Apostila Tópicos Da Medicina - Residência Médica - Cirurgia V - Cirurgia Vascular, Ortopedia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia

#metodologia
queempodera
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Cirurgia V
Cirurgia Vascular, Ortopedia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia
Bruno Adelmo
Maíra Garcia Martins
Ramon Hallal
Vergilius José Furtado de Araujo Neto
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Tópicos da Medicina - Residência Médica: Cirurgia V -

Cirurgia Vascular, Ortopedia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia
Autores | Bruno Adelmo
Maíra Garcia Martins
Ramon Hallal
Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Coordenador | Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Líder Editorial | Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Bruno Brum
Deborah Silva
Capa | Bruno Brum
Edição de Texto | Renata Panovich Ferreira
Thais Nacif
Tony Roberson de Mello Rodrigues
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
A663a Araujo Neto, Vergilius José Furtado de (coord.).
Apostila Tópicos da Medicina – Residência Médica: Cirurgia V - Cirurgia Vascular, Ortopedia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia /
Coordenador: Vergilius José Furtado de Araujo Neto; Autores: Bruno Adelmo, Maíra Garcia Martins, Ramon Hallal e Vergilius José
Furtado de Araujo Neto – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2023.
270 p.; il.
E-book: 9.8 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-504-7.
1. Cirurgia Vascular. 2. Medicina. 3. Oftalmologia e Otorrinolaringologia. 4.Ortopedia. 5. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coorde-
nador. IV. Autores.
CDD 617
CDU 616-089
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Vários campos da medicina / Cirurgia.
2. Medicina: Cirurgia.
APOSTILA TÓPICOS DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CIRURGIA V -

CIRURGIA VASCULAR, ORTOPEDIA, OFTALMOLOGIA E OTORRINOLARINGOLOGIA
ARAUJO NETO, Vergilius José Furtado de (coord.). Apostila Tópicos da Medicina – Residência Médica: Cirurgia V - Cirurgia Vascular,
Ortopedia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2023. E-book (PDF; 9.8 Mb). ISBN 978-85-5462-504-7.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTORES
BRUNO ADELMO RAMON HALLAL
Médico formado pela Universidade Federal da Bahia, Médico Especialista em Oftalmologia com título
residente em ortopedia e traumatologia pela Univer- pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia e Minis-
sidade Federal da Bahia. Mestre em Biotecnologia tério da Educação/MEC. Possui também diploma
pela UNESP. Atualmente é Médico Residente em de Pós-graduação em oftalmologia pela PUC/RJ.
Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medi- Realizou fellowship em córnea e cirurgia refrativa
cina da Bahia da Universidade Federal da Bahia e no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem e ICO
Pesquisador Membro do Grupo de Pesquisa Terapias fellowship no Massachusetts Eye and Ear Infir-
Celulares em Anemia Falciforme da Universidade mary/Harvard. Membro do Conselho Brasileiro de
Federal da Bahia. Oftalmologia (CBO) e da Academia Americana de
Oftalmologia (AAO).
MAÍRA GARCIA MARTINS

VERGILIUS JOSÉ FURTADO
Graduação em medicina, Faculdade de Ciências DE ARAUJO NETO
Médicas de Santos/Fundação Lusíada (2014). Resi-
dência Médica em otorrinolaringologia (USP - 2018). Coordenador e professor de cirurgia da Sanar. Possui
Fellowship em plástica facial (USP - 2020). Cursando graduação em medicina pela Faculdade de Medi-
doutorado em otorrinolaringologia (USP). cina da Universidade de São Paulo. Atua na área de
cirurgia geral e cirurgia de cabeça e pescoço pelo
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
USP. Título de especialista em cirurgia de cabeça e
pescoço pela SBCCP. Professor de Técnica opera-
tória e cirurgia de cabeça e pescoço na Faculdade
de Medicina da Universidade Nove de Julho.
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
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Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
12
Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Fixe seus conhecimentos!

Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
CIRURGIA VASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
capítulo 1. ÚLCERAS CRÔNICAS DE MEMBROS INFERIORES . . . . . . . . . . . . . 27
1. Conceitos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.1. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.2. Avaliação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.3. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2. Úlcera venosa ou de estase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.3. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Manejo não invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

3.1. M
anejo invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4. Úlcera arterial macroangiopática ou aterosclerótica ou troncular . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5. Ú
lcera macro, microangiopática e neurotrófica do diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.4. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.5. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
6. Úlcera microangiopática hipertensiva ou Martorell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

7. D
iagnósticos diferenciais não vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
capítulo 2. OBSTRUÇÃO ARTERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1. Doença arterial obstrutiva periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.1. F
atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.2. Q uadro clínico e classificações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.3. D iagnóstico e manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
15
Sumário
1.4. Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

1.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.6. D
iagnósticos diferenciais de DAOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2. Insuficiência vascular cerebral extracraniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.2. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.3. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.4. Manejo da doença carotídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
capítulo 3. DOR AGUDA VASCULAR NO MEMBRO INFERIOR . . . . . . . . . . . . . 55
1. Trombose venosa profunda de membro inferior e flegmasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

1.1. F
atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.2. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.3. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1.4. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.1. Medidas gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.2. Anticoagulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3. Oclusão arterial aguda de membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3.1. E
tiologia e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3.2. Avaliação e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3.3. C
lassificação de gravidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.4. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. Outros diagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
capítulo 4. ANEURISMAS VASCULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1. Aneurismas de aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.1. Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.3. A
presentação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
1.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
1.5. Rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1.7. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2. Aneurismas torácicos e toracoabdominais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

3. Aneurismas de artéria poplítea e femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
16
Sumário
capítulo 5. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
1. Definição e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2. Classificações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.1. Sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.2. Achado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.3. Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.4. Manifestações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.1. Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2. Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
ORTOPEDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
capítulo 6. FRATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3.2. Complicações das fraturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
capítulo 7. LESÕES LIGAMENTARES E DA CARTILAGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
17
Sumário
capítulo 8. SÍNDROMES CLÍNICAS CIRÚRGICAS DA COLUNA VERTEBRAL 115
1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
2.1. Hérnia discal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
capítulo 9. SÍNDROME COMPARTIMENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
5. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
capítulo 10. OSTEOMIELITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
7. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
capítulo 11. TUMORES ÓSSEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1. Osteossarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2. Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

2.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
18
Sumário
2.3. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
2.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
2.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3. Condrossarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4. Mieloma múltiplo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

4.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
capítulo 12. ORTOPEDIA PEDIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
1. Displasia do desenvolvimento do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

1.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
1.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
1.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
1.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
1.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
2. Doença de Legg-Calvé-Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

2.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
2.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
2.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
2.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
2.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
3. Episiólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
3.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
3.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
3.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
3.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
3.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
4. Sinovite transitória do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

4.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
4.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
4.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
4.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
4.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
19
Sumário
OFTALMOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
capítulo 13. SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
1. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
2. Exame externo do globo ocular e das pálpebras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
3. Avaliação da movimentação ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
4. Avaliação da acuidade visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
5. Propedêutica com instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
capítulo 14. SÍNDROME DO OLHO VERMELHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
1. Blefarite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
2. Conjuntivite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
2.1. Bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
2.2. Viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
2.3. Alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
3. Episclerite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
4. Esclerite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5. Uveíte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
5.1. Classificação anatômica: (por meio do sítio primário da inflamação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
5.2. Uveíte anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
5.3. Uveíte intermediária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
5.4. Uveíte posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
6. Hiposfagma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
7. Ceratite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
8. Glaucoma agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
capítulo 15. URGÊNCIAS OCULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
1. Blefarite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
2. Conjuntivite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
3. Episclerite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
4. Esclerite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
5. Uveíte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
5.1. Trauma corneano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.2. Queimaduras químicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
5.3. Trauma da órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.4. Glaucoma agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
5.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
20
Sumário
6. Descolamento de retina (DR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

6.1. DR regmatogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
6.2. DR tracional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
6.3. DR exsudativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
capítulo 16. GLAUCOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
3. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
3.1. Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
3.2. Glaucoma primário de ângulo fechado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
3.3. Glaucoma congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
3.4. Glaucoma secundário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
6. Fechamento angular primário agudo ou “glaucoma agudo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
6.1. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
6.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
capítulo 17. OFTALMOLOGIA AMBULATORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
1. Anamnese na oftalmologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

2. Exame oftalmológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
2.1. Acuidade visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
2.2. Medidas de refração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
2.3. Motilidade ocular extrínseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
2.4. Exame das pupilas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
3. Biomicroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
4. Catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
4.1. Epidemiologia, etiologia e fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4.3. Tipos e classificações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5. Refraçāo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5.1. Informações gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6. Tipos de erros refrativos (ametropias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

6.1. Miopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
21
Sumário
6.2. Hipermetropia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

6.3. Astigmatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.4. Presbiopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.5. Ambliopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
OTORRINOLARINGOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
capítulo 18. AMIGDALITES: COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS E NÃO SUPURATIVAS 217
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
1.1. Virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
1.2. Mononucleose infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
1.3. Herpangina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
1.4. Vírus herpes simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
1.5. Angina de Plaut-Vicent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
1.6. Faringoamigdalite estreptocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
1.7. PFAPA (febre periódica com estomatite aftosa, faringite e adenite cervical) . . . . . . . . . . . . 222
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
capítulo 19. SINUSOPATIA E COMPLICAÇÕES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
2. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
2.1. Rinossinusite aguda viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
2.2. Rinossinusite aguda pós-viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
2.3. Rinossinusite aguda bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
2.4. Rinossinusite crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
2.5. Rinossinusite aguda recorrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
2.6. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
2.7. Agentes etiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
2.8. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
2.9. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
3. Complicações das rinossinusites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

3.1. Complicações orbitárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
3.2. Complicações intracranianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
3.3. Complicações ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
22
Sumário
capítulo 20. EPISTAXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
1.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
1.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
1.3. Topodiagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
1.4. Condutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
capítulo 21. DOENÇAS DO OUVIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
1.1. A
natomia e fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
1.2. O tite média crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
1.3. C omplicações das otites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
1.4. Otite externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
1.5. Condrite ou pericondrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
1.6. Otosclerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
1.7. Perdas auditivas neurossensoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
1.8. Reabilitação auditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
1.9. Zumbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
capítulo 22. PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
1.1. Anatomia do nervo facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
1.2. Paralisias central x periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
1.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
1.4. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
1.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
23
25
VASCULAR
CIRURGIA
Cirurgia vascular
Sumário
Prevalência/importância
1. Úlceras crônicas de membros inferiores . . . . . . . . . . . . . . .
2. Obstrução arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Dor aguda vascular no membro inferior . . . . . . . . . . . . . . .
4. Aneurismas vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Dissecção aguda de aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
ÚLCERAS CRÔNICAS DE Capítulo
MEMBROS INFERIORES 1
Contribuição de Dra. Andressa Louzada, importância/prevalência

cirurgiã vascular e professora da Sanar.
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Saber as principais etiologias das úlceras de membros inferiores.

u Diferenciar a úlcera de padrão venoso e arterial.
u Saber o manejo clínico inicial e os cuidados com as feridas.
u Conhecer as indicações e opções terapêuticas de abordagem cirúrgica.
1. CONCEITOS INICIAIS W Quanto aos antecedentes pessoais: comorbi-

dades, medicamentos de uso contínuo, hábitos
e vícios – em especial tabagismo, histórico
1.1. ETIOLOGIA pessoal de trombose venosa profunda, de trau-
ma em membros, de aterosclerose manifes-
u A etiologia mais frequente de úlceras em mem- ta – IAM = Infarto agudo do miocárdio. AVC =
bros inferiores é a insuficiência venosa crônica. Acidente Vascular Cerebral. DAOP = Doença
Neste capítulo, falaremos sobre a úlcera venosa, Arterial Obstrutiva Periférica conhecida.
também conhecida como úlcera de estase, que u Exame físico:
é a mais prevalente. Além disso, discutiremos W Geral: peso, trofismo.
sobre seus principais diagnósticos diferenciais
W Direcionado aos membros inferiores: palpa-
de origem vascular, úlceras macroangiopáticas
ção de pulsos periféricos, presença de edema
e microangiopáticas. Contudo, não devemos nos
e sua extensão de acometimento, estado da
esquecer de que há também as úlceras neoplási-
pele, do subcutâneo e da pilificação, teste de
cas e infecciosas, menos frequentes, que serão
sensibilidade e de propriocepção.
detalhadas em outros capítulos.
W Direcionado à úlcera: aspecto das bordas e
do fundo, flogismo associado, presença de
1.2. AVALIAÇÃO
sangramento ou de secreção.
u Anamnese:
1.3. ANATOMIA
W Quanto à úlcera: duração, sintomas antes e
durante o aparecimento da úlcera, quadro se-
1.3.1. Sistema venoso dos MMII
melhante prévio e como se resolveu, trauma
local prévio, fatores desencadeantes, de me- u A saber:
lhora e de piora, evolução do quadro, queixas W O sistema venoso dos membros inferiores é
associadas nos membros inferiores, como al-
dividido em três partes: superficial (subcutâ-
teração da pele e da pilificação, alteração da
neo), profundo (subaponeurótico) e perfurante.
sensibilidade, edema e suas características
relacionadas, claudicação intermitente, prurido.
27
Úlceras crônicas de membros inferiores Cirurgia Vascular
W A maioria das veias dos membros inferiores é porção supra e infragenicular, e se anastomosa
valvulada e de sentido unidirecional, evitando com as artérias geniculares. Na porção infrage-
refluxo. Quanto maior a pressão hidrostática e nicular, a poplítea se divide em artéria tibial an-
menor o diâmetro venoso, maior a quantidade terior, que após o tornozelo se torna a pediosa, e
de válvulas. em tronco tibiofibular, que se divide em artérias
u Sistema venoso superficial: tibial posterior e fibular. Na transição do pé para o
tornozelo, comunicantes anastomosam a fibular
W Responsável por cerca de 15% da drenagem
com as tibiais. No pé, pediosa e tibial posterior
venosa;
se unem gerando o arco plantar.
W Composto, principalmente, pelas safenas mag-
na (ou interna) e parva (ou externa), e suas
tributárias.
2. Ú LCERA VENOSA OU DE ESTASE
V As safenas são continuações das veias
marginais do arco venoso dorsal do pé.
A safena magna é a continuação da veia 2.1. EPIDEMIOLOGIA
marginal medial e a safena parva é a con-
tinuação da veia lateral. Ambas ascendem u Mais prevalentes (80% dos casos);
até penetrarem na fáscia, formando um
u Os principais fatores de risco são:
crossa, e desembocam, respectivamente,
na veia femoral comum e na veia poplítea. W antecedente familiar de varizes;
u Sistema venoso profundo: W sexo feminino;
W Responsável por cerca de 85% da drenagem W idade avançada;
venosa; W obesidade;
Composto pelas veias intramusculares, como sedentarismo;
W W
as soleares e as gastrocnêmias, e pelas inter- W gestação;

musculares, que, duplas ou únicas, seguem a W atividades ocupacionais que envolvem ortos-
irrigação arterial: veias fibular e tibiais anterior
tase prolongada e prensa abdominal repetida;
e posterior, veia poplítea e femorais superficial,
profunda e comum.
W tabagismo;
u Sistema perfurante: composto por veias que
W trauma de membros inferiores;
atravessam a fáscia e promovem a drenagem W TVP;
do sistema superficial ao profundo. W síndrome de Cockett ou May-Thurner;
W massas pélvicas;
1.3.2. S
istema arterial dos MMII
W malformações de veias profundas;
u A irrigação arterial troncular dos membros infe- W FAV congênitas ou adquiridas;
riores compreende a artéria femoral comum e W aneurismas venosos.
seus ramos. A artéria femoral comum bifurca-
-se em artéria femoral profunda, lateralmente,
e superficial, medialmente. A artéria femoral 2.2. QUADRO CLÍNICO
profunda, que pode ser única ou dupla, também
se divide, gerando diversos ramos que irrigam a u Manifestação de um estágio avançado de insu-
musculatura da coxa e contribuem com a circu- ficiência venosa crônica.
lação genicular. Já a artéria femoral superficial u O paciente frequentemente relata diversos sin-
não se divide e não tem importante participação tomas prévios à queixa atual, em especial dor e
na irrigação da coxa, sendo uma artéria de con- edema.
dução, que origina a poplítea logo após o canal u Dor:
dos adutores (Hunter). A artéria poplítea tem sua
28
Úlceras crônicas de membros inferiores Cap. 1
W Principal; 2.2.1. Classificação de CEAP

W Caracterizada como em peso, em queimação, ou
u C1: telangiectasias: vênulas intradérmicas de
sensação de cansaço nos membros inferiores;
diâmetro < 1 mm e veias reticulares, veias sub-
W Piora com ortostase e melhora com a deam- dérmicas e ramificações de tributárias.
bulação;
W Não causam elevação na pele.
W Geralmente cessa ou alivia com decúbito e
u C2: veias varicosas, > 3 mm de diâmetro, salien-
elevação dos membros.
tes e tortuosas.
u Edema: frio, mole e depressível, ausente no iní-
W C2r: veias varicosas que foram tratadas e re-
cio do dia, pior no final da tarde, com intensidade
cidivaram.
proporcional à duração do período de ortostase,
e de localização preferencialmente perimaleolar. u C3: edema sem alterações de pele, em geral frio,
mole e depressível, reflexo da hipotensão veno-
u O quadro pode ser assimétrico em casos de
sa, sendo que a entrada de líquido e proteínas no
antecedente pessoal de TVP prévia (síndrome
interstício ultrapassa a capacidade de captação
pós-trombótica) e/ou de síndrome de Cockett.
capilar e linfática.
u Antes de apresentarem as úlceras, em geral, os
u C4a: alterações da pele secundárias a hiperten-
pacientes apresentam alterações tróficas, predo-
são, que leva a acúmulo de hemossiderina pela
minantemente nos tornozelos, que geralmente
degradação de Hb, aumento da melanogênese
acompanham o território da hipertensão venosa.
e extravasamento de proteínas, gerando infla-
u Pode haver hiperpigmentação como reflexo do mação e deposição de fibrina. Frequentemente
depósito de hemossiderina, decorrente da degra- é confundida com flebite ou celulite, distinguin-
dação de hemácias que extravasaram e ficaram do-se destas por não vir acompanhada de febre,
retidas por conta da insuficiência venosa, que fre- adenomegalia ou leucocitose.
quentemente evoluiu para eczema de estase, ca-
u C4b: lipodermatoesclereose ou atrofia branca
racterizado pela associação da hiperpigmentação
(áreas fibróticas com ausência de capilares).
com hiperemia, descamação, xerose e prurido.
u C4c: coroa fibroectásica, padrão de reticulares
u Posteriormente, com o agravamento do quadro,
e telangiectasias formando uma “coroa” no ma-
observa-se lipodermatoesclerose ou atrofia bran-
léolo medial. Antigamente era incluída.
ca, áreas de edema duro e pele fibrótica com ra-
refação de capilares.
DICA
u Por fim, a lesão progride para a perda da integri- Atenção, pois a Classificação de CEAP atua-
dade da pele, com formação da úlcera venosa, lizou em 2021, então pode cair na prova. Antiga-
geralmente de localização em maléolo medial ou mente essa situação de C4c era incluída no CEAP
em bota (se pós-trombótica), com borda elevada C1, porém foi modificada porque observou-se que
mal delimitada, fundo granuloso exsudativo, menos pacientes com esse padrão de acometimento evo-
luíam mais frequentemente para úlceras venosas.
dolorosa em comparação a uma úlcera arterial.
u Os pulsos distais são presentes.
u C5: úlcera venosa prévia, cicatrizada.
u Complicações mais frequentes são por infecção
secundária da úlcera, que pode se associar à ce- u C6: Úlcera venosa ativa.
lulite, à erisipela ou à linfangite do membro; dor W C6r: indica úlcera venosa recidivada.
crônica também é prevalente.
29
Figura 1. Úlcera venosa ativa circunferencial em fundo, exame padrão-ouro, sendo o diagnóstico
perna. Repare no edema e no fundo granuloso confirmado na evidência de refluxo venoso à USG.
sangrante. Há fibrina e necrose associadas.
W Em casos de alta suspeição clínica e Doppler
inconclusivo, o standard backup é a pletismo-
flebografia.
u Em casos de suspeita clínica ou evidência ul-
trassonográfica de acometimento ilíaco, está
indicada a angiotomografia de abdome e pelve
com fases arterial e venosa. Nesse caso, são
alternativas: angiorressonância, flebografia e
ultrassom intravascular.
3. M ANEJO NÃO INVASIVO
Fonte: Acervo da autora.

u Orientações gerais:
Figura 2. Úlcera venosa em cicatrização em perna. W Evitar ortostase prolongada, elevar membros;
Apesar de localizada na face lateral da perna, os W Praticar exercícios físicos;
demais achados são bem típicos de úlcera venosa.
Repare na hiperpigmentação e na xerose da perna, nas
W Fazer terapia compressiva, pois ela eleva a
bordas elevadas e no fundo granuloso sangrante. pressão nos compartimentos superficial e
profundo (principalmente nas pernas), melho-
ra o mecanismo de bomba muscular, reduz o
calibre das veias e direciona o fluxo do siste-
ma superficial para o profundo, aumentando,
assim, a eficiência das válvulas e melhorando
a oxigenação, o edema e a inflamação.
W Usar suporte elástico com meias e ataduras
elásticas de média compressão (20-30 mmHg).
Elas podem ser usadas para a maioria dos
casos de IVC, sendo pressões mais altas in-
Fonte: Acervo da autora. dicadas para os casos mais severos (CEAP
C4, C5, C6, linfedema). O suporte elástico é
2.3. INVESTIGAÇÃO contraindicado quando há DAOP associada.
W Usar suporte inelástico de bota de Unna, pois
u Todo paciente com úlcera em membro inferior ela não prejudica a nutrição da pele em pacien-
deve ser submetido à palpação de pulsos e ao tes isquêmicos e é bem indicada em casos de
cálculo de ITB. doenças venosa e arterial combinadas ou não
W Não há recomendação de rotina laboratorial com úlcera de estase. Trata-se de curativo de
nem de cultura da úlcera. 3 camadas, sendo a mais interna revestida
por pasta de Dorme, de troca seminal. Deve-
W Úlceras que não melhoram após 4-6 semanas
-se, portanto, evitar esse procedimento caso
de terapia devem ser biopsiadas.
a úlcera esteja muito secretiva ou infectada.
u Todos os pacientes com suspeita de úlcera venosa u Medicamentos:
devem ser submetidos à USG Duplex Scan Venoso
do sistema venoso superficial, perfurante e pro-
W Flebotônicos: aumentam o tônus da muscula-
tura venosa e a peristalse do sistema linfático,
30
reduzindo o extravasamento de líquido pelos W Complicações: equimose, enduramento, dor ,

capilares, melhorando, assim, a dor, a sensa- hiperpigmentação e trombose.
ção de peso e o edema. u Ablações mecânico-químicas de safena insufi-
V Ex: Daflon (diosmina + hesperidina), pen- ciente: terapias que combinam lesões mecânicas,
toxifilina. por exemplo por cateteres endovenosos que le-
W Analgésicos: simples, ADT, gabapentina, AINEs. sionam o endotélio da safena, e lesões químicas,
como a gerada pelo polidocanol ou cola.
W Emolientes.
u Ablação endovenosa química: injeção seletiva de
W Corticoide tópico de média potência nos casos
polidocanol em forma de espuma ou cianocrilato,
de eczema refratário a emolientes.
guiada por ultrassonografia, que pode ser feita em
V Antibiótico sistêmico e terapêutico, ou safena e colaterais varicosas, que estejam insu-
seja, indicado quando houver evidência ficientes e relacionadas ao território das úlceras
clínica de infecção (secreção, odor, des-
u Complicações: equimoses, reação alérgica, úl-
vitalização de tecidos), empírico incluindo
ceras no local de punção, hiperpigmentação e
cobertura de gram-positivos ou guiados
trombose.
por cultura.
u Terapias cirúrgicas:
DICA
W Opções:
Não é indicada a antibioticoterapia para úl-
ceras colonizadas sem evidência de infecção. Não
V Ligadura seletiva de perfurantes incompe-
são recomendados antibióticos tópicos ou curativos tentes.
impregnados com antimicrobianos. V Ressecção de colaterais insuficientes a par-
tir de microincisões selecionadas.
DICA
V Safenectomia de safenas doentes.
Observação: Não adianta dar diurético para
o edema, pois a fisiopatologia é diferente.
DICA
Para uma prova de acesso direto não precisa
saber quando indicar qual terapia. Apenas tenha
3.1. M ANEJO INVASIVO em mente que essas são as opções terapêuticas,
para acertar eventuais alternativas que apareçam
sobre o assunto.
3.1.1. Conceitos Gerais
u Desbridamento cirúrgico das úlceras, em caso

de infecção e/ou tecidos desvitalizados
4. Ú LCERA ARTERIAL
u Alternativas:
MACROANGIOPÁTICA
W Desbridamento químico (ex: papaína) → para OU ATEROSCLERÓTICA
tecidos desvitalizados, exceto tendões (que
OU TRONCULAR
devem ser removidos cirurgicamente).
W Desbridamento biológico: larvas (tratamento
pouco disponível no Brasil). u São as úlceras que aparecem em paciente com
doença arterial obstrutiva periférica. Leia sobre
3.1.2. Intervenções focadas no este assunto no capítulo “Obstrução arterial”.
território venoso acometido
u Terapias ablativas endovenosas térmicas (padrão

ouro) por fibra de laser ou radiofrequência para
safenas doentes, isto é, insuficientes e dilatadas
ou associadas a varizes.
31
W O estresse oxidativo causado pelo aumento

5. Ú LCERA MACRO, da via da hexosamina, a menor estimulação
MICROANGIOPÁTICA decorrente da competição da glicose com o
E NEUROTRÓFICA DO mioinusitol, o edema osmótico provocado
DIABETES MELLITUS pelo aumento da via do poliol e o compro-
metimento dos vasa nervorum (microangio-
patia) levam à:
5.1. EPIDEMIOLOGIA
V Neuropatia somática: com perda de sensi-
bilidade dolorosa protetora, favorecendo as
u Aproximadamente 15% dos pacientes diabéticos feridas traumáticas, a atrofia de muscula-
vai apresentar alguma úlcera nos pés. tura intrínseca e a perda de propriocepção,
u Diabéticos manifestam aterosclerose mais pre- favorecendo a formação de calosidade em
coce e frequentemente, com alta prevalência de áreas de pressão, deformidades osteomus-
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). culares e articulares.
u Diabéticos com DAOP evoluem mais para isque- V Neuropatia autonômica = Auto-simpatec-
mia crítica, e amputações maiores são mais pre- tomia periférica e subsequente anidrose
coces e 10 vezes mais frequentes em diabéticos (pele xerótica, mais susceptível à fissura)
com DAOP do que em não-diabéticos com DAOP. e aumento de fluxo pelas comunicações
arteriovenosas (piora do fluxo capilar).
5.2. FISIOPATOLOGIA
5.3. QUADRO CLÍNICO
u O desenvolvimento de úlcera nos pés diabéticos
envolve 3 mecanismos de lesão: macroangiopa- u As úlceras diabéticas são, em geral, decorrentes
tia, microangiopatia e neuropatia. da má evolução de feridas traumáticas ou de
u Macroangiopatia: lesões por pressão secundárias a calosidades,
W O estresse oxidativo e a inflamação constante deformidades osteoarticulares e atitudes pato-
da parede geram acúmulo progressivo de LDL lógicas pela perda de propriocepção.
e redução do NO, levando à calcificação da u Tipicamente, trata-se de úlcera com base profunda,
camada média (“esclerose de Monckeberg”, tecido de granulação, circundada por calosidade,
evidenciada por pulsos hiperpalpáveis), ate- ordinariamente não dolorosa, frequentemente
rosclerose com predileção periférica pelas ar- associada à xerose, a fissuras, à perda de sen-
térias tibiais, poupando a fibular, que frequen- sibilidade (dolorosa, vibratória, proprioceptiva),
temente se torna vicariante como mecanismo a deformidades tendíneas e osteoarticulares, à
compensatório. alteração de trofismo de pele e músculos, a ede-
u Microangiopatia: ma e à temperatura quente.
W A hiperglicemia aumenta a formação de pro-
u A palpação de pulsos é variável, sendo que os
dutos finais de glicação avançada, que levam pulsos podem estar aumentados caso a etiolo-
ao espessamento da membrana basal por gia seja puramente neuropática ou diminuídos/
deposição de colágeno, reduzindo a elastici- ausentes nos casos de etiologia neuroisquêmica.
dade dos vasos e a adesão celular, com sub- u Complicações: infecção da úlcera, que pode se
sequente aumento da permeabilidade e maior associar à celulite, à erisipela e à linfangite, e
susceptibilidade à infecção evoluir com osteomielite subjacente e perda do
u Neuropatia: membro.
32
Figura 3. Úlcera no pé diabético. Úlcera plantar 5.4. INVESTIGAÇÃO

sobre base do hálux (1º metatarso) envolta por
calosidade. Nesse caso, é possível notar infecção
associada com abscesso no cavo plantar.
u Todo diabético com lesão no pé deve ser subme-
tido a exame neurológico do pé:
W Avaliar os reflexos aquileu e patelar;
W Avaliar a sensibilidade vibratória: diapasão de
128 Hz, mostrar para o paciente qual a sensa-
ção, demonstrando na clavícula ou na glabela,
pedir para o paciente avisar assim que parar de
sentir a vibração. Testar sobre base do hálux e
em um maléolo. Quando alterado, testar a tíbia;
W Avaliar a sensibilidade tátil com monofilamen-
to de 10 g (“Semmes-Weistein”): demonstrar
para o paciente no rosto dele, pressionar o
monofilamento até que ele entorte. Testar na
ponta do hálux, na base do hálux e na base do
5º dedo. Perguntar se o paciente está sentin-
do por 3 vezes em cada ponto, sendo uma vez
aleatoriamente falsa.
V Alteração em 1 ponto: alto risco para neu-
ropatia;
Fonte: Acervo da autora. V Alteração em 2 pontos: teste positivo para
neuropatia.
W Avaliar a propriocepção: demonstrar mobili-
Figura 4. Úlcera no pé diabético. Úlcera plantar zação do hálux para cima e para baixo, pedir
sobre o 5º metatarso envolta por calosidade e
para o paciente fechar os olhos e dizer se seu
sem infecção associada. Nesse caso, é possível
notar as deformidades osteoarticulares e hálux está para cima ou para baixo, conforme
antecedente de amputação de pododáctilos. a manobra do examinador.
u Todo paciente com úlceras em membros inferio-
res deve ser submetido à palpação de pulsos e
ao cálculo de ITB. Nos diabéticos, é preferencial
o uso do IPB.
u O passo subsequente é avaliar o risco de ampu-
tação e o benefício de revascularização, a partir
da classificação de WIFI.
u Pacientes com DAOP associada são manejados
conforme DAOP e têm as mesmas indicações de
exame de imagem.
u Pacientes com artérias tronculares preserva-
das e pulsos palpáveis não requerem estudo
vascular, sendo que a imagem, radiografia ou
ressonância de pé, pode ser indicada para ava-
liar a extensão do acometimento da infecção,
quando presente.
33
5.5. M ANEJO rivados amnióticos, matriz semeada com

fibroblastos/queratinócitos – pouco dispo-
u Controlar o DM e prevenir eventos cardiovascu- níveis no Brasil).
lares: esse tópico será melhor abordado no ca-
pítulo sobre diabetes mellitus.
u Prevenir e tratar o pé diabético: 6. Ú LCERA MICROANGIOPÁTICA
W Cuidados locais:
HIPERTENSIVA OU MARTORELL
V Fazer curativos retentores de umidade, mas
controlando o exsudato, e pouco aderentes, u Epidemiologia: rara, mais prevalente em mulher
sem macerar a pele sã do entorno; hipertensa de meia idade.
V Hidratar a pele xerótica; u Fisiopatologia: microangiopatia hipertensiva.
V Educar o paciente para a minimização de u Quadro clínico: úlcera acima do maléolo lateral
traumas (calçados fechados e confortáveis, (típico) ou sobre o tendão de Aquiles, com borda
meias sem costura, evitar manipulação) e cianótica e bem delimitada, base pálida ou ne-
para diagnosticar precocemente as lesões crótica, dolorosa; raramente infecta. Os pulsos
com inspeção diária. são presentes e o membro é bem perfundido.
W Fazer controle sintomático da neuropatia pe-
riférica (parestesia, queimação, dor): nortrip- Figura 5. Úlcera em maléolo lateral com borda
tilina e gabapentina. isquêmica bem delimitada e fundo pálido.
W Reduzir a carga (principal terapia isoladamente):

V Usar calçados especiais, órteses feitas con-
forme as deformidades;
V Fazer redução cirúrgica de deformidades:
artrodese, osteotomias e exostectomia.
W Otimizar o perfil nutricional:
V Controlar a infecção, quando presente:
t Indicar antibioticoterapia sistêmica nos
casos de celulite, linfangite, descarga
purulenta/fétida, gangrena úmida, osteo-
mielite ou sinais infecciosos sistêmicos;
t Fazer desbridamento cirúrgico no caso
de repercussão sistêmica, infecção gan-
grenosa, osteomielite.
W Tratar as úlceras infectadas e/ou crônicas:
V Revascularizar versus fazer amputação pri-
mária, conforme WIFI;
V Fazer desbridamento cirúrgico e reconstru-
ção/cobertura cutânea, preferencialmente
com retalhos fasciocutaneos, dado que se
trata de úlceras em áreas de pressão;
V Indicar terapias adjuvantes (evidência 2b):
curativo com pressão subatmosférica, tera-
pia com oxigênio hiperbárico, terapia com
biológicos (PDGF, matriz extracelular, de-
34
u Investigação: todo paciente com úlceras em mem- u Úlceras infecciosas: sífilis, tuberculose cutânea,
bros inferiores deve ser submetido à palpação de paracococidioidomicose, leishmaniose.
pulsos e ao cálculo de ITB. No caso da úlcera de
Martorell, o paciente não evidenciará déficit de
perfusão. O diagnóstico é clínico.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
u Manejo: controle da hipertensão, evitando-se o
uso de betabloqueadores. É recomendado evitar
a manipulação cirúrgica da úlcera, sendo o ma- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R,
nejo dela com terapia anti-hipertensiva, analgesia et al. Global vascular guidelines on the management of
chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019
e cuidados locais com curativos.
Jun;69(6S):3S-125S.e40. doi: 10.1016/j.jvs.2019.02.016.
Epub 2019 May 28. Erratum in: J Vasc Surg. 2019 Aug;
70(2):662. PMID: 31159978.
7. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz
NÃO VASCULARES L, Zinszer KM, et al. The management of diabetic foot:
A clinical practice guideline by the Society for Vascular
Surgery in collaboration with the American Podiatric Medi-
cal Association and the Society for Vascular Medicine. J
u Úlceras malignas: principalmente CEC e CBC.
Vasc Surg. 2016 Feb;63(2 Suppl):3S-21S. doi:10.1016/j.
Podem ter componentes exofíticos ou se apre- jvs.2015.10.003. PMID: 26804367.
sentarem muito semelhantes a úlceras venosas,
O’Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing
daí a indicação de biopsiá-las quando há refrata- M, Kistner RL, et al. Management of venous leg ulcers:
riedade ao tratamento. clinical practice guidelines of the Society for Vascular Sur-
gery® and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014
u Úlceras de origem metabólica: porfiria, calcino-
Aug;60(2 Suppl):3S-59S. doi: 10.1016/j.jvs.2014.04.049.
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me, trombofilias, mieloma múltiplo. Endovascular Therapy. 2-Volume. 9. ed. [S.l.]: Elsevier; 2018.
35
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 Questão 3
(FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALA- (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - SP – 2021) Homem de
GOAS - AL – 2021) Com relação às úlceras cutâneas, 60 anos apresenta necrose indolor do hálux esquer-
cite a afirmativa CORRETA dentre as opções abai- do após usar calçado apertado. AP: DM. Exame fí-
xo relacionadas: sico: necrose bem delimitada com área exsudativa
puntiforme na face plantar da base do hálux, pele
⮦ Podem ser de origem venosa, mas não arteriais. xerótica, com redução de sensibilidade tátil, pulsos
⮧ As úlceras cutâneas não necessitam ser biop- femorais e poplíteos presentes e fortes, pulsos dis-
siadas. tais ausentes bilateralmente. Índice Tornozelo-Bra-
⮨ As úlceras causadas por diabetes mellitus, al- quial à esquerda: 1,10 na artéria tibial anterior e 1,20
coolismo e hanseníase são consideradas úlce- na artéria tibial posterior. Raio X do pé esquerdo:
ras neurotróficas. normal. O tipo de acometimento do pé diabético e
⮩ As úlceras de decúbito não são consideradas o adequado tratamento, além de antibioticoterapia
úlceras de pressão. e curativos, são respectivamente:
⮪ Nenhuma das outras alternativas. ⮦ microvascular apenas; repouso.

⮧ macrovascular apenas; amputação aberta do
Questão 2 hálux.
⮨ macro e microvascular; arteriografia, revascula-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA - RJ – 2021) rização e amputação do hálux.
No diagnóstico diferencial do edema de membros
⮩ macro e microvascular; arteriografia e amputa-
inferiores, como se caracteriza linfedema?
ção do hálux.
⮦ O espessamento da pele é pronunciado, a ocor-
rência de ulceração é rara, não ocorre pigmen-
Questão 4
tação e frequentemente bilateral.
⮧ O espessamento da pele é ocasional, a ocorrên- (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PR – 2020) No exame
cia de ulceração é comum, ocorre pigmentação físico de um paciente com insuficiência venosa
e geralmente unilateral. crônica, podemos encontrar os seguintes sinais:
⮨ Não ocorre espessamento da pele, ulceração ou ⮦ eczema, úlcera em face externa da perna, lipo-
pigmentação. Sempre é bilateral. dermatoesclerose e varizes calibrosas.
⮩ O espessamento da pele é pronunciado, a ocor- ⮧ hiperpigmentação secundária à deposição de
rência de ulceração e pigmentação é muito fre- hemossiderina, lipodermatoesclerose, eczema
quente. e palidez dos pés.
⮪ Não ocorre espessamento da pele, entretanto, a
ulceração e pigmentação são frequentes. Sem-
pre é unilateral.
36
⮨ hiperpigmentação secundária à deposição de veia safena interna patente e competente. Ela usa
hemossiderina, eczema, úlcera em face interna meia compressiva e eleva as pernas três vezes ao
da perna e lipodermatoesclerose. dia, porém houve piora do edema no último mês.
⮩ hiperpigmentação secundária à deposição de Um novo ecodoppler dos membros inferiores des-
hemossiderina, diminuição de pelos, eczema, cartou trombose venosa profunda. Com base nes-
úlcera em face interna da perna e lipoderma- ses dados, a conduta mais adequada é:
toesclerose.
⮦ iniciar terapia diurética.
⮪ hipopigmentação secundária à deposição de
⮧ aplicar bota de Unna.
hemossiderina, diminuição de pelos, eczema,
úlcera em face interna da perna e lipoderma- ⮨ iniciar pentoxifilina.
toesclerose. ⮩ trocar as meias de compressão.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE - MS – (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Homem de 55
2020) Dona Maria, 60 anos, diabética e hipertensa, IMC anos, com úlcera ativa em região de maléolo me-
= 33 m2/kg, em uso regular de losartana, anlodipino dial em perna esquerda e doença varicosa bilateral.
e metformina, está com os tornozelos inchados há Ao exame ultrassonográfico com doppler colorido
cerca de 2 meses. Nega trauma local, dispneia aos foi verificado refluxo de safena interna em toda a
esforços, ortopneia ou tabagismo. Função renal e extensão, com diâmetro máximo de 9 mm, e perfu-
hepática normais. Exame clínico cardiovascular, rante insuficiente próximo à ulceração. Sobre esse
pulmonar e abdominal normais. Em ambos os mem- caso, é CORRETO afirmar que:
bros inferiores apresenta varizes de médio calibre,
⮦ O tratamento com espuma é a melhor escolha
área de pele escurecida e edema (3+/4+), frio, mole
e com cacifo, em regiões perimaleolares. Pulsos com menores taxas de recanalização.
pediosos presentes e simétricos. Nesse caso, a ⮧ O tratamento da safena suprapoplítea pode ser
principal hipótese diagnóstica e melhor terapêutica feito por extração ou ablação, tendo esta última
proposta são, respectivamente: um retorno mais precoce às atividades habituais.
⮨ O mais provável é haver doença valvar profunda,
⮦ trombose venosa profunda / prescrição de trom-
já que as úlceras são raras com a doença super-
bolíticos.
ficial exclusiva.
⮧ linfedema, devido ao seu IMC / reeducação ali-
⮩ Qualquer procedimento invasivo deve ser rea-
mentar associada à perda de peso.
lizado somente após o fechamento da úlcera
⮨ edema ortostático / elevação intermitente dos através de medidas compressivas.
MMIIs associada a exercícios físicos aeróbicos.
⮩ insuficiência venosa periférica / prescrição de
Questão 8
meias elásticas compressivas e retirada do an-
lodipino. (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Homem de 60
anos, portador de diabetes, hipertensão e ex-taba-
Questão 6
gista, apresenta lesão no hálux esquerdo, ocasio-
nada por calçado de uso habitual há 7 dias. Chega
(CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG - TO – 2020) Paciente do sexo ao pronto-socorro em regular estado geral, febril,
feminino, de 55 anos, com edema venoso crônico, com FC de 101 bpm, PA 110x70 mmHg. Nega dor
foi tratada com terapia compressiva por nove me- local. Ao exame o pé encontra-se com aumento
ses, com boa resolução dos sintomas. A avaliação de temperatura local. Os pulsos são presentes no
com ecodoppler confirmou uma incompetência do membro inferior esquerdo. Sobre os exames diag-
sistema venoso profundo, porém ela possui uma nósticos, qual alternativa representa o exame MAIS
37
adequado no momento da admissão, a fim de pla- com reabite da artéria tibial posterior. Nesse caso,
nejar o tratamento cirúrgico? a MELHOR abordagem a ser adotada é:
⮦ amputação ao nível da coxa.

⮧ amputação transtibial.
⮨ by-pass fêmoro-femoral e by-pass femoral-tibial
posterior simultaneamente.
⮩ angioplastia da artéria ilíaca e by-pass femoral-
-tibial posterior simultaneamente.
Questão 10
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2021) Homem

de 60 anos apresenta necrose indolor do hálux
esquerdo após usar calçado apertado. AP: DM.
Exame físico: necrose bem delimitada com área
exsudativa puntiforme na face plantar da base do
hálux, pele xerótica, com redução de sensibilidade
tátil, pulsos femorais e poplíteos presentes e for-
tes, pulsos distais ausentes bilateralmente. Índice
⮦ RX do pé esquerdo. Tornozelo-Braquial à esquerda: 1,10 na artéria tibial
⮧ Ultrassonografia com doppler arterial do mem- anterior e 1,20 na artéria tibial posterior. Raio-X do
bro inferior esquerdo. pé esquerdo: normal. O tipo de acometimento do
pé diabético e o adequado tratamento, além de an-
⮨ Angiotomografia arterial do membro inferior tibioticoterapia e curativos são, respectivamente:
esquerdo.
⮩ Cintilografia óssea com leucócitos marcados. ⮦ microvascular apenas; repouso.
⮧ macrovascular apenas; amputação aberta do
hálux.
Questão 9 ⮨ macro e microvascular; arteriografia, revascula-
rização e amputação do hálux.
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2021) Leia
o caso clínico a seguir. Um paciente com doença ⮩ macro e microvascular; arteriografia e amputa-
obstrutiva em múltiplos níveis apresenta-se com ção do hálux.
gangrena do pé. Existe uma estenose moderada ⮪ macro e microvascular; arteriografia e amputa-
da artéria ilíaca e obstrução fêmoro-poplítea difusa ção do hálux.
38
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  Questão 3 dificuldade:  
Y Dica do professor: As úlceras cutâneas podem ser Y Dica do professor: diabéticos e renais crônicos têm
venosas, arteriais, linfáticas e neuropáticas. Dentre calcificação arterial tão intensa que suas artérias do
as causas de neuropatia periférica que podem cul- pé se tornam pouco compressíveis, de modo que o
minar em úlceras neuropáticas temos a diabetes ITB se torna um parâmetro inacurado, sendo mais
mellitus, o alcoolismo e a hanseníase. Tais úlceras indicado o IPB, não se deixe enganar - esse paciente
são diferenciadas das arteriais e venosas principal- com necrose infectada e ausência de pulsos distais
mente pelo seu caráter não doloroso e pela ausên- tem sim indicação de revascularização.
cia de sensibilidade na região. Alternativa A: INCORRETA. Seria apenas microvas-
✔ resposta: C cular se os pulsos fossem palpáveis; e a conduta é
cirúrgica, repouso não é apropriado.
Alternativa B: INCORRETA. Esse paciente tem lesão
Questão 2 dificuldade: 
macro e microvascular - pulsos ausentes + neuropa-
Y Dica do professor: O linfedema consiste no acúmulo tia; e amputação aberta sem revascularização tem
de proteínas no interstício causado por: hipoplasia muito baixa chance de sucesso, alto risco de não
linfática, sendo caracterizado como primário; ou cicatrizar porque se mantém a isquemia.
por rompimento ou obstrução dos vasos linfáticos, Alternativa C: CORRETA. Acometimento macro e
classificado como secundário. Os linfedemas pri- microvascular estão presentes; arteriografia é um
mários são hereditários e incomuns, como o linfe- bom exame para avaliar já que está indicado o tra-
dema congênito, mais frequente em MMII e no sexo tamento cirúrgico, que é revascularização e ampu-
feminino. Os secundários são mais comuns, poden- tação do hálux.
do ser causados por cirurgia, trauma, radioterapia.
Alternativa D: INCORRETA. Arteriografia é somente
O quadro clínico geralmente é insidioso, podendo
um exame diagnóstico, esse paciente precisa ser
apresentar edema indolor em região afetada, em
revascularizado.
sua maior parte unilateral, inicialmente mole, mas
que com o agravamento da condição a pele se ✔ resposta: C
torna espessa, pode vir associado com sensação
de peso, aperto, desconforto local. Os pacientes
Questão 4 dificuldade:  
podem apresentar restrição do movimento devido
à magnitude do edema, assim como episódios de Y Dica do professor: As principais características
úlcera. As alterações de pele são comuns, poden-
da insuficiência venosa crônica são decorrentes
do apresentar: hiperqueratose, hiperpigmentação,
de alterações venosas persistentes e evolutivas e
papilomas, entre outros. Embora o diagnóstico da
comprometem, além da circulação o crescimento,
questão apareça como letra A, a alternativa que
renovação e desenvolvimento adequado da pele.
melhor se enquadra no caso é a letra D.
Em geral há dor, descamação, hiperpigmentação
✔ resposta: D em decorrência da estase sanguínea e consequente
39
depósito de hemossiderina, rarefação pilosa, úlce- mediante diagnóstico de insuficiência venosa, essa
ras em face interna da pele e lipodermatoesclerose. medicação deve ser suspensa.
Alternativa A: INCORRETA. Úlceras são encontradas Alternativa A: INCORRETA. A TVP deve ser suspeitada
em face interna da perna. em pacientes que apresentam inchaço nas pernas,
dor, calor e eritema, e os sintomas geralmente são
Alternativa B: INCORRETA. Há eritema em pés pelo
unilaterais. Não é o diagnóstico mais provável.
acúmulo sanguíneo e ineficiência de drenagem.
Alternativa B: INCORRETA. Em pacientes com linfe-
Alternativa C: INCORRETA. Esses são sintomas en-
dema, a consistência e a textura da pele são facil-
contrados, contudo, acrescenta-se diminuição de
mente observadas com a palpação. Essas carac-
pelos como tem na alternativa D.
terísticas podem variar amplamente, desde a pele
Alternativa D: CORRETA. Todos os sintomas corres- com aspecto próximo da normalidade até membros
pondem à insuficiência venosa crônica, vide dica cuja palpação reflete consistência lenhosa, reve-
do professor. lando extensa fibrose tecidual. Outro sinal clínico
importante é a pesquisa do sinal de Stemmer, que
Alternativa E: INCORRETA. É esperada hiperpigmen-
consiste no espessamento cutâneo da base do se-
tação e não hipopigmentação.
gundo artelho e é obtido pelo examinador quando
✔ resposta: D se tenta realizar a preensão da pele desta região.
Em pacientes com linfedema, percebe-se que existe
infiltração dos tecidos, impedindo a preensão ade-
Questão 5 dificuldade:   quada da pele. Não é o diagnóstico mais provável.
Y Dica do professor: Insuficiência Venosa Crônica Alternativa C: INCORRETA. A manutenção da postu-

(IVC) pode ser definida como o conjunto de mara em pé imóvel apresenta várias desvantagens
nifestações clínicas causadas pela anormalidade como: fadiga, dor, desconforto, tensão muscular
(refluxo, obstrução ou ambos) do sistema venoso e tendência à acumulação do sangue nas pernas,
periférico (superficial, profundo ou ambos), geral- o que predispõe ao aparecimento de insuficiência
mente acometendo os membros inferiores. Den- valvular venosa nos membros inferiores, resultando
tre os fatores de risco para o desenvolvimento em varizes e sensação de peso nas pernas. Apesar
da doença podemos citar: o aumento da idade, o de ser causa de edema, o caso não traz história
sexo feminino, o número de gestações, obesidade compatível, logo, não é o diagnóstico mais provável.
e histórico familiar. Os sintomas mais comuns re- Alternativa D: CORRETA.
latados por pacientes com doença venosa crônica
✔ resposta: D
são desconforto nos membros (ou seja, cansaço,
pernas pesadas), dor, ao exame físico pode ter hi-
perpigmentação em pernas, lipodermatoesclerose, Questão 6 dificuldade: 
edema depressível (maior na perna sintomática);
presença de veias varicosas, presença de nevus, Y Dica do professor: A Insuficiência Venosa Crônica
varizes de localização atípica. Os objetivos do tra- (IVC) dos membros inferiores (IVC MMII) é a inca-
tamento em pacientes com doença venosa crônica pacidade de manutenção do equilíbrio entre o fluxo
são a redução do desconforto e da dor, redução da de sangue arterial que chega ao membro inferior e o
gravidade e extensão do edema, melhora nas altera- fluxo venoso que retorna ao átrio direito, decorrente
ções da pele (isto é, lipodermatosclerose) e cura de da incompetência do sistema venoso superficial e/
quaisquer úlceras associadas. A terapia com meia ou profundo. Essa incapacidade acarreta um regime
elástica de compressão graduada contínua sendo de hipertensão venosa que crônica e tardiamente
a base do manejo. O anlodipino não só causa va- leva às alterações de pele e subcutânea caracte-
sodilatação, como também venodilatação, sendo rísticas da IVC. Essa hipertensão venosa crônica
responsável por causar edema, e, pelo agravamen- ocorre em função da incompetência das válvulas
to de uma pré-existente insuficiência venosa. Logo, venosas superficiais, profundas ou, de ambos os
40
sistemas. Dois mecanismos são importantes no Alternativa A: CORRETA. O que vai nortear a condu-
aparecimento da IVC: a obstrução ao fluxo venoso ta para uma lesão infectada (febre, flogismo local)
de retorno (trombose venosa profunda) e o refluxo não isquêmica (pulsos presentes) em paciente dia-
do sangue venoso por meio de um sistema valvular bético é o grau de acometimento ósseo, que pode
venoso incompetente. O caso em questão trata-se ser visto pela radiografia, exame muito disponível
de um paciente com diagnóstico de incompetên- na urgência.
cia do sistema venoso profundo, cujo tratamento Alternativas B e C: INCORRETAS. O exame físico exclui
compressivo anterior apresentou boa resposta. No a necessidade de um estudo vascular.
último mês, porém, houve piora do edema, sem
Alternativa D: INCORRETA. Apesar de ser um exa-
evidência de trombose venosa profunda. A meia
me adequado para avaliação de osteomielite em
elástica medicinal vem com uma compressão de
pé diabético, no contexto de urgência (paciente já
fábrica expressa em mmHg, que vai desde 10 a 50
com repercussão sistêmica), apenas radiografias
mmHg na sua maioria. Quando o seu uso é de 4 a 6
são amplamente disponíveis.
vezes na semana, sua durabilidade é de 4 a 6 meses.
resposta: A
resposta: D
✔
✔
Y Dica do professor: A questão exige conhecimento
Y Dica do professor: IVC CEAP C6 indica interven-
das modalidades de revascularização e indicação
ção; se a safena é doente, ela é o alvo principal do
conforme o tipo de lesão. No geral, as lesões em
tratamento.
ilíacas são preferencialmente tratadas por endo-
Alternativa A: INCORRETA. Apesar de ser um trata- vascular (angioplastia). Já as lesões infrainguinais
mento possível, a injeção de espuma na safena têm modalidade cirúrgica mais frequentemente
tem altas taxas de recanalização e subsequente indicada pela extensão da obstrução, sendo que
recidiva da doença; a injeção de espuma seria me- a lesão de extensão curta favorece o tratamento
lhor indicada na perfurante, após o tratamento da endovascular e a lesão de extensão longa, como
safena com extração ou ablação, caso a úlcera não no caso, favorece a correção aberta com by-pass.
cicatrizasse completamente.
Alternativa A: INCORRETA. No caso não há dados que
Alternativa B: CORRETA. Uma das maiores vantagens favoreçam a indicação de amputação maior sem
da ablação da safena em relação à fleboextração é revascularização, que poderia ser considerada, por
o retorno precoce às atividades. exemplo, em um indivíduo acamado com baixa ex-
Alternativa C: INCORRETA. IVC ocorre principalmente pectativa de vida, alto risco cirúrgico e grave reper-
por doença superficial. Os casos associados com cussão sistêmica pela gangrena.
doença venosa profunda são mais graves e de pior Alternativa B: INCORRETA. No caso não há dados que
prognóstico, porém não mais frequentes. favoreçam a indicação de amputação maior sem
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento invasivo é revascularização, que poderia ser considerada,
justamente indicado para o fechamento da úlcera. por exemplo, em um indivíduo acamado com bai-
✔ resposta: B xa expectativa de vida, alto risco cirúrgico e grave
repercussão sistêmica pela gangrena. Além disso,
a amputação transtibial seria um nível inadequado
Questão 8 dificuldade:  em paciente com oclusão fêmoro-poplítea, devido
ao risco de isquemia do coto.
Y Dica do professor: A palpação de pulsos presen-
tes é suficiente para não indicar revascularização, Alternativa C: INCORRETA. Apesar de nesse caso ser
portanto não há necessidade de exame de imagem possível realizar 2 by-pass simultâneos, esse trata-
vascular. mento aborda somente a lesão infra-inguinal, sendo
41
que a montante ainda haveria irrigação insuficiente; Alternativa A: INCORRETA. Seria apenas microvas-
a lesão da ilíaca deve ser tratada. cular se os pulsos fossem palpáveis. A conduta é
Alternativa D: CORRETA. A lesão mais proximal, no cirúrgica e o repouso não é apropriado.
caso da ilíaca, deve ser sempre tratada e, para ilíaca,
Alternativa B: INCORRETA. Esse paciente tem lesão
a abordagem endovascular é geralmente preferen-
macro e microvascular – pulsos ausentes + neuro-
cial; o by-pass infra-inguinal pode ser simultâneo, e
patia. A amputação aberta sem revascularização
a artéria doadora deve ter fluxo (femoral) e a recep-
tem muito baixa chance de sucesso e alto risco de
tora deve ser reabitada (tibial posterior).
não cicatrizar, porque se mantém a isquemia.
✔ resposta: D
Alternativa C: CORRETA. Acometimento macro e mi-
crovascular estão presentes. A arteriografia é um
Questão 10 dificuldade:   bom exame para avaliar, já que está indicado o tra-
tamento cirúrgico, que é revascularização e ampu-
Y Dica do professor: Pacientes diabéticos e renais
tação do hálux.
crônicos têm calcificação arterial tão intensa que
suas artérias do pé se tornam pouco compressíveis, Alternativa D: INCORRETA. Arteriografia é somente
de modo que o ITB se torna um parâmetro inacurado, um exame diagnóstico, esse paciente precisa ser
sendo mais indicado o IPB. Não se deixe enganar, revascularizado.
esse paciente com necrose infectada e ausência de
pulsos distais tem indicação de revascularização. ✔ resposta: C
42
Capítulo
OBSTRUÇÃO ARTERIAL
2

u Este capítulo é dividido em duas partes. Na primeira, falaremos sobre Doença Arterial Obstrutiva Periférica,
patologia também conhecida como “Obstrução Arterial Crônica”.
u Na segunda parte, falaremos sobre Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana, abordando oclusão
carotídea e vertebral.
u Os assuntos referentes à Oclusão Arterial Aguda são abordados no capítulo “Dor Aguda Vascular no
Membro Inferior”.
1. D OENÇA ARTERIAL u As apresentações abrangem um espectro que

OBSTRUTIVA PERIFÉRICA inclui:
W assintomáticos.
dor atípica.
u A doença arterial obstrutiva crônica periférica W
(DAOP) é uma patologia frequente. Sua incidência W claudicação intermitente.

é maior no sexo masculino e aumenta com a ida- W isquemia crítica.
de, acometendo até 20% dos homens > 70 anos. u As duas principais classificações clínicas usadas
são: Rutherford e La Fontaine.
1.1. FATORES DE RISCO W Classificação Rutherford:
V 1. Assintomático.
u TABAGISMO – principal fator de risco.
V 2. Claudicação leve.
u HAS.
V 3. Claudicação moderada.
u Diabetes mellitus, teste de tolerância oral a gli-
V 4. Claudicação grave.
cose alterado.
V 5. Dor isquêmica ao repouso.
u Dislipidemia.
V 6. Perda tecidual mínima, úlcera não cica-
u Obesidade, sedentarismo.
trizada, gangrena focal.
u Sexo masculino.
V 7. Perda tecidual maior, gangrena acima do
u Idade avançada. nível transmetatársico.
W Classificação de La Fontaine:
1.2. QUADRO CLÍNICO E CLASSIFICAÇÕES V 1. Assintomático:
t Até 50% dos pacientes.
u A clínica é proporcional ao grau da estenose, à
extensão do acometimento, ao desenvolvimento
t Instalação pode ser lenta por causa de
de rede colateral e à taxa de atividade do paciente. formação de vasos colaterais.
43
Obstrução arterial Cirurgia Vascular
t Comorbidades prévias também podem V Técnica: esfigmomanômetro ou USG-Doppler

fazer o paciente ser inativo e os sintomas (Doppler de onda pulsada), com paciente em
ficarem mascarados. DDH, aquecido, após repouso por 15 min.
t A importância da detecção nessa fase V Valores:
é a investigação de outros sítios de ate- t > 1,4 = calcificação vascular.
rosclerose e redução do risco de IAM, t 0,9-1,4 = valor normal.
AVC e morte.
9 0,9-1 = limítrofe.
V 2. Claudicação intermitente:
t < 0,9 = DAOP.
t i. Leve/limitante (> 200m).
9 Isquemia crítica: < 0.5.
t ii. Grave/incapacitante (< 200m).
V Obs.:
9 Definição: dor funcional, que aparece
após certa distância de marcha e me-
t Pode estar falsamente normal ou ele-
lhora ao repouso. vado em idosos, diabéticos e em renais
crônicos pela pouca compressibilidade
9 A intensidade é crescente e diretamen-
arterial devido à calcificação da cama-
te proporcional ao tempo de marcha,
da média.
principalmente em panturrilha, mesmo
se obstrução mais alta.
t ITB normal no repouso e alterado após
atividade física sugere doença
9 Não ocorre em repouso, e piora com
esforço.
V ITB < 0.9 ou > 1.4 ou se ITB normal (0.9-1.4)
mas com lesões tróficas, deve-se:
9 Evolução: 1/3 melhora, 1/3 estabiliza,
1/3 piora, sendo que de 1-2% progride
t Avaliar pressão nos dedos do pé e calcu-
para isquemia crítica. lar o IPB, preferencialmente com Doppler.
Classificar gravidade clínica conforme
t
u Observação: em casos de obstrução aortoilíaca,
podemos observar a manifestação da Síndrome WIFI.
de Leriche que, além da claudicação intermitente t Avaliar risco cirúrgico.
ou isquemia crítica em membro e glúteo, cursa t Obter exame de imagem nos candidatos
com pulsos todos ausentes e disfunção erétil. à revascularização.
u Isquemia Crítica: W IPB é obtido a partir da PAS em território distal
W Inclui pacientes com dor isquêmica ao repou- do pé dividida pela PAS braquial.
so (Rutherford 4, La Fontaine 3) e alterações V Comparando com ITB, ambos são simples,
tróficas, como úlceras e gangrenas/necroses de baixo custo e rápidos; fornecem prognós-
secas ou úmidas, infectadas ou não (Ruther- tico de cicatrização da ferida e preservação
ford 5 e 6, La Fontaine 4). do membro, mas nenhum dos dois localiza
o território acometido.
1.3. D
IAGNÓSTICO E MANEJO V IPB é mais acurado por não ser tão altera-
do pela baixa compressibilidade das arté-
u A avaliação de todos os pacientes com DAOP rias tibiais, que elevam falsamente o ITB
suspeita ou já previamente diagnosticada come- de idosos, diabéticos e renais crônicos e
ça com o ITB, isto é, índice tornozelo-braquial. por avaliar comprometimento de artérias
menores; porém em geral requer a presen-
W ITB possui alta sensibilidade e especificidade
ça de hálux.
para o diagnóstico sindrômico de DAOP, e seu
valor é obtido a partir da PAS em território ti-
bial dividida pela PAS braquial.
44
Obstrução arterial Cap. 2
1.3.1. Classificação de WIFI (wound, baixo (B), moderado (M), ou alto (A) são verifica-
ischemia, foot infection) – do inglês, dos a partir de tabela tridimensional ou calcula-
ferida, isquemia e infecção do pé doras. Você não precisa decorar isso para a sua
prova de acesso direto. Guarde o conceito: De
u Score que avalia risco de amputação primária: modo geral, como intuitivo, quanto piores os pa-
W WOUND / Ferida: râmetros, maior o risco de amputação primária,
V 0: apenas dor ao repouso. e quanto pior a isquemia, maior a necessidade/
V 1: pequena úlcera rasa distal, se exposição benefício de revascularização – considerando
óssea: apenas falange distal, sem necrose que a infecção possa ser controlada sem am-
(membro pode ser salvo com amputação putação maior.
digital ou cobertura de pele).
1.3.2. Risco Cirúrgico
V 2: úlcera profunda com exposição óssea
além de falange distal, mas não calcâneo, u Avaliado caso a caso, conforme comorbidades e
ou exposição de articulação ou tendão, idade, calculando-se mortalidade perioperatória
necrose apenas de dedos (membro salvo e expectativa e vida em 2 anos.
com amputação simples de >=3 dígitos ou u Considera-se alto risco os pacientes com pre-
transmetatársica / TMA). visão de mortalidade perioperatória >=5% e/ou
V 3: úlcera extensa e profunda, que pode expor expectativa de vida =< 50% em 2 anos.
calcâneo (membro salvo com reconstrução u Para os demais, considera-se risco padrão.
complexa ou não tradicional TMA).
W ISCHEMIA / Isquemia:
1.4. E
XAMES DE IMAGEM
Tabela 1. Grau de isquemia.

O diagnóstico de DAOP é clínico, mas exames
u
PAS PAS dedos / podem ser indicados para complementação e

Grau ITB
tornozelo O2 transcutâneo planejamento terapêutico, especialmente para
0 >=0.8 > 100 >=60 pacientes que tenham risco cirúrgico aceitável,
expectativa de vida maior que 50% em 22 anos
1 0.6-0.8 70-100 40-60
e gravidade clínica que favoreça à revasculariza-
2 0.4-0.6 50-70 30-40 ção. Esses exames são:
3 < 0.4 < 50 < 30 W USG-Doppler arterial / Duplex Scan:
V identifica, localiza e quantifica estenose e
Fonte: Adaptado pela professora Andressa Louzada. sua extensão, bom para diagnóstico, segui-
mento (nem sempre a evolução da doença
W FOOT INFECTION / infecção do pé: está correlacionada com piora clínica de-
V sem infecção. vido ao desenvolvimento de colaterais ou
V celulite com eritema ao redor da úlcera redução de atividade).
=< 2cm, secreção purulenta. V Ajuda no planejamento pré-operatório.
V celulite com eritema ao redor da úlcera V Limitações: obesidade, calcificação arte-
> 2cm, infecções mais profundas (abscesso, rial intensa.
osteomielite, artrite séptica, fasciite) sem W Angiotomografia ou Angiorressonância:
repercussão sistêmica. V identifica, localiza e quantifica estenose e
V com repercussão sistêmica. sua extensão.
u O risco de amputação primária e a necessidade/ V bom para diagnóstico e seguimento e pla-
benefício de revascularização, muito baixo (MB), nejamento pré-operatório.
45
W Arteriografia por subtração digital (padrão 1.5.2.1. Amputação primária

ouro): indicada para programação cirúrgica,
melhor indicada quando indicada intervenção u Nível a ser definido no intraoperatório conforme
visto que é invasiva. vitalidade dos tecidos, guiado na avaliação pré-
-operatória com a palpação de pulsos, não sendo
obrigatório haver exame de imagem.
1.5. TRATAMENTO
u Está indicada em infecções graves em membros
não salváveis, com acometimento local extenso
1.5.1. Clínico
e/ou manifestações sistêmicas, como guiado
W mudanças do estilo de vida + terapia medi- pelo WIFI, mas também deve ser considerada e
camentosa. oferecida a pacientes acamados e/ou com baixa
expectativa de vida.
W indicado para todos os pacientes.
1.5.2.2. Revascularização
1.5.1.1. Mudanças do estilo de vida
u No guideline vascular global, sugere-se que o
u Cessação de tabagismo.
primeiro fator a ser considerado deva ser o ris-
u Caminhadas supervisionadas. co cirúrgico. Pacientes de alto risco devem ser
u Dieta balanceada. tratados com técnicas endovasculares quando
u Controle das comorbidades. possível. Já pacientes com risco padrão devem
ter seus casos avaliados e manejados conside-
1.5.1.2. Terapia medicamentosa rando-se comorbidades, anatomia e experiência
do serviço.
u Estatina + antiagregante plaquetário: altera a u Técnica endovascular: refere-se à angioplastia
história natural da aterosclerose, reduzindo a
da estenose arterial com balão, com implante
morbimortalidade cardiovascular.
de stent em casos selecionados.
u Analgesia: dipirona, opioide, gabapentina, ami- u Técnica aberta: refere-se à endarterectomia com
triptilina.
fechamento com patch para evitar restenose ou
u Outros: a by-pass ou ponte.
W Cilostazol inibidor da fosfodiesterase, eleva
cAMP, tem ação antiagregante e vasodilata- 1.6. DIAGNÓSTICOS
dora. Contraindicado se ICC. DIFERENCIAIS DE DAOP
W Pentoxifilina: vasodilatador com propriedades
hemorreológicas e de antiagregação. u Evolução crônica de interrupção do fluxo arterial
não tratada agudamente, como trombose arterial,
1.5.2. Cirúrgico dissecção, embolia, trauma.
u Indicado para os pacientes com isquemia crôni- u Compressão extrínseca vascular.
ca com ameaça de membro (o que se chamava u Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea:
antes de “isquemia crítica”). inserção muscular anômala leva à compressão
u As possibilidades incluem: da poplítea durante o exercício. Geralmente é
W revascularização: (endovascular ou aberta). um paciente jovem que apresenta claudicação
durante o exercício.
W Amputação.
u Endofibrose de ilíacas: Ocorre em ciclistas por fle-
u A conduta cirúrgica deve ser guiada pela apre-
xão repetida dos quadris e vasos ilíacos externos.
sentação da isquemia crítica, com o WIFI, e pelas
condições clínicas gerais do paciente, calculan-
u Tromboangeíte Obliterante (doença de Buerger):
do-se o risco cirúrgico. vasculopatia inflamatória crônica oclusiva não
ateromatosa, segmentar, que acomete artérias
46
e veias de pequeno e médio calibre em MMSS e 2.1. EPIDEMIOLOGIA

MMII, bem como nervos, associada a tabagismo.
W Fatores de risco: tabagismo (principal) e sexo u Acidente vascular cerebral (mais de 80% de cau-
masculino. Pico de incidência: 20-40a. sa isquêmica).
W Quadro Clínico = isquemia distal em jovem ta- u Aterosclerose, que configure a causa de AVCi, le-
bagista, pode ter claudicação, tipicamente com vando à isquemia por ateroembolismo (principal
dor em dorso do pé, e até 1/3 se apresenta com mecanismo) ou hipofluxo por oclusão (mais raro,
CLTI. Pode haver também edema, Reynaud e dada proteção conferida pelo polígono de Willys).
tromboflebites superficiais migratórias com W Ateroembolismo: rotura da íntima em artéria
nódulos em trajetos venosos. É frequente o com ateroma – > aderência de plaquetas nas
acometimento dos membros superiores, di- camadas expostas – > formação de trombo
ferentemente da DAOP, e a piora no inverno. mural que pode microembolizar.
W Diagnóstico: pode ser presumido por quadro W Estenose máxima frequentemente se localiza
clínico + alterações sugestivas em exames no bulbo carotídeo.
de imagem, como arteriografia e Doppler ar- u Outras causas:
terial, mas é definitivo a partir de estudo ana-
W dissecção carotídea (traumática ou espontâ-
tomopatológico, por exemplo dos nódulos da
nea): principal causa de AVC em adultos < 45a.
tromboflebite migratória.
arterites (em especial Takayasu).
Arteriografia (gold Std): Estenoses abrup-
W
V
tas segmentares, bilaterais e múltiplas com W displasia fibromuscular.

vasos proximais normais e colaterais abun-
dantes e espiraladas, em “saca-rolhas” (finas 2.1.1. F
atores de risco
e tortuosas), seguindo o trajeto de artérias u idade avançada.
ocluídas – SINAL DE MARTORELL (muito
sugestivo). Tipicamente: oclusão de um
u sexo masculino.
ou mais ramos da poplítea na ausência de u etnia negra.
comprometimento femoral. u comorbidades: HAS, DM, doença coronariana,
W O manejo clínico consiste na cessação de ta- obesidade, doença renal crônica.
bagismo + controle de comorbidades + anal- u tabagismo ativo.
gesia, e o cirúrgico é como na DAOP, sendo o u antecedente familiar positivo para AVC, AIT ou
risco de amputação primária maior na TAO, IAM, fibrilação atrial.
visto acometimento menos troncular.
2. I NSUFICIÊNCIA VASCULAR
CEREBRAL EXTRACRANIANA
u Depende:
W do território cerebral hipoperfundido.
W da lesão que originou a hipoperfusão.
u Síndrome que se refere à manifestação aguda
de déficit neurológico focal causado por redu-
W da patência da circulação colateral.
ção da irrigação arterial de uma área cerebral u Por convenção, um paciente é classificado como
decorrente de lesão extracraniana. Para preparo sintomático por até 6 meses após o evento.
para provas de acesso direto, foque na etiologia W Amaurose fugaz: definida como perda visual
carotídea (principalmente) e vertebral. monocular durando < 15 minutos; frequente-
mente descrita pelos pacientes como uma
cortina que fecha sobre o olho. Esse sintoma
ocorre por acometimento da artéria central
47
da retina, ramo da a. oftálmica (após embolia, de acurácia) e ainda avaliar tortuosidade e

principalmente, ou hipofluxo), sendo portanto calcificação das artérias.
ipsilateral à ACI com placa instável. W Não invasivo e relativamente barato e disponível.
W Acidente Isquêmico Transitório (AIT): Déficit u Desvantagens: dificuldade técnica se há artérias
neurológico focal súbito revertido em menos muito calcificadas, operador-dependente, não
de 24 horas. avalia bem a placa (composição, hemorragia in-
V Crescendo Ataque Isquêmico: AITs recorren- traplaca), tende a hiperestimar estenose.
tes/consecutivos sugerindo uma placa de u São alternativas em caso de dúvida ou dificul-
ateroma instável com agregação plaquetária dade técnica por excessiva calcificação ou para
e pequenos microêmbolos. Essa situação planejamento pré-operatório:
é uma emergência cirúrgica. W AngioTC cervical e craniana com reconstru-
W Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi): ção 3D: permite avaliar a anatomia do lúmen
Déficit neurológico focal súbito por > 24h de- arterial, além de arco aórtico e circulação in-
corrente de isquemia cerebral. tracraniana, útil para diferenciais, bom para
V AVCi minor: Recuperação acentuada em planejamento cirúrgico, tende a subestimar
até 3 semanas. estenoses.
V AVCi major: Déficit Irreversível. W AngioRM cervical e craniana com reconstrução
3D: avalia bem a anatomia da circulação extra
2.2.1. Manifestações Clínicas: e intracraniana, avalia bem a placa (composi-
conforme território ção, hemorragia intraplaca que é importante
fator de risco para ateroembolia), melhor exame
u Território Carotídeo: principalmente hemiparesia
para avaliar cerebelo, porém frequentemente
contralateral.
hiperestima estenoses.
W Cerebral anterior: frontalização, hemi-hipo/ W Arteriografia de troncos supra-aórticos: é o
anestesia + hemiparesia/plegia contralaterais
padrão-ouro (avalia anatomia, extensão do
desproporcionadas com predomínio crural.
acometimento da aterosclerose, morfologia
W Cerebral média: frontalização, hemi-hipo/anes- da placa e presença de ulceração, rede cola-
tesia + hemiparesia/plegia contralaterais des- teral), mas exige contraste e punção arterial,
proporcionadas com predomínio braquiofacial, invasivo, e até 4% tem complicações neuroló-
afasia, heminegligência, disartria, apraxia. gicas graves.
u Território Vertebro-Basilar: hemianopsia homô- V Suboclusões (estenose 95-99%) são melhor
nima contralateral, ataxia, disartria, diplopia, he- avaliadas na arteriografia, se apresentam
mianestesia/plegia contralaterais (pode ter déficit como storing / imagem em chama de vela
bilateral), tremores/coreias, Horner, vertigem. e tem melhor prognóstico se apresentarem
sinal do cordão (preenchimento distal) –
2.3. INVESTIGAÇÃO > risco AVCi 18%/ano sem sinal do cordão
e 11%/ano com sinal do cordão.
u O primeiro exame a ser pedido é o Dupplex scan
de carótidas e vertebrais, sendo indicado para 2.4. M ANEJO DA DOENÇA CAROTÍDEA
todo paciente sintomático (amaurose fugaz, rou-
bo de fluxo de subclávia, AIT ou AVCi nos últimos 2.4.1. Clínico
6 meses). O screening de idosos assintomáticos
NÃO é recomendado. u Indicação universal para pacientes sintomáticos;
u Vantagens: tratamento exclusivo nos sintomáticos com es-
tenose carotídea < 50%.
W Determinar a presença e a morfologia do ate-
roma, assim como o grau de estenose (95%
u Esquema medicamentoso:
48
W Antiagretantes: AAS por tempo indefinido + perior a 50%, sendo que angioplastia com stent
clopidogrel por 6 meses. pode ser alternativa especialmente quando há
W Estatina por tempo indefinido. contraindicações relativas à endarterectomia,
como: cardiopatia não compensada e “pescoço
u Mudanças de estilo de vida (dieta balanceada,
hostil” (cirurgia ou radioterapia cervical prévia).
cessação de tabagismo, prática regular de ati-
vidade física). W Nos assintomáticos com estenose superior a
60% a endarterectomia tem benefício nos pa-
W Controle de comorbidades, em especial DM,
cientes com aceitável risco cirúrgico.
HAS e DLP – metas: PA < 140/90, HbA1c < 7,
LDL< 100, TG< 150. V Não há consenso na indicação de angio-
plastia com stent para os assintomáticos.
u OBS: Para os pacientes com estenose carotídea
assintomática, a terapia medicamentosa não en- u Assim, a escolha entre endarterectomia ou an-
volve clopidogrel, porém o restante é igual. gioplastia com stent, como em outras doenças
vasculares, depende de aspectos clínicos e ana-
2.4.2. Tratamento cirúrgico ou endovascular tômicos.
u O primeiro e principal determinante é se o pacien-
u Indicações: te é sintomático, ou seja, se apresenta sintomas
W Absoluta (evidência 1A): sintomáticos com carotídeos nos últimos 6 meses.
estenose 70-99%. u Se o paciente é assintomático, indicaremos en-
V Especialmente se expectativa de vida > 3-5 darterectomia caso a estenose seja significativa,
anos. Cirurgia reduz em 65% a incidência de em geral considerada como superior a 70% no
AVC nesse grupo. Duplex scan.
W Relativas: u Se o paciente é sintomático com estenose signi-
Sintomáticos com estenose 50-69%. ficativa, avaliaremos comorbidades e anatomia.
V
t Especialmente se placa ulcerada ou trom- u Em pacientes com cardiopatias não compensa-

bo flutuante, com expectativa de vida > 5 das, doença coronariana grave e mais alto risco
anos, principalmente homens. cardiovascular, seremos mais favoráveis à angio-
V Assintomáticos com estenose >=70%. plastia com stent, visto que menos associada a
IAM pós-operatório.
u O manejo cirúrgico da doença carotídea ateros-
clerótica ainda é tema de debate na literatura. Al-
u Em pacientes com “pescoço hostil”, isto é, com
guns pontos de consenso entre os guidelines são: antecedente de cirurgia cervical ou radioterapia
cervical, também seremos mais favoráveis à an-
W Pacientes sintomáticos com estenose caro-
gioplastia com stent, visto que menos associada
tídea inferior a 50% e assintomáticos com
à lesão nervosa.
estenose inferior a 60% não têm indicação de
intervenção cirúrgica.
u Nos demais sintomáticos com estenose signifi-
cativa, indicaremos endarterectomia.
W Endarterectomia é o procedimento de escolha
nos pacientes sintomáticos com estenose su-
49
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2021) Homem de 65 anos (REVALIDA NACIONAL – INEP – 2020) Um homem com 60
de idade desenvolveu subitamente amaurose no anos de idade comparece à Unidade Básica de Saúde
olho esquerdo. O sintoma foi revertido em poucos para atendimento, relatando que, ao realizar cami-
minutos, mas voltou a ocorrer algumas horas de- nhadas, sente dor no membro inferior direito que o
pois, e na segunda oportunidade durou 2 horas. Tem obriga a parar a cada 4 ou 5 quarteirões. Apresenta
doença arterial periférica e faz tratamento com an- como fatores de risco à saúde ser tabagista, com
tiagregantes plaquetários e estatinas. Foi realizada consumo de 20 maços-ano, obesidade, hipercoles-
ultrassonografia com doppler colorido que mostrou terolemia, hipertensão arterial e diabete melito, que
estenose carotídea maior que 50% bilateralmente. afirma tratar de forma irregular. Traz um eco-Doppler
A conduta que mais diminui o risco de acidente arterial que evidencia estenose moderada (entre
vascular cerebral neste caso é: 20 e 49 %) do segmento aortoilíaco direito. Nesse
caso, a conduta médica adequada é:
⮦ Angioplastia com Stent em carótida direita.
⮧ Angioplastia com Stent em carótida esquerda. ⮦ encaminhar ao pronto-socorro para avaliação
urgente com especialista.
⮨ Endarterectomia de carótida direita.
⮧ orientar e tratar os fatores de risco e encaminhar
⮩ Endarterectomia de carótida esquerda. para avaliação eletiva com especialista.
⮨ orientar e tratar os fatores de risco, prescrever
Questão 2 aspirina para prevenir doença tromboembólica
arterial.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – 2021) A síndrome
⮩ solicitar angiografia por tomografia ou resso-
de Leriche caracteriza clinicamente a presença de
nância magnética para descartar tromboangeíte
doença arterial oclusiva do segmento aortoilíaco e
obliterante de Buerger.
é formada pela tríade:
⮦ claudicação intermitente, ausência de pulsos

Questão 4
femorais e impotência erétil no homem.
⮧ claudicação intermitente, ausência de pulsos (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Homem de 60
femorais e atrofia uterina na mulher. anos, com queixa de dor em membro inferior direi-
⮨ claudicação da região glútea, sopro femoral e to, que surge durante a caminhada, quando atinge
tenesmo em ambos os sexos. aproximadamente 100 metros. Refere que a dor
se inicia na panturrilha e progride para coxa com a
⮩ claudicação da região da coxa, sopro poplíteo e manutenção do exercício. Relata que tem de parar
impotência erétil no homem. de andar aos 150 metros. Após poucos minutos
⮪ claudicação da região glútea, frêmito femoral e em repouso a dor cessa e ele consegue retornar
atrofia uterina na mulher. a caminhada. Como antecedentes pessoais ele
50
apresenta hipertensão, dislipidemia e Diabetes Considerando que no corte axial a estenose medi-
Mellitus. Tabagista de 1 maço / dia há 40 anos. Ao da foi de 70% além dos demais achados, a conduta
exame físico o paciente não apresenta pulso femo- mais adequada no caso é:
ral, poplíteo e distais a direita. Ainda com base no
caso apresentado na questão anterior, assinale a ⮦ Endarterectomia de carótida por técnica clássica.
alternativa correta ⮧ Angioplastia de carótida com stent.
⮨ Tratamento clínico.
⮦ O risco de amputação é extremamente elevado
nos pacientes claudicantes. ⮩ Endarterectomia de carótida por técnica de eversão.
⮧ O exercício físico supervisionado é superior ao

não supervisionado para o tratamento de clau- Questão 6
dicação intermitente.
(CENTRO UNIVERSITÁRIO SAÚDE ABC – SP – 2021) Homem, 67
⮨ O exercício físico resistido (musculação), não traz
anos de idade, em atendimento ambulatorial devido
benefício aos pacientes portadores de claudica-
a dor progressiva na panturrilha ao caminhar. Refere
ção intermitente de membros inferiores.
que,há 2 anos,a dor surgia após caminhar longas
⮩ O mecanismo de melhora aguda da distância distâncias, melhorando com repouso,e atualmente
de caminhada livre de dor e da distância total se apresenta após caminhar 300-400m, exigindo
de claudicação de membros inferiores é o de- longo período de recuperação. Antecedentes: ta-
senvolvimento de circulação colateral, não se bagista 50 maços-ano, hipertenso e diabético. Ao
aplicando o mecanismo de pré-condicionamento exame físico: pulso femoral presente; pulsos po-
isquêmico, para esse tipo de musculatura. plíteos, tibiais e pediosos ausentes. Em relação ao
quadro clínico,assinale a afirmativa correta
Questão 5 ⮦ Deve ser iniciada anticoagulação plena, para
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Homem de 70 evitar progressão de complicações.
anos, com estigma aterosclerótico e em uso irregular ⮧ Trata-se de um quadro com evolução para isque-
de medicações apresentou manifestação neurológi- mia crítica, devendo o paciente ser encaminhado
ca caracterizada por perda de força em hemicorpo para serviço de urgência,para revascularização.
direito, completa e proporcionada a qual reverteu ⮨ O segmento arterial acometido conforme exame fí-
em cerca de 15 minutos. Realizou o exame a seguir: sico é o femoropoplíteo e o tratamento inicial deve
ser feito com a otimização demedidas clínicas.
⮩ O exame padrão-ouro e que permite a melhor
avaliação de oclusões arteriais periféricas é a
angiotomografia computadorizada.
51
Questão 1 dificuldade:    Alternativa D: CORRETA. Lateralidade correta e pro-

cedimento preferencial, por ser indicado em fase
Y Dica do professor: Temos uma questão sobre es- aguda, por apresentar melhor nível de evidência de
tenose carotídea sintomática por aterosclerose. recomendação e por não haver contraindicações
Homem de 65 anos já em tratamento clínico com no caso em questão.
antiagregantes e estatinas se apresenta com amau-
✔ resposta: D
rose fugaz que recorreu, sendo que a segunda foi
pior que a primeira, o que demonstra um déficit
neurológico em piora com o tempo, num período Questão 2 dificuldade:  
(crescendo AIT). Lembrando que a amaurose fugaz
é o AIT da retina, e que o primeiro ramo da carótida Y Dica do professor: Questão bem direta que cobra
interna é a artéria oftálmica, no segmento intrape- a definição de Leriche, consequência da oclusão
troso, o que justifica o sintoma ispsilateral; portanto, arterial crônica aortoilíaca em homens somente.
a carótida a ser tratada é a esquerda. Angioplastia Lembrando que, por só ocorrer em homens, fica
e endarterectomia são duas opções válidas para fácil identificar os sintomas (e resolver a questão)
quadro sintomático. Para escolher, o que torna a pensando na anatomia da lesão: se as ilíacas estão
questão difícil para R1, devemos lembrar que temos ocluídas, está prejudicada toda a irrigação arterial
um paciente com déficit em piora, placa instável, o pélvica, então há disfunção sexual isquêmica, e dos
que necessita de tratamento rápido, na fase aguda. membros inferiores; portanto, a claudicação inter-
Sendo assim, a melhor modalidade é a endarterec- mitente vai ser alta, a partir de glúteos, e não haverá
tomia, com menor risco de AVC pós-operatório, pulsos palpáveis nos MMII, nem sopros.
técnica preferida para tratamentos na fase aguda. ✔ resposta: C
Além disso, o nível de evidência para se recomendar
endarterectomia em carótidas sintomáticas é maior
do que para recomendar angioplastia. Deste modo, Questão 3 dificuldade:  
a não ser que a questão dê alguma informação que Y Dica do professor: Temos na questão um pacien-
torne endarterectomia menos favorável (pescoço
te com fatores de risco para aterosclerose: sexo
“hostil”, irradiado ou já operado, IAM recente, car-
masculino, idade de 60 anos, tabagista, obeso,
diopatia grave descompensada etc.), a alternativa
dislipidêmico, hipertenso e diabético – que ainda
que tem mais suporte na literatura vai ser a que
refere tratamento irregular. Tal paciente vem com
inclui endarterectomia.
uma queixa de claudicação intermitente do MID por
Alternativa A: INCORRETA. Procedimento não prefe- estenose aortoilíaca; portanto, tem aterosclerose
rencial e lateralidade incorreta. manifesta em território periférico. Diante de tal caso
clínico, cabe ao médico generalista orientar e auxi-
Alternativa B: INCORRETA. Procedimento não prefe-
liar na cessação do tabagismo, orientar caminha-
rencial.
das supervisionadas para aumento de distância de
Alternativa C: INCORRETA. Lateralidade incorreta. marcha, controlar as comorbidades que contribuem
52
para a aterosclerose e receitar AAS e estatina de Alternativa C: INCORRETA. O exercício resistivo é be-
no mínimo média potência (ex.: atorvastatina) a fim néfico e deve ser associado às caminhadas super-
de reduzir a progressão da aterosclerose e o risco visionadas (não podendo substituí-las)
de IAM e AVC, outros desfechos ateroscleróticos Alternativa D: INCORRETA. Ambos mecanismos estão
arteriais. Tal paciente não está sob ameaça iminen- envolvidos na melhora da claudicação.
te de perda de membro e não apresenta indicação
✔ resposta: B
cirúrgica vascular neste momento.
Alternativa A: INCORRETA. Não há urgência na clau-
Questão 5 dificuldade:   
dicação intermitente; portanto, não há indicação de
avaliação de especialista na urgência. Y Dica do professor: questão que exige tratamento
Alternativa B: CORRETA. Orientar e tratar os fatores específico para um caso particular: estenose ca-
de risco faz parte do tratamento da claudicação rotídea esquerda > 70% sintomática e associada a
intermitente, e uma avaliação eletiva de cirurgião acotovelamento.
vascular é adequada. Alternativa A: INCORRETA. Apesar de a endarterecto-
mia ser o tratamento de escolha para uma estenose
Alternativa C: INCORRETA. Orientar e tratar os fatores
carotídea esquerda > 70% sintomática, a técnica
de risco faz parte do tratamento da claudicação in-
clássica, que envolve arteriotomia longitudinal e
termitente, e AAS é uma intervenção necessária e
fechamento com patch para evitar estenose não
previne trombose arterial – porém, a dose usual é de
permite o tratamento do acotovelamento.
100 mg ao dia, não 500 mg da aspirina padrão, sen-
do a indicada a aspirina prevent (de 100 ou 300 mg). Alternativa B: INCORRETA. A endarterectomia ser o
tratamento de escolha para uma estenose carotí-
Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico é clínico e, dea esquerda > 70% sintomática, como não há no
quando não há indicação cirúrgica, não há indicação caso fatores que favoreçam angioplastia por desfa-
de exame de imagem; o próprio Doppler já realiza- vorecerem endarterectomia, como: coronariopatia
do não alterou a conduta. Além disso, a principal grave, IAM recente, radioterapia cervical, cirurgia
intervenção para TAO deve ser feita para todos os cervical, a angioplastia é desfavorecida. além dis-
pacientes tabagistas com aterosclerose manifes- so, não permite o tratamento do acotovelamento.
ta, que é orientar, aconselhar e auxiliar a cessação
Alternativa C: INCORRETA. Estenose carotídea es-
do tabagismo. Adicionalmente, vale lembrar que
querda > 70% sintomática tem indicação de corre-
as lesões da TAO acometem preferencialmente
ção cirúrgica
pequenos vasos.
Alternativa D: CORRETA. A endarterectomia é trata-
✔ resposta: B mento de escolha para uma estenose carotídea
esquerda > 70% sintomática, e a técnica por ever-
são, que envolve transecção do vaso, mobilização
Questão 4 dificuldade:  longitudinal e reimplante, permite tratar o acoto-
velamento.
Y Dica do professor: para claudicação intermitente a
melhor conduta é: cessar tabagismo + caminhadas ✔ resposta: D
supervisionadas + controle de comorbidades + AAS
e estatina para controle do risco cardiovascular. Questão 6 dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. O risco de amputação é

Y Dica do professor: a palpação de pulsos é parte
elevado em pacientes com isquemia crítica – com
fundamental do exame físico vascular, fornecendo
dor isquêmica ao repouso e/ou lesão trófica, espe-
dados sobre: presença de estenose significativa/
cialmente se infectada
oclusão, aneurismas associados e a localização
Alternativa B: CORRETA. Caminhadas supervisiona- principal da lesão. Sempre valorize este dado no
das são o padrão ouro. enunciado.
53
Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação para

anticoagulação plena na claudicação intermitente.
Alternativa B: INCORRETA. Isquemia crítica compreen-
de dor isquêmica ao repouso e/ou lesão trófica, não
apresentados pelo paciente.
Alternativa C: CORRETA. Ter pulso femoral palpável
e poplíteo e distais não palpáveis localiza a lesão
estenótica/obstrutiva no segmento femoro-poplí-
teo, que é o mais frequentemente acometido na
OAC – boa parte das lesões ocorre no canal dos
adutores; e o melhor tratamento para claudicação
intermitente é: cessar tabagismo + caminhadas su-
pervisionadas + controle de comorbidades + AAS
e estatina para controle do risco cardiovascular, ou
seja, medidas clínicas.
Alternativa D: INCORRETA. O padrão ouro para avalia-
ção de obstrução arterial é a arteriografia
✔ resposta: C
54
DOR AGUDA VASCULAR Capítulo
NO MEMBRO INFERIOR 3

u Neste capítulo, discutiremos as causas vasculares de dor aguda no membro inferior. Guarde estas infor-
mações para os principais diagnósticos diferenciais:
• Trombose venosa profunda
• Flegmasia
• Oclusão arterial aguda
1. TROMBOSE VENOSA 1.2. QUADRO CLÍNICO

PROFUNDA DE MEMBRO
INFERIOR E FLEGMASIA 1.2.1. Manifestações locais
u Dor na panturrilha
1.1. FATORES DE RISCO W Sintoma mais comum
W Geralmente piora com atividade física e me-
u T rauma, o que inclui causas externas e instru- lhora em repouso, com elevação do membro
mentação venosa W Sinal de Moses: dor presente e/ou piora à pal-
u R estrição ao leito, imobilidade pação muscular
u O peração, em especial cirurgias longas e orto- W Sinal de Homans: dor à dorsiflexão do pé, por
pédicas irritação dos músculos soleo e gastrocnêmio
u M oléstias inflamatórias: infecções, neoplasias, W Dor à palpação do trajeto da veia acometida
quimioterapia W Edema assimétrico
u B arriga: gestação, puerpério, TRH W Edema bilateral sugere doença sistêmica, mas
u O besidade, varizes pode ocorrer na trombose de cava
u Empastamento de panturrilha – rigidez da muscu-
latura da panturrilha (sinal da Bandeira negativo)
u Sinal de Pratt: dilatação das veias superficiais
1.2.2. Manifestações sistêmicas
u Febre baixa
u Mal-estar
u Taquipneia
u Taquicardia
55
Dor aguda vascular no membro inferior Cirurgia Vascular
Figura 1. Paciente com dor aguda no membro 1.3.1.2. Flegmasia cerulea dolens
inferior esquerdo associada a edema depressível
unilateral esquerdo. Note que estão ambos os u Fisiopatologia: ocorre por trombose com oclusão
membros bem perfundidos. Note também que são venosa total e bloqueio da circulação colateral
visíveis dois fatores de risco: obesidade e varizes.
e retorno venoso, prejudicando irrigação arterial;
em 50% dos casos, é evolução de flegmasia alba
u Caracterizada por:
W Edema tenso, cianótico e muito doloroso
W Diminuição de temperatura e ausência de pul-
so distal (83%)
u Evolui com epidermólise (flictenas sero-hemor-
rágicas), gangrena venosa e síndrome compar-
timental.
u Trata-se de uma emergência de alta mortalida-
de (30%)
Figura 2. Paciente com flegmasia cerulea dolens.

Apresentou-se no pronto-socorro com queixa de dor
súbita no membro inferior esquerdo, que rapidamente
evoluiu com cianose e frialdade. Repare no edema
assimétrico acometendo todo o membro.
1.3. COMPLICAÇÕES
1.3.1. Precoces
u Tromboembolismo pulmonar
u Flegmasia alba dolens
u Flegmasia cerulea dolens
1.3.1.1. Flegmasia alba dolens
u Fisiopatologia: em alguns casos de TVP ilíaco-fe-

moral graves, pode haver vasoespasmo arterial
secundário, levando à diminuição da perfusão
cutânea. Nesses casos, o paciente vai se apre-
sentar com os comemorativos da TVP associa-
dos à palidez e frialdade, podendo haver ainda
diminuição dos pulsos distais.
u Atenção: a presença do edema é o principal sinal
clínico para diferenciar esse quadro de uma oclu- Fonte: Acervo da autora.
são arterial aguda, e deve ser sempre valorizada
56
Dor aguda vascular no membro inferior Cap. 3
1.3.2. Tardias u Baixa probabilidade (0 pontos*): realizar exame

complementar: D-dímero ou doppler venoso; se
u Síndrome pós-trombótica resultado negativo para TVP, está afastado o
W Ocorre em 20 a 50% dos casos diagnóstico. Investigar diferenciais.
W Caracterizada por alterações na pele e sub- u Moderada probabilidade (1-2 pontos): realizar exa-
cutâneo (dermatoesclerose, dermatite ocre, me complementar: Doppler venoso; caso resul-
eczema venoso, úlceras) resultantes de hiper- tado negativo, repetir o exame em até 1 semana.
tensão venosa de longa duração, causada por u Alta probabilidade (3 ou mais pontos): está au-
obstrução venosa e/ou insuficiência valvular torizado o início da anticoagulação mesmo sem
(destruição das válvulas pela recanalização) confirmação de imagem, caso exame indispo-
nível. Iniciar estudo com Doppler venoso; caso
1.4. INVESTIGAÇÃO negativo, repetir ou realizar outro exame, como
a flebografia, considerado o “standard backup”
u A abordagem diagnóstica e terapêutica da TVP do Doppler.
depende da probabilidade pré-teste de um paciente
de ter TVP. Para tanto, o score de estratificação 1.4.2. Considerações sobre exames
complementares
mais utilizado é o de Wells. Conforme o risco,
indica-se avaliação complementar e tratamento. u O Doppler venoso/mapeamento duplex é o exame
mais utilizado para a avaliação de TVP. Tem como
1.4.1. Escore clínico de Wells
vantagens boa sensibilidade, não ser invasivo,
Quadro 1. Escore clínico de Wells. avaliar cauda do trombo e condições associadas
ou diferenciais, como compressões extrínsecas
Clinical Feature Score
(tumores, hematomas, abscessos). Tipicamen-
Active cancer 1 te, os achados ultrassonográficos de TVP são:
Paralysis, paresis, or recent plaster
veia incompressível (principal), preenchida por
1 material hiperecogênico e com dilatação à mon-
immobilization of the lower extremity
tante. Como limitações do exame, devemos ci-
Recently bedridden for more than 3
1 tar que ele pode não avaliar bem veias da perna,
days or major surgery within 4 weeks
trombos frescos ou pequenos e não oclusivos,
Localized tenderness along the
1 pacientes obesos ou com edema muito impor-
distribution of the deep venous system
tante. É examinador-dependente e não tem boa
Entire leg swollen 1 especificidade em pacientes com risco alto ou
Calf swelling by more than 3 cm when moderado pelo Wells. Caso seja necessária a
1
compared with the asymptomatic leg realização de outro tipo de exame de imagem,
Pitting edema (greater in the symptomatic leg) 1 o standard backup do Doppler venoso é a flebo-
grafia/venografia, com as desvantagens de que
Colateral superficial veins (nonvaricose) 1
usa contraste e é invasivo.
Alternative diagnosis as likely or more Outras alternativas são:
-2 u
possible than that of deep venous thrombosis
W Angiotomografia computadorizada: mais útil
Baixa probabilidade
na suspeita de TEP (exame de escolha é a An-
0 pontos (ou negativo) gio-TC de artérias pulmonares). Pode ser usa-
de TVP
do nas TVPs abdominais e proximais; avalia
Moderada probabilidade
1 a 2 pontos associação com Cockett e tumores.
de TVP
W Pletismografia: quantifica capacitância e reflu-
Alta probabilidade
3 ou mais pontos xo venosos. Boa avaliação funcional proximal,
de TVP
porém limitada avaliação de tromboses baixas
Fonte: Sidawy et al.1
57
e da anatomia. Achados na TVP: aumento do V Ação: inibe a síntese do fatores de coagu-

volume após compressão venosa e do tempo lação dependentes da vitamina K – II, VII,
de retorno ao tamanho original após retirada IX e X, além das proteínas C e S.
do manguito da coxa. V Inicia sua ação após 2-4 dias, quando os
fatores prontos vão sendo degradados.
V O efeito anticoagulante da Varfarina depen-
2. M ANEJO de de fatores genéticos e de dieta, além
de sofrer interação medicamentosa com
várias drogas.
2.1. MEDIDAS GERAIS
W 4) Rivaroxabana
u Decúbito e repouso com elevação do membro
V Ação: antagonista do fator Xa.
acometido
u Após melhora do edema: uso de meias elásticas
e estímulo à deambulação 3. O CLUSÃO ARTERIAL AGUDA
DE MEMBRO INFERIOR
2.2. ANTICOAGULAÇÃO
3.1. E
TIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
u Como a fibrina é o principal componente do
trombo venoso, o foco da terapia e prevenção da u 1) Trombose arterial
trombose venosa é a anticoagulação, que pode W É o mecanismo mais frequente de oclusão
ser parenteral, compreendendo as heparinas,
arterial aguda, sendo a principal etiologia a
ou oral, compreendendo a varfarina e os DOAC.
aterosclerótica.
W 1) Heparina não fracionada W As placas de ateroma podem levar à trombose
V Ação: efeito anticoagulante indireto, que arterial através de dois mecanismos obstru-
ativa a antitrombina, inibindo a trombina e tivos: estenose crítica pela própria placa ou
o fator Xa. acidente de placa, como rotura e hemorragia.
V O efeito é imediato; não há restrição com W Outras possíveis causas de trombose arte-
função renal, sendo a escolha nos pacientes rial são:
com baixo clearance de creatinina. V Dissecção arterial.
W 2) Heparina de baixo peso molecular – eno- V Aneurismas com trombos oclusivos, em
xaparina
especial aneurismas de artéria poplítea.
V Ação: inibição da trombina em menor nível, V Trombose em stents vasculares ou enxertos
mantendo a capacidade de inibição do fator
vasculares; estados de hipercoagulabilidade,
Xa, com maior meia-vida.
como SAAF, lúpus ou neoplasias.
V Não é completamente inibida pela protamina V Condições clínicas sistêmicas que reduzem
e não deve ser administrada em pacientes
o fluxo intra-arterial, como desidratação,
com função renal reduzida.
descompensação cardíaca ou renal, cho-
W 3) Varfarina que, uso de drogas vasoativas e drogas que
levam a vasoespasmo.
58
V Trombose é também o principal mecanismo P alidez

de isquemia por trauma. P resença de dor no repouso
u 2) Embolia: P ulso ausente
W É a segunda mais frequente causa de oclusão P arestesia
arterial aguda, porém é a principal causa de P aralisia
inviabilidade de membro. P ecilotermia (hipotermia)
W Na maioria das vezes, os êmbolos são oriun-
dos do coração (80%), principalmente do átrio Figura 3. Paciente com oclusão arterial aguda
esquerdo, em pacientes portadores de fibrila- do membro inferior direito. Note a assimetria de
ção atrial, e também do ventrículo esquerdo, perfusão, com a planta do pé direito significativamente
mais pálida do que a contralateral.
por insuficiência ou discinesia secundária a
infarto agudo do miocárdio ou a valvopatias,
em especial estenose mitral reumática.
W Os demais casos resultam de embolia artério-
-arterial (20%). Nessas situações, pode ocorrer
ateroembolia distal, que raramente causa is-
quemia de todo o membro, mas promove oclu-
são de pequenos vasos digitais (síndrome do
dedo azul) ou embolização a partir de trombo
aneurismático, principalmente de aneurismas
femorais e poplíteos.
3.2. AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
u O diagnóstico sindrômico de OAA é clínico. A apre-
sentação tipicamente envolve sintomas/sinais
que seguem a regra mnemônica dos 6 “Ps”, ini-
cialmente escrita em inglês. Veja a adaptação:
u O diagnóstico etiológico pode ser fortemente
sugerido por particularidades clínicas, sendo
confirmado por imagem ou no intraoperatório.
Quadro 2. Diferenças entre tromboembolismo e embolia.
Particularidades Trombose Embolia
Pode ser mais insidioso, com quadro Súbito, com quadro muito intenso,
menos severo. O paciente pode referir pois geralmente não há rede
Início
apenas uma piora dos seus sintomas colateral desenvolvida, como na
de DAOP, com dor no repouso. trombose aterosclerótica.
Território preferencial Fêmoro-poplíteo, no canal dos adutores. Território ilíaco-femoral, em bifurcações.
Membro contralateral Pulsos reduzidos ou ausentes. Todos os pulsos presentes.
Claudicação intermitente,
Antecedentes relevantes Arritmia, infarto do miocárdio, valvopatia.
aterosclerose manifesta.
Fonte: Adaptado pela autora de Sidawy et al.1
59
3.3. C
LASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
u É muito importante tentar definir a viabilidade benefícios ao paciente. Assim sendo, a Classifi-
do membro acometido, pois a reperfusão de um cação de Rutherford utiliza critérios clínicos para
membro inviável trará mais malefícios do que avaliação de viabilidade.
Quadro 3. estratificação do grau de isquemia em membros inferiores.
Marginalmente Imediatamente
Viável Inviável
Critério / Categoria ameaçado ameaçado
I III
IIa IIb
Hipoestesia além de
Ausente ou mínimo
Déficit sensorial Ausente dedos, associada Anestesia
(restrito a dedos)
à dor de repouso
Déficit motor Ausente Ausente Leve a moderado Grave, paralisia
Doppler arterial Audível Inaudível Inaudível Inaudível
Doppler venoso Audível Audível Audível Inaudível
Fonte: Sidawy et al.1
3.4. M ANEJO
3.4.1. Medidas iniciais 3.4.2. Manejo cirúrgico
u Aquecimento passivo do membro, com algodão u Depende da Classificação de Rutherford, ou, em

ortopédico, a fim de reduzir vasoespasmo e pro- outras palavras, da viabilidade e do prognóstico
ver conforto. do membro:
W O aquecimento ativo com mantas térmicas ou W Membro viável (I) e marginalmente ameaça-
compressas quentes é contraindicado, pois do (IIa):
eleva a taxa metabólica de uma área que já V Revascularização
está mal perfundida, podendo levar a mais V Pode ser realizado exame de imagem antes
morte celular.
W Membro imediatamente ameaçado (IIb):
u Analgesia
V Revascularização imediata
u Oferta de O2
V Não aguardar exames de imagem: faz-se
u Hidratação e nefroproteção, para minimizar os
o estudo anatômico no intraoperatório, se
efeitos da rabdomiólise
necessário, com arteriografia.
u Repouso em proclive V Associar fasciotomia, se tempo de isquemia
u Preservar o membro → não puncionar veias, nem prolongada (profilática) ou sinais de síndro-
colocar eletrodos me compartimental (terapêutica)
u Heparinização plena: deve ser iniciada já ao diag- W Membro inviável: amputação primária
nóstico sindrômico de OAA, exceto em casos de
trombose arterial aguda secundária a trauma
penetrante ou disseção
60
4. O UTROS DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS
u Trauma de membro inferior

W Mais frequente
W Apresentações diversas, em geral com ma-
nifestações osteomusculares ou articulares,
mas vale ressaltar que traumas de alta ener-
gia podem cursar com lesão venosa e TVP e
lesão arterial e OAA.
u Infecções de partes moles
W Celulite, erisipela ou linfangite
V Edema subcutâneo e não muscular – sem
empastamento; em geral, celulite, erisipela
e linfangite cursam com toxemia. Podem
evoluir com petéquias e flictenas, frequen-
temente associadas à linfadenomegalia
inguinal.
u Rotura muscular, a “Síndrome da Pedrada”: dor
súbita em panturrilha durante exercício, com he-
matoma subfascial e edema
u Miosite – de etiologia viral (principal), farmaco-
lógica – ex.: estatina ou após exercício intenso:
edema tenso doloroso, em geral proximal e bila-
teral; evolui com rabdomiólise
u Rotura de cisto de Baker: cisto sinovial locali-
zado na face posterior do joelho, que, quando
rompe, comprime poplítea e ainda libera líquido
sinovial, que se infiltra pelos músculos, levando
à dor e ao edema
u Tromboflebites: dor acompanhando o trajeto da
veia acometida, frequente em pacientes com va-
rizes e insuficiência venosa crônica. Pode estar
associada a edema, caso a insuficiência venosa
seja avançada, com esgotamento da capacidade
de compensação do sistema linfático. Trata-se de
um edema mole, depressível, vespertino e crônico.
REFERÊNCIAS
1. Sidawy NA, Perler BA. Rutherford’s vascular surgery and

endovascular therapy. 9. ed. Canadá: Elsevier; 2019.
61
Questão 1 digestiva alta, qual deve ser a conduta em relação

ao diagnóstico de TVP?
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) A trombose ve-
nosa profunda (TVP) maciça de membro inferior, ⮦ Filtro de veia cava inferior sem anticoagulantes.
que evolui com comprometimento do fluxo arterial
⮧ Filtro de veia cava inferior e dose profilática de
e risco de amputação, é conhecida como:
anticoagulantes orais diretos (DOACs).
⮦ doença arterial obstrutiva periférica. ⮨ Anticoagulação com anticoagulantes orais dire-
⮧ síndrome de Cockett. tos (DOACs) em dose menor.
⮨ flegmasia cerúlea dolens. ⮩ Trombectomia mecânica e filtro de veia cava.
⮩ síndrome de May-Thumer.
Questão 4
Questão 2
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS - GO - 2021) Qual dos se-
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO - SP - 2021) A guintes fatores não se enquadra em risco aumen-
tríade de Virchow para trombose venosa profunda tado para tromboembolismo venoso?
compreende:
⮦ Sexo feminino.
⮦ Estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão ⮧ Risco pelo Caprini Risk Assesment Model de
endotelial seis pontos.
⮧ Hipercoagulabilidade, edema e baixa perfusão ⮨ Estado puerperal.
tecidual
⮩ Colecistectomia laparoscópica.
⮨ Edema, assimetria e dor em panturrilha
⮩ Assimetria, estase venosa e baixa perfusão te-
cidual Questão 5
⮪ Nenhuma das alternativas (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SP - 2021) Um

paciente de 65 anos de idade deu entrada no ser-
viço de emergência, com quadro de dor súbita em
Questão 3
perna direita, de forte intensidade, há 45 minutos.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA Refere que fuma, há trinta anos, um maço de cigar-
USP - SP - 2021) Homem de 58 anos, etilista, é admitido ros por dia e que toma amiodarona, para controlar
em pronto atendimento com quadro de hematême- uma arritmia. Nega histórico de claudicação. Ao
se, sem instabilidade hemodinâmica. Durante inter- exame físico, apresenta membro inferior direito pá-
nação foi notado edema assimétrico de membros lido, cianótico, sem pulso poplíteo e tibial anterior, e
inferiores e então solicitado ultrassonografia duplex com perfusão tecidual reduzida. Membro esquerdo
que evidenciou trombose venosa profunda (TVP) sem alterações. Com base nessa situação hipoté-
fêmoro-poplítea. Além da solicitação de endoscopia tica, assinale a alternativa correta.
62
⮦ Se, no estudo angiográfico, for constatado si- Questão 7

nal de ponta de lápis e verificada a ausência de
circulação colateral, o diagnóstico será de em- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ - PR - 2021)
bolia arterial. Um paciente do sexo masculino de 78 anos de idade
será submetido a uma cirurgia de prótese total de
⮧ Se, no estudo angiográfico, for constatado si- quadril a esquerda. Foi encaminhado ao cirurgião
nal de taça invertida e observada a presença de vascular para uma consulta pre-operatória para
circulação colateral desenvolvida, o diagnóstico estratificação de risco para o desenvolvimento de
será de trombose arterial. trombose venosa profunda. Considerando esse
⮨ Trata-se de trombose arterial, sendo indicada a caso podemos afirmar:
realização de injeção de fibrinolítico intra-arterial.
⮦ Devido a idade do paciente, a imobilização no
⮩ Trata-se de embolia arterial, devendo ser indica- leito e ao porte da cirurgia podemos considerar
da a arteriografia e a embolectomia com cateter esse paciente como alto risco para o desenvol-
de Fogarty. vimento de trombose venosa profunda.
⮪ Medidas iniciais da insuficiência arterial aguda ⮧ O Índice de Massa Corpórea do paciente não
devem incluir o aquecimento do membro afetado interfere no risco de desenvolvimento de trom-
por meio da utilização de aquecimento direto e bose venosa profunda.
o repouso do leito em proclive. ⮨ O tipo de anestesia a ser realizada é indiferente
para o risco de desenvolvimento de trombose
venosa profunda.
Questão 6
⮩ Se o paciente tiver uma história previa de trom-
bose venosa profunda não muda o risco de de-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
senvolvimento de trombose venosa profunda na
USP - SP - 2021) Homem com quadro de dor de início
ocasião desta cirurgia.
súbito associado a parestesia, frialdade e cianose
de membro inferior esquerdo há cerca de 2 horas. ⮪ Se o paciente apresentar quadro sugestivo de
Ao exame, apresenta-se levemente sudoreico, em trombose venosa profunda no pós-operatório
bom estado geral, com ritmo cardíaco irregular, he- o exame mais indicado para o diagnóstico é a
modinamicamente estável (FC: 100 bpm e PA: 130 tomografia computadorizada.
x 80 mmHg), porém com cianose não fixa do joelho
para baixo, frialdade de todo o membro e ausência
de pulsos femoral, poplíteo e distais. Quais medi- Questão 8
das clínicas devem ser realizadas até tratamento
cirúrgico definitivo? (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES -
2021) O diagnóstico de trombose venosa profunda
requer alto índice de suspeita. O sinal de Homans
⮦ Fibrinólise sistêmica por via endovenosa peri-
é descrito por:
férica associado a vasodilatador periférico e
analgesia.
⮦ Redução da mobilidade da musculatura da pan-
⮧ Antiagregação plaquetária, analgesia, estatinas turrilha à movimentação passiva.
e uso de terapia hiperbárica com oxigênio. ⮧ Dor na panturrilha quando se faz extensão do pé.
⮨ Anticoagulação plena, analgesia e manter mem- ⮨ Dor na panturrilha quando se faz dorsiflexão
bros em proclive enfaixados sem compressão. do pé.
⮩ Anticoagulação profilática, analgesia, meias elás- ⮩ Ausência de pulsos artérias por compressão
ticas compressivas e elevação dos membros. venosa.
63
Questão 9 doenças. Foi atendido no posto de saúde com pa-

restesia, frialdade e palidez do pé direito com início
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES/UFRN - RN - 2021) há 24 horas quando estava andando de bicicleta.
Homem de 53 anos de idade, tabagista, apresentou Referia cansaço na panturrilha direita há mais ou
quadro de edema e dor no membro inferior esquerdo. menos dois anos e parestesia quando realizava
Ao exame ultrassonográfico, revelou trombo agudo maior esforço muscular nas pedaladas. Os sintomas
nas veias musculares da panturrilha e paredes es- desapareciam com a interrupção das pedaladas. Ao
pessadas e irregulares em veia femoral superficial, exame físico, apresentava, em membro inferior direi-
com debris e refluxo. Não foi encontrado nenhum to, pulsos femoral e poplíteo e ausência de pulsos
fator causal na investigação clínica. Evidenciou-se tibial posterior e pedioso, sem sopros. Apresentava
apenas haver dois cordões inflamatórios endurados, palidez, frialdade e parestesia de pododáctilos, mas
um no membro inferior direito e outro no membro a motricidade estava mantida. No membro inferior
superior direito, nos últimos três meses, que não le- esquerdo, pulsos presentes sem sopros. À flexão
varam à internação. Teve perda ponderal importante dorsal forçada ocorria diminuição acentuada dos
nos últimos quatro meses e constipação recente. O pulsos tibial posterior e pedioso no membro inferior
diagnóstico mais provável desse paciente é esquerdo. Considerando os dados de anamnese e
⮦ deficiência de proteína C e de proteína S. exame físico apresentados, em relação ao diagnós-
tico mais provável, assinale a alternativa correta:
⮧ síndrome paraneoplásica.
⮨ mutação para o Fator V.
⮦ Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea.
⮩ tromboangeíte obliterante.
⮧ Doença cística da artéria poplítea.
Questão 10 ⮨ Aneurisma de poplíteas bilateral com emboliza-

ção distal a direita.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2021) Homem de 18
anos, fazia entregas com bicicleta, sem outras ⮩ Tromboangeíte obliterante.
64
Questão 1 dificuldade:  promovendo a exposição da matriz extracelular su-

bendotelial, permitindo a adesão e ativação plaque-
Y Dica do professor: A maioria dos trombos dos mem-
tárias, favorecendo a formação trombótica pela libe-
bros inferiores localiza-se nos vasos distais (abaixo
ração de seus grânulos e alterações em sua forma.
da veia poplítea), porém, podem se propagar para os
Ocorre também a exposição do fator tecidual pelo
segmentos proximais (veia poplítea, femoral, ilíaca,
endotélio, que perdeu sua integridade, promovendo
cava). Os principais sinais e sintomas da TVP são:
dessa forma a ativação da via extrínseca da cas-
1) os inflamatórios da parede do vaso (dor à pal- cata de coagulação. Fisiologicamente, o caminho
pação e dorsiflexão do pé - sinal de Homans, dor à que o sangue percorre dentro de um vaso obede-
compressão da panturrilha pelo esfigmomanômetro ce a um fluxo laminar, onde as plaquetas se movi-
- sinal de Lowenberg); mentam no meio do vaso, separadas do endotélio
2) edema pela estase venosa e por uma zona clara de plasma que possui um fluxo
3) os embólicos pela fragmentação do trombo. mais lento e, dessa maneira, o tecido dos vasos se
mantém íntegro. Porém, com a ocorrência de alte-
Nesse contexto, a trombose venosa profunda maciça
rações nesse fluxo, seja por uma turbulência ou por
de membro inferior, que evolui com comprome-
estase sanguínea, o fluxo laminar é interrompido,
timento do fluxo arterial e risco de amputação, é
os fatores responsáveis pela coagulação e anticoa-
conhecida como flegmasia cerulea dolens. Flegmasia
gulação perdem sua homeostase e há uma maior
cerulea dolens é aplicada ao caso raro de marcado
ativação dos componentes celulares do endotélio,
edema e cianose do membro inferior devido a trom-
pela lesão desse tecido, predispondo à ocorrência
bose ileofemoral. A cianose é secundária à severi-
de trombos. O estado de hipercoagulabilidade pode
dade da oclusão venosa, envolvendo, geralmente, os
ser definido como qualquer alteração na via de coa-
vasos da coxa, veia safena e comunicantes. O edema
gulação sanguínea, como deficiência de moléculas
pode ser de tal intensidade que impede o fluxo arte-
anticoagulantes e até excessos de componentes
rial e causa isquemia. A apresentação é dramática,
responsáveis pela coagulação sanguínea, podendo
com dor, cianose, edema e petéquias hemorrágicas,
ser por causas genéticas ou adquiridas.
com elevada morbidade e mortalidade.
✔ resposta: C ✔ resposta: A
Y Dica do professor: A lesão endotelial é um compo- Y Dica do professor: Temos um paciente com história
nente envolvido na tríade e é de extrema importân- de sangramento recente, ou seja, contraindicação
cia, visto que pode ocorrer tanto independente de à anticoagulação que evolui com trombose veno-
outros fatores, quanto devido a alterações do fluxo sa de membro inferior. O que fazer? Esperar esse
sanguíneo normal, levando à formação do trombo, paciente fazer um tromboembolismo pulmonar
como veremos adiante. A lesão pode ocorrer dentro maciço e morrer? Não, nesses casos dispomos do
das câmaras cardíacas, no leito arterial ou venoso, filtro de veia cava inferior que funciona como um
65
‘’guarda-chuva’’ de êmbolos, impedindo que estes Categoria 4: dor em repouso

cheguem ao coração e ao pulmão. Categoria 5: lesão trófica pequena
Alternativa A: CORRETA. Exato, se empregamos o fil- Categoria 6: necrose extensa
tro de veia cava é justamente para não anticoagular.
Diante disso, em vista de quadro com membro
Alternativa B: INCORRETA. O filtro de veia cava entra
viável, a melhor conduta é a embolectomia com
para que possamos dispensar a anticoagulação
cateter de Fogarty.
por ora.
✔ resposta: D
Alternativa C: INCORRETA. Não impedirá o nosso pa-
ciente de evoluir com complicações.
Alternativa D: INCORRTEA. Trombectomia não é in- Questão 6 dificuldade: 
dicada de rotina em tromboses venosas… Nesse
caso, basta o filtro de veia cava. Y Dica do professor: Temos um paciente com um
quadro compatível com uma oclusão arterial aguda
✔ resposta: A (dor de início súbito + frialdade + cianose em MIE há
duas horas). Ao exame físico, apresenta ritmo car-
Questão 4 dificuldade:    díaco irregular (provavelmente a origem do êmbolo),
porém com cianose não fixa do joelho para baixo,
Y Dica do professor: Ninja, quando os fatores de frialdade de todo o membro e ausência de pulsos
risco reprodutivos femininos não são levados em femoral, poplíteo e distais. Ele merece tratamen-
conta, o risco de uma primeira trombose venosa é to cirúrgico com embolectomia, porém enquanto
duas vezes mais elevada nos homens do que nas aguarda esta intervenção, as medidas clínicas que
mulheres, sendo os outros fatores de risco mais devem ser tomadas são anticoagulação plena com
associados a trombose venosa. heparina para se evitar a progressão do êmbolo, a
resposta: A analgesia, já que ele tem dor e devemos mantê-lo
✔
confortável, e manter o membros em proclive en-
faixados sem compressão, para manter o membro
Questão 5 dificuldade:   aquecido e não piorar ainda mais o quadro.
Y Dica do professor: O quadro clínico apresentado ✔ resposta: C
pela banca é típico de oclusão arterial aguda.
O quadro é caracterizado por dor de forte intensi-
dade, sensação de frio, parestesia ou anestesia,
palidez e ausência de pulso. O diagnóstico é clínico Y Dica do professor: Em casos de operações eleti-
e é necessária angiografia imediata para confirmar vas, o primeiro passo é a verificação das condições
localização da oclusão, identificar fluxo colateral e clínicas basais do paciente. Existem circunstâncias
orientação terapêutica. O tratamento consiste em clínicas em que o risco espontâneo de complicações
embolectomia (cateter ou cirurgia), trombólise ou é muito alto, independentemente do procedimento
cirurgia de revascularização miocárdica. A deci- cirúrgico a ser adotado. Na história supracitada a
são de fazer tromboembolectomia ou trombólise idade do paciente constitui um fator importante de
cirúrgica baseia-se na gravidade da isquemia, na risco. Existe também o risco intrínseco do procedi-
extensão ou localização do trombo e no estado de mento cirúrgico que corresponde à probabilidade
saúde geral do paciente. de ocorrência de eventos cardiovasculares periope-
De acordo com Rutherford: ratórios, independente das variáveis clínicas dos
Categoria 0: assintomático pacientes. Ele está relacionado à duração do pro-
cedimento, ao estresse hemodinâmico, e à perda
Categoria 1: claudicação leve
de sangue e fluidos que ocorre durante a interven-
Categoria 2: claudicação moderada ção, sendo que essa situação possui dois fatores
Categoria 3: claudicação severa importantes: a imobilização e o porte da cirurgia.
66
Alternativa A: CORRETA. Vide dica do autor. Questão 9 dificuldade:   
Alternativa B: INCORRETA. A obesidade está relacio- Y Dica do professor: Mais de 50 anos, tabagista, com
nada a diversas morbidades que influenciam na perda ponderal e constipação; faltou citar sangra-
avaliação e no manejo perioperatório, como DAC, mento retal para ficar mais claro o quadro de neo-
IC, hipertensão arterial sistêmica, HP, TVP e baixa plasia colorretal!
capacidade funcional. O excesso de peso também
Alternativas A e C: INCORRETAS. Estas trombofilias
é associado a problemas do sistema respiratório,
não geram perda de peso acentuada.
como a redução da capacidade residual funcional,
atelectasias e shunts pulmonares, que resultam em Alternativa B: CORRETA. Lembrar que neoplasia por
risco de dessaturação rápida diante da combina- si só já pontua no escore de Wells de TVP!
ção de elevada taxa metabólica basal e demanda Alternativa D: INCORRETA. Cuidado! Todos sabemos
de oxigênio. que a TAO ocorre em homens mais velhos e é for-
Alternativa C: INCORRETA. O tipo de anestesia utiliza- temente associada a tabagismo, PORÉM acomete
do durante operação parece influenciar no risco de vasos de pequeno calibre!
desenvolver a TVP, sendo que esse risco parece ser ✔ resposta: B
maior na anestesia geral que na peridural e princi-
palmente relacionada ao tempo elevado de imobi-
lização dos membros inferiores durante a cirurgia.
Alternativa D: INCORRETA. Episódio prévio de doença Y Dica do professor: Sempre lembrar de síndrome
tromboembólica constitui um importante fator de do aprisionamento da poplítea em indivíduos jovens
risco para novos episódios. claudicantes, é a principal causa.
Alternativa A: CORRETA. A questão traz um caso
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico é feito a par-
clássico de síndrome do aprisionamento da artéria
tir de história e exame clínico (edema, dor e eritema
poplítea, causada pela compressão extrínseca da
envolvendo o local) e confirmado por exames de
artéria poplítea por estruturas musculotendíneas,
imagem. O Doppler venoso é o exame de escolha,
sendo a principal causa de claudicação intermi-
tendo valor preditivo positivo de 94%, além da van-
tente em indivíduos adultos jovens que praticam
tagem de poder ser feito à beira-leito.
esportes regularmente. Os sintomas isquêmicos
✔ resposta: A pela compressão arterial são desencadeados ou
piorados pelo exercício físico e os dois testes pro-
pedêuticos que identificam essa patologia são a
Questão 8 dificuldade:  dorsiflexão ou hiperextensão do pé, como vimos que
foi identificado no membro contralateral. O quadro
Y Dica do professor: A trombose venosa profunda de oclusão arterial aguda apresentado decorre da
possui uma apresentação clínica variada e alguns complicação final dessa síndrome: trombose da
sinais semiológicos que valem a pena serem lem- artéria poplítea secundária à lesão da parede pela
brados. A questão é sobre o sinal de Homans, carac- compressão extrínseca crônica.
terizado por dor ou desconforto na panturrilha após
Alternativa B: INCORRETA. A doença cística da artéria
dorsiflexão passiva do pé (Alternativa C correta).
poplítea é um importante diagnóstico diferencial da
Aqui vale a pena relembrar outros sinais na TVP. O
sd do aprisionamento da poplítea, porém acomete
Sinal da Bandeira: menor mobilidade da panturrilha
indivíduos mais velhos (40-50 anos), é muito rara,
quando comparada com o outro membro e o Sinal
dificilmente bilateral, não tem relação com o exer-
de Bancroft: dor à palpação da panturrilha contra
cício físico, sendo os sintomas piorados pelo cres-
estrutura óssea.
cimento do cisto, e é identificada a teste de flexão
✔ resposta: C do joelho, não da mobilização do pé.
67
Alternativa C: INCORRETA. Aneurisma da artéria po-

plítea é um importante diagnóstico diferencial da
sd do aprisionamento da poplítea, porém acome-
te indivíduos mais velhos (>40 anos), com fatores
de risco para aterosclerose, não tem relação com
o exercício físico, e é identificada no exame físico
por pulso poplíteo hiperpulsátil.
Alternativa D: INCORRETA. A TAO acomete pequenos
vasos, portanto tem manifestações mais distais,
tem forte associação com tabagismo e evolução
mais insidiosa.
✔ resposta: A
68
Capítulo
ANEURISMAS VASCULARES
4

u Aneurismas de aorta representam o aumento do diâmetro do vaso em pelo menos 50%, ocorrendo nor-
malmente por processo degenerativo (aterosclerose) e tendo como principal fator de risco o tabagismo.
O local de incidência mais comum é na aorta abdominal, sendo em sua maioria assintomáticos. Seu diag-
nóstico se dá com USG Doppler ou angiotomografia. O maior risco é o de ruptura; portanto, atente para as
indicações de abordagem cirúrgica.
1. A NEURISMAS DE AORTA das fibras elásticas nas camadas média e ad-

ventícia → deposição compensatória tabágica.
W Principal fator de risco: tabagismo.
u Definição: dilatação arterial > 50% do tamanho
esperado. u Outras (menos comuns):
W Principal localização: aorta abdominal → maio- W Arterites: Takayasu, poliarterite nodosa, Beh-
ria infrarrenal. çet, Kawasaki.
u Pseudoaneurisma: dilatação que não envolve W Congênitas: síndrome de Turner, doenças do
todas as camadas da parede do vaso. colágeno (Síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos).
W Infecções: sífilis, tuberculose, candidíase, as-
DICA pergilose, CMV e clamídia;
Pseudoaneurismas são formados por lesões
arteriais (geralmente punções) com ruptura da
W Pós-estenóticas, anastomótica, associadas
parede e contenção do sangue extravasado pelos a dissecções.
tecidos adjacentes. Pode ser identificado como uma
massa pulsátil, dolorosa e com tamanho variável 1.2. EPIDEMIOLOGIA
no trajeto de uma artéria. A compressão manual
costuma levar à trombose local e resolução do u Maioria de etiologia degenerativa, do tipo fusifor-
quadro. Cirurgias podem ser necessárias em casos
me, e localizada na porção infrarrenal.
refratários.
u Maior prevalência em homens acima de 65 anos.
u Principais fatores de risco:
1.1. ETIOPATOGENIA
W Antecedente familiar positivo em parente de
primeiro grau.
u Principais: degenerativos (inespecíficos ou ate- W Carga tabágica.
roscleróticos). W Etnia branca e asiática.
W Decorrem da presença anormalmente elevada W Dislipidemia e aterosclerose.
de metaloproteinases e da deficiência de enzi- W Outros aneurismas arteriais, antecedente de
mas antiproteolíticas → degradação exagerada dissecção, trauma arterial.
69
Aneurismas vasculares Cirurgia Vascular
W Idade avançada. álgica critério de iminência de rotura ou rotura

W Defeitos de parede abdominal (hérnias umbi- vigente. Além da dor, outros sintomas podem ser:
licais, inguinais etc.). W Compressão de estruturas vizinhas, por exem-
plo, obstrução duodenal parcial.
u Principais fatores protetores: sexo feminino e
diagnóstico de diabetes mellitus. W Isquemia distal: pode ocorrer por trombose
não oclusiva com embolização, em geral para
u Principais fatores de risco de rotura:
artérias digitais (“blue toe syndrome”), artérias
W Tamanho. viscerais (isquemia de órgãos pélvicos) ou,
W Tabagismo. mais raramente, pode haver trombose oclusi-
va, levando à isquemia pélvica e de membros
W Morfologia sacular.
inferiores.
W Sexo feminino.
W Fistulização.
W Hipertensão arterial sistêmica. V Fístula aorto-cava – leva à insuficiência car-
W Crescimento acelerado. díaca grave (fístula de alto débito) e óbito
se não tratada.
Tabela 1. Risco de ruptura de um AAA em um ano. V Fístula aorto-entérica – evolui com exte-
Diâmetro do
riorização do sangramento (hemorragia
Risco de ruptura (%/ano) digestiva).
aneurisma (cm)
<4 0 V Fístula aorto-ureteral (rara) – ocorre mais

quando há acometimento de ilíacas e fístula
4-5 0,5-5
para o ureter com hematúria ou varicocele
5-6 3-15 esquerda aguda.
6-7 10-20 Infecção secundária: portadores de aneurismas
W
7-8 20-40
com sinais clínicos e/ou laboratoriais infeccio-
sos + sinais tomográficos sugestivos, como:
>8 30-50 aneurisma sacular ou multilobulado, inflama-
Fonte: Elaborada pela autora. ção de tecidos moles periaórticos, presença
de ar intramural e coleção perivascular.
1.3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
W Rotura: complicação de altíssima morbimor-
talidade que se apresenta com a tríade clássi-
ca: dor abdominal súbita + massa abdominal
u O aneurisma de aorta abdominal (AAA) pode ser
pulsátil + choque hipovolêmico, que pode ser
sintomático ou assintomático. A maioria dos ca-
transitório se houver tamponamento.
sos é assintomática. Especialmente os pacientes
magros (30%) podem ter massa abdominal pul-
DICA
sátil como sinal de exame físico, sendo o sinal de A ausência de massa pulsátil no epigástrio
alarme para aneurisma instável ou roto. Quando com delimitação periumbilical do aneurisma cha-
sintomáticos, apresentam-se com dor, geralmente ma-se sinal de DeBakey e é um forte indício que o
de localização mesogástrica, que pode apresen- aneurisma esteja restrito à aorta infrarrenal.
tar irradiação para testículos, dorso ou flancos.
Aneurismas de aorta podem também se mani-
festar como dor lombar refratária, por corrosão 1.4. DIAGNÓSTICO
de corpo vertebral. Vale lembrar que toda dor
abdominal em portador de aneurisma de aorta u Existem alguns exames complementares que
abdominal deve ser valorizada. Ordinariamente, podem auxiliar no diagnóstico de AAA. Dentre
aneurismas são indolores, sendo a manifestação eles, destacamos:
70
Aneurismas vasculares Cap. 4
W Radiografia de abdome: detecta aneurismas de fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes

calcificados. Costuma ser achado de exame com baixo ritmo de filtração glomerular.
em investigação de lombalgia (às vezes oca- u Arteriografia: Por ser um exame invasivo com
sionada pelo aneurisma). utilização de contraste, é realizada mais duran-
W Ultrassonografia de abdome: método mais te procedimentos invasivos ou durante correção
utilizado. endovascular.
V Avalia a localização, diâmetro e é muito útil
para a avaliação evolutiva do aneurisma e 1.5. R ASTREAMENTO
controle de crescimento.
V Limitação: avaliação de rotura, por três prin- u A maioria dos guidelines defende que deve ser
cipais razões: realizado um Doppler arterial de aorta de screening
t Método examinador-dependente. em homens acima de 65 anos. Alguns guidelines
t A presença de interposição gasosa atra- incluem também familiares de primeiro grau de
palha a avaliação. portadores de AAA.
t Maioria dos aneurismas tem posição re- u A diretriz brasileira sugere rastreamento em po-
troperitoneal. pulação de risco, considerada como homem de
W Tomografia computadorizada: 65 a 75 anos que seja tabagista atual ou prévio
(evidência 1A) ou com familiar de primeiro grau
V Exame de imagem de escolha para diag-
com AAA com indicação cirúrgica ou que faleceu
nóstico e avaliação pré-operatória, por ser
por rotura (evidência 2C).
o mais preciso para avaliar diâmetro, forma,
localização, extensão, colos proximal e distal,
complicações e condições não associadas, 1.6. TRATAMENTO
mas que podem interferir no manejo (rim em
ferradura, veia renal retroaórtica). u Após diagnosticado um AAA, é importante de-
u Para a vida e para a prova, fique atento aos sinais finir os pacientes que apresentam indicação de
de iminência de rotura (AAA instável): correção cirúrgica. O manejo clínico não é capaz
W Sinal do crescente, imagem em casca de cede reverter o AAA.
bolas (hematoma entre camadas). W Tratamento conservador:
W Blebs (debilidade de parede), irregularidades V Seguimento.
parietais, falhas na calcificação. t Habitualmente realizado com USG, exame
W Áreas hiperatenuantes no interior de trombos de menor custo e não invasivo.
murais.
W Aorta contornando corpo vertebral (“draped Tabela 2. Intervalo de triagem ultrassonográfica
aorta sign”). em relação ao tamanho do AAA.
u Além disso, saiba também os sinais de rotura: 2,6 a 2,9 cm: a cada cinco anos
W Hematoma retroperitoneal, borramento pe- 3 e 3,4 cm: a cada três anos
ritoneal.
3,5 e 4,4 cm: a cada 12 meses
W Parede aórtica indefinida.
4,4 e 5,4 cm: a cada seis meses
W Extravasamento de contraste.
Fonte: Townsend et al.2
u Ressonância Nuclear Magnética: Fornece quase
as mesmas informações da TC exceto pela calci-
ficação aórtica, que é uma informação relevante V Medidas clínicas / medicamentos.
para o manejo operatório, e ainda é um exame t O principal modificador de risco é a ces-
menos disponível e utiliza gadolíneo, com risco sação do tabagismo.
71
t Nenhuma droga é capaz de reverter um Tabela 3. Tipos de endoleak e manejo.

AAA. Também não há evidência que al- Tipo de endoleak Conduta
guma droga possa desacelerar o cresci-
mento de um AAA. O tratamento basal é I – Vazamento pela extre-
midade da prótese: pode
feito com controle de comorbidades com ser imediato ou tardio, por Reintervenção indicada
AAS, estatina e controle de HAS. mal-locação ou desloca- assim que diagnosticado
mento da prótese, ou por – angioplastia com balão,
t Exercício físico moderado deve ser reali- aumento da extensão da
progressão da doença.
zado, evitando-se os que envolvam prensa prótese.
IA – extremidade proximal
abdominal (manobra de Valsalva).
IB – extremidade distal
W Tratamento cirúrgico.
II – Vazamento por refluxo Geralmente se resolve sem
V Indicações cirúrgicas eletivas: de artérias (75%) intervenção. Intervir se saco
Diâmetro >= 5,5 cm em homens, >=5 cm aneurismático em cresci-
t IIA – artéria mesentérica
mento: embolização sele-
em mulheres. inferior
tiva da artéria-fonte do en-
t Crescimento > 0,5 cm/6 meses ou 1 cm/1 IIB – artérias lombares chimento, ligadura cirúrgica.
ano. Reintervenção indicada as-
III – Vazamento na conexão sim que diagnosticado – di-
t Associação com outros aneurismas ar- das próteses. latação com balão se o pro-
teriais periféricos ou viscerais. IIIA – por afastamento das blema for falha na vedação
t Aneurisma sintomático. próteses. na área de sobreposição de
IIIB – por fratura. prótese ou colocação de
t Morfologia sacular e > 5 cm, associada extensão, se necessário.
a blebs ou de etiologia micótica.
IV – Vazamento através dos Geralmente se resolve sem
u Modalidades cirúrgicas: o tratamento pode ser poros da endoprótese. intervenção.
aberto, o que envolve o clampeamento da aorta
V – Endotensão; reenchi-
acima e abaixo do aneurisma, com abertura do mento do saco aneurismá- Intervenção indicada em
saco aneurismático e sutura de prótese nos co- tico por fonte não identi- casos selecionados.
los proximal e distal(is); ou endovascular, com ficável.
locação de endoprótese cobrindo o aneurisma. Fonte: Elaborada pela autora.
A escolha da modalidade mais apropriada de-
pende das condições clínicas do paciente (ida- 1.7.2. Técnica aberta
de, comorbidades) e anatômicas do aneurisma
(principalmente os colos). A mortalidade geral u Complicações intraoperatórias.
em longo prazo é equivalente. W Choque após desclampeamento por redução
súbita da pós-carga e depressão miocárdica
1.7. COMPLICAÇÕES pela liberação de substâncias de metabolismo
anaeróbio. Conduta: hidratação EV (principal),
1.7.1. Técnica endovascular instalar DVA.
W Paraplegia flácida: comprometimento de arté-
u A principal complicação específica desse tipo rias lombares. Extremamente raro nos aneu-
de reparo é o endoleak, o vazamento de sangue rismas infrarrenais, mas pode acontecer em
para o saco aneurismático. até 7% dos aneurismas suprarrenais. Conduta:
u Esse vazamento pode ocorrer das seguintes ma- elevar a pressão de perfusão medular – pun-
neiras, que definem os tipos de endoleak. ção liquórica para aliviar pressão, otimizar PA,
transfusão de hemácias.
W Lesão iatrogênica de órgãos, lesão do plexo
hipogástrico autonômico (secura vaginal, eja-
culação retrógrada).
72
W Sangramento difuso por consumo de fatores

de coagulação. 3. A NEURISMAS DE ARTÉRIA
POPLÍTEA E FEMORAL
W Isquemia de colón e/ou pélvica, por ligadura
da artéria mesentérica inferior – um dos pas-
sos cirúrgicos habituais, sendo de exceção o u O aneurisma de artéria poplítea, apesar de raro,
seu reimplante. Condição piorada se houver é o aneurisma de artéria periférica mais comum
concomitantemente exclusão de artéria ilíaca (70%), seguido pelo femoral. Ambos são comu-
externa sem reimplante, por exemplo em ca- mente associados a outros aneurismas, principal-
sos de aneurisma de ilíaca comum associa- mente aortoilíacos (70%) e bilateralidade (50%).
do, sendo a prótese ancorada distalmente na u Diferentemente dos AAA, a principal complica-
ilíaca externa. ção desses aneurismas é a alta taxa de eventos
W Isquemia distal, que pode decorrer do clam- tromboembolísticos distais, que pode resultar
peamento ou de tromboembolismo. em isquemia do membro. Por esse motivo, inde-
u Complicações pós-operatórias: pendentemente do seu tamanho ou sintomas, os
aneurismas poplíteos e femorais devem sempre
W Precoces: íleo, atelectasia, IRpA, IAM, isque-
ser corrigidos cirurgicamente. A ressecção da
mia mesentérica ou distal, IRA, pancreatite
área dilatada com interposição de by-pass venoso
(manipulação cirúrgica), Sd compartimental
costuma ser o tratamento de escolha.
abdominal (excesso de fluido), TVP.
W Tardias: hérnia incisional, aneurisma anasto-
mótico (20% em 15ª), infecção, fístula (aorto-
-entérica), trombose da prótese. REFERÊNCIAS
1. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
2. A NEURISMAS TORÁCICOS Sabiston textbook of surgery: the biological basis of
E TORACOABDOMINAIS modern surgical practice. 20. ed. Philadelphia: Elsevier;
2016.
2. Feldman D, Rimon U. Rupture of Abdominal Aortic Aneurys-
u São raros, de origem degenerativa (aterosclerose) mentity description and radiological evaluation for treat-
e possuem manejo e indicações cirúrgicas seme- ment decision. In: European Congress of Radiology; 2014;
lhantes aos AAA. Pelo acometimento de artérias Vienna. Vienna: European Society of Radiology; 2014.
viscerais e grandes vasos da aorta, a complexi- 3. Sidawy AP, Perler BA. Rutherford’s vascular surgery and
dade técnica da sua correção cirúrgica é maior. endovascular therapy. 9.ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
73
Questão 1 ⮦ Tratamento endovascular de urgência do aneu-

risma de aorta abdominal, se as condições ana-
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO
tômicas do aneurisma forem favoráveis.
ESTADUAL - 2021) Acerca da indicação de tratamento
cirúrgico do aneurisma de aorta abdominal, assi- ⮧ Manter rigoroso controle pressórico em níveis
nale a alternativa correta. de 120/80 mmHg, avaliação e melhor preparo do
paciente para cirurgia convencional.
⮦ Estudos atuais comprovam que somente o diâ- ⮨ Tratamento cirúrgico convencional de urgência
metro > 5 cm é indicativo de intervenção por quadro de aneurisma de aorta abdominal
⮧ Caso haja melhora por meio do tratamento clí- roto e tamponado.
nico com estatinas e antiagregantes plaquetá- ⮩ Solicitar nova angiotomografia de urgência para
rios, a microembolização distal não será mais afastar aneurisma inflamatório e decidir pela ne-
um critério de indicação cirúrgica. cessidade ou não de tratamento cirúrgico.
⮨ A velocidade de crescimento do diâmetro do
aneurisma não tem importância, desde que se
Questão 3
mantenha abaixo de 4,5 cm.
⮩ A trombose aguda do aneurisma não é um in- (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RJ - 2021) Ho-
dicativo de intervenção, uma vez que sua ocor- mem, 65 anos, foi operado de aneurisma de aorta
rência resolve a complicação mais temida, que abdominal por via endovascular, sem intercorrên-
é a rotura. cias. Na angiotomografia de controle de 1 ano, ob-
⮪ Na indicação cirúrgica eletiva, a consideração servou-se falha de selamento na porção proximal
da expectativa de vida é fundamental para a de- da protese. Pode-se afirmar que este vazamento é
cisão da indicação da intervenção. classificado como endoleak tipo:
⮦ III.
Questão 2 ⮧ II.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP - 2021) Homem, ⮨ IB.
71 anos de idade, é admitido com dor abdominal ⮩ IA.
em mesogástrio, contínua, com irradiação lombar
há 7 horas. Nega trauma ou queda. Trouxe uma an-
Questão 4
giotomografia prévia que confirmou aneurisma de
aorta abdominal infrarrenal. Exame físico: corado, (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ - PA - 2021) Um advoga-
consciente, eupneico, PA = 160/90 mmHg, FC = 92 do de 68 anos de idade chega ao consultório para
bpm, com dor à palpação da aorta abdominal. Pul- consulta de rotina. Não refere nenhuma queixa.
sos presentes e normais em membros inferiores. Tem história de hipertensão arterial e hipercoles-
Qual é a conduta mais adequada? terolemia. É tabagista de 25 cigarros por dia há 20
anos. No momento usando losartana 50mg 2 x dia,
74
hidroclorotiazida 25mg/dia, atenolol 25mg/ dia e ro- Questão 6

suvastatina 20mg. A pressão arterial é de 130 x 85
mmHg e o pulso de 50 bpm. No exame do abdome (SCMRP – SP – 2020) Com relação ao aneurisma de aor-
é palpada uma massa pulsátil à esquerda próxima ta abdominal, é correto afirmar que:
da cicatriz umbilical medindo aproximadamente
⮦ O exame físico abdominal normal exclui a neces-
4cm. O diagnóstico de aneurisma infrarrenal me-
sidade de investigação complementar.
dindo 4,3cm é confirmado pela tomografia compu-
tadorizada. Todas as seguintes afirmativas acerca ⮧ Indica-se intervenção nos aneurismas maiores
dessa condição clínica são verdadeiras, EXCETO: que 5,5 cm de diâmetro.
⮨ O exame padrão-ouro para o diagnóstico é a
⮦ Os aneurismas da aorta abdominal, em sua aortografia.
maioria são assintomáticos. ⮩ A associação entre aneurisma de aorta abdomi-
⮧ O risco de ruptura em 5 anos é de 1 a 2% nos nal e doença arterial coronária é baixa.
aneurismas com menos de 5 cm.
⮨ A intervenção cirúrgica ou endovascular está Questão 7
indicada em qualquer paciente com sintomas
(HC – UFPR – PR – 2020) No que diz respeito aos aneu-
ou aneurisma em rápida expansão.
rismas da aorta abdominal, considere as seguintes
⮩ A avaliação cardiológica é essencial visto que afirmativas:
é comum a coexistência de doença arterial co-
1. A maioria dos aneurismas é de natureza dege-
ronariana.
nerativa, em contraste com os aneurismas infec-
⮪ A intervenção cirúrgica ou endovascular está ciosos (micóticos), inflamatórios, ou doença do
indicada em fumantes com aneurismas meno- tecido conjuntivo.
res que 4cm. 2. Hipercolesterolemia, tabagismo, hipertensão e
sexo masculino são condições associadas ao
desenvolvimento do aneurisma.
Questão 5
3. O principal preditor para o risco de ruptura do
aneurisma é a sua extensão em comprimento:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – SP – 2020)
quanto mais longo o aneurisma, maior o risco
O diâmetro máximo normal da aorta abdominal é
de ruptura.
de 2,0 cm. Podemos apenas apontar como inade-
quado que: 4. Tratamento cirúrgico deve ser recomendado
para aneurismas com diâmetro máximo de
⮦ A dilatação da aorta abdominal, quando atinge 5,5 cm e que apresentem crescimento superior a
um diâmetro 20% maior do que o esperado, ou 5 mm em 6 meses, ou 1 cm em 1 ano. Assinale
3,0 cm nos adultos, é chamada de aneurisma. a alternativa correta.
⮧ Aneurismas da aorta abdominal (AAA) são en- ⮦ Somente a afirmativa 1 é verdadeira.

contrados incidentalmente com frequência, so- ⮧ Somente as afirmativas 3 e 4 são verdadeiras.
bretudo na população idosa, sendo responsáveis ⮨ Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras.
por 90% a 95% de todos os casos de aneurisma
⮩ Somente as afirmativas 1, 2 e 4 são verdadeiras.
de aorta.
⮪ As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras.
⮨ Estima-se que a prevalência dos AAA é de 2%
na população com 60 anos e de cerca de 5%
após os 70 anos. Questão 8
⮩ Aneurismas da aorta abdominal (AAA) são 2 a 3 (CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP – 2020) Homem, 72
vezes mais comuns no sexo masculino. anos, portador de aneurisma de aorta abdominal
75
procura o pronto-socorro com quadro de dor abdo- de seguimento, identificou-se aneurisma de aorta
minal de forte intensidade, associada à hipotensão descendente, de 7,5 cm no seu maior diâmetro, com
e sudorese. Qual é a melhor conduta nesse caso? colo inadequado para a artéria subclávia esquerda,
estendendo-se até 2 cm acima do tronco celíaco.
⮦ Tomografia de aorta. A conduta deve ser:
⮧ Aortografia.
⮦ Seguimento com angiotomografia a cada 6 me-
⮨ Analgesia.
ses, pois, em pacientes assintomáticos, esse
⮩ Cirurgia imediata. diâmetro não indica tratamento cirúrgico.
⮧ Tratamento endovascular com cobertura da ar-
Questão 9 téria subclávia esquerda, visando ampliar a área
de fixação proximal da endoprótese aórtica.
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2020) Um ho-
mem de 65 anos, tabagista de 1 maço de cigarros ⮨ Tratamento endovascular, com revascularização
ao dia há 40 anos, sem DPOC (doença pulmonar cirúrgica ou endovascular da artéria subclávia
obstrutiva crônica) ou outras comorbidades, é por- esquerda, pois há potencial risco para paraple-
tador de aneurisma fusiforme da aorta abdominal gia se esse vaso não for preservado.
infrarrenal, assintomático, descoberto em exame de ⮩ Tratamento cirúrgico por toracotomia lateral
rotina. Está indicada correção cirúrgica do aneuris- esquerda, com reimplante da artéria subclávia
ma desse paciente, se o aneurisma tiver diâmetro esquerda, uma vez que tem a mesma morbi-
a partir de mortalidade perioperatória que o tratamento
endovascular.
⮦ 5,5 cm.
⮧ 6,0 cm.
Questão 12
⮨ 4,0 cm.
⮩ 4,5 cm. (SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO
CEARÁ – 2017) Paciente do sexo masculino, 70 anos,
⮪ 5,0 cm.
hipertenso, etilista, portador de insuficiência co-
ronariana com angina estável, sem história de dor
Questão 10 abdominal. Durante exame de ultrassom para in-
vestigação de elevação de enzimas hepáticas, foi
(FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS – RJ – 2020) Entre os evidenciado aneurisma de aorta abdominal. Foi
fatores de risco abaixo, qual não está associado ao então submetido à angiotomografia de abdome,
desenvolvimento e à expansão de um aneurisma de que apresentou um aneurisma fusiforme da aorta
aorta, mas sim a maior risco de ruptura? abdominal infrarrenal medindo 4,2 cm no maior
⮦ História familial. diâmetro, com trombos murais. Um ano após o
achado, a angiotomografia foi repetida e mostrou
⮧ Sexo feminino.
um aumento do aneurisma, apresentando 4,5 cm
⮨ Carga tabágica. no maior diâmetro. Qual medida deve ser tomada?
⮩ Nível de atividade das metaloproteinases.
⮦ Correção aberta do aneurisma, devido ao risco
⮪ Nenhuma das alternativas anteriores.
de ruptura.
⮧ Controle da hipertensão e repetição do exame
Questão 11 após 6 meses.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2020) Paciente em ⮨ Correção endovascular do aneurisma, devido ao
pós-operatório tardio de correção cirúrgica de aneu- alto risco cirúrgico.
risma aorto-ilíaco, com prótese de dácron por inter- ⮩ Como só houve crescimento de 3 mm, não há
posição aorto bi-ilíaca externa. Em angiotomografia necessidade de manter seguimento.
76
Questão 13 ⮨ Os da aorta abdominal (AAA) se localizam, em

sua maioria (perto de 90%), abaixo das renais;
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO são fusiformes e associados à arteriosclerose e
– 2016) O aneurisma de aorta está associado a todas hipertensão arterial sistêmica, embora tenham
as condições abaixo, EXCETO: pouca relação com diabetes mellitus.
⮩ Os toracoabdominais predominam em pacientes
⮦ Osteogênese imperfeita
jovens e não têm relação com arteriosclerose.
⮧ Síndrome de Marfan ⮪ Os AAA não podem causar hemorragia digestiva.
⮨ Síndrome de Ehlers-Danlos
⮩ Síndrome de Loeys-Dietz Questão 15
⮪ Arterite de Takayasu (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP/SP – 2017)
Com relação à dissecção da aorta, é correto afirmar:
Questão 14 ⮦ Quando a origem for localizada na aorta ascen-
dente, é denominada Stanford B.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
– 2015) Em relação aos aneurismas arteriais, assinale ⮧ Os pacientes geralmente encontram-se hipo-
a afirmativa CORRETA. tensos.
⮨ Hipertensão deve ser controlada com hidralazi-
⮦ Os micóticos são geralmente fusiformes. na endovenosa.
⮧ Os micóticos são decorrentes de fungemia grave, ⮩ Acidente vascular cerebral pode ser primeiro
sendo a Candida albicans seu principal patógeno. sintoma.
77
Questão 1 dificuldade:  há 7 horas. Apresenta-se hipertenso, com frequên-

cia cardíaca no limite superior da normalidade, dor
Y Dica do professor: Sobre as indicações de trata-
à palpação da aorta abdominal e pulsos presentes
mento cirúrgico do aneurisma de aorta abdominal,
em membros inferiores, o que nos indica que não
temos o seguinte:
houve a ruptura do aneurisma, mas sim apenas
Diâmetro: > 5 cm em mulheres, > 5,5 cm em homens; sua expansão aguda. A conduta nestes casos é
Crescimento: > 1 cm em 1 ano ou > 0,5 mm em 6 realizar o tratamentode urgência, já que há grande
meses; risco que o aneurisma se rompa brevemente. Se as
Morfologia: saculares devem ser abordados; condições anatômicas forem favoráveis, podemos
optar pela via endovascular, que é o método de es-
Sintomáticos
colha devido sua menor morbidade cirúrgica, mas
Alternativa A: INCORRETA. A indicação de acordo com se a anatomia não for favorável, deverá ser realiza-
o diâmetro depende do gênero. da a cirurgia aberta.
Alternativa B: INCORRETA. Microembolização distal Alternativa A: CORRETA. Conforme mencionado na
se manifesta pela síndrome de ‘’blue toe’’, é indica- dica, o tratamento endovascular é de escolha, e
ção cirúrgica. deve ser realizado em caráter de urgência devido
Alternativa C: INCORRETA. A velocidade de cresci- ao risco de ruptura.
mento é um parâmetro para indicação cirúrgica. Alternativa B: INCORRETA. O método de escolha é o
Alternativa D: INCORRETA. A trombose aguda do aneu- tratamento endovascular, e não a cirurgia conven-
risma entra como ‘’critical wall stress-wall strength cional. Além disso, não podemos esperar muito
relationship’’, que é um parâmetro que reflete maior tempo para que a conduta definitiva seja tomada,
risco de ruptura. visto que há grande risco de rotura no momento.
Alternativa E: CORRETA. Com certeza, a cirurgia para Alternativa C: INCORRETA. Não há indícios de que se
correção de aneurisma de aorta abdominal é de trata de um aneurisma abdominal roto e tampona-
alto risco, assim, é importante pesar os riscos e do, já que os pulsos em membros inferiores estão
benefícios levando em consideração o status per- normais e o paciente não se apresenta hipotenso.
formance do paciente em questão; claro, isso em Além disso, caso fosse de fato um aneurisma roto
um cenário eletivo. tamponado, a cirurgia seria de emergência, e não
✔ resposta: E de urgência.
Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de
uma nova angiotomografia. Como o paciente não
Questão 2 dificuldade:    apresenta febre ou prostração, afastamos a pos-
sibilidade de aneurisma inflamatório e pensamos
Y Dica do professor: Temos um paciente sabidamente
em sua expansão, o que necessita de tratamento
portador de aneurisma de aorta abdominal infrarre-
cirúrgico o mais breve possível.
nal que procura serviço médico devido dor contínua
abdominal em mesogástrio com irradiação lombar ✔ resposta: A
78
Questão 3 dificuldade:   que AAAs menores que 5 cm se rompam, isso

acontece. Por exemplo, em uma revisão sistemá-
Y Dica do professor: Endoleak é a causa mais co- tica que incluiu 21 estudos de pacientes com AAA
mum de reabordagem após correção endovascu- também relatando resultados de AAA, 37 de 2323
lar de aneurisma de aorta abdominal. O endoleak (1,6 por cento) com AAA entre 3,0 e 5,4 cm segui-
nada mais é do que o ‘’vazamento’’ de sangue para ram para a ruptura.
dentro do aneurisma, ou seja, o aneurisma continua
Alternativa C: CORRETA. O reparo do aneurisma en-
crescendo e sob risco de ruptura.
dovascular reduz a morbidade e mortalidade pe-
Alternativa A: INCORRETA. Endoleak tipo III é aquele rioperatória (30 dias) após o reparo eletivo do AAA,
em que há uma falha nos componentes individuais e há evidências acumuladas de que a morbidade e
da prótese ou da conexão dos componentes de uma a mortalidade após o reparo do AAA sintomático
prótese modular. ou rompido também podem ser reduzidos. Pode
Alternativa B: INCORRETA. Endoleak tipo II corresponde ser indicado em pacientes com aneurisma em ex-
ao tipo mais comum, em que há uma alimentação pansão e anatomia favorável.
do saco aneurismático por artérias, como ramos Alternativa D: CORRETA. Pacientes com maiores chan-
lombares ou artéria mesentérica superior. ces de aneurisma de aorta abdominal normalmente
Alternativa C: INCORRETA. Endoleak tipo Ib correspon- são também pacientes com fatores de risco para
de a uma falha na fixação distal da prótese. doença arterial coronariana (tabagistas, hiperten-
sos etc.) e uma avaliação cardiológica é importante.
Alternativa D: CORRETA. Endoleak tipo Ia corresponde
a uma falha na fixação proximal da prótese. Alternativa E: INCORRETA. O reparo de AAA assinto-
mático é geralmente indicado nas circunstâncias
✔ resposta: D listadas: AAA assintomático ≥5,5 cm, AAA em rápi-
da expansão e AAA associado a aneurisma arterial
periférico (por exemplo, ilíaca, poplítea) ou doença
arterial periférica sintomática (por exemplo, doença
oclusiva ilíaca) em revascularização.
Y Dica do professor: Paciente hipertenso, tabagista
com aneurisma de aorta infrarrenal. ✔ resposta: E
Alternativa A: CORRETA. A maioria dos aneurismas
de aorta abdominal (AAA) não produz nenhum
sintoma. Um aneurisma de aorta abdominal ocul-
to pode ser descoberto como resultado de uma Y Dica do professor: a aorta é o maior vaso arterial
triagem, em um exame físico de rotina ou em esque temos no nosso organismo. O diâmetro aórti-
tudos de imagem obtidos para avaliar uma condi- co abdominal de ≥ 3 cm tipicamente constitui um
ção não relacionada. O AAA sintomático refere-se aneurisma da aorta abdominal, tendo causa multi-
a qualquer um dos vários sintomas (por exemplo, fatorial envolvida, influenciado por causas genéti-
dor abdominal, isquemia de membro) que podem cas e ambientais. É, em geral, assintomático, com
ser atribuídos ao aneurisma. diagnóstico incidental. A maior complicação é o
Alternativa B: CORRETA. A ruptura é a complicação rompimento, proporcional ao tamanho do aneurisma.
mais temida e está associada a alta morbimortalida- Alternativa A: INCORRETA. Alguns aneurismas aórticos
de. O diâmetro do aneurisma é o mais forte preditor abdominais aumentam a uma taxa de 10% a 20% ao
de ruptura do aneurisma, com risco aumentando ano, mas não diagnosticamos por essa variação.
acentuadamente em diâmetros de aneurisma maio-
Alternativa B: CORRETA.
res que 5,5 cm. O diâmetro maior do aneurisma e
a taxa mais rápida de expansão do aneurisma se Alternativa C: CORRETA. A taxa de apresentação au-
correlacionam com uma maior probabilidade de menta tanto pela fragilidade vascular quanto pela
sintomas e complicações. Embora seja incomum aterosclerose associada e progressiva.
79
Alternativa D: CORRETA. Assim como em outras doen- indicam que até 80% dos pacientes portadores des-
ças vasculares, temos, em geral, uma prevalência se tipo de aneurisma apresentam evidência de aco-
maior no sexo masculino. metimento aterosclerótico em artérias coronárias.
✔ resposta: A ✔ resposta: B
Questão 6 dificuldade:   Questão 7 dificuldade:   
Y Dica do professor: Alguns pontos importantes de- Y Dica do professor: aneurisma de aorta abdominal
vem ser valorizados: é uma doença que acomete (AAA) é um tema que certamente cairá na prova
mais homens do que mulheres (4:1); está relacio- de residência. Vale lembrar alguns fatores de risco
nada fortemente ao tabagismo (8:1 em relação associados a essa condição: tabagismo (principal),
a não fumantes); acomete geralmente pacientes sexo masculino, idade avançada, hipercolesterole-
com idade avançada e também tem associação mia, HAS. Além disso, ressaltar a importância da
com história familiar. Lembre-se da importância classificação dos aneurismas: infrarrenais (I), justar-
da localização dos aneurismas de aorta abdomi- renais (II), pararrenais (III) e toracoabdominais (IV).
nal: infrarrenais (I), justarrenais (II), pararrenais (III)
Afirmativa 1: CORRETA e autoexplicativa.
e toracoabdominais (IV). Felizmente, o tipo mais
comum é o infrarrenal (em 85% dos casos), sendo Afirmativa 2: CORRETA e autoexplicativa. Vale ressaltar
este o mais fácil para corrigir através do reparo en- que o tabagismo é o principal fator de risco associado.
dovascular. A complicação mais temida dos AAA
Afirmativa 3: INCORRETA. O diâmetro de base é fator
é a ruptura do aneurisma que se traduz em uma
relacionado a maior risco de ruptura – aneurismas
tríade: massa abdominal pulsátil, dor abdominal
de conformação sacular. A maioria tem formato fu-
intensa e hipotensão.
siforme (“alongado”).
Alternativa A: INCORRETA. O exame físico do abdô-
Afirmativa 4: CORRETA e autoexplicativa. Outras indi-
men pode ser normal, mas o paciente descobre
cações para tratamento cirúrgico eletivo são: pre-
incidentalmente a presença de um aneurisma
sença de sintomas (ex.: dor abdominal vaga ou dor
de aorta abdominal durante a realização de uma
lombar), presença de complicações (embolização
USG abdominal ou tomografia de abdome, deven-
periférica, infecção) e aneurismas de configuração
do-se, assim, prosseguir com investigação com-
sacular (pelo maior risco de ruptura).
plementar. Aneurismas menores podem não ser
identificados durante a palpação do exame físico ✔ resposta: D
do abdômen.
Alternativa B: CORRETA. Indicação absoluta de inter-
venção cirúrgica nos AAA é diâmetro > 5,5 cm. Ou-
tras indicações são: taxa de crescimento > 0,5 cm Y Dica do professor: em pacientes com aneurisma
em 6 meses ou > 1 cm em 12 meses; presença de de aorta abdominal, a ruptura é a complicação mais
sintomas (dor abdominal), complicações (embo- temida! O paciente se apresenta com dor abdominal
lização periférica) e aneurismas de conformação aguda e intensa, frequentemente irradiada para a re-
sacular. gião lombar e, eventualmente, para a região inguinal.
Alternativa C: INCORRETA. O exame padrão-ouro para Alternativa A: INCORRETA. Na presença de estabilida-
o diagnóstico de AAA é a angio TC de aorta, exame de hemodinâmica, uma angio-TC helicoidal de aorta
capaz de determinar extensão do aneurisma, diâ- pode ser realizada para melhor elucidação do qua-
metro do lúmen aórtico, presença de trombos ou dro e para definir se a anatomia é favorável ou não
calcificações e lesões em outras artérias. a uma abordagem endovascular. Mas esse não é o
Alternativa D: INCORRETA. A associação entre AAA e caso do paciente em questão! A presença de hipo-
doença arterial coronariana é alta. Alguns estudos tensão é um sinal de instabilidade hemodinâmica!
80
Alternativa B: INCORRETA. Também se aplica aqui o trombo intraluminal, aumento da rigidez da parede
comentário da questão A. Estamos diante de um do AAA e pacientes transplantados.
paciente com instabilidade hemodinâmica. Uma ✔ resposta: B
arteriografia ainda pode ser realizada no intraopera-
tório para avaliar a anatomia vascular e definir se o
paciente é ou não candidato à terapia endovascular. Questão 11 dificuldade:   
Alternativa C: INCORRETA. A prioridade, no momento, Y Dica do professor: Ninja, segundo as diretrizes para
para esse paciente, não é analgesia! a cirurgia das doenças da aorta, da Sociedade Bra-
Alternativa D: CORRETA! A hipotensão do paciente sileira de Cardiologia, os aneurismas de aorta des-
indica instabilidade hemodinâmica, demonstrando cendente, em função da sua localização anatômica
que o sangramento já não está em sua fase inicial no tórax, tendem a evoluir de forma assintomática
e o paciente está em choque, uma condição de ex- e, quando presentes, os sintomas estão relacio-
trema gravidade e elevada mortalidade que precisa nados à rotura, à dissecção ou ao acometimento
de cirurgia imediata! de estruturas adjacentes. Em pacientes assinto-
máticos com aneurismas de aorta descendente, a
✔ resposta: D identificação de preditores de dissecção, ruptura
e/ou óbito vem sendo exaustivamente estudada,
no sentido de estabelecer um ponto de corte se-
guro para indicação cirúrgica, na medida em que
a mortalidade e a morbidade operatória são signi-
Y Dica do professor: definimos aneurisma de aorta
ficativamente maiores aqui do que na cirurgia da
abdominal quando o diâmetro dessa artéria é maior
aorta ascendente. Aponta-se o diâmetro como o
ou igual a 3,0 cm em homens. As indicações de tra-
fator mais relevante e independente de risco para
tamento cirúrgico dependem do seu risco de rup-
complicações, o que tem levado os autores a ar-
tura e de outras complicações associadas, sendo
bitrar em 6cm o parâmetro de indicação cirúrgica
indicada para aneurismas com mais de 5,5 cm de
para AAD, conduta considerada consensual pelos
diâmetro, ou crescimento > 0,5 cm em 6 meses, ou
especialistas. A principal preocupação na correção
em casos de embolização/isquemia distal.
cirúrgica dos aneurismas descendentes ou tora-
✔ resposta: A coabdominais ainda é a paraplegia. Opta-se pelo
tratamento endovascular, com revascularização
cirúrgica ou endovascular da artéria subclávia es-
Questão 10 dificuldade:    querda, pois há potencial risco para paraplegia se
o vaso não for preservado.
Y Dica do professor: a maior parte dos aneurismas
aórticos tem como etiologia a degeneração ate-
✔ resposta: C
riosclerótica arterial. São fatores de risco para seu
SURGIMENTO: tabagismo (principal fator de risco, Questão 12 dificuldade:  
aumenta a ocorrência em até 5 vezes), sexo mas-
culino, idade avançada, histórico familiar, hiperco- Y Dica do autor: o seguimento dos pacientes com
lesterolemia, obesidade e doenças do tecido con- exame de imagem para aneurisma de aorta abdo-
juntivo. Após o aneurisma já instalado, os principais minal varia de acordo com o diâmetro do aneuris-
fatores de risco para sua ruptura são seu diâmetro ma. Aneurismas entre 2,6 e 2,9 cm precisam de US
e a velocidade de crescimento. Segundo as Diretri- a cada 5 anos; entre 3,0 e 3,4 cm, a cada 3 anos;
zes Brasileiras de Aneurisma de Aorta Abdominal, entre 3,5 a 4,4 cm, anualmente; entre 4,5 a 5,4 cm,
também são fatores de risco para sua ruptura: sexo semestralmente. Acima disso, ou se velocidade
feminino, tabagismo (obs.: apenas sua presença, de crescimento semestral maior que 0,5 cm, ou
não a carga tabágica), hipertensão arterial, pico anual maior que 1 cm, ou se paciente sintomático
de estresse da parede do AAA, aumento rápido do com complicações, ou se aneurisma sacular, há
81
indicação formal de tratamento cirúrgico. Analisan- Questão 14 dificuldade:  

do a questão acima, percebemos que o paciente
tem um aneurisma assintomático de 4,2 cm, que Y Dica do autor: os aneurismas arteriais são dilata-
cresceu 0,3 cm em 12 meses, sem complicações ções anormais das artérias, desencadeadas pelo
relacionadas à patologia em questão. Portanto, esse enfraquecimento da parede arterial.
paciente precisa de acompanhamento do aneuris- Alternativa A: INCORRETA. Os aneurismas fusifor-
ma, com exame de imagem a cada 6 meses, além mes representam 1% dos aneurismas cerebrais.
do tratamento dos fatores de risco modificáveis, A etiologia é diversa e a aterosclerose pode ser a
para diminuir risco de ruptura e aumentar a sobre- causa subjacente, mas nem sempre está presente.
Aneurismas micóticos raramente estão implicados.
vida global. As alternativas A e C são incorretas,
pelo fato de indicarem tratamento cirúrgico. A al- Alternativa B: INCORRETA. Aneurismas infecciosos,
ternativa D também é incorreta, pois menciona que previamente chamados de “aneurismas micóticos”,
não há necessidade de seguimento (pelo contrário, são formados a partir de um processo tromboem-
precisamos avaliar periodicamente esse paciente, bólico, tendo sua etiologia em uma infecção bacte-
riana, microbacteriana, fúngica ou até mesmo viral.
devido ao risco de ruptura do aneurisma, conforme
o seu crescimento). Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. Geralmente envolve pes-
✔ resposta: B soas acima dos 65 anos e tem como uma das cau-
sas aterosclerose e doenças do tecido conjuntivo
(como síndrome de Marfan).
Questão 13 dificuldade:  Alternativa E: INCORRETA. É raro, mas pode causar.
✔ resposta: C
Y Dica do autor: os dois principais fatores de risco
para formação e/ou ruptura de um aneurisma são
o fumo e a pressão alta não controlada. Doenças Questão 15 dificuldade: 
que aumentam o risco de fragilidade das artérias
Alternativa A: INCORRETA. A classificação de Stanford
cerebrais, como as do colágeno (síndromes de Mar-
divide em A, justamente quando acomete a aorta
fan, Ehlers-Danlos e Loeys-Dietz) e a renal policís-
ascendente (pode ou não acometer a descendente),
tica, também influenciam. Esses são distúrbios do
e B, quando acomete para “baixo”. Um bom jeito de
tecido conjuntivo; os indivíduos com essa doença
lembrar disso nas provas: A = ascendente e B = baixo.
apresentam frequentemente anomalias em nível
Alternativa B: INCORRETA. Essa afirmativa é justa-
esquelético, ocular e cardiovascular, dentre outros.
mente o contrário; lembre-se de que a hipertensão
Muitos dos indivíduos afetados têm alterações das
está intimamente relacionada com a DA.
válvulas cardíacas e dilatação da aorta. As compli-
Alternativa C: INCORRETA. O controle da pressão
cações cardiovasculares mais importantes em ter-
é realizado com nitroprussiato, com alvo de PAS
mos de risco de vida são os aneurismas da aorta
menor que 120 mmHg. É importante o controle da
e as dissecções da aorta. A prevalência é de apro-
frequência cardíaca por meio de betabloqueadores.
ximadamente 1 em 5 mil indivíduos. A síndrome
tem herança autossômica dominante. A arterite de Alternativa D: CORRETA. Por falta de fluxo sanguíneo
no cérebro, o AVC pode ser o primeiro sintoma; o
Takayasu, doença inflamatória sem pulso ou síndro-
flap pode obstruir as carótidas. Em alguns pacien-
me do arco aórtico, é rara, de causa desconhecida,
tes, pode ocorrer também IAM, pela obstrução das
afetando a aorta e seus ramos.
coronárias.
✔ resposta: A ✔ resposta: D
82
Capítulo
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
5

u Dissecção de aorta é a ruptura da camada íntima da artéria, que forma hematoma dissecante, importante
diagnóstico diferencial de dor torácica. Atualmente, utiliza-se a classificação de DeBakey e Stanford para
localizar a topografia da dissecção. A abordagem envolve o controle clínico hemodinâmico (FC e PAS) e
a abordagem cirúrgica, principalmente nos casos complicados e nos que envolvem a aorta ascendente.
1. DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA intramural acontece devido ao rompimento dos vasa

vasorum, com formação de hematoma entre as
camadas, porém sem evidência de lesão da íntima.
u A dissecção aguda de aorta é definida como uma A úlcera aterosclerótica penetrante é uma lesão da
delaminação das paredes do vaso pela infiltração íntima em região de doença aterosclerótica, porém
de sangue através de rotura intimal, com fluxo sem evidência de dissecção das camadas internas.
entre a íntima e a camada média, geralmente Ambas as condições podem evoluir para a DA.
anterógrado, estabelecendo um flap intraluminal
separando o lúmen verdadeiro, circunferenciado
por camada íntima, do lúmen falso, entre a ínti-
ma e a média. 2. CLASSIFICAÇÕES
u Na aorta, o lúmen falso tem trajeto em geral an-
terior na ascendente e posterolateral esquerdo u Cronológica:
na descendente (após emergência da subclávia
W Aguda: < 14 dias.
esquerda), fluxo mais lento, geralmente preenchi-
do por coágulo, e, em sua maioria, maior que o W Subaguda: 14-60 dias.
verdadeiro, pois o verdadeiro colapsa enquanto W Crônica: > 60 dias.
o falso expande (processo dependente da por- u Anatômica:
centagem circunferencial comprometida). W Stanford (mais importante em termos de de-
u A dissecção aguda da aorta é uma das mani- terminação de conduta):
festações da síndrome aórtica aguda, doença V A: acomete a aorta ascendente, indepen-
espectral definida pela degeneração da camada
dentemente do acometimento da aorta
média (necrose cística medial, elastólise, perda
descendente.
de musculatura lisa) e laceração da íntima com
extravasamento de sangue. Outros espectros
V B: não acomete a aorta ascendente.
dessa doença são as úlceras penetrantes e os W DeBakey:
hematomas intramurais. V I: acomete as aortas ascendente e descen-
dente.
DICA
Hematoma intramural e úlcera aterosclerótica V II: acomete apenas a aorta ascendente.
penetrante são duas variantes da DA. O hematoma V III: acomete apenas a aorta descendente.
83
Dissecção aguda de aorta Cirurgia Vascular
Figura 1. Anatomia e classificação da dissecção de aorta.
Fonte: Acervo Sanar.
DICA
Stanford A pega a aorta “Ascendente”, e a t Stanford B: isquemia visceral, isquemia
Stanford B apenas a aorta “para Baixo”. de membro e rotura aórtica.
4. QUADRO CLÍNICO
3. EPIDEMIOLOGIA
u Principal emergência relacionada à aorta, sendo 4.1. SINTOMAS
mais prevalente em homens e em negros, com
pico de incidência entre 50 e 70 anos. u Dor em 90% dos casos.
u Principais fatores de risco:
W Torácica, intensa e súbita, com irradiação dorsal.
V Se for de origem na aorta ascendente: pre-
W Hipertensão arterial sistêmica (HAS): principal,
cordialgia;
presente em 75% dos pacientes.
t Se for de origem no arco aórtico: dor re-
W Outras: tabagismo, dislipidemia, trauma, doen-
ferida no pescoço e na mandíbula;
ças do tecido conjuntivo (Marfan e Ehlers-
-Danlos), arterites (Takayasu, Behçet, células
t Se for na aorta descendente: dor em re-
gigantes), infecções (sífilis e tuberculose), gião interescapular e abdominal.
síndrome de Turner, anomalias aórticas (ec- u Alteração hemodinâmica em mais de 50% dos casos.
tasia, hipoplasia do arco aórtico, valva aórtica
bicúspide associada a dilatação da raiz aórtica, 4.2. ACHADO
coarctação) e uso de cocaína.
W A maioria dos casos é classificada como tipo u Principal achado: assimetria de pressão arterial
Stanford A. entre membros, com diferença > 20 mmHg.
W Alta mortalidade. u Assimetria de pulso.
V Principais causas de óbito: u HAS refratária.
t Stanford A: tamponamento cardíaco, in- u Choque de diferentes etiologias.
suficiência aórtica aguda e IAM. W Especificamente no Stanford A:
84
Dissecção aguda de aorta Cap. 5
V Obstrutivo por tamponamento cardíaco; u Administrar metoprolol ou esmolol EV em BIC,

V Cardiogênico por insuficiência aórtica agu- titular para alvo.
da ou infarto agudo do miocárdio; u Caso haja contraindicação aos betabloqueado-
t Em casos de rotura: choque hipovolêmico. res, devem ser utilizados verapamil ou diltiazem.
u Manifestação isquêmica: até 1/3 dos casos. u Controle estrito da pressão arterial, com alvo de
PAS entre 100 e 120 mmHg.
4.3. CAUSAS
u Administrar nitroprussiato de sódio EV em BIC
até alvo, iniciar após administração do betablo-
queador para evitar estimulação simpática reflexa
u Obstrução estática (minoria): ocorre propagação
com aumento da FEVE e, portanto, do estresse
da dissecção para um ramo arterial → trombose
sobre a aorta.
ou estenose desse ramo.
u Obstrução dinâmica: ocorre hipofluxo secundário
6.2. CIRÚRGICO
ao colabamento da luz verdadeira.
u DAA Stanford A:
4.4. MANIFESTAÇÕES
W Indicação: sempre.
u AVCi.
V Modalidade: cirurgia aberta com ressecção
+ reconstrução com Dacron + reimplante
u Oclusão arterial aguda de membros.
de óstios coronarianos + reconstrução de
u Isquemia medular. valva aórtica, realizada em circulação ex-
u Isquemia visceral. tracorpórea e hipotermia.
u DAA Stanford B:
W Indicações
5. DIAGNÓSTICO
V Refratariedade ao tratamento clínico, com
falha no controle da FC/PA/dor e progres-
u A suspeita é clínica, pela apresentação que já são da dissecção;
citamos. A angiotomografia é o exame de esco- V Rotura instalada ou iminente;
lha no diagnóstico, proporcionando avaliação V Isquemia visceral, medular ou de membros.
da extensão e diferenciação entre os tipos A e
W Modalidade: cirurgia aberta ou endovascular,
B. A imagem do duplo lúmen é característica e
a depender das manifestações clínicas e da
fecha o diagnóstico.
anatomia.
6. TRATAMENTO
6.1. CLÍNICO
Feldman D, Rimon U. Rupture of Abdominal Aortic Aneurysm
– entity description and radiological evaluation for treat-
u Analgesia. ment decision. In: European Congress of Radiology; 2014;
u Como se trata de dor intensa que gera ansiedade Vienna. Vienna: European Society of Radiology; 2014.
e mal-estar para o paciente, geralmente é utili- Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston
zado opioide para analgesia, sendo a morfina a textbook of surgery: the biological basis of modern surgical
principal droga. practice. 20.ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
u Controle estrito da frequência cardíaca, com alvo
de FC de 60 bpm.
85
Questão 1 iniciou com dor lombar a direita. Realizou angioto-

mografia e angiorressonância de tórax (figuras 1 e
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PR – 2021) Um halterofi-
2 anexas) e abdome que, dentre outros achados,
lista de 40 anos procura atendimento de emergência
mostrou evidências de baixo fluxo em artéria renal
com quadro de dor torácica de forte intensidade,
direita. Considerando imagens da porção torácica
irradiada para lombar e abdome. Ao exame, apre-
do exame qual seria o principal diagnóstico deste
sentava-se com temperatura de 36,6oC; FC de 105
caso e qual a melhor conduta imediata?
bpm e FR de 20 rpm; aparelho respiratório murmú-
rio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos
adventícios; abdome depressível, doloroso a palpa-
ção difusa profunda, ruídos hidroaéreos presentes.
De história pregressa, é hipertenso, com controle
irregular. Referiu ainda o uso de substâncias ilícitas
(cocaína). Sobre o caso acima, assinale a asserti-
va que contenha a principal hipótese diagnóstica
e o exame complementar mais adequado para
investigação?
⮦ Pielonefrite aguda / Ultrassom abdominal.

⮧ Calculose renoureteral / Ultrassom abdominal.
⮨ Angina mesentérica / Angiotomografia torácica.
⮩ Dissecção de aorta / Tomografia computado-
rizada.
⮪ Doença ulcerosa péptica / Endoscopia Diges-
tiva Alta.
Questão 2
⮦ Aneurisma roto de aorta descendente com indi-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
cação de cirurgia de emergência.
USP – SP – 2021) Homem, 75 anos, com queixa de dor
torácica de início súbito há 24 horas irradiado para ⮧ Dissecção aguda Tipo B (Classificação Stanford)
o dorso associado a crise hipertensiva com níveis com indicação de intervenção endovascular de
pressóricos de difícil controle oscilando entre 220 urgência.
x 110 mmHg a 190 x 100 mmHg. Realizou eletrocar- ⮨ Dissecção aguda Tipo A (Classificação Stanford)
diograma e enzimas cardíacas que não evidencia- com indicação de cirurgia aberta em caráter de
ram Infarto agudo do miocárdio. Há quatro horas emergência.
86
⮪ Aneurisma dissecante de aorta com indicação torácica de início súbito há 24 horas irradiado para
de tratamento clínico em Unidade de Terapia o dorso associado a crise hipertensiva com níveis
Intensiva para controle pressórico, analgesia e pressóricos de difícil controle oscilando entre 220
controle do ritmo e frequência cardíaca. x 110 mmHg a 190 x 100 mmHg. Realizou ECG e
enzimas cardíacas que não evidenciaram infarto
agudo do miocárdio. Há quatro horas iniciou com
Questão 3
dor lombar a direita. Realizou angiotomografia e
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA - PR – 2021) angiorressonância de tórax (figuras 1 e 2 anexas)
Sobre as doenças vasculares, assinale a alternati- e abdome que, dentre outros achados, mostrou
va INCORRETA: evidências de baixo fluxo em artéria renal direita.
⮦ Os aneurismas de aorta abdominal são os aneu-

rismas mais comuns em seres humanos. A maio-
ria é assintomática e encontrada incidentalmente
em exames de imagem.
⮧ A dissecção da aorta em como principal fator
etiológico o diabetes, e em segundo lugar, a hi-
pertensão arterial sistêmica.
⮨ Os aneurismas de artéria esplênica são os aneu-
rismas viscerais mais comuns.
⮩ A causa mais comum de oclusão arterial aguda
dos membros é a embolia e a principal fonte de
êmbolos é o coração.
Questão 4
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO - SP – 2021)

Um paciente de 65 anos de idade, com dor torácica
súbita em facada, irradiada para as costas, sudo-
rese, e com eletrocardiograma normal, foi subme-
Considerando as imagens da porção torácica do
tido a exame físico, no qual se verificou que havia
exame, qual seria o principal diagnóstico deste caso
assimetria de pulsos. Qual o provável diagnóstico?
e qual a melhor conduta imediata?
⮦ Ele deve usar ivermectina.
⮦ Aneurisma roto de aorta descendente com indi-
⮧ O paciente pode estar com síndrome retroviral cação de cirurgia de emergência.
aguda.
⮧ Dissecção aguda Tipo B (Classificação Stanford)
⮨ O melhor tratamento é com remdesivir. com indicação de intervenção endovascular de
⮩ Deve-se coletar imediatamente teste tubercu- urgência.
línico. ⮨ Aneurisma dissecante de aorta com indicação
⮪ Isoniazida deve ser iniciada. de tratamento clínico em Unidade de Terapia
Intensiva para controle pressórico, analgesia e
controle do ritmo e frequência cardíaca.
Questão 5
⮩ Dissecção aguda Tipo A (Classificação Stanford)
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA com indicação de cirurgia aberta em caráter de
USP - SP – 2021) Homem, 75 anos, com queixa de dor emergência.
87
Questão 6 ⮩ Deve-se ter como alvo o betabloqueio efetivo

do paciente, com a FC oscilando entre 60 e 75.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PR – 2021) Paciente
⮪ O tratamento inicial deve ser com administra-
de 80 anos, sexo masculino, procura a emergência
ção de betabloqueadores por via endovenosa,
devido a dor torácica com irradiação para o dorso
visando diminuir a frequência cardíaca e a pres-
de início súbito. Apresenta histórico de tabagismo,
são arterial.
hipertensão e dislipidemia. Faz uso de losartana 50
mg e atorvastatina 80 mg ao dia. Apresenta FC 90
bpm, PA 160/100 mmHg, FR 18 mrpm, temperatura Questão 8
36,5 °C e SpO2 96% em ar ambiente. Ao exame fí-
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS
sico, destaca-se ausculta com sopro de ejeção em
- SP – 2020) Um paciente com diagnóstico de dissec-
segundo espaço intercostal direito, sem irradiação.
ção de aorta que se inicia após a emergência da
Perfusão periférica está preservada. Eletrocardio-
artéria subclávia esquerda, e se estende até aorta
grama demonstra ritmo sinusal e ausência de sinais
abdominal é classificada como:
de isquemia. Angiotomografia demonstra sinais de
dissecção desde o final da porção torácica até o ⮦ Stanford A.
final da aorta abdominal. Considerando o caso clí-
⮧ Stanford B.
nico descrito, qual opção imediata é recomendada
no manejo desse paciente? ⮨ DeBakey I.
⮩ DeBakey II.
⮦ Esmolol endovenoso.
⮧ Diltiazem endovenoso.
Questão 9
⮨ Nitroprussiato endovenoso.
⮩ Cirurgia aberta de emergência. (CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO - RJ – 2021) Com re-
lação a dissecção aórtica é INCORRETO afirmar que:
⮪ Abordagem endovascular de emergência.
⮦ Frequentemente é associada à hipertensão ar-
terial.
Questão 7
⮧ A dissecção aórtica tipo A de Stanford é uma
(ENARE/EBSERHN – 2021) Paciente masculino, 70 anos, emergência cirúrgica.
hipertenso, diabético e obeso, dá entrada no pronto ⮨ A insuficiência aórtica pode estar associada a
atendimento com quadro de dor torácica de início dissecção aórtica tipo B de Stanford.
súbito há cerca de 2 horas, de forte intensidade, com
⮩ A dissecção aórtica tipo A de Stanford é aquela
irradiação para região dorsal. Na admissão, está
que acomete a aorta ascendente.
com PA:200/110, FC:95bpm, FR:16ipm, SO2:95%,
com ausculta cardíaca mostrando sopro aórtico
sistólico +++/IV, pulsos periféricos assimétricos, Questão 10
finos e palidez cutânea com pele fria. Foi realizada
tomografia da aorta com contraste com diagnóstico (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS - RJ – 2020) Em pa-
de dissecção aguda de aorta. Sobre esse quadro, ciente de 50 anos com dissecção aguda de aorta
assinale a alternativa correta. tipo B, que envolve a aorta transversa e/ou descen-
dente, sem envolvimento da aorta ascendente, a
⮦ O controle da dor do paciente deve ser feito com mais provável etiologia é:
anti-inflamatório não esteroidal, como dipirona.
⮦ Síndrome de Marfan.
⮧ O uso de nitroprussiato de sódio deve ser inicia-
do imediatamente para controle pressórico em ⮧ Síndrome de Ehlers-Danlos.
monoterapia. ⮨ Hipertensão Arterial.
⮨ Deve-se iniciar anticoagulação do paciente. ⮩ Válvula aórtica Bicúspide.
88
Questão 1 dificuldade:    de tórax é exame de ampla disponibilidade e deve

ser o estudo de escolha para os pacientes hemo-
Y Dica do professor: Neste momento é importante dinamicamente estáveis. O diagnóstico é realizado
salientar a hipótese de dissecção de aorta, por ser basicamente pela demonstração de um flap no vaso,
uma condição grave, potencialmente fatal e com separando a luz verdadeira da falsa.
sintomatologia semelhante à descrita. A dissecção
Alternativa A: INCORRETA. Os sintomas de pielonefrite
clássica da aorta pode ser definida como a delami-
aguda incluem mal-estar, febre, dor lombar e cala-
nação de sua camada média, ocasionada pelo influ-
frios. A urgência miccional, aumento da frequência
xo de sangue através de um orifício de entrada na
urinária e disúria estão presentes em 50% dos pa-
camada íntima, criando uma falsa luz de extensão
cientes. Náusea, vômito e diarreia são frequentes e
variada ao longo do vaso. Outras entidades com
geralmente secundários ao íleo paralítico. Ao exame
características clínicas semelhantes à dissecção
físico, a febre (≥ 37,8°C) e taquicardia são fortemente
clássica, também responsáveis por síndromes aór-
relacionadas ao diagnóstico de pielonefrite aguda,
ticas agudas, são o hematoma intramural e a úlce-
portanto, devemos considerar outros diagnósticos
ra penetrante da aorta. A pesquisa das condições
em pacientes sem febre. A dor a punho-percussão
de alto risco frequentemente associadas com a
lombar (sinal de Giordano) é pronunciada.
dissecção da aorta é de fundamental relevância,
pois colabora com a rápida identificação dos pa- Alternativa B: INCORRETA. Essa é uma afecção que
cientes com elevada probabilidade de apresenta- geralmente manifesta-se clinicamente através de
rem a doença. A hipertensão arterial sistêmica é o dor lombar intensa, podendo irradiar-se para flan-
principal fator de predisposição para a dissecção cos, fossas ilíacas, face interna da coxa, testículos,
aguda da aorta. Segundo revisão do IRAD, 72% dos grandes lábios ou uretra. Sintomas urinários baixos
pacientes apresentavam história de hipertensão. e hematúria podem estar presentes, e, em função
Situações de aumento abrupto da pressão arterial, da inervação esplâncnica comum do intestino e
encontradas em usuários de cocaína ou crack, e da cápsula renal, a hidronefrose e a distensão da
durante o levantamento excessivo de peso, têm cápsula renal podem produzir náuseas e vômitos.
sido associadas com a ocorrência de dissecção, Neste contexto, devem ser consideradas, no diag-
sendo esses fatores encontrados na história acima. nóstico diferencial, outras enfermidades agudas do
Os sintomas e sinais da dissecção aguda da aorta abdômen e da pelve.
dependem da extensão da dissecção e das estrutu- Alternativa C: INCORRETA. A isquemia mesentérica
ras cardiovasculares acometidas. De maneira geral, é causada pela diminuição do fluxo sanguíneo in-
ela se apresenta com dor torácica anterior de início testinal devido à trombose, à embolia ou a vaso-
súbito, intensidade severa, tipo facada ou rasgan- constrição. Ela pode ser classificada em isquemia
do, a qual obriga o paciente a procurar assistência mesentérica aguda ou crônica, de acordo com a
médica em minutos ou horas. Nos pacientes com velocidade de instalação e o grau de comprometi-
dissecção do tipo B, a dor é relatada com maior mento do fluxo. A causa da isquemia mesentérica
frequência no dorso, com possível irradiação para pode ser venosa ou arterial, envolvendo intestino
a região torácica ou abdominal. A angiotomografia delgado, colo ou ambos.
89
Alternativa D: CORRETA. Vide dica do professor. Alternativa D: INCORRETA. Este seria o tratamento
Alternativa E: INCORRETA. A doença ulcerosa péptica caso o paciente não tivesse isquemia renal.
é um diagnóstico diferencial, sendo que elas pro- ✔ resposta: B
duzem uma variedade de sintomas, porém nenhum
específico para a doença. Além disso, os sintomas
de úlcera duodenal são indistinguíveis dos sinto- Questão 3 dificuldade:   
mas de úlcera gástrica. Pacientes com úlceras não
complicadas normalmente experimentam dor ab- Y Dica do professor: Hipertensão e tabagismo são
dominal leve a moderada, geralmente no epigástrio; os grandes vilões das doenças vasculares, quase
entretanto, a dor pode estar localizada no quadrante sempre estão entre os principais fatores de risco.
superior esquerdo ou direito do abdome, na parte Alternativa A: CORRETA. Ainda que pouco prevalen-
superior do tórax (subxifoide ou subesternal), no tes na população, os AAA são os aneurismas mais
meio do abdome ou nas costas. A dor é frequente- frequentes e são ordinariamente assintomáticos,
mente em ardor ou queimação. muitas vezes achados incidentalmente. Esses fa-
✔ resposta: D tores associados à alta mortalidade relacionada,
justificam o rastreamento em população de risco,
homens > 65 anos/tabagistas.
Questão 2 dificuldade:   .
Alternativa B: INCORRETA. O principal fator de risco
Y Dica do professor: Paciente com dor torácica com para dissecção aguda de aorta é hipertensão arte-
irradiação para dorso de caráter migratório, progre- rial sistêmica, e não diabetes mellitus.
dindo para lombar, associado a uma emergência Alternativa C: CORRETA. Os aneurismas de artéria es-
hipertensiva e excluído IAM, deve ser pensado em plênica são os aneurismas viscerais mais comuns,
dissecção de aorta. Diante disso, deve-se realizar podendo representar até 60-80% dos aneurismas
angiotomografia de tórax e abdome para o diag- viscerais.
nóstico e ver o nível da dissecção, que implicará na
Alternativa D: CORRETA. A causa mais comum de
conduta. Ao avaliar as imagens, observa-se que o
perda de membro por OAA é embolia e de cardiogê-
duplo lúmen na aorta se inicia na aorta descenden-
nica, porém a etiologia mais frequente de OAA é a
te, o que caracteriza um quadro de dissecção tipo
trombose em indivíduos ateroscleróticos (com OAC).
B; portanto, a conduta cirúrgica será indicada ape-
nas na presença de complicações como isquemia ✔ resposta: B, porém a D também não está certa
de órgão ou membro, dor intratável, progressão da
dissecção apesar de controle clínico de frequência
cardíaca e pressão, dor refratária e dilatação aneu-
rismática. A própria questão informa que há déficit Y Dica do professor: Uma dor torácica súbita, de forte
de perfusão renal, logo cirurgia de urgência está intensidade, irradiada para dorso, e com alteração
indicada, sendo em casos de obstrução de fluxo entre pulsos dos membros superiores, deve levantar
para órgãos ou membros a terapia endovascular a suspeita de dissecção de aorta. Esta é uma con-
preferida. dição grave que poderá ser suspeitada no exame
Alternativa A: INCORRETA. Aneurisma torácico se físico através da assimetria de pulsos (valores de
mostraria como uma dilatação da aorta, e não o PAS > 20 mmHG de diferença), disfunções neuro-
sinal de duplo lúmen. lógicas focais (em caso de dissecção de carótida)
Alternativa B: CORRETA. e sopro diastólico (de insuficiência aórtica aguda).
Alternativa C: INCORRETA. Dissecção tipo A ocorre Alternativa A: INCORRETA. Comumente a pericardite
na aorta ascendente, que corresponde até a saída se manifesta como dor bem localizada, em região
da artéria subclávia esquerda, e sempre tem indi- torácica anterior e que se agrava com a tosse ou
cação de cirurgia. inspiração.
90
Alternativa B: INCORRETA. A dor do IAM normalmente Alternativa D: INCORRETA. Este seria o tratamento
é em pressão/peso/aperto, na região precordial. A caso o paciente não tivesse isquemia renal.
irradiação comumente ocorre para membro supe- ✔ resposta: B
rior esquerdo, e não dorso.
Alternativa C: INCORRETA. A dor clássica da dissec-
ção aórtica é súbita, de forte intensidade, irradian-
do para o dorso. Y Dica do professor: O paciente com dissecção aguda
Alternativa D: INCORRETA. A dor do espasmo esofa- de aorta torácica deve ser imediatamente internado
giano é retroesternal, podendo estar associada a em unidade de terapia intensiva, recebendo morfina
sintomas gastrointestinais, como disfagia ou entalo. (controle da dor) e drogas para reduzir a PA e força
contrátil do miocárdio, principais propagadoras da
Alternativa E: INCORRETA. A dor da cólica biliar se dissecção. Visamos uma FC em torno de 60bpm e
caracteriza por ocorrer após ingesta de alimentos PAS < ou = 120 mmHg. Os betabloqueadores são as
gordurosos e em hipocôndrio direito/epigástrio. drogas de escolha, salvo contraindicações, por tem
efeito de reduzir o inotropismo e a pressão arterial.
✔ resposta: C
Alternativa A: CORRETA. Vide dica do professor.
Alternativa B: INCORRETA. Os BCC podem ser empre-
Questão 5 dificuldade:   gados quando os betabloqueadores não puderem
ser utilizados.
Y Dica do professor: Paciente com dor torácica com
Alternativa C: INCORRETA. Só deve ser prescrito após
irradiação para dorso de caráter migratório, progre-
controle adequado da FC, uma vez que pode levar
dindo para lombar, associado a uma emergência
à taquicardia reflexa.
hipertensiva e excluído IAM, deve ser pensado em
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento cirúrgico
dissecção de aorta. Diante disso, deve-se realizar
angiotomografia de tórax e abdome para o diag- imediato está indicado nas dissecções agudas de
nóstico e ver o nível da dissecção que implicará na aorta ascendentes com presença de trompo mural
conduta. Ao avaliar as imagens, observa-se que o (tipo A na classificação de Stanford).
duplo lúmen na aorta se inicia na aorta descendente, Alternativa E: INCORRETA. O tratamento cirúrgico
o que caracteriza quadro de dissecção tipo B; por- imediato está indicado nas dissecções agudas de
tanto, a conduta cirúrgica será indicada apenas na aorta ascendentes com presença de trompo mural
presença de complicações, como isquemia de órgão (tipo A na classificação de Stanford).
ou membro, dor intratável, progressão da dissecção ✔ resposta: A
apesar de controle clínico de frequência cardíaca e
pressão, dor refratária e dilatação aneurismática. A
própria questão informa que há déficit de perfusão Questão 7 dificuldade: 
renal, logo cirurgia de urgência está indicada, sen- Y Dica do professor: O manejo frente ao diagnóstico
do em casos de obstrução de fluxo para órgãos ou
de dissecção aguda de aorta consiste em interna-
membros a terapia endovascular preferida.
ção, monitorização, estabilização inicial e controle
Alternativa A: INCORRETA. Aneurisma torácico se dos níveis pressóricos e frequência cardíaca. As
mostraria como uma dilatação da aorta e não o medicações de escolha, nesse caso, são os betablo-
sinal de duplo lúmen. queadores, que atuam na diminuição da frequência
cardíaca (cuja meta é manutenção abaixo de 60bpm)
e da pressão arterial (meta inferior a 120mmHg de
Alternativa C: INCORRETA. Dissecção tipo A ocorre pressão arterial sistólica). Caso a meta pressórica
na aorta ascendente, que corresponde até a saída não seja atingida, pode-se adicionar o nitroprus-
da artéria subclávia esquerda e sempre tem indi- siato de sódio. Por se tratar de dor de forte inten-
cação de cirurgia. sidade, a analgesia nesse caso deve ser feita com
91
analgésicos opioides, como a morfina. Nesse caso, Alternativa C: INCORRETA. A regurgitação aórtica
os anticoagulantes NÃO DEVEM ser utilizados, pois aguda pode estar presente em 2/3 dos casos de
agravam o sangramento, aumentando ainda mais dissecção de aorta ascendente, tipo A de Stanford.
o potencial de gravidade desta patologia.
Alternativa D: CORRETA. A DAA tipo A de Stanford
✔ resposta: E tem origem na aorta ascendente e se estende por
toda aorta.
Questão 8 dificuldade:   ✔ resposta: C
Y Dica do professor: A dissecção aguda da aorta
corresponde à súbita ruptura da camada íntima da
aorta, separando-a da camada adventícia. A dor to-
rácica é a manifestação sintomática mais comum e
Y Dica do professor: A dissecção da aorta é relativa-
a taxa de mortalidade é bastante elevada. A dissec-
mente incomum, mas frequentemente se apresenta
ção aórtica é dividida, conforme o local envolvido
de forma aguda como uma doença catastrófica dor
pela dissecção, segundo DeBakey, em três tipos:
torácica intensa e comprometimento hemodinâmico
Tipo I: origem na aorta ascendente, com acometi- agudo. O diagnóstico e tratamento precoces e preci-
mento de toda a aorta; sos são cruciais para a sobrevivência. A incidência
Tipo II: acomete apenas a aorta ascendente; de dissecção aguda da aorta na população geral
Tipo III: acomete a aorta descendente, ou seja, a é estimada em uma faixa de 2,6 a 3,5 por 100.000
origem é após a artéria subclávia esquerda. Pode pessoas-ano. Algumas condições estão associadas
ser ainda ser subdividido em: IIIa, quando envolve a um maior risco de desenvolver dissecção.
apenas aorta descendente torácica e IIIB se envol-
ver aorta abdominal. Alternativa A: INCORRETA. Doenças do tecido conjun-
tivo, como a síndrome de Marfan e a Síndrome de
A classificação de Stanford se baseia no envolvi-
mento da aorta ascendente: tipo A, quando há, e Ehlers-Danlos, geralmente não estão associadas
Tipo B, quando não há (só a aorta descendente é a uma localização da dissecção, mas sim a condi-
acometida). No caso, como o paciente apresentou ções clínicas subjacentes, como história familiar de
acometimento após a artéria subclávia esquerda, dissecção e gestantes no terceiro trimestre para os
só a aorta descendente foi acometida, portanto se casos de Marfan.
classifica em: DeBakey III e Stanford B. Alternativa B: INCORRETA. Confira nosso comentário
✔ resposta: B da alternativa A.
Alternativa C: CORRETA. O fator predisponente mais
Questão 9 dificuldade:  importante da dissecção aórtica aguda é a hiper-
tensão arterial sistêmica. A hipertensão é também
Y Dica do professor: Questão sobre Dissecção Aguda mais comum naqueles com uma dissecção distal
de Aorta, sua classificação e indicações de trata- (tipo B) em comparação com uma dissecção do
mento. Vamos analisar as alternativas. tipo A (70 versus 36%).
Alternativa A: CORRETA. A hipertensão arterial é o
Alternativa D: INCORRETA. Dissecção da aorta em
principal fator predisponente para DAA e está pre-
pacientes com válvula bicúspide envolve a aorta
sente em 72% dos casos.
ascendente, geralmente com perda severa de fibras
Alternativa B: CORRETA. O tratamento cirúrgico ime- elásticas na túnica média.
diato é indicado para dissecções de aorta ascen-
dente com presença de trombo mural. ✔ resposta: C
92
93
ORTOPEDIA
Ortopedia
Sumário
6. Fraturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Lesões ligamentares e da cartilagem . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Síndromes clínicas cirúrgicas da coluna vertebral . . . . . .
9. Síndrome compartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Osteomielite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Tumores ósseos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Ortopedia pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
Capítulo
FRATURAS
6
u As fraturas representam grande parte das queixas da traumatologia.

u Existem variações importantes nas classificações e nos métodos de tratamento.
u Condutas iniciais de controle de danos.
1. D EFINIÇÃO 3. FISIOPATOLOGIA
u Uma fratura é definida como a perda da conti- u A estrutura óssea confere capacidade de supor-
nuidade óssea. tar forças tensionais (Figura 1).
u Normalmente é decorrente de um trauma de u Existe um limite plástico de deformação que um
alta energia. osso pode suportar.
u Algumas fraturas podem ocorrer devido à fra- u Forças angulares, compressivas, torcionais ou
gilidade óssea, causada por osteoporose ou tu- de tração podem gerar fraturas.
mores ósseos.
u Fraturas representam o resultado de um trauma Figura 1. Estrutura óssea.
direto ou indireto no osso.
2. E PIDEMIOLOGIA
u A definição exata da incidência de fraturas na

população em geral é incerta e representa uma
realidade específica de cada localidade.
u Existe uma distribuição bimodal da incidência das
fraturas nos homens e unimodal nas mulheres.
u Os homens jovens apresentam incidência quatro
vezes maior que as mulheres na mesma faixa
etária (16-19 anos).
u Mulheres têm pico de incidência a partir dos 60 Fonte: König et al.1
anos.
u Homens têm incidência em decréscimo até os
u É fundamental diferenciar as fraturas quanto ao
50-60 anos. envolvimento de partes moles.
95
Fraturas Ortopedia
W Fraturas fechadas: quando não há contato do W Fraturas expostas devem ser classificadas de
foco da fratura com o meio externo. acordo com Gustilo e Anderson, para corre-
W Fraturas abertas/expostas: quando há uma ta indicação da antibioticoprofilaxia, medida
lesão importante de invólucro de partes mo- mais importante para prevenir a osteomielite.
les e o foco fraturário faz contato com o meio
externo.
Quadro 1. Classificação de Gustilo e Anderson.
Tipo Ferida Contaminação Lesão de partes moles Lesão óssea
I < 1 cm Limpa Mínima Simples
II > 1 cm Moderada Moderada Moderada
IIIA > 10 cm Contaminada Grave + cobertura cutânea possível Multifragmentar
Grave + perda da continuidade cutânea

IIIB > 10 cm Contaminada Multifragmentar
– reconstrução de partes moles
Lesão vascular (requer reparo)

IIIC > 10 cm Contaminada Multifragmentar
Graves lesões de partes moles
Fonte: Bucholz et al.2
W Antibioticoprofilaxia para fraturas: tipos I e II 9 b) Formação de hematoma fraturário

– cefalosporina de primeira geração; tipo III – c) Angiogênese e quimotaxia de ele-
9
cefalosporina de primeira geração + aminogli- mentos para a neoformação óssea
cosídeo. Obs.: fraturas expostas em ambiente t 2. Fase de calo mole
rural – cefalosporina de primeira geração +
aminoglicosídeo + penicilina (ou metronida-
9 a) Segunda semana após a fratura
zol) para cobertura de anaeróbios. 9 b) Formação da estrutura cartilaginosa
u Após a fratura, há início do processo de conso- que servirá à deposição dos compos-
lidação óssea por dois mecanismos diferentes: tos para a finalização do processo de
consolidação
W Consolidação primária:
9 c) Pouca evidência radiográfica de
V Contato direto entre os fragmentos fraturários
consolidação
V Não há formação de calo ósseo t 3. Fase do calo duro
V Consolidação direta por ação dos compo- 9 a) Deposição de tecido ósseo pelos
nentes do endósteo
osteoblastos
V Precisa de implante de material de osteos- 9 b) Progressivamente o tecido ósseo
síntese (ex.: placa e parafuso) por cirurgia
é formado
W Consolidação secundária: 9 c) Maior estabilidade
V Ocorre em fases t 4. Fase de remodelação
t 1. Fase inflamatória 9 a) Reabsorção e remodelação do calo
9 a) Imediatamente após a fratura ósseo formado em excesso
96
Fraturas Cap. 6
Figura 2. Fases do processo de consolidação secundária.

Fase inflamatória Fase do calo mole Fase do calo duro Fase de remodelação
Fonte: Borjab.3
u Nas fraturas em crianças, devem ser observadas W Tipo II– traço da fratura se estende acima da
as fases de crescimento/placa de crescimento, placa de crescimento – mais comum – apre-
classificando-as de acordo com Salter-Harris, senta fragmento característico: Triângulo de
em caso de fratura dessa estrutura. Thurston-Holland.
u Camada da placa de crescimento onde ocorrem W Tipo III– traço da fratura se estende abaixo da
as fraturas: Hipertrófica. placa de crescimento.
u Classificação de Salter-Harris W Tipo IV – traço da fratura se estende através da
W Tipo I – traço de fratura atravessa toda a placa metáfise, da placa de crescimento e da epífise.
de crescimento. W Tipo V – impactada, a placa de crescimento
foi “esmagada”.
Figura 3. Classificação de Salter-Harris das fraturas fisárias.
Fonte: Fonte: Rockwood et al.4
3.1. TRATAMENTO u Abordagem das fraturas ocorrerá no “E” (expo-

sição).
u Fraturas decorrentes de traumas de alta energia u Imobilização provisória até atendimento em
– XABCDE. pronto-socorro.
97
Fraturas Ortopedia
u Radiografias em pelo menos duas incidências rosa: Insuficiência respiratória aguda, alteração
ortogonais. do estado neurológico e petéquias.
u Programação do tratamento definitivo. u 2. Osteomielite: infecção óssea causada por
u Tratamento definitivo: bactérias que entraram em contato com o foco
fraturário. Tem alto poder de destruição óssea
W 1. Alívio da dor.
e possibilidade de cronificação.
W 2. Redução da fratura, que é o posicionamento
u 3. Síndrome compartimental: aumento da pressão
do osso na posição anatômica.
no espaço músculofascial, levando à compressão
W 3. Manutenção desse posicionamento por e necrose das estruturas moles (nervos, vasos
meio de imobilização externa com tala, apare- e músculos) que passam pelo compartimento
lho gessado ou estabilização dos fragmentos acometido. Trata-se de uma urgência ortopédica.
fraturários por meio de material de osteossín-
u 4. Trombose venosa profunda: formação de trom-
tese implantado cirurgicamente.
bos em veias profundas, podendo evoluir para
W 4. Restauração da função. trombroembolismo pulmonar.
W 5. Fraturas expostas devem ser tratadas ci- u 5. Pseudartrose: falha no processo de consoli-
rurgicamente. Lavagem mecânica cirúrgica dação óssea, causando gap entre os fragmentos
com pelo menos 10 litros de soro fisiológico, fraturários.
desbridamento dos tecidos desvitalizados,
estabilização da fratura e antibioticoprofilaxia.
3.2. COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS REFERÊNCIAS
u 1. Embolia Gordurosa: presença de gotículas de 1. König HE, Liebich HG. Anatomia dos animais domésticos:
gordura na circulação periférica e microcirculação texto e atlas colorido. 6. ed. Porto Alegre: Artmed; 2016.
pulmonar. Evento comum em fraturas de ossos 2. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta
longos ou da pelve, com taxa de mortalidade em III P. Fraturas em adultos de Rockwood & Green. 7. ed.
torno de 10%. A ocorrência de embolia gordurosa Barueri, SP: Manole; 2013.
está relacionada à movimentação dos fragmen- 3. Bojrab MJ. Mecanismos das doenças em cirurgia de
tos ósseos instáveis da fratura, ou ao aumento pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca; 2014.
da cavidade medular óssea, causado pela fixação 4. Flynn JM, Skaggs DL, Waters PM. Rockwood and Wilkins’
do material de síntese. Esses eventos causam Fractures in Children. 5th ed. New York: LWW; 2019.
ruptura do osso trabecular dentro do canal me-
dular e extravasamento de conteúdo da medula
óssea, partículas de gordura, para a circulação
periférica. Esse processo leva à embolização de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
partículas de gordura que provocam obstrução
de pequenos vasos pulmonares, cerebrais ou Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. São
renais. Geralmente ocorre de 12 a 72 horas após Paulo: Sarvier; 2017.
o trauma, porém, em até duas semanas é pos- Bruschini S. Ortopedia pediátrica. 2. ed. São Paulo: Atheneu;
sível a instalação do quadro. Taquipneia, taqui- 1998.
cardia e febre são os achados mais frequentes. Cohen M. Tratado de ortopedia. São Paulo: Roca; 2007.
A disfunção respiratória ocorre em até 75% dos Dandy DJ, Edwards DJ. Fundamentos em ortopedia e trau-
casos e apresenta-se em graus variados, evoluin- matologia: uma abordagem prática. 5. ed. Rio de Janeiro,
do desde a taquipneia até a insuficiência respi- RJ: Elsevier; 2011.
ratória. Embora não haja tratamento específico, Edmonson AS, Crenshaw AH. Campbell: cirurgia ortopédica.
as principais medidas são suporte ventilatório e 6. ed. Buenos Aires: Panamericana; 1981.
hemodinâmico. Tríade clássica da embolia gordu-
98
Fraturas Cap. 6
Evans RC. Exame físico ortopédico ilustrado. Barueri, SP:

Manole; 2003.
Hebert S, et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática.
4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.
Leite NM, Faloppa F. Propedêutica ortopédica e traumatologia.
Porto Alegre: Artmed; 2013.
99
Fraturas Ortopedia
Questão 1 ⮦ Na classificação de Gustilo e Anderson, leva-se

em consideração a lesão de partes moles para
(UFF – 2021) Todo paciente com fratura exposta deve: o tipo de abordagem cirúrgica.
⮦ Ter o segmento imobilizado com tala de gesso. ⮧ Nas fraturas expostas grau II de Gustilo e Ander-
son, não se deve fazer a fixação interna devido
⮧ Ser submetido à cirurgia em até seis horas.
às lesões de partes moles.
⮨ Ser submetido à estabilização do esqueleto com ⮨ A antibioticoterapia somente será instituída após
um fixador externo. o resultado de cultura e antibiograma, pelo risco
⮩ Receber a limpeza imediata da ferida com soro de aumento de resistência bacteriana.
fisiológico abundante. ⮩ Devido à alta possibilidade de infecção, deve ser
⮪ Receber antibiótico venoso na primeira hora instituída antibioticoterapia de amplo espectro
em todas as fraturas expostas.
⮪ A haste intramedular é totalmente contraindica-
Questão 2
da nas fraturas expostas.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DOM PARÁ – SANTARÉM – 2018) Das
lesões abaixo, a que, quando presente em um pa- Questão 4
ciente, indica fratura exposta tipo lll-C de Gustilo e
Anderson é: (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2015) Durante
o trabalho em uma plantação de alfaces, um ho-
⮦ Lesão vascular. mem de 36 anos sofre um acidente com extenso
⮧ Ferida com diâmetro de 5 cm. ferimento, deixando exposta uma fratura da extre-
midade distal da tíbia. Ao exame físico, observa-se
⮨ Fratura ocorrida em zona urbana.
grande sangramento na região do ferimento, mas
⮩ Lesão nervosa. com boa perfusão dos artelhos. Qual dos seguin-
⮪ Trombose venosa profunda. tes esquemas de antibióticos é o mais adequado
nessa situação?
Questão 3 ⮦ Cefazolina e gentamicina.

⮧ Cefazolina e vancomicina.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – 2018) As
⮨ Cefazolina e penicilina.
fraturas expostas são consideradas emergências
dentro da Ortopedia e Traumatologia. Assinale a ⮩ Cefazolina, gentamicina e penicilina.
única alternativa correta: ⮪ Amicacina e vancomicina.
100
Fraturas Cap. 6
Questão 5 fratura no colo do fêmur esquerdo desviada. Com

base nessa situação hipotética, assinale a alterna-
(ALIANÇA SAÚDE – PR – 2010) Na Classificação de Salter- tiva que apresenta a melhor conduta.
-Harris para as lesões que envolvem a fise, a com-
binação entre lesão fisária e fratura intra-articular ⮦ Tratamento conservador, devido ao risco asso-
corresponde ao tipo: ciado com o tratamento cirúrgico no paciente
idoso com comorbidades.
⮦ I. ⮧ Tratamento cirúrgico, com redução aberta e fixa-
⮧ II. ção interna da fratura com placas e parafusos.
⮨ III. ⮨ Tratamento cirúrgico, com redução fechada e fixa-
⮩ IV. ção interna da fratura com parafusos canulados.
⮪ V. ⮩ Tratamento cirúrgico, com artroplastia do quadril.
(HOSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS – MG – 2017) (UNIFESP - SP - 2021) No tratamento conservador das
Uma criança de 8 anos, do sexo masculino, foi le- fraturas na osteogênese imperfeita, a imobilização
vada ao pronto atendimento devido a trauma em por tempo prolongado pode causar:
terço distal de perna direita, durante uma partida
de futebol. Seu tornozelo direito estava com edema, ⮦ formação de calo ósseo mais exuberante.
dolorido e com limitação dos movimentos. Uma ⮧ diminuição na frequência das fraturas.
radiografia foi realizada e fizeram o diagnóstico de ⮨ menor desvio angular dos ossos longos.
fratura de Salter-Harris do tipo II. Em relação a essa ⮩ osteopenia pelo desuso.
fratura, podemos afirmar que:
⮦ Ocorre na região metaepifisária dos ossos lon- Questão 9

gos, com um fragmento da epífise aderida na
metáfise proximal. (SCMSP - SP - 2021) Um paciente de vinte anos de ida-
⮧ Ocorre na região diafisária dos ossos longos na de foi admitido no pronto-socorro após ter sido
transição entre a diáfise e a metáfise, sendo cha- vítima de acidente motociclístico. Apresenta dor,
mado o fragmento de Thuston-Holland. deformidade, crepitação e impotência funcional
no braço direito, sem sinais de exposição óssea ou
⮨ Ocorre na camada hipertrófica da epífise de
lesões vasculares. Não apresenta instabilidade he-
crescimento, sendo a fratura mais frequente do
modinâmica ou sinais de lesões em outros locais.
tipo Salter-Harris.
Na avaliação do paciente, observou-se, também, a
⮩ Ocorre na camada basal da epífise distal dos presença de deficit de força motora para a exten-
ossos longos, onde existe maior capacidade são do punho e uma diminuição da sensibilidade
de proliferação celular, predispondo a fraturas. nas regiões dorsal e radial da mão direita. Com
base nesse caso hipotético, é correto afirmar que
os achados sugerem a presença de
Questão 7
⮦ fratura na diáfise do úmero, com paralisia do
(SCMSP – 2020) Um paciente de 80 anos, diabético e
nervo radial.
hipertenso, vítima de queda ao solo, deu entrada
no pronto-socorro de ortopedia, apresentando dor ⮧ fratura na diáfise da ulna, com paralisia do ner-
em quadril esquerdo, associada a encurtamento vo radial.
e à atitude em rotação externa do membro infe- ⮨ fratura na diáfise do úmero, com paralisia do
rior esquerdo. A avaliação radiográfica evidenciou nervo mediano.
101
Fraturas Ortopedia
⮩ fratura na diáfise da ulna, com paralisia do ner- Questão 11

vo mediano.
(ENARE - 2021) Uma paciente de 10 anos teve uma
⮪ luxação do cotovelo, com paralisia do nervo ulnar.
fratura do antebraço esquerdo. Quanto ao tipo de
fratura que pode ter ocorrido nesse caso e suas ca-
Questão 10 racterísticas, assinale a alternativa correta
(USP/RP - SP - 2021) Homem de 52 anos sofreu fratura ⮦ Fratura em galho verde - desvio da cortical óssea
da região distal do rádio que foi tratada com imo- sem uma linha visível de fratura
bilização gessada há 12 horas. Retornou ao pronto ⮧ Fratura metafisária - fratura através da placa
socorro com forte dor no punho que não melhorava cartilaginosa de crescimento
com analgesia. Ao exame físico apresentava edema
⮨ Fratura em galho verde - ruptura incompleta da
dos dedos e dor forte ao movimentá-los. Perfusão
cortical óssea
dos dedos presente com enchimento capilar lenti-
ficado. Qual a melhor conduta? ⮩ Fratura em fivela — fratura através da placa car-
tilaginosa de crescimento
⮦ Encaminhar para cirurgia para realização de ⮪ Fratura em fivela - fratura de uma área enfraque-
osteossíntese da fratura e liberação dos com- cida devido a uma doença preexistente
partimentos.
⮧ Retirada imediata da imobilização, confecção de
imobilização provisória, observação da evolução.
⮨ Encaminhar para cirurgia para realização de
osteossíntese da fratura sem necessidade de
fasciotomia.
⮩ Iniciar uso imediato de opioides e elevar o mem-
bro sem interferir no tratamento da fratura.
102
Fraturas Cap. 6
Questão 1 dificuldade:    Alternativa D: INCORRETA.

Y Dica do professor: questão com muitos detalhes. Alternativa E: INCORRETA.
Lembre-se de que a principal atitude que previne ✔ resposta: A
osteomielite é a antibioticoprofilaxia.
Alternativa A: INCORRETA. Em casos de atendimento
pré-hospitalar, a imobilização pode ser feita com
outro material, que não tala gessada. Y Dica do professor: a classificação de Gustilo e An-
Alternativa B: INCORRETA. A literatura atual sugere derson auxilia na escolha do tratamento da fratura.
que não existem vantagens óbvias na realização do Lesões de partes moles muito extensas requerem
desbridamento dentro de 6 horas, em comparação fixação provisória, para posterior fixação definitiva.
com o desbridamento entre 6 e 24 horas após a lesão Fraturas de ossos longos, como tíbia, úmero ou
Alternativa C: INCORRETA. Em casos de fraturas ex- femur, classificadas como Gustilo I ou II, podem
postas de baixo grau, é possível realizar a fixação ser fixadas internamente, seja com hastes intra-
interna no primeiro tempo cirúrgico. medulares, seja com placas e parafusos de forma
definitiva no primeiro tempo, se instituídos debrida-
Alternativa D: INCORRETA. Primeiro, estabilizar o pa-
mento e antibioticoprofilaxia em tempo adequado.
ciente.
A antibioticoprofilaxia é uma conduta que antecede
Alternativa E: CORRETA. Deve-se ministrar antibiótico a cultura, portanto não deverá ser usada para guiar
com a maior presteza possível. o primeiro esquema. O esquema de antibiótico leva
✔ resposta: E em consideração a cobertura para os principais
germes envolvidos em cada tipo de fratura classi-
ficada por Gustilo e Anderson.
Alternativa A: CORRETA.
Y Dica do professor: as fraturas expostas tipo III de Alternativa B: INCORRETA.
Gustilo e Anderson apresentam ferimentos acima
Alternativa C: INCORRETA.
de 10 cm e alto grau de contaminação. A subclas-
sificação diz respeito à cobertura do ferimento pelo Alternativa D: INCORRETA.
tecido adjacente e à lesão vascular, sendo que, na Alternativa E: INCORRETA.
fratura tipo IIIA, existe a possibilidade de cobertu- ✔ resposta: A
ra curtânea com tecido adjacente; na tipo IIIB, há
necessidade de retalho ou enxerto; e na tipo IIIC há
lesão vascular que precisa de reparo. Questão 4 dificuldade: 
Alternativa A: CORRETA. Y Dica do autor: fraturas expostas em ambiente ru-

Alternativa B: INCORRETA. ral precisam de antibioticoprofilaxia mais ampla.
Alternativa C: INCORRETA. Nesses casos, faz-se necessário o uso de esquema
103
Fraturas Ortopedia
antibiótico composto por cefalosporina de primeira Questão 7 dificuldade:   

geração, aminoglicosídeo e penicilina.
Y Dica do professor: Questão com grau de dificuldade
Alternativa A: INCORRETA.
maior por questionar conduta de especialista. Neste
Alternativa B: INCORRETA. caso, o tratamento de escolha é a artroplastia total
Alternativa C: INCORRETA. do quadril, já que se trata de um idoso deambulador
comunitário e sem déficit cognitivo, visando des-
Alternativa D: CORRETA. carga de peso, treino de marcha e retorno às suas
Alternativa E: INCORRETA. atividades de forma mais precoce possível.
✔ resposta: D Alternativa A: INCORRETA. Não há contraindicação
pelas comorbidades ou pela idade. Alguns autores
defendem a possibilidade de tratamento conserva-
Questão 5 dificuldade:   dor para casos de fraturas sem desvio, mas isso
não se aplica à questão, uma vez que, no exame
Y Dica do professor: Salter-Harris classificaram ori- físico, foram observados encurtamento e rotação
ginalmente as fraturas de fise de crescimeto em 5 do membro.
tipos, com gravidade progressiva. A fratura tipo III Alternativa B: INCORRETA. Placas e parafusos isola-
é aquela em que há acometimento da fise de cres- dos não são utilizados nesse tipo de fratura.
cimento e o traço da fratura se estende para a por-
Alternativa C: INCORRETA. Método mais utilizado para
ção intra-articular do osso.
fraturas sem desvio.
Alternativa A: INCORRETA.
Alternativa D: CORRETA. ATQ é escolha para fraturas
Alternativa B: INCORRETA. desviadas em paciente com mobilidade indepen-
Alternativa C: CORRETA. dente e sem comprometimento cognitivo.
Alternativa D: INCORRETA.
✔ resposta: D
Alternativa E: INCORRETA.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Questão que envolve mais o
conhecimento sobre a fisiologia óssea do que a
Questão 6 dificuldade:   osteogenese imperfeita propriamente dita.
Y Dica do professor: a placa epifisária (ou placa do Alternativa A: INCORRETA. A formação de calo exube-
crescimento) é uma placa de cartilagem hialina loca- rante está associado à movimentação descontrolada
lizada na metáfise da terminação dos ossos longos. do foco de fratura, como foi realizada imobilização
A placa é encontrada em crianças e adolescentes, não haverá formação exacerbada de calo.
pois tem a função de auxiliar no crescimento ósseo. Alternativa B: INCORRETA. A frequência de fraturas
Essa placa é formada por cinco camadas histoló- na osteogênese imperfeita está associada a defi-
gicas; a que está envolvida nesse tipo de fratura é ciência de colágeno do osso e não ao processo de
a camada hipertrófica. imobilização.
Alternativa A: INCORRETA. Alternativa C: INCORRETA. O desvio angular de um
osso decorrente do tratamento de uma fratura está
Alternativa B: INCORRETA.
ligado à redução que foi obtida antes de iniciar a
Alternativa C: CORRETA. imobilização e não ao fato d imobilizar a fratura.
Alternativa D: INCORRETA. Alternativa D: CORRETA. Imobilização por tempo
prolongado gera desuso do seguimento e conse-
quente redução na massa mineral óssea. Um dos
✔ resposta: C fatores que contribuem para a mineralização óssea
104
Fraturas Cap. 6
é a carga imposta; logo, se o osso não é exposto à Alternativa A: INCORRETA. Paciente em quadro agudo
carga devido à fratura, ocorre osteopenia. de S. Compartimental mantendo perfusão distal,
não há indicação cirúrgica de imediato.
✔ resposta: D
Alternativa B: CORRETA. Primeira medida diante da
suspeita da Síndrome Compartimental é afrouxar
Questão 9 dificuldade:   curativos, bandagens ou aparelho gessado e manter
o paciente em observação. Na maioria das vezes
Y Dica do professor: Questão envolvendo referências ocorre regressão do quadro.
anatômicas da região distal do úmero e do trajeto
Alternativa C: INCORRETA. Não há dados no enunciado
nervoso. Importante lembrar das complicações das
que justifiquem osteossíntese da fratura do rádio
fraturas de um modo geral, como o comprometi-
e caso fosse necessária abordagem cirúrgica para
mento nervoso destacado nessa questão.
a síndrome compartimental deveria ser realizada a
Alternativa A: CORRETA. As fraturas, sobretudo as fasciotomia.
em espiral, do úmero apresentam como uma das Alternativa D: INCORRETA. Elevar o membro não al-
principais complicações o comprometimento do tera a progressão da Síndrome compartimental e
nervo radial, devido seu trajeto na região mais dis- o uso de opioides poderiam mascarar o quadro ál-
tal desse osso. Os achados clínicos compatíveis gico desta condição.
com essa lesão são déficit motor pra extensão do
punho e sensitivas no dermátomo correspondente
✔ resposta: B
ao nervo radial.
Alternativa B: INCORRETA. A ulna é um osso do ante- Questão 11 dificuldade:  
braço, a lesão descrita ocorreu no braço.
Y Dica do professor: É importante lembrar que as
Alternativa C: INCORRETA. O nervo mediano pode estar crianças apresentam uma elasticidade óssea bas-
comprometido nas fraturas do úmero com desvio tante acentuada devido à imaturidade esquelética
posterior, contudo as alterações sensitivas e mo- e do periósteo, por isso é frequente que as fraturas
toras descritas no enunciado não são compatíveis. ocorram de forma incompleta ou até mesmo uma
Alternativa D: INCORRETA. A ulna é um osso do ante- deformidade plástica sem que ocorra lesão das
braço, a lesão descrita ocorreu no braço. corticais ósseas.
Alternativa E: INCORRETA. A lesão ocorreu no braço, Alternativa A: INCORRETA. Na fratura em galho verde,
o paciente aprestava crepitação no úmero, portanto é possível observar perda da continuidade cortical.
o comprometimento do cotovelo não se encaixa no Alternativa B: INCORRETA. A fratura através da placa
quadro descrito. Além disso, lesão do nervo mediano de crescimento é Fisária.
apresenta sinais clínicos não descritos na questão. Alternativa C: CORRETA. Na fratura em galho verde é
✔ resposta: A possível observar a perda da continuidade da cor-
tical óssea mesmo que incompleta.
Alternativa D: INCORRETA. A fratura através da placa
Questão 10 dificuldade:  de crescimento é Fisária.
Alternativa E: INCORRETA. Fratura em áreas de en-
Y Dica do professor: Quadro clássico de Síndrome
fraquecimento ósseo secundária à doença prévia
compartimental após imobilização, importante
é classificada como fratura patológica.
lembrar do passo a passo para diagnóstico e con-
dutas iniciais. ✔ resposta: C
105
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
106
LESÕES LIGAMENTARES Capítulo
E DA CARTILAGEM 7
u Principais localizações das lesões ligamentares.

u Diferenciar os graus de lesões ligamentares.
u Graus das lesões da cartilagem.
1. D EFINIÇÃO W Grau 1 – Estiramento – Ocorre apenas dis-

tensão das fibras do ligamento – Cursa com
edema (+/4) e dor local, capacidade funcional
u Lesões ligamentares correspondem à alteração preservada.
nas suas fibras de colágeno e elastina em varia-
W Grau 2 – Ruptura parcial – Ocorre lesão de
dos graus de gravidade1,2.
parte das fibras do ligamento, e a função ge-
u Lesões da cartilagem são alterações bioquímicas ralmente está preservada – Cursa com edema
e estruturais nos seus componentes2. (++ ou +++/4), dor local, hematoma discreto e
capacidade funcional limitada.
W Grau 3 – Ruptura total – Ocorre lesão comple-
2. E PIDEMIOLOGIA ta de todas as fibras do ligamento e perda da
sua função. – Cursa com edema (++++/4), dor
u Lesões ligamentares apresentam epidemiologia acentuada, hematoma e incapacidade funcional.
variada a depender da sua localização, contudo u Lesões da cartilagem podem estar associadas a
a maior parte destas lesões está associada a trauma, contudo é mais frequente que ocorra por
traumas articulares1-4. processo degenerativo evolutivo, mais comumen-
u Lesões de cartilagem habitualmente ocorrem em te conhecido por osteoartrose ou osteoartrite.
adultos por eventos de sobrecarga e indivíduos W Grau 0: Cartilagem normal;
idosos por desgaste2-4. W Grau I: Edema e amolecimento da cartilagem;
W Grau II: Lesão superficial, envolvendo menos
de 50% da espessura da cartilagem;
3. FISIOPATOLOGIA W Grau III: Lesão profunda, com mais de 50% da
espessura da cartilagem;
u Lesões ligamentares estão associadas a traumas W Grau IV: Lesão de espessura total, com expo-
direitos, à luxação ou a entorses articulares, e sição do osso subcondral2,3,5.
podem ser de três tipos:
107
Lesões ligamentares e da cartilagem Ortopedia
4. D IAGNÓSTICO REFERÊNCIAS
u Lesões ligamentares: 1. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta

III P. Fraturas em adultos de Rockwood & Green. 7. ed.
W Exame físico com manobras específicas para Barueri: Manole; 2013.
cada ligamento.
2. Hebert S, Barros Filho TEP, Xavier R, Pardini Junior AG.
W Ultrassonografia frequentemente é suficien- Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4. ed.
te para o diagnóstico de lesões ligamentares Porto Alegre: Artmed; 2009.
extra-articulares. Em casos de lesões liga- 3. Dandy DJ, Edwards DJ. Fundamentos em ortopedia e
mentares intra-articulares, se faz necessária traumatologia: uma abordagem prática. 5. ed. Rio de
a Ressonância Nuclear Magnética. Janeiro: Elsevier; 2011.
u Ligamentos mais acometidos: 4. Edmonson AS, Crenshaw AH. Campbell: cirurgia ortopé-
dica. 6. ed. Buenos Aires: Panamericana; 1981.
W Tornozelo – Ligamento talofibular anterior.
5. Leite NM, Faloppa F. Propedêutica Ortopédica e Trauma-
W Joelho – Ligamento cruzado anterior2,3,5. tologia. Porto Alegre: Artmed; 2013.
u Lesões de cartilagem:
W São melhor diagnosticadas com Ressonância
Nuclear Magnética2,3.
5. TRATAMENTO
Lesões ligamentares:
u
W Protocolo PRICE (Protection, Rest, Ice, Compres-

sion and Elevation) ou POLICE (Protection, Op-
timal Loading, Ice, Compression and Elevation).
W Reabilitação.
W Lesões grau III, podem ser tratadas com re-
construção cirúrgica, sobretudo para os casos
onde se estabelece instabilidade articular1-4.
u Lesões de cartilagem:
W Não cirúrgico: fisioterapia, reequilíbrio mus-
cular, supressão de carga, analgesia, viscos-
suplementação.
W Cirúrgico: depende de características da le-
são (tamanho, localização, profundidade) e do
doente (idade, peso, atividades profissionais e
esportivas). Existem várias técnicas possíveis
para este tratamento: Microfraturas, biomem-
branas, implante de condrócitos, transplante
osteocondral autólogo (mosaicoplastia), os-
teotomias e artroplastias1-4.
108
Lesões ligamentares e da cartilagem Cap. 7
Questão 1 ⮨ Neer.
⮩ Yergason.
(REVALIDA 2022) Durante um jogo de basquete femini-
no, a estrela da equipe, com 19 anos de idade, após
um salto para “enterrar” a bola, pisou de maneira Questão 3
inadequada no solo e caiu. Não tendo sido mais
capaz de se levantar naquele momento, foi levada (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP - 2021) Mulher,
para o pronto-socorro, onde chegou deambulando, 55 anos de idade, sofreu queda sobre o ombro, evo-
embora mancasse. A jogadora apresentava dor luindo com dor na região anterolateral do ombro e
aos movimentos, edema e equimose no tornoze- braço. Exame físico: incapacidade de rotação lateral
lo esquerdo. Ao palpar o tornozelo, o médico não do ombro e teste de Patte positivo. As radiografias
evidenciou nenhum ponto ósseo específico de dor. do ombro são normais. Assinale a alternativa que
Diante desse quadro, considerando o preconizado em corresponde à lesão mais provável.
casos de entorse de tornozelo, a conduta adequada é:
⮦ Lesão do tendão do supraespinal.
⮦ Pedir uma radiografia do tornozelo para avaliar ⮧ Lesão do tendão do subescapular.
a fratura. ⮨ Lesão do tendão do peitoral maior.
⮧ Aplicar calor local e encaminhar a paciente para ⮩ Lesão do tendão do infraespinal.
avaliação do ortopedista.
⮨ Iniciar fisioterapia motora precoce e solicitar o Questão 4
parecer de um ortopedista.
⮩ Imobilizar o membro afetado e medicar a pa- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – PR - 2021)
ciente com anti-inflamatório. Nas lesões do manguito rotador qual o tendão mais
frequentemente comprometido?
⮦ Subescapular.
Questão 2
⮧ Redondo menor.
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO - 2021) As afecções ⮨ Bíceps braquial.
do ombro são comuns, e, muitas vezes, provocam
⮩ Supra espinhoso.
grande incapacidade funcional. A história clínica, por
vezes, é insuficiente para o diagnóstico das lesões ⮪ Infra espinhoso.
do manguito rotador. Dessa forma, lança-se mão do
exame físico, com a realização de testes especiais.
Questão 5
Para o auxílio diagnóstico da síndrome do impacto
do ombro, pode-se usar o teste de: (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR - 2021) A epicondilite
lateral de cotovelo é uma causa comum de dor em
⮦ Phalen. indivíduos de ambos os sexos, principalmente en-
⮧ Allen. tre 40 e 60 anos de idade. O diagnóstico é clínico,
109
na maioria dos casos. No exame físico, o paciente Questão 8

deverá referir dor ao realizar a seguinte manobra:
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – RJ
⮦ flexão do punho contrarresistência. - 2020) Um paciente de 23 anos, é levado ao hospi-
⮧ flexão passiva do punho. tal de emergência à acidente automobilístico (auto
⮨ extensão do punho contrarresistência. x poste), sendo ejetado do veículo. Na admissão,
paciente encontra-se entubado, pupilas isocóricas,
⮩ pronação do antebraço contrarresistência.
fotorreagentes. Ausculta pulmonar e cardíacas sem
⮪ supinação passiva do antebraço. alterações. Pressão arterial 110/90mmHg, Frequên-
cia cardíaca 112bpm. Membro superior direito com
Questão 6 edema e deformidade na região do braço, com dimi-
nuição dos pulsos distais e do enchimento capilar.
(ALIANÇA SAÚDE – PR - 2020) No joelho, o teste de La- Apresenta também aumento de volume e equimose
chman positivo é patognomônico de lesão de: em coxa esquerda, com diminuição da temperatura
e dos pulsos no referido membro. Abdome flácido,
⮦ ligamento cruzado posterior.
sem distensão. Com relação ao trauma vascular,
⮧ ligamento cruzado anterior. qual das alternativas abaixo está associada com a
⮨ menisco medial. maior incidência de lesão arterial?
⮩ menisco lateral.
⮦ Luxação de ombro.
⮪ ligamento colateral medial.
⮧ Fratura diafisária de fêmur.
⮨ Fratura de ulna.
Questão 7
⮩ Luxação posterior de joelho.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR - 2020) Paciente mas- ⮪ Fratura de clavícula.
culino, 55 anos de idade, diabético, queixa-se de dor
na região do ombro direito há 3 meses. Não con-
segue mais realizar atividades domésticas, como Questão 9
passar roupas ou trocar uma lâmpada no teto. A
dor é contínua, inclusive durante a noite. O médico (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP - 2020) Paciente
suspeita de capsulite adesiva do ombro. masculino, 25 anos, atleta, jogador de tênis, refe-
Quanto ao achado no exame físico mais caracte- re dores em face medial do cotovelo há 48 horas,
rístico nesta doença, assinale a alternativa correta. principalmente relacionada ao exercício. Sem fe-
bre ou outros comemorativos. Exame físico: sem
⮦ Atrofia da musculatura do supraespinhoso e in- alterações, exceto pela dor à palpação da região
fraespinhoso. medial do cotovelo. Considerando o caso clínico,
⮧ Atrofia da musculatura escapular, com elevação qual a principal hipótese diagnóstica em relação à
da mesma. dor do cotovelo?
⮨ Diminuição da amplitude de movimento somen- ⮦ Epicondilite lateral.
te ativo.
⮧ Bursite olecraniana.
⮩ Diminuição da amplitude de movimento somen-
te passivo. ⮨ Epicondilite medial.
⮪ Diminuição da amplitude de movimento passi- ⮩ Artrite.

vo e ativo. ⮪ Tendinite.
110
Questão 10
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RI-

BEIRÃO PRETO DA USP – SP – 2010) Durante jogo de fute-
bol, rapaz de 22 anos de idade sofre traumatismo
com inversão de tornozelo esquerdo e é levado ao
pronto-socorro. Quatro horas após o trauma, apre-
senta claudicação antálgica, edema moderado do
tornozelo e dor à palpação na região distal ao ma-
léolo lateral de moderada intensidade. Refere-se
dor tolerável ao apoiar o pé no chão e ao fazer a
dorsoflexão e flexão plantar forçada do tornozelo.
A conduta é:
⮦ Encaminhar para sutura cirúrgica dos ligamen-

tos lesados.
⮧ Realizar RX, pois a associação de fratura neste
tipo de trauma é muito frequente e, se isso ocor-
reu, o atendimento deve ser imediato.
⮨ Anti-inflamatórios e imobilização, com ou sem
tala gessada, na fase inicial e reabilitação assim
que a fase aguda ceder, pois trata-se de uma en-
torse leve do tornozelo.
⮩ Imobilização com gesso, sem apoio de carga,
por 6 semanas, até a cicatrização completa dos
ligamentos.
Questão 11
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2017) Nas entor-

ses do tornozelo, o ligamento mais acometido é o:
⮦ Talofibular anterior.
⮧ Talofibular posterior.
⮨ Talocalcâneo medial.
⮩ Talocalcâneo lateral.
⮪ Talocalcâneo intermédio.
111
Questão 1 dificuldade:    Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: Devido à alta incidência de en- Y Dica do professor: O teste de Neer é realizado para
torses do tornozelo e o excesso de solicitações de diagnóstico da lesão do manguito rotador, e é feito
radiografia de forma desnecessária, na década de elevando-se o ombro em extensão, rotação neutra
90, foram estabelecidos os Critérios de Ottawa, passiva e rápida.
buscando padronizar a análise clínica da neces-
sidade deste exame. Portanto, há necessidade de Alternativa A: INCORRETA. Teste para Síndrome do
radiografias do tornozelo no paciente que apresenta Túnel do Carpo.
história de trauma torcional com dor maleolar referi-
Alternativa B: INCORRETA. Teste para vascularização
da associada a um ou mais dos seguintes critérios:
da mão.
1. Dor maleolar lateral à palpação óssea (6cm Alternativa C: CORRETA.
distais na região posterior).
Alternativa D: INCORRETA. Teste para o bíceps bra-
2. Dor maleolar medial à palpação óssea (6cm
distais na região posterior). quial.
3. Incapacidade de apoiar o membro (imediata- ✔ resposta: C
mente após trauma e por 4 passos na urgência).
Alternativa A: INCORRETA. Apesar da paciente não ter

conseguido ficar de pé no momento após o trauma,
ele chega deambulando na emergência, e durante
o exame físico não apresenta dor à palpação dos Y Dica do professor: O teste de Patte é utilizado
maléolos. para realizar o diagnóstico de lesão do tendão do
músculo infraespinhal nos pacientes portadores de
Alternativa B: INCORRETA. Calor local causa vasodi-
Síndrome do Manguito Rotador.
latação, aumentando mais o edema.
Alternativa C: INCORRETA. No primeiro momento, a ✔ resposta: D
fisioterapia deve buscar aliviar os sintomas inflama-
tórios, e a avaliação pelo médico especialista não
é obrigatória, uma vez que se trata de uma entorse Questão 4 dificuldade:  
de baixo grau.
Alternativa D: CORRETA. O uso de AINE associado à
Y Dica do professor: O tendão músculo supra espi-
imobilização o segmento afetado promoverá alívio nhoso é o mais acometido na Síndrome do Man-
dos sintomas. guito Rotador.
✔ resposta: D ✔ resposta: D
112
Questão 5 dificuldade:    o componente mais restrito, seguido de abdução e

a rotação medial. Esta última sendo o componente
Y Dica do professor: O teste de Cozen é utilizado para menos restrito dos três.
o diagnóstico da epicondilite lateral e é realizado
com o examinador resistindo à extensão ativa do ✔ resposta: E
punho do paciente.
✔ resposta: C Questão 8 dificuldade:   
Y Dica do professor: Questão bastante direta sobre

Questão 6 dificuldade:   o tipo trauma mais relacionado com lesão arterial.
Temos que em 20 a 40% das vezes a luxação pos-
Y Dica do professor: O teste de Lachman é um teste
terior de joelho apresenta-se com lesão arterial.
de movimento passivo do joelho. É realizado para
identificar a integridade do ligamento cruzado ante- ✔ resposta: D
rior (LCA). Realiza-se com o paciente em decúbito
dorsal e joelhos com flexão de 30°. O examinador
posiciona uma de suas mãos atrás da tíbia, com o Questão 9 dificuldade: 
polegar na tuberosidade anterior, e a outra na coxa

Y Dica do professor: A queixa de dor no cotovelo, em
do paciente e, assim, realiza um movimento de des-
um jogador de tênis pode chamar atenção imediata
locamento anterior da tíbia. Com o LCA íntegro, o
para epicondilite lateral. Porém, observem: a queixa
examinador percebe uma interrupção abrupta da an-
do paciente: dor na face medial do cotovelo, o que
teriorização da tíbia (“sensação de firmeza final”). O
fala a favor de uma epicondilite medial. A epicon-
sinal positivo é caracterizado pela interrupção suave
dilite lateral ou “tendinite do tenista” é a principal
do movimento, sugestiva de ruptura do ligamento.
causa de dor na região do cotovelo. Caracteriza-se
resposta: B
✔
por dor na região do epicôndilo lateral (face lateral
do cotovelo), onde se localizam 6 tendões, os quais
dificuldade:   
exercem ações de supinação do antebraço e ex-
Questão 7
tensão do punho e dedos principalmente. Embora
Y Dica do professor: A Capsulite Adesiva (CA) ocor- seja chamada de epicondilite, essa designação não
re na cápsula articular da glenoide, onde ela se en- reflete a realidade fisiopatológica da enfermidade,
contra espessa, inelástica e friável. A CA ou “ombro uma vez que não foi encontrada, em diversos estu-
congelado” é uma doença de causa desconhecida. dos, qualquer evidência de processo inflamatório.
Por vezes, os doentes associam o seu início a um Do mesmo modo, o termo “tendinite do tenista”
episódio traumático, outros se referem a um quadro não sustenta a sua incidência, pois acomete mais
de dores ocasionais no ombro, que anteriormente a população em geral, particularmente na quarta e
não impediam as atividades de vida diária e que, quinta décadas da vida, do que tenistas. Na realida-
progressivamente, foi se transformando em um de, este grupo corresponde apenas a uma pequena
quadro incapacitante. A capsulite adesiva é mais parcela dos pacientes. Epicondilite Medial, também
frequente em doentes do sexo feminino, entre os chamada de “Cotovelo do Golfista”, é uma patolo-
45 e os 55 anos de idade. Os doentes diabéticos gia dolorosa da região medial do cotovelo, numa
ou com antecedentes de diabetes na família, como região chamada de epicôndilo medial. Os músculos
também os doentes com problemas da tiroide, apre- presentes na região anterior do punho e antebraço
sentam uma maior probabilidade de desenvolver a são chamados de flexores e se ligam em forma de
doença. O exame físico evidencia frequentemente leque num único tendão, o qual é conectado ao
limitação multidirecional dos movimentos ativos e epicôndilo medial. O uso excessivo dos músculos
passivos da articulação glenoumeral. Nestes ca- e tendões do antebraço e cotovelo é a causa mais
sos, as restrições obedecem ao padrão capsular comum. Algumas atividades repetitivas podem levar
da articulação do ombro, sendo a rotação externa tensão aos músculos. Estas atividades vão desde
113
atividades esportivas (golfe, natação) a atividades

comuns da vida diária.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Lesão ligamentar leve secundá-

ria à entorse do tornozelo, instituir protocolo PRICE.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: O ligamento talofibular anterior

tem função de estabilização anteroposterior, pre-
venindo a subluxação anterior do tálus. É o mais
acometido nas endorses por inversão do tornozelo.
✔ resposta: A
114
SÍNDROMES CLÍNICAS Capítulo
CIRÚRGICAS DA COLUNA
VERTEBRAL
8
u Principais sintomas das síndromes compressivas

u Dermátomos e músculos chave
u Diferenciar as causas de compressão
u Tratamento
1. CONCEITO dor através desses nervos. Além disso, ocorre

um reflexo doloroso nos tecidos moles vizinhos
devido à compressão da hérnia ou deslocamen-
u As síndromes compressivas da coluna vertebral to vertebral na dura-máter, ligamentos e vasos
são representadas por dois grupos de condições: adjacentes. A hérnia discal também pode gerar
as lesões que afetam a medula espinhal; ou as compressão diretamente na medula, nos casos
raízes dos nervos periféricos, que passam pelos em que a extrusão é central, e os sintomas mais
espaços intervertebrais. As compressões centrais observados são aqueles ligados com perda de
ou medulares decorrem da ação direta sobre a força muscular e sensibilidade bilateral bem como
medula espinhal, e a radiculopatia é uma condição alteração nos reflexos.
caracterizada por dor decorrente da compressão
de uma ou várias raízes nervosas, que pode ser
gerada por diversas causas, desde as mecânicas 2.1. HÉRNIA DISCAL
até neoplasias e processos infecciosos.
u Para entender o desenvolvimento da hérnia discal,
é necessário relembrar a anatomia dos discos in-
2. FISIOPATOLOGIA tervertebrais e o seu processo de degeneração.
O disco intervertebral (Figura 1) é uma estrutura
cuja a função básica é amortecer cargas axiais
u A causa mais frequente de uma radiculopatia é cíclicas e contribuir para a flexibilidade e mobi-
o estreitamento do canal medular, do recesso lidade da coluna vertebral; macroscopicamen-
lateral ou do forame neural devido à presença te é formado por um ânulo fibroso, que é a sua
de hérnia discal por um quadro degenerativo camada externa e mais resistente. Já o núcleo
da coluna vertebral, conhecido por espondilose pulposo é formado por tecido gelatinoso e por
vertebral, ou por deslocamentos das vértebras. placas terminais superiores e inferiores.
Esse tipo de dor é classicamente decorrente da u Durante o processo degenerativo, cargas axiais e
compressão de um nervo espinhal que progres- fatores ambientais — como sobrepeso, tabagismo,
sivamente gera um edema local, isquemia e a vibrações nos veículos — aceleram o desenvolvi-
instalação do processo inflamatório, que contri- mento de lesões em todo o disco. Embora o ânulo
bui para a produção dos impulsos nervosos de fibroso seja a última estrutura a se degenerar, a
115
Síndromes clínicas cirúrgicas da coluna vertebral Ortopedia
hérnia se forma quando há insuficiência dessa seguida de redução e alteração nos proteoglica-
estrutura, e o núcleo pulposo extruso comprime nos do disco. Devido à consistência fibrosa do
a medula ou raiz nervosa. Inicialmente ocorre re- núcleo, surgem fissuras e degeneração no ânulo
dução da quantidade de água no núcleo pulposo, fibroso e posterior herniação.
Figura 1. Disco intervertebral
Fonte: UptoDate.¹
u É importante observar que, apesar de descrever- núcleo pulposo. Na Figura 2 é possível observar
mos um mesmo mecanismo de compressão, a a compressão causada pela hérnia na região cen-
hérnia discal, o que diferencia o desenvolvimen- tral da medula, com estenose do canal vertebral
to da mielopatia ou radiculopatia é fundamen- Já na Figura 3, está em destaque a compressão
talmente a direção em que ocorre a extrusão do foraminal causada por uma hérnia discal.
116
Síndromes clínicas cirúrgicas da coluna vertebral Cap. 8
Figura 2. Compressão central 2.1.1. Sinais e sintomas
u Os sinais e sintomas das alterações dos discos

intervertebrais precisam de distinção correta
daqueles decorrentes da própria coluna verte-
bral. Desse modo, sintomas de mielopatia estão
ligados às compressões centrais, e os de radi-
culopatias, com as compressões das raízes dos
nervos periféricos.
u No primeiro caso, a dor é difusa e mal localiza-
da, não respeitando os dermátomos e, muitas
vezes, não é o sintoma que mais incomoda os
pacientes. As alterações sensitivas — como pa-
restesias, hipoestesias, além da perda de força
muscular nos membros, déficit de coordenação
motora fina e alteração da marcha — tendem a ser
causas frequentes de queixas nos consultórios.
Fonte: Botz.²
u Para compreender os sintomas das compressões
laterais e correlacionar corretamente o quadro
clínico dos pacientes com exames complemen-
Figura 3. Compressão foraminal
tares, é fundamental ter em mente o princípio
anatômico da saída das raízes nervosas da co-
luna vertebral. Na coluna cervical, as raízes ner-
vosas emergem acima do nível correspondente
ao disco intervertebral, e na lombar, esta saída
ocorre abaixo. Exemplo: Durante o exame físico
é identificada perda de força muscular ao realizar
extensão do punho; o esperado na ressonância
nuclear magnética é encontrar compressão en-
tre C5-C6, porque o disco intervertebral nesse
segmento comprime a raiz de C6. Além disso, é
necessário conhecer as áreas de inervação (Fi-
gura 4), miótomos, músculos chave e reflexos
de cada raiz nervosa (Tabela 1), uma vez que a
compressão de cada raiz terá repercussão em
determinada região do corpo humano.
Fonte: Botz.²
117
Figura 4. Dermátomos
Fonte: Netter.³
Tabela 1. Níveis sensitivos
Nível Sensibilidade Músculo chave Reflexo
C5 Face lateral do braço Deltoide/bíceps Biciptal
C6 Face lateral do antebraço Extensores do punho Braquiorradial
C7 Dedo médio Flexor do punho e tríceps Tricipital
C8 Face medial do antebraço Flexão digital -
T1 Face medial do braço Intrínsecos da mão -
L3 Face anterior coxa Quadríceps -
118
Nível Sensibilidade Músculo chave Reflexo
Face medial do
L4 Tibial anterior Patelar
tornozelo e pé
L5 Dorso do pé Extensor longo do hálux -
Face lateral do
S1 Fibulares Aquileu
tornozelo e pé
Fonte: Elaborada pelo autor.
u Os principais sintomas das radiculopatias são rizada, porém fornece menos informações das
dor e parestesias que irradiam na distribuição de estruturas ósseas da coluna vertebral.
uma raiz nervosa, porém podem ocorrer também
déficit sensitivo, espasmos musculares asso- 2.1.3. Tratamento cirúrgico
ciados e alteração motora. Dentre os sintomas
das radiculopatias, o espasmo muscular é o que
u O tratamento cirúrgico está indicado, de modo
habitualmente leva à redução das amplitudes de geral, nos casos de perda de função recente, dor
movimento na coluna vertebral, porque os movi- intratável e quando há instabilidade severa. O ideal
mentos tendem a potencializar o quadro doloroso é que a compressão seja detectada e tratada o
dos pacientes. Apesar de os principais sítios de mais rápido possível, antes que ocorra destrui-
acometimento na coluna cervical (raízes de C5- ção permanente das vias nervosas de condução
8) e na coluna lombar (raízes de L3-S1) serem e que estas tenham capacidade de se recuperar.
responsáveis por ação em áreas específicas, u Existem dois grandes grupos de cirurgias da co-
seus dermátomos correspondentes se sobre- luna vertebral com a finalidade de descomprimir
põem, dificultando o correto diagnóstico clínico as estruturas em risco. As cirurgias realizadas nas
por apresentar uma perda sensorial vaga e mal vértebras, representadas pelas laminectomias e,
delimitada. De forma análoga, os músculos são as mais recentes, laminotomias, e as cirurgias
inervados por dois ou três raízes e, consequen- realizadas no próprio disco intervertebral, como
temente, o comprometimento de uma única raiz as discectomias e microdiscetomias, que podem
acarreta a redução na força muscular, mas é ser realizadas por via endoscópica.
improvável que ocorra uma paralisia muscular u A laminectomia é uma técnica cirúrgica que con-
completa. siste na remoção da lâmina vertebral (Figura 5)
de um ou ambos os lados no nível envolvido,
2.1.2. Diagnóstico aumentando o espaço na região posterior da
vértebra e com isso reduzindo a compressão.
u Estas síndromes compressivas devem ser diag- Em alguns casos é possível ressecar também
nosticadas através do exame físico e da coleta o processo espinhoso, e os tecidos moles adja-
adequada da história clínica do paciente. Os centes podem ser incisados para que o acesso à
exames de imagem são importantes para apoiar vértebra seja garantido. As laminotomias foram
o diagnóstico, porque é alta a prevalência de propostas mais recentemente com o objetivo
alterações degenerativas assintomáticas. As de remover menor quantidade de tecido ósseo
alterações discais são melhor visualizadas nas vertebral e minimizar o dano nas partes moles
imagens de ressonância nuclear magnética, que adjacentes. Este princípio leva em consideração
deve ser o exame de escolha, a menos que haja que, realizando menores retiradas de todos os
uma contraindicação. Geralmente este exame é tecidos, ocorrerá menor instabilidade espinhal e,
capaz de fornecer imagens dos tecidos moles consequentemente, a chance de o paciente de-
com qualidade superior em comparação com senvolver dor por outros motivos que não mais
as imagens geradas na tomografia computado- a compressão é menor.
119
Figura 5. Laminectomia
Fonte: Benjdira.4
u A discectomia e suas variantes, microdiscecto- Figura 6. Discectomia endoscópica

mias e discectomias endoscópicas, possuem
o mesmo objetivo, abordar o disco interverte-
bral reduzindo a compressão na medula ou raiz
nervosa causada pelo núcleo pulposo extruso.
Atualmente as atenções estão voltadas para as
técnicas minimamente invasivas, e a cirurgia en-
doscópica dia a dia ganha espaço. Esta técnica
é realizada com o paciente em decúbito ventral
em uma mesa radiotransparente, e, com um am-
plificador de imagem, faz-se as demarcações
para o correto acesso ao disco. Então são utili-
zadas câmera e ponteiras, capazes de realizar a
sucção do núcleo pulposo em sua totalidade ou
praticamente isso (Figura 6).
Fonte: Elias5
DICA
OHA
• Histórico e exame físico;
• Exame de imagem: RNM;
• Controle dos sintomas;
• Tratamento cirúrgico.
120
Mapa mental
Compressão
Parestesia
central
Central
Mielopatia Perda de força
Estreitamento
Dor
do canal
Estreitamento do
Radiculopatia
recesso lateral
Estreitamento do
forame neural
Arco anterior
Arco posterior
Síndromes
clínicas Corpo vertebral
Síndromes
cirúrgicas Hérnia discal
compressivas Anatomia
da coluna
vertebral Lâmina
Raíz nervosa
Núcleo pulposo
Disco
intervertebral
Ânulo fibroso
Discectomia
Cirúrgico Microdiscetomia
Endoscópica
Tratamento
MEV
Conservador Analgesia
Fisioterapia
121
REFERÊNCIAS
1. UpToDate. [Internet]. 2021 [acesso em 11 abril 2022].

Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/lum-
bar-spinal-stenosis-treatment-and-prognosis?search=le-
minectomy&source=search_result&selectedTitle=1~37&u-
sage_type=default&display_rank=1H7.
2. Botz, B. Lumbar disc herniation and spinal canal stenosis.
[Internet]. 2021 [acesso em 11 abril 2022]. Disponível em:
https://radiopaedia.org/cases/87940?lang=us”>rID: 87940.
3. Netter, FH. Atlas de Anatomia Humana. 6ª edição. Editora
Elsevier, 2015.
4. Benjdira, B. et al. Spinal Cord Segmentation in Ultrasound
Medical Imagery. Appl. Sci. 10, 1370 (2020).
5. Elias, C. Microdiscectomia percutânea artroscópica mono
e biportal: descrição da técnica e comentários. [internet].
1994 [acesso em 11 abril 2022]. Disponível: https://cdn.
publisher.gn1.link/rbo.org.br/pdf/29-7/1994_ago_57.pdf.
Cohen, M. Tratado de Ortopedia. 1. ed. São Paulo: Roca, 2007.
Frederick MA., James HB., Canale, ST. Campbell’s Operative
Orthopaedics. Elsevier, 2020.
Hebert, S. et al. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática.
4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
Leite, NM, Faloppa, F. Propedêutica Ortopédica e Traumato-
logia. Porto Alegre: Artmed 2013
Roberts, S. et al. Histology and Pathology of the Human
Intervertebral. Disc. Volume 5.
Walter, BA. et al. Form and function of the intervertebral disc
in health and disease: a morphological and stain compa-
rison study. J. Anat., 2015, p. 227, 707–716.
122
Questão 1
(SBOT – SP - 2021) Na hérnia de disco cervical sintomá-

tica que acomete o nível C6-C7, na porção central
do disco, observa-se:
⮦ Mielopatia com sinal de HOFFMAN presente.

⮧ Mielopatia com reflexo de BABINSKI presente.
⮨ Radiculopatia de C7 com ausência do reflexo
braquiorradial.
⮩ Radiculopatia de C6 com alteração da sensibili-
dade na face lateral do braço.
Questão 2
Na hérnia discal cervical, a compressão nervosa

de C6 causa alteração da sensibilidade no dedo:
⮦ Anular.
⮧ Médio.
⮨ Mínimo.
⮩ Indicador.
Questão 3
A hérnia discal que compromete a função do mús-

culo bíceps braquial localiza-se no nível:
⮦ C3-C4 ou C4-C5.
⮧ C4-C5 ou C5-C6.
⮨ C5-C6 ou C6-C7.
⮩ C6-C7 ou C7-T1.
123
Questão 1 dificuldade:    Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: No cenário apresentado na ques- Y Dica do professor: Neste tipo de questão é funda-
tão, é importante lembrar que as hérnias discais mental relembrar os miótomos correspondentes à
podem comprimir regiões diferentes na medula ou cada raiz. Na cervical há um importante detalhe ana-
raízes, e os sintomas serão correspondentes à esta tômico que é saída da raiz nervosa acima do disco.
área de compressão. Uma compressão central está Alternativa A: INCORRETA. Raiz de C4 não inerva o
associada à mielopatia, com perda de força bilateral bíceps e sim o deltoide.
e alteração de reflexos. Outro detalhe importante é
Alternativa B: CORRETA. Raízes de C5 e C6 fazem a
localizar corretamente a raiz acometida, porque o
inervação dupla do bíceps.
reflexo alterado depende desta localização.
Alternativa C: INCORRETA. Raíz de C7 inerva o tríceps.
Alternativa A: INCORRETA. O reflexo de Hoffman está
presente quando há compressão acima de c6. Alternativa D: INCORRETA. Raízes de C7 e C8 não
inervam o bíceps.
Alternativa B: CORRETA. Mielopatia e reflexo de ba-
binsk são observados no quadro de compressão ✔ resposta: B
medular central nesta altura cervical.
Alternativa C: INCORRETA. Não se trata de sintomas
associados com radiculopatia.
Alternativa D: INCORRETA. Não se trata de sintomas
associados com radiculopatia.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: A compressão da raiz de c6

pode causar confusão por conta da inervação du-
pla de algumas estruturas. A perda de força pode
ser notada no bíceps e extensor radial longo e curto
do carpo, mas a sensibilidade é usualmente testada
na face lateral e proximal do antebraço, polegar e
dedo indicador.
✔ resposta: D
124
Capítulo
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
9
u Identificar sinais da síndrome compartimental.

u Instituir tratamento precoce.
1. D EFINIÇÃO da permeabilidade vascular e aumento do ede-

ma, podendo levar a alterações nos músculos,
nervos e necrose tecidual1-5.
u Aumento da pressão dentro de um compartimen-
to limitado por barreiras praticamente inelásticas
(osso e fáscia), que compromete a microcircu-
4. D IAGNÓSTICO
lação capilar1-4.
u Síndrome compartimental aguda deve ter seu
2. E PIDEMIOLOGIA diagnóstico baseado na suspeição clínica ou me-
dida da pressão intracompartimental (8mmHg é
a pressão habitual)2,6.
u Ocorrem geralmente após um evento traumático,
porém 25-30% não estão associados à fratura.
Pode ser observada com mais frequência em
5. Q UADRO CLÍNICO
pacientes com menos de 35 anos de idade2,5.
u Homens jovens parecem ter a maior incidência,
principalmente após fraturas da diáfise da tíbia u O quadro habitual é de dor desproporcional à
e do rádio distal2,5. lesão, dor à mobilização muscular passiva, ede-
ma, alterações sensoriais e motoras. Os pulsos
periféricos costumam estar preservados na pre-
3. FISIOPATOLOGIA sença da síndrome compartimental1-5.
u Frequentemente ocorre após um evento traumá- 6. TRATAMENTO

tico, como fraturas, esmagamentos, contusão
muscular, compressão extrínseca. O extrava-
samento de líquido para o espaço osteofascial u O tratamento de escolha e o mais efetivo para a
fechado aumenta a pressão intracompartimen- síndrome compartimental é a fasciotomia.
tal, causando comprometimento da perfusão e u Antes do procedimento cirúrgico ser iniciado,
isquemia, que gera um ciclo vicioso de aumento outras medidas podem auxiliar no controle da
125
Síndrome compartimental Ortopedia
pressão intracompartimental: afrouxar curativos e

não elevar o membro acima do nível do coração1-5.
REFERÊNCIAS
1. Edmonson AS, Crenshaw AH. Campbell: cirurgia ortopé-

Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4. ed.
3. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta
Barueri: Manole; 2013.
4. Cohen M. Tratado de Ortopedia. São Paulo: Roca; 2007.
5. Dandy DJ, Edwards DJ. Fundamentos em ortopedia e
traumatologia: uma abordagem prática. 5. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2011.
6. Leite NM, Faloppa F. Propedêutica Ortopédica e Trauma-
tologia. Porto Alegre: Artmed; 2013.
126
Síndrome compartimental Cap. 9
Um paciente de 35 anos de idade deu entrada no (FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA – SE – 2017)
pronto-socorro após ter sido vítima de atropela- Paciente de 19 anos sofreu acidente de motocicleta.
mento, sofrendo fratura diafisária dos ossos da Apresenta fratura diafisária da tíbia direita fechada,
perna direita, sem sinais de exposição óssea. Na associada a grande aumento de volume da perna
urgência, foi realizada uma analgesia endovenosa direita e dor de forte com intensidade que não me-
com dipirona e cetoprofeno e a imobilização pro- lhora com a analgesia habitual. Qual o diagnóstico
visória do membro inferior com tala gessada. No e a conduta a ser tomada de imediato?
entanto, o paciente evoluiu com piora progressiva
da dor e edema tenso do membro, com presença ⮦ Síndrome compartimental / fasciotomia ime-
de flictenas. Quando o plantonista foi reavaliá-lo, diata acompanhada de estabilização da fratura.
observou piora significativa da dor com a exten-
⮧ Síndrome compartimental / elevar o membro e
são passiva dos artelhos (dedos dos pés). Com
aumentar a analgesia.
base nesse caso hipotético, é correto afirmar que
a melhor conduta será: ⮨ Síndrome compartimental / administrar manitol.
⮩ Trombose venosa profunda / iniciar tratamento
⮦ Levar o paciente para o centro cirúrgico, fixar a com enoxaparina imediatamente.
fratura com fixador externo e realizar dermato-
fasciotomia. ⮪ Trombose venosa profunda / ressecção cirúr-
gica do trombo acompanhada de estabilização
⮧ Levar o paciente para o centro cirúrgico, realizar da fratura.
fasciotomia percutânea e não fixar a fratura na ur-
gência, aguardando a melhora das partes moles.
⮨ Levar o paciente para o centro cirúrgico, fixar a Questão 3
fratura com placa e parafusos e realizar derma-
(HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA DO PARANÁ – PR – 2009) Qual
tofasciotomia.
o 1º sintoma da síndrome compartimental e qual
⮩ Melhorar a redução da fratura e realizar gesso o tratamento adequado?
circular, uma vez que a tala gessada não garante
estabilidade suficiente para a fratura, justifican- ⮦ Falta de pulso arterial distal e amputação.
do a dor do paciente.
⮧ Paralisia e tratamento conservador com morfi-
⮪ Aumentar a analgesia endovenosa e elevar o na e repouso.
membro para a melhora do edema.
⮨ Dor e fasciotomia descompressiva de urgência.
⮫ Levar o paciente para o centro cirúrgico, fixar a
⮩ Parestesia e terapia com hipotermia.
fratura com fixador externo e realizar dermato-
fasciotomia. ⮪ Palidez e coma barbitúrico.
127
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – MS – 2010) (UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ – SANTARÉM – PA – 2018)
Na síndrome compartimental aguda dos membros Dos sintomas abaixo o que caracteriza um pacien-
inferiores, o achado clínico inicial de maior sensibi- te portador de síndrome compartimental aguda, é:
lidade para o diagnóstico é:
⮦ dor que melhora na elevação do membro.
⮦ Cianose. ⮧ pressão intracompartimental maior que 30mmHg.
⮧ Parestesia. ⮨ cianose de extremidade.
⮨ Dor ao estiramento passivo do músculo isquê- ⮩ pulso distal filiforme.
mico.
⮪ parestesia de extremidade.
⮩ Palidez da extremidade.
⮪ Ausência de pulso distal à lesão.
Questão 5
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – AC – 2011) A Síndrome

compartimental em MID após reperfusão sanguínea
na oclusão arterial aguda deve ser primeiramente
tratada com:
⮦ Elevação dos membros.

⮧ Analgesia e antibióticos.
⮨ Analgesia e heparinização sistêmica.
⮩ Analgesia e alcalinização da urina.
⮪ Fasciotomias amplas.
128
Síndrome compartimental Cap. 9
Questão 1 dificuldade:   Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: Trata-se de um quadro clássico Y Dica do professor: Por sua natureza traumática, as
de síndrome compartimental. Comprometimento fraturas podem lesionar partes moles adjacentes
da perna após uma fratura biossea, que habitual- ao foco fraturário, mesmo que não sejam expostas.
mente é acompanhada de uma grande lesão de par- Nas fraturas fechadas, lesões acentuadas de par-
tes moles, favorecendo a evolução para síndrome tes moles geram extravasamento para o terceiro
compartimental. espaço, aumentando a pressão intracompartimen-
tal, evoluindo para um quadro de dor e incapacida-
Alternativa A: CORRETA. Nos casos de síndrome com-
de funcional. O desenvolvimento dessa síndrome
partimental instalada, deve-se realizar inicialmente
compartimental necessita de abordagem cirúrgica
a retirada da imobilização gessada. Contudo, deve-
precoce.
-se estabilizar a fratura para evitar maiores danos
e redução do quadro doloroso. Nesse caso, como Alternativa A: CORRETA.
a imobilização gessada foi retirada e há compro- Alternativa B: INCORRETA.
metimento das partes moles, instalar um fixador Alternativa C: INCORRETA.
externo é necessário, visando a redução de danos Alternativa D: INCORRETA.
e melhora das partes moles até osteossíntese defi-
nitiva. Além disso, a dermofasciotomia é mandatária
para tratar o quadro de síndrome compartimental. ✔ resposta: A
Alternativa B: INCORRETA. As fraturas devem ser
fixadas, mesmo que de forma provisória com fixa- Questão 3 dificuldade: 
dor externo.
Y Dica do professor: A dor representa o primeiro e
Alternativa C: INCORRETA. A osteossíntese definitiva principal sintoma da Síndrome Compartimental,
deve ser feita em um segundo tempo cirúrgico, após sobretudo quando é desproporcional à lesão. O tra-
resolução do quadro de síndrome compartimental tamento mais eficaz é a fasciotomia.
e melhora das partes moles.
✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. Gesso circular aumenta-
ria a pressão intracompartimental devido à inca-
pacidade de expansão dos tecidos imposta pelo Questão 4 dificuldade: 
gesso fechado.
Y Dica do professor: O movimento muscular, na sín-
Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a dose analgé- drome compartimental, ocasiona exacerbação do
sica pode mascarar o quadro de síndrome com- quadro doloroso. Importante lembrar que mínimos
partimental e elevar o membro já é sabido que não movimentos podem levar à queixa de dor despro-
reduz a pressão intracompartimento. porcional tanto à lesão quanto ao movimento.
✔ resposta: A ✔ resposta: C
129
Y Dica do professor: O tratamento mais eficaz para

a síndrome compartimental é a fasciotomia. Ou-
tras medidas podem ser tomadas até que este
procedimento cirúrgico seja iniciado, como elevar
os membros acima do nível do coração, contudo a
questão apresenta um quadro no membro inferior
direito, impossibilitando essa alternativa.
✔ resposta: E
Y Dica do professor: A pressão intracompartimental

fisiológica é de 8mmHg. A medida dessa pressão,
quando possível, deve ser realizada no primeiro
momento de suspeita diagnóstica.
✔ resposta: B
130
Capítulo
OSTEOMIELITE
10
u Diferenciar as formas de osteomielite.

u Localização das osteomielites.
u Achados radiográficos.
u Opções de tratamento.
1. I NTRODUÇÃO 3. FISIOPATOLOGIA
u A osteomielite é definida como um processo in- u O desenvolvimento da OHA ocorre em sucessi-

feccioso no osso. vas etapas:
u Classifica-se em osteomielite hematogênica e W Acesso do patógeno (Tabela 1) oriundo de in-
não hematogênica ou pelo tempo como aguda fecção à distância ao osso.
ou crônica. W Formação de exsudato intramedular.
u Osteomielite hematogênica aguda (OHA): W Elevação progressiva da pressão intraóssea.
W Causada por microrganismos piogênicos que W Extravasamento secretivo por camadas até
se proliferam no tecido ósseo após dissemi- fistulização.
nação pela circulação sanguínea. u Na osteomielite não hematogênica, o patógeno
u Osteomielite não hematogênica: acessa o osso a partir da sua cortical para as
W Causada por contiguidade tecidual, exposição camadas internas em qualquer região, dando
óssea, inoculação direta durante ato invasivo. início ao processo semelhante ao descrito an-
u Ambas podem evoluir para um quadro de osteomie- teriormente.
lite crônica, a depender do tempo de evolução1-6. u As formas crônicas da osteomielite são conse-
quências de uma osteomielite aguda não tratada
ou tratada inadequadamente.
2. E PIDEMIOLOGIA u Ocorre a formação do sequestro ósseo em con-
sequência da isquemia óssea e necrose.
u A OHA tem dois picos de incidência: na criança u Após semanas, o sequestro pode ser visualizado
até os dois anos e entre sete e nove anos. radiograficamente1-6.
u A osteomielite não hematogênica é mais fre-
quente em homens jovens quando associada à
fratura exposta e, nos idosos, pode resultar da
disseminação contígua da infecção óssea de
tecidos moles1,3.
131
Osteomielite Ortopedia
Tabela 1. Microrganismos isolados de W Febre geralmente baixa ou ausente;

pacientes com osteomielite bacteriana.
W Limitação funcional na área afetada1-6.
Microrganismos Associação clínica comum
Staphylococcus Causa mais frequente de

aureus todos os tipos de osteomielite 5. D IAGNÓSTICO
Comum, se o aparelho
Estafilococos
de fixação ortopédica
coagulase-negativos O diagnóstico fundamenta-se na realização de
estiver presente u
anamnese rigorosa e exame físico cuidadoso.

Diabetes mellitus, lesão
Estreptococos
por mordedura u Exames laboratoriais estão alterados na fase
aguda da doença, contudo, não é infrequente
Infecção nosocomial ou
Enterobacteriaceae que o leucograma não apresente alterações nas
fratura exposta contaminada
osteomielites crônicas.
Usuários de drogas injetáveis,
Pseudomonas
e osteomielite de pés u As dosagens alteradas:
aeruginosa
após lesão perfurativa W Leucograma;
Osteomielite dos pés em W Velocidade de hemossedimentação (VHS);
pacientes com diabetes
Bactéria anaeróbica
mellitus ou após mordedura W Proteína C reativa (PCR).
de humanos ou animais
u Exames de imagem:
Salmonella spp.
ou Streptococcus
Indivíduos suscetíveis a W Cintilografia: útil para casos nos quais a loca-
déficit de imunidade celular lização da infecção não for precisa;
pneumoniae. S. Aureus
Pasteurella multocida
W Ressonância nuclear magnética: método mais
Ferida por mordedura
ou Eikenella corrodens eficaz;
Fonte: Adaptado de Lew et al.1 W Radiografia: só mostra alterações crônicas
(sequestro ósseo).
u Confirmação do diagnóstico: cultura1-6.
4. Q UADRO CLÍNICO
6. TRATAMENTO
u A osteomielite aguda tem quadro clínico gradual.
W Sensibilidade local; u O tratamento visa o desbridamento do tecido
W Calor; necrótico e o controle da infecção.
W Eritema; u Idealmente, a antibioticoterapia deve ser guiada
a partir do antibiograma.
W Edema;
u Esquemas empíricos: oxacilina 2 g IV 4/4 h, cefa-
W Sintomas sistêmicos de infecção bacteriana
zolina 2 g IV 8/8 h ou ceftriaxone 2 g IV por dia.
podem estar presentes.
u Em casos de osteomielite crônica, é importante
u A osteomielite crônica pode se manifestar com
também manejar as características intrínsecas
um quadro mais grave.
do hospedeiro.
W Dor crônica, eritema;
u Geralmente a antibioticoterapia é prolongada e
W Edema importante; a abordagem cirúrgica pode ser realizada diver-
W Fístulas drenantes; sas vezes1-6.
132
Osteomielite Cap. 10
7. COMPLICAÇÕES
u Formação de fístulas;
u Infecção contígua dos tecidos moles;
u Abscesso;
u Artrite séptica;
u Infecção sistêmica;
u Deformidade óssea;
u Fratura;
u Pseudartrose1-6.
REFERÊNCIAS
1. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364

(9431):369-379.
4. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta
5. Bruschini S. Ortopedia pediátrica. 2. ed. São Paulo: Athe-
neu; 1998.
133
Questão 1 ⮪ A dosagem de proteína C reativa pode auxiliar

como marcador da resposta ao tratamento na
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – osteomielite.
ES - 2021) - As infecções osteoarticulares na criança
são potencialmente graves, pois podem acarretar
sequelas ao osso em crescimento. Nas infecções Questão 3
osteoarticulares é correto afirmar:
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – RJ
⮦ Na osteomielite hematogênica aguda a radio- - 2020) Nos pacientes portadores de anemia falci-
grafia, por ter um baixo custo, é um bom meio forme qual dos agentes abaixo deve ser lembrado,
de se fazer o diagnóstico precoce. As primeiras além do estafilococo, como possível etiologia de
alterações radiográficas aparecem já no 1º dia. osteomielite?
⮧ O Staphylococcus aureus é o agente etiológico ⮦ Estreptococo B.

mais comum na osteomielite e na pioartrite em ⮧ Listeria.
crianças e adolescentes. ⮨ Micoplasma.
⮨ A artrite séptica compromete predominante- ⮩ Herpes vírus.
mente as articulações dos membros superiores. ⮪ Salmonela.
⮩ Se o tratamento das infecções osteoarticulares
for instituído precocemente pode ser feito via oral,
Questão 4
com antibiótico de largo espectro, por 15 dias.
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS - GO - 2020) Em
uma radiografia da perna, foram observadas lesões
Questão 2 na metáfise e na epífise distais da tíbia, com acha-
dos compatíveis com osteomielite aguda. Conside-
(HOSPITAL ANGELINA CARON – PR - 2020) Sobre as “Infec-
rando a localização da lesão, a idade do paciente é,
ções Ósteo-Articulares”, a alternativa incorreta é:
mais provavelmente, de:
⮦ O germe mais frequente na osteomielite é Sta- ⮦ Um mês.
phylococcus aureus.
⮧ Dez anos.
⮧ Em adultos jovens, Neisseria gonorrhoeae é a ⮨ Quarenta anos.
etiologia mais comum da artrite séptica.
⮩ Oitenta anos.
⮨ A drenagem da artrite séptica é indicada na au-
sência de resposta à antibioticoterapia.
Questão 5
⮩ A celularidade no líquido sinovial pode chegar
a 250.000/microlitro, com mais de 90% de poli- (HOSPITAL DILSON GODINHO - MG – 2015) Após apresentar
morfonuclear neutrófilos (PMNs). várias lesões compatíveis com piodermite, uma
134
criança de sete anos de idade, sexo masculino, re- ⮪ O tratamento preferido para um paciente com
clama dor no joelho esquerdo. Ao exame, está com osteomielite crônica do fêmur é antibioticote-
39°C, não consegue apoiar o mesmo pé no chão. rapia sistêmica.
Não há imitação ao movimento da articulação. A
velocidade de hemossedimentação é de 70 mm/1ª
Questão 8
hora, e a proteína C reativa está positiva. Qual a hi-
pótese diagnóstica mais provável e o tratamento (CENTRO DE REABILITAÇÃO E READAPTAÇÃO - GO – 2011) A
recomendado? anemia falciforme é frequente em nosso meio e ca-
racterizada por doença hemolítica crônica e grave,
⮦ Artrite piogênica; antibióticos.
resultante da destruição prematura dos eritrócitos.
⮧ Osteomielite aguda; antibióticos. Relativamente a essa doença, indique a assertiva
⮨ Doença de Osgood-Schlatter; antibiótico. correta:
⮩ Necrose avascular do fêmur proximal; imobiliza-
⮦ A crise dolorosa deve ser tratada com a trans-
ção do membro afetado.
fusão sanguínea.
⮧ Quando ocorre osteomielite, a salmonella é um
Questão 6 agente etiológico importante a ser considerado.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ⮨ A dactilite ocorre por isquemia de partes moles
ALEGRE - RS – 2011) Assinale a alternativa que preen- de mãos e pés em geral em crianças menores
che a lacuna abaixo CORRETAMENTE: Paciente de dois anos.
adulto com sequela de osteomielite de fêmur rece- ⮩ A vacina contra pneumococo deve ser feita em
beu diagnóstico de doença crônica. A presença de crianças maiores de dois anos e confere ampla
_______________________________caracteriza uma osteomielite crônica. proteção contra esse agente.
⮪ A crise de sequestro é mais comum após cinco
⮦ Fístula ativa.
anos de idade.
⮧ Sequestro ósseo.
⮨ Fístula inativa.
⮩ Celulite na região comprometida.
Questão 9
⮪ Quadro infeccioso sistêmico. (INSTITUTO ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA - GO – 2010) Escolar de 9

anos apresenta claudicação e dor no membro infe-
rior direito há 1 semana. Refere que há dois dias foi
Questão 7
medicado com penicilina benzatina intramuscular,
(HOSPITAL PITANGUEIRAS - SP – 2010) Todas as afirmativas aplicada em glúteo, para tratamento de piodermite.
abaixo são incorretas, exceto: Ao exame: febril (38,3 graus); dor à compressão de
coxa direita, sem manifestações articulares e au-
⮦ A necrose asséptica da cabeça do fêmur (legg- sência de sinal de Lasègue. RX de quadril e membro
-perthes) geralmente ocorre após os 12 anos inferior direito normal. Hemograma: 18000 leucóci-
de idade. tos/mm (83% neutrófilos, 15% bastões). VHS 59 mm
⮧ A epifisiólise proximal do fêmur nunca ocorre na primeira hora. O diagnóstico provável é:
bilateralmente.
⮦ Artrite séptica.
⮨ A pseudoartrose congênita da tíbia deve ser tra-
⮧ Osteomielite.
tada com drogas que estimulem a osteogênese.
⮨ Infarto ósseo.
⮩ O tratamento de escolha para a artrite piogê-
nica do quadril deve ser cirúrgico, através da ⮩ Sarcoma de Ewing.
artrotomia. ⮪ Artrite reumatoide juvenil.
135
Questão 10
(UFPR – PR - 2008) Com relação à osteomielite hema-

togênica aguda, é INCORRETO afirmar:
⮦ Ela é secundária a uma bacteremia. A bactere-

mia na infância está relacionada, entre outros
motivos, a otite, faringite, sinusite e ao ato de
escovar os dentes.
⮧ O agente etiológico mais frequentemente isola-
do é o Staphylococcus aureus.
⮨ Ela acomete principalmente a região diafisária
dos ossos longos.
⮩ O osso mais frequentemente acometido é o fê-
mur (27%) e depois a tíbia (22%).
⮪ O traumatismo local é um fator predisponente
para a infecção.
136
Questão 1 dificuldade:  o Staphylococcus aureus e a Neisseria gonorrhoeae

são as bactérias mais comuns, sendo que em jovens
Dica do professor: o segundo agente tem maior incidência.
Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico precoce é
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento com drena-
clínico, e os achados radiográficos são aparentes
gem ainda na fase aguda apresenta melhores resul-
a partir de 15 dias de evolução do quadro.
tados quanto mais cedo for drenada a articulação,
Alternativa B: CORRETA. podendo chegar a 100% do resultado se realizado
antes do 3º dia de evolução. Logo, não há indicação
Alternativa C: INCORRETA. As articulações mais aco-
de esperar a resposta com antibioticoterapia e sim
metidas são dos membros inferiores.
realizar em consonância.
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento deve ser es-
Alternativa D: CORRETA. Sobre a celularidade é correto
colhido de acordo com o quadro do paciente, e não
afirmar que há importante elevação, essencialmen-
apenas pelo tempo de evolução.
te dos polimorfonucleares, estas que são células
✔ resposta: B inflamatórias de fase aguda.
Alternativa E: CORRETA. A dosagem seriada da PCR
pode ser usada no acompanhamento do tratamen-
to da osteomielite em conjunto com critérios clíni-
Y Dica do professor: As infecções osteoarticulares cos. A proteína c-reactiva ou CRP é uma proteína
podem ser apresentadas como osteomielites, ar- plasmática reagente de fase aguda produzida pelo
trite séptica, piomiosite e espondilodiscite, tendo fígado. É um dos membros da família de proteínas
manifestações e prognósticos variados. pentraxina.
Alternativa A: CORRETA. É correto afirmar que na ✔ resposta: C

osteomielite o germe mais frequente é o S. aureus,
sendo este um germe que coloniza a pele com fre-
quência, incluindo também região de fossas nasais, Questão 3 dificuldade:   
o que facilita sua disseminação quando há porta
de entrada como feridas ou depressão do sistema Y Dica do professor: A doença falciforme é uma he-
imunológico. moglobinopatia decorrente da mutação no gene que
produz a hemoglobina A, originando a hemoglobina
Alternativa B: CORRETA. A artrite séptica é a infecção S. O paciente se apresenta com anemia e pode ter
no líquido e tecidos de uma articulação, geralmen- episódios de oclusão de vasos, levando a infartos
te causada por bactérias, mas ocasionalmente por teciduais. Em infecções osteoarticulares, o agente
vírus ou fungos. Bactérias, vírus ou fungos podem mais comum é a salmonela (representando cerca
se espalhar através da corrente sanguínea ou de de 57% dos casos). Portanto, alternativa E.
uma infecção nas proximidades em uma articula-
ção, causando infecção. Dos agentes etiológicos, ✔ resposta: E
137
Y Dica do professor: Questão que lhe obriga a co- Y Dica do professor: Por seu alto poder destrutivo
nhecer alguns conceitos anatômicos e epidemio- intra-articular, o tratamento da artrite séptica deve
lógicos. As osteomielites acometem mais de 80% ser instituído no menor espaço de tempo possível.
dos casos indivíduos com menos de 17 anos, sen- Está indicada, nesses casos, artrotomia e limpeza
do uma infecção mais comum na infância (o que já da articulação acometida.
afasta as alternativas C, quarenta anos, e D, oitenta ✔ resposta: D
anos). Para acertar a alternativa vamos nos basear
no referencial anatômico adotado pelo professor da
questão, a epífise da tíbia. A ossificação da epífise Questão 8 dificuldade:   .
tibial costuma ocorrer após os 4 - 6 meses de ida- Y Dica do professor: O agente etiológico da osteo-
de, não sendo possível visualizá-la na radiografia
mielite mais frequente, na população em geral, é o
em indivíduos com menos de 6 meses de idade (o
Staphylococcus aureus, entretanto existem outros
que exclui a alternativa A, um mês). Juntando es-
agentes mais frequentes a depender do quadro
ses dois fatos, a melhor resposta para a questão é
basal do doente. No caso de indivíduos portadores
a letra B, dez anos.
de anemia falciforme, o agente mais frequente é a
✔ resposta: B Salmonella. Para os casos de pacientes diabéticos
portadores de mau perfurante plantar a pseudomo-
nas, é o agente mais frequentemente envolvido com
Questão 5 dificuldade:   o processo infeccioso.
Y Dica do professor: Quadros infecciosos no siste- ✔ resposta: B

ma musculoesquelético após infecções em outros
sistemas podem acontecer, sobretudo em indiví- Questão 9 dificuldade:  
duos com insuficiência imunológica como idosos
e crianças. Nesse caso, há uma infecção ativa que Y Dica do professor: Quadro de dor em membro
causa dor articular e febre; contudo, a articulação inferior após infecção, dor à movimentação e leu-
apresenta mobilidade afastando a possibilidade cocitose apontam para osteomielite. Nesse caso,
inicial de artrite séptica. Portanto, deve-se firmar o não existe bloqueio articular, o que nos faz afastar
diagnóstico de osteomielite aguda e iniciar o trata- a possibilidade de artrite séptica.
mento com antibióticos. ✔ resposta: B
✔ resposta: B
Questão 6 dificuldade:   Y Dica do professor: A osteomielite hematogênica é

causada por microrganismos que invadem o osso
Y Dica do professor: O processo evolutivo de uma
no cenário da bacteremia. Ocorre mais comumente
osteomielite aguda não tratada, ou tratada de for-
em crianças. Entre os adultos é mais frequente no
ma equivocada, leva progressivamente à destruição
sexo masculino. Os fatores de risco para osteomie-
óssea e acúmulo de exsudato intraósseo. Durante
lite hematogênica incluem endocardite, presença
esse processo o osso necrosado separa-se do te-
de dispositivos intravasculares, ou equipamentos
cido vitalizado adjacente e se torna circundado por
ortopédicos, uso de drogas injetáveis, hemodiálise e
um tecido inflamatório subagudo, caracterizando o
doença falciforme. É geralmente monomicrobiana, e
sequestro ósseo que é característica marcante da
o S. aureus é de longe o organismo mais comumente
osteomielite crônica.
isolado. O acometimento vertebral é a forma mais
✔ resposta: B comum de osteomielite hematogênica em adultos
138
e, quando na periferia, a sua localização preferencial

é nas metáfises de ossos longos, como o fêmur e a
tíbia, por serem regiões ricamente vascularizadas.
✔ resposta: C
139
140
Capítulo
TUMORES ÓSSEOS
11
u Diferenciar os tumores pela localização e idade de maior ocorrência.

u Compreender os achados radiográficos.
1. OSTEOSSARCOMA 1.5. DIAGNÓSTICO
u Radiografia:
1.1. DEFINIÇÃO
W Lesões com bordas indefinidas;
u Tumor metafisário de ossos longos: Metáfise
W Reação periosteal;
distal: fêmur. Metáfise proximal: tíbia e úmero. W Áreas blásticas;
u Crescimento rápido. W Osso esclerótico.
u Sarcoma ósseo mais frequente1-3. u Necessário realizar bióspia para conclusão do
diagnóstico.
1.2. EPIDEMIOLOGIA u Podem surgir imagens em “raios de sol” e “Triân-
gulo de Codman”, além de padrão de “casca de
u 1% de todos os cânceres diagnosticados anual- cebola”1-5.
mente nos Estados Unidos.
u Neoplasia maligna óssea primária mais comum1.3. 1.6. TRATAMENTO
1.3. FISIOPATOLOGIA
u Ressecção cirúrgica com protocolo de quimio-
terapia pré e pós-cirurgia1.
u O crescimento acentuadamente rápido carac-
terizado pela produção de osteoide ou osso
imaturo pelas células malignas caracterizam o 2. T UMOR DE EWING
osteossarcoma1.
2.1. DEFINIÇÃO
u É um tumor de pequenas células redondas, bas-
u Os sintomas comumente associados aos os-
tante agressivo; semelhante, do ponto de vista
teossarcomas são:
histológico, a outras lesões como linfomas e
W Dor; neuroblastomas metastáticos.
W Aumento de volume local; u Neoplasia maligna que pode acometer o tecido
W Fratura patológica1-5. ósseo em qualquer localização do corpo1,2,5.
141
Tumores ósseos Ortopedia
2.2. EPIDEMIOLOGIA u Localização mais frequente: ossos da pelve, fê-

mur proximal, tíbia e úmero.
u A faixa etária mais acometida é de 5-15 anos. u 90% são condrossarcomas convencionais.
u Corresponde a 6 a 10% dos tumores ósseos ma- u 90% são tumores de baixo a médio grau1-4.
lignos primários.
u A localização é mais frequente na diáfise de os- 3.3. QUADRO CLÍNICO
sos longos1,3.
u O comportamento oligossintomático do con-
2.3. QUADRO CLÍNICO drossarcoma está associado a sua velocidade
de crescimento lenta.
u Sintomas ou sinais constitucionais, como febre, u Tem comportamento clínico variável e baixo po-
fadiga, perda de peso ou anemia, estão presen- tencial metastático.
tes em aproximadamente 10 a 20% dos casos. W Aumento de volume e dor locais são os sinto-
u Metástases podem se tornar evidentes dentro de mas mais comuns.
semanas a meses, na ausência de terapia eficaz. W A dor é tipicamente insidiosa, progressiva,
u Metástases pulmonares em 70 a 80% dos casos1,3. com piora à noite.
W Uma fratura patológica está presente no diag-
2.4. DIAGNÓSTICO nóstico em 3 a 17% dos pacientes1-5.
u Radiografia: 3.4. DIAGNÓSTICO

W Áreas líticas que permeiam áreas blásticas;
Reação periosteal em raios de sol1. u Radiografia:
W
W Espessamento da cortical com expansão

2.5. TRATAMENTO medular;
W Irregularidade do endósteo1.
u Ressecção cirúrgica e protocolo de quimioterapia
e radioterapia pré e pós-cirurgia1. 3.5. TRATAMENTO
u O tratamento de escolha é cirúrgico.

3. CONDROSSARCOMA u Relativamente refratários à quimioterapia e ra-
dioterapia1-3.
3.1. DEFINIÇÃO
4. M IELOMA MÚLTIPLO
u Grupo heterogêneo de tumores ósseos malig-
nos que compartilham a produção da matriz
condroide1-3. 4.1. DEFINIÇÃO
3.2. EPIDEMIOLOGIA u Proliferação neoplásica de plasmócitos, que pro-

duzem imunoglobulina monoclonal.
u Terceira neoplasia óssea primária mais comum. u Extensa destruição esquelética com lesões os-
u Corresponde a 25% das neoplasias ósseas ma- teolíticas, osteopenia e/ou fraturas patológicas.
lignas primárias. u Não é um tumor primário ósseo, porém acomete
u Mais frequente em indivíduos acima dos 25 anos. os ossos de maneira frequente1-5.
142
Tumores ósseos Cap. 11
4.2. EPIDEMIOLOGIA 4.5. DIAGNÓSTICO
u 1 a 2% de todos os cânceres. u O diagnóstico é feito por meio de biópsia eviden-

u Incidência varia de acordo com a etnia; a incidên- ciando plasmócitos da medula óssea clonal ≥ 10%
cia em afro-americanos é de duas a três vezes ou plasmocitoma de ossos ou tecidos moles1,3.
a dos brancos.
u Mais frequente em homens do que em mulheres, 4.6. TRATAMENTO
aproximadamente 1,4:1.
u A idade média no diagnóstico é de 66 anos1-3. u Objetivo de prolongar a sobrevida.
u Terapia envolve o tratamento direto no órgão
4.3. FISIOPATOLOGIA afetado.
u Correção adequada para cada tipo de fratura.
u Proliferação desregulada de plasmócitos na me- u Ácido zoledrônico ou pamidronato para reduzir
dula óssea. o risco de complicações esqueléticas1-5.
u Produção desordenada de imunoglobulina mo-
noclonal.
u O acúmulo dessas imunoglobulinas causa des- REFERÊNCIAS
truição dos tecidos onde se depositam1,3.
1. Próspero JD. Tumores ósseos. São Paulo: Roca; 2001.

u Sinais ou sintomas relacionados à infiltração
de células plasmáticas no osso ou em outros Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4. ed.
órgãos-alvo. Porto Alegre: Artmed; 2009.
u Os sintomas e sinais na apresentação mais co- 4. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta
muns são: III P. Fraturas em adultos de Rockwood & Green. 7. ed.
W Anemia;
W Dor óssea;
W Perda ponderal; Janeiro: Elsevier; 2011.
W Fadiga;
W Hipercalcemia;
W Fraturas patológicas.
u Os sintomas e sinais menos frequentes:
W Parestesias;
W Hepatomegalia;
W Esplenomegalia;
W Linfadenopatia;
W Febre1-5.
143
Questão 1 achados radiográficos são semelhantes. As faixas

etárias de acometimento também são semelhan-
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – 2016) Quais
tes. No entanto, a presença de febre, com aumen-
são os cromossomos em que o sarcoma de Ewing
to de volume, leucocitose e desvio à esquerda são
e os tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET)
sugestivos de:
apresentam a mesma translocação?
⮦ Osteomielite e autorizam o tratamento conser-
⮦ Cromossomo 11 e 22.
vador com antibiótico.
⮧ Cromossomo 17 e 22.
⮧ Osteomielite, mas a biópsia deve ser realizada.
⮨ Cromossomo 15 e 22.
⮨ Tumor de Ewing e autorizam o início da quimio-
⮩ Cromossomo 18 e 22. terapia.
⮩ Tumor de Ewing, mas a biópsia deve ser realizada.
Questão 2
(HOSPITAL UNIMED RIO – 2017) O osteossarcoma é o tu- Questão 4
mor ósseo maligno mais comum entre os sarcomas
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
ósseos. Quanto a seu tratamento clínico e cirúrgico,
VIANO – 2018) Sobre o mieloma múltiplo, é CORRETO
é INCORRETO dizer que:
afirmar:
⮦ O tratamento cirúrgico deve ser indicado ime-
diatamente após o diagnóstico, com amputa- ⮦ Acomete principalmente o esqueleto apendicular.
ção do membro, em função de seu alto grau de ⮧ Pode cursar com múltiplas lesões ósseas os-
invasão vascular. teoblásticas.
⮧ A cirurgia deve ser realizada após uma primeira ⮨ É a neoplasia primária que acomete com mais
fase de quimioterapia. frequência o esqueleto.
⮨ Na abordagem cirúrgica da maior parte dos ⮩ Cursa, normalmente, com hipocalcemia.
casos, consegue-se preservar o membro aco- ⮪ Apesar de lesões múltiplas, o prognóstico é bom.
metido.
⮩ A quimioterapia após a abordagem cirúrgica
Questão 5
deve ser indicada para se obterem melhores
resultados. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ – 2014) O mie-
loma múltiplo representa uma proliferação maligna
dos plasmócitos derivados de um único clone. O tu-
Questão 3
mor, os seus produtos e a resposta do hospedeiro
(IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO CAR- ao tumor resultam em várias disfunções orgânicas
LOS – SP – 2018) O principal diagnóstico do tumor de e sintomas. Marque o sintoma mais comum no
Ewing é com a osteomielite. Nas fases iniciais, os mieloma múltiplo:
144
⮦ Dor óssea.
⮧ Anemia microcítica.
⮨ Anemia de doença crônica.
⮩ Insuficiência renal.
⮪ Distúrbio de coagulação.
Questão 6
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ – 2012) Mal

saído da adolescência, um estudante “cê-dê-efe”
viu seus sonhos serem abalados por um inespera-
do problema físico. Uma ressonância magnética
selou que as fortes dores que o afligiam há duas
semanas eram causadas por um osteossarcoma.
Um fato alentador foi a ausência de metástases,
sendo-lhe proposta uma combinação de quimiote-
rapia e cirurgia. Quanto à localização, esse tumor
ósseo incide preferencialmente em:
⮦ Fêmur distal, tíbia proximal e úmero proximal.

⮧ Úmero proximal, cúbito proximal e tíbia proximal.
⮨ Coluna lombossacral, abóbada craniana e fê-
mur distal.
⮩ Abóbada craniana, coluna lombossacral e cú-
bito proximal.
145
Questão 1 dificuldade:   isto é, presença de febre e uma VHS elevada, além

de captação intensa de radiocontraste à cintilografia.
Y Dica do professor: As células do tumor de Ewing
têm alterações que envolvem o gene EWSR1, que Alternativa A: INCORRETA.
se encontra no cromossomo 22. Na maioria dos Alternativa B: CORRETA.
casos, essa alteração é uma translocação entre os Alternativa C: INCORRETA.
cromossomos 22 e 11.
✔ resposta: B
✔ resposta: A Y Dica do professor: O mieloma múltiplo é uma neo-
plasia maligna primária de proliferação monoclonal
e difusa de células plasmáticas na medula óssea,
Questão 2 dificuldade:   comum no sistema esquelético. O sítio mais fre-
quente é a coluna vertebral. O mieloma múltiplo
Y Dica do professor: Os protocolos contendo sessões
pode provocar dor intratável, instabilidade e défi-
de quimioterapia pré e pós-operatórios representam
cit neurológico na coluna vertebral. Complicações
hoje a melhor forma de tratamento para o osteos-
neurológicas, como dor radicular ou paraparesia,
sarcoma, com melhora importante da sobrevida em
são relativamente frequentes na evolução desses
relação a décadas anteriores e salvando membros
pacientes e foram reportadas em cerca de 75%
da amputação em cirurgias com margens livres e
dos pacientes.
amplas para ressecção do tumor. O procedimento
cirúrgico de escolha deve buscar a preservação do Alternativa A: INCORRETA.
membro quando possível. Alternativa B: INCORRETA.
Alternativa A: CORRETA. Alternativa C: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. Alternativa D: INCORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. Alternativa E: INCORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. ✔ resposta: C
✔ resposta: A
Y Dica do professor: As manifestações clínicas do
Y Dica do professor: Os tumores de Ewing podem se mieloma múltiplo são variadas, por se tratar de
assemelhar à osteomielite subaguda na imagem, e a uma doença que acomete sistemicamente o corpo
apresentação clínica também pode ser semelhante, humano. Dentre as mais frequentes estão anemia,
146
fadiga, fratura e a dor óssea está presente em até

90% dos casos.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Os tumores ósseos apresen-

tam distribuição etária e de localização diversa, a
depender do seu tipo histológico. O osteossarcoma,
mais frequente tumor ósseo primário, tem maior
ocorrência no fêmur distal, tíbia e úmero proximal,
nesta ordem.
resposta: A
✔
147
148
Capítulo
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
12
u Diferenciar a apresentação clínica de cada doença.

u Identificar fatores de pior prognóstico.
u Saber indicar o tratamento adequado para cada idade.
u Correlacionar o quadro clínico com a idade.
1. D ISPLASIA DO 1.3. FISIOPATOLOGIA

DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
u Posicionamento inadequado do quadril > in-
congruência articular > deformidade dos ossos
1.1. DEFINIÇÃO que compõem essa articulação + partes moles
> displasia acetabular e/ ou displasia femoral
u Espectro de condições relacionadas ao desen- > instabilidade do quadril e/ou luxação do quadril.
volvimento do quadril. u As características clínicas da DDQ dependem
u Abrange graus variados de desenvolvimento anor- da idade da criança e da gravidade da condição.
mal da cavidade acetabular e do fêmur proximal. W Casos leves: instabilidade, abdução limitada
u Instabilidade mecânica da articulação do quadril .1-3
sutil no bebê;
W Casos graves: marcha assimétrica na criança,
1.2. EPIDEMIOLOGIA dor relacionada à atividade no adolescente e
osteoartrite no adulto.
u Incidência de displasia com deslocamento do u Detecção precoce: tratamento mais simples e
quadril é de 1-2 por 1000 crianças. eficaz e melhor resultado em longo prazo1-5.
u Estimativa de 3-5 a cada 1000 crianças de casos
leves a graves. 1.4. DIAGNÓSTICO
u Fatores de risco
W Gênero feminino – 9:1; u Examinar cada quadril isoladamente.
W Histórico familiar; W Teste de Ortolani – Verifica se o quadril está
luxado. Segura-se a coxa frouxamente com o
W Apresentação pélvica;
indicador e o dedo médio do examinador ao
W Oligodrâmnio; longo do trocânter maior e o polegar na parte
W Primogênitos; interna da coxa. A partir de uma posição adutora,
W Gemelaridade; o quadril é abduzido suavemente enquanto se
W Joelho estendido intraútero1-4. levanta ou empurra o trocânter anteriormente.
Se o quadril estiver deslocado, a manobra de
149
Ortopedia pediátrica Ortopedia
Ortolani pode reduzi-lo e é acompanhada por u Sinais auxiliares:

um ruído palpável. Uma manobra positiva de W Encurtamento aparente de um fêmur: Teste
Ortolani assume um quadril deslocado que é de Galeazzi;
redutível (Figura 1)1,2,6-8. W Assimetria na posição ou no número das do-
bras cutâneas inguinais, da coxa ou glúteo1,2,6-8.
Figura 1. Teste de Ortolani.
1.5. TRATAMENTO
u O tratamento da DDQ varia de acordo com a idade

e a presença de luxação, subluxação ou apenas
instabilidade do quadril.
u Recém-nascido
W Colete/Tirantes de Plavik (Figura 3);
W Travesseiro de Frejka;
Fonte: Herring.9
W Redução incruenta, tenotomia dos adutores e
imobilização por três semanas, caso não ocor-
W Teste de Barlow – Verifica se o quadril é luxá-
ra redução em até quatro semanas.
vel/instável. O quadril é mantido da mesma
maneira que no teste de Ortolani. Segura-se u Crianças de seis a dezoito meses
a coxa frouxamente com o indicador e o dedo W Redução incruenta e imobilização;
médio do examinador ao longo do trocânter W Redução cruenta/cirúrgica seguida de imobi-
maior e o polegar na parte interna da coxa. lização em caso de falha.
O quadril é suavemente aduzido e fracamente
u Crianças de dezoito meses a oito anos
deslocado para posterior. Se o quadril for lu-
xável, o movimento posterior e um clique pal-
W Redução cruenta associada a tenotomia dos
pável podem ser detectados quando a cabeça adutores e osteotomia e imobilização por seis
do fêmur sai do acetábulo. Uma manobra de a oito semanas.
Barlow positiva assume um quadril reduzido u Em crianças acima de oito anos de idade, a lite-
que é subluxável ou deslocável1,2,6-8. ratura mostra que não há benefício na tentativa
de tratamento1-5.
Figura 2. Teste de Barlow.
Figura 3. Colete de Pavlik.
Fonte: Netter Images.10 Fonte: Flynn et al.2
150
Ortopedia pediátrica Cap. 12
V b) Isquemia na cabeça femoral sem altera-

2. D OENÇA DE ção de densidade óssea;
LEGG-CALVÉ-PERTHES V c) Discreta redução do tamanho da cabeça
femoral.
2.1. DEFINIÇÃO
W 2. Fase de fragmentação:
V a) Sintomática;
u Síndrome de osteonecrose idiopática da epífise V b) Fratura do osso subcondral;
femoral proximal1,2. V c) Áreas de reabsorção óssea que dão as-
pecto de fragmentação à radiografia.
2.2. EPIDEMIOLOGIA W 3. Fase de reossificação:
V a) Ocorre reossificação da epífise.
u Maior frequência em crianças entre 3 e 12 anos W 4. Fase de deformação residual:
de idade. V a) Forma final da cabeça femoral;
u Pico de incidência entre cinco e sete anos. V b) Incongruência articular;
u Apresenta-se de forma bilateral em pelo menos V c) Degeneração precoce1-5.
10 a 20% dos casos.
u Proporção 4:1 homens/mulheres. 2.4. DIAGNÓSTICO
u Frequentemente associada com obesidade e
imaturidade esquelética1-5. u O diagnóstico exige um alto índice de suspei-
ção porque as radiografias iniciais geralmente
2.3. FISIOPATOLOGIA são normais.
u A primeira queixa pode ser dor referida no joelho
u A etiologia permanece indefinida. (nervo obturatório).
u Aproximadamente 10% dos casos são familiares. u No início da doença, a cintilografia óssea mos-
tra diminuição da perfusão na cabeça femoral.
u Pode ocorrer secundária a condições subjacen-
tes: insuficiência renal, uso de glicocorticoides, u Ressonância nuclear magnética revela alterações
lúpus eritematoso sistêmico, HIV ou doença de da medula altamente sugestivas do diagnóstico.
Gaucher. u Radiografia mostra fragmentação e cicatrização
u Associada a trombofilia que favoreça o desen- da cabeça do fêmur, geralmente com deformida-
volvimento de necrose. de residual1,2,6-8.
u As características clínicas:
2.5. TRATAMENTO
W Início insidioso de dor no quadril relacionada
à atividade;
u Tem o objetivo de conter a cabeça femoral den-
W A dor nem sempre é aliviada por repouso ou tro do acetábulo por meio do uso de talas ou,
medicação. ocasionalmente, cirurgia.
u A evolução dessa doença ocorre em quatro fa- u O prognóstico depende da idade de início da
ses distintas1-5: doença.
W 1. Fase precoce: u Crianças com menos de seis a oito anos têm um
V a) Assintomática; prognóstico melhor1,2.
151
3.5. TRATAMENTO
3. E PISIÓLISE
u Objetivo de fixar a cabeça femoral no colo.
3.1. DEFINIÇÃO u A fixação percutânea é feita com parafusos dire-
cionados através do colo até a cabeça femoral.
u Deslizamento da epífise proximal do fêmur em u Indicação de realizar a fixação profilática contra-
relação ao colo femoral devido à fratura da placa lateral devido a alto índice de deslizamento no
epifisária de crescimento1-4. quadril ainda é controversa1,2.
3.2. EPIDEMIOLOGIA
4. S INOVITE TRANSITÓRIA
u Maior frequência em crianças entre 11 e 15 anos
DO QUADRIL
de idade.
u Proporção 2:1 homens/mulheres. 4.1. DEFINIÇÃO
u Ocorrência bilateral de 20 a 40% dos casos.
u Associada a dois biótipos: crianças com distribui- u É uma condição inflamatória benigna, autolimi-
ção de gordura genital e o biótipo alto e magro1,2. tada e não específica que envolve a articulação
do quadril1-3.
3.3. FISIOPATOLOGIA
4.2. EPIDEMIOLOGIA
u Associada ou não a trauma.
Fratura da fise de crescimento (camada hiper- Incidência de até 3% nas crianças.
u u
trófica). u Crianças de 3 a 8 anos.

u Deslizamento do colo femoral em relação à ca- u Proporção de 2:1 M/F.
beça femoral. u 5% dos casos acometem bilateralmente a criança1,2.
u Quadro clínico:
W Agudo – dor, claudicação, rotação externa da 4.3. FISIOPATOLOGIA
coxa e limitação funcional aguda;
W Crônico – início de claudicação, dor insidiosa, u Etiologia não esclarecida.
podendo ser irradiada para nádegas e joelho, u Geralmente associada a processos inflamatórios
além de rotação externa do membro inferior
à distância, alergias ou trauma.
durante a marcha1-5.
u Infecção do trato respiratório superior associada
em até 50% dos casos.
3.4. DIAGNÓSTICO
u Por sua característica benigna, o prognóstico
geralmente é excelente com recuperação total
u Visualização do deslizamento na radiografia sim-
do quadril1-5.
ples do quadril em anteroposterior e na posição
de “rã” (Loweinstein).
4.4. DIAGNÓSTICO
W Sinal de Trethowan – Uma linha traçada na
porção anterior do colo femoral na radiografia
em AP (linha de Klein) deve atravessar parte do u Diagnóstico clínico e de exclusão.
núcleo epifisário e quando não o faz, sugere u Perfil laboratorial normal ou apresenta sinais in-
escorregamento – Trethowan +1,2,6-8. flamatórios não específicos.
152
u Radiografia pode mostrar aumento do espaço

articular.
u USG/RNM podem evidenciar derrame articular1,2,6-8.
4.5. TRATAMENTO
u Repouso relativo com supressão de carga no

membro afetado.
u Sintomáticos.
u Cura em aproximadamente dez dias1,2.
REFERÊNCIAS
1. Bruschini S. Ortopedia pediátrica. 2. ed. São Paulo: Athe-

neu; 1998.
2. Flynn JM, Weinstein S. Lovell and Winter’s Pediatric Ortho-
paedics. 8. ed. [S.l.]: Wolters Kluwer Health; 2020.
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traumatologia: uma abordagem prática. 5. ed. Rio de
6. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. São
Paulo: Sarvier; 2017.
7. Evans RC. Exame físico ortopédico ilustrado. Barueri:
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8. Leite NM, Faloppa F. Propedêutica Ortopédica e Trauma-
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9. Herring JA. Tachdjian's pediatric orthopaedics: from the
Texas Scottish Rite Hospital for Children. 4th ed. Phila-
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[acesso em 20 abr 2022]. Disponível em: https://www.
netterimages.com/images/vpva/000/000/040/40166.pdf
AliMed. AliMed Pavlik-Type Harness [Internet]. 2021 [acesso

em: 16 abr 2021]. Disponível em: https://www.alimed.
com/alimed-pavlik-harness.html.
153
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – RJ (UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB - 2021) Crian-
- 2021) Menino de 10 anos, negro e obeso, apresenta ça de 14 meses, dá entrada na consulta pediátrica,
há 15 dias gonalgia direita com claudicação leve. Ao com a mãe, que relata que a filha vem mancando
exame físico não há sinais evidentes de artrite ou desde que começou a andar. No exame físico, obser-
restrição do movimento do joelho, mas nota-se res- va-se a perna direita mais curta do que a esquerda
trição à rotação interna, abdução e flexão do quadril e alteração da marcha, como também abdução da
ipsilateral. A mãe nega que houve febre ou infec- articulação coxo femural direita é limitada. A sus-
ções virais prévias. O diagnóstico mais provável é: peita diagnostica mais provável é:
⮦ Sinovite transitória do quadril. ⮦ Tumor de fêmur a direita (Sarcoma de Wilms).

⮧ Epifisiólise proximal do fêmur. ⮧ Luxação congênita do quadril.
⮨ Doença de Osgood-Schlatter. ⮨ Epifisiólise.
⮩ Sarcoma de Ewing. ⮩ Paralisia cerebral.
⮪ Doença de Legg-Calvé-Perthes. ⮪ Sinovite transitória do quadril.
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS – SP - 2021) (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP - 2020)
Menino, 13 anos de idade, em atendimento médico. Menino, 3 anos, é trazido ao pronto-socorro por
Há 2 semanas queixa-se de dor em coxa esquerda, dor no membro inferior direito e dificuldade para
após um jogo de futebol. Refere que a dor irradia deambular há 1 dia. Nega febre. Antecedente fa-
para a face interna da coxa, com piora à deambu- miliar: irmão com quadro de resfriado há 10 dias.
lação, além de apresentar limitação na rotação e Exame físico: T = 36,8°C; FR = 16 irpm; FC = 90 bpm;
abdução do quadril esquerdo. O diagnóstico e o membros: limitação à rotação interna e externa do
tratamento proposto são, respectivamente: quadril direito, não realiza extensão completa do
membro inferior direito. O DIAGNÓSTICO É:
⮦ Luxação traumática – redução e imobilização
gessada. ⮦ Febre reumática.
⮧ Epifisiólise – fixação in situ. ⮧ Doença de Legg-Calvé-Perthes.
⮨ Artrite séptica – antibioticoterapia endovenosa. ⮨ Sinovite transitória.
⮩ Doença de Legg-Calvé-Perthes – osteotomia. ⮩ Artrite idiopática juvenil.
154
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2020) Displasia do (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP - 2020) João, 5
desenvolvimento do quadril é uma expressão gené- anos, é levado à UBS apresentando dor para andar.
rica que descreve um espectro de anormalidades Mãe relata que acabou de se curar de uma gripe,
anatômicas do quadril, que podem ser congênitas há mais ou menos uma semana. Nega quedas ou
ou de desenvolvimento após o nascimento. Ao trauma. Exame físico geral sem alterações. Exame
exame físico, nota-se o encurtamento femoral do ortopédico mostrou boa mobilidade do joelho direi-
lado acometido: to com rotação interna limitada por dor no quadril
no mesmo lado. Exames laboratoriais: leucócitos
⮦ pelo sinal de Galeazzi.
normais, discreta elevação da VHS. Radiografias
⮧ pela assimetria das pregas inguinais. de perna e quadril: normais. A principal hipótese
⮨ pelo teste de Ortolani. diagnóstica, dentre as abaixo, é:
⮩ pelo teste de Barlow.
⮦ escorregamento epifisário femural.
⮧ síndrome de Legg-Calvé-Perthes.
Questão 6
⮨ sinovite transitória.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO - 2020) A sinovite tran-
sitória de quadril caracteriza-se por quadro agudo ⮩ doença de Osgood-Schlatter.
de dor, afetando, aos poucos, um lado dos quadris ⮪ displasia do desenvolvimento do quadril.
da criança sadia. O tratamento dessa afecção é:
⮦ cirúrgico, por artrotomia. Questão 9

⮧ por tração esquelética
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO
⮨ estritamente sintomático.
ESTADUAL - SP – 2021) Menino, 12 anos de idade, é le-
⮩ conservador, com injeção intra-articular de cor- vado ao pronto-socorro por queixa de dor na viri-
ticosteroide. lha esquerda, irradiada para o joelho esquerdo e
claudicação há 1(uma) semana. Relata piora dos
Questão 7 sintomas ao longo do dia. Nega outros sintomas
associados. Nega histórico de trauma recente.
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE – SE – 2020) Escolar de Refere-se apenas a um quadro respiratório com-
seis anos, sexo masculino, é levado ao pediatra por patível com resfriado comum, já resolvido, o qual
estar “mancando” há dois dias. Mãe relata quadro ocorrera na semana anterior. Ao exame clínico, é
viral há uma semana e nega trauma direto. Exame possível notar que o paciente apresenta marcha
físico: sinais vitais normais. Boa mobilidade do em rotação externa do membro inferior, com gran-
joelho direito com rotação interna limitada por dor de dificuldade de mobilização, devido a dor. Não
no quadril, no mesmo lado. Exames laboratoriais: sendo possível realizar outras manobras. Após a
leucócitos normais, discreta elevação da VHS. Ra- radiografia de quadril, conforme figura a seguir, o
diografias de perna e quadril direitos: normais. A diagnóstico mais provável é:
hipótese diagnóstica é:
⮦ Sinovite transitória de quadril.
⮦ sinovite transitória.
⮧ Doença de Legg-Calvé-Perthes.
⮧ doença de Osgood-Schlatter.
⮨ displasia do desenvolvimento do quadril. ⮨ Epifisiolistese proximal do fêmur.
⮩ escorregamento epifisário femural proximal. ⮩ Artrite séptica de quadril.

⮪ doença de Legg-Calvé-Perthes. ⮪ Síndrome de Osgood-Schlatter.
155
Questão 10 ⮨ Ultrassonografia e punção articular de joelho.
⮩ Hemograma e provas de atividade inflamatória.

(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Um
menino de doze anos de idade, com quadro de dor
no joelho há um mês, após exercícios de corrida, não
Questão 12
apresenta dores em outras articulações ao exame
e não apresenta edema ou outros sinais flogísticos,
(UNICAMP – SP – 2022) Menino, 16 m, interna na Enfer-
apenas proeminência da tuberosidade anterior da
maria de Pediatria com história de febre há seis
tíbia, com dor à palpação do local. Com base nesse
caso hipotético, o diagnóstico mais provável é o de: dias e dor a mobilização do joelho direito há qua-
tro dias. Nega trauma e comorbidades. Por opção
familiar não recebeu nenhuma vacina do Programa
⮦ epifisiólise femoral proximal.
Nacional de Imunização. Exame físico: Regular es-
⮧ doença de Osgood-Schlatter. tado geral, FC = 102 bpm, FR = 22 irmp, perfusão
3 segundos, PA = 87x52 mmHg, T = 39°C; joelho
⮨ dor do crescimento.
direito com bloqueio
⮩ tumor ósseo. articular, hiperemia e calor local. Coletados exames
⮪ doença de Legg-Calvé-Perthes. e iniciada antibioticoterapia de
amplo espectro. O laboratório de microbiologia in-
forma 8 horas após a coleta de
Questão 11
hemocultura crescimento de cocobacilo gram-ne-
(REVALIDA - 2022) Um menino com 11 anos de idade gativo pleomórfico. A BACTÉRIA DESCRITA É:
apresenta febre diária há 4 dias e claudicação de
membro inferior direito, e vem usando ibuprofeno ⮦ Haemophilus influenzae tipo B.
desde o início do quadro, sem melhora. Há 1 dia,
⮧ Staphylococcus aureus.
recusa-se a andar, referindo muita dor em joelho
direito, onde notou inchaço e vermelhidão. Refere ⮨ Streptococcus pneumoniae.
ainda inapetência e indisposição geral. Tem ante-
cedente de lesões crostosas de mucosa nasal e ⮩ Salmonella spp.
pele ao redor do nariz há 2 semanas, tendo usado
pomada à base de corticoide, sem melhora. Ao exa-
me físico apresentou regular estado geral, corado, Questão 13
hidratado, febril (temperatura = 38ºC), frequência
cardíaca: 103 batimentos por minuto, frequência (USP - SP – 2022) Escolar, sexo masculino, 5 anos de
respiratória: 16 incursões respiratórias por minuto, idade, sem comorbidades prévias, é levado ao pron-
anictérico, acianótico, eupneico, pulsos cheios, boa to-socorro por febre de até 39,5°C e claudicação
perfusão periférica. Lesões pustulosas e crostosas dolorosa à esquerda há 2 dias. Nega trauma lo-
em vestíbulo nasal, joelho direito com edema, calor cal. Mãe refere também que a criança apresentou
e intensa dor à mobilização. Restante dos aparelhos quadro de tosse, coriza e odinofagia há 14 dias,
sem alterações. já resolvido. Ao exame clínico, criança em regular
estado geral, membro inferior esquerdo em flexão,
Para a elucidação diagnóstica, quais são os exa-
abdução e rotação externa da articulação coxofe-
mes/procedimentos indicados?
moral (conforme imagem abaixo) com dor intensa
à manipulação, membro inferior direito sem limita-
⮦ Antiestreptolisina O e ecocardiograma.
ção funcional e sem dor à manipulação, ausência
⮧ Anticorpo antinuclear e fator reumatoide. de outras alterações significativas ao exame clínico.
156
Qual é a conduta indicada com base na hipótese Questão 14

diagnóstica mais provável?
(USP - SP – 2022) Menino de 5 anos apresenta dor mo-
derada no quadril direito há 2 meses. A família no-
tou diminuição progressiva da atividade da criança
e piora dos sintomas neste período. Relata piora da
dor aos movimentos e alivio ao repouso. Ao exame
físico apresenta claudicação antálgica e limitação
moderada dos movimentos do quadril direito pela
dor. Não foram identificadas outras regiões doloro-
sas ou deformidades. Radiografias abaixo.
⮦ Alta hospitalar com anti-inflamatório, orienta-

ção de sinais de alarme e reavaliação em 48 a
72 horas.
Qual o diagnóstico mais provável?
⮧ Coleta de FAN, fator reumatoide, anti-DNA, an-
ti-RO, anti-LA, VHS e início de corticoterapia. ⮦ Artrite séptica do quadril com osteomielite as-
⮨ Realização de eletrocardiograma, ecocardiogra- sociada.
ma, antiestreptolisina-O e prescrição de penici-
⮧ Artrite reumatoide juvenil.
lina benzatina.
⮩ Internação hospitalar, coleta de triagem infec- ⮨ Necrose idiopática da cabeça do fêmur (Doença
ciosa e introdução de ceftriaxona e oxacilina de Legg-Calvé-Perthes).
endovenosas. ⮩ Displasia epifisária múltipla.
157
Questão 1 dificuldade:   geneticamente. As suas manifestações clínicas

surgem, em média, após duas a quatro semanas
Y Dica do professor: As características fenotípicas e
da infecção estreptocócica e acometem, principal-
do quadro clínico do paciente apontam para a epi-
mente, escolares e adolescentes com pico entre 5
fisiólise. Paciente do sexo masculino, obeso, clau-
e 15 anos. Para seu diagnóstico temos os critérios
dicação e dor referida no joelho, sem passado de
de Jones, divididos em maiores e menores. Os
infecção são sintomas compatíveis com epifisiólise.
maiores são: presença de cardite, artrite, eritema
✔ resposta: B marginatum, nódulos subcutâneos ou Coreia de
Sydenham. Os menores são: artralgia, febre, eleva-
ção de reagentes de fase aguda como PCR e VHS,
e eletrocardiograma mostrando prolongamento do
Y Dica do professor: Paciente na faixa etária e quadro intervalo PR. Para o diagnóstico dessa patologia
clínico compatível com epifisiólise. O tratamento de devemos ter 2 critérios maiores, ou 1 maior asso-
escolha é fixação in situ, com o objetivo de evitar ciado a 2 menores e, sempre, com comprovação de
maior deformidade e desgaste articular precoce. infecção estreptocócica. Essa comprovação pode
ser feita por cultura positiva de orofaringe ou teste
✔ resposta: B
antigênico rápido positivo, ou também aumento dos
títulos de anticorpos antiestreptocócico.
Alternativa B: INCORRETA. A Doença de Legg-Calvé-
Y Dica do professor: Criança de 14 meses, apresen- -Perthes é também chamada de osteocondrose ou
tando quadro de dificuldade para deambular, sem epifisite do quadril. Trata-se de necrose avascular
outros achados, aponta para uma alteração no de- idiopática da epífise femoral proximal, em cresci-
senvolvimento do quadril durante o crescimento. A mento, sendo autolimitada. Apesar de ser idiopá-
displasia do desenvolvimento do quadril (luxação tica, acredita-se que haja uma oclusão trombótica
do quadril) pode alterar a congruência articular e de pequenas veias de drenagem da cabeça femo-
no período em que a criança começa a deambular, ral, propiciada por trauma leve, em uma criança
essa incongruência se manifesta com claudicação. suscetível por uma trombofilia, por exemplo. Ela é
mais comum em meninos entre 2 e 12 anos com
✔ resposta: B
pico entre 4 e 8 anos; em geral é unilateral, mas
pode, também, aparecer bilateralmente. Os sinto-
Questão 4 dificuldade:   mas costumam se apresentar de forma subaguda
(mais de seis semanas de queixas) com claudica-
Y Dica do professor: Vamos às alternativas: ção, incluindo associação ou não de dor na região
Alternativa A: INCORRETA. A febre reumática é uma inguinal, na face anteromedial da coxa ou no joelho.
doença inflamatória que ocorre como manifesta- Podemos presenciar uma criança que acaba pro-
ção tardia de uma faringite estreptocócica (Strep- tegendo o lado do quadril, a qual sente incômodo
tococcus pyogenes) em indivíduos predispostos por encurtar a fase da marcha no lado lesionado.
158
Ao exame físico percebemos limitação da abdução logo após o nascimento e em todas as consultas
e da rotação interna do quadril. até os nove meses de idade, ou até que a criança
Alternativa C: CORRETA. A sinovite transitória do qua- ande sozinha.
dril também pode ser chamada de sinovite tóxica. Alternativa A: CORRETA. A assimetria é extremamen-
Na faixa etária pediátrica, corresponde a uma arte útil para o diagnóstico da DDQ unilateral, em-
trite reativa, sendo uma das mais frequentes cau- bora muitos pacientes apresentem envolvimento
sas no quadril. Acredita-se se tratar de uma reação bilateral. Consiste no encurtamento ipsilateral do
inflamatória inespecífica, geralmente precedida de fêmur, observado por meio do teste de Galeazzi: o
uma infecção viral, por volta de 7 a 14 dias. Essa examinador deve posicionar a criança em decúbi-
patologia costuma ser mais comum entre crianças to dorsal, em posição simétrica, com os membros
entre 3 e 8 anos de idade. Ela se apresenta com dor fletidos, de modo a manter os pés juntos. Se hou-
na região anterior do quadril, com irradiação para a ver discrepância no comprimento dos membros,
coxa ou joelho, com início agudo (sintomas há me- os topos dos joelhos ficam em alturas diferentes.
nos de 1 semana) com associação à claudicação.
Alternativa B: INCORRETA. A assimetria de pregas in-
Nas manifestações clínicas, também podemos ter a
guinais é considerada um sinal de menor relevância,
presença de febre baixa. Ao exame físico, a criança
pois está presente em até 20% dos indivíduos sem
está em bom estado geral com dor à movimenta-
DDQ e frequentemente é mal avaliada.
ção passiva do quadril, sem limitação importante
dos movimentos a não ser que haja um derrame Alternativa C: INCORRETA. O teste de Barlow é reali-
significativo. zado da seguinte maneira: o examinador segura os
joelhos da criança e, forçando a adução e a deslo-
Alternativa D: INCORRETA. A Artrite Idiopática Juvenil
cação posterior da coxa, tenta provocar a saída da
(AIJ) é a doença reumática mais comum em crian-
cabeça femoral do acetábulo. Se o quadril é deslo-
ças. Manifesta-se como artrite, e possui duração
cável - ou seja, se o quadril pode ser deslizado para
prolongada. É uma doença autoimune, com altera-
fora do acetábulo com essa manobra - o teste é con-
ção na imunidade humoral e mediada por células.
siderado positivo e indica instabilidade do quadril.
Nesses casos, a criança deve apresentar artrite
por, pelo menos, seis semanas. A artrite pode ser Alternativa D: INCORRETA. O teste de Ortolani é o
definida por edema intra-articular ou, por duas ou inverso do teste de Barlow e consiste na tentati-
mais das seguintes características: a) limitação na va de reduzir o quadril luxado, abduzindo a coxa e
amplitude de movimento; b) sensibilidade ou dor elevando a articulação coxofemoral, levantando o
ao movimento e c) aumento de calor. Inicialmente, trocânter maior e palpando a entrada da cabeça
podemos constatar sintomas mais sutis e, muitas do fêmur no acetábulo. Clinicamente, traduz uma
vezes, as crianças se apresentam com rigidez ma- luxação redutível do quadril.
tinal, andar claudicante ou, imobilização após ina- ✔ resposta: A
tividade. Seu subtipo mais comum é a oligoartrite
(artrite em 1 a 4 articulações), mas também pode
ser poliartrite, afetando 5 ou mais articulações. Questão 6 dificuldade: 
✔ resposta: C Y Dica do professor: A sinovite transitória do quadril

é uma afecção benigna, autolimitada, de origem
dificuldade: 
desconhecida e representa cerca de 90% dos casos
Questão 5
de dor no quadril da criança. Pode ser suspeitada
Y Dica do professor: A Displasia do Desenvolvimento quando a criança está mancando ou não consegue
do Quadril (DDQ) representa um espectro de condi- apoiar o membro inferior no solo. Há relato de dor na
ções relacionadas ao desenvolvimento do quadril, face anterior do quadril e da coxa e, geralmente, há
incluindo desenvolvimento anormal do acetábulo e associação com quadro viral prévio. Quando há mo-
do fêmur proximal e instabilidade mecânica da arti- vimentação do quadril, seja passiva ou ativa, tem-se
culação do quadril. O exame do quadril é obrigatório, dor associada. Seu diagnóstico é de exclusão, mas
159
alguns exames de imagem podem ser solicitados, o tubérculo tibial. A radiografia de perfil do joelho
como ultrassonografia, a qual evidencia derrame mostra fragmentação do tubérculo tibial e pode
articular anecogênico ou com debris, e a radiografia, ocorrer perda de ossículo.
que pode mostrar alargamento do espaço articular, Alternativa C: INCORRETA. A terminologia “Displasia
ajudando a excluir outras afecções do quadril. Em do Desenvolvimento do Quadril - DDQ” descreve o
geral, resolve-se espontaneamente em até duas amplo espectro de alterações que atingem o qua-
semanas. Nesse período, é recomendado repouso dril em crescimento, desde a displasia até a luxação
articular. Podem ser utilizadas medicações para da articulação, passando pelos diferentes graus de
alívio da dor, como anti-inflamatórios e analgésicos. subluxação da coxofemoral. O exame do quadril
✔ resposta: C do recém-nascido deverá ser rotineiro e enfatiza-
do nos berçários. No recém-nascido e nos bebês
o diagnóstico da DDQ é eminentemente clínico e
Questão 7 dificuldade:  realizado com as manobras de Ortolani e de Bar-
low. A radiografia convencional mostra um valor
Y Dica do professor: A sinovite transitória do quadril limitado na confirmação diagnóstica da DDQ nos
é uma afecção benigna, autolimitada, de origem recém-nascidos, sendo então a ultrassonografia do
desconhecida e representa cerca de 90% dos casos quadril o exame ideal.
de dor no quadril na criança. Mais da metade dos
Alternativa D: INCORRETA. A epifisiólise é caracteri-
casos apresenta antecedente de infecção do trato
zada pelo deslizamento da epífise femoral. O pico
respiratório superior (cerca de duas a três semanas
de incidência é de 11,5 anos para meninas e 13
antes do início dos sintomas) ou trauma leve. A ida-
anos para meninos, sendo cerca de duas vezes
de de acometimento varia de 18 meses a 13 anos,
mais comum no sexo masculino. Ao exame clínico,
mas, concentra-se principalmente na faixa de 3 a
o paciente apresenta dor na região do quadril ou
8 anos. A febre, quando presente, é baixa. O qua-
joelho, com limitação da rotação interna e da abdu-
dro laboratorial é normal ou apresenta sinais não
ção. Durante a marcha, o paciente claudica com o
específicos de processo inflamatório leve (discreta
membro comprometido, em atitude de rotação ex-
elevação da VHS - velocidade de hemossedimen-
terna. A ultrassonografia pode evidenciar derrame
tação - leucócitos ou PCR - proteína C reativa). Na
articular e deslizamento epifisário. A radiografia
maioria, a resolução ocorre em até duas semanas.
demonstra deslizamento da epífise, alargamento e
O diagnóstico é de exclusão. A ultrassonografia
irregularidade da placa epifisária. Sinais secundá-
evidencia derrame articular anecogênico ou com
rios não específicos, como: atrofia da musculatura e
debris. A radiografia pode mostrar alargamento do
desmineralização óssea podem estar presentes. O
espaço articular e ajuda a excluir outras afecções
deslizamento pode ser sutil e muitas vezes é mais
do quadril. Outros exames de imagem geralmente
evidente na incidência “em perna de rã”.
não são necessários.
Alternativa E: INCORRETA. A doença de Perthes é uma
Alternativa A: CORRETA. O quadro clínico apresentado osteonecrose da epífise proximal do fêmur. Ocorre,
pelo paciente fala muito a favor de sinovite transi- predominantemente, em meninos (4:1), com idade
tória. Quadro viral prévio, aparecimento agudo de variando de 2 a 13 anos, com pico de apresentação
acometimento articular, exame de imagem normal, na faixa de 4 a 9 anos. Em cerca de 15% dos casos,
elevação discreta de VHS. o acometimento é bilateral. O quadro laboratorial
Alternativa B: INCORRETA. A doença de Osgood- é normal. A ultrassonografia pode mostrar derra-
-Schlater é uma apofisite do tubérculo tibial, que me articular e irregularidade da epífise. Todavia, o
atinge adolescentes, geralmente, entre os 10 e 14 diagnóstico é considerado pelas alterações detec-
anos de idade. A sua manifestação é associada tadas à radiografia, como linha radiotransparente
com sobrecarga dessa região. Ocorre dor, locali- subcondral (“sinal do crescente”), colapso e escle-
zada na região da inserção do tendão patelar com rose da cabeça femoral, e fragmentação da epífise.
160
No estágio final, ocorre reossificação completa da encontramos a criança queixando-se de dor na

cabeça femoral com deformidade residual. região anterior do quadril, com irradiação para a
✔ resposta: A coxa ou joelho, de início agudo e com claudicação
associada. A febre costuma ser inexistente ou bai-
xa sendo menor que 38ºC e, ao exame físico, esta-
Questão 8 dificuldade:    mos diante de uma criança em bom estado geral,
com dor à movimentação passiva do quadril, sem
Y Dica do professor: Vamos às alternativas:
limitação importante de movimentos.
Alternativa A: INCORRETA. A epifisiólise do quadril ou
Alternativa D: INCORRETA. A Doença de Osgood-S-
“deslizamento da epífise da cabeça femoral” cos-
chlatter ou osteocondrose da tuberosidade da tíbia
tuma acometer a epífise proximal do fêmur. O que
é uma apofisite de tração da tuberosidade da tíbia,
ocorre é o enfraquecimento da placa epifisária, de
no ponto de inserção do tendão patelar. Essa doença
modo a promover um deslizamento da epífise (ca-
coincide com os períodos de estirão do crescimen-
beça femoral) em relação ao colo do fêmur. Pelo
to, sendo mais frequente em meninos de 10 a 15
efeito do peso corporal, a cabeça do fêmur se des-
anos, praticantes de esportes que envolvem corrida
loca para baixo, para trás e faz uma rotação interna,
e salto como: futebol, vôlei, basquete e ginástica. A
enquanto o colo do fêmur desliza para cima, para
principal queixa é dor na região anterior do joelho,
frente e faz uma rotação externa. Na puberdade, o
especialmente na topografia da tuberosidade da
alargamento da fise por ação hormonal acaba au-
tíbia, que pode apresentar uma tumoração. A dor é
mentando sua exposição a forças mecânicas de
intensificada à palpação e agravada pela realização
cisalhamento, que são naturalmente maiores nos
de atividade física.
pacientes com obesidade. Essa patologia é mais
comum em meninos, negros, na fase de pré-ado- Alternativa E: INCORRETA. A Displasia do Desenvolvi-
lescência e adolescência, predominando entre 10 mento do Quadril (DDQ) corresponde a um espectro
de situações, podendo ir desde displasia leve até lu-
e 16 anos de idade, sendo muito rara antes dos 10
anos e com predileção pelo lado esquerdo. No tipo xação franca. Dos casos de crianças nascidas com
agudo, o paciente apresenta forte dor no quadril, instabilidade de quadril, 60% delas evolui com esta-
com dificuldade de deambulação. No tipo crônico, bilização na primeira semana e, 90%, nos primeiros
observamos a claudicação, na qual a criança manca dois meses de vida. Os 10% restantes, desenvolvem
com rotação externa da coxa e acaba sentindo dor subluxação, displasia ou luxação. Sabemos que a
crônica na região lateral do quadril, com irradiação DDQ é mais comum do lado esquerdo e, em crianças
para a nádega e para o joelho. Ao exame físico o acima de 12 meses de idade costuma apresentar
paciente apresenta o membro inferior afetado em alteração da marcha, a qual se apresenta claudican-
postura de rotação externa. te do tipo gingado de pato (o tronco balança para
o lado afetado) e o sinal de Trendelenburg no qual,
Alternativa B: INCORRETA. A Doença de Legg-Calvé-
ao ficar de pé no membro inferior afetado, o quadril
-Perthes ou osteocondrose/epifisite do quadril é a
cai para o lado oposto. Nesse caso, o tronco des-
necrose avascular idiopática da epífise femoral pro-
via-se para o lado afetado. O paciente pode ainda
ximal. Ela é mais comum em meninos entre 2 e 12
apresentar excesso da rotação externa do membro
anos de idade (pico entre 4 e 8 anos) e, na maioria
acometido e lordose lombar excessiva.
dos casos, unilateral. Os sintomas costumam se
apresentar de forma subaguda, com queixas por ✔ resposta: C
mais de 6 semanas, com claudicação associada
ou não com a dor, em região inguinal, na face an- dificuldade:  
Questão 9
teromedial da coxa ou no joelho.
Alternativa C: CORRETA. A sinovite transitória do qua- Y Dica do professor: Vamos às alternativas:
dril é uma artrite reativa. Aparece como causa co- Alternativa A: INCORRETA. A sinovite transitória do
mum de dor e claudicação em crianças, com maior quadril é uma condição inflamatória autolimita-
prevalência entre 3 e 8 anos de idade. Clinicamente, da. É a causa mais comum de dor no quadril, em
161
crianças menores de 10 anos de idade, afetando e 16 anos de idade, sendo muito rara antes dos 10
mais o lado direito. Acomete mais os meninos quan- anos e com predileção pelo lado esquerdo. No tipo
do comparado com as meninas. É frequentemente agudo, o paciente apresenta forte dor no quadril,
precedida por infecção das vias aéreas superiores com dificuldade de deambulação. No tipo crônico,
nos últimos 30 dias, mas não há comprovação de observamos a claudicação, na qual a criança manca
infecção nos dados laboratoriais ou no líquido si- com rotação externa da coxa e acaba sentindo dor
novial, eventualmente aspirado. A dor costuma crônica na região lateral do quadril, com irradiação
aparecer de forma súbita e, após atividade física para a nádega e para o joelho. Ao exame físico o
mais intensa. O aumento do volume articular e a paciente apresenta o membro inferior afetado em
distensão capsular desencadeiam a dor, que pode postura de rotação externa.
irradiar-se para a face medial da coxa e do joelho, Alternativa D: INCORRETA. A artrite séptica é mais fre-
fazendo a criança claudicar. Pode haver um quadro quente em crianças novas, com a maioria dos casos
pré-febril, mas a criança não fica prostrada, apenas ocorrendo até os 5 anos de idade. As articulações
a dor limita a sua atividade. A rotação interna do de membros inferiores são envolvidas em cerca de
quadril e a adução causam aumento súbito da dor 75% dos eventos, com destaque para o joelho e o
e, portanto, esses movimentos ficam limitados. Na quadril. A maior parte dos casos ocorre por disse-
investigação complementar, o hemograma e a ve- minação hematogênica e menos frequentemente,
locidade de hemossedimentação são normais, ou por inoculação direta. A criança geralmente apre-
discretamente alterados. A radiografia pode mostrar senta um quadro agudo de 2 a 5 dias de febre, dor
distensão da cápsula articular, mas o exame mais e limitação funcional da articulação. Apresenta-se
apropriado é a ultrassonografia. com edema, eritema e calor. O quadro costuma ser
Alternativa B: INCORRETA. A Doença de Legg-Calvé- de monoartrite, em cerca de 90% dos casos, sendo
-Perthes ou osteocondrose/epifisite do quadril é a as manifestações poliarticulares mais comuns em
necrose avascular idiopática da epífise femoral pro- recém-nascidos. A avaliação por imagem é bastante
ximal. Ela é mais comum em meninos entre 2 e 12 importante, podendo confirmar a presença de um
anos de idade (pico entre 4 e 8 anos) e, na maioria derrame articular, principalmente naquelas articu-
dos casos, unilateral. Os sintomas costumam se lações cujo exame físico é menos acessível como
apresentar de forma subaguda, com queixas por o quadril, por exemplo.
mais de 6 semanas, com claudicação associada Alternativa E: INCORRETA. A Doença de Osgood-S-
ou não com a dor em região inguinal, na face ante- chlatter ou osteocondrose da tuberosidade da tíbia
romedial da coxa ou no joelho. é uma apofisite de tração da tuberosidade da tíbia,
Alternativa C: CORRETA. A epifisiólise do quadril ou no ponto de inserção do tendão patelar. Essa doença
“deslizamento da epífise da cabeça femoral” cos- coincide com os períodos de estirão do crescimen-
tuma acometer a epífise proximal do fêmur. O que to, sendo mais frequente em meninos de 10 a 15
ocorre é o enfraquecimento da placa epifisária, de anos, praticantes de esportes que envolvem corrida
modo a promover um deslizamento da epífise (cabe- e salto como: futebol, vôlei, basquete e ginástica.
ça femoral) em relação ao colo do fêmur. Pelo efei- A principal queixa é dor na região anterior do joe-
to do peso corporal, a cabeça do fêmur se desloca lho, especialmente na topografia da tuberosidade
para baixo e para trás, fazendo uma rotação interna, da tíbia, a qual pode apresentar uma tumoração.
enquanto o colo do fêmur desliza para cima, para A dor é intensificada à palpação e agravada pela
frente, fazendo uma rotação externa. Na puberda- realização de atividade física.
de, o alargamento da fise por ação hormonal acaba
✔ resposta: C
aumentando sua exposição a forças mecânicas de
cisalhamento, que são naturalmente maiores nos
pacientes com obesidade. Essa patologia é mais Questão 10 dificuldade:   
comum em meninos, negros, na fase de pré-ado-
lescência e adolescência, predominando entre 10 Y Dica do professor: Vamos às alternativas:
162
Alternativa A: INCORRETA. A epifisiólise do quadril ou levam ao choro. Na manhã seguinte, a criança está
“deslizamento da epífise da cabeça femoral” cos- totalmente assintomática e não apresenta nenhu-
tuma acometer a epífise proximal do fêmur. O que ma limitação física.
ocorre é o enfraquecimento da placa epifisária, de Alternativa D: INCORRETA. Os principais tumores ós-
modo a promover um deslizamento da epífise (cabe- seos na faixa etária pediátrica são o osteossarcoma
ça femoral) em relação ao colo do fêmur. Pelo efei- e o Sarcoma de Ewing. O osteossarcoma é o mais
to do peso corporal, a cabeça do fêmur se desloca comum. Ocorre em indivíduos com idade entre 10
para baixo, para trás, fazendo uma rotação interna, e 25 anos, com localização mais comum no fêmur
enquanto o colo do fêmur desliza para cima, para distal. O exame de radiografia costuma apresentar
frente, fazendo uma rotação externa. Na puberda- os chamados “raios de sol” e o triângulo de Codman
de, o alargamento da fise por ação hormonal acaba (imagem com aspecto de elevação do periósteo).
aumentando sua exposição a forças mecânicas de O Sarcoma de Ewing costuma acometer crianças
cisalhamento, que são naturalmente maiores nos entre 5 e 15 anos de idade, principalmente na diáfise
pacientes com obesidade. Essa patologia é mais femoral. Também pela radiografia podemos obser-
comum em meninos, negros, na fase de pré-ado- var um sinal chamado “casca de cebola”.
lescência e adolescência, predominando entre 10
Alternativa E: INCORRETA. A Doença de Legg-Calvé-
e 16 anos de idade, sendo muito rara antes dos 10
-Perthes ou osteocondrose/epifisite do quadril é a
anos e com predileção pelo lado esquerdo. No tipo
necrose avascular idiopática da epífise femoral pro-
agudo, o paciente apresenta forte dor no quadril,
ximal. Ela é mais comum em meninos entre 2 e 12
com dificuldade de deambulação. No tipo crônico
anos de idade (pico entre 4 e 8 anos) e, na maioria
observamos a claudicação, na qual a criança manca
dos casos, unilateral. Os sintomas costumam se
com rotação externa da coxa e acaba sentindo dor
apresentar de forma subaguda, com queixas por
crônica na região lateral do quadril, com irradiação
mais de 6 semanas com claudicação associada
para a nádega e para o joelho. Ao exame físico o
ou não com a dor em região inguinal, na face ante-
paciente apresenta o membro inferior afetado em
romedial da coxa ou no joelho.
postura de rotação externa.
✔ resposta: B
Alternativa B: CORRETA. A Doença de Osgood-Schlat-
ter ou osteocondrose da tuberosidade da tíbia é
uma apofisite de tração da tuberosidade da tíbia, no Questão 11 dificuldade: 
ponto de inserção do tendão patelar. Essa doença
coincide com os períodos de estirão do crescimen-
Y Dica do professor: Essa questão traz uma criança
to, sendo mais frequente em meninos de 10 a 15 de 11 anos com infecção ativa recente, rebaixamen-
anos, praticantes de esportes que envolvem corrida to do estado geral, febre, incapacidade de realizar
e salto como: futebol, vôlei, basquete e ginástica. carga no membro, aumento de volume articular,
A principal queixa é dor na região anterior do joe- eritema, ou seja, um quadro compatível com artrite
lho, especialmente na topografia da tuberosidade séptica. Nesses casos os dados que apontam para
da tíbia, a qual pode apresentar uma tumoração. o diagnóstico correto de artrite séptica são os crité-
A dor é intensificada à palpação e agravada pela rios de Kocher: Temperatura > 38,5ºC, Leucograma
realização de atividade física. > 12000 céls/mm3, VHS > 40 mm/h e incapacidade
de carga no membro.
Alternativa C: INCORRETA. Na dor do crescimento,
Alternativa A: INCORRETA. Esses exames são neces-
o início das crises acontece geralmente entre 3
sários para o diagnóstico de febre reumática.
e 6 anos de idade, acometendo ambos os sexos.
Costuma ser bilateral (80% dos casos), localizada Alternativa B: INCORRETA. Exames para artrite reu-
na parte anterior das coxas, pernas, panturrilhas e matoide.
atrás dos joelhos, sendo raro o envolvimento dos Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia não traz
membros superiores. As dores costumam surgir à informações fundamentais para o diagnóstico de
noite ou pela madrugada, às vezes tão intensas que artrite séptica, esse exame detecta a presença de
163
derrame articular que, embora presente, é bastante vezes se apresenta com um quadro brando e sem
inespecífico. repercussões sistêmicas. Contudo, quando há si-
A punção pode ser utilizada para avaliação macros- nais infecção como febre, rebaixamento do estado
cópica do líquido intra-articular durante a abordagem geral, incapacidade de descarga de peso no mem-
de emergência e a sua análise laboratorial deve bro afetado, deve-se realizar a triagem infecciosa
retornar com contagem de leucócitos maior que buscando excluir a artrite séptica.
50.000 céls/mm3. Alternativa A: INCORRETA. Pacientes com quadro
Alternativa D: CORRETA. Para verificar os critérios de comprometimento do estado geral e sinais de
de Kocher é necessário realizar o hemograma e as alerta infecciosos não devem receber alta hospita-
provas inflamatórias. lar de imediato.
Alternativa B: INCORRETA. Paciente sem critérios para
✔ resposta: D
investigação para comprometimento reumático.
Alternativa C: INCORRETA. Paciente sem sinais de
Questão 12 dificuldade:  artrite migratória compatível com febre reumática.
Y Dica do professor: Questão que descreve um qua- Alternativa D: CORRETA. Sinais infecciosos devem ser
dro clássico de artrite séptica. Importante estar investigados precocemente bem como antibiotico-
atento à faixa etária do paciente e aos patógenos terapia na suspeita de infecção articular.
mais comuns para cada idade. Particularmente ✔ resposta: D
essa questão adiciona um dado importante, que
é a falta de vacinação, expondo o paciente a um
maior risco de infecção.
Alternativa A: Correta. Haemophilus influenzae tipo B Y Dica do professor: O quadro clínico e a faixa etária
é um patógeno comum nessa faixa etária. são fundamentais para as doenças ortopédicas do
Alternativa B: INCORRETA. Sthaphylococcus aureus é quadril. Paciente de 5 anos de idade sem sinais de
comum em todas as faixas etárias, porém o dado doença sistêmica já eliminaria duas alternativas
de não vacinação exposto na questão aponta para dessa questão.
outro agente etiológico. Alternativa A: INCORRETA. Paciente sem sinais de
Alternativa C: INCORRETA. Mais frequente acima de doença sistêmica como febre, prostração e sem
três anos. bloqueio articular.
Alternativa D: INCORRETA. Mais comum em pacientes Alternativa B: INCORRETA. Paciente sem febre, sem
portadores de doença falciforme. rigidez matinal e sem sintomas associados como
erupções cutâneas, aumento de linfonodos.
✔ resposta: A
Alternativa C: CORRETA. Faixa etária dentro do padrão,
inicio insidioso, limitação do movimento, alívio da
Questão 13 dificuldade:   dor em repouso e radiografias evidenciando redu-
ção da cabeça femoral acometida.
Y Dica do professor: Em crianças de 5 anos com
Alternativa D: INCORRETA. Apenas apresenta uma
passado recente de IVAS que evoluem com dor
articulação acometida.
articular o diagnóstico mais frequente é o de si-
novite transitória do quadril que na maioria das ✔ resposta: C
164
165
OFTALMOLOGIA
Oftalmologia
Sumário
13. Semiologia oftalmológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Síndrome do olho vermelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Urgências oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Oftalmologia ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
166
Capítulo
SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA
13
Com coautoria dos oftalmologistas importância/prevalência

Dr. Bruno Miolo e Dra. Bruna de Souza Brito.
u Exame da motricidade ocular extrínseca.

u Tipos de estrabismo no exame ocular.
u Entender sobre acuidade visual.
u Instrumentos usados no exame oftalmológico básico.
1. ANAMNESE fatores de risco para determinadas patologias,

como a história positiva para glaucoma em pa-
rentes de primeiro grau.
u A consulta oftalmológica, assim como em qual-
quer outra especialidade, tem início com a anam-
nese. É de extrema importância que ela seja bem
2. EXAME EXTERNO DO GLOBO
colhida, pois é por meio dela que os principais
OCULAR E DAS PÁLPEBRAS
diagnósticos serão feitos, bem como os diag-
nósticos diferenciais e a escolha do tratamento.
u A seguir, detalharemos o passo a passo de uma u Após a anamnese detalhada, o próximo passo
anamnese ocular completa: será a realização do exame oftalmológico, que se
W Dados da identificação: idade, sexo, profissão inicia pelo exame externo do globo ocular, com
e estado civil. inspeção e palpação.
W Queixa principal: sintomas que motivaram o W Inspeção: analisam-se as estruturas mais
paciente a procurar atendimento médico. anteriores do globo ocular. Em um ambiente
com iluminação adequada, inspecionam-se:
W História da doença atual: explorar as queixas
principais. É essencial detalhar cada queixa re- V Pálpebras: avaliar a presença de malforma-
latada. Perguntar ao paciente sobre o início e o ções, pele e bordas palpebrais; edema; no-
tempo de duração do quadro, classificando-o dulações; dificuldade de fechar as pálpebras
em agudo ou crônico. Questionar se a queixa e alterações da fenda palpebral.
afeta apenas um olho (monocular) ou os dois V Cílios
olhos (binocular). V Supercílios
u Os principais sinais e sintomas presentes na V Bulbo ocular: dependendo da queixa, é ne-
prática oftalmológica são olho vermelho, dor, cessário avaliação completa com o especia-
secreção, baixa acuidade visual, diplopia e es- lista, devido aos equipamentos específicos
trabismo. para um fidedigno exame ocular.
u Não se esqueça de perguntar sobre a história W Palpação: identifica possíveis lesões.
familiar, pois existem condições que favorecem
167
Semiologia oftalmológica Oftalmologia
Figura 1. Estrabismo.
3. AVALIAÇÃO DA
MOVIMENTAÇÃO OCULAR
u A avaliação da motilidade ocular extrínseca é rea-

lizada por meio da visualização do reflexo cornea-
no, de testes de oclusão e do desvio dos olhos.
u O reflexo corneano é analisado por meio da
iluminação simultânea binocular, pois permite
identificar desvios oculares (heterotropia). Para
a realização do exame, o examinador deve estar
posicionado a 1 metro de distância do paciente,
com uma lanterna iluminando simultaneamen-
te os dois olhos. Avalia-se a posição relativa do
reflexo corneano, que deve ser simétrico. Caso
haja um desalinhamento dos olhos, denota que
o paciente apresenta algum tipo de estrabismo.
Isso como forma de triagem, pois podemos ter
exames mais específicos para essa situação.
u Os testes de oclusão avaliam de maneira mais
completa os desvios, e são utilizados para verificar
as heterotropias (estrabismo) e as heteroforias.
Heterotropia é o desvio ocular que não permite a
fixação do olhar no mesmo ponto. Heteroforia é a
tendência dos olhos para o desvio ocular, porém
este desvio mantém-se latente pelas condições
binoculares.
u Observe, a seguir, o nome dado aos diversos ti-
pos de estrabismo (Figura 1). Nesse caso, o olho
do paciente está olhando para o examinador, o
que chamamos de posição primária do olhar, e o Fonte: ProVisu.1
olho direito apresenta algumas formas de desvio.
u O estrabismo também pode ser classificado em Figura 2. Classificação do estrabismo.
estrabismo vertical (hipotropia e hipertropia) e
em estrabismo horizontal, que é subdivido em
convergente (esotropia) e divergente (exotropia).
Fonte: Provisu.1
168
Semiologia oftalmológica Cap. 13
u Para compreender melhor a motilidade ocular, u Para avaliar a acuidade visual central, coloca-se
deve-se levar em consideração a inervação dos um cartaz com letras escritas verticalmente, as
músculos. Há 6 músculos extraoculares que quais decrescem de cima para baixo (Tabela de
realizam a movimentação dos olhos: reto lateral, Snellen), que ficará a 6 metros do paciente (20
oblíquo superior, oblíquo inferior, reto medial, reto pés). Primeiro, inicia-se com o olho direito e,
superior e reto inferior. depois, com o esquerdo. O paciente lê as letras
u O músculo reto lateral (inervado pelo VI nervo que consegue enxergar bem de cima para baixo.
craniano-abducente) é responsável pela abdu- A última fileira indica acuidade visual normal de
ção dos olhos, ou seja, pela movimentação dos 20/20 (capacidade de enxergar com nitidez um
olhos para fora. Já o músculo oblíquo superior objeto posicionado a 20 pés/6 metros). Dessa
(inervado pelo IV nervo craniano-troclear) realiza forma, a acuidade visual do paciente refere-se à
o abaixamento diagonal dos olhos. Os demais última fileira que o paciente consegue enxergar
músculos são inervados pelo III nervo crania- com clareza.
no-oculomotor. Dessa forma, por meio de cada
Figura 3. Tabela de Snellen.
posição ocular podem ser diagnosticadas alte-
rações de desvio.
Tabela 1. Inervação da musculatura ocular extrínseca
Nervo e músculos Ação
III par
elevação, adução e
Reto superior
rotação medial
Reto inferior adução e rotação lateral
Reto medial adução
abdução, elevação e
Oblíquo inferior
rotação medial
IV par
abdução, abaixamento
Oblíquo superior
e rotação medial
VI par Fonte: ProVisu.1
Reto lateral abdução u Quando o paciente só consegue ler a segunda

Fonte: fileira (20/100), significa que ele, a 20 pés de dis-
tância, enxerga as letras que uma pessoa com
visão normal (emétrope) conseguiria ler com 100
pés de distância.
4. AVALIAÇÃO DA u As principais causas de diminuição da acuidade
ACUIDADE VISUAL visual são decorrentes dos erros refracionais
(ametropias), tais como: miopia, hipermetropia e
astigmatismo. Em seguida, como outras causas
u A seguir, avaliaremos a acuidade visual central de diminuição da acuidade visual temos condi-
e a periférica (campo visual), que nada mais é ções reversíveis ou irreversíveis, de tratamento
do que a capacidade de o paciente enxergar os cirúrgico ou clínico, como as ametropias, tratadas
objetos com nitidez. somente pelo médico Oftalmologista.
169
u De acordo com a OMS (CID-10), a cegueira ocor- Figura 4. Lâmpada de fenda.

re quando a refração corrigida for de 20/400. No
entanto, para fins legais (trabalhistas), a cegueira
será quando a refração corrigida for de 20/200.
Já a baixa visão será definida quando apresentar
refração corrigida a partir de 20/60.
u A avaliação oftalmológica dos recém-nascidos
já se inicia com poucos dias de vida com a reali-
zação do Teste do Reflexo Vermelho (TRV), co-
nhecido como o ''teste do olhinho'' e realizado
antes de sua alta da maternidade sem neces
sidade de dilatação pupilar. É essencial para o
rastreamento de alterações que comprometem
a transparência dos meios oculares como, por
exemplo, catarata, glaucoma, toxoplasmose, além
do retinoblastoma.
u O teste é simples, rápido e indolor, realizado
com um oftalmoscópio direto, 30 cm do olho
do paciente, em um ambiente escuro. Se houver
qualquer suspeita, como a ausência do reflexo
vermelho, o paciente deve ser encaminhado para
um oftalmologista.
5. PROPEDÊUTICA COM
INSTRUMENTOS Fonte: Arquivo de imagens Dr. Bruno Miolo.
u Tonometria é um exame que avalia a pressão

u A biomicroscopia, também denominada exame intraocular (PIO), sendo a PIO a relação entre
na lâmpada de fenda, é o principal exame oftal- o que é produzido e o que é drenado do humor
mológico realizado, pois permite diagnosticar aquoso. A medição objetiva da PIO é obtida por
diversas doenças da córnea até o nervo óptico. meio da tonometria. Outro exame realizado na
A lâmpada de fenda auxilia também em exames, prática clínica é a gonioscopia, que permite ava-
como tonometria, gonioscopia e fundoscopia. liar o ângulo da câmara anterior.
u E, por fim, conclui-se a anamnese oftalmológica
com a avaliação do fundo do olho (fundoscopia).
Esse exame permite analisar a retina, os vasos, o
disco óptico e a mácula. É de extrema importân-
cia, pois diversas doenças sistêmicas refletem
em alterações no fundo do olho.
u Além da fundoscopia direta, também pode ser
realizada a oftalmoscopia indireta, com o auxí-
lio da lâmpada de fenda e de lentes específicas.
A fundoscopia indireta permite uma visualização
mais detalhada, quando comparada à oftalmos-
copia direta, por isso é preferível.
170
u A avaliação do fundo de olho é feita por exame

oftalmológico completo incluindo oftalmoscopia REFERÊNCIAS
(direta e indireta) e biomicroscopia (exame com
lâmpada de fenda). 1. Pro Visu [Internet]. 2022; [acesso em 21 jun 2022]. Dis-
ponível em: https://www.provisu.ch/pt/.
Figura 5. Oftalmoscopia direta
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde.

Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas
e Departamento de Atenção Especializada e Temática.
Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância : detecção
e intervenção precoce para prevenção de deficiências
visuais. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. 19p.
FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional
de Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.
Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo vol I e II, 4º Edição,
2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
Fonte: Arquivo do Dr. Ramon Hallal.
publicacoes/diretrizes_atencao_saude_ocular_infancia.
pdf . Acesso em 06/03/2022.
Figura 6. Oftalmoscopia indireta. Semiologia oftalmológica. Simpósio: Medicina Ribeirão Preto.
Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P, Whitcher JP. Oftalmo-
logia geral de Vaughan & Asbury. 17.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2011.
171
(HSD – MA - 2022) Pré-escolar do sexo masculino, três (HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS – 2016) Causa
anos, é levado a consulta pelos pais por terem notado principal de cegueira reversível no Brasil é:
alteração no seu olho direito em fotografias feitas
com flash. Relatam que o olho está mais averme- ⮦ Retinopatia diabética.
lhado e perceberam um certo estrabismo. Exame: ⮧ Uveíte por toxoplasmose.
reflexo vermelho alterado no referido olho, fundo de ⮨ Glaucoma crônico.
olho com múltiplas massas rosadas, vascularizadas, ⮩ Catarata senil.
parcialmente calcificadas, preenchendo a cavidade
⮪ Alta miopia.
vítrea. Ultrassonografia ocular: graus variados de
calcificação intraocular. A hipótese diagnóstica é:
⮦ Coriorretinite.
⮧ Retinoblastoma.
⮨ Retinopatia da prematuridade.
⮩ Malformação vascular intrarretiniana.
⮪ Nenhuma das anteriores.
Questão 2
(INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL – 2017)

Qual das seguintes medicações pode precipitar o
glaucoma de fechamento angular agudo?
⮦ Acetazolamida.
⮧ Topiramato.
⮨ Manitol.
⮩ Timolol.
⮪ Dorzolamida.
172
Questão 1 dificuldade: Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: O principal achado do retinoblas- Y Dica do professor: A principal causa de cegueira
toma é leucocoria, que é o reflexo branco na pupila REVERSÍVEL no Brasil e no mundo é a catarata. Ela
ao realizar o teste do olhinho; isso indica que a fonte pode ser diagnosticada por meio da biomicroscopia
luminosa que está incidindo sobre a superfície do na lâmpada de fenda, e o tratamento é cirúrgico, sen-
tumor, impede a passagem de luz. O teste do olhinho do a técnica mais utilizada a de facoemulsificação.
(Bruckner) não substitui a avaliação oftalmológica ✔ resposta: D
de rotina. Outros sinais podem estar presentes como
fotofobia, heterocromia ou estrabismo.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Durante a anamnese, sempre
pergunte ao paciente os medicamentos que ele uti-
liza, pois o topiramato sabidamente pode provocar
crises de glaucoma agudo. Os outros medicamen-
tos listados, entretanto, são usados no tratamento
do glaucoma.
✔ resposta: B
173
FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
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174
Capítulo
SÍNDROME DO OLHO VERMELHO
14
u A síndrome do olho vermelho compreende um vasto número de patologias. Listamos as afecções mais
importantes para a prova de residência. As questões, de maneira geral, cobram o diagnóstico diferencial.
Abaixo, resumimos cada condição:
• Blefarite: condição benigna usualmente bilateral, sem baixa de acuidade visual. A higiene palpebral é
sempre recomendada.
• Conjuntivite: a questão, quando aborda conjuntivite, cita a palavra secreção.
• Uveíte: muito associada à reumatologia. Pode causar baixa acuidade visual. Atente para os sinais
oftalmológicos.
• Glaucoma agudo: condição usualmente unilateral que provoca dor com náuseas e vômitos, baixa acui-
dade visual, aumento da pressão intraocular e edema de córnea.
• Episclerite: condição benigna autolimitada.
• Esclerite: diferencia-se da episclerite pela dor forte que pode despertar o paciente durante a noite. Além
disso, pode provocar baixa acuidade visual e apresentar teste de fenilefrina negativo.
• Ceratite: inflamação da córnea. Muito relacionada ao uso de lente de contato.
• Hiposfagma: hemorragia subconjuntival. Benigna e autolimitada.
1. BLEFARITE W Blefarite posterior (figura 3C) tem como causa
a disfunção da glândula de Meibomius e de
suas secreções. Manifesta-se como pseudo-
Figura 1. Blefarite. -obstrução dos orifícios da glândula acome-
tida, com gotículas de óleo. O filme lacrimal
torna-se oleoso e espumoso e o paciente apre-
senta sintomas de olho seco devido a maior
evaporação da lágrima.
Figura 2. Hordéolo.
Fonte: Arquivo de imagem Dr. Ramon Hallal.
u Inflamação da margem palpebral que atinge prin-

cipalmente a pele e os cílios.
u Pode ser subdividida em posterior e anterior: Fonte: Arquivo de imagem Dr. Ramon Hallal.
175
Síndrome do olho vermelho Oftalmologia
W A blefarite anterior divide-se em estafilocóci- u O envolvimento é geralmente bilateral e o diag-

ca e seborreica. nóstico é essencialmente clínico, de acordo com
V Blefarite estafilocócica: manifesta-se com a característica de cada etiologia. A blefarite é
crostas duras na base dos cílios, conjunti- uma causa comum de desconforto e irritação
vite papilar leve e hiperemia conjuntival crô- ocular, com sensação de corpo estranho e la-
nica (figura 3A). Essa etiologia de blefarite, crimejamento.
quando crônica, pode apresentar também u O tratamento das blefarites se sustenta em quatro
espessamento e depressões da margem pilares: 1) higiene palpebral diária com produto
da pálpebra, madarose, hordéolo, ceratite específico ou xampu neutro infantil, bem como
marginal, triquíase, poliose e flictenulose. compressas mornas, que podem ser aplicadas
V Blefarite seborreica: está fortemente ligada à para amolecer as crostas nas bases dos cílios;
dermatite seborreica. As margens palpebrais 2) antibióticos tópicos; 3) antibióticos sistêmicos
apresentam-se hiperemiadas, gordurosas e e 4) corticoides, que são úteis em pacientes com
com cílios grudados (figura 3B). inflamação ativa importante por curtos períodos.
Figura 3. Blefarite anterior.
Figura 3B: Margem

Figura 3A: Escamas e crostas Figura 3C: Glândulas
palpebral oleosa com cílios
de etiologia estafilocócica meiobomianas espessadas
aderidos à seborreica
2. CONJUNTIVITE mucopurulenta com sensação de queimação/

corpo estranho.
u A etiologia mais comum compreende as bacté-
u Inflamação da conjuntiva ocular que apresen-
rias gram-positivas, dentre as mais prevalentes
ta diversas etiologias. Abaixo, listamos as três
estão S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae e
mais relevantes.
M. catarrhalis.
DICA
Questões de conjuntivite geralmente citam 2.2. VIRAL
a palavra secreção.
u A transmissão geralmente ocorre por contato com
2.1. BACTERIANA
secreções respiratórias ou oculares. O período
de transmissibilidade é de aproximadamente 12
dias após o início dos sintomas.
u O paciente apresenta-se com hiperemia ocular
de instalação aguda e presença de secreção
176
Síndrome do olho vermelho Cap. 14
u O paciente se apresenta com lacrimejamento, DICA

Quemose significa edema da conjuntiva
hiperemia e desconforto ocular.
ocular. Não é específico da conjuntivite alérgica,
u Sinais oftalmológicos: edema palpebral, secreção porém muito presente nessa condição.
aquosa, reação folicular, linfadenopatia pré-auri-
cular, pseudomembranas, quemose (edema da
conjuntiva) e hemorragias petequiais.
u O adenovírus é o agente causador mais comum 3. EPISCLERITE
(90%).
u O tratamento constitui-se na melhora dos sin- u Definida como uma inflamação da episclera
tomas clínicos com uso de lágrimas artificiais,
(camada anterior da esclera). É uma condição
compressas geladas e controle de transmissão
comum, benigna, autolimitada, sendo a maio-
com medidas de higiene.
ria de origem idiopática. Acomete geralmente
mulheres jovens e é subdividida em dois tipos:
DICA
Relembre-se também das causas de conjun- simples e nodular.
tivite neonatal: u Apresenta-se clinicamente por vermelhidão ocu-
• 2
4 horas – química (nitrato de prata usado no lar e leve desconforto. Essa hiperemia pode ser
Método de Credé); setorial (figura 4) ou difusa (figura 5), iniciando-
• 2-5 dias – conjuntivite gonocócica; -se geralmente nos quadrantes temporais su-
• > que 5 dias – Clamídia. periores. O ataque tem seu pico em 12 horas e
cede gradualmente. Se a episclerite for leve, o
tratamento é expectante; no entanto, em alguns
casos, os AINEs ou esteroides tópicos precisam
2.3. ALÉRGICA ser empregados por uma a duas semanas. É im-
portante destacar que o uso de esteroide tópico
u Trata-se de uma reação de hipersensibilidade pode causar a recorrência do quadro.
tipo I, mediada pela desgranulação dos mastóci-
tos em resposta à ação de IgE. É uma condição Figura 4. Episclerite simples setorial.
comum causada por uma reação aguda da con-
juntiva a um alérgeno ambiental, sendo o mais
comum o pólen.
u O paciente apresenta queixa de prurido e secre-
ção aquosa. A presença de atopia é comum.
u Sinais oftalmológicos: quemose, pálpebras ede-
matosas e avermelhadas, papilas conjuntivais,
sem linfonodos pré-auriculares.
u Em geral, não é necessário tratamento, mas, de
acordo com a gravidade, podem ser prescritos
colírios tópicos e considerado o uso de anti-his-
tamínicos orais. O prurido é a queixa principal, e
a orientação para o ato de não coçar os olhos é
importante, tendo em vista o risco de desenvol-
vimento de ceratocone em coçadores crônicos. Fonte: Arquivo de imagem Dr. Ramon Hallal.
177
Figura 5. Episclerite simples difusa. em caso de episclerite. Outras informações rele-

vantes são a baixa acuidade visual e a dor forte,
presentes somente nas esclerites.
4. ESCLERITE
u Condição rara definida por edema e infiltrado de

células inflamatórias em toda a espessura da es-
clera, sendo muito mais grave que a episclerite,
pois frequentemente está relacionada a altera-
ções sistêmicas e pode resultar em cegueira.
O paciente classicamente apresentará dor, que
pode piorar à noite, chegando a desencadear
despertares noturnos. Etiologia: mais de 50%
das esclerites apresenta doenças sistêmicas
associadas, sendo artrite reumatoide a patolo-
u Tem um curso mais prolongado e início menos
gia mais frequente, porém pode estar relacio-
agudo. A apresentação clínica se dá por meio do
nada também à granulomatose de Wegener, à
olho vermelho, tipicamente observado ao acor-
policondrite recidivante e à poliarterite nodosa,
dar, sendo que após dois ou três dias a hiperemia
bem como a doenças infecciosas.
aumenta. Pode apresentar sinais como um ou
mais nódulos sensíveis (figura 6), especialmente
u Anatomicamente, é dividida em anterior (sendo
na região interpalpebral. a mais comum) e posterior (“sinal clássico do
T” à ecografia).
Figura 6. Episclerite nodular.
Figura 7. Ultrassom B-scan mostra espessamento
da esclera e fluído no espaço subtenoniano.

u A diferenciação entre esclerite e episclerite se u O tratamento é variado, podendo ser usados este-
dá pelo teste de fenilefrina, uma vez que a insti- roides tópicos, perioculares ou sistêmicos, assim
lação do componente reduz a hiperemia da área como agentes citotóxicos e imunomoduladores.
afetada devido à vasoconstrição dos vasos epis-
clerais superficiais. Tal fenômeno ocorre apenas
178
u Nódulos irianos são achados em inflamações

5. UVEÍTE granulomatosas.
u Nódulos de Koeppe: pequenos e situados na
u O termo uveíte designa inflamação do trato uveal, borda pupilar.
composto pela íris, pelo corpo ciliar e pela coroide. u Nódulos de Busacca: menos comuns e localiza-
dos fora da pupila
5.1. CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA:
(POR MEIO DO SÍTIO PRIMÁRIO Figura 8. Precipitados Ceráticos (PKs).
DA INFLAMAÇÃO)
u Uveíte anterior: pode ser subdividida em irite,

quando afeta predominantemente a íris, e irido-
ciclite, quando a íris e a parte anterior do corpo
ciliar são igualmente afetadas.
u Uveíte intermediária: envolve predominantemente
a parte posterior do corpo ciliar, da extrema peri-
feria da retina e da coroide adjacente.
u Uveíte posterior: envolve a inflamação da coroide
e da retina posterior à base do vítreo.
u Panuveíte: envolvimento de todo trato uveal.
A principal causa no Brasil é a toxoplasmose. Fonte: Arquivo de imagem Dr. Ramon Hallal.
5.2. UVEÍTE ANTERIOR
Figura 9. Nódulos de Koeppe.
u Divide-se em aguda e crônica.
5.2.1. Sintomas
u A uveíte anterior aguda é caracterizada por fo-

tofobia, dor, hiperemia, baixa acuidade visual e
lacrimejamento.
u A uveíte anterior crônica pode ser assintomática
ou com manifestações discretas, como hiperemia
leve e percepção de moscas volantes (floaters).
5.2.2. Sinais
u Precipitados ceráticos (PKs): depósitos celulares Fonte: Arquivo de imagem Dr. Ramon Hallal.
no endotélio corneano com predominância nas
porções inferior e média da córnea. Se forem 5.3. UVEÍTE INTERMEDIÁRIA
grandes, podem ser chamados de mutton-fat e
ocorrem em uveítes granulomatosas.
5.3.1. Sintomas
u Células indicam presença de inflamação ativa.
u Flare do aquoso: a presença de transudato interfere u Moscas volantes e visão embaçada na ausência
na passagem da luz, causando o efeito Tyndall. de dor, fotofobia ou inflamação externa. Geral-
179
mente acomete indivíduos entre 15 e 40 anos e distúrbios hemorrágicos e idiopática. Frequen-

é bilateral. temente o paciente é assintomático e procura o
oftalmologista por que observou a hemorragia
5.3.2. Sinais ocular ao acordar.
u Infiltração celular do vítreo (vitreíte) com menos
Figura 10. Hiposfagma.
células na câmara anterior. Ausência de lesões
inflamatórias focais no polo posterior.
5.4. UVEÍTE POSTERIOR
5.4.1. Sintomas
u Baixa acuidade visual, moscas volantes, hipere-

mia e dor ocular.
5.4.2. Sinais
u Células e opacidade no vítreo;

u Lesões inflamatórias na retina (retinite), coroide
(coroidite) ou retinocoroidite e vasculites;
u O tratamento não é necessário e um colírio de lá-
u Sinais inflamatórios no segmento anterior;
grimas artificiais 4 vezes ao dia pode ser utilizado
u Edema macular cistoide. se houver irritação ocular leve. Costuma ocorrer
melhora espontânea dentro de 2 a 3 semanas.
DICA
Observação: As questões sobre uveíte, de
maneira geral, estão relacionadas às doenças do
colágeno. Importante saber os sintomas abordados, 7. CERATITE
como fotofobia; e os sinais oftalmológicos, como
miose.
u Ceratite é a inflamação da córnea. Ela pode ter
várias etiologias, como olho seco e infecção se-
cundária à infecção. As questões de residência
6. HIPOSFAGMA comumente associam a ceratite ao mau uso
de lente de contato; a pseudomonas (bacilo G-)
está diretamente relacionada nesses casos. O
u Condição geralmente benigna que cursa com paciente apresenta como quadro clínico, dor ocu-
hemorragia subconjuntival (Figura 10). As prin- lar, lacrimejamento excessivo, hiperemia ocular
cipais etiologias são: manobra de Valsalva (tos- e uma “bolinha branca” na córnea referente ao
se, espirro, vômitos), traumática, hipertensão, infiltrado infeccioso.
180
Figura 11. Ceratite por mau uso de lente.

REFERÊNCIAS
1. Matos AG. Rotinas em emergência oftalmológica. 1. ed.

Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2018.
2. Ehlers JP, Shah CP. Manual de Doenças Oculares do
Wills Eye Hospital. 5. ed. Porto Alegre: Artmed Editora
S. A., 2008.
3. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem siste-
mática. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
4. Hofling-Lima A; Moeller CTA, Freitas D, Martins EN. Manual
de Condutas em Oftalmologia UNIFESP – Instituto da
Visão. 1. ed. São Paulo. Atheneu, 2010.
5. Série Oftalmologia Brasileira – Conselho Brasileiro de
Oftalmologia.Uveítes. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica:
Guanabara Koogan, 2011.
Fonte: Arquivo de imagem Dr. Ramon Hallal. 6. ALVES, MR, ANDRADE, Amaral, BB. Úlcera de córnea
bacteriana. Arquivos brasileiros de Oftalmologia , v. 63,
u O tratamento depende da etiologia. Caso seja n. 6, pág. 495-498, 2000.
infecciosa, colírios de antibióticos devem ser
prontamente iniciados, ao contrário do corticoide,
que está totalmente proscrito no início do quadro.
8. GLAUCOMA AGUDO
u Causa importante de olho vermelho. Paciente terá

dor intensa ocular geralmente unilateral, edema de
córnea, pressão intraocular aumentada, náuseas
e vômitos. Esse tópico será melhor abordado no
capítulo específico sobre glaucoma e no capítulo
de urgências oftalmológicas.
181
Questão 1 normal; reflexos pupilares normais; ausência de

corpos estranhos; boa mobilidade ocular. Qual o
(HAOC - 2021) Homem de 76 anos, procura pronto
diagnóstico MAIS provável?
atendimento por quadro de dor ocular esquerda.
Ao exame clínico apresenta hiperemia conjuntival ⮦ Ceratite corneana.
associada a midríase moderada não fotorreagente. ⮧ Conjuntivite alérgica.
Em relação ao diagnóstico mais provável, qual é o
⮨ Conjuntivite infecciosa.
próximo passo no cuidado deste paciente?
⮩ Ceratoconjuntivite primaveril.
⮦ Realização de fundo de olho.
⮧ Prescrição de colírios lubrificantes.
Questão 4
⮨ Antibioticoterapia tópica.
⮩ Mensuração da pressão intraocular. (SANTA CASA DE MISERICÓRIDA DO RIO DE JANEIRO – 2013)
Paciente adulto jovem com lacrimejamento bilate-
⮪ Corticoide tópico.
ral tipo aquoso, sensação de corpo estranho nos
olhos. Relata casos semelhantes em seu ambien-
Questão 2 te de trabalho. Qual o MAIS provável diagnóstico e
sua etiologia?
(SANTA CASA DE MISERICÓRIDA DO RIO DE JANEIRO – 2013)
Paciente adulto jovem com lacrimejamento bilate- ⮦ Conjuntivite viral por adenovírus.
ral tipo aquoso, sensação de corpo estranho nos ⮧ Conjuntivite viral por herpes-simples.
olhos. Relata casos semelhantes em seu ambien- ⮨ Conjuntivite bacteriana por S. pneumoniae.
te de trabalho. Qual o MAIS provável diagnóstico e
⮩ Conjuntivite bacteriana por Haemophilus.
sua etiologia?
⮦ Conjuntivite viral por adenovírus.

Questão 5
⮧ Conjuntivite viral por herpes-simples.
⮨ Conjuntivite bacteriana por S. pneumoniae. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – 2012) Associe
diagnósticos diferenciais de olho vermelho (colu-
⮩ Conjuntivite bacteriana por Haemophilus.
na da esquerda) aos quadros clínicos (coluna da
direita).
Questão 3
Coluna da esquerda
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO 1. Glaucoma agudo;
CEARÁ – 2019) Na emergência, uma criança de cinco 2. Uveíte anterior;
anos de idade apresenta-se com sintomas na muco- 3. Conjuntivite viral aguda;
sa conjuntival (hiperemia, vasodilatação, quemose e
4. Ceratite bacteriana aguda;
exsudação); sem relato de qualquer trauma ocular.
5. Blefarite.
Ao exame clínico, é detectado: visão aparentemente
182
Coluna da direita
( ) Dor ocular, borramento visual unilateral e miose
em portador de artrite reumatoide;
( ) Dor ocular unilateral, náuseas e/ou vômitos,
redução de acuidade visual, percepção de halos
coloridos, midríase e opacidade corneana difusa
em paciente previamente hígido;
( ) Dor ocular unilateral, redução da acuidade visual,
blefaroespasmo, epífora importante e lesão
esbranquiçada no centro da córnea em paciente
usuário de lente de contato.
A sequência numérica CORRETA, de cima para

baixo, da coluna da direita, é:
⮦ 1 – 2 – 3.
⮧ 2 – 1 – 4.
⮨ 2 – 5 – 1.
⮩ 3 – 1 – 4.
⮪ 3 – 5 – 1.
183
Questão 1 dificuldade: ??? normal, reflexos pupilares normais, ausência de

corpos estranhos, boa mobilidade ocular.
Y Dica do professor: Quadro sugestivo de glaucoma,
em que paciente apresenta dores de forte intensida- Alternativa A: INCORRETA. Na ceratite corneana o
de em olho acometido, podendo provocar náusea, paciente deveria apresentar uma sintomatologia
vômitos e redução da acuidade visual. A pressão maior. Além disso, não há fatores de risco, como
intraocular pode se elevar, e por consequência, pode trauma e uso de lente de contato.
gerar uma lesão no nervo óptico. Na suspeita de Alternativa B: INCORRETA. Conjuntivite alérgica até
um paciente com quadro agudo de glaucoma (hipe- poderia ser a resposta, no entanto o autor não re-
remia, dor ocular de forte intensidade, associado a fere presença de prurido.
náusea e vômitos), observaremos média midríase, Alternativa C: CORRETA. Conjuntivite infecciosa: por
edema de córnea e realizaremos a mensuração da exclusão, é a resposta da questão. Conjuntivite de
pressão intraocular; porém, a tonometria é dispen- origem viral causada provavelmente por adenovírus.
sável na maioria dos casos, já que apenas ao toque Alternativa D: INCORRETA. Ceratoconjuntivite prima-
bidigital, observa-se o olho pétreo. veril: é um subtipo de conjuntivite alérgica mais
✔ resposta: D grave, que não se enquadra nesse caso.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Lacrimejamento bilateral tipo
aquoso = secreção. O autor ainda cita que há ou- Y Dica do professor: Lacrimejamento bilateral tipo
tros casos no mesmo ambiente de trabalho. Sem aquoso = secreção. O autor ainda cita que há ou-
dúvidas, conjuntivite viral, causada por seu agente tros casos no mesmo ambiente de trabalho. Vamos
mais comum, adenovírus. Lembre-se também dos às alternativas:
folículos e da adenopatia pré-auricular.
Alternativa A: CORRETA. Sem dúvidas, trata-se de con-
Conjuntivites/ceratites herpéticas são geralmente juntivite viral causada por seu agente mais comum,
unilaterais. o adenovírus. Lembrar-se também dos folículos e
✔ resposta: A da adenopatia pré-auricular.
Alternativa B: INCORRETA. Conjuntivites/ceratites
dificuldade:  
herpéticas são geralmente unilaterais.
Questão 3
Alternativas C e D: INCORRETAS. Conjuntivites bacte-
Y Dica do professor: Atentar aos sintomas: hiperemia rianas apresentam secreção purulenta, o que não
e exsudação (secreção). Note que o autor nos mos- foi mencionado no enunciado.
tra que não é um caso grave: visão aparentemente
✔ resposta: A
184
Y Dica do professor: Em paciente com dor ocular,

com miose e portador de doença reumatológica
temos sempre que nos lembrar da uveíte. Dor ocu-
lar unilateral, náuseas e vômitos, diminuição da vi-
são, midríase = glaucoma agudo. O autor também
poderia ter citado aumento da pressão intraocular
(PIO). Lesão esbranquiçada em paciente usuário de
lente de contato: estamos diante de uma ceratite
(inflamação da córnea) infecciosa. Usuários de len-
te de contato possuem um risco aumentado dessa
afecção. O autor não citou secreção, sinal que, em
questões, elimina a possibilidade de conjuntivite.
✔ resposta: B
185
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186
Capítulo
URGÊNCIAS OCULARES
15

u No dia a dia do médico clínico e do oftalmologista muitas das causas que levam o paciente a procurar o
pronto atendimento são relacionadas à hiperemia ocular. Apesar disso, consideramos realmente como
urgência ocular quando o paciente apresenta DOR FORTE ou BAIXA SÚBITA DE VISÃO.
u Neste capítulo, esboçaremos algumas das cau- com leve hiperemia ocular e desconforto. Pode
sas de maior procura no pronto atendimento dos ser diferenciada da esclerite pelo teste da feni-
pacientes no geral, como queimaduras e traumas lefrina ou do cotonete, e a conduta é com colírio
oculares, bem como patologias que também anti-inflamatório.
fazem parte do diagnóstico diferencial de olho
vermelho e que estarão mais detalhadas no ca-
pítulo específico “Síndrome do olho vermelho”. 4. ESCLERITE
Condição muito mais grave que a episclerite, pois
1. BLEFARITE u
frequentemente está relacionada a alterações

sistêmicas e pode resultar em cegueira. Pode
u Condição benigna usualmente bilateral, com aco- ser uni ou bilateral. O paciente classicamente
metimento da margem palpebral e dos cílios, sem apresentará DOR FORTE, chegando a desenca-
baixa de acuidade visual. A higiene palpebral é dear despertares noturnos.
sempre recomendada. u Como a causa é sistêmica, lembre-se de que o
tratamento, além de tópico, precisa ser sistêmi-
co também. Além disso, é fundamental sempre
2. CONJUNTIVITE pesquisar a etiologia da esclerite. São inúmeras
as patologias que podem desencadeá-la, desta-
u A questão, quando deseja abordar conjuntivite, cando-se a Artrite Reumatoide.
cita a palavra secreção. Caracteriza-se pela in-
flamação da conjuntiva ocular e pode ter várias
etiologias, dentre as principais: bacteriana, viral 5. UVEÍTE
e alérgica.
u Condição caracterizada por inflamação do trato
uveal, composto pela íris, pelo corpo ciliar e pela
3. EPISCLERITE coroide. É subdividida em anterior, intermédia,
posterior e panuveíte.
u Condição benigna autolimitada, usualmente u No exame da lâmpada de fenda, podemos encon-
unilateral. É a inflamação da episclera (camada trar precipitados ceráticos, transudato do humor
anterior da esclera). O paciente se apresenta aquoso (flare), nódulos irianos ou na borda pupi-
187
Urgências oculares Oftalmologia
lar. O paciente queixa-se de dor, lacrimejamento, recuperação rápida e sem sequelas. Porém, há
fotofobia e baixa de acuidade visual. Na uveíte risco de ceratite infecciosa secundária ao trau-
posterior, temos infiltração do vítreo e o paciente ma, geralmente bacteriana. Em trauma vegetal,
pode referir moscas volantes. Ao exame, visua- deve-se pensar em etiologia fúngica.
liza-se opacidade vítrea e lesões inflamatórias
na retina, simbolizando retinite, coroidite ou re- DICA
Na avaliação oftalmológica, é importante
tinocoroidite.
primariamente afastar lesão penetrante do globo e
avaliar a acuidade visual e o reflexo fotomotor. Em
DICA caso de pupilas dilatadas ou pouco fotorreagentes,
Outras causas de olho vermelho são hipos-
fagma e ceratite, e estarão mais detalhadas no suspeitar de trauma ocular penetrante. Pupilas em
capítulo “Síndrome do olho vermelho”. formatos ovalados irregulares podem ser sinal de
trauma ocular com extrusão de porção da íris.
5.1. TRAUMA CORNEANO u Frequentemente existe um ou mais corpos estra-

nhos retidos na córnea (Figura 2) ou nas pálpebras.
5.1.1. A
brasão corneana: introdução, Quando preso internamente na pálpebra, causa
sintomas e diagnóstico diversas pequenas linhas de abrasão por conta
do movimento repetido do piscar. A maioria dos
Figura 1. Abrasão corneana corado por fluoresceína. corpos estranhos pode ser removida no consul-
tório do oftalmologista por meio da lâmpada de
fenda e de agulha de insulina, tanto para retirar
o corpo estranho, quanto para “polir” o restante
das sujidades que podem ficar retidas e causar
maior opacidade da córnea e ceratite.
DICA
A conduta do médico generalista no caso de
corpo estranho corneano deve ser irrigação com
soro fisiológico e encaminhamento ao oftalmolo-
gista, quando necessário.
u O tratamento preventivo com antibiótico contra

Pseudomonas é indicado (habitualmente com
ciprofloxacino 0,3% ou 0,33%, que não deve ser
usado em suspeita de globo aberto). Porém, apa-
rentemente causa piora nas abrasões relacionadas
ao uso de lentes de contato. O curativo oclusivo
na abrasão corneana é controverso. A Cochrane
Review de 2016 avaliou 12 estudos e concluiu
que não há benefício aparente na oclusão ocular.
Fonte: Arquivo do Dr. Ramon Hallal. DICA

PREVENÇÃO DO TRAUMA OCULAR: a edu-
cação sobre prevenção de acidentes oculares é
u Lesão muito comum no pronto-socorro de of- importantíssima. O uso de equipamento de prote-
talmologia, ocasionada por trauma mecânico. ção individual deve ser indicado aos trabalhadores
Causa dor intensa unilateral, vermelhidão, foto- que utilizam instrumentos de alta rotação ou com
fobia e lacrimejamento. Na maioria dos casos, há soldas (carpintaria, serralheria, soldagem, etc.).
188
Urgências oculares Cap. 15
Figura 2. Corpo estranho metálico na córnea. u A Insuficiência Límbica, carateriza-se por defi-
ciência de células-tronco límbicas que levam à
"conjuntivalização" da córnea, que resultam em
desconforto ocular e visão reduzida.
Figura 4. Conjuntivalização corneana
por insuficiência límbica.
Fonte: Arquivo do Dr. Ramon Hallal. Fonte: Arquivo do Dr. Ramon Hallal.
5.2. QUEIMADURAS QUÍMICAS

DICA
A queimadura ocular requer pronto trata-
Figura 3. Queimadura por álcali. A córnea mento como forma de evitar a perpetuação das
apresenta opacidade e isquemia limbar. lesões oculares. Um anestésico ocular deve ser
prontamente instilado em ambos os olhos como
forma de permitir que o paciente seja examinado
e tratado. Deve ser realizada ampla lavagem do
olho e dos fórnices conjuntivais (“fundos-de-saco”
das pálpebras) com ringer lactato, utilizando-se 2
litros de solução por olho. O RL deve ser montado
em equipo e instilado em grande monta em am-
bos os olhos para remover qualquer resíduo de
produto químico e, assim, evitar a perpetuação da
queimadura. O SF 0,9% é o substituto na ausência
de RL. Deve ser feita a remoção, com cotonete, de
material necrótico e dos resíduos químicos retidos
nos fórnices.
Fonte: Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital.
189
u O que jamais deve ser feito na queimadura ocu- DICA

Fraturas que envolvem rima ou face não são
lar? Neutralização ácido-base, pois gera liberação
consideradas blow-out e, sim, fraturas complexas
de calor local e piora a queimadura. É frequente-
de face.
mente perguntado em concursos.
u O que é mais comum, queimadura com ácido ou
com base? E qual é pior? As queimaduras por ál- 5.3.1.1. Sinais e sintomas
calis (hidróxido de cálcio, hidróxido de sódio, amô-
nia), presentes em produtos de limpeza, cimento u Equimose periocular, edema, enfisema subcutâ-
e gesso, são mais graves e mais frequentes (duas neo, anestesia do nervo infraorbitário, diplopia,
vezes mais) e causam necrose por liquefação enoftalmo e movimentação extraocular restrita.
com maior penetração tecidual. Os ácidos sulfú- u Lesão ocular, apesar de surpreendente, é inco-
rico, sulfuroso, clorídrico, nítrico, acético, fórmico mum nesse mecanismo de trauma, mas deve ser
e fluorídrico causam necrose por coagulação e excluída em avaliação oftalmológica completa.
têm menor penetração tecidual de maneira geral.
DICA
Em traumas orbitários é comum ocorrer o
DICA
Os principais objetivos do tratamento são: hifema (sangue na câmara anterior). Questão de
• Prevenção de infecção; prova!
• Cura do defeito epitelial;
• Redução da inflamação;
Figura 4. Hifema traumático (note o nível de sangue
• Controle da pressão intraocular. na câmara anterior – entre a córnea e a íris).
u No cuidado de pacientes vítimas de queimadu-
ras térmicas ou químicas, deve-se ter sempre
em mente a grande necessidade de lubrificação
das mucosas oculares e da córnea. Os melhores
lubrificantes são à base de hialuronato de sódio
e os livres de conservantes.
DICA
O primeiro passo e mais importante na quei-
madura ocular é a irrigação abundante.
5.3. TRAUMA DA ÓRBITA Fonte: Papaconstantinou et al.¹
5.3.1. F
raturas orbitárias: fratura blow-out 5.3.2. Tratamento
u Durante o trauma há transmissão de energia u Inicial:
cinética através do globo no sentido da órbita
W Conservador clínico com compressas geladas
e, com o aumento da pressão dentro dela, pode
e uso de antibiótico endovenoso profilático em
haver fratura em blow-out (explosão, em inglês)
certos casos.
da órbita. Como as paredes lateral e superior da
órbita (teto da órbita) são mais fortes, a fratura
W Corticosteroides sistêmicos podem ser utili-
mais comum é a do assoalho da órbita, cujo osso zados para tratar o edema orbitário e a com-
é mais fino devido à presença do canal infraor- pressão de nervo óptico traumática.
bitário. A segunda mais comum é a da parede W Anti-inflamatórios não esteroidais são ampla-
medial, devido à fraqueza da lâmina papirácea. mente utilizados.
190
W Indicações de cirurgia em um segundo momen- 5.5. TRATAMENTO

to: fraturas que envolvem mais de um terço do
assoalho da órbita, fratura com encarceramen- u O objetivo do tratamento é interromper a crise de
to do músculo extraocular, enoftalmia > 2 mm fechamento angular primário o mais rápido possível.
e diplopia persistente. u O tratamento clínico do fechamento angular
agudo inclui o uso concomitante das seguintes
DICA
Fratura de “olho branco” é a única indicação medicações:
de tratamento urgente na fratura da órbita, quando W Tópico: betabloqueador, como maleato de ti-
há repercussão sistêmica por ativação excessiva molol, podendo ser associado à alfa-adrenér-
do sistema parassimpático. O quadro é de paciente gico, como o tartarato de brimonidina.
jovem (possui o osso mais elástico) com encarcera- W Agentes hiperosmóticos: manitol a 20% por via
mento de músculos extraoculares devido ao efeito de
intravenosa. As medicações hiperosmóticas
alçapão (trapdoor fracture). Sintomas: náusea aguda,
podem alterar as condições hemodinâmicas
vômitos e reflexo oculocardíaco com bradicardia.
de pacientes muitas vezes idosos, de tal modo
que uma monitorização clínica adequada é
5.4. GLAUCOMA AGUDO fundamental.
W Inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida
u É a manifestação clínica mais agressiva/sintomática 250 mg, via oral, de 6 em 6 horas. Insuficiência
do processo de fechamento angular e, normalmen- renal e anemia falciforme são contraindica-
te, é unilateral. O paciente geralmente apresenta-se ções absolutas para o uso da acetazolamida.
com sintomas no período noturno, referindo cefa- W Pilocarpina, a qual tem efeito miótico, só deve
leia frontal, náuseas e vômitos associados à foto- ser indicada após o início da movimentação
fobia e a lacrimejamento, baixa acuidade visual e da íris (quando a PIO – pressão intraocular –
intensa dor no olho acometido. Alguns sinais oftal- encontrar-se próxima de 40 mmHg).
mológicos que podem ser observados são edema W Corticoides tópicos: atuam no processo infla-
de córnea, câmara anterior rasa, hiperemia, pupila
matório ocular e melhoram a drenagem.
paralítica em média midríase, edema palpebral leve
e aumento da pressão intraocular.
W Depressão central da córnea associada ao
tratamento medicamentoso: pode-se realizar
u Existem várias etiologias, como bloqueio pupilar,
depressão central da córnea utilizando-se o
fechamento por sinéquias posteriores ou induzi-
cone do tonômetro, a lente de indentação ou
do pelo cristalino.
um cotonete, com o intuito de abrir o ângulo.
Figura 5. Mecanismo do bloqueio pupilar u OBS.: Paracentese de câmara anterior é uma op-
e consequente glaucoma agudo. ção para reduzir temporariamente a PIO e pos-
sibilitar a realização de outros procedimentos,
como a iridectomia.
u O paciente deve ser mantido em observação até
melhorar a acuidade visual e a queixa álgica e
diminuir a PIO.
DICA
O tratamento definitivo ocorre em um segundo
momento e, geralmente, é a iridotomia ou a iridecto-
mia, pois o mecanismo mais comum de glaucoma
agudo é o bloqueio pupilar. Não se esqueçam disso!
Muito provavelmente o olho contralateral também
será tratado com o intuito de evitar a crise.
Fonte: Handbook of Emergency Ophtalmology.
191
6.2. DR TRACIONAL
6. DESCOLAMENTO DE RETINA (DR)
u Está diretamente associado às doenças retinia-
u O descolamento de retina é uma causa impor- nas que causam fibrose, como diabetes, retino-
tante de baixa visual, com incidência anual de patia da prematuridade e traumas penetrantes.
1:10.000 pessoas, tipicamente manifestando-se
com fotopsias (sensação luminosa, como fagu- 6.3. DR EXSUDATIVO
lhas ou pequenos raios), perda de visão ou defei-
to visual. Os principais fatores de risco incluem u É causado por desordens sub-retinianas que
idade avançada, miopia, cirurgia de catarata, lesam o Epitélio Pigmentar da Retina (EPR), per-
traumatismo ocular, história familiar ou história mitindo a passagem de fluido da coroide para o
pessoal no olho contralateral. espaço sub-retiniano.
u A definição consiste na separação entre a inter- u A quantidade de fotorreceptores que entra em
face de fotorreceptores e o epitélio pigmentado degeneração com subsequente perda de visão
da retina. Ele pode ser classificado em três tipos: pode ser evitada com o diagnóstico antecipado,
regmatogênico, tracional e exsudativo. motivo pelo qual o DR é uma das principais cau-
sas de urgência oftalmológica.
Figura 6. Descolamento de retina.
u A retina descolada recentemente tem uma forma
convexa, resultante de edema intrarretiniano e
sua superfície ondula com o movimento ocular.
u O tratamento depende do tipo e do tempo (re-
cente ou antigo) e não está isento de complica-
ções em nenhum dos casos, sendo geralmente
necessária a cirurgia.
REFERÊNCIAS
1. Papaconstantinou D, Georgalas I, Kourtis N, Karmiris

E, Koutsandrea C, Ladas I et al. Clinical Ophthalmology
(2009). Available from: https://openi.nlm.nih.gov/detailedre-
sult?img=PMC2709009_opth-3-287f1&query=hyphema%
20traumatic&it=xg&req=4&npos=1.
Fonte: Ehlers e Shah.² 2. Ehlers JP, Shah CP. Manual de Doenças Oculares do Wills
Eye Hospital. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
DICA
É importante enfatizar que o DR não cursa BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
com dor nem hiperemia ocular!
Dua H, Azuara-Blanco A. Limbal stem cell of the corneal
epithelium. Surv Ophthalmol, 2000, p. 415-425.
6.1. DR REGMATOGÊNICO
Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática.
8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
u Acontece na presença de rotura retiniana, de lí- Matos AG. Rotinas em emergência oftalmológica. 1. ed. Rio
quido retiniano e de tração. de Janeiro: Cultura Médica, 2018.
Série Oftalmologia Brasileira – Conselho Brasileiro de Oftal-
mologia. Uveítes. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica:
Guanabara Koogan, 2011.
192
(UNAERP - 2021) Paciente com quadro de queimadura (HOSPITAL LUCIO REBELO – GO – 2014) No caso de diag-
ocular por soda cáustica. Qual é o tratamento ime- nóstico diferencial de olho vermelho, é comum, nos
diato a fazer? casos de glaucoma agudo, além de dor intensa:
⮦ Medida da pressão arterial. ⮦ Pupilas normais.

⮧ Manter olho fechado. ⮧ Tensão ocular elevada.
⮨ Lavagem com soro fisiológico. ⮨ Hiperemia pericerática.
⮩ Corticoide via oral. ⮩ Muita secreção.
⮪ Colírio de ciclopentolato a 1,0%. ⮪ Visão normal.
Questão 2
(CENTRO DE REABILITAÇÃO E READAPTAÇÃO – 2012) Hifema:
⮦ Pus no vítreo.
⮧ Hemorragia da câmara anterior.
⮨ Pus na câmara posterior.
⮩ Hemorragia do vítreo.
⮪ Pus na câmara anterior.
Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES –

ES – 2018) Com relação às queimaduras químicas,
podemos afirmar, exceto:
⮦ Queimaduras por ácidos são mais graves que

queimaduras por álcalis.
⮧ A gravidade de queimadura tem relação com a
concentração do agente e duração do contato.
⮨ No tratamento, há a necessidade de remoção
do agente com irrigação contínua por pelo me-
nos 30 minutos.
⮩ Deve-se evitar, no tratamento, o uso de agente
neutralizantes.
193
Questão 1 dificuldade: Questão 4 dificuldade:  
Y Dica do professor: É essencial nesses casos irri- Y Dica do professor: Lembre-se dos sinais e sinto-
gação excessiva do olho acometido. mas da crise aguda de glaucoma de ângulo fechado:
✔ resposta: C dor ocular, cefaleia (em geral, hemicrania e ipsila-
teral), visão turva, visão de halos coloridos, náusea
e vômitos, PIO elevada (frequentemente acima de
Questão 2 dificuldade:  40 mmHg), edema de córnea (predominantemente
epitelial), midríase média paralítica ou pupila hipor-
Y Dica do professor: Lembre-se de que hifema é
reativa, câmara anterior rasa, abaulamento periférico
sangue na câmara anterior (espaço compreendido
da íris (íris bombé), fechamento angular (geralmen-
entre a córnea e a íris). Esse espaço normalmente
te 360º) e hiperemia conjuntival com injeção ciliar.
é preenchido somente por humor aquoso, o qual
deve ser transparente. No entanto, em determina- Quando a questão de oftalmologia apresentar os
das situações, como trauma, pode-se desenvolver sintomas cefaleia, pupilas pouco reativas (midríase
acúmulo de sangue nessa região, o que chamamos média) ou fixas e náuseas ou enjoo, pense (com
de hifema. Quando essa coleção na câmara anterior cuidado e atenção para questões de trauma) em
é de pus, denomina-se hipópio. glaucoma agudo de ângulo fechado ou fechamento
angular primário AGUDO.
✔ resposta: B
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Vamos de cima para baixo?

Alternativa D: CORRETA. Realmente, deve-se evitar
o uso de agentes neutralizantes, uma vez que isso
pode agravar a queimadura.
Alternativa C: CORRETA. O cuidado inicial deve ser a
irrigação da região afetada.
Alternativa B: CORRETA. Alternativa conceitual e cor-
reta.
Alternativa A: INCORRETA. As queimaduras por base
promovem necrose de liquefação que atinge teci-
dos mais profundos, por isso são mais graves. Os
ácidos promovem necrose por coagulação, o que
acaba fazendo com que o ácido penetre menos no
tecido e, portanto, seja menos grave que a base.
✔ resposta: A
194
Capítulo
GLAUCOMA
16

u O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no Brasil e no mundo. Essa frase já nos mostra a
importância de conhecê-lo!
u Destaco: tipos de glaucoma (especialmente o de ângulo fechado), tratamento e tríade do glaucoma congênito.
1. INTRODUÇÃO
Figura 1. Anatomia ocular.
Fonte: ShadeDesign/Shutterstock.com.1
u Para possibilitar uma melhor descrição espacial, posterior, que compreende todas as estruturas e
divide-se o olho em dois segmentos: o segmento regiões localizadas posteriormente ao cristalino.
anterior, que engloba todas as estruturas e re- Por sua vez, o segmento anterior contém duas
giões situadas diante do cristalino e o segmento câmaras: a câmara anterior (espaço entre a face
195
Glaucoma Oftalmologia
posterior da córnea e a face anterior da íris) e a tico. Assim, quando a PIO está normal (valores
câmara posterior (espaço entre a face posterior entre 10-21 mmHg) e o paciente apresenta dano
da íris, a face anterior do cristalino e, lateralmente, no nervo óptico ou alteração no campo visual,
o corpo ciliar). O globo ocular é preenchido por ele é classificado como portador de glaucoma
dois fluidos: o humor aquoso, presente no seg- de pressão normal (GPN).
mento anterior, e o humor vítreo, o qual ocupa o u Essa doença afeta mais de 67 milhões de pes-
segmento posterior. soas no mundo, das quais 10% são cegas. É
u O humor aquoso é constantemente renovado e principal causa de cegueira irreversível, além de
sua formação e drenagem funcionam em per- ser a segunda maior causa de cegueira mundial,
feito equilíbrio. Quando existe alguma disfun- perdendo apenas da catarata. No Brasil, há es-
ção nesse processo, pode ocorrer a elevação da cassez de informações quanto à prevalência do
pressão intraocular (PIO) e, consequentemente, glaucoma. A maior parte dos estudos é restrita,
o glaucoma. Ele é produzido pela pars plicata do antiga e mostra prevalência de 2-3% na população
corpo ciliar (câmara posterior) e segue por meio acima de 40 anos, com aumento da prevalência
da pupila para a câmara anterior, onde sai do conforme o aumento da idade. O Conselho Bra-
olho por três vias: 1) trabecular, onde é drenado sileiro de Oftalmologia atualmente adota a pre-
pelo canal de Schlemm até as veias episclerais valência de 1% na população total.
e adentra a circulação sistêmica, a principal via
de drenagem, responsável por 90% do todo; 2)
uveoescleral, onde o humor aquoso passa por 2. FATORES DE RISCO
meio da superfície do corpo ciliar para o espaço
supracoroideano, responsável por 10% e 3) irídi-
ca, bem menos significante. u PIO aumentada, idade acima de 40 anos, esca-
vação do nervo óptico aumentada, etnia (negra
Figura 2. Desenho esquemático da região do para o glaucoma de ângulo aberto e amarela
ângulo de drenagem de um olho humano ilustrando para o de fechamento angular), história familiar
as retas de drenagem do humor aquoso. positiva, ametropia (miopia para o glaucoma de
ângulo aberto e hipermetropia para o glaucoma
de fechamento angular), diabetes mellitus tipo
2, fatores genéticos, além de outros fatores de
menor incidência.
u Alguns medicamentos podem induzir o fecha-
mento angular, como:
W Topiramato: droga anticonvulsivante que pode
produzir efusão uveal e causar glaucoma agu-
do por fechamento angular pelo deslocamen-
to da íris e do cristalino anteriormente, com
miopização transitória. Quando identificado
precocemente, o processo cede com suspen-
são da droga.
(A) Rota trabecular, (B) rota uveoescleral e (C) rota irídica. W Agentes adrenérgicos: causam midríase, que
Fonte: Kanski. 2 pode precipitar uma crise aguda de glaucoma
de ângulo fechado, sobretudo em indivíduos
u O glaucoma é uma neuropatia da papila óptica predispostos que apresentam câmara anterior
(degeneração axonal) com repercussão no cam- rasa e seio camerular estreito.
po visual. Apesar do principal fator de risco ser a W Agentes anticolinérgicos: atuam bloqueando
PIO elevada, sua ausência não exclui o diagnós- os receptores muscarínicos do sistema ner-
196
Glaucoma Cap. 16
voso parassimpático. Nos olhos, seu princi- elevação da PIO de forma aguda, subaguda ou
pal efeito é provocar midríase e cicloplegia, crônica. O fechamento angular primário agudo
por atuarem paralisando a ação do músculo ou “Glaucoma agudo”, é muito frequente em pro-
esfíncter da pupila e por haver predomínio da vas de residência, razão pela qual será o assunto
ação simpática, com relaxamento do múscu- mais abordado neste capítulo.
lo ciliar. Os inibidores da monoaminoxidase
(IMAO) são antidepressivos com fraca ação
3.3. GLAUCOMA CONGÊNITO
anticolinérgica, porém potencializam a ação
anticolinérgica de outros fármacos, como os
fenotiazínicos, os antidepressivos tricíclicos e u No glaucoma congênito ocorre obstrução da dre-
os agentes simpaticomiméticos (anfetaminas nagem do humor aquoso, a qual é causada por
e efedrinas). uma anormalidade do desenvolvimento ocular
(trabeculodisgenesia). O envolvimento é mais
frequentemente bilateral, porém muitas vezes
pode ser assimétrico. Geralmente é esporádico,
3. CLASSIFICAÇÃO
mas cerca de 10% são AR com penetrância va-
riável. Para o diagnóstico, é importante conhe-
u O glaucoma pode ser classificado das seguin- cer a seguinte tríade: epífora, fotofobia e blefa-
tes formas: roespasmo. Além desses sintomas, comumente
observa-se, ao exame oftalmológico, opacidade
corneana e aumento do globo ocular (buftalmo).
3.1. GLAUCOMA PRIMÁRIO DE O tratamento do glaucoma congênito é primaria-
ÂNGULO ABERTO (GPAA) mente cirúrgico, sendo que a cirurgia do ângulo
isolada tem sucesso em 80 a 90% (goniotomia
É a forma mais comum de glaucoma, sendo mais
u e trabeculotomia). Nos casos em que a PIO per-
frequente em míopes, europeus e afrodescenden- manecer elevada após a cirurgia, o tratamento
tes. Doença comumente bilateral, com início na clínico pode ser instituído de acordo com crité-
idade adulta e de curso silencioso até os estágios rios estabelecidos.
avançados, possui caráter progressivamente len-
to e indolor. Diante disso, o campo visual central
DICA
é relativamente normal até estágios tardios da A tríade epífora, fotofobia e blefaroespasmo
doença. O glaucoma de pressão normal também é questão típica de prova quando o assunto é glau-
está incluso nesse grupo. coma congênito.
3.2. GLAUCOMA PRIMÁRIO DE Figura 3. Buftalmo.

ÂNGULO FECHADO
u O glaucoma primário de ângulo fechado é a se-

gunda forma mais comum de glaucoma. Asso-
cia-se a danos no nervo óptico ou à repercussão
no campo visual, efeitos secundários ao fecha-
mento angular primário. Ocorre mais frequen-
temente em indivíduos hipermétropes. Nesse
tipo de glaucoma, há um fechamento parcial ou
completo do ângulo da câmara anterior, decor-
rente de condições anatômicas que propiciam a
aposição ou a adesão da periferia da íris à sua
parede externa (goniossinéquias), com frequente Fonte: Kanski².
197
3.4. GLAUCOMA SECUNDÁRIO deixa de ser “fisiológica” e passa a ser aprofun-

dada e maior.
u Causado pelo uso de medicamentos, por trau- u Há exames complementares, como campimetria
mas ou por patologias oculares, como neopla- (perimetria), paquimetria de córneas, tomografia
sia de corpo ciliar, por exemplo. Nesse caso, o de coerência óptica, que são de grande valia no
glaucoma é causado por doenças que possam diagnóstico.
interromper a via fisiológica de drenagem do
humor aquoso.
Figura 4. Nervo óptico normal e
nervo óptico com glaucoma.
4. DIAGNÓSTICO
u A avaliação oftalmológica deve ser bilateral e

abordar os seguintes itens para o diagnóstico do
glaucoma e para a determinação da sua gravidade:
W anamnese;
W medida da acuidade visual (AV) com melhor
correção; Fonte: Kanski².
W exame pupilar para avaliação de reatividade à

luz e procura de defeito pupilar aferente relativo.
Figura 5. Exame de campimetria.
u Biomicroscopia: examina as estruturas do segmen-
to anterior para avaliar as pálpebras, a conjuntiva,
a esclera/episclera, a profundidade da câmara
anterior, a presença de doenças corneanas ou
de causas secundárias para o aumento da PIO;
u Tonometria: exame que afere a PIO, idealmente
medida com tonometro de aplanação de Gold-
mann, em diferentes dias e horários, para o re-
conhecimento da flutuação diária;
u Gonioscopia: avalia o seio camerular com auxí-
lio da lâmpada de fenda e de lentes especiais;
além de observar a configuração do ângulo, sua
amplitude.
u Fundoscopia (oftalmoscopia): avalia o nervo ópti-
co (papila) e a camada de fibras nervosas (CFN)
para fornecer informações estruturais sobre o
dano glaucomatoso. O achado clássico é o au-
mento da escavação no centro da papila óptica,
causado por uma diminuição irreversível no nú-
mero de fibras nervosas, células gliais e vasos
sanguíneos. A escavação nada mais é que uma
área anatômica/normal do nervo óptico que não
tem fibras nervosas e, nos olhos comprometidos, Fonte: Kanski².
198
Glaucoma Cap. 16
u O principal exemplo é a brimonidina, pois ela

5. TRATAMENTO apresenta seletividade para os receptores alfa-2
e praticamente substitui os fármacos não seleti-
u O objetivo primário do tratamento de glaucoma vos. Essa seletividade proporciona menos efeitos
é a redução da PIO, que pode ser feita por meio adversos relacionados aos medicamentos mais
tópico (colírios), via oral (por tempo limitado). O antigos. A conjuntivite alérgica à Brimonidina é
tratamento a laser apresenta-se como uma opção relativamente comum.
para casos selecionados (trabeculoplastia para
5.4.4. Inibidores da anidrase carbônica
Glaucoma de Ângulo Aberto). Na maior parte
dos casos, a terapia medicamentosa é a primei- u Os inibidores da anidrase carbônica reduzem a
ra medida terapêutica, sendo essencial avaliar
PIO através da diminuição da produção de hu-
a eficácia e os efeitos colaterais da medicação
mor aquoso.
escolhida, já que o paciente pode ter agravada
alguma comorbidade. Caso o tratamento tópico
u A administração sistêmica traz como conse-
não esteja sendo efetivo, a diminuição da PIO quência a espoliação do íon potássio, gerando
precisa ocorrer de maneira cirúrgica (Trabecu- muitas vezes parestesia, hipocalemia, mal- estar
lectomia ou Implante de Válvula de Drenagem). e mau humor, sintomas gastrointestinais, dentre
outros. É orientada a suplementação de potássio
5.4.1. Betabloqueadores por via oral e o aumento da ingesta de bananas
concomitante ao uso.
u Os betabloqueadores tópicos são um dos princi- u No uso tópico (Dorzolamida colírio), os principais
pais medicamentos no tratamento do glaucoma. efeitos adversos são ardência e sabor amargo
Seu mecanismo de ação baseia-se na redução transitório após a administração.
da produção do humor aquoso. Embora proble-
mas graves sejam extremamente raros, algumas 5.4.5. Parassimpaticomiméticos
mortes foram associadas ao uso de betablo-
queadores tópicos, sendo contraindicado nos u Também chamados de mióticos ou colinérgicos,
asmáticos, por induzir broncoespasmo e, nos foram os primeiros a serem utilizados no trata-
cardiopatas graves, pois seus efeitos incluem mento do glaucoma. O mecanismo de ação hi-
bloqueio cardíaco, bradicardia, agravamento da potensora baseia-se no aumento do escoamento
insuficiência cardíaca, hipotensão e aumento do do humor aquoso por contração da musculatura
risco de quedas em idosos (ex: Timolol colírio). ciliar e pelo deslocamento do esporão escleral,
aumentando os espaços de drenagem intertra-
5.4.2. Análogos das prostaglandinas beculares. A pilocarpina reduz o escoamento
úveoescleral, podendo aumentar a PIO em olhos
u Essa classe de medicamentos é a de maior efeito
dependentes dessa via para drenagem do humor
hipotensor no tratamento dos doentes de glau-
aquoso. A pilocarpina apresenta efeito hipoten-
coma. É utilizada em dose única noturna, pois a
sor; entretanto, o alto índice de efeitos adversos
maioria dos estudos demonstra superioridade
limita a indicação desse fármaco (ex: Pilocarpi-
em relação à dose única matinal (ex: Latanopros-
na colírio).
ta colírio).
5.4.3. Agonistas alfa-adrenérgicos 6. FECHAMENTO ANGULAR

PRIMÁRIO AGUDO OU
u São utilizados no tratamento do glaucoma há “GLAUCOMA AGUDO”
várias décadas. Os alfa-agonistas reduzem a
PIO tanto pela diminuição da produção de humor
aquoso quanto pelo aumento da drenagem pela u O processo de fechamento angular pode se ma-
via uveoescleral. (Questão de prova!!) nifestar por meio de três formas clínicas: aguda,
199
intermitente e crônica. Falaremos sobre a agu- DICA

Paciente que apresente dor ocular intensa,
da, conhecida como glaucoma agudo de ângulo
náuseas/vômitos, midríase média paralítica e hi-
fechado, o qual é definido pela presença do es-
peremia conjuntival, sempre pensar em Glaucoma
treitamento do ângulo iridocorneano na vigência
agudo de ângulo fechado.
de lesão glaucomatosa, bem comum em provas
de residência.
6.1. FATORES DE RISCO 6.2. TRATAMENTO
u Demográficos:
u O tratamento definitivo é realizado com laser (iri-
dotomia). No entanto, é necessário interromper
W Idade, em geral, acima de 50 anos;
a crise de fechamento angular primário o mais
W Sexo feminino;
rápido possível, realizando o tratamento clínico
W Ascendência: asiáticos e esquimós; para reduzir a PIO.
W História familiar positiva. u O tratamento farmacológico inclui o uso conco-
u Fatores oculares: mitante das seguintes medicações, de acordo
W Câmara rasa; com a etiologia, a gravidade e a duração da crise:
W Ângulo estreito; W Agentes hiperosmóticos: manitol a 20% por
W Comprimento axial do olho menor que a média; via intravenosa, de 1,5 a 2 g/kg de peso (80 a
100 gotas/minuto), ou glicerina a 50% gelada
W Hipermetropia;
por via oral, 1,5 g/kg de peso. As medicações
W Cristalino volumoso; hiperosmóticas podem alterar as condições
W Íris plateau. hemodinâmicas de pacientes muitas vezes
u É a manifestação clínica mais agressiva/sin- idosos, de tal modo que uma monitorização
tomática do processo de fechamento angular. clínica adequada é fundamental. Insuficiên-
Geralmente unilateral. cia renal e/ou insuficiência cardíaca podem
u Sintomas: representar contraindicações absolutas para
W Dor ocular intensa; uso do manitol, assim como o diabetes repre-
senta uma contraindicação relativa ao uso de
W Cefaleia, em geral, ipsilateral;
glicerina.
W Visão turva;
W Inibidores da anidrase carbônica: acetazola-
W Visão de halos coloridos;
mida (Diamox) 250 mg por via oral, de 6 em 6
W Náuseas e vômitos. horas. Pode-se iniciar com uma dose de ata-
u Sinais: que de 500 mg. Insuficiência renal e anemia
W PIO elevada, frequentemente acima de 40 falciforme são contraindicações absolutas
mmHg; para uso da acetazolamida.
W Redução da acuidade visual; W Colírios hipotensores (ex: timolol e brimonidina).
W Edema de córnea, predominantemente epitelial; W Colírio de corticosteroide (prednisolona ou de-
W Midríase média paralítica ou pupila hiporreativa; xametasona): indicados de acordo com a rea-
ção inflamatória. Em grande parte dos casos
W Câmara anterior rasa;
esse tratamento clínico clássico interrompe a
W Abaulamento periférico da íris (íris bombé);
crise nas primeiras horas. Usualmente, deve
W Fechamento angular geralmente em 360º; ser acompanhado de redução da PIO, miose
W Hiperemia conjuntival com injeção ciliar. e abertura do ângulo à gonioscopia.
200
Glaucoma Cap. 16
W Pilocarpina: indicada para romper com o blo-

queio pupilar e abrir o ângulo da câmara anterior. REFERÊNCIAS
(Tema relativamente comum em concursos).
W Depressão central da córnea associada ao 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,
tratamento medicamentoso: pode-se realizar disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/ima-
ge-illustration/vector-education-poster-eye-structure-
depressão central da córnea utilizando-se cone
-image-1916031208. Acesso em: 26 de julho de 2022.
do tonômetro, lente de indentação ou cotone-
2. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem siste-
te, com o intuito de abrir o ângulo.
mática. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
W Paracentese de câmara anterior: opção para
reduzir temporariamente a PIO e possibilitar a
realização de outros procedimentos, como a
iridotomia a laser. A iridotomia consiste em dis- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
paros de laser (Nd:Yag laser) contra um ponto
específico da íris, com o auxílio de uma lente
American Academy of Ophthalmology – AAO. 2019-2020
acessória (lente de Abraham), visando o rompi-
BCSC (Basic and Clinical Science Course), Section 10:
mento do bloqueio pupilar, ou seja, impedindo Glaucoma; 2019
que ocorra o íntimo contato da meia-periferia
Ehlers JP, Shah CP. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye
iriana com o cristalino. Quando esse contato Hospital. 5. ed. Porto Alegre: Artmed Editora S. A., 2008.
ocorre, há o aumento da pressão na câmara
Francis BA, Singh K, Lin SC, Hodapp E, Jampel HD, Sam-
posterior, que leva a periferia iriana a tocar e ples JR, Smith SD. Novel glaucoma procedures: a
a obliterar o seio camerular. Cuidados devem report by the American Academy of Ophthalmology.
ser tomados para evitar complicações, como Ophthalmology. 2011 Jul;118(7):1466-80. doi: 10.1016/j.
toque no cristalino e infecção. ophtha.2011.03.028. PMID: 21724045.
Matos AG. Rotinas em emergência oftalmológica. 1. ed. Rio
DICA
de Janeiro: Cultura Médica, 2018.
Quando a causa for bloqueio pupilar (+ co-
Riordan-Eva, P., Whitcher, JP. Oftalmologia geral de Vaughan
mum causa de glaucoma agudo), lembre-se do
e Asbury. 17 ed. Porto Alegre: AMGH, 2011.
tratamento definitivo, o qual consiste na Iridotomia,
que também deve ser realizada no olho contralateral
com o intuito de prevenir a crise!
201
(UNIFESP - 2022) Qual dos pacientes a seguir possui (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2019)
maior risco para desenvolver glaucoma primário O glaucoma é uma das principais causas de ceguei-
de ângulo aberto? ra irreversível no Brasil. A droga hipotensora ocular
que atua tanto por diminuir a secreção de humor
⮦ 50 anos de idade e hipermetrope. aquoso quanto por aumentar o fluxo uveoscleral é:
⮧ 25 anos de idade e astigmatismo.
⮦ Betabloqueadores.
⮨ 60 anos de idade e míope.
⮧ Agonista alfa-2.
⮩ 70 anos de idade e hipermetrope.
⮨ Análogos da prostaglandina.
⮩ Inibidores da anidrase carbônica.
Questão 2
⮪ Mióticos.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – 2010) Paciente do
sexo masculino, 60 anos, procura o pronto-socor-
Questão 4
ro com queixa de dor ocular intensa, baixa de acui-
dade visual súbita à esquerda, cefaleia, náusea e (HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – 2013) A tríade clínica de
vômito. Ao exame, apresenta acuidade visual de epífora, fotofobia e blefaroespasmo é característica
20/20 no olho direito e conta dedos a 1 metro no de qual patologia oftalmológica congênita?
olho esquerdo, injeção ciliar, edema de córnea, mi-
dríase paralítica, e pressão intraocular bidigital au- ⮦ Estrabismo.
mentada no olho esquerdo. A hipótese diagnóstica ⮧ Retinose pigmentar.
MAIS provável é: ⮨ Glaucoma congênito.
⮦ Descolamento de retina. ⮩ Catarata.
⮧ Glaucoma agudo.
⮨ Conjuntivite bacteriana.
⮩ Ceratite infecciosa.
⮪ Pingueculite.
202
Glaucoma Cap. 16
Questão 1 dificuldade: Questão 3 dificuldade:   
Y Dica do professor: Paciente acima descrito se en- Y Dica do professor: Questão conceitual e com ten-
caixa com a epidemiologia de glaucoma primário dência de aparecer mais em concursos por causa da
de angulo aberto. prevalência da patologia. Não há como você passar
✔ resposta: C por esse capítulo sem fazer uma associação entre
a ação das diferentes classes de colírios em glau-
coma. Leia novamente e acerte todas as questões
Questão 2 dificuldade:  com esse tema. Garanto a você que a maioria dos
alunos não acerta esse tipo de questão.
Y Dica do professor: A questão nos apresentou todos
os indícios da crise de glaucoma agudo: cefaléia com ✔ resposta: B
náusea, baixa de visão, edema de córnea, pressão
ocular elevada. dificuldade: 
Questão 4
resposta: B
✔
Y Dica do professor: Para não se esquecer mais, re-
veja a tríade do glaucoma congênito: epífora, foto-
fobia e blefaroespasmo.
✔ resposta: C
203
204
Capítulo
OFTALMOLOGIA AMBULATORIAL
17

u É importante para o aluno conhecer o básico de duas das principais causas de consulta ambulatorial
dentro da oftalmologia:
• Refração (erros de refração com suas definições e tratamento).
• Catarata (subtipos e tratamento).
1. ANAMNESE NA OFTALMOLOGIA 2.2. MEDIDAS DE REFRAÇÃO
u O olho com miopia, hipermetropia ou astigma-

u A oftalmologia, assim como as outras especia-
tismo possui um erro refrativo, assim necessita
lidades, necessita de uma boa anamnese, visto
de lentes corretivas para ter um foco adequado.
que certas patologias são mais prevalentes de
Para essa avaliação se utiliza medidas de refra-
acordo com a idade, o sexo e o uso de medica-
ção, que podem ser:
mentos. Ex: uso de topiramato e crise de glau-
coma agudo.
W Objetiva: auto refrator ou esquiascopia. A me-
dida objetiva independe da comunicação do
u A consulta oftalmológica, de maneira geral, inicia-
paciente.
-se antes do atendimento com o oftalmologista,
quando o paciente é submetido a alguns exames,
W Subjetiva: refrator de Greens.
como o auto refrator (equipamento para medir u O exame de auto refrator nos fornece o “grau”
erros de refração e ceratometria) e tonômetro aproximado do paciente. Porém, somente após o
(medidor de pressão intraocular). exame subjetivo com o refrator de Greens (Figu
ra 1) a refração é refinada e o “grau dos óculos”
pode ser prescrito.
2. EXAME OFTALMOLÓGICO
2.1. ACUIDADE VISUAL
u Afere-se um olho por vez e anota-se a linha com

as menores letras ou números que o paciente
conseguiu ler.
205
Oftalmologia ambulatorial Oftalmologia
Figura 1. Refrator de Greens.
2.3. MOTILIDADE OCULAR EXTRÍNSECA W Avaliação das posições do olhar conjugado: pe-
de-se ao paciente para mexer os olhos apenas
u Inicia-se com a inspeção de eventuais movimen- quando solicitado. Os movimentos realizados
tos oculares anômalos. O nistagmo diz respeito pela musculatura ocular extrínseca consistem
aos movimentos rítmicos e involuntários, muitas em olhar para baixo, para cima, para os lados,
vezes presentes nas direções vertical, horizontal súpero-medial e lateralmente e ínfero-medial
ou torcional, os quais podem ser constatados na e lateralmente.
posição primária do olhar ou em outras posições.
Além disso, podem ser decorrentes de baixa vi- 2.4. EXAME DAS PUPILAS
sual ou de déficit de controle motor.
u O examinador fica a 1 metro do paciente, projeta u Esse exame avalia a inspeção, os reflexos foto-
luz sobre a glabela e avalia se o reflexo lumino- motor e consensual e a contração das pupilas
so na pupila é simétrico ou se há tropia (desvio (acomodação, convergência e miose).
horizontal ou vertical).
W Teste de oclusão: fixa-se um objeto na frente
dos olhos do paciente, oclui-se um dos olhos
e realiza-se a avaliação tanto para perto quan-
to para longe. Após esse processo, desoclui-
-se o olho e avalia-se se não há foria, que é a
tendência de os olhos desviarem quando se
quebra a fusão.
206
Oftalmologia ambulatorial Cap. 17
3. BIOMICROSCOPIA
u A biomicroscopia é analisada por meio da lâm- ver com nitidez e com grande aumento as es-
pada de fenda (figura 3), aparelho que permite truturas oculares.
Figura 2. Exame na lâmpada de fenda.
u Assim como a “troca de óculos”, a catarata é uma Figura 3. Catarata Nuclear.

queixa frequente no ambulatório de oftalmologia.
Vejamos, a seguir, um resumo dessas alterações.
4. CATARATA
u Catarata é a denominação dada a qualquer opa-

cidade do cristalino, condição que não necessa-
riamente afeta a visão. É a maior causa de ce-
gueira reversível nos países em desenvolvimen-
to e, juntamente com as queixas de refração, é
muito presente no dia a dia dos consultórios de
oftalmologia. Segundo a Organização Mundial de
Saúde, há 45 milhões de cegos no mundo, dos
quais 40% são devidos à catarata.
207
4.1. EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA DICA

Essa catarata pode causar miopização. Ou
E FATORES DE RISCO
seja, a pessoa começa a enxergar melhor de perto.
u As causas não estão bem definidas, porém es-

tudos epidemiológicos revelam associação de 4.3.2. Catarata subcapsular posterior
catarata à idade. Assim, estima-se que 10% da
população norte-americana tenha catarata e que u Relacionada ao uso crônico de corticosteroides
essa prevalência aumente 50% no grupo etário e a diabetes.
de 65 a 74 anos, enquanto em pessoas acima de
75 anos a incidência aumenta para 75%. Figura 5. Catarata subcapsular posterior.
DICA
A principal causa de catarata é a senil!
4.2. DIAGNÓSTICO
u As queixas mais frequentes são:

W diminuição da acuidade visual;
W sensação de visão “nublada ou enevoada”;
W sensibilidade maior à luz;
W alteração da visão de cores;
W mudança frequente da refração (grau dos
óculos).
DICA
Caso seja pedido no enunciado o tipo de
catarata ou de opacificação no cristalino caracte-
4.3. TIPOS E CLASSIFICAÇÕES
rístico da diabetes, a opção será “opacificações em
floco de neve”, mas como existem divergências na
u Por definição, existem classificações mais es- literatura, dificilmente serão confrontadas as duas
pecíficas, mas deixaremos para falar sobre isso alternativas.
quando você for (se for) residente de oftalmologia.
4.3.1. Catarata nuclear 4.3.3. Catarata total ou branca
u Mais relacionada à idade avançada e ao tabagismo. u Relacionada à demora no tratamento (cirúrgico),

sendo um grau avançado da catarata.
Figura 4. Catarata nuclear.
Figura 6. Catarata total ou branca.

208
4.3.4. Catarata cortical u Em estágios iniciais que não comprometam a

acuidade visual, pode ser feito o acompanhamen-
u Pode causar hipermetropia e queixas relaciona- to para verificar a evolução da catarata.
das à baixa visão. u Atualmente, a cirurgia mais realizada é a facec-
tomia por facoemulsificação com implante de
Figura 7. Catarata Cortical.
lente intraocular. O único tratamento para a ca-
tarata é o cirúrgico, não existindo melhora com
colírios ou exercícios oculares.
Figura 8. Lente multifocal implantada

após cirurgia de catarata.
4.3.5. Catarata congênita
u É a opacidade do cristalino diagnosticada no
nascimento. Pode ser herança genética e, nesses
casos, é autossômica dominante. Pode, ainda,
surgir devido aos seguintes fatores:
DICA
W Infecciosos: rubéola congênita e citomega- Para prova: catarata congênita é CIRURGIA!!!
lovírus;
W Oculares: microftalmia e aniridia;
W Doenças gestacionais: diabetes e galactosemia;
5. REFRAÇĀO
W Cromossômicos: síndrome de Down.
u O prognóstico de visão é diretamente ligado à
idade em que foi diagnosticada e ao tratamento. 5.1. INFORMAÇÕES GERAIS
u Principal sinal decorrente da catarata congênita:
LEUCOCORIA! u Emetropia: Descreve um estado no qual a ima-
gem de um objeto no infinito se forma na retina
sem que haja acomodação (refração normal).
DICA
Atenção aos enunciados de questões com u Ametropia: É um estado refrativo no qual o olho
criança + leucocoria.
é incapaz de formar imagem na retina sem o au-
xílio de lentes corretivas.
u Os erros refrativos não corrigidos constituem a
4.4. TRATAMENTO causa mais comum de baixa visual no mundo.
Algumas queixas, como cefaleia, dor ao redor
u A acuidade visual é preponderante na avaliação ou acima dos olhos, fotofobia, fadiga, lacrime-
para possível cirurgia. jamento e hiperemia ocular podem surgir do
209
esforço visual para compensar o erro refrativo. 6.1.2. Classificação

O termo geral utilizado para esses sintomas é
astenopia.
u Axial (mais comum): diâmetro anteroposterior
aumentado;
u A baixa visual é percebida pelos pacientes como
se a imagem do objeto em questão estivesse u Índice: aumento do poder refrativo do olho;
fora de foco. A intensidade do borramento visual u Congênita: adquirida durante a gestação
depende da magnitude e do tipo de erro refrativo.
6.1.3. Tratamento
u Deve ser feito após os exames de refração obje-

6. TIPOS DE ERROS REFRATIVOS
tivo e subjetivo, com lentes esféricas (côncavas/
(AMETROPIAS) negativas/ divergentes), lentes de contato ou
cirurgia refrativa para reduzir o poder refrativo.
6.1. MIOPIA
6.2. HIPERMETROPIA
Figura 9. Miopia.
Figura 10. Hipermetropia.
Fonte: Tefi/Shutterstock1.
Fonte: Tefi/Shutterstock 2.
u A miopia é um erro refrativo comum no qual a
distância da superfície posterior da córnea até a u Hipermetropia é uma desordem na qual o eixo
retina (eixo ocular) está aumentada em relação ocular é pequeno em relação ao poder refrativo
ao poder refrativo (objetos no infinito formam-se do olho. Objetos no infinito formam-se num plano
num plano em frente à retina). atrás da retina. Na hipermetropia, ocorre redução
u A principal manifestação é o borramento visual da acuidade visual para curta distância, porém a
para longe. Usualmente, a astenopia não é sin- acuidade não é afetada se a magnitude for baixa
toma de miopia. ou se a amplitude de acomodação for capaz de
compensá-la. O esforço acomodativo pode cau-
6.1.1. Fatores de risco sar desconforto (astenopia), particularmente nas
atividades de perto.
u História familiar positiva;
u Cerca de 80% das crianças nasce com o olho
u Leitura em excesso; proporcionalmente curto (hipermetropia fisio-
u Diabetes; lógica), tornando-se emétropes entre 5-12 anos
u Etnia asiática; (emetropização fisiológica).
u Acomodação excessiva.
6.2.1. Fatores de risco
DICA
Uma importante causa de miopização é a
u História familiar positiva;
catarata do subtipo nuclear. u Catarata cortical.
210
6.2.2. Classificação das pessoas possui astigmatismo associado a

outra ametropia. Não raramente o cristalino tam-
u Axial: diâmetro anteroposterior ocular diminuído; bém pode apresentar irregularidades (astigma-
tismo lenticular).
u Índice: diminuição do poder refrativo ocular.
6.3.1. Tratamento
6.2.3. Tratamento
u É feito por meio da associação de lentes esféricas
u Está indicado em hipermétropes sintomáticos e e lentes cilíndricas perpendiculares ao maior eixo
em crianças com estrabismo convergente. Con- do astigmata. Diferentemente da miopia e da hi-
siste na correção com lentes esféricas (positivas/ permetropia, as quais são corrigidas com lentes
convergentes/convexas) ou na cirurgia refrativa, esféricas, o astigmatismo tem que ser corrigido
quando indicada. A correção nem sempre é total, com lentes cilíndricas, que não apresentam si-
mas deve-se procurar, a todo custo, dar ao pa- metria óptica, permitindo a correção adequada.
ciente uma correção óptica que lhe proporcione Lentes de contato tóricas podem também ser
uma boa acuidade visual com grande conforto. usadas para a correção do astigmatismo.
6.3. ASTIGMATISMO 6.4. PRESBIOPIA
Figura 11. Astigmatismo.

u Ocorre quando o cristalino não consegue focali-
zar objetos próximos e decorre da perda de sua
capacidade acomodativa, não sendo conside-
rado ametropia, mas uma condição em que a
função fisiológica do cristalino foi perdida. É um
processo lento e gradativo que se inicia logo ao
nascimento, ocorre durante todas as décadas de
vida, e torna-se sintomático normalmente aos 40
anos, perdendo o poder total de focalização por
volta dos 65 anos. Em pacientes com hiperme-
tropia, a presbiopia pode ocorrer precocemente.
Fonte: Tefi/Shutterstock3. u Acomodação visual: O músculo ciliar circunda o

cristalino e tensiona os ligamentos suspensores
quando relaxado, reduzindo a curvatura do cris-
u É uma condição na qual a focalização da ima- talino e seu poder refrativo. Quando o músculo
gem ocorre em diferentes planos. Ou seja, os ciliar se contrai, os ligamentos suspensores se
meridianos principais do olho têm poderes re- relaxam, o cristalino se acomoda e aumenta suas
frativos diferentes. Os pacientes queixam-se de dioptrias. Esse mecanismo permite a formação
visão borrada em diferentes distâncias, além da imagem na retina quando se aproxima um
de frequentemente apresentarem sintomas de objeto do olho.
astenopia. Semelhantemente à hipermetropia,
a prevalência de astigmatismo aumenta com a
6.4.1. Tratamento
idade (25% entre 20-59 anos – 50% > 60 anos).
u Os fatores de risco ainda não são bem estabele- u Consiste na prescrição de lentes convexas para
cidos, mas acredita-se que haja envolvimento de leitura ou da adição (componente corretor da
fatores genéticos e ambientais. Cerca de 15-20% presbiopia) para a distância de trabalho.
211
6.5. AMBLIOPIA tes, oclusão ou correção cirúrgica, a depender da

causa. O regime de tempo depende da idade do
u É a redução da acuidade visual (AV) em um ou paciente. Quanto mais jovem o paciente iniciar
ambos os olhos, causada pelo processamento o tratamento, melhor será o prognóstico visual.
anormal das imagens durante o período crítico
do desenvolvimento visual, que não pode ser
atribuída a qualquer anormalidade anatômica
no sistema ocular ou visual. Consequência da REFERÊNCIAS
privação de estímulos luminosos, os quais não
alcançam a retina e são essenciais para a matu- 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,
ração do eixo visual/cortical. disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/
image-illustration/myopia-vision-disorder-being-short-
u Estima-se que 1 a 4% das crianças possuem am-
-sighted-327023249. Acesso em: 20 de junho de 2022.
bliopia, constitui a causa mais comum de dimi-
2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,
nuição da acuidade visual na infância. Rastreios
disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/ima-
para a identificação de condições que constituam ge-illustration/hyperopia-vision-disorder-being-long-
fatores de risco de ambliopia são essenciais para -sighted-327019232. Acesso em: 20 de junho de 2022.
prevenir seu surgimento e desenvolvimento. São 3. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-
conhecidos diversos fatores de risco associados nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/
ao desenvolvimento da ambliopia, todos eles astigmatism-human-vision-disorder-on-grey-327022742.
causados pelo anulamento do estímulo visual: Acesso em: 20 de junho de 2022.
estrabismo, astigmatismo, catarata, ptose e ou-
tras anormalidades estruturais do olho.
DICA
Olho amblíope é anatomicamente normal,
mas não desenvolveu a visão por falta de estímulo
visual. Faculdade de Medicina da USP. Programa Educacional de
Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.
Höfling-Lima, AL, de Aguiar Moeller, CT, de Freitas, D., & Mar-
6.5.1. Diagnóstico tins, EN (Eds.) . Manual de condutas em Oftalmologia .
UNIFESP-Instituto da Visão, 2008.
u A ambliopia pode ser detectada por testes de AV, Óptica, Refração e Visão Subnormal – Conselho Brasileiro
realizados em cada olho separadamente, sendo d Oftalmologia. 3. ed.
importantes ainda para a detecção de outros Semiologia oftalmológica. Simpósio: Medicina Ribeirão Preto.
distúrbios oculares, como catarata, glaucoma e Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P, Whitcher JP. Oftalmo-
retinoblastoma. logia geral de Vaughan & Asbury. 17. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2011.
6.5.2. Tratamento
u A maioria dos casos em que há perda de visão

pela ambliopia é reversível. Diante disso, quan-
do uma anormalidade é suspeitada o paciente
deve ser imediatamente encaminhado a um of-
talmologista. O período sensível durante o qual
a acuidade visual de um olho amblíope pode ser
melhorada permanece até em torno dos 8 anos
de idade.
u O tratamento da ambliopia consiste na utilização
de lentes corretoras dos erros refrativos existen
212
(IHOA - 2021) A cirurgia de catarata passou por um (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2016) Criança com
avanço tecnológico muito grande nas últimas dé- desvio ocular deve ser encaminhada ao oftalmo-
cadas. Assinale a alternativa em que se configura logista
o padrão-ouro da facectomia (cirurgia de catarata)
na atualidade: ⮦ Se houver prejuízo estético ou psicológico.
⮧ Quando se queixar de baixa de visão.
⮦ Facectomia por facoemulsificação com implante
⮨ Tão logo o desvio seja detectado.
de lente intraocular.
⮩ Se ocorrer diplopia binocular.
⮧ Facectomia intracapsular sem implante de lente
intraocular.
⮨ Facectomia extracapsular com implante de len-
te intraocular.
⮩ Facectomia por facoemulsificação sem implante
de lente intraocular.
Questão 2
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2013) Qual dos

componentes de colírios relacionados abaixo cau-
sa catarata e glaucoma?
⮦ Quinolonas.
⮧ Anestésico.
⮨ Conservante Cloreto de Benzalcônio.
⮩ Corticoide.
⮪ Nenhuma das anteriores.
213
Questão 1 dificuldade: Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: A cirurgia para catarata mais Y Dica do professor: Não se esqueça de que estra-
realizada na atualidade chama-se facectomia por bismo pode causar ambliopia em criança! Sendo
facoemulsificação com implante de lente intraocu- assim, logo que o desvio for detectado a criança
lar por microincisão. Ademais, a facectomia extra- deve ser encaminhada ao oftalmologista para avaliar
capsular ainda é realizada, porém reservada para a necessidade de tratamento adequado (tampão,
catarata, em que o núcleo é muito duro e há chan óculos). Caso não ocorra o estímulo visual adequa-
ces de descompensação corneana. do, essa criança permanecerá amblíope de maneira
✔ resposta: A irreversível (olho preguiçoso).
✔ resposta: C
Dica do professor: Questão fácil e conceitual. O uso
Y
de corticoide oral ou de colírio por tempo prolonga-
do pode provocar catarata e aumentar a pressão
intraocular.
✔ resposta: D
214
215
OTORRINOLARINGOLOGIA
Otorrinolaringologia
Sumário
18. Amigdalites: complicações supurativas e
não supurativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Sinusopatia e complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Epistaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Doenças do ouvido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Paralisia facial periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
216
AMIGDALITES: COMPLICAÇÕES Capítulo
SUPURATIVAS E NÃO
SUPURATIVAS
18
u As causas virais são responsáveis por 75% dos casos de faringotonsilites na população pediátrica.
u Vesículas e úlceras estão associadas principalmente a infecções virais como vírus herpes simples e
herpangina.
u O agente bacteriano mais importante é o Streptococcus pyogenes, conhecido como estreptococo beta-
-hemolítico do grupo A. Suas complicações mais graves são a febre reumática e a glomerulonefrite difusa
aguda pós-estreptocócica.
DICA
1. INTRODUÇÃO Pode ocorrer inflamação crônica das tonsilas
por causa das infecções recorrentes, o que pode
alterar a capacidade imunológica.
u São infecções inflamatórias e infecciosas das
tonsilas, da faringe e do palato mole. Elas repre-
sentam uma das infecções mais frequentes nas 1.1. VIRAIS
vias aéreas superiores, principalmente na popu-
lação pediátrica. u As faringotonsilites virais representam 75% dos
u As tonsilas são órgãos de tecido linfoide e estão casos em crianças menores e a incidência dimi-
estrategicamente localizadas para fazer a prote- nui após a puberdade.
ção imunológica do trato aerodigestivo. Dentro u Os vírus mais comuns, em ordem decrescente, são:
do tecido linfoide, o antígeno entra em contato adenovírus (20%), rinovírus, coronavírus, influen-
com as células processadoras de antígenos, as zae, parainfluenzae e vírus sincicial respiratório.
quais são responsáveis por apresentá-los aos
u Os sintomas mais comuns são: febre, tosse,
linfócitos T. Quando há uma concentração sufi-
mialgia, dor de garganta, rinorréia hialina e obs-
ciente de antígeno, as células são estimuladas
trução nasal. Ao exame físico, nota-se hiperemia
e ocorrem a diferenciação de linfócitos B em
faringotonsilar e, normalmente, não há exsudato.
plasmócitos e a expansão clonal. Isso resulta
na produção de imunoglobulinas, notadamente u O diagnóstico é clínico e o tratamento é feito
IgA, que são transportadas à superfície mucosa, com hidratação, repouso e uso de analgésicos
fornecendo proteção imunológica local. As ton- e anti-inflamatórios.
silas são imunologicamente ativas entre os 4 e
10 anos de idade. A involução do tecido linfoide DICA
Lembre-se do SARS-CoV-2, causador da pan-
ocorre após a puberdade, resultando na diminui- demia de covid-19, que pode apresentar sintomas
ção local da população de linfócitos B. como os de uma infecção de via aérea respiratória
alta inespecífica.
217
Amigdalites: complicações supurativas e não supurativas Otorrinolaringologia
1.2. MONONUCLEOSE INFECCIOSA u As complicações da mononucleose não são co-

muns, porém incluem ruptura esplênica, trombo-
u Causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), um vírus citopenia, anemia hemolítica e convulsões.
da família Herpesviridae, que apresenta tropis- u A confirmação diagnóstica é feita com o teste
mo particular por linfócitos B e pelas células sorológico de Paul-Bunnel-Davidson (positivo
epiteliais da faringe e das glândulas salivares. após 10 a 20 dias de doença, com sensibilidade
Acomete com mais frequência adolescentes e de 90% e especificidade de 98%) ou com pesqui-
adultos jovens. A transmissão do vírus ocorre sa de anticorpos IgM ou IgG contra antígenos do
pela troca de saliva durante o beijo ou por contato capsídeo viral, que constituem os exames de es-
próximo, por isso ela recebe a denominação de
colha. Os anticorpos IgM podem ser detectados
“doença do beijo”. O EBV infecta o linfócito B e
desde o início do quadro clínico, atingindo seu
induz uma resposta inflamatória com linfócitos
pico em 4-6 semanas. O hemograma é marcado
T citotóxicos “atípicos”, que podem ser identifi-
por linfocitose (linfócitos > 50% da população
cados no hemograma.
de leucócitos), linfocitose atípica (10% ou mais
dos leucócitos totais) e também há aumento de
DICA
Existem outros agentes infecciosos que transaminases.
podem simular um quadro de mononucleose in- u Suporte com hidratação, repouso e analgésico
fecciosa (síndrome mononucleose-like): citome-
são os pilares do tratamento. É comumente con-
galovírus (CMV), rubéola, Toxoplasma gondii, HIV,
fundida com amigdalites bacterianas e, quando
Trypanosoma cruzi, entre outros.
prescrita penicilina, amoxacilina ou ampicilina,
pode-se observar o surgimento de exantema,
u A tríade clínica é marcada por febre, angina e po- que não deve ser confundido com reação alér-
liadenopatia. O quadro clínico inicia-se com mal- gica ao antibiótico.
-estar e astenia, seguidos por febre alta, dor de
garganta e dores no corpo. Os sintomas podem
perdurar por até 2 semanas. Ao exame físico da 1.3. HERPANGINA
orofaringe, notam-se hipertrofia amigdaliana com
exsudato branco-amarelado (Figura 1), edema Figura 2. Herpangina.
de úvula e adenopatia cervical, principalmente
de cadeia cervical posterior. Aproximadamente
50% dos pacientes apresentarão hepatoesple-
nomegalia após a segunda semana do quadro,
principalmente as crianças.
Figura 1. Exsudato amigdaliano.
Fonte: James Heilman/WIKIMEDIA.¹ Fonte: James Heilman/WIKIMEDIA.²
218
Amigdalites: complicações supurativas e não supurativas Cap. 18
u Infecção causada pelo vírus Coxsackie A, prova- 1.5. ANGINA DE PLAUT-VICENT

velmente também causada pelos vírus Coxsac-
kie B e Echovírus. Acomete crianças entre 1 e 7
Figura 3. Angina de Plaut-Vicent.
anos e é transmitida por disseminação respira-
tória ou fecal-oral.
u O paciente apresenta odinofagia intensa, dificul-
dade para ingerir alimentos e líquidos, febre alta,
vômitos e diarréia. Ao exame físico, notam-se
lesões hiperemiadas com vesículas ao centro
na orofaringe que, após romperem-se, deixam
ulcerações esbranquiçadas circundadas por halo
eritematoso. Também podem surgir lesões hipe-
remiadas nas palmas das mãos e nas plantas dos
pés, caracterizando a doença mão-pé-boca. Os
sintomas duram, em média, de 2 a 4 dias.
u O tratamento é feito com hidratação, repouso e
analgésicos. A infecção, como a maioria das in-
fecções virais, é autolimitada.
1.4. VÍRUS HERPES SIMPLES Fonte: Pignatari e Anselmo-Lima.³
u Causada pelos subtipos sorológicos 1 e 2 do ví- u É uma tonsilite necrótica causada pela simbiose
rus herpes simples (HSV). A infecção primária entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvi-
geralmente cursa com gengivoestomatite, mas centi e o espirilo Spirochaeta dentium, que são
pode se manifestar como uma faringite aguda. saprófitas da cavidade oral, mas quando estão
O vírus é transmitido por gotículas e pelo conta- juntas podem se tornar patogênicas. Tem asso-
to com lesões ativas. O período de incubação é ciação com indivíduos com má higiene oral e
curto e pode durar de 2 a 12 dias. Inicia-se com desnutrição.1
um quadro sistêmico e evolui com vesículas que u O paciente queixa-se de odinofagia, disfagia e
sangram facilmente. O quadro agudo regride após halitose. Sem febre e sem queda do estado ge-
7 a 10 dias do pico das lesões. Após a infecção ral. Ao exame físico, há lesão ulceronecrótica
primária, o vírus pode permanecer latente em gân- unilateral dolorosa em tonsila palatina recoberta
glios nervosos sensitivos por longos períodos.,5 por exsudato pseudomembranoso. Cursa com
u Apesar de o quadro costumar ser autolimitado, odor fétido.1
sem complicações, pode haver alguns casos de u O diagnóstico pode ser confirmado por meio de
infecção disseminada, comprometendo o sistema swab com identificação bacteriológica da asso-
nervoso central em pacientes imunodeprimidos.,5 ciação das bactérias ou biópsia. A lesão pode
u O diagnóstico pode ser clínico, microbiológico ser confundida com tumores e doenças granu-
(por meio da cultura viral), com microscopia ele- lomatosas.1
trônica e imunológico (“anticorpo fluorescente” e u O tratamento é realizado com analgésicos, higiene
ELISA de tecidos acometidos). O tratamento se oral com gargarejos com soluções antissépticas
baseia em sintomáticos, podendo ser utilizado o e antibióticos (penicilina/ceftriaxona associado
aciclovir, 200 mg 5 x/dia, por 7-10 dias. a metronidazol).1
219
1.6. FARINGOAMIGDALITE vo melhorar os sintomas, diminuir o contágio e

ESTREPTOCÓCICA prevenir complicações supurativas. A penicilina
é o antibiótico de escolha e, nos casos de alergia,
u Esse grupo é formado pelas faringotonsilites pode-se optar pelos macrolídeos. A antibioticote-
causadas pelo Streptococcus pyogenes, tam- rapia deve ser realizada por 7 a 10 dias, conforme
bém conhecido como estreptococo beta-he- o quadro a seguir.
molítico do grupo A. A transmissão acontece
pelo contato de gotículas. É responsável por Quadro 1. Tratamento da faringoamigdalite
20% das faringotonsilites agudas em crianças e estreptocóccica.
adolescentes, com prevalência maior entre 5 e Antibiótico Dose Indicação
15 anos de idade. A importância dessa patologia
Escolha para
não decorre apenas de sua alta frequência, mas pacientes com
Penicilina 600.000 UI < 20 kg
também das importantes sequelas associadas: dificuldade para
benzatina 1.200.000 UI > 20 kg admnistração de
febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda
pós-estreptocócica. antibióticos via oral.
u O quadro clínico é marcado pelo início abrupto de 40 mg/kg/dia Primeira opção

Amoxicilina
odinofagia intensa, febre alta, queda do estado 500 mg de 8/8 horas por via oral
geral, cefaleia, tonsilas com hiperemia, aumento Alérgicos à
Azitromicina 500 mg/dia
volumétrico, exsudato eritêmato-pultáceo e ade- penicilina
nopatia cervical anterior dolorosa. 90 mg/Kg/dia
Amoxacilina Produtores de
u O diagnóstico pode ser confirmado pela associa- + clavulanato 875 mg de 12/12 horas betalactamases
ção de sintomas clínicos e exames laboratoriais.
Fonte: Elaborado pelo autor.
A cultura de orofaringe é o padrão-ouro para a
confirmação diagnóstica, porém, como o resul-
u Observação: na prática clínica optamos sempre
tado pode demorar até 48 horas, isso poderia
que possível pelo tratamento com amoxicilina,
retardar o início da antibioticoterapia, por esse
pois observamos não raramente resistência bac-
motivo o teste rápido (método Elisa, sondas de
teriana ao tratamento com azitromicina e peni-
DNA ou imunoensaios ópticos) costumam ser
cilina benzatina.
os mais realizados na prática clínica. Os exames
sorológicos são de pequena utilidade, uma vez u Os casos de amigdalites bacterianas estreptocó-
que a elevação dos títulos de anticorpos (anti- cicas de repetição são aqueles nos quais ocorrem
-estreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-DNA- crises de 5 a 7 vezes ao ano, por 2 anos conse-
se B, anti-estreptoquinase) ocorre duas ou três cutivos, ou 3 vezes ao ano, por 3 anos consecu-
semanas após a fase aguda. Lembre-se de que tivos. Para esses pacientes, indica-se cirurgia de
o hemograma desses pacientes evidenciará leu- remoção das amígdalas.
cocitose com neutrofilia e desvio à esquerda.
1.6.1. Complicações
DICA
Quando tratada prontamente, há diminuição u As complicações do Streptococcus pyogenes são
do período de transmissão e redução dos sintomas diversas e podem ser divididas em supurativas
e da incidência de complicações supurativas. Po- e não supurativas.
rém, adiar o tratamento em até 9 dias após o início
da faringite parece não aumentar o risco de febre 1.6.2. Complicações não supurativas
reumática.1,5
1.6.2.1. Escarlatina
u O tratamento consiste em antibioticoterapia, u Decorre da produção de endotoxinas pela bac-

analgésico, antitérmico, anti-inflamatório e hi- téria. É marcada por rash cutâneo papular e eri-
dratação. A antibioticoterapia tem como objeti- tematoso, com aspecto de pele áspera. Alguns
220
dos sintomas podem ser: linfadenopatia, febre Evidência de

alta, cefaleia, vômito, eritema de amígdalas e de Critérios Critérios
infecção recente
maiores menores
orofaringe e “língua em framboesa” (figura 5). estreptocócica
O sinal de Filatov consiste em palidez perioral, Eritema Antecedente de
Cultura positiva
enquanto o sinal de Pastia denota o surgimento, marginado febre reumática
nas regiões com dobras, de petéquias e hiperpig- Coreia Aumento VHS
mentação, ambos característicos dessa doença.
O tratamento consiste na introdução de penicili- Nódulos
Aumento PCR
subcutâneos
na G endovenosa.
Aumento no
intervalo PR
Figura 4. Língua em framboesa, no ECG
característica da escarlatina.
1.6.2.3. Glomerulonefrite difusa

aguda pós-estreptocócica
u Pode acontecer após infecção na faringe ou na

pele. O paciente apresenta síndrome nefrítica
após 1 a 2 semanas da infecção da orofaringe.
Não há evidências de que uso de penicilina altere
a história natural da glomerulonefrite.
Fonte: SyntGrisha/WIKIMEDIA.4
1.6.2.4. Síndrome do choque
tóxico estreptocócico
1.6.2.2. Febre reumática
u Ocorre após infecção ou colonização estrepto-
u O risco de febre reumática na população geral cócica de qualquer sítio. Compreende hipoten-
com faringotonsilite não tratada é de 1%, e sur- são associada a pelo menos dois dos seguin-
ge de duas a três semanas após a instalação da tes sintomas: insuficiência renal, coagulopatia,
dor de garganta. Pode ser diagnosticada pelos anormalidades de função hepática, síndrome da
critérios de Jones modificados quando há 2 cri- angústia respiratória do adulto, necrose tecidual
térios maiores ou 1 critério maior e 2 menores, extensa e rash eritematoso-macular.
associados à evidência de infecção estreptocó-
cica (quadro 2). A cardite e a valvulite podem ser 1.6.2.5. PANDAS (pediatric autoimune
autolimitadas ou podem provocar degeneração neuropsychiatric disorders associated
valvar progressiva. A válvula mais acometida é with streptococcal infections)
a mitral, seguida pela aórtica.
u Complicação na qual a criança apresenta trans-
Quadro 2. Critérios de Jones modificados torno obsessivo compulsivo em decorrência da
para febre reumática.5 provável reação imunológica ao S. pyogenes.
Evidência de
Critérios Critérios
infecção recente 1.6.3. Complicações supurativas
maiores menores
estreptocócica
1.6.3.1. Abscesso periamigdaliano
Cardite Febre Escarlatina recente
Presença de u É uma complicação supurativa das tonsilites bac-

anticorpos (ASLO, terianas que ocorre quando a infecção atinge o
Poliartrite Artralgia
anti‑estreptoquinase, espaço periamigdaliano, entre a cápsula tonsilar
anti-DNAse B)
e a musculatura, formando uma coleção purulen-
221
ta. Os pacientes apresentam odinofagia, disfagia,

sialorreia, febre, trismo (dificuldade para abrir a REFERÊNCIAS
boca) e voz abafada. Ao exame clínico, obser-
va-se abaulamento periamigdaliano unilateral, 1. WIKIMEDIA. Mononucleosis. [Internet]. 2013 [acesso 16
que desloca a úvula e a tonsila. A tomografia fev. 2022]. Disponível em: https://commons.wikimedia.
computadorizada com contraste pode auxiliar org/wiki/File:Mononucleosis.JPG.
na diferenciação entre celulite e abscesso. A TC 2. WIKIMEDIA. Herpangina. [Internet]. 2016 [acesso 16 fev.
também pode colaborar para identificar outras 2022]. Disponível em: https://commons.wikimedia.org/
lesões, como abscessos cervicais profundos. wiki/File:Herpangina2016.jpg.
Os abscessos podem ocasionar complicações, 3. Pignatari SSN, Anselmo-Lima WT. (Org.) Tratado de Otor
como ruptura espontânea com aspiração para a rinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial. 3. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2018.
via aérea inferior. O tratamento consiste na dre-
nagem da secreção purulenta por punção com 4. WIKIMEDIA. Scarlatina Tongue . [Internet]. 2015 [acesso
16 fev. 2022]. Disponível em: https://commons.wikimedia.
agulha ou incisão do abscesso e uso de anti-in-
org/wiki/File:Scarlatina_tongue.JPG.
flamatórios e antibióticos (amoxicilina + clavula-
nato ou clindamicina + ceftriaxona ou penicilina
+ metronidazol).
1.7. PFAPA (FEBRE PERIÓDICA COM
ESTOMATITE AFTOSA, FARINGITE
Bento RF, Bittencourt AG, Voegels R. Seminários em Otor-
E ADENITE CERVICAL)
rinolaringologia. 1. ed. São Paulo: Fundação Otorrinola-
ringologia, 2013.
u Trata-se de uma síndrome imunomediada por dis- Patrocínio JA, Patrocínio LG. Manual de Urgências em Otor-
função na produção de citocinas. É considerada rinolaringologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
autolimitada e benigna. Manifesta-se, principal- Piltcher OB, Costa SS, Maahs GS, Kuhl G. Rotinas em Otorri-
mente, em pacientes entre 2 a 5 anos de idade. nolaringologia. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
u É caracterizada por febre periódica, estomatite Werner JA, Lippert BM. Dunne, A. Atlas Colorido de Otorri-
aftosa, faringite e adenite cervical. A febre costu- nolaringologia: aspectos clínicos, diagnóstico diferencial,
ma ser alta (até 40 ºC), ter duração de 3 a 6 dias tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
e acontecer em surtos com intervalos regulares Zemlin WR. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Porto Alegre:
a cada 3 a 6 semanas. A faringite é exsudava e Artmed; 2000.
eritematosa e a estomatite é marcada por lesões
pequenas na região anterior da cavidade oral.
A adenite cervical acontece em cadeias superio-
res, com linfonodos móveis e indolores.
u As crianças acometidas costumam ter cresci-
mento e desenvolvimento normais e ficam as-
sintomáticas entre as crises febris.
u O tratamento é feito com prednisona (1 mg/kg)
ou betametasona (0,1-0,2 mg/Kg). Os pacientes
têm ótima resposta clínica ao tratamento com
corticoide.
u Nessas crianças, a cirurgia para remoção das
amígdalas pode ser indicada quando os interva-
los das crises estão muito curtos ou quando há
contraindicação para o uso de corticoide.
222
Questão 1 branco, salpicado. Adenopatia cervical anterior

dolorosa. Ausculta pulmonar sem particularidades;
CAPÍTULO 17 - (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATU-
pele: sem exantemas; otoscopia: sem alterações.
BA – SP – 2021) Assinale a alternativa correta sobre a
Uma conduta adequada a ser executada pela mé-
Tonsilite Aguda.
dica residente seria:
⮦ A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha ⮦ Orientar que não se usa antibiótico para qual-
no tratamento da tonsilite aguda estreptocócica. quer dor de garganta e que precisa confirmar
⮧ O estreptococo beta-hemolítico do grupo A é o diagnóstico primeiro. Solicitar cultura do ex-
pouco sensível à penicilina, e são encontradas sudato amigdaliano, pois é padrão-ouro para o
muitas cepas resistentes. diagnóstico.
⮨ As complicações da tonsilite por estreptococo ⮧ Solicitar teste rápido para detecção de S. pyoge-
do grupo A são divididas em supurativas e in- nes e se positivo prescrever penicilina benzatina
tracranianas. 1.200.000 UI, intramuscular, dose única. Orien-
⮩ O tratamento com antibiótico na tonsilite por tar sinais de alerta e retorno se não melhorar ou
estreptococo beta-hemolítico do grupo A reduz apresentar piora dos sintomas.
a complicação de glomerulonefrite aguda pós- ⮨ Prescrever amoxicilina 500mg, via oral, a cada 8
-estreptocócica. horas, por 10 dias e sintomáticos. Orientar sinais
⮪ A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha de alerta e retorno se não melhorar ou apresen-
no tratamento da tonsilite aguda estreptocócica. tar piora dos sintomas.
⮩ Orientar repouso e sintomáticos. Explicar que
o uso de antibiótico só estaria indicado se não
Questão 2 apresentar melhora dos sintomas após 48 horas.
Se apresentar piora retornar para ser reavaliado,
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS – SC –
principalmente se piorar a dor abdominal.
2021) Pedro 17 anos, procurou a unidade de saúde e
foi atendido pela residente de medicina de família ⮪ Prescrever amoxicilina 500mg, via oral, a cada 8
Luara. A história era de febre de 38,5°C, dor abdo- horas, por 10 dias e sintomáticos. Orientar sinais
minal, náuseas e dor de garganta há 01 dia. Negou de alerta e retorno se não melhorar ou apresen-
tosse, coriza, rouquidão e diarreia. Negou alergias tar piora dos sintomas.
e cirurgias prévias. No início do ano, Luara já havia
atendido Pedro com o mesmo quadro. Ao entrar, Questão 3
foi logo dizendo que sempre que ficava assim só
melhorava com antibiótico. Ao exame físico, Pedro (HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – SP – 2021) Mulher
estava em bom estado geral, hidratado, acianótico, de 22 anos de idade, previamente hígida, apresenta
anictérico. Taxilar: 38,5°C; FC: 105 bpm; FR: 18 irpm. dor de garganta, febre e linfadenopatia cervical há
Oroscopia: hiperemia moderada de orofaringe, com 3 dias. Não há coriza, rinorreia, tosse ou rouquidão.
amígdalas hipertrofiadas, presença de exsudato Exame físico: amígdala direita hipertrofiada, com
223
pontos purulentos, sem abscesso. Teste rápido para odinofagia súbita há 2 dias, sem tosse ou sintomas
estreptococo do grupo A: positivo. Com relação ao nasais, apresentando febre a cada 8 horas com pi-
quadro descrito, é correto afirmar: cos de 38,6°C nas últimas 24 horas. Encontra-se
prostrado, com diminuição do apetite, gânglios
⮦ A antibioticoterapia deve ser iniciada em até 3 cervicais anteriores à direita de 2 cm, dolorosos à
semanas do início dos sintomas para evitar a palpação, petéquias no palato, amígdalas grau 2
glomerulonefrite pós-estreptocócica. com exsudato bilateralmente. Nega alergias. Dentre
⮧ A coleta de cultura do material purulento em as opções abaixo, qual a conduta MAIS apropriada
amígdala é de grande importância, pois a resis- para este paciente?
tência da bactéria aos antimicrobianos é cres-
cente. ⮦ Azitromicina 500 mg/dia por 3 dias.
⮨ A clindamicina pode ser indicada se houver ante- ⮧ Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI dose única.
cedente de reação alérgica imediata à penicilina. ⮨ Prednisona 1 mg/kg/dia por 10 dias.
⮩ O tratamento de escolha é com macrolídeo ⮩ Amoxicilina 500 mg 3x/dia por 5 dias.
(azitromicina ou claritromicina. Complicações
supurativas são comuns se a infecção não é
Questão 6
tratada adequadamente, sobretudo a fasciíte
necrotizante. (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2021) Mulher,
⮪ A clindamicina pode ser indicada se houver ante- 20 anos, desnutrida, apresenta quadro de odinofa-
cedente de reação alérgica imediata à penicilina. gia há 2 dias. Exame físico: dentes em mal estado
geral; lesão ulceronecrótica unilateral, recoberta
por exsudato pseudomembranoso fétido. A hipó-
Questão 4 tese diagnóstica MAIS provável é:
(HOSPITAL SANTA MARIA – DF – 2021) Uma criança de 9 ⮦ Mononucleose infecciosa.
anos de idade foi levada à emergência com quadro
⮧ Angina de Plaut-Vincent.
de odinofagia, febre alta (39°C), calafrios e anorexia
há cinco dias. Ao exame físico, a orofaringe está ⮨ Difteria.
eritematosa e as amígdalas estão hipertrofiadas ⮩ Herpangina.
bilateralmente, com petéquias no palato e adeno-
patia cervical dolorosa. Esses sintomas não evoluí-
Questão 7
ram em gravidade. O estado geral é bom, apesar da
odinofagia. Verificam-se FC = 90 bpm, FR = 28 irpm (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – PE – 2020) As amigda-
e SatO2 = 99%. O restante do exame físico mostra- lites virais correspondem a 75% das faringoamig-
-se sem alterações. Nesse caso clínico, o principal dalites agudas, sendo mais comuns nos primeiros
diagnóstico é: 2 a 3 anos de vida e mais raras na adolescência.
Na maioria das vezes, o diagnóstico é clínico, mas
⮦ Dengue.
é possível realizar testes diagnósticos específicos
⮧ Pneumonia estafilocócica. para definição etiológica. Sobre esse assunto, as-
⮨ Doença por herpesvírus tipo 8. sinale a alternativa CORRETA.
⮩ Difteria. ⮦ São agentes etiológicos virais: rinovírus, corona-
⮪ Amigdalite estreptocócica. vírus, adenovírus, influenza. Manifesta-se com
odinofagia, febre, coriza hialina. Ao exame, obser-
va-se enantema e edema de mucosa, podendo
Questão 5
estar presente exsudato discreto.
(FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021) Pa- ⮧ Nas faringoamigdalites virais o agente mais co-
ciente 12 anos, sexo masculino, iniciou quadro de mum pertence ao grupo do Herpes e apresenta-se
224
com adenomegalias cervicais indolores, sem

mobilidade. O tratamento pode ser realizado
com penicilina benzatina.
⮨ As faringoamigdalites bacterianas têm como
agente etiológico mais comum o estreptococo
beta-hemolítico do grupo A. Manifesta-se com
odinofagia e adenopatia cervical. O diagnóstico
laboratorial com melhor especificidade é realiza-
do pela dosagem da antiestreptolisina O.
⮩ Em todas as amigdalites na infância, devido ao
risco de febre reumática e glomerulonefrite, de-
vemos realizar o estreptoteste pela sua sensibi-
lidade e especificidade acima de 90%.
⮪ Hemograma é o melhor exame para o diagnóstico
diferencial entre amigdalites virais e bacterianas.
Questão 8
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2020)

A respeito das faringotonsilites, analise as asser-
tivas abaixo:
I. As faringotonsilites são mais costumeiramente

de origem viral, mas podem ser causadas por
bactérias, especialmente o estreptococo β-he-
molítico do grupo A (EBHGA), responsável pela
única faringotonsilite para a qual o tratamento
antibacteriano está definitivamente indicado.
II. As infecções de origem viral correspondem a
75% dos casos em crianças menores de 3 anos
e diminuem após a puberdade.
III. O abscesso peritonsilar é um processo mais
grave que produz dor de garganta unilateral
intensa, sialorreia, trismo, febre e comprome-
timento do estado geral.
Quais estão CORRETAS?
⮦ Apenas I.
⮧ Apenas I e II.
⮨ Apenas I e III.
⮩ I, II, III.
225
Questão 1 dificuldade:  presença de adenopatia + epidemiologia: S. pyoge-

nes). Quando estamos diante de um quadro assim,
Y Dica do professor: A tonsilite aguda, antigamen-
não devemos deixar de tratar o paciente, para que
te mais conhecida como amigdalite aguda, nada
evitemos que ele apresente febre reumática no
mais é do que a inflamação das tonsilas palatinas.
futuro. Entre os tratamentos que funcionam para
Ela costuma ser viral (70% dos casos), tendo como
o combate da amigdalite e a profilaxia primária
agentes os vírus que causam o resfriado comum
da febre reumática, temos a penicilina benzatina
(adenovírus, rinovírus, influenza). Os 30% restantes
1.200.000 UI IM dose única, e a amoxicilina por 10
apresentam causa bacteriana, sendo o estreptoco-
dias VO na dose de 500 mg. Devemos orientar Pe-
co beta-hemolítico do grupo A o mais comum, com
dro a retornar à unidade de saúde caso apresente
maior incidência entre os 5 e os 15 anos de idade.
sinais de alarme como artralgia/artrite, dificuldade
Manifesta-se com dor à deglutição, edema e hipere-
em falar, dificuldade respiratória, ou apresentar pio-
mia das tonsilas, que podem estar acompanhados
ra dos sintomas.
de linfadenopatia cervical dolorosa e febre.
Alternativa A: INCORRETA. Pelos achados do exame
Alternativa A: CORRETA. De fato, a amoxicilina é o
físico e pela epidemiologia, há fortes indícios de que
antibiótico de primeira escolha no tratamento da
se trata de infecção por S. pyogenes, logo devemos
tonsilite aguda estreptocócica, lembrando-se que é
realizar a antibioticoterapia para melhora do qua-
importante mantê-la por pelo menos 10 dias para que
dro e se evitar que ele desenvolva febre reumática.
realizemos a profilaxia primária da febre reumática.
Alternativa B: INCORRETA. Pelo contrário, o estrep- Alternativa B: INCORRETA. O teste rápido para detec-
tococo beta-hemolítico do grupo A é muito sensí- ção de S. pyogenes costuma dar positivo apenas
vel à penicilina, sendo encontradas poucas cepas após 3 dias de sintomas; logo, muito provavelmente,
resistentes. dará negativo, não podendo assim excluir a infec-
ção. Devemos tratá-lo de qualquer forma.
Alternativa C: INCORRETA. As complicações da tonsi-
lite por estreptococo do grupo A são divididas em Alternativa C: CORRETA. Conforme a dica.
supurativas e não supurativas. Alternativa D: INCORRETA. Como já mencionado na
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento com antibió- alternativa A, temos indícios de que se trata de uma
tico na tonsilite por estreptococo beta-hemolítico infecção bacteriana. Devemos iniciar o tratamento
do grupo A reduz as chances de o indivíduo desen- imediatamente.
volver febre reumática. ✔ resposta: C
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Estamos diante de uma pacien-
Y Dica do professor: Temos um paciente jovem com te previamente hígida que apresenta um quadro de
um quadro de amigdalite bacteriana estreptocócica amigdalite bacteriana, com teste rápido positivo
(pelas características do exsudado amigdaliano + para estreptococo do grupo A. Neste caso, apesar
226
de o quadro poder se auto resolver, é importante O paciente apresenta odinofagia, febre alta e queda
realizar antibioticoterapia como profilaxia da febre do estado geral. Ao exame físico, as tonsilas são
reumática. As drogas de escolha para o tratamento hiperemiadas, com aumento de volume, exsudato
são as penicilinas (penicilina G benzatina ou amo- eritemato-pultáceo, adenopatia cervical anterior do-
xicilina), havendo a possibilidade de macrolídeos, lorosa, quadro semelhante ao enunciado da questão.
cefalosporinas ou clindamicina em casos de alergia ✔ resposta: E
à penicilina. Vamos analisar as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. A cultura da secreção pu-
rulenta é considerada o padrão-ouro para o diag- Questão 5 dificuldade:  
nóstico da amigdalite estreptocócica A, antibioti-
Y Dica do professor: Paciente com quadro clínico
coterapia não é capaz de realizar a profilaxia da
sugestivo de faringoamigdalite estreptocócica.
glomerulonefrite pós-estreptocócica.
A droga de escolha inicial para pacientes não alér-
Alternativa B: INCORRETA. A cultura da secreção gicos é a penicilina G benzatina.
amigdaliana é considerada o padrão-ouro para o
diagnóstico da amigdalite bacteriana, entretanto ✔ resposta: B
exige um tempo prolongado para que obtenhamos o
resultado. Apesar de estar crescendo a resistência
do S. pyogenes, ela ainda é baixa em nosso país,
com estudos mostrando que em grande maioria Y Dica do professor: É importante associar a des-
dos casos, ela ainda é sensível às penicilinas. Por- nutrição e o mal estado dos dentes à angina de
tanto, a coleta de cultura realmente é importante Plaut-Vincent.
para confirmarmos o diagnóstico, mas não pelo
✔ resposta: B
motivo da resistência, que em países como os Es-
tados Unidos já é elevada. Por curiosidade, lá eles
costumam iniciar o tratamento já com a associa- Questão 7 dificuldade:   
ção amoxicilina + clavulanato, sendo que no Brasil,
costumamos utilizar esta combinação para casos Y Dica do professor: O enunciado fala sobre as amig-
que não apresentam melhora após 2 a 3 dias de dalites virais. A alternativa A está correta e é con-
amoxicilina isolada. ceitual. As adenomegalias das doenças virais cos-
Alternativa C: CORRETA. Como mencionado na dica, tumam ser móveis e dolorosas. As amigdalites com
a clindamicina é uma das opções de tratamento risco de febre reumática e glomerulonefrite são
para pacientes que apresentam alergia à penicilina. causadas por infecção pelo estreptococo beta-he-
molítico do grupo A.
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento de escolha
é a penicilina G benzatina. ✔ resposta: A
Alternativa E: INCORRETA. O abscesso periamigda-
liano é a complicação supurativa mais frequente. Questão 8 dificuldade:   
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Vamos analisar todas as as-
sertivas.
Assertiva I: CORRETA. As faringotonsilites mais co-
Y Dica do professor: Questão com quadro clínico muns são as de origem viral, e a causa de faringo-
de amigdalite estreptocócica. Vamos relembrar: tonsilite bacteriana mais prevalente é por estrepto-
é transmitida por gotículas, tem prevalência maior coco beta-hemolítico do grupo A.
entre 5 e 15 anos de idade e pode estar associada a Assertiva II: CORRETA. As infecções virais têm maior
sequelas importantes, tais como: febre reumática e incidência na população pediátrica e diminuem na
glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica. puberdade.
227
Assertiva III: CORRETA. O abscesso peritonsilar é uma

complicação supurativa que cursa com trismo, dor
intensa, febre e comprometimento geral do paciente.
✔ resposta: D
228
Capítulo
SINUSOPATIA E COMPLICAÇÕES
19
u Sinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento dos seios paranasais. Atualmente, o
termo mais aceito é rinossinusite, pois as sinusites costumam ser acompanhadas de inflamações da
cavidade nasal.
u Ocorrem, geralmente, após uma infecção das vias aéreas superiores (IVAS) de etiologia viral (80% dos
casos), ou após um quadro alérgico nasal (20% dos casos).
u Estima-se que 0,5 a 2% das IVAS apresentam evolução para uma rinossinusite bacteriana. As otites médias
agudas e as rinossinusites agudas bacterianas são as principais complicações das IVAS virais.
1. ANATOMIA órbita por uma fina camada óssea chamada

lâmina paripácea. As células etmoidais mais
anteriores drenam para o meato médio e, as
O nariz tem as funções de filtragem, aquecimento,
u
mais posteriores, para o meato superior. A for-
umidificação e regulação do fluxo aéreo. A parede mação inicia-se após o primeiro ano de vida e
medial desse órgão é composta pelo septo nasal o tamanho final ocorre aos 12 anos de idade.
e a lateral pelos ossos nasal, maxilar, etmoide,
W Seio esfenoidal: começa a pneumatização aos
conchal, palatino e processos pterigoides mediais
3 anos e, até os 7 anos, atinge o tamanho final.
do osso esfenoide. Na parede lateral ficam as
A drenagem acontece pelo meato superior com
conchas nasais inferior, média e superior.
as células etmoidais posteriores.
u Os seios paranasais são cavidades do interior
W Seio maxilar: cavidade que pneumatiza dentro
dos ossos da face preenchidas por mucosa e ar.
do osso maxilar e que, ao nascimento, está
As secreções produzidas nessas cavidades são
repleta de líquido. Aos 5 meses de vida já é
drenadas para a fossa nasal.
possível observar esse seio em exames radio-
W Seio frontal: localiza-se no interior do osso lógicos. Drena para o meato médio.
frontal e tem um tamanho bastante variável.
Até 10% dos adultos pode ter o seio frontal
rudimental ou hipopneumatizado. Ele drena
2. DEFINIÇÃO
as secreções para o meato médio. A pneu-
matização inicia-se quando o paciente tem
aproximadamente 5 anos de idade e o tama- u É definida como uma inflamação sintomática da
nho final dessa estrutura é alcançado no final mucosa nasal e das cavidades paranasais. Pode
da adolescência. ser classificada como aguda, subaguda, crônica,
W Seio etmoidal: formado por diversas células de aguda recorrente e crônica agudizada (Quadro 1).
anatomias bastante variáveis, é separado da
229
Sinusopatia e complicações Otorrinolaringologia
2.1. RINOSSINUSITE AGUDA VIRAL lonizar a mucosa nasal e produzir toxinas que
lesam o epitélio respiratório.
u É a principal causa das rinossinusites agudas e
também pode ser chamada de resfriado comum. 2.5. RINOSSINUSITE AGUDA RECORRENTE
São infecções autolimitadas e brandas que me-
lhoram em até 10 dias. Estima-se que os adultos u É definida por quatro ou mais episódios de ri-
podem apresentar de 2 a 5 resfriados por ano nossinusite aguda bacteriana em um ano. É im-
e que as crianças podem apresentar de 7 a 10 portante, diante de um caso recorrente, afastar
episódios por ano. causas sistêmicas, como processos alérgicos,
deficiência de imunoglobulinas, fibrose cística,
2.2. RINOSSINUSITE AGUDA PÓS-VIRAL refluxo gastroesofágico, doenças nas células
ciliares e nos cílios e fatores anatômicos. Algu-
u É assim definida quando os sintomas duram mais mas alterações anatômicas do indivíduo podem
que 10 dias, ou quando há piora do quadro no favorecer a dificuldade de drenagem dos seios
quinto dia após o início da doença. O esperado paranasais e gerar rinossinusite, como desvios
seria uma melhora do resfriado a partir do quinto de septo e concha média pneumatizada, conhe-
dia, pois nesse momento a destruição das célu- cida como concha média bolhosa.
las do epitélio nasal atingem seu pico máximo.
É importante destacar que 2% das rinossinusites Quadro 1. Classificação da rinossinusite.
agudas pós-virais são, na verdade, bacterianas. Classificação Duração dos sintomas
Aguda Menor que 4 semanas

2.3. RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA
Crônica Maior que 12 semanas
Com evolução entre 4 a 12 semanas, os
u A infecção bacteriana não é definida obrigatoria- Subaguda
sintomas são resolvidos completamente
mente pelo tempo, mas pela presença de pelo
menos três dos seguintes sinais e sintomas: 4 ou mais episódios de sinusite aguda
Aguda por ano (com intervalo de pelo menos
W Secreção nasal purulenta; recorrente 10 dias entre as crises e, nesse período,
o paciente fica assintomático)
W Dor facial intensa;
Crônica Sintomas respiratórios residuais com
W Febre > 38 ºC; agudizada piora eventual
W VHS ou PCR elevados; Fonte: Elaborado pelo autor.
W Dupla piora, que é a piora dos sintomas após
5 dias do início do quadro.
2.6. FISIOPATOLOGIA
2.4. RINOSSINUSITE CRÔNICA u A fisiologia natural do nariz mantém um equilí-

brio entre a produção de muco e o clearance nas
u É a inflamação da mucosa nasal e dos seios pa- cavidades paranasais. Vários fatores etiológicos
ranasais que persiste por mais de 12 semanas. podem causar um desequilíbrio nesse sistema,
Os fatores associados que podem ser destaca- e o mais comum são as infecções virais, princi-
dos são: exposição ambiental à poeira, gases palmente por Rinovírus e Influenza. A ação do
tóxicos, tabagismo, bronquiectasias, asma e vírus na mucosa causa destruição do epitélio,
alergia, inclusive, alergia alimentar. As bactérias edema, aumento na produção de muco e na libe-
mais prevalentes na rinossinusite crônica são os ração de mediadores inflamatórios e destruição
S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e bactérias dos cílios. Normalmente, as infecções virais são
anaeróbias. Esses agentes são capazes de co- autolimitadas e costumam melhorar em 7 dias,
230
Sinusopatia e complicações Cap. 19
já a regeneração ciliar costuma levar 3 sema- 2.8. DIAGNÓSTICO

nas. A diminuição da função mucociliar durante
uma rinossinusite viral resulta em uma maior u O diagnóstico deve ser considerado quando o
sensibilidade a infecções bacterianas. O ede- paciente apresenta dois ou mais dos seguintes
ma causado pela infecção viral gera obstrução sintomas:
dos óstios de drenagem dos seios paranasais e, W Obstrução nasal
associado ao aumento da produção dos mucos
W Descarga nasal (secreção nasal anterior ou
que ficam estagnados dentro do seio, propiciam
gotejamento posterior)
a proliferação bacteriana. As bactérias mais co-
muns isoladas no seios paranasais de adultos W Pressão / dor facial
são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus W Redução de olfato ou perda de olfato
influenza e Moraxella catarrhalis. u Nas crianças, a redução do olfato pode não ser
u Outra hipótese seria a atopia como fator predis- referida. Nesses casos, podemos considerar a
ponente de rinossinusite. A mucosa do paciente tosse como um sintoma de rinossinusite.
com rinite alérgica é edemaciada e, então, os ós- u A endoscopia nasal é um método auxiliar útil
tios de drenagem dos seios paranasais também para avaliar a presença de secreção, edema, hi-
estarão bloqueados, levando à retenção de muco peremia, pólipos e excluir tumores.
e à proliferação bacteriana. u O diagnóstico de rinossinusite é clínico. São in-
u A rinossinusite pode ser causada também por dicados exames de imagem quando há suspei-
fatores locais, como corpo estranho nasal, tu- ta de complicações, para pacientes imunossu-
mores nasais, infecções dentárias, barotrauma primidos ou nos casos de falhas terapêuticas.
e uso de tampões nasais. O exame de imagem padrão-ouro é a tomogra-
u Nas rinossinusites crônicas as anormalidades fia de seios paranasais, na qual podemos ver
anatômicas (desvio de septo nasal, obstrução alterações no complexo óstiomeatal, secreção,
do meato médio e trauma que altere a anatomia edema, nível líquido e formação de bolhas nos
local), as doenças sistêmicas (desnutrição, uso seios paranasais.
de esteroides por tempo prolongado, diabetes
mellitus, imunodeficiências, fibrose cística e mu- DICA
IMPORTANTE! O exame de imagem indicado é
coviscidose) e o uso de medicações (quimiotera-
a tomografia dos seios paranasais. O RX da face não
pia e uso de drogas por via nasal) costumam ser
está indicado, pois apresenta baixa sensibilidade e
as responsáveis pelas alterações da drenagem
especificidade para o diagnóstico da rinossinusite.
dos seios paranasais causadas por bloqueios,
edema, alterações celulares e ciliares. As secre-
ções estagnadas e a infecção bacteriana causam u Para diferenciar a rinossinusite viral e a bacteriana,
inflamação crônica. podemos usar alguns parâmetros que indicam
maior probabilidade de a infecção ser bacteriana:
2.7. AGENTES ETIOLÓGICOS
W Início dos sintomas há mais de 10 dias, sem
qualquer evidência de melhora clínica.
W Início com sintomas graves ou febre alta (maior
Quadro 2. Agentes etiológicos.
que 39 ºC) e secreção nasal purulenta ou dor
Agente facial com duração de pelo menos 3 a 4 dias.
etiológico Rinovírus, adenovírus e parainfluenza
viral
W Recaída (dupla piora) de sintomas ou sinais,
como novo aparecimento de febre, cefaleia e
Agente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
aumento da secreção nasal.
etiológico influenza, bactérias anaeróbias e Moraxella
bacteriano catarrhalis W Elevação de VHS ou PCR.
Fonte: Pignatari e Anselmo-Lima.¹
231
2.9. TRATAMENTO mentos sistêmicos devem ser evitados, pois

há risco de efeitos colaterais sistêmicos e de
u Na vigência de suspeita de infecção viral, o tra- espessamento da secreção nasal, que dificul-
tamento tem como objetivo aliviar os sintomas tam o transporte mucociliar.
do paciente e impedir a evolução do quadro para W Anti-histamínicos: indicados somente em pa-
uma rinossinusite bacteriana. Algumas medidas cientes que também têm alergia associada.
gerais são importantes, tais como: hidratar, umi- Pode deixar a secreção mais espessa, dificul-
dificar o ambiente e evitar exposição a agentes tando sua eliminação.
que causem alergia. Além disso, indica-se: W Corticoides nasais: indicados para rinossinu-
W Lavagem nasal: com solução salina fisiológica site aguda pós-viral ou bacteriana.
0,9%. Essa medida promove alívio sintomático, W Corticoides orais: indicados para os pacientes
auxilia na remoção de secreções e ajuda no que apresentam dor facial intensa e sintomas
reestabelecimento da fisiologia normal do nariz. mais exacerbados.
W Descongestionantes: promovem alívio da obs- W Antibióticos: indicados em casos de suspeita
trução nasal. São indicados somente descon- de rinossinusite bacteriana. O tratamento é
gestionantes nasais tópicos por poucos dias empírico e tem duração de 7 a 14 dias.
(inferior a 5 dias de uso). Descongestiona-
Quadro 3. Tratamento.
Antibiótico Dose Indicações
40-90 mg/kg/dia
Amoxicilina É a escolha inicial
500 mg 3x ao dia
Para resistentes produtores de beta-lactamase
45-90 mg/kg/dia
Amoxicilina + clavulanato Indicado para pacientes que já usaram
875 mg 2x ao dia
antibiótico nos últimos 30 dias
10 mg/Kg/dia
Axetil-cefuroxima Para alérgicos a beta-lactâmicos
500 mg 2x ao dia
20 mg/Kg/dia
Clindamicina Para alérgicos a beta-lactâmicos
300-600 mg/Kg/dia
Levofloxacino 750 mg/dia Contraindicado para crianças

3. COMPLICAÇÕES DAS órbita e a base do crânio menos espessos que

RINOSSINUSITES os adultos. Nos adultos, as complicações estão
mais relacionadas a imunodeficiências, como
diabetes, HIV, corticoterapia e neoplasias.
u São eventos mais graves e, algumas vezes, fa-
tais, decorrentes da extensão da infecção para
DICA
além dos limites da mucosa nasossinusal, como O uso de antibióticos na rinossinusite aguda
cérebro, órbita e ossos. não previne complicações, porém melhora o des-
fecho clínico.
u As crianças estão mais propensas a complicações,
tanto pela imaturidade do sistema imunológico,
como por apresentarem a lâmina papirácea da
232
u Os principais agentes etiológicos envolvidos se, quemose, restrição da movimentação ocular

são: S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenzae e e diminuição da acuidade visual. O tratamento é
anaeróbios. feito com antibióticos e cirurgia para drenagem
u As complicações mais comuns são as orbitá- do abscesso.
rias (70%), seguidas das intracranianas (20%) e
ósseas (10%). 3.2. COMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS
u São diagnosticadas pelo exame clínico e com o
auxílio de exames complementares de imagem, u São os tipos de complicações mais graves e
como a tomografia dos seios paranasais. com risco de morte do paciente. Associadas às
u O tratamento é realizado em ambiente hospitalar rinossinusites dos seios etmoidais e frontais,
com internação do paciente. principalmente. Por ordem de frequência, temos:
abscesso subdural, abscesso cerebral, meningite,
3.1. COMPLICAÇÕES ORBITÁRIAS abscesso epidural e trombose do seio caverno-
so. O prognóstico dessas complicações não é
u São mais comuns quando os seios etmoidais e bom e as sequelas não são raras. O tratamento
maxilares estão acometidos pela proximidade consiste em antibióticoterapia endovenosa, ci-
com a órbita. rurgia endoscópica nasal e neurocirurgia para
drenagem dos abscessos.,
3.1.1. Celulite periorbitária
3.3. COMPLICAÇÕES ÓSSEAS
u A celulite periorbitária é a mais frequente e apre-
senta-se com hiperemia, edema e calor perior-
bitário. O tratamento é instituído de corticoide e u Estão mais relacionadas às rinossinusites do seio
antibióticos endovenosos. frontal. A osteomielite frontal é a mais comum.
Apresentam-se como uma tumoração e edema
3.1.2. Celulite orbitária mole na região frontal que, por vezes, pode fistu-
lizar e drenar secreção purulenta. O tratamento
u É mais grave pelo fato de a infecção se estender é realizado com antibiótico endovenoso, cirur-
para o interior da cavidade orbitária. Apresenta- gia endoscópica nasal com abertura do óstio
-se com hiperemia conjuntival e proptose. O tra- de drenagem do seio frontal e debridamento do
tamento é feito com antibióticos e corticoide osso infectado.
endovenosos.
3.1.3. Abscesso subperiosteal
u É a formação de coleção purulenta entre a órbita REFERÊNCIAS

e o osso (lâmina papirácea). Apresenta-se com
proptose e restrição da movimentação ocular. 1. Pignatari SSN, Anselmo-Lima WT. (Org.) Tratado de Otor-
Nesses casos, além de antibiótico e corticoide rinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial. 3. ed. Rio de
endovenosos, é necessário fazer a drenagem ci- Janeiro: Elsevier, 2018.
rurgia do abscesso quando eles são maiores que
5 mm e há qualquer alteração da movimentação
da musculatura extrínseca ocular.
3.1.4. Abscesso orbitário
u É a complicação orbitária mais grave, podendo Bento RF, Bittencourt AG, Voegels R. Seminários em Otor-
levar à perda de visão. Ocorre um abscesso no rinolaringologia. 1. ed. São Paulo: Fundação Otorrinola-
ringologia; 2013.
interior da órbita, a qual pode apresentar propto-
233
Patrocínio JA, Patrocínio LG. Manual de Urgências em Otor-

rinolaringologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2005.
Piltcher OB, Costa SS, Maahs GS, Kuhl G. Rotinas em Otorri-
nolaringologia. 1. ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
Werner JA, Lippert BM. Dunne, A. Atlas Colorido de Otorri-
nolaringologia: aspectos clínicos, diagnóstico diferencial,
tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2005.
Zemlin WR. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Porto Alegre:
Artmed; 2000.
234
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2021) Mu-
ESTADUAL – SP – 2021) São sinais clínicos de rinossi- lher, 20 anos, procura emergência com obstrução
nusite aguda: nasal e rinorreia há 6 dias. Na véspera, apresentou
piora dos sintomas nasais, evoluindo com dor em
⮦ Edema de meato médio; hipertrofia de cornetos região maxilar esquerda. O exame complementar
nasais; e desvio septal pólipos nasais; secreção MELHOR indicado para essa investigação diag-
nasal mucoide espessa; e atrofia da mucosa. nóstica é:
⮧ Linhas de Dennie Morgan; hipertrofia de corne-
tos; e mucosa nasal pálida. ⮦ Ressonância magnética dos seios paranasais.
⮨ Secreção purulenta em fossas nasais; edema ⮧ Radiografia dos seios da face.
do meato médio; e hiperemia da mucosa nasal. ⮨ Ultrassonografia dos seios da face.
⮩ Desvio septal; pólipo em meato médio; e mucosa ⮩ Endoscopia nasossinusal.
nasal friável e sangrante.
⮪ Secreção purulenta em fossas nasais; edema
Questão 4
do meato médio; e hiperemia da mucosa nasal.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Um
paciente com quadro de congestão nasal, rinorreia
Questão 2
mucopurulenta e pressão facial há sete dias evoluiu
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTA- com febre persistente, edema palpebral, proptose
DUAL – SP – 2021) De acordo com o último Consenso Euro- ocular, diminuição da motilidade ocular e acuida-
peu, assinale a alternativa correta quanto à rinossinusite. de visual alterada, com redução do reflexo pupilar.
Com base nessa situação hipotética, assinale a
⮦ Os principais sintomas são espirros, coriza e alternativa que apresenta, correta e respectiva-
obstrução nasal. mente, o diagnóstico MAIS provável e a conduta
⮧ Os principais sintomas são secreção anterior a ser adotada.
e(ou) posterior, obstrução nasal, dor facial e hi-
⮦ Abcesso subperiosteal e tratamento conserva-
posmia ou anosmia.
dor, com antibiótico endovenoso.
⮨ Os principais sintomas são prurido, espirros,
⮧ Celulite periorbitária e tratamento com cortico-
obstrução nasal, dor facial e hiposmia.
terapia e antibiótico endovenoso.
⮩ Em crianças, o sintoma tosse não é incluído no
⮨ Edema periorbitário inflamatório e corticotera-
diagnóstico. O diagnóstico baseia-se apenas no
pia endovenosa.
exame físico.
⮩ Abcesso subperiosteal e drenagem cirúrgica.
⮪ Os principais sintomas são secreção anterior
e(ou) posterior, obstrução nasal, dor facial e hi- ⮪ Abcesso orbitário e drenagem cirúrgica.
posmia ou anosmia.
235
(FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021) Pa- (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – SP – 2019) Pa-
ciente sexo feminino, 24 anos, sem comorbidades, ciente feminina, 18 anos, chega ao PA dizendo estar
há 12 dias vem apresentando leve odinofagia, rinor- resfriada há duas semanas. Sua principal queixa é
reia clara e congestão nasal bilateral, sem perda de obstrução nasal, rinorreia amarelo-esverdeada
do olfato. Realizou swab nasal para SARS-CoV-2 e pigarro incômodo que a faz tossir secreção ama-
5 dias após o início do quadro, com resultado nega- relo-esverdeada. Nega febre ou cefaleia.
tivo. Há 2 dias notou piora da secreção nasal, agora
amarelo-esverdeada, com sensação de pressão na ⮦ Trata-se de um resfriado prolongado, devendo
região maxilar e frontal à esquerda, dor ocasional ser prescrita medicação sintomática.
em arcada dentária superior ipsilateralmente e ca- ⮧ O quadro provável é de sinusopatia aguda, de-
cosmia. Vem fazendo lavagem nasal sem melhora. vendo ser prescrito um antibiótico.
Ao exame, encontra-se em bom estado geral, afe- ⮨ A paciente não pode ser dispensada sem que se
bril, dentes aparentemente em bom estado de con- realize um RX de seios da face e um RX de tórax.
servação, sem alterações orbitárias. À rinoscopia ⮩ O quadro é de sinusopatia aguda, devendo ser
anterior, observa-se acentuado edema de mucosa prescrito um descongestionante nasal e inalação
nasal, não sendo possível visualizar meatos nasais. com vapor-d’água.
Presença de rinorreia posterior espessa. Para este
caso, é CORRETO afirmar que:
Questão 8
⮦ É necessária a realização de tomografia compu-
tadorizada para descartar complicação. (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ – 2018) Homem de 30
⮧ É necessária a realização de nasofibroscopia anos com rinite alérgica procura atendimento devido
para elucidação diagnóstica. à tosse, há 20 dias, que piora ao deitar. A radiografia
do tórax é normal e a dos seios da face revela nível
⮨ É necessária a avaliação odontológica para afas-
hidroaéreo no seio maxilar direito. O antibiótico a
tar etiologia dentária.
ser prescrito como primeira escolha é:
⮩ É dispensável a realização de exames comple-
mentares. ⮦ Ciprofloxacina.
⮧ Amoxacilina.
Questão 6 ⮨ Cefuroxima.
⮩ Doxiciclina.
(IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
– SP – 2020) Um menino de três anos de idade iniciou
quadro de rinorreia unilateral à direita há três dias.
Sua mãe refere que o cheiro foi piorando muito rá-
pido, assim como o aumento da secreção purulenta
desse lado, às vezes com um pouco de sangue, e
nega febre ou adinamia. Com base nessa situação
hipotética, assinale a alternativa que apresenta o
diagnóstico MAIS provável.
⮦ Rinossinusite maxilar aguda viral.

⮧ Rinossinusite maxilar aguda bacteriana.
⮨ Rinossinusite maxilar fúngica invasiva.
⮩ Mucocele maxilar.
⮪ Corpo estranho nasal.
236
Y Dica do professor: A rinossinusite é caracterizada Y Dica do professor: Provavelmente, trata-se de ri-

por uma inflamação da mucosa nasal e dos seios nossinusite aguda. O diagnóstico é clínico, porém
paranasais, sendo uma das afecções mais preva- a endoscopia nasossinusal pode complementar o
lentes das vias aéreas superiores. A aguda tem exame físico para auxiliar no diagnóstico etiológi-
como etiologia mais frequente uma infecção viral, co. Após o diagnóstico, o melhor exame de imagem
associada ao resfriado comum. É uma inflamação para avaliar possíveis complicações das rinossinu-
sintomática da cavidade nasal e dos seios parana- sites é a tomografia computadorizada dos seios da
sais com duração inferior a quatro semanas. Carac- face, mas a questão pede apenas o melhor exame
terizada por, pelo menos, três sinais ou sintomas complementar, ou seja, endoscopia nasossinusal.
dentre os seguintes: rinorreia purulenta, dor intensa
facial - mucosa nasal difusamente congesta, bem ✔ resposta: D
como dos meatos médio ou superior, febre alta (>
38 ° C), proteína C reativa elevada e piora dos sinto-
mas após um período inicial de doença mais branda.
✔ resposta: D Y Dica do professor: O paciente do enunciado apre-
senta alteração da acuidade visual, levando-nos
ao diagnóstico de abscesso orbitário. Vamos às
Questão 2 dificuldade:   alternativas:
Y Dica do professor: A rinossinusite é uma condi- Alternativa A: INCORRETA. A conduta para o abscesso
ção comum na maior parte do mundo, levando a subperiosteal, além das medicações, é cirúrgica.
um ônus significativo para a sociedade. É definida Alternativas B e C: INCORRETAS. Celulite e edema pe-
como uma inflamação do nariz e dos seios parana- riorbitários não cursam com redução da mobilidade
sais caracterizada por dois ou mais sintomas, um ocular ou com alterações visuais.
dos quais deve ser bloqueio/obstrução/congestão
Alternativa D: INCORRETA. O abscesso subperiosteal
nasal ou secreção nasal (gotejamento nasal anterior/
pode cursar com redução da mobilidade ocular,
posterior), outros sintomas importantes são dor/
pressão facial e redução ou perda do olfato. Diante sendo indicada cirurgia de urgência, porém não
disso, podemos dizer que os principais sintomas da cursa habitualmente com redução da acuidade
rinossinusite são secreção anterior e(ou) posterior, visual.
obstrução nasal, dor facial e hiposmia ou anosmia. Alternativa E: CORRETA.
✔ resposta: B ✔ resposta: E
237
Questão 5 dificuldade:   Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: O diagnóstico de rinossinusite Y Dica do professor: O quadro é clássico de rinossi-

aguda é clínico: secreção nasal espessa amarela- nusite aguda: tempo arrastado (14 dias), obstrução,
do-esverdeada, obstrução nasal, alteração do olfa- secreção nasal e tosse. O diagnóstico é clínico e
to e dor facial. A paciente não apresenta sinais de não há necessidade de exames complementares,
complicações orbitárias, ósseas ou intracranianas. pois não estamos desconfiando de complicações.
A nasofibroscopia pode ser realizada para auxiliar o O tratamento é feito com antibiótico e sintomáticos.
diagnóstico, mas não é fundamental. Dessa forma, ✔ resposta: B
pode ser iniciado o tratamento sem a necessidade
de exames complementares.
resposta: D Questão 8 dificuldade: 
✔
Y Dica do professor: A questão aborda a primeira

dificuldade:  
escolha de antibiótico para o tratamento de rinos-
Questão 6
sinusite aguda, a qual é a amoxicilina.
Y Dica do professor: O paciente apresenta rinorreia ✔ resposta: B
purulenta e odor fétido nasal sem sinais sistêmicos
de febre e adinamia. Nesse caso, como o corpo es-
tranho nasal é mais comum na faixa etária pediátri-
ca e o quadro é marcado pela secreção purulenta
unilateral, diferentemente dos quadros bacterianos
e virais, em que a secreção nasal é bilateral, o diag-
nóstico mais provável é de corpo estranho nasal.
A rinossinusite fúngica invasiva é mais comum em
imunocomprometidos. A mucocele é um tumor na-
sal preenchido de muco, muitas vezes associado a
trauma cranioencefálico prévio.
✔ resposta: E
238
Capítulo
EPISTAXE
20
u É o termo médico utilizado para sangramento nasal.

u Ocorre com mais frequência nos meses de inverno por causa da baixa umidade.
u 90% dos casos originam-se na porção anterior do nariz. Esses casos costumam ter menor gravidade
quando comparados aos sangramentos da região posterior.
u Após 40 anos de idade a incidência dos sangramentos posteriores aumenta por causa do desenvolvimento
de arterosclerose e de hipertensão arterial nessa faixa etária.
DICA
1. INTRODUÇÃO Qual a causa mais comum de epistaxe na
infância?
R.: Trauma digital.
u Epistaxe pode ser definido como sangramento
que tem origem nas fossas nasais. É causado por
uma alteração da hemostasia nasal por compro- DICA
metimento da integridade da mucosa. Curiosidade! Existe uma doença em que a
epistaxe acontece em 95% dos casos e é o principal
u Estima-se que 60% das pessoas irão apresentar
sintoma de apresentação: a Telangectasia Hemor-
um episódio de epistaxe durante a vida. Porém, rágica Hereditária. Ela é uma desordem genética
apenas 6% dessas pessoas necessitarão de in- autossômica dominante, e caracteriza-se pela falta
tervenção médica. A distribuição é bimodal em de elementos contráteis nas paredes dos vasos,
relação à faixa etária, sendo que a maioria dos o que propicia fístulas arteriovenosas e torna a
casos ocorre em menores de 10 anos ou em pa- mucosa mais suscetível a sangramentos.
cientes com idades entre 45 e 65 anos.
u É mais comum em meses de inverno, porque a
baixa umidade do ar deixa a mucosa nasal mais 1.1. ANATOMIA
ressecada e favorável a lesões.
u As causas podem ser locais, como: trauma digi- u O suprimento sanguíneo da cavidade nasal origi-
tal, corpo estranho nasal, uso de medicamentos na-se do sistema das artérias carótidas externa
tópicos (descongestionantes e corticoides), uso e interna. Da carótida interna derivam as artérias
de drogas ilícitas nasais, perfuração do septo etmoidais anterior e posterior, ambas ramos ter-
nasal, IVAS, rinossinusites e neoplasias. Podem, minais da artéria oftálmica. Da carótida externa
também, estar associadas a fatores sistêmicos, dois são os ramos principais para a irrigação
como disfunção plaquetária e de coagulação, nasal: a artéria nasal lateral posterior e a artéria
aterosclerose, HAS, neoplasias hematológicas, septal, ambas ramos terminais nasais da artéria
doenças hepáticas e renais, desnutrição, taba- esfenopalatina que, por sua vez, é ramo terminal
gismo, etilismo e uso de drogas. da artéria maxilar.
239
Epistaxe Otorrinolaringologia
DICA
gião anteroinferior do septo nasal, no plexo de
IMPORTANTE! Na região anterior do septo
Kiesselbach. Geralmente, esses sangramentos
nasal ocorre a anastomose entre os sistemas caro-
têm resolução espontânea e não necessitam de
tídeos interno e externo, formando a área de Little,
internação hospitalar para o controle. No entan-
a qual contém o plexo de Kisselbach. Essa região é
to, em alguns casos o sangramento pode ser de
a responsável por 90% dos sangramentos nasais.
grande volume e ter repercussões hemodinâmi-
cas. Esses casos normalmente estão localizados
na região posterossuperior do nariz.
Figura 1. Vascularização nasal.
DICA
A epistaxe é um dos sintomas de apresen-
tação dos tumores nasais benignos e malignos.
Sempre há necessidade de investigar e descartar
essas lesões.
1.4. CONDUTAS
u O atendimento inicial deve ser baseado no algo-

ritmo do ATLS e visar à proteção da via aérea e
à estabilização hemodinâmica.
u Inicialmente, orienta-se o paciente a pressionar
Fonte: VectorMine/Shutterstock.com .
1 as narinas e a flexionar a cabeça anteriormente
por 5 a 10 minutos (Figura 2). Em um segundo
momento, faz-se anamnese enfatizando a idade
1.2. FISIOPATOLOGIA do paciente, a história da doença atual, os ante-
cedentes pessoais, as comorbidades, o uso de
medicamentos e a presença de alergias.
u As principais funções do nariz são a respiração,
a proteção das vias aéreas e a olfação. O reves- u O exame físico tem como objetivo procurar o
timento nasal mucoso permite que o ar inspirado ponto com sangramento ativo para classificar
se torne aquecido, umidificado e filtrado. A mu- a epistaxe em anterior ou posterior. Para isso,
cosa nasal tem íntima relação com as estruturas pode-se fazer uso de algodões com soluções
do nariz, em especial, com os vasos terminais de vasoconstritores nasais tópicos.
que a irrigam.
u A fisiopatologia da epistaxe envolve alterações Figura 2. Procedimento inicial em paciente com epistaxe.
que provocam modificações do volume sanguíneo
desses vasos terminais e da integridade da mu-
cosa nasal, que favorecem o sangramento nasal.
1.3. TOPODIAGNÓSTICO
u É importante investigar a região do nariz onde o

sangramento ocorre porque, de acordo com o
topodiagnóstico, as condutas serão definidas.
A maioria dos casos de epistaxe ocorre na re- Fonte: Acervo Sanar.
240
Epistaxe Cap. 20
1.4.1. Epistaxes anteriores DICA

ATENÇÃO! Já foi descrita como complicação
u As epistaxes anteriores costumam ser de me- do tamponamento nasal a Síndrome do Choque
nor volume e ter maior facilidade de resolução Tóxico, a qual é causada pelo Staphylococcus au-
somente com tratamentos clínicos. reus. O quadro clínico é caracterizado por febre
súbita, vômitos, hipotensão, choque, mialgia, rash
1.4.1.1. Cauterizações química e elétrica cutâneo seguido por descamação palmar e plantar.
É importante ressaltar que o uso de antibiótico pro-
u O tratamento de escolha inicial para sangramen- filático parenteral não protege contra a Síndrome
tos localizados e de pequena monta é a cauteri- do Choque Tóxico.1
zação química. Para isso, utiliza-se substâncias,
como o ácido tricloroacético. Identifica-se o ponto
com sangramento e, com a ajuda de um peque- 1.4.2. Epistaxes posteriores
no algodão, coloca-se a medicação diretamente
sobre o ponto sangrante. Também pode ser feita
u Costumam ser importantes e ter resolução mais
cauterização elétrica, especialmente nos casos complexa, com risco de descompensação hemo-
em que há persistência do sangramento após dinâmica e até choque hemorrágico.
o uso de cauterização química ou em casos de
1.4.2.1. Tamponamento anteroposterior
identificação do ponto sangrante em epistaxe
de grande volume. u É realizado nos pacientes com diagnóstico de
epistaxe posterior e, também, naqueles sem su-
1.4.1.2. Tamponamento nasal
cesso com o tamponamento anterior. O proce-
u Nos casos de sangramento anterior mais abun- dimento consiste em fazer a anestesia tópica,
dante, refratários à compressão manual inicial e passar uma sonda Foley pela cavidade nasal até
a orofaringe, encher o balão da sonda com água
ao uso de vasoconstritores, opta-se pelo tampo-
namento nasal. Trata-se de uma técnica de baixa ou com ar, tracionando-a para o anterior de tal
morbidade, rápida, efetiva, porém desconfortável forma que o balão fique locado na nasofaringe.
e não isenta de riscos. Para o tamponamento, Posteriormente, confecciona-se um tampão na-
faz-se anestesia local com um algodão embe- sal anterior para também ser colocado no nariz.
bido em anestésico e, posteriormente, coloca- Deve-se sempre proteger as narinas com gaze, a
-se o tampão na cavidade nasal em direção às fim de previnir necrose isquemica pela tração da
coanas. O tampão pode ser feito com diversos sonda contra a narina. Existem tampões ou son-
materiais, como gaze, preservativo masculino das pneumáticas anteroposteriores próprios para
com uma espuma dentro, dedo de luva de latex o tamponamento anterioposterior que, apesar do
com gaze dentro, ou até materiais próprios para alto custo, são mais fáceis de serem manejadas
o tamponamento nasal. O tempo de permanência e causam menos dor ao paciente.
do tampão é de 48 horas e, após a retirada, deve u Normalmente o tampão anteroposterior é dei-
ser realizada a reavaliação, preferencialmente por xado na mesma posição por 3 a 5 dias. O balão
otorrinolaringologista. da sonda deve ficar insuflado por 48 horas e,
u As principais complicações do tamponamento depois disso, pode ser desinsuflado. Caso não
nasal anterior, são: dor, reflexo vagal, sangramen- haja sangramentos em 24 horas de observação,
to por lesão feita pelo próprio tampão, sinéquias os tampões podem ser retirados.
entre o septo nasal e as conchas nasais, epífora u As complicações incluem desconforto ou dor
e obstrução do óstio de drenagem sinusal, com nasal, disfunção da tuba auditiva pela compres-
consequente sinusite secundária. são do tampão, aspiração de sangue, síndrome
do choque tóxico, sinéquias nasais, epífora e ri-
nossinusites secundárias.
241
1.4.3. Tratamento cirúrgico

REFERÊNCIAS
u A última opção de tratamento das epistaxes é a
cirúrgica. Ela é necessária em cerca de 4 a 8%
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
dos casos em que houve intervenção médica. ponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/image-
u Pode-se realizar a cauterização elétrica sob anes- -vector/epistaxis-vector-illustration-labeled-bleeding-
tesia geral quando houver falha da cauterização -nose-1705244920>. Acesso em: 15 de junho de 2022.
química e dos tamponamentos nasais. Visualiza-
-se o ponto de sangramento e, então, realiza-se
a cauterização elétrica.
u A ligadura da artéria esfenopalatina é a técnica
mais empregada, sendo indicada no tratamen-
to das epistaxes posteriores. A taxa de sucesso Bento RF, Bittencourt AG, Voegels R. Seminários em Otor-
está acima de 90%. Atualmente, a maioria das rinolaringologia. 1. ed. São Paulo: Fundação Otorrinola-
ringologia, 2013.
ligaduras da artéria esfenopalatina é realizada
sob visualização endoscópica nasal. Patrocínio JA, Patrocínio LG. Manual de Urgências em Otor-
rinolaringologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
u A ligadura da artéria etmoidal anterior é indica-
Pignatari SSN, Anselmo-Lima WT, org. Tratado de Otorrino-
da em sangramentos da região superolateral do
laringologia e Cirurgia Cervicofacial. 3. ed. Rio de Janeiro:
nariz ou em casos de falha da ligadura da artéria Elsevier, 2018.
esfenopalatina. Também apresenta alto índice
de sucesso. nolaringologia. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
u Por último, pode-se fazer uso da embolização Zemlin WR. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Porto Alegre:
seletiva, que é uma técnica de radiologia inter- Artmed; 2000.
vencionista, útil em pacientes com condições
clínicas desfavoráveis ao procedimento cirúrgi-
co. É realizada angiografia para a localização do
sangramento e, posteriormente, é feita emboliza-
ção seletiva no vaso sangrante. Tem sucesso em
torno de 90%, contudo apresenta riscos graves,
como amaurose e AVC.
242
Epistaxe Cap. 20
Questão 1 ⮧ Originam-se mais comumente na porção pos-

terior do nariz, em uma área classicamente co-
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR - 2021)
nhecida como plexo de Woodruff, que consiste
A epistaxe é definida como um sangramento da
no local das anastomoses de ramos da artéria
mucosa nasal e decorre de uma alteração da he-
maxilar.
mostasia normal do nariz. Estima-se que 60% da
população apresente pelo menos um episódio de ⮨ Originam-se mais comumente na porção pos-
durante a vida. Assinale a alternativa correta. terior do nariz e, invariavelmente, determinam o
risco de morte por hipovolemia aguda.
⮦ Reflexo vagal, rinossinusites, e a síndrome do ⮩ Originam-se mais comumente na porção ante-
choque tóxico são complicações da cauteriza- rior do nariz, no plexo de Kiesselbach, que é uma
ção elétrica. área muito vascularizada da porção anterior das
⮧ A cauterização química ou elétrica é a primeira conchas inferiores, e necessitam, tipicamente,
conduta a ser adotada na presença de sangra- de tamponamento com material inabsorvível.
mento ativo. ⮪ A origem não é muito relevante para o manejo
⮨ Drogas como antibióticos β lactâmicos, dipiri- clínico, já que, em cerca de 80% dos casos, serão
damol, isoniazida podem alterar a hemostasia, necessários testes laboratoriais que evidenciem
levando a epistaxe. uma etiologia hematológica.
⮩ Metais pesados como fósforo, mercúrio, cro- ⮫ Originam-se mais comumente na porção anterior
mo e chumbo estão associados à ocorrência do nariz, em uma área classicamente conhecida
de epistaxe. como área de Little, no septo nasal, e podem ser
⮪ Drogas como antibióticos β lactâmicos, dipiri- manejados inicialmente com vasoconstrição lo-
damol, isoniazida podem alterar a hemostasia, cal, associada à compressão das narinas
levando a epistaxe.
Questão 3
Questão 2
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Em relação à
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO vascularização do nariz, podemos afirmar:
ESTADUAL - SP – 2021) Epistaxes são transtornos muito
⮦ A artéria etmoidal anterior é ramo da artéria fa-
comuns em diversos cenários de atuação dos mé-
ríngea ascendente.
dicos. A respeito desses sangramentos, assinale a
alternativa correta. ⮧ Não existe ramos da artéria carótida interna no
nariz.
⮦ Originam-se mais comumente na porção anterior ⮨ A artéria carótida interna atravessa a fossa pte-
do nariz, em uma área classicamente conhecida rigomaxilar.
como área de Little, no septo nasal, e podem ser
⮩ A artéria esfenoplatina é ramo da artéria maxilar.
manejados inicialmente com vasoconstrição lo-
cal, associada à compressão das narinas.
243
(FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021) Pa- (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2020)
ciente de 48 anos, masculino, hipertenso, começou Homem, 54 anos, hipertenso prévio dá entrada no
a apresentar sangramento espontâneo pela fossa pronto-socorro com sangramento nasal ativo e
nasal direita de modo intermitente, mas de grande intenso. Escolha a alternativa CORRETA quanto à
volume nas últimas 48 horas. Ao exame, apresen- primeira medida a ser realizada.
tava-se em bom estado, corado, eupneico, PA = 140
x 78 mmHg, FC = 90 bpm, com visualização de san- ⮦ Observação e aplicação de gelo local.
gramento localizado na região do “S” point (região ⮧ Tamponamento nasal posterior com balonete.
mais alta no septo nasal). Diante desses achados, ⮨ Acesso venoso e avaliação hemodinâmica.
a conduta mais efetiva dentre as alternativas abaixo ⮩ Ligadura arterial no centro cirúrgico.
para controle da epistaxe neste caso é:
⮦ Compressão local com vasoconstritor tópico

por cerca de 5 minutos.
⮧ Tamponamento nasal anterior com dedo de luva.
⮨ Eletrocauterização do ponto hemorrágico.
⮩ Controle da pressão arterial e uso de antifibri-
nolíticos.
244
Epistaxe Cap. 20
Questão 1 dificuldade:    Alternativa C: INCORRETA. Os sangramentos poste-

riores são geralmente mais graves e de mais difícil
Y Dica do professor: a epistaxe é uma urgência médi-
controle, mas raramente evoluem com hipovolemia
ca, e na abordagem inicial deve-se lembrar do ATLS
tão acentuada.
garantindo via aérea e estabilização hemodinâmica.
Alternativa D: INCORRETA. A área de Little, onde está
Alternativa A: INCORRETA. Reflexo vasovagal pode
localizado o plexo de Kiesselbach, está localizada
acontecer na cauterização elétrica, porém síndrome
na porção anteroinferior do septo nasal.
do choque toxico e rinossinusites estão relaciona-
dos ao tamponamento nasal, e não à cauterização. Alternativa E: INCORRETA. Saber o local de origem é fun-
damental para seu manejo clínico e essa diferencia-
Alternativa B: INCORRETA. A primeira conduta deve
ção geralmente é feita pelo exame físico e rinoscopia.
obedecer a ordem do ATLS.
✔ resposta: A
Alternativa C: CORRETA. Medicações sistêmicas po-
dem interferir na coagulação levando a episódios
de epistaxe.
Alternativa D: INCORRETA. Epistaxes não têm relação
Y Dica do professor: A vascularização nasal vem
direta com metais pesados.
de ramos das artérias carótidas externa e interna.
✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. A artéria etmoidal anterior
é ramo da artéria oftálmica que, por sua vez, é ramo
Questão 2 dificuldade:   da carótida interna.
Alternativa B: INCORRETA. A artéria etmoidal anterior
Y Dica do professor: A epistaxe é uma das princi-
é ramo da carótida interna.
pais emergências na otorrinolaringologia. Mais de
60% da população apresentará epistaxe em algum Alternativa C: INCORRETA. A artéria maxilar, ramo da
momento da vida, porém a maioria tem resolução carótida externa, atravessa a fossa pterigopalatina.
espontânea, sem necessidade de atendimento mé- Alternativa D: CORRETA.
dico. Questões sobre esse tema em prova de resi- ✔ resposta: D
dência frequentemente cobram sua localização,
ressaltando o fato de que são muito mais comuns
na porção anterior da cavidade nasal. Questão 4 dificuldade:   
Alternativa A: CORRETA. Mais de 90% dos casos ocor- Y Dica do professor: Lembre-se de que em situação
rem na área de Little, onde está localizado o plexo de de epistaxe a primeira conduta é baseada no ATLS.
Kiesselbach. Seu manejo pode ser feito com tampo- Posteriormente, objetiva-se controlar o sangramento
namento com gaze, com uso de substâncias vaso- nasal. Nesse caso, como foi possível identificar o
constritoras ou com cauterização química ou elétrica. ponto sangrante, a melhor conduta é a cauterização.
Alternativa B: INCORRETA. Os sangramentos poste-
riores são menos frequentes.
245
Por se tratar de sangramento de grande volume, a

conduta ideal é a eletrocauterização.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: A primeira conduta em paciente

com epistaxe é manter o suporte à vida, por meio
de medidas como manutenção da via aérea, ob-
servação da respiração e controle da estabilidade
hemodinâmica.
✔ resposta: C
246
Capítulo
DOENÇAS DO OUVIDO
21
u Otite média crônica nem sempre se caracteriza por perfuração da membrana timpânica, porém as perfu-
rações são os grandes marcos da doença.
u Mastoidite clínica é a complicação mais comum de OMA em crianças. Ela cursa com hiperemia e abau-
lamento retroauricular.
u A perda auditiva induzida por ruído é irreversível, contudo o quadro se estabiliza quando o paciente cessa
a exposição. A prevenção é o mais importante para essa doença.
u É necessário conhecer os tipos de perdas auditivas causadas por surdez infecciosa.
1. I NTRODUÇÃO u O pavilhão é formado por cartilagem, pele e um

pouco de tecido subcutâneo. Na região do ló-
bulo da orelha não existe cartilagem, somente
u Responsável pela audição, a orelha pode ser tecido adiposo.1
acometida por diversas patologias infecciosas,
u A irrigação é realizada pelas artérias auricu-
inflamatórias, síndromes genéticas e autoimu-
lar anterior, auricular posterior e occipital. Já a
nes. Este capítulo discorre sobre as doenças
inervação é bastante diversa e deriva de vários
mais comuns da prática clínica.
nervos cranianos e do plexo cervical. Ela se dá
pelos nervos auricular magno, occipital menor,
1.1. ANATOMIA E FISIOLOGIA auriculotemporal e pelos ramos auriculares do
nervo vago e do nervo facial.1
u A orelha pode ser dividida em externa, média e u O meato acústico externo é um tubo osteocarti-
interna. laginoso revestido de pele fina. Ele tem glândulas
pilossebáceas no seu 1/3 lateral. A cera produ-
1.1.1. Orelha externa zida tem função de proteção, pois forma uma
u É formada pelo pavilhão auricular e pelo meato barreira impermeável para fungos, também tem
acústico externo. Suas principais funções são ação bactericida.1
amplificação sonora (semelhante à amplificação
1.1.2. Orelha média
gerada quando falamos em um tubo de PVC) e
capacidade de identificarmos a origem do som u A principal função da orelha média é conduzir e
em um ambiente (pela diferença de tempo da amplificar o som. É composta pela membrana
chegada do som em cada orelha).1 timpânica e pelos ossículos do ouvido: martelo,
bigorna e estribo.2
247
Doenças do ouvido Otorrinolaringologia
u No martelo, está inserido o músculo tensor do DICA

A perfuração timpânica é um achado carac-
timpano, que é inervado pelo nervo trigêmeo. Ele
terístico das OMC, porém nem toda perfuração é
auxilia na ventilação da orelha média, por meio
causada por OMC. Traumas e otite média aguda
da contração durante a deglutição quando, então,
supurativa também cursam com perfuração da
a tuba auditiva é aberta. A tuba auditiva, por sua
membrana timpânica.3
vez, faz parte da porção anterior da orelha média
e comunica a orelha média com a rinofaringe.2
u É classificada em OMC colesteomatosa ou não
u Outro músculo existente na orelha média é o
colesteomatosa, de acordo com a presença de
músculo estapédio. Ele fica ligado ao estribo, é
colesteatoma, que pode ser definido como acú-
inervado pelo nervo facial e tem função de pro-
mulo de queratina esfoliada no osso temporal.
teção da orelha interna. Quando há sons altos
Pode ser considerada por alguns profissionais
(a partir de 80 dB), esse músculo se contrai e
como um tumor benigno com capacidade des-
impede que o estribo tenha um contato brusco
trutiva local.3
com a janela oval (orelha interna).2
1.1.3. Orelha interna Quadro 1. Classificação - otite media crônica.
Simples ou supurativa
u Também é chamada de labirinto por causa do
Otite média
seu formato em caracol, tem funções auditivas, Infecciosa: tuberculosa, luética
crônica não
de equilíbrio e da percepção no espaço.4 colesteatomatosa Autoimune: granulomatose de We-
u A cóclea (região anterior do labirinto) é o órgão gener
periférico da audição. Ela tem a função de con- Primária
Otite média
verter a energia mecânica do som em energia
crônica Secundária
elétrica transmitida ao nervo coclear.2 colesteatomatosa
Congênita
u A vibração do som pela cadeia ossicular provo-
ca a compressão da janela oval, que gera uma Fonte: Elaborado pelo autor.
onda no líquido presente no interior da cóclea.
Essa onda viaja pelo interior da cóclea e retorna u Na OMC, as perfurações podem ter graus va-
até encontrar a janela redonda. A oscilação do riados de tamanho e podem estar associadas à
líquido provoca uma vibração na membrana ba- perda auditiva do tipo condutiva, por causa da
silar, na qual repousam as células ciliadas que, descontinuidade do aparato de condução sonoro.3
por sua vez, despolarizam e enviam o estímulo u A OMC simples é marcada por perfuração da
elétrico via nervo vestibulococlear (VIII par) ao membrana timpânica, otorreia intermitente e
sistema nervoso central.2 mucosa da orelha média com aspecto saudável
nos momentos fora das agudizações. A OMC
1.2. OTITE MÉDIA CRÔNICA pode ser do tipo supurativa, quando a mucosa
tem aspecto hiperemiado, hiperplásico e edema-
u Otite média crônica (OMC) é definida como um ciado. A otorreia é frequente no tipo supurativa.3
processo inflamatório crônico com duração maior u A OMC com colesteatoma é uma doença mais
que 3 meses, que pode ser de origem infecciosa agressiva, visto que ela causa destruição local,
ou não. Do ponto de vista clínico, é uma doença em decorrência da presença de enzimas líticas
da orelha e apresenta perfuração da membrana do tumor, por osteoclastos e pela expansão do
timpânica associada à otorreia. Pela definição tumor, que promovem a compressão e a necro-
histológica, trata-se de um processo inflamató- se tecidual. A erosão dos ossículos da audição
rio da orelha média que provoca alterações te- acontece em 80% dos pacientes. O colesteatoma
ciduais irreversíveis.3 pode ser primário, por causa de doença da tuba
auditiva, que prejudica a ventilação da orelha
248
Doenças do ouvido Cap. 21
média, gera retração da membrana do tímpano e 1.3.3. Meningite

promove o acúmulo de queratina esfoliada. Tam-
bém existe o colesteatoma secundário a traumas u É a complicação intracraniana mais frequente,
ou infecção, que gera perfuração da membrana causada por disseminação hematogênica de
do tímpano e migração de tecido epitelial por bactérias da orelha para os vasos das meninges.
meio da perfuração. E, por último, existe a OMC Acomete principalmente crianças. O paciente
com colesteatoma congênita, causada por res- apresenta cefaleia, febre elevada, sinais de irrita-
tos de células ectodérmicas embrionárias no ção meníngea (rigidez de nuca, sinais de Kernig
osso timpânico.3 e Brudzinski). Nos recém-nascidos, pode haver
hipotrofia e abaulamento das fontanelas, sem
u O tratamento definitivo dessas patologias é ci- febre. O diagnóstico é confirmado pelo exame
rúrgico, baseado no fechamento da membrana do líquor (aspecto turvo, aumento de proteínas,
timpânica e no uso de enxertos. Nos casos de glicose baixa, presença de bactérias e polimor-
colesteatoma, o objetivo da cirurgia é remover fonucleares). Recomenda-se, antes da punção,
todo o tumor, preservar ao máximo a anatomia realizar exame de imagem para afastar lesões
e melhorar a audição.3 expansivas que levam à herniação cerebral no
momento da punção. O tratamento é realizado
1.3. C
OMPLICAÇÕES DAS OTITES com antibióticos endovenosos associados à dre-
nagem da secreção na orelha média.4
u Tanto as otites médias agudas quanto as crônicas 1.3.4. Abscesso encefálico
podem evoluir com complicações extra e intra-
cranianas. As extracranianas são mais comuns u Caracterizado por coleção purulenta no interior
e de menor gravidade. do encéfalo. É a segunda complicação intracra-
niana mais frequente e é a mais letal. A localiza-
1.3.1. Abscesso subperiosteal ção mais comum são lobo temporal e cerebelo.
retroauricular (otomastoidite) Desenvolve-se por disseminação hematogênica
ou por erosão óssea da mastoide.
u É a complicação mais frequente, 4% das OMA u O paciente apresenta febre elevada, cefaleia, alte-
e 1% das OMC evoluem com abscesso subpe- ração da consciência e sinais neurológicos focais.
riosteal. Clinicamente, vê-se um abaulamento O tratamento é feito com antibioticoterapia endo-
retroauricular com deslocamento anteroinferior venosa de amplo espectro associada à cirurgia
do pavilhão auricular, associado à febre e à toxe- para drenagem da orelha média e drenagem do
mia. É causado pela erosão cortical da mastoide abscesso encefálico por craniotomia, quando o
e caracteriza-se por formação de coleção sub- abscesso for maior que 2,5 cm.4
periosteal. O tratamento é feito com antibiótico-
u Os pacientes também podem apresentar com-
terapia endovenosa + drenagem do abscesso +
plicações de abscesso epidural e de abscesso
drenagem da orelha média.4
subdural, mas esses são menos comuns.4
1.3.2. Paralisia facial

1.4. OTITE EXTERNA
u O nervo facial pode ser acometido pela propa-
gação da infecção por erosão do canal ósseo. u Trata-se da inflamação aguda e difusa do condu-
Normalmente, é uma paralisia incompleta, uni- to auditivo externo, que pode atingir o pavilhão
lateral e de instalação rápida. O tratamento é auricular e a camada externa da membrana tim-
feito com antibióticos, corticoide e cirurgia para pânica. Os sintomas mais comuns são otalgia,
drenagem da orelha média. As paralisias secun- prurido, hipoacusia e dor intensa à palpação do
dárias às OMC costumam ter pior prognóstico tragus. A bactéria mais encontrada é a Pseudomo-
que as otites médias agudas (OMAs).4 nas aeruginosa. O tratamento consiste no uso de
249
antibióticos e de corticosteroides tópicos (gotas Ela cursa com fixação do estribo na janela oval,
otológicas) por 7 a 10 dias. Os antibióticos orais atrapalhando a condução sonora. O envolvimento
só estão indicados em casos graves, quando há geralmente é bilateral e os sintomas iniciam-se
disseminação pelo pavilhão auricular, em pacien- entre 15 e 35 anos de idade.1,4
tes com diabetes ou HIV. O uso de analgésicos u Apesar dos avanços na área, sua etiologia ainda
ou anti-inflamatórios por via oral está indicado não tem completa elucidação. A história familiar
em todos os pacientes para controle da dor. Lem- positiva leva a crer que existe um fator genético
brar-se de sempre orientar a proteção auricular e associado, sendo esse fator autossômico domi-
evitar imersão em água por 10 a 14 dias.1,4 nante. Alguns autores também sugerem a etio-
u A otite externa também pode ser fúngica (otomico- logia viral, porém sem comprovação.1,4
se), sendo o Aspergillus o agente etiológico mais u O diagnóstico da otosclerose envolve histórias
frequente, seguido pela Candida. Os pacientes clínica e familiar, exames físico e complementa-
apresentam prurido intenso e otorreia. À otos- res (audiometria e tomografia do osso temporal).
copia, pode-se visualizar hiperemia do conduto A hipoacusia é o sintoma mais comum, seguido
e micélios fúngicos. O tratamento consiste na por zumbido, que se manifesta em 3/4 dos casos.
limpeza do conduto e no uso de antifúngicos A vertigem é um sintoma incomum. A otoscopia
tópicos (clotrimazol, nistatina, cetoconazol, mi- costuma ser normal e a audiometria revela uma
conazol ou ciclopirox). Antifúngicos sistêmicos perda auditiva do tipo condutiva. O tratamento
devem ser usados em casos graves ou em pa- pode ser expectante (em paciente com perda
cientes imunodeficientes.1,4 auditiva leve), clínico com uso de aparelhos de
amplificação sonora individual (em paciente que
DICA
A otite externa necrotizante (ou otite externa não deseja submeter-se à cirurgia). Existe a opção
maligna) é uma osteomielite rara do osso temporal, de cirurgia (estapedectomia) de remoção do es-
tribo para reestabelecer a condução sonora por
potencialmente fatal, que ocorre principalmente em
idosos e em diabéticos.1,4 meio de próteses que substituem esse ossículo.1,4
1.7. PERDAS AUDITIVAS

1.5. CONDRITE OU PERICONDRITE NEUROSSENSORIAIS
u É definido como processo inflamatório da car- u A perda auditiva do tipo neurossensorial aconte-
tilagem ou do pericôndrio auricular. Pode ser ce em decorrência de lesões na cóclea, no nervo
causado por trauma ou ser a extensão de uma auditivo, nas vias auditivas ou no córtex auditivo.
otite externa. A Pseudomonas aeruginosa é o
principal agente etiológico. As principais mani- 1.7.1. Presbiacusia
festações são otalgia e flogose do pavilhão auri-
u É a diminuição da acuidade e da capacidade
cular. O tratamento é realizado com antibióticos
auditiva decorrente do envelhecimento, sendo
sistêmicos e analgésicos. Quando há abscesso
a causa mais comum de perda neurossenso-
ou necrose, é indicada cirurgia para drenagem e
rial. Ela afeta a independência, a segurança, a
debridamento. O processo de cicatrização pode
capacidade laboral e as relações sociais do ido-
causar deformidades permanentes do pavilhão,
so, contribuindo para o isolamento, provocando
conhecidas como orelha do boxeador.1,4
a depressão e a redução da cognição. É uma
doença multifatorial, na qual fatores ambientais
1.6. OTOSCLEROSE (ruído, tabagismo e alcoolismo), ototoxicose (uso
de antibióticos e diuréticos), alterações metabó-
u A otosclerose é uma doença primária do metabo- licas (diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial,
lismo ósseo (reabsorção e remodelação óssea), menopausa, hipotireoidismo e obesidade) e pre-
assim como a osteoporose e a displasia fibrosa. disposição genética participam da gênese da
250
doença. O paciente queixa-se de perda auditiva três frequências consecutivas. É uma condição
progressiva, insidiosa, bilateral e simétrica, que pouco frequente, porém deve ser encarada como
inicia-se após os 40 anos. O tratamento consiste uma urgência médica. Pode ocorrer em qualquer
em orientações e na aceitação da surdez, com faixa etária e é mais frequente unilateralmente.1,3
posterior adaptação do aparelho de amplificação u As hipóteses etiológicas são causa viral, dis-
sonora individual.1,3 túrbio microcirculatório (hipertensão, discrasia
sanguínea, espasmos) ou autoimune (deposição
1.7.2. Perda auditiva induzida por ruído (PAIR) de imunocomplexos, teoria menos aceita dentre
as três).1,3
u A PAIR é definida como a alteração coclear ir-
reversível consecutiva à exposição prolongada
u O diagnóstico é feito com audiometria, que apre-
a elevados níveis sonoros, resultado da profis- senta perda auditiva neurossensorial maior que
são ou em decorrência do lazer. Ruídos iguais 30 dB em três frequências consecutivas. O exa-
ou superiores a 85 dB podem ser considerados me de ressonância magnética deve ser solicitado
patogênicos, independentemente do tempo de para todos os pacientes, a fim de excluir lesões
exposição.1,3 no conduto auditivo interno e nas vias auditivas.1,3
u A perda auditiva é bilateral, simétrica e insidio-
u O tratamento deve ser instituído dentro dos pri-
sa, porém quando instalada torna-se irreversível. meiros 10 dias de evolução e as drogas de es-
Com a cessação da exposição ao ruído a perda colha são os corticosteroides. Por via oral, pode
fica estável. O zumbido é bastante associado, ser administrada a prednisona (1 mg/kg/dia).
aproximadamente 1/3 dos pacientes apresenta Uma opção para pacientes com contraindica-
essa queixa. A audiometria possui padrão em ção ao corticoide sistêmico ou para pacientes
"gota", com perda auditiva neurossensorial que refratários ao tratamento é o corticoide com
se inicia na frequência de 4khz agulha intratimpânico. É administrado na forma
de metilprednisolona 0,4-0,8 mL, duas vezes por
u Não existe tratamento para PAIR, os pacientes semana, durante duas semanas.1,3
devem ser orientados a usar equipamentos de
proteção individual que limitam as perdas audi-
u O prognóstico é melhor no sexo masculino e
tivas e pode-se realizar a adaptação do aparelho em jovens com perda auditiva nas frequências
de amplificação sonora individual.1,3 graves, quando é instituído tratamento precoce-
mente. Os piores prognósticos são em idosos,
crianças, pacientes com vertigem, zumbido in-
1.7.3. Trauma sonoro agudo
tenso, perda auditiva nas frequências agudas e
u Ocorre por uma exposição aguda ao ruído intenso, com tratamento tardio.1,3
por exemplo disparos de arma de fogo, explosões
e exposição a shows e a maquinários industriais. 1.7.5. Ototoxicidade
Os pacientes apresentam zumbido associado à
u É a perda da função auditiva ocasionada por
hipoacusia, à otalgia e à cefaleia. A otoscopia pode
substâncias químicas, como medicamentos.
ser normal ou evidenciar rupturas timpânicas, a
A etiologia se dá pela formação de radicais livres
depender da lesão. O tratamento é realizado com
que levam à apoptose das células da cóclea.1,3
corticosteroides que apresentam benefício na
redução da inflamação local e impedem a apop- u Existem mais de 200 substâncias que podem
tose. A droga de escolha é a metilprednisolona, causar ototoxicose, destacam-se: aminoglicosí-
15 mg/kg por dia ou prednisolona.1,3 deos (amicacina, gentamicina e neomicina), beta-
bloqueadores (propanolol e practolol), diuréticos
1.7.4. Surdez súbita (furosemida), anti-inflamatórios (AAS e indome-
tacina), antivirais (interferona), antineoplásicos
u É conceituada como a perda auditiva neuros- (cisplatina e metotrexato) e outros antibióticos
sensorial. Tem início súbito maior que 30 dB em (vancomicina, polimixina B e eritromicina).1,3
251
u A maioria das medicações tem o efeito reversível saliva ou pela elevação em 4 vezes do título de
com a suspensão da droga, como é o caso da anticorpos anticaxumba no sangue. O uso de
eritromicina, do AAS e da furosemida. Porém, a corticoides pode ser associado a uma melhora
cisplatina promove lesão irreversível na cóclea auditiva em boa parte dos casos.3
em 90% dos pacientes e a gentamicina é rever-
sível em somente 50% dos casos. 1.7.6.4. Sarampo
u Os exames audiométricos devem ser realizados
u É responsável por até 10% das perdas auditivas em
antes do início do tratamento, duas vezes por se-
crianças antes da vacina. O paramixovírus cursa
mana durante o tratamento e, após o tratamento,
com perda auditiva bilateral iniciada concomitante
a cada seis meses.1,3
ao rash cutâneo. O diagnóstico é realizado pelo
u O uso de acetil-cisteína e de tiossulfato de sódio isolamento viral na orofaringe ou pelo aumento
apresenta efeito protetor da perda auditiva indu- em 4 vezes dos títulos de anticorpos no sangue.
zida pela cisplatina.1,3 Até o momento não há medicações eficazes no
tratamento da surdez causada por sarampo.6
1.7.6. Surdez infecciosa
1.7.6.5. Sífilis
u Agentes infecciosos podem causar perdas audi-
tivas. Os principais agentes são: u A forma congênita pode levar à surdez preco-
cemente, no nascimento ou, tardiamente, dos 8
1.7.6.1. Citomegalovírus
aos 20 anos de idade. A forma adquirida provo-
u É a causa mais comum de surdez congênita nos ca surdez em seu estágio secundário (mais co-
Estados Unidos, cursando com perda auditiva bi- mum) ou terciário. O diagnóstico é realizado por
lateral severa. Na maioria dos casos, a infecção exames sorológicos e o tratamento é feito com
penicilina cristalina.3
do recém-nascido é assintomática. O diagnóstico
é feito pelo isolamento do vírus na urina ou pela
detecção por PCR na urina ou no sangue. O gan- 1.7.7. Neuropatia auditiva
ciclovir é usado em crianças sintomáticas e tem u É caracterizada pela perda auditiva bilateral, po-
pouco ou nenhum efeito na melhora audiológica.6
dendo ser simétrica ou não. Causada pelo com-
prometimento do nervo auditivo, o que gera uma
1.7.6.2. Rubeola
perda da sincronia na condução nervosa, muito
u Esse vírus também leva à perda auditiva e está provavelmente pela alteração na mielinização
relacionado com alterações cardíacas, cegueira e dessas fibras nervosas. Está relacionada à mu-
retardo mental. A infecção no primeiro trimestre tação no gene OFOT. As etiologias são variadas,
da gestação coloca o feto em alto risco de infec- como: hiperbilirrubinemia, transfusão, prematu-
ção congênita. O diagnóstico é feito pelo isola- ridade, anoxia neonatal e hereditariedade. É fun-
mento viral na urina ou pela detecção de títulos damental a realização de exame de ressonância
aumentados de IgM antirrubéola no sangue. Não magnética para descartar tumores na topografia
há tratamento específico para esses pacientes.3 do nervo auditivo que poderiam causar sintomas
similares.1
1.7.6.3. Caxumba u O tratamento de escolha é o implante coclear.
u O vírus da caxumba está envolvido na parotidite

e pode desencadear um quadro de perda auditiva 1.8. REABILITAÇÃO AUDITIVA
unilateral em 80% dos casos. Acomete crianças
no final do curso de parotidite, porém também u É o restabelecimento das qualidades e habilida-
pode acontecer em infecções subclínicas. O diag- des auditivas. Nas crianças, a intervenção deve
nóstico é realizado pelo isolamento do vírus na ocorrer mais precocemente possível, pelas reper-
252
cussões da privação sonora nessa faixa etária, DICA

Os usuários de implante coclear apresentam
como dificuldade de falar e, consequentemente,
contraindicação de realizar ressonância magnética.
atraso no aprendizado.1
1.8.1. Aparelho de amplificação

sonora individual 1.9. ZUMBIDO
u Mais conhecido como aparelho de ouvido, fica u O zumbido também pode ser chamado de tinnitus.
localizado externamente na orelha e tem função É definido como a sensação do som percebido
de amplificar o som. Pode ser usado como tra- pelo paciente na ausência de estímulo sonoro ex-
tamento em várias patologias que apresentem terno. Cerca de 6 a 20% dos adultos apresentam
um limiar auditivo rebaixado. Com a amplificação zumbido, sendo incapacitante em 1 a 3% dos ca-
sonora, o aparelho corrige esse rebaixamento e sos. A prevalência desse sintoma aumenta com
restabelece a função auditiva normal. O apare- a idade, chegando a 30% nos idosos.1
lho de amplificação sonora não cura a doença u Existe um modelo neurofisiológico usado para
(enquanto o paciente estiver fazendo o uso ele explicar a patogênese do zumbido: um dano
é efetivo na amplificação sonora). Entretanto, coclear seria responsável pela geração de um
quando o paciente retira o aparelho a audição estímulo anômalo, o qual poderia ser detectado
volta ao estado anterior.1 em nível subcortical, percebido e conscientiza-
do em nível cortical. O estímulo promoveria uma
1.8.2. Implante coclear
associação emocional no sistema límbico, a qual
u É uma prótese eletrônica parcialmente implantá- causaria uma sensação incômoda e estimularia
vel no osso temporal. Ela estimula eletricamente ainda mais a geração do zumbido.1
as células e as terminações nervosas do nervo u São inúmeras as causas do zumbido, sendo as
auditivo. É o tratamento de escolha nas perdas otológicas as mais comuns, tais como: doenças
auditivas severas ou profundas. do ouvido, cerume, vestibulopatias e neoplasias
u Quanto maior o tempo de surdez, menores são do ouvido. Algumas causas sistêmicas podem
as chances de sucesso do implante. Isso, porque, ser alterações hormonais, diabetes, gravidez,
existiu um maior tempo de privação auditiva do doenças da tireoide, doenças neurológicas, hi-
paciente. Contudo, não existe tempo máximo de pertensão arterial e alterações na articulação
surdez que permita a indicação do tratamento temporomandibular. Alguns medicamentos como
com implante coclear.1 salicilatos, AINEs e antidepressivos também po-
dem ser causadores de zumbido.
u A idade mínima para a implantação é de 6 me-
ses de idade. Todos os pacientes e familiares
u A propedêutica inclui otoscopia, palpação da
precisam ter motivação psicológica suficiente articulação temporomandibular, audiometria,
para aderir a um programa de reabilitação audi- exames laboratoriais e imagem do ouvido. Cada
tiva, pois a rede de apoio do paciente é um fator exame deve ser solicitado de acordo com a sus-
fundamental para o sucesso do procedimento. peita diagnóstica levantada na anamnese e no
A cirurgia consiste na introdução dos eletrodos exame físico.1
do implante dentro da cóclea. u O tratamento do zumbido deve ser focado na cau-
u Os pacientes usuários de implante coclear têm sa de base e na percepção por parte do paciente.
risco de contrair meningite 10 vezes maior que A orientação médica é uma etapa importante e
a população geral. O pneumococo é o agente consiste em definir a causa e o prognóstico. Me-
etiológico mais comum, por isso é indicado que dos e preocupações relacionados ao zumbido
esses pacientes sejam vacinados.1 devem ser esclarecidos.1
253
REFERÊNCIAS
1. Pignatari SSN, Anselmo-Lima WT. (Org.) Tratado de Otor-

rinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial. 3. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2018.
2. Zemlin WR. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Porto
Alegre: Artmed, 2000.
3. Favor incluir aqui dados da obra do que antes seria a
referência 6, que foi citada no texto mas não constava
na lista de referências.
4. Piltcher OB, Costa SS, Maahs GS, Kuhl G. Rotinas em
Otorrinolaringologia. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
Bento RF, Bittencourt AG, Voegels R. Seminários em

Otorrinolaringologia. 1. ed. São Paulo: Fundação Otor-
rinolaringologia, 2013.
Meirelles RC, Atherino CC. Semiologia em Otorrinolarin-
gologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2011.
254
(HOSPITAL SÃO PAULO – SP – 2021) Lactente de 8 meses (FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021) Pa-
entrou na creche há 4 meses. Desde então, apre- ciente de 22 anos, sexo masculino, apresentando
sentou 2 episódios de otite média aguda, ambos otorreia constante em orelha direita, há 4 meses,
tratados com amoxicilina. O último tratamento ter- com odor fétido e, há 5 dias iniciou com febre, ce-
minou há 45 dias. Atualmente, está assintomático, faleia intensa, náusea e vômito. No exame físico
apresentando membranas timpânicas opacificadas apresenta secreção abundante em orelha direita
bilateralmente. Na consulta de hoje, a conduta mais com debris, rigidez de nuca e está com muita di-
adequada para essa criança é: ficuldade de coordenação motora. Qual seria sua
principal conduta inicial para diagnóstico?
⮦ Prescrever amoxicilina associada a clavulanato
e orientar sobre fatores de risco. ⮦ Punção liquórica.
⮧ Orientar sobre fatores de risco e reavaliar a otos- ⮧ Proteina C reativa, hemograma, VHS.
copia em 45 dias.
⮨ Ressonância magnética de crânio.
⮨ Solicitar imitanciometria para descartar otite
serosa. ⮩ Tomografia computadorizada de ouvido.
⮩ Realizar teste terapêutico com descongestio-

nante e corticoide nasal. Questão 4
⮪ Encaminhar para o otorrinolaringologista para
realização de timpanocentese. (FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021)
A surdez súbita caracteriza se por instalação ou
piora de uma perda auditiva sensorioneural pree-
Questão 2 xistente, de início abrupto e sem causa evidente.
Qual dos casos abaixo com surdez súbita apresenta
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SANTOS – SP – 2021) MELHOR prognóstico?
Existe uma grande variedade de etiologias associa-
das ao zumbido. Entre as etiologias mais frequen- ⮦ Paciente com curva audiométrica ascendente e
temente relacionadas ao zumbido estão: perda auditiva em frequências graves.
⮦ ototoxicidade e otites. ⮧ Paciente com curva audiométrica descenden-

te com perda auditiva em frequências médias.
⮧ presbiacusia e exposição prolongada ao ruído.
⮨ Paciente com perda auditiva em frequências
⮨ diabetes e surdez condutiva. agudas e curva audiométrica descendente.
⮩ depressão e presbiacusia.
⮩ Paciente com perda auditiva em várias frequên-
⮪ presbiacusia e exposição prolongada ao ruído. cias e curva audiométrica plana.
255
Questão 5 ⮧ História pregressa de perfuração timpânica.

⮨ História de otite externa nos últimos 3 meses.
(FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021)
⮩ Lavagem por outro profissional que não otorri-
Paciente de 65 anos, diabético descompensado,
nolaringologista.
sexo masculino, apresentando edema importante
de conduto auditivo externo e muita otalgia, mes-
mo em uso de amoxacilina e clavulanato em dose Questão 8
terapêutica habitual há 14 dias e gotas otológicas
com antibiótico e corticoide. Qual seria o provável (IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
diagnóstico? – SP – 2020) Uma mulher de 28 anos de idade procu-
rou o consultório do otorrinolaringologista, referin-
⮦ Otite média aguda. do que, há três anos, após a gestação, tem notado
⮧ Otite externa maligna. diminuição da audição em orelha direita. Refere
⮨ Otite externa circunscrita. que sua mãe e sua irmã mais velha também têm
deficiência auditiva e, por isso, ela procurou atendi-
⮩ Otite colesteatomatosa. mento médico. Em audiometria, apresentou perda
auditiva mista. Sua otoscopia foi normal. Com base
Questão 6 nessa situação hipotética, é CORRETO afirmar que
o diagnóstico mais provável é o de:
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS - GO – 2021) Escolar de 6
anos é levado ao pronto-socorro pela mãe, com dor ⮦ Doença de Ménière.
forte em ouvido esquerdo há 24 horas e há 3 dias ⮧ Síndrome de Ménière.
com febre, que hoje se tornou mais elevada (38°C) ⮨ Colesteatoma congênito.
com opacidade e abaulamento da membrana tim-
⮩ Otosclerose.
pânica esquerda. Com base nesse quadro clínico o
que traz maior especificidade para o diagnóstico é: ⮪ Síndrome de Melkersson‐Rosenthal.
⮦ abaulamento.
Questão 9
⮧ febre.
⮨ tosse. (IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAU-
LO – SP – 2020) Uma mulher de 32 anos de idade foi
⮩ hiperemia.
levada ao pronto‐socorro da otorrinolaringologia,
referindo muita dor em pavilhão auricular direito há
Questão 7 três dias. Nega manipulação com cotonetes e nega
ter frequentado mar ou piscina recentemente. Ao
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE – MS – exame físico do pavilhão, havia presença de hipe-
2020) Paciente de 73 anos, masculino, vem à unida- remia em quase toda a sua extensão, preservando
de de saúde queixando-se de zumbido e perda da a região do lóbulo, que se encontrava normal. Com
audição bilaterais há pelo menos duas semanas. base nesse caso hipotético, assinale a alternativa
Ao exame, durante a palpação da orelha externa, que apresenta o diagnóstico MAIS provável.
queixa-se de dor de moderada intensidade e, à otos-
copia, observa-se presença de cerúmen impactado ⮦ Otite externa aguda.
em ambos condutos auditivos. Em relação à lava- ⮧ Otite média aguda
gem otológica na APS, é uma CONTRAINDICAÇÃO ⮨ Pericondrite
a realização do procedimento:
⮩ Corpo estranho auricular
⮦ Idade acima dos 70 anos. ⮪ Oto‐hematoma
256
Questão 10
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2020) Dos pacientes abai-

xo com surdez súbita, o que apresenta sinais de
bom prognóstico é:
⮦ Homem de 65 anos com curva audiométrica do

tipo descendente.
⮧ Mulher de 45 anos com crise vertiginosa asso-
ciada.
⮨ Homem de 30 anos com ausência de onda V
detectável no PEATE.
⮩ Criança de 5 anos de idade com curva audio-
métrica plana.
⮪ Homem de 20 anos com perda maior em graves.
257
Questão 1 dificuldade:   Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: O zumbido pode ser definido

Y Dica do professor: O paciente está assintomático
como uma ilusão auditiva, ou seja, uma sensação
e, ao exame físico, não há evidência de otite média sonora não relacionada com uma fonte externa de
aguda (abaulamento e/ou hiperemia de membrana estimulação. A palavra tinnitus deriva do latim tin-
timpânica, nível hidroaéreo retrotimpânico e otor- nire, significando tocar, zumbir (to ring), sendo que
reia). Nesse momento, não há necessidade de pres- na maioria dos casos o zumbido é uma percepção
crever antibióticos. A otite média serosa (também auditiva “fantasma”, percebida exclusivamente pelo
chamada de otite média com efusão) pode ser uma paciente. Essa característica subjetiva limita as
evolução da otite média aguda, que ocorre quando condições de investigação de sua fisiopatologia. As
há acúmulo de líquido retrotimpânico. O diagnósti- causas otológicas são as mais frequentes, quase
co é feito pela otoscopia com visualização de nível sempre havendo uma disacusia neurossensorial
em altas frequências, seja por exposição ao ruído
líquido ou de bolhas de ar. Como muitas vezes a
ou presbiacusia. A faixa de frequências mais aco-
otoscopia é inocente, opta-se pela imitanciometria,
metida é entre 3 e 8 mil Hz e na maioria das vezes
um exame que avalia a mobilidade da membrana a frequência do zumbido está próxima à região de
timpânica e, consequentemente, a presença de líqui- maior perda auditiva na audiometria. Muitas ou-
do na orelha média. O tratamento é feito com uso tras doenças otológicas podem causar ou agravar
de corticoides e algumas vezes há necessidade de o zumbido, como doença de Ménière, otosclerose,
timpanocentese, cirurgia otológica na qual se faz otites crônicas e labirintopatias recorrentes.
uma pequena perfuração na membrana timpânica ✔ resposta: B
a fim de drenar secreções. Nesse caso, o paciente
está assintomático, sem qualquer queixa da mãe de
hipoacusia e sem sinais no exame físico sugestivos
de otite com efusão. O uso de descongestionante e Y Dica do professor: Paciente com otite média crônica
de corticoide nasal está indicado em pacientes com apresentou evolução com complicação intracrania-
disfunção da tuba auditiva e com má ventilação da na: provavelmente trata-se de meningite. Cuidado!
orelha média. Esses pacientes têm queixa de otite A conduta inicial não é punção liquórica, visto que é
média com efusão e plenitude aural (sensação de necessário, antes da realização da punção liquórica,
tapar e destapar os ouvidos, a mesma sensação fazer exame de imagem do crânio, pois é preciso
descartar qualquer lesão intracraniana com efeito
nos ouvidos de quando há alteração da pressão
de massa que possa causar herniação encefálica
atmosférica).
durante a realização da punção liquórica.
✔ resposta: B ✔ resposta: C
258
Y Dica do professor: Questão direta sobre fatores de Y Dica do professor: O cerume impactado geralmen-
bom prognóstico para surdez súbita. As perdas em te é assintomático, contudo, pode apresentar perda
frequências graves são as de melhor prognóstico. auditiva, dor ou tontura associada. O tratamento é
realizado com a remoção mecânica por irrigação
✔ resposta: A salina ou remoção manual. São contraindicações
para irrigação otológica com solução salina: otite
aguda, cirurgia otológica prévia, paciente não coo-
perativo, história pregressa ou atual de perfuração
Comentário: Paciente idoso, com diabetes descom- de membrana timpânica. Na otite média crônica
pensado e doença em orelha externa: lembrar-se da simples que, na maioria das vezes, cursa com per-
otite externa maligna ou necrotizante. furação da membrana timpânica, é imprescindível
evitar que a orelha média fique úmida, para previnir
✔ resposta: B infecções.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Sobre a otite média aguda (OMA),
que nada mais é do que a inflamação do mucope- Y Dica do professor: A resposta correta é otoscle-
riósteo da orelha, é importante ter em mente que rose, doença mais comum no sexo feminino cujo
o achado da otoscopia que é mais específico para início dos sintomas acontece entre 15 e 35 anos.
o diagnóstico é o abaulamento timpânico, sendo Nela, há perda auditiva pela fixação do estribo (os-
que só realizamos o diagnóstico da OMA sem sua sículo da audição) do tipo condutiva, causada por
presença caso haja perfuração timpânica, fazendo erro na condução sonora. Também pode ser do
com que a secreção encontrada na orelha média tipo mista. A otoscopia, na maioria das vezes, é
seja drenada. Outros achados da otoscopia são: normal. A doença de Ménière é marcada por perda
hiperemia, alteração da transparência timpânica e auditiva flutuante e tonturas em crise. O colestea-
aumento/ingurgitamento da vascularização local, toma congênito pode ser visualizado na otoscopia
que são desencadeados por uma infecção de vias em forma de uma massa retrotimpânica perolada.
aéreas superiores que causa um processo infeccio- A síndrome de Melkersson-Rosenthal é determina-
so na tuba auditiva, que por sua vez leva a edema da por paralisia facial periférica, edema orofacial e
e disfunção tubária, tornando a pressão da orelha língua fissurada.
média cada vez mais negativa, favorecendo o acú-
✔ resposta: D
mulo de secreções e colonização bacteriana.
Alternativa A: CORRETA. Conforme a dica.
Alternativa B: INCORRETA. Como sabemos, a febre é o
sinal mais inespecífico para infecções/inflamações. Y Dica do professor: A pericondrite é a inflamação do
pericôndrio ou da cartilagem do pavilhão auricular.
Alternativa C: INCORRETA. A presença da tosse não
O exame físico com presença de hiperemia indica o
nos auxilia a fechar o diagnóstico de OMA.
diagnóstico. Os casos de otite externa apresentam
Alternativa D: INCORRETA. A hiperemia timpânica dor e edema em conduto auditivo externo e/ou se-
pode estar presente por diversos motivos, inclu- creção. No caso de oto-hematoma, seria possível
sive devido ao choro da criança, não sendo assim visualizar, na otoscopia, hematoma da membrana
específica para se fechar o diagnóstico de OMA. timpânica ou do conduto auditivo externo.
✔ resposta: A ✔ resposta: C
259
Y Dica do professor: É importante relembrar os fato-

res de bom prognóstico da surdez súbita: sexo mas-
culino, jovens, com perda auditiva nas frequências
graves e quando é instituído o tratamento precoce-
mente. São de mal prognóstico: idosos, crianças,
pacientes com vertigem, zumbido intenso, perda
auditiva nas frequências agudas (curva audiome-
tria descendente) e tratamento tardio. O PEATE
(potencial evocado auditivo do tronco encefálico)
é um exame audiológico que avalia o nervo auditivo
e as vias centrais da audição. A ausência da onda
V significa perda auditiva de via central na topogra-
fia do lemnisco lateral. Na perda auditiva central o
prognóstico é sempre mais grave.
✔ resposta: E
260
Capítulo
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
22
u A paralisia facial pode ser periférica ou central e é fundamental conhecer essa diferenciação.
• Periférica (PFP): paralisia de toda a hemiface homolateral, há lesão do nervo facial.
• Central: paralisia do quadrante inferior contralateral, há lesão das vias centrais.
u Grande parte das PFP tem resolução espontânea.

u São diversas as etiologias e a PFP mais comum é a paralisia de Bell.
1. INTRODUÇÃO 1.1. ANATOMIA DO NERVO FACIAL
u O nervo facial é o VII nervo craniano, o qual tem

u A paralisia facial periférica é decorrente da lesão
como funções:
do nervo facial em qualquer ponto do trajeto entre
o tronco encefálico e a musculatura da mímica
W Atividade motora dos músculos da mímica facial
facial. É uma doença com grande impacto na W Estimulação das glândulas lacrimais e saliva-
vida do paciente, porque pode comprometer a res sublingual e submandibular
capacidade de transmitir emoções por meio da W Gustação dos 2/3 anteriores da língua
expressão facial e porque também cursa com W Sensibilidade da mucosa nasal posterior e de
deformidades na face. Atos simples, como sorrir, parte do palato mole
chorar, piscar e levantar as sobrancelhas podem
W Sensibilidade da concha auricular, de parte do
ser afetados, assim como falar e alimentar-se. Po-
pavilhão auditivo e do meato acústico externo
de-se observar, nesses pacientes, repercussões
psíquicas, como tristeza, ansiedade, vergonha,
transtornos de imagem, problemas no trabalho,
dificuldades de convívio social e familiar.
u É fundamental que o médico esteja preparado
para intervir na fase aguda da doença a fim de
evitar sequelas.
261
Paralisia facial periférica Otorrinolaringologia
Figura 1. substituir por nervos facial e vestibulococlear.
Fonte: Netter.¹
u Os estímulos elétricos neurais são iniciados no Figura 2. Ramos terminais do nervo facial
córtex motor e caminham do giro pré-central do em seu segmento extratemporal.
lobo frontal para o núcleo facial no tronco ence-
fálico. As fibras do nervo facial que emergem no
ângulo pontocerebelar entram no meato acústi-
co interno, passando pelo osso temporal, e ter-
minam nas fibras musculares da mímica facial.
É um nervo que apresenta um longo trajeto no
interior do osso temporal, o que propicia que le-
sões traumáticas ou inflamatórias cursem com
compressão do nervo, gerando danos ao tecido
neural nas regiões de maior estreitamento.
Fonte: Moore et al.²
262
Paralisia facial periférica Cap. 22
u Durante esse longo trajeto, o nervo facial emite 1.2. PARALISIAS CENTRAL X PERIFÉRICA
ramos, os quais podem auxiliar o médico no diag-
nóstico topográfico do local da lesão neural. Den- u No atendimento de urgência, pode-se receber
tro do osso temporal, o nervo facial apresenta: o pacientes com paralisia facial súbita de toda a
segmento meatal, no interior do meato acústico hemiface, com sintomas associados a dificulda-
interno; o segmento labiríntico, onde se origina o des para sorrir e para fechar os olhos. Também
nervo petroso superficial maior; o segmento tim- é possível receber pacientes com paralisia da
pânico, onde há a ramificação do nervo estapédio porção inferior da hemiface associada a déficits
para o músculo do estribo; o segmento mastoí- motores de membros. Ambas, apesar de serem
deo, onde se origina o nervo corda do tímpano e o casos de paralisia facial, apresentam etiologias
segmento extratemporal, que emite cinco ramos e condutas distintas.
terminais: temporal, zigomático, bucal, mandibu- u Pode-se dividir a paralisia facial em central e pe-
lar e cervical. De acordo com o local lesionado, o
riférica, porque o nervo facial tem fibras motoras
paciente apresenta características associadas à
que se originam no córtex pré-central do lobo
paralisia facial, conforme o Quadro 1.
frontal de um hemisfério cerebral, que seguem
via trato corticonuclear cruzando a linha média,
Quadro 1. Características da paralisia
chegando aos núcleos faciais contralaterais no
facial associadas ao local lesionado.
tronco encefálico: o núcleo facial ventral (respon-
Nervo Função Sintoma sável pela inervação da metade inferior da face) e
Nervo petroso Responsável pela o núcleo facial dorsal (responsável pela metade
Alteração do superior da motricidade da face). De lá, seguem
superficial inervação da
lacrimejamento
maior glândula lacrimal para a musculatura da mímica facial de toda a
Proteção da hemiface oposta. Porém, existem fibras neurais
Nervo do orelha interna a que não cruzam a linha média no tronco encefálico
músculo sons elevados por Hiperacusia e são responsáveis por inervar a porção superior
estapédio meio do reflexo do
músculo estapédio
da hemiface homolateral. Sendo assim, quando
dividimos a face em quatro quadrantes podemos
Gustação dos afirmar que os músculos dos quadrantes supe-
2/3 anteriores da Disgeusia dos
Nervo corda língua, inervação 2/3 anteriores riores apresentam dupla inervação cortical, já os
do tímpano das glândulas da língua e quadrantes inferiores têm inervação apenas do
submandibulares boca seca hemisfério cortical contralateral.
e sublinguais
u Quando um paciente apresenta lesões corticais,
Fonte: Elaborado pelo autor. como acidentes vasculares cerebrais ou tumores,
esses fatores determinam uma paralisia facial
do quadrante inferior da hemiface contralateral.
u Já a paralisia facial periférica ocorre por lesão
mais distal do nervo facial, nos segmentos após
o tronco encefálico. Nesses casos, a paralisia
facial é completa da hemiface homolateral, con-
forme a Figura 3.
263
Figura 3. Cruzamento de fibras para núcleos faciais contralaterais do neurônio motor superior.
Fonte: Machado.³
1.3. FISIOPATOLOGIA u Ao mesmo tempo que há lesão, existe reparação

neural. Contudo, ela tem capacidade limitada.
u A maioria das paralisias faciais periféricas são Então, quanto mais tempo o nervo sofrer agres-
oriundas de uma lesão na porção intratemporal são, maior serão os danos nos axônios, menor
do nervo facial, onde o nervo é envolto por canal será a possibilidade de regeneração e maiores
ósseo. Durante um processo inflamatório, infec- serão as sequelas.
cioso ou traumático os axônios e as bainhas de
mielina podem apresentar edemas em graus va- 1.4. ETIOLOGIAS
riados, gerando bloqueio da transmissão elétrica
neural. Quanto maior for a agressão ao nervo, u Existem diversas causas para paralisia facial
maior será o edema e, com isso, mais redução
periférica (quadro 2). A paralisia de Bell é a mais
do fluxo sanguíneo ocorrerá, levando a uma is-
comum, responsável por 50-80% dos casos, se-
quemia, que gera mais edema e determina uma
guida pelas causas traumáticas (30%) e, depois,
síndrome compartimental.
por tumores e outras causas infecciosas.
264
Quadro 2. Causas de paralisia facial periférica. paralisia facial e por lesões vesicobolhosas na
Causa Patologias
concha auricular. Pode vir associada a zumbido
e à vertigem. É mais grave nos idosos, podendo
Idiopática Paralisia de Bell deixar sequelas faciais em 50% dos casos.
Fraturas do osso temporal e da mandíbula,
traumatismo craniano, iatrogenia (cirurgias
Traumáticas 1.5. TRATAMENTO
como mastoidectomia, parotidectomia,
bucomaxilofacial e intracranianas)
HIV, Herpes simples, Varicela zoster, Eps-

u O tratamento consiste em corticoesteroides por
tein-barr vírus, citomegalovírus, caxumba, via oral (1 mg/kg/dia, com redução gradual a cada
Infecciosas bactérias causadoras de otite média aguda 3 dias), associado a antivirais (aciclovir 400 mg,
e otite média crônica, T. Pallidum, M. leprae,
5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias). Na síndrome de
M. tuberculosis e doença de Lyme
Ramsay Hunt, o aciclovir pode ser usado em
Metabólicas Diabetes mellitus, hipotireoidismo dose dobrada, 800 mg, 5 vezes ao dia. Também
Síndrome de Guillain-Barré (paralisia bila- é indicado o uso de sintomáticos e analgésicos.
Neurológicas
teral) e esclerose múltipla É importante fazer a proteção ocular com oclusão
Granulomatose de Wegener e poliarterite noturna, usar colírios à base de metilcelulose e
Vasculares
nodosa pomadas oftálmicas de aplicação noturna para
evitar lesões de córnea.
Schwannoma vestibular, glomus jugular,
Neoplásicas meningioma e metástases (pulmão, mama u A descompressão do nervo facial é um procedi-
e próstata) mento cirúrgico indicado somente em paralisias
Agenesia do nervo facial, sequência de completas, que deve ocorrer dentro dos primeiros
Congênitas
Moebius (paralisia facial bilateral, es- 30 dias da evolução da doença.
trabismo convergente e anomalias de
extremidades)
u Pode-se optar pelo uso de toxina botulínica na
fase tardia para corrigir sequelas, a fim de se
obter maior simetria facial.
1.4.1. Paralisia de Bell

DICA
Para evitar lesões na córnea, a proteção
u A paralisia de Bell refere-se aos casos de para- ocular é fundamental nos pacientes com paralisia
lisia facial periférica idiopática. Portanto, é um facial que não são capazes de fechar totalmente
diagnóstico de exclusão. Existe a hipótese de a os olhos.
etiologia da paralisia de Bell ocorrer pela reati-
vação do vírus herpes simples tipo I.
u É marcada por uma paralisia da hemiface aguda,
geralmente acompanhada de dor retroauricular,
hiperacusia e redução ou aumento do lacrime- REFERÊNCIAS
jamento.
u Acomete homens e mulheres em igual propor- 1. Netter, FH. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre:
ção, sendo mais prevalente entre 20 a 60 anos Artmed, 2000.
de idade. Não há predomínio de lateralidade e 2. Moore, KL; Dalley, AF; Agur AMR. Anatomia Orientada para
aproximadamente 70% dos casos têm resolu- a Clinica. 6ª ed. Guanabara Koogan, 2010.
ção completa. 3. Machado, A. Neuroanatomia Funcional. 2ª ed. Atheneu,
2006.
1.4.2. Síndrome de Ramsay Hunt
u Trata-se de uma síndrome causada pelo vírus va-

ricela zoster, responsável por 5-10% das causas
de paralisia facial periférica. É caracterizada por
265
Bento RF, Bittencourt AG, Voegels R. Seminários em Otor-

rinolaringologia. 1. ed. São Paulo: Fundação Otorrinola-
ringologia; 2013.
Patrocínio JA, Patrocínio LG. Manual de Urgências em Otor-
rinolaringologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2005.
Pignatari SSN, Anselmo-Lima WT. (Org.) Tratado de Otor-
rinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial. 3. ed. Rio de
nolaringologia. 1. ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
Werner JA, Lippert BM. Dunne, A. Atlas Colorido de Otorri-
nolaringologia: aspectos clínicos, diagnóstico diferencial,
tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2005.
Zemlin WR. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Porto Alegre:
Artmed; 2000.
266
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Uma (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – PR – 2020)
mulher de dezenove anos de idade foi submetida a Na paralisia facial periférica:
uma cirurgia de timpanomastoidectomia em orelha
esquerda por uma otite média crônica supurada não ⮦ A presença de otalgia prévia sugere mais comu-
colesteatomatosa. No ato operatório, o médico re- mente complicação de otite média.
sidente inadvertidamente seccionou o nervo corda ⮧ A instalação súbita é sugestiva de paralisia de
do tímpano desse lado. Com base nesse caso hipo- Bell (ou idiopática).
tético, assinale a alternativa que apresenta a reper- ⮨ A progressão do grau da paralisia afasta a hipó-
cussão clínica que poderá ocorrer para a paciente. tese de Bell (ou idiopática).
⮦ Alteração da sensibilidade gustativa no 1/3 pos- ⮩ A diminuição do lacrimejamento ipsilateral pode

terior à esquerda. ocorrer, mas não há embasamento fisiopatoló-
gico.
⮧ Alteração da sensibilidade gustativa dos 2/3
anteriores à direita. ⮪ Vírus não é considerado como etiologia.
⮨ Alteração da sensibilidade gustativa dos 2/3

anteriores à esquerda. Questão 4
⮩ Alteração da sensibilidade gustativa no 1/3 pos-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2021) Mu-
terior à direita.
lher, 50 anos, com início súbito de paralisia facial
⮪ Alterações na motricidade da língua. à direita. Pode-se afirmar que a correlação COR-
RETA entre o que é observado na paciente com o
segmento do nervo facial acometido é:
Questão 2
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ⮦ Teste de Schimmer com diminuição de produ-
ESTADUAL – SP – 2021) Não é uma manifestação inicial ção lacrimal ipsilateral indica que a lesão está
típica na paralisia de Bell a alteração na sensibili- acima da emergência do nervo petroso maior.
dade gustativa. ⮧ Reflexo estapédio ausente indica que a lesão
ocorreu abaixo da emergência do nervo esta-
⮦ Dor de cabeça. pédico.
⮧ Dormência ou dor no terço médio da face ou ⮨ Presença de mobilidade da testa bilateralmente
da orelha. sugere uma causa periférica da paralisia facial.
⮨ Paralisia ou parestesia facial de início súbito. ⮩ Gustação dos 2/3 anteriores da língua preserva-
⮩ Paralisia facial, com piora progressiva por três da indica lesão abaixo da emergência do nervo
semanas ou mais. corda do tímpano.
267
Questão 1 dificuldade:   Alternativa C: CORRETA. É um sintoma geralmente

presente, porém os testes formais de sensibilidade
Y Dica do professor: O nervo corda do tímpano é um
costumam ser normais
ramo do nervo facial, responsável pela sensibilida-
de gustativa dos dois terços anteriores da língua e Alternativa D: CORRETA. O início dos sintomas ten-
pela inervação motora da glândula submandibular de a ocorrer de maneira mais rápida, podendo até
e glândulas salivares menores. ser súbitos.
Alternativa A: INCORRETA. O 1/3 posterior é inervado Alternativa E: INCORRETA. A paralisia de Bell costuma
pelo nervo glossofaríngeo. ter boa recuperação, e a ausência de melhora/piora
clínica após 3-4 semanas deve levantar a suspeita
Alternativa B: INCORRETA. A alteração seria ipsila-
para outras etiologias, com necessidade de inves-
teral à lesão.
tigação complementar.
Alternativa C: CORRETA.
✔ resposta: E
Alternativa D: INCORRETA. O 1/3 posterior é inervado
pelo nervo glossofaríngeo.
Alternativa E: INCORRETA. A motricidade da língua é Questão 3 dificuldade:   
feita pelo nervo hipoglosso. Y Dica do professor: Vamos às alternativas.

✔ resposta: C Alternativa A: INCORRETA. O quadro clássico de pa-
ralisia de Bell é acompanhado de dor retroauricular
dificuldade: 
e não tem associação com otite média.
Questão 2
Y Dica do professor: A paralisia de Bell é caracteri-
Alternativa C: INCORRETA. A paralisia de Bell pode
zada por uma paralisia facial de padrão periférico
evoluir completamente em até 72 horas.
(andar superior e inferior da hemiface), geralmente
implicado na reativação de herpesvírus. Costuma Alternativa D: INCORRETA. O nervo facial é responsável
ter um curso monofásico e benigno. O diagnóstico pela inervação parassimpática das glândulas lacri-
é feito de maneira clínica, com um quadro de parali- mais, o que justifica a diminuição do lacrimejamento.
sia facial periférica, sem outros achados ao exame Alternativa E: INCORRETA. A paralisia de Bell tem
neurológico e sem outras queixas clínicas. etiologia viral provável.
Alternativa A: CORRETA. O nervo facial (VII) é respon- ✔ resposta: B
sável pela sensibilidade gustativa nos ⅔ anteriores
da hemilíngua.
Alternativa B: CORRETA. Cefaleia pode ocorrer nes-
ses pacientes, principalmente na região da orelha
e mastoides.
268
Y Dica do professor: Vamos às alternativas.

Alternativa A: CORRETA. O teste de Schimmer avalia
o lacrimejamento ocular e a alteração dele indica
lesão acima do nervo petroso maior.
Alternativa B: INCORRETA. O reflexo do músculo esta-
pediano é avaliado durante o exame de audiometria
e imitanciometria. Um som alto gera contração do
músculo estapediano para proteger a orelha interna,
evitando que o estribo gere grande impacto sobre
a janela oval. A ausência desse reflexo indica que
a lesão do nervo facial foi acima da emergência do
nervo para o músculo estapédio.
Alternativa C: INCORRETA. A paralisia facial periférica
gera imobilidade de toda a musculatura homolateral
da face. Já nas paralisias centrais o paciente ainda
é capaz de contrair os músculos do andar superior
da face / testa.
Alternativa D: INCORRETA. As lesões abaixo da emer-
gência do nervo corda do tímpano indicam que esse
ramo do nervo facial tem sua atividade mantida, ou
seja, a gustação está preservada.
resposta: A
✔
269
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270

Apostila Tópicos Da Medicina - Residência Médica - Cirurgia V - Cirurgia Vascular, Ortopedia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia

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Título | Apostila Tópicos da Medicina - Residência Médica: Cirurgia V -

A663a Araujo Neto, Vergilius José Furtado de (coord.).

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA TÓPICOS DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CIRURGIA V -

Editora Sanar Ltda.

BRUNO ADELMO RAMON HALLAL

MAÍRA GARCIA MARTINS

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

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u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. ÚLCERAS CRÔNICAS DE MEMBROS INFERIORES . . . . . . . . . . . . . 27

2. Úlcera venosa ou de estase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3. Manejo não invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4. Úlcera arterial macroangiopática ou aterosclerótica ou troncular . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

6. Úlcera microangiopática hipertensiva ou Martorell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

capítulo 2. OBSTRUÇÃO ARTERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1. Doença arterial obstrutiva periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.4. Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2. Insuficiência vascular cerebral extracraniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

capítulo 3. DOR AGUDA VASCULAR NO MEMBRO INFERIOR . . . . . . . . . . . . . 55

1. Trombose venosa profunda de membro inferior e flegmasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3. Oclusão arterial aguda de membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4. Outros diagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

capítulo 4. ANEURISMAS VASCULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

2. Aneurismas torácicos e toracoabdominais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

capítulo 5. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

capítulo 7. LESÕES LIGAMENTARES E DA CARTILAGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

capítulo 8. SÍNDROMES CLÍNICAS CIRÚRGICAS DA COLUNA VERTEBRAL 115

capítulo 9. SÍNDROME COMPARTIMENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

capítulo 10. OSTEOMIELITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

capítulo 11. TUMORES ÓSSEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

2. Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

4. Mieloma múltiplo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

capítulo 12. ORTOPEDIA PEDIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

1. Displasia do desenvolvimento do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

2. Doença de Legg-Calvé-Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

4. Sinovite transitória do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

capítulo 13. SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

capítulo 14. SÍNDROME DO OLHO VERMELHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

capítulo 15. URGÊNCIAS OCULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

6. Descolamento de retina (DR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

capítulo 16. GLAUCOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

capítulo 17. OFTALMOLOGIA AMBULATORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

1. Anamnese na oftalmologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

6. Tipos de erros refrativos (ametropias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

2. Úlcera venosa ou de estase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3. Manejo não invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4. Úlcera arterial macroangiopática ou aterosclerótica ou troncular . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

6. Úlcera microangiopática hipertensiva ou Martorell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1. Doença arterial obstrutiva periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.4. Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2. Insuficiência vascular cerebral extracraniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

1. Trombose venosa profunda de membro inferior e flegmasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3. Oclusão arterial aguda de membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4. Outros diagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2. Aneurismas torácicos e toracoabdominais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

2. Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

4. Mieloma múltiplo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

1. Displasia do desenvolvimento do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

2. Doença de Legg-Calvé-Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

4. Sinovite transitória do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

1. CONCEITOS INICIAIS W Quanto aos antecedentes pessoais: comorbi-

3. M ANEJO NÃO INVASIVO

Figura 3. Úlcera no pé diabético. Úlcera plantar 5.4. INVESTIGAÇÃO

5.5. M ANEJO rivados amnióticos, matriz semeada com

1. D OENÇA ARTERIAL u As apresentações abrangem um espectro que

W Arteriografia por subtração digital (padrão 1.5.2.1. Amputação primária

2.2. QUADRO CLÍNICO

1. TROMBOSE VENOSA 1.2. QUADRO CLÍNICO

1.2.2. Manifestações sistêmicas

1.3.1.1. Flegmasia alba dolens

1.3.2. Tardias u Baixa probabilidade (0 pontos*): realizar exame

3.2. AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO