TEÓRICO EM

BUCO-
MAXILO-
FACIAL
 AUTORES
Camila Maria Lima de Castro | Daniela Moura Mascarenhas
Edval Reginaldo Tenório Júnior | Gustavo Mota Mascarenhas de Souza
TEÓRICO EM
Ian Costa dos Santos | Isabelle de Argolo Melo
BUCO-
Laise Fernandes Tourinho | Lucas da Silva Barreto

MAXILO-
Patrícia Cristine de Oliveira Afonso Pereira
Rafael Martins Afonso Pereira | Raphael Lobo Blanquet Ribeiro

FACIAL Tila Fortuna

2021
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610,
de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste
livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia
ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características
gráficas, sem permissão expressa da Editora.

Título | Teórico em Buco-Maxilo-Facial

Editor | Fernanda Fernandes
Projeto gráfico e diagramação| Fabrício Sawczen
Capa | Fabrício Sawczen
Revisor Ortográfico | André Christophe
Conselho Editorial | Caio Vinícius Menezes Nunes
Itaciara Lazorra Nunes
Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda
Silvio José Albergaria da Silva

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)

C837t Costa, Ian et al.

Teórico em Buco-Maxilo-Facial / Ian Costa, Lucas Barreto, Edval Tenorio, Raphael Lobo Blanquet
Ribeiro e Gustavo Mota Mascarenhas de Souza. – 1. ed. - Salvador: Editora Sanar, 2021.

288p.; il..
Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-87930-86-2

1. Buco. 2. Cirurgia. 3. Facial. 4. Maxilo. 5. Odontologia. 6. Prática. 7. Teórico. I. Título. II. Autores.

CDD 617.6
CDU 616.31

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Odontologia.
2. Medicina: Odontologia.

Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
COSTA, Ian et al. Teórico em Buco-Maxilo-Facial. 1. ed. Salvador: Editora Sanar, 2021.

Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador - BA.
Telefone: 71.3052-4831
www.sanarsaude.com.br
atendimento@editorasanar.com.br
 AUTORES
CAMILA MARIA LIMA DE CASTRO
Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL); Atualmente é residente do
terceiro ano em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública (EBMSP).

DANIELA MOURA MASCARENHAS

Graduada pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU-MG). Especialista em Ortodontia pela
Associação Brasileira de Odontologia (ABO-BA). Especializando em DTM e Dor Orofacial pelo Núcleo
de Especialidades Odontológicas (NEON-MG). Trabalha em clínica privada.

EDVAL REGINALDO TENÓRIO JÚNIOR

Mestre em Odontologia, com ênfase em diagnóstico bucal, pela Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal da Bahia. Graduado em Odontologia pela Universidade Federal da Bahia.
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial. Atualmente é Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital
Universitário Professor Edgar Santos (Hospital das Clínicas - UFBA). Pós graduação em cirurgia de
implantes dentários (CEBEO). Preceptor das residências de Cirurgia Bucomaxilofacial (UFBA - OSID)
e Multiprofissional (Odontologia Hospitalar - HUPES - UFBA).

GUSTAVO MOTA MASCARENHAS DE SOUZA

Doutorando em Ciências Odontológicas, pela Faculdade São Leopoldo Mandic (Campinas-SP),
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, pela Universidade Federal de Uberlândia
(MG), Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, pela Universidade Federal de
Uberlândia (MG), Especialista em Implantodontia, pela Prime (BA) - Avantis (MG). Trabalha em
clínica privada e atua como professor de Cirurgia Ortognática e Implantodontia nos cursos de Pós
Graduação Lato Senso em Ortodontia e Implantodontia no Instituto Prime de Ensino Personalizado.

IAN COSTA DOS SANTOS

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFBA - Obras Sociais Irmã Dulce,
Especialista em odontologia Hospitalar, Graduado em odontologia pela Universidade Federal da
Bahia, com ênfase para as áreas de cirurgia,diagnóstico e atendimento em comunidades isoladas.
Atualmente trabalha como cirurgião bucomaxilofacial na prática privada em Salvador-BA e cidades
do interior do estado, além de ser professor do curso preparatório para residências em CTBMF
da editora SANAR. Experiência em cirurgia, saúde da família,odontologia Hospitalar, sedação e
analgesia em odontologia
ISABELLE DE ARGOLO MELO
Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL), residente do segundo ano em
cirurgia e traumatologia Buco-Maxilo-facial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, em
parceria com Hospital Geral Roberto Santos , Hospital Geral do Estado (BA), Hospital Geral Ernesto
Simões Filho e Hospital Geral de Camaçari

LAISE FERNANDES TOURINHO

Cirurgiã Bucomaxilofacial, especialista pela Universidade Federal da Bahia- UFBA e pelo Colégio
Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Graduada em odontologia pela
Universidade Federal da Bahia. Atualmente atua em Salvador, Simões Filho e Camaçari como
cirurgiã Bucomaxilofacial em hospitais e clínicas odontológicas privadas.

LUCAS DA SILVA BARRETO

Mestrando em odontologia com ênfase em implantodontia pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Publica, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial pela Universidade Federal da
Bahia em parceria com as Obras Sociais Irmã Dulce e graduado em odontologia pela Universidade
Federal de Sergipe. Atualmente staff do Hospital Tereza de Liseux - Salvador/BA.

PATRÍCIA CRISTINE DE OLIVEIRA AFONSO PEREIRA

Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Uberlândia, Mestre em Farmacologia,
Anestesiologia e Terapêutica pela Universidade Estadual de Campinas e Doutora em Farmacologia,
Anestesiologia e Terapêutica pela Universidade Estadual de Campinas. Tem experiência na área de
Odontologia, com ênfase em Terapêutica Medicamentosa, atuando principalmente nos seguintes
temas: anestésicos locais, ansiedade, óxido nitroso, sedação consciente e terapêutica medicamentosa.
Coordenadora do Curso de Odontologia do UNIPAM - Patos de Minas/MG, desde 2015.

RAFAEL MARTINS AFONSO PEREIRA

Mestre em Odontologia. Especialista em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial e Especialista
em Implantodontia. Habilitado em Sedação Inalatória com Óxido Nitroso e Oxigênio. Graduado
em Odontologia pela Universidade de Brasília. Atualmente é Professor na graduação e coordenador
do curso de especialização em Implantodontia, ambos no Centro Universitário de Patos de Minas -
UNIPAM.

RAPHAEL LOBO BLANQUET RIBEIRO

Cirurgião-Dentista pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Residente do segundo ano em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, em
parceria com o Hospital Geral Roberto Santos, Hospital Geral do Estado (BA), Hospital Geral Ernesto
Simões Filho e Hospital Geral de Camaçari. Experiência no atendimento no Carnaval de Salvador
pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).

TILA FORTUNA
Doutoranda em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas pela Universidade Federal da Bahia,
Mestre em Odontologia com ênfase em Estomatologia, pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública (2016). Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela Escola Bahiana
de Medicina e Saúde Pública em parceria com o Hospital Geral Roberto Santos (2015). Atualmente é
professora dos componentes curriculares de Anatomia Especial, Estomatologia e Cirurgia Buco-
maxilo-facial do Centro Universitário Regional do Brasil.
 SUMÁRIO
ANATOMIA E FISIOLOGIA CRANIOFACIAL.......................11
Introdução................................................................................................... 13
Aspectos anatômicos gerais da cabeça.................................................................. 14
Fisiologia craniofacial......................................................................................... 28
Referências...................................................................................................... 33

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E PÓS-OPERATÓRIA

EM ODONTOLOGIA............................................... 35
Introdução....................................................................................................... 37
Avaliação do risco cirúrgico................................................................................. 38
Abordagem por sistemas para avaliação pré-operatória............................................. 41
Manejo pós-operatório do paciente....................................................................... 52
Controle da dor e desconforto no pós-operatório...................................................... 54
Referências bibliográficas...................................................................................60

ANESTÉSICOS LOCAIS E TÉCNICAS ANESTÉSICAS............ 61

Introdução....................................................................................................... 63
Acidentes e Complicações................................................................................... 76
Resumo do Capítulo por meio de informações diretas,que despencam em provas. ............. 80
Referências...................................................................................................... 81

ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO.. 83

Epidemiologia...................................................................................................85
Referências......................................................................................................89
ATENDIMENTO AO PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA FACIAL.... 91
Panorama: Incidência do trauma facial no mundo .................................................... 93
Padrões de trauma facial....................................................................................94
Anatomia cirúrgica ............................................................................................ 97
Classificação...................................................................................................100
Apresentação Clínica ........................................................................................103
Avaliação imaginológica ....................................................................................108
Tratamento cirúrgico......................................................................................... 110
Referências..................................................................................................... 118

TRAUMA DENTOALVEOLAR..................................... 121

Introdução...................................................................................................... 123
Anatomia cirúrgica ........................................................................................... 124
Anatomia Dentária............................................................................................ 125
Anatomia Periodontal........................................................................................ 126
Deslocamento dentário...................................................................................... 138
Referências.....................................................................................................148

CONCEITOS DE CIRURGIA ORAL MENOR......................155

Extração de dentes (Exodontia)........................................................................... 157
Contraindicações para a exodontia.......................................................................164
Manejo do paciente antes da extração..................................................................166
Princípios de exodontia simples (Não cirúrgica)...................................................... 170
Remoção cirúrgica de dentes ou raízes (Técnica com retalho).................................... 172
Instruções e cuidados pós-operatórios ................................................................ 176
Referências .................................................................................................... 178
CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS E IMPACTADOS........... 179
Avaliação e conduta pré-operatória...................................................................... 181
Indicação e contraindicação para remoção de dente incluso ou impactado................... 182
Classificação dos dentes inclusos........................................................................ 182
Acessos cirúrgicos............................................................................................ 183
Osteotomia.....................................................................................................186
Odontossecção................................................................................................ 187
Acidentes e complicações..................................................................................188
Referências .................................................................................................... 193

IMPLANTODONTIA..............................................195
Aspectos históricos.......................................................................................... 197
Fatores para o sucesso da osseointegração...........................................................199
Materiais, tratamento de superfície e rugosidade....................................................199
Macrogeometria dos implantes........................................................................... 200
Conexões protéticas / plataforma........................................................................ 201
Tamanhos dos implantes................................................................................... 204
Avaliação do sítio cirúrgico................................................................................ 205
Tecido peri-implantar....................................................................................... 206
Classificação óssea......................................................................................... 208
Espessura e altura do rebordo............................................................................ 209
Reconstruções ósseas....................................................................................... 210
Posicionamento tridimensional dos implantes....................................................... 220
Passo a passo de um tramento........................................................................... 223
Planejamento reverso (guia cirúrgico).................................................................. 224
Terapêutica farmacológica aplicada à implantodontia............................................. 224
Protocolo cirúrgico genérico.............................................................................. 226
Reabertura......................................................................................................227
Outras alternativas de tratamenrto cirúrgico com implantes.................................... 228
Considerações finais ....................................................................................... 232
Bibliografia ................................................................................................... 233
CIRURGIA ORTOGNÁTICA..................................... 235
Introdução .....................................................................................................237
Diagnóstico.................................................................................................... 239
Planejamento.................................................................................................. 241
Técnicas......................................................................................................... 241
Complicações................................................................................................. 244
Quadro Resumo............................................................................................... 246
Referências.....................................................................................................247

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PATOLOGIAS

BUCAIS (TUMORES)........................................... 249
Biópsia .......................................................................................................... 251
Tratamento Cirúrgico de Patologias Bucais............................................................ 265
Tratamento de Tumores Odontogênicos................................................................ 270
Informações e pequenos detalhes que sempre caem em provasde residências
ou concursos públicos.......................................................................................273
Referências.....................................................................................................274
 ATENDIMENTO AO PACIENTE VÍTIMA
DE TRAUMA FACIAL
IAN COSTA DOS SANTOS

PANORAMA: INCIDÊNCIA DO TRAUMA FACIAL NO MUNDO

O espectro do trauma facial inclui tanto o tecido mole quanto o tecido duro, e varia
do simples ao mais complexo. A sua epidemiologia varia com fatores locais e globais, e
reflete uma intercomunicação complexa de influências, incluindo aspectos de gênero,
ambientais, econômicos, etários, além do principal, o mecanismo do trauma. Para o en-
tendimento do trauma facial, deve ser levada em conta a subnotificação presuntiva no
tratamento das lesões mais simples.
Como resultado, uma miríade de dados frequentemente é conflitante. Mesmo as-
sim, a incidência de traumas faciais que se apresentam na emergência é de aproxima-
damente meio milhão de pessoas por ano nos estados unidos, sendo a fratura nasal a
mais comum, seguida pelas fraturas de mandíbula1.Estas ocorrem normalmente mais
em pacientes do sexo masculino, mais frequentes na segunda e terceira década de vida,
e são mais frequentemente associadas a violência interpessoal (brigas, assaltos), que-
das, acidentes domésticos ou de trabalho, e acidentes de trânsito. Embora alguns es-
tudos advoguem que a fratura da mandíbula seja mais frequente que a fratura nasal,
isso foi atribuído a um viés de pesquisa, que favorece os números de internamento de
pacientes ou requisições de tratamento hospitalar, ao invés de se trabalhar com os nú-
meros brutos dos atendimentos de urgência. Diversos estudos mais antigos apontam
maiores taxas de lesão decorrentes de acidentes com veículos motorizados, anteriores
à implementação de medidas de segurança obrigatórias, como o uso de airbags e cintos
de segurança2.
Apesar disto, acidentes de trânsito ainda figuram como uma das causas mais impor-
tantes de trauma facial por todo o mundo. Tendências globais também refletem um au-

93
mento na razão de lesão homem/mulher em países onde os costumes sociais levam a um
maior confinamento da mulher em casa3. O trauma de tecido mole associado é a lesão
concomitante mais comum, ocorrendo em aproximadamente 30% das fraturas faciais.
Fraturas concomitantes do crânio, membros superiores e áreas afins são estimados a ocor-
rer em um trauma facial em 9,7%. Deve-se sempre excluir a possibilidade de lesões ce-
rebrais ou espinhais no tratamento dos aproximadamente 25% dos casos; estas incluem
lesões intracranianas em 12%- 45.5% dos casos, e lesão cervical associada em pacientes
com trauma facial, uma vez que o trauma é geralmente uma lesão regional a cabeça e
ao pescoço. Danos não diagnosticados da coluna, extremidades e pelve são frequentes
(10%), e são facilmente ignorados frente a um dano exuberante na região da cabeça4.

PADRÕES DE TRAUMA FACIAL

Os padrões de lesão faciais podem ser subdivididos em tecido mole, esqueletais/ós-
seos, e/ou trauma dentoalveolar. A descrição também pode ser feita baseada na locali-
zação nos terços faciais: o terço superior (inclui o osso frontal, seios frontais, e o teto das
orbitas), terço médio (inclui a órbita, nariz, região malar/zigomática, maxila e os den-
tes), e o terço inferior (inclui a mandíbula e a sua dentição) (Fig 1.1)

Fig 1.1 : Esqueleto facial e seus terços: superior em amarelo, médio em azul, inferior em vermelho

Fonte: VandeGriend ZP, Hashemi A, Shkoukani M. Changing trends in adult facial trauma epidemiology.
J Craniofac Surg. 2015;26(1):108–112.²

O trauma contuso pode resultar em padrões de fratura relativamente previsíveis

devido a presença dos pilares de reforço da face, e as unidades esqueletais funcionais
resultantes5.(Fig 1.2)

94
 Fig. 1..2 Pilares da face: transverso (Azul), vertical (vermelho), e sagital (verde)

(Fonte : Prein J, Ehrenfeld M, Manson PN, editors. Principles of internal fixation of the craniomaxillofacial skele-
ton: trauma and orthognathic surgery. AO Foundation, Thieme; 2012, Fig. 1.3.1-5, p.24.)

O trauma ao terço superior pode levar a fratura do seio frontal, o que necessita da
constatação se a fratura envolve a tábua interna, externa, ou ambas, o grau de desloca-
mento, e a presença de obstrução do fluxo nasofrontal6. Os padrões de fratura do terço
médio podem incluir os bem conhecidos padrões de fratura de René Lefort (frequen-
temente são assimétricos, e mais extensos no lado da aplicação da força); ou serem do
complexo orbito zigomático (COZM), orbitais, nasais e naso orbito etmoidais (NOE),
isoladas ou associadas. As fraturas do terço inferior, ou seja, as fraturas da mandíbula,
também exibem padrões previsíveis. O local de maior prevalência relatado na literatura
é variável, porém as fraturas de ângulo e côndilo são as mais citadas7.
Baseado no conceito de anel mandibular, as fraturas mandibulares eram convencio-
nalmente associadas a dois sítios simultâneos, entretanto, fraturas da mandíbula uni-
focais são um achado comum. Padrões multifocais comuns incluem corpo mandibular e
ângulo/ramo/côndilo contralateral, parasínfise e ângulo contralateral, sínfise/parasín-
fise, e côndilo bilateral. As verdadeiras fraturas panfaciais envolvem todos os terços da
face de forma simultânea, e são menos frequentes no lado contralateral, tanto em ter-
mos de extensão das fraturas como de cominuição8. Estes padrões de fratura divergem
dependendo do seu mecanismo, com a maioria das fraturas panfaciais sendo decorren-
tes de acidentes com veículos motorizados, e menos frequente, de lesões por projetil de
arma de fogo (PAF). Lesões esportivas tipicamente se restringem a mandíbula e porção
superior do terço médio, e as agressões físicas normalmente se restringem a fraturas
isoladas de mandíbula, terço médio ou COZM. Tanto os acidentes de trânsito quanto
as lesões por PAF são preditivos de maior severidade de lesão quando comparados às
quedas, agressões ou acidentes esportivos9 e 10.
Os padrões de trauma facial na população pediátrica diferem dos encontrados na
população adulta. As fraturas faciais são relativamente menos comuns em crianças
devido a supervisão dos pais, e também devido a fatores anatômicos intrínsecos como
coxins de gordura maiores, pneumatização reduzida dos seios faciais, flexibilidade es-
queletal aumentada secundária a uma matriz óssea mais maleável, além de suturas

95
 ANATOMIA ESQUELETAL DA FACE
O suporte estrutural do esqueleto facial pode ser organizado pela descrição dos pi-
lares de reforço da face. Os pilares nasofrontal/nasomaxilar, zigomático e pterigoma-
xilar são as principais estruturas de suporte vertical da maxila; os pilares mandibular,
maxilar-palatal, zigomático e frontal são responsáveis pela projeção anteroposterior;
e o pilar orbital possui componentes verticais e horizontais (ver figura 1.2). Estes pilares
sustentam a face, e o seu alinhamento e estabilização após um trauma facial proporcio-
nam a fundação óssea para a restauração da sua forma e função5.

CLASSIFICAÇÃO
Não existe uma classificação amplamente aceita de trauma facial que engloba todas
as lesões ósseas, dentoalveolares e de tecido mole. Ao invés, alguns padrões de lesão
possuem sistemas de classificação bem descritos e aceitos, como as fraturas Le Fort, fra-
turas NOE e as fraturas dentoalveolares, e cada um deles será discutido posteriormente.
As injúrias faciais normalmente são classificadas de forma descritiva, e amplamente
por padrões. As lesões de tecido mole podem ser classificadas por descrições do seu
mecanismo (cortante, esmagamento, balística, contusa, queimadura), lacerações e/ou
avulsões, localização, orientação (vertical, transversa, obliqua) e profundidade. Em ge-
ral, as fraturas podem ser classificadas por padrão: localização, deslocamento, cominui-
ção, e se são abertas ou fechadas em relação a pele/mucosa. De forma mais comum, as
fraturas faciais são classificadas de acordo com a região, como de terço superior, médio
e inferior, ou uma combinação; uma fratura panfacial necessariamente precisa envolver
os três terços simultaneamente.
A classificação de Le Fort é uma descrição histórica, amplamente adotada, dos pa-
drões de fratura do terço médio e localizações de fraturas na maxila, e possui raízes pro-
fundas nos experimentos franceses originais com cadáveres32 e 33. A condição marcante
nas fraturas de Le Fort é a separação pterigomaxilar traumática, ou seja, a fratura das
placas pterigoideas. As fraturas Le Fort I envolvem as paredes laterais e mediais do seio
maxilar, se propagando para posterior desde a abertura piriforme, acima dos ápices
dentários (Figura 1.4).

100
 Figura 1.4 - Fratura Le Fort I , localizada transversalmente acima dos apices dentários, separa o processo
dentoalveolar, o palato duro, e os processos pterigoideos, resultado em "palato flutuante"

Fonte: Adaptado de Prein J, Ehrenfeld M, Manson PN, editors. Principles of internal fixation of the cranioma-
xillofacial skeleton: trauma and orthognathic surgery. AO Foun­dation, Thieme; 2012, Fig. 3.1-1a–b, p.183.

As fraturas do tipo Le Fort II se estendem através da moldura infraorbitária, assoa-

lho orbital e seios maxilares, e através do nariz de forma alta ou baixa, formando uma
fratura piramidal com diversas alturas (Figura 1.5). As fraturas do tipo Le Fort III se es-
tendem horizontalmente da sutura nasofrontal até a sutura frontozigomática, através
das órbitas, seccionando os arcos zigomáticos (Figura 1.6). As fraturas Le Fort I, II e III
são conceituadas como “palato flutuante”, “maxila flutuante” e “disjunção craniofacial”,
respectivamente34 e 35.
Figura 1.5 – Fratura Le Fort II: possui uma forma
piramidal, resultado em uma “maxila flutu-
ante”. Podem ocorrer variações altas e baixas,
pela forma que atravessam osso nasal: alta no Figura 1.6 – Fratura Le Fort III: Se estende
tracejado vermelho superior, na altura do osso horizontalmente da sutura frontonasal até a
frontal; baixa no tracejado vermelho inferior, sutura frontozigomática e arcos zigomáticos,
abaixo do osso nasal. resultando em “disjunção craniofacial”

Fonte: Adaptado de Prein J, Ehrenfeld M, Man-

Fonte: Adaptado de Prein J, Ehrenfeld M, Man-
son PN, editors. Principles of internal fixation
son PN, editors. Principles of internal fixation
of the craniomaxillofacial skeleton: trauma and
of the craniomaxillofacial skeleton: trauma and
orthognathic surgery. AO Foundation, Thieme;
orthognathic surgery. AO Foundation, Thieme;
2012, Fig. 3.2-3a–b, p.194
2012, Fig. 3.2-3a–b, p.1944

101
 A maioria das fraturas Le Fort são bilaterais, porém assimétricas, devido a assimetria
das forças que geram a fratura. Sendo assim, é comum a ocorrência de fraturas de alto
nível (ex. Le Fort III) no lado da aplicação da força, e uma fratura de baixo nível (ex. Le
Fort II) no lado oposto. Fragmentos menores no padrão de Le Fort podem existir nas fra-
turas maiores, indicando cominuição; uma descrição bilateral detalhada do padrão de
fratura é um ponto crítico para o planejamento de uma redução aberta para estes casos.
O padrão de fratura é definido ao se identificar o mais alto nível de fratura Le Fort
em cada lado em relação ao osso frontal, e a natureza do fragmento que inclui a maxila
(e.x.: Fratura nivel Le Fort II associada a fratura dentoalveolar, fratura sagital do palato).
Desta forma, o padrão Le Fort de fratura é precisamente definido, e guia o cirurgião no
planejamento de aonde a redução aberta deve ser executada36.
Markowitz e colaboradores classificaram as fraturas NOE baseadas em sua cominui-
ção, e também, no seu impacto no fragmento contendo a inserção do tendão do liga-
mento cantal medial (LCM), fragmento central da fratura NOE (Figura 1.7). Fraturas tipo
I são caracterizadas por um único fragmento central não cominuido, sem avulsão da
inserção do LCM. A fratura mais simples possui um padrão semelhante a galho verde,
sendo incompleta na porção superior e deslocado na porção inferior da moldura orbital
e abertura piriforme37.

Figura 1.7: Classificação das fraturas NOE por Markowitz et al - Tipo I: Fragmento central único, contendo
o ligamento cantal medial(LCM). Tipo II: Fragmento central cominuido, com o LCM inserido no fragmento
Tipo III: Fragmento central cominuido com desinserção do LCM.

Fonte: (Adaptado de Prein J, Ehrenfeld M, Manson PN, editors. Principles of internal fixation of the
craniomaxillofacial skeleton: trauma and orthognathic surgery. AO Foundation, Thieme; 2012, Fig. 3.5-
3a–c, p.236.)

Fraturas tipo I completas possuem um rompimento completo em todos os pilares,

incluindo a sutura nasofrontal. Fraturas tipo II são caracterizadas por um fragmento
central cominuido, sem desinserção do LCM, além de não possuírem traços de fratura se
estendendo abaixo da inserção do LCM. As fraturas tipo III são caracterizadas por uma
severa cominuição do fragmento central, com trações de fratura se estendendo abaixo
da inserção do LCM, com desinserção. As fraturas tipo I necessitam de redução aberta e
fixação interna rígida (FIR) com miniplacas. As fraturas tipo II e III também requerem

102
 IMPLANTODONTIA
GUSTAVO MOTA MASCARENHAS DE SOUZA
RAFAEL MARTINS AFONSO PEREIRA
DANIELA MOURA MASCARENHAS
PATRÍCIA CRISTINE DE OLIVEIRA AFONSO PEREIRA

ASPECTOS HISTÓRICOS

A história dos implantes intraósseos tem origem no Egito Antigo. A implantação

nessa época era feita transplantando-se dentes de escravos ou de pessoas pobres que
voluntariamente vendiam seus dentes. Dentes oriundos de cabras, cães e macacos eram
também usados.
No período antigo, entre as dinastias egípcias e as culturas pré-colombianas, foram
encontradas supostas tentativas de implantações dentárias utilizando dentes esculpi-
dos em marfim e dentes de animais. Na cultura egípcia a reposição de dentes era feita
antes da mumificação. Um pouco mais adiante, na Europa do período medieval, a im-
plantodontia esteve essencialmente limitada aos transplantes de dentes humanos, que
eram realizados entre pacientes por cabelereiros-cirurgiões. Esta prática foi alterada a
partir do início do século XVIII, quando riscos de contaminação bacteriana e de infecção
foram relatados, caindo em desuso
Desde então, diversas tentativas de implantações foram realizadas, entretanto to-
das resultaram alta taxa de fracassos terapêuticos a médio e curto prazo. Em 1952, em
uma pesquisa de microvascularização, o sueco Per-Ingvar Branemark inseriu micro câ-
meras de titânio em tíbias de coelhos. Na fase de remoção destes dispositivos, percebeu
que estes estavam integrados ao tecido ósseo vivo, sem reações adversas. Este fenôme-
no de conexão direta e estrutural entre osso vivo e a superfície do material implantado,
observado em 1956, foi definido como osseointegração.
A osseointegração é um processo de união física, química, biológica e mecânica entre
implantes dentários e o osso ao qual ele é inserido. Os implantes osseointegráveis atuais
possuem características na superfície, como por exemplo uma topografia rugosa, que

197
favorece a migração e adesão de células osteogênicas. Com a instalação do implante no
osso, inicia-se, ao redor do titânio, o processo de osseointegração, por meio da formação
de tecido ósseo e incorporação do material ao organismo, sem a formação de tecido fi-
broso na região. Após o procedimento cirúrgico para instalação do implante, irá ocorrer
a formação inicial do coágulo com hemácias, neutrófilos e macrófagos, o qual, poste-
riormente, com a migração de leucócitos e células mesenquimais, será substituído por
tecido de granulação. Posteriormente, esse tecido será substituído por tecido conjuntivo
provisório rico em vasos e fibras com início de neoformações ósseas, apresentando ain-
da osso imaturo reticulado. Com o passar do tempo, o osso mineralizado maduro lame-
lar e medular vai sendo depositado na região da superfície do implante, permitindo o
real contato do tecido ósseo com o titânio, conferindo-o estabilidade. Dessa maneira,
por meio de fenômenos de aposição e reabsorção de tecido ósseo, ou seja, modelagem
e remodelagem, ocorre o processo de osseointegração.
Após vários estudos, em 1965, o primeiro implante desta geração foi instalado em
pacientes. Em 1978, os implantes rosqueados e osseointegrados foram apresentados.
Estudos sobre esta nova geração de implantes demonstraram sobrevivência a longo
prazo, função independente, manutenção óssea, melhora da taxa proporção risco bene-
fício e uma alta taxa de sucesso, principalmente quando comparada com os implantes
anteriores. Para se chegar a este sucesso, Branemark desenvolveu protocolos cirúrgicos
em dois estágios que deveriam ser sistematicamente seguidos. Os implantes instala-
dos deveriam ficar submersos e em latência por pelo menos seis meses. Durante este
período, os implantes não poderiam sofrer qualquer tipo de carga e nem serem radio-
grafados. No segundo estágio deveria ser realizado a reabertura e a instalação de um
componente intermediário (abutment) para sustentar a prótese sobre implante. A técni-
ca original descrita foi desenvolvida para pacientes desdentados totais com instalação
de seis implantes bem distribuídos na arcada e reabilitação protética ancorada nos im-
plantes. Esta técnica ficou conhecida como Protocolo Branermak. Com o alto índice de
sucesso para reabilitação de arco total, os implantes passaram a ser utilizados também
para próteses parciais e unitárias.
Nos últimos 40 anos, houve modificações e desenvolvimentos de materiais, superfí-
cie e geometria dos implantes. A filosofia de reabilitação também teve grande evolução.
Inicialmente o cirurgião deveria posicionar implantes onde tivesse volume ósseo sufi-
ciente, cabendo ao protesista a responsabilidade de reabilitar ancorado nos implantes
já instalados. Hoje em dia isto não é mais aceitável e os planejamentos implantológicos
devem ser feitos de forma inversa, iniciando-se pela fase de planejamento protético. A
esta ordem, convencionou-se o termo de planejamento reverso.

198
FATORES PARA O SUCESSO DA OSSEOINTEGRAÇÃO

Implantes dentários têm sido utilizados com frequência nas últimas décadas, mas
muitos são os fatores que podem influenciar no sucesso da osseointegração. O mau po-
sicionamento do implante pode prejudicar, não somente o resultado estético final, mas
também interferir diretamente na osseointegração. Qualidade óssea do leito receptor,
saúde sistêmica e periodontal e técnica cirúrgica adequada são alguns dos fatores que
podem ser destacados como importantes para o sucesso na união da osseointegração.
No momento da instalação do implante se estabelece um dos principais fatores ti-
dos como indicativo de sucesso para a osseointegração, denominado estabilidade pri-
mária, a qual pode ser definida como minimização ou ausência de micromovimentação
entre o implante e o leito receptor, alcançando uma imobilidade que seria fundamental
no processo de formação da interface osso-implante. Essa estabilidade primária pode
ser considerada como a capacidade de um implante distribuir as forças oclusais aplica-
das aos tecidos adjacentes, minimizando o stress na interface entre o implante e o osso
envolvente. A estabilidade primária é determinada pela densidade e quantidade óssea,
técnica cirúrgica e desenho do implante. Esta estabilidade pode ser mensurada no ato
cirúrgico através do próprio torquímetro utilizado na inserção do implante ou por meio
de aparelhos mais modernos que medem a frequência de ressonância, através de um
pequeno transdutor conectado a um implante ou pilar.
A fim de aumentar a estabilidade primária e a área de superfície, fundamentais para
que ocorra a osseointegração, os implantes dentários sofreram grandes modificações
nos materiais, tratamento de superfície/rugosidades e no formato. Do ponto de vista
protético, fez-se necessário alterações também nos tipos de conexões protéticas.

MATERIAIS, TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE E RUGOSIDADE

Os materiais dos implantes sofreram modificações e desenvolvimentos considerá-

veis nos últimos 50 anos. Titânio comercialmente puro têm excelentes biocompatibi-
lidade e propriedades mecânicas. Apesar de oxidar rapidamente quando exposto ao ar
e formar-se uma camada de 2 a 10 nm de oxidação, esta camada formada é bioinerte e,
portanto, não tem significado clínico.
Devido a problemas biomecânicos, foram criadas ligas para suportar melhor as for-
ças musculares e mastigatórias, principalmente nos implantes de diâmetro reduzidos e
de conexão internas.

199
 Os implantes originalmente foram desenvolvidos com superfície lisa. No entanto,
com o objetivo de melhorar o padrão de osseointegração, aumentando área de contato
para melhor adesão e proliferação celular, incluindo também diminuição do tempo de
cicatrização, diversos estudos surgiram visando analisar processos de tratamento de su-
perfície dos implantes.
Estes estudos mostraram que os implantes com tratamento de superfície, que as
tornaram mais rugosas, apresentam melhor capacidade de osseointegração, principal-
mente por apresentar maior afinidade por adsorção de proteínas e melhor estabilidade
do coágulo, resultando em uma maior velocidade de osseointegração.
Sendo assim, buscar um melhor e maior contato osso/implante, por meio do trata-
mento da superfície, torna-se essencial para tornar o tratamento mais seguro, rápido e
viável, influenciando de maneira direta nessa união e estimulando o processo de reparo.

MACROGEOMETRIA DOS IMPLANTES

Os implantes inicialmente propostos por Branemark apresentavam geometria ci-

líndrica e alta taxa de sucesso. Entretanto, estudos posteriores demonstraram que a
geometria do implante influenciava diretamente no processo de osseointegração, ga-
rantindo o processo de estabilização primária. Além disso, o formato do implante é de
extrema importância no intuito de auxiliar, de forma favorável, a distribuição das ten-
sões ao longo do tecido ósseo, favorecendo a longevidade dos implantes. De acordo
com a literatura, os implantes cilíndricos promovem maiores concentrações de tensões
ao tecido, o que pode ser prejudicial para a preservação óssea.
Os implantes cônicos, além de promover uma menor concentração de tensões, de-
monstraram elevada estabilidade inicial e, por isso, são bem indicados em regiões de
menor densidade óssea. No entanto, apesar da superioridade dos implantes cônicos em
relação aos cilíndricos, havia necessidade de que a última broca do sistema de fresagem
fosse específica para cada tamanho e espessura do implante, o que tornava o sistema
mais caro e complexo.

200
 Figura 1. Macrogeometria dos implantes: A) cilíndrico; B) híbrido (corpo cilíndrico com ápice cônico);
C) cônico.

A B C

Fonte: Acervo pessoal.

Na busca de uma geometria ideal, surgiram, então, os implantes de geometria híbri-

da, isto é, com o corpo cilíndrico, mas com ápice cônico, permitindo, assim, a associação
das vantagens tanto dos implantes cônicos, quanto dos cilíndricos.

CONEXÕES PROTÉTICAS / PLATAFORMA

Os implantes foram concebidos para reabilitação de um arco totalmente desdenta-

do. Estes apresentavam um hexágono externo cuja única função era auxiliar no torque e
instalação do implante na boca do paciente. Estes implantes, ficaram conhecidos como
implantes padrão ou, em homenagem ao seu criador, “tipo Branemark”. Desde o início da
utilização da técnica de osseointegração até ao presente, ainda são os mais utilizados.
Quando este tipo de implante foi posteriormente utilizado para restaurações par-
ciais ou unitárias, o hexágono passou a ter importância protética, evitando a rotação do
intermediário e da coroa. Porém, estudos demonstraram distorções do hexágono exter-
no provenientes da instalação dos implantes, trazendo prejuízo para a fase protética.
A fim de evitar distorções neste hexágono, foi criado o implante de hexágono externo,
mas com torque interno. Este sistema permite o encaixe da chave condutora interna-
mente ao implante, levando o torque de inserção para o centro do implante e preservan-
do a integridade do hexágono externo.

201