetigo).
cutâneas, raramente, se verifica um aumento da
A GNDA é geralmente diagnosticada com base nos
concentração de antiestreptolisina, ao passo que
achados clínicos de nefrite aguda e na demonstra-
se observa um aumento do título de anti-DNase B
ção de uma infecção recente por estreptococos
estreptocócica.
beta-hemolíticos do grupo A. A biópsia renal não é
realizada na maioria dos pacientes para confirmar Alternativa B: INCORRETA. A forma crostosa é a mais
o diagnóstico de GNDA, pois a resolução do quadro frequente, correspondendo a quase 70% dos casos.
geralmente começa dentro de uma semana após Alternativa C: INCORRETA. O S. aureus é uma bacté-
a apresentação. ria gram-positiva, presente normalmente na boca
Alternativa A: INCORRETA. A biópsia renal não é rea- e no nariz das pessoas, sem causar qualquer tipo
lizada na maioria dos pacientes. de dano.
322
Alternativa D: CORRETA. Apesar de não evitar por dessa condição. Seu diagnóstico diferencial princi-
completo a glomerulonefrite pós-estreptocócica, o pal é a púrpura trombocitopênica idiopática (PTI),
tratamento deve ser iniciado o quanto antes. que cursa com plaquetopenia isolada.
✔ resposta: D ✔ resposta: A
Questão 6 dificuldade:   Questão 7 dificuldade: 
Comentário: Questão nos apresenta um quadro de Comentário: A síndrome nefrótica ocorre quando há
hematúria macroscópica intermitente, sem outros uma grave alteração da permeabilidade dos glomé-
sintomas, associado principalmente a infecções de rulos que passam a ser incapazes de reter macro-
vias aéreas superiores, sem um período de incu- moléculas. É caracterizada clínica e laboratorial-
bação descrito (quadro concomitante à infecção). mente pela presença de proteinúria maciça, edema,
Essa descrição é clássica da apresentação mais hipoalbuminemia e dislipidemia, sendo causada
comum da nefropatia por IgA ou doença de Berger, por doenças primariamente renais. Em crianças,
condição que ocorre devido a depósitos glomerula- a Síndrome Nefrótica Idiopática representa cerca
res de IgA. Pode, também, se apresentar na forma 90% dos casos. A etiologia de origem secundária
de hematúria microscópica ininterrupta, ou por é mais rara na infância. A faixa etária mais afetada
síndrome nefrítica (mais rara). É uma condição de pela Síndrome Nefrótica primária é a de dois a seis
excelente prognóstico, mas que pode evoluir para anos de idade, sendo mais comum em crianças do
lesão renal. sexo masculino.
Alternativa A: CORRETA, como descrito. A apresenta- Alternativa A: INCORRETA. O edema, em alguns casos,
ção com hematúria macroscópica intermitente é a costuma ser discreto, presente principalmente em
de melhor prognóstico. face. Nesses casos, a conduta é expectante, ape-
nas com alteração dietética. Se houver evolução
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Alport com-
do quadro, e o edema se tornar generalizado, cur-
bina lesão renal e surdez, além de hematúria.
sando com ascite, efusão pleural e edema genital,
Alternativa C: INCORRETA. A glomerulonefrite pós- a criança precisa ser hospitalizada.
-estreptocóccica (GNPE), também chamada de glo-
Alternativa B: INCORRETA. O edema na Síndrome
merulonefrite difusa aguda (GNDA), pode ocorrer
Nefrótica ocorre mais em região periorbital pela
após uma amigdalite ou piodermite pelo estrep-
manhã e, ao longo do dia, se distribui aos membros
tococo beta-hemolítico do grupo A. Costuma ter
inferiores, pela ação da gravidade.
bom prognóstico e seu tratamento é essencial-
mente de suporte. Apresenta-se como síndrome Alternativa C: INCORRETA. A restrição da ingestão de
nefrítica. sódio é recomendada, mesmo nos pacientes com
sintomatologia leve/moderada, até que o quadro
Alternativa D: INCORRETA. A púrpura de Henoch-S- entre em remissão.
chönlein, uma vasculite de pequenos vasos, mediada
Alternativa D: CORRETA. Segundo o Tratado de Pedia-
por IgA, apresenta-se com púrpura concentrada em
tria Nelson, o uso de diuréticos “deve ser criterioso”
áreas inferiores (gravidade-dependentes), associada
e “supervisionado por um nefrologista pediátrico”
a um passado recente de infecção de vias aéreas
tendo em vista o “aumento do risco de complicações
superiores. Ela também pode cursar com artralgia
tromboembólicas”. O Tratado traz que os diuréticos
e alterações renais (hematúria, síndrome nefrítica),
orais são muito utilizados mesmo com a incerteza
que, junto com a dor abdominal e a púrpura, formam
da eficácia/segurança dessa terapia.
sua tétrade clássica. Alguns autores consideram a
doença de Berger como a forma oligossintomática ✔ resposta: D
323
Questão 8 dificuldade:  uma síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão,

proteinúria leve, não nefrótica).
Comentário: O que chama a atenção no quadro des-
Alternativa A: INCORRETA. A proteinúria intensa é tí-
sa criança é o edema generalizado (anasarca), a hi-
pica da síndrome nefrótica, que não condiz com o
pertensão arterial (PA ≥ P95) e, no exame de urina,
quadro. Além disso, a alternativa traz um aumento
hematúria, piúria e a presença de albumina.
do complemento, quando o que ocorre é o oposto.
Alternativa A: INCORRETA. Essa criança não apresen-
Alternativa B: CORRETA. Achados típicos de síndrome
tou febre, nem sintomas urinários como polaciúria,
nefrítica, com dosagem de C3 diminuída.
ardor miccional. Paralelamente, uma infecção uri-
nária não justificaria os sintomas abordados, como Alternativa C: INCORRETA. ASLO está aumentado pós
anasarca e hematúria. infecção pelo streptococo, porém, é inespecífico.
Além disso, não há proteinúria maciça nem redução
Alternativa B: CORRETA. Diante desse quadro, o diag-
geral das imunoglobulinas, que aparecem mais em
nóstico é de uma síndrome nefrítica clássica, tam-
quadros de deficiências imunológicas genéticas
bém denominada Glomerulonefrite Difusa Aguda
(GNDA). Nesse caso, o marcador laboratorial a ser Alternativa D: INCORRETA. O colesterol alto está as-
solicitado é a dosagem sérica de complemento sociado a sindrome nefrótica
para elucidação etiológica e acompanhamento ✔ resposta: B
evolutivo da doença.
Alternativa C: INCORRETA. A hipertensão arterial
essencial habitualmente não causa sintomas. Em
alguns casos, crianças e adolescentes com esse Comentário: O menino apresenta um provável quadro
diagnóstico podem apresentar cefaleia, irritabili- de síndrome nefrítica (hematúria, edema, oligúria,
dade e alterações do sono. hipertensão e congestão). O tratamento da síndrome
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome nefrótica é
nefrítica é de suporte e inclui restrição hidrossalina,
caracterizada pela proteinúria na faixa nefrótica diuréticos de alça (furosemida), uso de vasodilata-
(> 3,5 g/1,73m2 /dia em adultos e 50 mg/kg/dia ou dores e, se necessário, diálise. O uso de antibiótico
40 mg/m2 /h em crianças), além de hipoalbumine- não modifica a evolução da glomerulonefrite, mas
mia, edema, hiperlipidemia e lipidúria. Portanto, não auxilia na erradicação das cepas nefritogênicas
é a hipótese diagnóstica do caso. colonizadoras do trato respiratório, evitando que
Alternativa E: INCORRETA. A criança apresentou uma outras crianças sejam contaminadas e apresentem
tosse e estertores subcreptantes na ausculta pul- lesão renal. Nesse caso, a medida inicial visa reduzir
monar, provavelmente, devido à congestão pul- a congestão volêmica do paciente, através do uso
monar. Não houve outros achados que indicariam de diuréticos. Além disso, é necessária a oxigenio-
mais pneumonia, como febre, alterações respira- terapia para manter níveis adequados de saturação.
tórias (taquipneia, sinais de esforço respiratório), Alternativa A: INCORRETA. Essa seria a medida caso
dor torácica, queda do estado geral e alterações a principal suspeita fosse asma. Mesmo apresen-
pulmonares no raio X. tando sibilância, o quadro clínico do paciente não
✔ resposta: B fala a favor de uma crise asmática.
Alternativa B: INCORRETA. Não há alteração dos ní-
veis de albumina na síndrome nefrítica e, assim, a
fisiopatologia não envolve hipoalbuminemia.
Comentário: A glomerulonefrite aguda pós-estrepto- Alternativa C: INCORRETA. Não se trata de um quadro
cócica é uma doença bastante comum (principal- infeccioso agudo, mesmo que ele apresente sinais
mente em jovens), ocorrendo após infecção pelo e sintomas que também são vistos em crianças
streptococco do grupo A. Ela é caracterizada como com pneumonia.
324
Alternativa D: INCORRETA. A pulsoterapia com me-

tilprednisona é feita em crianças com síndrome
nefrótica (proteinúria, hipoalbuminemia, lipidúria,
hiperlipidemia e edema), quando a principal causa
é a doença de lesão mínima.
Alternativa E: CORRETA. A ventilação visa manter uma
boa saturação de oxigênio e a furosemida objetiva
reduzir a congestão volêmica.
✔ resposta: E
325
326
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Capítulo
NA INFÂNCIA 15
u Devemos sempre acionar um Centro de Intoxicações para orientação sobre procedimentos em intoxica-
ções especificas.
u A impressão inicial e a estabilização são as prioridades, independentemente do agente causador da
intoxicação.
u Oreconhecimento da toxíndrome e a identificação do agente causal dependem do exame físico e da
história clínica.
u Adescontaminação gástrica, respiratória ou cutânea é de fundamental importância para evitar a manu-
tenção da contaminação. Induzir vômitos e a lavagem gástrica são pouco indicados. O carvão ativado tem
suas indicações precisas.
Praticamente todos os produtos químicos podem 1. CONDUTAS NA

ser tóxicos quando em quantidade suficiente para INTOXICAÇÃO AGUDA
tal. Intoxicações exógenas agudas podem ser
definidas como as consequências clínicas e/ou
bioquímicas da exposição aguda a substâncias Intoxicações devem ser sempre cogitadas em qua-
químicas, encontradas no ambiente, normal- dros de alteração abrupta do nível de consciência,
mente em doses excessivas e/ou inadequadas. convulsões, comprometimento hemodinâmico e/
Apesar da insuficiência de dados estatísticos, ou respiratório ou distúrbios metabólicos de início
é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação súbito e sem causa claramente definida. Sempre
aguda constitui importante problema de saúde que possível, a história, realizada com os respon-
pública, particularmente na faixa etária pediá- sáveis ou acompanhantes, deve contemplar dados
trica. Medicamentos são os principais agentes sobre a acessibilidade de produtos no domicílio,
responsáveis, seguidos pelas intoxicações por antecedentes patológicos individuais e da família
animais peçonhentos. No Brasil, os dados sobre (para avaliar a disponibilidade de medicamentos em
intoxicações são disponibilizados nas publica- casa), história de eventos semelhantes na família ou
ções anuais do Sistema Nacional de Informações com o paciente, uso de alguma substância após a
Tóxico-Farmacológicas (Sinitox). intoxicação e todos os sinais e sintomas apresen-
tados pelo paciente.
O primeiro atendimento ao paciente intoxicado
DIA A DIA MÉDICO representa um desafio para o médico. A sequência
dos passos apresentada a seguir deve ser conco-
Os medicamentos lideram como os principais agentes mitante à tentativa de reconhecer o agente intoxi-
tóxicos (38% em pacientes pediátricos e 30% em adoles- cante (ou a toxíndrome) para a administração do
centes), seguidos pelas intoxicações por produtos sani-
antídoto. Atenção! De nada vale termos o antídoto,
tários, produtos químicos de uso industrial e pesticidas.
se não conseguirmos garantir o suporte básico e
avançado de vida.
327
Intoxicações exógenas na infância Urgências pediátricas
O atendimento do paciente intoxicado segue uma u Condições respiratórias: obstrução de vias aéreas,
série de etapas. Veja abaixo: apneia, bradipneia, taquipneia, edema pulmonar
u Avaliação clínica inicial e estabilização do paciente; e insuficiência respiratória aguda.
u Reconhecimento da toxíndrome e identificação u Condições circulatórias: alterações da pressão
do agente causal; arterial ou da frequuência cardíaca, arritmias,
insuficiência cardíaca congestiva, estado de
u Descontaminação;
choque e parada cardíaca.
u Administração de antídotos;
u Condições neurológicas: convulsões, estado de
u Aumento da eliminação do tóxico absorvido. mal convulsivo, sinais de aumento da pressão
intracraniana, coma, alterações pupilares (pu-
pilas fixas e dilatadas ou mióticas) e agitação
DIA A DIA MÉDICO
psicomotora.
O contato com um Centro de Intoxicação é sempre impor-

tante para uma melhor orientação sobre a condução do 1.2. RECONHECIMENTO DA TOXÍNDROME
caso. Tenha sempre o telefone do centro mais próximo ou E IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE CAUSAL
a referência do hospital onde você trabalha. Fique ligado!
Toxíndrome, ou síndrome tóxica, pode ser definida
como um conjunto de sinais e sintomas produzidos
1.1. AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL
por doses tóxicas de substâncias químicas. O reco-
E ESTABILIZAÇÃO
nhecimento da síndrome permite a identificação
mais rápida do agente causal e, consequentemente,
O objetivo principal da avaliação inicial é verificar se a realização do tratamento adequado. Na anamnese,
o paciente apresenta algum distúrbio que represente quando o tóxico for conhecido, deve-se fazer uma
risco iminente de vida. Para tanto, é indispensável
estimativa da quantidade em contato com o orga-
um exame físico rápido, porém, rigoroso e siste- nismo, do tempo decorrido desde o acidente até ́ o
matizado. A estabilização consiste na realização atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de
de medidas que visam a corrigir os distúrbios que socorro domiciliar e dos antecedentes médicos
representam risco iminente de vida e a manter o importantes. Quando o tóxico for desconhecido,
paciente em condições adequadas, até o estabele- são dados suspeitos: início agudo da sintomatolo-
cimento do diagnóstico definitivo e o consequente gia, idade entre 1 e 5 anos, estado mental alterado,
tratamento específico. quadro clínico estranho ou complexo, excesso de
De acordo com as diretrizes do Suporte Avançado medicamentos no domicílio e informações dos
de Vida, procede-se ao atendimento inicial do parentes ou dos companheiros.
paciente em uma sequência de avaliação e manejo O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais,
da via aérea (A), da respiração (B), da circulação características da pele e das mucosas (temperatura,
(C), do quadro neurológico (D) e da exposição do coloração, odor, hidratação), da boca (hálito, lesões
paciente (incluindo controle de hipo/hipertermia) corrosivas, hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila,
(E). O suporte vital avançado consiste em associar movimentos extraoculares), do sistema nervoso
equipamentos auxiliares para ventilação, monitoriza- central (nível de consciência, escala de coma, estado
ção cardíaca, uso de drogas, desfibrilação e manu- neuromuscular), do sistema cardiocirculatório (fre-
tenção da estabilidade do paciente. As condições quência, ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão)
respiratórias, circulatórias e neurológicas devem e do sistema respiratório (frequência respiratória,
ser avaliadas com bastante rigor. Veja, a seguir, os movimentos respiratórios, ausculta). Preste aten-
achados que devem ser pesquisados no paciente ção: o tempo é nosso inimigo nessa situação! Os
com suspeita de intoxicação: dados de anamnese e exame físico poderão permi-
tir o reconhecimento das síndromes tóxicas bem
caracterizadas, como as apresentadas no Quadro 1.
328
Intoxicações exógenas na infância Cap. 15
Quadro 1. Principais toxíndromes e drogas relacionadas.
Hipossecreção de glândulas exócrinas, com mu-

cosas e pele secas, hipertermia, taquicardia, mi- Anti-histamínicos H1, atropina, escopola-
Anticolinérgica dríase, retenção urinária e diminuição/abolição do mina (antiespasmódicos), antidepressivos
peristaltismo intestinal, alucinações, agitação ou tricíclicos e midriáticos.
sonolência, sede, pele ruborizada.
Hipersecreção de glândulas exócrinas, com muco-

sas úmidas (salivação, hipersecreção brônquica,
sudorese e lacrimejamento), bradicardia, miose, Inseticidas organofosforados, carbama-
Anticolinesterásica
incontinência urinária e aumento do peristaltismo tos, alguns cogumelos e picada de aranha
(colinérgica)
intestinal, com diarreia e vômitos, convulsões e viúva-negra.
coma, fasciculações musculares, broncoespasmo,
fraqueza ou paralisia.
Sudorese (pele úmida), hipertermia, taquicardia, Cocaína, ecstasy, efedrina e pseudoefe-

Simpaticomimética
midríase, diminuição de peristaltismo, excitação, hi- drina (descongestionantes sistêmicos),
(adrenérgica)
peratividade, convulsões, hipertensão, hiperreflexia. anfetamina e derivados, cafeína e teofilina.
Depressão respiratória, neurológica, bradicardia,

Opiáceos (drogas de abuso, loperamida,
Narcótica miose, peristaltismo diminuído e constipação, reten-
morfina e outros analgésicos).
ção urinária, hiporreflexia, hipotensão, hipotermia.
Depressão respiratória e neurológica (sonolência, Benzodiazepínicos, barbitúricos, etanol,

Depressiva do sistema
torpor, coma), bradicardia, hiporreflexia, hipotensão, descongestionantes tópicos (nafazolina),
nervoso central
hipotermia. opioides, anti-histamínicos.
Tremor, opistótono, distonias, distúrbios do equilí- Haloperidol, metoclopramida, clorproma-

Liberação
brio, distúrbios da movimentação, distonia orofacial, zina e prometazina (fenotiazínicos), dom-
extrapiramidal
trismo, mioclonias e parkinsonismo. peridona (antirrefluxo gastroesofágico).
Cianose cinza-acastanhada resistente à admi-
Sulfonas, dapsona, nitratos e nitritos, sul-
nistração de oxigênio, taquicardia, irritabilidade,
Metemoglobinêmica fonamidas, metoclopramida, anestésicos
convulsões, cefaleia, confusão mental, dispneia,
locais, nitrofurantoína e óxido nítrico.
depressão neurológica.
Os exames laboratoriais podem ser diretos (qua- 1.3. D

ESCONTAMINAÇÃO
litativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames
diretos qualitativos, ou semiquantitativos, como o Descontaminação é a etapa em que se procura
screening urinário para drogas de abuso, podem diminuir a exposição do organismo ao tóxico, quer
ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detec- reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição,
tando, por exemplo, anfetaminas, anticolinérgicos, quer reduzindo a quantidade do agente químico
barbitúricos, canabinoides e cocaína. Além disso, em contato com o organismo. A conduta varia de
podem detectar antidepressivos tricíclicos, betablo- acordo com a via da possível absorção do tóxico.
queadores, paracetamol, salicilatos e teofilina. Os As principais vias de exposição aguda são diges-
exames indiretos consistem na dosagem de marca- tiva, respiratória e cutânea. A via digestiva é mais
dores sugestivos de intoxicações. São exemplos: a importante nos casos pediátricos, pois, na maioria
dosagem da atividade da colinesterase sanguínea das vezes, a intoxicação ocorre após ingestão de
e dos níveis de metemoglobinemia. No primeiro um produto químico. Apesar de os procedimentos
caso, queda superior a 50% é altamente sugestiva de descontaminação serem conhecidos e descritos
de intoxicação por inseticidas organofosforados e há muito tempo, não temos evidências científicas
carbamatos. Metemoglobinemia superior a 15% é claras para seu uso. Antídoto local, como o uso
acompanhada por sintomatologia tóxica. rotineiro de substância química que agiria sobre o
329
tóxico, impedindo de algum modo sua absorção, A principal conduta no atendimento inicial do
não é recomendado atualmente. paciente exposto ao tóxico por via aérea ainda é a
retirada do ambiente contaminado e, na maioria das
A neutralização do produto tóxico ácido ou básico
vezes, a remoção das vestes. Atenção! O socorrista
é, de um modo geral, contraindicada, pois, como a
deve se precaver ao entrar no ambiente contami-
maioria das reações de neutralização liberam calor,
nado. Remoção das vestes e lavagem corporal con-
aumentam os riscos de lesão ou de agravamento
tinuam sendo as medidas básicas no atendimento
de lesões mucosas. Indução do vômito é outra
imediato da exposição cutânea. A lavagem deve ser
medida discutível, pois, entre outros motivos, sua
feita com água corrente, com especial cuidado com
eficácia depende da rapidez de execução, que não
os cabelos, região retroauricular, axilas, umbigo,
costuma acontecer, na grande maioria dos casos.
olhos e região genital.
Além disso, essas técnicas apresentam várias e
importantes contraindicações, tais como: ingestão
de derivados de petróleo ou de produtos cáusticos, 1.4. ADMINISTRAÇÃO DE ANTÍDOTOS
agitação psicomotora, presença de convulsões,
depressão neurológica e perda de reflexos das Há poucos tóxicos para os quais existem antídotos.
vias aéreas superiores. Em resumo, não oriente Alguns exemplos são apresentados a seguir, sobre
tais técnicas. os quais tem-se evidências suficientes de eficácia.
A lavagem gástrica, apesar de exigir pessoal capa-
1.4.1. Acetilcisteína
citado, equipamento adequado, ambiente hospitalar,
sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões A acetilcisteína previne a formação de metabólitos
suficientes para permitir a passagem de fragmentos hepatotóxicos do Acetaminofeno (Paracetamol). Sua
sólidos e envolver riscos importantes, ainda é exa- principal indicação terapêutica é a intoxicação por
geradamente realizada. Considera-se que a lavagem esse medicamento. As doses usuais são de 140 mg/
gástrica não deve ser usada rotineiramente no tra- kg e, a seguir, 70 mg/kg, por via oral, durante 3 dias.
tamento do paciente intoxicado, pois a quantidade
removida de marcadores é muito variável e diminui 1.4.2. Atropina
com o tempo. A indicação de lavagem gástrica
estaria reservada para ingestão de substâncias A atropina é um antagonista dos estímulos colinérgi-
extremamente tóxicas, com grande risco de vida, cos nos receptores muscarínicos, com pouco efeito
até uma hora após a ingestão. Alguns serviços, nos nicotínicos. Sua principal indicação, sobre a
entretanto, indicam o seu uso em até quatro horas qual existem evidências suficientes, é o tratamento
após a ingestão. da intoxicação por inseticidas organofosforados e
carbamatos. As doses usuais para crianças variam
A administração de carvão ativado parece ser, até ́
de 0,01 a 0,05 mg/kg, preferencialmente por via
o momento, o melhor procedimento para descon-
intravenosa, repetidas em intervalos de minutos,
taminação digestiva e tem como dose usual 1 g/kg,
até ́ a melhora do quadro clínico.
por via oral, em suspensão aquosa. Seu aspecto
desagradável pode dificultar o uso, e sua eficá- 1.4.3. Azul de metileno
cia diminui com o tempo, sendo que os melhores
resultados são observados na primeira hora após Medicamento que age como transportador de elé-
ingestão do tóxico. Sua eficácia é menor com tóxi- trons, ativando a via da hexose-monofosfato eritro-
cos de grandes massas, como ferro e lítio. O uso de citária, na qual a G6PD é enzima básica, permitindo
catárticos, como o sulfato de magnésio, somente se a redução da metemoglobina em hemoglobina.
justifica para contrabalancear os efeitos obstipantes É indicado no tratamento das metemoglobinemias
do carvão ativado. tóxicas, particularmente, as induzidas por derivados
da anilina e nitritos.
330
1.4.4. Deferoxamina 1.5. AUMENTO DA ELIMINAÇÃO
Deferoxamina é um agente quelador, com especial

Na prática, a tentativa do aumento de excreção de
afinidade pelo ferro, com o qual forma um complexo
um tóxico é útil em poucos casos. As técnicas são
hidrossolúvel, rapidamente eliminado. Pode ser
consideradas em situações específicas, levando
usado na intoxicação aguda, mas é mais indicado
em consideração os riscos e os benefícios.
no tratamento da sobrecarga crônica de ferro.
1.5.1. Carvão ativado em múltiplas doses
1.4.5. Flumazenil
Flumazenil é um medicamento que antagoniza a Aumenta a eliminação de drogas que possuem circu-
ação de benzodiazepínicos, por inibição competi- lação êntero-hepática ou enteroentérica. As evidên-
tiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. cias que suportam sua eficiência são baseadas em
Existem evidências suficientes sobre sua eficácia estudos com voluntários, com animais e descrições
na reversão do coma induzido por esse grupo de de casos não controlados. Recomenda-se seu uso
drogas e relatos, que ainda necessitam de confirma- quando um paciente ingerir doses potencialmente
ção, sobre a melhora da consciência de pacientes fatais de carbamazepina, dapsona, fenobarbital ou
com intoxicação alcoólica. A dose usual inicial é de teofilina. Normalmente, é administrada uma dose
0,2 a 0,3 mg, por via intravenosa, em 15 segundos. de 1 g/kg, seguida de metade da dose inicial, a cada
A seguir, 0,1 mg, em intervalos de 1 minuto, até a 2 a 4 horas.
melhora do paciente, que geralmente ocorre com
1.5.2. Diurese alcalina
menos de 3 mg.
Tratamento que eleva a eliminação de agentes
1.4.6. Naloxona
intoxicantes através da administração de bicar-
É considerado medicamento de primeira escolha bonato de sódio endovenoso para produzir urina
no tratamento da intoxicação por opiáceos. Atua com um pH > 7,5. Baseia-se no princípio de que as
como antagonista puro, podendo ser usado mesmo membranas celulares e tubulares renais são mais
quando houver dúvida diagnóstica. As doses utili- impermeáveis a substâncias ionizadas; portanto,
zadas são de 0,1 mg/kg para crianças com menos produzindo pH alcalino na urina, os ácidos fracos
de 5 anos de idade e 2,0 mg para crianças maiores, serão dissociados e menos reabsorvidos. É utili-
de preferência por via intravenosa. zada, portanto, na intoxicação por ácidos fracos
(salicilatos e barbituratos).
1.4.7. Vitamina K1
1.5.3. Irrigação intestinal
A vitamina K1 é utilizada para restaurar o tempo
de protrombina e interromper o sangramento na A irrigação intestinal feita com PEG (polietileno-
intoxicação por medicamentos ou pesticidas anti- glicol), por via oral ou retal, até que o efluente retal
coagulantes. A dose usualmente recomendada esteja claro, tem sua eficácia na ingestão de ferro,
para crianças é de 5 a 10 mg, por via oral, repetida metais pesados, comprimidos de liberação lenta
várias vezes por dia. Por via intramuscular, a dose ou entérica e pacotes de drogas ilícitas.
costuma ser de 1 a 5 mg.
1.5.4. Diálise
1.4.8. Glucagon
Consiste em diversos tipos de procedimentos,
O Glucagon é o antídoto que deve ser usado em incluindo diálise peritoneal, hemodiálise, hemo-
intoxicações por bloqueadores beta-adrenérgicos perfusão e hemofiltração, que têm por objetivo
ou betabloqueadores. A dose na Pediatria varia intensificar a remoção do tóxico do organismo.
entre 30 e 150 mcg/kg em bolus, seguido de uma São mais proveitosas em substâncias com baixo
infusão de 70 mcg/kg/hora. peso molecular, baixo volume de distribuição, baixa
331
ligação a proteínas e alta hidrossolubilidade. É um u Estágio 2 (36 horas após ingestão): após reso-
procedimento invasivo, que deve ser usado com lução dos sintomas, aumentam níveis de tran-
cautela e indicação precisa, sob supervisão do saminases, bilirrubinas, tempo de protrombina
especialista. e retorno dos sintomas;
u Estágio 3: pico dos sintomas, podendo evoluir
para insuficiência hepática fulminante, com en-
2. PREVENÇÃO cefalopatia e sangramentos;
u Estágio 4 (recuperação em até 10 dias): Nos casos
Como vimos, reverter um quadro tóxico é trabalhoso de ingestão tóxica, o nível sérico deve ser obtido
e exige cuidados intensivos e raciocínio clínico para, dependendo dele e do tempo de ingestão,
rápido. Por isso, a prevenção é de fundamental predizer o risco de lesão hepática. O tratamento
importância. Dicas importantes são manter todos é realizado com Acetilcisteína, até 24 horas após
os produtos tóxicos em local seguro e trancado, fora ingestão, ou, idealmente, até 8 horas.
do alcance das mãos e dos olhos das crianças, de
modo a não despertar sua curiosidade. Devemos 3.2. F
ERRO
sempre orientar as famílias a:
u Utilizar produtos com tampas de segurança; A ingestão de mais de 20 mg/kg cursa com sintomas
u Guardar detergentes, sabão em pó, inseticidas gastrintestinais (vômitos, diarreia e sangramentos).
e outros produtos de uso doméstico longe dos Podem ocorrer: acidose metabólica, choque, alte-
alimentos e dos medicamentos; rações hepáticas, renais e hemorragia pulmonar.
Nível sérico após 6 horas de ingestão maior que
u Manter produtos de risco trancados e fora do
500 mg/dL indica intoxicação grave, demandando
alcance das crianças;
uso de quelante (Deferoxamina).
Não colocar produtos derivados de petróleo
u
(querosene, gasolina), alvejantes e outros pro-

dutos químicos em embalagens domésticas de 3.3. CÁUSTICOS
refrigerantes.
Causam lesões de gravidade variável no trato gas-
u Manter sempre a criança sob supervisão de um
trointestinal. Os alcalinos causam maior penetração
adulto. Lembrar que uma criança não deve tomar
e lesões na mucosa. Os ácidos limitam mais sua
conta de outra criança.
penetração. Pode haver lesão na mucosa oral, dis-
fagia, dor retroesternal, vômitos e sangramentos.
A ausência de lesão oral não descarta o risco da
3. I NTOXICAÇÕES COMUNS
ingestão. A ingestão de água sanitária (geralmente
NA PEDIATRIA uma solução de hipoclorito de sódio) raramente
leva a lesões importantes. A lavagem gástrica é
contraindicada e a endoscopia, nas primeiras 24
3.1. ACETAMINOFENO (PARACETAMOL)
horas, deve ser realizada, para avaliar a gravidade
do comprometimento. A ingestão de baterias pode
Sendo um analgésico comum, presente em vários levar à liberação de metais pesados e cáusticos,
domicílios, sua intoxicação pode determinar lesão que determinam graves lesões em mucosas. Radio-
hepática importante em doses maiores de 150 mg/ grafias de tórax e abdome devem ser solicitadas
kg, em crianças, ou maiores que 7,5 g, em adultos. para identificação do dispositivo, e a endoscopia
A absorção da medicação é rápida e a intoxicação deve ser realizada para sua retirada.
evolui em 4 estágios:
u Estágio 1 (12 a 24 horas após a ingestão): sem
sintomas ou, eventualmente, com náuseas e vô-
mitos leves;
332
Mapa mental. Intoxicações exógenas na infância
Intoxicações exógenas na infância
Medicações
1. Anticolinérgica
Consequências clínicas da exposição
aguda a substâncias químicas em Substâncias químicas
2. Anticolinesterásica doses excessivas ou inadequadas
Animais peçonhentos
3. Adrenérgica
Principais toxíndromes ou
4. Narcótica
síndromes tóxicas Alteração de consciência
5. Depressiva do SNC
Convulsões
6. Liberação extrapiramidal
Quando suspeitar? Alterações pupilares
7. Metemoglobolinêmica
Comprometimento
hemodinâmico/respiratório
Avaliar realização de: O que fazer?
Distúrbios metabólicos
sem causa definida
Lavagem gástrica Suporte clínico e hemodinâmico
Carvão ativado Tentar reconhecer o toxíndrome
Buscar o antídoto e realizar descontaminação
Substância x Antídotos
Paracetamol Acetilcisteína
Inseticidas organofosforados Atropina
Benzodiazepínicos Flumazenil
Opiáceos Naloxone
Anticoagulantes Vitamina K
Betabloqueadores Glucagon
333
REFERÊNCIAS
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Envenenamento Brasil, 2014. Rio de Janeiro, FIOCRUZ/
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tanding 90% of cases in a nutshell. Postgrad Med J. 2005;
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ment, and management. Crit Care Nurs Clin North Am.
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6. Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose:
an evidence based flowchart to guide management. Emerg
Med J. 2002; 19: 202-5.
334
Questão 1 com cefaleia intensa, náusea, vômitos, cólicas ab-

dominais, tontura, fraqueza generalizada, dispneia,
(HOSPITAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE
salivação e sudorese aumentadas. Ao exame físico
RIBEIRÃO PRETO GASTROENTEROLOGIA – SP – 2021) Criança
apresenta temperatura axilar 37°C, pupilas puntifor-
de 3 anos é trazida ao PS, com os pais referindo
mes, sialorreia e miofasciculações. A família refere
que ela engoliu bateria de relógio há 1 hora. Crian-
ter utilizado, no dia anterior, um inseticida para tratar
ça assintomática, e exame físico sem alterações.
os piolhos da criança. O diagnóstico deste paciente
Feito RX do tórax, sendo observado imagem com-
será feito pela dosagem do nível de:
patível com a bateria em esôfago. Qual a conduta
mais apropriada? ⮦ Acetilcolinesterase no sangue.
⮦ Empurrar objeto com ingestão de laxativo. ⮧ Chumbo no sangue.
⮧ Observação clínica e aguardar saída em fezes. ⮨ Malathion na urina.
⮨ Observação clínica com RX seriado de 12 em ⮩ Mercúrio em urina de 24 horas.
12 horas.
⮩ EDA de emergência. Questão 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA

Questão 2
CATARINA, SC – 2021) Avalie o conjunto de manifesta-
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE, PR – 2021) Um paciente é ções descrito abaixo: 1. Sudorese profusa, sialorreia,
admitido no pronto atendimento com quadro de hipersecreção brônquica; miose e bradicardia. 2.
hipersalivação, miose e bradicardia. Familiares re- Euforia, hipertensão arterial, taquicardia e midríase.
latam que ele apresentou os sintomas após ingerir 3. Mucosas secas, hiperreflexia tendinosa, agitação
alguma substância em casa. Qual dos agentes abai- psico-motora e hipertermia. 4. Náuseas, tremores
xo pode ser responsável pelo quadro apresentado? de extremidades, polidipsia, poliúria e disfunção re-
nal. Assinale a alternativa com a respectiva droga
⮦ Carbamato. (ou classe farmacológica) que se associa a cada
⮧ Amitriptilina. conjunto de manifestações acima.
⮨ Hipoclorito de Sódio. ⮦ 1. Cocaína; 2. Fluoxetina; 3. Haloperidol; 4. Lítio.
⮩ Sertralina.
⮧ 1. Carbamato; 2. Tricíclico; 3. Lítio; 4. Fluoxetína.
⮨ 1. Carbamato; 2. Cocaína; 3. Fluoxetina; 4. Lítio.
Questão 3
⮩ 1. Fluoxetina; 2. Lítio; 3. Cocaína; 4. Haloperidol.
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA, PR – 2021) ⮪ 1. Organofosforado; 2. Haloperidol; 3. Lítio; 4.
Menino, 6 anos, é trazido ao serviço de emergência Fluoxetina.
335
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS, (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, SP – 2020) Uma crian-
SP – 2021) Não é recomendável a realização rotineira ça de 3 anos, previamente saudável, é levada ao
de lavagem gástrica em pacientes intoxicados por pronto-socorro com queixa de sonolência. Pai acha
agrotóxicos considerando as evidências disponíveis. que a criança ingeriu algum dos remédios que tem
Deve-se avaliar se os benefícios superam os pos- em casa, mas não sabe afirmar o nome de nenhum
síveis danos, devendo ser priorizado o tratamento deles. Ao exame físico, a criança estava com Glas-
por meio de cuidados de suporte vital. Podemos gow: 12, miose puntiforme, sialorreia, bradicárdia
apenas ACEITAR que: (FC: 62 bpm), pulsos periféricos firmes, sibilos ex-
piratórios difusos e pele avermelhada. Dentre as al-
⮦ Não realize a lavagem gástrica em casos de ternativas abaixo, a medicação mais indicada para
ingestão de dose potencialmente letal de agro- o quadro descrito é:
tóxicos, desde que eles que não tenham sido
diluídos em solventes orgânicos e corrosivos e ⮦ Atropina, 0,02 mg/kg, intravenosa.
a exposição tenha ocorrido a menos de 60 mi- ⮧ Naloxone, 0,5 mg/kg, intramuscular.
nutos antes do procedimento. ⮨ Flumazenil, 0,01 mg/kg, intravenoso.
⮧ Realize a lavagem gástrica em casos de inges- ⮩ Adrenalina, 0,1 mg/kg, intravenosa.
tão de dose potencialmente letal de agrotóxicos,
⮪ Diazepam, 0,2 mg/kg, intravenoso.
desde que eles que tenham sido diluídos em
solventes orgânicos e corrosivos e a exposição
tenha ocorrido a menos de 60 minutos antes do Questão 8
procedimento.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFJF, MG – 2020) Correlacione
⮨ Realize a lavagem gástrica em casos de inges-
as colunas tendo em vista a intoxicação e o antído-
to a ser utilizado:
desde que eles que não tenham sido diluídos em
solventes orgânicos e corrosivos e a exposição A – metemoglobinemia; B – benzodiazepínicos; C –
tenha ocorrido a menos de 60 minutos antes do opióide; D – monoxido de carbono; E – paracetamol;
procedimento.
1 – naloxona; 2 – flumazenil; 3 – azul de metileno;
⮩ Realize a lavagem gástrica em casos de inges- 4 – oxigênio; 5 – acetilcisteína
desde que eles que não tenham sido diluídos em ⮦ A1; B2; C3; D4; E5.
solventes orgânicos e corrosivos e a exposição ⮧ A3; B2; C1; D4; E5.
tenha ocorrido a mais de 60 minutos antes do
⮨ A5; B1; C2; D4; E3.
procedimento.
⮩ A3; B1; C2; D4; E5.
Questão 6
Questão 9
(CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS OCULISTAS ASSOCIADOS,
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ES-
RJ – 2020) Assinale a alternativa que contém a cor-
TADUAL, SP – 2020) Menina, 13 anos de idade, é trazida
reta associação entre fármaco e seu antídoto, em
pelos pais ao pronto socorro. Eles referem que a ado-
caso de intoxicação:
lescente é previamente hígida, ela estava trancada
⮦ Zolpidem/flumazenil. no quarto há algumas horas sem responder, sendo
necessário arrombar a porta, quando foi encontrada
⮧ Buprenorfina/nalorfina.
caída no chão. No momento, a adolescente encon-
⮨ Propranolol/glucagon. tra-se desacordada, com abertura ocular somente
⮩ Acetaminofeno/D-penicilamina. com estímulo doloroso, sialorreia intensa, presença
336
de miose bilateral simétrica, com reflexo fotomotor

diminuído e presença de fasciculações musculares.
A ausculta pulmonar tem roncos e sibilos difusos,
com presença de desconforto respiratório, saturação
de 92% em ar ambiente, frequência respiratória de
30 irpm, frequência cardíaca de 50 bpm, tempo de
enchimento capilar de 4 segundos. A adolescente
foi levada imediatamente a sala de emergência e
monitorizada. Frente aos achados, está indicada a
administração de:
⮦ Acetilcisteína.
⮧ Atropina.
⮨ Bicarbonato de sódio.
⮩ Flumazenil.
⮪ Naloxone.
Questão 10
(SANTA CASA MISERICÓRDIA DE MARÍLIA, SP – 2020) Qual o

antidoto da intoxicação por beta bloqueador?
⮦ Glucagon.
⮧ Flumazenil.
⮨ Adrenalina.
⮩ Dexametosona
337
Questão 1 dificuldade:  modo, determina uma síndrome anticolinérgica,

marcada pela inibição do sistema nervoso paras-
Comentário: Uma ingestão de bateria ou pilhas é
simpático, com taquicardia, midríase, agitação, pele
considerada uma emergência médica, pois a ação
seca, retenção urinária. O bloqueio dos canais de
alcalina da pilha no esôfago pode causar lesões
sódio leva a alterações cardíacas como alargamen-
sérias em menos de 4 horas da ingestão. Além de
to e QRS e QT.
necrose por pressão direta, o contato da parede
do esôfago plano com ambos os polos da bateria Alternativa C: INCORRETA. Hipoclorito de sódio, tam-
conduz eletricidade, resultando em necrose de li- bém é conhecido como água sanitária, uma subs-
quefação e perfuração do esôfago. tância altamente cáustica, que, quando ingerida em
grande quantidade, causa corrosão gastrointestinal.
Uma vez que chegam ao estômago, as baterias e
pilhas têm, na maior parte dos casos, eliminação Alternativa D: INCORRETA. A sertralina é um inibidor
espontânea, mas, devido ao potencial de lesão da seletivo da recaptação da serotonina, droga que,
mucosa e à toxicidade direta, esses objetos devem em geral, tem pequena toxicidade, necessitando
ser removidos. Logo, esses pacientes devem ser de ingestão de elevadas doses para que ocorra in-
submetidos à remoção endoscópica imediata, em toxicação. A toxíndrome associada é a síndrome
menos de duas horas. da serotonina, marcada por alterações do estado
mental, hiperatividade autonômica (taquicardia,
✔ resposta: D
midríase, flushing) e neuromuscular (hiperreflexia,
mioclonus, tremor).
✔ resposta: A
Comentário: A questão traz uma paciente com quadro

de intoxicação e pergunta qual a provável substân-
cia causadora dessa toxíndrome. Vamos aproveitar
para revisar essas síndromes e as substâncias im- Comentário: Estamos diante de uma criança com
putadas com as alternativas da questão. intoxicação exógena por organofosforados ou car-
Alternativa A: CORRETA. Carbamato, popularmente bamatos.
conhecido como “chumbinho”, é um potente inibidor Os compostos organofosforados e carbamatos
irreversível da acetilcolinesterase, causando uma são inibidores da colinesterase, impedindo a ina-
síndrome colinérgica. Essa é marcada pela hipera- tivação da acetilcolina, permitindo assim, a ação
tivação parassimpática, com bradicardia, miose, sa- mais intensa e prolongada do mediador químico
livação, lacrimejamento, sudorese e hipersecreção nas sinapses colinérgicas, a nível de membrana
brônquica – quadro compatível com o do paciente. pós-sináptica. Um valioso indicador da relação entre
Alternativa B: INCORRETA. A amitriptilina é um anti- exposição a agrotóxicos e problemas de saúde é
depressivo tricíclico, que tem seus efeitos tóxicos o nível da enzima colinesterase no sangue. A ini-
mediados por ação anti-colinérgica e bloqueio dose bição da colinesterase, por meio dos compostos
dependente de canais de sódio cardíacos. Desse fosforados ou carbamatos, provoca o acúmulo
338
de acetilcolina, e o organismo passa a apresentar anômalas, com agravo súbito do estado de saúde
uma série de manifestações (efeitos muscarínios, do paciente.
nicotínicos e centrais). Em caso de intoxicação por agrotóxicos, não é
✔ resposta: A recomendado o uso de carvão ativado, a não ser
que a quantidade de ingestão seja muito grande
e a substância em questão, muito tóxica. Ainda
Questão 4 dificuldade:   assim, esse procedimento está recomendado para
até 60 minutos após a exposição. Existem indícios
Comentário: Questão bem simples e objetiva que
de que agrotóxicos sejam rapidamente absorvidos
deseja correlacionar algumas manifestações clíni-
pelo organismo. Alguns estudos são unânimes
cas com a sua respectiva droga. Com isso, vamos
ao recomendar a realização da lavagem gástrica
avaliar as alternativas separadamente.
somente para os casos em que o atendimento
Alternativa A: INCORRETA. Sudorese profusa, sialor- médico ocorra dentro da primeira até a segunda
reia, hipersecreção brônquica, miose e bradicardia hora, depois da ingestão do agrotóxico. Por outro
(1) são manifestações características de uma sín- lado, outros sugerem que, nos casos de intoxicação
drome colinérgica, causada, principalmente, por decorrentes da ingestão de uma grande quantidade
carbamato e organofosforados. Logo, a cocaína de agente, há benefícios se a intervenção é realizada
não teria correlação. dentro das duas primeiras horas após a exposição.
Alternativa B: INCORRETA. Euforia, hipertensão arte- Dessa forma, lavagem gástrica é útil nos casos
rial, midríase e taquicardia (2) são manifestação que de intoxicações potencialmente graves, sendo as
indicam um quadro hiperadrenérgico, provavelmen- contraindicações: produtos corrosivos, alterações
te por uso de cocaína. A intoxicação por tricíclicos, hemorrágicas, depressão respiratória, neurológica
normalmente, cursa com rebaixamento do nível de e/ou agitação em pacientes sem proteção de vias
consciência e hipotensão arterial, não apresentando aéreas, agrotóxicos diluídos em substâncias orgâ-
correlação com as manifestações apresentadas. nicas.
Alternativa C: CORRETA. A alternativa traz correta- ✔ resposta: C
mente a associação entre as manifestações e as
drogas, vide explicações das demais alternativas.
Alternativa D: INCORRETA. Manifestações como mu-
cosas secas, hiperreflexia tendinosa, agitação psi- Comentário: Questão sobre a atividade de algumas
co-motora, hipertermia, diaforese, hipertonia, tre- drogas como antídotos. Vamos analisar as alter-
mores e nistagmo (3) são típicas de intoxicação nativas.
por inibidores da recaptação da serotonina. Logo,
Alternativa A: INCORRETA. O zolpidem é um fármaco
o uso da cocaína não possui correlação com essas
da classe dos hipinóticos com atividade sobre o re-
manifestações.
ceptor GABA, entretanto, é considerado similar ao
Alternativa E: INCORRETA. Polidipsia, poliúria, tremores benzodiazepínicos, e o efeito antídoto do flumazenil
e náuseas (4) são efeitos colaterais do uso de lítio. sobre a droga ainda não é comprovado.
✔ resposta: C Alternativa B: INCORRETA. A buprenorfina é um an-
tagonista do recetor kapa-opioide e seu antídoto
é naloxona.
Alternativa C: CORRETA. Dentre as medicações usa-
Comentário: Os agrotóxicos são substâncias que das para reverter a intoxicação por betabloquea-
vêm sendo cada vez mais utilizadas na agricultura dor, é citado o glucagon, que consiste na droga de
e apresentam grande importância no extermínio primeira escolha para o tratamento da bradicardia
de pragas. São produtos químicos sintéticos ou e da hipotensão. Exerce efeito cronotrópico e ino-
naturais, que causam manifestações complexas ou trópico positivos no coração que, independente de
339
beta-receptores, aumenta a contratilidade cardía- O antídoto para metemoglobinemia é o azul de

ca, mesmo na presença de bloqueio adrenérgico metileno. O efeito sedativo central dos benzodia-
completo. zepínicos é total ou parcialmente revertido pelo
Alternativa D: INCORRETA. N-acetilcisteína é um an- flumazenil, enquanto a naloxona é um antagonista
tídoto para intoxicação por acetaminofeno (para- de opioide, clássico para tratamento de superdose
cetamol). ou intoxicações agudas. O oxigênio concorre com o
monóxido de carbono e a N-acetilcisteína aumenta
✔ resposta: C
as reservas de glutationa do fígado, permitindo a
conjugação do metabólito ativo NAPQI, responsável
Questão 7 dificuldade:    pela hepatotoxicidade do paracetamol. Vale lembrar
que todos esses antídotos devem ser administra-
Comentário: Diante de um quadro clínico súbito, que dos tão cedo quanto possível e pela via adequada
associe sinais de depressão neurológica, cardíaca, (inalatória no caso do oxigênio e em BIC via acesso
respiratória e anormalidades autonômicas (colinérgi- venoso periférico no caso da N-acetilcisteína, por
cas/adrenérgicas/serotoninérgicas), devemos sem- exemplo) para garantir o efeito terapêutico ideal.
pre lembrar de intoxicação exógena. No caso apresen- ✔ resposta: B
tado, temos sinais colinérgicos exuberantes, como
miose, sialorreia e bradicardia associados à redução
do nível de consciência com queixa de sonolência. Questão 9 dificuldade:  
Alternativa A: CORRETA. A intoxicação por organo-

Comentário: Estamos diante de uma paciente de 13
fosforados significa intoxicação por inibidores da
anos com rebaixamento do nível de consciência pro-
acetilcolinesterase e, portanto, o antídoto utilizado
vavelmente associado a um quadro de intoxicação
deve ser a atropina.
aguda. Diante de um paciente dessa forma, é mui-
Alternativa B: INCORRETA. O naloxone deve ser utili- to importante entender a história e a cena, além, é
zado nos casos de intoxicação por opiáceos. Nes- claro, de tentar enquadrar a sintomatologia em uma
ses casos, o paciente apresenta-se com miose, síndrome clínica. Com essa sistematização, é mais
depressão respiratória, depressão neurológica, fácil chegar ao tóxico mais provável.
bradicardia, hipotermia, hipotensão e hiporreflexia
Nesse caso, temos um quadro de sialorreia intensa,
com tremores.
miose e fasciculações, além de sintomas compatí-
Alternativa C: INCORRETA. O flumazenil deve ser veis com uma SÍNDROME COLINÉRGICA. Para ajudar
utilizado nas intoxicações por benzodiazepínicos. a decorar o quadro clínico da síndrome colinér-
Nesses casos, os pacientes costumam apresentar gica, lembre-se do mnemônico SLUDGE: Salivação,
depressão neurológica com sonolência, torpor e Lacrimejamento, incontinência Urinária, Defecação,
coma; depressão respiratória, cianose, hiporrefle- cólicas Gastrointestinais e Êmese. Além disso,
xia e hipotensão. temos também a miose e 3 Bs: Broncoespasmo,
Alternativa D: INCORRETA. A adrenalina costuma Broncorreia e Bradicardia. A conduta para essas
ser utilizada nos casos de anafilaxia na forma in- situações é a administração de ATROPINA, que
tramuscular. compete com a acetilcolina nos receptores mus-
Alternativa E: INCORRETA. O diazepam não costuma carínicos, prevenindo ativação colinérgica. A dose
ser antídoto nos casos de intoxicação exógena. inicial é de 2 a 5 mg IV, em adultos, e 0,05 mg/kg IV,
em crianças. Não havendo melhora, dobrar a dose.
✔ resposta: A
A lavagem gástrica está indicada em até uma hora
de início da apresentação e deve ser realizada após
dificuldade: 
IOT e atropina. Por conta da sialorreia, é necessá-
Questão 8
rio ponderar uma intubação precoce. A síndrome
Comentário: Questão bastante direta, sem muito es- colinérgica geralmente é cobrada nas provas em
paço para más interpretações. situações de tentativas de suicídio, utilizando o
340
raticida “CHUMBINHO”, um carbamato, ou em casos

de trabalhadores rurais expostos a agrotóxicos da
classe dos organofosforados.
✔ resposta: B
Comentário: Os beta-bloqueadores são muito utili-

zados no tratamento de distúrbios cardiovascula-
res, sendo a intoxicação por essa classe de droga
causadora de alta morbimortalidade. A bradicardia
e a hipotensão são os sintomas mais comuns da
intoxicação por beta-bloqueadores e, em intoxica-
ções graves, podem ocorrer profunda depressão
miocárdica e choque cardiogênico. A droga também
afeta o sistema nervoso central (SNC) e o sistema
respiratório. O diagnóstico de intoxicação é feito
clinicamente, sendo o eletrocardiograma o primeiro
exame indicado, em casos suspeitos.
Os beta-bloqueadores diminuem a velocidade de
condução pelo nó AV, resultando em prolongamento
do intervalo PR, além de diminuir o automatismo do
nó sinoatrial. O glucagon é o tratamento de primeira
linha da bradicardia e da hipotensão, induzidas por
essa classe medicamentosa. Alternativas incluem
agonistas adrenérgicos, insulina em alta dose, Ini-
bidores de cálcio e fosfodiesterase.
✔ resposta: A
341
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Pediatria II - Urgências Pediátricas

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Pediatria II Nathália da Costa Sousa

Título | Apostila Base da Medicina 2022: Pediatria II – Urgências Pediátricas

S725a Sousa, Nathália da Costa (coord.).

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA BASE DA MEDICINA 2022: PEDIATRIA II – URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS

Editora Sanar Ltda.

NATHÁLIA DA COSTA SOUSA BEATRIZ OLIVEIRA LEÃO CARNEIRO

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Mapa mental. Febre sem sinais localizatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

capítulo 2. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . 41

1. Infecção do trato urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Mapa mental. Infecção do trato urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

capítulo 3. DIARREIA AGUDA E DESIDRATAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Mapa mental. Gastroenterite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

10. Mononucleose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Mapa mental. Diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas na infância . . . . . . 108

capítulo 5. INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

3. Síndrome gripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

4. Covid-19 na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Mapa mental. Covid-19 na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

6. Otite média aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Mapa mental. Infecções das vias aéreas superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Mapa mental. Bronquiolite viral aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Mapa mental. Coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

capítulo 8. PNEUMONIA COMUNITÁRIA NA PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Mapa mental. Diferentes etiologias da pneumonia comunitária na infância . . 198

capítulo 9. SEPSE NA PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

4. Pacote para a 1ª hora – ressuscitação inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

5.2. Oxigenação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

6. Pacote após a 1ª hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Mapa mental. Sepse na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

capítulo 10. PALS – SUPORTE À VIDA EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

1. Suporte básico de vida em pediatria (SBVP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

4. Arritmias na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

6. Bradicardias na emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Mapa mental. Suporte à vida em pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

capítulo 11. MENINGITES E ENCEFALITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

2. Outras meningites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Mapa mental. Meningites e encefalites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

1. Infecção do trato urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

6.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

10. Mononucleose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

3. Síndrome gripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

4. Covid-19 na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

6. Otite média aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

4. Pacote para a 1ª hora – ressuscitação inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

5.2. Oxigenação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

6. Pacote após a 1ª hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

1. Suporte básico de vida em pediatria (SBVP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

4. Arritmias na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

6. Bradicardias na emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

2. Outras meningites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

1. Convulsão febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

2. Orientações aos familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

1. Condutas na intoxicação aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

1. I NTRODUÇÃO dizemos que estamos diante de uma febre sem

1. I NFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO W Pielonefrite: acometimento de ureteres e rins, podendo