Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Obstetrícia

jess.sthefanye@gmail.
com | cd17f1be-9788-4c99-9a4d-6a25abfba150
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Luiza Riccio
Obstetrícia
#metodologia
queempodera
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Bases da Medicina - Residência Médica: Obstetrícia

Autora | Luiza Riccio
Coordenadores | Luiza Riccio
Mauricio Kitamura
Líder Editorial | Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Thiago Almeida
Capa | Bruno Brum
Edição de Texto | Renata Panovich Ferreira
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
R493a Riccio, Luiza; Kitamura, Mauricio (coord.).
jess.sthefanye@gmail.com | cd17f1be-9788-4c99-9a4d-6a25abfba150
Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Obstetrícia / Coordenadores: Luiza Riccio e Mauricio Kitamura; Autora:
Luiza Riccio. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2023.
474 p.; il.
E-book: 9.9 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-453-8.
1. Medicina. 2. Residência. 3. Obstetrícia. I. Título. II. Assunto. III. Coordenadores. IV. Autora.
CDD 618.2
CDU 618.2
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Obstetrícia.
2. Obstetrícia.
APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: OBSTETRÍCIA

RICCIO, Luiza; KITAMURA, Mauricio (coord.). Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Obstetrícia. 1. ed. Salvador, BA: Editora
Sanar, 2023. E-book (PDF; 9.9 Mb). ISBN 978-85-5462-453-8.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
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atendimento.med@sanar.com
AUTORA
LUIZA RICCIO
Graduação em medicina na EBMSP (2011). Residência médica em ginecologia e obstetrícia na FMUSP

(2015). Pós-graduação em endometriose e ginecologia minimamente invasiva no Hospital Sírio-Libanês
(2015). Título de especialista em ginecologia e obstetrícia pela FEBRASGO (2015). Ginecologista no Hos-
pital Sírio Libanês e Obstetra no Hospital Israelita Albert Einstein. Pesquisa na Université Paris Descartes,
França (2017). Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO, 2021). Doutorado na FMUSP (2021).
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COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras-chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras-chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco, a pouco e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
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Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
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Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
OBSTETRÍCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
capítulo 1. DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO E FISIOLOGIA

DA GESTAÇÃO NORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1. Diagnóstico de gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.1. D
iagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.2. D iagnóstico clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Mapa mental 1. Sinais de presunção da gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Mapa mental 2. Sinais de probabilidade da gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
1.3. D
iagnóstico ultrassonográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Mapa mental 3. Diagnóstico de gravidez e encaminhamento pré-natal . . . . . . 37

2. Regra de Naegele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3. Alterações fisiológicas da gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.1. A
lterações hematológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2. Sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3. M etabolismo lipídico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.4. M etabolismo glicídico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5. Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.6. S istema digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.7. S
istema urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.8. Sistema osteoarticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.9. S
istema endócrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
capítulo 2. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1. Avaliação pré-concepcionaL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2. O
pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.1. Consultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
15
Sumário
2.2. E xames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

2.3. Ultrassonografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.4. Suplementação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.5. Vacinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.6. P rincipais queixas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.7. Teratogenicidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3. Legislação e gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4. Plano de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
capítulo 3. ACONSELHAMENTO GENÉTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
1.1. Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
1.2. Aconselhamento pré e pós-teste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2. Métodos de rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2.1. Exames bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.2. M
arcadores ultrassonográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2.3. N
IPT (Non-invasive prenatal testing) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Mapa mental 1. Ultrassonografia morfológica de 1º trimestre . . . . . . . . . . . . . . . 85

3. Classificação do risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4. Métodos diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.1. Biópsia de vilo corial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.2. Amniocentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.3. Cordocentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
capítulo 4. INFECÇÕES: SÍFILIS, HIV E TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO . . 95
1. Sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
1.1. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
1.2. Sífilis congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
1.3. Triagem sorológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Mapa mental 1. Classificação da sífilis congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

1.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Mapa mental 2. Resumo de sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

2. HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
2.1. Diagnóstico e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Mapa mental 3. Momentos para dosagem da carga viral do HIV na gestação . 107
Mapa mental 4. Momentos para dosagem dos linfócitos TCD4+
para pacientes com HIV na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
16
Sumário
Mapa mental 5. Diagnóstico de HIV na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

2.2. Uso de antirretrovirais em gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
2.3. E
xames complementares no pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
2.4. Profilaxia de infecções oportunistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
2.5. Imunizações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.6. Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Mapa mental 6. Cuidados no parto vaginal em gestantes com HIV . . . . . . . . . . . 117

Mapa mental 7. Cuidados no parto cesáreo em gestantes com HIV . . . . . . . . . . 117
Mapa mental 8. Cuidados gerais no pós-parto para pacientes com HIV . . . . . . 118
2.7. Biossegurança no parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
2.8. Puerpério . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
3. Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
3.1. Diagnóstico de infecção materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.2. Transmissão vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
3.3. Diagnóstico de infecção fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Biblioteca consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
capítulo 5. DOENÇAS INTERCORRENTES NA GESTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . 135
1. Infecções do trato urinário (ITU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
1.1. Bacteriúria assintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
1.2. Cistite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
1.3. Pielonefrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
1.4. Profilaxia antibiótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
2. Hiperêmese gravídica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

2.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
2.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2.3. Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2.4. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
3. Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

3.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
3.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4. Hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
4.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Mapa mental 1. Hipotireoidismo na gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

5. Hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
5.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
5.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
6. Embolia amniótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

6.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
17
Sumário
6.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
7. Cardiopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
7.1. Profilaxia para endocardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
7.2. Via de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
7.3. Valvopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
8. Covid-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
8.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
8.2. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
8.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
8.4. Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
capítulo 6. DIABETES E GESTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
1. Importância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
1.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
3. Definição e classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
4. Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
5. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
5.1. Maternas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
5.2. Fetais e neonatais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
6. Diagnóstico de DMG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

7. C
ontrole glicêmico durante a gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
8.1. Medidas gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
8.2. Insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Mapa mental 1. Tratamento do diabetes gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

9. A
companhamento obstétrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
10. Interrupção da gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11. Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
12. Puerpério . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
capítulo 7. DOENÇAS HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
2. Hipertensão arterial crônica (HAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
2.1. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
18
Sumário
2.2. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
3. Pré-eclâmpsia (PE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

3.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Mapa mental 1. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

3.2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.3. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.4. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
4. Pré-eclâmpsia com critério de gravidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

4.1. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
4.2. Síndrome HELLP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
4.3. Eclâmpsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5. Hipertensão gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

5.1. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
5.2. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
6. Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

6.1. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
7. T
ratamento da hipertensão na gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
7.1. M
anejo da gestante sem hipertensão grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
7.2. M anejo da gestante com hipertensão grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Mapa mental 2. Doenças hipertensivas na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
capítulo 8. GESTAÇÃO GEMELAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Mapa mental 1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

3. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
3.1. Zigoticidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
3.2. Corionicidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
3.3. Amnionicidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Mapa mental 2. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Mapa mental 3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
5. M
odificação do organismo materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Mapa mental 4. Complicações maternas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

6.1. Entrelaçamento de cordão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.2. Síndrome de transfusão feto-fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
19
Sumário
6.3. Gêmeo acárdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

6.4. S
equência anemia-policitemia do gemelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
6.5. R
estrição seletiva de crescimento fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
6.6. Gêmeos unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Mapa mental 5. Complicações fetais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

7. Pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Mapa mental 6. Acompanhamento pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

8. Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Mapa mental 7. Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
capítulo 9. R
OTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
E PREMATURIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
1. Rotura prematura de membranas ovulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

1.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
1.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Mapa mental 1. Fisiopatologia da RPMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
1.3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
1.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
1.5. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Mapa mental 2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

1.6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
1.7. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
1.8. Corioamnionite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Mapa mental 3. Resumo das condutas na RPMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

2. Prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
2.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Mapa mental 4. Diagnóstico de trabalho de parto prematuro . . . . . . . . . . . . . . . 243

Mapa mental 5. Etiologia da prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Mapa mental 6. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
2.2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
2.3. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Mapa mental 7. Prevenção da prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

2.4. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Mapa mental 8. Prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
20
Sumário
capítulo 10. VITALIDADE FETAL, SOFRIMENTO AGUDO E CRÔNICO . . . . . . 261
1. Vitalidade fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

1.1. Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
1.2. M étodos de avaliação da vitalidade fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Mapa mental 1. Condutas na cardiotocografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

2. Crescimento intrauterino restrito (CIUR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
2.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
2.2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Mapa mental 2. Etiologia do CIUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

2.3. Classificação e conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
2.4. Crescimento intrauterino restrito (CIUR) x pequeno para idade gestacional (PIG) . . . . . . 282
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
capítulo 11. HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO . . . . . . 291
1. Abortamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
1.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
1.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
1.3. Formas clínicas e condutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Mapa mental 1. Apresentação clínica e condutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

1.4. Métodos de esvaziamento uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
1.5. Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
1.6. L
egislação para interrupção voluntária da gravidez no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
2. Gravidez ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

2.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Mapa mental 2. Definição de gravidez ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

2.2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Mapa mental 3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

2.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
2.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Mapa mental 4. Gravidez ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

3. Doença trofoblástica gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
3.1. Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Mapa mental 5. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Mapa mental 6. Epidemiologia da mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
3.2. Mola completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
21
Sumário
Mapa mental 7. Mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

Mapa mental 8. Manifestações clínicas da mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Mapa mental 10. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Mapa mental 11. NTG: diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Mapa mental 12. NTG: tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Mapa mental 13. Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
4. Doença hemolítica perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
4.1. Sistema ABO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
4.2. Sistema RHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
4.3. Antígenos atípicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
4.4. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Mapa mental 14. Indicações de imunoglobulina anti-D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

4.5. Diagnóstico e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
4.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Mapa mental 15. Acompanhamento e conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
capítulo 12. HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO . . . . . . 349
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
2. Descolamento prematuro de placenta (DPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
2.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Mapa mental 1. Causas de hemorragias na 2ª metade da gravidez . . . . . . . . . . . 351

Mapa mental 2. Quadro clínico do DPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
2.2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
2.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
2.4. Classificação de Sher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
2.5. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
2.6. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
3. Placenta prévia (PP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

3.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
3.2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Mapa mental 3. Fatores de risco para placenta prévia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

3.3. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
3.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
3.5. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
3.6. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
3.7. Cuidados no parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Mapa mental 4. Condutas na placenta prévia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

4. Rotura uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
22
Sumário
4.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

4.2. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
4.3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
4.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
4.5. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
5. Rotura de vasa prévia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

5.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
5.2. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
5.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
5.4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
5.5. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
6. Rotura de seio marginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

6.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
6.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
6.3. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
7. D
iagnósticos diferenciais das hemorragias da 2ª metade da gestação . . . . . . . . . . . . . 367
Mapa mental 5. Hemorragias da 2ª metade da gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
capítulo 13. O PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
1.1. A pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
1.2. Tipos de bacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
2. Estática fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

2.1. Atitude fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
2.2. Situação fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
2.3. Posição fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
2.4. Apresentação fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
2.5. Variedade de posição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
2.6. Altura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
3. Manobras de Leopold-Zweifel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

3.1. Primeiro tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
3.2. Segundo tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
3.3. Terceiro tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
3.4. Quarto tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Mapa mental 1. Estática fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

Mapa Mental 2. Manobras de Leopold-Zweifel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
4. Fases clínicas do parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
4.1. 1º período: dilatação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Mapa mental 3. Primeiro período do trabalho de parto (dilatação) . . . . . . . . . . . 391

4.2. 2º período: expulsão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
23
Sumário
Mapa mental 4. Segundo período do trabalho de parto (período expulsivo) . . 394

4.3. 3º período: secundamento (dequitação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Mapa mental 5. Terceiro período do trabalho de parto (dequitação) . . . . . . . . . 396

4.4. 4
º período: Greenberg (1ª hora pós-parto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
5. Mecanismo de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

5.1. 1º tempo: insinuação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
5.2. 2º tempo: descida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
5.3. 3º tempo: rotação interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
5.4. 4 º tempo: desprendimento cefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
5.5. 5º tempo: restituição (rotação externa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
5.6. 6 º tempo: desprendimento do ovoide córmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Mapa mental 6. Manobras na distocia de ombros (biacromial) . . . . . . . . . . . . . . . 402

6. Parto pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
6.1. Mecanismo de parto pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
6.2. Manobras para o desprendimento das espáduas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
6.3. Manobras para o desprendimento da cabeça derradeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
7. Partograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
7.1. Distócias de dilatação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
7.2. Distocias do período pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
8. P
arto vaginal instrumentalizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
8.1. Fórceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
8.2. Vácuo extrator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
9. Indução do parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
9.1. Maturação cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
9.2. Indução com ocitocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
capítulo 14. PUERPÉRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
1. Puerpério fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Mapa mental 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

1.1. Útero e endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Mapa mental 2. Mudanças fisiológicas e anatômicas: sistema reprodutor . . . . 426

1.2. Parede abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
1.3. Sistema endócrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
1.4. Perda ponderal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
1.5. Alterações ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
1.6. Alterações hematológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
1.7. Sistema digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
1.8. Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
1.9. Sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
1.10. Sistema urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
1.11. Pele e fâneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
24
Sumário
Mapa mental 3. Mudanças fisiológicas e anatômicas:

outros sistemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
2. Assistência pós-natal: puerpério imediato e tardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
2.1. Sangramentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
2.2. Deambulação precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
2.3. Ferida operatória: cesárea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
2.4. Ferida operatória: sutura de laceração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
2.5. Cuidados com as mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
2.6. P
rofilaxia da aloimunização pelo antígeno Rh(D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
2.7. Anticoncepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
2.8. Atividade sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Mapa mental 5. Condutas gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

3. Puerpério patológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
3.1. Hemorragia pós-parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Mapa mental 6. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439

Mapa mental 8. Mnemônico dos 4T’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Mapa mental 9. Etiologias da HPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Mapa mental 10. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Mapa mental 11. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Mapa mental 12. Hemorragia pós-parto: geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
3.2. Infecção puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Mapa mental 13. Infecção puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462

Mapa mental 14. Puerpério . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
3.3. M
astite puerperal (ou lactacional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
4. Transtornos psiquiátricos no pós-parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

4.1. Disforia (Blues Puerperal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
4.2. Depressão pós-parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
4.3. Psicose puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
25
27
OBSTETRÍCIA
OBSTETRÍCIA
Sumário
Prevalência/importância
1. Diagnóstico de gestação e fisiologia
da gestação normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Assistência pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Aconselhamento genético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Infecções: sífilis, HIV e toxoplasmose na gestação . . . . . . .
5. Doenças intercorrentes na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Diabetes e gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Doenças hipertensivas na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Gestação gemelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Rotura prematura de membranas
ovulares e prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Vitalidade fetal, sofrimento agudo e crônico . . . . . . . . . . .
11. Hemorragias da primeira metade da gestação . . . . . . . . .
12. Hemorragias da segunda metade da gestação . . . . . . . . .
13. O parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Puerpério . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
DIAGNÓSTICO DE Capítulo
GESTAÇÃO E FISIOLOGIA
DA GESTAÇÃO NORMAL
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Conhecer os métodos de diagnóstico da gravidez: clínico, laboratorial e ultrassonográfico.

u Saber quando e por que solicitar os tipos de β-hCG: qualitativo ou quantitativo.
u Distinguir os sinais clínicos de presunção, de probabilidade e de certeza de gestação.
u Fazer o cálculo da data provável do parto pela regra de Naegele.
u Saber a função da ultrassonografia transvaginal no 1º trimestre e os marcos do desenvolvimento embrio-
nário e fetal.
u Entender a fisiologia da gestação normal e as adaptações que ocorrem no organismo materno.
1. D IAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO O hCG é secretado pelo sinciciotrofoblasto para

manter a atividade do corpo lúteo e garantir a
produção de progesterona.
O diagnóstico preciso e precoce da gestação é de
grande importância para o planejamento familiar, A identificação pode ser feita por meio de um teste
para a mudança de hábitos de vida e para o início urinário ou sanguíneo, cerca de 7 dias após a nida-
da assistência pré-natal. ção. A dosagem pode ser qualitativa ou quantitativa,
e os valores de referência variam de acordo com o
Existem 3 métodos para o diagnóstico da gestação: teste, sendo facilmente interpretados.
u Método laboratorial: por meio da detecção da Usualmente, utiliza-se a fração beta do hCG pela sua
fração beta da gonadotrofina coriônica humana especificidade, pois a porção alfa é comum a vários
(beta-hCG). hormônios, como o LH, o TSH e o FSH. Outra utili-
u Método clínico: por meio de sinais e sintomas dade dessa subunidade é a sua conhecida relação
de gestação. de crescimento com o tempo, pois o valor do teste
quantitativo dobra a cada 48 horas. Deste modo,
u Método ultrassonográfico.
é possível monitorizar a atividade trofoblástica e
fazer o diagnóstico diferencial de situações não
1.1. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL fisiológicas na gestação, como gestação ectópica
e abortamento.
Os resultados falso-positivos, em testes qualitativos,
BASES DA MEDICINA
podem estar associados ao uso de medicamentos
psicotrópicos, à presença de proteinúria, ao climaté-
A nidação ou implantação é o momento em que o óvulo
rio, ao hipertireoidismo, ao uso de anticoncepcionais
fecundado penetra completamente no revestimento
interno do útero, e costuma ocorrer a partir do 7º dia orais, à presença do fator reumatoide, de anticorpos
após a fecundação. Nesse momento, pode ocorrer o heterófilos, de reações cruzadas com anticorpos ou
Sinal de Hartman: sangramento que acontece devido à de neoplasias produtoras de hCG.
implantação do blastocisto no endométrio.
29
Diagnóstico de gestação e fisiologia da gestação normal Obstetrícia
Já os resultados falso-negativos são mais frequen- 1.2.1.1. Atraso menstrual

tes em gestações incipientes e em urina muito
diluída. Tais resultados podem ocorrer, também, É o primeiro sinal, e, talvez, o mais frequente motivo
no 2º trimestre de gestação, ainda que raramente, de suspeita de gestação.
quando o pico hormonal já passou e o limite inferior Quando o atraso for superior a 14 dias, deixa de ser
dos níveis de hCG é mais baixo. um sinal de presunção e passa a ser um sinal de
probabilidade de gestação.
DIA A DIA MÉDICO 1.2.1.2. Alterações cutâneas
O Ministério da Saúde1, por meio do Programa Rede Com o avançar da gestação, podem surgir algumas
Cegonha, instituiu o teste rápido de gravidez. Esse teste alterações cutâneas, como:
é qualitativo e pode ser realizado nas Unidades de Saúde, u Estrias: decorrentes da distensão da pele pelo
como forma de acelerar o diagnóstico de gravidez e,
abdome gravídico.
consequentemente, o início do pré-natal.
u Cloasma ou melasma gravídico: hiperpigmenta-
ção da face.
1.2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO u Linha nigra: hiperpigmentação da linha alba.
u Sinal de Halban: aumento da lanugem que apa-
rece nos limites do couro cabeludo.
BASES DA MEDICINA
Figura 1. Estrias gestacionais.
As várias manifestações clínicas da gestação são expli-
cadas: pelo aumento nos níveis de hCG e progesterona;
pelo preparo fisiológico do organismo para a gestação; e
pela compressão abdominal (mais tardia) causada pelo
crescimento uterino.
Com a evolução da gestação, torna-se possível

Fonte: Ales Munt/Shutterstock.com².
realizar o diagnóstico clínico, por meio de sinais,
de sintomas e do exame físico.
No exame físico, várias alterações estão presen- Figura 2. Cloasma gravídico.
tes e uma série de sinais podem ser observados
durante a inspeção, a palpação, o toque vaginal e a
ausculta. Para fins práticos, os principais sinais que
podem ser úteis para a investigação da gestação
são classificados em: sinais de presunção, sinais
de probabilidade e sinais de certeza de gravidez.
1.2.1. Sinais de presunção de gravidez
Os sinais de presunção são aqueles que levam a

uma suspeita de gravidez. Podem ser alterações
clínicas, anatômicas, cutâneas ou mamárias.
Fonte: Poomipat/Shutterstock.com³.
30
Diagnóstico de gestação e fisiologia da gestação normal Cap. 1
Figura 3. Linha Nigra. Figura 5. Sinal de Hunter: aréola secundária.
Fonte: Pikul Noorod/Shutterstock.com4.

Fonte: Acervo Sanar.
1.2.1.3. Alterações mamárias

1.2.1.4. Aumento do volume abdominal
As alterações mamárias que ocorrem na gestação
são mais evidentes em primigestas. Deve ser diferenciado de outras causas de aumento
Apenas após a gestação, as mamas atingem o do volume abdominal, como ascite e tumores abdo-
estágio de desenvolvimento M5 de Tanner. minais.
u Dor e hipersensibilidade: presentes já no 1º tri-
1.2.1.5. Náuseas e vômitos
mestre.
u Sinal de Hunter: aparecimento da aréola secun- As náuseas e os vômitos estão frequentemente
dária e aumento da pigmentação dos mamilos, presentes nas gestantes e podem ser potenciali-
tornando seus limites imprecisos. zados por diversas situações orgânicas ou psíqui-
u Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas cas, como gestação gemelar, insegurança materna
hipertrofiadas. motivada por uma gestação não planejada, hiperti-
reoidismo, entre outras.
u Rede venosa de Haller: aumento da vasculariza-
ção mamária. Caso a náusea e os episódios eméticos sejam
u Saída de colostro: ocorre a partir da 2º metade acompanhados por febre, vertigem, diarreia, cefaleia
da gravidez. ou distensão abdominal, outras causas – além da
gravidez – devem ser consideradas. Além disso,
Figura 4. Sinal de Hunter e Tubérculos de Montgomery. o aparecimento de náuseas e vômitos após 12
semanas de gestação deve ser investigado, por
não se tratar do período típico de aparecimento
dos sintomas.
31
Mapa mental 1. Sinais de presunção da gestação
Afastar outras
Fadiga/ Alterações Náuseas/
< 14 dias causas de
Sonolência no apetite Vômitos
amenorreia
↑ frequência SINTOMAS ATRASO

Sialorreia Estrias Melasma
urinária CLÍNICOS MENSTRUAL
ALTERAÇÕES
Tontura Linha Nigra
CUTÂNEAS
AUMENTO Aumento
↑ volume da lanugem Sinal de
DO VOLUME
das mamas nos limites Halban
ABDOMINAL
do couro
cabeludo
Aumento da
Saída de ALTERAÇÕES Rede venosa
vascularização
colostro MAMÁRIAS de Haller
mamária
↑
Tubérculos de
Hipersensibilidade Sinal de Hunter Pigmentação
Montgomery
do mamilo
Glândulas Perda da
sebáceas definição
hipertrofiadas areolar
32
1.2.2. Sinais de probabilidade Figura 6. Sinal de Piskacek.
O aumento do volume uterino e as alterações na

vulva e na vagina são os chamados sinais de pro-
babilidade de gestação. Esses sinais geralmente
podem ser observados após a 8ª semana.
1.2.2.1. Aumento de volume uterino
Anatomicamente, o útero, localizado na cavidade

pélvica, apresenta um aumento no seu diâmetro
anteroposterior, nas primeiras semanas de ges-
tação. Na 12ª semana, o útero torna-se palpável
no abdome, logo acima da sínfise púbica. Na 16ª
semana, ele se localiza entre a sínfise púbica e a 1.2.2.5. Sinal de Nobile-budin
cicatriz umbilical. Na 20ª semana, atinge a cicatriz
Em vez do formato piriforme original, o útero assume
umbilical e, na 40ª semana, pode chegar até o
uma forma globosa, ocupando o fundo de saco
apêndice xifoide.
vaginal. Esse preenchimento do fundo de saco pode
ser percebido por meio do toque vaginal bimanual.
1.2.2.2. Sinal de Hegar
É o amolecimento do útero e do istmo, com nítida 1.2.2.6. R

egra de Goodel
diferenciação entre colo e corpo ao toque bimanual.
Na gestação, ocorre uma alteração da consistên-
cia do colo uterino. Ele deixa de ser fibroelástico
1.2.2.3. Sinal de Osiander
(consistência semelhante à cartilagem do nariz) e
É a percepção do pulso da artéria vaginal ao toque torna-se amolecido (com uma consistência seme-
digital. Está relacionado ao rápido crescimento lhante ao lábio da boca). Essa mudança pode ser
uterino. percebida no toque vaginal.
1.2.2.4. S
inal de Piskacek 1.2.2.7. S
inal de Jacquemier ou Chadwick
É caracterizado pela assimetria uterina à palpação. Esse sinal é observado durante a inspeção da geni-
O crescimento uterino acontece de maneira assi- tália externa. A mucosa vulvar, o vestíbulo e o meato
métrica, devido ao abaulamento e ao amolecimento uretral apresentam uma coloração violácea.
do local de implantação do óvulo. Algumas vezes,
pode haver a formação de um sulco, separando 1.2.2.8. S
inal de Kluge
essa região do restante do útero.
É caracterizado por uma coloração violácea da
mucosa vaginal, decorrente da congestão pélvica.
33
Mapa mental 2. Sinais de probabilidade da gestação
Crescimento Coloração
assimétrico violácea da vulva
do útero (hipervascularização)
Cianose vaginal
Sinal de Sinal de
e cervical
Piskacek Jacquemier
(hipervascularização)
PALPAÇÃO
INSPEÇÃO Sinal de Kluge
ABDOMINAL
Pulsação da
artéria vaginal
Sinal de TOQUE TOQUE

Osiander VAGINAL BIMANUAL
Regra de Sinal de Sinal de

Godel Nobile-Budin Hegar
Preenchimento
Amolecimento do fundo de Amolecimento
do colo uterino saco pelo útero do istmo cervical
gravídico
34
1.2.3. S
inais de certeza gestação é tópica; o número de fetos e a corionici-
dade no caso de gestação múltipla; e definir a idade
Os sinais de certeza são aqueles em que é possível gestacional (IG) com boa acurácia.
identificar a presença de um feto dentro do útero.
A avaliação da idade gestacional através da USG é
1.2.3.1. Sinal de Puzos mais confiável quando realizada entre a 6ª e a 12ª
semana de gestação. Neste período, o Comprimento
Consiste na percepção do rechaço fetal durante o Cabeça-Nádega (CCN) do embrião pode ser medido
exame bimanual. Está presente após as 14 semanas com maior precisão. Após as 14 semanas, usa-se
de gestação. o Diâmetro Biparietal (DBP) e o Comprimento do
Fêmur (CF) para datação.
Normalmente, as estruturas visualizadas na ges-
DIA A DIA MÉDICO
tação inicial são:
Como pesquisar o Sinal de Puzos? Faz-se um discreto u 4 semanas: saco gestacional (com diâmetro mé-
impulso no útero, através do fundo de saco anterior, que
dio de 16-20 mm, o embrião deve ser visualizado).
deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo
do examinador. A tendência do retorno do feto faz com u 5 a 6 semanas: vesícula vitelínica.
que ele seja novamente palpável. u 6 a 7 semanas: embrião (acima de 7 mm, os
batimentos cardíacos devem ser visualizados).
1.2.3.2. Ausculta dos Batimentos u A ausência de saco gestacional intrauterino com
Cardiofetais (BCF) valores de beta-hCG superiores a 1.500 mUI/mL
deve levantar a suspeita de implantação ectópica.
Pode-se auscultar o BCF através do estetoscópio
de Pinard ou com o sonar doppler. O estetoscópio Figura 7. Medida do CCN através de ultrassom.
de Pinard apresenta limitações em relação ao sonar,
pois a ausculta só é possível após 18 a 20 semanas
de gestação. Com o sonar doppler, geralmente é
possível auscultar os batimentos a partir de 10-12
semanas.
1.2.3.3. Percepção de movimentação

ou palpação de partes fetais
Normalmente, após a 18ª semana, torna-se possível

a percepção da movimentação fetal.
Atenção: para ser considerada um sinal de certeza, a
movimentação fetal deve ser observada pelo médico,
e não apenas relatada pela gestante. Fonte: Acervo da Dra. Renata Assunção.
1.3. DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO Quanto maior o tempo de gestação, maior a margem

de erro no cálculo pela USG, em comparação com
No primeiro trimestre, a ultrassonografia (USG) é a Data da Última Menstruação (DUM) confiável. A
realizada via transvaginal, para melhor visualização Tabela 1 mostra os parâmetros para correção da
das estruturas ovulares, devido à proximidade do idade gestacional estimada pela DUM, a partir da
transdutor. 1ª ultrassonografia.
A ultrassonografia inicial é importante para confir-

mar o diagnóstico de gestação e para avaliar se a
35
Tabela 1. Parâmetros para cálculo da idade gestacional baseada na ultrassonografia.
Diferença que justifica a correção da

Idade gestacional Parâmetro
IG (em relação à ultrassonografia)
≤ 13s + 6d
≤ 8s + 6d > 5d CCN
9 s – 13s + 6d > 7d
14s – 15s + 6d > 7d
16s – 21s + 6d > 10d

DBP, CC, CA, CF
22s – 27s + 6d > 14d
Acima de 28s > 21d
*DBP: diâmetro biparietal; CA: circunferência abdominal; CC: circunferência cefálica; CCN: comprimento cabeça-nádega; CF: comprimento
do fêmur; IG: idade gestacional.
Fonte: ACOG5.
36
Mapa mental 3. Diagnóstico de gravidez e encaminhamento pré-natal
Mulher com
suspeita de
- Atraso menstrual Avaliar:
gravidez
- Náusea/vômitos - DUM
- Suspensão/ - Ciclo menstrual
irregularidade do - Atividade sexual
anticoncepcional oral - Uso do método
- Desejo de engravidar Realizar contraceptivo
consulta
Atraso
DUM > 12
Avaliar menstrual
semanas
> 15 dias
Sim? Sim?
Ausente? B-HCG urinário
Auscultar BCF
Teste rápido
Conduta:
- Capacitação da
Presente? Positivo?
gestante para
o pré-natal
- Solicitar exames Gravidez
Negativo?
- Realizar testes confirmada
rápidos
- Preencher
Positivo?
o cartão da
gestante
Avaliar risco Repetir B-HCG
gestacional em 15 dias
Baixo risco?
Alto risco? Negativo?
Encaminhar
Realizar pré- Investigar outras
para pré-natal
-natal em UBS causas de
de alto risco
irregularidade
menstrual
37
2. R EGRA DE NAEGELE 3. A LTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

DA GESTAÇÃO
A Regra de Naegele consiste no cálculo da Data
Provável do Parto (DPP: 40 semanas), a partir da
Data da Última Menstruação (DUM – 1º dia de BASES DA MEDICINA
sangue vermelho vivo).
A Gonadotrofina Coriônica humana (hCG) produzida
Serão somados à DUM, 9 meses e 7 dias nos meses
pelas células trofoblásticas do embrião inibe a luteólise,
de janeiro a março. Nos meses de abril a dezembro, mantendo o corpo lúteo funcionante. O corpo lúteo, por
somam-se 7 dias e subtraem-se 3 meses. sua vez, sintetiza a progesterona, responsável pela manu-
tenção da gestação nas primeiras 8 semanas. No final
Tabela 2. Regra de Naegele. do período embrionário, o corpo lúteo atinge seu pico
de vascularização e suas células estão hiperplasiadas e
+ 7 dias hipertrofiadas. Após 8 semanas de gestação, a placenta
Janeiro a Março
+ 9 meses assume a produção de progesterona.
+ 7 dias
Abril a Dezembro
- 3 meses
Durante a gravidez, são necessárias a adaptação
Fonte: Elaborada pela autora. e a reorganização da função de todos os órgãos
maternos. Além disso, ocorre a formação de um
novo órgão de grande importância: a placenta,
Seguem alguns exemplos práticos. que tem uma função endócrina. Entender essas
u Exemplo 1: se a DUM é dia 10 de outubro (mês mudanças possibilita a previsão dos momentos
10), a data provável do parto será dia 17 de julho de descompensação clínica e a antecipação dos
(dia 10 + 7 = 17; mês 10 – 3 = 7). cuidados necessários.
u Exemplo 2: se a DUM é dia 5 de março (mês 3), Todas as alterações que ocorrem neste período
a data provável será dia 12 de dezembro (dia 5 + vão garantir o bom desenvolvimento do binômio
7 =12; mês 3 + 9 = 12). materno-fetal. Elas representam os mecanismos
u Exemplo 3: se a DUM é dia 28 de outubro de 2014 de adaptação do organismo para suprir o feto, para
(mês 10), a data provável será dia 4 de agosto de criar reservas maternas e para manter a gestação
2015 (dia 28 + 7 = dia 4 + 1 mês a ser transporta- até o completo desenvolvimento fetal.
do; mês 10 – 3 + 1 mês que excedeu a conta de
dias = mês 8 + 1 ano, pois foi aplicado o cálculo Quadro 1. Funções da progesterona placentária
retrógrado = 2014 + 1= 2015). e dos estrogênios fetoplacentários.
Progesterona
Estrogênios fetoplacentários
placentária
DIA A DIA MÉDICO
Facilita a Aumentam o fluxo sanguíneo
implantação uteroplacentário
Lembrando que o resultado dos dias só pode atingir até
30/31, enquanto nos meses até 12. Por isso, se a conta Estimulam a formação
Mantém a da prolactina hipofisária,
exceder esses valores, é obrigatória a soma de um mês
quiescência do bloqueiam a sua ação
ou de um ano, respectivamente. Lembre-se também de
nos receptores mamários
que o ano bissexto tem um dia a mais. endométrio e inibem a lactogênese
durante a gestação
Estimula o Estimulam a hipertrofia e

crescimento das hiperplasia do miométrio
glândulas mamárias e sua atividade contrátil
38
Progesterona
Há também uma leucocitose fisiológica, atingindo
Estrogênios fetoplacentários valores de até 14.000 leucócitos, à custa de poli-
placentária
morfonucleares, sem presença de desvio ou de
Estimulam a força contrátil
Aumenta a ventilação do miocárdio, promovendo bastões. Apesar de aumentados em número, os
pulmonar materna aumento do débito cardíaco leucócitos têm suas funções de quimiotaxia e de
com o avanço da gestação adesão reduzidas. Isso leva a uma maior suscep-
Promove o tibilidade às infecções, como a pielonefrite e a
Estimulam a despolimerização
relaxamento da
dos mucopolissacarídeos
pneumonia. Além disso, nota-se uma supressão da
musculatura lisa das imunidade humoral e celular, com o intuito de evitar
no tecido intersticial,
vias urinárias, do
aparelho digestório
induzindo a retenção líquida a rejeição fetal (aloenxerto). Em contrapartida, há
e a embebição gravídica uma melhora dos sintomas de algumas doenças
e das vias biliares
autoimunes, como a artrite reumatoide.
Aumenta a excreção A presença de plaquetopenia fisiológica também
tubular de sódio
pode ser observada na gestação. Ela é decorrente
Colaboram para o aumento da da hemodiluição, do consumo aumentado (há um
Atua nos hepatócitos, atividade do sistema renina-
estimulando certo grau de coagulação intravascular no leito
angiotensina-aldosterona
a produção uteroplacentário) e da produção de tromboxano
de proteínas A2, que é um potente agregante plaquetário. O
transportadoras valor de referência adotado para determinar uma
de hormônios.
plaquetopenia patológica em uma gestante é abaixo
Fonte. Zugaib6. de 100.000 plaquetas/µL de sangue.
A gravidez causa um estado de hipercoagulabi-
3.1. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS lidade, desencadeada pelo aumento de fatores
pró-coagulantes e pela diminuição de anticoagu-
Ocorre um aumento da volemia para compen- lantes fisiológicos. É possível observar um aumento
sar a necessidade de perfusão uterina e evitar dos fatores de coagulação VII, VIII, IX e von Wille-
futuras complicações maternas pela volêmica no brand. O fibrinogênio e o D dímero também estão
parto. Esse fenômeno varia de acordo com o grau aumentados em até 50%. Além disso, os anticoa-
de invasão trofoblástica, ou seja, numa gestação gulantes naturais estão impedidos de atuar, devido
gemelar há mais volume sanguíneo do que numa à redução dos níveis séricos da proteína S e a uma
gestação com insuficiência placentária. A volemia resistência adquirida à proteína C ativada. Os fatores
vai variar, também, de acordo com as diferenças XI e XIII também estão reduzidos e, como eles são
constitucionais de cada gestante. estabilizadores da fibrina, isso também contribui
Um aumento da massa eritrocitária também pode para o estado de hipercoagulabilidade da gestação.
ser observado, decorrente da demanda de oxigênio. As modificações no sistema de coagulação têm
No entanto, o aumento do volume de plasma é muito como objetivo a proteção da mãe contra uma hemor-
superior, resultando em um estado de hemodiluição. ragia no parto. No entanto, todos esses fenômenos
Essa é a causa da anemia fisiológica da gestação, aumentam muito o risco de eventos tromboembó-
uma anemia dilucional, e, por isso, os valores de licos. No período gravídico-puerperal, a mulher tem
referência de hemoglobina e de hematócrito na uma chance cinco vezes maior de trombose do que
gestante são diferentes daqueles observados na em condições normais.
população em geral.
As necessidades de ferro aumentam muito (prin-
cipalmente nas gestações múltiplas). Todas as
gestantes que não recebem suplementação de
ferro desenvolvem anemia.
39
inferiores. Essas alterações predispõem o apareci-

DIA A DIA MÉDICO mento de edema, hemorroidas e varizes.
Também por efeito mecânico, ocorre a síndrome da
Deve-se estimular a mulher no pós-parto a deambular
precocemente para diminuir o risco de trombose venosa hipotensão supina. Quando a gestante permanece
profunda. em decúbito dorsal por alguns minutos, o útero volu-
moso comprime a veia cava inferior, diminuindo o
retorno venoso. Isso gera uma queda da pré-carga,
3.2. SISTEMA CARDIOVASCULAR causando bradicardia, seguida por hipotensão.
A gestante apresenta sintomas desconfortáveis,
As alterações cardiovasculares que acontecem que podem variar desde um reflexo vagal até uma
na gestação têm como objetivo priorizar o fluxo lipotimia.
sanguíneo para o útero, os rins, as mamas e a pele, Para finalizar, o útero gravídico eleva a posição
que vão precisar de maior aporte sanguíneo. do diafragma, e isso altera a posição cardíaca. O
Devido ao aumento do volume de sangue circulante coração fica desviado para cima e para a esquerda.
(hipervolemia), o volume sistólico também está Há também hipertrofia de miócitos, aumentando o
aumentado. Como consequência, a frequência car- volume cardíaco.
díaca também aumenta, levando a um incremento
do débito cardíaco em 30 a 50%.
DIA A DIA MÉDICO
O débito cardíaco começa a subir na 5ª semana
de gestação. Apresenta um pico na 24ª semana e Podemos observar uma área cardíaca aumentada na
atinge seu ápice no puerpério imediato (as contra- radiografia de tórax. Além disso, pode haver alterações
ções uterinas e a reabsorção do edema aumentam eletrocardiográficas no segmento ST. Em decorrência
a demanda cardiovascular). da síndrome hipercinética e da redução da viscosidade
sanguínea, sopros sistólicos podem estar presentes.
É importante saber que as gestantes hígidas toleram Extrassístoles e desdobramento de B1 também podem
bem essas adaptações. No entanto, na presença aparecer no exame físico.
de doenças preexistentes – como hipertensão
arterial crônica, hipertireoidismo ou cardiopatias
– a sobrecarga hemodinâmica aumenta o risco de 3.3. METABOLISMO LIPÍDICO
descompensação e a morbimortalidade materna.
Há uma vasodilatação contínua, por aumento de Por ação da progesterona sobre o fígado, o perfil
prostaciclina e óxido nítrico, que são vasodilatado- lipídico (colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos)
res. Essa vasodilatação é mantida pela progesterona apresenta valores elevados. O colesterol aumenta
e não responde aos mecanismos vasoconstrictores, em cerca de 50%, e os triglicerídeos podem até
ou seja, é refratária à angiotensina A2 e a cateco- triplicar.
laminas. Há um acúmulo de gordura, pois a gestante utiliza
Como consequência à vasodilatação, há uma queda os lipídios como fonte de energia, com o objetivo
da resistência vascular periférica, atingindo níveis de disponibilizar mais glicose e aminoácidos para o
capazes de reduzir a pressão arterial, mesmo com o feto. O acúmulo de gordura materno corresponde a
aumento do débito cardíaco (PA = DC x RP). A queda cerca de 1/3 do peso adquirido durante a gestação.
da pressão arterial é mais discreta na PA sistólica Os níveis plasmáticos de ácidos graxos e glicerol
e mais significativa na PA diastólica. diminuem, na primeira metade da gestação, devido
Nas fases avançadas da gravidez, o útero aumentado ao acúmulo de gordura corpórea na região abdo-
de volume tem efeitos mecânicos. Ele comprime minal. Esses elementos ficam acumulados para
os vasos pélvicos, levando a sua congestão, que serem utilizados, por meio de lipólise, na segunda
causa o aumento da pressão venosa nos membros metade da gestação.
40
3.4. METABOLISMO GLICÍDICO

DIA A DIA MÉDICO
BASES DA MEDICINA O rastreamento de diabetes gestacional com o teste de

tolerância oral à glicose (TTOG 75g), quando indicado, deve
ser realizado entre 24 e 28 semanas. Esse é o período mais
A gestação é um período caracterizado por aumento da “diabetogênico” da gestação. Vale ressaltar que o TTOG
resistência insulínica, decorrente da secreção placentária 75g só está indicado se o rastreamento com a glicemia
de hormônios diabetogênicos. Consequentemente, há de jejum no 1º trimestre tiver sido negativo.
um aumento na produção de insulina pelas células beta
do pâncreas.
3.5. SISTEMA RESPIRATÓRIO

Durante a gestação, alterações hormonais e meta-
bólicas contribuem para a resistência à insulina e As modificações respiratórias ocorrem por causa da
para a ocorrência de hiperglicemia. O metabolismo demanda crescente de oxigênio, que aumenta cerca
energético pode ser dividido em duas fases distintas: de 15% a 20%, e das alterações da caixa torácica.
anabólica e catabólica. Por efeito mecânico do útero gravídico, o diafragma
Na primeira metade da gestação, até 24 semanas, eleva-se em até 4 cm. Por ação hormonal, há uma
temos a fase anabólica materna, comandada por diminuição da complacência da parede torácica por
estrogênio e progesterona. Essa fase corresponde a relaxamento dos ligamentos costais, que aumentam
um período de armazenamento de gordura e glico- seu diâmetro em até seis centímetros de circunfe-
gênese hepática para formar uma reserva energé- rência.
tica. Somado a isso, temos o consumo contínuo de A expiração fica mais completa e, por isso, a quan-
glicose para o feto. Essas alterações levam a uma tidade de ar a ser inspirado aumenta, causando
redução da glicose basal e hipoglicemia de jejum, uma hiperventilação fisiológica. O volume corrente
principalmente quando ocorre jejum prolongado. (volume de ar que entra e sai dos pulmões a cada
A segunda fase, que ocorre após 24 semanas, é a ciclo respiratório) aumenta, enquanto o volume
fase catabólica materna, acompanhada pela fase residual (volume de ar que permanece no pulmão
de anabolismo fetal. Nesse período, o feto cresce após uma expiração máxima) diminui.
e ganha muito peso, consumindo os nutrientes que A frequência respiratória não se altera. Entretanto,
a mãe armazenou na primeira fase. Os hormônios como o volume corrente está aumentado, o volume
contrainsulínicos – hormônio lactogênio placen- minuto, que é o volume de ar que circula pelo pulmão
tário (hPL) e cortisol (que triplica no 3º trimestre) em um minuto, também fica aumentado (volume
– comandam nessa fase. corrente X frequência respiratória).
Como já vimos anteriormente, a gestante utiliza Pelo aumento do volume minuto, mais gás carbô-
lipídios como fonte de energia. A segunda fase nico é eliminado, diminuindo a PaCO2 no sangue
é um período de neoglicogênese e, além disso, o arterial. Deste modo, há um aumento leve do pH,
hPL induz a lipólise, resultando em um aumento levando a um quadro de alcalose respiratória. Os
dos ácidos graxos na corrente sanguínea. Esse rins, então, para compensar essa alcalose, liberam
excesso de ácidos graxos causa resistência peri- mais bicarbonato.
férica à insulina, com hiperglicemia pós-prandial
e hiperinsulinismo compensatório. O mecanismo da dispneia fisiológica referida pelas
gestantes parece decorrer dos efeitos da proges-
Próximo ao termo, há uma tendência à estabilização terona no centro respiratório, no sistema nervoso
desses mecanismos. central (bulbo), e da percepção da hiperventilação
fisiológica pela paciente.
41
3.6. SISTEMA DIGESTIVO 3.7. SISTEMA URINÁRIO
Ocorre aumento do apetite e da sede por aumento Na gestação, podemos observar alterações no
da produção de leptina e pelas alterações da secre- sistema urinário decorrentes de fatores mecânicos
ção de ADH. e hormonais.
Devido ao crescimento uterino na gestação, há um A compressão uterina sobre as vias urinárias,
deslocamento do estômago e do intestino. Além associada ao relaxamento da musculatura lisa
disso, pela ação da progesterona, o esvaziamento pela progesterona, diminui a peristalse ureteral e
gástrico e o trânsito intestinal ficam lentificados. aumenta a complacência da bexiga. Isso leva a um
quadro de dilatação de ureteres e pelves renais, mais
A progesterona diminui o tônus do esfíncter esofá-
evidente à direita pela dextrorrotação uterina (útero
gico inferior e reduz o peristaltismo gástrico, cau-
levemente desviado para a direita). Esses mesmos
sando refluxo, pirose e sensação de empachamento.
mecanismos causam a polaciúria fisiológica da
Empachamento e constipação ocorrem por dimi- gestação e podem levar à incontinência urinária
nuição da contratilidade do estômago, da vesícula nesse período.
biliar (risco de litíase) e do intestino. Além disso, a
O crescimento fetal, o aumento do líquido amnió-
permanência do bolo fecal no intestino por mais
tico e a expansão tecidual levam a uma retenção
tempo leva à maior absorção de água, piorando a
de sódio no organismo materno. Essa retenção,
constipação.
associada à vasodilatação das artérias renais por
A contração da vesícula biliar também está compro- ação da progesterona, causa um aumento da Taxa
metida, o que, associado ao aumento da saturação de Filtração Glomerular (TFG). Há um aumento da
de colesterol, predispõe à formação de cálculos excreção de sódio e, para compensar, o Sistema
biliares. Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) é ativado
A placenta sintetiza fosfatase alcalina, cujos níveis para aumentar a absorção tubular de sódio.
ficam aumentados em 2 a 4 vezes no 3º trimestre. O aumento fisiológico da TFG em 40 a 50% leva à
Algumas outras alterações incluem: perda fisiológica de substâncias. É possível obser-
var a presença de proteinúria de até 300 mg/24h,
u Pica ou malácea: perversão do apetite.
glicosúria +/4+ ou 250 mg/dL e uma redução dos
u Sialorreia: causada por estímulo neurológico dos níveis de ureia e creatinina.
nervos trigêmeo e vago, ou por náuseas, que le-
vam à dificuldade de deglutição. A gestante tem um aumento da frequência miccional,
por fatores mecânicos e hormonais já citados. No
u Granulomas gengivais: epúlides gravídicos.
entanto, mesmo com o aumento da TFG, o volume
u Hipertrofia e hipervascularização gengival: a gen- urinário não está aumentado, pois até 80% do
giva sangra com mais facilidade. filtrado é reabsorvido nos túbulos proximais, por
u Nível de pH oral mais baixo: predispõe à prolife- ação da aldosterona e do Hormônio Antidiurético
ração bacteriana. (ADH). Além disso, não há aumento da quantidade
de glomérulos.
DIA A DIA MÉDICO

DIA A DIA MÉDICO
O aumento do útero desloca o apêndice cecal para cima e
para a direita. Essa localização anômala, que pode atingir Na gestação, diante da presença de bacteriúria assinto-
até o flanco direito, dificulta o diagnóstico de apendicite mática (presença de >100.000UFC/mL, sem sintomas) o
na gestação. tratamento com antibióticos sempre deve ser realizado.
42
3.8. SISTEMA OSTEOARTICULAR A hipófise aumenta de tamanho, peso e volume, devido

ao aumento dos lactotrófos pela adeno-hipófise, mas
As articulações sofrem um processo chamado de essa alteração não gera grandes repercussões.
embebição gravídica, que é o acúmulo de líquido Há um aumento da produção de prolactina, decor-
por ação hormonal de estrogênio e progesterona. As rente da preparação para a produção de leite após
articulações ficam mais frouxas, para adaptação da o parto. Por esse motivo, não devemos fazer a
mobilidade da pelve, aumentando a sua capacidade, dosagem de prolactina nas doenças hipofisárias
e para facilitar o parto. Há maior elasticidade das durante a gestação.
articulações da bacia, e os ossos púbicos abrem-se
em até 2 cm, o que leva a uma mudança de postura Há uma redução dos níveis séricos de iodo, por
e de deambulação. aumento da taxa de filtração glomerular e ocorrem
duas modificações principais na função tireoidiana:
O aumento do volume abdominal e das mamas estímulo da glândula pelo hCG e aumento nos níveis
desvia o eixo de gravidade materno para a frente, da globulina carreadora de hormônios tireoidianos.
causando hipercifose. Por instinto, a gestante se Por conta do aumento dos níveis de estrogênio na
desvia para trás, causando uma hiperlordose. gestação, a concentração da globulina carreadora
A grávida também amplia a sua base de sustentação, de hormônios tireoidianos se eleva em cerca de duas
afastando os pés e dando passos lentos e curtos, vezes, diminuindo sua metabolização pelo fígado.
modificando a sua marcha. É a típica marcha anse- Isso leva a um aumento compensatório na produ-
rina da gestação, semelhante ao andar dos gansos. ção de T3 e T4 para manter as concentrações de
hormônios livres. Fisiologicamente, na 1ª metade da
Essas alterações modificam a anatomia da coluna
gestação, os níveis de T3 e T4 totais aumentam, atin-
vertebral e podem comprimir raízes nervosas cervi-
gindo um pico por volta de 20 semanas, retornando,
cais (ulnar e mediano), causando dores e parestesia
então, aos valores normais. Esse hipertireoidismo
de extremidades. E, além disso, essa distorção da
subclínico é considerado parte das modificações
anatomia leva ao uso de novos grupos musculares
fisiológicas do organismo materno.
que não são rotineiramente utilizados, causando a
queixa comum de lombalgia. O feto consome, em média, 300 mg de cálcio (por
dia) no 3ª trimestre, e há aumento da excreção de
cálcio urinário pelo aumento da taxa de filtração
3.9. SISTEMA ENDÓCRINO
glomerular. Essa depleção será do cálcio total, e não
no cálcio iônico; por isso, a reposição de cálcio na
As alterações endócrinas e metabólicas do orga- gestação só deve ser realizada se: gemelaridade,
nismo materno visam garantir o aporte nutricional adolescência, doenças intestinais disabsortivas,
para o desenvolvimento do feto. Para que isso intervalo curto entre partos, baixa ingesta de cálcio,
ocorra, várias alterações funcionais das glândulas heparinizacão e doenças hipertensivas.
maternas coexistirão com a placenta, um novo
órgão que apresenta importante função endócrina. As principais alterações hormonais observadas na
gestação estão expostas abaixo:
43
Quadro 2. Alterações hormonais durante a gravidez.
Hormônios Alteração na gestação
Hipofisários
Prolactina Aumento
GH Aumento a partir do 2º trimestre (fonte placentária)
TSH Redução no 1º trimestre, normalizando no 2º e 3º trimestres
ACTH Aumento
FSH e LH Redução
MSH Aumento
ADH Níveis mantidos; porém, com um menor limiar para sua liberação
Ocitocina Aumento no parto
Tireoidianos
T3 e T4 total Aumento
T4 livre Discreto aumento no 1º trimestre, normalizando no 2º e no 3º trimestres
Paratireoidianos
PTH Redução no 1º trimestre, platô e aumento discreto no 3º trimestre
Calcitonina Aumento
Adrenais
Cortisol Aumento
Aldosterona Aumento
Redução de sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S) e

Andrógenos
aumento de androstenediona e de testosterona
Ovarianos
Progesterona Aumento
Estrógeno Aumento
Andrógenos Aumento de androstenediona e de testosterona
Relaxina Aumento
Fonte: Zugaib .
6
44
Fluxograma. Alterações fisiológicas da gestação
SISTEMA SISTEMA SISTEMA SISTEMA SISTEMA

CIRCULATÓRIO ENDÓCRINO ESQUELÉTICO RESPIRATÓRIO URINÁRIO/RENAL
↑ prolactina, Ingurgitamento Aumento do

↑ volemia Relaxamento das
GH (a partir do e edema da fluxo plasmático
30 a 50% articulações
2º tri), ACTH, mucosa nasal glomerular
MSH, ocitocina
↑ hemácias 30% Hipercifose e
(parto), T3 e T4 Alterações Aumento do
(hemodiluição) hiperlordose
total, calcitonina, anatômicas da ritmo de filtração
cortisol, caixa torácica glomerular
aldosterona,
“Anemia
progesterona, Aumento da
fisiológica” Diminuição da
estrógeno, relaxina reabsorção
amplitude de tubular de
↓ níveis movimento do
↓ TSH (1º tri), água e sódio
plaquetários diafragma
FSH, LH, PTH
↑ fatores de
coagulação Ganho de peso Diminuição
da capacidade
pulmonar total SISTEMA
Sopro cardíaco DIGESTÓRIO
sistólico
PELE E Relaxamento
ANEXOS do esfíncter
↑ débito cardíaco
esofágico inferior
Estímulo ao sistema Angiogênese Relaxamento do

renina-angiotensina-aldosterona peristaltismo
Vasodilatação
↓ PA secundária a ↓ resistência periférica Diminuição da
vascular periférica contratilidade
Hiperpigmentação da musculatura
Alterações eletrocardiográficas da pele lisa do intestino
Fonte: Elaborado pela autora.
45
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Atenção ao pré-natal de baixo

risco. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Editora
do Ministério da Saúde, 2012.
2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,
disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/
image-photo/pregnant-belly-stretch-marks-after-preg-
nancy-1869903649. Acesso em: 12 jun. 2022.
3. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/
young-asian-women-having-skin-problem-1276345081.
Acesso em: 12 jun. 2022.
linea-nigra-stretch-marks-on-pregnant-653918356. Acesso
em: 12 jun. 2022.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG). Commitee Opinion no 611: method for estimating
due date. Obstetrics & Gynecology. 2014; 124(4): 863-6.
6. Zugaib M, Francisco RPV. Obstetrícia. 4. ed. Barueri:
Manole; 2020.
46
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 Questão 3
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE - 2020) Paciente de 27 (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
anos, G2P1A0, apresenta BHCG positivo, < 1.000, VIANO – 2021) Maria Eduarda, de 23 anos, vai à con-
clinicamente estável, sem queixas e com USG sem sulta de ginecologia de rotina e refere que suspeita
visualização de gestação intraútero. Nesse caso, a estar grávida. O teste de farmácia que fez foi nega-
conduta a ser adotada é: tivo, não tem atraso menstrual ainda, mas diz que
sente cólicas leves e notou aumento das mamas
⮦ Realizar laparoscopia. e dor nas mamas. Tem certeza de ter tido relação
⮧ Realizar histeroscopia. sexual desprotegida no período fértil e quer logo
⮨ Repetir a USG em 48 horas realizar uma ultrassonografia para confirmar sua
⮩ Repetir o BHCG em 48 horas. suspeita. A orientação mais adequada para essa
paciente seria:
⮪ Administrar metotrexato.
⮦ Aguardar atraso menstrual e então realizar o
BHCG pela coleta de sangue periférico; a ul-
Questão 2
trassonografia só deverá ser realizada após, no
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2018) mínimo, 5 semanas de idade gestacional pela
O Ministério da Saúde, através da Rede Cegonha, data da última menstruação.
instituiu o teste rápido para diagnóstico de gravi- ⮧ Como o teste de farmácia foi negativo, a suspei-
dez na Rede de Atenção Básica à Saúde, com o ta de gestação está excluída.
objetivo de captar precocemente gestantes para ⮨ A ultrassonografia pode ser solicitada e realiza-
o pré-natal. Entretanto, durante o exame físico, al- da nessa fase, desde que após a realização de
gumas gestantes já apresentam sinais de certeza BHCG com resultado positivo.
do diagnóstico de gravidez, não sendo necessária
⮩ Ultrassonografia é um método ideal para avalia-
a realização do teste rápido. Pode-se afirmar que
ção inicial da gestação, pois traz informações
um sinal de certeza de gravidez é:
importantes sobre a implantação da gestação,
⮦ o amolecimento da cérvix uterina. podendo ser realizada em qualquer idade gesta-
⮧ o aumento das paredes vaginais. cional – quanto mais precoce, melhor.
⮨ a presença de batimentos cardiofetais detecta- ⮪ Não utilizamos de modo algum a ultrassonogra-

dos com sonar ou Pinard. fia para diagnóstico de gestação.
⮩ a hipersensibilidade dos mamilos e o aumento

do volume das mamas. Questão 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – 2018) Em relação às

adaptações fisiológicas do organismo materno na
gestação, considere os itens a seguir.
47
I. Diminuição da pressão arterial no primeiro e DEFINIÇÕES:

segundo trimestres da gestação. A. Percepção do pulso vaginal nos fundos de saco.
II. Diminuição do tônus vesical. B. Coloração violácea da mucosa vaginal.
III. Diminuição do volume eritrocitário. C. Útero de consistência cística, elástico-pastosa,
IV. Acidose respiratória. principalmente no istmo.
D. Rechaço fetal intrauterino, que se obtém impul-
Assinale a alternativa CORRETA.
sionando o feto com os dedos dispostos no
⮦ Somente os itens I e II são corretos. fundo de saco anterior.
⮧ Somente os itens I e IV são corretos.
⮦ I – A; II – B; III – D; IV – C
⮨ Somente os itens III e IV são corretos.
⮧ I – A; II – D; III – B; IV – C
⮩ Somente os itens I, II e III são corretos.
⮨ I – C; II – A; III – D; IV – B
⮪ Somente os itens II, III e IV são corretos.
⮩ I – D; II – C; III – A; IV – B
Questão 5
Questão 7
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2018)
Durante o período gestacional ocorrem alterações (HOSPITAL ANGELINA CARON – 2018) Sobre as alterações
fisiológicas necessárias para o adequado cresci- fisiológicas que ocorrem na gravidez, assinale a
mento e desenvolvimento do feto e para proteção alternativa INCORRETA:
da mãe. As principais alterações hemodinâmicas
⮦ Diminuição da resistência vascular periférica.
fisiológicas observadas durante a gestação são:
⮧ Diminuição do volume de reserva expiratório.
⮦ Redução do débito cardíaco e do volume de san- ⮨ Redução do TSH sérico no início da gestação.
gue; aumento da resistência vascular periférica
⮩ Aumento dos níveis do fator XI da coagulação.
e da pressão sanguínea.
⮪ Elevação dos triglicerídeos séricos.
⮧ Aumento do débito cardíaco e do volume de san-
gue; a redução da resistência vascular periférica
e da pressão sanguínea. Questão 8
⮨ Aumento do débito cardíaco e da resistência vas-
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZO-
cular periférica; aumento da pressão sanguínea.
NAS – 2020) Gestante com última menstruação no
⮩ Redução do volume de sangue e da pressão san- dia 18/10/2019 perguntou ao obstetra qual a data
guínea; aumento do débito cardíaco. provável do parto. Assinale a alternativa CORRETA:
⮦ 20/6/2020
Questão 6
⮧ 25/7/2020
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – 2015) Associe os ⮨ 25/6/2020
sinais gravídicos com sua definição clínica. A se- ⮩ 20/7/2020
guir, assinale a alternativa que contém apenas as-
sociações CORRETAS:
SINAIS: Questão 9
I. Sinal de Hegar
(SISTEMA INTEGRADO SAÚDE – ESCOLA DO SUS – 2020) Ges-
II. Sinal de Osiander
tante, G1P0A0, comparece à consulta de pré-natal
III. Sinal de Puzos com os exames laboratoriais de primeiro trimestre.
IV. Sinal de Kluge O médico, após avaliação, relata que a paciente
apresenta um quadro de anemia, e explica que essa
48
situação é “fisiológica”, devido à gravidez. Essa ex-

plicação é decorrente de (a):
⮦ Aumento da frequência cardíaca e volume plas-

mático.
⮧ Maior elevação do volume plasmático em rela-
ção ao globular.
⮨ Aumento de prostaciclinas e vasodilatação.
⮩ Aumento de débito cardíaco e volume sistólico.
Questão 10
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-

CO – 2020) Casal procura o ambulatório de pré-natal.
Sem queixas, informa atraso menstrual de cerca de
três meses. G1P0, DUM = 12/11/19. Considerando
a data do dia da consulta 10/2/2020, qual a idade
gestacional na data da consulta (10/2/2020) e qual
a provável data do nascimento?
⮦ 12s e 6d; 19/8

⮧ 14s e 6d; 20/8
⮨ 13s e 5d; 19/6
⮩ 15s e 2d; 18/8
⮪ 16s e 5d; 17/7
49
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  maior eficácia, devem ser realizados com cerca de

10 a 14 dias de atraso menstrual. A ultrassonografia
Y Dica do professor: Paciente com beta HCG >1500
transvaginal é capaz de identificar o saco gestacio-
deve apresentar saco gestacional. Como a paciente
nal com 4 semanas de gestação. Com 5 semanas
em questão tem um beta HCG menor do que 1000,
é capaz de detectar a vesícula vitelina, e com 6 – 7
devemos repetir o exame em 2 dias. Lembrando
semanas já permite identificação dos batimentos
que, em se tratando de gestação tópica, o beta HCG
cardioembrionários. A dosagem sérica do Beta-H-
deve dobrar de valor em 48h.
CG deve ser solicitada com cerca de 10 – 20 dias
✔ resposta: D da concepção, conferindo alta sensibilidade.
Alternativa A: CORRETA. Como visto, deve-se aguar-
Questão 2 dificuldade:  dar o atraso menstrual para realizar a dosagem de
Beta-HCG sanguíneo. A USG só deve ser realizada
Alternativa A: INCORRETA. O amolecimento da cérvix com no mínimo 5 semanas, para visualização do
uterina é considerado um sinal de probabilidade, e saco gestacional.
não de certeza de gravidez. Alternativa B: INCORRETA. O teste de farmácia negati-
Alternativa B: INCORRETA. O aumento das paredes vo não descarta o diagnóstico de gravidez, uma vez
vaginais também é um sinal de probabilidade. que não foi realizado no período adequado e pode
Alternativa C: CORRETA. A ausculta de batimentos apresentar resultado falso-negativo em algumas
cardíacos fetais é considerada um sinal de certe- situações, sendo elas: primeiras semanas de atra-
za de gravidez. so, quando o Beta-HCG ainda tem baixos valores;
Alternativa D: INCORRETA. As alterações mamárias são urinas com baixa densidade.
consideradas um sinal de presunção de gravidez. Alternativa C: INCORRETA. A USG deve ser solicitada
a partir da 5ª semana.
✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. A USG deve ser realizada
preferencialmente a partir da 5ª semana. Logo, não
Questão 3 dificuldade:  pode ser realizada em qualquer idade gestacional.
Y Dica do professor: A questão nos traz uma paciente Alternativa E: INCORRETA. Como visto, a USG permite
de 23 anos com relato de relação sexual desprote- visualização do saco gestacional, sendo portanto
gida durante o período fértil; por esse motivo, sus- uma ferramenta utilizada para dar o diagnóstico
peita estar grávida. Nega menstruação atrasada; de gravidez. Além disso, é de extrema importância
teste de farmácia realizado teve resultado negativo. para determinação da idade gestacional.
Sabe-se que os populares testes de farmácia ba- ✔ resposta: A
seiam-se em anticorpos que reagem contra a subu-
nidade beta do HCG, promovendo sua aglutinação.
Portanto, a presença desse hormônio vai gerar um
processo de aglutinação, positivando o teste. Para
50
Questão 4 dificuldade:    IV. Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa

vaginal. Definição B.
Assertiva I: VERDADEIRA. Ocorre diminuição da pres-
são arterial, principalmente no primeiro e no segundo ✔ resposta: C
trimestres, devido à queda importante da resistên-
cia vascular periférica.
Questão 7 dificuldade:   
Assertiva II: VERDADEIRA. Ocorre diminuição do tô-
nus vesical durante a gestação, por causa da ação Y Dica do professor: Preste atenção, pois a questão
da progesterona. pede a alternativa INCORRETA!
Assertiva III: FALSA. Há um aumento considerável Alternativa A: CORRETA. Durante a gestação, ocorre
do volume eritrocitário absoluto, mas, como con- a diminuição da resistência vascular periférica de-
comitantemente ocorre uma hemodiluição fisio- vido à ação da progesterona e de outros agentes
lógica, podemos observar muitas vezes queda da vasodilatadores.
hemoglobina. Alternativa B: CORRETA. Ocorre redução do volume
Assertiva IV: FALSA. Podemos observar na gestação de reserva expiratório, com preservação da reser-
uma discreta alcalose respiratória, compensada va inspiratória.
pela maior excreção renal de bicarbonato. A alca- Alternativa C: CORRETA. Pode ocorrer redução dos
lose ocorre para facilitar as trocas gasosas fetais. níveis de TSH no início da gestação.
✔ resposta: A Alternativa D: INCORRETA. Durante a gestação, ocorre
aumento dos fatores de coagulação, com exceção
dos fatores XI e XIII.
Questão 5 dificuldade:  
Alternativa E: CORRETA. Ocorre aumento dos triglicé-
Y Dica do professor: Durante a gestação, ocorrem rideos séricos, assim como de colesterol, em adap-
alguns mecanismos adaptativos para que o feto tação às necessidades fetoplacentárias.
seja suprido, como o aumento do débito cardíaco e ✔ resposta: D
do volume sanguíneo e a diminuição da resistência
vascular periférica e da pressão sanguínea mater-
nos. Dessa forma, há maior débito de sangue para Questão 8 dificuldade: 
a placenta e, consequentemente, para o feto.
Y Dica do professor: Para o cálculo da data provável
✔ resposta: B do parto, devemos somar 7 ao dia da DUM (Data
da Última Menstruação) e 9 ao número referente
dificuldade:  
ao mês em que ela ocorreu.
Questão 6
LOGO: 18 + 7 = 25; OUTUBRO (MÊS 10) + 9 meses = julho do
Y Dica do professor: ano seguinte.
I. Sinal de Hegar: útero de consistência cística, Assim, concluímos que a data provável do parto da
elástico-pastosa, principalmente no istmo, pos- paciente é 27/7/2020.
sibilitando a flexão do corpo no colo ao toque Importante: quando a DUM ocorre entre abril e de-
bimanual. Definição C. zembro, é preciso lembrar que o parto ocorrerá no
II. Sinal de Osiander: percepção do pulso vaginal ano seguinte. Quando a DUM ocorre de janeiro a
nos fundos de saco. Definição A. março, o parto ocorrerá no mesmo ano e, em lugar
III. Sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino, que de somarmos 9 ao mês da DUM, podemos subtrair
se obtém impulsionando o feto com os dedos 3 desse mês.
dispostos no fundo de saco anterior. Definição D. ✔ resposta: B
51
Questão 9 dificuldade:  Questão 10 dificuldade: 
Y Dica do professor: Na gestação, há uma elevação Y Dica do professor: Questão fácil sobre datação da
do volume sanguíneo total em cerca de 40 a 50%, gestação e data provável do parto a partir da Data
como decorrência do aumento tanto do volume da Última Menstruação (DUM).
plasmático quanto da massa total de eritrócitos e Idade gestacional: devemos contar os dias corridos
leucócitos na circulação. No entanto, a elevação entre a DUM e a data atual, dividindo o total por
do volume plasmático e da massa eritrocitária não 7 dias, determinando o número de semanas e, o
é proporcional (50% x 30%, respectivamente), sen- restante, representando em dias. Então, DUM 12 de
do controlada por diferentes mecanismos. Desse novembro, contados os dias até 10 de fevereiro = 18
modo, indicadores hematológicos, como contagem dias de novembro + 31 dias de dezembro + 31 dias
de células vermelhas, níveis de hemoglobina (Hb) de janeiro + 10 dias de fevereiro = total 90, dividido
e hematócrito (Ht), que se reduzem drasticamente por 7 = 12 semanas e 6 dias.
a partir do segundo trimestre da gestação, não po-
Data provável do parto: de acordo com a regra de
dem ser interpretados sem o prévio conhecimento
Naegele, a DPP é calculada subtraindo-se 3 meses
de tais mudanças, visto que se trata de uma anemia
e adicionando 7 dias à DUM – portanto, de novem-
“relativa”, devido à grande hemodiluição que ocorre
bro (mês 11) vamos para agosto (mês 8), e de 12
durante a gestação.
dias vamos para 12+7, dia 19. Assim, a DPP é 19 de
Alternativa A: INCORRETA. Predispõe o aumento do agosto de 2020.
débito cardíaco (DC = Volume Sistólico x Frequên-
✔ resposta: A
cia Cardíaca), devido ao aumento da volemia, bem
como pela ação inotrópica do estrogênio.
Alternativa B: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. Implica diminuição relati-
va da PA, devido à vasodilatação periférica causa-
da pelas prostaglandinas liberadas pela placenta.
Alternativa D: INCORRETA. Pode predispor a descom-
pensação de doenças cardíacas subjacentes, devido
ao estado hipervolêmico, bem como pela demanda
cardiovascular.
✔ resposta: B
52
Capítulo
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
2
u A dinâmica das consultas do pré-natal.

u A propedêutica laboratorial e ultrassonográfica em cada trimestre da gestação.
u Quando referenciar a paciente para o pré-natal de alto risco.
u Saber as indicações de profilaxia intraparto para Streptococcus agalactiae.
u Recomendações vacinais na gestação.
u Entender as queixas mais comuns que aparecem durante a gravidez.
u Reconhecer alguns agentes teratogênicos.
u Conhecer as leis que protegem a gestante.
1. AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL pois o 1° trimestre é de alto risco para teratogênese,
e muitas grávidas iniciam o pré-natal tardiamente.
A avaliação pré-concepcional abrange um con- Na primeira consulta, é feita uma anamnese deta-
junto de medidas que visam a determinação do lhada – com antecedentes pessoais, familiares,
momento ideal para que a gestação ocorra, além ginecológicos e obstétricos, os hábitos de vida e o
da identificação de riscos que possam complicar interrogatório sobre os diversos aparelhos – além de
a gestação, sejam relacionados a aspectos sociais, um exame clínico e ginecológico cuidadoso. Tam-
comportamentais, ambientais ou biomédicos. Inclui bém será solicitada uma avaliação laboratorial para
o aconselhamento, a educação em saúde e a pre- investigar as principais doenças que podem afetar
venção de desfechos desfavoráveis. o curso da gravidez, como diabetes, tireoidopatias,
infecções sexualmente transmissíveis, anemias,
Deve-se esclarecer à mulher as alterações que a hemoglobinopatias e incompatibilidade sanguínea.
gestação e a maternidade podem trazer à vida,
incluindo tanto as modificações fisiológicas da Deve-se investigar mau passado obstétrico, doenças
gestação quanto aquelas nas áreas afetiva, psíquica, crônicas, uso e abuso de substâncias, idade avan-
social, profissional e econômica. çada ou adolescência. A história familiar é impor-
tante para avaliar doenças genéticas e tromboem-
É fundamental que a avaliação seja feita antes da bólicas. Além disso, o status vacinal da paciente
gestação, pois há situações em que a intervenção deve ser checado e atualizado, principalmente com
precoce é eficaz, a exemplos da manutenção de as vacinas que não poderão ser administradas na
um estado nutricional adequado, do controle de gestação.
eventuais doenças crônicas, da cessação do uso
de drogas lícitas (ou ilícitas) e da suplementação Caso seja identificada alguma possível situação de
de ácido fólico. Além disso, a substituição das risco durante a avaliação, é importante orientar a
medicações em uso antes da concepção por outras gestante e fazer as intervenções necessárias pre-
permitidas na gestação é de extrema importância, cocemente, visando garantir a saúde do binômio
materno-fetal.
53
Assistência pré-natal Obstetrícia
Tabela 1. Periodicidade das consultas de pré-natal.

2. O PRÉ-NATAL
Mínimo recomendado
pelo Ministério da Periodicidade ideal
Saúde (Seis consultas)
Infelizmente, grande parte da morbimortalidade
materno-infantil no Brasil ainda é decorrente de Até 28 semanas:
1º trimestre: 1 consulta
consultas mensais
causas que são evitáveis. O pré-natal tem como
objetivo garantir o bom desenvolvimento da gravidez, 2º trimestre: 2 consultas
28 – 36 semanas:
sem impacto sobre a saúde materna, e ter como consultas quinzenais
desfecho o parto de um recém-nascido saudável. 36 – parto: consultas
3º trimestre: 3 consultas
Segundo o Ministério da Saúde, o acesso à assistên- semanais
cia pré-natal é o principal indicador do prognóstico Fonte: Ministério da Saúde1.
do nascimento.
Essa assistência é baseada na prevenção, na iden- O intervalo entre as consultas das gestantes de alto
tificação precoce de complicações e no tratamento risco deverá ser individualizado, conforme neces-
específico das gestantes, visando diminuir signifi- sário, de acordo com a doença de base.
cativamente os desfechos desfavoráveis.
Alguns pontos são cruciais para que o pré-natal
DIA A DIA MÉDICO
atinja seus objetivos, como: o início precoce; a boa
adesão da paciente; a realização por profissionais
Não existe “alta” do pré-natal. O acompanhamento da
habilitados; a identificação de pacientes com risco gestante deve ser iniciado o mais cedo possível e só
de complicações; a disponibilidade de um serviço termina após a consulta de puerpério. Infelizmente, na
de apoio para internações; e a avaliação constante prática clínica, ainda nos deparamos com gestantes que
do estado de saúde da mãe e do feto. são “dispensadas” do pré-natal quando atingem o termo
– momento da gestação em que o acompanhamento
Além disso, é também um momento de troca de deveria ser ainda mais frequente!
experiências e de conhecimentos necessários à
promoção e à compreensão de toda essa nova
realidade. Deste modo, serão garantidos o bem- 2.1.1. Primeira consulta
-estar físico e emocional ao longo do processo de
gestação, parto e nascimento. Momento do contato inicial da gestante com o
obstetra, em que serão estabelecidos vínculos de
confiança e de empatia.
2.1. CONSULTAS
Nessa ocasião, é feita uma avaliação geral do estado
materno-fetal, a idade gestacional é estimada e
A recomendação do Minstério da Saúde é de um
são dadas as orientações sobre as mudanças do
número mínimo de seis consultas no pré-natal,
organismo materno e da importância da atividade
divididas da seguinte maneira: uma consulta no
física, da alimentação balanceada e de cuidados
1º trimestre; duas consultas no 2º trimestre e três
com saúde bucal. Além disso, são pontuados assun-
consultas no 3º trimestre.
tos como a periodicidade e a rotina das consultas,
No entanto, sempre que possível, a periodicidade é feita a orientação sobre urgência e emergência,
das consultas deve ser: mensais até 28 semanas, além de serem discutidas as responsabilidades e
quinzenais entre 28 e 36 semanas e, a partir daí, expectativas da gestante.
semanais, até o parto. Nesse caso, ainda é feita uma
É também uma oportunidade de fazer a primeira
consulta de retorno 15 dias após a primeira para
abordagem sobre a importância do aleitamento
checagem de exames complementares solicitados
materno, fases do trabalho de parto e tirar as dúvi-
no primeiro atendimento.
das referentes ao período gestacional.
54
Assistência pré-natal Cap. 2
2.1.1.1. Anamnese que nunca engravidou, e primigesta e secundigesta

as que estão na primeira e segunda gestação, res-
A anamnese é completa, com informações sobre pectivamente.
a história pessoal, social, econômica, passado de
doenças crônicas e cirurgias, vacinação, gestações Já o sufixo PARA (P) é para informar a quantidade
anteriores, dados psiquiátricos e/ou psicológicos, de partos de fetos com mais de 20 semanas e/ou
vícios, passado obstétrico e Infecções Sexualmente com peso acima de 500 g. Sendo assim, primípara,
Transmissíveis (ISTs). secundípara e multípara são termos usados para
designar a mulher que pariu ou vai parir pela pri-
É necessário que se saiba a DUM (data do 1º dia meira vez, segunda e terceira vez (ou mais vezes),
da última menstruação) para a estimativa da idade respectivamente.
gestacional. Além disso, a partir da DUM é possível
calcular a Data Provável do Parto (DPP), correspon- Para fins técnicos, as gestações que não evoluem
dendo a 40 semanas, pela regra de Naegele. além de 20 semanas são colocadas como abor-
tamento, independentemente da causa da perda
Para realizar esse cálculo, nos meses de janeiro (gestação ectópica, mola hidatiforme, gestação
a março são somados à DUM 7 dias e 9 meses, e anembrionada, aborto).
nos meses de abril a dezembro somam-se 7 dias
e subtraem-se 3 meses. Considerando-se que o Um exemplo: G3 P0 A2 – essa paciente se encontra
resultado dos dias só pode atingir até 30/31, e em sua terceira gestação, e as outras duas não
que o resultado dos meses só pode atingir até 12, evoluíram além de 20 semanas.
adiciona-se o excedente ao próximo mês ou ano.
DIA A DIA MÉDICO

Tabela 2. Cálculo da DPP pela regra de Naegele.
Acrescentar 7 dias
Janeiro a março No caso de gestação gemelar, serão considerados apenas
e 9 meses à DUM
uma gestação e um parto na terminologia.
Acrescentar 7 dias e
Abril a dezembro Quando houver antecedente de abortamento, deve-se
subtrair 3 meses à DUM
avaliar se a perda foi precoce ou tardia, espontânea ou
Fonte: Elaborada pela autora. provocada, e se houve necessidade de esvaziamento de
cavidade uterina.
2.1.1.2. Exame físico

BASES
O exame físico completo deve ser realizado na
O cálculo da idade gestacional, a partir do 1º dia da última primeira consulta da gestação, incluindo: inspeção
menstruação (DUM), é uma convenção que possibilita geral da pele; verificação de mucosas; temperatura;
a padronização das condutas. Lembrando da fisiologia peso; estatura; ausculta cardiorrespiratória; palpa-
do ciclo menstrual, é possível saber que, se a paciente
ção da tireoide; exame do abdome; e exame das
menstruou naquela data, ela ainda não estava gestante!
A concepção, provavelmente, só ocorreu por volta de 14
extremidades.
dias depois, no período ovulatório daquele ciclo. O peso será aferido em todas as consultas, mas,
logo na primeira, faz-se o cálculo do IMC para ade-
quar o ganho de peso ideal na gestação. A Tabela 3
Outro ponto importante é saber usar a terminolo-
mostra o ganho ponderal esperado de acordo com
gia para descrever a paridade de uma paciente. O
o IMC pré-gravídico.
sufixo GESTA (G) é para identificar o número de
gestações, independentemente do desfecho ou Existem evidências de que o ganho de peso materno
da duração de cada uma delas, sendo nuligesta a na gravidez influencia o peso do bebê ao nascer.
Sendo assim, a desnutrição materna está relacionada
55
ao baixo peso ao nascer e ao parto prematuro, Figura 1. Medida do fundo uterino.

enquanto a obesidade pode gerar macrossomia
fetal e maior chance de cesariana.
Tabela 3. Classificação e limites de Índice de

Massa Corporal (IMC), segundo ganho de peso
considerado normal durante a gravidez.
IMC pré- Ganho de peso

Classificação gravídico esperado na
(Kg/m2) gravidez (kg)
Baixo <19,8 12,5 a 18,0 Fonte. Acervo Sanar.
Normal 19,8 a 26,0 11,5 a 16,0
Sobrepeso >26,0 a 29,0 7,0 a 11,5 Tabela 4. Altura do fundo do útero durante
Obesidade >29,0 ≤ 7,0 o desenvolvimento da gestação.
Fonte. Peixoto². IDADE GESTACIONAL ALTURA UTERINA
12 SEMANAS Sínfise púbica

O exame das mamas é obrigatório, pois, além de ava-
Entre a sínfise púbica
liar a presença de alterações patológicas, antecipa 16 SEMANAS
e a cicatriz umbilical
possíveis fatores que dificultarão a amamentação.
20 SEMANAS Cicatriz umbilical
O exame da vulva e da vagina inclui a inspeção, o
Crescimento de
exame especular com visualização do colo uterino 20 - 32 SEMANAS
1 cm/semana
e o toque vaginal. Deve-se avaliar se há presença de
Crescimento de
secreções patológicas ou de lesões sugestivas de > 32 SEMANAS
0,5 cm/semana
ISTs. No toque vaginal, avalia-se o comprimento, a
consistência, a posição e a dilatação do colo uterino. Fonte: Zugaib et al.³
O exame obstétrico inclui a medida da altura uterina

e ausculta dos batimentos cardíacos fetais, além
das Manobras de Leopold.
A Altura de Fundo Uterino (AFU) auxilia no rastrea-
mento das alterações do crescimento fetal, do
volume de líquido amniótico e de gestação múltipla,
quando a ultrassonografia não está disponível. A
paciente precisa estar em decúbito dorsal, com
as pernas estendidas e a bexiga vazia. A medida
é realizada com fita métrica, da borda superior da
sínfise púbica até o fundo uterino.
56
Figura 2. Manobras de Leopold-Zweifel.
Fundo uterino e situação Posição
Apresentação Insinuação
Fonte. Acervo Sanar.
risco – que ocorre em cerca de 10% das gestações

DIA A DIA MÉDICO
– o acompanhamento pré-natal deverá ser realizado
por um médico, preferencialmente obstetra.
Ao aferir a AFU, o correto seria colocar o valor na curva
para avaliar o percentil, mas saiba que, entre a 20ª e a 34ª A classificação de risco deve ser realizada em todas
semana de gestação, a AFU pode ser correlacionada à as consultas. Em qualquer momento em que for
idade gestacional. Uma diferença acima de 3 centímetros identificado um agravo que necessite de acompa-
(para mais ou para menos) deve ser investigada. nhamento especializado, a paciente deverá ser enca-
Os batimentos cardíacos fetais são detectáveis com o minhada para o pré-natal de alto risco. A paciente
sonar Doppler a partir de 10 a 12 semanas, enquanto a deve ser informada sobre o motivo do seu encami-
ausculta com o Estetoscópio de Pinard é possível a partir nhamento, e as dúvidas devem ser esclarecidas.
de 18 a 20 semanas. Além disso, a importância da adesão às consultas
e aos tratamentos indicados deve ser reforçada.
2.1.1.3. Alto risco O Quadro 1 mostra os critérios para classificar uma

gestação como de alto risco. Eles são baseados
A assistência pré-natal de uma gestação de risco nas comorbidades maternas, na história social, nos
habitual (ou baixo risco) pode ser realizada por antecedentes gestacionais e nas intercorrências
enfermeiros ou outros profissionais de saúde. No maternas ou fetais durante a gestação:
entanto, diante da classificação em gestação de alto
57
Quadro 1. Critérios para encaminhamento ao pré-natal de alto risco.
Antecedentes
Comorbidades maternas Intercorrências maternas Intercorrências fetais
obstétricos
Óbito fetal de causas Malformações,

Hipertensão,
desconhecidas, Infecções, pré-eclâmpsia, gemelaridade, restrição
cardiopatias, tromboses,
abortamento de repetição, diabetes gestacional, do crescimento fetal,
endocrinopatias, diabetes,
abortamentos tardios, anemias, insuficiência hidropsia, hidrocefalia,
lúpus eritematoso
doença hipertensiva grave istmocervical, entre outras. polidrâmnio, oligodrâmnio,
sistêmico, entre outras.
em gestação prévia. entre outras.
Fonte: Ministério da Saúde1.
Algumas situações caracterizam uma gestação

DIA A DIA MÉDICO
de alto risco, mas podem ser seguidas na atenção
primária. Dentre elas, podemos citar o intervalo
Após o parto, ainda há a necessidade de avaliação da
curto entre os partos (menor que dois anos), devido
mulher e do recém-nascido, na primeira semana, e de rea-
ao risco de complicações decorrentes do esgota- lização de uma consulta puerperal, até o 42º dia pósparto.
mento das reservas nutricionais e orgânicas na
gestação prévia. Outro exemplo são mulheres com
intervalo longo entre partos (maior que 10 anos),
pois, neste caso, o organismo se comporta como 2.2. E XAMES LABORATORIAIS
o de uma nulípara. Algumas gestantes são vulnerá-
veis, como as adolescentes, que apresentam mais Os exames laboratoriais são importantes para o
frequentemente quadros de hiperêmese gravídica e rastreamento e a prevenção de possíveis doenças.
de prematuridade; gestantes com idade avançada Cada serviço costuma ter seu próprio protocolo.
(> 35 anos) apresentam maior risco de malformações Vocês encontrarão detalhes sobre as alterações
cromossômicas e de doença hipertensiva grave. deles nos respectivos capítulos.
2.1.2. Seguimento da gestação

DIA A DIA MÉDICO
Nas consultas seguintes, o exame clínico completo
não precisa ser repetido nas gestantes de baixo
risco, mas a pesagem materna, a aferição da pres- Serviços credenciados à Rede Cegonha (programa do
SUS que propõe a melhoria do atendimento às mulheres
são arterial, a medida da altura uterina e a ausculta
durante a gravidez, o parto e o puerpério) incluem eletro-
dos batimentos cardíacos fetais devem ser feitos forese de hemoglobina para todas as gestantes.
rotineiramente em todas as consultas.
A sorologia para citomegalovírus não é solicitada de
Caso haja alguma queixa, o exame físico será diri- rotina, pois, além de não haver tratamento, caso haja a
gido, assim como o exame especular e o toque infecção, a reativação do vírus pode ocorrer em pessoas
vaginal, que devem ser realizados sempre que houver imunocompetentes sem motivo aparente.
queixa de perdas vaginais ou contrações, respec-
tivamente.
2.2.1. Tipo sanguíneo e pesquisa
Em toda consulta, deve-se questionar sobre movi- de anticorpos irregulares
mentação fetal e anotar, adequadamente, na cader- (Coombs indireto)
neta da gestante, os dados obtidos.
Fazem parte do rastreamento da doença hemolítica
perinatal e são solicitados na primeira consulta.
O coombs indireto é repetido mensalmente para as
gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo.
58
Alguns protocolos indicam sua pesquisa para todas, dessas doenças por cinco anos consecutivos. Por-
inclusive para pacientes RhD-positivo, mas, nesse tanto, o Ministério da Saúde1 recomenda que não seja
caso, se vier negativo, a pesquisa está encerrada realizado o exame sorológico com pesquisa de IgM
e não será necessário repeti-la. para rubéola na rotina de pré-natal para gestantes
assintomáticas. Para gestantes não vacinadas ou
Se a titulação dos anticorpos for positiva, deve-se
com status vacinal desconhecido, solicita-se ape-
realizar o seguimento da gestante de acordo com
nas a sorologia IgG e, caso negativo, orienta-se a
o protocolo de isoimunização ao fator Rh.
vacinação no puerpério.
b) Toxoplasmose
DIA A DIA MÉDICO
A investigação visa detectar os anticorpos IgG e IgM,
e a repetição será baseada de acordo com o resul-
Pacientes Rh negativo e coombs indireto negativo têm
tado encontrado. Gestantes suscetíveis precisam
indicação de receber a Imunoglobulina Humana Específica
Anti-D (Rho) nas seguintes situações: na 28ª semana de
repetir a sorologia mensalmente ou bimensalmente,
gestação; se forem submetidas a procedimentos intrau- a depender do protocolo do serviço, até 36 sema-
terinos; se apresentarem algum episódio de sangramento nas. Em gestantes imunes e imunocompetentes, a
durante a gravidez; no pós-parto, se o RN for Rh negativo. pesquisa está encerrada. Mais detalhes no capítulo
específico sobre a toxoplasmose.
c) Hepatites B e C
2.2.2. Hemograma
Devem ser solicitadas na primeira consulta e repeti-
das apenas se a gestante apresentar fatores de risco
BASES DA MEDICINA para hepatite ou suspeita de exposição à infecção.
d) Sífilis
Algumas alterações nos valores de referência são decor-
rentes da adaptação circulatória observada na gestante O Ministério da Saúde preconiza o rastreamento
e constituem alterações do volume e da constituição do no 1º e 3° trimestres e na admissão na materni-
sangue. O volume sanguíneo materno aumenta, atingindo dade. Mais detalhes no capítulo sobre infecções
valores 30 a 50% maiores, causando hemodiluição, o que na gestação.
leva à anemia dilucional, fisiológica da gestação.
e) Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
O rastreamento rastreamento no 1º e 3° trimestres
O hemograma fornece dados importantes sobre os
e na admissão na maternidade. Mais detalhes no
elementos do sangue. É importante ressaltar que os
capítulo sobre infecções na gestação.
valores de referência são diferentes dos adotados
para a população em geral. 2.2.4. Glicemia em jejum
u Anemia: hemoglobina < 11 g/dL e hematócrito
< 32%. Deve ser solicitada na primeira consulta. Atenção
para os valores de referência na gestação:
u Leucocitose: > 15.000/mm3.
u < 92 mg/dL: normal e, nesse caso, fazer o teste
u Plaquetopenia: < 100.000/mm3.
de Tolerância à Glicose Oral (TTGO) de 75 g entre
24 e 28 semanas.
2.2.3. Sorologias
u 92 a 125 mg/dL: já é diagnóstico de diabetes
a) Rubéola mellitus gestacional. O TTGO 75g não deverá
ser realizado.
A Organização Pan-Americana da Saúde declarou
u ≥ 126 mg/dL: diagnóstico de overt diabetes, ou
a eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola
seja, diabetes prévio à gravidez, porém não diag-
congênita nas Américas em abril de 2015, uma vez
nosticado. O TTGO 75g não deverá ser realizado.
que não há mais evidência da transmissão endêmica
59
Esse tema será abordado com mais detalhes no 2.2.8. Colpocitologia oncótica (Papanicolau)
capítulo sobre diabetes na gravidez.
Pode e deve ser feito, de acordo com o rastreamento
preconizado para a faixa etária da paciente.
2.2.5. Hormônio Tireoestimulante (TSH)
2.2.9. E
streptococos do grupo B
BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA
A regulação da tireoide fica alterada na gravidez em razão
de três modificações: redução dos níveis séricos de iodo O Streptococcus agalactiae, único representante dos
pelo aumento da taxa de filtração glomerular e pelo con- estreptocococos do grupo B, faz parte da flora gastroin-
sumo periférico; aumento da produção e da glicosilação da testinal e está presente na vagina ou no ânus de 10 a 30%
globulina transportadora de hormônios tireoidianos, com das gestantes. Pode ser transmitido verticalmente, com
consequente aumento das frações ligadas dos hormônios; altas taxas de complicações no recém-nascido, sendo
e estimulação direta dos receptores de TSH pelo hCG. responsável por mais da metade dos casos de sepse
neonatal grave em recém-nascidos a termo.
Por isso, o TSH é solicitado para rastreamento O rastreio para estreptococos do grupo B deve ser
de tireoidopatias. Entretanto, não está presente feito para todas as gestantes com idade gestacional
em todos os protocolos, e alguns ainda incluem a entre 35 e 37 semanas (no máximo 5 semanas antes
dosagem de T4 livre. do parto), por meio da cultura de swab do introito
vaginal e perianal.
2.2.6. Urina tipo I e urocultura Entretanto, pacientes que já tiveram filho anterior
com sepse neonatal por estreptococo do grupo
Deve ser coletada, preferencialmente, a primeira B – ou que apresentaram urocultura na gestação
urina da manhã. atual positiva para estreptococo do grupo B – estão
Os exames avaliam as características gerais da urina, dispensadas da coleta, pois, nesses casos, a profi-
a presença de elementos anormais e a microscopia laxia intraparto é imperativa.
do sedimento. Nas gestantes que não realizaram a coleta, ou seja,
A urocultura avalia a presença de bactérias na urina. se o resultado da pesquisa de estreptococo for
A gestante sempre tem indicação de tratar bacteriú- desconhecido, deverão receber a profilaxia caso
ria assintomática (urocultura positiva com >100.000 apresentem: febre intraparto (≥ 38ºC) e/ou trabalho
UFC/mL, na ausência de sintomas). de parto prematuro (< 37 semanas) e/ou bolsa rota
há mais de 18h.
Quadro 2. Indicações de profilaxia para
DIA A DIA MÉDICO estreptococos do grupo B.
Cultura Cultura
Cultura
Para gestantes que apresentarem duas cistites (docu- positiva dispensada
desconhecida
mentadas em urocultura) ou uma pielonefrite, é indicada para SGB (fazer profilaxia)
a profilaxia antibiótica, até o final da gestação, com nitro- Trabalho Trabalho de parto ou Urocultura
furantoína ou cefalexina 1x ao dia. A urocultura deve ser de parto RPMO < 37 semanas positiva para SGB
repetida mensalmente.
Amniorrexe > 18h
Sepse neonatal
Amniorrexe Temperatura em RN anterior
2.2.7. Protoparasitológico de intraparto > 38°C
fezes (3 amostras) Fonte. Elaborado pela autora.
É importante, principalmente para casos de ane-

mias, que podem ter como única causa parasitoses
intestinais.
60
múltiplas; e, principalmente, avaliar a morfologia fetal.

DICA Malformações congênitas estão presentes em 3-5% de
Atenção: a presença de cultura po-
todos os recém-nascidos e são responsáveis por 20-30%
sitiva para estreptococos do grupo B em
da mortalidade perinatal. A identificação precoce dessas
gestação prévia (sem sepse neonatal) não
alterações permite a transferência de casos selecionados
indica profilaxia na gestação atual!
para serviços de atenção terciária e o aconselhamento
dos casais sobre o prognóstico da gestação.
No entanto, segundo o Ministério da Saúde1, como não
As gestantes que fazem cesárea eletiva, ou seja,
existem estudos que comprovem diretamente a redu-
fora de trabalho de parto e com bolsa íntegra, não ção na morbimortalidade com realização de exames
têm necessidade de fazer a profilaxia mesmo se ultrassonográficos de rotina durante a gestação, a sua
apresentarem os critérios já citados. realização não é obrigatória. Portanto, o MS considera
que a não solicitação destes exames não se constitui
Tabela 5. Posologia da profilaxia intraparto. em uma omissão, nem reduz a qualidade do pré-natal.
Antibiótico
Ataque Manutenção
de escolha
Consideramos, no entanto, que a Ultrassonografia
Penicilina G 2,5 milhões UI, (USG) é uma ferramenta, que não traz prejuízo à
5 milhões UI, EV
Cristalina EV, 4/4 horas saúde da gestante e do feto, e é muito útil para
1 grama, EV, avaliar o crescimento fetal, o bem-estar fetal e
Ampicilina 2 gramas, EV
4/4 horas a ocorrência de complicações clínicas. Por isso,
Fonte: Zugaib et al.³ sempre que disponível, a USG pode – e deve – ser
solicitada.
Pacientes alérgicas à penicilina podem receber Alguns serviços indicam a realização de quatro
clindamicina 900 mg EV, de 8/8h. Eventualmente, ultrassonografias: a USG obstétrica inicial via trans-
1 grama de vancomicina EV, de 12/12 horas, até o vaginal (de preferência com até 10 semanas de idade
parto. gestacional); a USG morfológica de 1º trimestre; a
USG morfológica no 2º trimestre; e a USG obstétrica
2.3. ULTRASSONOGRAFIAS após as 34 semanas. Isso pode variar de acordo com
a instituição e com a disponibilidade e o acesso no
Sistema Único de Saúde (SUS).
BASES DA MEDICINA A USG inicial, quando realizada no 1º trimestre,
é extremamente confiável para datar a gravidez,
Existe consenso entre as Sociedades de Ginecologia calculando a IG com maior precisão (estimada pelo
e Obstetrícia e a Organização Mundial de Saúde (OMS) comprimento da cabeça-nádega – CCN). A Tabela
de que todas as gestantes devem realizar pelo menos 6 mostra os parâmetros para correção da idade
um exame de ultrassonografia na gestação (nível A de
gestacional estimada pela DUM, a partir da 1ª ultras-
evidência). Além disso, o período ideal para sua realiza-
ção é o 2º trimestre, pois possibilita: determinar a idade sonografia. Além disso, esse exame é importante
gestacional (com menor acurácia do que no 1º trimes- para avaliar se a gestação é tópica, a corionicidade
tre, mas ainda superior à DUM); identificar gestações da gestação múltipla, e a viabilidade dessa gestação.
61
Tabela 6. Parâmetros para cálculo da idade gestacional baseada na ultrassonografia.
Diferença que justifica a correção da

Idade gestacional Parâmetro
IG (em relação à ultrassonografia)
≤ 13s + 6d
≤ 8s + 6d > 5d CCN
9 s – 13s + 6d > 7d
14s – 15s + 6d > 7d
16s – 21s + 6d > 10d

DBP, CC, CA, CF
22s – 27s + 6d > 14d
Acima de 28s > 21d
*DBP: diâmetro biparietal; CA: circunferência abdominal; CC: circunferência cefálica; CCN:
comprimento cabeça-nádega; CF: comprimento do fêmur; IG: idade gestacional.
Fonte: ACOG4.
A USG morfológica de 1º trimestre deve ser realizada uterinas permite identificar mulheres com risco de
entre a 11ª e a 14ª semana, quando o feto apresenta desenvolver pré-eclâmpsia, assim como permite
CCN de 45 a 84 mm. Ela é uma ferramenta para tria- identificar fetos com maior risco de crescimento
gem de cromossomopatias, com avaliação do osso restrito. Nesse momento, é possível também medir
nasal, da translucência nucal e da presença do ducto o colo da paciente (cervicometria), via transvaginal,
venoso. Também faz a predição de pré-eclâmpsia como forma de estimar o risco de parto prematuro.
quando, ao doppler, apresenta índice de pulsatilidade
A USG no 3º trimestre (obstétrico) deve ser realizada
de artérias uterinas ≥ p95.
após as 34 semanas, com o objetivo de avaliar o
A USG morfológica de 2º trimestre deve ser feita crescimento fetal, a quantidade de líquido amnió-
entre a 20ª e a 24ª semana, para avaliar todos os tico e a placenta. Quando associada ao doppler, é
sistemas do feto, podendo evidenciar até 75% de pos- possível avaliar adaptação placentária e indícios
síveis malformações. O estudo do fluxo das artérias de sofrimento fetal.
Fluxograma 1. Ultrassonografias na gestação.
Período: 11 a 13 semanas + 6 dias

Indicações: Determinação da idade gestacional, identificação de
1º trimestre gestações múltiplas e corionicidade, rastreamento para aneuploidias
(TN, ON, DV) e pré-eclâmpsia (Doppler de artérias uterinas).
Período: 20 a 24 semanas
Indicações: Rastreamento para malformações fetais e prematuridade
2º trimestre (avaliação do colo uterino). Rastreamento para pré-eclâmpsia e
restrição de crescimento fetal (Doppler de artérias uterinas).
Período: 32 a 36 semanas (Recomendação: 36a semana)

3º trimestre Indicações: Avaliação dos desvios de crescimento fetal,
do líquido amniótico e da localização da placenta.
Fonte. Elaborado pela Drª. Renata Assunção.
62
2.3.1. Ecocardiografia fetal Portanto, para evitar a anemia ferropriva, é recomen-

dada a suplementação universal de ferro durante
A realização de ecocardiografia fetal está indicada a gravidez. Essa medida reduz em 70% o risco de
na 28ª semana de gestação, nos seguintes casos: anemia na gestação e no puerpério.
u Fetos com suspeita de cardiopatias congênitas
O Ministério da Saúde recomenda a ingesta de 30
na USG morfológica de 2º trimestre.
a 60 mg/dia de ferro elementar (150 a 300 mg de
u Fetos com translucência nucal aumentada. sulfato ferroso), de 20 semanas de gestação até 12
u Fetos com aneuploidia. semanas de puerpério.
u Hidropisia fetal ou derrames.
u Alteração do ritmo cardíaco (taquicardia ou bra-
DICA
dicardia).
u Filho anterior portador de cardiopatia congênita.
Para gravar e não confundir: a dose de sulfato ferroso
u Pais portadores de cardiopatia congênita. (SF) é 5 vezes a dose de ferro elementar do comprimido.
u Diabetes mellitus pré-gestacional. Por exemplo, um comprimido de 150 mg de SF tem 30
mg Fe elementar.
u Gestante com anticorpos anti-Ro e ani-La positivos.
u Exposição materna a substâncias cardioterato-
gênicas, como: anticonvulsivantes, lítio, vitamina 2.4.2. Ácido fólico
A, anti-inflamatórios não hormonais ou inibidores
da enzima conversora de angiotensina.
BASES DA MEDICINA
u Infecções congênitas.
u Fenilcetonúria materna de difícil controle. Essa vitamina contribui para o fechamento do tubo neural,
Gestação proveniente de reprodução assistida. que ocorre na 6ª semana de gestação, sendo fundamental
u
para a diminuição de até 75% de condições graves, como
u Gestação gemelar monocoriônica. espinha bífida, meningomielocele, acrania, anencefalia,
meningocele, encefalocele.
DICA
Atenção! Não há recomendação
de se realizar ecocardiografia devido à
idade materna avançada ou à ocorrência Nas populações de risco habitual, recomenda-se o
de diabetes gestacional (apesar de, infe- uso de 400 mcg/dia de três meses antes da gesta-
lizmente, algumas bancas de concursos ção até 12 semanas. Já para gestantes portadoras
de residência médica considerarem como de fatores de risco para malformações associadas
indicações).
a defeitos no fechamento do tubo neural, como
obesidade, uso de anticonvulsivantes, uso de insu-
linoterapia, história prévia ou familiar de defeitos
2.4. SUPLEMENTAÇÃO de tubo neural, recomenda-se a dose de 4 mg/dia.
2.4.1. Ferro
DIA A DIA MÉDICO
BASES DA MEDICINA
Para gestantes que necessitam de dose alta de ácido
fólico, para facilitar a ingesta diária, prescreve-se o com-
As necessidades de ferro durante o ciclo gravídico-puer- primido com a apresentação disponível no mercado, de
peral aumentam em função do consumo pela unidade 5 mg/dia.
fetoplacentária, da sua utilização para a produção de
hemoglobina e de mioglobina (para aumento da massa
eritrocitária e da musculatura uterina), além da deple-
ção por perdas sanguíneas no parto e, mais tarde, pelo
aleitamento.
63
2.4.3. Cálcio mostrou efeito positivo sobre a redução do baixo

peso do bebê ao nascer.
É preciso estimular a ingestão de cálcio, pois sua
necessidade aumenta durante o período gestacional. A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabo-
logia (SBEM) recomenda a dosagem de vitamina D
Suplementar, em média, de 1 a 1,5 g/dia, se gemela- na primeira consulta do pré-natal, além da reposição,
ridade, doenças intestinais disabsortivas, intervalo se houver deficiência. As tomadas diárias devem
curto entre partos, ingesta láctea pobre, risco de ser preferidas às semanais ou às mensais, pois a
complicação hipertensiva. produção placentária de calcitriol é substrato-de-
pendente.
2.4.4. Vitamina A
2.4.6. Ômega 3
Os polivitamínicos com concentrações de vitamina
A acima de 5.000 UI devem ser evitados, pois doses Segundo Oken5, é recomendado para gestantes
acima de 10.000 UI são teratogênicas. A alimentação aumentar a ingesta de peixes ou suplementar ômega
supre a demanda necessária. 3. Estudos recentes mostraram associação da
ingestão adequada (ou suplementação) de ômega
2.4.5. Vitamina D 3 com um menor risco de parto prematuro e possí-
vel redução de asma e alergias no recém-nascido.
A deficiência de vitamina D na gestação tem asso-
ciação com baixo peso do recém-nascido e com Recomenda-se a ingesta diária equivalente a 200
desfechos tardios, como baixa massa óssea e mar- a 300 mg de Ácido Docossa-Hexaenoico (DHA),
cadores de risco cardiovascular nas crianças em e a suplementação deve ser iniciada o mais cedo
idade escolar. Estudos recentes concluíram que possível.
os baixos níveis séricos de vitamina D relaciona- Estudos demonstraram que o DHA é necessário
ram-se com diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, para o desenvolvimento do cérebro e da retina no
recém-nascido com baixo peso e vaginose bacte- 3º trimestre. No entanto, ainda não há evidências
riana. Além disso, a suplementação de vitamina D claras de que a suplementação de ômega 3 melhore
o neurodesenvolvimento.
Fluxograma 2. Suplementação de oligoelementos na gestação.

40 mg de ferro elementar, 1h antes do
Se deficiência: 1,5 g/dia.
almoço, até 3 meses pós-parto/pós-aborto
CÁLCIO FERRO
SUPLEMENTAÇÃO
DE
OLIGOELEMENTOS
ÁCIDO FÓLICO
• Obesidade.
Baixo risco Alto risco • Uso de anticonvulsivantes.
• Insulinoterapia.
• História prévia ou familiar de defeitos do tubo neural.
0,4 mg/dia de ácido fólico 3 meses
4 mg/dia
antes da gestação até a 12ª semana.

64
2.5. VACINAS nenhuma dose prévia (ou não tem comprovação),

devemos administrar duas doses. Vale lembrar que
a DTPa contém a dT, então será equivalente a uma
BASES DA MEDICINA terceira dose.
A atualização do calendário vacinal deve ser realizada e 2.5.1.4. Difteria, tétano e coqueluche
algumas vacinas como as de sarampo, caxumba, rubéola, (DTPA) – acelular
poliomielite, (oral); febre amarela e varicela são contrain-
dicadas no período gestacional. Essas vacinas contêm Recomendada a todas as gestantes da 20ª a 36ª
microrganismos vivos ou atenuados, que podem ser semana de gestação, o mais precocemente possível.
teratogênicos. Há ainda o risco, mesmo que baixo, de Está recomendada em todas as gestações, com o
a gestante desenvolver a doença, pois ela se encontra objetivo de diminuir a incidência e a mortalidade por
com a imunidade alterada por conta de alteração da
coqueluche nos recém-nascidos. Além de proteger
quimiotaxia de leucócitos.
a gestante e evitar que ela transmita a Bordetella
pertussis ao recém-nascido, permite a transferência
O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacio- de anticorpos para o feto, protegendo-o nos primei-
nal de Imunizações (PNI), oferece cinco vacinas para ros meses de vida até que possa ser imunizado.
gestantes: dTpa (difteria, tétano e coqueluche); dT
(difteria e tétano); hepatite B; covid e influenza, esta
última durante campanhas anuais. DIA A DIA MÉDICO
2.5.1. Obrigatórias O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da dTPa a

partir da 20ª semana de gestação, enquanto a FEBRASGO
2.5.1.1. Influenza recomenda aguardar a 27ª semana. Atenção para as
referências do concurso que você for prestar!
Recomendada para todas as gestantes nas campa-
nhas anuais, objetivando diminuir o risco de SARS.
2.5.1.5. Vacina contra covid-19
2.5.1.2. Hepatite B
Recomendada para as não vacinadas ou sem vaci- Diante da pandemia do SARS-CoV-2 que teve início
nação comprovada. É iniciada o mais precocemente em 2020, a vacinação das gestantes e puérperas
possível, e o intervalo deve ser de 30 dias entre a contra o coronavírus passou a ser recomendada.
primeira e a segunda dose e de 180 dias entre a Dentre as marcas disponíveis atualmente, a ANVISA
primeira e a terceira dose. liberou o uso da Coronavac e da Pfizer para ges-
tantes.
Se a paciente desconhecer seu status vacinal prévio
contra a Hepatite B, podemos solicitar o anti-Hbs. Ele 2.5.2. Situações especiais
será reagente se a paciente for previamente imuni-
zada ou não reagente se a paciente for susceptível. 2.5.2.1. Febre amarela
Está contraindicada na gestação. No entanto, em

2.5.1.3. Difteria e tétano (dT)
áreas endêmicas e com alto risco de infecção, a
A dT é indicada para a profilaxia do tétano neonatal, vacinação pode ser realizada após a avaliação do
e deve ser administrada na gestação de acordo com risco-benefício.
o esquema vacinal prévio da paciente. O objetivo
é ter duas doses com intervalo mínimo de 30 dias. 2.5.2.2. Raiva
Ou seja: se a gestante já tomou duas doses, não
A vacinação é recomendada em caso de exposição
precisa tomar na gestação; se tomou uma dose,
ao vírus.
devemos administrar mais uma; se não tomou
65
do pneumococo é dada em dose única para mulheres

DIA A DIA MÉDICO com cardiopatia, asplenia, doença metabólica renal,
pneumopatas, tabagistas e imunodeprimidas, e a vacina
para o meningococo, também aplicada em dose única e
As vacinas inativadas para pneumococo e meningococo
recomendada nos surtos epidêmicos.
não têm suas indicações alteradas pela gestação. A vacina
Tabela 7. Resumo das vacinas recomendadas na gestação.
dT dTPa Hepatite B Influenza Covid
Doses 2 doses 1 dose 3 doses 1 dose 4 doses
>20 sem e Campanha Depende do

Intervalo 30 dias 0-30-180 dias
<36 sem anual fabricante
Esquema completo:
não vacinar Toda gestante em Anti-Hbs negativo:
toda gestação vacinar Coronavac
Qualquer idade
Observações 1 dose: fazer 1 dose ou Pfizer
Vale como 1 dose da Anti-Hbs positivo: gestacional
Nenhuma dose: (ANVISA)
dT (completar 3 doses) não vacinar
fazer 2 doses
Fonte: Elaborada pela autora.
2.6. PRINCIPAIS QUEIXAS u Ao acordar, alimentar-se de alimentos sólidos e

secos, antes de escovar os dentes.
Durante o período da gestação, devido às alterações O agravamento do quadro de vômitos pode provocar
fisiológicas, haverá muitas manifestações clínicas. desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e cetose,
condição denominada hiperêmese gravídica.
2.6.1. Náuseas e vômitos
2.6.2. Pirose
BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA
Náuseas e vômitos são queixas comuns no 1o trimestre,
presentes em até 75% das gestantes. A provável causa Um dos sintomas mais comuns na gestação ocorre pelo
seria a elevação súbita dos níveis de Gonadotrofina Coriô- refluxo de conteúdo gástrico na porção baixa do esôfago,
nica humana (hCG) e estrógeno. resultado da compressão uterina sobre o estômago e do
relaxamento do esfíncter inferior esofágico.
O tratamento é paliativo, com antieméticos por via
oral, geralmente sem alívio completo dos sinto-
mas. Algumas recomendações devem ser dadas Em geral, sintomas leves melhoram com as seguin-
às pacientes: tes medidas:
u Fazer refeições pequenas e fracionadas.
u Fracionamento das refeições.
u Evitar alimentos com odores fortes e comidas
u Evitar a posição plana ao deitar-se.
gordurosas. u Evitar a ingestão de alimentos gordurosos e con-
u Não consumir líquidos durante as refeições. tendo cafeína (relaxa o esfíncter esofágico inferior).
u Preferir alimentos gelados.
u Usar antiácidos, como hidróxido de alumínio ou
magnésio, isolados ou em combinação.
66
2.6.3. T
onturas e desmaios Sem tratamento específico, porém, as pacientes
podem se beneficiar de fisioterapia do assoalho
São sintomas frequentes que podem ser decorren- pélvico.
tes de hipotensão ou hipoglicemia. A gestante deve
ser orientada a: 2.6.7. Dispneia
u Evitar levantar-se ou mudar de posição brusca-
mente. BASES DA MEDICINA
u Evitar ambientes com pouca ventilação.
u Evitar jejum prolongado. Pode ser decorrente da ação da progesterona no centro
respiratório ou pela percepção da hiperventilação fisio-
u Em caso de mal-estar, orientar a gestante a dei-
lógica. Também pode ser causada por ansiedade e pelo
tar em decúbito lateral esquerdo e respirar pro-
aumento progressivo do volume uterino.
fundamente.
2.6.4. Hemorroidas e Varizes Causas patológicas cardiorrespiratórias devem

ser sempre investigadas e, se afastadas, podemos
A compressão uterina sobre a veia cava inferior pode
orientar posição em decúbito lateral esquerdo e
causar hemorroidas, varizes vulvares e varizes em
exercícios de relaxamento para alívio da dispneia.
membros inferiores.
Com relação à doença hemorroidária, devem ser 2.6.8. Mastalgia
orientadas uma maior ingesta hídrica e uma alimen-
tação laxativa e rica em fibras. Em alguns casos, É um sintoma frequente, devido à ação da proges-
pode ser necessário o uso de anestésicos tópicos terona. Deve ser recomendado o uso de sutiã ou de
e, mais raramente, tratamento cirúrgico, se houver top com boa sustentação.
trombose hemorroidária associada.
2.6.9. Lombalgias
Para as varizes em membros inferiores, recomen-
damos: Há um desvio do eixo da coluna para a sustentação
do peso uterino, o que pode causar lombalgia, queixa
u Repouso. referida por cerca de 70% das gestantes.
u Elevação de membros inferiores.
Algumas medidas que podem ser indicadas:
u Uso de meias elásticas de compressão. u Correção da postura.
2.6.5. Corrimentos Vaginais u Apoiar o dorso com travesseiros ao sentar-se.
u Não usar sapatos de salto.
É necessário orientar a gestante sobre o aumento u Compressas mornas.
do volume da secreção vaginal fisiológica durante
a gravidez. Além disso, devido ao efeito imunossu-
u Analgésicos simples.
pressor da gravidez, as vulvovaginites – em especial, u Fisioterapia.
a candidíase – ocorrem com maior frequência.
2.6.10. Cefaleia
Caso a paciente apresente sintomas sugestivos de
vulvovaginites (mudança na coloração da secreção, Mais comum no 1° trimestre, e pode ser decorrente
odor, ardência ou prurido genital), ela deve ser sub- de sinusites, miopia e enxaquecas. Outras causas
metida a um exame ginecológico para diagnóstico mais graves são hipertensão arterial crônica mal
e tratamento adequados. controlada e pré-eclâmpsia. Geralmente melhora
espontaneamente na 2ª metade da gestação.
2.6.6. Incontinência Urinária
Pode ser amenizada por analgésicos comuns,
Devido ao aumento progressivo do tamanho uterino, ou associados à cafeína, ministrados em curtos
a gestante pode se queixar de perda urinária. períodos.
67
2.6.11. M
anchas no rosto (cloasma) seção narrativa na bula dos medicamentos, em
2015, no Brasil, frequentemente ainda utilizamos
São fisiológicas e, em algumas vezes, desaparecem as categorias.
progressivamente após o parto.
Quadro 3. Classificação farmacológica na
Deve-se recomendar o uso de filtro solar. gravidez segundo o FDA (1979-2015).
2.6.12. Edema Classificação Evidência
Estudos não conseguem

Comum na gestação, principalmente o postural, A demonstrar risco para o feto
que piora no decorrer do dia. Se súbito ou anasarca, durante o 1º trimestre.
deve ser investigado, além de ser importante afastar Não foram realizados estudos
risco de trombose. B em humanos, mas estudos em
animais demonstraram riscos.
2.6.13. Obstipação Estudos em animais demonstraram
C alguns efeitos adversos sem
maiores evidências.
BASES DA MEDICINA
Existem evidências de risco ao feto
D humano, porém deve-se avaliar
Sua etiopatogenia pode estar associada ao efeito inibidor
criteriosamente o Risco x Benefício.
da progesterona sobre a musculatura colônica.
O medicamento é contraindicado
Queixa muito comum, que piora à medida em que para gestantes ou mulheres
X
a gestação evolui. O manejo inclui: que podem engravidar. O risco
ultrapassa qualquer benefício.
u Alimentação e hidratação adequados. Fonte: FDA6.
Formadores de bolo fecal e, se necessário, pro-
u
bióticos.
2.7.1. Agentes
2.7. TERATOGENICIDADE
u ÁLCOOL: filhos de mães que ingerem álcool po-
Diversas são as causas da teratogênese e incluem dem apresentar a síndrome alcoólica fetal, ca-
fatores genéticos e ambientais que afetam o embrião racterizada por graus variáveis de retardo men-
durante o seu desenvolvimento, como drogas, agen- tal, microcefalia, alterações faciais, restrição do
tes químicos, radiação, hipertermia, infecções, crescimento fetal, cardiopatias, hiperatividade,
metabolismo materno anormal ou fatores mecâni- déficit de atenção, alterações cognitivas, entre
cos. Esses fatores apresentam diferentes proces- outras. Na mãe, o álcool pode causar reações
sos patológicos, que resultam no desenvolvimento sistêmicas, com alteração da pressão arterial,
anormal do concepto. do cortisol, da vasopressina, da reatividade vas-
cular, do fluxo sanguíneo e placentário, além de
A teratogenia deve ser avaliada quanto ao período
induzir hipóxia e acidose.
exposto, à dose ou à magnitude da exposição e
do genótipo do embrião. Exposições no período
u TABAGISMO: o fumo tem associação com a
embrionário são mais graves por se tratar de uma ocorrência de gestação ectópica, abortamento
fase de divisão e diferenciação celular e morfo- espontâneo, baixo peso ao nascer, prematurida-
gênese. Em fases fetais, há problemas de ordem de, placenta prévia, rotura prematura de mem-
funcional neurológica. branas, gastrosquise, hidrocefalia, microcefalia,
anomalias de membros, fenda palatina e labial,
O Food and Drug administration (FDA), entre 1979 e doenças respiratórias na infância, adolescência
2015, classificava a segurança dos medicamentos e vida adulta, dermatite atópica, cefaleia crôni-
na gravidez de acordo com o Quadro 3. Apesar de a ca. A nicotina dos adesivos também é capaz de
classificação do FDA ter sido substituída por uma atravessar a barreira placentária.
68
u COCAÍNA: está associada à ocorrência de abor- podendo levar a alterações de mãos e pés, fenda
tamento, restrição de crescimento fetal, desco- palatina, ânus imperfurado, restrição de cresci-
lamento prematuro de placenta, prematuridade, mento fetal, microcefalia. Categoria D.
microcefalia, anomalias cardíacas e gastrointesti- u METOTREXATO: por ser um antagonista do ácido
nais, alterações cognitivas, baixo QI e problemas fólico, está associado à restrição do crescimento
comportamentais. Na mãe, podem ocorrer arrit- fetal, alterações de ossificação do osso craniano,
mias cardíacas, crises hipertensivas e convulsões. micrognatia, retardo mental, anomalia de mem-
u CAFEÍNA: é um estimulante do sistema nervoso bros e alterações no tubo neural. Categoria X.
central e não está associada a malformações u DOXICICLINA: é uma tetraciclina que atravessa
ou a danos ao feto. No entanto, doses acima de a barreira placentária e se deposita nos dentes
454 mg de cafeína podem causar síndrome de e ossos, causando descoloração dos dentes e
abstinência no recém-nascido, caracterizada por diminuição de ossos longos. Categoria D.
taquicardia, tremores finos, taquipneia. Pode ser u SULFAS: devem ser evitadas ao final da gestação,
usada em baixas doses na gestação e na lactação.
pois podem ser tóxicas ao feto se utilizadas em
u ANTICONVULSIVANTES: esses medicamentos período próximo ao parto. O trimetoprim pode
podem causar efeitos teratogênicos, sendo os causar malformações cardiovasculares, de tubo
mais comuns as alterações cardíacas e faciais. neural e do sistema urinário.
Também podem ocorrer restrição de crescimento u FLUCONAZOL: pode levar a anomalias de crâ-
fetal, microcefalia, anoftalmia, pé torto congêni-
nio, alterações faciais, de ossos e cardíacas.
to, fenda palatina e malformações geniturinárias.
Categoria C.
Essas drogas atuam principalmente nas mem-
branas celulares, no ciclo do folato e no meta-
u AMIODARONA: pode causar hipotireoidismo
bolismo da vitamina K. Os mais frequentemente fetal. É preciso avaliar o risco-benefício do seu
utilizados são a carbamazepina e a lamotrigina. uso. Categoria D.
u ANTICOAGULANTES: o uso da varfarina no 1º
u AAS: pode levar ao fechamento precoce do duc-
trimestre pode levar a alterações faciais e à cal- to arterial no feto, quando usado em doses altas
cificação anormal de cartilagens e ossos. Além no terceiro trimestre. Foram relatadas, também,
disso, em doses altas, pode levar ao abortamento. associações com gastrosquise e atresia de del-
Nos outros trimestres, pode causar danos neuro- gado, em doses altas. Categoria B.
lógicos funcionais e cognitivos. "Deve ser evitada u ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES (IBU-
na gestação. A enoxaparina é o anticoagulante PROFENO, CETOPROFENO, NAPROXENO): no 3º
de escolha na gestação". trimestre, podem levar ao fechamento precoce
u VITAMINA A: o retinol (vitamina A pré-fabricada), do ducto arterial.
em doses altas, está associado a malformações. u OPIOIDES (MORFINA, CODEÍNA, OXICODONA):
u ANDRÓGENOS: a exposição a testosterona, meos bebês podem nascer com síndrome de abs-
droxiprogesterona, noretindrona e/ou danazol, tinência e apresentar irritabilidade, depressão
durante o 1º trimestre, pode causar hipertrofia respiratória, tremores, convulsões, disfunção
de clitóris e agenesia de vagina. São contraindi- gastrointestinal. Categoria B.
cados na gestação e lactação. u ANESTÉSICOS: todos atravessam a barreira pla-
u PROGESTÁGENOS: noretindrona, norgestrel e centária. Os que já foram estudados e são segu-
levonorgestrel são contraindicados na gestação ros são: óxido nitroso, etomidato, sevoflurano e
e lactação, sendo Categoria X. Podem levar à tiopental. Categoria C.
masculinização da genitália feminina, genitália u ALBENDAZOL, MEBENDAZOL, PAMOATO DE
ambígua, malformações cardíacas e de membros. PIRANTEL: categoria C.
u CICLOFOSFAMIDA: esse antineoplásico causa u BENZODIAZEPÍNICOS (DIAZEPAM, CLONAZE-
alterações no DNA das células sobreviventes, PAM, MIDAZOLAM): podem causar alterações
69
faciais, fenda labiopalatinas e, se usadas em altas

doses no 3º trimestre, podem causar hipotonia, 3. LEGISLAÇÃO E GESTAÇÃO
letargia e síndrome de abstinência (tremores,
irritabilidade, hipertonicidade, diarreia, sucção A legislação brasileira prevê direitos para as gestan-
vigorosa). Categoria D. tes que devem ser informados à paciente durante
u ANTIDEPRESSIVOS (SERTRALINA, FLUOXETI- a assistência pré-natal:
NA, AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA): categoria C.
a) Prioridade de atendimento: a gestante tem direito
u LÍTIO: pode causar malformações cardíacas, à prioridade de atendimento, seja de natureza médica
polidrâmnio, espinha bífida, cianose, hipotonia, ou de outro tipo, tanto em instituições públicas
bradicardia fetal e convulsões. Categoria D. quanto privadas. Além disso, a gestante tem direito
u AZATIOPRINA: imunomodulador que pode cau- à utilização de assento preferencial em transportes
sar restrição de crescimento fetal e pancitope- coletivos.
nia. Categoria D.
b) Trabalho: a gestante tem direito à mudança de
u RADIAÇÃO IONIZANTE: a depender da dose, cargo no trabalho, caso as suas funções sejam
período gestacional e a resposta do embrião prejudiciais para o binômio materno-fetal. O pré-
ou feto, pode causar abortamento, microcefa- natalista deve fornecer relatórios para tal fim, caso
lia, fenda palatina, catarata, malformações de sejam necessários.
ossos e genitais, restrição de crescimento fetal,
alterações cognitivas e funcionais do sistema Dispensas do trabalho podem ser concedidas para
nervoso central. o comparecimento da gestante às consultas do
pré-natal.
u IECAS e BRAS: inibidores da enzima conversora
da angiotensina e bloqueadores do receptor da A gestante tem direito à estabilidade empregatícia,
angiotensina são anti-hipertensivos que podem a partir do momento de diagnóstico da gravidez até
causar hipotensão e hipoperfusão fetal, oligo- o 5º mês após o parto.
drâmnio, hipoplasia pulmonar, CIUR, alterações
c) Licença Maternidade: a Licença Maternidade
cardíacas e do SNC. Devem ser substituídos pela
tem duração mínima de 120 (cento e vinte) dias e
metildopa na dose mínima para efeito de 750 mg,
algumas empresas fornecem a licença ampliada,
3 x ao dia de 250 mg.
de 180 (cento e oitenta dias). A licença pode ter
Algumas medicações da categoria X, para você não início a qualquer momento entre as 36 semanas
esquecer: varfarina, isotretinoína, ácido valproico, de gestação e a data do parto.
antagonistas do ácido fólico (metotrexato, pirimeta-
mina ou trimetoprima), lítio, ouro, dietilestilbestrol, d) Acompanhante: a gestante tem direito a um
talidomida, vacinas de vírus vivos (inclusive vírus acompanhante de sua escolha durante o atendi-
atenuados), antineoplásicos. mento médico no decorrer do trabalho de parto, do
parto e do pós-parto.
e) Adoção: em casos de adoção, os pais podem
DIA A DIA MÉDICO solicitar a licença maternidade.
f) Amamentação: ao retornar ao trabalho, a lactante
Lembre-se: ácido valproico, hipoglicemiantes orais, IECA
tem direito a 2 intervalos de 30 minutos para aleita-
e metotrexato são fármacos que devem ser substituídos,
assim que se planeje ou se constate gestação. mento materno, até que o bebê complete 6 meses,
de acordo com o artigo 396 da Consolidação das
A maioria dos medicamentos utilizados para tratamento
Leis do Trabalho (CLT).
de asma NÃO são teratogênicos.
g) Óbito fetal: a paciente tem direito à licença mater-
nidade e à estabilidade empregatícia após a ocor-
rência de óbito fetal.
70
h) Abortamento: após um abortamento, espontâ-

neo ou previsto por lei, a paciente tem direito a 14 REFERÊNCIAS
(catorze) dias de afastamento de suas atividades.
1. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Ações Pro-
gramáticas. Manual de gestação de alto risco. Brasília:
DIA A DIA MÉDICO Ministério da Saúde; 2022.
2. Peixoto S. Manual de assistência pré-natal. 2. ed. São
Devido à pandemia pela covid-19, foi sancionada a Lei Paulo: Federação Brasileira das Associações de Gineco-
No 14.151, de 12 de maio de 2021, que dispõe sobre o logia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014.
afastamento da empregada gestante das atividades de 3. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obstetrícia. 4. ed. Barueri:
trabalho presencial durante a emergência de saúde pública Manole; 2020.
de importância nacional, decorrente do novo coronavírus.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists
- ACOG. Committee Opinion no 611: Method for estima-
ting due date. Obstet Gynecol. 2014;124(4):863-6. doi:
10.1097/01.AOG.0000454932.15177.be. PMID: 25244460.
5. Oken E. Fish consumption and marine omega-3 fatty
4. PLANO DE PARTO acid supplementation in pregnancy. UpToDate [Internet];
2022 [acesso em 06 jan 2023]. Disponível em: https://
www.uptodate.com/contents/fish-consumption-and-ma-
Durante a assistência pré-natal, é de grande impor- rine-omega-3-fatty-acid-supplementation-in-pregnancy.
tância orientar a paciente sobre o parto como condi- 6. Food and Drug Administration – FDA. Content and Format
ção fisiológica e sobre os sinais e fases do trabalho of Labeling for Human Prescription Drug and Biological
de parto, esclarecendo suas dúvidas. Products; Requirements for Pregnancy and Lactation
Labeling [Internet]; 2014 [acesso em 06 jan 2023]. Dispo-
Nesse contexto, um plano de parto deve ser ela- nível em: https://s3.amazonaws.com/public-inspection.
borado em conjunto com a gestante e seu(sua) federalregister.gov/2014-28241.pdf.
acompanhante. Esse documento consiste no registro
dos desejos da paciente para o seu parto, no qual
ela declara qual o atendimento que espera para
si e para o seu bebê, as suas expectativas, como
deseja ser tratada, e a quais intervenções ela aceita
ser submetida. O plano de parto é um documento
de grande importância para que a mulher seja a
protagonista do seu parto.
O plano de parto inclui: quem será seu acompa-
nhante; em qual posição gostaria de parir; se deseja
métodos farmacológicos ou não farmacológicos
para o alívio da dor; a quais intervenções ela aceita
ser submetida e em que situações; que deseja ser
informada e ter suas dúvidas esclarecidas sobre
eventuais intervenções que sejam necessárias.
A consulta pré-natal é o momento de o profissional
de saúde explicar que raramente são necessárias
intervenções no trabalho de parto. Além disso, ele
deve informar sobre quais as possíveis – e even-
tuais – intervenções, bem como em quais situações
seriam necessárias, esclarecendo as dúvidas da
gestante.
71
Questão 1 ⮩ Pacientes com sorologia para toxoplasmose IgG

+ e IgM – são consideradas imunes.
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS – 2021) Mu-
lher, 35 anos, tabagista e hipertensa, com história ⮪ A ultrassonografia realizada entre 20-24 sema-
de tromboembolismo arterial há 2 anos, em uso de nas de gestação tem por objetivo avaliar a mor-
lisinopril 10 mg/dia, metoprolol 50 mg/dia, ácido fologia do feto.
acetilsalicílico 100 mg/dia e bupropiona 150 mg/
dia. Em consulta ambulatorial de rotina, sem quei- Questão 3
xas, mantendo exames de controle de fatores de
risco normais. Informa que deseja engravidar nos (UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – 2021) Primigesta com
próximos 6 meses. Qual dos medicamentos em 38 semanas e 4 dias, internada com diagnóstico de
uso é contraindicado para mulheres que desejam coriomniorrexe prematura há 1 dia, em indução do
engravidar? trabalho de parto, apresentando colo fino, 2 cm de
dilatação. No cartão de pré-natal, há informação
⮦ Ácido Acetilsalicílico.
sobre pesquisa de estreptococo do grupo B (swab
⮧ Metoprolol. vaginal/anal) negativa realizada há 20 dias. A me-
⮨ Bupropiona. lhor conduta nesse caso será:
⮩ Lisinopril. ⮦ aguardar trabalho de parto franco e então iniciar
infusão endovenosa de penicilina.
Questão 2 ⮧ fazer profilaxia para infecção estreptocócica
somente se houver episódio de febre materna
(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – 2017) O pré- intraparto.
-natal tem por objetivo assegurar o nascimento de
⮨ iniciar imediatamente infusão endovenosa de
uma criança saudável e reduzir os riscos para a mãe.
penicilina cristalina.
Sobre a assistência pré-natal, é INCORRETO afirmar:
⮩ iniciar infusão endovenosa de penicilina somente
⮦ A colpocitologia oncótica não deve ser realizada após 48 horas de bolsa rota.
na primeira consulta de pré-natal, pois aumenta ⮪ não fazer profilaxia para infecção estreptocócica.
o risco de abortamento.
⮧ Pacientes com peso normal devem ganhar de
Questão 4
11,5 a 16 kg durante a gravidez.
⮨ Como os sais de ferro provenientes apenas da (FUNDAÇÃO JOÃO GOULART/HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2017)
dieta passam a ser insuficientes após 20 sema- Sobre o acompanhamento pré-natal, é CORRETO
nas para a maioria das gestantes, recomenda- afirmar que:
-se a suplementação com 60 mg/dia de ferro
elementar. ⮦ Urinocultura não é exame rotineiro durante o
pré-natal.
72
⮧ Quanto à vacinação, a única recomendada na ⮧ Somente as afirmativas I e IV são corretas.

gravidez é a para gripe. ⮨ Somente as afirmativas III e IV são corretas.
⮨ É desnecessária a repetição de exame soroló- ⮩ Somente as afirmativas I, II e III são corretas.
gico para toxoplasmose se a sorologia no início
do pré-natal for IgG e IgM negativas.
⮩ Pacientes com epilepsia, diabetes insulinode- Questão 7
pendente e obesidade requerem dieta rica em (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – 2021) Sobre as mano-
folato e suplementação diária de 5 mg de ácido bras de Leopold:
fólico, com início ao menos 3 meses antes da
concepção. ⮦ No primeiro tempo (ou primeira manobra), o exa-
minador consegue palpar o polo pélvico quando
o feto está em apresentação transversa.
Questão 5
⮧ No segundo tempo (ou segunda manobra), o
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2017) Primigesta de 30 examinador poderá identificar o dorso fetal, as-
anos, sem antecedentes mórbidos ou cirurgias sim como partes fetais.
prévias e com índice de massa corpórea 25 kg/m², ⮨ No terceiro tempo (ou terceira manobra), o exa-
comparece para a primeira consulta pré-natal com minador poderá apreender o polo cefálico, caso
12 semanas de gravidez. Apresenta tipagem sanguí- o feto esteja em apresentação pélvica.
nea “A” Rh positivo e seu parceiro “O” Rh negativo. ⮩ No quarto tempo (ou quarta manobra), o exami-
Classificada como pré-natal de baixo risco. Para nador poderá palpar o polo pélvico, caso o feto
esta paciente, é CORRETO afirmar que: esteja em situação cefálica.
⮦ A suplementação de ácido fólico, ferro, cálcio e
ômega-6 será fundamental.
Questão 8
⮧ A incompatibilidade sanguínea entre os pais au-
menta o risco de abortamento. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – 2017) Paciente retornava
à sua segunda consulta de pré-natal com 14 sema-
⮨ Indicar ultrassonografia mensal não melhorará
nas de gestação, sem queixas, e trouxe resultado
o prognóstico perinatal.
de exames. Apresentava urocultura positiva por
⮩ O ganho de peso ideal para ela está entre 4 e 7 Streptococcus agalactiae. Qual a conduta mais in-
quilos. dicada? (Centers for Disease Control and Prevention
– CDC 2015).
Questão 6 ⮦ Realizar o tratamento imediato e indicar antibio-
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – 2021) So- ticoprofilaxia intraparto.
bre a utilização de drogas durante a gravidez e a ⮧ Realizar tratamento imediato e colher swab para
lactação, considere as afirmativas abaixo: cultura entre 35 e 37 semanas.
I. A lidocaína é excretada parcialmente pelo leite ⮨ Não tratar neste momento e realizar antibiotico-
materno. profilaxia intraparto.
II. As cefalosporinas e a penicilina são opções ⮩ Tratar neste momento e não realizar antibiotico-
seguras. profilaxia intraparto.
III. A clindamicina é classificada como categoria X. ⮪ Não tratar, por ser uma bactériúria assintomática.
IV. O cloridrato de sertralina é classificado como
categoria B.
Questão 9
Assinale a alternativa CORRETA:
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2021)
⮦ Somente as afirmativas I e II são corretas. “O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o
73
nascimento de uma criança saudável” (Zugaib, Obs- Questão 10

tetrícia, 3. ed. 2016). Sobre a assistência pré-natal,
analise as assertivas: (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2022) Qual das
I. Na anamnese é importante colher informações vacinas abaixo deve ser evitada durante a gestação,
sobre os os antecedentes clínicos pessoais e segundo os protocolos do Ministério da Saúde?
familiares.
⮦ Difteria.
II. A data da última menstruação é importante para
⮧ Sarampo.
estimar a idade gestacional e a data provável
do parto. ⮨ Coqueluche.
III. Deve-se aferir a pressão arterial e o peso em ⮩ Tétano.
todas as consultas do pré-natal.
IV. Dentre os exames laboratoriais fundamentais
estão o tipo sanguíneo (ABO) e o fator Rh.
Sobre as assertivas, podemos afirmar que:
⮦ Somente I e III estão corretas.

⮧ Somente II e IV estão corretas.
⮨ Todas estão corretas.
⮩ Todas estão erradas.
74
Questão 1 dificuldade:   última coleta tenha sido feita há mais de um ano.

A coleta não aumenta o risco de abortamento.
Y Dica do professor: A avaliação pré-concepcional é
de grande importância para a assistência pré-natal. ✔ resposta: A
Nessa consulta, devem ser avaliadas e compensa-
das eventuais doenças crônicas da paciente, assim
Questão 3 dificuldade: 
como deve ser realizada a substituição de medica-
ções contraindicadas na gravidez. Y Dica do professor: A pesquisa do Streptococcus do
Alternativa A: INCORRETA. O uso do AAS é seguro na grupo B deve ser realizada em gestantes entre 35 e
gravidez, sendo inclusive indicado para a prevenção 37 semanas, com o objetivo de realizar a profilaxia
de pré-eclâmpsia em pacientes com alto risco para naquelas que tiverem indicação, reduzindo o risco
desenvolvimento da doença. de sepse neonatal por esse agente.
Alternativa B: INCORRETA. Dentre os anti-hipertensi- A profilaxia deve ser realizada nas seguintes
vos, os betabloqueadores não são contraindicados situações:
na gravidez, apesar de não serem a classe de pri- • No trabalho de parto, em gestantes com infec-
meira escolha em gestantes. ção do trato urinário por S. agalactie durante a
gestação.
Alternativa C: INCORRETA. Para uso da bupropiona na
gravidez, deve ser avaliado o risco x benefício, porém • No trabalho de parto, em gestantes com pes-
não há um registro de malformações ou complica- quisa de swab anal ou vaginal positivas.
ções específicas associadas a essa medicação. • Em gestantes com resultado desconhecido,
Alternativa D: CORRETA. O Lisinopril é um inibidor da porém com mais de 18 horas de bolsa rota.
enzima conversora da angiotensina (Ieca; ex: capto- • Em gestantes no trabalho de parto, com história
pril, enalapril); essa classe de medicamentos e os de sepse neonatal por S. agalactie.
bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA; • Idealmente, a profilaxia deve ser realizada com
ex: losartana) estão contraindicadas na gravidez, Penicilina e, na sua indisponibilidade, com ampi-
pois podem causar hipotensão e hipoperfusão fe- cilina.
tal, oligodrâmnio, hipoplasia pulmonar, restrição de • Pacientes com pesquisa negativa há 5 semanas
crescimento fetal, alterações cardíacas e do SNC. ou menos não têm indicação de profilaxia.
resposta: D
resposta: E
✔
✔
Y Dica do professor: A questão pede a alternativa
Alternativa A: INCORRETA. A urocultura é um exame
INCORRETA. A colpocitologia oncótica deve ser
rotineiro, pois há a indicação de tratar bacteriúria
realizada na primeira consulta de pré-natal, caso a
assintomática na gravidez.
75
Alternativa B: INCORRETA. Todas as gestantes têm Questão 7 dificuldade: 

indicação de tomar, no mínimo, vacina para gripe
na campanha anual e dTpa após 20 semanas. As Y Dica do professor: O melhor foco para ausculta de
demais vacinas vão depender do calendário vacinal BCF será a região interescapular fetal, ou seja, no
prévio ou da exposição da gestante. quadrante em que se encontra o dorso fetal, mais
próximo do pólo cefálico.
Alternativa C: INCORRETA. Além de haver tratamento
para toxoplasmose, caso a gestante seja suscetí- Alternativa A: INCORRETA. A primeira manobra con-
vel, há medidas a orientar no pré-natal, para evitar siste na palpação do fundo uterino, vazio em trans-
o contágio. Sendo suscetível, repete-se a sorologia versos.
mensalmente ou a cada 2 meses, pois, caso haja Alternativa B: CORRETA. Palpamos as laterais do
a soroconversão, o tratamento é instituído o mais abdome.
precocemente possível. Alternativa C: INCORRETA. No terceiro tempo o exa-
Alternativa D: CORRETA. Pacientes com fatores de minador vai palpar o polo cefálico se o feto estiver
risco para DATN ou com maior espoliação de áci- cefálico.
do fólico precisam de dose de suplementação 10 Alternativa D: INCORRETA. No quarto tempo o exami-
vezes maior – por exemplo: obesidade, uso de an- nador avalia o grau de insinuação da apresentação
ticonvulsivantes, insulinoterapia, história prévia ou fetal na pelve materna.
familiar de defeitos de tubo neural.
✔ resposta: B
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Gestante com urocultura posi-
Alternativa A: INCORRETA. O ácido fólico é indicativa para Streptococcus agalactiae (grupo B), inde-
do até a 4ª/5ª semana de gestação, e o cálcio e o pendentemente de ter sintomas ou não, deve ser
ômega-3 não são suplementados rotineiramente tratada. Bacteriúria assintomática sempre é trata-
para gestantes. da em gestantes. Porém, a bactéria identificada na
Alternativa B: INCORRETA. Não existe, nesse caso, urina é Streptococcus beta hemolítica do grupo B,
incompatibilidade sanguínea que aumente o risco devendo, portanto, essa gestação ser considerada
de aborto, já que a mãe é Rh+. de alto risco para infecção neonatal por esse agen-
Alternativa C: CORRETA. De fato, a ultrassonografia te. Uma vez identificada a bactéria em urocultura na
mensal não melhorará o prognóstico perinatal. gestação atual, não há necessidade de colher swab
vaginal/retal, pois essa gestante já tem indicação
Alternativa D: INCORRETA. O ganho ideal para essa
de realizar profilaxia intraparto.
paciente seria entre 7 e 11,5 kg.
resposta: A
resposta: C
✔
✔
Y Dica do professor: Questão sobre conhecimentos
Assertiva I: CORRETA.
básicos a respeito de assistência pré-natal.
Assertiva II: CORRETA. Nós as utilizamos amplamen-
Assertiva I: CORRETA. Antecedentes clínicos pes-
te no tratamento de sífilis, em profilaxia de sepse
soais e familiares devem ser investigados, a fim
neonatal, mastite puerperal...
de identificar as doenças maternas preexistentes
Assertiva III: INCORRETA. É categoria B! e tratar de forma a reduzir seu impacto nos resul-
Assertiva IV: INCORRETA. É categoria C e demanda tados obstétricos, assim como os antecedentes
avaliação periódica de vitalidade fetal! familiares, buscando ativamente informações so-
✔ resposta: A bre doenças congênitas, gemelaridade, câncer de
76
mama e doenças infectoparasitarias como hanse- Questão 10 dificuldade: 

níase e tuberculose.
Y Dica do professor: As vacinas de vírus vivos atenua-
Assertiva II: CORRETA. A idade gestacional deve ser
dos, como sarampo, caxumba e rubéola, são con-
calculada com base na Data da Última Menstruação
traindicadas na gravidez. As vacinas recomendadas
(DUM) comparada com a Ultrassonografia do pri-
na gravidez são: difteria e tétano (dT); difteria, tétano
meiro trimestre, após o aparecimento do embrião,
e coqueluche (dTPa); influenza, hepatite B e covid.
com 6 semanas. Com base na DUM é calculada a
data provável de parto. Alternativas A e D: INCORRETAS. A dT é uma das
vacinas recomendadas na gestação.
Assertiva III: CORRETA. Controles maternos devem
Alternativa B: CORRETA. A vacina contra sarampo
ser colhidos em toda consulta. São eles: cálculo e
está contraindicada na gestação, por ser de vírus
anotação da idade gestacional; peso e IMC, com ava-
vivo atenuado.
liação nutricional e monitorando o ganho de peso;
medida da pressão arterial; pesquisa de edema. Alternativa C: INCORRETA. A dTPa é uma das vacinas
recomendadas na gestação.
Assertiva IV: CORRETA. Os exames laboratoriais pre-
conizados na primeira consulta são hemograma, ti- ✔ resposta: B
pagem sanguínea e fator Rh, Coombs indireto, repe-
tido com 28, 32, 36 e 40 semanas se a paciente for
Rh negativo; glicemia de jejum; urinocultura e urina
tipo I; teste rápido de triagem para sífilis, anti-HIV;
sorologia para toxoplasmose, hepatite B. A tipagem
sanguínea (ABO) e o fator Rh têm importância na
prevenção de doença hemolítica perinatal.
✔ resposta: C
77
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
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78
Capítulo
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
3
u Saber quando indicar investigação genética pré-concepcional e pré-natal.

u Diferenciar os testes de rastreamento dos exames diagnósticos, assim como o período para realização
e suas indicações.
u Dentre os métodos de rastreamento, os testes bioquímicos e biofísicos são os mais importantes, pois, além
de serem não invasivos, têm alta sensibilidade e especificidade no rastreio de anomalias cromossomiais.
u Quanto aos testes invasivos, o fundamental é saber quando indicar e qual é o exame mais indicado para
determinada situação.
1. INTRODUÇÃO possibilidades que justificam a solicitação de testes

de rastreamento e/ou diagnósticos.
Os objetivos do aconselhamento genético são:
estimar o risco genético gestacional, avaliar a DIA A DIA MÉDICO
possibilidade de um diagnóstico pré-natal e propor
uma eventual terapia intrauterina.
A detecção da trissomia do cromossomo 21 é o maior
A detecção de doenças cromossômicas, durante objetivo do rastreamento de aneuploidias fetais, por ser
o pré-natal, possibilita o preparo para o parto em essa a de maior prevalência entre as anomalias cromos-
sômicas.
centros adequados, a intervenção em possíveis
malformações, após o nascimento, além de ser uma
prática muito adotada em países que permitem o
1.1. INDICAÇÕES
abortamento legal.
A triagem genética deve ser feita o mais cedo O aconselhamento genético está indicado aos casais
possível, na gravidez, abrangendo exames para que apresentam:
rastrear aneuploidias e testes de diagnóstico pré-
-natal. Após esta primeira etapa, que se inicia com u Doença hereditária ou malformações na família.
o levantamento completo da história pessoal e u Malformações em gestações anteriores ou na
familiar da gestante, um aconselhamento genético
atual.
pode ser indicado.
u Abortos frequentes sem causa determinada.
Já na primeira consulta, os fatores de risco para a u Casamento consanguíneo.
ocorrência de doenças de natureza genética devem
u Idade parental avançada.
ser identificados. A partir dessa avaliação prévia,
as gestantes devem ser informadas sobre todas as u Contato com agentes mutagênicos ou terato-
gênicos.
79
Aconselhamento genético Obstetrícia
1.1.1. História genética u Gestação anterior com feto de cariótipo anômalo

ou com malformações associadas a cromosso-
O aconselhamento genético se inicia com anam- mopatias.
nese detalhada sobre o maior número possível de u Exposição de células germinativas parentais
membros da família, por pelo menos três gerações,
(durante a fase de maior sensibilidade da ga-
organizada em forma de heredograma.
metogênese) à radiação ionizante ou a agentes
O estado de saúde dos parentes de 1º grau (irmãos, mutagênicos.
pais, filhos), de 2º grau (sobrinhos, sobrinhas, tios, u Restrição do crescimento uterino precoce, sem
avós) e de 3º grau (primos em primeiro grau, espe- outra causa aparente.
cialmente maternos) é importantíssimo. u Quando o sexo fetal é determinante, por haver
Uma história familiar positiva de distúrbio genético doença ligada aos cromossomos sexuais.
pode justificar o encaminhamento a um geneticista u Casais com anomalias cromossômicas.
clínico, para que seja feita uma avaliação precisa u História de abortamentos habituais.
do risco de ocorrência de doença cromossômica,
bem como da necessidade de se fazer uma triagem
1.1.3. Abortamento habitual sem
genética, além de outros testes. causa determinada
A identificação de um parente de 2º grau com dis-
túrbio autossômico-recessivo, por exemplo, como a Cerca de 4% a 6% dos casais com história de abor-
Fibrose Cística (FC), aumenta o risco de nascimento tamento de repetição apresentam anomalias cro-
de uma criança afetada. Portanto, um aconselha- mossômicas, em pelo menos um dos pais.
mento genético mais extenso deve ser considerado. Dessa forma, o aconselhamento genético pré-natal,
Em acréscimo, desfechos reprodutivos adversos, com cariótipo do casal, é de suma importância,
como abortos espontâneos de repetição, natimortos estando indicado sempre que houver história de
e bebês nascidos vivos anômalos, também devem abortamento habitual sem causa definida.
ser observados. Identificadas anomalias cromossômicas, devem
ser avaliadas individualmente, discutindo-se com
1.1.2. Malformações em gestações anteriores o casal a viabilidade fetal, prognóstico, possíveis
malformações, perdas gestacionais, óbito fetal e
Primeiro, deve-se fazer a avaliação fenotípica e gené-
natimortalidade.
tica do caso índice da família. O padrão de herança
baseado no heredograma também será importante 1.1.4. Casamento consanguíneo
para determinar características da doença, como
herança ligada ao X, doenças autossômicas domi- A consanguinidade eleva o risco para doenças
nantes e recessivas, entre outras. autossômicas recessivas ou multifatoriais.
A análise do cariótipo fetal é o teste diagnóstico Nos casos de primos de 1º grau, há aumento do risco
pré-natal mais efetivo. Afastadas as causas gêni- para doenças recessivas (por exemplo, doenças de
cas e ambientais, esse exame está indicado nos defeitos metabólicos). Apesar disso, se houver baixa
seguintes casos: prevalência dessas doenças na família, a procriação
não deve ser desaconselhada. Entretanto, diante
u Presença de alterações morfológicas fetais com- de uma alta frequência de gene mutado na família
patíveis com aberrações cromossômicas autos- do casal, o cálculo do risco da doença recessiva
sômicas; por exemplo, onfalocele, fenda palati- deve ser refeito, e, então, estabelecido um novo
na e lábio leporino, malformações de coração, aconselhamento pré-concepcional.
grandes vasos, rins e cerebrais, espinha bífida,
entre outros.
80
Aconselhamento genético Cap. 3
1.1.5. Idade parental avançada 1.2. ACONSELHAMENTO PRÉ E PÓS-TESTE.
A idade materna avançada, considerada em mães

Segundo o American College of Obstetricians and
acima de 35 anos, confere risco aumentado de Gynecologists (ACOG), os testes de rastreamento
aneuploidia, em virtude da perda de qualidade dos e diagnóstico devem ser oferecidos a todas as
óvulos e, por isso, o aconselhamento está indicado. gestantes, mas a decisão de realizá-los cabe à
paciente, após aconselhamento acerca dos riscos,
benefícios e limitações de cada teste.
DIA A DIA MÉDICO
O aconselhamento pré-teste consiste em identi-
ficar fatores de risco para alterações genéticas e
Atualmente, não há mais indicação de realizar exames inva-
fornecer informações sobre os exames disponíveis,
sivos com base na idade materna avançada isoladamente.
vantagens, desvantagens e limitações, para que a
gestante possa decidir sobre a realização do teste.
1.1.6. Contato com agentes mutagênicos No aconselhamento pós-teste os resultados são
discutidos com a paciente e sua família; e a deci-
são sobre dar prosseguimento a uma investigação
1.1.6.1. Irradiação
com teste de diagnóstico deve ser compartilhada
Em geral, irradiações diagnósticas, ou seja, advin- com eles.
das de exames como radiografias e tomografias
computadorizadas, não oferecem risco a malfor-
mações fetais. Entretanto, nos casos de irradiação 2. MÉTODOS DE RASTREAMENTO
terapêutica, está indicada contracepção por, pelo
menos, três meses, quando a terapia envolve células
germinativas. Caso haja concepção nesse período,
BASES DA MEDICINA
está indicada avaliação invasiva do cariótipo fetal,
ultrassonografia morfológica (que é rotina no pré-
O rastreamento se refere a uma seleção de um grupo
natal de risco habitual) e ecocardiograma fetal.
determinado da população geral, que apresente um risco
elevado para alguma condição. A partir daí, procedimentos
1.1.6.2. Medicamentos, agentes e investigações mais específicos são justificados, mesmo
químicos e drogas que haja custos elevados ou risco maior de complicações.
Esses agentes são classificados, conforme sua As cromossomopatias podem ser rastreadas por
teratogenicidade, em: testes bioquímicos, como a avaliação de proteínas
no soro materno, em associação a alguns marca-
u Sabidamente teratogênicos: talidomida, aminop- dores ultrassonográficos.
terina, metotrexato, varfarina, retinoide, álcool,
prostaglandinas, sulfonamidas. Os métodos de rastreamento não são invasivos.
u Supostamente teratogênicos: lítio, cocaína.
u Possivelmente teratogênicos: hormônios sexuais, DIA A DIA MÉDICO
ergotamina, aciclovir.
O rastreamento se inicia durante a anamnese, com pergun-
tas como as que se referem à idade materna e à presença
de alterações genéticas na família.
81
2.1. EXAMES BIOQUÍMICOS Quando estes exames são associados à idade

materna e à medida da TN, as taxas de detecção
são de, aproximadamente, 90% para a trissomia
2.1.1. Triagem no 1º trimestre 21 e 87% para as trissomias 18 e 13, com taxa de
falso-positivo de 5%.
BASES DA MEDICINA
DIA A DIA MÉDICO

A Gonadotrofina Coriônica humana (hCG) é uma glico-
proteína produzida quase exclusivamente pelas célu-
las placentárias durante a gestação, composta pelas O rastreio no 1º trimestre proporciona à família a opção
subunidades alfa e beta. Altos níveis de hCG podem ser de testes diagnósticos precoces (por exemplo, a biopsia
encontrados em tumores trofoblásticos e germinativos. de vilo corial), casoseja identificado um risco aumentado
de cromossomopatias.
A proteína plasmática-A, associada à gestação, é uma
glicoproteína encontrada na placenta e em órgãos como
o fígado, o baço, o estômago, além do endométrio e das 2.1.2. Triagem no segundo trimestre
tubas uterinas da mulher não grávida. Não tem papel
biológico estabelecido, porém uma de suas funções pode O teste de rastreio de aneuploidia de 2º trimestre é
ser a inibição de proteases.
realizado entre 15 e 22 semanas de gestação e inclui:
u alfa-fetoproteína (AFP);
A triagem no 1º trimestre pode ser realizada entre
11 e 14 semanas, usando-se uma combinação de u hCG;
marcadores bioquímicos: u estriol não conjugado (uE).
u Proteína plasmática associada à gestação (PA- Esse é o chamado teste triplo; entretanto, foi obser-
PP-A). vado que, acrescentando-se a inibina dimérica A
u Beta-hCG livre. (INHA), o índice de detecção de 70% pode atingir
77%, sendo essa associação chamada teste quá-
A fração livre da subunidade beta da gonadotro- druplo.
pina coriônica (free B-hCG) geralmente apresenta
níveis mais elevados em gestações acometidas Quadro 2. Rastreio bioquímico do 2° trimestre.
pela trissomia do cromossomo 21, e reduzidos
Teste triplo Teste quádruplo
nos casos de trissomia do cromossomo 13 e 18,
comparados a gestações com fetos normais. Já Alfa-fetoproteína Teste triplo
a proteína plasmática A, associada à gestação Estriol não conjugado +
(PAPP-A), apresenta níveis reduzidos nas gestações hCG Inibina-A
acometidas por trissomias 13, 18 e 21 em relação Fonte: Zugaib et al.¹
àquelas com fetos normais.
A taxa de detecção da trissomia do cromossomo
Quadro 1. Alterações no teste duplo. 21 é de, aproximadamente, 75% em mulheres com
Sd
menos de 35 anos, e mais de 80% em mulheres
Sd Patau Sd Down com 35 anos ou mais, com taxa de falso-positivo
Edwards
(T13) (T21)
(T18) de 5%. Para trissomia 18, usando-se apenas os três
Beta-hCG Reduzida Reduzida Aumentada primeiros marcadores, tem-se uma taxa de detecção
de aproximadamente 70%. A triagem sérica não
PAPP-A Reduzida Reduzida Reduzida
detecta outras formas de aneuploidia relacionadas
Fonte: Zugaib et al.¹ à idade, como a Síndrome de Klinefelter (47, XXY).
82
Os níveis séricos de hCG e INHA estão aumentados mm. Seguem, abaixo, os principais marcadores
em mulheres com fetos com Síndrome de Down, mas desse período:
os níveis de AFP e uE são menores, em comparação
u TN: Está comprovada associação significativa
com gestações não afetadas. Normalmente, níveis
entre a espessura da prega cutânea da nuca fetal
de AFP, uE e a hCG são reduzidos na trissomia do
e o número de malformações fetais e síndromes
cromossomo 18.
gênicas, em especial a presença de trissomia
21, quando acima do percentil 95 para a idade
Quadro 3. Marcadores bioquímicos nas gestacional. Não existe um ponto de corte único
Sd. de Edwards e na Sd. de Down.
para identificar casos suspeitos, pois os valores
Sd Edwards (T18) Sd Down (T21) da TN aumentam no decorrer da gestação. No
entanto, TN ≥ 3,5mm está acima do percentil 99
hCG Reduzida Aumentada
para qualquer idade gestacional. Não se esqueça
INHA -- Aumentada de que essa alteração não faz diagnóstico, visto
uE Reduzida Reduzida
que é um marcador para rastreamento. As provas
frequentemente usam ≥2,5 mm como ponto de
AFP Reduzida Reduzida corte para TN aumentada.
Fonte: Zugaib et al.¹ u Ducto venoso: A ocorrência de onda-A ausente
ou reversa pode estar associada a anomalias
cromossômicas.
u Osso nasal: Acredita-se que fetos com trissomia
DIA A DIA MÉDICO do cromossomo 21 apresentem atraso na cal-
cificação do osso nasal, que se mostra ausente
Como essa modalidade de rastreamento apresenta menor ou hipoplásico.
acurácia, deve ser utilizado em gestantes não rastreadas u Regurgitação tricúspide: Observada em apro-
no 1º trimestre.
ximadamente 74% dos fetos com trissomia do
cromossomo 21.
2.2. M ARCADORES
Figura 1. Osso nasal (ON) e transluscência nucal (TN).
ULTRASSONOGRÁFICOS
2.2.1. 1º Trimestre
BASES DA MEDICINA
A translucência nucal corresponde a um acúmulo anormal

de fluido na região da nuca do feto no 1º trimestre da
gestação, percebido a olho nu. É caracterizado por uma
região de aspecto transparente, por conta do conteúdo
aquoso, mostrando-se ao ultrassom como uma zona
anecoica adjacente à pele do embrião.
O ducto venoso constitui shunt vascular que comunica a
porção intra-hepática da veia umbilical com a veia cava
inferior e, daí, para o átrio direito, levando sangue oxige-
nado para o forame oval.
Fonte: Acervo da Dra. Renata Assunção.
O rastreio ultrassonográfico do 1º trimestre deve Qualquer situação que gere compressão ou edema
ser realizado idealmente entre 11 e 13 semanas da parte superior fetal pode aumentar a medida
e 6 dias, quando o feto apresenta CCN de 45 a 84 da TN, sem estar associada a cromossomopatias,
como os exemplos abaixo:
83
u Anomalias cardíacas que gerem edema por in- 2.3. NIPT (NON-INVASIVE
suficiência cardíaca. PRENATAL TESTING)
u Compressão do corpo fetal ou mediastino que
cause congestão venosa na cabeça e pescoço,
como acontece nos casos de síndrome da banda BASES DA MEDICINA
amniótica, hérnia diafragmática ou tórax estreito
nas displasias esqueléticas. O NIPT analisa fragmentos de DNA fetal livre circulantes
u Alteração do sistema linfático. no sangue materno periférico, que representa aproxi-
madamente 10% do DNA livre total circulante e, em sua
u Diminuição dos movimentos fetais, causando
maioria, é liberado na circulação materna pela placenta
deficiência na drenagem linfática, como nas e, também, pelos eritroblastos fetais.
doenças neuromusculares.
u Hipoproteinemia. É um teste de rastreio alternativo ou complementar
ao rastreio combinado de aneuploidias do 1º trimes-
u Anemia ou disfunção cardíaca provocada por tre. Não é invasivo, não possui risco de abortamento
infecção congênita. e é o teste com maior acurácia para rastreamento
u Alterações na composição da matriz extracelular. das trissomias do 21, do 18 e do 13 e da monos-
somia do X.
O NIPT ampliado inclui também inclui também algu-
DIA A DIA MÉDICO
mas microdeleções, como Síndrome de DiGeorge,
Cri-Du-Chat, Prader-Willi, Angelman e 1p36.
A medida da transluscência nucal para rastreamento
é avaliada com mais propriedade através do programa Realizado através da análise do DNA fetal prove-
de cálculo de riscos, e não levando em conta, de forma niente da placenta, que pode ser encontrado no
isolada, o seu valor absoluto. sangue materno, esse exame avalia a chance de
ocorrência de alterações cromossômicas espe-
2.2.2. 2º Trimestre cíficas no feto, diferenciando o DNA fetal do DNA
materno.
A ultrassonografia do 2º trimestre pode detectar Pode ser realizado a partir de 10 semanas até o
anomalias associadas a aneuploidias, como defeitos termo, mas o risco de confiabilidade depende dire-
cardíacos ou atresia duodenal. Outros marcadores tamente da fração fetal, que pode estar reduzida
comumente usados na ultrassonografia incluem o em algumas situações.
comprimento do RN, fêmur ou úmero curtos, imagem
intracardíaca ecogênica, intestino hiperecogênico Apesar do excelente desempenho com o teste
e ectasia pielocalicial. de rastreio, o diagnóstico de certeza ainda exige
a obtenção de células fetais através de exames
A maioria dos marcadores tem desempenho insa- invasivos.
tisfatório como preditores individuais da síndrome
de Down e tem sensibilidade muito baixa, além de O NIPT é um exame com custo elevado.
alta taxa de resultados falso-positivos.
Outro dado importante é que as mulheres devem
DIA A DIA MÉDICO
ser informadas de que a ausência de marcadores
não descarta a possibilidade de Síndrome de Down
ou outras anormalidades cromossômicas. A fração fetal pode estar reduzida com a obesidade
materna, doenças tromboembólicas, deficiência de vita-
mina B12 e o uso de anticoagulantes.
DIA A DIA MÉDICO
No 2º e 3º trimestres, cada anomalia cromossômica tem

seu próprio padrão de alterações.
84
Mapa mental 1. Ultrassonografia morfológica de 1º trimestre
11 semanas a 13 CCN de
semanas e 6 dias 45 a 84 mm
USG
morfológico de
1º trimestre
Translucência
nucal (TN): alterada
Ducto venoso:
se >p95 (varia com a
alterado se onda-A
idade gestacional;
ausente ou reversa
geralmente se
≥ 2,5mm)
Osso nasal: alterado se

ausente ou hipoplásico
85
3. CLASSIFICAÇÃO DO RISCO DIA A DIA MÉDICO
Toda gestante Rh-negativo deve receber a imunoglobulina

O cálculo do risco para aneuploidias é realizado após
anti-D ao realizar procedimentos invasivos.
a avaliação dos marcadores – através de softwares
disponíveis on-line e gratuitos – e as pacientes são Pacientes vivendo com HIV devem evitar procedimentos
classificadas de acordo com o risco apresentado. invasivos, assim como as portadoras de hepatite C ou
B ativa.
A avaliação inicial inclui: idade materna + TN + ON.
u Alto risco (≥ 1:50): oferecer testes de diagnóstico.
u Baixo risco (<1:1000): seguir rotina pré-natal e 4.1. BIÓPSIA DE VILO CORIAL
realizar USG morfológico de 2º trimestre com
20-24 semanas.
u Risco intermediário (entre 1:51 e 1:1000): realizar BASES DA MEDICINA
novo rastreamento, utilizando os demais mar-
cadores biofísicos (ON, DV e fluxo tricúspide) e Procedimento que consiste na obtenção de amostras
bioquímicos (BHCG e PAPP-A), e reclassificá-las. de vilosidade coriônica no nível do cório frondoso (vilo
corial), que são derivadas do zigoto, refletindo, portanto,
a constituição genética e metabólica fetal. É guiado
4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS por USG pelas vias transabdominal ou transcervical e
realizado entre a 11ª e a 13ª semana, quando é possível
obter células com um bom índice mitótico. Coleta-se
Diante de um rastreamento positivo, existe risco fetal de 10 a 25 mg de material, com movimentos de vaivém
aumentado para a ocorrência de aneuploidias ou na extensão do cório, que deverá ser suficiente para a
alterações citogenéticas. Então, faz-se necessária avaliação citogenética e enzimática.
a investigação de material genético fetal.
Os testes diagnósticos são procedimentos invasivos.
Figura 2. Biópsia de vilo corial. A seta amarela indica a agulha e a seta azul indica a placenta.
Fonte: Acervo do Dr. Adolfo Liao.
86
Além de ser um exame feito em idade gestacional

precoce, também tem resultado ágil, visto que DIA A DIA MÉDICO
consegue estabelecer o cariótipo fetal entre 36 e 48

horas. As anormalidades cromossômicas (estudo Os batimentos cardíacos fetais devem ser verificados logo
citogenético), as deficiências enzimáticas (estudos após o procedimento, pela possibilidade de bradicardia,
assim como a ocorrência de cólicas leves e sangramento
bioquímicos) e os estudos de DNA (biologia mole-
discreto ou spotting.
cular), identificáveis por meio da amniocentese,
também podem ser diagnosticados pela BVC, e
com a mesma confiabilidade.
Deve ser realizado depois de um exame ultrassono- 4.2. AMNIOCENTESE
gráfico que comprove a vitalidade do feto, a idade
gestacional e a localização do trofoblasto.
BASES DA MEDICINA
Se for realizado precocemente, há risco de redu-
ção de membros. Há, ainda, a possibilidade de
A amniocentese se refere à aspiração transabdominal
falso-positivo, caso haja mosaicismo confinado à
de líquido amniótico da cavidade uterina, guiada por
placenta, uma vez que esse exame avalia células ultrassonografia. Um bolsão de líquido amniótico, livre
do trofoblasto, e não células fetais. de partes fetais e placenta no trajeto, é escolhido para a
punção e aspiração de 15 a 20 mL ou 1 mL por semana
Quadro 4. Complicações da biópsia de vilo corial. de idade gestacional.
Complicações:
Perda fetal É o procedimento mais utilizado, pela sua facilidade

técnica, e está indicado para investigar o cariótipo,
Perda de membros
material genético fetal e pesquisa de infecções
Diagnóstico incorreto ou incerto fetais.
Falha na obtenção de amostra
Figura 3. Amniocentese. A seta amarela indica a agulha.
Contaminação com células maternas
Sangramento
Infecção
Rotura prematura de membranas ovulares
Baixo peso ao nascer
Transmissão vertical de infecção materna prévia
Parto pré-termo
Mosaicismo
Sensibilização Rh
Fonte: Zugaib et al.¹
A biópsia de vilosidade coriônica é um procedimento
relativamente seguro. O risco de perda de gravidez O período ideal para a sua realização é entre a 15ª
é semelhante ao da amniocentese no 2º trimestre. e a 18ª semana de gestação. Se for realizado em
fases mais avançadas, há limitações técnicas e, se
precoce, abaixo de 15 semanas, há maior risco de
complicações, como perda de líquido amniótico e
87
pé torto congênito (neste caso, opta-se pela biópsia 4.3. CORDOCENTESE

de vilo corial).
Primeiramente, a paciente deve realizar uma ultras-
BASES DA MEDICINA
sonografia, para conferir a idade gestacional, a loca-
lização da placenta, o volume de líquido amniótico
e a vitalidade fetal. A cordocentese é a obtenção de sangue fetal a partir da
punção transabdominal do cordão umbilical do feto, guiada
por USG. Faz-se a escolha do local ideal para a punção e a
Quadro 5. Complicações da amniocentese. agulha deve ser introduzida no cordão, preferencialmente
Complicações: na veia umbilical. Em seguida, é feita uma aspiração de
1 a 4 mL de sangue, a depender do objetivo do exame e
Perda de líquido amniótico da idade gestacional.
Separação corioamniótica
Injúria fetal indireta (problemas respiratórios, Apesar de útil, ainda é um exame considerado de
malformações ortopédicas)
maior risco, em comparação com a amniocentese e
Injúria fetal direta (trauma) a biópsia de vilosidade corial. Geralmente, é realizada
Infecção a partir de 18 semanas, e o exame ultrassonográfico
feito antes do procedimento é necessário para avaliar
Trabalho de parto pré-termo
a viabilidade fetal, a localização placentária e a do
Perda fetal cordão umbilical, a posição fetal e a presença ou
Rotura prematura de membranas ovulares
ausência de anomalias fetais ou placentárias. Além
disso, deve ser realizado sob orientação contínua
Baixo peso ao nascer de ultrassonografia.
Transmissão vertical de infecção materna prévia
O acesso à veia umbilical é preferível à artéria,
Inoculação de flora intestinal porque a veia é maior e tem menor probabilidade
Falha na cultura das células obtidas de estar associada à bradicardia fetal e à hemor-
ragia significativa, quando perfurada. A punção do
Mosaicismo
cordão umbilical no local da inserção placentária é
Sensibilização Rh tecnicamente mais fácil, mas está associada a uma
Fonte: Zugaib et al.¹ maior taxa de contaminação por sangue materno.
Por isso, muitos profissionais optam pela punção
na porção intra-hepática da veia umbilical.
O risco de complicações da amniocentese é muito
baixo em mãos experientes: é estimado na faixa de
Figura 4. Cordocentese. A seta amarela indica a
1 perda em 300 a 1 perda em 500 procedimentos
ponta da agulha no interior da veia umbilical.
(aproximadamente).
DIA A DIA MÉDICO
Não há necessidade de internação para a realização

do procedimento, que pode ocorrer em consultório ou
ambulatório obstétrico. Ao término da amniocentese, a
vitalidade fetal e a presença de sangramento intra-am-
niótico devem ser avaliadas.
88
Com a amostra do sangue do cordão umbilical, Complicações:

pode-se avaliar, além do cariótipo, a presença de
anticorpos, em especial do tipo IgM. A pesquisa Amostra insuficiente
positiva confirma a agressão ao feto pela infecção Perda fetal
congênita. Outra propriedade da cordocentese é
Transmissão vertical
avaliação da hematimetria, tipo sanguíneo e provas
de função hepática do concepto, que são relevantes Parto pré-termo
nos casos de anemias imunológicas (ou não). Fonte: Zugaib et al.¹
O procedimento pode, também, servir como via

terapêutica para as transfusões sanguíneas nos O risco de perda fetal gira em torno de 1% e depende
casos de anemia fetal moderada e grave. de fatores como a experiência do operador, a faci-
lidade técnica apresentada (localização placentá-
Quadro 6. Complicações da cordocentese.
ria, volume de líquido amniótico) e a doença fetal
envolvida.
Complicações:
Sangramento fetal
DIA A DIA MÉDICO
Hematoma de cordão
Sangramento materno Grande parte dos fetos submetidos ao procedimento já tem

Bradicardia risco de óbito espontâneo por sua doença de base (fetos
hidrópicos, malformados, portadores de aneuploidias ou
Infecção anêmicos), o que dificulta a estimativa do risco de óbito
pelo procedimento em si.
Fluxograma 1. Recomendações da FEBRASGO para a classificação de risco para aneuploidias e seguimento.
IM + TN + ON
Intermediário Baixo risco

Alto Risco (> 1:50)
(1:51 a 1:1000) (< 1:1000)
IM + TN + ON + DV + RT + BHCG + PAPP-A
Alto Risco (> 1/100) Baixo risco (< 1:100)
BVC/Amniocentese Ultrassonografia 20-24 semanas
BVC: biópsia de vilo corial; IM: idade materna; DV: ducto venoso; ON: osso nasal; RT: regurgitação tricúspide; TN: transluscência nucal.
Fonte: FEBRASGO2.
89
REFERÊNCIAS
1. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obstetrícia. 4. ed. Barueri:

Manole; 2020.
2. Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidez. Pro-
tocolos FEBRASGO. Obstetricia n77 – 2018.
90
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP/SP – 2018) (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS/RJ – 2013) Qual
Homem, 32 anos, com queixa de fraqueza progres- das alternativas abaixo não é indicação para acon-
siva e dificuldade de marcha, é diagnosticado com selhamento genético pré-concepcional e pré-natal:
doença neurológica hereditária. Filho único de um
casal não consanguíneo cujo pai desenvolveu a ⮦ Consanguinidade.
mesma doença a partir 40 anos e mãe assintomá- ⮧ Exposições ambientais com risco para o feto.
tica, e não há outros casos na família. Juntamente ⮨ Diabetes tipo I.
com a esposa, assintomática e não consanguínea, ⮩ História familiar de doença genética.
solicitam aconselhamento genético. O mecanismo
de herança e a probabilidade de que tenham filhos
com essa mesma doença são: Questão 4
⮦ Mitocondrial; 100%, independentemente do sexo (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO – 2015)
da criança. Gestante de 29 anos, IIG IP, com gestação de 12
⮧ Dominante ligado ao X; 50%, independentemente semanas, realizou US obstétrico de 1º trimestre
do sexo da criança. para rastreio de cromossomopatia e foi observa-
da uma TN (translucência nucal) de 4,2 mm, ON
⮨ Recessivo ligado ao X; 100% para filhos e zero
(osso nasal) presente e ducto venoso normal. En-
para filhas.
caminhada para aconselhamento genético, todas
⮩ Autossômico dominante; 50%, independente- as alternativas estão corretas, EXCETO:
mente do sexo da criança.
⮦ Ecocardiografia fetal, de preferência entre 26 e
28 semanas.
Questão 2
⮧ Indicado exame invasivo (biópsia de vilo corial
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ/PR – 2015) São indica- ou amniocentese genética) para avaliar carióti-
ções para o aconselhamento genético da gestan- po fetal.
te, EXCETO: ⮨ US morfológico fetal, de preferência entre 20 e
24 semanas de gestação.
⮦ Abortamento habitual.
⮩ Acompanhamento normal da gestação, pois o
⮧ Pais com translocações balanceadas.
valor da TN está normal.
⮨ Idade materna avançada (≥ 45 anos).
⮪ Dosagens maternas das frações livres de β-hCG
⮩ Filho anterior com cromossomopatia e/ou doen- e da proteína plasmática A associada à gravidez
ça gênica. (PAPP-A).
⮪ Testes pré-natais alterados: translucência nucal
aumentada, alteração à ultrassonografia morfo-
lógica e rastreamento bioquímico anormal.
91
Questão 5 ⮦ Apenas I e II.

⮧ Apenas I e III.
(INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT/RJ – 2014) Habitualmen-
te a amniocentese de 2º trimestre para diagnósti- ⮨ Apenas II e III.
co genético é realizada com quantas semanas de ⮩ I, II e III.
gestação?
⮦ 10 semanas de gestação. Questão 8
⮧ 12 semanas de gestação. (FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - 2020) Em relação

⮨ 16 semanas de gestação. aos marcadores séricos para aneuploidias, em caso
⮩ 20 semanas de gestação. de Síndrome de Down, o resultado que reflete risco
aumentado, no primeiro trimestre, é:
⮪ 24 semanas de gestação.
⮦ PAPP-A baixo e BHCG livre aumentado.
Questão 6 ⮧ PAPP-A e BHCG livre aumentados.
⮨ PAPP-A e BHCG livre diminuídos.
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – 2020) O teste tri-
plo ultrassonográfico para rastreamento de trisso- ⮩ PAPP-A aumentado e BHCG livre diminuído.
mias no pré-natal, avalia a translucência nucal fetal
e mais dois parâmetros, que são: Questão 9
⮦ Doppler de ducto arterioso e osso nasal. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFJF - 2020) O NIPT (no inva-
⮧ Doppler de forame oval e Doppler de ducto ve- sive pré natal test) é um teste genético não invasi-
noso. vo que usa uma amostra de sangue da mãe para
⮨ Doppler de artéria cerebral média e osso nasal. analisar o DNA fetal circulante no plasma materno
e detectar determinadas alterações cromossômi-
⮩ Doppler de ducto venoso e osso nasal.
cas. Quais são os cromossomos analisados em
um NIPT básico?
Questão 7
⮦ 13, 18, 21, 22X e Y.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2020) A Me- ⮧ 13, 18, 21, Fibrose cística.
dicina Fetal abrange um conjunto de procedimen-
⮨ Pentalogia de Cantrell, Fibrose cística, Trisso-
tos com o objetivo de rastreamento da gestação
mia 21 e 18.
para aneuploidias e alterações cromossômicas.
Em relação aos procedimentos envolvidos nessa ⮩ Síndrome de Prader Willi, Síndrome de Arnold
assistência e ao período ideal para realização na Chiari tipo 2, Tetralogia de Fallot.
gestação, analise as assertivas abaixo:
I. O período da gestação mais adequado para Questão 10
coleta de líquido amniótico e para análise de (HOSPITAL UNIMED RIO - 2020) A biópsia de vilo corial via
células por meio de amniocentese situa-se após transabdominal é importante ferramenta para diag-
as 16 semanas. nóstico de alterações cromossômicas fetais. Qual
II. A biópsia de vilosidades coriônicas apresenta o período ideal para sua realização?
como vantagem o tempo de realização mais
precoce: 11 semanas de idade gestacional. ⮦ Entre 12 e 14 semanas.
III. A cordocentese pode ser realizada somente a ⮧ Após 16 semanas.
partir de 24 semanas. ⮨ Entre 10 e 12 semanas.
Quais estão CORRETAS? ⮩ Pelo alto risco de morte fetal, este método está
em desuso.
92
Questão 1 dificuldade:   . Questão 3 dificuldade:  
Y Dica do autor: Questão que é muito mais fácil do Y Dica do autor: Diabetes prévio aumenta o risco de
que parece. Ao iniciar a leitura, você pode ter se malformação fetal, mas não é indicação de acon-
assustado, achando que se tratava de uma pergun- selhamento genético pré-concepcional e pré-natal,
ta sobre padrão de herança a respeito de alguma pois se o diabetes estiver bem controlado e com-
doença genética específica. Mas não! Ele apenas pensado, não há aumento do risco de malformação
quer saber sobre herança genética de maneira geral. (se hemoglobina glicada menor que 6, o risco é
Alternativa A: INCORRETA. Ora, se um homem evolui considerado baixo). São indicações: idade avança-
com uma doença hereditária, e o enunciado fala da (mais de 35 anos), história de consanguinidade,
que o pai possui a doença e a mãe é assintomática, exposição a situações de risco, história familiar de
qual padrão de herança pode estar relacionado? As doença genética ou anomalias congênitas, filho
mitocôndrias são provenientes da mãe, de modo anterior com anomalias congênitas, perdas gesta-
que não se encaixaria no caso. cionais de repetição.
Alternativas B e C: INCORRETAS. Lembremos que o ✔ resposta: C
filho herdou o cromossomo Y do pai, e não o X). Por
fim, uma doença autossômica dominante justificaria
o quadro do enunciado, de modo que a chance de
transmissão para a prole é de 50%, independente- Y Dica do autor: Valores de translucência nucal > 4
mente do sexo da criança. mm são associados a uma triagem não invasiva
✔ resposta: D anormal; portanto, mulheres com um TN que exce-
dam esse limite devem receber testes diagnósticos
mais específicos.
✔ resposta: D
Y Dica do autor: A idade materna é considerada fa-
tor de risco e requer aconselhamento genético da
gestante acima de 35 anos, e não maior ou igual
a 45 anos, como propõe a Alternativa C, que está Y Dica do autor: A amniocentese genética geralmen-
errada e é o gabarito da questão. Todas as demais te é realizada após 15 semanas de gestação. Deve
alternativas são fatores de risco que indicam acon- ser evitada antes disso, especialmente antes de
selhamento. 13 semanas, por conta das maiores taxas de per-
✔ resposta: C da de gestação e vazamento de líquido amniótico.
Assim, a alternativa em que se propõe que ela seja
realizada o mais breve possível e com segurança
é a Alternativa C.
✔ resposta: C
93
Questão 6 dificuldade:    Questão 9 dificuldade:   
Y Dica do autor: O morfológico de 1º trimestre deve Y Dica do autor: Questão direta. O NIPT pode ser
ser realizado entre 11 semanas e 13 semanas e 6 básico ou expandido, avaliando, respectivamente, 4
dias de gestação, sendo utilizado para avaliar mar- e 10 condições congênitas e até mesmo o sexo do
cadores de risco para aneuploidias (a saber, a prin- feto. O NIPT básico avalia cromossomopatias dos
cipal é a trissomia do cromossomo 21 - síndrome pares 13, 18, 21 e os cromossomos sexuais. Com
de Down). isto, é capaz de identificar a síndrome de Down (tris-
Alternativa A: INCORRETA. Não avaliamos ducto ar- somia do 21), a síndrome de Edwards (trissomia do
terioso. 18) e a síndrome de Patau (trissomia do 13).
Alternativa B: INCORRETA. Não avaliamos Doppler ✔ resposta: A
de forame oval.
Alternativa C: INCORRETA. A ACM é avaliada em ou- Questão 10 dificuldade:   
tros contextos como o de sofrimento fetal crônico
e não no morfológico de 1º trimestre. Y Dica do autor: A biópsia de vilo corial via tran-
Alternativa D: CORRETA. Hipoplasia ou ausência de sabdominal é um procedimento realizado durante
osso nasal e alterações de ducto venoso são mar- a gestação para coletar uma amostra de células
cadores para aneuploidias! do córion para estudo citogenético, bioquímico e
molecular, quando há suspeita de alterações na
✔ resposta: D anatomia do bebê pelo ultrassom que aumentem
o risco de a criança ter alguma síndrome genética.
Questão 7 dificuldade:   Deve ser realizado entre 10 e 12 semanas de idade
gestacional.
Assertiva I: CORRETA. Controverso, mas correto! A
resposta: C
✔
depender da literatura, o período ideal é entre 14
e 20 semanas.
Assertiva II: CORRETA. Realizado a partir das 11 se-
manas.
Assertiva III: INCORRETA. Realizado a partir das 18
semanas.
✔ resposta: A
Y Dica do autor: Em uma gestação de feto não sin-

drômico, o padrão habitual é a redução gradativa do
bhCG e elevação gradativa da PAPP-A (pregnancy-
-associateD plasmatic protein A). O contrário ocorre
no primeiro trimestre de gestações com síndrome
de Down (elevação do beta e queda da PAPP-A).
Cada aneuploidia tem seu padrão bioquímico com
estes marcadores.
✔ resposta: A
94
INFECÇÕES: SÍFILIS, HIV E Capítulo
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO 4
u Aprender a triagem sorológica de cada uma das infecções.

u Saber a idade gestacional para solicitar os exames e saber como conduzir o quadro mediante o resultado.
u Conhecer as repercussões das infecções sobre o feto e a mãe.
1. SÍFILIS também possa ocorrer durante a passagem do feto

pelo canal do parto, se houver a presença de lesão
ativa. O agente etiológico pode passar para o feto
via placentária, em qualquer estágio da doença e em
BASES DA MEDICINA
qualquer idade gestacional. Quanto mais recente a
infecção materna, maior é o risco de comprometi-
Treponema pallidum é uma bactéria gram-negativa da mento fetal. Dessa forma, a transmissão é maior (em
ordem das espiroquetas. Possui aproximadamente 10 a
torno de 70% a 100%) quando a gestante apresenta
13 mícrons de comprimento, mas apenas 0,15 de largura,
o que a torna muito delgada, dificultando sua visualização sífilis primária ou secundária.
por microscopia direta. Assim, a visualização desse orga- A sífilis na gestação requer intervenção imediata,
nismo é feita por microscopia de campo escuro, sendo
para que se reduza ao máximo a possibilidade de
um organismo delicado, em forma de saca-rolhas, com
espirais firmemente enroladas e um movimento rotativo. transmissão vertical. Além do mais, o diagnóstico e
o tratamento podem ser realizados com baixo custo
e pouca, ou nenhuma, dificuldade operacional. A
A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de notificação compulsória da gestante com sífilis, no
evolução crônica, de transmissão sexual, sanguí- Brasil, foi instituída desde 2005, conforme Portaria
nea e vertical, e constitui importante problema de vigente.
saúde pública. Está sujeita a surtos de agudização
e períodos de latência e, nos últimos anos, em DICA
O tratamento adequado pode re-
todo o Brasil, houve um aumento considerável do duzir a taxa de transmissão vertical para
número de casos. 1 a 2%.
De acordo com o Sinan (2019), a sífilis congênita,

em 2010, atingia 2,4 a cada 1000 nascidos vivos, e,
em 2018, subiu para 9 a cada 1000 nascidos vivos.
Já a sífilis na gestação atingia 3,5 a cada 100 mil
habitantes em 2010, aumentando expressivamente,
em 2018, para 21,4 a cada 100 mil habitantes.
A sífilis é causada pelo Treponema pallidum e pode
ser transmitida por via sexual e vertical (TV). A TV
acontece mais frequentemente intraútero, embora
95
Infecções: sífilis, HIV e toxoplasmose na gestação Obstetrícia
Figura 1. Representação da espiroqueta: Após um período médio de 21 dias de incubação

Treponema pallidum. (variando de três dias a três meses), pode ocorrer
o aparecimento de lesão genital ulcerada, quase
sempre única, indolor, de bordos endurecidos, de
fundo limpo e rica em treponemas. Essas lesões
ulceradas geralmente não possuem uma base exsu-
dativa e podem ocorrer em outras regiões além da
genitália, como na região oral, na faringe posterior e
no ânus. A lesão dura cerca de duas a seis semanas
e desaparece espontaneamente. Além disso, 50%
Fonte. Acervo Sanar. das pacientes podem apresentar linfadenomegalia
generalizada, associada à lesão.
1.1. CLASSIFICAÇÃO
DIA A DIA MÉDICO

A sífilis pode ser classificada, de acordo com o
tempo da infecção, em recente (até 1 ano da infec-
Por ser indolor, a lesão inicial passa despercebida. Sempre
ção) ou tardia (>1 ano da infecção).
questione se a paciente se lembra do aparecimento da
A doença pode ter manifestações clínicas diversas lesão característica, não espere ela referir espontanea-
de acordo com seu estágio, sendo classificada clini- mente.
camente em: primária, secundária, latente recente,
latente tardia e terciária. 1.1.1.2. Secundária (roséola sifilítica)
Quadro 1. Classificação da sífilis.

BASES DA MEDICINA
Primária
Recente
Secundária Os sintomas associados à sífilis secundária acontecem,
(até 1 ano da infecção)
Latente recente principalmente, pela resposta imune rápida resultante da
disseminação generalizada do T. pallidum.
Tardia Latente tardia/
(mais de 1 ano Duração ignorada
da infecção) Sífilis terciária Nessa fase, há uma infecção sistêmica dissemi-
nada que surge em um período de quatro a oito
Fonte. Ministério da Saúde1.
semanas semanas depois do aparecimento do
cancro duro. Ocorre um exantema maculopapular
1.1.1. Recente róseo, de limites imprecisos, que acomete tronco
e raízes de membros, estendendo-se por todo o
1.1.1.1. Primária (cancro duro)
tegumento, incluindo as regiões palmar e plantar.
O rash cutâneo desaparece de forma espontânea
BASES DA MEDICINA
entre duas e seis semanas.
Esse quadro pode ser acompanhado de sintomas
No infiltrado da lesão inicial, o cancro duro, são encontra- gerais, como febre, cefaleia, fadiga, faringite, ade-
dos linfócitos TCD4 e TCD8, monócitos ativados, macró- nopatia, perda de peso e artralgia.
fagos e células dendríticas com receptores do HIV. A
presença desses receptores pode justificar o vínculo entre Outros sintomas são lesões hipertróficas em geni-
a infecção por sífilis e a transmissão do HIV. O desenvol- tália ou regiões de dobra e atrito (condilomata lata
vimento da resposta imune humoral também acontece ou condiloma plano) e a alopecia de couro cabeludo
no início da infecção, levando ao desenvolvimento de e sobrancelhas.
anticorpos que podem ser detectados na fase inicial.
Há intensa produção de anticorpos contra o tre-
ponema, resultando em testes não treponêmicos
com maiores títulos.
96
Infecções: sífilis, HIV e toxoplasmose na gestação Cap. 4
Essa divisão em latente recente e tardia é impor-

DIA A DIA MÉDICO tante pelo fato de a transmissibilidade ser maior no
primeiro ano de evolução, período em que a carga
Nessa fase da doença, por apresentar sinais e sintomas treponêmica na pessoa infectada é máxima.
sistêmicos da infecção, a sífilis é frequentemente confun-
dida com outros diagnósticos. O rash palmar e plantar,
1.1.2. Tardia
apesar de não ser patognomônico, sugere a doença.
BASES DA MEDICINA
Figura 2. Roséola sifilítica: lesão palmar.

Na sífilis tardia pode ocorrer por um período prologado
de latência que pode ser explicada pela diminuição da
imunidade com o envelhecimento (facilita o desenvolvi-
mento de pequenos treponemas que sobreviveram em
locais sequestrados) e, também, por hospedeiro hiper-
sensível parcialmente imune (pode reagir à presença de
treponemas, gerando uma resposta inflamatória crônica).
1.1.2.1. Latente Tardia
Trata-se da sífilis latente em indivíduo com mais de

um ano de evolução da infecção, e que perdura por
Fonte. enuengneng/Shutterstock.com². muitos anos, encerrando-se com o início da sífilis
terciária. Não há manifestações clínicas durante o
período de latência.
Quadro 2. Sífilis secundária.
4 a 8 semanas após cancro duro DIA A DIA MÉDICO

Linfadenopatia generalizada
Pacientes assintomáticas e que ignoram a duração da
40% do treponema detectado em SNC
sua infecção, ou seja, quando o tempo de latência é des-
Regride em 2-6 semanas com períodos conhecido, são classificadas como portadoras de “sífilis
de remissão mais intervalados de duração indeterminada”. Nestes casos, o tratamento
deve ser o mesmo da sífilis latente tardia.
Lesões cutâneo-mucosas
Alopécia
1.1.2.2. Terciária
Anormalidade renais, gastrointestinais
Achados neurológicos/oculares
BASES DA MEDICINA
A neurossífilis é um quadro insidioso e grave em que

1.1.1.3. Latente recente ocorre invasão do líquor pela espiroqueta. As sequelas
da neurossífilis incluem tabes dorsalis (dor intensa em
A sífilis latente compreende o período entre o qua- um dermátomo e ataxia locomotora), Pupilas de Argyll
Robertson (abolição do reflexo pupilar à luz, sem pre-
dro de sífilis secundária e terciária. A sífilis latente
juízo do reflexo de acomodação), paresias, convulsões
recente corresponde ao período dentro do 1o ano e demência.
de infecção, após a cessação do secundarismo
clínico. Não há manifestações clínicas durante o
período de latência.
97
Ocorrência rara com o uso rotineiro de penicilinas, a

sífilis terciária pode acometer os sistemas nervoso DIA A DIA MÉDICO
e cardiovascular (aneurisma da aorta, insuficiência

aórtica e estenose do óstio coronário). Além disso, A sífilis congênita é um agravo de notificação compulsória.
verifica-se a formação de gomas sifilíticas, tumora-
ções com tendência à liquefação na pele, mucosas, 1.3. TRIAGEM SOROLÓGICA
ossos ou qualquer tecido.
DICA BASES DA MEDICINA

A manifestação da sífilis terciária
pode ocorrer entre 2 e 40 anos após a in-
fecção inicial. Na sífilis primária ou secundária, o diagnóstico pode ser
realizado por exames diretos, pela pesquisa do agente
na lesão, por meio da microscopia de campo escuro. O
treponema também pode ser isolado em fragmentos de
1.2. SÍFILIS CONGÊNITA biópsia de tecidos e pesquisado por imunofluorescência.
O diagnóstico imunológico é realizado com testes não
As complicações variam desde o abortamento específicos para a sífilis (não treponêmicos), como a
espontâneo à morte perinatal, ocorrendo em cerca pesquisa laboratorial de infecção venérea (VDRL, do
de 40% das gestantes infectadas não tratadas. inglês Venereal Disease Research Laboratory) e o Rapid
Plasma Reagin (RPR). Esses testes detectam anticorpos
A sífilis congênita representa uma série de altera- não específicos (anticardiolipina), material lipídico libe-
ções clínicas importantes, mas pode ser assinto- rado pelas células danificadas em decorrência da sífilis
mática ao nascimento em até 50% das crianças e, possivelmente, contra a cardiolipina liberada pelos
infectadas. É classificada em: recente, quando treponemas. Existe também a dosagem de anticorpos
específicos para o treponema (testes treponêmicos), como
apresenta manifestação até dois anos de idade, ou
o Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test (FTA-
tardia, após esse período. -Abs), realizado por meio da imunofluorescência indireta,
O quadro clínico pós-natal inclui manifestações e o Microhemagglutination Assay for Treponemal Pallidum
Antibody (MHA-TP), que detectam anticorpos específicos
precoces, como lesões cutâneas, visceromegalias, produzidos contra os antígenos do Treponema pallidum.
ascite, alterações metabólicas e ósseas, e tardias,
principalmente alterações neurológicas, ósseas,
articulares e dentárias, decorrentes do processo Os testes treponêmicos são os primeiros a se
cicatricial relacionado a lesões recentes. tornarem reagentes, e os testes não treponêmicos
A doença pode ainda estar relacionada a outras têm seu resultado expresso em fração (1:2, 1:4, 1:8,
complicações, como: 1:16, 1:32, 1:64, e assim sucessivamente) e são
importantes para o diagnóstico e o monitoramento
u crescimento intrauterino restrito;
da resposta ao tratamento, uma vez que a queda, a
u óbito fetal; manutenção ou a elevação das titulações indicam
u óbito neonatal; a evolução terapêutica.
u parto prematuro; A Tabela 1 mostra a classificação dos testes imu-
u anomalias congênitas. nológicos para sífilis.
Tabela 1. Testes imunológicos.
VDRL
Não Quantificáveis (ex.: 1:2, 1:4, 1:8). Importantes para o
RPR
treponêmicos diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.
TRUST
FTA-Abs
ELISA/EQL
Na maioria das vezes, permanecem reagentes mesmo após o
Treponêmicos tratamento, pelo resto da vida da pessoa. Não são indicados
TPHA/TPPA/MHA-TP
para monitoramento da resposta ao tratamento.
Teste Rápido (TR)

98
Mapa mental 1. Classificação da sífilis congênita
Surge até o 2º ano de vida Surge após 2º ano de vida
Tíbia em sabre, palato

Sífilis em ogiva, goma do véu Sífilis
Congênita do paladar, dificuldade no Congênita
Precoce aprendizado, hidrocefalia Tardia
e retardo mental.
Substituição
50% das crianças dos órgãos
Principais Principais
é assintomática por tecidos
características características
ao nascer de granulação
sifilítica
Expressão Tíbia em sabre

clínica Hepatomegalia
pode ser
discreta e
inespecífica Palato em ogiva
Rinite sero-
sanguinolenta
Hidrocefalia
Metafisite Fronte olímpica
Retardo mental
Pênfigo
palmo-plantar
Nariz em sela
Sinal de Higoumenakis
Dentes de Hutchinson
99
Para o diagnóstico da sífilis, deve ser realizado um No entanto, a gestante deve realizar sorologia con-
teste não treponêmico, juntamente com um teste firmatória, por método diferente da primeira que foi
treponêmico. No Brasil, o VDRL é o exame mais realizada, e verificar o resultado posterior à primeira
utilizado para o rastreamento da doença durante o dose do tratamento para confirmar a infecção.
pré-natal. O teste torna-se positivo 5 a 6 semanas
após a infecção e deve ser solicitado na primeira As taxas de falso-positivo de VDRL são baixíssimas
consulta do pré-natal e repetido no 3º trimestre e, entre as causas, estão tuberculose e infecções
(entre 28 e 32 semanas), na internação para o parto do colágeno, como o lúpus eritematoso sistêmico.
ou no abortamento. Em casos de VDRL positivo, a
confirmação é feita pelo teste treponêmico FTA-
-ABS. DIA A DIA MÉDICO
A realização do VDRL no início do 3º trimestre

O VDRL tende a negativar entre 6 e 12 meses após o
permite que o tratamento materno seja instituído e
tratamento, mas pode permanecer positivo em baixos
finalizado em até 30 dias antes do parto, intervalo
títulos por longos períodos, inclusive por toda a vida do
mínimo necessário para que o recém-nascido seja indivíduo, o que se denomina de “memória” ou “cicatriz
considerado tratado intraútero. Quando o teste é sorológica”.
feito durante a internação para o parto, além de
Baixos títulos de VDRL estão presentes nas fases latente
possibilitar a interrupção da evolução da infecção e
e terciária. Quando a titulação é persistentemente baixa,
da ocorrência de sequelas irreversíveis, ele viabiliza até a diluição 1:4 em paciente adequadamente tratado,
o tratamento precoce da criança. assintomático e com reservatório liquórico de treponemas
descartado, por mais de dois anos após o tratamento, pode
significar falso-positivo ou cicatriz sorológica.
DICA
Atenção! Segundo o Ministerio da
Saude, toda gestante com apenas um teste
O fluxograma a seguir mostra os possíveis resulta-
reagente, treponemico ou nao treponemico,
deve iniciar o tratamento para sífilis sem dos dos testes diagnósticos para sífilis na gestação
aguardar o resultado do segundo teste. e as respectivas condutas.
Fluxograma 1. Manejo da sífilis na assistência pré-natal.
Solicitar sorologia para todas as gestantes na primeira consulta
1º teste 2º teste Interpretação Conduta
Treponêmico positivo Não treponêmico positivo Sífilis Tratar sífilis*
Falso-positivo Repetir tratamento

Treponêmico positivo Não treponêmico negativo Sífilis recente Outro método diagnóstico
Sífilis tratada Dúvida: tratar*
Repetir não treponêmico

Falso-positivo
Não treponêmico positivo Treponêmico negativo por outro método
Cicatriz sorológica
Se +: tratar*
Fonte: Elaborado pela Dra Giuliana Annichino.
100
1.4. TRATAMENTO Tabela 2. Tratamento da sífilis segundo

o Ministério da Saúde.
Estágio da
Tratamento recomendado
BASES DA MEDICINA doença
RECENTE
Nas primeiras 24 horas após a primeira dose de penici- Primária Penicilina G benzatina
lina, principalmente na sífilis secundária, a paciente pode Secundária (2,4 milhões UI, IM).
apresentar a Reação de Jarisch-Herxheimer, caracterizada Dose única.
Latente recente
por febre, artralgia, mal-estar e exacerbação das lesões
(< 1 ano de (1,2 milhões UI, IM, em cada glúteo)
cutâneas. Essa reação não configura alergia à penicilina evolução)
e ocorre em resposta imunológica à liberação maciça de
lipopolissacarídeos das espiroquetas mortas pela peni- Penicilina G benzatina
TARDIA
cilina na corrente sanguínea. Podem ocorrer, também, (2,4 milhões UI, IM).
Latente tardia
contrações uterinas, diminuição da movimentação fetal, Três doses, intervalo de uma
desacelerações da frequência cardíaca fetal e até mesmo Terciária
semana (7,2 milhões UI, IM)
o óbito fetal. É mais comum em pessoas que recebem
tratamento na fase secundária da sífilis. Penicilina cristalina
(18-24 milhões UI/dia).
NEUROSSÍFILIS Doses de 3-4 milhões de UI, a
Diante de baixas taxas de falso-positivos relatadas e cada 4 horas ou por infusão
contínua, por 14 dias
do contexto único de relativa urgência no tratamento
da infecção no ciclo gravídico-puerperal, deve-se Fonte: Adaptada de Ministério da Saúde³.
sempre suspeitar de infecção ativa (seja ela nova,
persistente ou reinfecção) na gestante quando Se a gestante for considerada como inadequada-
encontrado qualquer valor positivo de VDRL. mente tratada, o recém-nascido deverá ser avaliado
clínica e laboratorialmente. O tratamento adequado
A penicilina é a única droga comprovadamente
deve obedecer a todos os critérios listados abaixo:
capaz de tratar a mãe e o feto. Portanto, se preconiza
que todas as gestantes sejam tratadas com essa
Quadro 3. Critérios para considerar
medicação nos mesmos esquemas terapêuticos
o tratamento adequado.
adotados para as diversas fases clínicas da doença
fora do ciclo gravídico-puerperal. Nas gestantes A gestante foi tratada com penicilina benzatina.
alérgicas, o tratamento não muda e, nesses casos, Todas as doses da penicilina foram administradas
está indicada a dessensibilização da paciente em com intervalo adequado. (Caso a gestante deixe de
ambiente hospitalar. Não existem estudos con- tomar uma das doses, o esquema precisa ser refeito).
trolados em gestantes que tenham determinado O parto ocorrer pelo menos 30 dias
a eficácia da ceftriaxona no tratamento do feto e, após o término do tratamento.
por isso, esta não é uma medicação recomendada Avaliação quanto ao risco de reinfecção.
para o tratamento de sífilis na gravidez.
Documentação das quedas adequadas
de VDRL → pelo menos 2 diluições em 3
meses ou 4 diluições em 6 meses.
101
A indicação de sucesso de tratamento é verificada mensal do VDRL quantitativo, e, mediante o aumento

com a diminuição da titulação em 2 diluições do de 2 diluições nos títulos de VDRL (por exemplo, de
VDRL em 3 meses ou de 4 diluições em 6 meses 1:4 para 1:16), deve-se considerar as hipóteses de
após a conclusão do tratamento. neurossífilis, falha de tratamento ou reinfecção.
Lembrar de fazer a investigação adequada das
Na gestação, o esquema de acompanhamento da
parcerias sexuais.
gestante após tratamento é feito com a realização
Tabela 3. Critérios de retratamento (1 dos 3 abaixo).
Não redução da titulação em 2

diluições no intervalo de 6 meses
Aumento da titulação em 2
(sífilis primária, secundária e sífilis Persistência ou recorrência de
diluições (ex.: de 1:16 para 1:64
latente recente) ou 12 meses sinais e sintomas de sífilis em
ou de 1:4 para 1:16) em qualquer
(sífilis tardia) após o tratamento qualquer momento do seguimento.
momento do seguimento.
adequado (ex.: de 1:32 para
1:8, ou de 1:128 para 1:32).
Se a paciente preencher os critérios de retratamento, a osteocondrite em ossos longos, como o fêmur, a

recomenda-se investigação de neurossífilis, por tíbia e o rádio. Esse tema será abordado com mais
meio de punção lombar, e retratamento com 3 doses detalhes em apostila específica de neonatologia.
de penicilina benzatina (2,4 milhões de UI, IM) 1 vez
por semana, por 3 semanas. Uma vez confirmada a
neurossífilis, o tratamento deverá seguir o protocolo DIA A DIA MÉDICO
preconizado para tal estágio.
Para entender titulação X diluição e não confundir: afirmar
As parcerias sexuais da gestante com exames
que a titulação da amostra diminui em 2 diluições (de 1:64
positivos deverão receber tratamento nas mesmas para 1:16) é equivalente a afirmar que o título da amostra
doses preconizadas para as diversas fases clínicas caiu 4 vezes. Isso porque a amostra é diluída em um fator
da doença. Mesmo as parcerias que apresentarem 2; logo, uma diluição equivale a 2 títulos.
sorologia negativa para sífilis devem receber dose
única de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, por
via intramuscular. A ausência da informação de
tratamento do parceiro sexual deixa de ser um dos
critérios de notificação de sífilis congênita, conforme
era proposto no manual de DST anterior (2006).
Após o parto, é recomendada a análise histopatoló-
gica da placenta em gestante com exames positivos.
A sífilis congênita é um agravo de notificação com-
pulsória, sendo considerada como verdadeiro evento
marcador da qualidade de assistência à saúde
materno-fetal, em razão da efetiva redução do risco
de transmissão transplacentária, de sua relativa
simplicidade diagnóstica e do fácil manejo clínico e
terapêutico. A infecção do feto depende do estágio
da doença, na gestante, e o acometimento neonatal
pode causar lesões em órgãos internos, como pul-
mão, fígado, baço e pâncreas. Também pode ocorrer
102
Mapa mental 2. Resumo de sífilis
Sífilis
Agente Métodos
Clínica Tratamento
etiológico diagnósticos
Treponema Não Pesquisa Adquirida Adquirida

Primária Treponêmicos Neurossífilis
pallidum treponêmicos direita recente tardia
Imunoflores- Penicilina G
Secundária VDRL FTA-Abs ciência Penicilina G Penicilina G
cristalina 3
em campo bezatina 2,4 bezatina
milhões de 2,4 milhões a 4 milhões
escuro de unidades,
unidades, IM, de unidades,
dose única IM, 1x/ IV, 4/4h,
semana, por 10 a
Terciária RPR MHA-TP por 3 14 dias OU
semanas penicilina G
procaína 2,4
milhões de
unidades, IM,
diariamente
Neurossífilis TRUST TP-EIA + Probene-
cide 500 mg
VO, 4xdia,
por 10 a
14 dias
Congênita
.
103
indicar, indiretamente, a via sexual como respon-

2. HIV sável pela infecção HIV-1. Este é um importante
marcador de risco, tanto na população geral como
entre gestantes.
BASES DA MEDICINA b) Exposição parenteral ou de mucosa ao sangue
ou hemoderivados contaminados: a exposição
O agente etiológico da AIDS, denominado vírus da Imuno- a sangue ou hemoderivados contaminados pelo
Deficiência Humana (HIV), é um retrovírus, da subfamília HIV-1 apresenta elevada eficiência para a trans-
lentivírus, e foi isolado na França em 1983. Apresenta missão desse vírus. Essa forma de transmissão
características comuns aos retrovírus, destacando o diminuiu consideravelmente, a partir da implantação
envelope lipídico bilaminar originado da célula hospedeira. de políticas de saúde que exigiram melhor controle
Esse envelope contém glicoproteínas próprias do vírus, de qualidade nos bancos de sangue, tornando obri-
denominadas gp120 e gp41, que estão na sua superfície. gatórios os testes para a pesquisa de anticorpos
A gp120 promove a interação do vírus com o receptor do
anti-HIV-1 nos doadores. Apesar de serem bem
linfócito T CD4+, e a gp41 apresenta influência na fusão
do vírus com a membrana celular da célula hospedeira.
menos frequentes, são de extrema relevância as
Abaixo do envelope está o capsídeo viral, onde estão as transmissões por instrumentos contaminados,
proteínas. O core viral está dentro do capsídeo, onde a técnicas de reprodução assistida (inseminação
p24 pode ser isolada. No interior do core, observa-se o artificial), transplantes de órgãos e ocupacionais.
material genético do vírus (RNA), as proteínas e a enzima Na atualidade, essa categoria de transmissão tem
viral transcriptase reversa. como principal “vilão” o uso comunitário de drogas
A transmissão sexual ocorre quando células dendríticas ilícitas por via intravenosa.
da mucosa se ligam à gp120 do envelope do HIV. Então, c) Transmissão Vertical (TV): a TV parece ser a
essas células dendríticas apresentam a partícula viral aos
principal forma de disseminação do HIV-1 entre
linfócitos T CD4+, e o local do CD4 serve como receptor
para o vírus. Os correceptores são necessários para a
crianças, resultado direto do aumento exponencial
entrada viral na célula, e 2 receptores de quimiocinas dessa infecção em mulheres na idade reprodutiva. A
(CCRS e CXCR4) são os mais comumente identificados. TV pode ocorrer por 3 mecanismos: transplacentário,
O correceptor CCRS é encontrado na superfície celular exposição da mucosa fetal a secreções e/ou sangue
de células CD4+, em estados de progesterona alta, como materno no momento do parto e da amamentação
a gravidez, o que, possivelmente, facilita a entrada do natural. A transmissão transplacentária pode ocorrer
vírus na célula. a partir da 8ª semana de gestação. A carga viral
Níveis mais altos de citocinas inflamatórias e uma diminui- elevada e a ruptura prolongada das membranas
ção das células T reguladoras no final da gravidez podem amnióticas são reconhecidas como os principais
contribuir para a morbidade materna e fetal. fatores associados à transmissão vertical do HIV
no momento do parto. O leite materno também tem
se mostrado um importante determinante de risco
O HIV apresenta tropismo pelos linfócitos TCD4+, de transmissão.
e a fisiopatologia da síndrome está associada à
diminuição progressiva dessas células, levando A maior parte dos casos de transmissão vertical
à imunodeficiência e gerando susceptibilidade às do HIV ocorre durante o trabalho de parto e no
infecções oportunistas. A transmissão do HIV pode parto (cerca de 75% dos casos). Os 25% restantes
ocorrer de três maneiras principais: ocorrem durante a gestação (em especial, no 3º
trimestre) e por meio do aleitamento materno, que
a) Contato sexual: no Brasil, de 1980 a 1990, 90,9% representa risco adicional de transmissão de 7% a
dos casos de infecção pelo HIV em adultos notifi- 22%. Amostras de leite materno avaliadas por téc-
cados ao Ministério da Saúde eram em homens, e nicas de PCR mostraram que 58% delas estavam
a doença estava muito ligada à homossexualidade infectadas com partículas virais.
masculina. No entanto, nos últimos anos, houve um
aumento exponencial da infecção em mulheres e da A patogênese da transmissão vertical do HIV está
transmissão heterossexual. A presença de outras relacionada a múltiplos fatores, e os principais estão
Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) pode listados no Quadro 4.
104
Quadro 4. Fatores relacionados à transmissão vertical do HIV.
Prematuridade
Fatores inerentes ao RN Baixo peso ao nascer
Aleitamento materno
Estado clínico e imunológico
Presença de outras ISTs
Fatores maternos Presença de coinfecções
Estado nutricional
Tempo de Terapia Antirretroviral (TARV)
Tempo de rotura de membranas ovulares
Fatores obstétricos Via de parto
Presença de hemorragia intraparto
Carga viral
Fatores virais Genótipo viral
Fenótipo viral
Está amplamente comprovado que o uso de terapia Recomenda-se o rastreamento da infecção por HIV
antirretroviral (TARV) combinada é capaz de redu- por meio da detecção de anticorpos anti-HIV-1 e
zir significativamente a carga viral plasmática do anti-HIV-2 (ELISA), sempre precedido por aconse-
HIV para níveis indetectáveis. Dados de estudos lhamento e consentimento verbal para todas as
epidemiológicos e de ensaios clínicos sugerem que gestantes na primeira consulta do pré-natal (ideal-
mulheres que recebem TARV combinada potente mente no 1o trimestre). Pacientes com rastreamento
apresentam taxas muito baixas de transmissão. negativo no 1o trimestre são consideradas não
infectadas e devem colher novo teste no início do
2.1. DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO 3º trimestre, bem como na admissão na materni-
dade (teste rápido), hospital ou casa de parto. Os
testes devem ser feitos, ainda, em qualquer outro
momento em que haja exposição de risco, ou em
BASES DA MEDICINA
que haja violência sexual.
A janela imunológica é um período de infecção recente, Aquelas pacientes com rastreamento positivo serão
com baixa produção e circulação de anticorpos e, por submetidas ao teste confirmatório. São testes
isso, os testes sorológicos não são capazes de detectar específicos que detectam antígenos virais (Wes-
a resposta imune ao vírus. tern blot, Imuno blot) e/ou testes moleculares que
quantificam a carga viral.
As principais limitações ao diagnóstico da infecção Quando o teste de rastreamento e o teste confir-
pelo HIV são o período de janela imunológica e, matório forem positivos, considera-se a amostra
além disto, o fato de que até 1% da população pode positiva para HIV, e é feita uma segunda coleta de
manter uma carga viral indetectável, mesmo sem sangue para descartar possível troca de amostras.
tratamento.
Casos de discrepância entre os testes de rastrea-
mento e confirmatório devem ser avaliados e serão
105
laudados como “amostra indeterminada para HIV”. para monitorar a gestante e avaliar a resposta ao
Recomenda-se a coleta, em 30 dias, de uma nova tratamento, além de definir a via de parto.
amostra para sorologia, além da realização da quan-
Para gestantes em início ou modificação de TARV,
tificação da carga viral.
uma segunda amostra deverá ser solicitada depois
Em algumas situações, está indicada a realização de duas a quatro semanas após introdução/modi-
do teste rápido, na maternidade, no momento da ficação da TARV, para avaliar a resposta ao trata-
admissão para o parto. Devem fazer estes testes: mento. Todas as gestantes deverão ter coleta de
CV, a partir da 34ª semana, para determinar a via
u Gestante sem pré-natal. de parto e a necessidade de profilaxia intraparto.
u Gestante não testada durante o pré-natal.
u Gestante que não dispõe de resultado do teste (ou
do registro do resultado no cartão de gestante).
u Gestante não testada e/ou sem resultado do 2º
teste, no último trimestre de gestação.
u Gestante em situação de risco acrescido, como
mulher soronegativa para o HIV que tenha par-
ceiro infectado.
u Gestante profissional do sexo.
u Gestante usuária de álcool e outras drogas.
u Gestante que trocou de parceiro durante a ges-
tação.
u Gestante que apresentou uma Infecção Sexual-
mente Transmissível (IST) durante a gestação,
ou que tem parceria sexual com IST.
u Gestante imigrante proveniente de região de alta
prevalência de HIV.
u Gestante infectada por tuberculose, independen-
temente do tempo transcorrido desde a realiza-
ção do último teste anti-HIV.
Nos casos em que o teste rápido é positivo, devem

ser indicadas a profilaxia para transmissão vertical
perinatal, a suspensão do aleitamento e a confir-
mação diagnóstica. Lembrando-se que esse teste
apresenta alta sensibilidade e, portanto, altas taxas
de falso-positivos em populações de baixa preva-
lência, como gestantes.
A realização imediata do teste de Carga Viral (CV) do
HIV está indicada após a confirmação da infecção
pelo HIV, pois é um dos fatores mais importantes
associados ao risco de transmissão vertical. A
taxa de transmissão é inferior a 1% em gestantes
em uso de TARV que mantêm CV < 1.000 cópias/
mL, sendo, portanto, ainda mais baixa quando ela
estiver indetectável. Em acréscimo, a CV é utilizada
106
Mapa mental 3. Momentos para dosagem da carga viral do HIV na gestação
Na primeira consulta do
pré-natal, para estabelecer
a magnitude da viremia
Dosagem
da CV-HIV
na gestação
2 a 4 semanas após
a introdução ou troca A partir da 34ª semana, para
da TARV, para avaliar indicação da via de parto
resposta ao tratamento
Mapa mental 4. Momentos para dosagem dos
linfócitos TCD4+ para pacientes com HIV na gestação
Na primeira consulta do pré-

natal, para as gestantes já
sabidamente portadoras
de infecção pelo HIV
Dosagem
dos linfócitos
TCD4+ na
gestação
A cada 3 meses, para avaliar A partir da 34ª semana, para

a resposta ao tratamento avaliar o controle da doença
107
A contagem de linfócitos TCD4+ deverá ser realizada de Antirretrovirais (ARVs) eficazes tem impacto
na primeira consulta de pré-natal, para aquelas já direto na CV materna e, consequentemente, no
sabidamente portadoras de HIV; pelo menos a cada risco de transmissão vertical. Entretanto, o início
três meses durante a gestação, para gestantes em do tratamento não deve ser retardado pela espera
início de tratamento; e na 34ª semana, para avaliar do resultado desse exame.
o controle da doença, estabelecendo-se o risco de
Como a infecção pelo HIV é de caráter sistêmico,
progressão para AIDS e óbito. Sendo, portanto, o
torna-se necessário, além do exame físico geral e
indicador laboratorial mais importante em pessoas
obstétrico, observar atentamente os sinais clínicos
assintomáticas.
sugestivos de manifestações da doença. O qua-
O teste de genotipagem pré-tratamento está indi- dro a seguir lista os sistemas que frequentemente
cado para todas as gestantes, como uma forma de expressam alguma manifestação clínica associada
direcionar a melhor opção terapêutica. Esse teste à infecção pelo HIV.
deverá ser solicitado com prioridade, pois a escolha
Quadro 5. Órgãos e sistemas comumente associados a manifestações da

infecção pelo HIV no exame inicial em gestantes assintomáticas.
Órgãos e Sistemas Manifestações associadas
Pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose

Pele
cutânea, molusco contagioso, sarcoma de Kaposi
Pesquisar candidíase oral e/ou leucoplasia pilosa na orofaringe

Cabeça e pescoço
Realizar fundoscopia, se contagem de LT-CD4+ ≤ 50 céls/mm³
Linfonodos Pesquisar linfadenomegalias
Abdome Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia, massas palpáveis
Sistema neurológico Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo
Examinar a região vaginal, anal e perianal, pesquisando corrimento,

Trato genital inferior
úlceras e lesões sugestivas de infecção pelo HPV ou de neoplasia
Uma vez que a tuberculose (TB) é a principal causa um desses sintomas, a TB deve ser investigada por
de óbito definida em pacientes infectados com HIV, meio de três amostras de escarro para realização
recomenda-se que seja pesquisada, em todas as do teste rápido da TB. A prova tuberculínica (PT ou
consultas, a presença de sintomas respiratórios PPD) é importante para auxiliar o diagnóstico da
e provável contato íntimo com um sintomático infecção latente de TB e constitui um marcador de
respiratório. Deve-se questionar a gestante sobre a risco para o desenvolvimento de TB ativa, devendo
presença de tosse, febre, emagrecimento e/ou sudo- ser realizada em todas as pacientes assintomáticas
rese noturna e, se houver a existência de qualquer e sem diagnóstico prévio.
108
Mapa mental 5. Diagnóstico de HIV na gestação
Idealmente na 1ª
consulta de pré-natal
Considerar imunização
Notificar o caso
de outras doenças
Diagnóstico
Investigar infecções Encaminhar para
de HIV na
oportunistas latentes (TB) pré-natal de alto risco
gestação
Solicitar dosagem de carga

Investigar outras IST’s viral, contagem de linfócitos
TCD4+ e genotipagem
Iniciar TARV
.
109
u Evitar uso intermitente de TARV em diferentes

DIA A DIA MÉDICO gestações.
u Promover proteção precoce, em relação à trans-
As gestantes que tiverem os resultados dos exames
missão vertical, em futuras gestações.
reagentes para o HIV devem ser encaminhadas para o
seguimento ao pré-natal em serviços de atenção espe- As recomendações em relação à TARV em ges-
cializada em DST/Aids de referência. tantes descritas neste capítulo estão de acordo
com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV,
2.2. USO DE ANTIRRETROVIRAIS Sífilis e Hepatites Virais, publicado em 15 de junho
EM GESTANTES de 2022, pelo Ministério da Saúde do Brasil. Mais
informações no site: http://www.aids.gov.br/pt-br/
pub/2022/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuti-
BASES DA MEDICINA cas-para-prevencao-da-transmissao-vertical-de-hiv.
A síndrome de reconstituição imune é uma situação de 2.2.1. Gestante que nunca usou ARV:
resposta imune exacerbada mediada por rápida recu-
peração da contagem linfocitária após introdução da Para a gestante que vai usar ARV pela primeira vez
terapia antirretroviral. O quadro leva à piora paradoxal durante a gravidez (virgens de tratamento), inde-
de infecções oportunistas pré-existentes. pendentemente da idade gestacional, o esquema
preferencial deve ser:
A instituição da TARV objetiva diminuir a morbidade

Tenofovir (TDF)/Lamivudina
e a mortalidade das portadoras de HIV, melhorando
(3TC) + Dolutegravir (DTG)*
sua qualidade e expectativa de vida. A supressão
da CV-HIV plasmática (<50 cópias/mL) é um fator *exceto nas situações de uso de dose dobrada do DTG.
determinante na diminuição da transmissão vertical,
com redução de 30% para menos de 1%, quando A associação tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) é a
atinge carga viral indetectável próxima ao parto. preferencial nas gestantes infectadas pelo HIV, pois
possui facilidade posológica (dose única diária),
A TARV está indicada para todas as gestantes infec-
além de um perfil favorável em relação à lipoatrofia
tadas pelo HIV, independente de critérios clínicos
e à toxicidade hematológica, ambas associadas à
e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o
zidovudina (AZT).
parto, independentemente do nível de LT-CD4+ no
momento do início do tratamento. Essa estratégia Dados sobre o uso do TDF durante o 1º trimestre de
tem como objetivos: gestação não demonstraram aumento em defeitos
congênitos, em comparação com a população geral.
u Suprimir a replicação viral de forma sustentada, Além disso, esse ARV foi bem tolerado durante a
prevenindo a transmissão vertical e sexual do HIV. gestação.
u Reduzir o risco de progressão da doença, dimi- A tabela a seguir mostra os esquemas terapêuticos
nuindo a morbidade e a mortalidade associadas possíveis para gestantes virgens de tratamento
ao HIV. com ARV.
u Melhorar a qualidade de vida.
u Preservar e, quando possível, restaurar o siste-
ma imunológico.
110
Tabela 4. Esquemas de TARV para início de tratamento em gestantes vivendo com HIV.
Esquema preferencial para início

Considerações
de TARV na gestante
Contraindicação ao DTG: RAL ou ATV/r ou DRV/r
TDF + 3TC + DTG Contraindicação ao TDF: AZT
Contraindicação ao TDF e AZT: ABC(a)
Esquemas alternativos para início

Considerações
de TARV na gestante
Deve ser programada ainda no pré-natal a

TDF + 3TC + RAL
troca do RAL para o DTG após o parto
Reforçar contraindicação do uso concomitante de

TDF + 3TC + ATV/r ATV e medicamentos da classe dos inibidores de
bomba de prótons (por exemplo: omeprazol)
Contraindicada formulação de DRV

TDF + 3TC + DRV/r
800 mg durante a gestação
Para uso do EFV, é mandatória a demonstração de

TDF + 3TC + EFV
sensibilidade na genotipagem pré-tratamento
2.2.2. Gestante já em uso de ARV: Aquelas que apresentam carga viral detectável
deverão ser pesquisadas quanto ao motivo da falha
Para gestantes infectadas pelo HIV, já em uso de virológica. A principal hipótese nesses casos é a má
TARV previamente ao diagnóstico da gestação e adesão ao tratamento. Os aspectos relacionados
apresentando CV-HIV indetectável ou abaixo de à adesão devem ser reforçados no cuidado das
50 cópias/mL, recomenda-se manter o mesmo mulheres vivendo com HIV.
esquema de ARV. Ou seja, não é feita a troca da
TARV de uma gestante que esteja com boa adesão, 2.2.3. Mulher vivendo com HIV que
assintomática e com CV-HIV indetectável. expressa o desejo de engravidar:
Gestantes em TARV antes da gestação, que apre-
Todas as mulheres que estejam em planejamento
sentem CV-HIV detectável, deverão ser avaliadas
de engravidar devem fazer uso de ácido fólico pelo
quanto à adesão e interação medicamentosa e
menos dois meses antes da gravidez e manter no
deverão ter exame de genotipagem solicitado para
1º trimestre da gestação como método mais eficaz
adequação da TARV em uso o mais rápido possí-
para prevenção de defeito de tubo neural. Esquema
vel. Ressalta-se que, para gestantes, apenas uma
preferencial:
CV-HIV detectável (>500 cópias/mL) já e critério
para solicitação de genotipagem.
Tenofovir (TDF) + Lamivudina
O principal parâmetro para caracterizar a falha da (3TC) + Dolutegravir (DTG).
TARV é a falha virológica, isto é, CV-HIV detectável
após seis meses do início ou da modificação do
O Quadro 6 mostra os esquemas alternativos para
tratamento, ou rebote da CV-HIV em indivíduos que
o terceiro ARV nesses casos.
haviam atingido supressão viral sob tratamento.
111
Quadro 6. Esquemas alternativos do terceiro ARV para mulheres vivendo

com HIV que expressam o desejo de engravidar.
Darunavir (DRV) + Ritonavir (RTV)
Atazanavir (ATV) + Ritonavir (RTV)
Raltegravir (RAL) (avaliar troca de RAL para DTG após o parto)
Em situações de contraindicação aos ARV alternativos ou considerando particularidades

do caso: Efavirenz (EFZ) (condicionado à sensibilidade na genotipagem)
2.3. E XAMES COMPLEMENTARES u Provas de função hepática: se uso de Raltegra-

NO PRÉ-NATAL vir ou Nevirapina, realizar controle durante toda
a gestação.
Além dos exames preconizados para todas as u Provas de função renal (ureia e creatinina): sempre
pacientes durante a assistência pré-natal, alguns calcular o clearance de creatinina antes do uso
exames específicos devem ser solicitados para a de Tenofovir e rotineiramente após introdução.
gestante portadora de infecção pelo HIV: Solicitar após o 1º mês e, pelo menos, trimes-
tralmente, enquanto os níveis estiverem dentro
u Prova tuberculínica (PT ou PPD): realizar na 1ª da normalidade.
consulta em gestante assintomática e sem his- u Sorologias contra hepatite A e hepatite C: realizar
tória prévia de TB ativa. PPD ≥ 5 mm: realizar a na primeira consulta.
investigação de TB ativa. Caso negativa, indicar a
u Sorologia para Doença de Chagas: realizar na
profilaxia com isoniazida associada à piridoxina.
primeira consulta.
u Citopatológico de colo do útero: semestralmente
no primeiro ano e, se normal, manter seguimen- 2.4. PROFILAXIA DE INFECÇÕES
to anual. Se contagem de CD4 < 200 céls/mm3, OPORTUNISTAS
priorizar correção dos níveis de CD4 e realizar
rastreamento citológico, a cada seis meses, até A partir da avaliação da contagem dos linfócitos
recuperação imunológica. Realizar colposcopia TCD4+, algumas profilaxias contra infecções opor-
na presença de alterações patológicas. tunistas podem estar indicadas, conforme exposto
na Tabela 5.
Tabela 5. Profilaxia primária para infecções oportunistas.
Critérios de
Agente Indicação 1ª escolha Especificidades para a gestante
suspensão
LT-CD4+ <200
céls/ mm3
(ou <14%) ou O uso de SMX-TMP no 1º trimestre
Boa resposta à TARV
presença de deve ser discutido entre o
com manutenção
candidíase profissional de saúde e a gestante,
SMX-TMP 800 de LT-CD4+ >200
oral ou febre pelo risco de teratogenicidade.
Pneumocystis mg/160 mg céls/mm3 por mais
indeterminada 3x/semana. de 3 meses. Neonatologistas devem
jiroveci
com mais de ser avisados do uso de
2 semanas Reintroduzir profilaxia
sulfa próximo ao parto pelo
de duração se LT – CD4+
aumento teórico do risco de
ou doença <200 céls/ mm3.
hiperbilirrubinemia e kernicterus.
definidora
de AIDS.
112
Critérios de
Agente Indicação 1ª escolha Especificidades para a gestante
suspensão
Boa resposta à
TARV com Riscos associados à
teratogenicidade da
SMX-TMP manutenção de pirimetamina devem ser
Toxoplasma LT-CD4+ <100
800 mg/160 LT-CD4+ >200 céls/ levados em consideração.
gondii céls/ mm3 e IgG
mg 1x/dia mm3 por mais de
anti-T. gondii O uso de SMX-TMP no 1º trimestre
três meses.
reagente deve ser discutido entre o
Reintroduzir profilaxia profissional de saúde e a gestante,
se LT – CD4+ pelo risco de teratogenicidade.
<100 céls/ mm3.
Isoniazida 5
Mycobacterium tuberculosis mg/kg/dia
(tuberculose latente) (máximo 300 Duração de 6 a 9
mg/dia) meses para isoniazida
PPD >5 mm ou história de contato
A associação (preferencialmente
com indivíduo bacilífero ou
com piridoxina a utilização de
radiografia de tórax com cicatriz
50 mg/dia 270 doses em 9
de TB sem tratamento prévio.
pode reduzir a 12 meses).
o risco de
neuropatia.
Boa resposta à
TARV com
Complexo Azitromicina manutenção de LT-
Mycobacterium LT-CD4+ <50 1.200−1.500 CD4+ >100 céls/mm3
avium céls/mm3 mg/semana por mais de 3 meses
Reintroduzir profilaxia
se LT – CD4+
<50 céls/ mm3
2.5. IMUNIZAÇÕES u CD4 < 200 células/mm3 , pois, além de responde-

rem mal ao esquema vacinal, podem apresentar
complicações inerentes à vacina.
BASES DA MEDICINA u Sintomáticas ou com imunodepressão grave.
u No último mês de gestação, para evitar o aumen-
Alguns estudos demonstram aumento transitório (com to da viremia, pois é nesse período que a maior
duração de cerca de quatro semanas) na carga viral das
parte dos casos de transmissão vertical ocorrem.
pacientes após a imunização, fenômeno denominado
transativação heteróloga, principalmente naquelas com u Caso a gestante ainda não tenha iniciado TARV,
CD4 < 200 células/mm3 ou no último mês de gestação. é recomendado adiar a vacinação para um mo-
Esse fato, teoricamente, aponta a possibilidade de asso- mento posterior à introdução das medicações,
ciação entre esse aumento de carga viral e o aumento de
visando prevenir o aumento na viremia.
transmissão vertical.
Recomenda-se a vacinação de rotina (influenza,

hepatite B, antitetânica e coqueluche), devendo ser
evitada nas seguintes situações:
113
Quadro 7. Imunizações recomendadas para gestantes vivendo com HIV/AIDS.
Recomendação – avaliar contagem de LT-

Imunização
CD4+ e condição clínica da gestante
Vacina para tétano e difteria (dT) e vacina acelular Mesmo esquema preconizado para
contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa). gestantes não infectadas pelo HIV.
Recomendada.
Vacina para pneumococo Duas doses, com intervalo de 5 anos,
independentemente da idade.
Vacina meningocócica conjugada (MncC) Recomendada.
Recomendada para as mulheres menores de

Vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
19 anos, não previamente vacinadas.
Recomendada para as gestantes caso não haja histórico

de vacinação completa e se HBsAg não reagente.
Vacina para hepatite B A dose deve ser o dobro daquela recomendada
pelo fabricante e seguindo o esquema de
4 doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses).
Recomendada para as gestantes

Vacina para hepatite A suscetíveis (anti-HAV IgG negativas).
Realizar 2 doses com intervalo de 6 a 12 meses.
Influenza/H1N1
Dose única anual, na campanha.
(INF)
A vacinação está contraindicada em gestantes,

independentemente do estado vacinal.
Na impossibilidade de adiar a vacinação, como em
Febre amarela
situações de emergência epidemiológica, vigência de
surtos, epidemias ou viagem para área endêmica, o
médico devera avaliar o benefício e o risco da vacinação.
Imunoglobulina para Vírus da Recomendada para as gestantes suscetíveis

(anti-VZV negativas), após exposição a
Varicela-Zoster (VZV) pessoas com infecção ativa por varicela.
Recomendada para as gestantes suscetíveis,

em situação de risco de exposição (ex.: usuárias
de drogas que compartilham seringas e
Imunoglobulina Humana agulhas, contato sexual desprotegido com
Anti-Hepatite B (IGHAHB) pessoas HBsAg positivas ou em caso
de vítimas de violência sexual).
Dose única, iniciada ainda nos
primeiros 14 dias da exposição.
Fonte: Ministério da Saúde (Adaptado)4.
Vacinas de vírus vivo ou bactérias vivas (tríplice viral

DIA A DIA MÉDICO
– sarampo, caxumba e rubéola – e varicela) estão
contraindicadas em pessoas portadoras do HIV,
A imunização para a febre amarela deverá ser indicada
sendo seu emprego nessa população condicionado
para gestantes com risco de exposição ao vírus ou em
a uma análise individual de risco-benefício. regiões de risco elevado, devido à alta morbimortalidade
da doença, a partir do 3º trimestre da gestação, conside-
rando-se o risco-benefício.
114
2.6. PARTO viral da paciente na 34ª semana de gestação, em

associação, é claro, com a avaliação obstétrica.
Antes da padronização do uso de terapia antirretro-
viral em gestantes, estudos demonstravam menores
u Carga viral indetectável: intransmissível. Via de
taxas de transmissão vertical em pacientes submeti- parto obstétrica (pode ser vaginal) e sem neces-
das à cesárea. Atualmente, com o uso disseminado sidade de profilaxia com AZT.
de terapia antirretroviral durante a gestação, não se u Carga viral < 1.000 cópias/mL: via de parto obs-
demonstra efeito protetor de cesárea em pacientes tétrica; permitido o parto vaginal.
tratadas e com carga viral baixa, então a cesariana u Carga viral desconhecida ou > 1.000 cópias/mL:
eletiva é uma intervenção eficaz para a prevenção cesárea eletiva a partir da 38a semana de gestação.
da transmissão vertical do HIV apenas nas mulheres
que não fizeram uso de TARV na gestação ou que O protocolo do Ministério da Saúde (2019) dispensa
usaram apenas AZT. a administração de zidovudina (AZT) intraparto
Além disso, há maior incidência de complicações para pacientes com boa adesão ao uso de TARV
puerperais em pacientes soropositivas submetidas e com carga viral indetectável. Nessa situação, é
ao parto cirúrgico. A frequência de intercorrências obrigatória a manutenção apenas da TARV já em uso.
pós-parto, como febre, infecção urinária, endome- Já aquelas parturientes com carga viral detectável
trite, tromboembolismo, anemia, maiores períodos ou desconhecida na 34a semana devem receber a
de hospitalização e risco maior de nova hospitaliza- profilaxia. Esta consiste em AZT endovenosa desde
ção foi maior nas pacientes submetidas à cesariana o início do trabalho de parto até o clampeamento
eletiva em comparação com aquelas que tiveram do cordão umbilical, inclusive na cesárea eletiva e,
parto vaginal. nesse caso, a AZT deve ser utilizada por três horas
A conduta atual proposta pelo Ministério da Saúde antes da cirurgia.
é que a via de parto seja determinada pela carga
Fluxograma 2. Decisão sobre via de parto e profilaxia em gestantes infectadas pelo HIV.
Gestante com CV Parto cesáreo, eletivo,

desconhecida ou detectável empelicado, a partir AZT injetável IV no parto
na 34ª semana da 38º semana
Gestante com CV detectável,

Parto segundo indicação
porém menor que 1.000 AZT injetável IV no parto
obstétrica: pode ser vaginal
cópias/mL na 34ª semana
Parto segundo
Gestante com CV indetectável Manter apenas TARV
indicação obstétrica,
na 34ª semana habitual via oral
preferencialmente vaginal
Fonte: Ministerio da Saúde4.
Alguns cuidados específicos serão tomados para

reduzir a transmissão vertical de acordo com a via de
parto, como você pode conferir nos quadros abaixo.
115
Quadro 8. Cuidados durante o parto vaginal.
Estão contraindicados os procedimentos invasivos como cordocentese, amniocentese e amniotomia.
O parto instrumentalizado deve ser evitado, porém, quando indicado, o fórcipe deve ser preferido
ao vácuo-extrator. Aplicação do fórcipe só será admitida se houver indicação obstétrica
precisa e que supere os riscos maiores de infecção da criança pelo procedimento.
Administrar AZT por via intravenosa desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do
cordão umbilical (exceto para pacientes com carga viral indetectável após 34 semanas).
Diante da integridade da bolsa amniótica, a progressão normal do trabalho de parto é preferível à indução,
pelo risco de ruptura artificial das membranas e aumento de risco de transmissão vertical do HIV.
Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos (usar o partograma).
Deve-se evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que
a taxa de transmissão vertical aumenta progressivamente após 4 horas de bolsa rota.
O uso de fármacos que aumentam a atividade uterina não está contraindicado,

mas deve ser feito segundo os padrões de segurança já conhecidos.
A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que seja extremamente necessária.
Após a expulsão do feto, realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical e jamais realizar a ordenha do cordão.
A episiotomia deve ser evitada sempre que possível. Se for realizada, deverá ser protegida com compressas
umedecidas com degermante por um auxiliar, para evitar o contato do neonato com a episiotomia.
Quadro 9. Cuidados durante a cesariana.
Confirmar a idade gestacional com rigor para prevenir a prematuridade iatrogênica.
Realizar a cesárea eletiva com 38 semanas, a fim de evitar a prematuridade, o trabalho de parto e a RPMO.
Na cesariana intraparto com dilatação cervical menor que 4 cm, inicia-se a

infusão de AZT EV 3 horas antes do procedimento, se possível.
Sempre que possível, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo a bolsa das águas íntegras).
Ligadura imediata do cordão umbilical após a retirada do recém-nascido e jamais realizar a ordenha.
Hemostasia rigorosa dos vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundários
antes de realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do neonato com sangue materno.
Profilaxia antibiótica com cefalotina ou cefazolina 2 g intravenosa, administrada

em dose única, após o clampeamento do cordão umbilical.
116
Mapa mental 6. Cuidados no parto

vaginal em gestantes com HIV
Não realizar
procedimentos invasivos
AZT endovenosa na
Evitar amniotomia admissão, se carga viral
desconhecida ou detectável
Parto vaginal
em gestantes
com HIV
Evitar toques Evitar bolsa rota
desnecessários por tempo prolongado
Clampeamento do cordão
umbilical imediatamente
após o nascimento
Mapa mental 7. Cuidados no parto cesáreo em gestantes com HIV
Se possível, fazer o parto

empelicado (sem rotura das
membranas ovulares)
Parto AZT endovenosa 3 horas

Troca de compressas antes cesáreo em antes, se carga viral
de realizar histerotomia gestantes desconhecida ou detectável
com HIV
Clampeamento do cordão Evitar prematuridade

umbilical imediatamente iatrogênica
após o nascimento
117
Mapa mental 8. Cuidados gerais no

pós-parto para pacientes com HIV
Não amamentar
o recém-nascido
Cuidados
gerais no
Consulta de retorno Uso de cabergolina
pós-parto para
para mãe e recém-nascido para inibir lactação
pacientes
com HIV
Uso de TARV regularmente
118
2.6.1. Esquema posológico da 2.6.2.1. I dade gestacional menor

zidovudina na parturiente que 34 semanas
A zidovudina injetável vem em frasco ampola de Em geral, está associada a um período de latên-
20 mL, contendo 200 mg (10 mg/mL). Inicia-se a cia maior, que pode durar até algumas semanas.
infusão, em acesso venoso, individualizado, com 2 Na ausência de corioamnionite e sofrimento fetal,
mg/kg na primeira hora, seguindo infusão contínua recomenda-se medida semiconservadora, com
com 1 mg/kg/hora até o clampeamento do cordão observação e utilização de medicamentos que
umbilical. Diluir em soro glicosado 5% e gotejar. A melhorem o prognóstico materno e perinatal.
concentração não deve exceder 4 mg/mL. u Corticoterapia para aceleração da maturidade
pulmonar fetal.
Tabela 6. Administração EV de zidovudina profilática. u Antibioticoterapia (penicilina G cristalina; ampi-
Fases: Dose e Duração: cilina; clindamicina) para profilaxia da morbimor-
talidade perinatal pelo estreptococo do grupo B.
2 mg/kg
Ataque Hiperidratação, se oligoâmnio.
Durante 1 hora u
1 mg/kg/hora
Manter até o clampeamento do cordão 2.6.2.2. Idade gestacional maior
Manutenção ou igual a 34 semanas
umbilical
Duração mínima de 2 horas
A resolução da gestação deve ser considerada após
a infusão endovenosa de AZT. A decisão pela via
de parto dependerá das condições do colo uterino,
da presença de atividade uterina e dos níveis da
carga viral, como já vimos acima. Sabendo-se que o
DIA A DIA MÉDICO
tempo de trabalho de parto está associado à maior
ocorrência de transmissão vertical, nas situações de
Se o serviço não tiver a AZT injetável disponível, o esquema
colo desfavorável e ausência de atividade uterina,
profilático pode ser feito com AZT oral, 300 mg no início
do trabalho de parto e repetido a cada 3 horas até o clam- deve-se considerar a realização de parto por cesárea,
peamento do cordão. Contudo, esse procedimento não com a intenção de evitar induções prolongadas.
apresenta a mesma eficácia que a medicação injetável
Caso as condições do colo do útero sejam favo-
na redução da transmissão vertical pela absorção errá-
tica do AZT VO, sem evidência que garanta nível sérico ráveis e a gestante esteja em uso de TARV, com
adequado no momento oportuno. carga viral indetectável e apresentação cefálica,
a via de parto pode ser vaginal. Essa decisão deve
ser tomada com a paciente.
2.6.2. Ruptura de membranas
Na gestante em trabalho de parto e com bolsa rota, é
Essa situação está associada ao risco aumentado preciso avaliar as condições de evolução do trabalho
de transmissão vertical e não existe consenso na de parto e o risco de complicações. Se necessário,
literatura sobre qual é o melhor momento para o pode ser indicada ocitocina para acelerar o trabalho
parto. Entretanto, o risco da transmissão vertical de parto. Frente à previsão de parto demorado ou
deve ser contrabalanceado com o risco de prema- com maiores chances de distócia, deve-se consi-
turidade, que também está associado a um maior derar a resolução por cesariana.
risco de transmissão vertical do HIV. Portanto,
adotaremos a idade gestacional de 34 semanas
para a determinação da conduta.
119
2.6.3. Trabalho de parto prematuro 2.8. PUERPÉRIO

com bolsa íntegra
A presença de infecção pelo HIV não interfere no

BASES DA MEDICINA
manejo do trabalho de parto prematuro, recomen-
dando-se a tentativa de inibição das contrações
A cabergolina é uma medicação que inibe a produção de
e prescrição de corticoide antes de 34 semanas.
prolactina de maneira potente e prolongada, pois atua
A principal diferença é a associação do AZT IV como agonista da dopamina. Uma vez que a prolactina
materno à inibição medicamentosa do parto, que é inibida pela dopamina, esta droga impede a produção
da prolactina.
deve ser mantido enquanto a paciente apresentar
dinâmica uterina, e suspenso, caso a inibição do
trabalho de parto seja bem-sucedida. É fundamental reforçar a importância de manter
suspensão do aleitamento materno, pois o risco
Caso se decida pela conduta ativa no trabalho de de transmissão vertical se mantém durante a ama-
parto prematuro, a via de parto deve ser escolhida mentação, mesmo que a paciente esteja em uso de
com base na carga viral materna e em indicações TARV. A inibição farmacológica da lactação deve ser
obstétricas, com infusão de AZT IV, evitando-se realizada imediatamente após o parto, utilizando-se
trabalho de parto prolongado em virtude do maior cabergolina 1 mg via oral, em dose única (2 compri-
risco de transmissão vertical. midos de 0,5 mg por via oral). Caso a cabergolina
As indicações de profilaxia contra sepse neonatal não esteja disponível, a inibição mecânica deve ser
pelo estreptococo do grupo B são iguais àquelas realizada por meio de enfaixamento mamário ou,
recomendadas para gestantes sem HIV. preferencialmente, o uso de top justo por 10 dias
(efetividade questionável). Disponibiliza-se gratui-
tamente a fórmula infantil durante os seis primeiros
2.7. BIOSSEGURANÇA NO PARTO
meses de vida dessas crianças.
As precauções básicas e universais são medidas O seguimento da mulher com HIV no puerpério, salvo
de prevenção que devem ser adotadas com qual- situações especiais de complicações ocorridas
quer paciente, independentemente do diagnóstico durante o parto e puerpério imediato, é igual ao de
definido ou presumido de doenças infecciosas, na qualquer outra mulher, devendo-se prever o retorno
manipulação de sangue, secreções, excreções, entre o 5º e o 8º dia e no 42º dia após o parto.
mucosas ou pele não íntegra. A paciente deve permanecer em tempo integral
Essas medidas incluem a utilização de equipamen- com o recém-nascido em alojamento conjunto.
tos de proteção individual (luvas, máscaras, óculos Recomenda-se apoio psicológico e social para as
de proteção, capotes e aventais), com a finalidade pacientes, principalmente as que tiveram diagnóstico
de reduzir a exposição da pele e mucosas do pro- durante a gravidez. Lembrando que, para aquelas
fissional de saúde ao sangue ou fluidos corpóreos com diagnóstico na admissão para o parto, deve-se
de qualquer paciente. fazer a confirmação.
Em caso de exposição a materiais biológicos, o A puérpera deverá ser orientada quanto à importân-
profissional exposto deve ser avaliado com rapidez cia de seu acompanhamento clínico e ginecológico
para que possa, caso seja indicado, realizar a pro- e do acompanhamento da criança até a definição de
filaxia devida. Lembrando que a profilaxia ao HIV sua situação sorológica. Muitas vezes, há diminui-
não confere segurança absoluta e, portanto, não ção da adesão ao tratamento após o parto, então,
substitui a boa prática de saúde no que confere a no momento da alta, a puérpera deve ter consulta
minimizar risco mediante o uso correto dos EPIs. agendada em serviço de saúde especializado.
As gestantes que por algum motivo estiverem em
uso de raltegravir (RAL) na gestação poderão realizar
120
a troca do ARV para o dolutegravir (DTG) após o de um gato que ocorre o ciclo reprodutivo; portanto, este
parto. Além disso, para que a troca seja possível, é o hospedeiro definitivo. Outros mamíferos e aves são
hospedeiros intermediários, abrigando o ciclo proliferativo.
a paciente deverá:
u Estar em seguimento clínico e uso de TARV de

Durante seu ciclo de vida, apresenta-se em 3 formas
forma regular.
principais de desenvolvimento: esporozoítos (forma
u Estar com CV-HIV indetectável documentada dos resultante do ciclo reprodutivo e presentes em oocis-
últimos 6 meses. tos eliminados nas fezes dos felinos), taquizoítos
u Ser orientada quanto à troca e seus benefícios. (forma de multiplicação rápida e que determina a
lesão tecidual na fase aguda da infecção) e bradi-
Essa troca será prescrita e monitorada pelo especia- zoítos (forma de crescimento lento observada em
lista em seguimento da pessoa vivendo com HIV, e cistos teciduais, determinando infecção crônica).
deverá ser abordada já durante o tratamento inicial.
A toxoplasmose apresenta distribuição mundial, com
Devem ser oferecidas orientações para o uso de pre- maior incidência em países de clima tropical. Está
servativo durante a relação sexual e aconselhamento associada a grande morbidade durante a gestação,
sobre planejamento familiar; pois, considerando e sua taxa de suscetibilidade varia de acordo com
que as pacientes não amamentem, elas podem a população estudada, seus hábitos alimentares e
voltar a ovular mais precocemente e devem ser bem higiênicos.
informadas para que façam escolhas reprodutivas
A principal forma de contaminação de seres huma-
de forma consciente e segura.
nos é pela ingestão via oral, seja por consumo
Informações sobre cuidados com o recém-nas- de alimentos, água, terra e lixo, contendo oócitos
cido serão abordadas em apostila específica de contaminados com fezes de felinos, ou através
neonatologia. do consumo de carnes cruas ou malpassadas de
hospedeiros intermediários que contenham bradi-
zoítos. Outras formas são a transmissão vertical,
DIA A DIA MÉDICO por via transplacentária, quando a mulher transmite
a infecção ao feto durante a gestação, e, mais rara-
A TARV após o parto não deve ser suspensa, independen- mente, a transmissão através de transplantes de
temente da contagem dos linfócitos T-CD4 e dos sinais órgãos sólidos ou de tecidos.
e sintomas clínicos.
Se houver hemorragia pós-parto, por atonia uterina, em
usuárias de inibidores da protease, não se deve admi- DIA A DIA MÉDICO
nistrar derivado do ergot, devido ao risco de respostas
vasoconstritoras exageradas e isquemias periféricas e
centrais graves. Deve-se preferir ocitocina ou misoprostol. O aleitamento materno está liberado, pois não foi cons-
tatada transmissão pelo leite.
Diante da ocorrência de lactação rebote, fenômeno pouco
comum, pode-se realizar uma nova dose de cabergolina. A importância do diagnóstico dessa infecção para a assis-
tência pré-natal reside no fato de que pode ser facilmente
diagnosticada e tratada durante a gravidez, evitando-se,
dessa forma, graves sequelas neonatais.
3. TOXOPLASMOSE
BASES DA MEDICINA
O agente etiológico, Toxoplasma gondii, é um parasita intra-

celular obrigatório de duplo hospedeiro. É no organismo
121
Figura 3. Ciclo de vida do parasita: Toxoplasma gondii.
3.1. DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO MATERNA Anticorpos IgG surgem cerca de duas semanas
após a infecção, têm pico máximo em seis a oito
semanas e declinam nos dois anos seguintes. Eles
BASES DA MEDICINA conferem imunidade permanente à doença e per-
manecem detectáveis por toda a vida.
O diagnóstico é baseado, essencialmente, em testes soro- Anticorpos IgM surgem já na primeira semana de
lógicos realizados nos programas de rastreamento, em
infecção e geralmente declinam em alguns meses,
razão da grande frequência de infecções assintomáticas.
Apenas 10% a 20% dos infectados apresentarão sintomas, mas eventualmente persistem por anos, após a
que geralmente são inespecíficos (rash cutâneo, febre, infecção inicial. Devido a essa possível persistência
mialgia e adenomegalia). do IgM, sua presença sugere, mas não confirma,
uma infecção aguda, sendo necessárias outras
técnicas para confirmação da infecção materna.
122
3.1.2. IgG positivo e IgM negativo:

DIA A DIA MÉDICO paciente imune
A sorologia de toxoplasmose (anticorpos IgM e IgG)

deve ser solicitada para todas as gestantes na primeira BASES DA MEDICINA
consulta de pré-natal.
Pacientes sintomáticas também devem ser investigadas Paciente com infecção prévia não possui risco de reati-
para mononucleose, rubéola, sífilis, citomegalovírus, vação da doença, exceto em casos de imunossupressão.
tuberculose e parvovirose como possíveis diagnósticos Nessas pacientes imunodeprimidas, deve-se rastrear
diferenciais. uma possível reativação, solicitando sorologia a cada
trimestre e, na suspeita de reinfecção, pode-se considerar
realização de PCR do líquido amniótico, visto que pode
3.1.1. IgG e IgM negativos: paciente suscetível não haver aumento do IgG e IgM.
BASES DA MEDICINA Em imunocompetentes, considera-se o rastreio

concluído e a sorologia não é repetida.
A partir da confirmação da suscetibilidade da gestante,
deve-se trabalhar pela redução de risco de contaminação 3.1.3. I gM positivo e IgG negativo:
materna para, assim, prevenir a possibilidade de doença infecção aguda ou falso-positivo
congênita.
BASES DA MEDICINA
A gestante deve ser orientada quanto às medidas
higiênicas e dietéticas para evitar contaminação:
Nesse caso, pode ser resultado falso-positivo ou uma
infecção muito recente que ainda não desenvolveu anticor-
u Evitar carnes cruas ou malpassadas, assim como pos IgG. Para diferenciar um quadro do outro, sugere-se a
ovos crus ou malcozidos. coleta de IgA e, caso positivo, confirma-se infecção aguda
u Beber água filtrada e evitar ingestão ou contato há menos de quatro meses. Se for negativo, estamos
diante de provável falso-positivo.
com água de lagoas.
u Usar luvas ao manipular alimentos e carnes cruas
e não utilizar a mesma faca para cortar carnes, Se a dosagem de IgA não estiver disponível, o reco-
vegetais e frutas. mendado é iniciar a espiramicina para profilaxia de
u Lavar bem frutas, verduras e legumes. infecção fetal e repetir a sorologia em 2 semanas,
u Evitar contato com gatos e suas fezes, e alimen- visando detectar o aparecimento de anticorpos IgG.
tar os domesticados com rações comerciais. A positivação do IgG confirma infecção aguda,
u Fazer limpeza diária do recipiente de fezes de mas, caso o anticorpo continue negativo após esse
gato com água fervente, por outra pessoa que período, suspende-se a profilaxia considerando a
não seja a gestante. hipótese de resultado falso-positivo. A sorologia
u Usar luvas ao manusear terra ou jardim. deverá, então, ser repetida mensalmente (ou, no
mínimo, trimestralmente).
DIA A DIA MÉDICO

DIA A DIA MÉDICO
A sorologia deve ser repetida mensalmente (no mínimo,

trimestralmente) até o final da gestação. Profilaxia de infecção fetal: o Ministério da Saúde reco-
menda espiramicina 1 g (os comprimidos são de 500 mg),
via oral, de 8 em 8 horas.
123
3.1.4. IgM e IgG positivos: infecção

aguda ou antiga DIA A DIA MÉDICO
É necessário diferenciar se a infecção é aguda ou Os casos de toxoplasmose aguda na gestação deverão

antiga, pois o IgM pode permanecer positivo por ser notificados à vigilância epidemiológica.
mais de um ano. Para isso, realiza-se, então, o teste A gestante com diagnóstico de infecção materna deve
de avidez do IgG, que avalia a força de ligação antí- ser orientada sobre os riscos da infecção para o feto/
geno-anticorpo. Quanto maior o tempo de atividade recém-nascido e, se houver disponibilidade, precisa ser
imunológica, maior a avidez dos anticorpos IgG. encaminhada para acompanhamento conjunto em serviço
de medicina fetal para investigação de infecção fetal.
Em gestações até 16 semanas, diante de IgG e IgM
negativos, é necessário diferenciar se a infecção
ocorreu antes ou durante a gestação, pois o IgM 3.2. TRANSMISSÃO VERTICAL
pode permanecer positivo. Para isso, realiza-se,
então, o teste de avidez do IgG, que avalia a forca de
ligação antigeno-anticorpo. Quanto maior o tempo
BASES DA MEDICINA
de atividade imunológica, maior a avidez dos anti-
corpos IgG.
A transmissão vertical da toxoplasmose ocorre na fase
O diagnóstico de baixa avidez (< 30%) sugere infec- aguda da doença. Durante a parasitemia materna, o
ção recente, há menos de 4 meses, enquanto alta parasita infecta a placenta, multiplica-se, causa lesões
avidez (> 60%) é sugestiva de infecção antiga, há placentárias focais, acessa a circulação fetal e, então,
pode ser transmitida ao feto.
mais de 4 meses. Como o ponto de corte é de 4
meses, o teste só deve ser realizado em pacientes
com idade gestacional até 16 semanas. Após esse O risco de transmissão no início da gestação é
período, podemos afirmar que a infecção ocorreu
menor (6% com 13 semanas), porém mais grave,
na gestação. Dica para decorar: A de Alta = A de podendo levar ao abortamento, ao óbito fetal ou ao
Antiga e B de Baixa = B de Bem recente. acometimento grave do sistema nervoso central do
No entanto, a conduta diante de IgG e IgM positivos feto. Já em idades gestacionais mais avançadas,
depende da idade gestacional: o risco é maior (72% com 36 semanas), mas com
u <16 semanas: iniciar espiramicina (tratamento da acometimento fetal menos grave.
infecção aguda materna e profilaxia da infecção
fetal) e solicitar teste da avidez do IgG na mesma
DIA A DIA MÉDICO
amostra. Se o resultado for alta avidez, a infec-
ção foi prévia à gestação e a espiramicina pode
ser suspensa, pois a paciente é considerada imu- Gestantes com imunidade prévia à gestação apresentam
risco desprezível de transmissão vertical diante de rein-
ne. Se o resultado for baixa avidez, considera-se
fecção pelo Toxoplasma gondii, com a rara exceção de
infecção aguda, a espiramicina é mantida, e o gestantes imunossuprimidas.
próximo passo é realizar a amniocentese para
pesquisa de infecção fetal.
u >16 semanas: iniciar esquema tríplice (sulfadia- 3.3. DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO FETAL
zina + pirimetamina + ácido folínico) e realizar
amniocentese com 18 semanas para pesquisa O diagnóstico padrão-ouro é a confirmação do
de infecção fetal. DNA do parasita pela reação em cadeia da polime-
rase (PCR) no líquido amniótico, obtido através de
amniocentese, entre 18 e 32 semanas de gestação.
Outra possibilidade de confirmação da infecção
fetal seria o uso da cordocentese para pesquisa de
124
anticorpos IgM na circulação fetal, mas essa téc- Em casos de confirmação da infecção fetal, a con-
nica oferece riscos maiores e menor sensibilidade duta para redução do acometimento é a utilização do
quando comparada ao PCR. esquema tríplice:
A tríade clássica da toxoplasmose congênita é u Sulfadiazina 500 mg, 2 comprimidos VO a cada
coriorretinite (15 a 26% dos casos), calcificações
8 horas.
intracranianas (9-13%) e hidrocefalia (1 a 2,4%).
u Pirimetamina 25 mg, 1 comprimido VO a cada
Os principais achados ultrassonográficos são: 12 horas.
u Ácido folínico 15 mg, 1 comprimido VO ao dia.
u focos hiperecogênicos intracraniais;
u ventriculomegalia/hidrocefalia; Se não houver disponibilidade de serviços de medi-
u intestino hiperecogênico; cina fetal para a investigação do acometimento fetal,
u hepatoesplenomegalia; ou nos casos de soroconversão acima de 32 semanas
u calcificações intra-hepáticas; (quando não está indicado o procedimento invasivo),
o esquema tríplice deve ser iniciado, mesmo sem a
u restrição de crescimento fetal;
confirmação da infecção fetal.
u ascite;
Além disso, se o diagnóstico de infecção aguda foi >16
u derrame pericárdico ou pleural;
semanas, o esquema tríplice deve ser iniciado até a
u hidrópsia; obtenção do resultado da pesquisa de infecção fetal.
u óbito fetal;
u aumento da densidade ou diâmetro placentário.
DIA A DIA MÉDICO
DIA A DIA MÉDICO Pacientes recebendo esquema tríplice precisam fazer
controle hematológico com hemograma a cada duas
O Ministério da Saúde recomenda a realização de ultrasso- semanas, por risco de mielotoxicidade pela pirimetamina.
nografia mensal em pacientes com toxoplasmose aguda
em busca de complicações fetais, embora o exame normal
não afaste a infecção congênita. Em casos mais graves,
esse acompanhamento pode ser quinzenal.
3.4. TRATAMENTO
Ocorrida a soroconversão materna ou a suspeita

de infecção recente pelo parasita, inicia-se ime-
diatamente a espiramicina (1 g, via oral, a cada
8 horas), independentemente da confirmação de
infecção fetal, pois essa medida reduz o risco de
transmissão vertical em até 50%.
Prossegue-se à investigação da infecção fetal. Caso
a pesquisa do DNA do parasita no líquido amniótico
seja negativa, está indicada a manutenção da espira-
micina até o fim da gestação e o acompanhamento
ultrassonográfico mensal.
125
Fluxograma 3. Toxoplasmose: interpretação de resultados e condutas para gestantes.
Solicitar sorologia para

toxoplasmose IgM e IgG
IgG reagente IgG reagente IgG não reagente IgG não reagente
IgM não reagente IgM reagente IgM reagente IgM não reagente
Gestante imune Iniciar Espiramicina Gestante

+ susceptível
Nova sorologia
Manter pré-natal em 2 semanas
Repetir sorologia
mensal
(mínimo trimestral)
<16 sem: >16 sem:
Realizar avidez IgG Esquema tríplice
IgG reagente IgG não reagente

IgM reagente IgM não reagente
Iniciar Espiramicina
Manter orientações
de prevenção
Alta avidez Baixa avidez
Suspender
Infecção aguda
tratamento
Fluxograma 4. Toxoplasmose: conduta diante da infecção aguda na gestação.
Infecção aguda
Pré-natal
USG seriado
alto risco
3º trimestre Amniocentese com 18 semanas para detecção

PCR DNA T. gondii no líquido amniótico
Positivo Negativo
Esquema tríplice Manter apenas

para tratamento espiramicina até o parto
Sulfadiazina +
Pirimetamina +
Ácido folínico
126
REFERÊNCIAS BIBLIOTECA CONSULTADA
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JQ, Zhou H, Hong FC, Zhang D, Zhang YJ, Pan P, Cai YM. Sex
Transm Infect. 2007; 83(5): 347.
Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obstetrícia. 4. ed. Barueri:
Manole; 2020.
127
Questão 1 ⮦ Teste não treponêmico. Tratar a paciente para

sífilis recente, notificar e não tratar as parcerias
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - 2022) Gestante,
sexuais, já que a paciente é assintomática.
42 anos de idade, 2G 1 parto normal há 20 anos,
em seguimento pré-natal, traz a seguinte sorologia ⮧ Teste não treponêmico. Tratar a paciente para
para sífilis: sífilis recente, notificar e tratar as parcerias se-
xuais dos últimos três meses, para sífilis recente.
I. Teste rápido para sífilis: reagente.
II. Método Eletroquimioluminométrico com antí- ⮨ Teste treponêmico. Não é necessário o tratamen-
geno treponêmico (EQL): reagente. to, já que a paciente é assintomática.
III. VDRL: não reagente. ⮩ Teste treponêmico. Tratar a paciente para sífilis
IV. Nega diagnóstico e tratamento prévios para tardia, notificar e tratar as parcerias sexuais dos
sífilis. Está assintomática. últimos três meses, para sífilis recente.
A hipótese diagnóstica e a conduta são, respecti-
vamente:
Questão 3
⮦ Sífilis latente precoce; tratar com penicilina ben- (UDI HOSPITAL/REDE D’OR SÃO LUIZ - 2020) Os profissionais
zatina 2400000 UI via intramuscular. de saúde devem estar aptos a identificar as mani-
⮧ Sífilis latente tardia; tratar com penicilina benza- festações clínicas e classificar os estágios da sífilis,
tina 7200000 UI via intramuscular. assim como a interpretar os resultados dos testes,
⮨ Cicatriz sorológica por tratamento prévio não que desempenham função importante no controle
documentado; não tratar e solicitar controle com do agravo, permitindo a definição do diagnóstico e
VDRL em 30 dias. o monitoramento da resposta terapêutica. Assim
sendo, assinale a alternativa correta.
⮩ Sífilis secundária; tratar com penicilina benzatina
2400000 UI via intramuscular. ⮦ Reação de Jarisch-Herxheimer resulta na exa-
cerbação das lesões cutâneas com eritema, dor
Questão 2
ou prurido, configurando-se como uma reação
alérgica à penicilina.
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - 2020) Maria procurou a ⮧ Sífilis recente (com menos de dois anos de evolu-
UBS assim que descobriu a gestação. Passou na ção) deverá ser tratada com Penicilina G benzati-
primeira consulta com a enfermeira, que fez o teste na 2,4 milhões UI, IM, semanal, por três semanas.
rápido para sífilis, cujo diagnóstico deu positivo. Foi
⮨ O VDRL (teste não treponêmico) é superior ao
solicitado VDRL após, apresentando resultado de
FTA-Abs (teste treponêmico) para o monitora-
1:32. A paciente não tem úlcera genital e nem sinal
mento de resposta ao tratamento.
de sífilis secundária. De acordo com Ministério da
Saúde, qual a classificação do teste rápido e qual ⮩ A possibilidade de reação anafilática à penicilina
a melhor conduta a ser tomada? benzatina torna impeditiva a sua administração
128
nos serviços de saúde, especialmente na Aten- ⮧ Explicar à gestante que o teste rápido pode ser
ção Básica. falso-positivo e repetir o teste após uma semana
⮪ As parcerias sexuais de gestantes com sífilis só ⮨ Realizar um segundo teste rápido com antígeno
devem iniciar tratamento no caso de teste rea- diferente do 1º teste ainda nesta consulta
gente para sífilis. ⮩ Solicitar contagem de CD4+ no sangue periféri-
co e indicar início de tratamento imediato com
antirretroviral
Questão 4
(FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA- 2020)

Questão 6
Gestante de 22 anos foi tratada por sífilis com Pe-
nicilina Benzatina. Sobre o seguimento dessa pa- (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA - 2021) Em
ciente, segundo o protocolo clínico e diretrizes para gestações planejadas, com intervenções realiza-
atenção às pessoas com infecções sexualmente das adequadamente durante o pré-natal, o parto
transmissíveis do Ministério da Saúde, é CORRE- e a amamentação, o risco de transmissão vertical
TO afirmar que: do HIV é reduzido a menos de 2%. No entanto, sem
o adequado planejamento e seguimento (WHO,
⮦ Se, após um ano, a paciente apresentar títulos
2016), está bem estabelecido que esse risco é de
baixos de VDRL, significa que ela deve ser tra-
15% a 45%. Em relação à indicação da via de parto
tada novamente por ter sido reinfectada, pois a
em gestantes vivendo com HIV/AIDS, considere as
positividade desse exame não pode ser duradora
afirmativas abaixo:
para paciente adequadamente tratada.
I. Em mulheres com carga viral (CV) desconhecida
⮧ Deve-se realizar teste não treponêmico mensal, ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas
e uma queda de 2 diluições em três meses indica de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª
sucesso de tratamento. semana de gestação diminui o risco de trans-
⮨ Os testes treponêmicos são os melhores pa- missão vertical (TV) do HIV.
râmetros para monitoramento da resposta ao II. Para gestantes em uso de antirretroviral (ARV) e
tratamento. com supressão da CV-HIV sustentada, caso não
⮩ Se a gestante apresentar elevação do título de haja indicação de cesárea por outro motivo, a via
VDRL de 1:4 para 1:8, ou seja, elevação de duas de parto vaginal é indicada.
diluições, deverá ser considerada a possibilida- II. Em mulheres com CV-HIV < que 1.000 cópias/
de de reinfecção. mL, mas detectável, pode ser realizado parto
⮪ FTA-ABS positivo após o tratamento indica, cer- vaginal, se não houver contraindicação obsté-
tamente, falha de tratamento. trica. No entanto o serviço deve estar ciente de
que essa mulher tem a indicação de receber AZT
intravenoso.
Questão 5 Assinale a alternativa correta:
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO-/MG - 2020) Médico é cha- ⮦ Somente a afirmativa I está correta.
mado pela enfermeira da equipe de saúde da família ⮧ Somente a afirmativa II está correta.
de sua área de abrangência para avaliar gestante
⮨ Somente a afirmativa III está correta.
com oito semanas na 1ª consulta de pré-natal e
que teve resultado positivo no teste rápido para ⮩ As afirmativas I, II e III estão corretas.
HIV. Qual a conduta INICIAL MAIS ADEQUADA para
essa situação.
Questão 7
⮦ Encaminhar a gestante para atenção especiali- (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - 2020) Mulher, 37
zada para tratamento e acompanhamento anos de idade, segunda gestação com 1 parto nor-
mal anterior, novo parceiro. Recebeu resultado de
129
sorologia positiva para HIV com 13 semanas de ges- ⮦ É necessária a realização de teste de avidez da
tação. Paciente questiona sobre medicação, via de IgG para, assim, determinar se a infecção por
parto e aleitamento. Nesse caso, qual a orientação toxoplasmose é aguda.
e condutas adequadas? ⮧ Deve-se iniciar espiramicina e realizar amnio-
centese com pesquisa de PCR para Toxoplas-
⮦ Orientar que a terapia antirretroviral (TARV) é ma gondii.
segura e eficaz na gestação. A cesariana está
⮨ Deve-se iniciar espiramicina, não havendo ne-
indicada para prevenção da transmissão vertical
cessidade de amniocentese ou pesquisa de PCR
independente da carga viral periparto. O recém-
para Toxoplasma gondii.
-nascido deve receber xarope de AZT. O aleita-
⮩ Não se deve iniciar espiramicina, mas é necessá-
mento materno é contraindicado
rio realizar amniocentese com pesquisa de PCR
⮧ Orientar que a terapia antirretroviral (TARV) é para Toxoplasma gondii, só iniciando a terapia
segura e eficaz na gestação e explicar que o após o resultado de PCR.
principal fator que determina a transmissão ⮪ Deve-se iniciar tratamento com pirimetamina,
vertical é a administração de AZT antes do par- sulfadiazina e ácido folínico.
to e a cesariana eletiva. O recém-nascido deve
receber xarope de AZT e o aleitamento materno
é contraindicado Questão 9
⮨ Orientar que a terapia antirretroviral (TARV) é (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS - 2020) Primípara,
segura e eficaz na gestação. O parto pode ser 32 semanas de gestação, realizando a primeira
vaginal se a carga viral periparto estiver indetec- consulta de pré-natal, apresenta quadro sorológico
tável. Nessa situação, a mãe não precisa receber confirmado de toxoplasmose. Que conduta terapêu-
AZT intravenoso no parto, mas o recém-nascido tica deverá ser estabelecida?
deve receber xarope de AZT oral. O aleitamento
⮦ Iniciar tratamento com Espiramicina.
materno é contraindicado
⮩ Orientar que a terapia antirretroviral (TARV) é ⮧ Iniciar tratamento com Sulfadiazina, Pirimeta-
mina e Ácido Folínico.
segura na gestação. Caso a carga viral periparto
esteja indetectável, a mãe pode decidir sobre a ⮨ O tratamento só deverá ser iniciado após o parto.
via de parto. O aleitamento materno não é con- ⮩ Iniciar tratamento com Pirimetamina e Ácido
traindicado Folínico.
⮪ Orientar que a terapia antirretroviral (TARV) é ⮪ Nenhuma das alternativas acima está correta.
segura na gestação. O parto pode ser vaginal,
desde que a CV periparto esteja indetectável
Questão 10
e a mãe receba AZT intravenoso no parto. O
recém-nascido deve receber xarope de AZT e (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS - 2020) Paciente,
nevirapina via oral. O aleitamento materno não G2PN1A0, IG:26 semanas, realizou a 1ª sorologia
é contraindicado para Toxoplasmose tardiamente, com resultado IgG
e IgM POSITIVOS, tendo sido prescrita Espiramicina.
Foi encaminhada para realização de amniocentese,
Questão 8
com resultado NEGATIVO para pesquisa de infec-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - 2022) Uma ção fetal. Qual a conduta adequada?
gestante com início tardio de pré-natal e 26 sema-
⮦ Suspender o uso da Espiramicina.
nas, no retorno em consulta, entre os exames soli-
citados, tinha sorologia de toxoplasmose com IgM ⮧ Realizar teste de avidez de IgG.
positivo e IgG positivo. Considerando o resultado ⮨ Iniciar Pirimetamina, Sulfadiazina e Ácido Fo-
da sorologia e a idade gestacional, nesse caso hi- línico.
potético, assinale a alternativa correta. ⮩ Manter o uso da Espiramicina até o parto.
130
Questão 1 dificuldade:    milhões de UI ao longo de 3 semanas para paciente

e parceria sexual. O controle é com VDRL mensal.
Y Dica do professor: Segundo o Manual do Ministé-
rio da Saúde, diante de um teste treponêmico (teste Alternativa A: INCORRETA. Na ausência de úlceras e
rápido) reagente e um não treponêmico (VDRL), não com cronologia indeterminada, consideramos sí-
reagente, realiza-se um terceiro teste treponêmico filis latente tardia. Diante do diagnóstico de sífilis,
com metodologia diferente do primeiro: a questão mesmo em paciente assintomática, as parcerias
trouxe o Método Eletroquimioluminométrico com sexuais devem ser tratadas.
antígeno treponêmico (EQL). Se este for reagente Alternativa B: INCORRETA. Vide alternativa A.
(caso da questão), estamos diante do diagnóstico Alternativa C: INCORRETA. Mesmo assintomática, a
de sífilis ou cicatriz sorológica. O MS considera sífilis deve ser sempre tratada! Principalmente na
cicatriz sorológica se: “tratamento anterior docu- gestação, pois a doença tem potencial de conse-
mentado com queda da titulação em pelo menos quências desastrosas para o feto.
duas diluições”, porém a paciente da questão nega Alternativa D: CORRETA. O teste rápido é treponêmi-
ter tratado sífilis na vida. Por isso, devemos con- co. A paciente deve ser tratada, bem como as par-
siderar que essa gestante tem sífilis de duração cerias sexuais. A notificação de sífilis na gestação
indeterminada (está assintomática) e tratar como é compulsória.
latente tardia (penicilina G benzatina, 2,4 milhões
UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total: 7,2 mi- ✔ resposta: D
lhões UI, IM).
Alternativa A: INCORRETA. Não podemos afirmar que Questão 3 dificuldade: 
esta paciente tem sífilis há menos de 2 anos.
Y Dica do professor: A sífilis é uma infecção sexual-
Alternativa B: CORRETA. Vide dica do professor.
mente transmissível de grande relevância, ainda que
Alternativa C: INCORRETA. A paciente nega tratamen- negativa, na era pré-antibiótica, especialmente pelas
to prévio, por isso devemos considerar que ela tem muitas mortes decorrentes dessa patologia. Na era
sífilis e realizar o tratamento. moderna, essa infecção se tornou facilmente tratá-
Alternativa D: INCORRETA. A paciente não tem sífilis vel; entretanto, nos últimos anos, tem-se observado
secundária, ela está assintomática. um grande aumento na incidência da sífilis no Bra-
✔ resposta: B sil. A OMS indica que, por ano, ocorrem cerca de 6
milhões de novos casos de sífilis, com uma taxa de
cerca de 17,2 casos e 17,7 casos para cada 100.000
Questão 2 dificuldade:   mulheres e homens, respectivamente.
Y Dica do professor: Pacientes assintomáticas, que Por tratar-se de uma infecção tão prevalente, com
têm o diagnóstico sorológico, devem ser tratadas clínica marcante, que pode causar uma evolução
como sífilis latente tardia. Nestes casos, o trata- grave caso não tratada e, inclusive, apresentar uma
mento preconizado é com penicilina benzatina 7,2 forma congênita. A sífilis é um tema muito abordado
nos concursos de residência médica.
131
Alternativa A: INCORRETA. A Reação de Jarisch- (positivo ou negativo). Os testes não treponêmicos

-Herxheimer é o resultado de uma exacerbação infla- (o VDRL é um exemplo) detectam anticorpos não
matória resultante da lise maciça de bactérias com específicos (anticardiolipina). Oferecem resultados
o início do tratamento antibiótico contra a sífilis. É quantificáveis (1:2, 1:4, 1:8 etc) e são importantes
mais comum em pacientes com sífilis secundária para o diagnóstico e o monitoramento da resposta
e não é um fenômeno alérgico, portanto não há in- ao tratamento.
dicação de interrupção do tratamento, exceto em Alternativa A: INCORRETA. A persistência de resulta-
caso de complicações graves. dos reagentes em testes não treponêmicos após
Alternativa B: INCORRETA. Sífilis recente (definida o tratamento adequado e com queda prévia da ti-
como sífilis primária, secundária, ou sífilis latente tulação em, pelo menos, 2 diluições, quando des-
cuja infecção ocorreu há menos de 1 ano) tem como cartada nova exposição de risco durante o período
tratamento padrão o uso de uma dose de penicili- analisado, é chamada de cicatriz sorológica e não
na benzatina 2,4 milhões/UI em dose única, por via caracteriza falha terapêutica.
intramuscular. Alternativa B: CORRETA. Para o seguimento da ges-
Alternativa C: CORRETA. O VDRL é um teste não tre- tante tratada para sífilis, os testes não treponêmicos
ponêmico que permite a avaliação da resposta ao (ex.: VDRL/RPR) devem ser realizados mensalmente
tratamento, visto que o tratamento efetivo resulta nas gestantes. Uma resposta imunológica adequa-
em diminuição dos seus títulos. O FTA-Abs é ade- da é atingida quando o teste não treponêmico é não
quado para o diagnóstico; no entanto, não serve para reagente, ou quando há uma queda na titulação em
avaliação da resposta do paciente ao tratamento. 2 diluições, em até 6 meses, para sífilis recente.
Alternativa D: INCORRETA. O risco de reações anafi- Alternativa C: INCORRETA. Os testes treponêmicos
láticas com o uso de penicilinas é pequeno, e este não são indicados para monitoramento da resposta
tratamento deve ser realizado na Atenção Primária, ao tratamento por oferecerem resultado qualitativo,
onde o paciente pode receber a medicação e rea- como já comentamos.
lizar o seguimento. Alternativa D: INCORRETA. A possibilidade de reati-
Alternativa E: INCORRETA. É recomendado tratar os vação ou reinfecção deve ser considerada quando
parceiros sexuais de gestantes com sífilis indepen- houver aumento da titulação em 2 diluições ou mais
dentemente do seu status sorológico, para evitar (Ex: 1:4 para 1:16 ou 1:16 para 1:64). A alternativa
que a gestante seja tratada e posteriormente rein- dá um exemplo de aumento de apenas 1 diluição
fectada pela sua parceria. (1:4 para 1:8).
✔ resposta: C Alternativa E: INCORRETA. O FTA-Abs é um teste tre-
ponêmico que, na maioria das vezes, permanece
reagente por toda a vida da paciente, mesmo após
Questão 4 dificuldade:   o tratamento. Como já foi comentado, são impor-
Y Dica do professor: Para o diagnóstico, tratamento tantes para o diagnóstico, mas não estão indicados
e seguimento dos pacientes com sífilis, devemos para o monitoramento da resposta ao tratamento.
ter conhecimento das provas sorológicas utilizadas ✔ resposta: B
para sua investigação: testes não treponêmicos e
testes treponêmicos. Os testes treponêmicos são
os que detectam anticorpos específicos produzi-
dos contra antígenos do Treponema pallidum e são Y Dica do professor: Questão sobre o diagnóstico
os primeiros a se tornarem reagentes. Na maioria de HIV na gravidez. Diante de um teste positivo, o
das vezes, permanecem reagentes pelo resto da diagnóstico precisa ser confirmado com a realiza-
vida do indivíduo, mesmo após o tratamento. Não ção imediata de um segundo exame, preferencial-
são indicados para o monitoramento da resposta mente com um método diferente do primeiro teste.
ao tratamento por oferecerem resultado qualitativo
132
Alternativa A: INCORRETA. A paciente tem apenas o bebê durante a gestação, quando não são realiza-
um teste rápido positivo para HIV, primeiramente o das intervenções de profilaxia na gestação, e, com
diagnóstico precisa ser confirmado, antes mesmo o uso de AZT no parto e no recém-nascido, as taxas
de realizar o encaminhamento. de transmissão vertical aumentam.
Alternativa B: INCORRETA. O teste deve ser repetido Alternativa A: INCORRETA. A TARV é eficaz e segura,
imediatamente. Não devemos aguardar 1 semana. porém a via de parto é obstétrica se a carga viral
Alternativa C: CORRETA. De acordo com o protocolo é indetectável. O aleitamento está contraindicado.
do Ministério da Saúde, na presença de teste rápi- Alternativa B: INCORRETA. O que determina a transmis-
do inicial para HIV positivo, está indicado repetir o são vertical é o uso de TARV corretamente durante
exame imediatamente, de preferência utilizando um toda a gestação, mantendo a carga viral indetectável.
método diferente do primeiro. Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. Antes de pensarmos em Alternativa D: INCORRETA. O aleitamento é contrain-
contagem de CD4+ ou em começar o tratamento dicado pelo fato da ocorrência do vírus do HIV no
com TARV, a paciente precisa ter o diagnóstico leite humano já ter sido comprovada, bem como
confirmado, com um segundo teste. sua infectividade.
✔ resposta: C Alternativa E: INCORRETA. Se a gestante faz uso de
TARV e tem CV indetectável após 34 semanas, não
há indicação de fazer AZT intraparto, mantém-se
apenas a TARV oral habitual. O aleitamento é con-
Y Dica do professor: A recomendação do Ministério traindicado pelo fato da ocorrência do vírus do HIV
da Saúde sobre a via de parto e o uso de AZT na no leite humano já ter sido comprovada, bem como
gestante portadora de HIV, segundo o último ma- sua infectividade.
nual (2019), depende da Carga Viral (CV) dosada resposta: C
✔
com 34 semanas de gestação. Gestantes com CV
desconhecida ou >1.000 cópias: cesárea eletiva
na 38ª semana + AZT EV 3 horas antes; gestantes Questão 8 dificuldade:  
com CV < 1000 cópias: via de parto obstétrica (pode Y Dica do professor: Paciente com 26 semanas e
ser vaginal) + AZT EV; gestantes com CV indetec-
sorologia para toxoplasmose IgM positiva e IgG
tável: via de parto obstétrica (pode ser vaginal) e
positiva. Estamos diante de uma infecção aguda:
NÃO fazer AZT EV intraparto, manter apenas TARV
o teste de avidez da IgG só está indicado até 16 se-
oral habitual.
manas, pois após esse período podemos afirmar
Alternativa I: CORRETA. Além de estar indicada zido- que a infecção aconteceu durante a gestação. Dian-
vudina (ZTV) EV, 3 horas antes da cesárea. te da infecção aguda com 26 semanas, devemos
Alternativa II: CORRETA. Carga viral indetectável ou iniciar a espiramicina e prosseguir a investigação
mesmo detectável inferior a 1.000 cópias/mL perde infecção fetal com amniocentese e PCR para
mitem via de parto obstétrica (ou seja, pode ter Toxoplasma gondii no líquido amniótico. Se PCR
parto vaginal). positiva, está indicado o tratamento com esquema
Alternativa III: CORRETA. Apenas CV indetectável (= tríplice: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.
intransmissível) dispensa o uso de AZT no parto. Vamos analisar as alternativas:
✔ resposta: D Alternativa A: INCORRETA. O teste da avidez da IgG só
está indicado até 16 semanas, quando ainda existe
a possibilidade de a infecção ter ocorrido antes da
Questão 7 dificuldade:    gestação. Após essa idade gestacional, diante da
sorologia positiva, podemos afirmar que a infecção
Y Dica do professor: A transmissão vertical do HIV
aconteceu durante a gravidez.
ocorre através da passagem do vírus da mãe para
133
Alternativa B: CORRETA. Essa é a conduta indicada Questão 10 dificuldade: 

para o quadro descrito na questão.
Y Dica do professor: O problema da toxoplasmose
Alternativa C: INCORRETA. Existe sim a necessidade
está na infecção aguda adquirida durante a gravidez,
de investigação da infecção fetal.
que pode ter graves repercussões fetais.
Alternativa D: INCORRETA. A espiramicina deve ser
Alternativa A: INCORRETA. Não temos como afastar
iniciada diante de uma suspeita de infecção agu-
infecção aguda. A espiramicina trata a placenta e
da, independentemente do diagnóstico de infecção
diminui o risco de transmissão fetal em até 50%,
fetal através da amniocentese.
sendo necessário mantê-la.
Alternativa E: INCORRETA. O tratamento com esque-
Alternativa B: INCORRETA. O teste de avidez só nos
ma tríplice só estará indicado se houver confirma-
traz informações modificadoras de conduta se rea-
ção da infecção fetal por PCR no líquido amniótico,
lizado até, no máximo, a 16a semana de gestação.
através da amniocentese.
Alternativa C: INCORRETA. Estas drogas seriam uti-
✔ resposta: B
lizadas diante da confirmação da infecção fetal.
Alternativa D: CORRETA. Como não temos meios de
Questão 9 dificuldade:  saber o momento da infecção aguda, é necessário
o tratamento com espiramicina até o parto.
Y Dica do professor: De acordo com o Ministério da
Saúde, nos casos confirmados de infecção por To- ✔ resposta: D
xoplasma gondii em gestantes, o tratamento com
espiramicina deverá ser instituído o mais precoce-
mente possível, assim que houver comprovação la-
boratorial da toxoplasmose adquirida na gestação.
Deve-se prosseguir com a investigação de infecção
fetal por meio da amniocentese (realizada entre 17
e 32 semanas) e do PCR no líquido amniótico. Se
confirmada a infecção fetal, o esquema tríplice deve
ser iniciado (Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Fo-
línico). Na indisponibilidade de serviços de medicina
fetal para investigação de acometimento fetal ou
nos casos de soroconversão acima de 32 semanas
(quando não está indicado o procedimento invasivo),
o esquema tríplice deve ser iniciado mesmo sem a
confirmação da infecção fetal. A questão traz uma
gestante com diagnóstico de toxoplasmose com 32
semanas, estando indicado, portanto, o tratamento
com esquema tríplice.
✔ resposta: B
134
DOENÇAS INTERCORRENTES Capítulo
NA GESTAÇÃO 5
u Conhecer e manejar as infecções do trato urinário na gravidez.

u Entender a diferença entre náuseas e vômitos da gravidez, e hiperêmese gravídica.
u Conhecer a síndrome do anticorpo antifosfolípide, seus critérios diagnósticos e suas complicações.
u Diagnosticar e tratar os transtornos da tireoide.
u Entender o que é a embolia amniótica.
u Aprender informações gerais sobre cardiopatias na gestação.
u Entender as particularidades da covid na gravidez.
1. I NFECÇÕES DO TRATO O agente etiológico mais comum é a Escherichia coli.

URINÁRIO (ITU) No entanto, diante de uma bacteriúria assintomá-
tica por Streptococcus agalactie (do grupo B), além
do tratamento, a profilaxia antibiótica para sepse
As infecções do trato urinário são as complicações neonatal também deve ser realizada no momento
infecciosas mais comuns na gestação. do parto.
O tratamento deve ser guiado pelo antibiograma, e
1.1. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
as principais opções terapêuticas são cefalexina,
nitrofurantoína e fosfomicina. Está indicada a rea-
A bacteriúria assintomática é definida pela presença lização de uma nova urocultura uma semana após
de >100.000 UFC/mL na urocultura, na ausência de o final do tratamento para controle de cura.
sintomas.
Acomete de 2 a 7% das gestantes, sendo mais fre-
DIA A DIA MÉDICO
quente no 1º trimestre da gravidez. Os principais
fatores de risco são: antecedente de infecção do
O uso de nitrofurantoína no 3º trimestre pode causar
trato urinário; diabetes; multiparidade; e baixo nível
hemólise em fetos com deficiência de G6PD.
socioeconômico.
A bacteriúria assintomática deve sempre ser tratada
na gestação. A ausência de tratamento foi asso- 1.2. CISTITE
ciada ao aumento do risco de prematuridade, ao
baixo peso ao nascer e à mortalidade perinatal. O Cistite é a infecção do trato urinário inferior, que
tratamento da bacteriúria reduz em 70-80% o risco acomete 1 a 2% das gestantes. Os sintomas são
de pielonefrite na gravidez. típicos de infecção urinária: disúria, polaciúria,
135
Doenças intercorrentes na gestação Obstetrícia
urgência miccional, sensação de esvaziamento 1.4. PROFILAXIA ANTIBIÓTICA

vesical incompleto e dor supra púbica.
O diagnóstico é confirmado por urocultura. No Após a ocorrência de dois ou mais episódios de
entanto, diante de sintomas típicos, o início do cistite (confirmados com urocultura) ou um episódio
tratamento não deve ser postergado pela espera de pielonefrite na gestação, está indicada a antibio-
do resultado do exame. ticoprofilaxia. Podem ser utilizadas cefalexina ou
nitrofurantoína em dose única diária, até o parto,
O tratamento é ambulatorial, com antibioticoterapia para a prevenção de novos episódios de ITU.
via oral. As opções terapêuticas são as mesmas da
bacteriúria assintomática: cefalexina, nitrofurantoína
e fosfomicina.
2. HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Uma semana após o final do tratamento, uma uro-
cultura de controle de cura deverá ser realizada.
Náuseas e vômitos são sintomas comuns na ges-
tação inicial, e devem ser considerados achados
1.3. PIELONEFRITE fisiológicos no 1º trimestre. Vômitos persistentes,
no entanto, podem ter um impacto na qualidade de
É a manifestação clínica da infecção do trato urinário vida da gestante.
superior e dos rins. Acomete 0,5 a 2% das gestantes,
mais frequentemente no 2º e no 3º trimestres. A hiperêmese gravídica é uma forma grave dos
vômitos da gravidez, que inclui perda ponderal
Algumas modificações fisiológicas do trato urinário maior do que 5% em relação ao peso pré-gravídico.
na gravidez predispõem à ocorrência de pielonefrite, Os sintomas graves têm impacto negativo sobre as
por isso essa condição é mais frequente nas gestan-
atividades de vida diária da paciente, podendo causar
tes em relação à população geral. O relaxamento da
ansiedade, depressão e, em casos mais extremos,
musculatura lisa e a consequente dilatação ureteral
o desejo da gestante pela interrupção da gravidez,
facilitam a ascensão bacteriana da bexiga para os
ou por evitar uma nova gestação no futuro.
rins. Além disso, a imunossupressão gestacional
também contribui para a ocorrência de pielonefrite,
com risco de evolução para sepse. 2.1. FISIOPATOLOGIA
Diferentemente da cistite, o quadro clínico da pielo-
nefrite inclui sintomas sistêmicos: febre (geralmente A fisiopatologia não é totalmente esclarecida e
> 38 oC), queda do estado geral, dor lombar, Sinal parece ser multifatorial. Níveis muito elevados de
de Giordano (punho percussão lombar) positivo, Beta-hCG parecem ser o principal fator etiológico.
náuseas e vômitos. Além disso, foram descritos: elevação dos níveis de
estrogênio e progesterona; motilidade gastrointes-
O quadro é potencialmente grave, com risco de pro-
gressão rápida para sepse. Por isso, o tratamento tinal anormal; infecção pelo Helicobacter pylori; e
deve ser hospitalar, com antibioticoterapia endove- fatores genéticos.
nosa. A classe de escolha são as cefalosporinas,
como cefazolina e ceftriaxone.
DIA A DIA MÉDICO
A antibioticoterapia endovenosa deve ser mantida
por, pelo menos, 48h. Caso a paciente apresente
Situações com maiores níveis de Beta-hCG, como gesta-
melhora clínica e laboratorial, o tratamento pode
ções múltiplas e mola hidatiforme, têm maior associação
ser completado via oral. com a hiperêmese gravídica.
Exames complementares a serem solicitados: hemo-
grama completo, proteína C reativa (PCR), urina tipo
1, urocultura, função renal, eletrólitos e gasometria
(se sinais de sepse).
136
Doenças intercorrentes na gestação Cap. 5
2.2. QUADRO CLÍNICO 2.4. CONDUTA
Geralmente os sintomas têm início antes das 16 A conduta inclui internação hospitalar para manejo
semanas de gestação. As pacientes com hiperêmese clínico.
gravídica podem apresentar: vômitos incoercíveis;
Devem ser realizadas:
incapacidade de alimentar-se ou de ingerir líquidos
normalmente; perda ponderal superior a 5%; ceto-
u avaliação ponderal;
núria (na ausência de outras causas); limitação das u avaliação de pressão arterial e frequência cardíaca;
atividades de vida diária; hipersalivação; hipotensão u Exames laboratoriais;
ortostática e sinais clínicos de hipovolemia. u avaliação fetal;
u ultrassonografia para avaliar a presença de ges-
2.3. EXAMES LABORATORIAIS tação múltipla ou molar;
u hidratação endovenosa;
Alterações eletrolíticas, tireoidianas e hepáticas u correção de distúrbios eletrolíticos;
podem estar presentes nos exames laboratoriais.
u antieméticos endovenosos.
Diante de um quadro de hiperemese gravídica, devem
ser solicitados: Em casos refratários, o uso de corticoides pode
ser uma estratégia terapêutica. Em casos graves
u dosagem sérica de sódio, potássio, fósforo, mag-
— refratários a todas as medidas — podem ser
nésio e cálcio;
necessárias a sondagem nasogástrica ou até a
u cetonuria; nutrição parenteral.
u ureia e creatinina;
u hemograma completo;
u enzimas hepáticas; 3. S ÍNDROME DO ANTICORPO
u amilase e lipase; ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)
u função tireoidiana.
O Quadro 1 apresenta as anormalidades que podem
ser observadas nos exames laboratoriais das pacien- BASES DA MEDICINA
tes com hiperemese.
A Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF) é um
Quadro 1. Alterações dos exames distúrbio multissistêmico autoimune, caracterizado por
laboratoriais na hiperemese gravídica. um estado de hipercoagulabilidade, que desencadeia even-
tos tromboembólicos arteriais, venosos ou de pequenos
Hipocalemia vasos e/ou perdas gestacionais recorrentes, na presença
Hipomagnesemia de autoanticorpos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina
e antibeta-2-glicoproteína-1). Além disso, também causam
Hipocalcemia prejuízos na implantação do zigoto e no desenvolvimento
embrionário.
Alcalose metabólica hipoclorêmica
Cetose (se ingesta calórica deficiente)
Hemoconcentração (hematócrito aumentado)

É uma trombofilia autoimune que ocorre como
condição primária, ou no contexto de uma doença
Aumento da ureia por hipovolemia autoimune sistêmica subjacente, particularmente
Aumento de transaminases hepáticas o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Em ges-
tantes, está associada a tromboses e a infartos
Aumento de até 5x em amilase e lipase (valores
placentários.
inferiores aos observados na pancreatite aguda)
Além de causar abortamento de repetição, a SAAF
Hipertireoidismo gestacional transitório
aumenta o risco de ocorrência de restrição do cres-
Fonte: Smith et al.¹ cimento intrauterino, de formas graves de doença
137
hipertensiva específica da gestação, de prematu- de tromboplastina parcial ativada, tempo de coagulação

ridade e de descolamento prematuro de placenta. pela diluição do veneno da víbora de Russel e tempo de
Coagulação de Kaolin. No caso de haver um aumento
do tempo de coagulação verificado nos testes, passa-se
3.1. DIAGNÓSTICO para uma segunda etapa, com acréscimo de 50% de
plasma normal ao plasma do paciente. A manutenção do
prolongamento do tempo, apesar da diluição com plasma
normal, é indicativa da presença de anticoagulante lúpico.
BASES DA MEDICINA
O diagnóstico obedece a uma sequência de crité-

Os critérios utilizados na identificação do anticoagulante
lúpico são constituídos de uma etapa inicial com testes rios, sendo necessário preencher, pelo menos, um
de coagulação dependentes de fosfolípides, como tempo critério laboratorial e um clínico.
Quadro 2. Critérios diagnósticos para SAAF.
Critérios clínicos Critérios laboratoriais
• Anticoagulante lúpico (LA) presente no

• Trombose vascular: um ou mais episódios de trombose plasma em duas ou mais ocasiões, com
arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer órgão intervalo mínimo de 12 semanas, detectado
ou tecido, confirmados por Doppler ou histopatologia que de acordo com as recomendações da
exclua vasculite. Sociedade Internacional de Trombose e
Hemostasia (ISTH).
• Morbidade gestacional:
• Uma ou mais mortes de feto morfologicamente normal • Anticardiolipinas (ACL) IgG ou IgM em
com mais de 10 semanas de idade gestacional, confirmado títulos moderados (> 40) a altos (> 80), em
por Ultrassom (US) ou exame do feto. duas ou mais ocasiões com intervalo de,
no mínimo, 12 semanas por teste ELISA
• U m ou mais nascim e n tos p re matu ros de fe to
padronizado.
morfologicamente normal com 34 semanas ou menos
em virtude de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou causas de
insuficiência placentária. • Antibeta2GPI IgG ou IgM (em títulos acima
• Três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 do percentil 99) presente no plasma em
semanas de idade gestacional, sem anormalidades duas ou mais ocasiões, com intervalo
hormonais ou anatômicas maternas , e causas mínimo de 12 semanas, por teste ELISA
cromossomiais paternas ou maternas excluídas. padronizado.
Fonte: Danowski².
3.2. TRATAMENTO
DIA A DIA MÉDICO
O intervalo entre a ocorrência do critério clínico e o achado

laboratorial não pode ser inferior a 12 semanas, nem BASES DA MEDICINA
superior a cinco anos.
Não é indicado tratar gestantes com baixos títulos de O exato mecanismo do abortamento provocado pelos
anticorpos anticardiolipina, pois até 5% das gestantes autoanticorpos é incerto, mas sabe-se que trombose e
normais podem apresentar níveis aumentados desse infartos placentários, com consequente hipóxia fetoplacen-
anticorpo sem indicar SAAF. tária, têm sido descritos em pacientes com perdas fetais,
no 2º trimestre da gestação e na presença de anticorpos
antifosfolipídicos. Portanto, a terapia anticoagulante tem
excelente resultado na prevenção de adversidades.
138
As pacientes com diagnóstico e tratamento de Fluxograma 1. Conduta de SAAF durante a gestação.

SAAF, antes da gestação, devem ser orientadas
quanto ao planejamento obstétrico, para a adequa- Síndrome Antifosfolípede
ção de medicação e dos devidos cuidados, uma
vez que o advento da gestação aumentará o risco
trombogênico. Morbimortalidade Tromboembolismo
obstétrica prévio
Em pacientes com diagnóstico de SAAF e com
critério clínico de morbimortalidade obstétrica, o
tratamento deve ser feito com heparina, desde o Anticoagulação Anticoagulação
início da gestação, em dose profilática (enoxaparina profilática + AAS terapêutica + AAS
40 mg SC 1x/dia), associada ao AAS 100 mg/dia. Fonte: Adaptado de Zugaib et al.³
Para pacientes com história de tromboembolismo
prévio, a anticoagulação deve ser realizada em dose
terapêutica (enoxaparina 2 mg/kg/dia SC), também 4. HIPOTIREOIDISMO
associada ao AAS 100 mg/dia. Além disso, para
se obter um melhor resultado da anticoagulação,
deve-se manter o INR entre 2,0 e 3,0. BASES DA MEDICINA
Todas as pacientes com alto risco de trombose,
incluindo-se aquelas com diagnóstico de SAAF, A função tireoidiana é regulada pelo eixo hipotálamo-
devem utilizar meias elásticas. -hipófise, por meio de feedback negativo. Os hormônios
tireoidianos inibem o hormônio hipotalâmico estimulador
O acompanhamento pré-natal deve ocorrer com da tireotrofina (TRH) e o TSH, este último produzido na
consultas mensais ou quinzenais, até 20 semanas adenohipófise.
de gestação, passando a quinzenais ou semanais
a partir desse período. O hipotireoidismo é a destruição da glândula por
diferentes causas, como doença autoimune, uso
O parto deve ser programado entre 38 e 40 semanas,
prévio de iodo radioativo, tireoidectomia.
para que haja suspensão prévia da enoxaparina e
do AAS. O AAS deve ser suspenso uma semana O quadro clínico se assemelha e se confunde com
antes do parto, e a enoxaparina, 24 horas antes, queixas típicas e sintomas fisiológicos da gestação;
permitindo a raquianestesia. por isso, pode ser subestimado e subdiagnosticado.
A via de parto, não havendo outras contraindicações,
Quadro 3. Quadro clínico do hipotireoidismo.
é preferencialmente vaginal.
No puerpério, a enoxaparina e o AAS devem ser Fadiga
reintroduzidos após 12 horas do parto e mantidos Ganho ponderal
nos 42 dias de puerpério, quando, então, ocorrerá
Intolerância ao frio
a transição para a anticoagulação oral, conforme
indicação médica. Ressecamento da pele
Astenia
Sonolência
DIA A DIA MÉDICO
Constipação intestinal
Opções à enoxaparina, em doses profiláticas, quando ela Queda de cabelo
não estiver disponível: heparina não fracionada (5.000 a
10.000 UI, a cada 12 horas, por via subcutânea) ou dalte- Unhas fracas
parina (5.000 UI/dia, ou, ainda, 100 UI/kg/dia). Câimbras
Fonte: Zugaib et al.³
139
Caso o distúrbio da glândula não seja tratado, há Quadro 4. Fatores de risco.

maior taxa de complicações materno-fetais, como História familiar de doença autoimune
abortamento, óbito fetal, prematuridade, pré-eclâmp- da tireoide ou hipotireoidismo.
sia, RCF, anemia e anomalias congênitas. Além disso,
Presença de bócio.
o não tratamento na gravidez, mesmo em formas
leves de disfunção tireoidiana, está associado a um Anticorpos antitireoperoxidase presentes (Anti-TPO).
déficit no desenvolvimento intelectual de crianças Sinais ou sintomas sugestivos de hipotireoidismo.
em idade pré-escolar e escolar.
Diabetes Mellitus tipo 1 ou outras doenças autoimunes.
Histórico de infertilidade.
4.1. DIAGNÓSTICO
História prévia de abortamento ou parto prematuro.
Tireoidectomia ou irradiação da cabeça/pescoço.

BASES DA MEDICINA
Multiparidade.
Durante a gestação, o beta-hCG e o TSH atuam “em espe- Obesidade grau 3.

lho”, de modo que no pico de hCG (aproximadamente com Uso de amiodarona, lítio ou contraste iodado.
10 semanas) há valor mínimo de TSH. Dessa maneira, os
valores de referência de TSH para diagnóstico de hipoti- Fonte: Ross4.
reoidismo, na gestação, diferem dos valores habituais, e
até mesmo durante as semanas gestacionais. De acordo com os protocolos que sugerem ras-
treamento universal, é feita a dosagem do TSH e
do T4 livre.
Tabela 1. Valores de referência de TSH na gestação. u Hipotireoidismo clínico:
1º trimestre 0,1 a 2,5 mUI/L TSH aumentado (acima dos valores de referência
W
2º trimestre 0,2 a 3,0 mUI/L para o trimestre) e T4 total ou livre diminuído.
3º trimestre 0,3 a 3,5 mUI/L

W TSH maior que 10 mUI/L, independente dos
níveis de T4 total ou livre.
u Hipotireoidismo subclínico:
Algumas sociedades preconizam que o rastrea-

W TSH aumentado, porém menor que 10 mUI/L,
mento seja feito apenas naquelas pacientes que sem alterações dos valores absolutos dos hor-
apresentam fator de risco para a doença, mas, mônios tireoidianos (T4 total, T4 livre e T3), em
diante da alta prevalência de subdiagnósticos e pacientes assintomáticas.
das consequências das alterações dos hormônios
tireoidianos na gestação, o rastreamento para doen-
DIA A DIA MÉDICO
ças da tireoide está universalmente indicado, desde
o início do pré-natal, em diversos protocolos. Isso
não é consenso! A presença de anti-TPO e antitireoglobulina (anti-TG) rela-
ciona-se com a Doença de Hashimoto, e gestantes com
Os protocolos que não recomendam rastreio uni- TSH > 2,5 mU/L devem ser avaliadas quanto à presença
versal consideram os seguintes fatores de risco: do anti-TPO.
140
4.2. TRATAMENTO parecem interferir na absorção intestinal da droga e, por-

tanto, na biodisponibilidade da levotiroxina sódica no soro
materno. Por isso, devem ser ingeridas com espaçamento
mínimo de quatro horas após a ingestão da medicação.
BASES DA MEDICINA
A levotiroxina (categorias A na gestação e S na lactação) O guideline de 2017 da American Thyroid Associa-

é a droga de escolha no tratamento do hipotireoidismo tion (ATA) propõe o tratamento do hipotireoidismo
durante a gestação. Compostos à base de ferro e cálcio, da gestação conforme descrito no Fluxograma 2.
Fluxograma 2. Manejo do hipotireoidismo na gestação.
TSH > 10 mUI/L

TSH < 0,1 mUI/L TSH entre 0,1 e 2,5 mUI/L
- Iniciar tratamento
- Investigar hipertireoidismo - Nada a fazer
com levotiroxina
TSH entre 2,5 e 40 mUI/L – Fazer anti-TPO
Anti-TPO positivo Anti-TPO negativo
TSH ENTRE 2,5 E 4 mUI/L TSH ENTRE 4 E 10 mUI/L
TSH ENTRE 4 E 10 mUI/L TSH ENTRE 2,5 E 4 mUI/L
Considerar tratamento Considerar tratamento
Tratar com levotiroxina Nenhum tratamento
com levotiroxina com levotiroxina
Limite superior para TSH – 4,0 mUI/L
Fonte: Alexander et al.5
No hipotireoidismo subclínico, o tratamento com intrínsecos da gestação, é feito um aumento de

levotiroxina é recomendado para mulheres com 30% da levotiroxina na dose usual prévia, assim
anti-TPO positivo e TSH acima de 2,5 mUI/L ou que for diagnosticada a gestação. Após o parto, a
mulheres negativas para o anti-TPO com TSH acima dose de levotiroxina deve ser reduzida para a dose
de 4,0 mUI/L ou do limite superior da normalidade pré-gestacional, e o TSH sérico deve ser avaliado
para a população específica seis semanas após o parto. Em mulheres que ini-
ciaram o uso de levotiroxina na gravidez por valores
O objetivo é manter o TSH dentro do valor de refe-
de TSH entre 2,5 e 4,0 mUI/L, a medicação pode ser
rência para a idade gestacional. Assim, o controle é
suspensa após o parto.
feito por meio da dosagem a cada quatro semanas,
até a normalização. A partir de então, o TSH será
dosado a cada seis semanas. É bom lembrar que há
DIA A DIA MÉDICO
uma tendência de piora do TSH no último trimestre.
Nas pacientes com hipotireoidismo prévio, diante
A levotiroxina é apresentada em comprimidos de 25, 50,
do aumento da demanda de hormônios tireoidianos 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175 e 200 mcg.
141
Mapa mental 1. Hipotireoidismo na gravidez
Fatores de risco:
História familiar de doença Histórico de infertilidade.

autoimune da tireoide
ou hipotireoidismo. História prévia de abortamento
ou parto prematuro.
Presença de bócio.
Tireoidectomia ou irradiação
Anticorpos antitireoperoxidase da cabeça/pescoço.
presentes (Anti-TPO).
Multiparidade.
Sinais ou sintomas sugestivos
de hipotireoidismo. Obesidade grau 3.
Diabetes Mellitus tipo 1 ou Uso de amiodarona, lítio

outras doenças autoimunes. ou contraste iodado.
Quadro clínico:
Fadiga
Tratamento Hipotireoidismo Ganho ponderal
na gravidez
Levotiroxina Intolerância ao frio
Ressecamento da pele
Valores do TSH: Astenia
Sonolência
1º trimestre 0,1 a 2,5 mUI/L
2º trimestre 0,2 a 3,0 mUI/L Constipação intestinal
3º trimestre 0,3 a 3,5 mUI/L Queda de cabelo
Unhas fracas
Câimbras
142
O distúrbio não tratado relaciona-se a complicações

5. HIPERTIREOIDISMO maternas e fetais, como abortamento, prematuri-
dade, pré-eclâmpsia grave, baixo peso ao nascer
e insuficiência cardíaca congestiva materna. Os
anticorpos TRAb podem atravessar a placenta e
BASES DA MEDICINA
causar hipertireoidismo fetal.
As tioamidas [metimazol (MMI), carbimazol e propil-

tiouracil (PTU)] são os principais fármacos utilizados no
DIA A DIA MÉDICO
tratamento do hipertireoidismo na gravidez. Elas reduzem
a organificação do iodo e o acoplamento da monoiodoti-
rosina e di-iodotirosina, inibindo, portanto, a síntese dos Assim como no hipotireoidismo, sintomas leves de hiper-
hormônios tireoidianos. tireoidismo podem ser confundidos com estados hiper-
dinâmicos da gravidez.
O hipertireoidismo é uma síndrome desencadeada

pela produção e pela circulação excessiva dos hor- 5.1. DIAGNÓSTICO
mônios tireoidianos. O principal motivo é a Doença
de Graves, mas outras possíveis causas, embora
menos comuns, incluem adenoma tóxico, tireoidite BASES DA MEDICINA
subaguda, bócio multinodular, uso iatrogênico de
hormônios tireoidianos e hipertireoidismo transitório A hCG estimula os receptores de TSH, por apresentar
gestacional (presente na hiperêmese gravídica, neo- semelhança estrutural com essa molécula. Por isso, há
plasia trofoblástica gestacional e gestação múltipla). aumento da produção de hormônios tireoidianos, e conse-
quente queda dos níveis de TSH, em razão do mecanismo
Na Doença de Graves, o hipertireoidismo é causado
de feedback negativo. Esse hipertireoidismo fisiológico e
pela produção de TRAb, anticorpo antirreceptor transitório ocorre no início da gestação, com tendência à
de TSH. Quanto mais altos os níveis circulantes normalização dos valores a partir do 2º trimestre e, dessa
de anticorpos estimuladores, maior a atividade da maneira, valores de TSH entre 0,1 e 2,5 podem estar rela-
cionados à supressão do TSH devido à influência do pico
doença e mais intensa a liberação e a produção
de HCG nas primeiras semanas da gestação.
hormonal tireoidiana.
Os sinais e sintomas do hipertireoidismo estão

O diagnóstico de hipertireoidismo durante a gravidez
relacionados ao estado hipermetabólico.
deve ser baseado, principalmente, no achado de
um valor diminuído ou indetectável do Hormônio
Quadro 5. Quadro clínico do hipertireoidismo.
Estimulante da Tireoide (TSH) e de níveis elevados
Taquicardia de hormônio tireoidiano que excedem os valores
normais para a gravidez.
Perda de peso
u Hipertireoidismo primário.
Intolerância ao calor
W Valores aumentados de T4 total ou de T4 livre.
Transpiração
W TSH suprimido.
Tremor nas mãos
W Presença de autoanticorpos.
Bócio u Hipertireoidismo clínico.
Oftalmopatia (típico da doença de Graves) W Níveis elevados de T4 livre ou T4 total.
Irritabilidade W TSH suprimido.
Inquietação u Hipertireoidismo subclínico.
Fonte: Zugaib et al.³ W Valores normais de T4 total ou livre.
143
W TSH suprimido. O controle laboratorial é realizado por meio da

W Não está associado a complicações obsté- dosagem sérica de T4 total, a cada duas semanas,
tricas e a paciente não deve ser tratada, em nos casos mal controlados, e a cada quatro a seis
virtude do risco de hipotireoidismo fetal pela semanas, nos casos bem controlados, podendo-se
medicação. utilizar, como alternativa, a dosagem do T4 livre.
Na ultrassonografia morfológica entre 18 e 22 sema-
nas de gestação, deve-se atentar para a avaliação do
DIA A DIA MÉDICO tamanho da tireoide fetal. Se houver suspeita ultras-
sonográfica de hipo ou hipertireoidismo fetal (fetos
É necessário fazer a dosagem de TRAb no início da ges- de mães com TRAb têm risco de hipertireoidismo
tação e entre 22 e 26 semanas, para se avaliar o risco de e fetos de mães em uso de drogas antitireoidianas
hipertireoidismo fetal/neonatal e, se necessário, entre
têm risco de hipotireoidismo), deve-se oferecer à
30 e 34 semanas.
mãe pesquisa fetal, por meio da cordocentese, para
dosagem de TSH e T4 livre fetais.
5.2. TRATAMENTO A terapia com radioiodo para grávidas com hiperti-
reoidismo é absolutamente contraindicada.
Pelo risco aumentado de Crescimento Intrauterino
BASES DA MEDICINA Restrito (CIUR), fazem-se ultrassonografias mensais.
A via de parto é de indicação obstétrica, exceto nos
As drogas antitireoidianas são as de escolha para o casos de descontrole clínico grave, nos quais se dá
tratamento da tireotoxicose na gravidez e interferem na preferência à cesárea.
síntese dos hormônios tireoidianos. Fazem parte desse
grupo a Propiltiouracila (PTU) e o tiamazol (também
denominado Metimazol – MMI), que são drogas das
categorias D na gestação. Essas drogas podem induzir DIA A DIA MÉDICO
o desenvolvimento de hipotireoidismo e de bócio no feto,
pois podem atravessar a placenta. Para fazer a troca das medicações, o equivalente potencial
de MMI e PTU é de aproximadamente 1:20, ou seja, 5 mg
de MMI correspondem a 100 mg de PTU.
A ausência de tratamento expõe as pacientes ao
Os agentes betabloqueadores, como o propranolol, na
risco de crise tireotóxica e, por isso, os benefícios dose de 10 a 40 mg, a cada seis ou oito horas, podem ser
da medicação superam os riscos. utilizados para controlar os sintomas hipermetabólicos,
até que seja obtido o eutireoidismo.
O recomendado é utilizar propiltiouracil no 1º trimes-
tre, pois o metimazol é teratogênico nesse período
e é associado à aplasia cútis, ao dismorfismo facial,
à atresia de coanas e de esôfago e a defeitos de
parede abdominal, oculares, do sistema urinário e de 6. EMBOLIA AMNIÓTICA
septo ventricular. Porém, o Propiltiouracil (PTU) tem
risco de provocar hepatite fulminante na gestante e
agranulocitose; então, orienta-se a substituição por BASES DA MEDICINA
Metimazol (MMI) no 2º e 3º trimestres.
A embolia de líquido amniótico ocorre quando elementos
Tabela 2. Dose inicial dos fármacos antitireoidianos do líquido amniótico causam obstrução da artéria pulmo-
nar, ativação dos processos de inflamação e coagulação
Dose dividida em 2 ou
PTU 5-30 mg/dia através de um processo imunomediado, semelhante
3 tomadas diárias
ao que ocorre nos choques sépticos e anafilático. São
MMI 100- 450 mg/dia Dose única diária encontradas células escamosas e mucina de origem fetal
em vasos pulmonares maternos.
144
Trata-se de um quadro grave e de alta morbimorta- u Acessos venosos calibrosos, oxigênio comple-
lidade (até 80%), com nenhum fator de risco bem mentar, monitorização.
documentado, embora se acredite que parto cesá- u Ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade.
rea, parto vaginal instrumental, placenta prévia, u Administração de fluidos endovenosos.
descolamento prematuro de placenta, acretismo
placentário e pré-eclâmpsia possam aumentar as
u Controle de hemorragia e coagulopatia – reco-
chances de ocorrência. menda-se o uso de ácido tranexâmico + aciona-
mento de protocolo de transfusão maciça.
u Resolução do parto imediatamente.
6.1. DIAGNÓSTICO
7. CARDIOPATIAS
BASES DA MEDICINA
Ocorre hipertensão pulmonar aguda e falência ventricular

com consequente edema agudo dos pulmões, choque e BASES DA MEDICINA
parada cardiorrespiratória, além de alterações neurológi-
cas como convulsão e coma, associadas à coagulopatia.
As modificações circulatórias necessárias para o desen-
volvimento fisiológico da gravidez representam uma carga
adicional ao trabalho cardíaco, constituindo basicamente
O diagnóstico é essencialmente clínico, e deve ser
uma tríade de elevação do volume sanguíneo, do débito
suspeitado em pacientes que, no período periparto, cardíaco e da frequência cardíaca.
apresentam colapso cardiovascular súbito com
hipoxemia, hipotensão, falência cardiovascular, Apesar da baixa prevalência, as complicações secun-
hemorragia associada à CIVD e/ou coma. dárias às cardiopatias na gestação estão entre as
Todos os critérios diagnósticos devem estar pre- principais causas de morte materna. Durante a ges-
sentes: tação, as modificações do sistema cardiovascular
podem culminar na descompensação de pacientes
u Início súbito de parada cardiorrespiratória OU
cardiopatas anteriormente compensadas.
hipotensão (PAS < 90 mmHg) com evidência de
comprometimento respiratório. Desde o pré-natal, a paciente cardiopata deve ser
acompanhada com Eletrocardiograma (ECG) e eco-
u Coagulopatia (CIVD) detectada por meio de pon-
cardiograma, sendo obrigatórios esses exames no
tuação maior ou igual a 3, nos seguintes parâ-
3º trimestre, além de acompanhamento conjunto
metros: plaquetas > 100.000 (0 pontos); plaque-
obstetra-cardiologista.
tas < 100.000 (1 ponto); plaquetas < 50.000 (2
pontos); INR < 25% de aumento (0 pontos); INR Em cada consulta, deve ser realizada a classificação
> 25% a 50% de aumento (1 ponto); INR> 50% de funcional da gestante (NYHA):
aumento (2 pontos); fibrinogênio > 200 (0 pon- u Classe funcional I – Paciente assintomática em
tos); < 200 (1 ponto). suas atividades físicas habituais.
u Ausência de febre durante o parto. u Classe funcional II – Paciente assintomática em
repouso. Os sintomas são desencadeados pela
atividade física habitual.
6.2. TRATAMENTO
u Classe funcional III – Paciente assintomática em
repouso. Uma atividade menor que a habitual
O tratamento consiste no atendimento rápido e causa sintomas.
eficiente da paciente, por equipe multidisciplinar, na
u Classe Funcional IV – Paciente com sintomas
tentativa de reverter os danos do quadro, mesmo
(dispneia, palpitações e fadiga), ocorrendo na
que diante de sua alta gravidade.
realização das menores atividades físicas e mes-
u Transferência para UTI, assim que possível. mo em repouso.
145
Nos casos de classe III e IV, a paciente deve ser São indicações relativas de cesárea: estenose aór-
acompanhada em regime hospitalar de internação, tica grave, infarto agudo do miocárdio recente e
geralmente até o termo. Condições que possam descompensação materna importante, refratária
piorar a função cardíaca, como infecções, anemia, ao tratamento clínico.
estresse, obesidade e hipertireoidismo, devem ser São indicações absolutas de cesárea: Síndrome de
investigadas e tratadas adequadamente. Marfan com acometimento de aorta, insuficiência
Sinais e sintomas de descompensação cardíaca cardíaca classes funcionais III e IV, hipertensão
incluem: arterial pulmonar grave e aneurisma dissecante
de aorta.
u taquicardia materna;
u dispneia progressiva;
7.3. VALVOPATIAS
u estertores crepitantes em bases pulmonares;
u hemoptise;
u edema progressivo; 7.3.1. Estenoses
u arritmias com repercussão hemodinâmica;
u cianose; BASES DA MEDICINA
u tromboembolismo arterial ou venoso.
Pacientes portadoras de estenoses sofrem grande reper-
Devemos lembrar que a gestação não altera a his-
cussão clínica durante a gravidez, causada pela inabilidade
tória natural da doença e a presença de cardiopatia do sistema cardiovascular de se adaptar ao aumento do
materna aumenta a incidência de baixo peso e de volume circulante e do débito cardíaco.
óbito fetal.
Em virtude do aumento fisiológico do débito car-
7.1. PROFILAXIA PARA ENDOCARDITE
díaco durante a gestação, pacientes previamente
assintomáticas podem ter sintomas desencadeados
A profilaxia para endocardite está indicada nas
e/ou exacerbados diante das modificações gravídi-
cardiopatas de moderado a alto risco, antes de
cas. Inclusive, essa sobrecarga hemodinâmica da
procedimentos obstétricos, incluindo-se curetagem
gestação implica risco de insuficiência cardíaca em
pós-abortamento, partos vaginais e partos cesárea.
pacientes com estenose mitral e estenose aórtica
São pacientes de moderado a alto risco aquelas moderadas ou graves.
com valvopatia reumática, portadoras de prótese
valvar, história de endocardite infecciosa prévia, 7.3.1.1. Estenose aórtica
cardiopatia congênita cianótica complexa ou com
shunts cirúrgicos sistêmicos pulmonares.
BASES DA MEDICINA
Esquema de profilaxia:
u Ampicilina 2 g EV + gentamicina 1,5 mg/kg (até As complicações maternas estão relacionadas à estenose
120 mg) EV ou IM de 30 a 60 minutos antes do moderada ou grave (área valvar < 1 cm2 ou gradiente
procedimento (pacientes de alto risco: repetir o transvalvar > 64 mmHg), pois, nesses casos, a redução
da pré-carga pode provocar queda exagerada do débito
esquema em seis horas).
e hipotensão.
7.2. VIA DE PARTO

As principais complicações podem ocorrer no intra-
A via de parto de preferência é a vaginal, sendo parto, principalmente pela inabilidade em tolerar a
que artifícios como analgesia e fórceps de alívio redução de pré-carga. Apresenta mortalidade de até
podem ser empregados para assegurar um menor 17%, principalmente quando gradiente de pressão
desgaste materno. acima de 100 mmHg. Na maior parte das vezes, há
146
importante dificuldade de tratamento clínico, que Nas pacientes com classes funcionais III e IV não
pode ser feito com diuréticos, betabloqueadores, responsivas ao tratamento clínico – escore de
bloqueadores de canal de cálcio, digoxina, hidrala- Block maior ou igual a 10 –, está indicado o trata-
zina, ácido acetilsalicílico e heparina. mento cirúrgico com valvoplastia. O procedimento
deve ser realizado, preferencialmente, no segundo
trimestre da gestação e, idealmente, entre a 24ª e
DIA A DIA MÉDICO a 28ª semana.
Quadro 6. Escore de Wilkins-Block.

Em situações de descompensação cardiológica refratária
a tratamento clínico, pode haver indicação de valvoplastia
Mobilidade dos folhetos:
percutânea por balão ou até cirurgia cardíaca para valvo-
plastia ou troca valvar.
1 - Mobilidade elevada da valva com apenas restrição nas
extremidades dos folhetos.
2 - Regiões medial e basal apresentam mobilidade normal.
7.3.1.2. Estenose Mitral 3 - A valva continua se movendo adiante na diástole,
principalmente na base.
4 - Nenhum ou mínimo movimento dos folhetos em
BASES DA MEDICINA diástole.
As complicações estão relacionadas ao aumento da Acometimento subvalvar:

frequência cardíaca e do débito cardíaco associado ao
1 - Mínimo espessamento subvalvar exatamente abaixo
estreitamento da valva mitral. Uma complicação frequente
dos folhetos mitrais.
é o edema agudo de pulmão, visto que, na estenose mitral,
2 - Espessamento de cordas, estendendo-se por mais de
o átrio esquerdo tende a ser mais hipertrófico e, com o
um terço do comprimento.
aumento da volemia, por baixa complacência, excede
volume para os pulmões, resultando em edema pulmonar. 3 - Espessamento expandindo-se para o terço distal das
cordas.
4 - Espessamento extenso e encurtamento de todas as
É a cardiopatia mais comum no Brasil, e sua principal estruturas das cordas, expandindo-se para os músculos
causa é de origem reumática. papilares.
Na avaliação da gestante com estenose mitral, Espessura dos folhetos:

devemos nos atentar para o ecocardiograma, ava-
liando área valvar (sendo que, quando menor que 1 - Espessamento dos folhetos com espessura próxima
1,5 cm2, indica maior risco materno), presença de do normal (4-5mm).
hipertensão pulmonar e fibrilação atrial. 2 - Camadas médias normais, espessamento considerável
de margens (5-8mm).
O maior risco se instala nas fases gestacionais de 3 - Espessamento expandindo através de toda a camada
maiores mudanças cardiovasculares, especialmente (5-8mm).
a partir de 12 semanas de gestação. 4 - Espessamento considerável de toda a camada do
tecido (>8-10mm).
Os pilares do tratamento não medicamentoso
incluem dieta hipossódica e repouso em decúbito Calcificação valvar:
lateral esquerdo. Pacientes sintomáticas devem
ser tratadas em regime de internação. O controle 1 - Uma área única da ecoluminosidade aumentada.
da frequência cardíaca é essencial e pode ser feito 2 - Mínimas áreas de luminosidade confinadas às mar-
com digitálicos ou betabloqueadores (exceto ate- gens do folheto.
nolol, que está associado a CIUR). 3 - Luminosidade expandindo-se dentro da porção média
dos folhetos.
O edema pulmonar, caso ocorra, deve ser contro- 4 - Luminosidade extensa, além dos limites dos folhetos.
lado com medicamentos diuréticos (furosemida)
Fonte: Tarasoutchi6.
e, quando necessário, vasodilatadores periféricos
(nitrito e nitrato), sempre levando em consideração
o risco de hipoperfusão fetal.
147
processo é acompanhado por fusão das comissuras,

DIA A DIA MÉDICO com possível restrição à abertura da válvula, resultando
em insuficiência aórtica e estenose, dupla lesão valvar.
A gestação é contraindicada para pacientes com estenose
mitral grave, recomendando-se a correção valvar antes
da concepção. A regurgitação aórtica, moderada a severa, é geral-
mente bem tolerada na gestação, devido à resposta
adaptativa do ventrículo esquerdo, que permite
uma função cardiovascular normal. O aumento
7.3.2. Lesões Regurgitativas
na frequência cardíaca reduz o tempo diastólico
As lesões valvares com regurgitação (insuficiência associado à vasodilatação sistêmica, com redução
mitral e aórtica) não combinadas a lesões estenóti- da resistência vascular, que, por sua vez, reduz o
cas apresentam evolução mais favorável na gravidez. fluxo regurgitante.
Geralmente está associada a bom controle clínico.
7.3.2.1. Insuficiência Mitral As pacientes comumente apresentam descom-
pensações da doença, já no fim da idade fértil, de
modo que iniciam a gestação com bom controle,
BASES DA MEDICINA
facilitando sua manutenção e a ausência de inter-
corrências até o parto.
Os achados clínicos podem ser mascarados pelas mudan-
ças fisiológicas da gestação, especialmente o aumento da O manejo pode ser feito com diuréticos e vasodila-
volemia e a diminuição da resistência vascular periférica. tadores. Pacientes com sinais e sintomas de disfun-
A insuficiência mitral é, geralmente, bem tolerada devido ção ventricular esquerda devem ser monitorizadas
à vasodilatação fisiológica da gravidez.
durante o trabalho de parto, especialmente quanto
ao status volêmico e à pressão arterial sistêmica.
Prolapso da válvula mitral é a causa mais comum A cirurgia durante a gestação deve ser reservada
de insuficiência mitral na gestante, e sintomas de aos casos graves descompensados.
insuficiência cardíaca ocorrem em uma proporção Se houver indicação de troca valvar em mulher em
de, aproximadamente, 15%. idade fértil, biopróteses devem ser escolhidas.
Na maioria das vezes, o manejo é clínico, e rara-
mente é necessário valvoplastia. O tratamento
clínico é feito com diurético naquelas pacientes 8. COVID-19
com congestão pulmonar, e vasodilatadores estão
indicados somente na presença concomitante de
A pandemia causada pelo SARS-CoV-2 começou
hipertensão arterial sistêmica. Os inibidores da
no final de 2019 em Wuhan, na China. Gestantes e
enzima conversora de angiotensina estão con-
puérperas constituem grupo de risco para a covid,
traindicados pelo risco teratogênico; no entanto,
apresentando apresentam evolução mais rápida
a hidralazina, considerada segura, é amplamente
para quadros moderados e graves.
utilizada.
Dados epidemiológicos demonstraram que, com a
7.3.2.2. Insuficiência Aórtica pandemia, a sín-drome respiratória aguda passou
ser a principal causa de morte materna no Brasil.
Cerca de 0,6% a 2% das gestantes infectadas por
BASES DA MEDICINA covid vão a óbito.
Ocorre um espessamento das válvulas semilunares por

A Transmissão Vertical (TV) pode ocorrer por via
edema e infiltrado celular inflamatório que resulta em transplacentária, durante o parto e durante a ama-
fibrose e, em consequência do processo de cicatrização, mentação. A TV é pouco frequente, e não é afetada
ocorre retração do tecido valvar. Com frequência, esse por via de parto, clampeamento tardio do cordão
148
umbilical ou contato pele a pele, amamentação ou 8.1. QUADRO CLÍNICO

alojamento conjunto – desde que as medidas de
precaução sejam mantidas. A Organização Mun- As gestantes podem apresentar um espectro clínico
dial de Saúde (OMS) afirma que os benefícios do muito variável, que vai de um estado assintomático
aleitamento materno superam largamente o baixo a quadros graves e potencialmente fatais.
risco da TV.
A vacinação está recomendada para todas as ges-
tantes e puérperas, que devem ser imunizadas com DIA A DIA MÉDICO
vacinas que não contenham vetor viral, ou seja, a

Coronavac ou a Pfizer. Todos os casos suspeitos de Síndrome Gripal (SG) ou
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) devem ser
notificados.
Quadro 7. Classificação clínica da covid em gestantes
Leve Moderada Grave
Síndrome gripal (SG):

Síndrome respiratória aguda grave
• tosse
• tosse persistente (SRAG):
• dor de garganta ou coriza
+ febre persistente diária • síndrome gripal que apresente:
seguida ou não de:
OU • dispneia/desconforto respiratório
• perda de olfato (anosmia)
• tosse persistente OU
• alteração do paladar (ageusia)
+ piora progressiva de outro sintoma relacio- • pressão persistente no tórax
• coriza
nado à covid-19 (adinamia, prostração, OU
• diarreia
• dor abdominal hipotermia, diarreia)
• saturação de O2 menor que 95%
• febre OU em ar ambiente
• calafrios • pelo menos um dos sintomas acima OU
• mialgia + presença de fator de risco • coloração azulada de lábios ou
• fadiga rosto
• cefaleia
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde7.
8.2. COMPLICAÇÕES u ventilação mecânica;

u hipertensão gestacional, eclâmpsia ou
Os principais fatores de risco para complicações pré-eclâmpsia;
na gravidez são: u uso de antibioticoterapia;
u idade > 35 anos; u eventos tromboembólicos;
u obesidade; u prematuridade;
u doenças preexistentes, como hipertensão e dia- u admissão do RN em UTI neonatal;
betes.
u óbito.
Gestantes infectadas têm maior risco de:
u hospitalização;
u admissão em Unidade de Terapia Intensiva;
149
8.3. TRATAMENTO u Enfatizar atenção no período entre o 7º e o 14º

dia do início dos sintomas (mais frequente a pio-
Sintomas leves: ra do quadro clínico).
u Coleta do teste diagnóstico. u Se exame positivo para o SARS-CoV-2: manter
isolamento por até 10 dias do início do quadro
u Isolamento domiciliar.
clínico.
u Início dos sintomas há menos de 48 horas: osel-
u Procurar unidade hospitalar se piora clínica.
tamivir 75 mg 12/12h por cinco dias.
Quadro 8. Manejo obstétrico de gestantes com caso de covid-19 suspeito ou confirmado.
Idade gestacional Casos leves SG SRAG
• Cuidados clínicos maternos • Cuidados clínicos maternos

< 24 semanas • Suporte à gestação • Não precisa fazer cardiotocografia
• Não precisa fazer cardiotocografia • Priorizar bem-estar materno
• Cuidados clínicos maternos

• Cardiotocografia (≥28 semanas) e USG
• Considerar corticoide (maturação pulmo-
nar fetal)
24 a 34 semanas Indicar parto se:
• Alteração de vitalidade fetal
• Houver benefício para a ventilação mater-
na, discutido com a equipe de cuidados in-
• Suporte à gestação se estabilidade clínica tensivos.
• Cardiotocografia (≥ 28 semanas) e USG
• Cardiotocografia e USG
Indicar parto se:
> 34 semanas
• Alteração de vitalidade fetal
• Houver benefício para a ventilação mater-
na, discutido com a equipe de cuidados in-
tensivos.
150
Quadro 9. Manejo da gestante com sintomas moderados ou graves.
Estágio Moderado Grave
RT-qPCR SARS-CoV-2 em nasofaringe RTqPCR SARS-CoV-2 em nasofaringe

Hemograma Hemograma
Creatinina e ureia Creatinina e ureia
Sódio e potássio Sódio e potássio
TGO e TGP TGO e TGP
LDH LDH
Exames
Proteína C Reativa Proteína C Reativa
complementares
TP e TTPa TP e TTPa
Ferritina Ferritina
Gasometria arterial se necessário Gasometria arterial
+ +
RX toráx*: sinal radiográfico de pneumonia Tomografia Computadorizada de tórax ou RX
(ou tomografia computadorizada de tórax) de tórax (acometimento pulmonar > 50%)*
INTERNAÇÃO
Oxigenioterapia INTERNAÇÃO EM UTI
Medicações Oxigenioterapia
Manejo • Antibióticos: se sinal de infecção bacteriana Medicações

• Heparina • Antibióticos
• Corticoterapia • Heparina
OBS.: oseltamivir se síndrome gripal com início • Corticoterapia
há menos de 48 horas
Gestante/puérpera classificada com doença CRÍTICA apresenta falência
respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos.
*RX/TC de tórax: providenciar proteção abdominal com avental de chumbo para a gestante.
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde8.
Critérios de internação da gestante em UTI: 8.4. PARTO

u Ausência de melhora da saturação de oxigênio
apesar da oferta de O2 (SatO2 < 95% com oferta u O aumento do consumo de oxigênio, a capaci-
de 6 L/min). dade residual funcional reduzida da gravidez e
u Esforço ventilatório (uso de musculatura acessó- as alterações inflamatórias predispõem à dete-
ria, tiragem intercostal, batimento de asa nasal) rioração rápida do status materno e fetal. Por
apesar da oferta de O2. isso, diante de uma infecção grave, a definição
do melhor momento para o parto pode ser uma
u Relação pO2 /FiO2 < 300.
decisão desafiadora.
u Hipotensão arterial (PAS) < 100 mmHg ou pres-
A idade gestacional e o estado materno e fetal
são arterial média (PAM) < 65 mmHg.
devem ser considerados nessa tomada de decisão.
u Alteração da perfusão periférica (tempo de en- Se o parto for por indicações fetais, a estabilização
chimento capilar). materna deve ser realizada antes do procedimento.
u Alteração do nível de consciência.
A posição prona pode ser uma alternativa à inter-
u Oligúria. rupção prematura e às intervenções cirúrgicas na
fase ativa da doença, que podem agravar a evolução
do quadro.
151
7. Ministério da Saúde (BR). Protocolo de manejo clínico da

DIA A DIA MÉDICO covid-19 na atenção especializada. Brasília, DF: MS; 2020a.
8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção Primária
Nos casos graves, com gestante em pronação, deve-se à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estra-
deixar material preparado para cesárea na UTI. tégicas. Manual de recomendações para a assistência à
gestante e puérpera frente à pandemia de covid-19 [recurso
eletrônico]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
Parto na gestante com covid-19:
< 24 semanas: considerar exclusivamente o quadro
clínico materno, desconsiderando o feto. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
> 34 semanas: se necessidade de Intubação Orotra-
queal, considerar a resolução da gestação. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014;
Entre 24 e 34 semanas: análise conjunta com equipe 123: 337.
da UTI sobre condição ventilatória materna. Hooton TM, Gupta K. Urinary tract infections and asympto-
matic bacteriuria in pregnancy.
A infecção por covid-19, por si só, não deve alterar
Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroen-
a via de parto. O parto cesáreo será realizado por terol Clin North Am. 2011 Jun;40(2):309-34, vii. doi: 10.1016/j.
indicações obstétricas habituais, que podem incluir gtc.2011.03.009. PMID: 21601782; PMCID: PMC3676933.
descompensação aguda da mãe ou indicações Zugaib M, Bittar RE, Francisco RPV. Protocolos Assistenciais
fetais. Não há contraindicação à indução do parto. Clínica Obstetrícia Fmusp. 5. ed. Barueri: Manole; 2015.
REFERÊNCIAS
1. Smith, JA, et al. Nausea and vomiting of pregnancy: Clinical
findings and evaluation.
2. Danowski A, Rego J, Kakehasi AM, Funke A, Carvalho JF,
Lima IVS, et al. Diretrizes para o tratamento da síndrome
do anticorpo antifosfolipídeo. Rev Bras Reumatol. 2013;
53(2):184-92.
3. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib Obstetrícia. 4. ed. Barueri:
Manole; 2020.
4. Ross DS. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical mani-
festations, diagnosis, and treatment. UpToDate [Internet];
2022 [acesso em 29 dez 2022]. Disponível em: https://
www.uptodate.com/contents/hypothyroidism-during-preg-
nancy-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment.
5. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H,
Dosiou C, Grobman WA, et al. Guidelines of the American
Thyroid Association for the Diagnosis and Management
of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpar-
tum. Thyroid. mar. 2017; 27(3):315-389. doi: 10.1089/
thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212.
PMID: 28056690.
6. Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR,
Piñeiro DJ, Sánchez CRM, et al. Diretriz Brasileira de Valvo-
patias - SBC 2011/I Diretriz Interamericana de Valvopatias
- SIAC 2011. Arq Bras Cardiol. 2011; 97(5 supl. 1): 1-67.
152
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – 2021) Sobre a (PUC – SOROCABA – 2021) Considerando os atuais conhe-
hiperêmese gestacional, é correto afirmar que: cimentos sobre a infecção pela covid-19, qual das
alternativas abaixo apresenta informações COR-
⮦ A sua etiologia pode estar associada a fatores RETAS para a ocorrência de covid-19 no período
endocrinológicos, imunológicos, mecânicos e gravídico-puerperal?
psicossomáticos.
⮧ O distúrbio metabólico mais frequentemente ⮦ As gestantes classificadas como Estágio I (infec-
encontrado é a alcalose hiperclorêmica. ção inicial) da doença precisam de internação,
pois sua evolução para piora clínica pode ser
⮨ O quadro de vômitos incoercíveis não está as-
súbita e demandar a interrupção da gestação.
sociado à desidratação e nem à perda hidroele-
trolítica. ⮧ Aquelas gestantes que forem diagnosticadas
com covid-19 não podem receber vacinação
⮩ Sua frequência diminui em gestações múltiplas.
durante o pré-natal, uma vez que a ativação da
⮪ Todo quadro de hiperêmese gestacional deve resposta imune poderá interferir na evolução
ser de internação e parto resolutivo se gestação do coronavírus.
acima de 34 semanas, pois apresenta grande
⮨ Gestantes com Estágio II (fase pulmonar da
risco de vida à gestante.
doença) podem receber antibióticos (azitromici-
na, ou amoxacilina/clavulanato, ou ceftriaxona).
Questão 2 Heparina sódica e corticoterapia serão indicadas,
segundo avaliações individualizadas.
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE/BAHIA – 2012) Paciente, com 40
⮩ A via de parto para gestantes com infecção SAR-
semanas de gestação, cardiopata, classe funcional
S-CoV-2 será sempre cesárea, tendo em vista a
I, NYHA, dá entrada na maternidade no período ex-
necessidade de rápida resolução do processo
pulsivo do trabalho de parto. A MELHOR conduta,
e redução da exposição conceptual para con-
no caso, é:
tágio intraparto.
⮦ Realizar cesariana imediatamente.
⮧ Encaminhar para maternidade de alto risco com Questão 4
UTI.
⮨ Acompanhar como gestante de baixo risco. (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - SÃO PAULO – 2021) Quanto
ao hipotireoidismo na gestação, a Febrasgo reco-
⮩ Aplicar fórcipe de alívio.
menda que:
⮪ Realizar cesariana seguida de salpingotripsia.
⮦ É necessária a suplementação de iodo para mu-
lheres que recebem levotiroxina.
153
⮧ O tratamento do hipotireoidismo clínico é con- Questão 6

traindicado na gravidez com TSH acima de 4,0
mU/L. (SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ – 2018)
Paciente, 40 anos, portadora de Síndrome do Anti-
⮨ As gestantes com TSH > 2,5 mU/L devem ser
corpo Antifosfolipídeo (SAAF), com história de AVE
avaliadas quanto à presença do anti-TPO.
isquêmico cerebelar aos 20 anos, sem sequelas.
⮩ O hipotireoidismo subclínico não deve ser tra- G3P2A0, com 5 semanas de gestação. Qual a con-
tado se o anti-TPO for positivo e o TSH estiver duta no acompanhamento pré-natal?
acima de 2,5 mU/L.
⮪ Para o ajuste do tratamento do hipotireoidismo, ⮦ AAS 100 mg diário no primeiro trimestre.
o TSH deve ser mantido entre 4,0 – 6,0 mU/L. ⮧ AAS 100 mg diário até o final da gestação.
⮨ AAS 100 mg diário + enoxaparina 40 mg diária
Questão 5
até o final da gestação.
⮩ Warfarin 5 mg diário + progesterona oral até o
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GOIÂNIA – 2017) Gestante, final da gestação.
39 semanas, G2P2A0, deu entrada em pronto-so-
⮪ Warfarin 5 mg diário + AAS 100 mg diário até o
corro obstétrico informando bolsa rota há 9 horas.
final da gestação e enoxaparina 40 mg diário no
Mostrou um ECO de janeiro com dupla lesão mi-
primeiro trimestre.
tral, com estenose predominantemente. Realizado
toque vaginal com os seguintes achados: bolsa
rota, dilatação 10 cm, + 2 De Lee, apresentação Questão 7
cefálica occipício direita transversa. Batimentos
cardíacos fetais normais. Com base no mecanis- (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2017) Mu-
mo adequado de parto nessas condições e quanto lher, 38a, G5P4A0, idade gestacional 38 semanas,
interna em trabalho de parto, com dilatação de 6
aos cuidados corretos para gestantes cardiopatas,
é possível afirmar: cm. Submetida a amniotomia com líquido claro com
grumos e, após algum período, subitamente evolui
⮦ Pode-se realizar analgesia peridural; deve-se apli- com hipotensão arterial, taquicardia e sangramen-
car fórcipe de Kielland com rotação de 90 graus to profuso associado à coagulação intravascular
em sentido horário e iniciar antibioticoprofilaxia disseminada. O diagnóstico é:
para endocardite bacteriana.
⮦ Descolamento prematuro de placenta.
⮧ Não se pode realizar analgesia peridural; deve-se
aplicar fórcipe de Kielland com rotação de 90 ⮧ Embolia de líquido amniótico.
graus em sentido anti-horário e iniciar antibio- ⮨ Prolapso de cordão.
ticoprofilaxia para endocardite bacteriana após ⮩ Embolia gordurosa.
clampeamento do cordão um umbilical.
⮨ Indicar parto cesáreo de urgência, pelo risco de
Questão 8
descompensação materno fetal no parto nor-
mal e administrar antibioticoprofilaxia para en- (FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS – 2021) A embolia de
docardite bacteriana e metilergometrina após líquido amniótico é uma rara complicação da gra-
a dequitação. videz, ocorrendo quando o líquido amniótico entra
⮩ Não se pode realizar analgesia peridural; deve- na corrente sanguínea da gestante e causa uma
-se aplicar fórcipe de Kielland com rotação de reação grave em seu organismo, como danos ao
90 graus em sentido horário e iniciar antibioti- pulmão e sangramento excessivo. Quanto às me-
coprofilaxia para endocardite bacteriana após didas a adotar na ocorrência da embolia de líquido
clampeamento do cordão umbilical. amniótico, é INCORRETO afirmar:
154
⮦ Administrar agentes inotrópicos para manter a Questão 10

respiração pulmonar adequada.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
⮧ O parto de emergência é necessário.
DA USP – 2022) Primigesta, 21 anos, com idade gesta-
⮨ Deve haver a intubação da paciente. cional de 12 semanas, retorna trazendo os exames
⮩ Pode haver o uso de PFC caso haja coagulopa- complementares solicitados em consulta pré-natal
tia de consumo. anterior. Nega outras queixas clínicas e obstétricas.
Antecedentes pessoais: história pregressa de qua-
dro clínico de tireotoxicose há aproximadamente
Questão 9
oito meses, evoluindo com adequado controle após
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – 2016) A infec- prescrição de metimazol. Ao engravidar, a paciente
ção urinária é comum em mulheres grávidas, sendo suspendeu o uso de metimazol por conta própria.
a complicação clínica mais frequente na gestação, Exame físico: dentro dos padrões da normalidade
ocorrendo em 17% a 20% das mulheres nesse perío- para o período gestacional.
do. Quanto à infecção urinária na gestação: Exames complementares atuais: TSH: 6,33 UI/mL,
tiroxina livre: 0,96 ng/dL e anti-TPO positivo.
⮦ A principal bactéria envolvida é o Streptococcus Além da monitorização periódica da função tireoi-
do grupo B. diana, qual a conduta mais adequada nesse caso?
⮧ A bacteriúria assintomática é a forma mais fre-
quente de manifestação. ⮦ Prescrever propiltiouracil.
⮨ A leucocitúria assintomática ao exame simples ⮧ Reiniciar metimazol.
de urina deve ser tratada. ⮨ Manter sem medicação.
⮩ As drogas de escolha são as quinolonas na pie- ⮩ Iniciar levotiroxina.
lonefrite aguda.
155
Questão 1 dificuldade:   Alternativa B: INCORRETA. A vacinação está recomen-

dada após o final da doença aguda.
Y Dica do professor: Um dos principais critérios de
gravidade na hiperêmese gravídica é perda ponderal. Alternativa C: CORRETA.
Alternativa A: CORRETA. Alternativa D: INCORRETA. A via de parto é obstétri-
ca. O parto cesáreo fica para as indicações fetais,
Alternativa B: INCORRETA. Desenvolve-se um quadro
conforme habitual, e os casos de piora clínica ma-
de alcalose metabólica HIPOclorêmica.
terna, para melhor suporte materno.
Alternativa C: INCORRETA. Desidratação e distúr-
✔ resposta: C
bios eletrolíticos são consequências dos vômitos
incoercíveis.
Alternativa D: INCORRETA. Quanto maiores os níveis Questão 4 dificuldade:  
de hCG, maior a ocorrência de náuseas e vômitos.
Y Dica do professor: Vamos por partes!
Condições como gestações múltiplas e mola hida-
• Hipotireoidismo CLÍNICO = tratamento, ponto-
tiforme aumentam o risco de hiperêmese.
-final!
Alternativa E: INCORRETA. A hiperêmese é uma com-
plicação do primeiro trimestre da gravidez. • Para hipotireoidismo SUBCLÍNICO, vamos olhar
o TSH.
✔ resposta: A
• TSH > 4,0 = tratamento, ponto-final.
• TSH entre 2,5 e 4,0 = avaliar autoanticorpos,
Questão 2 dificuldade:   como o anti-TPO! Se autoanticorpos positivos,
a partir de 2,5 de TSH já está indicado o trata-
Y Dica do professor: Gestante cardiopata com classe
mento!
funcional I. O ideal é a via de parto por indicação
obstétrica, espontânea, com analgesia e uso de A tireoide fetal torna-se plenamente funcionante no
fórcipe para abreviar o período expulsivo. terceiro trimestre da gestação; antes desse período,
✔ resposta: D o feto é totalmente dependente dos hormônios
tireoideanos maternos e está em elevadíssima ati-
vidade metabólica, de forma que o hipotireoidismo
Questão 3 dificuldade:   (muitas vezes visto até com certo desdém na clínica
de adultos) durante a gestação precisa da nossa
Y Dica do professor: Questão geral sobre particula-
máxima atenção!
ridades da infecção pelo coronavírus no ciclo gra-
vídico-puerperal. ✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. A evolução da gestante é
semelhante à da população normal. No estágio I da Questão 5 dificuldade:   
doença, o acompanhamento deve ser ambulatorial,
com isolamento em domicílio. Y Dica do professor: A questão aborda a condu-
ta durante o trabalho de parto em uma gestante
156
cardiopata. Como regra geral, em condições favorá- Questão 8 dificuldade:  

veis, o parto de uma gestante cardiopata deveria ser
espontâneo, sob analgesia peridural e com abrevia- Y Dica do professor: Fatores de risco para embolia de lí-
ção do período expulsivo por meio de fórcipe. A ce- quido amniótico incluem polidrâmnio e parto taquitócico!
sárea estaria indicada em gestantes com dissecção Alternativa A: INCORRETA. O mais importante é pre-
aórtica, síndrome de Marfan com dilatação da raiz venir hemorragias e fornecer suporte ventilatório.
da aorta e naquelas com uso atual ou recente de Alternativas B, C e D: CORRETAS. É quadro de instala-
anticoagulantes orais. A antibioticoprofilaxia para ção súbita e com enorme potencial de letalidade!
endocardite é um pouco controversa, mas estaria
indicada nesse caso.
✔ resposta: D
✔ resposta: A
Questão 6 dificuldade:    Alternativa A: INCORRETA. A principal bactéria envol-

vida nas infecções urinárias é a Escherichia coli.
Y Dica do professor: A questão apresenta uma ges-
Alternativa B: CORRETA. A bacteriúria assintomática
tante com síndrome dos anticorpos antifosfolípides,
é a forma mais frequente de manifestação, devendo
com história de trombose cerebelar há 20 anos, e
ser tratada na gestação.
pede o mais adequado seguimento medicamento-
so dessa paciente durante o pré-natal. A primeira Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de tra-
consideração é que não se deve utilizar Warfarin tamento da leucocitúria (urina tipo 1) em pacientes
durante a gestação. Mesmo que a paciente fizesse assintomáticas, e sim da bacteriúria (urocultura).
uso dessa medicação antes de engravidar, o ideal Alternativa D: INCORRETA. Na pielonefrite aguda, o
seria substituí-la por heparina, preferencialmente tratamento é realizado por via endovenosa, mais
antes da sexta semana da gestação. Consideran- comumente com cefalosporinas. As quinolonas
do que a gestante não estava em uso de nenhuma são contraindicadas na gestação.
medicação previamente, devido ao diagnóstico de ✔ resposta: B
SAAF, ela tem indicação de AAS 100 mg/dia e de an-
ticoagulação (enoxaparina, dalteparina ou heparina
não fracionada) até o final da gestação. Em relação Questão 10 dificuldade:   
à dose utilizada na anticoagulação (se profilática ou
Y Dica do professor: A paciente da questão apresen-
terapêutica), existe certa controvérsia na literatura.
tava hipertireoidismo e tratava-se com metimazol,
Independentemente disso, a única alternativa que
que suspendeu há 12 semanas. Não podemos,
contém tanto o AAS quanto o anticoagulante é a C.
portanto, atribuir o hipotireoidismo atual ao efeito
✔ resposta: C supressor do metimazol, que perdura por no má-
ximo 4 a 8 semanas. Além disso, o hipertireoidis-
mo é um fator de risco para o desenvolvimento de
hipotireoidismo. Por isso, estamos diante de um
Y Dica do professor: O quadro da gestante não con- quadro de hipotireoidismo (TSH 6,33 Ul/ml/tiroxina
diz com a clínica típica de DPP, que geralmente está livre 0,96 ng/dL) na gravidez, que precisa ser tratado
associada a sangramento vaginal, hipertensão, hi- com levotiroxina.
pertonia e sofrimento fetal. Portanto, lembre-se de Alternativas A e B: INCORRETAS. A paciente não tem
um quadro nem sempre cobrado em provas, que é mais um HIPERtireoidismo, e sim um HIPOtireoidismo.
caracterizado por aparecimento súbito de hipoten- Alternativa C: INCORRETA. Um hipotireoidismo com TSH
são, hipóxia e CIVD em gestantes nas fases finais elevado (6,33 UI/mL) precisa ser tratado na gravidez.
do trabalho de parto: a embolia amniótica.
Alternativa D: CORRETA. Vide comentário.
resposta: B
resposta: D
✔
✔
157
158
Capítulo
DIABETES E GESTAÇÃO
6
u Critérios diagnósticos de diabetes gestacional e de overt diabetes.

u Diferenciar diabetes gestacional da pré-gestacional.
u Entender o tratamento do diabetes na gravidez.
u Conhecer os hormônios envolvidos na fisiopatologia do quadro.
u Identificar as complicações maternas e fetais relacionadas.
1. I MPORTÂNCIA Segundo um dos maiores estudos sobre o tema

realizados no país (Estudo Brasileiro de Diabetes
Gestacional), a prevalência do DMG varia de 4,7% a
A gestação demanda inúmeras adaptações e modifi- 12%. No entanto, se aplicados os critérios diagnós-
cações no metabolismo de carboidratos, associadas ticos estabelecidos em 2010 pelo Grupo de Estudos
principalmente ao consumo fetal de glicose. da Associação Internacional de Diabetes Gestacional
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma das (IADPSG), e adotados posteriormente pela OMS, é
patologias de maior relevância dentro da obstetrícia, possível obter dados ainda mais relevantes, com
sendo considerada a complicação mais comum do 17% a 18% de prevalência.
período gestacional. Isso ocorre pelo fato de essa Estima-se, na atualidade, que 1 em cada 6 nasci-
condição determinar maior índice de morbimorta- mentos ocorra em mulheres com alguma forma de
lidade perinatal, além de proporcionar um maior hiperglicemia durante a gestação, sendo 84% dos
risco de malformações congênitas, macrossomia, casos decorrentes de DMG.
óbito fetal e desenvolvimento de DM tipo 2 após a
gestação.
A manutenção da normoglicemia está associada 2. FISIOPATOLOGIA
à diminuição das taxas de resultados maternos e
perinatais adversos.
BASES DA MEDICINA
1.1. EPIDEMIOLOGIA
A gestação é caracterizada por aumento da resistência
A prevalência de DMG pode variar, a depender dos insulínica, decorrente da secreção placentária de hormô-
critérios diagnósticos utilizados e da população nios diabetogênicos (hormônio do crescimento, cortisol
estudada. No entanto, muitos estudos mostram e hormônio lactogênio placentário). Com isso, há um
consequente incremento na produção de insulina pelas
um aumento, nas últimas décadas, do número de
células beta do pâncreas. Quando as modificações na
mulheres com diagnóstico de diabetes na idade função pancreática não são suficientes para vencer a resis-
fértil e durante o ciclo gravídico puerperal. tência à insulina, ocorre o Diabetes Mellitus Gestacional.
159
Diabetes e gestação Obstetrícia
Durante a gestação, alterações hormonais e meta- além disso, o hPL induz a lipólise, resultando em um
bólicas contribuem para a resistência à insulina e aumento dos ácidos graxos na corrente sanguínea.
ocorrência de hiperglicemia. O metabolismo ener- Esse excesso de ácidos graxos causa resistência
gético pode ser dividido em duas fases distintas: periférica à insulina, com hiperglicemia pós-pran-
anabólica e catabólica. dial e hiperinsulinismo compensatório. Por isso, o
rastreamento de DMG é feito nessa fase.
Na primeira metade da gestação, até 24 sema-
nas, temos a fase anabólica materna, comandada Uma eventual hiperglicemia materna provoca uma
por estrogênio e progesterona. Corresponde a um hiperglicemia fetal (a glicose atravessa a placenta).
período de armazenamento de gordura e glicogê- Assim, o pâncreas fetal leva à hiperinsulinemia e
nese hepática, para formar uma reserva energética. possível macrossomia. Adicionalmente, a osmo-
Somado a isso, temos o consumo contínuo de laridade plasmática elevada gera poliúria fetal,
glicose para o feto. Essas alterações levam a uma aumentando a quantidade de líquido amniótico
redução da glicose basal e hipoglicemia de jejum, (polidrâmnio). Dessa forma, dois importantes (ape-
principalmente quando ocorre jejum prolongado. sar de não serem patognomônicos) marcadores de
Por isso, o valor de referência de glicemia de jejum descompensação clínica no DMG são polidrâmnio
no pré-natal muda em relação à população geral, e macrossomia fetal.
sendo mais baixo.
Próximo ao termo, há uma tendência à estabilização.
A segunda fase, que ocorre após 24 semanas, é a
fase catabólica materna, acompanhada pela fase
de anabolismo fetal. Neste período, o feto cresce e DIA A DIA MÉDICO
ganha muito peso, consumindo os nutrientes que
a mãe armazenou na primeira fase. Os hormônios Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus pré
contrainsulínicos – hormônio lactogênio placen- gestacional, o conhecimento do metabolismo dos car-
tário (hPL) e cortisol (que triplica no 3º trimestre) boidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste
das doses de insulina durante o pré-natal, considerando-se
– comandam nesta fase.
que, no 2º e no 3º trimestre, há aumento da necessidade de
A gestante utiliza lipídios como fonte de energia. A insulina e, no puerpério, há uma diminuição considerável.
segunda fase é um período de neoglicogênese e,
Fluxograma 1. Mecanismos de regulação glicêmica durante o período gravídico-puerperal.
Puerpério
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
↓ brusca da
Tendência a Hormônios contra- ↑ necessidade
necessidade
hipoglicemia insulínicos de insulina
de insulina
Próximo ao termo:
↑ necessidade
↓ necessidade
de insulina
de insulina
160
Diabetes e gestação Cap. 6
Atualmente, o diabetes diagnosticado durante a

3. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO gravidez é classificado de duas formas: diabetes
pregresso desconhecido (overt diabetes) e Diabetes
Mellitus Gestacional.
BASES DA MEDICINA
u DMG: mulher com hiperglicemia detectada pela
primeira vez durante a gravidez, com níveis glicê-
O termo Diabetes Mellitus (DM) descreve um grupo de micos sanguíneos que não atingem os critérios
doenças em que se observa um metabolismo anormal
de carboidratos, caracterizado por hiperglicemia. Essa
diagnósticos para DM.
alteração usualmente decorre de defeitos na secreção e/ u Overt Diabetes (DM prévio desconhecido, diag-
ou na ação da insulina, a qual pode ser fruto de: redução nosticado na gestação): mulher sem o diagnós-
na produção pancreática, inadequada liberação e/ou tico prévio de DM, com hiperglicemia detectada
resistência periférica à insulina.
na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos
O Diabetes Mellitus é classificado em quatro grandes que atingem os critérios da OMS para DM na au-
grupos: DM tipo 1, DM tipo 2, DMG e outros tipos sência de gestação.
específicos de DM.
Caso os valores da glicemia solicitados na primeira
Quadro 1. Classificação etiológica do Diabetes Mellitus. consulta de pré-natal ultrapassem os valores diag-
nósticos para DM fora da gestação, considera-se
Diabetes tipo 1
que essa gestante já possuía DM antes de engra-
Destruição das células beta pancreáticas, geralmente vidar, mas não sabia. Caso contrário, define-se o
levando à deficiência completa de insulina.
diagnóstico de DMG.
Diabetes tipo 2
Em 1978, Priscilla White desenvolveu uma clas-
Graus variados de diminuição da secreção
e da resistência à insulina. sificação para orientar o momento do parto nos
casos de gestantes com DM. Atualmente, essa
Diabetes Mellitus Gestacional classificação não é mais utilizada para esse fim,
Outros tipos específicos sendo hoje empregada como forma de estimar o
Defeitos genéticos da função da célula beta. risco gestacional. Essa classificação leva em con-
Defeitos genéticos da ação da insulina. sideração a idade de início e a duração da doença
Doenças do pâncreas exócrino.
(DM), a necessidade de insulinoterapia e a presença
Endocrinopatias.
de complicações associadas.
Indução por drogas ou produtos químicos.
Quadro 2. Classificação de Priscilla White (1978).
Infecções.
Formas incomuns de diabetes imunomediado. A1: DG não insulinodependente.
Fonte: American Diabetes Association .
1
A2: DG insulinodependente.
Tal distinção é de extrema importância; pois, con- B: Início após os 20 anos e menos
siderando-se o período da gestação, podemos nos de 10 anos de duração.
deparar com algumas situações: mulheres que já C: Início entre 10 e 20 anos e
têm o diagnóstico de algum dos tipos etiológicos duração entre 10 e 20 anos.
de DM; pacientes que, provavelmente, já tinham DM
D: Início antes de 10 anos OU duração superior
e só recebem o diagnóstico durante a gestação; e a 20 anos OU retinopatia não proliferativa OU
aquelas que apresentam DM exclusivamente no hipertensão (excluindo pré-eclâmpsia).
ciclo gravídico-puerperal, o que chamamos de DMG.
F: Nefropatia
O Diabetes Mellitus Gestacional era definido como
R: Retinopatia proliferativa
qualquer grau de intolerância a carboidratos identi-
ficado na gestação, o que incluía casos de diabetes H: Cardiopatia
tipo 2 não diagnosticados previamente e que eram T: Transplante renal
classificados, erroneamente, como Diabetes Mellitus
Fonte: Adaptado pela autora de White2.
Gestacional.
161
DIA A DIA MÉDICO 5. COMPLICAÇÕES
Atualmente, sabemos que a presença de vasculopatia é

um grande fator de risco para resultados maternofetais
Diversas são as complicações decorrentes do DM
adversos. durante a gestação, sendo ele prévio ou gestacional.
O DM prévio à gestação está mais associado ao
A paciente que apresentar o diagnóstico de overt risco de malformações fetais (cerca 6-10%, sendo as
diabetes deverá ser acompanhada durante o pré- anomalias cardíacas as mais comuns), ocorrência
-natal da mesma forma que aquelas que tinham o de abortamento e de oligodrâmnia.
diagnóstico de diabetes prévio à gestação.
5.1. MATERNAS
4. FATORES DE RISCO PARA

HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ
DIA A DIA MÉDICO
A identificação dos fatores de risco é uma ferra- Na gestante diabética, há um risco aumentado para a
menta para a prevenção de resultados adversos ocorrência de infecções do trato urinário. Isso ocorre
maternos e fetais durante o acompanhamento devido à glicosúria gerada pelas alterações fisiológicas
pré-natal. Cerca de 90% das gestantes apresentam, da gestação (aumento da taxa de filtração glomerular por
ao menos, uma dessas características. No entanto, aumento do débito cardíaco, com consequente redução
na capacidade de reabsorção tubular de glicose). Além
o rastreamento deve ser universal, independente-
disso, devido ao acúmulo de glicogênio na mucosa vaginal,
mente da presença de fatores de risco. há uma acidificação do meio, propiciando maior risco de
candidíase vaginal.
Quadro 3. Fatores de risco para
hiperglicemia na gravidez.
O DM durante a gestação aumenta o risco de diver-
Fatores de risco
sas complicações na gestante, como é possível
Idade (aumento do risco com o progredir da idade); observar no Quadro 4.
Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2);
Antecedentes familiares de DM em Quadro 4. Complicações maternas.
parentes de 1º grau.
Hipoglicemia e/ou hiperglicemia.
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
HbA1c ≥ 5,7%; > Risco de HAS na gravidez.
Síndrome dos ovários policísticos; ITU e pielonefrite de repetição.
Hipertensão Arterial Sistêmica;
> Risco de polidrâmnio.
Doença cardiovascular aterosclerótica;
Uso de medicamentos hiperglicemiantes Piora de alterações vasculares prévias.
(corticoides, diuréticos tiazídicos).
> Risco de DM futura ou permanência DM pós-parto.
Antecedentes obstétricos:
2 ou + perdas gestacionais prévias;
DMG;
Polidrâmnio;
5.2. FETAIS E NEONATAIS
Macrossomia (peso > 4kg);
Óbito neonatal/fetal; u abortamento;
Malformação fetal. u morte fetal tardia;
Fonte: Ministério da Saúde .
3 u polidrâmnio.
162
u anomalias congênitas;
6. DIAGNÓSTICO DE DMG
u macrossomia;
u distocia de ombros (dificuldade de desprender os
ombros do feto durante o parto vaginal);
BASES DA MEDICINA
u sofrimento fetal;
u prematuridade.
O TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose) é realizado
A hiperglicemia materna acarreta a hiperglicemia com a ingestão de 75 g de glicose anidra, diluídos em
fetal, estimulando o pâncreas fetal e resultando 100 a 200 mL de água, e a realização das medidas de
glicemia em jejum, após 1 hora e após 2 horas da inges-
em hipertrofia e hiperplasia das células-beta, com
tão da glicose.
aumento dos níveis de insulina fetal. Após o parto,
a transferência de aporte glicêmico é interrompida,
levando à hipoglicemia neonatal. A hiperinsulinemia O diagnóstico de DMG já foi tema muito controverso
traz ainda a aceleração do crescimento fetal, levando e de muito debate, sendo que diversas entidades
à macrossomia. Fetos macrossômicos apresentam brasileiras e mundiais tinham critérios diferentes.
aumento das necessidades de oxigênio, hipoxemia Tendo isso em vista, a Organização Pan-americana
crônica e, decorrente dela, aumento do número da Saúde (OPAS), junto ao Ministério da Saúde (MS),
de hemácias (policitemia) para compensação do a Federação Brasileira das Associações de Gine-
transporte de oxigênio. O aumento das taxas de cologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade
hemoglobina glicada fetal, ávida por oxigênio, favo- Brasileira de Diabetes (SBD), propuseram, em 2017,
rece a diminuição do oxigênio sanguíneo livre e a critérios conjuntos para rastreamento e diagnóstico
hipoxia tecidual, podendo levar ao óbito fetal. de DMG no Brasil.
Além disso, a hiperinsulinemia fetal compete com O rastreamento é feito na 1ª consulta de pré-na-
fosfolipídios da membrana do pneumócito tipo 2, tal, idealmente antes de 20 semanas, por meio da
responsável pela produção do surfactante pulmonar; glicemia de jejum. O TOTG de 75 g é reconhecido
ou seja, há prejuízo no amadurecimento pulmonar, mundialmente como o teste de escolha para o diag-
propiciando a síndrome da angústia respiratória. nóstico do Diabetes Mellitus Gestacional. Deve ser
realizado entre 24 e 28 semanas para as pacientes
5.2.1. Anomalias congênitas que ainda não tiveram o diagnóstico de Diabetes
Mellitus (gestacional ou não) confirmado.
Principais:
u Defeitos cardíacos (mais comuns): transposição

de grandes vasos, CIV, coarctação de aorta.
u Defeitos de fechamento do tubo neural: anence-
falia, meningocele, hidrocefalia, espinha bífida.
u Síndrome de regressão caudal (rara, mas é a
mais específica).
u Agenesia renal.
Há uma relação direta, no início da gestação, entre

os níveis glicêmicos e o risco de desenvolvimento
de malformações fetais. Assim, diabéticas prévias
(diagnosticadas, ou não, anteriormente à gesta-
ção) são as mais submetidas a essas anomalias
congênitas.
163
Fluxograma 2. Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total.
Início do pré-natal Início do pré-natal Início do pré-natal

<20 semanas 20 a 28 semanas > 28 semanas
GLICEMIA DE JEJUM
IMEDIATAMENTE
Glicemia de jejum Glicemia de jejum Glicemia de jejum

24 a 28 semanas Imediatamente
≥ 126 mg/dL 92 a 125 mg/dL < 92 mg/dL
TOTG 75g Dosagens:

jejum, 1ª hora e 2ª hora
Ao menos um valor de:

Diabetes Mellitus Ao menos um valor de:
Overt Diabetes Jejum: 92 a 125 mg/dL
Gestacional Jejum: ≥ 126 mg/dL
1ª hora ≥ 180 mg/dL
2ª hora ≥ 200 mg/dL
2ª hora: 153 a 199 mg/dL
Em situações em que a gestante tem reduzida viabi- gestacional em que foi iniciado o pré-natal. Com isso,
lidade financeira e/ou não há disponibilidade técnica valores de glicemia em jejum entre 92 e 125 mg/dL
no local para realização do TOTG, todo rastreio para diagnosticam DMG, enquanto valores ≥ 126 mg/dL
DM prévio e DMG deve ser feito com base no exame indicam que a gestante possui DM prévio. Valores
de glicemia em jejum, independentemente da idade < 92 mg/dL representam normalidade na glicemia.
Fluxograma 3. Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e/

ou disponibilidade técnica parcial (taxa de detecção de 86%).
Glicemia de jejum
< 92 mg/dL <24

≥ 126 mg/dL 92 a 125 mg/dL
semanas
Glicemia de jejum Diabetes Mellitus

Overt Diabetes
24 a 28 semanas Gestacional
≥ 126 mg/dL < 92 mg/dL 92 a 125 mg/dL
Normal
164
Quadro 5. Critérios para DM prévio, como obtenção de controle glicêmico adequado. O

porém descoberto na gestação. método mais indicado para realizar a monitorização
Overt diabetes é automonitorização da glicemia capilar com gli-
cosímetro (dextro). Com isso, as gestantes devem
GJ ≥126 mg/dL
anotar os valores de glicemia capilar e mostrar os
Hb Glicada ≥ 6,5% resultados, que devem ser analisados em cada
TOTG 2 horas ≥ 200 mg/dL consulta médica.
Glicemia > 200 + sintomas (poliúria, Recomenda-se que a glicemia sanguínea capilar
polidipsia, polifagia) seja aferida de acordo com o tipo de diabetes e o
Fonte: Zugaib et al.4 tratamento utilizado:
u Gestacional: Quatro vezes ao dia (perfil glicêmico
simplificado) – jejum, 1 hora pós-prandial (café
7. CONTROLE GLICÊMICO da manhã, almoço e jantar).
DURANTE A GESTAÇÃO u Pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) ou uso de insu-
lina: Sete vezes ao dia (perfil glicêmico comple-
to) – jejum, pré-prandial (almoço e jantar), 1 hora
A monitorização glicêmica deve ser realizada desde pós-prandial (café da manhã, almoço e jantar) e
o diagnóstico até o pós-parto, buscando adequada madrugada.
avaliação da eficácia e adesão terapêutica, bem
Fluxograma 4. Frequência do controle glicêmico.
Jejum
1h pós-café
Sem uso de insulina 4x
1h pós-almoço
1h pós-jantar
Frequência de
monitorização
glicêmica
Jejum
1h pós-café
Com uso de insulina 7x

Antes do almoço
1h pós-almoço
Antes do jantar
1h pós-jantar
Madrugada (3h)

165
Tabela 1. Limites de glicemia capilar em pacientes com DMG.
Horário Jejum Pré-prandial 1h pós-prandial 2h pós-prandial
< 95 mg/dL < 100 mg/dL < 140 mg/dL < 120 mg/dL
Limites de Glicemia
No trabalho de parto e durante o parto: 70-120 mg/dL
Além disso, no grupo de DM prévio à gestação, é Tabela 2. Orientação dietética.

importante o rastreamento de complicações vascu- Carboidratos 40 -50% Desjejum 10%
lares trimestralmente, com a avaliação renal (ureia,
Proteínas 20% Almoço e jantar 60%
creatinina, proteinúria), hemoglobina glicada e do
fundo de olho. Gordura 30 -40% Outras refeições 30%
DIA A DIA MÉDICO

Tais medidas devem ser tomadas, e uma reavalia-
ção é necessária em 15 dias. Caso a paciente não
Nas gestantes com DMG, e impossibilitadas de realizar o atinja os alvos, é necessário fazer o tratamento
perfil glicêmico, recomenda-se controle glicêmico semanal
medicamentoso.
(glicemia de jejum e pós-prandial).
8.2. INSULINOTERAPIA
8. TRATAMENTO
BASES DA MEDICINA
8.1. MEDIDAS GERAIS A insulina humana é sempre preferida pelo menor risco
imunogênico e, também, pela segurança verificada após
anos de uso.
BASES DA MEDICINA
A insulina é a medicação de escolha e está indicada

Os adoçantes artificiais podem ser ingeridos durante
a gestação com moderação, sendo preferido o uso da quando a dieta não for suficiente para o controle
sucralose, do aspartame ou de adoçantes naturais como metabólico da gestante. As insulinas mais utilizadas
a stevia. O ciclamato deve ser evitado, pois há suspeita e disponíveis são: a NPH, de ação intermediária,
de ser citotóxico aos linfócitos humanos. utilizada para o controle da glicemia de jejum e
pré-prandiais; e a regular, de ação rápida, indicada
para o controle das glicemias pós-prandiais.
O tratamento inicial envolve orientação dietética (30
kcal/kg/dia) e prática de atividade física (3 vezes A dose inicial deve ser calculada pelo peso atual,
por semana por 30 minutos). Orienta-se evitar ganho sendo recomendada 0,5 UI/kg/dia, fracionada em
de peso exagerado, cortar todos os tipos de doce, duas a três aplicações, podendo ser maior propor-
diminuir ao máximo o consumo de carboidrato, se ção no período da manhã (dois terços no jejum, um
possível, fazer dieta com o acompanhamento de terço no pré-almoço e um terço na hora de dormir);
um nutricionista, diminuir refrigerantes e sucos, e ou pode-se utilizar a quantidade total dividida em
usar adoçante no lugar do açúcar. quatro doses, devendo-se fazer insulina rápida nas
O Ministério da Saúde recomenda que a dieta seja refeições (café, almoço e jantar) e NPH à noite. As
fracionada em 5 a 6 refeições diárias, com as pro- avaliações do perfil glicêmico para ajuste das doses
porções conforme a Tabela 2. devem acontecer com intervalo mínimo de 15 dias
166
até a 30ª semana e, semanalmente, a partir dessa medicações na gravidez. Se a gestante já fazia uso
idade gestacional até o parto. Esse intervalo deve ser prévio de algum antidiabético oral, o ideal é sus-
individualizado na dependência das características pendê-lo no início da gestação e fazer o controle
e necessidades de cada caso. As doses devem ser glicêmico com insulina. O uso dessas medicações
ajustadas de acordo com o perfil glicêmico. pode ser considerado nas seguintes situações:
Para aquelas gestantes que usam insulina à noite, u Não acessibilidade à insulina.
deve-se reforçar a necessidade de realizar uma ceia
contendo 25 g de carboidratos, proteínas e lipídios,
u Dificuldade na administração da insulina.
para prevenir a ocorrência de hipoglicemia. u Estresse exacerbado decorrente do uso da insu-
lina seguido de restrição alimentar mesmo após
Não há recomendação para o uso de hipoglice-
orientação adequada.
miantes orais, apesar de alguns estudos mostra-
rem sua eficácia, principalmente da metformina e
u Necessidade de altas doses de insulina (> 100 UI),
da glibenclamida. Apesar de utilizados em alguns sem resposta adequada no controle glicêmico
países, ainda há dúvidas quanto à segurança dessas e ganho de peso excessivo em uso de insulina.
167
Mapa mental 1. Tratamento do diabetes gestacional
Exercício físico
Terapia nutricional 40 – 55% de

carboidratos
Insulinoterapia
30 – 40%
de lipídios
Tratamento
15 - 20%
proteínas
Antidiabéticos orais
Somente se:
- Inacessibilidade à insulina.
- Dificuldade na administração
da insulina.
- Estresse exacerbado decorrente
do uso da insulina seguido de
restrição alimentar mesmo
após orientação adequada.
- Necessidade de altas doses
de insulina (> 100UI) sem
resposta adequada no controle
glicêmico e ganho de peso
excessivo em uso de insulina.
168
arterial, a circunferência abdominal e o ganho de

DIA A DIA MÉDICO peso.
Em virtude do risco de malformações fetais, o acom-
É importante, no início da gestação, diminuir ou suspender
a insulina da gestante que já é diabética, a fim de evitar panhamento obstétrico envolve a realização de USG
a hipoglicemia fetal. Deve-se fazer, posteriormente, um morfológico e ecocardiograma fetal (de 24 a 28
controle glicêmico para se realizar os ajustes das doses semanas, para gestantes previamente diabéticas),
conforme a necessidade. para detecção de possíveis alterações.
Cerca de 86% das gestantes com DMG não necessitam Para as pacientes com DM prévio, deve-se proce-
de controle glicêmico intraparto; no entanto, caso seja
der com a realização trimestral de: função renal,
necessário, ele deve ser mantido entre 70-120 mg/dL.
Valores < 70 mg/dL devem ser corrigidos com infusão proteinúria, urocultura e fundo de olho.
contínua de glicose a 5 ou 10%. Caso os níveis glicêmicos Como visto, o polidrâmnio e a macrossomia são
estejam ≥ 120 mg/dL, deve-se aplicar insulina regular
possíveis complicações. Dessa forma, durante
subcutânea devido a sua ação rápida.
o acompanhamento obstétrico (a partir da 28ª
semana), recomenda-se realizar USG seriadas, ava-
liando o peso e o índice do líquido amniótico (ILA).
9. ACOMPANHAMENTO É necessário acompanhar a vitalidade fetal em
OBSTÉTRICO gestantes com DM pré-gestacional. Nesse campo,
a partir da 32ª semana, pode-se optar por realizar
um Perfil Biofísico Fetal (PBF) semanalmente, ou
Além da avaliação da glicemia capilar pela própria
uma cardiotocografia a cada 3 dias. Orienta-se a
gestante, é recomendado que ela compareça a
mãe a realizar o mobilograma, ou seja, a contagem
consultas quinzenais até a 30ª a 34ª semana, e, em
dos movimentos fetais em 1 hora, sendo normal,
seguida, semanalmente, a fim de avaliar a pressão
no mínimo, 6 movimentos.
Tabela 3. Indicação de avaliação fetal de acordo com gravidade do diabetes.

Diabetes gestacional Gestantes diabéticas Gestantes diabéticas
bem controlado insulinodependentes insulinodependentes
com dieta sem vasculopatia com vasculopatia
Ultrassonografia e 18-20 semanas ou
18-20 semanas 18-20 semanas
ecografia inicial no diagnóstico
Início da contagem de
Não indicada 26-28 semanas 26-28 semanas
movimentos fetais
Início da avaliação do
28 semanas 28 semanas 28 semanas
crescimento fetal
Periodicidade da avaliação
A cada 4 semanas A cada 4 semanas A cada 4 semanas
do crescimento fetal
Cardiotocografia basal
Não indicada 32 semanas 28-32 semanas
ou PBF (início)
Periodicidade da 2 vezes por semana, 2 vezes por semana,
Cardiotocografia Não indicad podendo alternar podendo alternar
basal ou PBF os 2 exames os 2 exames
Dopplerfluxometria de
Não indicada Não indicada Não indicada
artéria umbilical fetal
Pode ser anterior ao Com evidências de
Limite para o parto 40 semanas termo das condições maturidade pulmonar
maternofetais ou 38 semanas
169
10. INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO 11. PARTO
A interrupção da gestação depende do controle dos Durante o trabalho de parto de uma gestante dia-
níveis glicêmicos maternos e das eventuais inter- bética, a glicemia deve ser mantida entre 70 e 120
corrências clínicas e obstétricas, como alterações mg/dL. Se <70, corrigir com glicose 5 ou 10%, EV
no crescimento fetal. contínua; se >120, corrigir com insulina regular.
Para as gestantes em uso de insulina em trabalho de
u DMG sem complicações e compensado: parto
parto, se a insulina basal já tiver sido administrada,
espontâneo a termo em até 40 semanas.
deverá ser mantida uma infusão contínua de glicose
u DMG sem complicações não compensado ou a 5%, endovenosa (125 mg/h). O controle da glicemia
complicado compensado: parto eletivo com 38 capilar deve ser realizado a cada 1-2 horas, e deve
semanas ou na vigência de maturidade pulmo- ser realizada apenas a insulina regular conforme
nar fetal. os valores da glicemia.
u DMG complicado e não compensado: parto ele-
Se a gestante em uso de insulina for submetida à
tivo prematuro.
cesárea eletiva, está recomendado o jejum de 8
u Macrossomia (peso fetal estimado > 4000 g). horas e a administração de 1/3 da dose da insulina
u Nos casos de estabilidade materna e fetal, po- NPH da manhã. Mantendo também a infusão con-
de-se realizar o parto por via vaginal. tínua de glicose a 5%, endovenosa (125 mg/h), e o
controle com insulina regular conforme medidas
da glicemia capilar.
DIA A DIA MÉDICO
Quando houver indicação para a antecipação da inter- 12. PUERPÉRIO
rupção da gestação, é importante avaliar a maturidade
pulmonar, a partir da relação lecitina/esfingomielina no
líquido amniótico, que deve ser superior a 3, para que o A reclassificação deve ser feita, idealmente, 6 sema-
pulmão seja considerado maduro.
nas após o parto para todas as mulheres que tive-
Nos casos de DMG em uso de insulina, a medicação pode ram DMG, utilizando-se os critérios padronizados
ser suspensa após o parto e, devido ao risco aumentado para a população em geral. A realização do TOTG
dessas mulheres desenvolverem DM tipo 2, recomenda-se
com 75 g de glicose, seis semanas após o parto, é
repetir o TOTG em seis semanas.
considerado o padrão-ouro.
Fluxograma 5. Diagnóstico de diabetes no puerpério.
Puérpera seis semanas após o parto
TOTG 75g
Dosagens: Jejum e 2ª hora
Jejum: <100 mg/dL Jejum: 100 a 125 mg/dL Jejum < 126 mg/dL Jejum ≥ 126 mg/dL
e 2ª hora < 140 mg/dL e 2ª hora < 140 mg/dL e 2ª hora: 140 a 199 mg/dL e/ou 2ª hora 200 mg/dL
Glicemia de Intolerância à
Normal Diabetes Mellitus
Jejum alterada glicose
170
REFERÊNCIAS
1. American Diabetes Association. Classification and Diagno-

sis of Diabetes. Diabetes Care. 2016;39(Suppl 1):S13-S22.
2. White P. Classification of obstetric diabetes. Am J Obstet
Gynecol. 1978;130(2):228-30.
3. Ministério da Saúde (BR). Organização Pan-Americana
da Saúde. Cuidados obstétricos em diabetes mellitus
gestacional no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
Manole; 2020.
gramáticas. Manual de gestação de alto risco. Brasília:
Ministério da Saúde; 2022.
171
Questão 1 ⮧ Uma vez estabelecido o diagnóstico de diabetes

mellitus gestacional, devemos orientar inicial-
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2021) Na pri-
mente tratamento com dieta com 1800-2200
meira consulta de pré-natal, com 11 semanas de
kcal diárias e exercícios físicos, além de realizar
gestação, gestante apresenta seus exames de rotina
monitorização glicêmica por meio de glicemia
com uma glicemia de jejum de 93 mg/dl. Segundo
capilar pela própria paciente.
a Organização Mundial de Saúde, a Federação In-
ternacional de Ginecologia e Obstetrícia e a Ame- ⮨ Pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus
rican Diabetes Association, qual o diagnóstico e a gestacional que precisaram do uso de insulina
conduta para o caso? para controle glicêmico durante o pré-natal terão
a insulinoterapia suspensa no puerpério imediato.
⮦ Glicemia normal – realizar teste de tolerância ⮩ A resistência periférica à insulina diminui duran-
com 75 g de glicose com 24-28 semanas. te a gestação devido à secreção placentária de
⮧ Glicemia normal – encerrar a investigação. hormônios como cortisol, hormônio lactogênio
⮨ Diagnóstico de Diabete Melito Gestacional – placentário e hormônio do crescimento.
iniciar tratamento com dieta e atividade física. ⮪ Pacientes diabéticas têm maior risco de desen-
⮩ Diagnóstico de Diabete Melito Gestacional – volvimento ou de piora dos quadros de hiperten-
iniciar tratamento com dieta, atividade física e são arterial, retinopatia diabética e nefropatia
insulina. diabética durante a gravidez.
(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – 2017) Nos úl- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – 2021) C.R.,
timos anos, temos observado aumento dos casos 36 anos, primigesta. 27 semanas de gestação. Traz
de intolerância à glicose, obesidade e diabetes tipo resultado de teste de tolerância oral à glicose 75g:
2, além de redução da idade de início do diabetes 0h: 94 mg/dL; 1h: 170 mg/dL; 2h: 158 mg/dL. Avalie
e aumento da idade da primeira gestação. Tudo as assertivas a seguir e assinale (V) para as verda-
isso contribui para o aumento dos casos de hiper- deiras e (F) para as falsas:
glicemia na gestação. Sobre diabetes e gravidez, é I. A paciente apresenta apenas 1 valor no teste
INCORRETO afirmar: de tolerância oral alterado; portanto, tem diag-
nóstico de diabetes gestacional ( ).
⮦ A hiperglicemia nas primeiras 6-8 semanas de II. A melhor época para realização do teste de
gestação aumenta o risco de malformações tolerância oral à glicose é o início da gestação;
fetais. Portanto, pacientes com diabetes tipos portanto, o teste deve ser descartado, por ter
1 e 2 devem ser orientadas a respeito da neces- sido realizado com atraso ( ).
sidade de controle metabólico estrito durante o
III. O teste de tolerância apresenta 2 valores alte-
período pré-concepcional e em toda a gestação.
rados ( ).
172
IV. Paciente deve iniciar imediatamente o uso de avaliação fetal mostra feto com estimativa de peso
metformina, devido a alterações leves na glice- no percentil 92, maior bolsão vertical de líquido de
mia no teste de tolerância ( ). 66 mm, placenta posterior fúndica e Dopplerveloci-
V. Paciente deve iniciar tratamento não medica- metria dentro dos limites da normalidade. Com base
mentoso (dieta e atividade física) por pelo menos nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
15 dias, associado a controle de glicemia nesse
⮦ A hiperplasia das células beta-pancreáticas fe-
período ( ).
tais leva à hipoglicemia fetal, principal causa de
óbito fetal na gestante diabética.
⮦ F, F, V, F, F.
⮧ A paciente está usando subdose de insulina
⮧ V, F, V, F, V. NPH, uma vez que seu peso aumentou desde a
⮨ F, V, F, V, F. última consulta.
⮩ V, F, V, F, V. ⮨ O óbito fetal é consequência da hiperinsuline-
⮪ F, F, V, F, V. mia fetal, levando ao metabolismo anaeróbio, ao
acúmulo de ácido lático, à hipóxia e à acidose.
⮩ A Dopplerfluxometria das artérias umbilicais e
Questão 4
cerebral médio e o índice cérebro/placentário
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2017) Paciente, 25 são métodos de escolha na avaliação da vita-
anos, diabética tipo 1 desde 9 anos, planeja engravi- lidade fetal.
dar. Para essa paciente, quais exames laboratoriais ⮪ No pós-parto, a puérpera deverá receber meia
devemos solicitar no aconselhamento pré-gestacio- dose de insulina e realizar novo TOTG 75 g seis
nal, com objetivo de minimizar a morbimortalidade semanas após o parto.
materno-fetal?
⮦ Cálculo da glicemia média, ecocardiograma, Questão 6
curva de insulina.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – 2017)
⮧ Insulinemia, dosagem de glicemia de jejum e de
Gestante de 30 semanas, sem acompanhamento
hemoglobina glicada.
pré-natal, chega ao pronto-socorro prostrada, com
⮨ Exame de fundo de olho, dosagem de creatinina queixa de náuseas, vômitos, poliúria, polidipsia e
e de hemoglobina glicada. dor abdominal. No exame, encontra-se desidrata-
⮩ Exame de fundo de olho, dosagem de peptídeo da, com PA = 8 x 6 mmHg e pulso 110 bpm. Altura
C e de hemoglobina glicada. uterina 32 cm, BCF 140 bpm sem contrações e com
⮪ Exame de fundo de olho, perfil glicêmico e in- colo impérvio. Glicemia de 290 mg/dL, gasometria
sulinemia. arterial com pH 7.2, bicarbonato 15 mEq/L, sódio
138 mEq/L, potássio 4,5 mEq/L. Urina I: presença
de corpos cetônicos, leucócitos 10000/mL. O diag-
Questão 5 nóstico e a conduta devem ser:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2021) Uma ⮦ Diabetes gestacional descompensada/insulina,
paciente de 33 anos (G3 PN1 A1), com IG de 36 se- reposição de potássio e hidratação com soro
manas e quatro dias, tem diagnóstico de DMG A2 glicosado.
pelos critérios de White. Seu controle metabólico
⮧ Cetoacidose diabética/hidratação com soro fi-
é subótimo e a gestante apresenta ganho de 1,5 kg
siológico e insulinoterapia.
desde sua última consulta, há uma semana. Faz
⮨ Sepsis de foco urinário/hidratação com soro
uso de insulina NPH 0,7 UI/kg de peso. Avaliando
glicofisiológico e antibioticoterapia.
seu perfil glicêmico, observa-se que as glicemias
capilares em jejum e pré-prandiais estão adequa- ⮩ Coma hiperosmolar/expansão de volume intra-
das, e as medidas pós-prandiais estão alteradas. A vascular, drogas vasoativas.
173
Questão 7 quando precisou de insulina regular nas doses de

20 UI no café da manhã, 18 UI no almoço, 18 UI no
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA jantar e 14 UI de insulina NPH às 21 horas. Teve
USP – 2018) Primigesta, 32 anos, 37 semanas e seis bom controle glicêmico até a 35a semana, quando
dias de gestação, portadora de Diabetes Mellitus apresentou vários episódios de hipoglicemia. Qual
tipo 2 com controle glicêmico satisfatório durante é o diagnóstico mais provável?
o pré-natal, em uso de insulina NPH (14 UI no café
da manhã, 12 UI no almoço e 12 UI ao deitar), insu- ⮦ Insuficiência placentária
lina regular (8 UI no café da manhã, 8 UI no almoço ⮧ Hipoinsulinismo fetal
e 6 UI no jantar). Nega perdas líquidas via vaginal. ⮨ Resistência periférica à insulina
Refere boa movimentação fetal. Exame físico geral
⮩ Elevação de lactogênio placentário
e sinais vitais normais. Exame obstétrico: feto úni-
co, longitudinal, cefálico, dorso à esquerda, altura
uterina de 34 cm. Atividade uterina: cinco contra- Questão 10
ções de 45 segundos, moderadas, em 10 minutos.
Ausculta fetal: 145 bpm, sem desacelerações, com (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2018) Mulher de 20
acelerações transitórias, movimentação fetal pre- anos tem diagnóstico de diabetes desde 7 anos e
sente. Toque vaginal: colo fino, 6 cm de dilatação, faz uso de insulina. Foi verificado resultado de he-
apresentação em OET e – 2 de De Lee; cório e âmnio moglobina glicada de 12% no mesmo dia em que
íntegros. Em relação ao controle metabólico des- foi diagnosticada gestação, por atraso menstrual
sa paciente nesse momento, deve-se administrar: de três semanas. Em relação ao risco fetal e ao
controle da glicemia, é CORRETO afirmar:
⮦ insulina regular conforme prescrição em uso
atual; suspender a insulina NPH. ⮦ Há maior risco de polidrâmnio, mesmo com con-
trole glicêmico a partir desse momento.
⮧ insulina NPH e regular de acordo com a última
prescrição do pré-natal. ⮧ O feto será macrossômico, mesmo com controle
glicêmico a partir desse momento.
⮨ insulina NPH e regular em metade da dose da
prescrição do pré-natal. ⮨ Há maior risco de malformações do concepto,
mesmo com controle glicêmico a partir desse
⮩ insulina regular conforme glicosimetria capilar
momento.
e suspender insulina NPH.
⮩ Se a glicemia de jejum estiver entre 70 e 90 mg
no primeiro trimestre, haverá maior risco de
Questão 8 óbito fetal.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – 2021) O tipo ⮪ Se a glicemia ficar controlada no último mês
de malformação fetal mais comum em diabéticas antes do nascimento, o concepto não será ma-
malcontroladas no primeiro trimestre é: crossômico.
⮦ defeito aberto do tubo neural.

⮧ malformação cardíaca.
⮨ gastrosquise.
⮩ anencefalia.
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2022) Primigesta de

36 semanas, 37 anos, diabética gestacional, contro-
lada com dieta e atividade física até a 26a semana,
174
Questão 1 dificuldade:  atividade física e controle do perfil glicêmico. Logo,

é fundamental uma mudança no estilo de vida da
Y Dica do professor: Vamos aproveitar a questão
paciente.
para revisar o rastreamento e a conduta do DM na
gestação? Alternativa C: CORRETA. No puerpério imediato das
pacientes que utilizaram insulina por diagnóstico
* Glicemia de jejum na primeira consulta:
de diabetes gestacional, sem controle com dieta e
• Abaixo de 92 mg/dL: NORMAL; realizar TOTG
atividade física, deve-se suspender a insulina, bem
como continuidade do rastreamento entre 24
como as medidas da glicemia. Para a definição do
e 28 semanas (se não houver disponibilidade,
diagnóstico entre diabetes gestacional ou diabetes
nova glicemia de jejum nesse período é mais
tipo 2, deve ser feita uma nova investigação seis
que suficiente).
semanas após o parto (com TOTG 75g).
• Entre 92 e 125 mg/dL (caso da nossa paciente):
Alternativa D: INCORRETA. Os hormônios contrain-
DIABETES GESTACIONAL! Já está dado o diag-
sulínicos liberados pela placenta aumentam a re-
nóstico e já devemos iniciar o manejo da glice-
sistência periférica à insulina durante a gestação.
mia, sem necessidade de quaisquer “confirma-
ções”. Alternativa E: CORRETA. Pacientes diabéticas, ao
engravidarem, têm maior risco de desenvolver ou
• De 126 em diante: DIABETES PRÉ-GESTACIO-
piorar o quadro de hipertensão, de retinopatia e de
NAL! Da mesma forma, já está dado o diagnós-
nefropatia diabética.
tico.
✔ resposta: D
O controle glicêmico inicialmente começa por ade-
quação nutricional e atividade física, podendo chegar
à insulinização, caso as metas não sejam atingidas Questão 3 dificuldade: 
após duas semanas.
Y Dica do professor:
✔ resposta: C
I: INCORRETA. Os pontos de corte são 92, 180 e 153
mg/ dL para jejum, uma e duas horas pós-teste. Te-
Questão 2 dificuldade:   mos, portanto, dois pontos alterados.
II: INCORRETA. O teste deve ser realizado entre 24
Alternativa A: CORRETA. A hiperglicemia no período da
e 28 semanas, quando a glicemia de jejum do pri-
organogênese, nas primeiras 6-8 semanas, aumen-
meiro trimestre resulta normal!
ta o risco de malformações fetais. É fundamental o
controle metabólico no período periconcepcional III: CORRETA. Para jejum e duas horas pós-teste.
nas pacientes com diabetes prévio, devendo manter IV: INCORRETA. Deve realizar atividade física e ade-
a hemoglobina glicada < 7%, para prevenir e dimi- quação nutricional.
nuir o risco de malformações. V: CORRETA. Se não houver bom controle após esse
Alternativa B: CORRETA. O tratamento da diabetes ges- período, introduziremos insulina.
tacional baseia-se, inicialmente, em dieta fracionada, ✔ resposta: E
175
Questão 4 dificuldade:   hipótese diagnóstica. O tratamento deve ser basea-

do em hidratação vigorosa com soro fisiológico e
Y Dica do professor: Paciente de 25 anos, diabética insulinoterapia.
tipo 1 desde 9 anos, compareceu à consulta pré-
✔ resposta: B
-concepcional. Como a paciente apresenta diabe-
tes há 16 anos, existe a probabilidade de lesão de
órgão-alvo, por isso devemos solicitar realização Questão 7 dificuldade:  
de exame de fundoscopia para avaliação da vas-
culopatia, dosagem de creatinina para avaliação Y Dica do professor: A questão fala sobre o controle
de comprometimento renal, além de hemoglobina metabólico de uma gestante com diabetes mellitus
glicosilada, que reflete o grau de controle glicêmico tipo 2. Durante o trabalho de parto, deve-se suspen-
das últimas semanas (importante manter abaixo de der a insulina NPH e realizar a glicemia capilar ho-
7%, devido ao risco de malformações fetais). rária, além de administrar insulina regular de ação
rápida ou soro glicosado, conforme a necessidade.
✔ resposta: C
Com essa conduta, é possível manter a glicemia da
gestante controlada nesse período de grande gasto
Questão 5 dificuldade:  energético. A resposta correta é a D.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Além do óbito intrauterino, dia-
betes descontrolado pode ocasionar polidrâmnio,
macrossomia fetal, malformações cardíacas etc. Questão 8 dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. O óbito ocorre por hiper-
Y Dica do professor: A questão solicita a malforma-
glicemia com cetoacidose diabética fetal.
ção mais COMUM. Para aproveitar, vamos lembrar
Alternativa B: INCORRETA. Insulina não serve para que a malformação mais ESPECÍFICA do diabetes
manter peso – esse papel é da dieta. prévio é a síndrome de regressão caudal.
Alternativa C: CORRETA. Muitas vezes a gestante está Alternativa A: INCORRETA. Ocorre principalmente por
assintomática, enquanto o feto está cetoacidótico deficiência de ácido fólico.
e em pré-óbito.
Alternativa B: CORRETA. É indicada ecocardiografia
Alternativa D: INCORRETA. São excelentes métodos fetal ao redor da 28a semana.
para avaliação da presença de insuficiência placen-
Alternativas C e D: INCORRETAS. Não se associam ao
tária, mas o método de escolha diante do risco de
diabetes, seja prévio ou gestacional.
óbito fetal por diabetes é a cardiotocografia.
Alternativa E: INCORRETA. Deverá retomar o mesmo ✔ resposta: B
esquema pré-gestacional.
✔ resposta: C Questão 9 dificuldade:   
Y Dica do professor: Questão que exige conhecimen-

Questão 6 dificuldade:   to da fisiopatologia do diabetes na gestação. Na
gestação ocorre um aumento da resistência perifé-
Y Dica do professor: O enunciado traz um caso clí- rica à insulina, pela secreção placentária de alguns
nico de uma gestante de 30 semanas com quadro hormônios que são contrainsulínicos: hormônio
de náuseas, vômitos, poliúria, polidipsia, dor ab- lactogênio placentário, hormônio do crescimento e
dominal, hipotensão, taquicardia, hiperglicemia e cortisol. O pâncreas precisa aumentar a produção
acidose metabólica. O caso é um quadro clássico de insulina para vencer essa resistência. Quando as
de cetoacidose diabética. Na gestação, esse qua- modificações na função pancreática não são sufi-
dro pode acontecer mesmo com valores mais bai- cientes para vencer a resistência à insulina, ocorre
xos de glicemia (no caso 290 mg/dL). A presença o diabetes gestacional. A necessidade de insulina
de corpos cetônicos no exame de urina reforça a
176
tende a ser crescente no segundo e terceiro trimes- Questão 10 dificuldade:  

tres e a diminuir consideravelmente no puerpério.
A questão traz uma paciente de 35 semanas que Y Dica do professor: O principal marcador de risco
apresentava um bom controle glicêmico em uso de de malformações fetais e abortamento em gestan-
altas doses de insulina e começa a fazer hipoglice- tes diabéticas é o descontrole glicêmico até a 10ª
mias de maneira repentina. Diante dessa situação, semana de gestação, avaliado pela hemoglobina
temos que pensar que a placenta “falhou” e parou glicada. Sabemos que uma hemoglobina glicada
de produzir os hormônios contrainsulínicos (a pa- maior do que 8% no início da gravidez apresenta
ciente que usa altas doses de insulina começa en- grande associação com essas complicações, en-
tão a fazer hipoglicemia), situação que é chamada quanto as gestantes diabéticas bem-controladas
de insuficiência placentária. nesse período apresentam um risco similar ao da
população geral. Dessa forma, se houver controle
Alternativa A: CORRETA. Vide comentário.
glicêmico a partir desse momento, há menor chance
Alternativa B: INCORRETA. No diabetes gestacional de polidrâmnio e macrossomia fetal. Esse contro-
temos um hiperinsulinismo fetal. Além disso, a al- le deve ser de longo prazo, e não apenas no último
teração metabólica fetal não é o mecanismo que mês antes do parto.
vai justificar a hipoglicemia materna.
✔ resposta: C
Alternativa C: INCORRETA. Se antes a paciente pre-
cisava de altas doses de insulina para “vencer” a
resistência periférica e passa a fazer hipoglicemia,
temos diminuição da resistência, e não aumento.
Alternativa D: INCORRETA. O hormônio lactogênio
placentário é contrainsulínico. Logo, nesse caso
em que uma paciente usa altas doses de insulina
e começa a fazer hipoglicemia, a suspeita é de di-
minuição desse hormônio, e não da sua elevação.
✔ resposta: A
177
178
DOENÇAS HIPERTENSIVAS Capítulo
NA GESTAÇÃO 7
u Definições de pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia com critérios de gravidade, hiper-

tensão arterial crônica, pré-eclâmpsia sobreposta, síndrome HELLP e eclâmpsia.
u Reconhecimento das medidas eficazes para prevenção de pré-eclâmpsia.
u Condução das síndromes hipertensivas.
u Conhecer os esquemas de sulfatação.
1. INTRODUÇÃO níveis socioeconômicos da população, demons-

trando que a doença pode ser prevenida e corre-
tamente manejada com assistência especializada
em atenção pré-natal.
BASES DA MEDICINA
Devido ao seu grande impacto, é de extrema impor-
Na gravidez normal, ocorre queda da pressão arterial no tância saber diagnosticar e conduzir essas síndro-
2º trimestre, em razão da marcante redução da resistência mes, para evitar danos maternos e fetais futuros.
periférica total. Define-se hipertensão arterial quando a
pressão arterial sistólica é igual ou superior a 140 mmHg,
e/ou a pressão arterial diastólica é igual ou superior a DIA A DIA MÉDICO
90 mmHg, com a paciente sentada, devendo ser repetida
em duas medidas. Lembre-se de que, para proceder com a aferição correta
da pressão arterial, recomenda-se que a medida seja feita
após algum tempo de repouso, com a paciente sentada,
As doenças hipertensivas da gestação incluem um dos antebraços elevado à altura do átrio (metade do
um grupo heterogêneo de doenças, dentre elas a osso esterno), utilizando manguito de tamanho adequado e
hipertensão arterial crônica, hipertensão gestacio- mantendo o braço na altura do coração. A pressão arterial
sistólica deve ser determinada na fase I de Korotkoff, e
nal, pré-eclâmpsia (e suas formas graves, incluindo
a diastólica, na fase V de Korotkoff (correspondente ao
síndrome HELLP e eclâmpsia) e pré-eclâmpsia desaparecimento da bulha).
sobreposta à hipertensão crônica.
São distúrbios, em especial a Pré-Eclâmpsia (PE),
que acarretam risco real e impacto significativo nos
BASES DA MEDICINA
indicadores relacionados à saúde materna e infantil,
pois eram a principal causa de morbimortalidade
É necessário diferenciar a hipertensão que antecede a
materna no Brasil (antes da pandemia da covid-19), gravidez daquela que é uma condição específica dela.
e geram graves problemas neonatais associados Na primeira, a elevação da pressão arterial vem como
à prematuridade. aspecto fisiopatológico básico da doença, e a segunda é
resultado de uma má adaptação do organismo materno à
Sabemos que a morbimortalidade decorrente da gravidez, sendo a hipertensão uma manifestação clínica
pré-eclâmpsia é inversamente proporcional aos de um quadro maior e mais grave.
179
Doenças hipertensivas na gestação Obstetrícia
Diversas são as classificações propostas na literatura acordo com a classificação do American College of
para as doenças hipertensivas gestacionais. Neste Obstetricians and Gynecologists (ACOG; Quadro 1).
capítulo, as formas clínicas serão apresentadas de
Quadro 1. Formas clínicas das síndromes hipertensivas na gestação.
Pré-eclâmpsia (PE) e suas complicações: Hipertensão Hipertensão Hipertensão arterial crônica

• Eclâmpsia Gestacional Arterial com Pré-Eclâmpsia sobreposta
• Síndrome HELLP (HG) Crônica (HAC) (PE sobreposta)
Fonte: ACOG1.
gestação, devido a uma vasodilatação periférica

DIA A DIA MÉDICO
fisiológica da gestação. A partir do final do 2º para
o 3º trimestre, os níveis pressóricos tendem nova-
A classificação pode ser difícil se a hipertensão for obser- mente a ascender. É difícil distinguir a hipertensão
vada em uma gestante após as 20 semanas, sem conhe-
crônica da hipertensão gestacional e, muitas vezes,
cimento dos níveis pressóricos prévios. Se a gestante não
da pré-eclâmpsia, durante o ciclo gravídico.
for primigesta, tiver ácido úrico sérico menor do que 4,5
mg/dL e uma calciúria de 24 horas > 100 mg, o diagnóstico Nestes casos, se a hipertensão persistir após o
de HAC é mais provável. Porém, o diagnóstico definitivo período de 12 semanas pós-parto, classifica-se como
de HAC só poderá ser feito no puerpério. hipertensão arterial crônica mediante diagnóstico
retrospectivo.
2. H IPERTENSÃO ARTERIAL
CRÔNICA (HAC) DIA A DIA MÉDICO
Muitas mulheres com hipertensão preexistente bem

A hipertensão arterial crônica é definida como pres- documentada podem permanecer normotensas sem
são arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 terapia durante a gravidez.
mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a
90 mmHg, em duas medidas, antes da gravidez ou
2.1. COMPLICAÇÕES
antes de 20 semanas de gestação.
Até 5% das grávidas têm hipertensão crônica. A idade Algumas complicações que podem ocorrer durante
materna avançada no nascimento da criança e a e fora da gravidez incluem principalmente insufi-
obesidade contribuem para a crescente prevalência ciência renal, acidente vascular cerebral e doenças
de hipertensão arterial crônica durante a gravidez. A cardiovasculares. No entanto, a complicação mais
hipertensão crônica é mais diagnosticada em mulher significativa da hipertensão crônica é o desen-
com hipertensão pré-gestacional documentada, volvimento de pré-eclâmpsia sobreposta, que se
especialmente se ela já estiver recebendo terapia desenvolve em 20% a 40% dessas mulheres. As
anti-hipertensiva. taxas de morbimortalidade materna são maiores
Muitas vezes, o pré-natal é o momento em que a em pacientes com pré-eclâmpsia sobreposta em
mulher procura um serviço de saúde e realiza a comparação com mulheres com pré-eclâmpsia na
aferição da pressão arterial. Por isso, é comum ausência de hipertensão preexistente. Da mesma
fazer o diagnóstico de HAC no início do pré-natal. forma, a hipertensão crônica apresenta riscos subs-
tanciais para o feto, incluindo aborto espontâneo,
No entanto, um dilema diagnóstico surge em mulhe-
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), Cresci-
res com pré-natal tardio, pois os valores pressóricos
mento Intrauterino Restrito (CIUR), parto prematuro
tendem a se normalizar durante o 2º trimestre da
e morte perinatal.
180
Doenças hipertensivas na gestação Cap. 7
2.2. MANEJO associados a anormalidades fetais, incluindo anomalias

renais e cranianas, por isso não devem ser utilizados na
gestação.
A partir do diagnóstico atual, ou prévio de HAC,
deve-se investigar acometimento de órgãos-alvo com
o objetivo de rastrear possíveis lesões e estabelecer As mulheres devem ser cuidadosamente monito-
valores laboratoriais basais para uma paciente que
radas para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia
pode apresentar pré-eclâmpsia sobreposta. Sendo
sobreposta durante a gravidez. A biometria seriada é
assim, faz-se necessário solicitar eletrocardiograma
recomendada, dado o aumento do risco de restrição
e ecocardiograma, função renal, proteinúria basal,
do crescimento fetal em pacientes com hipertensão
plaquetas, transaminases, ácido úrico e exame de
fundo de olho. crônica. O risco de morte fetal é duas a três vezes
maior em mulheres com hipertensão crônica, em
No momento de controlar os valores de pressão comparação com gestações não complicadas pela
durante a gestação, deve-se ter em mente que um doença.
controle rigoroso demais pode ser prejudicial à
circulação placentária e, consequentemente, ao
DIA A DIA MÉDICO
feto. Por isso, a PAD-alvo não deve ser inferior a
80 mmHg.
Em hipertensas com doença não complicada, é recomen-
A recomendação atual é que a terapia anti-hiper- dado o parto com 39/40 semanas de gestação.
tensiva deve ser indicada visando manter um alvo
terapêutico de PAD entre 81 e 85 mmHg. Acima
desse valor, deve-se introduzir ou aumentar a dose
de anti-hipertensivo. Abaixo de 80 mmHg, deve-se 3. PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
reduzir a dose ou suspender a medicação.
Caracteriza-se por níveis elevados de pressão arterial
(PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg em duas
BASES DA MEDICINA aferições com intervalo recomendado de 4 horas)
em gestante previamente normotensa, após a 20ª
Os diuréticos possuem risco teórico de restrição de semana de gestação, associados à evidência de
crescimento fetal por causar depleção de volume. Os acometimento sistêmico, caracterizado por pelo
inibidores da enzima conversora da angiotensina e os
menos um dos critérios apresentados na Tabela 1.
bloqueadores dos receptores da angiotensina II têm sido
Tabela 1. Critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia.
PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg (Após a 20ª semana, em paciente sem histórico de HAC)
Associação com pelo menos 1 critério de qualquer das 3 colunas abaixo:
Alterações clínicas e laboratoriais

Proteinúria Disfunções uteroplacentárias
(disfunções de órgãos-alvo)
• Plaquetopenia (< 100.000), hemólise ou

Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).
• Valor ≥ 300 mg em proteinúria • Disfunção hepática: elevação de transaminases • Restrição de crescimento fetal
de 24h. (>70 U/L). assimétrico.
• Disfunção renal: creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x • Doppler umbilical alterado
• Relação proteína/creatinina na
o valor basal. (principalmente se associado à
urina ≥ 0,3 (ambas em mg/dL).
• Edema pulmonar. alteração de Doppler nas duas
• Proteinúria de fita positiva ≥ 2+. artérias uterinas maternas).
• Alterações neurológicas ou visuais recentes:
cefaleia, turvação visual, escotomas ou
convulsões.
Fonte: ACOG1; Brown et al.2
181
A proteinúria já foi considerada critério obrigatório Algumas evidências apoiam a hipótese de que, a
para o diagnóstico da pré-eclâmpsia, porém passou partir de problemas imunogenéticos e ambientais,
a ser apenas um dos critérios. ocorreriam alterações na perfusão do trofoblasto,
além de uma consequente hipóxia. Essas alterações
primárias seriam o gatilho de uma série de fenôme-
DIA A DIA MÉDICO
nos locais de hipóxia e de reoxigenação, resultando
em ativação generalizada do sistema inflamatório
O edema já fez parte dos critérios para diagnóstico de materno, disfunção endotelial universal e limitação
pré-eclâmpsia. Entretanto, edema leve de mãos, de face
na vascularização placentária.
e de membros inferiores é comum na gravidez normal,
principalmente no seu período final, o que torna a avaliação
deste sinal clínico muito subjetiva. Portanto, ele não deve Quadro 2. Teorias relacionadas à
ser mais utilizado para o diagnóstico de PE. No entanto, etiologia da pré-eclâmpsia.
a presença de edema generalizado ou ganho exagerado
de peso (> 1.000 g/ semana), mesmo sem fazer parte Deficiência da invasão trofoblástica
dos critérios diagnósticos, deve ser valorizada e avaliada
Disfunção endotelial e alterações inflamatórias
na gestante.
Fatores imunológicos
3.1. FISIOPATOLOGIA Fatores genéticos
Fonte: Adaptado de Zugaib et al.3
BASES DA MEDICINA
Durante a placentação, a segunda onda de invasão
trofoblástica, em torno da 20ª semana, ocorre de
A onda de invasão trofoblástica normal transforma as forma inadequada. No decorrer desse processo,
artérias espiraladas em vasos complacentes, de baixa
a camada média das arteríolas espiraladas nos
resistência, para conduzir o aumento do fluxo sanguíneo
uterino (10 vezes maior do que o normal na gravidez). vasos placentários não é destruída e permanece
Esse fenômeno é fisiológico, e é função do trofoblasto responsiva aos vasopressores circulantes. A falta
fazer a destruição da musculatura vascular e da mem- de remodelamento das arteríolas espiraladas leva
brana elástica do vaso, aumentando o seu diâmetro. Isso a um aumento da resistência ao fluxo sanguíneo
ocorre inicialmente no 1º trimestre, quando o trofoblasto e a consequente diminuição desse fluxo, gerando
intersticial promove a desorganização do músculo liso
vascular. Depois disso, ocorre a chegada do trofoblasto
um ambiente de hipóxia.
endovascular, considerada a segunda onda de invasão
trofoblástica, em que ocorre a invasão da camada mus-
cular média das artérias espiraladas do endométrio pelo
sinciciotrofoblasto, diminuindo a resistência vascular e
aumentando o fluxo sanguíneo placentário.
Figura 1. Placentação normal e defeituosa.
182
Dentre as repercussões sistêmicas, o espasmo arte- u Rins: glomeruloendoteliose e esclerose focal →

riolar universal, uma decorrência da ativação endo- alteração da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
telial, resulta em processo insidioso e progressivo, → perda de proteína.
culminando na insuficiência de múltiplos órgãos. u Fígado: isquemia em intensidade variável → dis-
A ativação endotelial determina a vasoconstrição função → elevação dos níveis de transaminases.
e consequente aumento da resistência periférica. u Coagulação: ativação e consumo de plaquetas
A hipóxia estimula a liberação de mediadores → instalação de coagulação disseminada.
inflamatórios pela placenta doente na circulação u Cérebro: isquemia → edema difuso → convulsão
materna, induzindo uma disfunção endotelial gene- (eclâmpsia) ou acidentes vasculares.
ralizada, a qual, por sua vez, anuncia as manifesta- u Edema: alterações na permeabilidade capilar.
ções clássicas da doença:
183
Mapa mental 1. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia
↑ Estresse oxidativo,
↑ Espécies reativas Fatores imunológicos
Fatores genéticos
de oxigênio e inflamatórios
Placentação anormal
Recém-nascidos com restrição

Estágio 1 (0-14 semanas) ↓ da perfusão placentária
do crescimento intrauterino
Estágio 2 (≥ 14 semanas) Disfunção endotelial
Vasoespasmo Ativação da coagulação ↑ permeabilidade vascular
Isquemia hepática Trombocitopenia Hemoconcentração
Hipertensão Proteinúria
Convulsão Edema
Oligúria
Descolamento Prematuro
de Placenta (DPP)
184
A relação entre doença vascular preexistente e sus- Outras referências mencionam os extremos de idade
cetibilidade ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia como fator de risco; então, gestantes menores de
pode ser devido ao dano preexistente nas célu- 18 anos também possuem maiores chances de
las endoteliais. Danos endoteliais preexistentes desenvolver PE. Alguns fatores aparecem como
também podem explicar por que as mulheres que protetores, tais como tabagismo, abortamento prévio
desenvolvem pré-eclâmpsia também apresentam e placenta prévia.
maior risco de desenvolver doença cardiovascular
mais tarde, no decorrer da vida.
DIA A DIA MÉDICO
3.2. FATORES DE RISCO

Gestantes com história prévia de pré-eclâmpsia mere-
cem atenção especial em nova gestação, pois há risco
Os principais fatores de risco são primigestação, de recorrência.
história prévia ou familiar de PE, hipertensão crô-
nica, diabetes, colagenoses, raça negra, obesidade
e trombofilias. 3.3. PREVENÇÃO
Quadro 3. Fatores de risco para pré-eclâmpsia.

Rastrear pacientes de baixo risco para desordens
Fatores de risco de Fatores de risco de hipertensivas na gestação com biomarcadores ou
alta evidência baixa evidência ultrassonografia está associado a um valor predi-
Sangramento no tivo positivo baixo (8-33%), independentemente do
Diabetes mellitus (DM)
1º trimestre método utilizado, além de não ser possível predizer
SAAF Idade materna > 40 anos PE.
Uso de método Em relação à prevenção das desordens hipertensi-
Novo parceiro anticoncepcional vas na gestação, o uso de AAS na dose de 100-150
de barreira mg/noite está recomendado para mulheres con-
Maior duração da sideradas de alto risco, com pelo menos um dos
Gestação molar
atividade sexual critérios do quadro abaixo. O uso ainda deve ser
Aborto prévio com considerado em mulheres com pelo menos dois
Hidropsia fetal
menos de 10 semanas critérios de risco moderado.
(não imune)
com o mesmo parceiro
PE em gestação prévia Ganho excessivo de peso
Técnicas de reprodução
IMC ≥ 25,8
assistida
“Homem de risco”
HAC
(parceira anterior teve PE)
Gestação gemelar
Irmã com PE Gestante que nasceu

com baixo peso
Irmã, mãe ou avó
com eclâmpsia
Fonte: FEBRASGO4.
185
Quadro 4. Critérios para uso do AAS.
Alto risco Risco moderado

(pelo menos um dos seguintes): (dois ou mais dos seguintes):
• Nulíparas
• Obesidade*
• Antecedente de PE, especialmente se desfecho adverso
• História familiar de PE
• Gestação múltipla
• Idade maior que 35 anos
• Diabetes tipo 1 ou 2
• Desfecho adverso em gestação anterior.
• Doença renal
• Intervalo intergestações maior que 10 anos
• Doença autoimune – lúpus, síndrome do anticorpo
• Pacientes afrodescendentes
antifosfolípide
• Pacientes com baixo nível socioeconômico
• História pessoal de baixo peso ao nascer
*No Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde (2022)5, a obesidade aparece como critério de alto risco, divergindo dos
guidelines atuais.
Fonte: ACOG1.
O AAS deve ser iniciado entre 12-28 semanas (pre- de eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP. As com-
ferencialmente antes da 16ª semana de gestação) plicações podem ser divididas em causas maternas
e deve ser mantido até 36 semanas. A suplemen- e fetais.
tação de cálcio só tem evidência de reduzir risco
Embora, por definição, a pré-eclâmpsia se resolva
de doença hipertensiva na gravidez nas pacientes
no período pós-parto, as pacientes que tiveram PE
que têm ingesta insuficiente.
permanecem em risco para o desenvolvimento
de outras condições médicas não relacionadas
à gestação. A pré-eclâmpsia aumenta o risco de
DIA A DIA MÉDICO
complicações cardiovasculares, como hiperten-
são arterial crônica, doença cardíaca isquêmica,
O AAS e o cálcio, quando indicados, devem ser iniciados
doença cerebrovascular, diabetes, doença renal e
em torno de 12 semanas, para que comecem a fazer efeito
antes da 2ª onda de migração trofoblástica na formação
tromboembolismo.
placentária, mecanismo relacionado à fisiopatologia da PE.
DIA A DIA MÉDICO
3.4. MANEJO
Todas as mulheres devem ser instruídas sobre sinais de
alerta e avaliadas prontamente quanto a possíveis com-
O objetivo do tratamento é diminuir as complicações
plicações hipertensivas até 12 semanas após o parto.
maternas, como acidentes vasculares cerebrais, a
morbidade e a mortalidade por eclâmpsia. Sabemos
que o tratamento definitivo é o parto, mas alcançar
o controle da doença reduz as taxas de prematu-
ridade e o tempo de permanência hospitalar do 4. PRÉ-ECLÂMPSIA COM
recém-nascido. CRITÉRIO DE GRAVIDADE
Por ser uma entidade de caráter evolutivo, pode
complicar em 2 a 8% dos casos e progredir para Os critérios de gravidade da PE estão apresentados
formas graves de pré-eclâmpsia, como a iminência no Quadro 5.
186
Quadro 5. Critérios de gravidade da pré-eclâmpsia.
Crise hipertensiva: PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg em duas medidas
Plaquetopenia (<100.000/mm³), hemólise, Coagulopatia Intravascular Disseminada (CIVD)
Disfunção Hepática: Aumento de 2x o valor normal de TGO e TGP (acima de 70 U/L), dor forte e persistente em
hipocôndrio direito ou epigastralgia, refratárias à analgesia e não justificadas por outra causa, ou ambos.
Perda de função renal: creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x o valor basal da

paciente, na ausência de outras causas de disfunção renal.
Edema pulmonar.
Início recente de alterações neurológicas ou visuais.
Presença de Síndrome HELLP.

Fonte: ACOG1.
DICA
Os critérios diagnósticos e os cri- 4.1. COMPLICAÇÕES
térios de gravidade são praticamente os
mesmos, com exceção da proteinúria, que
As complicações estão apresentadas no Quadro 6.
é apenas critério diagnóstico.
Quadro 6. Complicações graves da pré-eclâmpsia.
Sistema orgânico Complicações graves que indicam
Condições adversas
afetado o término da gestação
Eclâmpsia, PRES, cegueira cortical,

SNC Cefaleia intensa, sintomas visuais. deslocamento da retina, escala de
Glasgow < 13, AIT, AVC, DNR.
HAC grave não controlada (período de 12

apesar de doses máximas de hipotensores);
Dor torácica, dispneia e SO2 < 90%, necessidade de O2 > 50%
Cardiorrespiratório
saturação O2 < 97%. por mais de 1h de intubação, de suporte
com drogas vasoativas, edema pulmonar,
isquemia miocárdica ou infarto.
Leucocitose, plaquetopenia, Plaquetas < 50.000/dL*, necessidade de

Hematológico
INR e TTPA elevados. transfusão de qualquer hemoderivado.
Creatinina > 1,5 mg/dL sem doença renal

Renal Creatinina e ácido úrico elevados.
prévia, necessidade de diálise (sem IRC prévia).
Náuseas, vômitos, epigastralgia,

dor no hipocôndrio direito, elevação Disfunção hepática (INR > 2 na ausência
Hepático de transaminases, elevação de CIVD ou uso de varfarina), hematoma
de DHL, bilirrubina elevada, hepático com ou sem ruptura.
albumina plasmática baixa.
Cardiotocografia não tranquilizadora,

oligodrâmnio, Crescimento
Descolamento prematuro de placenta (DPP),
Feto-placentário intrauterino restrito (CIUR), Doppler
onda A reversa no ducto venoso, morte fetal.
da artéria umbilical com fluxo
diastólico ausente ou reverso.
Fonte: FEBRASGO4.
187
4.2. SÍNDROME HELLP 4.3. ECLÂMPSIA
É uma forma grave da pré-eclâmpsia e se caracteriza É definida pela ocorrência de convulsões tônico-
por um conjunto de sinais e sintomas associados à -clônicas generalizadas, excluindo-se aquelas de
hemólise microangiopática, à elevação das enzimas outras causas ou alterações do Sistema Nervoso
hepáticas e à plaquetopenia. Central (SNC) em gestantes com sinais e sintomas
de pré-eclâmpsia. Sua fisiopatologia tem como
A síndrome HELLP, definida pelo acrônimo hemoly-
base uma redução brusca da perfusão cerebral
sis, elevated liver enzymes e low platelets, tem
com encefalopatia e consequentes áreas focais
diagnóstico laboratorial. Indica acometimento mul-
de convulsão.
tissistêmico grave e todos os critérios devem estar
presentes para firmar o diagnóstico. Dentre as formas hipertensivas, a eclâmpsia cons-
titui a principal causa de morte materna e perinatal.
Figura 2. Síndrome HELLP. Pode se manifestar durante a gestação, o parto ou o
Síndrome HELLP puerpério, e é mais frequente em condições socioe-
conômicas desfavoráveis, diante de um atendimento
Elevated liver
Hemolysis
enzymes
Low platelets
pré-natal deficiente e de um acompanhamento
H EL LP
inadequado da pré-eclâmpsia.
As possíveis complicações da eclâmpsia são:
hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões,
insuficiência respiratória ou renal e coagulopatia,
edema cerebral generalizado, herniação uncal e/
Anemia hemolítica TGO e TGP Plaquetas
microangiopática >70 mg/dL <100.000/mm³ ou morte encefálica.
• Esquizócitos no sangue periférico As convulsões podem ou não ser precedidas por
• DHL >600 UI/L
sinais clínicos, denominados “iminência de eclâmp-
• Bilirrubina total >1,2 mg/dL
sia”: cefaleia; epigastralgia ou dor em hipocôndrio
Fonte: Elaborada pela autora. direito; e alterações visuais: turvação visual, esco-
tomas.
O tratamento inicial é o mesmo utilizado para as
A droga de escolha para a prevenção e o tratamento
formas graves de hipertensão arterial, ou seja,
da eclâmpsia é o sulfato de magnésio (MgSO4).
estabilização das condições clínicas maternas,
profilaxia da convulsão (quando indicada), terapia
Quadro 7. Iminência de eclâmpsia.
anti-hipertensiva e avaliação da vitalidade fetal. O
parto está indicado a depender da idade gestacio- Níveis pressóricos elevados + tríade de sintomas:
nal, da estabilização materna e da viabilidade fetal. • Cefaleia
• Epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito.
• Alterações visuais, como escotomas.
DIA A DIA MÉDICO Esses sintomas indicam urgência no tratamento
para evitar a progressão para eclâmpsia.
Uma possível complicação grave da síndrome HELLP é Fonte: Zugaib et al.3
a rotura hepática.
A melhor via de parto é a vaginal, pelo menor san- 4.3.1. Tratamento

gramento intraoperatório. Assim, se o colo estiver
favorável, induz-se o trabalho de parto, com vigilância O mais importante é fazer a avaliação do estado
contínua da vitalidade fetal. Se houver plaquetas geral da gestante e a manutenção da função car-
< 70.000/mm3, devem ser corrigidas no momento diorrespiratória e da oxigenação materna, controle
do parto. da pressão arterial, correção da hipoxemia e da
188
acidose materna, além do manejo da crise convul- crônica deve ser feito se os valores pressóricos não
siva e prevenção de novas crises. se normalizarem no período do pós-parto (após 12
semanas).
É fundamental garantir a oxigenação materna e a
prevenção da broncoaspiração, por meio da prote- É um diagnóstico de exclusão, especificamente, e
ção da língua com Cânula de Guedel. a hipertensão crônica e a pré-eclâmpsia devem ser
descartadas durante a avaliação. Muitas vezes, é
Deve-se solicitar exames complementares para
difícil distinguir a hipertensão gestacional da hiper-
avaliação dos sistemas que podem ser acometidos
tensão crônica, especialmente em mulheres com
por essa patologia, como hemograma, coagulo-
cuidados pré-gestacionais inadequados ou que se
grama, dosagem de ureia, creatinina, sódio, potássio,
apresentam tardiamente para o pré-natal (após o 1º
enzimas hepáticas, ácido úrico, bilirrubinas totais
trimestre); portanto, os valores basais de pressão
e frações, Desidrogenase Lática (DHL), gasometria
são incertos.
arterial, proteinúria, exame de fundo de olho, ele-
trocardiograma e tomografia computadorizada (se
houver persistência do quadro convulsivo). 5.1. COMPLICAÇÕES
Para a prevenção de novas convulsões, utiliza-se o

sulfato de magnésio, que possui ação hipotensora A hipertensão gestacional é agravada em 2% a
e de estabilização vascular e pode ser administrado 3% das gestações. Aproximadamente metade das
em diferentes esquemas, como os de Zuspan, Sibai e mulheres diagnosticadas a princípio, com hiper-
Pritchard. Essa medicação não produz depressão do tensão gestacional antes do termo, eventualmente
SNC, tanto materno como fetal, ainda que ultrapasse desenvolvem pré-eclâmpsia. Portanto, justifica-se
rapidamente a barreira placentária. Outro efeito vigilância rigorosa para o agravamento da doença.
benéfico adicional do sulfato de magnésio é o seu Dessa forma, mulheres com hipertensão gestacional
efeito neuroprotetor no pré-termo (< 32 semanas), correm o risco de todas as complicações obstétri-
com diminuição do risco de paralisia cerebral. cas associadas à pré-eclâmpsia. Por definição, a
Contraindica-se o uso de benzodiazepínicos, pois hipertensão gestacional tem resolução no período
a convulsão é autolimitada, além de favorecer a pós-parto. No entanto, as mulheres com tal condição
depressão respiratória e neurológica e aumentar estão em maior risco de desenvolver hipertensão
o risco de broncoaspiração. crônica e outras doenças cardiovasculares, como
a doença cardíaca isquêmica.
Se as convulsões persistirem após o uso do sulfato
de magnésio, outro anticonvulsivante, como a feni-
5.2. MANEJO
toína, pode ser usado.
Caso PAD ≥ 110 mmHg, após 30 minutos do ataque A meta de parto na hipertensão gestacional é 38-39
com sulfato de magnésio, utiliza-se a hidralazina EV. semanas, a depender da compensação materna e
O parto é necessário após a estabilização materna. fetal. O objetivo é evitar as complicações graves
associadas à possível progressão da doença, por
isso é recomendada a avaliação frequente de sinais
5. HIPERTENSÃO GESTACIONAL de agravamento da doença.
O tratamento é semelhante ao da pré-eclâmpsia
pré-termo sem sinais de gravidade, com pelo menos
A hipertensão gestacional é definida como elevação
visitas maternas semanais para avaliação dos sinto-
da pressão arterial após 20 semanas de gestação, na
mas e medição da PA, doppler de artérias umbilicais,
ausência de critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia.
vitalidade fetal e monitoramento do crescimento
A hipertensão gestacional não é menos preocupante fetal.
que a pré-eclâmpsia e talvez não sejam entidades
distintas. O diagnóstico alternativo de hipertensão
189
6. PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA 7. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO

À HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GESTANTE
A pré-eclâmpsia sobreposta é o desenvolvimento

de pré-eclâmpsia em mulheres com diagnóstico 7.1. M ANEJO DA GESTANTE SEM
prévio de hipertensão arterial crônica. Deve ser HIPERTENSÃO GRAVE
suspeitada quando a PA aumenta repentinamente
em pacientes que estavam bem controladas, com Os cuidados gerais devem incluir:
ou sem o uso de anti-hipertensivos. O diagnóstico u Dieta balanceada, evitando ganho de peso ex-
é fechado na identificação da presença de algum
cessivo.
critério de pré-eclâmpsia.
u Dieta hipossódica para hipertensas crônicas (na
É o distúrbio hipertensivo associado ao maior risco pré-eclâmpsia, a restrição do sal não é rotineira-
de desfechos adversos, e se desenvolve em até 40% mente recomendada).
das mulheres com hipertensão crônica. Distinguir u Controle diário da pressão arterial.
a pré-eclâmpsia sobreposta do aumento fisiológico
da PA, que ocorre no 3º trimestre; é um desafio
u Controle semanal do peso (alerta se aumento de
diagnóstico. peso > 1 kg/semana).
u Uso de AAS (benefício principalmente se inicia-
do antes de 16 semanas) e suplementação de
6.1. MANEJO
cálcio nas pacientes com indicação de profilaxia.
u Exames laboratoriais de controle.
Os princípios de condução da pré-eclâmpsia sobre-
posta são semelhantes aos da pré-eclâmpsia. Para u Considerar afastamento do trabalho, repouso e
pré-eclâmpsia pré-termo sobreposta, a doença manejo de estresse.
deve ser caracterizada como tendo, ou não, sinais u Atenção aos sinais/sintomas de progressão da
de gravidade. doença; avaliar necessidade de hospitalização
para melhor manejo clínico e análise de exames
Pacientes com pré-eclâmpsia pré-termo sobreposta,
laboratoriais e da vitalidade fetal.
sem características graves, são candidatas ao tra-
tamento expectante. Elas devem ser monitoradas A terapêutica medicamentosa da hipertensão pro-
com frequência para o controle do desenvolvimento move proteção materna e fetal, reduzindo a pro-
de características graves, e o parto deve ser rea- gressão para as formas graves e ajudando a evitar
lizado com 37 semanas de gestação, se o estado a prematuridade e suas repercussões neonatais.
materno-fetal permanecer estável. O objetivo terapêutico é manter uma PAD de 81 a
As pacientes com pré-eclâmpsia pré-termo sobre- 85 mmHg. Por isso, a conduta em relação ao tra-
posta com características graves devem ser tratadas tamento medicamentoso deve ser:
de forma semelhante às pacientes com pré-eclâmp- u PAD < 80 mmHg: reduzir a dose ou interromper
sia com características graves: com consideração o uso de anti-hipertensivo.
cuidadosa do manejo expectante em pacientes u PAD entre 81 e 85 mmHg: manter a conduta.
apropriadas e do parto até 34 semanas. u PAD > 85 mmHg: introduzir anti-hipertensivo ou
aumentar a dose.
A metildopa é a droga de primeira escolha, com
dose inicial de 250 mg por via oral, 3 vezes ao dia,
com aumento de 250 a 500 mg/dia, até controle
pressórico adequado (dose mínima de 750mg e
máxima de 2 g/dia). Essa droga pode provocar
190
hipotensão postural e, eventualmente, aumento A adição de uma nova droga a um tratamento só deve
sérico das enzimas hepáticas (TGO e TGP). ser feita quando se chega à dose máxima das drogas
que já estão em uso. No máximo, associam-se três
Como segunda opção, ou em caso de necessidade
drogas hipotensoras. Na eventual necessidade de
de se fazer uma associação com outro hipotensor,
introdução de uma terceira droga, podem ser utili-
o anlodipino e a nifedipina (na apresentação de
zados betabloqueadores (metoprolol ou carvedilol)
liberação lenta), que são bloqueadores dos canais
ou, ainda, hidralazina, por via oral.
de cálcio, também podem ser utilizados.
A Tabela 2 mostra as opções de drogas anti-hiper-
tensivas na gestação.
Tabela 2. Drogas anti-hipertensivas na gestação.
Classe Droga Posologia
750 a 2000 mg/dia

Metildopa 250 mg
Agonista adrenérgico/ 2 a 4x/dia
ação central 0,2 a 0,6 mg/dia
Clonidina 0,1 ou 0,2 mg
1 linha
a 2 a 3x/dia
Nifedipina Retard
Bloqueador de 20 a 120 mg/dia 1 a 3x/dia
10 a 20 mg
canal de cálcio
Anlodipino 5 a 10 mg 5 a 20 mg/dia 1 a 2x/dia
Vasodilatador periférico Hidralazina 25 a 50mg 50 a 150 mg/dia 2 a 3x/dia
Metoprolol 25, 50 e 100 mg 100 a 200 mg/dia 1 a 2x/dia
Betabloqueador Carvedilol 6,25,
12,5 a 50 mg/dia 1 a 2x/dia
2a linha 12,5 e 25 mg
Diurético Hidroclorotiazida 25 mg 25 mg 1x/dia
1 mg até 20/mg ao
Bloqueador alfa 1 Prazosina 1, 2 e 4 mg
dia. 1 a 2x/dia
Fonte: Adaptado de Peraçoli et al.6
7.2. M ANEJO DA GESTANTE COM Na ausência de sintomas, pode ser controlada com
HIPERTENSÃO GRAVE medicação via oral, como a nifedipina, bloqueador
dos canais de cálcio. A dose inicial é de 10 a 20 mg
O tratamento da pré-eclâmpsia grave inclui interna- por via oral, com doses repetidas em 30 minutos,
ção imediata, com monitorização de sinais vitais e e, em seguida, de duas a seis horas, conforme
avaliação da necessidade de redução de níveis pres- necessário. Os efeitos adversos incluem taquicardia
sóricos. Além disso, estão indicados o tratamento e dor de cabeça.
específico com sulfato de magnésio e a resolução Na emergência hipertensiva, quando o pico hiper-
da gestação até, no máximo, 34 semanas. tensivo é associado a sintomas, a droga de escolha
para redução imediata de níveis pressóricos é a
7.2.1. Crise Hipertensiva
hidralazina EV. Os efeitos adversos incluem taqui-
Na gestação, níveis pressóricos de PAS ≥ 160 mmHg cardia, cefaleia e hipotensão materna, levando a
e/ou PAD≥110 mmHg, em duas medidas com intervalo traçados anormais de frequência cardíaca fetal.
de 15 minutos, caracterizam uma crise hipertensiva.
191
Deve-se fazer 5 mg EV 15/15 minutos, até o controle 7.2.2. Profilaxia e tratamento das convulsões
da pressão arterial (dose máxima de 20 mg).
A droga de escolha para prevenção e tratamento
das convulsões é o sulfato de magnésio (MgSO4).
DIA A DIA MÉDICO Seu uso está indicado na PE com critérios de gra-
vidade, para evitar a evolução para eclâmpsia, e
A hidralazina deve ser diluída em 19 mL de água destilada
para tratamento das convulsões na eclâmpsia pro-
(1 ampola = 1 mL = 20 mg). Para cada aplicação, são priamente dita.
utilizados 5 mL da solução.
A Tabela 3 mostra os esquemas de sulfatação.
Tabela 3. Esquemas de uso do sulfato de magnésio.
Zuspan Pritchard Sibai
4 g EV + 10 g IM (5 g
Ataque 4 g EV 6 g EV
em cada nádega)
Manutenção 1-2 g/h EV em BIC 5 g IM a cada 4h 2-3 g/h EV em BIC
BIC: Bomba de infusão contínua.

Fonte: Adaptada de Zugaib et al.3
Todos os esquemas são compostos por uma dose u Reflexos tendíneos profundos (comumente os
de ataque seguida de dose de manutenção. Zus- patelares) devem estar presentes.
pan e sibai são Endovenosos (EV) e necessitam Depressão respiratória e abolição de reflexos são
de bomba de infusão para manutenção, enquanto
sinais de intoxicação e exigem a parada imediata
o esquema Pritchard possui dose de ataque endo- de infusão do sulfato, além da tentativa de reversão
venosa e Intramuscular (IM), associada à dose de dos efeitos com gluconato de cálcio 10% EV (10
manutenção IM. Por isso, o Esquema de Pritchard mL ou 1 ampola em 3 minutos), que é o antídoto.
está indicado para situações em que há indisponi-
bilidade de bomba de infusão ou para transporte da 7.2.3. Exames laboratoriais
paciente para um centro de maior complexidade.
Vários exames laboratoriais servem para fornecer
o diagnóstico diferencial e acompanhamento de
DIA A DIA MÉDICO
complicações.
Para facilitar, 4 gramas de sulfato de magnésio equiva- Quadro 8. Exames laboratoriais para diagnóstico e
lem a: MgSO4 a 50% = 8 mL; MgSO4 a 20% = 20 mL (2 seguimento das doenças hipertensivas na gestação.
ampolas); MgSO4 a 10% = 40 mL (4 ampolas).
Proteinúria ou relação proteína/creatinina na urina
A faixa terapêutica de magnésio é de 4 a 8 mEq/L,
Creatinina
e, acima desse nível, pode apresentar a toxicidade.
O primeiro sinal é a diminuição dos reflexos tendí- Hemograma com contagem de plaquetas
neos profundos, seguida de parada respiratória (>
Pesquisa de alterações eritrocitárias (esquizócitos)
15 mEq/L) e parada cardíaca (> 25 mEq/L). Sendo
assim, com o início da sulfatação, 3 parâmetros Bilirrubina total e frações
principais devem ser monitorizados para reduzir o Desidrogenase lática (DHL)
risco de intoxicação:
Enzimas hepáticas
u Diurese mínima de 25 mL/h durante sua infusão
(já que a sua excreção é renal). Fonte: Adaptada de Zugaib et al.³
u Frequência respiratória ≥ 16 irpm.
192
7.2.4. Resolução da gestação No entanto, existem algumas indicações de interrup-

ção imediata da gestação, mostradas no Quadro 9.
Gestantes diagnosticadas com PE e abaixo de 34
semanas de gestação devem ser acompanhadas Quadro 9. Indicações de interrupção imediata
clinicamente com o objetivo de reduzir a prema- da gestação na pré-eclâmpsia.
turidade iatrogênica. A internação hospitalar deve
ocorrer para todas as formas graves e para pacientes Indicações de interrupção da
gestação na pré-eclâmpsia
sem critérios de gravidade que sejam incapazes de
manter seguimento semanal. Hipertensão refratária e grave por mais de 24 horas.
Segundo orientações da ACOG¹, diante do diag- Insuficiência renal refratária.

nóstico de pré-eclâmpsia, a gestação deve ser Edema pulmonar.
interrompida no termo (37 semanas). Diante das
Piora da contagem de plaquetas, coagulopatia
formas graves, a meta de parto é com 34 semanas, a e coagulação intravascular disseminada.
depender da deterioração clínica materna e/ou fetal.
Disfunção hepática progressiva e
A via de parto preferencial é a vaginal, por isso não iminência de ruptura hepática.
há contraindicação à indução do parto. Sempre Eclâmpsia ou presença de sintomas neurológicos.
que indicada, a resolução da gestação deverá ser
Descolamento prematuro de placenta.
realizada após estabilização materna.
Sofrimento fetal.
A Figura 3 mostra a meta de resolução da gestação
em cada forma clínica hipertensiva. Fonte: Turner7.
Figura 3. Resolução da gestação

nas doenças hipertensivas.
Meta de Parto
Pré-eclâmpsia grave 34 semanas
Pré-eclâmpsia 37 semanas
Hipertensão gestacional 38-39 semanas
Hipertensão arterial crônica 39-40 semanas
Avaliar
Condições maternas e fetais estáveis
Sinais de gravidade
Deterioração clínica e laboratorial
193
Mapa mental 2. Doenças hipertensivas na gestação
Grupo de Idade materna

Anti-hipertensivo doenças avançada
hipertensivas
que ocorrem
devido a
Sulfato de alterações Diabetes
magnésio na invasão mellitus
trofoblástica.
Manejo Hipertensão
gestacional, Obesidade
ambulatórial
crônica sem
sinais de
gravidade, pré- Definição Doença
eclâmpsia leve hipertensiva
AAS + Cálcio
em gestação
pregressa
Prevenção da
pré-eclâmpsia
História familiar
Doenças
Conduta hipertensivas Fatores de risco
na gestação
Hipertensão
gestacional
Diagnóstico Classificação Hipertensão

crônica
Quadro
Pré-eclâmpsia
clínico
Exames
Eclâmpsia
laboratoriais
Pré-eclâmpsia
superajuntada
194
Gyamfi-Bannerman C. Antenatal Betamethasone for Women

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195
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA – 2017) Em relação (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2018) Primigesta, 30
à pré-eclâmpsia, é CORRETO afirmar: anos, com pré-eclâmpsia e idade gestacional de 32
semanas traz exame ultrassonográfico com índice
⮦ Mulheres pré-eclâmpticas apresentam sensibili- de líquido amniótico de 30 mm. Qual o diagnósti-
dade diminuída à angiotensina II, mesmo antes co e o principal mecanismo envolvido na gênese
das manifestações clínicas. dessa patologia?
⮧ Observam-se pequenas alterações no débito
cardíaco, sendo o aumento na pressão arterial ⮦ Rotura prematura de membranas ovulares; insu-
dependente sobretudo da elevação na resistên- ficiência placentária.
cia vascular periférica. ⮧ Insuficiência placentária; diminuição do débito
⮨ A fisiopatologia vascular da pré-eclâmpsia não urinário por desidratação fetal.
modifica as alterações fisiológicas próprias da ⮨ Oligoâmnio; diminuição da deglutição devido à
gravidez normal. disfagia fetal.
⮩ Não existem evidências morfológicas e/ou bio- ⮩ Oligoâmnio; diminuição do débito urinário fetal
químicas de que a pré-eclâmpsia é precedida e/ por hipóxia crônica.
ou acompanhada por dano endotelial.
⮪ A lesão renal da pré-eclâmpsia pode ser respon-
Questão 4
sável pelo aumento da filtração glomerular e do
clearance de ácido úrico, o último causando a (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2022) Assi-
característica hiperuricemia. nale a alternativa que apresenta o grupo de drogas
anti-hipertensivas que NÃO deve ser ministrado na
gestação.
Questão 2
⮦ Bloqueadores de canal de cálcio.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE CASCAVEL – 2020) São indicações
do uso de ácido acetilsalicílico em doses baixas de ⮧ Inibidor adrenérgico de ação central.
50-150 mg por dia para prevenção de pré-eclâmpsia ⮨ Inibidores da enzima de conversão da angio-
em gestantes, exceto: tensina.
⮩ Diuréticos tiazídicos.
⮦ Eclâmpsia em gestação anterior.
⮧ Histórico de perda fetal recorrente ou síndrome
antifosfolipídeo. Questão 5
⮨ Síndrome de HELLP em gestação anterior. (FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – 2018)
⮩ História familiar de hipertensão na gestação. Paciente, 40 anos, 2 partos normais prévios, gestação
⮪ Pré-eclâmpsia em gestação anterior. 37 semanas, queixando-se de cefaleia, escotomas
visuais e epigastralgia. Nega antecedentes mórbidos
196
prévios. Ao exame: PA 150 x 100 mmHg, FC 84 bpm, ⮦ Iminência de eclâmpsia. Internação, prescrição
AU 34 cm, BCF 140 bpm, feto em apresentação cefá- de sulfato de magnésio com dose de ataque de 4
lica, colo uterino longo, posterior e fechado. Realizada g EV, em 15 minutos, e manutenção de 1 g/hora.
cardiotocografia, mostrando estado fetal tranquiliza- Solicitar TGO, TGP, DLH, bilirrubinas, ureia, crea-
dor. Assinale a alternativa que apresenta a conduta tinina, ácido úrico, hemograma com plaquetas.
MAIS adequada nesse momento. Interrupção da gravidez.
⮧ Suspeita de pré-eclâmpsia. Internação, solicita-
⮦ Observar PA, prescrever paracetamol, aguardar
ção de ultrassonografia obstétrica com doppler,
resultados de propedêutica para síndrome HEL-
hemograma e proteinúria de 24 horas. Prescre-
LP e programar cesariana em 24 horas.
ver analgésicos e antiácidos e interromper a
⮧ Observar PA, prescrever sulfato de magnésio EV, gravidez, caso seja confirmado o diagnóstico de
aguardar resultados de propedêutica para sín- pré-eclâmpsia. Caso contrário, com a intenção
drome HELLP e iniciar indução do parto. de evitar cesariana desnecessária, recomendar
⮨ Observar PA, realizar nova cardiotocografia em repouso domiciliar até entrar em trabalho de
6 horas, aguardar resultados de propedêutica parto e avaliar vitalidade fetal com doppler ou
para síndrome HELLP e programar cesariana cardiotocografia a cada três dias.
para 39 semanas. ⮨ Eclâmpsia. Internação, prescrição de 10 mg de
⮩ Observar PA, manter paciente em repouso no leito, Diazepam, caso ocorra crise convulsiva. Solici-
aguardar resultados de propedêutica para síndro- tar hemograma com plaquetas. Interrupção da
me HELLP e programar cesariana após resultados. gravidez.
⮩ Pré-eclâmpsia. Internação, repouso em decúbito
Questão 6 lateral esquerdo, prescrição de metildopa 750
mg/dia. Solicitar TGO, TGP, DLH, bilirrubinas,
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO – 2020) Na gra- ureia, creatinina, ácido úrico, hemograma com
videz, a síndrome HELLP é caracterizada por: plaquetas. Interrupção da gravidez quando che-
gar a termo ou caso haja piora do quadro clínico.
⮦ icterícia, leucocitose e falência renal.
Avaliar vitalidade fetal com doppler ou cardioto-
⮧ hemólise, com aumento de desidrogenase lác- cografia a cada três dias.
tea e de transaminases, bem como diminuição
do número de plaquetas.
⮨ crise hipertensiva grave, com trombose de capi- Questão 8
lares placentários e descolamento placentário. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA

⮩ coagulopatia com aumento de fibrinólise, levan- USP – 2019) Secundigesta, com uma cesárea prévia,
do a sangramentos intensos. 36 anos, em seguimento pré-natal com aumento
⮪ convulsões generalizadas e hipóxia cerebral. dos níveis pressóricos desde a 10ª semana de ida-
de gestacional, em uso diário de alfametildopa 500
mg de 8 em 8h. Os exames de comprometimento
Questão 7 sistêmico solicitados na 12ª semana estavam nor-
mais. Comparece ao centro obstétrico com 29 se-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – 2018) M. M., de 36 anos,
manas de gestação, com queixa de piora dos níveis
G1P0A0, idade gestacional de 37 semanas, compa-
pressóricos. Refere boa movimentação fetal. Nega
rece ao serviço de urgência referindo cefaleia, distúr-
cefaleia ou outras queixas. Ao exame: bom estado
bios visuais e epigastralgia. Ao exame, presença de
geral, pressão arterial: 160 x 110 mmHg e frequên-
edema de face e mãos, PA = 150 x 100 mmHg. Bati-
cia cardíaca de 80 bpm. Abdome gravídico, altura
mentos cardíacos fetais = 135 bpm, altura uterina =
uterina de 29 cm e batimentos cardíacos fetais de
31 cm, tônus uterino normal, ausência de contrações.
150 bpm, sem desacelerações. Exames laboratoriais
Toque: colo grosso, posterior, impérvio. Nesse caso,
nesse momento: urina tipo 1 = proteinúria ausente,
o diagnóstico e a conduta adequada são:
197
TGO = 27 U/L, concentração de hemoglobina = 12,3 occipital e nucalgia. Iniciou seu pré-natal no primeiro
g/dl, dosagem de plaquetas = 180.000 por mm³, bii- trimestre, HAS crônica em uso de metildopa 1,0 g ao
lirrubina total = 0,9 mg/dl e creatinina = 1,2 mg/dL. dia, cálcio 2 g ao dia e AAS 100 mg ao dia. Realizou
Qual o diagnóstico neste momento? exames laboratoriais de rotina de pré-natal (1º e 2° tri-
mestres) com resultados normais. G2C1 há 2 anos por
⮦ Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia pré-eclâmpsia grave, RN: 710 g, < P5, 29 semanas, óbito
sobreposta. neonatal). Exame físico: PA: 160/115 mmHg, peso: 85
⮧ Pré-eclâmpsia grave. kg, FC: 84 bpm, Sat.O2: 97%, estatura: 165 cm, IMC: 32,
⮨ Hipertensão arterial essencial com insuficiência AU: 25 cm, BCF: 140 bpm, dinâmica uterina: ausente,
renal crônica. toque vaginal: colo longo, grosso, posterior e impérvio.
⮩ Hipertensão arterial gestacional. Realizada a internação, foram coletados exames labo-
ratoriais, suspenso AAS, administrado hidralazina 5
mg EV diluído e sulfato de magnésio pelo esquema de
Questão 9 Pritchard. Exames laboratoriais: ácido úrico: 6,2 mg/dL,
LDH = 400 U/L, creatinina: 0,9 mg%, plaquetas: 204.000/
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – 2021) So-
mm3. Hb: 13 g/dL, VG: 39%, TGO: 22 U/L. Relação pro-
bre os quadros hipertensivos na gestação, consi-
teinúria/creatinúria: 2,5 g/mol, ecografia com Doppler
dere as afirmativas abaixo:
28 semanas: PFE: 750g, P10, ILA: 75 mm, artérias ute-
I. Hipertensão arterial crônica na gravidez é a ocorrên-
rinas com incisuras protodiastólicas bilaterais, o IR da
cia de HAS precedendo a gestação. Como muitas
artéria umbilical: 0,70 e IR da artéria cerebral média:
vezes não há registros de medidas de PA antes da
0,80. Relação U/C < 1,0, ducto venoso: IP < 1,5 e onda
gestação, considera-se HAS crônica quando a HAS
A presente. Cardiotocografia normal. Evoluiu assinto-
é constatada no 1º trimestre da gestação ou, no
mática, pressão arterial bem controlada, estabilizada
máximo, até a 20ª semana de gestação.
por 24 horas e vitalidade fetal permaneceu normal.
II. Hipertensão gestacional é a hipertensão arte-
Qual é a conduta obstétrica correta nesse momento?
rial que surge pela primeira vez após a 20ª
semana da gestação, sem estar acompanhada ⮦ Encaminhar à enfermaria de alto risco, prescrever
de nenhum sinal, sintoma ou alteração labora- corticoide, manter a metildopa, suspender o sul-
torial que caracterize a pré-eclâmpsia. fato de magnésio, realizar exames laboratoriais
III. O diagnóstico de pré-eclâmpsia deve ser presu- de 48/48 horas e verificar vitalidade fetal diaria-
mido nas gestantes em que hipertensão arterial mente com o objetivo de alcançar a 37a semana.
e proteinúria significativa surgirem após a 20ª ⮧ Prescrever corticosteroide antenatal, sulfato de mag-
semana de gestação (exceto na mola hidatiforme, nésio em bomba, nifedipino 10 mg por via sublingual
quando a pré-eclâmpsia pode surgir antes da 20ª de 8/8 horas e proceder à realização da cesariana
semana). Assinale a alternativa correta: em até 48 horas, sem controle materno-fetal obtido.
⮨ Manter a internação, prescrever sulfato de mag-
⮦ Somente as afirmativas I e II são corretas. nésio em bomba, repetir os exames laboratoriais,
⮧ Somente as afirmativas I e III são corretas. verificar vitalidade fetal e prescrever misoprostol
por um máximo de 12 horas.
⮨ Somente as afirmativas II e III são corretas.
⮩ Realizar cesariana de imediato.
⮩ Todas as alternativas estão corretas.
⮪ Dar alta, sem a realização do parto, realizar mo-
nitorização e tratamento ambulatorial da PA,
Questão 10 repetir exames laboratoriais, verificar vitalidade
fetal e retornos semanais.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – 2020) ABR, 40 anos,
branca, casada, atualmente com idade gestacional de
28 semanas (ecografia realizada na 8ª semana). Pro-
curou o pronto atendimento com queixa de cefaleia
198
Questão 1 dificuldade:   renal de algumas substâncias, como o ácido úri-

co, aumentando o seu nível sérico (hiperuricemia).
Y Dica do professor: A questão aborda a fisiopatologia
da pré-eclâmpsia. Vamos analisar as alternativas. ✔ resposta: B
Alternativa A: INCORRETA. O dano endotelial leva a
uma maior produção do tromboxano A2 em relação Questão 2 dificuldade:  
à prostaciclina. O tromboxano é uma substância
pró-coagulante e vasoconstritora que aumenta a Y Dica do professor: O uso de Ácido Acetil Salicílico
sensibilidade dos vasos à angiotensina II, promo- (AAS) em baixas doses é recomendado para ges-
vendo vasoespasmo e hipertensão. tantes de alto risco para pré-eclâmpsia, por reduzir
em 17% a incidência de pré-eclâmpsia e em 14%
Alternativa B: CORRETA. A pressão arterial sistêmi-
a morte fetal ou neonatal. A dose recomendada é
ca é calculada como o resultado da multiplicação
de 60 a 150 mg (dose baixa) iniciada entre 12 e 28
do débito cardíaco pela resistência vascular peri-
semanas de gestação. A identificação precoce de
férica. Na pré-eclâmpsia, o débito cardíaco pouco
pacientes com risco para pré-eclâmpsia através de
se altera, sendo, portanto, o aumento da resistên-
fatores de risco ou testes preditores pode auxiliar
cia vascular o principal responsável pela elevação
na instituição de medidas preventivas com vistas
dos níveis pressóricos nessa condição clínica, que
a evitar ou retardar a apresentação da doença ou,
ocorre devido à ausência do aumento do diâmetro
ainda, reduzir sua gravidade. É recomendado o uso
das artérias uterinas na segunda onda de invasão
de AAS em pacientes com pelo menos um fator de
trofoblástica.
alto risco: história de pré-eclâmpsia, eclâmpsia,
Alternativa C: INCORRETA. A redução da circulação
síndrome HELLP, especialmente quando acompa-
placentária e o dano endotelial são os principais
nhada de desfecho negativo; perda fetal recorrente;
mecanismos responsáveis pelas alterações fisiopa-
gestação múltipla; diabetes tipos 1 ou 2; doença
tológicas da pré-eclâmpsia, levando às alterações
renal; doença autoimune (lúpus, síndrome antifos-
em decorrência do aumento pressórico, à permea-
folipídeo), hipertensão crônica. Deve-se considerar
bilidade vascular, ao vasoespasmo, dentre outras.
baixa dose de AAS se a paciente tiver pelo menos
Alternativa D: INCORRETA. A perfusão uteroplacentária dois fatores de risco moderado: história familiar de
diminuída provoca dano endotelial, que é responsá- hipertensão na gestação, nuliparidade; obesidade (Ín-
vel por vários mecanismos que levam a alterações dice de Massa Corporal superior a 30 kg/m2); idade
bioquímicas e morfofuncionais na pré-eclâmpsia ≥ 35 anos; características sociodemográficas (cor/
devido ao desequilíbrio entre substâncias produzi- raça negra e baixa renda); história pessoal (baixo
das pelo próprio endotélio vascular. peso ao nascer ou pequeno para idade gestacional,
Alternativa E: INCORRETA. O vasoespasmo sistêmi- desfecho negativo em gestação anterior, intervalo
co provocado pelo dano endotelial presente nessa intergestacional superior a 10 anos). Uma gestan-
patologia leva a uma redução da perfusão renal, te com apenas história familiar de hipertensão na
com consequente diminuição da taxa de filtração gestação tem apenas um fator de risco moderado
glomerular, o que provoca redução da eliminação – logo, não está indicado o uso de AAS.
199
Alternativas A, B, C e E: CORRETAS. Todos são fatores com menor produção de líquido amniótico, confor-
de alto risco. me explicitado na questão.
Alternativa D: INCORRETA. Este é um fator de risco ✔ resposta: D
moderado, e isoladamente não indica o uso do AAS.
✔ resposta: D dificuldade:  
Questão 4
Y Dica do professor: Faz parte da avaliação pré-con-

cepcional a identificação e substituição de medi-
Y Dica do professor: Na pré-eclâmpsia, observa-se camentos prejudiciais à gravidez e dos quais a mu-
uma isquemia placentária crônica subjacente, de- lher faça uso. Inibidores da enzima de conversão
vido à redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário da angiotensina (Iecas: captopril, enalapril), assim
causada pela diminuição dos calibres vasculares e como bloqueadores do receptor da angiotensiva
pelo aumento da resistência vascular placentária. (BRA: losartana e valsartana) podem causar hipo-
Logo, uma menor quantidade de oxigênio e de nu- tensão e hipoperfusão fetal, oligodrâmnio, hipopla-
trientes é ofertada para o feto em desenvolvimen- sia pulmonar, Ciur, alterações cardíacas e do SNC.
to. O rim é um dos primeiros órgãos a reduzir o seu Devem ser substituídos pela metildopa na dose
funcionamento diante de uma situação de hipóxia mínima para efeito de 750 mg, em três tomadas
crônica, levando a uma redução da taxa de filtração ao dia de 250 mg.
glomerular e do débito urinário fetal. Isso leva a um Alternativas A, B e D: INCORRETAS. São drogas que
desequilíbrio no volume do líquido amniótico, o qual podem ser utilizadas na gestação.
é regulado pela deglutição (reabsorção) e pela diu- Alternativa C: CORRETA. Os Iecas estão contraindi-
rese fetal (produção). Dessa forma, a menor produ- cados na gravidez.
ção de urina leva à diminuição do Índice de Líquido
✔ resposta: C
Amniótico (ILA), caracterizando oligoâmnio quando
o ILA for menor do que 50 mm (5 cm). O ILA é con-
siderado normal quando está entre 80 e 180 mm. Questão 5 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. A rotura prematura de
Y Dica do professor: Paciente no curso de 37 sema-
membranas pode provocar redução do líquido am-
nas de gestação apresentando sinais de iminência
niótico. No entanto, a questão não menciona a perda
de eclâmpsia (cefaleia, escotomas visuais e epigas-
de líquido via vaginal.
tralgia), além de Pressão Arterial (PA) acima de 140
Alternativa B: INCORRETA. A diminuição do débito x 90 mmHg. Apenas com esses dados podemos
urinário provocado por insuficiência placentária afirmar que a paciente é portadora de pré-eclâmpsia
ocorre por hipóxia crônica, e não por desidratação. (PE grave, com sinais de iminência de eclâmpsia.
Alternativa C: INCORRETA. A diminuição da deglutição O que fazer nesse caso? Como já ultrapassamos
pelo feto levaria a um estado de polidrâmnio devi- 37 semanas de gestação, não há dúvida de que o
do a uma menor reabsorção do líquido amniótico, tratamento de escolha será a interrupção da ges-
levando em consideração um débito urinário nor- tação. Contudo, por apresentar sinais de iminência
mal, uma vez que o líquido estaria sendo formado de eclâmpsia, é mandatório o uso de sulfato de
normalmente, porém não estaria sendo reabsorvi- magnésio antes de proceder ao parto.
do na mesma proporção, provocando aumento da Alternativa A: INCORRETA. Essa alternativa não con-
quantidade de líquido. templa o uso do sulfato de magnésio.
Alternativa D: CORRETA. O ILA de 30 mm caracteriza Alternativa B: CORRETA. A paciente em questão deve
o oligoâmnio; nesse caso, determinado pela hipóxia ter sua PA monitorada e receber sulfato de magnésio
crônica, a qual provoca redução da diurese fetal, por via endovenosa para a prevenção de episódios
convulsivos. Além disso, em todas as pacientes com
PE, faz-se necessária a pesquisa de síndrome HELLP
200
através de exames laboratoriais. A presença dessa é mandatória, a fim de prevenir crises convulsivas.
síndrome é diagnosticada quando ocorre hemólise O esquema apresentado pela alternativa é o de
(esquizócitos em sangue periférico, bilirrubina total Zuspan (1966), que recomenda 4 g em infusão len-
> 1,2 mg/dL à custa de bilirrubina indireta ou LDH ta como dose de ataque, seguido de 1-2 g/hora em
> 600 UI/L), TGO > 70 UI/L e trombocitopenia (< bomba de infusão. Quanto aos exames, é importante
100000/mm³). Por fim, deve-se proceder à indução solicitar transaminases, pelo risco de lesão hepáti-
do parto, para interromper a gestação. ca (hematoma subcapsular), LDH e bilirrubina, para
Alternativa C: INCORRETA. Não é necessário esperar- analisar a possibilidade de hemólise, ureia e creatini-
mos até 39 semanas. O tratamento de escolha é a na, para avaliar a função renal, ácido úrico, também
estabilização da paciente, seguida da interrupção para flagrar possível dano renal, e hemograma com
da gestação. plaquetas, para avaliar possível anemia e trombo-
citopenia. Nesse caso, interrupção da gravidez é
Alternativa D: INCORRETA. Não há menção ao sulfato
a regra, pois a paciente apresenta pré-eclâmpsia
de magnésio e não há indicação de cesárea nesse
grave e tem mais de 34 semanas.
momento. Nesse caso, com feto em apresentação
cefálica e boa vitalidade fetal, não há nenhum im- Alternativa B: INCORRETA. A gestante apresenta diag-
pedimento para tentarmos o parto vaginal. nóstico confirmado de pré-eclâmpsia: PA maior que
140 x 90 mmHg. Embora não tenhamos dados sobre
✔ resposta: B
proteinúria, o American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) admite que, na ausência de
Questão 6 dificuldade:  proteinúria, o aumento da pressão acima de 140 x
90 mmHg em gestante com mais de 20 semanas
Y Dica do professor: HELLP – Hemolysis, Elevated pode ser considerado pré-eclâmpsia quando ocor-
Liver Enzymes e Low Platelets! re também (1) trombocitopenia < 100000/mm³, (2)
Alternativa A: INCORRETA. Podem ocorrer, mas não elevação das transaminases de duas vezes o valor
definem a síndrome. de referência, (3) piora da função renal (creatini-
Alternativa B: CORRETA. Faltou só a lesão hepática na > 1,1 mg/dL ou sua duplicação, na ausência de
aguda para completar a síndrome. outras doenças renais), (4) edema agudo de pul-
mão ou (5) sintomas visuais ou cerebrais. Como a
Alternativa C: INCORRETA. Estão descritas outras
gestante em questão apresenta sintomas visuais
consequências de pré-eclâmpsia.
e cerebrais, que são também marcadores de gra-
Alternativa D: INCORRETA. A CIVD é uma possível vidade da pré-eclâmpsia e sintomas de iminência
complicação da HELLP. de eclâmpsia, podemos considerar a gestante em
Alternativa E: INCORRETA. Essa é a descrição da questão como portadora de pré-eclâmpsia grave.
eclâmpsia. A conduta imediata é estabilizar a gestante e ini-
✔ resposta: B ciar o uso de hidralazina intravenosa e sulfato de
magnésio. Não é necessário, nesse caso, solici-
tar proteinúria de 24 horas, pois o diagnóstico de
Questão 7 dificuldade:   pré-eclâmpsia já está firmado clinicamente. Além
disso, por se tratar de um caso grave a termo, não
Y Dica do professor: Questão importante que cobra
podemos mais aguardar: devemos proceder com
algumas definições fundamentais relacionadas ao
a interrupção da gestação após a estabilização da
diagnóstico e ao manejo das síndromes hiperten-
gestante por 4 a 6 horas.
sivas da gravidez. Cada alternativa merece nossa
atenção. Alternativa C: INCORRETA. Não há descrição de con-
vulsões ou coma, por isso não podemos fazer o
Alternativa A: CORRETA. A gestante em questão se
diagnóstico de eclâmpsia. Além disso, em caso
apresenta com sintomas de iminência de eclâmp-
de ocorrência de crises convulsivas, lembrar-se de
sia (cefaleia, sintomas visuais e dor epigástrica) e,
por isso, a administração de sulfato de magnésio
201
que a medicação de escolha é sempre o sulfato de Assertiva II: CORRETA. A evolução para pré-eclâmp-
magnésio, e não o diazepam. sia é comum.
Alternativa D: INCORRETA. A metildopa não é a medi- Assertiva III: CORRETA. A mola hidatiforme é uma
cação de escolha para o controle das crises hiper- condição que, excepcionalmente, pode cursar com
tensivas, e sim a hidralazina intravenosa. Os exames pré-eclâmpsia antes das 20 semanas de gestação.
solicitados estão corretos. Contudo, por se tratar de ✔ resposta: D
uma gestante com mais de 34 semanas (e, nesse
caso, a termo), não se pode permitir aguardar mais
para proceder com a interrupção da gestação, que Questão 10 dificuldade:   
deve ser a próxima etapa assim que a estabilização
Y Dica do professor: Paciente com pré eclâmpsia e
clínica for concluída.
sinais de gravidade deve ser inicialmente internada
✔ resposta: A com medicamento anti-hipertensivo, sulfato de Mg
(se sinais de iminência de eclâmpsia) e avaliação
dificuldade:   
da vitalidade fetal. A análise fetal, nesse caso, evi-
Questão 8
denciou um feto com RCIU, ILA reduzida (sinal de
Y Dica do professor: Atenção! Pré-eclâmpsia não é sofrimento fetal crônico), porém com relação U/C
só elevação de PA + proteinúria! Pode ocorrer na < 1 (sem centralização fetal), com onda A presente
ausência de proteinúria, contanto que haja sinais e CTG normal, o que indica que não há sofrimento
de gravidade. agudo grave, permitindo acompanhar a gestação.
Alternativa A: CORRETA. Os picos pressóricos ini- Alternativa A: CORRETA. A ausência de sinais de so-
ciaram-se antes da 20ª semana, caracterizando frimento fetal grave, a ausência de sintomas mater-
hipertensão arterial crônica; mesmo na ausência nos e o controle pressórico permitem tentar levar
de proteinúria, ocorreu elevação da creatinina aci- a gestação até o termo, com acompanhamento
ma de 1,1, alteração que “conta” como diagnóstico contínuo materno-fetal, interrompendo a gestação
de pré-eclâmpsia. em caso de alterações de vitalidade fetal, sintomas
Alternativa B: INCORRETA. Pelos níveis pressóricos, maternos ou alterações laboratoriais persistentes.
realmente se trata de pré-eclâmpsia grave, porém Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de nife-
ela é sobreposta (o que confere maior gravidade e dipino sublingual pela absorção irregular do medi-
maior incidência de RCIU). camento por essa via.
Alternativa C: INCORRETA. O enunciado deixa claro Alternativa C: INCORRETA. Na ausência de sinais de
que os exames laboratoriais eram todos normais iminência de eclâmpsia, o sulfato de Mg pode ser
na primeira avaliação pré-natal. suspenso; não há indicação de indução do parto
Alternativa D: INCORRETA. A HAG ocorre quando o nesse momento.
primeiro pico pressórico maior ou igual a 140 (sis- Alternativa D: INCORRETA. Com bom controle mater-
tólico) ou 90 (diastólico) ocorre após 20 semanas no e ausência de sinais de sofrimento fetal, não há
de gestação, na ausência de proteinúria ou outras indicações de parto nesse momento.
alterações laboratoriais. Alternativa E: INCORRETA. Essa gestante deve ser
✔ resposta: A mantida em enfermaria, para acompanhamento
contínuo materno-fetal.
dificuldade: 
✔ resposta: A
Questão 9
Y Dica do professor: Questão conceitual sobre as

formas clínicas da hipertensão na gestação.
Assertiva I: CORRETA. O nível de referência é de 140
x 90 mmHg.
202
Capítulo
GESTAÇÃO GEMELAR
8
u Toda gestação gemelar é uma gestação de alto risco.

u Conceitos de zigoticidade, corionicidade e amnionicidade.
u Relação entre gemelaridade e prematuridade.
u Complicações gerais e específicas.
u Dar atenção especial à síndrome de transfusão feto-fetal, pois é tema frequente nas provas.
u Via de parto.
1. INTRODUÇÃO 2. EPIDEMIOLOGIA
BASES DA MEDICINA BASES DA MEDICINA
As gestações gemelares podem acontecer devido ao O avanço nas técnicas de reprodução assistida foi grande
fato de a mulher ter mais de uma ovulação no mesmo nos últimos 20 anos, mas ele impacta mais a incidência
ciclo, gerando mais de um zigoto, ou pela divisão de um de gestações dizigóticas do que as monozigóticas. O uso
mesmo zigoto. Como resultado, ocorre o desenvolvimento de indutores de ovulação e a transferência de múltiplos
intrauterino de mais de um produto conceptual, podendo embriões aumentam as chances de gestações dizigóticas;
ser duplo, triplo, quádruplo e assim por diante. já a ocorrência de microtraumas no blastocisto durante
a manipulação do zigoto na fertilização in vitro aumenta
as chances de gestações monozigóticas.
A mortalidade neonatal e perinatal é aumentada,
em comparação com as gestações únicas, assim
como o risco de paralisia cerebral, abortamento, A prevalência de gêmeos monozigóticos é relativa-
prematuridade, pré-eclâmpsia, hiperêmese graví- mente estável em todo o mundo, já a prevalência
dica, hemorragia pós-parto e outras complicações. de gêmeos dizigóticos é influenciada por alguns
fatores, entre eles: história familiar materna, ges-
tações tardias, raça negra e aumento da paridade.
DIA A DIA MÉDICO
Em decorrência do potencial de complicações, essas

gestações devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto
risco, realizado em centros de referência. Obrigatoriamente
devem ser acompanhadas por obstetra.
203
Gestação gemelar Obstetrícia
Mapa mental 1. Definição
Gemelaridade
Presença simultânea de 2 ou +
fetos no útero ou fora dele
↑ Idade materna
↑ Incidência
Técnicas de reprodução
assistida
↑ Complicações maternas e fetais
Pré-natal de alto risco
204
Gestação gemelar Cap. 8
representam 2/3 dos gemelares, sua placentação

3. CLASSIFICAÇÃO é obrigatoriamente dicoriônica, a cavidade é diam-
niótica, e os gêmeos não são idênticos, podendo
inclusive ter sexos diferentes.
BASES DA MEDICINA Falando ainda da gestação dizigótica, ela pode ser
gerada através de dois mecanismos: superfeta-
Nas gestações dizigóticas, cada zigoto desenvolve seus ção e superfecundação. O primeiro é quando uma
próprios cório (gestações dicoriônicas) e âmnio (diam- gestação inicial já está em curso e a mulher ovula
nióticas). Nas gestações monozigóticas, a divisão do novamente, ocorrendo a segunda fecundação e
produto embrionário pode ocorrer a qualquer momento.
nidação no curso de gestação ainda inicial. A super-
Caso a divisão do blastocisto ocorra em até 72 horas,
a gestação vai ser dicoriônica e diamniótica, pois cada fetação é evento raríssimo na espécie humana. Já
um terá seus próprios córion e âmnio. Se ocorrer entre a superfecundação é a fecundação de dois óvulos
4 e 8 dias, as células que dão origem ao córion já estão distintos no mesmo ciclo menstrual, e não neces-
formadas, então haverá apenas uma placenta, mas a sariamente no mesmo ato sexual. Uma mulher pode
cavidade amniótica será dupla, então a gestação será engravidar de dois homens diferentes, no mesmo
monocoriônica e diamniótica. Caso ocorra entre 9 e 13 dias,
ciclo menstrual.
a gestação será monocoriônica e monoamniótica, pois a
placa coriônica e o saco amniótico já estarão formados.
Se a divisão ocorrer após 13 dias, haverá gêmeos unidos.
DIA A DIA MÉDICO
As gestações múltiplas podem ser classificadas Se você descobre que os gêmeos têm sexos diferentes,
quanto à quantidade de fetos (gemelar, trigemelar saiba que só podem ser resultantes de gestações dizi-
etc.), quantidade de ovos fertilizados (zigoticidade), góticas. Mas, caso sejam gêmeos do mesmo sexo, eles
número de placentas (corionicidade) e número de podem ser resultantes tanto de gestações monozigóticas
quanto dizigóticas.
cavidades amnióticas (amnionicidade).
3.1. ZIGOTICIDADE 3.2. CORIONICIDADE
A corionicidade é o fator mais importante a ser

BASES DA MEDICINA
determinado na gestação gemelar, uma vez que as
gestações monocoriônicas apresentam mais com-
Para compreendermos como se dá uma gestação gemelar, plicações e elevada morbimortalidade neonatal..
é importante termos em mente que ela pode surgir por
meio da fecundação de dois óvulos e dois espermato- Pode haver uma ou duas placentas, sendo mono-
zoides, formando dois zigotos (dizigótica), ou por meio coriônica ou dicoriônica, respectivamente.
da divisão de um único zigoto, gerando dois indivíduos
idênticos geneticamente (monozigótica).
3.3. AMNIONICIDADE
Portanto, em relação à zigoticidade, a gestação Pode haver uma ou duas bolsas, sendo monoam-
pode ser mono ou dizigótica. Os gêmeos mono- niótica ou diamniótica, respectivamente.
zigóticos ou univitelinos têm o mesmo genótipo;
portanto, de mesmo sexo, com mesma aparência
física e mesmas tendências patológicas. Os dizigó-
ticos, também chamados bivitelinos ou fraternos,
205
Figura 1. Esquema ilustrando a classificação Figura 2. A. Imagem ultrassonográfica mostrando

das gestações gemelares segundo zigoticidade, o sinal do lambda na seta. B. Lambda.
corionicidade e número de cavidades amnióticas. B
A
Por outro lado, nas gestações monocoriônicas, a

partir da 7ª semana, há identificação de mais de um
embrião com vitalidade fetal no interior do mesmo
saco gestacional, e o âmnio torna-se visível a partir
da 9ª semana. No final do 1º trimestre, há fusão das
membranas amnióticas adjacentes, dando origem a
Fonte: Acervo Sanar. um septo fino entre as duas cavidades amnióticas
que se insere diretamente na placenta, formando
o sinal do T.
4. DIAGNÓSTICO Figura 3. Imagem ultrassonográfica

mostrando o sinal do T na seta.
Devido ao risco de complicações das gestações
monocoriônicas, o conhecimento da corionicidade
é essencial. Ele é definido com mais certeza no 1º
trimestre, pela ultrassonografia por via endovaginal.
A gestação dicoriônica pode ser definida a partir da
5ª semana, pela visualização de mais de um saco
gestacional e pela presença de septo espesso entre
eles. A partir de nove semanas, a projeção do com-
ponente coriônico entre as membranas amnióticas,
identificado na base da inserção placentária, forma
o sinal do lambda, característico das gestações
dicoriônicas.
206
Mapa mental 2. Classificação
Classificação
Nº de fetos Zigotia Corionia/Amnionia
Gêmeos Mono Dizigóticos
1 óvulo Dicoriônica
Trigêmeos 1 espermatozoide Diamniótica
Monozigóticos
4, 5, 6... Di
Divisão do ovo:
2 óvulos Dicoriônica
< 3 dias
2 espermatozoides Diamniótica
Monocoriônica
3-8 dias
Diamniótica
Monocoriônica
8-13 dias
Monoamniótica
>13 dias Gêmeos unidos
207
Mapa mental 3. Diagnóstico
USG 1º
trimestre
Zigoticidade Corionicidade
Sexos ≠: Dizigótica Sinal lambda

1 placenta: Monozigótica = Dicoriônica
Sinal “T”
= Monocoriônica
208
DIA A DIA MÉDICO 6. COMPLICAÇÕES
Achados clínicos que podem indicar gestação gemelar

mais tardiamente incluem palpação de dois polos cefá-
Com exceção do pós-datismo e da macrossomia
licos, ausculta de ritmos cardíacos diferentes entre si fetal, a incidência de complicações obstétricas é
(excluindo a frequência cardíaca materna) e altura de maior nessas gestações.
fundo uterino 5 cm maior do que o esperado em gestações
únicas de 20 a 30 semanas.
Baixo peso ao nascer é um achado frequente, que
pode ser decorrente de prematuridade (que tem
taxas seis vezes maiores nas gestações múltiplas)
ou de restrição do crescimento fetal.
5. M ODIFICAÇÃO DO As gestações monocoriônicas apresentam maior
ORGANISMO MATERNO risco de óbito fetal súbito. A gestação gemelar
possui oito vezes mais chance de abortamento
do que uma gestação simples. Assim, como nas
monozigóticas, há maior risco de malformações
BASES DA MEDICINA
congênitas do que em gestações únicas.
A expansão volêmica é ainda mais elevada, quando com- Em relação à mãe, há um aumento na frequência
parada a uma gestação única. Com isso, há aumento da de anemia, hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia,
pré-carga e, consequentemente, maior débito cardíaco, placenta prévia e descolamento prematuro de pla-
que chega a ser 60% maior do que o de não gestantes. centa, infecção e hemorragias puerperais, edema
pulmonar e óbito.
É bom lembrar, também, que o aumento do volume
uterino faz com que a dispneia seja ainda mais
observada, e que há maior chance de uropatia obs-
trutiva por compressão extrínseca.
209
Mapa mental 4. Complicações maternas
Hiperêmese gravídica
Anemia Pré-eclâmpsia
Rotura prematura de Complicações

Edema de MMII
membranas ovulares maternas
Complicações
Infecção puerperal hemorrágicas
da gestação
Hemorragia pós-parto
210
6.1. ENTRELAÇAMENTO DE CORDÃO Figura 5. Entrelaçamento de cordões:

imagem ultrassonográfica.
BASES DA MEDICINA
Em razão de os fetos estarem dentro da mesma cavidade

amniótica, muito próximos, há risco de os cordões se
enovelarem e causarem interrupção do fluxo sanguíneo,
levando ao óbito dos dois gemelares.
Complicação exclusiva das gestações monoam-

nióticas, presente em 50% delas.

DIA A DIA MÉDICO
6.2. SÍNDROME DE TRANSFUSÃO

A gestação monoamniótica não complicada é interrompida FETO-FETAL
por volta de 32 semanas (no máximo, com 34 semanas, às
custas de muita taquicardia no obstetra...). A corticoterapia
para maturação pulmonar é de grande importância, se
resolução da gestação abaixo das 34 semanas. BASES DA MEDICINA
É uma complicação específica e exclusiva das gestações

monocoriônicas, atingindo entre 10 e 15% delas. Há dese-
Figura 4. Entrelaçamento de cordões. quilíbrio hemodinâmico entre os dois fetos pela presença
de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias.
Essa transferência não balanceada de sangue provoca
anemia no gêmeo doador, com restrição do crescimento
grave, acompanhada de oligúria e oligoâmnio, enquanto
o feto receptor recebe uma sobrecarga circulatória e
apresenta policitemia, que pode levar ao desenvolvimento
de complicações cardíacas e hidropsia.
Figura 6. Representação de uma

síndrome da transfusão feto-fetal.
211
Sua ocorrência está associada a altas taxas de óbito 6.3. GÊMEO ACÁRDICO
fetal espontâneo, atingindo um, ou ambos os fetos,
abortamento, RPMO e parto prematuro. A taxa de
mortalidade nos casos não tratados chega a 90%. BASES DA MEDICINA
Os critérios diagnósticos são: monocorionicidade,
ausência de malformações estruturais, polidrâmio Situação rara e dramática que ocorre em 1% das gestações
na cavidade amniótica do feto receptor, cuja bexiga monocoriônicas. Representa grau extremo de anormali-
urinária se apresenta distendida, e oligodrâmnio na dade vascular (neste caso, anastomose arterioarterial). O
cavidade do feto doador, cuja bexiga muitas vezes gemelar normal, doador, atua como bomba de perfusão
para o feto anormal e, em 50 a 70% dos casos, o doador
está colabada e não é visualizada ao ultrassom.
morre em decorrência de insuficiência cardíaca congestiva
O estadiamento, proposto por Quintero, é muito ou prematuridade acarretada pela polidrâmnia severa.
importante, pois vai determinar o manejo clínico:
O gêmeo acárdico apresenta múltiplas e graves
Tabela 1. Estágios da Classificação de Quintero malformações estruturais incompatíveis com a
para síndrome de transfusão feto-fetal. vida após o parto. São elas: acardia ou coração
Diferença na quantidade de líquido rudimentar, ausência do polo cefálico, alterações
Estágio 1 amniótico nas duas cavidades dos membros superiores, tronco hidrópico ou massa
(polidrâmio/ oligodrâmnio). amorfa.
Estágio 2 Bexiga do doador não visualizada na USG.
Figura 7. Feto acárdico.
Alteração no doppler (fluxo
diastólico ausente ou reverso, ducto
Estágio 3
venoso em onda A reversa, veia
umbilical com fluxo pulsátil).
Estágio 4 Hidropsia fetal.
Estágio 5 Óbito de um ou ambos os fetos.

Fonte: Adaptada de Quintero et al.1
O estágio I pode regredir, sem intervenção, em 70%

dos casos. Por isso, com bom senso, fica fácil perce-
ber que deve ser feito apenas controle e vigilância.
No entanto, a partir do estágio III, a mortalidade
fetal é alta e é preciso intervir. As principais técnicas
são amniodrenagem seriada para o feto receptor, Fonte: Anca et al.2
cirurgia endoscópica intrauterina com laser para
coagulação das anastomoses arteriovenosas, sep- O tratamento é ocluir o fluxo sanguíneo para o
tostomia e até mesmo o feticídio seletivo para o gêmeo acárdico, o que pode ser realizado por meio
gemelar na iminência da morte. de ligadura endoscópica, coagulação a laser do cor-
dão umbilical ou embolização dos vasos umbilicais.
Lembrando o óbvio: se os fetos forem viáveis, a
alternativa sempre será realizar o parto.
DIA A DIA MÉDICO
DIA A DIA MÉDICO O médico sofre quando não pode disponibilizar o melhor
tratamento ao seu paciente, e sabemos que cirurgia fetal
não é a realidade de muitos locais do Brasil. Nesses casos,
Aproveite esse momento para lembrar as definições de
não há o que fazer. Então, conduza de forma expectante,
oligodrâmnio (maior bolsão vertical < 2 cm ou ILA < 5 cm) e
faça monitorização intensiva da vitalidade fetal e, próximo
polidrâmnio (maior bolsão vertical ≥ 8 cm ou ILA ≥ 24 cm). à viabilidade do feto normal, interrompa a gestação.
212
6.4. SEQUÊNCIA ANEMIA- 6.5. R

ESTRIÇÃO SELETIVA DE
POLICITEMIA DO GEMELAR CRESCIMENTO FETAL
BASES DA MEDICINA BASES DA MEDICINA
Ocorre devido a pequenas anastomoses vasculares (<1 Complicação que pode ocorrer devido a anastomoses
mm), que permitem o fluxo lento entre doador e receptor. vasculares ou também por diferença de área placentária,
A fisiopatologia é semelhante à síndrome de transfusão anormalidades de inserção do cordão umbilical ou cau-
feto-fetal, porém de apresentação mais branda e sem sas genéticas e, por isso, não é exclusivo das gestações
discordância de volume de líquido amniótico. monozigóticas.
É caracterizada pela diferença significativa de hemo- O diagnóstico é ultrassonográfico e leva em conta

globina entre os fetos e pode ser suspeitada durante a corionicidade. Entretanto, o peso de um dos fetos
o pré-natal, através do doppler de artéria cerebral abaixo do percentil 3 é considerado fator isolado
média. Há a seguinte discordância: velocidade para diagnóstico, tanto para gêmeos monocoriôni-
sistólica máxima > 1,5 MoM no gêmeo anêmico e cos como dicoriônicos.
<1,0 MoM no gêmeo policitêmico.
Em gestações acima de 30 semanas, opta-se pela
interrupção. Antes das 30 semanas, o tratamento é
feito com transfusão intravascular no feto anêmico.
Tabela 2. Critérios para diagnóstico.
Gestação monocoriônica: Gestação dicoriônica:
presença de 2 dos 4 fatores abaixo em 1 dos fetos: presença de 2 dos 3 fatores abaixo em 1 dos fetos:
peso fetal estimado < percentil 10

peso fetal estimado < percentil 10
discordância de peso fetal estimado ≥ 25%
discordância de peso fetal estimado ≥ 25%
índice de pulsatilidade da artéria umbilical
do feto menor > percentil 95 índice de pulsatilidade da artéria umbilical
do feto menor > percentil 95
circunferência abdominal < percentil 10
Fonte: Zugaib et al.3
O estadiamento proposto por Grátacos é feito com

doppler, baseado no fluxo diastólico da artéria
umbilical do feto menor.
Tabela 3. Estadiamento na Restrição Seletiva de Crescimento Fetal.
Prognóstico favorável
Fluxo diastólico positivo
Tipo I Conduta expectante
Discordância leve de peso entre os dois fetos.
Vigilância fetal.
Fluxo diastólico persistentemente Prognóstico desfavorável e

Tipo II
ausente (zero) ou reverso. Interrupção com 29 semanas.
Fluxo diastólico ausente (zero) ou Prognóstico intermediário

Tipo III
reverso de forma intermitente. Interrupção com 32 semanas.
213
A escolha da conduta depende da idade gestacional. Figura 8. Gêmeos unidos.

Pode ser expectante, com monitoramento fetal ou
cirúrgico, com ablação a laser das anastomoses
placentárias, caso seja acessível, e a resolução da
gestação será baseada em piora do bem-estar fetal,
na idade gestacional e nas chances de sobrevida
dos fetos.
DIA A DIA MÉDICO
A frequência do acompanhamento é semanal ou em inter-

valos menores, conforme a estabilidade ou as alterações
dos parâmetros ultrassonográficos: peso fetal, volume
de líquido amniótico, doppler de artéria umbilical, ducto
venoso e artéria cerebral média e perfil biofísico fetal.
6.6. GÊMEOS UNIDOS
BASES DA MEDICINA
Fonte: Batool et al.4
Evento raro, acometendo cerca de 1:50.000 gestações. É

A possibilidade de separação dos fetos depende
bom lembrar que é exclusiva das gestações monocoriô-
nicas monoamnióticas. Há falha na separação completa do prognóstico, que está relacionado à extensão
dos embriões, quando a divisão do ovo ocorre tardiamente, da união, aos órgãos envolvidos e à presença de
após o 13º dia.
eventuais malformações associadas.
O diagnóstico é ultrassonográfico, a partir da identi-

ficação de gestação gemelar, com massa placentária DIA A DIA MÉDICO
única, sem a visualização de membrana interamnió-
tica e observando-se que os fetos não se separam. Quando o prognóstico é ruim, pode-se tentar o parto
A união pode ocorrer em diversas regiões, sendo vaginal, desde que a idade gestacional seja precoce e as
dimensões dos fetos permitam a passagem. No entanto,
classificada conforme o local:
o mais comum é a realização da cesárea.
6.6.1. Classificação:
u Polo cefálico (craniópagos).

u Face anterior do tórax (toracópagos) – forma
mais comum.
u Face anterior do abdome (onfalópagos).
u Face lateral com união das pelves e sínfise púbi-
ca única (parápagos).
u Face anterior da região da pelve com dois sacros
e duas sínfises púbicas (isquiópagos).
u Face posterior da região pélvica (piópagos).
u Ápice da cabeça a região umbilical (cefalópagos).
214
Mapa mental 5. Complicações fetais
Óbito
fetal
Crescimento fetal
Prematuridade
discordante
Restrição de
crescimento
Feto acárdico Gêmeos unidos
Sequência
anemia-policitemia
do gemelar
Síndrome de
transfusão
feto-fetal
Anastomoses arteriovenosas com

comprometimento hemodinâmico
• Feto doador: oligodrâmnio,
restrição de crescimento
• Feto receptor: polidrâmnio, hidropsia
215
Tabela 4. Rotina de acompanhamento

7. PRÉ-NATAL ultrassonográfico para gestações gemelares.
Idade
Objetivos
gestacional
Algumas adaptações são necessárias, como dosa-
gem trimestral de hemoglobina, devido ao maior Diagnóstico da localização,
risco de anemia materna. A pesquisa para o estrepto- viabilidade e datação da
6-9 semanas
gestação, determinação da
coco do grupo B é realizada entre 30 e 32 semanas, corionicidade e amnionicidade.
devido à ocorrência frequente de prematuridade em
Confirmação da corionicidade e
gestações gemelares.
da datação da gestação; medida
Nas gestações monocoriônicas, é recomendada 11-13 semanas da translucência nucal e pesquisa
de marcadores de aneuploidas
a avaliação ultrassonográfica quinzenal, a partir
fetais do 1º trimestre.
de 16 semanas, para investigar o diagnóstico de
síndrome de transfusão feto-fetal. Nas gestações monocoriônicas:
avaliação quinzenal para
16-24 semanas
pesquisa de sinais de Sd.
de transfusão feto-fetal.
DIA A DIA MÉDICO
18-20 semanas Exame morfológico fetal.
Basicamente, solicitamos os mesmos exames das ges- Avaliação transvaginal do

comprimento do colo uterino e
tações únicas. 23 semanas
diagnóstico das anormalidades
de inserção placentária.
Após 28 Avaliação periódica do crescimento

semanas e da vitalidade fetais.
216
Mapa mental 6. Acompanhamento pré-natal
Acompanhamento
pré-natal
(alto risco)
Exames de rotina pré-natal
Monocoriônica: USG 15/15

dias para avaliar STFF
Dosar Hb a cada trimestre
Pesquisa de aneuploidias
Pesquisa Estreptococo
grupo B entre 30-32s
217
para evitar a exsanguinação do outro gemelar. Só

8. PARTO então procede-se à amniotomia da segunda bolsa
(quando presente).
Não há consenso absoluto da idade gestacional Após o parto, a placenta deve sempre ser encami-
ideal para interrupção das gestações gemelares, nhada para estudo anatomopatológico e confirma-
pois é um assunto controverso. Por volta de 38 ção da corionicidade.
semanas, a mortalidade perinatal é mínima, e, a
Indicações de cesárea:
partir de então, esse risco aumenta.
u Trigemelares (Figura 9) ou mais.
Na ausência de complicações, geralmente, o parto
u Primeiro gemelar não cefálico.
é realizado com 38 semanas na gestação gemelar
dicoriônica e diamniótica, com 36 semanas na u Primeiro gemelar menor do que o segundo (di-
gestação monocoriônica diamniótica e com, no ferença de peso > 500 gramas).
máximo, 34 semanas na gestação monocoriônica u Prematuridade com fetos viáveis.
e monoamniótica. u Peso fetal estimado < 1500 g.
A escolha da via de parto depende de alguns fato-
res, como a viabilidade dos fetos, apresentação, Figura 9. Imagem ultrassonográfica
de gestação trigemelar.
estimativa de peso, paridade e idade gestacional.
Tabela 5. Meta de parto nas gestações

múltiplas, na ausência de complicações.
Classificação Meta de parto
Dicoriônica
38 semanas
diamniótica
Monocoriônica
36 semanas
diamniótica
Monocoriônica
34 semanas
monoamniótica Fonte: Acervo da Dra. Renata Assunção.
As complicações mais comuns são distócias fun-

DIA A DIA MÉDICO
cionais, apresentação fetal anômala, prolapso de
cordão, descolamento prematuro de placenta e
hemorragias pós-parto. É interessante que a paciente já se encontre com cateter
de peridural instalado, pois, caso haja necessidade de
A paciente deve estar monitorizada, com acesso cesariana para o parto do segundo gemelar, evitam-se
venoso, de preferência em centro cirúrgico, com maiores atrasos.
equipe de anestesia, obstetrícia e enfermagem de
prontidão. A grande preocupação é com o segundo
gemelar. Após o nascimento do primeiro gemelar,
aguarda-se, no máximo, 15 minutos para o nasci-
mento do segundo. Caso isso não ocorra, faz-se
necessária conduta ativa (romper bolsa, instalar
ocitocina, versão podálica interna, cesariana).
Após o nascimento do primeiro feto em gestações
monocoriônicas, por conta da presença de comu-
nicações vasculares, o cordão deve ser clampeado
218
Mapa mental 7. Geral
1 ou + fetos dentro
ou forado útero
Zigotia
Cesárea
Definição
Monozigótica
Vaginal
Dizigótica
< 24 s
Corionia
1º feto cefálico Parto Classificação
Monocoriônica
Gêmeos unidos Complicações Fatores de risco Dicoriônica
Feto acárdico Maternas História familiar Amnionia
Sd transfusão
Fetais Fertilização in vitro Diamniótica
feto-fetal
Crescimento
Extremos de idade Monoamniótica
discordante
Prematuridade Elevada paridade Nº de fetos
219
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. JS, Hoffman BL, et al. Obstetrícia de Willi-ams. 25. ed. Porto
J Perinatol. 1999;19(8Ptl): 550-5. Alegre: AMGH; 2018.
2. Anca FA, Negru A, Mihart AE, Grigoriu C, Bohîlțea RE, Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende. Obstetrícia Fun-
Șerban A. Special forms in twin pregnancy - ACARDIAC damental. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
TWIN/ Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence.
J Med Life. 2015 Oct-Dec;8(4):517-22. PMID: 26664482;
PMCID: PMC4656964.
Manole; 2020.
4. Batool T, Akhtar J. Conjoined twins: the flip side. APSP
J Case Rep. 2010 Jul;1(2):23. doi: 10.21699/ajcr.v1i1.23.
Epub 2010 Dec 1. PMID: 22953266; PMCID: PMC3418001.
220
Questão 1 ⮧ O twin-peak é um sinal de dicorionicidade.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – 2018) Numa gestação ⮨ O T invertido é um sinal de monocorionicidade.

gemelar em que um dos fetos se mostra com oli- ⮩ Gêmeos de sexos diferentes são dizigóticos.
godrâmnio e o outro com polidrâmnio, devemos
pensar principalmente em:
Questão 4
⮦ Bolsa rota.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – 2018) A sín-
⮧ Nó de cordão. drome da transfusão feto-fetal ocorre nas gesta-
⮨ Transfusão feto-fetal. ções gemelares:
⮩ Gestação dicoriônica e diamniótica.
⮦ Monozigóticas.
⮪ Restrição de crescimento mecânica.
⮧ Monocoriônicas.
⮨ Dizigóticas monoamnióticas.
Questão 2 ⮩ Dizigóticas dicoriônicas.
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – 2020) De
acordo com a classificação de Quintero, qual é a Questão 5
conduta no estágio II com 20 semanas?
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS – 2018) Paciente de 30 anos,
⮦ Conduta expectante com resolução com 37 se- GI P0 A0, apresentando gestação gemelar dupla.
manas. Primeiro ultrassom realizado por via endovaginal
⮧ Ultrassom doppler semanal até as 34 semanas, com 11 semanas apresentando o sinal do T. A trans-
com resolução nessa data. lucência fetal apresentou diferença, sendo os valo-
⮨ Amniodrenagem seriada. res 2,2 mm e 3,2 mm. Considerando-se os dados
apresentados, verifica-se que:
⮩ Ablação a laser das anastomoses placentárias.
⮪ Feticídio do doador pelo grau de comprometi- ⮦ Há diferença no risco de cromossomopatia dos
mento neurológico existente. fetos.
⮧ A gestação é dicoriônica.
Questão 3 ⮨ O risco de cromossomopatia é aumentado em
ambos os fetos.
(HOSPITAL SÃO JULIÃO – 2018) Com relação à ultrasso-
⮩ Há risco de síndrome de transferência feto fetal.
nografia obstétrica na gestação gemelar, é INCOR-
RETO afirmar:
⮦ Gestações dizigóticas podem ser monocoriôni-

cas ou dicoriônicas.
221
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – 2018) Paciente está (HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – 2020) Gestações ge-
em sua terceira gestação. Teve dois partos vaginais melares monocoriônicas/monoamnióticas devem
anteriores. Agora, dá à luz por cesárea em gravidez ter resolução com a idade gestacional de:
gemelar. Ela passa a ser chamada de:
⮦ 34 semanas.
⮦ Tercigesta e quartípara. ⮧ 37 semanas.
⮧ Quadrigesta e quartípara. ⮨ 39 semanas.
⮨ Tercigesta e tercípara. ⮩ 40 semanas.
⮩ Quadrigesta e tercípara.
⮪ Secundigesta e secundípara.
Questão 10
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – 2021) Assinale

Questão 7
a assertiva correta sobre gestação gemelar e ava-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – 2021) Sobre a liação por ultrassonografia (US).
gravidez gemelar monozigótica, sabe-se que em
⮦ A US realizada entre a 11ª e a 13ª semanas mais
30% dos casos ela é dicoriônica e diamniótica. Po-
6 dias é a mais adequada para definir a corioni-
de-se afirmar, portanto, que nesses casos a divisão
cidade e estimar o risco de alterações cromos-
do ovo se deu entre o:
sômicas
⮦ 8º e 13º dia. ⮧ A presença do sinal de lambda define gestação
⮧ 13º e 21º dia. gemelar monocoriônica.
⮨ 1º e 3º dia. ⮨ A presença de apenas um saco gestacional com
dois embriões à US realizada com 8 semanas
⮩ 3º e 8º dia.
indica gestação gemelar crônica dicoriônica
monoamniótica.
Questão 8 ⮩ O seguimento da gestação gemelar dicoriônica
por US é mais frequente do que o da monoco-
(HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE – 2020) Paciente com
riônica.
um parto vaginal prévio encontra-se em trabalho
de parto de gestação gemelar com 36 semanas –
primeiro feto em apresentação cefálica com peso
estimado de 2700 g e o segundo em apresentação
pélvica com peso estimado em 2500 g. A via de
parto mais bem indicada para esse caso é:
⮦ Cesariana.
⮧ Vaginal para o primeiro feto e cesariana para o
segundo.
⮨ Escolhida em comum acordo pela paciente, fa-
miliares e equipe-assistente.
⮩ Vaginal para ambos.
⮪ Cesariana para o primeiro e vaginal para o se-
gundo.
222
Questão 1 dificuldade:   umbilical, fluxo ausente ou reverso no Ducto

Venoso, veia umbilical pulsátil).
Y Dica do professor: A Síndrome da Transfusão Fe-
• Estágio IV: acúmulo anormal de fluido em mais
to-Fetal (STFF) envolve gêmeos monozigóticos e
de uma cavidade corporal, também conhecido
monocoriônicos, principalmente os diamnióticos.
como Hidropisia Fetal. Isso pode estar presente
É uma complicação que, quando não tratada ou
em um ou nos dois gêmeos.
quando ocorre antes das 24 semanas, tem alta
mortalidade fetal. A STFF resulta de comunicações • Estágio V: morte de um ou ambos os gêmeos.
arteriovenosas, com escassez de anastomoses ar- A conduta baseada na classificação é:
terioarteriais. Nessa situação, vai existir sempre um
Estádio I: expectante, com acompanhamento ultras-
feto doador e outro receptor. O feto doador evolui
sonográfico 1x por semana.
com hipovolemia, palidez, oligúria, oligodramnia
e crescimento intrauterino restrito. Por sua vez, o Estádio II, III e IV: considerar laserterapia ou, caso
feto receptor fica hipervolêmico, com poliúria, poli- indisponível ou não elegível, amnioredução.
dramnia e insuficiência cardíaca. Assim, devemos Estádio V: aconselhamento sobre complicações
pensar nessa causa na questão. neurológicas no gemelar vivo; considerar conduta
✔ resposta: C expectante.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: A classificação de Quintero diz
respeito aos quadros de Síndrome de Transfusão Y Dica do professor: Gestações dizigóticas são sem-
Feto-Fetal em gestações monocoriônicas. Vamos pre dicoriônicas e diamnióticas.
relembrar: Alternativa A: INCORRETA. Porém, é importante lem-
• Estágio I: diferença significativa no volume brar que as gestações dicoriônicas e diamnióticas
de líquido amniótico no saco de cada gêmeo, podem ser monozigóticas ou dizigóticas.
sendo o doador com Oligohidramnio (<2,0cm) Alternativas B e C: CORRETAS. Sinal do lambda, ou
e o receptor com Polidramnio (>8,0cm). Peso Y, ou twin-peak representa uma gestação gemelar
fetal com diferença maior que 20%. dicoriônica; sinal do T representa uma gestação
• Estágio II: achados anteriores associados à não monocoriônica.
visualização da bexiga do feto doador (bexiga Alternativa D: CORRETA. Os sexos fetais são obriga-
vazia). Estudo Doppler normal. toriamente idênticos na gravidez monozigótica (um
• Estágio III: achados anteriores mais alteração espermatozoide fecunda um ovo), mas podem ser
do fluxo sanguíneo anormal. Doppler Artéria diferentes na dizigótica (fertilização de dois óvulos
Umbilical ou Venoso alterado em qualquer um separados).
dos fetos (Diástole Zero ou Reversa na artéria
✔ resposta: A
223
Questão 4 dificuldade:  Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: A Síndrome de Transfusão Fe- Y Dica do professor: As gestações múltiplas podem
to-Fetal ocorre em gestações gemelares monozigó- ser classificadas quanto à zigozidade (número de
ticas monocoriônicas (uma placenta para os dois massas embrionárias – zigotos), à corionicidade
fetos). Ocorre transfusão de sangue de um feto para (número de placentas) e quanto à amnionicida-
o outro através de anastomoses vasculares, prin- de (número de bolsas amnióticas). Os dizigóticos
cipalmente arteriovenosas, sendo um doador (que sempre são dicoriônicos e diamnióticos, mas os
desenvolve oligodramnia, palidez, oligúria e CIUR) monozigóticos podem variar.
e outro receptor (polidramnia, hidropisia, poliúria, Alternativa A: INCORRETA. 2% dos monozigóticos te-
hipervolemia e insuficiência cardíaca). rão a divisão da massa embrionária após o 9° dia
✔ resposta: B depois da fecundação, caracterizando uma gesta-
ção de monocoriônicos e monoamnióticos.
Alternativa B: INCORRETA. Quando há divisão da mas-
sa embrionária após o 12°dia, ocorre gemelaridade
Y Dica do professor: O sinal do T representa uma imperfeita – gêmeos siameses.
gestação monocoriônica (uma placenta) diamnió- Alternativa C: CORRETA. 1/3 dos monozigóticos terão
tica (duas cavidades amnióticas). a divisão da massa embrionária nos três primeiros
Alternativa A: INCORRETA. Trata-se de uma gestação dias após a fecundação, caracterizando uma ges-
monozigótica e, por isso, o risco de cromossomo- tação dicoriônica/diamniótica.
patia é o mesmo entre os gêmeos. Alternativa D: INCORRETA. 2/3 dos monozigóticos te-
Alternativa B: INCORRETA. A gestação é monocoriô- rão a divisão da massa embrionária entre 3°e 9° dia
nica (sinal do T). após a fecundação, caracterizando uma gestação
de monocoriônicos e diamnióticos.
Alternativa C: INCORRETA. Não há aumento no risco
de cromossomopatia em nenhum dos fetos. ✔ resposta: C
Alternativa D: CORRETA. Há risco de Síndrome de
Transfusão Feto-Fetal, pois essa síndrome só ocor- dificuldade: 
Questão 8
re em gestações gemelares monocoriônicas, prin-
cipalmente diamnióticas, havendo transfusão de Y Dica do professor: As indicações de cesárea nas
sangue de um feto para o outro através de anas- gestações múltiplas são: trigemelares ou mais; pri-
tomoses vasculares, sendo um feto doador (que meiro gemelar não cefálico; diferença de peso maior
desenvolve oligodramnia, palidez, oligúria e Ciur) e que 500 gramas entre os fetos; prematuridade com
outro o receptor (polidramnia, hidropisia, poliúria, fetos viáveis; peso fetal estimado < 1500 g.
hipervolemia e insuficiência cardíaca). Alternativa A: INCORRETA. A questão não menciona
✔ resposta: D nenhuma das condições que indicaria cesariana.
Alternativas B e E: INCORRETAS. Não indicamos uma
via de parto diferente para cada gemelar. O que
pode acontecer é alguma complicação no despren-
Y Dica do professor: Os sufixos “gesta” e “para” re- dimento do segundo feto que indique a realização
ferem-se às gravidezes e aos partos havidos, e não de cesariana de urgência. Além disso, cesariana
ao número de conceptos. A gravidez gemelar con- no primeiro e parto vaginal no segundo não faz ne-
ta como uma gestação e um parto. Portanto, a pa- nhum sentido!
ciente é tercigesta, pois está na terceira gestação, Alternativa C: INCORRETA. A via de parto sempre deve
e tercípara, pois teve três partos. ser discutida entre o obstetra e a parturiente (não
✔ resposta: C necessariamente com os familiares). Nesse caso,
224
o obstetra deve informá-la de que não há contrain- Questão 10 dificuldade: 

dicação ao parto vaginal.
Y Dica do professor: Quanto menos “divididas” as
Alternativa D: CORRETA. Não há contraindicação ao
gestações múltiplas, pior o prognóstico; gestações
parto vaginal nesse caso (vide indicações de cesá-
“di-di” funcionam como gestações independentes
rea citadas no comentário da questão), e a paciente
simultâneas, por exemplo.
ainda tem uma bacia “testada” (parto vaginal prévio).
Alternativa A: CORRETA.
✔ resposta: D
Alternativa B: INCORRETA. O lambda indica gestação
dicoriônica e diamniótica.
Alternativa C: INCORRETA. Uma placenta pode ter
Y Dica do professor: Gestações múltiplas são cada mais de uma bolsa, porém cada bolsa tem somen-
vez mais comuns devido, em parte, aos avanços te uma placenta!
das técnicas de reprodução assistida. Nessas ges- Alternativa D: INCORRETA. As monocoriônicas têm
tações, observa-se um aumento em cerca de 5 a 6 pior prognóstico; portanto, demandam seguimento
vezes da mortalidade neonatal, quando comparadas mais próximo.
com gestações únicas, sobretudo devido à sua as- ✔ resposta: A
sociação com a prematuridade. Além disso, muitas
morbidades obstétricas maternas, como hemorra-
gia pós-parto, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional,
são observadas mais comumente no contexto da
gestação múltipla. A otimização dos cuidados peri-
natais visa reduzir tais morbidades. Nas gestações
monocoriônicas, os gêmeos compartilharão uma
única placenta e um único âmnio. As gestações
monocoriônicas, monoamnióticas respondem por
apenas 1% de todas as gestações gemelares mo-
nozigóticas, sendo a gemelidade imperfeita ainda
mais rara. A escolha da via de parto de uma gestação
gemelar, por sua vez, vai depender de um conjunto
de aspectos. A apresentação do primeiro gemelar
é o principal fator a ser considerado na escolha da
via de parto. Pode-se programar o parto entre 34
semanas e 37 semanas e 6 dias. A utilização da re-
solução de gestações gemelares monocoriônicas
e monoamnióticas preconizada por alguns autores
em 34 + 0-6 semanas contribuiu para a queda do
número de morbimortalidade perinatal.
✔ resposta: A
225
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226
ROTURA PREMATURA DE Capítulo
MEMBRANAS OVULARES
E PREMATURIDADE
9
u RPMO é a rotura das membranas antes do início do trabalho de parto e pode ocorrer a termo ou pré-termo.
u As principais complicações da RPMO são infecções e prematuridade.
u A conduta pode ser expectante, mas nos casos de franco trabalho de parto, sinais de corioamnionite,
sofrimento fetal ou idade gestacional superior a 34 semanas, a resolução está indicada.
u Saber a conduta diante de um trabalho de parto prematuro.
u Conhecer os aspectos da prevenção da prematuridade.
1. ROTURA PREMATURA DE O período de latência é definido como o intervalo

MEMBRANAS OVULARES entre a rotura das membranas e o início do trabalho
de parto e é considerado como prolongado se for
superior a 24 horas. É inversamente proporcional
1.1. DEFINIÇÃO à idade gestacional, isto é, quanto menor a idade
gestacional, maior o período de latência.
A RPMO é classificada de acordo com a idade
BASES DA MEDICINA
gestacional em que ocorre, e esse período é o que
determina a conduta em cada caso:
As membranas e o líquido amniótico funcionam como uma
barreira protetora, gerando um ambiente estéril fundamen- u Rotura prematura de membranas ovulares pré-
tal para a proteção, o crescimento e o desenvolvimento
termo (< 37 semanas).
do feto, além de propiciar um ambiente adequado para
a completa formação pulmonar fetal. W RPMO pré-viável.
W Entre a viabilidade e < 34 semanas.
W ≥ 34 semanas e < 37 semanas.
A Rotura Prematura das Membranas Ovulares
(RPMO) é a ocorrência da rotura espontânea das u Rotura prematura de membranas ovulares a ter-
membranas coriônica e amniótica, antes do início mo (≥ 37 semanas).
do trabalho de parto. Atenção! O termo “prematura” Nem sempre a rotura das membranas é patológica.
é em relação ao trabalho de parto, não em relação à Durante a gestação a termo, devido às contrações
prematuridade do feto, pois a RPMO pode acontecer uterinas e pelas modificações bioquímicas na super-
em qualquer idade gestacional. Quando ocorre antes fície das membranas, ocorre a rotura fisiológica.
das 37 semanas, será chamada de RPMO pré-termo.
227
Rotura prematura de membranas ovulares e prematuridade Obstetrícia
1.2. FISIOPATOLOGIA a amniocentese, por exemplo. As roturas iatrogê-

nicas têm bom prognóstico e podem cursar com
resolução espontânea, pois o local de rotura é menor,
BASES DA MEDICINA longe da cérvice, e porque geralmente ocorre em
membranas saudáveis.
Na presença de infecção, os microrganismos estimulam a Já a RPMO espontânea é complexa e multifatorial,
liberação das citocinas inflamatórias, como as interleuci-
envolvendo diversos fatores relacionados à infecção
nas (principalmente IL-1 e IL-6) e Fator de Necrose Tumoral
(TNF). Essas substâncias, por sua vez, atraem leucócitos
ascendente da flora vaginal, que é a causa identifi-
e macrófagos, estimulando-os a produzir elastases que cável mais frequentemente associada à RPMO. Os
participam da degradação da matriz extracelular cervical. principais agentes envolvidos são estreptococos do
Em resumo, bactérias produzem enzimas proteolíticas grupo B, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae,
que promovem o enfraquecimento das membranas e a Escherichia coli, Bacteroides spp., Peptoestrepto-
consequente rotura.
coccus spp. e enterococos.
Outros fatores envolvidos que alteram a estrutura
A RPMO pode ser espontânea ou iatrogênica, das membranas estão descritos no Quadro 1.
quando decorrente de procedimento invasivo como
Quadro 1. Fatores que alteram a estrutura das membranas.
Sobredistensão uterina
• Polidrâmnio Quando acontece estiramento importante das membranas ovulares ou aumento de fatores
mecânicos, como contrações uterinas patológicas, ocorre a ativação de receptores de
• Gestação múltipla
ocitocina e de progesterona. Isso leva estímulo às membranas e à decídua, que aumenta
• Fatores mecânicos os níveis de proteases, alterando as estruturas cervicais e membranosas e levando à sua
• Contrações uterinas rotura.
• Movimentação fetal
Provoca a dilatação cervical precoce e a exteriorização das membranas no 2º trimestre

Insuficiência cervical
da gestação, aumentando o risco de rotura ou infecção das membranas.
Expõe o colo à manipulação e presença de corpo estranho (fio) que pode predispor a
Cerclagem
infecções.
Está associado à redução da oxigenação placentária, ao aumento de substâncias oxidantes

Tabagismo
e a fatores inflamatórios que estimulam a degradação da membrana ovular.
Diminuição do fosfatidilino- Essa substância atua como lubrificante na interface entre o cório e o âmnio. A sua dimi-
sitol nas membranas nuição leva a uma menor distensibilidade das membranas, favorecendo a rotura.
A progesterona promove a aquiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico),

subregula a formação de junções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui
Redução da progesterona
a produção de quimiocinas pelas membranas ovulares (corioâmnio), o que é importante
para a não ativação da membrana/decidual.
Diminuição da atividade
imunológica bactericida do Predispõe à ocorrência de infecções.
líquido amniótico
Distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que leva a vários defeitos na estrutura da síntese
Síndrome de Ehlers-Danlos do colágeno. A diminuição do colágeno do cório leva ao amadurecimento das membranas
e, por isso, pode levar à sua rotura.
Fonte: Adaptado de Zugaib et al.¹
228
Rotura prematura de membranas ovulares e prematuridade Cap. 9
Mapa mental 1. Fisiopatologia da RPMO
Desregulação Distensão/contração
Inflamação/infecção
hormonal uterina patológica
↑ CRH ↑ Prostaglandinas IL-1, IL-6, IL-8 e TNF Gap junctions
Degradação
↑ Estrógenos Receptores de ocitocina
de colágeno
Redução da
progesterona
Membranas
e decíduas
↑ Proteases ↑ Prostaglandinas ↑ CRH
Alterações cervicais Contrações uterinas
Rotura prematura das

membranas ovulares
[ENTRA IMAGEM]
229
1.3. FATORES DE RISCO 1.4. COMPLICAÇÕES
Diversos fatores de risco podem ser relacionados às

diferentes etiologias da RPMO, porém, em poucos BASES DA MEDICINA
casos, consegue-se identificar a causa exata que
levou à rotura. Quando a rotura ocorre pré-termo, pode levar a malforma-
ções externas causadas pela oligodramnia, pois, sem a
Quadro 2. Fatores de risco para RPMO. proteção do líquido amniótico, há compressão fetal contra
o útero. Ocorrem deformidades peculiares, como fácies
Exames invasivos (amniocentese) característica com orelhas dobradas, nariz achatado e
pele enrugada. Também pode haver deformidades de
Insuficiência istmocervical
extremidades, principalmente pé torto.
Macrossomia
Polidrâmnio A RPMO geralmente está relacionada a algumas

complicações maternas e fetais.
Gestação múltipla
Dentre as complicações maternas, as principais
Infecções genitais (estreptococos
do grupo B, gonococo) são corioamnionite, endometrite e bacteremia. A
sepse é incomum.
Tabagismo
As três complicações fetais mais importantes são
Sangramento genital
prematuridade, associada a todos os seus malefícios
Deficiências nutricionais inerentes, hipoplasia pulmonar e infecção neonatal.
Doenças maternas (deficiência de alfa-1- Há ainda maior frequência de apresentações dis-
antitripsina, Síndrome de Ehlers-Danlos) tócicas, compressão de cordão e sofrimento fetal.
Traumatismo Quadro 3. Complicações da RPMO.
Antecedente de parto prematuro Maternas
Corioamnionite
Endometrite
BASES DA MEDICINA Sepse
Fetais/neonatais
Como a infecção ascendente da flora vaginal é a causa
identificável mais frequentemente associada à RPMO, Doença da membrana hialina
deve-se dar importância à queixa de corrimento vaginal Hemorragia intraventricular
nas gestantes antes de considerá-la como aumento
fisiológico de secreção vaginal. Essas pacientes devem Infecções (pneumonia, meningite)
ser submetidas ao exame especular e, no caso de infec-
Sepse
ções, o tratamento deverá ser realizado de acordo com
o provável agente. Sofrimento fetal
Deformidades faciais e ortopédicas
Hipoplasia pulmonar
Apresentações anômalas
Prolapso de cordão e compressões funiculares
Enterocolite necrotizante
230
1.5. QUADRO CLÍNICO

DIA A DIA MÉDICO
O quadro clássico é de paciente com queixa de

Deve-se avaliar, durante a anamnese, o tempo de bolsa saída abundante de líquido pela vagina, mas, caso
rota, a determinação da idade gestacional e as alterações
a rotura seja alta, o escoamento é habitualmente
sugestivas de infecção materna e/ou fetal, como febre
ou redução da mobilidade fetal. escasso e persistente, podendo gerar dúvida diag-
nóstica (Figura 1).
Figura 1. A Ruptura habitual das membranas. B. Ruptura alta das membranas.
A altura do fundo uterino pode estar reduzida

DIA A DIA MÉDICO
quando a perda de líquido é intensa e rápida e,
muitas vezes, é possível palpar partes fetais no
Existe uma manobra semiológica, chamada Manobra
abdome materno ou por meio do toque vaginal.
de Tarnier, que pode ajudar na visualização do líquido
O exame especular permite a visualização do líquido saindo pelo orifício cervical. Para isso, faz-se a elevação
escorrendo pelo orifício cervical, de maneira contí- da apresentação fetal mediante palpação abdominal e
compressão do fundo uterino, provocando a saída de
nua ou em jorro, ou ainda acúmulo vaginal de líquido
líquido pelo orifício cervical. Também é possível solicitar
(Figura 2). A coloração do líquido também merece à gestante que realize a Manobra de Valsalva, para se
atenção, uma vez que o líquido meconial pode ter observar o escoamento do líquido pelo colo.
cor amarelada ou esverdeada. Na presença de
infecção, pode ser purulento e fétido.
Figura 2. Exame especular com

presença de líquido amniótico.
Fonte: Acervo da autora.

231
Mapa mental 2. Quadro clínico
Dor em abdome inferior Febre Taquicardia
Sinais de infecção
Visualização de saída de líquido pelo orifício do colo uterino
Perda de líquido Exame especular

via vaginal
RPMO
Redução do volume Palpação de

abdominal partes fetais
Manobra de Valsava
Manobra deTarnier
232
1.6. DIAGNÓSTICO 1.6.2. Prova da cristalização do líquido

amniótico (Teste de Fern)
Em 90% dos casos, o diagnóstico da RPMO é feito
O fluido obtido de fundo de saco vaginal contendo
por intermédio da anamnese e do exame físico, pelo
líquido amniótico, visualizado à microscopia óptica,
relato de perda de líquido pela paciente, associado
apresenta padrão “em samambaia” (arboriforme),
à visualização de líquido escorrendo pelo orifício do
pois ele é rico em estriol e, ao passar pelo canal
colo uterino ao exame especular.
cervical, entra em contato com o muco cervical,
Nos casos de dúvida diagnóstica, alguns testes gerando a sua arborização.
podem ser empregados.
Figura 3. Cristalização arboriforme (Teste de Fern).
1.6.1. Detecção do pH vaginal
BASES DA MEDICINA
O pH do líquido amniótico é alcalino (entre 7,1 e 7,3),

enquanto o pH vaginal é ácido (4,5 a 6,0).
Alguns testes diagnósticos se baseiam na diferença
de pH entre o líquido amniótico e o conteúdo vaginal.
Podemos citar:
u Teste do papel de nitrazina

O papel de nitrazina mede o pH da secreção vaginal
e torna-se azul em contato com o líquido amniótico
(pH > 6,5). Por meio do exame especular, o papel é
Fonte: Neykor Chonrossainatee/Shutterstock.com².
colocado em fundo de saco posterior, em contato
com o conteúdo vaginal. Esse exame tem uma
sensibilidade de 90-97% e especificidade de 16-70%. DIA A DIA MÉDICO
u Teste do fenol vermelho No teste da cristalização, é feita a coleta de líquido vaginal,

Colocar uma gaze ou algodão estéril no fundo deixando-o secar por 10 min em lâmina e, depois, essa
de saco posterior e solicitar que a paciente faça lâmina é aquecida e analisada em microscópio óptico.
a Manobra de Valsalva. Em seguida, aplicam-se
algumas gotas do corante fenol vermelho (fenolf- 1.6.3. Teste do azul do nilo (Teste de Kittrich)
taleína) no algodão. Quando em contato com o
líquido amniótico, o corante muda de amarelo para Consiste na pesquisa de elementos fetais em mate-
róseo-avermelhado. rial coletado e corado pelo sulfato azul do Nilo.
As células fetais (lanugem, escamas e células da
epiderme fetal) se caracterizam por assumirem
DIA A DIA MÉDICO coloração alaranjada (orangiófilas) na lâmina por
microscopia ótica, após tratamento com sulfato
Fique atento à presença de sangue, líquido seminal, infec- azul do Nilo 1%.
ções genitais, antissépticos e urina infectada por Proteus
spp., pois podem acarretar resultados falso-positivos. 1.6.4. Teste de Lanetta
Aplicar o conteúdo vaginal sobre uma lâmina e

aquecer durante um minuto – pode ser utilizado
233
isqueiro ou fósforo, a uma distância que não cha- 1.6.6. Detecção de Alfa-1-microglobulina
musque a lâmina. Se houver presença de líquido placentária (Amnisure®)
amniótico, o aspecto do conteúdo na lâmina vai
mudar de incolor para marrom. Detecta a alfamicroglobulina-1 de origem placen-
tária (o chamado PAMG-1). Trata-se de um teste
1.6.5. Testes moleculares
qualitativo de uma substância que está presente no
líquido amniótico em concentrações 10 mil vezes
A identificação de marcadores de origem fetal na maiores que nas secreções cervicovaginais.
secreção vaginal tem alta sensibilidade e especifici- O teste apresenta sensibilidade de 98,9% e especi-
dade no diagnóstico da RPMO. Dentre eles, podemos ficidade de 88% a 100%, valor preditivo positivo de
citar: alfafetoproteína; fibronectina; alfamicroglobu- 100% e negativo de 99%. Sua maior desvantagem
lina-1 placentária (PAMG-1); e fator de crescimento é o alto custo e a baixa disponibilidade.
semelhante à insulina (IGFBP-1). No entanto, são
testes de alto custo e ainda não disponíveis na rede
pública de saúde no Brasil.
Figura 4. Realização do teste AmniSure® na RPMO.
1.6.7. Proteína-1 ligada ao fator

DIA A DIA MÉDICO
de crescimento insulina-
símile (Actim Prom Test®)
Esse teste não é afetado pela presença de infecções
É baseado na presença de proteína-1, ligada ao vaginais, urina, sêmen ou pequena quantidade de sangue.
fator de crescimento insulina-símile. Trata-se de
uma proteína presente no líquido amniótico em 1.6.8. Ultrassonografia
concentrações de 100 a 1.000 vezes maiores que
no soro materno. Pode ser feito em idade gestacio-
nal precoce, visto que sua concentração no líquido BASES DA MEDICINA
amniótico aumenta desde o 1º trimestre, permane-
cendo alta durante toda a gestação. É importante lembrar que a ultrassonografia com ILA
normal não exclui RPMO, assim como a oligodrâmnia
não é diagnóstico da RPMO, visto que cerca de 50%
das roturas ocorrem sem oligodrâmnia. Além disso, a
insuficiência placentária grave, a agenesia renal fetal e a
uropatia obstrutiva também podem levar à oligodrâmnia.
234
Permite avaliar a diminuição do líquido amniótico Figura 7. Oligoâmnio.

e, para isso, utiliza-se, preferencialmente, a medida
do Índice de Líquido Amniótico (ILA), que tem curva
de percentil de normalidade de acordo com a idade
gestacional, mas geralmente são aceitos valores
normais entre 5 e 24 cm.
DIA A DIA MÉDICO
A medida do maior bolsão vertical também pode diag-

nosticar oligodrâmnia quando ≤ 2 cm.
Figura 5. Medida do Índice de Líquido

Amniótico (ILA) normal. Fonte: Acervo da Dra. Renata Assunção.
1.7. CONDUTA
A conduta nos casos de RPMO vai depender da

idade gestacional e da presença de complicações.
Está indicada conduta ativa em gestações acima
de 34 semanas, na presença de corioamnionite,
sofrimento fetal ou em franco trabalho de parto.
Alguns cuidados gerais incluem:

u Internação hospitalar (não há evidências da se-
gurança do acompanhamento domiciliar).
Figura 6. Medida do Maior Bolsão Vertical (MBV) normal. u Cálculo preciso da idade gestacional.
u Avaliação da vitalidade fetal.
u Avaliação clínica e laboratorial infecciosa: hemo-
grama completo; proteína C reativa (PCR); urina
tipo 1 e urocultura.
u Avaliação da ocorrência de trabalho de parto
prematuro (não deve ser inibido).
u Avaliação da ocorrência de corioamnionite.
u Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab
vaginal e anal.
1.7.1. RPMO pré-viável (< 24 semanas)
Fonte: Acervo da Dra. Renata Assunção. A ocorrência de RPMO nessa faixa de idade gesta-
cional leva a um prognóstico perinatal muito ruim,
com alta morbimortalidade materna e fetal, geral-
mente associadas ao risco infeccioso. A conduta
deve ser individualizada caso a caso, e as pacientes
235
devem ser aconselhadas em relação aos riscos e diagnóstico, com hiper-hidratação e reavaliação do
benefícios do tratamento expectante versus o parto Índice de Líquido Amniótico (ILA) após 48-72h, na
imediato, pois, nesse contexto, pode-se oferecer a esperança de que ocorra resselagem das membra-
interrupção da gestação como uma opção para a nas e restauração do volume amniótico (apenas 8%
paciente e sua família. dos casos). Após essa abordagem inicial, pode ser
realizado o acompanhamento ambulatorial, desde
Caso a paciente opte por uma conduta expec-
que não haja sinais de infecção ou sangramento.
tante, está indicada a internação no momento do
Quadro 4. Protocolo de seguimento ambulatorial na RPMO pré-viável (<24 semanas).
Avaliação de sinais clínicos de infecção.
Avaliação da presença de contrações uterinas.
Hemograma completo e PCR duas vezes por semana.
Avaliação do bem-estar fetal.
Biometria fetal a cada 15 dias.
Ausculta de Batimentos Cardiofetais (BCF) duas vezes por semana.
Repouso no leito.
Antibioticoterapia.
Não realizar tocólise.
Não realizar corticoterapia.
Interrupção imediata da gestação se houver sinais de corioamnionite
ou se a paciente entrar em trabalho de parto.
O principal fator determinante sobre o prognóstico 1.7.2. RPMO entre a viabilidade

fetal é o volume de líquido amniótico. A persistência (≥24 sem) e <34 sem
de oligoâmnio por 14 dias ou mais está associada
à hipoplasia pulmonar grave e ao descolamento A partir de 24 semanas, está indicada a conduta
prematuro de placenta. expectante com internação hospitalar, principal-
mente devido aos benefícios fetais com o pro-
Se a gravidez prosseguir até as 24 semanas, o longamento da gestação, como a diminuição da
manejo passará a ser o mesmo dos casos de RPMO morbidade neonatal relacionada à prematuridade.
a partir dessa idade gestacional.
DIA A DIA MÉDICO
A suplementação com progesterona vaginal com início

entre 16 e 24 semanas pode ser oferecida a pacientes
com história de RPMO pré-termo para reduzir o risco de
recorrência.
Nos casos de RPMO antes de 24 semanas e colo curto
(<25 mm), há indicação de cerclagem cervical em uma
próxima gestação.
236
Quadro 5. Conduta hospitalar na RPMO entre 24 e 34 semanas.
Repouso no leito
Hidratação oral (3 a 4 litros por dia)
Curva térmica e sinais vitais de 4/4h (vigilância infecciosa)
Hemograma completo e PCR duas vezes por semana ou se surgirem sinais de infecção
Cultura para estreptococos do grupo B (swab vaginal e anal)
Avaliar a presença de contrações uterinas
Evitar toques vaginais
Avaliação do bem-estar fetal:

• Auscultar BCF duas a três vezes ao dia
• Cardiotocografia diária ou pelo menos duas vezes por semana
• Perfil biofísico fetal diário se ILA < 5 cm e duas vezes por semana se ILA > 5 cm
Não realizar tocólise

a) Antibioticoterapia para aumentar o período Betametasona 12 mg IM a cada

de latência 24h por 2 dias (2 doses)
OU
Há evidências de que a antibioticoterapia na RPMO
Dexametasona 6 mg IM de 12 em
pré-termo leva a um aumento do período de latência
12h por 2 dias (4 doses)
e deve ser usada conforme esquema a seguir:
Contraindicações: evidências de infecção e/ou parto
Ampicilina IV, 2 g de 6/6 h por 48 h +
azitromicina, 1 g VO, dose única.
iminente, hipersensibilidade à droga.
Após as primeiras 48h, suspender a c) Profilaxia para estreptococos do grupo B
ampicilina e manter amoxicilina, 500
mg VO, de 8/8 h, por 5 dias.
A cultura para estreptococos do grupo B deve ser
coletada com swab vaginal e anal no pré-natal entre
35 e 37 semanas, e o resultado tem validade por 5
Esse esquema fornece cobertura para micoplasma
semanas. Nos casos de RPMO pré-termo em que a
e clamídia, causas de corioamnionite e pneumonite
paciente ainda não realizou a cultura, o exame deve
e de conjuntivite neonatal.
ser coletado na admissão hospitalar.
A antibioticoprofilaxia é necessária para a prevenção
DIA A DIA MÉDICO de sepse neonatal por estreptococos do grupo B e
deve ser realizada durante o trabalho de parto ou
Não usar amoxicilina com clavulanato como profila- se houver RPMO, conforme indicações.
xia, devido ao risco de maior incidência de enterocolite
necrotizante.
b) Corticoterapia
Entre 24 e 34 semanas, está indicada a corticoterapia
para maturação pulmonar fetal:
237
Quadro 6. Indicações de profilaxia para estreptococos do grupo B.
Cultura dispensada
Cultura positiva para SGB Cultura desconhecida
(fazer profilaxia)
Trabalho de parto ou
Trabalho de parto Urocultura positiva para SGB
RPMO < 37 semanas
Amniorrexe > 18h

Amniorrexe Sepse neonatal em RN anterior
Temperatura intraparto > 38oC
Tabela 1. Profilaxia intraparto para GBS.
Penicilina G, 5 milhões de unidades IV dose inicial, depois

Recomendado
2,5 milhões de unidades IV a cada 4 h até o parto.
Alternativa Ampicilina, 2 g IV dose inicial, depois 1 g a cada 4 h ou 2 g a cada 6 h até o parto.
Se alérgica a penicilina Clindamicina, 900 mg IV a cada 8 h até o parto.
Se alérgica a penicilina
Vancomicina, 1 g IV a cada 12 h até o parto.
(alternativa)
Fonte: Cunningham3.
d) Tocólise (misoprostol ou ocitocina) vai depender do estado

de amadurecimento do colo uterino (que pode ser
O uso de tocolíticos para inibição do trabalho de
avaliado pelo Índice de Bishop).
parto prematuro está contraindicado nos casos de
RPMO. Estudos mostraram que a tocólise nesses
casos foi eficaz em aumentar o período de latên- 1.8. CORIOAMNIONITE
cia, porém também aumentou consideravelmente
a ocorrência de corioamnionite, sem evidência de
benefícios maternos ou fetais. BASES DA MEDICINA
1.7.3. RPMO ≥34 semanas A corioamnionite pode ser a causa da RPMO (mecanismo
de defesa de infecção fetal), ou consequência dela (nos
A maioria das referências bibliográficas – Ministé- casos de bolsa rota por períodos prolongados, pode
rio da Saúde, guidelines internacionais: American ocorrer infecção por via ascendente).
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
e Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RCOG) – indica resolução da gestação se RPMO A avaliação da ocorrência de corioamnionite é fun-
com idade gestacional de 34 semanas ou mais, damental para a conduta na RPMO, uma vez que,
enquanto alguns autores indicam manter conduta após o diagnóstico de infecção, a conduta é reso-
expectante até 36 semanas4,1. Não há divergências lutiva, independentemente da idade gestacional.
em relação à indicação de conduta ativa em casos Os organismos que mais causam corioamnionite
de RPMO a termo (≥37 semanas). são a Escherichia coli, Bacteroides, Streptococcus
dos grupos B e D, anaeróbios.
A via de parto é obstétrica, e está indicada a indução
do parto vaginal, exceto se houver alguma indica-
ção de cesárea associada, como iteratividade ou
placenta prévia. O método de indução a ser adotado
238
Quadro 7. Fatores de risco para Corioamnionite. A infecção intra-amniótica é potencialmente grave,

Fatores de risco para corioamnionite
com alto risco de evolução para sepse e alta morbi-
mortalidade materna e fetal. É a complicação mais
Número de exames vaginais durante o temida de uma RPMO prolongada, pois as bactérias
trabalho de parto (seis ou mais).
da vagina e da região perineal ascendem e infectam
Duração do trabalho de parto a cavidade amniótica, uma vez que a barreira pro-
(maior que 12 horas). tetora das membranas foi quebrada, e esse risco
RPMO há mais de 24 horas. aumenta ao longo do tempo. O diagnóstico é feito
a partir de parâmetros clínicos e laboratoriais, e os
Colonização materna por critérios têm algumas diferenças de acordo com a
estreptococos do grupo B.
referência bibliográfica.
Líquido meconial.
Fonte: Adaptado de Zugaib et al.1
Tabela 2. Critérios diagnósticos de corioamnionite.
Critérios segundo a Federação Brasileira de

Critérios segundo o Ministério da Saúde
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)
2 dos critérios:
Clínicos:
• Taquicardia materna (> 100 bpm);
• Taquicardia fetal (> 160 bpm);
Hipertermia (37,8°C) e pelo menos 2 dos seguintes
• Febre (≥ 37,8°C);*
sinais:
• Contrações uterinas irregulares (útero irritável);
• Útero doloroso; • Saída de secreção purulenta e/ou com odor pelo orifício exter-
• Odor vaginal desagradável; no do colo;
• Taquicardia materna > 100 bpm;
Exames complementares:
• Taquicardia fetal (> 160 bpm);
• Leucocitose > 15.000 células/mL. • Leucocitose (> 15.000 leucócitos/mL ou aumento de 20%);
• Aumento da PCR em 20%;
• Ausência de movimentos respiratórios fetais (ao USG);
• Diminuição abrupta do ILA.
* Critério maior – isolado é diagnóstico
Fonte: FEBRASGO4, Ministério da Saúde5.
Uma vez que a flora vaginal e a perianal é polimi- Clindamicina 900 mg IV de 8/8h
crobiana, o tratamento da coriamnionite deve ser + gentamicina 1,5 mg/Kg IV 1x ao
realizado com antibioticoterapia de amplo espectro, dia (dose máxima: 240 mg/d)
com cobertura para bactérias gram-positivas, gram-
-negativas e anaeróbias. Esquemas terapêuticos A antibioticoterapia deve ser mantida até 48h após
para corioamnionite: o parto ou após o último pico febril.
O diagnóstico de corioamnionite indica a resolução
Ampicilina 2 g IV de 6/6h + gentamicina imediata da gestação, independentemente da idade
1,5 mg/Kg IV 1x ao dia (dose máxima: 240 gestacional. A via de parto preferencial é a vaginal,
mg/d) + metronidazol 500 mg IV de 8/8h para evitar a disseminação da infecção intraute-
rina para a cavidade peritoneal durante a cesárea,
OU aumentando a morbidade e o risco cirúrgico para
a paciente.
239
Quadro 8. Indicações de resolução da gestação na

DIA A DIA MÉDICO RPMO, independentemente da idade gestacional.
Trabalho de parto
Se a febre persistir, mesmo com o uso correto do trata-
mento antibiótico, devem ser procuradas outras fontes de Corioamnionite
infecção, como tromboflebite pélvica, infecção de parede,
Sofrimento fetal
retenção de restos ovulares e infecção do sistema urinário.
Descolamento prematuro de placenta
Idade gestacional ≥ 34 semanas

240
Cristalização
Fenol
Nitrazina
Exame especular (90%) + IGFPB-1
Gestante refere perda de líquido via vaginal
Testes diagnósticos SN PAMG-1
Pré-termo Termo
Confirmada RPMO
(<37 semanas) (≥ 37 semanas)
Independentemente da idade gestacional
Pesquisa de
estreptococos do grupo
Descolamento Sofrimento Trabalho B positiva ou indicações
Coriamnionite prematuro da fetal de parto
Pré-viável Pré-termo placenta
(<24 semanas) (24 a <34 semanas)
<32 semanas e Pré-termo tardio

parto iminente (34 a <37 semanas)
Individualizar Conduta
a conduta expectante
Antibioticoterapia EV
Sulfato de magnésio para

neuroproteção fetal
Expectante 4-6 g EV em 20 min (ataque) + Clindamicina 900 mg 8/8h +
Ativa: indução Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8h
Rotura prematura de membranas ovulares e prematuridade
ambulatorial 2g/h EV por 12h Conduta ativa:

OU
Parto
Ampicilina 2g 6/6h +
(via obstétrica)
Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8h +
Antibióticos para Profilaxia para Metronidazol 500 mg 8/8h
Corticoesteroides para
aumentar a fase estreptococos
maturação pulmonar fetal
de latência do grupo B
Manter até 48h do parto

ou do último pico febril
Mapa mental 3. Resumo das condutas na RPMO
Ampicilina 2 g EV Betametasona
6/6h por 48h + 12 mg IM 24/24h Penicilina cristalina 5.000.000
Azitromicina 1g VO + (2 doses) UI EV (ataque) + 2.500.000 UI
Amoxacilina 500 mg EV de 4/4h (manutenção)
VO 8/8h por 5 dias OU
Clindamicina 900 mg 8/8h
EV (pacientes alérgicas)
241
Cap. 9
dia do último período menstrual. Ela pode ser eletiva

2. PREMATURIDADE ou espontânea.
A prematuridade eletiva é decorrente de intercor-
2.1. DEFINIÇÃO rências obstétricas e/ou fetais que justifiquem a
interrupção da gestação antes do termo ou, ainda,
a cesariana eletiva com idade gestacional erronea-
BASES DA MEDICINA mente calculada.
No entanto, a prematuridade espontânea é multi-
A prematuridade é a principal causa de morbimortalidade fatorial e ocorre na vigência do trabalho de parto
infantil, sendo responsável por 75% da mortalidade neona- prematuro, caracterizado pela presença de con-
tal e 50% das sequelas neurológicas. A criança pré-termo,
trações regulares associadas a modificações do
na maioria das vezes, está fadada ao retardo do cresci-
mento, a deficiências visuais e auditivas, assim como
colo uterino, tais como dilatação cervical > 2 cm
também está mais suscetível à enterocolite necrosante e/ou esvaecimento > 80% em paciente com idade
e à síndrome da angústia respiratória do recém-nascido. gestacional < 37 semanas. A rotura prematura de
membranas ovulares pré-termo também pode resul-
tar em prematuridade.
Atualmente, a incidência de parto prematuro no
O trabalho de parto prematuro pode ocorrer por
Brasil tem se elevado em decorrência do aumento
sobredistensão uterina, Rotura Prematura de Mem-
de gestações por intermédio de técnicas de repro-
branas Ovulares (RPMO), alterações endócrinas que
dução assistida e, consequentemente, do aumento
causem aumento da contratilidade uterina, placenta
do número de gestações múltiplas.
prévia, Descolamento Prematuro de Placenta (DPP),
A prematuridade é considerada quando o recém-nas- insuficiência istmocervical e infecções.
cido vivo tem menos de 37 semanas completas de
gestação (< 259 dias), contadas a partir do primeiro
242
Mapa mental 4. Diagnóstico de trabalho de parto prematuro
Diagnóstico
Rotura Prematura de
Atividade uterina Alterações cervicais
Membranas Ovulares (RPMO)
Visualização de LA
4 contrações em 20min Dilatação cervical > 2 cm
no exame especular
Teste da cristalização
8 contrações em 60min Apagamento cervical ≥ 80%
ou da nitrazina
Progressão na reavaliação
243
Mapa mental 5. Etiologia da prematuridade
Descolamento
Prematuro de
Placenta (DPP)
RPMO Placenta prévia
Iatrogenia Etiologia Infecções
Insuficiência
Gestação de alto risco
istmocervical
Sobredistensão Malformações
uterina (polidramnia, uterinas ou miomas
gemelaridade) (múltiplos ou volumosos)
244
Mapa mental 6. Fatores de risco
Miomatose ou
Colo curto < 25 mm
malformações uterinas
Uterinos Cervicais
Fatores anatômicos
História prévia de
prematuridade
Infecções sistêmicas e
Fatores
doenças sexualmente Polidramnia
de risco
transmissíveis
Drogas Estresse
Ansiedade
245
É importante saber definir a prematuridade em u Fatores anatômicos, tanto uterinos quanto cer-
relação às semanas de gestação: vicais, como a miomatose uterina (com miomas
múltiplos ou volumosos) e o colo curto (<25 mm).
u Prematuridade tardia: entre 34 semanas e 36 u Sobredistensão uterina: como ocorre na gesta-
semanas e 6 dias. ção múltipla, macrossomia fetal ou polidrâmnia.
u Prematuridade precoce: até 33 semanas e 6 dias. u Infecções sistêmicas e infecções sexualmente
W Prematuridade extrema: entre 22 semanas e transmissíveis.
27 semanas e 6 dias. u Drogas (tabaco, cocaína, álcool).
As complicações neonatais mais comuns incluem u Estresse e ansiedade: fatores estressores podem
síndrome do desconforto respiratório, hemorragia desencadear alterações hormonais, entre elas a
intracraniana, enterocolite necrosante e sepse. liberação de ocitocina pela hipófise posterior, o
que culmina nas contrações uterinas.
DIA A DIA MÉDICO 2.3. PREVENÇÃO
A idade gestacional confiável é fundamental para carac-

terizar a prematuridade e, para isso, usa-se a certeza da BASES DA MEDICINA
Data da Última Menstruação (DUM) em concordância com
a ultrassonografia obstétrica realizada até 12 semanas,
A progesterona é responsável, em parte, pelo estado de
ou, pelo menos, duas ultrassonografias compatíveis,
quiescência uterina mantido ao longo da gestação, sendo
realizadas até 20 semanas.
desfeito apenas poucas semanas antes do trabalho de parto.
Alguns efeitos da progesterona incluem diminuição dos
2.2. FATORES DE RISCO receptores de estrógenos, inibição da síntese de ocitocina,
diminuição da formação de gap junctions, aumento da síntese
de receptores beta, diminuição do cálcio livre intracelular e
aumento do cálcio nos depósitos (retículo sarcoplasmático).
BASES DA MEDICINA
Algumas medidas podem ser tomadas para a pre-

O comprimento do colo uterino é estável entre 14 e 28 venção da prematuridade:
semanas de gestação e, após 28 a 32 semanas, há um
declínio gradual. A média do comprimento é de 40 mm
u Interrupção do uso de álcool, cigarro e drogas.
antes de 22 semanas, 35 mm entre 22 e 32 semanas e u Repouso: nos casos de gestações gemelares.
30 mm após 32 semanas. Quando o comprimento do u Uso de progesterona via vaginal: para os casos
colo diminui no 2º trimestre, aumenta o risco de parto
prematuro espontâneo. O valor do colo curto difere entre de colo curto (< 25 mm) e/ou história de prema-
os autores, variando entre 15 e 25 mm. turidade anterior. A dose é de 200 mcg via vagi-
nal, ao se deitar.
Por ser de origem multifatorial, diversos fatores de u Tratamento de infecções vaginais, urinárias e
risco podem estar envolvidos. bacteriúria assintomática.
u História de prematuridade: este é o principal fator u Cerclagem uterina nos casos de insuficiência
de risco, e resulta na necessidade de um acom- istmocervical.
panhamento mais atento de uma gestante que
já tenha tido um filho pré-termo.
246
Tabela 3. Cerclagem uterina.
Tipos de
Eletiva Terapêutica Urgência
cerclagem
Histórico de uma ou mais

perdas fetais no 2º trimestre
da gestação, na ausência Histórico de parto
de trabalho de parto. prematuro < 34 semanas. Dilatação assintomática do
colo uterino e membranas
Indicação OU E
ovulares protrusas através
Antecedente de cerclagem Colo uterino < 25 mm em do canal cervical.
por dilatação assintomática USTV antes de 24 semanas.
do colo uterino no 2º
trimestre da gestação.
Antes da cervicodilatação:
Não deve ultrapassar 24 Não deve ultrapassar 24
Período entre 12 e 16 semanas
semanas de gravidez. semanas de gravidez.
de gestação.
Figura 8. Cerclagem de McDonald.
Anterior
Vesicocervical reflection
Uterine vessels
1 cm
Cervical vessels
Cervical vessels
Posterior
247
Mapa mental 7. Prevenção da prematuridade
Cerclagem
Tratamento de bacteriúria
Progesterona
assintomática
Prevenção
Interrupção do tabagismo,
Tratamento de infecções
do consumo de álcool e
genitais sintomáticas
de outras drogas
Redução da atividade física
248
u USG para avaliação de peso fetal estimado, apre-

BASES DA MEDICINA sentação fetal, presença de malformações, ILA
e perfil biofísico fetal.
No 2º trimestre, preconiza-se a avaliação ultrassono- u Rastreamento infeccioso.
gráfica transvaginal do comprimento do colo uterino em u Tocólise entre 24 e 34 semanas para a realização
todas as gestantes (rastreamento universal) entre 20 e 24
semanas, no momento da ultrassonografia morfológica. da corticoterapia.
Caso haja suspeita de encurtamento do colo uterino pelo
toque vaginal em idades gestacionais mais precoces, a
avaliação ultrassonográfica pode ser realizada a partir DIA A DIA MÉDICO
de 16 semanas.
No falso trabalho de parto, não ocorre mudança progres-

siva do colo e as contrações cessam espontaneamente
2.4. CONDUTA após um período de repouso. Para o diagnóstico diferen-
cial em casos duvidosos, é importante que a gestante
permaneça em repouso durante duas a três horas para
observação clínica.
BASES DA MEDICINA
Para definir a conduta, é importante identificar o verdadeiro 2.4.1. Tocólise

trabalho de parto prematuro. Os critérios são contrações
uterinas regulares a cada 5 minutos, dilatação cervical
de pelo menos 2 cm, esvaecimento cervical e progres- BASES DA MEDICINA
são das alterações cervicais. É importante lembrar que
a idade gestacional deve estar entre 22 semanas e 36
semanas e 6 dias. A nifedipina faz parte dos bloqueadores dos canais de
cálcio e executa seu efeito tocolítico por meio da redução
da concentração citoplasmática de cálcio nas células mio-
metriais, diminuindo a quantidade e a força das contrações
A conduta depende da Idade Gestacional (IG). Em
uterinas. A terbutalina é um agonista-ẞ-adrenérgico que
gestações com 34 semanas ou mais, o parto é também reduz a concentração intracelular de cálcio das
conduzido normalmente, com a profilaxia para células miometriais, através da ativação da adenilciclase,
Estreptococos do grupo B, já que a prematuridade, que catalisa a conversão de ATP em AMP cíclico.
neste caso, é tardia e exerce pouca influência sobre
a sobrevida neonatal.
A tocólise está indicada para os casos de idade
Em gestações abaixo de 24 semanas, em que o gestacional entre 25 e 33 semanas e 6 dias, em
feto ainda é pré-viável, o prognóstico é reservado período de latência do trabalho de parto e esvae-
e a família deve ser informada. cimento do colo não pronunciado.
Já em gestações entre 24 e 34 semanas, o feto já
é viável, mas ainda não tem a maturação pulmonar Quadro 9. Contraindicações à tocólise.
suficiente. Por isso, o parto é retardado por meio da Óbito fetal
tocólise, enquanto são administrados corticoides
que auxiliam na maturação pulmonar, na profilaxia Malformações fetais incompatíveis com a vida
da hemorragia intraventricular e da enterocolite Sofrimento fetal
necrosante, e, consequentemente, na diminuição
Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia
da mortalidade em fetos prematuros.
Hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica
As condutas gerais incluem:
Corioamnionite
u Internação.
RPMO
u Repouso relativo.
u Avaliação da vitalidade fetal. Contraindicações às drogas tocolíticas
Fonte: Adaptado de Norwitz6.
249
São várias as opções de drogas tocolíticas: 2.4.2. Corticoterapia
u Terbutalina: classe C. Prolonga a gestação por A corticoterapia está indicada entre 24 e 33 semanas
48 horas, tempo suficiente para fazer o corticoi- e 6 dias. Alguns estudos defendem que seja feita
de. Deve ser evitada por apresentar alto risco de até 37 semanas, desde que não haja uma exposição
hipotensão, isquemia miocárdica e edema agudo prévia aos corticoides. Entretanto, aumenta-se o
de pulmão. Deve ser administrada do seguinte risco de hipoglicemia neonatal.
modo: diluir 5 ampolas de terbutalina (1 ampola O efeito máximo inicia-se após 24 horas e persiste
= 0,5 mg) + 500 mL de soro glicosado (SG) a 5%. por sete dias. Em geral, utiliza-se apenas um ciclo
W Ataque: 2,5 μg/minuto (10 gotas/minuto), ende corticosteroide, e dois excepcionalmente, em
dovenoso, aumentando-se 10 gotas/minuto de virtude dos efeitos colaterais para o feto. Não deve
20 em 20 minutos até cessarem as contrações ser realizado se houver infecção materna ou dia-
(máximo de 80 gotas/min). betes descompensado.
W Manutenção: manter a dose capaz de cessar
as contrações por 24 horas, diminuindo 10
gotas de 20 em 20 min até a suspensão total. DIA A DIA MÉDICO
u Indometacina: classe B. Tocolítico potente. Con-

traindicado em disfunção renal ou hepática ma- Os esquemas são: betametasona 12 mg, intramuscular,
uma vez ao dia, por dois dias (duas doses) ou dexame-
terna, úlcera péptica ativa, oligodramnia, IG >
tasona 6 mg, intramuscular, de 12 em 12 horas, por dois
32 semanas por mais de 48 horas pelo risco de dias (quatro doses).
fechamento do ducto arterioso.
W Ataque: 50 mg via retal (supositório) ou 50-
100 mg via oral. 2.4.3. Profilaxia para Estreptococos
do grupo B (GBS)
W Manutenção: 25-50 mg de 4/4h por 48h (não
ultrapassar 200 mg/24h).
u Bloqueador de canal de cálcio (nifedipino): clas- BASES DA MEDICINA
se C. Potente, muito utilizado na prática médica
e a melhor escolha. Pode cursar com cefaleia e A profilaxia é fundamental em virtude das consequências
hipotensão. Contraindicado em casos de hipo- geradas pela infecção neonatal por GBS, que pode ser
tensão e ICC. precoce ou tardia. A forma precoce ocorre nos primeiros
sete dias de vida, e entre as manifestações clínicas estão
W Ataque: 10 mg a cada 10 minutos, podendo desconforto respiratório, apneia, sinais de sepse, que se
repetir até 3 vezes ou 30 mg VO dose única. iniciam nas primeiras 24 horas de vida e podem evoluir
W Manutenção: 20 mg a cada 6 horas por até para óbito em até 48 horas. A forma tardia acomete bebês
de 7 a 12 semanas de idade, e as manifestações clínicas
48 horas.
mais comuns são meningite, bacteremia sem foco apa-
u Bloqueador do receptor de ocitocina (atosiban): rente, artrite séptica, onfalite e osteomielite.
alto custo, poucos efeitos colaterais.
W Ataque: 1 ampola 0,9 ml EV em um minuto.
A profilaxia de infecção por estreptococos do Grupo
W Manutenção: 2 ampolas 5 mL + 90 mL SG 5%
B (GBS) está indicada em todos os casos de trabalho
em BIC a 24 mL/h por 3 horas, correndo 28
de pré-termo, a menos que tenha ocorrido rastreio
mL restantes a 8 mL/h. Caso haja contrações
negativo há, no máximo, cinco semanas.
persistentes, realizar 2 ampolas 5 mL + 90 mL
SG 5% em BIC durante 12 horas e 30 minutos, Os esquemas de antibioticoterapia foram previa-
podendo repetir o esquema até 48 horas após mente citados na seção de RPMO deste capítulo.
o início da dose de ataque.
250
2.4.4. Neuroproteção
DIA A DIA MÉDICO
BASES DA MEDICINA Interromper o sulfato de magnésio, caso algum destes

critérios esteja presente: se o parto deixar de ser iminente
O magnésio é um elemento essencial para centenas de ou tiver sido feito o uso por 24 horas, diurese < 25 mL/h,
processos enzimáticos, que incluem a ligação a receptores frequência respiratória < 16 ipm ou abolição de reflexos
hormonais, o metabolismo energético e a contratilidade profundos.
muscular, além da função neuronal e neurotransmissora.
Seu mecanismo de ação para a neuroproteção ainda não
foi esclarecido, mas admite-se que possua efeitos antio-
xidantes, reduza as citocinas pró-inflamatórias, bloqueie 2.4.5. Assistência ao Parto Pré-Termo
os canais de cálcio, estabilize membranas, aumente o
fluxo sanguíneo cerebral e evite grandes flutuações da
pressão sanguínea. BASES DA MEDICINA
O risco de hemorragia cerebral existe, pois o limiar de

A neuroproteção com sulfato de magnésio (MgSO4) distensão do polo cefálico é menor no prematuro e pode
a 50% é utilizada como profilaxia da paralisia cere- ser ultrapassado e seguido de rompimentos vasculares.
bral do prematuro, tendo efeito mais importante
em prematuros com idades gestacionais menores.
O parto vaginal é permitido para o prematuro em
Assim, entre os critérios de utilização se encontra apresentação cefálica, qualquer que seja o peso e a
a idade gestacional inferior a 32 semanas e o risco idade gestacional, desde que a evolução espontânea
de parto iminente em 24 horas (TPP com dilatação do parto e as condições materno-fetais sejam boas.
≥ 4 cm com ou sem RPMO ou programação de
interrupção da gestação por cesariana). O parto induzido apresenta mais ressalvas, sendo
preferível a cesariana para fetos com pesos estima-
dos abaixo de 1.500 g, quando os riscos da indu-
Sulfato de magnésio 4 g EV (ataque)
ção passam a ser maiores do que seus possíveis
MgSO4 10%: 4 ampolas EV lento (em 20min) benefícios.
Sulfato de magnésio 1 g/h EV (manutenção)
O uso de fórceps está desaconselhado e é possível
MgSO4 50%: 5 ampolas + SG 5% 450 mL
apenas se o peso fetal estimado estiver acima de
* Preparar: gluconato de cálcio 10% 10 mL + 1500 g. O vácuo extrator está contraindicado em
água destilada (AD) 10 mL (antídoto em caso
fetos prematuros.
de intoxicação pelo sulfato de magnésio)
A amniotomia deve ser tardia, para que haja a
Deve-se evitar o uso do sulfato de magnésio e de proteção da bolsa das águas sobre o polo cefálico.
bloqueadores de canal de cálcio ou beta-agonistas Preconiza-se que o clampeamento do cordão umbi-
ao mesmo tempo. Essa interação pode causar lical seja oportuno. Dessa forma, para recém-nasci-
hipotensão e hipocalcemia. Por isso, a tocólise dos com idade gestacional ≥ 34 semanas, o cordão
com indometacina ou atosiban deve ser preferida, deve ser clampeado entre um e três minutos depois
nesses casos. da sua extração completa da cavidade, desde que
estejam com respiração adequada e tônus muscular
em flexão. Os recém-nascidos com idade gestacio-
nal < 34 semanas, e que começaram a respirar ou
chorar, devem ter seu cordão clampeado entre 30
e 60 segundos.
251
Mapa mental 8. Prematuridade
Tocólise < 30 s: prematuridade extrema Iatrogenia
Preferencialmente ≥ 30 e < 34 s: prematuridade RPMO

nifedipina ou atosiban moderada
Corticoide ≥ 34 s: DPP
prematuridade tardia
Betametasona ou Insuficiência
dexametasona istmocervical
Trabalho de Parto (TP)
entre 22 e 37 semanas
<32 semanas: Neuroproteção
de gestação Infecções
com MgSO4
ATBprofilaxia para
Estreptococos do grupo B Placenta
Definição prévia
Atividade uterina 24 a 34s Malformações

uterinas
4 contrações
Conduta Etiologia
em 20min Sobredistensão
uterina
8 contrações Fatores (polidramnia,
Diagnóstico
em 60min de risco gemelaridade)
RPMO Gestação de
alto risco
Visualização de LA Prevenção
no exame especular
História de
Testes Progestágeno prematuridade
complementares
se necessário
Drogas
Trat. bacteriúria
Alterações cervicais assintomática
Fatores anatômicos
Dilatação cervical Redução atv. física e
> 2 cm cessar tabagismo
Estresse
Apagamento
Cerclagem
cervical ≥ 80%
Progressão na
reavaliação
252
Neonatologia da Maternidade-Escola da Universidade Federal

REFERÊNCIAS do Rio de Janeiro. Rotinas Assistenciais da Maternidade-
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Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende Obstetrícia. 13.
ed, Guanabara Koogan, 2016.
253
Questão 1 ⮩ Internar, monitorizar infecção e vitalidade fetal

por mais uma semana.
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2021) Paciente G3P2,
idade gestacional (IG) = 33 semanas, comparece ao ⮪ Induzir parto após análise da vitalidade fetal.
pronto atendimento com queixa de dor abdominal,
leucorreia fétida e febre aferida hoje, temperatura Questão 3
axilar = 38 °C. Ao exame: altura uterina (AU) = 30 cm;
dinâmica uterina (DU) = 2 contrações fortes em 10 (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2018) Analise
minutos; batimento cardíaco fetal = 140 batimentos/ as condutas abaixo na presença de risco de parto
minutos. Saída de secreção purulenta pelo orifício pré-termo:
do colo. Toque vaginal: dilatação de 5cm, com colo I. Corticoterapia durante a tocólise em gestação
fino, anterior. Cardiotocografia com padrão tranqui- com 30 semanas.
lizador. Qual deve ser a conduta? II. Uso de progesterona vaginal em gestante com
colo curto e história prévia de parto pré-termo.
⮦ Antibioticoterapia e assistência ao trabalho de
III. Neuroproteção fetal com sulfato de magnésio no
parto, ao parto e ao puerpério.
trabalho de parto em gestação com 30 semanas.
⮧ Internação, inibição de trabalho de parto e cor-
ticoterapia intravenosa materna. Quais apresentam impacto na redução da morbi-
⮨ Resolução da gestação por via alta imediata- mortalidade perinatal?
mente, considerando a vitalidade fetal. ⮦ Apenas I.
⮩ Antibioticoterapia, inibição do trabalho de parto ⮧ Apenas II.
e início de corticoterapia materna.
⮨ Apenas III.
⮩ Apenas I e III.
Questão 2
⮪ I, II e III.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
VIANO – 2018) Qual seria a melhor conduta para uma
Questão 4
primigesta internada com 35 semanas de gestação
(comprovada por ultrassonografia de 1º trimestre), (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2022) Dentre
com rotura prematura de membranas ovulares ra- as opções abaixo, qual é o maior fator de risco para
tificada clinicamente? o trabalho de parto pré-termo?
⮦ Corticoide e tocólise até 38 semanas. ⮦ Medida de encurtamento do colo ao exame eco-

⮧ Interromper imediatamente pela via alta. gráfico transvaginal.
⮨ Antibióticos e corticoide e interromper 48 ho- ⮧ Vaginose bacteriana.
ras após. ⮨ Fibronectina fetal presente.
⮩ História de parto pré-termo.
254
Questão 5 ⮦ Todos os itens estão certos.

⮧ Apenas os itens II e III estão certos.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2020) Mulher,
36a, G4P1A2C0, idade gestacional de 14 semanas. ⮨ Apenas os itens I e III estão certos.
Antecedentes Obstétricos: parto prematuro às 26 ⮩ Apenas os itens I e II estão certos.
semanas e abortos com 18 e 15 semanas. Ultras- ⮪ Apenas o item I está certo.
sonografia com 12 semanas: avaliação morfológica
fetal normal e colo uterino medindo 35 mm, sem
sinais de afunilamento ou sludge. A CONDUTA É: Questão 8
⮦ Progesterona vaginal e cerclagem de colo uterino. (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2018)
Gestante com 30 semanas de gestação dá entrada
⮧ Amoxicilina clavulanato por 7 dias e repetir eco-
na maternidade local referindo perda de líquido em
grafia com 20 semanas.
grande quantidade há cerca de 6 horas. Na avaliação
⮨ Amoxicilina clavulanato por 7 dias e pré-natal inicial foi comprovada RPMO (Ruptura Prematura
de rotina. de Membranas Ovulares) e contrações ausentes.
⮩ Progesterona vaginal e pré-natal de rotina. Em relação à conduta, avalie as alternativas:
I. A monitorização consiste em acompanhar a di-
nâmica uterina e dilatação do colo por toque,
Questão 6
avaliação do bem-estar fetal e instituição de
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – 2018) Primiges- antibioticoterapia.
ta, 31 anos, com 32 semanas de gestação, refere II. O repouso no leito, a hidratação oral, a prescrição
perda de líquido vaginal à noite, molhando a cama. de corticoterapia e a monitoração de infecção são
Nega cólicas ou sangramento e relata movimen- cruciais para a diminuição da morbidade neonatal.
tos fetais ativos. Exame especular: inconclusivo, III. A interrupção da gestação está indicada em caso
inclusive com a manobra de Valsalva. O resultado de comprovação de corioamnionite.
de exame complementar que confirmará ruptura Estão CORRETAS:
prematura das membranas ovulares é:
⮦ I, II e III.
⮦ Leucocitose com desvio à esquerda no hemo- ⮧ Somente I e II estão corretas.
grama. ⮨ Somente I e III estão corretas.
⮧ Coloração rósea pelo papel de nitrazina. ⮩ Somente II e III estão corretas.
⮨ Oligodramnia na ultrassonografia obstétrica. ⮪ Apenas uma das alternativas.
⮩ Arborização do líquido após secagem em lâmina.
Questão 9
Questão 7
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – 2018) Pacien-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2020) Acerca te com 32 anos de idade, G IV P I A II, comparece
do trabalho de parto prematuro e da prematuridade, para iniciar pré-natal, com 8 semanas de gestação
julgue os próximos itens. (7 semanas pela última menstruação e pela ultras-
I. O antagonista de ocitocina apresenta menos sonografia). Na coleta da história obstétrica pre-
efeitos colaterais que os beta‐agonistas. gressa, refere parto prematuro extremo (no 6º mês),
II. O edema agudo de pulmão é um efeito colateral neomorto no 2º dia pós-nascimento, decorrente
do uso de terbutalina. da prematuridade extrema, e dois abortos tardios,
III. A terbutalina pode ocasionar hiperglicemia. um com 18 e outro com 16 semanas. Relata que
na ocasião do parto iniciou quadro de sangramen-
Assinale a alternativa CORRETA. to indolor discreto e, ao chegar na maternidade, o
feto já estava com dilatação de 9 cm, sem sentir
255
nenhuma dor. Diante da história pregressa obstétri- Questão 10

ca, qual orientação deve ser fornecida à paciente?
(CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS OCULISTAS ASSOCIADOS
⮦ Informar que ela tem história obstétrica com- – 2020) Em qual das situações citadas NÃO está in-
patível com incompetência istmocervical e que dicada a profilaxia na gestante para a infecção ma-
deve realizar cerclagem do colo uterino entre 14 terno-fetal por Streptococcus do grupo B?
e 16 semanas, preferencialmente.
⮦ Gestante submetida à cesariana, na ausência
⮧ Orientar sobre a possibilidade de colo uterino cur-
de trabalho de parto ou RPMO, com urinocultu-
to e iniciar progesterona vaginal imediatamente;
ra positiva.
manter até 38 semanas de gestação.
⮧ Gestante com bacteriúria por GBS no segundo
⮨ Orientar sobre a possibilidade de incompetên-
trimestre de gravidez que realizou tratamento
cia istmocervical e encaminhar para cerclagem
adequado.
uterina após a 14 semana se, à medida do colo
uterino, a ultrassonografia morfológica de pri- ⮨ Gestante com filhos acometidos por infecção
meiro trimestre for menor que 3 cm. por GBS em gestação prévia.
⮩ Informar sobre quadro compatível com incom- ⮩ RPMO há mais de 18 horas.
petência istmocervical e iniciar progesterona
oral imediatamente.
⮪ Nenhuma orientação deve ser dada, visto que
a história obstétrica pregressa em nada pode
interferir na gestação atual.
256
Questão 1 dificuldade:  após a avaliação da vitalidade fetal. A via de parto,

nesses casos, deve ser definida com base na in-
Y Dica do professor: A questão traz um quadro clás-
dicação obstétrica. A corticoterapia só é indicada
sico de corioamnionite, infecção intra-amniótica
entre 24 e 34 semanas. Também não há indicação
grave, que indica interrupção da gestação em qual-
para antibioticoterapia, visto que não há sinais de
quer idade gestacional; a via de parto preferencial
infecção.
é a vaginal. Os critérios diagnósticos de corioam-
nionite, segundo o Ministério da Saúde, são: hiper- ✔ resposta: E
termia (Temp >= 37,8 ºC) + 2 dos critérios: útero
doloroso; odor vaginal desagradável; taquicardia
materna >100 bpm; taquicardia fetal (>160 bpm);
leucocitose >15.000 células/ml. Assertiva I: VERDADEIRA. O uso de corticoide em
Alternativa A: CORRETA. A paciente precisa receber pacientes com risco de parto pré-termo entre 24
antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e e 34 semanas diminui a morbimortalidade de for-
o trabalho de parto deve ser conduzido via vaginal. ma importante. Essa terapia reduz o risco de com-
plicações, como enterocolite necrotizante, morte
Alternativa B: INCORRETA. A presença de corioamnio-
perinatal e quadros respiratórios graves (exemplo:
nite indica a interrupção da gestação. A inibição do
doença da membrana hialina).
trabalho de parto está contraindicada.
Assertiva II: VERDADEIRA. Gestantes que apresentam
Alternativa C: INCORRETA. A via de parto preferencial
achado de colo curto na USG ou que têm história
é a vaginal, para que a infecção não seja dissemi-
de parto pré-termo devem se beneficiar do uso de
nada para a cavidade abdominal. Além disso, a
progesterona.
vitalidade fetal está normal (cardiotocografia com
padrão tranquilizador). Assertiva III: VERDADEIRA. O uso de sulfato de mag-
nésio é indicado para gestantes em trabalho de
Alternativa D: INCORRETA. A presença de corioamnio-
parto com menos de 32 semanas, já que diminui o
nite indica a interrupção da gestação. A inibição do
dano neurológico para o recém-nascido.
trabalho de parto está contraindicada.
resposta: E
resposta: A
✔
✔
Y Dica do professor: Todas as alternativas trazem

Y Dica do professor: A conduta definida na rotura
fatores de risco para o trabalho de parto prematuro.
prematura de membranas ovulares leva em conside-
No entanto, o maior fator de risco é o antecedente
ração a idade gestacional. Na situação descrita no
de prematuridade em gestação anterior.
enunciado, a gestante está com idade gestacional
maior que 34 semanas, sem evidência de trabalho Alternativa A: INCORRETA. Um colo uterino com me-
de parto, sofrimento fetal ou corioamnionite, sendo dida <25mm é fator de risco para a prematuridade,
indicada uma conduta ativa, com indução do parto porém não é o maior fator de risco.
257
Alternativa B: INCORRETA. A vaginose bacteriana é Alternativa A: INCORRETA. A leucocitose pode ocorrer

fator de risco para a prematuridade, porém não é na presença de infecção, mas não auxilia no diag-
o maior fator de risco. nóstico de amniorrexe.
Alternativa C: INCORRETA. Em mulheres com sinais e Alternativa B: INCORRETA. O teste de nitrazina pode
sintomas de TPP, a fibronectina fetal presente tem confirmar a rotura das membranas quando a fita
sensibilidade de 76,7% e especificidade de 82,7% reagente se torna azul, indicando um pH maior
para predizer se o parto vai acontecer em 7 a 10 que 6,0/6,5.
dias após a testagem. No entanto, esse não é o Alternativa C: INCORRETA. A perda líquida pode oca-
principal fator de risco. sionar oligodramnia, mas esse é um achado ines-
Alternativa D: CORRETA. Um parto prematuro prévio pecífico que pode estar presente em outras condi-
aumenta o risco de um segundo prematuro em ções clínicas, não sendo considerado um exame
aproximadamente 2 vezes – 25 a 37%. confirmatório.
✔ resposta: D Alternativa D: CORRETA. O teste de cristalização da
secreção vaginal pode confirmar o diagnóstico da
amniorrexe através de arborização do líquido em
Questão 5 dificuldade:   aspecto de folha de samambaia após secagem
Y Dica do professor: Perdas gestacionais indolores da lâmina.
de segundo trimestre, recorrentes e cada vez mais ✔ resposta: D
precoces são sugestivas de insuficiência istmo-
cervical.
Alternativa A: CORRETA. A única indicação baseada
em evidências para progesterona na prevenção da Assertiva I: CORRETA! O antagonista de ocitocina
prematuridade é antecedente de prematuridade! A mais conhecido é o atosiban, porém é muito caro
cerclagem está indicada independentemente da e indisponível.
medida do colo uterino, pela história clássica de Assertivas II e III: CORRETAS! A terbutalina é um b2-a-
insuficiência istmocervical. gonista como qualquer outro, tendo efeitos adver-
Alternativas B e C: INCORRETAS. Na ausência de in- sos similares, como taquicardia, tremores finos de
fecção ou sludge, não há indicação para amoxici- extremidades e hiperglicemia.
lina + clavulanato. ✔ resposta: A
Alternativa D: INCORRETA. Além da progesterona
vaginal, a paciente tem indicação de cerclagem do
colo uterino. Questão 8 dificuldade:  
✔ resposta: A Y Dica do professor: A amniorrexe prematura carac-

teriza-se pela rotura das membranas ovulares antes
do início do trabalho de parto. Na ausência de sinais
de infecção, de sofrimento fetal e de trabalho de par-
Y Dica do professor: A rotura prematura das mem- to, recomenda-se uma conduta expectante quando
branas ovulares é definida quando ocorre antes a idade gestacional está entre 24 e 34 semanas.
do início do trabalho de parto, sendo evidenciada Assertiva I: FALSA. A monitorização consiste em
no exame especular pela perda líquida. Na ausên- acompanhar a dinâmica uterina, fazer a avaliação
cia da constatação clínica da amniorrexe, pode-se do bem-estar fetal e de sinais de infecção. No en-
utilizar exames complementares para confirmar o tanto, na ausência do trabalho de parto, o toque va-
diagnóstico. ginal deve ser evitado sempre que possível, devido
ao aumento do risco de infecção. A antibioticote-
rapia pode aumentar o período de latência, sendo
258
recomendada de rotina nos casos de amniorrexe penicilina e resistência à clindamicina. Para resolu-
prematura (revisão Cochrane). ção da questão, é importante conhecer os possíveis
Assertiva II: VERDADEIRA. Em caso de rotura prema- fatores de risco para sepse neonatal, além de condi-
tura das membranas ovulares, é recomendado re- ções de indicação ou contraindicação da profilaxia.
pouso no leito, hidratação oral, corticoterapia para Alternativa A: CORRETA. Nessa situação de cesárea
maturação pulmonar fetal e monitoração de infec- eletiva, com ausência de trabalho de parto ou RPMO,
ção, pois esses cuidados estão relacionados com não está indicada a profilaxia para GBS, mesmo
a diminuição da morbidade neonatal. com urinocultura positiva, portanto a alternativa
Assertiva III: VERDADEIRA. Na presença de sinais clíni- está correta.
cos e laboratoriais de corioamnionite, está indicada Alternativa B: INCORRETA. Na situação de gestante
a interrupção da gestação, independentemente da com bacteriúria por GBS, mesmo com realização
idade gestacional. de tratamento adequado, ainda é recomendada a
✔ resposta: D profilaxia para GBS.
Alternativa C: INCORRETA. Assim como na situação
descrita acima, a ocorrência de infecção por GBS
Questão 9 dificuldade:   nos filhos de gestação prévia é recomendação para
Y Dica do professor: Mulher com história de parto profilaxia por GBS.
prematuro extremo no segundo mês, seguido de Alternativa D: INCORRETA. Presença de RPMO há mais
neomorto no segundo dia pós-parto, seguido de de 18 horas, febre intraparto => 38 ºC e trabalho de
dois abortamentos tardios (sendo o primeiro com parto < 37 semanas são fatores de risco de sepse
18 e o segundo com 16 semanas). Apresenta histó- neonatal, sendo indicada a profilaxia.
ria típica de incompetência istmocervical – perdas ✔ resposta: A
indolores cada vez mais precoces na gestação.
Alternativa A: CORRETA.
Alternativas B, C e D: INCORRETAS. A conduta na in-
competência istmocervical é programar a cerclagem
uterina entre 12 e 16 semanas, independentemente
da medida do colo uterino. A progesterona teria be-
nefício em caso de parto prematuro com contrações
dolorosas, para evitar recorrência.
Alternativa E: INCORRETA. A história pregressa tem
grande influência na gravidez atual.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: A profilaxia para Streptoccocus

do grupo B no intraparto tem por objetivo reduzir a
chance de sepse neonatal precoce do recém-nas-
cido. A opção de escolha é a penicilina G cristalina,
em dose de ataque de 5 milhões de UI, e dose de
manutenção de 2,5 milhões UI em 4/4h, até clam-
peamento do cordão. Podem ser utilizadas outras
opções, como ampicilina ou cefazolina, além de
clindamicina, para casos de alergia à penicilina,
ou mesmo vancomicina, para situação de alergia à
259
260
VITALIDADE FETAL, SOFRIMENTO Capítulo
AGUDO E CRÔNICO 10
u Saber quais são as indicações e os métodos de avaliação da vitalidade fetal.

u Interpretação da cardiotocografia.
u Como fazer o diagnóstico de sofrimento fetal agudo.
u Conhecer os parâmetros do perfil biofísico fetal e a conduta diante da interpretação.
u As alterações mais importantes ao doppler e o mecanismo de adaptação fetal frente à hipóxia.
u Diferenciar fetos pequenos constitucionais de fetos com restrição de crescimento fetal (CIUR).
1. VITALIDADE FETAL pode mudar de serviço para serviço, a depender

dos recursos disponíveis.
Em casos de patologias maternas ou fetais, o acom-
BASES DA MEDICINA panhamento da vitalidade se torna mais regular e
imprescindível para a tomada de condutas
As trocas metabólicas existentes entre o sangue materno
e o fetal, realizadas na placenta, são indispensáveis para
manter a homeostase do concepto. Qualquer fator que, DIA A DIA MÉDICO
subita-mente, interfira nessas trocas, levando o feto ao
estado transitório ou permanente de carência de oxigênio,
Estudos mostram que não há benefícios na utilização
será causa do sofrimento agudo, alterando a vitalidade
rotineira de métodos de avaliação de vitalidade fetal
fetal.
em gestações de baixo risco. Entretanto, sempre que
disponíveis, esses métodos podem ser oferecidos para
todas as gestações, em tempos e intervalos diferen-tes,
A avaliação da vitalidade fetal é um importante a depender da situação materno-fetal.
recurso que auxilia o obstetra a diferenciar os casos
em que o seguimento da gestação é indicado, sem
prejuízos fetais, daqueles em que se faz necessária
uma interrupção imediata para reduzir a morbimor- 1.1. INDICAÇÕES
talidade fetal.
A partir da viabilidade fetal, ou seja, da idade ges- Os métodos de avaliação de vitalidade fetal são
tacional em que há 50% de sobrevida fetal fora do indicados sempre que existirem situações de risco
útero, a avaliação da vitalidade fetal torna-se um de comprometimento da oxigenação fetal. Essas
parâmetro imprescindível para reduzir a mortalidade situações são alocadas em três grupos: o das doen-
fetal. De um modo geral, considera-se o feto viável ças maternas, o de intercorrências gestacionais e
a partir de 24 semanas; entretanto, esse parâmetro o de doenças do feto.
261
Vitalidade fetal, sofrimento agudo e crônico Obstetrícia
Quadro 1. Indicações de realização da vitalidade fetal.
Doenças maternas Intercorrências Gestacionais Doenças fetais
Restrição do crescimento
Síndromes hipertensivas intrauterino fetal idiopático
Endocrinopatias Pós-datismo/gestação prolongada
Cardiopatias Antecedentes obstétricos
Pneumopatias desfavoráveis (natimorto, CIUR, DPP) Anemias fetais
Doenças do colágeno Distúrbios de líquido amniótico Cardiopatias fetais
Nefropatias (oligodrâmnio ou polidrâmnio) Malformações fetais
Hemopatias Rotura prematura das Infecções fetais
membranas ovulares
Trombofilias
Gemelaridade, síndrome de
Desnutrição
transfusão feto-fetal
Neoplasias malignas
Placenta prévia
1.2. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO u Registro em três intervalos de uma hora de dura-

DA VITALIDADE FETAL ção, distribuídos pelos três períodos do dia (após
o café da manhã, o almoço e o jantar), com a ges-
Os principais métodos de avaliação de vitalidade tante repousando em decúbito lateral.
fetal possibilitam diagnósticos de sofri-mento fetal W Os valores obtidos em cada um dos três inter-
agudo ou crônico, a depender da situação em que valos são somados, e o resultado multiplicado
são utilizados, da idade gestacional e da causa por quatro corresponde à atividade motora
da indicação de sua realização. Incluem, além de
fetal em 12 horas.
métodos clíni-cos, como a observação de movimen- W A soma diária da contagem deve ser maior ou
tação fetal (mobilograma), os métodos biofísicos igual a 15 movimentos fetais.
co-mo a cardiotocografia, o perfil biofísico fetal e
W Diminuição acentuada (de mais de 50% no nú-
a dopplervelocimetria.
mero de movimentos fetais) e brusca ou ces-
1.2.1. Registro diário da movimentação sação da movimentação fetal, descritas como
fetal (Mobilograma) “sinal de alarme”: procurar a unidade de saúde
ou o hospital de referência para avaliação da
A diminuição do movimento fetal é prova indireta vitalidade fetal mais complexa.
de insuficiência placentária. u Contagem da movimentação fetal em qualquer
O registro diário de movimento fetal é o teste clí- período do dia, até completarem-se 10 movimen-
nico mais simples para avaliação das con-dições tos, valor considerado como limite mínimo diário
de vitalidade fetal. Deve ser realizado em todas as para fins clínicos.
gestantes que apresentarem fatores de risco para W Valores menores que 10 movimentos em 12
resultados perinatais adversos e deve começar horas sugerem a presença de hipóxia fetal.
entre 26 e 32 sema-nas. u Registro dos movimentos fetais por período de
Em gestações de risco habitual, a contagem dos uma hora em posição sentada.
movimentos fetais deve ser realizada diante da W Valores maiores que seis movimentos/hora
percepção de uma diminuição subjetiva e após 36 correspondem a fetos em boas condições.
semanas de gestação. u Contagem de movimentos fetais percebidos pela
Métodos: mãe em duas horas.
262
Vitalidade fetal, sofrimento agudo e crônico Cap. 10
W Registro dos movimentos em repouso, soman- Durante o trabalho de parto, a ausculta cardíaca fetal
do 4 períodos de 30 minutos em 24 horas. intermitente tem valor semelhante à cardiotocogra-
W Valor mínimo normal entre 30 e 40 semanas fia na determinação da vitalidade fetal adequada,
= 10 movimentos em 24 horas. e representa o principal parâmetro clínico a ser
empregado, visando a percepção do sofrimento
1.2.2. Ausculta cardíaca fetal intermitente fetal intraparto.
A ausculta deve ser feita antes, durante e após o
Ausculta dos Batimentos Cardiofetais (BCF) com
fim da contração, por 30 a 60 segundos.
sonar doppler.
A monitorização durante o trabalho de parto varia
de acordo com o risco da gestação.
Tabela 1. Intervalo para ausculta cardíaca fetal intermitente durante o trabalho de parto.
Dilatação Expulsivo
Risco habitual 30/30 minutos 15/15 minutos
Alto risco 15/15 minutos 5/5 minutos

Existem diversas maneiras de realizar uma Cardioto-

DIA A DIA MÉDICO
cografia (CTG) – repouso, estimula-ção, sobrecarga.
Entretanto, geralmente, a mais utilizada é a forma
Nos casos de anestesia de condução (raquidiana, peri-
em repouso, também denominada Cardiotocografia
dural ou duplo-bloqueio), reco-menda-se que a ausculta
clínica seja realizada com maior frequência – a cada cinco Basal (CTB). Alterações na cardiotocografia podem
minutos – devido ao risco iminente de hipotensão arterial indicar Sofrimento Fetal Agudo (SFA).
e de diminuição da perfusão uteroplacentária.
1.2.3. Cardiotocografia
BASES DA MEDICINA
A cardiotocografia é um importante método para moni-

torização do bem-estar fetal, pois avalia a integração dos
sistemas nervoso central, autônomo e cardiovascular fetal
e se fundamenta na análise dos efeitos da hipoxemia no
Sistema Nervoso Central (SNC) e, consequentemente, no
comportamento da frequência cardíaca fetal.
263
Figura 1. Cardiotocógrafo.
Fonte: rumruay/shutterstock.com2.
1.2.3.1. Parâmetros avaliados na Tabela 2. Linha de base da cardiotocografia.
cardiotocografia
Valores normais BCF entre 110-160 bpm
Os parâmetros avaliados na CTB são: linha de base, Taquicardia BCF > 160bpm
variabilidade dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF), Bradicardia BCF < 110bpm.
acelerações transitórias e desacelerações.
1.2.3.1.1. Linha de base
Média da frequência cardíaca fetal, avaliada em Figura 2. Linha de base normal.

qualquer segmento de 10 minutos, excluindo-se
aqueles em que a variação da frequência cardíaca
apresente diferenças superiores a 25 bpm, acele-
rações e desacelerações.
BASES DA MEDICINA
Uma linha de base normal, entre 110 e 160 bpm, reflete

a ausência de patologias relacionadas aos fatores que Fonte: Acervo da autora.
regulam a frequência cardíaca fetal. Dentre eles, podemos
citar os marcapassos cardíacos intrínsecos (sintoatrial e
atrioventricular), os sistemas de condução cardíacos, a
inervação autonômica (simpática e parassimpática), as
catecolaminas, o sódio e o potássio.
264
Figura 3. Taquicardia fetal (linha de base em 180 bpm). Figura 4. Variabilidade ausente.
Fonte: Acervo da autora. Figura 5. Variabilidade mínima (<5 bpm).
1.2.3.1.2. V
ariabilidade dos batimentos
cardiofetais
É a oscilação da linha de base da frequência cardíaca

fetal e é determinada pela interação entre o sistema
nervoso autônomo simpático e o parassimpático.
Uma variabilidade moderada reflete a oxigenação
do sistema nervoso central e prediz, de maneira
confiável, a ausência de danos cerebrais por acidose
decorrente de hipóxia. No entanto, o contrário não
pode ser afirmado: variabilidade mínima ou ausente, Figura 6. Variabilidade moderada (entre 6 e 25 bpm).
isoladamente, não são bons marcadores de acidose
e lesão neurológica por hipóxia.
A diminuição na variabilidade pode ocorrer por
hipóxia, prematuridade, sono fisiológico fetal e
uso de medicações, como barbitúricos, opioides e Fonte: Acervo da autora.
tranquilizantes. Quanto ao aumento da variabilidade,
este pode ocorrer devido à movimentação fetal Figura 7. Variabilidade aumentada (>25 bpm).
excessiva ou hipoxemia aguda.
Tabela 3. Variabilidade dos batimentos cardiofetais.
Variabilidade
Indetectável
Ausente
Mínima < 5 bpm
Moderada (normal) Entre 6-25 bpm
Aumentada > 25 bpm

Fonte: Acervo da Dra. Lígia de Castro Rodrigues.
265
1.2.3.1.3. Acelerações transitórias intracraniana e/ou no fluxo sanguíneo cerebral

causadas pela compressão do polo cefálico fetal
Ascensão abrupta da frequência cardíaca fetal, de durante a contração uterina.
acordo com os parâmetros mostrados na Tabela 4.
São achados benignos (não estão associados ao
Tabela 4. Acelerações transitórias. SFA) e não representam interrupção da oxigenação
fetal nem acidose metabólica, além de não estarem
Idade associadas a lesões neurológicas por hipóxia.
Amplitude Duração
gestacional
u Espicas: Quedas rápidas e pouco amplas, geral-
< 32 semanas > 10 bpm > 10 segundos
mente associadas ao movimento fetal.
≥ 32 semanas > 15 bpm > 15 segundos W Não têm importância clínica.
Figura 9. DIP precoces (ou tipo I ou cefálicas).
BASES DA MEDICINA
As acelerações transitórias estão frequentemente asso-

ciadas à movimentação fetal, provavelmente resultado de
estímulos dos proprioceptores periféricos, com aumento
da secreção de catecolaminas e estimulação cardíaca
autonômica.

Assim como a variabilidade, as acelerações transi-
tórias também representam a ausência de danos Desaceleração intraparto tipo II (DIP II) ou tardias:
cerebrais por acidose decorrente de hipóxia. No
entanto, a ausência de acelerações não é neces- O início da queda do BCF ocorre 20 segundos após a
sariamente patológica, e pode ser decorrente de: contração uterina. Denotam baixos níveis de pressão
sono fetal, uso de medicações ou prematuridade. de oxigênio, podendo corresponder à hipoxemia fetal
por insuficiência uteroplacentária aguda.
Figura 8. Acelerações transitórias (setas). Exigem conduta obstétrica e, em caso de DIP II
recorrente, com demora para recuperação da linha
de base, está indicado parto cesárea de urgência.
Figura 10. DIP tardias (ou tipo II).
1.2.3.1.4. Desacelerações
Quedas dos batimentos cardiofetais.

Eventos anormais, que podem representar Sofri-
mento Fetal Agudo (SFA).
Desaceleração intraparto tipo I (DIP I) ou precoce
ou cefálica:
São quedas do BCF que coincidem com as con- Fonte: Acervo da Dra. Lígia de Castro Rodrigues.
trações uterinas. Essas quedas re-presentam uma

resposta autonômica às mudanças na pressão
266
Desacelerações intraparto tipo III (DIP III) ou variá- Sequência de alterações da CTB no sofrimento
veis ou umbilicais: fetal agudo:
São quedas abruptas do BCF associadas à com- u desaparecimento das acelerações;
pressão do cordão umbilical, que ocorrem durante u redução da variabilidade;
as contrações uterinas ou os movimentos fetais, de u taquicardia fetal;
maneira variável. Além disso, essas desacelerações u ausência de variabilidade;
costumam estar associadas a acelerações imedia-
tamente antes e após a sua ocorrência.
u desacelerações tardias (DIP II);
u bradicardia;
A princípio, não indicam conduta obstétrica de
urgência.
u óbito fetal.
1.2.3.2. Interpretação da cardiotocografia.

Figura 11. DIP variável (ou tipo III ou umbilical).
1.2.3.2.1. Cardiotocografia intraparto
As cardiotocografias intraparto são classificadas

em três categorias:
Tabela 5. Categorias da cardiotocografia intraparto.
Categoria I Categoria II Categoria III

(normal) (indeterminada) (anormal)
Todos os critérios: Padrão sinusoidal OU

Indeterminado
Linha de base: 110 a 160 bpm Ausência de variabilidade
Variabilidade moderada (6 a 25 bpm) + 1 dos critérios:
Ausência de desacelerações
Desacelerações tardias recorrentes
tardias ou variáveis
Qualquer traçado que não se
Ausência ou presença de encaixe nas categorias I ou III Desacelerações variáveis recorrentes
desacelerações precoces
Ausência ou presença de
Bradicardia
acelerações transitórias
Normal Suspeita → Repetir Alterada → Parto
O mapa mental a seguir mostra a conduta a ser

adotada diante de cada categoria:
267
Mapa mental 1. Condutas na cardiotocografia
• Padrão normal
Categoria I • Manter acompanhamento
• Padrão suspeito
Categoria II • Realizar medidas de reanimação intrauterina e repetir o exame
• Duas CTB categoria II: considerar parto
• Padrão alterado
Categoria III • Parto pela via mais rápida
268
W Medidas de reanimação intrauterina Figura 14. CTB categoria I. Linha de base em 140bpm;
variabilidade moderada; acelerações transitórias
A cardiotocografia é um exame que pode apresentar
ausentes; e ausência de desacelerações.
altas taxas de falso-positivo. Diante de um padrão
suspeito ou inconclusivo (Categoria II), podemos
realizar um conjunto de medidas que tendem a
melhorar o padrão do traçado.
São chamadas de reanimação intrauterina:
V Estímulo mecânico ou sonoro: diante de
uma situação de sono fetal, o feto ficará Fonte: Acervo da autora.
ativo após os estímulos.
V Alimentação / glicose: a gestante deve es-
tar bem alimentada para que o feto esteja Figura 15. CTB categoria II. Linha de base em 180bpm
ativo. Pode ser oferecido um lanche ou gli- (taquicardia fetal); variabilidade moderada; acelerações
transitórias presentes; e ausência de desacelerações.
cose via oral ou venosa.
V Mudança de posição: o decúbito lateral vai
levar a uma descompressão da circulação
uterina.
V Suspensão de ocitocina: se a paciente es-
tiver recebendo ocitocina, sua interrupção Fonte: Acervo da Dra. Lígia de Castro Rodrigues.
e o consequente relaxamento uterino vão

melhorar a perfusão uteroplacentária.
Figura 16. CTB categoria II. Linha de base em 140bpm;
V Hidratação venosa: o aumento do volume variabilidade mínima; ausência de acelerações
vai melhorar a perfusão. transitórias; e ausência de desacelerações.
V Oxigênio suplementar: o uso de cateter de O2
pela mãe pode melhorar a oxigenação fetal.
Figura 12. CTB categoria I. Linha de base em 150

bpm; variabilidade moderada; acelerações transitórias Fonte: Acervo da autora.
presentes; e ausência de desacelerações.
Figura 17. CTB categoria II. Linha de base em 150bpm;

variabilidade mínima; acelerações transitórias
ausentes; e presença de desacelerações variáveis.
Figura 13. CTB categoria I. Linha de base em 150

bpm; variabilidade moderada; acelerações transitórias
presentes; e ausência de desacelerações.

269
Figura 18. CTB categoria III. Linha de base em 160bpm; 1.2.3.2.2. Cardiotocografia anteparto
variabilidade ausente; acelerações transitórias ausente;
e presença de desacelerações variáveis recorrentes. Não há um consenso sobre a classificação das
cardiotocografias anteparto.
Em geral, o padrão anteparto considerado normal
tem os mesmos critérios da categoria I intraparto:
linha de base, variabilidade e ausência de desace-
lerações. No entanto, na cardiotocografia anteparto
é necessária a presença de, pelo menos, 2 acelera-
ções transitórias.
Frequentemente utilizamos:
u Padrão tranquilizador: normal (presença de duas
Fonte: Acervo da autora. acelerações transitórias).
u Padrão não tranquilizador: alterado (não apre-
Padrão sinusoidal: senta duas acelerações transitórias).
Caracterizado por ondas em forma de sino, com u ACOG3:
amplitudes de 5 a 15 bpm, padrão monó-tono, ritmo W Reativo: presença de duas acelerações tran-
fixo e regular. Este padrão não se altera, mesmo sitórias.
após aplicação de estímulos, e representa sofri-
W Não reativo: não apresenta duas acelerações
mento fetal. É um traçado raro, mas que pode ser
transitórias.
observado nos casos de anemia fetal, nos fetos
hidrópicos de gestantes com aloimunização grave. u FEBRASGO4.
Figura 19. CTB categoria III. Padrão sinusoidal.
Fonte: Acervo da Dra. Cristina Amadatsu.
270
Tabela 6. Classificação da Cardiotocografia anteparto (basal).
Atípica ou indeterminada Anormal

Parâmetro Normal (antiga reativa)
(antiga não-reativa) (antiga não-reativa)
100 – 110 bpm. Bradicardia < 100 bpm

Linha de base 110 – 160 bpm > 160 bpm por < 30 min. Taquicardia > 160 bpm por > 30 min.
Elevação da linha de base. Linha de base irregular
≤ 5 bpm por ≥ 80 min.

Variabilidade 6 a 25 bpm ≤ 5 bpm por 40 a 80 min. ≥ 25 bpm por > 10 min.
Sinusoidal.
Nenhuma ou ocasional Desacelerações variáveis, Desacelerações variáveis, > 60 seg.

Desacelerações
/ variável, < 30 seg. por 30 a 60 seg. Desaceleração tardia.
Acelerações ≥ 2 acelerações ≥ 15 bpm ≤ 2 acelerações ≥ 15 bpm ≤ 2 acelerações ≥ 15 bpm por

(>32 semanas) por 15 seg em < 40 min. por 15 seg em 40-80 min 15 seg em > 80 min.
Acelerações ≥ 2 acelerações ≥ 10 bpm ≤ 2 acelerações ≥ 10 bpm ≤ 2 acelerações ≥ 10 bpm por

(<32 semanas) por 10 seg em < 40 min por 10 seg em 40-80 min. 10 seg em > 80 min.
Conduta urgente: Avaliação completa

Nova avaliação opcional:
Ação Nova avaliação necessária com US e PBF. Alguns casos terminarão
baseada no quadro clínico
em interrupção da gestação
Fonte: Oliveira et al.4
1.2.4. Perfil biofísico fetal um parâmetro de sofrimento fetal crônico: volume

de líquido amniótico.
BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA
As atividades biofísicas fetais dependem da adequada oxi-

Os marcadores agudos do PBF (todos, exceto o líquido
genação fetal e, por isso, refletem o grau de oxigenação do
amniótico) são controlados por áreas específicas do
SNC, interferindo, consequentemente, no bem-estar fetal. SNC, e o desenvolvimento dessas áreas é completado
em diferentes idades gestacionais. Segundo a teoria
Para melhorar o diagnóstico do sofrimento fetal, o da hipoxemia gradual, a sensibilidade desses centros à
hipoxemia respeita a ordem inversa do desenvolvimento
Perfil Biofísico Fetal (PBF) avalia algumas atividades
embrionário. Ou seja, a reatividade da frequência cardíaca
biofísicas em conjunto, não isoladamente, e, ainda, fetal é o primeiro parâmetro a ser alterado, seguido dos
acrescenta um marcador de sofrimento fetal crônico, movimentos respiratórios fetais, depois os movimentos
que é o volume do líquido amniótico. corporais fetais e, por último, o tônus.
A realização do PBF está indicada de maneira com-

plementar às cardiotocografias normais, já que estes
DIA A DIA MÉDICO
resultados não excluem a presença de oligodramnia.
O PFB também tem importância diante das cardio-
Se considerarmos a teoria da hipoxemia gradual, diante
tocografias suspeitas ou anormais, para diminuir os
de uma cardiotocografia normal, os demais parâmetros
resultados falso-positivos da cardiotocografia e o agudos (movimentos respiratórios, movimentos corpóreos
risco de parto prematuro iatrogênico. e tônus) também estarão normais. Por isso, na prática
clínica, se a cardiotocografia estiver normal, podermos
O PBF utiliza quatro parâmetros ultrassonográficos realizar o PBF simplificado: apenas cardiotocografia +
e pode incluir a cardiotocografia. São avaliados avaliação do líquido amniótico (marcador de sofrimento
parâmetros de sofrimento fetal agudo: frequência crônico).
cardíaca fetal (cardiotocografia), movimentos cor-
póreos, movimentos respiratórios e tônus fetal; e Os critérios para pontuação no PBF são:
271
Quadro 2. Perfil biofísico fetal.
Parâmetro 2 Pontos 0 Pontos
Duas acelerações de 15
Cardiotocografia anteparto Aceleração insatisfatória ou ausente
bpm / 15" em 30 min
Líquido amniótico Pelo menos um bolsão > 2cm Ausência de bolsão > 2 cm
Movimentos respiratórios Pelo menos um de 30” em 30 min Ausentes em 30 min
Movimentos corpóreos 3 ou + movimentos em 30 min <3 movimentos em 30 min
Pelo menos um movimento de

Tônus Ausente
flexão/extensão em 30 min
≥8: normal ≤6: suspeito ≤4: alterado

1.2.4.1. Interpretação e conduta outras alterações em exames fetais, como CIUR

ou outras anormalidades na dopplervelocimetria.
Cada parâmetro avaliado recebe uma pontuação de
0 ou 2 (ausente ou presente), então segue uma boa Valores do perfil biofísico fetal inferiores a 6 são
dica para resolver questões de PBF: o escore será associados à acidose ao nascimento, padrão-ouro
sempre um número par! Geralmente são considera- para diagnóstico de sofrimento fetal; portanto, eles
dos quatro parâmetros, de modo que a pontuação indicam conduta ativa em idade gestacional superior
máxima é 8 pontos. Se a cardiotocografia for incluída a 34 semanas. Em idades gestacionais próximas à
no PBF, a pontuação máxima se torna 10. viabilidade, pode ser reavaliado após seis horas, com
leitura de traçado mais longo da cardiotocografia.
Para a conduta, deve-se levar em conta o quadro
clínico materno, a estabilização, ou não, dos fato- Para interpretar o Perfil Biofísico Fetal, além da
res causadores das alterações e a coexistência de pontuação total, precisamos considerar o Índice
de Líquido Amniótico (ILA), conforme mostrado
no Quadro 3.
Quadro 3. Perfil biofísico fetal.
Pontuação Interpretação Conduta
8/10 ou 10/10 ILA normal Baixo risco de hipoxemia Conservadora
Baixo risco para SFA, provável

8/10 ILA ≤ 5 Conduzir protocolo de oligodrâmnia
sofrimento crônico
> 34 semanas: resolução

6/10 ILA normal Possibilidade de SFA ≤ 34 semanas: repetir em 6 horas,
se persistir ≤ 6, resolução
Resolução com 32 semanas;

Possibilidade de SFA e Sofrimento
6/10 ILA ≤ 5 considerar corticoterapia, a depender
Fetal Crônico (SFC)
dos demais parâmetros de vitalidade
Alto risco de SFA com ou

4/10 independente do ILA Resolução da gestação
sem crônico associado
Sofrimento agudo e crônico Interromper na viabilidade

2/10 ou 0/10
muito prováveis fetal (> 25 semanas)
272
u Artérias uterinas
DIA A DIA MÉDICO
BASES DA MEDICINA
Nas gestações com malformações fetais que causem
oligoâmnio, como agenesia renal e cromossomopatias,
o líquido amniótico não deve ser considerado como parâ- Alterações nas artérias uterinas representam uma invasão
metro no perfil biofísico fetal. O mesmo princípio é válido trofoblástica inadequada, que determina a manutenção
também nos casos de doenças gestacionais em que se de alta resistência vascular.
espera que o oligodrâmnio seja uma alteração transitória,
como infecções, distúrbios do trato gastrointestinal e
descompensações cardíacas maternas. Além disso, em Alterações nas artérias uterinas são preditoras de
pacientes com membranas rotas, esse parâmetro também insuficiência placentária, relacionadas ao maior
não deve ser considerado. risco de CIUR e de pré-eclâmpsia.
Denominamos “insuficiência placentária” a perfusão
anormal da placenta no compartimento materno,
1.2.5. Ultrassonografia com resultando em um aumento da resistência do fluxo
dopplervelocimetria sanguíneo da artéria uterina.
Alterações:
BASES DA MEDICINA W Índice de pulsatilidade médio elevado (acima
do percentil 95) na ultrassonografia mor-foló-
O efeito Doppler é definido como o princípio físico no qual gica de 1º trimestre.
se verifica a alteração da frequência das ondas sonoras
W Incisura protodiastólica bilateral após 24 se-
refletidas quando o objeto refletor se move em relação a
uma fonte de onda sonora. As hemácias em movimento manas.
dentro dos vasos, ao encontrarem uma onda sonora,
comportam-se como corpos refletores. O estudo por meio
do Doppler registra o movimento do sangue no sistema DICA
cardiovascular. Pacientes com IP médio > p95 das
artérias uterinas no 1º trimestre benefi-
ciam-se do uso de AAS na dose de 150 mg/
noite para prevenção de pré-eclâmpsia. A
A dopplervelocimetria avalia a circulação placen-
medicação deve ser iniciada antes de 16
tária e fetal, por meio de relações entre sístole e
semanas e mantida até 36 semanas.
diástole dos vasos estudados, e suas alterações
podem indicar sofrimento fetal agudo ou crônico.
De um modo geral, a circulação uteroplacentária
é representada pelo estudo das artérias uterinas, Figura 20. Doppler com fluxo de baixa
enquanto a circulação fetoplacentária, pelas artérias resistência da artéria uterina (normal).
umbilicais.
Esse tipo de avaliação de vitalidade fetal está indi-
cado, principalmente, para as gestantes que apre-
sentam fatores de risco para má placentação ou
alterações da circulação placentária e fetal.
Dentre as indicações de doppler, podemos citar:
diabetes, hipertensão, trombofilias, cardiopatias,
pneumopatias. Fonte: Acervo da Dra. Renata Assunção.
273
Figura 21. Doppler com fluxo de alta resistência da artéria Figura 22. Doppler normal da artéria umbilical
uterina, com presença de inci-sura na diástole inicial. com fluxo diastólico de artéria umbilical
presente e com alta velocidade.
Fonte: Acervo da Dra. Sandra Frankfurt.
u Artérias umbilicais
A dopplervelocimetria da artéria umbilical estima o
fluxo sanguíneo do feto para placenta e, como con-
sequência, reflete a resistência do vaso placentário.
A resistência placentária pode estar aumentada Fonte: Acervo da Dra. Sandra Frankfurt.
devido a uma placentação inadequada, por infartos
e/ou por trom-boses no leito placentário.
Figura 23. Doppler com fluxo de alta resistência
Um fluxo anormal na artéria umbilical está associado de artéria umbilical com fluxo diastólico final
presente e com a velocidade diminuída.
ao aumento do risco de hipoxemia e acidemia, pro-
porcionalmente à gravidade da alteração do fluxo.
Fluxo umbilical normal: baixa resistência e alta
velocidade (Figura 24).
W Aumento da resistência (quadros leves; obs-
trução de 30% dos vasos das vilosidades pla-
centárias): fluxo diastólico final presente, mas
diminuído (Figura 25).
W Diástole zero (obstrução de 70% dos vasos
das vilosidades placentárias): fluxo diastóli-co
final ausente (Figura 26).
Figura 24. Doppler da artéria umbilical com diástole zero.
W Diástole reversa (obstrução de mais de 90%
dos vasos das vilosidades placentárias): fluxo
diastólico final reverso (Figura 27).
274
Figura 25. Doppler da artéria umbilical Figura 26. Doppler de ACM normal com fluxo
com diástole reversa. diastólico final de alta resistência (normal).

Figura 27. Doppler de ACM com fluxo diastólico
final de baixa resistência (alterado).
u Centralização fetal
Diante de uma obstrução de 30% dos vasos das
vilosidades placentárias, o doppler da artéria umbi-
lical aumenta de forma persistente, e a pressão
sanguínea do feto e a transfe-rência de oxigênio
podem diminuir.
O feto então reorganiza o seu fluxo sanguíneo, des-
viando o sangue oxigenado para os órgãos vitais,
como cérebro, coração e glândulas adrenais.
Este processo é chamado de centralização fetal,
um mecanismo de adaptação fetal à hi-póxia.
O diagnóstico é feito através do estudo dopplerve-
locimétrico da Artéria Cerebral Média fetal (ACM)
e da Artéria Umbilical (AU). Fonte: Acervo da Dra. Sandra Frankfurt.
Valor da relação umbilical/cerebral maior que u Ducto Venoso (DV)

a unidade (AU/ACM > 1) = centralização fetal. A adaptação fetal progride e, após a vasodilatação
de territórios nobres, há vasoconstrição dos demais
u Artéria cerebral média (ACM) territórios.
O vaso eleito para estudar o território arterial fetal é A vasoconstrição periférica leva ao aumento da
a Artéria Cerebral Média (ACM). Então, nos casos de pressão nas câmaras cardíacas, seguido de alte-
hipoxemia, observa-se aumento do fluxo sanguíneo rações no território venoso fetal, avaliado através
na diástole, e conse-quente diminuição dos índices do ducto venoso.
de pulsatilidade da ACM (Figura 29).
O vaso eleito para estudar o território venoso é o
ducto venoso, e as alterações da sua cir-culação
correspondem aos indícios finais do sofrimento
fetal, com insuficiência placentá-ria muito grave, e
associadas à acidose ao nascimento.
275
A velocidade ausente ou reversa durante a contra- Figura 29. Doppler de ducto venoso com
ção atrial (onda “a”) está associada à mortalidade velocidade de contração atrial reversa.
perinatal, independentemente da idade gestacional.
DICA
O doppler anormal do ducto venoso
antecede alterações no perfil biofísico fetal
em 48-72 horas, o que permite a adminis-
tração de corticoide para amadurecimento
pulmonar, e o parto pode ser realizado em
melhores condições para o feto.
Figura 28. Doppler de ducto venoso normal.
Alterações da circulação do ducto venoso e con-

dutas:
u Índice de pulsatilidade (IPV) < 1,0: seguimento
da gestação.
u Índice de pulsatilidade entre 1,0 e 1,5: corticote-
rapia e programar resolução da gesta-ção.
u Índice de pulsatilidade > 1,5: interrupção imedia-
ta da gestação.
Fluxograma 1. Sequência de alterações ao doppler, de acordo com a progressão da insu-ficiência placentária.
Artéria cerebral Pulsação da

Artéria umbilical Aorta Ducto venoso Óbito fetal
média veia umbilical
276
Fluxograma 2. Condutas diante das alterações encontradas na dopplervelocimetria.
Dopplervelocimetria anormal de artérias umbilicais
Fluxo diastólico positivo Fluxo diastólico ausente Fluxo diastólico reverso
ACM ACM
Normal Anormal Normal Anormal
Reavaliação 2 x/sem: Reavaliação diária:

UMB, ACM e PBF UMB, ACM e PBF
DV DV
Parto imediato
DV < 1 DV ≥ 1 DV < 1 DV ≥ 1 ou mediato*
Reavaliação diária: Reavaliação diária:

UMB, ACM, DV e PBF UMB, ACM, DV e PBF
1.2.6. Índice de líquido amniótico Tabela 7. Classificação da quantidade
de líquido amniótico.
Classificação ILA (cm) MBV (cm)

BASES DA MEDICINA
Oligoâmnio ≤ 5,0 < 2,0
Em casos de hipoxemia crônica, há diminuição da per- LA normal >5,0 e < 24,0 ≥ 2,0 e < 8,0
fusão de pulmões e rins, acarretando menor diurese e,
consequentemente, a diminuição do volume de líquido Polidrâmnio ≥ 24,0 ≥ 8,0
amniótico.
A avaliação do volume de Líquido Amniótico (LA)

1.2.7. Conduta no oligoâmnio
é um marcador de vitalidade fetal. O achado de oli-
godramnia (líquido amniótico reduzido) pode estar Na maioria das vezes, o objetivo da conduta expec-
associado a sofrimento fetal crônico. tante diante de um quadro de oligoâm-nio é atingir
O volume do líquido amniótico pode ser mensurado a maturidade fetal. Por isso, diante de oligoâmnio
através da medida do Maior Bolsão Vertical (MBV) isolado, está indicada a conduta resolutiva a partir
ou do Índice de Líquido Amniótico (ILA). das 37 semanas. Já nos casos de oligoâmnio asso-
ciado a CIUR, e/ou alterações no doppler sugestivas
A partir dos valores encontrados, temos a seguinte de insuficiência placentária, a resolução da gestação
classificação: não deve ser postergada.
277
BASES DA MEDICINA
2. C RESCIMENTO INTRAUTERINO
RESTRITO (CIUR)
Em algumas situações, o oligoâmnio tem outras causas,
e não significa sofrimento fetal crônico: malformações
fetais (agenesia renal e cromossomopatias), doenças
BASES DA MEDICINA
gestacionais que podem causar alteração transitória
de LA (infecções, distúrbios do trato gastrointestinal
e descompensações cardíacas maternas) e rotura de A adaptação fetal ao suprimento limitado de nutrientes
membranas ovulares. pode levar a alterações permanentes na fisiologia e no
metabolismo do feto. Tem-se, entre as principais causas
de morbidade neonatal imediata: hipóxia, aspiração de
mecônio, insuficiência respiratória, hipoglicemia, hipo-
Tabela 8. Conduta diante do oligoâmnio. calcemia, policitemia, hipotermia, hemorragia pulmonar
e prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor, além
Interrupção de complicações tardias, como diabetes tipo 2, hiper-
Valores Acompanhamento
da gestação colesterolemia, coronoariopatias e hipertensão arterial
sistêmica na vida adulta.
Vitalidade
ILA ≤ 3,0 cm 34 semanas
fetal diária
Vitalidade fetal
ILA ≤ 5,0 cm 37 semanas
2x por semana
2.1. DEFINIÇÃO
O Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR) é carac-

Se houver indicação de resolução entre 25 e 34 terizado por fetos com peso estimado inferior ao
semanas, devemos considerar a conduta conserva- percentil 10 para a idade gestacional. É uma mani-
dora por 48 horas para realizar corticoterapia para festação de sofrimento fetal crônico e importante
maturação pulmonar fetal. entidade mórbida em obstetrícia, apresentando uma
A decisão pelo acompanhamento, a resolução, taxa de mortali-dade perinatal 10 vezes maior do
a corticoterapia ou outras condutas de-pendem que em conceptos normais.
da experiência do obstetra, das condições mater- Esse grupo inclui:
nofetais e da avaliação de outros parâmetros de
u Fetos Pequenos para a Idade Gestacional (PIG):
vitalidade fetal.
são saudáveis e constitucionalmente pequenos
(50-70% dos fetos com peso ao nascimento <p10).
DIA A DIA MÉDICO
u Fetos com Crescimento Intrauterino Restrito
(CIUR): não atingem o seu potencial bioló-gico
Diante de uma Altura de Fundo Uterino (AFU) diminuída,
de crescimento, como consequência de uma dis-
devemos suspeitar, além de restrição de crescimento fetal, função placentária (a alteração do crescimento
de oligodrâmnia. Lembre-se de que o oligoâmnio isolado, fetal é decorrente do sofrimento fetal crônico).
ou associada ao CIUR, também vai alterar a medida da
AFU para menos.
Podem ser divididos em causas fetais (Tabela 9),

causas maternas (Tabela 10) e causas placentárias.
278
Tabela 9. Causas fetais associadas à Tabela 10. Causas maternas associadas

restrição de crescimento fetal. à restrição de crescimento fetal.
Causas fetais Causas maternas
Todas as apresentações de doença

Trissomia dos cromossomos
Anomalias hipertensiva na gestação; diabetes
13, 18 e 21. Corresponde a Doenças
cromossômicas mellitus insulinodependente com
5-20% dos casos de RCF maternas
vasculopatia e pneumonopatias
restritivas, por exemplo
Síndromes
Mutações genéticas
genéticas Baixa ingestão de proteínas
e restrição calórica (600-900
Nutricionais
Cerca de 15 a 20% das gestações kcal/d) estão associados
Gestação múltipla a maior risco de RCF
múltiplas cursam com RCF
Tabagismo, alcoolismo e uso de
Malformações Cardiopatia e Gastrosquise, Vícios
drogas estão relacionados a RCF.
estruturais por exemplo
Fonte: Nardozza et al.5
Cerca de 5-10% dos casos de

RCF apresentam infecção fetal, Causas placentárias: quando o processo de placen-
Infecção sendo as mais comuns: malária, tação é inadequado não há destruição da porção
rubéola, citomegalovírus,
musculoesquelética das artérias espiraladas, sendo
toxoplasmose, varicela e sífilis
criada uma área de alta resistência para o fluxo san-
guíneo, diminuindo a chegada de sangue oxigenado
Fonte: Nardozza et al.5
e nutri-entes nos espaços intervilosos do útero.
279
Mapa mental 2. Etiologia do CIUR
CIUR
Causas fetais Causas placentárias Causas maternas
Anomalias cromossômicas Insuficiência placentária Má nutrição
Anomalias estruturais Anormalidades estruturais Uso abusivo de substâncias
Gemelaridade Doença vascular
Infecções congênitas Trombofilias
280
2.3. CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA houve a hiperplasia das células. De maneira geral,

os fatores envolvidos são extrínsecos ao feto, sendo
os mais importantes a insuficiência placentária e
2.3.1. Tipo I ou simétrico: as doenças maternas, como hipertensão arterial
sistêmica. Nestas situações, ocorre uma redução
Os fetos classificados como tipo I apresentam uma
do aporte de nutrientes para o feto, o que resulta
alteração no padrão de crescimento no início da
em uma diminuição do tamanho do fígado e, con-
gestação, ainda na fase de hiperplasia celular. O
sequentemente, do tamanho da circunferência
feto apresenta um crescimento simétrico, sendo
abdominal. A medida do polo cefálico e do fêmur
o tamanho da medida da circunferência cefálica
é menos acometida, culminando em um padrão de
proporcional à medida da circunferência abdominal.
crescimento assimétrico do feto, com a circunfe-
Geralmente causas fetais como doenças gênicas,
rência abdominal significativamente menor que a
cromos-sômicas e infecciosas estão associadas
do polo cefálico e do fêmur.
a este grupo.
A Tabela 11 mostra os estágios do CIUR e a conduta
2.3.2. Tipo II ou assimétrico: em cada situação.
O padrão de crescimento destes fetos é afetado

em uma fase mais tardia da gestação, quando já
Tabela 11. Classificação dos estágios de CIUR e monitoramento fetal.
Idade
Correlação
Estágio Critérios Monitoramento gestacional
patofisiológica
do parto
PFE < p3
CIUR grave RCP < p5
37 semanas
Estágio I Insuficiência IP AU > p95 Semanal
Indução do parto
placentária leve IP ACM < p5
IP art uterina > p95
Insuficiência AU diástole zero 2x/semana 34 semanas

Estágio II
placentária grave Cesárea
AU diástole
Baixa suspeita 1-2 dias 30 semanas
Estágio III reversa
de acidose fetal Cesárea
DV onda “a”
reversa
Alta suspeita de 12 horas 26 semanas
Estágio IV STV < 3 ms
acidose fetal Cesárea
Desaceleração
BCF
ACM: artéria cerebral média; AU: artéria uterina; BCF: batimentos cardiofetais; CIUR: crescimento intrauterino restrito; DV: ducto
venoso; IP: índice de pulsatilidade; PFE: Peso fetal estimado; RCP: relação cérebro-placentária; STV: short term variation.
Fonte: Figueraset al.6,7
281
2.4. CRESCIMENTO INTRAUTERINO feto não apresenta sinais de sofrimento fetal, como
RESTRITO (CIUR) X PEQUENO alteração de líquido amniótico, de cardiotocografia
PARA IDADE GESTACIONAL (PIG) ou doppler.
Em contrapartida, o feto com CIUR apresenta outros
Um grande desafio na obstetrícia é diferenciar os sinais que indicam o sofrimento fetal crônico, além
fetos pequenos constitucionais dos res-tritos de de ser comum a presença de comorbidade materna.
início tardio. O feto pequeno constitucional é sim- Para fetos PIG, é importante uma atenção especial
plesmente um feto Pequeno para a Idade Gestacional para a curva de crescimento e para o seu acom-
(PIG), ou seja, apesar de atingir seu máximo poten- panhamento com doppler quinzenal, em regime
cial de crescimento, é pequeno em comparação ambulatorial, sem outras preocupações. Além disso,
à população geral de mesma idade gestacional. pode ser adotada a conduta conservadora, e o parto
Nesses casos, as mães costumam ser hígidas, e o pode ser por via vaginal, no termo.
Quadro 4. Fatores de risco para fetos pequenos para a idade gestacional (PIG).
História materna Complicações ou resultados atuais da gravidez
Idade > 40 anos

Tabagismo > 10 cigarros/dia Pré-eclâmpsia.
Uso de cocaína Descolamento prematuro de placenta.
Filho PIG anterior Hemorragia anteparto inexplicada (especialmente se recorrente).
Natimorto Forma de onda doppler da artéria uterina anormal.
Hipertensão arterial crônica Baixo nível de PAPP-A, componente do rastreamento de síndrome de Down.
Diabetes com doença vascular Intestino fetal hiperecogênico
Insuficiência renal (geralmente no momento da anomalia fetal).
Síndrome anticorpo antifosfolípide
Fonte: Adaptado de NICE8.
282
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management of fetal growth restriction. Prenat Diag.
2014;34(7):655-9.
7. Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and
classification of fetal growth restriction and proposal of
a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther.
2014;36(2):86-98.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Guideline 190: Intrapartum care: Care of healthy women
and their babies during childbirth. London: NICE; 2014.
283
Questão 1 ⮩ Compressão da veia umbilical durante a contra-

ção uterina.
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – 2017) Para análise
do perfil biofísico fetal, utilizam-se os parâmetros ⮪ Estase do espaço interviloso e asfixia fetal por
abaixo, com EXCEÇÃO de: insuficiência útero-placentária aguda.
⮦ Maturidade placentária.
Questão 4
⮧ Volume de líquido amniótico.
⮨ Movimento respiratório fetal. (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – 2018) Gestante,
36 semanas de idade gestacional, G2P1, é atendida
⮩ Tipo do movimento fetal.
em conduta de rotina pré-natal. Ao exame: PA: 150
⮪ Cardiotocografia basal. x 90 mmHg; altura de fundo uterino de 30 cm; BCF
igual a 144 bpm. Propedêutica biofísica: dopplerflu-
Questão 2 xometria de artéria umbilical apresentando diástole
zero. A conduta a ser seguida é:
(CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS OCULISTAS ASSOCIADOS
– 2018) Dentre os achados da dopplervelocimetria, ⮦ Indicar repouso no leito em decúbito lateral es-
aquele que tem associação com hipóxia grave e querdo e reavaliar feto em 2 dias.
acidose é: ⮧ Solicitar perfil biofísico fetal a cada 24 horas.
⮨ Solicitar dopplerfluxometria de ducto venoso.
⮦ Incisura protodiastólica nas artérias uterinas.
⮩ Considerar a interrupção imediata da gestação.
⮧ Centralização hemodinâmica fetal.
⮨ Ducto venoso com onda A negativa.
⮩ Cerebral média fetal com resistência aumentada. Questão 5
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – 2018) B. Z., de 30 anos,

Questão 3 G2P1A0, um parto normal anterior, sem intercor-
rências. Idade gestacional de 40 semanas e quatro
(FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA – 2018) A dias. Pré-natal dessa gravidez sem intercorrências.
ocorrência de DIP I observada na cardiotocografia Deu entrada na maternidade com altura uterina de
intraparto indica: 36 cm, tônus uterino habitual, presença de três con-
trações a cada 10 minutos, batimentos cardíacos
⮦ Resposta fisiológica à hiperventilação materna
fetais de 135 batimentos por minuto. Ao toque, colo
durante a contração uterina.
apresenta-se fino, dilatado com 5 cm, bolsa íntegra,
⮧ Resposta fisiológica fetal à redução de fluxo feto em situação longitudinal e apresentação cefá-
nas artérias umbilicais na vigência da contra- lica. Como deve ser feita a avaliação da vitalidade
ção uterina. fetal nesse caso?
⮨ Reflexo vagal por compressão do polo cefálico
durante a contração uterina.
284
⮦ Doppler obstétrico com avaliação da quantidade ⮦ inconclusivo.

de líquido amniótico ao ser internada, caso não ⮧ categoria I.
tenha sido feito nos últimos três meses. Ausculta
⮨ categoria II.
dos batimentos cardíacos fetais com sonar ou
Pinard a cada 30-60 minutos. Cardiotocografia ⮩ categoria III.
de 6/6 horas, até o período expulsivo. ⮪ categoria IV.
⮧ Ausculta dos batimentos cardíacos com sonar
ou Pinard a cada 30-60 minutos. Caso a frequên- Questão 7
cia se mantenha normal, não haja alteração do
padrão de contratilidade uterina, da dilatação (FUNDAÇÃO ESTATAL SAÚDE DA FAMÍLIA – 2021) Luciana, pri-
do colo uterino ou de outras intercorrências, migesta de 39 semanas, está em trabalho de parto
não haverá necessidade de outros métodos de na maternidade. Ausculta cardíaca fetal: 108 bpm.
avaliação da vitalidade fetal. Na cardiotocografia, evidenciam-se: variabilidade
⮨ Monitorização contínua dos batimentos cardía- menor que 10 bpm; ausência de acelerações tran-
cos fetais com cardiotocografia durante toda a sitórias; movimentação fetal ausente, mesmo após
fase de dilatação; realização de cesariana, caso estímulo. Sobre esse caso clínico, é correto afirmar
ocorram desacelerações no intraparto. que o exame indica __________________________________________, e
o diagnóstico, no momento, é ______________________________.
⮩ Cardiotocografia ao ser internada e ausculta dos
A alternativa que preenche correta e sequencial-
batimentos cardíacos com sonar ou Pinard a
mente as lacunas do trecho acima é:
cada 30-60 minutos. Repetir a cardiotocografia
a cada seis horas até o período expulsivo, para ⮦ padrão não tranquilizador/rotura uterina.
assegurar melhor prognóstico maternofetal. ⮧ padrão não tranquilizador/sofrimento fetal agudo.
⮨ padrão não tranquilizador/sofrimento fetal crô-
Questão 6 nico.
⮩ cardiotocografia tranquilizadora e feto insinua-
(H. U. BETTINA FERRO DE SOUZA – JOÃO BARROS BARRETO –
do/desaceleração transitória.
2021) Paciente de 15 anos, G2P0A1, atualmente com
37 semanas de gestação, em seguimento em pré- ⮪ cardiotocografia tranquilizadora; o feto provavel-
-natal de alto risco devido à síndrome hipertensiva mente não está movimentando porque já está
gestacional. Realizou ultrassonografia obstétrica insinuado/trabalho de parto habitual.
com doppler, evidenciando oligoâmnio e restrição
de crescimento intrauterino. Indicada resolução da
Questão 8
gestação, sendo encaminhada à maternidade para
indução do parto, após cardiotocografia para ava- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – 2018) M. P. E., de 29
liar a vitalidade fetal, conforme imagem a seguir. O anos, idade gestacional de 31 semanas, estimada
traçado ao lado é classificado como: pela data da última menstruação. Em consulta pré-
-natal de rotina, foi constatada altura uterina de 26
cm. Caso a estimativa de idade gestacional esteja
correta, quais devem ser as primeiras hipóteses diag-
nósticas e o que deverá ser feito para confirmá-las?
⮦ Oligoâmnio e macrossomia fetal. Toque vaginal,

confirmar a idade gestacional através de ultras-
sonografia mais recente e, caso se confirme a
disparidade entre a altura uterina e a idade ges-
tacional, solicitar nova ultrassonografia.
285
⮧ Polidrâmnio e atraso de crescimento intrauterino. dias, apresenta diagnóstico de pré-eclâmpsia, em

Toque vaginal, confirmar idade gestacional por uso de anti-hipertensivos orais com bom controle
meio da ultrassonografia mais recente e, caso pressórico. Vem ao PA da maternidade com quei-
se confirme a disparidade entre a altura uterina xa de diminuição da movimentação fetal há 3 dias,
e a idade gestacional, realizar cardiotocografia. ausência de percepção de movimentos fetais há
⮨ Polidrâmnio e macrossomia fetal. Exame espe- 6 horas. Ao exame, PA: 130 x 85 mmHg, pulso: 79
cular, confirmar a idade gestacional por meio da bpm, sat. O2: 99%, T: 36,7 °C. Bom estado geral,
ultrassonografia mais precoce e, caso se confir- corada, hidratada, eupneica, anictérica, acianótica.
me a disparidade entre a altura uterina e a idade AU: 31 cm, BCF: 126 bpm, movimentos fetais não
gestacional, solicitar nova ultrassonografia. observados durante o exame. Feto: situação lon-
gitudinal, dorso à esquerda, cefálico, alto e móvel.
⮩ Oligoâmnio e atraso de crescimento intrauterino.
Você solicita exame de cardiotocografia que foi
Exame especular, confirmar a idade gestacional
laudada como categoria II (linha de base: 128 bpm,
por meio da ultrassonografia mais precoce e, caso
variabilidade diminuída, ausência de acelerações
se confirme a disparidade entre a altura uterina e a
transitórias e ausência de desacelerações). A pa-
idade gestacional, solicitar nova ultrassonografia.
ciente é, então, internada e submetida à ultrasso-
nografia obstétrica com dopplervelocimetria, que
Questão 9 apresentou como laudo: feto único, longitudinal,
dorso à esquerda, cefálico. Placenta anterior, grau
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – 2021) Primigesta 3 de Grannum. ILA: 51 mm. Peso fetal: 1902 g (p3).
de 22 anos inicia Pré-Natal (PN) com 14 semanas. Doppler de artérias uterinas com IP acima do P95
Está assintomática, Altura do Fundo Uterino (AFU) para idade gestacional (IG) e presença de incisura
= 13 cm, Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) = 160 protodiastólica bilateralmente. Doppler de artérias
bpm, colo longo, posterior e fechado, PA = 110 x umbilicais com IP acima do P95 para IG e presença
70mmHg, rotina PN sem alterações. Até a 29ª se-
de onda diastólica reversa. Doppler de artéria ce-
mana, a gestação evolui sem intercorrências clíni- rebral média com IP abaixo do P5 para IG. Relação
cas ou laboratoriais. Na consulta com 33 semanas, umbílico/cerebral: 1,26. Com base nos dados do
apresenta AFU = 25 cm, BCF = 155 bpm, PA = 165 x caso clínico, é INCORRETO afirmar:
115 mmHg, com queixa de cefaleia esporádica. Os
exames realizados na 32ª semana revelaram: Ht = ⮦ O diagnóstico da paciente é de pré-eclâmpsia
36; Hg = 11,5; U = 42; C = 1,0; Ptn 24h = 4.500 mg. A grave, pois apresenta como fator complicador
médica solicita USG, cujo laudo indica oligodramnia a restrição de crescimento intrauterino.
e feto com peso abaixo do percentil 3, informando ⮧ A restrição de crescimento intrauterino demons-
também haver centralização fetal. Diante desse trada no caso possivelmente é do tipo simétrica,
laudo, é correto afirmar que os achados encontra- já que o feto não apresenta malformações.
dos na dopplerfluxometria em relação à resistência
⮨ O feto apresenta sinais de sofrimento fetal crôni-
das artérias umbilical e cerebral média, respectiva-
co, marcadamente por restrição de crescimento
mente, serão:
associada a oligodrâmnio e alterações na do-
⮦ diminuída/diminuída. pplervelocimetria.
⮧ diminuída/aumentada. ⮩ A presença de fluxo diastólico reverso nas arté-
rias umbilicais assume importância em razão da
⮨ aumentada/diminuída.
gravidade da insuficiência placentária, associa-
⮩ aumentada/aumentada. da a altas taxas de resultado perinatal adverso.
⮪ Os resultados anormais na dopplervelocimetria
Questão 10 das artérias uterinas se associam à invasão tro-
foblástica inadequada, que determina a manu-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – 2018) Paciente VSD, tenção de alta resistência vascular.
18 anos, G1, idade gestacional de 35 semanas e 2
286
Questão 1 dificuldade:   de evoluir com pré-eclâmpsia e sofrimento fetal.

Nesses casos, a presença de incisura protodiastóli-
Y Dica do professor: Para o perfil biofísico fetal, os
ca pode significar o primeiro sinal de pré-eclâmpsia
parâmetros utilizados são: volume do líquido am-
ou a restrição do crescimento intrauterino, mas a
niótico, movimentos respiratórios fetais, tipo de
presença desse achado não necessariamente indi-
movimento fetal e cardiotocografia basal (avalia a
ca que haverá sofrimento fetal.
frequência cardíaca fetal) e tônus fetal (avaliado pela
ultrassonografia). O único parâmetro não analisado Alternativa B: INCORRETA. Como vimos, a centraliza-
no perfil biofísico fetal é a maturidade placentária. ção por si só não indica que o feto está hipoxêmico
e com acidemia, e sim que há insuficiência de flu-
✔ resposta: A xo uteroplacentário e que o feto está sob risco de
agravamento nas próximas semanas.
Questão 2 dificuldade:   Alternativa C: CORRETA. O ducto venoso é uma medi-
da ultrassonográfica utilizada com a finalidade de
Dica do professor: Durante o sofrimento fetal crô-
Y
avaliar a função cardíaca fetal em fetos abaixo de
nico, os mecanismos compensatórios fisiológicos 32 semanas de idade gestacional. A ausência de
do feto atuam de modo a privilegiar a perfusão de onda A ou a presença de onda A reversa (negativa)
órgãos nobres, como cérebro, coração e adrenais. são indicadores de falência cardíaca, sinalizam a
Isso equivale a dizer que há aumento do fluxo (di- gravidade e demandam a interrupção imediata da
minuição dos índices de resistência) na artéria ce- gestação.
rebral média, a fim de manter a irrigação cerebral e
Alternativa D: INCORRETA. Artéria cerebral média com
a redução do fluxo (aumento dos índices de resis-
aumento de resistência faz parte do fenômeno de
tência) na artéria umbilical, com o objetivo de re-
centralização, mas não necessariamente indica hi-
duzir a irrigação para órgãos menos nobres, como
poxemia ou acidose, pois o feto pode estar lançando
o trato gastrointestinal. Quando esse fenômeno
mão desse mecanismo justamente para se manter
ocorre, dizemos que há “centralização” fetal, ou
compensado diante de um cenário de suprimento
seja, o feto é capaz de compensar a insuficiência
inadequado de sangue e nutrientes.
placentária. Esse processo mantém o feto normo-
xêmico por cerca de 3-4 semanas, quando então ✔ resposta: C
passa a ocorrer hipoxemia grave e acidemia (que
se manifestam como desacelerações tardias à car-
diotocografia). Com base nessa informação, vamos
analisar as alternativas. Y Dica do professor: A desaceleração do tipo I (DIP
Alternativa A: INCORRETA. O doppler de artérias uteri- I), também denominada precoce ou cefálica, é iden-
nas não é uma ferramenta diagnóstica de sofrimento tificada na cardiotocografia (CTG) quando ocorre
fetal, mas uma ferramenta de RASTREIO utilizada uma queda da linha de base de pelo menos 15 bpm
no segundo trimestre (entre 24-26 semanas) para por pelo menos 15 segundos, sendo que o nadir da
identificar as gestantes que têm maior probabilidade desaceleração coincide exatamente com o pico
287
da contração uterina. Fisiologicamente, esse tipo atinge níveis mais elevados ainda, o que configura
de desaceleração é causado pela compressão do uma situação de extrema gravidade e que demanda
polo cefálico do feto pelo segmento inferior do resolução imediata da gestação. Com base nisso,
útero, determinando a hipertensão endocraniana vamos às alternativas.
e o aumento do reflexo do tônus vagal. Portanto, a Alternativa A: INCORRETA. A presença de diástole zero
DIP I não denota hipoxemia, e é comum no início demanda interrupção em torno de 32-34 semanas
do trabalho de parto. Com essa informação, vamos em caso de normalidade de outros testes (cardio-
às alternativas. tocografia, perfil biofísico fetal e ducto venoso), em
Alternativa A: INCORRETA. Não é esse o mecanismo geral por cesárea. Nesse caso, não seria prudente
responsável pela DIP I. liberar a gestante, pois a idade gestacional já per-
Alternativa B: INCORRETA. Não é a redução do fluxo mite que a gestação seja interrompida.
sanguíneo, e sim o aumento do tônus vagal que Alternativa B: INCORRETA. Não seria a conduta ade-
explica a ocorrência da DIP I. quada, já que optamos pela interrupção da gesta-
Alternativa C: CORRETA. A alternativa explica de forma ção em virtude da idade gestacional. Porém, essa
adequada o mecanismo causador da DIP I. conduta poderia ser possível para uma gestante
com menos de 32-34 semanas na mesma situação
Alternativa D: INCORRETA. Esse é o mecanismo de-
apresentada.
sencadeador da DIP III.
Alternativa C: INCORRETA. O doppler de ducto venoso
Alternativa E: INCORRETA. O texto da alternativa des-
é solicitado apenas na presença de centralização e
creve o mecanismo causador da DIP II.
idade gestacional inferior a 32 semanas.
✔ resposta: C
Alternativa D: CORRETA. É a conduta de escolha nes-
se caso.
Questão 4 dificuldade:   ✔ resposta: D
Y Dica do professor: Questão que aborda o uso do
doppler de artérias umbilicais para predizer o risco Questão 5 dificuldade:  
de sofrimento fetal. No caso apresentado, a medida
do fundo uterino indica a possibilidade de sofrimento Y Dica do professor: Questão que aborda os diver-
fetal, pois está provavelmente abaixo do percentil sos métodos de avaliação do bem-estar fetal em
10º da curva de crescimento de fundo uterino para gestante que já está na fase ativa do trabalho de
aquela idade gestacional (lembrar que, entre 18 e parto. É importante lembrar que a ausculta fetal in-
30 semanas, a altura uterina tende a se igualar à termitente é um dos métodos mais importantes na
idade gestacional). Nesse caso, na suspeita de res- avaliação do bem-estar fetal. Durante a fase latente
trição de crescimento intrauterino em uma gestante do trabalho de parto, a ausculta deve ser feita a cada
apresentando elevação da PA no terceiro trimestre, hora. Na fase ativa, a ACF deve ser inicialmente a
o doppler de artérias umbilicais é uma importante cada 30 minutos nas gestações de baixo risco e a
ferramenta utilizada para avaliar o sofrimento fetal, cada 15 minutos nas gestações de alto risco (es-
sobretudo no cenário de insuficiência placentária, a ses valores mudam, respectivamente, para 15 e 5
exemplo das síndromes hipertensivas da gestação. minutos no período expulsivo). Como no caso apre-
Como a artéria umbilical leva sangue para órgãos sentado temos uma gestante de baixo risco, sem
menos nobres, diante de um quadro de sofrimento comorbidades ou condições que elevem seu risco
fetal ocorre o aumento da resistência na artéria um- para sofrimento fetal agudo, não há recomendação
bilical, o que se reflete na redução do fluxo através de cardiotocografia (CTG), muito menos de doppler.
desse vaso. O fluxo diastólico pode se tornar peque- O uso de CTG em gestações de baixo risco não se
no a ponto de ocorrer o que chamamos de “diás- justifica, e não há evidências que suportem o seu
tole zero”, ou, em situações ainda piores, “diástole uso de forma rotineira nesse grupo de gestantes.
reversa”, quando a resistência ao fluxo sanguíneo Por isso, de todas as alternativas, a opção B é a que
288
responde de forma mais sensata ao que devemos oligodrâmnio e/ou a restrição do crescimento in-
fazer para avaliar a vitalidade fetal nesse caso, que trauterino. Como causas do oligodrâmnio, devemos
é o emprego somente da ausculta cardiofetal como inicialmente pensar em insuficiência placentária e,
método primordial de avaliação do bem-estar fetal. depois, considerar as demais etiologias, como mal-
✔ resposta: B formações congênitas do trato geniturinário fetal,
amniorrexe prematura, aneuploidias, entre outras.
No caso apresentado, diante da possibilidade de
Questão 6 dificuldade:   oligodrâmnio, o exame especular seria importante
para descartar a possibilidade de ruptura prematura
Y Dica do professor: Cuidado com a pegadinha! Uma
das membranas ovulares, e seria essencial confirmar
coisa é a classificação DIP (que, nesse caso, é tipo
a idade gestacional pela primeira ultrassonografia
II, ou seja, desacelerações tardias após as contra-
(mais confiável) antes de solicitar um novo exame
ções) e outra é a classificação do traçado (que, nesse
ultrassonográfico, cujos valores do Índice de Líquido
caso, é III – alterado)! A classificação do traçado vai
Amniótico (ILA) e peso fetal indicariam a possível
de I (normal) a III, passando por II (inconclusiva). A
ocorrência, respectivamente, de oligodrâmnio e
cardiotocografia apresentada atende aos critérios
restrição do crescimento intrauterino. Por isso, a
da categoria III: variabilidade ausente + desacele-
alternativa D é a que responde melhor à questão.
rações tardias recorrentes. A conduta indicada é a
resolução imediata da gestação. ✔ resposta: D
✔ resposta: D
Questão 7 dificuldade:  Y Dica do professor: A centralização fetal é uma

adequação compensatória que visa, frente a hipó-
Y Dica do professor: Variabilidade, acelerações, fre-
xia crônica, garantir oxigenação aos órgãos fetais
quência basal entre 110 e 160 bpm e sem desacele-
nobres - cérebro, coronárias e suprarrenais.
rações = melhor padrão possível de cardiotocografia!
Alternativas A, B e D: INCORRETAS.
Alternativa A: INCORRETA. A cardiotocografia suge-
re poucos diagnósticos etiológicos (como anemia Alternativa C: CORRETA. Na centralização fetal, ocor-
fetal); rotura uterina é diagnosticada pelo exame re aumento da resistência fetal periférica (com au-
clínico da gestante. mento do índice de pulsatilidade das artérias um-
bilicais) e redução da resistência fetal central (com
Alternativa B: CORRETA! Bradicardia, hipoatividade
diminuição do IP da cerebral média).
fetal!
✔ resposta: C
Alternativa C: INCORRETA. Poderia cursar com padrão
hipoativo, porém sem bradicardia.
Alternativas D e E: INCORRETAS. Faltaram apenas as Questão 10 dificuldade:  
desacelerações para completar todos os critérios
Y Dica do professor: Vamos analisar uma questão
adversos de uma cardiotocografia!
rica em informações sobre Restrição do Cresci-
✔ resposta: B mento Intrauterino (RCIU) e a função do doppler
no cenário de sofrimento fetal.
Questão 8 dificuldade:   Alternativa A: CORRETA. Alguns autores consideram a
Restrição do Crescimento Intrauterino (peso abaixo
Y Dica do professor: Questão simples e direta que do percentil 10º para a idade gestacional) um crité-
aborda as condutas de possível quadro de oligo- rio de gravidade para a pré-eclâmpsia.
drâmnio. No caso apresentado, temos uma ges-
Alternativa B: INCORRETA. Embora não tenhamos da-
tante com altura uterina abaixo do esperado para
dos sobre Circunferência Cefálica (CC) ou sobre Cir-
a idade gestacional, o que sugere a ocorrência de
-Cunferência Abdominal (CA) no caso apresentado,
289
podemos inferir que a presença de pré-eclâmpsia

pode ter levado ao sofrimento fetal por isquemia
placentária. Nesse caso, o feto deve ter tido Restri-
ção do Crescimento Intrauterino (RCIU) do tipo assi-
métrico, com preservação da CC em detrimento de
reduzida CA e, portanto, elevação da relação CC/CA.
Alternativa C: CORRETA. O diagnóstico de RCIU, nes-
se caso, é firmado pelo peso abaixo do percentil 10
para a idade gestacional (percentil 3), e o sofrimento
fetal pode ser também indicado pelo oligodrâmnio
(nesse caso, oligodrâmnio leve, pois ainda está aci-
ma de 5 cm) e pelo fenômeno de centralização fetal
(relação umbílico/cerebral maior do que 1).
Alternativa D: CORRETA. A presença de diástole rever-
sa na artéria umbilical é sinal de extrema gravidade,
pois indica que a resistência da artéria umbilical já
atingiu níveis muito altos e incompatíveis com a
gestação; por isso a conduta nesses casos deve
ser a interrupção imediata da gestação, indepen-
dentemente da idade gestacional.
Alternativa E: CORRETA. O doppler de artérias uterinas
é uma ferramenta de rastreio para predizer o risco
de RCIU e de pré-eclâmpsia em uma gestação, ge-
ralmente realizado entre 24-26 semanas. A presen-
ça de incisuras protodiastólicas significa que pode
haver risco aumentado para essas condições, mas
essa ferramenta NÃO é diagnóstica de centraliza-
ção ou de sofrimento fetal. A sua alteração apenas
indica o aumento da resistência no território das
artérias uterinas, que pode ter ocorrido por falha
no processo de invasão trofoblástica das artérias
miometriais com consequente aumento da resis-
tência vascular, configurando a base fisiopatológica
da pré-eclâmpsia. Por isso, é uma ferramenta uti-
lizada para predizer o risco, mas não para firmar o
diagnóstico de sofrimento fetal.
✔ resposta: B
290
HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA Capítulo
METADE DA GESTAÇÃO 11
u Principais causas: abortamento, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional.

u Saber o que caracteriza o abortamento, as formas clínicas e a legislação vigente para abortamento legal.
u Saber quando suspeitar de gravidez ectópica e qual conduta seguir.
u Saber caracterizar e classificar a doença trofoblástica gestacional.
u Compreender a fisiopatologia da doença hemolítica perinatal e saber quando fazer a profilaxia.
1. ABORTAMENTO Tabela 1. Classificação do abortamento.
Precoce: até 12 semanas

Cronologia
Tardio: 12 a 20 semanas
1.1. DEFINIÇÃO
Espontâneo
Intenção
Provocado
BASES DA MEDICINA Fonte: Zugaib et al.¹
Conceitua-se clinicamente o abortamento como a inter- É a complicação mais frequente da gravidez. Acre-
rupção da gravidez antes das 20 semanas, ou quando o dita-se que 1/4 das mulheres terão, ao menos, um
peso fetal for inferior a 500 gramas.
abortamento durante a vida reprodutiva. No entanto,
a real magnitude do abortamento no mundo é des-
O abortamento pode ser classificado quanto à cro- conhecida, em virtude da ilegalidade e dos aborta-
nologia e à intenção. Quanto à cronologia, o abortamentos subclínicos, ou seja, quando ocorrem antes
mento é denominado precoce, se a perda gestacional do diagnóstico de gravidez. Já os abortamentos
ocorrer até 12 semanas, ou tardio, se ocorrer entre clinicamente reconhecidos chegam à incidência
12 e 20 semanas de gestação. No que diz respeito de 10-15% e, destes, 80% ocorrem antes das 12
à intenção, será chamado de espontâneo, quando semanas.
ocorrer sem ação externa, podendo ser causado Quando recorrente, com a ocorrência consecutiva
por doenças da mãe ou anormalidades do feto. de dois (ou três, a depender da referência utilizada)
Em contrapartida, o abortamento é dito provocado ou mais abortamentos espontâneos, é definido
quando é decorrente de uma interrupção intencional. como abortamento habitual. Suas causas podem
O produto da concepção que é eliminado no pro- ser genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e
cesso de abortamento é denominado aborto. imunológicas, e devem ser pesquisadas alterações
cromossômicas no casal e a presença de anticorpos
antifosfolípides.
291
Hemorragias da primeira metade da gestação Obstetrícia
1.2. ETIOLOGIA neoformação seria inserir um DIU ou administrar

estrógeno para provocar proliferação endometrial
1.2.1. Anomalias cromossômicas e reepitelizar o endométrio.
Em relação à miomatose e ao abortamento, a loca-
BASES DA MEDICINA
lização do mioma é mais importante do que o seu
tamanho, pois os submucosos distorcem a cavidade
endometrial. Pode haver deciduação deficiente na
Erros na meiose II são a principal explicação para a
ocorrência das trissomias e relacionam-se com a idade região de implantação do ovo e rápido crescimento
materna avançada e com a diminuição ou ausência de tumoral. Além disso, miomas induzem a produção
recombinação meiótica. As trissomias mais relacionadas de citocinas que estão relacionadas à contratilidade
ao abortamento são, em ordem decrescente de frequência, uterina.
dos cromossomos 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14.
As malformações uterinas (útero bicorno, unicorno,
septado e didelfo) aumentam a probabilidade de
As alterações cromossômicas e genéticas são as
abortamento, assim como a desnutrição acentuada,
causas mais comuns de abortamento no 1º trimes-
o uso excessivo de álcool e tabaco, o trauma grave
tre, ocorrendo em 50% a 80% dos casos.
e as cirurgias abdominais.
1.2.2. Fatores maternos
1.2.3. Insuficiência Istmocervical (IIC)
BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) tem sido

Trata-se de um quadro de perda fetal tardia recorrente, em
considerada fator de risco para abortamento habitual
consequência de um colo uterino com oclusão insuficiente,
em mulheres em idade fértil. Isso se deve à resistência
seja por defeito estrutural ou funcional, seja por origem
insulínica com hiperinsulinismo compensatório e ao
traumática (curetagem, laceração cervical pós-parto ou
aumento de hormônio luteinizante, além de hiperandro-
aborto traumático, conização) ou congênita, por alteração
genismo e obesidade.
do colágeno ou, ainda, em consequência da exposição
intrauterina ao dietilestilbestrol.
Qualquer infecção aguda grave pode ocasionar

abortamento devido a lesões na decídua, placenta, O quadro clínico é bastante característico, com
membranas ovulares e no próprio produto concep- dilatação cervical indolor até 4-6 cm, ausência de
tual. Agentes infecciosos como Treponema palli- sangramento, protrusão das membranas ovulares
dum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, na vagina e posterior rotura de membranas, seguida
estreptococo do grupo B, Lysteria monocytogenes, de expulsão fetal de feto morfologicamente normal
herpes genital e citomegalovírus têm sido implicados e vivo.
como causa de abortamento espontâneo.
O diagnóstico pode ser retrospectivo, com base
Mulheres com diabetes mellitus tipo 1 que não na anamnese detalhada, e, fora do período ges-
estão metabolicamente controladas no início da tacional, alguns exames complementares podem
gravidez apresentam maior risco de evoluir com ser realizados:
abortamento espontâneo.
Aderências intrauterinas também estão relacio- u Histerossalpingografia: largura do segmento ist-
nadas ao abortamento espontâneo, pois podem mo cervical na altura do orifício interno do colo
interferir na nidação. Muitas mulheres com Sín- superior a 8 mm.
drome de Asherman apresentarão abortamento de u Avaliação do orifício interno pelo uso de Velas de
repetição. Nestes casos, o tratamento consiste na Hegar: que comprova a incompetência quando
lise dessas aderências, e uma forma de prevenir a permite a passagem de vela de 8 mm.
292
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
O tratamento clássico é a cerclagem. Ela previne Figuras 1A e 1B. Técnica de Mc Donald. Sutura em bolsa
o encurtamento e a abertura prematura do colo na altura da junção cervicovaginal com fio Ethibond 5.
uterino, por meio de sutura circular no nível de seu A B
orifício interno, e a técnica mais utilizada é a Cirurgia
de McDonald. A sutura deve ser retirada por volta
das 36 semanas ou antes, caso a paciente apresente
trabalho de parto, Rotura Prematura das Membranas
Ovulares (RPMO), corioamnionite ou óbito fetal.
Tabela 2. Cerclagem uterina.
Tipos de
Eletiva Terapêutica Urgência
cerclagem
Histórico de 1 ou mais
perdas fetais no 2º trimestre
da gestação, na ausência Histórico de parto
de trabalho de parto. prematuro < 34 semanas. Dilatação assintomática do
colo uterino e membranas
Indicação OU E
ovulares protrusas através
Antecedente de cerclagem Colo uterino < 25 mm em do canal cervical.
por dilatação assintomática USTV antes de 24 semanas.
do colo uterino no 2º
trimestre da gestação.
Antes da cervicodilatação:
Não deve ultrapassar 24 Não deve ultrapassar 24
Período entre 12 e 16 semanas
semanas de gravidez. semanas de gravidez.
de gestação.
As gestantes submetidas à cerclagem terapêutica Figura 2. Pessário.

ou de urgência devem usar progesterona por via
vaginal, na dose de 200 mg, à noite, até 36 semanas
de gestação.
DIA A DIA MÉDICO
Apesar de não fazer parte da conduta padrão-ouro na

insuficiência istmo cervical, alguns serviços de saúde
utilizam o pessário vaginal como alternativa à cerclagem.
Os pessários são dispositivos feitos de silicone e em Fonte: Maniki_rus/Shutterstock.com².
formato de anel, facilmente dobráveis, o que torna sua
inserção indolor. O tamanho do pessário é escolhido com
base em ultrassom transvaginal, que mede o comprimento 1.2.4. Causas imunológicas
e diâmetro da cérvix, devendo ser removido assim que
se iniciar o trabalho de parto, ou quando completar 36 As causas imunológicas são divididas em autoimu-
semanas de gestação.
nes e aloimunes.
293
1.2.4.1. Autoimune – Síndrome do haverá histocompatibilidade materno-fetal exagerada e

Anticorpo Antifosfolipíde (SAAF) resposta imunológica alterada e paradoxal (agressora),
ocasionando rejeição materna aos tecidos fetais, seme-
lhante ao que acontece nos transplantes. Esse descontrole
BASES DA MEDICINA do mecanismo imune normal provavelmente ocorre na
interface materno-fetal, podendo envolver aumento de
atividade de células natural killer uterinas, que regulam o
Situação em que ocorre alteração na regulação da crescimento da placenta e do trofoblasto, a imunomodu-
homeostasia da coagulação sanguínea, tendo como lação local e o controle da invasão trofoblástica.
principal mecanismo a autoimunidade. Os autoanticorpos
envolvidos são anticoagulante lúpico, anticardiolipina e
anti-beta-2-glicoproteína-1, que provocam fenômenos O diagnóstico se baseia no tipo do antígeno leuco-
trombóticos arteriais ou venosos, além de causarem citário humano (HLA) do casal, na detecção in vitro
prejuízos na implantação do zigoto e no desenvolvimento do fator bloqueador da mulher (cultura mista de
embrionário. linfócitos) e na atividade das células natural killer.
Infelizmente, não há tratamento disponível. Em
É uma trombofilia autoimune e, no caso de ges- alguns países, a imunoterapia é usada em caráter
tantes, está associada a tromboses e a infartos experimental, na tentativa de suprimir a atividade
placentários. Consiste em uma causa de aborta- das células natural killer.
mento de repetição, prevalente em cerca de 20%
das mulheres com abortamento habitual. 1.3. FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS
Este assunto é abordado com mais detalhes no
Capítulo 06: Doenças Intercorrentes na Gestação. Toda gestante com sangramento vaginal no 1º
trimestre deve ser submetida a exame abdominal,
1.2.4.2. Aloimune exame especular e toque vaginal. Essas práticas,
associadas à realização de uma boa anamnese,
possibilitam que seja feito um diagnóstico seguro,
BASES DA MEDICINA
além da classificação do abortamento dentro de
uma das suas apresentações clínicas.
A teoria aloimune baseia-se em resposta materna anormal
para antígenos paternos ou do trofoblasto. Nesse caso,
Quadro 1. Apresentação clínica dos abortamentos.
Sinais e Ameaça de Abortamento Abortamento Abortamento Abortamento Abortamento

Sintomas Abortamento Completo Retido Incompleto Infectado Inevitável
Discreto ou Variável com Presente e

Sangramento Discreto Ausente Variável
ausente odor fétido intenso
Cólicas e pode
Discreta ou
Dor Ausente Ausente Cólicas haver sinais Cólicas
ausente
de peritonite
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente
Menor do Menor do Menor do Amolecido

Compatível Compatível ou
Útero que esperado que esperado que esperado e doloroso à
com IG não com IG
para IG para IG para IG palpação
Orifício interno Fechado ou Fechado ou

Fechado Fechado Fechado Aberto
do colo uterino aberto aberto
Embrião sem
Embrião e BCE Presença ou
USG Útero vazio BCE (óbito Restos ovulares Variável
presentes ausência de BCE
embrionário)
USG: ultrassonografia; BCE: batimento cardioembrionário.

294
1.3.2. Abortamento inevitável

DIA A DIA MÉDICO
Abortamento inevitável é aquele cujo processo de
Indica-se a administração de Imunoglobulina Anti-Rh-D perda já se iniciou, mas ainda não se concluiu.
para mulheres Rh negativas com Coombs indireto negativo,
com abortamento espontâneo (incluindo-se ameaça de u Quadro clínico: sangramento importante que
abortamento) ou induzido. pode chegar a comprometer a hemodinâmica
da paciente, dor em cólica e colo uterino pérvio,
permitindo a detecção das membranas ovulares,
1.3.1. Ameaça de abortamento ou até mesmo do embrião, mas ainda sem a ex-
A ameaça de abortamento ocorre em 15% a 20% de pulsão do concepto.
todas as gestações, e a probabilidade de evolução u Ultrassonografia: pode haver sinais de descola-
para abortamento espontâneo é de 50%, sendo que mento placentário com formação de hematoma
muitas dessas gestações são viáveis. retrocoriônico e irregularidade do saco gesta-
cional, estando os batimentos cardíacos fetais
u Quadro clínico: sangramento vaginal leve, pre- presentes ou não.
sença ou não de cólicas, colo do útero fechado u Conduta: Internação e estabilização da paciente.
e tamanho do útero compatível com a idade
Em seguida, poderá ser realizada uma curetagem
gestacional.
uterina, se o quadro evoluir para abortamento in-
u Ultrassonografia: saco gestacional irregular, em- completo, ou se houver sangramento ativo com
brião com atividade cardíaca compatível com o
repercussão hemodinâmica.
Comprimento Cabeça-Nádega (CCN), presença
ou ausência de hematoma subcoriônico.
u Conduta: Expectante mesmo na presença de DIA A DIA MÉDICO
hematoma. Nenhuma medida é comprovada-
mente eficaz para determinar o prognóstico da
Uma diferença fundamental entre ameaça de aborto e
gestação: repouso relativo, analgésicos, anties-
abortamento inevitável é que, neste último caso, o colo
pasmódicos, progesterona ou abstinência se- uterino encontra-se aberto ao exame de toque. Além disso,
xual. Manter vigilância e reavaliação, se houver o sangramento é mais intenso, com coágulos, e as cólicas
aumento do sangramento. são mais fortes do que na ameaça de abortamento.
DIA A DIA MÉDICO 1.3.3. Abortamento completo
A progesterona é frequentemente prescrita por alguns

Consiste no abortamento em que há eliminação
profissionais na prática clínica, em casos de ameaça total do concepto, o que é comum quando ocorre
de abortamento. No entanto, não há evidência científica no 1º trimestre da gravidez, principalmente nas 10
que corrobore seu uso na fase inicial da gestação, prin- semanas iniciais.
cipalmente porque as perdas iniciais geralmente são
causadas por alterações cromossômicas. Os estudos u Quadro clínico: sangramento e cólicas com re-
mostram que a progesterona é eficaz na prevenção de
dução, ou parada dos sintomas, após a expulsão
partos prematuros, e não de abortamentos.
do ovo íntegro. A paciente é capaz de referir eli-
minação de material pela vagina. O colo uterino
está fechado ou irá se fechar em poucas horas.
DIA A DIA MÉDICO
u Ultrassonografia: sem evidência de conteúdo
intrauterino e com endométrio linear, com es-
É importante examinar a paciente, verificar se há lesões ou
pessura endometrial ≤ 15 mm (o ponto de corte
pólipos vaginais e vaginites, pois essas entidades podem
causar sangramento vaginal que não é de origem uterina, da medida do eco endometrial pode variar, de
sendo, então, um fator de confusão para o diagnóstico. acordo com a referência bibliográfica utilizada).
295
u Conduta: expectante com seguimento e acom-

panhamento ambulatorial para monitorar san- DIA A DIA MÉDICO
gramento.
Acima de 12 semanas, uma ultrassonografia deve ser rea-
Figura 3. Aborto de 9 semanas. lizada para avaliar a presença de espículas ósseas fetais.
Nesses casos, a curetagem só deverá ser realizada após
a expulsão do feto, devido ao risco de perfuração uterina
durante o procedimento, se houver espículas ósseas.
1.3.5. Aborto retido
BASES DA MEDICINA
Em algumas situações, pode ocorrer a reabsorção do

embrião antes da confirmação ultrassonográfica ou a
parada da progressão da gestação antes do desenvol-
vimento embrionário. Essa situação recebe o nome de
1.3.4. Abortamento incompleto gestação anembrionada. O principal critério, por meio
de ultrassonografia transvaginal, é a não visualização de
Ocorre a eliminação parcial dos produtos da con- embrião em um saco gestacional com diâmetro médio
cepção, com a permanência de restos ovulares na maior ou igual a 25 mm.
cavidade uterina. É mais frequente após 10 semanas
de gravidez. Denomina-se aborto retido a retenção do produto
conceptual sem vitalidade, em gestações de até 20
u Quadro clínico: sangramento vaginal persistente,
semanas. Na maioria das vezes, não é possível saber
volumoso ou não, associado a cólicas. O volu-
com certeza o momento da morte do concepto.
me uterino é menor que o esperado para a ida-
de gestacional e, no exame de toque, o orifício
u Quadro clínico: sangramento vaginal variável
interno do colo uterino geralmente se encontra (pode estar ausente), regressão dos sintomas de
pérvio, podendo haver saída de restos ovulares gravidez, útero menor do que o esperado para a
durante o exame. IG e orifício interno do colo fechado.
u Ultrassonografia: presença de conteúdo intrau-
u Ultrassonografia: pode constatar saco gestacional
terino de aspecto amorfo e heterogêneo, com irregular, vesícula vitelínica alterada e atividade
presença, ou não, de líquido. A espessura endo- cardíaca fetal ausente. Em USG transvaginal, a
metrial está acima de 15 mm (o ponto de corte ausência de batimentos cardíacos em um em-
da medida do eco endometrial pode variar de brião com CCN maior do que 7 mm indica inter-
acordo com a referência bibliográfica utilizada). rupção da gestação.
u Conduta: esvaziamento cirúrgico do conteúdo
u Conduta: no 1º trimestre, a conduta pode ser ex-
uterino, por curetagem ou Aspiração Manual In- pectante, pois aproximadamente 30% a 50% das
trauterina (AMIU). Se colo impérvio, a dilatação pacientes evoluirão para abortamento completo
pode ser feita com Velas de Hegar ou misoprostol. espontaneamente. É possível aguardar até 30
dias do momento do diagnóstico. Se não houver
W Colo pérvio < 12 semanas: AMIU.
eliminação espontânea após esse período, parte-
W Colo pérvio > 12 semanas: curetagem após -se para conduta ativa, seja ela medicamentosa
eliminação fetal. ou cirúrgica, por meio do esvaziamento uterino.
Para o abortamento retido tardio (no 2º trimestre
ou > 12 semanas), a melhor conduta é a expulsão
imediata do feto com uso de misoprostol e, em
seguida, complementação com curetagem uterina.
296
é pérvio e doloroso à mobilização. No exame es-

DIA A DIA MÉDICO pecular, observa-se saída de material purulento
proveniente do canal cervical e podem estar pre-
Nos casos em que a idade gestacional for menor do que sentes lacerações cervicais (nos casos em que
7 semanas, devemos repetir a ultrassonografia 15 dias houve manipulação). Nos casos mais graves, a
após a realização do primeiro exame, para confirmar o
paciente pode apresentar peritonite generalizada,
diagnóstico.
sepse, insuficiência renal e coagulopatia.
Se houver retenção do aborto por mais de quatro semanas,
é necessário realizar o coagulograma, antes de iniciar
u Ultrassonografia: observar imagens de restos
qualquer terapêutica, devido ao risco de coagulopatias. ovulares e/ou coleções purulentas no fundo de
Saco de Douglas, além de endométrio espesso
e irregular.
1.3.6. Abortamento infectado u Conduta: o tratamento é clínico e cirúrgico e
consiste no uso de antibióticos, no tratamento
da hipovolemia e no reparo das lesões e das la-
BASES DA MEDICINA
cerações nos casos de abortamento inseguro.
A curetagem para remoção do foco infeccioso
Nos casos de abortamento infectado, é importante obser-
é feita logo após o início da administração de
var se há presença de disfunções orgânicas ou sepse.
Pode ser utilizado o Escore SOFA (Sequential Organ Failure antibióticos. Se essas medidas não forem su-
Assessment Score), no qual é possível pontuar alterações ficientes, ou se houver suspeita de perfuração
no sistema respiratório, sanguíneo, hepático, cardiovas- uterina, abscesso pélvico ou lesão de alça intes-
cular, neurológico e renal. Havendo pontuação ≥ 2 pon- tinal, deve-se realizar uma laparotomia, seguida
tos, é necessário levar esta paciente para uma Unidade da retirada do foco.
de Terapia Intensiva, na qual ela irá receber tratamento
direcionado para a sepse.
Fluxograma 1. Antibioticoterapia endovenosa
para abortamento infectado.
O abortamento infectado pode resultar da tenta-
tiva de esvaziar o útero com uso de instrumentos Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
inadequados e técnicas inseguras no abortamento
clandestino, principalmente em países onde a lei OU
proíbe a interrupção da gestação. Além disso, um
abortamento incompleto com manutenção do colo Clindamicina + Gentamicina
pérvio também pode permitir a ascensão bacte-
Fonte: Brasil3.
riana pelo canal vaginal, levando à infecção da cavi-
dade uterina. As infecções são polimicrobianas,
compreendendo microrganismos da flora genital e DIA A DIA MÉDICO
intestinal, e os agentes mais envolvidos são cocos
anaeróbios (peptococos e peptoestreptococos), Recomenda-se profilaxia com antitetânica naqueles casos
gram-negativos (E. coli), Clostridium perfingrens em que, para indução do abortamento, foram utilizados
(ou welchii) e bacteroides. instrumentos metálicos ou possivelmente suspeitos de
ocasionar infecção com tétano.
u Quadro clínico: o sangramento costuma ter odor Naqueles casos em que foram instituídas todas as medi-
fétido, e os demais sintomas variam de acordo das para tratamento, mas ainda assim a paciente conti-
com o grau de comprometimento da paciente. nua apresentando febre, deve-se pensar no diagnóstico
Nos casos de endomiometrite, geralmente se diferencial de Tromboflebite Pélvica, que deve ser tratada
observam hipertermia, sangramento vaginal dis- com heparinização plena associada à antibioticoterapia.
creto, que pode ser acompanhado de saída de
material purulento do colo uterino, cólicas e útero
doloroso à palpação. O colo uterino geralmente
297
Mapa mental 1. Apresentação clínica e condutas
Expectante
Esvaziamento uterino Ameaça de abortamento Expectante
Abortamento Inevitável Abortamento Completo
ABORTAMENTO:
CONDUTAS
Abortamento Infectado Aborto Retido
Abortamento Incompleto
Antibioticoterapia EV de amplo Se < 12 semanas:
espectro + esvaziamento uterino Expectante até
4 semanas após
o abortamento
Misoprostol + AMIU
Se > 12 semanas
Misoprostol
+ curetagem após
eliminação do feto.
Esvaziamento uterino
298
1.4. M
ÉTODOS DE ESVAZIAMENTO 1.5. CIRÚRGICO
UTERINO
A conduta cirúrgica está indicada nos casos de
1.4.1. Medicamentoso sangramento moderado ou intenso, na presença
de infecção e, ainda, para aquelas mulheres que
1.4.1.1. Misoprostol
não desejam esperar a eliminação espontânea ou
medicamentosa.
BASES DA MEDICINA As técnicas cirúrgicas para esvaziamento uterino
são a dilatação cervical, AMIU e curetagem uterina.
O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1. As principais complicações dos procedimentos
Após a absorção, ele é transformado em seu metabólito são: perfuração uterina, laceração cervical, hemor-
farmacologicamente ativo, o misoprostol ácido. Ocorre
ragia, infecções e remoção parcial do feto e/ou da
metabolização hepática, e menos de 1% de sua forma
ativa é excretada pelos rins.
placenta. A Figura 4 mostra a mesa cirúrgica com
o instrumental para realização das cirurgias de
esvaziamento uterino.
Esse medicamento age tanto nas contrações ute-
rinas quanto no esvaecimento do colo uterino. Em Figura 4. Mesa cirúrgica para realização
casos de óbito fetal após 12 semanas de idade de esvaziamento uterino.
gestacional, esse é o tratamento de escolha, por
haver maior risco de perfuração uterina associado Pinça
anatômica
Cuba rim
Gaze
à curetagem ou aspiração, devido à presença de Compressa
espículas ósseas fetais. Seu uso deve ser feito Pinça
com base no tamanho uterino, e não com base na Histerômetro

Winter
idade gestacional.
Curetas
fenestradas
Espéculo
Tabela 3. Doses de Misprostol de acordo Pozzi
com a Federação Internacional de

Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).
Aborto retido: 2 a 3 doses de 800 mcg, Sonda
Abortamento via vaginal, a cada 12h. vesical

de alívio Velas de Hegar AMIU
no 1º trimestre Abortamento incompleto: 400 mcg,

dose única. Fonte: Acervo da autora.
200 mcg, via vaginal, a cada 4-6h,

Abortamento
seguida por tratamento cirúrgico com-
no 2º trimestre 1.5.1. Dilatação cervical.
binado.
Fonte: FIGO4. Nos casos de colo uterino impérvio que não foi
submetido à maturação com uso de misoprostol,
ou que se mantém pouco dilatado mesmo após uso
1.4.2. Ocitocina da droga, pode ser realizada a dilatação cervical
cirúrgica. Instrumental necessário: espéculo vaginal,
Apresenta melhor resultado para os casos acima
pinça Pozzi e Velas de Hegar, que têm diâmetros
de 16 semanas e com colo favorável, uma vez que
sucessivamente maiores e indicados com números.
o número de receptores miometriais de ocitocina
aumenta com a idade gestacional. Em IG precoce, As velas são inseridas até atingir a dilatação ade-
é necessário o uso de altas doses para obter o quada para a introdução da pinça Winter, cureta
efeito desejado. fenestrada ou cânula de AMIU, a depender do pro-
cedimento a ser realizado a seguir. As velas devem
299
ser introduzidas delicadamente, e o colo deve estar A AMIU pode ser realizada ambulatorialmente.
bem tracionado e retificado, para diminuir o risco
Em abortamentos de até 12 semanas de gestação, a
de falso trajeto e perfuração uterina.
AMIU é a técnica de escolha, por ser menos invasiva
e com menor índice de complicações em relação à
Figura 5. Dilatação cervical com vela de Hegar.
curetagem uterina. O procedimento pode ser ambu-
latorial com anestesia local ou em centro cirúrgico.
O instrumental é feito de plástico descartável e é
composto por uma grande seringa para criar vácuo
e cânulas de diferentes diâmetros (de 4 mm a 12
mm), numeradas como as Velas de Hegar, que são
encaixadas na ponta da seringa de aspiração.
DIA A DIA MÉDICO
Quando o colo se encontra fechado, recomenda-se o uso

de misoprostol 400 mcg, via vaginal, três horas antes do
procedimento, como forma de facilitar sua realização.
1.5.3. Aspiração a vácuo.

Semelhante à AMIU, apenas acrescenta-se o sistema

a vácuo. É o método de escolha nos casos de mola
1.5.2. AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)
hidatiforme.
Figura 6. Aspiração Manual Intrauterina (AMIU). 1.5.4. Curetagem uterina
BASES DA MEDICINA
A curetagem consiste no uso de uma cureta metálica

para raspar as paredes do útero.
Consiste no tratamento clássico para abortamentos,

tanto de 1º quanto de 2º trimestres, com eficácia
próxima a 100%. Em abortamentos retidos acima
de 12 semanas, é feito uso do misoprostol para a
expulsão do feto, e, só depois, é realizado o esva-
ziamento uterino.
Este procedimento tem como possíveis compli-
cações: infecção (10% dos casos), esvaziamento
incompleto (2 a 3%), laceração cervical, perfuração
uterina, lesão de órgãos pélvicos e hemorragia.
Curetagens sucessivas aumentam o risco de for
mação de sinéquias uterinas (Síndrome de Asher
man) e implantações placentárias anômalas em
gestações posteriores.
300
Figura 7. Curetagem uterina. 1.6.1. Abortamento terapêutico
Realizado quando a gestação pode colocar a vida

da mãe em risco. Deve ser feita avaliação por dois
médicos indicando a interrupção da gravidez, sendo
um deles especialista na doença que está motivando
a interrupção. A necessidade do procedimento
deve ser fundamentada e justificada no prontuário
médico. Somente será realizado após o consen-
timento expresso da gestante ou do responsável
legal e, nesses casos, a autorização judicial está
dispensada.
1.6.2. Abortamento humanitário
Realizado em casos de violência sexual. O boletim

de ocorrência e a autorização judicial estão dispen-
sados, assim como a condenação pelo estupro.
1.6.3. Abortamento em casos de anencefalia

Foi liberado pelo Código Penal Brasileiro em 2012.

É necessária USG em período superior a 12 sema-
1.6. LEGISLAÇÃO PARA INTERRUPÇÃO nas, em que se identifique ausência de calota cra-
VOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ NO BRASIL niana e do parênquima cerebral. O exame deve ser
documentado com duas fotografias identificadas e
O abortamento voluntário é proibido no Brasil. A datadas: uma com a face do feto em posição sagital
legislação só permite a sua realização em três e outra com a visualização do polo cefálico no corte
situações: abortamento terapêutico, abortamento transversal, demonstrando a ausência da calota
humanitário e em casos de anencefalia. Nestes craniana e de parênquima cerebral identificável. O
casos em que há permissão, devem ser realizados laudo do exame deve ser assinado por dois médicos
os mesmos procedimentos indicados para um aptos para tal.
abortamento espontâneo.
O médico pode recusar-se a realizar o abortamento,
DIA A DIA MÉDICO
por razões pessoais, respaldado pelo Código de Ética
Médica: "É Direito do Médico recusar-se a realizar
Com exceção da anencefalia, casos de outras anomalias
atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam
fetais incompatíveis com a vida, por não encontrarem
contrários aos ditames de sua consciência". previsão nas normas legais, necessitam de autorização
No entanto, a mulher deve ter seu direito à realização judicial para a realização do abortamento.
do procedimento garantido, sendo encaminhada
para outro profissional.
Pacientes acima de 18 anos são capazes de se
responsabilizar pelo consentimento diante da possi-
bilidade de realização do procedimento. Entretanto,
pacientes com idade entre 16 e 18 anos devem ser
assistidas pelos pais, ou por responsáveis legais,
enquanto as menores de 16 anos devem ser repre-
sentadas pelos pais ou responsáveis.
301
Corresponde à principal causa de morte materna

2. GRAVIDEZ ECTÓPICA no 1º trimestre e possui uma taxa de recorrência de
15%, o que lhe confere uma importância significativa
no âmbito da saúde pública.
2.1. DEFINIÇÃO
É chamada de gravidez heterotópica quando ocor-
rem, simultaneamente, a gestação tópica e a ges-
BASES DA MEDICINA tação ectópica.
A tuba uterina representa o local mais frequente de
Denomina-se gravidez ectópica a gestação cuja implanta- ocorrência de gravidez ectópica, sendo responsável
ção e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade por cerca de 95 a 98% dos casos. A gestação tubá-
endometrial e, geralmente, está relacionada a situações
ria pode ser na região ampular, entre 70 e 80% das
que causam lesão tubária e/ou alteração no transporte
ovular. A principal etiologia é a deficiência na motilidade
vezes; no istmo, em 12%; na região infundibular, entre
tubária, com movimentação prejudicada, não direcionando 6 e 11%; e na porção intersticial da tuba, em 2 a 3%.
corretamente o concepto para a cavidade endometrial
Gravidez ectópica de localização extratubária acon-
após a fecundação.
tece muito raramente e pode acometer: ovário; colo
uterino; cicatriz de cesárea ou cavidade abdominal.
302
Mapa mental 2. Definição de gravidez ectópica
Gestação que
Alta taxa de
ocorre fora
morbidade e
da cavidade
mortalidade
endometrial
Gravidez
ectópica
Localização mais
Principal causa frequente:
de morte materna tuba uterina
no 1º trimestre
303
Figura 8. Lugares possíveis de ocorrência de gravidez ectópica.
2.2. FATORES DE RISCO u Endometriose.
u Gravidez após falha de dispositivo intrauterino
São considerados os principais fatores de risco (DIU).
para gravidez ectópica: u Gravidez após falha de contracepção de emer-
u Antecedente de gravidez ectópica. gência.
u Antecedente de cirurgia tubária. u Gravidez após reprodução assistida.
u Antecedente de doença inflamatória pélvica. u Tabagismo.
u Alterações anatômicas da tuba uterina.
304
Mapa mental 3. Fatores de risco
Gravidez
ectópica Alterações tubárias
prévia
Fatores
de risco
Falha de contracepção
Tabagismo
de emergência
Falha de DIU
305
2.3. DIAGNÓSTICO 2.3.2. Exame físico
Os achados variam de acordo com o estágio da

2.3.1. Anamnese
gestação ectópica (rota ou íntegra), compreendendo
A tríade clássica é composta por dor abdominal, desde um exame físico normal até mulheres com
sangramento vaginal e atraso ou irregularidade instabilidade hemodinâmica. Em casos de rotura
menstrual. tubária, identifica-se palidez progressiva. Em situa-
ções nas quais não ocorre choque hemorrágico,
Fluxograma 2. Tríade Clássica. as variações de pressão arterial e de pulso com a
posição da paciente sentada ou deitada (variação
Dor ortostática) são importantes sinais de sangramento.
abdominal
O útero geralmente se apresenta com tamanho
normal ou com discreto aumento. Em cerca de 50%
Tríade clássica dos casos pode-se palpar massa anexial dolorosa.
Alguns sinais clínicos sugestivos de irritação peri-
toneal podem estar presentes no quadro agudo.
São eles:
Sangramento Atraso ou
vaginal irregularidade
menstrual
u Sinal de Cullen: equimoses em região periumbi-
lical devido à hemorragia retroperitoneal.
Fonte: Elaborado pela autora. u Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita
na palpação abdominal.
u Dor abdominal: pode variar, numa graduação u Sinal de Proust: fundo de saco abaulado, devido
que vai desde a dor em cólica até a dor sincopal
ao acúmulo de sangue, e doloroso ao toque va-
e lancinante. Pode ser referida no lado da tuba ginal (Grito de Douglas).
acometida, difusamente por todo o abdome, ou
até mesmo no lado oposto. Outros locais de dor,
que podem ser mencionados, incluem abdome
BASES DA MEDICINA
superior, região cervical e escápula, por irritação
do nervo frênico (Sinal de Laffon). Pode ocorrer
dor lombar por irritação do retroperitônio. O Sinal de Laffon corresponde à dor escapular por sangra-
mento peritoneal e à irritação do nervo frênico, aquele do
u Sangramento vaginal: decorrente da descama- diafragma, formado pelas raízes nervosas entre C3-C5.
ção endometrial pela produção irregular de hCG.
Geralmente é discreto, vermelho-escuro ou acas-
tanhado.
u Atraso ou irregularidade menstrual: informação
que deve chamar a atenção quando acompanha-
da de dor abdominal, em mulher com vida sexual
ativa, durante a menacme.
Outras queixas presentes são típicas das altera-

ções hormonais da gravidez, embora discretas,
como aumento do volume e da sensibilidade nas
mamas, náuseas, vômitos, alterações intestinais.
A síncope pode existir decorrente da instabilidade
hemodinâmica.
306
Figura 9. Gestação ectópica de 13 semanas.

DIA A DIA MÉDICO
Caso haja beta-hCG ≥ 1500, o saco gestacional deverá ser

visualizado ao ultrassom. Caso não o encontre, procure por
gestação ectópica. Se não houver imagem característica
na gestação ectópica ao USG, repita o beta-hCG de forma
seriada, para descartar quadro de abortamento, que será
caracterizado pela sua diminuição progressiva. Se houver
elevação do beta-hCG, realize nova USG em alguns dias.
2.3.3.2. Ultrassonografia
BASES DA MEDICINA
A imagem anexial paraovariana semelhante a um saco

gestacional é denominada anel tubário. É composta
de formação anecoica com halo hiperecoico periférico
Fonte: Acervo da autora. (representa o saco gestacional ectópico circundado por
reação trofoblástica) e é encontrada em 15 a 69% dos
casos de gestação ectópica íntegra.
2.3.3. Exames complementares
2.3.3.1. Dosagem de Beta-hCG Constitui-se em um sinal ecográfico de certeza de
gravidez ectópica a visualização de saco gestacional
fora da cavidade uterina, contendo vesícula vitelí-
BASES DA MEDICINA
nica e/ou embrião com ou sem atividade cardíaca.
A detecção do hCG, uma glicoproteína produzida pelo Imagens ecográficas sugestivas de gravidez ectó-
sinciciotrofoblasto, é primordial para se avaliar a atividade pica são:
do trofoblasto. A positividade da beta-hCG sérica coincide
com o estabelecimento da circulação uteroplacentária e u Imagem de anel tubário.
pode ser detectada a partir de 10 dias após a ovulação.
u Imagem heterogênea ou complexa.
O uso de técnicas imunoenzimáticas, que empregam
anticorpos monoclonais, aumenta a sensibilidade e a u Líquido livre na pelve.
especificidade das dosagens de beta-hCG, o que possibilita
a detecção desse hormônio em concentrações cada vez 2.3.3.3. Culdocentese
mais baixas, tornando o exame efetivo na suspeição da
gravidez ectópica.
BASES DA MEDICINA
A concentração sérica de beta-hCG em casos de

A culdocentese permite avaliar o conteúdo líquido presente
gestação ectópica tende a ser menor do que a na pelve por aspiração pelo fundo de Saco de Douglas. A
encontrada em gestações intrauterinas da mesma obtenção de sangue escuro apresentando microcoágu-
idade gestacional, além de não duplicar normal- los, embora sem propensão a coagular, significa certeza
mente. Lembrando que, em gestações viáveis, esse de hemoperitônio e ocorre em 80 a 96% dos casos de
hormônio duplica de valor a cada 48 horas. gravidez ectópica.
307
Resultados falso-positivos acontecem e podem ser Esse procedimento tem suas indicações restritas a
causados pela rotura de corpo lúteo hemorrágico, locais em que não há serviço de imagem ou recursos
menstruação retrógrada, endometriose e outras necessários para o diagnóstico.
causas de hemoperitônio.
Fluxograma 3. Diagnóstico de gestação ectópica.
Suspeita de GE
HCG urina +
USG sem gestação tópica
USG: Saco gestacional

ectópico com embrião
Imagem sugestiva de GE e atividade cardíaca
β-hCG quantitativo
< 1500 mUI/mL ≥ 1500 mUI/mL
Gravidez ectópica
β-hCG e USTV em 48h
Aumento β-hCG inferior a 50%

Ausência de saco gestacional tópico
2.4. TRATAMENTO indicada, se a paciente atender aos seguintes cri-

térios:
A escolha do tratamento depende, fundamental- W Pouca dor ou sangramento.
mente, do estado hemodinâmico da paciente, da
integridade da tuba e do desejo reprodutivo. As
W Confiabilidade na gestante para seguimento.
opções são assim descritas: W Nenhuma evidência de rotura tubária.
W Nível de BHCG <2.000 mUI/ml e em queda.
2.4.1. Conduta expectante
W Massa ectópica ou anexial <3 cm ou não detec-
tável.
Uma parcela das pacientes com gravidez ectópica
vai evoluir espontaneamente para um abortamento W Ausência de batimentos cardíacos embrionários.
tubário. Por isso, a conduta expectante pode ser W Estabilidade hemodinâmica.
308
2.4.2. Tratamento medicamentoso u Injeção intramuscular em dias alternados: ad-

ministra-se 1 mg/kg de peso de metotrexato no
primeiro, 3º e 5º dias, e uma dose de ácido folí-
BASES DA MEDICINA
nico de 0,1 mg/kg no 2º, 4º e 6º dias.
u Injeção direta no saco gestacional: dose única de
O metotrexato é um quimioterápico antimetabólico, anta-
MTX (1 mg/kg). Método menos prático, por ser
gonista do ácido fólico, que exerce sua ação por meio da
inibição, por competição, da enzima diidrofolato redutase, invasivo, guiado por ultrassonografia.
que, por sua vez, reduz o ácido di-hidrofólico a ácido tetrai-
drofólico (ácido folínico ou fator citrovorum). Essa inibição O seguimento é através de dosagens de beta-hCG
bloqueia a produção de purina e timidina, interferindo na no 4º e no 7º dia, após a administração do medica-
síntese do DNA e, consequentemente, na divisão celular. mento, e, havendo queda maior que 15%, o exame
pode ser repetido semanalmente até a negativação.
Caso a redução do beta-hCG seja menor do que
A droga de escolha é o metotrexato e está indicado
15%, recomenda-se nova administração do MTX.
nas seguintes condições:
Se a redução novamente não for maior do que 15%,
W Gestação ectópica íntegra de até 3,5 cm de maior indica-se procedimento cirúrgico.
diâmetro.
As complicações são decorrentes da toxicidade do
W Estabilidade hemodinâmica. medicamento e incluem mielotoxicidade, estoma-
W Desejo reprodutivo. tites, náuseas, vômitos, enterorragia, hepatotoxici-
W Embrião sem atividade cardíaca. dade, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, dermatite,
alopecia, serosite e pneumonite intersticial.
W Beta-hCG ≤ 5000 mUI/mL.
W Líquido livre restrito à pelve. As contraindicações ao método incluem aleitamento
materno, imunodeficiência, recidiva de gestação
Normalidade hemograma, função renal e enzi-
W
ectópica, sensibilidade ao medicamento, úlcera
mas hepáticas.
péptica ativa e impossibilidade de seguimento.
Existem diversos esquemas de administração do
metotrexato, com eficácia semelhante:
DIA A DIA MÉDICO
u Injeção intramuscular em dose única: dose de

O tratamento medicamentoso tem a vantagem de ser
50 mg/m². mais barato, por ser ambulatorial, e poder ser utilizado
para evitar um procedimento cirúrgico.
Fluxograma 4. Esquema terapêutico do metotrexato para gravidez ectópica.
D1
D4 D7
1ª dose
β-HCG β-HCG
(50-75mg/m2IM)
Sim ↓ 15% Não
Seguimento 2ª dose
309
2.4.3. Tratamento cirúrgico para o tratamento clínico. O tratamento cirúrgico

pode ser radical (salpingectomia) ou conservador
(salpingostomia), e isso não influencia o futuro
BASES DA MEDICINA
reprodutivo da paciente com tuba contralateral
normal. As vias utilizadas podem ser laparoscopia,
A técnica da salpingostomia linear consiste na realização se paciente estável, ou laparotomia, nos casos de
de uma incisão de 1,5 a 2 cm de extensão na porção mais
instabilidade hemodinâmica.
distendida da borda tubária livre, que pode ser efetuada
com laser, bisturi elétrico monopolar ou tesoura. Intro- A salpingostomia por laparoscopia consiste na
duz-se, delicadamente, o aspirador/irrigador por essa remoção do tecido trofoblástico com preservação
incisão, fazendo sucessivas sucções e irrigações para
da tuba uterina. No entanto, é um método com
remoção do tecido trofoblástico. Se for necessário, é feita
a tração do tecido, com o auxílio de pinças de preensão
maior risco de recidiva ou de persistência de tecido
para, em seguida, irrigar a tuba cuidadosamente e fazer trofoblástico.
hemostasia dos pontos sangrantes com bisturi bipolar.
A salpingectomia promove hemostasia adequada e
A salpingectomia consiste na ligadura vascular no nível do garante a remoção completa do tecido trofoblástico.
istmo proximal e na borda distal da mesossalpinge. Desse Está indicada naquelas pacientes que não manifes-
modo, o arco vascular formado pela artéria mesotubária
tam desejo reprodutivo, quando há gravidez tubária
é ligado em ambas as extremidades, acrescentando-se,
ainda, a ligadura de vasos anastomosantes entre o plexo
rota, recidiva na mesma tuba, ou presença de lesão
mesotubário e o ovariano, especialmente na junção ist- tubária acentuada, e na falha de salpingostomia.
moampular.
DIA A DIA MÉDICO
Geralmente, indica-se o tratamento cirúrgico na pre- Após a salpingostomia, é necessária a dosagem sérica
sença de gravidez ectópica rota ou em casos de gra- semanal de beta-hCG até sua negativação, pois há a
videz ectópica íntegra em que há contraindicação possibilidade de gestação ectópica persistente em 3%
a 5% dos casos.
310
Fluxograma 5. Conduta nos casos de gestação ectópica.
Paciente Tratamento cirúrgico

instável (laparotomia)
Gestação
Ectópica
Ectópica íntegra
Tamanho < 3,5 cm Tratamento
Paciente
β-hCG < 5000 Não cirúrgico
estável
Ausência de BCF (laparoscopia)
Desejo reprodutivo
Sim
Tamanho < 3 cm
Não Sim
β-hCG < 2000 e em queda
Conduta
Metotrexate
expectante
↓ β-HCG > 15% entre
os dias 4 e 7
Não Sim BHCG semanal

até negativar
2ª dose MTX
311
Mapa mental 4. Gravidez ectópica
Fatores Toda gravidez que ocorre fora Dosagem de

Tabagismo da cavidade endometrial!
de risco beta-hCG
Falha do DIU ou
Ultrassonografia
da contracepção Diagnóstico
transvaginal
de emergência
Doença
Inflamatória
Pélvica (DIP)
Cirurgia Tubária Quadro clínico Sangramento
Reprodução
Dor abdominal
assistida
Localização Tratamento
Gravidez ectópica Atraso ou
prévia irregularidade
menstrual
Intersticial ou
Cervical <1%
Cornual 2-3%
Metotrexate, dose
Fimbriária 11% Abdominal 1% Medicamentoso
única, 50mg/m²
Cicatriz
Ístmica 12% Tuba Uterina Cirúrgico Salpingectomia
cesárea 1%
Ampular 70% Ovariana 3% Expectante Salpingostomia
312
Existem alguns fatores de risco para desenvolvi-

3. D OENÇA TROFOBLÁSTICA mento da doença trofoblástica gestacional: extremos
GESTACIONAL de idade materna, intervalo curto entre partos, SOP,
abortamentos prévios, mola hidatiforme prévia, inse-
minação artificial, tabagismo, exposição à radiação
BASES DA MEDICINA
ionizante e uso de contraceptivos orais.
A doença trofoblástica gestacional se refere a um conjunto 3.1. TIPOS

de alterações que surgem a partir do trofoblasto e que
se caracterizam pela proliferação anormal dos diferentes
tipos de epitélio (sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto viloso 3.1.1. Mola hidatiforme
e trofoblasto intermediário). É importante relembrar que o
sinciciotrofoblasto está relacionado à invasão endometrial
durante a implantação do zigoto e o citotrofoblasto, às BASES DA MEDICINA
vilosidades coriônicas.
A gravidez molar é caracterizada histologicamente por

anormalidades nas vilosidades coriônicas, que consistem
Inclui a mola hidatiforme e a neoplasia trofoblástica
na proliferação trofoblástica e no edema do estroma viloso.
gestacional, caracterizada histologicamente em
mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico
de sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide. Pode ser completa ou parcial, com diferenças nos
Os quatro últimos podem ser invasivos e causar aspectos genéticos, histológicos e clínicos. Há
metástases. muita controvérsia no que diz respeito à etiologia
dessa doença, que ocorre em 1 a 2 casos a cada
1000 gestações.
313
Mapa mental 5. Introdução
Doença
trofoblástica
gestacional
Molar Não molar
Completa Mola invasora
Incompleta Coriocarcinoma
Pode evoluir TTSP
para NTG
TTE
Metastática
(NTG metastática)
Não metastática
(NTG não metastática)
314
Mapa mental 6. Epidemiologia da mola hidatiforme
Grande
variabilidade étnica
1 a 2 casos por
1.000 gestações
Prevalência
Extremos da Epidemiologia e Histórico de

idade materna fatores de risco abortamento anterior
Gravidez molar anterior Uso de
anticoncepcionais orais
(ACO’s) e sua duração
315
3.2. MOLA COMPLETA Nesse caso, não há desenvolvimento de embrião,

de membranas e de cordão umbilical. Em 15 a
20% dos casos, é possível que haja uma evolução
BASES DA MEDICINA para as formas malignas da doença trofoblástica
gestacional. Observam-se múltiplas vesículas com
A mola hidatiforme completa se mostra macroscopica- aspecto de "cachos de uva".
mente como uma massa de vesículas transparentes, de
tamanhos variados. Histologicamente, há degeneração DIA A DIA MÉDICO
hidrotrópica e edema viloso, ausência de vasos sanguí-
neos vilosos e proliferação do epitélio trofoblástico em
diferentes graus. Geneticamente, a mola completa tem Por causa da maior proliferação trofoblástica, a mola
seus cromossomos exclusivamente de origem paterna, completa apresenta níveis mais elevados de hCG e maior
pois os cromossomos do óvulo estão ausentes. Uma faixa taxa de complicações clínicas, quando comparada à
de 75 a 80% são 46, XX, oriundos de um ovócito “vazio” mola parcial.
fertilizado por um espermatozoide, que duplica seus pró-
prios cromossomos após a meiose, num evento chamado
androgênese. Outras (20 a 25%) podem ser resultado de
fertilização dispérmica de um ovócito “vazio”.
Figura 10. Mola hidatiforme completa.
3.2.1. Mola parcial ou incompleta Pode ser observada a presença de embrião ou

de feto com inúmeras malformações, associada
à placenta aumentada em tamanho e com várias
BASES DA MEDICINA
vilosidades. Nesse caso, a hiperplasia vilosa é focal
e atinge comumente o sinciciotrofoblasto apenas.
Na mola parcial, há algum elemento do tecido fetal e
alterações hidatiformes focais e menos avançadas. His- Pode progredir para a forma maligna em cerca de
tologicamente, há edema lentamente progressivo no 5% dos casos.
estroma das vilosidades coriônicas caracteristicamente
avasculares, poupando as vilosidades vasculares com
circulação fetoplacentária funcionante. São fetos usual-
mente triploides em sua origem (90%), com dois conjuntos
genéticos haploides parternos e um conjunto haploide
materno. Ocorrem, geralmente, a partir da fertilização
dispérmica do ovócito. Os 10% restantes são tetraploides
ou em mosaico.
316
Tabela 4. Diferenças genéticas, patológicas e clínicas entre mola hidatiforme completa e parcial.
Característica Mola completa Mola parcial
Cariótipo Diploide Triploide
Concepto Ausente Malformado
Proliferação trofoblástica Hiperplasia difusa Hiperplasia focal
Hidropsia Vilosa Difusa Vilosa Focal
hCG > 100.000 < 100.000
Complicações Frequentes Raras
Neoplasias 15-20% <5%

317
Mapa mental 7. Mola hidatiforme
15% a 20% evolui para NTG
Massa de vesículas transparentes
Ausência de componentes embrionários
Maioria: diploide androgênico

46, XX (75-80%)
Degeneração hidrotrópica, edema viloso, ausência de

vasos sanguíneos e proliferação trofoblástica
Completa
Mola hidatiforme
Parcial
Usualmente triploides
Há elemento do tecido fetal
Edema progressivo no estroma das

vilosidades coriônicas avasculares
3% a 5% evoluem para NTG
318
3.2.2. Quadro clínico Algumas pacientes podem precisar de uma terapia

antitireoidiana e de bloqueio de sintomas periféricos
até a remissão definitiva do beta-hCG.
BASES DA MEDICINA
A gestação molar é a única situação em que a
O hipertireoidismo é decorrente da estimulação cruzada
pré-eclâmpsia pode ocorrer antes da 20ª semana
dos receptores do Hormônio Estimulante da Tireoide (TSH) de gestação.
pela cadeia alfa da hCG, que é idêntica à encontrada em
outros hormônios glicoproteicos.
DIA A DIA MÉDICO
O útero encontra-se aumentado de volume para

A eliminação espontânea de vesículas hidrópicas pela
a idade gestacional devido à presença do tecido vagina é patognomônico dessa enfermidade. Geralmente
molar e à retenção de coágulos. Pode haver san- ocorre por volta da 16ª semana, mas atualmente é de
gramento vaginal de repetição e de intensidade ocorrência rara, em virtude do diagnóstico ultrassono-
variável, resultante da separação do tecido molar gráfico cada vez mais precoce.
da decídua subjacente.
Pode existir dor em hipogástrio, provocada pela
distensão da cápsula ovariana em razão de cistos
tecaluteínicos de até 6 cm, resultantes da hiperes-
timulação ovariana por altos níveis circulantes do
beta-hCG. Esses cistos são frequentemente bila-
terais, multiloculados e apresentam remissão em
algumas semanas, ou meses, após a negativação
do hormônio gonadotrófico.
Figura 11. Ultrassonografia mostrando
cistos tecaluteínicos.
Fonte: Lima et al.5
Náuseas e vômitos são sintomas comumente refe-

ridos e podem evoluir para hiperêmese de difícil
tratamento, e o hipertireoidismo pode ocorrer em
torno de 5% dos casos, mas normaliza-se com
a regressão do hCG e a cura da doença molar.
319
Mapa mental 8. Manifestações clínicas da mola hidatiforme
Amenorreia seguida de β-hCG sérico em

sangramento irregular alta quantitade
Volume uterino
Manifestações Cistos tecaluteínicos
maior que o esperado
Hipertensão induzida
Hiperêmese
pela gestação
320
3.2.3. Diagnóstico u Mola parcial: os achados incluem placenta hidró-

pica espessada com tecido fetal, espaços císti-
cos focais, dentro da placenta, à semelhança de
BASES DA MEDICINA
“queijo suíço”, e aumento do diâmetro transversal
do saco gestacional. O concepto, frequentemen-
A Mola Hidatiforme Completa (MHC) apresenta-se à te, se apresenta com restrição de crescimento e
macroscopia com vesículas entremeadas em coágulos
malformações estruturais.
sanguíneos, descritas como “cachos de uva”. De aparên-
cia translúcida e cheia de líquido claro, cada vesícula é
uma vilosidade corial que se tornou macroscópica pela Figura 12. Ultrassonografia com presença de
intensa degeneração hidrópica do estroma vilositário. Os vesículas, ou aspecto em “flocos de neve”.
aspectos histológicos incluem presença de vilosidades
aumentadas, avasculares, com edema do estroma e
formação de cisterna central. Há marcada proliferação
trofoblástica circunferencial.
Na Mola Hidatiforme Parcial (MHP), as vesículas são
menores do que na MHC e apresentam vilosidades hidrópi-
cas com cisternas centrais, entremeadas por vilosidades
normais. O feto é pequeno e apresenta múltiplas mal-
formações características da triploidia. A proliferação
trofoblástica é focal na superfície vilositária, com discreta
anaplasia. Invaginações do tecido trofoblástico podem
não mostrar continuidade com a superfície da vilosidade.
Assim, as células trofoblásticas são vistas como inclu-
sões dentro do estroma vilositário. Há vasos contendo
hemácias nucleadas, fetais, indicando a existência de
concepto, ainda que seus remanescentes não possam ser
evidenciados pela consequente degeneração do embrião.
O exame de ultrassom sugestivo e a presença de

altos níveis de bhCG, são utilizados para o diag-
nóstico. No entanto, o diagnóstico definitivo só é
possível após análise histopatológica do material.
Valores séricos elevados de hCG, especialmente
acima de 200.000 mUI/mL, são altamente suges-
tivos de mola completa, mas, nos casos de mola
parcial, a concentração de hCG raramente ultrapassa
100.000 mUI/mL. Fonte: Acervo da Dra. Luciana de Stefani.
A ultrassonografia é o exame mais utilizado no
diagnóstico da gestação molar, e as imagens encon-
DIA A DIA MÉDICO
tradas vão depender da idade gestacional e do
tamanho das vesículas:
Na mola hidatiforme inicial, as imagens ultrassonográficas
u Mola completa: aparece como massa uterina eco- podem gerar ambiguidade quanto às gestações incipien-
tes, não evolutivas (anembrionadas ou abortos retidos)
gênica complexa, com edema hidrópico difuso,
ou à massa hiperecogênica intrauterina. Os níveis de hCG
gerando múltiplas imagens anecoicas dentro da vão direcionar para o diagnóstico diferencial.
placenta, entremeadas por ecos amorfos (ima-
gem em “flocos de neve”). Não aparece nenhum
feto ou saco amniótico.
321
Amenorreia
Anamnese e Beta-hCG USG sugestivo

exame físico sérico alto (pode estar ausente)
Sangramento irregular
Diagnóstico Análise histológica

Diagnóstico confirmado
provável do material
322
3.2.4. Conduta Em úteros muito aumentados, que geram receio de

hemorragia intraoperatória, a ocitocina pode ser
A conduta na mola hidatiforme compreende tratar utilizada para diminuir risco de perfuração uterina.
complicações, realizar esvaziamento UTERINO e No entanto, devido ao risco de hipotensão e edema
seguimento. agudo de pulmão, deve-se tomar cuidado com a
A FIGO sugere que em todas as pacientes com quantidade administrada.
doença trofoblástica gestacional sejam realizados: Para evitar aloimunização, deve-se administrar
anamnese, exame físico, fundo de olho, dosagem imunoglobulina anti-D a todas as gestantes com Rh
quantitativa de beta-hCG, hemograma, ureia, creati- negativo não sensibilizadas, mesmo portadoras de
nina, função hepática, TSH e T4 livre, raio X de tórax gestação molar, visto que o trofoblasto comumente
(se for inconclusivo, solicitar TC), USG com doppler. apresenta antígeno D.
Solicita-se, ainda, tipagem sanguínea e fator Rh, e
sorologia para sífilis e HIV, conforme norma técnica Após o esvaziamento, é importante que seja feito
do Ministério da Saúde do Brasil. o acompanhamento com dosagem seriada sema-
nal de beta-hCG e avaliação clínica. Os títulos de
Avalia-se, inicialmente, o grau de anemia, sangra- beta-hCG devem ser avaliados até ficarem menores
mento, sinais vitais e estabilidade hemodinâmica, do que 5 mUI/mL. Depois disso, continua sendo
volume uterino e se há associação clínica com dosado mensalmente durante seis meses. Elevação
pré-eclâmpsia e hipertireoidismo. Deve-se estabilizar e/ou platô persistentes indicam possível neoplasia
a paciente e, em seguida, realizar o esvaziamento trofoblástica.
do útero com aspiração a vácuo (AMIU ou elétrica).
Quadro 2. Protocolo para esvaziamento uterino. DIA A DIA MÉDICO
• Reservar dois concentrados de hemácias, se o volume
uterino for maior que 16 semanas. A histerectomia é uma opção terapêutica para mulheres
• Anestesia. que não desejam mais engravidar.
• Dilatação do colo uterino (cânulas).
• Aspiração do conteúdo uterino seguida de curetagem

delicada ao final, se necessário.
• Enviar material para biópsia.
• Se houver risco de perfuração ou hemorragia, a ocito-

cina pode ser usada com cautela.
• Repor sangue e cristaloides diminui as complicações

pulmonares nos casos graves.
• Se Rh negativo, fazer imunoglobulina.

Fonte: Feitosa et al.6
323
Mapa mental 10. Tratamento
Ocitocina
Vácuo-aspiração elétrica
Histerectomia
Encaminhar para centro de referência
Aspiração Uterina Bimanual (AMIU)
Operatório
Tratamento
Pré-operatório Pós-operatório
Beta-hCG semanal
Exames complementares:
raio-X de tórax; hemograma
completo; nitrogênio ureico no
sangue; creatinina; ALT, AST, 2 dosagens negativas Investigar NTG
fosfatase alcalina, gama-GT e
tipagem sanguínea.
Mensal por 6 meses
Dosagens negativas
Cura
324
3.2.4.1. Neoplasia trofoblástica gestacional Figura 13. Mola invasora.
Esses tumores se caracterizam pela invasão mio-

metrial e potencial para metástase. Compreendem
as seguintes classificações histológicas: mola inva-
sora, coriocarcinoma, Tumor Trofoblástico de Sítio
Placentário (TTSP) e Tumor Trofoblástico Epitelioide
(TTE).
Quase sempre se desenvolvem a partir de uma
gravidez reconhecida. Muitas sucedem a mola
hidatiforme, mas também podem ocorrer após
abortamento, gravidez normal ou ectópica. Dentre
os casos de neoplasia trofoblástica gestacional, a
mola invasora é a mais frequente, correspondendo
de 70% a 90% dos casos, e o coriocarcinoma, de Fonte: Vogin et al.7
10% a 30% dos casos.
3.2.5. Mola invasora 3.2.6. Coriocarcinoma gestacional
BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA
Macroscopicamente, apresenta-se como um tumor sólido

A mola invasora é caracterizada por crescimento tro-
vermelho-escuro, que cresce em contato com a cavidade
foblástico excessivo, com extensa invasão tecidual pelas
uterina e pode invadir profundamente o miométrio, esten-
células trofoblásticas e pelas vilosidades. Há penetra-
dendo-se para o peritônio. Histologicamente, distingue-se
ção do miométrio, podendo ainda alcançar o peritôneo,
por apresentar um padrão dismórfico de citotrofoblasto
paramétrio adjacente e cúpula vaginal.
e sinciciotrofoblasto, ausência de estroma e invasão
vascular do lúmen para a periferia.
A mola invasora é sempre precedida de mola hida-

tiforme, sendo uma sequela desta. As vilosidades O coriocarcinoma pode se originar de qualquer
que invadem o miométrio podem causar hemorra- tipo de gestação, estimando-se que, em até 50%
gias, perfurações uterinas e infecção. Possui alto dos casos, ocorra após gestação não molar (abor-
poder invasivo, mas não grande potencial para tamento, gestação normal ou gravidez ectópica). É
metástase ampla. Quando ocorrem, o que é raro, a forma mais agressiva de neoplasia trofoblástica
as metástases são para os pulmões e estruturas e invade profundamente o miométrio e os vasos
pélvicas, principalmente. sanguíneos, causando necrose e hemorragia, disse-
O tratamento se faz com quimioterapia, mas, se minando-se rapidamente para os pulmões, vagina,
houver perfuração uterina, pode ser necessária a fígado e SNC.
histerectomia. Em alguns casos, pode-se ressecar O tratamento é a quimioterapia, com alta taxa de
o tumor, visando preservar o útero para gestações cura.
futuras.
DIA A DIA MÉDICO
Ao contrário da mola hidatiforme e da mola invasora, não

se evidencia vilosidade coriônica.
325
3.2.7. Tumor trofoblástico do sítio placentário Caracteriza-se por massa sólida, em parede uterina,
e cresce de forma nodular não infiltrativa (diferen-
temente do tumor de sítio placentário). Raramente
BASES DA MEDICINA
emite metástase e está relacionado à gestação
anterior a termo e pouca produção de hCG (esta taxa,
O tumor trofoblástico do sítio placentário tem como em geral, não ultrapassa 2.500 mUI/mL). Ele pode
característica a ausência de vilosidade coriônica, com
coexistir com coriocarcinoma e tumor trofoblástico
proliferação das células trofoblásticas intermediárias do
sítio de implantação do ovo. Apresenta-se como massa
do sítio placentário.
sólida circunscrita ao miométrio, mas pode ocorrer proje- Também não responde bem à quimioterapia, e a
ção do tumor para dentro da cavidade uterina. Microsco-
histerectomia é o principal método terapêutico.
picamente, nota-se predomínio das células intermediárias,
as quais, em geral, são mononucleares, têm citoplasma
No entanto, estima-se que 25% das pacientes terão
abundante e caracterizam-se por se infiltrar entre as doença metastática.
células musculares sem destruir o miométrio.
O tumor trofoblástico do sítio placentário tem pouca DIA A DIA MÉDICO

expressão imuno-histoquímica para hCG e é uma
forma rara de NTG, geralmente confinada ao útero, Um importante diagnóstico diferencial é o carcinoma
e que pode cursar com hemorragias e necrose. espinocelular de colo uterino.
Atinge, em raros casos, paramétrio, ovários, reto e
bexiga. Metástases à distância são infrequentes,
mas podem ser encontradas nos pulmões, fígado,
3.2.9. Diagnóstico
encéfalo, retroperitônio e linfonodos.
Ocorre em um período de meses a anos, após gravi- Se, após um esvaziamento molar, houver estabili-
dez normal, em 53 e 78% dos casos, mas o restante zação ou aumento da concentração de hCG, você
é originado de mola hidatiforme ou de abortamento. deve pensar em neoplasia trofoblástica gestacio-
nal (segundo a FIGO, se houver qualquer um dos
Não responde bem à quimioterapia. Nos casos
restritos ao útero, a cirurgia é benéfica, com histe- critérios abaixo):
rectomia, já que tratamentos conservadores, que
u Estabilização de 4 valores (variação positiva ou
preservam o útero, estão relacionados com recidiva.
negativa menor do que 10%) dosados no período
DIA A DIA MÉDICO de 3 semanas (dias 1, 7, 14, 21).
u Aumento > 10% por, no mínimo, 3 valores, no pe-
Apresenta baixos níveis de hCG. ríodo de 2 semanas (dias 1, 7, 14).
u Beta-hCG detectável 6 meses após o esvazia-
mento molar.
3.2.8. Tumor Trofoblástico Epitelioide
u Diagnóstico histológico de NTG.
u Evidência de metástase em mulher com idade
DIA A DIA MÉDICO
reprodutiva.
As células malignas do tumor trofoblástico epitelioide

se assemelham ao trofoblasto intermediário do córion
liso, sendo denominadas trofoblasto intermediário do
tipo coriônico. Macroscopicamente, tem como caracte-
rística uma formação bem definida, formando um ninho
de células e discreta hemorragia. Histologicamente, esse
tumor é formado por células trofoblásticas intermediárias
mononucleadas, que se diferenciam daquelas do tumor
trofoblástico do sítio placentário por serem menores e
apresentarem menos pleomorfismo nuclear.
326
Fluxograma 6. Seguimento pós-esvaziamento molar.
Mola Hidatiforme (Completa ou Parcial) Neoplasia trofoblástica gestacional
β-HCG semanal até negativar

u Elevação do BHCG
W ≥ 3 medidas
W Por pelo menos 2 semanas
Negativo por 3 semanas
u Platô do BHCG
W ≥ 4 medidas ou mais
β-HCG mensal por 6 meses W Por pelo menos 3 semanas
327
Mapa mental 11. NTG: diagnóstico
Sangramento persistente
incomum após qualquer Dosagem sérica de β-hCG β-hCG alto sugere NTG
evento gestacional
Análise histológica
Diagnóstico confirmado Diagnóstico provável
do material
328
3.2.10. Estadiamento FIGO de 2000, e se baseia nas características ana-

tômicas da doença com o sistema de escore de
É conveniente que, após um diagnóstico de neopla- risco. Valores até 6 indicam doença de baixo risco,
sia, haja pesquisa por metástases e fatores de risco. e valores iguais ou maiores a 7 indicam doença de
O estadiamento clássico das NTG (qualquer uma alto risco. Pacientes com escore de risco maior ou
das formas) é fundamentado na classificação da igual a 13 são classificadas como doença de ultra
alto risco.
Tabela 5. Tabela com sistema de estadiamento para NTG.
Estadiamento
Estádio I Doença restrita ao corpo do útero.
Estádio II NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo.
Estádio III NTG com extensão para os pulmões, com ou sem envolvimento genital.
Estádio IV Todos os outros locais de metástases.
Escore de risco 0 1 2 4
Idade anos >40 >40 - -
Gestação anterior Mola Aborto Termo -
Intervalo (meses) entre gestação
antecedente e NTG <4 4-6 7-12 >12
Beta-hcg (UI/L) <103 103-104 >104-105 >105
Maior tumor (cm), incluindo útero - 3-4 cm >5 cm -
Sítio de metástases - Baço, rim Gastrintestinal Cérebo, fígado
Nº de metástases - 1-4 5-8 >8
Falha da QT - Agente único 2 ou mais agentes

Fonte: Braga8.
3.2.11. Tratamento dos especialistas ainda indicam 3 ciclos adicionais,

após normalização do beta-hCG.
A paciente será encaminhada para os cuidados da
oncologia. Em pacientes com doença metastática de alto risco,
deve-se utilizar quimioterapia combinada. Uma
Para pacientes com doença metastática de baixo opção é o regime EMA-CO (etoposida, 27 meto-
risco, a quimioterapia com agente único é a tera- trexato, actinomicina D, ciclofosfamida e oncovin).
pia de escolha. As pacientes são tratadas com Deve-se, ainda, realizar 3 ciclos após a normalização
metotrexato (MTX) – associado ou não ao Ácido do beta-hCG. Caso a paciente apresente resistência
Folínico (FA) – ou Actinomicina (ACTD). Em geral, a esse esquema, utiliza-se o EP/EMA (etoposídeo
os esquemas são: (MTX/FA – 8 dias, MTX 1 mg/ e cisplatina na fase 1, e etoposídeo, MTX e ACTD
kg nos dias 1, 3, 5 e 7 seguido por FA 0,1 mg/kg na fase 2).
nos dias 2, 4, 6 e 8), MTX sem ácido folínico em
regime de 5 dias (0,4 mg/kg – máximo de 25 mg/dia Caso haja metástase para SNC, o tratamento radio-
durante 5 dias) e ACTD (0,5 mg/dia em regime de 5 terápico deve ser associado, e, em outros sítios,
dias ou 1,25 mg/dia a cada 15 dias). Grande parte
329
existe a opção por ressecção, como nos casos de

metástases em fígado, pulmão e alça intestinal. DIA A DIA MÉDICO
A vigilância deve ocorrer 1 ano depois da NTG e

Após doença trofoblástica gestacional, recomenda-se
por até 2 anos, se houver metástase. No entanto, a anticoncepção, por até 2 anos, em pacientes de baixo
paciente deve ser cautelosamente acompanhada, risco, e de 5 anos nas de alto risco.
visto que há 2% de DTG subsequente.
330
Mapa mental 12. NTG: tratamento
Tratamento
Estadiamento
Até 6 ≥7
Baixo risco Alto risco
Um agente monoterápico Esquema quimioterápico
MTX ACTD EMA-CO EP-MA
331
Mapa mental 13. Geral
Completa Incompleta
Molar
Doença
Manifestações Não molar
trofoblástica gestacional
Sangramento irregular NTG
Volume uterino aumentado

Alto risco Baixo risco
Esquema Um agente
quimioterápico monoterápico
EMA-CO MTX
EP-MA EP-MA
Diagnóstico Tratamento
β-hCG sérico elevado Histerectomia
USG da pelve Vácuo-aspiração elétrica
Aspiração Uterina Bimanual (AMIU)
332
A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), também

4. D OENÇA HEMOLÍTICA conhecida como eritroblastose fetal, é uma condi-
PERINATAL ção em que o tempo de vida das hemácias do feto
está reduzido pela ação de anticorpos específicos,
produzidos pela mãe, e que atravessam a placenta,
BASES DA MEDICINA
causando anemia no concepto. Ocorre por uma
incompatibilidade sanguínea materno-fetal, em
que são produzidos anticorpos maternos especí-
Após exposição materna primária aos antígenos eritroci-
tários desconhecidos, ocorre sensibilização por produção ficos contra antígenos das hemácias fetais. Em
de imunoglobulina M (IgM), que não atravessa a barreira 98% dos casos, essa incompatibilidade é atribuída
placentária por ser grande. Caso haja segunda exposição aos sistemas ABO e Rh, e, nos 2% restantes, estão
a esse antígeno desconhecido, ocorre a produção de imu- envolvidos anticorpos conhecidos como irregulares.
noglobulina G (IgG), que ultrapassa a barreira placentária,
aderindo-se à membrana dos eritrócitos e ativando o
sistema retículo-endotelial, principalmente no baço, onde
acontecem a hemólise e a fagocitose.
Fluxograma 7. Tipos de incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
DHPN
Incompatibilidade
sanguínea materno-fetal
ABO Rh Irregulares
Mais comum;
Mais grave Raros- 2%.
Menor gravidade
Ocorre em casos de transfusão de sangue incompatí- circulando a mãe, devido às inúmeras formas de
vel, uso de drogas intravenosas e transplante. Porém, sangramento que podem ocorrer.
a principal causa é a hemorragia feto-materna, que
Para a ocorrência da DHPN é necessário que ocorra
ocorre em aproximadamente 75% das gestações.
uma sequência de quatro eventos:
Todos os tipos de gestação podem causar aloimu-
nização, seja ectópica, molar, abortamento ou ges- u Incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
tação normal. Estudos constataram que, desde a u Aloimunização materna.
10ª semana de gestação, já há eritrócitos fetais u Passagem de anticorpos da gestante para o feto.
u Ação dos anticorpos maternos no feto.
333
Fluxograma 8. Fisiopatologia da DHPN.
1 2 3 4
Passagem de
Incompatibilidade Aloimunização Ação dos Ac
Ac da gestante
materno-fetal materna maternos no feto
para o feto
Rh ABO
Hemorragia
IgG se liga a Eritropoese
feto-materna
hemácias fetais medular e
Mãe O Transfusão
Mãe Rh - = HEMÓLISE extramedular
Feto A, Transplante
Feto Rh +
B ou AB
1º: IgM (não atravessa placenta)
2º: IgG (atravessa placenta)
As manifestações clínicas da Doença Hemolítica 4.1. SISTEMA ABO

Perinatal têm um amplo espectro: anemia fetal leve
assintomática, hidropsia fetal com anemia grave,
e até óbito fetal. Em alguns casos, pode ocorrer BASES DA MEDICINA
aumento de bilirrubina indireta e impregnação cere-
bral nos núcleos da base, causando Kernicterus Na incompatibilidade ABO, há menor número de sítios
(sequelas neurológicas, cognitivas e óbito). antigênicos A e B na membrana da hemácia fetal. A maioria
dos anti-A e anti-B é IgM e não atravessa a placenta, e
Estudos demonstram que o próprio feto pode ter as pequenas quantidades de IgG anti-A e anti-B que atra-
uma resposta à hemólise diferente de outro, por vessam a placenta se ligam a outros sítios antigênicos.
questões genéticas e epigenéticas. Além disso,
constataram também que, quanto mais prolongado o
tempo de exposição, mais IgG será produzido, e isso O sistema ABO é responsável pela maioria dos casos
pode ser fator de risco para desenvolver a doença. de incompatibilidade, no entanto, repercute em uma
Quanto ao antígeno D, nesse caso, a gravidade do menor gravidade clínica, muitas vezes passando
acometimento também aumenta. despercebidos. Indivíduos que apresentam grupo
O produzem anticorpos tanto contra o antígeno A
quanto o B; no entanto, nenhum anticorpo é for-
DIA A DIA MÉDICO mado contra ele (doador universal). Então, para
existir incompatibilidade ABO, a mãe deve ser O, e
Alguns indivíduos têm uma expressão fraca do antí- o concepto, A, B ou AB.
geno “D”, também conhecidos como “Du positivo” ou
A hemólise decorrente dessa forma de incompati-
“fenótipo D fraco sorológico”. Dessa forma, ao fazer um
teste laboratorial pouco sensível, pode ser identificado bilidade é rara (menor do que 2%) e, quando ocorre,
como “Rh negativo”, apesar de possuir o antígeno D. Na é leve, com icterícia de início precoce (primeiras
interpretação clínica, esses indivíduos se comportariam 24 horas pós-parto), raramente causando anemia
como Rh positivos e, no caso das gestantes, não seriam fetal grave.
candidatas à profilaxia com imunoglobulina anti-D.
334
4.4. PROFILAXIA
DIA A DIA MÉDICO
A frequência e o volume da hemorragia aumentam

A incompatibilidade ABO confere certo grau de prote- com a evolução da gestação, ocorrendo em torno
ção contra sensibilização Rh. Isso ocorre porque, numa
de 3% das gestações no primeiro trimestre, 12% no
hemorragia feto-materna, as hemácias fetais têm uma
menor sobrevida, por serem destruídas pelos anticorpos 2º trimestre e 45% no 3º trimestre. Estima-se que
maternos anti-A e anti-B, diminuindo, portanto, o tempo de um volume mínimo de 0,25 mL é necessário para
exposição ao sistema imunológico materno, necessário que ocorra a sensibilização.
para a sensibilização ao sistema Rh.
Por isso, é preconizada a administração da imunoglo-
bulina anti-D para todas as gestantes RhD negativo,
a partir de 28 semanas de idade gestacional.
4.2. SISTEMA RHD
Todas as pacientes RhD negativo não sensibiliza-
das (Coombs indireto negativo) no pós-parto (de
BASES DA MEDICINA
preferência até 72 horas) e/ou em qualquer caso
de hemorragia durante a gestação (placenta prévia,
ameaça de abortamento), interrupção precoce da
O antígeno RhD possui 37 epítopos de membrana, e
qualquer alteração na sequência de aminoácidos pode gestação (abortamento, parto prematuro, prenhez
variar esses epítopos, fazendo com que haja uma variação ectópica, doença trofoblástica) e procedimentos
fraca (Du) e outra parcial, sendo interpretado como RhD invasivos (biópsia de vilo corial, amniocentese,
fraco = RhD positivo. Além disso, o parcial, pelo risco de cordocentese) devem tomar imunoglobulina anti-D.
produzir anti-D, é considerado RhD negativo e deve receber
imunoglobulina anti-D.
DIA A DIA MÉDICO
O Sistema RhD contém muitos antígenos eritrocitá-
rios, e o antígeno D é o mais comumente implicado Utiliza-se dose única de 300 mcg intramuscular de imu-
nos casos de aloimunização, devido ao seu maior noglobulina, que neutraliza 30 mL de sangue total.
poder antigênico. Se estiver presente o antígeno D,
o indivíduo é classificado como Rh positivo e, se
estiver ausente, o indivíduo é classificado como
Rh negativo.
4.3. ANTÍGENOS ATÍPICOS
São antígenos eritrocitários irregulares, que não

pertencem ao sistema RhD ou ABO. Nesses casos, é
rara a aloimunização e, geralmente, essas gestantes
possuem história prévia de transfusão sanguínea ou
uso de drogas injetáveis. Alguns desses anticorpos
podem produzir doença hemolítica moderada a
grave com óbito intrauterino (por exemplo, anti-C,
anti-E e anti-Kell).
335
Mapa mental 14. Indicações de imunoglobulina anti-D
Gestantes com 28s,

Coombs indireto negativo
Abortamento
Traumas abdominais
Imunoglobulina Gravidez ectópica

Procedimentos
Anti-D
invasivos
Gravidez molar
Óbito intrauterino
Até 72h pós
parto, RN Rh +
336
4.5. DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO anti-D, com 28 semanas, para todas as gestantes Rh

negativas. Visto que a Imunoglobulina é dispendiosa:
BASES DA MEDICINA
u Quando o teste for negativo, deve ser repetido
com 28, 32, 36 e 40 semanas de idade gestacio-
A hidropsia fetal é caracterizada pelo acúmulo anormal de
nal. Além disso, deve ser solicitado, no pós-parto
líquido no espaço extravascular e em cavidades corporais imediato (em conjunto do teste de Coombs direto
fetais, como o peritônio, pleura e pericárdio, podendo e do fator Rh do recém-nascido).
ocasionar anasarca. u Quando o teste for positivo e a titulação for me-
nor ou igual a 1:8, deve ser repetido mensalmente
até o parto.
É fundamental avaliar o número de gestações pré-
vias da paciente e como cada uma evoluiu, quantos
Fluxograma 9. Conduta no pré-natal.
filhos foram normais, se houve recém-nascidos
com icterícia grave e persistente, e se há história 1ª Consulta Pré-natal
de hidropsia e morte.
A USG pode constatar alterações placentárias, de
textura e espessura, derrame pericárdico, polidrâm- Tipagem Coombs
nio, CIUR, ascite fetal, edema subcutâneo, derrame sanguínea indireto
pleural, entre outros.
No doppler, o fluxo das artérias uterinas pode estar
normal e o fluxo na artéria cerebral média vai estar
alterado. A velocidade máxima do fluxo da artéria
Positivo Negativo
cerebral média sugere anemia fetal quando > 1,5
MoM.
Na cardiotocografia, o padrão sinusoidal pode sig- ≤1:8 > 1:8 Repetir com
nificar hipóxia e anemia quando há aloimunização; 28, 32, 36 e
porém, esse exame não tem como demonstrar 40 semanas
qual é a gravidade da anemia, pois se restringe à Repetir 1x/
avaliação do sofrimento fetal. Investigar
mês até
anemia
o parto
Figura 14. Cardiotocografia de feto anêmico
mostrando padrão sinusoidal.
A amniocentese é um método que permite estimar

indiretamente a concentração de bilirrubina no
líquido amniótico. Aplica-se a Curva de Liley modi-
ficada por Robertson, cruzando os dados sobre
idade gestacional e concentração de bilirrubina no
líquido amniótico. O feto é classificado de acordo
Fonte: Acervo da Dra. Cristina Amadatsu. com a idade gestacional.
O teste de Coombs indireto é usado como marca-

dor de risco da doença em relação ao antígeno D, e
alguns protocolos fazem o acompanhamento com
esse exame, em vez de administrar imunoglobulina
337
Figura 15. Gráfico de Liley utilizado para predição 4.6. TRATAMENTO

de anemia fetal em gestantes aloimunizadas.
BASES DA MEDICINA
Casos de DHPN, antes de 17 semanas de gestação, são

extremamente raros, porque a hemólise fetal na aloimu-
nização imune necessita da maturação do sistema reti-
culoendotelial, que começa a ocorrer a partir dessa idade
gestacional. Na maioria dos centros médicos, portanto,
existe a preferência por iniciar a cordocentese a partir de
20 semanas de gestação.
Nos prematuros ou com doença grave, existe a

opção pela transfusão intrauterina. O sangue é
administrado através da veia umbilical, por meio de
cordocentese, a partir de 20 semanas de gestação,
período mais seguro, em que o cordão umbilical é
mais espesso.
u Zona 1 = doença leve ou Rh negativo; a amnio- O procedimento é feito após a medida do hema-
centese deve ser repetida em 3 a 4 semanas. tócrito fetal e, se o valor estiver abaixo de 30%,
u Zona 2 = comprometimento moderado, indican- é realizada a transfusão intravascular de sangue
do a necessidade de repetição do exame em 1 Rh-negativo, desde que seja também compatível com
a 2 semanas. o tipo sanguíneo ABO materno. Após a transfusão,
u Zona 3 = transfusões intravasculares seriadas os batimentos cardiofetais são monitorizados por
pelo método de cordocentese ou antecipação meio de cardiotocografia durante 2 a 4 horas. As
do parto imediata, dependendo da idade gesta- transfusões seguintes são programadas, conside-
cional. Aqui há grande risco de óbito. Antes de rando-se uma queda média de hemoglobina em
26 semanas, idealmente, o feto deve ser avaliado cerca de 0,3 a 0,4 g/dL/dia.
por meio da dopplerfluxometria. A sobrevida fetal após a transfusão intrauterina é
de cerca de 94% para fetos não hidrópicos e de 74%
A cordocentese é padrão-ouro de avaliação da ane-
para fetos hidrópicos.
mia fetal, pois o hematócrito é medido diretamente
e, se o valor estiver abaixo de 30%, está indicada Figura 16. Cordocentese.
a transfusão intravascular. Esse método permite,
além da dosagem do Ht, Hb, a tipagem sanguínea
fetal e o Coombs direto.
DIA A DIA MÉDICO
Em cerca de 50% das cordocenteses, ocorre hemorragia

feto-materna, ou seja, piora a sensibilização e um caso
leve pode ser transformado em grave.
A seta amarela indica a ponta da agulha no interior da veia umbilical.

338
Em caso de feto a termo, indica-se a resolução do

parto, que pode ser via vaginal (nos casos de doença DIA A DIA MÉDICO
leve) ou cesariana (nos gravemente acometidos).

APÓS o nascimento, preconiza-se a realização de Nos casos em que não é possível a transfusão intravas-
exsanguinotransfusão, além da fototerapia, para cular, é indicada a transfusão intraperitoneal.
auxiliar na redução dos níveis de bilirrubina.
339
Mapa mental 15. Acompanhamento e conduta
Investigação anemia fetal

(Coombs >1:8)
Doppler artéria
cerebral média
Vmáx Vmáx
≤ 1,5 DP > 1,5 DP
Repetir a cada Gestação <35 Gestação >35

Parto
1 a 2 semanas semanas semanas
Parto com 37- 38 Cordocentese
semanas
Ht < 30% Ht > 30%
Transfusão Cordocentese
a cada 1 a 2
semanas
Parto de 37 a
38 semanas
340
REFERÊNCIAS
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ciais clínica obstetrícia FMUSP. 5. ed. Barueri: Manole;
2015.
2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
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mária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas.
Manual de gestação de alto risco. Brasília: Ministério da
Saúde; 2022.
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5. Lima LL, Parente RC, Maestá I, Amim Junior J, de Rezende
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disease. Radiol Bras. 2016 Jul-Aug;49(4):241-250. doi:
10.1590/0100-3984.2015.0073. PMID: 27777478; PMCID:
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6. Feitosa FEL, Cunha EMT, Paiva JP, Pontes CM. Doença
Trofoblástica Gestacional (DTG). Universidade Federal
do Ceará. 2020.
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drome complicates a gestational trophoblastic neoplasia
in a perimenopausal woman: a case report. BMC Cancer.
2016 Aug 2;16:573. doi: 10.1186/s12885-016-2641-2. PMID:
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8. Braga A, Sun SY, Maestá I, Uberti E. Doença trofoblástica
gestacional. São Paulo: Federação Brasileira das Asso-
ciações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018.
(Protocolo Febrasgo - Obstetrícia, nº 23/Comissão Nacio-
nal Especializada em Doença Trofoblástica Gestacional).
341
Questão 1 ⮪ Deve-se encaminhar a paciente para tratamento

cirúrgico imediatamente.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – 2017) Numa
descrição ultrassonográfica mostrando saco ges-
tacional com 23 mm de diâmetro, saco vitelino visí- Questão 3
vel, embrião não visualizado e cisto complexo com
septações e circulação periférica na área anexial (HOSPITAL CASA DE PORTUGAL – 2018) Identifique abaixo
direita, o diagnóstico mais provável é de: as afirmativas verdadeiras (V) e as falsas (F) com
relação à assistência à mulher em processo de
⮦ Gestação incipiente. abortamento:
⮧ Gravidez ectópica. ( ) Na ameaça de abortamento, o orifício interno
do colo uterino encontra-se fechado; o volume
⮨ Gestação tópica inviável (abortamento) e cor-
do útero é compatível com a idade gestacional.
po lúteo.
( ) A aspiração a vácuo intrauterina é a técnica de
⮩ Moléstia trofoblástica com cisto tecaluteínico.
escolha para resolução do abortamento retido
⮪ Pseudo saco-gestacional e corpo lúteo. após 14 semanas de gestação.
( ) No abortamento retido, ocorre regressão dos
Questão 2 sinais e sintomas da gestação; o colo uterino
encontra-se dilatado e há perda sanguínea.
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – 2020) Mulher de 25 anos ( ) O abortamento é considerado habitual quando
é admitida no Pronto Atendimento com dor em ocorre perda espontânea e consecutiva de três
baixo ventre, maior em fossa ilíaca esquerda (FIE), ou mais gestações antes da 22ª semana.
com história de perda de pequena quantidade de
sangue via vaginal intermitente, com beta-HCG Assinale a alternativa que indica a sequência COR-
positivo. Pressão arterial 90/50mmHg, Frequência RETA, de cima para baixo:
cardíaca de 120 batimentos por minuto, com pali-
⮦ V, V, V, V.
dez e massa palpável em FIE, dolorosa. Assinale a
alternativa CORRETA: ⮧ F, V, V, F.
⮨ V, V, V, F.
⮦ Deve-se aguardar por ultrassonografia para poder
⮩ V, F, F, V.
fechar o diagnóstico e tomar a conduta.
⮧ Deve-se aguardar resultado de Beta-HCG para
iniciar metotrexato. Questão 4
⮨ Deve-se solicitar avaliação com dopplerveloci-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2021) O diagnóstico
metria obstétrica imediatamente.
de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar,
⮩ Se massa pélvica ao ultrassom não mostrar ba- segundo os critérios da Figo, é estabelecido quan-
timentos cardíacos, a conduta é conservadora. do houver pelo menos:
342
⮦ 2 valores de hCG em elevação, semanais, con- A dor se irradia para o ombro esquerdo, acompa-
secutivos. nhada de sangramento vaginal de leve intensidade,
⮧ 3 valores de hCG estáveis, quinzenais, conse- há dois dias. A paciente fez teste de gravidez em
cutivos. urina, que revelou resultado positivo. Ao exame fí-
sico, apresentou estado geral regular, mucosas hi-
⮨ 2 valores de hCG estáveis, semanais, consecu-
pocoradas ++/4+, pulso = 110 bpm, pressão arterial
tivos.
= 80 x 60 mmHg, abdome distendido e doloroso.
⮩ 3 valores de hCG em elevação, quinzenais, con- O exame especular revelou sangramento em peque-
secutivos. na quantidade pelo colo uterino. Ao toque vaginal
apresentou útero aumentado em duas vezes o seu
Questão 5 volume, globoso, com amolecimento do colo ute-
rino, fundo de saco doloroso e abaulado.
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO
ESTADUAL – 2018) Uma paciente de 42 anos, com gra- ⮦ Realizar punção e aspiração de fundo de saco,
videz de 12 semanas calculada pela data da última para excluir diagnóstico de cisto ovariano roto.
menstruação, apresenta quadro de sangramento ⮧ Solicitar beta-hCG sérico, para avaliar possibi-
vaginal intermitente e indolor, com piora progressiva lidade de tratamento clínico com metotrexato.
nas últimas 24 horas. Ao exame físico, apresenta ⮨ Encaminhar para tratamento cirúrgico imediato
mucosas descoradas e taquicardia. O toque vaginal por laparotomia.
demonstra útero aumentado de volume, palpável
⮩ Encaminhar para tratamento cirúrgico imediato
próximo à cicatriz umbilical, de consistência amo-
por laparoscopia.
lecida e orifício externo do colo uterino entreaberto.
A ultrassonografia confirmou a hipótese diagnóstica
de gravidez molar. Com relação a essa neoplasia, Questão 7
é CORRETO afirmar:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – 2018) NÃO é
⮦ O risco de malignidade não se associa à idade complicação comum em casos de mola hidatifor-
maior que 40 anos da gestante. me completa:
⮧ A presença de formações císticas intrauterinas ⮦ Hipertireoidismo.
“em flocos de neve” à ultrassonografia transva-
⮧ Pré-eclâmpsia.
ginal sugere o diagnóstico de mola hidatiforme.
⮨ Hiperêmese gravídica.
⮨ O diagnóstico de mola hidatiforme parcial é
normalmente mais precoce devido à presença ⮩ Corioamnionite.
de feto.
⮩ Não existe correlação entre o título de gonado- Questão 8
trofina coriônica humana (hCG) e a quantidade (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – 2021) Primi-
de células trofoblásticas em atividade. gesta, Rh negativo, Du negativo, Coombs indireto
⮪ O risco de malignidade não se associa ao tempo negativo, recebeu imunoglobulina na 28ª semana
prolongado (mais de seis meses) de duração da de gestação. Chegando ao termo, deu à luz, por
gravidez molar. parto vaginal, um recém-nascido Rh positivo com
Coombs direto negativo. Com 24 horas do parto, foi
solicitado novo Coombs indireto, cujo resultado foi
Questão 6
negativo. Qual a conduta no caso?
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU – 2018) Mulher
⮦ Administrar nova dose de imunoglobulina.
com 23 anos de idade e sete semanas de atraso
menstrual compareceu ao Pronto Atendimento com ⮧ Não há necessidade de condutas adicionais, pois
queixa de dor em abdome inferior há quatro horas. ela já fez a profilaxia na 28ª semana de gesta-
ção, e foi eficaz.
343
⮨ Solicitar novo Coombs direto no recém-nascido; Questão 10

caso positivo, prescrever nova dose de imuno-
globulina. (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – 2022) A gravidez ectó-
pica encontra-se associada a diversos fatores de
⮩ A paciente é sensibilizada e tem risco de apre-
risco. Assinale a alternativa correta relacionada com
sentar doença hemolítica na próxima gestação.
o aumento crescente dessa patologia.
⮪ Nunca aplicar nova dose de imunoglobulina, pois I. Adenomiose.
uma dose apenas de imunoglobulina é eficaz em
II. Procedimentos relacionados à reprodução assis-
todos os casos.
tida.
III. Anticoncepção de emergência com levonoges-
Questão 9 trel.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – 2020) São conside-

radas condições que permitem o tratamento medi- ⮦ As afirmativas I e II são verdadeiras. A afirma-
camentoso na gestação ectópica: tiva III é falsa.
⮧ As afirmativas I e III são verdadeiras. A afirma-
⮦ BHCG < 5000, estabilidade clínica e massa me- tiva II é falsa.
nor que 3-4 cm.
⮨ As afirmativas II e III são verdadeiras. A afirma-
⮧ BHCG < 10000, líquido livre em pequena quanti- tiva I é falsa.
dade e BCF presentes.
⮩ As afirmativas I, II e III são verdadeiras
⮨ Massa maior do que 3-4 cm, líquido livre em
⮪ As afirmativas I, II e III são falsas.
grande quantidade e BCF ausentes.
⮩ Desejo de nova gestação, BHCG < 20000, BCF
presentes.
⮪ Ausência de abdome agudo, massa maior do
que 5 cm, multiparidade.
344
Questão 1 dificuldade:    de que a imagem realmente corresponde à de um

saco gestacional.
Alternativa A: INCORRETA. O motivo para que essa
alternativa esteja incorreta está no enunciado da ✔ resposta: C
questão. A banca está pedindo o diagnóstico mais
provável. Poderia se tratar de uma gestação inci-
piente ou inicial, mas isso não é o mais provável. Um
saco gestacional com ausência de embrião, com Y Dica do professor: Vamos aproveitar esta questão
diâmetro médio entre 16 e 24 mm, tem uma gran- para recordar os critérios para tratamento clínico
de probabilidade de não ser uma gestação viável. de gestação ectópica: 1) Paciente estável 2) bhCG
Alternativa B: INCORRETA. A imagem anexial relata- < 5000 3) Massa < 3,5 cm 4) BCF inaudível.
da não é sugestiva de gestação ectópica, uma vez Alternativa A: INCORRETA. A paciente está chocando!
que elementos trofoblásticos ou embrionários não Alternativa B: INCORRETA! Além de a paciente estar
foram visualizados na topografia do anexo. em choque hemorrágico, devemos lembrar que
Alternativa C: CORRETA. O diagnóstico mais provável uma das condições para metotrexate é estabilida-
é o de gestação tópica inviável (ou gestação anem- de hemodinâmica.
brionada), com presença de corpo lúteo visualizado Alternativa C: INCORRETA. Não há idade gestacional
em região anexial direita. A maioria dos guidelines relatada (ou seja, provavelmente inicial) para que o
define que esse diagnóstico deve ser dado com Doppler veja alguma coisa.
saco gestacional a partir de 25 mm de diâmetro
Alternativa D: INCORRETA. Conduta conservadora
médio com ausência de embrião. Porém, a medi-
somente com estabilidade hemodinâmica.
da do saco gestacional entre 16 e 24 mm seria de
alta suspeição desse diagnóstico, sendo pruden- Alternativa E: CORRETA! Trata-se de provável gesta-
te repetir a ultrassonografia em 7 a 14 dias para ção ectópica rota, sendo uma emergência cirúrgica!
confirmação. Já a imagem anexial com circulação ✔ resposta: E
periférica em paciente gestante inicial é altamente
sugestiva de corpo lúteo, o qual mantém a gestação
nas primeiras semanas.
Alternativa D: INCORRETA. A imagem de saco gesta- Assertiva I: VERDADEIRA. Na ameaça de abortamen-
cional regular descrita não é sugestiva de moléstia to, o colo está fechado e a gestação é evolutiva; o
trofoblástica. Pensaríamos nesse diagnóstico se embrião/feto continua a desenvolver-se; portanto,
houvesse a descrição de formações císticas ou ve- o útero apresenta tamanho compatível com a ida-
siculares (em “cacho de uva”) no interior do útero. de gestacional.
Alternativa E: INCORRETA. Não se trata de um pseu- Assertiva II: FALSA. Em abortamentos retidos no se-
do saco-gestacional, pois foi descrita a vesícula gundo trimestre da gestação, a conduta ativa preco-
vitelínica em seu interior, o que favorece a ideia nizada é prioritariamente a medicamentosa, devido
ao risco de perfuração uterina com o tratamento
345
cirúrgico (curetagem, Amiu), pois nessa fase da Questão 6 dificuldade:  

gestação o feto apresenta espículas ósseas.
Alternativa A: INCORRETA. O quadro clínico da pacien-
Assertiva III: FALSA. No aborto retido realmente ocor-
te e o teste de gravidez positivo já são altamente
re a regressão dos sinais e sintomas da gestação,
suspeitos de gestação ectópica. A instabilidade
mas o colo do útero está fechado.
hemodinâmica demanda um tratamento imediato,
Assertiva IV: VERDADEIRA. A definição de “aborto sem necessidade de exclusão dos diagnósticos
habitual”, de acordo com a maioria dos autores, diferenciais. Além disso, uma paciente com cisto
é a perda espontânea e consecutiva de 3 ou mais ovariano roto que se apresenta instável provavel-
gestações antes de 20-22 semanas de gestação. mente demandaria uma conduta cirúrgica também.
✔ resposta: D Alternativa B: INCORRETA. Em gestações ectópicas
com presença de instabilidade hemodinâmica, está
dificuldade:  
contraindicado o tratamento clínico.
Questão 4
Alternativa C: CORRETA. A suspeita de gestação ectó-
Y Dica do professor: Os Critérios da Figo para diag- pica com presença de instabilidade hemodinâmica
nóstico de neoplasia trofoblástica gestacional atra- é indicação de tratamento cirúrgico imediato, sendo
vés da dosagem de betahCG incluem: 1) Estabiliza- a laparotomia a via preferencial de diversos autores.
ção de 4 valores dosados no período de 3 semanas
Alternativa D: INCORRETA. Apesar de a alternativa
(dias 1, 7, 14, 21). 2) Aumento do nível de hCG > 10%
C ser a mais aceita entre a maioria dos autores,
a partir de 3 valores obtidos no período de 2 sema-
existem algumas referências que defendem a via
nas (dias 1, 7 e 14). 3) Persistência de hCG detectá-
laparoscópica nos casos de gestação ectópica
vel por mais de 6 meses após esvaziamento molar.
com indicação de tratamento cirúrgico, mesmo
✔ resposta: A nos casos de instabilidade hemodinâmica. Como
isso não é defendido pela maior parte dos autores,
consideraremos a alternativa C a correta.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Temos uma paciente de 42 anos,
com 12 semanas de idade gestacional e diagnósti-
co de gravidez molar. Questão 7 dificuldade:   
Alternativa A: INCORRETA. O item A está errado, pois Y Dica do professor: Lembre-se de que a questão
idade > 40 anos aumenta o risco de malignidade. pede a alternativa incorreta.
Alternativa B: CORRETA. As formações císticas intrau- Alternativa A: CORRETA. O hipertireoidismo está co-
terinas em “flocos de neve” constituem a imagem mumente associado à mola, devido à estimulação
ultrassonográfica típica da gestação molar. cruzada dos receptores de TSH pela cadeia alfa
Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico de mola do hCG.
hidatiforme parcial é mais tardio, uma vez que o Alternativa B: CORRETA. A pré-eclâmpsia pode ocor-
quadro clínico da mola hidatiforme completa é rer principalmente em massas volumosas, de for-
mais exuberante. ma precoce.
Alternativa D: INCORRETA. Quanto maior a quantidade Alternativa C: CORRETA. A hiperêmese gravídica ocor-
de células trofoblásticas em atividade, maior será re com maior frequência nas massas volumosas e
o título de gonadotrofina coriônica humana (hCG). tem relação com os altos níveis de hCG.
Alternativa E: INCORRETA. O risco de malignidade se Alternativa D: INCORRETA. Não se observa correlação
associa ao tempo prolongado (mais de seis meses) entre corioamnionite e mola hidatiforme completa.
de duração da gravidez molar.
✔ resposta: D
✔ resposta: B
346
Questão 8 dificuldade:  e pode chegar a 25% após duas ectópicas, o que

pode ser justificado pela manutenção da disfunção
Y Dica do professor: A imunoglobulina anti-D é uma tubária (se o tratamento foi conservador) ou causa
PROFILAXIA; como tal, não resolve nada quando já comum que levou à disfunção da tuba contralateral;
ocorreu o estrago. Doença Inflamatória Pélvica (DIP); fatores de risco
Alternativa A: CORRETA! Mãe Rh negativo com filho para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs),
Rh positivo e Coombs Direto negativo indicam nova com múltiplos parceiros sexuais, relações sexuais
dose de imunoglobulina. desprotegidas e idade < 18 anos; antecedente de
Alternativa B: INCORRETA. Foi eficaz até agora. De- cervicite por gonococo ou clamídia; endometrio-
vemos proteger a próxima gestação! se; cirurgias tubárias ou pélvicas prévias; história
de infertilidade; laqueadura tubária prévia – na fa-
Alternativa C: INCORRETA. Já basta o primeiro resul-
lha do método, a incidência de gestação ectópica
tado. Se positivo, indica acometimento fetal, não
é de 25-50%; Fertilização In Vitro (FIV) – risco de
havendo mais utilidade para imunoglobulina.
1:100 gestações; tabagismo; exposição in utero ao
Alternativa D: INCORRETA. Coombs indireto negativo. dietilestilbestrol – causa malformações tubárias
Alternativa E: INCORRETA. Se não tiver ocorrido sen- congênitas.
sibilização e o RN for Rh positivo, é mandatória a Afirmativa I: FALSA. Cuidado para não confundir! A
nova aplicação. endometriose é um fator de risco (pela distorção
✔ resposta: A anatômica tubária), mas a adenomiose (presença
de endométrio dentro do miométrio) não está rela-
cionada à gravidez ectópica.
Afirmativa II: VERDADEIRA. As técnicas de reprodução
Y Dica do professor: O tratamento medicamentoso assistida aumentam o risco de gravidez ectópica.
pode ser adotado em pacientes que atendam aos Afirmativa III: VERDADEIRA., porém controversa: o
seguintes critérios: estabilidade hemodinâmica, uso de anticoncepcionais orais, de contracepção
Beta-HCG < 5000, ausência de atividade cardíaca de emergência e de Dispositivo Intrauterino (DIU)
fetal, massa ectópica < 4 cm, disponibilidade de se- frequentemente é citado como fator de risco para
guimento pós-tratamento e fácil acesso a serviço gestação ectópica. No entanto, esse risco é au-
hospitalar (para caso de rotura tubária eventual). mentado se houver FALHA do método! Os métodos
✔ resposta: A contraceptivos diminuem a taxa de gravidez; logo,
também vão DIMINUIR a incidência de gestações
ectópicas. Na falha dos anticoncepcionais e na ocor-
Questão 10 dificuldade:  rência de fecundação, as alterações no ambiente
intrauterino e muco cervical podem AUMENTAR o
Y Dica do professor: A fisiopatologia da gestação ec-
risco de uma implantação ectópica; assim como na
tópica tubária está relacionada a alguma disfunção
falha do DIU, a presença do dispositivo como corpo
na tuba uterina. Normalmente a fecundação acon-
estranho na cavidade endometrial aumenta o risco
tece na porção distal da tuba (região ampular) e,
de implantação da gestação na tuba uterina. Não
através de movimentos peristálticos e batimentos
vamos brigar com a questão... A banca considerou
ciliares, o concepto é levado até a cavidade endo-
um fator de risco.
metrial, onde vai ocorrer a implantação. Na gesta-
ção tubária, a tuba falha em cumprir essa função de ✔ resposta: C
transporte, e o óvulo fecundado acaba se implan-
tando no meio do caminho. Diante do exposto, os
principais fatores de risco para gestação ectópica tu-
bária são aqueles que causam distorção anatômica
ou disfunção das tubas uterinas: gestação ectópica
prévia – a recorrência é de 10% após uma ectópica
347
348
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA Capítulo
METADE DA GESTAÇÃO 12
u Conhecer as características básicas que diferenciam descolamento prematuro de placenta e placenta prévia.
u Saber os fatores de risco, o manejo e as complicações de cada entidade clínica.
u Classificar o tipo de placenta prévia para, então, definir a conduta e a via de parto.
u Em geral, a conduta das hemorragias nessa fase da gestação dependerá da condição do feto e da idade
gestacional.
u Identificar corretamente os casos de rotura uterina.
u Reconhecer quadros de rotura de vasa prévia e de seio marginal.
1. INTRODUÇÃO chegando à zona de clivagem decíduo-placentária e

iniciando a sua separação. Há ocorrência de invasão do
espaço retroplacentário, e, onde há coleção sanguínea,
As hemorragias representam importante causa de a tensão aumenta (hipertonia), levando ao descolamento
de áreas próximas. Parte do sangue forma um hematoma
mortalidade materna no Brasil e, também, em países
retroplacentário e a outra parte desse sangue descola as
desenvolvidos. Entretanto, um diagnóstico preciso, membranas, provocando uma hemorragia externa ou,
acompanhado de hospitalização e de terapêuticas menos comumente, ficando retido em uma hemorragia
de transfusões sanguíneas, vem melhorando o oculta.
prognóstico nessas circunstâncias.
As hemorragias que ocorrem na segunda metade O descolamento prematuro de placenta consiste na
da gestação são decorrentes de diversas patolo- separação da placenta, normalmente inserida no
gias, como descolamento prematuro de placenta, corpo ou no fundo do útero, antes da expulsão do
placenta prévia, rotura uterina, rotura de vasa prévia feto em gestação superior a 20 semanas comple-
e rotura do seio marginal. tas. Acomete de 0,5% a 3% das gestações, sendo
importante causa entre as síndromes hemorrágicas
2. D ESCOLAMENTO PREMATURO da gestação. É muito grave para o feto, por causar
DE PLACENTA (DPP) hipoperfusão, com risco iminente de sofrimento
fetal agudo, prematuridade e até óbito fetal.
Nas gestantes, os maiores riscos estão associados
2.1. DEFINIÇÃO
à hemorragia e ao choque hipovolêmico ou, ainda,
ao quadro de coagulação intravascular disseminada,
que pode se instalar devido ao consumo de fatores
BASES DA MEDICINA
de coagulação pelo hematoma retroplacentário.
O DPP está relacionado a um processo patológico que se

inicia com a rotura de vasos maternos na decídua basal,
349
Hemorragias da segunda metade da gestação Obstetrícia
Figura 1. Descolamento prematuro de placenta (DPP):

placenta com área de descolamento à direita.
Figura 2. Descolamento prematuro de

placenta (DPP): placenta e coágulo.
350
Hemorragias da segunda metade da gestação Cap. 12
Mapa mental 1. Causas de hemorragias na 2ª metade da gravidez
Ruptura de vasa prévia
Descolamento
Ruptura uterina
prematuro de placenta
Hemorragias
2ª metade
Placenta prévia Ruptura de seio marginal
Mapa mental 2. Quadro clínico do DPP
Dor abdominal
e/ou nas costas
Sangramento vaginal
Contrações uterinas
leve/moderado
Quadro
clínico
CIVD Hipertonia
Presença de
sofrimento fetal
351
2.3. DIAGNÓSTICO
DIA A DIA MÉDICO
O diagnóstico é clínico. Entretanto, nos casos de

Se o descolamento prematuro da placenta ocorrer em DPP assintomático, o diagnóstico será confirmado
idade gestacional inferior a 20 semanas, será considerado
intraparto ou em anatomopatológico de placenta.
abortamento.
Os sintomas clássicos são: sangramento vaginal
escurecido, associado a dor abdominal súbita e
2.2. FATORES DE RISCO intensa; dor à palpação do útero; e contrações ute-
rinas, cursando com taquissistolia ou hipertonia.
O antecedente de descolamento prematuro de O volume do sangramento exteriorizado pode não
placenta eleva o risco de recorrência em gravidez refletir a gravidade do descolamento e a exata perda
subsequente em cerca de 10 vezes, sendo consi- sanguínea, pois coágulos volumosos podem ficar
derado o fator de risco mais importante. retidos no espaço retroplacentário.
As entidades clínicas mais comumente associadas Após a realização do exame físico, pode ficar evi-
são as doenças hipertensivas, responsáveis por 50% denciado, além do sangramento genital visível exter-
dos casos, de modo que mulheres hipertensas têm namente, hipertonia e/ou hiper-reatividade uterina,
5 vezes mais risco de desenvolver o descolamento ausculta fetal difícil ou ausente, bolsa das águas
do que mulheres normotensas. Além disso, causas tensa ao toque. Ainda, nos casos de sangramento
mecânicas súbitas, como trauma abdominal, aci- oculto, pode haver o aumento progressivo da altura
dentes automobilísticos, cordão curto e retração uterina.
uterina intensa, são importantes etiologias. Durante a ausculta do BCF, pode ser detectada bra-
dicardia fetal, sinalizando Sofrimento Fetal Agudo
Tabagismo, uso de drogas (álcool, crack e cocaína), (SFA), ou pode haver alteração da vitalidade fetal na
condições que causam sobredistensão uterina, cardiotocografia e no perfil biofísico fetal. As alte-
idade materna avançada e procedimentos invasivos, rações indicativas de sofrimento fetal encontradas
como amniocentese e cordocentese, também são na cardiotocografia são bradicardia ou taquicardia
conhecidos fatores de risco. fetal persistente, padrão sinusoidal ou desacelera-
ções tardias (DIP II).
Quadro 1. Fatores de risco para DPP.
Em quadros mais graves, pode haver hipotensão,
FATORES DE RISCO estado pré-choque ou choque hipovolêmico, sinais
Idade ≥ 35 anos indiretos de Coagulação Intravascular Disseminada
Síndromes hipertensivas
e < 20 anos (CIVD), como petéquias, equimoses e hematomas.
Pré-eclâmpsia em
A CIVD ocorre em 10 a 20% dos casos de DPP grave
Trauma e raramente é observada com feto vivo.
gestação anterior
Tabagismo e uso Todos esses sinais podem, ou não, estar presentes,

DPP prévio
de drogas e a quantidade de sangramento vaginal também
Cesárea e abortamento não apresenta boa correlação com a extensão
Gestações múltiplas
anteriores da hemorragia materna. Esse fator não deve ser
DMG Trombofilia
utilizado como parâmetro da gravidade do quadro,
pois, no DPP oculto, o sangramento vaginal é de
Rotura prematura pequena monta, às vezes recorrente, com ou sem
Placenta prévia
de membranas
contrações, não se observando coagulopatia, e a
Fonte: Francisco et al.¹ cardiotocografia é normal.
352
2.4. CLASSIFICAÇÃO DE SHER 500 mL nos primeiros 10 minutos e manutenção

com 250 mL/h.
A Classificação de Sher, com base nos achados Os exames laboratoriais iniciais incluem hemo-
clínicos e laboratoriais, determina três graus do grama, coagulograma (RNI, TTPA, fibrinogênio,
DPP, como demonstrado no quadro abaixo. detecção dos produtos da degradação de fibrina),
função renal (ureia, creatinina e íons), gasometria
Quadro 2. Classificação do DPP. arterial e tipagem sanguínea.
Grau I: Assintomático ou sangramento genital
discreto, sem comprometimento fetal. O Tabela 1. Sinais de gravidade e
diagnóstico é realizado no pós-parto devido instalação de coagulopatia.
à presença de coágulo retroplacentário.
Contagem de plaquetas < 100.000 mL
Grau II: Sangramento genital moderado, com hipertonia
uterina. Aumento da frequência cardíaca e hipotensão Dosagem de Fibrinogênio
coagulopatia: < 100 mg/dL
materna, assim como queda nos níveis de fibrinogênio. (VN 300 a 600 mg/dL)
O feto está vivo, mas com vitalidade fetal prejudicada.
Produto degradação
> 100 mcg/mL
Grau III: Óbito fetal, hipotensão arterial fibrinogênio-fibrina
materna e hipertonia uterina.
< 100 ng/dL, tem
Grau III A: Com coagulopatia. correlação com
Grau III B: Sem coagulopatia. a gravidade da
D-dímero hemorragia, presença
Fonte: Sher 2.
de CIVD e necessidade
de transfusão de
hemoderivados.
2.5. CONDUTA Fonte: Zugaib t al.3
De preferência, deve ser feita reserva de sangue,
BASES DA MEDICINA pois, a depender da situação clínica e laboratorial,
pode ser necessária, além de expansão volêmica,
A amniotomia no DPP resulta na redução do volume do transfusão sanguínea. Nos casos de hemorragia
líquido amniótico e na diminuição do volume uterino. Com maciça, outros hemocomponentes, como plasma
isso, facilita a compressão das artérias espiraladas loca- fresco congelado, concentrado de plaquetas e
lizadas no miométrio, havendo redução do sangramento crioprecipitado (nos casos de CIVD), podem ser
no local do descolamento. Consequentemente, há redução
necessários.
na progressão do DPP. Outro benefício da amniotomia
no DPP é a redução da entrada de tromboplastina na É importante a solicitação de leito em UTI, nos casos
circulação materna.
graves. Uma equipe de enfermagem, anestesiologia
e neonatologia também deve ser acionada, diante da
possibilidade de resolução do parto e de ocorrerem
Diante da suspeita de DPP, é essencial saber, imedia-
complicações materno-fetais.
tamente ou assim que possível, se o feto está vivo
ou morto, a fim de auxiliar na definição de conduta. Nos casos de feto viável, apesar da emergência para
resolver a gestação e promover o nascimento de
A gestante precisa ser internada e monitorizada.
um feto em sua melhor situação neonatal possível,
Deve ser ofertado oxigênio além de acessos venosos
é essencial que a gestante esteja minimamente
calibrosos para expansão volêmica com cristaloide,
estável para a realização do parto.
conforme instabilidade hemodinâmica. Aos menores
sinais de hipotensão e choque, instituir dois aces- Em casos de fetos vivos e viáveis (em geral > 24
sos venosos calibrosos com infusão 1000 mL de semanas, a depender da definição de viabilidade fetal
solução cristaloide, com velocidade de infusão de do serviço) com SFA, na presença de instabilidade
materna, deve ser realizada cesárea.
353
Se o parto vaginal for iminente, a mãe estiver hemo- definição de viabilidade do serviço) ou óbito fetal, é
dinamicamente estável e o feto não apresentar aconselhável o parto vaginal, uma vez que, na maioria
sofrimento, deve-se realizar parto vaginal com das vezes, é a via de menor risco materno. Da mesma
amniotomia, para reduzir hemorragia materna e maneira que citado anteriormente, deve-se manter
passagem de tromboplastina para a corrente da vigilância rigorosa do estado clínico e hemodinâ-
mãe. Deve haver monitorização constante da con- mico da gestante. Está indicada amniotomia para
dição hemodinâmica da mãe, por meio dos níveis descompressão uterina e, nos casos de ausência
pressóricos e do débito urinário (mantido > 30 mL/h). de hipertonia uterina acentuada, pode ser infundida
ocitocina.
Nos casos de gestante hemodinamicamente está-
vel, com feto inviável (< 24 semanas, a depender da
Fluxograma 1. Conduta no Descolamento Prematuro de Placenta (DPP).
DPP
FETO VIVO FETO MORTO

GESTANTE ESTÁVEL GESTANTE ESTÁVEL
Parto iminente Sim Não
Instabilidade
Sim Não materna SFA Parto vaginal Parto cesárea
TP lento
Parto vaginal Parto cesárea Parto cesárea
SFA= Sofrimento Fetal Agudo; TP = Trabalho de Parto

Fonte: Francisto et al.1
2.6. COMPLICAÇÕES
DIA A DIA MÉDICO
Teste de Weiner ou teste do coágulo: coletam-se aproxi-

BASES DA MEDICINA
madamente 10 mL de sangue em tubo de ensaio seco,
mantido em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos,
deverá ser observada a formação de um coágulo rígido; A formação do hematoma ativa a cascata de coagulação
caso contrário, significa que a coagulopatia está instalada. devido à liberação de tromboplastina. O consumo dos
fatores de coagulação pelo hematoma desencadeia uma
coagulopatia de consumo, evoluindo para a Coagulação
Intravascular Disseminada (CIVD). Uma vez que estes
coágulos esgotam os meios de coagulação normal pelo
sangue, ocorre um aumento do processo hemorrágico.
354
u Choque hipovolêmico.
3. PLACENTA PRÉVIA (PP)
u CIVD.
u Útero de Couvelaire (a intensidade da hemorragia
oculta ocasiona infiltração do sangue no miomé-
trio, prejudicando a sua contratilidade). 3.1. DEFINIÇÃO
u Atonia uterina.
u Injúria renal aguda.
BASES DA MEDICINA
u Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária por
hipofluxo).
A presença de cicatriz uterina prejudica a vascularização
u Óbito materno. da decídua basal. Deste modo, o trofoblasto evita se inserir
u Óbito fetal. em uma região uterina cicatricial e pouco vascularizada,
direcionando-se ao colo uterino. A inserção trofoblástica
u Prematuridade. neste local resultará na placenta prévia.
Figura 3. Útero de Couvelaire.

A placenta prévia refere-se à presença de tecido
placentário que se estende até o orifício interno
do colo do útero, após a 28ª semana de gestação.
De acordo com a teoria de migração placentária,
é nessa idade gestacional que a placenta encerra
sua migração em direção ao fundo uterino, devendo
estar localizada longe do orifício interno do colo.
A incidência desta patologia varia entre 0,26-1%,

no entanto, tem aumentado devido ao aumento no
número de cesáreas, nos últimos anos, uma vez
que este é o principal fator de risco para o desen-
volvimento de placenta prévia.
Nas gestações múltiplas, a placenta é muito grande
Fonte: Acervo da autora. e, pela pequena disponibilidade de espaço para
inserção, ela acaba inserindo-se em um lugar pró-
ximo ao orifício interno do colo.
355
Mapa mental 3. Fatores de risco para placenta prévia
Número anterior
de cesárias
Antecedente de
Placenta prévia
Fatores
de risco
Número de curetagens
Tabagismo
uterinas
Idade materna avançada
356
3.3. CLASSIFICAÇÃO aquela que recobre total ou parcialmente o orifí-

cio interno do colo do útero.
Atualmente, a classificação consiste em placenta u Placenta de inserção baixa (anteriormente deno-
prévia ou placenta de inserção baixa: minada de placenta prévia marginal): é aquela
u Placenta prévia (anteriormente denominada de que se insere no segmento inferior do útero, não
placenta prévia centro total ou centro parcial): é atingindo o orifício interno do colo, e se localiza
num raio de 2 cm de distância do orifício interno.
Figura 4. Tipos de placenta prévia.
Fonte: Blamb/Shutterstock.com4.
Durante o trabalho de parto, as relações entre a Preferencialmente, a ultrassonografia deve ser rea-
placenta e o orifício interno do colo modificam-se, lizada antes do toque vaginal, para que se evitem
e os tipos descritos podem ser alterados. sangramentos secundários ao toque e o agrava-
mento do quadro.
3.4. DIAGNÓSTICO
Figura 5. Placenta prévia. Seta: Placenta prévia.

A suspeita diagnóstica é clínica, uma vez que ape- Triângulo: Orifício interno do colo uterino.
nas 10% das pacientes não apresentam sintomas,
sendo necessário o exame de Ultrassonografia (USG)
para se chegar ao diagnóstico. Atualmente, a USG
transvaginal é considerada padrão-ouro.
Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes das
28 semanas de gestação em paciente assintomática,
uma nova USG deve ser realizada na 32ª semana,
pois 90% dos casos de placenta prévia diagnostica-
dos inicialmente não serão confirmados no termo.
A ultrassonografia é o exame de escolha para diag-
nóstico de placenta prévia, e deve-se fazer uso desse
recurso assim que houver suspeita do quadro, prin-
cipalmente quando a paciente não tem ultrassom
Fonte: Kinare5.
recente que demonstre placenta de inserção normal.
357
A dopplervelocimetria, como complementação à O acretismo placentário trata-se de uma aderência

ultrassonografia, pode ser realizada para diagnos- da placenta ao miométrio, decorrente da invasão
ticar acretismo placentário, ou mesmo placenta trofoblástica progressiva, em busca de uma vas-
increta ou percreta, com invasão de órgãos locais, cularização adequada. Essa condição pode levar a
como bexiga e reto. Essa avaliação é importante uma perda média de 2,5 L no parto, com alto índice
pela alta correlação entre placenta prévia e acre- de morbimortalidade materna e fetal. Os principais
tismo placentário. fatores de risco para acretismo são cesárea anterior,
curetagem uterina, miomectomia, idade > 35 anos
e multiparidade.
Figura 6. Acretismo placentário.
Fonte: Betty Ray/Shutterstock.com6.
A ressonância magnética pode ser útil para o diag-

DIA A DIA MÉDICO
nóstico de placenta prévia complicada com acre-
tismo placentário.
Na presença do quadro clínico de placenta prévia em que
não há sangramento, ou se houver histórico de cesárea,
deve-se realizar USG em busca de acretismo.
358
3.5. QUADRO CLÍNICO prévia” se deve à teoria de migração da placenta,

assim como ao aumento do orifício interno do
colo uterino, conforme o crescimento do útero,
BASES DA MEDICINA tendendo ao distanciamento da placenta antes ali
situada. Os estudos sugerem que, quanto mais a
O sangramento ocorre por haver pontos de descolamento placenta está inserida sobre o colo uterino, maior
placentário, parciais e pequenos, que acontecem conforme a chance de se manter o diagnóstico de placenta
as contrações uterinas, ou a modificação do colo. Forças prévia até o parto.
de cisalhamento são impelidas sobre as áreas da placenta u Sangramento: ocorre sangramento vaginal a partir
que estão inseridas sobre o colo uterino.
da segunda metade de gestação, frequentemente
indolor e de coloração vermelho vivo. A maioria
As manifestações clínicas dependem do local em das gestantes com placenta prévia apresentará
que a placenta está inserida, podendo, ou não, haver o primeiro episódio de sangramento a partir das
sangramento. 36 semanas. Entretanto, existem casos de san-
gramento com 30 semanas. Nessas gestantes, é
u Assintomática: o diagnóstico ocorre por um acha- bastante provável a recorrência do sangramento
do ocasional na ultrassonografia. Nesses casos, até o termo, sendo que o número de sangramen-
em geral, o primeiro diagnóstico ocorre entre 16 tos é considerado preditor do risco de parto ce-
e 20 semanas, de modo que ainda não deve ser sárea de emergência.
definitivo. Deve-se orientar a gestante acerca do Utilize o MNEMÔNICO PRÉVIA: O sangramento na
possível diagnóstico, assim como também infor- Placenta Prévia é Progressivo, Repetitivo, Espon-
má-la de que 90% das placentas prévias, diagnos- tâneo, Vermelho vivo, Indolor e com Ausência de
ticadas antes de 28 semanas, desaparecem até hipertonia ou SFA.
o parto. O fenômeno de “resolução da placenta
Figura 7. Mnemônio PRÉVIA.
359
e das condições maternas, existe a possibilidade

DIA A DIA MÉDICO de um parto vaginal.
O toque vaginal é CONTRAINDICADO na suspeita de pla- Quadro 3. Via de parto.

centa prévia, devido ao risco de ocasionar hemorragia (em
casos excepcionais, deve ser realizado em locais onde Feto vivo ou morto, a via de
Placenta prévia
seja possível uma intervenção cirúrgica de emergência). parto é sempre cesariana.
Quando realizado, mostra, como sinal clássico, a sensação
de massa esponjosa no segmento inferior. Parto vaginal permitido se:
sangramento vaginal controlado
Placenta de
inserção baixa estabilidade materna
3.6. CONDUTA
descartado sofrimento
fetal agudo
A conduta depende da quantidade do sangramento Fonte: Zugaib et al.3
e da idade gestacional. Discutiremos agora a con-
dução dos casos de placenta prévia sintomática,
Resumindo, as indicações de cesariana incluem:
ou seja, os casos nos quais a gestante chega ao
pronto-atendimento com quadro de sangramento u Placenta prévia.
vaginal de causa identificada como placenta prévia. u Sangramento materno incontrolável.
u Vitalidade fetal alterada.
3.6.1. Feto pré-termo u Maturidade fetal comprovada.
Em fetos prematuros, se a paciente estiver estável u Idade gestacional > 37 semanas.
hemodinamicamente e com sangramento con-
trolável, deve ser internada. O acompanhamento 3.7. CUIDADOS NO PARTO
deve incluir o controle de sinais vitais, a reposição
volêmica conforme necessário, a monitorização
rigorosa do volume de sangramento e da vitalidade Pode ocorrer sangramento após a dequitação, em
fetal. É essencial que seja solicitada reserva de razão da deficiência de miotamponamento no seg-
concentrados de hemácias, caso seja necessária mento inferior. Nessa situação, além do uso de
uma transfusão, assim como retaguarda de UTI. ocitocina, a compressão do leito placentário auxilia
no controle da hemorragia.
Deve-se considerar a administração de corticoide
para maturação pulmonar entre 28 e 34 semanas, Em caso de sangramento pós-parto não responsivo,
e a gestação deve ser continuada até a maturidade pode-se optar, também, por aplicação de pontos
fetal, sempre que possível. hemostáticos na região (Sutura de Cho), ligadura
ou embolização das artérias uterinas, ou ligadura
Se houver descompensação hemodinâmica com das hipogástricas e, em último caso, histerectomia.
sangramento vaginal não controlado, em qualquer
idade gestacional, está indicada a interrupção ime- Na fase de dequitação placentária, pode-se, ainda,
diata da gestação, em decorrência do risco de haver fazer o diagnóstico de acretismo placentário, geral-
complicações maternas. E, concomitantemente, mente diante da dificuldade de extração da placenta
deve-se prover estabilidade hemodinâmica à ges- (retenção placentária).
tante. A via de escolha nesses casos é a cesariana, Se identificado acretismo durante a cesárea, a
pela contraindicação ao parto vaginal, uma vez que conduta deve ser a não remoção da placenta e a
a placenta bloqueia o orifício de saída do útero, realização de histerectomia. Se o diagnóstico de
além das condições maternas de emergência para acretismo for feito antes do parto, o ideal é que seja
aguardar a evolução do trabalho de parto. realizado o balonamento temporário das artérias
Se a paciente se mantiver estável, o parto deverá ser ilíacas por radiologia intervencionista durante a
realizado no termo (37 semanas), via cesariana. Nos cesárea, seguida de histerectomia para diminuir
casos de placenta de inserção baixa (a placenta não o risco de sangramento volumoso. Nos casos de
recobre o orifício interno do colo uterino, mas está percretismo com invasão de órgãos adjacentes
próxima dele), a depender da avaliação obstétrica (como a bexiga), o parto deve ser realizado por uma
equipe multidisciplinar.
360
Mapa mental 4. Condutas na placenta prévia
Procurar hospital em
caso de sangramento
Evitar atividade
Realizar USG de
física e relação sexual
seguimento
até 28ª semana
Condutas
Placenta de inserção Suplementação oral de

baixa, sem complicações ferro – 60 mg, 3-4x/dia
Parto vaginal
Indicação de cesárea
• Sangramento materno
incontrolável;
• Vitalidade fetal alterada;
• Maturidade fetal comprovada;
• Idade gestacional > 37.
361
Para memorizar as diferenças das duas principais

causas de sangramento na segunda metade da
gestação, segue o quadro:
Quadro 4. Comparação entre DPP e placenta prévia.
Descolamento prematuro
Placenta prévia
de placenta
Início Súbito Insidioso
Única, com dor, oculta Repetitivo, indolor e visível –

Hemorragia
em 20 % – ESCURA VIVA
Origem Materno-fetal Materna
Dor Típica Não
Hipertonia Típica Não
Sofrimento fetal Grave/precoce Ausente/tardio
Doenças hipertensivas Típica Rara
Anemia desproporcional Anemia proporcional

Estado materno
Discrasia – 30% Sem discrasia
< Hemorragia
Amniotomia < CIVD
*INSERÇÃO BAIXA
Contrações Diminuem o sangramento Aumentam o sangramento
CLÍNICO
Diagnóstico USG
USG dispensável – NÃO fazer
Fonte: Elaborado por Karoline Landgraff.
4. ROTURA UTERINA indisponibilidade de opções para manejo de parto

vaginal obstrutivo. Em geral, os casos cursam com
gestações em que há história de cesárea prévia ou
outra abordagem que cursou com cicatriz uterina.
4.1. DEFINIÇÃO
É considerada uma complicação obstétrica grave
devido à alta morbimortalidade materno-fetal.
Podemos dizer que sua frequência é inversamente
BASES DA MEDICINA
proporcional à qualidade da assistência prestada
durante o parto.
A rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total
do útero, durante a gravidez ou o trabalho de parto, comu-
nicando a cavidade uterina à cavidade abdominal. 4.2. CLASSIFICAÇÃO
A rotura uterina pode ser parcial, ou incompleta,

A rotura de útero sem cicatriz prévia é um evento
quando preserva a serosa, e quase sempre está
raro (incidência de até 1/20.000 gestações) e mais
associada à deiscência de cicatriz uterina. Em
comum em países com poucos recursos assis-
grande parte dos casos, apresenta-se de forma
tenciais, nos quais o quadro está relacionado à
362
assintomática. A rotura parcial pode se tornar com- 4.4. QUADRO CLÍNICO

pleta durante o trabalho de parto.
Por outro lado, a rotura uterina total, ou completa,
BASES DA MEDICINA
corresponde ao rompimento da parede uterina,
incluindo a sua serosa, podendo ser espontânea ou
traumática. A traumática se associa ao uso inade- Uma síndrome clássica de iminência de rotura é a cha-
mada Síndrome de Bandl-Frommel, caracterizada pelo
quado de ocitócitos, fórceps, manobras obstétricas
Sinal de Bandl, que é uma depressão em faixa abaixo
intempestivas, como Kristeller, ou acidentes com o da cicatriz umbilical, decorrente da distensão das fibras
traumatismo abdominal. do segmento inferior do útero, e pelo Sinal de Frommel,
quando os ligamentos redondos ficam retesados e des-
Figura 8. Rotura uterina. viados anteriormente.
A bradicardia fetal, com ou sem desacelerações

prévias, é a manifestação mais comum da rotura
uterina. Apesar disso, nenhum padrão específico
de frequência cardíaca fetal é patognomônico do
quadro. O batimento cardíaco fetal pode tornar-se
inaudível quando o feto atinge a cavidade abdominal.
Há dor abdominal intensa, incompatível com a
evolução do trabalho de parto (esse sintoma pode
A: Segmentar; B: Fúndica. ser mascarado pela analgesia de parto), associada
Fonte: Acervo Sanar. à instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taqui-
cardia). Além disso, costumam ocorrer outros sinais
indiretos da presença de sangue na cavidade abdo-
4.3. FATORES DE RISCO minal, entre eles o aumento do volume abdominal,
a irritação peritoneal, e a dor em abdome superior
O principal fator de risco para rotura uterina é a (secundária à irritação do nervo frênico).
cesárea anterior. Nesses casos, há incidência de A cessação da contratilidade uterina é um achado
3,5 casos a cada 1.000 gestantes. imediato após a rotura. Inicialmente, a paciente se
Outros fatores de risco podem ser traumas resul- queixa de dor abdominal intensa (iminência de rotura
tantes de quedas, pancadas, acidentes de trânsito, uterina). Com a evolução do quadro, logo após a
ou manuseio da cavidade uterina. Fatores de risco: rotura, a sensação é de alívio imediato.
O sangramento vaginal pode ser intenso, mas, em
u Cicatriz uterina prévia (principal). O risco é ainda
grande parte dos casos, não é exteriorizado. O
maior se associada ao uso de uterotônicos (oci-
óbito fetal é bastante frequente na rotura uterina,
tocina e misoprostol).
assim como, em decorrência da gravidade do qua-
u Trauma abdominal. dro, a taxa de morbimortalidade materna também
u Perfuração uterina após curetagem uterina ou é bastante alta.
acidentes com arma branca/de fogo.
Ocorrem sinais de iminência de ruptura uterina:
u Manobra de Kristeller.
u Sobredistensão uterina (polidrâmnio, gemela- u Sinal de Bandl: na iminência da rotura, após o exa-
ridade). me físico, é possível a identificação da distensão
u Parto obstruído. das fibras musculares uterinas, logo abaixo da
cicatriz umbilical, de modo que se forma um anel
u Manobra de versão externa da apresentação.
que separa o corpo uterino do segmento inferior.
O útero adquire um “formato de ampulheta”.
363
u Sinal de Frommel: também é um achado da imi- Após a extração fetal, deve-se proceder às medidas
nência de rotura, no qual os ligamentos redondos de reparo uterino, para controle do sangramento e
estão desviados para a face ventral do útero, e consequente estabilidade hemodinâmica materna.
podem ser palpados. Nesse momento, pode-se optar por correção cirúr-
gica do ponto de rotura ou histerectomia. A escolha
Figura 9. Sinal de Bandl. dependerá, além da habilidade do cirurgião, da
possibilidade de controle do sangramento, do status
hemodinâmico materno, do seu desejo reprodutivo
futuro (caso seja conhecido) e da extensão da rotura.
Nesse momento, também é importante a avalia-
ção de órgãos adjacentes, como bexiga, ureteres
e vagina, para a identificação de possíveis lesões
associadas, assim como o reparo cirúrgico delas.
DIA A DIA MÉDICO

Contraindicações absolutas à indução do parto em pacientes
com cesariana prévia: ausência de dados sobre a vitalidade
Quando a rotura já se consumou, também existem
fetal, cesariana corporal prévia, apresentações anômalas e
sinais clássicos: demais contraindicações para parto vaginal. Contraindica-
u Sinal de Reasens (considerado patognomônico ções relativas: mais de uma cesariana prévia e crescimento
para alguns autores): subida da apresentação fetal. intrauterino restrito.
u Sinal de Clark: presença de crepitações à palpa-
ção abdominal, devido ao enfisema subcutâneo.
5. ROTURA DE VASA PRÉVIA
4.5. CONDUTA
5.1. DEFINIÇÃO
Diante do quadro de rotura uterina, deve-se, ime-
diatamente, prover estabilidade hemodinâmica
à gestante, preparando-a para o procedimento
BASES DA MEDICINA
cirúrgico. Medidas como oxigênio complementar,
acessos venosos calibrosos, expansão volêmica e
Vasa prévia (ou vasos prévios) consiste na presença de
monitorização devem ser urgentes e concomitantes.
vasos fetais, atravessando o orifício interno do útero, ou
A paciente deve ser encaminhada para parto cesárea situados a 2 cm dele, sem aposição de tecido placentário,
de emergência. A depender da experiência do cirur- e ocupando posição anterior à apresentação fetal.
gião, a incisão mediana pode oferecer benefícios
na avaliação da cavidade abdominal e extração
Vasa prévia corresponde à localização dos vasos
fetal, em comparação à Pfannenstiel.
fetais entre a apresentação do feto e o colo uterino;
Nos casos de iminência de rotura uterina, em geral, a logo, a rotura de vasa prévia é o rompimento destes
gestante encontra-se hemodinamicamente estável. vasos, ocasionando sangramento através do colo
A primeira medida, caso se aplique, é a interrupção uterino. Essa condição está muito associada à pla-
de fatores causais, como as medicações uterotô- centa baixa, e a taxa de mortalidade fetal é alta, uma
nicas. Em seguida, o próximo passo é a realização vez que se trata do rompimento de vasos fetais.
da cesárea de urgência.
O prognóstico é pior quando a veia umbilical é
acometida (com óbito fetal quase imediato), e o
364
prognóstico é melhor quando a artéria umbilical é u Inserção do cordão umbilical na parte inferior
envolvida, já que a circulação pode se manter pela do útero, visualizada em ultrassonografia de 1º
outra artéria umbilical. trimestre.
u Placenta prévia ou placenta baixa.
5.2. FATORES DE RISCO u Lóbulo de placenta excêntrica ou bilobada.
u Fertilização in vitro.
u Inserção velamentosa de cordão umbilical. u Gestação múltipla.
Figura 10. Inserção velamentosa do cordão e vasos anômalos que podem causar rotura de vasa prévia.
5.3. QUADRO CLÍNICO Figura 11. Vasa prévia.
Ocorre sangramento vaginal vermelho vivo, indolor,

que se exterioriza após a ruptura das membranas
ovulares. Outro achado característico são as alte-
rações da frequência cardíaca fetal, em especial a
bradicardia fetal e o padrão sinusoidal, pois apenas
100 mL de perda sanguínea fetal já são suficientes
para interferir na vitalidade fetal.
5.4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de vasa prévia pode ser feito durante

o seguimento de pré-natal, por meio de ultrasso-
Fonte: Betty Ray/Shutterstock.com7.
nografia com Doppler colorido. O diagnóstico ante-
parto é um dos principais fatores para diminuição
da mortalidade fetal, dada a gravidade potencial
do quadro.
365
5.5. CONDUTA Nos casos de rotura do seio marginal, o sangramento

é essencialmente de origem materna.
Feito o diagnóstico de vasa prévia durante o pré-na- É um quadro que tem bom prognóstico para a ges-
tal, está indicado o acompanhamento com ultras- tante e para o feto, e não é possível ter o diagnóstico
sonografia a partir de 32 semanas. de certeza antes do parto, pois há a necessidade de
Diante do alto risco de parto prematuro, alguns auto- confirmação histopatológica. Durante a gestação,
res preconizam a administração de corticoide para o diagnóstico é de exclusão.
maturação pulmonar fetal, entre 28 e 32 semanas 6.2. QUADRO CLÍNICO
de gestação, e internação hospitalar entre 30 e 34
semanas.
O sangramento vaginal será indolor (exclui DPP e
O parto cesárea de emergência está indicado nas rotura uterina), de pequena monta, vermelho vivo,
seguintes situações: sem alterações do tônus uterino (exclui DPP) ou
da vitalidade fetal.
u Trabalho de parto.
No exame ultrassonográfico prévio, ou realizado
u Rotura prematura das membranas ovulares. no pronto atendimento, é possível a verificação da
u Desacelerações variáveis repetidas refratárias placenta de inserção normal (excluindo placenta
à tocólise. prévia e rotura de vasa prévia).
u Sangramento vaginal acompanhado de taquicar-
dia fetal ou padrão sinusoidal. 6.3. CONDUTA
O American College of Obstetricians and Gyneco-

É necessária a realização da monitorização mater-
logists (ACOG) aceita como conduta adequada o
no-fetal, além de acessos venosos e expansão
parto planejado entre 34 e 37 semanas, nos casos
volêmica, conforme condições hemodinâmicas (ins-
de vasa prévia diagnosticada no pré-natal.
tabilidade hemodinâmica é mais rara nestes casos).
O repouso, de fundamental importância, geralmente
é suficiente para controlar o sangramento.
6. ROTURA DE SEIO MARGINAL
Em geral, o quadro evolui com estabilidade, não
sendo necessárias intervenções de emergência
6.1. DEFINIÇÃO nem a resolução da gestação.
BASES DA MEDICINA
O seio marginal é a região periférica do espaço interviloso,

e suas paredes são formadas pela placa basal e membra-
nas, no ponto em que ambos se refletem sobre a decídua
vera. A decídua vera recobre toda a cavidade uterina, com
exceção da zona correspondente à implantação.
366
7. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS HEMORRAGIAS

DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO
Quadro 5. Diagnósticos diferenciais das hemorragias da 2ª metade da gestação.
Sofrimento
Início Sangramento Dor Amniotomia Diagnóstico
fetal
Melhora o
Intensa
Presente, prognóstico
(associada
DPP Súbito Escurecido precoce e materno-fetal, Clínico
à hipertonia
grave. mas não diminui
uterina).
hemorragia.
Pode diminuir
Placenta Gradativo e Vivo e de Ausente o sangramento
Ausente USG
prévia progressivo repetição ou tardio por compressão
do polo cefálico
Após
Rotura Presente,
rotura das Vivo, episódio Desencadeia
vasa precoce Ausente USG doppler
membranas único o quadro
prévia e grave
ovulares
Presente, Intensa,
Rotura Vivo, episódio
Súbito precoce seguida de — Clínico
uterina único
e grave cessar súbito
Rotura
Súbito, Vivo, episódio Pós-parto
do seio Ausente Ausente —
periparto único (histopatológico)
marginal
367
Mapa mental 5. Hemorragias da 2ª metade da gestação
SF grave e precoce Gravidade progressiva

Origem materna
Hemorragia escura, única,
oculta em 20% dos casos
Diagnóstico pela USG
Hipertonia, dor e discrasia
Amniotomia não altera Amniotomia diminui

o sangramento o sangramento
Diagnóstico clínico Indolor, ausência de

hipertonia e discrasia
Início súbito Origem: materna/fetal
Hemorragia viva (rutilante)

DPP de repetição
SF ausente ou tardio
Rotura de Vasa Prévia Hemorragias
da 2ª metade
da gestação Placenta prévia
Início após amniotomia

Origem fetal
Hemorragia viva e única Rotura uterina
Início súbito
SF grave e precoce Origem materna
Hemorragia
Indolor, ausência de viva e única
hipertonia e discrasia
SF grave e precoce
Amniotomia desencadeia
o sangramento
A dor cessa, ausência
de hipertonia
Diagnóstico: USG + e discrasia
dopplerfluxometria ou
inspeção da placenta
pós-parto Diagnóstico clínico
368
Lockwood CJ, Russo-Stiglitz K. Placenta previa: Epidemiology,

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Feitosa FE, Carvalho FH, Feitosa IS, Paiva JP. Descolamento
prematuro de placenta (Protocolo FE-BRASGO - Obstetrícia,
no. 27/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obs-
tétricas). São Pau-lo: Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
369
Questão 1 ⮦ Descolamento prematuro de placenta; cesárea.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – 2017) Paciente, 38 anos, ⮧ Placenta prévia; cesárea.
diabética gestacional em uso de insulina NPH 68 ⮨ Descolamento prematuro de placenta; ultrassom.
UI/dia, G2P1A0, sendo 1 cesária anterior, com ida- ⮩ Rotura de vasa prévia; cesárea.
de gestacional de 37 sem e 6 dias, altura uterina de
40 cm, BCF de 168 bpm, PA de 130 x 100 mmHg.
Foi internada no pré-parto, em trabalho de parto Questão 3
apresentando 5 contrações de forte intensidade, (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTE DE FARIA – 2017) As-
dolorosas, colo dilatado de 8 cm, apresentação – 2 sinale a alternativa com afirmação ERRADA em
no plano de De Lee, bolsa rota. Durante o trabalho relação a situações que contraindicam o parto por
de parto apresentou agitação, dor intensa que ces- via baixa devido ao aumento significativo do risco
sou de repente, parada das contrações, sudorese, de rotura uterina:
taquicardia e hipotensão. Ao exame: feto inaudível,
subida de apresentação fetal e sangramento geni- ⮦ Duas cesarianas segmentares prévias.
tal. Qual o diagnóstico e conduta? ⮧ Miomectomia prévia em que houve abertura da
cavidade uterina.
⮦ Descolamento prematuro de placenta. Iniciar re-
posição e estimular parto normal com ocitocina ⮨ Uma cesariana corporal prévia.
devido à dilatação avançada. ⮩ Uma cesariana segmentar prévia.
⮧ Descolamento prematuro de placenta. Cesaria-
na imediata.
Questão 4
⮨ Rotura de vasa prévia. Cesariana.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – 2021) Gestante,
⮩ Rotura uterina. Cesariana imediata.
36 semanas e 2 dias com diagnóstico de descola-
⮪ Rotura de seio marginal. Cesariana imediata. mento prematuro de placenta normalmente inserida
(DPP) e sangramento vaginal. Com dor abdominal
Questão 2 intensa associada à hipertonia uterina. Feto com
sinais de sofrimento à cardiotocografia. Pode-se
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – 2017) Primigesta, com classificar essa DPP como de grau:
38 anos, interna com 39 semanas em trabalho de
parto e 4 cm de dilatação cervical. Após uma hora, ⮦ 3B.
apresenta perda de líquido vaginal claro, seguido de ⮧ 1.
sangramento vermelho-vivo em moderada quanti- ⮨ 3A.
dade. Presença de 3 contrações de 40 segundos
⮩ 2.
em 10 minutos, tônus uterino normal, BCF: 108 bpm.
O provável diagnóstico e conduta são:
370
Questão 5 semanas, é encaminhada para hospital terciário

com obstetrícia por achado ecográfico de percre-
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2020) MRP, 37 anos, tismo placentário em placenta prévia centro total.
4G3P0A, IG = 33s 5d, hipertensa crônica em uso Sem história de sangramento pregresso. Assinale
de Metildopa 1 g/dia e tabagista de 5 cigarros/dia. a alternativa que apresenta a melhor orientação
Ultrassom obstétrico sem alterações, realizado há para o caso.
1 semana. Dá entrada no pronto-socorro com quei-
xa de dor abdominal súbita acompanhada de san- ⮦ Aguardar IG 37 semanas e programar a inter-
gramento vaginal em moderada quantidade, além rupção com embolização de artérias uterinas.
de tontura. Ao exame físico de entrada: PA = 100 x ⮧ Programação da resolução da gestação ao redor
70 mmHg, FC = 110 bpm, hipertonia uterina e BCF de 34 semanas, com radiologia intervencionista
(batimentos cardíacos fetais) = 90 bpm. Exame es- disponível e equipe multidisciplinar preparada.
pecular com sangramento ativo pelo colo do útero ⮨ Realização de cesárea com a manutenção da
e toque vaginal mostrando dilatação cervical de placenta in situ e o uso de metotrexato, a fim de
3cm. Qual o diagnóstico mais provável e a melhor tentar a reabsorção placentária.
conduta, respectivamente?
⮩ Interrupção imediata da gestação, pois se trata
⮦ Ruptura uterina. Estabilização hemodinâmica e de feto inviável, e o risco de hemorragia materna
cesárea de emergência. e de morte é significativo.
⮧ Placenta prévia. Internação para repouso, obser- ⮪ Histerectomia com útero cheio e sondagem ve-
vação do sangramento e programação de parto sical de demora por 15 dias pós-cirurgia.
com 37 semanas.
⮨ Descolamento prematuro de placenta. Realização Questão 8
de ultrassonografia obstétrica, cardiotocografia
e assistência ao trabalho de parto, aguardando (HOSPITAL EVANGÉLICO DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM – 2018)
parto por via vaginal. Paciente 30 anos, G7P6A0, com cerca de 24 sema-
⮩ Descolamento prematuro de placenta. Amnio- nas de gestação é levada ao centro cirúrgico em
tomia, estabilização hemodinâmica e cesárea caráter de urgência após diagnóstico de descola-
de emergência. mento prematuro de placenta e não detecção de
batimentos cardíacos fetais. Durante parto cesáreo,
feto morto, útero pálido, mas com contração pre-
Questão 6 sente. Ao final do parto, Hemoglobina (Hb) 7 g/dL,
quando recebe 2 concentrados de hemácias antes
(CASA DE CARIDADE DE ALFENAS NSP SOCORRO – 2020) Em
de internação em CTI. Nas 12 horas seguintes no
qual das causas de hemorragia de segunda meta-
CTI, recebe mais 3 concentrados de hemácias devi-
de da gestação, o sangue é predominantemente
do à nova queda da Hb. Na manhã do dia seguinte,
de origem fetal?
palidez cutânea importante, PA 100 x 50 e FC 120
⮦ Rotura do seio marginal. bpm, abdome doloroso, peristáltico, mas distendido;
útero abaixo da cicatriz umbilical, sem sangramen-
⮧ Vasa prévia.
to vaginal. Oligoanúria, creatinina 2,5, Hb 6,8 g/dL,
⮨ Rotura uterina. Plaquetas 105000, RNI 1,7. US abdome com útero
⮩ Placenta prévia. de aspecto normal e grande quantidade de líquido
⮪ Descolamento prematuro de placenta. livre em região pélvica e andar inferior do abdome.
Nesse momento, qual a MELHOR conduta imediata?
Questão 7 ⮦ Tomografia de abdome de urgência com con-

traste, realizar tempo de tromboplastina parcial
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – 2021) T.G.F., 36 (PTTk), infundir plasma fresco e concentrados
anos, GV PIV (4 cesáreas) A0, IG (USG precoce): 25
371
de hemácias, manter ocitocina por mais 12h e ⮩ O quadro clínico característico do DPP é a dor ab-
reavaliar periodicamente. dominal, acompanhada sempre de sangramento
⮧ Tomografia de abdome de urgência sem con- vaginal. A dor varia de leve desconforto até dor
traste, realizar tempo de tromboplastina parcial intensa, associada ao aumento do tônus uteri-
(PTTk), infundir plaquetas e concentrados de no, que pode se manifestar em graus variados,
hemácias, observação clínica e com hemogra- desde uma taquissitolia até hipertonia.
ma e coagulograma seriados. ⮪ Até 20% dos sangramentos no Descolamento
⮨ Paracentese diagnóstica, realizar tempo de trom- Prematuro de Placenta (DPP) são ocultos, com
boplastina parcial (PTTk), infundir concentrados formação de coágulo retroplacentário e infiltração
de hemácias, observação clínica e com hemo- intramiometrial. Esse sangramento é responsá-
grama e coagulograma seriados. vel pela apoplexia uteroplacentária ou “útero de
Couvelaire”, que ocasiona déficit contrátil, sen-
⮩ Tomografia de abdome de urgência sem con-
do importante causa de hemorragia pós-parto.
traste, realizar tempo de tromboplastina parcial
(PTTk), infundir concentrado de fator protrom-
bínico e solicitar reavaliação imediata da equipe Questão 10
cirúrgica.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2020) Em re-
⮪ Paracentese diagnóstica, infundir plasma fresco
lação aos sangramentos do segundo e terceiro tri-
e concentrado de hemácias, dosagem de fibrino-
mestres da gestação, analise as assertivas abaixo:
gênio, infundir crioprecipitado se necessário e
I. Na vasa prévia, os vasos umbilicais cursam
solicitar reavaliação imediata da equipe cirúrgica.
através das membranas sobre o orifício interno
do colo e à frente da apresentação fetal.
Questão 9 II. Cesariana prévia é o principal fator de risco para
acretismo placentário na presença de placenta
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO – 2018) As-
prévia, entretanto esse risco não aumenta pro-
sinale a opção que está de acordo com o manual
porcionalmente com o número de cesarianas
técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério
anteriores.
da Saúde em relação às hemorragias da segunda
metade de gestação. III. A ocorrência de placenta prévia aumenta a
incidência de ruptura prematura de membranas.
⮦ O principal fator de risco para a Placenta Prévia IV. Mulheres com descolamento prematuro de
(PP) é a cicatriz uterina anterior, e entre elas a placenta apresentam um grande risco de repetir
principal é a miomectomia. Entre outras causas o acidente na gestação seguinte.
estão as intervenções uterinas prévias, como a
cesariana e a curetagem. Multiparidade, idade Quais estão corretas?
materna avançada, tabagismo e gemelaridade ⮦ Apenas I e III.
são fatores associados.
⮧ Apenas II e IV.
⮧ Clinicamente, a placenta prévia caracteriza-se
⮨ Apenas I, III e IV.
por ser um sangramento acompanhado de dor no
segundo ou terceiro trimestre. Geralmente ocor- ⮩ I, II, III e IV.
re em pequena quantidade e é autolimitado, não
levando a uma espoliação materna significativa.
⮨ A ruptura prematura de membranas ovulares é
responsável por até 50% dos casos de DPP não
traumáticos, e o acidente automobilístico é a
maior causa de DPP traumático.
372
Questão 1 dificuldade:  rotura uterina se mantém muito baixo nesse grupo

de pacientes (cerca de 0,7%).
Y Dica do professor: A questão nos dá várias informa-
ções iniciais importantes: gestante diabética, com ✔ resposta: D
altura uterina maior do que esperada (feto grande
para idade gestacional?), com uma cesárea anterior
e feto taquicárdico (podendo ser um sinal precoce
de sofrimento fetal), apresentando 5 contrações Y Dica do professor: Forma fácil de memorizar os
fortes por minuto. Tem dor intensa, que cessa su- três graus de Sher para DPP:
bitamente, com parada das contrações, hipotensão, 1. Vitalidade fetal preservada. É diagnóstico pós-
subida da apresentação e feto inaudível. Trata-se -parto.
de uma rotura uterina. Após o útero se romper, as
2. Vitalidade fetal comprometida.
contrações cessam e o feto entra em contato com
3. Óbito fetal! Há também acometimento materno
a cavidade abdominal; se não for realizada uma
com hipotensão. 3A ainda não evoluiu com
cesariana imediata, tanto a gestante quanto o feto
coagulopatia, enquanto 3B já está em CIVD.
têm grande risco de óbito.
✔ resposta: D ✔ resposta: D
Questão 2 dificuldade:   Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: O cenário clínico de sangramen- Y Dica do professor: É indicada a amniotomia em

to durante o trabalho de parto e após a amniorrexe todos os casos de Descolamento Prematuro de Pla-
sugerem a rotura de vasa prévia, quando há um centa (DPP), mesmo naqueles em que será realizada
trauma dos vasos do cordão umbilical que estão cesárea de emergência. A amniotomia descompri-
abaixo da apresentação. A conduta, nesse caso, é me hematomas retroplacentários, reduzindo a inci-
a cesariana de urgência, pois a ruptura de um vaso dência de coagulação intravascular disseminada.
fetal pode levar à exsanguinação e ao sofrimento Alternativa A: INCORRETA. Ruptura uterina teria ele-
fetal, que pode ser percebido com a bradicardia vação da apresentação fetal e morte fetal.
fetal apresentada. Alternativa B: INCORRETA. Ultrassom recente sem
✔ resposta: D dados de placentação prévia; o examinador fez to-
que vaginal!! A placenta prévia tem sangramento
indolor insidioso ao longo de semanas.
Alternativa C: INCORRETA. É DPP, sim, porém é emer-
Y Dica do professor: É importante observar que a gência obstétrica, devendo ser realizada amniotomia
questão pede a alternativa errada. A história de uma e cesárea de emergência.
cesariana segmentar prévia não contraindica o parto Alternativa D: CORRETA! Gestante hipertensa, com
por via baixa em uma próxima gestação. O risco de dor súbita intensa, sangramento genital, sofrimento
373
fetal agudo é DPP. Cesárea de emergência para Questão 8 dificuldade:   

salvar mãe e feto.
Dica do professor: O diagnóstico provável da pa-
resposta: D
Y
✔
ciente é o de Coagulação Intravascular Dissemina-
da (CIVD). Como fatores desencadeadores, temos
Questão 6 dificuldade:   o descolamento prematuro de placenta e a hipo-
volemia com hipóxia tecidual. No descolamento
Y Dica do professor: A chave para o diagnóstico de prematuro de placenta ocorre a formação de coá-
rotura de vasa prévia é a presença de sangramen- gulo retroplacentário e o consumo de plaquetas e
to imediatamente após amniotomia. Na presença fatores de coagulação, enquanto a hipóxia tecidual
de vasa prévia (“prévio”, em Obstetrícia, refere-se reduz o clearence natural de anticoagulantes. Essa
a tudo aquilo que está adiante da apresentação fe- combinação de fatores pode conduzir a hemorragia
tal), podemos romper esse vaso com o amniótomo. importante, trombose microvascular e falência de
Nessa condição, os vasos sanguíneos são fetais, múltiplos órgãos. Na questão, vemos que o sangra-
ocorrendo exsanguinação e morte fetal em minutos. mento é intra-abdominal, e o útero contraído com
Todas as condições citadas apresentam sangra- ausência de sangramento vaginal exclui a presença
mento de origem predominantemente materna. O de atonia uterina. Já abdome com grande quantida-
único em que o sangramento é de origem fetal é de de líquido, RNI aumentado, insuficiência renal em
a vasa prévia. paciente com história clínica de DPP e hipovolemia
✔ resposta: B com hipóxia tecidual nos levam a considerar forte-
mente a hipótese de CIVD. Pode ocorrer plaquetope-
nia e diminuição de fibrinogênio. O tratamento, uma
Questão 7 dificuldade:    vez confirmada a presença de sangue em cavidade
Y Dica do professor: Antigamente, considerava-se abdominal (paracentese diagnóstica), é reposição
adequada a histerectomia precoce com interrupção volêmica e transfusão de plasma fresco (em alguns
da gestação como o tratamento mais adequado. casos, criopreciptados), devendo-se chamar a equi-
Atualmente, a maioria das vertentes defende que pe cirúrgica para nova avaliação.
seja adotada uma conduta expectante até a 34ª ✔ resposta: E
semana de gestação, quando o bebê já tem condi-
ções mínimas de sobrevivência no meio extraute-
rino. Nesse caso, ao chegar o momento, quando a
placenta percreta é focal, é possível tentar manter Alternativa A: INCORRETA. O principal fator de risco
o útero e utilizar metotrexato para dissolver a pla- para a placenta prévia é a cicatriz uterina prévia,
centa. Outras técnicas também podem ser usadas mas a principal entre as cicatrizes é a cesariana
para evitar o sangramento que decorre da aderência anterior, e não a miomectomia.
da placenta, e é o que justifica o radiologista inter-
Alternativa B: INCORRETA. O sangramento na placenta
vencionista disponível no momento da interrupção.
prévia costuma ser indolor, e não doloroso.
São possíveis procedimentos: embolização arterial
uterina, ligadura arterial e tamponamento com ba- Alternativa C: INCORRETA. A hipertensão é responsá-
lão. Por fim, evidências mostram que o diagnosti- vel por até 50% dos casos de DPP não traumática,
co pré-natal de acretismo placentário, com o parto e não a ruptura prematura de membranas ovulares.
eletivo e a presença de uma equipe multidisciplinar, Alternativa D: INCORRETA. O DPP nem sempre é
reduzem a morbidade materna e a perda sanguínea acompanhado de sangramento vaginal, podendo
intraoperatória. ocorrer sangramento oculto.
✔ resposta: B Alternativa E: CORRETA. Até 20% dos sangramentos
da DPP podem ser ocultos, e existe uma importante
374
relação entre DPP e atonia uterina (a qual pode cau- cirurgia vídeo-histeroscópica, idade materna acima
sar hemorragia pós-parto). de 35 anos e multiparidade. De todos os fatores
✔ resposta: E de risco, o crescente aumento das cesarianas é o
que contribui para o aumento da associação entre
placenta prévia e acretismo. A placenta prévia, por
Questão 10 dificuldade:   sua vez, aumenta o risco de prematuridade, de
sofrimento fetal agudo, de parto cesárea e de rotura
Y Dica do professor: Questão abordando os san-
prematura de membranas ovulares.
gramentos de terceiro trimestre. Vamos relembrar
alguns pontos importantes dos temas abordados: Descolamento prematuro de placenta: de acordo
com a Febrasgo, o Descolamento Prematuro de Pla-
Vasa prévia: a vasa prévia é definida como sangra-
centa (DPP) é a separação da placenta normalmente
mento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam
inserida, de forma parcial ou completa, antes do
as membranas amnióticas passando pelo orifício
nascimento do feto. Os achados clínicos principais
interno do colo. Está associada à inserção anormal
são sangramento vaginal e dor abdominal, mui-
dos vasos fetais dentro das membranas. É uma
tas vezes acompanhados por contrações uterinas
causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente
hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca
em gestantes com implantação baixa da placenta
fetal não tranquilizador. O DPP prévio é o fator de
e inserção velamentosa de cordão. A perda sanguí-
risco mais importante para o descolamento, com
nea é de origem fetal, fato que mostra a urgência
riscos de recorrência de 10 a 15 vezes maiores. As
do seu diagnóstico. As taxas de mortalidade fetal
síndromes hipertensivas, por sua vez, representam
são altas, ao redor de 50%.
a condição clínica de maior risco.
Acretismo placentário e placenta prévia: os principais
fatores de risco para o acretismo placentário são Portanto, as assertivas corretas são I, III e IV.
✔ resposta: C
cesárea anterior, curetagem uterina, miomectomia,
375
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376
Capítulo
O PARTO
13
u Saber as relações uterofetais e as definições da estática fetal, os estreitos da bacia obstétrica e os tipos
de contrações.
u Entender o mecanismo de parto.
u Diferenciar as fases clínicas do parto.
u No partograma, identificar as possíveis distocias e saber como corrigi-las.
u Conhecer as indicações e os tipos de fórceps.
u Saber prestar uma boa assistência ao parto.
1. ANATOMIA músculos pubococcígeo e puborretal, e as partes

principais e mediais do músculo levantador do ânus,
são os que se rompem com maior frequência. O
enfraquecimento dessas estruturas pode ocasionar
BASES DA MEDICINA incontinência urinária de esforço.
A cavidade pélvica é o espaço limitado perifericamente

pelas paredes e pelo assoalho ósseos, ligamentares e DIA A DIA MÉDICO
musculares da pelve. É a parte inferoposterior da cavi-
dade abdominopélvica, sendo contínua com a cavidade
abdominal na abertura superior da pelve. O nervo pudendo ocupa uma posição constante sobre a
espinha isquiática e é facilmente encontrado. Ele pode
ser “bloqueado” por infiltração com um anestésico local,
Dividimos a pelve em pelve maior e pelve menor. A aplicado através de uma agulha passada pela parede
pelve maior não é de interesse do obstetra, mas a lateral da vagina, de modo a entorpecer a pele das regiões
pelve menor apresenta tamanhos e estreitos que perineal e anal.
demonstram se o parto vai apresentar bom prog-
nóstico por via baixa ou não.
1.1. A PELVE
A região vulvoperineal, ou simplesmente períneo, é
uma região em formato de losango situada entre a
sínfise púbica e o cóccix. É constituída pelos órgãos BASES DA MEDICINA
genitais externos e pelo assoalho pélvico, além de
se dividir em um trígono urogenital, anteriormente,
Anatomicamente, a pelve é a parte do corpo circundada
e outro anal, posteriormente. pelo cíngulo do membro inferior (pelve óssea), parte do
esqueleto apendicular do membro inferior. É constituída
Durante o parto, o assoalho pélvico sustenta a
por quatro ossos que possuem forma anelar e, através
cabeça fetal, enquanto o colo do útero se dilata deles, o peso corporal é transmitido aos membros inferio-
para permitir a saída do feto. Pode haver lesão res: o sacro, o cóccix e os dois ossos ilíacos, lateralmente.
do períneo, do músculo levantador do ânus e dos Esses ossos articulam-se por meio de três articulações:
ligamentos da fáscia da pelve durante o parto. Os a sínfise púbica, a sacroilíaca e a sacrococcígea.
377
O parto Obstetrícia
A pelve materna é subdividida em pelves maior e 1.1.1. Estreito superior

menor. Essas duas são separadas pela linha ino-
minada, uma margem óssea encurvada que vai do O diâmetro anterior com menor interesse obsté-
promontório sacral até a margem superior da sínfise trico é a conjugata vera anatômica, traçado do
púbica. Assim, a linha terminal delimita a abertura promontório até a borda superior da sínfise púbica,
superior da pelve menor, ou bacia obstétrica. medindo 11 cm.
A pelve maior é circundada pela parte superior O diâmetro anterior de maior interesse obstétrico
do cíngulo do membro inferior, e é ocupada pelas é a conjugata vera obstétrica, traçado do promon-
vísceras abdominais inferiores. tório à face posterior da sínfise púbica, medindo
de 10,5 a 11 cm. É considerado o trajeto real da
A pelve menor, chamada de bacia obstétrica, é cir- cabeça fetal, entretanto, não é possível medir este
cundada pela parte inferior do cíngulo do membro diâmetro, sendo, então, estimado a partir da medida
inferior, que forma a estrutura óssea dos comparti- da conjugata diagonalis, que é o diâmetro traçado
mentos da cavidade pélvica e do períneo no tronco, do promontório à borda inferior da sínfise púbica.
separados pelo diafragma da pelve.
Do ponto de vista obstétrico, para a avaliação da Figura 2. Corte sagital da bacia.
via de parto, é necessário apenas o conhecimento
das dimensões da bacia menor, que é dividida nos
estreitos superior, médio e inferior. No sentido da
progressão fetal, os estreitos têm importância nas
distocias ósseas (causadas por alterações na bacia
obstétrica).
A parte externa da pelve é coberta ou envolvida
pela parede abdominal anterolateral inferior, ante-
riormente, região glútea do membro inferior, poste-
rolateralmente, e períneo, inferiormente.
Figura 1. Modelo anatômico.
De cima para baixo, e com os valores normais: Conjugata Vera Ana-

tômica, Conjugata Vera Obstétrica, Conjugata Diagonalis, Conjugata
Exitus, antes e depois da retropulsão do cóccix.
A conjugata diagonalis é 1,5 cm maior do que a

conjugata vera obstétrica e, após ser mensurada,
Fonte: Acervo Sanar. é possível, através da Regra de Smellie (CO = CD
– 1,5 cm), calcular o valor da conjugata obstétrica.
Os valores médios das conjugatas diagonalis e
obstétrica são 12 cm e 10,5 cm, respectivamente.
378
O parto Cap. 13
de todo o canal de parto, que coincide com o Ponto

DIA A DIA MÉDICO 0 de De Lee.
1.1.3. Estreito inferior
Devemos calcular o valor da Conjugata Diagonalis (CD)
pelo exame de toque, e a técnica baseia-se em tocar o É delimitado, anteriormente, pela borda inferior do
promontório da paciente até a borda inferior da sínfise
osso púbico, lateralmente, pelos músculos sacroilía-
púbica. Introduzindo o dedo indicador, aplica-se seu
extremo sobre a saliência do promontório e marca-se, com
cos e, posteriormente, pelo músculo isquiococcí-
o dedo da outra mão, o ponto de encontro entre a face geno.
anterior do púbis e a mão que já o tocava. Retirada a mão
O menor diâmetro é a conjugata exitus (diâmetro
que realiza o toque de dentro da vagina, mede-se com o
pelvímetro a conjugata diagonalis. Se o promontório for
anteroposterior) e mede cerca de 9,5 cm. No entanto,
inatingível, deduz-se que a conjugata diagonalis é maior na fase final da expulsão fetal, após a deflexão da
do que 12 cm, e que a conjugata vera obstétrica é maior cabeça fetal, há retropulsão do cóccix materno, e
do que 10,5 cm. E, portanto, não se espera distocia de esta medida amplia-se em 2 ou 3 cm.
estreito superior.
1.2. TIPOS DE BACIA
Figura 3. Pelvimetria interna. Didaticamente, a classificação dos tipos de bacia

efetuada por Caldwell & Moloy (1933) define quatro
tipos fundamentais, classificados com base na
forma do estreito superior.
1.2.1. Bacia ginecoide
É a pelve feminina típica, e corresponde a cerca de
50% das bacias femininas. O estreito superior tem a
forma arredondada, e a porção posterior é bastante
larga. As espinhas ciáticas não são proeminentes.
A chanfradura ciática e a escavação são amplas e
o diâmetro biespinha-isquiático é grande. Possui o
melhor prognóstico para o parto vaginal.
Figura 4. Bacia Ginecoide.

1.1.2. Estreito médio
É delimitado, no sentido posteroanterior, pela conca-

vidade do osso sacro com a borda inferior do osso
púbico e, lateralmente, pelas espinhas isquiáticas.
O diâmetro anteroposterior é o sacromediopúbico,
que vai do meio da concavidade do osso sacro até
o meio da face posterior da sínfise púbica, medindo
Fonte: bearsky23/Shutterstock.com¹.
12 cm.
O diâmetro transverso é o biespinha isquiática, 1.2.2. Bacia antropoide
que se estende de uma espinha isquiática à outra,
medindo 10,5 cm e é o ponto de maior estreitamento Representa aproximadamente 25% das bacias
femininas. Apresenta o estreito superior elíptico e
379
alongado, no sentido anteroposterior, e o diâmetro bacia apresenta diâmetros transversos maiores

transverso diminuído (o diâmetro anteroposterior que os anteroposteriores. Caracteristicamente, a
é maior que o transverso). Não apresenta bom apresentação se insinua nos diâmetros transversos.
prognóstico para o parto vaginal, mas, ocorrendo A distocia é maior na insinuação, mas amenizada
insinuação, evolui bem. depois, não impossibilitando o parto pela via vaginal.
Figura 5. Bacia antropoide. Figura 7. Bacia platipeloide.
Fonte: bearsky23/Shutterstock.com4.
Fonte: bearsky23/Shutterstock.com².
1.2.3. Bacia androide

2. ESTÁTICA FETAL
Apresenta características da bacia masculina nor-
mal e representa cerca de 20% das bacias femininas.
Apresenta o estreito superior triangular, com o diâ- É essencial o conhecimento sobre as relações
metro transverso máximo deslocado para a região uterofetais com o estudo da estática fetal, que com-
posterior. As paredes pélvicas são convergentes, as preende as relações espaciais entre o organismo
espinhas ciáticas, salientes, o ângulo subpúbico é materno e o feto. São avaliadas atitude, situação,
estreito e o estreito superior, reduzido. O parto por apresentação e posição do feto.
via baixa também não tem bom prognóstico, pois Trata-se de nomenclatura e definições convencio-
a distocia é crescente com a descida. nadas, que auxiliam na documentação do parto e
na comunicação entre os profissionais.
Figura 6. Bacia androide.
2.1. ATITUDE FETAL
É a relação das diversas partes fetais entre si e

depende da disposição dos membros e da coluna
vertebral.
A atitude fisiológica nas apresentações cefálicas
é a flexão generalizada, com mento encostado no
esterno. Em situações anômalas, pode haver exten-
são da coluna com deflexão do polo cefálico, levando
Fonte: bearsky23/Shutterstock.com³. às apresentações defletidas de 1º, 2º e 3º graus.
A atitude fisiológica na apresentação pélvica é a
1.2.4. Bacia platipeloide chamada pélvica completa, com as coxas fletidas
e aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas
Corresponde a 5% das bacias femininas. Esse tipo
junto às coxas. As situações anômalas incluem o
é achatado no sentido anteroposterior. Assim, essa
modo de nádegas (ou agripina), quando as pernas
380
O parto Cap. 13
estão estendidas sobre a barriga fetal, ou, ainda pício (O). O menor diâmetro é o suboccipitobreg-
mais raro, o modo de joelhos ou de pés. mático, com 9,5 cm.
2.2. SITUAÇÃO FETAL Figura 8. Apresentação cefálica fletida.
É a relação entre o maior eixo fetal com o maior eixo

da cavidade uterina, o que leva a três possibilidades
de situação fetal:
u longitudinal (95% dos casos);

u transversa;
u oblíqua.
2.3. POSIÇÃO FETAL Fonte: Acervo Sanar.
É a relação do dorso fetal com o abdome materno. u Na deflexão de 1º grau, o ponto de referência é
Pode ser dorso à esquerda ou à direita, na situa- o bregma (B). O prognóstico para parto via baixa
ção longitudinal, ou dorso anterior ou posterior, na ainda é bom. O menor diâmetro é o occipitofron-
situação transversa. tal, com 11 cm.
Figura 9. Deflexão de 1° grau.

2.4. APRESENTAÇÃO FETAL
A apresentação é definida como a região fetal que
ocupa a área do estreito superior da pelve materna,
e nela vai se insinuar. Na situação longitudinal, as
apresentações são cefálica (95% dos casos) ou
pélvica. Na situação transversa, a apresentação é
denominada córmica.
2.5. VARIEDADE DE POSIÇÃO

u Na deflexão de 2º grau, a chamada apresentação
de fronte, o ponto de referência é a glabela ou raiz
A variedade de posição complementa a orientação
do nariz, chamado naso (N). É o caso com pior
espacial do concepto, ao relacionar um ponto de
prognóstico de parto por via baixa, pois o menor
referência da apresentação fetal com um ponto de
diâmetro é occipitomentoniano, com 13,5 cm.
referência ósseo da bacia materna. Os pontos de
referência são variáveis, sempre a depender do tipo
de apresentação, e convencionou-se o emprego de
duas ou três letras para a nomenclatura:
A primeira letra diz respeito ao ponto de referência
da apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N
(naso), M (mento), S (sacro) e A (acrômio).
u Na apresentação cefálica fletida, o ponto de re-

ferência é a fontanela posterior, lambda ou occi-
381
u Na deflexão de 3º grau, a chamada apresentação Figura 13. Apresentação córmica.

de face, o ponto de referência é o mento (M). O
menor diâmetro é suboccipitobregmático, com
9,5 cm.

A segunda letra refere-se ao lado materno para
u Na apresentação pélvica, o ponto de referência o qual está voltado o ponto de referência fetal
fetal é o sacro (S). (posição): D (direita) e E (esquerda), e esta letra é
suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral
Figura 12. Apresentação pélvica. e púbica). De modo geral, as posições esquerdas
são mais frequentes.
A terceira letra indica a variedade de posição,
estando o ponto de referência fetal voltado para
o ponto de referência ósseo da bacia materna: A
(anterior), T (transversa), P (posterior ou púbis) e
S (sacro).
Figura 14. Pontos de referência da bacia materna.
u Na apresentação córmica, o ponto de referência

é o acrômio (A).
1: púbis; 2: variedades direita anterior e esquerda anterior; 3: varie-

dades direita transversa e esquerda transversa; 4: variedades direita
posterior e esquerda posterior; 5: sacro.
382
O parto Cap. 13
Quadro 1. Resumo da estática fetal.
Situação Apresentação Referência Símbolo Linha de Orientação
Cefálica – fletida Lambda O Sutura Sagital
Sutura
1º – Bregma B
Sagitometópica
Longitudinal Cefálica – defletida 2º – Fronte

N Sutura Metópica
Glabela-nariz
3º – Face-Mento M Linha Facial
Pélvica Sacro S Sulco interglúteo
Transversa Córmica Acrômio A Gradil costal

Resumindo, para memorizar, a variedade de posição Figura 15. Representação dos Planos de De Lee.
ODA significa que a apresentação é cefálica fletida
(Occipício – O), que está em correspondência com
o estreito superior da bacia à Direita (D) e Ante-
riormente (A). MEA significa que a apresentação é
de face e o ponto de referência Mento (M) está à
esquerda (E) e Anterior (A) em relação à mãe.
DIA A DIA MÉDICO
É muito importante diferenciar, no exame de toque vaginal,

a fontanela lambdoide, que tem forma de “Y”, e a fontanela
bregmática, que tem forma de losango, para determinar
corretamente a variedade de posição.
2.6. ALTURA
3. M ANOBRAS DE
É importante saber em que altura está a apresen- LEOPOLD-ZWEIFEL
tação, e sua determinação é feita, na maior parte
das vezes, pelos Planos de De Lee.
Ao realizar a palpação abdominal, precisamos
O plano 0 é o diâmetro entre as espinhas isquiáticas,
conhecer as Manobras de Leopold-Zweifel, que
que é o plano de referência para os demais. Acima
têm o objetivo de avaliar os pontos da estática fetal.
desse plano, os valores são negativos e, abaixo, os
Dividem-se em quatro tempos.
valores são positivos.
3.1. PRIMEIRO TEMPO
Deprime o fundo uterino para delimitá-lo e determina

a situação fetal.
383
Figura 16. Primeiro tempo da 3.3. TERCEIRO TEMPO

Manobra de Leopold-Zweifel.
Determina a apresentação fetal, ou seja, o polo fetal

que se apresenta ao estreito superior da bacia, e
sua mobilidade. Com o polegar e os dedos, impri-
mem-se movimentos laterais e, quando não está
encaixada, a apresentação será palpada como um
corpo móvel, geralmente a cabeça fetal. Se estiver
encaixada, a mobilidade é pequena.
Figura 18. Terceiro tempo da Manobra

de Leopold-Zweifel.
3.2. SEGUNDO TEMPO
Desliza as mãos do fundo uterino para o polo infe-

rior do útero com o objetivo de sentir o dorso fetal
e os braços e pernas, determinando sua posição. Fonte: Acervo Sanar.
O dorso é uma região maciça e contínua.
3.4. QUARTO TEMPO
Figura 17. Segundo tempo da
Manobra de Leopold-Zweifel.
Determina a insinuação, ou seja, o grau de penetra-
ção da apresentação na pelve materna. O exami-
nador fica de frente para os pés da gestante e, com
as pontas dos dedos, exerce pressão em direção
ao eixo da entrada pélvica.
Figura 19. Quarto tempo da Manobra de Leopold-Zweifel.
384
O parto Cap. 13
Mapa mental 1. Estática fetal
ODA, ODT e ODP Direitas

Planos
de DeLee
OEA, OET e OEP Esquerdas
Altura da
OP e OS Medianas
apresentação
Variedade Flexão
Atitude fetal
de posição generalizada
Estática fetal
Apresentação Situação fetal
Fletida
Cefálica Oblíqua
Defletida
(graus 1, 2 e 3)
Pélvica Transversa
Córmica Longitudinal
385
Mapa Mental 2. Manobras de Leopold-Zweifel
1. Situação:
Longitudinal, Transversa
ou Obliqua.
4. Insinuação: 2. Posição fetal:

4 manobras
Mostra o quando o Diz respeito ao lado do
de Leopold-
feto está preenchendo dorso fetal em relação
Zweifel.
a pelve materna ao lado D ou E materno
3. Apresentação Fetal:
Cefálica, pélvica
ou córmica
386
O parto Cap. 13
Podemos dividir o parto em quatro fases clínicas:

4. FASES CLÍNICAS DO PARTO
4.1. 1º PERÍODO: DILATAÇÃO
BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA
O parto é caracterizado por contrações das fibras mio-
metriais, cujas principais funções são a dilatação cervical No trabalho de parto, as contrações têm início no fundo,
e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas são mais duradouras e intensas, com propagação descen-
contrações são dolorosas; porém, antes do seu início, o dente. É o chamado TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE.
útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais,
concomitantes ao aumento da frequência de contrações
indolores (Contrações de Braxton Hicks), até que o ver-
dadeiro trabalho de parto seja deflagrado.
O início do trabalho de parto (TP) depende de dois
fatores principais: presença de contrações uterinas
ritmadas (com duração e intensidade definidas)
O diagnóstico do trabalho de parto é muito impor- combinadas a mudanças progressivas do colo
tante e nem sempre fácil de ser estabelecido. Deve uterino (esvaecimento e dilatação).
ser considerado como um conjunto de alterações, O esvaecimento (incorporação do colo à cavidade
e não por elementos isolados. Sendo assim, as uterina) e a dilatação cervical são fenômenos distin-
alterações significativas que devemos considerar tos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, suces-
são: presença de contrações dolorosas e rítmicas sivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para
(no mínimo de 2 em 10 minutos, com duração de baixo, e depois, a dilatação do orifício interno. Já nas
50 a 60 segundos cada); que levam a modifica- multíparas, geralmente ocorrem simultaneamente.
ções progressivas no colo uterino (apagamento
e dilatação).
Figura 20. Apagamento (ou esvaecimento) e dilatação do colo uterino.
Fonte: Drp8/Shutterstock.com6.
O primeiro período do trabalho de parto (dilatação) Fase ativa: contrações ritmadas e dolorosas, que
começa com as contrações iniciais e termina com a promovem alterações cervicais progressivas de 5
dilatação total de 10 cm. É dividido em duas fases: a 6 cm até a dilatação total.
Fase latente: período de tempo não necessariamente
contínuo, no qual são identificadas contrações dolo-
rosas com alterações cervicais, incluindo dilatação
de até 5 ou 6 cm.
387
4.1.1. Assistência ao 1º período ovulares) só deve ser feita quando houver indicação,
e não rotineiramente. O toque deve ser realizado
Recomenda-se que a admissão hospitalar seja reali- com a menor frequência possível, principalmente
zada na fase ativa do trabalho de parto. A internação em casos de bolsa rota, pois toques excessivos
precoce tem maior associação com intervenções aumentam o risco de infecção.
como uso de ocitocina, analgesia e cesarianas.
O registro do trabalho de parto em prontuário é parte
Estudos recentes mostraram que o melhor momento imprescindível da assistência. Deve ser iniciado, em
para a internação se configura quando a paciente partograma, a partir do momento em que a fase
apresentar: ativa do trabalho de parto for diagnosticada.
u Contrações uterinas com intensidade moderada A ausculta intermitente com sonar deve ser reali-
a forte, ritmo de 3 contrações a cada 10 minutos zada a cada 30 minutos, iniciada imediatamente
e duração superior a 40 ou 50 segundos. após uma contração, e mantida por pelo menos 2
contrações subsequentes (antes, durante e após as
u Dilatação cervical superior a 5 centímetros ou
contrações) e 3 minutos contínuos. Nas pacientes
velocidade de dilatação de 1 cm/h mantida por,
de alto risco, a ausculta deve ser realizada a cada
pelo menos, 2 horas.
15 minutos, com a mesma técnica.
Uma boa avaliação inicial é fundamental para a indi-
cação da internação no momento mais oportuno. Tabela 1. Intervalos para ausculta cardíaca
fetal intermitente na fase de dilatação.
A paciente deverá ser avaliada, detalhadamente
(anamnese, antecedentes e exame físico), para que Dilatação
o profissional identifique se a paciente está: Risco habitual 30/30 minutos
Alto risco 15/15 minutos

u Em pródromos de trabalho de parto, e deverá ser
liberada para casa. Fonte: Zugaib et al.5
u Na fase latente do trabalho de parto, e deverá ser

reexaminada em 1 ou 2 horas para avaliação do A cardiotocografia não deve ser feita como rotina
ritmo e da intensidade das contrações uterinas em pacientes de baixo risco. Esse exame, para a
e da progressão da dilatação do colo. monitorização da vitalidade fetal intraparto, está
indicado se houver:
u Na fase ativa do trabalho de parto, devendo ser
internada. u Alterações na ausculta intermitente.
O parto é um evento fisiológico e deve ser visto

u Taquicardia materna (FC > 120 bpm).
como tal. Durante a fase de dilatação, o ideal é que u Febre (T > 37,5ºC).
haja o mínimo de intervenções e a autonomia da u Suspeita de corioamnionite.
paciente deve ser respeitada. u Dor suspeita referida pela paciente, não associa-
Está liberada a dieta com alimentos nutritivos e de da a contrações.
fácil ingestão, além de líquidos. O acesso venoso u Presença de mecônio com significado clínico.
deve ser feito apenas se houver necessidade de u Sangramento vaginal.
administração de drogas, analgesia ou em casos
u Hipertensão arterial.
de indução do parto. O decúbito dorsal deve ser
evitado, pois diminui o retorno venoso; portanto, a u Primeiro estágio do parto prolongado (dilatação
deambulação é livre. < 0,5 cm/hora).
u Presença de contrações com duração > 60 segun-
A tricotomia não é recomendada, e a lavagem
dos ou frequência > 5 contrações em 10 minutos.
intestinal (enema) também não deve ser realizada.
A amniotomia (rotura artificial das membranas u Uso de ocitocina endovenosa.
388
O parto Cap. 13
O uso de ocitocina deve ser feito em casos específi- Com relação à presença de mecônio, não há evi-
cos, quando houver indicação precisa. A medicação dências de que a classificação em gradação do
não deve ser usada rotineiramente, já que o uso líquido meconial tenha utilidade clínica, além de
indevido pode aumentar o risco de taquissistolia, existir uma grande variação intra e interobservador.
ruptura uterina, sofrimento fetal e embolia de líquido São discretas as evidências de que a monitoração
amniótico. Sua administração restringe-se aos contínua da frequência cardíaca fetal deva ser uti-
casos de diagnóstico de parada de progressão do lizada para avaliação do bem-estar fetal, diante da
trabalho de parto, por hipocontratilidade uterina. eliminação de mecônio durante o TP, especialmente
Pelos novos parâmetros de acompanhamento do nas gestações que ultrapassaram as 40 semanas.
TP, considera-se parada de progressão a dilatação Se identificadas alterações durante a ausculta fetal
menor do que 1 cm em 2 horas. A decisão de iniciar intermitente a cardiotocografia deve ser realizada.
ocitocina deve ser compartilhada com a paciente O achado de líquido amniótico meconial, isolada-
e, caso não exista consentimento, pode-se adotar mente, não é indicação de cesariana.
conduta expectante, já que há efeito aparente no
desfecho do parto.
Figura 21. Livre movimentação durante o trabalho de parto.
Fonte: SofiaV/Shutterstock.com7.
389
Métodos não farmacológicos para alívio da dor além de redução de 10% no uso de métodos farma-
podem ser utilizados, tais como banho morno, bola cológicos para alívio da dor, redução de 41 minutos
de pilates, massagem e música. na duração do trabalho de parto e queda de 38% no
risco de Escore de Apgar < 7 no primeiro minuto.
A analgesia via bloqueio peridural, no geral, pode
ser feita a partir de 4 ou 5 cm de dilatação; porém, É importante lembrar que a presença constante de
não é um procedimento de rotina, já que pode trazer um acompanhante durante todo o parto é direito
complicações como vômitos, hipotensão, retenção da parturiente.
urinária e período expulsivo prolongado, com maior
uso do fórceps. Respeita-se o limiar individual de dor.
DIA A DIA MÉDICO
Embora não integrem a equipe de assistência téc-
nica ao trabalho de parto, os benefícios da atuação
Logo na admissão da parturiente, deve ser feita a coleta
das doulas são amplamente reconhecidos. Elas
da história, o exame físico e o toque vaginal, além da
prestam suporte físico e emocional durante o parto realização de alguns exames laboratoriais. Os exames
e auxiliam na educação perinatal. Uma metanálise admissionais devem incluir tipagem sanguínea ABO, fator
da Cochrane demonstra que houve redução de 39% Rh (caso a gestante não tenha documentado), coombs
nas taxas de cesarianas em pacientes que tiveram indireto se Rh negativo, além do VDRL e do teste rápido
suporte de uma doula durante o trabalho de parto, para HIV.
390
O parto Cap. 13
Mapa mental 3. Primeiro período do trabalho de parto (dilatação)
Contrações dolorosas
Primeiro período Fase latente
Dilatação até 5-6 cm
Contrações ritmadas Reavaliação em 2 horas

Fase ativa
Dilatação: entre 5-6 cm até total Evitar internação precoce
Vitalidade fetal
Acompanhante
Partograma
Internação
Alimentação
Vitalidade fetal BCF a cada 30 min
Por 3 min e 2 contrações
Cardiotocografia se:
Febre/corioamnionite
Posição confortável Taquicardia materna
Banheira/chuveiro Mecônio
Acupuntura Sangramento
Relaxamento
Métodos não farmacológicos ↑Pressão arterial
para alívio da dor Contrações >60’’ ou
Massagem
Música >5 contrações/10’
Hipnose Uso de ocitocina
391
4.2. 2º PERÍODO: EXPULSÃO A antissepsia da região perineal e a colocação dos

campos estéreis podem ser realizadas. No entanto,
não são etapas obrigatórias, já que o parto não é
BASES DA MEDICINA um procedimento estéril.
Para proteção do períneo, a manobra de Ritgen
O período expulsivo é considerado prolongado quando são modificada pode ser realizada. Além disso, existe
ultrapassadas 3 horas de dilatação total sem nascimento,
a possibilidade de realizar o parto hands off, sem
nas primíparas, ou 2 horas, nas multíparas. Se a paciente
estiver sob analgesia, adiciona-se 1 hora para definição
interferência, só observando. Compressas e lubri-
de período expulsivo prolongado, ou seja, 4 horas nas ficantes também podem ser utilizados no períneo.
primíparas e 3 horas nas multíparas.
Figura 22. A-E: Proteção do períneo durante o
desprendimento fetal. F: Desfazer eventuais
A expulsão acontece no 2º período, e inicia-se circulares de cordão após a saída do pólo cefálico.
quando a dilatação é total, ou seja, quando atinge 10
cm, e termina quando ocorre a completa expulsão
do feto. Nessa fase, o feto é expelido do útero por
meio da ação combinada das contrações uterinas e
das contrações voluntárias e, aqui, ocorre o meca-
nismo de parto.
Nesse período, são esperadas 5 a 6 contrações
em 10 minutos, com cerca de 50 ou 60 mmHg e
duração de 60 a 80 segundos. A duração média
em primípara é de 50 minutos e em multípara, de
Fonte: udaix/Shutterstock.com8.
20 minutos.
Podem ocorrer os puxos, comparáveis à “vontade
de empurrar”, como na evacuação ou micção difi-
cultadas. DIA A DIA MÉDICO
4.2.1. Assistência ao 2º período A Manobra de Ritgen modificada é tecnicamente reali-

zada comprimindo-se a parte de baixo da musculatura
Não existe uma posição ideal, sendo assim, a perineal com uma compressa na mão, enquanto a outra
paciente pode escolher aquela em que se sentir mão controla a deflexão da cabeça.
mais confortável. No entanto, atualmente, as posi-
ções verticalizadas são mais recomendadas do que
a posição de litotomia. O procedimento de ampliação cirúrgica do canal
de parto foi prática recorrente durante muitos anos
A ausculta cardíaca intermitente deve ser realizada na Obstetrícia moderna. Porém, recentes estudos
com intervalos menores. demonstram que a técnica é obsoleta, uma vez que
praticamente não há benefícios que corroborem seu
Tabela 2. Intervalos para ausculta cardíaca
emprego de rotina, além da possível associação
fetal intermitente na fase de expulsão.
com efeitos adversos. Por isso, a realização de epi-
Expulsão siotomia como rotina não é mais indicada. Apesar
Risco habitual 15/15 minutos de ser uma técnica que já foi muito utilizada com
a justificativa de prevenir as lacerações graves (de
Alto risco 5/5 minutos
3º e 4º graus), as evidências científicas atuais não
Fonte: Zugaib et al.5 confirmam esse benefício. Pelo contrário, a episio-
tomia consiste na secção dos músculos perineais
392
O parto Cap. 13
– transverso superficial do períneo, bulbocavernoso A Manobra de Kristeller (compressão do fundo ute-

e puborretal – e, por definição, já é compatível com rino) é proibida devido aos riscos de rotura hepática
uma laceração de 2º grau. Ou seja, pode ser mais materna, de rotura uterina e de trauma fetal.
agressiva do que as lacerações naturais, conside-
Após o nascimento do bebê, em situações de nor-
rando que grande parte das mulheres pode parir e
malidade, o clampeamento tardio do cordão umbi-
ter períneo íntegro ou apenas lacerações de 1º grau.
lical tem benefícios para o recém-nascido: melhora
Além disso, sua execução tem mais associação
das reservas de ferro e dos níveis de hemoglobina
com perdas sanguíneas aumentadas, infecções, dor
nos primeiros seis meses de vida, sendo prática
no pós-parto e deiscência. No acompanhamento,
estimulada pelos principais guidelines. Não há
pacientes também relataram maior incidência de
evidência sobre o tempo ideal para deixar o cordão
insatisfação anatômica pós-cicatrização, dispare-
intacto. A maioria dos estudos recomenda de 2 a
unia e outros impactos na vida sexual.
5 minutos, mas não se observam malefícios em
Existem algumas indicações relativas para a reali- manter o cordão até que pare de pulsar ou até a
zação deste procedimento, o que caracterizaria a dequitação placentária. A ordenha de cordão não
prática da “episiotomia seletiva”: sofrimento fetal, deve ser realizada de rotina.
parto instrumentalizado (uso de fórceps ou vácuo
Na ausência de complicações maternas ou fetais, o
extrator), distocia de ombros, macrossomia fetal
recém-nascido deve ser entregue diretamente à mãe
e identificação de risco aumentado de lesão peri-
após o nascimento. O contato pele a pele precoce
neal no momento do coroamento do polo cefálico.
oferece benefícios tanto para a mãe quanto para
Quando indicada, a episiotomia deve ser médio
o bebê. Se possível, algum membro da equipe de
lateral, pois a incisão mediana está associada a
assistência pode secar o bebê e colocar campos
um maior risco de lacerações de 3º e 4º graus.
aquecidos, para que ele não tenha queda na tempe-
Vale ressaltar que, assim como qualquer outra
ratura corporal. A amamentação na sala de parto
intervenção durante o trabalho de parto e o parto
deve ser estimulada, se não houver contraindicações
em si, a paciente deve ser informada sobre o pro-
cedimento, e a decisão pela sua realização deve
ser compartilhada.
393
Mapa mental 4. Segundo período do trabalho de parto (período expulsivo)
Período expulsivo prolongado
Sem analgesia Com analgesia
Nulípara > 3 horas > 4 horas
Multípara > 2 horas > 3 horas
Período expulsivo
Segundo período
Dilatação total até o nascimento
Verticais Posição mais confortável

Laterais
Puxos livres
(dirigidos se analgesia com
perda da percepção)
Compressas
Episiotomia: obsoleta!
Lubrificação Períneo
Não há benefícios
Hands off
Nascimento
Contato pele a pele

Clampeamento tardio do cordão
Amamentação na sala de parto
394
O parto Cap. 13
4.3. 3
º PERÍODO: SECUNDAMENTO 4.3.1. Assistência ao 3º período
(DEQUITAÇÃO)
Algumas condutas são recomendadas nessa fase.
São elas:
É o período em que ocorre o descolamento, a des-
cida e a expulsão da placenta. A duração média é u 10 UI ocitocina IM pós-expulsão fetal.
de 5 a 30 minutos após o período expulsivo.
u Tração controlada de cordão.
É importante reconhecer os dois tipos de dequitação: u Manobra de Fabre: avalia se a placenta já des-
colou. Coloca-se a mão no fundo do útero da
u Baudelocque-Schultze: mais comum, o descola-
paciente e faz-se leve tração de cordão.
mento é central e a face fetal é vista primeiro pela
rima vulvar. Há formação de hematoma retropla- u Procedimento de Harvey: leve compressão do
centário e o sangramento sai depois da placenta. segmento inferior do útero para auxiliar a desci-
da da placenta pelo canal vaginal.
Figura 23. Dequitação placentária tipo Baudelocque- u Manobra de Jacob-Dublin: leve tração e torção
Schultze (A) e Baudelocque-Duncan (B). axial da placenta para auxiliar no descolamento
durante exteriorização.
u Manobra de Credé (risco de inversão uterina, não
deve ser feita): expressão uterina visando auxiliar
o descolamento placentário.
u Evitar: tração intensa do cordão e compressão
intensa do fundo uterino.
u Realizar revisão do canal de parto. A figura a se-
guir mostra os graus de laceração.
Figura 24. A: 1º grau - pele e a mucosa. B: 2º grau - pele,
mucosa e músculos transverso superficial do períneo e
bulbocavernoso. C: 3º grau - esfíncter externo do ânus.
D: 4º grau - esfíncter interno do ânus e mucosa retal.
u Baudelocque-Duncan: menos comum, o desco-

lamento é marginal ou periférico. A face materna
é vista saindo pela rima vulvar, e o sangramen-
to escoa antes da saída completa da placenta.
DIA A DIA MÉDICO
Caso a placenta não seja expelida após 30 minutos,

trata-se de um quadro de retenção placentária. Neste
caso, devemos, sim, ativamente, interferir na dequitação. Fonte: Acervo Sanar.
395
Mapa mental 5. Terceiro período do trabalho de parto (dequitação)
Terceiro período
Ocitocina para
prevenção de
10 UI IM
hemorragia
pós-parto
Baudelocque- Manobra de Fabre

Schultze
Mecanismos
Tração controlada
Baudelocque-
Dequitação placentária do cordão + pressão
Duncan
Inspeção da leve no fundo uterino
placenta, do
cordão e das
membranas
Manobra de
Jacob-Dublin
Revisão do trajeto e
sutura de lacerações
Monitorização por
1 hora pós-parto
396
O parto Cap. 13
4.4. 4
º PERÍODO: GREENBERG u Contração uterina fixa (globo de segurança de
(1ª HORA PÓS-PARTO) Pinard).
BASES DA MEDICINA DIA A DIA MÉDICO
A redução do volume uterino causa angulação das artérias Deve-se manter vigilância rigorosa da paciente na 1ª hora
uterinas e ovarianas, provocando diminuição da perfusão pós-parto, devido ao risco de hemorragia.
uterina. A contração do útero causa oclusão dos vasos
miometriais (miotamponamento). O trombotamponamento
tem como característica a formação de trombos nos gran-
des vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos
coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário.
5. MECANISMO DE PARTO
A contração uterina fixa surge com o fim desse período
(depois de uma hora), e o maior tônus uterino mantém a
hemostasia pós-parto.
São feitas divisões didáticas para melhor entendi-
mento, mas, na realidade, trata-se de um processo
dinâmico com acontecimentos concomitantes.
Inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo,
dessa forma, a primeira hora do puerpério, e não um 5.1. 1º TEMPO: INSINUAÇÃO
verdadeiro quarto período. É o período com maior
risco de hemorragias e devemos nos lembrar dos
A insinuação indica a passagem do maior diâmetro
4Ts: 1) Tônus; 2) Trauma – Recomenda-se a revisão
da apresentação fetal pelo estreito superior da bacia
do trajeto, sempre que fizer um parto; 3) Tecido – É
materna (plano 0 de De Lee). O maior diâmetro na
importante a verificação para ver se ficou algum
apresentação cefálica é o biparietal, e na apresen-
resto placentário; 4) Trombina – A possibilidade
tação pélvica é o bitrocantérico.
de haver algum problema de coagulação deve ser
checada. Trata-se de uma ocorrência mais rara, Nesse período, ocorre a redução dos diâmetros
só deve ser avaliada após a exclusão dos demais fetais, o que, no caso da apresentação cefálica,
possíveis problemas. consiste na flexão (mais frequente) ou deflexão da
cabeça.
Ocorre a hemostasia, pelos três mecanismos des-
critos abaixo: Nas primigestas, a insinuação do feto geralmente se
dá cerca de 15 dias antes do parto; já nas multíparas,
u Miotamponagem (contração uterina: ligaduras isso pode ocorrer a qualquer momento.
vivas de Pinard).
Há, ainda, movimentos de flexão lateral, já que um
u Trombotamponagem (coagulação do sangue). dos ossos parietais atravessará o estreito superior
antes do outro; essa situação é denominada de
assinclitismo.
Quadro 2. Assinclitismo e sinclitismo.
Assinclitismo ou sinclitismo: polo cefálico com flexão lateral
Assinclitismo posterior (de Litzman) Quando a linha sagital se aproxima do púbis.
Assinclitismo anterior (de Naegele) Quando a linha sagital se aproxima do sacro.
Quando a linha sagital fica equidistante

Sinclitismo
do púbis e do sacro.
397
Figura 25. Assinclitismo posterior (A), sinclitismo (B) e assinclitismo anterior (C).
5.2. 2º TEMPO: DESCIDA 5.3. 3º TEMPO: ROTAÇÃO INTERNA
Passagem da apresentação fetal do estreito superior

para o estreito inferior da pelve. A descida é acompa- BASES DA MEDICINA
nhada pelos Planos de De Lee, onde será verificada
a altura da apresentação, sendo considerada: A rotação interna da cabeça tem o objetivo de coincidir
u Móvel: superior ao De Lee -3. o maior diâmetro do polo cefálico com o maior diâmetro
da bacia, ou seja, fazer com que o polo cefálico se alinhe
u Ajustada/fixada: em De Lee -3, -2 ou -1. com o púbis.
u Insinuada: De Lee 0.
u Fortemente insinuada: De Lee +1, +2 ou +3.
u Baixa: De Lee +4 ou +5 cm.
Figura 26. Mecanismo do parto vaginal.
Fonte: Inspiring/Shutterstock.com9.
398
O parto Cap. 13
Há rotação de 45° nas variedades anteriores, 90º posteriores, o feto pode rodar 45º (posteriormente),
nas transversas e 135º nas posteriores, para que o para se apresentar em Occípito Sacro (OS). Nesse
polo cefálico se alinhe com o púbis. Nas variedades caso, o trabalho de parto é mais moroso, difícil.
Figura 27. Mecanismo de rotação interna.

A Púbis B C
P
DA EA
DT ET
DP EP
Sacro
S
A: Pontos de referência das variedades de posição. B: Relembrando os graus de rotação. C: A rotação geralmente vai
percorrer a menor distância possível para atingir o diâmetro ântero-posterior, na maioria das vezes, em OP.
5.4. 4
º TEMPO: DESPRENDIMENTO O hipomóclio é a região na qual o polo cefálico
CEFÁLICO fixa-se ao subpúbis, como ponto de apoio para o
movimento de expulsão no desprendimento cefálico.
O polo cefálico está em flexão, sendo necessário
que ocorra movimento de deflexão ou extensão 5.5. 5º TEMPO: RESTITUIÇÃO
da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço (ROTAÇÃO EXTERNA)
frontal. A fronte do feto rechaça o cóccix, aumen-
tando esse diâmetro, o que se denomina retropulsão
Consiste em novo movimento, que acontece logo
coccígea.
após o desprendimento total da cabeça fetal,
quando o occipício se volta para o lado materno
Figura 28. Desprendimento cefálico.
que ocupava no interior do canal de parto. Ao final
deste processo, a sutura sagital apresenta-se em
sentido transversal ao da fenda vulva.
Ao mesmo tempo, as espáduas rodam, trazendo o
diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior
do estreito inferior. Assim, o ombro anterior fica
sobre a arcada púbica e o posterior fica em contato
com o cóccix materno.
5.6. 6º TEMPO: DESPRENDIMENTO

DO OVOIDE CÓRMICO
Nessa parte final da expulsão fetal, há o despren-

dimento das espáduas, no qual, primeiramente, a
Fonte: bearsky23/Shutterstock.com10. espádua anterior aparece no orifício vulvar, seguida
pela liberação da espádua posterior.
399
Com a saída das espáduas, há liberação de todo o u Chamar ajuda e avisar à paciente que algumas
tronco fetal. manobras serão necessárias para a ultimação
do parto.
5.6.1. Distócia de ombros u Manobra de McRoberts: realiza-se o aumento do
agachamento (na parturiente em posição verti-
Nesse tempo do mecanismo de parto, pode ocor-
cal), ou a hiperflexão das coxas sobre o abdome
rer a distocia biacromial, também chamada de
(parturiente deitada).
distocia de ombros, diagnosticada quando ocorre
o desprendimento cefálico, sem progressão para u Manobra de Rubin I: pressão suprapúbica feita
desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 pelo auxiliar, sobre o lado do dorso fetal. Pode
segundos. Há o impacto do ombro anterior fetal atrás ser realizada ao mesmo tempo que a Manobra de
da sínfise pública, impedindo o seu desprendimento. McRoberts. Deve ser realizada por 30 segundos
de forma contínua na diagonal, na tentativa de
O sinal da tartaruga, que é a visualização da retração aduzir o ombro anterior. Se não houver sucesso,
da cabeça fetal contra o períneo materno durante manter a manobra por mais 30 segundos em pul-
contrações, pode ser observado com frequência. sos (como uma massagem cardíaca). A manobra
Alguns fatores de risco são: pode ser realizada com o punho fechado ou com
a mão espalmada.
u Episódio anterior de distócia de ombro.
u Diabetes gestacional. Figura 29. 1: Manobra de McRoberts;
2: Manobra de Rubin I.
u Pós-datismo.
u Macrossomia fetal (>4500 g).
u Baixa estatura materna.
Ganho de peso materno excessivo durante o pré-
u
natal (IMC > 30).

u Pelves anômalas.
u Trabalho de parto prolongado.
As complicações de uma distócia de ombro podem

ser maternas (hemorragia, lesão de reto, laceração
de vagina e colo, atonia vesical, fístula, rotura uterina,
disjunção púbica e neuropatia femural) e/ou fetais
(escoriações, lesão plexo braquial, fratura úmero e
clavícula, paralisia facial e do diafragma, sofrimento Fonte: Noko Cloud/Shutterstock.com11.
fetal, encefalopatia hipóxico-isquêmica e óbito).

u Manobra de Gaskin (all fours): caso as medidas
A correção da distócia objetiva aumentar o diâme- acima não alcancem sucesso, coloca a parturien-
tro anterior-posterior da pelve materna, diminuir o te em quatro apoios, para aumentar o diâmetro
diâmetro biacromial do feto e alterar as relações anteroposterior da pelve, além de permitir a mu-
entre a pelve materna e o biacromial fetal. dança das relações entre os diâmetros fetais e
A tração do polo cefálico e a Manobra de Kristeller maternos.
não podem ser feitas, pois causarão aumento da u Com a parturiente posicionada em quatro apoios,
impactação óssea. repete-se a manobra para desprendimento do
As condutas seguem a sequência: polo cefálico, desta vez, através do ombro pos-
terior (que estará visível anteriormente em qua-
tro apoios).
400
O parto Cap. 13
u Posição de running start: caso a distocia não seja locados sobre a escápula fetal devem deslocar-se
resolvida com a posição de quatro apoios, com anteriormente para a clavícula ipsilateral, e os
a parturiente ainda nessa posição, pode-se so- dedos sobre a clavícula posterior devem deslizar
licitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do para a escápula posterior, realizando a rotação
dorso fetal, como a posição de início de corrida, no sentido inverso, para o oblíquo seguinte.
para maximizar a mobilidade da pelve. u Manobra de Jacquemier: retirada do braço pos-
terior para transformar o diâmetro biacromial em
Em caso de insucesso, deve-se partir para mano- axiloacromial, de menor tamanho, causando a
bras internas. rotação do feto, que é retirado em OS.
Importante: a sequência de manobras deve sempre Se nenhuma dessas medidas, realizadas isolada-
ser iniciada pela menos invasiva, evoluindo para a mente ou em conjunto, for suficiente, medidas de
mais invasiva. resgate devem ser iniciadas:
u Manobra de Rubin II: inicia-se com a colocação u Fratura da clavícula anterior.

dos dedos indicador e médio sobre a escápula u Clidotomia: secção da clavícula com tesoura.
posterior fetal, empurrando o concepto para um u Manobra de Zavanelli: consiste em rodar a cabe-
diâmetro oblíquo, com leve tração da cabeça
ça para a OP, fleti-la e reintroduzi-la lentamente
(simultânea) para provocar o desprendimento.
na pelve materna, até as espinhas isquiáticas, e
u Manobra de Woods: se não houver resposta, proceder para cesariana.
os dedos sobre a escápula posterior devem ser
mantidos, e os dedos indicador e médio da mão Há evidências de que, na extração fetal com duração
contralateral devem posicionar-se sobre a claví- além de 7 a 8 minutos, há maior probabilidade de
cula fetal, anteriormente, repetindo a tentativa danos neurológicos permanentes para o feto, além
de rotação no mesmo sentido.
do risco de óbito neonatal.
u Manobra do Parafuso (ou Woods reverso): sem su-
cesso de resolução, os dedos indicador e médio co-
401
Mapa mental 6. Manobras na distocia de ombros (biacromial)
Manobras • McRoberts (hiperflexão das coxas)

externas • Rubin I (pressão supra-púbica)
Mudança de • Gaskin (all fours ou 4 apoios)

posição • Running start
• Rubin II (rotação pela escápula)

Manobras • Woods (rotação pela escápula + clavícula)
internas • Jacquemier (retirada do braço)
• Parafuso (rotação no sentido inverso)
• Fratura de clavícula
Manobras de
• Clidotomia (secção da clavícula)
resgate
• Zavanelli (reintrodução da cabeça + cesárea)
402
O parto Cap. 13
exemplo, uma parcela muito maior dos fetos se

6. PARTO PÉLVICO encontra em apresentação pélvica. A chance de
ocorrer versão cefálica espontânea sempre existe,
A incidência de apresentação pélvica nas gestações mas diminui com a idade gestacional.
a termo é de 3 a 4 por cento. A frequência dessa Existem três tipos de apresentações pélvicas, como
apresentação é maior, quanto menor for a idade demonstrado nas figuras abaixo:
gestacional. Com 30 semanas de gestação, por
Figura 30. Apresentações pélvica completa, pélvica incompleta e modo de pés.
Embora não seja consenso na literatura, indica-se

DIA A DIA MÉDICO
cesariana nas apresentações pélvicas nas seguintes
situações:
A versão cefálica externa é uma manobra de modificação
da apresentação fetal córmica ou pélvica para cefálica. A
u Peso fetal estimado entre 750 e 2.000 g. técnica consiste em elevação delicada da apresentação,
u Idade gestacional menor que 34 semanas. o polo pélvico, e apreensão dos dois polos, cada um com
uma das mãos, reforçando a flexão cefálica. Desloca-se
u Fetos macrossômicos, pesando mais de 4.000 g.
a pelve fetal para cima e a cabeça para baixo do abdome
u Vício pélvico. materno, suave e lentamente. Aguarda-se 1 a 2 horas para
u Cesariana anterior. repetir a avaliação da vitalidade fetal, após o procedimento,
e autoriza-se a alta hospitalar da paciente. Recomenda-se
u Amniorrexe prematura. que seja realizada em um momento próximo ou após o
u Malformação fetal (compatível com a vida). termo (36 a 37 semanas). E, se realizada no início do
trabalho de parto, recomenda-se a condução desse com
u Obstetra inexperiente.
amniotomia, se a altura da apresentação assim o permitir,
u Procidência de membros. facilitando o processo de insinuação do polo cefálico.
Estudos recentes mostram que a cesárea eletiva

6.1. MECANISMO DE PARTO PÉLVICO
reduz significativamente a mortalidade perinatal, a
mortalidade neonatal e a ocorrência de morbidades
neonatais graves, e não se associa à mortalidade
BASES DA MEDICINA
materna ou a morbidades maternas graves. Entre-
tanto, o parto pélvico sempre vai existir, seja por
situações como feto malformado ou morto, pre- O parto pélvico é um parto de dificuldades crescentes,
porque os cintos de distocia que vão sendo expulsos
ferência da gestante, ou, ainda, gestante admitida
sucessivamente (cintura pélvica, cintura escapular e
em fase avançada do trabalho de parto. E, por isso, cabeça fetal) apresentam diâmetros cada vez maiores.
o conhecimento do mecanismo do parto pélvico Além disso, a cabeça fetal não sofre compressões por
vaginal é tão importante. tempo suficiente para haver moldagem óssea.
403
Alguns cuidados gerais devem incluir: por baixo da pube, a região frontal amplia o cóccix
e desprende, sucessivamente mento, face e fronte.
u Não tracionar o feto, pois pode defletir a cabeça,
Na evolução fisiológica do trabalho de parto pélvico,
impondo dificuldades ao parto.
ou seja, sem dificuldades, três manobras podem
u Solicitar a presença de anestesiologista, neona- ser realizadas:
tologista e médico auxiliar.
u Manter a bolsa íntegra até a dilatação total. u Manobra de Thiessen: recomendada para o su-
u Realizar monitorização fetal rigorosa. cesso da expulsão fetal, que será em bloco.
Consiste em pressionar o períneo para impedir o
u Manter o dorso fetal orientado anteriormente
desprendimento da pelve fetal por 2 ou 3 contra-
(as costas do feto viradas para a frente da mãe).
ções e, com isso, o aumento da pressão interna
u Realizar alça de cordão umbilical após a saída promove a dilatação completa do colo.
parcial do tronco.
u Manobra de Bracht: adota-se atitude passiva, sem
u Considerar realização rotineira de episiotomia tracionar, apenas orientando o feto, que é reba-
ampla e tardia. tido sobre o abdome da mãe. Faz a elevação do
dorso fetal ao encontro do abdome materno e a
O polo pélvico mantém-se alto, até que o trabalho de
retirada suave dos braços, auxiliada pelo obstetra,
parto se encontre bastante avançado, muitas vezes
ou espera do desprendimento espontâneo com
até a dilatação total e a rotura da bolsa amniótica.
a ajuda de pressão suprapúbica, realizada pelo
Os tempos do mecanismo de parto diferem das
assistente. Quando desprendida a cabeça, o au-
apresentações cefálicas, por conta da ordem de
xiliar mantém a pressão suprapúbica, enquanto
desprendimento das extremidades fetais. Assim,
o operador acentua a lordose fetal.
ocorrem insinuação, descida e rotação do polo
pélvico, desprendimento das espáduas e despren-
Figura 31. Manobra de Bracht.
dimento da cabeça.
A insinuação termina quando o diâmetro bitro-
cantérico transpõe a área do estreito superior da
bacia, passando por um dos diâmetros oblíquos da
bacia. O ponto de referência é o sacro, e a linha de
orientação é o sulco interglúteo.
A descida é mais lenta, pois, nas apresentações
cefálicas, a cabeça consegue “abrir caminho” com
mais facilidade do que as nádegas, que são mais Fonte: Acervo Sanar.
macias.
Durante a descida, ocorre a rotação interna em Algumas anormalidades podem ocorrer, como a
45º, colocando o diâmetro bitrocantérico no sen- deflexão dos braços, a rotação posterior do dorso e
tido anteroposterior. Nesse caso, o hipomóclio é a a deflexão da cabeça derradeira. Nessas situações,
região acima da crista ilíaca. Há liberação do quadril será necessário ter conhecimento de manobras
anterior seguido do posterior. específicas.
Em seguida, o diâmetro biacromial insinua-se em
um dos diâmetros oblíquos, desce e roda 45º, colo- 6.2. M ANOBRAS PARA O
cando-se em sentido anteroposterior e, assim, se DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS
desprendendo. Os braços geralmente desprendem-se
junto ao tórax. u Manobra clássica: apreende-se um dos braços
A cabeça, na evolução fisiológica do parto, apresen- fetais e o traciona pela face anterior do tórax fetal.
ta-se fletida. A rotação interna leva o suboccipício
404
O parto Cap. 13
u Manobra de Deventer-Müller: são feitos movimen- u Manobra de Mauriceau: o feto é apoiado sobre
tos pendulares de abaixamento e elevação do o antebraço do obstetra, que introduz os dedos
corpo fetal, para que o ombro anterior se encaixe médio e indicador na boca do feto, fletindo o
no subpúbis e, em seguida, seja feita a manobra polo cefálico. A outra mão fica sobre o dorso e
clássica descrita anteriormente. os dedos indicador e médio, em torno da região
u Manobra de Rojas: transforma a espádua pos- cervical.
terior em anterior, por meio de tração, rotação u Manobra de Zavanelli: manobra de resgate, uti-
axial e translação fetal. Não deve ser realizada lizada em situação extrema. Empurra-se o feto
se houver rotação posterior do dorso fetal. para dentro do canal de parto para se realizar a
u Manobra de Pajot: indicada quando houver de- cesariana.
flexão dos braços fetais. Apreende-se o braço
anterior e realiza-se movimento de flexão do co-
tovelo e descida do braço pela região anterior da DIA A DIA MÉDICO
face e do tronco fetal.

Caso seja necessário o uso do fórceps, a escolha será
pelo Fórceps de Piper. O auxiliar eleva os pés do concepto,
6.3. M ANOBRAS PARA O enquanto o operador aplica os ramos esquerdo e direito do
DESPRENDIMENTO DA fórcipe, passando-os por baixo do tronco fetal. A pegada
CABEÇA DERRADEIRA deve ser simétrica, com o grande eixo das colheres coinci-
dindo com o da cabeça do concepto. A tração é exercida
para baixo até que a região suboccipital do feto se situe
sob a sínfise materna, elevando-se gradualmente os
BASES DA MEDICINA
cabos do instrumento para o desprendimento da cabeça.
Quando ocorre a deflexão da cabeça, ela fica impactada
sobre o promontório materno e não há possibilidade de
descer e desprender-se, a menos que haja uma rotação
complementar de descida, levando o mento para a frente.
7. PARTOGRAMA
O partograma é a representação gráfica do trabalho

u Manobra de Liverpool: consiste em deixar o cor-
de parto, um documento obrigatório nas maternida-
po do feto pendendo, sem sustentação, por 20
des, desde 1994, por determinação da Organização
segundos, a fim de promover a descida do polo
Mundial da Saúde (OMS).
cefálico. Após esse período, o feto é levantado
de tal forma que sua cabeça gire em torno da Com ele, é possível acompanhar e documentar a evo-
sínfise materna. Deve ser associada à Manobra lução do parto, diagnosticar alterações (distocias) e
de McRoberts. evitar intervenções desnecessárias. O partograma
u Manobra de McRoberts: hiperflexão das coxas deve ser aberto na fase ativa do trabalho de parto.
da parturiente sobre o seu ventre. Alinha-se a co-
luna lombar da paciente, reduzindo a lordose e
ampliando os estreitos médio e inferior da pelve.
405
Figura 32. Modelo de ficha de partograma. É necessário traçar duas linhas que irão avaliar a
evolução da dilatação:
u Linha de Alerta, traçada na hora seguinte da

dilatação inicial: precisa tangenciar o primeiro
registro de dilatação do colo uterino (não é para
cruzar o triângulo). Ao cruzar essa linha, é preci-
so que haja maior observação clínica sobre esse
trabalho de parto.
u Linha de Ação, traçada 4 horas depois da linha
de alerta. Quando a curva de dilatação cruza a
Linha de Ação, significa apenas que alguma in-
tervenção deve ser feita, não necessariamente
a resolução por via alta.
7.1. DISTÓCIAS DE DILATAÇÃO
7.1.1. Fase ativa prolongada
A fase ativa prolongada ocorre quando a dilatação

progride, porém lentamente, menor que 1 cm por
hora.
Geralmente, está associada à distocia funcional, ou
seja, contrações ineficientes. Pode-se ter um útero
que contrai pouco, ou de maneira desregulada.
A opção possível para correção é melhorar o padrão
contrátil, seja com deambulação, ocitocina ou amnio-
tomia.
O desenho do triângulo mostra a dilatação da
paciente e sua evolução em horas, sabendo que
cada quadrado corresponde a 1 hora.
O desenho da circunferência representa a altura da
apresentação, e é nessa representação-base que é
desenhada a variedade de posição. Sua descida será
acompanhada pelos Planos de De Lee ou Hodge.
Lembrando que o plano 0 de De Lee, ou o 3º Plano
de Hodge, corresponde ao nível das espinhas isquiá-
ticas. Acima desse plano, os valores são negativos
e, abaixo, os valores são positivos.
Outras variáveis documentadas no partograma
são Frequência Cardíaca Fetal (FCF), número de
contrações (e sua intensidade), condições da bolsa
das águas e do líquido amniótico, uso ou não de
ocitocina e de medicamentos, fluidos e anestesia,
além da assinatura do examinador.
406
O parto Cap. 13
Figura 33. Fase ativa prolongada. Figura 34. Parada secundária de dilatação.
DIA A DIA MÉDICO 7.1.3. Parto precipitado
O parto precipitado (taquitócico) é aquele em que

Devemos evitar a amniotomia se a apresentação estiver
a dilatação, a descida e a expulsão fetal ocorrem
alta, pois há risco de prolapso de cordão.
em 4 horas ou menos.
É causado por taquissistolia e hipersistolia, que
7.1.2. Parada secundária de dilatação podem ser espontâneas ou iatrogênicas, pelo uso
inadequado de ocitocina.
A dilatação não progride em dois toques consecu-
tivos, intervalados em, pelo menos, 2 horas. Pode estar associado a sofrimento fetal agudo e
lacerações do canal de parto. Já não há tempo
Pode ser decorrente de desproporção cefalopélvica
do trajeto adaptar-se à descida, o que predispõe a
absoluta, quando o tamanho do feto é maior do que
hemorragia pós-parto.
a bacia materna, ou relativa, quando há deflexão e o
diâmetro do feto é maior, ou, ainda, nas variedades Quando é iatrogênico, suspende-se a ocitocina até
de posição transversas ou posteriores. as contrações se normalizarem e, quando espontâ-
neo, pode-se colocar a paciente em DLE, hidratá-la
Quando há situação de desproporção cefalopélvica
e colocar oxigênio em cateter nasal.
absoluta, o parto via alta é a melhor alternativa. Se
descartado DCP, pode ser feita amniotomia, deam-
bulação ou analgesia.
407
Figura 35. Parto precipitado. A causa é a contratilidade uterina deficiente (o útero

está empurrando pouco, ou seja, há falha no motor).
É possível corrigir com ocitocina, amniotomia ou
fórcipe, quando há indicação. As posições vertica-
lizadas também ajudam na descida.
Figura 36. Período pélvico prolongado.
DIA A DIA MÉDICO
Em casos de parto precipitado, atenção à vitalidade fetal Fonte: Acervo Sanar.

e ao trajeto de parto. É necessário fazer uma revisão
cuidadosa do canal para pesquisar lacerações.
DIA A DIA MÉDICO

7.2. DISTOCIAS DO PERÍODO PÉLVICO
Atenção, o Ministério da Saúde coloca o limite do período
No período pélvico ou expulsivo, as distocias só expulsivo de 3 horas, em primíparas, e de 2 horas, em
podem ser identificadas na presença de dilatação multíparas. Caso seja feita analgesia, permite-se 1 hora
total do colo uterino. a mais nesse período.
7.2.1. Período pélvico prolongado
Ocorre quando a dilatação é completa, mas a des-

cida da apresentação é lenta.
408
O parto Cap. 13
7.2.2. Parada secundária da descida 8.1. FÓRCEPS
A parada secundária de descida ocorre quando há

O fórceps ocupa lugar de destaque na obstetrícia,
dilatação completa e a descida não progride em 2
apesar do estigma negativo, que perdura entre os
toques sucessivos, em pelo menos 1 hora.
leigos. Seu uso é restrito a algumas situações e
As contrações geralmente estão boas, e a causa tem a função de apreender o polo fetal, tracionar e
mais comum é a desproporção cefalopélvica. E, rodar. Algumas indicações precisas do seu uso são:
nesse caso, a opção é fazer uma cesárea.
u Sofrimento fetal ou BCF não tranquilizadores.
Figura 37. Parada secundária da descida. u Exaustão materna.
u Cardiopatias maternas, para abreviar o período
expulsivo.
u Cicatriz uterina prévia.
u Comorbidades maternas que contraindiquem a
Manobra de Valsalva (doença cardíaca classe III
ou IV, crises hipertensivas, miastenia gravis, lesão
de medula, retinopatia proliferativa).
u Variedade de posição anômala como OS ou OT.
u Apresentação anômala, como a apresentação
de face.
Para o uso desse instrumento, algumas condi-

ções devem estar garantidas, como ausência de
desproporção cefalopélvica; bolsa rota; conhecer
a variedade de posição; dilatação total; feto insi-
nuado e vivo.
A pega correta é a biparietomalomentoniana, como
demonstrado na figura a seguir.
Figura 38. Pega biparietomalomentoniana.
8. PARTO VAGINAL
INSTRUMENTALIZADO
BASES DA MEDICINA Fonte: shna/Shutterstock.com12.
De forma geral, o fórceps apresenta uma colher, um ramo

e um cabo. A colher apresenta a curvatura cefálica; o
ramo, a zona articular; e o cabo, o local em que o tocólogo
realiza a tração.
409
cefálico está insinuado, porém não atingiu o Plano

DIA A DIA MÉDICO +2 de De Lee.
O fórceps baixo é usado quando a cabeça fetal
Se for necessário o uso do fórceps, alguns cuidados devem
ser realizados após o parto, como: fazer a revisão de colo está no Plano +2 de De Lee, ou abaixo dele, porém
e das paredes vaginais e sutura de eventuais lacerações; ainda não atingiu o assoalho pélvico. Algum grau
fazer exame de toque retal antes e depois da episiorrafia; de rotação pode estar presente, sendo ≤ 45°, nas
examinar o recém-nascido para avaliar possíveis lesões; variedades oblíquas anteriores para occipitopúbica,
fazer paracetamol ou AINE como analgesia, se necessário; ou oblíquas posteriores para occipitossacra, ou > 45°.
monitorar diurese, até 12 horas pós-parto, principalmente
se analgesia regional for realizada, e em casos de reten- O fórceps de alívio é empregado quando o couro
ção urinária; avaliar volume residual; oferecer fisioterapia cabeludo é visualizado no introito vaginal, sem,
pélvica para prevenir incontinência urinária. contudo, entreabrir os grandes lábios. A sutura
sagital está no diâmetro anteroposterior ou nos
diâmetros oblíquos anterior/posterior, sendo que
8.1.1. Classificação
a rotação não deve exceder 45°.
O fórceps alto não está mais incluído na classi-
ficação atual, pois não é recomendado o uso do 8.1.2. Tipos
instrumento se a apresentação estiver acima das
Os tipos mais usados e, também, cobrados em
espinhas isquiáticas.
prova, são descritos a seguir.
O fórceps médio é utilizado quando apenas 1/5 da
cabeça fetal é palpável na região abdominal. O polo
Figura 39. Tipos de fórceps e suas partes.
a) Simpson-Braun Utilizado nas variedades de posição anteriores e

posteriores, sem bossa importante, em que se deva
Apresenta dois ramos articuláveis, direito e esquerdo, proceder rotação de, no máximo, 45°, para resolver
e duas curvaturas, a cefálica, com concavidade o período expulsivo prolongado.
voltada para a região ínferomedial, que se adapta
à cabeça do feto, e a pélvica, que se adapta à con-
cavidade do sacro.
410
O parto Cap. 13
b) Kielland
9. INDUÇÃO DO PARTO
Apresenta curvatura pélvica pequena e articulação
em deslize do ramo direito sobre o ramo esquerdo,
que facilita a correção do assinclitismo. A indução do trabalho de parto consiste em estimular
artificialmente o preparo do colo e as contrações
Pode ser aplicado em todas as condições (varie- uterinas coordenadas e efetivas antes de seu iní-
dades oblíquas, diretas e transversas), mas, de cio espontâneo, levando ao desencadeamento
preferência, nas posições transversas, pois com do trabalho de parto, em mulheres a partir da 22ª
ele é possível rodar o feto (grandes rotações de 90º semana de gestação.
e 135º), ou nas posições anteriores e posteriores
com bossa serossanguínea significativa, uma vez Indicações com grau de evidência A incluem:
que permite uma pega assimétrica.
u Gestação prolongada (> 41 semanas): para re-
duzir a mortalidade perinatal e a síndrome de
c) Piper
aspiração meconial. Não se observa aumento
Possui curvaturas cefálica e pélvica pouco pronun- na frequência de cesarianas.
ciadas, promovendo discreta solicitação do assoalho u Diabetes: para diminuir a incidência de macros-
perineal no momento da tração. A articulação é somia fetal e suas complicações.
por encaixe. u RPMO (> 34 semanas ou antes na vigência de
Indicado no desprendimento da “cabeça derradeira” infecção): para reduzir o risco de corioamnioni-
no parto pélvico, ou seja, quando há dificuldade de te e endometrite e admissão em UTI neonatal.
desprendimento do polo cefálico. As contraindicações absolutas para indução são:
desproporção cefalopélvica, apresentação fetal
8.2. VÁCUO EXTRATOR anômala, cicatriz uterina, placenta prévia, obstru-
ção do canal de parto, carcinoma cervical invasivo,
macrossomia, sofrimento fetal, prolapso de cordão,
O vácuo extrator é outra forma disponível de parto
herpes genital com lesões ativas, malformações
instrumentalizado. Estudos recentes mostram que
uterinas.
ambos (fórceps e vácuo) são instrumentos eficazes
para agilizar o parto. O vácuo causa menos traumas As condições do colo no início da indução têm
maternos do que o fórceps, porém aumenta o risco fator preditor de desfecho favorável, ou seja, para
de céfalo-hematomas e hemorragias intracranianas. a indução dar certo, o colo precisa estar maduro.
Essa maturação é quantificada através do Índice
Contraindicações:
de Bishop, que avalia as características do colo
u Prematuridade: não deve ser utilizado abaixo de (dilatação, apagamento, posição e consistência) e
34 semanas. a altura da apresentação (Planos de De Lee).
u Apresentações pélvica, de face, de fronte ou
transversa.
u Dilatação incompleta.
u Feto não insinuado.
u Suspeita de DCP.
411
Tabela 3. Índice de Bishop.
Pontos 0 1 2 3
Dilatação 0 1-2 cm 3-4 cm > 4 cm
Esvaecimento (%) 0-30% 40-50% 60-70% 80% ou mais
Consistência Firme Intermediário Amolecido —
Posição Posterior Medianizada Central —
Altura da
-3 -2 -1 ou 0 +1 ou +2
apresentação
Fonte: Adaptado da Bishop13.
Considera-se o colo maduro e favorável quando o A dose empregada para indução de partos a termo,
Índice de Bishop for maior que 6. Nesses casos, há com feto vivo, é de 25 mcg. A técnica consiste na
alta probabilidade de partos normais após a indução administração de 1 comprimido de 25 mcg a cada 4
do trabalho de parto. a 6 horas, por via vaginal, em fundo de saco posterior.
O colo é considerado imaturo e desfavorável à indu- O uso de doses maiores está associado a um maior
ção quando o Bishop for menor ou igual a 6. Nessa risco de taquissistolia (5 ou mais contrações em 10
situação, a maturação cervical não foi completa, min, detectadas por duas vezes consecutivas, em
com baixa probabilidade de parto vaginal após a 20 min, ou presença de contração uterina ≥ 120s),
indução, sendo necessária, então, a utilização de rotura uterina e, consequentemente, sofrimento
métodos artificiais para se atingir a maturação fetal (cardiotocografia de categorias II e III). Está
cervical. Pois a indução de parto com ocitocina, contraindicado em pacientes com cirurgia uterina ou
sem o preparo cervical prévio, está associada a cesariana anterior. A administração de ocitocina só
altas taxas de falhas de indução e a realização de pode ser iniciada após 4 a 6 horas do uso do miso-
partos por cesárea. prostol, sendo contraindicado o uso concomitante
pelo efeito sinérgico apresentado, aumentando os
9.1. MATURAÇÃO CERVICAL riscos de complicações.
A maturação pode ser feita por métodos farmaco-

DIA A DIA MÉDICO
lógicos ou não farmacológicos, os métodos mecâ-
nicos.
As doses de misoprostol entre 50 e 200 mcg ficam, em
geral, reservadas para casos de indução por óbito fetal ou
9.1.1. Prostaglandinas
abortamento. Doses mais altas também podem ser usadas
via retal, para controle de hemorragias por atonia uterina.
As drogas normalmente utilizadas são as prostaglan-
dinas. O uso de prostaglandinas E2 (dinoprostona)
se mostrou seguro e com boas taxas de sucesso. 9.1.2. Dilatadores Osmóticos (Laminária)
No entanto, a dificuldade de manutenção pré-uso
(refrigerada) e o alto custo direcionaram a procura Os dilatadores osmóticos são dispositivos compos-
por outros métodos também capazes de realizar tos de materiais hidrofílicos naturais ou sintéticos
maturação cervical. que, ao absorver água, aumentam gradativamente
de espessura e promovem dilatação cervical. Os
O uso de misoprostol (prostaglandina sintética E1)
materiais mais comumente usados são as laminá-
análogo à dinoprostona é o método de escolha para
rias marinhas e os polímeros hidrofílicos sintéticos.
o preparo cervical, através da via vaginal. Existem
várias apresentações disponíveis (uso vaginal ou São indicados quando o método farmacológico
oral; apresentação de 25 a 200 mcg). não pode ser utilizado. A principal complicação
412
O parto Cap. 13
associada é a infecção, seja endometrite ou sepse Figura 40. Descolamento digital de membranas ovulares.
neonatal, principalmente com o uso de laminária
marinha, pois patógenos podem estar presentes,
mesmo após o processo de esterilização.
DIA A DIA MÉDICO
A laminária deve ser inserida corretamente, com a porção

superior na região do orifício interno do colo uterino.
Quando inserida de forma incorreta, a parte superior da
laminária ultrapassa o orifício interno do colo uterino e
há risco de rotura das membranas ovulares.
9.1.3. Descolamento digital de membranas
O descolamento digital das membranas ovulares

é um método clinicamente muito conhecido e uti-
lizado tanto para a maturação cervical como para
estimular o início do trabalho de parto espontâneo.
Porém, tem nível de evidência baixo. Aparentemente,
9.1.4. Balão transcervical (Krause)
ocorre um aumento de prostaglandinas no local de
descolamento e na circulação materna, o que seria Existe, ainda, o Método de Krause, também utilizado
responsável pelo início das contrações uterinas. nos casos de contraindicação ao uso do misoprostol
(pacientes com cicatriz uterina). Uma sonda vesi-
cal de grosso calibre é inserida acima do orifício
DIA A DIA MÉDICO interno do colo, através de exame de toque ou com
espéculo vaginal, e se insufla com água destilada.
É feito o toque vaginal e, ao se ultrapassar o orifício interno
do colo, realiza-se movimento circular com o objetivo de A ação mecânica direta sobre o colo uterino pro-
separar as membranas amnióticas da parte inferior do move estímulo à liberação de prostaglandinas,
segmento uterino. pela separação causada na membrana do cório,
princípio semelhante ao se realizar o “descolamento
digital” da bolsa.
O método não causa hiperestimulação uterina, se
comparado aos outros, por isso, pode ser usado
em pacientes com útero cicatricial. No entanto, tem
menor taxa de sucesso e maior tempo de latência
na indução. Estudos recentes mostram que iniciar a
infusão de ocitocina concomitante ao uso do balão
cervical (e não após a sua eliminação) pode reduzir
em até 50% o tempo total de indução.
A presença de amniorrexe (membranas rotas) é uma
contraindicação relativa o uso do método, devido
ao risco aumentado de infecção.
413
DIA A DIA MÉDICO
A técnica consiste em limpar o colo e a vagina com solu-

ção antisséptica (clorexidina aquosa); inserir a sonda de
foley número 16 ou 18 e encher o balão com 60 mL de
soro fisiológico a 0,9%; tracionar e fixar a sonda na face
interna da coxa da paciente (com esparadrapo); manter
o balão tracionado por, no máximo, 24 horas.
Figura 41. Balão transcervical.
9.2. INDUÇÃO COM OCITOCINA neuro-hipófise. Ocorre uma melhor resposta nas últimas
semanas de gestação, quando há aumento do número de
receptores no útero.
BASES DA MEDICINA
A medicação de escolha para a indução do trabalho

A ocitocina é um análogo sintético idêntico à ocitocina de parto em colos maduros é a ocitocina, utilizada
endógena, que é um hormônio nonapeptídico cíclico, para estimular as contrações uterinas. Deve ser
sintetizado nos núcleos paraventriculares e supraóp-
administrada, preferencialmente, em Bomba de
tico do hipotálamo, e liberado de forma pulsátil pela
Infusão Contínua (BIC).
414
O parto Cap. 13
Apesar da ação rápida (3 a 5 minutos), tanto para iní- Se necessário, o uso de terbutalina está indicado
cio da estimulação quanto da sua cessação quando para tocólise.
a infusão é suspensa, não é usualmente indicada
quando o colo ainda é imaturo (Bishop < 7). Nestes
casos, seu uso está associado a um percentual DIA A DIA MÉDICO
elevado de partos prolongados, intoxicação hídrica
pelo aumento sucessivo das doses e, consequen- A administração é feita, diluindo-se 5 UI de ocitocina (1
temente, de cesáreas. ampola) em 500 mL de soro glicosado a 5%, formando uma
solução com concentração de ocitocina de 10 mUI/mL.
A avaliação da vitalidade fetal deve ser feita com Inicia-se a indução com infusão de 2 mUI/min (12 mL/h
o uso da cardiotocografia. em BIC ou 4 gotas/min, se BIC indisponível). Aumenta-se
2 mUI a cada 15 minutos, até se obter padrão de contra-
Caso haja taquissistolia, a infusão de ocitocina ção uterina adequado, ou até atingir a dose máxima de
deve ser completamente suspensa e a correção 32 mUI/min.
é feita com medidas de ressuscitação intraútero,
como hidratação rápida e vigorosa, oxigênio em
cateter nasal de O2 e decúbito lateral esquerdo.
415
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416
O parto Cap. 13
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2020) Sobre a indução (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – 2017) Antônia
do parto, assinale a alternativa correta. está muito feliz com a descoberta de sua primeira
gravidez. Tem 28 anos e não apresenta nenhum
⮦ O Índice de Bishop tem como alguns dos parâme- problema de saúde até então. Encontra-se na 8ª
tros avaliados a dilatação cervical, o apagamento semana de gravidez pela data da última menstrua-
do colo e a frequência das contrações uterinas. ção. Realizou todos os exames solicitados na sua
⮧ Na indução do parto de paciente com cicatriz primeira consulta de pré-natal, sendo orientada a
uterina prévia, devemos utilizar metade da dose realizar uma ultrassonografia morfológica de 1º tri-
usual de misoprostol. mestre no período de 11 a 14 semanas de gestação.
⮨ Taquissistolia consiste na ocorrência de contra- A gestante seguiu todas as orientações fornecidas
ção uterina superior a 90 segundos. durante seu pré-natal. Realizou 8 consultas, e to-
⮩ A dose usual de misoprostol para indução do dos os exames solicitados estavam na normalida-
parto com feto vivo a termo é de 100 a 200 mi- de. Manteve a pressão arterial em níveis normais
crogramas a cada 4 a 6 horas. e estava com IMC de 28 kg/m² na 39ª semana de
gestação, quando referiu perda de secreção mu-
⮪ A utilização transcervical do cateter de Foley, com
coide, dor em baixo ventre e região lombar. Exame
o balão inflado, é uma técnica eficaz e de baixo
obstétrico: altura de fundo uterino (AU) de 36 cm;
risco para maturação do colo, sendo bastante
batimentos cardíacos fetais (BCF): 152 bpm, regu-
útil na gestante com uma cesariana anterior.
lar; dinâmica uterina 3/10’/30”; movimentação fetal
presente; colo uterino centralizado, amolecido, apa-
Questão 2 gado cerca de 80%, pérvio 5 cm, apresentação pél-
vica, bolsa das águas integras. A gestante desejava
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – 2021) Durante ter seu parto vaginal, mas agora estava temerosa
o trabalho de parto de uma grande multípara dia- devido à apresentação fetal. Analise as manobras
bética, após a saída da cabeça fetal diagnosticou- abaixo na assistência ao período expulsivo de par-
-se uma distócia de ombro – ombro impactado na to vaginal pélvico da gestante e classifique-as em
sínfise púbica. Diante dessa situação, o obstetra V (verdadeiras) ou F (falsas).
pode utilizar diversas manobras para auxiliar na ( ) A manobra de Tiessen é recomendada para
resolução desse parto, exceto: o sucesso da expulsão fetal, pois promove a
condensação do ovoide e a dilatação completa
⮦ Manobra de Jacquemier.
da cérvix uterina.
⮧ Manobra de Woods.
( ) A manobra de Bracht consiste em impedir o
⮨ Manobra de Rojas. desprendimento da pelve fetal por duas ou três
⮩ Manobra de McRoberts. contrações, pressionando-se o períneo materno.
⮪ Manobra de Rubin I. ( ) A cabeça derradeira pode ser extraída por meio
da manobra de Mauriceau, que consiste na
417
pressão da região mentoniana fetal com os ⮧ Nas multíparas, o trabalho de parto dura em mé-
dedos indicador e médio de uma das mãos do dia 6 horas e é pouco provável que dure mais do
assistente ao parto para flexionar a cabeça fetal que 18 horas.
e facilitar desprendimento. ⮨ O trabalho de parto efetivamente estabelecido
( ) O fórcipe de Piper pode ser utilizado eletiva- ocorre quando há contrações uterinas irregula-
mente ou quando há dificuldade na realização res e há dilatação cervical progressiva a partir
da manobra de Mauriceau no desprendimento dos 5 cm.
da cabeça derradeira. ⮩ Nas primíparas, o trabalho de parto dura em mé-
Assinale a alternativa que contém a sequência COR- dia 8 horas e é pouco provável que dure mais do
RETA de cima para baixo: que 12 horas.
⮪ Durante o trabalho de parto, um partograma
⮦ V – V – F – V. com linha de ação de 2 horas deve ser utilizado
⮧ F – V – V – F. para registro do progresso do parto, devendo o
⮨ F – F – F – V. modelo ser da Organização Mundial de Saúde
ou equivalente.
⮩ V – F – F – V.
⮪ V – F – V – V.
Questão 6
Questão 4 (ENARE/EBSERH – 2022) Primigesta, 25 anos, entra em

trabalho de parto, dando seguimento por via vaginal.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
Após a dequitação da placenta, o médico constatou
CO – 2021) Quantos centímetros são subtraídos da
uma laceração perineal, com acometimento da ca-
conjugata diagnonalis, a fim de obter a conjugata
mada muscular, mas foi presevado o esfíncter anal.
vera obstétrica?
Não foi constatada ruptura cervical. Essa laceração
⮦ 1. é uma laceração:
⮧ 1,5. ⮦ fisiológica.
⮨ 2. ⮧ de 1º grau.
⮩ 2,5. ⮨ de 2º grau.
⮪ 3. ⮩ de 3º grau.
⮪ de 4º grau.
Questão 5
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2018) O trabalho de Questão 7

parto é o processo através do qual o útero graví-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2018) Uma
dico, por meio de atividade contrátil, expulsa um
gestante de 39 semanas e 2 dias está em período
feto com idade gestacional igual ou superior a 20
expulsivo de trabalho de parto com feto em apre-
semanas e/ou peso igual ou superior a 500 g e/ou
sentação cefálica defletida de primeiro grau, cujo
tamanho igual ou superior a 25 cm. Sobre a defini-
ponto de referência está voltado para a iminência
ção e a duração das fases do primeiro período de
iliopectínea direita. A altura da apresentação é +1
trabalho de parto, é CORRETO afirmar que:
de De Lee. Nesse caso hipotético, o diâmetro de
⮦ A fase de latência do primeiro período do trabalho insinuação fetal e a rotação interna do mecanismo
de parto, que não é um período necessariamente de parto são, respectivamente:
contínuo, ocorre quando há contrações uterinas
⮦ Subocciptobregmático e 45 graus no sentido
dolorosas e há alguma modificação cervical,
horário.
incluindo apagamento e dilatação de até 4 cm.
418
O parto Cap. 13
⮧ Occiptobremático e 135 graus no sentido anti- Questão 10

-horário.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO –
⮨ Occiptofrontal e 45 graus no sentido horário.
2018) A sequência adequada do mecanismo de parto
⮩ Occiptofrontal e 135 graus no sentido horário. em fetos em apresentação cefálica é:
⮪ Occipitobregmático e 45 graus no sentido horário.
⮦ Insinuação, descida, rotação cefálica, hipomóclio,
desprendimento cefálico, desprendimento cór-
Questão 8 mico, rotação externa, desprendimento podálico.
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO – 2020) O ter- ⮧ Descida, rotação interna, insinuação no canal de
ceiro período de parto: parto, desprendimento cefálico, desprendimen-
to córmico, rotação interna e desprendimento
⮦ Corresponde ao período desde a saída do recém- de quadril.
-nascido até a saída da placenta e da membrana ⮨ Rotação interna, insinuação, descida, rotação
amniótica. cefálica, hipomóclio, assinclitismo, desprendi-
⮧ É considerado prolongado quando demorar mais mento cefálico e do ovoide córmico.
de 10 minutos para a saída da placenta. ⮩ Insinuação, assinclitismo, descida, rotação in-
⮨ Corresponde ao período de desprendimento do terna, desprendimento cefálico, rotação externa,
pólo cefálico até o desprendimento completo do desprendimento do ovoide córmico.
polo pélvico do recém-nascido.
⮩ Demora normalmente 2 horas nas nulíparas e
até 1 hora nas multíparas.
⮪ É abreviado pelo uso de ocitocina endovenosa.
Questão 9
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2020) São

critérios de aplicabilidade do fórcipe de Simpson:
⮦ Dilatação completa, plano +1 de DeLee e cabeça

em posição OP.
⮧ Dilatação completa, bexiga esvaziada e cabeça
em posição ODA.
⮨ Dilatação completa, bossa 3+, sem condições
de identificar a posição da cabeça.
⮩ Bossa 3+, cabeça em posição OT e bexiga es-
vaziada.
419
Questão 1 dificuldade:  Questão 3 dificuldade:   
Y Dica do professor: O escore de Bishop avalia a ne- Assertiva I: VERDADEIRA. Lembre-se: a recomenda-
cessidade de preparo cervical para indução; inclui ção dessa manobra não é consensual.
cinco fatores (quatro cervicais e um fetal): dilata- Assertiva II: FALSA. A manobra de Bracht consiste
ção, consistência, esvaecimento, posição cervicais na elevação do dorso fetal ao encontro do abdome
e altura da apresentação. materno na espera do desprendimento espontâneo
Alternativa A: INCORRETA. As contrações uterinas ou da retirada suave dos braços com auxílio digi-
não fazem parte do índice de Bishop. tal e com ajuda de pressão suprapúbica realizada
Alternativa B: INCORRETA. Cicatriz uterina prévia por assistente. A manobra descrita na afirmativa é
contraindica o uso do misoprostol, pelo risco de a de Tiessen.
rotura uterina. Assertiva III: FALSA. A manobra de Mauriceau con-
Alternativa C: INCORRETA. Taquissistolia é a ocorrên- siste na INTRODUÇÃO dos dedos médio e indica-
cia de mais de cinco contrações em dez minutos. dor na boca do feto, e não na pressão mentoniana.
Alternativa D: INCORRETA. A dose habitual é de 25 mcg. Assertiva IV: VERDADEIRA.
Alternativa E: CORRETA! Ocorre dilatação mecânica ✔ resposta: D
do colo.
✔ resposta: E Questão 4 dificuldade: 
Y Dica do professor: A conjugata vera diagonalis é

Questão 2 dificuldade:  medida entre a porção inferior da sínfise púbica e o
promontório mediante toque obstétrico; ao subtrair
Y Dica do professor: As manobras de McRoberts e
1,5 cm da medida obtida, o resultado é a conjugata
Rubin I resolvem até 90% das distócias de ombros!
vera obstétrica, útil na avaliação pélvica!
Alternativa A: INCORRETA. Desprendimento do bra-
ço fetal. ✔ resposta: B
Alternativa B: INCORRETA. Rotação do feto aplicando
pressão na clavícula posterior e no ombro anterior. Questão 5 dificuldade:  
Alternativa C: CORRETA! É manobra indicada na as-
Y Dica do professor: A questão aborda as fases clí-
sistência a partos pélvicos.
nicas do trabalho de parto, divididas em período de
Alternativas D e E: INCORRETAS. Consistem em hi- dilatação, expulsivo, secundamento e Greenberg.
perflexão dos quadris e pressão suprapúbica, res- A seguir, discutiremos cada uma das alternativas.
pectivamente.
Alternativa A: CORRETA. O primeiro período é o de
✔ resposta: C dilatação, dividido em fase latente e fase ativa. A
fase de latência se inicia com contrações uterinas
regulares, dolorosas, com progressão da dilatação
420
O parto Cap. 13
cervical até cerca de 3 a 4 cm, momento em que se direito anterior. Como o bregma está voltado para
inicia a fase ativa. o pube, o feto poderá sair em occipitossacro após
Alternativa B: INCORRETA. Nas multíparas, a fase la- rotação de 45 graus no sentido horário. Outra al-
tente dura cerca de 14 horas; a fase ativa, de 6 a 8 ternativa, menos frequente nessa situação, seria a
horas; o período expulsivo dura cerca de 30 minu- saída em occipitopube com rotação de 135 graus
tos e a dequitação dura de 5 a 30 minutos. Logo, o no sentido anti-horário, porém não temos alterna-
trabalho de parto nas multíparas pode durar mais tiva compatível com essa possibilidade.
que 18 horas. ✔ resposta: C
Alternativa C: INCORRETA. O início do trabalho de
parto efetivo é considerado na presença de contra-
ções regulares, em uma média de 3 contrações em
10 minutos, com duração de cerca de 50 segundos Y Dica do professor: Clinicamente, o estudo do parto
cada, além de dilatação cervical entre 3 a 5 cm. analisa três fases principais (1º período – dilatação,
Alternativa D: INCORRETA. Nas primíparas, a fase la- 2º período – expulsão e 3º período – dequitação)
tente pode ter duração de até 20 horas; a fase ativa precedidas de estádio preliminar, o período premo-
dura uma média de 10 a 12 horas; o período expul- nitório (pré-parto). O terceiro período, também cha-
sivo dura cerca de 50 minutos e a dequitação dura mado de secundamento ou dequitadura, é quando
entre 5 e 30 minutos. Portanto, o trabalho de parto o útero expele a placenta e as membranas após o
frequentemente ultrapassa 12 horas. nascimento do feto. Vamos avaliar cada alternativa.
Alternativa E: INCORRETA. O partograma é uma re- Alternativa A: CORRETA.
presentação gráfica, padronizada pela OMS, que Alternativa B: INCORRETA. A dequitação ocorre entre
avalia a evolução do trabalho de parto utilizando 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamen-
uma Linha de Ação de 4 horas em relação à Linha te, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no
de Alerta, sendo esta última traçada quando se ini- máximo, 30 minutos.
cia a fase ativa do trabalho de parto. Alternativa C: INCORRETA. O desprendimento do pólo
✔ resposta: A cefálico e pélvico ocorre no 2º período (inicia-se
quando a dilatação está completa e encerra-se com
a saída do feto).
Alternativa D: INCORRETA. A dequitação ocorre entre
Y Dica do professor: As lacerações perineais que 10 minutos e 1 hora após o parto.
ocorrem no parto são classificadas da seguinte for- Alternativa E: INCORRETA. Alguns autores sugerem o
ma: 1º grau – acomete apenas a mucosa; 2º grau uso da ocitocina no terceiro período, para redução
– acomete a mucosa e a musculatura; 3º grau – da hemorragia pós-parto.
acomete até o esfíncter anal; 4º grau – acomete a
✔ resposta: A
mucosa retal. A questão descreve uma laceração
perineal, com acometimento da camada muscular,
mas com preservação do esfíncter anal. Logo, es- Questão 9 dificuldade: 
tamos diante de uma laceração de 2º grau.
Dica do professor: Fórcipe de Simpson realiza ape-
resposta: C
Y
✔
nas pequenas rotações. Kielland corrige assinclitis-
mo e realiza grandes rotações. Piper é para extração
Questão 7 dificuldade:   da cabeça derradeira do feto pélvico.
Alternativa A: INCORRETA. +1 de DeLee é extrema-
Y Dica do professor: Na apresentação cefálica de-
mente alto, sendo proscrita a utilização de fórcipe
fletida, o diâmetro da apresentação é occiptofron-
nessa altura.
tal. Nesse caso, como o bregma está voltado para
a iminência iliopectínea direita, temos um bregma
421
Alternativa B: CORRETA! ODA ou qualquer outra varie-

dade de posição que demande pequenas rotações
no máximo.
Alternativa C: INCORRETA. É mandatório identificar a
posição da cabeça fetal, até para propiciar a pega
adequada e segura.
Alternativa D: INCORRETA. OT exige grande rotação,
sendo o fórcipe de Kielland capaz de realizá-la.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Existem cinco tempos no me-

canismo de parto das apresentações cefálicas
fletidas, sendo o primeiro a insinuação e a flexão
da cabeça; o segundo é a descida e a rotação in-
terna da cabeça; o terceiro é a rotação completa e
o início da extensão da cabeça; o quarto é o des-
prendimento e a deflexão da cabeça; e o quinto é
a restituição (rotação externa) e o desprendimen-
to dos ombros. Assinclitismo é a lateralização da
cabeça fetal, e pode ocorrer entre a insinuação e a
descida. Quando a linha sagital está mais próxima
do pube, o assinclitismo é posterior; quando está
mais próxima do sacro, é anterior.
✔ resposta: D
422
Capítulo
PUERPÉRIO
14
u Alterações fisiológicas do puerpério.

u Remissão das alterações gravídicas.
u Métodos anticoncepcionais indicados no puerpério.
u Diagnóstico e tratamento das principais causas de hemorragia pós-parto: 4Ts.
u Fatores de risco e tratamento da infecção puerperal.
u Principal agente da mastite – Staphylococcus aureus.
1. PUERPÉRIO FISIOLÓGICO É importante entender o que ocorre nesse período,

atentando-se para as possíveis consequências
causadas pela gravidez e trabalho de parto. O puer-
pério pode ser dividido de acordo com o tempo de
BASES DA MEDICINA
duração, e essas divisões propostas são divergentes
na literatura.
O puerpério é o período que sucede o parto e, do ponto
de vista fisiológico, é caracterizado por uma série de
u Classificação de Zugaib:
processos involutivos e de recuperação. Essas mudanças W Puerpério imediato: até 2 horas após parto.
fazem com que o organismo materno retorne ao estado W Puerpério mediato: 3 horas a 10 dias.
pré-gravídico, independetemente da via de parto.
W Puerpério tardio: 11º dia até a menstruação,
ou 6-8 semanas em lactantes.
Inicia-se após a dequitação, e é, neste momento, W Puerpério remoto: além das 6 semanas.
que as modificações locais e sistêmicas do orga- u Classificação de Rezende:
nismo feminino retornam às condições vigentes
antes da gestação, sejam elas de natureza hormo-
W Puerpério imediato: 1º ao 10º dia.
nal, metabólica ou psíquica. O que ocorre com as W Puerpério tardio: 11º ao 45º dia.
mamas é uma exceção, pois o seu desenvolvimento W Puerpério remoto: > 45º dia.
é finalizado no puerpério, e essas não retornam ao
estado pré-gravídico.
423
Puerpério Obstetrícia
Mapa mental 1. Introdução
4 a 6 semanas a partir do parto
Muitos consideram uma Puerpério ou Série de processos involutivos e de

duração de 12 meses pós-parto recuperação do organismo materno
Zugaib Rezende
Puerpério imediato Puerpério imediato
Puerpério mediato Puerpério tardio
Puerpério tardio Puerpério remoto
424
Puerpério Cap. 14
1.1. ÚTERO E ENDOMÉTRIO u Lóquia rubra: nos primeiros 3 a 4 dias; os lóquios

são avermelhados por conter basicamente eri-
trócitos.
BASES DA MEDICINA u Lóquia fusca: após 3 a 4 dias, os lóquios tornam-
-se serossanguíneos, acastanhados, em razão
Após a dequitação, o útero começa o seu processo de da hemoglobina semidegradada.
involução, contraindo e comprimindo os vasos sanguíneos, u Lóquia flava: após o 10º dia, os lóquios assumem
adquirindo aparência isquêmica. Ocorrem mecanismos
hemostáticos para prevenção de hemorragia pós-parto,
uma coloração amarelada, pela diminuição de
como contração dos vasos intramiometriais e obliteração seu volume e pela incorporação de leucócitos.
(trombose) de vasos calibrosos. u Lóquia alba: progressivamente, os lóquios vão
clareando, adquirindo coloração esbranquiçada.
Nos primeiros três dias de puerpério, ocorrem con- O colo uterino, ao fim da dequitação, encontra-se
trações uterinas que se intensificam com a sucção amolecido, com lacerações no orifício externo, que
do recém-nascido, por ação da liberação de ocito- continua dilatado. A dilatação do colo regride de
cina pela neurohipófise. Essas contrações ajudam forma lenta, ficando entre 2 ou 3 cm nos primeiros
na regressão uterina e, ocasionalmente, podem dias após o parto, e menos de 1cm com 1 semana
provocar desconforto na puérpera. de puerpério.
O fundo uterino atinge a cicatriz umbilical 24 horas A vagina fica alargada e lisa logo após o parto.
após o parto, seguindo com diminuição de tamanho Gradualmente, suas dimensões se reduzem, mas
de aproximadamente 1 cm por dia. Na lactante, a raramente voltam ao estado pré-gravídico. A rugosi-
involução uterina costuma ser mais rápida, com o dade vaginal reaparece na 3ª semana, por redução
fundo uterino alcançando a borda superior da sínfise do edema e da vascularização. A distensão fascial
púbica por volta do 12º dia pós-parto.
e possíveis lacerações causam afrouxamento da
Após a dequitação, a porção basal da decídua per- musculatura pélvica, que pode, ou não, regredir ao
siste, e ela é dividida em camada superficial, que estado original.
sofre descamação, e camada profunda. Em virtude
do processo de regeneração da ferida placentária e
da involução uterina, ocorre a eliminação via vagi-
nal de quantidade variável de sangue, exsudatos
e transudatos, fenômeno denominado loquiação,
que se apresenta com características diferentes
em relação ao tempo:
425
Mapa mental 2. Mudanças fisiológicas e anatômicas: sistema reprodutor
Mudanças: sistema
reprodutor
Involução uterina Loquiação Vagina e vulva
Dimensões se reduzem, mas não

Lóquia rubra
voltam ao estado pré-gravídico
Atrofia do epitélio
Lóquia fusca
escamoso vaginal
Lóquia flava Descamação e regeneração
Lóquia alba
Epitélio vaginal subatrófico Epitélio eutrófico em pessoas

nas que amamentam que não amamentam
426
Puerpério Cap. 14
1.2. PAREDE ABDOMINAL O retorno da menstruação, para as não lactantes,

costuma ocorrer em 6 a 8 semanas, com média de
Após a distensão ocorrida, a musculatura da parede 45 dias para nova ovulação, embora seja variável.
abdominal está afrouxada e seu tônus pode retornar
após várias semanas, na maioria dos casos. Em 1.4. PERDA PONDERAL
algumas pessoas, no entanto, persiste a diástase
do músculo reto abdominal.
A pele pode ainda continuar frouxa, se houver ruptura BASES DA MEDICINA
extensa de fibras elásticas.
O ganho ponderal médio ideal na grávida é de aproxima-
Figura 1. Diástase do músculo reto abdominal. damente 12,5 kg. O feto, a placenta e o aumento uterino
e das mamas representam aproximadamente 9 kg, sendo
o restante tecido gorduroso materno.
Metade do peso ponderal adquirido é perdido

durante as primeiras 6 semanas após o parto, e o
restante ocorre entre as 6 semanas e os 6 meses
depois, sendo maior nos 3 primeiros meses.
Cerca de 28% das pacientes não voltam ao peso
pré-gravídico, o que pode ser atribuído a diversos
fatores, como ganho excessivo de peso durante a
gestação, obesidade e interrupção do tabagismo.
Fonte: logika600/Shutterstock.com¹.
Outros fatores que podem influenciar no acúmulo
de peso após o parto são: idade materna (adoles-
1.3. SISTEMA ENDÓCRINO centes têm maior risco), paridade, etnia, intervalo
entre gestações e tempo de retorno à atividade
profissional.
BASES DA MEDICINA
1.5. ALTERAÇÕES ÓSSEAS
Lactantes apresentam atraso no retorno da ovulação,
pois a prolactina inibe a liberação pulsátil do GnRH pelo Há diminuição generalizada da densidade óssea em
hipotálamo. gestantes, voltando ao estado pré-gravidez dentro
de 12 a 18 meses após o parto. Não é recomendada
Após a saída da placenta, diminuem os níveis de qualquer intervenção, pois trata-se de alteração
esteroides placentários e a prolactina continua autolimitada.
alta. A gonadotrofina coriônica (hCG) atinge o valor
normal entre 2 e 4 semanas após o parto.
1.6. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Na ausência da lactação, nas primeiras semanas,
tanto o Hormônio Luteinizante (LH) quanto o Folí- Ao longo do parto, e durante o puerpério imediato,
culo-Estimulante (FSH) se mantêm baixos, para é comum haver leucocitose, chegando a níveis de
então elevarem-se lentamente. 25.000/μl ou mais, caracterizada pelo predomínio
No início do puerpério, o estrogênio se mantém de granulócitos, linfopenia relativa e eosinofilia
baixo, a progesterona não é detectável e a recu- absoluta. Em geral, esses parâmetros se normalizam
peração aos seus níveis pré-gravídicos depende num período de 5 a 6 dias após o parto.
da lactação.
427
Os níveis de hematócrito e hemoglobina costu- garantir as funções de nutrição e de transferência

mam flutuar moderadamente nos primeiros dias de anticorpos maternos ao recém-nascido.
pós-parto. Quedas acentuadas nos seus valores
É importante lembrar que o colostro também já pode
podem traduzir uma perda sanguínea excessiva
estar presente no 2º trimestre, momento importante
e, em aproximadamente 6 semanas após o parto,
para conscientização da mãe sobre a importância
retornam aos níveis pré-gravídicos.
do aleitamento para a transferência de imunidade
Há, geralmente, queda das plaquetas, com elevação (principalmente IgA) para o recém-nascido.
secundária nos primeiros dias do pós-parto, junta-
Após o descolamento da placenta e a expulsão fetal,
mente com a adesividade plaquetária. O fibrinogênio
a concentração dos hormônios esteroides que esta-
diminui no momento do parto e iguala-se aos níveis
vam bloqueando o estímulo da prolactina diminui.
pré-gravídicos entre o 3º e o 5º dias.
É neste momento que as puérperas relatam grande
aumento no volume mamário e na secreção láctea.
DIA A DIA MÉDICO A descida do leite propriamente dito, denominada

apojadura, ocorre classicamente entre o 1º e o 3º
Não deve ser solicitado exame sanguíneo de rotina imedia após o parto.
diatamente após o parto em uma evolução fisiológica
de puerpério.
DIA A DIA MÉDICO
1.7. SISTEMA DIGESTIVO Lembre-se de que a aferição de temperatura em puérperas

deve ser feita via oral, pois o aumento fisiológico da vas-
O esvaziamento gástrico melhora pela diminuição da cularização da mama pode confundir a mensuração axilar.
compressão das estruturas e da influência hormonal.
No pós-operatório de parto cesárea, é importante 1.9. SISTEMA CARDIOVASCULAR
observar a possibilidade da ocorrência do íleo para-
lítico, devido à manipulação da cavidade abdominal
A frequência e o débito cardíacos se mantém eleva-
e ao uso de opioides na analgesia.
dos por um período de 24 a 48 horas após o parto
e, por isso, é possível identificar o aparecimento
1.8. MAMAS de um sopro sistólico de hiperfluxo. Há retorno ao
estado pré-gravídico aproximadamente no 10º dia
pós-parto.
BASES DA MEDICINA
A resistência vascular, por sua vez, permanece
diminuída por 48 horas e, a partir desse momento,
Na primeira metade da gestação, a proliferação de células retorna gradualmente aos níveis normais.
epiteliais alveolares, com formação de novos ductos e
desenvolvimento da arquitetura lobular, causa a hiper- Apesar do sangramento do parto, a gestante pos-
trofia da glândula mamária. Na segunda metade ou final sui grande reserva de volemia no terceiro espaço
da gravidez, predomina a diferenciação epitelial para a e, após um período de 10 a 14 dias, a volemia já
atividade secretora, com o aumento da glândula às custas
atinge o equilíbrio.
de hipertrofia das células mioepiteliais, hipertrofia dos
vasos sanguíneos, depósito de gordura e retenção de Nas puérperas cardiopatas, o período expulsivo e
água e eletrólitos. as primeiras horas após a dequitação representam
uma fase crítica, exigindo uma extrema vigilância
médica.
As alterações fisiológicas sofridas pelas mamas,
durante a gravidez e no puerpério imediato, visam
428
Puerpério Cap. 14
1.10. SISTEMA URINÁRIO 1.11. PELE E FÂNEROS
As estrias nas mamas e no abdome deixam de ser

BASES DA MEDICINA violáceas e tornam-se nacaradas, irreversíveis.
O cloasma gravídico, caracterizado por hiperpig-
A retenção urinária pode ser definida como ausência de
mentação da face, regride geralmente durante o
micção por 6 horas após o parto, ou após a retirada da
sonda vesical após cesariana, e é geralmente decorrente
período puerperal.
de lesão do nervo pudendo. Está presente em 0,5% das Há, também, uma queda de cabelo comum e auto-
gestantes, no pós-parto imediato, resolvendo-se na 1ª
limitada entre 1 e 5 meses após o parto. O retorno
semana.
aos padrões normais de crescimento ocorre entre
6 e 15 meses após o parto.
No puerpério imediato, a mucosa vesical está ede-
maciada, devido ao parto e ao trabalho de parto.
O uso de analgésicos e o bloqueio anestésico, asso-
ciados à distensão vesical, predispõe à retenção
urinária e ao esvaziamento incompleto ao urinar,
causando urina residual.
Até a 6ª semana, na maioria das puérperas, o exame
ultrassonográfico evidencia dilatação do sistema
pielocalicial.
429

outros sistemas
Tônus normal é
Pode haver diástase do Voltam a subir
readquirido na
músculo reto abdominal posteriormente
maioria dos casos
Queda inicial
Parede abdominal
das plaquetas
e fibrinogênio
Metade do
peso adquirido
é perdido nas
primeiras 6
semanas Hematócrito e
Mudanças:
Perda hemoglobina
outros Hematológicas
ponderal flutuam nos
sistemas
primeiros dias
Restante:
até 6 meses
depois
Leucocitose
Sistema Alterações (até 30.000/
endócrino ósseas mm³) na primeira
semana
Menstruação:
Lactantes: 7-9 Densidade óssea
semanas volta ao normal
Não lactantes:
45 dias
hCG: valor normal

2-4 semanas
PRL: inbe FSH e LH
430
Puerpério Cap. 14

outros sistemas (continuação)
Resistência vascular:
sobe após 24h
Diurese reverte a
hipervolemia gravídica
Frequência e o débito cardíacos:

elevados nas primeiras horas
Sistema Cardiovascular
Mudanças:
outros
sistemas
Sistema Urinário Pele
Retenção urinária e
Estrias: esbranquiçadas
esvaziamento
e permanentes
incompleto
Cloasma:
Distensão vesical
geralmente regride
Queda de cabelo
comum entre 1 e 5
meses após o parto
431
com a ferida intensificados, pois possuem fatores

2. A SSISTÊNCIA PÓS-NATAL: de risco para infecções.
PUERPÉRIO IMEDIATO E TARDIO
Deve-se deixar a região seca, sem umidade, para
evitar proliferação bacteriana.
Algumas situações no pós-parto demandam orien-
tações do obstetra para evitar complicações como 2.4. FERIDA OPERATÓRIA:
mastite, eventos tromboembólicos ou infecções. SUTURA DE LACERAÇÃO
2.1. SANGRAMENTOS A cicatrização dessa região fica completa e assin-

tomática por volta da 3ª semana.
Classicamente, a primeira hora do puerpério (cha-
Não são realizados curativos na região perineal
mada também de 4º período do parto) é o momento
após episiorrafia ou sutura de laceração e, habi-
com maior suscetibilidade a sangramentos.
tualmente, usa-se gelo local para redução da dor e
As perdas vaginais devem ser observadas e esti- edema vulvar. Outra recomendação importante é a
madas, e o fundo uterino deve ser palpado para higienização com água e sabão, evitando-se o uso
identificação precoce de hipotonia ou atonia uterina. de papel higiênico (atrito e microlesões).
Muitas vezes, apenas a massagem uterina durante
Depois das primeiras 24 horas de puerpério, a ges-
esse período é suficiente para evitar hemorragia
tante pode realizar banho de assento com água
puerperal.
morna para aliviar a dor local.
2.2. DEAMBULAÇÃO PRECOCE

2.5. CUIDADOS COM AS MAMAS
Deve-se estimular a deambulação, o mais cedo
A colocação da criança ao peito deve ser feita logo
possível, com o intuito de ajudar a prevenir fenô-
após o nascimento, para que ocorra liberação de
menos tromboembólicos, estimular a recuperação
prolactina e ocitocina e, consequente, produção e
de um possível íleo paralítico, reabsorver o edema
liberação do leite. Deve-se inspecionar os mamilos,
de MMII e reduzir a incidência de retenção urinária
a fim de identificar deformidades ou presença de
e de constipação. Após o parto normal, a paciente
fissuras.
poderá deambular assim que se sinta preparada
para tal. As mamas e os mamilos não devem ser higieniza-
dos antes e após a amamentação, pois tal prática
retira a camada de proteção da pele e propicia o
DIA A DIA MÉDICO aparecimento de fissuras.
Massagear as mamas antes da mamada, esvaziar
A primeira deambulação deve ser supervisionada, devido completamente e alternar os lados são medidas de
ao risco de síncope.
prevenção do ingurgitamento mamário.
2.3. FERIDA OPERATÓRIA: CESÁREA DIA A DIA MÉDICO
Em caso de cesariana, deve-se avaliar a ferida ope- A Golden Hour ou “Hora de Ouro”, muito falada ultima-
ratória, atentando-se para a presença de seroma, mente, corresponde ao contato pele a pele imediato,
hematomas ou sinais de infecção. após o parto, do recém-nascido com a mãe. O bebê deve
ser colocado de bruços, e sem roupa, diretamente sobre
Pacientes com obesidade, diabetes, imunossupres- o abdome materno, apenas com o dorso coberto. Esse
são, anemia ou desnutrição devem ter os cuidados contato é precioso para o estímulo da lactação, além de
432
Puerpério Cap. 14
ajudar o recém-nascido a regular a temperatura corporal A contracepção no puerpério é importante para

e manter-se aquecido, fortalecer seu sistema imune por aumentar o intervalo entre as gestações, e proteger
meio do contato com a microbiota materna, além de
os direitos reprodutivos da mulher, oferecendo-lhe
favorecer a construção do vínculo mãe-bebê, por meio
do cheiro, toque e contato visual.
uma nova gestação programada, caso esse seja o
seu desejo.
2.6. PROFILAXIA DA ALOIMUNIZAÇÃO As não lactantes podem usar métodos contendo

PELO ANTÍGENO RH(D) estrogênio, porém só devem iniciá-lo 6 semanas
após o parto para evitar evento tromboembólico, já
que se encontra numa fase de hipercoagulabilidade.
Tema já abordado em capítulo específico sobre
Doença Hemolítica Perinatal, mas que merece ser Nas lactantes, os métodos contendo estrogênio
relembrado: mãe com fator Rh negativo, não sensi- são formalmente contraindicados, pois diminuem
bilizadas, ou seja, com Coombs indireto negativo, a qualidade e a quantidade do leite materno. Diante
e com recém-nascido Rh positivo deve receber desta realidade, devem ser adotados os métodos
imunoglobulina anti-Rh (D) na dose de 300 mcg IM, não hormonais, os progestágenos isolados e a
nas primeiras 72 horas após o nascimento. esterilização definitiva, se indicada.
A profilaxia no pós-parto é necessária devido à
maior possibilidade de contato sanguíneo intraparto, 2.7.1. Métodos não hormonais:
evitando-se, assim, a produção de anticorpos pelo
organismo materno, e protegendo-se gestações Todos os métodos de barreira são permitidos. Já
futuras. os métodos comportamentais, não são aplicáveis
devido à impossibilidade de se conhecer o período
fértil durante o aleitamento.
2.7. ANTICONCEPÇÃO
Método de longa duração, o DIU não hormonal pode
ser inserido imediatamente após a dequitação no
BASES DA MEDICINA parto normal, ou antes da histerorrafia na cesárea.
Se não for inserido nesse momento, deve-se aguar-
Durante o aleitamento materno, ocorrem alterações hor-
dar um período de 6 a 8 semanas para a inserção.
monais no eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando à
anovulação. A amamentação suprime o efeito pulsátil de
liberação de GnRH pelo hipotálamo e diminui a liberação
de dopamina, o que estimula a liberação de prolactina e
mantém a amenorreia.
Quadro 1. Métodos não hormonais.
LARCS
Métodos de barreira Métodos comportamentais (Long acting reversible
contraceptives)
• Preservativo masculino • Tabelinha

• Preservativo feminino • Muco cervical • DIU de Cobre
• Diafragma • Temperatura corporal basal • DIU de Prata com Cobre
• Espermicida • Coito interrompido
433
2.7.2. Métodos hormonais: da implantação do embrião no endométrio, não

possuindo efeitos anovulatórios. Após 27 horas da
Para as não lactantes, os métodos hormonais com- ingesta do último comprimido, este já pode perder o
binados que contêm estrogênio podem ser utiliza- seu efeito. No entanto, o desogestrel tem a capaci-
dos a partir de 6 semanas pós-parto. Dentre eles, dade de inibir a ovulação, e, por isso, é mais eficaz
podemos citar: pílulas combinadas, anel vaginal ou do que as minipílulas.
injetáveis mensais. Já para as lactantes, métodos
com progestágenos isolados, sejam eles injetáveis O DIU com levonorgestrel, assim como o DIU não
trimestrais, via oral ou LARCs, podem ser utilizados. hormonal, pode ser inserido imediatamente após
o parto ou após 6-8 semanas do parto.
As minipílulas promovem efeito contraceptivo atra-
vés do espessamento do muco cervical e da inibição
Quadro 2. Métodos hormonais.
LARCS
Contraceptivo injetável
Contraceptivos orais (Long acting reversible
(trimestral)
contraceptives)
Minipílulas (noretindrona
Acetato de medroxiprogesterona de Implante subdérmico (Implanon®)
e levonorgestrel) DIU com levonorgestrel
depósito (Contracep®, Depoprovera®)
Desogestrel (Mirena® ou Kyleena®)
2.7.3. Contracepção cirúrgica OU
u ter, no mínimo, dois filhos vivos.
BASES DA MEDICINA OU
u risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro
Na ligadura tubária, realiza-se a obstrução do lúmen concepto, desde que tenha relatório escrito e
tubário, principalmente o istmo, seja com fio cirúrgico assinado por dois médicos.
e/ou secção da trompa, eletrocoagulação ou obstrução
mecânica com clips ou anéis. Com isso, impede-se o Deve haver prazo mínimo de 60 dias entre a mani-
transporte do óvulo e o encontro dos gametas femininos
festação da vontade por escrito e o ato cirúrgico. A
e masculinos. Pode ser realizado por via laparotômica,
laparoscópica ou vaginal. Lei de 2022 traz modificações em relação à antiga
Lei n. 9.263, de 1996. Com a nova Lei, a realização
da laqueadura tubária no parto passa a ser permi-
A contracepção cirúrgica consiste em método con- tida, desde que o prazo mencionado de 60 dias seja
siderado irreversível ou definitivo, podendo ser respeitado. Além disso, a idade mínima diminui de
masculina, com a vasectomia, ou feminina, com a 25 para 21 anos e o consentimento do(a) cônjuge
Ligadura Tubária (LT). Ela tem grande efetividade, deixa de ser necessário para a realização da este-
com Índice de Pearl variando de 0,1 a 0,3 por 100 rilização cirúrgica.
mulheres/ano. A Lei n. 14.443, de 02 de setembro
É necessário o registro da expressa manifestação
de 2022, também conhecida como Lei do Planeja-
da vontade da paciente em documento escrito e
mento Familiar, regulamenta o seu uso no Brasil,
firmado. Não será considerada a manifestação da
sendo indicado somente nas seguintes situações:
vontade na ocorrência de alterações na capacidade
de discernimento por influência de álcool, drogas
u pessoas com capacidade civil plena e maiores
estados emocionais alterados ou incapacidade
de 21 anos de idade.
mental temporária ou permanente.
434
Puerpério Cap. 14
A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente 2.8. ATIVIDADE SEXUAL

incapazes somente poderá ocorrer mediante auto-
rização judicial. O preconizado é a restrição de penetração vaginal
nos primeiros 40 dias pós-parto, para permitir a
recuperação do canal de parto e evitar proliferação
DIA A DIA MÉDICO bacteriana e infecção.
A disfunção sexual é uma queixa comum, assim
É vedado ao médico realizar histerectomia, ooforectomia
ou cesárea para fins exclusivos de esterilização.
como a perda de libido e, com frequência, há dimi-
nuição da lubrificação em pessoas que amamentam
exclusivamente, ou que utilizam anticoncepcionais
somente à base de progesterona.
435
Mapa mental 5. Condutas gerais
Consulta de 7 a 10
dias pós-natais e 6
semanas puerperais
Orientar
Avaliação psicológica/
anticoncepção e
psiquiátrica
planejamento familiar
Cuidados Cuidado com

Pressão arterial
hospitalares as mamas
Deambulação e o
Frequência cardíaca
caminhar precoce
Fundo uterino deve

Estimular contato
Monitorada a ser palpado e, se
mãe-filho
cada 15 mintuos necessário, massageado
Amamentação deve
ser encorajada
436
Puerpério Cap. 14
• Qualquer perda sanguínea capaz de causar instabilida-

3. PUERPÉRIO PATOLÓGICO de hemodinâmica.
• Queda maior do que 10% do hematócrito entre a admis-

As principais complicações desse período são: são da gestante e o período pós-parto.
u hemorragia pós-parto;
u infecções puerperais;
u alterações mamárias; É classificada como hemorragia pós-parto primária
(precoce), quando ocorre nas primeiras 24 horas
u doenças tromboembólicas;
após o parto, e suas principais causas são atonia
u transtornos psiquiátricos do pós-parto. uterina, trauma ou laceração do canal de parto,
retenção de restos placentários ou coagulopatias.
3.1. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Quando ocorrer após as primeiras 24 horas, esten-
dendo-se até um período entre 6 e 12 semanas
pós-parto, será classificada como secundária (tar-
BASES DA MEDICINA dia). Seu pico de incidência ocorre nas duas pri-
meiras semanas e tem como principais causas a
Durante a gestação, ocorrem alterações fisiológicas para retenção de restos placentários, infecção puerperal
antecipar as perdas sanguíneas no parto, como o aumento (endometrite) e/ou subinvolução de leito placentário.
de 40% no volume plasmático e de 25% no número de
Outras principais causas incluem coagulopatias,
glóbulos vermelhos. A perda fisiológica no parto varia
entre 400mL e 600mL, nos partos vaginais, e 1.000 mL pseudoaneurismas de artéria uterina, malformação
nos partos cesáreos. Com a separação da placenta, a arteriovenosa uterina, hematomas ou doença tro-
hemostasia do sítio placentário se processa por meio foblástica gestacional. No entanto, 15% dos casos
de vasoespasmo local e formação de trombos nos vasos não têm causa definida.
uterinos, além da contração e retração do miometrial, que
comprime grande número de vasos. Embora a maioria das pessoas que apresenta essa
intercorrência não apresente fatores de risco, pode-
A Hemorragia Pós-Parto (HPP) é hoje a principal mos listar alguns deles, por exemplo: retenção
causa de morte materna em todo o mundo e a placentária, 2º período do parto prolongado, pla-
segunda maior causa no Brasil (atrás apenas das centa acreta, lacerações, parto operatório, feto
doenças hipertensivas). A mortalidade materna está macrossômico, distúrbio hipertensivo, indução do
diretamente relacionada à dificuldade de acesso parto, obesidade, parto precipitado e multiparidade.
aos serviços de saúde e à baixa qualidade de tais As complicações incluem anemia, choque hipovo-
serviços. lêmico, insuficiência renal, hepática e respiratória,
É definida pela Federação Internacional de Gineco- Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) e
logia e Obstetrícia (FIGO) como qualquer perda de morte.
sangue pelo trato genital capaz de causar instabi- A hemorragia pós-parto também pode causar a
lidade hemodinâmica, ou seja, levar a sinais e/ou Síndrome de Sheehan, quando ocorre necrose hipo-
sintomas de hipovolemia como visão turva, vertigem, fisária isquêmica como consequência do espasmo
síncope, hipotensão, taquicardia ou oligúria. das artérias pituitárias. Isso gera insuficiência hipo-
fisária de diferentes graus, que pode envolver aga-
Quadro 3. Outras definições de HPP na literatura. lactia, atrofia genital, amenorreia, hipotireoidismo
• Perda sanguínea acumulativa ≥ 500 mL nos partos por e insuficiência adrenal. Atualmente, é infrequente
via vaginal ou ≥ 1.000 mL por via cesárea. por conta das medidas preventivas e terapêuticas
adotadas em relação à possível ocorrência de cho-
• Qualquer perda sanguínea acumulativa ≥ 1.000 mL nas
24 horas após o parto. que hipovolêmico.
437
A mensuração da perda sanguínea pode ser feita

DIA A DIA MÉDICO de forma qualitativa ou quantitativa. A Organização
Mundial de Saúde (OMS) recomenda que seja uti-
É importante sempre observar com atenção pacientes lizada a estimativa visual (qualitativa) de perda de
com episódio prévio de hemorragia pós-parto, pois elas sangue para identificação da HPP, pela facilidade de
têm risco de recorrência (em cerca de 15%) em gravidez
utilização. No entanto, esse método é pouco acurado
subsequente.
e, frequentemente, subestima a perda sanguínea.
Outros métodos mais acurados podem ser empre-
3.1.1. Diagnóstico gados, como estimativa por meio de pesagem de
compressas, estimativa através de dispositivos
O diagnóstico da hemorragia pós-parto é eminen-
coletores, ou estimativa através de parâmetros clí-
temente clínico, feito através da visualização do
nicos, como o grau de choque e o índice de choque.
sangramento vaginal, exceto nos casos de acúmulo
de sangue na cavidade uterina ou em alguns eventos O índice de choque é calculado dividindo-se a Fre-
de rotura uterina com hemorragia intraperitoneal. quência Cardíaca materna (FC) pela Pressão Arterial
Sistólica (PAS). Se o resultado for maior que 0, 9 (ou
Os efeitos da hemorragia na puérpera dependerão
≥1) indica risco de possível transfusão sanguínea
do volume de sangue prévio à gestação, do aumento
desse volume durante a gravidez e do grau de ane-
mia após o parto.
438
Puerpério Cap. 14
Mapa mental 6. Quadro clínico
Sangramento vaginal
Sintomas
Instabilidade
Dor intensa
hemodinâmica
Quantificação Definição do
Anamnese + Avaliação da
da perda local e do tipo
exame físico gravidade
sanguínea de tratamento
439
Tabela 1. Grau de choque e sinais clínicos na hemorragia obstétrica, associado ao índice de choque na HPP.
Pressão INDÍCE DE
Estimativa
Nível de Arterial CHOQUE Grau de
de perda Perfusão Pulso Transfusão
Consciência Sistólica (VALOR Choque
sanguínea
(mmHg) APROXIMADO)
10-15% Usualmente
Normal Normal 60-90 >90 0,7-1,0 Compensado
500-1000 mL não
16-25% Normal ou Palidez,

91-100 80-90 1,0-1,3 Leve Possível
1000-1500 mL agitada frieza
26-35% Palidez, Usualmente

Agitada 101-120 70-79 1,3-1,7 Moderado
1500-2000 mL frieza requerida
Palidez,
frieza,
>35=5% Possível
Letárgica ou sudorese
<120 <70 >1,7 Grave transfusão
>2000 mL insconsciente e perfusão
maciça
capilar
>3 seg
Fonte: OPAS 2.
3.1.2. Causas
DIA A DIA MÉDICO
As principais causas de HPP são a atonia uterina,

Outra forma de avaliar a gravidade é através da “Regra dos as lacerações do canal de parto e a retenção de
30”. Caso ocorra queda de PAS ≥ 30 mmHg; aumento da fragmentos placentários em cavidade uterina. Essas
FC ≥ 30 bpm; FR ≥ 30 ipm ou queda do hematócrito ≥ 30%,
causas estão presentes em um grupo maior de
considera-se que já tenha ocorrido uma perda volêmica
≥ 30%, ou seja, choque de grau MODERADO A GRAVE, etiologias, que podem ser memorizadas pelo Mne-
com necessidade mandatória de reposição volêmica com mônico dos 4Ts:
hemocomponentes.
Tabela 2. Causas de hemorragia pós-parto: “os 4 Ts”.
4Ts Causa específica Frequência
TÔNUS Atonia uterina 70%
TRAUMA Lacerações, hematoma, rotura uterina e inversão uterina 19%
TECIDO Retenção placentária, restos placentários, acretismo 10%
TROMBINA Distúrbios de coagulação <1%
Fonte: Adaptada de OPAS².
440
Puerpério Cap. 14
Mapa mental 8. Mnemônico dos 4T’s
Tônus
Tecido 4T’s Trauma
Trombina
441
3.1.2.1. Tônus - atonia uterina Quadro 4. Fatores de risco para atonia/hipotonia uterina.
• Hipotensão materna
BASES DA MEDICINA • Antecedente de hemorragia pós-parto
• Sobredistensão uterina (macrossomia fetal, gestação

Quando bem contraído, o útero recebe o nome de Globo múltipla, polidramnia)
de Segurança de Pinard, caracterizado por retração uterina
persistente, que promove oclusão dos vasos na porção • Anestesia geral (halogenados)
muscular. • Trabalho de parto prolongado
• Cesariana prévia
A atonia é a principal causa de hemorragia • Multiparidade
pós-parto, correspondendo a um total de 70 a 80%
• Corioamnionite ou febre
de todos os casos. E quando há atonia ou hipoto-
nia, os vasos localizados no sítio de implantação Fonte: Zugaib et al.³
da placenta sangram, pois não ocorre contração

uterina eficaz.
O diagnóstico deve ser rapidamente feito por exame DIA A DIA MÉDICO
clínico da paciente: taquicardia, hipotensão, sangra-
mento vaginal abundante e útero amolecido. Como a atonia uterina é a maior causa de hemorragia
pós-parto, é importante priorizar o seu tratamento. Se
Figura 2. Atonia uterina. após o esvaziamento da bexiga e a realização de toque
vaginal bimanual, for encontrado um útero amolecido e
pouco contraído, fica constatado que essa é a causa.
Mas, se houver persistência do sangramento, e o útero
se encontrar bem contraído, outras hipóteses devem ser
aventadas.
Fonte: Pepermpron/Shutterstock.com4.
442
Puerpério Cap. 14
Mapa mental 9. Etiologias da HPP
4T’s
70% 19% 10% 1%
TÔNUS TRAUMA TECIDO TROMBINA
Coagulopatias
Atonia uterina Lacerações do trajeto Placenta retida
congênitas
Tratamento com
Hematomas Placenta acreta
anticoagulantes
Hemostasia
Coágulos Síndrome HELLP
inadequada
Ruptura uterina
Inversão uterina
443
3.1.2.2. Trauma Figura 3. Graus das lacerações perineais.
3.1.2.2.1. Lacerações e hematomas
As lacerações perineais podem ser classificadas em:

1o grau, quando comprometem a pele e a mucosa; 2o
grau, quando há lesão de pele, mucosa e músculos
transverso superficial do períneo e bulbocavernoso;
3o grau, quando atingem o esfíncter externo do ânus;
e 4o grau, quando atingem o esfíncter interno do
ânus e a mucosa retal (Figura 3).
A passagem do feto pelo canal de parto pode causar
traumatismos (lacerações) e hematomas do trato
genital (inclusive útero, colo, vagina e períneo), e
estão relacionados com cerca de 15 a 20% dos
casos de HPP.
Alguns hematomas surgem mesmo na ausência de A: primeiro grau; B: segundo grau; C: terceiro grau; D: quarto grau.
lacerações vaginais ou perineais, e podem demorar Fonte: Acervo Sanar.
horas para serem identificados, caso sejam forma-
dos lentamente. Os sintomas mais frequentes são
pressão pélvica ou retal e dor. 3.1.2.2.2. Rotura uterina
Quadro 5. Fatores de risco para a

BASES DA MEDICINA
perda sanguínea por trauma.
• Episiotomia e lacerações Uma síndrome clássica de iminência de rotura, chamada
Síndrome de Bandl-Frommel, é caracterizada pelo Sinal
• Parto a fórceps ou a vácuo
de Bandl, uma depressão em faixa abaixo da cicatriz
• Cesariana ou histerotomia umbilical, decorrente da distensão das fibras do segmento
inferior do útero, e pelo Sinal de Frommel, o estiramento
• Feto macrossômico
dos ligamentos redondos, desviados anteriormente.
• Ruptura uterina
• Inversão uterina Figura 4. Sinal de iminência de rotura

uterina (Sinal de Bandl).
• Manobra de Kristeller
• Multiparidade
A rotura uterina é rara, mas trata-se de uma grave

complicação obstétrica. Seu principal fator de risco
é a presença de cicatriz na musculatura uterina,
444
Puerpério Cap. 14
muitas vezes decorrente de cesárea prévia, embora do abdome, com a massa uterina posicionada na
raramente possa ocorrer em primíparas. É impor- vagina ou fora dela.
tante lembrar de que o tipo de incisão na cesárea
anterior também deve ser levado em consideração, Quadro 6. Classificação da inversão uterina.
porque a incisão corporal possui pior prognóstico
O fundo se projeta para dentro
em relação à incisão segmentar transversa. Incompleta
da cavidade uterina.
Pode ser classificada como espontânea ou traumá- O fundo invertido ultrapassa o
Completa
tica, se for decorrente de trauma obstétrico (versão orifício externo do colo uterino.
podálica interna, Manobra de Kristeller) ou não O corpo uterino invertido
obstétrico (violência, acidentes automobilísticos). Prolapsada
ultrapassa o introito vaginal.
Pode, ainda, ser completa ou incompleta.
Aguda Até 24 horas após o parto.
O quadro clínico inclui dor súbita e intensa na região
hipogástrica, parada do trabalho de parto, rigidez Subaguda Até 30 dias após o parto.
abdominal, choque e sangramento uterino. Crônica Mais de 30 dias após o parto.
DIA A DIA MÉDICO
As duas principais causas são tração excessiva do

O Sinal de Clark corresponde à presença de crepitação à cordão umbilical e pressão do fundo uterino. E os
palpação abdominal por enfisema subcutâneo, decorrente
fatores de risco incluem macrossomia, cordão curto,
da entrada de ar pela vagina até o peritônio. O Sinal de
Reasens é o mais característico e representa a subida da uso prolongado de ocitocina ou sulfato de magnésio,
apresentação fetal. primiparidade, anomalias uterinas, remoção manual
da placenta e acretismo placentário.
3.1.2.2.3. Inversão uterina
Figura 5. Inversão uterina.
A inversão uterina ocorre quando o fundo uterino

se move para o interior da cavidade endometrial,
ou seja, é a exteriorização endometrial em conse-
quência de tração vigorosa e da má assistência à
dequitação. Normalmente ocorre nas placentas
fúndicas, em multíparas com úteros volumosos,
ou em casos de acretismo placentário.
Trata-se de situação rara, porém potencialmente
catastrófica, capaz de levar rapidamente a um cho-
que hemorrágico, se a causa não for revertida. Fonte: Pepermpron/Shutterstock.com5.
A conduta deve ser a Manobra de Taxe, que consiste

em, com a mão fechada, recolocar o útero na sua
3.1.2.3. Tecido
posição normal.
Pode ser incompleta, completa ou prolapsada.
Assim como também pode ser aguda, subaguda BASES DA MEDICINA
ou crônica.
A presença da placenta ou seus fragmentos aderidos,
O diagnóstico é usualmente clínico, feito através da ou, ainda, de coágulos sanguíneos volumosos, impede a
inspeção e palpação. O fundo uterino apresenta-se contração miometrial eficaz e pode interferir na hemos-
deprimido, desaparecendo total ou parcialmente tasia no sítio de implantação.
445
3.1.2.3.1. Placenta Retida ou Restos Placentários 3.1.2.3.2. Acretismo placentário
A placenta é considerada retida quando a duração

da dequitação excede o tempo de 30 minutos. A BASES DA MEDICINA
partir daí, serão necessárias medidas intervencio-
nistas para a sua retirada. Pode-se lançar mão da Refere-se a uma placenta que está aderida de forma
Manobra de Credé (expressão do fundo útero para anormal ao útero. A placenta acreta adere ao miométrio;
dequitação da placenta) ou curagem (extração increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio,
alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexiga e
manual da placenta/restos placentários).
os paramétrios.
Quanto à retenção de restos placentários, esta
pode ser decorrente da retirada abrupta da placenta
(e incompleta) no 3º período do parto. Se houve A cesárea anterior é o principal fator predisponente
dequitação espontânea, inspeção da placenta com para o acretismo placentário. A conduta terapêutica,
aparente integridade dos cotilédones e ausência de na grande maioria das vezes, é através da histerec-
cirurgia uterina prévia, o diagnóstico de retenção tomia logo após o parto, ainda com placenta in situ.
de restos placentários torna-se menos provável.
3.1.2.4. Trombina
A ultrassonografia da cavidade uterina auxilia esse
diagnóstico, especialmente quando se detecta É menos comum, mas a hemorragia pós-parto pode
massa ecoica intrauterina. ser causada por coagulopatia, que deve ser suspei-
tada se houver antecedente pessoal ou familiar, ou
se forem utilizados anticoagulantes.
DIA A DIA MÉDICO
As coagulopatias hereditárias estão representadas
pela Doença de von Willebrand, púrpura trombo-
Manobra de Credé: posicionando-se à direita da paciente,
citopênica idiopática, púrpura trombocitopênica
o médico apoia a mão esquerda na parede abdominal,
segura o fundo do útero e corrige sua eventual anteflexão.
trombótica e hemofilia. A coagulação intravascular
Espera-se que o útero responda à pequena massagem disseminada pode ser vista em situações em que
no sentido anteroposterior. A massagem anteroposterior há consumo de fatores de coagulação como sín-
visa proteger a paciente de eventual inversão uterina. drome HELLP, descolamento prematuro da placenta,
Se houver falha da Manobra de Credé, deve-se retirar a embolia por líquido amniótico, sepse e óbito fetal
placenta manualmente, de preferência, com a paciente de retenção prolongada.
sob anestesia. Introduz-se a mão direita na vagina, até
penetrar no útero e atingir a zona placentária, utilizando-se
Os seguintes exames laboratoriais devem ser soli-
sempre o cordão umbilical como guia. A mão esquerda citados, diante da suspeita de coagulopatia: hemo-
apoia o fundo uterino. Após a identificação da borda grama com plaquetas, tempo de protrombina, tempo
placentária, inicia-se a manobra de descolamento pelo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio,
plano de clivagem, com os dedos para cima, até a com- produtos de degradação da fibrina e tipo sanguíneo.
pleta separação de toda superfície placentária inserida. A
curagem digital deve ser empregada nos casos de dúvida
após o descolamento e quando há suspeita de retenção
de restos ovulares após o exame da placenta dequitada.
446
Puerpério Cap. 14
Mapa mental 10. Fisiopatologia
Presença de sangue nos

espaços intervilosos
Presença de restos
placentários
Fluxo sanguíneo através
das artérias espiraladas
Alterações na Lacerações e
contração miometrial hematomas em Coagulopatias
(atonia uterina) canal de parto
Dificuldade de
Hemorragia pós-parto coagulação e obstrução
de luz vascular
447
Através do manejo ativo do 3o período de parto, é

DIA A DIA MÉDICO possível prevenir efetivamente a hemorragia pós-
parto. As medidas incluem:
Em situações de urgência em locais onde a dosagem
de fibrinogênio esteja impossibilitada, pode-se fazer a u Uso universal de 10 UI de ocitocina, por via Intra-
avaliação da formação e da dissolução de coágulo. A Muscular (IM), após o desprendimento do ombro
cada hora, obtém-se pequena amostra de sangue, que é
anterior do feto.
colocada em um tubo seco. Então, por meio de movimen-
tos suaves, deve-se trocar o tubo de posição, de vertical u Clampeamento do cordão umbilical, após o pri-
para horizontal e vice-versa. A não formação de coágulo meiro minuto de vida, denominado “tardio” ou
entre 5 e 10 minutos, após o início do teste, consiste em “oportuno”.
evidência de coagulação deficiente, muito provavelmente
relacionada à queda de fibrinogênio e de plaquetas.
u Tração controlada do cordão umbilical, que tem o
objetivo de evitar um quadro de inversão uterina
ou rotura do cordão umbilical.
3.1.3. Prevenção A medida preventiva principal e a mais eficaz é

a realização de ocitocina profilática em todos os
nascimentos, pois reduz em mais de 50% a ocor-
BASES DA MEDICINA
rência de HPP. O esquema de 10UI intramuscular
(IM), recomendado pela FIGO, é o mais utilizado
A ocitocina é um neuropolipeptídeo com meia-vida curta
(3 a 12 minutos) e início de ação rápido (1 minuto por via
atualmente, e deve ser administrado em todos os
IV, e 2 a 5 minutos por via intranasal). Para um efeito pro- partos, independentemente da via de parto. Outra
longado, por via intravenosa, é necessária infusão lenta opção de profilaxia com ocitocina, caso a paciente
e controlada. Seus receptores são altamente sensíveis esteja com acesso periférico, é através da “Regra
e a sua utilização, por períodos prolongados e em altas dos Três”, detalhada abaixo.
doses, pode ocasionar downregulation dos receptores.
Como efeitos colaterais, a ocitocina pode causar náuseas,
vômitos, vasodilatação, hipotensão, arritmias cardíacas,
isquemia miocárdica, retenção hídrica e edema agudo
pulmonar.
448
Puerpério Cap. 14
Fluxograma 1. Esquema de ocitocina profilática via endovenosa.
Ocitocina 3 UI
EV em 30 segundos
EXIGE DOSE
1ª dose Aguardar 3 minutos DE MANUTENÇÃO
Resposta adequada
NÃO SIM
Ocitocina 3 UI
EV em 30 segundos
2ª dose Aguardar 3 minutos Ocitocina 3 UI/h

em bomba de Infusão
Contínua
Resposta adequada
NÃO SIM
Ocitocina 3 UI (15 UI ocitocina
EV em 30 segundos em 500mL de SF
0,9% a 100 mL/h)
3ª dose Aguardar 3 minutos
Resposta adequada
NÃO SIM
UI: unidades; EV: endovenoso; UI/h:

unidades/hora; HPP: hemorragia
INICIAR PROTOCOLO PARA HPP
pós-parto; SF: soro fisiológico.
Fonte: Adaptado de OPAS².
O clampeamento oportuno do cordão determina situações de elevado risco de ocorrência de hiper-

benefícios hemodinâmicos e hematimétricos ao bilirrubinemia e policitemia neonatais.
concepto, não prolonga o período de dequitação
A tração controlada de cordão umbilical deve ser
e não aumenta o risco de hemorragia pós-parto,
realizada apenas por um profissional treinado, asso-
extração manual da placenta, necessidade de ute-
ciando-a à Manobra de Brandt-Andrews (para esta-
rotônico adicional ou transfusão sanguínea. O clam-
bilização uterina). Consiste na tração controlada do
peamento precoce (em menos de 60 segundos) fica
cordão umbilical, com uma das mãos, associada à
reservado para situações específicas, como no caso
elevação do corpo uterino por via transabdominal,
de o neonato ser hipóxico ou da mãe ter doença
realizada com a outra mão.
infectocontagiosa. Deve ser também discutido em
449
Figura 6. Tração controlada de cordão. Manobra de Brandt-Andrews.
DIA A DIA MÉDICO
Além das medidas descritas acima, é recomendada a

massagem uterina de 15 em 15 minutos, nas primeiras
2 horas após retirada da placenta. Além disso, fazer o
uso racional de ocitocina no trabalho de parto, estimular
o contato pele a pele entre mãe e bebê, na primeira hora
de vida, e o uso de ácido tranexâmico nos partos de alto
risco (ainda em estudo), são outras medidas de prevenção
da hemorragia pós-parto.
450
Puerpério Cap. 14
Mapa mental 11. Prevenção
Uso universal
de 10 UI de
ocitocina
Tração
controlada Clampeamento
do cordão oportuno do
umbilical cordão
Manejo ativo umbilical
do 3º período
do parto
Contato
Massagem
pele a pele
uterina
precoce
451
3.1.4. Conduta canal vaginal (anteriormente ao colo uterino),

de modo que as duas paredes uterinas sejam
O manejo é dinâmico e sequencial. Existem medi- comprimidas.
das gerais que devem ser tomadas para estabilizar,
imediatamente, a paciente. E medidas específicas, Figura 7. Manobra de Hamilton.
a depender da causa da hemorragia. Será neces-
sária equipe composta por, no mínimo, obstetra,
enfermeiro, anestesista e banco de sangue.
As medidas de controle do choque devem ser fei-
tas de forma agressiva e precoce, a fim de evitar a
ocorrência da tríade letal – hipotermia, coagulopatia
e acidose –, condição responsável por um aumento
importante da morbimortalidade materna.
Os cuidados imediatos incluem:
u Acesso venoso calibroso (calibre 14 ou 16) com

infusão rápida de 2.000 a 3.000 mL de Soro Fi-
siológico (SF) 0,9% ou ringer lactato. Lembrar
de reavaliar a paciente a cada 500 a 1.000 mL
infundidos. Fonte: Acervo Sanar.
u Colher material para exames de hemoglobina/
hematócrito e solicitar prova cruzada para re- Se a Manobra de Hamilton não for suficiente, deve-se
serva de hemoderivados. prosseguir com o tratamento farmacológico, com
u Passar cateter vesical de demora para controle uterotônicos (drogas que promovem a contratilidade
do débito urinário. uterina):
u Identificação inicial e rápida da possível causa:
u Ocitocina – de 20 a 40 unidades (UI) em
W Determinar tônus uterino – através da palpa- 1.000 mL de SF 0,9% a 250 mL/h.
ção uterina.
u Ácido tranexâmico – Droga antifibrinolítica eficaz
W Revisão do canal do parto – lesão/hematoma:
na prevenção e no tratamento de hemorragias
vagina, colo, segmento uterino.
em várias situações, como cirurgias e traumas.
W Revisão da cavidade uterina – checar se há Fazer 1 g via endovenosa.
presença de restos placentários.
u Metilergometrina (2ª escolha) – deve ser usada
W Avaliar antecedente para coagulopatia. na dose de 0,2 mg IM. Promove contração ute-
rina generalizada. Contraindicação: cardiopatia
Tratamento específico para a causa da hemorragia:
ou PA elevada no momento do parto.
Atenção!!! Focar na principal causa de hemorragia u Misoprostol – agente uterotônico prostaglandí-
pós-parto (atonia uterina), se essa for confirmada, nico. A dose empregada é de 800 microgramas
ou enquanto procura outra causa, no decorrer das via retal.
3 primeiras horas:
Se a atonia não for corrigida, apesar da realização
u A primeira manobra a ser realizada é a Manobra das medidas anteriormente descritas, existem outros
de Hamilton, que consiste na compressão uterina procedimentos possíveis:
bimanual, em geral, com bom controle da atonia.
Uma das mãos fixa a porção posterior do útero, u Tamponamento uterino com compressas e/ou
enquanto a outra é posicionada fechada pelo gaze – Arriscado, mas pode ser útil em locais
452
Puerpério Cap. 14
com poucos recursos. A técnica consiste na co- Figura 9. Sutura de B-Lynch.

locação do tampão em toda a cavidade uterina.
u Balão de Bakri intrauterino – Posicionado dentro
do útero e preenchido com líquido morno (para
evitar a hipotermia), causando pressão hidrostá-
tica contra a parede uterina. Pode permanecer
por até 24 horas, e é capaz de controlar até 60%
dos casos de hemorragia por atonia.
Figura 8. Balão de Bakri.
u Ligadura de artérias hipogástricas – Feita logo

após a bifurcação das ilíacas, anteriormente à
emergência das artérias uterinas. Também existe
a possibilidade de realizar a ligadura de artérias
uterinas ou ovarianas.
u Histerectomia – Em último caso. Quando indi-
cada, deve ser preferencialmente realizada a
histerectomia subtotal, pois é uma técnica mais
rápida, simples, segura e associada à menor per-
da de sangue.
No caso de atonia ainda não revertida, avalia-se

a necessidade de tratamento cirúrgico, seja ele
conservador ou radical:
u Sutura de B-Lynch, Haymann ou Cho – Sutura

uterina com fio absorvível, executada em casos
de atonia não responsiva aos uterotônicos. Deve
haver prova terapêutica compressiva das faces
anterior e posterior do útero, com diminuição do
sangramento vaginal indicando condição favo-
rável para a Sutura de B-lynch.
453
Fluxograma 2. Sequência de atendimento da atonia uterina.
Massagem
uterina
bimanual
Ocitocina Sim
Ácido tranexâmico
+ 5UI EV lento (3min)
1 grama, EV lento, Dose de manutenção
seguido de SF 0,9% - 500 mL
em 10 minutos
com 20-40 UI, 250 mL/h, EV
Sem resposta
Metilergometrina Sim
Não deve ser usado em 0,2 mg, IM, repetir em Avaliar dose de manutenção
quadros hipertensivos 20 min se necessário
Sem resposta
Misoprostol
(800 μg – via retal)
Sem resposta
Traje antichoque
Balão de tamponamento
não pneumático
intrauterino
Associação com o balão
Se houver falha dos uterotônicos.
de tamponamento.
Laparotomia
(Suturas compressivas/ligaduras
vasculares/cirurgia
de controle de danos)
Legenda: UI: unidades; EV: endovenoso; IM: intramuscular; mL/h: mililitros/

hora; SF: soro fisiológico; mg: miligramas; μg: microgramas.
Fonte: OPAS 2.
454
Puerpério Cap. 14
Após o sucesso dessas medidas, a paciente que deve ser considerada a hipótese de trauma de canal
teve atonia deve permanecer com infusão de oci- do parto. É necessário realizar a revisão do canal de
tocina por, pelo menos, 12 horas, para a prevenção parto com material adequado, fazer a hemostasia de
de recidiva. vasos e correção das lacerações. Deve-se explorar
o istmo uterino e a cicatriz de cesariana anterior, se
Frente a um sangramento persistente, com útero
houver, aventando-se a hipótese de rotura uterina.
contraído (ou seja, após a exclusão de atonia uterina),
Fluxograma 3. Atendimento das lesões no canal do parto.
Trauma
Se hemorragia, iniciar imediatamente

Ácido tranexâmico, 1 grama, EV infundindo em 10 minutos
Sutura das lacerações

Lacerações Revisão do colo uterino/cavidade vaginal
Avaliar exploração cirúrgica

Hematomas Toque vaginal/revisão cuidadosa pós-parto
Laparotomia
Rotura uterina Revisar segmento após parto vaginal
de paciente com cesárea prévia
Manobra de Taxe
Inversão uterina Laparotomia/Balão de Tamponamento
Fonte: OPAS 2.
Caso o sangramento tenha origem na cavidade

uterina, relacionado principalmente à retenção de
tecidos, deve-se realizar curetagem e/ou curagem
uterina, e qualquer fragmento placentário retido
deve ser retirado.
455
Fluxograma 4. Abordagem da HPP por retenção placentária.
Tecido
Se hemorragia, iniciar imediatamente ÁCIDO TRANEXÂMICO,

1 grama, EV infundindo em 10 minutos
Dequitação prolongada
Restos pós-dequitação Acretismo placentário
30-45 min, sem sangramento
Sem sucesso
Extração manual
da placenta
Não tentar remover
(se sem plano de clivagem, não CURETAGEM
placenta (nem parcial)
insistir: risco de ACRETISMO
e hemorragia grave)
Sem sucesso
Histerectomia com placenta

CURETAGEM
in situ ou conduta conservadora
Legenda: EV: endovenoso.
Fonte: OPAS 2.
Caso a etiologia da hemorragia seja a inversão ute- tração dos ligamentos redondos (técnica de Hun-
rina, usamos a Manobra de Taxe, na qual o médico tington), seguindo-se para uma histerectomia, em
posiciona a palma da mão no centro do fundo de caso de nova falha.
útero e o pressiona para cima, devendo-se primeiro
A embolização de vasos pélvicos é um procedi-
empurrar as paredes laterais e, por último, o fundo
mento reservado para os casos eletivos dos partos
uterino. Durante a realização da manobra, podem
com grande chance de evoluir para HPP, tais como
ser empregados uterolíticos (inibindo as contrações
programação de parto associado a acretismo pla-
momentaneamente), com o objetivo de facilitar o
centário, justamente por necessitar de ambientes
reposicionamento do órgão na pelve materna. Após
e equipe especializados.
o sucesso da manobra, administra-se ocitocina IV
em infusão rápida, ainda com a mão no interior da O tratamento da coagulopatia deve ser direcionado à
cavidade, até ser notada contração uterina. causa específica. O traje antichoque não pneumático
é uma opção para auxiliar no controle temporário
A manobra reverte a grande maioria dos casos de
do sangramento. Diante de propostas cirúrgicas, é
inversão uterina, mas caso haja insucesso, a próxima
muito importante ter cautela.
opção é a abordagem cirúrgica com laparotomia e
456
Puerpério Cap. 14
Mapa mental 12. Hemorragia pós-parto: geral
Segunda causa
de morte materna Primária:
Perda sanguínea no Brasil até 24 horas
>500 mL pós-parto
em parto vaginal Uma das principais
causas de morte Ocitocina 10UI
materna no mundo Secundária: IM após o parto
Perda sanguínea entre 24 horas
>1.000 mL e 6 a 12
semanas Massagem
em parto cesáreo
pós-parto uterina
Clínico Epidemiologia
Perda sanguínea Clampeamento
cumulativa oportuno
1.000 mL nas 24 do cordão
horas pós-parto Diagnóstico Classificação umbilical
Perda sanguínea que Tração

cause instabilidade Tratamento controlada
Prevenção
hemodinâmica (atonia) do cordão
umbilical
Tratamento Etiologias
(outras causas) “4T’s”
Suturas das
Medicamentoso Não cirúrgico Cirúrgico Atonia uterina
lacerações
Massagem Suturas Drenagem de

Ocitocina Trauma
uterina bimanual compressivas hematomas
Ligaduras
Ácido tranexâmico Balão intrauterino Curetagem Tecido
vasculares
Trombina
Metilergometrina TAN Histerectomia
(coagulopatias)
Misoprostol
457
Fluxograma 5. Abordagem das coagulopatias na HPP.
Trombina/distúrbios de coagulação
História prévia de doenças específicas (uso de anticoagulantes,

Diagnóstico Doença de Von Willebrand, CIVD, plaquetopenia)
Tratamentos específicos Transfusão de CH, PFC, crioprecipitados, Fator VII

+ transfusão ativado, demopressina, protamina, dentre outros
TAN
Tratamento adjuvante Cirurgia: cuidado com essa opção
Damage Control, se CIVD intraoperatório
Legenda: CIVD: coagulopação intravascular dissemina; PFC: plasma fresco concentrado; TAN: traje antichoque não pneumático.
Fonte: OPAS 2.
A infecção puerperal é a principal causa de febre no

DIA A DIA MÉDICO
puerpério e corresponde à presença de endometrite,
endomiometrite ou endoparametrite.
O tamponamento uterino com compressas e/ou gaze é
arriscado, mas pode ser útil em locais com poucos recur- Quanto mais prolongado o trabalho de parto, maior o
sos disponíveis, até que se consiga fazer a transferência número de exames vaginais, provavelmente, por mais
da paciente para um local com melhor estrutura. Deve-se tempo as membranas vão estar rotas, maior será a
ter atenção à possibilidade de sangramento oculto, por
dificuldade de desprendimento do feto, aumentando
trás da compressa, nesses casos.
o tamanho e o número de incisões, lacerações e,
A hemotransfusão deverá ser realizada se houver insta- consequentemente, o trauma cirúrgico.
bilidade hemodinâmica, devendo ser considerada após a
perda de 1.500 mL de cristaloide e nos casos de HPP grave.
Quadro 7. Fatores de risco para infecção puerperal.
• Parto cesárea (o principal).
• Rotura de membranas superior a 12 horas.

3.2. INFECÇÃO PUERPERAL
• Bacteriúria intraparto.
• Múltiplos toques vaginais.

BASES DA MEDICINA
• Monitoração interna.
Denomina-se como “morbidade febril puerperal” o quadro • Trabalho de parto prolongado.

febril (com a temperatura corporal superior a 38ºC), com • Corioamnionite.
duração superior a 48 horas, por 2 dias quaisquer, dentro
dos primeiros 10 dias do puerpério, excluindo-se as primei- • Traumatismo intraparto.
ras 24 horas. A temperatura deve ser aferida por via oral, Fonte: Zugaib et al.³
pelo menos 4 vezes ao dia, seguindo a técnica padrão.
458
Puerpério Cap. 14
A identificação dos patógenos responsáveis pela e fétidos e, normalmente, cursa com febre alta. A
maior parte das infecções puerperais é muito difícil, presença de útero doloroso, pastoso e hipoinvoluído
pois depende da cultura da secreção uterina que é constitui a tríade clássica da endometrite pós-parto
muito pouco confiável. A maioria das infecções é (Tríade de Bumm).
causada por microrganismos já presentes no trato
As complicações da endometrite estão relacionadas
genital feminino, que frequentemente é colonizado
à extensão da infecção para as cavidades pélvica
por bactérias do ânus e do períneo. Em condições
e peritoneal com parametrite, salpingite, peritonite,
normais, essas bactérias não causam qualquer
abscesso pélvico, fasciíte necrotizante e choque
doença. No entanto, na presença de hematomas
séptico.
ou tecido desvitalizado, sua virulência pode se
intensificar e tornar-se patogênica.
No geral, as infecções são polimicrobianas, incluindo DIA A DIA MÉDICO
patógenos gram-positivos, gram-negativos e anaeró-
bios. As bactérias mais frequentemente isoladas Nas primeiras 24 horas, se TAX > 38,5, tratar como endo-
são: Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., metrite, pelo risco de bacteremia e choque séptico fulmi-
Escherichia coli, Bacteroides bivius e Bacteroides nante por estreptococos dos grupos A e B, que provocam
febre precoce.
visiens. A clamídia é a bactéria associada à endo-
metrite puerperal tardia, após o 10º dia.
A maioria das infecções pode ser evitada com pro-
filaxia adequada, como manter a técnica asséptica 3.2.2. Outros sítios
de parto, corrigir distocia, evitar toques vaginais
A infecção puerperal pode progredir a partir da
excessivos. O uso de antibiótico profilático antes da
endometrite e acometer outros sítios:
cesárea tem se constituído em uma ótima medida
Miofasciítes: atingem os músculos e fáscias
u
de prevenção da infecção puerperal.
vaginoperineais e parede abdominal, no caso
3.2.1. Endometrite de cesariana. O quadro clínico está diretamente
ligado à extensão e/ou profundidade das lesões,
geralmente manifestando-se com dor, calafrios,
BASES DA MEDICINA febre e rubor local.
u Salpingo-anexite: A disseminação também ocorre,
É a infecção puerperal mais prevalente, e surge da coloni- normalmente, por contiguidade, e o quadro clí-
zação da ferida placentária, uma região potencial para a nico manifesta-se por taquicardia, hipertermia,
infecção, devido à presença de múltiplos vasos abertos.
taquipneia, dor na região das fossas ilíacas e do
hipogástrio e dor à descompressão brusca do
A endometrite é a forma clínica mais frequente abdome. A dor à mobilização úteroanexial pode
de infecção puerperal, e sua ocorrência está dire- ser identificada no exame de toque vaginal.
tamente ligada a fatores predisponentes, como u Parametrite: Infecção do tecido conjuntivo para-
cesarianas e partos vaginais após trabalho de metrial, geralmente unilateral, após lacerações
parto prolongado, longo tempo de rotura de bolsa do colo uterino e da vagina, no parto vaginal, que
amniótica e excessiva manipulação intravaginal e se dissemina por via linfática. A paciente refere
intrauterina. dor e febre alta persistente, de longa duração,
por mais de 10 dias, calafrios, sudorese, queda
Frequentemente é uma infecção polimicrobiana,
do estado geral e dor à palpação da fossa ilíaca.
causada por bactérias do trato genital inferior que
Ao toque vaginal, há dor intensa com endureci-
atingem o útero por via ascendente.
mento do paramétrio. Sem tratamento, progride
Os sintomas são útero subinvoluído, hipersensível, para supuração e flutuação, causando abcesso.
amolecido, colo entreaberto com lóquios purulentos
459
u Pelviperitonite e peritonite generalizada: A pa- O tratamento da tromboflebite pélvica é empírico,

ciente apresenta dor intensa e defesa muscular com o uso de heparina associado aos antibióticos
durante o exame, febre alta, alteração na motili- de largo espectro (os mesmos recomendados para
dade intestinal (íleo paralítico), hipotensão e dor tratar a endometrite). A heparinização plena é feita
à descompressão brusca do abdome. com heparina de baixo peso molecular (1 a 2 mg/
kg a cada 12 horas). Mesmo após a suspensão da
3.2.3. Tromboflebite pélvica antibioticoterapia (após 48 horas afebril), a heparina
deve ser mantida por até duas semanas, devido ao
risco de trombose.
BASES DA MEDICINA
A tromboflebite pélvica pode ser explicada por estase DIA A DIA MÉDICO
venosa ou baixo fluxo sanguíneo, alteração da coagu-
lação (hipercoagulabilidade) e lesão da camada íntima
dos vasos. Na trombose de veia ovariana, palpa-se uma massa dolo-
rosa que se estende até a margem lateral do músculo
reto do abdome.
Não se sabe, ao certo, se primeiro há formação do
trombo e esse se infecta, ou se a infecção pélvica
puerperal favorece a formação de trombos, ou, ainda, 3.2.4. Choque séptico
se os dois fenômenos ocorrem simultaneamente.
Os microrganismos envolvidos geralmente são os As formas mais graves de infecção puerperal podem
anaeróbios. evoluir com grave quadro de infecção sistêmica,
com febre alta contínua associada a calafrios,
O diagnóstico é de exclusão e o exame físico cos-
taquicardia, hipotensão e confusão mental.
tuma ser pouco elucidativo. Sabe-se que 2/3 das
pacientes tem febre e calafrios, muitas têm taquip- Normalmente as infecções graves que levam à
neia e taquicardia, e mais de 1/5 tem dor torácica, sepse, em quadro de infecção puerperal, são secun-
febre ou hemoptise. Pode haver dois quadros clí- dárias à ação da E. coli.
nicos distintos:
O tratamento das formas graves envolve, além da
antibioticoterapia, do suporte intensivo e do trata-
u Febre alta persistente, apesar dos antibióticos
mento cirúrgico do foco infeccioso.
adequados, dor ausente ou mal localizada, com
achados mínimos ao exame pélvico e abdominal.
3.2.5. Tratamento
u Trombose de veia ovariana, afetando especial-
mente a veia direita (90%), febre, dor pélvica e Em razão do risco de complicações das infecções
massa abdominal palpável. puerperais, opta-se por realizar o tratamento em
regime de internação.
A tomografia computadorizada fornece o diagnós-
Classicamente, utiliza-se ampicilina + gentamicina
tico e avalia com mais precisão a extensão do pro-
+ metronidazol ou clindamicina + gentamicina.
cesso, podendo também ser utilizada a ressonância
As doses são:
magnética. Mas a ausência de imagem sugestiva de
tromboflebite pélvica não pode excluir totalmente u Clindamicina: 600 mg IV a cada 6 horas OU 900
essa enfermidade, uma vez que vasos pélvicos de mg IV a cada 8 horas.
pequeno calibre, como ramos uterinos e cervicais,
u Gentamicina: 1,5 mg/kg IV a cada 8 horas.
não são facilmente visualizados.
u Ampicilina: 1 a 2g, IV, a cada 6 horas.
O trombo pode causar complicações como a embo-
u Metronidazol 500 mg, IV, a cada 8 horas.
lia pulmonar.
460
Puerpério Cap. 14
A parametrite, a anexite e a tromboflebite séptica demonstrada a presença de Clostridium, é indicada

seguem os mesmos esquemas de antibióticos da a histerectomia total com anexectomia bilateral,
endometrite. devido ao prognóstico sombrio dessa condição.
A peritonite será tratada pela colpotomia e drena- A paciente poderá receber alta hospitalar quando
gem, ou por laparotomia, a depender da necessidade. apresentar-se afebril pelo período de, pelo menos,
24 a 48 horas. Embora alguns suspendam os anti-
O tratamento da peritonite generalizada é, neces-
bióticos, no Brasil, é muito comum manter a anti-
sariamente, realizado por laparotomia, pois essa
bioticoterapia oral até que se completem 10 dias
técnica permite aspirar o exsudato livre, com lava-
de terapêutica.
gem peritoneal cuidadosa com solução fisiológica,
e aplicação de ampicilina antes do fechamento.
É possível, ainda, que seja necessária a realização DIA A DIA MÉDICO
de curetagem de restos uterinos, de debridamento
perineal/abdominal, de drenagem de abscessos Se após 48 horas, a paciente ainda apresentar sinais de
intraabdominais e de histerectomia, em casos infecção ativa, deve-se excluir a possibilidade de coleções
extremos. intracavitárias, infecção de sítio cirúrgico e tromboflebite
pélvica.
É imperativo seguir o protocolo da sepse e colher
hemoculturas para identificar o germe. Se for
461
Mapa mental 13. Infecção puerperal
Protocolo de sepse
Choque séptico
Qualquer infecção bacteriana

Tromboflebite
que se origina no aparelho
pélvica séptica
genital, após parto recente
Peritonite
Morbidade febril puerperal:

temperatura de, pelo menos,
Infecção
38ºC, durante 2 dias quaisquer Complicações
puerperal
dos 10 primeiros dias pós-parto,
com exceção das primeiras 24h
Parametrite, anexite
Antibiótico profilático
Endometrite:
antes da cesárea: Importante
mais importante
medida preventiva
Antibioticoterapia
462
Puerpério Cap. 14
Mapa mental 14. Puerpério
Gentamicina +
clindamicina:
Série de processos antibioticoterapia
involutivos e de
recuperação
do organismo
materno
Complicações
Muitos Choque
consideram Infecção séptico
Puerpério
uma duração puerperal
de 12 meses
Tromboflebite
pélvica
séptica
Parede abdominal Mudanças HPP
Peritonite
Perda ponderal Brasil: 2ª
maior causa
de morte Parametrite,
materna anexite
Sistema endócrino
Secundária
Alterações ósseas
Hematológicas
Primária
Tônus
Cardiovascular
Trauma
Pele 4 T’s
Tecido
Sistema Urinário
Trombina
463
3.3. M ASTITE PUERPERAL Figura 10. Pega adequada.

(OU LACTACIONAL)
BASES DA MEDICINA
As fissuras são, na maioria das vezes, a porta de entrada

das bactérias por perda de integridade da pele. Essas
lesões, em conjunto com o dano tecidual associado à
estase láctea e a resposta inflamatória, favorecem a
instalação da infecção, em geral causada pelo Staphy-
lococcus aureus.
Fonte: Yulia_Ogneva/Shutterstock.com7.
A mastite é um quadro inflamatório da mama, que

Essa infecção pode ocorrer durante todo o período de
pode, ou não, ser acompanhado de infecção. Seu
aleitamento, mais frequentemente, até a 7ª semana
principal fator predisponente é a técnica inadequada
após o parto. Na maioria das vezes, deriva de germes
da amamentação por causar fissuras e fazer remo-
da pele que penetram pelos linfáticos superficiais,
ção ineficiente de leite materno, gerando estase
expostos pelas fissuras mamilares, logo, o principal
láctea.
agente infeccioso é o Staphylococcus aureus.
A técnica correta da amamentação tem alguns
O quadro clínico é de uma mama com dor, hiperemia,
pontos chaves em relação ao posicionamento do
edema e calor local, além do acometimento geral-
bebê e a pega adequada.
mente ser unilateral. Quando há infecção associada,
pode haver manifestações sistêmicas importantes,
Quadro 8. Pontos-chave para uma boa
como mal-estar, febre alta (acima de 38°C) e cala-
técnica de amamentação.
frios. O principal diagnóstico diferencial é o ingur-
Posicionamento gitamento mamário; porém, nesse caso, o quadro
Rosto do bebê de frente para a mama, de mamas hiperemiadas e distendidas é bilateral.
com nariz em oposição ao mamilo.
O tratamento é ambulatorial. E o mais importante
Corpo do bebê próximo ao da mãe. é o esvaziamento adequado da mama, por isso a
Bebê com cabeça e tronco alinhados amamentação deve ser mantida. É obrigatório orien-
(pescoço não torcido). tar a paciente quanto à pega ideal, os benefícios de
exposição das mamas ao sol e a lubrificação com
Bebê bem apoiado.
o próprio leite antes e depois das mamadas. Na
Pega impossibilidade de amamentar, por dor ou presença
Aréola um pouco mais visível acima da boca do bebê. de secreção infecciosa, o esvaziamento mamário por
ordenha deve ser feito, para evitar o ingurgitamento.
Boca bem aberta.
O uso de compressas mornas ou geladas não está
Lábio inferior virado para fora. indicado, por causar lesão tecidual.
Queixo tocando a mama. A conduta é simples e envolve hidratação oral, uso
Fonte: Tratado de pediatria .
6
de analgésicos comuns, antitérmicos, suspensão
adequada das mamas (sutiãs adequados), esva-
ziamento completo das mamas para evitar estase
e antibioticoterapia em um dos esquemas abaixo:
u Cefalexina (500 mg), VO, a cada 6 horas, por pe-

ríodo de 10 a 14 dias.
464
Puerpério Cap. 14
u Clindamicina (300 mg) VO, a cada 6 horas, por materna de cuidar. E podem, até mesmo, colocar
período de 10 a 14 dias. em risco a vida do recém-nascido.
u Amoxicilina (800 mg) VO, a cada 8 horas, por
10 dias. 4.1. DISFORIA (BLUES PUERPERAL)
Uma das complicações inclui a evolução para abs-

cesso mamário, e sua suspeita clínica ocorrerá na BASES DA MEDICINA
presença de massa endurecida com ponto de flu-
tuação ou em casos de evolução arrastada. Nessa
As grandes mudanças, biológicas e hormonais, que ocor-
situação, exames de imagem, como ultrassonografia rem durante o trabalho de parto, parto e puerpério imediato,
mamária, auxiliam, por identificar a presença de assim como os fatores psicossociais e de personalidade,
lojas e avaliar sua extensão. são a principal hipótese da gênese dessa situação.
Diante da ocorrência de abscesso, é necessário

internar a paciente para instituir antibioticoterapia O blues puerperal pode ser visto como a forma
endovenosa, além do tratamento cirúrgico. Nesses variante transitória da depressão pós-parto, que
casos, a interrupção da amamentação pela mama acomete de 40 a 80% das puérperas que exibem alte-
afetada pode ser necessária. Eventualmente, o rações do humor leves, benignas e autolimitadas.
quadro pode evoluir para sepse.
O quadro geralmente tem início nos primeiros 2 ou
3 dias após o parto, e regride espontaneamente por
DIA A DIA MÉDICO volta da 2ª semana de puerpério.
Para a drenagem de abscesso, a incisão deve obedecer às Quadro 9. Sintomas de blues puerperal.
Linhas de Força de Langer (periareolar, circumareolar ou
• Tristeza
no sulco inframamário), preferencialmente sobre o ponto
de flutuação. As lojas devem ser identificadas, exploradas • Irritabilidade
no sentido radial, preservando-se os ductos. O pus e o
• Ansiedade
tecido necrótico devem ser removidos, seguindo-se da
limpeza com soro fisiológico e da obtenção de tecido • Diminuição da concentração
para biópsia.
• Insônia
• Choro fácil
4. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
NO PÓS-PARTO Apesar dos sintomas, a puérpera afirma que gosta
do recém-nascido e tem vontade de amamentar,
e é isto que diferencia o quadro, que não deve ser
Infelizmente, muitas pessoas, após o parto, apresen-
confundido com a depressão pós-parto.
tam alterações de humor de curta ou longa duração.
Na maioria dos casos, não é necessário nenhum tra-
Grande parte dos distúrbios deriva da sensação
tamento (abordagem conservadora), a não ser reco-
de incapacidade frente à maternidade. O suporte
nhecer o problema e tranquilizar a puérpera, dando
psicológico e familiar à mãe é indispensável e,
apoio e suporte emocional, assim como ensiná-la a
poucas vezes, será necessário medicar a paciente,
administrar a sua insegurança. Eventualmente, pode
considerando-se que se trata de uma situação de
ser necessário o uso de medicações para melhorar
adaptação, como o blues puerperal. No entanto,
o sono, em baixas doses, como clonazepam (0,5 a 1
a persistência ou o agravamento do quadro exige
mg, por via oral, à noite) ou lorazepam (0,5 a 1 mg,
uma abordagem especializada, pois a depressão e
por via oral, à noite), por um curto período, já que
a psicose pós-parto podem comprometer a função
passam pelo leite materno.
465
Em raros casos, o distúrbio evolui para depressão. Quadro 10. Sintomas de depressão pós-parto.
• Ansiedade
DIA A DIA MÉDICO • Irritabilidade
• Anedonia
A duração do blues é um grande fator para diferenciá-lo • Cansaço
da depressão pós-parto, pois dura, no máximo, 14 dias.
• Alterações de sono
• Desânimo persistente
4.2. DEPRESSÃO PÓS-PARTO
• Sentimento de culpa
• Ideação suicida
BASES DA MEDICINA • Temor de machucar o filho
• Diminuição do apetite e da libido

A depressão possui origem multifatorial, abrangendo
fatores biológicos, genéticos e psicossociais. No que • Diminuição da cognição
diz respeito ao fator biológico, diversos estudos relatam • Ideias obsessivas ou supervalorizadas
diferenças entre as pessoas com e sem transtorno de
humor. E a hipótese mais aceita é a dos neuro-transmis- Fonte: Zugaib et al.³
sores monoaminérgicos, sobretudo, a serotonina e a
noraepinefrina (aminas biogênicas). Pensamentos sobre a incapacidade de cuidar do
filho, ou mesmo sobre a possibilidade de chegar
a maltratá-lo, se somam à ideia de suicídio, mas o
Considerando-se o crescimento dos quadros de
infanticídio é raro nesses casos depressivos.
depressão ao redor do mundo, é frequente nos
depararmos com gestantes já previamente depressi- Pacientes com planejamento suicida devem ser
vas, em tratamento ou não. A gravidez traz consigo internadas em caráter de emergência. Casos leves e
muitas mudanças e, possivelmente, traumas. Em moderados podem ser tratados ambulatorialmente,
alguns casos, as gestantes ficam ainda mais vul- com psicoterapia e acompanhamento conjunto
neráveis (quando são adolescentes, se a gravidez com um psiquiatra. Em casos mais graves, existe
é indesejada, se têm menor escolaridade ou baixo indicação de tratamento medicamentoso com a
suporte social, se têm transtornos durante a gesta- utilização de drogas antidepressivas, especialmente
ção), mas o principal fator de risco é o antecedente dos ISRS, que inibem seletivamente a recaptação
de depressão. de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina,
citalopram).
Pode ocorrer no 1º ano após o parto, mas o início dos
sintomas ocorre, geralmente, na 3ª ou 4ª semana de Espera-se melhora dos sintomas em um período
puerpério, atingindo o pico máximo nos primeiros de 4 a 6 semanas e, caso isso ocorra, o tratamento
6 meses. A duração e a gravidade do quadro são deve ser mantido por pelo menos 6 a 12 meses,
variáveis. para prevenir recidivas.
Os sintomas podem ser confundidos com queixas
comuns do puerpério e, muitas vezes, as pacientes
DIA A DIA MÉDICO
não os percebem. Mesmo que elas identifiquem os
sintomas, costumam escondê-los dos familiares e
Lembre-se de pesquisar sintomas sugestivos de depres-
do médico, apoiada na crença social de que deveriam
são, já na primeira visita após o parto, e, também, no
estar felizes e gratas. retorno seguinte (4 a 6 semanas de puerpério).
Não há evidência científica da associação entre
depressão pós-parto e o tipo de parto.
466
Puerpério Cap. 14
4.3. PSICOSE PUERPERAL

REFERÊNCIAS
Trata-se de um quadro psicótico grave, que ocorre

em 1 a 2 casos a cada 1.000 gestações, e tende a se 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
manifestar nas primeiras duas semanas pós-parto. ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-il-
lustration/diastasis-recti-abdominal-muscle-after-preg-
Os sintomas são exuberantes e, muitas vezes, há nancy-1154316547. Acesso em: 5 jul. 2022.
alucinações auditivas de cunho religioso, que dire- 2. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações
cionam comportamentos agressivos e homicidas assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento
em relação ao recém-nascido. da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS; 2018.
3. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obstetrícia. 4aed. Barue-
Quadro 11. Sintomas de psicose puerperal. ri:Manole; 2020.
• Confusão mental
• Desorientação (às vezes, intercaladas com momentos postpartum-hemorrhage-pph-care-baby-loss-1713285241.
de lucidez) Acesso em: 5 jul. 2022.
• Alucinações 5. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-
• Distorção da realidade postpartum-hemorrhage-pph-care-baby-loss-1715576701.
• Insônia Acesso em: 5 jul. 2022.
6. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria.
• Pensamentos anormais ou obsessivos sobre seus filhos
2.ed. Barueri, SP: Manole, 2010.
• Fantasias e ideações agressivas contra si e contra o 7. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
recém-nascido ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-
Fonte: Zugaib et al.³ -vector/correct-breastfeeding-position-steps-mother-
-feeds-688677361. Acesso em: 5 jul. 2022.
Pacientes com histórico de transtornos psicóticos

prévios, psicose puerperal em gestação anterior, ou
antecedente de transtorno bipolar, têm maior risco
para a ocorrência desse quadro, que apresenta taxas
de 5% de suicídio e 4% de homicídio.
Essas pacientes devem ser hospitalizadas em cará-
ter de emergência, e o recém-nascido deve ficar aos
cuidados de algum familiar, pois essa mãe não pode
ficar sozinha com o filho, embora visitas supervisio-
nadas devam ser estimuladas. O tratamento é feito
com drogas antipsicóticas, e casos refratários têm
indicação de eletroconvulsoterapia.
467
Questão 1 bilateral e maior incidência de germes da pele

da mãe.
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2020) Com relação ao
puerpério, assinale a alternativa correta. ⮩ Durante o processo infeccioso da mama, é con-
traindicada a amamentação.
⮦ A colocação do DIU está contraindicada na fase
de amamentação.
Questão 3
⮧ O primeiro sangramento menstrual do puerpério
nunca é precedido de ovulação. ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2021) Alguns
⮨ O padrão de amamentação (número e duração transtornos psiquiátricos ocorrem no período pós-
das mamadas) não interfere no padrão de ovu- -parto com importante impacto sobre a mulher, o
lação. bebê e as pessoas próximas. Assinale a alternativa
que corretamente descreve um desses transtornos.
⮩ A primeira ovulação ocorre em média 40-45
dias após o nascimento nas pacientes que não ⮦ A psicose puerperal, que se caracteriza por um
amamentam. quadro delirante, é um evento raro e costuma
⮪ O aleitamento materno exclusivo, na presença ocorrer geralmente em torno do segundo ou
ou na ausência de menstruações, é eficaz, dis- terceiro mês pós-parto.
pensando outros métodos contraceptivos. ⮧ A síndrome de tristeza pós-parto (também cha-
mada de baby blues) é bastante comum (com
incidência em até 75% das mulheres) e ocorre
Questão 2
durante o período de 3 a 6 meses após o parto.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – 2021) ⮨ Nenhuma evidência conclusiva indica que a sín-
O período pós-parto, denominado puerpério, ins- drome de tristeza pós-parto leve a um episódio
pira muitos cuidados. Algumas complicações se subsequente de depressão.
iniciam ainda na gravidez e outras são mais espe-
⮩ Os dados indicam que um episódio de depres-
cíficas desse período. Sobre essas complicações,
são pós-parto não aumenta o risco de recorrên-
é correto afirmar:
cia para novos episódios de depressão durante
⮦ A incidência de endometrite pós-cesariana é li- a vida.
geiramente superior à do parto normal quando
é realizada antibioticoprofilaxia.
Questão 4
⮧ Na maioria das pacientes, os picos febris nas
primeiras 24 horas após o parto vaginal não es- (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU – 2020) Qual a
tão associados à infecção puerperal; entretanto, definição de lóquios?
devemos ficar atentos à possibilidade da infec-
⮦ Lóquia rubra acontece no período final do puer-
ção pélvica grave por estreptococos do grupo A.
pério e é formado de decídua interna.
⮨ As mastites ocorrem com mais frequência nos
⮧ Lóquia serosa ocorre em 3 a 4 dias do puerpério
primeiros dias do puerpério, com apresentação
e é formado de decídua interna.
468
Puerpério Cap. 14
⮨ Lóquia rubra acontece nos primeiros dias de engravidar mais. Referente a isso, qual o MELHOR
puerpério e é formado de decídua externa. método apresentado para essa paciente?
⮩ Lóquia serosa ocorre no décimo dia do puerpério
⮦ Pílula anticoncepcional combinada logo após
e é formado de decídua externa.
o parto.
⮧ Indicar cesariana para realização de laqueadu-
Questão 5 ra tubária.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA – 2020) O ⮨ Propor inserção de DIU após o parto.
período pós-parto, ou puerpério, inicia-se após o ⮩ Laqueadura tubária nas primeiras horas de pós-
nascimento, com a saída da placenta. O puerpério -parto normal por via infraumbilical.
estende-se por seis a oito semanas após o par-
to, período em que o corpo retorna às condições
Questão 8
anatômicas e fisiológicas anteriores à gestação,
ao mesmo tempo que se recupera do esforço da (HOSPITAL SÃO JOSÉ DE CRICIÚMA – 2017) São medidas de
gravidez e do trabalho de parto. O período do puer- suporte em casos de atonia uterina:
pério divide-se em três etapas: puerpério imediato,
puerpério tardio, puerpério remoto. Com base nessa ⮦ Massagem no fundo uterino.
informação, assinale a alternativa que representa ⮧ Ocitocina intramuscular e/ou endovenosa.
o período tardio ⮨ Misoprostol via retal.
⮦ Do 10º ao 45º dia. ⮩ Ergometrina intramuscular.
⮧ Após o 45º dia. ⮪ Todas as acima.
⮨ Do 45º dia ao 60º dia.
⮩ Após 60 dias.
Questão 9
(INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – 2018) Carla, 20 anos,

Questão 6 10 dias pós-parto cesariana, retorna à maternidade
com queixa de dor na mama esquerda e febre de
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO/MG – 2018) Sobre a he- 39 °C. Exame físico: BEG, hidratada, eupneica, PA
morragia puerperal, assinale a alternativa ERRADA: 100 x 60 mmHg, FC 98 bpm, TAX 38,5 °C; mamas
⮦ As principais causas são os chamados “4Ts”, ingurgitadas, principalmente a esquerda. Mama
que, em ordem decrescente de importância, cor- esquerda muito dolorosa e hiperemiada, com área
respondem a: tecido, tônus, trauma e trombina. de flutuação de 5 cm. Abdome sem alterações, úte-
ro em involução e ferida operatória seca. Lóquios
⮧ É a principal causa de morte materna no mundo,
discreto e sem odor. Colo fechado ao toque. Qual
especialmente em países em desenvolvimento.
a melhor conduta terapêutica?
⮨ Pode levar à síndrome de Sheehan por isquemia
da haste hipofisária. ⮦ Internação, manter amamentação, cefoxitina e
⮩ São fatores de risco: macrossomia fetal, poli- oxacilina IV, drenagem do abscesso.
drâmnio e trabalho de parto prolongado. ⮧ Internação, suspender amamentação na mama
esquerda, oxacilina IV.
⮨ Tratamento ambulatorial com cefalexina VO por
Questão 7
14 dias, agendar retorno em 72 horas, manter
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – 2017) Paciente amamentação.
de 24 anos, hígida, G3 P2 (partos normais) A0, en- ⮩ Internação com drenagem do abscesso. Não
contra-se na 21ª semana de gestação e não deseja há indicação de manter antibioticoterapia após
drenagem.
469
Questão 10
(HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – 2017) Jovem de 18 anos,

em uso de antibióticos para tratamento de infecção
puerperal, continua apresentando febre persistente,
apesar da ausência clínica ou de exames comple-
mentares que sugiram a presença de abscesso.
O exame físico é normal. O diagnóstico provável é:
⮦ Parametrite.
⮧ Embolia gordurosa.
⮨ Tromboflebite pélvica séptica.
⮩ Endometrite por anaeróbios.
470
Puerpério Cap. 14
Questão 1 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. Pelo contrário! A estase

láctea alimenta mais ainda o ciclo infeccioso.
Y Dica do professor: Não inserimos DIU entre as 48
horas pós-parto e os 42 primeiros dias do puerpé- ✔ resposta: B
rio, pelo risco elevado de expulsão, devido ao útero
em involução.
Alternativa A: INCORRETA. Não só é indicado, como
pode ser inserido nas primeiras 48 horas pós-parto Y Dica do professor: Psicose puerperal é contraindi-
ou após 42 dias deste. cação à amamentação.
Alternativa B: INCORRETA. Menstruação é o nome Alternativa A: INCORRETA. É evento extremamente
que se dá à descamação endometrial por privação grave, muito raro (0,1 a 0,2%), mais frequente em pri-
de progesterona, que é produzida pelo corpo lúteo, míparas e pacientes com comorbidade psiquiátrica,
produto da ovulação! Sem ovulação, não se chama ocorrendo sobretudo no primeiro mês pós-parto.
menstruação. Alternativa B: INCORRETA. Geralmente se inicia ao re-
Alternativa C: INCORRETA. A amamentação gera es- dor de três dias após o retorno da mãe com o bebê
tímulo contínuo à liberação de prolactina, com ca- para casa, podendo durar de duas a três semanas.
pacidade de gerar amenorreia. Alternativa C: CORRETA. É extremamente comum
Alternativa D: CORRETA. Por isso é importante oferecer (de 75 a 80% de incidência e autolimitada); a per-
métodos contraceptivos já no alojamento conjunto. sistência por mais de um mês leva à suspeita de
comorbidade.
Alternativa E: INCORRETA. Causa amenorreia, mas
não é 100% fidedigno e não protege de ISTs. Alternativa D: INCORRETA. Em medicina, ter tido de-
terminada condição quase sempre é fator de risco
✔ resposta: D
para novo evento.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Cesárea eleva em 30 vezes o Questão 4 dificuldade:  

risco de endometrite puerperal!
Y Dica do professor: O colo uterino, que estava total-
Alternativa A: INCORRETA. A antibioticoterapia profi-
mente dilatado e pregueado no momento do parto,
lática REDUZ a incidência de endometrite.
em 12 horas perde esse aspecto; dois dias após o
Alternativa B: CORRETA. Pode ocorrer febre, pois o
parto, esse colo permite a passagem de um dedo
processo de parto, seja vaginal ou cesárea, é alta-
ao toque e, em uma semana, já está fechado. O ori-
mente inflamatório!
fício externo com forma inicialmente circular apa-
Alternativa C: INCORRETA. Ocorrem, sim, por ger- rece como fenda transversal no pós-parto. Em dois
mes da pele (S. aureus). No entanto, ocorrem com ou três dias, a decídua externa remanescente sofre
maior frequência unilateralmente (na mama com necrose e é eliminada, constituindo-se nos lóquios.
pior pega e posição).
471
A decídua interna permanece intacta para, mais Questão 7 dificuldade:  

tarde, promover a regeneração do endométrio. Ao
longo dos três ou quatro primeiros dias pós-parto, Alternativa A: INCORRETA. O uso de pílula combinada
temos os lóquios sanguíneos (lóquia rubra), em fun- é contraindicado logo após o parto, independente-
ção da considerável presença de sangue. A partir de mente da amamentação.
então, a diminuição do conteúdo sanguíneo leva a Alternativa B: INCORRETA. Realização de laqueadura
lóquios progressivamente serossanguíneos (lóquia não deve ser indicação de cesárea. Além de não
fusca) – de coloração acastanhada – e, posterior- ser permitido pela lei brasileira, caso houvesse real
mente, serosos (lóquia flava). Por volta do 10º dia, indicação de laqueadura no momento do parto (o
os lóquios apresentam conteúdo líquido reduzido que não é o caso na questão), poderia ser realiza-
e significativa quantidade de leucócitos; assumem da laqueadura infraumbilical após o parto vaginal.
coloração esbranquiçada ou discretamente amare- Alternativa C: CORRETA. O DIU pode ser inserido após
lada (lóquia alba) e mantêm-se dessa forma por 4 a o parto, sendo considerado um método eficaz.
8 semanas. Em geral, o volume total dos lóquios ao
Alternativa D: INCORRETA. Pela lei brasileira, a laquea-
longo de todo esse período varia entre 200 e 500 ml.
dura no parto ou no puerpério só pode ser realiza-
✔ resposta: C da no caso de cesarianas sucessivas anteriores
(iteratividade) ou quando a mulher for portadora
de doença de base e a exposição ao segundo ato
cirúrgico ou anestésico representar maior risco para
Y Dica do professor: Didaticamente, o puerpério se sua saúde. Na questão, temos uma paciente hígida
divide em três etapas: e com dois partos vaginais anteriores, não sendo
Do 1º ao 10º dia – puerpério imediato autorizado o procedimento de laqueadura tubária
no parto ou puerpério.
Do 10º ao 45º dia – puerpério tardio
resposta: C
✔
Além do 45º dia – puerpério remoto
A divisão por dias nos ajuda a pensar nas possíveis
complicações e alterações fisiológicas que possam Questão 8 dificuldade:  
acontecer. O puerpério tardio é considerado entre o
Y Dica do professor: Atente-se ao fato de que o trata-
10º e 45º dia. Nesse período, a mulher pode apre-
mento da atonia uterina se inicia com medidas mais
sentar sangramentos fisiológicos, chamados de
conservadoras e, em caso de falha, pode-se optar
lóquios, que ocorrem pela descamação da decídua.
por medidas mais radicais, como a histerectomia.
O puerpério tardio termina com o retorno do período
reprodutivo da mulher. Alternativa A: CORRETA. O tratamento dessa condi-
ção baseia-se na seguinte medida como conduta
✔ resposta: A
inicial: massagem de fundo uterino.
Alternativas B, C e D: CORRETAS. Se não houver respos-
Questão 6 dificuldade:   ta, podem ser feitos os uterotônicos, como ocitoci-
na, misoprostol ou ergometrina; em caso de falha,
Y Dica do professor: A alternativa INCORRETA é a A,
partir para as medidas cirúrgicas, como sutura de
pois as principais causas, em ordem decrescente de
B-Lynch, ligadura das artérias uterinas e hipogás-
importância, são: tônus, trauma, tecido e trombina.
tricas, embolização seletiva das artérias hipogás-
✔ resposta: A tricas e, finalmente, na falha de todas as medidas
citadas anteriormente, histerectomia.
✔ resposta: E
472
Puerpério Cap. 14
Questão 9 dificuldade:    amolecido, colo entreaberto, com lóquios piosan-

guinolentos e fétidos.
Dica do professor: Questão sobre abscesso na
resposta: C
Y
✔
qual se pede a conduta.
Alternativa A: CORRETA. A paciente deve ser internada
para drenagem do abscesso, a amamentação deve
ser mantida e deve-se usar cefalosporina e oxacilina.
Alternativa B: INCORRETA. A conduta correta é não
suspender a amamentação.
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento deve ser fei-
to, nesse caso, internando-se a paciente.
Alternativa D: INCORRETA. Há indicação de manter a
antibioticoterapia após a drenagem por um período
mínimo de 14 dias.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Puérpera em uso de antibioti-

coterapia com remissão parcial dos sintomas, mas
permanece com febre após 48-72 horas, e sem
abscesso aos exames complementares: pensar
em tromboflebite pélvica séptica. É um diagnósti-
co de exclusão que se caracteriza pela formação
de coágulos nos vasos pélvicos e está relacionado
a infecções, com o envolvimento de vasos ovaria-
nos, ilíacos comuns, hipogástricos, vaginais e veia
cava inferior. A veia ovariana é o sítio mais comum.
Alternativa A: INCORRETA. O enunciado descreve o
exame físico normal em uma paciente com para-
metrite: o toque genital é muito doloroso, além da
febre alta. Ademais, o tratamento clínico consiste
em antibioticoterapia, e a paciente em questão já
estava fazendo uso.
Alternativa B: INCORRETA. Não há nenhuma história
de trauma ou fratura óssea para pensar na etiologia
de embolia gordurosa, nem há descrição no exame
físico de sinais de insuficiência respiratória.
Alternativa C: CORRETA. É uma complicação rara da
endometrite, e o tratamento é frequentemente empí-
rico, consistindo em um teste terapêutico com uso
de heparina associada aos antibióticos.
Alternativa D: INCORRETA. No caso de endometrite,
a paciente não estaria com exame físico normal
na vigência de febre e apresentaria sintomas que
se restringem ao útero subinvoluído, hipersensível,
473
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R493a Riccio, Luiza; Kitamura, Mauricio (coord.).

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: OBSTETRÍCIA

Editora Sanar Ltda.

Graduação em medicina na EBMSP (2011). Residência médica em ginecologia e obstetrícia na FMUSP

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO E FISIOLOGIA

Mapa mental 1. Sinais de presunção da gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Mapa mental 3. Diagnóstico de gravidez e encaminhamento pré-natal . . . . . . 37

capítulo 2. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

2.2. E xames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

capítulo 3. ACONSELHAMENTO GENÉTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Mapa mental 1. Ultrassonografia morfológica de 1º trimestre . . . . . . . . . . . . . . . 85

capítulo 4. INFECÇÕES: SÍFILIS, HIV E TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO . . 95

Mapa mental 1. Classificação da sífilis congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Mapa mental 2. Resumo de sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Mapa mental 5. Diagnóstico de HIV na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Mapa mental 6. Cuidados no parto vaginal em gestantes com HIV . . . . . . . . . . . 117

capítulo 5. DOENÇAS INTERCORRENTES NA GESTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . 135

2. Hiperêmese gravídica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

3. Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Mapa mental 1. Hipotireoidismo na gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

6. Embolia amniótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

6.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

capítulo 6. DIABETES E GESTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

6. Diagnóstico de DMG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Mapa mental 1. Tratamento do diabetes gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

capítulo 7. DOENÇAS HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

2.2. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

3. Pré-eclâmpsia (PE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Mapa mental 1. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

4. Pré-eclâmpsia com critério de gravidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

5. Hipertensão gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

6. Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Mapa mental 2. Doenças hipertensivas na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

capítulo 8. GESTAÇÃO GEMELAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Mapa mental 1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Mapa mental 2. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Mapa mental 4. Complicações maternas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

6.3. Gêmeo acárdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Mapa mental 5. Complicações fetais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

capítulo 1. DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO E FISIOLOGIA

2.2. E xames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3. Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

4. Pré-eclâmpsia com critério de gravidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

6. Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

1. Rotura prematura de membranas ovulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

3. Manobras de Leopold-Zweifel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

4. Transtornos psiquiátricos no pós-parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

1. D IAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO O hCG é secretado pelo sinciciotrofoblasto para

Já os resultados falso-negativos são mais frequen- 1.2.1.1. Atraso menstrual

DIA A DIA MÉDICO 1.2.1.2. Alterações cutâneas

1.2.1. Sinais de presunção de gravidez

1.2.1.3. Alterações mamárias

1.2.2. Sinais de probabilidade Figura 6. Sinal de Piskacek.

1.2.2.1. Aumento de volume uterino