Apostila Base Da Medicina 2022 - Pediatria I - Pediatria Geral

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com | 9f354dca-09e4-4e55-9f41-781b7b5ca79d
Pediatria I Nathália da Costa Sousa

Beatriz Oliveira Leão Carneiro
Pediatria Geral
#metodologia
queempodera
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2022
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Base da Medicina 2022: Pediatria I – Pediatria Geral

Autores | Nathália da Costa Sousa
Beatriz Oliveira Leão Carneiro
Coordenadora: Nathália da Costa Sousa
Editores | Renata Acácio Rocha
Gustavo Almeida de Carvalho Silva
Projeto gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Richard Veiga Editoração
Capa | Bruno Brum
Edição de textos | Thaís Nacif
Editora Papagaio
Conselho editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Jhulia Voltani Fernandes Silva
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
Felipe Marques da Costa
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
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Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
S725a Sousa, Nathália da Costa (coord.).

Apostila Base da Medicina 2022: Pediatria I – Pediatria Geral / Coordenadora: Nathália da Costa Sousa; Autoras: Nathália da Costa
Sousa e Beatriz Oliveira Leão Carneiro. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2022.
368 p.; 21x26,7 cm.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-255-8 (Residência Médica).
ISBN 978-85-5462-251-0 (Revalida).
1. Medicina. 2. Pediatria. 3. Pediatria Geral. 4. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenadora. IV. Autoras.
CDD 618.92
CDU616-053.2
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Vários campos da medicina: Pediatria.
2. Medicina: Pediatria.
APOSTILA BASE DA MEDICINA 2022: PEDIATRIA I – PEDIATRIA GERAL

Referência bibliográfica:
SOUSA, Nathália da Costa (coord.). Apostila Base da Medicina 2022: Pediatria I – Pediatria Geral. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2022.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTORAS
NATHÁLIA DA COSTA SOUSA BEATRIZ OLIVEIRA LEÃO CARNEIRO
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC. Graduada pela Faculdade de Medicina da Bahia
Residência em Pediatria e em Pneumologia Pediá- da Universidade Federal da Bahia (FMB – UFBA).
trica pela Faculdade de Medicina da Universidade Residente do terceiro ano de Pediatria do Hospital
de São Paulo. Título de especialista em Pediatria Universitário Professor Edgard Santos da Universi-
pela Sociedade Brasileira de Pediatria / Associação dade Federal da Bahia (HUPES – UFBA).
Médica Brasileira. Título de área de atuação em
Pneumologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira
de Pediatria / Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia / Associação Médica Brasileira.
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras-chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras-chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco, a pouco e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
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Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA
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Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
DIFICULDADE: Fácil
DIFICULDADE: Intermediário
DIFICULDADE: Difícil
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Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
CAPÍTULO 1. PUERICULTURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Avaliação do crescimento e do estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1. Curvas de referência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3. Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.1. Desenvolvimento sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2. Desenvolvimento motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3. Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.4. Desenvolvimento cognitivo-emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4. Alimentação na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5. Incentivo à prática de atividade física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Mapa mental. Diagnósticos de normalidade formulados na consulta pediátrica . . 49

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
CAPÍTULO 2. ALEITAMENTO MATERNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1. Tipos de aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

1.1. Aleitamento materno exclusivo (AME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.2. Aleitamento materno predominante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.3. Aleitamento materno complementado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.4. Aleitamento materno misto ou parcial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2. Tempo de duração da amamentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3. Importância do aleitamento materno para a criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.1. Evita mortes infantis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.2. Evita diarreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.3. Evita infecção respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.4. Diminui o risco de alergia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.5. Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.6. Reduz a chance de obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.7. Melhor desenvolvimento da cavidade bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.8. Menor custo financeiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
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Sumário
3.9. Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4. Importância do aleitamento materno para a mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

5. Como o leite é produzido?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6. Características e funções do leite materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7. Técnica de amamentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.1. Técnica em relação à posição da mãe e do bebê . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.2. Técnica em relação à pega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.3. Sinais indicativos de técnica inadequada de amamentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
8. Aconselhando a amamentação nos diferentes momentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

9. Principais problemas relacionados à amamentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9.1. Mamilos planos ou invertidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9.2. Ingurgitamento mamário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9.3. Fissuras e infecções fúngicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9.4. Mastite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
10. Restrições ao aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

10.1. Absolutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.2. Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.3. Relativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
10.4. Aleitamento materno e a COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
11. Suporte e apoio à amamentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

12. Instrumentos de proteção ao aleitamento materno no brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
12.1. Licença-maternidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
12.2. Direito à garantia no emprego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
12.3. Direito à creche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
12.4. Pausas para amamentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
12.5. Alojamento conjunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
CAPÍTULO 3. OBESIDADE NA INFÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.1. Avaliação da pressão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.2. Avaliação das comorbidades da obesidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5. Síndrome metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
6. Hipertensão arterial sistêmica (has) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7. Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8. Doença hepática gordurosa não alcoólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
9. Alterações ortopédicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
16
Sumário
Mapa mental. Diferentes aspectos da obesidade na infância. . . . . . . . . . . . . . . . 101

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
CAPÍTULO 4. DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1. Primeira fase: estabilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

2. Segunda fase: reabilitação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
3. Terceira fase: acompanhamento ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4. Síndrome da recuperação nutricional ou realimentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
CAPÍTULO 5. DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS, MINERAIS E RAQUITISMO. . . . 129
1. Hipovitaminose A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
2. Hipovitaminose D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2.1. Raquitismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
3. Hipovitaminose E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
4. Hipovitaminose C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
5. Deficiência de tiamina (vitamina B1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6. Deficiência de niacina (vitamina B3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
7. Deficiência de folato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
8. Deficiência de zinco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
CAPÍTULO 6. ANEMIA FISIOLÓGICA E ANEMIA FERROPRIVA . . . . . . . . . . . . . . 149
1. Anemia fisiológica do lactente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

1.1. Anemia da prematuridade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
2. Anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

2.1. Metabolismo do ferro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
2.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
2.3. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
2.4. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Mapa mental. Anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
17
Sumário
CAPÍTULO 7. TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO . . . . . . . . . . . . 167
1. Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

2. Transtorno do espectro autista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Mapa Mental. Transtornos do neurodesenvolvimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
CAPÍTULO 8. IMUNIZAÇÕES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
2. Imunização ativa artificial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
2.1. Contraindicações vacinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
2.2. BCG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
2.3. Família DTP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.4. Vacina da poliomielite atenuada e inativada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
2.5. Vacina do rotavírus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
2.6. Vacinas pneumocócicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2.7. Vacinas meningocócicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
2.8. Vacina da hepatite B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
2.9. Vacina da hepatite A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
2.10. Tríplice viral (SCR), tetraviral e vacina da varicela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
2.11. Vacina do HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
2.12. Vacina influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
2.13. Vacina da febre amarela. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
2.14. Situações especiais de vacinação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
3. Imunização passiva artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

3.1. Imunoglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
3.2. Soro heterólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Mapa mental. Imunizações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
CAPÍTULO 9. MAUS-TRATOS E VIOLÊNCIA INFANTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
1. O que é violência? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

2. Fatores epidemiológicos implicados nas ocorrências violentas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
2.1. Risco ou fator adverso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
2.2. Fatores ou mecanismos de proteção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
2.3. Vulnerabilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
3. Qual a situação da mortalidade por violência interpessoal no brasil? . . . . . . . . . . . . . 220

4. Principais violências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
18
Sumário
4.1. Violência emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

4.2. Violência física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
4.3. violência sexual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
5. Quem são os agressores?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

6. Situações em que adolescentes são autores da violência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
6.1. Bullying . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
6.2. Cutting e suicídio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
6.3. Repercussões com crianças e adolescentes vitimizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
7. Condutas nos casos de violência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

8. Notificação e registro dos casos de violência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
8.1. Notificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
8.2. Denúncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
9. Prevenção das situações de violência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
CAPÍTULO 10. SEGURANÇA E CONTROLE DE LESÕES NA INFÂNCIA . . . . . . . 237
1. Risco de lesões nas crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

1.1. Recém-nascido e primeiro semestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
1.2. Segundo semestre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
1.3. Lactente e pré-escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
1.4. Escolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
1.5. Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
2. Dados epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

3. Obstrução de vias aéreas superiores por corpo estranho (OVACE). . . . . . . . . . . . . . . . 241
3.1. Paciente consciente com obstrução de vias aéreas superiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
3.2. Paciente inconsciente com obstrução de vias aéreas superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
4. Prevenção dos acidentes de trânsito (transporte seguro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
CAPÍTULO 11. SÍNDROMES GENÉTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
1. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

2. Anamnese e exame físico dirigidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
3. Principais síndromes genéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
3.1. Síndrome de Down (trissomia do 21): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
3.2. Síndrome de Edwards (trissomia do 18). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
3.3. Síndrome de Patau (trissomia do 13). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
3.4. Síndrome de Turner (cariótipo x0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
3.5. Síndrome de Klinefelter (47XXY) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
19
Sumário
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
CAPÍTULO 12. ERROS INATOS DO METABOLISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
1. Introdução e epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

2. patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
4. Investigação complementar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
6. Principais erros inatos do metabolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
6.1. Acidemias ou acidúrias orgânicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
6.2. Distúrbios do ciclo da ureia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
6.3. Aminoacidopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
6.4. Tirosinemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
6.5. Galactosemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
6.6. Doenças lisossômicas e peroxissomais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Mapa mental. Os 12 sinais de alerta para os erros inatos do metabolismo. . . . 285

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
CAPÍTULO 13. HEBIATRIA E PUBERDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
1. Hebiatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
1.1. A consulta com o adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
1.2. Abordagem heeadsss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
1.3. Aspectos éticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
2. Puberdade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Mapa mental. Puberdade normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

2.1. Ginecomastia puberal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
2.2. Variantes normais da puberdade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
CAPÍTULO 14. DISTÚRBIOS PUBERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
1. Puberdade precoce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

1.1. Puberdade precoce central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
1.2. Puberdade precoce periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
20
Sumário
1.3. Puberdade precoce mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

1.4. Investigação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
1.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
2. Puberdade atrasada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

2.1. Atraso puberal secundário a doenças crônicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
2.2. Hipogonadismo hipogonadotrófico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
2.3. Hipogonadismo hipergonadotrófico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
2.4. Investigação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
2.5. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Mapa mental. Distúrbios puberais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
CAPÍTULO 15. BAIXA ESTATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
1. Fisiologia do crescimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

2. Investigação de baixa estatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
3. Principais causas de baixa estatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
3.1. Variantes da normalidade do crescimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
3.2. Restrição do crescimento intrauterino (RCIU). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
3.3. Baixa estatura desproporcionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
3.4. Doenças orgânicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
3.5. Baixa estatura idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Mapa mental. Baixa estatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
21
23
PEDIATRIA GERAL
PEDIATRIA GERAL
Sumário
Prevalência/importância
1. Puericultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Obesidade na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Desnutrição energético-proteica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Deficiências de vitaminas, minerais e raquitismo . . . . . .
6. Anemia fisiológica e anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . . . .
7. Transtornos do neurodesenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . .
8. Imunizações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Maus-tratos e violência infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Segurança e controle de lesões na infância . . . . . . . . . . .
11. Síndromes genéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Erros inatos do metabolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Hebiatria e puberdade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Distúrbios puberais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Baixa estatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
Capítulo
PUERICULTURA
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Diagnósticos de normalidade em pediatria: CEVADA.

u Avaliação do estado nutricional e crescimento: curvas da OMS e do Intergrowth 21st para prematuros.
u Ganho esperado de peso, comprimento e perímetro cefálico no primeiro ano de vida.
u Quando desaparecem os reflexos primitivos.
u Os principais marcos do desenvolvimento de cada faixa etária.
u Orientar a alimentação adequada de acordo com a idade.
1. INTRODUÇÃO recuperação da criança doente e sua integração na

sociedade. Tem por objetivo fornecer assistência
de forma integrada e de qualidade, realizando a
vigilância do crescimento e desenvolvimento, moni-
BASES DA MEDICINA
torando os fatores de risco ao nascer e evolutivos,
estimulando o aleitamento materno exclusivo até
Um conceito importante que você deve ter em mente o sexto mês de vida e complementado até os dois
quando começa a estudar a pediatria é que a infância pode
anos de vida e garantindo a aplicação das vacinas
ser dividida em cinco etapas, que apresentam caracterís-
ticas próprias com relação aos cuidados que devem ser do esquema básico de imunização. Antigamente, a
depreendidos nas consultas de seguimento e as principais puericultura tinha um caráter meramente educativo,
doenças intercorrentes: e o médico ditava as condutas mais adequadas
W Recém-nascido: zero a 28 dias de vida. para as famílias, mas atualmente entendemos que
é fundamental a construção de um bom vínculo
W Lactente: 29 dias a dois anos de idade.
familiar para o estabelecimento em conjunto com
W Pré-escolar: dois a sete anos de idade. a família de um plano terapêutico e de seguimento
W Escolar: sete a dez anos de idade. da criança que faça sentido. A criança necessita
de consultas mais frequentes para que se identi-
W Adolescente: 10 aos 20 anos incompletos (19 anos,
11 meses e 29 dias).
fiquem precocemente condições de risco ou des-
vios da normalidade no processo de crescimento
e desenvolvimento. A rotina mínima de consultas
A puericultura é a consulta médica periódica que
preconizada pelo Ministério da Saúde é um pouco
permite o acompanhamento do crescimento e do
diferente da rotina preconizada pela Sociedade
desenvolvimento das crianças, apresentando como
Brasileira de Pediatria (Tabela 1).
enfoques: a promoção e a preservação da saúde, a
25
Puericultura Pediatria geral
Tabela 1. Rotina de consultas de puericultura

Sociedade Brasileira
de acordo com o Ministério da Saúde e a Ministério da Saúde
de Pediatria
Sociedade Brasileira de Pediatria.
6 meses de vida
Sociedade Brasileira
Ministério da Saúde
de Pediatria 9 meses de vida
Sala de parto/ Sala de parto/ 12 meses de vida

alta neonatal alta neonatal Anual dos 5 aos 19 anos
2 consultas no 2º ano de
Primeira ou segunda vida (18 e 24 meses)
Primeira semana de vida
semana de vida
Anual a partir do
1º mês de vida Mensal até 6 meses 2º ano de vida
2 meses de vida Trimestral até 2 anos Fonte: Campos Jr.4
4 meses de vida Semestral até 5 anos

A primeira anamnese da puericultura deve ser com-
pleta, rastreando todos os possíveis fatores de risco
para aquela criança e entendendo a dinâmica familiar
e o hábito em que aquela família está inserida (Flu-
xograma 1). Durante as consultas subsequentes, o
pediatra deve avaliar e monitorar todos os aspectos
do dia a dia da criança que possam estar implicados
no seu crescimento e desenvolvimento (Quadro 1).
26
Puericultura Cap. 1
Fluxograma 1. Anamnese da 1ª consulta pediátrica.
Antecedentes familiares;
Antecedentes pessoais: Hábitos Atuais:
Gestação: uso de medicamentos, nº de Alimentares: quem ajuda a criança a comer/
consultas no pré-natal, doenças; como a mesma se alimenta, descrição
Nascimento: tipo de parto, motivo do do dia alimentar (detalhar horários e
Identificação; composição de todas as refeições);
parto, peso e comprimento ao nascer;
História atual; Intestinais e urinários: frequência
Período Neonatal: tempo de permanência
Interrogatório e características;
na unidade neonatal, doenças;
sintomatológico. Sono: períodos de sono, despertares
Patológicos: idade de aparecimento das
doenças, duração e tratamentos recebidos, noturno, em que quarto e cama dorme,
acidentes, cirurgias, internações; quem coloca para dormir, se há problemas
Alimentares: período de amamentação relacionados ao sono ou hora de dormir;
exclusiva com leite materno, início e Banho corporal: nº de vezes, produtos utilizados;
motivo do desmame, época de introdução Higiene bucal: como é realizada limpeza
de alimentos complementares ao leite da boca/ escovação dentária;
materno e quais, aceitação dos alimentos, Lazer e tempo de tela: quais brinquedos
se há intolerância alimentar. mais utiliza, com quem brinca, tempo de
uso de telas, frequência de passeios.
Relacionamentos familiares: Habitação:
Desenvolvimento Relação entre os pais, se a Características do
Neuropsicomotor criança foi planejada, significado bairro e da rua;
(DPNM): Antecedentes vacinais: da mesma na vida destes; Características da casa:
Habilidades motoras Quais já foram aplicadas, Se pais separados, perguntar • FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS
(grosseira e fina): época nº de doses, idade em de quem é a guarda e como INFECTO-PARASITÁRIAS:
de aparecimento; que foram aplicadas; a criança lida com isso; relação pessoa-cômodo ≥
Aquisição de linguagem Questionar acompanhante Como os pais dividem o 3, ausência de água tratada
(gestual e verbal); sobre efeitos adversos cuidado com a criança; e esgoto não tratatado;
Controle esfincteriano; (locais e/ou sistêmicos) Outros familiares que participam • FATORES DE RISCO PARA
Desenvolvimento de cada vacina; da vida da criança. DOENÇAS RESPIRATÓRIAS:
socioafetivo: com familiares, ventilação inadequada,
amigos e ambiente escolar. umidade, poeira (tapetes,
pelúcia), animais e plantas;
• FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS
DERMATOLÓGICAS: presença
de insetos e outros animais.
27
Quadro 1. Aspectos que devem ser abordados ausculta pulmonar e cardíaca, deixando momentos
durante a consulta pediátrica. mais estressantes, como a otoscopia e a oroscopia,
Aspectos que devem ser avaliados para o final.
na consulta pediátrica
Queixas atuais e história da doença atual Tabela 2. Modo de aferição das principais medidas
antropométricas realizadas na pediatria.
Condições do meio ambiente e psicossociais
Aferido na balança horizontal
Estado vacinal Peso até os 2 anos ou 25 kg e
depois na balança vertical
Recordatório alimentar
Aferido até os 2 anos com o lactente
Desenvolvimento neuropsicomotor
deitado com o estadiômetro
Comprimento
Desempenho escolar horizontal (manter a haste fixa na
cabeça e a haste móvel abaixo do pé)
Prática de atividades físicas
Aferida com a criança em pé em
Capacidade visual e função auditiva frente a um estadiômetro vertical
(de preferência fixo) com os pés
Saúde bucal Estatura
unidos, calcanhar tocando a base do
Qualidade do sono estadiômetro e a cabeça reta com
a linha de visão paralela ao chão
Exposição à mídia
Aferido com fita métrica posicionada
Perímetro
Fonte: Autor. ao redor da cabeça ao nível da
cefálico
proeminência occipital e da glabela
Fonte: Autor.
DIA A DIA MÉDICO
O exame físico dos primeiros meses de vida apre-
Existem diversas estratégias de interação desenvolvidas
senta algumas particularidades, como o seguimento
com o objetivo de estreitar a relação médico-paciente,
como a do grupo Bright Futures, que orienta que a puericul- de condições características do período neonatal,
tura sempre deve ser baseada nas demandas da criança e como a icterícia neonatal, a avaliação das fontanelas
da família, utilizando-se de ferramentas como a empatia, a e dos reflexos neurológicos primitivos (Tabela 6).
individualização (chamar sempre os pais e familiares pelo A fontanela anterior tem formato losangular, mede
nome) e a abolição do uso de jargão médico para passar de um a quatro centímetros e sempre estará aberta
as informações durante a consulta e criar uma parceria
ao nascimento, fechando apenas após o 9º ao 18º
efetiva com a família, reconhecendo suas capacidades e
dividindo, inclusive, tarefas e responsabilidades. mês de vida. Já a fontanela posterior é triangular,
mede cerca de meio centímetro e se fecha até o
segundo mês de vida. O abaulamento e a depressão
A consulta requer não só uma anamnese, mas das fontanelas refletem o estado hemodinâmico e
também um exame físico completo, com especial a pressão no sistema nervoso central do lactente.
atenção às medidas antropométricas (Tabela 2). A aferição da pressão arterial deve ser realizada a
O momento do exame físico pode ser uma fonte partir dos três anos de idade pelo menos uma vez
de estresse para a criança e a família, sendo papel por ano, exceto na presença de fatores de risco para
do pediatra torná-lo o mais agradável possível. hipertensão arterial (como malformações renais, car-
Para isso, recomenda-se a explicação do que será diopatias congênitas, prematuridade < 32 semanas,
realizado para a criança e os pais, assim como a muito baixo peso ao nascer, cateterismo umbilical
apresentação prévia dos instrumentos (estetoscópio, e doenças associadas à hipertensão arterial, como
otoscópio, fita métrica) para a criança. Uma boa neurofibromatose, esclerose tuberosa e anemia
estratégia é examinar a criança no colo dos pais, falciforme), que indicam a avaliação da pressão
principalmente entre os nove meses e dois anos, arterial desde o nascimento. A pressão arterial deve
idade em que caracteristicamente ocorre o “medo ser aferida em toda consulta apenas na presença
de estranhos”. Outra dica é sempre começar pela
28
Puericultura Cap. 1
de comorbidades, como obesidade, doença renal e

coartação de aorta. Para a correta aferição da pres- 2. AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
são arterial, devemos utilizar o manguito adequado, E DO ESTADO NUTRICIONAL
que pode ser obtido pela avaliação da circunferência
braquial da criança (medida no ponto médio entre o
O crescimento decorre da interação entre o indi-
acrômio e o olécrano). A largura ideal do manguito
víduo e o ambiente, sendo dependente não só do
para cada criança deve corresponder a 40% da
potencial genético, mas também das inúmeras
circunferência braquial, e o comprimento, a 80% a
condições ambientais que podem favorecê-lo ou
100% da circunferência braquial.
comprometê-lo. São diversos os fatores intrínsecos
Ao término de cada consulta de puericultura, o e extrínsecos envolvidos no crescimento:
médico deve formular não só as hipóteses diag-
nósticas de possíveis patologias apresentadas u Pré-natal:
pela criança, mas também os seis diagnósticos de W Potencial genético e etnia;
normalidade da criança que refletem seu correto W Intercorrências da gestação: duração da ges-
crescimento, desenvolvimento e o ambiente em tação, gemelaridade, paridade, atividade pla-
que vivem. São os diagnósticos de normalidade: centária, doenças maternas, uso de medica-
mentos e drogas;
u Crescimento: de acordo com as curvas de refe-
rência da Organização Mundial da Saúde (OMS).
W Ambiente físico e condições socioeconômicas;
u Estado nutricional: de acordo com as curvas da
W Atenção ao pré-natal.
OMS.
u Pós-natal:
u Vacinação: se em dia ou atrasada de acordo com
W Potencial genético e etnia;
o calendário vacinal vigente.
Características antropométricas ao nascer;
W
u Alimentação: se adequada ou não.
W Oferta nutricional;
u Desenvolvimento neuropsicomotor: se adequado
ou atrasado de acordo com o desenvolvimento
W Ambiente físico e condições socioeconômicas;
esperado para cada faixa etária. W Atividade física;
u Ambiente físico e emocional: se adequado ou W Doenças intercorrentes da infância.
não de acordo com a presença de tabagismo,
animais de estimação, saneamento básico, con- Ao nascimento, a criança geralmente tem um peso
flitos familiares, uso de drogas na família etc. ao redor de 3.000 g, sendo normal a perda do peso
de nascimento em até 10% na primeira semana de
vida, mas com recuperação posterior até o décimo
DICA dia de vida. O comprimento ao nascer é de cerca de
Para decorar os diagnósticos de
50 centímetros nos meninos e 49 centímetros nas
normalidade em pediatria use o acrônimo
CEVADA! meninas, e o perímetro cefálico, cerca de 35 cm.
Principalmente nos primeiros anos de vida, é impor-
tante o acompanhamento regular do ganho ponderal,
estatural e de perímetro cefálico para garantir o
correto crescimento e desenvolvimento da criança.
Os ganhos esperados para cada faixa etária estão
descritos na Tabela 3.
29
Tabela 3. Ganho ponderal, estatural e de perímetro cefálico esperados em cada fase da vida.
Idade Ganho ponderal Ganho estatural Ganho perímetro cefálico
1-3 meses 30 g/dia – 900 g/mês 3,5 cm/mês 2 cm/mês
3-6 meses 20 g/dia – 600 g/mês 2 cm/mês 1 cm/mês
6-9 meses 15 g/dia – 500 g/mês 1,5 cm/mês 0,5 cm/mês
9-12 meses 12 g/dia – 400 g/mês 1,2 cm/mês 0,5 cm/mês
1-3 anos 240 g/mês 1 cm/mês 0,25 cm/mês
4-6 anos 180 g/mês 3 cm/ano 1 cm/ano
6-11 anos 3-3,5 Kg em 5 anos 6-7 cm/ano 2-3 cm em 5 anos

Fonte: Kliegman.5
DICA
Existe uma regra prática que diz queda. A mineralização começa ainda intraútero no
que a criança dobra o peso de nascimento segundo trimestre de gestação e prossegue até aos
aos cinco meses, triplica aos 12 meses e
três anos para os dentes decíduos (popularmente
quadruplica aos dois anos.
chamados de “dentes de leite”) e até aos 25 anos
para os dentes permanentes. A erupção, etapa mais
questionada pela família, começa pelos incisivos
A cronologia do desenvolvimento dentário tem pouca
centrais inferiores (mandibulares) e progride late-
relação com outros processos de crescimento e
ralmente (Tabela 4). Já a queda inicia ao redor dos
amadurecimento, apresentando algum grau de varia-
seis anos e continua até os 12 anos, sendo que a
ção individual. São três processos que compõem o
erupção dos dentes permanentes pode ocorrer logo
desenvolvimento dentário: mineralização, erupção e
após a queda ou em até quatro ou cinco meses.
Tabela 4. Cronologia da erupção e queda dentárias.
Idade de erupção do dente Idade de queda do dente
Maxilar Mandibular Maxilar Mandibular
Dentes decíduos
Incisivos centrais 6-8 meses 5-7 meses 7-8 anos 6-7 anos
Incisivos laterais 8-11 meses 7-10 meses 8-9 anos 7-8 anos
Caninos 16-20 meses 16-20 meses 11-12 anos 9-11 anos
Primeiros molares 10-16 meses 10-16 meses 10-12 anos 10-12 anos
Segundos molares 20-30 meses 20-30 meses 10-12 anos 11-13 anos
Dentes permanentes
Incisivos centrais 7-8 anos 6-7 anos
Incisivos laterais 7-9 anos 8-10 anos
Caninos 11-12 anos 9-11 anos
Primeiros pré-
10-11 anos 10-12 anos
molares
Segundos pré-
10-12 anos 11-13 anos
molares
30
Puericultura Cap. 1
Primeiros molares 6-7 anos 6-7 anos
Segundos molares 12-13 anos 12-13 anos
Terceiros molares 17-22 anos 17-22 anos

Fonte: Kliegman.5
Considera-se retardo na erupção dentária a ausência avaliou o crescimento de crianças abaixo de dois anos
de dentes aos 13 meses de idade, que pode ser de alimentadas com fórmula láctea e com introdução de
alimentos complementares antes dos quatro meses. Já a
origem idiopática (etiologia mais comum) ou decor-
curva de crescimento dos dois aos 18 anos foi construída
rente de patologias sistêmicas (hipotireoidismo baseada em estudos de 1963-1974, que incluíram todos
e hipoparatireoidismo familiar) ou locais (como os grupos étnicos e classes sociais. As curvas do NHCS
aglomerados e fibrose gengival, que determinam apresentavam algumas limitações pela associação de
um bloqueio mecânico). Já as quedas dentárias dois estudos não contínuos e pelas diferenças no padrão
precoces também podem ser idiopáticas ou decorrer de crescimento de crianças com aleitamento materno
exclusivo, misto ou artificial. Por isso, em 2006, a Orga-
de processos patológicos sistêmicos (histiocitose
nização Mundial da Saúde (OMS) lançou uma nova curva
X, neutropenia cíclica, leucemias) ou locais (trauma baseada em um estudo multicêntrico realizado em seis
dentário). países (Brasil, Estados Unidos da América, Gana, Oman,
Noruega e Índia) em crianças até cinco anos de idade em
ótimas condições do início da vida (sem intercorrências
DIA A DIA MÉDICO gestacionais e neonatais, com aleitamento materno
exclusivo pelo menos até os quatro meses e posterior
alimentação complementar adequada), vacinação e pre-
Embora o Ministério da Saúde recomende a higiene da venção de infecção adequadas e mães não fumantes.
cavidade oral desde o início da vida (com tecido limpo ou
gaze embebida em água filtrada), a Associação Brasileira
de Odontopediatria recomenda a higienização bucal a
A melhor forma de avaliar se as medidas de peso e
partir da erupção dos dentes decíduos, com escovação
pelo menos duas vezes ao dia (de manhã e à noite antes comprimento da criança estão dentro do esperado
de dormir) com pasta de dentes infantil fluoretada, com é por meio das curvas de referência. Atualmente,
concentração de flúor em torno de 1.100 ppm. Como as curvas mais utilizadas em todos os serviços
nessa idade as crianças não sabem cuspir recomenda- brasileiros, e presentes na Caderneta de Saúde da
-se o uso de uma quantidade bem pequena de pasta (0,1 Criança, são as curvas da OMS (Tabela 5).
g, o que corresponde ao tamanho de um grão de arroz
cru). Crianças maiores e que já cospem podem utilizar
quantidades maiores de pasta de dente, cerca de 0,3 g Tabela 5. Curvas de referência da Organização Mundial
que corresponde ao tamanho de um grão de ervilha. Além da Saúde disponíveis para o acompanhamento pediátrico
disso, a escova de dentes deve ter tamanho adequado à
boca da criança e cerdas macias. Comprimento/Estatura para
Crescimento/ a idade até os 5 anos
Estatura Estatura para a idade
2.1. CURVAS DE REFERÊNCIA dos 5 aos 19 anos
Estado Peso para a idade até os 10 anos

Nutricional Peso para a estatura até os 5 anos
BASES DA MEDICINA
IMC para a idade até os 19 anos
Perímetro
Durante muito tempo foram utilizadas as curvas de refe- cefálico Perímetro cefálico para a
rência construídas pelo National Center for Health Sta- idade até os 2 anos
tistics (NCHS), por uma compilação de dois estudos da IMC: índice de massa corpórea.
população americana em diferentes períodos. O Fels Fonte: Autor.
Longitudinal Study, realizado em Ohio, de 1929 a 1975,
31
Quanto ao método estatístico utilizado na constru- As curvas de referência servem como ferramenta
ção das curvas de referência, temos: para identificar os indivíduos de maior risco para
distúrbios nutricionais ou outras doenças que este-
u Escore Z: considera peso, altura ou Índice de Mas- jam comprometendo o crescimento. Quanto mais
sa Corpórea (IMC) como um valor de distribui- distantes dos valores considerados normais, maior
ção normal, como uma curva de Gauss, na qual o risco. Além disso, as curvas servem para a avalia-
o pico é ao mesmo tempo a média, a mediana e ção longitudinal do processo de crescimento, isto
a moda. Consideramos como normal, em geral, é, se segue dentro do esperado ou não (cruzando
entre o escore Z +2 e -2. percentis ou escores Z para cima ou para baixo,
u Percentil: organiza as medidas antropométricas nos casos de aceleração ou de desaceleração do
da população em ordem progressiva, sendo a crescimento, por exemplo). De acordo com a loca-
mediana o percentil 50. Sendo assim, uma crian- lização da medida do peso, estatura ou IMC da
ça com peso no percentil 50, por exemplo, tem criança na curva, é possível inferir um diagnóstico
o peso superior a 50% das crianças daquela pode crescimento ou nutricional (figuras 1 a 4). Note
pulação. Pode ser feita uma correlação entre os que a classificação do estado nutricional quanto
escores Z e os percentis (Tabela 6). à magreza ou obesidade é obtida apenas pelo uso
das curvas de IMC por idade ou de peso por esta-
Tabela 6. Correlação entre os valores tura. As curvas de peso por estatura apresentam
de escore Z e os percentis. as mesmas classificações utilizadas para as curvas
de IMC por idade.
Escore Z Percentil
Z+3 p99,9
Z+2 p97/p95
Z+1 p85
Z0 p50
Z–1 p15
Z–2 p3/p5
Z–3 p0,1
Fonte: Autor.
32
Puericultura Cap. 1
Figura 1. Classificação do comprimento/estatura para idade.
Estatura adequada para idade
Baixa estatura para idade
Muito baixa estatura para idade
Fonte: WHO.1
33
Figura 2. Classificação do peso para idade.
Peso elevado para idade
Peso adequado para idade
Baixo peso para idade
Muito baixo peso para idade
Fonte: WHO.1
Figura 3. Classificação do Índice de Massa Corpórea para idade em crianças menores de cinco anos.
Obesidade
Sobrepeso
Risco de sobrepeso
Eutrofia
Magreza
Magreza acentuada
Fonte: WHO.
34
Puericultura Cap. 1
Figura 4. Classificação do Índice de Massa Corpórea para idade em crianças de cinco a dezenove anos.
Obesidade grave
Obesidade
Sobrepeso
Eutrofia
Magreza
Magreza acentuada
Fonte: WHO.1
DICA
Note que a classificação do IMC de avaliar se o ganho está dentro do esperado
muda de acordo com a faixa etária. Para (Tabela 3), também posso utilizar as curvas da OMS
nunca mais errar isso lembre-se de que
de perímetro cefálico para idade (Figura 5), sendo
é considerado eutrofia do escore Z -2 aos
normal o perímetro cefálico que se classifica entre
+1. A partir daí teremos o risco para so-
brepeso apenas nos menores de 5 anos, os escores Z – 2 e +2. O perímetro cefálico também
enquanto os maiores de cinco anos já se deve ser correlacionado com as curvas de peso/
classificam como sobrepeso e possuem comprimento, já que se espera que a ascensão do
obesidade grave se IMC para a idade acima traçado do perímetro cefálico esteja relacionada
do escore Z +3. com a ascensão do traçado do peso/comprimento.
Também devo considerar a possibilidade de macro-
cefalia quando ocorrer o crescimento isolado do
O perímetro cefálico deve ser medido em todas as perímetro cefálico.
consultas até os dois anos de idade, período em
que ocorre o maior crescimento do cérebro. Além
35
Figura 5. Classificação do perímetro cefálico para idade.
Fonte: WHO.1
Os recém-nascidos prematuros devem ter peso, prematuro, em geral, demora para realizar o catch
comprimento e perímetro cefálico avaliados em up do crescimento em relação ao que seria espe-
curvas específicas de acordo com a idade gesta- rado para as crianças nascidas a termo. As curvas
cional, e não de acordo com a idade cronológica. mais utilizadas para a avaliação do crescimento de
Por exemplo, um recém-nascido de 30 semanas prematuros atualmente são as do Intergrowth 21st,
de idade gestacional deve ter seu peso com um um projeto multicêntrico internacional que produziu
mês de vida avaliado em relação ao peso de um curvas longitudinais de crescimento de recém-nas-
recém-nascido de 34 semanas de idade gestacio- cidos prematuros a partir de 27 semanas avaliados
nal, e não de uma criança com um mês de vida. por ultrassonografia e após o nascimento. Essas
Essa correção de idade gestacional deve ser feita curvas permitem a avaliação do peso, do compri-
até as 40 semanas, quando seria considerado o mento e do perímetro cefálico para as diferentes
termo, e a partir daí avaliamos em relação à idade idades gestacionais.
pós-termo. Por exemplo, o mesmo recém-nascido
de trinta semanas de idade gestacional com três
meses de vida deve ter seu peso avaliado de acordo DIA A DIA MÉDICO
com um recém-nascido de 15 dias de vida, já que ele
apresenta nesse momento duas semanas de idade Para o acompanhamento do crescimento de portadores de
pós-termo, ou seja, duas semanas após completar síndromes genéticas, como a síndrome de Down, devem
as 40 semanas de idade gestacional. O cálculo da ser utilizadas curvas específicas.
idade gestacional corrigida deve ser realizado até os
dois anos de vida, período em que o recém-nascido
36
Puericultura Cap. 1
Fatores de risco para distúrbios

3. AVALIAÇÃO DO do desenvolvimento
DESENVOLVIMENTO
Prematuridade
NEUROPSICOMOTOR
Baixo peso ao nascer
Icterícia neonatal grave

BASES DA MEDICINA Hospitalização no período neonatal
Fonte: Autor.
O conceito de desenvolvimento é amplo e abrange os
vários aspectos interligados que caracterizam a evolução
dinâmica do ser humano a partir de sua concepção, como
O desenvolvimento pode ser dividido em diferentes
o crescimento, a maturação, a aprendizagem e os aspectos domínios de função:
psíquicos e sociais. O tecido nervoso cresce e amadurece u Sensorial: compreende os sentidos como a vi-
sobretudo nos primeiros anos de vida, período em que, são e a audição.
embora o lactente esteja mais vulnerável aos agravos,
também se caracteriza por melhor resposta aos estímulos u Motor: subdividido em:
e intervenções devido à sua grande plasticidade, sendo, W Grosseiro: habilidades motoras gerais, como
por isso, essencial o rastreio cuidadoso dos atrasos do sustentar a cabeça, sentar-se e andar.
desenvolvimento nessa fase.
W Fino: habilidades cada vez mais precisas com os
dedos das mãos, permitindo ações progressiva-
A avaliação do desenvolvimento é um processo con-
mente mais delicadas. Por exemplo, o lactente tem
tínuo de acompanhamento das atividades relativas
uma pega palmar aos quatro meses, pega radial aos
ao potencial de cada criança, que deve atravessar
sete meses e uma pega em pinça aos nove meses.
cada fase seguindo uma sequência apropriada,
chamados de “marcos do desenvolvimento”. A ava-
u Linguagem: capacidade de compreender e exprimir
liação pode ser feita por meio do questionamento sensações e pensamentos. Não compreende apenas
da mãe ou de cuidadores com relação às aquisições as reações verbais (balbucio, fala), mas também as
da criança ou por meio da observação da criança reações não verbais, como sorriso ou choro.
durante a consulta e o exame físico. É importante u Social: reações da criança frente a outras pessoas,
avaliar o vínculo afetivo entre os pais e a criança, como os pais, o médico e até outras crianças.
bem como questionar com relação ao estímulo u Adaptativo: reações da criança frente aos dife-
oferecido para aquela criança, já que a aquisição rentes estímulos, como levar a boca ao mordedor
dos marcos pode estar relacionada a esses fato- que lhe foi apresentado. Depende da interação
res. Além disso, é essencial a identificação dos da capacidade motora, sensorial, de coordena-
fatores de risco perinatais para os distúrbios do ção e cognitiva.
desenvolvimento (Quadro 2) e a detecção precoce u Emocional.
de desvios ou atrasos.
u Cognitivo.
Quadro 2. Fatores de risco perinatais para
distúrbios do desenvolvimento.
Fatores de risco para distúrbios DIA A DIA MÉDICO

do desenvolvimento
Gravidez não desejada Durante a consulta pediátrica, diferentes escalas podem

ser utilizadas para avaliação do desenvolvimento neurop-
Ausência de pré-natal sicomotor, como o teste de Gesell, o teste de triagem de
Denver II e a escala de desenvolvimento infantil de Bayley.
Infecções durante a gestação
A Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde
Depressão durante a gestação disponibiliza uma sistematização para a avaliação do
desenvolvimento até os três anos, contendo os principais
Uso materno de drogas ou álcool
marcos e permitindo o acompanhamento dos ganhos do
Intercorrências durante o parto DNPM conforme o crescimento da criança (figuras 6 e 7).
37
INSTRUMENTO DE VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS DE ZERO A 12 MESES
Figuras 6 e 7. Marcos do desenvolvimento infantil. Tabela disponível na Caderneta de Saúde da Criança.
1 1 1 11
1 111 1
Pediatria geral
Puericultura
44 45
38
Cap. 1
39
INSTRUMENTO DE VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS DE 12 MESES A 3 ANOS
1
1
11
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Fonte: Ministério da Saúde, 2013.

Puericultura
46 47
3.1. DESENVOLVIMENTO SENSORIAL e auditivos. Recém-nascidos com fatores de risco

para deficiência auditiva ou com triagem auditiva
ou teste do reflexo vermelho anormais devem ser
BASES DA MEDICINA encaminhados para uma avaliação complementar
mais objetiva.
O olho de um RN a termo tem cerca de 65% do tamanho
que terá na vida adulta, sendo o crescimento acelerado 3.2. DESENVOLVIMENTO MOTOR
nos primeiros três anos de vida e reduzido até a puber-
dade. Lactentes apresentam uma hipermetropia que irá
se corrigir até os 14 anos.
BASES DA MEDICINA
O recém-nascido é capaz apenas de focalizar um O DNPM está intimamente ligado ao desenvolvimento

objeto a poucos centímetros e tem preferência do sistema nervoso central que acontece nos primeiros
por rostos humanos, especialmente femininos, anos de vida, sendo um dos principais eventos a mieli-
sendo uma das primeiras reações visuais de um nização, que permite a aquisição de movimentos mais
coordenados e complexos. No lactente nascido a termo
lactente a observação da face materna durante a
logo ao nascimento, já há mielinização no tronco cere-
amamentação. Até a segunda semana de vida, o bral dorsal, pedúnculos cerebelares e perna posterior da
RN já demonstra interesse por objetos grandes, e cápsula interna. A substância branca cerebelar começa
até a oitava a décima semana de vida já consegue a se mielinizar por volta do primeiro mês e se completa
seguir um objeto uma amplitude de 180 graus, no terceiro mês. Já a substância branca subcortical do
técnica que pode ser utilizada para a avaliação córtex parietal, frontal posterior, temporal e calcarina está
parcialmente mielinizada aos três meses.
da acuidade visual. A acuidade visual é máxima
em torno de dois a três anos. Lactentes apresen-
tam uma coordenação imperfeita do movimento
Antes de vermos os marcos do desenvolvimento
e alinhamento ocular nas primeiras semanas de motor, é importante que você entenda qual o padrão
vida, que geralmente é corrigida em até três a seis normal de um recém-nascido. O RN apresenta um
meses de vida. Desvios persistentes devem motivar padrão motor muito imaturo, com postura assimé-
o encaminhamento para o oftalmologista, já que o trica, predomínio do tônus flexor nos membros e
estrabismo pode prejudicar o desenvolvimento do intensa hipotonia na musculatura paravertebral.
córtex visual, dando origem à ambliopia. Os movimentos são geralmente reflexos controla-
Com relação à audição, o feto já escuta desde o dos pelos centros subcorticais, tronco encefálico
quinto mês de gestação, estando inclusive fami- e medula. Nessa fase é essencial a avaliação dos
liarizado com as vozes da mãe e dos familiares ao reflexos primitivos, respostas automáticas e este-
nascer. Podemos utilizar esse aspecto para avaliar reotipadas a um determinado estímulo externo
a acuidade auditiva, questionando se o lactente presentes ao nascimento e posteriormente inibidos
se assusta e chora com sons altos repentinos, se nos primeiros meses de vida, quando surgem os
procura a origem do som e se fica mais calmo com reflexos posturais e a atividade motora voluntária.
a voz da mãe. A presença dos reflexos primitivos indica integridade
do sistema nervoso central, mas sua persistência
A avaliação da visão e da audição nos primeiros
sinaliza disfunção neurológica; portanto, além de
meses de vida durante a consulta de puericultura é
entender como testar cada um dos reflexos primi-
realizada de forma subjetiva, por meio da observação
tivos, é importante conhecer a idade esperada do
das reações do lactente frente aos estímulos visuais
seu desaparecimento (Tabela 7).
40
Puericultura Cap. 1
Tabela 7. Modo de avaliação dos reflexos primitivos do recém-nascido e tempo esperado de duração.
Resposta
Reflexo Idade Posição de teste Estímulo
esperada
Criança suspensa
Reflexo do Apoio plantar dos pés Extensão de
0-2 meses verticalmente pelo
apoio plantar em superfície plana joelho e quadril
examinador
Criança suspensa pelo Passos curtos e

Inclinação anterior
Reflexo da marcha 0-2 meses examinador e apoiada ritmados sem extensão
do tronco
na superfície da mesa de joelho e quadril
Reflexo de colocação Criança suspensa Tocar o dorso do Criança realiza

das pernas 0-2 meses verticalmente pelo pé da criança na o movimento de
(ou placing) examinador borda da mesa “subir degraus”
Cabeça e língua se
Reflexo de busca Qualquer, exceto Leve toque nas
0-2 meses movem em direção
(ou de procura) decúbito ventral comissuras labiais
ao estímulo
Introdução do dedo
Qualquer, exceto
Reflexo de sucção 0-5 meses do examinador dentro Sucção
decúbito ventral
da boca do lactente
Contato do dedo
Flexão dos dedos ao
Reflexo de do examinador
0-4 meses Qualquer redor, persiste até a
preensão palmar com a palma da
retirada do estímulo
mão do lactente
Contato do dedo do
Reflexo de examinador contra Flexão plantar
0-11 meses Qualquer, exceto em pé
preensão plantar o sulco metatarso dos artelhos
falângico
1ª fase: abdução dos

MMSS com abdução e
Examinador mantém Deixar cair a cabeça extensão dos dedos
Reflexo de Moro 0-6 meses
a criança sentada em extensão
2ª fase: adução
dos MMSS
Reflexo tônico-
Criança em decúbito Extensão do braço
cervical assimétrico
dorsal com a cabeça Rotação da ipsilateral à rotação
(ou de Magnus e 0-3 meses
na linha média, braços cabeça a 90° e flexão do braço
De Kleijn ou do
e pernas estendidas contralateral
esgrimista)
Reflexo de Criança em prona com Encurvamento do

Estímulo tátil na região
encurvamento do 0-4 meses o tronco apoiado pela tronco ipsilateral
do dorso lateral
tronco (ou de Galant) mão do examinador ao estímulo
MMSS: membros superiores.
Fonte: Kliegman.5
DICA
O reflexo de Moro completo, com Nos primeiros meses de vida ocorre uma redução
as duas fases de abdução e adução dos progressiva do tônus flexor com substituição pelo
membros superiores, desaparece com cer-
padrão extensor no sentido craniocaudal. A partir
ca de três meses, tornando-se incompleto
do segundo semestre, não ocorre mais predomínio
até os seis meses, quando desaparece de-
finitivamente. de quaisquer dos dois padrões (flexor ou extensor),
41
de forma que a criança consegue, por alternância Tabela 8. Marcos do desenvolvimento

entre os tônus, rolar e, posteriormente, até passar motor grosseiro e fino.
da posição deitada para a sentada. Idade Habilidade motora grosseira
As aquisições motoras ocorrem sempre no sentido Postura assimétrica com
1 mês
craniocaudal e proximodistal, das aquisições mais predomínio do tônus flexor
simples para as mais complexas. Assim, a primeira Sustenta o pescoço e junta
3 meses
musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, as mãos na linha média
há o controle progressivo da musculatura para a
Postura simétrica com as mãos
sustentação da cabeça e depois do tronco. O apoio 4 meses abertas (desaparece o reflexo
progressivo na musculatura dos braços permite o tônico-cervical assimétrico)
apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de Senta-se com apoio e rola
engatinhar. No entanto, não é incomum algumas 6 meses
para decúbito ventral
crianças andarem sem ter engatinhado, sem que
Senta-se com o tronco inclinado
isso indique algum tipo de anormalidade. 7 meses
para frente e as mãos apoiadas
O desenvolvimento motor fino se dá no sentido Senta-se sem apoio com o
9 meses
proximodistal. Ao nascimento, a criança fica com tronco ereto e engatinha
as mãos fechadas na maior parte do tempo. Por 10 meses Fica de pé com apoio
volta do terceiro mês, em decorrência da redução
12 meses Anda com apoio
do tônus flexor, as mãos ficam abertas por mais
tempo e as crianças conseguem agarrar os objetos, 18 meses Corre firmemente, sobe e desce escadas
embora ainda sejam incapazes de soltá-los. Entre 2 anos Salta e pula, sobe em móveis
o quinto e o sexto mês, conseguem apreender um
objeto voluntariamente e iniciam o movimento de 3 anos Para em um pé só, anda de velocípede
pinça, que será aprimorado progressivamente até Idade Habilidade motora fina
se tornar completo, polpa com polpa, em torno dos Pega palmar, leva a mão à linha
12 meses. 4 meses
média e os objetos à boca
Transfere objetos de uma

6 meses
3.3. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO mão para a outra
NEUROPSICOMOTOR Pega de três dedos (com o
7 meses
polegar e mais dois dedos)
Durante o acompanhamento, é importante a ava- Pega em pinça (com o
liação da aquisição dos marcos de cada um dos 9 meses
polegar e o indicador)
domínios do desenvolvimento neuropsicomotor.
12 meses Vira as páginas de um livro
Existem diversas tabelas para identificar quando
uma determinada aquisição deve ocorrer, mas seu 15 meses Constrói torre de três cubos
uso deve ser cauteloso, levando-se em consideração Constrói torre de sete cubos
2 anos
as condições específicas de cada criança quanto e rabisca círculos
às diferenças sociais, culturais, geográficas e de Fonte: Kliegman.5
estímulos ofertados pelos pais e cuidadores. As
tabelas abaixo identificam os principais marcos
de cada domínio do desenvolvimento neuropsico-
motor, servindo apenas como um guia durante o
acompanhamento pediátrico.
42
Puericultura Cap. 1
Tabela 9. Marcos do desenvolvimento

Idade Habilidade social
de comunicação e linguagem.
Participa de brincadeiras
Habilidade de comunicação 3 anos
Idade simples com outras crianças
e linguagem
Fonte: Kliegman.5
Sorri em resposta a um
1 mês
rosto, sons guturais
4 meses Vocalização (“aaaa”)
Lalação (“bababa”), inibese DIA A DIA MÉDICO

7 meses
com um “não”
Atende ao seu nome, Uma vez realizada a avaliação do desenvolvimento da

10 meses criança, podemos dizer que estamos diante de:
aponta para objetos
12 meses Fala uma ou duas palavras

W Desenvolvimento adequado: presença dos marcos
15 meses Fala o nome dos objetos esperados para a faixa etária. Manter o seguimento
habitual.
Forma frases de duas a três palavras
2 anos
e obedece a ordens simples W Desenvolvimento adequado com fatores de risco: pre-
sença dos marcos esperados, porém com um ou mais
3 anos Responde a perguntas simples
fatores de risco associados. Informar aos cuidadores
4 anos Conta histórias sobre a adequação do desenvolvimento e orientar
sinais de alerta, reavaliando a criança mensalmente.
5 anos Pergunta o significado das palavras
W Alerta para o desenvolvimento: ausência de um ou
Fonte: Kliegman.5
mais marcos para a faixa etária. Orientar sobre a
estimulação da criança e marcar retorno em 30 dias.
Tabela 10. Marcos do desenvolvimento social. W Provável atraso do desenvolvimento: perímetro cefálico
anormal (abaixo do escore Z -2 ou acima do escore
Idade Habilidade social
Z +2), presença de três ou mais alterações fenotípi-
Olha para as pessoas que o observam cas ou ausência de dois ou mais marcos esperados
1 mês e sorri, movimenta o corpo em para a idade. Encaminhar o paciente para avaliação
cadência com a voz de outras pessoas neuropsicomotora.
Sustenta contato social,
3 meses
fica atento a músicas
3.4. DESENVOLVIMENTO
Ri alto, pode mostrar desaprovação COGNITIVO-EMOCIONAL
4 meses
quando interrompido o contato social
7 meses Prefere a mãe Existem diversas teorias sobre as etapas do desen-

Tem medo de estranhos, volvimento cognitivo-emocional, e a maioria delas
10 meses brinca de esconde-esconde, divide a infância em diferentes estágios de desen-
faz “tchau” com a mão volvimento (Tabela 11). As teorias de Freud e de
Brinca com bola, chora quando Erikson são psicanalíticas, já as teorias de Piaget
12 meses
os pais saem de perto e Kohlberg são cognitivas.
Indica desejos apontando,
15 meses
abraça os pais
Come sozinho, brinca de

18 meses boneca, explora sozinho, mas
quer os pais por perto
Ajuda a se despir, copia o que

2 anos
os outros estão fazendo
43
Tabela 11. Teorias clássicas dos estágios de desenvolvimento cognitivo-emocional.
Lactente Início da marcha Pré-escolar Escolar Adolescente

Teoria
(0-1 ano) (2-3 anos) (3-6 anos) (6-12 anos) (12-20 anos)
Psicossexual
Oral Anal Fálica Latência Genital
de Freud
Confiança Autonomia Engenhosidade

Psicossocial Iniciativa Identidade versus
básica versus versus vergonha versus
de Erikson versus culpa difusão de papel
desconfiança e dúvida inferioridade
Cognitiva Operações Operações

Sensório-motor Pré-operacional
de Piaget concretas formais
Pré-convencional:
Pós-
Moral de evitar Conformidade Lei e ordem
— convencional:
Kohlberg punição/obter convencional convencionais
princípios morais
recompensa
Fonte: Kliegman.5
No centro da teoria freudiana está a ideia de impul- 4. ALIMENTAÇÃO NA INFÂNCIA

sos biologicamente dirigidos (sexuais), que mudam
de foco ao longo do desenvolvimento e que podem
conflitar com as regras da sociedade, sendo a saúde
BASES DA MEDICINA
emocional da criança e do adulto dependente da
solução adequada desses conflitos. Erikson remode-
lou os estágios de Freud em termos da personalidade O termo programming é definido como a indução, a dele-
ção ou o prejuízo do desenvolvimento de uma estrutura
emergente, dizendo que, à medida que a criança
somática ou ajuste de um sistema fisiológico por um
passa pelos diferentes estágios, ela é defrontada estímulo ou agressão que ocorre em um período susce-
com diferentes desafios interiores que devem ser tível (como na vida intrauterina ou no início da infância),
adequadamente trabalhados para o desenvolvimento resultando em consequências em longo prazo para as
esperado. funções fisiológicas. Um exemplo de programming é a
relação entre as más práticas alimentares no primeiro
A teoria cognitiva de Piaget mostra a mudança da ano de vida e o desenvolvimento da obesidade na vida
cognição ao longo dos estágios não apenas em adulta, sendo o aleitamento materno um importante fator
termos de quantidade, mas também de qualidade, protetor com efeito dose-dependente na redução do risco
com diferentes tarefas que são executadas pela de obesidade.
criança a cada etapa. Com base no conhecimento
cognitivo, Kohlberg desenvolveu uma teoria de
Discutir alimentação é papel do pediatra, já que a
desenvolvimento moral, que orienta cada estágio
alimentação adequada permite o crescimento e o
do desenvolvimento infantil até a vida adulta.
desenvolvimento adequados, além de prevenir o apa-
A teoria comportamental, contemporânea, acredita recimento de doenças como anemia e obesidade.
que ocorra uma modificação gradual no comporta- O conceito de programming, desenvolvimento por
mento com acúmulo de competências pela criança Dorner em 1974, reforça que fatores nutricionais em
até a vida adulta, ocorrendo de forma mais frequente fases iniciais da vida têm um papel de programa-
os comportamentos reforçados positivamente e ção do sistema metabólico e orgânico, resultando
menos frequentes os comportamentos reforçados em consequências a longo prazo para as funções
negativamente ou ignorados. Nesse modelo não é fisiológicas. A maioria dos nutrientes tem efeitos
feita a divisão rígida em estágios. indiretos sobre a expressão gênica e proteica (inter-
ferindo nas metilações) e, consequentemente, sobre
o metabolismo.
44
Puericultura Cap. 1
O aleitamento materno é um dos pontos mais impor- Não oferecer açúcar nem preparações
tantes da alimentação na infância e será discutido Passo 5 ou produtos que contenham açúcar
em um capítulo à parte, mas é importante relembrar à criança até 2 anos de idade
que ele deve ser exclusivo até os seis meses de vida Não oferecer alimentos
Passo 6
e depois complementado, ou seja, mantido em con- ultraprocessados para a criança
junto com a introdução da alimentação complemen-
Cozinhar a mesma comida para
tar, até os dois anos de vida. A introdução precoce Passo 7
a criança e para a família
da alimentação complementar (entre três e quatro
Zelar para que a hora da alimentação
meses de vida) eleva o risco de alergia alimentar. da criança seja um momento de
Passo 8
Tanto o leite materno quanto as fórmulas lácteas experiências positivas, aprendizado
e afeto junto da família
têm quantidades insuficientes de vitamina D. É por
isso que, desde a primeira semana de vida, reco- Prestar atenção aos sinais de fome
Passo 9 e saciedade da criança e conversar
menda-se a suplementação vitamínica do recém-
com ela durante a refeição
-nascido na dose de 400 UI/dia de vitamina D até
um ano e de 600 UI/dia de um a três anos. Desde Cuidar da higiene em todas as etapas
Passo 10
da alimentação da criança e da família
que a alimentação materna seja adequada, o leite
materno contém quantidades suficientes de vitamina Passo 11
Oferecer à criança alimentação adequada
A, que são posteriormente complementadas pela e saudável também fora de casa
ingestão de alimentos complementares ricos em Proteger a criança da
Passo 12
vitamina A (gema de ovo, fígado, vegetais e frutas). publicidade de alimentos
Em regiões de alta prevalência de hipovitaminose Fonte: Brasil. Ministério da Saúde.6
A (principalmente no Nordeste e em Minas Gerais
no vale do Jequitinhonha e em Mucuri), recomen- Tradicionalmente, a introdução da alimentação com-
da-se a suplementação de megadoses de vitamina plementar é iniciada com frutas aos seis meses de
A em crianças de seis a 59 meses, na dose única vida, preferindo sempre a fruta in natura em vez do
de 100.000 UI no primeiro ano de vida e 200.000 UI suco (evitar sucos até um ano ou pelo menos, limitar
a cada seis meses de um a cinco anos de idade. a ingestão máxima a 100 ml por dia). A papa principal
Em 2019 o Ministério da Saúde publicou o “Guia (também chamada de papa salgada, embora se deva
Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de Dois evitar a colocação de sal), inicialmente introduzida
Anos”, no qual discorre sobre os doze passos para no horário do almoço e posteriormente também no
uma alimentação saudável, descritos na tabela 12. jantar, deve ser composta por cereais ou tubérculos,
leguminosas, carne e hortaliças (verduras e legumes)
Tabela 12. Os 12 passos para uma alimentação saudável. cozidos e amassados, não devendo ser peneirada
ou batida no liquidificador, para manter uma boa
Amamentar até 2 anos ou mais, consistência. Não é incomum a recusa na introdução
Passo 1 oferecendo somente leite materno até
6 meses de vida, sem chá ou água de alguns alimentos complementares, mas isso não
deve ser interpretado como uma recusa definitiva,
Oferecer alimentos in natura ou
pois podem ser necessárias até dez exposições
Passo 2 minimamente processados, além do
leite materno, a partir dos 6 meses a um novo alimento antes que a criança o aceite
definitivamente. O aumento da quantidade e da
Oferecer água própria para consume à
Passo 3 criança em vez de sucos, refrigerantes consistência dos alimentos deve ser gradual, até que
e outras bebidas açucaradas a criança receba a comida na mesma consistência
da família, o que deve acontecer por volta de um
Oferecer comida amassada quando
Passo 4 a criança começar a comer outros ano de idade. Nas crianças desmamadas em uso de
alimentos além do leite materno fórmula láctea, o volume deve ser limitado a 600 ml
por dia e nunca utilizado como um substituto das
45
refeições principais. A ingestão de leite acima de transitório. A neofobia é a recusa à introdução de

700 ml por dia se associa à ocorrência de anemia. alimentos novos após os dois anos de idade. Diante
desses problemas comportamentais alimentares,
Além da qualidade dos alimentos oferecidos para
não devemos reforçar o comportamento inadequado,
o lactente, também devemos nos preocupar com a
evitando forçar, ameaçar ou premiar com comida.
construção de um ambiente alimentar adequado,
O ideal nessa faixa etária é adequar o tamanho das
com o lactente à mesa (ou em cadeira de alimenta-
porções à idade e oferecer a alimentação em horá-
ção), sem exposição a telas (televisão, tablet, celular)
rios fixos, sem substituir refeições caso ocorra a
e junto com outros familiares. Nesse momento,
recusa. Deve-se evitar a ingestão de líquidos durante
também deve ser feito o treinamento do uso de
as refeições, guloseimas e refrigerantes. Nessa
utensílios, oferecendo uma colher para o lactente
idade, também é muito comum ainda a utilização
interagir com o alimento.
da mamadeira noturna, que deve ser eliminada tanto
Outras formas de introdução da alimentação compor interferir na aceitação alimentar ao longo do
plementar têm despontado recentemente. São elas: dia quanto por se associar a doenças como otite
média de repetição.
u Baby-led weaning (BLW): em português, pode ser
traduzido como desmame guiado pelo bebê. Idea- A partir do momento em que ofertamos uma varie-
lizado pela britânica Gill Rapley. Encoraja os pais dade maior de alimentos em consistência habitual,
a confiarem na capacidade nata que o lactente o que geralmente ocorre no pré-escolar, temos
possui de se autoalimentar. Consiste na oferta que estar sempre atentos ao risco de engasgos,
de alimentos in natura em pedaços, sem o uso de devendo evitar alimentos de risco, principalmente
colher e sem adaptação da consistência, sempre uva ou tomate cereja inteiros, balas duras, pipoca,
com o lactente sentado e supervisionado. Permite azeitona e amendoim.
a interação do lactente a uma variedade de ali- O escolar está em ritmo de crescimento constante
mentos, mas diversos questionamentos existem e, em geral, exposto a uma grande quantidade de
com relação a essas técnicas, como o seu pos- atividade física. Por isso, devemos oferecer uma
sível impacto no crescimento devido à ingestão alimentação variada, com peixes duas vezes na
de alimentos menos calóricos, a ingestão sufi- semana, com oferta adequada de cálcio (600 ml/
ciente de micronutrientes e o risco de engasgos. dia de leite ou derivados), evitando o consumo de
u Baby-led introduction to solids (BLISS): em por- guloseimas e refrigerantes e a substituição das
tuguês, traduzido como introdução de sólidos refeições por lanches. Nessa idade, existe um risco
guiada pelo bebê. Criado por um grupo neoze- importante de desenvolvimento de obesidade pelo
landês, consiste na oferta de alimentos cortados consumo em excesso de alimentos calóricos e
em pedaços e previamente testados para evitar pouco nutritivos (salgadinhos, fast food, bolachas
engasgos, sempre com o lactente sentado e su- recheadas, embutidos, enlatados) e o excesso de
pervisionado. Diferentemente do BLW, nesse caso, atividades sedentárias (assistir televisão, jogar no
existe uma preocupação em garantir o aporte computador, mexer no tablet), que, inclusive, esti-
de ferro e calorias na refeição, que se reflete na mulam o consumo de alimentos mais calóricos.
escolha dos alimentos. A preocupação excessiva ou mal conduzida com
o ganho de peso nessa fase pode conduzir a trans-
O pré-escolar apresenta uma diminuição no ritmo tornos alimentares como a anorexia e a bulimia.
de crescimento, que se associa a uma redução da
Na adolescência ocorre a puberdade, um período de
ingestão alimentar. É nesse período que desponta
aceleração do crescimento longitudinal, aumento
a preferência por alimentos doces e calóricos e se
e modificação da composição corporal. Com isso,
desenvolvem comportamentos alimentares ina-
aumenta o consumo de energia e de gorduras, o que
dequados, como a neofobia e o picky/fuzzy eating.
pode se refletir no aumento do risco cardiovascular e
O picky eating é a aceitação de apenas uma pequena
no desenvolvimento de resistência insulínica. Nessa
variedade de alimentos e costuma ser um problema
fase, é comum o consumo inadequado de vitaminas,
46
Puericultura Cap. 1
minerais e cálcio, já que, além de o adolescente

consumir uma menor quantidade de alimentos que 5. INCENTIVO À PRÁTICA
contêm cálcio, ele também consome alimentos que DE ATIVIDADE FÍSICA
interferem na absorção do cálcio, como cafeína,
fitatos e oxalatos. O consumo adequado de cálcio
A prática de atividade física se associa a diver-
é importante, já que quase 50% da massa óssea é
sos efeitos benéficos, tanto fisiológicos (como o
adquirida nessa fase, quando ocorre um pico de
aumento do volume de ejeção cardíaca, redução
formação e mineralização ósseas. Nessa idade
da pressão arterial, aumento da sensibilidade a
também aumentam as necessidades de ferro devido
insulina, melhora do perfil lipídico e aumento da
ao aumento da massa muscular (mioglobina) e do
mineralização óssea) quanto psicossociais, como
número de hemácias. Nas meninas, a menarca e
a melhora da cognição e da autoestima. A realiza-
as menstruações irregulares são um outro fator
ção de atividade física na infância e adolescência
importante de depleção de ferro, devendo-se esti-
contribui para o enfrentamento da obesidade não
mular o consumo de alimentos ricos em ferro heme,
só pela atuação no equilíbrio do balanço energético,
como carnes.
mas também pela instituição do hábito da prática
Cada vez mais famílias têm adotado o vegetaria- de atividade física, já que jovens ativos se tornam
nismo e, ao contrário do que se imaginava anterior- adultos ativos e com menor risco de obesidade e
mente, as crianças podem sim ser vegetarianas doenças relacionadas.
desde a introdução alimentar, desde que se tenha o
As recomendações quanto ao tipo e à duração
cuidado de monitorar a qualidade e a variedade dos
da atividade física variam conforme a faixa etária
alimentos oferecidos, com consumo adequado de
e estão descritas na Tabela 13. Nos dias de hoje,
leguminosas e cereais (ricos em proteínas e ferro),
é comum um excesso de atividades sedentárias
sementes e castanhas (riscos em ácidos graxos
relacionadas à exposição a telas (televisão, tablet,
essenciais) e realizada a suplementação de certas
computador, celular), por isso, a Sociedade Brasileira
vitaminas e minerais (como vitamina B12, vitamina
de Pediatria recomenda que o tempo de tela (tempo
D, cálcio e ferro).
em uso de telas) seja de ZERO para lactentes até
dois anos, e de duas horas por dia a partir dessa
idade, excluindo-se o tempo gasto com a realização
DIA A DIA MÉDICO
de atividades e tarefas escolares.
O consumo de mel é contraindicado em crianças menores

de um ano pela possível contaminação por esporos de
Clostridium botulinum e risco subsequente de botulismo
infantil. Inicialmente ocorre obstipação intestinal, que evo-
lui para paralisia da musculatura ocular extrínseca, choro
e sucção fracos, face sem expressão e tônus muscular
reduzido. A paralisia neuromuscular pode comprometer
até os músculos respiratórios, levando à insuficiência
respiratória e morte. A confirmação do diagnóstico é feita
por exame de fezes e o tratamento com imunoglobulina
humana.
47
Tabela 13. Recomendações de prática de atividade física em crianças e

adolescentes DNPM: desenvolvimento neuropsicomotor.
Faixa etária Duração Tipo de atividade
180 min/dia
Atividades leves ou intensas de acordo com seu DNPM:
0-2 anos Curtos períodos várias ficar de pé, rolar, brincar, saltar, pular e correr
vezes ao dia
Brincadeiras ativas: bicicleta, jogos com bola, “pega-pega”

3-5 anos 180 min/dia
Atividade física estruturada: natação, esportes coletivos, lutas
Escolher a atividade que mais o agrada, sendo a atividade:

60 min/dia de atividade
6-19 anos Vigorosa: 3 vezes/semana
física moderada vigorosa
Flexibilidade: 3 vezes/semana
min/dia: minutos por dia.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.8
48
Puericultura Cap. 1
Mapa mental. Diagnósticos de normalidade formulados na consulta pediátrica
Puericultura
Ambiente
Estado Desenvolvimento
Crescimento Vacinação Alimentação físico e
nutricional neuropsicomotor
emocional
Curvas peso/ Em dia ou Reflexos
Curva idade, peso/ atrasada Adequada primitivos Adequado
estatura/idade estatura e de acordo ou não e marcos ou não
IMC/idade com o PNI do DNPM
49
8. Sociedade Brasileira de Pediatria. Grupo de Trabalho em

REFERÊNCIAS Atividades Físicas. Promoção da atividade física na infân-
cia e adolescência. Manual de Orientação do Grupo de
Trabalho em Atividades Físicas. Rio de Janeiro: SBP; 2017.
1. WHO. The WHO Child Growth Standards. WHO. [Internet];
9. Ministério da Saúde (BR). Manual de condutas gerais do
2015. [acesso em 07 nov 2019]. Disponível em: https://
Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A.
www.who.int/childgrowth/en/.
Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
2. Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo. Manual de
10. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico
acompanhamento da criança. [Internet]; 2015. [acesso
de Nutrologia. Manual de Alimentação: orientações para
em 09/2020]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.
alimentação do lactente ao adolescente, na escola, na
br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/programa-
gestante, na prevenção de doenças e segurança alimentar.
-de-fortalecimento-da-gestao-da-saude-no-estado-de-
4. ed. São Paulo: SBP; 2018.
-sao-paulo/consultas-publicas/manual_de_acompanha-
mento_da_crianca.pdf. 11. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento científico
de Nutrologia. Guia prático de atualização: Vegetarianismo
3. Sucupira ACSL. Pediatria em consultório. 5. ed. São Paulo:
na infância e adolescência. Rio de Janeiro: SBP; 2017.
Sarvier; 2010.
12. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento científico
4. Campos Júnior D, Burns DAR, Lopez FA (orgs). Tratado
de endocrinologia. Guia prático de atualização: Hipovitami-
de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed.
nose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico,
São Paulo: Editora Manole; 2017.
tratamento e prevenção. Rio de Janeiro: SBP; 2016.
5. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF,
13. Associação Brasileira de Odontopediatria. Manual de refe-
Behrman RE. Nelson Tratado de Pediatria. 18. ed. Rio de
rência para procedimentos clínicos em Odontopediatria.
Janeiro: Elsevier; 2009.
São Paulo: Associação Brasileira de Odontopediatria; 2009.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária
14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Guia
Departamento de Atenção Básica. Saúde Bucal. Cadernos
alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos
de Atenção Básica. ; 2006.
/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à
Saúde, Departamento de Promoção da Saúde. – Brasília: 15. Sociedade Brasileira de Pediatria. Global Child Dental
Ministério da Saúde, 2019. Fund. Guia de Saúde Oral Materno-infantil. 2018.
7. Departamento Científico de Nutrologia. A alimentação
complementar e o método BLW. Guia prático de atualiza-
ção do departamento científico de nutrologia. Sociedade
Brasileira de Pediatria. 2017; 1-6.
50
Puericultura Cap. 1
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 neurologista, não fazendo uso de medicações. É ain-

da portadora do traço de anemia falciforme. Após
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS - MG -
seu exame físico, e de acordo com os marcos do
2021) Um lactente do sexo masculino com dois me-
DNPM para a idade, assinale a alternativa que não
ses de idade e em aleitamento materno exclusivo
está de acordo com o quadro anterior:
é avaliado em consulta de rotina de puericultura.
Ao exame físico, apresenta peso: 4.600 g, compri- A criança deverá ser capaz de empilhar pelo
mento: 58 cm, perímetro cefálico (PC): 39 cm. Na menos seis cubos sem que eles caiam quando
história gineco-obstétrica, tem relato de ter nascido ela retira a mão.
por parto vaginal na 38ª semana de gestação, peso: A criança deverá construir frases com pelo me-
3.400 g, comprimento: 50 cm e PC: 35 cm. nos duas palavras com significado.
Sobre esse lactente, assinale a alternativa correta.
A criança deverá ser capaz de retirar uma peça
O perímetro cefálico está menor que o espera- de roupa sozinha, mas ainda não deverá conse-
guir vestir a mesma peça de roupa.
do para a idade. O pediatra deve encaminhá-lo
ao neurologista. A criança deve ser capaz de andar para trás
O perímetro cefálico está maior que o esperado sem cair.
para a idade. O pediatra deve solicitar tomogra-
fia de crânio.
Questão 3
O ganho ponderal está insuficiente. O pediatra
deve iniciar complementação com fórmula in- (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - MG - 2021)
fantil. Tendo em vista o crescimento e o desenvolvimen-
O ganho ponderal está suficiente. O pediatra to de uma criança, assinale a alternativa incorreta:
deve incentivar a manutenção do aleitamento O perfil de maturação psicomotora da criança
materno exclusivo. deverá estar de acordo com a avaliação dos
principais marcos de desenvolvimento motor
Questão 2 grosseiro e fino e da adaptação psicossocial e
da linguagem.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - MG - 2021) O reflexo do esgrimista está normalmente pre-
Criança de três anos de idade é levada ao pediatra sente no primeiro trimestre de vida da criança,
devido à preocupação dos pais com o desenvol- sendo considerado um reflexo arcaico.
vimento neuropsicomotor (DNPM). Eles relatam
Segundo Spitz, em torno de oito meses de vida
que o filho nasceu a termo com 40 semanas e três
a criança poderá apresentar sintomas que tra-
dias de gestação, peso ao nascer: 3.045 kg, com-
duzem a fase da angústia da separação, pois ela
primento: 49 cm, perímetro cefálico: 34 cm e Apgar
ainda não adquiriu a habilidade de comparar um
9/9. Apresentou um episódio de convulsão febril
objeto “presente” com a memória de um objeto
aos dois anos de idade e foi apenas avaliada pelo
“passado”.
51
Algumas crianças não engatinham e adquirem Questão 6

a marcha bípede na idade certa, resultado de
um processo de mielinização quase completo (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB - 2021)
da substância branca cerebelar. Ter o cuidado de avaliar e registrar o desenvolvimen-
to da criança nos primeiros anos de vida é de funda-
mental importância para garantir a plena expressão
Questão 4 do potencial genético do desenvolvimento infantil.
Treinar adequadamente os profissionais de saúde
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - PR - 2021) Com relação à
da atenção básica, e os próprios pais/cuidadores
alimentação do lactente aos seis meses de vida é
para observar e estimular o desenvolvimento da
correto afirmar:
criança é uma importante intervenção de educação
A carne não deve ser retirada após o cozimento, em saúde, que pode favorecer muito a qualidade de
mas, sim, picada ou desfiada e oferecida à criança vida das crianças no âmbito da promoção da saúde
(procedimento fundamental para garantir oferta e de prevenção de doenças e agravos relacionados
adequada de ferro e zinco). ao desenvolvimento. Assim, ativando dessa forma
Os sucos naturais são oferecidos no copo, de uma produção de rede de cuidados à criança, que
preferência após as refeições principais, e não envolverá o profissional, sua equipe de saúde, a
em substituição a estas, em uma dose de 500 família, e outras instâncias da atenção integral à
ml/dia dividida em duas vezes. saúde infanto-juvenil, causará impacto positivo para
todo o sistema de saúde.
Para o preparo podem ser utilizados caldos,
PARA ESTABELECER UMA ADEQUADA E OPORTUNA TOMADA
temperos industrializados e sal em pequena
DE DECISÃO PARA UMA CRIANÇA CLASSIFICADA, SEGUNDO A
quantidade.
FICHA DE AVALIAÇÃO DA CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA
Dá-se preferência às composições de cardápios (CSC) como sendo: Alerta para o Desenvolvimento,
em que se encontrem um tubérculo ou cereal
indica-se como conduta:
associado a leguminosa, proteína de origem
animal e hortaliça ou vegetal. A papa deve ser Transferir imediatamente a criança para um hos-
peneirada ou liquidificada até que apareçam os pital de referência.
primeiros dentes. Orientar mãe/cuidadores sobre estimulação do
filho/a, marcar retorno para 30 dias, vir antes, se
tiver sinais de alerta.
Questão 5
Elogiar/orientar a mãe/cuidador a manter esti-
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - SP - 2021) Na con- mulação, retornos de rotina ao serviço e informar
sulta de quatro anos de idade, Susi pesou 17,8 kg os sinais de alerta.
(escore Z entre 0 e +1), mediu 99 cm (escore Z en- Referir a criança para avaliação neuropsicomo-
tre −1 e 0). O escore Z do peso para estatura e o do tora.
IMC estavam entre +1 e +2.
Segundo o Ministério da Saúde, a classificação nu-
tricional de Susi é: Questão 7
magreza (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC - 2021) Considere

obesidade uma escolar, seis anos e três meses, sexo femini-
no, que apresenta estatura 109 cm (escore Z -1,45),
sobrepeso
peso 21,5 kg (escore Z + 0,25), e Índice de Massa
risco de sobrepeso Corpórea 18,1 kg/m² (escore Z +1,49).
eutrofia. Assinale a alternativa que apresenta corretamen-
te a avaliação do seu estado nutricional segundo
índices antropométricos adotados pelo Ministério
da Saúde do Brasil.
52
Puericultura Cap. 1
Estatura adequada para idade; peso adequado Há gráficos específicos de acompanhamento

para idade; eutrofia. para algumas síndromes, assim como para os
Baixa estatura para idade; peso adequado para paralisados cerebrais.
idade; obesidade. O acompanhamento do lactente deve ser men-
Baixa estatura para idade; peso elevado para sal no primeiro ano e bimestral, no segundo ano
idade; risco de sobrepeso. de vida.
Estatura adequada para idade; peso elevado para O crescimento normal é a progressão das mu-
idade; sobrepeso. danças na estatura e peso compatível com os
padrões estabelecidos para uma determinada
Estatura adequada para idade; peso adequado
população.
para idade; sobrepeso.
A qualidade e a quantidade dos nutrientes e cui-
dados gerais recebidos pelo feto, RN e lactente
Questão 8 influenciam no seu crescimento/desenvolvimen-
to e no aparecimento de doenças crônicas não
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC - 2021) Em relação
transmissíveis.
às orientações sobre saúde bucal na consulta pe-
diátrica, assinale a alternativa que indica correta-
mente o procedimento de higienização adequado Questão 10
após irrupção da dentição decídua:
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE - RS - 2021) Qual
Gaze umedecida com enxaguante bucal das recomendações abaixo não faz parte dos “Doze
Gaze umedecida com água filtrada Passos para uma Alimentação Saudável", do Guia
Escovação sem dentifrício Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de
Dois Anos do Ministério da Saúde (2019)?
Escovação com dentifrício fluoretado
Escovação com dentifrício sem flúor. Não oferecer alimentos ultraprocessados para
a criança.
Não oferecer açúcar nem preparações ou pro-
Questão 9
dutos que contenham açúcar à criança até os
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - PI - 2021) Em relação dois anos de idade.
ao crescimento e desenvolvimento da criança, as- Não adicionar sal no preparo das refeições de
sinale a alternativa INCORRETA: crianças com menos de 12 meses de idade.
O segmento do RNPT deve ser feito do nasci- Proteger a criança da publicidade de alimentos.
mento até o termo com gráficos de antropome-
tria neonatal, e do termo até os dois anos de IG
corrigida com os gráficos da OMS.
53
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 DIFICULDADE: Questão 2 DIFICULDADE:
Comentário: O acompanhamento sistemático do cres- Comentário: Dentre os indicadores do desenvolvi-

cimento e do desenvolvimento infantis é de grande mento normal podemos citar que, aos 22 meses,
importância, pois corresponde ao monitoramento remove roupas do corpo, coopera no vestir-se, aga-
das condições de saúde e nutrição da criança e do cha-se, anda para trás e sobe degraus, com apoio.
adolescente assistidos. Os índices antropométri- Rabisca e imita círculos com lápis, constrói torres
cos são utilizados como o principal critério desse com seis cubos, corre com equilíbrio e chuta bola
acompanhamento. O Ministério da Saúde adota as aos 24 meses. Aos 36 meses, conversa combinan-
recomendações da Organização Mundial da Saú- do três ou mais palavras; seu vocabulário gira em
de (OMS) sobre o uso de curvas de referência na torno de mil palavras, sendo 80% delas inteligíveis.
avaliação do estado nutricional, sendo os índices Também nessa idade, já tira e veste várias partes da
antropométricos mais amplamente utilizados para vestimenta, põe sapatos (sem laço) e aguarda a vez.
avaliação do estado nutricional de crianças com ✔ RESPOSTA:
menos de cinco anos: peso para idade, peso para
estatura, IMC para idade, estatura para idade. Além
dessa avaliação nas curvas de referência, nos pri- Questão 3 DIFICULDADE:
meiros meses de vida podemos avaliar os ganhos
Comentário: O desenvolvimento neuropsicomotor
esperados de peso, comprimento e perímetro ce-
ocorre no sentido craniocaudal, assim como a ma-
fálico. Sabe-se que no primeiro trimestre de vida
turação cerebral. Dessa forma, a criança firma a
espera-se um ganho de 30 g/dia, 3,5 cm/mês de
cabeça, depois o tronco e por último os membros
comprimento e 2 cm/mês de perímetro cefálico.
inferiores, assim como primeiro fixa o olhar e depois
Sendo assim, uma criança que nasceu com peso
leva a mão aos objetos. A avaliação do desenvol-
de 3.400 g, se considerarmos que ocorre uma per-
vimento deve ser baseada nos marcos definidos e
da de peso fisiológica com recuperação do peso
considera os aspectos social, motor e de linguagem.
de nascimento aos dez dias de vida, terá um peso
aos dois meses de vida de cerca de 4.900 g. Se o Alternativa A: CORRETA. De acordo com cada faixa
comprimento ao nascimento foi de 50 cm, espera-se etária, ao longo da vida da criança, existem marcos
aos dois meses altura de 57 cm. Já com relação ao neuropsicomotores que são capazes de predizer
perímetro cefálico, considerando que o nascimento acerca do desenvolvimento normal da criança.
ele era de 35 cm, aos dois meses de vida espera-se Alternativa B: CORRETA. O reflexo do esgrimista é um
que seja de 39 cm. Apesar de o ganho ponderal ser reflexo considerado primitivo e pode indicar algum
um pouco abaixo do valor ideal ele ainda está dentro comprometimento neural caso seja persistente, ou
do normal, de forma a não indicar a complementa- seja, ultrapasse os três meses de vida. Nesse re-
ção com fórmula infantil. flexo, ao rotacionar a cabeça, observa-se extensão
✔ RESPOSTA: do membro superior ipsilateral e flexão do membro
inferior contralateral à rotação.
54
Puericultura Cap. 1
Alternativa C: INCORRETA. Para Spitz ocorre a “ansie- Questão 5 DIFICULDADE:

dade” dos oito meses, entendendo esse fenômeno
como aquele em que a criança rejeita um estranho Comentário: Questão tranquila que nos pede para
por este não apresentar os traços de sua mãe. As- fazer a classificação nutricional de uma criança
sim, quando na presença de alguém que não cons- de quatro anos com um peso entre o escore Z 0 e
ta em seu arsenal mnêmico, seria percebida a au- +1 (peso adequado para a idade), estatura entre o
sência da mãe e surgiria o sentimento de que ela a escore Z -1 e 0 (estatura adequada para a idade). O
deixou. A criança, então, passaria a rejeitar tudo o escore Z de peso para estatura assim como o Ín-
que não é a sua mãe. dice de Massa Corpórea (IMC) encontram-se entre
o escore Z +1 e +2, logo podemos classificar essa
Alternativa D: CORRETA. Há um aumento expressivo
criança como com risco de sobrepeso. Lembre-se
da mielinização da substância branca ao longo dos
de que a classificação do IMC para idade é a mes-
dois primeiros anos de vida da criança e sabe-se
ma do peso para estatura e é a única exceção em
que este processo está diretamente associado ao
que consideramos normal entre os escores Z -2 e
desenvolvimento motor. Dessa forma, à medida
+1 (eutrofia). Além disso, nessa classificação do
que um bebê aprende a andar e a falar, o cérebro
IMC para idade existe variação na classificação de
atinge um crescimento de volume considerável,
acordo com a idade, sendo que em crianças meno-
tornando-se pouco menor do que o de um adulto.
res de cinco anos consideramos: risco para sobre-
✔ RESPOSTA: peso entre os escores Z +1 e +2, sobrepeso entre
+2 e +3 e obesidade acima do escore Z +3. Já em
DIFICULDADE:
crianças de 5 a 19 anos consideramos: sobrepeso
Questão 4
entre o escore Z +1 e +2, obesidade entre o escore
Comentário: Questão que aborda a alimentação de +2 e +3 e obesidade grave acima do escore Z +3.
lactentes, que se inicia de forma a complementar ✔ RESPOSTA:
o leite materno aos seis meses de vida. A questão
nos pergunta sobre como fazer essa introdução.
São recomendados dois tipos de refeições: a papa Questão 6 DIFICULDADE:
principal e a de frutas. A principal deve ser variada,
Comentário: Durante a consulta pediátrica, diferen-
com alimentos de todos os grupos (verduras, legu-
tes escalas podem ser utilizadas para avaliação do
mes, carnes) e sempre amassada com garfo, nun-
desenvolvimento neuropsicomotor, como o teste
ca batida no liquidificador. Vamos às alternativas:
de Gesell, o teste de triagem de Denver II e a esca-
Alternativa A: CORRETA. A criança pode consumir la de desenvolvimento infantil de Bayley. A Cader-
carnes desde o início da introdução alimentar e neta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde
elas ajudam no aporte de nutrientes necessários. disponibiliza uma sistematização para a avaliação
Alternativa B: INCORRETA. A Sociedade Brasileira de do desenvolvimento até os três anos, contendo os
Pediatria não recomenda a administração de sucos principais marcos e permitindo o acompanhamento
durante o primeiro ano de vida. dos ganhos do DNPM conforme a idade da criança.
Alternativa C: INCORRETA. Apenas o uso de temperos Uma vez realizada a avaliação do desenvolvimento
naturais é encorajado, sem o uso de sal no primeiro da criança, podemos dizer que estamos diante de:
ano de vida. 1- Desenvolvimento adequado: presença dos marcos
Alternativa D: INCORRETA. A papa deve ser amassada esperados para a faixa etária. Indica-se manter o
com garfo e nunca liquidificada. seguimento habitual.
✔ RESPOSTA: 2- Desenvolvimento adequado com fatores de risco:
presença dos marcos esperados, porém com um
ou mais fatores de risco associados. Informar mãe/
cuidadores sobre a adequação do desenvolvimento
55
e orientar sinais de alerta, reavaliando a criança os pais adequadamente acerca da importância da

mensalmente. higienização bucal, que deve ser iniciada ainda na
3- Alerta para o desenvolvimento: ausência de um fase de amamentação, sendo que os procedimen-
ou mais marcos para a faixa etária. Deve-se orientar tos corretos para realizar essa higienização variam
sobre a estimulação da criança e marcar retorno a depender da idade da criança e da fase de desen-
em 30 dias. volvimento em que a dentição se encontra.
4- Provável atraso do desenvolvimento: perímetro Alternativa A: INCORRETA. Para higienizar as gengi-
cefálico anormal (abaixo do escore Z - 2 ou acima vas do bebê, pode-se utilizar gaze umedecida, mas
do escore Z +2), presença de três ou mais alterações deve ser embebida em água filtrada, e não com en-
fenotípicas ou ausência de dois ou mais marcos xaguante bucal.
esperados para a idade. Encaminhar o paciente Alternativa B: INCORRETA. A utilização de gaze ume-
para avaliação neuropsicomotora. decida em água filtrada pode ser aplicada na higie-
✔ RESPOSTA: nização das gengivas da criança, porém sua utiliza-
ção exclusiva na fase em que a criança já apresenta
dentição decídua mostra-se insuficiente. Dessa
Questão 7 DIFICULDADE: forma, devem ser implementadas também outras
estratégias para higienização bucal.
Comentário: Questão tranquila sobre diagnósticos
antropométricos na criança. O caso inclui uma pa- Alternativa C: INCORRETA. A higienização bucal ade-
ciente de 6 anos e descreve seu peso, altura e IMC quada, nessa fase, deve ser feita com dentifrício
conforme o Z escore. Vamos relembrar as classifi- fluoretado, a fim de evitar o aparecimento ou a pro-
cações de peso, altura e IMC na infância: gressão de cáries dentárias.
Peso: Entre -2 e +2: peso adequado para a idade. Alternativa D: CORRETA. A partir da irrupção da denti-
Menor que -2: baixo peso para a idade. Menor que ção decídua, já deve ser instituído o uso de escova
-3: muito baixo peso para a idade. Maior que +2: de dentes, com cerdas bastante macias, e do den-
peso elevado para a idade. tifrício contendo flúor, para evitar o aparecimento
e a progressão de cáries dentárias, porém devendo
Altura: Entre -2 e +2: altura adequada para a idade.
ser usada em quantidade equivalente a um grão
Menor que -2: baixa estatura para a idade.
de arroz cru e tendo o cuidado para a criança não
IMC < 5 anos: > +1: risco de sobrepeso. > +2: sobre- o ingerir, a fim de evitar a ocorrência de fluorose.
peso. > +3: obesidade.
Alternativa E: INCORRETA. A presença do flúor no
IMC 5-19 anos: > +1: sobrepeso. > +2: obesidade. > dentifrício é importante pois é a substância capaz
+3: obesidade grave. Temos uma criança com peso de prevenir e de combater as cáries, deixando o es-
entre os Z escores 0 e +1. malte do dente mais resistente à ação das bactérias
Logo, podemos estabelecer o diagnóstico de peso que causam essa doença.
adequado para a idade. Sua altura também se encon- ✔ RESPOSTA:
tra adequada (entre -1 e -2). Temos também um
diagnóstico de sobrepeso (IMC entre +1 e +2).
Questão 9 DIFICULDADE:
✔ RESPOSTA:
Comentário: A puericultura é a consulta médica pe-
DIFICULDADE:
riódica que permite o acompanhamento do cresci-
Questão 8
mento e do desenvolvimento das crianças, apresen-
Comentário: A dentição decídua é a dentição primária tando como enfoques: a promoção e a preservação
que a criança apresenta, a qual se inicia por volta da saúde, a recuperação da criança doente e sua
dos seis meses de vida e pode se estender até por integração na sociedade. A criança necessita de
volta dos 30 meses de idade. Para promover a saúde consultas mais frequentes para que se identifiquem
bucal adequada da criança, é importante orientar precocemente condições de risco ou desvios da
56
Puericultura Cap. 1
normalidade no processo de crescimento e desen- 1- Amamentar até dois anos ou mais, oferecendo
volvimento. Sobre esse acompanhamento, vamos somente leite materno até seis meses de vida, sem
analisar as alternativas: chá ou água.
Alternativa A: CORRETA. O seguimento antropométrico 2- Oferecer alimentos in natura ou minimamente
e do desenvolvimento do prematuro deve ser feito processados, além do leite materno, a partir dos
levando-se em consideração a idade gestacional seis meses.
corrigida, o que significa, por exemplo, que um re- 3- Oferecer água própria para consumo à criança
cém-nascido de 30 semanas de idade gestacional em vez de sucos, refrigerantes e outras bebidas
deve ter seu peso com um mês de vida avaliado em açucaradas.
relação ao peso de um recém-nascido de 34 se-
4- Oferecer comida amassada quando a criança
manas de idade gestacional, e não de uma criança
começar a comer outros alimentos além do leite
com um mês de vida. Essa correção de idade ges-
materno.
tacional deve ser feita até as 40 semanas, quando
seria considerado o termo, e a partir daí avaliamos 5- Não oferecer açúcar nem preparações ou pro-
os parâmetros em relação à idade pós-termo. dutos que contenham açúcar à criança até 2 anos
de idade.
Alternativa B: CORRETA. Algumas condições clínicas
que estão associadas a desvios do crescimento, 6- Não oferecer alimentos ultraprocessados para
possuem gráficos específicos para o seguimento a criança.
desses pacientes. É o caso da síndrome de Down, 7- Cozinhar a mesma comida para a criança e para
por exemplo. a família.
Alternativa C: INCORRETA. De acordo com o Ministé- 8- Zelar para que a hora da alimentação da criança
rio da Saúde o acompanhamento deve ser feito: na seja um momento de experiências positivas, apren-
primeira semana de vida, com um mês de vida, aos dizado e afeto junto da família.
dois, quatro, seis, nove, 12, 18 e 24 meses de vida e
9- Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade
depois anual, a partir do segundo ano. da criança e conversar com ela durante a refeição.
Alternativa D: CORRETA. O crescimento das crianças 10- Cuidar da higiene em todas as etapas da ali-
segue um padrão típico, embora possam ocorrer mentação da criança e da família.
sim variações individuais, sendo geralmente avalia- 11- Oferecer à criança alimentação adequada e
do em relação aos valores de referência por meio saudável também fora de casa.
das curvas da OMS.
12- Proteger a criança da publicidade de alimentos.
Alternativa E: CORRETA. O acompanhamento frequen-
Analisando os passos e as alternativas vemos que
te é essencial durante a gestação e a infância jus-
a única alternativa que não está contida no Guia
tamente para permitir o diagnóstico e tratamento
Alimentar do Ministério da Saúde é a alternativa
precoce de possíveis desvios ou comportamentos
C, que fala para não adicionar sal no preparo da
inadequados que possam afetar a saúde futura do
comida de crianças menores de um ano. Embora
paciente.
isso seja recomendado não faz parte dos 12 passos
✔ RESPOSTA: da alimentação saudável.
✔ RESPOSTA:
Comentário: Em 2019 o Ministério da Saúde publicou

o "Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Meno-
res de Dois Anos", no qual discorre sobre os doze
passos para uma alimentação saudável, são eles:
57
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
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FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
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58
Capítulo
ALEITAMENTO MATERNO
2
u A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) recomendam o aleitamento materno
por dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses.
u O leite materno se modifica para atender às necessidades do crescimento da criança.
u Existem vantagens em amamentar para a sociedade, para o bebê e para a mãe.
u A técnica de amamentação deve ser sempre checada e devemos levar em consideração a pega e o posi-
cionamento do binômio mãe-bebê.
u As contraindicações absolutas para a amamentação são apenas: mãe infectada com HIV, HTLV1 ou HTLV2,
psicose puerperal e criança com galactosemia.
u A mastite é um processo inflamatório e é a evolução de problemas evitáveis menores; portanto, deve ser
identificada e tratada o mais precocemente possível.
O aleitamento materno é a mais sábia estratégia vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos
natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para minerais ou medicamentos. Não podemos esquecer
uma criança e constitui a mais sensível, econômica (e isso será repetido várias vezes neste capítulo) que
e eficaz intervenção para a redução da morbimorta- o MS orienta que as mães mantenham essa forma
lidade infantil. Todos nós conhecemos seu impacto de aleitamento até os seis meses de vida da criança.
na promoção da saúde integral da díade mãe-bebê.
A OMS e o MS orientam que o aleitamento materno 1.2. ALEITAMENTO MATERNO
seja exclusivo até o sexto mês de vida e, por isso, PREDOMINANTE
durante as consultas de puericultura é essencial
estimular e valorizar o aleitamento materno. Exis-
É quando a criança recebe, além do leite materno,
tem alguns tipos de aleitamento materno que serão
água ou bebidas à base de água (água adocicada,
discutidos a seguir.
chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais.
1. TIPOS DE ALEITAMENTO 1.3. ALEITAMENTO MATERNO

COMPLEMENTADO
MATERNO
Essa modalidade acontece quando a criança recebe,

1.1. ALEITAMENTO MATERNO além do leite materno, qualquer alimento sólido ou
EXCLUSIVO (AME) semissólido com a finalidade de complementar
o aleitamento, e não de substituí-lo. A Sociedade
Ocorre quando a criança recebe somente leite Brasileira de Pediatria orienta que a introdução
materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite da alimentação complementar ocorra a partir do
humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sexto mês de vida, na consistência de papas. Nor-
sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo malmente, a orientação é iniciar a alimentação
59
Aleitamento materno Pediatria geral
complementar com as frutas, de preferência as

mais adocicadas, e, posteriormente, introduzir as 3. IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO
papas principais ou as papas salgadas. É importante MATERNO PARA A CRIANÇA
lembrar que tudo é novo para a criança e que ela
aprenderá novos sabores a cada alimento que for
A superioridade do leite materno, sobre os leites de
introduzido. É necessário ter paciência e respeitar
outras espécies, já está devidamente comprovada
os limites da criança para que seja um processo
por estudos científicos,. São vários os argumentos
tranquilo para ela e toda a família.
a favor do aleitamento materno. Devemos lembrar
que o aleitamento materno traz benefícios não
1.4. ALEITAMENTO MATERNO somente para as crianças, mas também para a mãe.
MISTO OU PARCIAL A seguir estão listados os principais benefícios do
leite materno:
Esse modo de aleitamento acontece quando a
criança recebe leite materno e qualquer outro tipo 3.1. EVITA MORTES INFANTIS
de leite.
Sabemos que podemos encontrar inúmeros fatores
no leite materno que protegem a criança contra infec-
2. TEMPO DE DURAÇÃO ções, de modo a promover menor morbimortalidade
DA AMAMENTAÇÃO àqueles que foram amamentados. A proteção do
leite materno contra mortes infantis é maior quanto
A OMS e o MS recomendam o aleitamento materno menor é a criança. Preste atenção para o seguinte fato:
por dois anos ou mais, sendo exclusivo nos pri- enquanto a proteção contra mortes por diarreia diminui
meiros seis meses. Esse vai ser o nosso padrão com a idade, a proteção contra mortes por infecções
de resposta para qualquer questionamento sobre respiratórias se mantém constante nos primeiros
a duração da amamentação. Não há vantagens em dois anos de vida. E sabe quem é mais beneficiado?
iniciar os alimentos complementares antes dos seis A criança de menor nível social. E não para por aí:
meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde A amamentação na primeira hora de vida pode ser um
da criança. Sabe-se que a introdução precoce de fator de proteção contra mortes neonatais.
outros alimentos está associada a episódios de
diarreia, hospitalizações por doenças respirató- 3.2. EVITA DIARREIA
rias, maior risco de desnutrição (se os alimentos
introduzidos forem nutricionalmente inferiores É importante destacar que essa proteção pode
ao leite materno), menor absorção de nutrientes diminuir quando o aleitamento materno deixa de ser
importantes presentes no leite materno (como o exclusivo. Oferecer à criança amamentada água ou
ferro e o zinco), menor eficácia da amamentação chás pode dobrar o risco de diarreia nos primeiros
como método anticoncepcional e menor duração seis meses. Além de evitar a diarreia, a amamenta-
do aleitamento materno. A partir do sexto mês de ção também exerce influência na gravidade dessa
vida, o leite materno continua sendo uma importante doença: crianças não amamentadas têm um risco
fonte de nutrientes e continua a proteger contra três vezes maior de desidratação e de morrer por
doenças infecciosas; entretanto, há a necessidade diarreia quando comparadas com as amamentadas.
de complementar a alimentação da criança com
a introdução inicial de frutas e posteriormente de
3.3. EVITA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
outros alimentos, como verduras, legumes e carnes.
Assim como ocorre com a diarreia, a proteção é

maior quando a amamentação é exclusiva nos
primeiros seis meses. Além disso, a amamentação
60
Aleitamento materno Cap. 2
diminui a gravidade dos episódios de infecção res- adequado de sua cavidade oral, propiciando uma
piratória. melhor conformação do palato duro, o que é funda-
mental para o alinhamento correto dos dentes e uma
3.4. DIMINUI O RISCO DE ALERGIA boa oclusão dentária. Quando o palato é empurrado
para cima, o que ocorre com o uso de chupetas e
mamadeiras, o assoalho da cavidade nasal se eleva,
Alergia? A quê? À proteína do leite de vaca, dermatite
com diminuição do tamanho do espaço reservado
atópica, asma e sibilos recorrentes. A exposição a
para a passagem do ar, prejudicando a respiração
pequenas doses de leite de vaca, nos primeiros dias
nasal. Assim, o desmame precoce pode levar à
de vida, parece aumentar o risco de alergia ao leite
ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado,
de vaca. Também por esse motivo, é importante
podendo prejudicar as funções de mastigação,
evitar o uso desnecessário de fórmulas infantis de
deglutição, respiração e articulação dos sons da
modo precoce e sem a devida indicação.
fala, ocasionar má oclusão dentária e respiração
bucal. Então, lembre-se: o aleitamento materno
3.5. DIMINUI O RISCO DE HIPERTENSÃO, exclusivo ocasiona melhor conformação do palato
COLESTEROL ALTO E DIABETES das crianças, por exercer discreto esforço na reti-
rada do leite, resultando no alinhamento correto
Não só o bebê que é amamentado adquire prote- dos dentes e adequada oclusão dentária.
ção contra diabetes, mas também a mulher que
amamenta. Além disso, quem é amamentado tem 3.8. MENOR CUSTO FINANCEIRO
menor risco de desenvolver hipertensão a longo
prazo. A exposição precoce ao leite de vaca (antes
Não amamentar pode significar sacrifícios para
dos quatro meses) é considerada um importante
uma família com pouca renda. Dependendo do
determinante do Diabetes Mellitus tipo I, podendo
tipo de fórmula infantil consumida pela criança, o
aumentar o risco de seu aparecimento em 50%.
gasto pode representar uma parte considerável dos
rendimentos dessa família. A esse gasto devem
3.6. REDUZ A CHANCE DE OBESIDADE ser acrescentados os custos com mamadeiras,
bicos, gás de cozinha, além de eventuais gastos
Há uma relação dose/resposta com a duração do decorrentes de doenças, que são mais comuns em
aleitamento materno e a obesidade, ou seja, quanto crianças não amamentadas. Dica para sua prova
maior o tempo em que o indivíduo for amamen- de preventiva: o aleitamento materno é uma fonte
tado, menor será a chance de ele vir a apresentar alimentar que não gera qualquer custo para a mãe.
sobrepeso ou obesidade. Entre os possíveis meca-
nismos implicados nessa proteção, encontram-se 3.9. PROMOÇÃO DO VÍNCULO
um melhor desenvolvimento da autorregulação de AFETIVO ENTRE MÃE E FILHO
ingestão de alimentos das crianças amamentadas
e a composição única do leite materno participando
Acreditamos que a amamentação traga benefícios
no processo de “programação metabólica”. Nesse
psicológicos para a criança e para a mãe, criando e
processo, há uma alteração no número e tamanho
fortalecendo o vínculo existente. Uma amamentação
das células gordurosas ou a indução de um fenô-
prazerosa, os olhos nos olhos e o contato contí-
meno de diferenciação metabólica.
nuo entre mãe e filho fortalecem os laços afetivos
entre eles, promovendo intimidade, troca de afeto
3.7. MELHOR DESENVOLVIMENTO e sentimentos de segurança, além de proteção da
DA CAVIDADE BUCAL criança, promoção de autoconfiança e de realização
na mulher.
O exercício que a criança faz para retirar o leite da
mama é muito importante para o desenvolvimento
61
de progestogênio, com consequente liberação de prolac-

4. IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO tina pela hipófise anterior, iniciando a lactogênese fase
MATERNO PARA A MULHER II e a secreção do leite. Há também, durante a sucção, a
liberação de ocitocina, hormônio produzido pela hipófise
posterior, que tem a capacidade de contrair as células
Já está bem estabelecida a associação entre alei- mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o
leite neles contido. A produção do leite, logo após o
tamento materno e a redução na prevalência do
nascimento da criança, é controlada principalmente por
câncer de mama. Essa proteção independe de hormônios, e a “descida do leite”, que costuma ocorrer
idade, etnia, paridade e presença ou não de meno- até o terceiro ou quarto dia pós-parto, ocorre mesmo se
pausa. A amamentação pode ser tida como método a criança não sugar o seio. Após a “descida do leite” ou
anticoncepcional nos primeiros seis meses após “apojadura”, inicia-se a fase III da lactogênese, também
o parto (98% de eficácia), desde que a mãe esteja denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantém
por toda a lactação, depende principalmente da sucção
amamentando exclusiva ou predominantemente
do bebê e do esvaziamento da mama.
e ainda não tenha menstruado. Está comprovado
também que o aleitamento promove ainda proteção
contra o diabetes mellitus tipo 2, câncer de ovário, Grande parte do leite de uma mamada é produ-
câncer de útero, hipercolesterolemia, hipertensão, zida enquanto a criança mama, sob estímulo da
doença coronariana, doença metabólica, osteo- prolactina. A ocitocina, liberada principalmente
porose, artrite reumatoide e depressão pós-parto. pelo estímulo provocado pela sucção da criança,
também é disponibilizada em resposta a estímulos
condicionados, como visão, cheiro e choro da criança
5. COMO O LEITE É PRODUZIDO? e a fatores de ordem emocional, como motivação,
autoconfiança e tranquilidade. Na amamentação,
o volume de leite produzido varia dependendo do
quanto a criança mama e da frequência com que
BASES DA MEDICINA
mama. Quanto maior o volume de leite e mais vezes
a criança mamar, maior será a produção de leite.
As mulheres adultas possuem, em cada mama, entre
Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz,
15 e 25 lobos mamários, que são glândulas tubuloal-
veolares constituídas, cada uma, por 20 a 40 lóbulos. em média, 800mL por dia e, em geral, é capaz de
Esses, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. produzir mais leite do que a quantidade necessária
Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepiteliais para o seu bebê. Nesse sentido, é importante dar
e, entre os lobos mamários, há tecido adiposo, tecido orientações sobre a doação de leite materno a partir
conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido dos Bancos de Leite Humano.
linfático. O leite produzido é armazenado nos alvéolos
e nos ductos. Durante as mamadas, enquanto o reflexo
de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se
enchem de leite e se dilatam. 6. CARACTERÍSTICAS E FUNÇÕES
A mama, na gravidez, é preparada para a amamentação DO LEITE MATERNO
(lactogênese fase I) sob a ação de diferentes hormônios.
Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela
ramificação dos ductos lactíferos, e o progestogênio, O leite materno constitui uma substância ativa
responsável pela formação dos lóbulos. Na primeira que se modifica para atender as necessidades do
metade da gestação, há crescimento e proliferação dos crescimento da criança, existindo uma interação
ductos e a formação dos lóbulos. Na segunda metade, bioquímica complexa entre a mãe e seu lactente,
a atividade secretora se acelera e os ácinos e alvéolos
que permite essa modificação. A concentração de
ficam distendidos com o acúmulo do colostro, sendo
que a secreção láctea inicia após dezesseis semanas alguns nutrientes varia durante a lactação e, de
de gravidez. outros, permanece relativamente constante. A varia-
ção de seus componentes permite uma adequação
Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta,
há uma queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos às necessidades do bebê; além disso, a ausência
62
da monotonia na dieta materna (com repercussões da lactação. Sabe-se que a lactose tem ação no
em seu leite) estimula o desenvolvimento sensorial desenvolvimento do sistema nervoso central, pois
da criança para novos sabores e características é fonte de galactose, essencial para a produção
organolépticas. Fatores hereditários, fisiológicos, de galactolipídeos, que incluem os cerebrosídeos.
dietéticos, ambientais e emocionais contribuem
Dentre todas as espécies de mamíferos, é no leite
para esse produto variável. A variação na concen-
humano que a lactose está em maior concentra-
tração dos componentes lácteos ocorre também
ção, valorizando seu significado em relação ao
em uma mesma mamada, ou seja, a primeira e a
desenvolvimento neuropsicomotor. Lactentes e
última porção secretadas são diferentes entre si.
recém-nascidos têm capacidade de absorver mais
de 90% do conteúdo de lactose do leite humano.
A permanência de pequena quantidade residual
DIA A DIA MÉDICO
na luz intestinal é considerada normal e resulta em
algumas consequências benéficas para a criança,
O aspecto mais claro e fluido do leite inicial (ou leite
como a eliminação de fezes mais amolecidas e a
anterior) reflete maior conteúdo líquido (fração solução
do leite), e o aspecto mais consistente do leite do final da
promoção do crescimento de uma flora não pato-
mamada (leite posterior) reflete maior conteúdo lipídico gênica, devido à queda do pH local. Além disso,
(fração emulsão do leite). fatores bifidogênicos (oligossacarídeos presentes
no leite humano) propiciam o crescimento de uma
microbiota intestinal acidófila, formada por Lac-
O leite do início da mamada, pelo seu alto teor de tobacillus bifidus, que impedem o crescimento de
água, tem aspecto semelhante ao da água de coco. enterobactérias patogênicas.
Porém, é muito rico em anticorpos. Já o leite do
meio da mamada tende a ter uma coloração branca
opaca, devido ao aumento da concentração de
BASES DA MEDICINA
caseína. O leite do final da mamada, chamado leite
posterior, é mais amarelado devido à presença de
No leite humano, destaca-se o papel dos lipídios como
betacaroteno, pigmento lipossolúvel presente na
fonte energética para o crescimento adequado do recém-
cenoura, na abóbora e em outros vegetais de cor -nascido. O sistema lipídico do leite humano, responsável
laranja, provenientes da dieta da mãe. Durante os por aproximadamente 50% das calorias, é estruturado
cinco a sete primeiros dias após o início da lactação, para o recém-nascido. A digestão e absorção da gordura
o leite passa pelo estágio de colostro. Após esse é facilitada pela organização da gordura, pelo tipo de
período, até ́ o décimo quinto dia, ocorrem modifi- ácido graxo (ácidos palmítico, oleico, linoleico e alfalino-
lênico), pela composição dos triglicérideos e pela lipase
cações químicas e imunológicas (leite de transição)
estimulada por sais biliares. Assim, o leite humano é o
e depois, o leite já apresenta características de leite alimento de escolha para o recém-nascido, inclusive o
maduro (leite definitivo). prematuro, não só pela sua capacidade de promover a
absorção e digestão das gorduras, como também, em
A quantidade inicial (primeiros dias) de colostro é
razão das profundas funções metabólicas atribuídas à sua
pequena, cerca de 10 a 50mL. Ele contém uma maior composição (ácidos graxos essenciais e poli-insaturados
quantidade de proteínas (lactoalbumina) e minerais de cadeia longa – LCPufas). Os ácidos graxos poli-insa-
do que o leite maduro, porém, menos carboidratos e turdos (essenciais e que devem ser recebidos pela dieta),
gorduras. A principal característica do colostro é a principalmente o ácido linoleico (w-3) e alfalinolênico
sua composição, com fatores imunológicos, células (w-6), e seus principais produtos do metabolismo (o ácido
docosahexaenoico (DHA) derivado do ômega-3 e o ácido
de defesa e grande concentração de imunoglobu-
aracdônico (AA) derivado do ômega-6), desempenham
linas, particularmente IgA secretória. A lactose é importante papel na maturação e no desenvolvimento
o carboidrato predominante no leite (70%). A sua do sistema nervoso central e visual do lactente e na
concentração no colostro é menor, comparada com programação metabólica e imunológica.
a do leite maduro, a qual alcança em média cerca Hoje, uma importância metabólica particular se atribui
de 6,5 g/dL, mantendo-se constante até ́ o final aos ácidos graxos de cadeia longa (LCPUFAS), que estão
63
presentes em grande quantidade no leite humano. São

gorduras incorporadas ao metabolismo das membranas BASES DA MEDICINA
celulares, especialmente de plaquetas, eritrócitos, neutró-
filos, monócitos e hepatócitos. Eles têm a capacidade de
conferir fluidez e viscosidade específicas, permitindo a Os macrófagos fagocitam e absorvem microrganismos. A IgA
difusão de várias substâncias (Na+, K+, enzimas, recep- secretória faz proteção digestiva contra agentes infecciosos
tores de insulina, antígenos etc.) importantes para o como a Escherichia coli (E. coli). O fator bífido acidifica as fezes,
metabolismo celular e imunológico. A gordura no leite dificultando a reprodução de entreropatógenos. Já a lactoferrina
apresenta-se sob a forma de glóbulos, cujo centro é for- tem potente ação bacteriostática e inibe a adesão da E. Coli às
mado por triglicerídeos (98 a 99% do total de gorduras), células. A lisozima tem ação bactericida e anti-inflamatória. Os
envoltos por uma membrana de colesterol, fosfolipídios fatores responsáveis pela proteção anti-infecciosa, no leite materno,
e proteínas. Durante uma mamada, o leite gradualmente são múltiplos e, dentre eles, a presença de células linfoides vivas
triplica o seu conteúdo de gordura, que parece ter grande e funcionais, com capacidade imunológica e de mediação da
influência na saciedade do bebê. imunidade. Os macrófagos, normalmente presentes no colostro
e no leite humano, são capazes de sintetizar células do sistema
complemento, lisozima e lactoferrina.
A concentração de proteínas é maior no colostro
(1,9 g/dL) e declina nas primeiras duas a quatro
Todas as classes de imunoglobulinas estão pre-
semanas, de modo que o leite maduro apresenta,
sentes no leite humano. A IgA é a principal imu-
em média, 1,4 g/dL de proteínas totais. Existem duas
noglobulina das secreções externas, nas quais se
frações proteicas, de acordo com a solubilidade em
encontra, predominantemente, sob forma dimérica
meio ácido: assim, a composição do leite humano
(secretória), constituindo 90% de todas as imuno-
é de cerca de 30% de caseína (proteína coagulá-
globulinas presentes no colostro e no leite. A IgA é
vel) e 70% de proteínas do “soro” (principalmente
resistente às mudanças de pH e à digestão enzimá-
lactoalbumina). Existe uma diferença quantitativa
tica, propriedade importante no seu papel protetor
significativa quando se compara ao leite de vaca,
da mucosa intestinal, impedindo a aderência de
que apresenta cerca de 3,3 g/dL de proteínas e nível
microrganismos patogênicos. As imunoglobulinas
de caseína seis vezes mais alto (a relação caseína/
IgM e IgG aparecem em concentrações menores,
proteínas não coaguláveis no leite de vaca é de
sendo os seus níveis elevados no colostro, em
80/20). Essa é a explicação para a melhor digesti-
relação ao leite maduro.
bilidade e menor tempo de esvaziamento gástrico
do leite humano, quando comparado ao leite bovino. O leite de vaca contém níveis mais altos de todos
A melhor digestibilidade do leite materno se deve os minerais, comparado com o leite humano. A con-
à formação de coágulos finos e floculados, que se centração no leite humano é bem mais adaptada
degradam rapidamente no estômago. às necessidades nutricionais e à capacidade meta-
bólica do recém-nascido. ATENÇÃO! O ferro do leite
As proteínas do leite humano fornecem qualita-
materno, embora baixo, é muito mais biodisponível
tivamente todos os aminoácidos necessários ao
do que o do leite de vaca, isto é, em média, 50%
desenvolvimento do bebê e são importantes para
do ferro, no leite materno, é absorvido, enquanto
o metabolismo da criança. A proteína do soro com
no leite bovino, apenas cerca de 10%. Além disso,
maior concentração é a alfalactoalbumina, além das
no recém-nascido a termo, durante os primeiros
proteínas de defesa. No leite de vaca, predomina na
quatro meses de vida, o ferro armazenado durante
fração do soro a betalactoglobulina, que é a principal
a vida fetal compensa a relativa deficiência do leite
causa das alergias ao leite bovino.
materno.
FIQUE LIGADO! As principais proteínas são:
O leite materno apresenta apenas um terço do
u Alfalactoalbumina no leite HUMANO conteúdo de sódio quando comparado ao leite de
u Betalactoglobulina no leite de VACA vaca, ou seja, quantidade ideal para o lactente jovem,
que não manipula bem altas cargas osmolares.
A relação cálcio/fósforo (Ca/P) é constante e ideal
no leite materno. Embora a quantidade de vitamina
64
D não seja significativa, a relação Ca/P ideal favo- sua administração profilática é justificada, ao nascimento,
rece a adequada absorção desse elemento. Diante para impedir a doença hemorrágica do recém-nascido.
do exposto, não há como comparar o leite humano A quantidade de vitamina D no leite humano também
ao leite de vaca, em termos de benefícios para o é baixa, o que justifica sua suplementação profilática, a
bebê. Embora sejam isocalóricos, as vantagens partir da primeira semana de vida. Algumas características
determinadas pela composição do leite humano peculiares do leite produzido para um prematuro devem
são inúmeras. A Sociedade Brasileira de Pediatria ser destacadas: a imaturidade fisiológica, metabólica e
recomenda que o leite de vaca não seja oferecido endócrina da glândula mamária determina alterações
para o bebê menor de 12 meses. na composição do leite, que apresentará 15 a 25% mais
proteína, 40-50% mais gordura, 15% menos lactose e níveis
O teor de vitaminas de cada leite varia de acordo com a
aumentados de IgA.
ingestão materna, diferentemente de outros nutrientes.
Mães vegetarianas que não recebem suplementação Para fixar, veja na Tabela 1 a comparação entre o
podem ter redução de vitamina B12 em seu leite. Pelo fato leite de vaca e o leite humano.
de existirem baixas doses de vitamina K no leite materno, a
Tabela 1. Comparação entre o leite de vaca e o leite humano.
Nutriente Colostro (3-5 dias) Leite Maduro (26-29 dias) Leite de vaca
A termo Pré-termo A termo Pré-termo
Calorias
48 58 62 70 69
(kcal/dL)
Lipídios (g/dL) 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7
Proteínas (g/dL) 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3
Lactose (g/dL) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8
Fonte: Ministério da Saúde.1
7. TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO DIA A DIA MÉDICO
Apesar de a sucção do recém-nascido ser um ato São considerados pontos-chave para uma boa técnica de
reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito amamentação: a) rosto do bebê de frente para a mama,
com nariz em oposição ao mamilo; b) boca bem aberta e
de forma eficiente. Quando o bebê pega a mama
aréola um pouco mais visível acima da boca do bebê; c)
adequadamente – o que requer uma abertura ampla lábio inferior voltado pra fora; d) queixo tocando a mama.
da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas
também parte da aréola – forma-se um lacre per-
feito entre a boca e a mama, garantindo a formação Uma posição inadequada do binômio, na amamen-
de um vácuo, indispensável para que o mamilo e tação, dificulta o posicionamento correto da boca do
a aréola se mantenham dentro da boca do bebê. bebê em relação ao mamilo e à aréola, resultando
Entenda que a técnica de amamentação, ou seja, no que se denomina “má pega”. Todo profissional
a maneira como a dupla mãe/bebê se posiciona de saúde que faz assistência a mães e bebês deve
para amamentar/mamar e a pega/sucção do bebê, observar e orientar uma mamada em todas as
é muito importante para que o bebê consiga retirar, consultas. Veja na Figura 1.
de maneira eficiente, o leite da mama, e para não
machucar os mamilos.
65
Figura 1. Técnicas de amamentação adequada.
66
7.1. TÉCNICA EM RELAÇÃO À

POSIÇÃO DA MÃE E DO BEBÊ DIA A DIA MÉDICO
u Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz Recomenda-se que a criança seja amamentada sem res-
trição de horário e de tempo de permanência na mama, o
na altura do mamilo;
que chamamos aleitamento sob livre demanda. Isso seria,
u Corpo do bebê próximo ao da mãe; aproximadamente, 8 a 12 mamadas por dia. O tempo de
u Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço permanência na mama, em cada mamada, não deve ser
fixado, haja vista que o tempo necessário para esvaziar
não torcido);
uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, numa
u Bebê bem apoiado. mesma dupla, pode variar dependendo da fome da criança,
do intervalo transcorrido desde a última mamada e do
volume de leite armazenado na mama. O mais importante
7.2. TÉCNICA EM RELAÇÃO À PEGA é que a mãe dê tempo suficiente à criança para que ela
esvazie adequadamente a mama. Dessa maneira, a criança
u Mais aréola visível acima da boca do bebê; recebe o leite do final da mamada, que é mais calórico,
promovendo a sua saciedade e, consequentemente, maior
u Boca bem aberta; espaçamento entre as mamadas. O esvaziamento das
u Lábio inferior virado para fora; mamas é importante também para o ganho adequado de
peso do bebê e para a manutenção da produção de leite
u Queixo tocando a mama.
suficiente para atender às suas demandas.
7.3. SINAIS INDICATIVOS DE TÉCNICA

INADEQUADA DE AMAMENTAÇÃO A mamadeira, além de ser uma grande fonte de
contaminação, pode influenciar negativamente na
u Bochechas do bebê encovadas a cada sucção; amamentação. Observa-se que, algumas crianças,
depois de experimentarem a mamadeira, passam
Ruídos da língua;
u
a apresentar dificuldade quando vão mamar no
u Mama aparentando estar esticada ou deformada peito. Imagine como uma “confusão de bicos”,
durante a mamada; gerada pela diferença marcante entre a maneira
u Mamilos com estrias vermelhas ou áreas es- de sugar na mama e na mamadeira. A chupeta
branquiçadas ou achatadas quando o bebê sol- tem sido desaconselhada pela possibilidade de
ta a mama; interferir negativamente na duração do aleitamento
u Dor na amamentação. materno e pelos riscos de alterações na cavidade
oral da criança, a longo prazo. Crianças que usam
chupetas, em geral, são amamentadas com menos
8. ACONSELHANDO A frequência, o que pode comprometer a produção
AMAMENTAÇÃO NOS de leite. Quando a mãe desejar retornar ao trabalho
ou precisar se ausentar, ela pode realizar a ordenha
DIFERENTES MOMENTOS
do leite materno, o qual poderá ser ofertado para a
criança por outra pessoa. O leite cru (não pasteu-
Não basta, ao profissional de saúde, ter conhe- rizado) pode ser conservado em geladeira por 12
cimentos básicos e habilidades em aleitamento horas e no freezer ou congelador por até 15 dias.
materno. Ele precisa ter também competência para
se comunicar de forma adequada. Os primeiros dias
após o parto são fundamentais para o sucesso da
amamentação. É um período de intenso aprendizado
para a mãe e o bebê, e você, como médico, deve
estar apto para dar as principais orientações.
67
deles e da aréola. Essa dor pode ser considerada

9. PRINCIPAIS PROBLEMAS normal e não deve persistir além da primeira semana.
RELACIONADOS À No entanto, ter os mamilos com muita dor e/ou
AMAMENTAÇÃO machucados, apesar de muito comum, não é nor-
mal e requer intervenção. A principal causa de dor
mamilar é a técnica inadequada da amamentação.
Alguns problemas enfrentados pelas nutrizes
durante o aleitamento materno, se não forem pre- As lesões mamilares são muito dolorosas e, com
cocemente identificados e tratados, podem ser frequência, são a porta de entrada para bactérias.
importantes causas de interrupção da amamen- Por isso, além de corrigir o problema que está
tação. Os profissionais de saúde têm um papel causando a dor mamilar (na maioria das vezes, a
importante na prevenção e no manejo dessas difi- má pega), faz-se necessário intervir para aliviar a
culdades. A seguir, vamos abordar as principais dor e promover a cicatrização das lesões o mais
dificuldades e seus manejos. rápido possível. Educação sobre o posicionamento
adequado e pega correta é a melhor intervenção
9.1. MAMILOS PLANOS OU INVERTIDOS para dor nos mamilos. Se os mamilos estão com
escoriações ou fissuras, recomenda-se que eles
sejam enxaguados com água limpa após cada
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o
mamada para evitar infecção.
início da amamentação, mas não necessariamente
a impedem, pois o bebê faz o “bico” com a aréola.
Devemos ajudar a mãe a favorecer a pega e tentar 9.3. FISSURAS E INFECÇÕES FÚNGICAS
diferentes posições, para identificar aquela em que
o binômio se adapta melhor. A infecção da mama no puerpério por Candida sp
é bastante comum. A infecção pode atingir só a
9.2. INGURGITAMENTO MAMÁRIO pele do mamilo e da aréola ou comprometer os
ductos lactíferos. São fatores predisponentes: a
umidade, lesão dos mamilos e uso, pela mulher,
No ingurgitamento mamário, há compressão dos
de antibióticos, contraceptivos orais e esteroides.
ductos lactíferos, dificultando ou impedindo a saída
Na maioria das vezes, é a criança quem transmite
do leite dos alvéolos. Não havendo alívio, a produ-
o fungo, mesmo quando a doença não é aparente.
ção do leite pode ser interrompida, com posterior
Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente,
reabsorção do leite represado. O leite acumulado
mesmo que a criança não apresente sinais evidentes
na mama sob pressão torna-se mais viscoso; daí a
de candidíase. O tratamento inicialmente é local,
origem do termo “leite empedrado”. Deve-se orientar
com Nistatina, Clotrimazol, Miconazol ou Ceto-
a ordenha manual, mamadas frequentes, massa-
conazol tópicos por duas semanas. As mulheres
gem nas mamas e uso de analgésicos, se houver
podem aplicar o creme após cada mamada e ele
necessidade.
não precisa ser removido antes da próxima mamada.
Violeta de genciana a 0,5% a 1,0% pode ser usada
nos mamilos/aréolas e na boca da criança, uma vez
DIA A DIA MÉDICO
por dia, durante três a cinco dias. Se o tratamento
tópico não for eficaz, recomenda-se Cetoconazol
A melhor orientação para a queixa de “leite empedrado”
200 mg/dia, por 10 a 20 dias.
é ordenhar um pouco a mama antes das mamadas e
esvaziar toda a mama em cada mamada.
9.4. MASTITE
É comum, nos primeiros dias após o parto, a mulher

A mastite é um processo inflamatório de um ou mais
sentir dor discreta ou mesmo moderada nos mami-
segmentos da mama (o mais comumente afetado é
los, no começo das mamadas, devido à forte sucção
68
o quadrante superior esquerdo), geralmente unila- 10.2. MEDICAMENTOS

teral, que pode progredir ou não para uma infecção
bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda O uso de medicamentos durante a amamentação é
e terceira semanas após o parto, mas pode ocorrer um tema de grande importância devido à frequente
em qualquer período da amamentação. As medi- necessidade de tratamento farmacológico pela
das de prevenção da mastite são as mesmas do nutriz. Tal prática é considerada um fator de risco
ingurgitamento mamário, do bloqueio de ductos para a interrupção da amamentação, devido à carên-
lactíferos e das fissuras, bem como manejo precoce cia de informações sobre a segurança de fármacos
desses problemas. O tratamento da mastite deve durante a lactação. Essa carência de informações
ser instituído o mais precocemente possível, pois, sobre a segurança de algumas medicações, asso-
sem o tratamento adequado, a mastite pode evoluir ciada ao receio das mães de um possível dano à
para abscesso mamário, uma complicação grave e criança e ao desconhecimento dos profissionais
que, dependendo da área afetada, pode necessitar sobre o tema, faz com que o uso de medicamentos
da interrupção da amamentação. O tratamento seja um importante fator de risco para a interrupção
inclui os seguintes componentes: identificação e da amamentação.
tratamento da causa da estagnação do leite e esva-
ziamento adequado da mama (componente mais
importante do tratamento da mastite). Preferen- DIA A DIA MÉDICO
cialmente, a mama deve ser esvaziada pelo próprio
lactente, pois, apesar da presença de bactérias no Existem drogas que, sabidamente, podem ser transferidas
leite materno, quando há mastite, a manutenção da ao filho por meio do leite. A medicação para a nutriz exige
amamentação está indicada por não oferecer riscos ponderação sobre a necessidade de seu uso e opção
ao recém-nascido a termo sadio. Ou seja, mastite pelo fármaco mais seguro, não só para a mulher, como
NÃO é contraindicação ao aleitamento materno. para seu filho. A maioria das drogas passa pelo leite,
mas geralmente, em pequena quantidade. Podemos e
devemos nos perguntar: o lactente absorverá o produto
no trato gastrointestinal? Caso absorva, ele o metabolizará
10. RESTRIÇÕES AO e o eliminará? A criança é prematura ou está ́ na primeira
ALEITAMENTO MATERNO semana de vida? Os riscos superam os enormes benefí-
cios? Existem, portanto, poucas ocasiões nas quais deve
haver a contraindicação absoluta da amamentação por
São poucas as situações em que pode haver indi- esse motivo. Assim, a amamentação materna somente
deverá ser interrompida ou desencorajada se existir evi-
cação médica para a substituição parcial ou total
dência substancial de que a droga usada pela nutriz seja
do leite materno. nociva para o lactente, ou quando não existirem informa-
ções a respeito e a droga não puder ser substituída. Bases
informatizadas de dados e aplicativos móveis devem ser
10.1. ABSOLUTAS
consultados para a tomada de decisão.
Nas seguintes situações, o aleitamento materno

NÃO deve ser recomendado: As drogas classicamente contraindicadas são:
isótopos radioativos, ácido retinóico (via oral), sais
u Mães infectadas pelo HIV; de ouro, antineoplásicos e imunossupressores
u Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2; (ciclofosfamida, ciclosporina), amiodarona, ergo-
u Criança portadora de galactosemia, uma doença tamina, misoprostol e as drogas de vício/abuso
rara, em que a criança não pode ingerir leite hu- (anfetaminas, cocaína e maconha). O álcool em dose
mano ou qualquer outro que contenha lactose; reduzida e esporádica é considerado compatível com
a amamentação, considerando que ela ocorra após
u Psicose puerperal.
duas horas da ingesta. Deve-se, entretanto, sempre
orientar a mãe sobre os riscos e desincentivar o seu
69
uso. Dentre os métodos contraceptivos hormonais, 10.4. ALEITAMENTO MATERNO

aqueles que contêm somente progestágenos devem E A COVID-19
ser preferidos no regime de amamentação exclusiva.
A infecção pela covid-19 não é uma contraindi-
10.3. RELATIVAS cação para o aleitamento materno. A Sociedade
Brasileira de Pediatria orienta que a lactante seja
orientada com relação às medidas de higiene, como
Todo “o resto” é contraindicação relativa. O vírus
a lavagem das mãos (antes e após as mamadas) e
varicela-zóster pode ser excretado no leite de mulhe-
o uso de máscara ao amamentar. Até o momento
res na fase aguda da doença; entretanto, a maior
(setembro de 2021), não existem comprovações
fonte de infecção para o lactente é a via respiratória
sobre a transmissão vertical da covid-19 pelo leite
e o contato direto com as vesículas ativas na pele da
materno, por isso, o aleitamento materno deve ser
mama, mãos e face. A doença materna cujo início
mantido. Porém, é importante lembrar que a lactante
ocorreu cinco dias antes até dois dias após o parto
precisa estar em condições adequadas de saúde
é a que acarreta maior risco de doença grave para o
para amamentar, além de demonstrar o desejo pelo
recém-nascido; logo, diante dessas circunstâncias,
aleitamento. A Sociedade Brasileira de Pediatria,
impõe-se a profilaxia com imunoglobulina especí-
em seu documento oficial sobre o tema, em maio
fica para proteção do bebê. O aleitamento materno
de 2020, orienta:
pode ser mantido, desde que as condições físicas
da mãe o permitam. “Levando-se em conta que os benefícios do alei-
tamento materno superam em muito os riscos da
O vírus da hepatite B pode ser excretado no leite se
covid-19 nessa população, a manutenção da ama-
a mãe for HBsAg positiva. Nesse caso, o RN deve
mentação é recomendada e deve ser orientada,
receber imunoglobulina hiperimune específica e
independentemente de a mãe ser assintomática,
vacina (em local diferente da imunoglobulina, nas
suspeita ou covid-19 confirmada.”
primeiras 12 horas de vida). Dessa forma, a ama-
mentação pode ser realizada. No caso da Hepatite C, A covid-19 não impede o aleitamento materno,
o aleitamento materno tem a sua suspensão ques- porém a doação de leite humano é contraindicada
tionável, e isso deve ser compartilhado e decidido para mulheres com sintomas compatíveis com sín-
conjuntamente com a família. drome gripal, infecção respiratória ou confirmação
de caso de covid-19. Essa contraindicação também
A infecção por citomegalovírus (CMV) transmitida
vale para mulheres com contatos domiciliares de
pelo leite materno comumente é assintomática nos
casos com síndrome gripal ou caso confirmado de
RNs a termo. Nos bebês de muito baixo peso ou
covid-19. Após a resolução da infecção, a doação
prematuros menores que 32 semanas, a relação
de leite poderá ser retomada, conforme orientações
risco/benefício da amamentação deve ser conside-
de segurança da Rede de Bancos de Leite Humano.
rada e, na maioria das vezes, não há necessidade
Na Tabela 2, estão listadas as orientações preconi-
de alterar a dinâmica da amamentação. Mães com
zadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria para a
tuberculose tratadas adequadamente por mais de
amamentação em caso de lactantes com infecção
duas semanas no momento do parto, excepcional-
suspeita ou confirmada pela covid-19.
mente, serão paucibacilíferas e poderão manter o
aleitamento natural. Mãe bacilífera (tuberculose) Caso a lactante opte por não amamentar, porém por
em tratamento pode amamentar, com cuidados de ordenhar o leite materno, todas as recomendações
proteção respiratória e introdução de quimioprofi- de limpeza e higiene das bombas extratoras de leite,
laxia para o RN. assim como os utensílios utilizados, devem ser
realizadas e rigorosamente seguidas. Se houver a
possibilidade, alguém saudável deve fornecer o leite
materno ao bebê, usando um copo ou colher. Tal
pessoa deve, idealmente, receber um treinamento
70
prévio antes de iniciar os procedimentos. Caso a seu filho, sem a necessidade da interrupção do
mulher tenha dificuldade na produção do seu leite aleitamento materno. Ressalta ainda a importân-
materno, o pediatra assistente deve avaliar a técnica cia e os benefícios do leite materno, no sentido da
da amamentação e, em alguns casos, entrar em amamentação em si e da imunização. Sabe-se que
contato com um banco de leite humano. há um benefício direto para a lactante, no sentido de
prevenção da infecção pela COVID-19, assim como
No que diz respeito à vacinação para covid-19 em
existe a passagem de anticorpos para a criança a
mulheres que amamentam, a Sociedade Brasileira
partir do leite materno. Notadamente há a presença
de Pediatria, em seu Documento Científico oficial,
de IgA secretória contra o SARS-CoV-2, que poten-
divulgado em março de 2021, é enfática em reco-
cialmente pode proteger a criança.
mendar a vacinação em mulheres que estejam
amamentando, independentemente da idade de
Tabela 2. Orientações para a amamentação em casos de infecção pela covid-19.
1- Lavar as mãos com água e sabão, por pelo menos 20 segundos, antes e depois de tocar o bebê;
2- Usar máscara facial de pano (cobrindo completamente nariz e boca) durante

as mamadas e evitar falar ou tossir durante a amamentação;
3- A máscara deve ser imediatamente trocada em caso de tosse ou espirro ou a cada

nova mamada;
4- Evitar que o bebê toque o rosto da mãe, especialmente boca, nariz, olhos e cabelos;
5- Após a mamada, em caso de mães suspeitas ou confirmadas de COVID-19, os cuidados

com o bebê (banhos e sono) devem ser realizados por outra pessoa, que não tenha
sintomas ou que não seja também confirmado de covid-19. Em caso de troca de fraldas,
o uso de luvas cirúrgicas ou de procedimento descartáveis é recomendado.
Fonte: SBP.8
11. SUPORTE E APOIO À política pode ser sumarizada nos “Dez passos para
AMAMENTAÇÃO o sucesso da amamentação”, desenvolvidos pela
OMS e pela UNICEF, que contam na tabela a seguir.
A Declaração de Innocenti da Rede Internacional Tabela 3. Dez passos para o sucesso da amamentação.
em Defesa do Direito de Amamentar estabelece
quatro objetivos para a promoção, a proteção e o Passo 1 – Ter uma norma escrita sobre aleitamento
materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda
apoio do aleitamento materno, que são: a adoção a equipe do serviço.
de legislação protetora à mulher que amamenta no
local de trabalho; a implementação dos “Dez Passos Passo 2 – Treinar toda a equipe, capacitando-a para
implementar essa norma.
para o Sucesso do Aleitamento Materno” em todas
as maternidades dos países participantes; a criação Passo 3 – Informar todas as gestantes atendidas sobre
as vantagens e o manejo da amamentação.
de um comitê nacional de coordenação de amamen-
tação para cada país; e a implementação do Código Passo 4 – Ajudar a mãe a iniciar a amamentação na
Internacional de Comercialização dos Substitutos primeira hora após o parto.
do Leite Materno e todas as resoluções relevantes Passo 5 – Mostrar às mães como amamentar e como
da Assembleia Mundial de Saúde. Durante os pri- manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas
meiros dias na maternidade, o ambiente hospitalar de seus filhos.
deve ser facilitador para o aleitamento natural. Essa
71
Passo 6 – Não dar ao recém-nascido nenhum outro

mulher que, direta ou indiretamente, protegem o
alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que aleitamento materno.
tenha indicação clínica.
Passo 7 – Praticar o alojamento conjunto: permitir que 12.1. LICENÇA-MATERNIDADE

mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia.
Passo 8 – Encorajar a amamentação sob livre demanda. À gestante que é empregada é assegurada licença
Passo 9 – Não oferecer bicos artificiais ou chupetas às de 120 dias consecutivos, sem prejuízo do emprego
crianças amamentadas. e da remuneração, podendo ter início no primeiro
dia do nono mês de gestação, salvo antecipação por
Passo 10 – Encorajar o estabelecimento de grupos de
apoio à amamentação, para onde as mães devem ser prescrição médica (Constituição Federal de 1988,
encaminhadas por ocasião da alta hospitalar. artigo 7º, inciso XVIII). A Lei Federal nº 11.770, de
Fonte: Ministério da Saúde.2 09 de setembro de 2008, cria o Programa Empresa
Cidadã, que visa prorrogar para 180 dias a licença-
Imediatamente após o nascimento, o bebê, que tenha -maternidade prevista na Constituição, mediante
condições clínicas favoráveis, deve ser levado para incentivo fiscal às empresas. As empresas que
o contato pele a pele com a mãe e, preferencial- aderirem ao programa terão dedução de impostos
mente, seus lábios devem entrar em contato com ao conceder os 60 dias de prorrogação da licença
o mamilo materno. Essa prática está claramente às suas empregadas. É importante lembrar que
associada com melhores taxas de início e duração muitos estados e municípios já concedem licen-
da amamentação. O aleitamento deve ser incenti- ça-maternidade de seis meses, com o objetivo de
vado dentro da primeira hora de vida do bebê. As fortalecer suas políticas de promoção e proteção
medidas rotineiras de pesagem e cuidados com o do aleitamento materno.
recém-nascido podem ser postergadas por essa
causa nobre. Durante a hospitalização, a lactogênese 12.2. DIREITO À GARANTIA NO EMPREGO
e a técnica do aleitamento devem ser monitoradas e,
idealmente, após a alta hospitalar, um retorno breve É vedada a dispensa arbitrária ou sem justa causa
(em cerca de 48 horas) pode ser realizado para o da mulher trabalhadora durante o período de ges-
acompanhamento do processo de amamentação, tação e lactação, desde a confirmação da gravidez
em consulta ambulatorial de puericultura. até ́ cinco meses após o parto (ato das disposições
constitucionais transitórias – artigo 10, inciso II,
letra b).
12. INSTRUMENTOS DE
PROTEÇÃO AO ALEITAMENTO 12.3. DIREITO À CRECHE
MATERNO NO BRASIL
Todo estabelecimento que empregue mais de 30
A legislação de proteção ao aleitamento materno mulheres, com mais de 16 anos de idade, deverá
do Brasil é uma das mais avançadas do mundo. ter local apropriado onde seja permitido às empre-
É muito importante que o profissional de saúde gadas guardar, sob vigilância e assistência, os seus
conheça as leis e outros instrumentos de proteção filhos, no período de amamentação. Essa exigência
ao aleitamento materno, para que possa informar poderá ser suprida por meio de creches distritais,
as mulheres e suas famílias sobre os seus direitos. mantidas diretamente ou mediante convênios com
Além de conhecer e divulgar os instrumentos de outras entidades públicas ou privadas, como SESI,
proteção à amamentação, é importante que o pro- SESC, LBA, ou entidades sindicais (Consolidação
fissional de saúde respeite a legislação e monitore das Leis do Trabalho, artigo 389, parágrafos 1º e 2º).
o seu cumprimento, denunciando as irregularida-
des. A seguir, são apresentados alguns direitos da
72
12.4. PAUSAS PARA AMAMENTAR 12.5. ALOJAMENTO CONJUNTO
Para amamentar o próprio filho, até que ele complete A Portaria MS/GM nº 1.016/2003 obriga hospitais
seis meses de idade, a mulher terá direito, durante a e maternidades vinculados ao SUS, próprios e con-
jornada de trabalho, a dois descansos, de meia hora veniados, a implantarem alojamento conjunto (mãe
cada um. Quando a saúde do filho exigir, o período e filho juntos no mesmo quarto, 24 horas por dia).
de seis meses poderá ser ampliado, a critério da
autoridade competente (Consolidação das Leis do
Trabalho, artigo 396, parágrafo único).
73
Mapa mental
Exclusivo
Predominante
Aleitamento Materno
Complementado
Anterior
Misto ou Parcial
(início da mamada)
Leite Materno
Posterior
(final da mamada)
Colostro Leite de transição Leite maduro
• Maior teor de • Maior teor

proteínas Entre os 7º e 15º dias de gorduras
• Menor teor de • Menor teor de
gorduras proteínas
Técnica de amamentação
Pega Posicionamento
• Corpo do bebê
• Mais aréola visível acima
próximo ao da mãe
da boca do neném
• Cabeça e tronco do
• Queixo tocando a mama
bebê alinhados
• Boca bem aberta e com o
• Rosto do bebê de
lábio inferior virado para fora
frente para a mama
Contraindicações absolutas
para o aleitamento materno
1. Mães infectadas pelo HIV ou HTLV 1 e 2

2. Criança com galactosemia
3. Psicose puerperal
4. Uso de antineoplásicos ou radiofármacos
74
REFERÊNCIAS
1. Saúde da Criança. Aleitamento Materno e Alimentação

Complementar. Ministério da Saúde. 2ª Edição. Cadernos
de Atenção Básica, número 23. Brasília- DF. 2015.
2. Saúde da Criança: Nutrição Infantil. Ministério da Saúde.
Caderno de Atenção Básica. Brasília- DF. 2009.
3. Alves J, Oliveira M;, Rito R. Orientações sobre amamen-
tação na atenção básica de saúde e associação com o
aleitamento materno exclusivo. Ciência & Saúde Coletiva,
23(4):1077-1088, 2018.
4. Documento Científico da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Amamentação: a base da vida. Número 6. Agosto 2018.
5. Silva D, Soares P, Macedo M. Aleitamento materno: causas
e consequências do desmame precoce. Montes Claros,
v. 19, n.2 - jul./dez. 2017.
6. Documento Científico da Sociedade Brasileira de Pedia-
tria. Consultório Amigo da Amamentação. Número 8.
Agosto 2018.
7. Nota de destaque da Sociedade Brasileira de Pediatria. 19
de maio - Dia de doação de leite humano. “Aumentando
a conscientização sobre a doação de leite humano”.
Maio 2021.
8. Nota de alerta da Sociedade Brasileira de Pediatria. Aleita-
mento Materno em tempos de covid-19 – recomendações
na maternidade e após a alta. Maio 2020.
75
Questão 1 Manter leite materno e introduzir chás, sucos

naturais e fórmula de partida livre demanda.
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO, SP - 2021) Mãe
leva recém-nascido à primeira consulta e solicita
ao pediatra assistente orientações sobre o aleita- Questão 3
mento materno. Com relação às características da
boa pega, todas as opções abaixo estão corretas, (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRINA,
EXCETO: PR - 2021) Recém-nascido de 20 dias de vida compa-
rece com mãe para revisão. O bebê está bem, mas
Boca do bebê abocanha toda a aréola. a mãe está abatida, febril 39°C e você observou uma
Lábio inferior evertido. área de coloração vermelha, dolorosa na sua mama
direita. O diagnóstico e conduta nesse caso são:
Queixo toca a mama.
Língua em contato com a gengiva inferior. Mastite, dar antibiótico para a mãe e manter a
Bochechas do bebê encovadas a cada sucção. amamentação.
Ingurgitamento mamário, indicar ordenha e ma-
madas mais frequentes.
Questão 2
Abscesso mamário, indicar hospitalização e dre-
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRINA, nagem cirúrgica imediata.
PR - 2021) Uma mãe traz seu bebê de 6 meses, em Abscesso mamário, suspender a amamentação
Aleitamento Materno Exclusivo, à consulta de pue- e prescrever fórmula.
ricultura. Ela quer informações sobre alimentação
Mastite, orientar compressa morna e suspender
complementar, já que está retornando ao trabalho
amamentação.
de 6 horas, período da tarde. As orientações seriam:
Iniciar fórmula de partida e suspender leite ma-

Questão 4
terno, já que ficará longo período longe do bebê
e seu leite diminuirá em quantidade; (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA, PR - 2021)
Manter leite materno, introduzir alimentação Com relação ao aleitamento materno, assinale a
sólida (papa de fruta e de legumes) e, se pos- alternativa INCORRETA:
sível, armazenar seu próprio leite para ofertá-lo
Podem ser citados como benefícios do aleita-
na sua ausência;
mento materno a prevenção de quadros diarrei-
Manter leite materno, introduzir papa de frutas, cos e de infecções de vias respiratórias, além
papa de sal gradativamente e complementar da redução do risco de alergias e de obesidade.
com leite de soja para evitar alergias;
O aleitamento materno é contraindicado nas
Manter leite materno e introduzir leite de vaca seguintes situações: infecção pelo HIV, infec-
integral com mucilagem, para garantir o aporte ção pelo HTLV1 e HTLV2, doença de Chagas,
calórico para o bebê;
76
tuberculose, hanseníase, hepatite B, tabagismo complementado.

e dengue. exclusivo.
A concentração de gordura no leite aumenta no
decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final
Questão 7
da mamada, chamado leite posterior, é mais rico
em energia (calorias e sacia melhor a criança, daí (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ, PR - 2020) Lactente de
a importância de a criança esvaziar bem a mama. 6 semanas de vida, mãe reclama que chora muito,
Alguns dos fatores de proteção do leite materno mama a cada uma a duas horas e não fica satisfeito.
são total ou parcialmente destruídos pelo calor, Qual a melhor orientação a ser dada a esta mãe?
razão pela qual o leite humano pasteurizado
(submetido a uma temperatura de 62,5°C por Iniciar um galactogogo como a sulpirida.
30 minutos) não tem o mesmo valor biológico Estabelecer horários rígidos de mamada a cada
que o leite cru. 3 horas.
Mamar nos dois seios a cada mamada, sem ri-
gidez de horários.
Questão 5
Complementar com leite de fórmula após cada
(UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA, DF - 2021) A pandemia do mamada ao seio.
coronavírus, que está ocorrendo desde o final de Recomendar à mãe a ingestão de 3 a 4 litros de
2019 e se estende até o presente momento, trouxe água/líquidos ao dia.
inúmeros desafios no que diz respeito à sua pre-
venção, seu diagnóstico e sua terapêutica. No que
se refere ao acometimento pelo SARS-CoV-2 du- Questão 8
rante o ciclo de vida materno-infantil, julgue o item
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE/SP - 2020) A composição
seguinte: O risco de infecção pelo SARS-CoV-2 no
do leite humano no decorrer do 1º mês de lactação
período neonatal é baixo se tomadas determinadas
altera conforme mãe de recém-nascido a termo ou
medidas pela mãe, como fazer a higiene das mãos,
pré-termo. Em uma mãe de prematuro, o leite ma-
usar a máscara continuadamente e manter o distan-
duro possui em relação ao termo:
ciamento social, mesmo estando o recém-nascido
em alojamento conjunto, em aleitamento materno Maior quantidade de lipídeos.
e em contato pele a pele com a genitora.
Menor quantidade de proteínas.
CERTO. Menor quantidade de calorias.
ERRADO. Maior quantidade de lactose.
Menor quantidade de lactoferrina.
Questão 6
Questão 9
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC, SC - 2021) Lactente, 3
meses e 16 dias, feminino, é trazido pela mãe à con- (AMRIGS, RS - 2020) Quais são os indicativos de uma
sulta ambulatorial. Mãe relata aleitamento materno boa pega do RN durante a mamada?
em livre demanda sem intercorrências. Paciente em
uso de chá de camomila três vezes ao dia para có- Mais aréola visível abaixo da boca; boca semia-
licas. De acordo com o caso, é correto afirmar que berta; lábio inferior virado para dentro; queixo
o paciente está sob aleitamento materno: afastado da mama.
Mais aréola visível acima da boca; boca bem
misto.
aberta; lábio inferior virado para fora; queixo to-
parcial. cando a mama.
predominante.
77
Mais aréola visível abaixo da boca; boca semia-

berta; lábio inferior virado para dentro; queixo
tocando a mama.
Mais aréola visível acima da boca; boca bem
aberta; lábio inferior virado para fora; queixo
afastado da mama.
Questão 10
(UNIFESP, SP - 2020) Mãe traz seu primeiro filho em

consulta na UBS com 7 dias de vida, em aleita-
mento materno exclusivo. Ela acha que a criança
não está conseguindo sugar direito; toda vez que
tenta, a “boca escorrega”. Há 2 dias, tem notado as
duas mamas inchadas e muito doloridas. Você faz
a hipótese de ingurgitamento mamário. Além da
orientação da técnica de amamentação, assinale
a melhor conduta para esse caso.
Analgésicos, mamadas frequentes e compressa

de água quente.
Antibioticoterapia, mamadas de 3 em 3 horas e
compressa de água quentes.
Ordenha manual e oferta de leite materno em
copinho até melhora da dor.
Ordenha manual da aréola, mamadas frequen-
tes e crioterapia.
Ultrassonografia, analgésico, mamadas frequen-
tes e galactogogo.
78
Questão 1 DIFICULDADE: complementado até os dois anos de idade. Vamos

ver item por item dessa questão juntos?
Comentário: Questão bem direta e bem tranquila so-
bre a técnica do aleitamento materno, a qual deve Alternativa A: INCORRETA. Não temos indicação de
ser checada em todas as consultas de puericultura. suspender o leite materno apenas pelo fato de a
nutriz retornar ao trabalho. Já que a criança com-
Sabemos que para o sucesso da amamentação,
pletou seis meses de vida, iremos orientar sobre a
a pega e o posicionamento do binômio mãe-bebê
introdução alimentar e podemos também orientar
devem estar adequados. Vamos rever como pode-
a nutriz com relação à ordenha do leite materno,
mos avaliar a técnica do aleitamento materno? Com
o qual poderá ser oferecido para a criança na au-
relação à pega, o bebê deve estar com a boca bem
sência da mãe.
aberta, o lábio inferior evertido, o queixo tocando a
mama e devemos ver mais aréola acima da boca do Alternativa B: CORRETA. É autoexplicativa.
bebê. Com relação ao posicionamento da mãe e do Alternativa C: INCORRETA. Não devemos ofertar ali-
bebê, devemos nos certificar de que ambos estão mentos com adição de sal antes do primeiro ano
bem apoiados, o bebê deve estar com a cabeça de vida da criança. A papa principal, antigamente
e o tronco alinhados, o corpo do bebê deve estar chamada de papa salgada, NÃO deve conter sal! Ela
próximo ao da mãe e o rosto do bebê deve estar de deve conter proteínas, legumes, verduras, tubérculos,
frente para a mama, com o nariz na altura do mamilo. temperos naturais e um "fio" de óleo cru, como o
Alguns sinais são indicativos de técnica inadequada azeite de oliva, por exemplo. Não temos indicação de
da amamentação, sendo os principais: bochechas usar o leite de soja nesses casos, sendo que o mais
do bebê encovadas a cada sucção, ruídos da língua, orientado seria ofertar o leite materno ordenhado.
mama aparentando estar esticada ou deformada Alternativa D: INCORRETA. O leite de vaca integral NÃO
e dor excessiva durante a amamentação. A partir deve ser ofertado para a criança antes de 12 meses.
do que foi exposto, podemos perceber que a única Alternativa E: INCORRETA. Devemos oferecer as frutas
alternativa que NÃO se encaixa com uma técnica e não os sucos das frutas na introdução alimentar,
adequada da amamentação é a que se encontra tendo em vista que a criança precisa ter contato
na letra E. com as fibras das frutas e com texturas alimentares
✔ RESPOSTA: diferentes. Oferecer sucos faz com que seja dado
um maior aporte calórico para a criança. Os chás
não devem ser ofertados porque não têm benefício
nutricional para a criança.
Comentário: Questão que aborda um dos pontos ✔ RESPOSTA:
principais da puericultura: a introdução alimentar.
Sabemos que a Organização Mundial da Saúde e
a Sociedade Brasileira de Pediatria orientam que
o aleitamento seja exclusivo até os seis meses e Comentário: Mastite puerperal é uma das princi-
pais complicações relacionadas à amamentação
79
e normalmente está associada a uma má técnica é rico em gordura, promovendo saciedade e ganho
da amamentação. ponderal.
A mastite puerperal é um processo inflamatório Alternativa D: CORRETA. O leite humano pasteuriza-
da mama causada por estase do leite e infecção. do (submetido a uma temperatura de 62,5°C por
Pode acometer somente a pele ou aprofundar-se 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que
pelo parênquima e interstício. Os principais agen- o leite cru. Lembre-se que é aconselhado descon-
tes infecciosos envolvidos são o Staphylococcus gelar o leite armazenado em banho maria com o
aureus e outros agentes menos comuns: estrepto- fogo desligado.
cocos e E. coli. As condutas nesses casos devem ✔ RESPOSTA:
ser: realizar massagem circular quando as mamas
estiverem túrgidas; ordenhar um pouco de leite antes
da mamada; começar a mamada pelo seio mais Questão 5 DIFICULDADE:
túrgido; o bebê com fome suga mais forte, ajudando
Comentário: A pandemia de covid-19 pelo vírus Sars-
a esvaziar melhor o seio que está mais cheio; usar
-CoV-2 é algo novo, com menos de 01 ano do lança-
o sutiã apropriado, de alças largas, que sustente
mento do edital e criação dessa prova. Nesse sen-
bem os seios; fazer compressas frias nos intervalos
tido, devemos levar em conta que as descobertas
entre as mamadas por um período não superior a
e mudanças são constantes e que muito pouco se
quinze minutos (para diminuir a produção láctea).
sabe ainda sobre mecanismos imunológicos espe-
Devemos prescrever antinflamatórios, antibióticos
cíficos. Diante disso, vamos analisar as assertivas.
e informar para mãe que não está contraindicada a
amamentação, pois apesar da presença de bactérias O risco de infecção é baixo no período neonatal, se
no leite, elas não trazem prejuízo à saúde do bebê. tomado os devidos cuidados. Segundo a Sociedade
Além disso, o médico deve verificar se a técnica da Brasileira de Pediatria, mesmo em mulheres com
amamentação está adequada. diagnóstico confirmado COVID-19, os cuidados no
alojamento conjunto mãe-filho devem ser mantidos,
✔ RESPOSTA:
em isolamento, em quarto privativo, assegurados
dois metros de distância entre o leito da mãe e o
Questão 4 DIFICULDADE: berço do recém-nascido. Para os cuidados com o
RN ou par a amamentação, a mãe deverá usar más-
Comentário: Questão direta sobre aleitamento ma- cara cirúrgica e higienizar as mãos adequadamente
terno. Vamos analisar as alternativas. antes e depois do contato com o RN. A infecção
Alternativa A: CORRETA. São benefícios do aleita- pela covid-19 não contraindica a amamentação,
mento materno: menor quantidade proteica, o que fique ligado!
evita a sobrecarga renal; maior aporte de gordura, ✔ RESPOSTA:
reduzindo o risco de dislipidemia futura; mais lac-
tose, favorecendo a formação de fezes amolecidas;
menos eletrólitos; maior biodisponibilidade do ferro, Questão 6 DIFICULDADE:
dentre outros.
Comentário: Questão que aparece repetidamente nas
Alternativa B: INCORRETA. As contraindicações abso- provas de Residência Médica. O aleitamento mater-
lutas ao aleitamento materno são, somente, HIV e no é considerado padrão-ouro na alimentação de
HTLV, psicose puerperal ou uso materno de radio- recém-nascidos, devido às suas propriedades imu-
fármacos ou quimioterápicos. Em relação ao RN, nológicas, seu papel na maturação gastrointestinal
considera-se contraindicação absoluta a presença e na formação do vínculo mãe-filho. Ele pode ser
de galactosemia. dividido em aleitamento exclusivo, complementado,
Alternativa C: CORRETA. O leite anterior é rico em pro- predominante e misto.
teína do soro e lactose, enquanto o leite posterior
80
Alternativa A: INCORRETA. O aleitamento materno litros de água por dia, porém cada paciente tem as
misto ou parcial ocorre quando a criança recebe suas especificidades.
leite materno e outros tipos de leite. ✔ RESPOSTA:
Alternativa B: INCORRETA. Como dito acima, o aleita-
mento parcial é o mesmo que o aleitamento misto.
Alternativa C: CORRETA. O aleitamento materno pre-
dominante é definido como uma situação na qual Comentário: Questão sobre as diferenças entre os
a criança recebe, além do leite materno, água ou leites de bebês prematuros e de bebês de termo.
bebidas à base de água (água adocicada, chás, in- A imaturidade fisiológica e endócrina da glându-
fusões) e sucos de frutas, exatamente como é feito la mamária da mãe do RN prematuro determina
na criança do enunciado. alterações no leite, que apresenta maiores teores
Alternativa D: INCORRETA. É dito que o aleitamento de proteína, lipídeos e calorias, adequados para o
materno complementado ocorre quando a criança correto ganho ponderal do prematuro. Além disso,
recebe, além do leite materno, qualquer alimento o leite materno da mãe do prematuro apresenta
sólido ou semissólido com a finalidade de comple- 15% menos lactose e níveis aumentados de IgA.
mentá-lo, e não de substituí-lo.
✔ RESPOSTA:
Alternativa E: INCORRETA. O aleitamento materno
exclusivo é feito quando a criança recebe somente
leite materno, seja direto da mama ou ordenhado. Questão 9 DIFICULDADE:
✔ RESPOSTA: Comentário: Questão clássica sobre a técnica da

amamentação.
Questão 7 DIFICULDADE: Dois fatores devem ser avaliados quando anali-
samos a técnica de amamentação: a posição e a
Comentário: Com seis semanas de vida, a mamada pega. Com relação à posição, o RN deve estar com
deve ser livre de acordo com as necessidades da o corpo próximo ao materno, com cabeça e tronco
criança permitindo sua saciedade e desenvolvimen- alinhados, bem apoiado e com o rosto virado para
to adequado. É essencial o estímulo da mamada a mama. Já com relação à pega, o RN deve ter a
nos dois seios para estímulo da produção de leite. boca bem aberta, com lábio inferior voltado para
Alternativa A: INCORRETA. Não é indicado qualquer fora, mais aréola visível acima da boca e queixo
suplementação ou medicação específica antes de tocando a mama.
ofertar a livre demanda de leite para a criança como ✔ RESPOSTA:
medida fisiológica de estímulo ao aleitamento.
Alternativa B: INCORRETA. Essa prática restringe as
necessidades fisiológicas da ingesta de leite e pode
ser prejudicial para a criança. Comentário: O ingurgitamento mamário, assim como
Alternativa C: CORRETA. É necessário estabelecer a a mastite puerperal, é uma complicação muito fre-
livre demanda para a criança nesta idade e o estímulo quente da amamentação. Vamos ver juntos a reso-
à mamada nos dois seios para garantir a saciedade. lução dessa questão?
Alternativa D: INCORRETA. Nesta idade não é indicada No ingurgitamento mamário ocorre compressão
suplementação se a nutriz tiver leite. dos ductos lactíferos, impedindo a saída do leite
Alternativa E: INCORRETA. A quantidade de líquido da dos alvéolos. Esse leite acumulado se torna cada
mãe deve ser suficiente para garantir sua hidratação. vez mais viscoso, gerando maior pressão e dor.
Habitualmente, orienta-se a ingesta de cerca de 2 A pega inadequada é a principal causa de fissura
mamilar e, consequentemente, ingurgitamento
mamário. Por isso, além de orientar a correta técnica
81
da amamentação, devemos orientar medidas de

alívio do ingurgitamento mamário: ordenha manual,
mamadas frequentes, massagem nas mamas e uso
de analgésicos. A crioterapia pode ajudar ao reduzir
a vasodilatação que favorece a produção de leite e
os sinais flogísticos.
✔ RESPOSTA:
82
Capítulo
OBESIDADE NA INFÂNCIA
3
u Principal etiologia: exógena (multifatorial).

u Diagnóstico clínico: baseado no Índice de Massa Corpórea (IMC).
u Sempre pesquisar comorbidades, por meio do exame físico e de exames complementares.
u Tratamento: iniciar com modificações do estilo de vida por pelo menos seis meses.
u Critérios diagnósticos da síndrome metabólica.
u Indicações de tratamento medicamentoso na Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e nas dislipidemias.
1. INTRODUÇÃO prevalência da obesidade no Brasil é proporcional-

mente mais elevado nas famílias de baixa renda, o
que demonstra que a manutenção de um estilo de
vida saudável é um luxo para poucos nesse nosso
BASES DA MEDICINA
país de grandes disparidades sociais.
Nos últimos 50 anos, no Brasil, vivemos uma brusca Figura 1. Dados SISVAN, 2018.
modificação do perfil nutricional da população. Vimos
uma redução do número de casos de desnutrição acom- 2,4 milhões de
panhada pelo aumento, em ritmo acelerado, do sobrepeso crianças com
e da obesidade infantil. Essa modificação do padrão de sobrepeso
nutrição e de consumo se relaciona com as mudanças 16%
1,2 milhão de
econômicas, sociais e demográficas da população, que
crianças com
está cada vez mais urbana e sujeita a um comportamento
alimentar inadequado, com redução da atividade física.
8% obesidade
5% 755 mil crianças

com obesidade
A obesidade foi reconhecida pela Organização grave
Mundial de Saúde (OMS) como a maior epidemia
de saúde pública do mundo, com elevação da sua
prevalência não só em países desenvolvidos, mas
também em países em desenvolvimento. Atualmente Fonte: Campanha Prevenção da Obesidade Infantil, 2019.
no Brasil é o distúrbio nutricional mais comum da
infância. Segundo dados de 2018, três em cada A obesidade é uma doença crônica de excesso de
dez crianças atendidas no SUS entre cinco e nove gordura corporal resultante de um desequilíbrio
anos de idade estão acima do peso, o que totaliza entre o consumo e o gasto energético. Na infância, o
4,4 milhões de crianças acima do peso ideal (Figura excesso de peso está associado ao desenvolvimento
1). Um outro dado preocupante é que o aumento da de um estado pró-inflamatório com concentrações
83
Obesidade na infância Pediatria geral
elevadas de insulina plasmática, alteração no perfil peptídeos que regulam o metabolismo da glicose e dos
lipídico e hipertensão arterial, que em conjunto lipídeos, influenciando tanto o acúmulo quanto o gasto
energético. Das adipocinas, a mais importante é a leptina,
podem precipitar o desenvolvimento prematuro
que age no hipotálamo inibindo a ingesta alimentar (sen-
de doenças cardiovasculares e aterosclerose. Um sação de saciedade) e aumentando o gasto energético.
outro dado importante é o fato de que cerca de 70% Apesar de os obesos apresentarem níveis elevados de
das crianças obesas vão se transformar em adultos leptina (em decorrência do aumento do tecido adiposo),
obesos, com maior risco de desenvolvimento de existe uma sensibilidade reduzida, com resistência aos
doenças crônicas não transmissíveis como diabetes efeitos da leptina. As adiponectinas também são proteínas
produzidas pelos adipócitos diferenciados que possuem
mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares.
efeito antidiabético, antiaterogênico e anti-inflamatório.
Em obesos, vemos uma redução das adiponectinas, pre-
dispondo à resistência insulínica, aterosclerose e levando
DIA A DIA MÉDICO a um estado pró-inflamatório. Por fim, sabemos que as
citocinas inflamatórias (como TNF-alfa e interleucina-6)
No dia a dia, é muito frequente encontrarmos mães e também estão aumentadas na obesidade, atuando não só
familiares subestimando a ocorrência de obesidade na como mediadores da resistência insulínica, mas atuando
infância. Isso faz parte de um conceito errôneo, muito na oxidação do LDL, o que favorece a aterosclerose.
arraigado na nossa população, de que as crianças têm
que ser “rechonchudas”. Se você observar com calma
crianças que são classificadas como eutróficas nas Quanto à etiologia, a obesidade pode ser classifi-
curvas do IMC para idade, verá que o normal na infância cada em:
seria um perfil considerado por muitos como “magro”.
É papel do pediatra orientar quanto ao que seria o peso u Endógena (5%): secundária a doenças (síndro-
ideal para cada idade, tranquilizando as mães que acham mes genéticas raras e doenças endócrinas) ou
que seus filhos estão “magros” (porém, com IMC para
ao uso de medicamentos (como os corticoides).
a idade de eutrofia) e alertando para a inadequação do
quadro naqueles casos em que as mães acham que o Na obesidade endógena de causa genética ou
filho está apenas “fortinho” (porém, com IMC para idade endócrina, é comum a associação com baixa
de obesidade). estatura, retardo mental, atraso do desenvolvi-
mento e dismorfismos (Quadro 1).
u Exógena (95%): multifatorial, resultado da inte-
ração de fatores genéticos (herança poligênica),
2. ETIOLOGIA comportamentais, nutricionais e ambientais, no
qual a ingestão alimentar e, consequentemente,
a oferta calórica, é maior que o gasto energético.
BASES DA MEDICINA
A fisiopatologia da obesidade está relacionada com o

papel endócrino do tecido adiposo. Além de ácidos gra-
xos livres, o tecido adiposo também secreta adipocinas,
84
Obesidade na infância Cap. 3
Quadro 1. Achados clínicos sugestivos de causas endógenas de obesidade.
Causas de obesidade endógena Achados clínicos sugestivos
• Hipotonia e dificuldade de deglutição nos primeiros meses de vida,

seguido de hiperfagia e ganho de peso.
• Obesidade evidente aos dois anos
• Baixa estatura
Genética Síndrome de Prader-Willi
• Aspectos faciais: redução do diâmetro bifrontal, olhos amendoados,
estreitamento da ponte nasal e inclinação das extremidades da boca
para baixo.
• Problemas comportamentais e sociais
• Obesidade centrípeta e giba

• Estrias violáceas
• Pletora facial
Síndrome de Cushing
• Atraso de idade óssea
• Hipertensão arterial
• Elevação do cortisol
• Aumento de peso por mixedema

Endócrinas
• Letargia
Hipotireoidismo • Atraso de crescimento e baixa estatura
• Constipação
• Elevação do TSH e redução do T4 livre
• Hipoglicemia neonatal
Deficiência de GH • Baixa estatura com velocidade de crescimento reduzida (após os 2-3
anos de vida) e atraso da idade óssea
Fonte: Campos Jr.4
mãe e o pai são obesos, de 50% quando apenas um

DIA A DIA MÉDICO
dos pais é obeso e de apenas 9% quando ambos os
pais são magros. Além dos antecedentes familiares
A síndrome de Prader-Willi acomete um em cada 16 mil
diversos, outros fatores de risco também já foram
nascidos-vivos e decorre da perda do material genômico
do alelo paterno do gene localizado no braço longo do associados à obesidade (Quadro 2).
cromossomo 15 (15q11.2-13), o que pode acontecer por
conta de deleções (70% casos), dissomia uniparental Quadro 2. Fatores de risco associados
materna (25% casos) ou defeitos na metilação. Nesses à obesidade exógena.
pacientes ocorre aumento da grelina, um peptídeo produ-
zido no estômago que age aumentado a ingesta alimentar, Fatores de risco para obesidade exógena
o que contribui para hiperfagia e obesidade evidente já Neonatais:
aos dois anos de idade.
Excesso de ganho de peso na gestação:
diabetes mellitus gestacional, macrossomia,
grande para idade gestacional
A principal causa de obesidade é exógena e, apesar Baixo ganho de peso na gestação: restrição
de a herança genética ser relevante, geralmente do crescimento intrauterino, pequeno
temos fatores ambientais e comportamentais para idade gestacional, associados ao
rápido ganho de peso pós-natal
associados, como a inatividade física e o elevado
consumo de alimentos industrializados ricos em Obesidade na família
gorduras e açúcares. Por isso, é comum encontrar- Desmame precoce
mos outros membros da família com obesidade ou
Introdução inadequada da alimentação complementar
sobrepeso. O risco de obesidade é de 80% quando a
85
Fatores de risco para obesidade exógena

O aleitamento materno exclusivo até os seis meses
de vida reduz o risco de obesidade em até 30%,
Estilo de vida: sedentarismo e hábitos sendo a proteção dose-dependente e relacionada a
alimentares inadequados
melhor regulação do mecanismo de fome-saciedade
Comportamento alimentar inadequado e à composição do leite materno rico em leptina,
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.2 fatores bioativos e com menor quantidade de proteí-
nas. O consumo precoce de fórmulas infantis com
Alterações no padrão de ganho de peso fetal estão elevado teor proteico se associa a maior secreção
associadas à obesidade, seja pelo desenvolvi- de insulina e IGF1, resultando em maior adiposidade.
mento de um fenótipo poupador (característico
do recém-nascido pequeno para idade gestacional 3. DIAGNÓSTICO
que apresenta rápido ganho ponderal pós-natal e
risco elevado de síndrome metabólica), seja por
uma programação fetal alterada (característica do O diagnóstico de obesidade é clínico, baseado no
recém-nascido grande para a idade gestacional que Índice de Massa Corpórea (IMC), calculado pela
apresenta maior adiposidade e risco de obesidade divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da
futura). altura em metros (peso/altura2) e classificado de
acordo com as curvas da OMS (figuras 2 e 3).
MC por Idade meninos
o nascimento aos 5 anos (escores-z)
Figura 2. Classificação do índice de massa corpórea para idade em crianças menores de 5 anos.
23 23
22 22
21 21
Obesidade
3
20 20
19
Sobrepeso 19
2
18 18
17 Risco de sobrepeso 17
1
IMC (kg/m²)
IMC (kg/m²)
16 16
0
15 15
Eutrofia
14 -1 14
13 -2 13
Magreza
12 -3 12
Magreza acentuada
11 11
10 10
Meses (completos) 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12
Anos 1 2 3 4 5
Fonte: WHO Child Growth Standards, 2006 (http://www.who.int/childgrowth/en/)
Fonte: WHO.
1
Figura 1. Classificação do índice de massa corpórea para idade em crianças menores de 5 anos.
86
IMC por Idade meninos

Figura 3. Classificação do índice de massa corpórea para idade em crianças de 5 a 19 anos.
Dos 5 aos 19 anos (escores-z)
36 36
3
Obesidade Grave
34 34
32 32
30
Obesidade 30
2
28 28
26 Sobrepeso 26
1
24 24
IMC (kg/m²)
IMC (kg/m²)
22 0 22
20 Eutrofia 20
-1
18 18
-2
Magreza
16 -3 16
14 Magreza acentuada 14
12 12
Meses (completos) 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
Anos 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Fonte: WHO Child Growth reference data for 5-19 years, 2007
1 (http://www.who.int/childgrowth/en/)
Fonte: WHO.
Figura 2. Classificação do índice de massa corpórea para idade em crianças de 5 a 19 anos.
DICA
Apesar de as curvas em escore puberal no exame físico, além de realizar o rastreio
serem as mais utilizadas da OMS, por ve- de comorbidades (Quadro 3).
zes nos deparamos, nas provas e na vida,
com curvas em percentis. Nesses casos
Quadro 3. Propedêutica obrigatória da obesidade.
devemos considerar a correlação entre os
valores de escore Z e percentis para dar o Exame físico
diagnóstico correto. Lembre-se que o esco-
re Z +1 equivale ao percentil 85, o escore Z+ Peso, altura e IMC
ao percentil 97 e o escore Z+3 ao percentil Antropometria Pregas cutâneas
99,9. Sendo assim, consideramos obesida-
de em crianças menores de cinco anos se Circunferência abdominal
acima do percentil 99,9 e em crianças de 5 Estadiamento puberal Estádios de Tanner
a 19 anos se acima do percentil 97.
Avaliação de comorbidades
Hipertensão arterial Pressão arterial

Também é importante a realização de uma anam-
Acantose nigricans,
nese completa com avaliação dos fatores de risco Alterações
furunculose e
para obesidade (Quadro 2), como hábitos alimenta- dermatológicas
infecções fúngicas
res, prática de atividade física e avaliação do tempo
Joelho valgo, pés
gasto com atividades sedentárias. Pacientes obesos Alterações ortopédicas
planos, tíbia vara
frequentemente se apresentam com estatura nor-
mal ou elevada que acompanha a maturação sexual IMC: Índice de Massa Corpórea.
e a idade óssea (também podem estar adiantadas). Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.2
Por isso, sempre devemos avaliar o estadiamento
87
A circunferência abdominal deve ser medida em lores baseados em estudos populacionais

crianças acima de cinco anos no ponto médio entre a brasileiros, o que seria o ideal. Também
última costela fixa e a borda superior da crista ilíaca não existe ainda uma padronização das
fórmulas de bioimpedância para crianças
(Figura 4). É avaliada de acordo com uma tabela de
e adolescentes, sendo os valores obtidos
percentil, sendo considerada alterada se acima do úteis para o acompanhamento do paciente,
percentil 90. Além disso, podemos avaliar a relação já que permitem a avaliação da evolução da
entre a circunferência abdominal e a estatura, sendo massa muscular magra e do tecido adiposo
considerada de risco para adiposidade central se ao longo do seguimento clínico.
superior a 0,5. O acúmulo de gordura abdominal
é um importante fator de risco para dislipidemia,
resistência insulínica, diabetes mellitus e doença 3.1. AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
hepática gordurosa não alcoólica.
A aferição da pressão arterial (PA) deve ser feita
Figura 4. Técnica de medida da circunferência pelo menos uma vez ao ano em todas as crianças
abdominal: Para a realização da circunferência
acima de três anos, sendo que, na presença de con-
abdominal deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio
entre a última costela fixa (décima) e a borda superior dições de risco para hipertensão arterial sistêmica,
da crista ilíaca, local onde a fita será colocada. como a obesidade, a aferição deve ser feita em
toda consulta. Deve-se escolher o manguito ideal,
já que manguitos maiores subestimam e manguitos
menores superestimam a pressão arterial; avaliar
os valores obtidos de acordo com o sexo, a idade
e a estatura do paciente; e entender como é clas-
sificada a hipertensão arterial nessa faixa etária.
Então, vamos por partes.
u Escolha do manguito: a largura do manguito
deve ser 40% do diâmetro do braço, medido no
ponto médio da distância entre o acrômio e o
olécrano (Figura 5). Além disso, o comprimento
do manguito deve ser de 80% a 100% da circun-
ferência braquial.
Fonte: Manual de Orientação, Sociedade

Brasileira de Pediatria, 2019.
DICA
Apesar de o IMC ser uma ferramen-
ta simples para o diagnóstico da obesida-
de, pode ocorrer uma superestimação do
valor em indivíduos com baixa estatura ou
com grande quantidade de massa magra.
O ideal seria avaliar a composição corpo-
ral desses pacientes por meio da medida
das pregas cutâneas (sendo as pregas tri-
cipital e subescapular as mais utilizadas)
e/ou a análise da impedância bioelétrica.
Os valores de referência utilizados para as
dobras cutâneas foram elaborados pelo
CDC e até o momento não dispomos de va-
88
Figura 5. Método de escolha do manguito adequado para a aferição da pressão arterial.
u Avaliação dos valores obtidos da pressão arterial:

deve-se levar em consideração a idade, o sexo e
a estatura do paciente. Primeiro, devemos iden-
tificar em qual percentil de altura para a idade o
paciente se encontra. Em seguida, utilizamos o
quadro de distribuição em percentis da pressão
arterial de acordo com os percentis de estatura
e idade, para identificar em qual faixa de percen-
til se encontram os valores aferidos. Veja como
exemplo esse quadro de distribuição da pressão
arterial em percentis para meninos (Figura 6).
89
Figura 6. Distribuição em percentis da pressão arterial segundo os percentis de estatura e idade para meninos.
PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) PA sistó

Idade (anos)
Idade (anos)
Idade (anos)
PA percentil
PA percentil
PA percentil
Percentil de altura Percentil de altura Percentil de altura Percentil de altura Percent
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25
1 50 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39 7 50 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59 13 50 104 105 106

90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74 90 117 118 120
95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 95 121 122 124
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86 99 128 130 131
2 50 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44 8 50 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61 14 50 106 107 109

90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 90 107 109 110 112 114 115 116 70 72 72 73 74 75 76 90 120 121 123
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 95 111 112 114 116 118 119 120 74 76 77 78 79 79 80 95 124 125 127
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 99 119 120 122 123 125 127 127 82 84 85 86 87 87 88 99 131 132 134
3 50 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48 9 50 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62 15 50 109 110 112

90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77 90 122 124 125
95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 95 126 127 129
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89 99 134 135 136
4 50 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52 10 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 16 50 111 112 114

90 102 103 105 107 109 110 11 62 63 64 65 66 66 67 90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 90 125 126 128
95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 95 117 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 95 129 130 132
99 113 114 116 118 120 121 120 74 75 76 77 78 78 79 99 124 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 99 136 137 139
5 50 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55 11 50 99 100 102 104 105 107 107 59 60 61 62 63 63 63 17 50 114 115 116

90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 90 113 114 115 117 119 120 121 74 75 75 76 77 78 78 90 127 128 130
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 95 117 118 119 121 123 124 125 78 79 80 81 82 82 82 95 131 132 134
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 99 124 125 127 129 130 132 132 86 87 88 89 90 90 90 99 139 140 141
6 50 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57 12 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64

90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72 90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84 99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
PA diastólica (mmHg) PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)

Idade (anos)
Figura 4. Distribuição em percentis da pressão arterial segundo os percentis de estatura e

PA percentil
Percentil de altura Percentil de altura Fonte: Obesidade na infância e adolescência. SBP. 2012
Percentil de altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
5 55 56 57 58 59 59 13 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 67 67

0 70 71 72 73 74 74 90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
4 74 75 76 77 78 78 95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
2 82 83 84 85 86 86 99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
6 57 58 59 60 60 61 14 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65

0 72 72 73 74 75 76 90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
4 76 77 78 79 79 80 95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
2 84 85 86 87 87 88 99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
7 58 59 60 61 61 62 15 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66

2 73 74 75 76 76 77 90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
6 77 78 79 80 81 81 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
4 85 86 87 88 88 89 99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
8 59 60 61 61 62 63 16 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67

3 73 74 75 76 77 78 90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
7 78 79 80 81 81 82 95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
5 86 86 88 88 89 90 99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
9 60 61 62 63 63 63 17 50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70

4 75 75 76 77 78 78 90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
8 79 80 81 82 82 82 95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
6 87 88 89 90 90 90 99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97
9 60 61 62 63 63 64
4 75 75 76 77 78 79
8 79 90 81
80 82 82 83
6 87 88 89 90 90 91
u Classificação da hipertensão arterial: de acordo Quadro 4. Comorbidades associadas à obesidade.

com o percentil da pressão arterial obtido pelo Dislipidemia, intolerância
quadro anterior e a faixa etária da criança (Tabe- Metabólicas à glicose e diabetes
la 1). Os valores para crianças acima de 13 anos mellitus tipo 2
devem ser considerados não apenas pensando Cardiovasculares Hipertensão arterial sistêmica
no corte arbitrário da idade, mas também no es-
Síndrome da apneia
tadiamento puberal, devendo-se considerar es- Respiratórias
obstrutiva do sono
ses valores apenas se o adolescente já estiver
na puberdade. Colelitíase e doença hepática
Hepáticas
gordurosa não alcoólica
Tabela 1. Classificação da pressão arterial
Constipação intestinal e doença
de acordo com a faixa etária. Gastrointestinais
do refluxo gastroesofágico
Crianças Crianças Síndrome dos ovários
Classificação
1-13 anos ≥ 13 anos Genitourinárias policísticos, pubarca precoce
PA e incontinência urinária
Normotensão PA < p90
< 120/80 mmHg Sistema nervoso Pseudotumor cerebral e
Pressão central problemas psicossociais
PA ≥ p90 e PA
arterial Joelho valgo, pé plano,
< p95 120129/80 mmHg
elevada epifisiólise de cabeça de
Ortopédicas
Hipertensão PA ≥ p95 e PA 130-139/ fêmur, osteocondrite e
estágio 1 < p95 + 12 mmHg 8089 mmHg artrite degenerativa
Hipertensão PA PA Acantose nigricans,

estágio 2 ≥ p95 + 12 mmHg ≥ 140/90 mmHg Dermatológicas estrias, celulites, acne,
hirsutismo e furunculose
3.2. AVALIAÇÃO DAS COMORBIDADES

Quadro 5. Exames complementares para rastreio
DA OBESIDADE
das principais comorbidades da obesidade.
Perfil
Diversas comorbidades podem estar associadas à Triglicérides, colesterol total e frações
lipídico
obesidade (Quadro 4), e discutiremos as principais
ao final do capítulo. Para rastrear essas comorbida- Glicemia de jejum, hemoglobina
Perfil
glicada, insulinemia de jejum e/ou
des, além da realização do exame físico, devemos glicêmico
teste de tolerância oral a glicose
solicitar alguns exames complementares (Quadro 5),
lembrando que na pediatria os valores de referência Perfil AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina
hepático e USG de abdome total.
são diferentes daqueles dos adultos para o perfil
lipídico (Tabela 2) e glicêmico (Tabela 3). Função
TSH e T4 livre
tireoidiana
AST: aspartato aminotransferase. ALT: alanina aminotransferase.

GGT: gama glutamil transferase. USG: ultrassonografia.
Tabela 2. Valores de referência do perfil lipídico para crianças e adolescentes.
Desejável Limítrofe Aumentado
Colesterol total < 150 mg/ml 150-169 mg/ml ≥ 170 mg/ml
LDL-c < 100 mg/ml 100-129 mg/ml ≥ 130 mg/ml
91
Desejável Limítrofe Aumentado
HDL-c ≥ 45 mg/ml
Triglicérides < 100 mg/ml 100-129 mg/ml ≥ 130 mg/ml

Tabela 3. Valores de referência do perfil glicêmico de crianças e adolescentes. TTOG: teste de tolerância oral a glicose.
TTOG – 2 horas após 75 Glicemia

Glicemia de jejum (mg/dl) Hemoglobina glicada (%)
g de glicose (mg/dl) ocasional (mg/dl)
Adequado < 100 Adequada < 5,7 Adequado < 140

Diabetes
Alterada 100-125 Alterada 5,7-6,4 Intolerância à glicose 140-200 ≥ 200
mellitus
Diabetes mellitus ≥ 126 Diabetes mellitus ≥ 6,5 Diabetes mellitus ≥ 200
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2
A glicemia de jejum e a hemoglobina glicada são u Educação alimentar.

os exames mais utilizados para a triagem do perfil u Modificações do estilo de vida.
glicêmico, mas apresentam altas taxas de falso-po-
sitivo e negativo para detecção de disglicemia; por u Ajuste na dinâmica familiar: o principal fator im-
isso, diante de resultados alterados, devo solicitar plicado no sucesso do tratamento da obesidade
o teste de tolerância oral à glicose (TTOG), que con- é a adesão familiar às modificações sugeridas.
siste na avaliação da glicemia após uma sobrecarga u Incentivo a prática de atividade física: moderada
de 75 g de glicose, sendo os valores utilizados para
a vigorosa diária ≥ 60 minutos.
o diagnóstico de intolerância à glicose ou diabe-
W Crianças: atividade lúdica.
tes mellitus aqueles obtidos após duas horas da
sobrecarga oral. W Adolescentes: exercícios de resistência com-
binados com atividade aeróbica.
u Redução do tempo gasto com atividades seden-
DICA
A propedêutica básica de uma crian- tárias a no máximo duas horas por dia.
ça ou adolescente com obesidade inclui: u Apoio psicossocial.
antropometria (cálculo do IMC), medição
da circunferência abdominal e da pressão
arterial, avaliação do estadiamento pu-
Atualmente, recomenda-se que o manejo da obe-
beral e solicitação do seguintes exames sidade seja feito por etapas (Figura 7). O estágio 1
complementares: perfil lipídico, glicemia está indicado para todos os pacientes, devendo ser
de jejum (ou hemoglobina glicada), TGP, mantido por pelo menos três a seis meses, após os
TSH e T4 livre. quais, se não houver redução do IMC, pode-se consi-
derar a transição para o estágio 2. A partir do estágio
2, a transição para as outras etapas do tratamento
depende da avaliação da resposta ao tratamento,
das comorbidades envolvidas, idade do paciente
4. TRATAMENTO e motivação da família. Crianças com resposta
inadequada ao estágio 3, com riscos aumentados
O tratamento da obesidade visa não só à perda de à saúde e baixa motivação, devem ser consideradas
peso, mas também à correção dos hábitos inade- para o estágio 4.
quados, devendo incluir:
92
Figura 7. Tratamento obesidade.
Estágio 1:
Dieta (aumento do consumo de frutas/vegetais)

+
Atividade física e redução de atividades sedentárias
Sem melhora do IMC em 3-6 meses
Estágio 2:
Ingerir alimentos com baixa densidade calórica e dieta

balanceada (acompanhamento com Nutricionista)
+
Atividade física supervisionada > 60min/dia e
reduzir tempo de tela para < 60min.
Avaliar resposta,
riscos à saúde e motivação
Estágio 3:
Equipe multidisciplinar com experiência em obesidade infantil

(educador físico, psicólogo, nutricionista, etc.)
+
Maior envolvimento da família
+
Retorno semanal nas primeiras 8-12 semanas
seguidas de retornos mensais.
Resposta inadequada
Estágio 4:
Dietas com baixa caloria

+
Manter equipe multidisciplinar especialista em
obesidade infantil seguindo protocolos clínicos.
+
Avaliar necessidade de medicações e cirurgia.
93
As metas para perda de peso são determinadas adolescentes que já completaram o estirão puberal
por três fatores: idade da criança, gravidade da e apresentam obesidade grave com comorbidades
obesidade e presença de comorbidades. Sendo pode-se manter um ritmo de perda de peso de até
assim, recomenda-se: um quilo por semana.
Os medicamentos antiobesidade são aqueles que
u Manutenção do peso: em pacientes com sobre-
agem na redução da ingestão alimentar e/ou no
peso sem comorbidades, nos menores de sete
aumento do gasto energético. No Brasil, esses
anos com sobrepeso e comorbidades e em pa-
medicamentos não estão liberados pela Anvisa para
cientes com menos de sete anos com obesidade
o uso na faixa etária pediátrica, mas existem alguns
e sem comorbidades.
estudos em crianças que indicam a segurança
u Redução do peso: em pacientes acima de sete (Quadro 6). Nunca iniciar o tratamento da obesidade
anos com sobrepeso com comorbidades e em diretamente com o uso de medicamentos, devendo
pacientes com obesidade acima de sete anos ou insistir inicialmente em mudanças do estilo de vida
na presença de obesidade com comorbidades. por pelo menos seis meses.
Em crianças de dois a onze anos, a perda de peso de
500 gramas por mês parece ser segura, enquanto em
Quadro 6. Medicamentos antiobesidade utilizados como adjuvantes no tratamento.
Principais efeitos Idade de liberação

Medicamento Mecanismo de ação
adversos pela Anvisa
Tratamento da resistência insulínica em Náuseas, flatulência

Metformina ≥ 10 anos
pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e diarreia
Flatulência, dor abdominal,
Inibe a lipase pancreática, No Brasil: uso adulto
esteatorreia, escape
Orlistat reduzindo a absorção de até 30%
fecal e deficiência de FDA: ≥ 12 anos
da gordura ingerida na dieta
vitaminas lipossolúveis
Agonista do receptor GLP-1 (glucagon

No Brasil: uso adulto,
like peptide), hormônio produzido no Náusea, diarreia,
alguns estudos
Liraglutida estômago na presença de alimentos. cefaleia, dor abdominal
mostram boa tolerância
Aumenta a saciedade e a secreção de e constipação
em > 12 anos
insulina em pacientes hiperglicêmicos
Inibidor da recaptação da serotonina,

Insônia, boca seca, No Brasil: uso adulto,
dopamina e noradrenalina no
Sibutramina agitação psicomotora alguns estudos em
hipotálamo, atua aumentando a
e hipertensão arterial crianças ≥ 10 anos
saciedade e o gasto energético
Fonte: Damiani.5
Alguns medicamentos psiquiátricos apresentam compulsão alimentar. A fluoxetina está liberada a

ação indireta sobre a obesidade e são liberados partir dos oito anos e a sertralina, a partir dos seis
para a faixa etária pediátrica, podendo ser utilizados anos. Paroxetina e citalopram estão associados
naqueles pacientes que apresentam obesidade ao ganho de peso e não devem ser utilizados.
associada a comorbidades psiquiátricas, como u Topiramato: anticonvulsivante utilizado para pre-
depressão, compulsão alimentar e outros transtor- venção da enxaqueca e tratamento de transtor-
nos psiquiátricos. Dentre eles, temos: nos alimentares como compulsão. Está liberado
para crianças, mas apresenta importantes efeitos
u Inibidores seletivos da receptação da serotonina: colaterais que interferem no aprendizado, como
indicados para casos de depressão, ansiedade e sonolência, letargia e distúrbio de atenção.
94
u Metilfenidato: estimulante indicado para o tra- A síndrome metabólica é o conjunto de anormalida-

tamento do transtorno do déficit de atenção/ des antropométricas, fisiológicas e bioquímicas que
hiperatividade em maiores de seis anos. Um de predispõem ao desenvolvimento do diabetes mellitus
seus efeitos colaterais é justamente a redução do tipo 2 e da doença cardiovascular. O componente
apetite, mas também pode se associar à insônia clínico central é a obesidade visceral, identificada
e até a efeitos cardiovasculares a longo prazo. pelo aumento da circunferência abdominal. Já a
principal anormalidade metabólica é a resistência
No Brasil, a cirurgia bariátrica está liberada apenas à insulina.
para adultos ≥ 18 anos. Adolescentes entre 16 e
A resistência insulínica leva à maior síntese hepática
18 anos podem ser operados também desde que
de VLDL pelo excesso de triglicerídeos circulantes,
o risco/benefício seja bem avaliado e as precau-
aumenta a síntese de LDL pequenas e densas, reduz
ções, tomadas. A cirurgia bariátrica está indicada
a concentração e o tamanho do HDL, aumenta a
em adolescentes com IMC > 35 Kg/m2 associado
atividade simpática e leva à proliferação da camada
a comorbidades graves (diabetes mellitus tipo 2,
muscular lisa vascular. Todos esses fatores, em con-
apneia obstrutiva do sono grave, pseudotumor
junto com o estado pró-inflamatório característico
cerebral e doença hepática gordurosa não alcoó-
da obesidade, contribuem para a maior formação
lica) e em adolescentes com IMC > 40 Kg/m2 na
das placas ateromatosas, aumentando o risco de
presença de comorbidades menos graves (como
doença cardiovascular.
resistência à insulina, hipertensão e dislipidemia).
Os procedimentos mais utilizados em adolescentes Não existe ainda um consenso quanto aos critérios
são as cirurgias restritivas com redução do volume clínicos definidores de síndrome metabólica em
gástrico (como a gastrectomia vertical e a colocação crianças e adolescentes. A International Diabetes
da banda gástrica) e as cirurgias mistas que, além Federation diagnostica síndrome metabólica apenas
de reduzir o volume gástrico, também alteram o em crianças maiores de dez anos pela presença
trânsito do intestino delgado (como a cirurgia de de obesidade visceral (definida pela circunferência
Fobi-Capella e a técnica de Santoro). abdominal acima do percentil 90 em crianças de 10 a
16 anos e acima de 94 cm para meninos e 80 cm para
meninas acima dos 16 anos) associada à presença
de, pelo menos, dois dos critérios clínicos abaixo:
5. SÍNDROME METABÓLICA
u hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl
u baixo HDL:
BASES DA MEDICINA
W 10 a 16 anos: < 40 mg/dl
Para entender a síndrome metabólica, é importante que

W > 16 anos: meninas < 50 mg/dl / meninos
você conheça um pouco mais sobre um de seus principais < 40 mg/dl
componentes: a resistência insulínica. Na resistência u hipertensão arterial: pressão arterial sistólica
insulínica, ocorre uma menor captação da glicose indu-
zida pela insulina nos tecidos-alvo, o que leva à maior
produção de insulina pelas células betapancreáticas e
ao hiperinsulinismo. Diversos fatores estão implicados u -
no desenvolvimento dessa condição, como: obesidade,
inflamação crônica, lipotoxicidade, estresse oxidativo,
cose ou diabetes mellitus tipo 2.
esteatose hepática e até fatores genéticos. Além disso, a
resistência insulínica se associa a uma série de condições, Note que antes dos dez anos de vida não é feito o
como: crianças nascidas pequenas para idade gestacional, diagnóstico de síndrome metabólica em crianças,
pubarca precoce, obesidade visceral, acantose nigricans mas está fortemente recomendada a perda de peso
e síndrome dos ovários policísticos. naquelas crianças que apresentam obesidade visce-
ral (circunferência abdominal acima do percentil 90).
95
Como o diagnóstico da síndrome metabólica é Indicativo de

baseado em critérios clínico-laboratoriais, esses Exame
resistência insulínica
critérios devem ser sempre investigados em uma
Índice HOMA-IR > 2,5
criança com obesidade. A acantose nigricans é a
expressão clínica da resistência insulínica e carac- HOMA-IR: Homeostatic model assessment insulin resistance.
Fonte: Damiani.5
teriza-se por uma lesão de pele acastanhada e
aveludada em regiões de dobras, como no pescoço
e nas axilas (Figura 8). Uma parte importante da avaliação das crianças e
adolescentes com síndrome metabólica é o rastrea-
Figura 8. Acantose nigricans. mento das comorbidades, com enfoque principal
para as doenças cardiovasculares e o diabetes
mellitus do tipo 2.
O tratamento da síndrome metabólica se baseia
no tratamento de cada um de seus componentes:
obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial, resis-
tência insulínica, doença hepática gordurosa não
alcoólica e diabetes mellitus tipo 2. Os principais
objetivos a serem alcançados são a perda de peso,
o controle da pressão arterial, das dislipidemias e
da hiperglicemia. Dentre esses, o mais importante
com certeza é a perda de peso, que influencia no
tratamento de todos os outros componentes da
O padrão-ouro para a avaliação da resistência insu-
síndrome metabólica. Com relação ao tratamento
línica é a técnica de clamps, com a qual é possível
medicamentoso, recomenda-se o uso de metfor-
avaliar o grau de sensibilidade à insulina (clamp
mina, que tem um papel importante na redução
euglicêmico hiperinsulinêmico) ou a secreção pan-
da resistência insulínica, aumentando a captação
creática de primeira e de segunda fases (clamp
periférica da glicose e reduzindo a gliconeogênese
hiperglicêmico). Essas técnicas, entretanto, são
hepática. Além disso, pode ser necessário o uso de
muito trabalhosas e de alto custo; por isso, têm sido
estatinas para o tratamento da dislipidemia.
utilizados métodos mais simples, que empregam
os valores de insulinemia e glicemia de jejum e
apresentam boa correlação com os clamps (Tabela
4). O HOMA-IR é uma relação entre a glicemia e a 6. HIPERTENSÃO ARTERIAL
insulinemia de jejum que apresenta boa correlação SISTÊMICA (HAS)
com o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico. É cal-
culado pela seguinte fórmula: Glicemia de jejum
Cerca de 30% das crianças com obesidade têm
(mg/dl) X Insulinemia jejum (μU/ml) / 405.
hipertensão arterial sistêmica, sendo a prevalência
diretamente relacionada com a gravidade da obe-
Tabela 4. Avaliação laboratorial da resistência insulínica.
sidade (IMC). A obesidade abdominal é o melhor
Indicativo de preditor para hipertensão arterial sistêmica, já que
Exame
resistência insulínica está relacionada à resistência à insulina, um dos
Insulinemia de jejum > 15 μU/ml mecanismos fisiopatogênicos da hipertensão arte-
rial na obesidade. Também estão implicados na
Relação glicemia de
jejum/insulinemia <7 fisiopatologia da hipertensão a hiperatividade do
de jejum sistema nervoso simpático e a presença de altera-
ções na estrutura e na função vasculares.
96
O diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica é seis meses antes de considerar o uso de

feito pelo encontro de, pelo menos, três medidas da medicamentos.
PA acima do percentil 95 para sexo, idade e esta-
tura (Figura 6). No seguimento desses pacientes,
devemos sempre investigar a presença de lesões O tratamento medicamentoso (com inibidores da
orgânicas secundárias à hipertensão arterial, prin- enzima conversora da angiotensina, bloqueadores
cipalmente nas microvasculaturas. A principal lesão do receptor de angiotensina, bloqueadores de canais
orgânica encontrada é a hipertrofia de ventrículo de cálcio ou diurético tiazídico) está indicado se
esquerdo, presente em mais de 30% das crian- hipertensão sintomática, hipertensão secundária,
ças com hipertensão arterial sistêmica leve não evidência de hipertrofia de ventrículo esquerdo,
tratada, sendo o ecodopplercardiograma o único doença renal crônica, diabetes mellitus tipo 1 ou 2
exame que é consenso na investigação de lesões ou na falha de resposta ao tratamento não medica-
de órgão-alvo em crianças e adolescentes com mentoso. Betabloqueadores não são recomendados
hipertensão arterial. como tratamento inicial, e outros anti-hipertensivos
são reservados para os pacientes não responsivos
Não há recomendação da avaliação de microal- aos demais tratamentos.
buminúria de rotina na hipertensão primária, já
que não existem dados convincentes da relação
dessa alteração com a hipertensão essencial. Já DIA A DIA MÉDICO
em pacientes com alteração da função renal, a
microalbuminúria deve ser monitorada por se rela- Atualmente temos presenciado um aumento importante
cionar com a progressão para doença renal crônica dos casos de HAS primária (essencial) na pediatria, o
terminal. Diferentemente dos adultos, também não que se associa a maior frequência de obesidade nessa
se recomenda de rotina a fundoscopia, devendo população. Crianças hipertensas acima de seis anos com
ser realizada apenas na suspeita de encefalopatia sobrepeso ou obesidade ou com história familiar positiva
para HAS provavelmente apresentam uma HAS essencial,
hipertensiva ou em casos de hipertensão maligna.
não havendo necessidade de investigação de causas
O tratamento da hipertensão arterial associada à secundárias. Quanto mais jovem e menor a quantidade de
obesidade consiste inicialmente em modificações fatores de risco para HAS primária, maior será a chance
de uma HAS secundária, associada em mais de 90% dos
do estilo de vida com controle de peso. A redução
casos a doenças renais parenquimatosas, renovasculares
do IMC em 10% abaixa a PA em 8-12 mmHg a curto e obstrutivas. Distúrbios endócrinos ocorrem em 5% dos
prazo. Lembre-se de que o controle do peso não casos, e a coartação de aorta em 2% dos casos. Deve-se
diminui apenas a PA, mas também a sensibilidade pensar em coartação na presença de redução dos pulsos
ao sal, e controla os outros fatores de risco car- de membros inferiores e diferença da medida da pressão
diovasculares, como a dislipidemia e a resistência arterial entre os membros superiores e inferiores.
insulínica. A restrição de sódio na dieta também
deve ser orientada, embora tenha um impacto muito
menor no controle da PA (apenas 1-3 mmHg). O alvo
pressórico deve ser abaixo do percentil 90 ou PA 7. DISLIPIDEMIA
inferior a 130/80 mmHg, o que for menor. No caso
de paciente com doença renal crônica, o alvo pres- A obesidade é a causa mais frequente de dislipi-
sórico é do percentil 50. demia secundária na infância e na adolescência e
geralmente cursa com elevação dos triglicerídeos
e do LDL e redução do HDL, achados relacionados
DICA com a existência de resistência insulínica. Essas
De uma forma geral sempre come-
çamos o tratamento da hipertensão pri- alterações do perfil lipídico na obesidade aumentam
mária associada a obesidade com modi- o risco de instalação de um processo aterosclerótico
ficações do estilo de vida por pelo menos e de mortalidade por doenças cardiovasculares.
97
A Academia Americana de Pediatria recomenta clínicas (Tabela 5). As estatinas são as drogas de
o seguinte esquema de triagem de perfil lipídico primeira escolha, já que reduzem a síntese endógena
(Tabela 2) na infância: do colesterol e aumentam a atividade dos receptores
de LDL no fígado (o que aumenta sua remoção da
u Idade inferior a 2 anos: não realizar triagem. circulação). Os efeitos colaterais incluem hepatoto-
u Dois a oito anos: perfil lipídico apenas na presen- xicidade, miotoxicidade com mialgia e rabdomiólise,
ça de condições de risco cardiovascular, como: sendo, por isso, necessário o monitoramento com
dosagens séricas de creatinoquinase e transamina-
W crianças com obesidade e comorbidades,
ses. Na presença de hipertrigliceridemia acima de
doenças metabólicas, renais, hepáticas, em
1.000 mg/dl, está indicado o uso de fibratos para
uso regular de medicações que alteram o per-
reduzir o risco de pancreatite.
fil lipídico ou que apresentam estilo de vida e
hábitos alimentares inadequados;
Tabela 5. Indicações clínicas de início do tratamento
W história familiar desconhecida ou positiva para farmacológico para dislipidemia em crianças.
doença cardiovascular precoce: < 55 anos em
Indicações de tratamento farmacológico
homens e < 65 anos mulheres; da dislipidemia em crianças > 10 anos
W pais com LDL ≥ 240 mg/dl ou outra dislipide-
LDL ≥ 190 mg/dl persistentemente elevado
mia conhecida.
LDL ≥ 160 mg/dl + fatores de risco (obesidade,
u Nove a onze anos: triagem universal com co- hipertensão, tabagismo ou história familiar
de doença cardiovascular precoce)
lipídico completo. LDL ≥ 130 mg/dl + diabetes mellitus tipo 2
u Fonte: Damiani.5
de risco cardiovascular.
u
8. DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA

completo. NÃO ALCOÓLICA
A dislipidemia secundária à obesidade desaparece

com a adequação do IMC, o que pode ser conse- A doença hepática gordurosa não alcoólica é uma
guido por meio de modificações do estilo de vida das principais comorbidades da obesidade em
(como aquisição de hábitos alimentares saudáveis e crianças e adolescentes, afetando até 77% das
prática de atividades físicas). Uma redução de 15% crianças afetadas. Engloba a esteatose (aumento
do peso corporal está relacionada a uma queda em da quantidade de gordura no fígado, mas sem infla-
45% nos valores de triglicérides, e a realização de mação) e a esteato-hepatite não alcoólica (presença
atividade física regular reduz de forma independente de inflamação), podendo evoluir, em alguns casos,
os níveis de triglicérides em 24% (mesmo quando para fibrose, cirrose e até falência hepática. Apre-
não associada a redução do peso). A atividade senta forte correlação com a hiperinsulinemia e a
física também reduz os níveis de colesterol total e resistência insulínica.
as partículas pequenas e densas de LDL, além de Geralmente é assintomática, mas alguns pacientes
aumentar a concentração de HDL. podem referir náuseas e desconforto em quadrante
O tratamento farmacológico das dislipidemias em superior direito do abdome. O exame físico pode
crianças deve ser instituído apenas após a falha identificar hepatomegalia em até 75% casos. Por ser
nas modificações alimentares por pelo menos seis assintomática, o diagnóstico em geral é feito pelo
meses. A Academia Americana de Pediatria reco- rastreio com os exames laboratoriais, evidenciado
menda tratamento farmacológico em crianças pela elevação de ALT > 40 U/L e razão AST/ALT < 1.
acima de dez anos apenas em algumas situações Diante da suspeita laboratorial, devemos solicitar
98
uma ultrassonografia de abdome total, capaz de

identificar o aumento da ecogenicidade do parên- 9. ALTERAÇÕES ORTOPÉDICAS
quima hepático, que caracteriza a doença hepática
gordurosa não alcoólica. A biópsia hepática é a
única forma de distinguir entre a esteatose, a estea- BASES DA MEDICINA
to-hepatite e a fibrose, mas não deve ser indicada
de rotina. A sua principal indicação é a investigação
Vale a pena relembrar alguns conceitos de histologia neste
de outras causas de alteração hepática, como na momento. O tecido ósseo se remodela de acordo com a
suspeita de outras doenças e em pacientes que carga exercida sobre ele, e a infância é o melhor período
persistem com alterações de ALT por mais de seis para que isso ocorra, já que a quantidade de colágeno nos
meses mesmo com a perda de peso. ossos é maior, garantindo maior flexibilidade. É por isso
que crianças em fase de crescimento com obesidade,
A perda ponderal é o único tratamento estabelecido que estão sujeitas a uma sobrecarga de peso, são mais
para a doença hepática gordurosa não alcoólica, suscetíveis à deformação óssea.
devendo-se orientar a realização de atividade física
e a alimentação saudável. Além disso, deve-se
incentivar o consumo de alimentos com proprieda- O paciente com obesidade apresenta uma modifica-
des antioxidantes, ricos em vitaminas A, E e C. No ção do eixo de equilíbrio habitual, com aumento de
seguimento, deve-se monitorar a adesão às medidas lordose lombar, protrusão de abdome e inclinação
nutricionais mensalmente, colher transaminases tri- anterior da pelve, cifose torácica e aumento da
mestralmente e realizar ultrassonografia de abdome lordose cervical. Com a evolução do quadro, sur-
total semestral. Naqueles pacientes com resistência gem encurtamentos e alongamentos excessivos,
insulínica associada, pode ser considerado o uso gerando comorbidades ortopédicas, que podem
de metformina como um adjuvante ao tratamento. estar acompanhadas de dor:
Embora a perda de peso geralmente esteja asso- u Pé plano.
ciada a uma redução da ALT, nem sempre ocorre u Osteocondrite.
normalização da ultrassonografia. Além disso, a
u Tíbia vara (doença de Blount): deformidade em
USG não deve ser utilizada para diferenciar a estea-
varo progressiva da tíbia, que pode ou não estar
tose da esteato-hepatite e nem para a avaliação da
acompanhada da rotação interna da perna, cau-
gravidade da doença hepática.
sando desalinhamento dos membros inferiores
na criança.
DIA A DIA MÉDICO u Joelho valgo: a obesidade leva a compressão
da fise femoral lateral distal com consequente
Em geral, na doença hepática gordurosa não alcoólica o redução do crescimento lateral e deformidade
aumento da ALT é inferior a duas vezes o limite superior em valgo.
da normalidade. Aumentos de ALT acima de duas vezes u Epifisiólise de cabeça do fêmur: decorrente de
o limite superior de referência devem ser investigados
um enfraquecimento da camada hipertrófica da
para outras doenças hepáticas, como hepatites virais,
doença de Wilson, hepatite autoimune e deficiência de cartilagem epifisária proximal do fêmur, com
alfa-1-antitripsina, além do uso de drogas hepatotóxicas, consequente deslocamento do colo femoral em
como valproato de sódio, amiodarona e tetraciclinas. relação à epífise. É mais comum durante período
de rápido crescimento da puberdade (entre 11 e
15 anos) e na presença de obesidade ou endocri-
nopatias. O quadro clínico é variável, podendo se
apresentar de forma aguda, com dor intensa na
região do quadril e/ou joelho e incapacidade de
deambular mesmo que com auxílio de muletas,
ou de forma crônica, com dor insidiosa e menor
99
restrição funcional inicial. Para o diagnóstico ra- escorregamento ou angulação entre a epífise e a diáfise
diográfico da epifisiólise, utiliza-se a incidência femoral:
ântero-posterior da pelve nas posições neutra Grau I - leve: deslocamento é menor do que um terço da
e de Lauenstein (posição rã ou dupla abdução), largura da epífise, ou menor do que 30° de angulação;
que permite a classificação do grau do escorre- Grau II - moderado: deslocamento da epífise está com-
gamento. preendido entre um e dois terços de seu diâmetro ou com
uma angulação de 30° a 60°;
Grau III - grave: deslocamento é maior do que dois terços
DIA A DIA MÉDICO do diâmetro da epífise, ou com uma angulação maior do
que 60°.
O grau de escorregamento da epífise pode ser men-
surado na radiografia na forma de porcentagem de
100
Mapa mental. Diferentes aspectos da obesidade na infância
Obesidade na infância
Etiologia Avaliação clínica Principais comorbidades Tratamento
Endógena: síndrome
de Prader-Willi,
Antropometria: IMC Síndrome metabólica Reeducação alimentar
síndrome de Cushing,
hipotireoidismo,
deficiência de GH
Exógena: multifatorial
Circunferência Hipertensão arterial Incentivo a prática
(genética, alimentação,
abdominal sistêmica de atividade física
sedentarismo)
Ajuste na dinâmica
Estadiamento puberal Dislipidemia
familiar
Doença hepática
Pressão arterial Apoio psicossocial
gordurosa não alcoólica
Exames
complementares: perfil Síndrome da apneia
Medicamentos
lipídico e glicêmico, obstrutiva do sono
TGP, TSH e T4 livre
Alterações ortopédicas
101
REFERÊNCIAS
1. WHO. The WHO Child Growth Standards. WHO. [Internet];

www.who.int/childgrowth/en/.
de Nutrologia. Obesidade na infância e adolescência –
Manual de Orientação. 3. Ed. São Paulo: SBP. 2019.
de Nefrologia. Hipertensão arterial na infância e adoles-
cência. Manual de orientação. Rio de Janeiro: SBP; 2019.
5. Damiani D. Endocrinologia na prática pediátrica (Coleção
Pediatria. Instituto da Criança HC-FMUSP). 3. ed. São
Paulo: Manole; 2016.
102
Questão 1 Questão 2
(UNITED HEALTH GROUP BRASIL - RJ - 2021) Pré-escolar, qua- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PR - 2021) Menina,
tro anos de idade, previamente hígido comparece à dez anos e meio, com história de ganho de peso
consulta de rotina na unidade básica de saúde. Nega excessivo desde os cinco anos de idade. A mãe
queixas ou comorbidades. Apresenta caderneta de relata que o apetite é maior que o habitual, com
vacinação atualizada e desenvolvimento adequado consumo de alimentos, doces e sucos artificiais
para a idade. Quanto à alimentação, consta o seguin- entre as principais refeições, além da necessidade
te diário alimentar: 9 horas (café da manhã): leite de de repetir a porção de alimentos durante o almoço e
vaca integral com achocolatado, pão de forma com jantar. A paciente pratica pouca atividade física e o
manteiga. 12 horas (almoço): arroz, feijão, batata, tempo de lazer com jogos eletrônicos e assistindo
carne ou frango, suco "de caixinha". 15 horas (lanche televisão é de cerca de quatro a cinco horas diárias.
da tarde): iogurte industrializado, bolacha recheada. Os pais e a família têm estatura mediana (estatura
18 horas (jantar): pizza ou hambúrguer congelados, alvo de 163 centímetros), a mãe tem sobrepeso e
pão com mortadela. Chocolates de sobremesa. 22 diabetes mellitus tipo 2. Ao exame físico, a estatu-
horas (ceia): um copo de leite de vaca integral com ra é 147 centímetros (85°P), o peso é 56 quilos, o
achocolatado. Peso: 21,2 quilos (entre Z escore 0 e índice de massa corporal (25,9 kg/m²) encontra-se
+2); altura: 105 centímetros (entre Z escore 0 e +2); entre o +2 e +3DP, as frequências cardíaca e respi-
IMC: 19,2 kg/m² (entre Z escore +2 e +3). Restante ratória são normais e a pressão arterial é de 100 x
do exame físico sem alterações. 60 mmHg. Apresenta aumento do tecido adiposo
Em relação ao caso indique o diagnóstico nutricio- com distribuição generalizada, placas escuras e
nal da criança e a orientação alimentar apropriada, com espessamento da pele nas regiões cervical e
considerando a classificação da nova proposta pelo axilar e o desenvolvimento puberal, de acordo com
Guia Alimentar para a População Brasileira publi- os critérios de Tanner, é P3M3.
cado em 2014. Em relação aos dados apresentados, considere as
seguintes afirmativas:
Sobrepeso. Reduzir consumo de alimentos ul-
traprocessados. 1- O diagnóstico provável é obesidade exógena e a
Obesidade grave. Reduzir consumo de alimentos lesão de pele, em geral, está associada à resistência
ultraprocessados. insulínica.
Sobrepeso. Reduzir consumo de carboidratos 2- Síndrome de Cushing deve ser incluída no diag-
e açúcares. nóstico diferencial, pois o excesso de peso está
Obesidade. Reduzir consumo de carboidratos associado a alta estatura, achados clínicos presen-
e açúcares. tes nesse diagnóstico.
3- O excesso de peso influenciou o ritmo de matu-

ração física, resultando no quadro de puberdade
precoce que ela apresenta.
103
4- Os dados descritos permitem o diagnóstico de síndrome sobrepeso

metabólica associada ao quadro de obesidade. obesidade grave
Assinale a alternativa correta: obesidade
eutrófica para idade.
Somente a afirmativa 1 é verdadeira.
Somente as afirmativas 1 e 4 são verdadeiras.
Questão 4
Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras.
Somente as afirmativas 2, 3 e 4 são verdadeiras. (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - SP - 2021) Sobre a ava-
As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras. liação clínica de crianças com algum grau de so-
brepeso/obesidade, assinale a alternativa correta:
Questão 3 Na obesidade exógena, a idade óssea geralmente

é atrasada, o que contribui para que esses pa-
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - SP - 2021) Mãe traz fi- cientes geralmente tenham uma estatura mais
lha de dez meses de idade para consulta e diz que elevada na idade adulta.
está orgulhosa, pois ela come bem e todos a acham
É importante investigar sobre os hábitos ali-
“fofinha”. Criança nascida a termo, em aleitamento
mentares da criança. Em casos de inadequação
materno exclusivo até os seis meses, atualmente
nesse aspecto, pode-se dar o diagnóstico de
mantém aleitamento e alimentação complemen-
obesidade exógena.
tar. Mãe nega oferta de alimentos adoçados ou in-
dustrializados e afirma que a criança “nunca está Obesidade iniciada no primeiro ano de vida é
satisfeita”. Nega comorbidades conhecidas. Nega um sinal de alerta para a necessidade de inves-
casos de obesidade ou doenças endocrinológicas tigação adicional para a etiologia da obesidade.
na família. Ao exame: lactente sem dismorfismos A Síndrome de Prader-Willi é uma síndrome ge-
faciais, ativa, normocorada, hidratada, eupneica. nética associada à obesidade caracterizada por
Ausculta cardiopulmonar e exame abdominal sem hiperfagia, obesidade grave, dismorfismo facial,
alterações. Estatura: 70 centímetros; peso: 12 qui- pés e mãos grandes e estatura elevada.
los; IMC = 23 kg/m².
Conforme gráfico da OMS de índice de massa corpo- Questão 5

ral versus idade, qual a classificação antropométrica
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - SP - 2021) Menino, cinco
desta paciente?
anos de idade, em consulta de puericultura na Uni-
dade Básica de Saúde em que você atua. A mãe e
o menino não apresentam queixas. Você confere
no prontuário que o paciente não apresenta an-
tecedentes neonatais e patológicos importantes,
porém encontra-se com diagnóstico nutricional de
obesidade, e que não há relato de aferição da pres-
são arterial em consultas anteriores. Você verifica
dados da antropometria e afere três vezes a pres-
são arterial do paciente. Restante do exame físico
sem alterações.
Utilizando a tabela a seguir (Sociedade Brasileira

de Pediatria, 2019), classifique a pressão arterial
do paciente em questão e aponte a conduta inicial:
104
Não existe associação entre o aleitamento ma-

terno exclusivo por no mínimo seis meses e a
prevenção de obesidade infantil.
Segundo a OMS, para classificação de obesida-
de infantil na faixa etária de zero a cinco anos,
usa-se como critério Z escore > 3,0.
A suplementação ou a introdução de alimentos
precocemente (em menores de quatro meses não
aumentou o risco de sobrepeso ou obesidade.
A orientação nutricional é a única estratégia para
o combate à obesidade infantil.
Complicações da obesidade, como dislipidemia
e hipertensão arterial, só acontecem em maiores
de 15 anos de idade.
Questão 7
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021)

A monitorização periódica da pressão arterial em
pediatria é medida rotineira nas crianças acima dos
três anos de idade. Para uma correta aferição da
pressão arterial em crianças, deve-se considerar
a largura (menor medida) e o comprimento (maior
Hipertensão estágio 2. Encaminhamento para medida) da câmara de ar (manguito).
especialista avaliar melhor conduta diagnóstica A largura deve corresponder a:
e tratamento medicamentoso.
Pressão arterial normal alta. Alimentação ade- 2/3 do perímetro do braço medido no ponto mé-
quada, controle de peso, estímulo à redução de dio entre o acrômio e o olécrano
práticas sedentárias, realização de atividade fí- 40% da circunferência do braço medida no ponto
sica e reavaliações periódicas. médio entre o acrômio e o olécrano
Hipertensão estágio 1. Alimentação adequada 40% do comprimento do braço entre o acrômio
e controle de peso, prática de atividade física, e o olécrano
iniciar inibidor da enzima conversora da angio- 50% do comprimento do braço entre o acrômio
tensina (Ieca). e o olécrano
Pressão arterial elevada. Alimentação adequada, 80% do perímetro do braço, medido no ponto
controle de peso, estímulo à redução de práticas médio entre o acrômio e o olécrano.
sedentárias, realização de atividade física e rea-
valiações periódicas.
Questão 8
Questão 6 (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - RJ - 2021) Menina de

quatro anos é levada à consulta ambulatorial de rotina.
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO - MA - 2021) Responsável nega comorbidades e intercorrências no
Em relação à obesidade infantil, marque a opção período interconsultas. Na anamnese dirigida, refere que
correta: a menina não gosta de verduras e legumes e, normalmen-
te, ingere apenas frituras, lanches, biscoitos recheados e
sucos artificiais. Relata que ela não brinca com outras
105
crianças e fica durante todo o dia no tablet, dorme pouco, Questão 10

pois só consegue dormir de madrugada e acorda quase
na hora do almoço. À ectoscopia, apresenta panículo (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2021) Menina, três anos
adiposo proeminente, sendo restante do exame físico de idade e 92 cm de estatura, está realizando a pri-
normal. Pressão arterial tanto sistólica quanto diastólica meira medida de pressão arterial da vida. Ela não
no percentil 90; escore Z de IMC/idade > +2. apresenta obesidade ou qualquer outra comorbida-
de. O pai é hipertenso, com diagnóstico realizado
A classificação nutricional da menina e conduta aos 20 anos de idade. O valor da pressão arterial
inicial adequada frente ao apresentado, respecti- no membro superior direito foi de 114 x 78 mmHg
vamente, são: (média de três medidas pelo método auscultatório).
No braço esquerdo, o valor foi de 116x80 mmHg e,
Sobrepeso / prescrever orlistat 120 mg/dia via
na coxa esquerda, foi de 94 x 58 mmHg. As refe-
oral e reavaliar em três meses.
rências de pressão arterial para a idade estão apre-
Obesidade grau I / prescrever orlistat 120 mg/ sentadas na tabela a seguir.
dia via oral e rastrear comorbidades associadas.
Sobrepeso / recomendar mudança de estilo de
vida e alimentação e reavaliar em três meses.
Obesidade grau I / recomendar mudança de es-
tilo de vida e alimentação e rastrear comorbida-
des associadas.
A conduta indicada na consulta de hoje é realizar:
Questão 9 Nova medida de pressão arterial em quatro a

seis semanas.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - 2021) Escolar de nove
Estudo angiográfico da aorta torácica e abdo-
anos, do sexo feminino, obesa, tem a pressão arterial
minal.
aferida no percentil 95%. Após duas repetições da
medida, em consultas sucessivas, a PA mantém-se Dosagem de cortisol, renina e ácido vanil-man-
no percentil 95%. délico.
Além do controle do peso com tratamento da obe- Ultrassonografia com Doppler de rins e vias
sidade, a conduta adequada para o caso é: urinárias.
Monitorar PA; se persistir elevada, iniciar trata-

mento para hipertensão arterial.
Considerar que a pressão é limítrofe normal para
idade e manter rotina pediátrica.
Realizar avaliação diagnóstica e tratamento não
farmacológico para hipertensão arterial.
Monitorar PA; se persistir elevada, realizar ava-
liação diagnóstica e considerar tratamento para
hipertensão arterial.
Realizar avaliação diagnóstica e iniciar trata-
mento farmacológico para hipertensão arterial.
106
Questão 1 DIFICULDADE: e oito em cada dez adolescentes continuam obesos

na fase adulta. A obesidade exógena é multifatorial
Comentário: Questão tranquila sobre diagnósticos
e pode ser relacionada a uma série de fatores, como
antropométricos na criança. Ela nos pede a classi-
hábitos alimentares errados, predisposição genética,
ficação de uma criança. Vamos relembrar as clas-
estilo de vida sedentário, distúrbios psicológicos,
sificações de peso, altura e IMC na infância:
problemas na convivência familiar entre outros.
Peso:
Sobre a obesidade, vamos analisar as afirmativas:
Entre -2 e +2: peso adequado para a idade Assertiva I: VERDADEIRA. A obesidade exógena é
Menor que -2: baixo peso para a idade motivada por fatores ambientais, principalmente
Menor que -3: muito baixo peso para a idade alimentação inadequada e sedentarismo, o que
foi relatado no caso, e a resistência insulínica se
Maior que +2: peso elevado para a idade
manifesta clinicamente sob a forma da acantose
Altura: nigricans (placas escuras com espessamento da
Entre -2 e +2: altura adequada para a idade pele nas regiões cervical e axilar).
Menor que -2: baixa estatura para a idade Assertiva II: FALSA. O quadro clínico não dá nenhum
IMC < 5 anos: indício de síndrome de Cushing (fácies em lua cheia,
> +1: risco de sobrepeso estrias violáceas em abdome, giba).
> +2: sobrepeso Assertiva III: FALSA. A classificação da adolescen-
te de acordo com os critérios de Tanner está ade-
> +3: obesidade
quada a sua idade, já que a puberdade em meninas
IMC 5-19 anos: pode começar a partir dos oito anos de vida, sendo
> +1: sobrepeso o marco inicial a telarca (aparecimento do broto
> +2: obesidade mamário), compatível com estágio M2 de Tanner.
> +3: obesidade grave. Assertiva IV: FALSA. O diagnóstico de síndrome me-
tabólica não pode ser feito, já que não possuímos
Na questão, a criança se encontra entre os Z escore
resultados laboratoriais do perfil lipídico e glicêmico
+2 e +3: em sua faixa etária, o que significa sobre-
dessa paciente. Lembre-se que para o diagnóstico
peso. Podemos notar que o consumo de ultrapro-
de síndrome metabólica em crianças de 10 a 16
cessados é notavelmente alto em sua dieta. Por
anos é necessária a presença de obesidade visce-
isso sua redução deve ser a principal recomendação
ral (circunferência abdominal acima do percentil
nutricional.
90) associada a pelo menos dois outros critérios
✔ RESPOSTA: clínicos: hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl; redução
do HDL < 40 mg/dl; hipertensão arterial (pressão
DIFICULDADE:
arterial sistólica ≥ 130 mmHg e/ou pressão arterial
Questão 2
diastólica ≥ 85 mmHg; glicemia de jejum > 100 mg/
Comentário: Cerca de 15% das crianças e 8% dos dl, intolerância à glicose ou diabetes mellitus tipo 2.
adolescentes sofrem de problemas de obesidade, ✔ RESPOSTA:
107
Questão 3 DIFICULDADE: estatura. Pegadinha para pegar quem não lê a al-

ternativa completa!
Comentário: Vamos relembrar a classificação do
✔ RESPOSTA:
IMC/idade em crianças menores de cinco anos:
• magreza extrema: abaixo do escore Z -3 Questão 5 DIFICULDADE:
• magreza: entre escore Z -3 e -2 Comentário: A aferição da pressão arterial faz parte

• eutrofia: entre escore Z -2 e +1 da propedêutica básica do paciente obeso, deven-
do ser realizada em todas as consultas. No caso
• risco para sobrepeso: entre escore Z +1 e +2 de nosso paciente, ele apresenta uma PA de 107 x
• sobrepeso: entre escore Z +2 e +3 65 mmHg, que pela tabela da SBP, é classificada
como pressão arterial elevada (PA entre percentis
• obesidade: acima do escore Z +3. 90 e 95). Neste caso, a conduta é conservadora
com estímulo a mudanças de hábitos de vida, como
Portanto, uma menina de dez meses que apresente
ter uma alimentação adequada, rica em alimentos
IMC de 23, classificado na curva do IMC/idade acima
frescos, realizar atividades físicas, controlar o peso
do escore Z +3, pode ser classificada como obesa.
da criança e reduzir o tempo gasto com atividades
✔ RESPOSTA:
sedentárias. São necessárias reavaliações periódi-
cas do paciente para monitorar a pressão arterial
Questão 4 DIFICULDADE: e o peso, além da adequação a modificações de
estilo de vida.
Comentário: A etiologia mais comum de obesidade Alternativa A: INCORRETA. Consideramos hiperten-
é a obesidade exógena, multifatorial e associada são estágio 2 quando a PA e encontra ≥ p95+12
principalmente à alimentação inadequada e ao se-
mmHg. O encaminhamento para especialista neste
dentarismo. A obesidade endógena, secundária a caso é correto.
síndromes genéticas e doenças endócrinas, sempre
Alternativa B: INCORRETA. Não existe a classificação
deve ser aventada na presença de sinais de alerta
da PA em normal alta.
como dismorfismos faciais, baixa estatura e atraso
do desenvolvimento neuropsicomotor. Alternativa C: INCORRETA. Consideramos hipertensão
estágio 1 quando a PA se encontra ≥p95 e <p95+12
Alternativa A: INCORRETA. Na obesidade exógena,
mmHg. O tratamento medicamentoso só é indicado
a idade óssea geralmente é normal ou adiantada,
quando a hipertensão é sintomática, for secundária,
e não atrasada. Esses pacientes não apresentam
houver evidência de hipertrofia de VE, doença renal
estatura mais elevada na idade adulta.
crônica, diabetes mellitus ou falha no tratamento
Alternativa B: INCORRETA. De fato, os hábitos alimen- não medicamentoso.
tares da criança devem ser investigados. Entretanto
Alternativa D: CORRETA. Conforme o comentário.
sua inadequação não é suficiente para afirmarmos
que a obesidade é exógena, uma vez que pacientes ✔ RESPOSTA:
com obesidade endógena também podem apresen-
tar hábitos alimentares inadequados.
Alternativa C: CORRETA. A obesidade iniciada no pri-
meiro ano de vida realmente é um sinal de alerta Comentário: Questão que aborda aspectos gerais
que nos indica a necessidade de investigação etio- sobre a obesidade infantil, o principal distúrbio nu-
lógica para a obesidade. tricional da infância atualmente. Vamos analisar
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Prader-Willi as alternativas:
é uma síndrome genética associada à obesidade Alternativa A: INCORRETA. O aleitamento materno
caracterizada por hiperfagia, obesidade grave, dis- exclusivo até os seis meses de vida reduz o ris-
morfismo facial, pés e mãos PEQUENOS e BAIXA co de obesidade em até 30%, sendo a proteção
108
dose-dependente e relacionada à melhor regulação circunferência do braço. Na prática diária, escolhe-

do mecanismo de fome-saciedade e à composição -se o maior manguito que deixar livre a fossa an-
do leite materno rico em leptina, fatores bioativos tecubital (pelo menos dois centímetros acima da
e com menor quantidade de proteínas. prega do cotovelo) e com comprimento suficiente
Alternativa B: CORRETA. A obesidade é uma doença para circundar o mais completamente possível o
de diagnóstico clínico pela avaliação do Índice de braço, com o mínimo de superposição. Recomen-
Massa Corpórea (IMC) para idade. Em crianças me- da-se medir a pressão duas ou três vezes em cada
nores de cinco anos consideramos como obesidade exame, com pelo menos um minuto de intervalo
se o IMC/idade estiver acima do escore Z +3, já em entre as aferições, e usar a média das duas últimas
crianças de cinco a 19 anos define-se obesidade medidas como referência.
quando entre escore Z +2 e +3 e obesidade grave ✔ RESPOSTA:
se acima do escore Z +3.
Alternativa C: INCORRETA. O consumo precoce de fór-
mulas infantis com elevado teor proteico se associa
a maior secreção de insulina e IGF1, resultando em Comentário: Questões abordando antropometria são
maior adiposidade. Além disso, a introdução inade- bastante comuns na área de pediatria nos concursos
quada da alimentação complementar também é um de residência médica. Estas questões costumam
fator de risco para obesidade exógena. abordar com frequência a capacidade do candidato
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento da obesidade interpretar as diferentes formas de expressar os
de exógena engloba diferentes estratégias. Além achados antropométricos a depender dos diferentes
da orientação nutricional, com relação à qualidade índices, como IMC/idade, peso/idade, peso/estatu-
e quantidade dos alimentos consumidos, também ra e diversos outros. É importante conhecer quais
devemos corrigir o comportamento alimentar des- são melhores para avaliações de sobrepeso ou de
ses pacientes, que muitas vezes comem na frente alterações estaturais, bem como saber interpretar
da televisão ou ficam apenas beliscando petiscos os resultados em percentil ou em escore Z.
ao longo do dia. Devemos orientar a prática de ati- Alternativa A: INCORRETA. A paciente não se enqua-
vidades físicas para aumentar o gasto calórico. Em dra como sobrepeso, visto que a classificação atual
alguns casos pode ser necessário também o trata- indica que sobrepeso é o diagnóstico das crianças
mento medicamentoso desses pacientes. que apresentam escore de IMC/idade ≥ escore Z
Alternativa E: INCORRETA. Obviamente as complica- +1 e ≤ escore Z +2, ou percentil > percentil 85 e ≤
ções da obesidade podem acometer crianças de percentil 97.
qualquer faixa etária. Alternativa B: INCORRETA. O escore Z > +2 indica que
✔ RESPOSTA: a paciente está com obesidade grau I. O diagnósti-
co de obesidade grave seria obtido com um escore
Z > +3. A primeira abordagem após diagnóstico de
Questão 7 DIFICULDADE: uma criança com obesidade grau I nunca é a far-
macológica, e sim de mudança dos hábitos de vida
Comentário: A pressão arterial deve ser medida de
que, como percebemos nos dados da questão, não
preferência no braço direito, com a criança sentada
são saudáveis e aumentam o risco de obesidade
após repouso de três a cinco minutos, no caso de
para esta paciente.
crianças acima de dois anos, ou em decúbito dorsal
horizontal para lactentes nos dois primeiros anos Alternativa C: INCORRETA. Conforme explicado acima,
de vida. O braço deve estar apoiado e posicionar- o valor do escore Z da paciente indica diagnóstico
-se no nível do precórdio. O manguito usado deve- de obesidade e não de sobrepeso.
rá ter largura em torno de 40% da circunferência Alternativa D: CORRETA. Esta é a orientação inicial in-
do braço medida no ponto médio entre o cotovelo dicada para uma paciente diagnosticada com obesi-
e o acrômio e comprimento entre 80% e 100% da dade grau I. É importante pontuar que, na mudança
109
de hábitos de vida, dietas muito restritivas não são Questão 10 DIFICULDADE:

indicadas na pediatria.
Comentário: Atualmente recomenda-se a aferição
✔ RESPOSTA:
da pressão arterial pelo menos uma vez ao ano em
todas as crianças acima de três anos, sendo que na
Questão 9 DIFICULDADE: presença de condições de risco para hipertensão
arterial (como obesidade e doença renal) a aferi-
Comentário: Apenas nos últimos 25 anos o problema ção deve ser feita em toda consulta. A avaliação
da hipertensão arterial recebeu a devida atenção da pressão arterial na pediatria tem uma série de
do pediatra. A incorporação dessa medida como peculiaridades, a começar pela escolha do man-
parte do exame físico da criança, bem como a pu- guito ideal, que deve ter a largura correspondente
blicação de normas para a sua avaliação na infân- a 40% da circunferência braquial (aferida no ponto
cia, possibilitaram a detecção não somente da hi- médio da distância entre o acrômio e o olecrano)
pertensão arterial assintomática previamente não e o comprimento correspondente a 80% a 100% da
detectada, mas também das elevações discretas circunferência braquial. Uma vez em posse do man-
da pressão arterial. guito adequado, a aferição deve ocorrer da forma
Alternativa A: INCORRETA. Deve-se de fato realizar habitual e os valores obtidos analisados de acordo
esse monitoramento, porém o tratamento não far- com a idade, o sexo e a estatura do paciente, utili-
macológico já deve ser iniciado neste caso. zando-se de tabelas de referência, como a forne-
Alternativa B: INCORRETA. De fato, a pressão se en- cida pela questão. Considera-se pressão arterial
contra limítrofe, mas nesse caso a melhor conduta normal quando os valores estão abaixo do percentil
não seria expectante e sim intervir por meio de mu- 90, pressão arterial elevada se entre o percentil 90
danças de hábitos de vida e monitorização da PA. e o percentil 95, hipertensão arterial estágio 1 se
entre o percentil 95 e o percentil 95 + 12 mmHg e
Alternativa C: INCORRETA. Na prática clínica, a MAPA
hipertensão arterial estágio 2 se acima do percentil
tem sido mais utilizada para o diagnóstico de hiper-
95 + 12 mmHg.
tensão arterial do jaleco branco e em pacientes com
hipertensão limítrofe ou instável. Porém é impor- Ao analisarmos as medidas obtidas nessa paciente
tante ressaltar que ainda não existe evidência de temos que nos membros superiores (MSD: 114 x
que esse método deva ser empregado na avaliação 78 mmHg e MSE: 116 x 80 mmHg) os valores são
rotineira do paciente hipertenso, não substituindo, compatíveis com hipertensão arterial sistêmica
portanto, a avaliação clínica e a medida da pressão (acima do percentil 95, sendo a diastólica acima do
arterial de consultório. percentil 95 + 12 mmHg), enquanto os valores obti-
dos do membro inferior esquerdo (94 x 58 mmHg)
Alternativa D: CORRETA. Nos pacientes que têm pres-
se classificam como normais (abaixo percentil 90).
são arterial elevada (pressão arterial sistólica ou
Essa diferença muito grande entre os valores de
diastólica entre o percentil 90 e 95) o tratamento
membros superiores e inferiores deve levantar a
consiste em mudanças de estilo de vida e monito-
hipótese de coartação de aorta, que origina uma
rização periódica da pressão arterial.
hipertensão de causa secundária.
Alternativa E: INCORRETA. Indica-se a terapia farma-
Alternativa A: INCORRETA. Uma vez feita a suspeita
cológica da hipertensão arteriaI na infância e ado-
de coartação de aorta o paciente deve ser encami-
lescência nos seguintes casos: hipertensão arterial
nhado imediatamente para avaliação especializada.
secundária, hipertensão arterial sintomática, hiper-
tensão arterial com lesão de órgão alvo, hipertensão Alternativa B: CORRETA. Recomenda-se estudo an-
arterial grave (quando níveis pressóricos estão 20% giográfico de aorta torácica e abdominal para a
acima do percentil 95), hipertensão arterial que não confirmação do diagnóstico de coartação de aorta.
melhora com a terapia não farmacológica. Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de ácido vanil-
✔ RESPOSTA: -mandélico estaria recomendada caso a suspeita
fosse uma hipertensão secundária a feocromocitose,
110
que geralmente se manifesta em crises adrenérgi-

cas com palpitações, sudorese e cefaleia.
Alternativa D: INCORRETA. Embora as doenças renais
parenquimatosas, renovasculares e obstrutivas,
passíveis de investigação por meio da ultrassono-
grafia com Doppler de rins e vias urinárias sejam a
principal causa de hipertensão arterial secundária
na infância, neste caso temos um achado clínico
altamente sugestivo de coartação de aorta, o que
indica a investigação imediata com angiografia.
✔ RESPOSTA:
111
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112
DESNUTRIÇÃO Capítulo
ENERGÉTICO-PROTEICA 4
u Reconhecer que os fatores maternos, o ambiente fetal e a nutrição da criança, nos primeiros meses de
vida, contribuem para o risco futuro de desnutrição.
u Saber que aspectos ambientais, geográficos e sociais/econômicos, além de saneamento básico e de
vínculo familiar, contribuem de forma significativa para a desnutrição.
u Identificar as formas graves: marasmo e kwashiorkor.
u Conhecer a base de todo tratamento inicial das formas graves: estabilização clínica, equilíbrio hidreletro-
lítico, térmico e glicêmico.
u Não ter pressa na oferta da dieta e nem acelerar de modo intenso o ganho de peso.
No conceito ampliado da desnutrição, entende-se A metodologia utilizada para a classificação da

que é o estado de desequilíbrio entre o suprimento desnutrição pelo método de Gomez é a partir da
de energia, de nutrientes e a demanda do organismo, avaliação do déficit de peso apresentado pela
alterando a garantia na manutenção, no crescimento criança em relação ao peso do percentil 50 para a
e nas funções metabólicas. É interessante observar sua idade. Essa classificação é preconizada para
que, por esse conceito, uma criança obesa, mas crianças menores de 2 anos. Nessa faixa etária, o
com deficiência de ferro, também apresenta des- peso é o parâmetro que tem maior velocidade de
nutrição. A desnutrição energético-proteica (DEP) crescimento, variando mais em função da idade
pode ser classificada como primária, quando há ́ do que do comprimento da criança. Considera-se
baixa ingesta alimentar, ou secundária, quando há ́ normal, a criança cujo peso é superior a 91% do
uma demanda maior por parte do organismo; por percentil 50. De acordo com as perdas ponderais,
exemplo, quando há uma doença disabsortiva ou classifica-se a criança como desnutrida leve, mode-
uma cardiopatia congênita. rada ou grave. Veja a Tabela 1.
Com relação à forma clínica, a desnutrição pode
Tabela 1. Classificação de Gomez.
ser classificada pela intensidade (leve, moderada
ou grave) e pelo tempo. Identificam-se indivíduos % Adequação P/I Estado de nutrição
emagrecidos (wasted), na fase aguda e/ou com 91-100 Eutrofia
parada de crescimento (stunted), na fase crônica,
quando já existe interferência estatural. As clas- 76-90 Desnutrição leve ou de 1º grau
sificações antropométricas mais utilizadas e que Desnutrição moderada
61-75
têm se mantido ao longo do tempo são: Gomez ou de 2º grau
(modificado por Bengoa), Waterlow (modificado por Desnutrição severa
< 60
Batista) e da Organização Mundial de Saúde (OMS). ou de 3º grau
Fonte: Waterlow.2
113
Desnutrição energético-proteica Pediatria geral
não foi reconhecido como desnutrição. Foi graças

DIA A DIA MÉDICO à descrição de Williams, em 1933, que se passou a
reconhecer o quadro como desnutrição. A etimologia
Na presença de edema comprovadamente nutricional, da palavra, na língua de Ghana, significa “doença
independentemente do índice P/I, a criança será consi- do primogênito, quando nasce o segundo filho”.
derada como desnutrida de 3º grau.
Figura 1. Formas graves de desnutrição.

Marasmo à esquerda e kwashiorkor à direita.
A classificação de Waterlow baseia-se nos índi-
ces de estatura/idade (E/I) e peso/estatura (P/E).
É preconizada para criança de 2 a 10 anos de idade.
Nessa fase, o crescimento é mais lento e constante,
fazendo com que o peso da criança varie mais em
função da estatura do que da idade. Temos quatro
possibilidades:
u Eutrofia: E/I superior a 95% e P/E superior a 90%

do p50;
u Desnutrido atual ou agudo (wasting): E/I superior
a 95% e P/E inferior a 90% do p50;
u Desnutrido crônico (wasting and stunting): E/I
inferior a 95% e P/E inferior a 90% do p50;
u Desnutrido pregresso (stunting): E/I inferior a 95% Fonte: Ministério da Saúde.1
e P/E superior a 90% do p50.

As causas do kwashiokor são complexas, mas a
A classificação da OMS pode ser empregada para causa primária da DEP grave, em geral, é asso-
crianças, independentemente da faixa etária, ava- ciada a uma dieta com qualidade nutricional pobre
liando o escore Z da Estatura/Idade e do Peso/ (incluindo deficiência de zinco, fósforo e magnésio),
Estatura. Veja na Tabela 2. com consequente perda do apetite, comprometi-
mento do crescimento e resposta desfavorável às
infecções, modificando a resposta da criança diante
Tabela 2. Classificação da OMS.
do estresse ambiental. As principais alterações
DEP
Estatura/Idade Peso/Estatura clínicas da criança com DEP grave são: hipoglice-
Escore Z Escore Z
mia, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia,
Moderada – 2 —| – 3 – 2 —| – 3 hipoalbuminemia, infecção e deficiência de ferro.
Abaixo de – 3
Grave Abaixo de – 3
(nanismo grave)
BASES DA MEDICINA
—| = inclusive.
Conhecer a clínica e a fisiopatologia da DEP é o primeiro
passo para o tratamento adequado. A criança com DEP
Quanto à gravidade, o principal sinal clínico de vive no limite do equilíbrio entre o sistema endócrino e o
gravidade na desnutrição é a presença de edema. sistema imune. Como todas as vias energéticas estão em
Podemos classificar a desnutrição em formas leve, íntima relação, há mudanças múltiplas endócrinas, imunes
moderada e grave. Esta última baseia-se em critérios e do sistema cardiovascular. A escassez de nutrientes, na
clínicos e laboratoriais e é dividida em: marasmo, DEP moderada e grave, favorece à hipoglicemia, sendo ela,
muitas vezes, uma das principais alterações. Secundá-
kwashiorkor e kwashiorkor-marasmático (Figura
rias às alterações nos eixos da insulina, com diminuição
1). Por muito tempo, o kwashiorkor, forma grave, da produção e aumento da resistência periférica pela
114
Desnutrição energético-proteica Cap. 4
ação dos hormônios contrarreguladores (hormônio do em crianças com kwashiorkor. Quando os recursos
crescimento, epinefrina e corticosteroides), ocorrerão a estão disponíveis, é preferível avaliar tanto a circun-
lipólise, glicólise, glicogenólise e neoglicogênese. Além
ferência braquial (CB) quanto o ZPE. Contudo, na
disso, há ́ uma redução no metabolismo, com alterações
na via tireoidiana de aproveitamento de iodo e conversão
ausência de recursos, a aferição da CB é simples e
hormonal (formas ativas), a fim de reduzir o gasto de O2 confiável para o diagnóstico de desnutrição grave.
e conservar energia.
A desnutrição grave deve ser dividida em duas
formas clínicas de apresentação, com parâmetros
A redução na oferta de fosfatos energéticos promove bem descritos: o Kwashiorkor e o Marasmo.
alterações nas bombas iônicas das membranas
u Kwashiorkor: acomete crianças acima de 2 anos.
celulares, cursando com sódio corporal elevado
Caracteriza-se por alterações de pele (lesões hi-
e hiponatremia relativa (secundária ao edema),
percrômicas, hipocrômicas ou descamativas),
associado à hipopotassemia e maior tendência
acometimento de cabelos (textura, coloração e
ao edema intracelular. A secreção ácida gástrica,
facilidade de quebra), hepatomegalia (esteatose),
reduzida na criança com desnutrição, facilita a
ascite, fácies de lua, edema de membros inferio-
colonização do estômago por bactérias intestinais
res e/ou anasarca e apatia. O edema geralmente
fecais. Há mudanças no sistema nervoso central,
é bilateral simétrico, começando nos pés (Figu-
inclusive na mielinização, na produção dos sistemas
ra 2) e, em casos graves, pode envolver a face.
de neurotransmissores, além de outras alterações
relacionadas ao desenvolvimento neuropsicomotor Figura 2. Criança com Kwashiorkor.
da criança. No sistema gastrointestinal, em especial,
há insuficiência pancreática, com supercrescimento
bacteriano, atrofia vilositária, diminuição da absor-
ção e intolerância à lactose por disabsorção. Perceba
a quantidade de alterações nos mais variados órgãos
e sistemas que estão relacionadas com a DEP.
DIA A DIA MÉDICO
A avaliação nutricional pode ser realizada por meio de

quatro procedimentos básicos: anamnese, exame físico,
medidas antropométricas (como medida da circunferência
braquial, peso e estatura), além de exames laboratoriais.
Na ausência de medidas antropométricas, a desnutrição Fonte: Ministério da Saúde.1
grave também pode ser diagnosticada com base na
avaliação clínica, verificando-se a presença de emagreci-
mento intenso visível: alterações dos cabelos, dermatoses
u Marasmo: acomete crianças menores de doze
(mais observadas no kwashiorkor), hipotrofia muscular meses, com emagrecimento acentuado, baixa
(principalmente em coxas e na região glútea) e redução atividade, irritabilidade, atrofia muscular e sub-
do tecido celular subcutâneo. cutânea, com desaparecimento da bola de Bichat
(último depósito de gordura a ser consumido,
localizado na região malar), o que favorece o
Com base na antropometria, a OMS define desnutri- aspecto envelhecido (fácies senil ou simiesca),
ção grave como circunferência braquial < 11,5 cm, com costelas visíveis e nádegas hipotróficas.
escore Z de peso para estatura (ZPE) abaixo de – 3 Veja na Figura 3.
ou pela presença de edema nos pés, bilateralmente,
115
Figura 3. Criança com Marasmo. anormalidades metabólicas e iniciar a alimenta-

ção. É importante lembrar que se presume que
todas as crianças com DEP grave tenham infecção,
devendo receber antibioticoterapia desde o início
do tratamento.
DIA A DIA MÉDICO
A avaliação imunológica da criança com DEP pode ser

feita, de forma simples, a partir da contagem de linfócitos.
Podemos considerar como valores aceitáveis aqueles
acima de 1.200 cel/mm3; valores moderadamente redu-
zidos entre 1.200 e 800 cel/mm3; e valores reduzidos
aqueles abaixo de 800 cel/mm3.
Após a estabilização hemodinâmica, hidreletrolí-

tica e acidobásica (suporte metabólico), inicia-se
a alimentação: deve-se fornecer no máximo 100
kcal/kg/dia, iniciando com taxa metabólica basal
acrescida de fator de estresse, que varia de 10 a
30%. Deve-se fornecer de 50 a 60 kcal/kg/dia no
primeiro dia e aumentar de acordo com a avaliação
clínica e laboratorial da criança. A oferta hídrica deve
Fonte: Observatório da Saúde da Criança e do Adolescente.5
ser por volta de 130 mL/kg/dia e a proteica de 1 a
1,5g/kg/dia. A dieta deve ser com baixa osmolari-
DIA A DIA MÉDICO dade (< 280 mOsmol/L), com baixo teor de lactose
(< 13 g/L) e de sódio.
Na DEP grave, avalia-se a presença de complicações Se a ingestão inicial for inferior a 60 a 70 kcal/kg/
clínicas e metabólicas que justifiquem a internação hos-
dia, indica-se terapia nutricional por sonda naso-
pitalar. Na maior parte das vezes, há a necessidade de
manter o paciente internado para a estabilização clínica,
gástrica. De acordo com os dias de internação e
hemodinâmica, eletrolítica, além da necessidade de reali- a situação clínica da criança, são recomendados
zação da terapia nutricional adequada. Didaticamente, a aumentos graduais de volume e diminuição gra-
abordagem terapêutica nutricional para a DEP pode ser dativa da frequência da dieta. Para lactentes com
dividida em três fases: DEP grave, deve-se utilizar por via oral/enteral uma
fórmula/dieta polimérica com baixo conteúdo de
u Estabilização; lactose e sódio, e maior de potássio e fósforo. Em
u Reabilitação; situações de doenças associadas que cursam com
má absorção grave, pode ser necessária a utilização
u Acompanhamento ambulatorial.
de fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base
de aminoácidos. Não é prevista, nesse momento, a
recuperação do estado nutricional, mas sim, a sua
1. PRIMEIRA FASE: ESTABILIZAÇÃO
conservação e a estabilização clínico-metabólica.
É importante lembrar sempre de avaliar as curvas
A primeira fase do tratamento é a de estabilização térmicas e glicêmicas da criança, com o objetivo de
do paciente. Nesse momento, o objetivo é tratar as identificar a presença de hipotermia e hipoglicemia,
comorbidades associadas ao risco de óbito, corrigir pois ambas podem causar óbito e, muitas vezes,
as deficiências nutricionais específicas, reverter não são vigiadas.
116
200 mL/kg/dia e o aporte proteico de 3 a 4 g/kg/dia,

DIA A DIA MÉDICO mantendo um menor teor de lactose. Nesta fase,
pode-se utilizar preparado artesanal sugerido pela
Avaliação nutricional x triagem nutricional: muitas vezes OMS contendo 100 kcal e 2,9 g de proteína para
usamos esses dois conceitos como sinônimos; entretanto, cada 100 mL e fórmula infantil com menor conteúdo
existem diferenças práticas e conceituais entre eles. A ava-
de lactose ou dieta enteral polimérica pediátrica
liação nutricional permite definir se o paciente é desnutrido,
obeso ou eutrófico e é feita a partir da avaliação antropo- isenta de lactose para crianças com idade inferior
métrica e das curvas de crescimento. A bioimpedância e a 1 ano (1 kcal/mL).
os exames laboratoriais também podem ser usados. Já
Para ajuste da densidade energética de fórmulas
a triagem nutricional permite avaliar o risco nutricional
do paciente. É aplicada com o objetivo de identificar de infantis, podem ser utilizados módulos de polímeros
forma precoce os riscos nutricionais, sendo possível de glicose e lipídios (óleos vegetais), com adição
realizar intervenções quando necessário. Pode ser rea- máxima de 3%. Esse procedimento permite que a
lizada pelo nutricionista, médico ou enfermeiro, a partir dieta oferecida apresente melhor densidade energé-
de ferramentas de triagem nutricional propostas, porém tica, mas compromete o fornecimento de minerais
ainda sem validação. As principais são: Sermet-Gaudelus,
e micronutrientes. Nesse momento, é importante o
Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS), Subjective
Global Nutritional Assessment (SGNA), Screening Tool for fornecimento de preparados com multivitaminas
Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONG- (1,5 vez a recomendação para crianças saudáveis) e
kids) e Screening Tool for the Assessment of Malnutrition de zinco, cobre e ferro. O ferro não deve ser iniciado
in Paediatrics (STAMP tool). antes, devido ao quadro infeccioso em potencial,
A ferramenta de Sermet-Gaudelus foi a primeira descrita, típico do paciente desnutrido.
em 2000, e determina o risco nutricional com base na
gravidade da doença e a ingestão alimentar da criança.
Já a SNGA é uma ferramenta mais complexa que envolve DIA A DIA MÉDICO
parâmetros clínicos e antropométricos. O PYMS coleta
dados da história atual, utiliza o Índice de Massa Corporal
(IMC) da criança, a sua ingestão alimentar e a perda de A reposição de zinco está indicada, assim como a mega-
peso. O STAMP tool faz uma pontuação com base nos dose de vitamina A e ácido fólico (vide capítulo de Defi-
dados relacionados à doença de base, percentil de peso ciências de Vitaminas e Minerais). A solução de polivita-
e altura, perda de peso, ingestão alimentar e condições mínicos deve ser feita, preferencialmente, no dobro da
clínicas atuais. Por fim, o STRONGkids avalia a presença dose indicada para a criança sem desnutrição.
de doença de alto risco ou realização de cirurgia de grande
porte, avalia a perda de massa muscular e adiposa, a
ingesta alimentar, perdas nutricionais e o ganho ou não
ganho ponderal. Todas essas ferramentas são graduadas 3. TERCEIRA FASE:
com pontuações que geram um escore total final. O soma- ACOMPANHAMENTO
tório dos pontos identifica o risco nutricional, orientando AMBULATORIAL
o aplicador sobre a intervenção e o acompanhamento
necessários.
A terceira e última fase trata-se do acompanhamento
ambulatorial, após a alta hospitalar, na qual serão
realizadas avaliações para prevenir recaídas e acom-
2. SEGUNDA FASE: REABILITAÇÃO panhar o paciente após o período do internamento.
Essa fase pode ser realizada em hospital-dia ou
ambulatório e objetiva prosseguir na orientação,
Nessa fase, há a progressão da dieta de modo
monitoração do crescimento (vigilância dos índices
mais intensivo, visando recuperar grande parte do
de peso por estatura e estatura por idade) e desen-
peso perdido e estimular física e emocionalmente
volvimento da criança e intensificação do trabalho
a criança e sua família. Deve ser ofertado 1,5 vez
da equipe multiprofissional. As orientações, para a
o recomendado de energia para a idade (cerca de
criança e sua família, devem ser reforçadas nesse
150 kcal/kg/dia). A oferta hídrica deve ser de 150 a
momento, para que os cuidados e a rotina nutricional
117
possam ser mantidos no ambiente domiciliar, con- entre a hemoglobina e o oxigênio. A hipofosfate-
forme as especificidades e particularidades de mia pode ser causadora de fraqueza muscular,
cada família. mialgia, parestesias, rabdomiólise, cardiomiopatia,
diminuição da função ventricular, plaquetopenia e
hemólise. O aparecimento de hipofosfatemia ocorre
4. SÍNDROME DA RECUPERAÇÃO predominantemente entre o segundo e o sétimo dia
NUTRICIONAL OU após o reinício da nutrição, sendo essa a alteração
REALIMENTAÇÃO laboratorial mais frequente da Síndrome da Recu-
peração Nutricional.
O potássio é um cátion intracelular, depletado em
A Síndrome da Recuperação Nutricional ou Reali-
desnutridos. A hipocalemia pode causar altera-
mentação ou Roubo Celular é definida como um
ções eletroquímicas nos potenciais de membrana
conjunto de sinais e sintomas secundários a um
celular e manifesta-se da seguinte forma: arritmia,
distúrbio metabólico e bioquímico que ocorre a par-
hipotensão, constipação intestinal, íleo paralítico e
tir da reintrodução alimentar na terapia nutricional
alcalose metabólica. Também predominantemente
dos pacientes com desnutrição. Pode durar de 20
intracelular, o magnésio é um cofator essencial nos
dias até 12 semanas, e as manifestações clínicas
sistemas enzimáticos de fosforilação oxidativa e
observadas variam de intensidade. As mais comu-
produção de ATP. Necessário para a integridade
mente encontradas são: hepatomegalia, distensão
estrutural do DNA, RNA e ribossomos, pode afetar
abdominal com circulação venosa colateral, ascite,
o potencial de membranas, e sua deficiência pode
fácies de lua cheia e alterações de pele e fâneros
levar à disfunção cardíaca e complicações neu-
(sudorese intensa em região cefálica, hipertricose,
romusculares. Pacientes com hipomagnesemia
unhas com desnível transversal, cabelos com pontas
apresentam tetania, ataxia, convulsões, tremores
mais claras e telangiectasias em face).
e arritmias.
A glicose, após longos períodos de jejum, quando
BASES DA MEDICINA
administrada, suprime a gliconeogênese, levando
à liberação de insulina e supressão do glicogênio.
Se ofertada em quantidade excessiva, pode levar à
Com o início da terapia nutricional, ocorre uma transição abrupta
de um estado catabólico para um estado anabólico. No estado hiperglicemia, com diurese osmótica, desidratação
catabólico, a oxidação de ácidos graxos é a fonte principal de e acidose metabólica. Pode também levar à lipogê-
energia; no estado anabólico, predomina a combustão de car- nese, com esteatose hepática. Os níveis de sódio
boidratos para a geração de energia. Nesse processo de reali- também podem ser afetados, pois a administração
mentação, várias alterações metabólicas e hormonais podem de carboidratos leva à diminuição da excreção renal
ocorrer. A glicose absorvida leva ao aumento da glicemia sérica,
de sódio e água, que pode ocasionar congestão. Isso
que aumenta a insulina e diminuiu o glucagon, gerando síntese
de glicogênio, gordura e proteínas. Esse estado anabólico requer pode ser agravado pela perda cardíaca muscular
alguns elementos, como potássio, fósforo, magnésio e tiamina. durante o jejum (miopatia resultando em insuficiên-
A insulina estimula a entrada desses eletrólitos na célula, com a cia cardíaca). Por esse mesmo motivo, nas fases
diminuição de seu nível sérico. iniciais da Síndrome de Recuperação Nutricional, a
taquicardia pode estar presente, em uma tentativa
de compensar a sobrecarga volêmica.
O fósforo é um elemento predominantemente intra-
celular, essencial para inúmeros processos intra- DIA A DIA MÉDICO
celulares e integridade estrutural da membrana.
É necessário para o armazenamento de energia (na Os principais íons alterados na Síndrome da Recuperação
forma de adenosina trifosfato – ATP) e responsá- Nutricional são o fósforo e o potássio, gerando hipofos-
vel também pelo controle da afinidade da ligação fatemia e hipocalemia.
118
Mapa mental
Desnutrição energético-proteica (DEP)
Estatura/idade abaixo
do score z -3 Desequilíbrio entre o suprimento
DEP grave de energia, de nutrientes e a
Peso/estatura abaixo demanda do organismo
do score z -3
Primária Secundária
Por falta de Doenças disabsortivas

alimento ou crônicas
Menores de 12 meses
Acima de 2 anos
Emagrecimento acentuado Alterações de pele

Marasmo Kwashiorkor
Baixa atividade/Irritabilidade Alterações capilares
(queda de cabelo)
Condutas
Fáceis senil Hepatomegalia
Edema/anasarca
Internamento
Estabilização clínica e hemodinâmica Apatia
Correção de DHE
Terapia nutricional adequada
Fases da terapia nutricional
1ª fase: Estabilização 2ª fase: Reabilitação 3ª fase: Acompanhamento

ambulatorial
Corrigir deficiências Progredir a dieta

nutricionais Recuperar peso perdido Monitorar crescimento
Reverter anormalidades Reposição de vitaminas e desenvolvimento
metabólicas (zinco, cobre, ferro, ácido Prevenção de recaída
Iniciar antibioticoterapia fólico e vitamina A)
119
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Saúde da criança: crescimento

e desenvolvimento [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde;
2012.
2. Waterlow JC. Protein-Energy Malnutrition. London: Edward
Arnold; 1992.
3. Sakai AF, Costa NC. Síndrome de realimentação: da fisio-
patologia ao manejo. Rev Fac Ciênc Méd Sorocaba. 2018;
20(2): 70-2.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria. Triagem Nutricional em
Pediatria. Documento Científico. Rio de Janeiro: SBP; 2017
5. Observatório da Saúde da Criança e do Adolescente.
Marasmo. Faculdade de Medicina da UFMG. [Internet];
www.medicina.ufmg.br/observaped/marasmo/
120
Questão 1 Desnutrição proteico-calórica de II° grau,

kwashiorkor, secundária, crônica.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ, PI - 2021) Qual a principal
hipótese diagnóstica diante de uma criança pré-es- Desnutrição proteico-calórica de I°grau, maras-
colar, 6 anos de idade, com diarreia, pneumonia, peso mo, primária, aguda.
abaixo do esperado, lesões hipo e hipercrômicas Desnutrição proteico-calórica de I° grau, maras-
na pele dos membros inferiores, hepatomegalia e mo, secundária, aguda.
edema generalizado. Apresenta baixas concentra- Desnutrição proteico-calórica de II° grau, maras-
ções séricas de proteínas e albumina. mo, primária, crônica.
Diabetes.
Kwashiorkor. Questão 3
Marasmo. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE, PB - 2021) So-

Gastroenterite. bre desnutrição-proteica-calórica na infância é cor-
Verminose. reto afirmar:
Os pacientes desnutridos graves são imunossu-

Questão 2 primidos e podem ter quadro infeccioso grave
sem febre.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
O paciente desnutrido grave não deve ser tratado
USP, SP - 2021) Lactente, masculino, 7 meses de idade,
em ambiente hospitalar pois a recuperação nu-
vem à consulta no Posto de Saúde com queixa de
tricional se estabelece muito mais rapidamente
recusa de alimentos e dificuldade de ganhar peso
no domicílio junto à família.
há 4 meses, logo após o desmame. Mãe trabalha na
lavoura e criança é cuidada por uma vizinha. Aceita A hipoglicemia e a hipotermia são raras compli-
pequenos volumes da mamadeira, em torno de 2 cações em desnutridos graves.
vezes ao dia, bebendo várias mamadeiras de chá e Peso e estatura abaixo do P3 são indicativos de
2 a 3 colheres de papa de arroz com caldo de feijão, desnutrição leve.
uma vez ao dia. Gestação e parto sem intercorrên- O desmame precoce não tem impacto nos ín-
cias. Peso de nascimento: 3280 gramas. Ao exame: dices de desnutrição infantil em todo o mundo.
pálido, ativo, hidratado. Subcutâneo escasso, mus-
culatura hipotrófica, sem edema. Peso: 5950 gra-
mas (peso esperado: 8450 g). Comprimento: 64 cm Questão 4
(comp. esperado: 70 cm). Estatura/idade = 91,5%; (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE/SUS - RR - 2021) Durante a Sín-
Peso/estatura para idade = 87,5%. Faça a avaliação drome de recuperação nutricional, que surge no
do estado nutricional dessa criança: decorrer do tratamento bem-sucedido da criança
portadora de desnutrição energética proteica.
Pode-se observar que:
121
Tem início na primeira semana de tratamento. Questão 7

Evidência de hipogamaglobulinemia.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE, PB - 2020) Sobre
Há sinais clínicos evidentes de hepatomegalia, desnutrição calórico-proteica na infância é correto
distensão abdominal e ascite. afirmar que:
Mantém-se a hipogamaglobulinemia.
Apatia, parada de crescimento e alteração da
Ocorre diminuição da volemia.
imunidade fazem parte do quadro clínico.
Se o déficit de peso para idade for superior a 30
Questão 5 % é classificada como desnutrição de 3º grau
pelos Critérios de Gomez.
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE, AC - 2020) A desnutrição
energético-proteica ainda é frequentemente en- Marasmo e Kwashiorkor são formas de desnu-
contrada no nosso país, principalmente no nosso trição moderada.
estado, logo marque a alternativa CORRETA sobre A classificação de Gomez leva em conta peso
essa patologia: e estatura e por isso é mais fidedigna que a de
Waterlow que considera apenas o peso.
A forma clínica Marasmo tem como caracterís-
O comprometimento do índice antropométrico
tica alterações na pele, alterações no cabelo,
estatura/idade indica agravo nutricional mais
hepatomegalia e face de lua cheia.
recente do que o comprometimento do índice
A terapia nutricional inicial para o tratamento peso/estatura.
dos desnutridos graves deve ser hipercalórica e
hiperproteica na primeira semana de tratamento.
Os sinais de desidratação na criança desnutrida Questão 8
são mais difíceis de ser avaliados pela escassez (UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, PI - 2020) Assinale a opção
de tecido celular subcutâneo, sendo sinais clí- que completa, CORRETA e RESPECTIVAMENTE as
nicos como frequência cardíaca, débito urinário lacunas do texto abaixo. A desnutrição, em especial
muito importantes. nas crianças menores de dois anos de idade, pode
A reposição de ferro e de zinco devem ser rea- causar danos permanentes irreversíveis no corpo
lizadas na fase de estabilização junto ao trata- e na mente. A desnutrição do tipo _______________
mento de infecções e correção dos distúrbios resulta de uma deficiência global de energia, com
metabólicos. déficit de hidratos de carbono, gordura e proteína.
A desnutrição do tipo _______________ resulta de
uma grave deficiência de proteína e ingestão ade-
Questão 6
quada de calorias.
(HOSPITAL SANTO AMARO - GUARUJÁ, SP - 2020) Identifique,
Kwashiorkor – Marasmo-Kwashiorkor.
dentre as alternativas abaixo, aquela que contempla
uma característica de forma grave de desnutrição Marasmo – Marasmo-Kwashiorkor.
do tipo Kwashiorkor: Marasmo – Kwashiorkor.
Kwashiorkor – Marasmo.
Perda intensa de tecido subcutâneo.
Nanismo Nutricional e Kwashiorkor.
Abdome proeminente devido à magreza.
Aspecto simiesco.
Edema geralmente generalizado. Questão 9
Pele frouxa, sobretudo nas nádegas. (HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS/SP - 2018) Na
desnutrição de longa duração observa-se:
Diminuição do peso para a estatura.
122
Diminuição do peso para a idade.

Diminuição da estatura para a idade.
Diminuição do índice de massa corpórea.
Questão 10
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - 2018) A desnutrição hospita-

lar é um grande problema nos hospitais pediátricos
do Brasil. Muitas crianças desnutridas pioram seu
estado nutricional durante uma internação e outras,
antes eutróficas, acabam tornando-se desnutridas
por uma série de fatores. É necessária a utilização
de instrumentos para avaliação e monitorização
constante do estado nutricional, desde a internação
até a alta. O instrumento mais adequado deve ser:
Considerar o diagnóstico, avaliação subjetiva

de perda de massa gorda/magra, anamnese e
ingestão alimentar.
Avaliação nutricional subjetiva.
Categorização do monitoramento, através do
diagnóstico do paciente.
Recordatório alimentar, referido pela família.
123
Comentário: No kwashiorkor, embora a ingestão ca- Comentário: Há três tipos de desnutrição proteico-ca-
lórica possa ser adequada, observa-se deficiência lórica: o marasmo, o kwashiorkor e a combinação
dietética de proteína. Apesar da energia adequada, de ambos, o kwashiorkor marasmático. O maras-
a deficiência de proteínas de alto valor biológico im- mo ocorre quando a criança possui peso abaixo de
pede a adaptação do organismo à desnutrição. A 60% do esperado para sua altura e idade. Isto faz
instalação costuma ser mais rápida. A criança geral- com que ela perca tecido muscular, gordura e às
mente se apresenta com estatura e peso menores vezes até papilas gustativas. O kwashiorkor é me-
do que os esperados para a idade. Apresenta-se nos aparente, pois a criança tem peso entre 60% e
também “consumida”, fato este observado princi- 80% do esperado, às vezes bem perto do normal.
palmente nos músculos dos membros superiores É causado, não apenas pela falta de alimentação,
e inferiores. O edema é muito frequente e consi- mas principalmente pela falta de proteína, em par-
derado como a manifestação clínica mais impor- ticular. A criança com esse tipo de desnutrição
tante dessa síndrome. Vale ressaltar que o edema apresenta lesões características na pele, cabelo
pode afetar qualquer parte do corpo, sendo que em descolorido e edemas (acúmulo de líquido). Além
crianças que deambulam, mais frequentemente, o disso, seu fígado costuma ser gorduroso e aumen-
edema se inicia com ligeiro intumescimento dos tado. O kwashiorkor marasmático ocorre quando a
pés se estendendo pelas pernas. Posteriormente, criança tem todos os sintomas do marasmo, porém
o edema pode acometer mãos e face. Em meninos apresenta edemas.
pode ser notado edema em bolsa escrotal. Altera- A desnutrição pode ser: primária, por causas como
ções mentais/comportamentais estão invariavel- baixo nível socioeconômico – pobreza, privação
mente presentes. A criança se apresenta apática, nutricional, más condições ambientais, levando
hipoativa, anorética e desinteressada pelos fatos a infecções e hospitalizações frequentes –, baixo
que ocorrem ao seu redor. Ela geralmente não sor- nível educacional e cultural, negligência, falta de
ri, mesmo quando estimulada, e está permanente- amamentação, privação afetiva (neste caso, a cor-
mente irritada, sem apetite. Anemia está presente reção da dieta bastará para que se obtenha a cura);
na maioria dos casos. Hipoalbuminemia e redução secundária, quando, apesar de haver oferta, existem
da proteína sérica total, relação com a intensidade outros fatores que impedem a ingestão e absorção
do edema, são observadas em praticamente todos dos alimentos – má-absorção, estenose do piloro,
os pacientes. Geralmente as crianças com essa ou hipertireoidismo. Sua evolução estará na depen-
síndrome têm hepatomegalia. dência da doença que a ocasionou ou mista, que
O enunciado nos diz que há baixas concentrações é a situação em que os dois mecanismos estão
séricas de proteínas e albumina, logo, estamos envolvidos. Sobre os graus de desnutrição, na des-
falando de kwashiorkor. nutrição de 1º grau, ou leve, o percentil fica situado
✔ RESPOSTA: entre 10 e 25% abaixo do peso médio considerado
normal para a idade; na desnutrição de 2º grau ou
moderada, o déficit situa-se entre 25 e 40 %; e na
124
desnutrição de 3º grau ou grave, a perda de peso baixo ganho de peso e déficits de massa corporal
é igual ou superior a 40%, ou desnutridos que já magra e tecido adiposo.
apresentem edema, independente do peso. Logo, Alternativa E: INCORRETO. Estudos comprovam que
criança da questão possui desnutrição proteico- crianças que recebem aleitamento materno pelo
-calórica de II° grau, marasmo, primária ou crônica. período adequado correm menos risco de desen-
✔ RESPOSTA: volver desnutrição.
✔ RESPOSTA:
Comentário: A subnutrição é um determinante crí-
tico da mortalidade e morbidade em crianças pe- Comentário: A Síndrome de recuperação nutricional
quenas, em todo o mundo: está associada a 45% ocorre durante o tratamento correto dos casos de
de todas as mortes em crianças menores de cinco desnutrição grave, sendo mais exuberante nos ca-
anos de idade. sos de kwashiorkor, observada entre o 20º e o 40º
Alternativa A: CORRETO. A criança gravemente des- dia de tratamento. Essas alterações costumam re-
nutrida é normalmente exposta à infecção devido gredir por volta da 10ª a 12ª semana após o início
ao saneamento inadequado e à preservação dos do tratamento.
alimentos e está sob risco aumentado de sepse Alternativa A: INCORRETA. Ocorre entre o 20º e o 40º
devido a defesas imunológicas prejudicadas. A res- dia de tratamento.
posta imune de fase aguda é reduzida no cenário
Alternativa B: INCORRETA. Dentre as alterações bio-
de desnutrição, portanto, sinais típicos de infecção,
químicas mais frequentes encontramos a hiperga-
como leucocitose e febre, estão frequentemente
maglobulinemia.
ausentes. O choque séptico costuma estar asso-
Alternativa C: CORRETA. Não se sabe ao certo a etio-
ciado à hipoglicemia e hipotermia.
logia dessas alterações. As manifestações clínicas
Alternativa B: INCORRETO. Na maior parte das vezes
observadas nessa síndrome clínica variam de in-
em que existe um quadro de desnutrição grave, a
tensidade e as mais comumente encontradas são:
criança necessita ser internada em ambiente hos-
hepatomegalia, distensão abdominal com circula-
pitalar para a compensação do seu quadro clínico
ção venosa colateral e ascite, fácies de lua cheia,
e para a realização da terapia nutricional adequada.
alterações em pele e fâneros e telangectasias.
Cabe ao médico avaliar a criança e estabelecer se
o seguimento será realizado a nível hospitalar ou Alternativa D: INCORRETA. Dentre as alterações bio-
ambulatorial. químicas mais frequentes encontramos a hiperga-
maglobulinemia.
Alternativa C: INCORRETO. Embora a resposta imune
de fase aguda esteja intacta, os sinais típicos de in- Alternativa E: INCORRETA. Ocorre aumento da volemia.
fecção, como leucocitose e febre, frequentemente ✔ RESPOSTA:
estão ausentes. O choque séptico costuma estar
associado à hipoglicemia e hipotermia. Outros me-
diadores inflamatórios (incluindo a interleucina-6 e
a proteína C reativa) estão aumentados, particular- Comentário: Na criança com desnutrição grave, é
mente no kwashiorkor (desnutrição edematosa). difícil diagnosticar a desidratação e seu nível de
Alternativa D: INCORRETO. A baixa estatura é um mar- gravidade, porque muitos dos sinais clínicos não
cador de desnutrição crônica e não costuma estar são confiáveis. Além disso, muitos sinais de de-
presente em crianças com desnutrição aguda. O sidratação são também encontrados no choque
retardo de crescimento costuma ser acompanha- séptico. Por isso, tende a ser hiperdiagnosticada e
do por características de desnutrição aguda, como sua gravidade superestimada. A hipovolemia é vista
125
em ambas as condições – desidratação e choque irritabilidade, preservação do apetite e ausência de

séptico – e piora progressivamente se não tratada. edema.
Alternativa A: INCORRETA. Essa é a descrição da ✔ RESPOSTA:
forma Kwashiorkor. O marasmo se apresenta com
emagrecimento acentuado, baixa atividade, irrita-
bilidade, atrofia muscular e subcutânea, desapa- Questão 7 DIFICULDADE:
recimento da bola de Bichat, aspecto envelhecido Comentário: A avaliação do crescimento é a medida

(fáscies simiesca ou senil), com costelas visíveis que melhor define a saúde e o estado nutricional
e nádegas hipotróficas. de crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição,
Alternativa B: INCORRETA. A terapia nutricional ade- independentemente de suas etiologias, invariavel-
quada na primeira fase (de estabilização) deve ser mente afetam o crescimento infantil.
hipocalórica (máximo de 100 kcal/kg/dia) e com Alternativa A: CORRETA. A apatia, alterações na curva
apenas 1 a 1,5g/proteína/kg/dia, evitando síndro- de crescimento e alterações no sistema imunológico
mes de realimentação. são características do paciente com desnutrição.
Alternativa C: CORRETA. Alternativa B: INCORRETA. A classificação de Gomez
Alternativa D: INCORRETA. A reposição de ferro e zinco considera a criança desnutrida ou não, na depen-
está indicada na segunda fase, de reabilitação, em dência da adequação do seu peso em relação à
conjunto com preparados multivitamínicos. média teoricamente esperada (percentil 50) para
✔ RESPOSTA: sua idade e sexo. A criança é considerada normal
quando seu peso para a idade é superior a 91% do
padrão adotado, desnutrida leve ou do primeiro
Questão 6 DIFICULDADE: grau, quando o peso para a idade está entre 76 e
90%, moderada ou de segundo grau, entre 61 e 75%
Comentário: A desnutrição infantil é uma condição
e grave ou de terceiro grau, quando o peso para a
que afeta diversos países subdesenvolvidos e po-
idade é de 60% ou menos, em relação ao padrão.
bres. Causas primárias de desnutrição incluem
causas carenciais. Causas secundárias envolvem Alternativa C: INCORRETA. A denominação desnutrição
a perda anormal de nutrientes, como nas síndro- energético-proteica engloba uma ampla variedade
mes disabsortivas, fibrose cística e doença celíaca, de situações clínicas cuja gravidade oscila desde
ou aumento excessivo do gasto energético, como muito graves até leves. Em um extremo do espectro,
em cardiopatias, pneumopatias e outras doenças encontram-se o Kwashiorkor e o marasmo nutricio-
crônicas. nal, com elevadas cifras de mortalidade, e no outro
a DEP leve, cuja principal manifestação identificável
Duas formas graves de desnutrição infantil incluem:
nas crianças é o retardo no crescimento.
Kwashiokor e marasmo. A primeira consiste na
“doença do primeiro filho quando nasce o segundo Alternativa D: INCORRETA. A classificação de Gomez
filho” e instala-se de forma rápida, classicamente (1956) não consegue diferenciar a classificação
após desmame, por uma grave deficiência proteica. aguda da crônica, por não levar em conta a altura
A criança apresenta-se com anasarca, hepatomega- da criança. Além disso, crianças com o peso para
lia, tecido subcutâneo preservado, pavimentação da a idade, entre os percentis 3 e 20, são classificadas
pele (lesões hipercrômicas intercaladas com lesões como desnutridas de primeiro grau, embora possam
hipocrômicas) e sinal da bandeira (faixas escuras ser normais. Wartelow em 1976 introduziu a altura
e claras no cabelo). No marasmo, por outro lado, na avaliação nutricional, possibilitando discriminar
a deficiência é global, de proteínas e de energia. o tipo de DEP.
A instalação costuma ser mais lenta e a criança Alternativa E: INCORRETA. Quando a criança começa
manifesta ausência de tecido adiposo, fácies senil ou a sofrer as consequências da privação energético-
simiesca, hipotrofia e hipotonia muscular, fraqueza, -proteica, perde inicialmente peso e, posteriormente,
ocorre diminuição na velocidade do seu crescimento.
126
Portanto, o comprometimento do índice antropo- idade (E/I) e peso/estatura (P/E). Segundo essa
métrico peso/estatura indica agravo nutricional classificação, os desnutridos crônicos são aqueles
mais recente do que o comprometimento do índice pacientes que têm índices de E/I < a 95% e P/E < a
estatura/idade. 90% do p50 para a sua idade, ou seja, já apresentam
✔ RESPOSTA: comprometimento na estatura. Por isso, podemos
afirmar que os pacientes desnutridos crônicos, ou de
longa duração, apresentam diminuição da estatura
Questão 8 DIFICULDADE: para a idade (E/I). É muito importante lembrar que,
quanto mais tempo a criança apresentar desnutrição,
Comentário: O termo "desnutrição" é, na verdade,
maior será o acometimento no seu crescimento e
usado para caracterizar qualquer tipo de distúrbio
a interferência negativa na sua curva de estatura.
alimentar, desde hipernutrição (excesso de nutrien-
tes), a desnutrição protéico-calórica (ou subnutri- ✔ RESPOSTA:
ção), que se caracteriza, como o nome já diz, pela
falta de proteínas, que são basicamente os "tijolos" DIFICULDADE:
Questão 10
do corpo humano.
Há três tipos de desnutrição proteico-calórica: o Comentário: Apesar da prevalência mundial de sub-
marasmo, o kwashiorkor e a combinação de ambos, nutrição em crianças ser amplamente descrita na
o kwashiorkor marasmático. O (1) MARASMO ocorre literatura, a avaliação do estado nutricional no am-
quando a criança possui peso abaixo de 60% do biente hospitalar ainda é bastante negligenciada,
esperado para sua altura e idade. Isso faz com que seja pelas condições precárias dos serviços de
ela perca tecido muscular, gordura e, às vezes, até atendimento e/ou pela falta ou inadequação da tria-
papilas gustativas. O cabelo fica escasso, quebra- gem, avaliação e intervenção nutricional por parte da
diço e pode vir a perder a coloração. Enquanto isso, equipe de saúde, o que contribui para a ocorrência
de complicações e hospitalizações prolongadas.
a criança fica triste e quieta. O (2) KWASHIORKOR
é menos aparente, pois a criança tem peso entre As ferramentas deste tipo de avaliação incluem a
60% e 80% do esperado, às vezes bem perto do análise objetiva, como a avaliação antropométrica,
normal. É causado, mais do que pela falta de ali- dietética e clínica (diagnóstico e condições preexis-
mentação, pela falta de proteína em particular. A tentes) e a avaliação subjetiva global. Essa avalia-
criança com esse tipo de desnutrição apresenta ção consiste em um questionário, que considera
lesões características na pele, cabelo descolorido alterações da composição corporal (perda de peso,
e edemas (acúmulo de líquido). Além disso, seu redução de massa gordurosa e muscular e presença
fígado costuma ser gorduroso e aumentado. O (3) de edema); alterações na ingestão alimentar e no
KWASHIORKOR MARASMÁTICO ocorre quando a padrão da dieta; função gastrointestinal (náuseas,
criança tem todos os sintomas do marasmo, porém vômitos, diarreia e anorexia); demanda metabólica
apresenta edemas. associada ao diagnóstico; e, também, alterações
✔ RESPOSTA: da capacidade funcional do paciente. Essa análise
permite um diagnóstico nutricional mais rápido e
mais fidedigno.
✔ RESPOSTA:
Comentário: Podemos classificar a desnutrição em
aguda ou crônica. Os pacientes desnutridos agu-
dos são emagrecidos, já os desnutridos crônicos
apresentam parada de crescimento.
A classificação antropométrica de Waterlow aborda
as alterações de estatura nos pacientes entre 2 e 10
anos de idade e se baseia nos índices de estatura/
127
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128
DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS, Capítulo
MINERAIS E RAQUITISMO 5
u Lembre-se das deficiências em circunstâncias de baixa ingesta alimentar, dietas restritas e síndromes
má absortivas.
u Hipovitaminose A danifica a pele e o olho, podendo causar xerodermia com manchas de Bitot.
u Hipovitaminose C grave pode causar pseudoparalisia nas pernas e hemorragias cutâneas ou de mucosas.
u Hipovitaminose D pode causar raquitismo em crianças com aumento da junção costocondral (“rosário
raquítico”) e pernas em arco.
u Se falta zinco, a imagem da dermatite orificial tem que vir à sua mente.
Apesar de serem pouco comuns na sociedade atual, Os derivados do leite, como queijo e manteiga, além
as deficiências de vitaminas e minerais podem dos ovos, são considerados fontes moderadas de
ocorrer em certas circunstâncias de alto risco. Vitamina A. A deficiência dessa vitamina ocorre em
Fatores de risco incluem dietas em baixa variedade, populações cuja dieta é de baixo conteúdo energé-
especialmente com exclusão de grupos inteiros de tico e quando faltam alimentos ricos em caroteno.
comidas, síndromes de má absorção e condições Pode-se considerar, de modo geral, as crianças
com elevado consumo. de dois a seis anos (pré-escolares) como o grupo
mais exposto ao risco das alterações e sequelas
da hipovitaminose A. A deficiência crônica de vita-
1. HIPOVITAMINOSE A mina A pode manifestar-se em alterações oculares
e cutâneas. A alteração ocular mais precoce é a
cegueira noturna, em que ocorre retardo no tempo
A hipovitaminose A é a principal causa de cegueira de adaptação à obscuridade.
evitável em crianças, além de ser uma condição que
aumenta o risco de doenças e mortes por infecções
graves, como doenças diarreicas e sarampo. A vita-
BASES DA MEDICINA
mina A atua no bom funcionamento do processo
visual (é componente da rodopsina, responsável
A ação da vitamina A, na regulação do processo visual,
pela visão em baixa luminosidade), na diferencia-
se dá pelo fato da sua combinação com a opsina, no
ção e integridade do tecido epitelial e no sistema segmento exterior dos bastonetes da retina. A opsina é
imunológico. uma proteína que produz a rodopsina, que é o pigmento
visual dos bastonetes relacionados ao processo visual
Os agentes precursores da vitamina A são os caro-
em condições de luminosidade reduzida. Em situações
tenoides, e a melhor fonte de vitamina A, para os de deficiência de Vitamina A, ocorre retardo no tempo de
lactentes, é o leite materno. Na dieta, as principais adaptação à obscuridade, sendo mais difícil o processo
fontes são as folhas de cor verde-escuras (principal de adaptação ao ambiente com pouca luminosidade.
fonte em quantidade), frutos amarelo-alaranjados A esse defeito, dá-se o nome de cegueira noturna, também
(como manga e mamão), raízes de cor alaranjada conhecida como nictalopia.
(como cenoura) e óleos vegetais (como o dendê).
129
Deficiências de vitaminas, minerais e raquitismo Pediatria geral
Como foi dito anteriormente, a cegueira noturna é a

alteração ocular mais precoce da hipovitaminose A. BASES DA MEDICINA
Em seguida, surge a xerose conjuntival (“olho seco”),
que pode ser acompanhada da mancha de Bitot No que diz respeito à resposta imunológica, a vitamina A
(Figura 1). Essa mancha normalmente tem forma atua nos processos de manutenção da imunocompetência,
de triângulo, com superfície espumosa ou caseosa, principalmente em relação aos linfócitos, de respostas
de cor levemente acinzentada, instalada sobre a mediadas pelas células T e de ativação de macrófagos.
Estudos epidemiológicos mostram a importância da
conjuntiva bulbar. Consiste em um agrupamento
Vitamina A na redução da mortalidade e da morbidade,
de células epiteliais queratinizadas, esfoliadas, que principalmente por doenças infecciosas, notadamente
formam uma estrutura elevada. As manchas variam o sarampo e a diarreia.
em tamanho e forma, e as áreas afetadas podem ser
múltiplas. Em geral, entretanto, existe apenas uma
mancha no olho. A resposta ou não ao tratamento Para o diagnóstico de hipovitaminose A, é neces-
com a Vitamina A determina se a mancha de Bitot sário aliar os achados clínicos e laboratoriais. Os
se relaciona à deficiência de vitamina A ou se está principais achados bioquímicos são os níveis ina-
vinculada a outros problemas, como traumatismo dequados de retinol sérico. Muitas vezes, há o que
local, exposição a raios ultravioletas em grandes chamamos de deficiência subclínica de Vitamina A,
altitudes, dentre outros. em que as concentrações séricas de retinol estão
baixas, entretanto, há a ausência de manifestações
Figura 1. Mancha de Bitot em conjuntiva temporal. clínicas, como xerodermia e cegueira noturna.
Como linhas de ação para a prevenção da hipovi-
taminose A, são estimulados: a fortificação dos
alimentos, o estímulo à produção e ao consumo de
alimento fontes de Vitamina A e a suplementação
em megadoses dessa vitamina. A suplementação
ou distribuição periódica de vitamina A em altas
doses, nas populações em risco, é uma estratégia
adotada para erradicar o problema. O Programa
Nacional de Suplementação de Vitamina A consiste
na suplementação profilática medicamentosa para
crianças de 6 a 59 meses de idade, por não atingir,
pela alimentação, a quantidade diária necessária
Fonte: Elgarresta.7
para prevenir a deficiência dessa vitamina no orga-
nismo. A partir do 6º até o 59º mês de idade, todas as
crianças que residam em municípios contemplados
No que diz respeito à diferenciação celular, a Vita-
pelo programa (atualmente todos os municípios do
mina A tem atuação nas células produtoras de
país) devem receber doses de vitamina A. Veja na
queratina, em alguns tecidos epiteliais, o que faz
Tabela 1 a dose e o tempo recomendado.
com que na sua diminuição ocorra o ressecamento
epitelial, conhecido como xerose. Como principais
Tabela 1. Dose recomendada pelo MS
sinais cutâneos da hipovitaminose, tem-se: a xero-
para profilaxia da hipovitaminose A.
dermia (pele com aspecto seco, áspero e escamoso)
e a hiperqueratose folicular. O diagnóstico é feito Idade Dose Frequência
pelo quadro clínico, em crianças que apresentem 6 a 11 meses 100.000 UI Uma dose
fatores predisponentes para a carência.
Uma vez a cada
12 a 59 meses 200.000 UI
seis meses
130
Deficiências de vitaminas, minerais e raquitismo Cap. 5
A fortificação de alimentos com vitamina A constitui

uma intervenção a médio e longo prazos, já tendo BASES DA MEDICINA
sido realizadas experiências com vários alimentos
como o açúcar, o trigo, a farinha de milho e o arroz. A vitamina D, embora seja definida como vitamina, é con-
A estratégia de fortificação dos alimentos é uma ceitualmente um pró-hormônio que desempenha papel
oportunidade importante, principalmente para países fundamental na homeostase do cálcio e do metabolismo
em desenvolvimento, para a melhoria das condições ósseo. Pode ser encontrado sob duas formas: Vitamina
D2 (ou ergocalciferol) ou Vitamina D3 (ou colecalciferol).
de saúde relacionadas à má nutrição e deficiência
O ergocalciferol, ou Vitamina D2, é proveniente das plantas
de micronutrientes. e fungos, já o colecalciferol, ou Vitamina D3, é proveniente
de fontes animais, como peixes gordurosos e vísceras.
Essa última também é sintetizada na pele através da ação
DIA A DIA MÉDICO fotoquímica dos raios ultravioleta B (UVB) nos queratinó-
citos e fibroblastos. Após a sua produção, o colecalciferol
e o ergocalciferol são transportados para o fígado, onde
O foco desse tópico é a HIPOvitaminose A, mas é impor-
são transformados em calcidiol (25-OH-vitamina D2 e
tante lembrar que pode ocorrer a HIPERvitaminose A,
25-OH-vitamina D3). Após a formação do calcidiol, ele
principalmente em casos de intoxicação ou erros na
é transportado para os rins, onde é transformado em
administração das doses da Vitamina A. A hipervitaminose
calcitriol (1,25-OH-vitamina D), que é a forma metaboli-
A pode cursar com alterações agudas ou crônicas. Aguda-
camente ativa da Vitamina D.
mente, os pacientes podem apresentar visão embaçada,
perda de apetite, pigmentação anormal da pele, perda de
cabelos e pelos, pele seca e descamativa, prurido e dor
em ossos longos. O paciente também pode apresentar A Vitamina D atua na mineralização óssea, na
tontura, náuseas e vômitos incoercíveis. A intoxicação por homeostase do cálcio e está envolvida na regu-
vitamina A pode culminar com hepatite por necrose celular lação de diversos genes, o que sugere que a sua
e icterícia associada, tendo em vista a hepatotoxicidade atuação abrange outros processos fisiológicos. No
dessa vitamina, quando em doses excessivas. De forma organismo humano, os principais sítios de atuação
crônica, os pacientes podem evoluir com um quadro de
da Vitamina D são:
pseudotumor cerebral, que é associado a uma hipertensão
intracraniana idiopática, que pode cursar com cefaleia,
sintomas visuais, zumbido, dor retrobulbar e até mesmo
u Intestino delgado (aumenta a absorção intestinal
perda visual. A hipervitaminose A persistente também de cálcio e fósforo);
pode cursar com doenças ósseas e aumento de incidência u Ossos (relaciona-se com a formação do osso
de fraturas osteoporóticas. Em mulheres gestantes, tem
endocondral e estimula a proliferação e minera-
ação teratogênica e pode levar a abortos espontâneos e
malformações fetais, incluindo microcefalia e cardiopatias.
lização da matriz óssea;
Não existem antídotos para a vitamina A, e o tratamento u Rins (aumenta a reabsorção tubular renal de cál-
é o de suporte, além da interrupção do seu uso. cio). As principais fontes de Vitamina D são pela
síntese cutânea e por fontes alimentares.
DIA A DIA MÉDICO

2. HIPOVITAMINOSE D
A síntese cutânea da Vitamina D está relacionada com a
A deficiência de Vitamina D é um dos distúrbios exposição solar. Estima-se que cerca de 10 a 15 minutos
de exposição solar, entre 10h e 15h (maior incidência
nutricionais mais frequentes em todo o mundo e
solar), seja suficiente para a síntese de vitamina D em
não se restringe apenas aos idosos e às mulheres indivíduos de pele clara, entretanto, sabe-se dos danos em
na menopausa. Na faixa etária pediátrica, pode potencial que a exposição solar excessiva pode ocasionar.
acometer crianças e adolescentes. A pele escura, devido à ação da melanina na absorção
dos fótons de UVB, está relacionada com uma menor
produção de Vitamina D. Morar em latitudes e altitudes
elevadas, em que há uma menor exposição solar, usar
131
roupas que cubram todo o corpo e passar a maior parte fatores associados, mas o uso de algumas drogas,
do tempo em ambientes fechados também são fatores como o fenobarbital, e doenças de má absorção
que contribuem para uma menor produção da Vitamina
intestinal também são fatores predisponentes.
D. É importante lembrar que a exposição solar deve ser
sempre equilibrada, tendo em vista os riscos de câncer de
O Quadro 1 sumariza os principais fatores de risco
pele, principalmente melanoma. Não existem evidências relacionados à hipovitaminose D.
de um nível seguro de exposição que possa ser recomen-
dado, entretanto, orienta-se evitar a exposição solar direta Quadro 1. Grupos de risco e principais fatores
em menores de 6 meses e estimular a exposição limitada predisponentes para a hipovitaminose D.
nas demais faixas etárias.
Diminuição da • Prematuridade
transferência • Gestantes com hipovitami-
materno-fetal nose D
O leite materno, embora seja o melhor alimento para
o recém-nascido e o lactente, não consegue suprir a • Exposição solar inadequada
demanda adequada da Vitamina D. Na dieta, alguns • Pele escura
alimentos são fontes importantes dessa vitamina, Diminuição da • Roupas que cubram quase to-
entretanto, muitos não fazem parte dos hábitos síntese cutânea do o corpo
• Altas latitudes e altitudes
alimentares da nossa população, seja por ques-
• Poluição atmosférica
tões culturais/comportamentais, seja por questões
socioeconômicas. A Tabela 2 lista algumas fontes • Aleitamento materno (leite
alimentares de Vitamina D e a suas concentrações. materno não supre toda a de-
Diminuição da ingesta manda)
• Dieta pobre em Vitamina D
Tabela 2. Fontes alimentares de Vitamina D.
• Dieta vegetariana
Alimentos Vitamina D (lpg = 40 UI) • Síndromes de má absorção:
Óleo de fígado de doença celíaca, doença
400-1000 UI Diminuição da
bacalhau (1 colher de chá) absorção intestinal • inflamatória intestinal, fibrose
cística, síndrome do intestino
Sardinha enlatada curto, cirurgia bariátrica
300 UI
(100 gramas)
• Nefropatia e/ou hepatopatia
Atum (90 gramas) 230 UI Diminuição da síntese
crônicas
Salmão selvagem (100 g) 600-1000 UI Sequestro da vitamina
• Obesidade
D no tecido adiposo
Salmão criado
em fazendas de 100-250 UI Anticonvulsivantes (ex.:
piscicultura (100 g) Medicamentos fenobarbital, fenitoína,
relacionados carbamazepina,
Fígado de boi com a diminuição oxcarbazepina, primidona)
50 UI
(100 gramas) da absorção e/ corticosteroides,
Iogurte (100 gramas) 90 UI ou aumento da antifúngicos azólicos (ex.:
degradação cetoconazol), antirretrovirais,
Gema de ovo (1 unidade) 25 UI colestiramina, rifampicina
Fórmulas lácteas Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.2

400 UI
fortificadas (l litro)
Leite materno (1 litro) 20-40 UI

DIA A DIA MÉDICO
Leite de vaca (l litro) 40 UI
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.2 ATENÇÃO! Os principais consensos nacionais e inter-
nacionais são unânimes em recomendar a triagem para
hipovitaminose D apenas para grupos de risco (vide Tabela
A Hipovitaminose D aparece como raquitismo em
3), não recomendando a triagem universal.
crianças e osteomalácia em adolescentes pós-púbe-
res. A falta de sol e a baixa ingesta são os principais
132
2.1. RAQUITISMO de definição da zona de calcificação na interface

epifisária/metafisária, progredindo para desorgani-
O raquitismo se refere às mudanças na placa de zação da placa de crescimento com escavação e
crescimento causadas pela mineralização deficiente formação de esporões corticais (vide Figura 2). As
do osso e ocorre antes do fechamento das placas de alterações são visualizadas com mais clareza na
crescimento. Pode ser classificado de acordo com ulna distal e nas metáfises acima e abaixo do joelho.
a deficiência mineral predominante. O raquitismo
calcipênico é causado pela deficiência de cálcio, Figura 2. Alargamento distal das
que geralmente se deve à ingestão insuficiente metáfises do rádio e da ulna.
ou ao metabolismo da Vitamina D e, em alguns
casos, à ingestão insuficiente ou à absorção de
cálcio no contexto de níveis normais de vitamina
D. Os níveis séricos de cálcio são frequentemente,
mas nem sempre, diminuídos no raquitismo calci-
pênico. O raquitismo por fosfopenia, em crianças e
adolescentes, é quase sempre causado por perda
renal de fosfato, que geralmente é um fenômeno
isolado, mas pode ser parte de um distúrbio tubular
generalizado como a síndrome de Fanconi e rara-
mente resulta de fósforo dietético inadequado ou
má absorção intestinal.
BASES DA MEDICINA
A deficiência da vitamina D diminui a absorção intestinal

de cálcio e fósforo, levando à elevação do paratormônio Fonte: Ministério da Saúde.1
(PTH; hiperparatireoidismo secundário), que mobiliza
cálcio do osso para restaurar a normalidade do cálcio
sérico, causando redução da mineralização óssea.
DIA A DIA MÉDICO
A maioria dos casos de raquitismo adquirido é

A avaliação do estado nutricional da Vitamina D é feita
calcipênica. Ele é geralmente causado por defi- pela dosagem da 25-OH-vitamina D (calcidiol), a forma
ciência dietética de vitamina D. Ocasionalmente, o mais abundante e de depósito da Vitamina D, e que tem
raquitismo nutricional é causado pela deficiência meia-vida, de 2 a 3 semanas. A 1,25-OH-vitamina D (cal-
de cálcio na dieta ou por uma deficiência mista de citriol) não avalia o estado nutricional da vitamina D, por
vitamina D e cálcio. Os níveis de 25[OH]D são tipi- ter meia-vida curta, de apenas 4 horas, por circular em
pequena quantidade, sofrer interferência do PTH em res-
camente baixos, mas podem ser normais se houver
posta a flutuações da calcemia e ter níveis séricos normais
deficiência de cálcio associada. ou elevados mesmo na vigência de hipovitaminose D.
Os achados esqueléticos são semelhantes para
o raquitismo calcipênico e fosfopênico, podendo
incluir retardo no fechamento das fontanelas, pro- Medições de PTH sérico e fósforo inorgânico servem
trusão parietal e frontal, aumento da junção costo- para distinguir raquitismo calcipênico de fosfopê-
condral (“rosário raquítico”), alargamento do punho nico. Se PTH elevado, PO4 e Ca normais ou baixos,
e arqueamento lateral do fêmur e tíbia (pernas em temos a forma calcipênica, que é a mais comum.
arco). Já os achados radiográficos de raquitismo Para crianças com raquitismo calcipênico, as medi-
incluem alargamento da placa epifisária e perda das da 25-hidroxivitamina D sérica (25OHD) ajudam
133
a distinguir o raquitismo causado pela deficiência de vitamina D, e a Tabela 4 mostra as definições

de vitamina D (a forma mais comum, quando estará dos níveis de suficiência de Vitamina D segundo o
baixa) de outras causas de raquitismo calcipênico. Global Consensus on Preventions and Management
A Tabela 3 ajuda a entender as principais altera- of Nutritional Rickets em 2016.
ções bioquímicas no raquitismo por deficiência
Tabela 3. Achados bioquímicos do raquitismo por deficiência de vitamina D.
Deficiência de Cálcio Fósforo Fosfatase Alterações

PTH 25-OH-D I.25-OH2D
vitamina D plasmático plasmático alcalina radiológicas
Leve normal ou normal ou normal Osteopenia
Alterações
Moderada normal ou raquíticas
moderadas
Alterações
normal,
Grave raquíticas
ou
graves
Tabela 4. Definição de suficiência de diárias ou semanais, eventualmente combinada

vitamina D em crianças e adolescentes com a suplementação de cálcio, quando esse não
pelo Global Consensus on Preventions and
for suprido pela dieta. Há vários esquemas para o
Management of Nutritional Rickets (2016).
tratamento da deficiência da vitamina D, poden-
Diagnósticos
Níveis séricos de do-se utilizar a vitamina D3 (colecalciferol) ou a
25(OH)D (ng/ml)
D2 (ergocalciferol), sendo que o colecalciferol é o
Suficiência >20 mais indicado pelo fato de ser um metabólito mais
Insuficiência 12-20 ativo. A orientação atual é a administração via oral
de 2.000 UI/dia ou dose semanal de 15.000 UI (ou
Deficiência <12
mais, a depender da referência), por pelo menos
Toxicidade >100 seis semanas.
Fonte: Nigri.4 A profilaxia da hipovitaminose D faz-se por meio da
exposição ao sol e suplementação medicamentosa.
A preparação de escolha deve ser a vitamina D3
DIA A DIA MÉDICO
(colecalciferol), e a dose atualmente recomendada
é de 400 UI/dia a partir da primeira semana de
A concentração sérica de fosfatase alcalina é elevada
vida até os 12 meses e de 600 UI/dia dos 12 aos
em ambos os tipos de raquitismo e é um bom marcador
de atividade da doença. Outros achados bioquímicos
24 meses, inclusive para crianças em aleitamento
incluem hipocalcemia e hipofosfatemia, mas o padrão materno exclusivo, independentemente da região
varia dependendo do tipo e da gravidade do raquitismo. do país. Recomenda-se a exposição direta da pele à
A concentração sérica de hormônio paratireoideo (PTH) luz solar a partir da segunda semana de vida, sendo
normalmente é bastante elevada no raquitismo calcipê- suficiente a cota semanal de trinta minutos (seis a
nico, mas não no raquitismo fosfopênico.
oito minutos por dia, três vezes por semana), se a
criança estiver usando apenas fraldas, ou de duas
horas (dezessete minutos por dia), se só a face e
O tratamento da deficiência de vitamina D con-
as mãos estiverem expostas ao sol. O orientado é
siste na suplementação dessa vitamina em doses
134
que a exposição seja no início da manhã ou final da

tarde, tendo em vista a menor chance de alterações 4. HIPOVITAMINOSE C
cutâneas agudas ou crônicas.
A vitamina C, também conhecida como ácido ascór-
bico, faz parte do grupo das vitaminas hidrossolúveis
DIA A DIA MÉDICO
e tem papel importante na síntese do colágeno e
na defesa antioxidante. Atua também no sistema
Na hipovitaminose D, a suplementação de cálcio é reco- imunológico, com papel na manutenção da barreira
mendada nos pacientes com diagnóstico de raquitismo
epitelial, crescimento e atuação das células do
ou naqueles os quais a ingestão de cálcio for insuficiente.
A suplementação de cálcio é prescrita por 2 a 4 semanas. sistema imune, na migração celular, na fagocitose
O carbonato de cálcio (1 grama de carbonato de cálcio = e na produção de anticorpos. Está relacionada ao
400 mg de cálcio elementar) é a preparação de escolha, aumento da resistência contra infecções virais,
devendo ser ingerido junto com as refeições para otimizar atuando na duração e gravidade de infecções de
sua absorção. A dose recomendada é de 30 a 80 mg/ vias aéreas superiores e no alívio dos sintomas
Kcal/dia, de cálcio elementar, via oral, a cada 8 horas.
como: espirros, coriza e congestão nasal. Tem
característica antioxidante e facilita a absorção
É importante lembrar que há sempre o risco de intestinal de ferro.
intoxicação em casos de manipulações erradas, A deficiência grave dessa vitamina acarreta a doença
superdosagens ou erros de prescrição. A intoxicação conhecida como escorbuto. Como quadro clínico,
pela Vitamina D ocorre quando seus níveis séricos o escorbuto apresenta sintomas como: fraqueza,
estão acima de 100 ng/mL (>250nmol/L), associa- astenia, inflamação gengival, alterações capilares,
dos à presença de hipercalcemia, hipercalciúria e hemorragias e dificuldade para a cicatrização de
supressão do PTH. Como manifestações clínicas, feridas (vide Figura 3). Está relacionado também
o paciente pode apresentar: náuseas, vômitos, dor
com a função deficiente de fibroblastos e osteoblas-
abdominal, constipação, calcificações ectópicas, tos, além de formação defeituosa dos dentes. Nas
nefrolitíase e alterações no Sistema Nervoso Cen- fases mais avançadas, o paciente tende a manter
tral. Como conduta, deve ser suspenso o uso da postura característica imóvel com os quadris e os
Vitamina D e está indicado o uso de hidratação joelhos em flexão devido à dor subperiosteal (pseu-
venosa e diuréticos. doparalisia das pernas). Os achados radiográficos
no escorbuto infantil são múltiplos e vão desde a
alterações leves, como a osteopenia, até quadros
3. HIPOVITAMINOSE E mais graves, como a osteoporose. A doença pode
ocorrer em crianças que somente recebem leite de
vaca sem suplementação vitamínica ou com dietas
Outro nome da vitamina E é tocoferol. Ela atua como pobres em frutas e vegetais.
antioxidante, sequestrando radicais livres. Quando
pensar em deficiência de vitamina E em crianças,
lembre-se daquelas com doenças hepáticas, doença DIA A DIA MÉDICO
celíaca não tratada, fibrose cística e abetalipopro-
teinemia. A síndrome mais característica dessa
Os principais alimentos ricos em Vitamina C são: laranja,
deficiência é a neuropatia motora e sensorial. Porém, limão, acerola, morango, pimentão amarelo, mamão,
anemia hemolítica e trombocitose podem estar goiaba, caju e brócolis. Mais de 50% da vitamina C se
presentes, principalmente nos recém-nascidos perde no processamento dos alimentos, em especial,
prematuros. Guarde isso: suplementou, tratou! durante o cozimento. A recomendação diária de ingestão
de Vitamina C varia conforme a referência, entretanto,
para as crianças entre 1 e 3 anos, recomenda-se a meta
diária de 15 mg de Vitamina C e para aqueles acima de 4
anos, a dose média diária de 25 mg.
135
Figura 3. Paciente com escorbuto com

quadro de hipertrofia gengival com áreas DIA A DIA MÉDICO
violáceas e de sangramento.
A deficiência de vitamina B1 pode ocorrer por diversas
causas, entre elas a baixa absorção pelo intestino, diarreias
prolongadas, vômitos, pacientes em uso de altas doses
de diuréticos de alça, etilistas, aqueles em diálise perito-
neal ou hemodiálise, pacientes em nutrição parenteral e
aqueles com tireotoxicose.
Em relação ao diagnóstico, a atividade da transque-

tolase eritrocítica é o biomarcador da deficiência
de tiamina. Entretanto, esse é um exame caro e não
disponível na maioria dos serviços. Por essa razão,
o teste terapêutico torna-se a forma corriqueira para
Fonte: Alves.6 confirmar os casos suspeitos. O tratamento consiste
na administração de tiamina, com melhora clínica
O escorbuto, apesar de raro, entra como diagnóstico rápida após sua suplementação. A dose exata da
diferencial de distúrbios hemorrágicos, doenças suplementação na Pediatria não está padronizada
reumatológicas e até mesmo de quadros como na literatura.
a síndrome da criança espancada. É importante
que o médico esteja atento à história e ao exame
físico da criança para pensar nessa possibilidade 6. DEFICIÊNCIA DE NIACINA
diagnóstica.
(VITAMINA B3)
5. DEFICIÊNCIA DE TIAMINA A vitamina B3, também conhecida como niacina,
(VITAMINA B1) auxilia no aproveitamento adequado de carboidratos
e proteínas, além de atuar na síntese de gorduras.
Sua deficiência, conhecida como pelagra, rela-
A vitamina B1, também conhecida como tiamina, tem ciona-se a anormalidades digestivas que podem
uma ação importante no metabolismo dos carboi- levar à irritação e inflamação de mucosas do trato
dratos, lipídios e proteínas. Atua de forma importante gastrointestinal. Episódios de diarreia são comuns.
para o bom funcionamento do sistema nervoso. Suas principais fontes nutricionais são: carnes
Como fontes nutricionais, pode ser encontrada magras, aves, peixes, amendoins e leguminosas.
em diversos alimentos de origem animal e vegetal, A pelagra é rara no mundo e está relacionada a
como: cereais, carnes, vísceras (especialmente manifestações na pele, no trato gastrointestinal
fígado e coração), gema de ovo e grãos integrais. e no sistema nervoso central. É frequentemente
A sua deficiência está relacionada à doença conhe- descrita como doença dos três “Ds”: dermatite,
cida como beribéri, que afeta os sistemas nervoso diarreia e demência.
e cardiovascular. A forma aguda da doença, mais
comum em lactentes jovens, é caracterizada por
insuficiência cardíaca abrupta, com dispneia, cia- 7. DEFICIÊNCIA DE FOLATO
nose e taquicardia. Com a cronicidade, há o desen-
volvimento de polineuropatia, distúrbios sensoriais
e fraqueza muscular. O ácido fólico é o composto básico de um grupo
de substâncias estruturalmente relacionadas e de
ocorrência natural, conhecidos como folatos. Muitas
136
vezes, os termos “folato” e “ácido fólico” são usados da proteína transportadora específica que é depen-
de formas intercambiáveis; entretanto, a vitamina dente do zinco.
é encontrada in natura como folato (ácido fólico é
a forma terapêutica sintética). Folatos são ampla-
mente encontrados em produtos de origem animal, DIA A DIA MÉDICO
verduras de folhas verde-escuras, leguminosas e
frutas cítricas. Os folatos atuam como coenzimas As manifestações clínicas da deficiência de zinco são:
em diversos aspectos do metabolismo celular, anorexia, atraso pondero-estatural-sexual e dano imuno-
sendo essenciais na síntese de ácidos nucleicos lógico. Existe um sinal característico, que é a dermatite
eritematosa periorificial (anal e oral).
e fundamentais no metabolismo de aminoácidos.
O leite materno fornece uma quantidade suficiente
para a criança em desenvolvimento. O conteúdo no A dosagem sérica de zinco não reflete com segu-
leite de vaca é pobre, e no leite de cabra é extrema- rança o real estado nutricional em relação a esse
mente baixo. A deficiência de folato pode ser devido mineral. A prova terapêutica pode ser realizada, a
à ingesta inadequada ou, em adultos, secundária partir do uso de doses de 1 mg/kg/dia e observação
ao alcoolismo. As reservas tendem a ser baixas e da resposta clínica, em cerca de 5 a 10 dias de uso.
as apresentações da deficiência são rápidas. Mani- Para tratamento de carência, utiliza-se a dose de
festa-se normalmente com anorexia, perturbações zinco elementar de 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, e
gastrointestinais, estomatite, glossite e anemia associa-se à correção dietética adequada. Em casos
megaloblástica. de diarreia aguda, é orientado o uso de 20 mg/dia
para maiores de seis meses e 10 mg/dia para os
menores de seis meses.
8. DEFICIÊNCIA DE ZINCO ATENÇÃO! Existe uma doença genética chamada
acrodermatite enteropática que é relacionada à
O zinco é conhecido por ser o cofator dos cofatores. deficiência da absorção intestinal do zinco. Trata-se
É importante para o metabolismo proteico e síntese de uma doença genética de herança autossômica
de ácidos nucleares, com ação no crescimento, recessiva, com aparecimento precoce ainda na
proliferação e maturação dos tecidos corporais. primeira infância, sem predileção sexual ou de
Tem atuação no sistema imunológico, além de atuar etnia. As manifestações clínicas principais são
no desenvolvimento cognitivo, reparação tissular compostas pela tríade:
e replicação celular. O zinco da dieta é absorvido
u Dermatite eczematosa e erosiva simétrica acral
no intestino proximal, após consumo de produtos
e periorificial;
animais. Apesar de estar presente nas plantas, a
presença dos fitatos impede sua absorção. Essa u Alopecia;
é a principal causa da sua carência: a baixa bio- u Diarreia.
disponibilidade competitiva. As populações mais
atingidas são lactentes, somente amamentados no Outros achados comuns são: paroníquia, esto-
peito, sem dieta complementar ou já desmamados matite angular, conjuntivite e fotofobia. Se houver
com dieta incompleta. progressão crônica, pode se relacionar com dificul-
dade para ganho de peso, retardo no crescimento,
É importante saber que, na maior parte das vezes,
distúrbios neuropsíquicos, dificuldade na cicatriza-
as carências nutricionais de vitaminas se associam
ção de feridas e atraso puberal. Além disso, pela
entre si e, com isso, ampliam e potencializam o
ação imunológica do zinco, também pode haver
espectro dos efeitos e manifestações clínicas. Há
a predisposição a infecções bacterianas e fúngi-
uma relação entre o zinco e a vitamina A, pois a
cas, com aumento da mortalidade nos pacientes
deficiência do zinco pode interferir no transporte
não diagnosticados e tratados adequadamente.
adequado da vitamina A, por redução na produção
O padrão-ouro para o diagnóstico é a dosagem
137
sérica de zinco e de fosfatase alcalina que, por ser Figura 4. Lesões periorificiais em um paciente
uma enzima dependente do zinco, estará em níveis com Acrodermatite Enteropática.
baixos e tende a se elevar após a reposição desse
elemento. A Figura 4 mostra o padrão das lesões
periorificiais da Acrodermatite Enteropática.
Fonte: Del Ciampo.5
138
Mapa mental
Cegueira noturna
6 a 11 meses:
100.000 UI/
Manchas de Bitot dose única
Megadose de
Vitamina A vitamina A para
“Olho seco” e profilaxia 12 a 59 meses:
“pele seca” 200.000 UI/a
cada 6 meses
Hiperqueratose
folicular
Polineuropatia
B1 Beribéri
Alterações cardíacas
Vitamina B Alterações cutâneas
Deficiências Sistema nervoso

B3 Pelagra central
de vitaminas
e minerais
Trato gastrointestinal
Vitamina C Escorbuto Profilaxia: 15 a 25 mg/dia
400 UI até 12 meses
Raquitismo e
Vitamina D
Osteomalácia
600 UI dos 12 meses
até 24 meses
Vitamina E Neuropatia motora e sensorial
Alterações em cabelos
Zinco Danos imunológicos
Dermatite periorificial
(anal e oral)
139
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Carências de micronutrientes.

(Caderno de atenção básica – nº 20) (Série A. Normas e
Manuais Técnicos). Brasília: Ministério da Saúde; 2007.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Hipovitaminose D em
pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento
e prevenção. Guia Prático de Atualização. Rio de Janeiro:
SBP; 2016
3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Deficiência de vitamina
D em crianças e adolescentes. Documentos científicos.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: SBP;
2014.
4. Nigri AA, Silva AC, Tardelli AMD, Watanabe C, Henriques
DPBO. Vitamina D: quando fazer a dosagem e tratar? Bol
Soc Ped São Paulo. 2019; 4(5): 8-10.
5. Del Ciampo IRL, Sawamura R, Del Ciampo LA, Fernandez
MIM. Acrodermatite enteropática: manifestações clínicas
e diagnóstico pediátrico: relato de caso. Rev Paul Pediatr.
2018; 36(2): 238-41.
6. Alves NRM, Aguiar MF, Barbosa H, Magalhães CMR, Alves
MM. Escorbuto na Criança: estudo de caso. Brasília Med.
2011; 48(1): 108-11.
7. Elgarresta MM, del Arco BV, Conejo PR, Iriso JI, Irigoyen
AL. Manchas de Bitot por déficit de vitamina A. An pediatr.
(2003, Ed. impr.); 72(1): 92-3, ene. 2010. Ilus.
140
Questão 1 cinco meses. A mãe afirma que a criança é muito

“molinha". Exame físico: fontanela anterior ampla,
(ALIANÇA SAÚDE, PR - 2020) Vitamina cuja deficiência
apatia, taquipneia leve, abdome protuberante, mo-
provoca fenômenos hemorrágicos espontâneos
vimentos débeis dos membros. Ao fim do exame
ou provocados. Pode ocorrer quando há restrição
físico, a paciente apresentou uma crise convulsiva
dietética da vitamina, modificação da microbiota
multifocal que durou 45 segundos. Exames labora-
intestinal, má absorção de lipídeos e doenças he-
toriais: cálcio sérico total: 7,2mg/dl (normal: 9-11mg/
páticas avançadas”. Essa descrição corresponde à:
dl), fósforo sérico: 3,4mg/dl (normal: 4,5-6,7mg/dl),
Vitamina A. fosfatase alcalina: 1.000U/l (normal: 150-420U/l),
gasometria arterial: acidose metabólica leve. O
Vitamina C.
diagnóstico mais provável é:
Vitamina D.
Vitamina E. Sepse
Vitamina K. Raquitismo
Doença celíaca
Acidúriametilmalônica
Questão 2
Hipotireoidismo congênito
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS,
AM - 2020) Pré–escolar de 4 anos, sexo masculino, foi
levado ao pediatra por apresentar anorexia, cefaleia, Questão 4
vômito, ressecamento e descamação irritativa da
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
pele, lesões seborreicas cutâneas, rachadura nos
VIANO, RJ - 2020) Uma criança de oito meses de idade
cantos da boca, alopecia. Refere que faz uso de
apresenta choro a movimentação da perna direita.
polivitamínico por tempo prolongado. A hipótese
Apresenta edema na parte medial da coxa direita.
mais provável é hipervitaminose crônica de vitamina:
Não tem febre nem alteração do apetite e parece
E incomodada à movimentação do membro inferior
direito. A mãe nega queda ou qualquer trauma. A
D
criança foi submetida ao procedimento de Kasai
A para atresia biliar, sem sucesso e aguarda trans-
B2 plante de fígado. A radiografia do membro inferior
direito demonstra uma fratura medial em vara ver-
de e deficiência de mineralização. O diagnóstico
Questão 3
mais provável é:
(FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS, RJ - 2020) Lactente de
Raquitismo por deficiência de vitamina D.
cinco meses, sexo feminino, raça negra, nascido a
termo, peso 2.900g, apresentou peso de 4.400g aos Absorção deficiente de vitamina E.
dois meses, 5.200g aos quatro meses e 5.250g aos Hipofastesia genética primária.
141
Absorção deficiente de fosfato zinco e selênio.

Osteodistrofia renal. vitaminas do complexo B.
zinco, selênio e cobre.
Questão 5
Questão 8
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OT-
TAVIANO, RJ - 2020) Lactente, 1 ano e 2 meses, baixas (HOSPITAL IGESP, SP - 2020) A deficiência de vitamina A é
condições socioeconômicas, apresenta alimenta- a responsável pelo aumento da morbidade e da mor-
ção globalmente deficiente. Evoluiu com hemato- talidade infantil. Sobre as manifestações oculares
mas gengivais, petéquias, dor à manipulação dos da deficiência de vitamina A pode-se afirmar que:
membros e, ao exame, apresenta imagem de "rosário
costal". O diagnóstico mais provável é: A cegueira noturna é uma manifestação tardia
da deficiência de vitamina A.
Púrpura trombocitopênica idiopática.
O tratamento com megadoses de vitamina A
Raquitismo. corrige a cegueira noturna em um período que
Síndrome da criança espancada. varia de 1 a 2 dias.
Escorbuto. A xerose da córnea é lesão grave e geralmente
Deficiência de riboflavina. há evolução para a cegueira, mesmo com trata-
mento adequado.
A mancha de Bitot é a primeira manifestação
Questão 6
ocular da deficiência da vitamina A.
(HOSPITAL ESTADUAL DR. JAYME SANTOS NEVES, ES - 2020) A
criança com escorbuto chora ao ser manipulada.
Questão 9
Isso se deve à presença de:
(CENTRO OFTALMOLÓGICO DE CÁCERES, MT - 2018) Nas defi-
hemorragia subperióstea. ciências de vitaminas, é correto afirmar que:
periostite.
a deficiência de vitamina A pode causar mani-
fratura óssea espontânea.
festações hemorrágicas
osteogênese imperfeita.
a deficiência de vitamina D pode levar a cerato-
osteoporose. malácia, que leva à cegueira
a deficiência de vitamina K pode causar raqui-
Questão 7 tismo
a deficiência de vitamina E pode levar à poli-
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA, ES - 2020) Adolescen-
neurite, insuficiência cardíaca e manifestações
te, 14 anos, sexo feminino, vai ao consultório acom-
hemorrágicas
panhada de sua mãe com queixa de fraqueza, can-
saço e falta de apetite há um mês. Há dois anos se a deficiência de vitamina B1 pode levar ao beribéri
tornou vegana e por isso não come nenhum tipo de
carne. Exame físico: emagrecida, hipocorada +/4+,
Questão 10
queilite angular, discreta fotofobia e leve nistagmo
ocular. P: 38 kg, E: 158cm, IMC: 15,2. RCR 2T BNF (CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO, RJ - 2018) A
FC: 99 bpm, Sat O2: 98%. FR: 37 irpm. A hipótese exposição solar é uma ação efetiva contra a defi-
diagnóstica é deficiência de: ciência de vitamina D, apesar das restrições. Qual
a orientação adequada para a mãe de um lactente
vitamina K. objetivando a produção de quantidades mínimas
zinco e cobre. dessa vitamina?
142
exposição total (criança despida) por 1 hora

semanal
exposição total (criança despida) por 2 horas
semanais
exposição parcial (membros e cabeça) por 1
hora semanal
exposição parcial (membros e cabeça) por 2
horas semanais
143
Questão 1 DIFICULDADE: à administração de rotina de profilaxia de vitamina

K no nascimento!
Comentário: O enunciado descreve um quadro de de-
ficiência da vitamina K. Fique atento: a vitamina K é ✔ RESPOSTA:
uma vitamina solúvel em gordura, portanto, qualquer
causa de má absorção de gordura pode ocasionar
sua deficiência! A má absorção de gordura pode
ser causada por distúrbios da secreção biliar ou Comentário: As vitaminas são substâncias essen-
pancreática, ou por doença extensa ou ressecção ciais para o bom funcionamento do organismo. A
da mucosa intestinal. Os sinais e sintomas clínicos falta delas pode levar a uma grande variedade de
mais característicos, incluem: hematoma, sangra- sintomas. Porém, apesar da ingesta ser fundamen-
mento da mucosa, hemorragia, melena, hematúria tal, as porções precisam ser adequadas para evitar
ou quaisquer outras manifestações de coagulação excesso e até mesmo hipervitaminose. A hipervita-
prejudicada. minose ocorre quando se ingere quantidades muito
Alternativa A: INCORRETA. A hipovitaminose A dani- altas de determinada vitamina, gerando sintomas
fica pele e olhos, podendo causar xerodermia com de intoxicação. É raro ocorrer através da ingesta de
mancha de Bitot. Está associada também a baixo alimentos, mas com o aumento do uso de suple-
crescimento ósseo, problemas dermatológicos mentos vitamínicos sem prescrição médica, tem
inespecíficos e função imunológica prejudicada. se tornado algo mais comum.
Alternativa B: INCORRETA. O escorbuto é consequên- Alternativa A: INCORRETA. A vitamina E é encontra-
cia da deficiência de vitamina C (ácido ascórbico), da naturalmente em óleos vegetais e oleaginosas.
caracterizado por sinais cutâneos proeminentes, Tem função antioxidante celular, pois previne a pe-
como petéquias, hemorragia perifolicular e hema- roxidação lipídica dos ácidos graxos. Não costuma
tomas, gengivite, artralgias e comprometimento da cursar com hipervitaminose, quando ocorre, pode
cicatrização de feridas. levar a sangramentos, fraqueza muscular, náuseas
e diarreia.
Alternativa C: INCORRETA. A deficiência grave e prolon-
gada de vitamina D pode resultar em hipocalcemia, Alternativa B: INCORRETA. A principal fonte de vita-
hiperparatireoidismo secundário, hipofosfatemia mina D é solar, podendo também ser ingerida em
secundária e osteomalácia. peixes e fígado. Sua principal função está na mi-
neralização e reparo dos ossos por absorção de
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome mais carac-
cálcio e fosfato. Na vigência de hipervitaminose,
terística da deficiência de vitamina E (tocoferol) é
o paciente cursa com hipercalcemia, manifestada
a neuropatia motora e sensorial. Em prematuros,
por anorexia, náuseas, vômitos, poliúria e polidipsia.
encontramos com maior frequência a anemia he-
molítica e a trombocitose. Alternativa C: CORRETA. A vitamina A ou retinol é en-
contrada em peixes, fígado e gema de ovo na forma
Alternativa E: CORRETA. Fica a dica: a deficiência de
de pré-vitamina e em vegetais verdes escuros e le-
vitamina K é comum em recém-nascidos, levando
gumes e frutas amarelas na forma de pró-vitamina.
144
Tem como função auxiliar na integridade do epitélio Na doença clássica, os sintomas mais comuns são
celular e síntese de glicoproteína. A hipervitaminose diarreia crônica, perda de peso, distensão abdomi-
cursa com cefaleia, descamação e lesões de pele, nal, apatia, anorexia e palidez.
hipertensão intracraniana, hepatoesplenomegalia Alternativa D: INCORRETA. A acidemia metilmalônica
e alteração em fâneros. é uma doença hereditária do metabolismo da vita-
Alternativa D: INCORRETA. A vitamina B2 ou riboflavina mina B12, que é caracterizada por letargia, atraso
é encontrada em leite e derivados, carnes e ovos. do crescimento, vômitos recorrentes, desidratação,
Atua no metabolismo de proteínas e carboidratos. É insuficiência respiratória e hipotonia muscular.
facilmente eliminada pela urina, por isso, geralmen- Alternativa E: INCORRETA. O hipotireoidismo congêni-
te não cursa com Hipervitaminose. Quando ocorre, to é uma emergência pediátrica. O quadro de mani-
surgem sintomas de sensibilidade à luz, prurido e festações clínicas pode incluir hipotonia muscular,
maior tendência a litíase renal. dificuldade respiratória, cianose, icterícia prolongada,
✔ RESPOSTA: choro, constipação, bradicardia, anemia, sonolên-
cia, alargamento das fontanelas e sopro cardíaco.
O diagnóstico e tratamento idealmente deve ser
Questão 3 DIFICULDADE: realizado no período neonatal porque o prolonga-
Comentário: O raquitismo é definido como um defei- mento do quadro pode levar a lesões neurológicas,
to que ocorre na mineralização óssea. Tem, como provocando retardo mental grave.
características, anormalidades na formação na pla- ✔ RESPOSTA:
ca epifisária de crescimento, com áreas não mine-
ralizadas, desorganização da arquitetura celular e
retardo na maturação óssea. A formação e o cres-
cimento ósseo dependem da produção da matriz Comentário: A criança apresenta atresia biliar e está
óssea, composta principalmente por colágeno, e de na fila para o transplante hepático. Além disso,
sua mineralização através da deposição dos cris- apresenta uma lesão ósseoa no MID que procova
tais de hidroxiapatita, compostos basicamente de dor à mobilização. A radiografia do MID demons-
cálcio e fósforo. A falha nesse processo de mine- trou fratura medial em vara verde e deficiência de
ralização tem, como principais etiologias, a inade- mineralização, achado clássico de deficiência de
quada concentração extracelular desses íons e a vitamina D. A vitamina D é uma vitamina lipossolú-
falta de comprometimento da ação de elementos vel, que depende da produção e ação do suco biliar
que fazem a absorção, como a vitamina D. para ser absorvida, mas que 80 a 90% da quantidade
Alternativa A: INCORRETA. A sepse neonatal apresen- corpórea é produzida endogenamente. A deficiência
ta sinais e sintomas como diminuição da atividade da vitamina D pode ser nutricional (por ingestão ou
espontânea, sucção menos vigorosa, anorexia, ap- exposição solar deficitárias), congênita, genética,
neia, bradicadia e instabilidade térmica, podendo baixa absorção ou por doença renal crônica. Clinica-
ter hipotermia ou hipertermia. mente a criança apresenta raquitismo com bossas
Alternativa B: CORRETA. As manifestações clínicas frontais, craniotabes, rosário raquítico (afundamento
do raquitismo são mais precoces nos casos here- da região subdiafragmática ao inspirar), alargamen-
ditários. Os primeiros sinais podem surgir até no to das extremidades ósseas, fraqueza muscular e
primeiro ano de vida e progredir com a idade. Há déficit de crescimento e desenvolvimento. As radio-
atraso no fechamento das fontanelas cranianas, no grafias podem evidenciar rarefação óssea, fraturas
crescimento e no desenvolvimento motor. em galho verde, duplo contorno periosteal, entre
outros. O diagnóstico é laboratorial e consiste na
Alternativa C: INCORRETA. Doença celíaca é uma das
dosagem da 25-OH-vitamina D. O raquitismo, por
principais causas de diarreia crônica em crianças. É
sua vez, evidencia hipo ou normocalcemia, hipo-
um tipo de síndrome de má absorção intestinal, com
fosfatemia e hiperparatireoidismo secundário (com
repercussão no estado nutricional dos pacientes.
145
PTH alto). O tratamento é feito com a reposição da de Pelkan também podem indicar hipovitaminose
vitamina D e resolução do quadro de base. C. Portanto, a alternativa correta é a letra D.
Alternativa A: CORRETA. É a causa mais comum de ✔ RESPOSTA:
raquitismo na infância e, na história do paciente,
relaciona-se à atresia de vias biliares.
Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de vitamina
E é rara por cursar com hemólise e alterações neu- Comentário: O escorbuto é a doença causada pela
rológicas, como ataxia. deficiência de vitamina C, seus sintomas se manifes-
Alternativa C: INCORRETA. O raquitismo hipofosfatê- tam meses depois da depleção de vitamina C, sen-
mico é uma doença transmitida hereditariamente, do normalmente, cansaço, fraqueza, irritabilidade,
de modo dominante, ligado ao X, que se manifesta perda ponderal, mialgias e artralgias. A causa mais
com amplo espectro de anormalidades, que vão comum de escorbuto é a desnutrição generaliza-
desde hipofosfatemia isolada até retardo de cres- da. Podem ocorrer hemorragias subperiosteais em
cimento com baixa estatura e raquitismo grave e decorrência de pequenas fraturas. Essas hemorra-
osteomalácia. Os níveis da 1,25 di-hidroxivitamina gias são responsáveis pelas dores e levam ao choro
D3, por outro lado, estão normais ou discretamen- frequente, exacerbado pelas manipulações. Ocorre
te diminuídos. também intumescimento das extremidades com
Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de absorção aumento do volume das articulações.
de fosfato cursando com hipofosfatemia acome- Alternativa A: CORRETA. A hemorragia subperiosteal
te pacientes no contexto de condições crônicas, é a causa da dor a manipulação no escorbuto.
como hiperparatireoidismo, deficiência de vitamina Alternativa B: INCORRETA. Não há relação entre pe-
D, síndrome de Cushing, hipotireoidismo, hipocale- riostite e escorbuto.
mia, hipomagnesemia, entre outros. Embora seja Alternativa C: INCORRETA. Apesar de ocorrerem pe-
assintomática, na maioria dos casos, pode ocorrer quenas fraturas, a dor a manipulação está associa-
anorexia, fraqueza muscular e osteomalácia na de- da a hemorragia subperosteal.
pleção crônica grave.
Alternativa D: INCORRETA. Não há relação entre os-
Alternativa E: INCORRETA. A criança não apresenta teogênese imperfeita e escorbuto.
história, sinais ou sintomas de doença renal.
Alternativa E: INCORRETA. Não há relação entre os-
✔ RESPOSTA: teoporose e escorbuto.
✔ RESPOSTA:
Comentário: Questão que deixa dúvidas entre o es- Questão 7 DIFICULDADE:

corbuto e o raquitismo, não é mesmo?
Comentário: A paciente da questão é vegana, ou seja,
O escorbuto infantil é uma doença causada pela não consome nenhum tipo de alimento derivado
absorção inadequada de vitamina C. Os sintomas de animal. A vitamina B12, ou cianocobalamina,
típicos incluem irritabilidade, falta de apetite, com- desempenha importantes funções metabólicas e
prometimento do ganho ponderal, dor a mobilização neurotróficas no organismo. Pacientes com defi-
dos membros e hemorragias cutâneas e gengivais. ciência de B12 podem apresentar sintomas diversos
O diagnóstico é feito após o exame físico, podendo como anemia megaloblástica, neuropatia periférica
ser comprovado pelo raio X evidenciando osteopo- e sintomas psiquiátricos, especialmente transtornos
rose generalizada, linha escorbútica ou de Fraenkel, depressivos. Causas conhecidas de deficiência de
sinal do halo ou do anel de Wimberger e zona de vitamina B12 incluem: dieta deficiente na vitamina;
Tummerfeld. Além disso, rosário costal e esporão má absorção por uso prolongado de inibidores da
bomba de prótons ou de antagonistas histaminérgi-
cos; ausência ou redução no fator intrínseco, como
146
na anemia perniciosa e pós-gastrectomia, enterite evidentes; e a clínica (retinol plasmático < 20 µg/
ileal, doença de Crohn, ressecção ileal; deficiência dL), em que se pode observar:
de transcobalamina II (transportador responsável
por via alternativa de absorção da vitamina). • Alterações de crescimento.
Alternativa A: INCORRETA. Em adultos, a hipovitamino- • Maior predisposição a infecções.
se K não é comum, pois a vitamina K está largamente • Alterações cutâneas como xerose (pele seca,
distribuída nos alimentos de origem vegetal. Além com aspecto escamoso, mais frequente em
disso, ocorre a síntese da vitamina K pela microflora membros inferiores) e hiperceratose folicular
intestinal normal dos animais que sintetizam K2 e (pele áspera devido ao intumescimento dos
ocorre mecanismo fisiológico do ciclo de vitamina folículos pilosos por secreção insuficiente da
K que conserva a vitamina. glândula sebácea e acúmulo de células desca-
Alternativa B: INCORRETA. Os sinais e sintomas clíni- madas).
cos da deficiência de zinco incluem diminuição do • Alterações oculares, que se desenvolvem de
apetite e paladar, diminuição das funções cogniti- forma insidiosa e progressiva e são divididas
vas, acrodermatite enteropática (alopecia, diarreia e em seis estágios:
lesões na pele) e deficiências no sistema imune. No • Nictalopia (cegueira noturna): a mais precoce
caso do cobre, sua deficiência em seres humanos das alterações visuais, impede a criança de
é muito rara, sugerindo que a ingestão dietética é enxergar bem em ambientes pouco ilumi-
suficiente para prevenir sua carência. nados. Frequentemente não referida por
Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de selênio é crianças muito pequenas (menores de 7
rara, mesmo na Nova Zelândia e na Finlândia, onde anos).
a ingestão de selênio é muito mais baixa do que nos • Xerose conjuntival: a conjuntiva (mais comu-
Estados Unidos e Canadá. Em algumas regiões da mente na porção nasal e temporal do globo
China, onde a ingestão de selênio é ainda inferior, ocular) torna-se seca e perde o brilho; os
pessoas com deficiência de selênio são mais pro- reflexos luminosos tornam-se difusos e de
pensas a desenvolver a doença de Keshan, uma pequena intensidade.
infecção viral que afeta principalmente crianças e • Manchas de Bitot: placas acinzentadas de
mulheres jovens. A doença de Keshan lesiona a pa- aparência espumosa encontradas com mais
rede do coração, provocando uma cardiomiopatia. frequência na região nasal da conjuntiva
Alternativa D: CORRETA. A vitamina B12, ou ciano- ocular.
cobalamina, desempenha importantes funções • Xerose corneal: a córnea torna-se seca e
metabólicas e neurotróficas. Sua deficiência está perde o brilho, assumindo aspecto granular
associada a distúrbios hematológicos, neurológi- (reflexo luminoso difuso no lugar de punti-
cos e psiquiátricos. forme).
Alternativa E: INCORRETA. Sintomas diferentes dos • Ulceração da córnea: devido a xerose há
apresentados pela paciente. destruição do epitélio e estroma corneal
com ou sem perfuração.
✔ RESPOSTA:
• Queratomalácia: ulceração progressiva da
córnea com destruição do globo ocular
Questão 8 DIFICULDADE: (cegueira irreversível).
Comentário: A Hipovitaminose A tem como a faixa A vitamina A (retinol) pode ser usada para tratar
etária de maior risco a pré-escolar. Didaticamente tanto a cegueira noturna genética quanto a adqui-
a deficiência de vitamina A é dividida em duas fa- rida e possui rápido efeito da reversão daquelas
ses: a subclínica (retinol plasmático 20-40 µg/dL), adquiridas por deficiência dessa vitamina quando
na qual ocorre a diminuição progressiva das reser- administrado em altas doses.
vas hepáticas e não há ainda alterações clínicas ✔ RESPOSTA:
147
Comentário: Questão bem clássica sobre deficiên- Comentário: Para finalizar nosso capítulo, vamos
cias de vitaminas. Vamos juntos? resolver essa última questão?
Alternativa A: INCORRETA. A hipovitaminose A costu- Resolução: A recomendação da Sociedade Brasileira
ma causar alterações oculares (xeroftalmia, cerato- de Pediatria é de 30 minutos de exposição sema-
malácia, manchas de Biot) e queratinização de vários nal (ou 6 a 8 minutos/dia, 3 vezes na semana) para
epitélios (hiperceratose folicular). Queratinização lactentes apenas com fraldas, no primeiro ano de
excessiva, redução da produção do filme lacrimal, vida, ou de 2 horas semanais (17 minutos/dia) em
secura ocular, ulcerações, perfuração e ruptura, le- lactentes em uso de vestimentas com exposição
vando à cegueira, podem acontecer nesse quadro. apenas de face e de mãos. Lembrando que deve-
Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de vitami- mos fazer a profilaxia com o uso da vitamina D via
na D provoca o raquitismo na infância: craniota- oral com 400 UI/dia até os 12 meses de idade e 600
bes, rosário raquítico, alargamento dos punhos e UI/dia entre 12 e 24 meses de idade.
tornozelos. A força exercida pelo diafragma na in- ✔ RESPOSTA:
serção das costelas raquíticas produz o sulco de
Harrison, que é visualizado como uma depressão
logo abaixo do gradil costal durante a inspiração.
Nesses casos, a absorção de cálcio no intestino é
prejudicada, levando à hipocalcemia.
Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de vitamina
K pode causar a doença hemorrágica do recém-
-nascido e fenômenos hemorrágicos em crianças
maiores.
Alternativa D: INCORRETA. A hipovitaminose E, nos
prematuros, costuma se desenvolver em torno do
segundo mês de vida, com um quadro de anemia
hemolítica, trombocitose e edema de pálpebras,
genitais e membros inferiores. Quando há deficiên-
cia prolongada, podemos ter neuropatia periférica,
ataxia e oftalmoplegia.
Alternativa E: CORRETA. A tiamina é a vitamina B1,
que, quando em deficiência, causa o quadro chama-
do de beribéri, com sintomas precoces de fadiga,
irritabilidade, apatia, sonolência, baixa capacidade
de concentração, anorexia, náusea e dor abdominal.
Pode ter ainda quadro de neurite periférica, ptose
palpebral, atrofia do nervo óptico, ataxia, rouqui-
dão e afonia por paresia das cordas vocais, entre
outros sintomas.
✔ RESPOSTA:
148
ANEMIA FISIOLÓGICA E Capítulo
ANEMIA FERROPRIVA 6
u Características da anemia fisiológica do recém-nascido a termo e prematuro.

u Principal causa de anemia na infância: anemia ferropriva.
u Achados laboratoriais da anemia ferropriva: microcítica (VCM baixo) e hipocrômica (HCM e CHCM baixos)
com anisocitose (RDW elevado), ferritina e ferro sérico reduzidos.
u Tratamento: ferro por via oral por pelo menos oito semanas.
u Indicações de suplementação de ferro na infância.
1. ANEMIA FISIOLÓGICA hemoglobina nos recém-nascidos a termo de peso

DO LACTENTE adequado para idade gestacional atingem valores
entre 9,5 g/dl e 11 g/dl. Note que essa anemia é do
tipo normocrômica e normocítica, refletindo o ajuste
Ao nascimento, os recém-nascidos são policitêmi- hematológico desse período da vida.
cos, eritroblastêmicos, hipervolêmicos, hipersiderê-
micos e apresentam altos níveis de hemoglobina e
hematócrito, decorrentes principalmente da elevada
DICA
produção de eritropoietina secundária à baixa ten- A anemia fisiológica do lactente
é sempre normocítica e normocrômica!
são de oxigênio no sangue fetal. Após as primeiras
Anemia hipocrômica e microcítica deve
respirações no período pós-natal, ocorre aumento levantar a hipótese de deficiência de ferro.
importante da pressão arterial de oxigênio, inibindo
a produção de eritropoetina, de forma a reduzir a
produção eritrocitária. Esse evento, somado ao fato Embora seja referida como “anemia” devido à queda
de que a vida média da hemácia fetal é menor, em dos valores de hemoglobina, não ocorre prejuízo
torno de 90 dias, leva a uma redução progressiva funcional no fornecimento de oxigênio para suprir
dos valores da hemoglobina, até que a necessidade as demandas metabólicas, devido à ocorrência de
de oxigênio tecidual seja maior do que aquela que mecanismos compensatórios e por ser um quadro
a hemoglobina circulante possa fornecer, dando temporário de ajuste hematológico. Por isso, não
origem a uma hipóxia que tem como resposta o há necessidade de tratamento, devendo-se apenas
aumento da produção de eritropoetina pelos rins do incentivar o aleitamento materno exclusivo para
recém-nascido. O suprimento de ferro armazenado garantir o correto aporte de ferro.
pelo RN é suficiente para a síntese de hemoglobina
até o quinto mês de vida, quando, se não for reposto, A magnitude da anemia fisiológica do lactente
começa a ocorrer deficiência de ferro. pode ser agravada pela ocorrência de processos
simultâneos que interferem no metabolismo das
A anemia fisiológica do lactente se inicia com sete hemácias, como uma doença hemolítica leve (que
dias de vida, atingindo o nadir da hemoglobina aumenta a destruição dos eritrócitos) e a deficiência
de idade pós-natal, quando as concentrações de de ácido fólico (leva a uma eritropoiese ineficaz).
149
Anemia fisiológica e anemia ferropriva Pediatria geral
rins, que apresenta maior sensibilidade à hipóxia.

DIA A DIA MÉDICO Prematuros saudáveis conseguem tolerar níveis de
hemoglobina de até 6,5 g/dl. Já prematuros com
É importante diferenciar a anemia fisiológica dos lactentes comorbidades como sepse, displasia broncopulmo-
daquela patológica, que deve ser suspeitada na presença nar e ganho de peso insuficiente podem necessitar
de anemia no primeiro mês de vida, níveis de hemoglobina
de transfusão de concentrado de hemácias devido
menores do que seria o esperado (inferiores a 9 g/dl em
RN a termo), sinais de hemólise (como a icterícia) ou à maior demanda metabólica. Em alguns casos,
sintomas de anemia (como irritabilidade). As causas de principalmente naqueles com muito baixo peso ao
anemia patológica no período neonatal incluem: doença nascer (menos de 1.500 g), pode-se considerar a
hemolítica, infecções congênitas, perda sanguínea e reposição de eritropoetina recombinante para o
transfusão feto-fetal. tratamento da sua relativa deficiência.
Além disso, em RN prematuros recomenda-se a
1.1. ANEMIA DA PREMATURIDADE suplementação de ferro de forma precoce e em
maiores doses devido à menor reserva de ferro,
que se esgota rapidamente. A reposição de ferro
Os recém-nascidos prematuros também desenvol-
desse grupo em particular será discutida adiante.
vem uma anemia fisiológica, que, no entanto, é mais
precoce, com pico entre três e seis semanas de vida,
e mais acentuada, atingindo um nadir de hemo-
DIA A DIA MÉDICO
globina de 7 g/dl a 9 g/dl. A causa dessa anemia
é multifatorial e se deve, em parte, ao exagero dos
Quando a transfusão de hemácias é necessária, reco-
mesmos fatores implicados na anemia fisiológica
menda-se um volume de 10 ml/kg a 15 ml/kg e com
do RN a termo. Temos como fatores contribuintes o menor número de doadores possível, para reduzir o
da anemia da prematuridade: risco de aloimunização. Em RN pré-termo com muito
baixo peso, a meia-vida das hemácias transfundidas é
u Menor massa de eritrócitos (proporcional ao peso) de cerca de 30 dias.
u Menor sobrevida das hemácias fetais do prema-
turo (40 a 60 dias).
u Menor produção de eritropoetina, devido a uma 2. ANEMIA FERROPRIVA
relativa insensibilidade à hipóxia do fígado, prin-
cipal fonte de eritropoetina no período fetal.
u Menor reserva de ferro, localizado quase exclu- BASES DA MEDICINA
sivamente nas hemácias dos prematuros.
u Clampeamento precoce do cordão umbilical, De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),
devido à necessidade de manobras de reanima- anemia é a condição na qual a concentração sanguínea de
ção neonatal. hemoglobina se encontra abaixo dos valores esperados
(inferior a – 2 desvios-padrão), tornando-se insuficiente
u Espoliação sanguínea em decorrência da rea-
para atender às necessidades fisiológicas exigidas de
lização de numerosos exames laboratoriais e acordo com idade, sexo, gestação e altitude. Existem
procedimentos necessários para a estabilização diversas causas de anemia, mas basicamente elas podem
do prematuro. ser categorizadas em três grupos: deficiência da produ-
ção dos eritrócitos (como na aplasia de medula óssea e
Nos recém-nascidos prematuros saudáveis, não na doença renal crônica), eritropoiese inefetiva (como
nas deficiências de ferro, ácido fólico e vitamina B12) ou
há necessidade de tratamento da anemia da pre-
destruição aumentada das hemácias (como na doença
maturidade, já que há resolução espontânea dessa falciforme e na exposição a determinados medicamentos).
anemia ao redor de 40 semanas de idade gestacional
corrigida, época em que ocorre, inclusive, a troca
da produção preferencial de eritropoetina para os
150
Anemia fisiológica e anemia ferropriva Cap. 6
A anemia pode ter diversas causas, como deficiência

de ferro e/ou diversos outros micronutrientes, perdas DIA A DIA MÉDICO
sanguíneas, processos infecciosos e patológicos e

até uso de medicações. A principal causa de anemia A anemia ferropriva está relacionada a aspectos nutri-
é a deficiência de ferro, associada a mais de 60% cionais e de reposição dos estoques de ferro. Já vimos
que um recém-nascido a termo tem o suficiente de ferro
dos casos em todo o mundo. Mesmo acometendo
estocado para manter a produção das hemácias até o
todos os grupos etários e níveis sociais, com ampla quinto mês de vida, em geral. É por isso que a anemia
distribuição geográfica, a anemia ferropriva ainda é ferropriva é extremamente incomum em RN a termo antes
uma doença que atinge prioritariamente as camadas dos seis meses. Já em RN prematuros, a menor reserva
socialmente menos favorecidas, de menor renda e de ferro, a depleção sanguínea pela coleta frequente de
desenvolvimento. No Brasil, os dados variam muito, exames e o clampeamento umbilical precoce facilitam
a ocorrência precoce de anemia ferropriva.
sendo que alguns estudos relatam uma prevalência
de anemia ferropriva em 40% a 50% das crianças,
principalmente dos seis aos 18 meses, nas regiões
2.1. METABOLISMO DO FERRO
Norte e Nordeste do país. Gestantes também cons-
tituem um outro grupo de risco importante para
anemia ferropriva. No organismo, a maior parte do ferro está presente
em proteínas funcionais, como a hemoglobina e a
A anemia ferropriva tem efeito no crescimento e mioglobina. Cerca de 30% do ferro está armazenado
desenvolvimento por afetar grupos em idade de em proteínas dentro dos tecidos (fígado, baço,
crescimento e comprometer o desenvolvimento medula óssea e músculo esquelético), por meio
cerebral. Desde o período pré-natal, tem repercus- da ferritina, ou em proteínas de transporte, como
sões importantes e deletérias a longo prazo no a transferrina. A maior parte do ferro utilizado no
desenvolvimento de habilidades cognitivas, com- corpo humano é proveniente do próprio sistema
portamentais, linguagem e capacidades motoras,
de reciclagem de hemácias, sendo apenas uma
sendo que o impacto negativo permanece por anos, pequena parte proveniente da dieta. Para manter
mesmo após o tratamento precoce, especialmente um balanço positivo de ferro durante a infância,
em crianças pouco estimuladas ou de baixo nível cerca de 1 mg de ferro deve ser absorvida por dia
social e econômico. Sabemos que, quanto mais e, considerando que a absorção do ferro da dieta
precoce, intensa e prolongada a depleção de ferro, seja de cerca de 10%, seria necessária uma dieta
maiores serão as sequelas cognitivas e comporta- contendo de 8 mg a 10 mg de ferro para se obter a
mentais em longo prazo. quantidade ideal.
A adolescência também é um período de risco O ferro está presente na natureza em dois estados
para anemia ferropriva devido ao aumento das oxidativos: ferroso (Fe2+), chamado também de
necessidades de ferro pelo incremento na massa ferro heme, e férrico (Fe3+), chamado ferro não
magra e no volume dos eritrócitos e para suprir heme. O ferro ferroso é absorvido diretamente no
as perdas menstruais nas meninas. Nas meninas, duodeno, já a forma férrica deve ser primeiramente
após a menarca, a necessidade de ferro é três vezes convertida para depois ser absorvida, sendo que
maior que a dos meninos. Ocorre um aumento nas diversos fatores nutricionais podem facilitar ou
recomendações diárias de ferro, que passam de prejudicar essa absorção. A secreção gástrica de
8 mg/dia para ambos os sexos nas idades entre ácido clorídrico, necessária para a solubilização
nove e 13 anos para 11 mg/dia e 15 mg/dia para dos sais de ferro e para a manutenção do ferro na
os meninos e meninas, respectivamente, entre 14 forma ferrosa, também é importante para a absor-
e 18 anos. Além de ser uma faixa etária de maior ção do mineral.
demanda de ferro, também pode estar associada a
baixa ingesta, principalmente naqueles adolescentes As duas formas do ferro estão presentes em dife-
que consomem pouca quantidade de carnes. rentes alimentos:
151
u Ferro heme (ferroso): em carnes e vísceras. Tem

maior biodisponibilidade, não sofrendo influência DIA A DIA MÉDICO
de fatores inibidores.
A perda sanguínea agrava de forma importante a anemia
u Ferro não heme (férrico): contido em alimentos
ferropriva, já que leva à perda de hemácias, fonte de ferro
de origem vegetal. Tem menor biodisponibilidade, necessária para o sistema de reciclagem do organismo.
apenas 2% a 10% são absorvidos pelo indivíduo, Principalmente em crianças maiores de dois anos que se
além de sofrer influência de agentes facilitadores apresentam com anemia ferropriva, faixa etária em que
ou inibidores da sua absorção. O ácido ascórbico é incomum a anemia ser causada apenas por consumo
(vitamina C) é facilitador, já os fitatos (presente inadequado de ferro, deve-se considerar a possibilidade
de perda sanguínea, sendo a principal via de perda a
em cereais e leguminosas), taninos (presentes
intestinal (inclusive de forma oculta nas fezes), pela pre-
no vinho), cálcio e fosfatos (presentes no leite, sença de quadros como alergia à proteína do leite de vaca,
na soja e no ovo) possuem efeito inibidor. divertículo de Meckel e doenças inflamatórias intestinais.
O leite de vaca não é recomendado para crianças

menores de um ano tanto por ser nutricionalmente 2.2. DIAGNÓSTICO
inadequado com elevada quantidade de proteínas,
sódio, cloretos, cálcio, fósforo, quanto por possuir
A anemia ferropriva é a principal causa de anemia
ferro de baixa biodisponibilidade. O ferro disponível
adquirida da infância, especialmente na presença
no leite materno é absorvido com uma eficiência
de fatores de risco (quadro 1).
duas a três vezes maior do que o ferro presente
no leite de vaca.
Quadro 1. Fatores de risco para anemia ferropriva em crianças e adolescentes.
Aumento da
Baixa reserva Diminuição no
demanda Perda sanguínea Má absorção do ferro
materna fornecimento
metabólica
Gestações múltiplas Clampeamento do

Traumática
com pouco intervalo Prematuridade cordão umbilical antes
ou cirúrgica
entre elas de 1 minuto de vida Síndromes de má
absorção (como doença
Hemorragia celíaca e doença
Aleitamento materno gastrointestinal,
Baixo peso ao inflamatória intestinal)
Perdas sanguíneas exclusivo prolongado ginecológica,
nascer (< 2500g)
(> 6 meses) urológica ou
pulmonar
Lactentes em
Alimentação
crescimento
complementar com Gastrite atrófica ou cirurgia
Dieta materna rápido Discrasias
alimentos pobres em gástrica (bariátrica,
deficiente em ferro (velocidade de sanguíneas
ferro com de baixa ressecção gástrica)
crescimento
biodisponibilidade
> p90)
Redução da acidez
Não suplementação Meninas com gástrica (uso de
Consumo de leite de vaca
de ferro na gravidez grandes perdas Malária antiácidos, bloqueadores
antes de 1 ano de vida
e lactação menstruais H2, inibidores de
bomba de prótons)
152
Dietas vegetarianas
Atletas de
sem orientação
competição
nutricional adequada
Ausência ou baixa
adesão à suplementação
profilática com ferro,
quando recomendada
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria4
DICA DICA
Nas provas devemos pensar em Sempre suspeitar clinicamente de
anemia ferropriva na presença de dieta anemia ferropriva na presença de perver-
pobre em ferro e introdução de leite de são do apetite e palidez em um lactente
vaca antes de um ano de vida, principal- que não está em uso de ferro profilático e/
mente se em grandes volumes no dia, mais ou que consome grandes volumes de leite
de 750 ml. de vaca.
Alguns sinais e sintomas são sugestivos de defi- Os exames laboratoriais são essenciais para a
ciência de ferro, enquanto outros aparecem apenas confirmação da deficiência de ferro e da anemia e
após a instalação da anemia propriamente dita avaliar os estoques de ferro (Tabela 1). A ferritina
(Quadro 2). A presença de manifestações clínicas sérica apresenta uma forte correlação com os
da anemia está relacionada a uma série de fatores, estoques de ferro armazenado nos tecidos, mas
como: velocidade e intensidade de instalação da ela também é uma proteína de fase aguda, podendo
anemia e a idade em que ela ocorre. estar elevada em doenças hepáticas, processos
infecciosos e inflamatórios.
Quadro 2. Sinais clínicos da deficiência de ferro e anemia.
Deficiência de ferro Anemia
Astenia Apatia
Dor em membros
Irritabilidade
inferiores
Unhas quebradiças
Palidez palmar
e rugosas
Estomatite angular Palidez de mucosas
Pica (perversão
Sopro cardíaco
do apetite)
Redução da atenção e
Taquicardia
prejuízo na aprendizagem
Distúrbios de conduta Redução da tolerância

e percepção a exercícios
Pica ou pagofagia: desejo de ingerir sujeira ou outras substâncias
não habituais, como gelo, terra e reboco de parede.
153
Tabela 1. Exames laboratoriais utilizados para o diagnóstico de anemia

ferropriva e os valores de corte de acordo com a faixa etária.
Diagnóstico Achados laboratoriais
Ferritina:
Depleção dos estoques de ferro < 5 anos: < 12 μg/dl
5-12 anos: < 15 μg/dl
Ferro sérico < 30 mg/dl

Deficiência de ferro Saturação de transferrina < 16%
Capacidade total de ligação de transferrina > 250-390 μg/dl
Hemoglobina: Hematócrito:
6-60 meses: < 11 g/dl 6-60 meses: < 33%
Anemia
5-11 anos: < 11,5 g/dl 5-11 anos: < 34%
12-14 anos: < 12 g/dl 12-14 anos: < 36%
Quando a disponibilidade de ferro se torna um fator hemoglobina, o que caracteriza a anemia ferropriva
limitante da velocidade de síntese da hemoglobina, como microcítica (VCM baixo) e hipocrômica (HCM
começa a ocorrer acúmulo de protoporfirinas eritro- e CHCM baixos) com anisocitose (RDW elevado)
citárias. À medida que a deficiência de ferro persiste, devido à presença de hemácias de diferentes tama-
a eritropoiese passa a ser ineficaz e os eritrócitos nhos (Figura 1).
se tornam menores e com menor conteúdo de
Figura 1. Esfregaço de sangue periférico na anemia por deficiência de ferro mostrando glóbulos vermelhos
microcíticos e hipocrômicos. São mostrados pequenos glóbulos vermelhos (microcíticos), muitos dos
quais com uma fina borda de hemoglobina rosa (hipocromia). Células em forma de “lápis” ocasionais
também estão presentes. Um pequeno linfócito é mostrado para comparação de tamanho (seta).
Fonte: UpToDate, Approach to the child with anemia, 2020.
Os reticulócitos também são importantes na avalia- crianças do seu valor relativo é de 0,5% a 2%, e do
ção, já que o volume de hemoglobina presente em valor absoluto é de 25.000-85.000/mm³. Outros
seu interior representa o volume de ferro disponível achados que podem estar associados à anemia
para a eritropoiese. É um indicador precoce da são a leucopenia e a trombocitose (em decorrência
anemia ferropriva e do déficit de hemoglobiniza- do aumento da eritropoetina, que apresenta seme-
ção, apresentando-se reduzido. A referência para lhança estrutural com a trombopoetina).
154
disponibilizados de forma gratuita na rede de saúde,

DIA A DIA MÉDICO o que pode interferir na eficácia do tratamento, já
que representa um custo adicional para a família.
Pacientes com anemia microcítica e hipocrômica em
reposição de ferro que não apresentam melhora labora- A reposição parenteral de ferro é recomendada em
torial devem ser avaliados para diagnósticos diferenciais casos excepcionais, como na hospitalização por
de anemias hipocrômicas e microcíticas, como talasse- anemia grave após falha terapêutica do tratamento
mias e anemia sideroblástica. Nas talassemias, o RDW oral, necessidade de reposição de ferro por perdas
é normal e a contagem de hemácias está aumentada, sanguíneas, doenças inflamatórias intestinais, qui-
demonstrando que não existe falha na eritropoiese. Além
mioterapia ou diálise ou após cirurgias gástricas com
disso, o perfil de ferro desses pacientes é normal. Já
a anemia sideroblástica, que resulta de alterações na acometimento do intestino delgado. A reposição
síntese do heme, caracteriza-se por aumento do RDW, parenteral, ao contrário do que seria de se imaginar,
porém com elevação do ferro sérico e da saturação de não apresenta resposta mais rápida ou completa do
transferrina, cursando inclusive com acúmulo de ferro que a reposição oral realizada de forma adequada,
dentro das mitocôndrias, manifestado pela presença de além de apresentar risco de anafilaxia.
sideroblastos em anel na medula óssea.
A monitorização do tratamento deve ser feita por
exames laboratoriais, orientando-se a coleta de
2.3. TRATAMENTO reticulócitos e hemograma completo a cada 30 a
60 dias, perfil de ferro e ferritina com 30 e 90 dias.
O tratamento da anemia ferropriva consiste na Após três a quatro dias do início da reposição de
orientação nutricional para o consumo de alimentos ferro, começa o aumento dos reticulócitos, que
fonte, principalmente de ferro heme, e na reposição atinge o pico com sete dias. Em até 30 dias ocorre
de ferro por via oral na dose terapêutica de 3 mg/kg/ a elevação dos níveis de hemoglobina – lembrando
dia a 6 mg/kg/dia de ferro elementar por, no mínimo, que o tratamento deve durar até a reposição dos
oito semanas. Essa dose pode ser fracionada ou estoques de ferro, que pode demorar de dois a
administrada em dose única, antes das refeições. seis meses.
A suplementação deve ser continuada visando à
reposição dos estoques de ferro, ou seja, até a
DIA A DIA MÉDICO
obtenção de ferritina sérica maior que 15 μg/dl.
O tratamento pode ser feito com sais de ferro, de W Pacientes que estão em uso irregular de ferro para o
baixo custo e rápida absorção, mas que sofrem tratamento da anemia ferropriva podem apresentar
influência dos componentes dietéticos, devendo ser reticulocitose nos exames de seguimento, porém com
administrados longe das refeições, de preferência manutenção da anemia e das alterações do perfil de
em jejum, uma hora antes das refeições ou antes de ferro. Isso se deve à grande sensibilidade dos reticu-
lócitos à reposição de ferro, que, por ser administrado
dormir. Apesar da eficácia, a adesão ao tratamento
de forma irregular, permite o início da recuperação
com sais ferrosos geralmente é baixa devido aos medular (com elevação dos reticulócitos), mas não
sintomas adversos frequentes (35% a 55%), como a normalização do hemograma e, muito menos, dos
náuseas, vômitos, gosto metálico, pirose, dispep- estoques de ferro.
sia, plenitude ou desconforto abdominal, diarreia
e obstipação.
Outras opções de tratamento são os sais férricos 2.4. PROFILAXIA
e os aminoquelatos (como o ferro polimaltosado),
que apresentam melhor perfil de adesão por não Diversos estudos demonstram que o comprometi-
sofrerem interferência da dieta (o que permite mento cognitivo e comportamental pode persistir
administração durante ou após as refeições) e por por anos, e até mesmo ser irreversível, mesmo
provocarem menos efeitos adversos (10% a 15%). após o tratamento precoce e adequado da anemia
Em contrapartida, esses medicamentos não são ferropriva. Por isso, devemos insistir em medidas
155
de prevenção da anemia ferropriva, que se iniciam Em recém-nascidos prematuros e/ou com baixo
por ações de educação alimentar, como: peso ao nascer, a dose de ferro suplementar é
diferente (Tabela 2) e iniciada aos 30 dias de vida..
u Incentivo ao aleitamento materno exclusivo e Deve-se, contudo, retardar o início da suplementação
prolongado. se o neonato tiver recebido transfusões de hemá-
u Acesso a alimentação adequada, rica em fontes cias (acima de 100 mL em geral) e na presença de
de ferro heme. níveis de ferro plasmático e ferritinamuito elevados.
u Contraindicação do consumo de leite de vaca
antes dos 12 meses de vida e limite do consumo Tabela 2. Recomendações da Sociedade
Brasileira de Pediatria com relação à
de 500 ml por dia depois de um ano.
suplementação profilática de ferro de acordo
u Fortificação das farinhas de trigo e de milho com a idade e as condições de nascimento.
com ferro.
Situação Recomendação
u Suplementação profilática de ferro na infância.
Lactentes nascidos
a termo, AIG, em 1 mg/kg/dia de ferro
2.4.1. Suplementação profilática de ferro aleitamento materno elementar dos 6
exclusivo e na ausência aos 24 meses
A recomendação anterior do Ministério da Saúde consistia de fatores de risco
na suplementação de ferro a partir dos seis meses de vida
1 mg/kg/dia de
(com o desmame e o início da alimentação complementar) Lactentes nascidos ferro elementar dos
até os 24 meses, com 1 mg/kg/dia de ferro elementar a termo, AIG e com 3 aos 24 meses
naqueles recém-nascidos a termo com peso adequado fatores de risco (independentemente do
aleitamento materno)
para a idade gestacional.
Lactentes prematuros e/ou baixo peso: suplementar
Já o novo consenso de 2021 da Sociedade Brasi- quantidade maior de ferro até 1 ano de vida (definida
leira de Pediatria leva em consideração a presença de acordo com o peso de nascimento) e depois manter
de fatores de risco (quadro 1) para indicar a idade 1 mg/kg/dia de ferro elementar até os dois anos:
de início da profilaxia com ferro. Na ausência de 2 mg/Kg/dia de ferro
Baixo peso
fatores de risco, e presença de aleitamento materno elementar dos 30 dias
(PN 2.500 g - 1.500 g) de vida até os 12 meses
exclusivo, recomenda-se o início da profilaxia com
1 mg/Kg/dia de ferro elementar aos 6 meses de 3 mg/kg/dia de ferro
Muito baixo peso
vida, devendo ser mantida até os dois anos. Já na elementar dos 30 dias
(PN 1.000 g – 1.500 g) de vida até os 12 meses
presença de fatores de risco recomenda-se o início
da suplementação profilática a partir dos três meses 4 mg/kg/dia de ferro
Extremo baixo peso
de vida, independentemente de o recém-nascido elementar dos 30 dias
(PN < 1000 g) de vida até os 12 meses
estar ou não em aleitamento materno exclusivo,
devendo ser mantida até os 24 meses, com 1 mg/
AIG: adequado para a idade gestacional. PN: peso de nascimento.
kg/dia de ferro elementar. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria4
DICA DIA A DIA MÉDICO

Apesar de existir uma divergência
na recomendação da suplementação de
ferro entre o Ministério da Saúde e a So- Lactentes a termo com peso de nascimento adequado
ciedade Brasileira de Pediatria, nos últimos para a idade gestacional em uso de, pelo menos, 500 ml/
anos todas as questões de prova sobre o dia de fórmula infantil não precisam de suplementação de
tema se referiram ao esquema proposto ferro, já que a fórmula já é fortificada com a quantidade
de ferro profilática necessária para esse grupo.
pela SBP, que foi recentemente modificado.
156
Mapa mental. Anemia ferropriva
Anemia ferropriva
Achados
Fatores de risco Quadro clínico Tratamento Profilaxia
laboratoriais
Anemia
Aleitamento
hipocrômica e Ferro por via oral
Lactentes Astenia meterno exclusivo
microcítica com 3-6 mg/kg/dia
por 6 meses
RDW aumentado
Ferro sérico Mínimo 8 Dieta rica

Gestantes Astenia
reduzido semanas em carne
Saturação de Até normalização Fortificação das

Baixo nível
Irritabilidade transferrina da ferritina farinhas de trigo
socioeconômico
reduzida (2-6 meses) e de milho
Capacidade
Consumo
Perversão do total de ligação Suplementação
exagerado de
apetite (pica) da transferrina profilática de ferro
leite de vaca
aumentada
Alimentação
Ferritina reduzida
pobre em carne
Ausência
de profilaxia
do ferro
157
REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamentos de

Nutrologia e Hematologia-hemoterapia. Consenso sobre
anemia ferropriva: mais que uma doença, uma urgência
médica! Diretrizes. Número 2, Rio de Janeiro: SBP; jun.
2018.
3. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB. Nelson Tratado
de Pediatria. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamentos de
Nutrologia e Hematologia-hemoterapia. Consenso sobre
anemia ferropriva: atualização: destaques 2021. Diretrizes.
Número 2, Rio de Janeiro: SBP; agosto. 2021.
158
Questão 1 acompanhamento por pediatra e vai à Unidade Bá-

sica de Saúde apenas para vacinação. A mãe levou
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - PR - 2021) A Organização
o filho para consulta, pois ele lhe parece irritado e
Mundial da Saúde (OMS) propõe que a suplementa-
com hiporexia. Ao exame: peso dez quilos; estatura
ção profilática de ferro medicamentoso para lacten-
70 centímetros, palidez cutâneo-mucosa acentua-
tes seja realizada de maneira universal, em regiões
da, esclera com tom azulado, fígado não palpado
com alta prevalência de anemia carencial ferropriva.
e baço palpado sob o rebordo costal esquerdo. De-
A recomendação quanto à suplementação de ferro é:
mais aparelhos sem alterações.
Recém-nascidos a termo, de peso adequado Qual a deficiência mais provável sofrida pela criança?
para a idade gestacional, em uso de 500 ml de
Ácido fólico
fórmula infantil não necessitam da suplemen-
tação de ferro. Cobre
Recém-nascidos a termo, de peso adequado para Ferro
a idade gestacional, em uso de 500 ml de fórmula Vitamina B12.
infantil necessitam da suplementação de 1 mg
de ferro/kg peso/dia ferro até 24° mês de vida.
Questão 3
Para recém-nascidos pré-termo e recém-nasci-
dos de baixo peso até 1.500 g, a partir do 30º (HOSPITAL SÃO PAULO - SP - 2021) Menino de três meses,
dia de vida recomenda-se 2 mg/kg peso/dia, nascido a termo, está em aleitamento materno ex-
durante dois anos. clusivo. Foi levado ao pronto-socorro devido a qua-
Para recém-nascidos pré-termo com peso entre dro de resfriado comum, mas como o plantonista
1.500 g e 1.000 g recomenda-se 2 mg/kg peso/ o achou pálido solicitou hemograma, que revelou
dia durante um ano e posteriormente 1 mg/kg/ hemoglobulina 9,4 g/dl, hematócrito 30%, VCM 76
dia mais um ano. μ³, coeficiente de variação de eritrócitos 13%. Tem
teste do pezinho com pesquisa de hemoglobinopa-
tia com padrão Hb FA.
Questão 2 O diagnóstico mais provável é:
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG - 2021) Davi, 12 meses Anemia hemolítica secundária ao quadro viral
de idade, reside com os pais que são vegetarianos, Anemia ferropriva
na zona rural. Recebeu leite materno exclusivo até
Anemia fisiológica do lactente
os seis meses de idade, sendo substituído por lei-
te de cabra in natura, frutas, e papa salgada. Atual- Talassemia minor
mente, além de leite, sua alimentação é rica em Traço falciforme.
vegetais folhosos, legumes, frutas, e chás caseiros.
Ingere cerca de três ovos por semana, porém não
consome carne de boi, frango ou peixe. Não tem
159
Questão 4 Déficit cognitivo pode ser evitado com o trata-

mento dietético com ferro hemínico.
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA - PR - 2021)
É uma anemia hipocrômica, sendo a deficiência
Lactente, sexo feminino, com 12 meses de idade,
de ácido fólico a causa mais comum.
é levada à UBS para consulta de rotina. A mãe re-
fere que vem percebendo que a criança apresenta
falta de apetite e palidez, sem outras queixas as- Questão 6
sociadas. História de prematuridade, sem icterícia
neonatal e aleitamento materno exclusivo até os (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER - MT - 2021) Paciente
dois meses de idade, quando foi introduzido leite A.C.O, cinco meses de vida, vai à primeira consulta
de vaca. O pediatra faz a hipótese diagnóstica de de puericultura no Centro de Saúde Escola. A mãe
anemia ferropriva. queixa-se de que a filha é muito pálida e dorme
Assinale a alternativa que indica corretamente que muito. Está em aleitamento materno exclusivo. Na
exame(s) deve(m) ser feito(s) para confirmação do história familiar, a mãe relata que foi diagnosticada
diagnóstico: com câncer gástrico e na ocasião realizou cirurgia
no estômago, mas não sabe dar maiores detalhes
Dosagem de ferro sérico/ferritina sobre o procedimento e não faz reposição de mi-
cronutrientes. Ao exame físico, o médico nota baixo
Capacidade de ligação do ferro
peso, palidez cutâneo-mucosa 3+/4+, taquicardia,
Eletroforese de hemoglobina fígado palpável no rebordo costal direito e baço pal-
Saturação de trasferrina. pável a um centímetro do rebordo costal esquerdo.
Pela hipótese de síndrome anêmica, o médico soli-
cita exames para elucidação diagnóstica, incluindo
Questão 5
hemograma com urgência. O resultado do eritogra-
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ - PR - 2021) ma é: hemoglobina 7 g/dl, hematócrito 21%, VCM
Lactente de nove meses de idade é levado à con- 105 fl, HCM 28 pg, RDW 20%.
sulta por quadro de baixo ganho ponderal e irrita- Com base nessa situação clínica, assinale a princi-
bilidade. É alimentado com cardápio familiar e leite pal hipótese diagnóstica e o tratamento proposto:
de vaca. Não faz uso de medicamentos. Ao exame
anemia megaloblástica; iniciar reposição de vi-
físico, apresenta-se pálido, com peso e estatura em
tamina B12 e ácido fólico
escore Z -2 da curva de crescimento padrão, sem
outras alterações. Realizou os seguintes exames: anemia ferropriva; iniciar reposição de ferro
anemia falciforme; iniciar profilaxia com penicili-
na benzatina ou fenoximetilpenicilina potássica
e ácido fólico
anemia autoimune; iniciar prednisona.
Questão 7
Frente a esse quadro clínico, assinale a alternativa (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2021)
correta: Menina, onze meses, é levada à Unidade Básica de
Saúde com história de picacismo há um mês. Ali-
O uso profilático de ferro, a partir dos três meses mentação: leite materno, leite de vaca, baixa ingesta
de idade, poderia ter prevenido esta condição. de alimentação sólida (carne e frutas raramente).
Leite de vaca, suplementado com ácido fólico, Nega antecedente de anemia na família. Exame fí-
pode prevenir a deficiência inicial de ferro. sico: mucosas descoradas ++/4+ e palidez cutânea.
hemoglobina 8,5 g/dl, hematócrito 29%, RTC 1,7%,
O déficit pondero-estatural, associado a VCM
VCM 62 fl, HCM 22 pg, RDW 19%, Ferritina 8 ng/mg.
baixo, pode sugerir anemia de Fanconi.
160
A conduta é prescrever: 4 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir de

30 dias e durante um ano para recém-nascidos
Ferro elementar 5 mg/kg/dia via oral pré-termo com peso entre 1.500 e 1.000 mg.
Sulfato ferroso 5 mg/kg/dia via oral 5 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir de
Ferro elementar 1 mg/kg/dia via oral 30 dias e durante um ano para recém-nascidos
Sacarato de hidróxido férrico 3 mg/kg endovenoso. pré-termo com peso inferior a 1.000 mg.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA - RJ - 2021) (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS - TO - 2021)
O diagnóstico das anemias da infância é muito au- Você atende a um lactente de oito meses, acompa-
xiliado pela correta interpretação dos índices he- nhado pela mãe, com queixa de que a criança está
matimétricos, entre eles, o tamanho dos glóbulos descorada e não quer comer. Na anamnese, você
vermelhos ou volume corpuscular médio (VCM). constata que a criança nasceu de parto normal a
QUAL ALTERNATIVA ABAIXO REPRESENTA UMA POSSÍVEL CAUSA termo, sem intercorrências, recebeu aleitamento
DE ANEMIA MICROCÍTICA (VCM DIMINUÍDO)? materno exclusivo até os seis meses e agora recebe
fórmula infantil durante os horários em que a mãe
Anemia por deficiência de tiamina está no trabalho. Mãe refere que a criança não acei-
Anemia por deficiência de ferro ta bem as papas de legumes e frutas e que faz uso
Anemia diseritropoética congênita apenas de vitamina D. Exame físico sem alterações
exceto palidez cutânea 2+/4+ sem visceromegalias
Anemia por deficiência de vitamina B12 ou de
na palpação abdominal. Mãe traz um hemograma
ácido fólico
colhido duas semanas antes que apresenta: he-
Medicamentos que interferem na eritropoese moglobina 9,4 g/dl, hematócritos 28,1%, VCM 70 fl,
(por exemplo, valproato, zidovudina, alguns imu- HCM 22 pg e RDW 13%.
nossupressores). Considerando o contexto clínico citado, qual o diag-
nóstico mais provável e a melhor conduta a seguir
Questão 9 neste caso?
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO - SP - 2021) Quanto Anemia carencial (ferropriva), suplementar com
à suplementação profilática de ferro, a Sociedade ferro medicamentoso e repetir o hemograma
Brasileira de Pediatria atualmente recomenda: em um mês.
Anemia carencial (ferropriva), solicitar perfil fér-
1 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir do rico e introduzir o ferro somente após resultado
sexto mês até o 24º mês de vida para recém- de exames.
-nascidos a termo, de peso adequado para a
Anemia de doença crônica, solicitar exames e
idade gestacional, independente do regime de
introduzir o ferro somente após resultado de
aleitamento.
exames.
1 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir do
Talassemia minor, colher eletroforese de hemo-
terceiro mês até o 24º mês de vida para recém-
globina e suplementar com ferro e dieta adequa-
-nascidos a termo, de peso adequado para a
da para a idade.
idade gestacional, independente do regime de
aleitamento.
3 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir de
30 dias e durante um ano para recém-nascidos
pré-termo com peso entre 2.500 g e 1.500 g.
161
Comentário: Segundo a OMS, anemia é a condição Comentário: Apesar do vegetarianismo ser uma
na qual a concentração sanguínea de hemoglobina opção para alimentação infantil, ele deve ser feito
se encontra abaixo dos valores esperados (inferior de forma correta, com uma boa variedade de ali-
a -2 DP), tornando-se insuficiente para atender as mentos, garantindo o aporte correto de todos os
necessidades fisiológicas exigidas de acordo com nutrientes. Nessa questão, pelo fato do paciente
idade, sexo, gestação e altitude. A principal causa de ser vegetariano poderíamos pensar em duas defi-
anemia no mundo é a deficiência de ferro. O Brasil ciências principais: vitamina B12 e ferro. Todo pa-
apresenta políticas para a suplementação do ferro ciente vegetariano, como rotina, deve suplementar
desde 2005, o Programa Nacional de Suplementa- vitamina B12, já que esse nutriente não é encontra-
ção de Ferro (PNSF). do em grande quantidade em alimentos de origem
Alternativa A: CORRETA. A quantidade de ferro con- vegetal. Mas o quadro clínico de irritabilidade, hipo-
tida em 500 ml de fórmula láctea é suficiente para rexia e palidez cutâneo-mucosa, associado ao fato
atender a demanda de recém-nascidos a termo, de que o paciente não faz seguimento regular de
de peso adequado para a idade gestacional. Sen- puericultura e, portanto, não recebeu o ferro profi-
do assim, não há necessidade de suplementação lático, leva a pensar na deficiência nutricional mais
profilática de ferro nesses casos. comum da infância: a anemia ferropriva. Todos os
lactentes menores de dois anos estão sob risco de
Alternativa B: INCORRETA. Desde que a criança con-
anemia ferropriva, mesmo aqueles que ingerem car-
suma pelo menos 500 ml de fórmula láctea por dia,
ne, sendo por isso recomendada a suplementação
pode-se dispensar o uso de ferro profilático.
de rotina de ferro a partir dos três meses de vida
Alternativa C: INCORRETA. Para recém-nascidos pré- (de acordo com a SBP). Lactentes que não fazem
-termo e recém-nascidos de baixo peso até 1.500 uso de profilaxia de ferro apresentam alto risco de
g, a partir de 30 dias de vida são recomendadas anemia ferropriva e esse é o provável diagnóstico
2 mg de ferro elementar/kg/dia durante um ano. do paciente.
Após este período, 1mg/kg/dia por mais um ano
(até os dois anos). ✔ RESPOSTA:
Alternativa D: INCORRETA. Para recém-nascidos pré-
-termo com peso entre 1.500 g e 1.000 g são reco- Questão 3 DIFICULDADE:
mendadas 3 mg de ferro elementar/kg/dia no pri-
meiro ano de vida e posteriormente 1 mg/kg/dia Comentário: A anemia fisiológica do lactente decorre
até os dois anos. de um ajuste hematológico que acontece nas pri-
meiras semanas de vida do recém-nascido. Para
✔ RESPOSTA: compreendê-la é preciso entender que no período
fetal a baixa PaO2 eleva a produção da eritropoie-
tina, de forma que o recém-nascido se apresen-
ta policitêmico, eritroblastêmico, hipervolêmico e
162
hipersiderêmico. Após o nascimento ocorre uma meses de vida em geral. Além da hemoglobina fetal,
elevação da PaO2 que inibe a produção da eritro- vê-se na eletroforese que esse paciente apresenta
poietina. Isto, associado ao fato de que a hemácia hemoglobina A, do tipo adulto e que substituirá a
fetal tem menor meia-vida que a hemácia do adulto, hemoglobina fetal com o tempo, caracterizando um
desencadeia uma redução progressiva da hemo- perfil normal de hemoglobina. O traço falciforme
globina, necessária para que ocorra novamente se apresentaria no período neonatal como HbFAS.
a estimulação da eritropoiese. No recém-nascido ✔ RESPOSTA:
a termo a anemia fisiológica geralmente começa
com sete dias de vida, atinge seu nadir entre seis
e 12 semanas de vida (chegando até hemoglobina Questão 4 DIFICULDADE:
de 9,5-11 g/dl) e caracteriza-se por ser uma anemia
Comentário: A deficiência de ferro é a principal causa
normocrômica e normocítica, exatamente conforme
de anemia, estando associada a mais de 60% dos
apresentado pelo paciente. Nese caso não ocorre
casos em todo o mundo. Para o seu diagnóstico, é
prejuízo funcional no fornecimento de oxigênio aos
importante a solicitação da cinética do ferro, que
tecidos fetais já que mecanismos compensatórios
engloba dosagem de ferro sérico, ferritina (princi-
são ativados até que a eritropoiese seja novamente
pal parâmetro para avaliar reservas de ferro), ca-
estimulada.
pacidade total de ligação do ferro e saturação de
Alternativa A: INCORRETA. É incomum a ocorrência transferrina, sendo essenciais os dois primeiros.
de anemia hemolítica após um quadro viral; o mais Laboratorialmente, eles estarão, respectivamente,
comum, embora não nesta faixa etária, é a ocor- reduzido, reduzido, elevado e reduzido.
rência de plaquetopenia, que caracteriza a púrpura
trombocitopênica idiopática. ✔ RESPOSTA:
Alternativa B: INCORRETA. A anemia ferropriva é a
causa mais comum de anemia na infância e extre-
mamente frequente em crianças menores de dois
anos. Em recém-nascidos a termo com peso de Comentário: O paciente da questão apresenta-se na
nascimento adequado e em aleitamento materno consulta de retorno com baixo ganho ponderal e ir-
exclusivo o leite materno, é capaz de fornecer as ritabilidade e, ao exame físico, apresenta palidez e
quantidades adequadas de ferro até os três meses peso e estatura em escore Z -2 da curva de cresci-
de vida, sendo necessária a suplementação profilá- mento padrão. Note-se que os exames laboratoriais
tica a partir dessa idade com solução de ferro oral mostram uma anemia microcítica e hipocrômica
1 mg/kg/dia e mantida até os dois anos de idade. com ferro e ferritina baixos, compatível com ane-
Além disso a anemia ferropriva é hipocrômica e mia ferropriva, e na história encontra-se o dado de
microcítica, além de cursar com anisocitose (RDM que este paciente não realiza suplementação com
elevado) e reticulopenia. sulfato ferroso. A anemia é uma causa possível e
comum de baixa estatura e atraso do crescimento
Alternativa C: CORRETA. Conforme comentário do
em crianças.
autor.
Alternativa A: CORRETA. A suplementação com ferro
Alternativa D: INCORRETA. A talassemia minor deve ser
para crianças nascidas com idade gestacional > 37
suspeitada em um paciente que se apresenta com
semanas e peso > 2,5 kg é iniciada aos três meses
anemia hipocrômica e microcítica não responsiva
de idade, com 1 mg/kg/dia de ferro elementar até
a reposição de ferro. Outro diferencial em relação
dois anos. Crianças prematuras ou com menos de
à anemia ferropriva é a ausência de anisocitose e
2,5 kg ao nascimento devem iniciar a suplementa-
reticulopenia.
ção de ferro com 30 dias de vida, e a dose depen-
Alternativa E: INCORRETA. O teste do pezinho apre- derá do peso ao nascimento, variando de 2 mg a
sentado por esse paciente é normal. Lembre-se 4 mg/kg/dia.
que a hemoglobina fetal predomina nos primeiros
meses de vida, desaparecendo apenas após os seis
163
Alternativa B: INCORRETA. O leite de vaca, apesar de na criança, uma vez que esta recebe os nutrientes
apresentar maiores concentrações ferro que o leite através do leite materno.
materno, tem uma menor biodisponibilidade, o que Alternativa B: INCORRETA. Na anemia ferropriva, a
impede a absorção adequada do micronutriente e anemia é microcítica e hipocrômica com ferritina
leva a deficiência de ferro. e ferro sérico reduzidos.
Alternativa C: INCORRETA. A anemia de Fanconi é Alternativa C: INCORRETA. A anemia falciforme cos-
doença genética que afeta crianças e adultos de to- tuma manifestar sintomas em crianças maiores de
dos os grupos étnicos. É caracterizada por estatura seis meses. Além disso, ela não cursa com anemia
baixa, anomalias no esqueleto (rádio e cúbito), inci- macrocítica.
dência aumentada de tumores sólidos e leucemias,
Alternativa D: INCORRETA. Não temos suspeita clí-
insuficiência da medula óssea progressiva (anemia
nica para isso.
aplástica), alterações renais (rim em ferradura, rim
pélvico agenesia de ureter) e susceptibilidade celular ✔ RESPOSTA:
para os agentes que afetam as ligações cruzadas
do DNA, tal como a mitomicina C. DIFICULDADE:
Questão 7
Alternativa D: INCORRETA. O ferro hemínico, ou heme,
é derivado da hemoglobina e da mioglobina encon- Comentário: Paciente com quadro típico de ane-
trada em alimentos como carnes, peixes e aves; é mia ferropriva: anemia microcítica com aumento
considerado uma fonte de alta biodisponibilidade, no RDW e ferritina baixa. Além disso, temos a pre-
cuja absorção se apresenta na faixa compreendi- sença de picacismo (ato de comer cronicamente
da entre 15% e 25%, ocorrendo de forma direta na substâncias não alimentares como terra, tijolo ou
mucosa intestinal, com pouca ou nenhuma interfe- gelo), que é sintoma característico de deficiência
rência de fatores dietéticos. Embora a orientação de ferro. O tratamento da anemia ferropriva é feito
alimentar seja importante, nessa situação já há com ferro elementar na dose de 5 mg/kg/dia via
indicação formal de reposição de ferro por suple- oral, mantido por pelo menos oito semanas, tem-
mentação oral, com sulfato ferroso. po geralmente necessário para a normalização dos
estoques de ferritina.
Alternativa E: INCORRETA. Classicamente a deficiên-
cia de ácido fólico e de vitamina B12 levam a uma ✔ RESPOSTA:
anemia macrocítica. A anemia ferropriva, por sua
vez, causa uma anemia microcítica e hipocrômica.
✔ RESPOSTA:
Comentário: As principais causas de anemias mi-
crocíticas são a anemia ferropriva, a talassemia e
Questão 6 DIFICULDADE: a anemia sideroblástica, sendo a principal dentre
essas a anemia ferropriva. Pacientes com anemia
Comentário: Paciente apresentando anemia macro-
microcítica e hipocrômica em reposição de ferro
cítica com RDW aumentado, quadro comumente
que não apresentam melhora laboratorial devem ser
associado a anemias carenciais.
avaliados para diagnósticos diferenciais de anemias
Alternativa A: CORRETA. Além dos achados labora- hipocrômicas e microcíticas, como talassemias e
toriais compatíveis com anemia megaloblástica, a anemia sideroblástica. Nas talassemias, o RDW é
clínica também sugere fortemente, já que a mãe normal e a contagem de hemácias está aumentada,
da lactente realizou uma cirurgia no estômago e demonstrando que não existe falha na eritropoie-
é nesse órgão que a vitamina B12 é extraída dos se. Além disso, o perfil de ferro desses pacientes
alimentos. Além disto, durante a gestação, a ne- é normal. Já a anemia sideroblástica, que resulta
cessidade de ácido fólico aumenta, devendo tam- de alterações na síntese do heme, caracteriza-se
bém ser reposta. Deste modo, o quadro materno por aumento do RDW, porém com elevação do fer-
de deficiência de micronutrientes também reflete ro sérico e da saturação de transferrina, cursando
164
inclusive com acúmulo de ferro dentro das mitocôn- Alternativa D: INCORRETA. Recém-nascidos prematu-
drias, manifestado pela presença de sideroblastos ros com peso de nascimento entre 1.000 g e 1.500
em anel na medula óssea. g devem receber ferro elementar em dosagem de
Alternativa A: INCORRETA. Deficiência de tiamina ou 3 mg/kg/dia no primeiro ano de vida, sendo depois
B12 promove anemia macrocítica. reduzida para 1 mg/kg/dia até os dois anos de vida.
Alternativa B: CORRETA. A anemia por deficiência de Alternativa E: INCORRETA. Recém-nascidos prema-
ferro causa microcitose. turos com peso de nascimento inferior a 1.000 g
devem receber ferro elementar em dosagem de 4
Alternativa C: INCORRETA. A desidropoiese congênita
mg/kg/dia no primeiro ano de vida, sendo depois
causa anemia macrocítica.
reduzida para 1 mg/kg/dia até os dois anos de vida.
Alternativa D: INCORRETA. Deficiência de B12 e folato
causam anemia macrocítica. ✔ RESPOSTA:
Alternativa E: INCORRETA. Uso de medicações com
interferência na eritropoese causa anemia macro- Questão 10 DIFICULDADE:
cítica.
Comentário: Anemia ferropriva é a redução na quan-
✔ RESPOSTA: tidade de hemoglobina sanguínea devido à carência
de ferro e é considerada o principal tipo de anemia
Questão 9 DIFICULDADE: nutricional. Ela acontece devido à manutenção de
um quadro com maior demanda que oferta desse
Comentário: Em 2019 a Sociedade Brasileira de Pe- nutriente, levando ao esgotamento das reservas or-
diatria atualizou as recomendações de suplemen- gânicas. Segundo a Organização Mundial de Saúde
tação profilática de ferro para recém-nascidos a (OMS), os grupos mais vulneráveis são as crianças,
termo com peso de nascimento adequado. A su- especialmente as menores de dois anos de idade
plementação continua, conforme anteriormente
(devido à maior demanda por ferro por conta do
orientado pela SBP e pelo Ministério da Saúde, na rápido crescimento e desenvolvimento nessa faixa
mesma dosagem (1 mg de ferro elementar/kg/dia) etária), os idosos e as mulheres em idade reprodu-
até os 24 meses de vida, porém a idade de início tiva (que, além de perderem sangue regularmente
da suplementação mudou, sendo agora recomen- através da menstruação, durante a gravidez au-
dada nesse grupo a partir dos três meses de idade, mentam a demanda por ferro). O Brasil também
independentemente de o lactente estar ou não em apresenta políticas para a suplementação do ferro
aleitamento materno exclusivo. desde 2005 (Programa Nacional de Suplementação
Alternativa A: INCORRETA. A recomendação do Minis- de Ferro), abrangendo crianças de seis a 24 meses
tério da Saúde, que ainda não foi atualizada, é jus- de idade, gestantes e lactantes até o terceiro mês
tamente de iniciar um miligrama de ferro elementar pós-parto com suplementação profilática com sul-
por quilo, diariamente, a partir do sexto mês de vida fato ferroso via oral. A suplementação profilática
ou do desmame (o que ocorrer antes), devendo ser é demonstrada em estudos como suficiente para
mantido até 24 meses. elevar a concentração de hemoglobina e estoques
Alternativa B: CORRETA. Conforme comentário do de ferro, contribuindo para a redução do risco de
autor. anemia ferropriva.
Alternativa C: INCORRETA. A recomendação de su- Neste caso, temos justamente uma condição de ris-
plementação de ferro de recém-nascidos prematu- co para anemia ferropriva (lactante de oito meses
ros e/ou com baixo peso (peso de nascimento de que não faz uso profilático de ferro) já com evidên-
1.500 g a 2500 g) não mudou e continua de 2 mg/ cia clínica (palidez) e laboratorial (anemia hipocrô-
kg/dia a partir de 30 dias de vida e mantido até um mica e microcítica com RDW aumentado) desse
ano, quando depois se retorna para a suplementa- diagnóstico, fazendo-se necessário o tratamento.
ção basal de 1 mg/kg/dia até os dois anos de vida. O tratamento da anemia ferropriva é pautado na
orientação nutricional para o consumo de alimentos
165
fonte e na reposição de ferro por via oral com dose

terapêutica de 3 mg a 5 mg/kg/dia de ferro elemen-
tar para crianças por no mínimo de oito semanas.
A monitorização do tratamento deve ser feita por
exames laboratoriais com coleta de reticulócitos e
hemograma completo a cada 30 a 60 dias, perfil de
ferro e ferritina com 30 e 90 dias. Após três a quatro
do início da reposição de ferro, começa o aumento
dos reticulócitos, que atinge o pico com sete dias.
Em até 30 dias ocorre a elevação dos níveis de he-
moglobina. A suplementação deve ser continuada
visando a reposição dos estoques de ferro, o que
varia entre dois e seis meses ou até obtenção de
ferritina sérica maior que 15 μg/dl (ressalvando a
importância de que o valor alcance os valores es-
perados entre 30 μg/dl e 300 μg/dL).
✔ RESPOSTA:
166
TRANSTORNOS DO Capítulo
NEURODESENVOLVIMENTO 7
u Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade:

• Desatenção, que pode estar relacionada com baixo rendimento escolar.
• Hiperatividade e impulsividade.
• Sintomas presentes em ≥ 2 ambientes diferentes.
u Transtorno do espectro autista:
• Déficit persistente na comunicação e na interação social.
• Padrões restritos e repetitivos de comportamento.
• Pode estar associado a outros transtornos mentais, como a deficiência intelectual.
e 1,6:1 nos adultos. Caracteriza-se pela falta e a

BASES DA MEDICINA dificuldade de manter a atenção, o controle insatis-
fatório de impulsos e a hiperatividade com excessiva
De acordo com o manual diagnóstico e estatístico de atividade motora. Embora muitos pais identifiquem
transtornos mentais (DSM-V), os transtornos do neu- a atividade motora excessiva quando a criança
rodesenvolvimento são um conjunto de condições que
começa a andar, é difícil distinguir os sintomas
se iniciam no período de desenvolvimento da criança,
geralmente apresentando manifestações precoces, antes
comportamentais ainda nessa idade, sendo apenas
do ingresso na escola, com prejuízos no funcionamento com a entrada na escola que os sintomas se tornam
social, pessoal, acadêmico e profissional. Compreende mais evidentes, com predomínio dos sintomas de
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno hiperatividade na pré-escola e de desatenção no
do espectro autista, transtornos específicos de aprendiza- ensino fundamental, prejudicando o rendimento
gem, transtornos da comunicação, transtornos motores
escolar da criança. O transtorno fica relativamente
do neurodesenvolvimento e a deficiência intelectual.
É frequente a ocorrência de mais de um transtorno em um
estável na adolescência, embora alguns pacientes
mesmo paciente (como, por exemplo, TDAH e transtorno possam desenvolver comportamentos antissociais.
de aprendizagem). Na vida adulta, os sintomas de hiperatividade se
tornam mais sutis, predominando os sintomas de
desatenção, com dificuldade no planejamento e no
cumprimento de prazos.
1. TRANSTORNO DO DÉFICIT DE
Alguns fatores de risco estão associados ao desen-
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE volvimento de TDAH. Muito baixo peso ao nascer
se associa a um risco duas a três vezes maior para
O transtorno do déficit de atenção/hiperatividade TDAH, embora a maior parte dos recém-nascidos
(TDAH) é o distúrbio neurocomportamental mais com muito baixo peso não apresente TDAH. Em
comum da infância, acometendo cerca de 5% das alguns casos, pode haver associação com fatores
crianças e 2,5% dos adultos, com predomínio no ambientais como abuso infantil, negligência, múl-
sexo masculino na proporção de 2:1 nas crianças tiplos lares adotivos, infecções ou exposição ao
167
Transtornos do neurodesenvolvimento Pediatria geral
álcool intraútero. Existe um certo grau de herda- Hiperatividade e

bilidade do TDAH, sendo frequente o encontro de Desatenção
impulsividade
parentes de primeiro grau com o transtorno. Mas,
Parece não escutar
apesar de genes específicos terem sido identificados Levanta-se da cadeira
quando alguém lhe dirige
em situações em que se
(genes ligados ao transportador e ao receptor de a palavra diretamente,
espera que permaneça
dopamina), isoladamente eles não são suficientes mesmo na ausência de
sentado (sala de aula).
qualquer distração.
para originar a doença.
Não segue instruções
O CID-10 utiliza a nomenclatura antiga para esse até o fim e não consegue
É incapaz de brincar ou
distúrbio, denominando-o transtorno hipercinético. se envolver em atividades
terminar trabalhos
de lazer calmamente.
A última versão do manual diagnóstico e estatístico escolares e tarefas.
de transtornos mentais (DSM-V) caracteriza o TDAH Tem dificuldade para
como um padrão persistente de desatenção e/ou organizar tarefas e Corre ou sobe nas coisas
hiperatividade-impulsividade, que se inicia antes atividades (desorganizado, em situações em que
desleixado, dificuldade isso é inapropriado.
dos 12 anos e interfere no funcionamento social,
em cumprir prazos).
acadêmico ou profissional (ou que reduzem sua qua-
lidade), com sintomas presentes em dois ou mais Evita, não gosta ou reluta Interrompe ou se
em se envolver em tarefas intromete nas conversas
ambientes (como em casa, na escola, no trabalho; que exijam esforço ou em brincadeiras
com amigos ou parentes; em outras atividades). mental prolongado. dos outros.
Diz ainda que essas características não ocorrem
Frequentemente perde Deixa escapar uma
exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou resposta antes que
coisas necessárias para
outro transtorno psicótico e não são mais bem expli- a pergunta tenha
tarefas ou atividades. sido concluída.
cadas por outro transtorno mental (como transtorno
do humor, transtorno de ansiedade, transtorno da Facilmente distraído por Tem dificuldade para
personalidade, intoxicação ou abstinência de subs- estímulos externos. esperar a sua vez.
tância). Considera-se como “padrão persistente” a Esquece-se de realizar
presença de seis ou mais sintomas de desatenção e/ Fala demais.
atividades cotidianas.
ou hiperatividade-impulsividade (Quadro 1) por, pelo
Fonte: Adaptado de DSM-5.1
menos, seis meses e que interferem negativamente
nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais.
Esses sintomas não devem ser apenas uma mani-
Para adolescentes e adultos (17 anos ou mais), o
festação de um comportamento opositor, hosti-
número de sintomas necessários cai para cinco.
lidade ou dificuldade para compreender tarefas,
Em adultos, a hiperatividade pode se manifestar
estando presentes na maior parte do tempo e em
como inquietude extrema.
pelo menos dois ambientes diferentes. Ou seja,
uma criança que se apresenta hiperativa apenas
Quadro 1. Sintomas diagnósticos de desatenção e
de hiperatividade-impulsividade para o transtorno
na presença dos pais, sem sintomas no ambiente
do déficit de atenção/hiperatividade. escolar ou na presença de outros cuidadores, não
apresenta critérios diagnósticos, sendo os sinto-
Hiperatividade e
Desatenção mas mais facilmente explicados por um distúrbio
impulsividade
comportamental.
Não presta atenção a
Remexe ou batuca as Deve-se especificar a gravidade do quadro atual
detalhes ou comete
mãos ou os pés ou se
erros por descuido em
contorce na cadeira. (últimos seis meses) em:
tarefas escolares.
u Leve: poucos sintomas estão presentes além
Tem dificuldade de daqueles necessários para fazer o diagnóstico,
“Não para”, não
manter a atenção em
consegue ou se sente e os sintomas resultam em pequenos prejuízos
tarefas ou atividades
desconfortável em ficar no funcionamento social ou profissional.
lúdicas (durante as aulas,
parado por muito tempo.
conversas ou leituras).
168
Transtornos do neurodesenvolvimento Cap. 7
u Moderada: sintomas ou prejuízo funcional entre base). Esses achados não são patognomônicos nem
“leve” e “grave” estão presentes. necessários para o diagnóstico do TDAH. Além dos
u Grave: muitos sintomas além daqueles neces- diagnósticos diferenciais neuropsiquiátricos, que
sários para fazer o diagnóstico estão presentes, podem até coexistir como comorbidades, devemos
ou vários sintomas particularmente graves estão considerar outros diferenciais que podem cursar
presentes, ou os sintomas podem resultar em com algum grau de desatenção e hiperatividade
prejuízo acentuado no funcionamento social ou (Quadro 2).
profissional.
Quadro 2. Diagnósticos diferenciais do transtorno
Note que para o diagnóstico o paciente pode ou não
do déficit de atenção/hiperatividade.
apresentar tantos sintomas de desatenção quanto
de hiperatividade-impulsividade, determinando-se, Diagnósticos diferenciais
dessa forma, os subtipos do TDAH: se de apresenta- Neuropsiquiátricos Outros
ção combinada, predominantemente desatenta ou
Doenças crônicas:
predominantemente hiperativa/impulsiva. O subtipo Transtorno de asma, alergia,
predominantemente hiperativo acomete duas a oposição desafiante câncer, enxaqueca,
nove vezes mais os meninos; já o predominante- diabetes mellitus
mente desatento acomete de forma igual ambos Transtorno explosivo Distúrbio do sono,
os sexos, o que justifica a menor incidência global intermitente principalmente os
de TDAH em meninas, já que a desatenção causa distúrbios secundários
Transtorno específico a hipertrofia de
menos desconforto social do que a hiperatividade, de aprendizagem adenoamigdalas
o que frequentemente motiva o encaminhamento
para um serviço de saúde. Deficiência intelectual Distúrbios de ajustamento
secundários a grandes
O TDAH se associa à redução do desempenho Transtorno do estresses familiares
espectro autista
escolar e sucesso acadêmico, rejeição social e pior (divórcio dos pais, morte
Transtorno de ansiedade de familiar, violência
desempenho profissional nos adultos. doméstica, uso de
Na forma grave do TDAH, o prejuízo é enorme, Transtorno depressivo drogas pelos pais)
afetando a adaptação social, familiar, escolar e Transtorno bipolar Déficit auditivo ou visual
profissional. Crianças com TDAH têm maior risco
Transtorno de
de desenvolver transtorno de conduta na adoles- Intoxicação por chumbo
personalidade
cência e personalidade antissocial na vida adulta,
Abuso de substâncias
aumentando a probabilidade de transtornos por uso
de substâncias e prisão. Fonte: Adaptado de DSM-5.1
DICA
Devemos pensar no diagnóstico de Uma das principais comorbidades do TDAH é o
TDAH sempre que estivermos diante de um transtorno opositor desafiante, que pode estar pre-
escolar com queixa de desatenção e/ou hi- sente em até metade dos pacientes com TDAH.
peratividade em casa e na escola. São pacientes que apresentam humor raivoso ou
irritado, conduta questionadora e desafiante com
relação a regras e figuras de autoridade. Em alguns
O diagnóstico do TDAH é clínico, mas além dos casos, os sintomas podem se manifestar apenas
achados da história podem aparecer alterações em casa ou em ambientes sociais diversos. Para
discretas no exame neurológico (alteração na coor- o diagnóstico os sintomas devem estar presentes
denação fina – prova dedo-nariz, dedo-dedo), no por no mínimo seis meses.
eletroencefalograma (aumento de ondas lentas) e
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o médico
na ressonância nuclear magnética de crânio (perda
deve orientar a família sobre os modos como o
da assimetria normal do cérebro com redução dos
TDAH pode comprometer a aprendizagem e o
volumes do córtex pré-frontal e dos núcleos da
169
comportamento, criando estratégias para melhorar desempenho escolar e profissional, com redução
as relações interpessoais, desenvolver capacidades das comorbidades neuropsiquiátricas e do risco de
de estudo e diminuir o comportamento disruptivo. acidentes e de abuso de drogas.
Uma estratégia interessante é a terapia cognitivo-
-comportamental, que identifica os comportamentos
que comprometem a vida da criança (como dificul- DIA A DIA MÉDICO
dade em terminar a lição de casa e não obedecer às
regras da casa) e foca em melhorar cada vez mais O córtex pré-frontal é responsável pelas funções executi-
suas habilidades nessas áreas. Os pais devem ser vas do indivíduo, como o ajuste preparatório (escolha do
orientados a estabelecer regras, consequências e comportamento mais adequado para cada situação), a
memória operacional (manutenção de forma temporária
recompensas à criança para reforçar o comporta-
das informações necessárias para a conclusão de uma
mento desejado (reforço positivo). atividade) e o controle inibitório dos impulsos. A maturação
O uso isolado da terapia cognitivo-comportamental e a mielinização do encéfalo ocorrem no sentido póste-
ro-anterior e, por isso, é considerado fisiológico algum
tem resultados modestos quando comparado ao
nível de hiperatividade isolada em crianças saudáveis até
uso associado de medicamentos estimulantes, cerca de quatro anos de idade, já que a região pré-frontal
de forma que estes, em geral, são associados ao só finaliza seu processo de mielinização nesse período.
tratamento do TDAH em pacientes com mais de Estudos mais recentes sugerem que crianças com TDAH
seis anos de idade. Dentre os psicotrópicos estimu- apresentam atividade reduzida, menor volume e uma
lantes, o mais utilizado é o metilfenidato (inibidor lentificação na maturação do córtex pré-frontal.
da receptação da dopamina), cujo nome comer-
cial é Ritalina. A dose deve ser progressivamente
aumentada (a cada quatro semanas), até atingir um
patamar de bom controle dos sintomas associado 2. TRANSTORNO DO
a poucos efeitos colaterais. Até 25% dos pacientes ESPECTRO AUTISTA
não respondem ao uso de Ritalina ou anfetamina.
Nesses casos, considerar o uso da atomoxetina,
O transtorno do espectro autista (TEA) é um dis-
um inibidor de recaptação da noradrenalina. Os
túrbio do neurodesenvolvimento que se desenvolve
estimulantes utilizados no TDAH podem cursar com
e é diagnosticado, em geral, antes dos três anos.
efeitos adversos leves (como redução do apetite,
A prevalência estimada do autismo é de 1% da popu-
perda de peso transitória e distúrbios do sono) e
lação mundial, sendo quatro vezes mais prevalente
um aumento de eventos cardiovasculares adversos,
em meninos do que em meninas. As características
como morte súbita de causa cardíaca, infarto mio-
essenciais para seu diagnóstico são o prejuízo
cárdico e acidente vascular cerebral, devendo-se
persistente na comunicação e interação social e
evitar o uso desses medicamentos em crianças
a presença de padrões restritos e repetitivos de
com cardiopatias.
comportamentos, interesses ou atividades. Esses
Além dessas estratégias terapêuticas, é importante sintomas devem estar presentes desde o início da
a construção, tanto em casa quanto na escola, de infância e limitam ou prejudicam o funcionamento
um ambiente calmo, livre de distrações, para ajudar diário da criança. As manifestações clínicas variam
no controle da desatenção da criança com TDAH. de acordo com a gravidade do autismo, do nível de
Na escola, o ideal é que esse aluno fique próximo ao desenvolvimento e da idade cronológica; por isso,
professor, longe de janelas e portas, com enfoque são chamadas de espectro autista. Englobam trans-
em tarefas curtas e objetivas. tornos anteriormente chamados de autismo infantil
precoce, autismo de Kanner, desordem invasiva do
O diagnóstico de TDAH na infância costuma per-
desenvolvimento, desordem desintegrativa da infân-
sistir por toda a vida, sendo que 60% a 80% das
cia, autismo atípico, autismo de alto funcionamento
crianças mantêm o diagnóstico na adolescência e
e o transtorno de Asperger.
40% a 60% na vida adulta. O tratamento adequado
iniciado precocemente se associa a um melhor
170
O TEA tem etiologia multifatorial, com forte influên- Comunicação verbal e não
cia genética, já que estudos mostram uma taxa de verbal pouco integrada
concordância de 60% a 90% em gêmeos monozigóti-
Anormalidade no contato
cos e 10% de chance de uma criança com um irmão Déficits nos
visual e linguagem corporal
comportamentos
autista também ser afetada. Mais de cem genes comunicativos Déficits na compreensão
diferentes já foram identificados, distribuídos em não verbais
e uso de gestos
quase todos os cromossomos humanos, sendo os
mais importantes nos cromossomos 7 e 15 (asso- Ausência total de expressões
faciais e comunicação não verbal
ciados às síndromes de Prader-Willi e de Angelman).
Acredita-se que fatores ambientais interajam com Dificuldade em ajustar o
esses genes, originando os diferentes fenótipos comportamento para se adequar
Déficits para a contextos sociais diversos
do TEA. Dentre os fatores ambientais implicados,
desenvolver,
os mais importantes são: idade parental avançada Dificuldade em compartilhar
manter e
brincadeiras imaginativas
no momento da concepção, prematuridade, baixo compreender
relacionamentos ou em fazer amigos
peso ao nascer e exposição fetal ao ácido valproico.
Diversos estudos bem conduzidos já demonstraram Ausência de interesse por
amigos ou colegas
que NÃO existe relação entre a imunização com
a vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba, Fonte: Adaptado de DSM-5.1
rubéola) e o TEA.
De acordo com DSM-V, o diagnóstico de TEA pode Quadro 4. Padrões restritos e repetitivos de
comportamento, interesses ou atividades que
ser feito na presença atual ou por história prévia de
caracterizam o transtorno do espectro autista.
déficits persistentes na comunicação social e na
interação social em múltiplos contextos (Quadro 3) Estereotipias motoras simples
associados a pelo menos dois dos padrões restri- (como balançar o tronco)
tos e repetitivos de comportamento, interesses ou Alinhar brinquedos
Movimentos
atividades (Quadro 4), presentes precocemente no motores, uso de ou girar objetos
período de desenvolvimento e causando prejuízo objetos ou fala
Ecolalia
clinicamente significativo no funcionamento social, estereotipados
ou repetitivos Frases idiossincráticas (frases
profissional ou em outras áreas importantes da vida
utilizadas em situações
no presente. Esses sintomas não devem ser mais não habituais, tornando-se
bem explicados por deficiência intelectual ou por inexplicáveis para os ouvintes)
atraso global do desenvolvimento.
Sofrimento extremo em
relação a pequenas mudanças,
Quadro 3. Déficits na comunicação social e na interação Insistência nas dificuldades com transições
social que caracterizam o transtorno do espectro autista. mesmas coisas,
adesão inflexível Padrões rígidos de pensamento
Abordagem social anormal a rotinas ou Rituais de saudação
padrões de
Dificuldade para estabelecer comportamento Necessidade de fazer o mesmo
Déficits na
uma conversa normal
caminho ou ingerir os mesmos
reciprocidade Compartilhamento reduzido de alimentos diariamente
socioemocional
interesses, emoções ou afeto
Forte apego ou preocupação
Dificuldade para iniciar ou Interesses fixos com objetos incomuns
responder a interações sociais e altamente
restritos Interesses excessivamente
circunscritos ou perseverativos
171
Indiferença aparente à
X-frágil, síndrome de Angelman, esclerose tuberosa,
Hiper ou dor e temperatura epilepsia, exposição ao ácido valproico, síndrome
hiporreatividade alcoólica fetal) ou a outros transtornos mentais
a estímulos Reação contrária a sons
sensoriais ou ou texturas específicas (transtornos do comportamento, depressivo, bipo-
interesses lar, de tique).
incomuns Cheirar ou tocar objetos
por aspectos de forma excessiva Embora não existam sintomas patognomônicos de
sensoriais do autismo, na maioria das crianças existe um com-
ambiente Fascinação visual por
luzes ou movimento prometimento das brincadeiras de faz-de-conta
e da atenção compartilhada (capacidade de usar
Fonte: Adaptado de DSM-5.1
o contato visual e o apontar para compartilhar
experiências com os outros), que normalmente
Os sintomas podem variar em intensidade. Algu-
se desenvolvem com 18 meses. As capacidades
mas crianças não fazem contato visual e parecem
verbais também são variadas: algumas crianças
totalmente distantes, enquanto outras interagem de
não falam, enquanto outras podem imitar canções,
forma intermitente com o ambiente e até apresen-
rimas ou comerciais de televisão, porém com ento-
tam contato visual inconsistente (sorrir e abraçar
nação estranha, ecolalia, inversão de pronomes,
sem relação com estímulos externos). Por isso,
rimas sem sentido ou frases idiossincráticas (frases
devemos classificar quanto à gravidade de cada
utilizadas em situações não habituais, tornando-se
um dos aspectos diagnósticos do TEA (déficit de
inexplicáveis para os ouvintes). O brincar da criança
comunicação e interação social e padrão restritivo e
com TEA é diferente, com poucas brincadeiras sim-
repetitivo de comportamento, interesse ou atividade),
bólicas, rigidez ritualista e preocupação com partes
de acordo com o nível de apoio necessário, em:
de objetos. A faixa de interesses é muito estreita,
prevalecendo a necessidade de manter o ambiente
u Nível 3: exige apoio muito substancial. Por exem-
sempre previsível. Acessos de raiva podem ocorrer
plo: grande limitação à interação social, fala inin-
em decorrência de pequenos desvios da rotina.
teligível e/ou inflexibilidade de comportamento
com grande sofrimento com mudanças. As características comportamentais do TEA tornam-
u Nível 2: exige apoio substancial. Por exemplo: -se evidentes na primeira infância e já no primeiro
prejuízos sociais aparentes mesmo na presença ano de vida podemos identificar alguns sinais de
de apoio com limitação em iniciar interação so- risco para autismo (Quadro 5). Nos primeiros anos
cial e/ou movimentos repetitivos que aparecem de vida, pode ocorrer também um platô ou uma
com frequência e interferem no funcionamento regressão do desenvolvimento com deterioração
do paciente. gradual (ou até rápida) dos comportamentos sociais
e do uso da linguagem. Os primeiros sintomas do
u Nível 1: exige apoio. Por exemplo: dificuldade em
TEA frequentemente envolvem atraso no desen-
iniciar interação social com respostas atípicas a
volvimento da linguagem (devendo-se descartar a
aberturas sociais e/ou inflexibilidade causando
presença de déficit auditivo) associado à ausência
prejuízo no funcionamento em alguns contextos.
de interesse social ou interações sociais incomuns,
Até 70% dos pacientes com TEA têm algum outro padrões estranhos de brincadeiras e padrões inco-
transtorno mental associado, sendo que em 40% muns de comunicação. Durante o segundo ano de
dos casos são encontrados dois ou mais transtornos vida, os comportamentos estranhos e repetitivos e
mentais comórbidos. Por isso, no TEA é preciso a ausência de brincadeiras típicas tornam-se mais
especificar a presença de comprometimento intelec- evidentes. Atraso de linguagem, diminuição na
tual (presente em 30% a 50% casos) ou da linguagem reciprocidade social e movimentos corporais este-
concomitante, associação a outras condições médi- reotipados devem levantar a suspeita de transtorno
cas conhecidas (síndrome de Down, síndrome do do espectro autista.
172
Quadro 5. Sinais de alerta no primeiro ano de alto risco devem ser diretamente encaminhados para
vida para o transtorno do espectro autista. avaliação diagnóstica com neurologista pediátrico.
Sinais de alerta Crianças com risco intermediário são elegíveis para
a segunda etapa do questionário, com a aplicação
Atraso na aquisição do sorriso social
da entrevista de seguimento (M-CHAT-R/F), que visa
Desinteresse pela face humana obter informações adicionais sobre as respostas de
Olhar não sustentado ou ausente risco. Conforme o resultado dessa segunda etapa, a
criança pode ser reclassificada como baixo ou alto
Preferência por dormir sozinho ou
risco para o TEA. Lembre-se de que o M-CHAT-R/F é
irritabilidade quando ninado no colo
apenas um instrumento de triagem e, portanto, nem
Ausência de ansiedade de separação e todas as crianças serão diagnosticadas com TEA.
indiferença quando os pais se ausentam
Macrocefalia pode ser encontrada em cerca de
Não comunicar o que deseja e não
olhar quando chamado 25% das crianças com TEA e não indica para a
realização de exames de neuroimagem caso seja
Platô ou regressão do desenvolvimento quanto
ao comportamento social e à linguagem
a única alteração no exame neurológico. Durante o
exame físico, também devemos avaliar a presença
de dismorfismos ou de outros achados que sugiram
as síndromes genéticas e as doenças orgânicas
que podem estar associadas ao autismo. Sempre
DICA
Em uma questão de prova devemos deve ser descartado déficit auditivo primário em
suspeitar de transtorno do espectro autista pacientes com atraso na fala, por meio da realização
naquelas crianças que se apresentam com
de audiometria ou potencial evocado auditivo do
dificuldade de interação social, como olhar
não sustentado e ausência de sorriso so- tronco encefálico (PEATE, também chamado pela
sigla em inglês: BERA).
cial, e demonstram padrões diferentes do
brincar (como brincar apenas com partes
O principal diagnóstico diferencial do TEA é a sín-
de brinquedos e sem uso do “faz de conta”).
drome de Rett, decorrente da mutação no gene
MECP2 de herança dominante ligada ao X e afe-
tando quase exclusivamente meninas. O quadro
Devido à grande neuroplasticidade dos primeiros
se inicia com uma regressão do desenvolvimento
dois anos de vida, quanto mais precoce o diagnós-
neuropsicomotor a partir dos seis a dezoito meses
tico, mais rápido pode ser instituído o tratamento,
de vida, acompanhada de redução do crescimento
com melhores resultados a longo prazo no funciona-
do perímetro cefálico com microcefalia evidente já
mento socioadaptativo. É por isso que a Academia
aos 2 anos. Cursa com comprometimento motor
Americana de Pediatria, assim como a Sociedade
importante com marcha atáxica (podendo evoluir
Brasileira de Pediatria, recomenda que toda criança
para dependência de cadeira de rodas com o tempo)
seja submetida a uma triagem para o TEA entre 18
e desenvolvimento de movimentos estereotipados
e 24 meses, mesmo na ausência de sinais de alerta
de mãos (contorcer das mãos), além de perda do
e atrasos do DNPM. Para essa triagem, atualmente
envolvimento social e da linguagem.
recomendamos a aplicação do questionário modifi-
cado para triagem do autismo em crianças entre 16 O TEA não é um transtorno degenerativo, podendo
e 30 meses, revisado, com entrevista de seguimento ocorrer aprendizagem e compensação dos sintomas
(M-CHAT-R), um questionário on-line que possui 20 ao longo da vida. Os sintomas são mais acentuados
questões de respostas “sim” ou “não” e pode ser na primeira infância e nos primeiros anos de vida
aplicado pelo pediatra no consultório e respondido escolar, com ganhos no desenvolvimento ao final
pelos pais ou cuidadores. Ao final, é fornecido um da infância pelo menos em certas áreas. A maioria
escore de pontos que define o risco para autismo e dos pacientes melhora na adolescência, mas ape-
a conduta posterior. Crianças de baixo risco devem nas uma minoria vive e trabalha de forma indepen-
manter o acompanhamento de rotina; já pacientes de dente na fase adulta, sendo isso mais comum nos
173
pacientes com linguagem e capacidades intelectuais

superiores que conseguem encontrar um nicho de DIA A DIA MÉDICO
trabalho que combine com seus interesses e habili-

dades especiais. Os principais fatores prognósticos Ainda não existe um consenso com relação ao mecanismo
do TEA são, portanto, a presença de deficiência envolvido no aparecimento do TEA, mas existem algumas
hipóteses: falha da comunicação entre os neurônios,
intelectual e o comprometimento da linguagem
dificultando o processamento das informações; falha
associados. no equilíbrio entre a sinalização excitatória e inibitória
A terapia cognitivo-comportamental intensiva (quado córtex pré-frontal, capaz de planejar, racionar, jul-
gar e controlar os comportamento sociais; prejuízo nos
renta horas semanais) iniciada antes dos três anos
neurotransmissores como a serotonina e o glutamato;
e direcionada para o desenvolvimento da fala e da e alterações da amígdala, interferindo nas emoções e
linguagem parece ser eficaz em melhorar a capaci- na coordenação das respostas entre o córtex e o tronco
dade de linguagem e a função social a longo prazo. encefálico.
Nas crianças que apresentam comorbidades neu-
ropsiquiátricas, a farmacoterapia pode ser utilizada
para amenizar os comportamentos inadequados
(hiperatividade, agressividade, automutilação, este-
reótipos e sintomas de ansiedade), sendo algumas
alternativas o uso de neurolépticos (risperidona),
antidepressivos tricíclicos (clomipramina), inibidores
de recaptação da serotonina e até os estimulantes.
174
Mapa Mental. Transtornos do neurodesenvolvimento
Sexo masculino, genética,

muito baixo peso ao nascer,
Fatores de risco abuso infantil, exposição
ao álcool intraútero
Desatenção
Quadro clínico
Transtorno do déficit
atenção/hiperatividade Hiperatividade-impulsividade
Terapia cognitivo-
comportamental
Tratamento
Medicamentos estimulantes:
metilfenidato, atomoxetina
Transtornos do
neurodesenvolvimento Sexo masculino, idade
parental avançada, baixo
Fatores de risco
peso ao nascer, exposição
fetal ao ácido valproico
Déficit comunicação
e interação social
Quadro clínico
Padrões restritos e repetitivos
Transtorno do de comportamentos
espectro autista e interesses
Triagem universal M-CHAT-R/F entre 18

e 24 meses de vida
Terapia cognitivo-
comportamental
Tratamento
Farmacoterapia adjuvante
175
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de Pedi-atria do Desenvolvimento e Comportamento. Nº
5. Rio de Janeiro: SBP; abril 2019.
176
Questão 1 facilidade, às vezes, ocorre em uma fase mais

precoce que o desenvolvimento normal.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG - 2021) Em relação à
conduta em crianças diagnosticadas com Transtor- Alteração na linguagem que pode ser um atraso
no de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), de linguagem, ecolalia, menos expressões faciais.
é CORRETO afirmar: Dificuldade com mudança de rotinas, de rotinas
alimentares como introdução de novos alimen-
Dar preferência para que os alunos com TDAH tos, mudanças de texturas, troca de mamadeira
permaneçam mais próximos às janelas gradea- para copos.
das nas salas de aula.
Durante os momentos de maior tensão, quando
Questão 3
estão mais hiperativos, manter um tom de voz
firme, no mesmo nível do da criança. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEI-
Pais e professores devem ser mais condescen- RÃO PRETO DA USP - SP - 2021) A escola solicitou à família
dentes com a criança, fazendo as suas vontades. de um aluno de oito anos uma avaliação médica por
Quando indicado medicação, deve ser preferido dificuldade de aprendizagem. A criança, desde a al-
aquelas que elevam o nível de alerta do sistema fabetização, apresentava dificuldades na leitura e na
nervoso central. escrita. Filho único, família nega problemas pré ou
perinatais, genéticos ou médicos pregressos; teve
marcos do desenvolvimento adequados. Dois tios
Questão 2 e um primo maternos apresentaram histórico es-
colar semelhante. Atualmente, mesmo com reforço
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRI-
escolar há mais de um ano, permanece com leitu-
NA - PR - 2021) O diagnóstico precoce de transtorno
ra lenta, pausada, com esforço e dificuldade para
do espectro autista é importante para intervenção
compreensão de texto, inclusive de frases simples.
precoce e melhor desenvolvimento da criança.
Copia, mas escreve apenas letras ou sílabas, com
Assinale a alternativa que NÃO é característica ou
erros. Não apresenta dificuldade para aprendizagem
sinais de alerta para a doença:
de matemática, artes ou para prática de atividade
Ausência ou raridade dos comportamentos ex- física. A avaliação do comportamento adaptativo
ploratórios de objetos/brinquedos, como sacudir, estava dentro da normalidade. Na avaliação pela
atirar e bater quando são pequenos, e na fase de escala SNAP IV: pela professora pontuou 3 para
brincar de faz-de-conta possuem muita dificul- desatenção e 1 para hiperatividade; pelos pais, 2
dade com brincadeiras de imaginação. para desatenção e 1 para hiperatividade.
Dificuldade de comportamentos de imitação Baseado nos dados acima, qual seria o diagnóstico
como mandar beijo, dar “tchau”. inicial mais provável?
Apontar o dedo ou mostrar para as pessoas ob- Transtorno do déficit de atenção e impulsividade.
jetos/brinquedos do seu interesse com muita Transtorno específico de aprendizagem.
177
Transtorno do desenvolvimento da coordenação. Déficit na reciprocidade socioemocional e défi-

Deficiência intelectual ligada ao X. cits relacionados à motricidade fina.
Transtorno específico de aprendizagem. Dificuldade em compartilhar interesses e hiper-
reatividade a estímulos sensoriais.
Interesses altamente restritos e inteligência mui-
Questão 4
to acima da média.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - RJ - 2021) Me- Intensa agressividade e hiporreatividade a estí-
nino de um ano e dez meses é levado à consulta mulos sensoriais.
ambulatorial pelos responsáveis. Estes se queixam Déficits nos comportamentos comunicativos
de que ele apresenta comportamento estranho: a não verbais e gagueira.
criança parece não se importar com eles, que seu
comportamento é aéreo, não sorri, nem faz contato
visual. Quando chamado pelo nome, não responde, Questão 6
apesar de parecer ser sensível a sons altos. Segun-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RJ - 2021) Pode-
do os pais, o menino não se interessa por outras
-se afirmar que, em uma criança de nove meses, são
crianças, nem demonstra suas vontades, apon-
considerados sinais clínicos de alerta para autismo:
tando para objetos ou verbalizando seus desejos.
Devido à suspeita de déficit auditivo, foi realizada Possuir preferências por pessoas mais familiares;
uma audiometria infantil comportamental, que teve demonstrar estar feliz na maior parte do tempo;
resultado normal. Na avaliação do desenvolvimento, preferir pessoas aos objetos.
houve atraso nos eixos pessoal-social e linguagem Fazer brincadeira de faz-de-conta; ser possessi-
pela escala de Denver-II e escore de dez pontos pela va; sentir vergonha ao fazer algo errado.
escala M-CHAT-R/F.
Não balbuciar mamã/papá; não olhar quando
Em relação ao caso, o diagnóstico mais provável e
chamada; não olhar para onde o adulto aponta;
a conduta adequada, respectivamente, são:
fazer pouca, ou nenhuma, imitação.
Transtorno de déficit de atenção / iniciar terapia Transferir-se de deitada para sentada; apoiar-se
medicamentosa com Ritalina. nos pés e nas mãos; conseguir rastejar.
Transtorno de espectro autista / marcação de
consulta com neuropediatra para diagnóstico
Questão 7
precoce.
Transtorno de déficit de atenção / acompanha- (HOSPITAL SÃO PAULO - SP - 2021) Os pais de um meni-
mento regular com pediatra até possibilidade de no de dois anos e meio estão preocupados com o
diagnóstico com seis anos. comportamento dele. Acham que ele tem transtor-
Transtorno de espectro autista / acompanha- no do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
mento regular com pediatra até possibilidade porque é agitado, não fica muito tempo sentado,
de diagnóstico com 36 meses. concentra-se nas atividades e brincadeiras por 30
minutos no máximo, tem dificuldade de esperar a
sua vez para falar e chora muito e esperneia quan-
Questão 5 do é contrariado.
Em relação a essa queixa, a conduta deve ser:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021)
Você atende no consultório uma criança encami- Encaminhar a criança para um neuropediatra
nhada pelo orientador educacional de uma escola para uma avaliação diagnóstica mais detalhada.
para avaliação por suspeita de autismo. Prescrever teste terapêutico com metilfenidato.
SÃO SINAIS E SINTOMAS QUE ATUALMENTE COMPÕEM OS CRI-
Aplicar um teste de triagem para TDAH, antes
TÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTIS-
de orientar a terapêutica.
TA (TEA):
178
Explicar que o diagnóstico é transtorno de opo- de ficar muito irritado quando está em ambientes
sição e desafio e encaminhar para avaliação barulhentos. Ele fala poucas palavras e a mãe tem
psicológica. dificuldade de entender o que deseja.
Tranquilizar os pais, pois os comportamentos Esse quadro clínico é sugestivo de:
são esperados para essa idade.
Transtorno de oposição e desafio.
Transtorno do espectro autista.
Questão 8 Transtorno do déficit de atenção e desafio.
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO CEARÁ - CE Apraxia da fala.
- 2021) Para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Problema de comportamento relacionado à falta
Autista é necessário o preenchimento de critérios de limites e estímulos.
estabelecidos pelo DSM-5.
Dentre os enunciados abaixo, qual apresenta maior
contribuição para definir os transtornos do espec- Questão 10
tro autista? (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RJ - 2020) Paciente de sete
Prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma anos comparece à consulta com pediatra com um
conversação, associado com falta de jogos ou relato da escola que a descreve como “aluna muito
brincadeiras de imitação social variadas. desorganizada, desatenta, que se distrai facilmente
e perde objetos necessários para a realização de
Atrasos ou funcionamento anormal para jogos
tarefas frequentemente”. Com essas informações,
imaginativos ou simbólicos e para manter ade-
considera-se a possibilidade de transtorno do dé-
quadamente padrões de interação social.
ficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Caso o
Padrões restritos de comportamento, interesses diagnóstico de TDAH seja confirmado, o tratamen-
e atividades com adesão inflexível a rotinas ou
to medicamentoso de primeira linha é feito com
rituais específicos e não funcionais. estimulantes.
Déficit na interação social, visualizado na inabi- No Brasil, o mais utilizado é o metilfenidato que:
lidade em se relacionar com o outro, em geral
combinado com déficits de linguagem e altera- Tem como efeitos colaterais mais comuns re-
ções de comportamento. dução do apetite, alterações do sono e dor ab-
dominal.
Tem como vantagem não apresentar nenhum
Questão 9 risco de redução da velocidade do crescimento.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA - SP - 2021) Na Apresenta efeitos positivos evidenciados so-
consulta de puericultura de um menino de três mente a longo prazo.
anos, a mãe se queixa por ele ser muito agressivo Age através da inibição seletiva da recaptação
e birrento. Ela acha que o filho não escuta direito de serotonina.
porque, quando o chama, não responde, apesar
179
Questão 1 DIFICULDADE: criança para reforçar o comportamento desejado

(reforço positivo). Nos momentos de maior tensão,
Comentário: O transtorno de déficit de atenção e
elevar a voz pode não ser uma boa estratégia, mas
hiperatividade é o distúrbio neurocomportamental
sim deixar a criança se acalmar e depois aplicar a
mais comum da infância e se caracteriza pela falta
estratégia de consequências e recompensas.
e a dificuldade de manter a atenção, o controle insa-
tisfatório de impulsos e a hiperatividade com exces- Alternativa C: INCORRETA. Pais e professores devem
siva atividade motora. Geralmente, com a entrada estar cientes do diagnóstico de TDAH e trabalhar
na escola os sintomas se tornam mais evidentes, para corrigir os comportamentos inadequados e
com predomínio dos sintomas de hiperatividade na desenvolver as habilidades de atenção e resolução
pré-escola e de desatenção no ensino fundamental, de problemas. Ser condescendente não resolve o
prejudicando o rendimento escolar. O diagnóstico problema.
é feito pelo preenchimento dos critérios diagnósti- Alternativa D: CORRETA. Embora pareça um con-
cos de acordo com o DSM-V pela presença de um trassenso, o tratamento medicamentoso do TDAH
padrão persistente de desatenção e/ou hiperativi- é feito com estimulantes como o metilfenidato, já
dade-impulsividade que se inicia antes dos 12 anos que uma das dificuldades do paciente com TDAH
e interfere no funcionamento social, acadêmico ou é justamente manter a atenção.
profissional (ou que reduzem sua qualidade), com ✔ RESPOSTA:
sintomas presentes em dois ou mais ambientes e
que não são mais bem explicados por outros diag-
nósticos diferenciais. Questão 2 DIFICULDADE:
Alternativa A: INCORRETA. O tratamento do TDAH Comentário: O transtorno do espectro autista (TEA)

consiste não apenas no uso de medicamentos, é um distúrbio do neurodesenvolvimento que se
mas também em medidas comportamentais, sen- desenvolve e é diagnosticado, em geral, antes dos
do essencial a criação, tanto em casa quanto na três anos. As características essenciais para seu
escola, de um ambiente calmo, livre de distrações, diagnóstico são o prejuízo persistente na comuni-
para ajudar no controle da desatenção da criança cação e interação social e a presença de padrões
com TDAH. Na escola, o ideal é que esse aluno fi- restritos e repetitivos de comportamentos, interes-
que próximo ao professor, longe das janelas e da ses ou atividades. A questão pede a alternativa que
porta, com enfoque em tarefas curtas e objetivas. descreve comportamentos que não são compatíveis
Alternativa B: INCORRETA. Recomenda-se também a com transtorno do espectro autista:
instituição da terapia cognitivo-comportamental, que Alternativa A: INCORRETA. Embora não existam sin-
identifica os comportamentos que comprometem tomas patognomônicos de autismo, na maioria das
a vida da criança (como dificuldade em terminar a crianças existe um comprometimento das brinca-
lição de casa e não obedecer às regras da casa) e deiras de faz-de-conta e da atenção compartilhada
foca em melhorar cada vez mais suas habilidades (capacidade de usar o contato visual e o apontar
nessas áreas. Os pais devem ser orientados a es-
tabelecer regras, consequências e recompensas à
180
para compartilhar experiências com os outros), 1- Dificuldade persistente para aprender habilidades
que normalmente se desenvolvem com 18 meses. acadêmicas fundamentais conforme indicado pela
Alternativa B: INCORRETA. Os primeiros sintomas do presença de ao menos um dos sintomas abaixo, e
TEA frequentemente envolvem atraso no desen- que persista por pelo menos seis meses, apesar
volvimento da linguagem associado à ausência de da provisão de intervenções dirigidas a essas difi-
interesse social, com redução dos comportamen- culdades.
tos normais de imitação como mandar beijo e dar 2- O desempenho do indivíduo nestas habilidades
‘tchau”. escolares afetadas está abaixo da média para a
Alternativa C: CORRETA. No TEA ocorre exatamente idade.
o contrário, as crianças não comunicam o que de- 3- Devem estar presentes desde os primeiros anos
sejam e nem olham quando chamadas. escolares.
Alternativa D: INCORRETA. As capacidades verbais 4- O transtorno de aprendizagem não pode estar
são variadas no TEA. Algumas crianças não falam, associado à deficiência intelectual, atraso global do
enquanto outras podem imitar canções, rimas ou desenvolvimento, deficiências auditivas ou visuais
comerciais de televisão, porém com entonação es- ou a outro transtorno neurológico.
tranha, ecolalia, inversão de pronomes, rimas sem Alternativa A: INCORRETA. O Transtorno do Déficit de
sentido ou frases idiossincráticas (frases utilizadas Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno
em situações não habituais, tornando-se inexplicá- neurobiológico, de causas genéticas, que aparece
vel para os ouvintes). na infância e frequentemente acompanha o indiví-
Alternativa E: INCORRETA. No TEA, a faixa de interes- duo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sin-
ses é muito estreita, prevalecendo a necessidade tomas de desatenção, inquietude e impulsividade.
de manter o ambiente sempre previsível. Acessos Alternativa B: CORRETA. Vide dica do professor.
de raiva podem ocorrer em decorrência de peque-
Alternativa C: INCORRETA. Crianças que demonstram
nos desvios da rotina.
aquisição e execução de habilidades motoras coor-
✔ RESPOSTA: denadas abaixo do que seria esperado em uma ida-
de especifica, consideradas as oportunidades de
aprendizado necessárias, e cujos déficits motores,
lentidão e imprecisão dos movimentos interferem
Comentário: O diagnóstico inicial mais provável para de forma persistente nas atividades quotidianas
este aluno é de transtorno específico de aprendiza- afetando o desempenho escolar, o lazer e a diver-
gem, que pode ser definido como um transtorno do são são possíveis casos de Transtorno do Desen-
neurodesenvolvimento que impede a aprendizagem volvimento da Coordenação.
e/ou uso de habilidades acadêmicas específicas Alternativa D: INCORRETA. O atraso mental ligado ao X
(como leitura, escrita ou matemática, que servem com hábito marfanoide ou síndrome de Lujan-Fryns
como base fundamental para o aprendizado aca- é uma forma sindrómica de deficiência intelectual
dêmico. A nova classificação do DSM-V tornou o ligada ao X (XLMR), associada à estatura alta mar-
transtorno específico da aprendizagem um grande fanoide, dismorfismo facial distinto e problemas
grupo unificado, pois é nítida a continuidade entre comportamentais. Os doentes têm deficiência in-
os transtornos da leitura, soletração, expressão es- telectual leve a moderada.
critas e funções relacionadas à matemática. Clini- ✔ RESPOSTA:
camente, caracteriza-se o transtorno específico da
aprendizagem de acordo com quatro critérios es-
senciais e que podem ser especificados de acordo Questão 4 DIFICULDADE:
com a dificuldade apresentada (prejuízo na leitura,
escrita e/ou matemática); a saber: Comentário: Temos nesta questão uma criança com
sinais de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ca-
racterizado por déficit de comunicação verbal e/ou
181
não verbal, interação emocional e social além da a estímulos sensoriais ou interesse incomum por
presença de comportamentos e interesses repeti- aspectos sensoriais do ambiente).
tivos e restritos. Manifesta-se precocemente, em Alternativa A: INCORRETA. Realmente ocorre déficit
geral entre 12 e 24 meses, e cursa com prejuízo da reciprocidade socioemocional, mas não são es-
social e ocupacional consequentes, não explica- perados déficits relacionados à motricidade fina.
dos por deficiência intelectual ou atraso global do
Alternativa B: CORRETA. Dificuldade em compartilhar
desenvolvimento. O tratamento é feito por meio da
interesses e hiperreatividade a estímulos sensoriais
terapia cognitivo-comportamental de forma preco-
fazem parte dos critérios diagnósticos para TEA.
ce. Por isso, é necessário encaminhamento para
o neuropediatra para realização do diagnóstico. A Alternativa C: INCORRETA. Interesses altamente restri-
TCC deve ser intensiva. tivos são considerados parte dos critérios diagnósti-
cos, porém a inteligência muito acima da média, não.
Alternativa A: INCORRETA. O transtorno do déficit de
atenção e hiperatividade (TDAH) é caracterizado por Alternativa D: INCORRETA. A intensa agressividade
desatenção, impulsividade e hiperatividade motora não é um critério, não é esperada. Hiporreatividade
inadequados para a idade, além de início antes dos a estímulos sensoriais é um sinal de TEA.
12 anos. Deve haver também um prejuízo funcional Alternativa E: INCORRETA. Déficits nos comporta-
para o indivíduo, mas nesse caso não há déficit de mentos comunicativos são esperados, mas ga-
interação social ou presença de comportamentos gueira, não.
repetitivos. ✔ RESPOSTA:
Alternativa B: CORRETA. Conforme comentário do
autor.
Alternativa C: INCORRETA. Trata-se de Transtorno do
Espectro Autista (TEA), não TDAH. Comentário: O transtorno do espectro autista (TEA)
é um distúrbio do neurodesenvolvimento que se
Alternativa D: INCORRETA. Não se deve esperar até
os 36 meses de vida, sendo melhor quanto antes desenvolve e é diagnosticado, em geral, antes dos
fazer o diagnóstico for feito e instituir o tratamento. três anos. As características comportamentais do
TEA tornam-se evidentes na primeira infância e já
✔ RESPOSTA:
no primeiro ano de vida podemos identificar alguns
sinais de alerta para autismo. Aos seis meses deve-
Questão 5 DIFICULDADE: mos suspeitar de autismo na presença de poucas
expressões faciais, reduzido contato ocular, ausência
Comentário: O Transtorno do Espectro Autista é de sorriso social e pouco engajamento sociocomu-
caracterizado por dificuldades de comunicação nicativo. Aos nove meses, suspeitar se ausência de
e interação social e pela presença de comporta- troca de turno comunicativa, ausência de balbucio
mentos e/ou interesses repetitivos/restritivos. Seu mamã/papá; o lactente não olha quando chamado
diagnóstico é clínico, baseado no DSM-5, sendo e não olha para onde o adulto aponta, presença de
necessário o encontro de comprometimento da pouca imitação ou até ausência. Já com 12 meses,
interação e comunicação sociais (déficits na reci- os sinais de alerta são ausência de balbucios, au-
procidade socioemocional, déficits nos compor- sência de gestos convencionais (abanar para dar
tamentos comunicativos não verbais usados para “tchau”, por exemplo), não falar mamãe/papai; au-
interação social, déficits para desenvolver, manter sência de atenção compartilhada.
e compreender relacionamentos) além da presença
✔ RESPOSTA:
de pelo menos dois comportamentos ou interesses
estereotipados, repetitivos e limitados (movimentos
motores, insistência nas mesmas coisas, interesses Questão 7 DIFICULDADE:
fixos e altamente restritivos, hiper/hiporreatividade
Comentário: O córtex pré-frontal é responsável pe-
las funções executivas do indivíduo, como o ajuste
182
preparatório (escolha do comportamento mais ade- alternativa que contenha o critério principal para o
quado para cada situação), a memória operacional diagnóstico dessa patologia. Analisando as ques-
(manutenção de forma temporária das informações tões, fica fácil perceber que a resposta correta está
necessárias para a conclusão de uma atividade) e na Alternativa D, já que o TEA é um transtorno do
o controle inibitório dos impulsos. A maturação e a desenvolvimento neurológico caracterizado por di-
mielinização do encéfalo ocorrem no sentido pós- ficuldades na comunicação e interação social, além
tero-anterior e, por isso, é considerado fisiológico da presença de comportamentos e/ou interesses
algum nível de hiperatividade isolada em crianças repetitivos ou restritos. Perceba que esses sintomas
saudáveis até cerca de quatro anos de idade, já que configuram o núcleo central do transtorno, sendo
a região pré-frontal só finaliza seu processo de mieli- que a sua apresentação clínica pode ser muito va-
nização nesse período. Para o diagnóstico de TDAH riável, inclusive em intensidade/gravidade. Perceba
é o necessário o encontro de um padrão persistente também que pacientes com TEA podem apresentar
(pelo menos seis sintomas) de desatenção e/ou hi- alterações listadas nas alternativas, como prejuízo
peratividade-impulsividade que se inicia antes dos na conversação, limitação para realização de jogos
12 anos e interfere no funcionamento social, aca- e brincadeiras, dificuldades de realizar atividades
dêmico ou profissional (ou que reduzem sua qua- com rotinas ou rituais específicos, dentre outras. A
lidade), com sintomas presentes em dois ou mais Alternativa D, por ser mais completa e por conter as
ambientes (como em casa, na escola, no trabalho; manifestações centrais do TEA é a resposta para
com amigos ou parentes; em outras atividades) e essa questão. Fica aqui um lembrete para atentar
que não ocorrem exclusivamente durante o curso sempre ao que o enunciado traz como pergunta.
de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e ✔ RESPOSTA:
não são mais bem explicados por outro transtorno
mental (como transtorno do humor, transtorno de
ansiedade, transtorno da personalidade, intoxicação Questão 9 DIFICULDADE:
ou abstinência de substância). Além disso, esses
Comentário: A questão traz um menino de três anos
sintomas não devem ser apenas uma manifesta-
com queixa de agressividade e irritabilidade, princi-
ção de um comportamento opositor, hostilidade
palmente em ambientes barulhentos. Além disso,
ou dificuldade para compreender tarefas, devendo
tem um atraso de fala e aparentemente de intera-
aparecer na maior parte do tempo e em pelo menos
ção social (não responde quando chamado). Diante
dois ambientes diferentes. Ou seja, uma criança que
desses achados deve-se pensar em um transtorno
se mostra hiperativa apenas na presença dos pais,
do espectro autista, que se mostra essencialmente
sem sintomas no ambiente escolar ou com outros
como um prejuízo persistente na comunicação e
cuidadores, não apresenta critérios diagnósticos,
interação social, associado à presença de padrões
sendo os sintomas mais facilmente explicados por
restritos e repetitivos de comportamentos, interes-
um distúrbio comportamental.
ses ou atividades. A hipersensibilidade a barulhos
✔ RESPOSTA: altos é um dos sintomas característicos do TEA
(hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais).
DIFICULDADE:
Note que esses sintomas devem estar presentes
Questão 8
desde o início da infância e limitam ou prejudicam
Comentário: Estamos diante de uma questão inte- o funcionamento diário da criança. Esse quadro
ressante sobre o Transtorno do Espectro Autista pode ser diferenciado do transtorno do déficit de
(TEA), que vem sendo muito cobrado pelas bancas atenção/hiperatividade (TDAH) principalmente pela
de residência atualmente. Para acertar o gabari- ocorrência de déficit na reciprocidade socioemocio-
to dessa questão é importante que você perceba nal, que está presente no TEA e ausente no TDAH.
que ela pede a alternativa que contém o aspecto É claro que diante dessa queixa materna de “não
que exerce MAIOR contribuição para definir o diag- escutar direito” deve-se pensar em um diagnóstico
nóstico de TEA. Por isso, deve-se ir em busca da diferencial muito importante: déficit auditivo, sendo
183
essencial nesses pacientes a realização de uma

avaliação audiométrica adequada.
✔ RESPOSTA:
Comentário: O metilfenidato é a popular Ritalina®,

um estimulante do sistema nervoso central utilizado
para o tratamento do TDAH, que melhora a atenção
e a concentração, além de reduzir comportamento
impulsivo. Sobre esse medicamento, vamos anali-
sar as alternativas:
Alternativa A: CORRETA. Diminuição do apetite, al-
terações do sono (principalmente dificuldade em
adormecer) e dor abdominal estão entre os efeitos
colaterais mais comuns dessa medicação.
Alternativa B: INCORRETA. O uso prolongado em
crianças pode levar a uma desaceleração do cres-
cimento (peso e altura).
Alternativa C: INCORRETA. O metilfenidato apresenta
efeitos positivos a curtíssimo prazo. Sua concentra-
ção plasmática máxima ocorre em cerca de duas
horas após a ingestão e seu efeito dura em torno
de quatro horas.
Alternativa D: INCORRETA. Seu mecanismo de ação
ainda não foi totalmente elucidado, mas acredita-
-se que seu efeito estimulante seja devido a uma
inibição da recaptação de dopamina no estriado,
sem disparar a liberação de dopamina.
✔ RESPOSTA:
184
Capítulo
IMUNIZAÇÕES
8
u Calendário do Programa Nacional de Imunizações atualizado (2021).

u Conhecer as contraindicações vacinais de acordo com a composição e a via de administração das vacinas.
u Lembrar que as vacinas BCG, DTP e febre amarela possuem reações adversas específicas.
u Indicações das imunoglobulinas específicas: antivaricela-zóster, anti-hepatite B, antitetânica e antirrábica.
u Profilaxia do tétano e da raiva.
1. INTRODUÇÃO A imunidade adquirida é específica para cada antí-

geno e, conforme sua forma de aquisição, pode ser
dividida em dois tipos:
BASES DA MEDICINA u Ativa: requer exposição ao agente infeccioso para
a estimulação imune e consequente produção de
A imunidade pode ser dividida em dois tipos: inata e anticorpos. Essa forma de imunidade adquirida
adquirida. A imunidade inata, também chamada de natural, pode ser classificada, ainda, quanto à forma de
já está formada desde o nascimento e consiste em uma
exposição a esse agente infeccioso, em:
série de barreiras externas e mecanismos inespecíficos
que constituem a primeira linha de defesa do nosso W Natural: após infecção, que pode ser ou não
corpo. Apesar de não ser específica contra o antígeno, a sintomática
imunidade inata garante uma resposta rápida que retarda
W Artificial: após a vacinação
a penetração do antígeno, dando tempo para organização
da resposta adquirida. Também chamada de imunidade
adaptativa, ela consiste na resposta gerada ao contato
u Passiva: obtenção dos anticorpos já prontos.
com os diferentes antígenos imunogênicos. É uma forma Também pode ser classificada quanto à forma
de proteção específica contra cada agente infeccioso de aquisição desses anticorpos em:
ou antígeno. A resposta específica inicia-se quando os W Natural: pela passagem transplacentária e
agentes infecciosos são reconhecidos nos órgãos linfoides
pelos linfócitos B, que iniciam a produção de anticorpos amamentação, com aquisição de anticorpos
específicos (imunidade humoral), e pelos linfócitos T maternos
(imunidade celular), que induzem a morte das células W Artificial: pelo uso de imunoglobulinas e soros
infectadas (linfócitos T citotóxicos) e iniciam a produção
heterólogos.
das células de memória.
Apesar de a administração de imunoglobulinas e

soros gerar uma resposta específica imediata e
eficaz contra o agente infeccioso, ela não ativa a
185
Imunizações Pediatria geral
produção de anticorpos pelo paciente nem induz Quadro 1. Natureza dos antígenos utilizados nas vacinas
linfócitos de memória, de forma a garantir uma Febre amarela, SCR,
proteção apenas transitória. A imunização ativa Agentes atenuados varicela, rotavírus,
artificial, conseguida por meio da vacinação, origina VOP e BCG
uma resposta adaptativa de longa duração pela influenza,
estimulação dos linfócitos de memória, modificando coqueluche
a história natural das infecções e possibilitando, Agente inteiro (componente
pertussis da DTP),
mesmo, a erradicação de algumas doenças, como
VIP, hepatite A, HPV
a varíola. Em contrapartida, a imunização ativa
artificial não tem um efeito imediato, necessitando hepatite B
(antígeno de
de pelo menos duas semanas para a produção de superfície HBsAg
anticorpos e estimulação das células de memória. recombinante), HiB
(oligossacarídeos
Após cerca de um mês da vacinação, ocorre uma de superfície),
produção inicial elevada de anticorpos, seguida por pneumo 10V
uma queda progressiva dos títulos, embora ainda (polissacarídeos
persistam as células de memórias prontas para Agentes Partes de conjugados
inativados agentes a proteínas
responder a uma posterior reexposição. etiológicos carreadoras),
pneumo 23V
(polissacarídeos
capsulares),
DIA A DIA MÉDICO
meningo C e ACWY
(oligossacarídeos
As vacinas polissacarídicas (como a vacina pneumocó- conjugados a
cica 23 valente) não estimulam as células de memória e, proteína CRM197 ou
por isso, se associam a uma menor duração da resposta ao toxoide tetânico)
imunológica, de três a cinco anos. Além disso, essa vacina Toxoides
não tem uma boa resposta em crianças menores de cinco Produtos
purificados da
anos, que ainda apresentam uma imunidade específica modificados do
difteria e do tétano
em desenvolvimento e respondem menos ainda a vacinas metabolismo
(presentes na DTP)
polissacarídicas.
SCR: sarampo-caxumba-rubéola. VOP: vacina oral
contra poliomielite. BCG: bacilo de Calmette-Guérin. DTP:
difteria-tétano-pertussis. VIP: vacina inativada contra
poliomielite. HiB: Haemophilus influenzae tipo b.
2. IMUNIZAÇÃO ATIVA ARTIFICIAL Fonte: Ministério da Saúde.1
Quadro 2. Vias de administração das vacinas

A imunização ativa artificial consiste na indução da
resposta imune adaptativa pela utilização de vacinas pentavalente/DTP/DTPa/DT/dT,
compostas por agentes infecciosos atenuados, VIP, pneumo 10V, pneumo 23V,
Intramuscular
meningo C, meningo ACWY, HPV,
inativados ou até por componentes desses agen- influenza, hepatite A, hepatite B
tes infecciosos (Quadro 1). As vacinas podem ser
administradas pelas mais diversas vias (Quadro 2). Subcutânea febre amarela, SCR e varicela
Oral VOP e rotavírus
Intradérmica BCG
Pentavalente: DTP + haemophilus influenzae tipo b + hepatite B.
DTP: difteria-tétano-pertussis. DTPa: difteria-tétano-pertussis ace-
lular infantil. DT: dupla infantil. dT: dupla adulto. VIP: vacina inativada
contra poliomielite. SCR: sarampo-caxumba-rubéola. VOP: vacina
oral contra poliomielite. BCG: bacilo de Calmette-Guérin.
186
Imunizações Cap. 8
O calendário de vacinação proposto pelo Programa W Agente inativado: composta pelo SARS-CoV-2 inati-
Nacional de Imunizações (PNI) é frequentemente vado. É a tecnologia usada na Coronavac, produzida
pelo laboratório Sinovac e pelo Butantan.
atualizado para responder às modificações na epide-
miologia das infecções imunopreveníveis no Brasil W Vetor viral: composta por um adenovírus genetica-
e no mundo. A Tabela 1 mostra o calendário vacinal mente modificado para se tornar não replicador e capaz
de produzir a proteína S, responsável pela adesão e
atualizado para o ano de 2021.
entrada do SARS-CoV-2 nas células alvo. É o caso das
vacinas da AstraZeneca/Oxford/Fiocruz, da Janssen
Tabela 1. Calendário de vacinação do e da vacina Sputnik V produzida pela Rússia.
Programa Nacional de Imunizações 2021
W RNA-mensageiro: técnica mais moderna da atualidade,
Ao nascer BCG + hepatite B que funciona introduzindo a informação genética que
codifica a proteína S no indivíduo através da vacinação,
pentavalente + VIP +
2 meses com consequente produção de cópias da proteína S
rotavírus + pneumo 10V
pelo organismo humano e produção de anticorpos.
3 meses meningo C É a tecnologia aplicada nas vacinas da Pfizer e da
Moderna. Até Agosto de 2021 a única vacina liberada
pentavalente + VIP +
4 meses para uso em adolescentes, a partir dos 12 anos de
rotavírus + pneumo 10V
idade, era a vacina da Pzifer.
5 meses meningo C
6 meses pentavalente + VIP

Um outro detalhe importante com relação a vacinação
9 meses febre amarela contra COVID-19, tendo em vista que ela se iniciou na
mesma época da vacinação contra gripe, é com relação
12 meses SCR + pneumo 10V + meningo C ao intervalo entre essas vacinas. Inicialmente foi reco-
15 meses DTP + VOP + tetraviral + hepatite A mendado um intervalo de pelo menos 14 dias, mas uma
nova recomendação do Ministério da Saúde atualmente
4 anos DTP + VOP + varicela + febre amarela permite a aplicação simultânea de ambas as vacinas.
Anual influenza
dT a cada 10 anos
2.1. CONTRAINDICAÇÕES VACINAIS
meningo ACWY 11-12 anos
Adolescentes
HPV 2 doses ♀ 9-14 anos
e ♂ 11-14 anos Algumas vacinas possuem contraindicações espe-
cíficas que serão comentadas à parte, mas é impor-
dTpa 1 dose a cada gestação
Gestantes
entre a 20ª e 36ª semana IG
tante que entender que muitas das contraindicações
têm relação com a natureza do antígeno ou com a
Pentavalente: DTP + haemophilus influenzae tipo b + hepatite via de administração da vacina.
B. tetraviral: SCR + varicela. IG: idade gestacional.
Fonte: Ministério da Saúde.6 Todas as vacinas de agentes atenuados estão
contraindicadas em imunodeprimidos (imunodefi-
ciências primárias ou adquiridas como HIV, trans-
DIA A DIA MÉDICO plantados ou em uso de terapia imunossupressora
como quimioterapia ou corticoide oral em dose
No ano de 2021 a grande novidade do PNI foi a inclusão imunossupressora por ≥ 14 dias), grávidas e lactan-
das vacinas contra o coronavírus para toda a população tes. Como a BCG é ministrada nos primeiros dias de
acima dos 18 anos de idade. Inicialmente, pela menor
vida, é muito importante o diagnóstico precoce de
disponibilidade de doses, a vacinação teve como públi-
co-alvo profissionais de saúde da linha de frente, sendo imunodeficiências primárias que se desenvolvem na
posteriormente ampliada para idosos e adultos, com e primeira infância e que contraindicam a vacinação,
sem complicações, de forma escalonada. Indígenas e como a imunodeficiência combinada severa (SCID)
quilombolas também foram considerados grupos prioritá- e a doença granulomatosa crônica. Filhos de mães
rios e vacinados em etapa até anterior à dos idosos. Com HIV positivo devem receber BCG ao nascimento
relação à composição das vacinas contra o coronavírus
o mais rápido possível, já que a imunodeficiência
atualmente existem três tecnologias diferentes:
187
adquirida pela transmissão vertical do HIV demora u Doença febril grave: aguardar a resolução do qua-
alguns meses para se instalar. dro para que os sintomas não sejam confundidos
com reações adversas vacinais.
A BCG é uma vacina intradérmica e, por isso, é
necessário adiar a vacinação na presença de lesões u Uso de imunossupressores ou de corticoide em
de pele extensas e em recém-nascidos com peso dose imunossupressora (> 2 mg/kg/dia de pred-
inferior a 2.000 g. nisona em crianças ou > 20 mg/dia em adultos
por ≥ 14 dias): vacinar após 90 dias da suspensão
Vacinas intramusculares devem ser aplicadas com do medicamento.
cautela em pacientes com distúrbios da coagulação,
u Uso de imunoglobulinas e hemoderivados: in-
como a hemofilia. Nesses casos, pode-se considerar
terferem na resposta imune gerada por vacinas
o uso de fatores de coagulação antes da vacinação
atenuadas; por isso, deve-se adiar a vacinação
ou a aplicação da vacina pela via subcutânea.
até o tempo estimado de inibição imune induzi-
As vacinas orais, que também são vacinas atenuada pela imunoglobulina, que varia conforme o
das, apresentam excreção fecal do vírus atenuado, componente (Tabela 2).
com risco de contaminação de contactantes domici-
liares. Por esse motivo, a vacina oral da poliomielite Tabela 2. Intervalo mínimo entre a aplicação
(VOP) está contraindicada em crianças que con- de imunoglobulinas e hemocomponentes e a
vivam com imunodeficientes. Mas atenção! Essa aplicação de vacinas de agentes atenuados
contraindicação não existe para a vacina contra Imunoglobulinas
o rotavírus. Além disso, essas vacinas devem ser
Imunoglobulina humana antitetânica 3 meses
adiadas na presença de gastroenterite aguda e
vômitos, já que, caso ocorra regurgitação ou vômito Imunoglobulina humana
3 meses
após a aplicação dessas vacinas, a dose não pode anti-hepatite B
ser repetida. Imunoglobulina humana antirrábica 4 meses
Todo imunobiológico está contraindicado na pre- Imunoglobulina humana
5 meses
sença de reação anafilática a algum dos seus antivaricela-zóster
componentes ou à dose anterior. As vacinas da Gamaglobulina intravenosa 8 a 11 meses
febre amarela e da influenza são desenvolvidas em
Hemocomponentes
embrião de galinha; portanto, precauções devem
ser tomadas em pacientes com história de reação Hemácias lavadas 0 mês
anafilática a ovo. Em situações de surto de febre Concentrado de hemácias 5 meses
amarela, pode ser indicada a vacinação de pacien-
Sangue total 6 meses
tes com anafilaxia a ovo, desde que em ambiente
hospitalar ou após teste alérgico. Plasma ou plaquetas 7 meses
DICA
Grave bem esta informação que
DIA A DIA MÉDICO
frequentemente é cobrada em prova: as
vacinas atenuadas (BCG, rotavírus, VOP,
tríplice viral, varicela e febre amarela) es- Se o paciente tiver recebido uma vacina de agente ate-
tão contraindicadas em imunodeprimidos, nuado e, menos de duas semanas depois da aplicação,
grávidas e lactantes. fizer uso de alguma imunoglobulina ou hemocomponente,
essa vacina deverá ser reaplicada após decorrido o período
estimado de inibição imune.
Algumas situações indicam o adiamento de todas

as vacinas. São elas:
188
2.2. BCG Quando a BCG é aplicada em indivíduos anterior-

mente infectados (por infecção natural ou vacina-
A BCG é uma vacina criada a partir do bacilo de Cal- ção), a lesão vacinal é maior e de evolução mais
mette-Guérin (por isso, o nome: BCG), cepa atenuada acelerada, com cicatrização precoce (fenômeno
do Mycobacterium bovis, e tem por objetivo reduzir de Koch).
a mortalidade pelas formas graves da tuberculose, Em até 10% dos vacinados, durante a evolução nor-
como a tuberculose miliar e a meningoencefálica. mal da lesão da BCG, em três a seis semanas após
É a única vacina intradérmica do calendário de vaci- a vacinação, pode ocorrer enfartamento ganglionar
nação e deve ser realizada ao nascer, em dose única. regional (axilar, supra ou infraclavicular) homolate-
Em contactantes intradomiciliares de hanseníase ral, não supurado, único ou múltiplo. A linfadenopa-
(independentemente da forma clínica), pode ser tia é firme, de até três centímetros, móvel, indolor,
feita como forma de quimioprofilaxia uma dose sem sinais flogísticos e sem sintomatologia geral.
adicional da BCG em pacientes acima de um ano, Permanece estacionária por até três meses e depois
sendo o intervalo mínimo entre as doses de seis desaparece espontaneamente, sem tratamento.
meses. Nos menores de um ano comprovadamente A BCG pode cursar com uma série de eventos
vacinados com BCG, não há necessidade dessa dose adversos locais, regionais e até lesões resultan-
adicional. Caso o contactante já tenha recebido tes de disseminação sistêmica. Todas as reações
duas doses de BCG ao longo da vida, também não adversas devem ser notificadas e acompanhadas
há necessidade de dose adicional. (Quadro 3). O abscesso subcutâneo quente decorre
Por ser uma vacina intradérmica, apresenta uma da contaminação local com germes piogênicos
evolução característica da lesão vacinal descrita e tem aparecimento precoce, nos primeiros 15
na Tabela 3. A cicatriz da BCG pode ser encontrada dias da vacinação. Já o abscesso subcutâneo frio
em cerca de 95% dos vacinados, mas pode demorar é de aparecimento tardio (em até três meses da
até seis meses para aparecer, podendo, até, haver vacinação) e decorre de um erro de técnica da
recorrência da lesão mesmo após a sua cicatrização vacina, que, em vez de ser aplicada intradérmica,
completa. A úlcera nunca deve ser ocluída ou tratada é aplicada subcutânea. Considera-se como evento
com medicação tópica. Não se recomenda mais a adverso a linfadenopatia regional (axilar, supra ou
aplicação de uma segunda dose da BCG quando infraclavicular) com mais de três centímetros de
do não aparecimento da cicatriz vacinal, pois estu- diâmetro, visto que enfartamentos ganglionares
dos recentes mostraram uma boa eficácia vacinal regionais menores podem ocorrer na evolução
mesmo na ausência da evolução normal da BCG. normal da vacinação com BCG. Apenas a linfade-
nopatia regional supurada exige tratamento com
Tabela 3. Evolução normal da lesão da BCG isoniazida até a regressão da lesão. Nunca fazer
incisão ou exérese do gânglio acometido.
Mácula avermelhada com
1ª e 2ª semana
enduração de 5-15 mm
Amolecimento do centro da
DICA
3ª e 4ª semana lesão com formação de pústula e Tudo que foge a evolução habitual
posterior aparecimento de crosta da lesão da BCG pode ser considerado
evento adverso, com necessidade ou não
Formação de úlcera com 4
4ª e 5ª semana de tratamento.
mm a 10 mm de diâmetro
Aparecimento de cicatriz com

6ª e 12ª semana
4 mm a 7 mm de diâmetro
189
Quadro 3. Conduta nas reações adversas à BCG depois é utilizada de forma isolada nos reforços com
Reações adversas à BCG Conduta
15 meses e quatro-seis anos de vida. É composta
pelos toxoides diftérico e tetânico e pela Bordetella
Reação queloide pertussis inativada e purificada em células inteiras.
Linfadenopatia regional Observação O componente pertussis da DTP consiste em uma
não supurada suspensão de Bordetella pertussis inativada con-
Abscesso cutâneo quente tendo todos os seus antígenos e, por isso, altamente
Antibiótico
(com sinais flogísticos) reatogênico e imunogênico. Esse componente é
Úlcera > 1 cm (que não o principal responsável pelos eventos adversos
evolui para cicatrização relacionados à vacina e está contraindicado em
em 12 semanas) crianças acima de sete anos.
Granuloma no Isoniazida até a regressão Toda vacina intramuscular pode estar associada a
local da BCG da lesão e acompanhar
até três meses após reações adversas locais (eritema, calor, endureci-
Abscesso subcutâneo frio a suspensão mento, edema e dor) decorrentes da ação irritativa
(sem sinais flogísticos) aos componentes da vacina (principalmente na
Linfadenopatia presença de alumínio como adjuvante). Erros na
regional supurada técnica de aplicação também podem cursar com
Reação lupoide Esquema tríplice o aparecimento local de abscesso frio ou quente,
(rifampicina + isoniazida + com bom prognóstico. Todas as reações adversas
Linfonodos de outras etambutol por dois meses pós-vacinais devem ser notificadas.
localizações e/ou lesões e rifampicina + isoniazida
de outros órgãos por quatro meses) A DTP, em decorrência do componente pertussis em
Fonte: Ministério da Saúde.3 células inteiras, apresenta uma elevada incidência
de eventos adversos sistêmicos, sendo o principal
deles a febre, que ocorre em até 50% dos casos,
DIA A DIA MÉDICO em geral, na primeira dose e nas primeiras 24 horas
após a vacinação. O tratamento pode ser feito com
O M. bovis é naturalmente resistente à pirazinamida; antitérmicos. Deve-se investigar apenas os casos
por isso, o esquema tríplice descrito para o tratamento em que a febre aparece após as primeiras 24 horas
das reações adversas mais graves à BCG é sempre com ou dura mais de um dia. Outro evento comum é a
rifampicina, isoniazida e etambutol na fase inicial.
sonolência, que ocorre em até 48% dos casos nas
primeiras 24 horas e pode persistir por até três
dias. Ambas as reações têm resolução espontânea
2.3. FAMÍLIA DTP
e bom prognóstico.
No PNI a vacina difteria-tétano-pertussis (DTP) é A DTP apresenta alguns eventos adversos sistêmi-
aplicada de forma combinada às vacinas da hepatite cos que são bem específicos e que, por vezes, até
B e do H. influenzae tipo B (principal responsável contraindicam a realização de dose posterior com
pelas doenças invasivas por hemófilos em menores o componente pertussis, modificando o esquema
de cinco anos: epiglotite, meningite, pneumonia, vacinal habitual. Essas reações mais graves são
sepse, celulite, artrite séptica e osteomielite) sob a mais comuns na primeira dose vacinal. O Quadro
forma da vacina pentavalente em três doses intra- 4 resume esses eventos e a conduta a ser tomada
musculares nos primeiros seis meses de vida e em relação às próximas doses da vacina.
190
Quadro 4. Principais eventos adversos sistêmicos graves da DTP e a conduta com relação às próximas doses da vacina
Evento adverso Características Conduta
Choro persistente, incontrolável e Analgésicos orais

Choro inconsolável ininterrupto por > 3 horas que aparece nas Não contraindica outras
primeiras 48 horas após a vacinação doses de DTP
Início súbito após 3-4 horas da vacinação da tríade:

Episódio hipotônico-
hipotonia, hiporresponsividade e alteração da cor da
hiporresponsivo Não se associa a
pele (cianose ou palidez). Dura de 6 a 30 minutos
sequela neurológica.
Convulsão parcial ou generalizada, em Completar o esquema com DTPa
Convulsão geral nas primeiras 72 horas da vacinação
e geralmente associada a febre
Disfunção cerebral até 7 dias após a vacinação Contraindica a administração de

Encefalopatia qualquer componente pertussis.
com manifestações psiquiátricas, sintomas
pós-vacinal
focais motores ou sensitivos e/ou convulsão Completar o esquema com DT
De início precoce após a vacinação, Contraindica qualquer

Anafilaxia
em geral na primeira hora outra dose
DTPa: DTP acelular. DT: dupla infantil.
A vacina DTPa (DTP acelular infantil) é composta por Outras indicações de DTP acelular
uma menor quantidade de antígenos purificados da Recém-nascidos prematuros (< 1000 g ou
B. pertussis. Por ser menos reatogênica, apresenta < 31 semanas de idade gestacional) na
uma menor frequência de eventos adversos, mas primeira dose e enquanto internados
também se relaciona com a perda mais precoce Fonte: Ministério da Saúde.4
da resposta imune em comparação à vacinação
com a DTP de células inteiras. A DTPa também A DT (dupla infantil) é utilizada especificamente para
está indicada em crianças com risco aumentado a vacinação de crianças até sete anos que tenham
de desenvolvimento de eventos adversos graves contraindicação ao componente pertussis pela
após a DTP (Quadro 5). ocorrência de encefalopatia pós-vacinal. Diferen-
cia-se da dupla adulto (dT) pela maior concentração
Quadro 5. Outras indicações de DTP acelular além da dose imunizante do toxoide diftérico (por isso, a
do uso após eventos adversos graves à DTP
letra D maiúscula na sigla para dupla infantil). A dT
Outras indicações de DTP acelular é utilizada como reforço em adolescentes e adultos
a cada dez anos para prevenção do tétano.
Epilepsia e doenças neurológicas crônicas
Cardiopatia ou pneumopatia crônica com risco

Toda gestante deverá receber uma dose de dTpa
de descompensação na vigência de febre (vacina acelular do adulto) após a 20ª semana de
idade gestacional, mas idealmente entre a 27ª e
Crianças com neoplasia em tratamento com
quimioterapia, radioterapia ou corticoide a 36ª semana de gestação. Essa imunização tem
como objetivo a passagem transplacentária de
Imunodeprimidos e transplantados de
anticorpos protetores contra coqueluche para os
medula óssea ou órgãos sólidos
recém-nascidos, grupo de maior morbimortalidade
Recém-nascidos internados em unidade pela doença, além da passagem de anticorpos con-
neonatal por ocasião da época de vacinação
tra tétano para proteção contra o tétano neonatal.
Mulheres que, porventura, não receberam a dTpa
191
durante a gestação devem receber uma dose no Após alguns dias, desaparece o quadro álgico, o
puerpério o mais rápido possível. déficit motor melhora e as atrofias se iniciam, com
hipotonia e redução ou abolição dos reflexos.
2.4. VACINA DA POLIOMIELITE O poliovírus derivado da vacina surge como con-
ATENUADA E INATIVADA sequência da instabilidade genética do poliovírus
ou de sua combinação com outros enterovírus,
No PNI existem duas vacinas diferentes disponíveis com mutações que levam à neurovirulência e à
contra a poliomielite: a vacina inativada contra polio- capacidade de transmissão interpessoal. Esses
mielite (VIP), também chamada de Salk; e a vacina poliovírus têm divergência genética em 1% a 15%
oral contra poliomielite (VOP), também chamada em relação à cepa vacinal original. Em geral, são
de Sabin. A VIP é uma vacina inativada trivalente provenientes de imunodeficientes que se tornaram
composta pelos poliovírus 1, 2 e 3, com elevada cronicamente infectados após exposição à VOP
eficácia (soroconversão de 99% a 100% após três e apresentam excreção viral prolongada ou são
doses) na geração de imunidade humoral sistêmica vírus circulantes em regiões de baixa cobertura
e na produção de IgA secretora, porém sem imu- vacinal, com aumento da proporção de indivíduos
nização secundária de contatos. Já a VOP é uma não imunes. Diversos surtos ocorreram no mundo
vacina atenuada bivalente, contendo os poliovírus desde o ano 2000, principalmente em decorrên-
1 e 3, que, além de induzirem imunidade humoral cia do poliovírus vacinal 2 (por isso, a antiga VOP
sistêmica duradoura, também induzem imunidade trivalente tem sido substituída no Brasil pela VOP
de mucosa oral e imunidade dos contatos, por bivalente). O isolamento do vírus vacinal nas fezes
apresentar excreção fecal. e a persistência do déficit motor após 60 dias da
vacinação caracterizam o quadro.
A VIP raramente está associada a eventos adversos,
em sua maioria locais. Já a VOP, por ser uma vacina
atenuada, está contraindicada em imunodeprimidos
DIA A DIA MÉDICO
e seus contactantes e se associa a algumas reações
adversas sistêmicas graves, sendo as principais
Antigamente, a VIP era reservada para imunodeprimidos e
a poliomielite e o poliovírus associado à vacina.
comunicantes de imunodeprimidos, mas, com a progres-
Nesses casos, estão contraindicadas doses poste- são da eliminação da poliomielite no mundo, a Organiza-
riores de VOP, devendo-se realizar vacinação com ção Mundial da Saúde (OMS) passou a recomendar que
VIP, lembrando que todas as reações adversas pós- países com menores riscos de importação e transmissão
-vacinais devem ser notificadas e acompanhadas. do poliovírus selvagem trocassem a VOP trivalente para
bivalente (sem o poliovírus 2, mais associado aos casos
A poliomielite associada à vacina pode ocorrer tanto de poliomielite pós-vacinal) e utilizassem de forma pre-
no indivíduo vacinado com a VOP quanto no comu- ferencial a VIP ou em esquema sequencial com a VOP
nicante. O vírus vacinal pode sofrer mutação para (como é feito no Brasil, onde as primeiras três doses são
neurovirulência, mas sem divergência genética da feitas com VIP e os reforços com VOP). O objetivo desse
esquema vacinal híbrido é reduzir o risco de paralisia
cepa vacinal original. A taxa de paralisia é maior na
associada à VOP (principalmente nas primeiras doses
primeira dose da VOP e nos imunocomprometidos vacinais), mas ainda manter altos níveis de imunidade
(risco 3.200 vezes maior que em imunocompeten- intestinal conferida pela vacina oral.
tes). Inicia-se quatro a 40 dias após a vacinação
e apresenta sequela neurológica compatível com
poliomielite 60 dias após o início do déficit motor. 2.5. VACINA DO ROTAVÍRUS
Caracteriza-se por um quadro febril agudo que cursa
com déficit motor flácido de intensidade variável, As rotaviroses são as principais causas de gas-
assimétrico e com predomínio de comprometimento troenterites graves na infância. Apenas os grupos
dos membros inferiores. Não ocorre redução da A, B e C do rotavírus acometem o homem, sendo
sensibilidade, mas podem ocorrer comprometi- o A responsável por 95% dos casos. Dentre os
mento meníngeo, radicular e dores espontâneas.
192
rotavírus do grupo A, existem diversos sorotipos aspecto tubular no quadrante superior direito do
definidos pela presença de diferentes antígenos. abdome. A tríade clássica está presente em menos
A vacina do rotavírus do PNI é atenuada, oral e de 50% dos casos. O diagnóstico pode ser feito
monovalente (contém apenas o sorotipo G1 do pela ultrassonografia de abdome pelo encontro do
grupo A, mas também fornece proteção cruzada sinal dos anéis concêntricos múltiplos (Figura 1) e
para outros sorotipos, G2, G3, G4 e G9). sinal da crescente (Figura 2) em tomadas axiais,
e pelos sinais do sanduíche (Figura 3) e sinal do
A principal peculiaridade dessa vacina é a estreita
garfo (Figura 4) em planos longitudinais. Todos os
faixa de administração. No calendário vacinal, a
casos devem ser notificados e contraindicam dose
primeira dose é feita aos dois meses (podendo
subsequente da vacina do rotavírus. O surgimento
ser feita de um mês e 15 dias até três meses e 15
isolado de sangue nas fezes sem outros achados
dias de vida), e a segunda dose, aos quatro meses
clínicos não contraindica outras doses, devendo
(podendo ser aplicada dos três meses e 15 dias até
ser apenas acompanhado.
os sete meses e 29 dias de vida, sendo o intervalo
mínimo entre as doses de um mês e aplicada apenas
Figura 1. Sinais ultrassonográficos
se realizada a primeira dose da vacina).
sugestivos de invaginação intestinal
Além de estar contraindicada em casos de imunos- Sinal dos anéis concêntricos múltiplos: dois anéis hipoecoicos
supressão, como toda vacina de agente atenuado, separados por um anel hiperecogênico (seta)
a vacina do rotavírus também está contraindicada

em crianças com história de doença crônica ou
malformação do trato gastrointestinal e se há his-
tória prévia de invaginação intestinal, mesmo não
relacionada à vacina.
A invaginação (ou intussuscepção) intestinal é o
principal evento adverso da vacina do rotavírus, que
ocorre em uma a três crianças para cem mil vaci-
nadas. É a principal causa de obstrução intestinal
em lactentes e consiste na invaginação do intestino
proximal para dentro da luz do intestino distal,
levando à compressão e angulação de vasos do
mesentério dos segmentos intestinais envolvidos,
causando isquemia e posterior necrose intestinal.
A válvula ileocecal é o local mais comum dessa com-
plicação. Ocorre geralmente na primeira semana
após a vacinação e é identificada clinicamente
pela tríade: dor abdominal em cólica (pode estar
ausente em até 20% dos casos), fezes em “geleia
de framboesa” e massa abdominal palpável de Fonte: Cunha.1
193
Figura 2. Sinais ultrassonográficos Figura 4. Sinais ultrassonográficos

sugestivos de invaginação intestinal sugestivos de invaginação intestinal
Sinal do crescente: formação hiperecogênica em Sinal do garfo: três bandas hipoecoicas separadas por duas
crescente (seta) na porção central da invaginação linhas hiperecoicas (seta) no ápice da invaginação
Fonte: Cunha.1
A invaginação intestinal também pode ocorrer em

outras situações, como no curso de uma gastroen-
terite aguda, em pacientes com alterações anatômi-
cas como divertículo de Meckel ou até na ausência
Fonte: Cunha.1 de causa identificável, de forma idiopática. É mais
comum no sexo masculino (2:1), nos primeiros dois
Figura 3. Sinais ultrassonográficos anos de vida, com pico de incidência entre os cinco
sugestivos de invaginação intestinal e nove meses de vida, e ocorre em 1,5 a 4,3 casos
Sinal do sanduíche: bandas hipoecoicas (seta)
para mil nascidos vivos. O tratamento consiste
estão separadas por linhas hiperecoicas inicialmente na estabilização hemodinâmica e
hidroeletrolítica do lactente, que pode evoluir com
acidose metabólica, hiponatremia e hipocalemia.
A redução da invaginação é feita predominante-
mente de forma não cirúrgica por meio do enema
terapêutico, feito com bário, ar ou solução salina
e guiado por ultrassom ou fluoroscopia. A cirurgia
está reservada para os casos em que há falha da
redução por enema, quando ela está contraindicada
(peritonite, choque ou perfuração) ou quando existe
uma causa anatômica para a invaginação. Em mui-
tos casos, a invaginação intestinal pode apresentar
resolução inclusive espontânea.
Fonte: Cunha.1
194
Alto risco para doença pneumocócica invasiva

DIA A DIA MÉDICO
Imunossupressão
Nos últimos anos, foi aventada uma possível relação entre Infectados pelo HIV
a vacina do rotavírus e a ocorrência de alergia à proteína
do leite de vaca, mas essa associação não se confirmou Fístula liquórica
e, em uma publicação recente, a Sociedade Brasileira de Doença cardiovascular, pulmonar ou hepática crônica*
Pediatria, em conjunto com a Sociedade Brasileira de
Imunizações e com a Associação Brasileira de Alergia e Diabetes mellitus insulinodependente
Imunologia, reiterou a importância da vacina do rotavírus
Trissomias
na redução de óbitos e hospitalizações por gastroente-
rite em menores de cinco anos, descartando possíveis Fibrose cística
associações com a alergia à proteína do leite de vaca.
Transplantados de órgãos sólidos ou hematopoéticos
* exceto asma intermitente ou persistente leve

2.6. VACINAS PNEUMOCÓCICAS Fonte: Ministério da Saúde.4
A vacina pneumocócica 10-valente (pneumo 10V) Além disso, crianças com risco aumentado para
é constituída por polissacarídeos derivados de doença pneumocócica invasiva (Quadro 6) devem
dez sorotipos do Streptococcus pneumoniae (1, receber também, a partir dos dois anos, reforços
4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F) conjugados à com a vacina pneumocócica 23 valente (Pneumo
proteína carreadora D do H. influenzae não tipável, 23V), composta apenas pelos polissacarídeos cap-
ao toxoide tetânico e ao toxoide diftérico. É uma sulares de 23 sorotipos do pneumococo (1, 2, 3, 4,
vacina bem tolerada, com poucos eventos adversos, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C,
sendo os principais as reações locais. Antigamente 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F). Por ser uma vacina
polissacarídica, a resposta imune resultante é menos
era indicada em três doses com um reforço, mas
desde 2016 o PNI fornece duas doses (com dois e eficaz, sem memória imunológica. São indicadas
quatro meses) seguida de um reforço aos 12 meses, apenas duas doses ao longo da vida, com cinco
pois estudos demonstraram efetividade similar ao anos de intervalo entre elas (doses adicionais não
esquema anterior. Crianças entre um e cinco anos estão associadas à melhora da resposta imune).
não vacinadas devem receber apenas uma dose, Essa vacina também está recomendada para indí-
sem reforço. genas, idosos acima de 70 anos e residentes em
instituições fechadas (como casas de repouso).
Pacientes com alto risco para doença pneumocó-
Quando indicada esplenectomia eletiva, a vacina
cica invasiva (Quadro 6) devem receber o esquema
pneumo 23V deve ser administrada, pelo menos,
completo de três doses e um reforço quando vaci-
duas semanas antes da cirurgia. Em transplantados
nados a partir dos dois meses de idade, duas doses
de células hematopoéticas, que apresentam um risco
e um reforço quando iniciado esquema entre sete
de 20 a 30 vezes maior de doença pneumocócica
e onze meses e duas doses sem reforço quando
invasiva, recomenda-se a vacinação com pneumo
vacinados entre um e cinco anos. O intervalo mínimo
10V ou 13V após três meses do transplante e com
entre as doses deve ser de dois meses.
pneumo 23V após um ano.
Quadro 6. Pacientes de alto risco para
doença pneumocócica invasiva
DIA A DIA MÉDICO
Alto risco para doença pneumocócica invasiva
Anemia falciforme Em 2019 foi disponibilizada no Centro de Referência de

Imunobiológicos Especiais (CRIE) a vacina pneumocó-
Asplenia funcional ou anatômica cica 13-valente (Pneumo 13V), que protege contra três
Síndrome nefrótica ou insuficiência renal crônica sorotipos adicionais do pneumococo (3, 6A e 19A), para
os seguintes grupos de risco: pessoas vivendo com HIV/
195
Aids, transplantados de células-tronco hematopoiéticas a vacinação mais tarde, mas ainda nos primeiros dois anos
(medula óssea), transplantados de órgãos sólidos e pacien- de vida, recomenda-se o mesmo esquema, com intervalo
tes oncológicos, sendo feita no esquema de uma dose de pelo menos dois meses entre as doses. Crianças que
após os cinco anos de vida e apenas para aqueles que iniciam vacinação após os dois anos podem receber
não tinham recebido previamente uma vacina pneumocó- apenas duas doses com intervalo de dois meses. Por
cica conjugada (Pneumo 10V). No particular essa vacina enquanto não se sabe a duração da proteção conferida
está disponível e é aplicada no lugar da Pneumo 10V no pela vacina e se eventualmente serão necessárias mais
esquema de três doses (dois, quatro e seis meses) e um doses de reforço. Atualmente no Brasil, devido à vacinação
reforço (12 meses). Essa vacina é interessante, já que após universal contra o meningococo C, o tipo B já figura como
a introdução da pneumo 10V no PNI tem-se observado um o principal agente das doenças invasivas nos menores
aumento da incidência da doença pneumocócica invasiva de cinco anos.
pelos sorotipos não contidos nessa vacina, dentre eles
o 3 e o 19A (contidos na pneumo 13V) e que estão mais
associados a pneumonias complicadas com empiema.
2.8. VACINA DA HEPATITE B
A vacina da hepatite B é produzida por tecnologia de

2.7. VACINAS MENINGOCÓCICAS
DNA recombinante, gerando o antígeno de superfície
do vírus da hepatite B (HBsAg). É uma vacina pouco
A vacina meningocócica C (meningo C) é uma vacina
reatogênica e eficaz, com soroconversão superior a
com boa efetividade e baixa reatividade, realizada em
90%. No PNI é fornecida em quatro doses a partir do
duas doses (aos três e cinco meses) e um reforço
nascimento, mas crianças mais velhas e adultos não
(com 12 meses). Crianças entre um e cinco anos não
vacinados nessa época podem receber apenas três
vacinadas devem receber apenas uma dose. Desde
doses (zero, um e seis meses), devendo-se vacinar
2017 foi instituído um reforço para os adolescentes
principalmente os grupos de risco para hepatite B
entre 11 e 14 anos, na tentativa de reduzir os porta-
(como profissionais de saúde, usuários de drogas,
dores sãos que se concentram principalmente nessa
prostitutas, indígenas, comunicantes sexuais de
faixa etária. Em 2020 o PNI substituiu o reforço da
portadores de hepatite B, população carcerária e
meningo C dos adolescentes pela vacina meningo-
manicures/pedicures).
cócica ACWY (meningo ACWY), aplicada apenas nos
adolescentes entre 11 e 12 anos. O objetivo dessa Não se recomenda a sorologia pós-vacinal de rotina,
troca foi ampliar o espectro de proteção contra os apenas em indivíduos de risco para hepatite B,
outros tipos de meningococo. como os profissionais de saúde. Nesses casos,
deve-se realizar a dosagem de anti-HBsAg após
Crianças acima de um ano, previamente não vacina-
um a dois meses da última dose da vacinação,
das, e com condições de risco para doença menin-
sendo considerados títulos protetores a presença
gocócica grave (asplenia funcional ou anatômica,
de anti-HBsAg ≥ 10 UI/mL. Caso o anti-HBsAg seja
deficiência de complemento, imunodeficiências e
inferior a 10 UI/ml, recomenda-se a realização de
HIV/AIDS) devem receber duas doses da vacina
um segundo esquema vacinal da hepatite B (em três
meningo C com intervalo de dois a três meses entre
doses com zero, um e seis meses), com recoleta do
elas. Esses pacientes de risco e os microbiologistas
anti-HBsAg um a dois meses após o término desse
rotineiramente expostos ao N. meningitidis devem
segundo esquema. Caso novamente os títulos sejam
ser revacinados após cinco anos.
inferiores a 10 UI/ml, deve-se considerar que esse
indivíduo é suscetível à hepatite B.
DIA A DIA MÉDICO Uma outra situação frequentemente encontrada é

a do estudante de medicina que chega à faculdade
A vacina meningocócica B recombinante é uma das mais com a vacinação em dia, mas sem nunca ter ava-
novas aquisições do mercado vacinal e está disponível liado o anti-HBsAg. Nesse caso, como a coleta será
apenas na rede particular, no esquema de duas doses e realizada depois de mais de seis meses do término
um reforço, preferencialmente aos três e cinco meses de do esquema vacinal, é comum encontrarmos títulos
vida com reforço aos 12 meses. Para aqueles que iniciam
196
não protetores, ou seja, inferiores a 10 UI/ml. Nesse como SCR). É uma vacina pouco reatogênica e
momento, ao contrário do explicado anteriormente, eficaz, com soroconversão em 95% dos vacinados.
não fazemos logo de cara a repetição do segundo É aplicada a primeira dose aos 12 meses e o reforço
esquema vacinal, mas sim a aplicação de apenas aos 15 meses associado à varicela como a vacina
uma dose da vacina da hepatite B, com recoleta do tetraviral. Desde 2018 foi introduzido no PNI uma
anti-HBsAg após um a dois meses dessa dose. Na segunda dose da vacina da varicela (isolada) aos
maioria dos casos, essa única dose é suficiente quatro anos de idade, com o objetivo de reduzir os
para estimular a produção de anticorpos em títulos casos de varicela que continuaram a acontecer na
protetores, acima de 10 UI/ml, sendo o indivíduo população vacinada com apenas uma dose.
considerado imune para hepatite B. Caso o anti-
Em situações de surtos e exposição intradomiciliar
-HBsAg seja inferior a 10 UI/ml, deve-se completar
ao sarampo, a SCR pode ser feita em lactentes a
o segundo esquema vacinal com as outras duas
partir dos seis meses, mas essa dose não é conside-
doses da vacina da hepatite B, checando novamente
rada válida, devendo-se ainda aplicar as duas doses
o anti-HBsAg após um a dois meses do término da
após um ano. No caso de exposição à varicela em
vacinação.
ambiente hospitalar, está indicado o uso da vacina
Um evento adverso raro da vacina da hepatite B é a da varicela isolada em contactantes suscetíveis
púrpura trombocitopênica, que pode aparecer até e imunocompetentes a partir dos seis meses de
dois meses após a vacinação e, pela dificuldade vida, mas essa dose também não é considerada
de estabelecimento do nexo causal, nem sempre válida para o esquema vacinal, devendo-se manter
é notificada como evento adverso. as doses subsequentes.
2.9. VACINA DA HEPATITE A

DICA
Tanto a tríplice viral quanto a vaci-
Nos países em desenvolvimento, a infecção pela na da varicela podem ser adiantadas em
hepatite A ocorre principalmente em crianças. situações de surto, sendo a vacina tríplice
viral liberada a partir dos seis meses e a
A vacina é composta por antígenos inativados do
varicela a partir dos nove meses.
vírus da hepatite A, tem baixa reatividade e elevada
eficácia, com produção de anticorpos em um mês
em 95% das crianças vacinadas com uma dose e As reações locais são pouco frequentes. Algumas
em 99% após duas doses. A presença de anticorpos reações sistêmicas leves e autolimitadas podem
maternos interfere na resposta vacinal; por isso, no ocorrer nas primeiras duas semanas da vacinação,
PNI é feita apenas uma dose dessa vacina aos 15 mimetizando os sintomas das doenças contra as
meses de vida, quando os anticorpos maternos já quais a vacina protege, como cefaleia, irritabilidade,
desapareceram. Estudos mostram uma boa efetivi- febre baixa, conjuntivite, manifestações catarrais,
dade dessa vacina em dose única em comparação exantema, linfadenopatia, meningite e artralgia/
com o esquema particular de duas doses. artrite (mais comum em mulheres adultas). Algumas
Hepatopatas, portadores crônicos de hepatite B, manifestações neurológicas mais graves foram
portadores de trissomias e imunodeprimidos devem associadas à vacinação, como ataxia, mielite trans-
receber o esquema de duas doses, com intervalo versa, neurite óptica, encefalopatia e síndrome de
de seis meses entre as doses. Guillain-Barré. Púrpura trombocitopênica também
pode ocorrer após duas a três semanas da vacina-
ção, em geral autolimitada, com resolução em três
2.10. TRÍPLICE VIRAL (SCR), TETRAVIRAL
meses. Todas as reações adversas pós-vacinais
E VACINA DA VARICELA
devem ser notificadas.
A vacina tríplice viral é composta por vírus atenuados

do sarampo, caxumba e rubéola (por isso, abreviada
197
2.11. VACINA DO HPV Quadro 7. Grupos de risco de indicação da

vacina da gripe (influenza) na sazonalidade
A vacina do HPV é constituída por partículas seme- Grupos de risco para vacinação contra influenza
lhantes a vírus (virus like particle - VLP) geradas em
Crianças de 6 meses a 5 anos, 11 meses e 29 dias
culturas de leveduras por tecnologia recombinante.
A vacina fornecida pelo PNI é quadrivalente, prote- Idosos acima de 60 anos
gendo contra quatro tipos do papilomavírus humano Gestantes e puérperas
(HPV), sendo dois tipos de alto risco oncogênico
Trabalhadores de saúde
(16 e 18) e dois tipos de baixo risco relacionados
às verrugas genitais (6 e 11). É fornecida em duas Professores de escolas públicas e privadas
doses com intervalo de seis meses entre elas, em Indígenas
meninas dos 9 aos 14 anos e em meninos dos 11 aos
População privada de liberdade, jovens em centros
14 anos. Esse esquema de duas doses nessa faixa de reeducação e funcionários do sistema prisional
etária apresenta eficácia semelhante ao esquema
Portadores de doenças crônicas não transmissíveis
de três doses utilizado anteriormente. É uma vacina
(respiratória, cardíaca, renal, hepática, neurológica,
bem tolerada, sendo a principal reação adversa a diabetes, imunossupressão, obesos grau III,
dor no local da aplicação. transplantados e portadores de trissomias)
DIA A DIA MÉDICO

DIA A DIA MÉDICO
A vacina do HPV também é aplicada em algumas situa-
ções especiais pelo CRIE: imunodeficiência congênita Como a vacina influenza é inativada, contrariamente
ou adquirida, HIV/aids, transplantados de órgãos sólidos à crença popular, ela não tem como evento adverso a
ou de células tronco-hematopoiéticas (TMO), neoplasias produção de quadros gripais. Manifestações sistêmicas
ou com doenças autoimunes com prescrição médica. benignas (febre, mialgia e mal-estar) podem acontecer nas
Nessas indicações a vacina está liberada no esquema de primeiras seis a 12 horas após a vacinação, com resolução
três doses (aos zero, dois e seis meses) para os homens em menos de dois dias. A síndrome de Guillain-Barré é um
dos 9 aos 26 anos e para as mulheres dos 9 aos 45 anos evento adverso grave que pode ocorrer até seis semanas
de idade. após a vacinação.
2.12. VACINA INFLUENZA 2.13. VACINA DA FEBRE AMARELA
A vacina influenza é uma vacina inativada culti- Vacina de vírus atenuado cultivada em ovos embrio-
vada em ovos embrionados de galinha que contêm nados de galinha, altamente imunogênica, segura e
diferentes cepas do vírus Myxovirus influenzae, eficaz. Os anticorpos protetores aparecem em 95%
atualizada anualmente segundo as recomendações a 99% dos vacinados, entre sete até dez dias após
da OMS. A vacina fornecida pelo PNI é trivalente, a vacinação. É fornecida pelo PNI aos nove meses
composta por duas variantes da cepa A (H1N1 e de vida com reforço aos quatro anos de idade.
H3N2) e apenas uma variante da cepa B (Yamagata Embora recentemente a OMS tenha comprovado
ou Victoria), aplicada anualmente na sazonalidade que uma dose da vacina da febre amarela é sufi-
para grupos de risco para infecção grave (Quadro ciente para proteção pela vida toda, a ocorrência
7). Na infância, a vacina é fornecida para crianças de falhas vacinais em crianças menores de dois
entre seis meses e cinco anos, 11 meses e 29 dias, anos fez com que o PNI adotasse a recomendação
sendo que na primeira vez em que ela for aplicada de uma dose de reforço aos quatro anos de idade.
em crianças com idade inferior a nove anos deve Crianças vacinadas após os cinco anos de idade
ser feita em duas doses, com intervalo de um mês
entre as doses.
198
podem receber apenas uma dose da vacina, sem imunodeprimidos (no caso de pacientes HIV posi-
necessidade de reforço pela vida inteira. tivo, não realizar a vacinação se imunossupressão
grave com CD4 < 200 ou linfócitos < 15%), alérgicos
Além disso, a vacina também está recomendada
a ovo, gestantes e lactantes. No caso de lactantes
para viajantes para áreas de risco de febre amarela,
de bebês abaixo de seis meses, orienta-se a inter-
pelo menos dez dias antes da viagem. Não pode
rupção temporária do aleitamento por, pelo menos,
ser administrada no mesmo dia da vacina tríplice
dez dias após a vacinação (período de viremia).
viral ou tetraviral, devendo-se respeitar um intervalo
mínimo de um mês entre elas. A reação adversa local mais comum é a dor, auto-
limitada, com resolução em até dois dias. Febre,
Por ser uma vacina atenuada, não pode ser aplicada
cefaleia e mialgia são as manifestações sistêmicas
em imunodeprimidos, pacientes em uso de drogas
mais comuns, ocorrendo nos primeiros três dias da
imunossupressoras (observar o tempo mínimo de
vacinação. Existem dois eventos adversos mais gra-
suspensão dos medicamentos imunossupressores
ves que podem decorrer da ação do vírus atenuado
para a vacinação na Tabela 4), gestantes e lactan-
vacinal: a doença neurológica aguda associada à
tes (mulheres que estão amamentando) de bebês
vacina e a doença viscerotrópica aguda associada
abaixo de seis meses.
à vacina, lembrando que todas as reações adversas
pós-vacinais devem ser notificadas.
Tabela 4. Tempo mínimo de suspensão
de medicamentos imunossupressores, A doença neurológica aguda surge de uma a qua-
imunomoduladores e imunobiológicos antes tro semanas após a vacinação, mais comum em
da vacinação contra febre amarela
lactentes e crianças com frequência de 0,4 a 0,8
Imunossupressores e imunomoduladores casos para cada cem mil doses. A cefaleia intensa e
Corticoides 4 semanas
prolongada pós-vacinação é um sinal de alerta para
essa complicação. Pode ser causada pela invasão
Aztioprina e ciclofosfamida 3 meses direta do vírus vacinal (doença neurotrópica), aco-
Imunossupressores e imunomoduladores metendo encéfalo e/ou meninges com clínica de
encefalite e/ou meningite; ou por reação inflamatória
Ciclosporina, sirolimus e tacrolimus 3 meses
desmielinizante decorrente de reação autoimune,
Metotrexate, leflunomida, na qual anticorpos e linfócitos T produzidos em
Nenhum
sulfassalazina, antimaláricos
resposta à vacina causam lesão do sistema nervoso
Imunobiológicos central e periférico, como a encefalomielite aguda
Etanercepte 25 dias disseminada (ADEM) e a síndrome de Guillain-Barré.
Apresenta um bom prognóstico.
Infliximabe 45 dias
A doença viscerotrópica aguda resulta da replicação
Tocilizumabe 65 dias
e disseminação do vírus vacinal, levando à disfunção
Golimumabe, certolizumabe e abatacept 70 dias aguda de múltiplos órgãos, que varia desde quadros
Belimumabe, ustequinumabe leves até graves, com óbito. Nesses casos, o pico de
105 dias
e canaquinumabe viremia é superior a 1.000 PFU/ml, acima da viremia
Ritoximabe 6 meses
pós-vacinal normal, que ocorre três a sete dias após
a vacinação. O quadro clínico é semelhante ao da
febre amarela selvagem, com febre, cefaleia, astenia
e mialgia podendo evoluir para icterícia, trombo-
Em situações de surto, a vacina da febre amarela citopenia, elevação de transminases e creatinina.
pode ser feita a partir dos seis meses de vida, Nos casos mais graves podem ocorrer hipotensão,
embora não seja considerada uma dose válida, hemorragia, insuficiência renal aguda e insuficiência
devendo ser repetida após os nove meses. Também respiratória. Tanto o aspecto histológico quanto o
em situações de surto, devemos avaliar o risco- imuno-histoquímico não conseguem diferenciar a
-benefício, devendo-se considerar a vacinação de doença viscerotrópica aguda pós-vacinal da doença
199
selvagem. Não ocorre mutação significativa do contém a hepatite B aos quatro meses de vida. Nesses
vírus vacinal; por isso, acredita-se decorrer de uma casos devemos lembrar que prematuros com peso de
nascimento inferior a dois quilos ou idade gestacional
suscetibilidade individual associada à resposta
inferior a 33 semanas têm indicação de quatro em vez
idiossincrásica ao vírus vacinal. Evento raro que de três doses da vacina da hepatite B.
ocorre na frequência de 0,3 a 0,4 casos para cada
cem mil doses e apresenta mortalidade de 60%.
Todas as pessoas que convivem com imunodepri-
midos devem ser vacinadas contra varicela, saram-
DIA A DIA MÉDICO po-caxumba-rubéola (SCR) e influenza anual, como
forma de proteger o imunodeprimido do contato
A dose fracionada da vacina da febre amarela é uma domiciliar com essas doenças. Além disso, con-
estratégia adotada pela OMS para intensificação vacinal tactantes domiciliares não devem receber a VOP
em situações de surto. Consiste no fracionamento de uma devido à excreção fecal do vírus vacinal, devendo
dose para cinco pessoas e está recomendada a partir
ser vacinados sempre com a VIP.
dos dois anos (em menores de dois anos, viajantes e
imunodeprimidos, sempre fazer a dose integral). Estudos De acordo com o PNI, adolescentes com situação
mostram a presença de títulos protetores de anticorpos vacinal desconhecida devem receber:
até oito anos após a dose fracionada, sem inferioridade
da resposta imune em relação à dose padrão (98% de
soroconversão).
u Tríplice viral (SCR): duas doses, intervalo de um
mês
u Hepatite B: três doses (zero, um e seis meses)
2.14. SITUAÇÕES ESPECIAIS DE VACINAÇÃO u HPV: duas doses (zero e seis meses)
u Dupla adulta (dT): três doses, preferencialmente
Recém-nascidos prematuros que permanecem (zero, dois e quatro meses).
internados em unidades neonatais por ocasião u Meningo C ou ACWY: uma dose.
da vacinação devem receber as vacinas do PNI
de acordo com a idade cronológica, devendo-se
evitar a vacinação com rotavírus e VOP (devido à
3. IMUNIZAÇÃO PASSIVA
excreção fecal), com substituição da vacina oral
ARTIFICIAL
da poliomielite pela inativada. Recém-nascidos
prematuros, principalmente se extremo baixo peso
(menos de um quilo) ou idade gestacional infe- A imunização passiva artificial consiste na aplicação
rior a 31 semanas, devem receber a DTP acelular de anticorpos já formados com o objetivo de obter
(DTPa) em substituição à DTP pelo risco de apneia. a proteção imediata, porém transitória, contra um
Crianças com peso de nascimento inferior a dois agente infeccioso. Esses anticorpos podem ser
quilos ou idade gestacional inferior a 33 semanas heterólogos, fornecidos através dos soros heterólo-
sempre devem receber quatro doses da vacina gos (obtidos de animais previamente vacinados ou
contra hepatite B (zero, dois, quatro e seis meses). estimulados por antígenos, geralmente equinos) ou
homólogos, através das imunoglobulinas (obtidas a
partir do plasma de doadores humanos submetidos
DIA A DIA MÉDICO à imunização ativa recente ou convalescentes de
doenças infecciosas). Pelo fato de as imunoglobu-
Atualmente todas as crianças vacinadas pelo PNI rece- linas serem obtidas da mesma espécie do receptor,
bem quatro doses da vacina da hepatite B, mas na saúde ou seja, de humanos, apresentam menos reações
suplementar é possível manter o esquema vacinal de
adversas do que os soros heterólogos, que podem
três doses (ao nascer, aos dois e seis meses de vida),
com o uso da vacina pentavalente do particular que não
cursar com reações de hipersensibilidade (anafilaxia)
ou doença do soro.
200
Quadro 8. Situações em que as

DIA A DIA MÉDICO imunoglobulinas estão indicadas
Indicações de imunoglobulinas
A doença do soro ocorre de seis a 12 dias após o uso do
soro heterólogo e decorre de uma deposição de comple- Imunodeficientes que não conseguem realizar
xos imunes (reação de hipersensibilidade tipo III) que leva a produção adequada de anticorpos
a manifestações clínicas como cefaleia, febre, astenia, Profilaxia pós-exposição: indivíduo suscetível exposto
mialgia, dores articulares, exantema, enfartamento gan- a um agente infeccioso, mas sem tempo para que
glionar, vasculite e nefrite. organize sua própria resposta imune específica
Terapêutica: supressão de efeitos de uma

toxina ou resposta inflamatória exagerada
3.1. IMUNOGLOBULINAS
Reações de hipersensibilidade a doses
anteriores de soros heterólogos
As imunoglobulinas podem ser de dois tipos:
u Imunoglobulina humana normal: também chama-

da de gamaglobulina, consiste em uma prepara- 3.1.1. Imunoglobulina anti-hepatite B (IGAHB)
ção estéril contendo 95% de imunoglobulina G
Uma das principais aplicações da IGAHB na pediatria
(IgG) obtida de um pool de plasma humano de,
é a prevenção da infecção perinatal pela hepatite
pelo menos, mil doadores adultos sadios, con-
B em recém-nascidos de mães comprovadamente
tendo anticorpos específicos contra diversas in-
portadoras de hepatite B, ou seja, com HBsAg posi-
fecções. Pode ser utilizada via intramuscular ou
tivo. Nesses casos, deve ser feita a vacinação contra
endovenosa para profilaxia pós-exposição (por
hepatite B e a IGAHB nas primeiras 12 horas de vida
exemplo, do sarampo, reduzindo o risco de infec-
do recém-nascido, sempre em grupos musculares
ção de indivíduos suscetíveis), para neutralizar
distintos. Se a mãe tiver perfil desconhecido para
a ação de toxinas produzidas ou suprimir uma
hepatite B, deve ser feita apenas a vacinação nas
resposta inflamatória exagerada (como no caso
primeiras 12 horas de vida e colhida a sorologia
da doença de Kawasaki e da púrpura tromboci-
materna, utilizando a IGAHB apenas se mãe com-
topênica imune).
provadamente infectada, já que a imunoglobulina
u Imunoglobulina específica: também chamada de pode ser utilizada em até sete dias de vida. O uso
gamaglobulina hiperimune, é obtida de doado- isolado da vacina previne 70% a 85% dos casos de
res que receberam imunização ativa recente ou transmissão perinatal da hepatite B; já o uso com-
estão convalescentes de doenças infecciosas, binado da vacina com a IGAHB confere eficácia de
apresentando altos títulos de anticorpos específi- 85% a 95%, mesmo quando a mãe é portadora do
cos contra uma certa doença. É utilizada especi- HBeAg (antígeno marcador de alta taxa de replicação
ficamente para a profilaxia pós-exposição dessa viral) e não possui anticorpo anti-HBeAg.
doença. Veja abaixo os tipos de gamaglobulina
hiperimune disponíveis. A profilaxia pós-exposição à hepatite B está indicada
principalmente para profissionais de saúde que
As imunoglobulinas podem ser utilizadas de modo tiveram contato de risco e para vítimas de violência
profilático ou terapêutico, e suas indicações estão sexual. Devemos avaliar três coisas para decidir
descritas no Quadro 8. Os títulos de IgG caem pela com relação à conduta nesses casos:
metade em cerca de 21 a 28 dias após o uso; por isso,
u Sorologia do paciente ou agressor.
portadores de imunodeficiências que apresentam
indicação de reposição de imunoglobulinas realizam u Situação vacinal do contato ou vítima.
aplicações mensais de gamaglobulina. u Resposta vacinal do contato (conhecida apenas
em profissionais de saúde que realizam a dosa-
gem de anti-HBsAg de rotina).
201
No caso de um contato ou vítima com vacinação se o contato ou a vítima foram previamente vaci-
inadequada (não vacinado ou com vacinação nados para hepatite B, deve-se avaliar a resposta
incompleta), sempre estará indicada a vacinação vacinal para decidir quanto à conduta (Tabela 6). Se a
(Tabela 5), devendo ser associada a IGAHB apenas resposta vacinal for desconhecida nos profissionais
se o paciente ou agressor apresentar AgHBs + ou de saúde, deve-se colher um anti-HBsAg do contato
pertencer ao grupo de alto risco para hepatite B. Já para auxiliar na tomada de decisão.
Tabela 5. Recomendações de profilaxia pós-exposição à hepatite B quando o

contato ou a vítima apresenta vacinação inadequada para hepatite B.
Situação do contato Sorologia do paciente ou do agressor

ou da vítima AgHBs + AgHBs – AgHBs ?
Não vacinado IGAHB + vacinação Vacinação (considerar IGAHB se alto risco de hepatite B*)
IGAHB + completar Completar vacinação (considerar IGAHB

Vacinação incompleta
vacinação se alto risco de hepatite B*)
IGAHB: imunoglobulina anti-hepatite B
*usuário de drogas, promiscuidade, diálise, contato domiciliar ou sexual de paciente com hepatite B, proveniente do sistema carcerário ou
de instituições psiquiátricas.
Tabela 6. Recomendações de profilaxia pós-exposição à hepatite B quando o

contato ou a vítima são previamente vacinados para hepatite B.
Resposta vacinal do Sorologia do paciente ou do agressor
contato ou da vítima AgHBs + AgHBs – AgHBs ?
Resposta adequada Nenhuma medida adicional*
Sem resposta ao 1º esquema IGHAHB + 1ª dose vacina Iniciar o 2º esquema de vacinação
Sem resposta ao 2º esquema 2 doses IGHAHB Nenhuma medida* 2 doses IGHAHB
IGAHB: imunoglobulina anti-hepatite B.*considerar associar IGAHB se paciente de alto risco para hepatite B (usuário de drogas, promiscui-
dade, diálise, contato domiciliar ou sexual de paciente com hepatite B, proveniente do sistema carcerário ou de instituições psiquiátricas).
3.1.2. Imunoglobulina antivaricela- Quadro 9. Indicações de imunoglobulina antivaricela-

zóster (IGAVZ) zóster (IGAVZ) em contactantes de varicela
Candidatos à IGAVZ após exposição à varicela

A IGAVZ é utilizada como forma de profilaxia pós-
-exposição à varicela. A decisão de utilizar a IGAVZ Imunocomprometidos sem história de
varicela ou imunização prévia
depende de três fatores: suscetibilidade à varicela
do exposto, probabilidade de que a exposição à Gestantes suscetíveis
varicela ou ao herpes-zóster resulte em infecção e Recém-nascidos cuja mãe tenha apresentado
a probabilidade de desenvolvimento de complica- quadro clínico de varicela de cinco dias
ções ou de varicela grave no indivíduo que vier a se antes até dois dias após o parto
infectar. Levando em consideração esses fatores, Recém-nascidos prematuros nascidos entre 28
a IGAVZ está indicada nos contactantes descritos semanas e 36 semanas de gestação quando a mãe
no Quadro 9 nas primeiras 96 horas da exposição tiver história negativa para varicela ou imunização
à varicela.
202
imunocompetentes, mas essa dose não é considerada

Candidatos à IGAVZ após exposição à varicela
válida, devendo-se respeitar as duas doses posteriores
Recém-nascidos prematuros nascidos < 28 indicadas pelo calendário vacinal.
semanas ou < 1.000 g independentemente
da história materna de varicela
Fonte: Ministério da Saúde.4 3.1.3. Imunoglobulina humana
antitetânica (IGHAT)
Outra situação importante é a imunização de blo- A IGHAT tem sua principal aplicação na profilaxia
queio de surto de varicela hospitalar. Deve ser rea- pós-exposição ao tétano. Diante de um ferimento
lizada o mais precocemente possível em todos os possivelmente contaminado, devemos avaliar a
contactantes suscetíveis, ou seja, não vacinados ou história de vacinação contra o tétano (realizada
sem antecedentes de varicela doença, que tiveram pelas três doses da DTP na infância com reforços a
contato de risco (face a face, convívio no mesmo cada dez anos com a dT) e o tipo de ferimento para
quarto ou em ambiente fechado por mais de uma decidir quando a profilaxia é indicada (Tabela 7).
hora) com o caso de varicela infectante. Se o contac- Os ferimentos de alto risco são aqueles de maior
tante for imunocompetente e maior de nove meses risco para o tétano, como: ferimentos profundos ou
de idade, a imunização pode ser feita apenas com a superficiais sujos, as feridas puntiformes, aqueles
vacina da varicela até cinco dias após o contato. Já com corpo estranho ou tecidos desvitalizados, mor-
se o contactante for imunodeprimido ou menor de deduras de animais, queimaduras, ferimentos por
nove meses de meses, deve ser aplicada a IGAVZ armas brancas ou armas de fogo, politraumatizados
até 96 horas após a exposição. e na presença de fratura exposta. Sempre devem
ser instituídos também cuidados locais, como a
lavagem dos ferimentos com soro fisiológico e
DIA A DIA MÉDICO
antisséptico, a remoção de corpos estranhos e o
desbridamento dos tecidos desvitalizados.
Note que em situações de surto a vacina da varicela
pode ser feita a partir dos nove meses de idade em
Tabela 7. Profilaxia pós-exposição ao tétano
História de Ferimento limpo e superficial Ferimento de alto risco

vacinação tétano dT ou DTP IGHAT ou SAT dT ou DTP IGHAT ou SAT
Incerta ou < 3 doses Sim Não Sim Sim
Vacinação completa
Última dose há < 5 anos Não Não Não Não
Última dose entre 5-10 anos Não Não Sim Não*
Última dose há > 10 anos Sim Não Sim Não*

IGHAT: imunoglobulina humana antitetânica. SAT: soro antitetânico. *em pessoas com
imunossupressão, idosos ou desnutridos graves, além da vacinação usar IGHAT ou SAT.
A IGAHT ou o soro antitetânico estão indicados aplicados ao redor do ferimento, e o restante da

apenas em pacientes com vacinação incerta ou dose, intramuscular (em grupo muscular diferente
incompleta e com ferimentos de alto risco. A IGHAT da vacina, caso seja necessária). A meia-vida da
é sempre preferível ao soro antitetânico devido à imunoglobulina é de cerca de 21 a 28 dias e do soro
menor incidência de eventos adversos. Devem ser antitetânico de 14 dias.
203
3.1.4. Imunoglobulina antirrábica (IGAR) animal, ou inoculação de saliva em pele ou mucosa lesada
por intermédio de arranhadura ou lambedura.
BASES DA MEDICINA
A IGAR é utilizada apenas na profilaxia pós-expo-
A raiva é um problema de saúde pública no Brasil não sição à raiva em acidentes graves com alto risco
pelo número de casos notificados, mas pela sua alta para raiva, sendo uma opção ao soro antirrábico,
letalidade (praticamente 100% dos casos), sendo o cão que apresenta mais efeitos colaterais. A profilaxia
o principal transmissor. A transmissão do vírus da raiva pós-exposição à raiva vai depender das condições
resulta geralmente da inoculação de saliva infectada em do animal no momento da agressão e da natureza
tecido subcutâneo ou músculo por meio da mordida do
da exposição (Quadro 10).
Quadro 10. Tipos de exposição à raiva
Contato indireto Acidentes leves Acidentes graves
Ferimentos superficiais, pouco

Ferimentos na cabeça, na face, no
Manipulação de utensílios extensos e únicos, em tronco e
pescoço, nas mãos, nas polpas
potencialmente contaminados membros (exceto mãos e plantas dos
digitais e/ou plantas dos pés
pés) por mordeduras ou arranhaduras
Ferimentos profundos,
Lambedura de pele com
Lambedura em pele íntegra múltiplos ou extensos em
lesões superficiais
qualquer região do corpo
Acidentes com agulhas durante

Lambedura de mucosas
aplicação de vacina animal
Lambedura de pele onde
já existe lesão grave
Ferimento profundo causado

por unha de animal
Contatos indiretos não são considerados acidentes indicar a medida profilática adequada (fluxogra-
de risco e não exigem esquema profilático, deven- mas 1 e 2). Em caso de acidentes leves ou graves
do-se apenas lavar com água e sabão, medida com morcegos, deve-se iniciar imediatamente o
higiênica que deve ser feita em todos os tipos de esquema profilático com soro ou IGAR e quatro
contato. No caso de acidentes leves ou graves, doses da vacina intramuscular (aplicada nos dias:
devem ser avaliadas as condições do animal para D0, D3, D7 e D14).
204
Fluxograma 1. Profilaxia pós-exposição à raiva em acidentes leves.
Cão/gato sem Cão/gato com

suspeita de raiva suspeita de raiva
2 doses vacina IM
Observar por 10 dias
(D0 e D3)
Sadio Raivoso ou desaparecido
Cão/gato raivoso desaparecido

4 doses da vacina IM
(D0, D3, D7 e D14)
ou morto, animais silvestres
ou de produção
IM: intramuscular.
205
Fluxograma 2. Profilaxia pós-exposição à raiva em acidentes graves
Cão/gato sem Cão/gato com

suspeita de raiva suspeita de raiva
2 doses vacina IM
2 doses vacina IM
(D0 e D3) +
(D0 e D3)
soro/IGAR
Observar por 10 dias Observar por 10 dias
Raivoso ou Raivoso ou
Sadio Sadio
desaparecido desaparecido
Completar esquema
Encerrar Encerrar Completar esquema
(D10 e D14) +
o caso o caso (D10 e D14)
soro/IGAR
Cão/gato raivoso desaparecido 4 doses da vacina

ou morto, animais silvestres IM (D0, D3, D7 e
ou de produção D14) + soro/IGAR
IM: intramuscular. IGAR: imunoglobulina antirrábica.

Tanto o soro quanto a IGAR devem ser infiltrados por ser mais segura e eficaz que as produzidas em
ao redor da lesão e, caso todo o volume não possa tecido nervoso.
ser aplicado no local, o restante deve ser aplicado
Pode-se dispensar a profilaxia se o cão ou gato vive
intramuscular em local anatômico diferente do
dentro de casa, sem contato com animais desconhe-
utilizado para a vacina. Caso o soro ou a IGAR não
cidos, saindo apenas acompanhado pelo dono em
estejam disponíveis no momento necessário, eles
áreas sem morcegos. Acidentes com cão ou gato
podem ser aplicados em até sete dias da primeira
procedentes de áreas de raiva controlada também
dose da vacina. A vacina mais utilizada é a de cul-
não necessitam de esquema profilático. Além disso,
tura celular (células Vero ou embrião de galinha),
roedores como camundongo, porquinho-da-Índia,
206
hamster, coelho, ratazana e ratos são considerados Quadro 11. Soro heterólogos disponíveis
de baixo risco para raiva, não sendo indicada profi- Soro heterólogo Indicação
laxia em acidentes causados por eles.
Soro antirrábico Acidentes graves com
(SAR) risco de raiva
3.2. SORO HETERÓLOGO
Ferimentos de alto risco em
Soro antitetânico
pacientes com vacinação
(SAT)
Os soros heterólogos são obtidos a partir do plasma inadequada ou incompleta
de um doador de espécie diferente do receptor; em Contra toxina do
Soro antidiftérico
geral, um equino. Os doadores animais são previa- Corynebacterium diphtheriae
mente estimulados com antígenos constituídos
Contra as toxinas A,
por pequenas quantidades de toxinas, toxoides ou Soro antibotulínico B e E produzidas pelo
venenos. Os soros heterólogos são geralmente Clostridium botulinum
utilizados contra toxinas, agentes infecciosos ou Contravenenos de escorpiões
animais peçonhentos (Quadro 11). Em pacientes Soro
do gênero Tityus e de aranhas
antiaracnídico e
imunodeprimidos ou com história prévia de rea- antiescorpiônico
Phoneutria (aranha armadeira)
ções de hipersensibilidade aos soros heterólogos, e Loxosceles (aranha-marrom)
considerar, quando possível, sua substituição pelo Soro Contravenenos de escorpiões
uso de imunoglobulinas. antiescorpiônico do gênero Tityus
Contravenenos de serpentes
Soro antibotrópico
do gênero Bothrops
Contravenenos de serpentes
Soro antibotrópico
do gênero Bothrops e
e antilaquético
serpente Lachesis muta
Contraveneno de cascavel
Soro anticrotálico
Crotalus durissus
Contravenenos de serpentes do
Soro antibotrópico
gênero Bothrops e contraveneno
e anticrotálico
de cascavel Crotalus durissus
Contraveneno de cobras Micrurus

Soro antielapídico
frontalis e Micrurus corallinus
Contravenenos das aranhas

Soro
Loxosceles gaucho, Loxosceles
antiloxoscélico
intermedia e Loxosceles laeta
Contraveneno da lagarta
Soro antilonômico
Lonomia obliqua
207
208
Imunizações
Imunizações
Vacinação Imunoglobulinas
Imunização Natureza dos Via de Imunização Principais

ativa artificial antígenos vacinais admnistração passiva artificial imunoglobulinas
Estimula a Agentes Subcutânea: Proteção

resposta atenuados: BCG, Agentes tríplice viral, imediata e
IGAHB
adaptativa VOP, rotavírus, inativados varicela e febre transitória
tríplice viral, amarela (21-28 dias)
varicela e febre
amarela Agente inteiro:
Proteção Oral: VOP e
influenza, IGAVZ
duradoura rotavírus
coqueluche, VIP,
hepatite A, HPV
Mapa mental. Imunizações
Intradérmica:
Partes de IGHAT
BCG
agentes
etiológicos:
hepatite B, HiB,
Pneumo10V, Intramuscular:
meningo C Pentavalente/ IGAR
Pediatria geral
e ACWY DTP/dTpa, VIP,

Pneumo10V,
Meningo C,
Produtos Meningo ACWY,
imunoglobulina antivaricela-zóster. IGHAT: imunoglobulina humana antitetânica. IGAR: imunoglobulina antirrábica.

modificados do
VOP: vacina oral da poliomielite. VIP: vacina inativada da poliomielite. IGAHB: imunoglobulina anti-hepatite B. IGAVZ:
HPV, Influenza,
metabolismo: Hepatite A,
toxoides da Hepatite B
difteria e do
tétano
REFERÊNCIAS
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teiro SS, Lederman HM. Intussuscepção em crianças:
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pêutica. Radiol Bras. 2005; 38(3): 209-18.
2. Ministério da Saúde (BR). Manual de normas e procedi-
mentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
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miológica de eventos adversos pós-vacinação. Brasília:
Ministério da Saúde; 2014.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Trans-
missíveis. Manual dos Centros de Referência para Imu-
nobiológicos Especiais [recurso eletrônico] / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento
de Imunização e Doenças Transmissíveis, Coordenação-
-Geral do Programa Nacional de Imunizações. – 5ª. ed.
– Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
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terapêuticas para prevenção da transmissão vertical
de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília: Ministério da
Saúde; 2017.
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Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: <https://antigo.
saude.gov.br/images/campanhas/vacinacao-polio-sa-
rampo/pagina-vacinacao/calendario-vacinacao.png>.
Acesso em 20 de fevereiro de 2021.
7. Ballalai I, Kfouri R, Cunha J, Levi M, Feijó R. Nota técnica –
Vacinas influenza no Brasil em 2019. São Paulo: Sociedade
Brasileira de Imunizações; 2019.
8. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Imu-
nizações e Departamento de Infectologia. Calendário de
Vacinação da SBP 2021. Rio de Janeiro: SBP; Julho 2020.
9. Ministério da Saúde (BR). Guia de Vigilância em Saúde:
volume único [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral
de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. 3ª
ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
10. Kfouri RA, Cunha J, Sarinho EC, Solé D, Lima EJF, Cocco
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– Posicionamento das Sociedades Brasileiras de Alergia
e Imunologia (ASBAI), Imunizações (SBIm) e Pediatria
(SBP). Arq Asma Alerg Imunol. 2017; 1(1): 49-54.
209
1- (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAM- 2- (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - MG -
BUCO - PE - 2021) Segundo dados do Ministério da Saú- 2021) Tomando como base o Programa Nacional de
de do Brasil, 2020 foi marcado por baixa cobertura Imunizações (PNI), assinale a alternativa correta:
vacinal entre crianças, algo que também chamou a
atenção da OMS e da Unicef em relação a dezenas Nutrizes poderão receber qualquer vacina do
de outros países. Estratégias contínuas de incenti- calendário do PNI sem prejuízo para a amamen-
vo à vacinação são necessárias para a promoção e tação de seu filho.
manutenção de um dos principais pilares em saúde A primeira dose da vacina de rotavírus deve ser
primária. Todo profissional médico deve ter domí- aplicada obrigatoriamente até a idade de três
nio sobre o Calendário do PNI. Sobre esse tema, meses e 15 dias, sendo a última dose até a ida-
analise as assertivas abaixo: de de sete meses e 29 dias.
Deve-se ficar atento à administração do esquema
I. Em relação às vacinas Meningocócicas. o PNI
de vacina antirrábica, pois, sendo esta constituí-
disponibiliza apenas a Meningocócica C em
da de vírus atenuados, ela pode, se administrada
seu calendário habitual, apesar da existência
em intervalos menores do que sete meses, ser
da vacina conjugada (ACWY), recomendada
capaz de induzir a doença.
pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
A vacina meningocócica ACWY, recentemente
II. A vacina pólio oral atenuada (VOP) trivalente
introduzida no calendário vacinal do PNI, não
não é mais administrada em lactentes menores
deverá ser aplicada no mesmo momento da va-
de 6 meses de idade, porém continua sendo
cina meningocócica B para que não haja uma
utilizada nos reforços aos 15 meses e 4 anos
inadequada indução de imunidade.
de vida. bem como nos dias de Campanhas
Nacionais de Vacinação.
III. Atualmente, toda criança a partir dos 9 meses de Questão 3
vida deve receber vacina contra a Febre Amarela
em dose única, não sendo mais necessário dose (HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - PR - 2021) De acordo com as
de reforço após 10 anos da primeira dose. novas recomendações do Ministério da Saúde para
o Programa Nacional de Imunizações, um lactente
Assinale a alternativa correta: que esteja seguindo o novo calendário de vacina-
ção deverá receber aos quatro meses as vacinas:
todas estão corretas
todas estão incorretas Poliomielite inativada, pentavalente (DTP+Hi-
apenas I está correta b+HB), rotavírus e pneumocócica 10 valente.
apenas II está correta Poliomielite atenuada, tetravalente (DTP+Hib),

rotavírus e pneumocócica 10 valente.
existem duas corretas.
210
Poliomielite inativada, tetravalente (DTP+Hib), Não precisa realizar dose de vacina contra febre
rotavírus e pneumocócica 10 valente. amarela, programar vacinação de uma dose de
Poliomielite atenuada, tetravalente (DTP+Hib), ACWY até 12 anos e duas doses de HPV até 14
rotavírus e pneumocócica 23 valente. anos, 11 meses e 29 dias. Orientar reforço de
dupla adulto dT com intervalo de dez anos das
doses anteriores.
Questão 4
Não realizar dose de vacina contra febre amarela,
(HOSPITAL INFANTIL SABARÁ - SP - 2021) Paciente mas- programar vacinação de duas doses de ACWY e
culino de onze anos e dez meses, proveniente da duas doses de HPV, ambas até 12 anos, 11 meses
cidade de São Paulo, comparece ao consultório e 29 dias. Orientar reforço de DT com intervalo
de pediatria acompanhado de sua mãe. Quando de dez anos da dose anterior.
questionado sobre o principal motivo que o trazia
à consulta, afirma que gostaria de revisar sua car-
Questão 5
teira de vacinação, pois está preocupado com a
pandemia e quer ficar com a vacinação atualizada. (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - SP - 2021) Cecília,
Ao verificar a carteira de vacinação, constam as se- de oito meses e 20 dias de idade, foi levada à Uni-
guintes vacinas e respectivas doses: BCG uma vez, dade Básica de Saúde para atualizar as vacinas.
ao nascimento; hepatite B três doses (zero, dois e Conversando com a mãe e checando a carteirinha
quatro meses); poliomielite (VIP duas doses e VOP de vacinação, concluiu-se que Cecília tinha tomado
três doses); rotavírus duas doses; tríplice bacteriana as seguintes vacinas: nascimento: BCG e hepatite
(DTP) cinco doses, sendo a última aos quatro anos; B; 2 meses: pentavalente (contra difteria, tétano,
haemophilus Influenzae B três doses; pneumocócica coqueluche, haemophilus influenzae tipo b e he-
10 três doses; meningocócica C uma dose; hepatite patite B), VIP (vacina inativada contra poliomielite),
A uma dose; tríplice viral (SCR) uma dose; tetraviral pneumocócica 10 valente e contra o rotavírus; três
(SCR+V) uma dose; febre amarela ausente; H1N1 meses: meningocócica C. Depois disso, não rece-
uma dose em 2020. beu nenhuma outra vacina, porque sua mãe ficou
com medo de sair de casa por causa da pandemia
Qual das alternativas apresenta a orientação vaci-
de Covid-19.
nal atualizada para este paciente, de acordo com
O melhor esquema vacinal para ser aplicado em
o Programa Nacional de Imunização (PNI) 2020 do
Cecília, nesse momento é:
Ministério da Saúde?
Pentavalente, VIP, rotavírus, pneumocócica 10
Realizar uma dose de vacina contra febre amare-
valente, meningocócica C e contra a influenza.
la, programar vacinação de uma dose de ACWY
até 12 anos e duas doses de HPV até 14 anos, Pentavalente, VIP, pneumocócica 10 valente,
11 meses e 29 dias. Orientar reforço de dupla meningocócica C e contra a influenza.
adulto dT com intervalo de dez anos das doses Pentavalente, VIP, rotavírus, pneumocócica 23
anteriores. valente, meningocócica C, febre amarela e con-
Realizar duas doses de vacina contra febre ama- tra a influenza.
rela, programar duas doses de ACWY e três do- Pentavalente, VOP (vacina oral contra a polio-
ses de HPV, ambas até 14 anos, 11 meses e 29 mielite), rotavírus, pneumocócica 10 valente e
dias. Orientar reforço de DT com intervalo de dez meningocócica C.
anos da dose anterior. Pentavalente, VOP, pneumocócica 23 valente,
Realizar uma dose de vacina contra febre ama- meningocócica C, febre amarela e contra a in-
rela, programar vacinação de duas doses de fluenza.
ACWY e duas doses de HPV, ambas até 12 anos,
11 meses e 29 dias. Orientar reforço de DT com
intervalo de dez anos da dose anterior.
211
Questão 6 significante (1:40.000) de reações alérgicas

(anafilaxia), ou de hipersensibilidade, com depó-
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA - PR - 2021) sito de complexos imunes (doença do soro).
Em relação à vacina BCG-ID é correto afirmar que: III. As imunoglobulinas para uso médico são com-
Os recém-nascidos contactantes de indivíduos postas basicamente por IgM, cujo tempo de
bacilíferos deverão ser vacinados somente após meia-vida em circunstâncias habituais é de 21
o tratamento da infecção latente da tuberculose a 28 dias, sendo a duração da proteção variável.
ou quimioprofilaxia. IV. A vacinação deve ser adiada temporariamente,
entre outros motivos, quando ocorrerem epi-
Deverá ser aplicada o mais precocemente pos-
sódios agudos de doenças com febre e até 30
sível, de preferência ainda na maternidade, em
dias após corticoterapia em doses imunossu-
recém-nascidos com peso maior ou igual 3.000 g.
pressoras.
Para crianças que foram vacinadas com a BCG
V. A recomendação de não serem realizadas, no
e que não apresentam cicatriz vacinal após seis
mesmo dia, as vacinas com agentes imunogê-
meses ou mais, a orientação é revacinar.
nicos atenuados, que tenham a mesma via de
Gestantes não vacinadas na faixa etária preco- aplicação, e sim após o intervalo de 30 dias, está
nizada e que não apresentam cicatriz vacinal relacionada ao aumento da reatogenicidade.
necessitam ser vacinadas ainda no primeiro tri-
mestre da gestação. Assinale a alternativa composta apenas por afir-
mativas:
Questão 7 Corretas apenas I, II e IV

(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB - 2021) Corretas apenas II, III e IV
É atribuição principalmente do médico-pediatra, Corretas apenas I, III e IV
mas não só deste profissional da saúde, atualizar-se Corretas apenas III, IV e V.
sobre o tema das imunizações para assim, forne-
cer aos responsáveis por crianças e adolescentes
informações referentes aos benefícios da vacina- Questão 8
ção, na prevenção de doenças não apenas do ponto
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER - MT - 2021) É comum
de vista individual, como também para a proteção
em pronto-atendimentos que o médico plantonista
coletiva. Os atrasos vacinais injustificáveis devem
atenda pacientes vítimas de pequenos acidentes
ser considerados como negligência.
cortantes ou corto-contundentes e necessite pres-
Com base no texto acima, o profissional de saúde crever a profilaxia adequada para o tétano.
deve estar sempre atento e atualizado em relação Após os cuidados com o ferimento, em qual situa-
às frequentes mudanças do calendário vacinal do ção é indicada a administração concomitante de
Programa Nacional de Imunização (PNI), e assim soro e vacina antitetânicos?
poder dar informações mais atualizadas e precisas
Todos os pacientes com ferimentos profundos
sobre vacinas, junto a sua comunidade assistida. Em
ou superficiais que receberam menos de três
relação às afirmativas abaixo, identifique as corretas:
doses de vacina antitetânica ao longo da vida.
I. A imunidade celular é mais difícil de avaliar e Paciente com ferimentos profundos e sujos por
medir do que a imunidade humoral. Por essa qualquer objeto, independentemente da história
razão, a avaliação habitual da resposta imune vacinal.
se dá pela medição de anticorpos. Todos os pacientes com ferimentos profundos
II. O uso de soros em indivíduos humanos pode ou superficiais com história vacinal incerta.
levar à produção de anticorpos contra essas
Pacientes com ferimentos profundos e sujos por
proteínas estranhas determinando o risco mais
arma de fogo com história incerta de vacinação.
212
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - RORAIMA - 2021) Mãe traz (FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP -
seu filho de cinco anos para atualizar caderneta de 2021) Paciente de três anos foi passear com a família
vacinação. Um médico se cientificou da necessida- na Mata dos Macacos para apreciar a natureza e
de de reforço da tríplice viral e bacteriana, porém os animais. Num determinado momento, a crian-
a mãe relata que aos 15 meses de idade, três dias ça ofereceu alimentos a um macaco que avançou
após a aplicação da tríplice bacteriana, seu filho em sua direção e mordeu sua mão. A mãe procura
apresentou crise convulsiva. atendimento para orientação.
Assinale a afirmativa que indique a melhor conduta Qual é a conduta apropriada com reação ao aten-
a ser seguida: dimento antirrábica humano neste caso?
Fazer medicação específica antes da aplicação Orientar limpeza local, soro antirrábico e observa-
da vacina e depois vacinar normalmente. ção do macaco por dez dias, caso desaparecer,
Substituir pela dupla tipo adulto. orientar mais quatro doses de vacina antirrábica.
Substituir a tríplice bacteriana pela dupla do Orientar somente cinco doses de vacina antirrá-
tipo infantil. bica e caso o macaco desaparecer até a terceira
dose, solicitar soro ou imunoglobulina antirrábica.
Internar paciente para tratar possíveis eventos
adversos após aplicação da vacina. Orientar vacina antirrábica com duas doses de
vacina, caso o macaco desaparecer, orientar
mais duas doses de vacina e solicitar soro an-
tirrábico, pois o acidente é classificado como
acidente grave em extremidades.
Orientar a vacinação com quatro doses de vacina
antirrábica que devem ser aplicadas no primeiro,
terceiro, sétimo e 14º dia após o acidente, além
do soro antirrábico, pois o acidente é classifica-
do como grave.
213
Questão 1 DIFICULDADE: Alternativa A: INCORRETA. Lactantes, assim como

gestantes, não devem receber vacinas de agentes
Comentário: Questão que traz algumas peculiaridades
atenuados, mas em algumas situações de surto
do Calendário do Programa Nacional de Imuniza-
seu uso pode ser justificado, como no caso da fe-
ções e que pode confundir um candidato um pou-
bre amarela. De uma forma geral recomenda-se o
co mais desatento. Vamos analisar as afirmativas:
adiamento da vacinação contra a febre amarela
Afirmativa I: INCORRETA. O PNI disponibiliza dois tipos para lactantes até a criança completar seis meses
de vacina meningocócica: a meningo C, aplicada em de idade, mas na impossibilidade de adiar a vacina-
crianças aos três a cinco meses com reforço aos 12 ção recomenda-se evitar a amamentação por pelo
meses, e a meningoACWY aplicada em dose única menos dez dias após a vacinação.
nos adolescentes de 11 a 12 anos.
Alternativa B: CORRETA. A vacina oral rotavírus hu-
Afirmativa II: INCORRETA. Realmente, a vacina da mano atenuada (VORH) é aplicada no PNI aos dois
pólio oral atenuada (VOP ou também chamada de e quatro meses de vida, mas na impossibilidade de
Sabin) não faz parte mais da vacinação dos meno- aplicação nessa época devemos conhecer a faixa
res de seis meses, que é feita atualmente com a etária de administração de cada dose. A primeira
vacina inativa da pólio (VIP ou Salk), sendo man- dose pode ser aplicada a partir de um mês e 15 dias
tida apenas nos reforços aos 15 meses e quatro até três meses e 15 dias de idade; já a segunda, a
anos. Entretanto, ao contrário do que se diz nesta partir de três meses e 15 dias até sete meses e 29
afirmativa, a VOP atualmente não é mais trivalente, dias de idade.
já que o poliovírus vacinal 2 era o mais associado
Alternativa C: INCORRETA. A vacina antirrábica é a
aos surtos de poliomielite pós-vacinal. Foi, por isso,
principal estratégia de profilaxia pós-exposição a
retirado da composição vacinal, que agora é biva-
raiva, sendo atualmente utilizada a vacina de culti-
lente (poliovírus 1 e 3).
vo celular, que apresenta excelente resposta, além
Afirmativa III: INCORRETA. Desde 2020 a vacinação de ser segura por ser inativada. Não foi relaciona-
contra a febre amarela passou a ser obrigatória em da a reações adversas neurológicas. Desde 2016,
todo o país, sendo aplicada a primeira dose aos nove o esquema vacinal é de quatro doses (D0, D3, D7 e
meses com um reforço aos quatro anos. Apenas D14) intramusculares.
indivíduos vacinados após os cinco anos podem
Alternativa D: INCORRETA. A meningo ACWY pode
receber só uma dose da vacina da febre amarela,
ser aplicada no mesmo momento em que a vacina
sem necessidade de reforço.
meningocócica B. Este é o esquema recomenda-
✔ RESPOSTA: do pela SBP e pela SBIm para proteção da doença
meningocócica aos 3, 5 e 12 meses no calendário
de vacinação da saúde suplementar.
✔ RESPOSTA:
Comentário: Questão que aborda aspectos gerais
sobre o PNI. Vamos às alternativas:
214
Questão 3 DIFICULDADE: que não são recomendadas de rotina em adolescen-

tes. Além disso, devemos ter em mente a principal
Comentário: Questão que aborda o calendário vacinal. regra da atualização vacinal: não há necessidade
Vamos relembrar as vacinas da infância contempla- de recomeçar o esquema vacinal incompleto, mas
das pelo PNI (Programa Nacional de Imunizações)? apenas completá-lo.
Sendo assim, vamos relembrar quais vacinas são
ao nascer: BCG, hepatite B
obrigatórias no adolescente: três doses de DTP/dT
dois meses: pneumo 1V0, rotavírus, pentavalente (lembrando que a DTP só é aplicada em menores
(hepatite B + DTP + hemófilo), VIP (poliomielite de sete anos; a partir dessa idade, quando houver
inativada) necessidade de completar ou de reforçar o esquema
vacinal isso deve ser feito com a dT – dupla adulto),
três meses: meningite C
três doses da vacina da hepatite B, duas doses da
quatro meses: pneumo 10V, rotavírus, pentavalente tríplice viral (SCR), duas doses da vacina do HPV
(hepatite B + DTP + hemófilo), VIP (em meninas de 9 a 14 anos e em meninos de 11
a 14 anos) e uma dose da meningo ACWY entre 11
cinco meses: meningite C e 12 anos. Além disso, atualmente todo o território
seis meses: pentavalente + VIP nacional tem indicação de aplicação da vacina da
febre amarela, sendo necessária apenas uma dose
nove meses: febre amarela em crianças maiores de cinco anos.
12 meses: tríplice viral, meningite C, pneumo 10V Ao avaliarmos a carteira vacinal deste paciente
vemos que ele tem a vacinação completa durante
15 meses: hepatite A, DTP, VOP (poliomielite oral a infância, mas faltam as vacinas específicas da
atenuada), tetraviral adolescência (meningo ACWY e HPV), além da
vacina da febre amarela. Também vale a pena já
quatro anos: DTP, VOP, varicela, febre amarela
orientar esse paciente quanto à necessidade de
Vale lembrar que crianças de seis meses a seis anos reforço com a dT, que deve ser realizado a cada dez
incompletos devem tomar a vacina contra Influenza anos (como a última dose da DTP foi aos quatro
durante as campanhas. Como podemos ver, uma anos esse reforço será aos 14 anos).
criança de quatro meses deve tomar as seguintes ✔ RESPOSTA:
vacinas: VIP (poliomielite inativada), pentavalente,
pneumo 10V, rotavírus.
✔ RESPOSTA: Questão 5 DIFICULDADE:
Comentário: Questões de atualização vacinal são

Questão 4 DIFICULDADE: sempre difíceis pois envolvem o conhecimento não
só do calendário de vacinação, mas também de
Comentário: Algumas das questões mais difíceis de particularidades das vacinas, como por exemplo,
imunizações são sobre atualização vacinal e, em a idade máxima de administração de cada dose.
decorrência da pandemia da Covid-19, essas ques- Apesar de difícil a questão é extremamente rele-
tões são cada vez mais frequentes, já que muitas vante para os dias de hoje, já que aborda situação
mães deixaram de realizar as vacinas recomenda- enfrentada rotineiramente: o atraso da vacinação
das por medo de sair de casa. Quando falamos de em decorrência da pandemia de Covid-19. Temos
atualização vacinal no adolescente devemos ter uma criança de oito meses e 20 dias que recebeu
em mente que nem todas as vacinas da infância apenas as vacinas recomendadas até os três me-
deixam de ser necessárias nessa faixa etária, já ses de vida. Sendo assim, ela perdeu as doses dos
que algumas doenças têm maior prevalência em quatro, cinco e seis meses de vida.
menores de cinco anos. É o caso, por exemplo, das
A primeira coisa que temos que fazer é relembrar
vacinas contra hemófilos, pneumococo e varicela,
quais seriam as vacinas aplicadas nessas idades:
215
quatro meses: pentavalente + VIP + rotavírus + recentes mostraram uma boa eficácia vacinal mes-
pneumo 10V mo na ausência do aparecimento da cicatriz da BCG.
cinco meses: meningo C Alternativa D: INCORRETA. A BCG é contraindicada nas
seis meses: pentavalente + VIP. gestantes por ser uma vacina de agente atenuado.
Agora, devemos pensar se alguma dessas vacinas ✔ RESPOSTA:
neste momento estaria contraindicada devido à
idade da paciente e, neste caso, temos, sim! Lem-
bre-se que a vacina do rotavírus apresenta uma
estreita faixa de administração e a segunda dose Comentário: A vacinação é extremamente importante
só pode ser aplicada entre os três meses e 15 dias pois permite que algumas doenças sejam erradica-
e os sete meses e 29 dias de vida. Sendo assim, das e que outras se manifestem de forma mais leve.
uma paciente de oito meses e 20 dias não poderá As vacinas podem ser compostas de agentes vivos
receber essa vacina. atenuados ou de agentes não vivos, como agentes
Sabendo dessa informação já é possível excluir inativados e partes de agentes etiológicos (como
as alternativas A, C e D. Ela pode receber todas as os polissacarídeos bacterianos). Nas vacinas de
outras vacinas, devendo ser, portanto, atualizadas, agentes não vivos podem ser utilizados adjuvan-
o que nos leva à resposta correta: B. tes, que potencializarão a resposta imunológica à
vacina, como sais à base de alumínio. Hoje, a base
✔ RESPOSTA:
da vacinação é o programa nacional de imunização
(PNI) e os calendários vacinais. Sobre esse tema,
Questão 6 DIFICULDADE: vamos analisar as afirmativas:
Afirmativa I: CORRETA. A avaliação da imunidade
Comentário: A BCG é uma vacina criada a partir do
humoral é feita pela dosagem sérica de anticor-
bacilo de Calmette-Guérin, cepa atenuada do Myco-
pos, produzidos por plasmócitos/linfócitos B. A
bacterium bovis, e tem por objetivo reduzir a morta-
resposta celular, realizada por linfócitos T, é difícil
lidade pelas formas graves da tuberculose, como a
de ser avaliada.
tuberculose miliar e meningoencefálica.
Afirmativa II: CORRETA. As imunoglobulinas heterólo-
Alternativa A: CORRETA. Os recém-nascidos con-
gas, de outra espécie animal, são mais reatogênicas
tactantes de indivíduos bacilíferos não deverão
que as imunoglobulinas homólogas ou humanas.
ser vacinados ao nascimento, devendo-se iniciar a
quimioprofilaxia primária com isoniazida por três Afirmativa III: INCORRETA. A imunização passiva com
meses. Após os três meses, a isoniazida é sus- imunoglobulinas leva à proteção imediata e temporá-
pensa e o teste tuberculínico é realizado; se ele for ria do indivíduo. Em geral, é feita com anticorpos do
não-reator, vacina-se a criança com a BCG; se for tipo IgG e a meia-vida costuma ser de 21 a 28 dias.
reator (≥ 5 mm) considera-se infecção latente da Afirmativa IV: CORRETA. Contraindicações à vacinação
tuberculose, sendo necessária a complementação incluem imunodepressão e anafilaxia a componen-
da quimioprofilaxia com mais três meses de isonia- tes da vacina. Em relação à imunodepressão, con-
zida (nesse caso, a criança não receberá a BCG). sideram-se algumas imunodeficiências primárias,
Alternativa B: INCORRRETA. O esquema de vacina- casos selecionados de HIV e uso de prednisona
ção com a vacina BCG corresponde à dose única em doses imunossupressoras (≥ 2 mg/kg/dia ou 20
o mais precocemente possível, preferencialmente mg/dia por ≥ 14 dias) ou outros imunossupresso-
nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda res. Após suspensão do corticoide, deve-se aguar-
na maternidade em recém-nascidos com peso su- dar 30 dias para realizar a vacinação. Em relação a
perior a dois quilos. doenças agudas, quando afebris não contraindicam
vacinação, mas quando febris considera-se pruden-
Alternativa C: INCORRETA. Não se recomenda mais a
te adiar a dose da vacina até resolução do quadro.
aplicação de uma segunda dose da BCG quando não
há aparecimento da cicatriz vacinal, pois estudos
216
Afirmativa V: INCORRETA. Vacinas podem ser oferta- sido entre cinco e dez anos, recebem apenas vaci-
das de forma simultânea, com exceção da de febre na de reforço.
amarela, tríplice viral e tetraviral em crianças com Alternativa C: INCORRETA. Novamente, pacientes com
menos de dois anos. Nesses casos, o intervalo en- ferimentos superficiais (baixo risco), com história
tre as doses deve ser de 30 dias. vacinal desconhecida, recebem somente vacina.
✔ RESPOSTA: Alternativa D: CORRETA. Pacientes com ferimentos
profundos e sujos por arma de fogo são conside-
rados de alto risco e, se o esquema vacinal é des-
conhecido, realiza-se profilaxia com vacina e imu-
Comentário: A profilaxia para tétano acidental é um noglobulina.
assunto de extrema importância no meio médico. ✔ RESPOSTA:
Todo e qualquer ferimento contaminado deverá ser
estudado para avaliar a necessidade de profilaxia.
Os ferimentos são, inicialmente, divididos em de Questão 9 DIFICULDADE:
alto e baixo risco. Os de baixo risco compreendem

Comentário: Há alguns efeitos adversos que podem
ferimentos superficiais, sem corpo estranho e sem
ocorrer após a criança receber a tríplice bacteria-
tecido desvitalizado. Qualquer outro tipo é conside-
na – DTP (difteria, tétano e coqueluche). Em caso
rado como de alto risco. A vacinação para tétano é
de febre alta ou choro persistente/incontrolável,
considerada atualizada quando o indivíduo tomou
não há necessidade de modificação do esquema
três doses da DTP/dT com intervalos pré-determi-
vacinal, mantendo-se a próxima dose de DTP. Em
nados, lembrando que são necessários reforços de
caso de episódio hipotônico-hiporresponsivo e/
dT a cada dez anos.
ou convulsão em vigência de febre, recomenda-se
Vamos agora relembrar as situações em que estão próxima dose com DTPa e, se encefalopatiaque se
ou não indicadas a profilaxia. Para ferimentos de manifestar como convulsão ou como sinais neuro-
baixo e alto risco em pessoas com o esquema lógicos focais, recomenda-se a DT (dupla infantil).
vacinal completo e reforço feito há menos de cinco
✔ RESPOSTA:
anos, não está indicada a profilaxia. Se o reforço tiver
sido feito entre cinco e dez anos, deve-se reforçar a
proteção com uma dose da vacina se o ferimento Questão 10 DIFICULDADE:
for de alto risco. Se o reforço tiver sido há mais de
dez anos, todo paciente independentemente do tipo Comentário: A raiva é um problema de saúde públi-
de ferimento receberá um reforço da vacina. Para ca no Brasil não pelo número de casos notificados,
pacientes com esquema vacinal incompleto ou mas pela sua alta letalidade (praticamente 100%
desconhecido, será feita vacinação para ferimentos dos casos), sendo o cão o principal transmissor. A
de baixo risco e vacinação + imunoglobulina para transmissão do vírus da raiva resulta geralmente da
ferimentos de alto risco. Exceções incluem idosos, inoculação de saliva infectada em tecido subcutâ-
desnutridos e imunossuprimidos com vacina há neo ou músculo por meio da mordida do animal,
mais de cinco anos e ferimentos de alto risco que ou inoculação de saliva em pele ou mucosa lesa-
sempre receberão, junto à vacina, imunoglobulina da por intermédio de arranhadura ou lambedura. A
antitetânica. profilaxia pós-exposição à raiva vai depender das
condições do animal no momento da agressão e da
Alternativa A: INCORRETA. Nesse caso, pacientes
natureza da exposição (contato indireto, acidente
com ferimentos superficiais (baixo risco), recebe-
leve ou grave).
rão somente a vacina.
No caso deste paciente, temos um acidente grave,
Alternativa B: INCORRETA. Pacientes com ferimen-
já que houve mordedura em mão. Outros ferimentos
tos de alto risco e última dose há menos de cinco
que se classificam como graves, são: ferimentos na
anos não recebem profilaxia; se última dose tiver
cabeça, na face, no pescoço, nas mãos, nas polpas
217
digitais e/ou na planta dos pés, ferimentos profun-

dos, múltiplos ou extensos em qualquer região do
corpo, lambedura de mucosas, lambedura de pele
onde já existe lesão grave e ferimento profundo
causado por unha de animal.
Na presença de um acidente grave por animal sil-
vestre (macaco) a conduta é imediatamente aplicar
quatro doses da vacina antirrábica IM (D0, D3, D7 e
D14) e soro ou imunoglobulina antirrábica. Caso o
acidente fosse leve por animal silvestre, poderíamos
dispensar o uso de soro antirrábico mas, mesmo
assim, teria indicação de quatro doses da vacina
antirrábica IM.
✔ RESPOSTA:
218
MAUS-TRATOS E Capítulo
VIOLÊNCIA INFANTIL 9
u Os maus-tratos podem causar danos físicos, psicológicos, corporais e emocionais. A forma mais comum
de maus-tratos à criança é a negligência.
u A Síndrome de Munchausen por procuração é um tipo de abuso em que um dos pais simula sinais e sin-
tomas na vítima, com a intenção de chamar atenção dos serviços de saúde.
u A Síndrome do Bebê Sacudido é composta pela tríade clássica de encefalopatia aguda, hematoma subdural
e hemorragia retiniana, consequentes do ato de sacudir o lactente de forma violenta e intencional. Sempre
investigar fraturas em tórax e dorso, incompatíveis com a cinética do trauma.
u Violência sexual: interação entre crianças ou adolescentes e adultos, com o propósito de estimulação e
de gratificação sexual do adulto.
u Na maioria dos casos, a violência é exercida por familiares ou responsáveis.
u A notificação de todo caso suspeito ou confirmado de maus-tratos deve ser realizada ao conselho tutelar
ou autoridade competente.
1. O QUE É VIOLÊNCIA? do dever de proteção e coisificação, ou seja, a vítima é
manipulada ao “bel-prazer” do agressor, como se fosse
um objeto, deixando de lado os Direitos Humanos.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera
a violência como um dos cinco problemas de saúde
pública mundial. A ameaça ou uso de força contra A violência afeta enormemente a saúde de crianças
a criança ou o adolescente, em todas as fases e adolescentes, causando lesões e traumas físicos,
do desenvolvimento cerebral-mental-emocional, agravos psíquicos e até mesmo mortes. Diminui
provocará alterações e danos com repercussões a qualidade de vida individual e coletiva, além de
negativas na saúde física/emocional e na integração afetar a dignidade humana. Além disso, os diversos
social, podendo ser permanentes. elementos envolvidos em atos agressivos precisam
ser reconhecidos, tanto para a abordagem quanto
para a elaboração de estratégias direcionadas a
DIA A DIA MÉDICO
empoderar a resiliência de crianças e de adoles-
centes no enfrentamento ou prevenção à violência.
O conceito de violência pode ser sintetizado como toda Só após os anos 1960, os maus-tratos contra crian-
forma de maus-tratos físicos, corporais, emocionais, ças e adolescentes passaram a ser reconhecidos
sexuais, de negligência ou qualquer tipo de exploração como problema de Saúde Pública. A promulgação
que resultem em prejuízos e danos reais ou potenciais.
do Estatuto da Criança e do Adolescente (1990),
Podem resultar em traumas no presente ou no futuro,
relacionados à saúde, sobrevivência, desenvolvimento ou instrumento de garantia ao bem-estar da infância
dignidade no contexto de uma relação de responsabilidade, e juventude, contribuiu para a consciência social
confiança ou poder. Tais situações implicam transgressão e tratamento jurídico.
219
Maus-tratos e violência infantil Pediatria geral
(sofrimento, limitação e morte). Envolve condições

2. FATORES EPIDEMIOLÓGICOS pessoais, culturais e sociais, assim como recursos,
IMPLICADOS NAS gerência e monitoramento dos cuidados integrais
OCORRÊNCIAS VIOLENTAS à saúde. No âmbito da atenção primária à saúde,
os fatores de risco, a proteção e a vulnerabilidade
estão relacionados principalmente à deficiência de
2.1. RISCO OU FATOR ADVERSO recursos para realização do trabalho, à violência
física/moral e ao desgaste decorrente do contexto
Risco ou fator adverso é qualquer característica social, econômico, cultural e político.
individual, ou da comunidade, que eleva a probabili-
dade de existir um problema físico ou psicossocial.
Entre os fatores adversos individuais, encontra-se o 3. QUAL A SITUAÇÃO DA
gênero da criança ou do agressor, síndromes gené- MORTALIDADE POR VIOLÊNCIA
ticas, dificuldades escolares, atitudes antissociais,
INTERPESSOAL NO BRASIL?
consumo de drogas, dentre outros. Sobre os fatores
adversos ambientais, podemos citar: desagregação
familiar e afetiva, alcoolismo e violência parental, A partir dos anos 1980, surgiu no Brasil o vertiginoso
ausência de rede eficaz de apoio social, ambiente aumento de homicídios, tendo como maiores vítimas
com elevado índice de violência, abuso de drogas, os jovens, negros, aqueles pertencentes às classes
pais desempregados, perda de entes queridos, menos favorecidas e moradores das periferias.
dentre outros. Os maiores índices fatais ocorreram em pessoas
entre 15 e 29 anos, do gênero masculino, pardos e
2.2. FATORES OU MECANISMOS negros, em sua maioria. O índice de vulnerabilidade
DE PROTEÇÃO à violência, de 2017, constatou que, em quase todo
o território nacional, as negras entre 15 e 29 anos
apresentaram maior risco de exposição à violência,
São elementos individuais ou coletivos que mini-
em comparação com as brancas na mesma faixa
mizam ou protegem as pessoas de agravos. São
etária, e que o risco relativo de serem vítimas de
atributos individuais protetores, como o controle
homicídio foi 2,19 vezes maior, em comparação
dos impulsos, bom humor, empatia, competência
às garotas brancas. Entre jovens de 15 e 29 anos,
cognitiva, uso de estratégias eficientes de enfren-
a chance de um negro ser assassinado é quase 3
tamento ao estresse (coping) e metas de proje-
vezes superior à de um branco da mesma idade.
tos futuros. Quanto ao ambiente social, oferecem
proteção, segurança do afeto, respeito à criança
e ao adolescente, relação positiva com adultos
que exerçam papel significativo e rede de apoio 4. PRINCIPAIS VIOLÊNCIAS
psicossocial. Entre as adversidades individuais
ou do ambiente, destacam-se a baixa autoestima, A Figura 1 mostra os principais tipos de violência
consumo de álcool ou outros psicoativos, famílias e suas características.
monoparentais, conflitos com genitores, baixa esco-
laridade materna e relacionamentos esgarçados
com colegas e professores. 4.1. VIOLÊNCIA EMOCIONAL
2.3. VULNERABILIDADE 4.1.1. Negligência
É a suscetibilidade de indivíduos ou grupos popu- A negligência é a violência mais diagnosticada no

lacionais, principalmente crianças e adolescentes, Brasil. Na forma extrema, há abandono da vítima,
a qualquer agravo à saúde e suas consequências sem capacidade de prover os cuidados necessários
220
Maus-tratos e violência infantil Cap. 9
e sem a devida proteção. Em caso de negligência drogas, gravidez precoce e prática de roubo. Isso
e abuso psicológico, o Conselho Tutelar deve ser também é uma forma de negligência. As principais
notificado e toda a família deve ser acompanhada. formas de transgressão dos direitos dos adolescen-
O comportamento dos adolescentes pode torná-los tes no Brasil são o abandono, o trabalho precoce e
mais vulneráveis ao risco de envolvimento com a exploração sexual.
Figura 1. Os principais tipos de violência e suas características.
221
4.1.2. Síndrome de Münchausen sacudir o lactente de forma violenta e intencional.

por procuração Esse tema tem cada vez mais sido cobrado nas
provas de residência, fique ligado(a)!
A Síndrome de Münchausen por procuração atual-
mente tem sido chamada de desordem factícia, 4.2.1. Maus-tratos ou espancamento
sendo essa a sua nova nomenclatura. É um tipo
de abuso em que um dos pais, geralmente a mãe, Os sinais de violência física aparecem, sobretudo, na
simula sinais e sintomas na vítima, com a intenção pele e mucosas, a partir de equimoses, arranhões,
de chamar atenção dos serviços de saúde. Em ferimentos ou queimaduras. Podem acometer os
consequência, a vítima é submetida a repetidas ossos (fraturas e calos de cicatrização), Sistema
internações, exposição a exames e tratamentos Nervoso Central (perda de consciência e hemorra-
potencialmente perigosos e desnecessários. Por gias), genitália, estruturas torácicas e abdominais.
exemplo, a(o) mãe/pai afirma que o filho apresenta
dores recorrentes ou febre, porém, essas queixas
nunca são reveladas ao exame clínico ou por exames DIA A DIA MÉDICO
complementares. Alterar a cor da urina ou fezes,
simular hemorragia nos ouvidos ou secretamente Fraturas de costelas e fraturas espiraladas em lacten-
oferecer medicamentos são práticas comuns nessa tes são muito raras e sempre associadas a traumas de
síndrome. Uma vez identificada a situação, que pode grande intensidade. Deve-se sempre pensar em possíveis
maus-tratos se a cinética não for compatível.
inclusive levar à morte, a vítima precisa de proteção
(cuidados de outros parentes ou instituições), e o
responsável deve ser enviado para acompanhamento
psicológico e psiquiátrico.
4.3. VIOLÊNCIA SEXUAL
4.1.3. Alienação parental
É qualquer ato de interação sexual ou erótica de uma
É um tipo de interferência negativa na formação pessoa com mais idade do que a vítima, podendo
psicológica da criança ou adolescente, promovida a autoria ser de um adulto, ou mesmo um adoles-
ou induzida por um dos seus genitores (ou outros cente, para obter de satisfação pessoal própria ou
cuidadores) e que tem como objetivo difamar o prazer de terceiros.
outro genitor (ou cuidador). Ou seja, a criança é
Atualmente, define-se estupro como qualquer ato
estimulada a enxergar ou idealizar o outro genitor
libidinoso ou conjunção carnal mediante constran-
(aquele que não tem a sua guarda) de maneira
gimento, uso de violência, grave ameaça ou por
negativa, passando a nutrir sentimentos de rejeição
sedução (vítima com idade igual ou menor de 14
e até mesmo de ódio. A alienação parental tem como
anos). Incluem-se desde carícias e manipulação
objetivo causar prejuízos no estabelecimento de
dos órgãos genitais até coito oral, anal ou vaginal.
vínculos com o cuidador que não tem a guarda ou
A violência sexual ocorre em todas as classes
não convive com a criança.
sociais, envolve pessoas de todas as profissões e
perpassa pela questão de gênero.
4.2. VIOLÊNCIA FÍSICA
A violência física é o quadro de mais fácil identifica- DIA A DIA MÉDICO

ção, destacando-se os espancamentos, a tortura e
lesões infringidas por castigos físicos. Cabe destacar Define-se como violência sexual a interação entre crianças
que, na infância, há a Síndrome do Bebê Sacudido ou adolescentes e adultos, com o propósito de estimulação
– Shaken Baby Syndrome –, composta pela tríade e de gratificação sexual do adulto.
clássica de encefalopatia aguda, hematoma subdu-
ral e hemorragia retiniana, consequentes do ato de
222
desigual de poder, tornando possível a intimidação

5. QUEM SÃO OS AGRESSORES? da vítima.
Para haver o bullying, precisamos ter algumas
Em geral, os agressores são pessoas muito próxi- características, como:
mas, consanguíneas ou com algum laço afetivo
com a vítima ou sua família. Nas situações de u Intencionalidade sem motivação evidente: o
violência física, a autora mais frequente é a mãe, autor do bullying sabe ou entende que sua ação
embora os casos mais graves sejam perpetrados será desagradável, perturbadora ou que poderá
pela figura paterna (pai ou padrasto). Nos abusos machucar o outro, mas faz mesmo assim, sem
sexuais, os autores geralmente são homens, sendo, qualquer motivo.
cerca de 90% dos casos, o pai ou o companheiro da u Repetição: convencionou-se não considerar
mãe. É frequente o agressor negar a participação bullying os atos isolados, executados eventual-
ou até ́ acusar a vítima de sedução (culpabilização mente. Somente quando tais atos se tornam re-
da vítima). Ainda que uma criança ou adolescente petitivos, contando a partir da terceira vez, con-
demonstre curiosidade, interesse ou aproximação sidera-se bullying.
do adulto, é responsabilidade do adulto estabelecer u Relação desigual de poder: característica es-
a fronteira entre afeto e sexo, impor limites e ter
sencial, melhor compreendida pela percepção
bons princípios morais e éticos.
do alvo, ao se sentir inferior em força física, em
Em alguns casos, pode haver a história de alguma desvantagem numérica (quando há ́ mais auto-
forma de violência na vida do abusador, seja como res do que alvos), ou quando há ́ visível diferença
vítima ou como testemunha. Os meninos tendem a em autoconfiança, autoestima e popularidade
incorporar o comportamento violento, por identifica- no grupo.
ção psíquica com o agressor, mais frequentemente u Natureza das atitudes agressivas: visam humilhar
do que as meninas. Isso faz com que se mantenha e intimidar. Incluem apelidar, debochar, agredir,
o ciclo abusivo por gerações (transmissão transge- difamar, ameaçar, pegar ou danificar pertences,
racional de comportamento). Na maior parte dos excluir de conversas ou atividades, dentre outros.
casos, o cuidador principal desconhece o abuso,
pois geralmente ocorre em sua ausência.
DIA A DIA MÉDICO
6. SITUAÇÕES EM QUE Para a ocorrência do bullying, são necessários: um cenário

ADOLESCENTES SÃO favorável, que envolve ambiente permissivo e tolerante,
AUTORES DA VIOLÊNCIA em que a convivência entre as partes seja frequente e
duradoura; crianças ou adolescentes agressivos e outros
submissos e solitários; e adultos negando ou negligen-
Entre as injúrias impetradas por adolescentes/ ciando os atos de bullying.
jovens, destacam-se casos de autoagressão, ten-

tativas de suicídio e bullying presencial ou virtual.
6.1.1. Tipos de bullying
6.1. BULLYING
u Físico: inclui batidas, chutes, empurrões, lesões
ligadas a atos de pressão e contato.
O bullying compreende todas as atitudes agressivas,
intencionais e repetidas que ocorrem sem motiva-
u Verbal: apelidos impróprios, intimidação, provo-
ção evidente, adotadas por uma ou mais pessoas cação, observações homofóbicas, dentre outros
contra outra(s). Tem a capacidade de causar dor atos que utilizam a linguagem verbal para atingir
e angústia e é executado dentro de uma relação a vítima.
223
u Escrito: inclui bilhetes, cartas, pichações, carta- u Inserir o bullying como tema transversal e per-
zes, faixas ou desenhos depreciativos. manente na grade curricular;
u Moral, social ou psicológico: inclui difamar, ca- u Abordar o assunto em sala de aula, criando si-
luniar, espalhar boatos, intimidar, ignorar, fazer tuações em que os alunos possam refletir sobre
pouco caso ou imitar desfavoravelmente. Tende suas experiências e visões sobre o problema;
a ser mais difícil de reconhecer, pois pode ser u Preparar todos os alunos para identificar o bullying
praticado de modo indireto. e aprender a se defender;
u Material: inclui estragar, danificar, furtar perten- u Sensibilizar toda a comunidade escolar para aco-
ces ou atirá-los contra a vítima. lher e proteger os alvos, dando-lhes segurança
u Cyberbullying: inclui a utilização de mídia ele- para falar do assunto;
trônica, por intermédio de e-mails, postagens, u Promover atitudes que estimulem a cultura da
imagens ou vídeos. Tem o potencial de, em se- diferença, em que todos os alunos sejam respei-
gundos, alcançar um número muito grande de tados em sua singularidade, independentemente
pessoas deliberadamente e, em alguns casos, de suas condições sociais, físicas ou mentais.
de forma anônima. Pode causar danos psicoló-
gicos acentuados e negativos.
6.2. CUTTING E SUICÍDIO
6.1.2. Modalidades de bullying
Os organogramas 1 e 2 mostram as principais dife-
u Forma direta: os alvos são atacados diretamente renças e características entre essas duas situações.
por meio de agressões físicas ou verbais, roubos
ou gestos que geram incômodo.
6.3. REPERCUSSÕES COM CRIANÇAS
u Forma indireta: as ações levam ao isolamento E ADOLESCENTES VITIMIZADOS
social e as agressões ocorrem por meio de indi-
ferença, isolamento, exclusão social ou difama- Qualquer tipo de maus-tratos, principalmente quando
ção por boatos/fofocas. repetitivos, causam baixa autoestima, dificuldades
u Cyberbullying: por meio de fotos digitais, mensa- nos relacionamentos sociais, transtornos psíquicos
gens ou e-mails com informações difamatórias (depressão ou ideação suicida), quadros psicosso-
ou íntimas. O cyberbullying ocorre por meio de máticos (cefaleias, tonturas, dores abdominais),
computadores ou celulares e tem aumentado baixo rendimento escolar, dentre outros. Podem
muito com o uso da Internet, sendo uma exten- provocar, também, redução do desenvolvimento do
são do bullying na escola. hipocampo, que é a região do cérebro relacionada
às emoções.
6.1.3. Estratégias preventivas: antes
que o Bullying aconteça No caso de agressão sexual, as repercussões se
relacionam com a duração do abuso e com o grau
Diversas estratégias podem ser utilizadas para evitar de proximidade do abusador. Normalmente, há um
que o bullying aconteça, como: maior impacto quando ele é pai ou padrasto, tio,
avô ou padrinho e quando há a presença de danos
u Estimular o protagonismo de crianças e jovens físicos, feridas genitais, surgimento de infecções
de uma forma geral; sexualmente transmissíveis (ISTs) ou gravidez. A rea-
u Discutir o fenômeno bullying com todos os pro- ção da família é importante durante a revelação do
fessores e funcionários da escola, com os pais/ abuso pela criança/adolescente e será ́ norteadora
responsáveis e com os alunos, sempre em bus- da busca pelos cuidados médicos, psicológicos e
ca de soluções conjuntas para enfrentar possí- providências jurídicas.
veis casos;
224
Organograma 1. Cutting.
Ato consciente Individual ou em grupo danoso ao corpo

De nição sem intenção de suicídio
Alivio de ansiedade; dor emocional transferida corpo;

formade autopunição (raiva para si mesmo/a);
Psicopatologia identi cação com amigos praticantes; estresse pós-

traumático. depressão, transtornos dissociativos ou
personalidade limitrofe; sentem pouca dor. Maior risco
de suicídio
LEVE OU EPISÓDIO / MODERADA

Cu ng
Cortes super ciais-es ete, faca, garfo, ponta de lápis;
pedaço de vidro; bater cabeca, trico omania, arranhar-
se, beliscar-se, queimar-se
Intensidade
GRAVE
Remoção de olhos, castração, amputaçáode membros
Signi cado religioso "pecados" ou sexual Relacionado a
psicose ou efeito de psicoa os
Caracterís cas Ato acontece em quarto, banheiro (solitário 80%) ou em

grupo. Cicatrizes ou ferimentos recentes em antebraco,
Clínicas braco, coxa, abdome, perna, partes in mas
Psicoterapia de base analí ca, medicamentos p/

patologia de base e comorbidades. Esportes de
Intervenções socialização. Cuidado com uso abusivo de informá ca.
Envolvimento da escola escuta do aluno
Fonte: Autor.
Organograma 2. Suicídio.
De nição Ato consciente Individual ou em grupo danoso ao

corpo sem intenção de suicídio
Episódio depressivo, transtorno (T) bipolar,uso de

psicoa vos, T. ansiedade, esquizofrenia, tenta va
Fatores de Risco anterior, ausência de apoio, bullying, ví ma sexual,
histórico posi vo familiar, desemprego, perda de
ente querido, eventos es tressantes
Mundial: uma morte a cada 40 segundos entre 15e 29

Suicídio
anos; Brasil: entre 15-29 anos em 2014= 5,6 por

Epidemiologia 100.000 habitantes. Quarta causa de jovens e
adolescentes (SIM do Ministério da Saúde. Mapa da
Violência 2017)
Tenta va prévia de suicidio; humor depressivo.

ansiedade / agitação; falar muito em suicídio/morte;
Sinais de Alerta expressar desesperanca; abuso de álcool / drogas;

automu acão; isolamento social; pesquisar métodos
de suicídio; con itos com sexualidade; escrever
despedida
Métodos: ingestão de venenos ou medicamentos
Métodos (Gênero feminino); arma de fogo. enforcamento

(Gênero masculino); precipitação de grande,
intoxicação por gases (CO 2: carro);
Intervenções Tratar transtornos emocionais, psíquicos. Emergência:

inves gar intoxicações exógenas; acidentes.

225
A vítima deve ser encaminhada para seguimento

DIA A DIA MÉDICO com equipe multiprofissional capacitada, consti-
tuída por pediatra, ginecologista, assistente social,
A violação sexual induz a isolamento, agressividade, medo, psicoterapeuta, enfermeira e auxiliares. Deve haver
ansiedade, depressão, sentimentos de raiva, vergonha e continuidade dos cuidados com exame clínico,
culpa. Pode acarretar também transtorno de pânico ou
resultados dos exames complementares iniciais e
de estresse pós-traumático, além de alterações do sono,
enurese noturna, comportamento sexual desajustado de controle e acompanhamento psicoterápico de
durante a vida adulta, aversão sexual, dispareunia, entre apoio a vítima e familiares.
outros fenômenos.
8. NOTIFICAÇÃO E REGISTRO
7. CONDUTAS NOS CASOS DOS CASOS DE VIOLÊNCIA
DE VIOLÊNCIA
8.1. NOTIFICAÇÃO
As situações de violência sempre são complexas.
A postura do profissional de saúde deve ser de A notificação de abuso contra a criança e o ado-
empatia e neutralidade. Nunca julgar ou acusar, lescente pode ser definida como uma informação
mesmo perante um provável agressor. Os objetivos emitida pelo setor de saúde, ou por qualquer outro
do atendimento médico são: órgão ou pessoa, ao Conselho Tutelar e à Vigilância
Epidemiológica, com a finalidade de promover cui-
u Cuidar das lesões; dados sociais e sanitários, voltados para a proteção
u Desculpabilizar a criança/adolescente (esclarecer da criança e do adolescente vítimas de abuso.
que a responsabilidade é de quem causou o fato);
u Proteger a vítima de novas agressões;
DIA A DIA MÉDICO
u Profilaxias contra Infecções Sexualmente Trans-
missíveis (ISTs) e de gestação, mediante a anti-
concepção de urgência, em caso de abuso sexual; A notificação é compulsória, de responsabilidade do
profissional de saúde, e feita ao Conselho Tutelar, mesmo
u Suporte psíquico; que não haja certeza do diagnóstico. Deve-se notificar a
u Investigação e penalidade são do campo policial simples suspeita!
e jurídico, respectivamente.
A suspeita deve ser registrada em prontuário, com A notificação compulsória dos casos de violência é
anamnese, exame físico e exames complementares, o comunicado formal da suspeita ou da prática do
se houver necessidade. A família deve ser informada abuso sexual. É um instrumento capaz de mobilizar
sobre a notificação da suspeita e a criança ou o a rede de proteção às crianças e aos adolescentes
adolescente, assim como a sua família, deve ser e de compor o sistema de informação, visando ao
acompanhado por uma equipe multiprofissional. planejamento de políticas públicas para seu enfren-
Considera-se atendimento de urgência quando tamento, oferecendo apoio e proteção à criança, ao
ocorre até 72 horas após o evento violento. A hos- adolescente e à sua família. A Portaria nº 1968/2001
pitalização estará ́ indicada quando há risco de vida do Ministério da Saúde tornou obrigatório o preen-
para a criança ou adolescente, quando há ́ gravidade chimento da Ficha de Notificação (FN) Compulsória,
no quadro clínico ou quando não há existência de de maus-tratos contra criança e adolescente, como
outros recursos para a proteção contra novos epi- um instrumento para a coleta sistemática e padro-
sódios (risco de novas agressões). nizada de informações a serem difundidas em toda
a rede de serviços do SUS. A Lei nº 10.778, de 24
de novembro de 2003, estabeleceu a notificação
226
compulsória, no território nacional, dos casos de a notificação deve ser encaminhada para a Vara da
violência interpessoais, atendidos em serviços Infância e Juventude.
públicos e privados de saúde.
8.2. DENÚNCIA
DIA A DIA MÉDICO

A denúncia é a peça processual que inicia o pro-
cesso penal e é oferecida pelo Promotor de Justiça
A notificação de violência e maus-tratos praticados contra
ao Juiz de Direito. É realizada por meio de Boletim
crianças e adolescentes é obrigatória, definida por lei
federal e de responsabilidade de todos os profissionais de de Ocorrência (BO) pelos responsáveis da vítima,
saúde e da área da educação. Deve ser efetivada a partir ou por um órgão competente, sendo a peça que
de suspeitas consistentes ou quando da confirmação. iniciará o processo penal oferecido pelo Promotor
de Justiça ao Juiz da Infância e Juventude. Nós
médicos, devemos acionar o Conselho Tutelar, o
A notificação deve ser preenchida por um dos mem- qual dará seguimento aos demais encaminhamentos
bros da equipe de saúde, inserindo dados sobre a
vítima e seus responsáveis, relato do acontecimento, O maior obstáculo para a denúncia é a errônea
descrição do exame clínico e exames complementa- crença de que precisa haver confirmação da violên-
res, se realizados. Seu preenchimento é obrigatório, cia para que a notificação seja preenchida, o que
podendo a responsabilidade ser compartilhada com contradiz a legislação. Além disso, o predominante
a equipe do serviço de saúde. Recomenda-se que o modelo biomédico dificulta a identificação de pos-
profissional converse com a família, esclarecendo síveis casos, pois sinais e sintomas de maus-tratos
que a notificação vai ajudar a eleição do suporte podem ser confundidos com outros diagnósticos.
necessário. A Ficha de Notificação é enviada pelos Os vários passos, desde o atendimento ao paciente
gestores do local da Vigilância Epidemiológica até o processo jurídico e a rede de proteção, estão
ao Conselho Tutelar (CT) do local onde a vítima compilados na Figura 2.
reside. Na falta do CT no município de residência,
Figura 2. Fluxograma da notificação de casos suspeitos ou confirmados de violência.
227
9. PREVENÇÃO DAS SITUAÇÕES

DE VIOLÊNCIA
A Tabela 1 determina as principais estratégias para

o combate à violência interpessoal e à autoagressão
na infância e adolescência para o setor de saúde.
Tabela 1. Prevenção e combate à violência interpessoal e à autoagressão na infância

e adolescência para o setor de saúde, conforme o nivel de atenção.
Nível de
Objetivos Estratégias
Atenção
Psicodinâmica positiva; Educação parental; Visitação

Promover conhecimentos domiciliar; Desenvolvimento de habilidades para a vida;
sobre os maus-tratos. Empoderamento de gênero e Prevenção da violência;
Primordial Inclusão e respeito às pessoas com limitação física,
Promover a cultura da Paz. neurológica e psíquica; Respeito a pessoas LGBTQIA+.
Promoção da igualdade de gênero. Triagem para fatores de risco psicossociais;
debates em grupos.
Prevenção de sequelas físicas e psicossociais.

Enfrentamento das discriminações Prática de esportes e de artes. Prevenção à
e da intolerância. violência em comunidade escolar e universitária
com palestras e campanhas de prevenção.
Conhecimentos de
Primária Campanhas contra uso de psicoativos e de armas.
sexualidade humana.
Conhecimentos sobre violência Prevenção aos transtornos alimentares e às autoagressões.
e impacto na saúde. Políticas de saúde, de Justiça e dos Direitos Humanos.
Ensinamentos do tema Violências em cursos em saúde.
Atendimento especializado a vítimas e familiares.

Prevenção de ISTs e de gravidez inoportuna. Equipes
Tratamento precoce e eficaz.
de atendimento pré-hospitalar e hospitalar.
Secundária Prevenção de sequelas
Acompanhamento da saúde mental.
psicobiológicas.
Articulação com outros setores: Educação,
Serviço Social e Justiça.
Atendimento em serviços Centros de recuperação neurológica e motora.

hospitalares e institucionais
de maior complexidade. Abrigos e centros de reinserção social.
Terciária
Retorno à escola, ao trabalho. Acompanhamento por equipe de saúde mental.
Reinserção familiar e social. Grupos de apoio especializados.
Fonte: United Nations, Centro de Informação das Nações Unidas paro o Brasil.3
228
Mapa mental
Maus tratos e violência infantil
Violência emocional Violência física
Negligência Síndrome de Bullying Espancamento Violência sexual/ Síndrome

Alienação parental
Munchausen por ou maus-tratos Estupro do bebê
procuração sacudido
Forma mais Relação desigual Difamação de um Agressores: Encefalopatia

Arranhões
comum e mais Cuidadores simulam de poder dos cuidadores normalmente aguda
diagnosticada sintomas nas vítimas ou pais pessoas próximas
para chamar atenção às crianças Hematoma
Atitudes agressivas Equimoses
subdural
intencionais e
Forma extrema:
repetidas Se atentar para
abandono Hemorragia
Queimaduras infecções urinárias
da vítima retiniana
de repetição,
gravidez e infecções
Repercussão negativa
Fraturas sexualmente
na vida da criança
transmissíveis
e do adolescente
Condutas
Avaliar necessidade de Notificar casos suspeitos Acompanhamento

Proteger e acolher a vítima
profilaxia de IST’s ou gravidez ou confirmados multiprofissional
229
REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Ado-

lescência. Violência e saúde de adolescentes e jovens
– Como o pediatra deve proceder? Guia Prático de Atua-
lização. Rio de Janeiro: SBP; 2018.
2. Compilado de United Nations e Centro de Informação
das Nações Unidas paro o Brasil.
3. Associação Brasileira Multiprofissional De Proteção À
Infância E Adolescência. Maus-tratos contra crianças e
adolescentes. Proteção e prevenção. Guia para orientação
para profissionais da saúde. Petrópolis: Autores & Agentes
& associados; 1997.
4. Azevedo VNA; Guerra MA. (Org). Crianças vitimizadas: a
síndrome do pequeno poder. São Paulo: Iglu; 1989.
5. Brasil. Ministério da Justiça. CONANDA. Resolução nº
41/95, de 13 de outubro de 1995. Direitos da Criança e
do Adolescente Hospitalizados. Diário Oficial da União.
6. Brasil. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Estatuto da
Criança e do Adolescente. Diário Oficial da União.
7. Deslandes SF. Prevenir a violência – um desafio para
profissionais de saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ / ENSP
/ CLAVES; 1994.
230
Questão 1 e obrigatória revelação da informação para os res-

ponsáveis do adolescente.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS, SC - 2021)
Você é médico de família e comunidade e recém Planejamento suicida, transtornos por uso de
iniciou suas atividades em um novo centro de saúde drogas ilícitas, anorexia nervosa.
em Florianópolis. Na tarde de hoje, participou pela Comportamento homofóbico, namoro virtual pela
primeira vez da reunião mensal do Programa Saúde internet com pessoa maior de idade, iniciação
na Escola (PSE), que contou com a participação de sexual sem uso de preservativo.
representantes do seu centro de saúde e da escola
Experimentação de drogas, início de atividade
do bairro, que está planejando se tornar uma Escola
sexual e uso frequente de narguilé.
Promotora de Saúde (EPS). Entre as ações trazidas
pela escola durante a reunião, que estão listadas Prescrição de contracepção de emergência, vio-
nos itens abaixo, a que parece MENOS adequada lência sexual e homossexualidade.
no contexto da promoção da saúde do escolar é: Início de atividade sexual desprotegida, depres-
são, uso de álcool aos finais de semana.
Estímulo à alimentação saudável.
Avaliação de perfil lipídico e glicemia de crian-
ças obesas. Questão 3
Incentivo às práticas de atividade física/corpo- (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - DISTRITO FEDERAL, 2021)
rais. Uma paciente de 15 anos de idade vai à consulta
Prevenção de bullying e fomento de uma cultu- com o ginecologista assistente, referindo que a
ra de paz. “camisinha estourou” durante relação sexual con-
sensual há cerca de quatro semanas. Relata que o
parceiro procurou um urologista e foi diagnostica-
Questão 2 do com alguma doença sexualmente transmissível
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU- (DST), sendo prescrito tratamento com azitromicina
CO, PE - 2021) Adolescente de 15 anos vai à consulta e ceftriaxone, ambos em doses únicas. A paciente
pediátrica acompanhada dos pais. A mãe insiste queixa-se de dor em baixo ventre, náuseas e vômitos
em conversar pessoalmente com o médico após nos últimos dois dias. Nega febre. Ao exame físico,
a entrevista de sua filha, respeitando o preceito da é identificado corrimento amarelo-esverdeado e
privacidade, e quer saber do que a adolescente se com odor fétido, e demonstra dor à mobilização do
queixou para ele. O sigilo médico deve ser preser- colo do útero e à palpação dos anexos. Apresenta
vado, mas poderá ser rompido em algumas situa- uma ultrassonografia transvaginal sem laudo, com
ções. Assinale a alternativa em que todas as três sinais de salpingite. Demais aspectos do exame não
condições apresentadas devem ser consideradas puderam ser avaliados, pois as imagens estavam
na perspectiva ética e legal para a quebra do sigilo pouco nítidas. Com base nesse caso clínico e nos
conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a
231
seguir. Pode-se considerar a paciente como vítima 40% na última década. Quanto aos fatores de risco
de estupro de vulnerável. para injúria física na criança, é correto afirmar que:
CERTO a pobreza é o fator de risco mais relevante.

ERRADO a idade não influencia a gravidade da injúria.
a globalização da economia e o bullying não são
potenciais fatores de risco.
Questão 4
meninas têm o dobro de chance de sofrer injú-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA, DF - 2021) Mariana, rias, comparados aos meninos, a partir do pri-
adolescente de quinze anos de idade e moradora do meiro ano de vida.
Sol Nascente (bairro periférico do Distrito Federal),
descobriu que estava gestante de alguns “meses
de gravidez”, por ter apresentado, após relação se- Questão 6
xual com seu parceiro, sangramento transvaginal
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE GOIÂNIA, GO - 2020) Lí-
de moderada quantidade. Como não menstruava
via, 15 anos, vem à Unidade Básica de Saúde para
havia alguns meses, resolveu procurar uma emer-
consulta com o médico. A consulta foi marcada
gência médica. Quando do seu atendimento, entre
pela mãe que percebeu cortes nos braços da filha.
os exames solicitados, constava um β-hcg, que veio
Durante a consulta, Lívia relata há 6 meses quadro
positivo, com resultado de 50.000 mUi/mL. Já no
de humor deprimido, baixa auto-estima e falta de
seguimento gestacional, nos exames de rotina de 3°
motivação para sair de casa e para estudar, tendo
trimestre, Mariana apresentou VDRL reagente 1/128,
repetido de ano na escola. Conta que tem pensa-
sem apresentar quaisquer sintomas atípicos. Foi
mentos frequentes de morte e que corta os braços
proposto, então, tratamento com penicilina G ben-
quando está se sentindo pior. Refere que os cortes
zatina 2,4 milhões de UI IM, semanalmente, o que
são impulsivos, sem planejamento. Ao investigar
totalizou 3 aplicações (dose final 7,2 milhões de UI
os possíveis fatores estressores recentes em sua
IM de penicilina G benzatina). O seu parceiro tam-
vida, ela revelou que sofre bullying de alguns cole-
bém foi tratado. A paciente negou novos parceiros
gas em sua escola e que saiu de casa para morar
sexuais nesse intervalo e qualquer lesão cutânea.
com a avó devido as brigas frequentes em casa.
Nessa situação, caso a mãe de Mariana exigisse
Assinale a alternativa mais adequada sobre o ma-
que fosse feito um aborto, com base na alegação
nejo do caso de Lívia:
de que a filha, pela idade, havia sido estuprada, mas
Mariana, por sua vez, afirmasse que havia plane- Diante da presença de ideação suicida, encami-
jado a gravidez e desejava ter a criança, a equipe nhar à urgência psiquiátrica.
médica, com base na legislação pertinente, deveria Explicar que o sofrimento de Lívia é causado
manter a gestação. pelos fatores estressores e encaminhar à psi-
CERTO cologia.
ERRADO Iniciar tratamento com antidepressivo e agen-

dar retorno em 2 semanas para avaliar o risco
de suicídio e efeitos adversos.
Questão 5 Encaminhar ao CAPS infantil e evitar início de
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE, MS antidepressivo antes da avaliação psiquiátrica.
- 2020) No Brasil, a mortalidade infantil geral tem
apresentado tendência decrescente em todas as Questão 7
idades, certamente em virtude da promoção de
ações básicas de saúde, enquanto as mortes pro- (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE, SE - 2020) Sobre a se-
porcionais por injúria física aumentaram cerca de gurança da criança e do adolescente, analise as
assertivas abaixo e assinale a INCORRETA:
232
A síndrome do bebê sacudido, além de lesões Avô em tratamento para tuberculose. A criança
cerebrais que levam a alterações do nível de teve 4 internações hospitalares no último ano pela
consciência, convulsões, déficits motores, pode mesma queixa. Gravidez não desejada, mãe G6P5,
também cursar com hemorragia retiniana. pais separados, sendo a mãe a única cuidadora da
Apenas quando a suspeita de maus tratos for criança. Exames laboratoriais: anemia ferropriva
confirmada, deve-se notificar aos órgãos de leve; RX de tórax normal; 2 lavados gástricos nega-
proteção legal. tivos para BAAR; exames de fezes (incluindo para-
sitológico e pesquisa de sangue oculto) normais.
Alterações no desenvolvimento psicomotor da
Durante a internação (15 dias), não apresentou febre
criança podem ser sinais de maus tratos.
ou diarreia, boa aceitação alimentar com ganho de
Irritabilidade, encoprese, enurese, tiques, dificul- 380 gramas de peso neste período. Mãe presente
dades na fala, gagueira, choro frequente podem durante toda a internação e insiste na realização de
ser sintomas provocados por abuso psicológico, novos exames. Qual é a conduta CORRETA?
que é considerado uma forma de maus tratos.
Dar alta com sulfato ferroso, considerando que
a anemia ferropriva deve ser consequência da
Questão 8
síndrome de má absorção.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP, SP - 2020) Equi- Iniciar tratamento para tuberculose pela queixa
pe de Saúde da Família recebe solicitação da escola de febre persistente e história de contato.
do bairro para que providencie consulta com psicó- Tratar a desnutrição, sem a necessidade de in-
logo para menina de 9 anos de idade que apresenta vestigação adicional no momento, uma vez que
dificuldade de aprendizagem. A equipe conhece a houve melhora espontânea do quadro.
família da criança. Pai está recluso, mãe trabalha
investigar a possibilidade de Síndrome de Mun-
como doméstica e irmão de 16 anos abandonou o
chausen por procuração.
colégio. A EQUIPE DEVE:
Elaborar um Projeto Terapêutico Singular.

Questão 10
Encaminhar a criança ao psicólogo.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER, MT - 2018) Qual a
Encaminhar o caso ao Conselho Tutelar.
forma mais comum de maus-tratos à criança?
Denunciar a mãe por negligência.
Negligência
Abuso físico e emocional
Questão 9
Síndrome de Munchausen por procuração
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU, MG - 2018) Pré-escolar, 2
Abuso sexual
anos, é trazido pela mãe com quadro de anorexia,
febre e diarreia com sangue há mais de 3 meses.
233
Questão 1 DIFICULDADE: sexual, podem gerar dúvida, por serem potenciais

danos para o adolescente. Entretanto, prevê-se le-
Comentário: A Promoção da Saúde expressa diversas
galmente que, desde que tenha discernimento, o
atividades práticas: implementação de políticas pú-
adolescente acima de 14 anos tem direito ao sigilo
blicas saudáveis, criação de ambientes saudáveis,
sobre suas relações amorosas e sexuais.
capacitação da comunidade, desenvolvimento de
habilidades individuais e coletivas e reorientação Alternativa C: INCORRETA. A experimentação de dro-
de serviços de saúde. É uma forma de fortalecer a gas não indica quebra de sigilo, apenas se houver
população com orientações e práticas diversas so- abuso, com sinais de dependência química.
bre a saúde, envolvendo também outras situações Alternativa D: INCORRETA. A violência sexual contra
como educação, lazer e segurança, por exemplo. criança ou adolescente é um evento de notificação
Dentre as opções supracitadas, todas contemplam compulsória para a Vara da Infância e da Juventude
o conceito de promoção da saúde, exceto a B, visto ou para o Conselho Tutelar, que são os responsá-
que, a avaliação de perfil lipídico e glicêmico consta veis por atuar junto à família com base nas ações
em uma avaliação clínica direcionada ao diagnóstico devidas. Entretanto, tanto a contracepção de emer-
em saúde e não à promoção. gência quanto a homossexualidade não indicam
quebra de sigilo médico.
✔ RESPOSTA:
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de depressão
geralmente indica quebra de sigilo médico, por ser
Questão 2 DIFICULDADE: uma doença grave e que ainda representa um risco
potencial à vida do adolescente. Já o uso de álcool
Comentário: Questões como essa vem sendo cada aos finais de semana e o início da vida sexual não
vez mais cobradas nas provas de residência. Fique indicam quebra de sigilo, mas apenas a orientação
atento(a)! por parte do médico.
O código de ética médica estabelece que, no caso ✔ RESPOSTA:
dos menores de idade, o sigilo médico deve ser
respeitado, para os indivíduos com capacidade
de discernimento, exceto nos casos em que a não Questão 3 DIFICULDADE:
revelação seja um risco de dano ao paciente, como
gravidez/aborto, abuso de drogas, não adesão a Comentário: Questão bem rápida e bem direta, va-
tratamentos recomendados, doenças graves, risco mos lá?
à vida ou à saúde de terceiros (ideação suicida/ ERRADO. Somente se a paciente tivesse menos de
homicida, violência sexual, bullying) e na realização 14 anos ou possuísse alguma limitação cognitiva,
de procedimentos de maior complexidade (com independente de manifestar consentimento.
necessidade de anestesia ou cirurgia). ✔ RESPOSTA:
Alternativa A: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. Algumas situações aqui
descritas, como o namoro pela internet e a relação
234
Questão 4 DIFICULDADE: culpa e falta de valor próprio e pensamentos recor-

rentes sobre morte ou suicídio.
Comentário: Muita gente ainda se confunde com
Alternativa A: INCORRETA. A paciente apresenta pen-
questões como essa, mas veja abaixo a explicação.
samentos recorrentes sobre suicídio, mas não há
CERTO. Acima de 14 anos, menores de idade que relato de planos concretos ou intenção de se suici-
relatem relação sexual consensual NÃO são consi- dar, o que indicaria depressão grave e seria consi-
deradas vítimas de estupro e, como tal, a gestação derado indicação de encaminhamento à urgência
deverá ser mantida, conforme a lei. psiquiátrica.
✔ RESPOSTA: Alternativa B: INCORRETA. A paciente apresenta um
quadro de depressão moderado, associado a com-
prometimento da funcionalidade, presença de au-
toagressão e pensamentos suicidas, portanto, há
Comentário: A violência física envolve maus tratos indicação de tratamento farmacológico.
corporais (espancamento, queimaduras, fraturas, Alternativa C: CORRETA. A paciente apresenta um
contusões,etc.). As consequências da vitimização quadro de depressão moderado, com indicação de
física de crianças abrangem impactos deletérios iniciar monoterapia com antidepressivos e segui-
para o desenvolvimento infantil. Essa violência se mento precoce para avaliação de efeitos colaterais
manifesta de diversas formas, sendo a violência in- e avaliação do risco de suicídio.
trafamiliar uma das formas mais frequentes. Esse Alternativa D: INCORRETA. São indicações de enca-
tipo de violência se configura como todo ato no minhamento ao especialista: dúvida diagnóstica,
qual se inclui ação ou omissão praticada por meio comportamento suicida ou homicida, tentativa de
de membros da família ou mesmo pessoas que suicídio prévia, incapacidade da família de moni-
não possuem vínculo consanguíneo, mas que as- torar o quadro, presença de sintomas psicóticos,
sumem função parental, que venham a prejudicar
presença de comorbidades psiquiátricas, depres-
“o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a são crônica ou recorrente e ausência de resposta
liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de ao tratamento.
outro membro da família”.
✔ RESPOSTA:
Dentro desse contexto, existem fatores de risco
que estão associados à ocorrência de abuso infan-
til crônico e negligência. A pobreza é destacada Questão 7 DIFICULDADE:
por incluir todo um ambiente de estresse gerando
problemas situacionais que podem comprometer Comentário: Conceitua-se violência contra criança
algumas relações e comportamentos familiares. ou adolescente toda ação ou omissão, consciente-
mente aplicada ou não, que venha a lhe provocar
✔ RESPOSTA: dor, seja ela física ou emocional. Todo caso de vio-
lência ou suspeita de violência contra criança ou
adolescente deve ser, obrigatoriamente, notificado.
Alternativa A: CORRETA. A força de aceleração e de-
Comentário: O transtorno depressivo maior é uma saceleração causada enquanto o bebê é sacudido
queixa psiquiátrica extremamente prevalente em pode causar lesões encefálicas, como alterações do
todas as faixas etárias, e é caracterizado pela pre- nível de consciência, convulsões, déficits motores,
sença de, pelo menos, 5 dos seguintes sintomas, podendo também, cursar com hemorragia retiniana.
com duração mínima de 2 semanas: humor depri-
Alternativa B: INCORRETA. É necessário apenas a
mido, insônia ou hipersonia, anedonia, agitação ou
suspeita de maus tratos para que a notificação
lentidão psicomotora, mudanças no apetite ou peso,
seja obrigatória.
baixa energia, baixa concentração, pensamentos de
Alternativa C: CORRETA. Alterações no desenvolvimen-
to psicomotor são consequências dos maus tratos.
235
Alternativa D: CORRETA. A violência psicológica é, por procuração. Nessa situação, algum dos res-
muitas vezes, difícil de diagnosticar, porém alguns ponsáveis pela criança simula a presença de uma
sinais são vistos nas crianças que sofrem desse doença e isso pode ser feito através de mentiras
abuso, como alteração do sono e comportamento, na história, simulação ou indução de sintomas. A
sinais regressivos, distúrbios alimentares, irritabi- criança normalmente é submetida a sofrimentos
lidade e tristeza. físicos e psicológicos desnecessários, seja pela
✔ RESPOSTA: realização de exames complementares ou pelo
uso de tratamentos desnecessários. Toda forma
de maus-tratos deve ser notificada ao Conselho
Questão 8 DIFICULDADE: Tutelar e o acompanhamento deve ser realizado
por uma equipe multidisciplinar.
Comentário: É muito importantes termos em mente
a necessidade de articulação entre a Unidade de ✔ RESPOSTA:
Saúde, a Escola e a Família das crianças e adoles-
centes. Essa questão é um exemplo claro dessa DIFICULDADE:
Questão 10
articulação.
Questão apresentando criança de 9 anos com Comentário: Para fechar esse capítulo, vamos com
complicada situação familiar com dificuldade de essa última questão.
aprendizado, mas que não configura qualquer tipo A negligência é a forma mais comum de maus-tratos
de assédio ou maus tratos contra a criança, assim, contra a criança e ao adolescente, sendo definida
não se trata de um caso de notificação mas sim, de pela omissão praticada pelo responsável do menor
delicado manejo pela equipe de Saúde da Família e em relação à alimentação, higiene, vestimenta,
que evidencia uma faceta pouco conhecida desse saúde, educação, proteção e afeto. O abandono
programa que é o cuidado integral do indivíduo. é a forma com gravidade máxima que pode ser
Uma das maneiras de abordagem desse caso seria praticada.
por meio da realização de um projeto terapêutico ✔ RESPOSTA:
singular que corresponde a um conjunto de propos-
tas de condutas terapêuticas, articuladas para um
indivíduo, uma família ou um grupo, que resulta da
discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar,
a equipe multiprofissional de saúde, com a Escola,
a Família e a Comunidade (quando houver neces-
sidade).
✔ RESPOSTA:
Comentário: Quem trabalha com Pediatria certamente

já levantou a suspeita de Síndrome de Münchausen
alguma vez durante a sua prática. Vamos falar um
pouco sobre essa questão?
Devemos observar alguns pontos importantes: as
queixas relatadas não foram observadas após a
internação da criança; já foram feitas várias ava-
liações, sendo todas inconclusivas; e a mãe insiste
na realização de novos exames. Essa situação deve
ser interpretada como Síndrome de Münchausen
236
SEGURANÇA E CONTROLE Capítulo
DE LESÕES NA INFÂNCIA 10
u Obstrução de vias aéreas por corpo estranho: sintomas, conduta para pacientes inconscientes e as mano-
bras quando conscientes (< 1 ano = 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas e > 1 ano = manobra
de Heimlich).
u Acidentes domésticos mais comuns pela faixa etária. Lembrar de que as quedas ocupam o primeiro lugar.
u Os assentos apropriados para a criança são indicados de acordo com peso e faixa etária.
A expressão “prevenção de acidentes” foi substi- 1. RISCO DE LESÕES NAS CRIANÇAS

tuída pela expressão “controle de lesões”. A pala-
vra acidente implica um evento que ocorre por
acaso, sem padrão ou previsibilidade. A maioria das Existem aspectos relativos à idade das crianças,
lesões ocorre em circunstâncias previsíveis para que as tornam suscetíveis a diferentes situações
a criança e para a família. O acidente conota um de risco. Uma das principais ações do pediatra é,
evento aleatório que não pode ser evitado. O uso identificando o estágio de desenvolvimento infantil,
do termo “lesão” promove ciência de uma condição dar aos pais as orientações mais adequadas de
médica com risco definido e fatores de proteção prevenção de acidentes (orientação antecipatória).
que podem ser usados para definir estratégias de Essas orientações devem ser simples, diretas e
prevenção. As lesões podem ocorrer no ambiente adaptadas à idade da criança e às condições da
doméstico, urbano, de lazer ou rural. Geralmente, a família, além de suas particularidades e especifi-
grande parte acontece no domicílio, pois é o local cidades. Tais orientações devem ser incorporadas
onde as crianças passam a maior parte do tempo. nas consultas de rotina do acompanhamento da
criança. Vamos ver, neste capítulo, os principais
Os acidentes representam a principal causa de riscos e as orientações que devem ser dadas para
morte de crianças de 1 a 14 anos no Brasil. Todos as famílias conforme a faixa etária da criança.
os anos, cerca de 3,6 mil crianças dessa faixa etária
morrem, sendo as maiores causas os atropelamen-
tos e afogamentos. O local em que a criança habita DIA A DIA MÉDICO
ou frequenta, assim como o seu entorno, deve estar
preparado para as possibilidades de sua exploração Segurança passiva x segurança ativa: As medidas de
e de suas tentativas de descobertas, com a finalidade prevenção de acidentes são PASSIVAS quando são compo-
de que se retirem os riscos de acidentes. nentes de segurança instalados em locais de risco, como
portões para impedir acesso às escadas, por exemplo. Já
as medidas ATIVAS são aquelas usadas como medidas de
proteção necessárias para a criança, a partir dos riscos
em potencial. Como exemplo de segurança ativa, temos
o uso de equipamentos de segurança, como coletes sal-
va-vidas, capacetes, joelheiras e cotoveleiras.
237
Segurança e controle de lesões na infância Pediatria geral
1.1. RECÉM-NASCIDO E recém-nascido ou lactente. Lembre-se, uma criança

PRIMEIRO SEMESTRE NUNCA deve cuidar de outra criança.
Com relação à aspiração e sufocação, a Sociedade
O recém-nascido não controla suas ações, sendo Brasileira de Pediatria NÃO recomenda o uso de
totalmente dependente dos adultos. Muitas lesões correntes ou cordões no pescoço do bebê. Em caso
são determinadas pela forma que recebem os cuidada preferência pelo uso de chupetas, os prendedores
dos de seus pais. Nessa faixa etária, estão suscetí- à roupa devem ser adequados e curtos. Mantas e
veis a afogamentos durante o banho, queimaduras cobertores pesados e desproporcionais ao tamanho
por superaquecimento da água e do leite, sufocação da criança não são orientados, pois podem dificultar
ou engasgo por brinquedos ou vestes inadequadas, ou mesmo impedir a respiração da criança.
quedas da cama ou do trocador e intoxicações
medicamentosas.
Ao longo do primeiro semestre de vida, ainda ficam DIA A DIA MÉDICO
sob risco das lesões anteriormente citadas e os
riscos são mais acentuados, já que o adulto res- O excesso do uso de telas no mundo virtual pelos adultos,
ponsável pode sentir-se mais confiante, relaxando especialmente os celulares, tem gerado mais desatenção
na vigilância. Estando a criança mais ativa, pode nos cuidados com as crianças e, consequentemente,
tem acarretado maior número de acidentes, já que essas
asfixiar-se com roupas, lençóis ou prendedores
distrações deixam o bebê vulnerável e desprotegido.
de chupeta. É frequente os pais descobrirem que É importante lembrar que o uso de telas para as crianças
a criança muda de decúbito quando ela cai de é desaconselhado pela Sociedade Brasileira de Pediatria
alguma superfície. antes dos 2 anos de idade, tendo em vista os poten-
ciais prejuízos para o desenvolvimento neuropsicomotor
É importante orientar a família a verificar a tempe- (DNPM) da criança.
ratura da água para o banho antes de expor o bebê
ao contato com a água, sendo a temperatura ideal
a de 36ºC. A criança NUNCA deve ficar sozinha na 1.2. SEGUNDO SEMESTRE
banheira. O aleitamento materno exclusivo deve
ser orientado até o sexto mês de vida, entretanto,
No segundo semestre, com maior mobilidade (sen-
se houver a necessidade ou indicação do uso de
tar-se, engatinhar-se) e com um aumento de seu
fórmulas lácteas, é importante orientar a família a
campo de ação, aumentam os riscos de choque
“chacoalhar” bem a mamadeira para uniformizar o
elétrico (dedos na tomada), intoxicações e quedas
calor e testar a temperatura antes de oferecer ao
(escadas). O ambiente doméstico deve ser pensado
bebê. Não é recomendado deixar o bebê se alimen-
em função da presença do bebê, com bordas do
tando sozinho, no berço ou deitado, tendo em vista
mobiliário não cortantes, objetos pequenos, produ-
o risco de engasgos, aspiração e sufocamento.
tos de limpeza e medicamentos mantidos longe do
Líquidos ou substâncias quentes nunca devem ser
alcance visual das crianças. Cuidados na decora-
manipuladas perto da criança, assim como não se
ção e plantas na casa são exemplos práticos que
deve cozinhar com a criança no colo.
repercutem na prevenção de acidentes.
Nessa faixa etária, não podemos nos esquecer dos
As lesões de sufocação ocorrem por pequenos
traumas por impacto. É importante orientar a família
objetos apanhados no chão, e os afogamentos têm
que todos os brinquedos ou móbiles devem ser de
lugar muito mais frequente na banheira do que na
material leve e bem fixados para não soltarem peças
piscina ou no mar; logo, essa é uma orientação que
ou machucarem a criança. É importante lembrar
deve ser reforçada aos pais (nunca deixar a criança
também do cuidado com o acesso de outras crian-
sozinha na banheira). As queimaduras aumentam de
ças pequenas ao bebê. Elas podem querer pegar
incidência quando as crianças começam a brincar
o bebê ao colo, oferecer brinquedos ou objetos e
na cozinha. As escadas devem ser bloqueadas e
realizar brincadeiras inadequadas para a idade do
grades nas janelas são essenciais.
238
Segurança e controle de lesões na infância Cap. 10
Nesse momento de maior habilidade motora da 1.3. LACTENTE E PRÉ-ESCOLAR

criança, os cuidados com a cama e os trocadores de
fralda devem ser redobrados. Nunca se deve deixar Do primeiro ao terceiro ano de vida, caracteris-
o bebê sozinho no trocador ou em locais altos. Para ticamente marcados pela deambulação e pelo
estimular o seu desenvolvimento, o chão protegido aumento do interesse e curiosidade infantil, há
com algum colchonete fino é o melhor lugar, sem- a nítida satisfação da exploração do ambiente.
pre com um adulto cuidador por perto. As grades Os riscos de afogamentos (agora em piscinas e
do berço devem ter uma altura superior às axilas no mar), choques elétricos (tomadas e aparelhos
do bebê, quando em pé. O espaço entre as grades elétricos), intoxicações (por curiosidade em experi-
deve ter no máximo 7cm, para evitar a passagem da mentar as mais diversas substâncias), ingestão de
cabeça do bebê ou que alguma parte do seu corpo corpos estranhos e sua colocação em orelha e nariz,
fique presa. As escadas devem ser protegidas com quedas (agora de locais mais altos), queimaduras
barreiras fixas, como portões ou grades. (particularmente no fogão e forno) são acrescidos
aos acidentes relacionados com o meio onde vivem
(picadas venenosas e atropelamentos).
DIA A DIA MÉDICO
A movimentação intensa da criança, o hábito de levar
tudo à boca, o desejo de autonomia, a coordenação
ATENÇÃO! O andador não deve ser usado NUNCA, em
nenhuma idade. Ele prejudica o desenvolvimento e o andar
motora precária e a incapacidade de perceber os
da criança e está relacionado com graves acidentes e perigos e as consequências de seus atos justificam
traumatismos cranianos significativos. a maior prevalência dos riscos de lesões nessa fase
da infância. O desenvolvimento neuropsicomotor da
criança faz com que ela observe melhor o mundo
Nessa faixa etária, a cozinha continua sendo um adulto e queira imitar o que as pessoas à sua volta
local de grande risco para queimaduras e outros fazem. A proteção passiva, a fala e a demonstração
acidentes domésticos, como cortes, lacerações paciente dos riscos para a criança vão, aos poucos,
e intoxicações. Lembrar de que a porta do forno dar a ela a noção do perigo e da necessidade de
quente e luminosa é muito atraente para os bebês, proteção. Todos os cuidados anteriores já citados
que podem se apoiar nela. É mais prudente usar se somam aos seguintes: nunca deixar objetos,
sempre as bocas de trás do fogão e nunca deixar os cadeiras, sofás ou outras formas de apoio perto
cabos das panelas para fora do fogão. Outra possí- de locais de risco, como sacadas ou janelas. Pisos
vel fonte de queimadura nessa idade é a exposição escorregadios e superfícies molhadas devem ser
excessiva ao sol. Horários após as 10h e antes das proibidos para essas crianças, pelo risco de dese-
16h, além dos efeitos do calor e da desidratação, quilíbrio e quedas. Na escolha de brinquedos de
podem determinar queimaduras importantes para locomoção, como patinetes, skates e bicicletas,
a criança. é importante avaliar se a base é segura e se não
Todas as tomadas da casa, acessíveis ao bebê, há risco de tombar com o peso da criança. Esses
devem estar protegidas, e fios ou extensões elé- brinquedos devem ser usados em locais seguros,
tricas não devem estar ao alcance da criança. As sob supervisão de um adulto, com todos os equi-
piscinas ou coleções de água devem ter cercas de pamentos de segurança (capacete, joelheiras, tor-
bloqueio em toda a sua volta, acima de 150 cm de nozeleiras e cotoveleiras). Ao andar com a criança
altura, com portão mantido com trava de segurança. em vias públicas, é necessário levá-la ao colo, ou
Toalhas, panos ou tecidos pendentes não devem ser no carrinho adequado à idade (com cinto de segu-
deixados em mesas, pois os bebês podem tentar se rança), ou andar bem segura pela mão.
apoiar neles e puxar todo o conteúdo da mesa ou do Como citado anteriormente, nessa faixa etária, a
móvel. O cuidado deve ser redobrado com produtos criança tentará imitar as pessoas à sua volta, a
de limpeza, produtos tóxicos ou cáusticos, além de partir do que chamamos de espelhamento. Sendo
medicações ao alcance da criança. assim, os bons exemplos são fundamentais nesse
239
período. Os modelos de “certo e errado” são ensi- a chupeta apenas quando houver a estabilização
nados para a criança a partir da convivência e dos da amamentação.
comportamentos da família. O uso de telas para u As mulheres devem evitar o fumo e a exposição à
essa idade não deve exceder uma hora ao dia e fumaça do cigarro durante a gravidez, como tam-
não deve servir de companhia ou terceirização do bém a exposição à fumaça no ambiente do bebê.
cuidar. O estímulo luminoso das telas pode interferir
no ciclo sono-vigília da criança; por isso, não deve
1.4. ESCOLARES
ser orientado o uso perto do horário de dormir.
Nas crianças dos 3 aos 7 anos, o mundo se amplia

DIA A DIA MÉDICO ainda mais. Correm, brincam em parques e calçadas,
começam a andar de bicicleta, jogam bola, passam
A Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) é a morte
a ter contato com outras crianças nas brincadeiras
súbita e inesperada de uma criança com menos de 1 ano e nos brinquedos de parques. Pela maior frequência
de idade, durante o sono, que não pode ser explicada após a outros ambientes, acrescem-se as lesões auto-
a avaliação pós-morte, incluindo autópsia, história clínica mobilísticas e de trânsito, ferimentos com objetos
e social completa e avaliação da cena de morte, com cortantes, em playgrounds e mordeduras de animais.
pico de incidência ocorrendo entre dois e quatro meses.
Apesar de ter coordenação motora mais adequada, a
constante tendência de o escolar desafiar as regras
Algumas recomendações são propostas pela Aca- e normas de segurança, o desejo de mostrar suas
demia Americana de Pediatria para a redução do habilidades e firmar-se diante dos colegas leva
risco da SMSL, e as principais são: a criança a realizar proezas que estão acima de
suas habilidades. Passam a ter maior importância
u Crianças até 1 ano de idade devem dormir na as lesões de trânsito, traumatismos, contusões
posição supina (“barriga para cima”) todas as ve- por quedas e brigas. Nessa faixa etária, a criança
zes durante o sono. As posições de lado e prona deve começar a assumir a responsabilidade por
(“barriga para baixo”) devem ser desaconselha- sua segurança.
das, pois não são seguras para essa faixa etária.
Além de todos os riscos já citados nos tópicos
u A superfície para dormir deve ser firme (colchão
anteriores, os afogamentos são uma das maiores
adequado em um berço aprovado por normas de
causas de mortes acidentais nessa faixa etária. Por
segurança), coberta por um lençol de elástico e
isso, é preciso lembrar que a diversão ou esportes
sem objetos soltos.
que envolvam atividades aquáticas devem acontecer
u Crianças até 1 ano (pelo menos até 6 meses) com a supervisão de um adulto cuidador e com os
devem dormir no quarto dos pais, próximo à devidos equipamentos de segurança, como o colete
cama dos pais, mas em superfícies separadas. salva-vidas. Mesmo que a criança saiba nadar, os
Não é orientado o compartilhamento da mesma riscos de afogamento não desaparecem.
cama dos pais ou compartilhamento de berço
entre crianças.
1.5. ADOLESCENTES
u Travesseiros, colchas, edredons e outras su-
perfícies macias podem ser perigosos quando
Dos 12 aos 19 anos, todos os cuidados já citados
colocados sob o bebê ou quando soltos no am-
se aplicam, e, nessa faixa etária, há a busca da
biente do sono.
autonomia do ir e vir, associada à insegurança,
u O aleitamento materno é fator de proteção contra indecisão, mudanças corporais e necessidade de
as mortes infantis relacionadas ao sono. se unir a grupos, além de procurar destaque. É um
u O uso da chupeta pode ser considerado nos co- período em que a relação familiar pode estar mais
chilos diurnos e no momento de deitar-se à noite. vulnerável, entretanto, as orientações devem sem-
Para crianças em aleitamento materno, oferecer pre ser dadas de forma clara. Dar o exemplo de um
240
bom comportamento como pais e responsáveis é As quedas são as principais causas dos traumas
a melhor forma de evitar comportamentos de risco abdominais (fechados ou abertos) e fraturas na
e de desafios, por vezes, mortais. É fundamental população pediátrica. Os acidentes de transporte
que a família e a equipe de saúde abordem com o são as primeiras causas de morte, seguidos dos
adolescente questões relacionadas ao autocuidado, acidentes por submersão, entre crianças de 1 a 14
autoestima e aos riscos aos quais estão expostos. anos. A distribuição dos afogamentos é bimodal,
ou seja, apresenta dois picos de incidência, um em
Nessa faixa etária, os acidentes fora do ambiente
menores de 4 anos e o segundo em adolescentes
doméstico tomam maior proporção, notadamente
de 15 a 19 anos, sempre com predomínio do sexo
os relacionados com o trânsito, afogamentos, que-
masculino. Os menores de 1 ano afogam-se em
das, queimaduras e os relacionados com armas
banheiras, vasos sanitários, baldes e tanques. Já
de fogo, especialmente quando se soma o uso de
aqueles entre 1 e 4 anos afogam-se em piscinas,
álcool e drogas. A Internet, nessa idade, pode estar
banheiras, reservatórios e mar. Na faixa de 5 a 14
relacionada com alguns riscos para as integridades
anos, os acidentes fatais acontecem em piscinas,
moral, física e psicológica do adolescente. O diálogo
lagos, rios, represas e mar. Entre os adolescentes,
familiar deve sempre ser estimulado, e medidas
o uso de bebidas alcoólicas está associado em 25
punitivas não são orientadas. Jogos e desafios pela
a 50% dos casos de acidentes por submersão. As
Internet que produzam riscos para o adolescente
queimaduras são a terceira causa de morte por
não são orientados. O uso da Internet deve ser
trauma, e, no Brasil, o agente mais frequentemente
supervisionado para que os riscos do mundo real
envolvido é o álcool líquido, seguido de corrente elé-
não sejam somados aos riscos danosos do mundo
trica, produtos químicos e objetos superaquecidos.
virtual. O uso exagerado das telas não deve ser esti-
mulado e pode acarretar consequências negativas
quando em demasia.
3. OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS
SUPERIORES POR CORPO
2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS ESTRANHO (OVACE)
Cerca de ¾ das internações hospitalares acontecem A obstrução de vias aéreas superiores predomina
por causas externas, incluindo-se todas as faixas em menores de 5 anos, sendo 65% em menores de
etárias até 19 anos, e, dentro dessas, as quedas 1 ano. Os líquidos são responsáveis pela obstrução,
ocupam o primeiro lugar. Observe a Tabela 1, que na maioria dos casos, porém, pequenos objetos,
lista os principais tipos de acidentes domésticos como balões e alimentos, podem obstruir a via
por faixa etária segundo a Sociedade Brasileira de aérea em crianças.
Pediatria.
DIA A DIA MÉDICO

Tabela 1. Principais lesões domésticas por faixa etária.
Primeiro ano 2-5 anos Mais de 5 anos Deve-se suspeitar de obstrução de vias aéreas por corpo
Asfixias Quedas Quedas estranho (OVACE) quando houver aparecimento abrupto
de estridor, tosse, cansaço e broncoespasmo, na ausência
Quedas Asfixia Atropelamento de febre ou sintomas prodrômicos. Em geral, os episódios
de engasgo ocorrem durante a alimentação ou recreação.
Queimaduras Queimaduras Queimaduras
Aspiração de
Afogamentos Intoxicações
corpo estranho A entrada de um corpo estranho nas vias aéreas
Fonte: Peden.2 desencadeia tosse imediata, na tentativa de expul-
sá-lo. Entretanto, se a tosse é silenciosa e o paciente
não consegue chorar ou falar, pode ser indício de
241
obstrução completa da via aérea. Nesse caso, estão Essas manobras dependem do nível de consciência
indicadas as manobras de desobstrução de vias e da faixa etária da vítima. Veja as figuras 1 e 2.
aéreas para tentar deslocar o corpo estranho sólido.
Figura 1. Manobras de desobstrução da via aérea: 5 golpes + 5 compressões para < 1 ano.
Fonte: Hagan.1
Figura 2. Manobras de desobstrução da via 3.1. PACIENTE CONSCIENTE

aérea: a manobra de Heimlich para > 1 ano. COM OBSTRUÇÃO DE VIAS
AÉREAS SUPERIORES
Em menores de 1 ano de idade, iniciar as mano-
bras com 5 golpes nas costas e 5 compressões
torácicas até que ocorra a desobstrução (choro ou
tosse efetiva). Já nas crianças maiores de 1 ano,
iremos realizar a manobra de Heimlich. Tal manobra
consiste na aplicação de compressões na região
epigástrica (região entre a cicatriz umbilical e o
apêndice xifoide) até a expulsão do corpo estranho
ou até a perda de consciência. Nesse último caso,
devemos interromper a manobra e iniciar a reanima-
ção cardiopulmonar. Essas manobras visam criar
uma tosse artificial, a partir do aumento da pressão
intratorácica, para desalojar o corpo estranho sólido
da via aérea.
3.2. PACIENTE INCONSCIENTE

COM OBSTRUÇÃO DE VIAS
AÉREAS SUPERIORES
Deve-se posicionar o paciente em uma superfície

Fonte: Hagan.1 rígida, solicitar ajuda, iniciar a ressuscitação car-
dio-pulomnar (RCP) pelas compressões, abrir a via
242
aérea e inspecioná-la. Caso o corpo estranho seja 1 a 4 anos em automóveis. Sendo assim, nota-se a
visível, retirar em movimento de pinça sem realizar importância do aconselhamento sobre segurança
varredura, pois há ́ risco de mobilizar o objeto. Ao específica para cada idade como parte integrante
ventilar, verificar se ocorre expansão torácica. Se dos cuidados de rotina de crianças e adolescentes
o tórax não expandir, reposicionar a via aérea e saudáveis.
ventilar novamente. Prosseguir com as manobras
de desobstrução até que o objeto seja desalojado Tabela 2. Assentos apropriados para crianças
da via aérea. de acordo com peso e faixa etária.
Idade Assento de segurança
4. PREVENÇÃO DOS ACIDENTES DE Assento infantil tipo bebê-conforto, no

Até 2 anos banco traseiro, de costas para o painel
TRÂNSITO (TRANSPORTE SEGURO) do carro, preso ao cinto de segurança.
Entre 3 e 7 Assento infantil tipo cadeirinha, no

As medidas de prevenção de acidentes no trânsito anos (até banco traseiro, de frente para o painel
22 kg) do carro, preso ao banco do carro.
incluem:
Assento infantil tipo elevação
Entre 8 e
u Medidas de educação no trânsito e controle de (booster), de frente para o painel do
11 anos
carro, preso ao cinto de segurança.
qualidade de ruas/estradas e sinalização;
u Medidas de controle de velocidade dos automóveis; > 1,45 m Banco traseiro com cinto
de altura de segurança.
u Legislação rigorosa e sistema de punição enér-
Fonte: Durbin.3/Contran.4
gico das infrações cometidas no trânsito;
u Nunca transportar crianças no colo, mesmo que
no banco traseiro;
u Uso de equipamentos de proteção física, como: DIA A DIA MÉDICO
cinto de segurança de três pontos, encosto cervi-
cal, uso de airbag e uso de assentos apropriados Como não existem marcas de assento de segurança que
para crianças, de acordo com peso e faixa etária sejam por consenso as mais seguras, o ideal é aquele que
(Tabela 2 e Figura 3). melhor se adapta no banco traseiro do carro e que seja
utilizado corretamente a cada transporte. Preço, modelo
e marca não devem ser fatores isolados na escolha do
Estima-se que os assentos de segurança reduzam o
assento, que precisa, antes de tudo, ser testado no carro
risco de agravos fatais em cerca de 70% para bebês e sua instalação deve ser feita de acordo com as especi-
menores de 1 ano de idade e 54% para crianças de ficações dos fabricantes do veículo e do próprio assento.
243
Figura 3. Dispositivos de segurança para crianças ocupantes de veículos automotores.
ATENÇÃO! A maioria dos atropelamentos e aciden-
tes automobilísticos acontece perto da casa da
criança, ou da escola, ou ainda em lugares conhe-
cidos onde ela e seus responsáveis costumam
ficar mais distraídos. Por isso, antes dos 12 anos,
a criança não deve andar desacompanhada de um
adulto cuidador e deve sempre usar os dispositivos
de segurança nos veículos automotores.
244
Mapa mental
Segurança e controle
de lesões na infância
Avaliar capacidades
Riscos de lesões da criança e
conforme a faixa etária dar orientações
antecipatórias
Uso de assentos apropriados
Vigilância continua
Principais acidentes para cada faixa etária
afogamentos,
queimaduras, quedas,
atropelamentos, Trânsito/transporte
aspiração de seguro Cinto de segurança
corpo estranho
Aplicar 5 golpes
Estratégias de Menores nas costas e 5
prevenção de 1 ano compressões
torácicas de
Não deixar objetos Se obstrução descompressão
de risco perto das vias
das crianças aéreas
Maiores Fazer a manobra
de 1 ano de Heimlich
245
REFERÊNCIAS
1. Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Promoting Safety and
Injury Prevention [Internet]. In: Bright Futures: Guidelines
for health supervision of infants, children, and adolescents.
Grove Village: AAP; 2008
2. Peden M, Oyegbite K, Ozanne-Smith J, Hyder AA, Branche
C, Rahman AKMF, et al, (Eds.) World report on child injury
prevention. Geneva: WHO and UNICEF; 2008.
3. Durbin DR, Hoffman BD; Council on Injury, Violence, and
Poison Prevention. Child Passenger Safety. Pediatrics.
2018; 142(5): e20182461.
4. Brasil. Conselho Nacional de Trânsito – CONTRAN. Reso-
lução Nº 277, de 28 de maio de 2008. Dispõe sobre o
transporte de menores de 10 anos e a utilização do
dispositivo de retenção para o transporte de crianças em
veículos. Diário Oficial da União.
5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Os acidentes são evi-
táveis e na maioria das vezes, o perigo está dentro de
casa! Manual de Orientação. Rio de Janeiro: SBP; 2020.
6. Sociedade Brasileira de Pediatria. O pediatra e a segurança
dos ocupantes de veículos automotores. Documento
Científico. Rio de Janeiro: SBP; 2019.
7. Sociedade Brasileira de Pediatria. Síndrome da Morte
Súbita do Lactente. Documento Científico. Rio de Janeiro:
SBP; 2018.
246
Questão 1 da família. João tem 14 meses de idade, peso de

aproximadamente 11 kg e estatura de 76 cm, e Ana
(CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG, TO - 2021) A síndrome de
tem 10 anos, pesa 30 kg e tem altura de 135 cm.
morte súbita do lactente (SMSL) e outras mortes
Qual a orientação mais correta?
infantis relacionadas ao sono, tais como as cau-
sadas por asfixia acidental e estrangulamento no Ambos no banco de trás; Ana com assento de
leito, e outras mortes de causa mal definida são elevação (booster e presa ao cinto de seguran-
coletivamente conhecidas como mortes súbitas e ça de 3 pontos do carro, e João num dispositivo
inesperadas e são responsáveis por mais de 4 mil semirreclinado, de costas para o painel, preso
mortes anualmente nos Estados Unidos da América ao cinto de segurança de cinco pontos.
(EUA). Considera-se fator de risco para a síndrome Ambos no banco de trás; Ana somente presa
de morte súbita do lactente: ao cinto de segurança de três pontos do carro,
Posição supina ao dormir. e João num dispositivo semirreclinado de cos-
tas para o painel, preso ao cinto de segurança
Uso de chupetas.
de cinco pontos.
Tabagismo dos pais.
João no banco de trás e Ana no banco da frente;
Berço com uma superfície firme e sem traves- João num dispositivo semirreclinado, de costas
seiros e cobertas. para o painel do carro, preso ao cinto de segu-
rança de cinco pontos.
Questão 2 João no banco de trás e Ana no banco da frente;
João num dispositivo semirreclinado e de frente
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GOIÂNIA, GO - 2021) As para o painel, preso ao cinto de segurança de
compressões abdominais entre a cicatriz umbilical cinco pontos.
e o apêndice xifoide visam criar uma tosse artificial
Ambos no banco de trás; Ana somente presa
para desalojar o corpo estranho sólido da via aérea.
ao cinto de segurança de três pontos do carro,
A este procedimento dá-se o nome de:’
e João num dispositivo semirreclinado de fren-
manobra de Heimlich. te para o painel, preso ao cinto de segurança de
cinco pontos.
manobra de Barlow.
manobra de Ortolani.
manobra de Giordano. Questão 4
(HOSPITAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE

Questão 3 RIBEIRÃO PRETO GASTROENTEROLOGIA - SP - 2021) Criança
de 3 anos é trazida ao PS, com os pais referindo
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO, SP - 2021) que ela engoliu bateria de relógio há 1 hora. Criança
Mãe questiona sobre a maneira mais segura de assintomática, e exame físico sem alterações. Feito
transportar seu casal de filhos no carro de passeio RX do tórax, sendo observado imagem compatível
247
com a bateria em esôfago. Qual a conduta mais de Saúde Integral, é um momento privilegiado
apropriada? para detecção de dificuldades e necessidades
particulares da mãe e do bebê, de riscos e vul-
Empurrar objeto com ingestão de laxativo. nerabilidades.
Observação clínica e aguardar saída em fezes. A procura de fatores de vulnerabilidade como
Observação clínica com RX seriado de 12 em situação de extrema pobreza, violência familiar,
12 horas. prematuridade, baixo peso, complicações neo-
EDA de emergência. natais, mãe adolescente, são essenciais para a
abordagem prioritária no cuidado da criança.
A violência contra a criança é muito comum,
Questão 5
podendo ser violência física, emocional, moral,
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA, SP - 2021) sexual, negligência e abandono. A notificação
Politrauma é o conjunto de lesões traumáticas em deve ser realizada apenas com a confirmação
diversas regiões, vários órgãos ou sistemas do cor- da violência e não pela simples suspeita.
po, em que pelo menos uma delas pode colocar o A mortalidade de crianças por causas externas
paciente em risco de morte. Sobre os aspectos re- (acidentes e violências vem se destacando, con-
lacionados ao politrauma e a fisiologia da criança, figura-se como a primeira causa de morte de
assinale a alternativa correta. crianças entre 1 e 9 anos de idade, sendo os
acidentes de transporte terrestre, o afogamen-
O TCE ocorre em grande parte dos pacientes
to e a submersão acidental as principais causas
politraumatizados.
de morte.
Apesar de os lactentes apresentarem muscula-
tura cervical mal desenvolvida, a técnica de in-
tubação é simplificada por fatores anatômicos, Questão 7
como pescoço curto e cavidade oral proporcio-
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS, SP - 2021)
nalmente grande.
Os acidentes representam hoje a principal causa
Os principais traumas que levam à morte de de morte de crianças de 1 a 14 anos de idade no
adolescentes no Brasil são os atropelamentos Brasil. A maioria acontece no local de moradia ou
e as quedas, enquanto a violência tem papel no seu entorno. Assinale a alternativa que apresen-
secundário. ta a associação correta entre faixa etária, tipo de
O volume sanguíneo é 25% menor em lactentes, acidente mais frequente e principal causa relacio-
e as respostas compensatórias à hipovolemia nada a óbito:
fazem a pressão da criança ser muito sensível
à perda de volume. 0 a 1 ano - queda/sufocação.
1 a 4 anos - intoxicação exógena/acidente de
trânsito.
Questão 6
5 a 9 anos - queda/afogamento.
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRINA, 10 a 14 anos - queimaduras/acidente de trânsito.
PR - 2021) A respeito de saúde das crianças e as po-
líticas nacionais sobre o tema assinale a assertiva
INCORRETA: Questão 8
A puericultura possui um papel importante na (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO

prevenção de doenças de adultos como diabete - PE, 2020) De acordo com o relatório da OMS e UNI-
mellitus tipo II, hipertensão arterial e obesidade. CEF de 2008, mais de 800.000 crianças morreram
vítimas de acidentes em todo o mundo. Calcula-
O atendimento conjunto mãe-bebê na Atenção
-se que, em 2020, esse número será 20% maior. A
Básica, entre o 3° ao 5° dia de vida do RN (5° Dia
248
prevenção contra acidentes deve ser um tema sem- Questão 9

pre abordado nas consultas de puericultura pelo
pediatra, em função dos dados alarmantes acima. (UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS, GO - 2020) Os pais de Bru-
Sobre esse tema, analise as assertivas abaixo: no, de 4 anos, chegam ao pronto socorro com seu
I. Em relação aos acidentes por submersão, o uso filho nos braços relatando que há cerca de 10 mi-
de boias de braço ou de cintura são boas medidas nutos Bruno foi vítima de afogamento na piscina
preventivas a serem orientadas na consulta pediá- de casa. Eles não sabem quanto tempo a criança
trica de lactentes e pré-escolares. ficou submersa. Ao tirá-lo da água, Bruno estava
II. Intoxicações exógenas são frequentes, especial- inconsciente, sem movimentos respiratórios e com
mente em crianças menores de 5 anos; devendo-se, espuma na boca. O pai foi realizando massagem
dessa forma, aconselhar o não uso de remédios cardíaca durante o transporte. A avaliação inicial
caseiros à base de plantas, sem orientação médica. evidenciou cianose generalizada, ausência de mo-
III. Desestimular o uso de andadores, pois estes vimentos respiratórios, pulso
podem levar a quedas, com potencial risco de trau- femural presente e fraco. Qual a melhor conduta
matismo cranioencefálico. imediata?
IV. Em relação ao transporte seguro em automó-
Manobra de Heimlich para tentativa de drena-
veis, o uso de assento de segurança voltado para
gem da água.
frente está indicado para crianças maiores de 1
ano, enquanto o assento de elevação é o disposi- Intubação orotraqueal.
tivo apropriado para crianças acima de 20-22 kg e Aspiração de vias aéreas e oxigênio inalatório.
até alcançar 145 cm de altura. Cardioversão.
III e IV estão incorretas.
III e IV estão incorretas. Questão 10
I e IV estão corretas. (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA/PR - 2018)
I, II e IV estão corretas. Qual acidente doméstico mais prevalente nas crian-
I está incorreta. ças entre 2 e 5 anos de idade?
Quedas
Intoxicação
Afogamento
Queimaduras
Asfixia
249
Questão 1 DIFICULDADE: examinador procura um sinal de “pistonagem” no

quadril em exame, que poderá ou não ser acompa-
Comentário: Questão bem tranquila sobre a síndro-
nhado por “ressalto”.
me da morte súbita do lactente (SMSL). Sabemos
que existem alguns fatores de risco relacionados à Alternativa C: INCORRETA. A manobra de Ortolani é
SMSL, como: dormir de barriga para baixo (decúbito um teste de redução do quadril, ou seja, quando
ventral), dormir em superfícies que não sejam fir- um recém-nascido com a articulação coxofemoral
mes, contato do bebê com fumaça ou com pessoas luxada é examinado, a cabeça femoral é reduzida
fumantes, excesso de adereços no local do sono ou no acetábulo com a manobra, assim sendo de-
objetos soltos no ambiente do sono do bebê. Vale monstrada a luxação. A manobra é realizada com
lembrar que a cama compartilhada também é um a criança em decúbito dorsal, com os quadris e os
importante fator de risco para a SMSL. joelhos em posição de flexão de 90°, com as coxas
em adução e com rotação interna leves. Examina-se
A posição supina para dormir, o uso de chupetas, o
um dos quadris de cada vez, com o outro bem es-
aleitamento materno e o uso de berço com superfície
tabilizado, em posição de leve abdução. Ao efetuar
firme e sem travesseiros e cobertas são medidas
um movimento de abdução dos quadris, podendo
que previnem a SMSL. O tabagismo dos pais é um
ser acompanhado por uma leve rotação externa das
importante fator de risco, logo a resposta para essa
coxas, pode-se ter a sensação de um “ressalto” na
questão encontra-se na LETRA C.
articulação patológica.
✔ RESPOSTA: Alternativa D: INCORRETA. O Sinal de Giordano é quan-
do há a dor a punho percussão lombar à direita ou
Questão 2 DIFICULDADE: esquerda, indicativo de processo inflamatório renal.
✔ RESPOSTA:
Comentário: Questão importante para a sua prova e
para a sua vida médica de uma forma geral.
As compressões abdominais na região entre a cica- Questão 3 DIFICULDADE:
triz umbilical e apêndice xifoide, que visam criar uma

Comentário: Tratando-se do transporte de crianças, a
tosse artificial, aumentando a pressão intratorácica
Sociedade Brasileira de Pediatria preconiza que se
para desalojar o corpo estranho sólido da via aérea
utilize o "bebê conforto" do nascimento até o peso/
é conhecida como a manobra de Heimlich.
altura limite da marca, de preferência até os 2 a 3
Alternativa A: CORRETA. anos de idade e de costas para o painel do carro. A
Alternativa B: INCORRETA. A manobra de Barlow é partir desta idade, passa-se a utilizar a cadeirinha,
uma manobra provocativa da luxação de um quadril de preferência até os 7 anos de idade. Entre 8 e 11
instável no bebê. A coxa do paciente é mantida em anos, a criança por ser transportada no assento
ângulo reto com o tronco, em posição de adução; infantil tipo elevação (booster), de frente para o
uma força será exercida pelo joelho da criança em painel do carro, preso ao cinto de segurança, no
direção vertical ao quadril, em um esforço para des- banco traseiro.
locar a cabeça femoral do interior do acetábulo. O
250
Assim, devemos orientar a mãe a transportar João quedas, afogamentos etc., mas as violências (homi-
na cadeirinha, de costas para o painel do carro, e cídios, suicídio), na faixa da adolescência, assumem
Ana, com o assento de elevação, ambos no banco importante papel, sobrepondo-se às demais causas.
traseiro. Ana deve ser transportada com cinto de Alternativa D: INCORRETA. A Hipotensão arterial é
segurança de três pontos e João, com cinto de sinal tardio de choque em crianças.
segurança de cinco pontos.
✔ RESPOSTA:
✔ RESPOSTA:
Comentário: Questão bem geral e que aborda vários
Comentário: Uma ingestão de bateria ou pilhas é con- conceitos diferentes, não é mesmo?
siderada uma emergência médica, pois a ação alca-
Todas as alternativas abaixo, exceto a D, estão
lina da pilha no esôfago pode causar lesões sérias
adequadas. Essa alternativa se torna falsa pois é
em menos de 4 horas da ingestão. Além de necrose
essencial a notificação da violência contra crianças,
por pressão direta. O contato da parede do esôfa-
tanto no momento da suspeita, quanto se houver de
go plano com ambos os polos da bateria conduz
fato a confirmação. Isso ocorre porque a violência
eletricidade, resultando em necrose de liquefação
contra crianças e adolescentes é uma realidade
e perfuração do esôfago. Uma vez que chegam ao
extremamente dolorosa, responsável por altas
estômago, as baterias e pilhas têm, na maior parte
taxas de mortalidade e de morbidade nessa faixa
dos casos, eliminação espontânea, mas, devido ao
etária, o que exige uma resposta séria e urgente da
potencial de lesão da mucosa e à toxicidade direta,
sociedade e dos serviços em saúde. Tais serviços
esses objetos devem ser removidos ainda assim.
não podem deixar de enfrentar, ao lado de outros
Logo, estes pacientes devem ser submetidos à remoção setores governamentais e não-governamentais, esse
endoscópica imediata, em menos de duas horas. grave problema, que hoje faz parte da agenda de
✔ RESPOSTA: Saúde Pública de vários países. Para tal, deve haver
a capacitação dos profissionais para identificação
de situações de risco para crianças e adolescentes
Questão 5 DIFICULDADE: e então realizar a adequada notificação.
Comentário: A população pediátrica tem particula- ✔ RESPOSTA:
ridades que a torna distinta da população adulta
em relação à epidemiologia e manejo das lesões
traumáticas.
Alternativa A: CORRETA. Em grande número de casos Comentário: Apesar das alternativas desta questão estarem
ocorre trauma cranioencefálico. corretas, a questão foi anulada, pois ela afirma que as cau-
Alternativa B: INCORRETA. A criança apresenta dife- sas citadas são as causas mais frequentes de acidentes.
renças anatômicas quando comparada ao adulto, O erro está no DataSUS mostrar, na verdade, as maiores
que tornam mais difíceis a manutenção das vias causas de internações por acidentes, não a frequência de
aéreas pérvias e a intubação traqueal. A cavidade um acidente por si só.
oral é pequena e a língua é grande em relação à Alternativa A: CORRETA. Em crianças entre 0 e 1 ano,
orofaringe, o ângulo da mandíbula é maior, a epi- a maior causa de internação é a queda, porém a
glote tem mais forma de U que o adulto, a laringe maior causa de morte é uma não frequente de in-
está em posição mais cefálica e o anel cricoide é ternação: o sufocamento.
a parte mais estreita das vias aéreas em crianças Alternativa B: INCORRETA. A principal causa de morte
abaixo de 10 anos e, por fim, a traqueia é mais curta. em pacientes entre 1 e 4 anos é afogamento.
Alternativa C: INCORRETA. Os principais traumas que le- Alternativa C: INCORRETA. A principal causa de morte
vam à morte, em nosso país, são os atropelamentos, nessa faixa etária é os acidentes de trânsito.
251
Alternativa D: INCORRETA. As maiores causas de aci- Questão 9 DIFICULDADE:

dentes nessa faixa etária são por quedas.
Comentário: O enunciado nos traz um caso de afoga-
✔ QUESTÃO ANULADA.
mento com ausência de movimentos respiratórios
e pulso presente, mas fraco. A criança ainda não
Questão 8 DIFICULDADE: está em parada cardiorrespiratória, mas está em
sério risco de morte súbita, muitas vezes causada
Comentário: Para responder à questão, é preciso sa- por afogamento. As medidas pré-hospitalares fo-
ber, basicamente, as recomendações de boias em ram tomadas, aumentando as chances de um bom
crianças e as cadeirinhas de automóveis. Cadeira prognóstico. Ao chegar na sala de emergência,
tipo bebê conforto: indicada do nascimento até um o paciente deve ser manejado priorizando a sua
ano de idade – a criança deve ser transportada em VENTILAÇÃO.
acessórios que fixam o pescoço do bebê, mantendo
Alternativa A: INCORRETA. Manobras para drenagem
o equilíbrio da criança. Deve ser instalado no senti-
de “água dos pulmões”, como a manobra de Hei-
do inverso da posição normal do banco do veículo,
mlich, não têm efetividade comprovada, além de
o que diminui o risco de lesões em caso de freadas
tomarem tempo, que seria melhor gasto fazendo
e colisões. Cadeirinha: crianças de um ano até qua-
as medidas de reanimação.
tro anos de idade devem usar cadeira de segurança
voltada para frente, na posição vertical, no banco de Alternativa B: CORRETA. A intubação orotraqueal
trás. As tiras da cadeira devem ser ajustadas para (IOT), nesse cenário, está indicada se o paciente
que fiquem confortáveis e ajustadas ao corpo da está incapaz de proteger a via aérea, se há sinais de
criança com uma folga de, no máximo, um dedo. deterioração neurológica ou incapacidade de man-
Assento de elevação: crianças com idade superior a ter uma PaO2 acima de 60mmHg ou SpO2 acima
quatro anos devem utilizar um assento de elevação de 90%, apesar do uso de ventilação não-invasiva.
preso no banco traseiro. O assento elevado vai per- Nosso paciente está cianótico e não consegue pro-
mitir que ela tenha altura para poder usar o cinto de teger via aérea, logo necessita da IOT.
segurança de três pontos. Sobre as boias: criança Alternativa C: INCORRETA. Vide alternativa A. O oxi-
com menos de 4 anos de idade deve sempre usar gênio inalatório em alto fluxo, por outro lado, tem
colete salva-vidas de tamanho apropriado, mesmo benefícios e está indicado.
as que sabem nadar. A Sociedade Brasileira de Pe- Alternativa D: INCORRETA. O paciente tem pulso e
diatria recomenda o uso de coletes e não de boias. não está em parada cardiorrespiratória.
Vamos analisar as assertivas: ✔ RESPOSTA:
Assertiva I: FALSO. As boias não são recomendadas
em menores de 4 anos.
Assertiva I: VERDADEIRO. Medicação deve ser utiliza-
da apenas mediante prescrição médica, mesmo as Comentário: Do primeiro ao terceiro ano de vida,
chamadas "naturais". caracteristicamente marcado pela deambulação e
Assertiva III: VERDADEIRO. A criança, quando está pelo aumento do interesse e curiosidade infantil, há
suficientemente “neurodesenvolvida” para andar, a satisfação na exploração do ambiente. As crian-
não precisa de andador. Os andadores são con- ças dos 3 aos 7 anos de idade correm, brincam em
traindicados pela Sociedade Brasileira de Pediatria. parques e calçadas, começam a andar de bicicleta
e jogam bola, por exemplo.
Assertiva IV: VERDADEIRO. Conforme comentário do
professor. Dessa forma, as quedas passam a liderar o ranking
de causas de acidentes em crianças na faixa etária
Dessa maneira, a assertiva I está incorreta e, por-
da questão.
tanto, a alternativa certa é a letra E.
✔ RESPOSTA:
✔ RESPOSTA:
252
Capítulo
SÍNDROMES GENÉTICAS
11
u Reconhecer as principais anomalias morfológicas no exame físico e realizar suspeitas de síndromes

genéticas.
u Saber as principais síndromes genéticas presentes na faixa etária pediátrica.
u Saber como deve ser realizado o seguimento do paciente com a Trissomia do cromossomo 21 (Síndrome
de Down) e suas principais manifestações clínicas.
A Pediatria e a Genética Médica estão diretamente e malformações congênitas juntos também estão
ligadas na prática médica. É importante que os associados a aproximadamente 40% das admissões
Pediatras, assim como todos os profissionais de hospitalares e 40% a 50% das mortes na infância.
saúde que lidam com crianças, saibam identificar Diante disso, percebe-se a importância do conhe-
as principais dismorfias que podem estar presentes cimento da Genética Médica para o diagnóstico e
no paciente pediátrico, assim como consigam iden- intervenção precoces na Pediatria.
tificar e lidar com as principais doenças genéticas
que afetam a faixa etária pediátrica. Neste capítulo,
iremos sumarizar e descrever um pouco sobre essas BASES DA MEDICINA
doenças e como deve ser feito o seguimento na
prática médica pediátrica.
Gregor Mendel, em 1865, observou, a partir de ervilhas,
Os conhecimentos técnicos relacionados à Gené- que as células continham vários pares de fatores, cada
tica Médica têm evoluído exponencialmente nos um apresentando um caráter, sendo que os membros de
cada par se segregavam em gerações, preservando a sua
últimos anos, principalmente com os avanços das
independência em relação aos outros pares. O surgimento
técnicas de Biologia Molecular. Esse avanço vem da Genética só foi acontecer 35 anos após as primeiras
propiciando maiores estudos nessa área e avanços observações de Mendel, ou seja, no ano de 1900. Ao
significativos relacionados ao diagnóstico, trata- longo do tempo, as bases genéticas, os seus mecanis-
mento e acompanhamento dos pacientes com as mos de variabilidade, as mutações, as interações com o
mais diversas síndromes genéticas. Conhecimen- meio ambiente e a evolução clínica dos pacientes foram
sendo estudados e identificados. A descrição do DNA e
tos básicos de Embriologia, Citologia, Fisiologia,
da sua estrutura foram importantes marcos no mundo
Bioquímica e Genética Clínica são essenciais para da Biologia e da Genética, impulsionando o desenvolvi-
o adequado entendimento do assunto. mento da Citogenética e da Biologia Molecular, a partir do
aperfeiçoamento de técnicas de manipulação e estudo
No Brasil, nascem anualmente cerca de 3 milhões
minucioso do DNA. O estudo do Genoma Humano, a partir
de recém-nascidos vivos, dos quais 100 a 150 mil da evolução tecnológica ao longo do tempo, marcou uma
apresentam algum tipo de desvio da normalidade nova era, com a possibilidade de interferência no material
fenotípica de possível diagnóstico no período neo- genético, através da terapia genética. Novos estudos e
natal. Durante a infância, os distúrbios genéticos pesquisas seguem com o objetivo de continuar desven-
estão associados a 50% dos casos de cegueira, 50% dando o Genoma Humano e permitir que novas doenças
sejam diagnosticadas e prevenidas.
dos casos de surdez e 50% dos casos de compro-
metimento intelectual severo. Distúrbios genéticos
253
Síndromes genéticas Pediatria geral
A interferência de fatores ambientais é importante O reconhecimento precoce das dismorfologias é

para a constituição genética. Podemos afirmar que importante para o profissional conseguir diferenciar
variações ambientais podem alterar o genótipo e realizar as suspeitas das principais síndromes que
e acarretar alterações fenotípicas. Há uma clara cursam com aspectos dismórficos específicos em
relação entre fatores ambientais desencadeantes recém-nascidos e crianças com mais idade. O diag-
e fatores genéticos predisponentes. Veja a equação nóstico precoce é importante para um adequado
abaixo: programa preventivo específico para cada paciente,
com o objetivo de garantir um crescimento/desen-
Variações fenotípicas = volvimento biopsicossocial adequado.
Variações genotípicas + Variações ambientais
Precisamos ter em mente alguns conceitos impor-
tantes ao falarmos sobre Genética:
Podemos classificar as mudanças efetuadas pelo
ambiente a partir de um período, forma, frequência u Malformação: Defeito anatômico resultante de
e momentos específicos. A exposição a um agente uma anormalidade intrínseca no processo do
externo (“momento embriopático”) pode ser capaz desenvolvimento de determinado tecido. Exem-
de desorganizar o prévio modelo de desenvolvimento plos: polidactilia e cromossomopatia (Figura 1).
herdado, definido como constitucional. As principais u Disrupção: Defeito morfológico de um determi-
estratégias de prevenção visam sempre a um per-
nado tecido, órgão ou parte do corpo que resulta
feito equilíbrio entre o meio ambiente e a Genética.
de interferência que lesa o processo do desen-
volvimento originariamente normal. Resulta em
desarranjo ou interferência sobre o tecido, que
DICA
Conceito de síndrome: diariamente, antes se apresentava em desenvolvimento nor-
na prática médica, falamos ou ouvimos a mal. Exemplo: Brida ou banda amniótica (Figu-
palavra “síndrome”. Diversos podem ser os ra 2). Os eventos teratológicos, por interferirem
seus conceitos, sendo que, na língua grega,
em um tecido primariamente normal, tanto no
“syndrome” quer dizer “correndo junto”, que
conota um grupo de sinais e sintomas para
campo de desenvolvimento quanto no campo
situações ou desordens específicas ou secundário, na grande maioria das situações,
inespecíficas. Na prática clínica, pode ser são considerados como processos disruptivos.
utilizado como quadros clínicos em que a u Deformação ou deformidade: Efeito causado por
causa primária não está bem definida ou é fator de força mecânica extrínseca ou intrínseca
pouco conhecida. Já na prática genética,
não disruptiva, gerando uma anormalidade da for-
tende a se relacionar com anomalias múl-
tiplas de origem genética. Pode ser usado ma ou posição de segmento do corpo. As defor-
também para determinados achados labo- midades não são necessariamente congênitas,
ratoriais que confluem juntos para uma de- podendo ser uma expressão de uma sequência
terminada expressão clínica, muitas vezes de patologias neurológicas, neuromusculares ou
de etiologia desconhecida. osteoarticulares, gerando progressiva limitação
com o decorrer da idade. Como exemplo de de-
formidade, a Figura 3 mostra uma criança com
artrogripose com deformidades em membros.
254
Síndromes genéticas Cap. 11
Figura 1. a) (esquerda) – Polidactilia; b) (direita) – Cromossomopatia relacionada

com a trissomia do cromossomo 13 (Síndrome de Patau).
Fonte: Mustacchi.1
Figura 2. Brida ou banda amniótica em Figura 3. Criança com artrogripose

membro superior direito de uma criança. múltipla: exemplo de deformidades.
Fonte: Mustacchi.1
Fonte: Mustacchi.1
255
Na anamnese de um paciente com suspeita de

1. FATORES DE RISCO síndrome genética, devemos coletar todas as infor-
mações referentes aos antecedentes familiares,
Existem alguns fatores de risco sabidamente asso- antecedentes médicos, avaliações médicas já rea-
ciados a síndromes genéticas, como: consangui- lizadas, história de consanguinidade parental na
nidade parental, exposição à radiação, infecções família, antecedentes gestacionais (número de ges-
congênitas (Toxoplasmose, Rubéola, Citomega- tações, perdas, abordos, infecções, medicações, uso
lovírus, Herpes e Sífilis: grupo TORCHS), Vírus da de drogas pelos pais), dados do parto e pós-parto,
Imunodeficiência Adquirida (HIV), medicamentos e antecedentes e intercorrências no período neonatal
drogas teratogênicas, doenças metabólicas mater- e evolução pediátrica até o momento da consulta.
nas (Diabetes Melitus e hipotireoidismo), idade Os marcos do desenvolvimento também devem ser
materna avançada (>35 anos) e causas perinatais ativamente questionados (com que idade: sentou-se,
(parto difícil ou distócico ou prematuridade, por firmou a cabeça, sentou-se sem apoio, ficou em pé
exemplo). com apoio, andou, teve aquisição da linguagem,
controle esfincteriano, entre outros tópicos).
No exame físico, a análise antropométrica deve
2. ANAMNESE E EXAME ser bastante detalhada em relação às medidas de:
FÍSICO DIRIGIDOS peso, estatura, perímetro cefálico, envergadura, seg-
mentos superior e inferior, tamanho das fontanelas,
dentre outras, como as da face (Figura 4). Todas
A anamnese e o exame físico, em uma consulta de as alterações percebidas devem ser sinalizadas,
um paciente com suspeita de alguma doença gené- sejam elas em face, fâneros, dentição, implanta-
tica, devem conter dados da história clínica mais ção e forma de orelhas, tórax, coração, abdome,
específicos, além de um exame físico detalhado em membros e genitália. Na parte neurológica devem
busca de dismorfias. A avaliação antropométrica é ser pesquisados sinais de déficits focais aparentes,
essencial para a aplicação de escores, tabelas e cur- como alterações de postura, marcha, força, reflexos,
vas específicas para determinadas síndromes. Como além de alterações cognitivas e psicossociais rele-
exemplo comum na prática pediátrica, as crianças vantes. O exame físico dismorfológico completo só
com Trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de será realizado de forma precisa por um especialista
Down) devem ter seus dados antropométricos ava- na área; entretanto, a partir dos conhecimentos
liados pelas curvas padronizadas especificadamente médicos e prática clínica do dia a dia, precisamos
para os pacientes com essa síndrome, tendo em saber reconhecer os pacientes com alterações que
vista as suas especificidades de padrões de cresci- podem se relacionar com síndromes genéticas.
mento. Os gráficos antropométricos específicos para O reconhecimento e diagnóstico precoces estão
uma mesma enfermidade variam de acordo com a relacionados com melhores desfechos clínicos. Nas
região da qual provêm, aparentemente, em paralelo figuras 4 e 5 são mostradas algumas alterações no
às diferenças na antropometria da população geral. exame físico que podem ser facilmente identificadas.
Pode-se comprovar essa observação pela diferença
encontrada nas curvas de crescimento de meninas
com síndrome de Turner do Norte da Europa, dos
Estados Unidos e do Japão, por exemplo.
DICA
No estudo das síndromes com si-
nais dismorfológicos, procuramos reco-
nhecer ESTIGMAS, os quais auxiliam na
definição e na determinação da condição
específica.
256
Figura 4. Medidas da face: A – Distância intercantal externa; B – Distância intercantal

interna; C – Distância interpupilar; D – Distância nasolabial.
Fonte: Mustacchi.1
Figura 5. a) (esquerda) – Implantação baixa de pavilhão auricular; b) (meio) – Hipertricose

(excesso de pelos); c) (direita) – Poliotia (apêndices pré-auriculares múltiplos).
Fonte: Mustacchi.1
3. PRINCIPAIS SÍNDROMES acima da 3ª década. No entanto, há também um

GENÉTICAS aumento em sua frequência na população mais
jovem. A SD tem sido a patologia genética que
mais tem contribuído para o desenvolvimento do
3.1. SÍNDROME DE DOWN diagnóstico pré-natal, utilizando-se da análise da
(TRISSOMIA DO 21): bioquímica sérica, da análise do líquido amniótico,
de estudo citogenético, da genética molecular e do
A Síndrome de Down (SD) ainda permanece como a diagnóstico por imagem. Os aspectos clínicos da SD
mais frequente patologia cromossômica. Ocorre em estão listados abaixo e alguns são demonstrados
cerca de 1 em cada 600 a 800 nascimentos vivos, na Figura 6.
havendo referências de 1/350. A maior incidência Principais aspectos clínicos dos pacientes com SD:
de SD ocorre na prole de pais cuja faixa etária está
257
u Comprometimento intelectual: 100%; u Microcefalia: 85%;

u Hipotonia muscular: 99%; u Baixa estatura: 60%;
u Fissura palpebral oblíqua: 90%; u Orelhas de implantação baixa: 50%;
u Occipito achatado: 80%; u Orelhas displásicas: 50%;
u Mãos largas, dedos curtos (braquidactilia): 70%; u Prega única transversa: 40%;
u Clinodactilia (curvatura falangiana) do 5º dedo: u Instabilidade rótulo-femural: 10%;
50%; u Instabilidade atlanto-axial: 15%;
u Epicanto: 40%; u Hiperextensão articular: 80%;
u Defeitos cardíacos: 50%; u Aumento de vascularização retiniana: 90%.
Figura 6. a) (esquerda) – Hipotonia em um paciente com SD; b) (meio) – Face achatada e epicanto
em paciente com SD; c) (direita) – Braquidactilia com prega única transversa e clinodactilia.
Fonte: Mustacchi.1
A suspeita clínica da SD pode ser feita logo após o mais frequente. As provas de residência,
nascimento, pelos sinais característicos da doença. entretanto, costumam cobrar a associa-
ção da SD com o defeito do septo atrio-
O cariótipo confirma o diagnóstico ao evidenciar a
ventricular com maior frequência. Outras
Trissomia do cromossomo 21 (Figura 7). Idealmente,
cardiopatias também se fazem presentes,
o cariótipo deve ser realizado no primeiro ano de vida, como a comunicação interatrial, tetralogia
tendo em vista a importância do aconselhamento de Fallot e persistência do canal arterial.
genético da família. Logo ao nascimento, a criança
com SD precisa ser submetida a uma avaliação
cardiológica, tendo em vista a associação da SD A avaliação oftalmológica, através do fundo de olho,
com defeitos cardíacos. A avaliação cardiológica também é essencial, com o objetivo de avaliar a
consiste em: eletrocardiograma, radiografia de tórax presença de catarata, glaucoma congênito, estra-
de frente e de perfil, além de ecocardiograma. bismo e nistagmo. Essa avaliação deve ser feita de
forma precoce, tendo em vista a possibilidade de
intervenção cirúrgica em alguns casos. A avaliação
DICA otorrinolaringológica e audiológica através do EOA
A malformação cardiovascular en-
contra-se presente em cerca de 40% das (Teste de Emissões Otoacústicas, conhecido como
crianças afetadas com essa síndrome. Teste da Orelhinha) e do BERA ou PEATE (Poten-
O defeito do septo atrioventricular é a car- cial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico), para
diopatia congênita mais específica da SD, rastreio de anomalias e disfunções que podem
porém a comunicação interventricular é a
258
comprometer o ouvido médio e o interno, também rastreio de outras malformações, devem ser reali-
deve ser realizada de forma precoce. Assim como zados os seguintes exames para os pacientes com
todos os outros recém-nascidos, o teste do Pezinho SD: ultrassonografias transfontanelar, de abdome
deve ser coletado entre o 3o e o 5º dias de vida. Para e de articulação coxofemoral.
Figura 7. Cariótipo evidenciando a Trissomia do cromossomo 21.
Fonte: Mustacchi.1
Para os pacientes com SD, é importante avaliar o O acompanhamento do desenvolvimento neuropsi-

perfil metabólico, a partir da dosagem de hormônios comotor deve ser rigoroso e, quando necessário, o
tireoidianos, glicemia em jejum, colesterol total e paciente deve ser encaminhado para estimulação
frações, hemoglobina glicada e triglicerídeos. Esse precoce com uma equipe multiprofissional (fisiote-
rastreio deve ser feito, tendo em vista que proble- rapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e
mas na tireoide são comuns em pacientes com SD, terapeuta ocupacional). Os dados antropométricos
sendo o hipotireoidismo congênito a doença mais devem ser avaliados em todas as consultas de
comum e que precisa de diagnóstico e tratamento puericultura e devem ser colocados nas curvas
precoces (para evitar comprometimento cognitivo). específicas para pacientes com SD para a população
259
brasileira. Essas curvas podem ser encontradas 3.2. SÍNDROME DE EDWARDS

no endereço virtual da Sociedade Brasileira de (TRISSOMIA DO 18)
Pediatria (SBP).
Apesar de muitos pacientes com SD apresentarem A Síndrome de Edwards é causada pela trissomia do
grande longevidade, a esperança de vida dos afe- cromossomo 18. Após a trissomia do cromossomo
tados é menor quando comparados com pessoas 21, é a síndrome mais frequente. Também está
sem a doença. Isso ocorre em consequência de associada à idade materna avançada (> 35 anos).
maiores chances de defeitos cardíacos, leucemias A viabilidade do paciente afetado depende da gra-
e maior susceptibilidade a infecções. Com o arsenal vidade dos comprometimentos cardiovasculares e
terapêutico atualmente à disposição, a expectativa respiratórios. Cerca de 15% dos afetados sobrevivem
de vida está aumentada, tendo decaído bastante uma ao primeiro ano de vida, sendo alta a mortalidade.
das principais causas de óbito: as pneumonias. As A sua expressão clínica pode passar despercebida,
crianças com SD apresentam um comprometimento mas normalmente os pacientes apresentam retardo
variável, de leve a grave, havendo muita diferença no desenvolvimento neuropsicomotor, punhos cer-
conforme a bagagem genética que possuem e a rados, esterno curto, retrognatia, displasia auricular,
estimulação ambiental, considerada como “opor- occipto proeminentes, pés em “mata-borrão” com
tunidade social”. calcâneo proeminente e fissura palpebral. Veja a
Figura 8.
DICA
Um dos momentos mais importan-
tes no processo de adaptação da família
que tem uma criança com síndrome de
Down é aquele em que o diagnóstico é co-
municado aos pais, pois esse momento
pode ter grande influência em sua reação
posterior. Ao contrário de outras anomalias
congênitas, a síndrome de Down pode não
ser claramente perceptível para os pais, e
cabe ao médico decidir quando comunicar
o diagnóstico, o que deverá ser o mais bre-
ve possível. A maioria dos estudos conclui
que a conduta mais adequada é informar os
pais tão logo o diagnóstico seja confirma-
do. A demora na comunicação da notícia
pode dificultar a aceitação do diagnóstico.
É aconselhável que a criança esteja presen-
te na ocasião da transmissão da notícia, e
que haja uma atitude acolhedora e empáti-
ca por parte do médico, explicando todas as
informações necessárias e retirando even-
tuais dúvidas. O profissional médico pode
amenizar a situação, mostrando todos os
caminhos e possibilidades. Quando os pais
conhecem o médico, a comunicação é mais
fácil; porém, mais importante do que quem
comunica o diagnóstico, é como essa co-
municação é feita.
260
Figura 8. a) (esquerda) – Paciente com Síndrome de Edwards (presença de displasia auricular e retrognatia);
b) (direita) – Pés em “mata-borrão” com calcâneos proeminentes presentes na síndrome de Edwards.
Fonte: Mustacchi.1
3.3. SÍNDROME DE PATAU pacientes vão a óbito no primeiro semestre de vida.
(TRISSOMIA DO 13) Os pacientes normalmente apresentam malforma-
ções em olhos, nariz e lobos cerebrais frontais.
A Síndrome de Patau corresponde à Trissomia do Apresentam polidactilia, falhas em couro cabeludo,
cromossomo 13. Tem uma alta letalidade, o que difi- fissura labiopalatal, cardiopatias complexas, ano-
culta a determinação da frequência dessa doença. malias neurológicas e comprometimento severo
É uma importante causa de abortos espontâneos, sistêmico e intelectual. Veja a Figura 9.
sem identificação da síndrome. Cerca de 95% dos
Figura 9. Paciente com Síndrome de Patau.
Fonte: Mustacchi.1
261
3.4. SÍNDROME DE TURNER (CARIÓTIPO X0) esterilidade e alteração na proporção do compri-

mento de seus membros. Veja a Figura 11.
A síndrome de Turner corresponde ao cariótipo
45,X ou 45,X0. Está presente em pacientes do sexo Figura 11. Paciente com a Síndrome de Klinefelter.
feminino e se associa com baixa estatura, presença
de pescoço alado, caixa torácica larga, com distân-
cia anormal entre os mamilos, infantilismo puberal,
amenorreia primária, rins em ferradura e unhas
hiperconvexas e encurvadas. Veja a Figura 10.
Figura 10. Paciente com Síndrome de

Turner (baixa estatura, pescoço alado, caixa
torácica larga e infantilismo puberal).
Fonte: Mustacchi.1
Fonte: Mustacchi.1
3.5. SÍNDROME DE KLINEFELTER (47XXY)
É uma cromossomopatia numérica, caracterizada

pelo excesso do material cromossômico correspon-
dente ao X, em indivíduo cariotipicamente masculino
e, consequentemente, gerando o genótipo 47XXY,
que clinicamente é expresso por comprometimento
intelectual, obesidade centrípeta, ginecomastia,
atrofia testicular, hipogonadismo com consequente
262
Mapa mental
Síndrome genéticas
Síndrome de Síndrome de
Síndrome de Down Síndrome de Patau Síndrome de Turner
Edwards Klinefelter
TRISSOMIA DO 21 TRISSOMIA DO 13 CARIÓTIPO 45, X
TRISSOMIA DO 18 CARIÓTIPO 47XXY
Malformações
Mais frequente Sexo feminino Punhos cerrados Sexo masculino
múltiplas
Hipotonia muscular Polidactilia Baixa estatura Pés em mata-borrão

com calcâneo Comprometimento
proeminente intelectual
Fissura palpebral
Fissura labiopalatal Caixa torácica larga
oblíqua
Retrognatia e
Obesidade
esterno curto
Cardiopatias
Epicanto
complexas Distanciamento
anormal intermamilar
Ginecomastia
Displasia auricular
Prega palmar
transversa
Amenorreia primária Hipogonadismo
Defeitos cardíacos:
CIV e DSAV
Infantilismo puberal Esterilidade
Face achatada
263
REFERÊNCIAS
1. Mustacchi Z, Peres A. Genética Baseada em Evidências

síndromes e heranças. São Paulo: CID Editora; 2000.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretrizes de Atenção
à Saúde de Pessoas com Síndrome de Down. Rio de
Janeiro: SBP; 2020.
3. Sociedade de Pediatria de São Paulo. Seguimento da
Criança com Síndrome de Down. São Paulo: Sociedade
de Pediatria de São Paulo; 2009
264
Questão 1 e cabelo, cubitus valgo, hipertelorismo mamário,

4º metacarpo curto, palato ogival e insuficiência
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS, RJ - 2021) A monossomia
ovariana são estigmas geralmente observados em
do X, gerando um cariótipo 45,X, caracteriza a sín-
meninas portadoras de qual síndrome?
drome genética de:
Síndrome de Down.
Down.
Síndrome de Klinefelter.
Turner.
Síndrome de Noonan.
Klinefelter.
Síndrome de Edwards.
Patau.
Síndrome de Turner.
Edwards.
Questão 4
Questão 2
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC, SC - 2021) Paciente com
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS, SP - 2021) Ao
estatura normal, cariótipo feminino normal, infanti-
avaliar um recém-nascido masculino com retardo
lismo sexual, gônadas em estrias, genitália externa
de crescimento, observou-se a presença de microg-
feminina, genitália interna com útero e
natia, occipital proeminente, implantação baixa de
trompa hipoplásicos. Essas características corres-
orelhas, hipoplasia de unhas, pé em mata borrão,
pondem a um quadro de:
sindactilia entre 2º e 3º dedos dos pés e sopro car-
díaco. Mãe de 39 anos de idade, primigesta, nega Síndrome de Turner.
intercorrências no pré-natal, assim como uso de Síndrome de Klinefelter.
drogas lícitas e ilícitas. Qual é a principal hipótese
Síndrome dos ovários resistentes.
diagnóstica para o caso?
Pseudo hermafroditismo feminino.
Deleção do cromossomo 5 - Síndrome de Cri- Disgenesia gonadal pura.
-du-chat.
Trissomia do cromossomo 1
Questão 5
Síndrome de Patau.
Trissomia do cromossomo 18 - Síndrome de (UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO, SP - 2021) Menino de 15
Edwards. anos é avaliado em consulta de hebiatria. Não era
Mutação no cromossomo X - Síndrome do X frágil. levado ao médico desde os 8 anos de idade. Não
apresenta queixas. Ao exame, tem peso em +0.8,
altura em +2.2 e IMC em -1.2 desvios padrão para
Questão 3 sexo e idade e apresenta ginecomastia. Enverga-
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO, SP - 2021) Baixa es- dura é 8 cm maior que estatura e relação segmen-
tatura, pescoço alado, baixa implantação de orelhas to superior/segmento inferior é 0,6. Tanner G1P4.
265
Solicitados exames que evidenciaram testosterona Questão 7

total baixa e gonadotrofinas elevadas para a idade.
O exame que deverá ser feito a seguir para elucidar (FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS, RJ - 2020) Ao examinar
a etiologia do problema é: um recém-nascido de termo pesando 1.800 gramas
e medindo 45 cm, foi identificado na anamnese que
RNM de bulbos olfatórios. a mãe era de idade avançada e USG fetal eviden-
Cariótipo. ciou cisto de plexo coroide. Apresenta as seguintes
Dosagem de 17 OH progesterona. dismorfias: occipito proeminente, fendas palpe-
brais pequenas, orelhas displásicas e pequenas,
TSH e T4 livre.
esterno curto, camptodacitilia com sobreposição
Tomografia de abdome. de dedos (2° e 5° quirodáctilos sobre 3° e 4°), calcâ-
neos proeminentes com pé em aspecto de cadeira
Questão 6
de balanço. Está evoluindo com déficit de sucção
e dificuldade de ganho ponderal. Esse fenótipo é
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS, SC - 2021) sugestivo da síndrome de:
Você está a realizar a primeira consulta de puericul-
tura de Fábio, com 10 dias de vida, que vem acom- Down.
panhado dos pais Michel (52 anos) e Marcela (27 Patau.
anos). Os pais queixam que o filho é diferente e se Turner.
culpam por não ter realizado o acompanhamento Edwards.
pré-natal, em especial Marcela que admite ter fuma-
Klinefelter.
do durante a gestação. Ao exame, Fábio apresenta
fendas palpebrais obliquas curtas, reflexo de Moro
diminuído, hipotonia muscular, prega palmar única Questão 8
e clinodactilia. Considerando a hipótese diagnósti-
ca, é correto afirmar: (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA, SP - 2020) Com rela-
ção às síndromes genéticas, é correto afirmar que:
Problemas como o de Fábio são pouco comuns
e não têm grande impacto na mortalidade infan- a maioria das crianças com síndrome de Down
til, já que na realidade brasileira são bem mais são filhas de mães com menos do que 35 anos.
comuns as causas infectocontagiosas. a idade materna avançada é fator determinan-
No caso de Fábio suspeitar o quanto antes do te no aparecimento de triploidia e de síndrome
diagnóstico é muito importante para que logo de Turner.
sejam solicitados exames complementares de o risco de uma gestante dar à luz uma criança
alta complexidade necessários à confirmação com síndrome de Patau é igual ao risco do diag-
do diagnóstico. nóstico da mesma síndrome às 12 semanas de
Uma das possibilidades de diagnóstico no caso é gravidez.
a trissomia do 21, que é a síndrome genética mais mães que já tiveram um filho com trissomia
comum, e o acompanhamento pré-natal ade- apresentam probabilidade quatro vezes maior
quado é uma boa forma de prevenção primária. de repetição do mesmo evento ou da ocorrência
Se o diagnóstico de Fábio fosse de trissomia do de outras trissomias.
21, seria importante buscar malformação asso-
ciadas. As cardiovasculares são as mais comuns,
Questão 9
outras comumente presentes incluem problemas
intestinais, da tireoide e hematológicos. (HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIANIA, GO - 2020) Nas últimas
décadas, tornou-se possível o diagnóstico de algu-
mas doenças genéticas antes do nascimento. Sobre
tais estudos, assinale a alternativa correta.
266
A Síndrome de Down pode ser detectada por

diversos testes pré-natais, como triagem do
marcador sérico materno, ultrassonografia fetal,
amniocentese ou amostra de vilosidades coriô-
nicas, todos eles com as mesmas sensibilidades
e especificidade.
As trissomias dos cromossomos 13, 18 e 21
são alguns dos principais distúrbios numéricos
dos cromossomos e essas três anormalidades
autossômicas se manifestam por anomalias
genéticas, mas nem todas por retardo mental.
Não se observou capacidade reprodutiva em
nenhum dos pacientes com síndrome de Down.
A síndrome de Down é o distúrbio cromossômi-
co mais comum e a causa genética isolada mais
comum de retardado mental moderado.
Os fenótipos observados nos pacientes porta-
dores de trissomia completa do cromossomo
21 e naqueles portadores de translocações são
distintos e facilmente perceptíveis clinicamente.
Questão 10
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS/RJ - 2018) A síndrome de
Patau é uma trissomia cromossômica do par:
8
12
13
18
21
267
Questão 1 DIFICULDADE: linha média (ciclopia, fenda palatina), polidactilia,

orelhas malformadas e malformações congênitas
Comentário: Questão direta que questiona qual é a
em praticamente todos os sistemas.
síndrome genética caracterizada pelo cariótipo 45, X.
Alternativa C: CORRETA. A síndrome de Edwards/Tris-
Sabemos que esse cariótipo é compatível com a
somia do 18 é a segunda trissomia mais frequen-
Síndrome de Turner. Essa síndrome está presente
te, possuindo alta taxa de mortalidade neonatal. O
em pacientes do sexo feminino e se associa com
quadro clínico pode envolver achados dismórficos
baixa estatura, presença de pescoço alado, caixa
em múltiplos sistemas: CIUR, mãos com unhas hi-
torácica larga, com distância anormal entre os mami-
poplásticas, punhos cerrados, sindactilia, dedos
los, infantilismo puberal, amenorreia primária, rins
sobre dedos, orelhas malformadas e com implan-
em ferradura e unhas hiperconvexas e encurvadas.
tação baixa, micrognatia, microftalmia, proemi-
✔ RESPOSTA: nência occipital, além de cardiopatias congênitas.
Os achados de proeminência occipital, sindactilia
e hipoplasia de unha trazidos pela questão fazem
com que síndrome de Edwards seja a principal hi-
Comentário: Questão incomum nas provas, mas que pótese diagnóstica.
será o diferencial do aluno Sanar. Observe que o Alternativa D: INCORRETA. A síndrome do X frágil é
enunciado nos apresenta um recém-nascido com caracterizada pela presença de rosto longo e estrei-
achados dismórficos importantes (micrognatia, oc- to, com testa e queixo proeminentes, orelhas gran-
cipital proeminente, implantação baixa de orelhas, des e aumento testicular. Além disso, geralmente
hipoplasia de unhas, pé em mata borrão e sindacti- é acompanhada de deficiência intelectual. Outras
lia) e nos pergunta sobre a Síndrome genética mais características comportamentais importantes po-
provável. Vamos aproveitar essa questão para re- dem incluir hiperatividade, desatenção, aversão ao
visar as principais características das síndromes olhar, movimentos estereotipados (por exemplo,
neonatais. agitar as mãos, morder as mãos), hiperexcitação,
Alternativa A: INCORRETA. A Síndrome Cri-Du-Chat, ansiedade social e fala incomum.
também chamada de Síndrome do miado de gato, ✔ RESPOSTA:
é caracterizada pela presença de assimetria facial,
com microcefalia, má formação da laringe, hiperte-
lorismo ocular, pregas epicânticas, orelhas mal for- Questão 3 DIFICULDADE:
madas e de implantação baixa, dedos longos, atrofia

Comentário: Questão clássica e bem direta sobre a
dos membros e retardamento mental acentuado.
Síndrome de Turner, vamos lá?
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Patau/Tris-
Mais uma questão que aborda aspectos clínicos
somia do cromossomo 13 é a terceira trissomia mais
compatíveis com a Sídrome de Turner. Além dos
frequente, sendo que a maioria dos pacientes morre
aspectos citados pela questão, as pacientes aco-
no primeiro ano de vida. Os achados dismórficos
metidas pela Síndrome de Turner apresentam
mais frequentes são microcefalia, CIUR, defeitos de
268
habitualmente: baixa estatura, presença de pescoço Questão 6 DIFICULDADE:

alado, caixa torácica larga, com distância anormal
entre os mamilos, infantilismo puberal, amenorreia Comentário: A trissomia do cromossomo 21 é de
primária, rins em ferradura e unhas hiperconvexas longe a síndrome genética mais cobrada pelas pro-
e encurvadas. O diagnóstico é feito a partir do vas de residência e concursos de uma forma geral.
cariótipo, que será compatível com 45,X ou 45,X0. Por isso, é importante que você saiba identificá-la.
✔ RESPOSTA: Os achados de fendas palpebrais oblíquas curtas,
reflexo de Moro diminuído, hipotonia muscular,
prega palmar única e clinodactilia em Fábio são
Questão 4 DIFICULDADE: característicos da trissomia 21, conhecida como
Síndrome de Down. Indivíduos com esta condição
Comentário: A síndrome de Turner é 45, X e é a mais
apresentam elevadas taxas de cardiopatias con-
conhecida disgenesia gonadal, porém devemos
gênitas, que chegam a atingir cerca de 50% deles.
lembrar que ela acompanha inúmeros estigmas!
Muitas vezes, os sopros não são audíveis, havendo
Alternativa A: INCORRETA. Esta síndrome tipicamente assim a necessidade de se realizar uma avaliação
cursa com baixa estatura e diversos outros estigmas. cardiológica, que consiste em avaliação clínica com
Alternativa B: INCORRETA. É síndrome 47, XXY com aferição de PA e palpação de pulsos periféricos,
genitália externa masculina. eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocar-
Alternativa C: INCORRETA. A chamada síndrome de diograma. Além da investigação de cardiopatias,
Savage não cursa com gônadas em estrias. também devemos investigar alterações urinárias
e de malformações intestinais com ultrassom de
Alternativa D: INCORRETA. É taxativa a afirmação de
abdome + vias urinárias, hemograma para descartar
que é uma genitália externa feminina, sem ambi-
síndromes mielodisplásicas e leucoses, além de
guidade.
hormônios tireoidianos, porque estes indivíduos
Alternativa E: CORRETA. Infantilismo sexual com
frequentemente são hipotireoideos.
descrição de gônadas em estrias ""fitas"" é típica
Alternativa A: INCORRETA. Problemas como o de
de disgenesia gonadal.
Fábio (síndromes cromossômicas) são cada vez
✔ RESPOSTA: mais frequentes, e possuem grande impacto na
mortalidade infantil, já que esses indivíduos podem
DIFICULDADE:
apresentar uma série de complicações ao nascer
Questão 5
e a longo prazo.
Comentário: Algumas provas adoram cobrar a sín- Alternativa B: INCORRETA. De fato, é muito importan-
drome de Klinefelter e normalmente o enunciado te suspeitar do diagnóstico o quanto antes. Entre-
não nos deixa dúvidas sobre o diagnóstico. tanto, os exames complementares não são de alta
Temos um paciente de 15 anos com alta estatura, e complexidade.
consequentemente IMC baixo. Além disso apresenta Alternativa C: INCORRETA. Infelizmente, um acompa-
ginecomastia, atraso puberal (15 anos com Tanner nhamento pré-natal adequado não funciona como
G1P4), grande envergadura e relação segmento supe- forma de prevenção primária. Não há como prevenir
rior/segmento inferior de 0,6, o que são indícios de que a criança tenha a trissomia do 21.
síndrome de Klinefelter, na qual o indivíduo possui
Alternativa D: CORRETA. Conforme mencionado an-
um cariótipo 47, XXY. Assim, devemos realizar o
teriormente, em caso de trissomia do 21, devemos
seu cariótipo para elucidarmos a etiologia de seu
realmente buscar por outras malformações asso-
problema.
ciadas.
✔ RESPOSTA: ✔ RESPOSTA:
269
Questão 7 DIFICULDADE: avançada, o aumento da chance de recorrência em

gestações seguintes é discreto, sendo, portanto,
Comentário: Você já deve ter percebido que as ques- um evento raro.
tões sobre esse assunto se repetem muito, não é
✔ RESPOSTA:
mesmo? Vamos para mais uma resolução.
Questão direta, daquelas que, ou você sabe ou não
sabe. Mas é uma questão que da para fazer até por Questão 9 DIFICULDADE:
exclusão, pois o autor descreve várias caracterís-
Comentário: Essa questão faz uma mistura de várias
ticas de uma certa síndrome, que nesse caso é a
síndromes genéticas. Vamos pensar juntos?
síndrome de Edwards, que é uma síndrome gené-
tica, causada por uma trissomia no cromossomo A síndrome de Down (trissomia do 21) é a alteração
18, na qual, temos características proeminentes cromossômica mais comum nos seres humanos e
como dismorfia de crânio, formato triangular da a principal causa de deficiência intelectual na popu-
face, estreitamento das fendas palpebrais, nariz e lação que se manifesta com características físicas
boca menor do que o normal, pescoço curto, união específicas e bem conhecidas. Há três anomalias
dos dedos, dificuldade para mamar, choro fraco, cromossômicas ou variantes na trissomia do 21:
dentre outras características que são semelhantes trissomia simples, translocação e mosaicismo. As
ao caso descrito. manifestações fenotípicas da trissomia simples e da
translocação são semelhantes e possuem expres-
✔ RESPOSTA:
sividade variada, por isso, a análise do cariótipo é o
instrumento capaz de determinar o tipo de anomalia
Questão 8 DIFICULDADE: cromossômica apresentado pelo portador da sín-
drome. Em relação ao teste de triagem no pré-natal,
Comentário: As síndromes genéticas são causa de os exames mais precisos são a amniocentese e
alta morbidade e mortalidade na infância. Diversos
a amostra de vilosidades coriônicas (biópsia de
fatores de risco estão associados a essas síndro- vilo corial), porém, são invasivos e recomendados
mes, como idade mais avançada da mulher, histó- apenas em gestantes de alto risco para fetos com
rico familiar de anomalias genéticas ou até história síndrome de Down. A pesquisa de marcador sérico
de abordos de repetição. materno e a ultrassonografia (avaliação do osso
Alternativa A: CORRETA. Questão pegadinha! A sín- nasal e da transluscência nucal) são ótimos exames
drome de Down é uma anomalia cromossômica de triagem, por não serem invasivos.
associada a idade materna avançada. No entanto, No que tange a reprodução, as mulheres, no geral,
em números absolutos, a maioria das crianças com são férteis, embora possuam ciclos menstruais
síndrome de Down são filhas de mães com menos irregulares; virtualmente todos os homens com SD
de 35 anos. são inférteis. A trissomia do 13, também chamada
Alternativa B: INCORRETA. A idade materna aumenta de síndrome de Patau, se manifesta com deficiên-
o risco de trissomias, principalmente dos cromos- cia intelectual grave e malformações cerebrais,
somos 21, 18 e 13. No entanto, os riscos de síndro- dismorfismo facial, anomalias oculares, polidactilia
me de Turner e triploidia fetal não se alteram com pós-axial, malformações viscerais (cardiopatia) e
a idade materna. atraso psicomotor grave. A trissomia do 18 é tam-
Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Patau é bém conhecida como síndrome de Edwards e está
uma trissomia do cromossomo 13. A maioria das associada à deficiência intelectual importante, RN
gestações com síndrome de Patau sofrem abortos pequeno para a idade gestacional e muitas anoma-
espontâneos. O diagnóstico pode ser feito já no lias congênitas.
início da gestação. ✔ RESPOSTA:
Alternativa D: INCORRETA. Apesar de ocorrer au-
mento das trissomias com a idade materna mais
270
Comentário: Para fechar, uma questão bem direta

sobre a síndrome de Patau.
A síndrome de Patau é caracterizada pela Trisso-
mia do cromossomo 13. Os pacientes com essa
síndrome apresentam malformações fenotípicas
graves do sistema nervoso central, alterações car-
díacas, defeitos urogenitais, fendas labial e palatina,
alterações oculares (podendo checar a anoftalmia)
e em orelhas. É uma importante causa de abortos
espontâneos e apresenta alta mortalidade ainda nos
primeiros anos de vida. A Trissomia do cromossomo
21 é característica da Síndrome de Down e a do
cromossomo 18, da Síndrome de Edwards.
✔ RESPOSTA:
271
272
Capítulo
ERROS INATOS DO METABOLISMO
12
u Doenças raras que cursam com a interrupção das vias metabólicas.

u Suspeitar em qualquer recém-nascido doente ou criança grave, sem causa clara e com anormalidades
laboratoriais inesperadas.
u Principais achados laboratoriais: acidose metabólica, hiperamonemia, hipoglicemia, aumento de ácido
lático, cetose e cetonúria.
u Principais achados clínicos: encefalopatia aguda ou atraso do desenvolvimento, baixo ganho ponderal,
vômitos recorrentes, hepatomegalia, características dismórficas e odores característicos na urina e no suor.
u Conhecer a investigação complementar inicial e específica para o diagnóstico.
u Entender os princípios gerais do tratamento.
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA vivos; em seguida temos as doenças de depósito
lisossomal (19,3 por cem mil nascidos vivos), as
aminoacidopatias (18,7 por cem mil nascidos vivos),
Os erros inatos do metabolismo são um grupo de as acidemias orgânicas (12,6 por cem mil nascidos
doenças genéticas causadas por mutações de genes vivos), a fenilcetonúria (8,1 por cem mil nascidos
que codificam proteínas específicas (enzimas, recep- vivos), os distúrbios peroxisossomais (7,4 por cem
tores, transportadores, proteínas de membrana ou mil nascidos vivos), as glicogenoses (6,8 por cem
proteínas estruturais), resultando em alterações nas mil nascidos vivos) e os defeitos do ciclo da ureia
funções bioquímicas celulares e interrupção das (4,5 por cem mil nascidos vivos).
vias metabólicas. Como consequência, podemos
ter as mais diversas manifestações clínicas, sendo Na maior parte dos casos são doenças autossô-
o sistema nervoso central o mais afetado. micas recessivas (60%), mas a herança também
pode ser autossômica dominante (20%), ligada ao
Embora os erros inatos do metabolismo sejam raros X ou mitocondrial.
individualmente, são condições numerosas sob o
ponto de vista coletivo, com incidência cumulativa
de um caso a cada 800 a 2.500 nascidos vivos DIA A DIA MÉDICO
quando consideramos os cerca de 500 distúrbios
já conhecidos. A incidência estimada no Brasil é de
No final de maio de 2021 foi aprovada a lei que amplia
1.200 casos novos por ano, sendo os erros inatos o teste do pezinho do SUS, incluindo também a triagem
do metabolismo responsáveis por até 20% dos para mais de 40 erros inatos do metabolismo (por meio
transplantes hepáticos pediátricos. da espectrometria de massa em Tandem). A identificação
precoce dessas patologias, antes ainda do aparecimento
A incidência varia conforme tipo de erro inato. As dos sintomas, permite a instituição precoce do trata-
mitocondriopatias constituem o erro inato mais mento e redução da morbimortalidade principalmente
comum com 20,3 casos para cada cem mil nascidos de sistema nervoso central, já que em muitos casos o
273
Erros inatos do metabolismo Pediatria geral
dano neurológico está associado à duração da exposição que possuem alto grau de especificidade para seus res-
ao metabólico tóxico. O prazo para implantação desse pectivos substratos e aceleram as reações químicas em
novo teste do pezinho é de um ano, sendo a inclusão das soluções aquosas. A maioria das enzimas necessita da
doenças realizada de forma escalonada em cinco etapas. associação com outras moléculas ou íons para exercer
seu papel catalíticos, sendo esses componentes generi-
camente denominados de cofatores.
2. PATOGÊNESE
De uma forma geral, os erros inatos decorrem de
uma deficiência de enzima ou cofator que altera o
funcionamento do metabolismo, levando ao acúmulo
BASES DA MEDICINA e/ou à depleção de um determinado metabólito.
Também pode ocorrer desvio desse metabólito
Uma das funções primordiais do corpo humano é catalisar acumulado para uma outra via, gerando substân-
as reações químicas com eficiência e seletividade, ou cias anormais que podem ser tóxicas. Os sintomas
seja, aumentar a velocidade com que as reações quími- são desencadeados então pelo acúmulo dessas
cas ocorrem para permitir o funcionamento adequado substâncias não metabolizadas ou produzidas por
do organismo. Para isso existem os catalisadores das
vias anormais ou pela deficiência de metabólitos
reações dos sistemas biológicos: as enzimas, proteínas
essenciais (figura 1).
Figura 1. Representação esquemática do que seria o metabolismo normal (1), caracterizado pela
transformação de um metabólito A em um metabólito B por ação de uma enzima, cofator ou
vitamina, e a patogênese dos erros inatos do metabolismo (2), situação em que, pela deficiência
dessa enzima, vitamina ou cofator, ocorre acúmulo de substâncias não metabolizadas, desvio para
síntese de metabólitos anormais e/ou deficiência na produção de um metabólito essencial
Enzima
1 Metabólito A Cofator Metabólito B
Vitamina
Enzima
2 Metabólito A Cofator Metabólito B
Vitamina
Acúmulo de substâncias Deficiência de um

não metabolizadas metabólito essencial
Metabólito C
Síntese de metabólito
anormal
Fonte: Gastroenterologia e hepatologia/Coordenadoras Gilda Porta e Yu Kar Ling Koda; editores da coleção Benita G. Soares
Schvartsman e Paulo Taufi Maluf Jr. – São Paulo:Manole, 2011. Il. – (Pediatria / Instituto da Criança Hospital das Clínicas; 17)
274
Erros inatos do metabolismo Cap. 12
Podemos agrupar os erros inatos do metabolismo deia respiratória mitocondrial, distúrbios da oxidação
em três grupos, de acordo com a patogênese: dos ácidos graxos e defeitos dos corpos cetônicos)
e defeitos citoplasmáticos, em geral menos graves
u Defeito enzimático e consequente acúmulo de e pelo menos parcialmente tratáveis (distúrbios da
componentes tóxicos: glicólise, metabolismo do glicogênio e gliconeogê-
W Geralmente tem início tardio e curso intermi- nese, hiperinsulinismo, distúrbios do metabolismo
tente com intervalos assintomáticos. da creatina e defeitos da via da pentose).
W Cursa com sinais clínicos de intoxicação aguda u Distúrbio na síntese ou no catabolismo de molé-
(vômitos, coma, insuficiência hepática, compli- culas complexas, distúrbios do tráfego intracelu-
cações tromboembólicas) ou crônica (retardo lar e no processamento de proteínas secretórias:
do desenvolvimento, cardiomiopatia). W Cursam com sintomas permanentes, progressi-
W A descompensação metabólica geralmente é vos e sem relação com a ingestão de alimentos.
desencadeada por fatores como febre, infec- W Exemplos: distúrbios dos peroxissomos e li-
ções, jejum prolongado e ingestão de alimen- sossomos, doenças de depósito lisossomal,
tos específicos. deficiência de alfa-1-antritripsina, defeitos
W Exemplos: distúrbios do metabolismo de aminoáci- da síntese de ácidos biliares, purinas, pirimi-
dos (doença da urina com xarope de bordo, homo- dinas e porfirinas, defeitos de transporte de
cistinúria, tirosinemia tipo 1), acidemias orgânicas, metais, deficiências de vitaminas, defeitos
intolerância aos açúcares (galactosemia, intolerân- de neurotransmissão e defeitos congênitos
cia hereditária à frutose), doenças do ciclo da ureia, de glicosilação.
intoxicação por metais (doença de Wilson e hemo-
cromatose) e porfirias.
u Deficiência na produção ou na utilização de ener- 3. QUADRO CLÍNICO
gia no fígado, miocárdio, músculo ou cérebro:
W Cursam com hipoglicemia, hiperlacticemia, he- O diagnóstico dos erros inatos do metabolismo
patomegalia, hipotonia, parada no crescimento, depende de um alto nível de suspeição, já que as
miopatia, cardiomiopatia, colapso circulatório, manifestações clínicas podem mimetizar infecções,
comprometimento cerebral e morte súbita. intoxicações, doenças hematológicas e imunológi-
W Incluem os defeitos mitocondriais, em geral mais cas (quadro 1).
graves (acidemias láticas orgânicas, distúrbios da ca-
Quadro 1. Possíveis manifestações clínicas dos erros inatos do metabolismo
Neurológicas Gastrointestinais Outras
Irritabilidade Vômito Odores atípicos
Letargia, coma Perda de peso Cardiomiopatias
Convulsão Organomegalia Arritmias cardíacas
Atraso do desenvolvimento Icterícia colestática Dismorfismos
Neuropatia periférica Insuficiência hepática Alterações oftalmológicas
Hipotonia Alterações dermatológicas
Miopatia Hidropsia fetal
Ataxia, distonia
Neuropsiquiátrico
Fonte: Sutton VR. Inborn erros of metabolism: epidemiology, pathogenesis and clinical features. UpToDate, 2017.
275
Devemos suspeitar de erro inato do metabolismo em clínicos sugestivos (Quadro 2). Como a maioria dos
qualquer recém-nascido doente ou criança grave, erros inatos tem herança autossômica recessiva a
sem causa clara e com anormalidades laboratoriais história de consaguinidade e/ou morte no período
inesperadas, principalmente na presença de achados neonatal deve aumentar a suspeita clínica.
Quadro 2. Achados clínicos e laboratoriais sugestivos de erros inatos do metabolismo
Achados clínicos Achados laboratoriais
Histórico familiar positivo para Distúrbio ácido-base (principalmente

distúrbio genético conhecido acidose metabólica)
Doenças em meninos na família materna Hiperamonemia
Mortes anteriores inexplicadas

Hipoglicemia
ou súbitas em irmãos
Abortos de repetição Cetose e cetonúria
Consanguinidade dos pais Aumento de ácido lático
Disfunção hepática (icterícia

Atraso de desenvolvimento
colestática, insuficiência hepática)
Deterioração neuromuscular progressiva Distúrbio hematológico (coagulopatia)
Encefalopatia aguda, convulsões e coma Doença renal
Episódios recorrentes de doença clínica
Vômitos recorrentes
Baixo ganho ponderal
Hepatomegalia, ascite
Odores característicos na urina e no suor
Características dismórficas
Fonte: Gastroenterologia e hepatologia/Coordenadoras Gilda Porta e Yu Kar Ling Koda; editores da coleção Benita G. Soares
Schvartsman e Paulo Taufi Maluf Jr. – São Paulo:Manole, 2011. Il. – (Pediatria / Instituto da Criança Hospital das Clínicas; 17)
DICA
Suspeitar de erros inatos do meta- alimentar (época de introdução dos alimentos,
bolismo sempre que tivermos uma criança preferências não usuais, aversão a doces), fatores
gravemente doente, ou um recém-nascido
desencadeantes dos sintomas agudos (febre, infec-
que estava bem e apresenta piora súbita
ção, diarreia, vômito, jejum prolongado, consumo
nas primeiras semanas de vida, associada
a vômitos, hepatomegalia e encefalopatia. de algum alimento), medicações em uso e antece-
Achados laboratoriais como acidose me- dentes pessoais (período neonatal e internações
tabólica, hipoglicemia e hiperamonemia anteriores) e familiares (quadro semelhante ou
devem aumentar a suspeita clínica. morte precoce na família). No exame físico avaliar
os dados antropométricos e pesquisar alterações
dismórficas, visceromegalias e sinais neurológicos.
A avaliação clínica desses pacientes requer anam-
nese e exame físico bem completos. Na anamnese, Alguns erros inatos também podem cursar com
investigar a idade de início dos sintomas, histórico odores anormais na urina ou no suor (quadro 3),
que auxiliam no diagnóstico diferencial.
276
Quadro 3. Odores anormais associados aos diferentes erros inatos do metabolismo.
Erro inato do metabolismo Odor anormal
Xarope de bordo (odor adocicado,

Leucinose (doença da urina do xarope de bordo)
de açúcar queimado)
Acidemia isovalérica Queijo
Acidose metilmalônica Amoníaco
Fenilcetonúria Urina de rato
Tirosinemia Repolho ou manteiga rançosa
Má absorção de metionina Malte ou aipo seco
Excesso de carnitina Peixe

Fonte: Sutton VR. Inborn erros of metabolism: epidemiology, pathogenesis and clinical features. UpToDate, 2017.
Os erros inatos do metabolismo podem se mani- podem cursar com esses mesmos sintomas ines-
festar em qualquer idade, mas de uma forma geral pecíficos, como sepse, infecções congênitas, sín-
defeitos graves se manifestam clinicamente no drome colestática do recém-nascido e síndromes
período neonatal (quadro 4). É importante pensar neurológicas progressivas.
também em alguns diagnósticos diferenciais que
Quadro 4. Apresentações clínicas mais comuns no período neonatal e

possíveis erros inatos do metabolismo associados
Erros inatos do metabolismo Sintomatologia no período neonatal
Sintomas decorrentes do acúmulo de metabólitos: recém-

Leucinose, doenças do ciclo da nascido que estava bem e inicia com quadro de vômitos,
ureia e acidemias orgânicas irritabilidade, convulsões e queda do nível de consciência,
em geral dias ou semanas após ter iniciado a alimentação
Acidemia láctica congênita primária,

hiperglicinemia não cetótica, Sintomas decorrente de deficiência energética: comprometimento
distúrbios da beta-oxidação neurológico logo após o nascimento com convulsões e
mitocondrial de ácidos graxos e evolução gradual para depressão da consciência e coma
deficiência de cofator de molibdênio
Defeitos do metabolismo da glicose,

Hipoglicemia e alterações da função hepática
principalmente a glicogenose tipo 1
W Após a terceira semana de vida: deficiência de alfa-

DIA A DIA MÉDICO -1-antitripsina, doença de Niemann-Pick e defeitos da
síntese de sais biliares.
Dependendo da época de aparecimento da sintomatologia
devemos pensar em etiologias específicas. Vamos ver o
exemplo da insuficiência hepática aguda: Em alguns casos o erro inato do metabolismo se
manifesta como uma descompensação metabólica
W Primeira semana de vida: hemocromatose neonatal. aguda (crise metabólica), que ocorre pelo acúmulo
W Entre uma e duas semanas: galactosemia. de metabólitos tóxicos desencadeado por fato-
res que levam ao aumento do catabolismo (infec-
W Em qualquer momento depois da primeira semana
ção aguda, cirurgia, trauma, jejum) ou pelo maior
de vida: tirosinemia.
277
consumo de um componente alimentar (como a Exames complementares gerais:

proteína ao trocar o leite materno pelo leite de vaca). u Urina: avaliar cheiro e cor, testes com fita reagen-
Nessa situação temos o aparecimento abrupto das te para cetona e corpos cetônicos, pesquisa de
manifestações clínicas (como vômitos, desidrata- substâncias redutoras, ácidos orgânicos e pH.
ção, letargia, irritabilidade) e das alterações labora- u Sangue: hemograma completo, eletrólitos (avaliar
toriais (como acidose metabólica, hiperamonemia
ânion gap), glicose, cálcio, gasometria (pH, PCO2,
e distúrbios hidroeletrolíticos).
HCO3, H, PO2), ácido úrico, tempo de protrombina,
enzimas hepáticas, ferritina, capacidade total de
ligação do ferro, CK, amônia, ácido lático, ácidos
DIA A DIA MÉDICO
graxos livres, corpos cetônicos (3-hidroxibutirato
e ácido acetoacético).
Na crise metabólica é muito frequente o aparecimento
de taquipneia, que ocorre por dois motivos:
u Outros: punção lombar, radiografia de tórax, eco-
cardiograma, eletrocardiograma, ultrassonografia
W A acidose metabólica causa taquipneia já que o sis- cerebral, eletroencefalograma.
tema tampão renal ainda é imaturo nos lactentes
jovens, que apresentam menor capacidade de excreção Uma vez de posse desses exames complementares
renal, o que faz com que a compensação respiratória gerais e do quadro clínico do paciente já é possível
seja essencial. É um mecanismo compensatório ine- pensar em possíveis diagnósticos diferenciais,
ficaz já que a reserva fisiológica é baixa nos recém-
agrupando os erros inatos do metabolismo em
-nascidos e lactentes.
síndromes clínicas:
W A hiperamonemia pode levar a hiperventilação central
e taquipneia, evoluindo inclusive com uma alcalose
u Comprometimento neurológico com cetoacidose:
respiratória primária.
W Principais achados laboratoriais: acidose me-
tabólica com pH baixo urinário e sanguíneo,
redução de bicarbonato sanguíneo e aumen-
4. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR to do ânion gap devido ao acúmulo de ácidos
orgânicos anormais. Acidose associada à
cetonúria.
A coleta dos exames iniciais requer bastante cui- W Causa mais comum: acidemias orgânicas de
dado, já que as alterações características podem
cadeia ramificada, que levam ao acúmulo dos
se reverter rapidamente com o início do tratamento.
ácidos orgânicos.
Por isso, diante da suspeita de erro inato e antes
do início do tratamento, recomenda-se a coleta e o
u Comprometimento neurológico com hiperamo-
congelamento de amostras de plasma, soro e urina nemia grave:
a - 20º C e coleta sangue em papel filtro, que pode- W Principais achados laboratoriais: alcalose
rão ser posteriormente utilizadas para investigação respiratória e hiperamonemia (> 400 µmol/l)
diagnóstica complementar. sem cetonúria.
Os exames complementares podem ser divididos

W Causa mais comum: doenças do ciclo da ureia.
em dois tipos: u Comprometimento neurológico com hipoglicemia
isolada ou associada a envolvimento cardíaco e/
u Gerais: exames comuns, que podem ser colhidos ou hepático:
em qualquer serviço e que, embora direcionem W Pensar em defeitos de oxidação de ácidos gra-
a suspeita clínica, dificilmente fecham o diag- xos em recém-nascidos que se apresentam
nóstico definitivo com hipoglicemia em jejum, letargia, hepato-
u Específicos: em geral são exames mais complexos megalia, insuficiência hepática, cardiomiopatia
e pouco disponíveis, mas que permitem o diag- ou arritmia cardíaca.
nóstico específico do erro inato do metabolismo.
278
W Se com a correção da glicemia a insuficiência u Suporte ventilatório e hidratação.

hepática permanecer evidente pensar em três u Tratamento das emergências metabólicas poten-
hipóteses: galactosemia, intolerância heredi- cialmente fatais (acidose metabólica, hiperamo-
tária à frutose e tirosinemia tipo 1. nemia, hipoglicemia).
u Tratamento das infecções que precipitaram a
Exames complementares para o diagnóstico espe-
descompensação metabólica.
cífico:
u Reversão do catabolismo com promoção do ana-
bolismo: fornecer glicose e lipídeos.
u Teste do pezinho ampliado: perfil Tandem (espec-
trometria de massa em Tandem avalia: distúrbios u Interrupção da fonte dietética do substrato agres-
da beta-oxidação dos ácidos graxos, distúrbios sor:
do ciclo da ureia, distúrbios dos ácidos orgânicos W Restrição proteica: nos casos de hiperamone-
e aminoacidopatias). mia (de preferência com o uso de aminoácidos
u Dosagem de galactose total e de galactose uro- essenciais).
niltransferase (GALT). W Terapia dietética: eficaz em alguns casos
u Trec/Krec: pesquisa de imunodeficiências. (quadro 5).
u Painel genético: pesquisa de mutações para de- u Remoção dos metabólitos tóxicos acumulados:
terminadas doenças do metabolismo. W Diálise peritoneal: indicada se acidose metabó-
u Exoma: análise de todos os éxons do corpo (re- lica persistente, hiperamonemia (> 80 mmol/l),
giões codificantes do genoma, ativas, que pro- coma ou distúrbios eletrolíticos graves.
duzem proteínas). W L-carnitina: liga-se aos ácidos orgânicos livres
u Genoma: análise de todo o genoma (éxons e ín- permitindo sua filtração e excreção renal. In-
trons – regiões regulatórias e não codificantes). dicada nos pacientes com hiperamonemia e
portadores de acidemias orgânicas.
W D-penicilamina: remoção do cobre na doença
DIA A DIA MÉDICO de Wilson.
W Benzoato e fenilacetato de sódio: nos pacien-
A solicitação de exames específicos para confirmação do tes com hiperamonemia devido a doenças do
erro inato do metabolismo deve ser feita após cuidadosa ciclo da ureia.
avaliação clínica e investigação laboratorial inicial com
exames menos dispendiosos, já que como você pode W Antibióticos: indicados nas acidemias orgânicas
imaginar esses exames são bem mais complexos, pouco para erradicação da flora bacteriana intestinal
disponíveis (geralmente realizados apenas em grandes produtora de ácidos orgânicos.
centros) e tem um custo extremamente elevado. Em
alguns casos torna-se até necessário o encaminhamento
u Aumento da atividade residual das enzimas: por
de amostras para a análise em países do exterior. meio da suplementação de cofatores:
W Biotina: acidemia propiônica, deficiência de be-
ta-metilcrotonil, deficiência de holocarboxilase,
deficiência de biotinidase e acidemia lática.
5. TRATAMENTO W Tiamina: leucinose e acidemias láticas.
W Vitamina B12: acidemia metilmalônica e hiper-
O tratamento varia de acordo com o erro inato -homocisteinemia.
apresentado pelo paciente, mas existem alguns W Vitamina B6 (piridoxina): homocistinúria clás-
princípios gerais que podem ser aplicados a quase sica, doenças do ciclo da ureia e convulsões
todas as doenças: dependentes de piridoxina.
279
W Riboflavina: acidemia glutária e defeitos do W Transplante hepático: corrige o defeito me-

metabolismo dos ácidos graxos. tabólico, sendo seu efeito variável de acordo
u Restabelecimento do metabolismo normal: com o erro inato:
W Terapia de reposição enzimática: disponível V Deficiência de alfa-1-antitripsina: restaura
para algumas doenças de depósito lisossômico. o fenótipo normal, com cura da doença
hepática.
W Transplante de células hematopoiéticas: quan-
do realizado precocemente (em geral antes de V Tirosinemia tipo 1: impede o aparecimento
um ano de vida), tem o potencial de impedir o de doenças malignas.
dano neurológico nas doenças lisossômicas V Doença de Crigler-Najjar tipo 1 e hiperoxa-
e na adrenoleucodistrofia ligada ao X (doença lúria tipo 1: impede a deterioração e outros
peroxissomal). órgãos.
Quadro 5. Erros inatos do metabolismo responsivos à terapia dietética
Tipo de EIM Doença Defeito Tratamento Eficácia
Restrição de
Fenilcetonúria Fenilalanina hidroxilase Alta
fenilalanina
Restrição
Decarboxilase
de leucina,
Leucinose 2-cetoácido de Alta
isoleucina
cadeia ramificada
e valina
Restrição de
Aminoacidopatias metionina,
Homocistinúria Cistationina-β-sintase suplementação Alta
com vitamina
B6 e betaína
Restrição de
fenilalanina e
Tirosinemia Fumarilacetoacetase tirosina, uso Baixa
complementar
do NTBC
Restrição
de lisina e
Acidúria glutárica Glutaril CoA
triptofano, Moderada
tipo 1 desidrogenase
suplementação
de L-carnitina
Acidemias
orgânicas Restrição de
Propionil CoA isoleucina,
Acidúria propiônica carboxilase e valina, metionina,
Baixa
e metilmalônica metilmalonil CoA treonina e
carboxilase suplementação
de L-carnitina
Doenças do Ornitina- Restrição de

Deficiência de OTC Moderada
ciclo da ureia transcarbamilase arginina
280
Alta eficácia
para sintomas
hepáticos,
renais e
Restrição oculares
Galactose-1-fosfato
Galactosemia de lactose e
Doenças do uridiltransferase Baixa eficácia
galactose
metabolismo dos para sintomas
carboidratos neurológicos
e função
ovariana
Intolerância
Frutose-1-fosfato Restrição de
hereditária Alta
aldolase frutose
à frutose
NTBC = 2-( 2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)-1,3-cicloexanodiona.
Fonte: Schwartz IV, de Souza CF, Giugliani R. Treatment of inborn errors of metabolism. J Pediatr (Rio J). 2008;84(4 Suppl):S8-19.
6. PRINCIPAIS ERROS INATOS (normaliza a oxidação de ácidos graxos e melhora

DO METABOLISMO a acidose).
6.2. DISTÚRBIOS DO CICLO DA UREIA
6.1. ACIDEMIAS OU ACIDÚRIAS ORGÂNICAS

O ciclo da ureia é um conjunto de seis reações meta-
bólicas que tem por objetivo eliminar o excesso de
Doenças caracterizadas por deficiências enzimáti-
amônia que se forma da degradação dos aminoácido
cas que levam à excreção de ácidos orgânicos na
e de outros compostos nitrogenados.
urina. Geralmente resultam de uma desordem no
catabolismo dos aminoácidos de cadeia ramificada. Considera-se hiperamonemia se:
Englobam, dentre outras, leucinose (doença da u Período neonatal: amônia plasmática > 150 mmol/l.
urina do xarope de bordo), acidemia propiônica,
u Posteriormente: amônia plasmática > 80 mmol/l.
acidemia isovalérica, acidemia metilmalônica, aci-
demia glutárica, deficiência da 3-metilcrotonil-CoA
O paciente geralmente é assintomático ao nasci-
carboxilase não-responsiva à biotina, deficiência da
mento, mas após alguns dias de aporte proteico
3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liase (HMG-CoA liase).
se torna sintomático com inapetência, vômitos,
O quadro clínico é inespecífico (vômitos, hipotonia, letargia, irritabilidade, taquipneia, crises convulsivas
letargia, desidratação, convulsões) e o paciente e alterações no comportamento, podendo evoluir
geralmente evolui com um quadro de encefalopatia. para encefalopatia aguda e coma. O coma hiperamo-
O diagnóstico específico pode ser obtido por meio nêmico ocorre quando a dosagem sérica de amônia
da cromatografia de ácidos orgânicos na urina, é maior que 300 mmol/l, sendo uma emergência
dosagem de aminoácidos no plasma e perfil de médica com indicação de diálise.
acilcarnitinas no sangue total. O tratamento consiste basicamente na terapia die-
O tratamento deve ser feito com restrição pro- tética com restrição de proteínas, uso de benzoato e
teica pela vida toda com ou sem o uso de fórmulas fenilacetato de sódio (facilitam a remoção renal da
especiais e suplementação de aminoácidos não amônia) e suplementação de arginina ou citrulina.
pertencentes à rota metabólica (como a tiamina
na leucinose), vitaminas, sais minerais e carnitina
281
6.3. AMINOACIDOPATIAS 6.4. TIROSINEMIA
Grupo de doenças causadas pela deficiência das A tirosina é obtida a partir de proteínas da dieta e
enzimas envolvidas no metabolismo dos aminoáci- da síntese endógena a partir da fenilalanina, sendo
dos, resultando no acúmulo de substâncias tóxicas utilizada na síntese de proteínas e compostos impor-
que geram lesões orgânicas, sendo o fígado e os tantes como dopamina, noradrenalina, adrenalina,
rins os órgãos mais afetados. melanina e tiroxina. O excesso de tirosina é pela
fumarilacetoacetase em acetoacetato e fumarato.
Podem se apresentar em qualquer idade mas geral-
Na deficiência da fumarilacetoacetase ocorre des-
mente não são sintomáticas ao nascimento ou nos
locamento da tirosina para a produção de succinil
primeiros dias de vida, ocorrendo em momentos de
acetona, substância tóxica que leva à cirrose.
maior catabolismo proteico:
O paciente geralmente apresenta sintomas entre dois
u Período neonatal: transição metabólica e atraso e seis meses de vida com um quadro de insuficiência
do aporte de alimento. hepática grave com coagulopatia, mas com pouca
u Infância tardia: mudança para refeições ricas em elevação de bilirrubina (e, portanto, pouca icterícia)
proteína com intervalos maiores, infecções co- e com fígado endurecido a palpação. O prognóstico
muns com febre, vômito e diminuição do aporte é pior quanto mais precoce a apresentação, com
de alimentos. taxa de mortalidade de 60% em um ano para aque-
u Puberdade: mudanças na taxa de crescimento e les que desenvolvem sintomas nos primeiros dois
fatores psicológicos. meses de vida e de apenas 4% quando os sintomas
começam após os seis meses. Os pacientes também
Algumas doenças, como a fenilcetonúria e a homo- podem se manifestar com neuropatia periférica e
cistinúria, causam danos neurológicos crônicos sem comprometimento renal (acidose metabólica com
ânion gap normal, hiperfosfatúria, hipofosfatemia
clínica de descompensação aguda.
e raquitismo resistente a vitamina D. Além disso,
Suspeitar de aminoacidopatias na presença de: existe aumento do risco de carcinoma hepatocelular
u Coma agudo/ataxia/encefalopatia sem evidên- O tratamento consiste em uma dieta pobre em tiro-
cia de encefalite, com deterioração aguda, pro- sina e fenilalanina e no uso da nitisinona (NTBC),
longada e sem causa ou doença infecciosa não que inibe a hidroxifenilpiruvato dioxigenase, impe-
específica com curso prolongado. dindo a formação de succinil acetona, e com isso
u Sintomas neurológicos progressivos sem diag- evitando seus efeitos tóxicos no fígado e nos rins.
nóstico. Se o diagnóstico for precoce é possível manter a
criança por anos apenas com esse medicamento,
u Doença multissistêmica sem diagnóstico.
mas se o diagnóstico for tardio torna-se necessário
u Acidose, cetonúria no neonato, hipoglicemia, o transplante hepático, que é curativo.
podendo ou não envolver órgãos como o fíga-
do e rins.
6.5. GALACTOSEMIA
O tratamento varia de acordo com o erro inato, mas
na maior parte dos casos consiste na terapia dieté- A galactose total no fígado é transformada em
tica e na suplementação de vitaminas e cofatores galactose-1-fosfato (Gal1P) e depois, pela ação da
(como a vitamina B6 na homocistinúria clássica). galactose uroniltransferase (GALT), transforma-se
em glicose-1-fosfato, que pode ser utilizada para os
processos metabólicos. A galactosemia decorre da
deficiência da GALT, o que leva ao acúmulo de Gal1P,
um metabólito tóxico responsável pelas manifesta-
ções clínicas da doença. Além disso, pela falha na
282
produção de glicose-1-fosfato também cursa com A maioria das doenças lisossômicas é causada
hipoglicemia. pela presença de mutações patogênicas em genes
que codificam enzimas que agem no interior dos
Manifesta-se logo no período neonatal, desenca-
lisossomos (hidrolases ácidas), levando ao acúmulo
deada pela ingestão de galactose, presente no leite
de substratos em seu interior, o que origina o qua-
materno, sendo por isso uma das únicas contrain-
dro clínico clássico da “doença de depósito” com
dicações absolutas do aleitamento materno. Os
organomegalias e face infiltrada, além de atraso
pacientes se apresentam com: icterícia colestática,
do desenvolvimento neuropsicomotor. Como exem-
insuficiência hepática, desnutrição, hipoglicemia,
plos de doenças lisossômicas temos a doença de
vômitos, diarreia, disfunção tubular renal, letargia,
Gaucher, a doença de Fabry, a mucopolissacaridose
irritabilidade, convulsões e catarata. Além disso,
e a doença de Pompe.
os recém-nascidos afetados têm maior risco de
sepse neonatal por Escherichia coli, que por vezes O tratamento das doenças lisossômicas consiste
até precede o diagnóstico da galactosemia e pode na terapia de reposição enzimática por toda a vida:
ser a causa do óbito.
u Doença de Gaucher: imiglucerase.
O tratamento é dietético, com restrição de galactose
(presente na lactose) e sua substituição por fórmulas
u Doença de Fabry: agalsidase alfa e beta.
extensamente hidrolisadas, a base de aminoácidos u Doença de Pompe: alglucosidase alfa.
ou de soja. A terapia dietética, desde que iniciada u Mucopolissacaridose I: alfaiduronidase.
precocemente, reverte as disfunções renal e hepática
e a catarata, além de permitir o retorno do ganho Além disso, quando se faz diagnóstico precoce,
ponderal. Entretanto, alguns estudos de acompa- especialmente em menores de 12 meses, pode ser
nhamento a longo prazo demonstraram insuficiência feito transplante de células hematopoiéticas, única
ovariana com amenorreia primária em mulheres e estratégia que apresenta potencial de interferir na
distúrbios neurológicos motores e de fala. história natural da doença cerebral.
As doenças peroxissomais são causadas por muta-
ções de genes que codificam proteínas envolvidas
DICA
Recém-nascido que manifeste um no transporte das substâncias-alvo (substratos das
quadro de icterícia colestática, insuficiên- enzimas peroxissomais) até o interior dos peroxis-
cia hepática e renal, catarata e sepse por somos, ou que codificam proteínas envolvidas no
E. coli deve sempre levantar a suspeita de
direcionamento das proteínas peroxissomais até o
galactosemia.
peroxissomo (as chamadas peroxinas). Sendo assim,
as manifestações podem decorrer tanto do excesso
de substrato não-degradado (acumulado), quanto
da falta de produto, associando-se a dismorfias e
6.6. DOENÇAS LISOSSÔMICAS
malformações (o fenótipo facial da síndrome de
E PEROXISSOMAIS
Zellweger, por exemplo, é típico e semelhante ao
da síndrome de Down), além do atraso do desen-
Os lisossomos e os peroxisossomos são organe- volvimento neuropsicomotor.
las citoplasmáticas delimitadas por membranas.
Enquanto os lisossomos estão primariamente Uma doença peroxissomal relativamente conhecida
envolvidos na degradação de macromoléculas, é a adrenoleucodistrofia ligada ao X, que decorre do
como os glicosaminoglicanos e os esfingolipídios, transporte deficiente dos ácidos graxos de cadeia
os peroxisossomos estão envolvidos na formação muito longa para o interior dos peroxissomos, com
dos plasmalógenos (classe de fosfolipídios mais consequente aumento da sua concentração no
abundante da mielina) e em reações oxidativas plasma e acúmulo no interior das células, especial-
associadas à degradação de ácidos graxos (beta mente no córtex da adrenal e na substância branca
ou alfa-oxidação). do sistema nervoso central e periférico. Por ser uma
283
doença ligada ao X, acomete apenas meninos. Seis bioquímico se tornam neurologicamente sinto-
fenótipos clínicos estão classicamente descritos: máticas, mesmo que demore algumas décadas.
O tratamento da adrenoleucodistrofia consiste na
u Cerebral infantil: é a forma clínica mais comum, reposição de corticoides quando houver insufi-
de início entre os quatro e oito anos sintomas de ciência adrenal e no uso do óleo de Lorenzo e de
hiperatividade, queda do desempenho escolar, estatinas, como a lovastatina, que normalizam os
dificuldade na discriminação auditiva (dificulda- níveis de ácidos graxos de cadeia muito longa no
de para falar ao telefone), perturbações da visão, plasma e reduzem o risco do desenvolvimento do
ataxia e convulsões. A disfunção cerebral progride fenótipo cerebral. O transplante de células-tronco
tão rapidamente, com crescente espasticidade, hematopoiéticas está indicado nas fases iniciais do
paralisia, perdas visual e auditiva, além de perda envolvimento neurológico (fase de desmielinização
da capacidade de falar e deglutir, que em apenas inflamatória), sendo uma estratégia curativa quando
dois anos após o início dos sintomas o paciente realizado precocemente.
já se encontra em estado vegetativo.
u Cerebral adolescente: manifesta-se mais tardia-
mente, geralmente entre dez e 21 anos; clinica- DIA A DIA MÉDICO
mente é igual à forma cerebral infantil, mas de
evolução mais lenta. Talvez você esteja se questionando: se a adrenoleuco-
u Cerebral adulta: apresentação cerebral mais tar- distrofia tem uma evolução neurológica tão catastró-
dia, de início na vida adulta. fica, por que não realizar precocemente o transplante de
células-tronco hematopoiéticas em todos os indivíduos
u Adrenomieloneuropatia: manifesta-se geralmente com evidência bioquímica de alteração antes mesmo das
na adolescência ou no início da vida adulta como manifestações neurológicas?
uma paraparesia progressiva causada pela de-
generação da medula espinhal.
Como a mortalidade do transplante de células-tronco
u Insuficiência adrenocortical isolada: cursa com
não é desprezível (10% a 20%) e apenas 50% dos
quadro de síndrome de Addison, sem manifesta-
pacientes com adrenoleucodistrofia vão evoluir com
ções neurológicas (ou com sintomas muito sutis).
doença neurológica, não se recomenda o transplante
u Pré-sintomático/assintomático: indivíduos que preventivo, mas apenas após os primeiros sinais de
apresentam o defeito bioquímico da adrenoleuco- comprometimento cerebral na ressonância nuclear
distrofia, mas que não apresentam manifestações magnética, que precedem as manifestações clíni-
clínicas neurológicas ou endócrinas. Em algum cas. O seguimento com ressonância é essencial
momento, quase todas as pessoas com o defeito naqueles pacientes assintomáticos, devendo ser
realizada a cada seis a 12 meses.
284
Mapa mental. Os 12 sinais de alerta para os erros inatos do metabolismo
Defeitos de beta-oxidação, leucinose,

Hipoglicemia recorrente em qualquer idade
galactosemia ou tirosinemia tipo 1
Acidemias orgânicas, Deficiência

Acidose metabólica persistente
da Desidrogenase de Múltiplas
ou acidose tubular renal
Acil-CoA (MADD) forma grave
Defeito ciclo da ureia (principalmente

Coma em recém-nascido, criança
Deficiência de Ornitina Transcarbamilase
ou adulto sem causa
- OTC), acidemia orgânica, leucinose
Anemia sem causa (não-hemolítica),

Acidemias orgânicas
neutropenia, plaquetopenia
Acidemia isovalérica, fenilcetonúria,

Odor estranho na pele ou urina leucinose, acidemias orgânicas
ou cetoacidose metabólica
Acidemias orgânicas, defeito do ciclo

Sepse sem fator de risco e coma
da ureia e deficiência de biotinidase
12 sinais de alerta
para os erros inatos
do metabolismo
Alteração ou insuficiência Galactosemia, tirosinemia tipo 1, defeito
hepática sem causa de beta-oxidação ou glicogenoses
Defeito de beta-oxidação (Deficiência

Rabdomiólise recorrente, intolerância de Carnitina Palmitoil Transferase
ao exercício ou insuficiência renal Tipo 2 ou Deficiência de Acilcarnitina
e hepática após exercício Translocase - CPT2), doença
mitocondrial e deficiência de lipina
Convulsões de difícil controle Deficiência de biotinidase e diversos

ou de início precoce outros erros inatos do metabolismo
Atraso do desenvolvimento ou deficiência

intelectual associada a sintomas Deficiência de biotinidase e diversos
metabólicos (acidose, hipoglicemia, outros erros inatos do metabolismo
vômitos, déficit ponderoestatural)
Vômitos recorrentes e/ou Aminoacidopatias, acidemias

crises de desidratação orgânicas e frutosemia
Galactosemia, tirosinemia tipo 1, defeito

Colúria e colestase neonatal
de beta-oxidação e deficiência de citrina.
Fonte: Revista Deficiência intelectual8

285
REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento científico

de suporte nutricional. Documento científico. Terapia
nutricional nos erros inatos do metabolismo (EIM). Feve-
reiro de 2019.
2. Schwartz IV, de Souza CF, Giugliani R. Treatment of
inborn errors of metabolism. J Pediatr (Rio J). 2008;84(4
Suppl):S8-19.
3. Husny Antonette Souto El, Fernandes-Caldato Milena
Coelho. Erros inatos do metabolismo: revisão de lite-
ratura. Rev. Para. Med. [Internet]. 2006 Jun [citado
2021 Mar 25] ; 20( 2 ): 41-45. Disponível em: http://
scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0101-59072006000200008&lng=pt
4. Sutton VR. Inborn erros of metabolism: epidemiology,
pathogenesis and clinical features. UpToDate, 2017.
5. Sutton VR. Inborn erros of metabolism: identifying the
specific disorder. UpToDate, 2017.
6. Gastroenterologia e hepatologia/Coordenadoras Gilda
Porta e Yu Kar Ling Koda; editores da coleção Benita
G. Soares Schvartsman e Paulo Taufi Maluf Jr. – São
Paulo:Manole, 2011. Il. – (Pediatria / Instituto da Criança
Hospital das Clínicas; 17).
8. Revista Deficiência intelectual – DI ano 3, número 4-5.
Janeiro/Dezembro 2013.
286
Questão 1 febre, alterações renais, cardíacas, gastrointesti-

nais e cerebral?
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - HOSPITAIS MUNICIPAIS - RJ - 2019)
Dentre as doenças causadas pelos erros inatos do Doença da membrana basal fina
metabolismo, há algumas que causam aumento de Doença de Barraquer-Simons
amônia no sangue. A hiperamonemia aguda deve
Doença de Fabry
ser pronta e vigorosamente tratada.
Além da hidratação venosa, as seguintes medica- Amiloidose familial.
ções, também, estão indicadas:
Colestiramina e estatinas Questão 4
Corticoide e óleo de Lorenzo (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS - GO - 2018) Houve

Bicarbonato de sódio e glicina vários avanços no tratamento da doença de Fabry
Benzoato de sódio e cloridrato de arginina. nos últimos anos. Os dois principais medicamentos
são a agalsidase alfa e agalsidase beta.
Do ponto de vista de desfechos clínicos renais:
Questão 2
Agalsidase alfa e beta apresentam a mesma
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDON- eficácia.
DA - RJ - 2019) Do ponto de vista fisiopatológico dos Agalsidase beta é mais eficaz.
erros inatos do metabolismo, qual das alternativas
Agalsidase alfa é mais eficaz.
abaixo representa aquele onde ocorre distúrbio na
síntese ou catabolismo de moléculas complexas? Agalsidade beta dá mais efeitos colaterais.
Doença da urina do xarope do bordo

Questão 5
Homocistinúria
Tirosinemia tipo 1 (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA - RJ - 2019)
Hemocromatose Em qual erro inato do metabolismo há contraindi-
cação relativa da amamentação, ou seja, situação
Deficiência de alfa-1-antitripsina.
em que aleitamento materno é permitido sob rigo-
roso controle clínico e laboratorial?
Questão 3
Galactosemia
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZO- Fenilcetonúria
NAS - AM - 2018) Qual doença ocorre por erro inato do Doença de Wilson
metabolismo dos glicoesfingolipídios, ligada ao
Glicogenose
cromossomo X, e que, clinicamente, apresenta-se
por telangiectasias cutâneas, hipo-hidrose, opa- Acidemia metilmalônica.
cidade da córnea e lentícula, dores, parestesias,
287
Questão 6 Ressonância magnética de crânio, pois deve tra-

tar-se de doença desmielinizante.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RJ - 2020) Um
Cariótipo, pois deve tratar-se de uma doença ge-
RN com sete dias apresentando recusa alimentar,
nética com alteração cromossômica.
vômitos, letargia e convulsão, foi submetido à ava-
liação clínica e laboratorial que mostrou aumento Sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalo-
da amônia plasmática, hiato aniônico elevado e aci- vírus, pois deve tratar-se de uma infecção congênita.
dose. Esta desordem metabólica é, possivelmente,
relacionada a: Questão 9
Acidemia orgânica (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OT-

Defeito do ciclo da ureia TAVIANO - RJ - 2017) Recém-nascido a termo iniciou
Aminoacidopatia aleitamento materno exclusivo com boa sucção.
Após o quinto dia de vida, foi observada icterícia,
Galactosemia
hepatomegalia, sucção débil, sinais de sepse e hi-
poglicemia. A hemocultura revelou crescimento de
Questão 7 Escherichia coli e o exame de urina apresentava
substância redutora positiva pelo cliniteste.
(CLÍNICA DE CAMPO GRANDE - MS - 2017) Das alternativas Foi introduzida alimentação à base de soja com evo-
abaixo qual corresponde à doença de erro inato lução satisfatória. A principal hipótese diagnóstica é:
do metabolismo (EIM) que apresenta odor urinário
característico? Glicogenose
Fenilcetonúria
Hipotireoidismo
Galactosemia
Acidemia isovalérica
Hipotireoidismo
Galactosemia
Deficiência de biotinidase.
Deficiência de G6PD.
Questão 10
Questão 8
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS CONSTANTINO OT-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - RJ - 2016) Lac-
TAVIANO - FESO - RJ - 2019) Recém-nascido a termo, com
tente de quatro meses, previamente hígido, é leva-
aspecto geral bom, desenvolveu dificuldade de ali-
do à emergência por apresentar-se letárgico e com
mentação e vômitos durante a primeira semana
dificuldade para sugar. Mãe relata início do quadro
de vida. O exame físico revelou hipertonia e rigidez
há 72 horas com vômitos, sem febre. Sem intercor-
muscular, apresentou hipoglicemia e convulsão. A
rências nas fases pré-natal, neonatal e do parto. Na
correção da hipoglicemia não melhorou o quadro
história alimentar, está em seio materno, comple-
clínico. A criança apresenta um odor peculiar de
mentado com fórmula artificial à noite. Ao exame
xarope de bordo na urina e no suor.
físico, nota-se sonolência, face atípica, hipotonia
Qual é o diagnóstico mais provável?
muscular generalizada e hepatomegalia. A gaso-
metria arterial mostra pH 7,28 / PO2 80 / PCO2 26 / Fibrose cística do pâncreas
HCO3 17. Os pais são consanguíneos e têm história
Fenilcetonúria
de óbito de um filho anterior no período neonatal.
Diante da hipótese diagnóstica mais provável, o Galactosemia
exame que auxilia na investigação é: Leucinose
Tirosinemia.
Perfil Tandem, pois deve tratar-se de um erro
inato do metabolismo.
288
Comentário: A hiperamonemia representa uma urgên- Comentário: Os erros inatos do metabolismo podem
cia metabólica, sendo que o diagnóstico da pato- ser divididos em três grupos:
logia em questão deve ser realizado o mais preco-
cemente possível. Os pacientes com distúrbios do 1 Distúrbios na síntese ou metabolismo de molécu-
ciclo da ureia apresentam dificuldades alimentares, las complexas: deficiência de alfa-1-antitripsina,
vômitos, letargia, irritabilidade, taquipneia, crises erros inatos na síntese de colesterol, distúrbios
convulsivas, alterações no comportamento, poden- congênitos da glicosilação, distúrbios envol-
do evoluir para encefalopatia aguda com coma. O vendo peroxissomos e lisossomos.
tratamento é composto por várias frentes, são elas: 2 Defeitos enzimáticos levando ao acúmulo de
toxinas: doença da urina do xarope de bordo,
1 Estabelecer uma via aérea para ventilação mecâ- tirosinemia tipo 1, homocistinúria, galactosemia,
nica por associação à alcalose respiratória. hemocromatose, doença de Wilson, porfirias.
2 Acesso venoso para administrar líquidos sufi- 3 Deficiência na produção ou utilização de ener-
cientes para manter o equilíbrio hemodinâmico gia: acidemias láticas congênitas, distúrbios
adequado, monitorizando a possibilidade de da gliconeogênese, distúrbios da oxidação de
edema cerebral. ácidos graxos, doença do depósito de glicogênio,
3 Diminuir a absorção intestinal de amônia com a distúrbios da cadeia respiratória mitocondrial.
utilização de lactulose por via oral ou na forma
Sendo assim, a única alternativa que traz um dis-
de enema, junto com antibióticos (neomicina).
túrbio na síntese ou metabolismo de moléculas
4 Administração de L–arginina e L– carnitina, por
complexas é a E.
via intravenosa mesmo sem o conhecimento do
✔ RESPOSTA:
defeito enzimático.
5 Administração de benzoato sódico ou fenilbu-
tirato sódico. Questão 3 DIFICULDADE:
6 Utilização de métodos de diálise quando as
Comentário: Questão que descreve um erro inato
medidas anteriores não forem satisfatórias
do metabolismo dos glicoesfingolipídeos e que
(hemofiltração, hemodiálise, diálise peritoneal).
se apresenta com telangiectasias cutâneas, hipo-
7 Reintrodução das proteínas após a redução das -hidrose, opacidade da córnea e lentícula, dores,
concentrações da amônia plasmática. parestesias, febre, alterações renais, cardíacas,
✔ RESPOSTA: gastrointestinais e cerebral.
Será que você sabe me dizer que doença é essa?
Vamos às alternativas:
289
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Alport (ou cromossomo X. É causada pela deficiência de uma
doença da membrana basal fina) é uma doença enzima lisossomal, a alfa-galactosidase A (alfa-GAL
hereditária da membrana basal glomerular causa- A). Mutações no gene GLA, localizado no cromosso-
da por anormalidades no colágeno tipo 4. Ela está mo Xq22, são responsáveis por essa deficiência. A
associada à perda auditiva neurossensorial, lenti- redução de atividade da alfa-GAL A resulta no acú-
cone (elevação da cápsula do cristalino e do cór- mulo progressivo de metabólitos (glicoesfingogli-
tex subjacente) e a anormalidades retinianas, pois colipídeos), em especial o globotriaosilceramida 3
esses tecidos são locais adicionais da expressão (Gb3), em células de diferentes tecidos e órgãos. A
de colágeno tipo 4. O espessamento clássico e a la- incidência da doença, na população geral, foi estima-
melação da membrana basal glomerular produzem da em 1:117 000, embora possa estar subestimada.
uma nefrite hematúrica progressiva que evolui para O quadro clínico é variável e progressivo, com aco-
insuficiência renal crônica em todos os homens com metimento de múltiplos órgãos. A forma clássica
a forma da doença ligada ao cromossomo X. Pelo geralmente tem o seu início na infância ou adoles-
menos três dos seguintes itens são necessários cência, com crises periódicas de acroparestesia,
para o diagnóstico de síndrome de Alport: aparecimento de lesões cutâneas vasculares, hipo-
-hidrose e distúrbios gastrointestinais. Deterioração
1 História familiar positiva de hematúria com ou
gradual da função renal até a fase final da doença
sem progressão para insuficiência renal crônica.
renal ocorre, geralmente, em homens entre a terceira
2 Perda auditiva neurossensorial progressiva. e a quinta década de vida. É nessa fase, ainda, que os
3 Alterações oculares características (lenticone homens podem desenvolver doença cardiovascular
anterior, elevação da cápsula do cristalino e do e/ou cerebrovascular. Já as mulheres heterozigotas,
córtex subjacente/maculopatia). em geral, apresentam manifestações clínicas mais
4 Alterações ultraestruturais típicas na membrana leves e início mais tardio.
basal glomerular. Os sinais e sintomas que aparecem mais tardia-
mente estão associados à falência de órgãos e à
Os critérios adicionais incluem leiomiomatose difusa
morte prematura dos portadores . A confirmação
e distribuição anormal do colágeno tipo 4 na pele
do diagnóstico é realizada pela demonstração dos
ou nos rins.
níveis reduzidos ou indetectáveis da atividade da
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Barraquer-Si-
enzima alfa-GAL no plasma, soro ou leucócitos,
mons é uma lipodistrofia caracterizada por progres-
em homens. Nas mulheres, a atividade enzimática
siva atrofia do tecido celular subcutâneo limitada à
pode estar normal, reduzida ou indetectável, sendo
parte superior do corpo. Seu acometimento costuma
o diagnóstico então firmado pelo estudo molecular
ser simétrico e com evolução craniocaudal, poden-
do gene GLA.
do atingir até as coxas. Também é conhecida como
Alternativa D: INCORRETA. Doença de herança autos-
lipodistrofia céfalo-torácica ou lipodistrofia parcial
sômica dominante, a amiloidose familiar, é causada
progressiva. É uma doença rara que habitualmente
por mutações no gene da transtirretina (TTR), único
se manifesta no começo da segunda década de vida
gene associado à doença até o momento. Carac-
e tem predominância no sexo feminino. Geralmen-
teriza-se por uma neuropatia sensitivo-motora len-
te, a principal queixa dos pacientes é a alteração
tamente progressiva, associada a uma disfunção
do contorno facial, mas em 20% dos casos pode
autonômica e a um comprometimento de múlti-
haver associação de manifestações sistêmicas
plos sistemas, levado à cardiomiopatia, nefropatia,
como doenças autoimunes (glomerulonefrite, lú-
opacidade vítrea e alterações do sistema nervoso
pus, dermatopolimiosite, hipotireoidismo e anemia
central, entre outras manifestações, de início na
perniciosa), manifestações neurológicas ou altera-
idade adulta. O diagnóstico pode ser confirmado
ções metabólicas como dislipidemia, resistência à
pela análise do gene TTR.
insulina, diabetes tipo 2 e hipocomplementemia.
Alternativa C: CORRETA. A doença de Fabry é uma ✔ RESPOSTA:
doença geneticamente determinada, ligada ao
290
Questão 4 DIFICULDADE: Alternativa D: INCORRETA. As glicogenoses são pa-

tologias que afetam a formação ou a quebra do
Comentário: Os erros inatos do metabolismo geral- glicogênio. Não contraindicam a amamentação.
mente decorrem da deficiência de uma enzima ou
Alternativa E: INCORRETA. Essa doença genética im-
cofator que altera o funcionamento do metabolis-
pacta o metabolismo de aminoácidos. O aleitamento
mo, levando ao acúmulo de uma substância não
não é contraindicado.
metabolizada, depleção de um substrato essencial
ou produção de substâncias anormais devido ao ✔ RESPOSTA:
desvio da via metabólica. Dentre as estratégias te-
rapêuticas dos erros inatos existe a possibilidade DIFICULDADE:
Questão 6
de reposição enzimática no caso das doenças de
depósito lisossômico, como a doença de Fabry. Em Comentário: Para responder a essa questão o can-
um estudo clínico aberto comparativo não foram didato precisa conhecer os erros inatos do meta-
observadas diferenças imunológicas e ocorrência bolismo, os principais sintomas e alterações labo-
de efeitos colaterais entre as duas preparações en- ratoriais associados a eles. Nesse caso temos um
zimáticas. Outros estudos mostraram que ambas paciente que se apresenta com recusa alimentar,
as preparações enzimáticas apresentam atividade vômitos, letargia, convulsão associados a aumento
similar e comparável atividade de glicosilação. da amônia e acidose com ânion-GAP aumentado.
✔ RESPOSTA: Alternativa A: CORRETA. As acidúrias/acidemias orgâ-
nicas são doenças hereditárias autossômicas reces-
sivas causadas pela deficiência severa da atividade
Questão 5 DIFICULDADE: de uma enzima, resultando no acúmulo tecidual de
Comentário: Questão bem direta, que aborda as con- um ou mais ácidos carboxílicos. As manifestações
traindicações à amamentação. Ela nos questiona clínicas associadas são: letargia, coma intermitente,
qual patologia do lactente permitiria a amamentação hipotonia, hipertonia, convulsões, mioclonias, ata-
sob rígido controle clínico e laboratorial. xia, paralisia cerebral, taquipnéia/apnéia, vômitos
incoercíveis, atraso do desenvolvimento físico, atra-
Alternativa A: INCORRETA. A galactosemia é a única
so do desenvolvimento neuropsicomotor/retardo
contraindicação absoluta ao aleitamento por uma
mental, hepatopatia/síndrome de Reye, miopatia/
condição do lactente. Mais comumente, deve-se
cardiomiopatia, malformações congênitas, infecções
à deficiência da enzima galactose-1-fosfato uridil
de repetição, história prévia de morte neonatal na
transferase, que realiza o metabolismo da galactose
família. As manifestações laboratoriais são cheiro
(obtida na quebra da lactose, que contém glicose +
peculiar na urina ou no paciente, cetose, cetonúria,
galactose), como o leite materno também contém
pancitopenia, trombocitopenia, acidose metabóli-
lactose ele está contraindicado nessa situação,
ca, baixos nívels de bicarbonato, aumento do anion
sendo indicada a fórmula à base de soja.
gap, hiperamonemia, hipoglicemia / hiperglicemia,
Alternativa B: CORRETA. A fenilcetonúria, condição acidemia lática, hipertrigliceridemia, aumento dos
identificada na triagem metabólica (teste do pe- níveis séricos de ácidos graxos livres e hiperglici-
zinho), consiste em uma deficiência na metabo- nemia / hiperglicinúria.
lização da fenilalanina, aminoácido adquirido na
Alternativa B: INCORRETA. Nas disfunções do ciclo
alimentação. Como é um aminoácido essencial, o
da ureia as manifestações clínicas vão desde le-
lactente deve ter acesso a ele através da dieta, mas
ves (incapacidade de ganhar peso, retardo men-
em quantidade controlada.
tal, hiperamonemia episódica), até graves (estado
Alternativa C: INCORRETA. A doença de Wilson ocor- mental alterado, coma e morte). O diagnóstico das
re por um defeito na excreção do cobre, que gera disfunções do ciclo da ureia é baseado em perfis
acúmulo e pode causar lesão orgânica (hepática, de aminoácidos. Por exemplo, ornitina elevada in-
neurológica). Não impacta amamentação. dica deficiências carbamoil fosfato sintetase ou
deficiência da ornitina transcarbamilase, enquanto
291
citrulina elevada indica citrulinemia. Para diferen- clínico de rotina de uma nova classe de erros inatos
ciar deficiência carbamoil fosfato sintetase da dedo metabolismo, resultando no acúmulo anormal
ficiência da ornitina transcarbamilase, serão úteis de ácidos orgânicos na urina, e continua sendo uma
as medidas do ácido orótico, pois o acúmulo do ferramenta valiosa para bioquímica geneticista hoje.
fosfato de carbamoil na deficiência deficiência da Os problemas de saúde relacionados à acidemia
ornitina transcarbamilase resulta em metabolismo isovalérica variam de muito leves a potencialmente
alternativo para o ácido orótico. Exames genéticos fatais. Em casos graves, as características da aci-
podem confirmar o diagnóstico. demia isovalérica tornam-se aparentes alguns dias
Alternativa C: INCORRETA. As aminoacidopatias são após o nascimento. Os sintomas iniciais incluem
erros inatos do metabolismo ou transporte dos ami- má alimentação, vômitos, convulsões e letargia.
noácidos São caracterizados bioquimicamente pelo Esses sintomas às vezes progridem para problemas
acúmulo de aminoácidos em diferentes tecidos e médicos mais graves, incluindo convulsões, coma
clinicamente por encefalopatia progressiva, retardo e, possivelmente, morte. Uma característica da aci-
mental, convulsões, distúrbios do comportamento demia isovalérica é um odor urinário característico
e outros sintomas. de pés suados ou queijo.
Alternativa D: INCORRETA. Galactosemia é a deficiên- ✔ RESPOSTA:
cia, na maioria dos casos, da enzima galactose-1-fos-
fato uridiltransferase, ocasionando um acúmulo de
galactose e de galactose-1-fosfato no sangue e nos Questão 8 DIFICULDADE:
tecidos. O quadro da galactsemia clássica é muitas Comentário: Os erros inatos do metabolismo (EIM)
vezes acompanhado por hipotonia, letargia, retardo são condições nas quais ocorre uma alteração em
de desenvolvimento físico e neuropsicomotor. As processos metabólicos normais. São doenças gené-
alterações hepáticas podem ocasionar hepatome- ticas, na maioria das vezes de herança autossômica
galia, cirrose, disfunção hepatocelular, distúrbios
recessiva, que resultam da ausência ou alteração de
da coagulação, hipertensão porta e ascite. Ainda uma enzima ou de seu cofator, levando ao acúmu-
são observadas alterações renais com proteinúria e lo de um substrato ou à deficiência de um produto
aminoacidúria, sepsis por Escherichia coli, aumento específico. As manifestações clínicas são notadas
da pressão intracraniana, edema cerebral, hemóli- em praticamente todos os sistemas e podem ter
se e eritroblastose. Em meninas têm sido relatadas natureza mais aguda ou crônica. Seu aparecimento
complicações tardias, como deficiência ovariana, ocorre em qualquer fase da vida: desde o período
amenorréia e menopausa precoces, e infertilidade intrauterino até a vida adulta.
por hipogonadismo hipergonadotrófico.
Um EIM deve ser considerado no diagnóstico dife-
✔ RESPOSTA: rencial de vários recém-nascidos e lactentes com
doenças graves. As manifestações que podem
DIFICULDADE:
surgir ainda nas primeiras horas de vida incluem
Questão 7
letargia, hipotonia, hipotermia, convulsões, dificul-
Comentário: A acidemia isovalérica (IVA) é um erro dades alimentares e vômitos. A hepatomegalia é um
inato autossômico recessivo do metabolismo da achado comum em diferentes condições. Dentre
leucina causado por uma deficiência da enzima as manifestações crônicas, devemos lembrar do
mitocondrial isovaleril-CoA desidrogenase (IVD), atraso do desenvolvimento. Algumas alterações
resultando no acúmulo de derivados de isovale- laboratoriais são: alterações acidobásicas, hipera-
ril-CoA, incluindo ácido isovalérico livre e ácido monemia, hipoglicemia, distúrbios hematológicos
4- hidroxiisovalérico que pode ser tóxico e causar e alterações hepáticas. Diversas condições podem
sérios problemas de saúde. O uso de cromatografia ser rastreadas ainda no período neonatal.
gasosa/espectrometria de massa (GCMS) acabou
se tornando o esteio de identificação e diagnóstico
292
A espectrofotometria de massa em Tandem permite caso, vemos que, ao tirar o leite do recém-nascido,
a identificação de várias desordens e a listagem de ele teve melhora expressiva.
condições analisadas continua crescendo. ALTERNATIVA D: INCORRETA. O hipotireoidismo con-
✔ RESPOSTA: gênito é uma das causas mais comuns de retardo
mental que pode ser prevenida. A maioria das crian-
ças afetadas vai apresentar quadro clínico inespecí-
Questão 9 DIFICULDADE: fico. A ausência ou reduzida aparência dos sintomas
Grau de dificuldade: DIFÍCIL acontecem devido à passagem transplacentária de
hormônio tireoidianos materno.
Comentário: A questão traz um recém-nascido a ter-
mo que no quinto dia de vida evoluiu com icterícia, ALTERNATIVA E: INCORRETA. É uma deficiência me-
hepatomegalia, sucção débil, sepse e hipoglicemia. tabólica hereditária, autossômica recessiva, um
Na hemocultura temos o crescimento de E. coli e defeito no metabolismo da biotina. Geralmente se
o exame de urina demonstra a presença de subs- manifesta a partir da sétima semana de vida, com
tâncias redutoras. Será que você sabe dizer qual o distúrbios neurológicos e cutâneos, como crises
erro inato do metabolismo? Vamos as alternativas: epiléticas, hipotonia, microcefalia, atraso no desen-
volvimento neuropsicomotor, alopecia e dermatite.
ALTERNATIVA A: INCORRETA. A glicogenose pode ser
do tipo 1 ou do tipo 2. Tipo 1 é causada pela defi- ✔ RESPOSTA:
ciência da enzima glicose 6 fosfatase e, por con-
sequência, pode apresentar hipoglicemia, acidose DIFICULDADE:
Questão 10
láctica, hiperlipidemia e desordens hematológicas.
Os sinais mais comuns são hipoglicemia e aumen- Comentário: As perturbações metabólicas agudas
to do tamanho do fígado. No entanto, paciente não são eventos relativamente frequentes na infância, e
melhoraria após a troca da alimentação caso essa suas causas mais comuns são as infecções, a imatu-
fosse principal suspeita. ridade e as alterações hidroeletrolíticas. Entretanto,
ALTERNATIVA B: INCORRETA. É o mais comum erro num pequeno grupo de pacientes, elas são decor-
inato do metabolismo dos aminoácidos. É uma rentes de uma doença metabólica primária, como
doença genética, autossômica recessiva, que é os erros inatos do metabolismo (EIM) dos ácidos
causada pela mutação em um gene específico que graxos e orgânicos, dos aminoácidos e da amônia.
tem como função codificar a enzima hepática feni- Alternativa A: INCORRETA. A fibrose cística (FC) é
lanina hidroxilase. A ausência ou deficiência dessa uma doença monogênica autossômica recessiva,
enzima impede a conversão hepática de fenilanina decorrente da ausência e/ou do defeito qualitativo
em tirosina, causando acúmulo dessa enzima nos e/ou quantitativo da proteína CFTR (cystic fibrosis
órgãos e tecidos. O excesso é neurotóxico e leva transmembrane regulator) que funciona na regu-
defeitos no desenvolvimento motor e cognitivo que lação da permeabilidade do íon cloro em células
podem ter consequências, como o retardo mental, epiteliais. A proteína CFTR é expressa pelo gene
se serem irreversíveis. com mesmo nome (gene CFTR), presente na região
ALTERNATIVA C: CORRETA. A galactosemia corres- 7q3.1. A principal manifestação digestiva na FC é a
ponde aos níveis elevados de galactose no sangue. má digestão intestinal causando má absorção de
É gerada pela falta de uma enzima capaz de meta- nutrientes. Entre múltiplos fatores que contribuem
bolizar a galactose. Após alguns dias consumindo o para a má digestão intestinal, está a deficiência de
leite materno, a criança perde o apetite, desenvolve enzimas pancreáticas, inicialmente secundária à
icterícia (pela toxicidade que gera no fígado), diarreia obstrução dos dutos por secreção espessa, cau-
e tem atraso no crescimento. Isso acaba também sada pela ausência ou disfunção da proteína CFTR
afetando o funcionamento dos leucócitos, deixan- e, posteriormente, pela destruição progressiva do
do a criança mais susceptível a infecções. Neste parênquima pancreático. Há alterações funcionais
293
da motilidade intestinal, consequente a alterações que tem dificuldade de alimentação, vômitos, baixo
anatômicas decorrentes de ressecções, por íleo ou ganho de peso, icterícia, fígado e esplenomegalia,
equivalente meconial, estruturais pelo muco entéri- catarata e dano neurológico.
co espesso e abundante, e por eventual inflamação ALTERNATIVA D: CORRETA. A leucinose ou doença da
crônica da mucosa entérica. Má digestão e má ab- urina do xarope de bordo constitui-se em erro inato
sorção intestinal devem ser consideradas em cado metabolismo causado por deficiência da enzima
sos de distensão abdominal, diarreia crônica, com desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada,
perda de gordura nas fezes, baixo ganho ou perda resultando em acúmulo dos aminoácidos leucina,
de peso e apetite voraz. isoleucina e valina. A manifestação clínica é de en-
Alternativa B: INCORRETA. A fenilcetonúria (FNC) cefalopatia metabólica. As manifestações clínicas,
é uma doença genética, autossômica recessiva, em geral, aparecem entre o quarto e o sétimo dias
causada por mutações bialélicas no gene PAH, o de vida e caracterizam-se por hipoatividade, sucção
qual codifica a enzima hepática fenilalanina-hidro- débil, perda de peso, hipotonia axial alternada com
xilase (FAH). A ausência (ou atividade deficiente) hipertonia de membros, opistótono, crises convulsi-
dessa enzima impede a conversão de fenilalanina, vas e sinais de edema cerebral. É confundida com
um dos aminoácidos essenciais e mais comuns sepse e meningite. Concomitante ao início dos
do organismo, em tirosina, causando acúmulo de sintomas, os pacientes emitem um odor intenso
fenilalanina no sangue (hiperfenilalaninemia) e, anormal a caramelo. O cheiro pode ser sentido no
consequentemente, no líquor. Os recém-nascidos cabelo, no suor, no cerume e na urina.
com FNC são assintomáticos antes de receberem Alternativa E: INCORRETA. A tirosinemia é uma doen-
alimentos que contenham fenilalanina (leite mater- ça autossômica recessiva provocada por um erro
no ou fórmulas infantis próprias da idade, sendo o inato do metabolismo, contribuindo para uma dis-
conteúdo de fenilalanina no leite materno inferior função enzimática no catabolismo do aminoácido
àquele encontrado nas fórmulas infantis). Se a tirosina, comumente obtido pela dieta ou produzido
doença não for detectada pela triagem neonatal e a partir da fenilalanina. Essa doença genética pode
tratada precocemente, seu início é insidioso e só se ser classificada em três tipos: a tirosinemia tipo
manifestará clinicamente em torno do terceiro ou 1 (deficiência da enzima fumaril-acetoacetato-hi-
quarto mês de vida. Nessa época, a criança come- drolase, FAA), tipo 2 ou tirosinemia óculo-cutânea
ça a apresentar atraso global do desenvolvimento, (deficiência da tirosina-aminotransferase), e tipo 3
podendo mostrar irritabilidade ou apatia, perda de (deficiência da 4-hidroxi-fenilpiruvato-dioxigenase).
interesse pelo que a rodeia, convulsões, eczema Destes, o tipo 1 apresenta maior gravidade e maior
crônico, hipopigmentação cutânea, cheiro caracte- prevalência na população mundial, estimada de um
rístico da urina, da pele e dos cabelos(odor de rato caso em 100 mil a 120 mil nascidos vivos. Os sin-
devido à presença do ácido fenilacético) e padrão tomas apresentados pelos indivíduos acometidos
errático do sono. pela tirosinemia variam com o tipo da doença. No
Alternativa C: INCORRETA. Galactosemia é um dis- caso do tipo 1 ocorre o comprometimento de fígado,
túrbio hereditário do metabolismo de carboidratos, rins e sistema nervoso central. No tipo 2, na maioria
autossômica e recessiva, devido à deficiência de das vezes, ocorre a manifestação da síndrome de
enzimas galactose-1-fosfato uridil transferase ou Richner-Hanhart caracterizada por sintomas der-
galactoquinase, que causa o acúmulo de galactose, matológicos, como persistência de ceratite severa
galactose-1-fosfato e o, galactitol, com dano secun- e hiperceratose, além de sintomas oftalmológicos,
dário em diferentes parênquimas. As manifesta- como úlceras córneas. No tipo 3 ocorre o predomí-
ções clínicas mais graves geralmente ocorrem em nio de sintomas neurológicos.
pacientes com deficiência de galactose-1-fosfato ✔ RESPOSTA:
uridil transferase. A apresentação clássica é o de
uma criança pequena, muitas vezes um recém-nas-
cido, amamentado ou com fórmulas com lactose,
294
Capítulo
HEBIATRIA E PUBERDADE
13
u Características da síndrome da adolescência normal.

u Situações que permitem a quebra de sigilo médico do adolescente.
u Início da puberdade: meninas: oito a 13 anos / meninos: nove a 14 anos.
u Primeira característica da puberdade: meninas: broto mamário (M2) / meninos: aumento do volume tes-
ticular ≥ 4 mililitros (G2).
u Conhecer o estadiamento de Tanner (figuras 1, 2 e 3) utilizado para o acompanhamento da puberdade.
u Variantes da normalidade: atraso ou aceleração constitucional do crescimento e da puberdade.
1. HEBIATRIA Com relação às modificações psicossociais, na

adolescência o indivíduo deixa de ser inteiramente
dependente dos pais, como na infância, para se
afirmar como um indivíduo único com pensamentos,
BASES DA MEDICINA
crenças e vontades próprias. As características do
desenvolvimento psíquico e emocional do adoles-
A hebiatria é a especialidade da pediatria que acompanha cente são agrupadas na chamada “síndrome da
o adolescente, um período único da vida que se caracteriza
adolescência normal”. É comum ocorrer um distan-
por uma série de transformações físicas e psicossociais.
A consulta com o adolescente apresenta uma série de ciamento dos pais e uma valorização progressiva do
peculiaridades que, embora não sejam abordadas de grupo de amigos. O adolescente assume uma maior
forma rotineira na faculdade, são essenciais para o bom responsabilidade em relação à própria vida e tam-
relacionamento médico-paciente. Neste capítulo abor- bém atitudes, inclusive, contestadoras. Nessa fase, é
daremos algumas dessas peculiaridades. comum também o sentimento de invulnerabilidade
que, em conjunto com o desejo de experimentação,
torna o adolescente suscetível ao abuso de álcool e
De acordo com a Organização Mundial da Saúde
drogas e à morte por causas externas (sendo homi-
(OMS) a adolescência é o período compreendido
cídios, acidentes de transportes terrestres e suicídio
entre os dez a 20 anos incompletos (ou seja, 19
as principais). O desenvolvimento da sexualidade
anos, 11 meses e 29 dias). Já segundo o Estatuto
também ocorre na adolescência, o que, atrelado
da Criança e do Adolescente (ECA), a adolescência
com o sentimento de invulnerabilidade, aumenta
é o período entre 12 e 18 anos incompletos (ou seja,
o risco de doenças sexualmente transmissíveis e
até 17 anos, 11 meses e 29 dias). Independente-
gravidez na adolescência.
mente da definição, esse é um período importante
de transição e amadurecimento, caracterizado por De forma didática, e tomando por base as principais
importantes transformações físicas (puberdade), modificações psicossociais que acontecem, pode-
mentais e psicossociais. mos dividir a adolescência em 3 fases (Tabela 1):
295
Hebiatria e puberdade Pediatria geral
u Adolescência inicial: dez aos 13 anos. u Adolescência tardia: 17 aos 20 anos.

u Rápido crescimento e entrada na puberdade. u Consolidação das modificações anteriores e
u Adolescência média: 14 aos 16 anos. preparação do adolescente para assumir a vida
adulta.
u Desenvolvimento intelectual e maior valorização
do grupo.
Tabela 1. Desenvolvimento psicossocial do adolescente
Tarefa Adolescência inicial Adolescência média Adolescência tardia
Diminui o interesse pelas Reaceitação dos

Independência Conflito com os pais
atividades com os pais valores parentais
Preocupação com as Aceitação do corpo

Imagem mudanças puberais Aceitação das
corporal Preocupação em torná- mudanças puberais
Insegurança com a aparência lo mais atraente
Comportamento conforme
valores do grupo Importância menor aos
Relação intensa com valores dos pares
Grupo
amigos do mesmo sexo Atividade sexual/
Mais tempo em relações íntimas
Experimentação
Desenvolvimento Vocação realística e prática

da inteligência Desenvolvimento da Refinamento dos valores
Aumento do mundo da fantasia habilidade intelectual sexuais, religiosos e morais
Identidade
Vocação idealizada Onipotência Habilidade para assumir
Privacidade Comportamentos de risco compromissos e para
Impulsividade aceitar limites
Fonte: Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.
1.1. A CONSULTA COM O ADOLESCENTE Em geral, a primeira consulta é sempre feita com
a presença dos pais, que fornecem informações
importantes quanto aos antecedentes pessoais do
adolescente e, por vezes, trazem queixas orgânicas
DIA A DIA MÉDICO pertinentes. Principalmente após os 14 anos, deve-se
sempre reservar um momento da consulta a sós
No início da puberdade, as consultas podem acontecer com o adolescente, para discussão de questões
a cada três ou quatro meses, objetivando o acompanha- relativas a sexualidade, experimentação de drogas,
mento do crescimento e das modificações físicas que projetos futuros e outros temas que os adolescen-
caracterizam essa etapa. Na fase de desaceleração do
tes, porventura, não queiram discutir na presença
crescimento, as consultas podem ser espaçadas para
uma vez ao ano, desde que não existam demandas ou dos pais. É nesse momento que o médico reforça a
patologias que exijam uma maior frequência de consultas. relação de confiança, respeito e sigilo, fortalecendo
a autonomia do adolescente, mas também estimu-
A consulta com o adolescente deve acontecer em lando-o a envolver a família na resolução de seus
um ambiente que inspire confiança, respeito e sigilo, problemas. Existem exceções ao atendimento a
devendo-se deixar bem claro que a figura central sós com o adolescente, como a presença de déficit
é o adolescente, ao qual o médico sempre deve se intelectual, distúrbios psiquiátricos graves ou se o
referir. adolescente não desejar ficar sozinho com o médico.
296
Hebiatria e puberdade Cap. 13
O exame físico pode ou não ser feito na presença membros inferiores), distúrbios menstruais, acne, dificul-
dos pais, de acordo com o desejo do adolescente, dades escolares e questões de saúde mental (depressão,
ansiedade, autoagressão).
mas na ausência destes é importante a presença na
sala de exame de um outro profissional apenas para
acompanhamento. A genitália deve ser avaliada ao
final do exame físico, sempre com a autorização 1.2. ABORDAGEM HEEADSSS
do paciente e evitando exposição excessiva, para
observação dos sinais de maturação sexual de Em 1971, Berman criou um sistema de avaliação
acordo com os critérios de Tanner e com medição da história psicossocial do adolescente por meio
do volume testicular por meio do orquidômetro. de questões estruturadas e abertas, com o objetivo
de maximizar a comunicação e diminuir o estresse
durante a consulta médica. Posteriormente, em 1988,
DIA A DIA MÉDICO esse método foi refinado por Cohen e Goldenring
e depois, mais uma vez atualizado, em 2004. Cada
O espectro de queixas dos adolescentes é enorme, rela- letra da sigla corresponde a uma área a ser avaliada
cionando-se principalmente ao crescimento e desenvol- (Quadro 1). Recomenda-se que a entrevista seja feita
vimento (baixa estatura, puberdade precoce ou atrasada, pelo menos uma vez ao ano com o adolescente ou
ginecomastia), ganho ponderal e problemas alimentares sempre que houver indícios de algum fato estres-
(excesso de peso, obesidade, síndrome metabólica, trans- sante recente.
tornos alimentares), dores recorrentes (cefaleia, dor em
Quadro 1. Abordagem HEEADSSS na anamnese do adolescente
Sigla e significado Perguntas sugeridas
Onde você mora? Com quem? Ambienta calmo ou
H Home – lar
agitado? Quem briga mais na sua casa?
Education/employment Sabe ler e escrever? Atualmente estuda em qual ano? Você

E
– educação/trabalho trabalha? Em qual horário? Interfere nos seus estudos?
Eating disorders –
E Gosta do seu corpo? Está contente com seu peso e altura? Já fez dieta?
transtornos alimentares
Activities – atividades com O que você faz além da escola? Pratica esporte? Quantas vezes por semana?
A
outros adolescentes Usa celular? Quanto tempo passa no uso de telas em geral?
Você bebe? Com qual frequência? Quando foi seu último porre? Fuma
D Drugs – drogas
tabaco? Quantos cigarros/maços fuma? Usa ou já usou drogas?
Já ficou? Está namorando? Já teve relações sexuais? Com

S Sexuality – sexualidade
pessoas do sexo oposto, mesmo sexo ou tanto faz?
Já sofreu algum tipo de violência? Por quem? Sofre

S Safe – segurança e violência
bullying? Já causou violência em alguém?
Suicide/depression – O que você faz quando fica triste? Chora? Já pensou

S
suicídio/depressão em desaparecer/se machucar? Já tentou?
297
1.3. ASPECTOS ÉTICOS Manutenção do

Quebra do sigilo médico
sigilo médico
Autoagressão, ideações Orientação sexual

BASES DA MEDICINA suicidas ou de fuga de e conflitos com
casa, tendência homicida identidade de gênero
É importante que você conheça o conceito do “menor Prescrição de
maduro”, que é aquele indivíduo que tem desenvolvimento Gravidez e abortamento
contraceptivos
cognitivo, intelectual e emocional suficiente para com-
preender os riscos e benefícios do tratamento proposto Sorologia positiva de HIV
e das condutas a serem tomadas e discutidas durante a Não adesão ao Infecções sexualmente
consulta. Esse conceito é subjetivo e determinado pelo tratamento, conferindo transmissíveis (desde que
médico, que, ao identificar que um paciente é capaz de risco ao adolescente afastada violência sexual
tomar decisões por si só, garante a autonomia do adoles- ou a terceiros e que o adolescente
cente e assegura o seu direito ao sigilo médico. tenha maturidade para
Diagnóstico de doenças adesão ao tratamento)
graves, inclusive doenças
mentais como depressão
O adolescente é considerado autônomo, responsá-
vel e capaz de avaliar seus problemas e até optar
por procedimentos médicos diagnósticos, terapêu-
ticos e profiláticos. O artigo 74 do capítulo IX do DIA A DIA MÉDICO
Código de Ética Médica diz que: “é vedado ao médico
revelar sigilo profissional relacionado a paciente
Embora os adolescentes possam decidir sobre uma
menor de idade, até a seus pais ou representantes série de procedimentos terapêuticos, incluindo métodos
legais, desde que o menor tenha capacidade de contraceptivos e tratamento para infecções sexualmente
discernimento, salvo quando a não revelação possa transmissíveis, quando houver necessidade de procedi-
acarretar dano ao paciente”. Portanto, desde que mentos cirúrgicos e uso de anestésicos, também deve
o paciente tenha capacidade de avaliar e lidar com haver o consentimento dos pais ou responsáveis.
seus problemas sem dano pessoal ou a terceiros,
não poderá haver quebra de sigilo, nem mesmo por
insistência dos pais ou responsáveis legais.
2. PUBERDADE
Segredos íntimos característicos da adolescência
não requerem quebra de sigilo, mas em situações
de risco à saúde do adolescente ou a terceiros é
importante que o adolescente seja informado da BASES DA MEDICINA
necessidade de quebra de sigilo médico, cons-

cientizando-o da importância de informar seus É importante conhecer alguns termos para entender a
responsáveis (Quadro 2). puberdade (Quadro 3).
Quadro 2. Situações em que deve ocorrer

quebra ou manutenção do sigilo médico Quadro 3. Termos e definições utilizados
na avaliação da puberdade
Manutenção do
Quebra do sigilo médico
sigilo médico Início da produção de androgênios pelas
Adrenarca
suprarrenais, ocorre entre 6 e 8 anos
Violência: emocional,
Ficar, namoro,
maus-tratos, Maturação do eixo hipotálamo-
iniciação sexual
sexual, bullying Gonadarca hipófise-gonadal com início da
produção dos esteroides sexuais
Uso abusivo de álcool Experimentação de
e drogas com sinais de psicoativos (sem sinais
dependência química de dependência)
298
Início do desenvolvimento mamário

progressivamente seu tamanho, e produz uma redis-
Telarca com aparecimento do broto mamário tribuição de gordura em quadris e mamas. Além
ocorre no estádio M2 de Tanner disso, o estrógeno é o responsável, tanto em meninas
Início do desenvolvimento quanto em meninos, pela maturação óssea e pelo
Pubarca fechamento das epífises de crescimento, respon-
dos pelos pubianos
sável pela estatura final. A testosterona é responsá-
Menarca Primeira menstruação
vel pela virilização caracterizada pelo aumento de
Pico da velocidade de crescimento, é volume testicular, pênis, próstata, vesículas seminais
Estirão de cerca de 8-9 cm/ano em meninas
puberal e epidídimo, além de alterações corporais como
e 10-11 cm/ano em meninos
pelos pubianos, axilares, barba, bigode e aumento
Fonte: Damiani.3 da laringe (que ocasiona a mudança de voz nos
meninos).
A puberdade é o processo biológico por meio do
Não se sabe ao certo o que desencadeia a ativação
qual a criança se torna um adulto com funções
do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. A idade de
reprodutivas. Caracteriza-se pelo desenvolvimento
início da puberdade com certeza é influenciada por
dos caracteres sexuais secundários e pela acele-
diversos fatores genéticos (filhos provavelmente
ração do crescimento, culminando, por fim, com a
entrarão em puberdade em idade próxima à da
aquisição de capacidade reprodutiva.
puberdade dos pais), fatores externos (interferentes
Ao nascimento o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal endócrinos, ciclos dia/noite e estímulos visuais),
está ativado, com níveis elevados do hormônio mas também fatores internos (como a concentra-
luteinizante (LH), hormônio folículo estimulante ção de leptina, que indica os estoques de gordura
(FSH) e dos esteroides sexuais. É por isso que nos e, portanto, faz referência ao estado metabólico do
primeiros dois anos de vida podemos dizer que o indivíduo). Interferentes endócrinos (também chama-
lactente está em uma “minipuberdade”, sendo os dos de desreguladores endócrinos) são substâncias
níveis de testosterona de meninos de dois a quatro químicas que agem nos receptores hormonais como
meses de vida comparáveis aos níveis de homens se fossem hormônios, com efeito estrogênico e
adultos. Já em meninas, a produção gonadotrófica antiandrogênico. São pesticidas, tintas, ftalatos e o
pode permanecer elevada até os dois anos de idade. bisfenol A (presente em plásticos após aquecidos
Durante a infância ocorre uma queda dos esteroides no micro-ondas e em brinquedos).
sexuais e, devido à grande sensibilidade da hipófise
A adrenarca é outro evento importante da puberdade
ao feedback negativo, inicia-se a fase de quiescên-
e decorre do aumento da secreção de andrógenos
cia, que dura até os seis e oito anos de idade. Na
adrenais (desidroepiandrosterona, ou DHEA, e sul-
adolescência, ocorre a desinibição dos neurônios
fato de deidroepiandrosterona, ou SDHEA) pela
hipotalâmicos secretores do hormônio liberador
zona reticular do córtex da adrenal. Inicia-se entre
de gonadotrofinas (GnRH), aumentando os pulsos
seis e oito anos de idade e parece ser independente
noturnos de GnRH pelo hipotálamo e, com isso, a
da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
produção hipofisária de LH e FSH. Os hormônios
Os andrógenos adrenais são responsáveis pelo
hipofisários, por sua vez, ativam a produção de
aparecimento dos pelos pubianos e axilares, do
esteroides sexuais pelas gônadas. O LH no ovário
odor axilar e da acne.
estimula a produção de andrógenos pelas células
da teca, que são aromatizados em estrógenos por
DICA
ação da aromatase estimulada pelo FSH nas células São três os processos fisiológicos
envolvidos na puberdade: adrenarca, ativa-
da granulosa. No sexo masculino, o LH estimula a
ção do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e
síntese e a secreção de testosterona pelas células
gonadarca.
de Leydig, enquanto o FSH atua na espermogênese.
A produção estrogênica é principalmente de estra-
diol, que atua sobre o útero e as mamas, aumentando
299
A puberdade deve se iniciar em meninas entre oito Quadro 4. Sequência mais comum da
e 13 anos e, em meninos, entre nove e 14 anos de puberdade em meninas e meninos.
idade, obedecendo a uma sequência cronológica Meninas Meninos
de desenvolvimento puberal (Quadro 4). Note-se
Aumento do volume
que o estirão puberal ocorre no início da puber- Telarca (estádio
testicular ≥ 4 ml (estádio
dade em meninas e ao final em meninos, de modo M2 de Tanner)
G2 de Tanner)
que na menina o estirão puberal pode preceder o
Estirão puberal
maior desenvolvimento das mamas, enquanto a Pubarca
(11-12 anos)
menarca ocorre em uma fase de desaceleração do
Pubarca Desenvolvimento genital
crescimento, cerca de dois anos a dois anos e meio
após o início da puberdade (telarca). Nos meninos, Menarca (12-13 anos,
Mudança na voz
o estirão ocorre cerca de dois anos após o início estádio M4 de Tanner)
da puberdade, quando o volume testicular atinge Desaceleração do Estirão puberal
cerca de nove a dez mililitros. A primeira ejacula- crescimento (13-14 anos)
ção (espermarca) geralmente acontece quando o Fonte: Damiani.3
volume testicular é superior a 12 mililitros (estágio
G3 de Tanner). Os estádios puberais descritos por Marshall e Tanner
(figuras 1, 2 e 3) servem para o acompanhamento
da progressão da puberdade e devem ser avaliados
em todas as consultas do adolescente. Em meninos,
é essencial a avaliação do volume testicular, que
pode ser feita de forma comparativa por meio de
um orquidômetro (Figura 4).
300
Figura 1. Estágios de Tanner para mamas
M1
M2
Pré-púbere: elevação
Broto mamário (telarca)
apenas da papila
Estágios de
Tanner para
mamas
M3 M5
Aumento da mama e Mama adulta. Tudo está
da aréola, sem aumentado uniformemente
separação das bordas e a papila está elevada
M4
Projeção da aréola e da
papila sobre a mama,
formando uma segunda
elevação. Neste período
ocorre a menarca
301
Figura 2. Estágios de Tanner para genitália masculina
G1
Pré-púbere (escroto e G2
pênis do mesmo tamanho Volume testicular ≥ 4mL
aproximadamente, sendo os (marco inicial da
testículos com tamanho puberdade nos meninos)
inferior a 3 mL) Estágios
de Tanner
para genitália
masculina
G3 G5
Aumento do Genitália adulta (testículo
pênis em comprimento com tamanho ≥ 15 mL)
G4
Aumento do pênis em
largura. Neste estágio
comumente ocorre o
estirão puberal
302
Figura 3. Estágios de Tanner para pelos
P2
Pelos longos, finos, levemente
P1
pigmentados (apenas nas
Pré-púbere (sem pelos)
bordas dos grandes lábios
ou na base do pênis)
Estágios
de Tanner
para pelos
P3 P5
Pelos mais grossos, Pelos do tipo adulto
encaracolados, escuros, que atingem a região
indo para região pubiana medial da coxa
P4
Pelos do tipo adulto, na
região pubiana, porém sem
atingir região medial da coxa
Figura 4. Modelo de orquidômetro, O odor axilar geralmente aparece no começo do

instrumento utilizado de forma comparativa desenvolvimento dos pelos pubianos (entre P1 e
para avaliação do volume testicular
P2), enquanto a acne é um achado mais tardio,
despontando ao redor de P3. Em meninos, os pelos
faciais aparecem em média três anos após o início
do surgimento dos pelos pubianos.
DIA A DIA MÉDICO
Fonte: Alibaba.5
Os mecanismos de regulação do eixo hipotálamo-hipó-
fise-gonadal são sintonizados para fazer com que as
meninas iniciem a puberdade, em média, um ano antes
dos meninos. Alterações no que seria essa programação
DICA
Embora o início da puberdade ocor- normal ocasionam mais frequentemente uma puberdade
ra em ambos os sexos no estágio 2 de Tan- precoce em meninas e uma puberdade tardia em meninos.
ner (M2 em meninas e G2 em meninos), o É por esse motivo que é incomum encontrarmos meninas
estirão puberal acontece em meninas entre com puberdade tardia e meninos com puberdade precoce.
os estágios M2 e M3 e em meninos entre
os estágios G3 e G4.
303
Mapa mental. Puberdade normal
Puberdade
Sequência habitual do
Idade de início Processos fisiológicos
desenvolvimento
Meninas: telarca (M2), estirão
Meninas: 8-13 anos Adrenarca puberal, pubarca, menarca (M4) e
desaceleração do crescimento
Meninos: aumento do volume

Ativação do eixo hipotálamo- testicular > 4 mL (G2), pubarca,
Meninos: 9-14 anos
hipófise-gonadal desenvolvimento genital, mudança
na voz e estirão puberal (G4)
304
2.1. GINECOMASTIA PUBERAL dois anos de idade, pode não regredir e evoluir
para um quadro de puberdade precoce central, um
Processo normal da puberdade em meninos que importante diagnóstico diferencial desses casos.
ocorre quando o tecido glandular é exposto a uma
diminuição na relação entre androgênios e estrogê- 2.2.2. Adrenarca ou pubarca precoce isolada
nios devido a um excesso relativo de estrogênios
Aparecimento de pelos pubianos e/ou axilares antes
entre os estádios G2 e G3 de Tanner. Ocorre em 70%
dos oito anos em meninas ou antes dos nove anos
a 80% dos meninos durante a puberdade de forma
em meninos. É importante relembrar, entretanto,
bilateral e tem regressão espontânea com a idade.
que a adrenarca é um evento independente da ati-
vação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e pode
ocorrer em crianças normais entre seis e oito anos,
DIA A DIA MÉDICO
associando-se ao aparecimento de pelos pubianos
e axilares, aumento da velocidade de crescimento
Deve-se pensar em processos patológicos quando a
e discreto avanço da idade óssea, porém sem com-
ginecomastia estiver presente na ausência de outros
caracteres sexuais secundários ou quando ela aparecer
prometimento da puberdade e da estatura final.
de forma tardia na evolução da puberdade, devendo-se É mais comum em meninas, principalmente
investigar, nesses casos, o uso de esteroides anaboli-
naquelas com restrição de crescimento intrau-
zantes, medicações (psicotrópicos), tireoidopatias ou
tumores de adrenal. terino, podendo estar associada posteriormente
à síndrome dos ovários policísticos e à síndrome
metabólica. Nesses casos, acredita-se que esteja
2.2. VARIANTES NORMAIS DA PUBERDADE associada a uma desregulação da esteroidogênese
adrenal com elevação do SDHEA. Essas pacientes
apresentam apenas produção androgênica adrenal,
Variações do desenvolvimento puberal normal, tanto
de forma que o restante da triagem hormonal geral-
com relação ao aparecimento precoce quanto tardio
mente está normal, inclusive a testosterona. Deve-se
da puberdade. Podem ser de dois tipos:
fazer o diagnóstico diferencial com as formas não
u Desenvolvimento isolado de uma única carac- clássicas de hiperplasia adrenal congênita, tumo-
terística sexual secundária, sem aceleração da res de adrenal produtores de androgênios e com a
velocidade de crescimento ou avanço da idade exposição exógena a andrógenos.
óssea.
2.2.3. Aceleração constitucional do
u Antecipação ou atraso puberal completo, em ge- crescimento e da puberdade
ral com antecedentes familiares positivos.
Variante do desenvolvimento puberal, mais comum
2.2.1. Telarca precoce isolada em meninas que iniciam o desenvolvimento mamário
antes dos oito anos de idade por ativação hipo-
Aumento unilateral ou bilateral das mamas sem fisária parcial. Nesses casos, ocorre aceleração
outros sinais de secreção estrogênica que ocorre da velocidade de crescimento e avanço da idade
em meninas antes dos oito anos de idade. Em 80% óssea, mas sem comprometimento da estatura
dos casos ocorre nos primeiros dois anos de vida, final. Os níveis de androgênios são normais e não
quando o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal ainda ocorre virilização, mas apenas uma antecipação
está ativo, e decorre do aumento transitório dos da puberdade normal. Esses pacientes geralmente
níveis absolutos de estrógenos ou da sensibilidade possuem história familiar positiva, com os pais
tissular aumentada aos níveis hormonais normais. também relatando uma puberdade mais precoce.
Na maioria dos casos, tem regressão espontânea
e não se associa com aceleração da velocidade de
crescimento e da idade óssea, sendo as dosagens
hormonais pré-puberais. Quando ocorre após os
305
2.2.4. Atraso constitucional do

crescimento e da puberdade REFERÊNCIAS
Também chamado de atraso puberal simples ou pri-

1. Ministério da Saúde (BR). Diretrizes Nacionais para a
mário, é considerado uma variante da normalidade, já Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens na
que o paciente completa seu desenvolvimento sexual Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde. Brasília:
dois a quatro anos após a média da população, Ministério da Saúde; 2010.
sem prejuízo na estatura final. Ocorre em cerca de 2. Campos Júnior D, Burns DAR, Lopez FA (orgs). Tratado
65% dos meninos e 30% das meninas com puber- de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed.
dade atrasada, e em até 50 a 70% dos casos existe São Paulo: Manole; 2017.
história familiar positiva (pelo menos um dos pais 3. Damiani D. Endocrinologia na prática pediátrica (Coleção
com história de atraso puberal). É uma das causas Pediatria. Instituto da Criança HC-FMUSP). 3. ed. São
mais comuns de baixa estatura, apresentando-se Paulo: Manole; 2016.
com velocidade de crescimento normal e idade 4. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento cien-
óssea atrasada em relação à idade cronológica, tífico de adolescência. Manual de orientação. Consulta
do adolescente: abordagem clínica, orientações éticas
com bom prognóstico estatural final. Cursa tam-
e legais como instrumentos ao pediatra. Rio de Janeiro:
bém com atraso da adrenarca e com dosagens de SBP; jan 2019.
gonadotrofinas (LH e FSH) em níveis pré-puberais,
5. Alibaba. [Internet]; 2018. [acesso em 07 nov 2019]. Dispo-
de forma que a certeza do diagnóstico só é obtida nível em: https://portuguese.alibaba.com/.
ao longo do acompanhamento pelo aparecimento
dos caracteres sexuais secundários e evolução da
puberdade.
306
Questão 1 Passou a ficar desobediente e não quer sair mais

com a família.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
Esse comportamento significa que o adolescente:
CO - PE - 2021) Adolescente de 15 anos vai à consulta
pediátrica acompanhada dos pais. A mãe insiste Está com sintomas sugestivos de depressão.
em conversar pessoalmente com o médico após Tem vergonha da família ou não gosta mais dos
a entrevista de sua filha, respeitando o preceito da seus pais.
privacidade, e quer saber do que a adolescente se
Está rebelde, e os pais devem tomar atitudes fir-
queixou para ele. O sigilo médico deve ser preserva-
mes para evitar esse comportamento indesejável.
do, mas poderá ser rompido em algumas situações.
Assinale a alternativa em que todas as três con- Busca a separação progressiva dos pais para o
dições apresentadas devem ser consideradas na desenvolvimento da própria autonomia.
perspectiva ética e legal para a quebra do sigilo e
obrigatória revelação da informação para os res-
Questão 3
ponsáveis do adolescente:
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Adolescente
Planejamento suicida, transtornos por uso de com 13 anos comparece para consulta ambulato-
drogas ilícitas, anorexia nervosa. rial. No exame da genitália, observam-se testículos
Comportamento homofóbico, namoro virtual pela com medida de cinco mililitros, pênis sem aumen-
internet com pessoa maior de idade, iniciação to e pelos pubianos no estágio P1 de Tanner. Es-
sexual sem uso de preservativo. tatura aferida estava no percentil 10 e o índice de
Experimentação de drogas, início de atividade massa corporal calculado no percentil 80 (curvas
sexual e uso frequente de narguilé. da OMS, 2007).
Prescrição de contracepção de emergência, vio- Nesse caso, qual é o provável diagnóstico?
lência sexual e homossexualidade. Síndrome de Prader-Willi
Início de atividade sexual desprotegida, depres- Desenvolvimento puberal normal
são, uso de álcool aos finais de semana.
Hipotireoidismo
Síndrome de Klinefelter.
Questão 2
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Mãe traz seu Questão 4

filho adolescente de 12 anos para consulta. Relata
estar preocupada com o seu comportamento. Ele (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Miguel tem 19
só quer vestir roupas pretas, não permite que o anos. Refere ter nascido com sexo biológico femini-
acompanhe até à porta da escola e não aceita mano, mas que, especialmente a partir dos onze anos,
nifestações de afeto dos pais perto dos colegas. percebeu que era um rapaz. Desde então começou
a vestir-se como homem. Trabalha há dois meses
307
como motoboy em uma empresa. Atualmente, é seja, sempre que houver risco à vida ou outros
paciente de um ambulatório de transexualidade, riscos relevantes tanto para a pessoa quanto
mas não tem interesse em fazer a cirurgia de repara terceiros.
designação sexual, pois não tem negação de seus
órgãos genitais biológicos. Encontra-se em um
Questão 6
relacionamento estável com um rapaz de 20 anos,
que não é transexual. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC - 2021) Adolescente,
Perante a história relatada pode-se conceitualmente dez anos e seis meses de idade, masculino, apresen-
dizer que se trata de adolescente: ta aumento do pênis em toda a extensão, volume
testicular de cinco mililitros, e presença de pelos
Transexual, com identidade de gênero ou sexual
mais escuros e ásperos sobre o púbis.
ainda não definida.
De acordo com os dados clínicos descritos, assi-
Transgênero, e que vivencia um papel de gênero nale a alternativa que apresenta corretamente a
masculino. classificação de Marshall e Tanner.
Transgênero e transexual, com orientação se-
xual heteroafetiva. G2P3
Transexual, e que vivencia papel de gênero mas- G3P3
culino. G3P4
G4P3
Questão 5 G4P4.
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRI-

NA - PR - 2021) O conhecimento sobre adolescência e Questão 7
puberdade é essencial para o melhor cuidado das
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC - 2021) Para a bus-
crianças/adolescentes, avaliando o que é dentro da
ca da identidade adulta, é necessário que o jovem
normalidade para orientação, e o patológico para
vivencie o luto de grandes perdas.
identificação e abordagem precoce.
Assinale a alternativa correta que contém uma das
Sobre o tema assinale a alternativa incorreta:
grandes perdas na adolescência:
A ordem normal do desenvolvimento dos carac-
Do corpo infantil
teres sexuais secundários em meninas é telar-
ca, pubarca, estirão de crescimento e, por fim, Das contradições
menstruação. Da independência
Após a menstruação as meninas não crescem Do distanciamento
mais, ficando com a mesma estatura da menarca. Das flutuações de humor.
É descrito como puberdade precoce o desenvol-
vimento dos caracteres sexuais secundários an-
Questão 8
tes dos oito anos em meninas e antes dos nove
anos em meninos. (UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - RJ -
Relacionando com a classificação de Tanner de 2021) Adolescente, 14 anos, masculino, comparece
evolução da maturação sexual, meninas costu- ao ambulatório com queixa de dor quando mexe no
mam fazer o estirão de crescimento mais pre- seio esquerdo. No exame físico é palpado abaixo da
coce em M3 e meninos em G4. aréola do seio esquerdo, massa fibrosa com cerca
Durante a consulta do adolescente deve haver de um centímetro de diâmetro. O estágio de Tan-
sigilo das informações obtidas no atendimen- ner é 4, com o volume testicular de oito mililitros.
to. Adolescentes devem ser informados sobre A conduta nesse caso é:
as situações que requerem quebra de sigilo, ou
308
Avaliar a sensibilidade local durante o exame Questão 10

da massa e, se for dolorosa, encaminhar para
avaliação de endocrinologista. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
VIANO - RJ - 2021) Escolar, onze anos, sexo feminino,
Checar se na história familiar há acometimentos
apresenta desenvolvimento puberal com broto ma-
semelhantes e solicitar dosagem de hormônios
mário, aréola pouco saliente e de diâmetro pouco
tireoidianos e testosterona.
aumentado, com textura modificada em relação à
Tranquilizar o adolescente observando que seu consulta anterior. A genitália apresenta pelos lon-
desenvolvimento está normal e o acompanha- gos, finos, levemente pigmentados e encaracolados,
mento deverá ser clínico. ao longo dos grandes lábios. Estágios de Tanner
Explicar ao adolescente o que foi detectado no compatível com M2/P2.
exame clínico, mostrando a necessidade de rea- Nesse contexto, pode-se afirmar corretamente, em
lizar exames de imagem. relação à menarca, que:
Considerar a possibilidade de remoção cirúrgica
Ocorrerá até dois anos antes do pico de estirão
da massa levando em conta o diâmetro atual, o
do crescimento.
estadiamento e volume do testículo.
Está atrasada, pois deveria ocorrer imediatamen-
te após a pubarca.
Questão 9
É evento de difícil precisão por meio dos está-
(FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS gios de Tanner.
- AL - 2021) Júlia, onze anos, hígida, vai à consulta com Provavelmente, ocorrerá nos próximos dois a
pediatra acompanhada de sua mãe Gabriela e de três anos.
seu pai João. A mãe questiona o médico a respeito Está atrasada, pois deveria ocorrer imediatamen-
do início da puberdade de sua filha, querendo saber te após a telarca.
se há algum atraso, uma vez que ela, aos onze anos,
já menstruara. O pediatra relata que Júlia ainda está
dentro da faixa etária de início de desenvolvimento
puberal e que a conduta, por hora, é acompanhar.
João, atento, pergunta ao médico quais seriam
os sinais, em sequência, que Júlia apresentaria e
quando a menstruação provavelmente aconteceria.
Em relação ao caso descrito, qual seria a respos-
ta do médico à pergunta de João, sabendo que o
primeiro sinal puberal de Júlia irá aparecer ainda
aos onze anos?
Menarca, pubarca e telarca. A menstruação de

Júlia irá acontecer, provavelmente, aos 13 anos.
Telarca, menarca e pubarca. A menstruação de
Júlia irá acontecer, provavelmente, aos onze anos.
Telarca, pubarca e menarca. A menstruação de
Apenas telarca e menarca. A menstruação de
Apenas telarca e pubarca. A menstruação de Jú-
lia irá acontecer, provavelmente, aos onze anos.
309
Questão 1 DIFICULDADE: indicam quebra de sigilo, mas apenas a orientação

por parte do médico.
Comentário: O código de ética médica estabelece
que, no caso dos menores de idade, o sigilo mé- ✔ RESPOSTA:
dico deve ser respeitado para os indivíduos com
capacidade de discernimento, exceto nos casos
em que a não revelação seja um risco de dano ao
paciente, como gravidez/aborto, abuso de drogas, Comentário: Constantes mudanças de humor são ca-
não adesão a tratamentos recomendados, doenças racterísticas normais da adolescência e fazem parte
graves, risco à vida ou à saúde de terceiros (idea- do processo de amadurecimento e de identificação,
ção suicida/homicida, violência sexual, bullying) e pelo qual passam todos os indivíduos dessa idade.
na realização de procedimentos de maior comple- Nessa fase, há uma característica marcante que é a
xidade (com necessidade de anestesia ou cirurgia). tendência de se agrupar com seus semelhantes, de
Alternativa A: CORRETA modo que o adolescente se sente mais pertencen-
te a um grupo de amigos do que ao grupo familiar.
Alternativa B: INCORRETA. Algumas situações aqui
Aberastury e Knobel (1989) disseram que "as atua-
descritas, como o namoro pela internet e a relação
ções do grupo e dos seus integrantes representam
sexual, podem gerar dúvida, por serem potenciais
a oposição às figuras parentais e uma maneira ativa
danos para o adolescente. Entretanto, prevê-se le-
de determinar uma identidade diferente da do meio
galmente que, desde que tenha discernimento, o
familiar". Assim, a separação progressiva dos pais
adolescente acima de 14 anos tem direito ao sigilo
é esperada e normal.
sobre suas relações amorosas e sexuais.
Alternativa C: INCORRETA. A experimentação de dro- ✔ RESPOSTA:
gas não indica quebra de sigilo, apenas se houver
abuso, com sinais de dependência química. DIFICULDADE:
Questão 3
Alternativa D: INCORRETA. A violência sexual contra
criança ou adolescente é um evento de notificação Comentário: Questão que nos pergunta caracterís-
compulsória para a Vara da Infância e da Juventu- ticas do desenvolvimento puberal normal. A pu-
de ou para o Conselho Tutelar, os quais são os res- berdade se inicia quando há desenvolvimento dos
ponsáveis por atuar junto à família com base nas caracteres sexuais secundários, além de cresci-
ações devidas. Entretanto, tanto a contracepção mento acelerado. A telarca, na qual há a protrusão
de emergência quanto a homossexualidade não da aréola com pouco desenvolvimento na região
indicam quebra de sigilo médico. subareolar, é o primeiro sinal da puberdade nas
meninas e condiz com o estágio M2 de Tanner. Nos
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de depressão
meninos, a puberdade é iniciada com o aumento do
geralmente indica quebra de sigilo médico, por ser
volume testicular. No caso, temos um paciente de
uma doença grave e que ainda representa um risco
13 anos sem pubarca descrita (P1 de Tanner), mas
potencial a vida do adolescente. Já o uso de álcool
que apresenta testículo de cinco mililitros. Esse
aos finais de semana e o início da vida sexual não
310
dado é importante, porque consideramos que hou- Questão 5 DIFICULDADE:

ve aumento do volume testicular e, com isso, início
da puberdade (quando os testículos são maiores Comentário: A puberdade pode ser caracterizada
ou iguais a quatro mililitros). Se ainda não há mo- como um período de maturação biológica, de tran-
dificação peniana, esse é o estágio G2 de Tanner. sição da infância para a fase adulta, e é marcada
Consideraríamos atraso puberal apenas na ausên- por diversas transformações físicas e psicossociais.
cia de caracteres sexuais secundários aos 13 anos Sobre a puberdade, vamos analisar as alternativas:
nas meninas e aos 14 anos nos meninos. Alternativa A: CORRETA. A puberdade obedece a uma
Quase todas as alternativas trazem causas patológi- ordem habitual de desenvolvimento que pode ser
cas de atraso puberal, com exceção da alternativa B. acompanhada pelo estadiamento de Tanner. Em
meninas, a sequência esperada é: telarca (M2 de
✔ RESPOSTA:
Tanner), pubarca, estirão de crescimento e menar-
ca (M4 de Tanner).
Questão 4 DIFICULDADE: Alternativa B: INCORRETA. Após a menarca ocorre
uma redução da velocidade de crescimento, mas
Comentário: A questão tenta testar o conhecimento
ainda ocorre algum grau de crescimento.
sobre a diferenciação entre gênero e sexualidade.
O gênero é definido como a identificação do pa- Alternativa C: CORRETA. A puberdade em meninas
ciente de acordo com espectro do masculino, fe- ocorre entre oito e 13 anos e, em meninos, entre
minino e o que se encontra no meio entre os dois. nove e 14 anos, sendo considerado puberdade pre-
A sexualidade é caracterizada como a relação que coce quando do aparecimento dos caracteres se-
um indivíduo tem com os outros de forma român- xuais secundários antes dos oito anos em meninas
tica/sexual e se estes são do mesmo gênero, gê- e dos nove anos em meninos.
neros diferentes, ambos ou nenhum. Neste caso, Alternativa D: CORRETA. O estirão nas meninas é pre-
coce, atingindo o pico da velocidade de crescimento
o paciente se identifica como o gênero masculino
e assume esse papel de gênero (conjunto de pa- (oito a nove centímetros por ano) em M3, já em meni-
drões e expectativas de comportamentos que são nos o estirão é mais tardio (G4) e maior (velocidade
socialmente aprendidos de acordo com o gênero). de crescimento de dez a onze centímetros por ano),
Alternativa A: INCORRETA. O paciente tem identidade características que justificam a diferença de altura
de gênero masculina e sexualidade homossexual que ocorre entre os sexos feminino e masculino.
definida. Alternativa E: CORRETA. Ao adolescentes é preserva-
Alternativa B: CORRETA. O paciente foi designado do o direito ao sigilo médico pelo Código de Ética
como do gênero feminino ao nascer, posteriormente Médica. Entretanto, em situações de dano potencial
não se identificando com esta designação, sendo ao paciente ou a terceiros, pode ocorrer a quebra
então um homem transgênero. do sigilo e isso deve ser sempre informado para o
paciente na consulta, a fim de garantir a boa rela-
Alternativa C: INCORRETA. O termo transexual não é
ção médico-paciente.
utilizado atualmente pela sua conotação patológica
da condição de gênero do paciente. Além disso, o ✔ RESPOSTA:
paciente é homossexual.
Alternativa D: INCORRETA. Pela conotação patológica Questão 6 DIFICULDADE:
do termo transexual, este termo está em desuso,
sendo substituído por transgênero. Comentário: O desenvolvimento puberal de Tanner
é uma importante escala para avaliar o desenvolvi-
✔ RESPOSTA:
mento puberal de meninos e meninas. Em meninos
ele avalia o desenvolvimento da genitália (G) e pelo
pubianos (P). Na escala temos:
G1 - pré-adolescência (infantil)
311
G2 - aumento do escroto e dos testículos (volume Alternativa C: INCORRETA. O luto que ocorre é justa-
> 4 ml), sem aumento do pênis mente o da dependência, visto que na adolescên-
cia tipicamente ocorre um processo de progressi-
G3 - aumento do pênis, inicialmente em toda a sua
va independência dos pais. Ao mesmo tempo que
extensão
este é, muitas vezes, um processo desejado pelo
G4 - aumento do diâmetro do pênis e da glande, adolescente, também é repleto de ansiedades pela
crescimento dos testículos e escroto, cuja pele dificuldade de passar a ser independente para to-
escurece mar as próprias escolhas e lidar com as suas con-
sequências.
G5 - genitália do tipo adulto
Alternativa D: INCORRETA. O distanciamento, princi-
P1 - fase da pré-adolescência (não há pelugem) palmente da família, não é algo esperado na infân-
cia, apesar de ser comum na adolescência. Desta
P2 - presença de pelos longos, macios, ligeiramente forma, o adolescente pode viver um luto da proxi-
pigmentados, na base do pênis midade e dependência dos pais.
P3 - pelos mais escuros, ásperos, sobre o púbis Alternativa E: INCORRETA. As flutuações de humor não
são incomuns durante a infância, tampouco deixam
P4 - pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é de ser uma característica da vida na puberdade.
consideravelmente menor que no adulto
✔ RESPOSTA:
P5 - pelugem do tipo adulto, estendendo-se até a
face interna das coxas.
Vemos que o paciente da questão tem aumento
do pênis em toda sua extensão (G3) e presença de Comentário: A questão traz um adolescente de 14
pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis (P3). anos do sexo masculino que se apresenta com es-
✔ RESPOSTA:
tadiamento de Tanner G4 e queixa de dor e massa
palpável abaixo da aréola do seio esquerdo, alta-
mente sugestiva de ginecomastia puberal, por ser
Questão 7 DIFICULDADE: uma lesão pequena e o paciente estar já na puber-
dade. A ginecomastia puberal faz parte do processo
Comentário: A hebiatria estuda diversos aspectos da normal da puberdade dos meninos em decorrência
adaptação da criança ao processo de puberdade e da exposição do tecido glandular a um excesso re-
o afastamento progressivo da infância. Este é um
lativo de estrógenos (em relação aos andrógenos)
processo bastante estressante e repleto de incerte- que ocorre durante os estádios G2 e G3 de Tanner.
zas e, de acordo com a psicologia, é um processo Acomete até 80% dos meninos e geralmente é bila-
composto por alguns lutos, uma vez que o adoles- teral. Neste caso a conduta é conservadora, apenas
cente passa a se despedir de diversos elementos da com observação do paciente para garantir que hou-
infância que faziam parte da sua identidade e rotina.
ve a regressão da ginecomastia. Devemos pensar
Alternativa A: CORRETA. A perda do corpo infantil é em processos patológicos quando a ginecomastia
um dos lutos vividos no processo de adolescência, estiver presente na ausência de outros caracteres
uma vez que a puberdade é responsável por altera- sexuais secundários ou quando ela aparecer de
ções do corpo e pela presença de características forma tardia na evolução da puberdade, devendo-
sexuais secundárias. Para alguns adolescentes, -se investigar, nesses casos, o uso de esteroides
este é um processo de difícil aceitação para a sua anabolizantes, medicações (psicotrópicos), tireoi-
identidade. dopatias ou tumores de adrenal.
Alternativa B: INCORRETA. Ao contrário. A presença ✔ RESPOSTA:
de contradições é intensificada na fase da adoles-
cência, não sendo um dos elementos da vida infantil
que é perdido na adolescência.
312
Comentário: A questão visa a saber qual a sequência Comentário: O evento que marca o início do desen-
de acontecimentos puberais em uma menina de onze volvimento puberal nas meninas é a telarca, ou
anos de idade. Sabe-se que o primeiro sinal puberal seja, aparecimento do broto mamário marcando
no sexo feminino é o surgimento do broto mamá- o estágio M2 de Tanner. Após a telarca a menina
rio (telarca), seguido da pubarca (aparecimento da ainda pode levar dois anos a dois anos e meio para
pilificação pubiana) e, por fim, a menarca. Como a apresentar a menarca (Alternativa D correta), que
menarca ocorre entre dois anos e dois anos e meio normalmente ocorre com as mamas no estágio M4
após a telarca, Júlia provavelmente irá menstruar de Tanner. O pico do estirão de crescimento no sexo
aos 13 anos de idade, no estágio M4 de Tanner. feminino ocorre antes da menarca, geralmente no
✔ RESPOSTA: estágio M3 de Tanner.
✔ RESPOSTA:
313
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314
Capítulo
DISTÚRBIOS PUBERAIS
14
u Puberdade precoce: aparecimento dos caracteres sexuais secundários em meninas antes dos oito anos
e meninos antes dos nove anos.
u As causas de puberdade precoce podem ser divididas em: central, periférica ou mista.
u Puberdade atrasada: ausência de aumento mamário em meninas com mais de 13 anos ou de aumento
testicular em meninos com mais de 14 anos.
u Causas de puberdade atrasada: secundária a doenças crônicas, hipogonadismo hipogonadotrófico e
hipogonadismo hipergonadotrófico.
1. PUBERDADE PRECOCE Podemos dividir as etiologias da puberdade precoce

em três grupos, classificados de acordo com a
atividade do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, em:
BASES DA MEDICINA u Central: dependente de gonadotrofinas, decor-
rente da ativação precoce do eixo hipotálamo-
A idade de início da puberdade é influenciada por fatores -hipófise-gonadal com elevação do hormônio
genéticos, fatores externos (como os desreguladores folículo estimulante (FSH) e do hormônio luteini-
endócrinos) e fatores internos (como a concentração
zante (LH).t Manifesta-se por maturação sexual
de leptina). Como resultado desse conjunto de fatores,
teremos a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, completa e que segue a sequência normal do
com o aumento dos pulsos noturnos de GnRH, que ativa desenvolvimento puberal, com caracteres se-
a produção de FSH e LH pela hipófise, o que, por sua vez, xuais secundários sempre concordantes com o
desencadeia a produção dos esteroides sexuais pelas sexo (isossexual). Pode ser chamada também
gônadas (ovários e testículos). O desenvolvimento puberal de puberdade precoce completa ou verdadeira.
normal acompanha uma sequência habitual que se inicia
em meninas pela telarca (M2 de Tanner) acompanhada u Periférica: independente de gonadotrofinas, de-
do estirão puberal, passando depois pela pubarca e, por corrente da produção autônoma dos esteroides
fim, a menarca. Em meninos começa com o aumento sexuais de forma independente da ativação do
do volume testicular (G2), seguido pela pubarca, desen- eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Apresenta
volvimento peniano e, por fim, ocorre o estirão puberal.
maturação sexual incompleta (sem desenvolvi-
mento mamário ou testicular) e não obedece à
A puberdade precoce é definida pelo aparecimento sequência habitual do desenvolvimento puberal.
dos caracteres sexuais secundários em idade abaixo Os caracteres sexuais secundários podem ser
de dois desvios-padrão da média populacional, ou concordantes com o sexo (isossexual) ou não
seja, antes dos oito anos em meninas e antes dos (heterossexual com feminização nos meninos
nove anos em meninos. e virilização nas meninas). Também pode ser
chamada de puberdade precoce incompleta ou
pseudo-puberdade precoce.
315
Distúrbios puberais Pediatria geral
u Mista: inicialmente é independente de gona- Quadro 1. Causas de puberdade precoce central

dotrofinas, decorrente da produção autônoma Causas de puberdade precoce central
de esteroides sexuais, mas depois evolui com
ativação do eixo-hipotálamo-hipófise-gonadal Idiopática
com a produção de FSH e LH. Nesses casos, a Hamartoma hipotalâmico
maturação sexual é inicialmente incompleta e
Tumores de SNC: astrocitoma, craniofaringioma,
depois retorna para a sequência habitual do de- glioma óptico ou hipotalâmico, adenoma secretor
senvolvimento e se completa. de LH, pinealoma, neurofibroma, disgerminoma
Em todas as formas de puberdade precoce ocorre Outras lesões de SNC: abscessos, encefalite, trauma,
elevação dos esteroides sexuais e, com isso, ace- hidrocefalia, cisto aracnoideo, radiação, quimioterapia
leração da velocidade de crescimento, avanço da Genética: mutações ativadoras da proteína
idade óssea e fechamento precoce das epífises GPR54 e mutações do KISS-1 e KISS1R
ósseas, o que leva ao comprometimento da esta-
SNC: sistema nervoso central.
tura final. A única exceção a essa regra é o hipoti-
Fonte: Damiani.1
reoidismo primário, que, embora esteja associado
tanto à puberdade precoce quanto à baixa estatura,
O hamartoma hipotalâmico é a causa orgânica
cursa com atraso de idade óssea, como veremos
mais comum de puberdade precoce central, ocor-
ao longo do capítulo.
rendo em 1 a 2:100.000 nascidos vivos. É uma
malformação congênita constituída por uma massa
1.1. PUBERDADE PRECOCE CENTRAL heterotópica de tecido hipotalâmico com neurônios
produtores de GnRH localizada na base do cérebro,
A puberdade precoce dependente de gonadotro- mais comum na região entre os corpos mamilares
finas tem uma incidência de 1:5.000 a 1:10.000 e o quiasma óptico (chamada de tuber cinereum).
nascidos vivos e é mais frequente no sexo feminino, Pode se manifestar com convulsões gelásticas
na proporção de 3:1. Tem origem idiopática em (paroxismos de risos incontroláveis), principalmente
mais de 80% das meninas e em menos de 40% dos quando o hamartoma for do tipo intra-hipotalâmico.
meninos. No sexo masculino, as anormalidades A ressonância magnética identifica uma lesão iso a
neurológicas são responsáveis por dois terços hipointensa em T1 e iso a hiperintensa em T2, sem
dos casos de puberdade precoce central, sendo calcificações intralesionais e sem reforço do sinal
que, destes, 50% têm tumores de sistema nervoso após o uso de gadolínio (Figura 1).
central. As causas de puberdade precoce central
estão descritas no Quadro 1.
316
Distúrbios puberais Cap. 14
Figura 1. Hamartoma hipotalâmico visualizado em RM
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/rpghamarthipot3.html.
Os pacientes com puberdade precoce central se 1.2. PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA

apresentam com maturação sexual precoce e com-
pleta (inclusive com desenvolvimento mamário A puberdade precoce periférica ocorre na ausência
ou testicular) que segue a sequência habitual do da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal,
desenvolvimento puberal. Os caracteres sexuais decorrente de uma produção independente de
secundários são concordantes com o sexo (isos- esteroides sexuais ou andrógenos e, por isso, cursa
sexual) e existe uma aceleração da velocidade do com maturação sexual incompleta que não obedece
crescimento e da idade óssea. à sequência habitual da puberdade, apresentando
caracteres sexuais secundários que podem ser iso
DICA
Toda vez que estivermos diante de ou heterossexuais, o que permite classificar suas
um menino com suspeita de puberdade diferentes etiologias (Quadro 2).
precoce central devemos investigar siste-
ma nervoso central para tumores ou outras
lesões por meio de exames de imagem
como a ressonância nuclear magnética de
crânio e hipófise.
317
Quadro 2. Causas de puberdade precoce periférica em meninas e meninos

divididas de acordo com os caracteres sexuais secundários
Isossexual Heterossexual
Meninos Meninas Meninos Meninas
Mutação do Tumor de células Aumento da atividade Resistência periférica

gene DAX1 granulosas da aromatase a glicocorticoides
Tumor testicular ou Tumor testicular ou Tumor ovariano ou

Cistos ovarianos foliculares
adrenal virilizante adrenal feminizante adrenal virilizante
Tumor produtor Síndrome de

de beta-HCG McCune-Albright
Hipotireodismo Hipotireoidismo
primário não tratado primário não tratado
Hiperplasia adrenal
congênita Iatrogênica: exposição Iatrogênica: exposição
a estrógenos a androgênios
Testotoxicose Iatrogênica: exposição
Síndrome de a esteroides sexuais ou
McCune-Albright interferentes endócrinos
Iatrogênica: uso
de andrógenos
Fonte: Damiani.1
DICA
Nas provas, deve-se suspeitar de novamente nesses casos, sem desenvolvimento
puberdade precoce periférica na presen- mamário acompanhando a pubarca).
ça de virilização em meninas sem desen-
volvimento de mamas e em meninos com Nas meninas, a causa mais comum de puberdade
desenvolvimento peniano sem o corres- precoce periférica isossexual é a presença de cistos
pondente desenvolvimento testicular. Em foliculares ovarianos autônomos, que secretam
ambos os casos também ocorre acelera- estrógenos de forma flutuante, causando desenvol-
ção da velocidade de crescimento.
vimento mamário e sangramento vaginal.
O hipotireoidismo primário é causa de puberdade
Uma das causas mais comuns de puberdade precoce precoce periférica isossexual quando não tratado
periférica em ambos os sexos é a hiperplasia adre- adequadamente, o que pode ser explicado por duas
nal congênita, que produz de forma independente teorias. A primeira delas explica que a falha da
andrógenos adrenais, desencadeando a adrenarca e tireoide em produzir hormônios tireoidianos leva à
o aparecimento de caracteres sexuais secundários. ausência de feedback negativo tanto para a hipófise
Note-se que o excesso de andrógenos levará a uma quanto para o hipotálamo, o que eleva os níveis de
puberdade precoce periférica isossexual em meni- TRH, que estimula a produção de FSH pela hipófise.
nos (que, embora apresentem grande desenvolvi- O FSH, por sua vez, estimula a produção de esteroi-
mento peniano e de pelos pubianos, não apresentam des sexuais. Já a segunda teoria explica que o TSH
desenvolvimento testicular compatível, já que não produzido em excesso pela ausência do feedback
existe ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal negativo em hipófise atua nos receptores gonadais
e estímulo gonadal pelas gonadotrofinas) e puber- de FSH em decorrência de sua similitude estrutural,
dade precoce periférica heterossexual em meninas desencadeando também a produção dos esteroides
(devido à ação virilizante dos andrógenos, com sexuais. Nesses casos, além do quadro clínico de
pilificação aumentada e até hipertrofia de clitóris, puberdade precoce periférica isossexual, o paciente
318
também se apresenta com sintomas de hipotireoi- A testotoxicose é uma doença autossômica domi-
dismo e alterações laboratoriais compatíveis, como nante limitada ao sexo masculino e decorrente de
elevação do TSH e da prolactina (mais um efeito uma mutação ativadora do gene do receptor de LH
secundário a elevação do TRH), que pode originar nas células de Leydig. Os sinais puberais aparecem
galactorreia. Lembre-se de que o hipotireoidismo em torno de um a quatro anos, com virilização pro-
primário não tratado é a única causa de puberdade gressiva, avanço da idade óssea e aumento peniano
precoce que leva ao atraso da idade óssea. e testicular bilateral, embora os testículos sejam
menores do que seria o esperado para o aumento
1.3. PUBERDADE PRECOCE MISTA peniano (como acontece em todas as formas de
puberdade precoce periférica em meninos).
A puberdade precoce mista decorre inicialmente
de uma produção independente de esteroides 1.4. INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
sexuais, que, com o tempo, acaba ativando o eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal. A maturação sexual Diante de um paciente com puberdade precoce,
é incompleta no começo e depois se torna com- ou seja, aquele com aparecimento dos caracte-
pleta. As causas de puberdade precoce mista são res sexuais secundários antes da idade esperada,
as mesmas da puberdade precoce periférica que, devemos caracterizar o início do aparecimento e o
pelo tratamento inadequado, cursam com a persis- ritmo de progressão dos caracteres sexuais secun-
tência da produção dos esteroides sexuais, que por dários (se seguem ou não a sequência habitual da
fim ativam o eixo (Quadro 3). puberdade) e se eles são iso ou heterossexuais
(concordantes ou não com o sexo genético). Além
Quadro 3. Causas de puberdade precoce mista disso, devemos avaliar a história familiar de início
da puberdade, uso de medicações que contenham
Causas de puberdade precoce mista
esteroides e os antecedentes pessoais quanto
Tumores produtores de esteroides a doenças prévias, velocidade de crescimento e
sexuais com diagnóstico tardio
relação da idade cronológica com a idade óssea.
Hiperplasia adrenal congênita não tratada
ou com tratamento inadequado Munidos de todas essas informações, fica mais fácil
caracterizar o tipo de puberdade precoce que esta-
Testotoxicose não tratada ou com
mos enfrentando. Se ela acompanha a sequência
tratamento inadequado
habitual de desenvolvimento puberal e cursa com
Síndrome de McCune-Albright caracteres sexuais secundários concordantes com
Fonte: Damiani.1 o sexo genético, provavelmente estamos diante de
uma puberdade precoce central. Por outro lado, se
A síndrome de McCune-Albright é uma síndrome de o paciente apresenta maturação sexual incompleta,
disfunção endócrina que resulta de uma mutação apenas com desenvolvimento de pelos pubianos, por
ativadora do gene GNAS1, que codifica a subunidade exemplo, sem desenvolvimento testicular ou mamá-
alfa da proteína G estimulatória, levando à hiper- rio, ou cursa com caracteres sexuais secundários
função autônoma de diversas glândulas (adrenal, que não são concordantes com o sexo genético
tireoide, gônadas). A tríade clássica é composta (virilização em meninas, por exemplo), provavel-
por: manchas da cor de café com leite, displasia mente estamos diante de uma puberdade precoce
fibrosa poliostótica e puberdade precoce periférica periférica. Para confirmar essa suspeita clínica,
isossexual. É comum também a fosfatúria, levando devemos proceder com a dosagem das gonado-
ao raquitismo ou à osteomalácia. A realização de trofinas, buscando identificar a ativação do eixo
cintilografia óssea auxilia na detecção da displasia hipotálamo-hipófise-gonadal por meio de um dos
fibrosa óssea. seguintes exames laboratoriais:
319
u Dosagem de LH basal: LH acima de 0,6 U/L pelo influenciados pelos estrógenos) e rastrear cistos
método imunofluorométrico em ambos os sexos e processos neoplásicos ovarianos. Em meninas
é diagnóstico de ativação do eixo hipotálamo-hi- pré-púberes, o útero é tubular, com volume menor
pófise-gonadal, sendo dispensada nesses casos que 4 cm3, o endométrio é fino e os ovários, meno-
a realização do teste de estímulo com GnRH. res que 2 cm3.
u Dosagem de gonadotrofinas após estímulo com A radiografia de mão e punho esquerdos permite a
GnRH exógeno (dose 100 mcg via endovenosa, avaliação da idade óssea e, com isso, dos efeitos
com coletas de LH e FSH nos tempos 0, 15, 30, dos esteroides sexuais, associados à maturação
45 e 60 minutos): um pico de LH acima de 9,6 óssea e ao fechamento das epífises. A idade óssea
U/L em meninos e acima de 6,9 U/L em meninas é considerada compatível se estiver até dois anos,
indica ativação do eixo. acima ou abaixo, da idade cronológica o paciente.
u Dosagem de LH após duas horas da aplicação Na puberdade precoce, independentemente da
de análogo do GnRH de ação prolongada (ace- etiologia, existe avanço da idade óssea, sendo a
tato de leuprolide depot 3,75 mg): valores de LH única exceção o hipotireoidismo primário.
acima de 10 U/L são indicativos de puberdade
precoce central.
DIA A DIA MÉDICO
A confirmação de ativação do eixo hipotálamo-hipó-
fise-gonadal confirma o diagnóstico de puberdade A determinação da idade óssea pode ser feita por vários
precoce central e deve desencadear uma investi- métodos, dos quais o mais utilizado é o de Greulich-Pyle,
gação etiológica, principalmente em meninos, que que consiste em um atlas com fotos de radiografias de
apresentam alta chance de desenvolver lesões mão e punho esquerdos que são comparadas à radiografia
do paciente e, analisando a progressão dos centros de
orgânicas de sistema nervoso central. O melhor
ossificação, permite a identificação da idade óssea que
exame para essa investigação seria a ressonância
mais se aproxima à do paciente (Figura 2).
nuclear magnética de crânio e hipófise.
Note que os valores de FSH basais e após estímulo
com GnRH não são úteis para o diagnóstico, exceto Figura 2. Comparação de radiografia de mão e
quando suprimidos, sugerindo puberdade precoce punho de uma menina de dez anos com o padrão
correspondente no Atlas de Greulich e Pyle
periférica.
A testosterona é um bom marcador de precoci-
dade sexual em meninos, uma vez que valores
pré-puberais desse hormônio excluem puberdade
precoce isossexual. Já o estradiol tem aplicação
limitada para o diagnóstico de puberdade precoce
em meninas, pois níveis pré-púberes podem ser
encontrados mesmo em meninas com puberdade
precoce dependente de gonadotrofinas. O encontro
de concentrações elevadas de estradiol na vigência
de níveis reduzidos ou até suprimidos de gona-
dotrofinas é fortemente sugestivo de puberdade
precoce periférica.
Em meninas, um outro exame de imagem útil é
a ultrassonografia pélvica, que permite avaliar
a dimensão do útero e dos ovários (fortemente Fonte: https://bit.ly/2UGKxbz.
320
1.5. TRATAMENTO (mais raros, 2% a 5%), como sangramento vaginal, cefaleia,

náuseas e sintomas vasomotores. Não está comprovada
até o momento a associação desses medicamentos com
O tratamento da puberdade precoce central tem obesidade e redução da densidade mineral óssea.
duas frentes: o diagnóstico e tratamento das lesões
tumorais intracranianas (geralmente com remoção
cirúrgica) e a interrupção da maturação sexual até a
idade normal para o início da puberdade. O sucesso 2. PUBERDADE ATRASADA
terapêutico está atrelado à idade do diagnóstico
e do início do tratamento, sendo os resultados
melhores nos menores de seis anos. Em crianças
entre seis e oito anos com rápido avanço da idade BASES DA MEDICINA
óssea deve-se considerar também a instituição de
tratamento. Já nas crianças com progressão lenta Para entender puberdade atrasada, você precisa relembrar
da puberdade e sem perda do potencial de estatura os eventos que compõem a puberdade: a ativação do eixo
final, o tratamento não está indicado. hipotálamo-hipófise-gonadal, a gonadarca (início da produ-
ção dos esteroides sexuais pelas gônadas) e a adrenarca
A medicação de escolha é a classe dos análogos (início da produção dos andrógenos pelas suprarrenais).
de GnRH de ação prolongada, que competem pelos A ativação do eixo e a consequente produção de esteroides
receptores de GnRH, realizando um feedback nega- sexuais é responsável pelo desenvolvimento de caracteres
sexuais secundários importantes, como as mamas e os
tivo na hipófise com redução da produção de LH.
testículos, e pela aquisição de capacidade reprodutiva.
O análogo de GnRH mais utilizado é o acetato de Já a produção dos andrógenos adrenais é responsável
leuprolide, que pode ser aplicado via intramuscular em grande parte pelo desenvolvimento dos pelos pubia-
ou subcutânea a cada 28 dias. A idade de suspensão nos e axilares, o aparecimento do odor axilar e da acne,
do tratamento deve ser avaliada de acordo com a achados que podem aparecer mesmo na AUSÊNCIA da
idade óssea e o perfil dos familiares. Os melhores ativação do eixo, já que esse é um evento independente
da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
resultados são obtidos com a suspensão do trata-
mento na idade óssea entre 12 anos e 12 anos e
meio em meninas e 13 anos e 13 anos e meio em A puberdade atrasada é definida pela ausência dos
meninos. Pode ser necessária a associação com sinais de maturação sexual em idade superior a
tratamento com hormônio de crescimento (GH) 2,5 desvios padrão da idade média da puberdade
naqueles com baixa velocidade de crescimento e na população. Clinicamente, isso corresponde à
comprometimento da estatura final. ausência de broto mamário em meninas após os 13
Na puberdade precoce periférica, o tratamento deve anos e à ausência de aumento do volume testicular
ser direcionado para a causa de base, sendo o trata- (< 4 ml) em meninos após os 14 anos. Também
mento cirúrgico indicado para os casos de tumores, é considerada puberdade precoce a lentificação
cuja remoção resulta em regressão da maturação do ritmo de progressão habitual da puberdade.
sexual. O tratamento clínico consiste no uso de O desenvolvimento puberal no sexo masculino
medicamentos que bloqueiam a síntese ou a ação demora cerca de 3,2 anos (+/ – 1,8 ano) até que se
dos esteroides sexuais (agentes progestágenos, atinja o volume testicular do adulto (20/25 ml), e no
cetoconazol, antiandrogênico – espironolactona, sexo feminino cerca de 2,4 anos (+/ – 1,1 ano) até
moduladores do receptor de estrógeno – tamoxifeno que ocorra a menarca.
ou inibidores da aromatase – letrozol). Podemos dividir as causas de puberdade atrasada
em três grupos (Quadro 4):
u Atraso puberal secundário a doenças crônicas.
DIA A DIA MÉDICO
u Hipogonadismo hipogonadotrófico: decorrente
Os análogos do GnRH possuem efeitos colaterais locais
de alterações do eixo hipotálamo-hipófise, cursa
(abscessos estéreis) em até 10% dos casos ou sistêmicos
321
com níveis extremamente baixos de gonadotro- pacidade de produção dos esteroides sexuais e,
finas (FSH e LH). portanto, ausência de feedback negativo hipofi-
u Hipogonadismo hipergonadotrófico: decorrente sário, cursa com altos níveis de gonadotrofinas.
de insuficiência gonadal primária, que pela inca-
Quadro 4. Classificação etiológica da puberdade atrasada.
Atraso puberal secundário Hipogonadismo Hipogonadismo

a doenças crônicas hipogonadotrófico hipergonadotrófico
Distúrbios do SNC:
Meninas:
• Tumores
• Histiocitose de Langerhans • Disgenesia gonadal XX ou XY
• Anemia falciforme
• Lesões pós-infecciosas ou granulo- • Síndrome de Turner
• Fibrose cística
matosas • Insuficiência ovariana primária
• SIDA
• Anomalias vasculares
• Doença intestinal crônica
• Radioterapia
• Doença renal crônica
• Malformações
• Anorexia nervosa/Bulimia Meninos:
• Trauma encefálico
• Excesso de exercício físico
• Síndrome de Klinefelter
• Hipotireoidismo Deficiência isolada de gonadotrofinas:
• Disgenesia gonadal mista
• Diabetes mellitus • Hipogonadismo hipogonadotrófico • Lesão testicular bilateral por criptor-
• Doença de Cushing congênito isolado quidia, atresia, torção
• Hiperprolactinemia • Deficiência isolada de LH e FSH • Síndromes associadas à criptorquidia
• Desnutrição
Hipopituitarismo idiopático associada • Outras formas de insuficiência testicu-
• Uso de drogas (maconha) a síndromes: lar: resistência ao LH, irradiação, uso
• Psicogênica de drogas (ciclofosfamida)
• Síndrome de Prader-Willi
• Orquite pelo vírus da caxumba
• Síndrome de Laurence-Moon
• Síndrome de Bardet-Biedl
SNC: sistema nervoso central. SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida.
Fonte: Damiani.1
2.1. ATRASO PUBERAL SECUNDÁRIO u Inflamação sistêmica: como na insuficiência re-

A DOENÇAS CRÔNICAS nal crônica.
u Endocrinopatias: como no hipotireoidismo e no
Todas as doenças crônicas da infância podem cur- diabetes mellitus não controlado.
sar com atraso puberal e redução da velocidade de u Uso crônico de corticoides: como na asma ou
crescimento, sendo uma causa importante de baixa nas doenças reumatológicas.
estatura. Na puberdade, essas doenças podem
levar à desaceleração do estirão de crescimento Pacientes com anorexia nervosa apresentam níveis
e interrupção ou regressão dos caracteres sexuais reduzidos de leptina e uma consequente redução
secundários. As alterações podem ser temporárias da secreção e da pulsatilidade das gonadotrofinas,
e reversíveis, caso sejam corrigidas as causas de além do estresse psíquico da patologia e da ativi-
base. Os principais mecanismos envolvidos no dade física intensa. Mesmo após o ganho de peso, a
atraso puberal nas doenças crônicas são: amenorreia pode persistir pelo distúrbio psiquiátrico
em algumas meninas.
u Desnutrição: como na doença inflamatória intes-
tinal crônica e na fibrose cística.
322
2.2. HIPOGONADISMO uma anormalidade anatômica na região, mas sim

HIPOGONADOTRÓFICO mutações nos genes envolvidos na migração neu-
ronal e que controlam a função do GnRH, o que leva
O hipogonadismo hipogonadotrófico, ou hipogona- à deficiência de GnRH e falha parcial ou completa
dismo secundário, representa um grupo de doenças do desenvolvimento puberal.
que apresentam comprometimento hipotalâmico ou Pode ser dividido em dois grupos:
hipofisário, com consequente redução da secreção
de gonadotrofinas. Não cursa com comprometi- u Com anosmia/hiposmia:
mento da estatura final se apenas as gonadotrofinas
Síndrome de Kallmann: responsável por 50% a 60%
estiverem reduzidas, mas as proporções corporais
dos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico
são alteradas, chamadas de proporções eunucoides,
com anosmia. Decorrente da mutação de diferen-
com aumento dos membros em relação ao tronco,
tes genes responsáveis pela migração neuronal,
identificada por uma envergadura que excede a
resultando em falha de migração dos neurônios
altura em mais de cinco centímetros ou por uma
produtores de GnRH da região anterior do bulbo olfa-
relação segmento superior/inferior abaixo de 0,9 na
tório primitivo nasal na vida fetal para o hipotálamo
idade adulta. Se houver deficiência de GH associada,
médio-basal. Apresenta ainda outras características
também haverá comprometimento da velocidade
fenotípicas (Quadro 5), como defeitos craniofaciais
de crescimento na infância e comprometimento
de linha média, surdez neurossensorial, agenesia
da estatura final.
renal e defeitos neurológicos. A herança genética
pode ser ligada ao X (mutações gene KAL-1), autos-
2.2.1. Distúrbios do sistema nervoso central
sômica dominante (mutações no gene FGFR1) ou
Tumores de sistema nervoso central são os princi- autossômica recessiva (mutações em diversos
pais responsáveis pelo hipogonadismo hipogonado- outros genes).
trófico. A deficiência hipofisária em geral é de início
tardio, acarretando falha no crescimento e parada
u Sem anosmia: algumas mutações associadas à
do desenvolvimento puberal. Os mais comuns são síndrome de Kallmann podem originar mais rara-
os craniofaringiomas, tumores da bolsa de Rathke mente quadros sem anosmia, e outras mutações
originários da hipófise que se espalham na região (KISS1, KISSR, TAC3, TACR3 e GNRH1/GNRHR)
suprasselar até a sela túrcica. Normalmente, são apresentam-se exclusivamente sem anosmia.
diagnosticados entre seis e 14 anos, sendo os sinto-
2.2.3. Hipogonadismo associado a síndromes
mas mais comuns cefaleia, hemianopsia bitemporal
(perda visual dos campos temporais de ambos os A síndrome de Prader-Willi decorre da deleção ou
olhos), poliúria e polidipsia. A tomografia de crânio translocação do cromossomo 15q11.3 por micro-
evidencia múltiplas calcificações com imagem cís- deleções de origem paterna (70%) ou dissomia
tica e erosão da sela túrcica. O tratamento consiste uniparental materna (20-25% casos). Apresenta
em remoção cirúrgica e radioterapia. diversos achados fenotípicos (Quadro 5) além do
Outros tumores extrasselares, como o germinoma da hipogonadismo, que está presente em ambos os
pineal, o astrocitoma e os gliomas, também podem sexos e já é evidente ao nascimento com hipopla-
ocasionar hipogonadismo hipogonadotrófico. sia genital. Adrenarca precoce ocorre em 20% dos
pacientes e, em geral, há infertilidade em ambos
2.2.2. Hipogonadismo hipogonadotrófico os sexos.
congênito isolado
A síndrome de Laurence-Moon tem herança autos-
O hipogonadismo hipogonadotrófico congênito sômica recessiva e, além dos achados fenotípicos
isolado apresenta prevalência de 1:4.000 a 1:10.000 (Quadro 5), cursa com atraso puberal. Em parte
homens, sendo duas a cinco vezes menos fre- desses pacientes existe também a mutação do gene
quente em mulheres. Nesses casos, não existe BBS5, responsável pela síndrome de Bardet-Biedl;
323
por isso, muitas vezes essa síndrome é referida decorrente de mutações em 14 genes diferentes.
como síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl. Além dos achados fenotípicos descritos no Quadro 5,
esses pacientes podem cursar com hipogonadismo
Embora a síndrome de Bardet-Biedl possa apa-
hipogonadotrófico ou com insuficiência testicular
recer associada à síndrome de Laurence-Moon,
primária (o que daria origem a um hipogonadismo
também pode ser uma entidade clínica distinta
hipergonadotrófico) em 25% dos casos.
Quadro 5. Achados fenotípicos de síndromes associadas ao hipogonadismo hipogonadotrófico
Síndrome de Síndrome de Síndrome de Síndrome de

Kallmann Prader-Willi Laurence-Moon Bardet-Biedl
Fácies: olhos amendoados,

Palato arqueado boca triangular, diâmetro Baixa estatura Distrofia retiniana
bifrontal estreito
Hipertelorismo ocular Hipotonia infantil com letargia Retinite pigmentosa Polidactilia
Agenesia dentária Hiperfagia na segunda infância Ataxia Obesidade
Surdez neurossensorial Retardo mental Retardo mental Retardo mental
Clinodactilia ou sindactilia Baixa estatura

Criptorquidia
Agenesia renal Obesidade grave
Criptorquidia
Epilepsia Mãos e pés pequenos
Obesidade
Manchas café com leite Criptorquidia
Criptorquidia
Micropênis
Fonte: Damiani.1
2.3. HIPOGONADISMO as células testiculares, as células de Leydig mais

HIPERGONADOTRÓFICO resistentes que as de Sertoli.
O hipogonadismo hipergonadotrófico, também 2.3.1. Síndrome de Turner

chamado de hipogonadismo primário, caracteriza-
A síndrome de Turner é a forma mais comum de
-se pela falência gonadal primária, cursando com
disgenesia gonadal em mulheres, com incidência de
baixos níveis de esteroides sexuais, que deixam
1:1.500 nascidos vivos, e decorre da perda ou anor-
de realizar o feedback negativo na hipófise, o que
malidade de um cromossomo X. Cerca de metade
resulta em níveis elevados de gonadotrofinas (em
das pacientes afetadas tem cariótipo 45, X0, e de
geral, acima de 10 UI/l).
20% a 30% são mosaicos. A perda do gene SHOX
As formas mais comuns de disgenesia gonadal são no braço curto do cromossomo X é responsável
a síndrome de Turner em meninas e a síndrome pela baixa estatura, presença de gônadas em fita
de Klinefelter em meninos, mas a disfunção gona- e deformidade de Madelung (também chamada
dal também pode ser secundária à quimioterapia. de cúbito valgo, decorrente do encurtamento e
A ciclofosfamida origina uma lesão dose-depen- encurvamento do rádio e da ulna, levando à luxação
dente e irreversível, sendo os ovários caracteristica- dorsal da ulna distal e mobilidade limitada do pulso
mente mais resistentes que os testículos e, dentre e cotovelo). Cursa com uma série de outros achados
fenotípicos (Quadro 6) e pode estar associada a
324
outras doenças, como alteração renal (rins em fer- Os testículos na vida adulta são endurecidos e não
radura), otite média aguda recorrente, hipertensão crescem mais do que cinco mililitros, apresentando
arterial, tireoidite de Hashimoto e outras doenças hialinização e fibrose dos túbulos seminíferos à
autoimunes. A inteligência, em geral, é normal, histologia. Os níveis séricos de LH e FSH são muito
mas pode haver comprometimento da percepção elevados. A estatura é acima da média e a relação
espacial. Indica-se a gonadectomia pelo risco de segmento superior/inferior é reduzida (proporção
malignização apenas na presença de fragmentos eunucoide). Ginecomastia é comum e há um risco
do cromossomo Y. 20 vezes maior de desenvolvimento de câncer de
mama e linfomas não Hodgkin. Muitos pacientes
DIA A DIA MÉDICO são encaminhados no período pré-puberal para
avaliação devido aos distúrbios de personalidade
Mesmo na ausência de outros achados fenotípicos suges- e dificuldade de aprendizagem (Quadro 6).
tivos, sempre devemos solicitar cariótipo em meninas
com baixa estatura e puberdade atrasada para excluir DIA A DIA MÉDICO
ou confirmar o diagnóstico de síndrome de Turner, já
que uma boa parte dos casos é mosaico, que podem não
se manifestar de forma tão completa com relação aos Existem casos de homens com características clínicas
aspectos fenotípicos. semelhantes à síndrome de Klinefelter, porém com carió-
tipo 46, XX. Nesses casos, acredita-se que decorra de
uma translocação do SRY, o que levaria ao fenótipo de
2.3.2. Síndrome de Klinefelter Klinefelter, porém sem o cariótipo compatível.
A síndrome de Klinefelter é a forma mais frequente

2.3.3. Síndrome de Noonan
de hipogonadismo hipergonadotrófico no sexo mas-
culino, com incidência de 1:500 a 1:1.000 nascidos A síndrome de Noonan é causada por uma mutação
vivos. É causada pela ausência de disjunção dos no braço longo do cromossomo 12. Pode ocor-
cromossomos sexuais, associada à idade materna rer nos dois sexos e tem incidência de 1:2.500
avançada, o que origina o cariótipo clássico 47, nascimentos. Costuma haver atraso puberal com
XXY (embora muitas outras variações possam ser fertilidade normal no sexo feminino e reduzida no
encontradas, como XXYY, XXXY e mosaicos). Nes- sexo masculino em decorrência da criptorquidia.
ses pacientes, geralmente o início da puberdade é Associa-se a diversos achados fenotípicos muito
normal, mas as características sexuais secundárias semelhantes à síndrome de Turner (Quadro 6), dis-
não progridem até o estágio adulto por alteração túrbios de coagulação (trombocitopenia, disfunção
na função dos túbulos seminíferos (disgenesia do plaquetária e deficiência de fatores de coagulação),
túbulo seminífero) e baixos níveis de testosterona. alteração renal e retardo mental em graus variados.
Quadro 6. Achados fenotípicos de síndromes associadas ao hipogonadismo hipergonadotrófico
Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter Síndrome de Noonan
Retrognatia Ginecomastia ao final da puberdade Deformidades de caixa torácica
Palato arqueado Redução de pilificação facial e corporal Linfedema
Ptose Testículos pequenos Retardo mental
Pescoço alado Redução do tônus muscular Pescoço alado
Implantação baixa dos cabelos Dificuldade de aprendizagem Implantação baixa dos cabelos
Cúbito valgo Baixo QI verbal Cúbito valgo
Quarto metacarpo curto Dificuldade em controlar o nervosismo Miocardiopatia hipertrófica
Valva aórtica bicúspide Temperamento explosivo Estenose pulmonar
325
Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter Síndrome de Noonan
Baixa estatura Alta estatura Baixa estatura
Gônadas em fita Micropênis Criptorquidia

Fonte: Damiani.1
2.4. INVESTIGAÇÃO CLÍNICA 2.5. TRATAMENTO
Durante a avaliação da puberdade atrasada, deve- Os objetivos do tratamento são a indução e a manu-
mos investigar dados pregressos do crescimento, tenção de uma puberdade normal e a indução da
presença de doenças crônicas e tratamentos rea- fertilidade quando o paciente desejar. Especialmente
lizados, criptorquidia e lesões testiculares. Sempre em meninas, deve-se tomar cuidado com a indução
investigar outros sinais e sintomas como defeitos precoce com fechamento prematuro das epífises
de linha média, anosmia, dificuldade de aprendiza- e consequente baixa estatura.
gem e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
Em meninos, o tratamento é feito com testosterona,
Além disso, avaliar a história familiar de atraso do
que atua desenvolvendo as características sexuais
crescimento e da puberdade e a presença de con-
secundárias e a função sexual, embora não seja
sanguinidade dos pais.
capaz de restaurar a fertilidade (a espermatogênese
pode ser estimulada com gonadotrofinas, ou hCG).
DICA
O aparecimento isolado de pelos Em geral, a testosterona é iniciada após os 12 anos
axilares e pubianos não é indicativo de iní- de idade óssea ou 14 anos de idade cronológica
cio de puberdade, já que pode representar
para evitar prejuízo estatural. Os efeitos colaterais
apenas a produção de andrógenos adrenais
são hepatotoxicidade, alteração do perfil lipídico,
(adrenarca).
acne, virilização e agravamento da apneia do sono.
Em meninas, a indução da puberdade deve ser feita
Os exames laboratoriais indicados para investigação gradualmente com estrógeno, geralmente a partir
inicial incluem: dos onze ou 12 anos de idade óssea ou 13 anos de
idade cronológica e tomando cuidado para evitar
u Exames gerais para detecção de doenças crôni- a baixa estatura. Podem ser utilizados estrógenos
cas: hemograma, ferritina, função renal, cálcio, conjugados via oral e sistemas transdérmicos em
fósforo, fosfatase alcalina, TSH, T4 livre, anticor- baixas dosagens (principalmente em pacientes
pos para doença celíaca, urina tipo 1, urocultura. com antecedentes de tromboembolismo). As doses
u Dosagens hormonais: SDHEA, FSH, LH (basal e iniciais de estradiol utilizadas, em geral, são inferio-
pós-estímulo com GnRH), prolactina, estradiol, res às necessárias para indução da menstruação,
testosterona (basal ou pós-estímulo com gona- devendo-se associar uma terapia cíclica com pro-
dotrofina coriônica – hCG) e IGF-1 (útil para ex- gestágeno após dois anos do início do estradiol, para
cluir deficiência associada de GH). que não interfira no desenvolvimento dos caracteres
u Exames de imagem: ultrassonografia pélvica em sexuais secundário. Em meninas com deficiência
meninas e de escroto em meninos, tomografia hipofisária múltipla e síndrome de Turner, deve ser
ou ressonância nuclear magnética de crânio e incluído o hormônio do crescimento no tratamento.
hipófise. Se uma doença de base for identificada, a terapêu-
u Idade óssea. tica obviamente deve ser direcionada para a sua
u Cariótipo: na suspeita de síndrome de Turner ou correção como, por exemplo, a remoção cirúrgica
síndrome de Klinefelter. do craniofaringioma.
u Densitometria óssea de coluna lombar.
326
Mapa mental. Distúrbios puberais
Idiopática
Central: ativação do eixo Hamartoma

hipotálamo-hipófise-gonadal hipotalâmico
Tumores ou
lesões de SNC
Início puberdade em meninas
< 8 anos ou meninos < 9 anos
Hiperplasia adrenal
Puberdade congênita
precoce
Periférica: produção
Folículos ovarianos
Etiologias autônoma de
autônomos
esteroides sexuais
Hipotireoidismo
primário
Síndrome de
Distúrbios Mista: produção autônoma McCune-Albright
puberais inicial de esteroides e
posterior ativação do eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal Testotoxicose
Atraso puberal secundário

a doenças crônicas Craniofaringioma
Ausência de desenvolvimento
mamário em meninas
> 13 anos ou gonadal Hipogonadismo
Congênito
Puberdade meninos > 14 anos hipogonadotrófico
atrasada
Síndrome de
Etiologias Prader-Willi
Síndrome de Turner
Insuficiência
ovariana primária
Hipogonadismo
hipergonadotrófico
Síndrome de Klinefelter
Lesão testicular
bilateral
Legenda: SNC: sistema nervoso central

327
REFERÊNCIAS

Pediatria. Instituto da Criança HC-FMUSP). 3ª ed. São
2. Alves CAD (coord). Curso de puberdade precoce. Educa-
ção a distância. Sociedade Brasileira de Pediatria; 2018.
3. Carvalho FP. Hamartomas hipotalâmicos: correlação
clínico-imagiológica numa série pediátrica. Acta Pediatr
Port. 2017; 48: 326-32.
328
Questão 1 Início da puberdade antes dos onze anos nos

meninos.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG - 2021) Adolescente
de 15 anos de idade vai à Unidade Básica de Saúde Concordância entre os sinais puberais e o sexo.
trazida pela mãe, para avaliação ginecológica. Pa- ausência de sinais puberais aos 12 anos nas
ciente ainda não teve menarca. Refere surgimento meninas.
de brotos mamários bilateralmente há um mês. Ausência de sinais puberais aos 14 anos nos
Peso e estatura nos percentis 40 para a idade e o meninos.
sexo. Ao exame físico, presença de broto mamário
bilateralmente e pelos pubianos iniciais (M2P2).
Genitália externa sem alterações. Questão 3
Qual a conduta mais adequada em relação ao caso? (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Uma criança do
Encaminhar a adolescente ao endocrinologista sexo feminino, de três anos, é atendida no serviço
de pediatria com presença de pelos pubianos e axi-
com urgência para avaliação hormonal e trata-
mento adequado. lares, acne em face e aceleração do crescimento.
O exame físico mostrou aumento de abdome com
Orientar a mãe que, em geral, dois anos após a
massa palpável e clitóris aumentado.
telarca acontece a primeira menstruação e que
A história clínica e exame físico indicam:
não há necessidade de realizar exames com-
plementares. Adenoma hepatocelular
Orientar mãe e paciente quanto a acompanha- Tumor do córtex suprarrenal
mento ambulatorial, sem necessidade de exames Tumor de Wilms
complementares, comunicando o diagnóstico
Linfoma não-Hodgkin.
de puberdade tardia.
Solicitar exames hormonais como FSH e prolac-
tina e reavaliar a adolescente após os resultados Questão 4
dos exames.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF - 2021) Uma me-
nina de seis anos de idade foi levada ao pediatra
Questão 2 por apresentar discreto sangramento vaginal. A
mãe informou que a criança apresentava aumento
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA - RJ - 2021) do volume das mamas seguido do aparecimento
Considera-se como sinal de alerta para transtorno de pelos pubianos havia um ano. Não havia história
do desenvolvimento puberal: familiar semelhante e outros antecedentes signifi-
Início da puberdade antes dos nove anos nas cativos. Ao exame físico, foram verificados: peso =
meninas. 22 kg (escore Z +1 para a idade); altura = 122,5 cm
(escore +1<Z<+2 para a idade); sem achados mor-
fológicos significativos; Tanner: M3P1. Os exames
329
complementares apresentaram os seguintes resul- pai 168 cm. Exame físico: peso 34 kg, estatura 134
tados: LH 3 mU/ml (VR < 1,3); FSH 7mU/ml (VR= 0,11 cm, IMC 18,9, mamas: aumento da mama para além
a 1,6); estradiol 80 mU/ml (VR = 0 a 46); US pélvica: da aréola, mas sem separação de seus contornos,
útero de volume normal, com linha endometrial e púbis: pelos do tipo adulto, cobrindo densamente
ovários aumentados de volume; idade óssea: oito a região púbica em forma de triângulo, sem atingir
anos. Com relação a este caso clínico, julgue os a face interna das coxas.
itens a seguir. Utilize o gráfico a seguir para plotar os dados clínicos.
Nesse caso, não está indicada a realização de resso-
nância magnética do cérebro com contraste como
método avaliativo adicional.
Certo
Errado
Questão 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA - DF - 2021) A gineco-

logia infanto-puberal é a área de estudo que abrange
os cuidados do sistema reprodutor feminino, desde
o nascimento até a puberdade. Essa área abarca,
por exemplo, distúrbios de diferenciação sexual, si-
nequias, corrimentos e traumas genitais. A respeito No caso, o estadiamento de Tanner e seu signifi-
desse assunto, julgue os itens a seguir. cado sinalizam:
No processo de investigação do tipo de puberdade M3P4, pubarca precoce como parte do quadro
tardia — a qual pode ser dividida em hipogonadismo de puberdade precoce.
hipogonadotrófico, hipogonadismo hipergonado-
M3P3, pubarca precoce como parte do quadro
trófico e atraso constitucional do desenvolvimento
de puberdade precoce.
puberal —, além de anamnese e de exames físicos,
são necessárias dosagens hormonais e realização M3P4, pubarca precoce provavelmente associada
de exames de imagem para elucidação diagnóstica. ao RCIU, avanço constitucional do crescimento
e puberdade.
Certo M4P4, pubarca precoce provavelmente associada
Errado ao RCIU, avanço constitucional do crescimento
e puberdade.
Questão 6
Questão 7
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Escolar de oito
anos e seis meses, sexo feminino, é trazida pela (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021)
mãe para avaliação de seu crescimento e desen- O eclodir da puberdade precoce isossexual verda-
volvimento puberal. Está preocupada porque foi deira numa menina deve ser bloqueado para manter
realizado exame de idade óssea com laudo de 12 o potencial de altura da paciente, além de poupá-la
anos. Criança sem queixas clínicas. Alimentação dos aspectos emocionais que possam decorrer
adequada para a idade, sono reparador das 21 ho- dessa ocorrência.
ras às 6 horas, prática de natação quatro vezes por O padrão ouro nessa terapêutica é o uso de:
semana. Dados de nascimento: estatura 44 cm,
peso 2,390 kg, RNT PIG, confirmado retardo de Cabergolina
crescimento intrauterino (RCIU) por USG seriadas, Análogo de GnRH
Apgar 8 e 9. Estatura da mãe 155 cm, estatura do
330
Espironolactona a estatura do paciente era de 97 cm. Sem outras

Progestogênio para se contrapor aos efeitos queixas. Não faz uso de medicação contínua. Pai
estrogênicos com 172 cm (percentil 25) e mãe com 152 cm (per-
centil 3), saudáveis. Ao exame, paciente com 102
Bromoergocriptina.
cm (percentil 50), 18 kg (Percentil 75), corado, ativo,
massa muscular aumentada para idade, precórdio,
Questão 8 campos pleuropulmonares e abdome sem particula-
ridades, genitália com testículos em bolsa, tamanho
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE RORAIMA - RR - 2021) Menina T1 pelo orquidômetro de Prader e pubarca grau 3
de 12 anos e oito meses de idade, previamente hí- pela escala de Tanner.
gida, apresenta surgimento de pelos pubianos há O exame mais prioritário para auxiliar no diagnós-
cinco meses. Não teve menarca. Ao exame físico tico desse caso é:
apresenta-se em bom estado geral, peso de 14 kg,
(percentil 50) e estatura de 102 cm (percentil 97). Ressonância nuclear de crânio
No exame da genitália não há gônadas palpáveis, Ultrassom de testículos
verifica-se a presença de clitorimegalia (1,5 por 1
RX de idade óssea
cm) e a rafe mediana encontra-se parcialmente fu-
sionada. O estádio puberal de Tanner é M1P3. Fundo de olho
O exame que deve ser solicitado para a investiga- Ultrassom de retroperitônio.
ção diagnóstica é:
Avaliação da idade óssea Questão 10
Dosagem de 17 hidroxiprogesterona (HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - SP - 2021) O

Dosagem de DHEAS teste de GnRh consiste em infundir essa substância
Tomografia computadorizada de abdome e observar o comportamento do FSH e do LH, para
avaliar distúrbios de puberdade.
Dosagem de 17 hidroxiprogesterona.
Quando existe pico de LH após a administração de
GnRH sugere-se:
Questão 9
Puberdade precoce periférica
(ALIANÇA SAÚDE - PR - 2020) Gustavo, de quatro anos, Puberdade tardia de causa central
apresenta desenvolvimento de pilificação genital
Puberdade precoce central
há três meses. Mãe refere aumento do apetite, apa-
recimento de acne em face e que há seis meses Puberdade tardia por disgenesia gonadal.
331
Comentário: Estamos diante de uma menina de 15 Comentário: Tumores unilaterais ou massas da

anos que ainda não menstruou e que, além de não glândula adrenal são comuns. Eles são classifica-
ter apresentado a menarca, só iniciou o desenvol- dos como funcionais (secretores de hormônio) ou
vimento mamário há um mês e, portanto, fora da silenciosos, benignos ou malignos. A maioria dos
idade esperada que seria de até 13 anos, configu- tumores adrenocorticais inclui adenomas benignos
rando um quadro de puberdade tardia. Com certeza não funcionantes que são descobertos incidental-
devemos investigar as possíveis causas patológi- mente em estudos de imagem abdominal (inciden-
cas, sendo essencial neste caso a informação de talomas adrenais). Outros são adenomas secretores
que a estatura se encontra no percentil 40, o que de hormônio benignos que causam a síndrome de
permite descartar uma das principais hipóteses, a Cushing, aldosteronismo primário ou, muito menos
síndrome de Turner. Outras duas hipóteses em que comumente, virilização. Os sintomas causados pelo
devemos pensar é na insuficiência ovariana primá- câncer suprarrenal decorrem dos hormônios pro-
ria (que se apresentaria como um hipogonadismo duzidos pelo tumor ou à pressão que o tumor exer-
hipergonadotrófico, com elevação de FSH e LH) e ce em outros órgãos ao crescerem. Em crianças,
na hiperprolactinemia, que também pode cursar os sintomas são mais frequentemente causados
com puberdade atrasada. pelos andrógenos que o tumor pode produzir. Por
✔ RESPOSTA: exemplo, crescimento excessivo de pelos faciais
e corporais. Os hormônios masculinos também
podem causar aumento do pênis em meninos ou
Questão 2 DIFICULDADE: do clitóris nas meninas. Se o tumor secreta este-
roides sexuais, pode provocar o aparecimento de
Comentário: A respeito do desenvolvimento puberal,
puberdade precoce. O tumor de Wilms (também
sabe-se que a puberdade é considerada fisiológica
conhecido como nefroblastoma) é um tumor ma-
entre oito e 13 anos em meninas e nove a 14 anos
ligno originado no rim. É o tipo de tumor renal mais
em meninos. Considerando que o primeiro sinal
comum na infância e pode acometer um ou ambos
de puberdade em meninos é o aumento do volu-
os rins, sendo um diagnóstico diferencial de massa
me testicular acima de quatro mililitros (G2) e em
palpável em abdome. Entretanto, nesses casos não
meninas é o aparecimento do broto mamário (M2),
teremos virilização ou aceleração da velocidade de
definimos atraso puberal como a ausência de au-
crescimento.
mento do volume testicular em meninos após os
14 anos e ausência de telarca em meninas após os ✔ RESPOSTA:
13 anos de idade.
✔ RESPOSTA: Questão 4 DIFICULDADE:
Comentário: A questão traz uma paciente feminina

de seis anos com sinais de desenvolvimento dos
332
caracteres sexuais secundários, além de FSH e meninas, com a telarca (crescimento dos seios) e
LH aumentados para a idade e idade óssea maior nos meninos, com o aumento do volume testicular.
que a idade cronológica. Essa combinação nos faz A menina do caso apresenta crescimento mamário
suspeitar de puberdade precoce, definida como o para além da aréola, mas sem a protrusão da aréola
início da puberdade antes dos oito anos em meni- junto com o crescimento do resto da mama, o que
nas ou antes dos nove anos em meninos. Vale lem- caracteriza o estágio M3 de Tanner. Por sua vez,
brar que a puberdade começa, nas meninas, com os pelos pubianos são grossos, mas não vão até a
a telarca (crescimento dos seios) e, nos meninos, raiz de coxa (P4 de Tanner).
com o aumento do volume testicular. A menina do Devemos suspeitar de puberdade precoce no caso
caso apresenta mamas em estágio M3 de Tanner, devido ao provável início da puberdade antes dos oito
que significa crescimento mamário para além da anos, tendo em vista o grau de avanço do quadro. No
aréola, mas sem a protrusão da aréola junto com caso, há o aumento da velocidade de crescimento
o crescimento do resto da mama. A diferenciação e idade óssea avançada, o que não é compatível
entre puberdade precoce central e periférica ocor- com o diagnóstico de aceleração constitucional
re pela detecção da ativação do eixo, com dosa- do crescimento, já que esse diagnóstico ainda está
gem de FSH e LH. A puberdade precoce periférica no espectro de normalidade, mas no extremo dele.
pode ser causada por tumores adrenais, gonadais, A diferenciação entre puberdade precoce central e
hiperplasia adrenal congênita. A causa mais co- periférica ocorre pela detecção da ativação do eixo,
mum de puberdade precoce central em meninos com dosagem de FSH e LH. A puberdade precoce
é a presença de lesão do sistema nervoso central, periférica pode ser causada por tumores adrenais,
como tumores. Em meninas, é idiopática. Temos um gonadais, hiperplasia adrenal congênita. A causa
caso de puberdade precoce central, com ativação mais comum de puberdade precoce central em
do eixo. As causas do SNC não estão descartadas meninos é a presença de lesão do sistema nervoso
em meninas, e o exame citado pode fazer parte da central, como tumores. Em meninas a puberdade
propedêutica para o caso. precoce central geralmente é idiopática.
✔ RESPOSTA: ✔ RESPOSTA:
Comentário: Consideramos atraso puberal em me- Comentário: O padrão-ouro para o tratamento da

ninas quando não ocorre aparecimento dos carac- puberdade precoce isossexual (puberdade precoce
teres sexuais secundários até os 13 anos de idade. central), quando descartados tumores/lesões de
Nesses casos, além de anamnese e exame físico, sistema nervoso central, são os análogos de GnRH
lançamos mão de propedêutica laboratorial com de ação prolongada, que agem competindo com os
dosagens hormonais e radiografia de punhos para receptores de GnRH, realizando feedback negativo
determinação de idade óssea. na hipófise, desencadeando, consequentemente, a
✔ RESPOSTA: redução da produção de GnRH.
✔ RESPOSTA:
Comentário: Questão traz uma paciente feminina de
oito anos com sinais de desenvolvimento avança- Comentário: Temos uma paciente de quase 13 anos
do dos caracteres sexuais secundários. Essa com- que apresentou pubarca aos cinco meses, apre-
binação nos faz suspeitar de puberdade precoce, sentando-se ao exame físico com clitorimegalia e
definida como o início da puberdade antes dos oito rafe mediana parcialmente fusionada, além está-
anos em meninas ou antes dos nove anos em me- dio de Tanner M1P3, sinais clínicos sugestivos de
ninos. Vale lembrar que a puberdade começa, nas
333
hiperplasia adrenal congênita não clássica, na qual testicular desproporcional à virilização do genital e
ocorre uma produção excessiva de precursores es- à concentração de testosterona total.
teroides e hormônios sexuais que não requerem a Alternativa A: INCORRETA. A RNM de crânio avalia
ação da enzima 21-hidroxilase (cujo gene de pro- anormalidades da região hipotalâmico-hiposária,
dução encontra-se mutado) para sua síntese, que com atenção especial aos tumores dessa região
por sua vez, confere a virilização (clitoromegalia que ocasionam a puberdade precoce central, que
apresentada), aceleração do crescimento somáti- cursa com desenvolvimento puberal na sequência
co (note que a paciente se encontra no percentil 97 habitual.
para estatura) e fusão epifisária prematura. O exa-
Alternativa B: INCORRETA. Na USG de testículo o
me que solicitamos para confirmar esta hipótese
aumento do volume dos testículos é indicativo de
é a dosagem de 17-hidroxiprogesterona, que está
produção endógena de gonadotrofinas, enquanto o
aumentada nesta condição.
aumento do pênis apenas, com presença de pelos
Alternativa A: INCORRETA. A avaliação da idade ós- púbicos, é sugestivo da produção de androgênios,
sea indicará que seu crescimento está acelerado, geralmente de origem suprarrenal. Sendo assim, a
mas não nos indicará o diagnóstico. ultrassonografia de testículos não seria de grande
Alternativa B: CORRETA. Conforme comentário do ajuda nesse momento.
autor. Alternativa C: INCORRETA. O raio X de idade óssea
Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de DHEAS es- é útil para avaliação do efeito dos esteroides se-
tará elevada na hiperplasia adrenal congênita, mas xuais sobre a maturação óssea, mas não fornece
não a diferenciará de outros diagnósticos como a etiologia da puberdade precoce, já que em todas
tumor adrenal. as causas teremos aceleração da velocidade de
Alternativa D: INCORRETA. A tomografia computado- crescimento.
rizada de abdome não nos auxilia muito em fechar Alternativa D: INCORRETA. O fundo de olho pode au-
o diagnóstico de hiperplasia adrenal não clássica, xiliar no diagnóstico diferencial entre PP idiopática
pois pode não cursar com alterações de imagem. e neurogênica, devendo-se investigar a presença de
✔ RESPOSTA: neurofibromas e de lesões maculares pigmentadas
(café com leite) com bordos regulares, sugestivas
de neurofibromatose e associadas à PP central
Questão 9 DIFICULDADE: (gliomas de vias ópticas). A neurofibromatose é
uma causa de puberdade precoce central e não
Comentário: A questão traz um menino com qua-
periférica, suspeita nesse caso.
tro anos que apresenta testículos pré-púberes (G1
Tanner) e estadiamento puberal P4, associado ao Alternativa E: CORRETA. As causas mais frequentes de
aumento da velocidade de crescimento e aumen- puberdade precoce periférica, e principal hipótese
to da musculatura. O aparecimento precoce dos nesse caso, são de origem suprarrenal (hiperplasia
caracteres sexuais secundários antes dos nove congênita da suprarrenal e tumores adrenocorti-
anos em meninos indica o diagnóstico de puber- cais). Sendo assim, a USG de retroperitônio seria o
dade precoce e podemos supor que se trata de primeiro exame a ser solicitado.
um quadro de puberdade precoce periférica, já ✔ RESPOSTA:
que o desenvolvimento puberal não está seguindo
a sequência habitual (aumento do volume testicu-
lar antes do desenvolvimento peniano e de pelos
pubianos). Dentre as causas de puberdade preco- Comentário: A puberdade é conjunto de alterações
ce periférica podemos citar a hiperplasia adrenal físicas decorrentes da ativação do eixo hormonal na
congênita e os tumores de adrenais, que levam em adolescência. Nas meninas, começa entre oito e 13
meninos ao crescimento do pênis sem o concomi- anos, primeiro com o aumento das glândulas ma-
tante desenvolvimento testicular, ou com tamanho márias, depois com surgimento de pelos pubianos
334
e por último ocorre a menarca. Nos meninos, co- de esteroides ocorre independente da secreção das
meça entre nove e 14 anos com o aumento no vo- gonadotrofinas, há secreção anormalmente elevada
lume testicular, seguido por surgimento de pelos de androgênios ou estrogênios.
pubianos, aumento do tamanho do pênis e pelos A diferenciação entre as duas formas de puberdade
faciais. A puberdade precoce é o desenvolvimento precoce é feita por teste de estímulo das gonado-
de características sexuais secundárias antes dos trofinas com GnRH exógeno (teste do GnRH) que
oito anos na menina e antes dos nove anos no me- é realizado administrando 100 μg de GnRH por via
nino. Pode ser central ou periférica. A puberdade endovenosa, realizando coletas basais de LH e FSH
precoce central ocorre quando há ativação precoce e após 15, 30 e 60 minutos da infusão do GnRH. A
do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. A secreção puberdade precoce central ocorre quando o pico de
pulsátil de GnRH inicia como na puberdade normal e LH é >9,6 UI/l para meninos e >6,9 UI/l para meninas.
o desenvolvimento é semelhante ao normal, porém Na puberdade precoce periférica, não há aumento
em uma idade cronológica inadequada. Já a puber- dos valores de gonadotrofinas.
dade precoce periférica ocorre quando a secreção
✔ RESPOSTA:
335
336
Capítulo
BAIXA ESTATURA
15
u Definição: estatura para idade inferior ao escore Z -2 ou percentil 3.

u Investigação clínica: estadiamento puberal, velocidade de crescimento, estatura alvo, relação SS/SI e
idade óssea.
u Algoritmo diagnóstico da baixa estatura.
u Causas mais comuns: baixa estatura familiar e atraso constitucional do crescimento e da puberdade.
u Indicações de reposição de GH.
1. FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO W Zona proliferativa: contém condrócitos em multipli-

cação que, conforme se distanciam em direção à
zona hipertrófica, param de se replicar e aumentam
de tamanho.
BASES DA MEDICINA W Zona hipertrófica: condrócitos grandes que não se
replicam e estão envoltos por grande quantidade de
O crescimento longitudinal é determinado pelo processo matriz extracelular. Essa região é invadida por vasos
de ossificação endocondral, que transforma o esqueleto sanguíneos e células precursoras dos osteoblastos
cartilaginoso formado na vida embrionária em esqueleto que remodelam a cartilagem recém-formada em osso.
ósseo. No período pós-natal, encontramos os discos epifi- O crescimento é um processo dinâmico, não homo-
sários, também chamados de cartilagens de crescimento,
gêneo e complexo, caracterizado pela replicação e
remanescentes do esqueleto cartilaginoso embrionário
que permitem o crescimento dos ossos longos até a diferenciação das células dos diferentes tecidos,
vida adulta por meio da sua expansão, diferenciação e sendo que o crescimento longitudinal acontece no
posterior substituição pelo tecido ósseo. Na cartilagem período pós-natal nas cartilagens de crescimento
de crescimento, os condrócitos estão organizados em (ou discos epifisários) por meio da proliferação do
três zonas principais: tecido cartilaginoso e sua posterior ossificação.
Diversos hormônios atuam na sincronização do
W Zona de repouso: adjacente à epífise óssea, contém processo de condrogênese e ossificação da car-
condrócitos com baixa taxa de replicação que funcio-
tilagem (Quadro 1), responsável pelo crescimento
nam como um reservatório de células que dão origem
aos condrócitos da zona proliferativa. dos ossos.
337
Baixa estatura Pediatria geral
Quadro 1. Efeitos dos principais hormônios crescimento semelhantes à insulina (IGF). O IGF-2
que regulam o crescimento. é produzido de forma constitucional pelo feto no
Proliferação das células início do período embrionário. Ao final da gestação,
GH da zona de repouso é o IGF-1 que assume o papel principal, sendo os
Estimula a síntese de IGF-1 níveis fetais de IGF-1 diretamente influenciados pelo
Aumenta a proliferação dos
estado nutricional do feto. A placenta transfere
condrócitos da zona proliferativa glicose, estimulando a produção de insulina fetal,
IGF-1
Aumenta o tamanho das que determina a secreção de IGF-1.
células da zona hipertrófica
O crescimento pós-natal é um processo multifato-
Inibe a proliferação dos condrócitos rial dependente de fatores genéticos, do sistema
Retarda o envelhecimento neuroendócrino, dos órgãos terminais (cartilagem
Glicocorticoide
do disco epifisário
de crescimento) e também de fatores ambientais e
Induz apoptose dos condrócitos nutricionais. Podemos dividir o crescimento pós-na-
Hormônio Permite a proliferação e a tal em três fases: lactentes, pré-puberal e puberal.
tireoidiano diferenciação dos condrócitos
Ao nascer o recém-nascido tem um peso e um
Inibe a proliferação na comprimento que reflete basicamente o aporte
zona proliferativa
nutricional intrauterino, sem relação com a estatura
Acelera o envelhecimento
Estrógeno do disco epifisário dos pais. Nos primeiros dois a três anos de vida, o
Estimula invasão vascular e
crescimento reflete mais as condições de saúde
o fechamento da cartilagem e nutricionais da criança, sendo apenas após esse
de crescimento período que a criança começa a entrar no canal
Estimula a proliferação e a de crescimento compatível com o seu potencial
Andrógenos síntese de matriz extracelular genético.
Aumenta a expressão de IGF-1
No período compreendido entre dois e três anos
Permite a diferenciação normal de vida até a puberdade, vemos uma redução pro-
e apoptose dos condrócitos gressiva da velocidade de crescimento, que atinge
Vitamina D Mantém níveis de cálcio e o seu patamar mais baixo de cinco centímetros
fósforo adequados para a
diferenciação dos condrócitos
por ano imediatamente antes da puberdade. Na
infância, adquirem especial importância o GH e
GH: hormônio do crescimento. IGF-1: fator de os hormônios tireoidianos. O GH é produzido pela
crescimento semelhante à insulina tipo 1. adeno-hipófise sob a regulação de duas substâncias
Fonte: Damiani.3
hipotalâmicas: uma estimulatória da produção de
GH (hormônio liberador de GH – GHRH) e outra
O processo de crescimento é influenciado por fato- inibitória da secreção do GH (somatostatina). Após
res intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambien- ser secretado, o GH circula ligado a uma proteína de
tais) que variam conforme a fase do crescimento. alta afinidade (GHBP) e é esse complexo GH-GHBP
No período embrionário inicial, o crescimento e a que é reconhecido pelo receptor de membrana
diferenciação celular são independentes da mãe e das células-alvo, ativando o sistema janus kinase
da placenta, dependendo apenas de fatores gené- (JAK-STAT) que atua como fator de transcrição,
ticos inerentes ao embrião. No último trimestre, a induzindo a produção da IGF-1. Boa parte das ações
maior parte da organogênese já está completa e do GH sobre o crescimento é mediada pela ação
o feto apresenta um crescimento mais acelerado do IGF-1, produzido principalmente pelo fígado,
dependente fundamentalmente da capacidade da que circula, em geral, sob a forma de um complexo
placenta em fornecer a quantidade adequada de trimérico ligado a uma proteína de ligação (IGFBP-
nutrientes. No período fetal, o hormônio do cresci- 3) e a unidade acidolábil (ALS). O IGF-1 estimula
mento (GH) e os hormônios tireoidianos têm pouca o crescimento da cartilagem de crescimento e de
influência, sendo mais importantes os fatores de outros tecidos. Tanto o GH quanto os hormônios
338
Baixa estatura Cap. 15
tireoidianos também atuam diretamente nas carti-

lagens de crescimento, promovendo a proliferação DIA A DIA MÉDICO
e diferenciação celular.
O crescimento intraútero é regulado basicamente por
A puberdade se caracteriza por um aumento da fatores maternos e placentários, sendo essencial a ação
velocidade de crescimento (estirão puberal) em do IGF-1. É por isso que, na presença de diabetes melli-
decorrência do início da produção dos esteroides tus gestacional, comumente temos um recém-nascido
sexuais, principalmente os estrógenos, que ori- macrossômico ou, pelo menos, grande para idade gesta-
ginam o estirão do crescimento por estímulo da cional. O grande aporte de glicose origina hiperinsulinismo
fetal, com produção elevada de IGF-1 e consequente
produção de GH, aumentando como consequência
crescimento exagerado.
a produção de IGF-1, que atua de forma endócrina e
parácrina, acelerando o crescimento. A maior parte
das ações dos andrógenos nessa fase acontece
pela sua conversão para estrógenos por ação da 2. INVESTIGAÇÃO DE
aromatase, mas a di-hidrotestosterona consegue
BAIXA ESTATURA
também estimular diretamente a proliferação dos
condrócitos.
A baixa estatura é definida pela estatura abaixo do
É na puberdade que ocorre a diferenciação do cres-
escore Z - 2 ou do percentil 3 na curva de estatura
cimento entre as meninas e os meninos. Embora
para idade. É uma das queixas mais frequentes
as meninas iniciem a puberdade cerca de um a
no consultório pediátrico, embora, em muitos dos
dois anos antes dos meninos, seu estirão puberal
casos, não seja um problema real, estando a criança
também ocorre de forma mais precoce, cessando o
acima do escore Z - 2 sem queda da velocidade de
crescimento após a menarca (que ocorre dois anos
crescimento e dentro do padrão familiar esperado
a dois anos e meio após o início da puberdade). Já
para estatura. Portanto, a primeira medida a ser
os meninos entram na puberdade mais tardiamente,
tomada diante dessa queixa é avaliar se a criança
mas apresentam o estirão puberal como último
realmente apresenta baixa estatura de acordo com
evento, crescendo até quatro a cinco anos após o
a definição.
início da puberdade. Essa vantagem temporal, aliada
a maior velocidade de crescimento do estirão pube-
ral masculino, faz com que os meninos sejam, em
média, 13 centímetros mais altos que as meninas. BASES DA MEDICINA
Nos discos epifisários, a taxa de proliferação dos

Para a investigação de uma possível baixa estatura, é
condrócitos diminui progressivamente com a idade,
essencial que a medição da estatura seja feita de forma
regulada por um mecanismo intrínseco chamado adequada. Medições imprecisas ou plotagens incorretas
de senescência (ou envelhecimento) que não tem nos gráficos de crescimento são algumas das causas
relação com fatores hormonais. Essa cartilagem mais comuns de aparente falha no crescimento. A afe-
é completamente substituída por osso quando o rição da estatura deve ser feita preferencialmente com
indivíduo atinge a maturidade sexual, por meio de um estadiômetro vertical fixo, sempre com o paciente
descalço, posicionado em pé, ereto, com as pernas e os
um mecanismo regulado pela ação dos estrógenos
pés paralelos, os braços estendidos ao longo do corpo e a
que promove o fechamento da placa de crescimento. cabeça erguida, em ângulo reto com o pescoço e olhando
Para que o crescimento ocorra, a criança deve estar para um ponto fixo na altura dos olhos. Calcanhares, pan-
turrilhas, nádegas, ombros e a parte posterior da cabeça
saudável. Por isso, desvios em relação ao padrão de
devem encostar no estadiômetro (Figura 1).
normalidade do crescimento podem ser sentinelas
de diversas doenças crônicas.
339
Figura 1. Técnica da medida da estatura ou

Anamnese Exame físico
altura para maiores de dois anos de idade
Doenças anteriores
e atuais
Uso de medicamentos
pregresso e atual
Estatura dos pais e irmãos
Idade de puberdade
dos pais e irmãos
Alimentação
Condições sociais
e ambientais
Fonte: Autor.
A estatura dos pais é utilizada para a avaliação do

potencial genético de crescimento do paciente, que
pode ser estimado pelo cálculo da estatura alvo da
seguinte forma:
Fonte: Avaliação Nutrológica no Consultório, 2016.
u Meninos: estatura-alvo (em centímetros) = (altura
do pai + altura da mãe + 13) ÷ 2.
Uma vez caracterizada a baixa estatura, devemos
W +/ – 2 desvios-padrão = +/ – 8,5 cm.
iniciar a investigação clínica, com especial atenção
à anamnese e ao exame físico (Quadro 2).
u Meninas: estatura-alvo (em centímetros) = (altura
do pai – 13 + altura da mãe) ÷ 2.
Quadro 2. Investigação clínica da baixa estatura
W +/ – 2 desvios-padrão = +/ – 8,5 cm.
Anamnese Exame físico
Antecedentes A idade da puberdade dos pais, caracterizada pela

gestacionais: idade Antropometria: peso, idade da menarca da mãe e pela idade da mudança
materna, intercorrências, altura, perímetros cefálico, da voz do pai, auxilia na avaliação da adequação do
uso de medicações, torácico e abdominal
drogas, tabagismo
estadiamento puberal do paciente ao seu padrão
genético. Sabemos que existem maturadores
Proporções corporais: precoces, que iniciam a puberdade mais cedo; e
Antecedentes neonatais:
relação segmento
intercorrências, uso
superior/inferior maturadores tardios, que demoram para iniciar a
de medicações puberdade (embora ainda dentro da idade limite
e envergadura
de 13 anos para meninas e 14 para meninos) e,
Peso, comprimento
Estadiamento nesses casos, veremos diferenças no crescimento
e perímetro cefálico
puberal (Tanner)
ao nascimento desses pacientes em relação ao esperado em uma
Desenvolvimento
determinada população.
Exame clínico geral
neuropsicomotor O crescimento da criança deve acompanhar o
Seguimento pediátrico canal de crescimento na curva padrão. Desvios
de peso e altura de percentis ou escores Z para baixo indicam um
comprometimento na velocidade de crescimento.
340
Para a correta avaliação da velocidade de cresci- Tabela 2. Modo de aferição das proporções
mento, precisamos de pelo menos duas medidas corporais na investigação de baixa estatura
da estatura com intervalo de, pelo menos, quatro Com o paciente de braços abertos
a seis meses. A velocidade de crescimento muda Envergadura é feita a medida da ponta do dedo
ao longo da infância, devendo-se conhecer o espe- médio de uma mão até o da outra
rado para cada faixa de idade (Tabela 1). É durante Segmento
Medida da sínfise púbica ao chão
a fase de crescimento rápido do lactente que ele inferior
corrige eventuais déficits de crescimento durante Segmento Subtração do segmento
a gestação. O recém-nascido pequeno para idade superior inferior da estatura
gestacional (PIG) recupera o crescimento em até
Os valores de normalidade variam con-
um ano de vida, e o recém-nascido prematuro em forme a idade:
Relação
até três anos. • Nascimento: 1,7
segmento
superior/ • 3 anos: 1,3
Tabela 1. Fases do crescimento pós-natal e suas inferior • 8-10 anos: 1,0
respectivas velocidades de crescimento • Adulto: 0,9
Lactente: crescimento rápido em Fonte: Campos Júnior.2
velocidade decrescente
0-6 meses 15 cm/6 meses O principal exame complementar utilizado na inves-

6-12 meses 10 cm/6 meses tigação de baixa estatura é a radiografia de mão e
punho esquerdos para a avaliação da idade óssea.
1-2 anos 12 cm/ano
Sabe-se que os centros de ossificação aparecem e
Pré-púbere: crescimento constante progridem em uma sequência conhecida, podendo-
2-4 anos 7 cm/ano -se comparar a maturação esquelética com a idade
cronológica. Um dos meios mais utilizados para o
4-6 anos 6 cm/ano
cálculo da idade óssea é a comparação dos centros
6 anos até puberdade 5 cm/ano de ossificação de mão e punho esquerdos com
Púbere: crescimento rápido com estirão o padrão estabelecido para a idade pelo atlas de
Greulich e Pyle. É normal encontrar uma diferença
Estirão menino 10-11 cm/ano
de até dois anos em relação à idade cronológica
Estirão menina 8-9 cm/ano (a mais ou a menos), sendo considerado alterado
Fonte: Campos Júnior.2 tudo o que está além disso. Quanto mais atrasada
a idade óssea em relação à cronológica, melhor o
A avaliação das proporções corporais é essencial prognóstico estatural, já que isso indica que existe
para a investigação clínica (Tabela 2), sendo a princi- mais tempo para o crescimento longitudinal dos
pal a relação segmento superior/inferior (relação SS/ ossos.
SI) que, se alterada, indica para as causas de baixa Munidos de todas essas informações, podemos
estatura desproporcionada. Displasias esqueléticas estabelecer um algoritmo diagnóstico para baixa
com envolvimento predominante da coluna cursam estatura (Algoritmo 1) que diferencia as causas
com relação SS/SI diminuída para a idade; já as fisiológicas (variações da normalidade) das causas
displasias que cursam primariamente com altera- patológicas de baixa estatura.
ções de ossos longos (como a acondroplasia) estão
associadas com um aumento da relação SS/SI.
341
Algoritmo 1. Algoritmo diagnóstico da baixa estatura
Baixa estatura
Proporcionada Desproporcionada
Relação SS/SI normal Relação SS/SI anormal
VC normal VC baixa Doenças

cons tucionais
do esqueleto
Variantes da Causas orgânicas
normalidade
IO = IC Baixa estatura familiar
Avaliar idade
óssea Atraso cons tucional do
IO << IC crescimento
Relação SS/SI: relação segmento superior/inferior. VC: velocidade de crescimento. IO: idade óssea. IC: idade cronológica.
Fonte: Autor.
DICA
As principais informações neces- Raquitismo Cálcio, fósforo e
sárias para investigação de uma queixa de hipofosfatêmico fosfatase alcalina
baixa estatura são: estatura do paciente (e
Tumores de SNC RNM de crânio e sela túrcica
se realmente está abaixo do escore Z -2),
estadiamento puberal e velocidade de cres- Hipotireoidismo TSH e T4 livre
cimento, relação SS/SI, estatura alvo, idade
IGF-1, IGFBP-3 e teste
da puberdade dos pais e RX de idade óssea. Deficiência de GH
de estímulo com GH
Hipo ou Cortisol sérico de 8 e 16 horas

hipercortisolismo e ultrassonografia abdominal
O restante da investigação laboratorial deve ser
orientado de acordo com a suspeita diagnóstica, SNC: sistema nervoso central. RNM: ressonância nuclear magnética.
GH: hormônio do crescimento
principalmente quando estivermos diante de uma
Fonte: Autor.
redução da velocidade de crescimento, que deve
desencadear a investigação das causas orgânicas
de baixa estatura (Quadro 3). Como a secreção do GH ocorre em picos princi-
palmente noturnos, em geral, os valores basais
Quadro 3. Investigação complementar das
dosados são normais, devendo-se lançar mão de
principais causas orgânicas de baixa estatura testes de estímulo do GH com insulina (risco de
hipoglicemia), arginina, clonidina ou glucagon. Os
Síndrome de
Cariótipo testes de estímulo mais utilizados na prática clínica
Turner
são feitos com clonidina ou glucagon, sendo feita a
Anticorpos antiendomísio e dosagem do GH após 60-120 minutos do estímulo
Doença celíaca
antitransglutaminase tecidual
com clonidina ou 120-180 minutos do estímulo com
Acidose Gasometria venosa e glucagon. Considera-se normal o teste se o pico de
tubular renal pH de urina fresca GH obtido após o estímulo for superior a 10 ng/ml.
342
A maioria dos serviços costuma fazer dois testes decorrência de um defeito funcional transitório na
de estímulo para confirmar a alteração. produção de GnRH hipotalâmico de origem genética.
Figura 2. Comparação entre a curva de

3. PRINCIPAIS CAUSAS DE crescimento de um paciente com baixa
estatura familiar (A) e um paciente com atraso
BAIXA ESTATURA constitucional do crescimento e da puberdade
3.1. VARIANTES DA NORMALIDADE

DO CRESCIMENTO
As variantes da normalidade constituem as causas

mais comuns de baixa estatura. De acordo com as
características apresentadas pela criança, podemos
identificar dois tipos de variantes da normalidade: a
baixa estatura familiar e o atraso constitucional do
crescimento e da puberdade. Em ambos os casos,
temos crianças que nasceram com peso e compri-
mento adequados, mas que, após os dois ou três
anos de idade, apresentam um desvio para baixo
na curva de crescimento, mantendo-se em geral
discretamente abaixo do padrão populacional, ou
seja, abaixo do percentil 3 (ou escore Z - 2). Além
disso, a velocidade de crescimento é normal (com-
patível com o estadiamento puberal) e a relação
segmento superior/segmento inferior é normal
(baixa estatura proporcionada). Para diferenciar
entre a baixa estatura familiar e o atraso constitu-
cional do crescimento, teremos que avaliar alguns
fatores: história familiar, estatura alvo, estadiamento
puberal e idade óssea.
Na baixa estatura familiar, a estatura alvo fami-
liar é baixa, de forma que a criança, na verdade, Fonte: Campos Júnior.2
segue dentro do padrão familiar esperado (Figura 2).
O estadiamento puberal é compatível com a idade
do paciente e, por isso, vemos que a idade óssea DICA
Diante de um paciente com baixa
também é compatível com a idade cronológica. estatura e velocidade de crescimento nor-
mal muitos alunos têm dificuldade em dife-
Já no atraso constitucional do crescimento e da
renciar a baixa estatura familiar do atraso
puberdade (ACCP) geralmente existe história fami- constitucional do crescimento e da puber-
liar de um discreto atraso da puberdade dos pais e dade. Dois dados facilitam essa tarefa: his-
irmãos, mas com estatura alvo normal (Figura 2). tórico familiar (idade de puberdade dos pais
O paciente apresenta atraso puberal com conse- e sua estatura, para o cálculo da estatura
quente atraso do estirão e da idade óssea. O que alvo) e RX de idade óssea. No ACCP, os pais
acontece, na verdade, é apenas um retardo no têm história de atraso puberal e estatura
normal; logo, o paciente também terá um
começo da puberdade em comparação com a popu-
discreto atraso puberal e uma idade óssea
lação de referência, porém compatível com o perfil atrasada em relação a cronológica.
familiar de maturadores tardios, provavelmente em
343
Em ambos os casos não é necessário tratamento, A ocorrência do catch-up depende das intercorrên-
apenas tranquilização e orientação dos pais, visando cias apresentadas no período neonatal. Espera-se
à promoção do crescimento adequado da criança: que os recém-nascidos PIG e/ou RCIU recuperem
o crescimento entre seis e 12 meses de vida. A pro-
u alimentação adequada porcionalidade entre peso, estatura e perímetro
u prática de atividades físicas cefálico nos PIG é um fator de pior prognóstico
u tratamento de infecções crônicas e parasitoses pondero-estatural, pois significa que houve com-
prometimento do feto em época mais precoce
u cuidado com o ambiente psicossocial.
na gestação (como o que ocorre nas infecções
congênitas). Nos recém-nascidos prematuros, a
Com relação ao prognóstico estatural, ambos os
normalização do perímetro cefálico ocorre com 18
pacientes atingirão a estatura alvo familiar, que é
meses, do peso até os 24 meses e da altura até o
normal nos casos de ACCP e baixa nos casos de
terceiro ano de vida. Estima-se que 8% a 20% dos
baixa estatura familiar.
recém-nascidos PIG ou com RCIU não atingirão a
curva de acordo com o padrão familiar estatural
até os três anos.
DIA A DIA MÉDICO
Especialmente em meninos, o diagnóstico diferencial de DIA A DIA MÉDICO

hipogonadismo hipogonadotrófico e atraso constitucional
do crescimento e da puberdade pode ser difícil, já que em
ambos os casos encontramos gonadotrofinas em níveis Recém-nascidos pequenos para idade gestacional que
pré-púberes e atraso do início da puberdade. Clinicamente apresentam ganho ponderal acentuado nos primeiros
vemos que o ACCP cursa com atraso de idade óssea e anos de vida também apresentam maior risco de adre-
do crescimento já desde antes da puberdade, sendo a narca precoce, síndrome metabólica, hipertensão arterial
e síndrome dos ovários policísticos.
velocidade de crescimento e a idade óssea compatíveis
com a estatura. Já no hipogonadismo hipogonadotrófico
(sem deficiência associada do GH), o paciente geralmente
apresenta proporção eunucoide ou uma estatura mais alta 3.3. BAIXA ESTATURA
do que o esperado. Outro aspecto clínico que pode ser DESPROPORCIONADA
utilizado para diferenciação é a adrenarca, que geralmente
é atrasada no ACCP e normal no hipogonadismo hipo-
gonadotrófico. Além desses aspectos clínicos, a análise A baixa estatura é dita desproporcionada quando
da inibina B tem se mostrado uma ferramenta útil, com há alteração na relação SS/SI, o que ocorre na
elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico presença de doenças constitucionais do esqueleto
do hipogonadismo hipogonadotrófico quando reduzida. como as displasias ósseas (osteocondroplasias) e
o raquitismo.
3.2. RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO As osteocondroplasias constituem um grupo hete-

INTRAUTERINO (RCIU) rogêneo de doenças que se caracterizam por anor-
malidades intrínsecas da cartilagem de crescimento,
o que prejudica o crescimento dos ossos longos.
A restrição do crescimento intrauterino é definida
São doenças de herança genética que apresentam
pela presença de peso e/ou comprimento ao nasci-
alterações no tamanho e/ou forma dos ossos dos
mento abaixo de dois desvios padrão da média da
membros, coluna e/ou crânio e alterações esque-
idade gestacional. Pode ser decorrente de alterações
léticas radiológicas típicas.
intrínsecas do feto (como síndromes genéticas),
insuficiência placentária e/ou doenças maternas. A forma mais comum é a acondroplasia, que ocorre
As crianças que foram prematuras geralmente têm em 1:26.000 nascidos vivos, de herança autossômica
uma retomada do crescimento (catch-up) mais lenta dominante, sendo 90% casos devidos a mutações
que os pequenos para a idade gestacional (PIG). novas. Crianças homozigotas para essa doença
344
apresentam quadro grave com óbito ainda no pri- As doenças cardíacas cursam com baixa esta-
meiro ano de vida devido à insuficiência respiratória tura devido à hipoxemia com hipermetabolismo
decorrente do tórax muito estreito. Nos heterozigo- e consequente desnutrição. Em geral, os defeitos
tos, a baixa estatura pode não ser identificada até são congênitos e a criança já nasce com RCIU. As
os dois anos, quando o desvio da curva de cresci- correções cardíacas em geral se associam à recu-
mento se torna evidente e progressivo. A estatura peração da estatura.
média final é de 131 centímetros para homens e
Todas as doenças gastrointestinais que cursam com
124 centímetros para mulheres. Cursa com outras
absorção inadequada de nutrientes se associam à
alterações do esqueleto, como macrocefalia, ponte
baixa estatura, como a doença celíaca (em que a
nasal baixa, lordose lombar, mãos pequenas e
baixa estatura pode ser uma das únicas manifes-
rizomelia (encurtamento proximal dos membros
tações clínicas) e a doença inflamatória intestinal
superiores e inferiores). Também estão presentes
(principalmente a doença de Crohn).
alterações radiológicas, como corpos vertebrais
pequenos e em forma de cubo, com estreitamento Doenças pulmonares que cursam com hipoxemia
progressivo da distância interpedicular da lombar, crônica ou necessitam de uso contínuo de corti-
asas do ilíaco pequenas e forame magno estreito, coides orais também podem se associar à baixa
podendo originar hidrocefalia e compressão nervosa. estatura. Uma das principais doenças pulmonares
crônicas que, além de cursar com hipoxemia, tam-
A hipocondroplasia também é de herança autos-
bém costuma se associar à má absorção intestinal
sômica dominante e se apresenta com alterações
é a fibrose cística.
esqueléticas mais brandas, sem as alterações faciais
típicas da acondroplasia. Cursa com rizomelia e As endocrinopatias correspondem a apenas 1%
uma baixa estatura menos intensa, com estatura das causas de baixa estatura. Dentre elas, a causa
média na vida adulta entre 120 e 150 centímetros. mais comum é o hipotireoidismo de início tardio
(por tireoidite em geral), que pode se apresentar
clinicamente apenas com baixa estatura. Outras
3.4. DOENÇAS ORGÂNICAS
endocrinopatias que podem cursar com baixa esta-
tura são o hipocortisolismo, o hipercortisolismo, o
DICA
hipogonadismo e a deficiência de GH.
Toda vez que você estiver diante de
um paciente com baixa estatura e redução Diversas síndromes genéticas podem cursar com
da velocidade de crescimento é importante baixa estatura, como síndrome de Noonan, síndrome
investigar causas orgânicas patológicas, de Silver-Russell, síndrome de Seckel, síndrome de
com especial atenção para aquelas doen- Bloom, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Tur-
ças que podem cursar clinicamente apenas
ner e a síndrome de Down. Na síndrome de Turner,
com baixa estatura, como acidose tubular
a baixa estatura pode ser o único sinal clínico, a
renal, doença celíaca, deficiência de GH e
síndrome de Turner. velocidade de crescimento em geral é normal até os
três anos e depois declina associada ao retardo na
puberdade, sendo a estatura média na vida adulta
As doenças renais são causas frequentes de baixa de 142 a 146 centímetros. Na síndrome de Down, as
estatura de origem orgânica. Dentre as nefropatias, crianças nascem um pouco menores (500 gramas
devemos investigar principalmente a acidose tubular e dois a três centímetros menos) e o déficit de cres-
renal, que pode ter como única manifestação clínica cimento persiste na vida pós-natal, com atraso da
a baixa estatura. A idade de início da disfunção renal maturação esquelética. Também apresentam estirão
é importante, sendo o comprometimento estatural puberal tardio e menos intenso, com estatura final
maior quanto mais precoce a lesão renal. A correção variando de 135 a 170 centímetros em homens e
da disfunção renal nem sempre normaliza a estatura. 127 a 158 centímetros em mulheres.
345
exclusão, quando todas as doenças orgânicas

DIA A DIA MÉDICO já foram excluídas e as condições ambientais e
nutricionais estão adequadas. Ainda é muito con-
Meninas com baixa estatura patológica (com redução troverso se dentro dessa definição se encaixam
da velocidade de crescimento) e atraso puberal sempre os diagnósticos de baixa estatura familiar e atraso
devem ser investigadas com cariótipo para o diagnós-
constitucional do crescimento e da puberdade.
tico diferencial de síndrome de Turner, já que os outros
aspectos fenotípicos da síndrome podem ser sutis e não É uma das indicações de reposição de GH, que está
detectados no exame clínico de rotina. associado ao aumento da velocidade de crescimento
nos primeiros dois anos de uso e melhora da esta-
tura final em relação a crianças não tratadas, com
3.4.1. Nanismo psicossocial ganho de 3,5 a 7,5 centímetros na estatura ao final
de quatro a sete anos de tratamento.
Crianças vítimas de abuso ou negligência podem
desenvolver baixa estatura decorrente da privação
Quadro 4. Critérios diagnósticos para
psicossocial (mesmo diante de uma dieta adequada) baixa estatura idiopática.
com quadro clínico semelhante à deficiência de GH,
podendo cursar até com resposta anormal ao teste Critérios diagnósticos para
baixa estatura idiopática
de estímulo do GH. Esse quadro pode ser reversível
quando as crianças são retiradas do ambiente hostil, Escore Z da altura inferior a - 2
chegando a evoluir, com aceleração da velocidade Ausência de doença subjacente
de crescimento.
Peso ao nascer normal
3.4.2. Deficiência de GH Proporções corporais normais (baixa

estatura proporcionada)
A deficiência de GH acomete cerca de 1:4.000 a
Aporte nutricional adequado
1:10.000 nascidos vivos. Devemos suspeitar em
crianças com baixa estatura após os dois ou três Ausência de alterações psiquiátricas
ou problemas psicossociais
anos de idade (quando o GH passa a ter importância
no crescimento) e que apresentam velocidade de Secreção de GH normal em resposta
a estímulo farmacológico
crescimento persistentemente abaixo do normal
na ausência de outras doenças orgânicas que a GH: hormônio do crescimento
justifiquem. Cursa com atraso significativo da idade Fonte: Damiani.3
óssea, redução dos valores de IGF-1 e resposta ina-
dequada a dois testes de estímulo do GH. Algumas
crianças podem apresentar teste de estímulo do GH
4. TRATAMENTO
normal, mas, ainda assim, ter deficiência de GH se
cumprirem com os outros critérios diagnósticos.
Deve-se obrigatoriamente excluir lesão intracraniana O tratamento da baixa estatura está vinculado ao
da hipófise ou do hipotálamo (que também pode- diagnóstico; então, no caso de doenças orgânicas,
riam cursar com quadro de deficiência de GH) com deve-se proceder com o tratamento adequado para
exames de imagem antes de iniciar o tratamento. cada uma delas.
O tratamento da baixa estatura com reposição
3.5. BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA de GH (com hormônio de crescimento humano
recombinante, ou rhGH) está indicado apenas em
A baixa estatura idiopática é uma entidade clínica algumas situações clínicas (Quadro 5), sendo a
que ainda apresenta definição controversa. Os crité- principal delas a deficiência de GH. Antes de iniciar
rios habitualmente utilizados para seu diagnóstico o tratamento, a velocidade de crescimento deve ser
estão contidos no Quadro 4. É um diagnóstico de aferida para que se possa avaliar posteriormente
346
se o ganho em centímetros/ano está dentro do O tratamento com GH deve ser interrompido quando
esperado com a terapêutica. Após o início da repo- se considerar que o paciente atingiu a estatura pró-
sição hormonal, espera-se que ocorra um retorno xima à estatura final, ou seja, quando a velocidade
à trajetória de crescimento alvo do paciente com de crescimento for inferior a dois centímetros por
normalização do IGF-1. Efeitos adversos são mais ano e/ou a idade óssea for superior a 14 ou 15 anos
raros em crianças do que em adultos (ocorrem em em meninas e 16 ou 17 anos em meninos.
3% das crianças e em 10% dos adultos). Dentre os
efeitos adversos, temos a hipertensão intracraniana
benigna (com cefaleia importante, mas que melhora DIA A DIA MÉDICO
com a interrupção e, em geral, sem recorrência com
a reintrodução do tratamento em doses menores), A melhor indicação de reposição de GH é a deficiên-
retenção transitória de sódio (com consequente cia de GH, que está associada ao ganho estatural de
edema), intolerância à glicose e até alterações 25 centímetros após a introdução da terapêutica. Nas
pacientes com síndrome de Turner, dependendo da época
ósseas, como escorregamento da cabeça do fêmur
de início do tratamento, o ganho estatural é de cinco a
e agravamento da escoliose (decorrentes do cres- dez centímetros com o uso do rhGH. Nos pacientes com
cimento rápido; nesses casos, recomenda-se a RCIU, quando mais precoce o início do GH, melhores os
suspensão do GH). Não existe risco de leucemia e resultados, podendo haver ganho de 1 DP de estatura,
tumores sólidos apenas pelo uso de GH em crianças atingindo inclusive o alvo genético.
sem fatores de risco para essas neoplasias.
Quadro 5. Condições clínicas em que o tratamento da

baixa estatura com reposição de GH está indicado
Indicações de reposição de GH
para baixa estatura
Deficiência de GH
Insuficiência renal crônica
Síndrome de Turner
Síndrome de Noonan
Síndrome de Prader-Willi
Restrição de crescimento intrauterino
Baixa estatura idiopática

Fonte: Damiani.3
347
Mapa mental. Baixa estatura
Baixa estatura
Investigação Variantes da Baixa estatura

Definição
clínica normalidade patológica
Estatura para Atraso Sempre tem

idade inferior Estadiamento Baixa estatura constitucional redução da
Etiologias
ao escore Z -2 puberal familiar do crescimento velocidade de
ou percentil 3 e da puberdade crescimento
Alvo estatural Alvo estatural

baixo, puberdade normal, história Acidose
Velocidade de e idade óssea familiar e pessoal tubular renal
crescimento compatíveis de atraso puberal
com a idade e idade óssea
cronológica atrasada
Doença celíaca
Proporções
corporais:
relação SS/SI
Síndrome
de Turner
Idade da
puberdade Hipotireoidismo
dos pais adquirido
Deficiência de GH
Estatura alvo
Baixa estatura
idiopática
.
348
REFERÊNCIAS
1. Sucupira ACSL. Pediatria em consultório. 5ª ed. São

Paulo: Sarvier; 2010.
de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ª ed.
Pediatria. Instituto da Criança HC-FMUSP). 3ª ed. São
349
(HOSPITAL INFANTIL SABARÁ - SP - 2021) Menino, nove anos (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Escolar de oito
de idade, em consulta de puericultura, com queixa anos e seis meses do sexo feminino é trazida pela
de ser mais baixo do que todos os seus colegas mãe para avaliação de seu crescimento e desen-
de sala na escola. Ao exame clínico, paciente com volvimento puberal. Está preocupada porque foi
118 cm de altura, peso 29 kg, no estágio puberal de realizado exame de idade óssea com laudo de 12
Tanner G1P1. Demais exames sem alterações. No anos. Criança sem queixas clínicas. Alimentação
prontuário consta que há um ano a altura do pa- adequada para a idade, sono reparador das 21 ho-
ciente era 113 cm; altura do pai 168 cm e da mãe ras às 6 horas, pratica natação quatro vezes por
160 cm. Solicitada radiografia de mãos e punhos, semana. Dados de nascimento: estatura 44 cm,
com idade óssea de seis anos. peso 2,390 kg, RNT PIG, confirmado retardo de
Com base nessas informações, pode-se afirmar crescimento intrauterino (RCIU) por USG seriadas,
que o paciente apresenta: Apgar 8 e 9. Estatura da mãe 155 cm, estatura do
pai 168 cm. Exame físico: peso 34 kg, estatura 134
cm, IMC 18,9, mamas com aumento para além da
aréola, mas sem separação de seus contornos, pú-
bis com pelos do tipo adulto, cobrindo densamente
a região púbica em forma de triângulo, sem atingir
a face interna das coxas.
Utilize o gráfico a seguir para plotar os dados clínicos.
Baixa estatura patológica, devendo-se realizar

pesquisa genética.
Baixa estatura e atraso puberal, não relacionado
a componente familiar.
Atraso constitucional do crescimento com com-
ponente familiar.
Atraso constitucional do crescimento; deve-se
iniciar tratamento com GH. Como deve ser interpretado o crescimento dessa
Atraso constitucional e puberal, não relacionado criança?
a componente familiar.
350
Está dentro do alvo familiar e a previsão é que a Questão 5

altura final fique dentro do alvo familiar.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - PB - 2021)
Está acima do alvo familiar e a previsão é que a
Na investigação de baixa estatura na infância é
altura final fique acima do alvo familiar.
fundamental:
Está acima do alvo familiar e a previsão é que a
altura final fique abaixo do alvo familiar. Realizar cariótipo em todo menino com baixa
Está acima do alvo familiar e a previsão é que a estatura sem causa determinada.
altura final fique dentro do alvo familiar. Investigar doença celíaca somente em crian-
ças com distensão abdominal, diarreia crônica
e emagrecimento.
Questão 3
Afastar distúrbios endocrinológicos que respon-
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS - SP - 2021) Felipe, oito anos, dem por 90% dos casos de baixa estatura.
apresenta baixa estatura, sem outras comorbida- Ter em mente que após os dois anos de vida
des. O melhor parâmetro clínico e/ou laboratorial o componente nutricional é o mais importante
para determinar o prognóstico desse paciente é: para o crescimento normal.
IGF-1 Conhecer e evolução da curva pondero-esta-
tural, as proporções corporais, a velocidade de
Idade óssea
crescimento, o alvo parental, o estágio puberal
Altura alvo e a idade óssea da criança.
Velocidade de crescimento
Hormônio de crescimento.
Questão 6
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ - SP - 2021) Menina de
Questão 4
oito anos é acompanhada desde o nascimento no
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DA PARAÍBA - PB - 2021) ambulatório de puericultura, onde sempre apresentou
Adolescente de 16 anos se queixa de ser o mais estatura no percentil 10-25. Chama a atenção que, no
baixo de sua sala de aula. Apresenta história pre- último ano, manteve-se abaixo do percentil 3,0 (<-3
gressa normal, mas percebeu que, nos últimos dois DP abaixo da média) na sua curva de crescimento, e a
anos, tem ficado para trás, em relação aos colegas velocidade de crescimento observada neste período
da mesma idade. Apresenta, ao exame físico, está- foi de três centímetros. Encontra-se <–1,5 DP da altu-
dio 3 de Tanner e escore Z -2 de estatura. Seu pai ra, abaixo da altura parental média. Nega intercorrên-
tem 188 cm de estatura, iniciou puberdade aos 16 cias no último ano. O inquérito alimentar está dentro
anos e completou o seu crescimento aos 19 anos das normas nutricionais com alimentação disponível
de idade. Sua mãe tem 164 cm de estatura, entrou e de qualidade. Apresenta um bom aproveitamento
em puberdade aos dez anos e a menarca ocorreu escolar, é alegre e muito ativa. Você está preocupado
aos 13 anos de idade. com a estatura da paciente e inicia uma investigação
Das alternativas a seguir, qual a medida isolada mais que inclui a idade óssea. O resultado deste exame é
adequada, como primeira intervenção: que a idade óssea está três anos menor que a idade
cronológica e aproximando da idade-altura.
Mensuração do IGF-1 (somatomedina C) Qual a hipótese diagnóstica inicial para o caso?
Estudo da função tireoidiana
Baixa estatura genética ou familiar
Análise cromossômica
Síndrome de Turner
Determinação da idade óssea
Displasia esquelética
Teste de estímulo com clonidina.
Deficiência de hormônio de crescimento
Hipotireoidismo.
351
Questão 7 Confirmar a baixa estatura para a idade e, a partir

dos dados antropométricos, tranquilizar a mãe
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2021) Menino, onze anos que no estirão da puberdade isto será corrigido.
e meio de idade, está em consulta ambulatorial de
Confirmar a baixa estatura abaixo do percentil
rotina. Os pais estão preocupados pois ele é o mais
3 para idade, solicitar retorno em seis meses
baixo da sala de aula e ainda não apresenta nenhum
e pedir para trazer dosagem de TSH e T4 livre.
marco puberal. Refere alimentação balanceada e
equilibrada, faz atividade física regular três vezes
por semana (judô). Sem antecedentes pessoais ou Questão 9
familiares relevantes. Sem alterações relevantes no
exame clínico, estádio puberal G1 P1. Estatura de (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PR - 2021) Levando
130 cm (curva OMS escore Z entre -3 e -2), índice de em consideração a etiologia e a fisiopatologia dos
massa corpórea de 17,2 kg/m² (curva OMS escore distúrbios do crescimento, assinale a alternativa
Z =0). Na última consulta, realizada há seis meses, correta:
ele apresentava estatura de 127 cm. O pai tem es- Adenomas hipofisários são os tumores que mais
tatura de 182 cm. A mãe tem estatura de 169 cm comumente causam deficiência de GH em crian-
e refere que apresentou a menarca com 13 anos. ças.
O paciente realizou radiografia de punho esquerdo
A deficiência combinada de hormônios hipofi-
na semana anterior, com idade óssea compatível
sários pode ser de causa genética.
com nove anos.
Qual é a principal hipótese diagnóstica? Hipertireoidismo, hipoparatireoidismo e raqui-
tismo são causas de baixa estatura.
Puberdade atrasada Doença de Cushing causa aceleração do cresci-
Hipotireoidismo adquirido mento e virilização em crianças e adolescentes.
Deficiência de hormônio de crescimento Hiperglicemia pode ser decorrente da síndrome
Retardo constitucional do crescimento. de Cushing e da deficiência de GH na infância.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2021) (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ - SP - 2021) Na baixa
Menino, nove anos, é atendido na Unidade Básica estatura familial, observa-se:
de Saúde. Os pais referem que é o mais baixo da
Retardo no desenvolvimento da puberdade;
classe e que não está crescendo. É hígido, ativo e
tem uma alimentação saudável. Exame físico: esta- Retardo cognitivo;
tura abaixo do percentil 3 da curva de crescimento Diminuição da velocidade de crescimento;
adotada pelo Ministério da Saúde. Idade óssea compatível com a idade cronológica;
A conduta é:
Alteração na relação segmento superior/seg-
Verificar a velocidade de crescimento nos últi- mento inferior.
mos seis meses, canal de crescimento e solici-
tar radiograma de mão e punho para avaliação
de idade óssea.
Verificar o canal parental e orientar os pais para
retorno em seis meses.
352
Questão 1 DIFICULDADE: meninos, consideramos atraso puberal se não há

início da puberdade com 14 anos ou mais.
Comentário: Temos uma questão que aborda a bai-
xa estatura. Ao investigá-la, devemos sempre nos Alternativa C: CORRETA. Além de ter pais baixos, ele
perguntar: há, de fato, baixa estatura? Analisamos também apresenta um atraso constitucional do cres-
esse dado através do Z escore (deve estar maior ou cimento, demonstrado pelo atraso em idade óssea.
igual a -2 para a estatura ser normal, medida que Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de GH é uma
corresponde ao percentil 3). Se colocarmos a altura causa patológica de baixa estatura que cursa com
atual da criança no gráfico, ela, de fato, tem baixa redução da velocidade de crescimento;
estatura. Se há esse diagnóstico, devemos pensar Alternativa E: INCORRETA. Nesse caso ainda não há
em causas não-patológicas de baixa estatura, con- atraso puberal, já que o menino tem nove anos e
siderando que a velocidade de crescimento está apresenta estadiamento G1P1.
normal (pré-púberes devem crescer em torno de
✔ RESPOSTA:
cinco centímetros ao ano, como descrito no caso).
Em um caso em que há a queixa de baixa estatura
em criança aparentemente saudável, como este, Questão 2 DIFICULDADE:
devemos ter sempre dois diagnósticos principais
em mente o atraso constitucional do crescimento Comentário: A estatura alvo para meninas é calculada
e a baixa estatura familiar. Eles são diferenciados pela fórmula altura do pai + altura da mãe menos
principalmente por meio da radiografia de punho 13 dividida por 2, com uma variação média de 8,5
esquerdo, exame largamente utilizado como avalia- cm para mais ou para menos. Nesse caso, temos
dor da idade óssea. Em atrasos constitucionais, a como estatura alvo para a paciente 155 cm. Ou seja,
idade óssea costuma estar atrasada em dois anos seu alvo final é abaixo da média populacional, de
ou mais, além de haver o relato de puberdade um modo que esperaríamos que ela já se apresentasse
pouco mais tardia. Na baixa estatura familiar, chama com uma estatura nos percentis inferiores. O que
a atenção a altura dos pais, já que nessa situação vemos ao plotar seus dados no gráfico, entretanto,
a criança é filha de pais baixos e reproduz o padrão é que, no momento, ela se encontra acima da média
genético da família. Neste diagnóstico, a idade populacional para a idade (e do seu alvo familiar),
óssea é compatível com a idade cronológica. No além de apresentar uma idade óssea maior que a
caso descrito, temos a sugestão de atraso consti- real e sinais avançados de puberdade para a idade.
tucional, devido ao atraso na idade óssea. Porém, Sabemos que a maioria dos casos de puberdade
temos também um aparente componente familiar, precoce é de origem idiopática e que ao "adiantar" e
com pais baixos. Vamos às alternativas: acelerar o estirão de crescimento, esses pacientes
acabam tendo uma estatura final abaixo da espe-
Alternativa A: INCORRETA. A velocidade de crescimen-
rada. Inicialmente essa paciente deve ser apenas
to é normal, o que sugere uma causa não-patológica.
acompanhada clinicamente, podendo avaliar a ne-
Alternativa B: INCORRETA. Devido aos pais serem cessidade de investigação complementar e trata-
baixos, o componente familiar também deve estar mento com GnRH em casos de rápida progressão
presente. Além disso, não há atraso puberal: em
353
dos caracteres sexuais e/ou do surgimento de al- de um atraso constitucional do crescimento e da

terações neurológicas que possam sugerir tumo- puberdade.
res do SNC. ✔ RESPOSTA:
✔ RESPOSTA:
Comentário: Questão direta sobre a investigação da
Comentário: Tome cuidado com esta questão por- baixa estatura, determinada pela estatura para ida-
que é muito maliciosa. Ela traz um menino de oito de abaixo do escore Z -2 ou do percentil 3. Vamos
anos com queixa de estatura e não nos foi forneci- as alternativas:
do nenhum outro dado para que possamos pensar Alternativa A: INCORRETA. O cariótipo ou hibrida-
na etiologia dessa baixa estatura. Qual seria então, ção genômica comparativa deve ser realizado em
dentre as alternativas, o dado que melhor determi- todas as meninas para descartar a síndrome de
na o prognóstico do paciente? Eu sei que você deve Turner e em meninos com anormalidades genitais
estar pensando no RX de idade óssea, porque ele associadas.
realmente ajuda na definição do prognóstico esta-
Alternativa B: INCORRETA. A investigação de doença
tural, mas neste momento estamos em um passo
celíaca deve ser realizada não somente em crian-
anterior, nada sabemos desse paciente. Sendo as-
ças com sintomas específicos (distensão abdo-
sim, você há de concordar que a identificação de
minal, diarreia crônica e emagrecimento), já que a
uma velocidade de crescimento abaixo da espera-
baixa estatura pode ser o único sinal presente para
da classificaria o paciente como de baixa estatura
doença celíaca.
patológica. Isto definitivamente apresenta um pior
prognóstico estatural em comparação com as va- Alternativa C: INCORRETA. Apenas 1% dos casos de
riantes da normalidade, que cursam com velocidade baixa estatura tem causa endócrina, mostrando a
de crescimento normal. importância da avaliação pediátrica no diagnóstico.
Alternativa D: INCORRETA. Nos dois primeiros anos de
✔ RESPOSTA:
vida o componente nutricional é o mais importante
para um crescimento e desenvolvimento adequado,
Questão 4 DIFICULDADE: mas, a partir desta idade, além do fator nutricional,
o hormônio do crescimento assume sua maior im-
Comentário: Estamos diante de uma criança de 16 portância até a instalação da puberdade, quando
anos que possui como queixa principal a baixa es- entram também os hormônios sexuais para contri-
tatura, uma queixa muito comum nessa faixa etá- buir com o crescimento.
ria. Quando verificamos o histórico familiar, iden-
Alternativa E: CORRETA. Através dos dados auxoló-
tificamos um pai que apresentou uma puberdade
gicos obtidos do paciente como evolução na curva
atrasada, aos 16 anos, e uma mãe que apresentou
pondero-estatural, proporções corporais, velocida-
menarca com 13 anos. Neste caso, quando reali-
de de crescimento, alvo genético, estágio puberal
zamos o exame físico, percebemos que o adoles-
e idade óssea, podemos muitas vezes aventar hi-
cente já se encontra no estádio 3 de Tanner, sendo
póteses diagnósticas para as causas de uma baixa
que neste momento precisamos determinar como
estatura. A monitorização do crescimento através
está seu crescimento ósseo. Essa informação será
de curvas padronizadas é essencial. Não há como
encontrada a partir da realização da determinação
acompanhar o desenvolvimento de uma criança
da idade óssea, que possivelmente pode estar atra-
sem que tenhamos o "desenho" da sua curva para
sada em relação à idade cronológica e compatível
avaliarmos a existência ou não de uma retificação
com sua idade estatural, sugerindo o diagnóstico
desta no decorrer do seu acompanhamento.
✔ RESPOSTA:
354
Questão 6 DIFICULDADE: atraso de idade óssea e baixa estatura com propor-

ções normais. O diagnóstico envolve a medição dos
Comentário: Estamos diante de uma menina de oito níveis de hormônios (principalmente GH e IGF-1) e
anos com diagnóstico de baixa estatura (abaixo TC ou RM para detectar anomalias estruturais da
do percentil 3 para sexo e idade) com redução de hipófise ou tumores cerebrais.
velocidade de crescimento (a velocidade espera-
Alternativa E: INCORRETA. O hipotireoidismo é a causa
da seria de cinco a sete centímetros por ano nos
mais comum de baixa estatura de origem endócri-
pré-púberes). Sendo assim, devemos suspeitar de
na e nesses casos também teremos atraso de ida-
causas orgânicas para essa baixa estatura, levando
de óssea. Podemos supor que o autor da questão
em consideração que existe um atraso importante
descreveu a paciente como ativa justamente para
da idade óssea (mais do que dois anos de diferen-
permitir que o candidato descartasse a hipótese de
ça da idade cronológica). Vamos às alternativas:
hipotireoidismo. Mas sabemos que isso na prática
Alternativa A: INCORRETA. A baixa estatura familiar clínica não deve ser suficiente, devendo-se sempre
é a principal causa de baixa estatura: entretanto, solicitar TSH e T4 livre para todos os pacientes com
cursa com velocidade de crescimento normal, o suspeita de baixa estatura patológica de causa or-
que não acontece nesse caso. gânica, já que o hipotireoidismo pode se manifestar
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Turner é clinicamente apenas com baixa estatura.
uma causa de baixa estatura patológica, mas nes- ✔ RESPOSTA:
te caso geralmente temos também atraso puberal.
Tipicamente indivíduos com síndrome de Turner
têm também achados fenotípicos (como baixa im- Questão 7 DIFICULDADE:
plantação dos cabelos, pescoço alado, cúbito val-
Comentário: A baixa estatura é uma das queixas
go), mas em alguns casos essas alterações podem
mais comuns do consultório pediátrico, sendo de-
passar despercebidas, sendo por isso recomendada
finida pela estatura para idade abaixo do escore Z
a investigação com cariótipo de rotina em meninas
-2 ou do percentil 3 na curva da OMS. Diante dessa
com suspeita de baixa estatura patológica. Neste
queixa, devemos avaliar três fatores principais: a
caso, não pensamos em síndrome de Turner pois
velocidade de crescimento (se é compatível com
em geral não existe atraso de idade óssea nesses
o estadiamento puberal), a estatura-alvo do pa-
pacientes.
ciente (de acordo com a análise da altura dos pais,
Alternativa C: INCORRETA. A forma mais comum de sendo importante também a avaliação da idade
displasia esquelética é a acondroplasia, que causa da menarca da mãe) e a idade óssea (considerada
uma baixa estatura patológica desproporcionada, normal se até dois anos de diferença em relação a
ou seja, com alteração da relação segmento supe- idade cronológica). Veja que esse adolescente não
rior/segmento inferior, o que não é relatado no caso. tem antecedentes patológicos (que poderiam afe-
Além disso, esses pacientes também apresentam tar no crescimento) e apresenta um estilo de vida
outras alterações esqueléticas como macrocefalia, saudável, enquadrando-se no diagnóstico de baixa
ponte nasal baixa, lordose lombar, mãos pequenas estatura (entre escore Z -3 e -2) com velocidade de
e rizomelia (encurtamento proximal dos membros crescimento normal (VC 3 cm em seis meses, ou
superiores e inferiores). seis centímetros em um ano) para o período pré-
Alternativa D: CORRETA. A deficiência de hormônio -puberal (estádio G1 P1). Estatura-alvo do pacien-
do crescimento (GH) é a deficiência do hormônio te é normal (182 cm com variação de 8,5 cm para
hipofisário mais comum em crianças e pode ser mais ou para menos) e a idade óssea está atrasada
isolada ou acompanhada por deficiência de outros em relação a idade cronológica (atraso significati-
hormônios hipofisários. Tipicamente resulta em cres- vo acima de dois anos). Note que a mãe também
cimento anormalmente lento, com redução da velo- tem história de menarca mais tardia, aos 13 anos,
cidade de crescimento após os dois anos (quando o que é compatível com o fato de ele ainda não ter
o GH assume maior importância no crescimento), iniciado a puberdade.
355
Alternativa A: INCORRETA. A puberdade do menino sensibilidade para o reconhecimento dos desvios

se inicia pelo aumento do volume escrotal (está- do crescimento normal. Devemos ainda realizar a
gio G2 de Tanner), o que deve ocorrer entre nove avaliação da idade óssea a partir dos centros de
e 14 anos de idade, sendo considerado puberdade ossificação da mão e punho esquerdos por radio-
atrasada apenas na ausência desse achado após grafia. Além disso, é importante identificar o alvo
os 14 anos de idade. genético daquela criança para que seja feita uma
Alternativa B: INCORRETA. O hipotireoidismo adqui- estimativa do potencial de estatura e estabelecimen-
rido é a causa endócrina mais comum de baixa to de seu canal de crescimento fisiológico. Para o
estatura e se manifesta por baixa estatura com sexo feminino o cálculo deve ser feito da seguinte
redução da velocidade de crescimento, o que não forma: [(altura da mãe em cm) + (altura do pai em
ocorre no caso. cm - 13)] /2. Para o sexo masculino devemos fazer:
[(altura do pai em cm) + (altura da mãe em cm + 13)]
Alternativa C: INCORRETA. Na deficiência do hormô-
/2. O canal de crescimento familiar da criança pode
nio do crescimento também temos uma redução da
variar dois desvios-padrão do valor encontrado no
velocidade de crescimento, não observada no caso.
cálculo acima.
Alternativa D: CORRETA. Toda vez que estivermos
Alternativa B: INCORRETA. Na avaliação de baixa
diante de uma baixa estatura proporcionada (sem
estatura devemos sempre considerar a altura da
alteração das proporções corporais) com veloci-
criança, o percentil baseado na altura pela idade, a
dade de crescimento normal devemos pensar nas
velocidade de crescimento, a idade óssea e o alvo
variantes da normalidade. O retardo constitucional
genético/canal familial.
do crescimento é mais comum em meninos e se
manifesta por baixa estatura associada ao retar- Alternativa C: INCORRETA. Diante de uma criança com
do do início da puberdade em comparação com diagnóstico de baixa estatura não podemos apenas
a maioria das crianças, porém compatível com o esperar que ela venha a ter o estirão puberal visto
padrão familiar, sendo a idade óssea bem atrasada que esse processo pode ser patológico. Devemos
em relação à cronológica e à estatura alvo normal. lembrar que o pico da velocidade de crescimento
Nesses casos, o prognóstico estatural é bom, o em meninos ocorre por volta dos estágios 4 e 5 de
que significa que o paciente deve atingir a altura Tanner chegando a uma velocidade de crescimento
esperado, porém com um discreto atraso do estirão de dez a onze centímetros ao ano.
puberal em relação aos seus pares. Alternativa D: INCORRETA. Antes de fazer a solicita-
✔ RESPOSTA: ção de exames laboratoriais precisamos descartar
todas as causas constitucionais para baixa estatura.
Devemos lembrar que o hipotireoidismo surge como
Questão 8 DIFICULDADE: a principal causa endócrina de baixa estatura e, por
isso, considerando que seja um quadro patológico,
Comentário: Ao estarmos diante de uma criança
essa situação deve ser investigada.
com baixa estatura (estatura por idade abaixo do
percentil 3 para idade e sexo ou abaixo do escore Z ✔ RESPOSTA:
-2) devemos realizar uma investigação diagnóstica
na tentativa de determinar se o caso se trata de algo DIFICULDADE:
Questão 9
constitucional ou realmente patológico.
Alternativa A: CORRETA. O primeiro parâmetro que Grau de dificuldade: DIFÍCIL
devemos levar em consideração nos casos de baixa Comentário: Questão complexa sobre as diferentes
estatura é a velocidade de crescimento. Ela repre- etiologias da baixa estatura. Vamos analisar as al-
senta o número de centímetros que um indivíduo ternativas:
cresce a cada ano. Para tanto, devemos utilizar o Alternativa A: INCORRETA. O tumor mais associado
intervalo mínimo entre a aferição de duas estaturas à deficiência de GH em crianças é o craniofaringio-
de seis meses. Esse é considerado o dado de maior ma, neoplasia que compromete o funcionamento
356
da região hipotálamo-hipofisária e afeta a secreção Questão 10 DIFICULDADE:

do hormônio do crescimento de forma indireta. Ge-
ralmente apresenta localização suprasselar com Comentário: Na baixa estatura familiar o alvo gené-
componentes sólidos e císticos. Em cerca de 80% tico, baseado na altura dos pais, é abaixo da média
dos casos ocorrem calcificações. Geralmente seu da população em geral e a criança apresenta um
quadro clínico é composto por cefaleia, náuseas, crescimento dentro do esperado para aquele alvo.
vômitos, alterações visuais, poliúria e polidipsia, Tem-se história familiar de baixa estatura, o exa-
podendo estar relacionado também com puberda- me físico é normal para a idade cronológica (com
de atrasada. velocidade de crescimento normal), a idade óssea
é compatível com a cronológica, os exames labo-
Alternativa B: CORRETA. O mais comum é que as
ratoriais estão normais para a idade cronológica e
formas congênitas de deficiência do hormônio do
a previsão de altura final é baixa, de acordo com o
crescimento estejam associadas com outras defi-
alvo genético.
ciências hormonais hipofisárias, sendo a deficiência
congênita isolada de GH algo bem menos comum. Alternativa A: INCORRETA. Não está presente na baixa
Uma das principais causas de pan-hipopituitarismo estatura familiar. Fica a dica: a puberdade atrasada
na infância (deficiência combinada de hormônio normalmente está presente no atraso constitucio-
hipofisários) decorre de mutações genéticas em nal do crescimento e da puberdade, outra variação
fatores de transcrição associados ao desenvolvida normalidade do crescimento que também cursa
mento normal da adenohipófise. com velocidade de crescimento normal além de
atraso de idade óssea.
Alternativa C: INCORRETA. Sabemos que o distúrbio
tireoidiano associado à baixa estatura em crianças Alternativa B: INCORRETA. A baixa estatura familiar
é o hipotireoidismo e não o hipertireoidismo. é uma variante da normalidade e não cursa com
retardo cognitivo.
Alternativa D: INCORRETA. A doença de Cushing (ade-
noma hipofisário secretor de ACTH) se caracteriza Alternativa C: INCORRETA. A velocidade de crescimen-
pelo excesso de glicocorticoides de modo a pro- to é normal. Velocidade de crescimento reduzida
mover a consolidação precoce das placas de cres- deve levantar a suspeita de causas patológicas de
cimento nos ossos longos e, consequentemente, baixa estatura.
estar associada a uma baixa estatura e não a uma Alternativa D: CORRETA. Conforme comentário do
aceleração do crescimento. autor.
Alternativa E: INCORRETA. A deficiência de GH na Alternativa E: INCORRETA. A baixa estatura familiar é
infância cursa com baixa estatura e tendência à uma variação da normalidade do crescimento. Quan-
hipoglicemia (agravada pela deficiência de ACTH do há alteração da relação seguimento superior/in-
que também promove hipotensão e hipotermia). ferior, devemos pensar em causas de baixa estatura
✔ RESPOSTA: desproporcionada, como as osteocondroplasias.
✔ RESPOSTA:
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Pediatria I Nathália da Costa Sousa

Título | Apostila Base da Medicina 2022: Pediatria I – Pediatria Geral

S725a Sousa, Nathália da Costa (coord.).

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA BASE DA MEDICINA 2022: PEDIATRIA I – PEDIATRIA GERAL

Editora Sanar Ltda.

NATHÁLIA DA COSTA SOUSA BEATRIZ OLIVEIRA LEÃO CARNEIRO

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

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u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente signiﬁcativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Deﬁna e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classiﬁca-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de diﬁculdade:

Mapas mentais: Ao ﬁnal de cada

Fixe seus conhecimentos!

3. Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Mapa mental. Diagnósticos de normalidade formulados na consulta pediátrica . . 49

CAPÍTULO 2. ALEITAMENTO MATERNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

1. Tipos de aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2. Tempo de duração da amamentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3.9. Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4. Importância do aleitamento materno para a mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

8. Aconselhando a amamentação nos diferentes momentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

10. Restrições ao aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

11. Suporte e apoio à amamentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

CAPÍTULO 3. OBESIDADE NA INFÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Mapa mental. Diferentes aspectos da obesidade na infância. . . . . . . . . . . . . . . . 101

CAPÍTULO 4. DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

1. Primeira fase: estabilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

CAPÍTULO 5. DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS, MINERAIS E RAQUITISMO. . . . 129

Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

CAPÍTULO 6. ANEMIA FISIOLÓGICA E ANEMIA FERROPRIVA . . . . . . . . . . . . . . 149

1. Anemia fisiológica do lactente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

2. Anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Mapa mental. Anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

CAPÍTULO 7. TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO . . . . . . . . . . . . 167

1. Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Mapa Mental. Transtornos do neurodesenvolvimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

CAPÍTULO 8. IMUNIZAÇÕES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

3. Imunização passiva artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Mapa mental. Imunizações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

CAPÍTULO 9. MAUS-TRATOS E VIOLÊNCIA INFANTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

1. O que é violência? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

3. Qual a situação da mortalidade por violência interpessoal no brasil? . . . . . . . . . . . . . 220

4.1. Violência emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

5. Quem são os agressores?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

7. Condutas nos casos de violência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226