Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Clínica Médica VI - Endocrinologia

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com | 60d3657c-f369-4d3c-8935-698196cddef0
Clínica Médica VI Alexandre Barbosa Câmara

de Souza
Endocrinologia
#metodologia
queempodera
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica VI - Endocrinologia

Autor | Alexandre Barbosa Câmara de Souza
Coordenador | Thiago Aragão Leite
Líder Editorial | Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Thiago Almeida
Capa | Deborah Silva
Edição de Texto | Renata Acácio Rocha
Renata Panovich Ferreira
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
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Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
L533a Leite, Thiago Aragão (coord.).

Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica VI - Endocrinologia / Coordenador: Thiago Aragão Leite;
Autor: Alexandre Barbosa Câmara de Souza. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2023.
440 p.; figs.
E-book: 10.6 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-367-8.
1. Clínica Médica. 2. Endocrinologia. 3. Medicina. 3. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autor.
CDD 611.4
CDU 611.4
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Endocrinologia.
2. Endocrinologia.
APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CLÍNICA MÉDICA VI - ENDOCRINOLOGIA

LEITE, Thiago Aragão (coord.). Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica VI - Endocrinologia. 1. ed. Salvador,
BA: Editora Sanar, 2023. E-book (PDF; 10.6 Mb). ISBN 978-85-5462-367-8.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
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AUTOR
ALEXANDRE BARBOSA CÂMARA DE SOUZA
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2013). Clínica Médica e
Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP). Fellowship em pesquisa clínica – Harvard
T.H. CHAN (Principles and Practice of Clinical Research). Pós-graduação em Medicina Esportiva (CEFIT).
Cofundador do aplicativo InsulinAPP.
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma sua lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
5
Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e segue uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstica-Exames-Classifi-

cação-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Começa a escrever breves respostas, de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade das vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco e não tudo
de vez e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
11
Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
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Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
ENDOCRINOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
capítulo 1. OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1. Fisiologia e fisiopatologia do ganho de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

1.1. Estímulo orexígeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.2. Estímulo anorexígeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.3. S
inalizadores de estoque de gordura periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2. Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.1. Avaliação do excesso de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.2. Etilogias da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3. Síndrome metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2. Critérios diagnósticos de síndrome metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.3. Manejo da síndrome metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Mapa mental. Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
capítulo 2. D
IABETES MELLITUS: DIAGNÓSTICO,
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3. Metabolismo intermediário vs. Hiperglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.1. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.2. Incretinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.3. Hormônios contrarreguladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
15
Sumário
4.1. HbA1c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.2. P
roteínas glicadas (frutosamina e albumina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.3. 1,5 anidroglucitol (1,5AG) sérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6. Diabetes tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7. Diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.4. Rastreio de DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8. DM1 vs. DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

8.1. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
8.2. Laboratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
9. Tipos específicos de DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
9.1. Síndromes de diabetes monogênicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
9.2. Insuficiência pancreática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Mapa mental. Diagnóstico, fisiopatologia e classificação do DM . . . . . . . . . . . . . 68

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
capítulo 3. DIABETES MELLITUS: COMPLICAÇÕES CRÔNICAS . . . . . . . . . . . 79
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.1. Microvasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.2. Macrovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3. Doença renal diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3.1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.2. Rastreamento e classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4. Retinopatia diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.2. Rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.3. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.4. Como avaliar o fundo de olho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Mapa mental 1. Classificação da neuropatia diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

5. Neuropatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
5.1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
5.2. Fibras nervosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
5.3. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
5.4. Neuropatia sensorial aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
16
Sumário
5.5. Polineuropatia difusa sensitiva crônica (distal e simétrica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

5.6. Neuropatia difusa autonômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5.7. A
miotrofia (radiculopatia motora proximal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
5.8. Mononeuropatia craniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
5.9. Rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
5.10. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
6. Pé diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
6.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
6.2. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
6.3. Avaliação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
6.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
6.5. Artropatia de Charcot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
6.6. Medidas de prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7. C
omplicações macrovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Mapa mental. Complicações crônicas do diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

capítulo 4. DIABETES MELLITUS: ANTIDIABÉTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2. Alvos do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2.1. Perfil glicêmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2.2. Imunização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.3. Dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3. Antidiabéticos não insulínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Mapa mental. Antidiabéticos não insulínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

4. Sensibilizadores de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.1. Biguanidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.2. Tiazolidinedionas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
5. Secretagogos de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

5.1. Mecanismo de ação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
5.2. Sulfonilureias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
5.3. Glinidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6. Incretinomiméticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6.1. Agonista do receptor de GLP-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6.2. Mecanismo de ação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6.3. Modo de prescrever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6.4. C
ontraindicações e efeitos colaterais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
6.5. Gliptinas (iDPP4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
7. Espoliadores de glicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

7.1. Inibidores da alfa-glicosidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.2. Inibidores de SGLT-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8. Antidiabéticos vs. risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
17
Sumário
9. E
stratégia para o plano terapêutico no DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
10. Tratamento do pré-diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Mapa mental. Tratamento de DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
capítulo 5. DIABETES MELLITUS: INSULINOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
1. Insulinoterapia para o DM1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

1.1. C
obertura prandial (rápida e ultrarrápida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
1.2. C obertura basal (ação intermediária, lenta ou ultralenta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
1.3. Insulinas lentas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
1.4. Prescrição inicial — Passo a passo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
1.5. Monitorização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
1.6. Ajustes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
2. Insulinoterapia para o DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

2.1. Glicotoxicidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
2.2. R
efratariedade aos antidiabéticos não insulínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
feito somogyi vs. Fenômeno do alvorecer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. E 146
3. Cuidados para insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

3.1. Estocagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
3.2. Seringas, canetas e agulhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
3.3. Preparo da insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
3.4. Aplicação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
4. Tecnologia no cuidado do DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

4.1. Monitoração contínua da glicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
4.2. Bomba de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
5. Outras terapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

5.1. Análogo de amilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
5.2. Transplante de pâncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Mapa mental. Insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
capítulo 6. DIABETES MELLITUS: COMPLICAÇÕES AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . 163
EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
3. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
4. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
5. A
valiação laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
18
Sumário
5.1. Sódio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

5.2. Potássio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
5.3. Cloreto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
5.4. Cetonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.5. Leucócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
6. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Mapa mental 1. Abordagem da CAD/EHH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

7.1. Hidratação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
7.2. Potássio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
7.3. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
7.4. Bicarbonato e fósforo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
8. C
ritérios de resolução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
9. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
9.1. Edema cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
9.2. Mucormicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
9.3. Hipertrigliceridemia e pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
9.4. Edema pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
9.5. F enômenos tromboembólicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
HIPERGLICEMIA HOSPITALAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
2. Metas terapêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3. Pacientes não críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3.1. Monitorização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3.2. Insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
4. Pacientes críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
4.1. Critérios de desligamento da bomba de infusão endovenosa de insulina . . . . . . . . . . . . . . 180
5. Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
HIPOGLICEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
3. Abordagem da hipoglicemia no paciente com DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
3.1. A
valiação do risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
3.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
4. Hipoglicemia em não diabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
4.1. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
4.2. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
4.3. Hipoglicemia reativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
4.4. Abordagem sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Mapa mental 2. Abordagem na hipoglicemia do não diabético . . . . . . . . . . . . . . 188

4.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
19
Sumário
capítulo 7. TIREOIDE: CONCEITOS BÁSICOS APLICADOS NA CLÍNICA . . . . 197
1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
2. Histologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3. Fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3.1. C
aptação do iodo (Figura 2A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3.2. O xidação do iodo (Figura 2B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3.3. O rganificação (Figura 2C) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3.4. A coplamento (Figura 2D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
4. Armazenamento, transporte e ação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

5. R
egulação da função tireoidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
6. Avaliação da função tireoidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
7. S
índrome do eutireoideo doente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.1. P
rimeira fase (doença aguda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.2. S egunda fase (agravamento e/ou cronificação da doença) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.3. T erceira fase (recuperação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
capítulo 8. TIREOIDE: TIREOTOXICOSE E HIPERTIREOIDISMO . . . . . . . . . . . 215
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
3. Diagnóstico sindrômico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
4. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
5. D
oença de Graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
5.1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
5.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
5.3. M anifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
5.4. D iagnóstico da doença de Graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
5.5. Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
5.6. R adiodoterapia (Iodoterapia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
5.7. Cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
6. Crise tireotóxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

6.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
7. B
ócio multinodular tóxico (BMT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
7.1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
7.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
7.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
8. A
denoma tóxico (doença de Plummer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
8.1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
8.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
8.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
20
Sumário
9. H
ipertireoidismo central (secundário/terciário) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
9.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
10. H
ipertireoidismo subclínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
11. Abordagem sindrômica na tireotox icose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Mapa mental 1. Investigação etiológica do hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . 233

11.1. Etapa 1– Confirmação de tireotoxicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
11.2. Etapa 2 – Doença de Graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
11.3. Etapa 3 – Sem ou com hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
capítulo 9. TIREOIDE: HIPOTIREOIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
3. Alterações laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
5. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
6.1. Hipotireoidismo clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
6.2. Hipotireoidismo na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
6.3. Hipotireoidismo subclínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
6.4. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
6.5. F atores interferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
7. C
oma/estado mixedematoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
8. P
eculiaridades na pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
8.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Mapa mental 1. Algoritmo para abordagem do hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . 257

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
capítulo 10. TIREOIDITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
2. Tireoidites dolorosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
2.1. Tireoidite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
2.2. T ireoidite granulomatosa (De Quervain) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
3. Tireoidites indolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

3.1. T
ireoidite linfocítica subaguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
3.2. Hashitoxicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
3.3. T ireoidite pós-parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
3.4. T ireoidites induzidas por drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
21
Sumário
3.5. Tireoidite factícia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
4. Tireoidite de Riedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

4.1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
4.2. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5. R
esumindo as tireoidites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
capítulo 11. BÓCIO, NÓDULOS E CÂNCER DE TIREOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
BÓCIO TIREOIDIANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
3. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
NÓDULOS DE TIREOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
1. Avaliação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
1.1. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
1.2. E xame físico (Mapa mental 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Mapa mental 1. Exame físico da tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

2. A
valiação da funcionalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
3. Ultrassonografia de tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
4. Punção aspirativa com agulha fina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
4.1. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
5. Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
CÂNCER DE TIREOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Mapa mental 2. Nódulos e câncer da tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

1. Carcinoma diferenciado de tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
1.1. C
arcinoma papilífero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
1.2. C arcinoma folicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
1.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
1.4. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
1.5. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
1.6. C arcinoma de células de Hurthle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
22
Sumário
2. Carcinoma anaplásico de tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

2.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
2.2. S inais e sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
2.3. Disseminação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
2.4. Patologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
2.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
3. Linfoma de tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

4. Carcinoma medular de tireoide (CMT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
4.1. Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
4.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
4.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
capítulo 12. PARATIREOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
CONCEITOS BÁSICOS APLICADOS NA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
2. Composição do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
3. Cálcio sérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
4. Metabolismo ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
4.1. PTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
4.2. V itamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
HIPERPARATIREOIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
2. Manifestações clínico-radiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
2.1. A
lterações relacionadas à hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
2.2. A lterações relacionadas à ação óssea do PTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
2.3. A lterações relacionadas à ação renal do PTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
3. Alterações laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

4. Abordagem diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
4.1. Avaliação da calcemia e do PTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Mapa mental 1. Investigação de hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

4.2. E
tiologias PTH-dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
5.1. C
rise hipercalcêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
5.2. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
5.3. T ratamento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
HIPOPARATIREOIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
23
Sumário
2. Manifestações clínico-radiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

2.1. Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
2.2. A umento no duplo produto cálcio e fósforo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
3. Abordagem diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

3.1. A
valiação do cálcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
3.2. A valiação do PTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
4.1. Pacientes estáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
4.2. P acientes graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
5. M
apa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Mapa mental 2. Hipoparatireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
DOENÇA DE PAGET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
capítulo 13. HIPÓFISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
HIPOPITUITARISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
1. Conceito de hipopituitarismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
2. Fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
4. Manifestações laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
5. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
6.1. Deficiência de GH (DGH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
6.2. Deficiência gonadotrófico (LH e FSH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
6.3. Deficiência de prolactina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
7.1. E
ixo somatotrófico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
7.2. E ixo gonadotrófico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
HIPERPROLACTINEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
2. Fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
4. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
24
Sumário
5. I nvestigação de hiperprolactinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

5.1. C
onfirmação da hiperprolactinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
5.2. 1ª etapa - Excluir causas fisiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
5.3. 2 ª etapa - Excluir causas farmacológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
5.4. 3 ª etapa - Excluir outras causas patológicas "não prolactinomas" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
5.5. 4ª etapa - Avaliar possibilidade de macroprolactinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
5.6. 5 ª etapa - Investigação de prolactinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
5.7. 6
ª etapa - Investigação investigar complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
6.1. Agonistas dopaminérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
6.2. Cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
ACROMEGALIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
2. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
INCIDENTALOMAS HIPOFISÁRIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
2. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
3. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
capítulo 14. ADRENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
CONCEITOS BÁSICOS APLICADOS NA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

1. Anatomia e histologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
2. Fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
2.1. R
egulação dos glicocorticoides e androgênios adrenais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
2.2. R egulação dos mineralocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
2.3. Esteroidogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
2.4. Transporte e ação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
SÍNDROME DE CUSHING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
3.1. C
ausas dependentes de ACTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
25
Sumário
3.2. ACTH-independente (Produção Autônoma pela Adrenal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Mapa mental 1. Algoritmo para abordagem sistemática da

Síndrome de Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
4. Abordagem geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
4.1. Primeira etapa: confirmar o hipercortisolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
4.2. S egunda etapa: ACTH-dependente X independente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
4.3. Terceira etapa: etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
4.4. Quarta etapa: tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
4. Abordagem sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Mapa mental 2. Abordagem sistemática do hiperaldosteronismo primário . . . 405

4.1. Primeira etapa: suspeita de hiperaldosteronismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
4.2. S egunda etapa: rastreio bioquímico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
4.3. Terceira etapa: teste confirmatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
4.4. Q uarta etapa: diagnóstico etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
4.5. Q uinta etapa: tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
FEOCROMOCITOMA E PARAGANGLIOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
2. Fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
4. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
5. R
egra dos 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Mapa mental 3. Abordagem sistemática no feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . 412

6. Abordagem sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
6.1. Primeira etapa: suspeita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
6.2. Segunda etapa: diagnóstico bioquímico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
6.3. Terceira etapa: diagnóstico anatômico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
6.4. Q uarta etapa: tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
INCIDENTALOMAS ADRENAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

1. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
2. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
3. Abordagem sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
3.1. A
lesão é funcionante? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
3.2. A lesão é maligna? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
26
Sumário
INSUFICIÊNCIA ADRENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

4. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
5. M
anifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
5.1. M
anifestações relacionadas à falta do cortisol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
5.2. Manifestações relacionadas à falta de hormônios virilizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
5.3. M anifestações relacionadas à falta da aldosterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
5.4. H iperpigmentação cutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
6. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
6.1. Central (secundária) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
6.2. Primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Mapa mental 4. Investigação inicial de insuficiência adrenal . . . . . . . . . . . . . . . . 425

7. Abordagem sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
7.1. P
rimeira etapa: confirmar hipocortisolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
7.2. S egunda etapa: avaliar etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
7.3. T erceira etapa: tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
8. C
rise adrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
9. M
apa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Mapa mental 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
27
29
ENDOCRINOLOGIA
Endocrinologia
Sumário
Prevalência/importância
1. Obesidade e síndrome metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Diabetes mellitus: diagnóstico,
fisiopatologia e classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Diabetes mellitus: complicações crônicas . . . . . . . . . . . . . .
4. Diabetes mellitus: antidiabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Diabetes mellitus: insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Diabetes mellitus: complicações agudas . . . . . . . . . . . . . .
7. Tireoide: conceitos básicos aplicados na clínica . . . . . . . .
8. Tireoide: tireotoxicose e hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . .
9. Tireoide: hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Tireoidites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Bócio, nódulos e câncer de tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Paratireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Hipófise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Adrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
OBESIDADE E SÍNDROME Capítulo
METABÓLICA 1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Os critérios diagnósticos da síndrome metabólica variam conforme a diretriz, mas, em geral, os seguintes
parâmetros são levados em conta:
u Aumento da gordura abdominal/visceral avaliada por meio da medida da cintura.
u Redução do HDL-colesterol.
u Aumento do triglicerídeos.
u Aumento da pressão arterial e/ou uso de anti-hipertensivos.
u Aumento da glicemia (pré-diabetes/diabetes mellitus tipo 2 e/ou uso de antidiabéticos).
u Atenção: os critérios não levam em conta os níveis de colesterol total, colesterol LDL, assim como outros
marcadores de resistência insulínica, ácido úrico, insulina, esteatose hepática e peso.
1. FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA A grelina é o único hormônio produzido fora do sis-
DO GANHO DE PESO tema nervoso central que tem a função de sinalizar
o aumento do apetite.
Sabemos o quanto pode ser chato estudar fisiologia, DICA

Alguns tipos de cirurgia bariátri-
mas não se preocupe! Seremos sucintos e passa-
ca envolvem a retirada do fundo gástrico
remos o que realmente é necessário para que você (sleeve) e, com isso, podem reduzir a produ-
entenda sobre a regulação da fome e da saciedade. ção de grelina, promovendo, dessa forma,
um mecanismo adicional de saciedade. O
balão gástrico também promove a disten-
1.1. ESTÍMULO OREXÍGENO
são gástrica, fazendo com que uma menor
ingesta alimentar já seja capaz de inibir a
Por que será que depois daquele plantão pesado grelina.
sentimos tanta fome? Agora você vai entender o
motivo!
1.1.2. SINALIZAÇÃO CENTRAL
1.1.1. SINALIZAÇÃO PERIFÉRICA
A grelina não age sozinha. Na verdade, ela é o men-
Inicialmente, a culpa da fome é da grelina, um hor- sageiro que ativa os neurônios de primeira ordem
mônio produzido pelo fundo gástrico quando o do núcleo arqueado produtores de AgRP (peptídeo
estômago está vazio. Ele sinaliza ao hipotálamo relacionado ao Agouti) e NPY (neuropeptídio Y).
a ausência de comida, ativando a sensação de Estes enviam impulsos para ativar os neurônios de
fome. No momento da chegada do alimento ao segunda ordem do núcleo lateral do hipotálamo,
fundo gástrico, a distensão do estômago suprime que liberam orexina, hipocretina (substâncias que
a produção da grelina. estimulam o apetite) e o hormônio concentrador de
31
Obesidade e síndrome metabólica Endocrinologia
melanina (MCH), o qual também estimula a fome e 1.2.2. SINALIZAÇÃO CENTRAL

reduz a termogênese.
[ BASES DA MEDICINA
1.2. ESTÍMULO ANOREXÍGENO
Agora que a periferia sinalizou a presença de alimento,
Depois de tantos hormônios pedindo para você essas mensagens serão somadas e integradas no hipo-
comer, não tem jeito, você compra aquela “nutritiva tálamo com as informações dos centros cerebrais cor-
coxinha + chocolate pós-plantão” e torce para que a ticais, como visão, olfato, paladar, memória e sistema
sinalização anorexígena funcione e não tenha que de recompensa, para definir como ficará a fome (isso
explica o “espaço” para a sobremesa que sempre surge
repetir a dose… agora, vamos entender o que vai
depois da refeição, mesmo que você já esteja satisfeito).
acontecer com seus hormônios.
1.2.1. SINALIZAÇÃO PERIFÉRICA Quando o hipotálamo é avisado pela sinalização

periférica para reduzir a sensação de fome, a via
anorexigênica é “ligada” por meio da ativação do
[ BASES DA MEDICINA
núcleo arqueado produtor de POMC/CART (pró-o-
piomelanocortina/transcrito regulado pela cocaína
Quando o alimento entra no organismo, ele ativa uma série
de hormônios no estômago, intestino, tecido adiposo,
e anfetamina), que são considerados neurônios de
fígado, pâncreas, sangue etc. Esses hormônios informam primeira ordem e que inibem a via orexigênica do
ao hipotálamo que há comida no corpo, que pode ativar NPY/AgRP, ou seja, reduzem a fome.
os estímulos para saciedade.
DICA
Os principais estímulos anorexígenos são: Você não leu errado — CART sig-
u Intestinal (produzidos pelas células L do íleo e nifica “transcrito regulado pela cocaína e
anfetamina”, esse é o motivo que um dos
do cólon, a partir da chegada de alimentos nes-
efeitos do abuso dessas drogas é a perda
sa porção do intestino): peptídeo semelhante ao de peso, o problema é que existem vários
glucagon 1 (GLP1), peptídeo YY, colecistoquinina outros problemas, além do potencial de
e oxintomodulina. dependência...
u Pancreático: insulina, amilina e polipeptídeo
pancreático.
Além disso, temos ação termogênica por meio do
u Adiposo: leptina — esse hormônio é proporcional
CART (não é à toa que é regulado pela cocaína e
à quantidade de tecido adiposo do indivíduo. Por
anfetamina…) e dos neurônios de segunda ordem,
isso é maior em mulheres do que em homens,
que sintetizam e liberam hormônios catabólicos,
maior em obesos e é reduzido em situações de
como a ocitocina e o hormônio liberador de tireo-
anorexia ou privação energética. Ele representa
trofina (TRH), aumentando a termogênese e o gasto
o estoque de gordura, sendo o principal sinaliza-
metabólico após as refeições.
dor periférico de adiposidade, responsável por
informar ao hipotálamo os estoques energéti-
DICA
cos corporais. Quer dizer que os estados pós-ali-
mentares aumentam a termogênese?! En-
É muito comum que, ao acabar de ler essa infor- tão o ideal é comer de 3/3 horas para ati-
mação, você se questione: “Se obesos têm maio- var o metabolismo e perder peso? Errado!
res níveis de leptina e insulina, por que eles não Esse incremento não compensa a caloria
possuem maior nível de saciedade?". Apesar dos ingerida do alimento.
níveis elevados dos hormônios anorexígenos, ocorre
resistência central à leptina e à insulina, ou seja,
elas não agem adequadamente. A partir da POMC, formam-se:
32
Obesidade e síndrome metabólica Cap. 1
u Hormônio liberador de corticotrofina (CRH). u Tem efeitos anti-inflamatórios e anti-aterogênicos.

u Beta-endorfina: liga-se a receptores opioides do u Melhora o perfil lipídico: reduz os triglicerídeos.
hipotálamo e causa uma sensação prazerosa, u Efeito anti-aterogênico: aumenta o óxido nítrico
provocando reforço positivo após a ingestão do e a vasodilatação e reduz o estresse oxidativo.
alimento.
u Hormônio estimulador de melanócito alfa (alfa- 1.3.2. RESISTINA
-MSH): ativa os neurônios de segunda ordem,
que expressam os receptores de melanocortina É sintetizada pelos macrófagos e pelas células infla-
3 e 4 (MC3R e MC4R) e que levam à sensação matórias humanas. Como o próprio nome diz, ela
de saciedade. está relacionada à resistência à insulina e, portanto,
associada a um ambiente inflamatório, diabetes e
DICA
síndrome metabólica.
Questões desse assunto costu-
mam cobrar a identificação de quais 1.3.3. INTERLEUCINA-6 (IL6)
hormônios são orexígenos e quais são
anorexígenos. Realmente parece di- Produzida especialmente pelos adipócitos viscerais
fícil memorizar tantos hormônios no- (responsáveis por um terço do IL6 circulante), está
vos, mas vamos facilitar: sabe aquele aumentada na obesidade e na resistência à insu-
personagem do seriado “Chaves” com
lina. Inibe a oxidação de ácidos graxos e a ação da
obesidade, o “Grande NHO NHO”? Lem-
lipoproteína lipase e piora a resistência insulínica,
bre-se dele para não esquecer mais os
hormônios relacionados ao aumento aumentando os níveis de glicose e triglicerídeos.
de apetite. Como assim?! O mnemô- Além disso, aumenta a produção das proteínas de
nico dos hormônios orexígenos está fase aguda da inflamação e reduz a adiponectina.
nas letras em destaque: G – Grelina; N Junto com a resistina, são os sinalizadores “do mal”.
– Neuropeptídeo YY; H – Hipocretina;
e O – Orexina. Sabendo que esses hor-
mônios são orexígenos, pode marcar DIA A DIA MÉDICO
que todos os outros que eventualmen-
te podem aparecer na sua prova são Algumas situações clínicas podem cursar com resistên-
ANOREXÍGENOS. cia insulínica e SM, sem obesidade. As principais são as
lipodistrofias (perda da gordura subcutânea), que podem
ser totais (Berardinelli Seip) ou parciais (relacionadas
ao uso de antirretrovirais, principalmente inibidores de
1.3. S
INALIZADORES DE ESTOQUE protease e da transcriptase reversa). Nessas situações,
a resistência insulínica dá-se pela diminuição do tecido
DE GORDURA PERIFÉRICA
adiposo subcutâneo periférico.
1.3.1. ADIPONECTINA
É um hormônio produzido exclusivamente pelo

tecido adiposo; no entanto, suas concentrações 2. OBESIDADE
são inversamente proporcionais à quantidade de
tecido adiposo visceral. Mas por que? Isso ocorre A obesidade é o excesso peso. Para alguém ganhar
porque as citocinas inflamatórias TNF-alfa e a IL6, peso, é necessário que haja um balanço energético
produzidas pelo tecido adiposo visceral, inibem positivo, ou seja, consumir mais calorias do que
sua síntese. gastar. No entanto, não é tão simples como parece,
Ela é, praticamente, um hormônio perfeito, pois e até para definir quem é “obeso” existem várias
possui função metabólica protetora: divergências entre os métodos, sendo importante
u Reduz resistência à ação da insulina. conhecê-los, mas também entender suas limitações.
33
2.1. AVALIAÇÃO DO EXCESSO DE PESO do risco cardiovascular, é limitado, já que a distri-

buição do tecido adiposo e a quantidade de massa
muscular não são levadas em conta no cálculo.
2.1.1. Índice de massa corporal
Figura 1. Fórmula do índice de massa corporal.
O índice de massa corporal (IMC) é o método mais
utilizado para avaliar a obesidade. Ele tem a vanta-
peso ( kg )
gem de ser simples e bastante reprodutível, uma
vez que utiliza somente o peso e a altura (fórmula
mostrada na Figura 1). A partir disso, classificamos IMC =
altura ( metros )
o estado nutricional do paciente (Tabela 1). Apesar
2
de ser o método mais difundido, sendo, inclusive,
recomendado pela OMS como parte da avaliação Fonte: Elaborada pelo autor.
Tabela 1. Classificação do estado nutricional, segundo valores do índice de massa corporal (IMC).
Classificação com base

População geral Idosas Idosos Asiáticos
no IMC (Kg/m²)
Baixo peso <18,5 <21,9 <21,9 <18,5
Eutrófico 18,5 a 24,9 22 a 27,0 22 a 27,0 18,5 a 22,9*
Sobrepeso 25 a 29,9 27,1 a 32 27,1 a 30 23 a 27,4*
Obesidade grau I 30 a 34,9 32,1 a 37 30 a 34,9 27,5 a 32,4*
Obesidade grau II 35 a 39,9 37,1 a 41,9 35 a 39,9 32,5 a 37,4*
Maior ou Maior ou
Obesidade grau III (mórbida/grave) Maior ou igual a 40 Maior ou igual a 37,5*
igual a 42 igual a 40
*Algumas referências utilizam intervalos diferentes para asiáticos, utilizando o intervalo de 23 a 24,9 como sobrepeso; 25 a 29,9 como
obesidade grau I; 30 a 34,9 como obesidade grau II; ≥ 35 como obesidade grau III.
Fonte: Adaptada de Fauci et al.1
DICA
Na prova, fique de olho na idade e 2.1.2. Cintura abdominal
na etnia do paciente.
W Em pacientes idosos, consideramos A circunferência abdominal (CA) é um dos métodos
como IMC ideal entre 22 e 27 kg/m². mais utilizados para definir a obesidade visceral
e tem boa correlação com risco cardiovascular.
W Em pacientes asiáticos, classificamos
como sobrepeso o IMC acima de 23. Pessoas com mesmo IMC, mas que tenham maior
Isso porque essa população tem maior cintura abdominal, têm maior resistência insulínica
acúmulo de gordura abdominal (visce- e maior risco de HAS, DM2 e dislipidemia.
ral).
No entanto, existem algumas desvantagens, pois
esse método tem maior variabilidade entre avalia-
dores e referências (Tabela 2).
34
Tabela 2. Principais indicadores para avaliar gordura visceral.
Indicadores pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
Indicador Gênero Valor de referência
Cintura consideravelmente aumentada Masculino >102 cm
Cintura consideravelmente aumentada Feminino >88 cm
Cintura aumentada Masculino >94 cm
Cintura aumentada Feminino >80 cm
Relação cintura quadril Masculino ≥0,9
Relação cintura quadril Feminino ≥0,85
Relação cintura altura Ambos ≥0,5
International Diabetes Federation (IDF)* – Classificação por etnia
Masculino >94 cm
Europeus
Feminino >80 cm
Masculino >90 cm
Sul asiáticos, chineses e japoneses
Feminino >80 cm
*Desconsidera a população americana, para a qual os consensos utilizam o valor da OMS como padrão.
Fonte: World Health Organization2.
DICA
Resumindo: para homens — muito subcutânea (quadril), sendo um bom marcador da
aumentada é >102 cm (critério mais utili- distribuição de gordura corporal. Consideramos
zado); >94 cm (aumentada pela OMS/au-
como medida alterada se acima de 0,9 em homens
mentada em europeus pela IDF); e >90 cm
e 0,85 em mulheres (Tabela 2).
(aumentada nas demais populações pela
IDF). Já os valores de corte para mulheres
são mais simples: >88 cm (muito aumen- DICA
Há críticas quanto à sua utiliza-
tado pela OMS); e >80 cm (aumentada pela ção para seguimento, já que mesmo
OMS e IDF). pacientes que perdem grande quantida-
de de peso podem manter a RCQ inal-
terada. Além disso, são aferidas duas
variáveis, o que torna mais trabalhosa
a obtenção de um índice, cuja propos-
DIA A DIA MÉDICO ta principal é ser uma ferramenta de
triagem.
A aferição da cintura abdominal deve ser feita ao final
da expiração profunda, na linha média horizontal, entre
a crista ilíaca e o último rebordo costal.
2.1.4. Relação cintura-altura
Essa medida tem ganhado destaque, pois parece

2.1.3. Relação cintura-quadril predizer mais adequadamente o risco de DCV que
o IMC ou mesmo a medida da circunferência abdo-
A relação cintura-quadril (RCQ) estima a razão
minal.
da gordura visceral (cintura) versus a periférica/
35
2.2.1. Exógeno (primária)

DICA
É definida como alterada uma
relação cintura-altura ≥0,50 (algumas Os fatores ambientais, como dieta hipercalórica
referências consideram acima de e baixo nível de atividade física, são as principais
0,55 cm como alterado). causas de obesidade, mas, na prática, algumas
pessoas, realmente, são mais propensas a ganhar
peso do que outras, ainda que estejam fazendo
a mesma dieta e praticando a mesma atividade
2.1.5. A
valiação indireta de física. Mas, por que isso acontece? Mesmo nesses
composição corporal casos, a obesidade, geralmente, não está relacio-
nada a causas endógenas e, sim, a polimorfismos
Outra maneira de avaliar obesidade é por meio da
genéticos, que predispõem a maior capacidade de
composição corporal. Alguns métodos podem ser
estocar gordura e menor capacidade de oxidá-las.
utilizados para essa análise, como: bioimpedância,
Como esses polimorfismos são de herança poligê-
cálculo por dobras cutâneas e densitometria de
nica e não determinam a obesidade, mas apenas
corpo inteiro.
predispõem ao ganho de peso, estão classificados
junto aos fatores exógenos e não aos endógenos.
DIA A DIA MÉDICO Algumas medicações, como os glicocorticoides
e os retrovirais, podem aumentar a adiposidade,
A vantagem dessa modalidade é definir quanto do peso principalmente a visceral. Maior parte dos antip-
é massa muscular e quanto é gordura, sendo muito útil sicóticos e dos anticonvulsivantes também estão
para atletas e pessoas com grande massa muscular, para relacionadas ao ganho de peso, como lamotrigina,
as quais poderíamos atribuir o diagnóstico de sobrepeso ácido valproico, quetiapina e olanzapina. A exceção
ou obesidade, apesar da ótima composição corporal.
deste grupo é o topiramato, que inclusive é usado
A desvantagem é a falta de trabalhos correlacionando os no tratamento da obesidade.
dados dessas medidas com o risco cardiovascular a longo
prazo. Além disso, são mais trabalhosos/dispendiosos
DICA
para serem obtidos. Muita atenção quando se depa-
rar com questões sobre os fármacos
relacionados com ganho de peso. Es-
2.2. ETILOGIAS DA OBESIDADE sas questões costumam jogar uma pe-
gadinha “semântica”, falando que “obe-
sidade pode ser secundária ao uso de
Em qualquer idade e população, a principal causa corticoide...”, daí induz você a marcar
para obesidade é exógena, representando mais de que os medicamentos são causas de
95% dos casos (basicamente: alimentação e seden- obesidade secundária, o que é FALSO,
tarismo). Mas quem nunca escutou a célebre frase: pois, como dito anteriormente, são con-
“deve ser culpa da tireoide, doutor!" Mesmo com sideradas etiologias exógenas/PRIMÁ-
toda a “fama”, as causas endógenas são minoria, RIAS. Só seria endógena/SECUNDÁRIA
representando menos de 5% dos casos. se estivéssemos diante de uma doença
de Cushing. Concordo com vocês, esse
DICA
tipo de conhecimento é sem noção e
Mesmo em crianças, as causas não muda a conduta, mas sabe-se lá o
exógenas são as principais etiologias que se passa na cabeça da banca, mas
para obesidade. temos que nos preparar para qualquer
situação.
36
câncer, como mama, endométrio, rim, vesícula biliar,

DIA A DIA MÉDICO pâncreas, adenocarcinoma de esôfago e colorretal.
Outra complicação importante é o hipogonadismo
A prevalência de excesso de peso e de obesidade aumen-
taram continuamente. Apesar da falta de alimentos, infe- masculino. Inclusive, em razão dos menores níveis
lizmente, ainda ser um problema, a dieta desequilibrada séricos de testosterona, há menor risco de câncer
também é uma realidade no país e em todas as classes de próstata em obesos; no entanto, quando ocorre,
econômicas. Para se ter uma ideia, apesar do Brasil ser um geralmente é mais indiferenciado, agressivo e menos
grande produtor agrícola, nossa dieta padrão é insuficiente responsivo a terapias hormonais.
em frutas, verduras e legumes. E, conforme aumenta o
rendimento das famílias, evidencia-se o aumento do teor Crianças obesas podem cursar com adrenarca pre-
de gorduras e proteínas de origem animal, que deveria ter coce, e um dos fatores que a explica é a ativação
limite máximo de 30% das calorias totais, mas é ultrapas- da adrenal, mediada pelo aumento da produção de
sado a partir da classe de renda mensal de mais de seis
angiotensina II pelos adipócitos, esse mecanismo
salários-mínimos.
também leva ao aumento da produção de aldoste-
rona, levando ao aumento de pressão arterial e à
resistência insulínica.
2.2.2. Endógeno (secundária)
Além de tudo isso, o aumento do risco de complica-
São causas raras de obesidade. Os maiores exem- ções na hospitalização de pessoas com obesidade
plos das causas endógenas são as síndromes gené- ganhou destaque, principalmente durante a pande-
ticas relacionadas à obesidade grave (Prader-Will, mia de covid-19, pois:
Laurence-Moon, Biedl, Alstrom, pseudohipoparati- Essas pessoas, geralmente, possuem maior preva-
reoidismo…) e doenças endócrinas não relacionadas lência de morbidades - como DM2, doença coro-
ao uso de drogas (que seriam um fator exógeno/ nariana, insuficiência cardíaca, HAS, hipertensão
primário), como hipotireoidismo, hipogonadismo,
pulmonar, trombose venosa e baixa capacidade
doença de Cushing, deficiência de hormônio de funcional, que predispõem à evolução desfavorável
crescimento, craniofaringeoma (tumor hipotalâmico da covid-19, como a de quaisquer outras infecções.
que causa obesidade e deficiências hormonais, pelo
envolvimento hipotalâmico e hipofisário). O excesso de peso também ser associado a pro-
blemas do sistema respiratório, como a redução da
capacidade residual funcional, atelectasias e shunts
3. SÍNDROME METABÓLICA pulmonares, que resultam em risco de dessaturação
rápida diante de situações de elevada taxa meta-
Desculpe decepcioná-los, mas não existe a doença bólica basal e demanda de oxigênio (infecções e
“síndrome metabólica (SM)”! Essa “entidade” é cirurgias).
utilizada para denominar a disfunção metabólica Pacientes com obesidade terem maior risco de apre-
associada à obesidade visceral e à resistência sentar via aérea difícil, pois os tecidos redundantes
insulínica, sendo causa/consequência de doenças das vias aéreas superiores, o peso da parede torácica
cardiovasculares (CV), intolerância à glicose ou e a resistência da massa abdominal dificultam o
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial procedimento.
sistêmica (HAS) e dislipidemia.
Indivíduos com SM também são mais suscetíveis a
DIA A DIA MÉDICO
mais de 180 outras complicações (Quadro 1), como
síndrome dos ovários policísticos; esteatose hepá-
tica e sobrecarga hepática de ferro; apneia do sono, A obesidade tem um grande impacto nos sistemas de
saúde, devido a altíssima prevalência na população —
síndrome de hipoventilação da obesidade (síndrome
existem mais de 2 bilhões de pessoas obesas no mundo,
de Pickwick), asma; cálculos biliares; hiperuricemia e no Brasil não é diferente: 60% da população brasileira
e gota; distúrbios do sono; e algumas formas de têm excesso de peso e > 25% é obesa! Para você ter uma
37
noção, o SUS gasta quase R$ 500 milhões/ano com os

Pele
custos atribuíveis somente à obesidade. E no grupo de
obesidade mórbida isso chama ainda mais atenção: apesar • Estrias
de a prevalência ser 18 vezes menor que as obesidades I • Acantose nigricans
e II, ela é responsável por ¼ desse valor. • Hirsutismo
• Intertrigo
Doenças osteomusculares
Quadro 1. Complicações relacionadas à obesidade.
• Osteoartrose de joelhos
Sistema cardiovascular • Osteoartrose de coluna
• Esporão de calcâneo
• Doença arterial coronariana
• Agravo de defeitos posturais
• Hipertrofia ventricular esquerda
• Angina pectoris Neoplasia
• Fibrilação atrial
• Endométrio
• Arritmia ventricular
• Vesícula
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Mama
• Hipertensão arterial sistêmica
• Cólon
• Edema de membros inferiores
• Veias varicosas Função sexual e reprodutiva
• Doença hemorroidária • Risco de pré-eclâmpsia
• Doença tromboembólica • Risco de diabetes mellitus gestacional
Sistema respiratório • Parto prolongado
• Cesárea mais frequente
• Apneia obstrutiva do sono
• Irregularidade menstrual
• Asma
• Ciclos anovulatórios e infertilidade na mulher
• Policitemia secundária
• Hipogonadismo e infertilidade no homem
• Síndrome de hipoventilação da obesidade (síndrome
de Pickwick)
Função psicossocial
Sistema digestório
• Autoimagem
• Refluxo gastroesofágico e esofagite
• Sentimento inferioridade
• Colelitíase
• Isolamento social
• Esteatose e cirrose hepática
• Bullying
• Pancreatite
• Suscetibilidade a neuroses
Rins • Perda de mobilidade
• Mais faltas ao emprego
• Insuficiência renal crônica
• Aposentadoria precoce
Doenças metabólicas/hormonais • Aumento de licenças médicas
• Diabetes mellitus tipo 2 Outras comorbidades
• Gota (hiperuricemia)
• Aumento do risco cirúrgico e anestésico
• Hiperlipidemias
• Hérnias
• Síndrome do ovário policístico
• Propensão a acidentes
Sistema nervoso • Subdiagnóstico de outras patologias
• Demência vascular Fonte: Adaptado de Sales et al.3
• Doença de Alzheimer
• Acidente vascular cerebral 3.1. FISIOPATOLOGIA
• Pseudotumor cerebral
A presença de resistência insulínica é quase uma

condição sine qua non em pacientes com síndrome
38
metabólica. Podemos identificar a resistência insu- for necessária, maior a resistência. Percebeu como é
línica até mesmo no exame físico, por meio do complicada?! Por isso, só é realizada em laboratórios de
aumento da cintura abdominal, e ainda alterações pesquisa, sendo inviável na prática clínica. Alguns autores
dermatológicas, como acantose nigricans (Figura até propõem o uso do cálculo do Homeostasis Model of
Assessment (HOMA) ou a medida da insulinemia de jejum;
2) ou acrocórdons (Figura 3).
no entanto, essa recomendação é refutada pela maior
parte da comunidade científica, tendo utilidade somente
DICA
Essas alterações ocorrem porem pesquisas populacionais.
que os melanócitos não sofrem resis-
tência insulínica; portanto, o excesso
de insulina estimula a hiperprolifera- 3.2. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE
ção dessas células, principalmente em SÍNDROME METABÓLICA
áreas de dobras, levando ao espessa-
mento de pele (acantose) e ao surgi-
mento de nódulos (acrocórdons). Existem vários critérios diferentes para a síndrome
metabólica, e listamos as principais na Tabela 3.
Perceba que todas utilizam alguma medida de
obesidade central, dislipidemia, pressão arterial e
Figura 2. Acantose nigricans em região cervical e axilar. avaliação do perfil glicêmico.
A definição mais utilizada para síndrome metabólica
é o da NCEP-ATPIII, que utiliza como critério o valor
de cintura para homens ≥102 cm e para mulheres
≥88 cm. Inclusive, esse é o critério descrito na
diretriz brasileira..
DICA
Fonte: Acervo Sanar. Geralmente, a questão dirá a você
que critério ela quer que você considere,
mas, caso não especifique, na dúvida pode
usar o da NCEP-ATP III.
Figura 3. Acrocórdons + acantose
nigricans em região cervical.
É importante ficar atento aos critérios da Organiza-

ção Mundial de Saúde (OMS), pois essa entidade
utiliza valores diferentes de PA e de HDL e também
considera parâmetros distintos de critérios diagnós-
ticos, como microalbuminúria, IMC ≥30 e relação
cintura-quadril.
Fonte: Acervo Sanar.
DIA A DIA MÉDICO
O grande desafio é mensurar essa resistência na prática

clínica — o padrão ouro para diagnóstico é o clamp eugli-
cêmico hiperinsulinêmico, técnica de difícil execução,
que administra, no indivíduo testado, insulina e glicose
por via endovenosa, sendo a glicose em quantidade fixa,
com o avaliador ajustando a infusão da insulina para
manter a glicemia estável. A ideia é quanto mais insulina
39
Tabela 3. Critérios diagnósticos de síndrome metabólica.
International Diabetes Organização Mundial

NCEP-ATP III
Federation (IDF) de Saúde (OMS)
Critérios Associação de três ou mais dos fatores seguintes Alteração na glicemia

(resistência à insulina –
por clamp), pré diabetes
Alteração da glicemia Glicemia de jejum ≥100 mg/dL (algumas referências ou diabetes mellitus +
ou tratamento desatualizadas colocam 110 mg/dL) associação de, pelo menos,
mais dois critérios:
HAS ou tratamento ≥130 × 85 mmHg ≥130 × 85 mmHg ≥140 × 90 mmHg
Triglicérides ou
≥150 mg/dL ≥150 mg/dL ≥150 mg/dL
tratamento
HDL ou Homem <40 mg/dL <40 mg/dL <35 mg/dL

tratamento Mulher <50 mg/dL <50 mg/dL <40 mg/dL
Cintura abdominal (CA) CA ≥94 cm/asiáticos e

Homem C/Q >0,9
Obesidade ≥102 cm sulamericanos CA ≥90 cm
Ou IMC >30
visceral
CA ≥80 cm kg/m²
(central) Mulher CA ≥88 cm/asiáticos ≥80 cm C/Q >0,85
Microalbuminúria — — ≥30 mg/g
Fonte: Adaptado de Mancini4.
DICA
Não escorregue nas definições. NE- que estimulem a melhora dos hábitos, como
NHUMA das entidades utiliza o LDL como a que obriga a redução em 50% na quantida-
critério diagnóstico. Além disso, somente de de açúcar em refrigerantes e similares,
a OMS utiliza o IMC. campanhas para não associar brindes para
crianças em alimentos industrializados e
colocar nas embalagens o perigo do açúcar,
assim como é feito com o cigarro.Di
3.3. MANEJO DA SÍNDROME METABÓLICA

3.3.1. Mudança de estilo de vida
O objetivo do tratamento é reduzir os riscos, princi-
palmente de eventos cardiovasculares e da mortali- A principal intervenção é a mudança no estilo de
dade. Cada uma das complicações deve ser tratada vida, que inclui:
individualmente, mas, essencialmente, devemos u Aumento moderado e mantido da atividade física.
reduzir a resistência insulínica, por meio da mudança u Mudança na composição da dieta: aumentar o
do estilo de vida, buscando a perda de peso/redução
consumo de saladas, frutas e diminuir gorduras
da gordura visceral.
e açúcares livres.
DICA
u Perda de peso: restrição calórica moderada, com
Considerando que quase 30% da
redução de, ao menos, 500 kcal da dieta habitual,
população adulta têm SM, são fundamen-
tais medidas de saúde pública o estímulo à com objetivo de perda de 5 a 10% do peso inicial
atividade física e à alimentação saudável, já em 3-6 meses.
que são mais eficazes e com custo-benefí-
cio melhor do que tratar as complicações.
Portanto, também faz parte do manejo leis
40
3.3.1.2. Atividade física

DICA
Uma questão importante é garantir
uma estratégia de manutenção do peso, A atividade física é fundamental na abordagem da
mantendo uma dieta equilibrada (mesmo síndrome metabólica, pois tanto reduz a resistência
após a perda de peso) e intensificando a ati- insulínica, como também é essencial para manter o
vidade física, pois, uma vez obeso, a progra- peso a longo prazo. De forma geral, devemos esti-
mação hipotalâmica será sempre de obeso mular qualquer tipo de atividade física, respeitando
e, caso não haja nenhuma estratégia de ma- as limitações, mas focando em garantir um mínimo
nutenção, invariavelmente haverá reganho.i
de atividade aeróbica:
u Se o paciente estiver fazendo atividade modera-

3.3.1.1. Dieta
da, deve acumular 30 minutos ou mais de ativi-
A grande pergunta é: que dieta deve ser escolhida? dade/dia, com frequência mínima de cinco dias
Como sabemos, existem milhares de tipos de dietas por semana, totalizando pelo menos 150 minu-
para emagrecer. Em geral, a base das dietas mais tos/semana.
comuns é a restrição calórica moderada, contendo u Se atividade intensa, a duração pode ser de 20
1.000-1.500 kcal/dia para mulheres e 1.200-1.800 a 60 minutos por dia, por pelo menos três dias
kcal/dia para homens, com o objetivo de um déficit por semana, totalizando ao menos 75 minutos/
calórico de aproximadamente 500-1.000 kcal/dia (o semana.
que geraria uma perda inicial estimada de 0,5-1 kg/ Indivíduos com mais de 40 anos e/ou portadores de
semana para um adulto de 70-80 kg). algum fator de risco cardiovascular, devem passar
por avaliação médica antes do início das atividades
DICA
Há um mito de que perder peso de moderada a alta intensidade.
muito rápido pode levar ao reganho muito
maior, mas isso não é verdade! Inclusive, 3.3.2. Terapia farmacológica para obesidade
alguns estudos mostram que pessoas que
perdem mais peso no início da dieta, ten- As indicações de tratamento medicamentoso no
dem a manter o peso a longo prazo. tratamento da obesidade são IMC ≥30 kg/m² sem
comorbidades, ou ≥25 kg/m² com comorbida-
des (algumas referências colocam 27, em vez de
A dieta deve ser equilibrada no consumo dos macro- 25 kg/m²), considerando que a abordagem tradi-
nutrientes: baixa em gorduras saturadas e colesterol, cional com dieta, aumento de atividade física e
restrição salina e de açúcares simples e aumento modificações no comportamento não tenham sido
da ingestão de frutas, vegetais e cereais. eficazes.
A cirurgia bariátrica deve ser avaliada em caso
DIA A DIA MÉDICO
de obesidade grave (IMC ≥40) ou ≥35 kg/m² com
comorbidades, instalada há mais de cinco anos
Algumas pessoas podem se adaptar a protocolos mais ou falha no tratamento clínico após dois anos de
restritos, como:
seguimento. Ela será explicada com mais detalhes
W Dieta de Atkins, com base hiperproteica e restrição no módulo de cirurgia.
extrema de carboidratos (20-50 g/dia).
W Dieta Ornish, vegetariana, com restrição extrema de DICA
A cirurgia metabólica (cirurgia bariá-
gorduras (10% das colorias totais).
trica para pacientes com IMC ≥30 kg/m²)
W Dietas de muito baixas calorias (800 a 400 kcal/dia). pode ser utilizada no tratamento do DM2
refratário, desde que o paciente esteja em
Essas dietas podem levar a outras complicações, como
arritmia cardíaca e déficit nutricional, devido à falta de acompanhamento regular por, pelo menos,
alguns componentes na dieta, e devem ser orientadas dois anos e com tratamento otimizado,
por profissionais especializados. além de diagnóstico de DM2 realizado há
<10 anos.
41
Em nosso país, os principais medicamentos apro- Em 2020, a Anvisa também retirou do mer-
vados pela ANVISA para o tratamento da obesidade cado o medicamento lorcasserina, após o
são: sibutramina, liraglutida, orlistate e a associação estudo CAMELLIA-TIMI 61, que mostrou
um discreto aumento na incidência de cân-
do bupropiona com naltrexona.
cer (7,7% no grupo lorcasserina e 7,1% no
É possível o uso de medicações off-label em casos grupo placebo) nos pacientes que fizeram
de refratariedade, efeitos colaterais ou contrain- uso dessa medicação por tempo prolon-
dicações às medicações aprovadas, desde que gado (5 anos).
prescritas por um profissional com experiência na Enfatizamos que o uso de fórmulas para
área. Nesse caso, há respaldo da literatura para emagrecer, que misturam vários compo-
prescrição de topiramato, outros agonistas de GLP1 nentes, como hormônio tireoidiano (T4/
T3), diuréticos, fitoterápicos, ansiolíticos
e lisdexanfetamina (útil para compusão alimentar).
e outros, não é off-label, e sim antiético e
prejudicial
DICA
As anfetaminas, como anfepramona,
mazindol e femproporex, foram retiradas
do mercado pela Anvisa em 2011 e, ape- As doses, o modo de ação e os efeitos colaterais
sar da tentativa do Congresso Nacional de estão resumidos no Quadro 2.
retornar a venda dessas medicações em
2018, a Anvisa reforçou a proibição e sua
utilização não é permitida no Brasil, apesar
de liberadas no USA.
Quadro 2. Tratamento medicamentoso para perda de peso.
Medicamento Dose Benefícios Efeitos colaterais
Aumento da pressão
arterial e frequência
Sibutramina 10 a 15 mg VO pela manhã Redução do apetite cardíaca
Insônia e constipação
Redução do apetite Sonolência

Topiramato 25 a 200 mg Também pode ser usado Redução da concentração
como profilaxia de enxaqueca
e anticonvulsivante Miopia aguda
120 mg VO de 1 até
Reduz absorção da gordura
Orlistate 3 vezes por dia com Diarreia
no trato gastrointestinal
as refeições
Dimesilato de
50 a 70 mg VO Redução da compulsão
lisdexanfetamina Insônia
pela manhã alimentar
(Venvanse®)
0,6 a 3 mg, SC,

Liraglutida (Saxenda®) Redução do apetite Náuseas
uma vez por dia
90/8 mg VO 1 vez ao
Bupropiona + Naltrexona dia até 180/16 mg Redução do apetite Efeito antabuse
2 vezes ao dia
Fonte: Adaptado de Mancini4.
42
3.3.4. Liraglutida
DICA
Os inibidores seletivos de receptação
da serotonina (ISRS) podem ser úteis para Para obesidade, observou-se que há eficácia com
perda de peso em portadores de transtornos doses até 3 mg, enquanto para o controle glicêmico
ansiosos ou depressivos com algum grau a dose terapêutica é até 1,8 mg/dia. Uma grande
de compulsão alimentar, sendo algumas vantagem é a redução da mortalidade cardiovas-
das opções mais utilizadas a fluoxetina e cular encontrada em pacientes de alto risco (como
a sertralina. Mas, não apresentam eficácia documentado no estudo LEADER), diferentemente da
para perda de peso em pacientes que não
sibutramina. Discutiremos mais sobre essa classe
tenham as condições supracitadas
no capítulo de tratamento de diabetes.
3.3.3. Sibutramina
DIA A DIA MÉDICO
Inibidor de receptação de noradrenalina e serotonina,
é um medicamento com efeito sacietógeno e tem As grandes desvantagens são o preço (o tratamento com
discreto efeito termogênico. Por isso, pode elevar a a dose de 3 mg fica em torno de R$ 900,00/mês!) e as
pressão arterial e a frequência cardíaca (3-5 mmHg náuseas, que podem ser limitantes. Por isso, no início do
tratamento, é realizada titulação progressiva da dose, que
na pressão arterial diastólica e de 2 a 4 bpm na FC).
reduz a frequência e a intensidade das náuseas. Em geral,
Suas principais contraindicações são: iniciamos com 0,6 mg/dia e aumentamos 0,6 mg a cada
três a sete dias, conforme tolerabilidade.
u Pacientes com alto risco cardiovascular, incluindo
insuficiência renal, insuficiência cardíaca, doença
arterial coronariana, HAS mal controlada. 3.3.5. Orlistate
u Transtornos alimentares (como bulimia e ano-
rexia) e transtornos psiquiátricos não controlados. É um inibidor das lipases pancreáticas. Essas enzi-
mas catalisam a quebra dos triglicérides em ácidos
u Extremos de idade.
graxos livres e glicerol, assim, ao ligar-se na lipase,
u Não respondedores à medicação. impedem a absorção de 30% da gordura da refeição.
O principal efeito colateral é justamente esse meca-
DIA A DIA MÉDICO nismo disabsortivo, pois se o paciente comer ali-
mentos com gordura em excesso, 30% a mais de
Apesar da contraindicação em bula, buscou-se avaliar
lipídeos no trato gastrointestinal podem levar à
se a perda de peso, nos pacientes de risco, conseguiria diarreia e até à incontinência fecal.
suplantar os possíveis malefícios, sendo realizado o estudo
Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial (SCOUT), que DICA
Outra questão é a possibilidade de
mostrou o que já era esperado: houve um discreto aumento
má absorção de vitaminas lipossolúveis (A,
de eventos cardiovasculares no grupo sibutramina (11,4%
D, E e K); por isso, pacientes que utilizam
no grupo sibutramina vs. 10% no placebo). Por esses
essa medicação por longo prazo deveriam
resultados, alguns países proibiram sua comercialização
repor essas vitaminas.
(apesar de sempre ter estado na bula que havia contrain-
dicação para pacientes de alto risco cardiovascular).
Aqui no Brasil, chegou a ser proibida por alguns meses,
mas a Anvisa acatou o pedido da Associação Brasileira
para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica
(Abeso) e voltou atrás, sendo novamente liberada, mas
com a mudança da classificação de C1 (“outras substân-
cias sujeitas a controle especial”) para B2 (“psicotrópico
anorexígeno”), exigindo um termo de responsabilidade
preenchido pelo médico e pelo paciente.
43
REFERÊNCIAS
1. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo

DL, Jameson JL, et al. Harrison’s principles of internal
medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
2. World Health Organization – WHO. Waist circumference
and waist-hip ratio: report of a WHO expert consultation,
Geneva, 8–11 December 2008 [Internet]. Geneva: WHO;
2011 [acesso em 26 set 2022]. Disponível em: https://
www.who.int/publications/i/item/9789241501491
3. Sales P, Halpern A, Cercato C. O essencial em endocrino-
logia. Rio de Janeiro: Roca; 2016.
4. Mancini MC. Tratado de obesidade. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2015.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
What is acanthosis nigricans. Huidziekten.nl. [Internet]; 2018

[acesso em 26 set 2022]. Disponível em: https://www.hui-
dziekten.nl/folders/nederlands/acanthosis-nigricans.htm.
5.
44
Obesidade
Imagem
e síndrome
do Tórax
metabólica Cap. 1
Mapa mental. Obesidade
DCV
Orlistate Resistência
>30 kg/m2
insulínica
Redução na Off-label e DM tipo 2
absorção Método mais
de gordura Sibutramina aplicado
Doenças
pulmonares
Liraglutida PESO/ALTURA2
IMC 25 (27) kg/m2
c/ terapia Doenças
dietética e hepatobiliares
Inibidores de IMC
atv. física sem êxito
apetite
Distúrbios
reprodutivos Estado
IMC 25 (27) kg/m 2
de excesso
com comorbidades
Câncer de peso
Pacientes IMC >

30kg/m2 Ingestão
FARMACOTERAPIA COMPLICAÇÕES DEFINIÇÃO
excessiva de
calorias
Atividade física TRATAMENTO NÃO PATOGÊNESE Exógena

FARMACOLÓGICO
OBESIDADE
Modificações
comportamentais Endógena
Hábitos
alimentares Hipotire- Síndrome
CIRURGIA FISIOPATOLOGIA oidismo de Cushing
IMC grave (IMC Mono-

≥ 40kg/m2) gênico
Aumento
APETITE APETITE
de tecido
HEDÔNICA HOMEOSTÁTICA Raro
IMC ≥ 35kg/m + 2 adiposo visceral
comorbidades
Classificadas
em Fatores Regulado por
Tecido em fatores
culturais
estado endócrinos e neurais
Restritivas inflamatório
crônico
Fatores Redução Aumento
psicológicos do apetite do apetite
Disabsortivas
Liberação Alto número
agentes de macrófagos
Serotonina Orexina
Restritivas protrombróticos infiltrados
disabsortivas
Leptina NPY
Lera TNF-α Libera IL-6
MSH- Grelina
GLP-1
Único
LEGENDA:
orexogênico
DCV Doença cardiovascular
liberado
IL Interleucina
pelo trato
IMC Índice de massa corporal
gastrointestinal
DM Diabetes Mellitus
45
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 Questão 3
(HOSPITAL ESTADUAL DR. JAYME SANTOS NEVES - ES – 2021) Em (HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2021)
relação às comorbidades relacionadas à obesidade, Os medicamentos orlistat, sibutramina e liraglu-
considere as seguintes assertivas: tida são utilizados para o tratamento de qual das
I. A esteatose hepática é uma alteração comum em doenças abaixo?
indivíduos obesos, sendo causada pela deposição
de triglicerídeos nos hepatócitos. ⮦ Obesidade.
II. A asma é o problema respiratório mais importan- ⮧ Diabetes mellitus tipo 2.
te ligado à obesidade. ⮨ Dislipidemia.
III. Certas formas de câncer ocorrem com maior fre- ⮩ Esteatose hepática.
quência em obesos, incluindo os de esôfago, cólon
e reto, fígado, vesícula biliar, pâncreas, rim, linfoma
não Hodgkin e mieloma múltiplo. Questão 4
Quais estão corretas?
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – SP – 2021) Mulher,
⮦ Apenas I. 65 anos, refere desconforto em hipocôndrio direito
há 2 meses. Relata aumento de 12 kg nos últimos
⮧ Apenas I e II.
5 anos. É pré-diabética e hipertensa, mas não tem
⮨ Apenas I e III. medido a pressão de maneira rotineira e não faz
⮩ Apenas II e III. uso de medicamentos. Bebe uma lata de cerveja
⮪ I, II e III. nos finais de semana e usou anticoncepcional até
os 40 anos. Exame físico: bom estado geral, peso
= 92 kg, altura = 1,65 m, PA = 160 x 100 mmHg, FC
Questão 2 = 92 bpm, circunferência abdominal = 104 cm, sem
edemas; fígado palpável a 5 cm do rebordo costal
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – PR – 2020)
direito, tenso, rombo, sensível ao toque. Realizada
A obesidade está associada a um nível elevado de
ultrassonografia do abdome que revelou a presença
todos os itens abaixo, EXCETO:
de esteatose hepática. Assinale a alternativa que
⮦ Adiponectina. apresenta a conduta correta para esse caso.
⮧ Leptina. ⮦ Iniciar tratamento farmacológico com vitamina
⮨ Ácidos graxos livres. E em altas doses, para diminuir a progressão
⮩ Insulina. para fibrose ou cirrose hepática.
⮪ Interleucina-6. ⮧ Indicar a realização de fibroscan hepático.
⮨ Rastrear síndrome metabólica e iniciar mudan-
ças do estilo de vida.
46
⮩ Realizar biópsia hepática para confirmar a etio- estimada = 80 mL/min/1,73 m2. Assinale a alterna-
logia e gravidade da lesão. tiva CORRETA:
⮪ Realizar controle da pressão arterial e acalmar
a paciente em relação às alterações hepáticas, ⮦ A cirurgia bariátrica deve ser considerada entre
já que raramente trazem complicações a longo as opções terapêuticas devido ao impacto po-
prazo. sitivo no peso, controle do diabetes e hiperten-
são arterial.
⮧ Liraglutida não deve ser oferecida para controle
Questão 5 do peso e melhora do controle glicêmico, pois
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2021) Assinale a não há estudos que comprovem impacto positivo.
alternativa correta com relação à obesidade e ao ⮨ Inibidor do receptor de SGLT-2 só pode ser ofe-
sobrepeso. recido se comprovada insuficiência cardíaca,
com fração de ejeção preservada.
⮦ Deve-se informar aos adultos com sobrepeso
⮩ Caso o paciente desenvolvesse insuficiência
e obesidade que quanto maior o IMC, maior o
cardíaca com fração de ejeção reduzida, a me-
risco de doenças cardiovasculares, diabetes
dicação de eleição para tratamento do diabetes
mellitus tipo 2 e menor é a mortalidade por to-
mellitus seria a pioglitazona devido ao perfil de
das as causas.
segurança nesse tipo de condição.
⮧ Uma meta de perda de 5 a 10% do peso em 30
dias é factível e deve ser orientada aos pacien-
tes independentemente do desfecho de melho- Questão 7
ra da saúde.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP
⮨ Deve-se usar o ponto de corte de excesso de – 2021) Homem de 46 anos de idade, branco, procu-
peso (índice de massa corpórea [IMC] superior a
rou um ambulatório de clínica médica com queixa
25 kg/m²) para identificar adultos com aumento de excesso de peso. No interrogatório, negou ter
de risco cardiovascular. outros problemas, exceto o seu peso, negando tam-
⮩ O tratamento com sibutramina deve ser recomen- bém qualquer antecedente mórbido importante. No
dado aos pacientes obesos com doença arterial exame físico apresentava um peso de 98 quilos e
coronariana ou doença cerebrovascular uma vez uma altura de 171 cm, estando em bom estado geral,
que seu uso é seguro nesse perfil de pacientes. com pressão arterial de 150 x 100 mmHg, ausculta
⮪ O uso de liraglutida é útil e eficaz em induzir pulmonar e cardíaca normais, abdômen globoso,
perda de peso e seu uso é dependente do status sem visceromegalias, circunferência abdominal de
glicêmico, induzindo hipoglicemia em obesos 110 cm. Trazia consigo alguns exames realizados
normoglicêmicos. recentemente: glicemia de jejum de 108 mg%, gli-
cemia 2 horas após 75g de glicose via oral de 136
mg%, ácido úrico de 9,4 mg%, colesterol de 220 mg/
Questão 6 dl e triglicérides de 230 mg/dl. Somente baseado
nos dados acima, no tocante ao estado nutricional
(PUC-SOROCABA – SP – 2021) Paciente de 56 anos, apresen-
do paciente, poderíamos dizer que:
ta diabetes mellitus tipo 2 há 3 anos. Peso 103 kg,
estatura 1,65 m. Hipertenso bem controlado com ⮦ Se trata de um paciente com obesidade grau 1,
losartana 50 mg duas vezes ao dia e anlodipino de acordo com os critérios da OMS para o IMC
5 mg uma vez ao dia. Em uso de metformina 850 (índice de massa corpórea), e a sua circunfe-
mg três vezes ao dia, desde o diagnóstico, mas rência abdominal permite afirmar que ele tem
não reduziu o peso de modo efetivo desde então, resistência insulínica.
apesar dos esforços e da ausência de problemas
⮧ Se trata de um paciente com sobrepeso e a sua
psicológicos. Pai faleceu de IAM aos 45 anos. Gli-
secreção insulínica é normal.
cemia jejum = 136 mg/dL; HbA1c 7,5% (HPLC); TFG
47
⮨ Se trata de um paciente obeso mórbido e o nível

de triglicérides elevado indica que suas ilhotas
pancreáticas estão entrando em falência.
⮩ O paciente é obeso, mas, para aferirmos o grau
de obesidade, necessitamos de bioimpedancio-
metria, e o paciente não tem resistência insulíni-
ca, porque o seu colesterol está discretamente
elevado.
Questão 8
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DF – 2021) Considere

uma paciente de 54 anos de idade, diabética (HbA1c
= 8,2%), cardiopata isquêmica com infarto agudo
do miocárdio prévio e insuficiência cardíaca com
fração de ejeção reduzida. Encontra-se em trata-
mento para diabetes com metformina 850 mg três
vezes ao dia e glibenclamida 5 mg pela manhã. No
exame físico, chama a atenção a presença de man-
chas hiperpigmentadas/escurecidas em áreas de
dobras. A respeito desse caso clínico e com base
nos conhecimentos médicos correlatados, bem
como nas últimas diretrizes mundiais relacionadas
ao tratamento da diabetes, publicadas em 2019,
julgue o item a seguir. Essa paciente tem acantose
nigricans, que é comum em pacientes diabéticos
e obesos. Essas lesões de pele nunca melhoram
com o tratamento.
⮦ Certo.
⮧ Errado.
Questão 9
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE GOIÂNIA – GO – 2021)

Na fisiopatologia da obesidade dita primária, po-
demos encontrar:
⮦ Aumento de leptina.
⮧ Redução neuropeptídeo Y.
⮨ Aumento de grelina.
⮩ Aumento da POMC (pró-ópiomelanocortina).
48
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: O acúmulo da gordura visceral Y Dica do professor: Orlistate é um inibidor das lipa-
é o motivo central do desenvolvimento da resistên- ses pancreáticas, enzimas que catalisam a quebra
cia à ação da insulina, fisiopatologia da síndrome dos triglicérides em ácidos graxos livres e monogli-
metabólica e suas complicações. cerídes. Ao se ligar de maneira irreversível ao sítio
Assertiva I: CORRETA. A esteatose hepática ocorre ativo da lipase, o orlistate faz com que cerca de um
pela deposição de triglicérides nos hepatócitos, terço dos triglicerídeos ingeridos permaneça não
sendo um agravo comum em pacientes obesos, digerido e, portanto, não absorvido.
principalmente aqueles com maior acúmulo de ✔ resposta: A
gordura visceral.
Assertiva II: INCORRETA. A asma pode ser ligada à
Questão 4 dificuldade: 
obesidade, mas o principal problema respiratório
em pacientes obesos é a apneia do sono. Dica do professor: Na avaliação inicial dessa pacien-
Y
Assertiva III: CORRETA. Pacientes obesos têm prote, é evidente que há comportamento de risco para
dução anormal de citocinas pró-inflamatórias, não desenvolvimento de doenças crônicas, bem como
tendo um controle oxidativo adequado, por isso es- complicações das já existentes pelo seu estilo de
tão mais sujeitos a alguns tipos de câncer. vida. Inicialmente, a abordagem consiste na inves-
tigação de síndrome metabólica devido aos fatores
✔ resposta: C
de risco, como circunferência abdominal elevada, ser
pré-diabética e hipertensa. Tal rastreio ocorre com
Questão 2 dificuldade:   a solicitação de exames laboratoriais que possam
evidenciar a dislipidemia, como HDL baixo e eleva-
Y Dica do professor: A obesidade é uma afecção ção de triglicerídeos. A etapa de orientação deve
multifatorial com caracteres genéticos, ambientais ser iniciada já nessa consulta, informando sobre
e hormonais, apresentando diversos hormônios re- a importância da realização de atividades físicas
lacionados a sua génese; porém, o único citado que regulares e reeducação alimentar para redução do
não configura um hormônio relacionado a gênese peso e da circunferência abdominal. O tratamento
da obesidade é a adiponectina. A concentração farmacológico poderá ser indicado após confirma-
da adiponectina é inversamente associada com a ção da síndrome metabólica e se houver dificuldade
quantidade de tecido adiposo, mesmo ela tendo um de adesão às medidas não farmacológicas.
efeito anorexígeno.
✔ resposta: C
✔ resposta: A
Questão 5 dificuldade:   
Y Dica do professor: A obesidade é uma doença

crônica de etiologia multifatorial em que ocorre
49
acúmulo excessivo de gordura corporal. Seu diag- arterial, caso ele não consiga controle melhor com
nóstico é realizado a partir do cálculo do índice de reeducação alimentar e atividades esportivas.
massa corporal (IMC) e da medição da massa gor- Alternativa A: CORRETA. A cirurgia bariátrica deve ser
durosa e sua distribuição corporal. A obesidade é avaliada em caso de obesidade grave (IMC maior
deletéria ao organismo, tornando-o mais suscetível que 40) ou ≥ 35 kg/m² com comorbidades instala-
a doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, dis- da há mais de cinco anos ou falha no tratamento
lipidemia, câncer, apneia do sono, entre outros. Seu clínico após dois anos de seguimento, como é o
tratamento inclui mudança de hábitos de vida, como caso da paciente em questão, que apesar de ter
adequação da quantidade e qualidade da alimenta- diagnóstico de DM2 há menos de 5 anos (3 anos),
ção e realização de exercícios físicos; tratamento estava em seguimento clínico desde então, ou seja,
cognitivo-comportamental, terapia farmacológica já tinha mais de 2 anos de acompamento sem su-
com diversas drogas, como sibutramina, orlistate, cesso na perdad de peso.
liraglutida, e uso off-label de outros medicamentos
Alternativa B: INCORRETA. A liraglutida pode ser ofe-
(topiramato, bupropiona e naltrexona) e a realização
recida para controle do peso e/ou melhora do con-
da cirurgia bariátrica.
trole glicêmico.
Alternativa A: INCORRETA. A mortalidade de indiví-
Alternativa C: INCORRETA. Essa classe tem compro-
duos obesos e com sobrepeso é maior em todas
vado benefício nesses pacientes, porém pode ser
as causas.
utilizado para DM2, independente de ter IC.
Alternativa B: INCORRETA. As diretrizes brasileiras de
Alternativa D: INCORRETA. Por seu efeito edemato-
obesidade trazem que essa meta de perda ponderal
gênico e de ganho de peso, a pioglitazona deve ser
é factível em seis meses.
evitadas em pacientes com ICC.
Alternativa C: CORRETA. Adultos com sobrepeso, ou
✔ resposta: A
seja, IMC acima de 25 kg/m², já apresentam consi-
derável aumento do risco cardiovascular.
Alternativa D: INCORRETA. Portadores de alto risco Questão 7 dificuldade:   
cardiovascular não devem fazer uso desse medi-
Y Dica do professor: O índice de massa corporal é
camento, pois o estudo SCOUT mostrou que espe-
uma forma rápida de avaliar a quantidade de gor-
cialmente indivíduos com doença cardiovascular
dura corporal, funcionando como um preditor de
estabelecida (DAC ou doença cerebrovascular) apre-
obesidade. Seus valores de referência são: abai-
sentam maior risco de infarto agudo do miocárdio.
xo de 18,5 — baixo peso; entre 18,5 e 24,9 — peso
Alternativa E: INCORRETA. A liraglutida é um medi- normal; entre 25,0 e 29,9 — sobrepeso; entre 30,0 e
camento que pode ser utilizado em pacientes nor- 34,9 — obesidade I; entre 35,0 e 39,9 — obesidade
moglicêmicos, apesar de seu uso em diabéticos II; acima de 40,0 — obesidade III. O cálculo é feito
resultar em melhora dos parâmetros glicêmicos. pela fórmula peso/altura2.
✔ resposta: C ALTERNATIVA A: CORRETA. O paciente referido apre-
senta IMC de 33,5, indicando obesidade I.
Questão 6 dificuldade:    ALTERNATIVA B: INCORRETA. A definição de sobrepe-
so é IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m2. Além disso, prova-
Y Dica do professor: Paciente com importantes an- velmente a secreção de insulina está aumentada.
tecedentes pessoais, em vigência de síndrome
ALTERNATIVA C: INCORRETA. O nível de triglicérides
metabólica em descontrole de parâmetros, mesmo
aumentado indica falta de ação da insulina, mas não
com terapia otimizada, sendo nesse caso uma boa
necessariamente falência, já que em situações de
opção terapêutica a cirurgia bariátrica que deve ser
resistência também há hipertrigliceridemia.
considerada entre as opções devido ao impacto po-
sitivo no peso, controle do diabetes e da hipertensão ALTERNATIVA D: INCORRETA. O exame de bioimpedân-
cia é uma excelente ferramenta, mas pouco aces-
sível, não estando entre os exames padronizados
50
na abordagem do paciente obeso (embora auxilie

na avaliação).
✔ resposta: A
Questão 8 dificuldade:  
Y Dica do professor: A acantose nigricans é um es-

pessamento e endurecimento cutâneo relaciona-
dos, especialmente, com síndrome metabólica e
resistência periférica à insulina, que é comum em
pacientes diabéticos e obesos, sendo que se tiver-
mos controle desses fatores podemos ter regressão
e controle dessa alteração.
✔ resposta: ERRADO
Y Dica do professor: Outra questão que parece difí-

cil, mas vamos resolver facilmente atentando para
uma coisa: os hormônios orexígenos, responsáveis
pelo aumento da fome, estão dentro do “Grande Nho
Nho” (Grelina; neuropeptídeo Y [NPY]; Hipocretina
e Orexina). Sabendo disso, vamos lá:
Alternativa A: INCORRETA. Apesar de obesos terem
aumento dos níveis de leptina, ele é considerado o
hormônio da saciedade, no entanto há resistência
à leptina em situações de obesidade primária.
Alternativa B: INCORRETA. Não confunda o peptídeo
YY com o NEURO peptídeo YY: NEURO peptídeo YY
é um hormônio hipotalâmico e orexígeno (portanto
seu aumento está relacionado ao ganho de peso),
já o primeiro é um anorexígeno. Mas, nem precisa-
va se estressar em memorizar isso; era só lembrar
que “Grande Nho Nho” não tem a letra “P”, e sim “N”.
Alternativa C: CORRETA. A grelina é o único hormônio
produzido fora do sistema nervoso central que tem
a função de sinalizar o aumento do apetite.
Alternativa D: INCORRETA. POMC faz parte da via
ANOREXIGÊNICA.
✔ resposta: C
51
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52
DIABETES MELLITUS: Capítulo
DIAGNÓSTICO, FISIOPATOLOGIA 2
E CLASSIFICAÇÃO
u O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica, decorrente da incapacidade da insulina de exercer
adequadamente seus efeitos, seja por diminuição dos níveis séricos, ou por resistência à sua ação.
u Classificamos o DM em 4 tipos: DM1 (autoimune), DM2, DM gestacional e outros tipos de DM.
u O DM tipo 1 e o DM tipo 2 são os mais frequentes: — o DM1 é mediado por autoanticorpos, com redução
absoluta dos níveis de insulina, enquanto o DM2 está relacionado à resistência à ação da insulina.
u Os critérios diagnósticos são:
• Hemoglobina glicada maior ou igual a 6,5%.
• Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL.
• Glicemia 2 horas após a sobrecarga com 75 g de glicose, no teste oral de tolerância à glicose, maior ou
igual a 200 mg/dL.
• Glicemia ao acaso ≥200 mg/dL em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia,
perda de peso, polifagia e turvação visual) ou diante de uma complicação aguda do DM já é suficiente para
o diagnóstico. Exceto nesse contexto, todos os outros critérios precisam ser repetidos e confirmados.
Para caracterizar um paciente pré-diabético, precisamos de apenas um dos critérios abaixo:
u
• Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL.

• Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose, no teste oral de tolerância à glicose de 140 a
199 mg/dL.
• Hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4%.
u O rastreamento do diabetes é recomendado em pacientes com mais de 35 anos ou em pessoas com
sobrepeso/obesidade, associado a outros fatores de risco para síndrome metabólica.
1. INTRODUÇÃO 2. CONCEITO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença que tem Uma das definições fisiopatológicas mais utiliza-
repercussão em todos os sistemas do nosso orga- das para o DM, é: grupo de doenças metabólicas
nismo e, querendo ou não, qualquer especialidade caracterizadas por hiperglicemia crônica associada
que você atue, deparar-se com o diabetes. Portanto, a defeitos no metabolismo intermediário.
vamos reforçar os pilares que facilitarão bastante o
Mas o que é esse tal de “metabolismo intermediá-
entendimento das complicações e dos tratamentos.
rio”?! É o conjunto de reações responsáveis pelo
anabolismo (síntese) e catabolismo (quebra) de
proteínas, lipídeos e carboidratos. Portanto, basi-
camente, o DM dá-se diante de um desequilíbrio
53
Diabetes mellitus: diagnóstico, fisiopatologia e classificação Endocrinologia
metabólico, que leva ao excesso de glicose na

circulação. 3. M ETABOLISMO INTERMEDIÁRIO
VS. HIPERGLICEMIA
DICA
Você pode encontrar em alguns
livros antigos que o DM é caracterizado BASES DA MEDICINA
por complicações da hiperglicemia crô-
nica, mas nem todo diabético evolui com
O balanço entre anabolismo e catabolismo na regula-
complicações, e nem por isso deixa de ter
ção da glicemia se traduz na disputa entre insulina vs.
o diagnóstico. hormônios contrarregulatórios (glucagon, adrenalina,
cortisol e GH/IGF-1).
Na visão tradicional do DM, entende-se que ela é

causada pela falta ou resistência à ação da insu-
lina, no entanto, as causas são múltiplas, como
mostrado no octeto ominoso (também conhecido
como sinistro ou destruidor) de DeFronzo, o qual
evidencia oito mecanismos que culminam com
hiperglicemia.
Figura 1. Mecanismos de hiperglicemia.
54
Diabetes mellitus: diagnóstico, fisiopatologia e classificação
Cap. 2
3.1. INSULINA W B: O ATP ativa os canais de potássio sensíveis a ATP,

levando à despolarização da membrana plasmática.
W C: há ativação dos canais de cálcio sensíveis à volta-
BASES DA MEDICINA gem da membrana plasmática e, com isso, a passagem
desse cátion do meio extra para o intracelular.
A regulação da liberação da insulina é feita pelo GLUT-2 W D: ativação das proteínas dos grânulos secretórios de
— transportador de glicose que “ajuda” o pâncreas a insulina, com sua secreção de forma “racional” pelas
detectar a variação glicêmica —, quando a glicose entra no células beta pancreáticas (Figura 2D). Na circulação
pâncreas, ocorre uma cascata de reações. Veja a seguir: periférica, a insulina é responsável pela ativação do
GLUT-4, canal transportador de glicose na maior parte
W A: fosforilação da glicose em glicose-6-fosfato (por dos órgãos (Quadro 1).
ação da glucoquinase), permitindo entrar no ciclo de
Krebs e formar ATP.
Figura 2. Secreção de insulina.
Quadro 1. Principais GLUTs e suas funções. GLUT Função
GLUT Função Entrada de glicose nos neurônios

3
(não mediada por insulina)
Hemácias, placenta e feto
1
(não mediada por insulina) Transportadores insulina-dependente,
mais abundante nas membranas
Células betapancreáticas, fígado 4
2 celulares do músculo esquelético,
(não mediada por insulina) cardíaco e tecido adiposo
Fonte: Adaptado de Silva.3
55
A insulina estimula o anabolismo em todas as vias: primeira porção do jejuno. A importância do efeito
u Proteínas: síntese proteica. da incretina para a manutenção da homeostase da
glicose está claramente estabelecida: esses hormô-
nios “conversam” com o pâncreas, estimulando a
DIA A DIA MÉDICO produção da insulina e têm efeitos sacietógenos no
hipotâlamo (redução da ingestão alimentar).
A insulina é um dos hormônios mais anabólicos do corpo! O portador de DM2 tem menor efeito incretínico e
Tanto que, alguns “loucos”, utilizam desse artifício para esta via é alvo de duas classes de medicamentos -
ganho de massa muscular, ou seja, mesmo sem DM, fazem
inibidores de DPP4 e agonistas do receptor de GLP1
uso desse hormônio para hipertrofia — até funciona… mas
-, as quais serão discutidas em capítulo específico.
é altíssimo o risco de hipoglicemia, convulsões e até óbito!
Outro hormônio importante para o controle glicêmico
é a amilina, secretada pelas células beta, junto à
u Lipídeos: lipogênese, por meio da conversão do insulina. Ela “informa” ao intestino que o pâncreas
acetil-CoA em malonil-CoA, para a síntese de entendeu que existe alimento no trato gastrointes-
ácidos graxos. tinal e “reforça” que não é necessário mais comida;
como resposta, ocorre a redução do esvaziamento
gástrico, além de aumento da saciedade, com dimi-
DICA
A falta de insulina faz com que o nuição da liberação do glucagon (evitando aumentos
acetil-CoA não seja convertido em malonil- excessivos de glicemia).
-CoA, e sim em corpos cetônicos: acetoace-
Em situações de resistência insulínica, o pâncreas
tato, beta-hidroxibutirato e acetona — resul-
tando na cetoacidose diabética (CAD)! Essa secreta mais insulina e, consequentemente, mais
via não sofre resistência insulínica, por isso amilina. O excesso de amilina deposita-se sob forma
é tão raro um DM2 com essa complicação. de depósitos de substâncias amiloides no pân-
creas e sistema nervoso central, levando à falência
pancreática e aumentando o risco de doença de
u Carboidratos: glicogenogênese = síntese de gli- Alzheimer, respectivamente.
cogênio hepático e muscular.
3.3. HORMÔNIOS CONTRARREGULADORES
3.2. INCRETINAS
Os hormônios contrarreguladores (glucagon, adre-
nalina, cortisol, GH/IGF1) têm efeitos opostos ao da
BASES DA MEDICINA insulina sobre a glicemia, ou seja, são hiperglice-
miantes. Eles estimulam as reações de aumento de
Imagine você, há mais de um século observando o seguinte glicose, tendo a via final comum no fígado, por meio
fenômeno: após administrar a mesma quantidade de da gliconeogênese — síntese hepática de glicose
glicose por via oral e intravenosa, a primeira provoca a partir de moléculas não glicídicas (lactato dos
maior secreção de insulina que a glicose administrada
músculos, glicerol do tecido adiposo e aminoáci-
por via endovenosa. Como explicar?! Na época, os pes-
quisadores postularam que seria devida a: “INtestinal dos da proteólise celular). Para isso acontecer, os
seCRETion INsulin” e chamaram de efeito “incretínico”. principais processos são:
Anos mais tarde, descobriu-se que eram outros hormônios u Catabolismo dos lipídios: lipólise — quebra dos
produzidos pelo intestino que causavam esse fenômeno,
triglicérides, liberando ácidos graxos livres.
esses hormônios, então, foram chamados de incretinas.
u Catabolismo das proteínas: proteólise — quebra
de proteínas em aminoácidos. Essa é uma das
As principais incretinas são os hormônios GLP-1, razões da perda de peso na falta de insulina.
produzidos pelas células L, no íleo e no cólon, e o
GIP, sintetizado pelas células K, no duodeno e na
56
Cap. 2
DICA 4. DIAGNÓSTICO
Endocrinopatias que cursam com
excesso de hormônios contrarreguladores,
como feocromocitomas (adrenalina), gluca-
Os critérios utilizados para o diagnóstico de diabetes
gonoma (glucagon), Síndrome de Cushing
(cortisol) e acromegalia (GH), podem levar são mostrados na Tabela 1.
ao DM (classificado como “outros tipos de
DM”) e até precipitar emergências hipergli-
cêmicas, como cetoacidose e estado hipe-
rosmolar hiperglicêmico.
Tabela 1. Critérios diagnósticos de DM.
Glicemia (mg/dL)
Categorias Jejum 2 h após HbA1c
Casual
(8 h) 75 g glicose
Normal <100 <140 <5,7%
100–125 140–199
5,7-6,4%
Pré-diabetes Glicemia de Tolerância à
Risco de diabetes
jejum alterada glicose diminuída
Diabetes Mellitus ≥126* ≥200* ≥200 com sintomas ≥6,5%*
* Alteração precisa ser confirmada.

Fonte: Adaptada de Diabetes Care2.
É preciso que ao menos 2 dos valores com asteriscos dL e em outra coleta o paciente tem hemo-
mostrados na Tabela 1 estejam presentes para o globina glicada (HbA1c) 7,7%, está feito o
diagnóstico, mesmo que eventualmente o
diagnóstico. A única situação que não precisamos
terceiro teste — glicemia 2 horas pós 75 g
de confirmação é se glicemia ≥200 mg/dL com
de glicose — esteja normal.
sintomas. As principais manifestações clínicas da
hiperglicemia são: E, caso o paciente tenha dois testes altera-
dos na mesma amostra (por exemplo, GJ
u poliúria;
142 mg/dL e HbA1c 7,1%), também já está
u polidipsia; feito o diagnóstico, não precisando coletar
u polifagia; novo exame.
u perda de peso;
u turvação visual; Muito cuidado para não escorregar nos testes diag-
u complicação aguda (cetoacidose ou estado hi- nósticos! A glicemia capilar (dextro/HGT/ponta de
perosmolar hiperglicêmico); e dedo) não vale como diagnóstico; portanto, se a
u tendência a infecções: candidíase vaginal, bala- questão colocar que um dos exames foi a glicemia
nopostite, infecções cutâneas; e/ou dificuldade capilar, o correto seria desconsiderar esse valor.
de cicatrização. Pré-diabetes é definido como: presença de glicemia
de jejum (GJ) alterada (GJ entre 100 e 125 mg/dL)
e/ou intolerância à glicose (teste oral de tolerância
DICA
Você pode confirmar a medida al- à glicose entre 140 e 199 mg/dL) e/ou HbA1c entre
terada com outra modalidade de exame. 5,7 e 6,4%.
Por exemplo, se glicemia de jejum 155 mg/
57
Quadro 2. Alterações na hemoglobina glicada (HbA1c).

DIA A DIA MÉDICO
• Hemoglobinopatia*
• Anemia hemolítica
Obviamente que, se já houver algum critério que feche
• Hemorragias
o diagnóstico de DM, não há pré-diabetes. Não tem
sentido dizer que um paciente com HbA1c: 6,2% e GJ: Redução • Transfusão de sangue
da HbA1c • Auto-hemoterapia
130 mg/dL (repetidos e confirmados) é portador de DM
de acordo com a glicemia de jejum e de pré-diabetes • Dapsona
conforme a HbA1c. • Gravidez
• Vitaminas C e E
• Hemoglobinopatia*
4.1. HBA1C • Anemias carenciais (B12, ferro, folato)
• Esplenectomia
Aumento
• Doença renal
A hemoglobina glicada é uma estimativa da média de HbA1c
• Aumento de triglicérides
glicêmica dos últimos 90 dias (sendo 50% do último • Bilirrubinas
mês). Ela reflete o controle glicêmico, pois a HbA1c • Ureia
é a parte da hemoglobina que reage de forma não
*Hemoglobinopatias podem tanto reduzir como elevar a HbA1c,
enzimática com a glicose, ou seja, quanto maior o dependendo se aumentam ou baixam o turnover das hemácias,
percentual de HbA1c, maior a glicemia nesse período. respectivamente.
Fonte: Adaptado de Diabetes Care 2 .
DICA
A hemoglobina glicada reflete uma
média glicêmica, o valor de “cut-off” para 4.2. PROTEÍNAS GLICADAS
DM de 6,5%, significa uma média de 140 (FRUTOSAMINA E ALBUMINA)
mg/dL nos últimos 3 meses, mas se quiser
“traduzir” o valor exato da HbA1c em glice-
mia média, pode utilizar a fórmula: glicemia BASES DA MEDICINA
média = 28,7 x A1C – 46,7.
Outra forma de avaliar a média da glicemia é por meio

das proteínas séricas que reagem com a glicose, podendo
No entanto, há circunstâncias que podem alterar ser dosada a frutosamina (avalia a glicação da proteína
falsamente a HbA1c. Isso pode ocorrer em situações sérica total) e a proporção de albumina que é glicada.
em que há mudanças na meia-vida das hemácias
(Quadro 2):
u Aumento do turnover das hemácias = HbA1c Esses exames têm o mesmo racional da HbA1c, mas
mais baixa, já que as hemácias permanecem estimam um período menor, refletindo as últimas
em circulação durante um período MENOR que 2-3 semanas (meia-vida da maior parte das proteí-
o habitual, sendo assim, são menos "glicadas". nas). No entanto, a correlação com complicações
microvasculares do diabetes ainda não foi tão bem
u Redução do turnover = HbA1c mais alta, perma-
definida por esse método; logo, ele não é utilizado
necem em circulação durante um período MAIOR
para diagnóstico, somente para seguimento.
que o habitual, sendo assim, são mais "glicadas".
DIA A DIA MÉDICO
Existem fórmulas para correlacionar os níveis de fruto-

samina com os níveis esperados de HbA1c. Uma delas
é: HbA1c = (0,017 × frutosamina) + 1,61.
58
Cap. 2
4.3. 1,5 ANIDROGLUCITOL (1,5AG) SÉRICO

DICA
Cuidado ao usar as siglas do CID-
O 1,5AG é excretado via renal por meio da glico- 10! De acordo com o CID-10 essa divisão
súria (que ocorre geralmente quando glicemia é definida com base no tratamento que o
>180 mg/dL). Dessa maneira, sua concentração paciente precisou na abertura do quadro
sérica é inversamente proporcional à quantidade clínico, ou seja, mesmo que uma pessoa
com DM2 estiver usando somente insulina
de tempo que a glicemia ficou acima de 180 mg/dL.
como tratamento após 10 anos do início do
diagnóstico, o fato dele ter sido tratado e
permanecido estável inicialmente sem in-
DICA sulina, faz com que ele sempre seja clas-
Assim como a frutosamina, o 1,5AG
sificado como “insulino INdependente”,
não tem correlação com as complicações
embora saibamos que não está correto do
do DM, mas é útil para avaliar o período pós-
ponto de vista clínico.
-prandial; lembrando que quanto mais alto
o 1,5AG, melhor o controle glicêmico. É um
exame pouco disponível na prática clínica.
6. DIABETES TIPO 1
5. CLASSIFICAÇÃO
A forma autoimune do DM inclui o tipo 1A (decorrente
da destruição seletiva autoimune das células beta
O DM é dividido em quatro grupos, de acordo com das ilhotas de Langerhans pancreáticas), tipo 1B
sua base fisiopatológica: (idiopático) e o LADA (Diabetes Autoimune Latente
do Adulto).
u Diabetes autoimune – tipo 1 ou LADA (Diabetes
Autoimune Latente do Adulto): destruição au-
toimune de células beta, levando à deficiência
absoluta de insulina. DICA
Como o DM1 é o principal subtipo
u Diabetes tipo 2: relacionado à síndrome meta- do DM autoimune, é comum usar a nomen-
clatura DM1 para referir-se a todo o grupo
bólica e à resistência à ação da insulina. Evolu-
de DM autoimune.
tivamente, ocorre também perda progressiva da
secreção de insulina.
u Diabetes Mellitus gestacional: diabetes identifica- O DM1 acomete principalmente crianças e adoles-
do no segundo ou terceiro trimestre de gravidez centes, sendo responsável por 85-90% dos casos
na mulher, sem que haja evidência do diagnósti- de diabetes na infância.
co antes da gestação (será discutido no módulo
de obstetrícia).
u “Outros tipos” específicos de diabetes por diver- DICA
Antigamente, o DM1 também era
sas causas: síndrome de diabetes monogênica denominado de “diabetes juvenil”, mas
(como diabetes neonatal e diabetes de início na essa nomenclatura não é mais aceita pelas
maturidade dos jovens — MODY), doenças de principais referências na área, pois, com
pâncreas exócrino (como fibrose cística e pan- o aumento da obesidade infantil, o DM2
creatite crônica) e medicamentos (como o uso chega a 10-15% dos diagnósticos. Inclusi-
ve, estima-se que 3,3% dos adolescentes
de glicocorticoides, tratamento de HIV/AIDS, ou
brasileiros tenham Diabetes Mellitus tipo
após transplante de órgão).
2 e 22% pré-diabetes.
59
O LADA diferencia-se do DM1 por incidir, geralmente, Os autoanticorpos antecedem o diagnóstico em

em adultos (>30/35 anos) e pelo bom controle sem vários anos e estão presentes em 80-90% dos pacien-
insulina por, ao menos, 6 meses após a abertura tes no início do quadro. Seus títulos reduzem com
do quadro (período conhecido como "Lua de mel"). o passar do tempo, permanecendo positivos em
Inclusive, esse é o critério diagnóstico mais relevante, menos que 30% dos pacientes após 20 anos do
já que existem diversos relatos de idosos que abrem diagnóstico (Tabela 2).
quadro de DM1. Nesse caso, o que vai diferenciar as Tabela 2. Anticorpos marcadores do DM1.
2 situações é que no DM1 a "lua de mel" SEMPRE
será menor que seis meses. Anticorpos
marcadores de
% Observações
destruição de
células beta
6.1. PATOGÊNESE
Mais prevalente na
Anti-Ilhota (ICA) 75%
abertura do quadro
A evolução do DM1 é dividida em 4 fases:
u Pré-clínica: HLA de risco e/ou anticorpo positivo. Em crianças <10 anos
é mais prevalente.
u Início clínico: hiperglicemia grave e abrupta, com 50- Primeiro a aparecer
Anti-Insulina (IAA)
necessidade precoce de insulina. 70% – pode ser detectado
meses a anos do
u Remissão transitória: período de “lua de mel” — diagnóstico
período de até seis meses em que o portador de
Antidescarboxilase
DM1 pode voltar a apresentar secreção endógena de ácido glutâmico 70%
Mais comum no LADA.
de insulina, com bom controle. O que mais persiste
(Anti-GAD65)
u Diabetes estabelecido. Antitirosinofosfatases/
Insulinoma 60%
6.1.1. AUTOANTICORPOS (IA2 e IA2b)
Positivo em 26% dos
O DM1 é marcado pela insulite linfocitária autoimune Antitransportador
60% pacientes com todos os
mediada por linfócitos T, com invasão de células de Zinco 8 (Zbt8)
outros AC negativos
mononucleares nas ilhotas pancreáticas e produção
Fonte: Adaptada de Vilar et al.3
de autoanticorpos contra antígenos pancreáticos,
como:
Os principais marcadores de autoimunidade são o
u anticorpo anti-ilhotas (ICA);
anti-ilhota, o anti-GAD65, e o anti-IA2. O anti-ICA e
u anti-insulina (IAA); o IAA costumam aparecer antes mesmo do diag-
u antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti- nóstico, sendo o ICA o mais prevalente na aber-
-GAD65); tura do quadro. Pessoas que usam insulina podem
u antitirosina fosfatase (anti-IA2); e apresentar anticorpo anti-insulina (IAA) positivo,
u antitransportador de zinco 8 (ant-ZnT8). embora esse anticorpo não seja “funcional”, sendo
apenas um marcador. No LADA, quase 100% dos
casos terão o anticorpo anti-GAD65 positivo, e sua
ausência praticamente exclui essa possibilidade.
DICA
Até 4% dos indivíduos sem DM1
podem apresentar algum autoanticorpo DICA
Apesar de o anti-ilhota ser o mais
contra antígenos pancreáticos, mas, des-
comum na abertura do quadro de DM, seus
ses, apenas 1 em cada 20 evolui para a
títulos reduzem rapidamente e, após 2-3
doença manifesta. Já a presença de 2 ou anos, é comum desaparecer em muitos
mais autoanticorpos aumenta para 40% o pacientes. Já o decaimento dos títulos do
risco de DM1A; no entanto, pela falta de anti-GAD é bem menor, sendo considerado
intervenções terapêuticas aprovadas, não o de melhor sensibilidade após o período
há recomendação de triagem de pacientes de abertura do quadro.
assintomáticos de baixo risco.
60
Cap. 2
Pessoas com DM1 têm maior risco de outras doen- Como o HLA tem forte componente de hereditarie-
ças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, dade, existe uma chance maior de alguém desenvol-
doença de Graves, doença de Addison, miastenia ver DM1 se houver história familiar positiva, sendo
gravis, doença celíaca, anemia perniciosa, entre variável conforme o parentesco:
outras. Por isso, se a questão apresentarpaciente u Mãe: 4%;
com alguma doença autoimune, obrigatoriamente u Pai: 8%;
você deve pensar que ele pode ter outra(s).
u Irmão: 10%;
u Ambos os pais: 30%; e
DICA
A associação de outras autoimu-
u Irmãos gêmeos: 25-50%.
nidades é tão importante que alguns con-
sensos indicam fazer rastreamento para
tireoidite de Hashimoto (anti-TPO e TSH) DICA
Apesar de haver maior chance de
e doença celíaca (antitransglutaminase
abrir DM1 se houver antecedente familiar,
IgA e medida sérica de IgA) no diagnósti-
contrariando a cultura popular, a aglome-
co de DM1.
ração familiar no DM1 é menos frequente
que o DM2: 5 % vs. 75%, respectivamente.
Traduzindo, a cada 100 pacientes com DM1,
somente 5 têm alguém na família com o
mesmo diagnóstico (embora, na popula-
DIA A DIA MÉDICO ção geral, a prevalência seja menor que
0,5%), enquanto no DM2, a cada 100 pes-
Na verdade, anticorpo anti-ilhota não é “O anticorpo”, soas com esse diagnóstico, 75 têm alguém
mas, sim, vários anticorpos… Como assim?! O ensaio na família com DM2 (na população geral é
laboratorial que avalia os ICAs é uma mensuração da cerca de 7,5%).
autoimunidade contra a célula beta. Os anticorpos “de
verdade” são: anti-insulina (IAA), antidescarboxilase do
ácido glutâmico (GAD), antitirosina fosfatase da ilhota
(IA2) e o antitransportador de zinco (ZnT8); por isso, esses
quatro anticorpos podem ser descritos como anticorpos DIA A DIA MÉDICO
anti-ilhotas.
Outra questão prática importante de observar é que pode Pequena parte das pessoas com DM1 tem ausência de
haver discordância laboratorial entre o anti-ICA e o restante anticorpos na abertura do quadro e não possuem o "HLA
dos anticorpos, isso ocorre porque o ensaio laboratorial de risco". Esse “tipo” de diabetes é classificado de DM1b.
do anti - ICA é mais antigo, sendo menos acurado do que Assim, mesmo não havendo evidência de autoimunidade
os que são realizados para análise dos anticorpos indi- contra células beta, a evolução é semelhante ao DM
vidualmente, ou seja, não é incomum paciente anti-ICA autoimune e, inclusive, são mais propensos à CAD. Esse
negativo e algum dos outros anticorpos positivos. perfil é mais comum de ocorrer em pessoas com des-
cendência africana ou asiática. E, mesmo não estando
associada ao HLA, essa forma de diabetes tem um forte
6.1.2. Suscetibilidade genética componente hereditário.
A suscetibilidade genética para o DM1 é mediada

principalmente pelo HLA, no complexo principal de 6.1.3. Fatores ambientais
histocompatibilidade (localizado no cromossomo 6).
Os alelos de classe 2 — DR3 e DR4 —, além do DQ2 O fator genético sozinho não é determinante para
e DQ8, são os mais implicados na suscetibilidade o desenvolvimento do DM1. Além da predisposição
ao DM1A. Outro gene relacionado é o IDDM2 (região genética, geralmente está associado a algum fator
5’ do gene da insulina [INS]). ambiental, e isso fica claro quando observamos
concordância de DM1A em gêmeos monozigóticos,
que varia de 25 a 50% (embora tenham o mesmo
61
HLA...). A seguir, listamos os principais “suspeitos” 7.1. EPIDEMIOLOGIA

de contribuírem com esse aumento da predisposição
ao desenvolvimento do DM1: É a principal causa de DM, sendo responsável por
u Diminuição da exposição bacteriana em fases 90% dos diagnósticos. A incidência e a prevalência
iniciais da vida: comprometendo a programa- dessa doença vêm crescendo exponencialmente
ção do sistema imunológico e favorecendo as (o número absoluto cresceu quase 10 vezes nos
respostas autoimunes e alérgicas. últimos 30 anos), sendo identificada em 7,5 a 10%
u Infecções: vírus Coxsackie B, rubéola, citomega- da população. Entre as principais causas desse
lovírus e até coronavírus (incluindo a covid-19). aumento de diabéticos no mundo está a eleva-
ção da expectativa de vida da população, além da
u Toxinas e metais pesados: pesticidas, nitrato,
obesidade, como consequência dos maus hábitos
mercúrio e cádmio.
alimentares, e o sedentarismo.
u Recém-nascidos pequenos para a idade gesta-
cional (PIG): o crescimento e o ganho de peso
7.2. FISIOPATOLOGIA
rápidos na infância podem sobrecarregar e in-
duzir ao estresse metabólico das células beta,
aumentando, assim, a sensibilidade delas ao
processo autoimune. BASES DA MEDICINA
u Fatores psicossociais.
Existem vários fatores que influenciam o desenvolvimento
do DM2. O octeto de DeFronzo resume bem essas vias
fisiopatológicas (Figura 1), mas, sem dúvidas, a resistência
DIA A DIA MÉDICO insulínica é umas das principais vias fisiopatológicas.
Mas o que é resistência insulínica? É o mau funcionamento
Outra situação em que observamos com clareza a impor- de enzimas relacionadas à transdução do sinal da insu-
tância dos fatores ambientais ocorre em países nórdicos, lina; assim, o receptor de insulina, em vez de fosforilar
onde a população tem alta incidência de DM1, e apesar a tirosina, ativa a serina, diminuindo a translocação do
de ser mais frequente na população nativa, as famílias GLUT4 para a membrana celular e, portanto, prejudica a
imigrantes têm maior incidência do que a população de
eficácia da captação de glicose pelos tecidos periféricos.
seu país de origem, sendo sugerido que a baixa exposi-
ção solar e consequente deficiência da vitamina D possa
contribuir. Além disso, é sugerido que a hipótese higiênica
possa contribuir - as crianças são pouco expostas a infe-
ções no início da vida e o sistema imune não "aprende"
como modular sua resposta. (Está vendo?! Nem sempre
é vantajoso morar em países de primeiro mundo...).
Outra teoria é a relação com a “não aplicação” da vacina
BCG, que também auxiliaria na modulação do sistema
autoimune.
7. DIABETES TIPO 2
O mecanismo fisiopatológico preponderante no

DM2 é a resistência à ação da insulina (RI), que pode
levar à perda progressiva de secreção de insulina
de células beta pancreáticas (Figura 3).
62
Cap. 2
Figura 3. Desenvolvimento e progressão do DM2 e suas complicações.
Fonte: Elaborada pelo autor.
A Resistência Insulínica (RI), além de levar à menor 7.3. FATORES DE RISCO
captação e utilização da glicose por tecidos perifé-
ricos (ex.: músculo esquelético), faz com que haja Situações relacionadas à síndrome metabólica,
menor inibição da lipólise e da gliconeogênese como obesidade (principalmente a visceral), seden-
hepática, ou seja, o fígado não percebe a glicose tarismo e dieta hipercalórica, estão muito associadas
e, com isso, aumenta a produção desta - a norma- ao DM2, mas fatores genéticos também têm forte
lização dessa via patogênica é um dos principais impacto na gênese da hiperglicemia, tanto que
mecanismos da metformina. 20% dos DM2 não têm obesidade. Não é à toa que
A RI é a primeira parte do processo, mas com sua alguns autores colocam que o DM2, assim como o
progressão há também a perda progressiva de DM1, é uma doença genética, mas precipitada por
secreção de grande parte das ilhotas pancreáticas fatores ambientais.
mediada por:
u Depósito pancreático de amilina: polipeptídeo
DICA
amiloide armazenado com a insulina nos grânu- Uma situação exemplo de como o
los de secreção das células beta. Seu acúmulo fator genético se relaciona com o ambiente
leva à apoptose celular. no desenvolvimento do DM2 é a que ocor-
reu com as tribos Pima e Ianomâmi. Estu-
u Hiperglicemia crônica: glicotoxicidade. dos observacionais mostraram que 50%
u Hiperlipidemia: lipotoxicidade (a RI leva ao au- dos índios que passaram a ter hábitos de
mento de ácidos graxos circulantes devido ao vida ocidentais evoluíram com alterações
glicêmicas. Nos que mantiveram os hábi-
aumento da lipólise, que por sua vez aumenta a
tos tradicionais, a prevalência é menor que
RI – ou seja, esse mecanismo é uma verdadeira a população geral.
“bola de neve”).
63
7.4. RASTREIO DE DM2 u DM2 em familiares de primeiro ou segundo grau;

e/ou
7.4.1. Adultos u sinais de RI (acantose, hipertensão, dislipidemia,
SOP, baixo peso ao nascer).
O rastreio é indicado para:
Se exame normal e o paciente mantiver os fatores
Indivíduos com >35 anos (atenção: a indicação de de risco, repetir a cada três anos.
rastreio mudou em 2022, conforme consenso da
Associação Americana de Diabetes, e reduzido de
45 para 35 anos; portanto, cuidado ao treinar com 8. DM1 VS. DM2
questões mais antigas ou que citem a Sociedade
Brasileira de Diabetes como referência, pois o gaba-
rito será 45 anos... ). Toda essa informação sobre os tipos de diabetes, na
Mulheres que apresentaram diabetes gestacional. verdade, tem um único objetivo: você conseguir fazer
a diferenciação entre os 2 tipos mais frequentes —
Pessoas com sobrepeso/obesidade (Índice de DM1 vs. DM2. A Tabela 3 ajudará você a esclarecer
Massa Corporal (IMC) ≥25 kg/m2 ou ≥23 kg/m2 os principais pontos cobrados.
em asiáticos) mais, pelo menos, um fator adicional:
u parente de primeiro grau com DM; Tabela 3. Diferenças entre DM1 e DM2.
u história de doença cardiovascular;
DM1 DM2
u hipertensão arterial (≥140 x 90 mmHg ou em uso
de anti-hipertensivos); Abrupto e
Instalação lenta,
sintomático,
HDL <35 mg/dL e/ou triglicerídeos >250 mg/dL; Início com poucos
u pode abrir com
sintomas
u síndrome dos ovários policísticos; cetoacidose
etnias de alto risco: afro-americanos, nativo ame- Pai ou mãe
u
<10% 75%
com DM
ricanos, ásio-americanos…;
u sedentarismo; Abertura do
diagnóstico 90% <10%
u presença de condições associadas à resistência em jovens (%)
à insulina (acantose nigricans, uso de antipsicóti-
Baixo nível
cos e corticoides, causas relacionadas a outros sérico (assim
tipos de DM - câncer de pâncreas, infecção por Peptídeo C como na Elevado
HIV, hepatite C...). insuficiência
pancreática)
Frequente –
Geralmente
Cetoacidose 30-40% no
DICA ausente
Se normal, repetir o rastreio a cada diagnóstico
três anos.
Positivo
Anticorpos Negativos
(70-95%)
Concentração Alta (genética

Baixa
familiar poligênica)
7.4.2. Crianças
Obeso, normal Tipicamente
Obesidade
É indicado o rastreio aos 10 anos ou início de puber- ou magro presente
dade, ou caso sobrepeso/obesidade IMC ≥ percentil
Obesidade
85 ou kg/m2 ou peso 120% acima do normal para (gordura
altura) + 2 fatores adicionais: Perda de peso visceral)
Clínica
e “polis” Acantose
u todos os fatores dos adultos;
nigricans
u mãe com DM, ou DM gestacional na gravidez (Figura 4)
do paciente;
Fonte: Adaptada de Sales et al.4
64
Cap. 2
8.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Figura 4. Acantose nigricans em cervical (a) e axila

(b), antes e após tratamento com metformina.
Geralmente, a maior parte dos pacientes são assin-

tomáticos.
Os sintomas clássicos de hiperglicemia, como os
famosos “Ps” – poliúria, polifagia, polidipsia e perda
de peso –, além de fadiga, noctúria e turvação visual,
ocorrem frequentemente quando o paciente está muito
descompensado, independentemente do tipo de DM.
a a
A poliúria surge quando a glicemia está significativa-
mente acima de 180 mg/dL, excedendo o limite renal
para reabsorção de glicose, o que leva ao aumento
da excreção urinária de glicose. A glicosúria leva a
diurese osmótica (isto é, poliúria) e hipovolemia que,
por sua vez, causam polidipsia e fadiga.
DICA
A glicosúria também é causa de a b
uma outra manifestação associada à des-
compensação da glicemia: candidíase e
infecção urinária de repetição.
8.2. LABORATÓRIO
Principalmente no DM1, a cetoacidose pode ser a A questão mais “batida” do tema é sobre a avaliação
apresentação inicial em aproximadamente 25% dos da secreção pancreática de insulina, que está muito
adultos e em até 30-40% das crianças. baixa ou “zero” no DM1; e aumentada, normal ou
Já no portador de DM2, chama atenção as mani- discretamente baixa no DM2.
festações associadas à resistência insulínica, com Essa avaliação não é feita através da dosagem da
acantose nigricans em áreas de dobra cutânea insulina, e sim, utilizando o peptídeo C! Ele é secre-
(pescoço, axilas, virilha – Figura 4), obesidade e tado pelas células beta, junto à insulina, após a cli-
aumento da cintura abdominal. vagem da pró-insulina (Figura 5); no entanto, quase
toda a insulina é depurada na circulação portal;
portanto, a dosagem periférica é pouco fidedigna!
Figura 5. Liberação do peptídeo C.
65
u Hereditariedade (diagnóstico em duas ou mais

9. TIPOS ESPECÍFICOS DE DM gerações do mesmo lado da família).
u Presença de abertura do quadro de diabetes com
O grupo de “outros tipos de DM” reúne uma grande menos de 25 anos.
variedade de condições que cursam com hipergli- u Ausência de anticorpos.
cemia, entre elas: Já o diabetes neonatal pode ter herança autos-
u Doenças pancreáticas: fibrose cística, álcool, ci- sômica dominante, recessiva ou até ligada ao X,
rurgias, neoplasias. dependendo do gene envolvido. Os pacientes abrem
u Infecções: HIV, hepatites - sobretudo hepatite C. esse tipo de DM, em geral, nos primeiros 6 meses
de vida até, no máximo, o primeiro ano.
u Diabetes induzida por drogas: antipsicóticos atí-
picos, excesso de levotiroxina, tiazídicos, fenitoí-
na, clozapina, betabloqueadores, ciclosporina,
glicocorticoides e antiretrovirais. DICA
O diagnóstico específico dessas
u Diabetes pós-transplante: medicações imunos- formas monogênicas não é tão simples…
supressoras aumentam o risco de diabetes. sendo necessário testes genéticos para
identificação da mutação e, apesar do cus-
u Doenças endócrinas: acromegalia, doença/sín- to relativamente alto, os testes são muito
drome de Cushing, feocromocitoma (mesmo importantes na prática, já que frequente-
não sendo doenças pancreáticas, podem levar mente esses pacientes são confundidos
a formas graves de DM, inclusive com CAD e com portadores de DM1 e recebem insu-
EHH associada). linoterapia desnecessariamente. Assim,
ao se fazer o diagnóstico correto, temos a
u Formas monogênicas de diabetes: MODY, DM possibilidade de deixar o tratamento me-
neonatal, lipodistrofias hereditárias, síndrome nos complexo e melhorar a qualidade de
de Wolfram, DM mitocondrial. vida do paciente.
DICA O MODY tem mais de 10 subtipos, definidos de
Você também pode estar se per-
acordo com a mutação apresentada, mas, na prá-
guntando: se DM1 e o DM2 têm associa-
ção genética, o que diferencia das formas
tica e para a prova, é importante conhecer os 3
monogênicas (MODY...)?! Não confundam: primeiros (Tabela 4). No Brasil, os subtipos mais
os tipos de DM monogênicas caracterizam- comuns de MODY são o MODY-GCK e MODYHNF1A,
-se por herança autossômica; o DM1 tem respectivamente.
herança complexa relacionada ao HLA e a
hereditariedade do DM2 é poligênica, asso-
ciada a inúmeros polimorfismos.
9.1. SÍNDROMES DE DIABETES

MONOGÊNICAS
Algumas síndromes monogênicas levam à disfunção

das células beta, as mais frequentes são: “diabetes
neonatal” e “diabetes semelhante ao do adulto no
jovem” (MODY).
O MODY tem herança autossômica dominante e é
caracterizado por:
66
Cap. 2
Tabela 4. Causas mais comuns de DM monogênica.
Subtipo de
MODY
Frequência Características clínicas Tratamento
Cromossomo
(gene)
• Hipoglicemia hiperinsulinêmica neonatal

MODY 1 transitória (frequente) • Boa resposta a doses baixas de sul-
<10% dos fonilureias
Cromos. 20 • Macrossomia fetal acentuada (diferença
casos • Insulina; MTF e aGLP-1 são opções
(gene HNF4A) p/ MODY 3)
adicionais
• Defeito progressivo na secreção de insulina
• Hiperglicemia leve em jejum ao longo da vi-

MODY 2 da, que piora pouco com a idade
15-31% dos • Apenas dieta (na maioria dos casos)
Cromos. 7 • Raramente desenvolve complicações mi-
casos • Insulinoterapia é rara
(gene GCK) crovasculares
• Tipicamente assintomática
MODY 3 52-65% dos • Glicosúria renal (precedendo a hiperglicemia) • Boa resposta a doses baixas de sul-
Cromos. 12 casos • Defeito progressivo na secreção de insulina fonilureias
(gene HNF1A) Mais comum • TOTG é útil para um diagnóstico precoce • MTF e AGLP-1 são opções adicionais
Fonte: Wajchenberg et al.5
DICA DICA
Não se esqueça daqueles subtipos Via de regra, a insuficiência pan-
que “mudam conduta”, dentre eles o MODY creática inicia-se pela falência exócrina;
2, que não requer tratamento, o DM neo- portanto, para investigar se o DM é por insu-
natal e o MODY 1 e 3, os quais têm a boa ficiência endócrina, um passo importante
resposta ao uso de sulfonilureias, já que o da investigação é avaliar a função exócrina
estímulo secretagogo faz um by-pass ao do pâncreas, que pode ser feita por meio
defeito que as células beta possuem. do balanço de gordura nas fezes e quanti-
ficação da elastase fecal.
9.2. INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA
DIA A DIA MÉDICO

As causas mais comuns de insuficiência endócrina
pancreática são:
O perfil glicêmico da insuficiência pancreática é pecu-
u fibrose cística; liar, pois, além de faltar insulina, tem falta de glucagon
u pancreatite; (contrainsulínico). Assim, o paciente tem hiperglicemia
pós-prandial mas, em períodos de jejum (como na madru-
u câncer de pâncreas. gada), pode ocorrer hipoglicemia, pois falta o estímulo
para a glicogenólise.
67
68
Baixo peso História Resistência insulínica
Deficiência na Hiperfosforilação
ao nascer familiar + de receptores de
efetividade ou ↑ Lipólise
quantidade Etilismo insulina falha
de insulina Obesidade ↑ Glucagon na responsividade
elevado
Definição ↓ Incretinas
>45 anos
Doença
metabólica Pré- Fatores Mecanismos ↑ Reabsorção tubular glicose
crônica diabetes ou de risco patológicos
↑ Neoglicogênese hepática
multifatorial do diabetes
metabolismo gestacional
da glicose anterior DM2 Produção de
HLA de risco
autoanticorpos
OU UMA hiperglicemia
Dois testes alterados em inequívoca (>200 mg/
momentos diferentes dL) com sinais clássicos Patogênese DM1
de hiperglicemia (Ps)
Normal Jejum >8h Glicemia Diagnóstico,

<100 mg/dL em jejum
Glicemia fisiopatologia
de jejum 100 a Poliúria/polidipsia
alterada e classificação Clínica
125 mg/dL Confirma-se:
Polifagia
Diabetes do DM
≥126 mg/dL Excesso e/ou
Mellitus Critérios Sintomas
diagnósticos clássicos (Ps) perda de peso
Normal <140 mg/dL
Tolerância TOTG Diagnóstico
140 a Complicações
à glicose (glicemia
200 mg/dL Retinopatia
diminuída pós-2 horas
Diabetes de 75 g de Microvasculares Neuropatia
≥200 mg/dL dextrose)
Mellitus*
Rastrear ao diagnóstico Nefropatia
Endocrinologia
Normal <5,7 % no DM2 e após 5

HbA1c Classificação
anos no DM1
Tolerância
à glicose 5,7 a 6,4% Macrovasculares AVC
diminuída DM Outros tipos
DM1 DM2 IAM
Mapa mental. Diagnóstico, fisiopatologia e classificação do DM
Diabetes ≥ 6,5% gestacional de DM

Mellitus* DAOP
DM: Diabetes Mellitus, AVC: acidente vascular encefálico, IAM: infarto agudo do miocárdio, DAOP: doença arterial obstrutiva periférica, * associando-se com queixas clínicas características.
Cap. 2
REFERÊNCIAS
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tes e independentes de insulina. UFRGS. [Internet]; 2005
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Vol. 29, No. 12.
3. Vilar L, Kater CE, Naves LA, Freitas MC, Fleseriu M. Endo-
crinologia clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
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5. Wajchenberg BL, Lerario AC, Betti RTB. Tratado de endocri-
nologia clínica. 2. ed. São Paulo: AC Farmacêutica; 2014.
DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A

New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.
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Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H. Williams
textbook of endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Saunders;
2012.
Phiske MM. An approach to acanthosis nigricans. Indian
Dermatol Online J. 2014;5(3):239-49.
Schwitzgebel VM. Many faces of monogenic diabetes. J
Diabetes Investig. 2014;5(2):121-33.
69
Questão 1 ⮨ F - F - V - V - F.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR - 2020) Paciente sexo ⮩ F - F - F - V - V.

feminino, 53 anos, tem se sentido cansada nos ⮪ V - F - F - F - V.
últimos meses. Pratica academia há uns 5 anos,
desde a recuperação de uma crise diagnosticada
Questão 2
como Transtorno Afetivo Bipolar. Está em uso de
Risperidona 2 mg/noite, Carbamazepina 200 mg (PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA - SP – 2021) Os cri-
12/12h, Glicosamina + Condroitina. térios para rastreamento do diabetes em adultos
Na consulta de 1 mês atrás, apresentava PA de assintomáticos, segundo a American Diabetes As-
130/60, peso: 64 kg e altura: 1,60 m. sociation, são IMC >25 e, pelo menos, mais um dos
Hoje retorna com resultados de exames: seguintes fatores:
Glicemia de jejum: 178; Colesterol total: 220; HDL: 1) Acantose nigricante.
40; TSH: 3,5; Creatinina: 0,7 e peso: 62 kg.
2) Hipertensão arterial sistêmica.
Considerando as características clínicas da paciente,
3) História familiar (1º grau) de DM.
analise cada afirmativa se é verdadeira (V) ou falsa
(F). 4) Hipotireoidismo.
I. Para confirmar ou afastar o diagnóstico de Dia- 5) Síndrome do Ovário Policístico.
betes Mellitus, é necessário solicitar o exame de
Hemoglobina Glicosilada. Estão corretas:
II. O uso de glicosamina e de risperidona pode estar ⮦ As alternativas 1, 3, 4 e 5.

contribuindo para a hiperglicemia da paciente. ⮧ Apenas as alternativas 1, 3 e 5.
III. Está indicado o início de metformina e reavaliação ⮨ As alternativas 1, 2, 3 e 5.
da glicemia em 1 mês. ⮩ Todas as alternativas estão incorretas.
IV. Recomenda-se a cessação do exercício físico ⮪ Todas as alternativas estão corretas.
para evitar maior perda ponderal até conseguir
controle glicêmico.
Questão 3
V. Como o cansaço pode ser consequência da dis-
lipidemia, está indicado iniciar estatina. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC – 2021). Identifique
abaixo as afirmativas verdadeiras ( V ) e as falsas ( F ).
Escolha a alternativa com a sequência correta de
verdadeira (V) ou falsa (F). ( ) O mecanismo pelo qual a obesidade induz resis-
tência à insulina é mal compreendido, mas des-
⮦ V - V - F - F - F. carta-se o processo inflamatório como mediador
⮧ F - V - V - F - F. comum que liga a obesidade à patogênese do DM2.
70
Cap. 2
( ) O DM2 é causado por uma combinação de vários ⮩ Solicitar avaliação de fundo de olho e lipidograma
graus de resistência à insulina e de deficiência para melhor caracterizar resistência à insulina.
relativa de insulina e sua ocorrência provavelmente
representa uma interação complexa entre muitos
Questão 5
genes e fatores ambientais.
( ) A busca por genes candidatos plausíveis na (FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALA-
fisiopatologia do DM2 envolve os que codificam GOAS - AL – 2021) Com relação ao diabetes mellitus
proteínas que possam estar envolvidas no desen- podemos afirmar que:
volvimento pancreático e na síntese, secreção ou ⮦ O tipo I e II são causadas por fatores autoimunes.
ação da insulina.
⮧ A diferenciação entre os dois tipos é apenas tem-
( ) Os fatores de risco ambientais mais marcantes na poral, ou seja, surgem em fases distintas da vida.
maioria dos pacientes que desenvolvem DM2 são o ⮨ Em ambas a hiperglicemia está relacionada à
aumento de peso e a diminuição da atividade física. resistência periférica à insulina.
( ) Um grande número de medicamentos pode preju- ⮩ O tipo I é de caráter autoimune e no tipo II há
dicar a tolerância à glicose, atuando na diminuição resistência periférica à insulina.
da secreção de insulina, no aumento da produção ⮪ Nenhuma das alternativas anteriores.
hepática de glicose ou na indução de resistência à
ação da insulina.
Questão 6
Assinale a alternativa que indica a sequência correta,
de cima para baixo. (FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS - RJ – 2020) Um ho-
mem de 51 anos relata história de diabetes melito
⮦ V - F - V - F - V. tipo 2 há 6 anos. A história patológica pregressa é
⮧ F - V - V - V - V. significativa para a infecção crônica por hepatite C,
doença renal crônica estágio 3 e uma hospitalização
⮨ F - V - F - V - F.
recente por um sangramento gastrointestinal supe-
⮩ F - V - F - F - F. rior. Ele utiliza sulfonilureia para controle glicêmico
⮪ F - F - V - V - V. e raramente verifica sua glicemia. A concentração
de glicose plasmática em jejum no consultório é de
195 mg/dL e a HbA1c é de 6,8%. O que você conclui
Questão 4
sobre o controle glicêmico?
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - SP – 2021) Uma pa-
⮦ A concentração média de glicose no sangue
ciente com 40 anos de idade procurou a UBS para
durante os últimos 3 meses é de aproximada-
a realização de exame de controle de sua saúde.
mente 140 mg/dL.
Estava assintomática e o exame físico nada mostrou
de alterado. Como estava em jejum, foi submetida ⮧ HbA1c pode estar falsamente elevada por causa
a realização de exames complementares, tendo-se da doença renal crônica.
observado apresentar uma glicemia de 120 mg/dL. ⮨ HbA1c pode estar falsamente baixa devido a
Com base nesse caso clínico, assinale a opção que doença hepática.
apresenta a conduta clínica a ser adotada. ⮩ Os níveis de HbA1c aumentam após uma perda
sanguínea aguda.
⮦ Diagnosticar diabetes melito e iniciar hipogli-
cemiante. ⮪ Os níveis de HbA1c refletem melhor a concentra-
ção de glicose pós-prandial do que a de jejum.
⮧ Solicitar teste de tolerância à glicose para me-
lhor definir o diagnóstico.
⮨ Diagnosticar pré-diabetes e orientar mudança
de hábitos de vida.
71
Questão 7 ⮧ Indivíduos com pré-diabetes raramente apre-

sentam outros fatores que aumentam o risco
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURI- de eventos cardiovasculares, como hipertensão,
NHOS - SP – 2021). O diabetes resultante de doenças obesidade e dislipidemia.
endócrinas ou pancreáticas, uso de medicamen-
⮨ Indivíduos com pré-diabetes frequentemente
tos, infecções virais e não constituem dificuldades
apresentam outros fatores que reduzem risco
diagnósticas na prática clínico-laboratorial. Está
de eventos cardiovasculares, como hipertensão,
ADEQUADO o item:
obesidade e dislipidemia.
⮦ A abordagem diagnóstica das formas monogê- ⮩ Indivíduos com pré-diabetes frequentemente
nicas é mais complexa e é preciso difundir o co- apresentam outros fatores que aumentam o risco
nhecimento havido nos últimos anos, pois a mais de eventos cardiovasculares, como hipertensão
frequente, diabetes tipo MODY [Maturity Onset e obesidade, mas não a dislipidemia.
Diabetes of the Young = Diabetes do Adulto Jo-
vem], ainda é usualmente confundida com DM2.
Questão 9
⮧ A abordagem diagnóstica das formas monogê-
nicas é mais complexa e é preciso difundir o co- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ - PR – 2021)
nhecimento havido nos últimos anos, pois a mais O Diabetes Mellitus vem apresentando uma im-
frequente, diabetes tipo MODY [Maturity Onset portância crescente em Saúde Pública. Sobre ele
Diabetes of the Young = Diabetes do Adulto Jo- é correto afirmar que:
vem], ainda é usualmente confundida com DM1.
⮦ A história prévia de diabetes gestacional impõe
⮨ A abordagem diagnóstica das formas monogê-
o rastreamento periódico para a doença por ser
nicas é mais simples e é preciso difundir o co-
uma condição de risco importante.
nhecimento havido nos últimos anos, pois a mais
⮧ O risco cardiovascular está aumentado mas não
frequente, diabetes tipo MODY [Maturity Onset
Diabetes of the Young = Diabetes do Adulto Jo- é dependente do controle glicêmico e sim de fa-
vem], ainda é usualmente confundida com DM1. tores genéticos.
⮩ A abordagem diagnóstica das formas poligêni- ⮨ A dieta deve ser orientada logo após o diagnóstico
cas é mais complexa e não é preciso difundir o e deve abolir açúcares, doces, frutas e massas.
conhecimento havido nos últimos anos, pois a ⮩ O tratamento medicamentoso é a principal inter-
mais frequente, diabetes tipo MODY [Maturity venção terapêutica e deve sempre ser iniciado
Onset Diabetes of the Young = Diabetes do Adulto logo após o diagnóstico.
Jovem], não é usualmente confundida com DM1. ⮪ A incidência tem diminuído graças às campa-
nhas educativas, ao contrário da obesidade que
tem aumentado.
Questão 8
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CAMPO GRANDE - MS – 2020)

Questão 10
Embora os objetivos do tratamento, nesses casos,
sejam similares aos do tratamento de indivíduos (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP - 2018)
sem diabetes, é necessário ter atenção, a fim de Homem, 46 anos, deu entrada na UER com queixa
identificar e tratar outros fatores de risco, como o de dor abdominal em aperto há 1 dia, difusa, sem
tabagismo. Está de acordo com o item: relação com alimentação, sem fatores de melhora,
associada a vômitos precedidos de náuseas. Nega
⮦ Indivíduos com pré-diabetes frequentemente
febre, hematêmese ou enterorragia. Ao interroga-
apresentam outros fatores que aumentam o risco
tório complementar queixa-se de surgimento de
de eventos cardiovasculares, como hipertensão,
diarreia há 6 meses, com fezes líquidas. Relata 4
obesidade e dislipidemia.
episódios de evacuação por dia, que pioram após
72
Cap. 2
ingesta de alimentos gordurosos. Relata diagnós-

tico de Diabetes Melito tipo 2 há cerca de 8 me-
ses, feito em UBS após quadro de perda ponderal
significativa e poliúria, em uso de metformina 850
mg 3x/dia e glibenclamida 5 mg 3x/dia; não trouxe
exames realizados em UBS. Paciente é ex-tabagis-
ta (60 anos/maço – parou quando fez diagnóstico
de DM) e ex-etilista (2 L de destilado por dia por 20
anos – parou quando fez diagnóstico de DM). Os
sinais vitais da admissão revelavam PA: 110x75
mmHg; FC 105 bpm; FR 24 ipm; SatO2 98% em aa.
Ao exame físico apresentava-se com fáscies álgica,
regular estado geral, descorado +/4+, desidratado,
anictérico, acianótico. Exame do precórdio e pulmo-
nar sem alterações. Abdome doloroso difusamen-
te, com resultados negativos para as manobras de
descompressão brusca, Giordano e Murphy. Foram
solicitados exames laboratoriais, gasometria arterial
e RX de abdome, cujos resultados estão a seguir. ⮦ Paciente apresenta DM tipo 2 com controle ina-
Hb: 10,3 g/dL; Ht 22,0%; VCM 105 fl, HCM 32 g/L; dequado com antidiabéticos orais e provável
plaquetas 234.000mm³; leuco 6.400/mm³; amila- intolerância do trato gastrointestinal à metfor-
se 54 U/L; lipase 76U/l; AST 21U/L; alt 23U/L; BT mina. Deve-se suspender a sulfonilureia, trocar
0,43 mg/dL; RNI 1,43; sedimento urinário: corpos a metformina pela metformina XR e iniciar in-
cetônicos +. Gasometria: pH 7,14; pO2 98; pCO2 24; sulinoterapia.
HCO3 – 9,0 BE – 14,0; ânion gap 24; Gli 438 mg/Dl,
⮧ Paciente apresenta diagnóstico provável de LADA
RX Abdome: Foi aventada a hipótese de cetoaci-
(Diabetes Autoimune Latente do Adulto) e into-
dose diabética, a qual foi tratada com hidratação
lerância gastrointestinal à metformina; deve-se
e insulinoterapia. O paciente apresentou resolução
solicitar peptídeo C para elucidação diagnóstica,
da cetoacidose em 12 horas de tratamento, e in-
suspender os antidiabéticos orais e introduzir
ternado para compensação clínica em Enfermaria
insulina.
Geral de Adultos, onde foi solicitada a Hb glicada,
cujo resultado foi de 10,5%. Com relação ao diag- ⮨ Paciente apresenta provável insuficiência pan-
nóstico de DM, investigação e tratamento, assinale creática endócrina; deve-se solicitar peptídeo
a alternativa correta: C, suspender antidiabéticos orais e introduzir
insulinoterapia. Solicitar balanço de gordura nas
fezes para investigar diarreia.
⮩ Paciente apresenta provável DM tipo 1; deve-se
solicitar peptídeo C, suspender antidiabéticos
orais e introduzir insulinoterapia.
73
Questão 1 dificuldade:   Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: A confirmação do diagnósti- Y Dica do professor: O rastreio é indicado para to-
co de DM requer repetição dos exames alterados, dos os indivíduos após os 45 anos, mulheres que
podendo ser na mesma amostra de sangue. Mas, apresentaram diabetes gestacional e em pessoas
se presentes sinais e sintomas de hiperglicemia com sobrepeso/obesidade [Índice de Massa Cor-
e glicemia ao acaso maior ou igual a 200 mg/dL, poral (IMC) ≥25 kg/m2 ou ≥23 kg/m2 em asiáticos]
o diagnóstico está fechado. Vamos analisar cada + pelo menos um fator adicional:
assertiva: u Parente primeiro grau com DM.
Assertiva I: FALSA. O que está errado nesta alternativa u História de doença cardiovascular.
é quando coloca que “é necessária” a hemoglobina u Hipertensão arterial (≥140 x 90 mmHg ou em uso
glicosilada. Na verdade, repetir a glicemia de jejum
de anti-hipertensivos).
ou realizar o teste oral de tolerância a glicose tam-
bém poderiam conformar o diagnóstico.
u HDL <35 mg/dL e/ou triglicerídeos >250 mg/dL.
Assertiva II: VERDADEIRA. Os antipsicóticos atípicos
u Síndrome dos ovários policísticos.
estão relacionados ao pior controle glicêmico por u Sedentarismo.
aumento da resistência à insulina causada tanto u Presença de condições associadas à resistência
pelo aumento da adiposidade, como interferência à insulina (acantose nigricans, uso de antipsicóti-
direta da droga nas proteínas transportadoras de cos e corticoides, causas relacionadas a outros
glicose. A glicosamina, por sua vez, interfere no me- tipos de DM – câncer de pâncreas, infecção por
tabolismo da glicose, mas apenas em doses muito HIV, hepatite C…).
superiores àquelas usadas para o tratamento da Das alternativas da questão, a única alternativa
osteoartrose, mas está descrita hiperglicemia nos que não está dentre os critérios de rastreio é o
efeitos adversos raros da medicação. hipotireoidismo.
Assertiva III: VERDADEIRA. Já temos o diagnóstico de ✔ resposta: C
pré-diabetes e a abordagem medicamentosa com a
MTF é possível. Podemos reavaliar a eficácia atra-
vés da glicemia de jejum precocemente. Questão 3 dificuldade:  
Assertiva IV: FALSA. Recomenda-se a cessação do Afirmativa I: FALSA. O mecanismo pelo qual a obe-
exercício físico e dieta com objetivo de otimizar a sidade induz resistência à insulina é bem com-
perda ponderal, e não para evitar. preendido. Em indivíduos com síndrome metabó-
Assertiva V: FALSA. A dislipidemia não se associa à lica, maiores quantidades de ácidos graxos não
queixa do cansaço. esterificados, glicerol, hormônios e citocinas pró-
✔ resposta: B -inflamatórias, que poderiam participar do desen-
volvimento da resistência à insulina, são liberadas
pelo tecido adiposo visceral. Tendo o tecido adi-
poso um importante papel endócrino e a tríade
74
Cap. 2
inflamação-obesidade-resistência à insulina com- inicialmente de maneira assintomática. Portanto,

provada pela expressão de marcadores imunoin- a alternativa correta é a letra D.
flamatórios nos tecidos (adipocitocinas), torna-se ✔ resposta: D
possível compreender a patogênese do DM e outras
doenças crônico-metabólicas.
Afirmativas II, III, IV e V: VERDADEIRAS. Questão 6 dificuldade:  
✔ resposta: B Alternativa A: FALSA. A fórmula para cálculo da gli-

cemia média estimada é a seguinte: 28,7 x A1C
– 46,7 o que dá um resultado de aproximadamente
150 mg/dL. Mas lembre-se da dica: 140 mg/dL =
Y Dica do professor: O diagnóstico de Diabetes tipo 6,5%; portanto, nem precisava calcular para saber
2 dá-se pela presença de dois exames alterados ou que estava errado.
presença de glicemia >200mg/dL com sintomas Alternativa B: FALSA. A doença renal crônica pode
(perda de peso, polidipsia, polifagia, poliúria). elevar falsamente a HbA1c, mas no caso da questão
Alternativa A: FALSA. Paciente assintomático com está falsamente baixa pelas demais comorbidades
apenas um exame não faz o diagnóstico de diabe- e intercorrências.
tes, além disso o valor foi entre 100-125mg/dL, o Alternativa C: VERDADEIRA. A dosagem da hemoglo-
que caracteriza glicemia de jejum alterada. bina A1c pode ser falsamente baixa no hepatopatas,
Alternativa B: VERDADEIRA. Paciente com glicemia de devido à menor sobrevida dos eritrócitos causada
jejum alterada necessita de teste oral de tolerância à pelo hiperesplenismo, anemia ou hemorragia por
glicose com valores de 0 e 120 minutos para fechar varizes esofágicas.
diagnóstico de diabetes ou pré-diabetes. Alternativa D: FALSA. Em geral, ocorre queda dos
Alternativa C: FALSA. Apesar de estar nos valores de valores com a perda sanguínea.
pré-diabetes para glicemia em jejum, necessita de Alternativa E: FALSA. Ela reflete os valores médios
mais um exame na faixa para definir o diagnóstico. da glicemia.
Alternativa D: FALSA. O paciente ainda não tem diag- ✔ resposta: C
nóstico definido para buscar lesão microvascular
em fundoscopia.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: O Maturity-onset diabetes of the
young (MODY) tem herança autossômica dominante
e é caracterizado por:
Y Dica do professor: Sabe-se que o Diabetes Melli- u Hereditariedade (diagnóstico em duas ou mais
tus do tipo 1 se dá por destruição autoimune das gerações do mesmo lado da família);
células beta pancreáticas, levando à insulinopenia. u Presença de abertura do quadro de diabetes com
Já a DM2 está relacionado ao estado de aumento menos que 25 anos; e
da resistência insulínica. O diagnóstico da DM1 u Ausência de anticorpos.
tipicamente dá-se na infância e adolescência e o
paciente costuma apresentar-se com a sintomato- Por ocorrer em jovens que geralmente não estão
logia clássica da deficiência de insulina: polifagia, acima do peso, acaba sendo confundido com o DM1.
poliúria, polidipsia e perda ponderal. Já a DM2 clas- ✔ resposta: B
sicamente aparece de forma mais tardia, em indiví-

duos com síndrome metabólica, apresentando-se dificuldade:  
Questão 8
Y Dica do professor: O pré-diabetes corresponde a

níveis de glicemia acima do normal, porém abaixo
75
dos níveis definidores de diabetes. Apesar de a avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diag-
evolução do pré-diabetes variar entre os indivíduos, nóstico prévio de pré-diabetes ou Diabetes Mellitus
aproximadamente 25% das pessoas com pré-diabe- gestacional (DMG) e presença de componentes da
tes desenvolverão diabetes em três a cinco anos. síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial
É frequente a presença de outras comorbidades e e dislipidemia. Portanto, o rastreamento periódico
fatores de risco, tais como: obesidade, hipertensão, para a doença é de extrema importância na presen-
dislipidemia e, consequentemente, risco aumenta- ça dessas condições.
do para eventos cardiovasculares. Portanto, uma Alternativa B: FALSA. A frequência das complicações
vigilância aumentada se justifica para identificar e crônicas é relacionada com o controle glicêmico. Há
tratar esses e outros fatores de risco. uma relação direta e independente entre os níveis
Alternativa A: CORRETA. Como descrito acima, indiví- sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular.
duos com pré-diabetes frequentemente apresentam Alternativa C: FALSA. Recomenda-se uma nutrição
outros fatores que aumentam o risco de eventos equilibrada estabelecida a partir de concentrações
cardiovasculares, como hipertensão, obesidade e adequadas de macronutrientes e micronutrientes,
dislipidemia. prescritos de forma individualizada. Em geral, as
Alternativa B: INCORRETA. Indivíduos com pré-diabe- estratégias nutricionais incluem redução energética
tes FREQUENTEMENTE apresentam outros fatores e de gorduras e recomenda-se ingestão de fibras,
de risco cardiovascular. mediante oferta de grãos integrais, leguminosas,
Alternativa C: INCORRETA. Indivíduos com pré-diabe- hortaliças e frutas.
tes frequentemente apresentam outros fatores que Alternativa D: FALSA. Indica-se o início de uso dos
AUMENTAM o risco de eventos cardiovasculares, agentes antidiabéticos quando os valores glicê-
como hipertensão, obesidade e dislipidemia. micos encontrados em jejum e/ou pós-prandiais
Alternativa D: INCORRETA. Indivíduos com pré-diabe- estão acima dos requeridos para o diagnóstico de
diabetes, devendo-se então associar modificações
tes frequentemente apresentam outros de fatores
risco cardiovascular, INCLUINDO A DISLIPIDEMIA. do estilo de vida nas recomendações iniciais asso-
ciadas ao uso de metformina.
✔ resposta: A
Alternativa E: FALSA. A incidência de Diabetes Mel-
litus tem aumentado a despeito das campanhas
Questão 9 dificuldade:   educativas.
Y Dica do professor: Segundo a Sociedade Brasilei- ✔ resposta: A
ra de Diabetes, o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é
um importante e crescente problema de saúde pú- dificuldade:  
Questão 10
blica, corresponde à grande maioria dos casos de
DM e acomete indivíduos, principalmente a partir da Y Dica do professor: A imagem de pâncreas com
quarta década de vida. Possui etiologia complexa e calcificação é compatível com pancreatite crônica,
multifatorial, envolvendo componentes genético e o que nos faz pensar que essa é a etiologia do DM.
ambiental. Suas complicações são categorizadas Alternativa A: FALSA. Os dados apresentados não
como distúrbios microvasculares, tais como nefro- excluem completamente o diagnóstico de DM2, já
patia, retinopatia e neuropatia, e macrovasculares, que, embora raro, poderia haver cetoacidose nessa
como infarto agudo do miocárdio e acidente vas- forma, mas certamente não é a principal hipótese.
cular cerebral. Quanto às manifestações cínicas,
Alternativa B: FALSA. O LADA é um tipo de diabetes
na maioria dos casos, a condição é assintomática
autoimune, que abre geralmente após os 30-35
e o diagnóstico é feito com base em exames labo-
anos e, inicialmente, o paciente permanece com
ratoriais.
bom controle glicêmico por no mínimo 6 meses,
Alternativa A: VERDADEIRA. Os principais fatores de o que até bate com o paciente, que tem 8 meses
risco para DM2 são história familiar da doença, do diagnóstico, e nada impede que ele estivesse
76
Cap. 2
bem e “do nada” tivesse aberto um quadro de

CAD. No entanto, temos que concordar que, diante
dos dados de esteatorreia + etilista + calcificação
pancreática, até que se prove o contrário, ele tem
insuficiência pancreática.
Alternativa C: VERDADEIRA. A chave para resolvermos
a questão é identificarmos que o paciente apresen-
ta sinais de disfunção pancreática, tanto endócri-
na (DM) quanto exócrina (síndrome disabsortiva).
Logo, de acordo com a classificação etiológica, o
DM desse paciente entra no quarto grupo: outros
tipos de DM (secundário a doenças do pâncreas,
provável pancreatite crônica etílica) — os resultados
esperados dos exames são um peptídeo C baixo e
a presença de gordura nas fezes, marcando a in-
suficiência endócrina e exócrina, respectivamente.
Alternativa D: FALSA. Apesar de a conduta que a
alternativa coloca estar correta, a hipótese de um
DM1 que, sem usar insulina, só desenvolveu CAD
após mais de 6 meses é remota.
✔ resposta: C
77
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
78
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS 3
u As principais complicações microvasculares do Diabetes Mellitus (DM) são: retinopatia, neuropatia e

doença renal diabética.
u As complicações microvasculares devem ser rastreadas a partir do diagnóstico do DM2. No DM1, os ras-
treamentos se iniciam após 5 anos de doença, desde que o paciente tenha mais que 10 anos ou após a
puberdade (o que ocorrer antes). A avaliação para retinopatia deve ser antecipada na gravidez.
u Após o início do rastreio, as pessoas com DM precisam ser reavaliadas ao menos uma vez por ano.
u A retinopatia diabética é rastreada por meio da avaliação do fundo de olho, geralmente feita por fundos-
copia indireta.
u A doença renal diabética é rastreada por meio da relação albumina/creatinina na amostra isolada de urina
e da creatinina sérica.
u A neuropatia diabética pode ter várias apresentações, conforme a lesão neurológica envolvida: sistema
nervoso somático e/ou autônomo. O acometimento mais comum é polineuropatia sensitiva distal simétrica,
cujo rastreio é feito por meio do exame neurológico do pé, incluindo o teste do monofilamento.
1. INTRODUÇÃO gestacional não é indicado o rastreamento
de complicações crônicas (não confunda
com o DM1 ou DM2 que engravida — as
As principais complicações do Diabetes Mellitus quais devem ter a avaliação de retinopatia
(DM) são: intensificada).
u Microvasculares:
W Retinopatia: edema macular, retinopatia não u Macrovasculares:
proliferativa e proliferativa. W infarto agudo do miocárdio (IAM).
W Neuropatia: difusa (polineuropatia sensitiva W acidente vascular encefálico (AVE).
distal simétrica [principal] e neuropatia au-
tonômica); mononeuropatia e radiculopatia
W doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).
(amiotrofia).
W Doença renal diabética: glomerulopatia (prin-
DICA
cipal); tubulopatias e infecções do trato geni- As complicações macrovascula-
turinário. res são as principais causas de óbitos de
pessoas com DM, que tem 2-6 vezes mais
risco de eventos cardiovasculares. Essas
DICA
Em outros tipos de DM, como LADA, complicações serão detalhadas no módulo
MODY, relacionados a causas específicas de cardiologia.
etc., geralmente, indicamos seguir a mes-
ma orientação do DM2. Já no diabetes
79
Diabetes mellitus: complicações crônicas Endocrinologia
Neste capítulo, vamos discutir as complicações

microvasculares e o pé diabético, que é um misto DICA
Dependendo do grau de lesão en-
de micro e macrovascular. Muita atenção nesse dotelial e do tempo que o paciente ficou
assunto, pois tem altíssima prevalência em provas, passou em mau controle, essas alterações
uma vez que acarreta grande impacto na saúde serão irreversíveis; sendo assim, otimizar
pública: o controle metabólico torna a progressão
mais lenta, mas ainda inevitável. Esse fe-
u A nefropatia diabética é a principal causa de in- nômeno é conhecido como “memória me-
suficiência renal crônica dialítica (atenção que no tabólica”.
Brasil ainda é hipertensão, mas no mundo é DM).
u A retinopatia diabética é a principal causa de ce-
gueira adquirida. As principais vias patológicas responsáveis por
essas alterações são:
u A neuropatia diabética e as complicações vas-
culares em membros inferiores são as principais u Glicação enzimática irreversível de fatores protei-
causas de amputação não traumática. cos plasmáticos e teciduais, também conhecidos
como produtos de glicosilação avançada, do in-
u Pode aumentar de 2 a 6 vezes o risco de eventos
glês AGE (Advanced Glycosylation end Products):
cardiovasculares (CV).
a lesão endotelial ocorre por ligação do AGE ao
Todas essas complicações estão diretamente rela- colágeno dos vasos, formando microtrombos
cionadas à hiperglicemia crônica mas, fique atento, com consequente obstrução microvascular.
pois alguns fatores de risco podem piorar as com-
u Via da hexosamina: a sobrecarga da via glicolítica
plicações do DM, como:
mitocondrial leva também à glicosilação de fato-
u Hipertensão: CV, nefropatia e retinopatia. res de transcrição (TGF-alfa, TGF-beta 1 e PAI1),
u Dislipidemia: CV, nefropatia e retinopatia. potencializando a formação de microtrombos.
u Tabagismo: CV, nefropatia, retinopatia e neuropatia. u Via dos polióis: a glicose intracelular é reduzida
u Álcool: neuropatia. em sorbitol pela aldose redutase que, em altas
concentrações, aumenta a osmolalidade celular,
danificando o funcionamento.
2. FISIOPATOLOGIA
u Ativação da PKC: a hiperglicemia aumenta a sín-
tese do diacilglicerol, um ativador da proteína Ki-
2.1. MICROVASCULARES naseC (PKC), enzima que tem efeitos protrombó-
ticos e promove o espessamento da membrana
Alguns subtipos celulares (endotélio da retina e dos basal capilar e proliferação endotelial (essa via
glomérulos renais e vasa nervorum) são incapazes está mais ativa em glomérulos e retina).
de regular a entrada de glicose no meio intrace-
lular. Desse modo, a hiperglicemia desencadeia 2.2. MACROVASCULAR
uma cascata de reações dentro dessas células que
estreitam a luz dos vasos, havendo redução do fluxo Diversos fatores influenciam a patogênese das com-
sanguíneo e apoptose celular, levando a alterações plicações macrovasculares. Os principais elementos
estruturais e funcionais. Essa fisiopatologia ocorre estão relacionados à hiperglicemia e à resistência
principalmente em: insulínica (DM2):
u Endotélio da retina: retinopatia. u A hiperglicemia ativa diretamente a formação de
u Endotélio dos glomérulos renais: nefropatia. citocinas pró-inflamatórias, moléculas de adesão,
u Vasa nervorum: neuropatia. além de aumentar a atividade plaquetária, contri-
buindo para o estado pró-coagulante.
80
Diabetes mellitus: complicações crônicas Cap. 3
u A resistência à insulina leva à dislipidemia (as al- W Expansão da membrana basal glomerular e espessa-
terações típicas são hipertrigliceridemia, queda mento mesangial: caso seja mantida a hiperglicemia
crônica, haverá ativação daquelas vias patológicas
de colesterol HDL e molécula de LDL pequena e
responsáveis pelas complicações microvascula-
densa). Também age diretamente no endotélio res, com diminuição da produção de óxido nítrico
vascular, ativando vias que promovem o aumento e formação elevada de AGE, fator de crescimento
de fatores protrombóticos. transformador beta (TGF-beta), fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF) e várias outras citocinas
DICA pro-inflamatórias, aumentando o estresse oxidativo.
Além das vias patológicas clássi-
E, mediada por esse ambiente inflamatório, ocorre a
cas, fatores como inflamação, liberação vasoconstricção e começam a surgir as marcas da
de neuropeptídios (substância P, calcitonin glomeruloesclerose diabética — hipertrofia das célu-
gene-related peptide/CGRP, peptídeo rela- las mesangiais e acúmulo de matriz, caracterizado
cionado com o gene da calcitonina e fator histopatologicamente por:
de necrose tumoral alfa/TNF – α), estresse
oxidativo, desequilíbrio energético, deses- V Espessamento da membrana basal dos capilares
truturação proteica, efeitos mediados por e alterações em podócitos (só visível com micros-
cortisol e diferenças na expressão genética copia eletrônica).
relacionadas a polimorfismos associam-se V Glomeruloesclerose (intercapilar) difusa (achado
a um risco aumentado de complicações, mais comum).
tanto micro como macrovasculares.
V Glomeruloesclerose (intercapilar) nodular ou lesão
de Kimmelstiel-Wilson (lesão mais característica).
W Microalbuminúria, seguido de proteinúria manifesta: as
lesões glomerulares da fase anterior fazem o glomérulo
3. DOENÇA RENAL DIABÉTICA perder sua capacidade de filtração, havendo passagem
de proteína por ele, o que acaba sustentando um círculo
vicioso de alterações hemodinâmicas glomerulares.
3.1. CONCEITOS
W Rins em fase terminal/uremia: à medida em que a
doença renal diabética progride, há aumento no grau
de fibrose intersticial/atrofia tubular, o que leva ao
BASES DA MEDICINA declínio na TFG.
A doença renal diabética (DRD) é caracterizada por altera- DICA

Atenção para questões relaciona-
ções renais, estruturais e funcionais, secundárias ao DM.
das à lesão de Kimmelstiel-Wilson, pois
Assim, o conceito de que a DRD se dá exclusivamente no
esta é a lesão mais característica, mas não
glomérulo caiu por terra, embora seja o principal meca-
é um achado patognomônico de DRD. Ela
nismo. Sua prevalência é de até 40% em DM1 e 20% no
também pode estar associada à doença
DM2. É a causa mais comum de diálise no mundo e a
de cadeia leve.
segunda causa no Brasil, só perdendo para HAS, embora
esteja se aproximando rapidamente nos últimos anos…
A cadeia de eventos que leva a essa complicação é mar- Resumidamente, a forma tradicional da progressão
cada cronologicamente por:
da DRD ocorre na sequência mostrada Fluxograma 1.
W Hipertrofia e hiperfiltração glomerular: alterações
hemodinâmicas devido à hiperglicemia e ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, que levam
ao aumento do fluxo sanguíneo glomerular, resultando
em hipertensão capilar e glomerular e consequente
aumento da taxa de filtração glomerular (TFG). Esse
estágio é chamado de “hiperfiltração glomerular” e
pode ou não progredir, por isso ainda chamamos de
DRD, tanto que quase todos os DM1 desenvolvem
essa fase, mas menos da metade evolui para DRD.
81
Fluxograma 1. Sequência de achados da doença renal do DM.
Hiperfiltração
Normoalbuminúria/albuminúria
A1 (<30 mg/g Cr)
Microalbuminúria/albuminúria
A2 (30-300 mg/g Cr)
Macroalbuminúria/albuminúria
A3 (>300 mg/g Cr)
Insuficiência renal crônica
Fonte: Elaborado pelo autor(a).
Atualmente, no entanto, sabemos que pessoas queles com HAS, independentemente do tempo
com diabetes podem evoluir com declínio na TFG, de doença.
mesmo não apresentando albuminúria — atenção u Após iniciar o rastreamento, este deve ser reali-
à esse novo conceito, mas sempre desconfie se um zado pelo menos uma vez por ano.
portador de DM evoluir de forma não clássica, pois
Os exames laboratoriais para rastreamento são:
“não é porque alguém é portador de DM, que não
pode ter outras causas de doença renal!”
u Dosagem da creatinina sérica para o cálculo da
filtração glomerular estimada (TFGe), pelas equa-
Além da glomerulopatia, o DM aumenta o risco ções Cockroft-Gault, MDRD ou CKD-EPI (prefe-
de outras complicações renais, como tubulopa- rida por maior parte das sociedades médicas).
tias e infecções do trato geniturinário. A principal u Medida da excreção urinária de albumina (EUA)
tubulopatia relacionada ao diabetes é a acidose
e creatinina, realizada em amostra de urina iso-
tubular renal (ATR) tipo IV. Nela ocorre um HIPOal-
lada, com a determinação da relação albumina:
dosteronismo HIPOreninêmico. É caracterizada por
creatinina.
hipercalemia e acidose (o contrário do que ocorre
no hiperaldosteronismo), sendo a única ATR que Considera-se que excreção urinária de albumina
cursa com potássio alto. está alterada se relação ≥30 mg albumina/grama
de creatinina, também chamada de fase de microal-
buminúria, ou albuminúria A2. Mas, com uma só
3.2. RASTREAMENTO E CLASSIFICAÇÃO medida alterada ainda não é possível estabelecer o
diagnóstico, é preciso ter 2 de 3 amostras de urina
O rastreio é indicado em todos os indivíduos com: alteradas em um intervalo de 3 a 6 meses após a
u DM2: logo ao diagnóstico; e primeira alteração. Além disso, para uma avaliação
u DM1: após 5 anos de doença, desde que após adequada, o paciente não pode estar apresentando
início da puberdade ou >10 anos de idade, e na- condições que possam elevar a proteinúria transi-
toriamente, como:
82
u Exercícios intensos; Assim, devemos compensar as comorbidades e/ou

u Infecções e/ou febre; orientar evitar exercícios intensos antes do exame.
u Mau controle glicemico; Garantidos todos esses cuidados, vamos classificar
u Ingestão de proteínas em excesso; e e ponderar o risco de progressão da doença renal
(Tabela 1).
u HAS mal controlada, ICC e litíase renal.
Tabela 1. Estadiamento da doença renal crônica segundo classificação KDIGO 2012.

Categorias dos níveis de albuminúria
Descrição e intervalo
Heat map -"mapa de calor"
A1 A2 A3
Risco de progressão da DRC
Normal para ligeiro aumento Aumento moderado Aumento grave
*Referenciar ao serviço de nefrologia
<30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
<3 mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol
G1 Normal ou alto ≥90
Monitorizar Referenciar*
Categorias de GFR (ml/min/1.73m2)
G2 Diminuição ligeira 60-89

Monitorizar Referenciar*
Descrição e intervalo
G3a Diminuição moderada 45-59

Monitorizar Monitorizar Referenciar
G3b Diminuição pouco severa 30-44

Monitorizar Monitorizar Referenciar
G4 Diminuição grave 15-29

Referenciar* Referenciar* Referenciar
G5 Falência renal <15

Referenciar Referenciar Referenciar
Fonte: Inker et al.1
É definida como doença renal do diabetes a partir Também é fundamental ter sempre em mente que
de microalbuminúria A2 e/ou DRC grau 3 ou maior, não é porque o paciente é diabético que todas as
na ausência de sinais e sintomas de outras causas alterações da função renal serão culpa do diabetes.
de doença renal. Ele também pode ter alguma doença glomerular
primária sem relação com o DM! Referencie para o
DICA
Apesar de a hiperfiltração ser a pri- nefrologista caso o paciente apresente alguns dos
meira etapa fisiopatológica, ela não é con- sinais de alarme mostrados no Quadro 1.
siderada “doença”.
DICA
Atenção: a DRD pode evoluir com
proteinúria nefrótica (>3,5 g/24h), inclu-
sive com repercussão clínica (síndrome
nefrótica).
83
Quadro 1. Sinais de alarme para suspeitar de outras de causas de nefropatia.
Ausência de retinopatia diabética
TFG baixa no diagnóstico ou diminuindo rapidamente
Proteinúria ou síndrome nefrótica de aumento rápido
Hipertensão refratária
Presença de sedimento urinário ativo
Sinais ou sintomas de outra doença sistêmica
> Redução de 30% na TFG em 2-3 meses após o início de um inibidor da ECA ou BRA
Fonte: American Diabetes Association2.
DICA DICA
O achado em exames de imagens Parece “repetitivo” listar aqui me-
de rins de tamanho normal ou aumentado, didas que já deveríamos realizar indepen-
em um paciente com DRC G4/G5, favorece dentemente de ter DRD, como tratar disli-
a hipótese de que a disfunção renal esteja pidemia, controle da glicemia e da pressão
relacionada ao DM, mas lembre-se de que arterial, mas a microalbuminúria é fator
esse achado também pode ser encontrado de risco independente para cardiopatia is-
em outras condições, tais como rins policís- quêmica; por isso, as medidas de proteção
ticos, nefropatia falciforme, esclerodermia cardiovasculares precisam ser redobradas.
renal, nefropatia obstrutiva crônica, nefro-
patia pelo HIV e miloidose renal.
DIA A DIA MÉDICO
DIA A DIA MÉDICO

A restrição proteica nos pacientes com nefropatia dia-
bética é outro assunto bastante discutido na prática. Os
Quando se faz o diagnóstico de DRD, é indicado monitorar dados são conflitantes e o papel dessa conduta não é
a TFGe e a EUA ao menos 2 vezes ao ano. claro em pacientes diabéticos, principalmente porque
esses pacientes já estão sendo tratados com restrição
de gordura e carboidratos simples. Sendo assim, o que
recomendamos na doença renal crônica não dialítica é a
3.3. TRATAMENTO
ingestão normal de proteína na dieta: aproximadamente
0,8 g/kg/dia. E, para pacientes em diálise, até níveis mais
Os principais pilares do tratamento da DRD são: elevados de proteína na dieta podem ser recomendados,
uma vez que a desnutrição é um grande problema nesse
u Controle adequado da glicemia.
grupo.
u Uso de inibidores de SGLT2 e/ou agonistas do
Outro pilar importante é evitar novas injúrias renais; por-
receptor de GLP1. tanto, em pacientes com DRD, deve-se ponderar o uso
u Controle da HAS: ≤140/80 mmHg ou ≤130/80 de anti-inflamatórios e exames contrastados, além de
mmHg (situações especiais: jovens, risco eleva- ajustar as doses das medicações para função renal,
do de AVC etc.). quando indicado.
u Bloqueio farmacológico do sistema renina-angio-

tensina-aldosterona (com IECA OU BRA).
u Controle da dislipidemia. 3.3.1. Controle da pressão arterial/uso de
inibidor do sistema reninaangiotensina
u Cessação do tabagismo.
u Suporte para complicações da DRC. Na presença de albuminúria A2 ou A3 confir-
mada, é imperativo iniciar um inibidor do sistema
84
reninaangiotensina-aldosterona, pois o bloqueio u Inibidores da enzima conversora da angiotensi-

dessa via tem efeito renoprotetor (Figura 1), inde- na (IECA).
pendentemente de HAS. Para isso, utilizamos: u Bloqueadores do receptor AT1 de angiotensina
II (BRA).
Figura 1. Inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Fonte: Elaborada pelo autor(a).
Essas classes têm ação antiproteinúrica e renopro- de perfusão renal “limítrofe”, a redução da pressão
tetora, isto é, reduzem a progressão para estágios intraglomerular pode precipitar insuficiência renal
mais avançados da DRC e, com isso, a mortalidade. aguda pré-renal e a elevação de potássio.
Por isso devem estar na maior dose possível, a fim
de reduzir a albuminúria e atingir a meta pressórica. DICA
O controle da pressão por si tam-
Apesar dos benefícios, alguns cuidados são impor- bém reduz os desfechos renais. Sendo
assim, caso não seja atingida a meta da
tantes:
PA com o uso do IECA ou BRA, pode haver
u NUNCA fazer o bloqueio duplo do sistema reni- associação com quaisquer outras classes,
na angiotensina-aldosterona com IECA + BRA, preferencialmente os diuréticos tiazídicos e
devido ao risco aumentado de hipercalemia e os bloqueadores dos canais de cálcio não
da piora aguda da função renal. diidropiridínicos (verapamil, diltiazem…),
que conseguem potencializar o efeito an-
u Contraindicar se estenose bilateral de artéria re- tiproteinúrico. Para cada redução de 10
nal OU creatinina >3,0 mg/dL. mmHg na PAS, há redução significativa
u Suspender/não iniciar em situações de insufi- de 13% do risco de complicações micro-
ciência renal aguda. vasculares.
Isso porque um dos mecanismos benéficos é justa-

mente o grande limitante: elas dilatam a arteríola efe-
rente (artéria que “saE” do glomérulo) para reduzirem
a pressão de intraglomerular, mas, numa situação
85
W iSGLT2: empaglifozina (EMPA-REG),

DIA A DIA MÉDICO dapaglifozina (DECLARE) e canaglifo-
zina (CANVAS).
Se paciente com DM + HAS mas sem proteinúria, quaisquer W aGLP1: liraglutida (LEADER), dulaglutida
das classes consideradas como primeira linha para HAS (REWIND) e semaglutida (SUSTEIN-6).
podem ser usadas: diuréticos tiazídicos, inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores
dos receptores de angiotensina (BRA) e os bloqueadores
de canal de cálcio. DIA A DIA MÉDICO
Essas medicações são para o tratamento do DM2, portanto

3.3.2. Controle do DM
não há evidência de benefício para DM1 com nefropatia.
Diante de qualquer complicação crônica microvascu-
lar, o controle glicêmico deve ser intensificado, uma
3.3.3. Suporte para complicações da DRD
vez que reduz efetivamente a progressão dessas
complicações. Este tópico será detalhado minuciosamente no
Até poucos anos atrás, o importante era contro- capítulo de doença renal crônica da nefrologia.
lar a glicemia, não importando que antidiabético As complicações relacionadas à insuficiência renal
seria utilizado, mas, desde 2016, esse conceito crônica ocorrem mais precocemente no paciente
vem mudando, e tem sido demonstrado que alguns diabético, e quando a TFG < 60 mL/min/1,73 m² já é
hipoglicemiantes possuem benefícios renais, inde- necessário rastrear alterações eletrolíticas, acidose
pendentemente do impacto na HbA1c, melhorando metabólica, anemia e doença óssea. E quando TFG
o desfecho renal. Nesse contexto, temos: < 30 mL/min/1,73 m² é recomendado seguir com
u Os inibidores da SGLT2 que, ao reduzirem a reab- nefrologia.
sorção da glicose tubular renal, diminuem: peso,
pressão arterial sistêmica e intraglomerular e, DICA
Atenção: outro pilar importante é
com isso, conseguem melhorar de maneira sig- evitar novas injúrias renais; portanto, em
nificativa os desfechos renais desfavoráveis, tais pacientes com TFG <60 mL/min e/ou al-
como: redução da TFGe, aumento da albuminúria buminúria A3, deve-se ponderar o uso de
em progressão para diálise e até mesmo morte anti-inflamatórios e exames contrasta-
dos, além de ajustar as doses das medi-
de causas cardiovasculares.
cações, quando indicado (por exemplo:
antibióticos).
DICA
Mesmo em “não-diabéticos” esse
mecanismo é benéfico — sendo demons-
trada redução da mortalidade tanto em pa-
cientes não diabéticos com doença renal 4. RETINOPATIA DIABÉTICA
crônica e proteinúria, como também naque-
les com insuficiência cardíaca.
4.1. CONCEITOS
u Os agonistas de GLP1, que também possuem

efeitos diretos no rim e reduzem o risco de nova BASES DA MEDICINA
ou a piora da nefropatia.
Ela é causada por lesões progressivas na microvascula-
DICA tura da retina, que geram maior permeabilidade vascular,
Outro assunto que eventualmente
pode ser cobrado em provas diz respeito exsudação retiniana e áreas de má perfusão. A progressão
aos estudos que demonstraram esses be- da hipóxia promove a liberação local de fatores angio-
nefícios. Fique atento: gênicos (IGF-1 e VEGF), culminando com proliferação
patológica de neovasos (neovasculogênese), podendo
86
levar à perda visual ou até à cegueira (primeira causa frequente, sendo realizada a cada trimestre e um
mundial de cegueira adquirida). ano após o parto.
A retinopatia diabética (RD) engloba as formas não DIA A DIA MÉDICO

proliferativas (leve, moderada e grave), proliferativa
e edema macular e é uma das causas mais impor- O primeiro exame deve ser completo e realizado por um
tantes de perda visual em todo o mundo, sendo a oftalmologista, preferencialmente especialista em DM.
principal causa de deficiência visual em pacientes Além de ser feita a fundoscopia indireta com dilatação
pupilar com colírio midriático, o exame deve abranger a
entre 25 e 74 anos de idade.
busca por outras doenças, como glaucoma e catarata, que
estão presentes com maior frequência no paciente com
DIA A DIA MÉDICO
DM. Quem determinará a periodicidade desse exame é o
próprio oftalmologista, mas geralmente é anual.
Outras lesões oftalmológicas também são mais comuns
Outros exames de imagem da retina, como a retinografia,
no DM, como glaucoma neovascular e catarata subcap-
angiografia fluorescente ou tomografia computadorizada
sular.
de coerência óptica, podem auxiliar no seguimento, mas
não substituem o exame oftalmológico anual.
4.2. RASTREAMENTO
4.3. CLASSIFICAÇÃO
O rastreio anual por meio da fundoscopia indireta
inicia-se a partir do diagnóstico no DM2 e, no DM1, A retinopatia é classificada em retinopatia diabética
a partir de cinco anos de doença ou antes, se ges- não proliferativa (RDNP) e proliferativa (Figura 2).
tação e puberdade. Na gestação, a avaliação é mais Quando ocorre lesões especificamente na mácula,
é chamada de edema macular.
Figura 2. Achados da retinopatia diabética.
B
E
A G
F
C
D
A: Microaneurismas; B: Exudatos duros; C: Hemorragias em chama de vela; D: Exudatos algodonosos; E: Anormalidades vasculares intrar-
retinianas; F: Neovasos; G: Hemorragia vítrea.
Fontes: Acervo Sanar.
87
Quadro 2. Subclassificação da retinopatia.
Grau Critério Principais achados
Leve • Somente microaneurismas • Microaneurismas (2A)
• Lesões além de microaneurismas, mas sem critérios para re-

Moderada • Exsudatos duros (2B)
tinopatia diabética não proliferativa grave
• Um ou mais dos critérios abaixo, na ausência de sinais de re-

tinopatia diabética proliferativa:
• Hemorragia em chama de vela (2C)
⁃ Mais de 20 hemorragias intrarretinianas em cada um dos
4 quadrantes • Exudatos algodonosos (2D)
Grave
⁃ Ensalsichamento venoso em dois quadrantes • Veias em rosário/anormalidades vas-
culares intrarretinianas (IRMA) (2E)
⁃ Anormalidades vasculares intrarretinianas em pelo menos
um quadrante
• Um ou mais dos critérios: • Neovasos (2F)

Proliferativa ⁃ Presença de neovasos • Descolamento do vítreo/hemorragia
⁃ Hemorragia vítrea e/ou pré-retiniana vítrea maciça (2G)
Fonte: Holt et al.3
DICA
Para a prova, leu “neovasos”, “des- Outra complicação oftalmológica é o edema macular
colamento ou hemorragia vítrea” = retino- (Figura 3C), uma complicação muito grave que pode
patia diabética proliferativa. aparecer em qualquer um desses estágios, mesmo
nos mais leves, caso os exsudatos duros atinjam a
fóvea, podendo levar à perda de visão.
Figura 3. Achados no fundo de olho.
Fontes: Budai et al.4, Hayreh5 e Stefanini et al.6
4.4. COMO AVALIAR O FUNDO DE OLHO Na Figura 3B observamos o edema do nervo óptico
(edema de papila), que caracteriza a retinopatia
Por mais que pareça “assunto de especialista”, o hipertensiva estágio 4. Fique atento a esse achado
fundo de olho adora aparecer nas provas de conse a questão colocar um paciente hipertenso e dia-
cursos em geral; portanto, precisamos entender os bético; lembre-se de que a alteração do fundo de
achados mais básicos! olho pode não ser relacionada ao DM, e sim ao HAS.
No fundo de olho normal (Figura 3A), temos o nervo Quando temos alteração dos vasos (observe a Figura
óptico (círculo brilhante) e a mácula (círculo opaco). 2), visualizamos: o microaneurisma (A), um ponto
vermelho bem pequeno, que é o primeiro estágio; a
88
evolução desse achado é a hemorragia em chama Exercícios aeróbicos de moderada a alta intensidade
de vela (C), ponto bem maior e um pouco borrado. e exercícios de resistência estão contraindicados
Os pontos brilhantes são os exsudatos duros (B), que nos pacientes com RD não proliferativa grave e
progridem para os algodonosos (D). A seguir vamos RD proliferativa pelo risco de hemorragia vítrea e
lhe mostrar essa classificação com mais detalhes. descolamento de retina.
DICA
4.5. TRATAMENTO Uma dúvida comum é sobre o uso
de ácido acetilsalicílico: ele não é contrain-
dicado e pode ser utilizado como proteção
Assim como qualquer complicação microvascular,
cardiovascular em pacientes com RD, inclu-
o tratamento das comorbidades e do diabetes é sive na forma proliferativa.
fundamental, sendo alguns dos pilares:
u Controle pressórico rigoroso.
u Controle lipídico. Alguns tratamentos específicos (Quadro 3) são uti-
lizados principalmente para as formas proliferativas
u Cessação do tabagismo.
da retinopatia e do edema macular. O principal é a
u Tratamento da anemia (se existente, pode piorar panfotocoagulação a laser, que tem o objetivo de
a retinopatia). regredir os neovasos, evitando a progressão da
u Tratamento da nefropatia e da proteinúria (com- complicação, mas não reverte a acuidade visual
plicações bastante associadas). que foi perdida (Figura 4).
u Otimização do controle glicêmico.
Quadro 3. Tratamentos específicos para retinopatia grave.
Tratamento Forma Indicação
Panfotocoagulação (Figura 4) RD proliferativa

Fotocoagulação a laser
Fotocoagulação Edema macular
Aplicação intravítrea de bevacizumabe,

Medicamentos anti-VEGF Edema macular
ranibizumabe e aflibercepte
Corticoides*
Aplicação intravítrea de triancinolona
*Podem aumentar o risco de Edema macular
acetonida ou a fluocinolona acetonida
glaucoma
Hemorragia vítrea ou
Vitrectomia cirúrgica
descolamento de retina
Fonte: Adaptado de Sales et al.8
89
Imagem do
Diabetes mellitus:
Tórax complicações crônicas Endocrinologia
RADIOLOGIA
Mapa mental 1. Classificação da neuropatia diabética
Sensorial aguda
Polineuropatia
sensitiva distal
simétrica
Sensitiva (sensitivo-
motora) crônica -->
mais comum
Difusa
Cardiovascular
Gastrointestinal
Não reconhecimento
de hipoglicemia
Autonômica
Disfunção sudomotora
Neuropatia
diabética Urogenital
Alteração da função pupilar
Tóraco-lombar
Radiculopatia ou
polirradiculopatia
Motora proximal
(amiotrofia)
Pares cranianos mais

Nervo craniano acometidos: III e o
VI, seguido pelo IV
Mononeuropatia
Mediano (síndrome
do túnel do carpo),
Nervo periférico ulnar, fibular comum e
isolado cutâneo femoral lateral
Fonte: adaptado de Gardner et al.7
90
Figura 4. Panfotocoagulação. 5.1. CONCEITOS
A neuropatia diabética (ND) é definida como a pre-

sença de sintomas e/ou sinais de disfunção de nervo
periférico em pessoas com DM, após a exclusão de
outras causas.
DICA
Como acabamos de ver, a neuropa-
tia diabética é um diagnóstico de exclusão!
Até 10% das neuropatias em portadores de
DM não são por consequência do diabe-
tes, sendo fundamental, na história e nos
exames laboratoriais, avaliar os principais
diagnósticos diferenciais, como: neuropatia
alcoólica, mieloma múltiplo, deficiência de
B12, vasculite, hipotireoidismo, hanseníase,
hepatites e HIV.
DIA A DIA MÉDICO
Por mais que o bom controle do DM seja um dos objetivos 5.2. FIBRAS NERVOSAS
nesse caso, a melhora muito rápida da glicemia pode
precipitar o descolamento de retina devido à mudança Para que você compreenda com mais facilidade os
brusca da osmolalidade — e nem precisa ser com insu-
achados da neuropatia diabética, é preciso conhe-
linoterapia para que isso ocorra. O estudo SUSTAIN-6
mostrou que o controle glicêmico rápido e de grande
cer as fibras nervosas que são afetadas por essa
complicação.
magnitude obtido por meio da semaglutida levou à piora
da retinopatia. Portanto, em pacientes com fatores de risco
para desenvolver retinopatia, a otimização do tratamento DICA
Alguns macetes para facilitar a me-
deve ser feita mais lentamente.
morização: perceba que as fibras C e D (del-
A Clorpropamida também deve ser evitada em pacientes ta) são as fibras relacionadas ao Calor e à
com retinopatia. Alguns estudos demonstraram que essa Dor, sendo que a Delta é mielínica, ou seja,
sulfonilureia, mesmo reduzindo glicemia, não protegia é mais rápida e, por isso, também é respon-
contra retinopatia. sável pela dor AGUDA. Perdoe o português,
mas para decorar vale tudo… Lembre-se:
fibra C = Cem(sem) mielina…
5. NEUROPATIA
5.3. CLASSIFICAÇÃO
Estamos chegando à metade do capítulo. Caso

Dependendo do tipo de lesão que o paciente mani-
esteja cansado, pare um pouco, respire, tome um
feste, ele poderá apresentar diferentes sinais e
café… precisamos de foco nesta parte final, pois
sintomas; portanto; é importante entender a clas-
as questões mais “capciosas” deste módulo são
sificação e, para isso, o Mapa Mental 1 irá auxiliá-lo
sobre neuropatia! Em especial o pé diabético, que
no entendimento.
pode aparecer tanto na prova de clínica como na
de cirurgia. Portanto, não deixe passar nenhuma A forma mais comum de neuropatia diabética é a
informação sem compreender o que está lendo! polineuropatia sensitiva (ou sensitivo-motora), que
é simétrica distal.
91
A amiotrofia diabética cursa com dor e perda de é percebido clinicamente, sendo fundamental o
sensibilidade na parte proximal dos membros infe- rastreamento por meio do monofilamento de 10
riores, associada à fraqueza e atrofia uni ou bilateral. gramas e com diapasão de 128 Hz, para testar a
sensibilidade vibratória.
Parece estar associada a fatores autoimunes e
inflamatórios, motivo pelo qual são utilizados no DIA A DIA MÉDICO
tratamento corticosteroides e imunoglobulina.
5.4. NEUROPATIA SENSORIAL AGUDA Com a progressão da doença, há acometimento de fun-
ções motoras e podemos observar fraqueza muscular.
Caso as primeiras manifestações sejam motoras, chama
Forma rara de neuropatia, com sintomas dolorosos
atenção a possibilidade de outras causas de neuropatia.
e de difícil controle. Pode ser desencadeada por
grande variabilidade glicêmica (como no início de
insulina ou descompensação aguda). É autolimi-
5.6. NEUROPATIA DIFUSA AUTONÔMICA
tada, mas pode permanecer de 6 a 12 meses após
a estabilização dos níveis da glicemia.
5.5. POLINEUROPATIA DIFUSA SENSITIVA BASES DA MEDICINA
CRÔNICA (DISTAL E SIMÉTRICA)
A neuropatia autonômica caracteriza-se pelo envolvimento
É a forma mais comum da ND, em especial a polineu- de fibras finas amielínicas (fibras C) do sistema nervoso
ropatia sensitiva distal (PSD), representando cerca periférico. O vago é o principal nervo acometido (pois é
de 80% das ND, e já está presente no diagnóstico o mais longo).
em até 20% dos pacientes com DM2. Geralmente, é assintomática e subdiagnosticada. Esti-
ma-se que aproximadamente 50% dos pacientes com
Desenvolve-se de maneira lenta, progressiva e simé- DM1 e 70% dos pacientes com DM2 apresentem algum
trica, tem progressão comprimento-dependente; por envolvimento autonômico, embora apenas 14% apresen-
isso, geralmente, inicia-se em membros inferiores, tem formas moderadas a graves da doença.
mas pode evoluir para os membros superiores,
padrão esse conhecido como “botas e luvas”.
As principais manifestações clínicas da neuropatia
DICA autonômica diabética são: hipoglicemia assintomá-
Quanto maior o nervo, maior a chan-
ce de apresentarem complicações. Por isso, tica, taquicardia em repouso, hipotensão ortostática,
os membros inferiores são mais acometi- gastroparesia, constipação, diarreia, incontinência
dos que os superiores. Além disso, a alta fecal, disfunção erétil, bexiga neurogênica e dis-
estatura é um fator de risco! função sudomotora com aumento ou diminuição
da sudorese. Mais detalhes em relação às mani-
festações e os tratamentos específicos estão na
Inicialmente, os sintomas mais comuns são rela- Quadro 4.
cionados com a lesão de fibras finas (tipo C e tipo
A delta), manifestando-se com dor e disestesia
(queimação, parestesias, hiperestesia, dor com
piora noturna e formigamento). A associação da
disautonomia é frequente e podemos encontrar
também desidrose e pele ressecada.
Isso não quer dizer que o envolvimento de fibras
grossas (fibras A alfa e beta) sempre vem depois.
Eles podem ser até mais precoces, mas suas mani-
festações incluem dormência e perda da sensi-
bilidade tátil (protetora), o que muitas vezes não
92
Quadro 4. Manifestações da neuropatia autonômica.
Disautonomia Manifestações Tratamento
• Redução na variabilidade da frequência car-

díaca
• Fludrocortisona, clonidina, octreotide e ácido
Cardiovascular • Taquicardia de repouso (>100 bpm)
alfa lipoico
• Hipotensão postural: queda >20 mmHg na
pressão sistólica ou >10 mmHg na diastólica
• Refeições pequenas e frequentes, com baixo

teor de gordura
• Gastroparesia: diminuição do esvaziamento • Pró-cinéticos
gástrico (náuseas e vômitos) • Adequação da cinética de absorção da insulina
prandial com a da absorção alimentar (aplicar a
insulina após refeição)
Gastrointestinal
• Tratar supercrescimento bacteriano (metronida-
• Diarreia zol ou eritromicina)
• Sintomáticos, como loperamida e codeína
• Dieta rica em fibra

• Constipação
• Uso de laxativos osmóticos
• Esvaziamento vesical
• Antibioticoterapia terapêutica e profilática, se
• Bexiga neurogênica
Geniturinário indicado
• Betanecol, se resíduo pós-miccional >100 mL
• Disfunção erétil • Inibidores da fosfodiesterase tipo 5
• Diminuição da resposta reflexa pupilar de
Pupilar • Contraindicar dirigir à noite
adaptação ao escuro
Fonte: Adaptado de Holt et al.3
DICA
Dentre as disfunções autonômicas, 5.8. MONONEUROPATIA CRANIANA
muita atenção à disautonomia cardiovas-
cular, pois está associada à mortalidade,
Das formas de neuropatia focal, é a mais comum.
independentemente de outros fatores, do-
brando o risco cardiovascular, pois pode O par craniano mais acometido é o oculomotor (III
apresentar isquemia miocárdica silenciosa. par), seguido pelo troclear (VI) e facial (IV).
O quadro clínico é de início abrupto e inclui diplopia e
ptose (queda da pálpebra superior). A progressão do
5.7. AMIOTROFIA (RADICULOPATIA défice dá-se em 1 ou 2 dias. Metade dos pacientes
MOTORA PROXIMAL) tem dor associada e ocorre recuperação espontânea
em 2 a 3 meses.
Essa forma de neuropatia é associada a alterações
O diagnóstico diferencial é com doenças que compri-
microvasculares que levam à isquemia das fibras
mem o oculomotor (III), mas, no caso da neuropatia
nervosas; por isso, é mais frequente em idosos.
focal do DM, não há midríase (Figura 5).
Assim como na neuropatia aguda, está relacionada
a grande variabilidade glicêmica (hiper e hipogli-
cemias).
93
Figura 5. Paralisia do terceiro par craniano direito por complicação do DM (A) e por herpes zóster (B).
A B
Perceba que o paciente com DM não apresenta midríase.

5.9. RASTREAMENTO W Sensibilidade protetora: monofilamento de 10

g para avaliar pé de risco (os pontos são mos-
Já falamos, mas não custa repetir: assim como as trados na Figura 6).
outras complicações microvasculares, a neuropatia V Função de fibra fina:
deve ser rastreada anualmente a partir do diagnós- t Sensibilidade dolorosa: usando um obje-
tico de DM2 e, se DM1, a partir de cinco anos de to pontiagudo e outro com ponta romba.
doença ou na puberdade (o que vier antes).
t Sensibilidade térmica: usando um objeto
Como o acometimento mais comum é a polineu- “frio” e outro “quente”.
ropatia sensitiva simétrica distal dos membros V Função de fibra grossa:
inferiores, o rastreamento deve englobar o exame
t Sensibilidade vibratória: usando um dia-
geral do pé, com o objetivo de identificar a neuropatia
pasão de 128 Hz (Figura 7).
e evitar a progressão para o “pé diabético”, que já
seria uma complicação grave, como vamos discutir t Reflexo aquileu.
logo mais, e está relacionada à infeção, ulceração e/ t O próprio monofilamento de 10 g.
ou destruição dos tecidos profundos do pé. Assim, A principal etapa é o monofilamento de 10 gramas,
os checklists incluem: pois identifica o pé insensível, em risco de ulceração
e, consequentemente, de amputação. No entanto,
u Inspeção: procurar alterações dermatológicas sensibilidade preservada com essa ferramenta não
e musculoesqueléticas, locais de hiperemia, ul- afasta o diagnóstico de ND.
cerações, rachaduras, calosidades e pontos de
infecção, incluindo a região interdigital. O bioestesiômetro e o neuroestesiômetro são equi-
pamentos que conseguem quantificar o limiar de
u Palpação: avaliar dor e calor, além de palpação sensibilidade; no entanto, é pouco útil na prática,
dos pulsos pediosos e tibiais posteriores, bila- além de caro.
teralmente.
u Avaliação neurológica, buscando identificar não
apenas a presença da disfunção, mas também o
risco futuro de complicações. Dessa forma, deve
incluir a avaliação da:
94
Figura 6. Pontos para avaliação da sistólica maior que 20 mmHg ou diastólica >10
sensibilidade protetora (monofilamento). mmHg, está feito o diagnóstico.
Outro teste que deve ser incluído durante o exame
do pé em todos os pacientes com DM maiores que
50 anos ou naqueles com um fator de risco car-
diovascular adicional é o índice tornozelo-braquial
(ITB), método de rastreamento da doença arterial
obstrutiva periférica (complicação macrovascular).
DICA
O ITB é calculado utilizando as me-
didas da pressão arterial sistólica (PAS)
braquial e do tornozelo bilateralmente por
meio da seguinte razão: PAS do tornozelo
(pulso pedioso ou tibial posterior)/PAS bra-
quial, sendo interpretado como:
W ≥1,4 – sugere calcificação de Moncke-
berg
W 0,9 a 1,3 – normal.
Algumas diretrizes não colocam os locais pontilhados como W 0,71 a 0,9 – alteração discreta.
obrigatórios.
Fonte: Acervo Sanar. W 0,41 a 0,7 – alteração moderada.
W ≤0,4 – alteração importante.
Figura 7. Avaliação neurológica do
pé com diapasão de 128 Hz.
5.10. TRATAMENTO
O controle da hiperglicemia, HAS e dislipidemia e

a orientação para cessação do tabagismo, dieta
adequada e atividade física podem reduzir a pro-
gressão da ND. Mas a principal parte do tratamento
é sintomática, para controle da dor.
DIA A DIA MÉDICO
A amiotrofia diabética foge do padrão de tratamento. Tra-

ta-se de um tipo raro de radiculopatia que cursa com dor
e perda de sensibilidade na parte proximal dos membros
inferiores, associada à fraqueza e à atrofia uni ou bilateral,
e sua gênese está associada a fatores autoimunes e infla-
matórios, motivo pelo qual são utilizados no tratamento
Fonte: Acervo Sanar. corticosteroides e imunoglobulina.
O rastreio para neuropatia autonômica também é

5.10.1. Tratamento da dor
indicado. Ela é realizada por meio da frequência
cardíaca de repouso (positivo se FC >100 bpm) e na A própria otimização do controle glicêmico já pode
medida da pressão em decúbito e ortostase (com auxiliar no controle da dor, mas algumas medicações
diferença de 3 a 5 minutos entre elas): se queda podem auxiliar a modular o limiar de dor também,
tais como:
95
u Antidepressivos tricíclicos: apesar de “potentes”,

principalmente a imipramina e a amitriptilina, 6. PÉ DIABÉTICO
possuem muitos efeitos colaterais, incluindo
sintomas anticolinérgicos. São contraindicados
6.1. DEFINIÇÃO
em pacientes com doença cardiovascular es-
tabelecida e neuropatia autonômica pelo risco
maior de morte súbita. O pé diabético (PD) representa uma situação de
infeção, ulceração e/ou destruição dos tecidos
u Anticonvulsivantes: pregabalina (primeira opção),
profundos do pé.
gabapentina e carbamazepina.
u Inibidores de receptação de serotonina e norepi- DICA
O diagnóstico de infecção é CLÍNI-
nefrina (SNRI): duloxetina e venlafaxina.
CO e os principais sinais que indicam IN-
u Inibidores de recaptação de serotonina: paroxe- FECÇÃO DE ÚLCERA DIABÉTICA são:
tina e citalopram. W secreção purulenta.
u Agentes tópicos: capsaicina tópica (inicialmen- W celulite adjacente.
te pode haver exacerbação dos sintomas, com
melhora depois de 2 a 3 semanas de uso, sendo
indicado o uso por até 8 semanas), clonidina tó-
6.2. ETIOLOGIAS
pica (inibe o estímulo simpático).
DICA
Deve ser evitado o uso de opioides,
BASES DA MEDICINA
uma vez que podem levar à dependência e
predispor outras complicações, como as
disautonomias gastrointestinais e genitu- O PD é um misto das complicações e tanto pode ter
componente neuropático como isquêmico, com graus
rinárias. São reservados para os casos de
refratariedade. variados de doença arterial periférica.
Classificamos as úlceras em três grupos:

DIA A DIA MÉDICO u Neuropáticas (mais frequente – 60% dos casos):
são indolores e associadas a calosidades, pele
Algumas medicações, como o ácido alfa lipoico e a ben- seca com fissuras e rachaduras, veias dorsais
fotiamina (um análogo da tiamina de maior biodisponi-
dilatadas, hiperemia e deformidades locais. A
bilidade), agem em vias bioquímicas deletérias desenca-
deadas pela hiperglicemia e reduzem o estresse oxida-
base da úlcera contém tecido granuloso, e clini-
tivo. Com isso, sintomas na neuropatia dolorosa podem camente o paciente apresenta pulsos palpáveis,
melhorar. com ausência ou redução dos reflexos tendino-
sos profundos. Quando associada à infecção, é
chamada de gangrena úmida (Figura 8).
96
Figura 8. Lesão neuropática em pé diabético.
u Isquêmicas (10% dos casos): localizam-se geral- u Neuroisquêmicas (30% dos casos): são úlceras
mente nas extremidades dos dedos, costumam com características mistas, neuropáticas e isquê-
ser dolorosas e associadas à pele cianótica, micas. A clínica depende de qual é o mecanismo
unhas atrofiadas e micóticas, pulsos diminuídos fisiopatológico predominante.
e palidez do membro. As úlceras têm margens
6.3. AVALIAÇÃO
irregulares, não têm exsudato (por isso, quando
infectadas, chamamos de gangrena seca) e po-
dem apresentar tecido necrótico (Figura 9). Em Para classificar a lesão, devemos levar em consi-
geral, calos e deformidades estão ausentes (di- deração profundidade, presença de isquemia ou de
ferentemente das neuropáticas). infecção, entre outros fatores associados à úlcera
(Quadro 5).
Figura 9. Lesão vascular em pé diabético.
Quadro 5. Classificação de ferida diabética da Universidade do Texas.
GRAU
ESTÁGIO
0 I II III
A
Lesão pré ou pós-ulcerati- Ferida superficial não
(ausência de Ferida com exposição Ferida com exposição
va completamente epite- envolvendo tendão,
infecção ou isque- de tendão ou cápsula de osso ou articulação
lializada cápsula ou osso
mia)
B Infecção Infecção Infecção Infecção
C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
D Infecção e isquemia Infecção e isquemia Infecção e isquemia Infecção e isquemia
97
6.4. TRATAMENTO
DICA
Algumas opções de esquemas an-
As principais abordagens em casos de úlceras são: tibióticos para cobertura da flora provável:
u Cuidados locais: limpeza com soro fisiológico e W Casos leves:
curativos periódicos, desbridar as áreas necróti- V amoxicilina com clavulonato;
cas de forma manual ou química e retirar calosi- V cefalexina; e
dades adjacentes preventivamente. Nunca usar
antibiótico tópico (proscrito).
V ciprofloxacino + clindamicina.
u Controle de fatores clínicos associados: bom

W Casos graves:
controle glicêmico e pressórico e tratamento de V vancomicina + ciprofloxacino + me-
edema periférico, além da cessação do tabagismo. tronidazol; e
u Alívio da carga e da pressão: a principal causa de V vancomicina + meropenem.
não fechamento das úlceras em pés diabéticos é O tempo de terapia é variável: de 7 a 14 dias
a não remoção da carga; para isso, usamos ges- em infecções leves a moderadas, e, 14 a
so de contato total. Esse tratamento é contrain- 28 dias em infecções moderadas a graves.
dicado na presença de infecção ou isquemia, e
uma alternativa é o uso de botas imobilizadoras,
como robofoot. DIA A DIA MÉDICO
6.4.1. Tratamento da infecção

Na falta de resposta, devemos pensar em osteomielite. Seu
diagnóstico é feito pela ressonância magnética (melhor
exame) ou por um probe inserido na úlcera: se chegar até
BASES DA MEDICINA
o osso, o diagnóstico de osteomielite é quase certo. Nos
casos de osteomielite, deve ser realizada biopsia óssea
Em infecções leves, as bactérias Gram-positivas (estrep- para tratamento guiado e estender o tempo de antibioti-
tococo e estafilococo) costumam ser os únicos agentes. coterapia por pelo menos oito semanas.
Casos graves estão associados à infecção por Gram-ne-
gativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) e aos anaeróbios,
sendo, portanto, POLIMICROBIANAS.
6.5. ARTROPATIA DE CHARCOT
A base do tratamento é a antibioticoterapia de A neuroartropatia de Charcot (NC) é uma síndrome

amplo espectro e o desbridamento cirúrgico. O ATB caracterizada por processo inflamatório descontro-
é iniciado de forma empírica. A escolha do ATB e a lado e persistente que afeta ossos, articulações e
forma de administração dependem da gravidade do partes moles do pé, predispondo a ocorrência de
quadro e da flora esperada. Em quadros brandos, osteólise e colapso da articulação do médio pé,
o antibiótico pode ser feito por via oral, enquanto chamado de “pé em mata-borrão” (Figura 10).
nos graves deve ser feito, obrigatoriamente, por via O sintoma mais precoce é calor local, e confirmamos
endovenosa. Os antibióticos tópicos não possuem por meio da radiografia simples ou ressonância
comprovação de eficácia e são contraindicados. magnética do local suspeito. O tratamento princi-
Além da antibioticoterapia, o desbridamento cirúr- pal consiste em repouso, imobilização e retirada
gico dos tecidos desvitalizados é fundamental para de carga.
a boa recuperação, sendo a amputação necessária
nos graus 4 e 5 (gangrena) e em casos de osteo-
mielite grave e/ou refratária.
98
Figura 10. Artropatia de Charcot. Figura 11. Cuidados de prevenção

de formação de úlceras.
7. COMPLICAÇÕES
MACROVASCULARES
Aqui, incluímos doenças “famosas”, como infarto

agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular ence-
fálico (AVC) e doença arterial obstrutiva periférica
6.6. MEDIDAS DE PREVENÇÃO (DAOP), as quais são as principais causas de óbitos
no DM, que tem 2-6 vezes maior risco de eventos
cardiovasculares (CV). Essas complicações serão
Boa parte dos casos pode ser prevenida, evitando
detalhadas em módulos de outras disciplinas, mas
a amputação, se houver melhor cuidado. Dentre as
é fundamental já definir aqui alguns pilares da sua
principais recomendações, sugere-se:
abordagem.
u Inspeção diária pelo próprio paciente.
u Cortar unhas retas (Figura 11). DICA
A recomendação da Associação
u Em caso de neuropatia, usar calçados apropria- Americana de Diabetes (ADA) é estratificar
dos (Figura 11). o risco CV dos pacientes com DM de 40-79
anos, por meio da calculadora da Socieda-
u Não andar descalço. de Americana de Cardiologia (que está dis-
u Cuidar de calos e alterações ungueais (podologia). ponível no aplicativo do Yellowbook). Este
escore avalia o risco de apresentar, nos
u Enxugar bem os pés, inclusive entre os dedos. próximos 10 anos, eventos cardiovascula-
u Procurar auxílio médico, caso úlcera. res importantes (doença cardíaca coronária
[IAM ou angina], doença cerebrovascular
u Usar meias brancas (mais fácil para identificar [AVC] ou doença arterial periférica), clas-
feridas). sificando o paciente como de:
u Hidratar o pé (exceto entre os dedos). W Baixo risco: chance <5%.
W Risco limítrofe: chance 5% a 7,4%.
W Risco intermediário: chance entre 7,5%
a 19,9%.
W Alto risco: chance ≥20%.
99
A partir de risco intermediário, já é indicado iniciar

estatina; nesse caso, com objetivo de redução de DICA
Caso o paciente com alto risco
3049% do LDL (utilizando estatina de moderada cardiovascular não atinja LDL <70 mg/
intensidade); e, para risco alto, o alvo de redução dL com uso de estatina, podemos as-
é de mais de 50% do LDL, desde que no mínimo sociar com ezetimiba ou inibidor de
<70 mg/dL, utilizando estatina de alta intensidade PCSK9.
(Tabela 2).
Tabela 2. Equivalência da potência das estatinas.
Alta intensidade Moderada intensidade Baixa intensidade
>50% redução do LDL 30 – 50% de redução do LDL <30% de redução do LDL
Atorvastatina 10 – 20 mg
Rosuvastatina 5 – 10 mg Sinvastatina 10 mg
Sinvastatina 20 – 40 mg Pravastatina 10 – 20 mg
Atorvastatina 40 – 80 mg
Pravastatina 20 – 80 mg Lovastatina 20 mg
Rosuvastatina 20 – 40 mg
Lovastatina 40 mg Fluvastatina 20 – 40 mg
Fluvastatina 40 mg 2xd Pitavastatina 1 mg
Pitavastatina 2 – 4 mg
Fonte: Stone et al.9
Na prática: DM acima de 40 anos + quaisquer outros exemplo, idade >70 anos, anemia, doença renal
fatores de risco = alto risco = estatina de alta potên- dialítica).
cia. Temos duas exceções que fogem à essa regra:
Nesse contexto de cuidados relacionados à redução
u Pacientes com <40 anos, mas que têm DM2 e do risco CV, também é fundamental estimular a
alto risco cardiovascular, que têm indicação de mudança do estilo de vida, incluindo cessação do
receber estatina de moderada intensidade. tabagismo, dieta e atividade física. E, caso o paciente
u Pacientes que já tiveram algum evento cardiovas- deseje iniciar uma atividade física de moderada a
cular, e esses sim, independentemente da idade alta intensidade, é importante a avaliação clínica
e do nível de colesterol, devem receber estatina com eletrocardiograma, além de ficar atento para
de alta intensidade. as indicações de solicitação de teste ergométrico
Outra utilidade da estratificação do risco CV é na (Quadro 6).
definição da meta pressórica, sendo os alvos para:
u Maior risco cardiovascular (risco calculado em Quadro 6. Indicações para solicitação de teste
ergométrico em diabéticos para avaliação
10 anos ≥15%): pressão arterial <130/80 mmHg.
antes do início da atividade física.
u Menor risco de doença cardiovascular (risco
<15%): pressão arterial de 140/90 mmHg. Idade >40 anos ou >30 anos + presença de
pelo menos uma das características:
Uma outra discussão é em relação ao uso de antia-
gregantes plaquetários para prevenção primária DM2 há mais de 10 anos
de doença CV. O que as diretrizes têm sugerido é DM1 há mais de 15 anos
considerar AAS (75-162 mg/dia) em diabéticos com
mais de 50 anos e pelo menos um fator de risco Complicação crônica importante (retinopatia
proliferativa, nefropatia [inclusive microalbuminúria],
principal adicional (história familiar de doença CV
doença vascular periférica, neuropatia autonômica)
prematura, hipertensão, dislipidemia, tabagismo
ou doença renal crônica/albuminúria) e que não Fator de risco CV adicional (HAS, dislipidemia ou
apresentam risco aumentado de sangramento (por tabagismo)
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes10.

100
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tes: a prática segura de atividades desportivas. São Paulo:
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101
Imagem do
Diabetes mellitus:
Tórax complicações crônicas Endocrinologia
RADIOLOGIA
Mapa mental. Complicações crônicas do diabetes
Produção Produção
de sorbitol de EROs
Mitocondriopatia Indução de
e dano ao DNA apoptose Produção de fatores
Desvio das vias
metabólicas inflamatórios
Impacto Desvio para via de

celular do hexosamina
estresse Hiperglicemia
oxidativo persistente
Ativação de
receptores AGEs
PATOGÊNESE
Alteração da
expressão gênica
Complicações
crônicas do diabetes
Macrovasculares Microvasculares
Retinopatia
AVC Rastrear ao diagnóstico
do DM2 e após 5 anos
no DM1 (exceto na
IAM Neuropatia
puberdade e gravidez,
quando o rastreio
DAOP é antecipado)
Doença renal
do DM
102
Questão 1 ⮦ Ainda que assintomáticos, a presença de fatores

de risco não impõe rastreamento para diagnós-
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG – 2019) Uma senho-
tico precoce.
ra de 63 anos, portadora de obesidade e diabetes
melito há 25 anos, comparece à consulta com os ⮧ Ainda que assintomáticos, a presença de fato-
seguintes exames: res de risco já impõe rastreamento para diag-
hemoglobina glicada 10,3%, creatina 2,6 mg/dL (clea- nóstico tardio.
rence de creatinina CKD-EPI 18,9 mL/mim/1.73m²), ⮨ Ainda que assintomáticos, a presença de fatores
albumina sérica 2,9 g/dL, exame de urina 8 hemá- de risco já impõe rastreamento para diagnósti-
cias, proteínas 3+, relação albumina/creatinina na co precoce.
amostra isolada de urina 2.556 mg/g creatinina. ⮩ Somente em sintomáticos, a presença de fatores
Trouxe relatório da avaliação oftalmológica anual de risco já impõe rastreamento para diagnósti-
afirmando não haver nenhuma anormalidade no co precoce.
exame fundoscópico, mas tão somente catarata.
Faz uso de insulina NPH 18Ul pela manhã. Questão 3
Sobre esse caso, assinale a alternativa CORRETA.
MODIFICADA – (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - PR – 2021)
⮦ A hematúria não ocorre na nefropatia diabética Em relação à neuropatia diabética, atribua V (ver-
e indica outra causa de glomerulopatia. dadeiro) ou F (falso) às afirmativas a seguir.
⮧ O controle glicêmico deve ser otimizado por meio ( ) Os sintomas mais precoces estão relacionados
da prescrição da metformina. às lesões de fibras grossas dos nervos periféricos.
⮨ O diagnóstico de nefropatia diabética pode ser ( ) Geralmente, produz sintomas sensitivos, na sua
excluído uma vez que não há evidência de lesão apresentação clínica mais comum.
microvascular ao exame fundoscópico. ( ) Pode afetar a marcha.
⮩ Os pacientes portadores de diabetes melito apre-
( ) Há predomínio nos membros inferiores.
sentam maior incidência de catarata.
( ) Há perda precoce da propriocepção na neuro-
patia diabética.
Questão 2
Assinale a alternativa que contém, de cima para
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI - SP – 2021) Doença baixo, a sequência correta.
cardiovascular é a principal causa de óbito entre
⮦ V-V-F-F-V
as pessoas com diabetes, sendo responsável por
aproximadamente metade dos óbitos por diabetes ⮧ V-F-V-V-F
na maioria dos países. Sendo correto que: ⮨ V-F-F-V-V
⮩ F-V-V-V-F
⮪ F-V-F-F-V
103
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SP - 2020) Considere os pa- (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP - 2020) Dentre as alterna-
cientes I e II: tivas abaixo, quais são as alterações mais precoces
encontrados na retinopatia diabética?
I. Homem que, ao completar 18 anos, deu entrada
no pronto-socorro em primo descompensação ⮦ Ingurgitamento venoso.
diabética com quadro típico de cetoacidose. ⮧ Exsudatos duros.
II. Homem de 40 anos, sem acompanhamento ⮨ Micro-hemorragias.
médico, que, no pré-operatório de cirurgia eletiva, ⮩ Microaneurismas
descobre que sua glicemia de jejum vale 220 mg/dL.
O primeiro fundo de olho deve ser feito nestes Questão 7

pacientes, quando tiverem, respectivamente, as
seguintes idades (em anos): (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – MT – 2018) A Dia-
betes Mellitus (DM) é uma das doenças com as
⮦ 23 e 45. maiores prevalências de comorbidades e incapa-
⮧ 18 e 40. cidades no mundo, por afetar diversos órgãos e
sistemas do paciente. Entre as principais causas
⮨ 28 e 45.
atribuídas para as morbidades causadas pela DM,
⮩ 23 e 40. está a hiperglicemia. A prevalência das morbidades
⮪ 20 e 42. e complicações da DM varia de acordo com o cen-
tro estudado, possivelmente por viés de seleção.
O levantamento das morbidades e complicações
Questão 5 da doença é fundamental na Atenção Primária à
Saúde e deve ser realizado sempre que possível
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI - SP – 2021) Diabetes
em uma população definida. Sobre o assunto, as-
e suas complicações constituem as principais cau- sinale a alternativa que apresenta incapacidades
sas de mortalidade precoce na maioria dos países, e afecções que o descontrole dessa doença pode
indique o item correto: causar diretamente, tanto microangiopáticas quanto
macroangiopáticas.
⮦ Na maioria das vezes, a doença é assintomática
ou oligossintomáticos por longo período, sendo ⮦ Insuficiência renal crônica, retinopatia diabéti-
o diagnóstico realizado por dosagens laborato- ca, neuropatia sensitiva periférica, eventos car-
riais de rotina ou manifestações das complica- diovasculares (isquemia miocárdica e acidente
ções crônicas. vascular cerebral).
⮧ Na maioria das vezes, a doença é sintomática ⮧ Neuropatia sensitiva periférica, retinopatia dia-
por longo período, sendo o diagnóstico realizado bética, Alzheimer, insuficiência renal crônica,
por dosagens laboratoriais de rotina ou manifes- eventos cardiovasculares (isquemia miocárdica
tações das complicações crônicas. e acidente vascular cerebral).
⮨ Na maioria das vezes, a doença é assintomática ⮨ Retinopatia diabética, insuficiência renal crônica,
ou oligossintomáticos por longo período, sen- eventos cardiovasculares (isquemia miocárdica e
do o diagnóstico nunca realizado por dosagens acidente vascular cerebral), neuropatia sensitiva
laboratoriais de rotina ou manifestações das periférica, insuficiência hepática e pancreática.
complicações crônicas.
⮩ Insuficiência renal crônica, neuropatia sensitiva
⮩ Raramente a doença é assintomática ou oligos- periférica, retinopatia diabética, doenças gas-
sintomáticos por longo período, sendo o diagnós- trointestinais (refluxo gastroesofágico e gastrite),
tico realizado por dosagens laboratoriais de rotina eventos cardiovasculares (isquemia miocárdica
ou manifestações das complicações crônicas. e acidente vascular cerebral).
104
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ - 2019) Para (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CUIABÁ – MT – 2020) A
o rastreamento de doença renal diabética em todos perda dessa sensibilidade indica a presença de
os pacientes com diabetes mellitus (DM) tipo 2 e polineuropatia distal simétrica (PNDS) e é fator de
para pacientes com DM tipo 1 com 5 ou mais anos risco para a ulceração nos pés em pessoas com
de duração, a periodicidade da solicitação de albu- diabetes. O item correto é:
minúria e medida de creatinina urinária é:
⮦ O envolvimento de fibras finas pode causar dor-
⮦ Anual. mência, formigamento e perda da sensibilidade
⮧ A cada dois anos. protetora.
⮨ A cada três anos. ⮧ O envolvimento de fibras grossas não pode cau-
sar dormência, formigamento e perda da sensi-
⮩ A cada cinco anos.
bilidade protetora.
⮨ O envolvimento de fibras grossas pode causar
Questão 9 dormência, formigamento e nunca a perda da
sensibilidade protetora.
(UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO - RJ – 2019) Paciente de 66
anos, portadora de diabetes há 10 anos, se recusa ⮩ O envolvimento de fibras grossas pode causar
a fazer a medicação de forma correta. O médico dormência, formigamento e perda da sensibili-
informa que a doença pode evoluir com nefropatia dade protetora.
diabética, sendo que, em alguns casos, a diálise
poderá ser indicada. Com relação à nefropatia dia-
bética, é correto afirmar que:
⮦ A microalbuminúria é um marcador precoce e o
uso de inibidores da ECA é eficaz para retardar
a progressão da nefropatia.
⮧ É indicação absoluta para utilização de bloquea-
dores do canal de cálcio e hipoglicemiante oral.
⮨ No diabetes mellitus tipo ll a nefropatia costuma
surgir somente após 25 a 30 anos na doença.
⮩ A diálise só deve ser introduzida quando a filtra-
ção glomerular for abaixo de 5 mL/min.
105
Questão 1 dificuldade:    agudas ou crônicas. As agudas, como já é de se

esperar, são questões mais emergenciais, e as crô-
Y Dica do professor: É fundamental ter sempre em
nicas são as mais comumente encontradas na prá-
mente que não é porque o paciente é diabético que
tica clínica ambulatorial e, por tanto, precisam fazer
todas as alterações da função renal serão culpa do
parte da nossa investigação para todo e qualquer
diabetes. Desconfie dessa situação se uremia sem
paciente com suspeita ou diagnóstico de diabetes.
proteinúria; proteinúria sem retinopatia; DRD antes
É importante lembrar que a lesão vascular crônica,
de cinco anos de doença nos casos de DM tipo 1
que acaba levando a uma série de complicações,
ou após trinta anos do diagnóstico ou sedimentos
pode ser classificada em dois grupos: microvascu-
ativos na urina (cilindros, hematúria…). No entanto,
lar, tendo como complicações: retinopatia diabéti-
mesmo sendo necessário ampliar a investigação
ca, nefropatia diabética, neuropatia diabética e pé
nessas situações, a nefropatia diabética ainda será
diabético; enquanto as macrovasculare são: doença
a principal causa.
arterial coronariana, doenças cerebrovasculares e
Alternativa A: INCORRETA. A alteração histológica arteriopatia periférica.
mais comum do DM é a glomeruloesclerose, que
Alternativa A: INCORRETA. De acordo com as diretri-
leva à proteinúria e à redução da taxa de filtração
zes mais atuais, devemos fazer o rastreio de DM
glomerular. A hematúria realmente não é um achado
apenas em pacientes que tenham ao menos um
comum e deve levar à pesquisa de outras causas
desses dois critérios, sendo eles, idade ≥45 anos
de nefropatia; entretanto, não exclui o diagnóstico
ou obesidade +1 fator de risco (mínimo).
de nefropatia diabética, podendo ocorrer nesses
pacientes. Alternativa B: INCORRETA. A presença de fatores
de risco impõe rastreio para diagnóstico precoce,
Alternativa B: INCORRETA. O clearence de creatini-
principalmente no DM2. Entre os fatores podem
na <30 mL/min contraindica o uso da metformina.
ter genéticos e ambientais, como obesidade e se-
Alternativa C: INCORRETA. Embora seja incomum, dentarismo.
a ausência de retinopatia não exclui a nefropatia
Alternativa C: CORRETA. Como vimos, o rastreio
no DM2.
de DM deve ser feito em pacientes que tenham ao
Alternativa D: CORRETA. O risco de pacientes diabé- menos um desses dois critérios: idade ≥45 anos
ticos terem catarata é cerca de duas vezes maior ou obesidade +1 fator de risco (mínimo). Com isso,
que na população sadia, além de aparecer mais fazemos o diagnóstico precoce nesses pacientes.
precocemente e ter evolução mais rápida nesses
Alternativa D: INCORRETA. Não precisa apresentar
pacientes.
sintomatologia para o rastreio de DM, se o pacien-
✔ resposta: D te tiver mais que 45 anos já se encaixa no rastreio.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: As principais complicações da

diabetes costumam ser divididas em dois grupos:
106
Questão 3 dificuldade:    Questão 4 dificuldade: 
Y Dica do professor: Questão abordando os detalhes Y Dica do professor: Complicações microvascula-

de uma das complicações mais discutidas do dia- res (retinopatia, nefropatia e neuropatia) devem
betes, a neuropatia diabética. Vamos às afirmativas: ser rastreadas logo ao diagnóstico no DM2 e após
Afirmativa 1: FALSA. Inicialmente, os sintomas mais 5 anos de doença no DM1 (exceção na puberdade
comuns estão relacionados à lesão de fibras finas e gravidez; nestes casos, antecipamos o rastreio,
(tipo C e tipo A delta), manifestando-se com dor e e se o paciente for portador de HAS, antecipamos
disestesia (queimação, parestesias, hiperestesia, dor a avaliação da nefropatia). Assim:
com piora noturna e formigamento). A associação Paciente I: 18 anos, provavelmente DM1 (jovem +
da disautonomia é frequente e podemos encontrar abertura do quadro com CAD) e não está na puber-
também desidrose e pele ressecada. dade – portanto, vamos rastreá-lo daqui 5 anos, ou
Afirmativa 2: VERDADEIRA. A neuropatia sensitivo- seja, aos 23 anos.
-motora crônica é a forma mais comum da ND, em Paciente II: 40 anos e provavelmente com DM2 (adul-
especial o padrão de polineuropatia sensitiva dis- to e abertura do quadro assintomático) – portanto,
tal, representando cerca de 80% das NDs, estando temos que iniciar o rastreio imediatamente, por ser
presente no diagnóstico de até 20% dos pacientes impossível estimar o tempo de doença.
com DM2. ✔ resposta: D
Afirmativa 3: VERDADEIRA. Estudos comparando
a marcha de pacientes portadores de neuropatia
diabética periférica com indivíduos não portadores Questão 5 dificuldade: 
de diabetes mostraram alterações na distribuição Y Dica do professor: Deve-se rastrear as complica-
da carga e na amplitude de movimento da articular ções microvasculares logo ao diagnóstico no DM2
do tornozelo, levando à sobrecarga em pontos da
e após 5 anos de doença no DM1 (exceção na pu-
face plantar do pé durante o contato com o solo e berdade e gravidez, casos em que antecipamos o
elevação do risco de desenvolvimento de úlceras rastreio para oftalmopatia, e se o paciente for por-
cutâneas nessas topografias. tador de HAS, quando antecipamos a avaliação da
Afirmativa 4: VERDADEIRA. A neuropatia sensitivo- doença renal do DM).
-motora crônica desenvolve-se de maneira lenta, Alternativa A: CORRETA. No DM1, os pacientes ge-
progressiva e simétrica, tem progressão compri- ralmente desenvolverão quadro agudo e clássico,
mento-dependente; por isso, geralmente, inicia-se apresentando os típicos 4 Ps do diabetes, que são:
em membros inferiores, mas pode evoluir para poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal. Já no
os membros superiores, padrão este conhecido DM2, a sintomatologia costuma ocorrer de forma
como “botas e luvas”. Quanto maior o nervo, maior mais progressiva e assintomática. Então, o quadro
a chance de apresentarem complicações. Por isso, clínico pode variar dependendo do tipo de diabetes.
os membros inferiores são mais acometidos que Como vimos, a sintomatologia é variada, então o
os superiores. Além disso, a alta estatura é um fa- diagnóstico pode ser feito por meio de exames de
tor de risco! rotina ou quando houver manifestações das com-
Afirmativa 5: FALSA. A maior parte dos pacientes são plicações crônicas.
assintomáticos, e muitos destes tem redução da Alternativa B: INCORRETA. Apesar do quadro clínico
sensibilidade ao exame neurológico, inicialmente do DM2 ser progressivo e mais prolongado que o
nas modalidades termoalgésicas da sensibilidade. DM1, ele geralmente é assintomático no início.
Pode evoluir com lesão motora com alteração na
Alternativa C e D: INCORRETAS. O diabetes é uma
proprioceptiva.
doença silenciosa e para fechar o diagnóstico são
✔ resposta: D necessários exames laboratoriais: glicemia de je-
jum, teste oral de tolerância à glicose e hemoglobina
107
glicada. Embora em casos o diagnóstico seja feito já ao declínio cognitivo e ao risco aumentado de de-
na presença de complicações, não devemos aguar- senvolver todos os tipos de demência, inclusive com
dar o surgimento de sintomas para investigação. risco 65% maior de desenvolver Alzheimer.
✔ resposta: A Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência hepática e
pancreática poderiam ser até causas de “outros
tipos de DM”, mas não são consideradas compli-
Questão 6 dificuldade:   cações crônicas.
Y Dica do professor: Existe uma “dica” meio tosca Alternativa D: INCORRETA. “Forçando a barra”, o refluxo
que ajuda a decorar a sequência de achados na gastroesofágico poderia até ser relacionado à gas-
retinopatia diabética. Essa dica consiste na frase troparesia diabética, que é uma forma de neuropatia
“micro duro chama algodão de rosa”, cujas pala- autonomiza, mas, de toda forma, a gastrite não é
vras “aleatórias” que a compõem são, justamente, complicação do DM, invalidando esta alternativa.
a sequência de progressão da retinopatia diabética ✔ resposta: A
não proliferativa (RDNP):
u Leve: Micro = microaneurisma
u Moderada: Duro = Exsudatos duros
u Grave: Chama algodão de rosa = Hemorragia em Resolução: Após iniciar o rastreio, deve ser feito
chama de vela; Exudados algodonosos; Veias em anualmente para todas as complicações microvas-
rosário / Anormalidades vasculares intrarretiniana. culares. Só complementando a informação, caso
o paciente apresente alguma alteração, é preciso
Sabendo da “dica”, vamos resolver a questão:
individualizar o seguimento. No caso da DRD, após
Alternativa A: INCORRETA. Ocorre na retinopatia hi-
o diagnóstico, é indicado monitorar a TFGe e a EUA
pertensiva.
ao menos 2 vezes ao ano. No entanto, em relação
Alternativa B: INCORRETA. Os exsudatos duros não
ao rastreio com solicitação de creatinina sérica e
estão presentes na forma mais leve da retinopatia albuminúria, a medida de creatinina urinária é feita
diabética, e sim na fase moderada. anualmente.
Alternativa C: INCORRETA. As hemorragias são lesões
✔ resposta: A
características da retinopatia grave em progressão.
Alternativa D: CORRETA. Os microaneurismas são as
alterações mais precoces. Questão 9 dificuldade: 
✔ resposta: D Y Dica do professor: O diabetes mellitus afeta o glo-
mérulo, principalmente devido à hiperfiltração/hiper-
tensão glomerular induzida pela hiperglicemia. Isso
acaba provocando um espessamento da membrana
Y Dica do professor: Tradicionalmente, as compli- basal, hipertrofia glomerular e expansão mesangial
cações do diabetes são categorizadas como dis- (com liberação de um material amorfo eosinofílico
túrbios microvasculares: retinopatia, nefropatia e PAS positivo). Duas formas clássicas de nefropatia
neuropatia; e macrovasculares: doença coronaria- podem ser encontradas, a glomeruloesclerose difu-
na, doença cerebrovascular e doença arterial obs- sa (mais comum) e a glomeruloesclerose focal, ou
trutiva periférica. lesão de Kimmelstiel-Wilson (considerada a mais
Alternativa A: CORRETA. Perfeita! Essas são as com- específica forma de nefropatia diabética).
plicações crônicas mais relacionadas ao DM. Alternativa A: CORRETA. A microalbuminúria é consi-
Alternativa B: INCORRETA. O DM não está relacionado derada um marcador precoce da nefropatia diabé-
à fisiopatologia tradicional da doença de Alzheimer tica. Devemos iniciar o seu rastreio após a data do
(DA) e, portanto, a DA não é uma complicação clássi- diagnóstico do DM2, e 5 anos após o diagnóstico do
ca do DM. No entanto, o DM é fortemente associado DM1, mantendo uma dosagem anual. Consideramos
108
microalbuminúria: 30-300 mg de albumina/g de Alternativa A: INCORRETA. As fibras finas são as fibras

creatinina. Ao diagnosticarmos a microalbuminúria, C e fibras A delta. Essas fibras são responsáveis
devemos prescrever um IECA ou BRA. Essas dro- pela sensibilidade nociceptiva e térmica.
gas agem dilatando a arteríola eferente, reduzindo a Alternativa B: INCORRETA. É justamente o acome-
hipertensão intraglomerular e, consequentemente, timento das fibras grossas que causa a perda da
diminuindo a proteinúria. sensibilidade tátil protetora na neuropatia diabética.
Alternativa B: INCORRETA. Bloqueadores de canais Alternativa C: INCORRETA. O envolvimento das fibras
de cálcio, principalmente os não diidropiridínicos, grossas resulta também na perda da sensibilidade
podem ser utilizados para controle da hipertensão, protetora.
mas não há indicação absoluta na nefropatia.
Alternativa D: CORRETA. É o envolvimento dessas fi-
Alternativa C: INCORRETA. O paciente diabético tende bras que resulta na neuropatia diabética.
a evoluir com microalbuminúria 10 anos após o iní-
✔ resposta: D
cio do diabetes tipo 1, embora já deva ser realizado
o rastreio após 5 anos de doença. Já no tipo 2 pode
estar presente desde o diagnóstico
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes diabéticos ten-
dem a manifestar sintomas urêmicos quando a TFG
se aproxima de 15 mL/min. Esses pacientes tendem
a ser mais sensíveis aos sintomas urêmicos devido
à superposição entre os sintomas do diabetes e da
uremia. Por esse motivo, a terapia de substituição
renal acaba sendo indicada mais precocemente.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: A polineuropatia diabética é

responsável pela perda da sensibilidade profunda,
causando particular impacto nos membros inferio-
res, pois a perda da sensibilidade protetora dos pés
(frequentemente associada à macroangiopatia, tam-
bém causada pelo DM) é a principal responsável pelo
desenvolvimento das lesões de pé diabético, que
implicam em aumento da morbimortalidade desses
pacientes, e também em grande comprometimento
da sua qualidade de vida, sendo as principais res-
ponsáveis pelas amputações não traumáticas dos
membros inferiores.
As fibras sensitivas são divididas em fibras A e C,
sendo as fibras A mais espessas e as fibras C mais
delgadas. As fibras A são ainda subdivididas em
alfa, beta, gama e delta. As fibras mais espessas
resultam em transmissão nervosa mais rápida, e
são responsáveis impulsos sensitivos associados
ao tato e propriocepção.
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110
Capítulo
DIABETES MELLITUS:
ANTIDIABÉTICOS 4
u Em geral, é sugerida a meta terapêutica de HbA1C ≤7% em adultos, mas deve ser individualizada de acordo
com: duração do diabetes; idade e expectativa de vida; comorbidades; doença cardiovascular; complica-
ções microvasculares; e risco de hipoglicemia. Sugere-se até entre 7,5 e 8,5% em idosos, dependendo do
estado de saúde.
u O tratamento padrão inicial para o DM2 é a combinação de mudança do estilo de vida com metformina,
salvo contraindicações ou pacientes muito descompensados, nos quais seria indicado insulinoterapia.
u Os antidiabéticos que auxiliam na perda de peso são: metformina, agonistas do receptor de GLP-1 e ini-
bidores de SGLT-2.
u As classes de antidiabéticos orais que podem levar ao ganho de peso são: sulfonilureias, glinidas e
tiazolidinedionas.
u As classes de antidiabéticos que estão relacionadas à redução da mortalidade cardiovascular são agonistas
do receptor de GLP-1 e inibidores de SGLT-2.
1. INTRODUÇÃO 2. ALVOS DO TRATAMENTO
Este é, sem dúvidas, o capítulo mais importante 2.1. PERFIL GLICÊMICO

do “módulo diabetes”. É impossível que você faça
uma prova, de qualquer que seja o concurso, sem
Antes de começar a tratar, é preciso definir aonde
encontrar alguma questão que, ao menos, mencione
queremos chegar, ou seja, a meta do tratamento.
algum tratamento do DM; portanto, devido à quan-
Nas últimas décadas, o alvo glicêmico mudou bas-
tidade de informações e à importância do tema,
tante. Para se ter uma ideia, até o início da década
dividimos em duas partes — neste capítulo vamos
de 1990, o objetivo do tratamento do DM era evitar
discutir as metas de tratamento e os antidiabéticos
cetoacidose. Só após os resultados de dois grandes
não insulínicos e, no próximo passaremos para a
trials – DCCT (DM1) e UKPDS (DM2) — aprendemos
insulinoterapia.
que um melhor controle glicêmico é capaz de reduzir
complicações e até mortalidade. Posteriormente,
os resultados do ADVANCED, do VADT e, principal-
DICA
Há pouco tempo, utilizávamos a mente, do ACCORD ensinaram-nos que, dependendo
nomenclatura "antidiabéticos orais", mas, do perfil do paciente (mais velho, com maior tempo
com a chegada dos agonistas do receptor de DM e maior risco cardíaco), também não é ade-
de GLP-1, não é mais possível essa clas- quado um tratamento muito intensivo e que alvos
sificação.
muito estreitos estariam relacionados com piora da
doença cardiovascular, já que aumentariam o risco
111
Diabetes mellitus: antidiabéticos Endocrinologia
de hipoglicemia, a qual pode precipitar arritmias e u Impossibilidade pessoal ou social de exercer to-
eventos isquêmicos. dos os requisitos para o cuidado com o diabetes.
Portanto, os alvos para cada paciente devem ser u Falta de recursos.
individualizados. Alguns critérios permitem que o u Risco de hipoglicemia (principal).
tratamento seja menos rigoroso (Figura 1):
u Presença de doença macrovascular estabeleci-
da (IAM ou AVC). DICA
Uma ferramenta prática que o ajuda-
u Baixa expectativa de vida. rá a avaliar seus pacientes é a GlucoGoal.
u Baixa motivação para realizar o tratamento. Ela é uma calculadora de metas glicêmicas
e está disponível no site:
https://www.insulinapp-uti.com.br/GlucoGoal.
Figura 1. Parâmetros para definição da meta para tratamento.
Para a maior parte dos adultos com DM, o alvo é de naqueles com mais complicações, metas menos
HbA1c ≤7%. Para pacientes recém-diagnosticados e estritas são permitidas (HbA1c <8,0 ) . Inclusive, alguns
sem comorbidades são definidas metas mais “aper- autores sugerem HbA1c <8,5% para pacientes com
tadas” (HbA1c <6,5%); enquanto, nos mais idosos ou limitações para as atividades básicas de vida diária,
112
Diabetes mellitus: antidiabéticos Cap. 4
mas as referências mais recentes defendem que para

esses pacientes, nem deveria ser colhido a HbA1c, e DIA A DIA MÉDICO
o tratamento deveria ter como meta evitar sintomas.

As metas da glicemia de jejum, pré e pós-prandiais Em relação à vacina contra pneumonia pneumocócica,
relacionadas com a HbA1c ≤7% estão mostradas no temos algumas peculiaridades: até os 2 anos, recomen-
da-se fazer a conjugada 13-valente (VPC13), e, dos 2 aos
Quadro 1.
64 anos, uma dose da polissacarídica 23-valente (VPP23),
Quadro 1. Meta do perfil glicêmico. que pode ser repetida após um intervalo de 5 anos se
insuficiência renal ou síndrome nefrótica. Após os 65 anos,
Glicemia Glicemia o paciente que tiver recebido uma dose da VPP23 deve
HbA1c
pré-prandial pós-prandial receber seu reforço, e aqueles não vacinados recebem
Sociedade Brasileira primeiro a VPC13 e, após um ano, a VPP23. Mais detalhes
<100 mg/dL <160 mg/dL serão explorados no módulo específico de vacinas.
de Diabetes (SBD)
American Diabetes
80 a 130 mg/dL <180 mg/dL
Association (ADA) 2.3. DIETA
A Associação Americana de Diabetes (ADA) reforça
alguns pilares no tratamento nutricional:
u Reduzir a ingestão calórica.
DIA A DIA MÉDICO u Manter uma alimentação balanceada: 15% de pro-
teínas, 25% de gorduras e 60% de carboidratos.
Nas crianças e nos adolescentes é MUITO importante u Restringir para menos de 7% as calorias do dia
evitar hipoglicemia, já que o sistema nervoso central ainda
compostas por gorduras saturadas e zero de
está em formação; portanto, recomenda-se que a HbA1c
se mantenha menor que <7,5%, em especial em crianças gordura trans na alimentação cotidiana.
com menos de 6 anos — faixa em que alguns autores Trocar açúcar por adoçante e evitar bebidas
u
defendem que se deve permitir a HbA1c até 8,5%, pois o adoçadas.

desenvolvimento neurológico ainda não está completo u Limitar a ingestão de álcool: no máximo uma
e as hipoglicemias frequentes podem ser catastróficas.
Claro que, caso o paciente esteja evoluindo sem hipogli-
dose por dia para mulheres e duas doses por
cemia, é razoável permitir níveis menores, a fim de reduzir dia para homens.
as complicações crônicas. u Aumentar a ingestão de fibras: 14 g de fibras para
cada 1.000 kcal da dieta.
2.2. IMUNIZAÇÃO
3. A NTIDIABÉTICOS NÃO
Um outro alvo no tratamento do DM é a imunização INSULÍNICOS
adequada. O Ministério da Saúde recomenda que
crianças e adultos com diabetes realizem todas
Os agentes hipoglicemiantes não insulínicos englo-
as doses das vacinas, de acordo com o calendário
bam diversas classes de substâncias. Eles podem
vigente, além de ser indicada:
ser utilizados isoladamente, combinados entre si
u Vacina contra influenza: a partir 6 meses de idade, ou mesmo com insulina, a fim de que se alcance
devendo ser administrada anualmente. a meta glicêmica preconizada para cada paciente.
u Vacina contra herpes-zoster: adultos com mais Como nos últimos anos houve o surgimento de
de 60 anos, independentemente de história pré- dezenas de novas medicações para diabetes, vem
via da doença. sendo um tema quente em provas, e conhecer seus
u Vacina contra hepatite B. mecanismos de ação, efeitos adversos, além dos
u Vacina contra pneumonia pneumocócica. benefícios, indicações e contraindicações de cada
classe é essencial (Quadro 2).
113
Quadro 2. Classe de medicações utilizadas para tratamento do DM2.
Impacto
médio na
Classe (mecanismo Efeito
Efeito metabólico HbA1c / Efeitos colaterais Efeito CV
de ação) no peso
glicemia
de jejum
Biguanida Sensibilizador da 1,5-2,0% Gastrointestinais;

Perda Potencial
(ativação da AMP ação da insulina 60-70 Redução da vitamina B12;
discreta benefício
quinase [AMPK]) (ação mais hepática) mg/dL Acidose lática (raro)
Tiazolinediona / Potencial
Fraturas e retenção
glitazonas Sensibilizador da 0,5-1,4% benefício
hídrica;
(ativador dos ação da insulina (ação 35-65 Ganho (redução
Aumento do LDL;
receptores nucleares mais periférica) mg/dL do risco
Descompensação de IC
PPAR-gama) de AVC)
1,5-2,0%
Sulfonilureia Secretagogos – 60-70
Aumento de secreção mg/dL
Hipoglicemia Ganho Neutro
de insulina pelas 1-1,5%
Glinidas células ß pancreáticas 20-30
mg/dL
Gliptinas
(inibição da 0,6-0,8% Artrite;
Neutro Neutro
dipeptidilpeptidase 20 mg/dL Pancreatite aguda
[DPP] IV) Incretinomiméticos –
Estimulam a secreção
de insulina e inibem a 0,8-1,2% Gastrointestinais
de glucagon de modo (até 1,8% (náuseas, vômitos
glicose-dependente com e diarreia); Perda Benefício
Agonista do GLP-1
semaglutida) Pancreatite aguda; importante comprovado
Risco potencial de tumor
30 mg/dL medular de tireoide
Espoliador de
0,5-0,8%
Inibidores da alfa glicose – Reduz a Perda
20-30 Gastrointestinais Neutro
glicosidase absorção intestinal discreta
mg/dL
de carboidratos
Glifozinas (Inibem
Infecções urogenitais;
os SGLT-2, co- Espoliador de
0,5-1,0% Fraturas; Risco de Benefício
transportadores glicose – Promove Perda
30 mg/dL cetoacidose; comprovado
de sódio e a glicosúria
Aumento do LDL
glicose no rim)
Fonte: Adaptado de Zanini et al.1
Para que você compreenda melhor, dividiremos os u Incretinomiméticos: agonistas do receptor de

antidiabéticos em cinco grandes gavetas, de acordo GLP-1 e inibidores de DPP4.
com seu “efeito metabólico”: u Espoliadores de glicose: inibidores de SGLT-2
u Insulinas (veremos no próximo capítulo). (glicosúricos) e inibidores da absorção intesti-
u Sensibilizadores de insulina: biguanidas e iazo- nal de glicose.
lidinedionas (glitazonas).
u Secretagogos: glinidas e sulfonilureias.
114
Canaglifozina Empaglifozina Dapaglifozina Acarbose
Metformina
Inibidor de SGLT-2 Inibidor da
(glifozinas) glucosidase
Biguanidas
”Espoliadores “Sensibilizadores
de glicose” de insulina”
Glipizida
Tiazolidinedionas
Clorpropamida
Gliclazida Sulfonilureias
Hipoglicemiantes
Pioglitazona
Diabetes mellitus: antidiabéticos
não insulínicos
Glibenclamida

Glimepirida
Secretagogos Incretínicos
Linagliptina
Alogliptina
Sitagliptina
Agonistas Inibidor de DPP
Metaglinidas Sitagliptina
Mapa mental. Antidiabéticos não insulínicos
de GLP1 IV (gliptinas)
Repaglinida
Saxagliptina
Liraglutida Exenatida Semaglutida Dulaglutida
115
Cap. 4
volta em glicose no fígado; no entanto, essas reações

4. SENSIBILIZADORES DE INSULINA acabam dissipando energia, o que contribui para a
discreta perda de peso. Essa via também explica o
risco aumentado de acidose lática.
São medicações que reduzem a resistência insu-
línica, sem aumentar a secreção pancreática de 4.1.2. Modo de prescrever
insulina; portanto, com baixo risco de hipoglicemia.
Deve ser administrada após as refeições, iniciando-
-se com 500 ou 850 mg/dia e aumentando sema-
4.1. BIGUANIDAS nalmente, em duas ou três refeições, até 2.550 mg/
dia. As apresentações de liberação lenta (Glifage
Atualmente, a metformina (MTF) é a única biguanida XR) podem ser administradas uma vez ao dia ou
utilizada na prática clínica. divididas em 2 ou 3 vezes.
As doses preconizadas e os ajustes para insuficiên-
4.1.1. Mecanismo de ação cia renal crônica das principais medicações que
estudaremos estão na Quadro 3.
BASES DA MEDICINA
DICA
Não se estresse em decorar tudo, o
A metformina reduz a resistência hepática à insulina por
que você precisa saber são:
meio da ativação do AMP-quinase (AMPK). Assim, o fígado
W Aqueles que podem ser usados na DRC
começa a “perceber” melhor a glicose e:
grave: tiazolidinediona, iDPP4 e aGLP-1.
W Reduz a produção hepática de glicose.
W Os que não deveriam ser prescritos em
W Aumenta oxidação de ácidos graxos (reduzindo ácidos pacientes com TGF menor que 30 mL/
graxos livres na circulação).
min: metformina, glifozinas, acarbose e
W Aumenta a captação de glicose. maioria das sulfonilureias.
W E nas células intestinais, a MTF bloqueia a oxidação W E não esqueça dos ajustes da metfor-
da glicose, desviando o metabolismo celular para via
mina conforme a função renal, já que é
anaeróbia, com produção de lactato. O lactato intes-
a droga de escolha para iniciar o trata-
tinal entra na circulação portal e será convertido de
mento na maioria dos diabéticos.
Quadro 3. Dose máxima diária para cada faixa de função renal.
Classe Drogas (nome TFGe (mL/min/1,73 m²)

(mecanismo comercial de
de ação) referência) >60 60-45 45-30 30-15 <15/diálise
Metformina 1000 mg
Biguanida 2550 mg 2000 mg Contraindicado
(Glifage) *não iniciar
Pioglitazona
Tiazolinediona 45 mg
(Stanglit)
Glibenclamida
20 mg Contraindicado
(Daonil)
Gliclazida
Sulfonilureia 120 mg Contraindicado
(Diamicron MR)
Glipizida
40 mg
(Minidiab)
116
Classe Drogas (nome TFGe (mL/min/1,73 m²)

(mecanismo comercial de
de ação) referência) >60 60-45 45-30 30-15 <15/diálise
Nateglinida
540 mg 180 mg
(Starlix)
Glinidas
Repaglinida
16 mg 8 mg 2 mg
(Prandin)
Sitagliptina
100 mg 50 mg 25 mg
(Januvia)
Saxagliptina
5 mg 2,5 mg
(Onglyza)
Vildagliptina
Gliptinas 100 mg 50 mg
(Galvus)
Alogliptina
25 mg 12,5 mg 6,25 mg
(Nesina)
Linagliptina
5 mg
(Trayenta)
Evogliptina
5 mg
(Suganon)
Exenatida
20 mcg (10 mcg 2 x dia) Contraindicado
(Byetta)
Lixisenatida
20 mcg/dia Contraindicado
(Lyxumia)
Liraglutida
(Victoza/ 1,8 mg Evitar/Usar com cautela
Agonista Saxenda)
do GLP-1
Dulaglutida
1,5 mg/semana Evitar/Usar com cautela
(Trulicity)
Semaglutida Usar com cautela em

1,0 mg/semana
SC (Ozempic) pacientes dialíticos
Semaglutida Usar com cautela em

14 mg/dia
oral (Rybelsus) pacientes dialíticos
Inibidores da Acarbose
300 mg Contraindicado
alfa glicosidase (Glucobay)
Canaglifozina
300 mg 100 mg Contraindicado
(Invokana)
Dapaglifozina
Glifozina 10 mg Contraindicado
(Forxiga)
Empaglifozina
25 mg 10 mg Contraindicado
(Jardiance)
Fonte: Adaptado de Zanini et al.1
117
4.1.2.1. Contraindicações e efeitos colaterais diminui a resistência insulínica periférica e hepática,

resultando no aumento da disponibilidade insulinodepen-
Os principais efeitos adversos e limitantes do uso dente de glicose (aumento da captação pelos tecidos) e
da MTF são os sintomas gastrointestinais (diarreia, diminuição da liberação de glicose hepática.
náuseas, dor e desconforto abdominal), que podem
ocorrer em 5-15% dos pacientes. Geralmente, os efei-
tos são transitórios e podem melhorar com redução O PPAR – γ tem alta expressão no tecido adiposo,
temporária de dose, administração com refeições ou por isso a pioglitazona promove adipogênese em
uso de formulações de longa duração (Glifage XR). tecido subcutâneo, o que pode levar a ganho de
peso, mas reduz depósitos ectópicos (viscerais)
de gordura no músculo e no fígado, melhorando
DICA
inclusive a esteatose hepática.
A MTF pode reduzir a absorção da
vitamina B12; por isso, é sugerida a monito-
4.2.2. Modo de prescrever
rização — atenção a esse conceito na vida
e nas provas. Se aparecer um paciente em
A dose da pioglitazona é de 15 a 45 mg/dia.
uso de MTF com anemia megaloblástica
e/ou alterações neurológicas, desconfie Não necessita de ajuste para função renal, mas,
de efeito colateral da medicação. nessa circunstância, devemos avaliar o risco de
piora do edema.
O efeito mais grave da MTF é a acidose láctea, que, 4.2.3. Contraindicações e efeitos colaterais
apesar de ser bastante citada, é muito rara. De toda
forma, alguns cuidados são preconizados a fim de O efeito colateral mais comum é o ganho de peso,
evitar essa complicação: é contraindicada na doença em torno de 4 a 5 kg. Já o mais grave é o aumento
renal crônica grave (taxa de filtração glomerular <30 do risco de insuficiência cardíaca, causada por
mL/ minuto/1,73 m²), doença hepática avançada ou retenção hídrica.
qualquer condição que predisponha à hipóxia ou
redução da perfusão tecidual. Além disso, deve ser
suspensa em casos de insuficiência renal aguda ou DICA
A retenção hídrica ocorre porque
em situações de risco para piora da função renal, há aumento da expressão de canais de
como antes de procedimentos cirúrgicos ou uso de sódio nos túbulos renais que estimula a
contrastes iodados, e reiniciada dois dias após, se reabsorção de sódio, sendo contraindica-
da em pacientes com insuficiência cardía-
a creatinina sérica estiver normal.
ca sistólica.
4.2. TIAZOLIDINEDIONAS
Outro efeito colateral relevante é a redução da massa
A única medicação comercialmente disponível óssea com aumento do risco de fratura, que ocorre
dessa classe é a pioglitazona. Maior parte das dro- pela ação de classe no PPAR – γ do osso, estimu-
gas dessa classe teve seu uso descontinuado por lando a diferenciação de células-tronco mesenqui-
hepatotoxicidade (troglitazona) e possível aumento mais em adipócitos, em vez de osteoblastos.
do risco cardiovascular (rosiglitazona).
4.2.1. Mecanismo de ação DIA A DIA MÉDICO
Pode ocorrer aumento discreto do colesterol LDL, mas

BASES DA MEDICINA não parece ter relevância clínica, pois, apesar desse
aumento e do risco de descompensação de IC, o estudo
As glitazonas são agonistas do ativador do receptor IRIS demonstrou redução de 24% no risco de AVC, mesmo
nuclear gama do peroxissomo (PPAR – γ). Essa ação naqueles não diabéticos.
118
5.1. MECANISMO DE AÇÃO

5. SECRETAGOGOS DE INSULINA
As sulfonilureias e as glinidas aumentam a secre-
Essas medicações “forçam” as células beta pan- ção de insulina pelas células beta pancreáticas. O
creáticas a produzirem insulina, independentemente mecanismo base dessas 2 classes de secretagogos
da glicemia. é através da ligação no sítio sulfonil (das sulfonilu-
reias) ou benzamido (das glinidas), ambos no canal
das sulfonilureias (SUR1), que se fecha, levando
DICA
ao influxo de cálcio e estimulação da secreção de
O que quer dizer “secretagogo”?
insulina.
Significa “estímulo da secreção de hormô-
nios”, no caso desse grupo, é a insulina que Ou seja, fazem um bypass à etapa de início da
está aumenta. ativação das células beta, que se daria por meio
da entrada de glicose pelo GLUT2. Então, as mito-
côndrias iriam formar ATP a partir da glicose, forne-
A hiperinsulinemia pode aumentar risco de hipogli- cendo energia para a ligação do potássio ao canal
cemia e ganho de peso (a insulina é um hormônio das sulfonilureias, que, por ser canal de potássio
anabólico). sensível a ATP, iriam se fechar, levando ao influxo
de cálcio e à estimulação da secreção de insulina.
DICA
Alguns estudos têm associado essa
classe com a falência mais precoce do
pâncreas, necessitando, assim, do uso de
insulina mais precocemente. De tanto ser
“forçado” a trabalhar por essas medica-
ções, o pâncreas pode cansar mais rápido.
Figura 2. Representação esquemática da célula beta pancreática.
119
efeito dissulfiram (intoxicação por aldeído após ingestão

DIA A DIA MÉDICO alcóolica — paciente apresenta rubor facial, sudorese e
náusea) e hiponatremia (tanto que é considerado trata-
mento para diabetes insipidus nefrogênico), além de não
O sítio SUR2B também está presente em músculo cardíaco
reduzir o risco de retinopatia e aumentar, discretamente,
e tecido adiposo; sendo assim, as sulfonilureias, como a
a pressão arterial.
glimepirida e a glibenclamida, podem causar, potencial-
mente, prejuízo no pré-condicionamento cardíaco.
5.2. SULFONILUREIAS 5.3. GLINIDAS
As sulfonilureias foram os primeiros antidiabéticos As meglitinidas têm ação mais rápida e já começam
orais usados na prática clínica. São classificadas a agir após 5 a 10 minutos de sua administração,
em primeira geração: tolbutamida e clorpropamida; com pico de ação mais curto (uma hora) e menor
e em segunda geração, que tem menor risco de duração — 1,5 a 5 horas (repaglinida e nateglinida,
hipoglicemia: glibenclamida (gliburida), gliclazida, respectivamente).
glipizida e glimepirida. Com esse perfil, são úteis para cobrir o incremento
da glicemia após as refeições. Portanto, são adminis-
tradas 1-30 minutos antes das principais refeições.
DICA As doses máximas dos medicamentos mais usados
As doses máximas dos medicamen-
e os ajustes para situações de insuficiência renal
tos mais usados e os ajustes para situa-
ções de insuficiência renal crônica estão crônica estão no Quadro 3.
no Quadro 3.
5.3.1. Contraindicações e efeitos colaterais
Semelhantes às sulfonilureias.
5.2.1. Contraindicações e efeitos colaterais
O efeito colateral mais preocupante é a hipoglicemia 6. INCRETINOMIMÉTICOS

e suas complicações: rebaixamento do nível de
consciência, queda, arritmias, demência, eventos
cardiovasculares... Em média, durante um ano de
tratamento, 10% dos pacientes chegam a apresentar BASES DA MEDICINA
hipoglicemia, havendo aumento do risco em idosos,
hepatopatas ou com alterações na função renal; por Já comentamos em capítulos anteriores, mas não custa
isso, devem ser prescritas com cautela nesse grupo. reforçar: efeito incretínico é o nome dado ao incremento
adicional da liberação de insulina, quando a glicose é
Quanto ao ganho de peso, ele decorre do efeito administrada por via oral em relação à via parenteral. Esse
anabólico da insulina, podendo haver aumento de fenômeno foi identificado no início do século passado,
1 a 4 kg, em geral no início do tratamento, com mas ninguém entendia o motivo, até que, nas últimas
estabilização seis meses após o uso da medicação. décadas, descobrimos quem são as incretinas: os hormô-
nios GLP-1 (peptídeo 1 tipo glucagon) e o GIP (peptídeo
insulinotrópico dependente de glicose) produzidos pelas
células “L” e “K” intestinais, respectivamente.
DIA A DIA MÉDICO
A partir de então, passamos a entender que as incretinas
são produzidas quando o alimento chega ao intestino,
Geralmente, o paciente que apresenta hipoglicemia grave
sendo uma forma dele informar ao resto do organismo:
por sulfonilureia deveria ficar sob observação por, no
“ei, se preparem que a glicose está chegando”. Assim, ele
máximo, 24 horas, exceto aqueles que usam clorpropamida
“solicita” que as células beta do pâncreas comecem a pro-
(Diabinese®), que tem duração de até 60 horas! Feliz-
duzir insulina e que as células alfa diminuam a secreção de
mente, essa medicação tem sido muito pouco usada na
prática, pois, além do risco de hipoglicemia, pode causar
120
glucagon. Além disso, agem até no hipotálamo, ativando u Pâncreas: potencializa a secreção de insulina
a via anorexigênica. em resposta à alimentação e reduz secreção
Note que todo esse mecanismo é glicose-dependente, de glucagon.
o que é ótimo, pois o estímulo farmacológico possibilita u Fígado: aumenta estoques de glicogênio.
um bom controle glicêmico, com baixo risco de hipogli-
cemia e sem ganho de peso, diferente das sulfonilureias
u Cérebro: aumenta saciedade, auxiliando no con-
e glinidas, que também aumentam secreção de insulina, trole de peso.
mas independente do nível de glicose. u Estômago: reduz o esvaziamento gástrico, atuan-
do nos mecanismos da saciedade, também con-
Existem duas classes de medicações que atuam tribuindo para a perda de peso.
nessa via: u Tecido adiposo: aumenta termogênese, lipólise
1. Os agonistas do receptor de GLP-1 (aGLP-1), e, com isso, o gasto energético.
que estimulam diretamente essa via de modo u Músculo: aumenta a captação de glicose.
extremamente potente. Além das ações glicêmicas, há redução da pressão
2. Os inibidores da dipeptidil peptidase tipo IV arterial — no rim, aumenta a eliminação de sódio
(iDPP4), que aumentam a atividade do GLP1 (inibe bomba Na+/H+ no túbulo proximal) e tem
endógeno, por impedir sua degradação pela efeito vasodilatador.
dipeptidil peptidase. Por todos esses mecanismos, essa é uma das clas-
ses mais potentes em relação à queda de HbA1c,
6.1. AGONISTA DO RECEPTOR DE GLP-1 pois, além do efeito glicêmico que faz reduzir até
1,8% na HbA1c, há o efeito “comportamental” — já
que sua ação anorexigênica facilita a adesão à dieta,
BASES DA MEDICINA
o que possibilita perda de peso e, INDIRETAMENTE,
a redução da resistência insulínica, podendo até
dobrar seu impacto na queda da HbA1c.
Uma curiosidade é que o primeiro aGLP-1, a exenatida,
foi desenvolvido a partir da saliva venenosa do monstro-
-de-gila. Isso porque foi descoberto que a saliva desse
lagarto possui o “exendina-4”, que tem 50% de homologia DICA
MUITA atenção na afirmação em
com o GLP-1 humano, agindo de maneira similar ao nosso
destaque: “age INDIRETAMENTE na re-
hormônio.
dução da resistência insulínica”. Não con-
funda com os sensibilizadores, que atuam
É uma das classes que mais vem ganhando destaque diretamente nessa via. Pode parecer um
entre os antidiabéticos não insulínicos, pois, além detalhe, mas esse conceito é muito explo-
de melhorar o controle glicêmico, promove uma rado em provas. Portanto, se perguntarem
importante perda de peso, reduz a progressão da que medicações reduzem resistência insu-
línica, não pense duas vezes, para prova a
nefropatia e diminui o risco de doença cardiovascular
resposta deverá ser: metformina (biguani-
(CV). Em relação ao risco CV, vamos abordá-lo logo da) e pioglitazona (tiazolidinediona).
mais, em um tópico à parte.
As medicações dessa classe terminam em gluTIDA
– liraGLUTIDA, semaGLUTIDA, dulaGLUTIDA, exe-
naTIDA e lixisenaTIDA. 6.3. MODO DE PRESCREVER
6.2. MECANISMO DE AÇÃO Recomenda-se iniciar o tratamento com doses

baixas, e aumentar progressivamente, a cada 7 a 14
Agem ativando o receptor do GLP-1 em diversos dias, até a dose máxima (Quadro 3), com titulação
órgãos, sendo as principais ações no: ainda mais lenta em idosos.
121
A maior parte dos medicamentos dessa classe são 6.5. GLIPTINAS (IDPP4)
aplicados por via subcutânea (SC), com exceção da
semaglutida oral (Rybelsus), que, além da via de As gliptinas (sitagliptina, linagliptina, alogliptina, vil-
administração a dose também é diferente, sendo dagliptina e saxagliptina) são inibidores da dipeptidil
utilizada nas doses de 3, 7 e 14 mg por dia, além da peptidase tipo IV.
necessidade de aplicação diária, é necessário tomar
O DPP4 degrada o GLP-1, por isso, ao inibi-los, os
em jejum e ao menos 30 minutos antes da refeição.
níveis séricos GLP-1 aumentam, melhorando o
controle glicêmico, mas sem impacto no peso.
DIA A DIA MÉDICO

É comum em questões de prova confundirmos o
mecanismo iDPP4 com aGLP-1. Lembre-se de que
DPP4 DESTRÓI/Degrada.
Os agonistas do receptor de GLP-1 também são comer-
cializados em associação com insulina:
W Soliqua®: insulina glargina 100 UI/mL + lixisenatida

DICA
50-33 mcg/mL. Não se deve associar os iDPP4 com
os aGLP-1, pois estes últimos são resisten-
W Xultophy®: insulina degludeca 100 U/mL + liraglutida tes à degradação pela enzima dipeptidil
3,6 mg/mL. peptidase 4 (DPP-4); portanto o uso clí-
A vantagem dessas formas é permitir ao paciente fazer nico dessa associação não trará nenhum
só uma aplicação para injetar as duas medicações. benefício.
6.4. CONTRAINDICAÇÕES E
As doses máximas dos medicamentos dessa classe
EFEITOS COLATERAIS
e os ajustes para situações de insuficiência renal
crônica estão no Quadro 3.
Em geral, são bem tolerados, mas, inicialmente, pode
haver sintomas gastrointestinais, como náuseas 6.5.1. Contraindicações e efeitos colaterais
(relacionadas à redução do esvaziamento gástrico),
que melhoram com a redução/progressão mais Os inibidores de DPP4 são bem tolerados, embora
lenta das doses. estejam associados a um discreto aumento do
Reações nos locais de aplicação podem ocorrer e risco de infecções de vias aéreas superiores, além
são mais comuns nas formulações semanais. de cefaleia, mialgia e artralgia. Geralmente, esses
sintomas melhoram espontaneamente, mas, caso
Mesmo havendo certa preocupação em relação às
persistam, desaparecem após descontinuação da
possíveis associações com pancreatite e câncer de
droga.
pâncreas, no entanto, as metanálises não demons-
traram uma relação de causalidade bem definida. Alguns estudos mostraram aumento de pancreatite,
Apesar de laboratorialmente aumentar amilase e mas sem alterar risco de câncer de pâncreas. Tam-
lipase, a incidência desses problemas não parece bém pode haver reações cutâneas, mas raramente
ser maior que em portadores de DM2 que não uti- são graves.
lizam essas medicações, e não é recomendado a Outro ponto importante é em relação ao efeito car-
avaliação de rotina desses exames. diovascular — de forma geral, essas medicações são
Além disso, há receio de hiperplasia de células neutras em relação ao risco de desfechos cardio-
C da tireoide/carcinoma medular, observada em vasculares. No entanto, foi observado aumento de
animais, mas não documentada no uso clínico. De hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva
toda forma, é contraindicado em portadores de (ICC) com uso da saxagliptina (estudo SAVOR-TIMI) e
neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 ou pacientes com alogliptina (estudo EXAMINE), mas esta última
com história familiar de carcinoma medular. só nos pacientes que já tinham previamente ICC.
122
Por isso, não é recomendado o uso dessas duas Apesar da pequena quantidade absorvida, é con-
últimas em pacientes com insuficiência cardíaca. traindicada em pacientes com disfunção renal grave
(Quadro 3).
7. ESPOLIADORES DE GLICOSE
DICA
Hipoglicemia é incomum, mas, caso
Essa classificação não existe em livros, mas nós ocorra, não deve ser tratada com sacaro-
se, e sim com glicose, já que essa classe
criamos essa gaveta para facilitar seu processo de
dificultará a absorção de dissacarídeos e
aprendizagem. Nela estão incluídos os inibidores da
carboidratos complexos.
enzima alfa-glicosidase, que “espoliam” a glicose por
meio do intestino; e os inibidores do canal SGLT-2,
os quais “espoliam” a glicose por via renal, ou seja,
perdem pela urina.
7.2. INIBIDORES DE SGLT-2
7.1. INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE Os inibidores do cotransportador sódio-glicose

2 (iSGLT-2) são derivados da molécula florizina,
extraída da casca da macieira, e têm mecanismo
BASES DA MEDICINA de ação único, por meio do aumento da excreção
de glicose pela urina.
Inibidores da alfa-glicosidase são oligossacarídeos com- No Brasil, temos disponíveis a empaglifozina,
plexos, que inibem por competição as enzimas alfa-
canaglifozina e dapaglifozina. As doses máximas
-glicosidases da borda em escova dos enterócitos nas
vilosidades intestinais, impedindo a quebra do amido, dos medicamentos dessa classe e os ajustes para
situações de insuficiência renal crônica estão no
dextrina e dissacarídeos, em monossacarídeos, por isso
reduzem sua absorção. Quadro 3.
A acarbose é único da classe disponível no Brasil. 7.2.1. Mecanismo de ação

Ela age, principalmente, na glicemia pós-prandial
Essas medicações inibem os canais SGLT-2, que são
e, por isso, é administrada antes das três refeições
cotransportadores de sódio e glicose no segmento
principais, sendo iniciada com 25 mg (1 a 2 vezes
S1 do túbulo contorcido proximal, responsáveis por
dia), aumentando lentamente até 50-100 mg, a
reabsorver mais de 90% da glicose filtrada pelos rins
cada refeição.
e, assim, impedem que a glicose seja reabsorvida.
Dessa forma, o mecanismo tem como principal
efeito a glicosúria.
DICA
Tem influência neutra e até negati- Esse mecanismo é autolimitado na redução da
va no peso, com perda de até 0,8 a 1,4 kg. glicemia, pois a glucosúria é compensada pelo
aumento da produção de glucagon.
7.1.1. Contraindicações e efeitos colaterais 7.2.2. Benefícios da classe
A principal limitação da classe são os efeitos gas- A perda de glicose pela urina (até 80 g) leva a um
trointestinais (diarreia, flatulência e desconforto déficit calórico (320 kcal), inclusive com redução de
abdominal) relacionados à passagem de carboi- peso (2 a 4 kg). Além disso, aumento da excreção
dratos não digeridos pelo cólon, no qual vão ser urinária de sódio e água reduz os níveis de pressão
metabolizados pela flora local, com produção de arterial (4-6 mmHg).
gás metano. Discutiremos logo mais a relação do impacto car-
diovascular dos antidiabéticos não insulínicos, mas,
123
já adiantando, é demonstrado que a empaglifozina na pressão arterial aumentam o risco de hipotensão

e a canaglifozina têm benefício cardiovascular com- ortostática e desidratação.
provado na redução de desfecho combinado (infarto
agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico
não fatal, mortalidade cardiovascular). Já a dapa- DICA
Uma característica exclusiva da ca-
glifozina não conseguiu demonstrar redução no nagliflozina é sua modesta ação inibitória
composto de eventos cardiovasculares adversos do SGLT-1 no intestino. Ainda não se sabe
maiores, mas os pacientes incluídos no seu trial para qual o impacto que isso poderia trazer para
avaliação de risco cardiovascular eram de menor o paciente, mas especula-se que possa au-
risco que os incluídos nos trials da empaglifozina mentar efeitos colaterais gastrointestinais,
e da canaglifozina; portanto, não podemos tratar embora haja um potencial maior para perda
de peso. A canaglifozina também foi asso-
dapaglifozina como “pior” que as outras, mesmo
ciada ao aumento de fraturas e quedas.
porque, em outro estudo (DAPA-HF) demonstrou
redução de mortalidade nos pacientes com insufi-
ciência cardíaca. Outro efeito colateral é o aumento no LDL, no entanto
há elevação do HDL. Curiosamente, apesar desse
efeito, os iGLT2 estão associados à redução de
DIA A DIA MÉDICO
mortalidade por eventos cardiovasculares.
Mesmo pacientes não diabéticos têm benefício com uso

dessa classe, tendo em vista que foi demonstrada redução
DICA
da mortalidade em NÃO diabéticos com insuficiência Um outro antidiabético que aumen-
cardíaca e em pacientes com doença renal crônica e ta o LDL é a pioglitazona.
proteinúria.
Inclusive, o impacto na insuficiência cardíaca gerou grande
surpresa na comunidade científica, já que outros diuréticos,
como furosemida, não mudaram mortalidade.
DIA A DIA MÉDICO
7.2.3. Contraindicações e efeitos colaterais No início do tratamento, também pode haver redução da
função glomerular, mas, em geral, leve e transitória, tanto
O efeito colateral mais comum é o aumento de que essas medicações reduzem a progressão da doença
infecções do trato gênito urinário, pelo aumento da renal do DM a longo prazo.
glicose na região genital, com maior proliferação de
bactérias e fungos, mas geralmente as infecções
são leves.
Apesar de raro, a cetoacidose (CAD) euglicêmica é 8. A NTIDIABÉTICOS VS. RISCO
o efeito colateral mais cobrado em provas, e apesar CARDIOVASCULAR
de parecer estranho um antidiabético relacionado
com CAD, esse efeito colateral ocorre pois os iSGLT2
Pasme, mas, até poucos anos atrás, não existia
reduzem glicemia, sem aumentar o nível ou a ação
associação de nenhuma medicação especificamente
da insulina; portanto, pode promover a síntese de
com a melhora dos desfechos cardiovasculares,
cetoácidos em pacientes insulinopênicos: DM-1,
até que, a partir de 2007, após uma metanálise
DM-2 descompensado e/ou durante internação
sugerir maior risco de infarto agudo do miocárdio
hospitalar, sendo contraindicado nesses grupos.
e mortalidade com a rosiglitazona, as agências
Essa classe tem baixo risco de hipoglicemia, mas reguladoras começaram a exigir ensaios clínicos
deve haver cautela na prescrição para idosos, uma para avaliar não inferioridade em relação ao “3-point
vez que o aumento da diurese osmótica e a queda MACE”, que inclui o composto de morte por causas
124
cardiovasculares, infarto do miocárdio e AVC não os iSGLT-2 e os aGLP-1, algumas medicações des-
fatal. sas classes mostraram que reduziam o MACE de
Os primeiros antidiabéticos avaliados de forma sis- forma independente do controle glicêmico (iSGLT-2:
temática para o risco cardiovascular foram os iDPP4, empaglifozina, canaglifozina; aGLP-1: liraglutida;
que, como esperado, mostraram não inferioridade, semaglutida e dulaglutida) – Quadro 4 e Quadro 5.
ou seja, não aumentavam risco cardiovascular. Mas, Além disso, reduzem a progressão da insuficiência
supreendentemente, quando se começou a analisar renal crônica, como iremos discutir no capítulo de
complicações crônicas do DM.
Quadro 4. aGLP-1 vs. desfechos cardiovasculares.
Droga Liraglutida Semaglutida SC Semaglutida oral Dulaglutida Exenatida Lixisenatida
Estudo LEADER SUSTAIN 6 PIONEER-6 REWIND EXSCEL ELIXA
MACE
(IAM; AVC; ✓ ✓ ✗ ✓ ✗ ✗
morte CV)
AVC ✗ ✓ ✗ ✓ ✗ ✗
Morte CV ✓ ✗ ✓ ✗ ✗ ✗
Morte todas
✓ ✗ ✓ ✗ ✓ ✗
as causas
Proteção
✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✗
renal
ICC
✗ ✗ ✗ ✗ ✗ ✗
Legenda:✓ – demonstrou benefício; ✗ – não demonstrou benefício.

Fonte: Adaptado de Lee et al.2
Quadro 5. iSGLT-2 vs. desfechos cardiovasculares.
Droga Empaglifozina Canaglifozina Dapaglifozina
Estudo EMPA-REG CANVAS DECLARE-TIMI
MACE (IAM; AVC;

✓ ✓ ✗
morte CV)
Morte CV ✓ ✓ ✓
Morte todas as causas ✓ ✗ ✗
Proteção renal ✓ ✓ ✓
ICC - hospitalização ✓ ✓ ✓
Legenda:✓ – demonstrou benefício; ✗ – não demonstrou benefício.

Fonte: Ioannidis3.
125
DIA A DIA MÉDICO O que gera alguma confusão é que não

há estudos randomizados, prospectivos e
A MTF e a pioglitazona têm potencialmente efeito car- controlados específicos para avaliar o uso
dioprotetor também, a questão é que não há estudos da MTF na redução de eventos cardiovas-
randomizados, prospectivos e controlados específicos culares, mas análises retrospectivas mos-
para avaliar redução de eventos cardiovasculares em tram segurança e, literalmente, ninguém
populações no cenário da prevenção secundária ou primá- quer arcar com os custos para testar uma
ria, já que análises retrospectivas mostravam segurança medicação de pouco interesse econômico.
e, literalmente, ninguém quis “pagar” para testar uma
medicação de pouco interesse econômico. Mas, para Mas, para você ter uma noção, a avaliação
se ter uma ideia do potencial da MTF, nenhuma empresa da coorte do grupo estudado no UKPDS
“ousa” comparar sua medicação contra ela, e os desenhos demonstrou que o número necessário para
de todas as novas (e caras) medicações são feitas com tratar (NNT) com MTF, a fim de evitar uma
MTF + nova droga vs. MTF + placebo. morte, é de 11, enquanto o NNT da semaglu-
tida é de 43 e o da liraglutida de 71. Embora
Os inibidores da alfa-glicosidase provavelmente têm bene-
fício cardiovascular, já que alguns estudos em pacientes
não seja possível comparar diretamente, já
com pré-diabetes relacionaram seu uso com menor inci- que são populações diferentes, nenhuma
dência de eventos cardiovasculares; além disso, estudos indústria farmacêutica “ousa” testar suas
em ratos mostraram efeito benéfico para insuficiência novas medicações contra a MTF.
cardíaca. No entanto, não foi feito nenhum ensaio clínico
específico para avaliar redução de eventos cardiovascu-
lares, portanto não entram no “hall” das medicações com
A insulinoterapia pode entrar em qualquer momento
efeito comprovado em reduzir o MACE.
do tratamento do DM2, mas nos casos de situações
“extremas” é fortemente sugerido implementar a
insulinoterapia (será discutida com mais detalhes
9. E STRATÉGIA PARA O PLANO no próximo capítulo):
TERAPÊUTICO NO DM2 u Hiperglicemia importante (glicemia de jejum >250
mg/dL ou ao acaso >300 mg/dL ou HbA1c >10%
Tudo se inicia com mudanças no estilo de vida ou >9% com medicamentos otimizados).
(plano alimentar e atividade física regular) e uso da u Pacientes muito sintomáticos (polis), com pre-
metformina, medicação de primeira escolha devido sença de cetonúria e/ou cetonemia ou estado
ao seu baixo custo, efetividade e ausência de ganho catabólico intenso.
de peso (até com discreta redução). Lembre-se de
checar a tolerabilidade dentro do primeiro mês e
HbA1c de 3-6 meses, além da função renal e vita-
DICA
mina B12 esporadicamente. Alguns autores orientam iniciar in-
sulinoterapia com HbA1c >9%, caso a dose
da metformina já esteja otimizada. Nessa
DICA situação, os agonistas de GLP-1 seriam
Muito cuidado na interpretação dos uma alternativa à insulina.
estudos. Num primeiro momento, a vonta-
de que temos seria iniciar o tratamento do
DM2, com doença renal moderada, obeso
e/ou alto risco cardiovascular, utilizando Mesmo nas situações “extremas”, algumas drogas
aGLP-1 ou iSGLT-2, no entanto, mesmo não insulínicas podem ser mantidas, como sensi-
diante dessas situações, a recomendação bilizadores da insulina (metformina e pioglitazona)
é iniciar com a “boa e velha” metformina, já e drogas que reduzem risco cardiovascular, como
que os trials para avaliar impacto no risco
de CV de todas as novas (e caras) medica-
agonistas de GLP-1. Mas, deve ser evitadas as sul-
ções foram feitos em associação com a fonilureias, glinidas e inibidores de DPP-4, pois
MTF; portanto, a princípio, não podemos nesse estágio sua ação será pouco relevante para
garantir os benefícios do uso isolado das o controle glicêmico, já que as células beta, nesse
novas classes. momento, não respondem a essas medicações.
126
Em pacientes pouco sintomáticos, mas com HbA1C

acima da meta, ou no caso de pacientes virgens 10. TRATAMENTO DO PRÉ-DIABETES
de tratamento com glicemia entre 200-300 mg/dL,
podemos associar um ou mais antidiabéticos em A atividade física e a dieta são as primeiras opções
combinação com a metformina, para atingir seu para reduzir o risco de progressão de pré-DM para
nível alvo de HbA1c. Nessas situações, optamos: DM2.
u Nos pacientes com alto risco cardiovascular pe-
A metformina (MTF) pode ser utilizada quando as
los iSGLT-2 e/ou aGLP-1.
mudanças no estilo de vida não forem possíveis ou
u Nos obesos damos preferência aos aGLP-1, se- são insuficientes. Algumas diretrizes sugerem início
guidos pelos iSGLT-2. Evita-se associar as sul- precoce se glicemias mais “próximas” do critério de
fonilureias, glinidas e pioglitazona, que estão DM (HbA1c >6% e/ou GJ >110 mg/dL).
associadas ao aumento de peso.
Além da metformina, existem várias medicações
u Em pacientes com insuficiência cardíaca, são
estudadas para esse fim; no entanto, o efeito protetor
sugeridos os inibidores do SGLT-2.
desapareceu com até 1 ano após suspendê-las. Já
u Em pacientes com doença renal do diabetes, a MTF promove redução sustentada de 31% de redu-
preferem-se os inibidores do SGLT-2. Os aGLP-1
ção da evolução de pré-diabetes para diabetes em
também podem ser usados.
3 anos. Mas é importante frisar que, na população
u Caso o paciente seja idoso com alto risco de acima de 60 anos, a metformina foi semelhante ao
queda, de preferência, evitamos medicações que placebo. Já em muito obesos (IMC >35 kg/m2) e
possam causar hipoglicemia diretamente (glini- em mulheres com história de diabetes gestacional,
das e sulfonilureias; insulinas — quando possível),
a metformina demonstrou redução de quase 50%
e os iSGLT-2, pelo risco de hipotensão postural.
do risco de evolução para diabetes.
DICA
Em termos de potência, a maioria
das referências considera a seguinte ordem
(do mais forte ao mais fraco): insulina >
MTF =aGLP-1= SU > glinida > iSGLT-2 = TZD
> acarbose = iDPP4. Você pode encontrar
algumas divergências, pois alguns autores
consideram o impacto na HbA1c em pacien-
tes virgens de tratamento e outros conside-
ram em pacientes já em uso de MTF.
127
128
Metformina + mudança do estilo de vida (redução de peso)
HbA1c > alvo
Alto risco cardiovascular

Diabetes mellitus: antidiabéticos
SIM NÃO
Doença Insuficiência
Minimizar hipoglicemia Reduzir peso Custo
aterosclerótica cardíaca ou renal
aGLP-1 iSGLT-2 iSGLT-2 iDPP-4 aGLP-1 iSGLT-2 TZD aGLP-1 iSGLT-2 SU TZD
HbA1c > alvo HbA1c > alvo HbA1c > alvo HbA1c > alvo HbA1c > alvo
iSGLT-2 aGLP-1 aGLP-1 TZD iSGLT-2 iSGLT-2 aGLP-1 TZD SU
Fonte: American Diabetes Association 4 .

TZD TZD ou ou
ou ou iDPP-4 iDPP-4
iSGLT-2 iSGLT-2 ou ou HbA1c > alvo HbA1c > alvo
HbA1c > alvo HbA1c > alvo
aGLP- aGLP-1
Inibidor de DPP-4
Mapa mental. Tratamento de DM2
(se não estiver em

Inibidor de DPP4, HbA1c > alvo Insulina NPH
iDPP-4 (se não estiver uso de aGLP-1)
exceto saxagliptina (se Considerar
Endocrinologia
em uso de aGLP-1);
não estiver em uso de Continuar adicionando os outros também
insulina basal; HbA1c > alvo
aGLP-1); insulina basal; agentes mencionados no quadro insulina ISGLT
TZD; e SU
e SU; Evitar TZD se IC U100 e iDPP-4
HbA1c > alvo Titular
cuidadosamente
iDPP-4: inibidor da enzima dipeptidil peptidase 4; aGLP-1: peptídeo Adicionar cuidadosamente a SU ou TZD ou
semelhante a glucagon 1; iSGLT-2: inibidor do cotransportador de sódio/
glicose 2; SU: sulfonilureia; TZD: tiazolinediana; e IC: insuficiência cardíaca. a SU ou insulina basal insulina basal
REFERÊNCIAS
1. Zanini AC, Oga S, Batistuzzo JAO. Farmacologia aplicada.

6. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018.
2. Lee YS, Jun HS. Anti-diabetic actions of glucagon-like pep-
tide-1 on pancreatic beta-cells. Metabolism. 2014;63(1):9-
19.
3. Ioannidis I. Diabetes treatment in patients with renal
disease: Is the landscape clear enough? World J Diabetes.
2014;5(5):651-8.
4. American Diabetes Association. ADA Standards of Medical
Care in Diabetes Care. 2020;42(Suppl. 1):s1-187.
129
Questão 1 de primeira linha como hipoglicemiante no tratamen-

to do diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico?
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
- PE – 2021) Os inibidores da SGLT2 são uma classe ⮦ Metformina.
de drogas hipoglicemiantes, que têm determinado ⮧ Glimepirida.
efeitos benéficos além do controle glicêmico. Qual,
⮨ Insulina NPH humana.
dentre os abaixo relacionados, não é um efeito be-
néfico dos inibidores da SGLT2? ⮩ Acarbose.
⮪ Sinvastatina.
⮦ Redução do risco de cetoacidose diabética em
pacientes diabéticos tipo 2.
⮧ Redução da mortalidade por insuficiência car- Questão 4
díaca em pacientes não diabéticos. (HOSPITAL SÃO PAULO – SP – 2021) Em relação ao trata-
⮨ Redução da velocidade da progressão da disfun- mento do paciente com diabetes mellitus, é corre-
ção renal em pacientes com nefropatia diabética. to afirmar:
⮩ Redução da mortalidade em pacientes não dia-
⮦ A acarbose tem ação intestinal e reduz, em níveis
béticos com doença renal crônica e proteinúria.
absolutos, até 3 pontos percentuais a hemoglo-
⮪ Redução da taxa de hospitalização em pacientes bina glicada.
diabéticos com insuficiência cardíaca de fração
⮧ A metformina tem ação no fígado diminuindo a
de ejeção reduzida.
gliconeogênese.
⮨ Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 inibem
Questão 2 a reabsorção renal de glicose e podem causar
distúrbios eletrolíticos.
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - PR - 2021) Duas condições
clínicas comumente sobrepostas são a obesidade ⮩ As meglitinidas atuam em receptores nuclea-
e o diabetes. Qual dos antiabéticos abaixo possui res aumentando a síntese de transportadores
efeito também na redução de peso? de glicose.
⮪ EOs análogos das glitazonas são especialmente
⮦ Saxagliptina. úteis no paciente obeso, uma vez que se asso-
⮧ Gliclazida. ciam à redução de peso.
⮨ Rosiglitasona.
⮩ Semaglutida. Questão 5
(HOSPITAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE

Questão 3 RIBEIRÃO PRETO GASTROENTEROLOGIA - SP - 2021) Qual das
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE - 2020) correlações entre os antidiabéticos abaixo e seu
Qual das alternativas abaixo é considerada a droga mecanismo de ação está INCORRETO?
130
⮦ Sulfonilureias: aumento da secreção de insulina. ⮨ A metformina é particularmente eficaz em reduzir

⮧ Biguanidas: retardo na absorção de carboidratos. a glicemia de jejum tanto em pacientes diabéti-
cos quanto em indivíduos normais.
⮨ Inibidores da DDP-4: elevam níveis séricos da
GLP-1. ⮩ Entre as preparações de insulina disponíveis, a
Insulina NPH é considerada uma insulina de ação
⮩ Glitazonas: aumento do efeito periférico da in-
longa, assim como a glargina e a lispro.
sulina principalmente sobre músculos.
Questão 8
Questão 6
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP – 2020)
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRINA -
Homem, 57a, procura atendimento médico com
PR – 2021) Nos últimos anos tivemos muitas novidades
episódios de vômitos e sonolência.
e atualizações sobre o tratamento do diabetes tipo
Antecedentes pessoais: diabetes mellitus tipo 2
II. Sobre os antidiabéticos é INCORRETO afirmar:
com diagnóstico há uma semana.
⮦ Os agonistas do GLP-1 demonstraram redução Glicemia= 220 mg/dL, bicarbonato= 18 mEq/L, anion
de eventos cardiovasculares, e, além do trata- gap= 20 mEq/L, pH= 7,21.
mento do diabetes, podem ser indicados para o A classe farmacológica com potencial para desen-
tratamento da obesidade (alguns deles). cadear o quadro clínico é:
⮧ Os inibidores da SGLT-2 têm baixo risco de hi- ⮦ Inibidores de SGLT2.
poglicemia, auxiliam na diminuição da pressão
⮧ Análogos do GLP-1.
arterial sistólica e estão sendo estudados para
compor o tratamento da insuficiência cardíaca ⮨ Inibidores das alfaglicosidases.
com fração de ejeção reduzida. ⮩ Inibidores da dipeptidilpeptidase 4.
⮨ As sulfoniureias são drogas potentes para bai-
xar a hemoglobina glicada, porém, podem fazer
Questão 9
hipoglicemia e ocasionar ganho de peso.
⮩ A pioglitazona deve ser a droga de primeira es- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2020) Numere
colha em todo paciente diabético com insufi- a coluna da direita, relacionando os casos clínicos
ciência cardíaca, pois melhora o edema e evita com os respectivos tratamentos para o diabetes
remodelamento cardíaco. mellitus.
1. Paciente de 71 anos, sexo masculino, glicemia
⮪ A metformina melhora a sensibilidade à insuli-
de jejum 145 mg/dL, refere que teve de aumentar
na e diminui risco cardiovascular. Seu uso pode
a dose do medicamento furosemida utilizado para
ocasionar deficiência de vitamina B12.
o tratamento da insuficiência cárdica com fração
de ejeção reduzida após o início.
Questão 7 2. Paciente de 60 anos, sexo masculino, glicemia
de jejum 160 mg/dL, refere que seu médico orien-
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA - PR – 2021) tou a suspensão do medicamento em uso para o
Quanto aos medicamentos utilizados no tratamento tratamento do diabetes, pois a sua taxa de filtração
da diabetes mellitus tipo 2 é correto afirmar que: glomerular estava inferior a 30 mL/min.
⮦ A insulina e as sulfonilureias podem promover 3. Paciente de 79 anos, sexo feminino, hemoglobina
aumento de peso, o que deve ser considerado glicosilada 7,1%, é admitida no serviço de emer-
para iniciar terapia para o DM tipo 2. gência devido à alteração do nível de consciência
secundária a uma hipoglicemia.
⮧ O principal efeito colateral da acarbose (inibidor
Coluna da direita:
da α-glicosidase) quando usada de forma isolada
( ) Metformina.
é a hipoglicemia.
( ) Gliclazida.
131
( ) Pioglitazona.
( ) Insulina glargina.
Assinale a alternativa que apresenta a numeração

correta na coluna da direita, de cima para baixo.
⮦ 1 – 1 – 3 – 2.
⮧ 3 – 2 – 1 – 3.
⮨ 2 – 3 – 1 – 3.
⮩ 1 – 3 – 2 – 2.
⮪ 2 – 2 – 3 – 1.
Questão 10
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - SP – 2020) Foram

estudados os efeitos de diversas drogas, como
monoterapia, na redução do nível de hemoglobina
glicada. Dos abaixo, os dois medicamentos com
maior eficiência (redução de 1% a 2%) são:
⮦ Empagliflozina e metformina.
⮧ Metformina e gliclazida.
⮨ Sitagliptina e gliclazida.
⮩ Liraglutida e sitagliptina.
⮪ Liraglutida e pioglitazona.
132
Questão 1 dificuldade:   placebo, e esse benefício foi mais notável em pa-

cientes com fração de ejeção reduzida (ICFEr).
Y Dica do professor: Os canais cotransportadores da
sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) estão no túbulo con- ✔ resposta: A
torcido proximal do néfron e são responsáveis por
reabsorver mais de 90% da glicose filtrada. A sua
inibição através dos inibidores de SGLT2 (iSGLT2)
provoca glicosúria, e, portanto, melhora o controle Y Dica do professor: Questão interessante que aborda
da hiperglicemia. um conhecimento muito útil para a prática clínica:
Alternativa A: FALSA. Os usuários de iSGLT2 tem os efeitos dos antidiabéticos sobre o peso. Vamos
risco aumentado de cetoacidose euglicêmica, que revisar essa propriedade dos medicamentos com
ocorre porque, ao reduzir glicose sem aumentar as alternativas abaixo:
nem a insulina, nem a sua ação, pode estimular a Alternativa A: FALSA. A saxagliptina é um inibidor de
síntese de cetoácidos (produção hepática mediante DPP-4, classe que tem efeito neutro no peso dos
insulinopenia). Não deve ser usado em pacientes pacientes.
insulinopênicos – DM1 e DM2 de longa data. Alternativa B: FALSA. A insulina é o principal hormônio
Alternativa B: VERDADEIRA. Os inibidores SGLT-2, ini- anabólico, estimulando síntese e armazenamento
cialmente criados para tratar DM2, mostraram rede glicogênio e lipídios e produção proteica. Des-
centemente seu valor no tratamento da insuficiência se modo, insulina e sulfonilureias (e.g. gliclazida),
cardíaca, reduzindo a mortalidade cardiovascular e classe que age aumentando a secreção de insulina,
os eventos cardiovasculares, mesmo em pacientes levam ao ganho de peso.
não diabéticos. Alternativa C: FALSA. As glitazonas ativam recepto-
Alternativa C: VERDADEIRA. Comparados com pla- res de PPAR gama e aumentam a transcrição de
cebo, os inibidores do SGLT-2 reduziram o risco de genes que aumentam o armazenamento de gordura
diálise, transplante ou morte devido à nefropatia em no subcutâneo, também levando a ganho de peso.
33%, o risco de nefropatia em estágio terminal em Alternativa D: VERDADEIRA. A semaglutida é um ago-
35% e o desfecho composto de perda substancial nista do receptor de GLP-1, peptídeo secretado após
da função renal, nefropatia em estágio terminal ou a alimentação que estimula a secreção de insulina,
morte por nefropatia em 42%. ou seja, liberação de insulina na presença de glico-
Alternativa D: VERDADEIRA. Os iSGLT2 têm efeito se. O GLP-1 é um mediador de saciedade e que tem
benéfico até mesmo no tratamento de proteinúria vários efeitos na microbiota intestinal, de modo que
não relacionada ao DM. a semaglutida tem, além do efeito hipoglicemiante,
Alternativa E: VERDADEIRA. Em ensaios clínicos ran- efeito na redução de peso.
domizados e controlados por placebo, o risco de ✔ resposta: D
hospitalização por IC foi 30 a 35% menor entre os
pacientes que receberam inibidores da SGLT-2,
quando comparados com aqueles que receberam
133
Y Dica do professor: Questão muito tranquila! Basta Y Dica do professor: As drogas antidiabéticas têm
recordar o fluxograma de tratamento do DM2. Após um papel fundamental no tratamento dos pacientes
a orientação de mudanças no estilo de vida (plano portadores de diabetes. Sendo assim, é de caráter
alimentar e atividade física regular), a metformina fundamental sabermos o mecanismo de ação de
é a droga de primeira escolha, devido ao seu baixo tais drogas. A questão deseja saber qual é a al-
custo, efetividade e ausência de ganho de peso (até ternativa que não corresponde ao mecanismo de
com discreta redução). ação da droga citada. O erro está na alternativa B,
✔ resposta: A uma vez que as biguanidas atuam reduzindo a re-
sistência insulínica periférica e reduzindo a síntese
de glicose hepática. A acarbose é a droga que atua
Questão 4 dificuldade:   retardando a absorção de carboidratos.
Y Dica do professor: Os antidiabéticos orais formam ✔ resposta: B
a base da terapêutica medicamentosa do DM tipo
2 e exercem seu efeito estimulando a secreção de dificuldade: 
Questão 6
insulina pelas células beta (sulfonilureias e glinidas),
aumentando o efeito periférico da insulina (metfor- Y Dica do professor: Uma das maiores preocupa-
mina e glitazonas), retardando a absorção de car- ções do tratamento do DM é o ganho de peso e a
boidratos (acarbose) ou agindo simultaneamente hipoglicemia. Não esqueça:
na célula beta, que é um estímulo para síntese de u Classes que favorecem ganho de peso: tiazo-
insulina, — e alfa — reduzindo a produção de glu- lidinedionas, insulina, sulfonilureias e glinidas.
cagon (inibidores da DPP-4). u Classes que aumentam risco de hipoglicemia:
Alternativa A: FALSA. A acarbose reduz a absorção
insulina, sulfonilureias e glinidas.
intestinal de glicose, age no tubo digestivo, mas é
Alternativa A: VERDADEIRA. Os agonistas do receptor
uma das drogas menos potentes para redução da
de GLP-1, além de melhorarem o controle glicêmi-
glicemia: reduz de 40 a 60 mg/dL a glicemia pós-
co, reduzem o peso, a progressão da nefropatia e
-prandial, diminui discretamente a glicemia de jejum
o risco cardiovascular.
(20 a 30 mg/dL) e leva à queda de 0,5 a 0,8% na A1c.
Alternativa B: VERDADEIRA. Dentre os benefícios dos
Alternativa B: VERDADEIRA. O mecanismo de ação
inibidores de SGLT-2, estão: baixo risco de hipogli-
da metformina é inibir a produção hepática de gli-
cemia, redução de peso, redução na absorção de
cose e aumentar a sensibilidade celular à insulina.
sódio que promove redução dos níveis de pressão
Alternativa C: FALSA. Os inibidores da dipeptidil pep- arterial entre 3-5 mmHg.
tidase IV aumentam a secreção de insulina depen-
Alternativa C: VERDADEIRA. O efeito colateral mais
dente de glicose e reduzem a secreção de glucagon
preocupante das sulfonilureias é a hipoglicemia
no período pós-prandial (efeito “incretina”).
e suas complicações, tais como queda, arritmias,
Alternativa D: FALSA. Meglitinidas é um secretagogo, demência e eventos cardiovasculares. Além disso,
como as sulfonilureias, pois estimulam as células o efeito anabólico leva ao ganho de peso.
beta do pâncreas a liberar insulina.
Alternativa D: FALSA. O efeito colateral mais comum
Alternativa E: FALSA. Um dos efeitos colaterais das da pioglitazona é o ganho de peso e o efeito colateral
glitazonas é o edema. Outra queixa frequente é o mais importante é o aumento do risco de insuficiên-
ganho de peso, da ordem de 2 a 3 kg, à custa do cia cardíaca, causada por retenção hídrica. A reten-
aumento da gordura subcutânea e da diminuição ção hídrica ocorre porque há aumento de expressão
da gordura visceral. de canais de sódio nos túbulos renais que estimula
✔ resposta: B a reabsorção de sódio, sendo contraindicado em
pacientes com insuficiência cardíaca sistólica.
134
Alternativa E: VERDADEIRA. A metformina é uma bi- bicarbonato baixo (acidose metabólica) com ânion
guanida que reduz a resistência hepática à insulina, gap elevado (>12). Em casos como esses, sempre
sensibilizando a ação da insulina. temos que lembrar de acidose lática, intoxicações e
✔ resposta: D uremia, além, claro, da cetoacidose diabética (CAD),
mesmo paciente sendo DM2. Existe um grupo de
antidiabéticos orais que podem levar à “cetoacidose
Questão 7 dificuldade:  diabética euglicêmica”, um diagnóstico difícil que
necessita de alto grau de suspeição. Mas se a glice-
Y Dica do professor: o tratamento do DM envolve o
mia está normal, como tratar? O tratamento é igual
controle glicêmico e dos demais fatores de risco
à cetoacidose diabética usual, com uma diferença:
associados (HAS, dislipidemia, obesidade etc.).
a bomba de insulina deve ser simultânea à bomba
Devemos conhecer as vantagens e as desvanta-
de soro glicosado, ou seja, pula a fase inicial de re-
gens das diferentes alternativas comportamentais
por insulina sozinha.
e medicamentosas disponíveis para esse manejo.
Alternativa A: CORRETA. Os inibidores de SGLT2 como
Alternativa A: VERDADEIRA. As sulfonilureias são se-
empaglifozina, canaglifozina e dapaglifozina são
cretagogos de insulina de ação longa, potentes e de
medicações que agem no túbulo proximal, levando
baixo custo, porém associam-se a ganho ponderal
à excreção renal de glicose. Seu efeito na redução
e risco de hipoglicemia. A insulina também está
da glicose independe de insulina e, além disso, po-
associada a ganho ponderal, pois é um hormônio
dem aumentar secreção de glucagon, criando um
de ação anabólica e anticatabólica.
ambiente hormonal propício para a formação de
Alternativa B: FALSA. A acarbose (inibidora da alfa- corpos cetônicos em pacientes insulinopênicos.
-glicosidase) promove retardo na absorção de car-
Alternativa B: INCORRETA. Os análogos de GLP-1,
boidratos da dieta pela inibição das dissacaridases
como liraglutida e exenatida, são medicações inje-
intestinais. Sua principal característica é a redução
táveis que promovem um aumento da insulina de-
da glicemia pós-prandial. Se usada de forma isola-
pendente da glicemia, além de reduzir o glucagon.
da, não causa hipoglicemia. Seus mais importantes
efeitos adversos são gastrintestinais (flatulência, Alternativa C: INCORRETA. Os inibidores das alfagli-
meteorismo, cólicas, diarreia, distensão abdominal). cosidases, como acarbose, são medicações que
inibem a digestão de carboidratos e, por isso, re-
Alternativa C: FALSA. A metformina (biguanida) age
tardam sua reabsorção intestinal. Não apresentam
inibindo a produção hepática de glicose (gliconeo-
risco aumentado de CAD normoglicêmica.
gênese) e aumentando a sensibilidade celular à
insulina. Como não é um secretagogo de insulina, Alternativa D: INCORRETA. Os inibidores de DPP-IV
não reduz os níveis glicêmicos em pacientes não (gliptinas), como vildagliptina e linagliptina, são me-
diabéticos. dicações que agem inibindo a enzima DPP-IV, que
inativaria o GLP-1, aumentam a insulina dependen-
Alternativa D: FALSA. A NPH é uma insulina de ação
te da glicemia e reduzem a liberação do glucagon.
intermediária, enquanto a glargina possui ação pro-
longada e a liSpro é considerada de ação ultrarrápi- ✔ resposta: A
da (bastava lembrar da dica das insulinas “S”uper
rápidas que já excluía essa alternativa). dificuldade:  
Questão 9
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Para responder essa questão
vamos primeiro entender qual pergunta cada caso
Questão 8 dificuldade:    sugere em relação aos hipoglicemiantes. Em se-
guida, falaremos um pouco sobre cada fármaco
Y Dica do professor: A questão relata um paciente
apontado.
diabético com quadro abdominal e alteração do
nível de consciência. Nos exames laboratoriais, Caso 1: Qual antidiabético pode causar a exacerba-
observamos a presença de pH baixo às custas de ção de uma insuficiência cardíaca?
135
Caso 2: Qual das medicações descritas apresenta Questão 10 dificuldade:   

uma contraindicação clássica em pacientes com
TFG <30mL/min? YDica do professor: Há certa variação na literatura,
Caso 3: Qual das medicações listadas tem, como mas, de maneira geral, consideramos o impacto
efeito colateral, uma propensão a hipoglicemia? médio em reduzir HbA1c (%) de:
Metformina – A metformina é a droga mais utilizada u Metformina: 1,5-2%.
para o tratamento do diabetes tipo II. Age aumen- u Sulfonilureia: 1,5-2%.
tando a sensibilidade muscular à insulina e também u Agonistas do receptor de GLP1: 0,8-1,8%.
reduzindo a produção hepática de glicose. Não é
uma droga hipoglicemiante. Uma contraindicação
u Tiazolinedionas: 0,5-1,5%.
clássica da metformina é o seu uso em paciente com u inibidores do SGLT2: 0,5-1,5%.
TFG <30 mL/min. Isso se dá, principalmente, pois u iDPP4: 0,6-0,8%.
a metformina é excretada em sua forma inalterada u Acarbose: 0,5-0,8%.
através da urina. (2)
A única alternativa que coloca 2 medicações cuja
Gliclazida – A gliclazida é uma sulfoniluréia e tem
eficiência é considerada em reduzir HbA1c acima
como efeito o aumento na produção e a redução
de 1% é a B - metformina e gliclazida (sulfonilureia).
na metabolização da insulina. Por aumentar a insu-
lina circulante tem na hipoglicemia o seu principal Vale ressaltar que os agonistas de GLP-1 apresen-
efeito colateral, sendo encontrada em 11-12% dos tam potencial efeito comportamental, através da
pacientes. (3) sua ação anorexigênica, facilitando a adesão à
Pioglitazona – A pioglitazona, como as demais dieta e perda de peso com consequente redução da
thiazolidinedionas, está associada a risco maior resistência insulínica, podendo dobrar e até triplicar
de causar e exacerbar uma insuficiência cardíaca. o seu impacto na queda da HbA1c,
Seu uso é contraindicado em pacientes com IC ✔ resposta: B
sintomática (principalmente naqueles com classe
funcional III ou IV). (1)
Insulina glargina – A insulinoterapia tem como efeito
colateral clássico a hipoglicemia, devendo sempre
o paciente ser orientado quanto a este risco. Em
pacientes com insuficiência renal, a insulinotera-
pia é a medida de escolha. Entretanto, há um risco
maior de hipoglicemia grave e duradoura quando
usamos análogos de ação prolongada (como a
insulina glargina). (3)
✔ resposta: C
136
INSULINOTERAPIA 5
u Para o DM1, a insulinoterapia deve ser prescrita utilizando o esquema basal-bolus (basal + prandial).
u A dose total de insulina do esquema basal-bolus é 0,4 a 1,0 UI/kg/dia, dividida em: 50% para insulina pré-
-prandial (ação rápida ou ultrarrápida) e 50% para insulina basal (ação intermediária ou longa).
u No DM2, geralmente utilizamos insulina se hiperglicemia importante, complicações agudas, gravidez ou
quando há falha ou contraindicação ao uso de medicamentos não insulínicos para atingir o alvo.
u Quando iniciamos a insulinoterapia para o DM2, é frequente prescrever o esquema bed time, com insulina
basal antes de dormir, na dose de 0,1 a 0,2 unidades/kg/dia.
u Atenção aos cuidados e à técnica de utilização da insulina.
1. INSULINOTERAPIA PARA O DM1 indivíduos e deve ser iniciado ao diagnóstico, para

prevenir a descompensação metabólica.
O tratamento no DM1 deve mimetizar a fisiologia
pancreática, a qual tem dois momentos de liberação
BASES DA MEDICINA
da insulina: a secreção basal e a pós-prandial (Figura
1). Para replicar essa ação, utilizamos:
O desenvolvimento da insulina por Frederick G. Ban-
u Ação prandial: insulinas rápidas ou ultrarrápidas
ting, em 1921, foi um dos maiores feitos da medicina de (prandiais) para “queimar” o carboidrato ingerido
todos os tempos! Inicialmente, era extraída de animais nas refeições.
(porco e boi), mas atualmente é produzida a partir de DNA u Ação basal: insulinas de ação intermediária, lon-
recombinante, e podem ser classificadas como humanas
(exatamente iguais às produzidas pelo nosso pâncreas, e ga ou ultralonga, visando controlar o débito he-
disponíveis no SUS) ou análogas (sintetizadas com alguma pático de glicose.
modificação em relação à secretada pelas células beta do As doses iniciais variam de 0,4 a 1,0 UI/kg/dia —
pâncreas); mas também podem ser divididas conforme
40-50% da dose de insulina basal e 50-60% da dose
sua velocidade de ação (ultrarrápida, rápida, intermediária,
lenta e ultralenta)
de insulina prandial/bolus.
DICA
Para facilitar a memorização,
A principal marca do diabetes tipo 1 é a ausência, arredonde os números: dose total de
ou quase ausência, da função das células beta, insulina = 0,5 UI/Kg, sendo 50% basal
o que, além de levar à hiperglicemia, pode levar e 50% prandial
a intenso catabolismo, o que vai contribuir para
outros distúrbios metabólicos, como hipertriglice-
ridemia e cetoacidose, que pode ser fatal. Portanto, Em algumas situações, pode ser necessário alterar
o tratamento com insulina é essencial para esses a dose:
137
Diabetes mellitus: insulinoterapia Endocrinologia
u Aumento: puberdade, gestação, uso de corti-

coides e estresse metabólico (infecções e/ou DICA
Pontos de atenção da Tabela 1:
doenças graves), nestas situações pelo aumento o início de ação (para as insulinas rá-
na resistência à insulina e dos hormônios con- pidas e ultrarrápidas); o pico, que é o
trarreguladores. momento em que a insulina atinge o
u Redução: idosos, baixo peso ou pacientes com máximo de ação no que diz respeito à
redução de glicemia; e a duração em
insuficiência renal.
que a insulina age.
A cinética das insulinas é descrita na Tabela 1.
Tabela 1. Cinética das insulinas.
Duração do efeito
Insulina Início de ação Pico (horas)
terapêutico (horas)
Ultrarrápida
Glulisina, Lispro e Asparte 9-15 min 1-3 3-5
Faster Asparte 3-10 min 1-3 3-5
Tecnosfera (inalatória) 12 min 0,5-1 2-3
Rápida
Regular 30-60 min 2-3 5-8
Intermediária
NPH 2-4 horas 8-12 10-18
Longa duração
Detemir 1-3 horas 6-8 18-22
Glargina U100 2-4 horas — 24
Glargina U300 2-4 horas — 36
Degludeca 20-40 min — 42
Fonte: American Diabetes Association1.
DICA
Todos esses tempos de ação são
DIA A DIA MÉDICO
variáveis conforme a quantidade de insuli-
na aplicada — se dose maior, é mais alto o
tempo para iniciar a ação, chegar ao pico e Além das formas mostradas na Tabela 1, as insulinas
sua duração; e quanto menor a dose, todos também podem ser apresentadas na forma de pré-mis-
os tempos reduzem. Por isso é comum de-
turas. Há vários tipos de pré-misturas: insulina NPH +
parar-se com tempos diferentes, conforme a
insulina regular, na proporção de 70/30, análogos de
literatura consultada.
ação prolongada + análogos de ação rápida (Humalog®
mix 25 e 50, Novomix®30). A desvantagem dessas apre-
sentações é que tornam mais difícil o ajuste “fino”, já que
não é possível modificar uma delas isoladamente e, na
prática, utilizamos para aqueles pacientes que têm metas
glicêmicas menos restritas.
138
Diabetes mellitus: insulinoterapia Cap. 5
Figura 1. Ação fisiológica das insulinas.

Figura 1. Ação fisiológica das insulinas.

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes 2020. Ed. Clanad. 21.
1.1. COBERTURA PRANDIAL a hiperglicemia. Depois que a glicose sobe, os

(RÁPIDA E ULTRARRÁPIDA) mecanismos relacionados às complicações micro
e macrovasculares já começam a ocorrer.
Para a cobertura prandial, utiliza-se insulina rápida
(regular: 30 minutos antes de cada refeição) ou DIA A DIA MÉDICO
ultrarrápida (de 15 minutos a até imediatamente
antes de cada refeição). Quando optamos por dose fixa de insulina, a dieta deverá
conter as mesmas quantidades de carboidratos por refei-
A dose de insulina pré-refeição corresponde a aproxi- ção todos os dias.
madamente 50-60% da dose total diária e é dividida
A relação insulina-carboidrato, que reflete o quanto a
em três doses (antes do café, do almoço e do jantar), insulina “queima” de carboidrato para aquele paciente
fixas pré-refeições ou com base na metodologia de (por exemplo: 1:15 g significa que cada unidade de insu-
contagem de carboidratos. lina queima 15 g de carboidrato), pode ser calculada pela
fórmula:
DICA
Que insulina escolher para cobertu- W Relação insulina/carboidrato = 500 a 350 (depende da
ra prandial? A lógica do risco de hipoglice- referência) ÷ dose total diária de insulina.
mia para insulinas prandiais é a seguinte:
Antes das refeições, o paciente deve contar quanto de
quanto menor a duração, menor o risco de carboidrato vai consumir e dividir pela sua relação insu-
hipoglicemia, pois aqui todas têm pico de lina-carboidrato:
ação, mas, nas mais rápidas, o pico tem
menor duração. W Dose bolus-prandial = total de carboidratos ÷ relação
insulina/carboidrato.
Além da dose de insulina calculada para cobrir a refeição,
Um erro comum, na prova e na vida, é não aplicar podemos aproveitar para corrigir eventuais hiperglicemias.
a insulina no DM1 com glicemia normal. Nunca se A quantidade de insulina necessária para essa correção
esqueça que, mesmo que a glicemia esteja nor- é calculada com base no fator de correção (FC) ou fator
de sensibilidade à insulina (ex.: 1:50 mg/dL significa que
mal, deve-se aplicar insulina rápida ou ultrarrápida
cada unidade de insulina reduz 50 mg/dL de glicose). O
antes da refeição! O paciente não secreta insulina, fator de correção é calculado da seguinte maneira:
então, diante de uma glicemia normal, se o paciente
W Fator de correção = 1.800 a 1.500 ÷ DTD (depende
comer e não aplicar, invariavelmente a glicemia
da referência).
vai subir! A proposta do tratamento de DM é evitar
139
O paciente calcula o quanto a glicemia está acima do alvo 1.1.2. Insulinas ultrarrápidas
e acha a dose de insulina de correção:
W Dose de correção = (glicemia atual – alvo glicêmico)
Os análogos de insulina de ação têm início mais
÷ fator de correção. rápido e duração de ação mais curta do que a
insulina regular para cobertura pré-refeição, por
Assim, para paciente que faz a contagem de carboidratos
e o cálculo da correção, a dose total a ser aplicada será:
isso têm menor risco de hipoglicemia.
dose de correção + dose bolus-prandial.duração.
1.1.1. Insulina regular DICA

Na prática, as mais utilizadas desse
grupo são: LiSpro, GluliSina e ASparte. Re-
pare que todas têm o “S” no nome, e a dica
BASES DA MEDICINA
para prova está aí! São as “Super insulinas",
pois são “Super rápidas”.
A insulina regular possui a mesma sequência de ami-
Aqui, a novidade é a insulina faSter aSpar-
noácidos da insulina humana endógena e é complexada
te (fiaSp), com 3 “s” no nome! Você já deve
com zinco.
estar imaginando do que se trata… isso
mesmo, é uma insulina 3 vezes mais rápida
que as “ultrarrápidas comuns”, chegando a
Depois que a insulina regular é injetada por via iniciar sua ação em até 3 minutos (ao invés
subcutânea, os hexâmeros dissociam-se em díme- de 9 minutos como as outras ultrarrápidas).
ros e monômeros e são absorvidos. Essa cinética Inclusive, alguns autores defendem que a
leva a um atraso na entrada da insulina na corrente Lispro, a Glulisina e a Asparte sejam classi-
sanguínea, por isso é recomendada a aplicação ao ficadas como análogos rápidos de insulina;
menos 30 minutos antes da refeição, com o objetivo e somente a Faster Asparte como análogo
ultrarrápido.
de cobrir o incremento glicêmico pós-refeição.
A dica é tão boa que vale também para a
A insulina regular também é usada por via intrave- inalatória; lembre-se de que o nome da mo-
nosa em ambientes hospitalares (por exemplo, para lécula é “tecnoSfera”. Não se esqueça essa
tratar a cetoacidose diabética). dica exclusiva da Sanar!
DICA
A grande novidade é a insulina re-
gular em pó seco para inalação oral, bati-
zada de Afrezza® e aprovada pela Anvisa 1.2. COBERTURA BASAL (AÇÃO
em 2019. É vendida em cartuchos para INTERMEDIÁRIA, LENTA
administração de 4, 8 ou 12 UI, e seu uso OU ULTRALENTA)
possibilita a redução no número de picadas
de agulha, o que representa um enorme
As insulinas basais podem ser aplicadas uma vez
ganho na qualidade de vida do paciente. A
questão é o preço… o custo de 100 UI da ao dia (Glargina U100, Glargina U300 e Degludeca),
insulina é mais de R$1.500,00, enquanto duas vezes ao dia (Glargina U100, Detemir e NPH)
a insulina regular é vendida em farmácias ou em três ou quatro aplicações (NPH). O texto
por R$30,00 e até fornecida pelo SUS. Além não está errado, a Glargina U100 pode ser usada
do custo, outro limitante são os problemas uma (uso mais frequente) ou duas vezes por dia,
pulmonares, sendo contraindicada em pa- e são possíveis esquemas com NPH até quatro
cientes com asma, doença pulmonar obs-
vezes por dia.
trutiva crônica (DPOC) e fibrose pulmonar,
além de fumantes. O uso requer teste de
função pulmonar inicial, com testes repeti-
dos após seis meses de uso e anualmente
a partir de então.
140
1.2.1. Insulina NPH (intermediária) insulina Glargina U100 é geralmente de 24 horas, per-
mitindo a dosagem de uma vez ao dia. Já a Detemir
raramente chega a 24 horas de ação, necessitando
BASES DA MEDICINA ser administrada 2 vezes ao dia. Outra desvantagem
é que tem um pico perceptível entre 6 e 8 horas, o
A insulina NPH (insulina de ação intermediária) é uma sus- que aumenta o risco de hipoglicemia, em compa-
pensão cristalizada de insulina regular, protamina e zinco. ração com a Glargina. Por sua vez, a Detemir está
Essa suspenção lhe dá um aspecto leitoso característico, relacionada a menor ganho de peso e há maior
o que, inclusive, ajuda alguns pacientes a diferenciá-la da respaldo da literatura para utilização em grávidas.
insulina regular, que possui aspecto visual transparente.
A NPH tem duração de 10 a 18 horas. Desse modo, para 1.3.1. Insulinas ultralentas (lentas
fornecer cobertura para as 24 horas, precisa ser admi- de segunda geração)
nistrada de duas a três vezes ao dia.
Nesse grupo, temos as insulinas Degludeca e Glar-
gina U300:
Outro problema da NPH é que tem pico de ação, o u Degludeca: é quase idêntica à insulina humana,
que não é bom para insulinas usadas para mime- exceto pela deleção da treonina na posição B30
tizar secreção basal, pois é como se “do nada” e a adição de uma ligação glutamil de LysB29 a
aumentasse a produção de insulina, havendo um um ácido graxo, facilitando a ligação à albumina
risco aumentado de hipoglicemia se o alimento não (conhecimento totalmente desnecessário, mas
for consumido durante o período de pico de ação. que, pasmem, já foi questão de prova…). Essa
propriedade confere uma longa duração de ação
1.3. INSULINAS LENTAS
(chega a mais de 42 horas) e reduz a variabilida-
de na concentração plasmática.
u Glargina U300: a formulação mais concentrada
de insulina Glargina contém 300 UI/mL em vez
de 100 UI/mL. Essa mudança torna sua ação
BASES DA MEDICINA
ainda mais plana e prolongada do que a insulina
Glargina U100, durando até 36 horas.
As insulinas lentas e ultralentas são análogas da insulina,
ou seja, não são exatamente iguais as secretadas pelo DICA
nosso pâncreas, são sintetizadas, com algumas mudan- Há bancas desatualizadas que nem
ças por meio de DNA recombinante, para produzir perfis conhecem a Glargina U300... portanto, na
de insulina com ação mais fisiológica e reduzir o risco prova, caso a questão não especifique qual
de hipoglicemia. a “glargina” — se é U100 ou U300 —, suben-
tenda que está falando da mais antiga, a
U100, mas não se esqueça desse detalhe
Os análogos de ação lenta têm um perfil diário, com em questões discursivas, pois a falta do
complemento (U100 ou U300) pode cus-
maior duração, plano e previsível do que o NPH;
tar-lhe pontos preciosos.
portanto, com menor risco de hipoglicemia, sendo
melhores para a cobertura basal.
Quanto mais lenta a ação, menor o pico sérico da
insulina e menor o risco de hipoglicemia; portanto,
DICA
Quanto mais lenta a ação da in- em relação ao risco de hipoglicemia, podemos
sulina basal, menor o pico sérico da in- ordená-las assim:
sulina e menor o risco de hipoglicemia. u NPH > Detemir > Glargina U100 > Glargina U300
= Degludeca (dá para imaginar que o preço é por
ordem inversa…).
As duas principais representantes do grupo são a A Figura 2 auxiliará você na escolha da insulina
Glargina U100 e a Detemir. A duração da ação da prandial.
141
Figura 2. Sugestão de escolha de insulinas basais de acordo com a prioridade clínica.
DICA
Como duram mais de 24 horas, 1.4.2. 2o passo — Calcular a dose basal
essas insulinas são aplicadas uma vez
ao dia, e para atingir uma concentração u 50% da dose total diária.
sérica estável são necessários de 3 a 15 UI de insulina basal:
u
5 dias. Isso é importante na prática,
W Insulina Glargina/Degludeca/Glargina U300,
pois não se deve ajustar as doses des-
sa insulina antes de 3 dias da última 15 UI, SC, uma vez ao dia; ou
mudança. W Insulina Detemir 8 UI, SC, duas vezes por dia; ou
W Insulina NPH 5 UI, SC, antes do café, almoço
e antes de dormir; ou
W Insulina NPH 10 UI pela manhã e 5 UI antes
1.4. PRESCRIÇÃO INICIAL —
de dormir, SC.
PASSO A PASSO
1.4.3. 3o passo — Calcular a dose prandial
Para fixar melhor o conhecimento, vamos fazer um
exemplo. Considere um paciente de 15 anos com u 50% da dose total diária → 15 UI de insulina pran-
60 kg, sem nenhuma outra comorbidade associada, dial → 5 UI (Lispro, Glulisina, Asparte ou Regular),
que acabou de receber o diagnóstico de DM1, após SC, antes de cada refeição; OU
quadro de cetoacidose diabética. Vamos fazer a u Relação insulina/carboidrato = 450 ÷ dose total
prescrição de alta: diária de insulina (poderia ser 350-500) → 450
÷ 30 = 15 → 1 UI de insulina (Lispro, Glulisina,
1.4.1. 1o passo — Calcular a Asparte ou Regular) para cada 15 gramas de
dose total diária (DTD) carboidrato, SC.
u DTD = peso x 0,5 (poderia ser 0,4 a 1,0). u Fator de correção → adicionar a dose prandial,
caso glicemia alta:
u DTD = 30 UI.
W Fator de correção = 1.500 ÷ DTD (poderia ser
1.500-1.800) → 1500 ÷ 30 = 50 → 1 UI de insu-
142
lina reduz 50 mg/dL de glicose. Assim, caso as glicemias em todos esses horários e é solicitado
use dose fixa, podemos deixar a tabela, adicio- que seja ajustada a insulina, como iremos discutir
nando 1 UI para cada 50 mg/dL que a glicose no próximo tópico.
estiver acima do alvo:
V 70 – 130 mg/dL (consideramos essa faixa 1.6. AJUSTES
como o alvo): 5 UI.
V 131 – 180 mg/dL: 6 UI. O primeiro passo é identificar os erros de percurso
V 181 – 230 mg/dL: 7 UI. que estão fazendo a glicemia ficar fora da meta
V 231 – 280 mg/dL: 8 UI… (para cima ou para baixo).
u Se a glicemia apresentar grande incremento ou
1.5. MONITORIZAÇÃO
queda após as refeições, temos que ajustar a
insulina prandial (rápida ou ultrarrápida).
A monitoração da glicemia capilar deve documentar u Se a glicemia de jejum ou pré-prandial estiver
a glicemia pelo menos antes das refeições. Fica a
alta, avalie se houve incremento ou “não decai-
critério do médico acrescentar a monitorização 2
mento” em relação à glicemia pós-refeição an-
horas após as refeições e ocasionalmente às 3h da
terior. Caso caia menos que 30-60 mg/dl ou até
madrugada; esse horário é útil, principalmente, para
aumente, está faltando insulina basal naquele
diagnosticar hipoglicemias assintomáticas durante
horário (ou o paciente fez um “lanchinho” não
o sono. Nas questões de prova, geralmente colocam
contabilizado) - Figura 3.
Figura 3. Variação esperada de glicemia.

Pós-refeição
<160-180 mg/dL
Incremento de Queda em torno de

até 30- 60 mg/dL 30 - 60 mg/dL
Pré-refeição Pré-refeição
<80-130 mg/dL <80-130 mg/dL
Exemplo: paciente utilizando insulina NPH (5 UI (5 UI antes do café, almoço e jantar), nos controles
antes do café, almoço e antes de dormir) + regular você observa as seguintes médias (Tabela 2):
Tabela 2. Exemplos de médias de controle glicêmico.

2 horas 2 horas após 2 horas
Jejum Pré-almoço Pré-jantar
após café almoço após jantar
Glicemia capilar
122 155 110 140 252 150
média (mg/dL)
Na Tabela 2, chama atenção o incremento do pós- decaimento. Duas hipóteses poderiam explicar essa
-almoço (140 mg/dL) para o pré-jantar (252 mg/ situação: o paciente está fazendo um lanche e não
dL), situação em que, inclusive, deveria haver um aplica insulina para cobrir o carboidrato ingerido, ou
143
há falta de insulina basal e, neste último caso, deve-

ria ser aumentada a dose de NPH antes do almoço, 2. INSULINOTERAPIA PARA O DM2
uma vez que seu pico coincide com o pré-jantar.
Em teoria, a insulinoterapia é opção em qualquer
DICA
Caso o(a) paciente mantenha momento do tratamento. Mas, como você já deve
hiperglicemia após o ajuste de dose, ter percebido, na prática não é habitual o uso de
antes de fazer novas alterações na in- insulina como abordagem inicial em portadores
sulina prandial à nível ambulatorial, de DM2 “não descompensado”, embora, de uma
devemos aguardar ao menos 3 dias da maneira geral, após dez a quinze anos de doença,
mudança anterior para que a insulina
até metade dos pacientes vai necessitar de insulina.
entre em equilíbrio na circulação.
Essa refratariedade ao tratamento habitual geral-
mente está relacionada ao esgotamento da reserva
pancreática de insulina ou à glicotoxicidade.
Devemos ter o cuidado também de avaliar se não há
nenhum decaimento importante durante o dia, que
DICA
com o aumento da dose de insulina poderia culminar Até na pré-diabetes podemos
com hipoglicemia. Continuando com o exemplo da usar insulina! Você não leu errado e,
Tabela 2, temos do “pré” para o “pós-jantar” queda inclusive, isso já foi testado no estudo
de 102 mg/dL (252 → 150) com a dose fixa, sendo ORIGIN, que utilizou insulina Glargina
por cerca de 1 ano em portadores de
a redução esperada de até 30-60 mg/dL (exceto se
pré-DM e mostrou que esse “descanso”
ele estivesse usando o fator de correção, mas não
pancreático proporcionou uma redução
está…); portanto, como aumentamos a NPH para significativa da conversão para o diabe-
que normalize a glicemia antes do jantar, pode haver tes, mesmo após anos de suspensão.
hipoglicemia no pós-jantar se continuar aplicando a Difícil mesmo é convencer o paciente
mesma dose de insulina regular, assim, é importante a usar insulina nessa fase.
reduzi-la no pré-jantar.
Como a via final comum de qualquer
mecanismo fisiopatológico do diabetes
DICA é a redução na ação da insulina, seja
Vamos dar outro exemplo para
você entender melhor: se a glicemia por insulinopenia (DM-1, LADA, insufi-
de jejum é normal, mas após o café vai ciência endócrina pancreática ou DM-2
para 300 mg/dL e antes do almoço cai avançado) ou por resistência insulínica
para 200 mg/dL, o decaimento foi exa- (maior parte dos DM-2), a insulinotera-
gerado no período sem refeição! Por- pia é a opção para o tratamento em to-
tanto, teremos que aumentar a insulina das as fases da doença em quaisquer
prandial do café (a rápida ou ultrarrápi- tipos de DM.
da) e reduzir a basal, que está agindo do
“pós-café” para o “pós-almoço”.
2.1. GLICOTOXICIDADE
Se, no mesmo caso, estivesse 200 mg/
dL antes do almoço, mas a glicemia 2
horas do café estava 120 mg/dL, preci-
saríamos aumentar a basal, pois, além
de não ter ocorrido o decaimento es- BASES DA MEDICINA
perado, a glicose ainda aumentaria 80
mg/dL!!! A glicotoxicidade ocorre devido ao aumento do estresse
oxidativo no pâncreas, relacionado a altas concentrações
de glicose sérica. Essa situação “atordoa” as células
beta, reduzindo a secreção de insulina e aumentando a
resistência à própria ação da insulina.
144
Clinicamente, podemos identificar essa situação se: que as células beta, nesse momento, não respon-
u Hiperglicemia importante: glicemia de jejum dem a essas medicações. Mas é possível manter
>250 mg/dL; glicemia ao acaso >300 mg/dL ou algumas drogas não insulínicas também, como
HbA1c >10 %; paciente muito sintomático (polis) sensibilizadores da insulina (metformina e pioglita-
e/ou com evidência de catabolismo significativo zona) e drogas que reduzem risco cardiovascular,
(Síndrome Consumptiva). como agonistas de GLP-1.
DICA
DICA
Alguns autores orientam iniciar É importante ressaltar que a gli-
insulinoterapia com HbA1c >9%, caso cotoxicidade pode ser transitória e,
a dose da metformina já esteja otimi- quando a glicemia retorna aos níveis
zada. Nessa situação, os agonistas de normais, o paciente pode voltar a res-
GLP-1 seriam uma alternativa à insulina. ponder bem ao tratamento com medi-
cações não insulínicas, sendo possível
até suspender a insulinoterapia.
u Pacientes em recuperação de complicações
agudas (situações que vamos ver em módulo
específico), como estado hiperglicêmico hipe-
rosmolar e situações de estresse: infarto agudo 2.2. REFRATARIEDADE AOS
do miocárdio, infecções, cirurgias etc. ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS
Geralmente, durante a glicotoxicidade, é necessária

insulinoterapia, seja somente basal, seja basal-bolus, A insulinoterapia também é opção quando o controle
como acabamos de ver para o DM1. A diferença glicêmico está fora da meta e não há possibilidade
é que no DM2 podemos deixar algumas drogas de uso de antidiabéticos não insulínicos. Os principais
motivos para não introdução de outros antidiabéticos
não insulínicas também, como sensibilizadores da
na prescrição são:
insulina (metformina e pioglitazona) e drogas que
reduzem risco cardiovascular, como agonistas de u Prescrição já está totalmente otimizada;
GLP-1. Mas devem ser evitadas as sulfonilureias, u Contraindicações clínicas; e/ou
glinidas e inibidores de DPP-4, pois nesse estágio u Limitações financeiras às associações que ainda
sua ação será pouco relevante para o controle seriam possíveis.
glicêmico, já que as células beta, nesse momento,
Por mais estranho que seja, é mais comum os
não respondem a essas medicações.
“escapes” no perfil glicêmico ocorrerem em perío-
dos de jejum, pois durante a noite há aumento dos
hormônios contrarreguladores (GH, cortisol etc.),
DICA aumentando a produção hepática de glicose, que
São plausíveis formas de trata-
mento menos intensivas, como a intro- já é alta no DM2. Esse incremento desproporcional
dução de aGLP1 (caso o paciente não no início da manhã é chamado de fenômeno do
faça uso). alvorecer.
Nesses casos, uma aplicação diária de insulina
Os inibidores de SGLT-2 são contraindicados nessa basal (de ação intermediária ou análogos de longa
fase, pois proporcionam a redução da glicemia sem ou ultralonga ação), antes de dormir, costuma ser
aumento da ação da insulina e podem aumentar suficiente. Os análogos de insulina de ação pro-
glucagon, o que leva a um risco aumentado de longada são preferidos, pois estão associados a
cetoacidose diabética, mesmo no DM2. Também menos episódios de hipoglicemia noturna quando
devem ser evitadas as sulfonilureias, glinidas e comparados à NPH. A dose inicial sugerida é de 10
inibidores de DPP-4, pois nesse estágio sua ação unidades ou 0,1 a 0,2 unidades/kg/dia, mantendo
será pouco relevante para o controle glicêmico, já concomitantemente a medicação oral utilizada.
145
2.3. EFEITO SOMOGYI VS.

DICA
Com a progressão da doença, FENÔMENO DO ALVORECER
podem ser necessárias múltiplas doses
de insulina. Nesse caso, podemos man- Outro desafio na insulinização do DM2 (e mesmo
ter algumas drogas orais, como sensi- em pacientes com DM1 e resistência insulínica)
bilizadores da insulina (metformina e é quando há uma exacerbação do aumento de
pioglitazona), e drogas que reduzem hormônios contrarreguladores no fim da madru-
risco cardiovascular, como análogos
gada. Essa situação é chamada de “fenômeno do
de GLP-1 e inibidores de SGLT-2. Mas
alvorecer/amanhecer”, tópico muito cobrado em
devem ser evitadas as sulfonilureias,
pois podem favorecer hipoglicemias, provas, principalmente em questões pedindo para
e as glinidas, acarbose e inibidores de diferenciá-lo do efeito Somogyi (Figura 4); por isso,
DPP-4, pois, nesse estágio, sua ação não se esqueça destes importantes conceitos:
será pouco relevante para o controle u Efeito (Figura 4A): hiperglicemia em resposta à
glicêmico. hipoglicemia na madrugada. Nesta situação, o
organismo aumenta os hormônios contra-insu-
línicos — adrenalina, cortisol, glucagon e GH (já
fisiologicamente mais altos no final do sono) —,
precipitando hiperglicemia matinal. Está muito
DIA A DIA MÉDICO
associada à aplicação da insulina NPH em ho-
rário inadequado (muito tempo antes de dormir),
Após iniciada a insulina basal, monitorizamos a glicemia
fazendo com que o pico da insulina coincida com
em jejum para titulação da dose, até glicemia de jejum entre
80-130 mg/dL (o alvo glicêmico deve ser individualizado). o meio da madrugada.
u Fenômeno do alvorecer (Figura 4B): aumento
Geralmente, a glicemia capilar é avaliada durante 3-4
exacerbado de hormônios contrarreguladores
dias, sendo orientado:
(GH, cortisol, glucagon etc.) no início da manhã,
W Se glicemia >130 mg/dL: aumentar de 2-4 unidades.
na ausência de hipoglicemia noturna.
W Se qualquer valor de glicemia <70 mg/dL: reduzir a
dose.
Após acerto da dose, monitorizamos a HbA1C. Se estiver
dentro da meta, mantemos o tratamento. Se HbA1c alta,
orientamos a monitorização pré e pós-prandial e inicia-
mos a insulina de ação rápida ou ultrarrápida antes da(s)
refeição(es) que tiver(em) incremento maior que 50 mg/dL.
146
Figura 4. Efeito Somogyi vs. fenômeno do alvorecer.
É muito importante diferenciar essas 2 situações, já mostramos anteriormente, também está disponível
que a abordagem terapêutica é diferente. Enquanto, a versão inalatória. Uma outra forma de administra-
para o fenômeno do alvorecer temos que aumen- ção de insulina é por meio da bomba de insulina.
tar a dose da insulina ou iniciar bomba de insulina
com programação de infusão maior no fim da, Figura 5. Seringas de insulina.
para a melhora do efeito Somogyi, pode ser neces-
sário alterar o tipo de insulina, para uma de ação
mais lenta/plana que faça pico menor; ou mesmo
mudar o horário de aplicação da insulina NPH para
mais tarde, com o objetivo de tirar pico da NPH da
madrugada. Dessa forma, ao evitar hipoglicemia,
reduziríamos o aumento dos contrarreguladores
(já fisiologicamente mais altos no final do sono) e
jogaríamos o pico de sua ação para o período do
início da manhã e, assim, conseguiríamos tratar a
hiperglicemia sem mudar a dose.
3. CUIDADOS PARA
INSULINOTERAPIA
Este é um dos tópicos mais cobrados em provas

práticas e é fundamental para todos que vão traba-
lhar como clínicos em algum momento da carreira!
As insulinas podem vir em frascos e canetas. Os
frascos são de 10 mL, para uso com seringas de insu-
lina (Figura 5), e as canetas contêm 3 mL (Figura 6),
podendo ser descartáveis ou utilizar refis. Conforme
147
Figura 6. Canetas de insulina.
Alguns detalhes da insulinoterapia subcutânea são tilizar muitas vezes a mesma agulha, para evitar
muito importantes para vida e para as provas confira a lipohipertrofia (Figura 7).
nas próximas seções.
3.1. ESTOCAGEM DICA

Outra conduta que também evita
a lipohipertrofia é o rodízio dos locais
u Estocar o frasco fechado na geladeira a 4°C (2 de aplicação.
a 8°C), de preferência na gaveta de baixo da ge-
ladeia, aquela das frutas e verduras das (onde
geralmente é mantida essa temperatura) e evi-
Figura 7. Lipohipertrofia.
tar guardar na porta, onde estará susceptível a
variações térmicas. Se congelar, desprezá-lo.
u Após aberta, a insulina pode ser mantida em
temperatura ambiente (até 30°C), sem calor
excessivo ou exposição à luz. Pode manter em
geladeira, mas o ideal é retirar no mínimo 30 mi-
nutos antes de aplicar, a fim de minimizar dor no
local da injeção.
u Após um mês do início do uso, a insulina perde
sua potência e deve ser descartada.
u Existem três modelos de seringa, com diferentes
u Em viagens, ela deve ser carregada em isopor ou
capacidades — 30, 50 ou 100 UI — de insulina (Fi-
caixa térmica sem gelo ou com gelo seco. Pode
gura 5). Nas duas primeiras, cada marcação da
também ser levada em bolsa comum, desde que
seringa equivale a 1 UI, enquanto na de 100 UI
a insulina não seja exposta à luz solar ou calor
cada ponto equivale a 2 UI; portanto, não é possí-
excessivo (se viajar para o Piauí, pode preparar
vel a prescrição de doses ímpares se o paciente
o gelo…).
usa seringa de 100 UI.
u As agulhas das seringas variam de 12,7 a 6 mm,
3.2. SERINGAS, CANETAS E AGULHAS já as canetas têm disponibilidade de agulha até
4 mm, o que gera menor incômodo ao paciente.
u Idealmente, as seringas devem ser de uso único, u Não se recomenda higienização da agulha com
mas é possível a reutilização pela própria pes- álcool.
soa, desde que a agulha e a capa protetora não
u O descarte da seringa deve ser realizado em re-
tenham sido contaminadas. Deve-se evitar reu-
cipiente próprio.
148
3.3. PREPARO DA INSULINA Figura 8. Locais de aplicação da insulina.
u Antes de cada aplicação, as mãos e o sítio de

aplicação devem ser limpos.
u Deve-se limpar a tampa de borracha do frasco
de insulina com álcool.
u A insulina NPH, por ser uma suspensão, deve ser
administrada à temperatura ambiente e mistura-
da imediatamente antes da injeção. Isso é feito
rolando a caneta ou o frasco de insulina em suas
mãos pelo menos 10 vezes e, em seguida, inver-
tendo a caneta ou frasco mais 10 vezes.
u Para retirar a insulina do frasco, a agulha deve
ser introduzida no centro da tampa de borracha,
de forma perpendicular.
u Se uso de seringa, faça prega na pele antes de
u Um volume de ar igual à dose de insulina reque-
aplicar. As canetas de insulina, com agulha de 4
rida deve ser introduzido dentro do frasco, para
mm, dispensam a necessidade de prega.
evitar a formação de vácuo.
u Após a injeção, permaneça de cinco a dez se-
u As insulinas NPH e Degludeca podem ser asso-
gundos com a agulha no subcutâneo. Se caneta,
ciadas na mesma seringa com as insulinas para
20 segundos.
cobertura prandial (lispro, glulisina, asparte ou
regular), desde que as rápidas ou ultrarrápidas
sejam aspiradas antes, para evitar que a prota- 4. TECNOLOGIA NO
mina, presente na NPH, entre em contato com CUIDADO DO DM
as outras insulinas (lembre-se da dica: quem é
rápido, sempre vem antes). Já os análogos de
longa ação e a Glargina U300 não podem ser Vamos apresentar aqui alguns dispositivos para
associados na mesma seringa com as insulinas vocês saberem que existe – afinal, não sabemos
prandiais. o que se passa na cabeça da banca –, mas não se
estresse com maiores detalhes.
3.4. APLICAÇÃO
4.1. MONITORAÇÃO CONTÍNUA

u Aplicação por via subcutânea (SC). DA GLICOSE
u Rodizie os locais de aplicação da insulina (Figura 8).
Um sensor de glicose inserido no interstício mostra,
em tempo real, as variações da glicemia (Figura 9).
149
Figura 9. Dispositivo de monitorização contínua de insulina (Figura 10), que imita o padrão
contínua de glicose. fisiológico de secreção de insulina, com dose basal
programada ao longo do dia, associada à dose de
bolus de insulina especificada pelo paciente no
momento das refeições.
Algumas bombas têm associado um dispositivo
de monitorização glicêmica contínua (Figura 10).
Essas bombas funcionam com sistema em “alça
semifechada”, enviando as glicemias para bomba,
e, se o paciente estiver evoluindo em hipoglicemia,
a bomba desliga sozinha.
DICA
O próximo passo das bombas
4.2. BOMBA DE INSULINA será o pâncreas artificial. O projeto con-
siste em uma bomba com glucagon,
que será liberado quando a glicemia
Não vamos entrar em maiores detalhes, pois esse estiver baixando, e insulina, liberada
tratamento é pouco frequente em provas, e boa quando a glicemia subir. Desse modo,
parte dos endocrinologistas não dominam o tema... fechamos a alça e, em tese, teremos
Mas para te dar uma noção do que se trata: é uma um controle glicêmico perfeito.
terapia que utiliza um sistema de infusão subcutânea
Figura 10. Bombas de insulina.
150
DIA A DIA MÉDICO DICA

Não adianta prescrever pramlin-
tida para o seu paciente, pois não existe
As indicações para uso de bomba de insulina são: no Brasil. Apesar disso, já apareceu em
W Controle glicêmico difícil, apesar de automonitoração algumas provas.
e insulinoterapia otimizada, em múltiplas doses.
W Fenômeno do alvorecer.
W Hipoglicemias frequentes, assintomáticas ou noturnas
5.2. TRANSPLANTE DE PÂNCREAS
e propensão à cetose.
W Mulheres portadoras de DM1 programando engravidar
O objetivo do transplante de pâncreas/ilhota é res-
ou gestantes com controle glicêmico inadequado.
taurar a secreção de insulina endógena. Temos três
W Desejo de flexibilidade em pacientes com grandes formas de transplante:
variações na rotina ou atletas de alta performance.
u isolado;
u pâncreas + rim;
5. OUTRAS TERAPIAS u transplante de ilhotas: tecnologia ainda experi-
mental com altas taxas de falha.
5.1. ANÁLOGO DE AMILINA
A amilina é a “irmã gêmea” da insulina e também é

secretada pelas células beta em resposta à hiper-
glicemia. Sua função é suprimir a produção de glu-
cagon e lentificar o esvaziamento gástrico, aumen-
tando a sensação de saciedade. Sua produção está
reduzida tanto no DM1 como no DM2.
151
Mapa mental. Insulinoterapia
Jovens sem
comorbidades
<6,5%
Adulto ≤7%
Idoso com
<180 mg/dL 80-130 mg/dL comorbidades
<8%
Evitar hipoglicemias Glicemia pós-prandial Glicemia pré-prandial HbA1c
Insulinoterapia
METAS DE CONTROLE
GLICÊMICO (parte 1)
CUIDADOS
Mistura de 2 insulinas Locais de

Conservação
na mesma seringa aplicação
Antes de abrir: Nunca misturar Braço

geladeira com lentas ou
ultralentas
Glúteo
Após abrir: Aspirar antes
local fresco rápidas ou Coxa
e protegido ultrarrápidas e
de luz depois NPH Abdome
Não aplicar
2 cm
periumbilical
152
Duração: Aplicar 2
Duração: 3 Duração: 5 10 a 18 a 3x/dia
a 5 horas a 8 horas horas
Pico de Pico de Pico de Aplicar 1 Aplicar

Ação: 1 a ação: 2 a ação: 8 a a 2x/dia 1x/dia
3 horas 3 horas 12 horas
Duração: 20
Aplicar Inicio de Duração:
Inicio de Aplicar 30 Inicio de (detemir)
imediatamente ação: 10-15 36-42
ação: 0,5 minutos antes ação: 2 a - 24 horas
antes da min. horas
a 1 hora da refeição 4 horas (glargina)
refeição
Análogos da insulina de Ação Ação Análogos da Análogos da

ultra ação rápida (lipro, rápida intermediária insulina de ação insulina de ultra
asparte e glulisina) (Regular) (NPH) prolongada longa ação
(glargina U100 (glargina-U300
e detemir) e degludeca)
Cobrir o carboidrato Prandial TIPOS DE INSULINA Basal Cobrir a liberação

ingerido na refeição hepática de glicose
Insulinoterapia EFEITOS COLATERAIS

(parte 2) Ganho de peso Hipoglicemia Lipohipertrofia
Glicemia jejum Prejudica
>250/ acaso TRATAMENTO absorção
>300 mg/dL da insulina
HbA1c >9 a 10% Indicações DM-2 DM-1

Sintomas de
hiperglicemia Hiperglicemia 0,1-0,2 0,4-0,8 UI/ Bomba de Insulina ultrarrápida
importante UI/kg kg/dia insulina SC na infusão contínua
Cetoacidose
diabética
SC caneta
Basal
Estado Complicações ou seringa
hiperosmolar agudas
hiperglicêmico 50% ÷ 3: antes do café,
50% basal prandial almoço e jantar
Uma vez ao
Internação Situações de dia, antes
hospitalar estresse de dormir Ajustes
IAM
Hiperglicemia Hiperglicemia
AVC Gravidez jejum/pré-
pós-refeição
prandial
Pós- SC: Subcutâneo
operatório Aumentar insulinas Aumentar DM: Diabetes Mellitus
prandiais insulina basal
153
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Pozzilli P, Battelino T, Danne T, Hovorka R, Jarosz-Chobot
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diabetes: patient populations, safety, efficacy, and pharma-
coeconomics. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1):21-39.
154
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2020) O adequado (HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS - DF - 2021) A or-
controle glicêmico é ponto fundamental no mane- ganização Mundial de Saúde (OMS) estima que a
jo de pacientes diabéticos, visando a proteção de hiperglicemia é o terceiro fator mais importante de
órgãos alvo, bem como a prevenção de complica- mortalidade precoce no mundo. Conforme as dire-
ções precoces e tardias da doença. No seguimento trizes da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2019
do paciente com diabetes é extremamente impor- e 2020, julgue o item a seguir. No caso de preparo
tante a mensuração periódica deste controle, para de duas insulinas na mesma seringa, é recomenda-
que se consigam atingir e manter alvos glicêmicos da, primeiramente, a aspiração da insulina regular
bem definidos, possibilitando ajustes terapêuticos e, depois, a aspiração da insulina NPH.
quando estes forem necessários. No contexto do
controle de resultados terapêuticos em diabéticos, ⮦ CERTO.
assinale a alternativa correta. ⮧ ERRADO.
⮦ O exame mais fidedigno para essa finalidade é a
hemoglobina glicada (A1C), que deve ser mensu- Questão 3
rada a cada 3 meses até que o paciente mostre
4 medidas menores ou iguais a 8%. (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - SP – 2021) Mulher,
64 anos de idade, diabética, em uso de metformina
⮧ A medida da glicemia de jejum digital em ambien-
850 mg/dia de liberação lenta e gliclazida 120 mg/
te domiciliar é fundamental para que se consiga
dia, precisou iniciar, há um mês, 20 UI de insulina
ajustar as medicações nos primeiros 6 meses
NPH ao deitar-se. Sem intercorrências, compare-
de seguimento.
ce um mês depois para reavaliação. Informa estar
⮨ Diversos estudos mostram evidências de que em seguindo todas as orientações oferecidas na con-
um paciente com baixa expectativa de vida um sulta prévia. Ao verificar os exames laboratoriais
controle mais intensivo da glicemia (hemoglo- de controle, foi constatado hemoglobina glicada
bina glicada <7%) está relacionada ao aumento (HbA1c): 9,4%. Ao exame clínico: nódulos subcutâ-
da sobrevida. neos indolores em região do abdome, restante sem
⮩ Hemoglobina glicada <7% é considerada um alvo alterações. Baseando-se no caso acima, assinale a
glicêmico razoável para a maioria dos pacientes alternativa correta:
com diabetes mellitus.
⮪ Em pacientes de difícil controle terapêutico são ⮦ Está indicada dose de insulina NPH pela manhã,
indicadas reavaliações mensais com mensuração com o objetivo de otimizar o controle glicêmico
da hemoglobina glicada para ajustes imediatos e reduzir HbA1c para <7,0%.
de terapêutica. ⮧ A paciente apresenta sinais de hipersensibilidade
à insulina, devendo ser solicitada aferição da gli-
cemia capilar de madrugada (3 horas da manhã).
155
⮨ A introdução de insulina deve ser acompanha- Questão 6

da de suspensão da gliclazida, dada a falência
endócrina do pâncreas. (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO
AMAZONAS - AM – 2021) Em relação a insulinote-
⮩ Não está havendo rodízio dos locais de aplicação
rapia no Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), assinale a
da insulina, que em associação ao tempo de in-
alternativa INCORRETA:
trodução de NPH justificam os níveis de HbA1c.
⮦ Na fase de “lua de mel” do DM 1, ou seja, fase
de remissão inicial, período compreendido até
Questão 4
2 anos após o diagnóstico da doença, a dose de
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE insulina diária deve variar entre 0,8 a 1 U/kg/dia.
OURINHOS - SP – 2021) O ajuste da titulação da dose ⮧ Na prescrição de insulina para o DM 1, a dose
de insulina é realizada com base na glicemia de je- depende da idade, do peso, tempo de doença,
jum e nos resultados das glicemias capilares pré e horário das refeições, monitoramento glicêmi-
pós-prandiais ao longo do dia, assim somente está co, HbA1c pretendida, nível de atividade física e
ERRADO que: intercorrências.
⮨ A dose basal diária de insulina deve ser em torno
⮦ A dose de insulina NPH ao deitar é reajustada de
de 40% a 60% da dose total de insulina calcula-
acordo com a glicemia de jejum inicial.
da, sendo o restante da dose administrada em
⮧ As demais doses de insulina NPH, são reajusta- forma de bolus antes das refeições.
das de acordo com as glicemias pré-prandiais,
⮩ O esquema de insulinoterapia deve incluir insu-
podendo a dose ser ajustada a cada 3 ou 4 dias.
lina de ação intermediária ou lenta e a insulina
⮨ Os ajustes de dose dos análogos glargina ou de liberação rápida ou ultrarrápida, com doses
detemir devem ser realizados mediante o resul- fracionadas em três a quatro aplicações diárias,
tado da glicemia do desjejum e pelo menos a respeitando a farmacocinética da insulina.
cada 5 a 7 dias.
⮩ O ajuste das insulinas de ação rápida ou ultrar-
rápida é realizado com base no resultado das Questão 7
glicemias 2 horas pré-prandiais apenas. (ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS - RN –
2021) Maria, 64 anos, branca, é diabética há muitos
Questão 5
anos e vem trazer seus exames de rotina. Ela faz uso
de glibenclamida 5 mg ao dia, metformina 850 mg 3
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE vezes ao dia, losartana 50 mg ao dia e sinvastatina
OURINHOS - SP – 2021) Um aspecto que deve ser 20 mg ao dia. Tem evitado açúcar e doces na dieta,
considerado ao utilizar a insulina regular é a demo- mas não está praticando atividade física. Apresenta
ra, em torno de 30 minutos, de seu início de ação, boca seca, polidipsia, poliúria e diz ter emagrecido,
sendo comum aplicar no horário errado. Somente pois percebe pelas roupas. Exames laboratoriais:
está ERRADO nesse contexto: Glicose 321 mg/dL, hemoglobina glicosilada 12,1%,
creatinina 1,2 mg/dL, taxa de filtração glomerular
⮦ É necessário proceder à sua aplicação pelo me- CKD-EPI 47,72 mL/min/1,73 m2, exame qualitativo
nos 30 minutos após das refeições. de urina (parcial de urina) com glicosúria. O trata-
mento farmacológico mais adequado para Maria,
⮧ No entanto, alguns pacientes tendem a aplicá-la no momento, é:
na hora da refeição.
⮨ Contribui para hiperglicemias pós-prandiais a ⮦ Aumentar a dose diária de glibenclamida.
aplicação nas refeições. ⮧ Suspender metformina e iniciar insulina regular.
⮩ Ocorrem hipoglicemias no período entre as refei- ⮨ Adicionar insulina NPH antes de deitar.
ções, pois a insulina regular atingirá seu pico no ⮩ Devido à disfunção renal, suspender metformina
horário em que a alimentação já foi metabolizada. e trocar glibenclamida por gliclazida.
156
Questão 8 ⮧ Abordar a opinião do Sr. Nilton sobre a insulino-

terapia, enfatizando se tratar da medida mais
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG - 2018) Uma adequada diante da ausência de controle glicê-
paciente, 20 anos de idade, diabética há 3 anos, está mico. Sugerir prescrição de 10 U de insulina NPH
em uso de insulina NPH antes do desjejum, almoço em dose noturna (antes de deitar), mantendo os
e ao deitar e insulina humalog “em bolus” antes do hipoglicemiantes orais.
desjejum, almoço e jantar, de acordo com a glicemia ⮨ Introduzir insulina NPH 0,2 U/kg em duas aplica-
do momento e a quantidade de carboidratos da re- ções diárias, sendo 2/3 da dose em jejum pela
feição. As glicemias capilares mostram resultados manhã e 1/3 à noite. Concomitantemente, sus-
satisfatórios, com exceção do jejum que se mostra pender a glibenclamida (por risco de hipoglice-
sempre elevado. Refere também vários episódios de mia) e manter a metformina.
hipoglicemia na madrugada. As glicemias ao deitar ⮩ Explicar a Nilton que a falta de adesão à dieta
têm mostrado valores entre 100 mg/dL e 150 mg/ está impedindo-o de alcançar o controle glicê-
dL. Nesse momento, qual seria a melhor conduta? mico. Enfatizar que o próximo passo deverá ser
a introdução de insulina caso ele não mude seu
⮦ Aumentar a dose da NPH noturna e reavaliar. estilo de vida. Agendar retorno em 3 meses para
⮧ Diminuir a dose da NPH noturna e reavaliar. avaliação.
⮨ Diminuir a dose da NPH noturna e do almoço.
⮩ Diminuir a dose da humalog do jantar. Questão 10
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - SP – 2018)

Questão 9 Homem de 63 anos com diabetes tipo 2 de longa
data, em uso de metformina 2 g/dia e gliclazida
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – RJ - 2018) 120 mg/dia. Além destas medicações, faz uso de
Nilton é seu paciente há 4 meses na equipe de saú-
insulina NPH (10 unidades ao acordar e 10 unida-
de da família, desde que ele deixou de ter plano de
des ao deitar) e insulina regular (6 unidades antes
saúde. Diabético de 58 anos, na primeira consulta
do café da manhã, 6 unidades antes do almoço e
Nilton lhe disse que não era adepto de dietas e que
6 unidades antes do jantar).
a rotina de trabalhador autônomo (biscates) o im-
pedia de ter uma alimentação adequada. Naquela Traz controle glicêmico do último mês com médias
ocasião você buscou convencê-lo da importância conforme tabela abaixo:
da dieta e conferiu a adesão ao tratamento medi-
camentoso, que consistia em metformina 850 mg Jejum
2h Pós- Pré- 2h Pós- Pré- 2h Pós-
3h
café almoço almoço jantar jantar
3x ao dia e glibenclamida 5 mg 4x dia há mais de
1 ano. Chegou à conclusão de que Nilton tomava 110 276 100 150 122 147 120
os remédios, pois ele soube relatar doses e horá-
rios de tomada, bem como estratégias para não A conduta quanto ao manejo da insulina deve ser:
esquecer os comprimidos no dia a dia. No retorno,
hoje, Nilton trouxe exames feitos recentemente ⮦ Aumentar NPH da manhã e aumentar regular
para avaliação: glicemia de jejum de 263 mg/dL e da manhã.
hemoglobina glicada de 9,8%. Sua consulta foi en- ⮧ Diminuir NPH da manhã e aumentar regular da
tão direcionada para:
manhã.
⮦ Organizar a mudança da medicação oral, com di- ⮨ Aumentar regular da manhã, apenas.
minuição das doses dos hipoglicemiantes atuais ⮩ Diminuir NPH da manhã, apenas.
e adição de uma glitazona para adiar o uso da ⮪ Aumentar NPH da manhã e diminuir regular da
insulina, tendo em vista a baixa adesão geral à
manhã.
medicação subcutânea.
157
Questão 1 dificuldade:    uso imediato e/ou posterior; e insulina de ação in-

termediária (NPH) com análogo de insulina ultrar-
Y Dica do autor: Como já dito no enunciado da ques-
rápida para uso imediato. No preparo da seringa,
tão, o controle glicêmico é essencial no manejo do
deve-se aspirar primeiramente a insulina de ação
indivíduo diabético com ressalvas a serem reali-
rápida e depois a insulina de ação intermediária
zadas no sentido dos níveis a serem alcançados,
(NPH), a fim de evitar a contaminação da insulina
especialmente em idoso, em que não devemos
de ação rápida.
objetivar níveis “normais” para os indivíduos, mas
sim realizar uma análise caso a acaso dos melho- ✔ resposta: A
res níveis possíveis para os melhores resultados e
maior adesão
Alternativa A: INCORRETA. Os testes de A1C devem
ser realizados, pelo menos, 2 vezes ao ano para to- Y Dica do professor: Nossa paciente é uma idosa,
dos os pacientes com diabetes e 4 vezes por ano (a diabética, em uso de metformina e glicazida em
cada 3 meses) para pacientes que se submeterem altas doses, e iniciou em associação insulinotera-
a alterações do esquema terapêutico ou que não pia há 1 mês, provavelmente devido à dificuldade
estejam atingindo os objetivos recomendados com de controle glicêmico. Comparece à consulta atual
o tratamento vigente. com valor de HbA1c (9,4), ainda elevado para a
meta de uma paciente idosa (abaixo de 7,5-8). Em
Alternativa B: INCORRETA. Medidas laboratoriais, além
parte, esse valor pode ser justificado pelo tempo
de serem mais fidedignas, oferecem o controle su-
do uso de insulina (<1 mês), visto que é um exame
ficiente na maioria dos casos.
que reflete o consumo de glicose nos últimos 2 a
Alternativa C: INCORRETA. O controle glicêmico não
3 meses. Durante o exame, outro achado pode jus-
influenciará nesses casos.
tificar um valor ainda elevado, que é a presença de
Alternativa D: CORRETA. nódulos subcutâneos indolores em abdome, que
Alternativa E: INCORRETA. Esse intervalo, às vezes é indicam depósitos extras de gordura normalmente
semanal, em boa parte dos casos são refratários causados nessas pacientes pela aplicação repeti-
às medidas. da da insulina na mesma região. Esses depósitos,
também chamados de lipohipertrofia, podem afetar
✔ resposta: D
o modo como a insulina é absorvida, dificultando
o controle glicêmico. Dessa forma, nossa conduta
Questão 2 dificuldade:   vai basear-se nesses dois pontos, levando a orien-
tar a paciente sobre a prática de rodízio dos locais
Y Dica do professor: A associação de dois tipos de de aplicação, não alterando a quantidade de insuli-
insulina na mesma seringa (mistura) requer conhe- na no momento para avaliação posterior se houve
cimento da técnica e atenção especial. As insulinas melhora com correção da técnica.
que podem ser associadas são: insulina de ação
intermediária (NPH) com insulina rápida (R) para ✔ resposta: D
158
Questão 4 dificuldade:  insulina. A insulina regular é um dos tipos de insu-

lina mais utilizados, possuindo início de ação entre
Y Dica do professor: Diferentes esquemas terapêu- 30 min e 1 hora, e seu efeito máximo dá-se entre 2
ticos têm sido utilizados ao longo dos anos no ma- a 3 horas após a aplicação.
nejo dos indivíduos com DM1. No entanto, o trata-
Alternativa A: FALSA. Devido ao tempo que leva para
mento insulínico e as metas glicêmicas devem ser
atingir o início da ação, a insulina regular deve ser
individualizados, considerando idade do paciente,
aplicada em torno de 30 minutos ANTES das re-
história de hipoglicemias, principalmente noturnas
feições.
e despercebidas, nível socioeconômico e/ou inte-
lectual, hábitos e estilo de vida, prática de atividade Alternativa B: VERDADEIRA. Devido à praticidade, mui-
física, contagem de carboidratos, presença de co- tos pacientes tendem a utilizar a insulina regular de
morbidades ou doenças macrovasculares severas. forma errada antes das refeições, tornando-a menos
Lembre-se de que, na prática, o tratamento com in- eficaz e provocando aumento dos efeitos colaterais.
sulina deve incluir a reposição de insulina basal, que Alternativa C: VERDADEIRA. Quando aplicada na hora
evita a lipólise e a liberação hepática de glicose no da refeição, a insulina regular contribui para hipergli-
período interdigestivo, de insulina prandial (bolus cemias pós-prandiais, pois só atingirá seu pico de
de refeição) e doses complementares de insulina ação bem depois que a carga glicêmica aumentar
para corrigir as hiperglicemias pré-prandiais e/ou na corrente sanguínea.
interalimentares (bolus de correção). Alternativa D: VERDADEIRA. A hipoglicemia é o fator
Alternativa A: VERDADEIRA. A dose da insulina NPH limitante mais importante em alcançar o controle
ao deitar é reajustada de acordo com os resultados glicêmico ideal em diabéticos. Ao utilizar a insulina
da glicemia do desjejum inicialmente. regular durante a refeição, pode ocorrer hipoglice-
Alternativa B: VERDADEIRA. As doses de insulina NPH mias no período entre as refeições, pois a insulina
são reajustadas de acordo com os resultados pré- atingirá seu pico no horário em que a alimentação
-prandiais, podendo ser ajustadas a cada 3 ou 4 dias já foi metabolizada.
para avaliar melhor sua ação, já que necessita des- ✔ resposta: A
se período para entrar em equilíbrio na circulação.
Alternativa C: VERDADEIRA. Os ajustes da insulina dificuldade: 
Questão 6
glargina ou detemir devem ser realizados por meio
do resultado da glicemia de jejum e pelo menos a Y Dica do professor: O uso de insulina é imprescin-
cada 5 a 7 dias. dível no tratamento do DM1 e deve ser instituído
Alternativa D: FALSA. O ajuste das insulinas de ação assim que o diagnóstico for feito. Estudos demons-
rápida ou ultrarrápida é realizado por meio do INCRE- traram que o tratamento intensivo do DM1, com 3
MENTO da glicemia pré para 2 horas pós-prandial. ou mais doses diárias de insulina (de diferentes ti-
pos de ação) ou com sistema de infusão contínua
✔ resposta: D
de insulina (SICI, bomba de insulina), é eficaz na
redução das complicações crônicas advindas do
Questão 5 dificuldade:   mau controle.
Alternativa A: FALSA. Durante a fase de remissão
Y Dica do professor: O Diabetes Mellitus (DM) é um
parcial, a dose diária total de insulina administrada
distúrbio metabólico que acomete todas as faixas
é <0,5 U/kg/dia; posteriormente, com a evolução da
etárias, caracterizado por um estado de hiperglice-
doença e passada essa fase, a necessidade diária
mia persistente, decorrente da deficiência na pro-
de insulina aumenta para 0,7 a 1 U/kg/dia em crian-
dução de insulina, na sua ação, ou por ambos os
ças pré-púberes, podendo alcançar 1 a 2 U/kg/dia
mecanismos. O tratamento do diabetes consiste na
durante a puberdade ou, em situações de estresse
terapia medicamentosa e não medicamentosa. Em
(físico ou emocional), 1,2 a 1,5 U/kg/dia.
casos selecionados, podemos instituir o tratamento
intensivo com o uso de múltiplas doses e tipos de
159
Alternativa B: VERDADEIRA. A dose diária depende o uso da insulina inicialmente é um “reforço” à atua-
de idade, peso corporal, estágio puberal, duração ção dos antidiabéticos. Por isso, uma das formas
e fase do diabetes, estado do local de aplicação da mais comuns de iniciar-se a insulinoterapia no DM
insulina (presença de lipodistrofias), ingestão de tipo 2 é administrar uma dose única de insulina ao
alimentos e sua distribuição, automonitoramento deitar (bed time).
e HbA1c, rotina diária, prática e intensidade da ati- Alternativa A: FALSA. A glibenclamida é um antidia-
vidade física, bem como intercorrências (infecções bético com grande risco de levar à hipoglicemia e
e dias de doença). ao ganho de peso, devendo ser usado com certa
Alternativa C: VERDADEIRA. Recomenda-se que a dose cautela. Além disso, note que a paciente apresenta
de insulina basal diária varie de 40 a 60%, a fim de grande descompensação da hemoglobina glicada,
tentar mimetizar a secreção endógena de insulina sendo impossível apenas com o aumento da gliben-
e que o restante da dose diária seja em forma de clamida trazer a glicada para meta.
bolus de correção (quantidade de insulina rápida Alternativa B: FALSA. A princípio, essa paciente pode
ou análogo ultrarrápido para alcançar a glicemia se beneficiar da associação das medicações antidia-
na meta terapêutica desejada) e de refeição (quan- béticas com a insulina, visto que a insulina ao deitar
tidade de insulina necessária para metabolizar n pode prolongar um pouco a duração de um contro-
gramas de carboidrato). le glicêmico adequado com os hipoglicemiantes.
Alternativa D: VERDADEIRA. O objetivo do tratamento Alternativa C: VERDADEIRA. A insulina ao deitar, ou
do DM1 é manter as metas glicêmicas nos limites bed time, é uma das práticas mais comuns na si-
da normalidade. Diferentes esquemas terapêuticos tuação da paciente do enunciado.
podem ser utilizados no tratamento de indivíduos
Alternativa D: FALSA. Apenas nos pacientes com taxa
com DM1. Na prática, a reposição insulínica é feita
de filtração glomerular (TFG) menor que 30 ml/min
com uma insulina basal (cuja função é evitar a li-
devemos suspender a metformina, devendo a dose
pólise e a liberação hepática de glicose no período
ser reduzida à metade diante de TFG <45 mL/min.
interalimentar), uma insulina durante as refeições
Portanto, não há problema no uso da metformina.
(bolus de refeição) e doses de insulina necessárias
A glibenclamida e a glicazida fazem parte da mes-
para corrigir hiperglicemias pré-prandiais ou de pe-
ma classe de antidiabéticos, não fazendo sentido
ríodo interalimentar (bolus de correção).
trocar uma pela outra.
resposta: A
resposta: C
✔
✔
Y Dica do professor: Questões sobre Diabetes Mel- Y Dica do professor: Efeito Somogyi é mais comum
litus (DM) são um tema bastante frequente nas
no DM2, mas pode ocorrer no DM, em resposta à
provas de Residência. O Diabetes Mellitus é um
hipoglicemia na madrugada. A reação do organis-
distúrbio metabólico caracterizado por hipergli-
mo à hipoglicemia com aumento dos hormônios
cemia persistente, decorrente da deficiência na
contrainsulínicos – adrenalina, cortisol, glucagon
produção de insulina, na sua ação, ou por ambos
e GH (já fisiologicamente mais altos no final do
os mecanismos. Note que a paciente descrita no
sono) – precipita a hiperglicemia matinal. Está
enunciado apresenta emagrecimento, poliuria, po-
muito associada à aplicação da insulina NPH em
lidipsia, hiperglicemia, glicosúria e hemoglobina
horário inadequado (muito tempo antes de dormir),
glicada alta, mesmo com o uso regular das medi-
mas este não é o caso da questão.
cações e dieta adequada. Nos casos em que os
pacientes não obtêm resposta satisfatória com os Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose noturna
hipoglicemiantes e/ou hiperglicemia sintomática, iria piorar a hipoglicemia, e pelo efeito Somogyi é
podemos iniciar o uso da insulina. Uma vez que provável que melhorasse a hiperglicemia no jejum,
essa paciente não está totalmente insulinopênica,
160
já que aumentaria a resposta dos hormônios con- no DM2 fora do contexto de glicotoxicidade. Além
trainsulínicos neste horário. disso, nesta situação, podemos manter os antidia-
Alternativa B: CORRETA. Quando lhe pedirem para béticos que já vem usando.
ajustar qualquer esquema de insulinoterapia, a pri- Alternativa D: INCORRETA. Esta alternativa é um exem-
meira conduta é corrigir a hipoglicemia, que pode plo claro de inércia terapêutica! A introdução de
levar a complicações agudas (arritmias, convulsão, insulina no tratamento do DM2 é frequentemente
AVC, IAM...). Além disso, diante da possibilidade de protelada por muitos anos além do ponto em que
efeito Somogyi, é fundamental reduzir o pico da NPH sua indicação já estaria estabelecida, expondo os
durante a madrugada. Portanto, devemos reduzir a pacientes às consequências decorrentes do mau
dose da NPH noturna, e outra opção seria trocar a controle metabólico por tempo prolongado.
insulina por uma lenta ou ultralenta. ✔ resposta: B
Alternativa C: INCORRETA. Mudar a insulina NPH do
almoço teria pouco efeito na glicemia de jejum do
dia seguinte. Questão 10 dificuldade: 
Alternativa D: INCORRETA. A insulina humalog admi- Y Dica do professor: Apesar de algumas pessoas
nistrada à noite tem pouco efeito na glicemia da terem tentado anular a questão, ela está totalmen-
manhã do dia seguinte. te correta. Vamos entender: nos controles, chama
✔ resposta: B atenção o incremento de 166 mg/dL na glicemia
do pré para o pós-café (110-276 mg/dL), situação
em que seria esperado aumento de até 40 mg/dL.
Questão 9 dificuldade:   Assim, podemos deduzir que falta insulina de co-
Y Dica do professor: Com a progressão da perda de
bertura prandial; neste caso, a rápida. Mas, sempre
que aumentamos a dose de insulina, outro cuidado
secreção da insulina, geralmente após uma déca-
importante é avaliar se não há nenhum decaimento
da de evolução do DM2, e já com perda de peso e/
significativo durante o dia, que com o aumento da
ou comorbidades presentes, pode ser necessário
dose de insulina poderia culminar com hipoglice-
associar insulina aos agentes orais, para melhorar
mia. Nesse exemplo mesmo, temos do “pós-café”
a cobertura basal (insulinização oportuna).
para o “pré-almoço” queda de 176 mg/dL (276 →
Alternativa A: INCORRETA. O impacto na HbA1c da 100), sendo a redução esperada de até 40 mg/dL;
glitazona é em torno de 0,5 a 1,5%. Desta forma, o portanto, há uma ação excessiva da insulina “res-
paciente continuaria descompensado, ainda mais ponsável” pela cobertura basal da manhã, que é a
reduzindo as doses dos outros hipoglicemiantes... NPH pré-café. Assim, a melhor conduta é diminuir
A única medicação que poderia “livrar” o pacien- NPH da manhã e aumentar regular da manhã.
te da insulina são os análogos de GLP1, os quais,
além do impacto glicêmico, facilitariam adesão à ✔ resposta: B
dieta e perda de peso. No entanto, é uma medica-
ção cara e infelizmente ainda fora da realidade da
maior parte dos pacientes atendidos pelo sistema
único de saúde.
Alternativa B: CORRETA. Paciente com doses ade-
quadas de metformina e secretagogo, mantendo
glicemias fora do alvo terapêutico. No contexto do
SUS, o próximo passo é a introdução de insulina NPH
antes de dormir na dose de 0,1 a 0,2 UI/kg ou 10 UI.
Alternativa C: INCORRETA. A introdução de uma única
dose diária de insulina basal é a estratégia prefe-
rencial para iniciar, quando indicada, a insulinização
161
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162
COMPLICAÇÕES AGUDAS 6
u Emergências hiperglicêmicas:
• Cetoacidose diabética (CAD) → glicemia >250 mg/dL; cetonemia (≥3,0 mmol/L) ou cetonúria significativa
(≥2+); e acidose metabólica (pH ≤7,3 e/ou bicarbonato ≤18 mEq/L);
• Recentemente, a Sociedade Brasileira de Diabetes tem sugerido a mudança da definição para : glicemia
sérica > 200 mg/dL; acidose metabólica – pH < 7,3 e/ou ou bicarbonato sérico < 15 mmol/L; cetonemia
e/ou cetonúria.
• Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH ou EHO) → glicemia >600 mg/dL; hiperosmolalidade sérica
(>320 mOsm/kg); e ausência de cetoacidose.
• Os 2 fatores precipitantes mais comuns para CAD e EHH são má aderência e infecção. É a apresentação
inicial em 25-40% dos DM1.
• Quadro clínico: poliúria, polidipsia, perda de peso e polifagia (os famosos 4 “Ps”), sintomas de excesso
de cetoácidos (hálito cetônico, cefaleia, náuseas e dor abdominal) e Respiração de Kussmaul.
• Avaliação laboratorial: glicemia, gasometria, sódio, potássio, pesquisa de cetonúria (urina 1) ou cetonemia.
• Busca por um fator precipitante em todos os quadros de CAD/EHH: hemograma, culturas, eletrocardio-
grama, marcadores de necrose miocárdica e radiografia de tórax.
• O tratamento é VIP: volume, insulina e potássio. Mas não se esqueça de SEMPRE checar o potássio
antes de iniciar a insulina.
u Hiperglicemia hospitalar:
• Todo paciente deve ter a glicemia avaliada na admissão hospitalar, independentemente do status glicê-
mico prévio.
• Hiperglicemia hospitalar é definida como glicemia >140 mg/dL (jejum ou pré-prandial).
• É indicada insulinização para glicemia persistentemente ≥180 mg/dL.
u Hipoglicemias:
• Em pacientes diabéticos, a hipoglicemia é um sinal de alerta e, além de instituir sua correção, é funda-
mental ajustar o tratamento para evitar novos episódios.
• É necessário investigar as hipoglicemias em não diabéticos — o primeiro passo é sempre confirmar a
Tríade de Whipple: sinais e sintomas consistentes com hipoglicemia + avaliação laboratorial confirmando
glicemia sérica <55 mg/dL + resolução dos sintomas após a correção da glicemia.
163
Diabetes mellitus: complicações agudas Endocrinologia
EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS
1. I NTRODUÇÃO u Glicemia >600 mg/dL.

u Hiperosmolalidade sérica (>320 mOsm/kg) —
medida ou calculada (Figura 1).
[ BASES DA MEDICINA u Ausência de cetoacidose.
O Diabetes Mellitus (DM) pode descompensar gravemente, Figura 1. Fórmula da osmolalidade sérica.
levando a alterações metabólicas graves. As principais são  mg 
glicemia  
a Cetoacidose Diabética (CAD) e o Estado Hiperglicêmico  mEq   dL 
Osmolalidade sérica = 2 x sódio medido  +
Hiperosmolar (EHH ou EHO).  L  18
Na CAD, a mortalidade geral é menor que 1%, mas chega Fonte: Elaborada pelo autor.
a 10 % em pacientes idosos e com comorbidades graves,
e pode ser até maior em sistemas de saúde precários
devido à falta de reconhecimento e o não cumprimento
dos protocolos. Já o EHH é considerado mais grave, e DIA A DIA MÉDICO
sua mortalidade pode chegar a 20%.
Lembra-se qual a diferença entre osmolaLidade e osmo-

laRidade? A osmolaLidade mede a concentração por peso
A Cetoacidose Diabética (CAD) é caracterizada
(quilogramas) de fluido, e osmolaRidade avalia o número
pela tríade: de partículas por volume (litro) do fluido. Como a referência
u Glicemia >250 mg/dL * é padronizada em mOsmol/kg, "quimicamente" o correto
é chamarmos de hiperosmolalidade.
u Cetonemia (≥3,0 mmol/L) ou cetonúria signifi-
cativa (≥2+).
u Acidose metabólica (pH ≤7,3 e/ou bicarbonato
sérico ≤18 mEq/L). 2. FISIOPATOLOGIA
*A sociedade Brasileira de Diabetes, em concordân-
cia com os critérios bioquímicos atuais revisados
para o manejo da CAD em crianças e em adoles- A hiperglicemia é frequente entre os diabéticos,
centes da International Diabetes Federation (IDF), concorda? Mas por que uns entram em CAD/EHH
tem sugerido considerar critério de CAD pacientes e outros não?
com glicemia ≥ 200 mg/dL. Essa definição ainda A CAD e o EHH são síndromes associadas à defi-
não é unânime, mas atenção a essa possibilidade. ciência insulínica; portanto, situações onde há a
incapacidade de “colocar a glicose para dentro da
célula”. Quando as outras glândulas percebem que
DICA
Lembre-se do nome da doença — não têm insulina, chegam à seguinte conclusão:
CETO (cetonemia ou cetonúria) ACIDOSE “se nosso colega pâncreas não está produzindo
(acidose metabólica) DIABÉTICA (hiper- insulina, é porque não deve ter glicose no sangue,
glicemia). então vamos aumentar a glicemia!”. Dessa forma há
aumento de hormônios contrarreguladores: gluca-
gon, cortisol, catecolaminas e hormônio do cresci-
O Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH ou mento. Resumindo, a combinação dessas alterações
EHO) é definido por: hormonais piora ainda mais a hiperglicemia, pois:
164
Diabetes mellitus: complicações agudas Cap. 6
u reduzem a captação de glicose nos tecidos pe- Diante da dificiência absoluta de insulina, o fígado
riféricos (deficiência de insulina). transforma os ácidos graxos em corpos cetônicos
u aumentam da gliconeogênese, a partir do estí- (Fluxograma 1): ácido acetoacético, beta-hidroxibu-
mulo à glicogenólise e à lipólise (aumento dos tirato (produzida em maior quantidade) e acetona.
contrarreguladores).
Fluxograma 1. Fisiopatologia de cetoacidose.
Estresse Deficiência insulínica
↑ Glucagon
↑ GH, cortisol e catecolaminas
↓ Ação da insulina
FÍGADO
↑ Prod. hepática ↑ Lipólise

de glicose ↑ Cetogênese
↑ Hiperglicemia ↑ Corpos cetônicos
Diurese osmótica Vômitos Acidose
Desidratação Vasodilatação
Dis. hidroeletrolítico
Hipotensão
Fonte: Elaborado pelo autor.
Por “depender” da insulinopenia para ocorrer, aco- Curiosamente, existem casos de CAD com níveis
mete principalmente adultos jovens com DM1, sendo glicêmicos pouco alterados ou até mesmo nor-
a primeira manifestação em 25-40% dos pacientes! mais, sendo denominada de “CAD euglicêmica” e
Mas também pode ocorrer no DM2 se o paciente já definida com base nos mesmos critérios da CAD,
estiver com insuficiência pancreática por doença mas glicemia < 200 mg/dL. Essa situação pode ser
de longa data ou extremamente descompensado, relacionada ao uso de inibidores de SGLT2 (glifo-
como em situações de estresse metabólico com zinas); álcool, ao àlcool, à gestação, à hepatopatia
hiperglicemia significativa. Neste último caso, a crônica e a dietas hipocalóricas.
hiperglicemia impede a produção pancreática de
insulina, devido sua ação tóxica sobre o pâncreas
(glicotoxicidade).
165
No EHH, apesar da hiperglicemia e do aumento dos

DICA
A associação de CAD com inibidor hormônios contrarreguladores, o déficit insulínico
de SGLT-2 está entre os trending topics não é absoluto como na CAD, e, mesmo com baixas
para a prova! Apesar de ser uma excelen- quantidades circulantes de insulina, já é suficiente
te medicação para o controle do DM2, ela para bloquear a formação de corpos cetônicos (daí
reduz a glicemia por meio do mecanismo a “raridade” dessa manifestação no DM2 e no DM1
de glicosúria, o que aumenta ou seja, sem
com boa adesão ao tratamento), mas não consegue
depender da ação da insulina. Só que o or-
ganismo não é "bobo", e, ao perceber que suprimir a gliconeogênese hepática nem promo-
está perdendo glicose, o fígado aumenta a ver a entrada de glicose nos tecidos periféricos
produção de glucagon (para tentar equili- (Fluxograma 2).
brar a glicose perdida). O problema é que,
em portadores de DM1 ou DM2 insulinopê-
nicos, o aumento de contrarreguladores
SEM insulina endógena cria uma condição
ideal para a formação de corpos cetônicos!
Fluxograma 2. Fisiopatologia do estado hiperosmolar hiperglicêmico.
Estresse Deficiência insulínica
↑ Glucagon
↑ GH, cortisol e catecolaminas
↓ Ação da insulina
FÍGADO
↑ Prod. hepática
de glicose
↑ Hiperglicemia
Diurese osmótica
Desidratação
Dis. hidroeletrolítico Hipotensão
166
u Fadiga, astenia, prostração, sonolência, torpor e

DICA
Raramente ocorre EHH em pacien- coma (mais comum no EHH).
tes hidratados! Para ocorrer essa complica- Além desses, a CAD apresenta manifestações
ção, além da diurese osmótica, outro fator relacionadas à presença dos cetoácidos: hálito
precisa contribuir para a desidratação, seja
cetônico, cefaleia, náuseas, dor abdominal e a
alteração no centro da sede (comum no ido-
so), comorbidades associadas (pneumonia,
Respiração de Kussmaul.
IAM, AVC etc.) ou mesmo acesso restrito
à água. Como não há formação de corpos
cetônicos, os sintomas são mais arrasta- DICA
A Respiração de Kussmaul é uma
dos, resultando em um quadro mais grave,
forma de compensar o excesso de ácidos,
com osmolaridade sérica muito elevada.
tendo como reposta um padrão rápido e
profundo, a fim de eliminar mais CO2. A dica
para não esquecer é chamar de “Respira-
ção de KussmaUM” e lembrar do DM “UM”,
que está relacionado com CAD…
3. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A marca da EHH é a desidratação grave, com rebaixa-

A CAD tem instalação abrupta, enquanto no EHH
mento no nível de consciência como regra, inclusive,
as manifestações são mais insidiosas.
se associa à lesão renal aguda. Sinais neurológicos
Os sintomas mais comuns são: focais e crises convulsivas podem também ocorrer.
u Poliúria, polidipsia e perda de peso (os famosos Conforme você deve ter percebido, alguns sinto-
“Ps” da descompensação do DM — pode faltar a mas são inespecíficos e podem confundir com
polifagia pelo efeito dos cetoácidos na inibição várias outras situações. Por isso, é importante ter
do apetite). atenção aos diagnósticos diferenciais, pois não
u Taquicardia e graus variados de desidratação é porque o paciente é diabético que tudo que ele
(sinais físicos, como mucosa bucal seca, olho apresentar vai ser causado por descompensação
fundo, redução do turgor da pele). do DM. (Quadro 1).
Quadro 1. Diagnóstico diferencial das emergências hiperglicêmicas.
Manifestação Diferencial
Cetose Jejum prolongado, álcool, erros inatos do metabolismo
Sepse com hiperlactatemia, insuficiência hepática

Acidose
aguda, uremia, metanol, metformina
Dor abdominal Pancreatite aguda, apendicite, dissecção aguda de aorta
Taquipneia Anafilaxia, tromboembolismo pulmonar, pneumonia, IAM
Alteração do nível de consciência Intoxicação exógena, AVC, meningite, trauma

Fonte: Martins1.
167
4. FATORES DE RISCO 5. AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Os 2 principais fatores desencadeantes para CAD e Os exames para avaliar as emergências hipergli-
EHH são má adesão terapêutica e infecção (quase cêmicas e investigar o fator precipitante estão no
50% dos casos). Mas, várias outras doenças podem Quadro 3.
descompensar o DM — as causas mais importantes
estão listadas no Quadro 2. Inclusive, até 30-40% Quadro 3. Avaliação laboratorial inicial na CAD e no EHH.
dos diagnósticos em crianças são realizados durante
Glicemia
episódio de CAD.
Eletrólitos: sódio (Na), potássio (K), cloreto
(Cl), fósforo (P) e magnésio (Mg)
DICA Cetonemia ou cetonúria/sumário de urina

Outras doenças endócrinas podem
precipitar a CAD: Ureia e creatinina
W acromegalia; Gasometria arterial (avaliação inicial) e
seguimento com gasometria venosa
W glucagonoma;
W hipercortisolismo; Osmolalidade sérica medida (se
disponível) ou calculada.
W hipertireoidismo.
Fonte: Martins1.
Quadro 2. Principais condições

precipitantes de CAD e EHH. DICA
Além dos exames do Quadro 3,
Deficiência insulínica conforme suspeição clínica da condição
precipitante e possíveis diagnósticos dife-
Primodescompensação do DM1
ou má adesão terapêutica renciais, podemos solicitar também mar-
cadores de necrose miocárdica, radiografia
Causas infecciosas e inflamatórias de tórax, culturas (hemo e uro), tomografia
Pneumonia, infecção do trato urinário, pancreatite de crânio, punção liquórica, BHCG, enzimas
aguda, colecistite aguda, apendicite hepáticas, toxicológico e outros exames
de imagem.
Causas isquêmicas
Infarto agudo do miocárdio, acidente vascular
encefálico, tromboembolismo pulmonar
A partir do início do tratamento, até sair da emer-
Causas iatrogênicas
gência hiperglicêmica, é recomendado:
Glicocorticoides, antipsicóticos
atípicos, inibidores do SGLT-2 u monitorização de glicemia capilar de 1/1h;
Endocrinopatias
u gasometria venosa e potássio a cada 2-4 horas;
Acromegalia, glucagonoma, cushing, hipertireoidismo u sódio e cloreto para cálculo do ânion gap a cada
6 horas;
Fonte: Martins1.
u função renal, magnésio e fósforo a cada 12 horas
até sair da emergência hiperglicêmica.
DICA
Perceba que muitas condições pre-
cipitantes (Quadro 2) também são diagnós- 5.1. SÓDIO
ticos diferenciais (Quadro 1).
É relativamente comum na avaliação laboratorial da

CAD ser observado hiponatremia, e, apesar de na
168
CAD haver natriurese relacionada à excreção renal intracelular para o extracelular. Quando corrigimos
de corpos cetônicos, na maior parte dos casos a esses fatores, o potássio volta para dentro da célula,
redução da concentração de sódio sérico é "FAKE". levando à hipocalemia caso não haja reposição de
potássio durante o tratamento.
Isto ocorre pois a hiperglicemia determina um fluxo
de água do intra para o extracelular e "empurra" o
sódio do extra para o intracelular, ou seja, o pool
DICA
corporal está normal, mas o exame não reflete a Atenção! Devido a toda essa altera-
realidade, havendo uma pseudo-hiponatremia. ção dinâmica do potássio é indicado ava-
liação eletrocardiográfica. São comuns na
O valor real deve ser corrigido pela fórmula mostrada fase mais precoce as ondas T apiculadas (já
que, nesses casos, o potássio sérico está
na Figura 2.
alto devido à redução da concentração in-
tracelular) e, com o tratamento, pode haver
Figura 2. Fórmula do sódio corrigido. depressão do segmento ST, achatamento
 glicemia −100  da onda T e elevação da onda U (pela hipo-
Sódio corrigido = Sódio medido + 1, 6 x  calemia devido ao retorno do potássio para
 100  o intracelular).
DICA
5.3. CLORETO
Existe outra situação que pode estar
presente na CAD e é causa de pseudo-hi-
ponatremia: a hipertrigliceridemia grave. A dosagem de cloreto é utilizada para o cálculo do
ânion gap, cujo valor >10 mmol/L sugere a acidose
por ânions não medidos na fórmula (que neste caso
são os cetoácidos).
DICA
Atenção: a fórmula da osmolalida-
de sérica utiliza o sódio MEDIDO, e não o
corrigido. DICA
Cálculo do ânion gap: AG = Na – (Cl
+ HCO3)
No EHH, é mais comum haver hipernatremia pela

desidratação intensa.
Devemos excluir a possibilidade de acidose por
outros ânions não mensurados, como hiperlacta-
DICA
Resumindo: na CAD → a natremia temia grave, cetoacidose alcoólica, intoxicação por
pode estar normal, baixa ou elevada; EHH metanol, acidose pelo uso de medicamentos (sali-
→ hipernatremia, geralmente subestima- cilatos e metformina) e insuficiência renal crônica.
da pelo “desvio” intracelular relacionado à
hiperglicemia.
DICA
Pode ocorrer acidose metabólica
com ânion gap normal (hiperclorêmica)
durante o tratamento da CAD, caso haja
5.2. POTÁSSIO
oferta excessiva de cloro na fase de res-
suscitação volêmica (lembre-se de que o
A maior parte dos pacientes com CAD e EHH tem soro fisiológico tem 154 mmol/L de cloro,
déficit de potássio corporal (em média, o déficit é e os níveis séricos fisiológicos variam de
102-109 mmol/L). Esse fato é uma das jus-
de 5 a 10 mEq/kg).
tificativas para calcularmos o ânion gap ao
Apesar de ser o principal distúrbio eletrolítico da menos a cada 6 horas durante o tratamento,
CAD, comumente os níveis séricos são normais pois, diferente da CAD, esse tipo de acidose
não necessita de qualquer medida específi-
ou até altos na admissão. Mas o que explica esse ca e, com o controle do diabetes, reverterá
fenômeno?! Hiperosmolalidade, acidose e deficiên- em dias a semanas.
cia insulínica provocam um desvio do potássio do
169
5.4. CETONAS 5.5. LEUCÓCITOS
Os 3 cetoácidos produzidos durante a CAD são: Pode ocorrer leucocitose com desvio à esquerda
u Beta-hidroxibutirato: principal cetoânion produzido não relacionada ao processo infeccioso. O próprio
na CAD, ideal para avaliar gravidade e prognóstico, processo inflamatório com aumento de hormônios
além de monitorar o tratamento e a resolução do contrarreguladores explica este achado.
quadro. No entanto, o exame é pouco disponível.
Atenção para valores acima de 25.000 céls/mm3 ,
u Acetona: na verdade, nem é um ácido, mas é o pois sugerem infecção.
responsável pelo hálito adocicado que lembra o
cheiro de removedor de esmalte...
u Acetoacetato: o mais utilizado para diagnóstico DICA
na prática, já que os exames tradicionais (“tiras”) Perceba como a abordagem das
emergências hiperglicêmicas pode ser uma
para avaliar cetonúria e cetonemia, detectam
verdadeira armadilha na prática clínica! Os
somente acetoacetato. No entanto, quanto mais
diagnósticos diferenciais misturam-se com
grave a acidose, maior a produção do betahidroxi- os fatores de risco. Pode haver febre e leu-
butirato em detrimento do acetoacetato. Portan- cocitose, mesmo na ausência de infecção;
to, pacientes muito graves podem ter a pesquisa assim como aumento de amilase e lipase,
de cetonúria e/ou cetonemia falsamente negati- sem pancreatite aguda. Portanto, diante
vas. Por isso, apesar de considerarmos valores de qualquer paciente crítico na vida ou na
≥ 2 ++ de cetonúria como diagnósticos, não são prova, lembre-se de pedir a glicemia capilar
parâmetros confiáveis para excluir a hipótese e ficar atento aos critérios diagnósticos!
de CAD nem para monitoramento ou resolução.
Inclusive, conforme haja melhora clínica, pode
haver até aumento da cetonúria.
6. C LASSIFICAÇÃO
DIA A DIA MÉDICO
A CAD pode ser classificada como leve, moderada

Uma alternativa à limitação do método é a adição de
e grave. O critério de maior gravidade define a clas-
peróxido de hidrogênio (água oxigenada) na amostra
analisada, pois ela promove a conversão não enzimática sificação (por isso falamos que ela é "pessimista"),
do betahidroxibutirato em acetoacetato, revelando o enquanto o EHH sempre é grave.
diagnóstico.
Tabela 1. Classificação das emergências hiperglicêmicas.
CAD
EHH
Leve Moderada Grave
Glicemia (mg/dL) >250 >250 >250 >600
pH arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,0 >7,30
HCO3 (mEq/L) 15-18 10 a 14 <10 >18
Ânion gap >10 >12 >12 <10
Cetonúria Positiva Positiva Positiva Negativa/fracamente positiva
Osmolalidade
Variável Variável Variável >320
(mOsm/kg)
Estado mental Alerta Alerta ou sonolento Estupor ou coma Estupor ou coma

Fonte: Sales .
2
170
DICA 7. TRATAMENTO
Para você entender melhor, vamos
exemplificar: se paciente com CAD apre-
senta bicarbonato 8 mmol/L, pH de 7,2 e
O tratamento baseia-se em 3 pilares “VIP”: Volume,
está consciente e orientado, qual será a
classificação? Ele terá CAD grave devido Insulina e Potássio (VIP). No entanto, as doses e a
ao bicarbonato baixo, mesmo que os outros infusão de cada um desses componentes devem
critérios não sejam graves. ser ajustadas criteriosamente, pois, se fizer insulina
com potássio baixo, vai induzir a ARRITMIAS que
MATAM o paciente. Do mesmo modo, se fizer muito
volume e/ou muito bicarbonato, pode ocasionar
EDEMA CEREBRAL e levar à MORTE do paciente.
Por isso, atenção aos próximos tópicos e ao resumo
da abordagem no Mapa mental 1.
171
Mapa mental 1. Abordagem da CAD/EHH
Expansão volêmica
0,14 UI/Kg/h ou 0,1UI/

Kg bolus + 0,1 UI/Kg/h
Choque hipovolêmico Euvolemia/ hipovolemia leve Choque cardiogênico
SF 0,9%1L/h até sair do choque Monitorização hemodinâmica
Sódio corrigido
≥135 mEq/L <135 mEq/L
NaCl 0,45%, 250-500 mL/h NaCl 0,9%, 250-500 mL/h
Glicemia <200-250 mg/dL (CAD) ou 250-300 mg/dL (EHH)
Mudar para SG5% com NaCl 0,45%. Reduzir a infusão de insulina pela metade (150-250 mL/h). Objetivo de
manter glicemia entre 140-200 (CAD) e em torno de 200 mg/dL(EHH) até controle metabólico.
SF: soro fisiológico – NaCl 0,9%; CAD: cetoacidose; SG: soro glicosado; HCO 3: bicarbonato de sódio 8,4%; Gaso: gasometria; UI: urina tipo
1; e EV: endovenosa.
SC: subcutâneo; AG: ânion gap; Cr: creatinina; Ur: ureia; Na: sódio; Mg: magnésio; PO 4: fosfato; ECG: eletrocardiograma; RX: radiografia de
tórax; e SN: se necessário.
172
Checar gasometria
venosa e K+ a CAD (pH ≤7,3; glicemia >250 mg/dL + cetonúria moderada a intensa) ou
cada 2-4 h; EHH (glicemia >600mg/dL; osmolalidade sérica
Na+, Cl- e ânion
>320mOsm/kg e ausência de cetonúria)
gap a cada 6 h;
Mg e PO4 a cada 12
Colher: gasometria ; K+; PO4; CL-; Ur; Cr; Na; UI; ///
h — até estáveis Troponina; ECG; Rx e culturas SN
Insulinoterapia Bicarbonato Potássio
0,14 a 0,1* UI/Kg/h (*considerar Somente se pH<6,9 (considerar <3,3 3,3 a 5,2 >5,2
bolus de 0,1UI/Kg) não fazerem em crianças)
Ajustes (variação da glicemia: HCO3 100 mmol + Água bidestilada Suspender

infusão de insulina) 400mL + KCl 20mEq em 2 horas, até insulina e Iniciar 20-30 Não iniciar
↑ Glicemia: dobrar infusão pH >7,0 iniciar mEq em K+, reavaliar a
↓ 0-49 mg/dL/h:↑ 25-50% K+, 10-20 cada litro da cada 2 horas
↓ 50-70 (75) mg/dL/h: Manter mEq/hora, fluidoterapia
↓ 70mg/dL/h : parar 30 minutos até K >3,3
e reiniciar metade da dose
Critérios para resolução:
Checar gaso venosa
+ K a cada 2-4 horas; CAD: glicemia <200mg/dL + 2 dos 3
Na, Cl e ânion gap (HCO3 ≥15 mEq/L; AG <12 e pH >7,3 )
a cada 6 horas; Cr, EHH: glicemia <300 mg/dL; osm. sérica <315 mOsm/
Ur, Mg e PO4 a cada kg e recuperação do nível de consciência
12 horas até atingir
critérios de resolução Após resolução, iniciar insulinoterapia subcutânea, mas
manter insulina EV ao menos 30 minutos da aplicação
Fonte: Adaptado de Martins1.
173
Com a implementação correta das medidas para u Para pacientes com níveis séricos de potássio
correção das alterações metabólicas, a melhora da entre 3,3 e 5,2 mEq/L, a adição de 20 a 30 mEq
acidose se dá por 2 mecanismos: de potássio a cada litro de solução de hidratação.
u Produção de bicarbonato pelo fígado a partir dos u Em caso de hipercalemia (K ≥5,3 mEq/L): iniciar
cetoânions circulantes. insulina sem necessidade de associar infusão
u Eliminação renal dos corpos cetônicos por diu- de potássio.
rese osmótica.
7.3. INSULINA
DICA
Além das medidas específicas para
CAD, é importante corrigir a condição pre-
cipitante. [ BASES DA MEDICINA
A insulinoterapia, além de corrigir a hipoglicemia, inibe

7.1. HIDRATAÇÃO lipólise, cetogênese e secreção de glucagon, melhorando
a cetoacidose.
Independentemente do resultado dos exames para
confirmar o diagnóstico, a primeira etapa será a
A insulina só deve ser administrada se o nível sérico
expansão volêmica com soro fisiológico 0,9%, 1000
de potássio for ≥3,3 mEq/L. Para iniciar infusão
mL EV aberta. Seguido de 10 a 20 mL/kg por hora
endovenosa de insulina regular, consideramos os
(ou 1L/h) , até estabilidade hemodinâmica.
seguintes esquemas:
Após sair do choque, manter hidratação para res- u infusão de 0,14 UI/Kg/h; ou
taurar a volemia com: u infusão de 0,1 UI/Kg/h; ou
NaCl 0,45% 250 a 500 mL/h (se o sódio corrigido
u
u bolus de 0,1 UI/kg, seguida de infusão de 0,1 UI/Kg/h.
≥135 mEq/L, pelo risco de acidose hiperclorêmi-
ca); ou Quando a glicemia atingir 200-250 mg/dL (CAD) ou
250-300 mg/dL (EHH), a infusão deve ser reduzida
u NaCl 0,9% 250 a 500 mL/h (se o sódio corrigido
pela metade, e deve-se associar soro glicosado.
<135 mEq/L).
DICA
Atualmente, a tendência é utilizar
DICA doses mais baixas na terapia insulínica
Diante de um paciente instável, a
(infusão de 0,1 UI/kg/h) com objetivo de
etapa inicial é sempre SF 0,9%, indepen-
redução da glicemia entre 50 e 70 mg/dL/h,
dentemente do nível do sódio.
devendo ser ajustada para atingir esse alvo.
7.2. POTÁSSIO
DICA
Na CAD leve é possível o tratamen-
Deve-se iniciar a reposição de potássio sempre to subcutâneo com análogos rápidos de
que K <5,3 mEq/L, desde que paciente não esteja insulina também conhecidas como ultrar-
apresentando uma forma oligúrica de insuficiência rápidas: lispro, glulisina e asparte. Neste
protocolo, recomenda-se a dose inicial de
renal (débito urinário <50 mL/hora): 0,2 a 0,3 UI/Kg, seguida da aplicação de
u Caso o potássio inicial <3,3 mEq/L: não iniciar 0,1 a 0,2 UI/Kg a cada 1 a 2 horas. Após a
insulina ou suspendê-la; fazer reposição em 1 glicemia atingir 200-250 mg/dL, as doses
deveriam ser reduzidas pela metade. A
hora com 20 a 40 mEq de potássio (1 ampola monitorização e a reposição de eletrólitos
de KCl 19,1%:25 mEq). devem seguir o mesmo protocolo da CAD
moderada ou grave.
174
DIA A DIA MÉDICO 8. C RITÉRIOS DE RESOLUÇÃO
Importante: deve-se desprezar 20 mL da solução inicial,

pois os equipos de PVC absorvem a insulina. Dessa forma,
a) Resolução da CAD:
garantimos a concentração adequada de insulina durante u Glicemia ≤200 mg/dL e mais 2 dos seguintes
todo o tratamento. critérios:
W AG <12;
W HCO₃ ≥15 mEq/L; e
7.4. BICARBONATO E FÓSFORO
W pH >7,3.
b) Resolução do EHH:
[ BASES DA MEDICINA
u glicemia <300mg/dL;
u osmolalidade sérica <315 mOsm/kg; e
Não há evidências que sustentem a prescrição de bicar- u recuperação de nível de consciência.
bonato para pacientes com CAD e pH >6,9. Além de não
se ter demonstrado qualquer benefício, pode aumentar
o risco de hipocalemia e edema cerebral.
DICA
Alguns consensos colocam o crité-
rio de resolução do EHH como: glicemia ≤
A reposição de bicarbonato e fósforo é uma conduta 250 mg/dL. Osm plasmática < 310 mOsm e
de exceção nas emergências hiperglicêmicas, sendo recuperação do nível de consciência.
reservada para situações de risco aumentado de Após a resolução, iniciar insulina sub-
cutânea rápida ou ultrarrápida ao menos
depressão miocárdica e arritmias.
30 minutos antes de desligar a bomba de
Em casos de pH ≤6,9, é prescrito: insulina.
u fazer 100 mmol de HCO3 (100 mL de bicarbona- W Dose empírica de 10 UI.
to de sódio 8,4%) em 400 mL de água e 20 mEq W Calcular 0,1 a 0,2 UI/kg.
de potássio, EV, em 2 horas, repetir até que o pH W Ou fazer o cálculo de acordo com a
esteja >7,0. bomba de insulina [utilizamos o total de
insulina que foi infundida nas últimas 6
horas, multiplicamos por 4 (regra de 3
para estimar o total de insulina nas 24
DICA horas), mas administramos somente
Não há evidências que sustentem a
50-80% da dose calculada (para reduzir
administração de HCO3– para o tratamento
risco de hipoglicemia), sendo metade de
de CAD em crianças com CAD e em adul- insulina basal e metade prandial aplica-
tos com pH > 6,9. Além de não demonstrar
da antes de desligar a bomba].
qualquer benefício, pode aumentar o risco
de hipocalemia e de edema cerebral. Inclu-
sive os últimos consensos sugerem que
não deveria ser feito em crianças, indepen- DICA
Exemplo: imagine que um paciente
dentemente do valor do pH.
havia recebido 30 UI de insulina nas últimas
6 horas (estava com 5 UI/h). Fazendo a regra
de 3, teríamos 120 UI em 24 horas, então,
A reposição de fosfato pode ser indicada em pacien- por segurança, administramos 50% da dose
tes com hipofosfatemia e insuficiência cardíaca, calculada — 60 UI —, e dividimos em metade
de NPH (10 + 10 + 0 + 10 UI) e metade de
anemia ou depressão respiratória ou fósforo <1,0 regular (10 + 10 + 10 UI).
mg/dL; nesses casos, adiciona-se 20-30 mEq/L de
fosfato de potássio nos fluidos infundidos.
175
W solução salina hipertônica (3 %) (5 a 10 mL/kg em

9. COMPLICAÇÕES 30 min); e
W sedação, bloqueio neuromuscular e hiperventilação.
As complicações podem ser relacionadas à própria
síndrome hiperglicêmica (desidratação, distúrbios Essas intervenções aumentam a osmolalidade plasmá-
eletrolíticos, hiperlipidemia, pancreatite, suscetibili- tica e geram um movimento osmótico de água para fora
dade a algumas infecções e fenômenos tromboem- das células cerebrais e uma redução do edema cerebral.
bólicos) e ao tratamento (hipoglicemia, acidose
hiperclorêmica e edema cerebral e pulmonar).
9.2. MUCORMICOSE
A mortalidade está relacionada principalmente ao
edema cerebral. Mas, caso não sejam tomados os
cuidados com a reposição de potássio, há risco de
arritmias graves devido aos distúrbios eletrolíticos. [ BASES DA MEDICINA
A infecção pelo fungo Rhizopus spp atinge os seios da

9.1. EDEMA CEREBRAL face. Em condições fisiológicas, o sistema imune inibe o
crescimento desse fungo; no entanto, eles metabolizam
cetonas por meio da enzima cetona redutase e encontram
[ BASES DA MEDICINA na CAD uma condição ideal para proliferarem. Além disso,
a elevação da concentração de ferro livre encontrada na
CAD também estimula sua proliferação.
Complicação rara, mais comum em crianças, com inci-
dência de 1%, mas com mortalidade que varia de 20-40%.
Alguns mecanismos têm sido propostos para explicar Embora raro, o acometimento rino-orbitário-cere-
sua gênese: isquemia, citotoxicidade, edema vasogênico bral tem alta letalidade. O tratamento é feito com
e edema osmótico (em consequência da reposição de anfotericina B e desbridamento cirúrgico.
fluidos).
Pode haver edema cerebral antes do tratamento, DICA

A mucormicose também pode ocor-
mas em geral ocorre 4 a 12 horas após iniciar o rer como complicação da covid-19! Foi até
tratamento e está relacionado à hiperidratação bastante comentado na mídia leiga como
e ao uso de bicarbonato. Outros fatores de risco “doença do fungo negro”, portanto atenção
à essa complicação se estiver diante de pa-
são: ureia elevada, uso de bicarbonato e gravidade
cientes com SARS-CoV-2, principalmente
da acidose.
com diabetes descompensada.
Os principais sintomas são cefaleia (mais precoce),
alteração do nível de consciência, bradicardia sus-
tentada (redução maior que 20 bpm), elevação da
pressão arterial e incontinência urinária. O reco- 9.3. HIPERTRIGLICERIDEMIA
nhecimento dos sintomas é importantíssimo, pois E PANCREATITE
são mais precoces que as alterações tomográficas.
A elevação dos triglicerídeos é relacionada à redu-
ção da atividade da lipoproteína lipase e aumento
DIA A DIA MÉDICO da atividade da lipase hormônio sensível, ambas
devido à falta da ação da insulina, levando respecti-
A abordagem do edema cerebral é padrão para qualquer vamente à não remoção dos lipídeos da circulação
situação de hipertensão intracraniana, sendo sugerido e ao aumento dos ácidos graxos circulantes. Com o
o uso de: tratamento da CAD e o uso de insulina endovenosa,
W manitol (0,25 a 1 g/kg); a hipertrigliceridemia é rapidamente resolvida.
176
A pancreatite resulta da hipoperfusão (pela desi- que pode ocorrer durante ou após o tratamento e
dratação), irritação peritoneal e elevação dos tri- está relacionado à hiperidratação e à redução da
glicérides. Geralmente, os quadros são leves e pressão osmótica.
não exigem nenhum tratamento adicional, além da
abordagem à CAD. 9.5. FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS
Os fenômenos tromboembólicos são resultado da

DICA
Não confunda amilase e lipase au- hipercoagulabilidade (hemoconcentração) e da má
mentadas com diagnóstico de pancreatite. perfusão tecidual.
Na CAD, é comum esses marcadores es-
tarem elevados, mas sem significar pan- Pode precipitar, trombose venosa profunda e embolia
creatite. pulmonar.
DICA
Pacientes com indicação de inter-
9.4. EDEMA PULMONAR nação também devem receber heparina
para profilaxia de tromboembolismo ve-
Embora os sintomas pulmonares possam indicar noso até a alta.
pneumonia, deve-se ficar atento ao edema pulmonar,
HIPERGLICEMIA HOSPITALAR
DICA
1. CONCEITOS HbA1c ≥6,5% (repetida e confirma-
da) é critério de DM.
[ BASES DA MEDICINA
O controle glicêmico inadequado durante a hospitalização DIA A DIA MÉDICO

predispõe a disfunções imunológicas e vasculares, e
aumenta os riscos de mortalidade, internação prolongada, É importante ficar sempre atento à Hiperglicemia Hos-
infecção, arritmias e insuficiência renal. pitalar (HH), pois pode ocorrer tanto em portadores de
DM (já diagnosticados ou não) quanto em pessoas sabi-
damente euglicêmicas, mas que a piora clínica levou ao
Definimos hiperglicemia hospitalar (HH) como gli- aparecimento de alterações glicêmicas. Portanto, todos
cemia em jejum ou pré-refeição >140 mg/dL ou ao os pacientes internados devem fazer glicemia capilar na
acaso >180 mg/dL. admissão, independentemente do status glicêmico prévio.
Além dos diabéticos, é comum pessoas sabidamente

sem DM desenvolverem hiperglicemia hospitalar,
devido ao estresse metabólico durante a interna-
ção. Nesses casos, a HbA1c ajuda a definir se já
era portador de DM previamente, mas não sabia.
177
rápido, enquanto os antidiabéticos orais podem demorar

2. M ETAS TERAPÊUTICAS dias a semanas para alcançar sua ação plena.
No entanto, vários estudos recentes têm demonstrado
boa eficácia dos agonistas do receptor de GLP-1 e dos
Recomenda-se como meta terapêutica um patamar
inibidores da dipeptidil peptidase 4 (iDPP-4) para hipergli-
de glicemia entre 140 e 180 mg/dL para a maioria cemia hospitalar, sendo uma possibilidade de mantê-los
dos pacientes críticos e não críticos. Metas mais em pacientes com bom controle glicêmico, considerando
rígidas são relacionadas a taxas mais altas de hipo- a suspensão da saxagliptina e da alogliptina em pessoas
glicemia e de mortalidade. internadas por insuficiência cardíaca.
DICA
Eventualmente, em pacientes não 3.1. MONITORIZAÇÃO
críticos, de baixo risco para hipoglicemia
e sem maiores comorbidades, pode ser
aceito o alvo entre 100 e 140 mg/dL (ou A monitorização deve ser feita conforme o plano
110 – 140 mg/dL, de acordo com algumas alimentar do paciente (Tabela 2).
referências). Por sua vez, níveis mais eleva-
dos podem ser considerados nos pacientes Tabela 2. Monitorização glicêmica intra-hospitalar.
terminais ou naqueles muito idosos.
Dieta Monitorização de GC
Dieta oral Pré-prandial e às 22 horas
Jejum/enteral/parenteral 4/4 ou 6/6 horas
3. PACIENTES NÃO CRÍTICOS Fonte: Adaptado de Toyoshima3.
O tratamento para hiperglicemia hospitalar em
pacientes estáveis, deve incluir: DICA
A realização de “insulina conforme
u monitorização feita conforme o plano alimentar glicemia capilar de horário (6/6h)”, também
do paciente; conhecida como “escala móvel”, deve ser
u insulinoterapia; reservada para pacientes em jejum; o uso
em pacientes com dieta oral é uma prática
u protocolo de hipoglicemia: com um plano de cor- muito antiga e inadequada. Não há registro,
reção via oral com 15 gramas de carboidrato (se desde 1963, de estudos demonstrando sua
paciente se alimentando) ou 15-20 g de glicose eficácia, devendo, portanto, ser abolida.
EV (se paciente em jejum ou com rebaixamento
do nível de consciência); e
u suspensão dos demais fármacos antidiabéticos
pelo risco de insuficiência renal e hipoglicemia. 3.2. INSULINOTERAPIA
A conduta baseia-se na média das glicemias capi-

DIA A DIA MÉDICO lares, conforme observado no Fluxograma 3.
Há muito debate sobre o uso de antidiabéticos não insu-

línicos no hospital, e a recomendação geral é suspender,
já que o paciente internado tem maior risco de evoluir
com disfunção orgânica, incluindo insuficiência renal. E
geralmente necessita de exames contrastados e jejum,
situações em que evitamos o uso de metformina, secreta-
gogos e as glifozinas (inibidores de SGLT-2). Além disso, a
insulina tem a grande vantagem de possibilitar o controle
178
Fluxograma 3. Algoritmo de tratamento de insulinoterapia hospitalar.
Sim Insulinização
Glicemia capilar (GC)
>180 mg/dL
pré-prandial ou jejum
Reavaliar se novo fator de risco: corticoide,
Não
nutrição parenteral, drogas vasoativas…
Fonte: Adaptado de Toyoshima3.
Quando indicada insulinização, deve ser prescrita 3.2.1. Reforçando conceitos práticos
insulina basal (glargina U100 ou U300, degludeca,
detemir ou NPH), com 0,1 – 0,25 UI/Kg, para cobrir Em geral, a dose calculada para insulinização pran-
a liberação hepática de glicose, associando: dial é administrada se o paciente estiver com GC
no alvo: 140-180 mg/dL (ou 100-140 mg/dL para
u bolus prandial 0,1 – 0,25 UI/Kg (regular, asparte,
pacientes com baixo risco de hipoglicemia).
lispro ou glulisina), sendo dividida a dose total nas
3 refeições; esse tipo de protocolo é chamado Caso esteja acima desse alvo, deve-se aumentar a
de basal-bolus; ou dose (insulina prandial + correção). E, se glicemia
u somente dose de correção ou suplementação menor que o alvo, é necessário reduzir. Lembrando
quando glicemia acima do alvo; chamado de que a insulinização basal precisa ser administrada
protocolo basal-plus. independentemente da glicemia ou do aporte nutri-
cional, já que tem o objetivo de manter a glicemia
estável ao cobrir a liberação hepática de glicose.
DICA
Para pacientes em jejum, a escolha
é sempre o protocolo basal-plus. Já para
pacientes recebendo dieta (oral, enteral ou
parenteral), principalmente se descompen-
sados (glicemias acima de 240 mg/dL) ou
que já recebiam insulina, o mais adequado
seria iniciar o basal-bolus.
DIA A DIA MÉDICO
Pacientes que já recebem insulina basal-bolus, como os

portadores de DM1, devem manter seu regime terapêu-
tico, considerando reduzir a dose, se insuficiência renal
ou baixa ingesta alimentar.
179
DICA DICA
Como exemplo, vamos fazer a pres- Por que não utilizar insulinoterapia
crição de um paciente de 60 kg com gli- SC para tratar a hiperglicemia hospitalar em
cemia inicial de 300 mg/dL (indicação de pacientes críticos? Por definição, pacientes
basal-bolus). Nesse caso, calculamos 60 x críticos estão com má perfusão periféri-
0,2 UI/Kg = 12 UI → 12 UI de basal + 12 UI ca, o que dificulta a absorção da insulina
de prandial, divididas em 3 doses da insuli- subcutânea e o controle da hiperglicemia.
na = 4 UI [se a glicemia na meta (140-180), Além disso, como a hipoglicemia é muito
aumentando ou reduzindo a dose conforme deletéria nesses pacientes (risco de arrit-
a glicemia capilar]. mias e eventos cardiovasculares), o uso da
infusão EV torna-se mais seguro também,
W Glicemia capilar antes do café, almoço,
já que tem meia-vida curta (ao redor de 4-5
jantar e às 22 horas.
min). Portanto, diante de um evento hipo-
W Insulina NPH 4 UI, SC, antes do café, al- glicêmico, a suspensão da insulina EV re-
moço e às 22 horas. verteria rapidamente a situação, enquanto
W Insulina regular antes do café, almoço e a mesma insulina administrada por via SC
antes de dormir: iria durar de 5-8 horas.
V <70 mg/dL: protocolo de hipoglice-

mia.
A maior parte dos protocolos orienta iniciar a insulina
V 70-140 mg/dL: 3 UI. regular EV em pacientes críticos após 2 medidas
V 141-180 mg/dL: 4 UI. de glicemia acima de 180 mg/dL. O alvo é manter
V 181-220 mg/dL: 5 UI. o paciente com glicemias entre 140-180 mg/dL. A
monitorização é realizada de 1/1 hora para ajuste
Se estiver em jejum, não aplicamos a dose
prandial “fixa”; portanto, na prescrição, só da infusão de insulina, mas pode ser espaçada para
constará a insulina basal e a dose de cor- 2/2h, se as glicemias estiverem estáveis.
reção se glicemia acima do alvo:
W Glicemia capilar 6/6 horas.
DICA
W Insulina NPH 4 UI, SC, de 8/8 horas. Algumas questões têm explorado
a relação da hiperglicemia vs. desfechos
W Insulina Regular de 6/6 horas.
da covid-19. Como em quaisquer outras
V <70 mg/dL: protocolo de hipoglice- situações graves, a justificativa para tra-
mia. tar é a mesma: a hiperglicemia aumenta a
V 70-180 mg/dL: 0 UI. chance de infecção hospitalar, internação
prolongada, arritmias, insuficiência renal e
V 181-220 mg/dL: 2UI… mortalidade. A questão é que na covid-19 o
corticoide potencializa o risco de hipergli-
cemia, e, infelizmente, por falta de recursos,
alguns serviços não realizam o controle
glicêmico como deveriam (monitorização
4. PACIENTES CRÍTICOS de 1/1h e insulina regular EV).
O controle glicêmico para pacientes críticos, com

choque de qualquer de etiologia e/ou perioperató- 4.1. CRITÉRIOS DE DESLIGAMENTO
rio em cirurgia de grande porte, não envolve muita DA BOMBA DE INFUSÃO
discussão: devemos usar a bomba de infusão endo- ENDOVENOSA DE INSULINA
venosa (EV) contínua de insulina regular.
u Pacientes estáveis, sem vasopressores (ou do-
ses baixas).
180
u Glicemia controlada e sem edema periférico portanto, é fundamental conhecer os ajustes neces-
importante. sários no esquema de controle glicêmico no pré-
-operatório.
Os consensos sugerem que, caso o paciente esteja
DICA
Após o desligamento da bomba, descompensado com HbA1c >9,0% ou glicemia de
o paciente deve ser manejado conforme jejum >180 mg/dL, caso possível, é razoável ajustar o
o protocolo de pacientes não críticos, e a controle antes da cirurgia. Mas não deve ser adiada
transição da insulinoterapia endovenosa
uma cirurgia de urgência/emergência ou mesmo
para subcutânea deve ser feita da mesma
quaisquer procedimentos para controle oncológico.
forma que na resolução da CAD. Não deixe
de revisar o tema! A conduta no intraoperatório de cirurgias de grande
porte é a mesma do paciente crítico, e, no pós-
-operatório, o protocolo escolhido vai depender da
gravidade do paciente. Os antidiabéticos devem
ser suspensos conforme a orientação da Quadro
5. PERIOPERATÓRIO 4. Só chamamos atenção para a clopropramida
(diabinese), uma medicação que ninguém usa, mas
Além dos problemas clínicos, os pacientes diabéti- sempre aparece nas provas — fique atento(a), pois
cos também têm mais risco de patologias cirúrgicas; deve ser suspensa 3 dias antes da cirurgia!
Quadro 4. Ajuste de antidiabéticos durante o perioperatório.
Pós-operatório
1 dia antes da
Medicações 3 dias antes Dia da cirurgia (Dieta oral
cirurgia
liberada)
Manter, exceto
Metformina Manter Manter Reconciliar
contraindicação (a)
Pioglitazona Manter Manter Manter Reconciliar
Acarbose Manter Manter (b) Suspender Reconciliar
Manter
Sulfonilureias *suspender se Manter Suspender Reconciliar
clorpropamida
Glinidas Manter Manter Suspender Reconciliar
Inibidores de SGLT-2 Suspender Suspender Suspender Reconciliar
Inibidores de DPP-IV Manter Manter Suspender Reconciliar
Reconciliar, se
Análogos do GLP-1 Manter (c) Manter Suspender
ausência de náuseas
(a) Cirurgias com pós-operatório em UTI ou duração acima de 4 horas; procedimento com administração de contraste endovenoso; pacientes
com taxa de filtração glomerular <60mL.
(b) Quando o paciente estiver em preparo intestinal ou apenas dieta líquida 12-24 antes da cirurgia, deverá ser suspensa 24 horas antes.
(c) Suspender 3 dias antes caso cirurgia com necessidade de IOT ou procedimento endoscópio gastrointestinal. Se análogo semanal,
deve-se suspender 10 dias antes.
Fonte: Pontes4.
181
O manejo da insulina é explicado na Fluxograma 4.
Fluxograma 4. Manejo pré-operatório da insulinoterapia.
Glicemia capilar (GC) a

cada 4 a 6 horas
Insulina rápida/-
ultrarrápida sob
1 ADO demanda se
glicemia >180 mg/dL;
Se 2 ou mais medidas
> 180mg/dL =
Protocolo EV
Não. Quantos
an�diabé�cos não
insulínicos (ADO)?
2 ou + ADO GC 2/2 horas
Conduta = 1 ADO
Uso de insulina Procedimento curto Atrasar sua insulina

(<2 horas) + pela ma�nal até o
manhã pós-operatório
Reduzir prandiais para

Procedimentos à tarde
1/3 da dose e
Sim e/ou de média
basais para 80%
complexidade
(se NPH 70%)
Procedimentos longos
e complexos Insulinoterapia IV
Fonte: Pontes4.
DIA A DIA MÉDICO
Ao entrar em jejum, é recomendado iniciar infusão de

solução glicosada que ofereça 2 gramas glicose/Kg/hora.
182
HIPOGLICEMIA
1. CONCEITO u Avaliação laboratorial evidenciando glicemia sérica

<55 mg/dL (pode variar conforme a referência).
u Resolução dos sintomas após a correção da
Hipoglicemia é definida na presença dos 3 critérios
glicemia.
abaixo, também conhecidos como Tríade de Whipple:
Alguns autores consideram que, no caso de glicemia
u Sinais e sintomas consistentes com hipoglice-
< 45 mg/dL, nem precisaria de outros critérios, pois já
mia (Quadro 5);
estaríamos diante de uma síndrome hipoglicêmica.
Quadro 5. Sinais e sintomas de hipoglicemia.
Sintomas neuroglicopênicos
Sintomas autonômicos
(causados pela concentração
(causados pela resposta autonômica)
reduzida de glicose no SNC)
• Sensação de calor e formigamentos

• Irritabilidade
• Falta de estabilidade, tremor
• Confusão mental
• Ansiedade
• Dificuldade de raciocínio
• Palpitações
• Dificuldade de fala
• Sudorese
• Turvação visual
• Pele pegajosa
• Ataxia
• Boca seca
• Parestesias
• Fome
• Cefaleia
• Palidez
• Convulsão
• Dilatação da pupila
• Coma
• Morte
Fonte: Adaptado de Mendonça5.
Em diabéticos, define-se hipoglicemia o valor <70 2. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

mg/dL, para haver uma “margem de segurança”.
Essa faixa é classificada por alguns autores como
hipoglicemia grau 1 (Tabela 3). Os primeiros sintomas geralmente são autonômi-
cos e podem evoluir, dependendo da gravidade da
Tabela 3. Classificação das hipoglicemias.
hipoglicemia, para neuroglicopênicos (Quadro 5).
Glicemia Nível
Entre 70 e 54 mg/dL Grau I
<54 mg/dL Grau II
Alteração mental com necessidade

Grau III
de ajuda de terceiros
Fonte: Adaptado de American Diabetes Association6.
183
u Em caso rebaixamento do nível de consciência

3. A BORDAGEM DA HIPOGLICEMIA e caso não esteja disponível um acesso venoso
NO PACIENTE COM DM imediato, deve-se administrar 1 ampola (1 mg) de
glucagon por via intramuscular ou subcutânea.
Após o tratamento inicial, alimentos com carboi-
3.1. A
VALIAÇÃO DO RISCO
dratos complexos devem ser consumidos ou soro
glicosado infundido continuamente, para evitar a
As hipoglicemias iatrogênicas são muito comuns nas
recorrência do quadro.
pessoas com DM e podem aumentar a liberação de
citocinas inflamatórias, ativação de plaquetas e leu- Além de tratar o episódio agudo, medidas preventi-
cócitos, comprometimento da reatividade vascular vas precisam ser instituídas para reduzir a frequência
e resposta simpático-adrenal, induzindo alterações dos episódios, como:
cardiovasculares, arritmias e demência que estão u Troca dos secretagogos por outras classes de
relacionados à maior mortalidade. Por isso, deve- medicamentos.
mos sempre ponderar o risco de hipoglicemia do u Troca de insulina regular por análogos ultrarrá-
tratamento vs. as consequências deletérias que a pidos de insulina.
hipoglicemia pode trazer para o paciente.
u Troca de insulina NPH por insulinas lentas (De-
temir e Glargina U100) e ultralentas (Degludeca
e Glargina U-300).
DICA
O risco de hipoglicemias é maior u Uso de bombas de infusão contínua de insulina.
nos usuários de secretagogos (glinidas
e sulfonilureia) e/ou insulinas. Já o risco
u Realizar monitoração contínua da glicemia.
intrínseco do paciente é mais alto, caso: u Avaliar a função renal: um dos principais fatores
DM de longa duração, extremo de idades relacionados ao aumento do risco de hipoglicemia
(idosos e crianças muito pequenas com é a queda na taxa de filtração glomerular, com
capacidade limitada de percepção dos sin-
isso as medicações (incluindo a insulina) vão ter
tomas), alimentação errática e com peque-
no conteúdo de carboidratos, hipoglicemia duração e, portanto, maior risco de hipoglicemia.
prévia, prática de exercícios, ingestão de
álcool, doença renal crônica e desnutrição.
4. H IPOGLICEMIA EM
NÃO DIABÉTICOS
3.2. TRATAMENTO
Apesar de ser um módulo sobre complicações
agudas do diabetes, vamos aproveitar que estamos
Mesmo que o paciente utilize medicações que justi-
discutindo hipoglicemias e comentar rapidamente
fiquem a hipoglicemia, sempre é necessário avaliar
a abordagem da hipoglicemia nos não diabéticos.
a glicemia capilar. Se confirmada, o paciente deve:
u Para tratar os primeiros sintomas de hipoglice-
mia, seguir as regras de 15: ingerir 15 gramas 4.1. CLASSIFICAÇÃO
de carboidratos simples, aguardar 15 minutos e
repetir o procedimento se o alvo glicêmico não As etiologias das hipoglicemias em não diabéticos
for atingido. são divididas em 2 grupos: hipoinsulinêmicas e hipe-
u Se estiver confuso ou comatoso, ou internado rinsulinêmicas. No Quadro 6, listamos as principais
com recomendação de jejum, deve-se administrar etiologias de cada um dos grupos.
20 a 40 mL de glicose 50% por via endovenosa.
Nesse caso, a glicemia capilar deve ser realizada
após 5-15 minutos.
184
Quadro 6. Principais etiologias das hipoglicemias não relacionadas ao DM.
Hipoinsulinêmicas Hiperinsulinêmicas
HIPOGLICEMIA DE JEJUM:
• Insulinoma
• Hipoglicemia autoimune
Falência hepática/renal • Anticorpo anti-insulina
Deficiência hormonal (GH, cortisol, TSH) • Anticorpo antirreceptor de insulina
Álcool • Factícia (administração de insulina ou secretagogo)
Doença grave (sepse) • Tumor produtor de IGF-2
Inanição (neoplasias) HIPOGLICEMIAS PÓS PRANDIAIS:
• Hipoglicemia hiperinsulinêmica pancreatogênica não insulinoma
(NIPHS)
• Pós-cirurgia gástrica
Fonte: Adaptado de Câmara-de-Souza7.
DICA
Outro modo de classificar as hi- 4.1.2. Hiperinsulinêmicas
poglicemias é dividir no momento mais
comum em que ocorrem jejum vs. pós- As hiperinsulinêmicas ocorrem por excesso de
-prandial, sendo a última relativamente fre- insulina ou algo que mimetize sua ação.
quente após cirurgias bariátricas em Y de
Roux, pois a glicose “cai” direto no jejuno,
4.2. INVESTIGAÇÃO
estimulando os hormônios incretínicos que
levam aos picos de secreção de insulina.
A primeira etapa na abordagem na suspeita de
hipoglicemia é definir se existe realmente uma hipo-
4.1.1. Hipoinsulinêmicas glicemia verdadeira, ou seja, se Tríade de Whipple
está presente.
As hipoinsulinêmicas também são conhecidas
Confirmada a hipoglicemia, avaliamos se é hipoin-
como hipoglicemia do paciente doente, quando a
sulinêmica ou hiperinsulinêmica. Mas, para esta
queda da glicose é relacionada à falta de reserva
avaliação, é necessário que os seguintes exames
nutricional (Quadro 6).
sejam coletados no momento da hipoglicemia:
glicemia, insulina, peptídeo-C (pró-insulina e β-hidro-
xibutirato/cetonemia se disponibilidade) e realizar
teste do glucagon 1 mg (Tabela 4).
Tabela 4. Diferenças laboratoriais entre as causas de hipoglicemia em jejum.
Tumor produtor Hipo

Insulinoma Sulfonilureia Uso de insulina Anticorpo
de IGF-2 insulinêmicas
Insulina ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓
Peptídeo-C ↑ ↑ ↓ ↓↑ ↓ ↓
Pró-insulina ↑ ↑ ↓ ↓↑ ↓ ↓
Cetose ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑
Glucagon ↑ ↑ ↑ ↑ ↓↑ ↓
Avaliação Painel de sulfas Relação insulina/ Eixo hormonal/

Outros Anticorpo + IGF2 alto
radiológica e glinidas + peptídeo-C>1 câncer
185
4.2.1. Teste do jejum prolongado prolongado. Nesse teste, o paciente fica de jejum
por até 72 h, ou até que apresente e hipoglicemia
Caso não seja flagrada a hipoglicemia espontanea- bioquímica (< 55 mg/dL), ou aumento da cetonemia
mente, e o padrão da hipoglicemia for principalmente (>1 mmol/L) – (Tabela 5 ).
durante o jejum, pode ser realizado o teste do jejum
Tabela 5. Critérios diagnósticos para hipoglicemia hiperinsulinêmica
Critério (na presença de glicemia < 55 mg/dL) Valor
Insulina >3 µU/mL
Peptídeo-C >0,6 ng/mL
Pró-insulina >5 pmol/L
β-hidroxibutirato/cetonemia < 2,7 mmol/L/negativa
Teste do glucagon 1 mg ∆glicose ≥ 25 mg/dL

Interpretação do teste: W Avaliar as hipoglicemias autoimunes (também

u Se insulina baixa: têm insulina alta, pois os anticorpos ligam-se
à própria insulina ou no seu receptor, impe-
W O perfil laboratorial de insulinemia/peptídeo-
dindo sua degradação) por meio da dosagem
-C baixos e β-hidroxibutirato/cetonemia altos
dos anticorpos.
indica que o paciente tem baixa reserva me-
Descartadas essas causas, prosseguimos à investi-
tabólica (lembre-se de que jejum faz cetose),
ou seja, devemos investigar mais detalhada- gação de insulinoma, com imagem pancreática por
mente as hipoglicemias hipoinsulinêmicas: meio da ressonância de pâncreas, USG endoscó-
falência hepática e renal, abuso de álcool e pico e até mesmo cateterismo arterial pancreático
hipofunções hormonais. seletivo com infusão de cálcio, para diferenciar de
nesidioblastose (hiperplasia difusa das células beta).
W Se insulina/peptídeo-C baixos e β-hidroxibu-
tirato/cetonemia baixos, devemos pensar em
4.2.2. Teste da refeição mista
tumor produtor de IGF-2 (síndrome paraneo-
plásica); esse hormônio mimetiza a ação da Se o paciente apresentar padrão de hipoglicemia
insulina, assim há bloqueio da cetose, apesar pós-prandial (Tabela 5), é realizado o teste da refei-
de a insulina estar baixa. ção mista, que consiste em o paciente fazer refei-
u Nos casos da insulina alta (Tabela 5), devemos: ção com 400 kcal, sendo 60-65% carboidrato, 10%
W Descartar uso exógeno de insulina com dosa- proteína e 25-30% gordura durante 10-15 minutos,
gem de peptídeo-C e próinsulina, que estarão e durante 5 horas mensuramos glicemia, insulina
baixos. e peptídeo-C a cada 30 minutos.
W Afastar o uso de secretagogos por meio da Os critérios laboratoriais são os mesmos do insuli-
dosagem sérica de glinidas e sulfonilureias. noma (Quadro 7), sendo que os critérios são obser-
vados somente no teste de refeição mista, sendo o
teste de jejum prolongado negativo.
186
Quadro 7. Diferenças entre as causas de hipoglicemia que podem ocorrer no período pós-prandial.
Síndrome de Dumping tardia NIPHS Insulinoma
Hipoglicemia pós-prandial Presente Presente Presente
Hipoglicemia de jejum Ausente Ausente Presente
Insulina, peptídeo-C e pró-insulina Elevados Elevados Elevados
Teste do jejum prolongado Negativo Negativo Positivo
Imagem Negativo Negativo Positivo
Modificações dietéticas Modificações dietéticas

Tratamento Medicações Medicações Cirurgia
Cirurgia Cirurgia
DICA
4.3. HIPOGLICEMIA REATIVA Não se deve realizar teste oral de to-
lerância à glicose/TOTG (75 g de dextrose)
para investigação, pois esse é um estímulo
Atenção para a hipoglicemia reativa! Trata-se de
suprafisiológico que pode levar à hiperes-
situações onde, os pacientes (em geral, mulheres ponsividade pancreática, e até 10% dos
jovens) têm sintomas de hipoglicemia, no entanto indivíduos podem ter o nadir da glicemia
não apresentam hipoglicemia bioquímica, apresen- abaixo de 50 mg/dL no TOTG, sem nenhum
tando valores limítrofes (entre 60-70 mg/dL), mas significado clínico.
raramente abaixo de 55 mg/dL.
É preciso ser diferenciada das causas de hipogli-
cemia pós-prandial, e o teste da refeição mista é
4.4. ABORDAGEM SISTEMÁTICA
útil em caso de dúvida diagnóstica, mas em geral
a hipoglicemia reativa responde bem ao tratamento
nutricional descrito mais adiante. Resumimos no Mapa mental 2 a abordagem na
hipoglicemia em não diabéticos.
187
Mapa mental 2. Abordagem na hipoglicemia do não diabético
Suspeita de hipoglicemia
Tríade de Whipple?
- +
Pseudo-hipoglicemia Disfunção orgânica/hormonal
- +
Padrão da hipoglicemia Hipoinsulinêmica
Pós prandial Jejum
Teste de jejum prolongado

-
Teste da refeição mista
- + Hiperinsulinêmica
Hiperglicemia NIPHS /
+
reativa pós‑bariátrica
Dosagem Imagem
Anticorpos
Pep C. baixo secretagogo c/ tumor
positivos
+ pâncreas
Sulfonilureia
Uso insulina Auto imune Insulinoma
ou glinida
188
4.5. TRATAMENTO
REFERÊNCIAS
4.5.1. Insulinoma 1. Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco
IT, Cançado SJB, Corrêa R. Emergências clínicas: abor-
Primeira opção: ressecção cirúrgica do insulinoma. dagem prática. 10. ed. Barueri: Manole; 2015.
logia. 1. ed. Rio de Janeiro: Roca; 2016.
DIA A DIA MÉDICO
3. Toyoshima MT, de Souza AB, Admoni SN, Cukier P, Lot-
tenberg SA, Latronico AC. New digital tool to facilitate
Tratamentos alternativos: subcutaneous insulin therapy orders: an inpatient insulin
dose calculator. Diabetol Metab Syndr. 2015; 7: 114.
W Diazóxido.
4. Pontes JPJ, Mendes FF, Vasconcelos MM, Batista NR.
W Análogos da somatostatina. Evaluation and perioperative management of patients with
W Bloqueadores de canais de cálcio. diabetes mellitus. A challenge for the anesthesiologist.
Rev Bras Anestesiol. 2018; 68(1): 75-86.
4.5.2. Hipoglicemia hiperinsulinêmica 5. Mendonça BB. Endocrinologia: princípios e práticas. 2.

pancreatogênica não insulinoma ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
(niphs)/pós-cirurgia gástrica 6. American Diabetes Association. ADA Standards of Medical
Care in Diabetes Care. 2019; 42(supl. 1): s1-187.
Primeira opção: ajuste nutricional com redução de 7. Câmara-de-souza AB, Giannella MLCC, Rocha M de S,
líquidos nas refeições, adicionar proteína, retirar Bacchella T, Machado MCC. Insulinoma: A retrospective
açúcares livres. study analyzing the differences between benign and
malignant tumors. Pancreatology. 2018; 18(3): 298-303.
DICA
Para casos refratários:
W Acarbose.
W Diazóxido.
W Análogos da somatostatina.
W Bloqueadores de canais de cálcio.
189
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
- PE – 2021) Na condução de um paciente com compli- USP - SP – 2021) Menino, 13 anos, apresenta dor ab-
cações agudas do Diabetes mellitus, é importante dominal, náuseas e vômitos há 6 horas. Tem poliú-
diferenciar cetoacidose diabética e coma hiperos- ria, polidipsia e perda ponderal há 3 semanas. Ao
molar não cetótico. Qual das características abaixo exame: regular estado geral, desidratado, afebril,
é menos comum no coma hiperosmolar? agitado, frequência respiratória 22 ipm, frequên-
cia cardíaca 102 bpm, pressão arterial 108 x 62
⮦ Níveis glicêmicos mais elevados. mmHg (adequada para idade e estatura), tempo de
⮧ Osmolaridade plasmática acima de 320 mOsm/ enchimento capilar de 2 segundos, pulsos amplos,
kg. sem alterações na ausculta pulmonar e cardíaca
⮨ Sintomas neurológicos mais proeminentes. ou no exame do abdome e da genitália. Exames
⮩ Pacientes mais idosos. laboratoriais: Hemoglobina 15 g/dL; hematócrito
45%; leucócitos 13.000/µL; plaquetas 250.000/µL
⮪ Dor abdominal.
pH venoso: 7,29; pO2 38; pCO2 29; HCO3 14; base
excess 6; Sat O2 68% Sódio: 136 mmol/L Potássio:
Questão 2 3,6 mmol/L Cloro: 102 mmol/L Glicemia: 495 mg/
dL Cetonemia: 4,8 mmol/L (valor normal < 3) Ureia:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - MG – 2021) 37 mg/dL Creatinina: 0,72 mg/dL Qual é a conduta
Paciente feminina, de 17 anos de idade, procura inicial mais adequada para esse paciente?
atendimento no serviço de urgência com quadro de
perda ponderal de 5 kg associada a nictúria, poliúria e ⮦ Reposição de bicarbonato.
polidipsia nas últimas duas semanas. Encontrava-se ⮧ Aplicação de insulina.
desidratada e taquipneica, com glicemia capilar de ⮨ Administração de antibiótico.
489 mg/dL na avaliação inicial. Sobre esse quadro
⮩ Hidratação endovenosa.
clínico, assinale a alternativa incorreta.
⮦ A gravidez consta como um dos fatores desen-

Questão 4
cadeantes do quadro apresentado.
⮧ Acidose metabólica com ânion gap reduzido é (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Homem de 24
um dos achados laboratoriais. anos de idade, previamente hígido, é levado ao Pron-
⮨ Deve-se atentar à possível hipocalemia antes de to-Socorro com queda do estado geral, náuseas e
iniciar o tratamento com insulina venosa. vômitos. Há duas semanas tem notado perda de
peso (6 kg, aproximadamente 8% do peso inicial). No
⮩ O tratamento consiste em hidratação, reposição
exame clínico, está sonolento, desidratado +3/+4.
hidroeletrolítica e insulinoterapia.
Frequência respiratória de 30 ipm, pressão arterial
de 90x 50 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm;
190
abdome flácido, sem sinais de peritonite. O restante ⮨ Deve ser realizado um exame de imagem para
do exame clínico é normal. O exame de urina reve- se excluir insulinoma, causa comum em indiví-
lou glicosúria 4+/4 e cetonúria 4+/4. A gasometria duos sabidamente diabéticos e já medicados.
arterial em ar ambiente evidenciou: pH 7,02; pO295 ⮩ Deve ser suspensa a insulinoterapia e iniciado
mmHg; pCO226 mmHg; bicarbonato 6 mEq/L; Base um hipoglicemiante oral.
excess (B-10; SatO2 em ar ambiente 99%. K+3,8
⮪ O paciente apresentou a tríade de Whipple: si-
mEq/L, Na+132 mEq/L Cl-93 mEq/L; Glicemia 400
nais e sintomas de hipoglicemia; níveis glicêmi-
mg/dL. Considerando a principal hipótese diagnós-
cos baixos (< 55 mg/dL); e resolução do quadro
tica, assinale a alternativa que indica condutas que
quando a normoglicemia foi estabelecida.
compõem as primeiras duas horas de atendimento:
⮦ Cloreto de sódio 0,45% EV, insulina NPH sub-

Questão 6
cutânea, KCl 19,1% EV.
⮧ Cloreto de sódio 0,45% EV, insulina regular EV, (HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE – SE – 2021) Qual a prin-
bicarbonato de sódio 8,4% EV. cipal causa de morte na cetoacidose diabética?
⮨ Cloreto de sódio 0,9% EV, insulina NPH subcutâ- ⮦ Hipoglicemia.
nea, bicarbonato de sódio 8,4% EV.
⮧ Hipocalemia.
⮩ Cloreto de sódio 0,9% EV, insulina regular EV,
⮨ Acidose metabólica descompensada.
KCl19,1% EV.
⮩ Assistolia ou atividade elétrica sem pulso.
⮪ Edema cerebral.
Questão 5
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP - 2020) Em Questão 7

um atendimento ambulatorial de rotina, um paciente
adulto, jovem, aguardando atendimento na sala de (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP - 2019) Homem, 57 anos
espera, evoluiu com palidez, diaforese e torpor. Re- de idade, hipertenso e diabético há 12 anos em
fere ser diabético insulinodependente e relata que acompanhamento clínico regular, faz uso de cap-
saiu atrasado de casa e, por isso, não se alimentou topril, metformina e glibenclamida, todos em dose
pela manhã, tendo aplicado normalmente suas doses máxima. Não tem outros antecedentes mórbidos
habituais de insulina NPH humana na noite anterior relevantes. Há três dias apresenta náuseas, diarriia
e nesta manhã. Foi realizada a dosagem de glicemia e inapetência, com vômitos. Refere febre até 38,3°C
capilar, com resultado de 50 mg/dL. O paciente foi, no período. Há 30 minutos, queixou-se de mal-estar
então, encaminhado para o atendimento urgente, Inespecífico e há 15 minutos apresentou convulsão
administrando-se solução de glicose 50% endove- tônico-clônica generalizada, quando foi trazido ao
nosa e revertendo-se o quadro hipoglicêmico, com pronto-socorro. Qual é a principal hipótese etioló-
normalização dos níveis glicêmicos e melhora do gica para o quadro convulsivo?
estado geral. Com base nesse caso hipotético, as-
⮦ Acidose metabólica.
sinale a alternativa correta.
⮧ Acidente vascular encefálico.
⮦ Devem ser investigadas no paciente outras cau- ⮨ Hipopotassemia.
sas de hipoglicemia, pois medicamentos hipo-
⮩ Hipoglicemia.
glicemiantes são as causas menos comuns em
adultos.
⮧ No jovem, a hipoglicemia autoimune é a causa Questão 8
mais comum de hipoglicemia.
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE - PB - 2020) Paciente ido-
so de 92 anos, diabético em recuperação de corre-
ção de fratura de fêmur, evolui com rebaixamento
191
de consciência, hipoatividade, hipotensão (PA Ao exame físico ela possui uma aparência doente,
90/60mmHg), eupneico, aparentemente confortável sonolenta, suas membranas e mucosas muito res-
no aspecto respiratório. Desidratado +3/+4, pupilas secadas. Ela está afebril. As respirações são profun-
fotorreagentes, com Gasometria demonstrando pH das e rápidas. ACV sem alterações. Abdome está
7,42, Bicarbonato 16 mEq/L, Lactato normal, Hiper- difusamente doloroso com peristalse diminuída o
natremia (165 mEq/L) e glicemia 658 mg/dL. Qual diagnóstico mais provável é:
sua hipótese diagnóstica mais provável?
⮦ Apendicite.
⮦ De estado hiperosmolar hiperglicêmico. ⮧ Gastroenterite.
⮧ Acidose lática. ⮨ Asma.
⮨ Cetoacidose diabética ⮩ Cetoaciadose diabética.
⮩ Intoxicação por lítio. ⮪ Sepse.
⮪ Acidente Vascular Encefálico de ponte.
Questão 9
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS – 2021) Mulher, 19 anos,

procura a emergência por poliúria, polidipsia, náu-
seas, vômitos e dor abdominal. Está em tratamento
irregular para diabete melito tipo 1. Apresenta-se
desidratada, com hálito cetônico e com respiração
de Kussmaul. Exames iniciais: glicemia capilar 420
mg/dL, pH arterial 7.25, bicarbonato de 8 mEq/L,
cetonúria positiva mas com débito urinário normal.
Em relação ao manejo inicial dessa paciente, assi-
nale a alternativa correta.
⮦ É necessária a reposição de bicarbonato neste

momento.
⮧ A reposição de fluidos deve ser feita com solu-
ção de NaCl 0,45%.
⮨ É importante medir o potássio antes de iniciar
a infusão IV de insulina pelo risco de arritmias
⮩ Quando a glicemia plasmática estiver abaixo de
250 mg/dL e a cetonemia for negativa, pode-se
descontinuar a infusão de insulina IV.
Questão 10
(FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS - RJ – 2021) Uma me-

nina de 7 anos de idade chega ao seu consultório,
com queixas de náuseas, dor abdominal e 2 episó-
dios de vômitos nas últimas 24h. Ela previamente
estava saudável, porém seus pais acreditam que ela
perdeu peso, apesar de apresentar um bom apetite.
Ela também se queixa de enurese noturna nos últi-
mos meses. Ela não está tomando medicamentos.
192
Questão 1 dificuldade:    Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: A cetoacidose diabética é ca- Y Dica do professor: Paciente jovem com sinais e
racterizada por uma tríade bioquímica de hipergli- sintomas de hiperglicemia; evolui com quadro de
cemia, cetonemia e acidemia, com rápido início dos dor abdominal, desidratação e taquipneia. O quadro
sintomas. Já o estado hiperosmolar hiperglicêmico é muito sugestivo de cetoacidose diabética.
(EHH ou EHO) é definido por glicemia > 600 mg/ Vamos avaliar as assertivas.
dL, hiperosmolalidade sérica (> 320 mOsm/kg) e Alternativa A: INCORRETA. Alguns casos de Diabetes
ausência de cetoacidose. tipo 1 são diagnosticados apenas na gestação por
Alternativa A: INCORRETA. Por definição, na CAD a fisiologicamente ocorrer aumento dos hormônios
glicemia é > 250 mg/dL, enquanto no EHH é tipi- contrarreguladores da insulina, culminando no qua-
camente > 600 mg/dL, podendo realmente atingir dro de cetoacidose diabética.
valores acima de 1000 mg/dL. Alternativa B: CORRETA. A cetoacidose caracteriza-se
Alternativa B: INCORRETA. Como não há formação por acidose metabólica com ânion gap aumentado.
de corpos cetônicos, os sintomas são mais arras- Alternativa C: INCORRETA. O tratamento baseia-se
tados, resultando em um quadro mais grave, com no mnemônico VIP — Volume, Insulina e Potássio,
osmolalidade sérica muito elevada. sendo que, antes de iniciar a insulinoterapia endo-
Alternativa C: INCORRETA. O EHO cursa tipicamente venosa, se deve fazer a correção dos distúrbios de
com alteração do nível de consciência e sintomas potássio.
neurológicos, desde a presença de sinais focais, Alternativa D: INCORRETA. Como dito anteriormente,
mas até coma (inclusive alguns autores denominam o tratamento baseia-se no mnemônico VIP – Volu-
essa entidade de coma hiperosmolar), devendo ser me, Insulina e Potássio.
um diagnóstico diferencial de AVC.
✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. Nesta síndrome, além da
diurese osmótica, outro fator precisa estar con-
tribuindo para a desidratação, seja alteração no Questão 3 dificuldade:   
centro da sede (comum no idoso), comorbidades
Y Dica do professor: É fundamental ter paciência
associadas (pneumonia, IAM, AVC etc.) ou mesmo
durante o tratamento da CAD, aguardar o potássio
por acesso restrito à água.
antes de iniciar a insulina e, quando iniciada, ajus-
Alternativa E: CORRETA. Na CAD pode inclusive simu- tar a infusão para uma queda da glicemia entre 50
lar um quadro de abdome agudo. Os cetoácidos e e 70 mg/dL/h. A correção rápida da hiperglicemia
a desidratação levam à irritação peritoneal. aumenta o risco de edema cerebral.
✔ resposta: E Alternativa A: INCORRETA. Bicarbonato na CAD está
indicado somente em casos extremos, quando o
pH é <6,9. E inclusive alguns autores contraindicam
em crianças.
193
Alternativa B: INCORRETA. Com potássio de 3,6 até KCl 19,1% por via venosa concomitante à reposição
poderia ser iniciada a insulina, mas não é a con- de insulina e monitorar o potássio sérico.
duta INICIAL. O primeiro passo no tratamento das Alternativa A: INCORRETA. Não faz sentido oferecer
emergências hiperglicêmicas — (CAD) e do Estado salina 0,45%. A insulina NPH tem início de ação
Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) é a infusão de lento, não devendo ser usada para corrigir a cetoa-
solução salina isotônica para expandir o volume cidose diabética.
extracelular e estabilizar o estado cardiovascular.
Alternativa B: INCORRETA. O bicarbonato de sódio só
Isso também aumenta a sensibilidade à insulina,
é recomendado na cetoacidose diabética quando
reduzindo a osmolalidade plasmática (pOsm) e a
o pH estiver <6,90.
vasoconstrição, com isso melhorando a perfusão.
Alternativa C: INCORRETA. Insulina NPH não é reco-
Alternativa C: INCORRETA. Valores de leucócitos aci-
mendada para tratar cetoacidose diabética, e o bi-
ma de 25.000 céls/mm3 sugerem infecção.
carbonato de sódio não está indicado nesse caso.
Alternativa D: CORRETA. A reposição volêmica com
Alternativa D: CORRETA.
cristaloide é a medida inicial mais importante no
tratamento da CAD. ✔ resposta: D
✔ resposta: D
Questão 4 dificuldade:   Y Dica do professor: Questão apresentando paciente

jovem com antecedente de diabete insulino-depen-
Y Dica do professor: Vamos começar a analisar a
dente que apresentou mal-estar súbito após espera
questão pela gasometria arterial. Temos uma aci-
em sala de triagem e referiu não ter se alimentan-
dose metabólica (pH <7,35 e Bic <22 mEq/L). Na
do corretamente, porém mantendo insulinoterapia
acidose metabólica, é importante calcular o ânion
regular. Por isso ocorreu o esperado – apresentou
gap (AG). AG = Na - (Cl + Bic) = 132 - (93 + 6) = 132
hipoglicemia grave, ou seja, com necessidade de
- 99 = 33 (valor normal 8 a 10). Então, temos uma
auxílio de terceiros para tratar.
acidose metabólica com AG elevado em um jovem
com hiperglicemia grave e cetonúria. O diagnóstico Alternativa A, B e C: INCORRETAS. No paciente com
só pode ser cetoacidose diabética. A desidratação DM em uso de insulina, sulfonilureias ou glinidas,
é muito comum na cetoacidose diabética devido à até que se prove o contrário, a causa é medicamen-
diurese osmótica pela glicosúria e pelos vômitos. tosa, não sendo indicado investigações adicionais
Note que o paciente perdeu 8 Kg em 2 semanas (só de causas raras como hipoglicemia autoimune e
pode ser de líquido), está hipotenso e desidratado. insulinoma.
A primeira medida é a reposição volêmica vigorosa Alternativa D: INCORRETA.. Paciente provavelmente
com soro fisiológico. A gênese da cetoacidose dia- tem DM1, que cursa com destruição autoimune das
bética é a ausência de insulina, portanto devemos células beta produtoras de insulina; portanto, deve
iniciar insulina regular por via venosa em bomba de ser realizado controle com insulina SC basal bolus.
infusão até a resolução da cetoacidose. O problema Alternativa E: CORRETA. Paciente com hipoglicemia
é que esses pacientes estão depletados de potássio bioquímica (50 mg/dL), sintomas compatíveis e
corporal por perda urinária e de vômitos. Essa deple- resolução do quadro quando a normoglicemia foi
ção fica mascarada frequentemente (K no sangue estabelecida – portanto, apresentou a Tríade de
normal) devido à grave acidose que desloca o K do Whipple.
intracelular para o extracelular. Ao iniciar insulina,
✔ resposta: E
que ativa a bomba Na/K ATPase, o potássio além
de voltar para dentro da célula, é acelerada a corre-
ção da acidose metabólica, podendo ocorrer hipo-
calemia aguda grave. Por isso, quando o potássio
estiver normal, é necessário iniciar a reposição de
194
Questão 6 dificuldade:  Questão 8 dificuldade:  
Y Dica do professor: A cetociadose diabética é uma Y Dica do professor: Paciente portador de diabetes
complicação do diabetes mellitus e é definida pela evolui após cirurgia com rebaixamento de nível de
presença de hiperglicemia com valores maiores ou consciência, hipotenso e bastante desidratado (+++/
iguais a 250 mg/dL, associada à acidose metabó- IV). Na gasometria vemos um pH normal, porém
lica pH<7,2, desidratação e presença de cetonúria, com uma redução do bicarbonato indicando uma
que ocorrem na depleção da insulina. São fatores acidose metabólica, com possível compensação
causais principalmente os processos infecciosos respiratória. Além disso, existe a informação de
e o uso incorreto ou omissão da administração da lactato normal e um dos fatos muito importantes:
insulina. Como complicações desse processo de hipernatremia importante (165mEq/L) e glicemia
descompensação metabólica, podem ocorrer: hi- de 658mg/dL
poglicemia pelo excesso de insulina administrada, Alternativa A: CORRETA. Paciente com altíssimos va-
hipocalemia, acidose hipocloremica, necrose tubular lores de glicose (> 600 mg/dL), apresentando hiper-
aguda, choque, e edema cerebral. Este último, ape- natremia e desidratação (causando as alterações
sar de ocorrer raramente, é potencialmente fatal. mentais). Além disso, com aumento da osmolalidade
Por isso, a correção do déficit de sódio e de água calculada [osm = (2x sódio) + (glicemia/18) = 366],
deve ser gradativa para prevenção dessa mudança fechando assim critério para estado hiperosmolar
de osmolaridade à nível de SNC. hiperglicêmico.
✔ resposta: E Alternativa B: INCORRETA. Paciente com lactato nor-
mal.
Questão 7 dificuldade:  Alternativa C: INCORRETA. Comum principalmente

no diabetes do tipo I, em que há uma insuficiên-
Comentário: Paciente diabético que usa insulina, cia insulinêmica extrema. De toda forma poderia
sulfonilureia ou glinida tem alto risco de hipogli- ocorrer no DM2 de longa data, o que inviabiliza a
cemia; portanto, diante de um quadro neurológico alternativa é que a questão não informou o valor
importante, como uma crise convulsiva, deve ser da cetonemia ou cetonuria. Além disso, o quadro
realizada rapidamente a avaliação da glicemia ca- clínico parece desproporcionalmente grave para o
pilar e a correção da hipoglicemia. grau de acidose.
Alternativa A: INCORRETA. Nada impede que, devido Alternativa D: INCORRETA. Paciente sem histórico
à infecção, o paciente evolua com sepse grave e rede alterações do humor e uso de lítio. Além disso,
baixamento do nível de consciência, mas o quadro a intoxicação por lítio cursa principalmente com
foi muito súbito, questão de minutos evoluiu com sintomas gastrointestinais e alterações de motri-
convulsão, falando contra a acidose. cidade, como ataxia.
Alternativa B: INCORRETA. AVC pode cursar com con- Alternativa E: INCORRETA. AVC de ponte geralmente
vulsão tônico-clônica generalizada, mas os outros cursa com marcha atáxica e alteração na motrici-
comemorativos – uso de glibenclamida + diarreia dade ocular, incluindo nistagmo horizontal bilateral.
+ inapetência + vômitos – falam contra o AVC. ✔ resposta: A
Alternativa C: INCORRETA. O paciente até pode estar
com hipopotassemia devido à diarreia, mas essa
não é uma causa clássica de rebaixamento do nível Questão 9 dificuldade:  
de consciência. Y Dica do professor: Estamos diante de um quadro

Alternativa D: CORRETA. Vide comentário do professor. clássico de cetoacidose diabética, uma complica-
✔ resposta: D ção comum do diabetes, principalmente o diabetes
tipo 1. Devido a falta de insulina, a glicose sérica não
entra dentro da célula, estimulando o metabolismo
195
de ácidos graxos. O resultado disso, é a produção

de cetoácidos que reduzem o pH e leva a acidose
metabólica. Por conta da diurese osmótica que
ocorre nesses casos, há perda de potássio por via
renal, levando a hipopotassemia. O detalhe é que a
insulina estimula a entrada de potássio nas células,
agravando a redução de potássio sérico. Por con-
ta disso, antes da infusão de insulina, é necessário
corrigir o déficit importante de potássio.
Alternativa A: INCORRETA. A administração de bicar-
bonato só é feita quando o pH está menor que 6,9.
Alternativa B: INCORRETA. A principal medida no ma-
nejo da cetoacidose diabética é a hidratação do
paciente. Entretanto, ela é feita inicialmente com
solução de NaCl 0,9%.
Alternativa C: CORRETA. Como dito acima, é impor-
tante medir o potássio antes de iniciar a infusão IV
de insulina.
Alternativa D: INCORRETA. Mesmo que o paciente
apresente critérios de resolução da CAD ou EHH,
a bomba de insulina só pode ser desligada após
30 minutos da aplicação da insulina subcutânea.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: A Cetoaciadose diabética (CA)

pode simular um quadro de abdome agudo. Os ce-
toácidos e a desidratação levam à irritação perito-
neal. Nessa questão, o autor fez questão de florear
ainda mais o quadro com muitos sintomas clássi-
cos de diabetes, como polifagia, perda ponderal e
poliúria, além dos sintomas típicos de dor abdomi-
nal e desidratação, típico de CAD . Importante tam-
bém atentar para o fato de que, em crianças com
diabetes mellitus tipo 1, a cetoacidose diabética
pode ser o primeiro sinal de diabetes dessa crian-
ça, logo precisamos ficar atentos, pois nem sempre
a criança vai ter tantos sinais quanto a criança do
caso em questão.
✔ resposta: D
196
TIREOIDE: CONCEITOS BÁSICOS Capítulo
APLICADOS NA CLÍNICA 7
u A estrutura funcional da tireoide é o folículo tireoidiano.

u O folículo tireoidiano capta o iodo proveniente da dieta e, a enzima tireoperoxidase (TPO), oxida e acopla o
iodo à tireoglobulina (Tg), formando a MIT (monoiodotirosina) e a DIT (Diiodotirosinas) , as quais se fundem
gerando os hormônios da da tireoide: T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina) (T4 = DIT + DIT; T3 = MIT + DIT).
u O T3 e T4 são armazenados no coloide presente no interior dos folículos tireoidianos e, quando neces-
sário, são liberados na corrente sanguínea. A maior parte é transportada por proteínas plasmáticas, em
especial a globulina ligadora de tiroxina (TBG). Uma pequena fração está livre no plasma, mas tem maior
ação biológica.
u O T4 ainda é convertido perifericamente em T3, que é a forma realmente ativa do hormônio tireoidiano.
u A regulação hormonal do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide dá-se pelo mecanismo de feedback negativo
(retroalimentação).
u A tireoide consegue se autorregular diante de situações de sobrecarga de iodo, não permitindo a síntese
excessiva de hormônios, mas em determinadas circunstâncias o aumento da oferta de iodo pode pre-
cipitar alterações patológicas, como hipertireoidismo (efeito Jod-Basedow) ou hipotireoidismo (Efeito
Wolff-Chaikoff).
u Os principais exames para investigação de hipotireoidismo são o TSH e o T4 livre, o TSH é o mais sensível
para distúrbios primários. Para avaliação de hiperfunção tireoidiana, é sugerido acrescentar a medida de T3.
1. A NATOMIA Figura 1. Glândula tireoide e suas

referências anatômicas.
Localiza-se na região anterior do pescoço (Figura

1), sobre a cartilagem tireoide e abaixo da cricoide.
Ela pesa em torno de 15 a 20 gramas e é formada
por dois lobos unidos pelo istmo e, eventualmente,
pode estar presente um terceiro lobo, o piramidal.
197
Tireoide: conceitos básicos aplicados na clínica Endocrinologia
u É uma glândula extremamente vascularizada:

DIA A DIA MÉDICO
u Irrigação arterial:
W Artéria tireoidea superior (da carótida externa).
Durante a embriogênese a tireoide se origina na base da
W Artéria tireoidea inferior (do tronco tireocervi- língua (forame cego) e migra para se posicionar junto à
cal da subclávia). traqueia. A falha nesse processo pode levar ao surgimento
de tireoide sublingual. Apesar da alteração anatômica, a
u Drenagem venosa:
função da glândula geralmente está preservada.
W Tireoidea superior (drena para jugular interna).
W Tireoidea média (drena para jugular interna).
W Tireoidea inferior (drena para veia braquioce-
fálica).
2. H ISTOLOGIA
DICA O folículo tireoidiano (Figura 2) é a estrutura funcio-

A vascularização abundante é uma
das proteções contra infecção na glându- nal da tireoide, preenchido pelo “coloide”, rico em
la tireoidiana. Outras defesas importantes hormônio tireoidiano.
são a cápsula fibrosa protetora e a grande
quantidade de iodo no seu interior. Por isso,
dificilmente você irá ouvir falar em infecção
bacteriana na tireoide.
Figura 2. Folículo tireoidiano e etapas da síntese do hormônio tireoidiano.
Existem milhões de folículos na tireoide, como folículo, há um material denominado “coloide”, rico
os representados na Figura 2. No interior de cada em hormônio tireoidiano. Entre os folículos também
198
Tireoide: conceitos básicos aplicados na clínica Cap. 7
ficam as células parafoliculares ou células C, produ- 3.3. O

RGANIFICAÇÃO (FIGURA 2C)
toras de calcitonina, que participam da regulação
de cálcio e fósforo. O iodo oxidado é ligado à tireoglobulina (Tg), for-
mando a monoiodotirosina (MIT) e a diiodotirosina
(DIT), essa reação também é mediada pela TPO.
DICA
O papel fisiológico da calcitonina é
mínimo no esqueleto humano adulto. Em 3.4. ACOPLAMENTO (FIGURA 2D)
doses farmacológicas a calcitonina inibe
os osteoclastos e, portanto, a reabsorção
óssea. Novamente sob ação da TPO, moléculas de MIT e DIT
são agrupadas, gerando os hormônios tireoidianos:
tetraiodotironina ou tiroxina (T4) e a triiodotironina
(T3).
3. FISIOLOGIA
4. A RMAZENAMENTO,
TRANSPORTE E AÇÃO
A produção dos hormônios tireoidianos passa por
4 etapas (Figura 2).
Após sua síntese, os hormônios tireoidianos ficam
3.1. C
APTAÇÃO DO IODO (FIGURA 2A) armazenados no coloide e permanecem incorpo-
rados à tireoglobulina até que haja endocitose na
membrana apical das células foliculares, com libe-
O iodo é proveniente da alimentação. Ele entra na
ração de tireoglobulina, T3 e T4 para a circulação.
circulação após ser absorvido no intestino delgado
e é captado pela tireoide por meio do cotranspor-
tador sódio/iodeto (NIS), presente na porção basal
DICA
das células foliculares. A avaliação da tireoglobulina (TG)
sérica pode auxiliar a descobrir a origem
do hormônio tireoidiano em situações de
DIA A DIA MÉDICO
tireotoxicose, pois se a TG estiver baixa ou
indetectável, provavelmente a origem do
hormônio é exógena (ingestão inapropriada
A recomendação de ingestão diária de iodo é de aproxi- do hormônio), pois a TG é secretados jun-
madamente 150 μg/dia em adultos. Caso seja necessário to com o T3 e T4, assim, se o excesso do
avaliar se a ingestão está adequada, é recomendado rea- hormônio tem origem da própria tireoide,
lizar a dosagem da iodúria de 24 horas, cujo valor normal seria esperado que a TG também fosse alta.
deve estar entre 150 e 250 μg/L. O iodo sérico não reflete
adequadamente a ingestão.
Após liberadas ao organismo, maior parte dos hor-

mônios tireoidianos (99%) são transportados liga-
dos em proteínas plasmáticas, destes, 80% junto
3.2. OXIDAÇÃO DO IODO (FIGURA 2B)
à globulina ligadora de tiroxina (TBG) e o restante
com a transtirretina e a albumina. Uma pequena
A pendrina é responsável pela transferência do iodo
parte do hormônio circulante é transportado sob
da célula folicular para o coloide, onde é oxidado
a forma livre (1%).
pela enzima tireoperoxidase (TPO).
199
DICA DICA
Situações que aumentam a TBG, A deficiência de certos nutrientes,
tais como: hepatite, porfiria, drogas (es- como ferro, zinco e principalmente o selê-
trogênio/ anticoncepcionais, tamoxifeno, nio podem reduzir a conversão de T4 em
raloxifeno), aumentam o total do T4 do or- T3, pois interferem na atividade das deio-
ganismo, mas não alteram a fração livre, dinases, tanto que são classificadas como
por isso essa deve ser a fração avaliada selenoproteínas.
laboratorialmente.
Os hormônios tireoidianos também são convertidos

O T4 é o hormônio mais produzido pela tireoide (85% em T3 reverso pela deiodinase 3. Em condições
do total) e tem meia-vida de 4 a 7 dias, com menor fisiológicas, os níveis de rT3 correspondem a 10% do
afinidade pelo receptor dos hormônios tireoidianos. T3 total, e não tem atividade genômica de hormônio
Já o T3 tem meia-vida mais curta (1 dia), mas maior tireoidiano; em vez disso, bloqueia os receptores de
afinidade pelo receptor, sendo a forma de hormônio hormônios da tireoide.
tireoidiano realmente ativa, aquela que entra nas
células e se liga aos receptores nucleares para
exercer seus efeitos genômicos. O T3 corresponde DICA
Apesar do T3 reverso não ter ação
a 15% do hormônio liberado pela tireoide, e maior de hormônio tireoidiano, não está correto
parte (80%) provém da conversão periférica de T4 dizer que o T3 reverso não tem nenhuma
em T3 pela ação das deiodinases 1 e 2 (Quadro 1). ação biológica, já que tem efeito em inibir
a transformação de T4 em T3, inclusive é
em torno de 100 vezes mais potente do
que o propiltiouracil que é utilizado no hi-
pertireoidismo.
Quadro 1. Ação das deiodinases.
Deiodinase Função
• Conversão sistêmica de T4 em T3
1
• Presente na tireoide, rim e fígado
• Conversão central de T4 em T3
2 • Responsável pelo feedback negativo
• Presente na tireoide e hipófise
• Conversão do T4 e T3 em T3 reverso (rT3)

3 • Inativa o hormônio
• Presente na placenta e SNC
Fonte: Gardner 2.
200
u Glicocorticoides (também inibem conversão pe-

5. R EGULAÇÃO DA FUNÇÃO riférica de T4 em T3).
TIREOIDIANA u Somatostatina.
u Interleucina-6.
u Dopamina e agonistas dopaminérgicos.
[ BASES DA MEDICINA
u Dobutamina.
Assim como acontece com a maior parte das glândulas

u Fenitoína.
endócrinas, a tireoide é regulada pelo eixo hipotálamo- Outro hormônio que pode influenciar a função tireoi-
-hipófise (Figura 3). diana é a Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG).
Esse hormônio tem certa homologia com TSH, desse
modo, em situações que cursam com sua elevação,
como no primeiro trimestre da gravidez, ocorre
Figura 3. Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.
estímulo direto ao aumento da função tireoidiana,
podendo haver inclusive hipertireoidismo subclínico.
DICA
Valores altíssimos de HCG, como
na mola hidatiforme/doença trofoblástica
gestacional, podem cursar com hipertireoi-
dismo clínico.
Apesar da principal matéria-prima para síntese do
T3 e T4 ser o iodo, diante de situações de sobre-
carga de iodo, a tireoide consegue se autorregular,
não permitindo a síntese excessiva de hormônios,
mas em determinadas circunstâncias o aumento da
oferta de iodo pode precipitar alterações patológicas:
u Efeito Wolff-Chaikoff – quando já existe uma
lesão prévia tireoidiana, ela não suporta a alta
A regulação da função tireoidiana é orquestrada pelo carga do substrato (iodo) e bloqueia a sua orga-
eixo hipotálamo-hipófise-tireoide, tendo o processo nificação, levando ao hipotireoidismo.
iniciado do hipotálamo, que produz o TRH (hormô-
nio liberador da tireotrofina), o qual age na hipófise
anterior (adenohipófise), estimulando a secreção
DICA
de hormônio tireoestimulante (TSH). Esse último Lembre -se de que no Wolf f-
ativa todas as etapas de síntese dos hormônios -Chaik“OFF” a tireoide não aguenta a so-
brecarga de iodo e fica OFF.
tireoidianos.
Os hormônios tireoidianos, por sua vez, fazem o fee-
dback negativo (retroalimentação) com o hipotálamo u Efeito Jod-Basedow – se o indivíduo já possui
e a hipófise. Essa ação é mediada pela deiodinase propensão ao desenvolvimento de tireotoxico-
tipo 2, que converte T4 em T3 no sistema nervoso se, na presença de “matéria-prima” (iodo) abun-
central. dante, pode aumentar a produção, levando ao
hipertireoidismo secundário ao excesso de iodo.
Alguns fatores podem suprimir do TSH, e também
É comum ocorrer em pessoas com Doença de
influenciar esse eixo. Os principais são:
Graves ou bócio multinodular, mas que moram
201
em áreas deficientes em iodo ou tem dieta po-

bre em iodo, o que de certo modo “equilibraria” 6. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO
a produção hormonal; no entanto, após serem TIREOIDIANA
expostas a uma sobrecarga de iodo, como num
exame de tomografia com contraste ou após o
O exame mais sensível para avaliar alterações primá-
uso de amiodarona, podem evoluir com hiperti-
rias é o TSH, sendo o principal exame para avaliação
reoidismo manifesto.
da suspeita de hipotireoidismo, pois sua técnica
laboratorial é mais acurada do que a dos hormônios
periféricos, e pequenas mudanças na secreção de
DICA T3/T4 são acompanhadas de variações de maior
Já no feito “Jod”-Basedow a tireoi-
de trabalha mais, portanto ela cumpre seu magnitude no TSH. Já o T4 livre tem maior acurácia
“Job”. para investigar distúrbios centrais (secundários ou
terciários).
Quadro 2. Diagnósticos relacionados a alterações da função tireoidiana.
T4 livre
Normal Baixo Alto
• Resistência aos hormônios tireoidianos

• Interferentes na reação (biotina, anticor-
Normal • Normal • Hipotireoidismo central
pos…)
• Uso de levotiroxina antes da coleta
TSH • Hipertireoidismo • T3 tireotoxicose

Baixo • Hipertireoidismo primário
subclínico • Hipotireoidismo central
• Hipotireoidismo primário • Hipertireoidismo central (tumor produtor

• Hipotireoidismo de TSH)
Alto • Hipotireoidismo central com
subclínico
TSH anômalo • Resistência aos hormônios tireoidianos
Fonte: Modificado de Fauci3.
Por que dosar o T4 livre ao invés de dosar o T4 As principais situações que alteram a TBG estão
total? Mesmo a maior parte do hormônio circulante no Quadro 3.
estando ligada às proteínas plasmáticas, é recomen-
dado dosar as formas livres, pois são biologicamente DICA
Por uma questão de metodologia
ativos, e por ter menor influência de variações das
laboratorial, preferimos o T4 livre em vez
proteínas ligadoras. Inclusive portadores de defi- do T3 livre, e mesmo em situações onde é
ciência de proteína carreadora de T4 geralmente indicado avaliar o T3, como na suspeita de
prescindem de reposição de hormônio tireoidiano, hipertireoidismo, preferimos a forma total
mesmo que apresentem níveis baixos de T4 total. (ligada a proteínas).
202
Quadro 3. Situações que alteram a concentração das formas totais dos hormônios tireoidianos no paciente eutireoideo.
Hipertiroxinemia
Mecanismo Causas
Gravidez, hepatite, porfiria, drogas

Aumento de TBG
(estrogênio, tamoxifeno, raloxifeno)
Aumento de ligação do T4 com albumina Hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar
Aumento de ligação do T4 com transtirretina Tumores neuroendócrinos de pâncreas
Hipotiroxinemia
Mecanismo Causas
Anticonvulsivantes e rifampicina
Aumento do metabolismo do T4
(situação cobrada em provas)
Hepatopatia grave e andrógenos (situação

Redução da síntese de TBG
contrária à do uso de estrógenos)
Aumento do clearence de TBG Síndrome nefrótica e enteropatia perdedora de sal
Redução da ligação à TBG Salicilatos, furosemida e fenitoína

Fonte: Modificado de Vilar .
2
Um outro fator interferente que tem tido bastante Tabela 1. Valores de referência para
evidência nos últimos anos é a biotina (vitamina B7 avaliação da função da tireoide.
ou H), utilizada em algumas fórmulas para melhora Hormônio Referência
do cabelo e da unha, que altera o ensaio laboratorial,
TSH 0,4-4,5 mcU/mL
fazendo com que o resultado do exame apresente,
mesmo no paciente sem alterações da função T4 livre 0,7-1,5 ng/dL
tireoidiana, TSH baixo, T4 livre alto e até anti-TRAb T4 total 5-12 ng/dL
positivo. Recomenda-se suspender essa medicação
T3 livre 0,2-0,5 ng/dL
3 ou mais dias antes dos exames laboratoriais.
T3 total 80-200 ng/dL
Fonte: Modificado de Vilar4 .
DICA
Não só a função tireoidiana é “víti-
ma” da biotina. Outros ensaios que podem
sofrer interferência são: FSH, LH, testos-
terona, ferritina e marcadores tumorais, 7. SÍNDROME DO
entre outros. EUTIREOIDEO DOENTE
Os valores de referência para hormônio variam de A síndrome do eutireoideo doente é um mecanismo

acordo com o método utilizado no laboratório. Na adaptativo para tentar poupar energia do paciente
Tabela 1, colocamos os valores de referência aceitos que está gravemente doente. Ocorre em até 70 a
nas principais instituições, mas não se estresse em 80% dos internados em UTI.
decorar, pois será informado na prova.
203
A evolução do eutireoideo doente é dividida em 3

DICA
Não é à toa que a síndrome do euti- fases (Figura 4):
reoideo doente está no capítulo de concei-
tos fisiológicos, pois não se trata de uma
doença, e sim de um conjunto de alterações
tireoidianas que ocorre em eventos clinica-
mente graves.
Figura 4. Evolução do eutireoideo doente.
7.1. PRIMEIRA FASE (DOENÇA AGUDA) de peso devido à restrição calórica, seu efeito pode ser
menor que o esperado, já que há redução na conversão
periférica de T4 em T3 (nosso organismo realmente não
u Inibição da deiodinase 1 pelas citocinas → Re- ajuda quem quer perder peso).
dução da conversão de T4 em T3) → Queda do
T3. A deficiência nutricional, principalmente de
selênio, pode reduzir o funcionamente da deio-
dinase tipo 1 também. 7.2. SEGUNDA FASE (AGRAVAMENTO E/
u Ativação da deiodinase tipo 3 → aumento do rT3. OU CRONIFICAÇÃO DA DOENÇA)
u Ativação da deiodinase tipo 2 → feedback nega-

DIA A DIA MÉDICO tivo → redução do TSH.
u Manutenção da ativação da deiodinase tipo 3 →
Uma outra situação em que ocorre inibição da deiodinase queda do T4 livre.
1 é o jejum prolongado, que, embora promova a perda
204
u Em situações de síndrome nefrótica e doença he-

pática grave → redução da globulina ligadora de DICA
Perceba que, dependendo da fase,
hormônio tireoidiano (TBG) → queda do T4 total. se for solicitada a função tireoidiana, pode-
mos fazer o diagnóstico errôneo de hipo-
tireoidismo; portanto, a função tireoidiana
7.3. TERCEIRA FASE (RECUPERAÇÃO) só deve ser solicitada após 4 a 8 semanas
da estabilização do doente (algumas refe-
u Normalização da deiodinase tipo 2 → recupera- rências defendem até 12 semanas), já que
ção do eixo → aumento do TSH (até 20 mUI/L). a reposição do hormônio tireoidiano no
eutireoideo doente não melhora o prog-
nóstico do paciente e, portanto, não é re-
comendada.
205
Mapa mental
HIPOTÁLAMO
(TRH)
HIPÓFISE (TSH)
TIREOIDE
Oxidação Organificação
Captação de iodo Acoplamento →
→ coloide/enzima → TPO- ligação LIBERAÇÃO DO T3 E
→ cotransportador MIT+DIT = T3/
tireoperoxidase c/ tireoglobulina T4 NA CIRCULAÇÃO
sódio/iodeto (NIS) DIT + DIT = T4
(TPO) → MIT e DIT
206
REFERÊNCIAS
1. Ha EJ, Baek JH, Lee JH. Ultrasonography-Based Thyroidal

and Perithyroidal Anatomy and Its Clinical Significance.
Korean J Radiol. 2015; 16(4): 749-66.
2. Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s Basic & Clinical
Endocrinology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
gan; 2013.
5. Balucan FS, Morched SA, Davies TF. Thyroid Autoanti-
bodies in Pregnancy: Their Role, Regulation and Clinical
Relevance. J Thyroid Res. 2013; 2013: 182472.
207
Questão 1 após um treino, apresentou dor lombar de grande

intesidade com irradiação para parte posterior de
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE - RS – 2021) Assi-
membro inferior esquerdo, sendo prescritos fisio-
nale a assertiva correta sobre o diagnóstico labo-
terapia e glicocorticoide injetável intramuscular de
ratorial de distúrbios tireoidianos.
depósito há uma semana (três ampolas). Ciclos
⮦ Por definição, para o diagnóstico de hipotireoi- menstruais regulares, em uso de contraceptivos
dismo subclínico, o paciente deve apresentar al- orais. PA 120 x 80 mmHg, FC = 70 BPM, com ritmo
teração nos exames de função tireoidiana (TSH cardíaco regular. Tireoide normopalpável. Traz os
elevado e T4 livre reduzido) e ausência completa exames: TSH = 0,3 mUI/L (VR 0,4 a 4,0); T4 livre =
de sintomas da doença. 1,4 ng/dL (VR 0,8 a 1,9); T3 = 1,4 ng/mL (VR 0,7 a
1,8); TRAb = 0,1 UI/L (VR < 1,75); ATPO = 30 UI/mL
⮧ Para o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico,
(VR < 35); Antitireoglobulina = 15 UI/mL (VR < 20).
uma única dosagem de TSH com valor mode-
Qual é a provável causa da alteração no TSH desta
radamente elevado e de hormônios periféricos
paciente?
com valores normais é suficiente.
⮨ T3 é a forma biologicamente ativa dos hormô- ⮦ Doença de Graves.
nios tireoidianos, sendo sua dosagem fundamen- ⮧ Uso de contraceptivo oral.
tal para o diagnóstico tanto de hipotireoidismo
⮨ Hashitoxicose.
quanto de hipertireoidismo.
⮩ Uso de glicocorticoide.
⮩ Dosagem de TSH é o principal exame para ava-
liação da suspeita de hipotireoidismo, pois sua
técnica laboratorial é mais acurada do que a dos Questão 3
hormônios periféricos; pequenas mudanças na
secreção de T3/T4 são acompanhadas de varia- (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ - 2021) Em relação
ções de maior magnitude no TSH. ao metabolismo da glândula tireoide, é correto afir-
mar que a:
⮪ Dosagem de TSH é exame de grande utilidade
para o rastreio e diagnóstico de hipotireoidismo, ⮦ Calcitonina é secretada pelas células parafoli-
pois com apenas um teste laboratorial é possível culares da tireoide quando a calcemia diminui.
diagnosticar e diferenciar distúrbios primários (ti- ⮧ Tireoglobulina facilita a conversão da monoio-
reoidianos) de secundários/terciários (centrais). dotirosina e diiodotirosina em T3 e T4.
⮨ Hipófise secreta a maior parte da monoiodoti-
Questão 2 rosina MIT e a diiodotirosina DIT.
⮩ Tireoide libera mais T3 em relação ao T4 em
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO - 2019) Leia o caso
condições normais.
clínico a seguir. Mulher de 42 anos procura assi-
tência médica por causa de alteração de função
tireoidiana. Refere atividade física intensa e que,
208
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2019) Leia o caso
VIANO – 2018) Assinale o item INCORRETO: clínico a seguir. Mulher de 42 anos procura assis-
tência médica por causa de alteração de função
⮦ rT3 é um metabólito desprovido de qualquer ati- tireoidiana. Refere atividade física intensa e que,
vidade biológica. após um treino, apresentou dor lombar de grande
⮧ rT3 é um inibidor da conversão periférica de T4 intesidade com irradiação para parte posterior de
em T3. membro inferior esquerdo, sendo prescritos fisio-
⮨ rT3 em sua ação de inibir a transformação de T4 terapia e glicocorticoide injetável intramuscular de
em T3 é mais potente do que o propiltiouracil que depósito há uma semana (três ampolas). Ciclos
é um fármaco utilizado no hipertireoidismo, em menstruais regulares, em uso de contraceptivos
torno de cem vezes. orais. PA 120 x 80 mmHg, FC = 70 BPM, com ritmo
⮩ A relação entre T3 e rt3 é o marcador mais útil cardíaco regular. Tireoide normopalpável. Traz os
para o hipotireoidismo tissular e como marcador exames: TSH = 0,3 mUI/L (VR 0,4 a 4,0); T4 livre =
do funcionamento celular diminuído. 1,4 ng/dL (VR 0,8 a 1,9); T3 = 1,4 ng/mL (VR 0,7 a
1,8); TRAb = 0,1 UI/L (VR < 1,75); ATPO = 30 UI/mL
⮪ A deficiência de certos nutrientes, como ferro,
(VR < 35); Antitireoglobulina = 15 UI/mL (VR < 20).
selênio e zinco interferem na conversão de T4
Qual é a provável causa da alteração no TSH desta
em T3.
paciente?
⮦ Doença de Graves.
Questão 5
⮧ Uso de contraceptivo oral.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – DF - 2017) Acerca ⮨ Hashitoxicose.
do período neonatal, julgue o item subsequente. As
⮩ Uso de glicocorticoide.
crianças com deficiência de proteína carreadora de
T4 prescindem, usualmente, de reposição de hor-
mônio tireoidiano, mesmo que apresentem baixas Questão 8
dosagens séricas de T4 total.
( ) CERTO ( ) ERRADO (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE – 2017) Sobre a ana-
tomia da glândula tireoide, responda o item correto:
Questão 6 ⮦ As artérias tireóideas superior e inferior são ra-

mos diretos da artéria carótida externa e subclá-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP – 2019) Qual é a
via, respectivamente.
combinação mais plausível entre níveis hipotéticos
de TSH e T4L e sua causa provável. ⮧ A glândula é drenada por três pares de sistema
venoso: superior, média e inferior. A veia tireói-
⮦ TSH elevado e T4L normal – causa provável: hi- dea média é encontrada em mais da metade
pertireoidismo subclínico. das pessoas.
⮧ TSH elevado e T4L elevado – causa provável: ⮨ A tireoide apresenta um pobre sistema de dre-
hipertireoidismo exógeno. nagem linfática, justificando, portanto, a baixa
⮨ TSH baixo e T4L normal – causa provável: hiper- incidência de metástases linfonodais.
tireoidismo subclínico exógeno ou endógeno. ⮩ Do lado esquerdo o nervo laríngeo recorrente
⮩ TSH baixo e T4L normal – causa provável: in- separa-se do vago quando cruza com a artéria
gestão de lítio; hipotireoidismo com reposição subclávia. Do lado direito esta separação se dá
inadequada de T4. quando o nervo atravessa a artéria aorta.
⮪ TSH normal e T4L elevado – causa provável: hi-
pertireoidismo subclínico endógeno.
209
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2018) Um paciente (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO – RS – 2020) Assinale a
foi admitido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) assertiva correta sobre o diagnóstico laboratorial
por quadro de sepse. Na admissão apresenta a sede distúrbios tireoidianos.
guinte função tireoidiana: TSH = 0,35 (VR 0,4-4,0
mUI/L), T4 livre = 1,2 (VR 0,7-1,7 ng/dL), T3 = 50 (VR ⮦ Por definição, para o diagnóstico de hipotireoi-
70-180 ng/dL). Três semanas depois, o paciente dismo subclínico, o paciente deve apresentar al-
estava bem melhor, e a sua função tireoidiana era: teração nos exames de função tireoidiana (TSH
TSH = 11,0 (VR 0,4- 4,0 mUI/L); T4 livre = 1,0 (VR elevado e T4 livre reduzido) e ausência completa
0,7-1,7 ng/dL); T3 = 65 (VR 70-180 ng/dL). Qual das de sintomas da doença.
seguintes considerações está correta? ⮧ Para o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico,
uma única dosagem de TSH com valor mode-
⮦ Na fase de recuperação, o TSH elevado indica radamente elevado e de hormônios periféricos
que o paciente fez uma tireoidite e ficou com com valores normais é suficiente.
hipotireoidismo definitivo, devendo ser iniciado
⮨ T3 é a forma biologicamente ativa dos hormô-
levotiroxina.
nios tireoidianos, sendo sua dosagem fundamen-
⮧ No paciente grave, há menor conversão perifé- tal para o diagnóstico tanto de hipotireoidismo
rica de T4 para T3 reverso por provável menor quanto de hipertireoidismo.
atividade da Deiodinase 1 (D1).
⮩ Dosagem de TSH é o principal exame para ava-
⮨ No paciente grave, há maior conversão de T4 liação da suspeita de hipotireoidismo, pois sua
para T3 por provável maior atividade da Deio- técnica laboratorial é mais acurada do que a dos
dinase 3 (D3). hormônios periféricos; pequenas mudanças na
⮩ No paciente grave, há redução da secreção pul- secreção de T3/T4 são acompanhadas de varia-
sátil de TSH pela maior conversão de T4 em T3 ções de maior magnitude no TSH.
pela Deiodinase 2 (D2) central o que justifica o ⮪ Dosagem de TSH é exame de grande utilidade
TSH reduzido apesar do T3 sérico baixo. para o rastreio e diagnóstico de hipotireoidismo,
pois com apenas um teste laboratorial é possível
diagnosticar e diferenciar distúrbios primários
(tireoidianos) de secundários/terciários (hipo-
tálamohipofisários).
210
Questão 1 dificuldade:   hipotireoidismo primário, mas não é um teste con-

fiável nos casos de hipotireoidismo secundário
Y Dica do professor: O exame mais sensível para
(central), já que uma lesão nos tireotrofos hipofisá-
avaliar alterações primárias (da própria glândula)
rios (células da hipófise que secretam TSH) pode
da função tireoidiana é o TSH, já que ele está alte-
fazer com que eles secretem um TSH “truncado”
rado mesmo em alterações subclínicas. Já quando
disfuncional, que, apesar de ser medido no ensaio
avaliamos os distúrbios secundários (muito mais
laboratorial, não tem ação biológica; por isso, o TSH
raros), o valor do T4 livre é mais importante.
pode estar normal ou até alto (até 15 mU/L), mas
Alternativa A: INCORRETA. O hipotireoidismo subclí- não estimula a tireoide a produzir T4 e T3.
nico (HSé definido bioquimicamente pela elevação
✔ resposta: D
dos níveis séricos do TSH na presença de concen-
trações séricas normais do T4 livre (T4L). Apesar
do nome, o HSC pode estar associado a sintomas Questão 2 dificuldade:  
de hipotireoidismo, essa classificação é somente
laboratorial. Y Dica do professor: Alguns fatores, além do TSH, po-
dem influenciar o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide:
Alternativa B: INCORRETA. Tem sido proposto que,
na suspeita de HSC, a determinação do TSH seja u Supressão da secreção do TSH:
repetida em período de 4 a 12 semanas para excluir
erro laboratorial ou causas transitórias de elevação
W Glicocorticoides (também inibem conversão
do TSH. periférica de T4 em T3).
Alternativa C: INCORRETA. Apesar do T3 ser a forma
W Dopamina e agonistas dopaminérgicos;.
biologicamente ativa, por uma questão de metodo- W Fenitoína.
logia laboratorial, preferimos o T4 livre em vez do T3 u Redução da conversão.
livre, e mesmo em situações em que seja indicado u Aumenta síntese de TBG.
avaliar o T3, como na suspeita de hipertireoidismo,
W Estrógeno.
preferimos a forma total (ligada a proteínas).
u Conversão periférica de T4 em T3.
Alternativa D: CORRETA. A dosagem do hormônio ti-
reoestimulante (TSH) é o teste mais confiável para W Jejum prolongado (nosso organismo realmente
diagnosticar as formas primárias de hipotireoidis- não ajuda quem quer perder peso).
mo e hipertireoidismo, principalmente em regime Portanto, das alternativas da questão, a única que
ambulatorial. A secreção hipofisária de TSH regu- pode suprimir o TSH sem alterar o T4 livre e T3 é o
la a secreção de T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina), uso de glicocorticoide.
que, por sua vez, exercem feedback negativo na ✔ resposta: D
hipófise. Dessa forma, é possível detectar através
do TSH mesmo alterações subclínicas.
Alternativa E: INCORRETA. O TSH sérico confirma
ou exclui o diagnóstico em todos os casos de
211
Questão 3 dificuldade:  hormônio tireoidiano, não é certo dizer que o T3

reverso não tem nenhuma ação biológica.
Y Dica do professor: A síntese dos hormônios tireoi-
Alternativa B: CORRETA. Trata-se da principal função
dianos ocorre a partir do iodo ingerido na alimen-
do rT3 no organismo.
tação e na água, como iodeto, que é ativamente
concentrado pela tireoide e convertido em iodo Alternativa C: CORRETA. O propiltiouracil, ao contrário
orgânico dentro das células foliculares pela pero- do metimazol, é capaz de inibir a conversão perifé-
xidase tireoidiana. A iodo é incorporado na tiresina rica de T4 em T3, por isso é preferível no tratamento
em um (monoiodotirosina) ou 2 (diiodotirosina) lo- da crise tireotóxica. Porém, é bem menos potente
cais e depois acoplada para produzir 2 formas de do que a rT3 endógena.
hormônio tireoidiano: o T3 e T4. Ambos permane- Alternativa D: CORRETA. Em condições fisiológicas,
cem incorporados à tireoglobulina no folículo, até os níveis de rT3 correspondem a 10% do T3 total.
que as células foliculares captem a tireoglobulina A predominância de rT3 pode acontecer no euti-
sob forma de gotas de coloide. Após liberadas ao reoideo doente, situação em que o funcionamento
organismo, são ligadas a proteínas séricas. celular está diminuído.
Alternativa A: INCORRETA. A calcitonina é produzida Alternativa E: CORRETA. A carência de nutrientes
pelas células C da tireoide, células parafoliculares, pode interferir na conversão de T4 em T3, principal-
e diminui a concentração de cálcio no sangue, ou mente o selênio, tanto que são classificadas como
seja, é liberada quando o cálcio aumenta no sangue. selenoproteínas.
Alternativa B: CORRETA. A tireoglubulina é uma pro- ✔ resposta: A
teína dimérica produzida pelas células foliculares
e utilizada na totalidade dentro da glândula tireoide
e cliva T3 e T4 nas células foliculares.
Alternativa C: INCORRETA. Ambas são secretadas pela Dica do professor: O importante para ação hor-
Y
glândula tireoide e possuem regulação pelo eixo monal da tireoide não é a fração ligada à proteína,
hipotálamo-hipófise-tireoide por retroalimentação. e sim a fração livre do T4, que será convertida em
Alternativa D: INCORRETA. Em condições normais, eles T3 pelas deiodinases. Dessa forma, situações de
são liberados na mesma proporção. Sobre a ligação deficiência de proteína carreadora de T4 prescin-
proteica, a tireoglubilina possui maior afinidade por dem de reposição.
T4, sendo que aproximadamente 0,3% da T3 sérica ✔ resposta: CERTO
total e 0,03% da T4 sérica total se encontram na for-
ma livre, em equilíbrio com os hormônios ligados.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: O exame mais sensível para
avaliar alterações primárias (da própria glândula)
da função tireoidiana é o TSH, já que ele está alte-
Y Dica do professor: O T4 funciona como um pré- rado mesmo em alterações subclínicas. Já quando
-hormônio, uma reserva hormonal circulante, e a avaliamos os distúrbios secundários (muito mais
conversão periférica de T4 em T3 é um mecanismo raros), o valor do T4 livre é mais importante.
fisiológico que regula a ação hormonal. Alternativa A: INCORRETA. Causa provável: hipotireoi-
Alternativa A: INCORRETA. O T3 reverso não tem dismo subclínico.
atividade genômica de hormônio tireoidiano, mas Alternativa B: INCORRETA. Causa provável: hipertireoi-
bloqueia os receptores de hormônios da tireoide dismo central (tumor produtor de TSH).
e é um inibidor da conversão periférica de T4 em Alternativa C: CORRETA. Em situações de hipertireoi-
T3. Por isso, apesar do T3 reverso não ter ação de dismo primário, a primeira resposta do organismo é
reduzir a produção de TSH para tentar compensar.
212
Se isso for suficiente para equilibrar o T4 livre, de- Questão 9 dificuldade:  

nominamos hipertireoidismo subclínico.
Y Dica do professor: A síndrome do eutireoideo doen-
Alternativa D: INCORRETA. Causa provável: hiperti-
te trata-se de um mecanismo adaptativo do orga-
reoidismo subclínico.
nismo para tentar poupar energia no paciente que
Alternativa E: INCORRETA. Causa provável: hiperti- se encontra gravemente doente. Nessa situação,
reoidismo central. as citocinas estimulam a deiodinase tipo 3, que
✔ resposta: C reduzem a conversão periférica do T4 em T3, o
hormônio ativo.
dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. Na fase de recuperação,
Questão 7
pode ocorrer aumento do TSH (até 20 mUI/L), mas
Y Dica do professor: Alguns fatores, além do TSH, po- por normalização da deiodinase tipo 2, que faz com
dem influenciar no eixo hipotálamo-hipófise-tireoide: que seja reduzido o feedback negativo, iniciando-se
u Supressão da secreção do TSH: a recuperação do eixo.
W Glicocorticoides (também inibem conversão Alternativas B e C: INCORRETAS. No paciente grave,
periférica de T4 em T3). ocorre redução da conversão de T4 em T3 (inibição
W Dopamina e agonistas dopaminérgicos. da deiodinase 1 pelas citocinas) e aumento do T3
W Fenitoína. reverso.
u Redução da conversão. Alternativa D: CORRETA. Ocorre redução do TSH de-
vido ativação da deiodinase tipo 2. Esse é mais um
u Aumento da síntese de TBG:
mecanismo para reduzir função tireoidiana.
W Estrógeno.
✔ resposta: D
u Conversão periférica de T4 em T3:
Jejum prolongado (nosso organismo realmente
W
não ajuda quem quer perder peso). Questão 10 dificuldade:  

Portanto, das alternativas da questão, a única que
Y Dica do professor: Disfunções tireoidianas são con-
pode suprimir o TSH sem alterar o T4 livre e T3 é o
dições prevalentes na prática clínica, e o auxílio de
uso de glicocorticoide.
testes de laboratório de qualidade é fundamental
✔ resposta: D
para o diagnóstico preciso desses distúrbios. Va-
mos avaliar, portanto, cada alternativa.
Questão 8 dificuldade:    Alternativa A: INCORRETA. O Hipotireoidismo Subclíni-
co (HSC) é definido bioquimicamente pela elevação
Y Dica do professor: O plexo venoso tireóideo é forma-
dos níveis séricos do TSH na presença de concen-
do por 3 pares de veias — superior, média e inferior.
trações séricas normais do T4 livre (T4L). O HSC
Alternativa A: INCORRETA. A artéria tireóidea inferior pode estar associado a sintomas de hipotireoidis-
é ramo do tronco tireocervical da subclávia. mo, mas as manifestações clínicas não costumam
Alternativa B: CORRETA. Realmente, veia tireóidea ser evidentes e, quando ocorrem, podem apresentar
média não é encontrada em todas as pessoas. caráter bastante inespecífico.
Alternativa C: INCORRETA. A tireoide tem rico siste- Alternativa B: INCORRETA. Tem sido proposto que,
ma de drenagem, inclusive a principal via de disse- na suspeita de HSC, a determinação do TSH seja
minação dos tumores papilíferos de tireoide (mais repetida em período de 3 a 6 meses para excluir
prevalentes) é a linfonodal. erro laboratorial ou causas transitórias de eleva-
Alternativa D: INCORRETA. O nervo laríngeo recorren- ção do TSH.
te esquerdo passa abaixo do arco aórtico, ao nível Alternativa C: INCORRETA. A tiroxina (T4) é o principal
das vertebras T4/T5. hormônio secretado pela glândula tireoide. Cerca
✔ resposta: B de 80% da triiodotironina (T3) plasmática é derivada
213
da conversão periférica por meio da 5’-monodeiodi-

nação do T4 nos diversos tecidos. O T3 tem baixa
acurácia para o diagnóstico de hipotireoidismo, já
que a conversão aumentada de T4 para T3 man-
tém concentração sérica de T3 nos limites normais
até o hipotireoidismo se tornar grave. A dosagem
de T3 sérico, interpretada em conjunto com T4L, é
útil para diagnosticar apresentações complexas e
incomuns de hipertireoidismo. O TSH e o T4L são
utilizados de rotina na avaliação da função tireoi-
diana e no seguimento do tratamento do hiper e do
hipotireoidismo.
Alternativa D: CORRETA. A dosagem do Hormônio Ti-
reoestimulante (TSH) é o teste mais confiável para
diagnosticar as formas primárias de hipotireoidismo
e hipertireodismo, principalmente em regime am-
bulatorial. A secreção hipofisária de TSH regula a
secreção de T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina), que,
por sua vez, exercem feedback negativo no tireo-
trofo hipofisário com uma relação log-linear. Dessa
forma, pequenas alterações nas concentrações dos
hormônios tireoidianos (HTs) livres resultam em
grandes alterações nas concentrações séricas de
TSH, tornando o TSH o melhor indicador de altera-
ções discretas da produção tireoidiana
Alternativa E: INCORRETA. O TSH sérico confirma ou
exclui o diagnóstico em todos os casos de hipoti-
reoidismo primário, mas não é um teste confiável
nos casos de hipotireoidismo secundário (central),
já que nestes a dosagem do TSH pode estar baixa,
normal ou até discretamente elevada. Quando há
suspeita de doença hipofisária ou hipotalâmica, o
diagnóstico e o controle da reposição com levoti-
roxina devem ser realizados pela medida do T4L e
não pela dosagem do TSH sérico.
✔ resposta: D
214
TIREOIDE: TIREOTOXICOSE Capítulo
E HIPERTIREOIDISMO 8
u A síndrome tireotoxicose é o estado clínico decorrente do excesso de hormônios tireoidianos e pode

acontecer COM hipertireoidismo (tireoide produzindo e liberando o hormônio) ou SEM hipertireoidismo
(ausência de produção hormonal naquele momento — o excesso hormonal é por uso exógeno ou liberação
do hormônio armazenado.
u Os exames indicados para confirmar o diagnóstico sindrômico da forma primária são TSH (mais sensível),
T4 livre e T3 total.
u A cintilografia de tireoide é útil para avaliação funcional do parênquima tireoidiano, permitindo diferenciar
situações de tireotoxicose com hipertireoidismo (hipercaptante) vs. sem hipertireoidismo (hipocaptante).
u A principal causa de hipertireoidismo é a Doença de Graves, doença autoimune marcada pelo anticorpo
anti-TRAb positivo.
u O controle sintomático é feito com betabloqueadores (ex.: propranolol), e as opções terapêuticas para
controle hormonal envolvem tionamidas (propiltiouracila e metimazol), radioiodoterapia e cirurgia.
u Bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico são outras causas de hipertireoidismo.
u A crise tireotóxica é a exacerbação dos sintomas de tireotoxicose, levando à disfunção orgânica grave,
principalmente em sistemas cardiovascular, hepático e neurológico. O tratamento baseia-se em bloquear
a produção hormonal com as tionamidas, associado à betabloqueador (principalmente o propranolol);
Iodeto (após iniciar a tionamida) e corticoterapia em dose imunossupressora.
1. I NTRODUÇÃO Quadro 1. Tireotoxicose com vs. sem hipertireoidismo.
Tireotoxicose Síntese e liberação de

secundária ao quantidades aumentadas
É fundamental o entendimento dos conceitos: hiper- hipertireoidismo de hormônio
tireoidismo vs. tireotoxicose. A tireotoxicose é o
Ingestão do hormônio ou
estado clínico decorrente do excesso de hormônios liberação de hormônio
tireoidianos e pode acontecer COM ou SEM hiperti- Tireotoxicose sem
préformado pela glândula
hipertireoidismo
reoidismo! Como assim?! O quadro abaixo ajudará tireoidiana que tenha sofrido
você a perceber as diferenças (Quadro 1): algum dano celular
Fonte: Modificado de Gardner1.
Neste capítulo, o foco será na tireotoxicose COM

hipertireoidismo, distúrbio que tem prevalência
moderada na população — 1,2%, sendo 0,7% a forma
subclínica e 0,5% com hipertireoidismo clínico. Ire-
mos abordar a tireotoxicose sem hipertireoidismo
no capítulo de tireoidites.
215
Tireoide: tireotoxicose e hipertireoidismo Endocrinologia
nucleares, presentes em TODAS as células do organismo,

2. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS levando à(ao):
W Aumento da taxa metabólica.
W Aumento da captação de glicose e aminoácidos.
[ BASES DA MEDICINA W Estímulo de SNC.
W Aumento de receptores beta-adrenérgicos.
O quadro clínico da tireotoxicose é decorrente do excesso
da ação do hormônio ativo (T3) sobre seus receptores Por isso, suas ações são sistêmicas (Figura 1):
Figura 1. Manifestações clínicas da tireotoxicose.
216
Tireoide: tireotoxicose e hipertireoidismo Cap. 8
Agora, é importante que você entenda o motivo pelo

qual o excesso de hormônios tireoidianos leva a
esses sintomas, por isso muita atenção no Quadro 2.
Quadro 2. Sinais e sintomas de tireotoxicose
• Olhar fixo com retração palpebral

Olhos • Sinal de lid lag positivo (impossibilidade da pálpebra superior acompanhar o movimen-
to do globo ocular quando se olha de cima para baixo)
• Hipertensão divergente: ativação do receptor beta 1 adrenérgico, elevando a frequên-

cia cardíaca, e estímulo beta 2 adrenérgico, reduzindo a resistência vascular periférica
Cardiovascular e a pressão diastólica
• Insuficiência cardíaca (IC) de alto débito
• Desmineralização óssea
• Fraqueza muscular por aumento do metabolismo proteico
Musculo-esquelético
• Paralisia periódica hipocalêmica, causada pela ativação dos receptores β2-adrenérgi-
cos + hiperinsulinemia, resultando no influxo intracelular de potássio
• Síndrome consumptiva com apetite preservado

• Diarreia
Gastrointestinal
• Esplenomegalia (até 10% dos casos)
• Insuficiência hepática (casos graves)
• Hiperglicemia
Metabolismo
• Lipólise aumentada
• Alteração menstrual (oligo ou amenorreia)
• Perda da libido
Gônada
• Disfunção erétil e ginecomastia — aumento do estrógeno devido a maior ativação da
aromatase (enzima que converte a testosterona em estrógeno)
Fonte: Melmed2.
DICA
Idosos podem apresentar um qua- As possibilidades de diagnóstico são mostradas
dro de tireotoxicose “apatética” ou “apáti- no Quadro 3, e sua relação com o eixo hormonal,
ca” — predominando queixas de astenia,
na Figura 2.
emagrecimento, depressão e ausência de
sinais simpaticomiméticos. No entanto, se
não tratados adequadamente, podem apre- Quadro 3. Diagnósticos sindrômicos.
sentar sintomas cardiopulmonares, tais Hipertireoidismo
como taquiarritmias (ex.: fibrilação atrial), TSH suprimido/T4 livre
(tireotoxicose)
dispneia e congestão pulmonar. E/OU T3 total altos
clínico primário
Hipertireoidismo
TSH suprimido/T4 livre
(tireotoxicose)
e T3 total normais
subclínico primário
3. D IAGNÓSTICO SINDRÔMICO Hipertireoidismo TSH normal ou alto/
secundário T4 livre e T3 total altos
Na suspeita de tireotoxicose, os exames indicados Fonte: Modificado de Sales3.
para diagnóstico sindrômico são TSH (o exame mais

sensível para as formas primárias), T4 livre e T3 total.
217
Figura 2. Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.

DICA
Há situações que cursam com ti-
reotoxicose por T3 (uso exógeno de T3
e alguns adenomas que podem produzir
somente T3) — nestes casos, laboratorial-
mente observamos TSH suprimido com T4
normal e T3 elevado.
4. E TIOLOGIAS
As principais etiologias estão mostradas no Qua-

dro 4:
Quadro 4. Diagnósticos etiológicos.
Alterações da tireoide: Doença de Graves; bócio

multinodular tóxico e adenoma tóxico (Doença de
COM hipertireoidismo Plummer); excesso de iodo (Fenômeno de Jod-Basedow)
Alterações extratireoidianas: metástases funcionantes
Tireotoxicose primária do carcinoma da tireoide e Struma ovarii
Tireoidites (subaguda ou silenciosa); destruição da

glândula (amiodarona, apoplexia [infarto]de nódulo,
SEM hipertireoidismo
radiação, PO imediato de cirurgia); e tireotoxicose
factícia (ingestão de excesso de hormônio tireoidiano)
Alterações do SNC (aumento do TSH): adenoma

hipofisário secretor de TSH e síndromes de
resistência ao hormônio tireoidiano
Hipertireoidismo secundário
Alterações extra - SNC: tumores secretores de gonadotrofina
coriônica (mola hidatiforme; coriocarcinoma); e tireotoxicose
gestacional e uso de TSH recombinante (Thyrogen)
Fonte: Adaptado de Vilar4.
As etiologias primárias são mais comuns. Causas receber uma dose baixa do radiomarcador (iodo
secundárias são raríssimas e necessitam ser inves- 123, iodo 131 ou tecnécio).
tigadas por meio de RM de sela túrcica.
Além de saber se o “defeito” é primário ou secundá-
DICA
rio, na investigação etiológica é importante definir Uma exceção a essa regra é nos
se a tireotoxicose é COM ou SEM hipertireoidismo. casos de excesso de iodo (Fenômeno de
Para isso, um dos exames mais utilizados é a cinti- Jod-Basedow), em que a glândula está re-
pleta de iodo e, apesar de estar muito fun-
lografia, que serve tanto para avaliação anatômica e
cionante, não capta o radiofármaco.
principalmente funcional. Ela fornece a imagem e a
captação de iodo da tireoide (RAIU) após o paciente
218
Figura 3. Captação tireoidiana na cintilografia.
O padrão de captação também auxilia na defini-

ção da etiologia, como mostrado na Figura 3 e na
Tabela 1.
Tabela 1. Padrão de captação e exames adicionais para investigação etiológica.
Etiologia Captação de iodo na cintilografia Exame adicional
Anti-TRAb +
Graves Alta (Fig. 3-B)
USG c/ aumento da vascularização
Adenoma hipofisário
Alta (Fig. 3-B) Ressonância de hipófise
produtor de TSH
Mola hidatiforme Alta HCG
Adenoma tóxico Alta (nodular única) – Fig. 3-D USG tireoide
Bócio multinodular Alta (nodular difusa) – Fig. 3-C USG tireoide
Tireoidite subaguda Baixa (Fig. 3-E) VHS (alto) e hemograma (leucocitose)
Hipertireoidismo factício Baixa (Fig. 3-E) Tireoglobulina
Baixa na tireoide e alta no Cintilografia com pesquisa

Metástase
local dos implantes de corpo inteiro
Struma ovarii Baixa na tireoide e alta no ovário USG pélvico

Fonte: Modificada de Gardner .
1
219
5.3. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

DICA
O hipertireoidismo geralmente
cursa com síntese desproporcionalmente Existem 4 principais achados do Graves que estão
maior de T3 que a habitual, enquanto, nas relacionados à autoimunidade, e não à tireotoxicose:
tireoidites, há maior liberação de T4 pré-
-formado. Por isso, uma outra forma de
u Oftalmopatia;
diferenciá-las, além da cintilografia, é por u Bócio;
meio da relação T3 (ng)/T4(μg) TOTAIS. Se u Dermopatia;
>20, favorece o diagnóstico de hipertireoi-
dismo, enquanto uma relação de T3/T4 <15 u Acropatia.
favorece o diagnóstico de tireotoxicose por
tireoidite subaguda.
DICA
Bócio, acropatia, dermopatia e oftal-
mopatia podem ocorrer independentemen-
te da função tireoidiana. Inclusive, podem
surgir antes da tireotoxicose.
5. D OENÇA DE GRAVES
5.1. CONCEITO 5.3.1. Oftalmopatia infiltrativa
É causada pela reação cruzada do anticorpo TRAb

É a principal causa de hipertireoidismo, e assim
com a gordura, musculatura e fibroblastos retroor-
como a Doença de Hashimoto, é de causa autoimune
bitários. A inflamação da órbita ocular manifesta-se
e afeta principalmente mulheres (9:1).
com (Figura 4):
Proptose.
u
5.2. FISIOPATOLOGIA
u Exoftalmia: distância entre a rima orbitária lateral
e o ápice da córnea >18 mm em brancos ou >20
O anticorpo estimulador do receptor do hormônio
mm em negros avaliados pelo exoftalmômetro
tireoestimulante (anti-Trab), produzido pelos linfóci-
sugerem exoftalmia.
tos B, é o principal marcador da Doença de Graves.
O seu “alvo” (o receptor de TSH) está principalmente u Lagoftalmo: quando o olho não consegue se fe-
na tireoide, mas também pode haver expressão char completamente.
nos adipócitos, fibroblastos e células ósseas. Isso u Eritema e ressecamento conjuntival.
explica as manifestações extratireoidianas, que
inclusive, podem ocorrer independentemente da
alteração na função hormonal.
DICA
Há uma relação genética importan-
te — 15% dos pacientes apresentam algum
familiar com Doença de Graves.
220
Figura 4. Achados da oftalmopatia infiltrativa.
DICA DICA
A Oftalmopatia de Graves geralmen- Para todos os pacientes com Oftal-
te é bilateral, mas pode haver acometimen- mopatia de Graves deve-se orientar colírios
to somente unilateral. Ela pode surgir antes lubrificantes com lágrimas artificiais, esti-
do início das manifestações da Doença de mular a cessação do tabagismo (importan-
Graves e até mesmo após seu controle. te fator de risco) e manter o eutireoidismo.
Nos casos de doença ativa, instituímos
prednisona 40 mg/dia (ou 0,5 a 1 mg/Kg/
A presença de 3 ou mais critérios do Quadro 5 dia) via oral (VO), uma vez ao dia, durante
30 dias, com desmame progressivo nos
determina a atividade da oftalmopatia, predizendo
próximos 2 meses. Nessa situação, é con-
necessidade de tratamento com corticoides e/ou traindicada a radioiodoterapia.
imunossupressores.
Quadro 5. Escore de atividade clínica da oftalmopatia.
Dor ocular espontânea 5.3.2. Bócio

Dor à movimentação ocular
O bócio (Figura 5) um achado muito característico
Hiperemia difusa da conjuntiva da Doença de Graves, estando presente em mais
Hiperemia palpebral de 95% dos pacientes!
Edema palpebral
Quemose (edema conjuntival)
Edema de carúncula
Fontes: Adaptado de Wajchenberg, Mendonça5,6.
221
Figura 5. Bócio.
DICA
No exame físico, além de observar- Figura 6. Dermopatia infiltrativa.
mos o bócio difuso e simétrico, podemos
auscultar frêmito sobre a glândula devido
ao aumento da vascularização local. Na
palpação a textura é de borracha. Apesar
de incomum, o bócio também pode ser as-
simétrico e lobular.
5.3.3. Dermopatia infiltrativa
A dermopatia infiltrativa ou mixedema pré-tibial

(Figura 6), é uma manifestação pouco comum (<5%
dos pacientes), e geralmente encontrada em dorso
de pernas e pés.
222
Essa lesão consiste em espessamento da pele 5.4. D

IAGNÓSTICO DA DOENÇA DE GRAVES
(acúmulo de glicosaminoglicanos), apresentando-se
em placas, com aspecto de uma “casca de laranja”, Paciente com hipertireoidismo com sintomas muito
e pode estar associada à hiperpigmentação e ao típicos, como bócio difuso e/ou acometimento
prurido. ocular, não necessitam de nenhum outro exame
adicional para presumirmos Doença de Graves.
Em casos duvidosos (Quadro 6), a dosagem do
DICA
Não confunda com o mixedema ge- anticorpo anti-TRAb ajuda no diagnóstico, pois até
neralizado do hipotireoidismo. 95% das pessoas com essa doença apresentam
TRAb positivo, que é um anticorpo muito específico
e pouco comum na população geral.
Quadro 6. Indicações para dosagem do anti-TRAb.
DIA A DIA MÉDICO
Gestantes com antecedente de Doença de
Graves a fim de avaliar risco de tireotoxicose
O tratamento é feito com corticoide tópico de alta potência fetal pela passagem transplacentária do TRAb
(como quase tudo na dermato… brincadeira, pessoal!)
Diferencial entre hipertireoidismo gestacional do
primeiro trimestre ou Doença de Graves na gestação
5.3.4. ACROPATIA Pacientes eutireoideos com acometimento

ocular sugestivo de Oftalmopatia de Graves
O baqueteamento digital (Figura 7) é observado Fonte: Modificado de Sales3.
em menos de 1% dos pacientes e geralmente está
relacionado com outras manifestações imunoló-
gicas da Doença de Graves, como a dermopatia e
5.5. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
a oftalmopatia.
Figura 7. Alterações ungueais da Doença de Graves. Os pilares do tratamento são:
u Controle sintomático.
u Bloqueio da produção/ação hormonal.
5.5.1. Controle sintomático
A principal classe usada para o tratamento de sin-

tomas da tireotoxicose são os betabloqueadores.
Eles devem ser iniciados em casos de sintomas
adrenérgicos (palpitações, hipertensão, tremores,
ansiedade), independentemente da causa da tireo-
Fonte: Acervo Sanar. toxicose.
Em geral, utilizamos:
u Propranolol 20-80 mg, 2 a 4 vezes por dia.
DICA
u Atenolol 25 a 100 mg, dose única.
Outra alteração encontrada também
nos dedos são as unhas mais finas e frágeis
u Metoprolol 100 a 200 mg, dose única.
e as unhas de Plummer (separação da mar-
gem distal da unha do seu leito ungueal).
223
imunidade contra a glândula! Dessa forma, mesmo

DICA
Veremos mais adiante que o propra- após suspensão do medicamento (em geral 12 a 18
nolol tem uma vantagem para abordagem meses), a doença continua em remissão em 20 a
da crise tireotóxica, já que ele é capaz de 50% dos casos, especialmente naqueles que nega-
bloquear com mais efetividade a deiodina- tivaram o TRAb ao longo do tratamento. Esse é um
se tipo 1; por isso, além de reduzir sintomas, dos motivos para que seja considerada a primeira
diminui a formação do T3.
escolha no tratamento do hipertireoidismo causado
pela Doença de Graves, outras razões são:
u Melhor posologia (dose única), enquanto a dose
do PTU é dividida de 2 a 3x dia.
DIA A DIA MÉDICO
u Melhor índice de resposta terapêutica.
u Menor risco de hepatotoxicidade.
Antes de iniciar os betabloqueadores, não se esqueça de
checar as contraindicações: ICC descompensada, asma u Menor custo.
grave etc. No caso de contraindicação aos betabloquea-
dores, utilizamos os bloqueadores dos canais de cálcio
não diidropiridínicos (verapamil ou diltiazem).
DICA
PTU só é primeira escolha nas se-
guintes situações:
5.5.2. Tionamidas W Tempestade tireoidiana: tem efeito adi-
cional no bloqueio da deiodinase tipo 1.
As tionamidas – propiltiouracila (também cha-
W Efeito colateral do MMZ: desde que não
mado de propiltiouracil - PTU), metimazol (MMZ)
seja agranulocitose, que contraindicaria
ou carbimazol (não disponível no Brasil) – agem qualquer tionamida.
reduzindo a produção de T3 e T4 nas células foli-
W Primeiro trimestre da gestação: MMZ
culares tireoidianas.
está relacionada com aplasia cutis.
DICA
O principal mecanismo de ação
se dá através da inibição da peroxidase
tireoidiana (TPO), bloqueando a organifi- DICA
As tionamidas também são utili-
cação e a oxidação do iodo, bem como o
zadas para controle de outras etiologias
acoplamento das moléculas de MIT e DIT
de hipertireoidismo, além do Graves, no
para formar T3 e T4 (é como se fosse uma
entanto NÃO ocorre REMISSÃO, apenas o
dose de Hashimoto…).
CONTROLE hormonal.
Nas diretrizes brasileiras, as tionamidas entram A dose inicial varia de acordo com a gravidade:
como primeira escolha para tratar o Graves. No
u T4 livre 1 a 1,5 vezes o limite superior do normal:
entanto, mesmo quando é utilizada outra modali-
MMZ 5-10 mg/dia ou PTU 100-300 mg.
dade terapêutica (radioiodoterapia ou cirurgia), se
o paciente for muito sintomático, as tionamidas u T4 livre 1,5 a 2 vezes o limite superior do normal:
são utilizadas (associada aos betabloqueadores), MMZ 10-20 mg/dia ou PTU 200-400 mg.
a fim de atingir um estado eutireoideano em 3 a 8 u T4 livre 2 a 3 vezes o limite superior do normal:
semanas. 20-40 mg/dia de MMZ ou PTU 300-600 mg/dia
(dividido em 3x dia).
Além da ação direta na síntese hormonal, o metima-
zol tem efeito imunomodulador, capaz de reduzir a
expressão de antígenos tireoidianos e, portanto, a
224
Caso não haja remissão completa, ou após a sus-

DIA A DIA MÉDICO pensão ocorrer recidiva, deve-se realizar tratamento
definitivo (radioiodoterapia ou cirurgia), já que quanto
Dose de MMZ acima de 20 mg pode ser dividida em 2x maior o tempo de exposição às tionamidas, maior
dia para minimizar os efeitos colaterais gastrointestinais. a chance de algum efeito colateral.
5.5.2.2. Efeitos colaterais

5.5.2.1. Seguimento
Efeitos colaterais são pouco frequentes e geralmente
Após o início do tratamento, até que seja controlada
são leves(Quadro 7).
a tireotoxicose, o perfil laboratorial é reavaliado a
cada 4 a 6 semanas (algumas referências colocam
Quadro 7. Efeitos colaterais do uso das tionamidas.
4-8 semanas). Maior parte dos pacientes atinge
adequado controle laboratorial de 3 a 6 semanas. Dermatológicos Rash cutâneo, prurido e alopecia
Uma vez alcançado o eutireoidismo, a dose da Artralgia, mialgia, síndrome
tionamida deve ser reduzida de 30 a 50 %, até a Reumatológicos
lúpuslike e vasculite ANCA +
menor dose que mantenha os pacientes eutireoideos
Granulocitopenia, agranulocitose,
(geralmente 5 a 10 mg/dia). A cada redução deve Hematológicos doença do soro, trombocitopenia
ser realizado nova reavaliação laboratoriais entre e linfonodomegalia
4-6 semanas. Quando uma dose de manutenção Neurológicos Neurite
estável é alcançada, os exames laboratoriais podem
ser realizados a cada 6 meses. Sialoadenite, disgeusia, hepatite
Gastrointestinais
(PTU) e colestase (metimazol)
Psiquiátricos Psicose
DICA Fonte: Modificado de Vilar4.
TSH podem permanecer suprimi-
dos por vários meses após a obtenção do
eutireoidismo, e tal situação pode ser veri- Os mais importantes são rash cutâneo (5%), prurido,
ficada mesmo quando há hipotireoidismo artralgia e sintomas gastrointestinais, os quais
bioquímico (T4 livre baixo). Assim, a utilida- podem ser tratados com medicações sintomáticas
de do TSH nos primeiros meses é limitada. ou mudando o medicamento.
Apesar de ser raro (0,5% dos pacientes), essas
Em geral, nos pacientes com bom controle hormonal, medicações podem induzir efeitos adversos mais
o tratamento é descontinuado após 12 a 18 meses. graves, como: hepatite medicamentosa com o PTU
(chegando à insuficiência hepática), colestase com
Apesar de, durante o tempo de uso, serem muito
o MMZ (alterações de enzimas canaliculares —
eficientes no controle da tireotoxicose, após sua
fosfatase alcalina, bilirrubinas e GGT) e alterações
suspensão, a taxa de remissão definitiva varia de
hematológicas do tipo leucopenia, trombocitopenia
20 a 50%. Sendo maior o índice de falha se: e agranulocitose.
u sexo masculino;
u crianças;
u tabagistas; DICA
As tionamidas são contraindica-
u hipertireoidismo grave (T3 >500 ng/dL); das se:
u altos níveis de TRAb; W Contagem de neutrófilos <500 neutrófi-
los/mm3 (neutropenia grave); e/ou
u vascularização aumentada ao Doppler;
W Transaminases acima de 5 vezes o limite
u cócios volumosos. superior da normalidade .
Após a suspensão das tionamidas, deve-se manter Pois nestas situações perderemos o pa-
o seguimento clínico e laboratorial periodicamente. râmetro diagnóstico das complicações
graves.
225
Pensamos em agranulocitose quando o paciente u Isolamento por 48 horas + evitar contato próxi-
apresentar 2 das 3 manifestações: mo com crianças e gestantes por uma semana.
u Pode haver piora inicial dos sintomas — pacientes
u Úlceras orais dolorosas; com hipertireoidismo muito sintomático devem
u Odinofagia; e/ou ter sintomas controlados antes do tratamento.
u Febre. u Após 5 dias, as medicações antitireoidianas
Na suspeita de agranulocitose, é recomendado são reiniciadas, com monitorização da função
suspender a tionamida e realizar hemograma. Após tireoidiana.
confirmação (neutrófilos <500/mm³), deve-se:
u Internar o paciente e, se febre, iniciar de antibió-
tico de amplo espectro. DICA
Após a RAI, a mulher deve ser orien-
u Avaliar o início de GM-CSF (Granulokine). tada a evitar gravidez por pelo menos 4 me-
ses, mas idealmente por 1 ano.
Após hepatotoxidade, pode-se tentar o uso de outra
tionamida. Mas, se agranulocitose, o paciente nunca
deverá receber outra tionamida.
DIA A DIA MÉDICO

DICA
Não há necessidade de monitora-
mento de rotina de enzimas hepáticas e A dose da radioiodoterapia pode ser calculada (pela equipe
hemograma, pois as manifestações são da medicina nuclear por meio da captação de iodo e pelo
agudas e sintomáticas. Deve-se orientar o peso da glândula) ou fixa. Geralmente, varia em torno 5 a
paciente a dirigir-se ao pronto-socorro para 30 mCi, diferentemente da dose para tratamento de câncer,
realização de exames (enzimas hepáticas que habitualmente é maior ou igual a 30 mCi.
e hemograma) em caso de icterícia e/ou
acolia fecal (hepatite) ou úlceras orais dolo-
rosas, odinofagia e febre (agranulocitose).
5.6.1. Efeitos colaterais
u O efeito colateral mais comum é o hipotireoidis-

mo, “complicação” até certo ponto esperada,
5.6. R ADIODOTERAPIA (IODOTERAPIA) embora o objetivo seja tentar manter a função
tireoidiana normal.
u Outro efeito que devemos monitorar é a tireoidite
[ BASES DA MEDICINA
actínica, que ocorre após 15 a 30 dias da RAI. Nes-
sa fase, o paciente pode ter dor e edema cervical,
A radioiodoterapia (RAI) ou iodoterapia é o tratamento no podendo ainda haver discreta tireotoxicose pela
qual o paciente recebe uma dose oral de iodo radioativo (131).
liberação de hormônios pré-formados. Se apre-
sentar sintomas dolorosos, podemos tratar com
É bastante eficaz (resolve até 80% dos casos); no anti-inflamatórios não esteroides ou corticoide.
entanto, pode demorar semanas até meses para
5.6.2. Contraindicações
alcançar o controle hormonal, e ainda pode haver
piora inicial dos sintomas. Assim, pacientes com u Gestantes, lactantes e mulheres que queiram
hipertireoidismo muito sintomático devem ter sin- engravidar nos próximos 12 meses.
tomas controlados antes do tratamento.
u Nódulo maligno de tireoide: antes de se apli-
Após a administração da dose, devem ser tomados car a dose terapêutica de radioiodo, é indicado
alguns cuidados: realizar o USG da tireoide. Em caso de nódulo
suspeito, é indicada a punção (PAAF), já que
226
após a RAI é mais difícil a avaliação citológica, Alguns autores ainda defendem a tireoidectomia
sendo comum, mesmo em nódulos benignos, o subtotal como opção, mas atualmente a tireoidec-
resultado indeterminado, além do risco teórico tomia total ou quase total é consenso para a maioria
de promover-se a desdiferenciação (conferindo dos especialistas. Mais detalhes das técnicas no
maior agressividade). capítulo de “Bócio, nódulo e câncer de tireoide”.
u Oftalmopatia de Graves em atividade.
DICA
5.7. CIRURGIA A tireoide no Graves costuma ser
ricamente vascularizada, por isso é reco-
mendado administrar iodeto de potássio
5.7.1. Indicações ou lugol nos dias que precedem a cirurgia,
a fim de reduzir a vascularização da glân-
u Presença de câncer de tireoide ou nódulo suspeito. dula e o sangramento no intraoperatório.
Esta conduta não é recomendada quando
u Refratariedade a outros tipos de tratamento ou a cirurgia é utilizada para controle da tireo-
de contraindicação aos tratamentos menos in- toxicose por outras etiologias.
vasivos.
u Associação com hiperparatireoidismo primário
ou outras patologias que já tenham indicação de
5.7.3. Cuidados pós-operatório
cirurgia cervical.
u Bócios muito volumosos apresentando sintomas As tionamidas devem ser suspensas logo após a
compressivos. cirurgia, e iniciada a levotiroxina na dose de 1,6 μg/
u Gestantes ou mulheres que pretendem engravi- Kg/dia, até 7 dias após a cirurgia (tempo de meia-vida
dar no ano seguinte refratárias ou que tenham do T4 circulante).
apresentado reação grave ao uso das tionamidas. Além do hipotireoidismo, é necessário monitorizar
as seguintes complicações:
5.7.2. Técnica e preparo pré-operatório
u Hipoparatireoidismo transitório (7 a 30% — com-
Antes de operar, idealmente, é preciso alcançar o plicação mais comum) ou permanente (1%).
estado eutireoideano no pré-operatório por meio u Paralisia do nervo laríngeo recorrente.
das tionamidas, iniciando seu uso pelo menos 4 a u Sangramentos, infecções e riscos inerentes à
6 semanas antes. anestesia.
Em relação à técnica cirúrgica, esse já foi um assunto
bastante controverso na abordagem do Graves, mas
atualmente a tireoidectomia total ou quase total DIA A DIA MÉDICO
é consenso entre os especialistas. As principais

técnicas são: É fundamental fazer o monitoramento pós-operatório do
cálcio e paratormônio (PTH), e em casos de hipoparati-
u Tireoidectomia total: envolve a remoção de todo reoidismo, iniciar suplementação com cálcio e calcitriol,
o tecido tireoidiano. já que até 30% dos pacientes podem evoluir com hipopa-
u Tireoidectomia quase total: envolve a retirada ratireoidismo transitório e alguns até permanentemente.
completa de um lado da tireoide, deixando re-
manescentes de tecido contralateral, incluindo
1g de tecido próximo ao nervo laríngeo recor-
rente no Ligamento de Berry, o que, pelo menos
em teoria, ajuda a reduzir as complicações no
pós-operatório.
227
u Radioiodoterapia.
6. C RISE TIREOTÓXICA u Exposição a grande quantidade de iodo.
A crise tireotóxica é exacerbação dos sintomas de

tireotoxicose com disfunção orgânica, principal- DIA A DIA MÉDICO
mente em:
u Sistema cardiovascular (insuficiência cardíaca A crise tireotóxica é bem mais frequente na Doença de
Graves, quando comparada a outras etiologias, mas isso
de alto débito, com taquicardia/taquiarritmia,
não exclui que pacientes portadores de outras causas
inclusive fibrilação atrial de alta resposta). de tireotoxicose (com ou sem hipertireoidismo) evoluam
u Gastrointestinais (diarreia, náuseas e vômitos com formas graves.
incoercíveis).
u Hepático (icterícia); e/ou
Não é infrequente que o paciente com crise tireotó-
u Neurológico (confusão mental). xica não saiba previamente sobre seu diagnóstico
de hipertireoidismo, e, mesmo quando a patologia já
Geralmente a crise é desencadeada por algum dos foi identificada, pode gerar dúvida se o paciente não
fatores a seguir: está apresentando um quadro séptico ou mesmo
u Interrupção do uso das medicações. de hepatite por tionamida; por isso, é sugerido uti-
u Cirurgia, infecção, doença aguda ou qualquer lizar os Critérios de Burch e Wartofsky para auxiliar
estresse agudo. o reconhecimento desta complicação (Tabela 2).
Tabela 2. Critérios de Burch e Wartofsky.
Frequência cardíaca (bpm) Efeitos no SNC
99-109 = 5 pontos Leve (agitação) = 10 pontos
110-119 = 10 pontos Moderado (delírio, psicose) = 20 pontos
120-129 = 15 pontos Grave (convulsão, coma) = 30 pontos
130-139 = 20 pontos Temperatura
>140 = 25 pontos 37,2-37,7ºC = 5 pontos
Ritmo cardiaco 37,8-38,2ºC = 10 pontos
Fibrilação atrial = 10 pontos 38,3-38,8ºC = 15 pontos
Insuficiência cardíaca 38,9-39,4ºC = 20 pontos
Leve (por exemplo, edema) = 5 pontos 39,5-39,9ºC = 25 pontos
Moderado (por exemplo, estertores) = 10 pontos >=40ºC = 30 pontos
Grave (por exemplo, edema pulmonar) = 15 pontos Gastrointestinal
Fator precipitante Diarreia, náuseas, dor abdominal = 10 pontos
Identificação = 10 pontos Icterícia inexplicável = 20 pontos
Avaliação do critério
<25 pontos: crise tireotóxica improvável.
25−44 pontos: crise tireotóxica sugestiva/iminente.
≥45 pontos: altamente sugestivo de crise tireotóxica.
Fonte: Modificada de Vilar4.
228
6.1. TRATAMENTO
DICA
O iodeto produz efeitos mais rápi-
Além de bloquear a produção hormonal com as dos que as tionamidas para controle da
tionamidas, precisamos bloquear a conversão do tireotoxicose, pois nem o metimazol, nem
o PTU, impedem a liberação dos hormô-
T4, que já está formado, em T3 por meio da inibição
nios já sintetizados. No entanto, há risco
da deiodinase tipo 1.
de ir para o outro polo da sobrecarga de
u Tionamidas: preferência pelo PTU, que inibe iodo — Efeito Jod-Basedow — e o iodeto
deiodinase tipo 1. ser substrato para formar mais hormônios
tireoidianos, por isso só deve ser feito após
u Iodeto: após iniciar a tionamida.
a administração das tionamidas e mantido
u Corticoterapia dose alta (hidrocortisona 100-300 até 7-10 dias.
mg IV + 100 mg IV 8/8h ou dexametasona 8 mg/
dia): inibe a secreção dos hormônios tireoidianos
e a conversão periférica de T4 em T3 (age tam-
bém em deiodinase 1, mas por um mecanismo
diferente do PTU), além de ter efeito imunossu- DIA A DIA MÉDICO
pressor e previnir insuficiência adrenal secundária.

As formas utilizadas para o tratamento são:
Em situações de refratariedade, ou quando não for W Lugol (iodo inorgânico + iodeto de potássio 6 mg de
possível o tratamento padrão, o lítio e a colestiramina iodo/gota) — 6 gotas, VO, 8/8 h.
podem ser utilizados. W Iodeto de potássio (38 mg de iodo/gota) - 3 gotas,
VO, 12/12 h.
6.1.1. Iodeto
A sobrecarga de iodo pode ser útil para tratamento
Apesar de ser útil para o controle da tireotoxicose, seu
do hipertireoidismo. Pode parecer estranho tentar efeito reduz rapidamente quando a terapia é desconti-
“apagar fogo com gasolina”, mas essa conduta além nuada, e pode trazer alguns problemas para o controle a
longo prazo, tais como:
de promover o bloqueio temporário da produção
dos hormônios tireoidianos (Efeito Wolff-Chaikoff), W Redução da resposta clínica às tionamidas, pois
o excesso de iodo leva à inibição da liberação dos aumenta o estoque de iodo.
hormônios tireoidianos e à redução da vasculariza- W Retarda a terapia com radioiodo (diminui a captação
ção da tireoide. Desse modo, quando administrado de iodo na cintilografia).
em doses altas (500 a 1000 mg/dia), em combinação
com tionamidas, pode induzir a uma melhora rápida
do hipertireoidismo grave e pode ser usados para 6.1.2. C
arbonato de lítio
preparar um paciente com hipertireoidismo para
cirurgia precoce. Inibe a secreção dos hormônios tireoidianos, sendo
Por esses efeitos, o uso é indicado nas seguintes útil para controle temporário da tireotoxicose em
situações: pacientes alérgicos às tionamidas e ao iodo.
u Controle de crise tireotóxica grave.
u Após radioablação – nesse caso, também com DICA
Também é usado para potencializar
o intuito de controle da tireotoxicose – enquanto
o efeito do radioiodo, já que também impe-
o iodo radioativo ainda não fez efeito.
de a saída do iodo radioativo na tireoide.
u Preparo pré-operatório – para reduzir tamanho O problema é a própria toxicidade do lítio;
e vascularização da tireoide (nesse caso, é indi- portanto, deve haver monitorização do ní-
cado iniciar de 7 a 10 dias antes). vel sérico.
229
6.1.3. Colestiramina Ocorre principalmente em indivíduos mais idosos,

sendo a principal causa de hipertireoidismo nessa
Liga-se à tiroxina, impedindo sua reabsorção pelo população.
ciclo êntero-hepático; dessa forma, reduz as concen-
trações séricas de T4 e T3 e pode ser uma terapia As manifestações clínicas são um misto de sintomas
adjuvante útil em pacientes que necessitarem de de tireotoxicose + sintomas de bócio tireoidiano.
controle rápida dos sintomas.
DICA
A maior parte dos pacientes não
DIA A DIA MÉDICO tem sintomas relacionados ao bócio; no
entanto, a história natural é de crescimento
A dose de colestiramina para controle da tireotoxicose é progressivo, e evolutivamente pode haver
4 g /4 vezes ao dia. desconforto cervical (queixa mais comum).
À medida que o bócio progride, podemos
observar outros sintomas de compressão,
como dispneia e disfagia.
7. B ÓCIO MULTINODULAR
TÓXICO (BMT)
7.2. DIAGNÓSTICO
7.1. CONCEITOS
O ultrassom de tireoide pode mostrar o bócio multi-
nodular, mas a funcionalidade e, portanto, o diagnós-
tico de bócio multinodular tóxico são comprovados
[ BASES DA MEDICINA
por meio da cintilografia de tireoide (volte na Figura
3-C e não deixe de revisar os padrões da cintilografia
Geralmente, o bócio inicia-se atóxico, e, após certo tempo,
— muito importante nas provas, inclusive na prática/
esses nódulos progressivamente adquirem autonomia e
começam a produzir hormônio tireoidiano em excesso. multimídia). Outros exames que podem ajudar na
programação cirúrgica são: a ressonância de pes-
coço e a tomografia computadorizada de pescoço
e tórax, que também auxiliam na identificação do
bócio mergulhante.
Figura 8. Bócio multinodular.
230
7.3. TRATAMENTO 8.2. DIAGNÓSTICO
A tireoidectomia total ou quase total é geralmente O diagnóstico dá-se com a demonstração de um

o tratamento de escolha, lembrando que antes do nódulo funcionante em vigência de tireotoxicose.
procedimento é necessário controlar a tireotoxicose Assim como no BMT, é fundamental a cintilografia
com tionamidas. com demonstração de nódulo quente (hipercaptante).
O RAI é efetivo a curto prazo, no entanto, a médio e
a longo prazo, podem surgir outros nódulos autôno-
DICA
mos, e o paciente pode apresentar recidiva do BMT. O Adenoma de Plummer pode pro-
Mas é considerada boa opção naqueles pacientes duzir só T3 (lembre-se de solicitá-lo sem-
com alto risco cardiovascular/baixa expectativa pre na investigação) e, por isso, o T4 livre
pode vir normal ou até baixo, não excluindo
de vida.
tireotoxicose.
DICA
Antes do RAI, deve-se excluir a pos- Para um nódulo conseguir produzir uma quantidade
sibilidade de neoplasia e avaliar manifes- de hormônio suficientemente alta que leve à tireo-
tações obstrutivas do bócio (que podem toxicose, geralmente precisa ter diâmetro maior
piorar num primeiro momento). que 2 cm, sendo identificado na palpação, embora
na prática clínica sempre se confirme por meio do
ultrassom de tireoide.
As tionamidas também podem ser usadas no trata-
mento crônico em pacientes com risco proibitivo para
cirurgia e que tenham alguma contraindicação para 8.3. TRATAMENTO
a RAI. Nesses casos, não são suspensas após 12 a
18 meses, como é o caso de Graves, havendo sempre Existe muita controvérsia sobre qual deve ser a
o risco das complicações graves da medicação. primeira opção de tratamento para a doença de
Plummer, por isso vou colocar exatamente o que o
UpToDate orienta:
DICA “Não há estudos randomizados comparando RAI
As tionamidas não curam o bócio
multinodular, só controlam a produção hor- e cirurgia para o tratamento de adenoma tóxico.
monal, e, ao serem suspensas, invariavel- Ambos os tratamentos resolvem o hipertireoidismo
mente os nódulos voltam a funcionar. bioquímico na maioria dos pacientes.”
Embora qualquer uma das opções esteja correta, em
geral preferimos a cirurgia (lobectomia ipsilateral,
lobectomia total ou nodulectomia), pois o RAI tem
8. A DENOMA TÓXICO maior chance de recidiva; por isso, se a questão
(DOENÇA DE PLUMMER) enfatizar o tratamento “definitivo”, escolha tireoi-
dectomia como resposta.
8.1. CONCEITOS
DICA
A tireoidectomia, nesse caso, não
A patogênese do adenoma tóxico é relacionada a requer preparo com iodeto, já que o parên-
uma mutação somática ativadora do receptor do quima ao redor do nódulo está até pouco
TSH nas células foliculares, aumentando sua função, vascularizado.
independentemente do estímulo do TSH.
231
W Bócio (mais frequente no hipertireoidis-

DIA A DIA MÉDICO mo central).
W Hiperferritinemia (marcador de resistên-
Outra alternativa é a alcoolização com álcool absoluto cia ao hormônio tireoidiano).
ou a ablação por radiofrequência do nódulo funcionante.
9.1. TRATAMENTO
9. H IPERTIREOIDISMO CENTRAL
(SECUNDÁRIO/TERCIÁRIO) A primeira opção é a retirada do tumor hipofisário.
Para pacientes não candidatos à cirurgia, são tra-
tados com análogos da somatostatina (octreotida,
A principal etiologia desse grupo são os raríssimos
lanreotida etc.).
tireotropinomas (TSHomas). Esses tumores costu-
mam ser macroadenomas e correspondem a menos
de 1% dos tumores hipofisários.
10. H IPERTIREOIDISMO
SUBCLÍNICO
DICA
O diagnóstico faz-se diante de um
TSH normal ou elevado em vigência de T4L
e/ou T3 total altos. A principal dificuldade O tratamento do hipertireoidismo subclínico é indi-
do diagnóstico é diferenciá-lo da resistên- cado a depender do nível do TSH e das caracterís-
cia ao hormônio tireoidiano, já que, nesse
ticas do paciente:
caso, o TSH também fica mais alto, com o
intuito de elevar os hormônios tireoidianos u Idade > 60 anos (idoso); ou
e vencer a resistência. Então, como dife- u Sintomáticos; ou
renciar essas 2 etiologias?! Alguns pontos
podem ajudá-lo: u Com alto risco para complicações cardíacas (como
W Presença de macroadenoma de hipófise. a fibrilação atrial) e esqueléticas (osteoporose)
W Elevação da subunidade alfa do TSH
O algoritmo da Fluxograma 1 ajudará você nessa
(aumentado no tireotropinoma).
avaliação.
Fluxograma 1. Algoritmo da abordagem do hipertireoidismo subclínico.
TSH < 0,1 Tratar

Sim
Alto risco de TSH entre Tratar se sintomas ou
complicações 0,1 e 0,5 nódulo autônomo
(> 65 anos, Doença
cardiovascular
ou osteoporose/ Tratar se sintomas ou
TSH < 0,1
fator de risco) nódulo autônomo
Não
TSH entre
Não tratar
0,1 e 0,5
Fonte: Adaptado de Ross7.
DICA
Quando indicado, a modalidade 11. A BORDAGEM SINDRÔMICA
terapêutica a ser realizada para o hiperti- NA TIREOTOX ICOSE
reoidismo subclínico é definida conforme
a etiologia.
232
Mapa mental 1. Investigação etiológica do hipertireoidismo
TSH, T4 livre e T3 total
TSH normal/
TSH baixo alto + T4L alto
Hipertireoidismo primário Hipertireoidismo
secundário/resistência
aos hormônios
tireoidianos
Sinais de Graves
e/ou Trab+
SIM = estabelecido
diagnóstico de Não
Doença de Graves.
USG / Cintilografia
de tireoide
Baixa captação na Captação normal/ Alta captação

cintilografia alta sem nódulos com nódulos
Avaliar outras causas

Tireoidite (tireoglobulina
de estímulo da tireoide
alta)/ factícia Adenoma tóxico ou BMT
(gonadotrofina coriônica)
(tireoglobulina baixa)
ou erro laboratorial
Fonte: Adaptado de Sales 3 .
233
11.1. ETAPA 1– CONFIRMAÇÃO

DE TIREOTOXICOSE REFERÊNCIAS
O primeiro passo da abordagem é confirmar o estado 1. Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s Basic & Clinical Endo-
de tireotoxicose. Para isso, é feita a avaliação de crinology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
TSH, T4 livre e T3 total (lembre-se de que existem 2. Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H. Williams
textbook of endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Saunders;
etiologias que aumentam mais T3 que T4). 2012.
3. Sales P, Halpern A, Cercato C. O essencial em endocrinologia.
11.2. ETAPA 2 – DOENÇA DE GRAVES 1. ed. Rio de Janeiro: Roca; 2016.
4. Vilar L, Kater CE, Naves LA, Freitas MC, Fleseriu M. Endocrino-
logia clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013.
A etiologia mais comum é a Doença de Graves; por
isso, diante da tireotoxicose, antes de pesquisar nologia clínica. 2. ed. São Paulo: AC Farmacêutica; 2014.
qualquer outra causa, devemos avaliar se o paciente 6. Mendonça BB. Endocrinologia: princípios e práticas. 2. ed.
já não tem sinais claros de Doença de Graves, como Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
bócio homogêneo e oftalmopatia. Se tiver dúvida, 7. Ross DS. Subclinical hyperthyroidism in nonpregnant adults.
solicite o anticorpo anti-TRAb. UpToDate [Internet]; 2020. [Acesso em out. 2019]. Disponível
em: https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hyper-
thyroidism-in-nonpregnant-adults.
11.3. E
TAPA 3 – SEM OU COM
HIPERTIREOIDISMO
Após excluir Doença de Graves, iremos em busca

de outras etiologias. Nesses casos, determinar se Kashkouli MB, Heidari I, Pakdel F, Jam S, Honarbakhsh Y, Mirar-
mandehi B. Change in Quality of Life after Medical and Surgical
o paciente está ou não em hipertireoidismo auxilia Treatment of Graves’ Ophthalmopathy. Middle East Afr J Ophthal-
bastante. mol. 2011; 18(1): 42-7.
Khairy GA, Al-Saif AA, Alnassar SA, Hajjar WM. Surgical mana-
Se cintilografia com baixa captação, provavelmente gement of retrosternal goiter: Local experience at a university
estamos diante de uma tireoidite, sobrecarga de hospital. Ann Thorac Med. 2012 Apr-Jun; 7(2): 57-60.
iodo ou uso inadvertido do hormônio tireoidiano, Ogun OA, Adeleye JO. Severe Ophthalmological Complications
que serão discutidos no capítulo de tireoidites. of Thyroid Disease are Rare in Ibadan, Southwestern Nigeria:
Results of a Pilot Study. Ophthalmol Eye Dis. 2016; 8: 5-9.
Se alta captação em nódulos tireoidianos, estare- Papadatos SS, Mylonas S, Zissis C, Galani V. Neglected nontoxic
mos diante de um adenoma tóxico (nódulo único) multinodular goiter presented as a large neck mass. Clin Case
Rep. 2017; 5(3): 357-8.
ou BMT (múltiplos nódulos).
Perros P. Thyrotoxicosis and Pregnancy. PLoS Med. 2005; 2(12):
Caso não seja identificado nódulos “quentes” na e370.
cintilografia, algum outro fator está estimulando Puri N. A Study on Cutaneous Manifestations of Thyroid Disease.
Indian J Dermatol. 2012; 57(3): 247-8.
a tireoide, e o mais provável é o aumento do HCG
Ridal M, Alami MN. Pan Afr Med J. 2013; 14: 82.
(tumor, gravidez ou uso exógeno).
Singal A, Arora R. Nail as a window of systemic diseases. Indian
Dermatol Online J. 2015; 6(2): 67-74.
Testini M, Logoluso F, Lissidini G, Gurrado A, Campobasso G,
DIA A DIA MÉDICO Cortese R, et al. Emergency total thyroidectomy due to non
trau-matic disease. Experience of a surgical unit and literature
review. World Journal of Emergency Surgery. 2012; 7(9): 1-9.
Na prática deve estar sempre no radar o “erro laborato-
Tran HA, Reeves GEM. The influence of hepatitis C infection
rial” entre o diagnóstico diferencial, inclusive a uso de
and interferon-α therapy on thyrotropin blocking and stimula-
biotina pode induzir a alterações da analise bioquímica ting autoantibodies in Graves’ ophthalmopathy: a case report.
dos hormônios. Thyroid Res. 2009; 2: 12.
Zhao Q, Cheng Y, Yang M, Li X. Exophthalmos Myxedema Acro-
pachy Syndrome: A Case Report. Iran J Public Health. 2014 Jan;
43(1): 116-9.
234
Questão 1 ⮧ Paralisia periódica, mixedema pré-tibial e acro-

patia.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - UFRN – RN – 2021)
Paciente feminina, 33 anos, passou em consulta ⮨ Acropatia, exoftalmia e paralisia periódica.
médica, relatando palpitações quase diárias, sem ⮩ Mixedema pré-tibial, exoftalmia e acropatia.
relação com o esforço físico, associadas à irrita-
bilidade, à insônia e à sudorese excessiva. Refere
Questão 3
perda de, aproximadamente, 6 kg em 5 meses. Ao
realizar exame físico, o médico constata que a pa- (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE - 2020)
ciente tem aparência fixa e espantada dos olhos, São manifestações possíveis da tempestade tireo-
retração palpebral bilateralmente com retardo na tóxica todas as citadas abaixo, EXCETO:
descida da pálpebra superior ao olhar para baixo.
Seu bócio era assimétrico, com área nodular palpá- ⮦ Fibrilação atrial.
vel em LD de, aproximadamente, 3 cm. Nesse caso, ⮧ Febre
as alterações oculares estão mais, provavelmente, ⮨ Psicose
relacionadas a
⮩ Icterícia
⮦ Tireotoxicose. ⮪ Constipação intestinal.
⮧ Oftalmopatia de Graves.
⮨ Celulite periorbitária. Questão 4
⮩ Pseudotumor orbital.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP - 2019)
Homem, 71a, relata emagrecimento de 8 kg nos
Questão 2 últimos 2 meses, associado a fraqueza para subir
escadas e pentear o cabelo. Há 2 semanas com
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - RJ – 2021) Mulher aumento da frequência das evacuações, cefaleia
de 30 anos apresenta queixas de emagrecimento e palpitações. Antecedentes pessoais: diabetes
com apetite preservado associado à intolerância ao mellitus em uso de insulina e metformina, além de
calor, diarreia, irritabilidade e sudorese há algumas tabagismo 80 maços/ano.
semanas. No exame físico, encontra-se agitada, Exame físico: PA= 162x104 mmHg, FC= 108bpm, FR=
taquicárdica e com tremor de extremidades. Os 21irpm, T= 37,3°C, oximetria de pulso (ar ambiente)
exames laboratoriais mostram TSH ultrassensível = 96%; Neurológico: hiper-reflexia global e fraqueza
baixo e T4 livre elevado. Pensando em hipertireoi- muscular proximal em membros superiores e infe-
dismo em sua causa mais comum, os achados es- riores grau IV.
pecíficos dessa patologia são:
⮦ Exoftalmia, paralisia periódica e mixedema pré-

-tibial.
235
Eletrocardiograma:
A CONDUTA É: ⮦ Crise adrenérgica por feocromocitoma associa-

da à tireotoxicose por Doença de Graves. Tratar
⮦ Eletroneuromiografia e hemoglobina glicada. com drogas antitireoidianas e internar para be-
⮧ TSH, T4 livre, metoprolol e rivaroxabana. tabloqueio e planejamento cirúrgico da neopla-
⮨ Coprocultura e ciprofloxacino. sia adrenal.
⮩ Tomografia de crânio e coletar de líquor. ⮧ Crise de pânico precipitada por hipertireoidismo
por Doença de Graves e fibrilação atrial. Tratar
com iodeto de potássio, anticoagulação e ava-
Questão 5 liação psiquiátrica.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP - 2020) Homem, ⮨ Surto psicótico precipitado por tempestade ti-
28 anos de idade, chega ao pronto-socorro com his- reoidiana. Estabilizar o quadro de agitação com
tória de agitação, perda de peso (10 kg), diarreia e antipsicóticos, terapia antiagregante plaquetária
palpitações, e passou a apresentar alucinações vi- com ácido acetilsalicílico e indicar tireoidecto-
suais. Ao exame físico, apresentava-se extremamen- mia de urgência.
te agitado, porém consciente. Pele quente e úmida. ⮩ Tempestade tireoidiana complicada com fibrila-
Temperatura axilar 38,9ºC. Pulso de 140 batimentos ção atrial. Internar preferencialmente em unidade
por minuto, arrítmico, PA = 160x60 mmHg. Tireoide de cuidados intensivos; iniciar antitireoidianos,
aumentada cerca de 2 vezes seu tamanho normal e betabloqueadores, corticoide e, se disponível,
proptose ocular bilateral. Eletrocardiograma revelou iodeto de potássio 1-2 horas após a primeira
fibrilação atrial. Exames laboratoriais mostraram: dose de antitireoidianos.
TSH < 0,05 mUI/L (referência: 0,45-4,5) e T4 livre > ⮪ Tireoidite aguda levando a tireotoxicose e sepse.
7,7 ng/dL (referência: 0,6-1,5). Qual a hipótese diag- Tratar com antibioticoterapia de amplo espectro
nóstica mais provável e a conduta imediata? e, caso identificado abscesso cervical, indicar
drenagem cirúrgica.
236
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA - SP – 2021) (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ - SP – 2021) Mulher, 45
Paciente portador de doença de Graves apresenta anos, refere quadro de perda de peso, palpitação e
tremores, sudorese e taquicardia. O diagnóstico é insônia há 1 mês. Nega antecedentes patológicos.
de crise tireotóxica. Em relação as drogas usadas Nega uso de medicamentos. Ao exame físico: bom
no tratamento dessa afecção, assinale a alternati- estado geral, sem alterações oftalmológicas, nor-
va INCORRETA: motensa, taquicárdica, nódulo palpável em lobo
direito da tireoide, sem outras alterações. Assinale
⮦ O Propiltiouracil (PTU bloqueia a organificação a alternativa CORRETA quanto à conduta e à hipó-
do iodo, reduzindo a produção hormonal). tese diagnóstica.
⮧ O Propiltiouracil (PTU bloqueia a conversão pe-
riférica de T4 para T3). ⮦ Dosagens de TSH, T4 livre e cintilografia da ti-
reoide. Doença de Plummer.
⮨ O iodo pode inibir a liberação hormonal tireoi-
diana, mas só deve ser iniciado após 2 horas ⮧ Dosagens de TSH, T4 livre e anti TPO. Doença
da introdução das medicações antitireoidianas. de Graves.
⮩ O controle da hipertermia deve ser feito, prefe- ⮨ Dosagens de TSH, TRAb e ultrassonografia da
rencialmente, com aspirina, que tem efeito de tireoide. Tireoidite de Hashimoto.
aumentar a ligação dos hormônios tireoidianos ⮩ Dosagens de TSH, T4 livre e antiTPO. Tireoidite
às suas proteínas carreadoras. de Hashimoto.
⮪ Dosagens de TSH, TRAb e ultrassonografia da
tireoide. Doença de Graves.
Questão 7
(SANTA CASA MISERICÓRDIA DE MARÍLIA - SP – 2021) Gestante
Questão 10
no primeiro trimestre de gravidez com hipertiroidis-
mo, qual deve ser o tratamento de escolha? (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP – 2021) Homem,
28 anos de idade, chega ao pronto socorro com his-
⮦ Propiltiouracil.
tória de agitação, perda de peso (10 kg), diarreia e
⮧ Metimazol. palpitações, e passou a apresentar alucinações vi-
⮨ Prednisona. suais. Ao exame físico, apresentava-se extremamen-
⮩ Betabloqueador. te agitado, porém consciente. Pele quente e úmida.
Temperatura axilar 38,9ºC. Pulso de 140 batimentos
por minuto, arrítmico, PA = 160x60 mmHg. Tireoide
Questão 8 aumentada cerca de 2 vezes seu tamanho normal e
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - SP – 2020) Consi- proptose ocular bilateral. Eletrocardiograma revelou
dere 2 grupos de pacientes com hipertireoidismo: fibrilação atrial. Exames laboratoriais mostraram:
Grupo I: captação de radioiodo normal ou aumentada. TSH < 0,05 mUI/L (referência: 0,45-4,5) e T4 livre >
Grupo II: captação de radioiodo praticamente ausente. 7,7 ng/dL (referência: 0,6-1,5). Qual a hipótese diag-
São exemplos desses grupos, respectivamente: nóstica mais provável e a conduta imediata?
⮦ Adenoma hipofisário produtor de TSH e hiperti- ⮦ Crise adrenérgica por feocromocitoma associa-
reoidismo factício. da à tireotoxicose por Doença de Graves. Tratar
com drogas antitireoidianas e internar para be-
⮧ Adenoma tóxico e doença trofoblástica.
tabloqueio e planejamento cirúrgico da neopla-
⮨ Tireoidite pós-parto e tireoidite linfocítica. sia adrenal.
⮩ Tireoidite de De Quervain e amiodarona. ⮧ Crise de pânico precipitada por hipertireoidismo
⮪ Câncer folicular metastático e doença de Graves. por Doença de Graves e fibrilação atrial. Tratar
237
com iodeto de potássio, anticoagulação e ava-

liação psiquiátrica.
⮨ Surto psicótico precipitado por tempestade ti-
reoidiana. Estabilizar o quadro de agitação com
antipsicóticos, terapia antiagregante plaquetária
com ácido acetilsalicílico e indicar tireoidecto-
mia de urgência.
⮩ Tempestade tireoidiana complicada com fibrila-
ção atrial. Internar preferencialmente em unidade
de cuidados intensivos; iniciar antitireoidianos,
betabloqueadores, corticoide e, se disponível,
iodeto de potássio 1-2 horas após a primeira
dose de antitireoidianos.
⮪ Tireoidite aguda levando a tireotoxicose e sepse.
Tratar com antibioticoterapia de amplo espectro
e, caso identificado abscesso cervical, indicar
drenagem cirúrgica.
238
Y Dica do professor: Temos uma paciente jovem, Y Dica do professor: Além de todos os sinais e sin-
com queixa de palpitações sem relação a esfor- tomas da tireotoxicose já discutidos, existem sinais
ço físico, além de irritabilidade, insônia, sudorese específicos da Doença de Graves, que são relacio-
excessiva e perda de peso. Até este momento, po- nados à autoimunidade. Os 4 principais achados
demos pensar na hipótese de que a paciente apre- são: oftalmopatia, bócio, dermopatia e acropatia.
senta tireotoxicose, que é uma condição na qual
há excesso de hormônios tireoidianos. No exame u DERMOPATIA INFILTRATIVA (MIXEDEMA PRÉ-TI-
físico é notada a presença de olhar fixo com re- BIAL) – lesão na região pré tibial que cursa com
tração palpebral bilateral, com retardo na descida pápulas salientes, hiperpigmentadas, violáceas
da pálpebra superior ao olhar para baixo, o que é e com textura de casca de laranja.
característico da orbitopatia da doença de Graves, u BÓCIO - difuso e simétrico, podemos auscultar
doença autoimune na qual ocorre a produção de frêmito sobre a glândula, devido ao aumento da
autoanticorpos TRAb que, por sua vez, estimulam vascularização local.
a tireoide a aumentar sua produção hormonal, além u EXOFTALMIA- inflamação da musculatura ocular
de desencadear uma reação cruzada com a gor- extrínseca e gordura orbital e tecido conjuntiva,
dura, musculatura e fibroblastos retro-orbitários, resultando em proptose).
levando à inflamação e à hipertrofia, explicando o
u ACROPATIA- baqueteamento digital por neofor-
quadro oftalmológico. A presença de bócio é outro
mação óssea periosteal nos ossos metacarpais/
fato que fortifica esta hipótese.
falanges.
Alternativa A: CORRETA. Conforme a dica.
Portanto, a única alternativa que contempla os
Alternativa B: INCORRETA. Apesar de fazer parte do achados específicos do Graves, é a alternativa D.
diagnóstico, a oftalmopatia de Graves (que na ver-
✔ resposta: D
dade é uma orbitopatia, visto que as alterações não
ocorrem no olho), não explica as demais queixas
da paciente. Questão 3 dificuldade: 
Alternativa C: INCORRETA. A celulite periorbitária não

Y Dica de professor: Os sintomas da crise corres-
explica as queixas da paciente ou a presença do
pondem aos de uma tireotoxicose exacerbada com
bócio. Além disso, costuma ser acompanhada de
disfunção orgânica. Os principais sintomas são:
febre e queixa compatíveis com sinusite (cefaleia,
dor em peso em fase, rinorreia). u NEUROPSIQUIÁTRICOS: agitação, delirium e alte-
Alternativa D: INCORRETA. Um pseudotumor orbital rações do nível de consciência, os quais podem
não explicaria as queixas ou a presença do bócio. evoluir progressivamente para apatia, estupor
✔ resposta: A e coma.
u CARDIOLÓGICAS: são os distúrbios de ritmo, em
especial taquicardia e fibrilação atrial, que podem
239
ser observadas, inclusive, nos pacientes sem tireoidianos, enquanto a rivaroxabana reduz o risco
doenças cardíacas prévias. Em situações extre- de fenômeno cardioembólico secundário à fibrila-
mas, podem evoluir para insuficiência cardíaca, ção atrial.
edema agudo de pulmão e choque. Alternativa C: INCORRETA. A diarreia também é se-
u PULMONARES: mais comuns são a dispneia e cundária à tireotoxicose.
a taquipneia, podendo evoluir para disfunção Alternativa D: INCORRETA. Vide alternativa A.
diafragmática.
✔ resposta: B
u GASTROINTESTINAIS: as principais são diarreia,
vômitos e dor abdominal difusa. Quando ocorrem
alterações na FUNÇÃO HEPÁTICA, especialmen- Questão 5 dificuldade: 
te icterícia, o prognóstico é desfavorável, já que
Y Dica de professor: Indivíduo jovem com história
pode cursar com insuficiência hepática aguda.
de agitação, perda ponderal, sensação de palpita-
u METABÓLICOS: glomeruloesclerose e proteinúria ção e alucinações visuais com febre, taquicardia,
marcada. Hipercalcemia, hiperglicemia e hemo- hipertensão DIVERGENTE e tireoide aumentada
concentração. ao exame físico e proptose ocular. E, associado às
Portanto, a única opção que não está relacionada manifestações clínicas, o laboratório mostra TSH
com o hipermetabolismo é a constipação. suprimido e aumento importante de T4L. Portanto,
✔ resposta: E um quadro clássico de tireotoxicose com hiperti-
reoidismo por Doença de Graves que complicou
com crise tireotóxica.
Alternativa A: INCORRETA. Seria muito azar o paciente
Y Dica de professor: Em idosos, a tireotoxicose ge- apresentar feocromocitoma e Doença de Graves.
ralmente se manifesta por sintomas cardiopulmo- Além disso, a crise adrenérgica não cursa com hi-
nares, tais como taquicardia (ou fibrilação atrial), pertensão divergente.
dispneia e edema. Alternativa B: INCORRETA. Por mais que uma crise de
Alternativa A: INCORRETA. A fraqueza está relacio- ansiedade generalizada curse com alterações clí-
nada ao hipertireoidismo, não sendo necessário nicas apresentadas pelo indivíduo, a febre e pulso
neste momento exames complementares como arrítmicos não se justificariam.
eletroneuromiografia, tomografia de crânio e líquor. Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico até pode
Antes de qualquer investigação adicional, é neces- estar correto, mas não é indicado tireoidectomia
sário compensar o quadro de tireotoxicose. de urgência, e sim medidas clínicas para compen-
Alternativa B: CORRETA. O quadro clínico é compa- sação da tireotoxicose.
tível com tireotoxicose. Observamos, ainda, sinais Alternativa D: CORRETA. Só complementando, damos
de disfunção orgânica, como disfunção termorregu- preferência à propiltiouracila pelo bloqueio associa-
ladora, cardiovascular e gastrointestinal, o que nos do da deiodinase.
faz pensar em uma complicação da tireotoxicose: a
Alternativa E: INCORRETA. A tireoidite aguda não cur-
tempestade tireoidiana. Laboratorialmente, obser-
sa com tireotoxicose.
vamos elevação de T3 e T4, com supressão de TSH.
Não há exames complementares confirmatórios ✔ resposta: D
para o diagnóstico de tempestade tireoidiana; por
isso, podemos usar o Índice de Burch e Wartofsky dificuldade:  
Questão 6
que, neste caso, indica crise tireotóxica iminente.
Devemos iniciar o tratamento antes mesmo das Y Dica do professor: A Crise Tireotóxica (CT) é a
dosagens laboratoriais de hormônios tireóideos complicação mais grave do hipertireoidismo, ca-
e de TSH. Os betabloqueadores reduzem as ma- racterizada por um conjunto de sinais e sintomas
nifestações periféricas do excesso de hormônios secundários à hipersecreção aguda e inapropriada
240
de hormônios tireoidianos. Apresenta altas taxas aos salicilatos, pois eles aumentam a biodisponi-
de mortalidade (até 30%), mesmo quando se institui bilidade de T3 e T4 livres, o que pode piorar a crise
a terapêutica adequada em tempo hábil. Trata-se tireotóxica.
de um quadro raro, secundário a uma exacerbação ✔ resposta: D
aguda de todos os sintomas de um estado hiperti-
reoidiano prévio, responsável por 1 a 2% das inter-
nações hospitalares por tireotoxicose. Estima-se Questão 7 dificuldade:  
que apenas 1% dos casos de tireotoxicose evolui
Y Dica do professor: PTU só é primeira escolha nas
para CT. Acomete principalmente indivíduos do
seguintes situações:
sexo feminino, com idade entre 30 e 60 anos, que
apresentam Doença de Graves. Embora as ma- u Tempestade tireoidiana: tem efeito adicional no
nifestações clínicas da CT estejam associadas a bloqueio da deiodinase tipo 1.
um estado hipermetabólico grave e resposta adre- u Efeito colateral do MMZ: desde que não seja
nérgica excessiva, os mecanismos responsáveis agranulocitose, que contraindicaria qualquer
pela descompensação tireoidiana até o estado de tionamida.
CT ainda não estão bem estabelecidos. Pode ser u Primeiro trimestre da gestação: MMZ está rela-
desencadeado por processos infecciosos, proce-
cionada com aplasia cútis.
dimentos cirúrgicos, traumas, extrações dentárias,
hipoglicemias, cetoacidose diabética, suspensão da ✔ resposta: A
medicação anti-tireoidiana, parto, palpação vigo-
rosa da tireóide, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Questão 8 dificuldade:  
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e Insuficiência
Cardíaca Congestiva (ICC). Y Dica de professor: A captação de radioiodo pode
Alternativas A e B: VERDADEIRAS. Essa droga inibe a distinguir dois mecanismos diferentes de tireoto-
síntese dos hormônios tireoidianos por interferência xicose:
na utilização do iodeto intratireoidiano e na reação
u COM hipertireoidismo com captação normal ou
de acoplamento, ambas as reações catalisadas pela
alta de radioiodo indica nova síntese hormonal
peroxidase tireoidiana. As tionamidas também têm
em andamento. Os principais exemplos são Gra-
efeito imunomodulador, embora o mecanismo ainda
ves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico,
não tenha sido esclarecido. Doses elevadas de PTU
doença trofoblástica, adenoma de hipófise se-
inibem a conversão periférica de T4 em T3, ação
cretor de TSH.
adicional benéfica quando se deseja um controle
mais rápido do quadro de tireotoxicose. u SEM Hipertireoidismo: baixa captação (ou au-
sente) indica inflamação e destruição do tecido
Alternativa C: VERDADEIRA. O iodo inibe tempora-
tireoidiano, com liberação de hormônio pré-for-
riamente a liberação de hormônios tireoidianos.
mado, sem síntese de novo hormônio; em outros
Quando doses elevadas de iodo são administra-
casos, o excesso de hormônio tireoidiano vem
das a pacientes com tireotoxicose, os sintomas
de fontes extratireoidianas (struma ovari), ou
desaparecem em 1 ou 2 dias. Em geral, o iodo é
hormônio exógeno (factícia, iatrogênico, medi-
administrado por via oral em solução de iodeto de
camentoso – é o Efeito Jod-Basedow).
potássio, após 2 horas da introdução do início das
tionamidas. Alternativa A: CORRETA. O adenoma hipofisário secre-
tor de TSH gera estímulo anormal sobre a glându-
Alternativa D: FALSA. Nos pacientes que apresen-
la, levando-a a um estado de hiperfuncionamento;
tem hipertermia, sugere-se o resfriamento externo
essa síntese de novo hormônio aumenta a capta-
e uso de antitérmicos, sendo que a melhor opção
ção de iodo, gerando um padrão de alta captação
farmacológica é o acetaminofeno em comparação
de radiodiodo no exame. Portanto, grupo I. Já o
hipertireoidismo factício trata-se da ingestão ex-
cessiva de hormônio tireoidiano fazendo feedback
241
negativo no hipotálamo e hipófise, gerando queda esteja hipercaptante. Como a questão não definiu
no TSH e redução da síntese de novo hormônio; o que seria exclusivamente captação na tireoide, po-
resultado é um padrão de captação baixo ou ausen- deria gerar dúvidas, mas de toda forma a Doença
te. Portanto, grupo II. de Graves é a mais comum causa de hipertireois-
Alternativa B: INCORRETA. O adenoma tóxico, caracte- mo, tendo seu fundo autoimune, com a produção
rizado pela produção excessiva de hormônio tireoide autoanticorpos (TRAB/Anti-TSHr) que têm efeito
diano devido à hiperplasia e hipertrofia neoplásicas estimulatório na tireoide, aumentando a síntese de
de folículos tireoidianos, de fato gera padrão de alta novo hormônio; isso gera um padrão hipercaptante
captação de radioiodo. Portanto, grupo I. A doença de radioiodo. Portanto, grupo I.
trofoblástica gestacional, mais especificamente a ✔ resposta: A
famosa mola hidatiforme e o coriocarcinoma, cur-
sa com produção excessiva do hormônio placen-
tário HCG; este, por sua vez, possui uma estrutura Questão 9 dificuldade: 
molecular semelhante à do TSH, de modo que uma Y Dica do professor: Paciente com quadro de hiper-
das subunidades do HCG liga-se aos receptores de tireoidismo somado à presença de nódulo palpá-
TSH, produzindo efeito estimulante à nova síntese vel em tireoide. Apesar da Doença de Graves ser a
hormonal; devido a esse mecanismo, temos uma principal causa desse quadro, na presença de um
alta captação de radioiodo no exame. Portanto, nódulo, devemos pensar que ele pode estar sendo
grupo I, e não grupo II. o grande produtor do excesso de hormônios, como
Alternativa C: INCORRETA. Ambas as patologias, ti- ocorre nesse caso, sendo a Doença de Plummer o
reoidites pós-parto e linfocítica, por consistirem em grande protótipo dessa situação. Ela é diagnosti-
destruição do tecido glandular tireoidiano e libera- cada pela dosagem dos hormônios tireoidianos
ção de hormônio pré-formado, produzem um hiper- somados à presença de nódulo único hipercaptante
tireoidismo com padrão hipocaptante de radioiodo pela cintilografia.
ao exame. Portanto, ambas as opções pertencem Alternativa A: CORRETA.
ao grupo II.
Alternativas B, C, D e E: INCORRETAS. Podem existir
Alternativa D: INCORRETA. Tireoidite de De Quervain doenças autoimunes da tireoide que sejam respon-
ou subaguda dolorosa é resultado de um proces- sáveis pelo quadro, somadas a nódulo tireoidiano
so de destruição de folículos e liberação de tecido sem achados patológicos. Porém, nessa questão, a
pré-formado, gerando um padrão hipocaptante ao descrição de nódulo único pedia-nos mais atenção
exame; portanto, grupo II. A amiodarona, entretanto, ao diagnóstico de Plummer.
pode fazer, a depender do paciente, hipotireoidismo
(ao inibir os receptores de TSH – Efeito Wollf-Chai- ✔ resposta: A
koff – e reduzir a conversão periférica de T4 em T3)
ou hipertireoidismo (ao estimular os receptores de Questão 10 dificuldade: 
TSH – Efeito Jod-Basedow –, ou ao gerar tireoidite,
com lesão direta do tecido glandular e liberação de Y Dica do professor: Indivíduo jovem com história
hormônio pré-formado). De toda forma, será hipo- de agitação, perda ponderal, sensação de palpita-
captante, já que o excesso de iodo da amiodarona ção e alucinações visuais com febre, taquicardia,
faz com que o iodo radioativo não seja absorvido. hipertensão DIVERGENTE e tireoide aumentada ao
Alternativa E: INCORRETA. O câncer folicular metas- exames físico e proptose ocular. E associado às
tático provoca lise de células tumorais nos diver- manifestações clínicas, o laboratório mostra TSH
sos focos de metástase, o que gera liberação de suprimido e aumento importante de T4L. Portanto
hormônio extratireoidiano; esse excesso de hor- um quadro clássico de tireotoxicose com hiperti-
mônio ectópico inibe a síntese de novo hormônio reoidismo por Doença de Graves que complicou
pela tireoide, tornando a tireoide hipocaptante ao com crise tireotóxica.
radioiodo, embora na pesquisa de corpo inteiro
242
Alternativa A: INCORRETA. Seria muito azar o pacien-

te apresentar feocromocitoma e Doença de Graves,
além disso a crise adrenérgica não cursa com hi-
pertensão divergente.
Alternativa B: INCORRETA. Por mais que uma crise de
ansiedade generalizada curse com alterações clí-
nicas apresentadas pelo indivíduo, a febre e pulso
arrítmicos não se justificariam.
Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico até pode
está correto, mas não é indicado tireoidectomia de
urgência, e sim medidas clínicas para compensa-
ção da tireotoxicose.
Alternativa D: CORRETA. Só complementando, damos
preferencia ao propiltiouracila pelo bloqueio asso-
ciado da deiodinase.
Alternativa E: INCORRETO. A tireoidite aguda não cur-
sa com tireotoxicose.
✔ resposta: D
243
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244
Capítulo
TIREOIDE: HIPOTIREOIDISMO
9
u O quadro clínico clássico do hipotireoidismo é marcado por sinais e sintomas relacionados à diminuição
do metabolismo basal e ao acúmulo de glicosaminoglicanos, tais como: bradicardia, pressão arterial
convergente, dislipidemia, edema, ganho de peso, anemia, intolerância ao frio, diminuição da temperatura
corporal, entre outros.
u A etiologia mais prevalente de hipotireoidismo é a Tireoidite de Hashimoto, cujo principal marcador é o
anti-TPO.
u O hipotireoidismo pode ser central (secundário ou terciário) ou primário, clínico ou subclínico, sendo este
último caracterizado pelo aumento do TSH, sem alteração do T4 livre. Já o hipotireoidismo clínico primário
é definido por TSH aumentado com redução do T4 livre.
u O hipotireoidismo central, em geral, cursa com diminuição do TSH e do T4 livre. Para a investigação etio-
lógica é indicado ressonância de hipófise e dosagem dos outros hormônios hipofisários.
u O tratamento é feito com levotiroxina. No hipotireoidismo subclínico, pode-se ou não tratar, mas nas
seguintes situações é indicado realizar o tratamento: paciente sintomático, TSH >10 mUI/L, gravidez ou
desejo de gestação.
DICA
1. I NTRODUÇÃO O fator de risco mais explorado nas
prova é a maior prevalência em mulheres
(5 a 8 vezes mais que em homens) , além
Iniciaremos agora o capítulo de hipotireoidismo, da maior frequência em idosos, sendo em
mas, antes de começar, chamo atenção para a alta média o diagnóstico realizado aos 60 anos.
prevalência da temática nas provas, e geralmente,
com questões fáceis! Portanto, foco no capítulo,
pois não podemos perder esses pontos!
Hipotireoidismo é definido como: síndrome clínica
decorrente de redução da concentração ou da ação
dos hormônios tireoidianos em nosso corpo, resul-
tando em queda do metabolismo e prejuízo das
atividades biológicas que dependem do estímulo
dos hormônios tireoidianos para acontecerem.
A prevalência do hipotireoidismo subclínico (TSH
elevado com T4 livre normal) é de aproximadamente
4% a 8% da população, enquanto o hipotireoidismo
clínico (TSH elevado com T4 livre baixo) é de apro-
ximadamente 0,3 a 1% da população.
245
Tireoide: hipotireoidismo Endocrinologia
Os principais fatores de risco estão no Quadro 1.

Quadro 1. Principais fatores de risco para
desenvolvimento de hipotireoidismo.
Trata-se de um quadro clínico sistêmico (Figura
Sexo feminino 1), cujas manifestações se devem à diminuição do
Idosos metabolismo basal e ao acúmulo de glicosamino-
glicanos. Podemos entender melhor os sinais e os
História familiar de doença tireoidiana
sintomas do hipotireoidismo compreendendo o
Presença de alguma outra doença mecanismo de suas manifestações, como mostrado
autoimune, passado pessoal de tireoidite no Quadro 2.
ou anticorpos contra tecido tireoidiano
Hepatite C
Síndrome de Down e Síndrome de Turner
Dieta pobre em iodo
Presença de bócio
Quadro 2. Mecanismo dos sintomas do hipotireoidismo.
Redução do metabolismo
Astenia, sonolência, intolerância ao frio, queda de cabelos e pelos,

Sintomas
obstipação intestinal, ganho ponderal e perda de apetite
Sinais Extremidades frias, alopecia difusa, bradicardia e redução dos reflexos
Acúmulo de glicosaminoglicanos
Sintomas Pele seca, redução da audição, parestesia e voz rouca
Pele espessa e áspera; edema generalizado — em face, mãos e pés

Sinais (mixedema); edema de membros inferiores; síndrome do túnel do carpo e
derrames cavitários de serosa (exsudato pleural e pericárdico)
Fonte: Adaptado de Surks2 .
246
Tireoide: hipotireoidismo Cap. 9
Figura 1. Sinais e sintomas do hipotireoidismo.
Vamos nos aprofundar nas manifestações mais linfática. A maioria dos pacientes é assintomá-
comuns em provas: tico,pois se desenvolve lentamente ao longo de
u Todo paciente com demência deve ter avaliação vários anos, geralmente não necessitando ser
laboratorial da função tireoidiana. drenado. Os derrames pericárdico e pleural são
tipicamente exsudatos, mesmo não havendo in-
u O mixedema generalizado do HIPOtireoidismo é
fecção associada, a linfa acumulada nas serosas
o edema por depósito de glicosaminoglicanos na
pela lentidão da drenagem é rica em proteína.
derme, por isso não é depressível (sinal de cacifo
Mas, atenção em casos de insuficiência cardíaca
negativo). Esse mesmo depósito leva à madarose
associada, como ocorre em situações de estado
(perda do terço distal da sobrancelha) e favorece
mixedematoso grave, em que pode haver transu-
a redução de temperatura (assim como a queda
dato no derrame pleural (apesar de ser um de-
do metabolismo). Não confunda com o mixede-
talhe muito específico, já foi questão de prova).
ma PRÉ-TIBIAL, que é bem localizado e ocorre
no HIPERtireoidismo por Doença de Graves; além u O bócio pode ocorrer em até 80% dos pacientes,
disso está relacionado à autoimunidade. devido ao estímulo do TSH no tecido tireoidiano.
Mas uma parte dos pacientes tem atrofia da tireoi-
u Os derrames cavitários (pleural, ascite e pericár-
de, devido à destruição mediada por anticorpos.
dico) são causados pela redução da drenagem
247
u Apesar da crença popular de que o hipotireoi-

dismo pode levar a um aumento de peso impor- DICA
A hiperprolactinemia no hipotireoi-
tante, o ganho ponderal é discreto e geralmente dismo primário ocorre pois, na tentativa de
associado ao acúmulo de líquidos no tecido mi- compensar a falta de hormônio tireoidia-
xedematoso. Inclusive a redução do metabolismo no, o hipotálamo aumenta a secreção de
também leva à perda de apetite. TRH, o qual, além de agir nos tireotrofos
hipofisários, estimula as células produto-
ras de prolactina. Essa elevação pode ser
sintomática, cursando com galactorreia e
3. A LTERAÇÕES LABORATORIAIS irregularidade menstrual.
Assim como o quadro clínico, as alterações labo- u Discreto aumento nos níveis de paratormônio e
ratoriais no hipotireoidismo são sistêmicas, e as vitamina D, podendo levar à hipercalcemia leve.
principais são:
u Hipocortisolismo.
u Hipoglicemia.
u Hipercapnia (hipercarbia) pela bradipneia.
u Anemia.
u Redução da taxa de filtração glomerular, com
aumento de creatinina e ácido úrico.
DICA
Anemia geralmente é normocítica
ou macrocítica: justificada tanto por redu-
4. D IAGNÓSTICO
ção da produção de eritropoietina como
por deficiência de vitamina B12 naqueles
pacientes com associação de perniciosa
O hipotireoidismo pode ser (Figura 2):
por gastrite atrófica.
u Primário: alterações primárias da tireoide.
u Central:
u Dislipidemia mista, com hipercolesterolemia por W Secundário: lesão na hipófise.
aumento importante de LDL, discreto aumento W Terciário: alteração hipotalâmica.
de triglicérides e queda discreta do HDL.
u Aumento de transaminases e desidrogenase Figura 2. Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.
láctica (DHL).
u Aumento de enzimas musculares (creatinofos-
foquinase [CPK] e aldolase).
u Redução do sódio corporal total.
DICA
No hipotireoidismo primário, pode
haver aumento de hormônio antidiurético
(ADH), levando à hiponatremia.
u Aumento de prolactina.
248
O diagnóstico laboratorial é mostrado no Quadro 3. o exame, junto com o T4 livre sérico, PARA FAZER
O DIAGNÓSTICO de hipotireoidismo e classificá-lo
Quadro 3. Diagnósticos sindrômicos. em clínico ou subclínico.
TSH T4L As formas centrais são muito raras. Podem ser clas-
Hipotireoidismo
sificadas em secundárias, decorrente de alterações
Alto Baixos hipofisárias; ou terciárias, quando o hipotireoidismo
clínico primário
é decorrente de alterações hipotalâmicas (Figura 2).
Hipotireoidismo
Alto Normais
subclínico primário
Hipotireoidismo
central Baixo ou DICA
Muito cuidado com a interpretação
(secundário/ inapropriadamente Baixos
dos hormônios tireoidianos no hipotireoi-
normal ou alto
terciário) dismo central, pois o padrão laboratorial
mais esperado é de TSH e T4 livre baixos,
porém também pode cursar com TSH au-
mentado! Mas, por quê? O motivo é que a
lesão dos tireotrofos (células da hipófise
que secretam TSH) pode fazer com que
DICA eles secretem um TSH “truncado” disfun-
Para confirmar o diagnóstico de
cional, que, apesar de ser medido no ensaio
hipotireoidismo, é fundamental REPETIR a
laboratorial, não tem ação biológica; por
avaliação laboratorial (TSH e T4L) .
isso, o TSH pode estar normal ou até alto
(até 15 mU/L), mas não estimula a tireoide
a produzir T4 e T3.
Chamamos de primário quando ocorre redução
da liberação dos hormônios tireoidianos devido a
alterações primárias da tireoide; nesses casos, há
aumento do TSH na tentativa de estimular mais a
tireoide e compensar o déficit hormonal. Se esse DIA A DIA MÉDICO
“estímulo adicional” do TSH for o suficiente para
normalizar o T4 livre, chamamos de hipotireoidismo Como diferenciar o hipotireoidismo central com TSH alto
subclínico; no entanto, se o T4 livre mantiver baixo, do hipotireoidismo clínico primário?! A questão aí é a
mesmo na vigência do aumento do TSH, classifi- desproporção entre o quão baixo está o T4L e a elevação
camos como hipotireoidismo clínico. Perceba que do TSH. Geralmente, no hipotireoidismo primário, ocorre
intensa resposta hipofisária pela falta do feedback nega-
o TSH está aumentando em ambas as situações,
tivo, na tentativa que a tireoide volte a funcionar; sendo
portanto é o exame com maior sensibilidade para assim, esperamos o TSH muito alto, no mínimo >10 e na
diagnósticos das formas primárias. maioria >15 mU/L.
W Outra conduta importante para avaliação do paciente
com hipotireoidismo central é solicitar a ressonância
DICA
O termo subclínico refere-se aos de hipófise para investigar o motivo da disfunção.
achados laboratoriais, independentemente
de sinais e sintomas (embora geralmente
seja menos sintomático).
5. E TIOLOGIA
Como a forma primária corresponde a 95% das

causas de hipotireoidismo, o TSH sérico deve ser [ BASES DA MEDICINA
o teste inicial em pacientes com sinais ou sintomas
sugestivos de hipotireoidismo. Se a concentração A avaliação clínica de um paciente com evidências bioquí-
de TSH sérico estiver elevada, é necessário REPETIR micas de hipotireoidismo primário deve ser direcionada
249
tanto para confirmar o achado laboratorial, como também relacionada à destruição mediada por
para identificar a causa da deficiência hormonal. anticorpos.
A anamnese pode revelar dados sugestivos de determi- W Na fase inicial do Hashimoto, 5% dos pa-
nadas etiologias, como tratamento anterior de hipertireoi- cientes cursam com elevação transitória
dismo com radioiodo ou tireoidectomia, o uso de drogas dos hormônios tireoidianos. Embora na
que afetam a síntese do hormônio tireoidiano, história de maioria dos pacientes seja assintomáti-
deficiência ou excesso de iodo. ca, pode haver tireotoxicose manifesta
O exame físico pode, em alguns casos, revelar aumento da
(Hashtoxicose). Essa fase dura de se-
tireoide (bócio) ou uma cicatriz antiga de tireoidectomia. manas a meses e, após esse período,
a maior parte desses pacientes evolui
com hipotireoidismo.
No mundo, a primeira causa de hipotireoidismo ainda
é a deficiência de iodo, mas, no Brasil, destaca-se a
destruição da tireoide pelos autoanticorpos presen-
tes na Tireoidite de Hashimoto, também chamada
DICA
de tireoidite linfocítica crônica. O hipotireoidismo por resistência
aos hormônios tireoidianos pode cursar
O principal anticorpo marcador da Tireoidite de com aumento do TSH e T4 livre.
Hashimoto é o anticorpo antitireoperoxidase (anti-
-TPO), enquanto a antitireoglobulina (anti-Tg) é o
segundo marcador mais importante. Também pode Em relação ao hipotireoidismo central, os tumores
haver presença do anti-TRAb, mas o anti-TRAb hipofisários e o seu tratamento cirúrgico (cirurgia
bloqueador (diferente do antiTRAb da Doença de transesfenoidal) representam a causa mais comum.
Graves), que dificulta a ligação do TSH ao receptor. A necrose hipofisária pós-parto, ou Síndrome de
Em geral, o diagnóstico é confirmado na presença Sheehan, é outra causa importante nas provas.
dos anticorpos. O achado histológico é o infiltrado
Resumimos as principais etiologias no Quadro 4
linfocítico folicular, mas raramente é necessária a
(mais adiante discutiremos a abordagem sistemática
biopsia.
para investigação etiológica e as peculiaridades da
infância).
DICA
No caso do hipotireoidismo por Ti-
reoidite de Hashimoto, também pode haver
manifestações específicas, geralmente re-
lacionadas à autoimunidade (marcada pelo
anticorpo anti-TPO):
W Encefalopatia de Hashimoto, que pode
ocorrer em portadores do anti-TPO mes-
mo sem alteração da função tireoidiana,
e leva à mioclonia, confusão mental e até
coma. O EEG com ondas lentas sugere o
diagnóstico e o tratamento é feito com
corticoterapia em doses altas.
W Linfoma de tireoide, que também é muito
raro, mas tem risco aumentado na Tireoi-
dite de Hashimoto.
W O bócio pode ocorrer em até 80% dos
pacientes devido ao estímulo do TSH
no tecido tireoidiano. Mas uma parte
dos pacientes tem atrofia da tireoide
250
Quadro 4. Principais etiologias do hipotireoidismo.
Hipotireoidismo primário
Autoimune (Tireoidite de Hashimoto)
Iatrogênica — tratamento de hipertireoidismo (segunda causa mais frequente em locais

sem deficiência de iodo), radioterapia cervical
Destruição do tecido
tireoidiano Processo infiltrativo — hemocromatose, Tireoidite Fibrosante de Riedel
Agenesia congênita
Tireoidite subaguda (hipotireoidismo transitório na fase de recuperação)
Deficiência de iodo (bócio endêmico)
Tionamidas (antitireoidianos), lítio, INF-alfa e substâncias com grande quantidade de iodo

(como amiodarona e contraste iodado) — explicado pelo Efeito Wolff-Chaikoff
Distúrbios da síntese
hormonal Erros inatos de síntese
Disgenesia da glândula (agenesia, hipoplasia, ectopia)
Passagem de anticorpos maternos (anti-TRAb bloqueador)
Hipotireoidismo central
Tumor hipofisário, necrose pós-parto (Síndrome de Sheehan), radioterapia de sela túrcica,

cirurgia hipofisária, doenças de depósito, doenças granulomatosas, metástases, doenças
Hipofisário
autoimunes ou inflamatórias, infecções ou medicamentos que causam inibição do TSH
(corticoides em dose alta, análogos de somatostatina)
Hipotalâmico Tumoral (glioma, germinoma ou linfoma), radioterapia, sarcoidose, vasculite
6. TRATAMENTO 12,5 a 25 μg/dia, e aumento gradual de dose a cada

quinze dias.
Já nos idosos sem doença coronariana conhecida,
6.1. HIPOTIREOIDISMO CLÍNICO
pode-se começar com doses de até 50 μg de LT4
ao dia, e progredir gradualmente a cada sete dias.
O tratamento do hipotireoidismo faz-se com repo-
sição de levotiroxina (LT4), e a dose varia com a
idade, área corporal/peso (principalmente com
DICA
massa magra) e a reserva tireoidiana que o paciente A levotiroxina é prescrita em dose
apresenta. Pacientes com Hashimoto costumam única diária, em jejum, idealmente 30 a 60
minutos antes do café da manhã e pelo
ter reserva tireoidiana maior do que os tireoidec-
menos 4 horas após a última refeição, para
tomizados. evitar alterações na absorção, que ocorre
Geralmente, em adultos jovens, com menos de 60 no jejuno.
anos, iniciamos o tratamento com a dose plena
diária de LT4 - em torno de 1,6 a 1,8 μg/Kg ao dia.
Pacientes idosos (> 60 anos) com alto risco car-
diovascular e/ou com hipotireoidismo grave e de
longa duração, inicia-se o tratamento com apenas
251
6.2. HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO

DIA A DIA MÉDICO
Durante a gestação a mulher passar por várias

A meia-vida da levotiroxina é em torno de 4 a 7 dias, então mudanças fisiológicas que podem ter impacto na
por que não fazer dose única semanal? Existem alguns
tireoide. As principais são:
motivos para isso:
u Aumento do T4 total pelo estímulo do estrógeno
na produção hepática da globulina ligadora da
W Primeiro, não é interessante aguardar o nível hormonal tiroxina (TBG).
cair pela metade para fazer outra dose.
u Redução do TSH e aumento do T4 livre, pois o HCG
W A medicação faz um pico sérico poucas horas após a mimetiza a ação do hormônio tireoestimulante;
absorção, que, inclusive, pode ser sintomático. Esse
pico sérico é tão relevante na prática que devemos u Aumento em 50% da necessidade diária de iodo
orientar nosso paciente que, ao realizar exames para por aumento da necessidade fetal e da excreção
avaliação da função tireoidiana, só utilize a medicação renal.
após a coleta sanguínea. A fim de evitar uma medida u Aumento da incidência do hipotireoidismo, já que
inapropriadamente alta do T4 livre.
mulheres com lesão incipiente na tireoide preci-
Assim, é mais seguro e eficaz fazer doses menores diárias sam aumentar a produção hormonal. A indicação
do que uma grande dose semanal.
de reposição está na Fluxograma 1.
u O acompanhamento laboratorial acontece por
meio do TSH e T4 total (em vez do T4 livre), con-
siderando um valor de referência 1,5x o limite
superior da normalidade.
Fluxograma 1. Algoritmo para decisão de tratamento no hipotireoidismo na gestação.
< 2,5mU/L
Não tratar
An�TPO -
2,6 a 4
mU/L
LT4 50
An� TPO +
mcg/dia
TSH
T4 total > 1,5 x o LT4 1
limite inferior mcg/kg/dia
> 4 mU/L
T4 total < 1,5 x o LT4 1,6

limite inferior mcg/kg/dia
252
6.3. HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO clínica; portanto, as recomendações de dose são

diferentes e baseiam-se no TSH, conforme mostrado
na Tabela 1.
Fluxograma 2. Algoritmo para decisão de
Tabela 1. Doses de LT4 para tratamento
tratamento do hipotireoidismo subclínico no
do hipotireoidismo subclínico.
idoso, conforme idade e TSH (mU/L).
TSH (mUI/L) Dose de levotiroxina (μg/dia)
TSH ≥ 7 Tratar
< 70 anos 4a8 25
Tratar se
TSH < 7
sintomas 8 a 12 50
Idade
Tratar se >12 >75
TSH ≥ 7
sintomas
≥ 70 anos Fonte: Adaptada de Ross4.
TSH < 7 Não tratar

6.4. SEGUIMENTO
[ BASES DA MEDICINA a) Hipotireoidismo primário:

u Ajuste de dose de acordo com o TSH, a cada 4 a
As formas subclínicas nem sempre precisam ser tratadas, 8 semanas, buscando mantê-lo dentro do valor
mas é preciso de vigilância, pois evoluem para hipotireoi-
de referência para o método.
dismo clínico numa taxa de 5% dos pacientes a cada ano.
u A partir de então, a cada 6 a 12 meses.
As indicações mais aceitas para introdução de
tratamento são: DICA
Um perfil laboratorial mostrando
u TSH >10 mUI/L; ou TSH muito alto com T4 livre normal sugere
u Gravidez ou o desejo de engravidar. início de uso recente da medicação. Isso
ocorre porque o T4 livre normaliza antes do
O hipotireoidismo, mesmo as formas subclínicas, TSH; assim, aqueles pacientes que só co-
reduz fertilidade, aumenta a probabilidade de aborto meçam a usar a medicação corretamente
precoce e pode prejudicar o desenvolvimento neu- alguns dias antes da consulta podem apre-
rológico do feto, por isso deve sempre ser tratado sentar esse perfil laboratorial.
na gravidez ou programação de gestação.
As demais situações devem ser individualizadas:
b) Hipotireoidismo central:
altos títulos de anti-TPO e/ou ultrassonografia suges-
tiva de autoimunidade tireoidiana – áreas hipoeco-
u Ajuste da dose de acordo com o T4 livre, a cada
gênicas heterogêneas mal definidas bilateralmente 2 a 4 semanas, buscando mantê-lo na mediana
(pseudonódulos), dislipidemia (ou fatores de risco superior do valor de referência para o método.
para doenças ateroscleróticas) e sintomáticos. u A partir de então, a cada 6 a 12 meses.
Nos últimos anos, todas as grandes instituições
cobraram o conhecimento a respeito do tratamento 6.5. FATORES INTERFERENTES
do hipotireoidismo subclínico no idoso; por isso,
atenção ao Fluxograma 2. Durante o seguimento é fundamental avaliar a pos-
sibilidade de fatores externos que podem influenciar
É de se imaginar que o paciente com hipotireoi-
nos níveis séricos da levotiroxina (Quadro 5).
dismo subclínico tenha uma reserva de função
tireoidiana bem maior que o grupo com a forma
253
Quadro 5. Principais fatores interferentes na dose de levotiroxina.
Falta do ambiente ácido (acloridria, inibidores de bomba de prótons e hidróxido de

alumínio), uso associado com alimentos e medicações “quelantes” do LT4 (coles-
Redução da absorção tiramina, sulfato ferroso, carbonato de cálcio) e alterações em jejuno — local da
absorção da medicação (síndrome do intestino curto, bypass intestinal, doença
celíaca, doença inflamatória intestinal)
• Gravidez
Aumento do metabolismo
• Drogas: rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, estrogênio, fenitoína, sertralina
da tiroxina
• Síndrome nefrótica
A bioequivalência entre as marcas é semelhante, mas a biodisponibilidade pode

Troca de marca da medicação
mudar
Fonte: Adaptado de Sales5.
DICA
Se a questão mostrar um paciente u Hipoglicemia.
pós-cirurgia bariátrica e/ou em uso de sul-
u Lactato elevado (redução do clearence do lactato
fato ferroso ou carbonato de cálcio fazendo
tratamento para hipotireoidismo, mas que + má perfusão tecidual).
não estiver compensado, desconfie de má u Aumento do CPK (pode haver, inclusive, rabdo-
absorção do hormônio tireoidiano. miólise).
Para iniciar o tratamento não se deve aguardar a
avaliação laboratorial, o tratamento deve ser imple-
mentado precocemente.
7. COMA/ESTADO MIXEDEMATOSO u A abordagem padrão inclui corticoterapia em do-
ses altas (hidrocortisona 100 mg de 8/8 horas)
e, em seguida, iniciar a reposição de hormônios
O estado mixedematoso é forma mais grave do tireoidianos em altas doses.
hipotireoidismo, com mortalidade elevada (40 a u Doses de ataque: levotiroxina (LT4) 200 a 400
50%) se não for tratado adequadamente. mcg EV.
É mais comum em mulheres idosas nos meses de u Liotironina [Triiodotironina sintética (LT3)]: 25-
inverno. 50 mcg EV (reduzir 10-20 mcg se doença car-
A tríade clássica de apresentação inclui: diovascular).
u Evento precipitante (infecção, exposição ao frio,
u Manutenção até recuperação das disfunções:
síndrome coronariana aguda, medicamentos, ci- LT4 : 50 a 100 mcg EV/dia.
rurgias e traumas). W LT3: 2,5-10 mcg EV 8/8h.
u Hipotermia — diminuição da ativação da Na+ K+ u No entanto, no Brasil o T3 não é padronizado pela
ATPase, que ativa o consumo de oxigênio e se ANVISA, e não há disponibilidade de T4 endove-
relaciona com o metabolismo basal. noso; portanto, o padrão em nosso país, após a
u Alteração no nível de consciência (não necessa- corticoterapia, a reposição de hormônios tireoi-
riamente coma, apesar do nome). dianos é feita da seguinte maneira:
u Dose de ataque: LT4 VO: 500 μg (oral, retal ou
Os achados laboratoriais mais relacionados são: por SNG).
u Hiponatremia (redução da taxa de filtração glo- u Dose de manutenção:
merular + aumento da secreção do ADH + insu- W 1,6-1,8 μg/Kg/dia em dose de manutenção.
ficiência adrenal associada).
254
atraso no fechamento das fontanelas, dificuldade

DIA A DIA MÉDICO em se alimentar, letargia e disfunção cognitiva que,
dependendo da gravidade, pode levar a sequelas
A associação de insuficiência adrenal e coma mixede- neurológicas a longo prazo. Por isso, o diagnóstico
matoso é comum: pacientes com hipotireoidismo central precoce é fundamental, sendo contemplado no
podem ter hipopituitarismo associado e insuficiência
Teste do Pezinho.
adrenal secundária. Além disso, os pacientes com hipo-
tireoidismo primário autoimune mediado podem ter insu- A causa mais comum do hipotireoidismo congênito
ficiência adrenal primária concomitante. Mas o principal é a disgenesia tireoidiana (agenesia, hipoplasia e
motivo é que, o hipotireoidismo grave diminui a secreção
tireoide ectópica). Erros inatos de síntese hormonal
de ACTH reduzindo diretamente a produção de cortisol.
e passagem de anticorpos maternos (anti-TRAb
Por outro lado, o LT4 aumenta o clearence do cortisol, bloqueador) correspondem a até 15% das formas
assim, a reposição de hormônios tireoidianos sem corti-
congênitas. Os problemas congênitos também
coide pode precipitar uma crise adrenal. Portanto, deve ser
coletado cortisol e ACTH na abordagem inicial, mas até que causam hipotireoidismo central, tanto por mutação
a possibilidade de insuficiência adrenal coexistente tenha dos genes de receptores do TSH, como daqueles
sido excluída, o paciente deve ser tratado com glicocorti- responsáveis pelo desenvolvimento hipofisário
coides em doses de estresse (por exemplo, hidrocortisona (genes POU1F1, PROP1 e HESX).
administrada por via intravenosa, 100 mg a cada 8 horas).
A resistência aos hormônios tireoidianos também
é uma causa hipotireoidismo congênito, mas muito
Outras medidas fundamentais para compensar o rara. Ela é causada por mutação no receptor intra-
paciente são: celular do T3. Como forma de compensar essa
u Medidas de suporte: proteção de vias respirató- resistência, TSH e T4 livre podem estar altos. O
rias, monitoramento, correção de hiponatremia incremento da secreção hormonal acaba vencendo
e hipoglicemia. a resistência e, em geral, os pacientes têm poucos
sintomas ou são assintomáticos. Uma “pegadinha”
u Tratamento do fator precipitante, incluindo an-
dessa síndrome é que os receptores cardíacos não
tibioticoterapia para todos os pacientes até ser
sofrem resistência; desse modo, o aumento hor-
descartada a presença de infecção.
monal acarretará aumento da frequência cardíaca.
u Aquecimento corporal gradual e passivo, com
cobertores e elevação da temperatura ambiente. Já quando o hipotireoidismo é adquirido na infân-
cia, também pode ser causado tanto por doença
tireoidiana (hipotireoidismo primário) quanto por
DICA
doença hipotálamo-hipofisária (hipotireoidismo
Não são recomendadas medidas central), mas a Tireoidite Autoimune de Hashimoto
agressivas de aquecimento periférico, pois
é a causa mais comum, como em adultos.
podem induzir vasodilatação e piora do es-
tado circulatório. Independente da etiologia, pode haver prejuízo no
desenvolvimento puberal e no desempenho esco-
lar. Além disso, uma das manifestações que mais
chamam atenção é a desaceleração do crescimento
com maturação óssea atrasada, havendo efeitos
8. PECULIARIDADES NA PEDIATRIA deletérios sobre o crescimento.
O hipotireoidismo primário congênito ocorre em

DIA A DIA MÉDICO
aproximadamente 1:2.000 a 1:4.000 recém-nascidos.
Os recém-nascidos com hipotireoidismo congênito
podem ser assintomáticos, pois parte do hormônio Em casos graves do hipotireoidismo primário, há um
efeito paradoxal: o TRH hipotalâmico elevado, além de
tireoidiano materno ainda está circulando, mas,
aumentar o TSH, estimula também a secreção de FSH
após alguns dias, observamos icterícia prolongada,
255
e LH, e pode haver o surgimento de puberdade precoce

(Síndrome de van Wyk Grumbach) com avanço de idade
óssea, e, portanto, a altura final fica muito prejudicada.
Esse mesmo fenômeno pode ocorrer em mulheres adul-
tas, levando ao estímulo dos folículos ovarianos, que
pode mimetizar no ultrassom a síndrome dos ovários
policísticos (até por isso é preciso excluir hipotireoidismo
antes do diagnóstico de SOP), e levar a situações graves,
como cisto roto de ovário.
8.1. TRATAMENTO
Todos os bebês com suspeita de hipotireoidismo

congênito devem ser tratados com levotiroxina por
via oral na dose inicial de 10 a 15 mcg/Kg/dia.
Apesar das repercussões graves, se tratado preco-
cemente a evolução é favorável, e pode inclusive
haver reversão do quadro. Até 30% dos portadores
de hipotireoidismo congênito irão recuperar a função
tireoidiana durante a infância, ou seja, o hipertireoi-
dismo tem formas transitórias. Portanto, nos casos
em que a etiologia do hipotireoidismo congênito per-
manente não foi estabelecida, a função tireoidiana
deve ser reavaliada por volta dos 3 anos de idade,
para determinar se o hipotireoidismo é permanente
ou transitório. Para isso, é descontinuada a terapia
com levotiroxina por 30 dias e dosado o TSH sérico
e o T4 livre.
Crianças que mantiverem com hipotireoidismo, ou
mesmo aquelas que desenvolveram a disfunção
durante a infância, ainda necessitam de doses
maiores que os adultos, em relação ao peso (Tabela
2), em média 100 mcg/m²/dia.
Tabela 2. Dose de levotiroxina pela idade.
Idade Dose
<1 ano 10 a 15 mcg/Kg/dia
1 a 3 anos 4 a 6 mcg/Kg/dia
>17 anos 1,6-1,8 mcg/Kg/dia

Fonte: Adaptada de Ross6.
256
Mapa mental 1. Algoritmo para abordagem do hipotireoidismo
Sinais e sintomas sugestivos de hipotireodismo
TSH
Alto Normal/baixo
T4 livre T4 livre
Normal Baixo Normal Baixo
Hipo subclínico Hipo clínico Nada a fazer Ressonância

+ função
hipofisária
Anti-TPO Corrigir
distúrbios
hormonais e
causa base
Positivo Negativo
Hipotireoidismo
Tireodite de
transitório? Tireoidite
Hashimoto
pós-viral?
LT4 por 3-6

LT4 ad eternum meses e
reavaliar
257
REFERÊNCIAS
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in nonpregnant adults. UpToDate. [Internet]; 2019. [Acesso
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UpToDate. [Internet]; 2019. [Acesso em out. 2019]. Dispo-
nível em: https://www.uptodate.com/contents/treatmen-
t-of-primary-hypothyroidism-in-adults.
258
Questão 1 ⮨ Iniciar dose plena de levotiroxina.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - MG – 2021) ⮩ Prescrever Lugol a 5%; três gotas por dia durante
Mulher de 78 anos de idade, portadora de cardiopatia 30 dias e repetir função tireoidiana.
isquêmica, queixando-se de adinamia, sonolência
diurna, queda de cabelo e unhas quebradiças nos Questão 3
últimos meses. Exames laboratoriais evidenciam
TSH 11,6 mU/L (VR 0,4 – 4,5 mU/L) e T4 livre 0,36 (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP - 2019) Paciente
ng/dL (VR 0,7 – 1,8 ng/dL), repetidos e confirma- de 28 anos de idade em acompanhamento por hi-
dos em um segundo momento. Sobre esse quadro potireoidismo por tireoidite de Hashimoto, vem em
clínico, assinale a alternativa correta. consulta para reavaliação clínica. Refere sonolência
diurna e piora do hábito intestinal, com tendência
⮦ O tratamento com reposição de levotiroxina só- a constipação. Faz uso diário de levotiroxina 125
dica deve ser iniciado de forma cautelosa devido mcg, omeprazol 20 mg e carbonato de cálcio 500
à cardiopatia isquêmica. mg pela manhã. Exame físico: peso = 55 kg, PA =
⮧ Trata-se de um quadro de hipotireoidismo sub- 120 x 80 mmHg, FC = 62 bpm, tireoide com volume
clínico e não necessita de tratamento. diminuído, sem outras alterações. Os exames labo-
⮨ A deficiência nutricional de iodo é a causa mais ratoriais mostram: TSH = 18,0 mUI/L (referência =
comum dessa condição em países desenvol- 0,45-4,5) e T4 livre = 0,5 ng/dL (referência = 0,6-1,5).
vidos. É CORRETO afirmar que:
⮩ A tireoidite de Hashimoto nunca é acompanhada ⮦ A paciente está em hipotireoidismo subclínico,
de outras doenças autoimunes. o que não justifica os sintomas. Outras causas
devem ser investigadas.
Questão 2 ⮧ É necessário verificar se a administração da levo-
tiroxina está sendo feita da forma preconizada.
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO – 2021) Homem de 85
⮨ Os sintomas podem ser pelo hipotireoidismo,
anos, com hipertensão e dislipidemia, veio encami-
pois a paciente recebeu dose insuficiente de le-
nhado por apresentar TSH: 7,5 mUI/L (0,4-4,0). Re-
votiroxina para o seu peso, devendo-se aumen-
petiu exames: TSH: 6,4mUI/L (0,4-4,0), t4 livre: 1,2
tar a dose.
ng/dL (VR: 0,8-1,8), anticorpos antitireoperoxidase
e antitireoglobulina negativos. Nesse caso, qual é ⮩ Os sintomas podem ser pelo hipotireoidismo,
a conduta mais apropriada? devendo ser associada reposição de T3, pois é
possível que a paciente apresente defeito na de-
⮦ Observar sem reposição de levotiroxina e repetir siodase responsável pela conversão de T4 em T3.
os exames com intervalo de seis meses. ⮪ Suspeita-se de resistência ao hormônio tiroidiano
⮧ Iniciar levotiroxina em dose baixa com aumento e, se confirmada, deve ser feita a investigação
gradual até dose efetiva. dos familiares também.
259
(PUC-SOROCABA - SP – 2021) Mirena, 26 anos de idade, (SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SP - 2020)
está grávida de 8 semanas. Comparece ao pré-na- Mulher, 72 anos, comparece ao ambulatório de En-
tal sem queixas. Trouxe exames: glicemia em jejum docrinologia encaminhada pelo médico generalista
= 80mg/dL; T4 livre=1,2ng/dL (0,7 a 1,4ng/dL); TSH por alteração da dosagem do hormônio tireotrófi-
= 10mUI/mL (0,4 a 4mUI/mL); Anticorpo AntiTPO co (TSH: 8,5 mU/L, valor de referência: 0,45 – 4,8
(anti-peroxidase) = 652U/mL (até 60U/mL). Passa- um/L) feita em exames de rotina. Assintomática.
do familiar para diabetes mellitus negativo. Tia e Hipertensa, faz uso de atenolol. Assinale a alter-
mãe portadoras de hipotireoidismo. Não fuma e nativa correta.
não bebe. É CORRETO afirmar que:
⮦ Trata-se de hipotireoidismo clínico, devendo ser
⮦ Na gestação é comum a apresentação clínica de iniciada levotiroxina na dose de 25 mcg/dia.
hipotireodismo transitório, geralmente presente ⮧ Trata-se de um hipotireoidismo subclínico, mas
no primeiro trimestre da gravidez, com aumento deve ser iniciada levotiroxina pela idade e co-
do TSH e T4 livre normal. morbidade da paciente.
⮧ Deve-se iniciar imediatamente levotiroxina para ⮨ As alterações laboratoriais demonstradas no
Mirena, pois há risco materno-fetal. caso não poderiam ser justificadas por altera-
⮨ A produção de βHCG interfere com a dosagem ções fisiológicas próprias do envelhecimento.
de TSH, devido a grande homologia entre as ⮩ A ultrassonografia de tireoide é um exame indis-
moléculas e o exame deve ser repetido no se- pensável nesse caso, mesmo que não se palpe
gundo trimestre da gravidez para confirmação bócio ou nódulos tireoidianos ao exame físico.
diagnóstica.
⮪ A investigação adicional deve incluir a repeti-
⮩ Anti-TPO aumentado isoladamente não faz diag- ção da dosagem do TSH, adicionando-se ainda
nóstico de tireoidite, mas os anticorpos antiti- T4 livre e Anti-TPO antes de se decidir sobre o
reoglobulinas (anti-TBG), se aumentados, são tratamento.
patognomônicos.
Questão 7
Questão 5
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - RS – 2021) So-
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – DF – 2020) Duran- bre o tratamento do hipotireoidismo, assinale a al-
te o atendimento de um paciente com Síndrome ternativa correta.
de Down e obesidade, observa-se um resultado de
TSH de 6,5. Ele já apresentou, em outros momen- ⮦ O uso de levotiroxina em pacientes acima de
tos da vida, elevação do TSH, com normalização 65 anos provou ser capaz de diminuir eventos
dos resultados em exames subsequentes e sem- cardiovasculares.
pre com dosagem de T4 livre normal. Qual é a ME- ⮧ A biodisponibilidade da levotiroxina não é afe-
LHOR conduta em relação à avaliação tireoidiana tada pela ingestão concomitante de alimentos.
desse paciente? ⮨ Pacientes com hipotireoidismo e doença coro-
⮦ Encaminhar ao endocrinologista. nariana devem receber inicialmente doses me-
nores de levotiroxina.
⮧ Nova dosagem de TSH, T4 livre e pesquisa do
anticorpo Antitireoperoxidase (ATPO). ⮩ O diagnóstico de hipotireoidismo central é defi-
nido por valores altos de tsh e baixos de t4 livre.
⮨ Iniciar levotiroxina.
⮩ Parar de dosar o TSH desse paciente, já que se
encontra repetidamente elevado sem impacto
clínico e com dosagem do T4 normal.
260
Questão 8 foi realizado. Pelos sinais e sintomas clínicos, qual

a principal hipótese diagnóstica?
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO - RJ – 2021) Mu-
lher 42 anos, chega na emergência trazida por fa- ⮦ Hiperplasia Adrenal Congênita.
miliares com obnubilação, hipotermia (Temp Axilar ⮧ Deficiência da Biotinidase.
35,4ºC), SatO2: 80% em ar ambiente, FC 50 bpm , PA ⮨ Hipotireoidismo Congênito.
120x100 mmHg. Ao exame físico chama atenção
⮩ Anemia Falciforme.
cicatriz recente em região cervical anterior. Questio-
nada, familiar relata internação previa há 2 meses
para cirurgia na tireoide com alta a revelia sem uso
de medicações. Exames laboratoriais foram colhi-
dos porem ainda sem resultados. Sobre a principal
hipótese diagnóstica qual a conduta mais correta:
⮦ Transferência para unidade de terapia intensiva e

administração empírica de hormônio tireoidiano.
⮧ Transferência para unidade de terapia intensiva
e início de antibioticoterapia de amplo espectro
visto internação recente.
⮨ Aguardar exames laboratoriais na enfermaria.
⮩ Hidratação venosa com parcimônia e Vasodila-
tador venoso.
Questão 9
(ALIANÇA SAÚDE - PR – 2019) É causa de HIPOTIREOIDIS-

MO SECUNDÁRIO:
⮦ Síndrome de Sheehan.
⮧ Utilização de lítio.
⮨ Pós tireoidectomia para doença de Graves.
⮩ Deficiência de iodo.
⮪ Sarcoidose.
Questão 10
(FACULDADE BRASILEIRA - MULTIVIX VITÓRIA - ES – 2021) Lac-

tente de 3 meses é levado por tia materna ao pe-
diatra da UBSF com queixa de sonolência, letargia,
choro rouco e dificuldade para sugar mamadeira.
Ao exame físico apresentava tom de pele amarela-
do, mixedema, macroglossia, fontonelas amplas e
hérnia umbilical. Questionada sobre o teste do pe-
zinho, tia relata que a mãe biológica é usuária de
drogas, abandonou a criança e que não assumiu a
responsabilidade legal da mesma. Não tem os do-
cumentos de nascimento e não sabe dizer se exame
261
Questão 1 dificuldade:  W TSH < 7 mU /L : não tratar.

Y Dica do professor: Atentar para o diagnóstico cor- Como o paciente tinha 84 anos e após repetir o teste
reto de hipotireoidismo franco ou subclínico, em o paciente apresentou TSH < 7, não precisava tratar.
que a diferença será pelo valor de T4L. ✔ resposta: A
Alternativa A: CORRETA. Nos pacientes com hipoti-

reoidismo franco (TSH elevado e T4L abaixo dos Questão 3 dificuldade:  
valores de referência), devemos repor levotiroxi-
na com doses até 1,6mcg/Kg/dia. No entanto, em Y Dica do professor: Idealmente a levotiroxina deve
pacientes cardiopatas, a reposição deve ser parci- ser administrada 30 a 60 minutos antes de qualquer
moniosa pelo risco de desencadear ICC/SCA pela outra medicação refeição e pelo menos 4 horas
rápida reposição de levotiroxina. antes, principalmente aquelas que podem alterar
absorção.
Alternativa B: INCORRETA. Pois não se trata de hipo-
tireoidismo subclínico, já que o T4L está abaixo do Alternativa A: INCORRETA. O paciente tem TSH au-
valor de referência. E mesmo que fosse, trataríamos mentado e T4 livre reduzido, caracterizando hipoti-
o paciente, já que o TSH está acima de 10. reoidismo franco. A forma subclínica se manifes-
ta com TSH aumentado e T4 livre normal. De toda
Alternativa C: INCORRETA. A causa de hipotireoidismo
forma, não seria possível definir hipotireoidismo
mais comum em países desenvolvidos é a Tireoi-
subclínico num paciente que já está sendo tratado.
dite de Hashimoto.
Alternativa B: CORRETA. A absorção da levotiroxina
Alternativa D: INCORRETA. Todo portador de doença
pode ser alterada pela falta do ambiente ácido (aclo-
autoimune tem maior chance de apresentar outras
ridria, IBP, hidróxido de alumínio), uso associado com
doenças autoimunes. Como a Doença de Hashimoto
alimentos e medicações “quelantes” (colestiramina,
é uma doença autoimune, esta alternativa é falsa.
sulfato ferroso, carbonato de cálcio), além de alte-
✔ resposta: A rações em jejuno – local da absorção da medica-
ção (síndrome do intestino curto, bypass intestinal,
doença celíaca, doença inflamatória intestinal).
Questão 2
Alternativa C: INCORRETA. A dose de levotiroxina é de
Y Dica do professor: O segredo do hipotireoidismo 1,6 mcg/kg/dia, ao multiplicar pelo peso. Vemos que
no idoso é o “7” , observe: este paciente está com uma dose inclusive acima
do recomendado.
u Se < 70 anos
Alternativa D: INCORRETA. O defeito da deiodinase é
W TSH ≥ 7 mU /L: Considerar tratamento, mes- raro, e laboratorialmente o paciente apresentaria
mo assintomático. T4 livre normal com T3 baixo.
W TSH < 7 mU /L : Considerar trata se sintomas Alternativa E: INCORRETA. Nesta síndrome geralmen-
u Se ≥ 70 anos. te o TSH e o T4 livre estão altos. Como forma de
W TSH ≥ 7 mU /L : Considerar trata se sintomas vencer a resistência, há o incremento da secreção
262
hormonal. Isso acaba vencendo a resistência e, em os hormônios tireoidianos podem variar fisiologi-
geral, os pacientes têm pouco sintomas ou são as- camente, por isso, SEMPRE devemos confirmar o
sintomáticos. Uma “pegadinha” dessa síndrome é resultado com novos exames antes de firmar um
que os receptores cardíacos não sofrem resistên- diagnóstico.
cia; desse modo, o aumento hormonal acarretará Alternativa A: INCORRETA. Antes de encaminharmos
aumento da frequência cardíaca. o paciente ao endocrinologista, temos que ter cer-
✔ resposta: B teza do diagnóstico. Por isso, precisamos solicitar
novos exames e, se confirmado com a nova dosa-
gem, encaminharemos ao endocrinologista.
Alternativa B: CORRETA. Precisamos confirmar o re-
Y Dica do professor: No hipotireoidismo subclínico sultado. Por isso, devemos solicitar nova dosagem
(TSH elevado e T4 livre normal), a recomendação é de TSH, T4 livre. Como a principal causa de hipo-
tratar se TSH >2,5 com anti-TPO positivo ou se TSH tireoidismo no Brasil é a Tireoidite de Hashimoto,
>4 (ou do valor de referência para população) com também devemos solicitar o anticorpo Antitireo-
anti-TPO negativo. peroxidase (ATPO), principal marcador desse tipo
Alternativa A: INCORRETA. Na gestação, é comum a de tireoidite.
tireotoxicose transitória gestacional que ocorre na Alternativa C: INCORRETA. Não podemos tratar um
1ª metade da gestação e é decorrente da elevação paciente sem um diagnóstico firmado. Além disso,
de HCG. nem sempre tratamos o hipotireoidismo subclínico,
Alternativa B: CORRETA. O hipotireoidismo subclínico existem indicações especificas para o tratamento
na gestação pode levar à perda gestacional, parto desses casos.
prematuro, doença hipertensiva específica da gra- Alternativa D: INCORRETA. Diante de níveis anormais
videz e impacto neurocognitivo negativo no feto. de hormônios, temos que continuar investigando,
Alternativa C: INCORRETA. No primeiro trimestre da já que o tratamento, quando indicado, tem impacto
gestação, o incremento do beta-HCG, que é uma na qualidade de vida do paciente.
molécula com grande mimetismo molecular com ✔ resposta: B
o TSH devido à subunidade alfa semelhante entre
as 2 moléculas, causa um aumento na síntese dos
hormônios tireoidianos, resultando em aumento de
T3 e T4 totais e leve supressão do TSH. Y Dica do professor: Não podemos tomar conduta
Alternativa D: INCORRETA. Além do anticorpo não fa- diante de um único exame alterado, pois mais da
zer diagnóstico de tireoidite, já que pessoas sem metade dos pacientes com TSH alto inicialmente
tireoidismo podem apresentar anticorpo +, a anti- normalizam na segunda medida. Isto ocorre por
tireoglobulina é Anti-Tg, Anti-TBG seria o anticorpo erro laboratorial, fase final da tireoidite subaguda
antiglobina ligadora da tiroxina. ou mesmo um eutireoideo doente; por isso, preci-
✔ resposta: B samos sempre REPETIR a medida. Essa orientação
de confirmar o exame alterado deve ser feita diante
de qualquer diagnóstico endocrinológico.
Questão 5 dificuldade:   Alternativa A: INCORRETA. Hipotireoidismo clínico
Y Dica do professor: De acordo com os resultados de ou subclínico é confirmado com a dosagem de T4
exames apresentados, podemos suspeitar de hipo- livre, que estaria baixa na forma clínica.
tireoidismo subclínico. Esse tipo de hipotireoidismo Alternativa B: INCORRETA. Em pacientes acima de
ocorre quando o TSH se encontra elevado, mas o 70 anos, só deve ser considerado o tratamento de
T4 livre está normal. Lembre-se que nesses casos hipotireoidismo subclínico se TSH > 7,0 mU/L e for
o termo “subclínico” nada tem a ver com a presen- SINTOMÁTICO.
ça ou não de sintomas. Não caia em pegadinha,
263
Alternativa C: INCORRETA. Pode haver uma elevação normal ou até levemente elevado (até aproximada-
fisiológica do TSH durante a vida; portanto, TSH alto mente 10 mU/L).
no idoso não é obrigatoriamente doença. ✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. Os exames diagnósticos
essenciais no hipotireoisimo são sorológicos.
Alternativa E: CORRETA. O anti-TPO é principal mar-
cador da Tireoidite de Hashimoto, a primeira causa Y Dica do professor: Em uma paciente no pós-opera-
de hipotireoidismo no Brasil. tório de cirurgia de tireoide apresentando sintomas,
✔ resposta: E como hipotermia, hipoxemia, bradicardia, rebaixa-
mento do nível de consciência, precisamos pensar
em coma mixedematoso. Trata-se de uma situação
Questão 7 dificuldade:  mais grave relacionada ao hipotireoidismo, marcada
por redução significativa da taxa metabólica basal.
Y Dica do professor: Questão direta e simples sobre
O tratamento envolve altas doses de levotiroxina,
conceitos do tratamento do hipotireoidismo, esses
hidrocortisona intravenosa e medidas de suporte,
que são muito importantes e cobrados nas provas
como aquecimento e rastreio infecioso. Não estaria
de Residência Médica.
errado iniciar antibiótico, mas a principal conduta é
Alternativa A: INCORRETA. O hormônio tireoidiano administração do hormônio tireoidiano.
aumenta a demanda de oxigênio no miocárdio, o
que está associado a um pequeno risco de induzir ✔ resposta: A
arritmias cardíacas, angina de peito ou infarto do
miocárdio em pacientes idosos. Questão 9 dificuldade:  
Alternativa B: INCORRETA. Tomar levotiroxina com
nutrição enteral pode causar biodisponibilidade Y Dica do professor: O hipotireoidismo central é raro
reduzida e diminuir os níveis séricos de tiroxina, na prática clínica. Ele decorre de doenças hipofisá-
levando a sinais ou a sintomas de hipotireoidismo. rias ou hipotalâmicas. A principal causa na atualida-
Farinha de soja (fórmula infantil), soja, suco de to- de é a Síndrome de Sheehan, que é um hipopituita-
ranja, café expresso, farelo de algodão, nozes, cálcio, rismo resultante da necrose da glândula pituitária
ferro e fibra alimentar podem interferir na absorção em decorrência da intensa perda de sangue e con-
de levotiroxina do trato gastrointestinal. A levotiro- sequente choque hipovolêmico que ocorre durante
xina deve ser tomada de manhã com o estômago ou após o parto. Outras causas são radioterapia de
vazio, pelo menos 30 minutos antes das refeições. sela túrcica, cirurgia hipofisária, doenças de depósi-
Como alternativa, pode-se administrar à noite, 3 a to, doenças granulomatosas, metástases, doenças
4 horas após a última refeição. autoimunes ou inflamatórias, infecções ou medica-
mentos que causam inibição do TSH (corticoides
Alternativa C: CORRETA. A dose inicial pode ser a
em dose alta, análogos de somatostatina). A sar-
dose total prevista (1,6 mcg/Kg/dia) em pacientes
coidose é possível, mas MUITO raramente; sendo
jovens e saudáveis. Pacientes mais velhos ou por-
assim, a melhor resposta é Síndrome de Sheehan.
tadores de doença cardíaca coronária, nos quais
a duração do hipotireoidismo é desconhecida, de- ✔ resposta: A
vem ser iniciados com uma dose mais baixa (25 a
50 mcg por dia).
Alternativa D: INCORRETA. O hipotireoidismo central
causado por doença hipotalâmica ou hipofisária é Dica do professor: O Teste do Pezinho deve ser reali-
caracterizado por uma baixa concentração sérica zado na primeira semana, após 48h de vida, prefe-
de T4 e uma concentração sérica de TSH que não rencialmente no 5º dia, podendo estender o prazo
está adequadamente elevada. O TSH pode ser baixo, até os primeiros 30 dias, e está disponível em todos
os postos de saúde da rede pública. Atualmente,
264
no Brasil, existem 3 versões do Teste do Pezinho:

1 básica e 2 ampliadas. A mais simples é capaz
de detectar até 6 tipos de doenças (fenilcetonúria,
hipotireoidismo congênito, fibrose cística, anemia
falciforme, hiperplasia adrenal congênita e deficiên-
cia de biotinidase) e está disponibilizada no Sistema
Único de Saúde (SUS).
Alternativa A: INCORRETA. A hiperplasia adrenal con-
gênita é caracterizada pela deficiência de uma das
enzimas que sintetizam os esteroides adrenais, le-
vando a um desbalanço de produção hormonal. A
deficiência mais frequente é na enzima 21-hidroxi-
lase, levando à deficiência de cortisol e aldostero-
na e ao aumento de andrógenos. Manifesta-se por
vômitos, diarreia, hiponatremia, hiperpotassemia,
hipotensão e virilização em meninas.
Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de biotinida-
se é um defeito no metabolismo da biotina, levando
a sua depleção endógena. A biotina está envolvida
na gliconeogênese, na síntese de ácidos graxos e
no catabolismo de aminoácidos. Manifesta-se a
partir da 7ª semana por meio de hipotonia, atraso
de desenvolvimento, crise convulsiva, alopecia e
dermatite eczematoide.
Alternativa C: CORRETA. O hipotireoidismo congêni-
to é causado por uma produção deficiente de hor-
mônios tireoidianos por defeito na formação da
tireoide ou por defeito na síntese hormonal. Cursa
com hipotonia muscular, dificuldade respiratória,
icterícia, constipação, bradicardia, anemia e atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor.
Alternativa D: INCORRETA. A doença falciforme é uma
hemoglobinopatia decorrente da mutação no gene
que produz a hemoglobina A, originando a hemo-
globina S. O paciente apresenta-se com anemia e
pode ter episódios de oclusão de vasos, levando a
infartos teciduais.
✔ resposta: C
265
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266
Capítulo
TIREOIDITES
10
u Quando se refere às tireoidites, geralmente estamos falando sobre as formas subagudas. Que cursam com
tireotoxicose SEM hipertireoidismo e, dependendo da fisiopatologia podem ser DOLOROSAS ou INDOLORES.
u Dentre as tireoidites dolorosas, os principais tipos são: as formas agudas, a actínica e a de De Quervain.
As indolores incluem: a tireoidite induzida por drogas (em especial, a amiodarona), a factícia (ingestão de
hormônios tireoidianos) e as formas mediadas pelo anticorpo anti-TPO: hashitoxicose, linfocítica subaguda
e pós-parto.
u De forma geral, as tireoidites possuem quadro autolimitado, sendo o tratamento feito com sintomáticos,
salvo algumas particularidades. O mais importante deste capítulo é saber diferenciar cada tipo de tireoidite.
u A tireoidite aguda é um processo infeccioso (em geral, bacteriano ou fúngico), que gera dor em região
cervical, SEM alteração da função (o que difere da tireoidite de De Quervain). O tratamento é feito por meio
da antibioticoterapia e da drenagem do abscesso.
u Atenção especial à tireoidite de De Quervain, que é classicamente precedida por infecção das vias aéreas
superiores. O quadro evolui com uma fase tireotóxica, seguida por hipotireoidismo e recuperação. O tra-
tamento é feito com betabloqueador associado a anti-inflamatórios não hormonais ou corticoides.
1. CONCEITOS 2. TIREOIDITES DOLOROSAS
Já discutimos sobre algumas tireoidites crônicas 2.1. TIREOIDITE AGUDA

nos capítulos anteriores, como a de Hashimoto e a
de Graves; no entanto, quando você ouvir falar (nas 2.1.1. Conceitos
questões de prova) em “tireoidite”, sem nenhum
complemento na nomenclatura, quase sempre será
uma referência às formas agudas ou subagudas [ BASES DA MEDICINA
do processo inflamatório na tireoide, este último
cursando com tireotoxicose SEM hipertireoidismo. A tireoide é muito resistente aos processos infecciosos,
graças a alguns fatores que a protegem, tais como:
O diagnóstico sindrômico da tireotoxicose já foi
discutido no capítulo de "Tireotoxicose e hipertireoi- W cápsula fibrosa protetora;
dismo", agora focaremos em como diferenciar as W vascularização abundante; e
tireoidites e como tratar cada uma das etiologias.
W grande quantidade de iodo no seu interior (não se
esqueça de que muitos antissépticos são à base de
iodo).
267
Tireoidites Endocrinologia
A tireoidite aguda é uma entidade rara e deve-se 2.1.4. Tratamento

pensar em imunossupressão congênita ou adquirida
ou na presença de malformações cervicais (p. ex.: Os pilares do tratamento são:
cisto tireoglosso e persistência do seio piriforme). u Drenagem cirúrgica do abscesso.
u Antibioticoterapia empírica, que inclui oxacilina
associada à cefalosporina de segunda ou terceira
DICA
A tireoidite aguda é também chama- geração ou clindamicina, até a identificação do
da de supurativa, piogênica ou infecciosa. agente na cultura do material aspirado.
u Anti-inflamatórios não hormonais (AINES) e/ou
analgésicos para suporte da dor e da febre.
2.1.2. Etiologias
2.2. TIREOIDITE GRANULOMATOSA
As principais etiologias são: (DE QUERVAIN)
u Bacteriana (70%): Staphylococcus aureus; Strep-
tococcus pyogenes; Streptococcus pneumoniae; Atenção redobrada para os próximos parágrafos:
Salmonella spp.; e Mycobacterium tuberculosis. essa é a tireoidite mais importante para a vida e
u Fúngicas: Coccidioides immitis; P. jirovecii; Can- para as provas!
dida albicans; e Aspergillus.
2.2.1. Conceitos
A disseminação mais comum é por via hematogê-
nica ou linfática, podendo também ser secundária
à infecção bacteriana de vias respiratórias. [ BASES DA MEDICINA
2.1.3. M
anifestações clínicas e laboratoriais Está relacionada com infecções virais - mas NÃO é o vírus
que inflama a tireoide, o antígeno viral ativa os linfócitos
As manifestações têm início agudo, com dor cervi- T que passam a atacar as células da tireoide -, além de
cal, formação de abscesso no local, febre, calafrios, uma predisposição genética, associada a antígenos
odinofagia e disfagia. Raramente há sintomas de de histocompatibilidade (HLA) B35 ou Bw35. A lesão é
tireotoxicose ou redução da função tireoidiana após mediada pelos linfócitos T citotóxicos que danificam as
o tratamento. células foliculares da tireoide devido a sua similaridade
estrutural parcial com o antígeno relacionado à infecção.
As principais alterações laboratoriais são leuco- É um quadro autolimitado.
citose e aumento dos marcadores de inflamação Apesar desse mecanismo, não podemos dizer que é de
(PCR, VHS...), enquanto a função tireoidiana é nor- etiologia autoimune, pois o processo seria definido como
mal (não há comprometimento do funcionamento autoimune quando é autoperpetuado, o que não ocorre
da glândula). neste caso.
A cintilografia pode mostrar discreta captação

restrita na área envolvida, devido ao processo infla- A tireoidite subaguda dolorosa, também descrita
matório. Este achado pode auxiliar a diferenciar a como tireoidite granulomatosa, tireoidite de células
tireoidite aguda da Doença de Graves, que a cin- gigantes ou tireoidite de De Quervain, é a causa
tilografia mostra hipercaptação, e também das mais comum de dor na tireoide e, com a junto à
tireoidites subagudas, as quais são hipocaptantes tireoidite aguda, compõe as principais formas de
na cintilografia. O USG é útil para identificar o abs- tireoidite dolorosa.
cesso: área focal dolorosa hipoecogênica. Diante
desse achado, é necessário realizar punção aspira- 2.2.2. Manifestações clínicas e laboratoriais
tiva por agulha fina (PAAF) com coleta de material
para cultura. O principal sintoma é a dor difusa na região cervi-
cal (intensidade moderada), com irradiação para o
268
Tireoidites Cap. 10
ouvido e a orofaringe, e o aumento de marcadores O VHS é o grande marcador da doença (principal-

inflamatórios. mente em provas), geralmente apresenta-se aumen-
tado, com valores acima de 50 mm/h, sendo exame
mais sensível. Pode haver anemia e/ou leucocitose
DICA transitória discreta.
A ausência de dor não exclui o diag-
nóstico. Ela evolui em três fases (Figura 1):
Figura 1. Evolução das tireoidites subagudas.
u Fase 1 (tireotóxica): destruição das células fo- mente apresentam sintomas importantes. Nessa
liculares com liberação dos hormônios pré-for- fase, observa-se queda do T3 e T4 com TSH alto,
mados e sintomas de tireotoxicose. Laboratorial- mas ainda pode está suprimido, dependendo da
mente, com elevação de T4L e T3 total e redução intensidade da fase tireotóxica.
do TSH. A cintilografia tem baixa captação, e o u Fase 3 (recuperação): após a cicatrização da
USG mostra aumento difuso da tireoide e glân- glândula, a maioria dos pacientes retorna ao
dula hipoecogênica (pela grande quantidade de eutireoidismo e normaliza as provas de função
células inflamatórias). Pode haver aumento da tireoidiana. No entanto, até 5% deles podem evo-
vascularização (fugaz), seguido de redução — o luir com hipotireoidismo.
que ajuda a diferenciar da doença de Graves, que
tem aumento da vascularização. Essa fase regri-
de espontaneamente após duas a seis semanas. DICA
A fase de hipotireoidismo é transitó-
u Fase 2 (hipotireoidismo): devido ao processo ria e não há necessidade de reposição com
inflamatório, a tireoide fica "atordoada" e perde levotiroxina, mas é fundamental repetir o
transitoriamente a capacidade de sintetizar no- exame na fase de recuperação, após doze
vos hormônios; assim, após a metabolização dos semanas, para checar se a função tireoi-
hormônios liberados, surge a fase de hipotireoi- diana voltou ao normal.
dismo, geralmente transitória e de duração va-
riável. Na maioria dos casos, esse período passa
desapercebido clinicamente e os pacientes rara-
269
2.2.3. Tratamento 3.1.2. Tratamento
A dor é tratada com anti-inflamatórios não esteroi- O tratamento baseia-se em sintomáticos, e como
dais (ex.: ibuprofeno, nimesulida, diclofenaco, ácido não há dor, não é necessário anti-inflamatórios não
acetilsalicílico...) ou prednisona por 4 a 8 semanas. hormonais ou corticoides. Se houver sintomas de
Os sintomas adrenérgicos intensos devem ser tra- tireotoxicose, são indicados os betabloqueadores. Se
tados com betabloqueadores. ocorrer cronificação do hipotireoidismo, é indicada
a reposição hormonal com levotiroxina.
DICA 3.2. HASHITOXICOSE

ATENÇÃO: Não se deve instituir con-
dutas que bloqueiam a produção hormonal
(tionamidas e radioiodoterapia), exceto na 3.2.1. Conceito
suspeita de crise tireotóxica, em que é in-
dicado propiltiouracil, mas para agir como Uma outra forma de tireoidite subaguda mediada
medida de bloqueio da deiodinase tipo 1, e
pelo anti-TPO é hashtoxicose.
não como bloqueador da síntese hormonal.
Nessa forma os títulos de anti-TPO são mais altos,
cursando com maior grau de fibrose e pode levar
ao hipotireoidismo ou bócio persistente em até 80%
dos pacientes. É considerada uma FORMA INICIAL
3. TIREOIDITES INDOLORES de tireoidite de Hashimoto, que pode ocorrer em 5%
das pessoas com anti-TPO positivo, antes de abrir
o hipotireoidismo.
3.1. T
IREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA
A abordagem terapêutica é semelhante à da tireoidite
linfocítica subaguda.
3.1.1. Conceitos
Também chamada de tireoidite esporádica silen- 3.3. TIREOIDITE PÓS-PARTO

ciosa, ela tem curso semelhante ao da tireoidite de
De Quervain — fase tireotóxica, seguida de hipoti- 3.3.1. Conceitos
reoidismo e recuperação —, dentro de um período
geralmente mais curto. Mas, NÃO é dolorosa.
[ BASES DA MEDICINA
Sua fisiopatogenia está relacionada à autoimuni-
dade, sendo o principal anticorpo o antitireopero-
Ao término da gravidez, pode haver exacerbação da
xidase (o "famoso" anti-TPO/antimicrossomal), por
imunidade (lembre-se de que, durante a gravidez, há
isso é considerada uma forma VARIANTE da tireoi- redução das doenças autoimunes), podendo deflagrar
dite autoimune crônica de Hashimoto, sugerindo que uma tireoidite clínica. Até 30% das mulheres mantêm o
ela faz parte do espectro das doenças autoimunes hipotireoidismo e necessitam de reposição hormonal a
da tireoide, já que os dois distúrbios têm algumas longo prazo.
semelhanças, como altas concentrações de anti-
corpos e histórico familiar. Além disso, 20-30% dos
pacientes com tireoidite linfocítica podem evoluir É um subtipo de tireoidite linfocítica subaguda, com
com hipotireoidismo permanente e necessidade de a peculiaridade de ocorrer após o parto. A preva-
reposição hormonal contínua. Afeta mais mulheres lência média é de 7 a 8% de mulheres após o parto,
do que homens. e em até 40-60% daquelas com anti-TPO positivo!
No entanto, é pouco diagnosticada.
270
Tireoidites Cap. 10
3.3.2. Tratamento u Lítio (usada no tratamento de transtorno bipolar).

u Amiodarona (antiarrítmico).
O tratamento da tireoidite pós-parto é exatamente
igual ao da tireoidite linfocítica — deve ser apenas As tireoidites por interferon alfa e interleucina-2 têm
sintomático, uma vez que ele é transitório, sendo mecanismo inflamatório, com evolução similar às
indicado betabloqueador na fase de tireotoxicose outras tireoidites subagudas dolorosas. Já a tireoi-
(no máximo por dois meses, pois é uma fase tran- dite por lítio tem mecanismo autoimune, inclusive,
sitória) e levotiroxina se mantiver o hipotireoidismo. em 30% dos casos anticorpos estão presentes,
É fundamental monitorar a função tireoidiana para em especial o anti-TPO, e há maior suscetibilidade
avaliar se ela volta ao normal ou desenvolve hipo- ao desenvolvimento de hipotireoidismo na fase de
tireoidismo permanente (que tem risco aumentado recuperação.
de ocorrer, mesmo anos depois de uma eventual Detalharemos a tireoidite por amiodarona a seguir.
recuperação).
3.4.1. Amiodarona
DICA
Mais de 1/3 da molécula de amiodarona é com-
A suplementação com selênio (50 a posta de iodo; portanto, um comprimido de 200 mg
200 µg/dia) em mulheres eutireoideas com
oferece 100 vezes a ingestão diária recomendada
anti-TPO positivo reduz o risco de tireoido-
patia na gestação. de iodo! Devido a essa sobrecarga, a amiodarona
causa doença tireoidiana em 20% dos seus usuá-
rios, incluindo hipotireoidismo, hipertireoidismo ou
tireoidite:
3.4. TIREOIDITES INDUZIDAS POR DROGAS u Hipotireoidismo: por efeito Wolff-Chaikoff e ini-
bição da conversão do T4 em T3.
As quatro principais drogas relacionadas à tireoi- u Tireotoxicose: por efeito Jod-Basedow (tireoto-
dite são: xicose induzida por amiodarona do tipo 1) e por
u Interferon alfa (usado no tratamento das hepati- toxicidade tireoidiana (tireoidite induzida por
tes virais crônicas). amiodarona do tipo 2). Nesse caso, é importante
a diferenciação dos mecanismos, já que mudará
u Interleucina-2 (usada no tratamento de neopla-
a conduta.
sias linfoproliferativas).
Figura 2. Os efeitos da amiodarona na tireoide.
Hipotireoidismo
Efeito Wolff-Chaikoff
Tireotoxicose tipo 1
Jod-Basedow
Tireotoxicose tipo 2
Destrutiva
271
3.4.1.1. Tireotoxicose induzida por 3.4.1.2. Tireotoxicose induzida por

amiodarona do tipo 1 amiodarona do tipo 2
Ocorre por efeito Jod-Basedow, cursando com hiper- Ocorre destruição da glândula (tireoidite destrutiva),
função da glândula e aumento da vascularização. A com grande aumento de proteínas inflamatórias
maior parte dos pacientes apresentam o anti-TRAb e de interleucina 6 (IL-6), liberação de hormônio
positivo, ou seja, já estariam predispostos ao hiper- pré-formado, captação baixíssima à cintilografia
tireoidismo, e a amiodarona foi dar uma “força” e e vascularização pobre ao Doppler. Nesse caso, o
precipitar a disfunção. O tratamento deve ser feito tratamento com tionamidas não é efetivo, pois a
com tionamidas ou tireoidectomia total. Apesar de produção hormonal já está baixa; o problema é a
causa de hipertireoidismo, a cintilografia tem capta- liberação de hormônios pré-formados.
ção reduzida, pois a glândula já está “contaminada”
O tratamento deve ser feito com betabloqueador (sin-
com iodo proveniente da amiodarona. Da mesma
tomático), prednisona 40 mg/dia (7 dias) e suporte
forma, a radioiodoterapia não é eficaz.
clínico. Geralmente, há melhora após alguns dias a
semanas, mesmo sem a suspensão da amiodarona.
O Quadro 1 ajudará você a diferenciar cada um
dos tipos:
Quadro 1. Diferenças da tireoidite por amiodarona dos tipos 1 e 2.
Características Tipo 1 Tipo 2
Aumento da produção de
Mecanismos Tireoidite destrutiva
hormônios tireoidianos
Bócio/antígenos Presentes Ausentes
Captação de iodo/cintilografia Baixa Baixa
IL-6 Normal Aumentada
Vascularização ao Doppler Aumentada Diminuída

DICA
Alguns pacientes têm tireotoxico-
se por amiodarona devido a uma mistura
desses mecanismos. Por isso, na prática
clínica, é comum não conseguirmos defi-
nir a etiologia exata, desse modo, não está
errado associar tionamidas, corticoterapia
e betabloqueadores, com reavaliação em
uma semana. Suspendemos as tionamidas
se o paciente evoluir para hipotireoidismo
rapidamente (padrão sugestivo de tireoidite
destrutiva), ou as mantemos se houver re-
cuperação clínica e laboratorial mais lenta
(compatível com tireotoxicose do tipo 1)
(Fluxograma 1).
272
Tireoidites Cap. 10
Fluxograma 1. Abordagem terapêutica sabe que está usando, uma vez que algumas “fór-
empírica na tireoidite por amiodarona. mulas mágicas” prescritas para emagrecimento têm
esses hormônios em sua composição. Também
Tapazol + Prednisona
há relatos de tireoidite factícia após ingestão de
tireoide bovina, houve inclusive um surto numa
lanchonete americana, que ficou conhecido como
Melhora da tireotoxicose <1 semana? “hamburguer toxicose”.
Para diferenciá-la de outras tireoidites, o exame mais
importante é a tireoglobulina, pois as tireoidites, em
NÃO SIM
geral, levam à tireotoxicose por liberação do con-
teúdo pré-formado da tireoide, contendo hormônio
tireoidiano e a tireoglobulina. Quando o paciente
faz uso de exógeno, a tireoglobulina estará baixa,
Tipo 1 Tipo 2 já que pelo feedback negativo haverá inibição da
produção de tudo que a tireoide sintetiza, incluindo
a tireoglobulina.
Suspender Suspender
Prednisona Tapazol
DICA
Fique atento diante de um quadro
Fonte: Adaptado de Ross .
2
laboratorial de “T3 toxicose” (T3 alto, TSH
suprimido e T4 baixo)! Até existem alguns
nódulos de plummer que produzem so-
mente T3, mas é muito mais frequente nos
depararmos com esta situação em um pa-
DICA
Exceto em casos de tireotoxicose ciente que faz uso inadvertido de fórmulas
refratárias ao tratamento, não se recomen- com liotironina (T3 sintético).
da a suspensão da amiodarona em decor-
rência desses efeitos colaterais. Além de
existirem poucas opções de antiarrítmicos,
a amiodarona reduz a conversão de T4 em
T3 e possui efeito bloqueador da ação de
DIA A DIA MÉDICO
T3, o que leva a um menor estímulo dos re-
ceptores alfa do coração. Além disso, gran-
de parte é acumulada na gordura corporal; Apos a suspensão, o paciente melhora dos sintomas
portanto, sua suspensão não se acompa- no prazo de 1 dia, quando uso de T3, e até 1 semana, se
nharia de redução muito rápida dos níveis uso de T4.
séricos. Adicionalmente, sua retirada brus-
ca pode resultar em maior quantidade de
T3, aumentando, assim, as consequências
cardiovasculares deletérias do hipertireoi-
dismo. Devido a isso, tratamos a tireoido- 4. TIREOIDITE DE RIEDEL
patia em paralelo com a manutenção do
uso da amiodarona.
4.1. CONCEITOS
Também chamada de fibrosa invasiva ou lenhosa,

3.5. TIREOIDITE FACTÍCIA essa tireoidite é a exceção do capítulo: ela não é
causa de tireotoxicose, nem é dolorosa, inclusive,
Ela é causada pela ingestão de hormônios tireoidia- pode cursar com hipotireoidismo! Mas não tinha
nos — tanto T3 como T4. Nem sempre o paciente onde colocar, então vamos discuti-la aqui mesmo.
273
É muito rara, e como toda doença da tireoide, aco- 4.2. TRATAMENTO

mete mais mulheres. Tem como principal caracte-
rística a fibrose, que pode ocorrer até extracervical
(fibrose retroperitoneal, colangite esclerosante, [ BASES DA MEDICINA
pseudotumor de órbita, fibrose de parótidas e glân-
dulas lacrimais).
O tratamento é feito com tamoxifeno, glicocorticoide ou
Apesar de anticorpos antitireoidianos estarem pre- rituximabe, nos casos refratários. A cirurgia é indicada
sentes em ⅔ dos casos, o mecanismo fisiopatoló- em casos de acometimento extracervical, sintomas pro-
gico ainda não é bem definido. gressivos ou suspeita de malignidade.
O diagnóstico é por biópsia aberta, já que a PAAF

é muito difícil, pela dureza do tecido.
5. R ESUMINDO AS TIREOIDITES
O Quadro 2 ajudará você a identificar os principais

pontos para acertar as questões sobre tireoidites:
Quadro 2. Principais características das tireoidites.
Alterações Provas Captação na

Apresentação Etiologia Anticorpos
hormonais inflamatórias cintilografia
Dolorosa
Bacteriana/ Ausente ou
Supurativa Aguda ++ Normal Negativos
fúngica tireotoxicose
Tireotoxicose
->
Inflamatória
De Quervain Subaguda hipotireoidismo ++++ Baixa Negativos
/viral
->
eutireoidismo
Inflamatória Sem Podem ser

Actínica Subaguda Tireotoxicose Baixa
/radioiodo alterações positivos
Indolor
Aguda ou Podem ser

Amiodarona Inflamatória Hiper ou hipo Variável Baixa
subaguda positivos
Aguda ou Sem
Lítio Autoimune Hiper ou hipo Baixa Positivos
subaguda alterações
Interferon e Aguda ou Sem

Inflamatória Hiper ou hipo Baixa Negativos
interleucina subaguda alterações
Fases:
Tireotoxicose
Linficítica Sem
->
subaguda/ Subaguda Autoimune Baixa Positivos
hipotireoidismo alterações
pós-parto
->
eutireoidismo
Ausente ou Sem Normal ou Podem ser

Riedel Crônica Fibrose
hipotireoidismo alterações baixa positivos
Fonte: Adaptado de Sales et al. , Vilar et al. e Gardner et al.4

1 3
274
Tireoidites Cap. 10
Outro ponto importante é diferenciar as tireoidites em que não temos a cintilografia. O Quadro 3 tem
subagudas da doença de Graves numa situação as dicas que você precisa.
Quadro 3. Como diferenciar doença de Graves de tireoidites subagudas.
Linfocítica
Graves Granulomatosa Hashtoxicose Factícia
subaguda
VHS/PCR/Leuco Normal Altos Normal Normal Normal
Tireoglobulina Alta Alta Alta Normal ou alta Baixa
USG Doppler Vascularização Normal Normal Bócio Tireoide pequena
Anticorpo TRAb Negativo Anti-TPO Anti-TPO Negativo
<15 (se uso de LT4)

Relação [T3]:[T4] >20 <15-20 <15-20 <15-20
>20 (se uso de LT3)
Fonte: Adaptado de Gardner et al.
4
DICA
As tireoidites subagudas têm maior BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
relação T4/T3 que a doença de Graves, já
que ocorre liberação do conteúdo que a ti-
reoide tem armazenado e, geralmente, no Burman KD. Subacute thyroiditis. UpToDate [Internet]; 2019
coloide há maior concentração de T4. Além [acesso em out. 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.
disso, o T3 liberado é degradado mais ra- com/contents/subacute-thyroiditis.
pidamente. Na doença de Graves, por sua Saad MJA. Doenças endocrinológicas. In: Goldman L, Schafer
vez, o anticorpo estimula a síntese de novos AI. Goldman Cecil Medicina. 24. ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
hormônios, inclusive de novas moléculas 2014.
de T3. Ademais, o próprio anti-TRAb favo-
rece a conversão de T4 em T3.
REFERÊNCIAS

2. Ross DS. Amiodarone and thyroid dysfunction. UpToDate
[Internet]; 2019 [acesso em out. 2019]. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/amiodarone-and-
-thyroid-dysfunction.
gan; 2013.
Endocrinology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
275
Mapa mental
Tireotoxicose tratada Captação TSH suprimido + T4 livre

c ß-bloqueador de radioiodo baixa normal ou alto
TRATAMENTO DIAGNÓSTICO
TIREOIDITE LINFOCÍTICA
(SILENCIOSA, PÓS-PARTO,
INDOLOR)
AMIODARONA
INTERLEUCINA TIREOIDITE INDUZIDA

POR FÁRMACOS TIREOIDITE
INF-α
Liberação do hormônio Infiltrado inflamatório
pré-formado mediado por anticorpos 2-4 semanas pós-IVAS
Ruptura dos folículos

tireoidianos TIREOIDITE SUBAGUDA
FISIOPATOLOGIA (De Quervain)
SINAIS E SINTOMAS
Taquicardia Mal-estar
Tireotoxicose transitória Febre
Dor na tireoide + irradiação

na mandíbula e/ou orelha Sudorese
Betabloqueador – reduzir em 6/8 semanas
com a melhora dos sintomas
RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA
DE 2 A 8 SEMANAS TRATAMENTO
1ª Escolha – SE DOR:
dose alta de AINE para controle da dor
276
Tireoidites Cap. 10
Autoimunidade transitória
FISIOPATOLOGIA Inflamação indolor
Seguido por 10% torna crônico

Tireotoxicose transitória hipotireoidismo transitório
CULTURA DIAGNÓSTICO BIÓPSIA Infiltração Leucocitária

Polimorfonucleares
TIREOIDITE AGUDA Antibioticoterapia baseada

(SUPURATIVA) TRATAMENTO na coloração de Gram
FISIOPATOLOGIA
Febre SINAIS E SINTOMAS Disfagia
Eritema sobre a tireoide Infecção supurativa

da tireoide
Apresentação abrupta
dos sintomas
Presença de um seio piriforme Imunodeficiências
Crianças e adultos jovens

causa + comum
DIAGNÓSTICO
Incremento proporcionalmente
maior de T4 que T3
Supressão do TSH
Aumento de VSH, PCR e

leucócitos
277
Questão 1 ⮦ Tireoidite aguda.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN - RN – 2021) ⮧ Tireotoxicose tipo I.

Homem de 35 anos procurou assistência médica ⮨ Doença de Graves.
com queixa de ter perdido 4 quilogramas em 1 mês, ⮩ Tireotoxicose tipo II.
mesmo o apetite estando preservado. Sente-se
agitado, com palpitações, tremores e insônia. Esse
quadro vem evoluindo com dor de forte intensidade Questão 3
e de caráter persistente em região cervical anterior. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR – 2019) Mulher, 28
Refere ter recebido o diagnóstico de “arbovirose”, 6 anos de idade, com queixas de palpitações, tre-
semanas antes do início do quadro atual. No retor- mores de extremidades e perda de peso. Ao exa-
no, trouxe os seguintes exames: TSH 0,01 mIU/mL me físico, apresentava pele úmida, FC = 110 bpm e
(VR 0,5 - 4,5 mIU/mL), T4 Livre 5,9 ng/dL (VR 0,7-1,5 PA = 140/60 mmHg, tiroide normal à palpação. Os
ng/dL), TRAb (anticorpo anti-receptor de TSH) ne- exames laboratoriais demonstraram: TSH = 0,01
gativo. O tratamento desse paciente deverá incluir mU/L, T4 Livre = 2,5 mcg/dL (VN (valor normal) =
propranolol e 0,7 a 1,7 mcg/dL ), T3 = 35 ng/dL (VN (valor normal)
⮦ Metimazol. = 70 - 190 ng/dL) e cintilografia tiroidiana com baixa
captação de I¹³¹. Com base nesse caso, assinale a
⮧ Anti-inflamatório.
alternativa que apresenta, corretamente, a hipótese
⮨ Levotiroxina. diagnóstica mais provável.
⮩ Radioiodoterapia.
⮦ Doença de Graves.
⮧ Doença de Plummer.
Questão 2
⮨ Tireotoxicose factícia.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER - MT – 2021) Mu- ⮩ Tireoidite subaguda.
lher de 65 anos, com perda progressiva de peso ⮪ Bócio multinodular tóxico.
nos últimos dois meses e fadiga. Está em uso de
amiodarona há dez meses para tratamento de fi-
brilação atrial, que está controlada. Traz exames: Questão 4
TSH: 0,02mUI/L (VR: 0,5-5), T4 livre: 3,8ng/dL (VR:
(HOSPITAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA – SP
0,7-1,8), T3: 3,8ng/dL (VR: 40-180), TRAb anticor-
– 2021) Mulher de 48 anos, com antecedente de HAS,
pos antiperoxidase e antitireoglobulina: negativos,
há 15 dias iniciou odinofagia e coriza, sem febre,
Cintilografia de tireoide: captação de 17% em 24
com cessação de sintomas há 10 dias, contudo há
horas (VR: 15-30%), Ultrassom de tireoide: glându-
2 dias iniciou dor em pescoço de forte intensidade,
la com volume diminuído e distribuição escassa de
acompanhada de febre baixa. Ao exame físico, em
vascularização no seu interior. O diagnóstico mais
bom estado geral, cortada, hidratada, temperatura
provável dessa paciente é:
axilar 37,5°C, FC 90 bpm, PA 142x82 mmHg, sem
278
Tireoidites Cap. 10
outras alterações ao exame cardiovascular, respi- tireoglobulina 367 ng/mL (VR: 1,5-50) e TRAb nega-
ratório, abdominal, com massa palpável em pes- tivo. A conduta correta inclui propranolol e
coço inferior que se eleva a deglutição, com dor à
palpação. Exames laboratoriais com hemograma ⮦ Anti-inflamatório.
com discreta leucocitose neutrofilica sem bastões, ⮧ Levotiroxina.
sem alterações em hemácias ou plaquetas, PCR e ⮨ Metimazol.
VHS elevados, TSH de 0,4mUI/L com T3 total de ⮩ Tireoidectomia.
2,8nmol/L (valor de referência: 1,2 a 2,7). Qual a
⮪ Radioiodoterapia.
hipótese diagnóstica mais provável?
⮦ Abscesso retrofaríngeo.
Questão 7
⮧ Tireoidite de Hashimoto.
⮨ Tireoidite de Quervain. (HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA - SP – 2021) Ho-
mem, 26 anos, procura atendimento médico por
⮩ Doença de Graves.
palpitações, sudorese, tremor de extremidades,
ansiedade e cefaleia. Relata, ainda, sensação de
Questão 5 dor no pescoço, dispneia, febre e dor pelo corpo há
5 dias. Perdeu 3 quilos desde o início do quadro.
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO - 2018) Exame físico: FC = 118 bpm regular, FR = 18 ipm, PA
Paciente 42 anos, feminina, refere dor em região = 150 X 70 mmHg, T = 37,8°C; pescoço: dor intensa
cervical direita, há sete dias, sensação de febre, su- à palpação da região da tireoide. Assinale a alterna-
dorese, palpitações, cefaleia, insônia, irritabilidade tiva que apresenta a conduta terapêutica correta.
e perda ponderal de 2,5 kg neste período. Porta os
seguintes exames: TSH = 0,01 ng/dL (VR = 0,3 - 4,0); ⮦ Imunoglobulina.
T4 livre = 2,1 ng/dL (VR = 0,7 - 1,5) , VHS = 50 mm ⮧ Propiltiouracil ou metimazol.
(VR = < 10, 0), tireoglobulina sérica = 128,0 (VR = ⮨ Captopril e digitálicos.
2 - 70), Ecografia da Tireoide: “Glândula de volume
⮩ Ceftriaxona e clindamicina.
aumentado, apresentando múltiplas áreas hipoeco-
gênicas dispersas pelo parênquima , sobretudo à ⮪ Betabloqueador e prednisona.
direita , com fluxo vascular baixo ao estudo Doppler-
-fluxométrico”. O caso se refere ao diagnóstico de:
Questão 8
⮦ Hashitoxicose. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA - MA – 2021)
⮧ Doença de Graves. Correlacione as tireoidites com as suas principais
⮨ Tireoidite Supurativa. características:
⮩ Tiroidite Subaguda. 1) Tireoidite aguda.
⮪ Tireoidite de Reidel. 2) Tireoidite de Hashimoto.
3) Tireoidite de Riedel.
Questão 6 4) Tireoidite subaguda de Quervain.
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - SP – 2018) Homem, A) Indolor, etiologia auto-imune, hipotireoidismo,
40 anos, relata perda de aproximadamente 3 kg VHS normal, anticorpos positivos.
(4% do peso) em um mês. Sente-se agitado, com B) Indolor, eutiroidismo, patologia com fibrose, VHS
dor cervical, dificuldade para dormir, taquicardia e normal.
palpitações. Os sintomas foram precedidos de res- C) Dor cervical, evolução trifásica - hipertireoidismo,
friado. Volta em retorno com TSH: 0,1 uUI/mL (VR eutireoidismo, hipotitreoidismo - VHS elevada; cap-
0,5-4,5 uUI/mL), T4 livre de 7,77 ng/dL (VR 0,7-1,5), tação iodo <5%.
279
D) Dor cervical, eutireoidismo, VHS elevada, captação

iodo <5%; tratamento com antimicrobiano.
⮦ 1-D; 2-A; 3-C; 4-D.

⮧ 1-D; 2-A; 3-B; 4-C.
⮨ 1-C; 2-A; 3-B; 4-C.
⮩ 1-C; 2-B; 3-B; 4-A.
Questão 9
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS - GO - 2018) A respeito dos

efeitos da amiodarona sobre a tireoide, sabe-se que:
⮦ A ação da amiodarona sobre a tireoide se dá

tanto pelo excesso de iodo quanto pela inflama-
ção (tireoidite).
⮧ A maioria dos pacientes desenvolve hipotireoi-
dismo ao longo do tratamento.
⮨ Mesmo em doses mais baixas de amiodarona, a
incidência de distúrbios da tireoide é alta.
⮩ O hipertireoidismo é a manifestação clínica mais
comum e normalmente requer suspensão da
medicação.
Questão 10
(HOSPITAL ANGELINA CARON – PR – 2022) Relacione a co-

luna da direita com a da esquerda e procure nas
alternativas a sequência correta em relação aos
tipos de tireoidites:
I. Tireoidite aguda.
II. Tireoidite viral ou pós viral não supurativa.
III. Tireoidite autoimune.
IV. Tireoidite esclerosante.
[ ] Conhecida como Tireoidite de Quervain.
[ ] Tireoidite de Hashimoto.
[ ] Relacionada a infecções bacterianas e fúngicas.
[ ] Tireoidite de Riedel.
⮦ III, II, IV, I.

⮧ II, III, I, IV.
⮨ I, IV, III, II.
⮩ IV, I, II, III.
⮪ Nenhuma das alternativas acima está correta.
280
Tireoidites Cap. 10
Questão 1 dificuldade:  não na tireoidite. Não queremos inflamar ainda mais

uma tireoide já inflamada!
Y Dica do professor: Como cenário, temos pacien-
te com sintomas de tireotoxicose (perda de peso, ✔ resposta: B
palpitações, tremores e insônia), o que é corrobo-
rado pelo achado de um T4L aumentado com TSH
suprimido. Mas, o que causou essa tireotoxicose?
Sempre que temos tireotoxicose associada à dor Y Dica do professor: Uma informação muito impor-
cervical, temos que pensar em tireoidite, principal- tante do caso clínico é o uso de amiodarona há 10
mente na tireoidite de “De Quervain”. Essa é uma meses pela paciente. A amiodarona é um antiarrít-
forma de tireoidite subaguda reativa, normalmente mico bastante utilizado na prática clínica. No en-
pós-viral, na qual temos a produção de anticorpos tanto, possui nível de iodo elevado e pode provocar
contra as células foliculares da tireoide. É uma con- distúrbios tireoidianos, como a tireotoxicose.
dição autolimitada e tem seu tratamento baseado Alternativa A: FALSA. A tireoidite aguda refere-se a
no alívio da dor e no tratamento dos sintomas de processos inflamatórios ou infecciosos da tireoide.
tireotoxicose. Os principais sintomas apresentados nesse caso
Alternativa A: FALSA. O metimazol é uma droga antiti- são: dor cervical anterior, febre, linfonodomegalia
reoidiana usada no tratamento do hipertireoidismo, cervical, astenia, entre outros. Portanto, o quadro
age bloqueando a produção de hormônios tireoidia- clínico apresentado não corresponde a essas ca-
nos. Não tem benefício na tireoidite, em que temos racterísticas.
destruição dos folículos e liberação dos estoques Alternativa B: FALSA. A tireotoxicose 1 ocorre em pa-
de T3 e T4, e não uma superprodução. cientes com doença tireoidiana adjacente, devido
Alternativa B: VERDADEIRA. O controle da dor é fei- ao fenômeno de Jod-Basedow, um hipertireoidismo
to com anti-inflamatórios não esteroidais, como iodo induzido.
o naproxeno e o ibuprofeno. A tireotoxicose pode Alternativa C: FALSA. Nos casos da doença de Gra-
ser tratada com betabloqueadores não seletivos, ves, há presença de anticorpos antitireoidianos, não
visando controlar os sintomas de palpitação, an- presentes no caso.
siedade e tremores.
Alternativa D: VERDADEIRA. A tireotoxicose 2 ocorre
Alternativa C: FALSA. Alguns pacientes podem de- em tecido tireoidiano previamente normal, que foi
senvolver uma fase de hipotireoidismo transitória atingido negativamente pela amiodarona, com libe-
no final do quadro. Essa fase, em raros casos, pode ração dos hormônios pré-formados. A ausência de
ser tratada com reposição de levotiroxina por até vascularização na região vista pela ultrassonografia
6-8 semanas. Entretanto, nosso paciente está na é típica desse tipo de tireotoxicose.
fase franca de tireotoxicose. Não vamos jogar mais
lenha na fogueira!
✔ resposta: D
Alternativa D: FALSA. A radioiodoterapia pode ser

uma opção em outras causas de hipertireoidismo,
281
Questão 3 dificuldade:   fazem com que os antígenos virais ativem os linfó-

citos, que, por sua vez, passam a atacar as células
Y Dica do professor: Questão interessante que nos tireoidianas.
mostra uma paciente jovem com sinais e sintomas
Alternativa A: FALSA. Um abscesso retrofaríngeo não
que nos remetem a uma crise tireotóxica: palpita-
desencadearia alterações em THS e T3, e é inco-
ções, tremores, pele úmida, perda de peso e hiper-
mum com quadros virais, além de ser acompanhado
tensão divergente. Resta-nos saber qual dos diag-
geralmente de febre alta.
nósticos é o mais provável. O exame físico nos traz
uma tireoide normal, reduzindo a chance de um bó- Alternativa B: FALSA. A tireoidite de Hashimoto não
cio multinodular tóxico. Nos exames laboratoriais, apresenta relação com quadros virais, e é uma ti-
além do TSH suprimido, temos um valor de T4 livre reoidite indolor.
pouco aumentado e um T3 reduzido. Na tireoidite Alternativa C: VERDADEIRA. Conforme a dica.
subaguda esperaríamos encontrar níveis mais al- Alternativa D: FALSA. A doença de Graves manifes-
tos de T3, afastando também esse diagnóstico. O ta-se com hipertireoidismo e não apresenta corre-
exame que vai dividir nossas ultimas hipóteses é a lação com quadros virais prévios.
cintilografia tireoidiana, através da qual observamos ✔ resposta: C
se a tireoide tem baixa captação de iodo (como na
tireoidite subaguda e a tireoidite factícia), ou uma
alta captação (como na doença de Graves e na de Questão 5 dificuldade: 
Plummer).
Y Dica do professor: Sinais e sintomas de tireotoxico-
Alternativa A: FALSA. Na doença de Graves espera-
se, confirmados pela função tireoidiana, associados
ríamos uma alta captação de iodo radioativo difusa.
à tireoglobulina aumentada (sugerindo lesão tecidual
Alternativa B: FALSA. Na doença de Plummer ocorre da glândula), aumento de provas inflamatórias (em
alta captação focal de iodo radioativo. especial VHS, que é o mais sensível) e USG com au-
Alternativa C: VERDADEIRA. A tireotoxicose factícia mento do volume tireoidiano, com “múltiplas áreas
está relacionada a administração exógena de hor- hipoecogênicas dispersas pelo parênquima” (pela
mônio tireoidiano. Pacientes jovens costumam grande quantidade de células inflamatórias), des-
utilizar compostos com T4 e T3 em fórmulas para crevem a tireoidite subaguda.
emagrecer. Nela encontrados uma crise tireotóxica, ✔ resposta: D
associada a supressão de TSH, com uma ausência
de bócio e baixa captação de iodo na cintilografia.
Alternativa D: FALSA. A tireoidite subaguda cursa Questão 6 dificuldade:  
com níveis aumentados de T3 e tireoglobulina, se- Y Dica do professor: Estamos diante de um homem
cundários à destruição dos folículos tireoidianos. com TIREOTOXICOSE. Porém, qual a provável etio-
Alternativa E: FALSA. A captação do bócio multino- logia nesse paciente? Tem dois dados que matam
dular tóxico é alta com padrão nodular difusa. o diagnóstico: “DOR CERVICAL” e “PRECEDIDO DE
✔ resposta: C RESFRIADO”. Qual é a tireoidite “que vem” depois da
infecção? É a “Tireoidite subaguda granulomatosa
DOLOROSA de Quervain". Além disso, VHS AUMEN-
Questão 4 dificuldade:   TADO. Se é subagudo, há resolução espontânea, são
prescritos apenas anti-inflamatórios sintomáticos
Y Dica do professor: temos uma paciente que, após
para dor (AINEs ou prednisona), além do propranolol
um quadro de infecção de vias aéreas, desenvol-
para a tireotoxicose. Lembremos que as tionami-
veu dor cervical de forte intensidade, leucocitose
das (metimazol/propiltioracil) agem inibindo a TPO
de desvio, aumento de provas inflamatórias e hi-
e, consequentemente, diminuindo a produção de
potireoidismo, quadro clássico da tireoidite de De
hormônios tireoidianos; por isso, faremos apenas
Quervain, que é associada a infecções virais, que
quando estivermos diante de uma tireotoxicose por
282
Tireoidites Cap. 10
hipertireoidismo, como na Doença de Graves. Na O tratamento é realizado com drenagem cirúrgica,

tireoidite De Quervain, a tireotoxicose ocorre por lise abscesso, e antibioticoterapia empírica.
beração de hormônios pré-formados estocados no
2) Tireoidite de Hashimoto – A: A tireoidite de Hashi-
coloide, quando da ruptura inflamatória dos folículos.
moto é caracterizada por uma elevação inicial dos
✔ resposta: A hormônios tireoidianos (chamada de hashtoxicose),
seguida de instalação do hipotireoidismo (T4 baixo
dificuldade:   
e TSH elevado). O principal anticorpo marcador é o
Questão 7
anti-TPO, seguido do anti-Tg. Em casos duvidosos,
Y Dica do professor: O provável diagnóstico dessa na biópsia, pode-se verificar a presença de infiltrado
paciente é tireoidite de De Quervain. A tireoidite linfocítico folicular.
granulomatosa, também chamada de tireoidite
3) Tireoidite de Riedel – B: Essa tireoidite não é
subaguda ou tireoidite de De Quervain, é condição
causa de tireotoxicose, nem é dolorosa. Tem como
caracterizada pelo surgimento de dor cervical, ge-
principal característica a fibrose, que pode acome-
ralmente desencadeada por uma infecção viral
ter até região extracervical. Apesar da presença
inespecífica anterior. Nessa patologia, observa-se,
de anticorpos antitireoidianos, não é elucidada se
em um primeiro momento, a ocorrência de tireo-
trata-se de uma doença autoimune. O diagnóstico é
toxicose (a inflamação do parênquima tireoidiano
por biópsia aberta e o tratamento com tamoxifeno,
induz o “vazamento” de hormônio pré-formado nos
glicocorticoide e rituximabe nos casos refratários.
folículos, sem aumento na produção hormonal).
Posteriormente, o quadro converge para uma fase 4) Tireoidite subaguda de De Quervain – C: Essa
de hipotireoidismo transitório. Não há benefício no é a causa mais comum de dor na tireoide. Parece
uso de drogas antitireoidianas (por ex.: propiltioura- cursar com uma predisposição genética (HLA B35
cil ou metimazol), uma vez que não há aumento da ou Bw35) e estar relacionada com infecções virais.
produção hormonal. O tratamento consiste no uso
Cursa com dor difusa em região cervical, com irra-
de AINES, podendo-se lançar mão da corticoterapia diação para ouvido e orofaringe, elevação de provas
em casos graves e refratários. O betabloqueador é inflamatórias, anemia e/ou leucocitose transitória
útil para as manifestações adrenérgicas, tais como discreta. Possui 3 fases clássicas: 1 – tireotóxica;
taquicardia e palpitações. 2 – hipotireóidea; e 3 – recuperação.
✔ resposta: E ✔ resposta: B
Questão 8 dificuldade:   Questão 9 dificuldade:  
Y Dica do professor: As tireoidites são um conjunto Alternativa A: VERDADEIRA. A amiodarona contém

de doenças inflamatórias que afetam a glândula iodo em sua molécula e acumula-se no tecido adi-
tireoide. Em alguns casos, o paciente sente dores, poso, funcionando como um grande reservatório de
mas, em outros, os sintomas básicos são aqueles iodo. Também pode causar tireotoxicose devido à
encontrados no hipertireoidismo ou do hipotireoi- uma tireoidite destrutiva.
dismo. Alternativa B: FALSA. Cerca de 20% dos pacientes de-
senvolvem hipotireoidismo ao longo do tratamento
1) Tireoidite aguda – D: A tireoidite aguda é um com amiodarona.
processo infeccioso da tireoidite, que pode ser
Alternativa C: FALSA. A minoria dos pacientes em
bacteriana ou fúngica. Essa entidade cursa com
uso de amiodarona desenvolve distúrbios da tireoi-
dor cervical, abscesso local, febre, calafrios, odino-
de, sendo a incidência menor com doses menores.
fagia e disfagia. Raramente há alteração da função
tireoidiana, com laboratório demonstrando apenas
leucocitose, aumento de provas inflamatórias e cin-
tilografia com captação restrita na área envolvida.
283
Alternativa D: FALSA. O hipotireoidismo induzido por Tireoidite viral ou pós viral não supurativa - Conhe-
amiodarona é mais comum e o paciente pode man- cida como Tireoidite de Quervain (II).
ter a medicação associando levotiroxina. Tireoidite autoimune - Tireoidite de Hashimoto (III).
✔ resposta: A Tireoidite aguda - Relacionada a infecções bacte-
rianas e fúngicas (I).
Tireoidite esclerosante - Tireoidite de Riedel (IV).
Questão 10 dificuldade:    ✔ resposta: B
Y Dica do professor: De acordo com o Up to Date

- Overview of thyroiditis (2021), as tireoidites com-
põem um grupo de doenças que cursam com in-
flamação tireoidiana, e podem estar relacionadas à
doença aguda com dor tireoidiana grave ou condi-
ções sem inflamação clinicamente evidente – mas
com disfunção tireoidiana ou bócio. A tireoidite
subaguda é classicamente representada por dor
no pescoço, bócio macio e difuso e, inicialmente,
aumento de hormônios tireoidianos, seguido de
hipotireoidismo e recuperação. Acredita-se que
seja causada por uma infecção viral. Outros nomes
para esse distúrbio incluem tireoidite não supurati-
va subaguda, tireoidite de De Quervain ou tireoidite
granulomatosa subaguda. A tireoidite infecciosa
aguda é caracterizada pelo início súbito de dor e
sensibilidade no pescoço, geralmente unilateral e
acompanhada de febre, calafrios e outros sintomas
e sinais de infecção. Geralmente cursa com função
tireoidiana normal. Quando se trata de tireoidite in-
fecciosa crônica, costuma haver acometimento bi-
lateral, com dor menos proeminente e hipotireoidis-
mo. A tireoidite autoimune crônica (de Hashimoto)
se caracteriza por falência tireoidiana gradual, com
ou sem formação de bócio, devido principalmente
à destruição da glândula tireoide mediada por au-
toimunidade, envolvendo apoptose das células epi-
teliais da tireoide. A tireoidite de Riedel (tireoidite
fibrosa invasiva) é um processo fibrótico associado
a uma inflamação de células mononucleares que
se estende além da tireoide para o tecido mole pe-
ritireoidiano. Costuma ser assintomática, com hor-
mônio tireoidiano e TSH normais. Assim, a correta
correlação entre as colunas é:
284
BÓCIO, NÓDULOS E Capítulo
CÂNCER DE TIREOIDE 11
u Bócio tireoidiano
• Fique atento aos sinais semiológicos do bócio compressivo: Síndrome de Horner e Sinal de Pemberton.
• Somente em associação com hipotireoidismo é indicado repor hormônio tireoidiano. Não é mais indi-
cada a terapia com altas doses de hormônio para redução do bócio em pacientes sem hipotireoidismo.
• Para a prova: a tireoidectomia total ou quase total tem indicação absoluta em casos de: bócios grandes
(> 150 g), suspeita de malignidade e sintomas compressivos.
u Nódulos de tireoide
• É fator de risco para malignidade quando o nódulo está associado: ao sexo masculino; a extremos de
idade (< 20 anos ou > 70 anos); ao crescimento rápido da massa cervical; a sintomas compressivos:
dispneia, disfagia ou rouquidão.
• Foco na sequência da investigação: após a anamnese e o exame físico, devemos avaliar se o nódulo é
funcionante, para só depois avaliar o ultrassom e decidir é necessário a punção do nódulo.
u Câncer de tireoide
• Papilífero: o mais prevalente. Tem disseminação linfática no pescoço.
• Folicular: a punção não consegue distinguir o adenoma do carcinoma. Tem disseminação hematogênica.
• Anaplásico: evolução catastrófica. Associado com o gene p53.
• Linfoma: sintomas lembram o anaplásico, mas tem boa resposta com quimioterapia.
• Medular: a maioria dos pacientes tem mutação no gene RET. Está relacionada à neoplasia endócrina
múltipla tipo 2A e 2B.
BÓCIO TIREOIDIANO
DICA
1. CONCEITO O volume da tireoide consiste na
medida de todas as suas partes: lobo di-
reito e esquerdo, istmo, e algumas pessoas
Bócio é qualquer aumento do tamanho da tireoide ainda têm um lobo acessório, chamado de
– o volume tireoidiano normal é de 6 a 20 cm³ (mL) piramidal.
dependendo do tamanho do indivíduo.
285
Bócio, nódulos e câncer de tireoide Endocrinologia
Neste capítulo, vamos falar especificamente do W HCG (mola hidatiforme).

bócio atóxico, aquele em que a produção do hor- u Inflamação
mônio tireoidiano está normal ou reduzida. O bócio W Tireoidite subaguda.
tóxico é detalhado no capítulo de hipertireoidismo
e tireotoxicose.
W Drogas – iodeto, amiodarona e lítio.
W Anti-TPO.
2. FISIOPATOLOGIA
DICA
A doença de Hashimoto pode levar
ao bócio tanto pelo aumento do TSH como
As principais causas do bócio tireoidiano estão pela inflamação relacionada ao anti-TPO.
relacionadas ao:
u Aumento do TSH:
W Aumento da secreção hipofisária de TSH (hi- u Fatores neoplásicos:
pertireoidismo central ou resistência central W Bócio uni ou multinodular.
ao hormônio tireoidiano). W Carcinomas de tireoide.
W Hipotireoidismo primário. W Metástases.
V Deficiência de iodo: bócio endêmico. u Fatores bociogênicos:
V Congênito: deficiência do transportador de W Soja, raiz de macaxeira (também conhecida
iodo; defeito da peroxidase na síntese da ti- como aipim ou mandioca, dependendo de
reoglobulina; Doença de Pendred e defeito onde você estiver).
na desalogenase. W Vegetais como o repolho e a couve-flor.
V Tireoidite crônica autoimune.
V Defeito no feedback hormonal: resistência
ao hormônio tireoidiano; deficiências das DICA
A principal causa de bócio no mundo
desiodinases. é a endêmica, por deficiência de iodo (raro
no Brasil pela política de iodação do sal).
DICA
O TSH promove hipertrofia e hiper-
plasia do parênquima tireoidiano, além de
aumentar a sua vascularização. Por isso,
as causas de hipotireoidismo primário, as 3. C LASSIFICAÇÃO
quais cursam com TSH alto, podem levar
a bócio.
[ BASES DA MEDICINA
u Fatores semelhantes ao TSH:
W Anticorpo anti-TSH estimulante (Doença de A classificação baseia-se na avaliação clínica, conforme
o Quadro 1.
Graves).
286
Bócio, nódulos e câncer de tireoide Cap. 11
Quadro 1. Classificação do bócio tireoidiano.
Ausência de tecido tireoidiano palpável, ou é menor que a falange distal do polegar do examinador
Grau 0
(muito subjetivo, concorda?).
Grau Ia Tireoide palpável + lobos maiores que a falange distal do polegar do examinador.
Grau Ib Tireoide visível à deglutição.
Grau II Tireoide visível com pescoço em posição normal.
Grau III Tireoide visível a distância.

Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Colégio Brasileiro de Cirurgiões1.
4. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS u Anidrose unilateral.
Figura 1. Síndrome de Horner à direta da paciente.

Inicialmente, a maior parte dos pacientes são assin-
tomáticos; no entanto, a história natural é de cres-
cimento lento, mas progressivo, e evolutivamente
pode cursar com desconforto cervical (queixa mais
comum), e até outros sintomas de compressão,
como: dispneia, disfagia; além de manifestações
mais graves, como: Síndrome de Horner (Figura 1),
síndrome da veia cava superior, paralisia de corda Fonte: Tassone et al.²
focal e do nervo frênico.
A Síndrome de Horner (ou paralisia óculo-simpática) Um sinal bastante cobrado em provas é o Sinal de
se dá pelo bloqueio da inervação simpática do olho Pemberton (Figura 2): congestão e pletora facial
e da face, sendo caracterizada por: após a elevação dos braços acima da cabeça.
u Ptose palpebral. Durante o exame físico, o paciente também pode
apresentar dispneia e estridor, além de referir fra-
u Enoftalmia.
queza e tontura.
u Miose.
287
Figura 2. Sinal de Pemberton.
5. D IAGNÓSTICO do exame é fundamental descartar bócio

funcionante antes de fazer TC, devido ao
Fenômeno de Jod-Basedow.
O diagnóstico pode ser clínico ou radiológico, e os
principais exames de imagem são:
u Cintilografia de tireoide: útil na diferenciação
u Ultrassonografia (doppler) de tireoide: método
entre bócio difuso e bócio multinodular, além de
mais sensível.
avaliar a sua funcionalidade.
u Tomografia ou ressonância cervical: melhor acu- u Laringoscopia: avaliação de lesão do nervo la-
rácia nos casos de bócio mergulhantes, pela ca-
ríngeo.
pacidade de avaliar o componente intratorácico.
Alguns exames laboratoriais também podem ajudar
a definir a etiologia e, consequentemente, a melhor
DICA
IMPORTANTE: Não é necessário abordagem terapêutica:
contraste iodado para avaliação da tireoi- u TSH, T4 livre e T3 total: avaliar a funcionalidade
de (afinal ela é riquíssima em iodo). Mas
da tireoide (hipertireoidismo ou hipotireoidismo).
caso seja necessário avaliar a vasculari-
zação para programação cirúrgica, antes u Anticorpos:
288
W Anti-TPO e antitireoglobulina: avaliar tireoidite u Suspeita de malignidade.

de Hashimoto. u Sintomas compressivos.
W Anti-trab: investigar Doença de Graves.
6. TRATAMENTO DICA
O comprometimento estético, sem
os fatores supracitados, tem indicação re-
Para maior parte das etiologias a conduta é expec- lativa de tireoidectomia.
tante. O seguimento deve ser realizado através da
avaliação clínica e de exames de imagem.
Outras cirurgias podem ser realizadas:
O tratamento do bócio endêmico consiste na corre-
u Tireoidectomia parcial, também chamada de
ção do iodo na dieta ou na suplementação, ajustando
lobectomia total ‒ retirada de lobo, istmo e lobo
a dose através da iodúria de 24 horas.
piramidal (caso esteja presente): caso o bócio
seja assimétrico.
DICA
u Nodulectomia: retirada de 1 ou mais nódulos.
No passado, independentemente da
função tireoidiana, era indicada a terapia
supressiva com LT4 para reduzir TSH. Esta
conduta, além de ter eficácia variável, traz DICA
Antes da cirurgia devemos realizar
muitos efeitos colaterais relacionados ao imagem da região cervical e do componen-
excesso do hormônio tireoidiano (fibrilação te intratorácico, a fim de avaliar a melhor
atrial, osteoporose, ansiedade etc.) e ao alto via de acesso cirúrgica, que geralmente é
índice de recidiva mediante suspensão, por por via cervical, mas pode ser necessária
isso, não é mais recomendada. Somente a abordagem torácica associada. Também
quando há hipotireoidismo é indicada re- é fundamental o estudo da função da larin-
posição hormonal com levotiroxina. ge para avaliar comprometimento prévio.
A tireoidectomia total ou quase total são as moda-

lidades que melhor controlam os sintomas locais.
A abordagem cirúrgica tem indicação absoluta em DIA A DIA MÉDICO
casos de:
u Bócios grandes (> 150 g), principalmente com Pacientes com repercussão estética importante podem
se beneficiar da radioablação com iodo-131, já que este
componente subesternal (mergulhante), por ser
procedimento é capaz de reduzir o volume da glândula.
um local de difícil vigilância clínica e com risco No entanto, pode haver aumento transitório do volume
de compressão das estruturas vasculares e das da glândula, sendo contraindicado nos pacientes com
vias aéreas. sintomas de compressão de vias aéreas.
u Refratariedade aos outros tratamentos.
NÓDULOS DE TIREOIDE
Imagine a seguinte situação: seu grupo de internato, percebe um achado diferente no exame do seu
rodando pela radiologia, resolve treinar ultrassono- amigo e chama o preceptor, que confirma um nódulo
grafia (USG) de tireoide, quando de repente você na tireoide.
289
Apesar desta situação gerar preocupação, os nódu-

los de tireoide (Figura 3) são mais comuns do que DICA
Se o crescimento do nódulo for MUI-
parecem. Cerca de 30% (avaliação ao USG) a 60% TO rápido (dias a semanas), deve-se pen-
(na autópsia) das pessoas têm algum nódulo de sar mais em tireoidite subaguda, que pode
tireoide; no entanto, somente 5 de cada 100 pes- cursar com pseudonódulos (por alteração
soas que descobrem algum nódulo, têm câncer de textural e irregularidade na tireoide) do que
em nódulos malignos. Outra possibilidade
tireoide. O que você precisa saber, e descobrirá logo
é ocarcinoma anaplásico, no entanto, é
mais, é: quando este nódulo merece atenção, se é muito raro.
preciso de seguimento e/ou punção, e o que fazer
com o resultado dessa punção.
Figura 3. Nódulo de tireoide. u Sintomas compressivos (dispneia, disfagia ou
rouquidão).
u Tratamento com radioterapia cervical prévia.
u Antecedente pessoal ou familiar de câncer de
tireoide.
u Síndromes genéticas: neoplasia endócrina múltipla
tipo 2A e 2B (NEM2), Síndrome de Pendred, Sín-
drome de Werner, Complexo de Carney, polipose
adenomatosa familiar ou Síndrome de Cowden.
1.2. E XAME FÍSICO (MAPA MENTAL 1)
Fonte: Kateryna Kon/Shutterstock.com³.

Antes de fazer o USG, o ideal é realizar o exame
físico da tireoide. É comum nos depararmos com
colegas que nem palparam o pescoço da paciente
e já solicitam exames complementares. Os tópicos
1. AVALIAÇÃO CLÍNICA importantes para o exame físico e achados que
chamam atenção para malignidade são:
1.1. ANAMNESE
u Inspeção: normalmente a tireoide não é visível,
exceto em pacientes muito emagrecidos. Deve
chamar atenção o surgimento de abaulamentos
Mesmo que você já tenha o resultado do USG de
que levam à assimetria cervical e desvios da tra-
tireoide mostrando o nódulo, não pule as etapas de
queia. Cuidado! Adiposidade cervical pode ser
avaliação e, assim como diante de qualquer sinal
confundida com bócio, mas ela não se desloca
ou sintoma, a primeira coisa que precisamos fazer
à deglutição.
é a anamnese.
u Palpação: A tireoide é palpável na maioria dos
Nela buscamos reconhecer os fatores que sugerem indivíduos, apresentando 2 lobos de 2-3 cm e o
que o nódulo tem maior risco de ser maligno: istmo com diâmetro de 0,5 cm. A palpação pode
u Extremos de idade (< 20 anos ou > 70 anos). ser feita pela técnica anterior ou posterior (Figura
u Nódulo achado incidentalmente no PET-FDG. 4), e em ambas é importante o examinador ve-
u Crescimento rápido da massa cervical. rificar a posição da cartilagem tireoidea (vulgo:
pomo-de-adão) e cricoide. O istmo da tireoide
está imediatamente abaixo da cartilagem cri-
coide, acima da traqueia. No exame, devemos
descrever a tireoide, assim como os nódulos que
eventualmente palpamos, enfatizando: tamanho,
290
regularidade, consistência, mobilidade, aderência u Ausculta: pode ser positiva em caso de tireoto-
aos planos profundos e presença de linfadeno- xicose por Doença de Graves, devido ao fluxo
patia associada. sanguíneo aumentado, levando a sopros e até
a frêmito.
Configuram risco para malignidade os seguintes
achados no exame físico: Outras alterações no exame físico que devem cha-
mar atenção diante de um quadro de hipertireoi-
u Nódulos endurecidos (geralmente são fibroelás-
dismo é:
ticos).
u Aderidos a planos profundos. u Taquicardia.
u Pouco móveis. u Sarcopenia.
u Presença de linfonodomegalia cervical. u Hipertensão divergente.
u Exoftalmia (Graves).
291
Mapa mental 1. Exame físico da tireoide
Rubor
Sinais flogísticos
Calor
Acima do valor de Nodulações aparentes

referência = bócio
Mulher: 6 a 12 cm
Homem: 10 a 20 mL Simetria
Abaixo do ligamento cricoide

e acima da traqueia
Tamanho
Localização Estática
Procurar sopros Se bócio AUSCULTA
Peça ao paciente
para flexionar e
rotacionar a cabeça:
isso relaxa o DICAS
músculo
esternocleidomas-
tóideo
Procure a cartilagem Cuidado com palpa-

cricoide ções excessivas em
pacientes com
hipertireoidismo
292
Peça ao paciente
para engolir/oferecer
copo de água
DICA
Mobilidade
Dinâmica
Aderência
Extensão dos braços acima Sinal de obstrução do

da cabeça, fazendo o levando retorno venoso com
INSPEÇÃO Sinal de Pemberto n
à pletora facial e à distensão
a compressão das
veias jugulares e
de veias cervicais subclávias pelo bócio
EXAME Palpar os lobos com

os polegares
FÍSICO DA
Demais dedos descansando nas
TIREOIDE
fossas supraclaviculares
Anterior
OU
Usar apenas uma mão

PALPAÇÃO TÉCNICAS
DE PALPAÇÃO
Palpar toda a glândula
Avaliar
Polegares sobre
Tamanho Regularidade Nódulos Forma a nuca do paciente
Consistência Hipersensibilidade Linfadenopatia Dedo II e III

associada Posterior avaliam cada lobo
Empurrar um lobo com uma

mão e avaliar o outro com
a outra mão
293
DICA
Os achados relacionados com hi-
pertireoidismo não se relacionam com
malignidade.
Figura 4. Técnicas de palpação.
2. AVALIAÇÃO DA Figura 5. Cintilografia mostrando nódulo quente/
hipercaptante (A) e nódulo frio/hipocaptante (B).
FUNCIONALIDADE
Identificado o nódulo, a próxima etapa consiste

em responder: o nódulo é funcionante ou não?
Para isso, o primeiro exame a ser avaliado é o TSH
(parâmetro mais sensível para detectar alterações
primárias de tireoide), a partir dele vamos definir os Fonte: Durr-E-Sabih et al.4
próximos passos:
u TSH baixo (tireotoxicose): ficamos com 2 hipó- W Nódulo hipercaptante (Figura 5-A): tratamento
teses – ou o nódulo está produzindo hormônio para doença de plummer.
em excesso, ou o nódulo não é produtor, e o res- W Nódulo hipocaptante (Figura 5-B): avaliar as ca-
tante do parênquima é que secreta o T4 e o T3.
racterísticas do USG para definir a necessidade
Para fazer esse diagnóstico diferencial, devemos
de punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF).
solicitar cintilografia com tecnécio, iodo-123 ou
iodo-131 (Figura 5):
u TSH alto ou normal: nesse caso será a mesma
conduta do nódulo hipocaptante = solicita-se o
USG (caso não tenha sido feito) e, a depender
das características do nódulo, avaliar indicação
de PAAF. Se TSH elevado, além do USG, não es-
quecer que se deve REPETIR o TSH com T4L e
294
dosar antitireoperoxidase (anti-TPO) para definir

diagnóstico de tratamento de hipotireoidismo. 3. U LTRASSONOGRAFIA
DE TIREOIDE
DICA A próxima etapa da avaliação do nódulo é a análise

A sequência de investigação do
nódulo inicia com a avaliação da função das características ultrassonográficas, sendo fun-
tireoidiana para definir se o próximo passo damental saber quais características são relacio-
seria a cintilografia, se TSH suprimido, ou nadas com maior ou menor risco de malignidade.
já pulamos para a avaliação da ultrassono-
Inclusive, para facilitar essa análise, foi criado um
grafia, se nódulo TSH normal ou baixo. Mas
fique atento: tanto na vida como nas provas, critério chamado TI-RADS, que pontua cada uma das
pode ser solicitado o ultrassom junto com características. A partir dessa pontuação, é sugerido
a função tireoidiana na avaliação inicial, o seguimento com USG e/ou punção aspirativa com
principalmente se na palpação o nódulo é agulha fina (PAAF).
duvidoso, mas o raciocínio para exclusão
de câncer sempre deve seguir a sequência.
Fluxograma 1. Classificaçãao TI-RADS e suas recomendações.
Composição Ecogenicidade Forma Focos ecogênicos Margens

Cisto: 0 Anecoide: 0 Mais largo Nenhum ou artefatos Suave/bem
Espongiforme: 0 Iso ou hipereoico: 1 que alto: 0 em calda de cometa: 0 definida: 0
Misto: 1 Hipoecogênico: 2 Mais alto Macrocalcificações: 1 Irregular: 2
Sólido: 2 Muito que largo: 3 Calcificações periféricas: 2
Extensão extra
hipoecogênico: 3 Microcalcificações: 3
tireoidiana: 3
Some os pontos de
cada categoria
0 pontos 1-2 pontos 3 pontos 4-6 pontos ≥ 7 pontos
TI-RADS 1 TI-RADS 2 TI-RADS 3 TI-RADS 4 TI-RADS 5

Benigno Não suspeito Pouco suspeito Suspeito Altamente suspeito
PAFF: não PAFF: não PAFF se ≥ 2,5 cm PAFF se ≥ 1,5 cm PAFF se ≥ 1,0 cm
Follow-up: não Follow-up: não Follow-up se ≥ 1,5 cm Follow-up se ≥ 1,0 cm Follow-up se ≥ 0,5 cm
Fonte: Adaptado de Tessler5.
295
u Cistos grandes podem ser puncionados para

DICA
Em algumas referências, você pode fins estéticos.
encontrar o TI-RADS 6 para se referir a si- u Não se puncionam nódulos menores que 1 cm.
tuações em que já é sabido que o paciente
tem câncer de tireoide.
u Nódulos “pouco suspeitos”, puncionamos se
maiores que 2,5 cm (algumas referências su-
gerem que, nódulos com essas características,
Está achando complicado decorar quantos pontos puncionarmos se > 2,0 cm).
recebe cada característica? Não se preocupe, fique u Para a prova: dificilmente a questão irá fornecer
atento aos postulados abaixo que vão te ajudar a todos os dados para você calcular o TIRADs, por
conseguir definir a conduta: isso sempre que for descrito um nódulo maior
u Não se puncionam cistos simples nem nódulos que 1 cm com alguma das caraterísticas do “mal”
quentes. (Figura 6), pode indicar a punção.
Figura 6. Caraterísticas associadas a maior risco de câncer.
As demais características, como isoecóico, hipe-

recoico, calcificação em casca de ovo e todos os DICA
Embora não esteja contemplada
outros achados estranhos, mas que não forem "do no TI-RADS, o tipo de vascularização do
mal", que você encontrar na prova são puncionados nódulo também ajuda no raciocínio clínico.
se maiores que 1,5 cm. Esse critério foi descrito por uma brasilei-
ra, a Prof. Cristina Chammas. Listamos do
menor para o maior risco:
W Sem vascularização.
W Vascularização periférica.
W Vascularização central + periférica.
W Vascularização central.
296
Em caso de múltiplos nódulos maiores que 1 cm, a perguntarem qual tem maior chance de ser um câncer,
indicação de PAAF deve ser avaliada individualmente o que você responderia? Ambos tem mesmo risco!!!!
para cada nódulo, sendo indicada de acordo com
Na suspeita de acometimento metastático dos
suas características.
linfonodos cervicais, é indicado puncioná-los para
avaliação citológica e dosagem de tireoglobulina.
DICA
De forma geral, as questões não
deixam dúvidas do risco de malignidade 4. PUNÇÃO ASPIRATIVA
do nódulo, e normalmente colocam nódu-
COM AGULHA FINA
los com várias características do “mal”, os
quais devemos puncionar quando maiores
que 1 cm; ou nódulos sem nenhuma ca-
É o exame padrão-ouro para excluir carcinoma de
racterística de malignidade, os quais não
precisam ser puncionados. Mas infeliz- tireoide, principalmente o papilífero, que é o mais
mente muitas bancas são desatualizadas, comum. A Punção Aspirativa com Agulha Fina
e frequentemente você vai se deparar com (PAAF) deve ser feita guiada por USG; geralmente,
questões que não têm respostas corretas… não há necessidade de anestesia local ou sedação.
não brigue com as questões e tente avaliar As alterações celulares no aspirado da PAAF são
qual é a resposta “menos errada”. classificadas conforme o sistema Bethesda (Tabela
1), que, assim como o TI-RADS, nos fornece os
parâmetros que nos guiará para os próximos passos
IMPORTANTE: Se te mostrarem 02 nódulos com da investigação.
características iguais mas tamanhos diferentes, e
Tabela 1. Classificação de Bethesda.
Bethesda Achado Significado Conduta Malignidade
Poucos grupos foliculares e muita hemor- Repuncionar após

I Insatisfatório 1-4%
ragia. 3 a 6 meses.
Muito coloide, raros macrófagos, poucas

II Benigno Seguimento 0-3%
células foliculares e sem atipia.
• Repuncionar 3-6 meses

Teve algum detalhe que deixou o patologista Atipia/lesão foli- • Se mantida classificação:
III inseguro: microfolículos, atipias, alterações cular de significa- tireoidectomia; ou 5-15%
focais leves, Células de Hurthle. do indeterminado • Avaliar marcadores mo-
leculares
Crescimento folicular com atipias (micro-

folículos, coloide escasso, muitas células,
alterações estruturais). Suspeita de neo- • Tireoidectomia; ou
IV Células de Hurthle são achados comuns plasia folicular 20-30%
• Avaliar marcadores mo-
(células grandes com muito citoplasma): ou de Células de
leculares
podem ser indicativos de neoplasia de Células Hurthle
de Hurthle ou neoplasia folicular variante
oncocítica (mais agressivo).
Características muito sugestivas de malig- S uspeito para

V • Tireoidectomia 60-75%
nidade. Carcinoma
Características patognomônicas de carcino-

ma papilífero: pseudoinclusões nucleares,
VI Maligno • Tireoidectomia 97-99%
núcleo pálido, cromatina condensada, corpos
psamomatosos.
Fonte: Adaptada de Haugen6.
297
Atenção: não confunda Bethesda com BI-RADS! Na b) Paciente que realizou PAAF:
classificação da mamografia, o exame inconclusivo u Nódulo com suspeita baixa a intermediária: USG
é classificado como “0”, aqui é como “1”!
após 12 a 24 meses.
u Nódulos com suspeita alta: USG e PAAF com
12 meses.
DICA
O carcinoma é caracterizado por
invasão vascular da cápsula e invasão de Em caso de 2 PAAFs negativas, não precisa mais
tecidos adjacentes, o que não é possível de
seguir. Se não for feita a segunda PAAF, é reco-
ser avaliado na punção.
mendado manter o seguimento com USG, mas
aumentando o intervalo entre os exames.
Mas, caso surjam características “do mal” (Figura
6) ou ocorra aumento significativo de tamanho do
DIA A DIA MÉDICO
tumor (20 % em 2 dimensões ‒ de pelo menos 2
mm ‒ ou 50% no volume), deve ser realizada a PAAF,
A maioria dos nódulos são, na verdade, “pseudotumores”, independentemente se já realizou o procedimento.
ou seja, são bócios uninodulares esporádicos ou endêmi-
cos, classificados como Bethesda II na PAAF.
Alguns nódulos Bethesda III e os Bethesda IV são ade-
5. R ESUMO
nomas, e seu subtipo mais frequente é o folicular, que
tem origem epitelial. Para esses nódulos, a avaliação da
citologia não permite distinguir se é benigno (adenoma)
Na Fluxograma 2 descrevemos o passo a passo na
ou maligno (carcinoma), pois o carcinoma é caracterizado
por invasão vascular, da cápsula e tecidos adjacentes, o abordagem do nódulo.
que não é possível de ser avaliado na punção. Um recurso
que pode ajudar na decisão clínica é a avaliação dos mar-
cadores moleculares no aspirado, mas ainda é um exame
pouco acessível; portanto, a maior parte dos pacientes
com essa classificação acaba sendo submetida à cirurgia
com exame de congelação do tumor no intraoperatório (se
disponível), uma vez que, nesses casos, se tumor benigno,
não seria necessário realizar a tireoidectomia total.
4.1. SEGUIMENTO
O seguimento baseia-se nas características ultras-

sonográficas:
a) Paciente que não realizou PAAF:

u Nódulos com suspeita alta, mas não puncionados
por serem < 1 cm: repetir USG com 6-12 meses.
u Nódulo com suspeita baixa a intermediária: USG
após 12-24meses.
u Nódulos não suspeitos ou benignos: a princípio,
não precisam de seguimento, mas alguns auto-
res ainda consideram realizar novo USG após 2
a 3 anos.
298
Fluxograma 2. Algoritmo da abordagem do nódulo tireoidiano.
Nódulo de tireoide
TSH
Normal ou alto Suprimido
USG cervical Cintilografia
Nódulo < 1 cm Nódulo ≥1 cm Frio Quente
Seguimento Avaliar
Radioablação
características
ou cirurgia
da USG, se:
TI-RADS 3
TI-RADS 4 TI-RADS 5
Pouco suspeito
Suspeito Altamente suspeito
PAFF se ≥ 2,5 cm
PAFF se ≥ 1,5 cm PAFF se ≥ 1,0 cm
Seguimento se ≥ 1,5 cm
Fonte: Adaptado de Haugen6.
CÂNCER DE TIREOIDE
Devido ao maior acesso aos exames de imagem, u Carcinomas Diferenciados da Tireoide (CDT), que
houve aumento significativo do diagnóstico de representam cerca de 90-95% dos carcinomas
câncer de tireoide nos últimos anos, mas sem incre- de tireoide, são provenientes das células folicu-
mento da mortalidade, pois, felizmente, a maior lares, que tem origem epitelial:
parte são carcinomas diferenciados da tireoide, W Papilífero: 85%.
tendo bom prognóstico. W Folicular: 10%.
É mais comum em mulheres do que em homens, W Oncocítico/Células de Hurthle: 5%.
ocorrendo na faixa etária entre 20 e 55 anos de u Medular: 5%.
idade e representando 1% de todas as neoplasias u Anaplásico: 1%.
do corpo. u Outros (linfoma, metástases): 1%.
Para facilitar o seu entendimento, vamos dividir Prepare-se para se deparar com câncer de tireoide
o capítulo conforme o tipo histológico do tumor na prova de concursos! Isso porque houve aumento
(Mapa mental 2): significativo da sua incidência nos últimos anos e
ele está entre os trending topics.
299
Mapa mental 2. Nódulos e câncer da tireoide
RT + QT paliativas Maioria dos casos Cirurgia p/ garantir

é intratável perviedade de vias aéreas
Massa dolorosa de
crescimento rápido no TRATAMENTO
pescoço anterior ou lateral
Sintomas compressivos
Mais comum em idosos

Dispneia SINAIS E SINTOMAS
Disfonia
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Disfagia DE TIREOIDE
PAAF células pleomórficas DIAGNÓSTICO

indiferenciadas PATOLÓGICO
Biópsia por cirurgia aberta
pode ser necessário
CARCINOMAS DIFERENCIADOS
Responsivos ao TSH (PAPILAR E FOLICULAR)
Concentram Iodo MUTAÇÃO GENÉTICA FISIOPATOLOGIA
TRATAMENTO RET/PTC ou -BRAF Fator de risco
Irradiação cervical na infância

Tireoidectomia total e ablação +
radioiodo se intermediário ou alto
risco de recindiva
LINFOMA DE
TIREOIDE
História de tireoidite autoimune TRATAMENTO

(Hashimoto)
Bócio difuso de
crescimento rápido Quimioterapia
300
Tireoidectomia + linfadectomia Tireoidectomia + linfadectomia Carcinoma de Células

regional regional Parafoliculares C
TRATAMENTO DIAGNÓSTICO FISIOPATOLOGIA
CARCINOMA
MEDULAR DA TIREOIDE
Sd. Familiar do câncer ALTERAÇÕES GENÉTICAS

medular da tireoide
NÓDULOS E NEM2b
NEMb NEM2a
NEMa
CÂNCER DA
TIREOIDE PAAF a depender
das características e
tamanho no USG
DIAGNÓSTICO
DO NÓDULO
TSH USG p/classificação

Normal ou alto do nódulo
Suprimido
Cintilografia Nódulo frio
Nódulo quente
Adenoma tóxico
301
1.1.1. Patogênese
1. C ARCINOMA DIFERENCIADO
DE TIREOIDE u Seu desenvolvimento é relacionado a mutações
somáticas que alteram a sinalização da via da
MAPK. Principais genes envolvidos:
1.1. CARCINOMA PAPILÍFERO u BRAF (principal, com pior prognóstico).
u RAS (mais relacionada com exposição à radiação).
O carcinoma papilífero é o tipo histológico de câncer
u Translocação RET/PTC.
de tireoide mais comum, tanto em crianças como
em adultos. Acomete indivíduos jovens (terceira e
1.1.2. Patologia
quarta décadas de vida), tem baixa malignidade e
crescimento lento. Assim como maior parte dos u Células foliculares tumorais organizadas em
subtipos de tumores de tireoide, tem maior preva- papilas.
lência em mulheres. u Presença de corpos psamomatosos e núcleos
clivados com aparência de “olhos da órfã Annie”
– Orphan Annie’s eye (Figura 7).
DICA
Papilífero = Prevalente.
Figura 7. Corpos psamomatosos e núcleos clivados com aparência de “órfã Annie”.
Fonte: Acervo Sanar e spatuletail/Shutterstock.com7.
1.1.3. Classificação u Trabecular.
a) Variantes de melhor prognóstico: 1.1.4. Disseminação

u Clássica.
Sua disseminação ocorre por via linfática, progre-
u Folicular.
dindo do foco inicial para as outras partes da tireoide
e para os linfonodos pericapsulares e cervicais.
b) Variantes de pior prognóstico:
Os principais sítios de metástases a distância são
u Variante colunar.
pulmões (principal) e ossos.
u Células altas.
u Esclerosante difusa. DICA
Novamente a dica do P: papilífero
u Sólida. = Perto da tireoide / Pescoço. E quando
u Insular. fazem metástase a distância = Pulmão.
302
1.2. CARCINOMA FOLICULAR que, com certeza, para chegar a esse diagnóstico
já deve ter sido feito):
Segundo tipo mais comum, como quase todas as u USG Doppler cervical: avaliação dos linfonodos.
doenças tireoidianas, tem maior prevalência em u Tomografia ou ressonância de pescoço: para
mulheres. tumores acima de 4 cm ou com invasão ma-
Incide em áreas com maior deficiência de iodo, croscópica.
e em geral os pacientes são mais velhos que os u Radiografia de tórax: avaliação de risco pré-ope-
acometidos pelo carcinoma papilífero embora o ratório e pesquisa de metástase.
carcinoma papilífero também seja o mais preva- u Cintilografia com pesquisa de corpo inteiro: é
lente nos idosos, maior parte dos pacientes com um tipo de cintilografia com iodo, que, em vez
carcinoma folicular está na faixa etária cima dos de checar a captação somente da tireoide, ava-
50 anos), além disso os tumores foliculares são lia no corpo todo. É utilizada principalmente na
maiores; fatores que acabam contribuindo para suspeita de metástases a distância.
também ter pior prognóstico que os papilíferos. u Avaliação da voz com complementação de la-
ringoscopia, se:
1.2.1. Patogênese
W Alterações na voz prévia.
a) Principais mutações: W Cirurgia cervical ou torácica alta prévia.
u Translocação PAX8-PPAR-γ (mais frequente). W Tumor com extensão extratireoidiana posterior
u RAS (a mesma do papilífero). ou metástase para linfonodos centrais.
u PTEN. As modalidades de tratamento cirúrgico mais uti-
lizadas são:
1.2.2. Patologia u Tireoidectomia total (na maioria dos casos) ou
Os achados citológicos da PAAF não conseguem u Lobectomia unilateral com ou sem istimectomia
diferenciar adenoma de carcinoma. Para tal, pre- (quando realizada com istimectomia e retirada do
cisamos demonstrar invasão vascular/da cápsula, lobo piramidal também é chamada de tireoidec-
através de análise histopatológica. tomia parcial), pode ser ponderada, em casos de:
W Idade > 45 anos:
1.2.3. Disseminação V Microcarcinoma papilífero (Tu < 1cm) T1aN0:
u Via hematogênica, com metástases a distância. unifocal.
W Sítios mais comuns: pulmão e osso (assim
W Se < 45 anos: T1 ou T2 (< 4 cm) +
como o papilífero). V Baixo risco (variante histológica favorável).
V Sem invasão extratireoidiana.
V Sem metástases linfonodais ou a distância.
DICA
Papilífero = disseminação Perto =
linfonodos do Pescoço vs. Folicular = Fora
do pescoço. DICA
Na suspeita de carcinoma folicular,
em que não é possível definir se é adenoma
ou carcinoma pela PAAF, pode ser realiza-
do lobectomia com exame de congelação
1.3. TRATAMENTO do nódulo intraoperatório, e somente nos
casos que a patologia for compatível com
Antes da cirurgia, é necessário realizar alguns exa- carcinoma completaria o procedimento.
mes complementares (além de USG de tireoide
303
u O esvaziamento cervical central é indicado se istimectomia e lobo piramidal (se presente), também é
houver evidência de disseminação cervical e/ chamada de tireoidectomia parcial ou lobectomia total]:
são utilizadas em alguns serviços para o tratamento
ou na abordagem de tumores com mais de 4
de carcinomas papilíferos com muito baixo risco e,
cm ou invasão de estruturas adjacentes. Caso portanto, pode-se usar uma abordagem cirúrgica
haja evidência de acometimento lateral, além do mais econômica visando à redução do risco de com-
esvaziamento central (cadeia VI), é necessário plicações. Não é utilizada para tratar hipertireoidismo.
complementar com o lateral (cadeias II, III e IV).
DICA
Cuidado com a nomenclatura! Não
DICA
Caso a questão descreva um pa- confunda tireoidectomia subtotal com ti-
ciente com indicação de tireoidectomia reoidectomia parcial.
parcial, mas não houver está opção entre
as alternativas, não se estresse e marque
tireoidectomia total, já que esta modalidade
nunca será considerada errada. 1.3.1. Complicações
Algumas complicações das cirurgias de cabeça e

pescoço podem necessitar de condutas de emer-
gência! Por isso, mesmo que você não queira ser
DIA A DIA MÉDICO
cirurgião, se fizer plantões de pronto-socorro ou
enfermaria, pode se deparar com elas. As princi-
Já que estamos falando de cirurgia, vamos aproveitar e pais são:
revisar as técnicas de tireoidectomia (não esqueça que
as utilizadas para cirurgia são a total e lobectomia):
u Hemorragia: é pouco frequente; se o hematoma
for grande, pode ocorrer compressão da via res-
W Tireoidectomia total: envolve a remoção de todo o
piratória, necessitando de exploração cervical
tecido tireoidiano. A tireoidectomia total apresenta
risco de recorrência de quase 0%; no entanto, esses de emergência.
pacientes requerem, obviamente, terapia de reposição u Hipotireoidismo: não é tanto uma complicação,
de tiroxina (T4) por toda a vida. mas um evento adverso esperado. A tiroxina
W Tireoidectomia quase total: envolve a retirada completa produzida pela tireoide dura em torno de 7 dias;
de um lado da tireoide, deixando remanescentes de portanto, até 1 semana após o procedimento é
tecido contralateral, incluindo 1 g de tecido próximo preciso começar a reposição hormonal com le-
ao nervo laríngeo recorrente no Ligamento de Berry, o votiroxina na dose de 1,6 a 1,8 mcg/kg/dia.
que, pelo menos em teoria, ajuda a garantir a reduzir as
complicações no pós-operatório. Não é utilizada para u Hipocalcemia: é a complicação mais comum de-
tratar o câncer, mas é uma boa opção na abordagem pois do hipotireoidismo pós-operatório (ocorre
do bócio e no tratamento cirúrgico do hipertireoidismo. em 7% a 30%). Pode ser definitivo ou transitório
W Tireoidectomia subtotal: deixa uma margem de tecido (maioria), e se dá tanto pela retirada inadvertida
tireóideo bilateralmente, assegurando a preservação das paratireoides, como por alteração na vas-
das paratireoides e evitando manipulação dos ner- cularização das paratireoides devido à manipu-
vos laríngeos recorrentes. Essa técnica reduz pela lação cirúrgica.
metade o risco de hipotireoidismo definitivo. É um
procedimento que vem caindo em desuso por maior
u Lesão do nervo laríngeo superior (NLS – Figu-
parte dos cirurgiões de cabeça e pescoço no Brasil, ra 9): O seu ramo externo inerva fibras motoras
pois não é útil para tratar câncer, e para tratamento dos músculos cricotireóideos e tenciona a cor-
do hipertireoidismo há recidiva/permanência em até da vocal, e sua lesão geralmente é relacionada
30%, dos pacientes. Portanto, se os pacientes têm à ligadura da artéria tireoide superior, sendo sua
fácil acesso ao hormônio tireoidiano, não é uma opção
principal manifestação a dificuldade em elevar
recomendada.
o tom da voz.
W Lobectomia unilateral com ou sem istimectomia
[importante pontuar que, quando realizada com
304
Figura 8. Trajeto dos nervos laríngeos.

DICA
São comuns questões que colocam
um pós-operatório de um cantor que não
consegue mais obter precisão nos tons
da voz. Não esqueça, o nome do nervo é a
“dica”: lesão do nervo laríngeo SUPERIOR/
ligadura da artéria tireoide SUPERIOR (que
irriga o NLS) = não SOBE o tom de voz.
u Lesão do nervo laríngeo recorrente (NLR – Figura

9): o NLR se origina do vago e inerva os múscu-
los adutores e abdutores da prega vocal. Ele tem
função mista: sensitivo, autônomo e motor. As
manifestações variam se o comprometimento é:
W Unilateral: rouquidão.
W Bilateral: insuficiência respiratória aguda. O
paciente perde o controle da abertura e do
1.4. ESTADIAMENTO
fechamento da prega vocal, necessitando de
traqueostomia definitiva!
O sistema de estadiamento de Tumor, Nódulo e
Metástases (TNM) é projetado para estratificar o
risco da mortalidade específica da doença. Para essa
DICA
A anatomia do nervo laríngeo recor- classificação, utilizamos os seguintes parâmetros:
rente predispõe à lesão na manipulação
T:
u
cirúrgica, pois ele está posterior à artéria
tireoidea inferior e lateral ao Ligamento de W T1: < 2 cm.
Berry (ligamento suspensor da tireoide que V T1A: < 1cm.
conecta a glândula, a cartilagem cricoide e
os dois primeiros anéis traqueais). V T1B: 1 – 2 cm.
W T2: 2 a 4 cm.
W T3: > 4 cm.
W T4: invasão macroscópica.
DIA A DIA MÉDICO u N
W N0: sem meta linfonodal.
É importante saber que até 1,8% da população pode ter W N1: com meta linfonodal.
origem aberrante da artéria subclávia direita; tal anorma-
lidade é associada com o nervo laríngeo não recorrente à V N1A: no compartimento central.
direita; nesses indivíduos, a lesão do nervo leva à disfagia V N1B: no compartimento lateral.
lusória – disfagia intermitente para alimento sólidos, nor-
malmente não progressiva e sem perda de peso associada.
u M
W M0: sem meta a distância.
W M1: com meta a distância.
Apesar TNM ser um dos escores mais utilizados na
avaliação da maioria dos tumores, para a tireoide sua
utilidade é limitada, já que a mortalidade relacionada
ao tumor não é uma “grande preocupação”, pois têm
baixa letalidade. O maior problema acaba sendo a
recorrência do tumor, que irá impactar na morbidade
305
do paciente. Por isso, na prática, as condutas do de Tireoide (ATA) ‒ Quadro 2 ‒ que estima a chance
pós-operatório são tomadas utilizando o sistema de recorrência.
de estratificação de risco da Associação Americana
Quadro 2. Risco de recorrência de câncer de tireoide.
Baixo risco Risco intermediário Alto risco
Sem invasão local ou vascular Invasão microscópica ou vascular Invasão macroscópica
Ressecção completa e Ressecção incompleta ou com

sem metástases metástases a distância
Câncer folicular com extensa

Sem histologia agressiva Histologia agressiva
invasão vascular (> 4 focos)
Linfonodo ausente ou até 6

Linfonodo presente com Linfonodo ≥ 3 cm ou
linfonodos desde que com
> 0,2 cm mas < 3 cm extensão extranodal
micrometástases (≤ 0,2 cm)
Fonte: Adaptado de Hauges6.
DICA
Atenção: não precisa memorizar Para realizar a radioiodoterapia, as células preci-
essas características para a prova, ape- sam estar ávidas por iodo e, por isso, é indicado
nas entenda o racional: se o tumor invade
suspender a levotiroxina por 30 dias, até TSH > 30
mais, não foi ressecado completamente na
mUI/L, ou administrar o TSH recombinante antes
cirurgia, possui histologia mais agressiva,
metástases ou linfonodos acometidos, é do procedimento.
lógico que será de pior prognóstico. Alguns
autores também consideram sexo masculi-
no e tamanho > 4 cm como fatores de mau DIA A DIA MÉDICO
prognóstico.
Os principais efeitos adversos da terapia ablativa são:
W Alterações transitórias da função gonadal.
1.5. SEGUIMENTO W Sialoadenite aguda.

W Xerostomia e xeroftalmia.
W Maior risco de um segundo câncer (trato gastrintes-
1.5.1. Terapia ablativa
tinal, bexiga).
A ablação com doses altas de iodo radioativo (30 a W Após a radioiodoterapia, deve ser evitada a gravidez
100 mCi) tem o objetivo “destruir” as células tireoi- por 6 a 12 meses. Algumas referências colocam 4
dianas em eventuais focos de micrometástases meses, mas grande parte dos autores são mais con-
servadores e defendem o intervalo de 1 ano entre a
ainda remanescentes no paciente.
dose e a concepção.
É indicada aos pacientes submetidos à tireoidec-
tomia total com ressecção tumoral incompleta 1.5.2. Terapia supressiva
ou com alto/intermediário risco de recidiva. Além
disso, trata-se de uma arma útil na abordagem da No pós-operatório a levotiroxina deve ser iniciada
doença recorrente. em até 7 dias, tanto para tratar o hipotireoidismo
cirúrgico, como também, para minimizar o estímulo
do TSH no crescimento do tumor.
306
A “agressividade” da supressão depende do risco

de recidiva (Tabela 2).
Tabela 2. Faixas alvo do TSH (mU/L).
Primeiro ao
Risco de recidiva Primeiro ano Após 5 anos
quinto ano
Lobectomia 0,5-2,0
Baixo 0,5-2,0
Tireoidectomia total Tg<0,2 ng/mL: 0,5-2,0 Tg>0,2 ng/mL: 0,1-0,5
Intermediário 0,1-0,5 0,5-2,0
Alto <0,1 0,1 – 0,5 0,5-2,0
Tg = tireoglobulina
Fonte: Adapada de Haugen 6 .
DIA A DIA MÉDICO DIA A DIA MÉDICO
Para pacientes com doença clinicamente evidente, deve- Um exame importante para validar o seguimento da tireo-
mos manter o TSH < 0,1 mUI/L, independentemente do globulina é o anticorpo antitireoglobulina (anti-Tg). Quando
tempo de doença. positivo, ele interfere no ensaio laboratorial para detecção
da tireoglobulina, o tornando falsamente negativo, e,
Nos pacientes que não forem submetidos ao tratamento
portanto, deixa de ser parâmetro de recidiva. Nesse caso,
cirúrgico por algum motivo (alto risco cirúrgico, doença
podemos avaliar os títulos do anticorpo no seguimento.
muito avançada, ou gestantes que vão aguardar o segundo
trimestre ou término da gestação para serem operadas),
o TSH deve ser mantido suprimido (< 0,5 mUI/L) indefini-
damente ou até a realização da cirurgia.
1.6. CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE
Variedade menos diferenciada do carcinoma foli-

1.5.3. Parâmetros de controle
cular que não capta iodo, por isso a radioablação
Realizar semestralmente após a cirurgia: é pouco eficaz.
u USG cervical. Tem pior prognóstico, assim o tratamento é mais
u Tiroglobulina e antitireoglobulina (funciona como agressivo, sendo indicada tireoidectomia total +
marcador tumoral). linfadenectomia.
u Se após 1 ano de seguimento o paciente man-
tiver USG normal e Tg indetectável, a avaliação
DIA A DIA MÉDICO
complementar dos parâmetros de recidiva pode
ser realizada a cada 12 meses.
Na PAAF, desconfiamos dessa variedade quando nos
deparamos com células foliculares com abundante cito-
plasma eosinofílico.
DICA
Atenção: no pré-operatório, a do-
sagem de tireoglobulina não tem nenhum
valor.
307
2.5. TRATAMENTO
2. C ARCINOMA ANAPLÁSICO
DE TIREOIDE Se metástase – tratamento paliativo (sobrevida que
varia de três a sete meses):
O carcinoma anaplásico tem evolução catastró- u Garantir a via aérea (traqueostomia).
fica – após o diagnóstico, a sobrevida varia de 3 u Acesso ao suporte nutricional (gastrostomia).
a 7 meses. Felizmente são muito raros (1% dos
carcinomas de tireoide). Ausência de metástases:
u Tireoidectomia total +.
2.1. EPIDEMIOLOGIA
u Radioterapia e quimioterapia.
O pico de incidência situa-se entre 50-60 anos, com
maior prevalência no sexo feminino (na proporção
DICA
de 1,5:1); 30% apresentam antecedente de bócio. Lembre-se: é um tumor totalmente
indiferenciado; portanto, não capta iodo.
Assim, não adianta radioiodoterapia.
2.2. S
INAIS E SINTOMAS
A manifestação mais comum é de uma massa

cervical com crescimento rápido, evoluindo com
sintomas compressivos: 3. LINFOMA DE TIREOIDE
u Dor cervical.
u Rouquidão.
Disfagia.
u
[ BASES DA MEDICINA
u Dispneia.
A maioria é originário de células B, e histologicamente
2.3. DISSEMINAÇÃO os Linfomas Não Hodgkin de grandes células são os
mais comuns.
No diagnóstico, a maioria já apresenta acometi-

mento linfonodal e invasão de estruturas adjacentes, A apresentação clínica do linfoma de tireoide pode
e metade já tem metástase a distância: confundir com o carcinoma anaplásico, já que se
u Pulmão. manifesta com massa cervical de crescimento
u Osso. acelerado. Mas a semelhança para aí; a biópsia no
u Sistema nervoso central. linfoma mostra infiltração monomórfica de células
u Fígado. linfoides pobremente diferenciadas. E, diferente-
mente do anaplásico, a resposta terapêutica é boa,
o tratamento padrão é imunoquimioterapia, não a
2.4. PATOLOGIA tireoidectomia.
O câncer anaplásico surge a partir de um carcinoma

bem diferenciado que sofre mutação no gene p53. DICA
Apesar de raro, o linfoma de tireoi-
de também aparece em questões de pro-
DICA vas. É muito associado com a Doença de
Na patologia do Anaplásico você
Hashimoto (um dos principais pontos ex-
encontrará uma Anarquia: células com mi-
plorados).
toses aberrantes e atípicas, multiformes, de
contornos irregulares.
308
u Neoplasia endócrina múltipla (NEM) tipo 2A (Sín-

4. C ARCINOMA MEDULAR drome de Sipple): é a mais comum, caracterizada
DE TIREOIDE (CMT) pela tríade CMT, feocromocitoma e hiperparati-
reoidismo primário.
São tumores raros, correspondendo a 5% dos cân- u Neoplasia endócrina múltipla (NEM) tipo 2B: ca-
ceres de tireoide. racterizada por CMT, feocromocitoma e carac-
terísticas fenotípicas: hábito marfanoide, pectus
MUITA ATENÇÃO às características do CMT que o escavatum, neuromas de mucosas e ganglioneu-
diferenciam dos demais tumores: romas gastrointestinais.
u Derivam das células C parafoliculares, originárias
da crista neural, e não das células foliculares.
u É um tumor neuroendócrino e, por isso, pode DICA
Recordando: já que estamos falan-
secretar substâncias bioativas, entre elas a cal- do dos NEMs, vamos relembrar o NEM1, a
citonina, (produzida pelas células C), ACTH, VIP, síndrome dos tumores nos 3 “Ps”: Pituitá-
CEA, serotonina etc. ria, Paratireoide e Pâncreas. Ou seja, esses
u Ocorrem de maneira esporádica (75%), ou sob a pacientes não apresentam CMT!
forma familiar (25%), com herança autossômica
dominante.
u CMT familiar isolado: 15% dos casos familiares.
4.1. GENÉTICA
4.2. DIAGNÓSTICO
Sem dúvidas, a questão mais cobrada sobre car-

cinoma medular é sobre sua herança genética.
[ BASES DA MEDICINA
Um em cada 4 pacientes com CMT tem mutação
germinativa no proto-oncogene RET (rearranged
A histologia do CMT caracteriza-se por:
during transfection). Essa mutação é de herança
autossômica dominante e com alta penetrância, isso
quer dizer que os filhos dos indivíduos acometidos W Células fusiformes e pleomórficas, sem desenvolvi-
têm 50% de chance de ter o mesmo câncer. mento folicular (já que essas células se originam das
células C parafoliculares).
Uma ferramenta adicional é a calcitonina, que é produzida
DICA
Atenção: O que significa mutação pelas células C parafoliculares precursoras do CMT; por
isso, é um marcador tumoral útil principalmente na citologia,
somática? Quer dizer que ocorre apenas no
através da coloração imuno-histoquímica, que também
tecido tumoral, e não nas células germina-
pode ser medida no aspirado da PAAF.
tivas. Dessa forma, não são transmitidas
para a próxima geração.
Dos 75% de pacientes com a forma esporádica de

DICA
CMT, metade tem a mutação somática no RET (ou Atenção: outro marcador secretado
seja, mutação somente nas células tumorais). pelo CMT é o Antígeno Carcinoembrionário
(CEA), mas é menos específico, pois outros
Os pacientes com mutação germinativa (aquela que tumores e mesmo condições benignas tam-
é herdada) no gene RET têm CMT mais agressivo, bém aumentam o CEA. Assim, não serve
multicêntricos e bilaterais, e são mais jovens (já para o diagnóstico, mas em conjunto com
a calcitonina é bom marcador de cura e no
que desde o nascimento há a mutação). Eles se
controle pós-operatório da doença.
apresentam como:
309
4.3. TRATAMENTO
DIA A DIA MÉDICO
O tratamento recomendado é a tireoidectomia total

com esvaziamento linfonodal, pois geralmente esses No seguimento pós-operatório, é recomendado realizar
USG de pescoço e dosar os níveis séricos de calcitonina e
tumores são de natureza multicêntrica e bilateral,
CEA 2 vezes ao ano, durante 2 anos, e depois anualmente,
sendo comum nos depararmos na biópsia com se os valores forem estáveis.
tumores que não haviam sido encontrados no USG.
Após a cirurgia, iniciamos a terapia com T4 com o objetivo
de deixar o paciente com função tireoidiana normal. A
supressão das concentrações séricas de hormônio esti-
DICA
Atenção: antes de operar qualquer mulante da tireoide (TSH) não é indicada em pacientes
com CMT, porque as células C não respondem ao TSH. Da
paciente com suspeita de NEM2, é preciso
mesma forma, a terapia adjuvante com radioiodoterapia
excluir feocromocitomas (FEO)! Esses pa-
não é indicada, pois as células tumorais não concentram
cientes têm alto risco cirúrgico e precisam
iodo.
resolver o FEO antes de fazer outros pro-
cedimentos (mais detalhes no capítulo de As opções de tratamento para pacientes com doença
adrenal). Também é preciso avaliar o cálcio recorrente/residual incluem nova cirurgia, radioterapia
e PTH para investigar hiperparatireoidismo e terapias locais (ablação por radiofrequência, crioabla-
primário (HPP), pois já conseguiríamos na ção, embolização) ou terapias sistêmicas (vandetanibe
mesma cirurgia resolver o CMT e HPP. e cabozantinibe).
4.3.1. Seguimento pós-operatório
Diferentemente dos tumores diferenciados de
tireoide, o medular é um tumor muito mais agres-
sivo. Ao diagnóstico, já são detectadas metástases
em linfonodos cervicais em metade dos pacientes,
e metástases distantes em 20%, geralmente para:
u Pulmão.
u Osso.
u Sistema nervoso central.
u Fígado.
u Pele.
Nesses casos, as taxas de sobrevida em 10 anos
são de apenas 21%.
DICA
Vamos forçar um pouco a barra,
mas é para o seu bem: perceba que, apesar
de o CMT não ser tão avassalador como o
anaplásico, ele não é tão “bonzinho” como
o papilífero, por isso tanta gente tem MEDU
da mutação LÁ no RET.
310
REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia e Cabeça e Pescoço e

Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Projeto diretrizes. Bócio
Atóxico: Diagnóstico e Tratamento. Sociedade Brasileira
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Colégio Brasileiro de
Cirurgiões; 2005.
2. Tassone RF, Seefelder C, Sethna NF. Unilateral hemiparesis
with thoracic epidural in an adolescent. Case Rep Anesthe-
siol. 2012;2012:732584. doi: 10.1155/2012/732584. Epub
2012 Jan 30. PMID: 22606409; PMCID: PMC3350003.
3. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-
-illustration/thyroid-cancer-3d-illustration-showing-tu-
mor-1922226152. Acesso em: 25 out 2022.
4. Durr-E-Sabih, Rahim K. Thyroid Nodule Imaging, Status
and Limitations. Asia Ocean J Nucl Med Biol. 2015 Win-
ter;3(1):50-7. PMID: 27408881; PMCID: PMC4937690.
5. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland
LL, Teefey SA, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and
Data System (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS
Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5): 587-95.
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel
SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association
Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;
26(1):1-133.
7. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/
milan-italy-september-1-2017-cartoon-719810314. Acesso
em: 25 out 2022.
311
Questão 1 ⮦ A palpação de tireoide não deve ser realizada

de rotina nos pacientes uma vez que identifica
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRINA
apenas 5 a 10% das nodulações tireoidianas.
- PR - 2021) Considere as afirmativas abaixo:
⮧ Nódulos tireoidianos estão presentes em até 70%
I. Os nódulos de tireoide geralmente são identifi- da população e, como sua incidência aumenta
cados quando o paciente percebe aumento da com a idade, a ultrassonografia de tireoide de
região cervical, palpação da tireoide pelo médico rastreamento deve ser realizada por todos os ho-
assistente ou achado incidental em exame de mens e mulheres a partir dos 40 anos de idade.
imagem. ⮨ Entre as principais causas de nódulos tireoidia-
II. Apesar da possibilidade de os nódulos serem nos benignos estão a tireoidite de Hashimoto e
carcinomas de tireoide, a frequência de câncer os adenomas foliculares e não há indicação de
de tireoide é baixa (em torno de 10% do total de tratamento cirúrgico de rotina nesses casos.
nódulos) e a maioria dos pacientes com esse ⮩ A ultrassonografia é uma importante ferramenta
diagnóstico costuma ter um bom prognóstico na diferenciação de nódulos tireoidianos uma
(mais de 90% das neoplasias são papilares ou vez que consegue confirmar pelas suas carac-
foliculares). terísticas se um nódulo é benigno ou maligno e
definir indicação cirúrgica.
III. Está indicado o rastreio de nódulos de tireoide ⮪ Se realizada punção aspirativa por agulha fina de
para todos os indivíduos acima de 35 anos, e, um nódulo de tireoide, utiliza-se a classificação
antes disso, se tiverem diagnóstico de hiper ou TI-RADS para estratificar o risco de malignidade
hipotireoidismo. a partir da citologia.
Sobre as afirmativas I, II e III, assinale a alternativa

CORRETA: Questão 3
⮦ I, II e III estão corretas. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP - 2020) Mulher,

⮧ Apenas II está correta. 50 anos de idade, procura atendimento na Unidade
Básica de Saúde queixando-se de nódulo na região
⮨ Apenas I e II estão corretas.
anterior do pescoço há 4 meses, com crescimento
⮩ Apenas III está correta. progressivo no último mês. Nega anorexia, perda
⮪ Apenas II e III estão corretas. de peso, febre, disfagia ou disfonia. Tabagista 30
anos-maço. Ao exame físico, palpa-se nódulo na
topografia do lobo tireoidiano esquerdo com cerca
Questão 2
de 2,0 cm de diâmetro, endurecido, móvel à deglu-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC - 2021) Com rela- tição. Nota-se ainda linfonodo cervical esquerdo
ção aos nódulos de tireoide, assinale a alternativa com 3,0 cm de diâmetro, endurecido. Traz exames
correta.
312
laboratoriais que mostram função tireoidiana nor- esquerdo tireoidiano. Com relação à investigação
mal. Assinale a alternativa CORRETA. clínica, é correto afirmar:
⮦ Biópsia excisional do nódulo para exame his- ⮦ TSH suprimido com anticorpos tireoidianos posi-
tológico é o método recomendado para o diag- tivos indicam o início de reposição do hormônio
nóstico etiológico, sendo capaz de selecionar tireoidiano com levotiroxina.
os pacientes com lesões malignas ou suspeitas. ⮧ a presença de TSH suprimido e nódulo tireoidia-
⮧ Exame de cintilografia da tireoide com iodo ra- no indica a realização de cintilografia de tireoide.
dioativo ou tecnécio para afastar nódulo hiper- ⮨ se identificados TSH elevado, T4 livre baixo e
funcionante é desnecessário neste caso, uma anticorpos tireoidianos positivos, confirma-se
vez que a função tireoidiana é normal. o diagnóstico de hipertireoidismo por Doença
⮨ A ausência de sintomas sistêmicos, tais como de Graves.
febre, anorexia e perda de peso, torna pouco ⮩ a ultrassonografia de tireoide é um exame limita-
provável a possibilidade de neoplasia maligna do para a detecção de nódulos tireoidianos pela
da tireoide. sua baixa sensibilidade e não está indicada na
⮩ O risco de malignidade de nódulos tireoidianos investigação dessa paciente.
aumenta significativamente na presença de his- ⮪ caso seja identificada neoplasia (Bethesda VI)
tória de tabagismo e idade acima de 45 anos. na punção aspirativa por agulha fina do nódulo
⮪ A presença de linfonodomegalia cervical maior de tireoide, indica-se a ablação da tireoide com
que o nódulo tireoidiano sugere diagnóstico de iodo radioativo de imediato.
linfoma.
Questão 6
Questão 4
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS - RJ – 2021) Paciente
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP - 2020) Mulher, 32 feminina, de 53 anos, procura atendimento médico
anos de idade, apresenta US de tireoide com nódulo para check-up. Durante o exame físico, foi identifica-
sólido no terço médio do lobo direito com diâme- do nódulo móvel em lobo direito da tireoide. Foram
tro de 1,5 cm, hipoecogênico, bem delimitado, com solicitados exames laboratoriais e de imagem, cujos
macrocalcificações, fluxo periférico e presença de resultados foram: TSH=3,8 mU/L; T4=1,0 ng/dl; Anti
halo periférico completo. Qual das características TPO 200 U/ml. Ultrassonografia de tireoide mostrou
descritas acima indica maior risco de malignidade? glândula heterogênea, com presença de nódulo
misto em polo superior da tireoide, medindo 9 mm,
⮦ Hipoecogenicidade. TI-RADS 4A. Nesse caso, a melhor conduta será:
⮧ Diâmetro maior que 1 cm.
⮦ Afastar nódulo hiperfuncionante e pedir cintilo-
⮨ Macrocalcificação.
grafia de tireoide.
⮩ Fluxo periférico.
⮧ Pela suspeita de câncer de tireoide, encaminhar
⮪ Halo periférico completo. a paciente para realizar tireoidectomia.
⮨ Por ser nódulo com alta suspeição de maligni-
Questão 5 dade, deve ser solicitado PAAF.
⮩ Como o nódulo não suspeito, realizar ultrasso-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC - 2019) Uma mulher,
nografia de tireoide periódica para acompanha-
45 anos, procura atendimento com histórico de
mento.
disfunção tireoidiana. Queixa-se de cansaço, alte-
ração menstrual, irritabilidade e queda de cabelo.
Ao exame físico foi identificado nódulo em lobo
313
Questão 7 hipoecoico, bordas regulares, limites precisos, sem

microcalcificação, vascularização apenas periférica
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - GO – 2021) Paciente (CHAMMAS II). Ao exame físico: PESCOÇO: Tireoi-
76 anos, queixando-se de dor em região cervical de não palpável e sem linfonodomegalia. Realizou
anterior, de início há 2 meses, associado a abaula- a punção guiada por ultrassom e teve o resultado
mento local e aparecimento de tumoração palpável da citologia de bethesda I. Qual o próximo passo?
e dolorosa na mesma região. Realizada biópsia da
lesão com laudo histopatológico de neoplasia ma- ⮦ Repetir a punção da tireoide em 3 meses.
ligna mais grave e agressiva de tireoide. Trata-se de: ⮧ Tireoidectomia total.
⮦ Carcinoma papilífero. ⮨ Tireoidectomia parcial.
⮧ Carcinoma metaplásico tipo II. ⮩ Iodoterapia com 100 mCi.
⮨ Carcinoma anaplásico.
⮩ Carcinoma folicular. Questão 10
(CENTRO ESPECIALIZADO OFTALMOLÓGICO QUEIROZ - BA – 2020)

Questão 8 É um marcador sensível e específico do carcinoma
medular de tireoide, que pode ser medido no san-
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – RJ – 2020) Pa- gue no estado basal ou após a administração de
ciente feminina, de 53 anos, procura atendimento secretagogos como cálcio e pentagastrina:
médico para check-up. Durante o exame físico, foi
identificado nódulo móvel em lobo direito da tireoi- ⮦ Tireoglobulina.
de. Foram solicitados exames laboratoriais e de ⮧ Gastrina.
imagem, cujos resultados foram: TSH=3,8 mU/L; ⮨ Hormônio Folículo Estimulante.
T4=1,0 ng/dl; Anti TPO 200 U/ml. Ultrassonografia
⮩ Calcitonina.
de tireoide mostrou glândula heterogênea, com
presença de nódulo misto em polo superior da ti-
reoide, medindo 9 mm, TIRADS 4A. Nesse caso, a
melhor conduta será:
⮦ Afastar nódulo hiperfuncionante e pedir cintilo-

grafia de tireoide.
⮧ Pela suspeita de câncer de tireoide, encaminhar
a paciente para realizar tireoidectomia.
⮨ Por ser nódulo com alta suspeição de maligni-
dade, deve ser solicitado PAAF.
⮩ Como o nódulo não suspeito, realizar ultrasso-
nografia de tireoide periódica para acompanha-
mento.
Questão 9
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO

AMAZONAS – AM - 2020) Paciente feminino, 32 anos,
solteira, natural e procedente de Manacapuru. Há
3 meses em exames de controle com a gineco-
logista realizou ultrassonografia de tireoide que
evidenciou no lobo direito um nódulo de 1,2 cm,
314
Questão 1 dificuldade:  Alternativa B: INCORRETA. A USG de tireoide deve

ser realizada em pacientes com suspeita de nó-
Y Dica do professor: Devido ao maior acesso aos
dulo tireoidiano ou bócio nodular no exame físico,
exames de imagem, houve aumento significativo
ou com nódulos observados incidentalmente em
do diagnóstico de câncer de tireoide nos últimos
outros exames de imagem. O uso rotineiro como
anos, mas sem incremento da mortalidade, pois,
triagem para detectar lesões não palpáveis não é
felizmente, grande parte são carcinomas diferen-
recomendado.
ciados da tireoide, que têm bom prognóstico.
Alternativa C: CORRETA. Pacientes com nódulos be-
A alternativa I está correta, pois realmente a maioria
nignos, em geral, não são tratados de maneira cirúr-
dos nódulos tireoidianos é identificado sem que de
gica. São causas importantes de nódulos tireoidia-
fato esteja apresentando sintomas.
nos benignos: adenomas coloides, bócio nodular e
Alternativa II também está correta, pois a chance de
tireoidite de Hashimoto.
nódulos na tireoide serem malignos é baixa (5-15%)
e cerca de 90-95% das neoplasias representam Alternativa D: INCORRETA. A USG é capaz de iden-
tumores bem diferenciados e com bom prognóstico. tificar características sugestivas de malignidade,
Alternativa III está incorreta, pois não está indicado como aspecto sólido hipoecoico, margens irregu-
o rastreio de nódulos na tireoide na população em lares, microcalcificações, altura maior que largura
geral. A busca ativa por nódulos tireoidianos deve etc. A partir daí, indica-se ou não a punção aspira-
ser realizada em paciente com hipertireoidismo sem tiva por agulha fina, principal método utilizado para
evidência de Doença de Graves e em pacientes com diferenciar nódulos benignos e malignos.
nódulo palpável. Alternativa E: INCORRETA. O Thyroid Imaging Repor-
✔ resposta: C ting and Data System (TI-RADS) é um sistema pa-
dronizado para classificação de nódulos da tireoide
com base em aspectos ultrassonográficos. A cito-
Questão 2 dificuldade:  logia da PAAF é classificada conforme os critérios
de Bethesda.
Y Dica do professor: A avaliação inicial de nódulos
de tireoide inclui história clínica detalhada, exame ✔ resposta: C
físico, ultrassonografia e dosagem de TSH sérico.
História e exame físico possuem baixa precisão
para prever câncer, mas existem características
que sugerem malignidade e devemos estar atentos. Y Dica do professor: Achado muito comum em exa-
Alternativa A: INCORRETA. O exame físico, incluindo me de imagem de maneira incidental e fonte de
a palpação da tireoide, é etapa fundamental na sus- preocupação excessiva de alguns pacientes, nódu-
peita de câncer de tireoide. Características como los tireoidianos são normalmente benignos, mas é
nodulação > 4cm, endurecida e fixa a estruturas vi- preciso seguir de forma CORRETA o algoritmo de
zinhas, linfadenopatia cervical e paralisia de corda diagnóstico e manejo para afastar neoplasia tireoi-
vocal são sugestivas de malignidade. diana. Como medidas iniciais, além de uma boa
315
velha história clínica e exame físico, precisamos tireoidianos são a presença de hipoecogenicidade,
avaliar a função tireoidiana com TSH. Caso haja ti- microcalcificações, vascularização central, margens
reotoxicose, solicitamos a cintilografia para avaliar irregulares, halo periférico incompleto, nódulos que
a funcionalidade do nódulo. Excluindo-se nódulos têm “altura” maior que “largura” ou crescimento
tireoidianos funcionantes, ou seja, produtores de documentado em exames de imagem seriados. A
hormônios, o seguimento do nódulo se dará a partir presença de características consideradas suspeitas
do seu tamanho e suas características ao exame à US é maior preditor de malignidade do que avalia-
de USG, com o auxílio de escalas como o TI-RADS ção isolada do tamanho do nódulo. A combinação
para a classificação dos nódulos. entre tamanho e aspecto do nódulo definem a ne-
Alternativa A: INCORRETA. O método de escolha para cessidade de realização de biópsia através da PAAF.
diagnóstico citológico de nódulos tireoidianos, mes- Alternativa A: CORRETA. É a única das características
mo naqueles com maior nível de suspeição para listadas que é preditor de malignidade.
neoplasia, como no caso em questão, é a PAAF Alternativa B: INCORRETA. Nódulos menores que 1
(Punção Aspirativa por Agulha Fina). cm têm risco igual de ser câncer que os maiores
Alternativa B: CORRETA. Prosseguiremos à investi- que 1 cm, pois o risco de malignidade é definido pe-
gação com cintilografia de tireoide apenas nos pa- las características, e não pelo tamanho do nódulo!
cientes que apresentam nódulos tireoidianos asso- Sabe por que só puncionamos nódulos maiores que
ciados a um TSH suprimido, ou seja, naqueles que 1 cm? Esse cut-off é definido com base no risco de
possuem hipertireoidismo que pode ser explicado metástases. Nódulos pequenos, mesmo malignos,
pela presença de um nódulo funcionante, produtor têm baixíssimo risco de metástase, e os estudos
de hormônios tireoidianos. têm mostrado que a abordagem nos tumores sub-
Alternativa C: INCORRETA. As neoplasias tireoidia- centimétricos não tem impacto na sobrevida do pa-
nas geralmente são assintomáticas, muitas vezes ciente. Já os maiores que 1 cm têm maior risco de
“incidentalomas” em exames de imagem, sendo a metástase e devem ser abordados cirurgicamente,
presença de sintomas sistêmicos rara ou bastante caso feito o diagnóstico de câncer.
tardia. A presença de nódulo de crescimento rápido, Alternativa C: INCORRETA. MICROcalcificação é a
fixo aos tecidos adjacentes, rouquidão ou paralisia característica mais relacionada com malignidade,
de cordas vocais, junto com presença de linfade- e não MACRO.
nomegalia adjacente, são sinais que sugerem ma- Alternativa D: INCORRETA. O tipo de vascularização
lignidade do nódulo tireoidiano. do nódulo também ajuda no raciocínio clínico (ape-
Alternativa D: INCORRETA. Os principais fatores de ris- sar de não estar comtemplado no TI-RADS). Do
co para o tipo histológico mais frequente de câncer menor para o maior risco: sem vascularização →
de tireoide – o papilífero – incluem exposição prévia vascularização periférica → vascularização central
à radiação em região cervical e história familiar de + periférica → vascularização central.
neoplasia de tireoide. Alternativa E: INCORRETA. Halo completo fala a favor
Alternativa E: INCORRETA. A presença de linfonodome- de benignidade.
galia cervical concomitante a um nódulo tireoidiano ✔ resposta: A
corrobora a hipótese de nódulo tireoidiano maligno,
já que a disseminação linfática é uma importante
forma de metastatização do carcinoma papilífero. Questão 5 dificuldade:  
✔ resposta: B Y Dica do professor: A identificação de nódulos pal-

páveis durante o exame físico é frequente na práti-
dificuldade: 
ca clínica, podendo chegar a cerca de 5% no sexo
Questão 4
feminino. A investigação deve ser baseada no exa-
Y Dica do professor: As características à US de me clínico (anamnese e exame físico) juntamente
tireoide que sugerem malignidade dos nódulos com os exames complementares – não invasivos:
316
ultrassonografia e função tireoidiana; e invasivos: Alternativa B: INCORRETA. Tireoidectomia sem uma

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). avaliação citológica (PAAF) prévia? Não parece ra-
A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é um zoável, certo?
exame de grande utilidade na investigação diag- Alternativa C: INCORRETA. Aqui está a dificuldade da
nóstica de nódulos na tireoide, pois auxilia para questão: nódulo de 9mm (0,9 cm) não requer avalia-
determinação do tipo celular envolvido no processo. ção por PAAF: apenas acompanhamento. O ponto
Alternativa A: INCORRETA. A supressão do TSH é de corte que utilizamos é de 1 cm.
realizada pela elevação dos níveis séricos dos hor- Alternativa D: CORRETA. Acompanhamento é a me-
mônios tireoidianos, não sendo necessária a repo- lhor conduta aqui.
sição, e sim a investigação através da cintilografia.
✔ resposta: D
Alternativa B: CORRETA. A investigação com o uso
da cintilografia é necessária nesta situação para
avaliar a funcionalidade da tireoide, sobretudo do Questão 7 dificuldade:   
nódulo palpável, visto que apresenta supressão do
Y Dica do professor: O câncer de tireoide é dividido
eixo hipotálamo-hipófise.
em vários tipos histológicos: papilífero (mais co-
Alternativa C: INCORRETA. A elevação do TSH com T4 mum), folicular, medular e anaplásico. O carcino-
reduzido indica uma elevação da secreção hipofisá- ma anaplásico é um tipo raro de tumor da tireoide,
ria na tentativa de aumentar a função tireoidiana e no entanto, é o mais grande e agressivo. Ele evolui
compensar os níveis diminuídos dos seus hormônios com crescimento rápido e sintomas compressivos.
circulantes. Logo, é indicativo de HIPOtireoidismo. Na maioria das vezes, já apresenta metástases a
Os anticorpos positivos favorecem que a disfunção distância no momento do diagnóstico.
seja secundária à Doença de Hashimoto.
Alternativa A: INCORRETA. O carcinoma papilífero
Alternativa D: INCORRETA. A USG de tireoide é uma se caracteriza pelo arranjo de células foliculares
importante ferramenta na investigação de altera- tumorais em papilas, sendo o tipo mais comum e
ções anatômicas da glândula, sendo utilizada como menos maligno.
propedêutica inicial na grande maioria dos casos.
Alternativa B: INCORRETA. O carcinoma metaplásico
Alternativa E: INCORRETA. A classificação Bethesda é incomum na tireoide, estando mais presente no
VI (malignidadé indicativa de tireoidectomia). câncer de mama; entretanto, não é o que possui
✔ resposta: B maior gravidade.
Alternativa C: CORRETA. O tipo mais agressivo e gra-
ve de câncer da tireoide é o carcinoma anaplásico.
Questão 6
Alternativa D: INCORRETA. O carcinoma folicular é
Y Dica do professor: Questão que aborda a investi- o segundo mais comum e está relacionado com
gação de nódulos da tireoide. Temos uma paciente a deficiência de iodo; apesar de ser grave, possui
com um nódulo de 0,9 cm, misto, com TSH e T4 livre altas taxas de cura.
normais. Iniciamos a avaliação pelo TSH: como ele
✔ resposta: C
não está baixo, não precisamos investigar se o nó-
dulo é hiperfuncionante através de cintilografia, e
analisamos os achados ultrassonográficos. A partir Questão 8 dificuldade:  
dela, tomamos a decisão de puncionar o nódulo ou
não. Vamos às alternativas: Y Dica do professor: Questão que aborda a investi-
gação de nódulos da tireoide. Temos uma paciente
Alternativa A: INCORRETA. Não precisamos realizar
com um nódulo de 0,9 cm; misto; com TSH e T4 li-
a investigação de funcionalidade, já que o TSH é
vre normais. Iniciamos a avaliação pelo TSH: como
normal.
ele não está baixo, não precisamos investigar se o
nódulo é hiperfuncionante através de cintilografia
317
(ele provavelmente não o é), e realizamos avaliação ser um tumor neuroendócrino, pode secretar subs-
ultrassonográfica. A partir dela, tomamos a decisão tâncias bioativas, entre elas a calcitonina, (principal
de puncionar o nódulo ou não. Vamos às alternativas: marcador e produzida pelas células C), ACTH, VIP,
Alternativa A: INCORRETA. Não precisamos realizar CEA, serotonina…
essa investigação, devido à normalidade do TSH, ✔ resposta: D
que já indica que o nódulo não é hiperfuncionante.
Alternativa B: INCORRETA. Tireoidectomia sem uma
avaliação histológica prévia? Não parece razoável,
certo?
Alternativa C: INCORRETA. Aqui está a dificuldade
da questão: nódulo de 9 mm (0,9 cm) não requer
avaliação por PAAF, apenas acompanhamento. O
ponto de corte que utilizamos é de 1 cm.
Alternativa D: CORRETA. Acompanhamento é a me-
lhor conduta aqui.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Não confunda Bethesda com o

BI-RADS! Na classificação da mamografia, o exame
inconclusivo é classificado como “0”, aqui é como
“1”! Para responder a essa questão, é importante
conhecer a categoria diagnóstica Bethesda para
laudos citopatológicos de tireoide. Vejamos a seguir:
I: Amostra não diagnóstica.
II: Benigno
III: Atipias de significado indeterminado
IV: Suspeito de neoplasia folicular
V: Suspeito de malignidade
VI: Maligno
O manejo clínico para a categoria Bethesda I e III é
repuncionar em 3 a 6 meses.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: O Carcinoma Medular de Tireoi-

de (CMT) é uma neoplasia rara, que corresponde a
5% a 10% de todos os cânceres de tireoide, podendo
ocorrer sob a forma esporádica (75% dos casos)
ou familiar (25% dos casos). É um tumor maligno
que acomete as células parafoliculares, também
denominadas células C, produtoras de calcitonina.
O carcinoma medular de tireoide é caracterizado
por propriedades histológicas específicas, e, por
318
Capítulo
PARATIREOIDE
12
u Conceitos básicos aplicados na clínica

• O paratormônio (PTH) é o principal hormônio produzido na paratireoide. Sua ação básica é regular a
calcemia: diretamente, por reabsorção de cálcio dos ossos e dos rins. Indiretamente, ativando a vitamina
D, que, por sua vez, ativa a absorção intestinal de cálcio e fósforo.
u Hiperparatireoidismo
• Laboratorialmente, hiperparatireoidismo primário = aumento de PTH + HIPERcalcemia + HIPOfosfatemia.
• A principal etiologia do hiperparatireoidismo primário é o adenoma único na paratireoide.
• O tratamento do hiperparatireoidismo primário é cirúrgico (paratireoidectomia).
• O ultrassom, a cintilografia e o SPECT com Tc99m-Sestami das paratireoides auxiliam a localizar a
paratireoide afetada. Eles são úteis na programação operatória; no entanto, não mudam a indicação
cirúrgica – caso exames negativos, o cirurgião deve “se virar” para achar a paratireoide no intraoperatório.
• Em casos de hipercalcemia com PTH baixo, a principal hipótese é a hipercalcemia da malignidade.
• Hiperparatireoidismo secundário = aumento de PTH + cálcio normal ou baixo.
• A doença renal crônica é a principal causa de hiperparatireoidismo secundário.
u Hipoparatireoidismo
• Laboratorialmente, manifesta-se com redução de PTH + HIPOcalcemia + HIPERfosfatemia (inverso do
hiperparatireoidismo primário)
• As manifestações clínicas relacionadas à redução do cálcio envolvem a hiperexcitabilidade neuromuscular,
como: parestesias, espasmos musculares, cãibras, tetania e convulsões, além dos Sinais de Chvostek
e Trousseau.
• O tratamento é clínico. Nos pacientes estáveis, com reposição oral de cálcio e calcitriol (vitamina D ativa);
já nos casos graves, a reposição de cálcio é endovenosa.
u Doença de Paget
• Hiperativação dos osteoclastos, causando aumento do turnover ósseo de forma desorganizada e caótica.
• Pode ser monostótica (1/3 dos casos) ou poliostótica (2/3 dos casos).
• Se a questão mostrar alteração no cálcio, fósforo e/ou PTH – a resposta não será Doença de Paget!
319
Paratireoide Endocrinologia
CONCEITOS BÁSICOS APLICADOS NA CLÍNICA
1. I NTRODUÇÃO W Trabecular: parte esponjosa, compõe o interior dos

ossos. É um importante para o suporte mecânico,
principalmente nas vértebras. É mais metabolicamente
ativo que o osso cortical e fornece os suprimentos
[ BASES DA MEDICINA
iniciais de minerais, nos estados de deficiência aguda.
Figura 1. Classificação das regiões ósseas.

Sabemos que sua vontade é pular o tópico de conheci-
mentos básicos e estudar logo as doenças, o que é com-
preensível, mas não faça isso! Será uma leitura direta e
clara, que lhe proporcionará conhecer a fisiologia – com
esse embasamento, você entenderá muito mais rápido
e sem decoreba as doenças da paratireoide.
2. COMPOSIÇÃO DO OSSO
[ BASES DA MEDICINA
O osso é composto por uma parte orgânica de matriz (a): fêmur; (b): corte no colo femoral; (c): visualização radiográfica
de colágeno (35%) e outra inorgânica (65%) formada por de corte axial; (d): aspecto do osso trabecular; (e): aspecto do osso
cortical.
cálcio, fosfato e magnésio que se organizam em cris-
tais de hidroxiapatita. Conforme a organização desses
componentes, classificamos 2 regiões ósseas (Figura 1):
W Cortical: região densa e compacta, constitui a parte
externa das estruturas esqueléticas. Sua principal fun- [ BASES DA MEDICINA
ção é fornecer resistência e proteção mecânica, mas
pode participar de respostas metabólicas, principal- Resumimos a distribuição dos minerais e suas funções
mente quando há déficit mineral grave ou prolongado. “extraósseas” na Tabela 1:
Tabela 1. Distribuição dos minerais e suas funções “extraósseas”.
Mineral Osso Intracelular Extracelular Função extraóssea
• Sinalização celular
Cálcio 99% 1% <1%
• Contração muscular
• Tampão
Fósforo 85% 15% <1% • Transporte e armazenamento de energia
• Reações de fosforilação enzimática
• Cofator de reações enzimáticas

Magnésio 66% 33% 1%
• Equilíbrio do potássio e do cálcio
Fonte: Modificado de Fauci1.
320
Paratireoide Cap. 12
seja muito provável alterações no pH (por exemplo, na

3. C ÁLCIO SÉRICO UTI), dosamos o cálcio iônico.
u O pool de cálcio total (CaT) na circulação está

distribuído da seguinte maneira:
4. M ETABOLISMO ÓSSEO
u Forma ionizada (Cai): 50%.
u Ligado à albumina: 40%.
Um conceito totalmente equivocado é o de que o
u Ligado a outros íons (citrato, fosfato etc.) e ou- esqueleto é uma estrutura estática! O osso está
tras proteínas: 10%. em constante renovação, através da formação e da
A avaliação laboratorial do nível sérico de CaT é sus- reabsorção óssea, reguladas principalmente pelos
cetível aos níveis de albumina, é como se o ensaio hormônios paratormônio (PTH) e vitamina D.
laboratorial “olhasse” para o cálcio ligado a albumina
Três principais células são responsáveis por essa
e tentasse estimar o valor do cálcio total, o que leva
dinâmica:
a erros, já que em situações de hipoalbuminemia, o
exame vai mostrar um resultado falsamente baixo, u Osteoblastos: sintetiza osso novo.
por isso precisamos corrigir o resultado do exame u Osteoclastos: reabsorve o osso “velho”.
– para cada ponto de albumina abaixo do valor de u Osteócitos: regula os osteoblastos e osteoclas-
referência (4 g/dL), é necessário acrescentar 0,8 tos por meio dos seus mecanorreceptores e
mg/dL no cálcio total –, conforme fórmula abaixo: quimiorreceptores; recebe estímulos que o in-
u CaT corrigido = CaT mensurado + 0,8 x (4 – al- formam da necessidade de formar ou reabsorver
bumina). o osso. Além disso, eles têm papel fundamental
na estrutura óssea (correspondem a 95% das
células do osso).
DICA
Não confunda os conceitos: quan-
do falamos que laboratorialmente o cálcio 4.1. PTH
total é suscetível ao valor da albumina, não
quer dizer que todo o cálcio esteja ligado
à albumina.
BASES DA MEDICINA
O pH sérico também altera a ligação do cálcio na O principal regulador do cálcio é o paratormônio (PTH),
que é proveniente de 4 pequenas estruturas localizadas
albumina, mudando os valores de Cai:
posteriormente a cada polo da tireoide, chamadas de
u A acidemia reduz a afinidade do cálcio pela al- paratireoides. Essas glândulas possuem sensores de
bumina, aumentando o Cai (uma dica é pensar cálcio e, portanto, têm a capacidade de “sentir” a calcemia
que a acidez está “dissolvendo” o cálcio que está e ajustá-la, quando necessário.
ligado às proteínas).
u A alcalose aumenta a afinidade do cálcio pela O paratormônio (PTH), produzido pelas paratireoi-
albumina, reduzindo o Cai. des, é o principal regulador da calcemia (Figura 2).
DIA A DIA MÉDICO
O cálcio iônico é o que realmente age nas reações intra-

celulares; no entanto, o ensaio laboratorial é mais caro
e mais susceptível a erros. Preferimos, assim, analisar
laboratorialmente o cálcio total; mas em situações que
321
Figura 2. Ações do PTH. ele ativa o osteoblasto, que, através do RANK ligante,
ativa os osteoclastos. Com esse processo, o PTH
promove a remodelação óssea, ou seja, a formação
de osso novo (estímulo do osteoblasto) e o cata-
bolismo de osso “velho” (ativação de osteoclasto).
No entanto, como o osso novo tem menos cálcio e
fósforo que no osso “velho”, há um balanço negativo
ósseo dos minerais que irão para o sangue.
4.1.2. Ações do PTH no rim
O PTH age no túbulo contorcido distal no rim, e os

3 principais efeitos são:
u Reabsorção tubular renal de cálcio.
u Fosfatúria.
u Ativação da vitamina D: 1-alfa-hidroxilase renal,
que converte 25 vitamina D em 1,25 vitamina D.
4.1.3. A
ções do PTH no intestino
A ação do PTH no intestino é indireta, já que ele

ativa a vitamina D que é responsável pela maior
parte da absorção intestinal de cálcio e fósforo
(vamos detalhar mais adiante). Essa regulação é
tão importante que, em situações de baixa ingesta
Na Figura 2, fica evidente que a principal ação do de cálcio, há elevação compensatória do PTH (uma
PTH é aumentar a calcemia. Ele ativa o turnover das causas de hiperparatireoidismo secundário).
ósseo, aumentando a reabsorção de cálcio renal
e, indiretamente, a absorção de cálcio intestinal
(através da ativação da vitamina D). DIA A DIA MÉDICO
Em relação ao fósforo, o PTH reduz a fosfatemia por

aumentar a excreção renal do fósforo (que suplanta A ingesta de cálcio recomendada é em torno de 800 a
os efeitos de aumento da absorção de fósforo no 1.500 mg/dia; cuidado com dietas hiperproteicas e ricas
em cafeína, pois podem reduzir a absorção do cálcio
osso e intestino).
dos alimentos.
Como em praticamente todas as glândulas endó-
crinas, a secreção de PTH pelas paratireoides é
regulada por um feedback negativo – o cálcio iônico 4.2. VITAMINA D
é responsável por essa regulação.
Agora vamos entrar em um tópico que atualmente
4.1.1. A
ções do PTH no osso é o protagonista de grandes debates na medicina,
um tema “quente” e com altíssima chance de apa-
O PTH estimula a atividade de osteoblastos. A dúvida
recer em provas de concursos. Portanto, atenção
que muitos ficam é: se o osteoblasto é responsável
redobrada no famoso hormônio vitamina D!
pela formação de osso, como o aumento da sua ati-
vidade vai aumentar o cálcio sérico? Vamos explicar:
apesar de ser o osteoclasto “retirar cálcio do osso”,
esta célula não possui receptor para PTH, e, para
que esse hormônio consiga aumentar a calcemia,
322
4.2.1. Síntese Para ativar os efeitos no metabolismo do cálcio,

a vitamina D3 e/ou D2 passam por mais 2 etapas:
Conforme mostrado na Figura 3, a síntese da vita- u Primeira hidroxilação (25-hidroxilase) no fígado,
mina D inicia-se na pele, a partir da exposição aos
que forma a 25 (OH) vitamina D (aquela que do-
raios solares UVB, que converte o 7-Dehidrocoleste-
samos na prática clínica).
rol em colecalciferol (vitamina D3). Outra pequena
parte da vitamina D é proveniente dos alimentos.
u Segunda hidroxilação no rim (1-alfa-hidroxilase),
mediada pelo PTH, sintetizando o calcitriol, que
é a sua forma ativa para os efeitos calcêmicos.
Figura 3. Síntese e ativação da vitamina D.
4.2.2. Ação W reabsorção renal de Ca no túbulo contorcido

distal.
É um hormônio esteroide que age em receptores
W redução da fosfatúria.
nucleares de praticamente TODAS as células do
nosso organismo. Apesar de discutirmos bastante
sua ação no metabolismo ósseo, ela não se restringe
DICA
a isso. Para que você entenda melhor, dividimos Apesar da vitamina D reabsorver o
os efeitos da vitamina D em calcêmicos, que são cálcio no túbulo contorcido distal, sua de-
mediados essencialmente por sua forma ativa (cal- ficiência não aumenta a excreção renal de
cálcio, já que a elevação compensatória
citriol), e não calcêmicos, boa parte mediada pela
do PTH (hiperparatireoidismo secundá-
25 OH vitamina D: rio) também aumenta a reabsorção renal
u Efeitos de aumento da calcemia e fosfatemia de cálcio.
(mediados pelo calcitriol):
W absorção intestinal de cálcio e fósforo.
u Não calcêmicos (maioria mediados pela 25OHD):
323
W Redução da fraqueza e dor muscular, dimi- 4.2.3. Reposição

nuindo a incidência de quedas e de fraturas.
Como poucos alimentos são fonte de vitamina D
W Regulação do sistema autoimune (temos asso-
e, desses, a maior parte tem quantidades baixas, a
ciação com algumas doenças como psoríase
exposição solar é nossa maior fonte natural (Figura
e esclerose múltipla).
3). Entretanto, boa parte da população tem baixa
W Aumento da secreção pancreática de insulina exposição aos raios UVB, seja por fatores sociais
e melhora sua resistência periférica. (por exemplo: pessoas em preparação para con-
W Redução de renina pelo rim (diminuindo hiper- cursos), culturais/religiosos (muçulmanas), étnicos
tensão e risco cardiovascular). e/ou etários (pessoas mais velhas e/ou com pele
W Associado com a prevalência reduzida de al- escura têm menor ativação do 7 dehidrocolesterol)
guns tipos de câncer, como de cólon, mama e até geográficos (altas latitudes). Além disso, ainda
e próstata. Uma possível explicação é que, in vem a dermatologia atrapalhar as campanhas para
vitro, ela bloqueia da proliferação e maior di- prevenção de câncer de pele (brincadeira, pessoal…
ferenciação de alguns tipos celulares. usem protetor solar!).
Por isso, suplementação oral é amplamente neces-
sária, havendo a recomendação de suplementação
DICA
Existe muita discussão sobre qual diária de 800 a 1.000 UI de colecalciferol por dia,
o nível ideal de 25 (OH) vitamina D para para manutenção de um nível sérico normal de
garantir os efeitos não calcêmicos! Ainda vitamina D. Em algumas situações, é necessário
não estão claros os níveis ótimos para es- doses maiores. A posologia e as metas devem ser
ses fins. Inclusive, em alguns protocolos individualizadas de acordo com o risco de apre-
ainda sem validação científica, têm sido
sentar doenças ósseas, conforme apresentamos
testados para doenças autoimunes, como
a esclerose múltipla, e até para prevenir co- no Fluxograma 1.
vid-19, mas a dose terapêutica se aproxima
da dose tóxica.
DICA
As principais manifestações da
toxicidade de hipervitaminose D são hi-
percalcemia, hipercalciúria, nefrolitíase,
calcificações vasculares e desidratação
DIA A DIA MÉDICO com insuficiência renal aguda. Geralmente,
esse quadro ocorre com níveis de 25 (OH)
A deficiência grave da vitamina D pode levar até ao raqui- vitamina D acima de 100 ng/mL.
tismo, em que os principais achados são:
W Hipofosfatemia.
W Déficit ponderoestatural.
W Fraqueza muscular.
W Deformidades ósseas.
W Convulsões (discutiremos mais detalhes quan-
do explorarmos o diagnóstico diferencial das
hipocalcemias, em hipoparatireoidismo).
324
Fluxograma 1. Doses terapêuticas de vitamina D.

Reposição
Vit D 30-20
Grupo de risco para 14.000UI/semana
doenças ósseas (doenças Sim
dissabsortivas; uso de Reposição
Vit D < 20
medicações que aumentam 50.000UI/semana
a degradação da vitamina
D, como anticonvulsivantes Reposição
[fenitoína] e corticoides; Vit D 20-10
14.000UI/semana
hiperparatireoidismo; Não
idade > 60 anos) Reposição
Vit D < 10
50.000UI/semana
Fonte: Adaptado de Gardner 2.
mais baratos como também para garantir os efeitos não

DIA A DIA MÉDICO calcêmicos, mas, cuidado, em situações de insuficiência
renal ou hepática, em que há falha nas hidroxilações da
Geralmente a suplementação da vitamina D é feita com vitamina D, é necessário suplementar diretamente a forma
ergocalciferol (D2) ou colecalciferol (D3), tanto por serem ativa – o calcitriol – para garantir os efeitos calcêmicos.
HIPERPARATIREOIDISMO
1. CONCEITOS W Insuficiência renal crônica.
W Baixa ingesta de cálcio.
O Hiperparatireoidismo (HP) é caracterizado pela W Uso de diuréticos.
secreção inapropriadamente elevada do parator-
mônio (PTH). A disfunção na paratireoide pode ser: Apesar de ser uma resposta fisiológica, o PTH
cronicamente elevado promove a reabsorção de
u Primária: o Hiperparatireoidismo Primário (HPP)
cálcio do osso e, portanto, deixa o osso mais frágil.
caracteriza-se pela secreção autônoma de PTH,
resultando em hipercalcemia. Nessa forma, os u Terciária: quando as paratireoides ficam tanto
níveis de PTH são altos ou inapropriadamente tempo em hiperparatireoidismo secundário que
normais (devido ao feedback negativo com o acabam ganhando autonomia, ou seja, mesmo
cálcio, fisiologicamente, a hipercalcemia iria su- que o fator causal seja corrigido, as paratireoides
primir o PTH, níveis normais indicam secreção mantêm hipersecreção de PTH. Ao se tornarem
inapropriada do hormônio). autônomas, as glândulas perdem a regulação
u Secundária: aumento do PTH em resposta a al- exercida pelo cálcio e acabam levando à hipercal-
gum fator que reduza a calcemia, ou seja, é uma cemia. A principal etiologia é a insuficiência renal
resposta fisiológica exacerbada para correção da crônica – mais detalhes no módulo de nefrologia.
calcemia. As principais causas são:
A partir de agora, vamos detalhar a forma primária
W Deficiência de vitamina D.
de hiperparatireoidismo.
325
mas, dependendo dos níveis de cálcio e da veloci-

2. M ANIFESTAÇÕES dade da elevação, podemos observar alterações
CLÍNICO-RADIOLÓGICAS sistêmicas e graves, como mostrado na Figura 4.
2.1. ALTERAÇÕES RELACIONADAS

À HIPERCALCEMIA
Em relação à hipercalcemia, a maior parte dos

pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos,
Figura 4. Manifestações clínicas da hipercalcemia.
DICA
Uma manifestação pouco comum, assunto também muito explorado em concursos
mas que vem aparecendo em provas, é a – vamos detalhá-lo melhor quando entrarmos na
ceratopatia em banda, um tipo de calcifi-
hipocalcemia, que leva ao aumento do intervalo QTc.
cação corneana.
Quadros mais graves podem complicar com crise
hipercalcêmica, caracterizada por alguns destes
A alteração eletrocardiográfica mais associada à 4 critérios:
hipercalcemia é o encurtamento do intervalo QTc,
326
u Cálcio sérico total > 14 mg/dL (algumas referên- Figura 5. Osteoclastoma.

cias colocam o valor > 15 mg/dL como critério).
u Encefalopatia (rebaixamento do sensório, vô-
mitos, crise convulsiva, hiporreflexia, fraqueza
muscular intensa) – que geralmente só ocorre
quando o cálcio > 16 mg/dL (ou se o aumento
for muito rápido).
u Desidratação com hipotensão.
u IRA pré-renal.
2.2. ALTERAÇÕES RELACIONADAS

À AÇÃO ÓSSEA DO PTH
u Osteoporose: principalmente no osso cortical

(terço distal do rádio), com aumento do risco
de fraturas. Fonte: Rai et al.³.
u Osteíte fibrosa cística (Figura 6): a fisiopatologia

DICA
Em relação à avaliação da massa é a mesma do tumor marrom, mas ocorre em
óssea, reforçamos a necessidade da Den- todo o esqueleto, em vez de em uma região focal.
sitometria Óssea (DMO), mas atenção: Formas graves podem cursar com compressão
além do exame dos sítios tradicionais de medular e pancitopenia.
coluna lombar e fêmur, é avaliado ADICIO-
NALMENTE o terço distal do rádio, que tem Figura 6. Osteíte fibrosa.
maior quantidade de osso cortical, sendo
mais sensível para detectar às alterações
ósseas do HPP!
DICA
Não confunda o cut-off diagnóstico
de baixa massa óssea para idade, que é ≤
– 2, com o de osteoporose, que é ≤ – 2,5.
u Tumor marrom (osteoclastoma) – Figura 5: tumor

benigno composto por tecido fibroso, bastante
vascularizado, pouco mineralizado e rico em os-
teoclastos, frágil e suscetível a fraturas.
Fonte: Jeoung4.
Além dessas manifestações sintomáticas, os exa-

mes radiológicos evidenciam alguns sinais de reab-
sorção óssea, tais como:
u Coluna em “Rugger Jersey” – Figura 7: mostra
claramente a diferença das densidades entre as
327
áreas de osso cortical e trabecular da vértebra,

ressaltando a fisiopatologia do HPP, que tem in- DICA
Curiosidade: esse achado é seme-
tensa reabsorção no osso cortical, enquanto no lhante às faixas do uniforme de um time
trabecular pode até haver discreto aumento da inglês de Rugby chamado Rugger Jersey.
densidade.
Figura 7. Coluna em “Rugger Jersey”. u Reabsorção óssea subperiosteal em falanges
distais e crânio (Figura 8).
Fonte: Xie et al.
Figura 8. Reabsorção óssea.
Evidência radiológica de Reabsorção óssea na radiografia (A) e cintilografia (B). Radiografia com aparência típica de “sal e pimenta” (C) e
aspecto normal após tratamento (D).
Fonte: Jeoung4.
328
u Marcadores de turnover ósseo elevados – fosfa-

DIA A DIA MÉDICO tase alcalina, P1NP e CTX.
u Cálcio urinário de 24 horas alto.
A cintilografia de esqueleto com tecnécio marcado tam-
bém é um excelente exame para avaliar o acometimento
u Acidose tubular – efeito bicarbonatúrico do PTH.
ósseo do HPP, pois mostra locais onde está havendo u Vitamina D baixa.
formação óssea (Figura 9B). Dessa forma, conseguimos
avaliar se há locais suspeitos de fraturas para serem
radiografados. Um achado típico é a hipercaptação na
calota craniana e na região esternal, pois são locais DICA
Apesar do PTH promover a ativa-
onde há 2 lâminas de osso cortical juntas e, portanto, o ção da 25-hidroxivitamina D em 1,25 (OH)2
remodelamento é bem elevado. Vitamina D (calcitriol), o aumento da con-
versão mediada pelo HPP não reduz a vi-
tamina D de maneira significativa, pois as
concentrações de calcitriol são 1.000 vezes
2.3. ALTERAÇÕES RELACIONADAS menores! A redução da vitamina D ocorre
À AÇÃO RENAL DO PTH porque o PTH:
W aumenta excreção biliar de 25 vitamina D.
A nefrolitíase é muito comum no HPP, devido à W reduz a síntese cutânea de vitamina D.
HIPERcalciúria e à HIPERfosfatúria.
DICA
Os mais apegados aos conceitos 4. A BORDAGEM DIAGNÓSTICA
fisiológicos devem estar se questionando:
se PTH aumenta a reabsorção do cálcio
no rim, por que no hiperparatireoidismo há 4.1. AVALIAÇÃO DA CALCEMIA E DO PTH
HIPERcalciúria!? Simples: a calcemia é tão
alta que a reabsorção promovida pelo PTH O primeiro passo é avaliar se há aumento do cálcio
não é suficiente para compensar o excesso
total acima do limite superior da normalidade para
de cálcio que está passando pelo filtrado
o método, que geralmente é > 10,5 mg/dL, corrigido
glomerular. A combinação de HIPERcal-
ciúria e HIPERfosfatúria (PTH aumenta ex-
pela albumina.
creção do fósforo) transforma o rim numa Classificamos a hipercalcemia em:
verdadeira “pedreira”! u Leve: 10,6 a 12 mg/dL.
u Moderada: 12 a 14 mg/dL.
u Grave: > 14 mg/dL.
3. A LTERAÇÕES LABORATORIAIS
DICA
Não se esqueça de corrigir o valor
No hiperparatireoidismo primário, podemos encon- do cálcio total em situações de hipoalbu-
minemia. Relembrando a fórmula:
trar a fosfatemia baixa ou no limite inferior da nor-
malidade, com fosfatúria normal ou discretamente W Cálcio corrigido = Cálcio total mensura-
aumentada. do + 0,8 x (4 – albumina).
Além disso, observamos:

u Hipofosfatemia com fosfatúria normal ou discre- O próximo passo é definir se a hipercalcemia é
tamente aumentada. PTH-dependente ou independente. Se o PTH estiver
suprimido, ou seja, menor que 30 pg/mL, concluí-
u Hipercalcemia.
mos que não há produção autônoma do hormônio
– Mapa mental 1.
329
Mapa mental 1. Investigação de hipercalcemia
Hipercalcemia
PTH
PTH ≤ 30pg/dL : PTH> 30pg/dL:

PTH-independente PTH-dependente
Fração de excreção
de cálcio <1%
NÃO: Hiperparatireoidismo SIM: Hipercalcemia

primário hipocalciúrica familiar
330
DICA
Atenção a cada etapa do fluxogra-
ma de investigação. Para o diagnóstico
de HPP, é fundamental o cálcio alto. Mas
distúrbios como baixa ingestão de cálcio
ou deficiência de vitamina D podem estar
“compensando” o estímulo hipercalcêmico
do PTH; assim, para definir realmente se
estamos diante do hiperparatireoidismo
primário “compensado” ou secundário, a
própria baixa ingesta de cálcio ou deficiên-
cia de vitamina D, é necessário primeiro
corrigir esses distúrbios: a reposição com
o colecalciferol/cálcio, para redosar os pa-
râmetros metabólicos, e só depois definir
a investigação de hiperparatireoidismo.
Quadro 1. Etiologias da hipercalcemia.
Etiologia
Adenoma único (85%)
Hiperparatireoidismo primário Hiperplasia de paratireoides (15%)
Carcinoma de paratireoide (1%)
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

PTH dependente
(PTH > 30 pg/mL) Hipercalcemia induzida por lítio
Secreção ectópica de PTH
Fase de recuperação de rabdomiólise

*A hiperfosfatemia da fase aguda da rabdomiólise aumenta a secreção
do PTH, levando a hipercalcemia de rebote na fase de recuperação.
Neoplasias malignas (segunda maior causa de hipercalcemia

e principal etiologia em paciente internados)
Doença granulomatosa
Hipertireoidismo
Feocromocitoma
Endocrinopatias
PTH independente VIPoma
(PTH ≤ 30 pg/mL)
Insuficiência adrenal
Imobilização
Intoxicação por vitamina D
Síndrome leite-álcali: ingestão excessiva de leite (litros) associado

ao uso de antiácidos para tratamento de úlcera péptica (por mais
estranho que pareça, isso era muito comum antigamente).
Fonte: Adaptado de Melmed5.
331
Caso seja identificado um padrão de hipercalcemia que é a principal etiologia nos pacientes internados
PTH-independente, deve-se investigar a possibilidade (identificada em até 30% dos pacientes oncológicos)
de neoplasia/hipercalcemia da malignidade (Quadro 2), e segunda maior causa de hipercalcemia.
Quadro 2. Hipercalcemia da malignidade.
Mecanismo
Cânceres associados Fisiopatologia
(prevalência)
Produção ectópica tumoral de PTHrp (peptídeo relacionado

Tumores de células escamosas (pul-
com o PTH) – laboratorialmente, a dosagem do PTH não
Humoral (80%) mão, esôfago, cabeça e pescoço, pele,
consegue mensurá-lo, é preciso realizar o ensaio específico
cérvice uterino, ovário, mama e rim).
para PTHrp.
Hipercalcemia
Mama, próstata, mieloma, leucemias Invasão óssea pelo tumor → Produção de citocinas inflama-
osteolítica
e linfomas tórias → Reabsorção óssea → Liberação de cálcio
local (15%)
Secreção
ectópica tumoral Muito raro Produção de PTH (não confunda com o PTHrp)
de PTH (<1%)
Expressão de Produção de 1-alfahidroxilase → Aumenta conversão de

1-alfahidroxilase Linfomas 25 (OH) vitamina D em 1,25 (OH) 2 vitamina D (calcitriol) →
pelo tumor (5%) Aumenta a absorção intestinal e tubular renal de cálcio.
Fonte: Melmed.5
DICA
Repare que o mecanismo de hiper- 4.2. ETIOLOGIAS PTH-DEPENDENTES
calcemia por “Secreção ectópica de PTH”
é, na verdade, PTH-dependente. No entan-
O adenoma único de paratireoide é a etiologia mais
to, é tão raro que a gente acaba generali-
zando que hipercalcemia da malignidade frequente de HPP. A segunda causa mais comum
= PTH-independente. Para ter uma ideia, de HPP é a hiperplasia das paratireoides, que geral-
se você encontrar o PTH e cálcio altos em mente está associada às neoplasias endócrinas
um paciente com câncer, é mais provável múltiplas (NEM) tipo 1 e 2A – Quadro 3.
o câncer estar associado a HPP do que o
tumor ser secretor de PTH!
DICA
Não há diferença no exame histo-
patológico entre hiperplasia e adenoma.
Quadro 3. Manifestações mais comuns das neoplasias endócrinas múltiplas.
NEM 1 (mutação MEN1) NEM 2A (Mutação RET) NEM 2B (Mutação RET)
Hiperparatireoidismo Hiperparatireoidismo
Hábito marfanoide
(Hiperplasia de paratireoide) (Hiperplasia de paratireoide)
Hipófise Adrenal Adrenal
Pâncreas Câncer medular de tireoide Câncer medular de tireoide

Fonte: Modificado de Vilar6 .
332
DICA 5. TRATAMENTO
Repare que o NEM2B não tem aco-
metimento de paratireoide, estando aqui
somente para revisar com você as diferen-
ças de cada tipo de NEM. 5.1. CRISE HIPERCALCÊMICA
O paciente em crise hipercalcêmica deve ser com-

A hipercalcemia PTH-dependente também pode pensado em sala de emergência ou UTI. As principais
ser mediada por lítio (causa de hiperplasia de para- condutas para redução do cálcio estão listadas no
tireoides) e a Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar Quadro 2 e no Fluxograma 2.
(HHF). Essa última advém de uma mutação inativa-
dora do sensor de cálcio – assim, os sensores são
parcialmente bloqueados, não conseguindo perceber DICA
Vamos relembrar os critérios de
corretamente o cálcio no organismo; isso faz as crise hipercalcêmica:
paratireoides secretarem mais PTH, havendo assim
W Cálcio sérico total > 14 mg/dL (algumas
maior reabsorção de cálcio nos túbulos renais, que
referências colocam o valor > 15 mg/dL
inclusive é mais intensa do que no hiperparatireoi- como critério).
dismo primário, já que os túbulos renais também
W Encefalopatia (rebaixamento do sensó-
estão com alteração nos seus sensores de cálcio;
rio, vômitos, crise convulsiva, hiporrefle-
portanto, não são capazes de “bloquear” adequada- xia, fraqueza muscular intensa).
mente a reabsorção. Perceba que tanto HHF como
W Desidratação com hipotensão.
HPP têm cálcio e PTH altos, então como fazer para
diferenciá-los? Além da pesquisa genética (pouco W IRA pré-renal.
acessível), um exame útil é a fração de excreção de
cálcio, que é < 1% na HHF.
DICA
FECa = Ca urinário x Cr plasma/Ca
plasma x Cr urinária.
333
Fluxograma 2. Abordagem da crise hipercalcêmica
Sinais e sintomas de crise hipercalcêmica

Estado mental alterado, desidratação, dor abdominal, nauseas e vômitos
Lab de admissão: Na+; K+; cálcio total, cálcio iônico;

Po4-; Mg2+; Cr; Ur; Albumina; Gasometria arterial; PTH Sala de emergência/UTI
Bifosfonato Palmidronato Corticoide Calcitonina

Expansão volêmica 90 mg, EV Ácido zolendronico 4 mg EV (prednisona 1 mg/kg/dia) 4-8 UI/kg
Furosemida
Sem resposta terapêutica
Denosumab Nitrato Hidroxi

Diálise Repetir dose 120 mg de gálio Mitramicina cloroquina Cetoconazol
Tabela 2. Medidas para crise hipercalcêmica.
Conduta Dose
Medidas para aumentar a excreção renal de cálcio
300 mL/h de soro fisiológico 0,9% – objetivo de

Hidratação
manter o débito urinário entre 100 e 150 mL/h
Furosemida (após hidratação) 40 mg a cada 6 ou 12 h
Medidas para a reabsorção óssea
Pamidronato 90 (grave); 60 (moderada) e 30 (leve) mg

Bisfosfonatos EV, diluir em 250 mL de SF e correr em 2 a 4 horas
Ácido zoledrônico: 4 a 8 mg, EV, 15 minutos
4 a 8 UI/kg, subcutânea, a cada 12 h (não

Calcitonina
usar por mais de 48 h – taquifilaxia)
Calcimiméticos Cinacalcet 30 a 90 mg, 2 a 4 vezes por dia
Denosumab 60-120 mg, SC
Reduzir a absorção intestinal de cálcio
Corticoides
*indicados para tratamento das etiologias Dexametasona 2-4 mg/dia; Prednisona 20-40 mg/dia
que cursem com produção de calcitriol, ou equivalente
como linfomas, mieloma e sarcoidose.
Fonte: Modificado de Matfin7.
334
Alguns pontos importantes para levar para a prova u Os bifosfonatos são contraindicados para o tra-
(e para a vida): tamento de osteoporose se Taxa de Filtração
u NUNCA inicie furosemida antes de restaurar o Glomerular (TFG) < 30 mL/min, mas na crise hi-
volume intravascular do paciente; portanto, o percalcemia não há essa limitação e podem ser
soro fisiológico deve sempre vir antes. administrados independente da TFG.
u Os pacientes podem desenvolver taquifilaxia u Os bifosfonatos podem ser repetidos em caso
para calcitonina após 24 a 48 horas; por isso, a de refratariedade, mas é preciso aguardar alguns
terapia é limitada a esse período. dias; no caso do palmidronato, no mínimo 7 dias
(idealmente 15 dias), e o ácido zolendrônico já
pode ser feita uma nova dose após 3 dias.
DICA
Lembra o que é taquifilaxia? Não
confundam com “ANAfilaxia”. A TAQUIfila- 5.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
xia é o esgotamento do efeito terapêutico
de um medicamento pela repetição das Este é o tratamento de escolha para pacientes
doses. sintomáticos (crise hipercalcêmica; manifestações
ósseas e renais).
u As medidas com efeito mais rápido é o próprio
soro fisiológico e a calcitonina; apesar dessa úl-
DICA
tima não ser tão potente quanto os bifosfonatos, Importante: pacientes com achados
a administração de calcitonina e solução salina laboratoriais ou radiológicos, como nefroli-
tíase (assintomática) ou osteoporose, não
consegue reduzir as concentrações de cálcio
se enquadram como sintomáticos.
sérico em 12 a 48 horas, tirando o paciente da
emergência. O bisfosfonato só terá impacto
significativo em reduzir a calcemia entre o 2º e
Se o paciente for assintomático, é indicado o tra-
o 4º dia, mantendo o controle atingido após as
tamento cirúrgico na presença de algum dos 5
primeiras medidas.
critérios da Quadro 4:
Quadro 4. As 5 indicações cirúrgicas para pacientes assintomáticos.
Clearance de creatinina < 60 mL/min.
Idade < 50 anos.
Nefrolitíase, nefrocalcinose ou hipercalciúria acentuada (> 400 mg/dia).
Cálcio total com mais de 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade.
Osteoporose ou fratura de fragilidade.

Fonte: Modificado de Vilar6.
Se indicada a cirurgia, é sugerido localizar a parati- u SPECT com Tc99m-Sestamibi [técnica que as-
reoide doente no pré-operatório, a fim de “facilitar socia cintilografia à tomografia por emissão de
a vida do cirurgião”. fótons únicos (SPECT)].
Os principais exames localizatórios são:
u Ultrassonografia de paratireoide.
u Cintilografia com sestamibi (Figura 9).
335
DICA
Apesar dos exames auxiliarem no
intraoperatório, é importante ter em mente
que não fazem diagnóstico, e a indicação
cirúrgica não depende deles.
Figura 9. Localização da paratireoide pela cintilografia.
Note a hipercaptação no polo inferior esquerdo do paciente.
Fonte: Denmeade et al.8
Através dos exames localizatórios, além de identifi- técnica minimamente invasiva se a glândula acometida
car a glândula acometida pelo adenoma, é possível pelo adenoma foi localizada no pré-operatório.
avaliar a possibilidade de hiperplasia das parati- Se não for possível a localização do adenoma (ou em
reoides. casos duvidosos), pode-se fazer a dosagem de PTH no
intraoperatório (tempos 0, 5, 10, 15 minutos após a reti-
rada da glândula suspeita). Deve-se garantir que houve
queda de pelo menos 50% do valor do PTH (com relação
DIA A DIA MÉDICO
ao nível mais alto, colhido antes da retirada da glândula),
pois esse achado tem boa acurácia para avaliar a efeti-
A cirurgia proposta na maioria dos casos é a retirada cirúr- vidade da cirurgia.
gica do adenoma hipersecretor (paratireoidectomia), com
336
Em casos de hiperplasia das paratireoides, é recomendado 5.2.2. . Seguimento pós-operatório

realizar paratireoidectomia total com reimplante de frag-
mentos de uma das glândulas (primeira opção), que pode Após a abordagem cirúrgica, é fundamental avaliar
ser feita na musculatura do esternocleidomastoideo ou do se realmente houve cura, ou seja, normalização do
antebraço. Outra opção é a paratireoidectomia subtotal,
cálcio e PTH.
com preservação de 1/2 a 1/3 de uma das glândulas.
A persistência da doença é definida se o PTH e
o cálcio permanecerem elevados ou voltarem a
aumentar em até 6 meses da cirurgia. Caso ocorra
5.2.1. Complicações da cirurgia
a normalização inicial, mas após 6 meses do proce-
A principal complicação pós-operatória é a hipo- dimento o paciente apresentar novamente elevação
calcemia, que pode ser causada por: do PTH e do cálcio, chamamos de recorrência.
Devemos, então, refazer a cintilografia com MIBI e
u Fome óssea – queda do fósforo e cálcio, pela
ultrassonografia cervical, e avaliar a possibilidade
incorporação desses elementos no osso ávido
de paratireoide intratorácica.
pelos minerais;
u Hipoparatireoidismo – queda do cálcio com au-
mento do fósforo, podendo ser transitório (maio- 5.3. TRATAMENTO CLÍNICO
ria) ou definitivo.
Se não houver indicação de tratamento cirúrgico, e
para aqueles pacientes que recusam ou não tenham
DICA condições clínicas, o tratamento farmacológico
Como você pode perceber, para di-
pode ser realizado.
ferenciar essas situações é fundamental a
medida da fosfatemia. Se der um branco na A opção terapêutica depende da complicação que
hora da prova, lembre-se da dica: precisa- se deseje tratar (Quadro 5).
mos acender o fogo para preparar a comi-
da; se FALTA fósforo, vou ter fome (óssea).
Quadro 5. Tratamento clínico para hipercalcemia.
Baixa massa óssea/osteoporose Drogas antirreabsortivas (bifosfonatos, denosumab e estrógeno).
Hidroclorotiazida – atentar para um possível aumento

Nefrolitíase
da calcemia com este tipo de medicação.
Hipercalcemia crônica Cinacalcet.
Hipercalcemia aguda grave Abordagem de crise hipercalcêmica.

Além do tratamento das complicações, uma série de xivitamina D de pelo menos 20 ou 30 ng/mL. A
medidas deve ser recomendada aos pacientes que deficiência de vitamina D estimula a secreção de
não se submetem à cirurgia, incluindo as seguintes: PTH e a reabsorção óssea e, portanto, é deletéria
u Realizar atividade física para minimizar a reab- em pacientes com HPP.
sorção óssea. u Evitar fatores que podem agravar a hipercalce-
u Hidratação adequada (pelo menos 6 a 8 copos mia; se possível, evitar diurético tiazídico e car-
de água por dia) para minimizar o risco de ne- bonato de lítio, desidratação, repouso prolongado
frolitíase. ou inatividade na cama e dieta rica em cálcio (>
1000 mg/dia).
u Ingestão moderada de vitamina D (400 a 800
UI/dia) para manter um nível sérico de 25-hidro-
337
DICA
Cuidado com a recomendação de
cálcio na dieta – a ingestão não pode ser
baixa, pois uma dieta pobre em cálcio pode
levar a aumentos adicionais na secreção
de PTH e pode agravar a doença óssea.
No entanto, se crise hipercalcêmica ou a
etiologia da hipercalcemia for por intoxi-
cação por vitamina D ou calcitriol, mesmo
a ingestão moderada de cálcio pode exa-
cerbar a hipercalcemia ou hipercalciúria.
Nessa situação, é sugerida a restrição de
cálcio (<800 mg/dia).
HIPOPARATIREOIDISMO
1. CONCEITOS Alguns pacientes não manifestam sintomas espon-

taneamente, mas podem ser desencadeados pelas
famosas manobras semiológicas de:
O hipoparatireoidismo é caracterizado pela secreção
Chvostek: contração da face ipsilateral após
u
inapropriadamente baixa do paratormônio (PTH),
percussão do tronco do nervo facial (Figura 10).
que leva à hipocalcemia e hiperfosfatemia.
u Trousseau: contração espasmódica da muscula-
tura do membro superior após compressão por
manguito de tensiômetro, 20 mmHg acima da PA
2. M ANIFESTAÇÕES
sistólica, durante 3 minutos (Figura 10).
CLÍNICO-RADIOLÓGICAS
Figura 10. Sinais semiológicos de hipocalcemia.
As manifestações do hipoparatireoidismo tanto
podem ser relacionadas à hipocalcemia como tam-
bém pelo aumento do duplo produto cálcio e fósforo,
devido à elevação do fósforo sérico.
2.1. HIPOCALCEMIA
A hipocalcemia aumenta a excitabilidade neuro-

muscular, que pode precipitar sinais e sintomas
clinicamente evidentes, como:
u Parestesias.
u Espasmos musculares carpopedais (“mão do
parteiro”).
Nos casos mais graves, geralmente com cálcio total
u Cãibras. < 7, podemos encontrar manifestações mais graves
e, eventualmente, emergências médicas:
338
u Tetania e convulsões. u Arritmias (QTc alargado): perceba que o cálcio

tem quase um “feedback negativo” com o inter-
valo QT – Figura 11.
Figura 11. QT alargado: homens > 450 ms/mulheres > 470 ms.
u Broncoespasmo. Figura 12. Síndrome de Fahr –

calcificações dos núcleos da base.
u Laringoespasmo.
A hipocalcemia crônica cursa com outros tipos de
manifestações, tais como:
u Pele seca, cabelos grossos, unhas quebradiças.
u Hipoplasia dentária (instalação na infância).
u Papiledema/hipertensão intracraniana.
u Alterações de marcha/parkinsonismo.
2.2. AUMENTO NO DUPLO PRODUTO

CÁLCIO E FÓSFORO
O duplo produto cálcio X fósforo é alto devido à Fonte: Calabrò et al.9

hiperfosfatemia e predispõe à precipitação do fos-
fato de cálcio em diversos locais do corpo; apesar Diferentemente do hiperparatireoidismo, esse dis-
do cálcio baixo, vamos observar a calcificação dos túrbio da paratireoide aumenta a densidade mineral
seguintes sítios: óssea, mas mesmo assim pode haver fraturas, já
u Gânglios da base (Figura 12). que o osso desses pacientes tem baixo metabolismo
em decorrência da falta do PTH, sendo, portanto,
u Olhos: catarata subcapsular precoce.
um osso “velho”, semelhante ao que ocorre quando
u Rins: cálculos renais, nefrocalcinose e insufi- o paciente usa muito tempo os bifosfonatos, que
ciência renal. podem desenvolver fraturas atípicas.
u Artérias: aumenta riscos de doença cardíaca
isquêmica.
339
3.2. AVALIAÇÃO DO PTH

3. A BORDAGEM DIAGNÓSTICA
Assim como na investigação do hiperparatireoi-
dismo, a segunda etapa da avaliação é definir se
3.1. A
VALIAÇÃO DO CÁLCIO
a etiologia tem relação com a paratireoide. Para
isso, dosamos o PTH (Fluxograma 3) e temos duas
O ponto inicial da investigação diagnóstica é a hipo-
possibilidades:
calcemia, definida como cálcio total (CaT) abaixo
u Hipoparatireoidismo: hipocalcemia com PTH
do limite inferior da normalidade para o método,
normal ou baixo e fósforo alto.
geralmente < 8,5 mg/dL.
u Paratireoide normal: hipocalcemia com PTH alto
e fósforo (P) normal ou baixo.
DICA
É comum em pacientes com hi-
poalbuminemia, a hipocalcemia factícia;
portanto, antes de definir a hipocalcemia,
é necessário avaliar o cálcio corrigido. Não
se esqueça da fórmula:
W Ca corrigido = Ca total + 0,8 × (4 – al-
bumina)
Fluxograma 3. Abordagem da hipocalcemia.
PTH normal ou baixo Hipoparatireoidismo
Destruição Congênito
Hipocalcemia
Pós-op Imune
Pseudohipoparatireoidismo
Deficiência vitamina D e
PTH alto insuficiência renal
Hipomagnesemia
Fonte: Di Maio10.
O resumo das principais etiologias de cada grupo

está no Quadro 6.
340
Quadro 6. Etiologias de hipocalcemia.
Hipoparatireoidismo
Mecanismos / causas Etiologias
Retirada cirúrgica (causa

Tireoidectomia total, paratireoidectomia.
mais comum)
Irradiação Radioterapia cervical ou terapia com radioiodoterapia.
Doenças infiltrativas Hemocromatose; Doença de Wilson; amiloidose; metástases.
Autoimune Síndrome poliglandular autoimune tipo 1.
Congênito Idiopático, agenesia, hipoplasia, malformações, Síndrome de DiGeorge.
Drogas Terapia com iodo; calcimiméticos.
Reduz ação do paratormônio, mas também sua

Hipomagnesemia
secreção (em casos graves: Mg < 1 mg/dL).
Paratireoide normal
Insuficiência renal.
Hipovitaminose D.
Redução da excreção renal Raquitismo hipocalcêmico dependente de vitamina D tipo 1.
Acromegalia (antigamente uma das maneiras de se fazer diagnóstico
de acromegalia era através de clearance reduzido de fósforo).
Resistência à vitamina D Raquitismo hipocalcêmico dependente de vitamina D tipo 2.
Depósitos de cálcio em
Lise tumoral e rabdomiólise (fase inicial); transfusões e drogas (foscanet).
locais indevidos
Aumento de proteínas inflamatórias que se ligam ao cálcio, reduzindo

Doente crítico
as concentrações do cálcio ionizado e do cálcio total.
Má absorção intestinal Cirurgia gastrointestinais; intestino curto; dieta muito restritiva; alcoolismo.
Resistência à ação do PTH. A síndrome manifesta-se com

Pseudo-hipoparatireoidismo
hipocalcemia + baixa estatura + obesidade + braquidactilia.
3.2.1. Causas de hipocalcemia com PTH alto u Resistência da ação da vitamina D: raquitismo
hipocalcêmico dependente de vitamina D tipo 2.
As causas de hipocalcemia deste grupo não têm
u Falha na ativação da vitamina D: insuficiência
relação com as paratireoides, ou seja, elas estão
renal e raquitismo hipocalcêmico dependente
preservadas, inclusive mais ativas, uma vez que,
de vitamina D tipo 1.
pela falta do feedback negativo do cálcio (já que
ele está baixo) as glândulas estão aumentando a
sua secreção do paratormônio.
DIA A DIA MÉDICO
Resumidamente, vamos encontrar neste grupo
situações que levem a: No raquitismo as manifestações ósseas (Figura 13) são
u Baixa absorção do cálcio intestinal. graves devido ao fósforo corporal baixo, já que ocorre
espoliação urinária mediada pelo aumento de PTH. Lem-
u Resistência na ação do PTH (pseudo-hipopara- bre-se de que a hidroxiapatita óssea é praticamente toda
tireoidismo e hipomagnesemia). formada por cálcio e fósforo; assim, se os 2 estão baixos,
u Deficiência de vitamina D a formação óssea fica bastante prejudicada!
341
Figura 13. Manifestação clínica e A hipocalcemia neonatal também pode ser relacio-
radiológica do raquitismo. nada ao hipoparatireoidismo. Nesses casos, as más
formações da paratireoide (agenesia, hipoplasia e
Síndrome de DiGeorge) devem ser avaliadas, embora
muitos casos sejam idiopáticos.
Já em crianças, devemos investigar desordens
autoimunes, com destaque para a síndrome poli-
glandular autoimune tipo 1.
4. TRATAMENTO
O tratamento da hipocalcemia vai depender da

gravidade dos sintomas.
4.1. PACIENTES ESTÁVEIS

Fonte: Umrani .
12
Quadros leves e assintomáticos podem ser condu-

3.2.2. Causas de hipocalcemia com PTH zidos ambulatoriamente, com reposição de cálcio
baixo (hipoparatireoidismo) pela dieta ou suplementação por via oral.
As doses de cálcio elementar variam de: 1 a 4 g de
O pós-operatório de cirurgias em região cervical
cálcio elementar por dia. As principais formas de
(tireoidectomia e paratireoidectomia) são as causas
reposição são:
mais comuns de hipoparatireoidismo. Felizmente,
a maioria dos casos são transitórios. u Carbonato de cálcio (CaCO3): necessita da acidez
gástrica para ser absorvido.
u Lactogliconato de cálcio + CaCO3 (Calcium San-
DICA
Geralmente, o hipoparatireoidismo doz): depende menos da acidez gástrica para
não é causado pela retirada inadvertida das ser absorvido.
paratireoides, e sim pelo “atordoamento”
das paratireoides em parte relacionada à
u Citrato de cálcio (Miocalven): independe da aci-
alteração na vascularização. dez gástrica para a absorção.
Também utilizamos o outro hormônio que aumenta
calcemia: a vitamina D.
Caso o paciente apresente hipoparatireoidismo fora
Mas como a vitamina D vai exercer os efeitos cal-
do contexto do pós-operatório, devemos avaliar a
cêmicos se não tenho o PTH para ativá-la? Nas
possibilidade de doenças infiltrativas e de hipo-
situações de hipoparatireoidismo, é necessário
magnesemia.
administrar a vitamina D ativada, ou seja, já “1-alfa-
-hidroxilada”. Para isso, temos 2 possibilidades:
0,25 a 2 µg/dia de calcitriol, VO → Vitamina D ativa,
DICA
O magnésio pode levar à hipocalce- u
mia por 2 mecanismos: redução da ação do já com as 2 hidroxilações: 1-alfa e 25-hidroxilase.
paratormônio, levando à sua resistência, o
que faria o PTH ficar alto e o cálcio baixo
u 0,5 a 5 µg/dia de alfacalcidol (1α hidroxivitamina
(mecanismo similar ao da resistência à D3) VO → Vitamina D com a 1-alfa-hidroxilação,
ação da insulina no DM2), mas em casos só faltando a ativação da 25-hidroxilase hepáti-
graves (Mg < 1 mg/dL) pode reduzir sua ca, que não é mediada pelo PTH.
secreção; PTH e o cálcio baixos.
342
DICA DIA A DIA MÉDICO

Você pode encontrar em alguns
livros antigos a possibilidade de usar do-
ses altas de colecalciferol (100.000 a 150 Existe o PTH recombinante, mas seu uso ainda é limitado
mil UI/dia); no entanto, essa conduta não é tanto pela falta de grandes estudos para este fim (é mais
recomendada atualmente, já que é menos estudado para osteoporose grave) quanto pelo preço (a
eficaz e apresenta maior dificuldade de ti- caneta, que duraria menos de 1 semana, custa R$ 3000,00).
tulação de dose.
4.2. PACIENTES GRAVES

Em pacientes com manifestações renais, como
cálculos e nefrocalcinose, utilizamos a hidroclo-
rotiazida para estimular a reabsorção de cálcio. A hipocalcemia aguda e sintomática pode ser consi-
Desse modo, além de reduzir a calciúria, auxilia no derada uma emergência médica, principalmente em
aumento do cálcio sérico. situações de hipocalcemia grave (CaT < 7,5 mg/dL)
associada a sintomas de irritabilidade neuromuscu-
lar (parestesias e contraturas) ou em casos de crise
hipocalcêmica (tetania, convulsões, laringoespasmo,
QT prolongado). Essas situações devem ser tratadas
com reposição endovenosa de cálcio e associação
com calcitriol (Fluxograma 4).
Fluxograma 4. Abordagem da crise hipocalcêmica.
Sinais e sintomas de crise hipocalcêmica: tetania,

convulsões, laringoespasmo, QT prolongado
Lab de admissão: Cálcio total e albumina; Cálcio iônico;
Ureia e creatinina; Magnésio e fósforo; T4 livre e TSH; PTH Sala de emergência/UTI
Gluconato de cálcio Sulfato de magnésio 1º dia: Calcitriol

10% 10 mL EV, 10 min 10%, 20 mL em 10 min 2 mcg 2 x dia
Cálcio EV em bomba 2º dia: 0,75 mcg

de infusão contínua 2 x dia
0,5-1,5 mg/kg/h
Cálcio elementar 1 g 3º dia: 0,5 mcg

VO nas refeições 2 x dia
343
hipoparatireoidismo transitório. E, no caso de PO

DICA
A conduta de EMERGÊNCIA é: de paratireoidectomia por HPP, outro diferencial é
a fome óssea. Nesse caso, além da reposição do
W Gluconato de cálcio 10% (IV): 10 a 20 mL
em 10 minutos. cálcio, pode ser necessária a reposição de magné-
sio e fósforo.
W Monitorizar intervalo QT no eletrocar-
diograma.
5. M APA MENTAL
Atenção ao pós-operatório de cirurgia na região
cervical, pois os pacientes podem complicar com
No Mapa mental 2, resumimos as principais infor-
crise hipocalcêmica mesmo em situações de
mações sobre o hipoparatireoidismo.
344
Mapa mental 2. Hipoparatireoidismo
Tireoidectomia/Paratireoidectomia/ Remoção cirúrgica

ressecção radical do pescoço +causa comum
Lactogliconato Carbonato Citrato

Calcitriol Alfacalcidol
de cálcio de cálcio de cálcio
HipoCALCEMIA devido à falta
de secreção ou ação do PTH
Cálcio VO Vitamina D ativada

DEFINIÇÃO
Tratamento
(Hipocalemia Crônica)
Tratamento
(Crise Hipocalêmica) TRATAMENTO
Gluconato de Cálcio
EV/bolus
Após sair crise manter em

bomba de infusão contínua
DAGNÓSTICO
HIPOcalcemia HIPERfosfatemia PTH baixo ou indetectável
Cálcio corrigido
Dosar albumina sérica para calcular [(CaT mensurado + 0,8 x (4 – albumina)]
345
Diuréticos/ Neoplasias
Alcoolismo/
Aminoglicosídeos/
Desnutrição/ Infiltrativa/
Anfotericina B/
Diabetes Mellitus Destrutiva
Ciclosporina
Acumulo de metais
(Fe, Cu)
Farmacologica Doenças Crônicas
Síndrome Poliglandular Candidíase Mucocutânea
Autoimune
Autoimune (SPA 1) (1 a manifestação)
Hipomagnesia
Hipoxia periparto
PATOGÊNESE Neonatal Mãe Diabética
Prematuros
Resistência à
ação do PTH Pseudo-hipoparatireoidismo Rara
Associados à calcificação
dos ganglios da base
Hipoparatireoidismo (HPT)
Parksonismo
Coreia
Pele seca, cabelos Hipoplasia
grossos dentária
Disartria
Crise hipocalcêmica Hipocalemia Sintomas Extra-

(urgência) QUADRO CLÍNICO crônica piramidais
Convulsões
Prolongamento
Hipocalemia Ondas
Segmento ST
aguda T anormais
e intervalo QT)
Broncoespasmo
Parestesias (Periférica
QT prolongado Cãimbras Tetania latente
e Perioral)
Tetania
Cãimbras Tetania latente
Laringoespasmo
346
DOENÇA DE PAGET
1. CONCEITOS Fosfatase Alcalina (FA) e fragmentos aminoterminais

do pró-colágeno 1 (P1NP).
[ BASES DA MEDICINA
DICA
Apesar de a doença ser primaria-
mente causada pela hiperativação dos os-
Apesar de pouco conhecida, essa doença tem alta pre-
teoclastos (ou seja: REABSORÇÃO ÓSSEA),
valência, sendo estimada em 2% da população branca
usamos os marcadores de formação para
acima de 55 anos e 8% dos idosos com mais de 80 anos!
acompanhamento, pois o principal marca-
dor de reabsorção é o CTX. No entanto, no
Paget, a fração alfa do CTX está elevada,
A Doença de Paget é causada pela hiperativação
mas o ensaio laboratorial disponível na prá-
dos osteoclastos, com aumento importante da reab- tica dosa a fração beta.
sorção e, consequentemente, da formação óssea. O
problema é que esse turnover ocorre muito rápido
e de forma desorganizada e caótica, resultando em Os principais achados dos pacientes sintomáticos
deformidades ósseas. estão listados no Quadro 7.
A Doença de Paget pode ser:
Quadro 7. Manifestações clínicas da Doença de Paget.
u Monostótica: acomete um osso específico (1/3
dos casos). Dor óssea (sintoma mais comum)
u Poliostótica: acomete vários ossos do esqueleto Calor local (pela hipervascularização do osso)
(2/3 dos casos).
Insuficiência cardíaca de alto débito (também
O mecanismo ainda não está claro, mas as principais pela hipervascularização nos casos extensos)
teorias envolvem mecanismos genéticos e virais.
Deformidades ósseas (quadril, coluna,
crânio e ossos longos)
Síndromes compressivas: compressão

DICA de nervos ou de outras estruturas
O principal conceito que você tem
que saber de Paget é: se a questão colocar Cefaleia, hidrocefalia, zumbido, perda visual,
alguma ALTERAÇÃO DO CÁLCIO, FÓSFO- estreitamento de canal medular e paraplegia
RO E/OU PTH = A RESPOSTA NÃO SERÁ
Osteossarcoma
DOENÇA DE PAGET! Mesmo a patogênese
sendo relacionada ao aumento da ativação Fonte: Modificado de Vilar6.
dos osteoclastos e osteoblastos, não há
nenhuma relação com o PTH!
3. D IAGNÓSTICO
2. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais

(FA e P1NP) e de imagem compatíveis (Figura 14):
u Radiografia: imagem de hiperdensidade óssea
A maior parte dos pacientes são assintomáticos,
(osteosclerose) alternando com áreas de osteó-
com elevação nos marcadores de formação óssea:
lise (hipodensidade), espessamento da cortical,
347
deformidades em ossos acometidos, pseudofra- estágios mais precoces, além de delimitar melhor
turas em locais de convexidade de ossos. quais são as regiões do esqueleto acometidas.
u Cintilografia: aumento de captação nos locais u Tomografia computadorizada de crânio: espes-
acometidos (Figura 14-B). É o melhor exame para samento da cortical (Figura 14-A).
identificar lesões ósseas da doença, mesmo em u Nos casos duvidosos, a biópsia óssea pode aju-
dar, mas raramente é necessária.
Figura 14. Deformidade observada na tomografia (A) e cintilografia (B).
Fontes: Ke, Kalawat13,14.
4. TRATAMENTO u Deformidades com alto risco de complicações,

como as de fêmur (alto risco de fratura), vérte-
bras (risco de estenose medular) e de base do
O tratamento está indicado para pacientes sintomá- crânio (pelo risco de perda da audição).
ticos (Quadro 7), mas também nos assintomáticos,
se houver: Quando indicado tratamento, utilizamos os bifosfona-
u Hipercalcemia induzida por imobilização. tos, pois reduzem a remodelação e a dor óssea, melho-
u Preparo para procedimentos cirúrgicos (reduzir ram as lesões líticas e consolidam as pseudofraturas.
sangramento).
u Alterações laboratoriais importantes (fosfatase
alcalina acima 3 vezes da normalidade).
348
10. Di Maio S, Soliman AT, De Sanctis V, Kattamis CA. Current

DIA A DIA MÉDICO treatment of hypoparathyroidism. Acta Biomed 2018;
89(1): 122-31.
Os protocolos utilizados são: 11. Sales P, Halpern A, Cercato C. O essencial em endocrino-
W Ácido zoledrônico 5 mg intravenoso (IV), anualmente.
Medicação de escolha, pois é mais potente e tem 12. Umrani SP, Aroojis AJ. Infantile tibia vara: treatment of
melhor manutenção de resposta a longo prazo. Langenskiold stage IV. Indian J Orthop. 2008; 42(3): 351-4.
13. Ke Y, Yue H, He J, Liu Y, Zhang Z. Early onset Paget’s
W Pamidronato 30 mg/dia IV, por 3 dias consecutivos
disease of bone caused by a novel mutation (78dup27) of
(totalizando 90 mg), a cada 12 a 18 meses.
the TNFRSF11A gene in a Chinese family. Acta Pharmacol
W Alendronato 40 mg/dia, via oral, durante 6 meses. Sin. 2009; 30(8): 1204-10.
O seguimento é feito com dosagem de fosfatase alcalina, 14. Kalawat T, Batchu S, Parthasarathy R, Bathala C. Polyosto-
e o objetivo é a normalização. tic Paget’s disease mimicking multiple skeletal metastases
in planar bone scintigraphy in a patient with carcinoma of
breastIndian. J Nucl Med. 2012; 27(1): 50-1.
REFERÊNCIAS

DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 17. ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
Endocrinology. 9. ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
3. Rai KM, Venkateswarlu S. Osteoclastoma. Indian J Radiol
Imaging. 2008 Feb;18(1):4–11. PMCID: PMC2766893.
4. Jeoung BN, Kim JM, Kang GE, Lim JH, Kim EH, Seo HA.
A First Case of Osteomesopyknosis in Korea. J Bone
Metab. 2015; 22(2): 83-6.
5. Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H. Wil-
liams textbook of endocrinology. 12. ed. Philadelphia:
Saunders; 2012.
gan; 2013.
7. Matfin G, MSc (Oxon), MB ChB, FACE, FACP, FRCP. Endo-
crine and Metabolic Medical Emergencies. Washington:
Endocrine Press; 2014.
8. Denmeade KA, Constable C, Reed WM. Use of (99m)Tc
2-methoxyisobutyl isonitrile in minimally invasive radiogui-
ded surgery in patients with primary hyperparathyroidism:
A narrative review of the current literature. J Med Radiat
Sci. 2013 Jun;60(2):58-66. doi: 10.1002/jmrs.14. Epub 2013
Jun 3. PMID: 26229609; PMCID: PMC4175803.
9. Calabrò RS, Spadaro L, Marra A, Bramanti P. Fahr's disease
presenting with dementia at onset: a case report and
literature review. Behav Neurol. 2014;2014:750975. doi:
10.1155/2014/750975. Epub 2014 Mar 12. PMID: 24803731;
PMCID: PMC4006620.
349
Questão 1 ⮦ Hipercalcemia e hipofosfatemia.
(HOSPITAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA DE RI- ⮧ Hipercalcemia e hiperfosfatemia.

BEIRÃO PRETO-SP – 2021) Mulher de 62 anos, submetida ⮨ Hipocalcemia e hipercalciúria.
à tireoidectomia total por neoplasia, ao despertar ⮩ Hipercalcemia e hipofosfatúria.
no pós-operatório queixa-se de formigamentos. Ao
exame físico, notado espasmo facial à percussão
zigomática próximo à região pré-auricular, e moni- Questão 4
tor demonstra alargamento de intervalo QT. Qual a (CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO - RJ – 2021) Al-
hipótese diagnóstica mais provável? guns tumores sólidos podem secretar a proteína
⮦ Hipocalcemia. relacionada ao hormônio da paratireoide (PTHrT).
O distúrbio hidroeletrolítico encontrado é:
⮧ Hipercalcemia.
⮨ Hipernatremia. ⮦ Hipocalcemia.
⮩ Hipercalemia. ⮧ Hipercalcemia.
⮨ Hipercalemia.
Questão 2 ⮩ Hipocalemia.
(HOSPITAL UNIMED RIO - RJ – 2021) Uma paciente de 45

anos se interna para realizar tireodiectomia por Questão 5
apresentar carcinoma medular de tireoide. Tem (FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - GO – 2021) Paciente
história de hipertensão arterial de difícil controle. de 53 anos, diagnosticado pelo endocrinologista
O residente nota no exame físico neuromas muco- com hiperparatireoidismo primário. Qual a causa
sos e suspeita de uma doença desconhecida pela MAIS comum desse desequilíbrio hormonal?
paciente. Que doença é essa?
⮦ Carcinoma medular de tireoide.
⮦ Síndrome poliglandular autoimune tipo 1.
⮧ Neoplasia endócrina múltipla tipo 2A.
⮧ Neoplasia endócrina tipo 2.
⮨ Neoplasia de hipófise.
⮨ Doença de von Hippel-Lindau.
⮩ Adenoma único de paratireoide.
⮩ Síndrome de McCune- Albright.
Questão 6
Questão 3
(FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA - SE – 2021)
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA CAMPANHA - MS – 2021) Paciente do sexo masculino, 55 anos, é admitido na
São alterações laboratoriais mais frequentemente Urgência com quadro de confusão mental, emagreci-
encontradas em pacientes com hiperparatireoidis- do e bastante desidratado. Segundo acompanhante,
mo primário:
350
ele vem evoluindo com perda de peso, inapetência, achados, assinale a alternativa que apresenta, cor-
náuseas e vômitos. Nos exames laboratoriais solici- retamente, o diagnóstico mais provável.
tados, constatou-se um cálcio sérico de 14 mg/dL
(VR 8,8 a 10,2 mg/dL), PTH de 280 pg/mL (VR 10 a ⮦ Hiperparatireoidismo primário normocalcêmico.
65 pg/mL), fósforo de 1,5 mg/dL (VR: 2,5 a 4,5 mg/ ⮧ Hiperparatireoidismo secundário à doença renal.
dL) e clearance de creatinina de 60 mL/min. Qual ⮨ Hiperparatireoidismo por deficiência de vitami-
é o diagnóstico mais provável? na D.
⮦ Hipercalcemia associada a malignidade. ⮩ Pseudo-hipoparatireoidismo.
⮧ Hiperparatiroidismo primário. ⮪ Pseudopseudo-hipoparatireoidismo.
⮨ Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

⮩ Hiperparatireoidismo secundário. Questão 9
⮪ Osteomalacia. (INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA - RJ

– 2021) O hiperparatireoidismo primário pode estar
associado a qual dessas condições clínicas?
Questão 7
(HOSPITAL IGESP - SP - 2021) Fazem parte da Neoplasia ⮦ Insuficiência renal.

Endócrina Múltipla tipo 1: ⮧ Osteodistrofia hereditária de Albright.
⮨ Neurofibromatose do tipo 1.
⮦ Hiperparatireoidismo primário, lesão pancreáti-
ca e hipofisária. ⮩ Lesão iatrogênica das glândulas paratireoides
durante a tireoidectomia total.
⮧ Hiperparatireoidismo primário, tumor estromal
e hipofisário. ⮪ Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2A.
⮨ Hipoparatireoidismo primário, tumor estromal
e adrenal. Questão 10
⮩ Hipoparatireoidismo primário, gastrinoma e há-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ – 2021) As paratireoi-
bito marfanoide.
des, os ossos, os rins e o intestino atuam no con-
trole da calcemia. Em relação ao metabolismo do
Questão 8 cálcio, é correto afirmar que o(a):
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - PR - 2021) Paciente pro- ⮦ Hipercalcemia estimula a liberação do parator-
cura atendimento médico por nefrolitíase de repeti- mônio.
ção. Nega uso de qualquer medicação, bem como ⮧ Vitamina D estimula a reabsorção do cálcio nos
qualquer doença de base. Durante a investigação, rins.
os exames laboratoriais demonstraram PTH sérico ⮨ Vitamina D bloqueia o transporte de cálcio nos
discretamente elevado, com concentrações plas- ossos.
máticas de cálcio e fósforo normais, creatinina 0,9
⮩ Paratormônio estimula a reabsorção óssea de
mg/dL e vitamina D 34 ng/mL. Com base nesses
cálcio.
351
Questão 1 dificuldade:  e a insuficiência adrenal, não podendo ser relacio-

nada ao quadro de nossa paciente.
Y Dica do professor: Nossa paciente foi submetida
a uma tireoidectomia total e apresenta no pós-ope- Alternativa B: CORRETA. Conforme o comentário.
ratório queixa de formigamentos, espasmo facial à Alternativa C: INCORRETA. A Doença de von Hippel-Lin-
percussão zigomática próximo à região pré-auricular dau é uma síndrome na qual há predisposição para
(Sinal de Chvostek) e alargamento de intervalo QT o desenvolvimento de neoplasias, tanto benignas
no eletrocardiograma. Todos sinais de hipocalce- quanto malignas; entretanto, as mais frequentes são
mia, condição comum em pós-operatórios de tireoi- hemangioblastoma espinhal, cerebelar e retiniano,
dectomia total em decorrência de lesão de parati- carcinoma de células renais e feocromocitoma, não
reoides, glândulas muito importantes no controle explicando tão bem o quadro da nossa paciente
da calcemia, que muitas vezes acabam não sendo quanto a NEM2.
preservadas neste procedimento cirúrgico devido Alternativa D: INCORRETA. A Síndrome de McCune-Al-
a suas localizações e tamanhos. bright é caracterizada pela tríade de displasia fibro-
✔ resposta: A sa poliostótica, manchas cutâneas café-com-leite
e endocrinopatias hiperfuncionantes (puberdade
precoce, hipertireoidismo), o que também não se
Questão 2 dificuldade:   adequa muito bem ao quadro da nossa paciente.
Y Dica do professor: Temos uma paciente que está ✔ resposta: B
internada para tireoidectomia devido a um carcino-
ma medular de tireoide, com história de hipertensão
arterial de difícil controle, o que pode nos indicar
uma causa secundária, além de terem sido notados Y Dica do professor: A principal causa de hiperparati-
neuromas mucosos. Sempre que vemos achados reoidismo primário é o adenoma solitário esporádi-
muito diferentes no paciente, devemos tentar rela- co, em que apenas uma das paratireoides alberga a
cioná-los em um único problema. Aqui, podemos doença. A principal alteração laboratorial do hiper-
pensar na possibilidade de que a paciente tenha um paratireoidismo é a hipercalcemia. O fosfato sérico
quadro de neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 está tipicamente reduzido no hiperparatireoidismo
(NEM2), na qual o indivíduo pode desenvolver o car- primário, pois o PTH estimula a excreção urinária
cinoma medular de tireoide, feocromocitoma (que de fosfato. Também pode haver hipomagnesemia,
explicaria a hipertensão arterial de difícil controle pois a hipercalcemia diminui a reabsorção tubular
ganglioneuromatose (que explicaria os neuromas renal de magnésio.
mucosos).
✔ resposta: A
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome poliglandular au-
toimune tipo 1 apresenta como tríade clássica a can-
didíase mucocutânea crônica, o hipoparatiroidismo
352
Questão 4 dificuldade:  Alternativa A: INCORRETA. Nos casos de hipercalce-

mia associada à malignidade, o PTH sérico estará
Y Dica do professor: O PTHrP (Proteína Relacionada suprimido. PTH inapropriadamente normal/alto num
ao Hormônio da Paratireoide o fator humoral mais paciente que sabidamente tem câncer nos remete à
importante na fisiopatologia de hipercalcemia em pesquisa de hiperparatireoidismo primário ou a um
tumores sólidos. Essa proteína se liga aos recepto- raro caso em que o PTH é produzido pela neoplasia.
res do paratormônio, assumindo, portanto, o mes- Alternativa B: CORRETA. Os achados clínicos e labo-
mo efeito hipercalcemiante. Isso é feito por meio ratoriais do paciente falam a favor de hiperparati-
de: 1) no osso: estímulo à atividade osteolítica dos reoidismo primário, caracterizado por elevação do
osteoclastos e à osteólise osteocítica (com libe- PTH sérico, hipercalcemia e hipofosfatemia.
ração de cálcio no sangue); 2) nos rins: estímulo à Alternativa C: INCORRETA. Na hipercalcemia hipo-
reabsorção de cálcio, e diminuição da reabsorção calciúrica familiar, observa-se níveis normais de
de fósforo. O fósforo reduz a capacidade renal de fósforo e níveis pouco elevados de PTH.
produzir calcitriol devido à inibição da 1 α-hidroxi- Alternativa D: INCORRETA. O hiperparatireoidismo
lase renal (a redução nessa produção de vitamina secundário é comum estar relacionado à doença
D reduziria a absorção intestinal e a reabsorção renal e, no caso do nosso paciente, a questão ainda
óssea de cálcio). sinaliza uma diminuição do ClCr. Entretanto, no hi-
✔ resposta: B perparatireoidismo secundário, os níveis de fósforo
estão dentro da normalidade devido à retenção renal.
Alternativa E: INCORRETA. A osteomalácia está rela-
Questão 5 dificuldade:  cionada à deficiência de vitamina D e relacionada ao
hiperparatireoidismo secundário. Como a questão
Y Dica do professor: No Hiperparatireoidismo Pri-
não nos fornece informações sobre a vitamina D,
mário (HPP) uma ou mais das quatro glândulas
torna-se um diagnóstico improvável.
paratireoides produzem excesso de paratormônio
(PTH), sem que haja um estímulo conhecido. A con- ✔ resposta: B
centração inapropriadamente alta do PTH leva ao
excesso de reabsorção renal de cálcio, aumento da dificuldade: 
Questão 7
reabsorção intestinal de cálcio consequente à maior
produção de calcitriol, fosfatúria e ao aumento da Y Dica do professor: Também denominada de Síndro-
reabsorção óssea. Essas alterações produzem o me Wermer, a neoplasia endócrina múltipla tipo 1
perfil bioquímico de hipercalcemia e hipofosfate- consiste numa combinação de tumores a nível das
mia e levam às várias alterações características da paratiroides, do pâncreas endócrino e da hipófise
hipercalcemia crônica. Dentre as causas de HPP, anterior. Existem outras manifestações, não tão
o adenoma único de paratireoide é a mais comum comuns, mas podem fazer parte do quadro, tais
(75-85%), seguido pela hiperplasia de paratireoides como: tumores adrenocorticais, carcinoides, angio-
(10-20%), adenomas múltiplos (4-5%), e, raramente, fibromas faciais, colagenomas e lipomas.
o carcinoma de paratireoide. ✔ resposta: A
✔ resposta: D
Y Dica do professor: O hiperparatireoidismo primário
Y Dica do professor: Estamos diante de um paciente é caracterizado pela secreção aumentada de PTH
que apresenta um quadro de hipercalcemia, como pelas paratireoides anormais de maneira autônoma.
destacado no enunciado. Seu cálcio sérico é de A causa mais comum é o adenoma único das parati-
14mg/dL, e o PTH do paciente é de 280pg/mL, reoides, podendo ter o carcinoma das paratireoides
com hipofosfatemia e diminuição do cleareance como etiologia também, embora seja mais raro. O
de creatinina. quadro clínico pode se apresentar com sintomas de
353
hipercalcemia, como: letargia, fraqueza, confusão hiperparatireoidismo primário, já que este deveria
mental, anorexia, náuseas, vômitos, constipação, ter origem na própria glândula paratireoide.
poliúria, polidipsia. Há também o quadro caracte- Alternativa B: INCORRETA. A Osteodistrofia Hereditária
rístico de nefrolitíase de repetição por conta do au- de Albright é uma síndrome caracterizada pela pre-
mento da excreção urinária de cálcio. O laboratório, sença de baixa estatura, obesidade, calcificações
na maioria dos casos, apresenta cálcio elevado e subcutâneas, encurtamento dos metacarpos e me-
fósforo baixo, PHT elevado e função renal normal. tatarsos, entre outros. Está normalmente associada
Alternativa A: CORRETA. Paciente apresenta nefro- a alguns tipos de pseudo-hipoparatireoidismo, que
litíase de repetição com PTH elevado, o que leva se referem a desordens autossômicas dominantes
à principal suspeita: o diagnóstico ser hiperpara- caracterizadas pela resistência periférica ao para-
tireoidismo primário. Pode haver casos leves de tormônio.
hiperparatireoidismo normocalcêmico, embora Alternativa C: INCORRETA. A neurofibromatose do
ocorra hipercalcemia. tipo 1 é uma desordem autossômica dominante
Alternativa B: INCORRETA. Paciente apresenta valor caracterizada pela presença de neurofibromas,
de creatinina dentro dos valores de normalidade e manchas “café com leite” e associação com o feo-
sem sintomas adicionais que levem à suspeita de hi- cromocitoma.
perparatireoidismo secundário e insuficiência renal. Alternativa D: INCORRETA. A lesão iatrogênica das
Alternativa C: INCORRETA. Paciente não apresenta glândulas poderia ocasionar hipoparatireoidismo.
deficiência de vitamina D, sendo o ideal seu valor Alternativa E: CORRETA. A Neoplasia Endócrina Múl-
estar acima de 30. tipla tipo 2A (NEM 2A) é uma síndrome genética
Alternativa D: INCORRETA. É causado por mutações caracterizada pela presença de várias neoplasias
genéticas na via de sinalização do PTH. Se mani- endócrinas associadas ao paciente, manifestando-
festa clinicamente com hipocalcemia, altos níveis -se com hiperparatireoidismo primário, carcinoma
de PTH e hiperfosfatemia; além disso, pode se medular da tireoide e feocromocitoma.
apresentar fenotipicamente com baixa estatura, ✔ resposta: E
obesidade, rosto redondo, hipoplasia dental, bra-
quimetacarpia, braquimetatarsia e calcificação/
ossificação de tecido mole. Questão 10 dificuldade:  
Alternativa E: INCORRETA. Tipo de mutação genética
Y Dica do professor: A concentração de cálcio ex-
que não apresenta resistência hormonal ao PTH,
tracelular envolve vários mecanismos e hormônios,
mas que apresentam quadro clínico como obesi-
entre eles a absorção intestinal, excreção renal e a
dade, rosto redondo, hipoplasia dental, braquimeta-
captação ou liberação óssea, e são mediados por
carpia, braquimetatarsia e calcificação/ossificação
hormônios como PTH, vitamina D e calcitonina. O
de tecido mole.
objetivo desses hormônios é manter a calcemia em
✔ resposta: A torno de 8,5-10,5mg/dL.
Alternativa A: INCORRETA. O estímulo para a libera-
ção de paratormônio é a hipocalcemia.
Alternativa B: INCORRETA. A vitamina D aumenta a
Y Dica do professor: O hiperparatireoidismo primá- absorção intestinal de cálcio, sendo ela um fator
rio é a principal forma de hiperparatireoidismo, re- importantíssimo na absorção do cálcio da dieta.
presentando uma causa comum de hipercalcemia.
Alternativa C: INCORRETA. Nos ossos, a vitamina D
Caracteriza-se pela secreção excessiva de para-
provoca a absorção óssea com liberação de cálcio
tormônio (PTH) e, em sua forma primária, indica
para a corrente sanguínea.
que a doença tem início na própria glândula. Para
resolução da questão, é importante conhecer as Alternativa D: CORRETA. O PTH estimula a reabsorção
principais etiologias associadas à doença. óssea através da ativação dos osteoclastos, levan-
do a liberação de cálcio para o líquido extracelular.
Alternativa A: INCORRETA. Por questão de prin-
cípio, a insuficiência renal não poderia causar ✔ resposta: D
354
Capítulo
HIPÓFISE
13
u Hipopituitarismo
• Conceito: deficiência de 1 ou mais hormônios da hipófise anterior e/ou posterior.
• A principal causa irreversível é tumoral. Outras causas: medicamentosa, traumas, radioterapias e Sín-
drome de Sheehan.
• Manifestações clínicas mais frequentes: hipogonadismo no adulto e déficit de crescimento na criança.
• Macroadenomas hipofisários podem apresentar sintomas compressivos: cefaleia, estrabismo e hemia-
nopsia bilateral.
• Tratamento: reposição hormonal. Se a causa for tumoral o tratamento inclui cirurgia e/ou radioterapia
dos tumores.
u Hiperprolactinemia
• A prolactina é o único hormônio da hipófise em que o principal mecanismo regulador é por inibição
hipotalâmica.
• Quadro clínico: galactorreia, irregularidade menstrual, infertilidade e osteoporose (devido ao hipogonadismo).
• Diagnóstico: hiperprolactinemia repetida e confirmada. Para fazer o diagnóstico de prolactinoma, é
preciso excluir causas fisiológicas (gravidez, estresse, amamentação), farmacológicas, além de outras
condições clínicas associadas (hipotireoidismo e insuficiência renal).
• O tratamento padrão é medicamentoso, com agonistas dopaminérgicos (cabergolina ou bromocriptina).
A abordagem cirúrgica é de exceção.
u Acromegalia
• Conceito: hipersecreção autônoma do Hormônio do Crescimento (GH).
• Etiologia: adenoma hipofisário secretor de GH (somatotropinoma).
• Quadro clínico: alterações anatômicas, hemodinâmicas e metabólicas.
• Diagnóstico: IGF-1 alto; não supressão do GH durante teste com sobrecarga de glicose (75g de dextrose
= teste oral de tolerância à glicose).
• Tratamento: farmacológico (análogo da somatostatina) ou cirurgia (indicação absoluta se sintomas
compressivos).
355
Hipófise Endocrinologia
HIPOPITUITARISMO
1. CONCEITO DE o entendimento deste módulo servirá de base para

HIPOPITUITARISMO você compreender vários outros tópicos da clínica
médica: cirurgia, pediatria, ginecologia e obstetrícia.
Hipopituitarismo é a deficiência de 1 ou mais hor- A hipófise é composta por 2 regiões com funções
mônios da hipófise anterior ou posterior. Utilizamos e origem embrionária distintas:
o termo pan-hipopituitarismo quando há redução de u Anterior: local onde são produzidos os hormô-
todos ou, pelo menos, da maior parte dos hormônios. nios hipofisários regulados pelo hipotálamo – GH
(somatotrofina ou somatotropina); ACTH (corti-
cotrofina); LH; FSH; TSH e prolactina.
2. FISIOLOGIA u Posterior: porção que “armazena” ocitocina e
Hormônio Antidiurético (ADH), os quais já vêm
prontos do hipotálamo.
A fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise (Figura 1) é
um dos assuntos mais fascinantes da medicina, e
Figura 1. Eixo hipotálamo-hipófise.
DICA
Embora a hipófise seja conhecida e faz o “meio de campo” entre o sistema
como a “glândula maestrina”, o hipotálamo nervoso e o sistema endócrino através
quem “manda mesmo”. Ele está diretamen- dos seus neuro-hormônios, os quais geren-
te conectado ao sistema límbico, controle ciam o funcionamento hipofisário a partir
de temperatura, fome, sede e até a percep- de estímulos enviados pelo “sistema porta
ção do que é dia e noite (ciclo circadiano), hipofisário”, localizado na haste hipofisária.
356
Hipófise Cap. 13
Quadro 1. Principais ações de cada hormônio hipofisário e seu hormônio hipotalâmico regulador.
Hormônio hipotalâmico
Hormônio Ação
regulador
Hipófise anterior
TSH Regulação tireoidiana TRH
ACTH Regulação adrenal CRH
Prolactina Lactação Dopamina
FSH e LH Regulação das gônadas (testículo e ovário) GnRH
GH Estímulo da produção de IGF-1 no fígado GHRH
Hipófise posterior
Reabsorção de água – responsável

ADH (vasopressina) –
pela regulação de fluidos
Ocitocina Contração uterina e amamentação –

Fonte: Modificado de Bronstein et al.1
DICA
QUASE todos os hormônios hipo- entre hipófise e hipotálamo), não deixando
fisários (da parte anterior) têm seu prin- a dopamina chegar e bloquear a produção
cipal mecanismo regulatório através do de prolactina.
ESTÍMULO do hipotálamo (Quadro 1). A
exceção é a prolactina, a qual a produção
nos lactotrofos (mamotrofos) hipofisários é u A ação de maior parte dos hormônios hipofisários
BLOQUEADA pela dopamina produzida pelo
ocorre de maneira indireta, através da produção
hipotálamo. Essa é a explicação para que
grandes tumores de hipófise (macroade-
hormonal de outras glândulas (Figura 2 e Figura
nomas), mesmo não sendo produtores de 3), com exceção da prolactina, que sai da hipó-
prolactina, podem aumentá-la, já que com- fise e age diretamente estimulando a lactação.
primem a haste hipofisária (comunicação
Figura 2. Estímulo hipofisário nas glândulas periféricas.
357
Figura 3. Regulação do eixo hipotálamo-hipófise.
DICA
Um conhecimento “inútil”, mas co- têm maior mortalidade, principalmente devido ao aumento
brado em provas, é a coloração dos tipos do risco de doença cerebrovascular.
celulares da hipófise anterior. As células
com coloração acidófila são as produtoras
de prolactina e do hormônio do crescimen- u Os sintomas são decorrentes das deficiências de
to (GH), e as com coloração basófila são os LH-FSH/Testosterona-estrógeno, GH/IGF1, TSH/
tireotrofos, corticotrofos e gonadotrofos. T4, ACTH/cortisol e/ou prolactina (Figura 4). No
Uma maneira que utilizei para memorizar
adulto, o quadro clínico inicial mais frequente é o
foi associando células ácidas com “PH”
= Prolactina e Hormônio do crescimento hipogonadismo, enquanto na criança é o déficit
(não é a das melhores dicas, mas funciona). de crescimento.
u Pacientes com hipopituitarismo por macroade-
nomas hipofisários podem apresentar sintomas
compressivos:
W Cefaleia.
W Hemianopsia bitemporal (perda da visão la-
teral) pela compressão do quiasma óptico).
W Estrabismo (compressão de NCIII, NCVI).
[ BASES DA MEDICINA
O hipoptuitarismo geralmente cursa com manifestações

clínicas inespecíficas, por isso é subdiagnosticado. No
entanto, devemos ter alta suspeição, pois estes pacientes
358
Hipófise Cap. 13
Figura 4. Manifestações clínicas do hipopituitarismo.
DIA A DIA MÉDICO

4. M ANIFESTAÇÕES
LABORATORIAIS
Em geral, o acometimento segue a sequência: GH > LH/
FSH > TSH > ACTH > Prolactina. Essa ordem não é respei- O hipopituitarismo é diagnóstico diferencial de várias
tada em casos de hipofisite, pois nesta situação o ACTH
manifestações laboratoriais comuns, tais como:
costuma ser o primeiro eixo a ser acometido. Há até uma
interpretação filosófica para essa sequência: o organismo u Anemia: deficiência androgênica; GH; TSH e do
poupa as funções primordiais à vida; por isso, o TSH e o eixo corticotrófico.
ACTH estão entre os últimos hormônios a se alterarem.
u Hiponatremia: deficiência de TSH e ACTH.
O que é difícil de explicar com essa teoria é o motivo de u Hipoglicemia: deficiência de ACTH e GH.
a prolactina ser o último a ser alterado, embora estudos
observacionais identificaram que criminosos antissociais u Hipercolesterolemia com aumento de LDL e tri-
tem prolactina mais baixa que a média, e sugerem que glicérides: deficiência de TSH e GH.
este hormônio é importante na capacidade de socializa- u Elevação de creatinofosfoquinase (CPK) e aldo-
ção, o que seria um excelente motivo para ser poupado.
lase: deficiência de TSH.
359
u Baixa massa óssea: deficiência gonadotrófica mecanismo é através das hipofisites, con-
e de GH. sideradas entidades raras de pan-hipopi-
tuitarismo; no entanto, com o advento da
imunoterapia como modalidade terapêu-
tica oncológica, o uso dos inibidores do
5. E TIOLOGIAS checkpoint tem sido cada vez mais frequen-
te, e uma das complicações mais importan-
tes é a hipofisite. As principais medicações
A principal causa do hipopituitarismo definitivo é relacionadas são:
tumoral, tanto por destruição da hipófise pelo tumor, W Anti-Receptor Programmed cell death
como também pelo seu tratamento (farmacológico, 1 (PD-1): pembrolizumabe, nivolumabe.
cirúrgico ou radioterapia). Existem outras deze-
W Anti-Receptor PD-1 ligand (PD-L1): ate-
nas de causas – dividimos nos Quadros 2 e 3, as
zolizumabe.
etiologias mais importantes de comprometimento
hipotalâmico e hipofisário, respectivamente. W Cytotoxic T-Lymphocyte-associated an-
tigen 4 (CTLA-4): ipilimumabe, tremeli-
mumabe.
Além da hipofisite, outra complicação en-
DICA
Entre as causas transitórias de hi- dócrina da imunoterapia é a tireoidite. Nes-
popituitarismo, destacam-se as etiologias ses casos, as manifestações e a aborda-
medicamentosas, principalmente os corti- gem são semelhantes à tireoidite subagu-
coides, que podem levar a bloqueio do eixo da, com a ressalva de evitar o uso de corti-
corticotrófico, tireotrófico e somatotrófico. coide em altas doses, pois pode prejudicar
Mas as medicações também podem levar a ação dessas medicações no tratamento
a lesões definitivas, e um dos principais oncológico.
Quadro 2. Etiologias hipotalâmicas para hipopituitarismo.
Mecanismo principal: Etiologias Características
Síndrome de Prader-Willi Obesidade + retardo mental
Laurence-Moon-Bardet-Biedl Obesidade + cegueira

Genética
Hipogonadismo + anosmia ou hiposmia
Síndrome de Kallman
(perda da capacidade olfativa)
Adenoma hipofisário com invasão

Diabetes insipidus central
suprasselar (+ prevalente)
Tumoral
Craniofaringioma (segundo mais
Calcificação na tomografia
frequente/mais comum em crianças)
DICA
Dentro do hipotálamo, ficam bem mica pode levar ao pan-hipopituitarismo,
próximas à regiões dos núcleos supraóp- com diabetes insipidus central e obesidade.
tico e paraventricular (que produzem ADH
e ocitocina) e a os núcleos médio basais
hipotalâmicos (neurônios do centro da sa-
ciedade); assim, uma única lesão hipotalâ-
360
Hipófise Cap. 13
Quadro 3. Etiologias hipofisárias para hipopituitarismo.
Mecanismo principal: Etiologias Características
Adenomas hipofisários: Causa mais comum – podem

• Microadenoma: < 10 mm ser funcionantes (75%) e não
• Macroadenoma: ≥ 10 mm funcionantes (25%)
Tumoral
Metástases Mama é a mais comum
Tumores peri-hipofisárias Meningiomas e gliomas
Geralmente tem manifestações

Hemocromatose, sarcoidose e histiocitose X
em outros órgãos
Doenças infiltrativas Hipofisites (linfocítica, granulomatosa, Primeiro eixo a alterar é o
xantomatosa, hipofisite por imunoglobulina corticotrófico (ACTH) e história de
G4 (IgG4) e imunoterapia outra doença endócrina autoimune
Dias a semanas do pós-parto, em pacientes

que tiveram hemorragia intensa durante
Síndrome de Sheehan
Apoplexia (alteração o período periparto. A tríade clássica
da vascularização é agalactia + amenorreia + astenia
hipofisária-infarto
Hemorragia Cefaleia associada
ou hemorragia)
A disfunção pode aparecer na fase aguda
TCE (infarto hipofisário)
ou até 6 meses após o traumatismo
Mutação PIT-1, PROP-1, LHX3/4, HESX-1, Pode haver alterações na formação

Genética PITX-2 e mutação do gene GH (deficiência hipofisária – hipoplasia, agenesia
isolada de GH tipo 1A e 1B) e neuro-hipófise ectópica
Tuberculose, infecções fúngicas (pneumocistose,
Infecção Geralmente associada a imunodeficiências
aspergilose, histoplasmose), toxoplasmose
Primária (defeito no diafragma da sela túrcica

Pode ser assintomático ou manifestar
que permite a herniação da membrana aracnoide
Síndrome da sela vazia com hipopituitarismo + hiperprolactinemia
para a fossa hipofisária) ou secundária à
devido à tração no pedículo hipofisário
cirurgia, radioterapia ou infarto hipofisário
Fonte: Modificado de Bronstein et al.1
A prevalência dos adenomas hipofisários gira em tenha hipófise! Isso porque, se houvesse
tal situação, nunca poderia existir a forma
torno de 80 por 100.000 habitantes, sendo respon-
primária, pois haveria morte no período fe-
sáveis por até 10% de todas as neoplasias intracra- tal. Esta síndrome se refere a um defeito no
nianas. Por ordem de prevalência, temos: diafragma/assoalho da sela túrcica que per-
mite a herniação da membrana aracnoide
u Adenomas lactotróficos.
para a fossa hipofisária. Esse seria o local
u Adenomas clinicamente não funcionantes. em que a hipófise ficaria, mas, como surge
um “buraco”, literalmente a hipófise cai, fi-
u Adenomas somatotróficos – única linhagem em
cando suspensa pela haste que a comunica
que os macroadenomas são mais prevalentes (não ao hipotálamo (imagine a hipófise pulando
é à toa que fazem o “hormônio do crescimento”). de bungee jumping, tendo a corda presa ao
hipotálamo). O problema é que, devido a
u Adenomas corticotróficos.
essa distensão da haste, os hormônios re-
guladores hipotalâmicos têm dificuldade de
chegar à hipófise; portanto, ocorre pan-hipo-
DICA
Uma etiologia que geralmente cau- pituitarismo, mas com aumento da prolac-
sa confusão é a “síndrome da sela túrcica tina por falta da supressão dopaminérgica.
vazia”. Esse achado não significa que não
361
IGFBP3 baixos; nessa situação é possível confirmar

DIA A DIA MÉDICO a deficiência de GH.
Na verdade, a real prevalência dos tumores hipofisários ainda

é uma grande discussão! Alguns levantamentos utilizando
DICA
avaliação por necropsia ou ressonância cerebral (feita por O IGF-1 também é chamado de so-
outros problemas) descobriram que cerca de 10 % das matomedina-C.
pessoas podem ter um adenoma hipofisário sem saber.
A questão é saber que a maior parte são tumores muito
pequenos e não funcionantes; portanto, sem repercussão O GH é um hormônio contrainsulínico; portanto,
clínica ou necessidade de tratamento, e, sinceramente, nem
podemos utilizar o teste de estímulo com insulina
deveriam ser diagnosticados! Só geram ansiedade para o
paciente e o médico. E para a prova, leve: os adenomas
para avaliar sua resposta. Considera-se DGH diante
são muito raros, os mais frequentes são os prolactinomas. do GH inferior a 5 ng/mL.
Outros testes também avaliam DGH como teste da
clonidina (somente em crianças), teste do glucagon,
teste da L-Dopa e teste da L-arginina.
6. D IAGNÓSTICO
6.2. DEFICIÊNCIA GONADOTRÓFICO
(LH E FSH)
Cada eixo deve ser analisado individualmente. A
seguir, detalharemos como é realizada a avaliação de
O diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrófico
cada um deles (lembrando que os eixos tireotrófico
se dá diante de níveis séricos baixos dos esteroides
e corticotrófico estão em capítulos específicos).
sexuais (estrógenos e testosterona) e gonadotrofinas
inapropriadamente normais ou baixas (FSH e LH).
Após a confirmação do diagnóstico hormonal, é
feita avaliação anatômica da hipófise através da
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA de sela túrcica. 6.3. DEFICIÊNCIA DE PROLACTINA
A deficiência de prolactina é definida como níveis

DIA A DIA MÉDICO reduzidos de prolactina basal ou que não se elevam
pelo menos 2,5 vezes após administração de TRH.
Os hormônios hipofisários são liberados de forma pulsátil Uma das poucas situações em que a deficiência
e cíclica; geralmente, as dosagens basais dos hormônios poderia ser clinicamente relevante é na Síndrome
hipofisários não são capazes de fazer o diagnóstico. Por
de Sheehan, que ocorre dias a semanas do pós-
isso, na maior parte das situações, precisamos utilizar os
testes provocativos.
-parto, em pacientes que tiveram hemorragia intensa
durante o período periparto.
6.1. D
EFICIÊNCIA DE GH (DGH)
DICA
Não esqueça da tríade clássica da
Geralmente, para fazer o diagnóstico é necessário Síndrome de Sheehan: agalactia + amenor-
fazer testes dinâmicos, pois o GH tem secreção reia + astenia (os 3 “As”). Em geral, uma das
queixas iniciais é justamente a incapacida-
pulsátil, e dependendo do momento em que for
de de amamentar, devido à deficiência da
avaliado, seu nível sérico pode se mostrar bastante prolactina.
reduzido, sem nenhum significado. Outra maneira
de fazer o diagnóstico é diante de um paciente que
apresente lesão hipofisária (ou no pós-operatório
de um tumor hipofisário), apresentando IGF1 e/ou
362
Hipófise Cap. 13
u Antes dos 40 anos: todas as mulheres.

7. TRATAMENTO u Com 40 anos ou mais (idade a partir da qual a
menopausa seria considerada normal): se sin-
O tratamento do hipopituitarismo tem 2 objetivos: tomas vasomotores de deficiência estrogênica
(fogachos).
u Tratar a causa básica – ex.: ressecção cirúrgica,
radioterapia, cabergolina. u Desde que não apresentem contraindicações
absolutas.
u Correção dos déficits hormonais, conforme mos-
traremos nos itens a seguir.
u Antecedente pessoal ou suspeita de câncer de
mama ou endométrio.
u Doença arterial obstrutiva recente (como infarto
7.1. EIXO SOMATOTRÓFICO
agudo do miocárdio, angina).
u Doença hepática ativa.
A reposição do GH é bem estabelecida para crianças,
principalmente em vigência de baixa estatura. Nes-
u Hipersensibilidade conhecida aos componentes
ses casos, a aplicação é diária e à noite, mimetizando da terapia.
o pico fisiológico de GH noturno. As doses são: u Porfiria cutânea tarda.
u Pré-púberes: somatotropina, 0,1 UI/kg/dia, sub- Além dessas contraindicações, a reposição por via
cutâneo (SC). oral também é proscrita se:
u Púberes: somatotropina, 0,15 UI//kg/dia, SC. u Tromboembolismo venoso.
u Hipertensão arterial sistêmica não controlada.
7.2. EIXO GONADOTRÓFICO Os estrógenos de escolha são mostrados na
Tabela 1.
7.2.1. Mulheres
A terapia de reposição dos hormônios sexuais é
indicada para:
Tabela 1. Estrógenos de escolha para terapia de reposição hormonal.
Tipo de Estrógeno Via Adm. Dose Indução Puberal Dose reposição
0,05-0,07 μg/kg/d
17β estradiol Adesivo transdérmico 100-200 μg/d
0,08-0,12 μg/kg/d
17β estradiol Gel transdérmico 0,1 mg/d 1,5-2 mg/d
Estradiol micronizado Oral 0,25 mg/d 2-4 mg/d
Valerato de estradiol Oral 0,25 mg/d 2-3 mg/dia

Fonte: Adaptada de Martin et al. 3
7.2.2. Homens u Eritrocitose (hematócrito > 50%) ou hipervisco-

sidade sanguínea.
A terapia de reposição androgênica pode ser feita u Apneia obstrutiva do sono não tratada.
para todos os homens com hipogonadismo, salvo
contraindicações:
u Insuficiência cardíaca descompensada.
u História de câncer de mama ou próstata, ou na
u As doses tanto para indução da puberdade como
presença de nódulo na próstata. de manutenção no adulto estão na Tabela 2.
u PSA > 3 ng/mL (na ausência de avaliação uroló-
gica adicional) e hiperplasia prostática benigna
severa não tratada.
363
Tabela 2. Reposição de testosterona.
Apresentação Posologia adulto Posologia indução puberal
Deposteron® (cipionato de testosterona 200 Intramuscular (IM) a cada 14

mg/1 mL) dias
Inicia na fase pré-puberal com 25% da dose
Durateston® (estere (1 mL): do adulto 1 vez ao mês, incrementando ¼
Propionato de testosterona 30 mg da dose e reduzindo o intervalo entre elas
Fenilpropionato de testosterona 60 mg IM a cada 14-21 dias a cada 6 a 12 meses. Objetivo de chegar à
dose de adulto em 2 anos
Isocaproato de testosterona 100 mg
Decanoato de testosterona 100 mg
Tópico – 1 sache em pele sem

Androgel® (50 mg de testosterona) —
pelos
Tópico – 1 a 4 aplicações em
Axeron® (testosterona 20 mg/mL) —
região axilar
Nebido® (undecilato de testosterona 1.000

Aplicar IM a cada 12 semanas —
mg/4 mL)
Fonte: Adaptada de Snyder4.
HIPERPROLACTINEMIA
1. CONCEITOS 2. FISIOLOGIA
A hiperprolactinemia caracteriza-se por níveis séri-

cos elevados de prolactina (PRL). [ BASES DA MEDICINA
A prolactina é um hormônio produzido e secretado pelos

DICA lactotrofos hipofisários.
O valor normal de prolactina ge-
ralmente é < 15-20 ng/mL em mulheres e
<10-15 ng/mL em homens. Ao contrário dos outros hormônios hipofisários, o
mecanismo regulador hipotalâmico mais relevante
é inibitório, por meio do tônus da dopamina, que
u É a síndrome de hipersecreção hormonal hipo- atinge a hipófise anterior através do sistema venoso
fisária mais frequente, predominando no sexo portal da haste hipofisária.
feminino.
DICA
Macroadenomas hipofisários, mes-
mo não sendo prolactinomas, podem au-
mentar a prolactina, já que comprimem a
haste hipofisária (comunicação entre hipó-
fise e hipotálamo), não deixando a dopami-
na chegar à hipófise.
364
Hipófise Cap. 13
Diferente da dopamina, outros fatores estimulam a

prolactina, tais como: estrogênio, Hormônio Libera- DIA A DIA MÉDICO
dor de Tireotrofina (TRH), serotonina e Polipeptídeo
Vasoativo Intestinal (VIP). Apesar de menos frequente, o aumento da prolactina
também pode levar à disfunção ovariana e testicular,
As principais ações fisiológicas da prolactina são: com impacto na função ovariana, bem parecido com a
u Induzir e manter a lactação (principal). síndrome do ovário policístico e do hirsutismo (inclusive,
u Inibição da função reprodutora: supressão do é importante lembrar que, para o diagnóstico de síndrome
do ovário policístico, é necessário excluir antes hiperpro-
Hormônio Liberador das Gonadotrofinas (GnRH)
lactinemia).
hipotalâmicos e consequente diminuição da
pulsatilidade de Hormônio Luteinizante (LH) e Outras manifestações “não usuais” são: a piora da resis-
Hormônio Folículo Estimulante (FSH), além da tência à insulina e a progressão ou piora de doenças
autoimunes.
inibição da esteroidogênese nas gônadas; con-
sequentemente, há queda do estrogênio nas mu-
lheres e da testosterona nos homens.
u Inibição da libido por ação direta no ovário e
4. E TIOLOGIAS
testículo.
Pode haver hiperprolactinemia por causas fisiológi-

3. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS cas, farmacológicas e patológicas (Quadro 4). Alguns
autores classificam em etiologias fisiológicas e não
fisiológicas (que inclui farmacológica e patológica),
As principais manifestações clínicas são a galac-
sendo as causas fisiológicas mais frequentes, e
torreia (ocorre em até 80% das mulheres, mas rara
as farmacológicas representando a etiologia mais
nos homens), e os sintomas relacionados ao hipo-
frequente de hiperprolactinemia não fisiológica.
gonadismo hipogonadotrófico são:
Dentre as causas patológicas, destaca-se o pro-
u Irregularidade menstrual: oligomenorreia, ame-
lactinoma e as doenças sistêmicas (insuficiência
norreia, ciclos anovulatórios.
renal e hipotireoidismo).
u Redução de libido, impotência, oligospermia.
u Infertilidade.
u Osteoporose. DICA
Algumas referências mais antigas
u Nas crianças, também pode ocorrer puberdade classificam em formas fisiológicas e pato-
central atrasada, pelo bloqueio do eixo gonado- lógicas (em vez de chamar de causas não fi-
trófico. siológicas). Nessa classificação, as formas
Os macroprolactinomas também podem gerar sin- farmacológicas estariam dentro do grupo
das fisiológicas, o que acaba confundindo
tomas compressivos:
bastante. Felizmente, essa classificação
u Alterações visuais. quase não é citada nos consensos atuais,
u Cefaleia mas fique de olho quando for treinar em
questões antigas.
u Hipopituitarismo.
Os níveis de prolactina também auxiliam na defini-

DICA
Se não houver ação estrogênica nas ção da etiologia:
glândulas mamárias, como em mulheres u Causas fisiológicas: em geral, têm valores até
pós-menopausa e nos homens, a galactor-
reia é rara. No entanto, em mulheres em ida-
50 ng/mL.
de fértil, o estímulo mamário pode ser tão u Microprolactinomas ou tumores causando des-
intenso que leva à hiperplasia dos Tubércu- conexão: entre 50 e 100 ng/mL.
los de Mortgomery (glândulas areolares).
365
u Drogas, hipotireoidismo, insuficiência renal crô-

nica, cirrose hepática: níveis de 20 a 100 ng/mL. DICA
Embora níveis de prolactina supe-
u Macroprolactinomas: prolactina superior a 100 riores a 250 ng/mL geralmente indiquem
ng/mL (geralmente acima de 200 ng/mL). a presença de um prolactinoma, drogas
como risperidona e metoclopramida po-
dem causar níveis elevados como estes.
Quadro 4. Principais etiologias da hiperprolactinemia.
Causa Etiologia
Gravidez, amamentação, estimulação torácica (trauma,

Fisiológica
queimadura), estímulo mamário e atividade física.
Antipsicóticos, neurolépticos, antidepressivos, opioides e cocaína,

Farmacológica anti-hipertensivos (verapamil, metildopa, reserpina), bloqueadores do receptor da
dopamina (metoclopramida, domperidona), inibidores da protease, e estrogênios.
Estímulo direto nos lactotrofos: prolactinoma (segunda principal causa de

hiperprolactinemia não fisiológica); tumores cossecretores de GH/PRL; Doença
de Cushing, síndrome de Nelson, Doença de Addison; hipotireoidismo primário.
Doenças sistêmicas: insuficiências renal e hepática (aumento

Não do tônus dopaminérgico e redução da depuração).
fisiológicas
Patológica Doenças comprometendo hipotálamo e/ou haste hipofisária
(perda do mecanismo inibitório da dopamina).
Tumores hipofisários não prolactinomas e tumores não hipofisários:
craniofaringeoma, meningioma, germinoma, metástases.
Lesões infiltrativas: sarcoidose, histiocitose, linfomas, hipofisites.
Radioterapia.
Aracnoidocele intrasselar (“sela vazia”).
Fonte: Adaptado de Melmed et al.5
366
Hipófise Cap. 13
5. I NVESTIGAÇÃO DE HIPERPROLACTINEMIA
Fluxograma 1. Algoritmo da avaliação sistemática da hiperprolactinemia.
Hiperprolactinemia
confirmada
Excluir causas fisiológicas,

farmacológicas hipotireoidismo,
insuficiência renal e hepática
Sinais clínicos de
hiperprolactinemia?
Não Sim
Pesquisa de
macroprolactina RM de sela túrcica
(pós PEG)
Positiva para Negativa para Hiperprolactinemia

Prolactinoma
macroprolactina macroprolactina idiopatica
Tratar
5.1. CONFIRMAÇÃO DA de prolactina, por liberação de 1 ou mais fatores

HIPERPROLACTINEMIA liberadores de PRL. Os principais são:
u Gravidez.
O diagnóstico de hiperprolactinemia é realizado u Amamentação.
após, pelo menos, 2 dosagens de prolactina sérica
u Estimulação torácica (trauma, queimadura).
basal acima do valor da normalidade.
u Manipulação mamária (amamentação, exames
Após confirmar a hiperprolactinemia, precisamos de mama e atividade sexual).
investigar qual as causas prováveis, antes mesmo
u Atividade física.
de investigar com exames de imagem a hipófise.
u Estresse.
5.2. 1ª ETAPA - EXCLUIR CAUSAS

FISIOLÓGICAS 5.3. 2
ª ETAPA - EXCLUIR CAUSAS
FARMACOLÓGICAS
Em algumas situações, é esperado que nosso
organismo aumente fisiologicamente a secreção A causa mais comum de hiperprolactinemia não
fisiológica é o uso de medicações que bloqueio o
367
receptor dopaminérgico (Quadro 5); desse modo,

impede a modulação que o hipotálamo faria nas mia pela redução do tônus dopaminérgi-
células produtoras de prolactina. cos. Portanto, o aumento de prolactina é
proporcional ao grau de estrogenização,
sendo significativo durante a gravidez (até
com o objetivo de preparar a mulher para
DICA
O estrógeno também aumenta a a amamentação), enquanto o uso anticon-
secreção de prolactina por estímulo dire- cepcionais aumenta pouco os níveis de pro-
to aos lactotrofos hipofisários, através da lactina. Apesar disso, durante a investiga-
ligação a um fator promotor no gene da ção de prolactinoma, qualquer medicação
prolactina, diferentemente da maioria das com estrógeno deve ser suspensa.
medicações, que causam hiperprolactine-
Quadro 5. Medicações que aumentar a prolactina.
Medicação Frequência de elevação da prolactina
Antipsicóticos, primeira geração
Clorpromazina Moderado
Haloperidol Alto
Antipsicóticos, segunda geração
Aripiprazol, clozapina e quetiapina Nenhum ou baixo

Olanzapina e ziprasidona Baixo
Risperidona Alto
Antidepressivos cíclicos
Nortriptilina Nenhum
Amitriptilina Baixo
Clomipramina Alto
Antidepressivos, SSRI
Citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina Nenhum ou baixo

Antidepressivos, outros
Bupropiona, venlafaxina, mirtazapina, trazodona Nenhum

Antieméticos
Metoclopramida e domperidona Alto

Anti-hipertensivos
Verapamil Baixo
Metildopa Moderado
Analgésicos opioides Aumento transitório durante horas
Estrógenos Baixo
Fonte: Adaptado de Snyder6.
Caso o paciente esteja utilizando alguma das medi- u Suspender ou trocar a medicação e repetir a do-
cações do Quadro 5, a orientação deve ser: sagem, após 2 a 3 semanas.
368
Hipófise Cap. 13
u Os antipsicóticos atípicos ( aripiprazol, ziprasi- 5.5. 4ª ETAPA - AVALIAR POSSIBILIDADE

dona e olanzapina) causam menos hiperprolac- DE MACROPROLACTINEMIA
tinemia que os típicos (haldol e clorpromazina)
u Quando sua retirada ou troca não for possível, u Macroprolactina: PROLACTINA FALSAMENTE
solicitamos a RM para afastar massa selar (con- ALTA – ocorre quando é produzida uma prolactina
duta de exceção). muito grande, mas inativa, que ocupa vários anti-
u Mediante confirmação de hiperprolactinemia corpos de captura/revelador, gerando um resultado
medicamentosa por antipsicóticos, e não seja falso-positivo. Corrigimos a análise adicionando
possível suspendê-la, realizamos a reposição polietilenoglicol (PEG) na reação (Figura 5), que
hormonal devido ao hipogonadismo, sem intro- leva à precipitação da big prolactina, sobrando
duzir os agonistas dopaminérgicos (pode piorar só o que interessa. Se o que restar, for menor que
distúrbios psicóticos). 30% da amostra inicial (ou seja, > 70% precipitar),
está confirmada a macroprolactinemia.
5.4. 3
ª ETAPA - EXCLUIR OUTRAS Figura 5. Macroprolactina.
CAUSAS PATOLÓGICAS "NÃO
PROLACTINOMAS"
Qualquer doença que interfira no eixo hipotálamo-

-hipófise e aumente secreção de prolactina. Os
principais exemplos são:
u Hipotireoidismo primário: aumento da síntese
hipotalâmica de TRH que estimula a produção
de prolactina.
u Doenças comprometendo hipotálamo e/ou has-
te hipofisária (perda do mecanismo inibitório da
dopamina):
u Tumores hipofisários não prolactinomas e tumores
não hipofisários: craniofaringeoma, meningioma,
germinoma, metástases.
u Lesões infiltrativas: sarcoidose, histiocitose, lin- Outra causa de alteração laboratorial da prolactina
fomas, hipofisites. é o efeito gancho, o qual leva a um valor de PRO-
u Radioterapia. LACTINA FALSAMENTE BAIXA. Esse fenômeno
u Doenças sistêmicas: insuficiências renal e hepá- acontece quando há tanta prolactina que o anti-
tica (aumento do tônus dopaminérgico e redução corpo revelador não encontra o anticorpo de captura
da depuração). (Figura 6); assim, depois da etapa de lavagem da
amostra, o anticorpo revelador, por não estar aderido
u Aracnoidocele intrasselar (“sela vazia”).
ao anticorpo de captura, é perdido, e parece que não
tem nada de prolactina. Literalmente, o excesso
de prolactina “enGANCHA” na reação. Corrigimos
DICA
É fundamental, antes mesmo de a análise diluindo a amostra e, com isso, reduzi-
pedir os exames de imagem, avaliar a pos- mos a concentração da prolactina, possibilitando o
sibilidade de hipotireoidismo, insuficiência
encontro do revelador com o anticorpo de captura.
renal e hepática.
Pensamos em efeito gancho quando temos uma
dissociação radiológico/clínico-laboratorial, mas,
ao contrário do que ocorre na macroprolactina, aqui
369
temos um paciente com macroadenoma associado Mais uma vez, para você não esquecer:
a sintomas relacionados à hiperprolactinemia; no u Macroprolactina = prolactina falsamente alta.
entanto, os valores de prolactina estão supreen- u Efeito gancho = prolactina falsamente baixa.
dentemente baixos.
Figura 6. Efeito Gancho.
5.6. 5ª ETAPA - INVESTIGAÇÃO Quase todos os prolactinomas são microadenomas (<1
DE PROLACTINOMA cm) e benignos (é muitíssimo raro ser maligno). Eles são
considerados os tumores hipofisários funcionantes mais
comuns, correspondendo a aproximadamente 30% a 40%
dos adenomas. É mais comum em mulheres, especial-
[ BASES DA MEDICINA mente entre as idades de 20 e 40 anos. São a segunda
principal causa de hiperprolactinemia não fisiológica, só
Os prolactinomas são tumores benignos originados dos perdendo para as causas farmacológicas.
lactotrofos hipofisários. A maioria são esporádicos e
surgem da expansão monoclonal de uma célula que
sofreu mutação somática; traduzindo, vieram “do nada”. Perceba que só na quinta etapa de investigação
Raramente podem ocorrer como parte da síndrome de chegamos no momento de definir se o excesso de
Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (NEM1), que tem prolactina é devido a um prolactinoma, e isso não é
herança autossômica dominante (no tópico acromegalia,
à toa. Alguns levantamentos mostram que até 10%
detalharemos mais sobre ela).
das pessoas têm tumor hipofisário sem repercussão
clínica; se pularmos etapas, corremos alto risco de
370
Hipófise Cap. 13
um falso diagnóstico de prolactinoma, quando, na

verdade, teríamos um adenoma não funcionante 6. TRATAMENTO
+ hiperprolactinemia farmacológica, fisiológica
ou até por outras patologias. Portanto, após fazer O tratamento é indicado em:
todo esse raciocínio sequencial, deve ser realizada
u Todos os macroprolactinomas (pelo risco de
a Ressonância Magnética (RM) de sela túrcica.
crescimento).
Classificamos em:
u Pacientes sintomáticos, mesmo se hiperprolac-
u MACROprolactinoma: tumor for maior ou igual
tinemia idiopática ou farmacológica, caso não
a 1 cm.
haja possibilidade de suspender a medicação
u MICROprolactinoma: tumor menor que 1 cm. (ex.: antipsicóticos).
Via de regra, o tratamento é medicamentoso. A

DICA
Os níveis de prolactina são direta- primeira escolha são os agonistas dopaminérgicos,
mente proporcionais ao tamanho do tumor; mesmo diante de pacientes com sintomas com-
no entanto, mesmo tumores pequenos já pressivos, pois essas medicações rapidamente
podem causar hiperprolactinemia muito normalização PRL sérica, restauram a função do
sintomática. eixo hipotálamo-hipofisário-gônadas, cessam a
galactorreia e têm rápida resposta em diminuir o
tamanho tumoral. Como explicado na fisiologia, a
dopamina inibe a produção de prolactina; portanto,
DIA A DIA MÉDICO
os agonistas dopaminérgicos agem sobre os recep-
tores D2 da dopamina dos lactotrofos, inibindo a
secreção de prolactina e o crescimento do tumor,
A maioria dos tumores produz somente prolactina; entre-
tanto, aproximadamente 10% possuem também células e até reduzindo seu tamanho.
somatotróficas e, podem secretar GH. Não é coincidência
que essas duas células sejam acidófilas, ou seja, venham
da mesma linhagem histológica. 6.1. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
u Cabergolina – Dostinex® (comprimidos de 0,5

mg): É a medicação de primeira escolha, por ter
5.7. 6
ª ETAPA - INVESTIGAÇÃO maior eficácia, facilidade posológica (doses se-
INVESTIGAR COMPLICAÇÕES manais) e menores efeitos colaterais, exceto no
primeiro trimestre da gestação, período que al-
As principais complicações a serem investigadas guns autores preferem a bromocriptina, pois há
são: um pouco maior de segurança que ela não causa
u Hipogonadismo: anomalias congênitas, embora vários consensos
já respaldam a cabergolina neste período. Inicia
W LH, FSH, testosterona ou estrógeno.
com 0,5 a 1,0 comprimido por semana, podendo
W Densitometria mineral óssea. aumentar progressivamente até a dose máxima
u Compressão tumoral: de 3,5 mg/semana (1 comprimido por dia).
W Avaliação de outros eixos hormonais hipofi- u Bromocriptina – Parlodel® (comprimidos de
sários (risco de hipopituitarismo). 2,5 ou 5 mg): droga de segunda escolha para o
W Campimetria visual, se tumor próximo ao tratamento dos prolactinomas. É administrada
quiasma óptico. 2 a 3 vezes/dia, com doses de 2,5 a 20 mg/dia.
371
u Resistência, intolerância ou contraindicação ao

DIA A DIA MÉDICO tratamento clínico.
u Sintomas compressivos ou apoplexia com sinto-
Os efeitos adversos mais comuns são náuseas, vômi-
mas neurológicos que não remitem após trata-
tos, tontura, hipotensão postural, síncope, cefaleia e
congestão nasal. É interrogado o risco de insuficiência
mento clínico com dexametasona e cabergolina.
valvar tricúspide, mitral e aórtica, que foi evidenciada em u Programação pré-gestacional em pacientes com
pacientes com doença de Parkinson, em uso de doses macroprolactinoma muito grande e que não
altas de agonistas dopaminérgicos (acima de 3 mg/dia). tenham boa resposta com tratamento clínico
(crescimento hipofisário, especialmente os lac-
totrofos, na gestação).
6.2. CIRURGIA
u Aumento do tamanho tumoral durante a gravidez,
sem resposta ao tratamento clínico.
Diferentemente dos outros tumores hipofisários,
a cirurgia é conduta de exceção, sendo indicada DICA
Quando indicada, a cirurgia tran-
somente em casos de: sesfenoidal é a modalidade cirúrgica de
escolha.
ACROMEGALIA
DICA
1. CONCEITO É a única doença hipofisária em que
os MACROadenomas são maioria! Cushing,
prolactinoma e tumores não funcionantes
Síndrome decorrente da exposição crônica e exces- têm maior prevalência de MICROadenomas.
siva ao Hormônio de Crescimento (GH) e, conse-
quentemente, ao fator de crescimento semelhante
à insulina tipo 1 (IGF1). u Os adenomas geralmente são esporádicos (apa-
recem “do nada”), porém até 10% podem estar
associados a síndromes genéticas:
DIA A DIA MÉDICO
u NEM1: síndrome dos 3 “Ps”: pâncreas (tumores
neuroendócrinos), paratireoide (hiperparatireoi-
Por ser uma doença com aparecimento lento dos sintomas,
tem um atraso de quase 10 anos entre a apresentação dismo) e pituitária (tumores de hipófise).
e o diagnóstico. u McCune-Albright: mutação na proteína G esti-
mulatória que a torna constitutivamente ativa,
com aumento da secreção de diversos tipos de
hormônios, entre eles o GH.
2. E TIOLOGIAS
u Acromegalia familiar isolada: caracterizada por
mais de 2 casos de acromegalia na mesma famí-
Quase sempre (>95%) a acromegalia é causada por lia, é causada por mutação do gene AIP.
adenoma hipofisário secretor de GH (somatotropi-
noma), sendo mais de 70% macroadenomas.
372
Hipófise Cap. 13
u Complexo de Carney: caracterizado por lentigo, Figura 7. O “gigante” Golias – primeiro caso
nevos, Síndrome de Cushing por doença adreno- clínico publicado na história da medicina.
cortical nodular pigmentada primária (PPNAD),
mixomas cardíacos ou cutâneos.
DICA
Apesar de raro, o NEM1 foi o pri-
meiro caso clínico publicado na história de
medicina, sabia? Com certeza você já ouviu
falar, já que está publicado no livro mais lido
do mundo… A Bíblia – especificamente no
Velho Testamento, em Samuel, Capítulo 17,
versículo 12 ao 49. Como assim?! Foi o caso
do Golias, da história de “Davi e Golias”... O
Golias tinha NEM-1, na “publicação” está
claro: ele era gigante (acromegalia), tinha
comportamentos bizarros (hipoglicemia,
devido ao insulinoma no pâncreas), não
conseguiu ver quando Davi foi para o lado
dele jogar a pedra (hemianopsia bilateral
pelo macroadenoma – 70% das acrome-
galias são por tumores acima de 1 cm) e a
pedra conseguiu afundar o crânio dele (ob-
viamente, ele tinha hiperparatireoidismo).
Veja a Figura 7.
[ BASES DA MEDICINA
Esta é uma das síndromes mais ricas em manifestações

clínicas de toda a medicina e envolve 3 mecanismos:
W Alterações anatômicas (ossos e partes moles).
W Alterações hemodinâmicas.
W Distúrbios metabólicos.
Listamos no Quadro 6 as principais manifestações

dos pacientes. Não deixe de ler e ver as Figuras 8
e 9, pois são os tópicos mais cobrados em provas.
373
Quadro 6. Manifestações clínicas da acromegalia. Figura 9. Aumento do calibre dos dedos.
Mecanismo Manifestações
• Crianças: Gigantismo (Figura 8).

• Adultos (após fechamento da cartila-
gem de crescimento).
• Aumento da mandíbula (prognatismo).
• Aumento do nariz e lábios.
• Aumento dos espaços entre os dentes.
Alterações
anatômicas • Macroglossia.
• Aumento do calibre dos dedos (dedos Fonte: Acervo Sanar.
em “salsicha”) – dificuldade de usar
anéis (Figura 9).
• Artrite de mãos, pés, quadril, joelho
(semelhante à osteoartrite).
• Acrocórdons ou skin tags. DIA A DIA MÉDICO
Alterações • Intolerância à glicose.

metabólicas Pacientes com acromegalia também têm maior risco de
• Diabetes mellitus.
câncer de tireoide, pólipos colônicos adenomatosos e
• Hipertensão arterial. câncer de cólon. A presença dos acrocórdons, ao exame
• Hipertrofia ventricular esquerda/car- físico, está associada ao câncer de cólon.
Alterações diomiopatia.
hemodinâmicas • Aumento do risco de complicações
cardiovasculares e aumento de 3x o
risco de morte.
4. D IAGNÓSTICO
Fonte: Adaptado de Gardner et al.7
Figura 8. Gigantismo.
[ BASES DA MEDICINA
Apesar de ser mais intuitivo solicitar o GH para avaliar um

tumor produtor de GH, preferimos avaliar inicialmente o do
fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), pois
o hormônio do crescimento é muito cíclico, variando em
questão de horas a minutos, além de mudar de acordo com
a ingestão de alimentos, exercícios ou sono; enquanto o
IGF-1 é muito mais estável, refletindo o estímulo somato-
trófico dos últimos 3 meses, apresentando concentrações
séricas elevadas em praticamente todos os pacientes
com acromegalia.
A primeira etapa para o diagnóstico de acromega-

lia é a avaliação do IGF-1. A partir desta avaliação
podemos achar os seguintes cenários:
u IGF-1 elevado em um paciente com manifesta-
ções clínicas típicas de acromegalia: confirma o
diagnóstico de acromegalia.
u IGF-1 normal: forte evidência de que o paciente
não tem acromegalia, mas não é possível excluir
o diagnóstico.
374
Hipófise Cap. 13
Se macroadenoma (maioria dos casos), comple-

DICA
Assim como na investigação de mentamos a avaliação com dosagem dos outros
prolactinoma, é necessário suspender os eixos hipofisários e avaliação neuro-oftalmológica
estrógenos durante a investigação de acro- para avaliar comprometimento visual.
megalia. Nesse caso, o motivo é porque o
estrógeno bloqueia a síntese de IGF-1 a
partir de GH, podendo deixar o IGF-1 mais
DICA
baixo, e o GH mais alto, dificultando o diag- Lembre-se de que a sistemática é
nóstico. similar para todas as doenças que estão
relacionadas ao eixo hipofisário: primeiro
realizar o diagnóstico hormonal para só de-
O exame confirmatório padrão-ouro para acro- pois solicitar o exame de imagem se repete
praticamente durante todos os capítulos da
megalia é a medida do GH sérico após a admi-
endocrinologia. Não se esqueça dessa se-
nistração oral de sobrecarga de glicose. O diag- quência, pois é muito explorada em provas.
nóstico é estabelecido se durante o teste houver
FALHA em suprimir o GH para valores menores que
0,4 ng/mL. Entenda o racional: o GH é contrainsulí-
nico, se o paciente recebe uma quantidade alta de
glicose é esperado haver supressão do GH; se não 5. TRATAMENTO
ocorrer redução, é porque foi perdida a regulação
e está havendo produção autônoma.
O tratamento de escolha é a cirurgia transesfenoidal,
com indicação absoluta se compressão do nervo
DICA óptico com déficit visual.
As publicações internacionais mais
recentes consideram o valor de 1,0 ng/mL Para os pacientes que não curaram ou que não
como cut-off para diagnóstico da acrome- realizaram a cirurgia, seja por chance de cura baixo,
galia durante o TTOG. Esse é um assunto adenomas irressecáveis sem comprometimento
controverso mesmo entre especialistas; neurológico/visual, risco cirúrgico elevado ou
portanto, valores intermediários (entre 0,4
mesmo recusa do paciente, o tratamento farma-
e 1 ng/mL) não serão cobrados nas provas.
cológico é a melhor opção. As principais classes e
seus mecanismos são apresentadas no na Tabela 3.
Após o diagnóstico hormonal, é solicitada a Resso-
nância Magnética (RM) de hipófise para avaliação
de tumor hipofisário.
Tabela 3. Tratamento medicamentoso para acromegalia.
Classe Medicamentos
Análogos de somatostatina: • Sandostatin 150 a 1.500 μg/dia subcutâneo ou intravenoso.

• Primeira escolha. • Sandostatin LAR 10 a 40 mg intramuscular (IM) a cada
• Ligam-se aos receptores SSTR2 dos somatotrofos, ativam 4 semanas.
a proteína G inibitória. • Lanreotide autogel, 60, 90, 120 mg SC, mensalmente.
Agonistas dopaminérgicos:
• Segunda linha. • Bromocriptina (Parlodel) 2,5 a 20 mg/dia VO.
• Agonista dos receptores D2. • Cabergolina (Dostinex) 0,5 a 3,5 mg/semana VO.
• Melhor resposta nos adenomas cossecretores de GH e
prolactina.
375
Classe Medicamentos
Antagonista do receptor de GH. • Pegvisomant 10 a 80 mg SC por dia.

Fonte: Adaptada de Sales et al.2
antagonista do receptor de GH, que é uma classe nova e

DIA A DIA MÉDICO com mecanismo curioso, ele não baixa o GH e até pode
aumentá-lo! Sendo o seu principal mecanismo de ação o
Após a cirurgia, a chance de cura é de 91% nos microade- bloqueio da ligação do GH ao seu receptor, além disso é
nomas e 60% a 70% nos macroadenomas. Mas atenção: muito eficaz em reduzir o valor do IGF-1, no entanto, pela
a avaliação de cura no pós-operatório deve ser feita pelo falta do feedback negativo, pode haver elevação do GH e
menos 3 meses após a cirurgia, pois, apesar de o GH ter até aumento no volume tumoral.
duração de horas, o IGF-1 dura 3 meses! A terceira linha de tratamento é a radioterapia; no entanto,
Para os pacientes que não atingiram critérios de cura raramente é usada, pelo risco de efeitos colaterais como
com o tratamento padrão, uma alternativa é o uso do hipopituitarismo, transtornos visuais e isquemia cerebral.
INCIDENTALOMAS HIPOFISÁRIOS
1. CONCEITO 3. M ANEJO
Incidentaloma hipofisário é a lesão detectada em A estratégia que utilizaremos para abordagem diag-
um estudo de imagem realizado por outras razões nóstica e terapêutica dependerá do tamanho da
que não uma investigação de doença na hipófise. lesão:
Será um capítulo muito curto, pois a maior parte u Incidentalomas hipofisários ≥ 10 mm:
dos conhecimentos necessários para manejar os W Avaliação de campo visual: clinicamente e por
incidentalomas já temos. Mas não deixe de conferir, meio de campimetria e testes de acuidade.
pois servirá, inclusive, para consolidar os conceitos. W Hipersecreção hormonal: prolactina; IGF-1;
ACTH e cortisol urinário de 24 horas; LH; FSH
e subunidade alfa (este último é um marcador
2. E TIOLOGIAS presente em qualquer adenoma hipofisário;
inclusive, pode estar aumentando mesmo no
tumor não funcionante). O tumor produtor de
Os adenomas hipofisários são os tumores mais
TSH é tão raro que nem é indicado para ras-
comuns da hipófise. Entre eles detacam-se o pro-
treá-lo.
lactonoma e o adenoma não funcionante. Contudo,
podemos nos deparar com outras lesões:
u Cistos de bolsa de Rathke. DICA
Assim como a subunidade alfa, o
u Hiperplasia da hipófise. LH e FSH estão elevados no adenoma hi-
u Apoplexia hipofisária (infarto e/ou hemorragia). pofisário não funcionante.
376
Hipófise Cap. 13
W Hipopituitarismo: IGF-1 e/ou teste de estímulo

para GH; cortisol basal pela manhã; T4 livre;
testosterona (homem) e estrógeno (mulher).
W Seguimento: caso não sejam identificadas as
alterações neurológicas ou hormonais, é indi-
cado repetir avaliação visual, hormonal (para
hipo e hiperprodução) e ressonância magnéti-
ca de sela túrcica em 6 e 12 meses durante o
primeiro ano; depois disso, anualmente.
u Incidentalomas hipofisários <10 mm:
W Hipersecreção hormonal: indicado colher so-
mente prolactina, caso não haja suspeita clíni-
ca evidente de outra hipersecreção hormonal.
W Seguimento:
V Lesões de 2 a 4 mm de diâmetro: sem ne-
cessidade de exames de imagem adicionais.
V Lesões de 5 a 9 mm de diâmetro: ressonân-
cia magnética anual por dois anos.
REFERÊNCIAS
1. Bronstein MD, Glezer A, Duarte FHG, Machado MC, Jallad
R. Manual de neuroendocrinologia. São Paulo: Editora
Atheneu; 2015.
3. Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symp-
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[acesso em 27 out 2022]. Disponível em: https://www.
uptodate.com/contents/treatment-of-menopausal-symp-
toms--with-hormone-therapy.
4. Snyder PJ. Testosterone treatment of male hypogonadism.
UpToDate. [Internet]; 2019. [acesso em 27 out 2022].
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
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Saunders; 2012.
6. Snyder PJ. Causes of hyperprolactinemia. UpToDate
[Internet]; 2022 [acesso em 29 nov 2022]. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/causes-of-hyper-
prolactinemia/
377
Mapa mental
Infertilidade Galactorreia Oligo/Amenorreia
Mulheres em
Redução da libido idade fértil
Impotência Alterações visuais Cefaleia
Níveis baixos de Hipogonadismo

testosterona Sintomas compressivos
Supressãode LH e FSH Homens Manifestações Clínicas
prolactinoma hiperprolactinemia
fisiológica
Compressão do
hipotálamo ou do pedículo DIFERENCIAIS Diagnóstico
hipofisário
Hiperprolactinemia Prolactina acima do HIPERPROLACTINEMIA
farmacológica valor de referência
Tipo mais comum de

Gigantismo Crianças adenoma hipofisário
secretor
Hiperglicemia
AUMENTO NARIZ adenoma produtor de GH
E LÁBIOS
ARTRITE
PROGNATISMO
Insuficiência cardíaca Adultos Manifestações clínicas AGROMEGALIA
CIRURGIA Cirúrgico TRATAMENTO DIAGNÓSTICO

TRANSESFENOIDAL
Radioterapia FARMACOLÓGICO Aumento do IGF-1 (>2x o

valor de referência)
AGONISTAS DA ANÁLOGOS DA ANTAGONISTA DO

DOPAMINA SOMATOSTATINA RECEPTOR DO GH
378
Hipófise Cap. 13
Síndrome de Sheehan
Alterações na secreção de 2 Etiologias Hipofisite

ou + hormônios hipofisários
Medicamentoso
FSH/LH
TRATAMENTO REPOSIÇÃO HORMONAL
TSH
HIPOPITUITARISMO DIAGNÓSTICO Avaliação de cada eixo
ACTH
GH
DISTÚRBIOS
DA HIPÓFISE
Falha em reduzir GH <0,4ng/mL no teste de

tolerância oral a 75 g a glicose (TTOG)
Mensuração do GH a cada
30 minutos por 2 horas
379
Questão 1 ⮨ Aumentar a dose de testosterona.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA - SP – 2021) Pa- ⮩ Adicionar somatropina.

ciente de 27 anos com queixa de menstruação irre- ⮪ Adicionar fludrocortisona.
gular chega a ficar 4 meses sem menstruar. Exame
físico normal. Exames laboratoriais normais com
Questão 3
exceção de prolactina que está aumentada 116 ng/
ml. O ginecologista optou por solicitar uma resso- (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS - SC –
nância magnética que evidenciou um macroadeno- 2021) Julia 28 anos, vem em consulta por estar sem
ma de hipófise. A conduta, nesse caso, é: menstruar há 3 meses. Vem percebendo saída de
secreção branca em mamas bilateral e sem outras
⮦ Cabergolina.
queixas. Nega corrimento, é casada com parceiro
⮧ Anticoncepcional combinado oral. fixo há 4 anos. Nunca esteve grávida. Nega atraso
⮨ Cirurgia transesfenoidal. menstrual prévio. O MFC realiza teste rápido de
⮩ Quimioterapia. gravidez que é negativo. No exame ginecológico,
não são identificadas alterações no útero, anexos
e vagina, mas há presença de galactorreia e sem
Questão 2 outros achados no exame das mamas. IMC 28kg/
m2. A hipótese mais provável a ser considerada na
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ - PR – 2021)
sequência é:
Senhor de 48 anos, submetido a 2 cirurgias tran-
sesfenoidais por macroadenoma produtor de GH ⮦ Síndrome do ovário policístico.
e complementação com radioterapia, evoluiu para
⮧ Hiperprolactinemia.
hipopituitarismo em reposição diária de levotiroxina
75 ug, prednisona 7.5 mg e testosterona intramus- ⮨ Hipotireoidismo.
cular mensal. Queixa-se de muita astenia, episó- ⮩ Falência ovariana precoce.
dios de tonturas e sudorese fria que melhora com
ingestão de açúcar, com medida de glicemia capilar
Questão 4
de 50 mg/dl em um desses episódios. Exames la-
boratoriais recentes com TSH: 0,4uUI/mL (04- 4,5), (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA - PR – 2021)
T4 livre : 1,1ng/dl (VR 0,8 a 1,8), Testosterona total: Mulher, 42 anos ao verificar fotos de seu casamento,
350ng/dl (VR: 200 a 800), Cortisol - 3 ug/dl (VR: 5 ocorrido há 20 anos, percebeu que seu rosto havia
a 18) e ACTH 10 pg/ml (VR < 46), IGF-I: 35 ng/mL mudado, com o aumento de seu queixo e fronte,
(VR para idade: 80 a 250). Qual seria a proposta assim como suas mãos haviam aumentado de ta-
para esse senhor: manho. Ao procurar a UBS, perguntou ao médico
se a rouquidão de sua voz, espessamento dos lá-
⮦ Reduzir a dose de levotiroxina.
bios e aumento da língua estavam associados às
⮧ Aumentar a dose de prednisona.
380
Hipófise Cap. 13
mudanças percebidas. Com esse quadro clínico, a Questão 7

hipótese diagnóstica é:
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI - 2019) Os hormônios
⮦ Hiperparatireoidismo. secretados pelas glândulas endócrinas estimulam
⮧ Hipoparatireoidismo. diversas funções e atividades dos organismos,
⮨ Feocromocitoma. como, por exemplo, o crescimento e reações de
susto e raiva nos vertebrados. Assinale a opção in-
⮩ Acromegalia.
teiramente correta quanto às glândulas secretoras
e aos efeitos dos hormônios indicados.
Questão 5
⮦ Ocitocina: é liberada na hipófise e acelera as
(FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA - SE – 2021) contrações uterinas que levam ao parto.
Paciente, sexo feminino, 63 anos, foi submetida à ⮧ Somatotrofina: é liberada no pâncreas e promove
avaliação com ressonância magnética de crânio o crescimento corporal.
após acidente automobilístico. Revelada massa ⮨ Insulina: é liberada na hipófise e diminui a con-
hipofisária (0,7 cm) sem expansão suprasselar. A centração de glicose no sangue.
paciente estava assintomática e negava cefaleia,
⮩ Adrenalina: é liberada nas suprarrenais e diminui
alterações visuais, galactorreia ou sintomas e si-
a pressão arterial.
nais de acromegalia ou síndrome de Cushing. Me-
nopausa aos 48 anos. Exames laboratoriais: TSH ⮪ Estrógeno: é liberado nos testículos e determina
= 2,6 mUI/L (VR: 0,5-5,0); T4 livre = 1,0 ng/dL (VR: o impulso sexual nos machos.
0,7-1,5); cortisol livre urinário = 38 mcg/g/24h (VR:
3-43); estradiol = 13ng/mL; FSH = 78 UI/mL; IGF-1
Questão 8
normal; prolactina 15 ng/mL (VR: <20). Qual a me-
lhor estratégia na condução do caso: (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP - 2019) Mulher,
32 anos de idade, em uso de anticoncepcional oral
⮦ Tratar com cabergolina. (ACO), apresenta cefaleia recorrente há 4 anos. Exa-
⮧ Realizar cirurgia transefenoidal para a retirada me físico: sem alterações. A ressonância magnética
da lesão. (RM) mostrou imagem nodular na hipófise de cerca
⮨ Programar ressonâncias magnéticas periódi- de 5 mm, compatível com microadenoma. Exames
cas para avaliar a massa e repetir as dosagens laboratoriais: prolactina = 35 ng/mL (3-25), GH =
hormonais. 4 ng/mL (< 2,5), IGF-1, T4L e TSH normais. Qual a
⮩ Indicar radioterapia convencional. conduta inicial?
⮪ Realizar radiocirurgia. ⮦ Suspender ACO e dosar novamente prolactina
e IGF-1.
Questão 6 ⮧ Suspender ACO e dosar novamente apenas a
prolactina.
(HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS - SP – 2021) Medica- ⮨ Solicitar teste de supressão do GH com sobre-
mento que não tem potencial de causar elevação carga oral de glicose.
nos níveis de prolactina sérica:
⮩ Acompanhar com dosagens de prolactina e RM
⮦ Metildopa. periodicamente.
⮧ Sulpirida. ⮪ Iniciar tratamento com agonista dopaminérgi-
⮨ Metoclopramida. co e avaliar efeito sobre a cefaleia e dosagens
hormonais.
⮩ Loratadina.
381
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB - 2020)

Diante do achado de hiperprolactinemia em uma
paciente assintomática, que foi descartado gesta-
ção e uso de quaisquer medicamentos, qual con-
duta é a correta?
⮦ Dosar a dopamina.
⮧ Fazer o teste do TRH.
⮨ Dosar a prolactina diluída 1 para 100.
⮩ Pesquisa de Macroprolactina.
⮪ Dosar LH e FSH.
Questão 10
(FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA – SE – 2020)

Paciente, sexo feminino, 63 anos, foi submetida a
avaliação com ressonância magnética de crânio
após acidente automobilístico. Revelada massa
hipofisária (0,7 cm) sem expansão suprasselar. A
paciente estava assintomática, e negava cefaleia,
alterações visuais, galactorreia ou sintomas e si-
nais de acromegalia ou síndrome de Cushing. Me-
nopausa aos 48 anos. Exames laboratoriais: TSH
= 2,6 mUI/L (VR: 0,5-5,0); T4 livre = 1,0 ng/dL (VR:
0,7-1,5); cortisol livre urinário = 38 mcg/g/24h (VR:
3-43); estradiol = 13ng/mL; FSH = 78 UI/mL; IGF-1
normal; prolactina 15 ng/mL (VR: <20). Qual a me-
lhor estratégia na condução do caso:
⮦ Tratar com cabergolina.

⮧ Realizar cirurgia transefenoidal para a retirada
da lesão.
⮨ Programar ressonâncias magnéticas periódi-
cas para avaliar a massa e repetir as dosagens
hormonais.
⮩ Indicar radioterapia convencional.
⮪ Realizar radiocirurgia.
382
Hipófise Cap. 13
Questão 1 dificuldade:    IGF1 e/ou IGFBP3 baixos, nesta situação é possível

confirmar a deficiência de GH.
Y Dica do professor: Essa é o tipo de questão que sa-
ber demais às vezes atrapalha. Perceba o seguinte Alternativas A : INCORRETA. No hipotireoidismo cen-
– macroadenomas hipofisários, mesmo não sendo tral deve-se guiar pelo T4 livre, que está normal.
prolactinomas, podem aumentar prolactina, já que Alternativa B: INCORRETA. Não estaria errado pensa-
comprimem a haste hipofisária (comunicação entre rem aumentar a dose de prednisona, já que a dose
hipófise e hipotálamo), não permitindo a dopamina do glicocorticoide é guiada a partir das queixas clí-
chegar à hipófise, causando desconexão, nesta si- nicas, e o paciente tem sintomas compatíveis, no
tuação geralmente a prolactina está entre 50 e 100 entanto a dose já está otimizada (7,5 mg). Desse
ng/mL. No entanto, pode haver valores um pouco modo, antes de aumentar a dose, é melhor investi-
acima de 100 ng/mL, como mostrado na questão. gar outro motivo para as queixas.
Então, como saber se é prolactinoma que tem como Alternativa C: INCORRETA. A testosterona está normal.
tratamento a cabergolina, ou macroadenoma não Alternativa D: CORRETA. Assim como o cortisol, o GH
funcionante, que tem como abordagem a cirurgia também é contrainsulínico, contribuindo para hipo-
transesfenoidal? Nesse caso a melhor abordagem glicemia, portanto, também explica os sintomas do
seria fazer um teste terapêutico com cabergolina, paciente. Como não está sendo reposto, e o IGF-1
caso for um tumor não funcionante, apesar de re- está baixo, seria a melhor opção neste momento.
duzir a prolactina sérica, é provável que o tumor
Alternativa E: INCORRETA. A fludrocortisona é utiliza-
mantenha o tamanho, já se for um prolactinoma, o
da na insuficiência adrenal primária.
tumor irá reduzir.
Outra maneira de fazer a questão é pensar: mulher ✔ resposta: D
jovem + alteração menstrual + prolactina alta =
prolactinoma, cujo tratamento é cabergolina. Questão 3 dificuldade: 
✔ resposta: A
Y Dica do professor: A principal causa de amenorreia
secundária no mundo é gestação.
Alternativas A e D: INCORRETAS. Não cursam com
Y Dica do professor: A única maneira de confirmar o galactorreia.
diagnóstico é por meio dos testes dinâmicos, pois Alternativa B: CORRETA. Na ausência de quaisquer
o GH tem secreção pulsátil, e, dependendo do mo- outros sintomas, é mais provável a hiperprolacti-
mento em que for avaliado, seu nível sérico pode se nemia primária.
mostrar bastante reduzido, sem nenhum significado. Alternativa C: INCORRETA. Até seria uma hipótese,
Outra maneira de fazer o diagnóstico é diante de um pois hipotireoidismo com elevação de TRH pode
paciente que apresente lesão hipofisária (ou no pós- cursar com hiperprolactinemia. Mas, de toda forma,
-operatório de um tumor hipofisário), apresentando
383
os sintomas seriam relacionados ao aumento de Alternativa C: INCORRETA. As manifestações clíni-

prolactina. cas dos feocromocitomas são variadas, sendo a
✔ resposta: B hipertensão arterial o distúrbio principal, que está
presente em mais de 90% dos casos. Além da hi-
pertensão, a tríade clássica, composta de cefaleia,
Questão 4 dificuldade:  sudorese profusa e palpitações, apresenta sensibi-
lidade de 89% e especificidade de 67% no diagnós-
Y Dica do professor: Os sintomas da acromegalia
tico de feocromocitoma.
podem decorrer do próprio tumor hipofisário pro-
dutor de GH, como defeitos visuais, paralisia de Alternativa D: CORRETA. Vide dica do professor.
nervos cranianos (por invasão de seio cavernoso) ✔ resposta: D
e cefaleia, ou resultar do excesso de GH e de IGF-
1. O excesso de GH pode se manifestar por sinais
clínicos de crescimento excessivo de extremidades
e partes moles (macrognatia, crescimento de pés Y Dica do professor: Questão interessante, abordando
e mãos, macroglossia), por complicações muscu- um tema relativamente comum nos ambulatórios
loesqueléticas (artralgias, síndrome do túnel do de endocrinologia, porém pouco conhecido por
carpo, miopatia) e por complicações sistêmicas, muitos médicos generalistas: a abordagem aos
como hipertensão arterial sistêmica (em até 30% pacientes com tumores hipofisários. Os adenomas
dos pacientes) e ainda diabete melito, cardiopatia, hipofisários são os tumores mais comuns da sela
hipertrofia de ventrículo esquerdo e apneia do sono. túrcica, representando 10% de todas as neoplasias
A paciente em questão apresenta um quadro bem intracranianas, podendo ser divididos em adeno-
típico de alterações morfológicas características mas funcionantes (aqueles que secretam alguma
da acromegalia. substância, usualmente hormônios hipofisários
Alternativa A: INCORRETA. Menos de 20% dos pacien- como a prolactina) ou não funcionantes. O mane-
tes com hiperparatireoidismo apresentam sinto- jo de tumores pituitários diagnosticados de forma
mas, que podem ser causados por hipercalcemia, incidental depende do tamanho da lesão, presen-
particularmente quando o cálcio sérico é > 12 mg/ ça de sintomas no paciente e presença ou não de
dL e/ou se aumentou rapidamente. Os sintomas alterações hormonais.
incluem poliúria, polidipsia, constipação, anorexia, No caso da questão, foi descoberto na paciente
vômitos, desidratação, arritmias e alterações do um tumor hipofisário incidentalmente, medindo
estado mental. Além disso, sintomas podem in- <10mm, e a paciente encontra-se assintomática,
dicar lesão de órgãos-alvo, como o envolvimento sem alterações visuais, sintomas da Síndrome de
renal, cardiovascular e esquelético, pela perda de Cushing ou sinais de acromegalia (as alterações
massa óssea. mais associadas aos tumores da hipófise). Foi
Alternativa B: INCORRETA. As manifestações clínicas realizado o perfil hormonal, que indicou presença
do hipoparatireoidismo são decorrentes da hipocal- de T4L, TSH, estradiol, FSH, IGF-1 e prolactina sem
cemia. A presença de aumento da excitabilidade alterações. Dessa forma, trata-se de tumor hipo-
neuromuscular pode ser avaliada no exame clínico fisário assintomático, <10mm, em paciente sem
pela presença dos sinais de Trousseau e Chvostek. alterações hormonais.
As manifestações clínicas da hipocalcemia aguda Alternativa A: INCORRETA. A cabergolina é um ago-
incluem espasmos musculares, tetania, parestesias nista dopaminérgico. Entre diversas funções, a do-
e convulsões. O eletrocardiograma pode mostrar pamina inibe a secreção hipofisária de prolactina,
alterações da repolarização ventricular e aumen- sendo utilizada em prolactinomas, principalmente
to do intervalo QT. O hipoparatireoidismo crônico quando o paciente apresenta sintomas.
pode determinar catarata, calcificação em núcleos Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia transesfenoidal
da base no sistema nervoso central, com conse- é indicada principalmente em adenomas funcionais
quentes sintomas extrapiramidais e retardo mental. refratários ao tratamento clínico ou nos casos em
384
Hipófise Cap. 13
que há efeito de massa ou sintomas compressivos Alternativa D: INCORRETA. A loratadina é um anti-his-

associados ao tumor (como alterações visuais). tamínico, que não impacta a liberação de prolactina.
Não há indicação do tratamento cirúrgico no caso ✔ resposta: D
da paciente.
Alternativa C: CORRETA. Tumores <10mm apresentam
pequeno risco de crescimento no decorrer dos anos. Questão 7 dificuldade: 
Em pacientes assintomáticos, sem alterações hor- Y Dica do professor: A hipófise é dividida em 2 re-
monais, esses tumores devem ser seguidos através giões:
de ressonância magnética e novas dosagens do per-
A porção anterior: local onde são produzidos os
fil hormonal, sendo indicada a conduta expectante.
hormônios hipofisários regulados pelo hipotálamo
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de ra- – GH; ACTH; LH; FSH; TSH e prolactina.
dioterapia para tratamento de incidentalomas hi- A hipófise posterior: não produz hormônios, apenas
pofisários. armazena os hormônios que já vêm prontos do
Alternativa E: INCORRETA. A radiocirurgia é uma mo- hipotálamo (ADH e ocitocina).
dalidade de tratamento de tumores hipofisários; no Alternativa A: CORRETA. Exatamente, a ocitocina não
entanto, o tratamento não está indicado em pacien- é produzida, apenas liberada pela hipófise. Além de
tes que apresentam tumor pequeno, não associado estimular as contrações uterinas, auxiliam também
a sintomas locais ou alterações hormonais. a ejeção láctea.
✔ resposta: C Alternativa B: INCORRETA. O que dificultou nesta al-
ternativa é que precisava saber que o Hormônio do
Crescimento (GH) também é chamado de somato-
trofina ou somatotropina.
Y Dica do professor: Questões assim são compli- Alternativa C: INCORRETA. A insulina até diminui a
cadas, porque nem sempre conhecemos todos concentração de glicose, mas é produzida e libe-
os medicamentos apresentados. No caso de uma rada pelo pâncreas.
pergunta como essa, que requer a exclusão de uma Alternativa D: INCORRETA. Adrenalina é uma cate-
alternativa, isso fica ainda mais desafiador. Temos colamina com ação sobre receptor alfa-1 e beta-1,
que raciocinar a partir das medicações que conhe- aumentando a pressão arterial.
cemos. Nesse caso, vamos lembrar da fisiopato-
Alternativa E: INCORRETA. O testículo até produz uma
logia da hiperprolactinemia induzida por drogas: a
quantidade mínima de estrógeno, mas definitiva-
dopamina age sobre a hipófise anterior, que reduz
mente não estimula o impulso sexual nos machos.
a produção de prolactina. Logo, antagonistas do-
paminérgicos aumentam a secreção de prolactina. ✔ resposta: A
Agonistas dopaminérgicos, como a cabergolina
(usada para inibir a lactação quando há indicação), dificuldade:   
Questão 8
inibem a prolactina.
Alternativa A: CORRETA. A metildopa (anti-hipertensivo Y Dica do professor: A prolactina pode interferir no
de ação central, muito usado durante a gestação) eixo somatotrófico (GH) e lactotrófico/mamotrófi-
reduz a produção central de dopamina. co (prolactina), uma vez que estimula a produção
de prolactina e bloqueia a síntese de IGF-1 a partir
Alternativa B: CORRETA. A sulpirida é um antipsicótico
de GH, podendo deixar o IGF-1 mais baixo, e o GH
atípico, isto é, antagonista dopaminérgico.
mais alto, dificultando a avaliação de um paciente
Alternativa C: CORRETA. A metoclopramida é um an- com suspeita de acromegalia.Para investigar uma
tiemético, isto é, antagonista dopaminérgico. Age situação de dúvida nestes diagnósticos, é sugerido
no centro do vômito, no bulbo. suspender qualquer estrogênio por 2/3 semanas,
385
e dosar novamente apenas a prolactina, a fim de sem alterações visuais, sintomas da Síndrome de
confirmar se está realmente alterada. Cushing ou sinais de acromegalia (as alterações
✔ resposta: A mais associadas aos tumores da hipófise). Foi
realizado o perfil hormonal, que indicou presença
de T4L, TSH, estradiol, FSH, IGF-1 e prolactina sem
Questão 9 dificuldade:   alterações. Dessa forma, trata-se de tumor hipo-
fisário assintomático, <10mm, em paciente sem
Y Dica do professor: Estamos diante de uma disso-
alterações hormonais.
ciação clínico-laboratorial, sendo que os sintomas
Alternativa A: INCORRETA. A cabergolina é um ago-
não são justificados pela hiperprolactinemia. Sendo
nista dopaminérgico. Entre diversas funções, a do-
assim, é obrigatória a investigação de macroprolac-
pamina inibe a secreção hipofisária de prolactina,
tina, situação que temos uma prolactina falsamen-
sendo utilizada em prolactinomas, principalmente
te alta. Para corrigir esta falha, pode-se adicionar
quando o paciente apresenta sintomas.
o polietilenoglicol (PEG) à reação. Como vimos no
capítulo, o PEG é um “ímã” da parte inativa da pro- Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia transesfenoidal
lactina, ligando-se à big prolactina e forçando sua é indicada principalmente em adenomas funcionais
precipitação; desse modo, sobrando no sobrena- refratários ao tratamento clínico ou nos casos em
dante da reação, só o que interessa para a análise. que há efeito de massa ou sintomas compressivos
associados ao tumor (como alterações visuais).
Se o que restar representar menos que 30% da
Não há indicação do tratamento cirúrgico no caso
amostra inicial, confirma macroprolactinemia. Outra
da paciente.
maneira de avaliar é por meio de estudos de cro-
matografia em colunas de gelfiltração, em que a Alternativa C: CORRETA. Tumores <10mm apresentam
eluição ocorre em função do peso molecular da pequeno risco de crescimento no decorrer dos anos.
prolactina; no entanto, é pouco disponível na maioria Em pacientes assintomáticos, sem alterações hor-
monais, estes tumores devem ser seguidos através
dos laboratórios.
de ressonância magnética e novas dosagens do per-
✔ resposta: D
fil hormonal, sendo indicada a conduta expectante.
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de ra-
Questão 10 dificuldade:  dioterapia para tratamento de incidentalomas hi-
pofisários.
Y Dica do professor: Questão interessante, abordando
Alternativa E: INCORRETA. A radiocirurgia é uma mo-
um tema relativamente comum nos ambulatórios
dalidade de tratamento de tumores hipofisários, no
de endocrinologia, no entanto pouco conhecido
entanto o tratamento não está indicado em pacien-
por muitos médicos generalistas: a abordagem aos
tes que apresentam tumor pequeno não associado
pacientes com tumores hipofisários. Os adenomas
a sintomas locais ou alterações hormonais.
hipofisários são os tumores mais comuns da sela
túrcica, representando 10% de todas as neoplasias ✔ resposta: C
intracranianas, podendo ser divididos em adeno-
mas funcionantes (aqueles que secretam alguma
substância, usualmente hormônios hipofisários
como a prolactina) ou não funcionantes. O mane-
jo de tumores pituitários diagnosticados de forma
incidental depende do tamanho da lesão, presen-
ça de sintomas no paciente e presença ou não de
alterações hormonais.
No caso da questão, foi descoberto na paciente
um tumor hipofisário incidentalmente, medindo
<10mm, e a paciente encontra-se assintomática,
386
Capítulo
ADRENAL
14
u Não escorregue nos diagnósticos; lembre-se que os critérios diagnósticos das doenças da endocrinologia
quase sempre baseiam-se em parâmetros laboratoriais, nunca radiológicos.
u Lembre-se do link hipotensão + hipercalemia = insuficiência adrenal.
u Tenha sempre em mente a possibilidade de hiperaldosteronismo em pacientes hipertensos com potássio
baixo.
u Feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário e Síndrome de Cushing são formas de "hipertensão endó-
crina" e entram no hall de diferenciais para hipertensão refratária. Mas se os sintomas forem paroxísticos,
a principal hipótese será feocromocitoma.
u Diante de um incidentaloma adrenal, é importante avaliar se o tumor produz hormônio ou é maligno; no
entanto, a maioria é adenoma não funcionante.
CONCEITOS BÁSICOS APLICADOS NA CLÍNICA
1. A NATOMIA E HISTOLOGIA Apesar de estarem no mesmo órgão, cada camada

produz hormônios diferentes e é regulada de manei-
ras distintas, conforme observado na Figura 1.
A adrenal (ou suprarrenal) é uma pequena (cerca
de 4 g) mas importante glândula localizada sobre
os rins, no retroperitônio. Ela é dividida histologi-
camente em:
u Córtex:
W Zona glomerulosa: produz aldosterona.
W Fasciculada: produz cortisol.
W Reticulada: produz andrógenos.
u Medula: sintetiza catecolaminas (adrenalina, do-
pamina, norepinefrina).
387
Adrenal Endocrinologia
Figura 1. Divisão histológica da adrenal.
2. FISIOLOGIA 2.1. R
EGULAÇÃO DOS GLICOCORTICOIDES
E ANDROGÊNIOS ADRENAIS
Aqui vamos nos focar na fisiologia dos hormônios

A zona fasciculada e a reticular são reguladas pelo
produzidos nas camadas corticais das adrenais. O
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (Figura 2).
metabolismo das catecolaminas será discutido no
subcapítulo “Feocromocitoma”.
388
Adrenal Cap. 14
Figura 2. Controle da Secreção Hormonal: Eixo Hipotálamo – Hipófise – Adrenal.
Tudo começa no hipotálamo, que produz o hormônio Fluxograma 1. Clivagem da POMC e formação do ACTH.
liberador de corticotrofina (CRH), o qual estimula
a secreção de pró-opiomelanocortina (POMC) pela Beta endorﬁna
hipófise. A POMC será clivada em beta-endorfina,
hormônio estimulador de melanócitos (MSH). E
ACTH (Figura 2), que irá agir na adrenal, com efeito CRH POMC
ACTH
trófico e ativando as enzimas da esteroidogênese,
levando, por fim, à síntese de cortisol e à formação
de andrógenos na suprarrenal (DHEA e a androste-
nediona). À medida que aumenta o cortisol, a síntese MSH
de ACTH hipofisário e de CRH hipotalâmico é inibida
(feedback negativo). Isso também ocorre com o uso
crônico de doses altas de glicocorticoide.
389
2.2. REGULAÇÃO DOS

DICA
Em situações em que ocorre ACTH, MINERALOCORTICOIDES
também há excesso de Hormônio Estimula-
dor de Melanócitos (MSH), que pode gerar A aldosterona é sintetizada na zona glomerulosa,
hiperpigmentação cutânea. sob estímulo principal da angiotensina II (Figura
3). O ACTH também pode influenciar essa síntese
(10% a 20%), mas está longe de ser seu regulador
principal, uma vez que só consegue estimular as
enzimas iniciais da síntese de aldosterona.
Figura 3. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
2.3. ESTEROIDOGENESE
Todos os hormônios sintetizados pelo córtex da

adrenal são esteroides e, portanto, têm como prin-
cipal precursor o colesterol (Fluxograma 2), prove-
niente tanto da dieta quanto da síntese endógena.
390
Adrenal Cap. 14
Fluxograma 2. Esteroidogênese adrenal.
Via de síntese dos hormônios esteroides da suprarrenal.
COLESTEROL
Pregnenolona
Progesterona 17α-hidroxipregnenolana
17α-hidroxiprogesterona
11-desoxicorticosterona
11-desoxicortisol Androstenediona
Corticosterona
Cortisol Testosterona
Aldosterona
Estradiol-17β
Mineralocorticoide
17α-hidroxiprogesterona
Desidroepiandrosterona
11-desoxicortisol
Cortisol
Glicocorticoide
391
Concordo com você, a esteroidogênese é um assunto POR QUE O OBESO TEM MENORES NÍVEIS DE TESTOS-
complexo, mas saber alguns detalhes da síntese hormonal TERONA?
nos ajuda a entender melhor a fisiologia dos hormônios
Perceba, no canto inferior direito do Fluxograma 2, que
esteroides e a refutar “falsas verdades” que alguns cole-
a testosterona pode ser convertida em estradiol; quem
gas espalham por aí. Vamos aproveitar para discutir
é responsável por essa reação é a aromatase, e o tecido
questões práticas.
adiposo é rico nessa enzima. Assim, além de reduzir
INGESTÃO DE GORDURAS “BOAS” PODE REGULAR OS diretamente a testosterona, o aumento do estrógeno blo-
NÍVEIS DE CORTISOL? queará a produção hipotalâmica de FSH e LH, diminuindo
o estímulo da produção testicular. Isso também explica
Cada reação que acontece na adrenal tem uma proteína
por que mulheres obesas têm maior risco de câncer de
reguladora. No caso da entrada do colesterol na este-
mama, já que têm maiores níveis de estradiol.
roidogênese, quem limita é a StAR (P450scc); assim, o
indivíduo pode “morrer de comer” gorduras, que o limi-
tante não é a quantidade de colesterol, e sim a enzima
StAR. Além disso, para a esteroidogênese, o colesterol
DIA A DIA MÉDICO
é proveniente do LDL.
QUAL O RACIONAL DO USO DE BLOQUEADORES DA

AROMATASE (ANASTRAZOL, LETROZOL, EXEMESTANO)
NO TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA?
DIA A DIA MÉDICO Os cânceres de mama com receptores para estrógeno
são sensíveis ao estradiol; portanto, ao bloqueamos a
SUPLEMENTOS À BASE DE PRECURSORES ESTEROIDES aromatase, conseguimos reduzir a síntese de estrona e
(DE-HIDROEPIANDROSTERONA [DHEA], PREGNENO- estradiol, e, consequentemente, diminuir esse estímulo
LONA, PROGESTERONA ETC.) MELHORAM OS NÍVEIS de crescimento tumoral.
DE TESTOSTERONA?
Aqui entra a mesma explicação do primeiro tópico: não
adianta aumentar os precursores, se o limitante não é a 2.4. TRANSPORTE E AÇÃO
matéria-prima e sim a maquinaria da adrenal!
O cortisol circula ligado a proteínas plasmáticas
– globulina ligadora de glicocorticoides (CBG) e
albumina. Por isso, situações que podem elevar
CBG, como aumento de estrógeno (uso de anti-
DIA A DIA MÉDICO
concepcionais e gestação), podem elevar o valor
do cortisol, embora a fração biologicamente ativa
COMO A FINASTERIDA AUXILIA NO TRATAMENTO DE
(cortisol livre) esteja normal. Pacientes com hipoal-
CALVÍCIE?
buminemia, por sua vez, terão níveis reduzidos de
A Finasterida bloqueia a 5-alfarredutase, ou seja, evita que cortisol plasmático.
a testosterona converta em di-hidrotestosterona, que é um
hormônio com ação muito virilizante (embora tenha pouca Os andrógenos também circulam quase exclusi-
potência anabólica). Reduzindo a virilização, diminuirá a vamente ligados à globulina ligadora de hormô-
calvície androgenética. Mas, como efeito colateral, tam- nios sexuais (SHBG). Alguns anticoncepcionais
bém pode levar a redução da libido e impotência sexual.
podem aumentar o valor do SHBG, e isso é usado
até de modo “proposital” em mulheres com sinais
de virilização, pois quanto maior o SHBG, menor a
testosterona livre; portanto, menor sua ação. Pois
para exercerem sua função precisam se ligar aos
seus receptores intracelulares. Inclusive resumimos
as principais funções biológicas no Quadro 1.
392
Adrenal Cap. 14
Quadro 1. Hormônios da adrenal e principais funções fisiológicas.
Aldosterona Retenção de sódio e água

Regulação do metabolismo intermediário (aumento
do catabolismo proteico e hiperglicemia)
Cortisol Aumento da pressão arterial
Ação anti-inflamatória
Inibição da síntese proteica e da formação dos osteoblastos
Andrógenos Virilização
Catecolaminas Ativa receptores alfa e beta adrenérgicos
Fonte: Modificado de Wajchenberg1.
SÍNDROME DE CUSHING
1. CONCEITO 2. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Síndrome decorrente da exposição prolongada ao As manifestações da Síndrome de Cushing, que

glicocorticoide (GC), seja de origem endógena ou nada mais são que a exacerbação das ações fisio-
exógena. lógicas do cortisol, como mostrado no Quadro 2 e
Figuras 4 e 5.
Quadro 2. Manifestações clínicas da Síndrome de Cushing.
Ação fisiológica Manifestações quando o cortisol estiver em níveis patológicos
• Hiperglicemia (gliconeogênese, glicogenólise, lipólise, proteólise e inibição periféri-

ca de glicose).
Regulador metabolismo • Obesidade visceral; gibosidade dorsal e supraclavicular.
intermediário
• Dislipidemia.
• Face de lua cheia (fácies cushingoide).
• Linfopenia e eosinopenia.
Inibição do sistema • Leucocitose por neutrofilia (desmarginação – desprendimento dessas células do en-
imune e inflamatório dotélio).
• Infecções fúngicas (tinea versicolor ou onicomicose) e de repetição.
Inibição da atividade • Osteoporose.

osteoblástica • Osteonecrose.
• Fraqueza muscular proximal (sintoma mais específico).

• Fragilidade capilar – pele fina, com predisposição a equimoses e petéquias; pletora
Inibição da síntese proteica
facial.
• Catarata e glaucoma.
Favorece atividade • Hipertensão arterial.

de catecolamina e • Hipocalemia – em situações de intenso hipercortisolismo.
angiotensina II • Alcalose metabólica hipocalêmica.
393
Ação fisiológica Manifestações quando o cortisol estiver em níveis patológicos
Modula receptores em • Insônia, euforia, mania, psicose, irritabilidade, depressão.

SNC associado a humor,
a apetite e à cognição • Fome.
Fonte: Modificado de Gardner 2.
Além daqueles relacionados diretamente com a Figura 4. Manifestações da Síndrome de Cushing.

“exacerbação” da resposta fisiológica, podem haver
outros achados:
u Alterações em outros eixos hormonais:
W Inibição do TSH discreta e geralmente não
causa hipotireoidismo central.
W Hipogonadismo hipogonadotrófico com ame-
norreia e impotência.
W Resistência ao GH – em crianças pode haver
déficit de crescimento e puberdade atrasada
com atraso da idade óssea.
DICA
Para diferenciar se a obesidade
é por hipercortisolismo ou exógena, um
exame que pode auxiliar é a idade óssea,
pois geralmente encontra-se avançada na
obesidade exógena e atrasada no cushing.
u Sintomas gastrointestinais:
W Úlcera péptica.
W Pancreatite.
u Trombofilia (maior risco de trombose venosa pro-
funda e tromboembolismo pulmonar).
DICA
Situações de hiperprodução de cor-
tisol podem ser acompanhadas de aumen- Fonte: Acervo Sanar.
to da secreção de outros esteroides adre-
nais também; por isso é comum que a Sín-
drome de Cushing venha acompanhada DICA
Se a questão colocar um pacien-
de manifestações de hiperandrogenismo,
te com síndrome metabólica (obesidade,
como acne e hirsutismo.
diabetes, HAS) + osteoporose, pense em
Síndrome de Cushing. A sobrecarga mecâ-
nica do excesso de peso deveria “proteger”
contra osteoporose; portanto, baixa massa
óssea deve chamar atenção para a possi-
bilidade de hipercortisolismo.
394
Adrenal Cap. 14
Figura 5. Estrias violáceas e obesidade centrípeta.

DICA
Pode ocorrer escurecimento da
pele em casos de SC ACTH-dependente,
pois, na síntese de ACTH, ocorre aumento
da melanotrofina (MSH) derivada da pró-o-
piomelanocortina (POMC).
u ACTH-independente: a produção de cortisol é

autônoma, proveniente do córtex da glândula
adrenal (Figura 6). Alguns autores também clas-
sificam a SC exógena como uma forma de SC
ACTH independente.
W Adenoma adrenal (50-60%).
Fonte: Acervo Sanar. W Carcinoma adrenal (35-40%).
W Síndrome de McCune-Albright.
3. E TIOLOGIAS W Hiperplasia macronodular.
W Doença Adrenal Nodular Pigmentada Primária
(PPNAD) associada ao Complexo de Carney.
A SC pode ser causada por administração prolon-
gada de GC (SC exógena ou iatrogênica) ou secun-
W Produção ectópica em tumores testiculares,
dária a hiperprodução crônica de GC (SC endógena). ovarianos, restos adrenais testiculares.
O uso exógeno de glicocorticoide é a principal causa
de hipercortisolismo, já que são os hormônios mais DICA
Nas crianças, as etiologias mudam
prescritos na prática clínica.
bastante: até 70% dos casos de Síndrome
Já as causas endógenas dividimos em: de Cushing são ACTH-independentes, me-
tade delas por carcinoma adrenal.
u ACTH dependente (80-85%): quando o aumento
da produção de cortisol é devido a um tumor pro-
dutor de ACTH (na hipófise ou fora dela ). Neste
grupo, a etiologia mais comum é a DOENÇA de
Cushing (80-85%). Cuidado para não confundir
com a SÍNDROME de Cushing – a "DOENÇA" se
refere exclusivamente ao tumor hipofisário produ-
tor de ACTH. Quando o tumor produtor de ACTH
está fora da hipófise (15-20%), denominamos de
tumor "ectópico" .
W Doença de Cushing (80-85%).
W ACTH ectópico (15-20%).
W CRH ectópico (<1%).
395
Figura 6. Eixo corticotrófico na SC ACTH-independente X dependente.
DICA
Tenha sempre em mente as princi- 3.1.1. D
oença de Cushing (DC)
pais etiologias:
W Geral: exógena – uso crônico de glico- Vamos repetir mais uma vez porque é muito impor-
corticoide. tante para prova: não confunda a Doença de Cushing
com a Síndrome de Cushing! A “doença” se refere ao
W Endógena: Doença de Cushing.
corticotropinoma (adenoma hipofisário hipersecretor
W ACTH-independente endógena: adeno- de ACTH), que é a principal etiologia de Síndrome
ma adrenal produtor de cortisol.
de Cushing (excluída a causa exógena).
A DC predomina no sexo feminino (5:1). E, geral-
mente, os corticotropinomas são microadenomas.
3.1. C
AUSAS DEPENDENTES DE ACTH
3.1.2. Secreção Ectópica
Dentre as causas dependentes de ACTH, sempre Alguns tumores malignos ou benignos (Quadro
teremos um tumor neuroendócrino, que pode estar 3) podem secretar ACTH, ou por serem tumores
na hipófise (Doença de Cushing) ou em outro órgão; neuroendócrinos ou por síndrome paraneoplásica.
os chamados tumores com secreção ectópica de
ACTH. Ocorre em idades mais avançadas; aqui, os homens
são mais acometidos que as mulheres (2:1).
396
Adrenal Cap. 14
Quadro 3. Tumores com secreção ectópica de ACTH. produtor de cortisol, avaliar também a relação aldoste-
rona/renina, pois o diagnóstico de hiperaldosteronismo
Carcinoma de pequenas células do primário exigirá um preparo antes do tratamento cirúrgico,
pulmão (oat cell) – principal como veremos no próximo capítulo.
Carcinoides brônquicos e tímicos
Feocromocitomas
3.2.2. Carcinoma Adrenal
Melanoma
Carcinoma medular de tireoide Tumor muito raro, com incidência de aproximada-
mente 0,2 caso por 1 milhão de pessoas/ano.
Tumores pancreáticos
É mais comum em mulheres e tem distribuição etária
Fonte: Modificado de Vilar 3.
bimodal, com pico em crianças e idosos.
u Desconfie de secreção ectópica do ACTH, se Em geral, apresenta secreção mista, produzindo
houver: cortisol, andrógenos e estrógeno. Causa SC com
u Perda ponderal. quadro clínico mais grave e mais agressivo.
u Hipercortisolismo mais agressivo e abrupto.
u Valores maiores de cor tisol e de ACTH DICA
Quase sempre o adenoma produz
(> 200 pg/mL).
apenas cortisol. A secreção mista deve
u Hipocalemia – secundária ao efeito mineralocor- chamar atenção para possibilidade de car-
ticoide do excesso de cortisol. cinoma.
DICA
Quadros clínicos e laboratoriais 3.2.3. Outras Causas Acth-Independente.
mais graves são mais associados à secre-
ção ectópica do que à DC. Se a síndrome de cushing endógena já é uma doença
rara, as outras causas ACTH independentes são
RARÍSSIMAS. Mas para não passar batido, vocês
precisam saber que existe a hiperplasia MICROnodu-
3.2. ACTH-INDEPENDENTE (PRODUÇÃO lar e MACROnodular. A MICROnodular é associado
AUTÔNOMA PELA ADRENAL) à mutação no gene PRKAR1A, e vem acompanhado
do Complexo de Carney, composto de várias mani-
festações sistêmicas: Lentiginose não solar (sar-
3.2.1. Adenoma Adrenal das); mixomas cutâneos, mamários e cardíacos;
acromegalia; tumores testiculares e de tireoide;
u São tumores benignos das adrenais produtores Schwannomas...
de cortisol. Cursam com quadro clínico mais
Já a hiperplasia MACROnodular são tumores que
brando e gradual que o carcinoma. Mais comum
expressam receptores anômalos na sua superfície
nas mulheres entre 30-40 anos.
(vasopressina, VIP, GLP-1, LH, FSH, GnRH etc.), por
isso as manifestações de Cushing são intermitentes
e precipitadas por determinados estímulos, como
DIA A DIA MÉDICO refeição (GLP-1), ciclo menstrual (LH e FSH) etc.
Geralmente, produzem apenas cortisol e causam um

quadro clínico mais gradual e brando do que a SC, cau-
sada pelos carcinomas adrenais. Eventualmente, podem
apresentar secreção autônoma de aldosterona; portanto,
é importante, diante da suspeita de um adenoma adrenal
397
Mapa mental 1. Algoritmo para abordagem

sistemática da Síndrome de Cushing
DIAGNÓSTICO SÍNDROME DE CUSHING
Hipercortisolismo?
Cortisol salivar ou
sérico noturno
Cortisol pós-dexametasona
Cortisol urinário de
24 horas
Confirmado
Excluído Pseudocushing hipercortisolismo
(2 de 3 positivos)
ACTH
ACTH>20 ACTH<5
Entre 5-20
(dependente) (independente)
RM hipófise Teste estímulo TCa de abdome
Imagem inequívoca de
Imagem duvidosa Carcioma Adenoma
tumor na hipófise
Cateterismo de
Doença de Cushing
serio petroso
Positivo: Negativo:
Doença de Cushing ACTH ectópico
398
Adrenal Cap. 14
Fonte: Autor.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
OSTEOSPOROSE HIRSUTISMO
ESTRIAS VIOLÁCEAS
EM ABDOME
DISTRIBUIÇÃO CENTRÍPETA
DA GORDURA
DEPOSIÇÃO NA ÁREA
SUPRACLAVICULAR
FACE EM LUA CHEIA
GIBA
399
exames mostram cortisol baixo ou até indetectável.

4. A BORDAGEM GERAL Isso geralmente ocorre por uso exógeno de corti-
costeroides. Alguns deles não são detectados pelos
ensaios laboratoriais que dosamos o cortisol; por
isso, um passo importante da anamnese é investigar
4.1. PRIMEIRA ETAPA: CONFIRMAR uso de qualquer medicação que possa conter corti-
O HIPERCORTISOLISMO coide, incluindo cremes, fórmulas suplementos etc.
A sequência de investigação da Síndrome de Cushing

DICA
é uma das questões mais “batidas” e, ao mesmo Situações de depressão, obesidade,
tempo, está sempre entre as mais “erradas”. O alcoolismo e estresse prolongado podem
principal erro é querer investigar a etiologia antes elevar o cortisol pela hiperativação do eixo
mesmo de saber se há realmente hipercortisolismo! fisiológico. Nessas condições, algum dos
3 testes pode estar discretamente alterado
Após excluir o uso de glicocorticoides exógenos, (raramente há 2 acima do valor de referên-
avaliaremos o hipercortisolismo através dos testes: cia). De toda forma, para excluir definitiva-
u Cortisol plasmático pela manhã após 1 mg de mente SC, precisamos tratar o distúrbio pri-
mário (quando possível) e refazer a medida.
dexametasona à meia-noite.
u Cortisol salivar ou plasmático na madrugada
(entre 23/24 horas). 4.1.1. C
ortisol plasmático após dose
u Cortisol urinário de 24 horas. noturna de dexametasona (1 mg)
Teste realizado após administração de 1 mg de

DICA
Outro exame usado para o diagnós- dexametasona, entre 23 horas e meia-noite, com
tico de Síndrome de Cushing é o teste de mensuração do cortisol entre 7 e 10 horas da manhã
supressão com dexametasona – 2 mg em 2
do dia seguinte.
dias (0,5 mg de dexametasona de 6/6 horas,
por 48 horas), também conhecido como O racional do teste é interessante. Ao tomar um cor-
Teste de Liddle 1. No entanto, é mais com- ticoide de madrugada, ocorre inibição da secreção
plicado de ser feito e não adiciona acurácia. do ACTH e, consequentemente, do cortisol devido ao
feedback negativo. Assim, se após algumas horas
o cortisol não estiver suprimido, está evidente a
Consideramos o diagnóstico de SC quando temos hiperprodução autônoma.
2 ou mais testes alterados.
O valor de referência >1,8 μg/dL define hipercortiso-
lismo para a maioria das referências, mas não brigue
DICA
Não escorregue nas questões so- com a prova caso a questão te informar outro limite,
bre o diagnóstico de SC; o principal erro o importante é saber que deveria estar suprimido,
é avaliar o cortisol plasmático basal pela caso não esteja, tem algo de errado com a fisiologia.
manhã. Ele não tem valor na investigação
do hipercortisolismo, pois a secreção do
DICA
cortisol é pulsátil, sendo mais alta pela ma- O cortisol sérico nos revela a con-
nhã. Assim, por mais alto que esteja, pode centração TOTAL deste hormônio, ou seja,
tranquilamente ser considerado fisiológico; a parte LIVRE + ligada à globulina ligadora
por isso, a única utilidade do cortisol basal de cortisol (CBG); por isso, situações que
dosado entre 7 e 10 horas da manhã é para aumentam CBG, como uso de estrógenos
investigar insuficiência adrenal, pois nesse (anticoncepcionais) e gestação, podem
horário o cortisol deveria estar alto. levar a resultados falso- positivos com au-
mento do valor total, mas com fração livre
normal. Assim, o ideal é realizar exames
que dosem o cortisol livre, como o salivar
Uma outra “pegadinha” são as situações com mani-
e o urinário.
festações claras de hipercortisolismo, mas que os
400
Adrenal Cap. 14
4.1.2. Cortisol plasmático ou Assim, nada mais óbvio que dosar o ACTH! Podemos
salivar à meia-noite ter os seguintes quadros:
u ACTH < 5 pg/mL: ACTH-independente.
Esse exame também baseia-se no racional fisioló-
gico. Neste teste é coletado o cortisol próximo à u ACTH > 20 pg/mL: ACTH-dependente.
hora de dormir, período em que a secreção deveria u ACTH 5 a 20 pg/mL: Quando o ACTH está “isen-
ter seu valor mais baixo. Nos portadores de SC, há tão”, temos que tentar estimular e ver para onde
perda do nadir fisiológico; por isso, encontramos ele vai, buscando, assim, definir o diagnóstico.
valores mais elevados. Consideramos positivo se Daí lançamos mão dos testes dinâmicos com
ao menos 2 medidas alteradas. estímulo do CRH ou de DDAVP. Se houver respos-
ta após administração dessas medicações, ou
seja, se o ACTH aumentar, é ACTH dependente;
DIA A DIA MÉDICO caso se mantenha suprimido, vamos atrás das
etiologias sem relação com o ACTH (ACTH in-
O cortisol salivar tem sido cada vez mais utilizado no lugar dependentes).
do cortisol sérico à meia-noite, pois, além da vantagem
do paciente não precisar estar internado para coletar
exame de madrugada, avalia-se a fração livre do cortisol
4.3. T
ERCEIRA ETAPA: ETIOLOGIA
plasmático. Já o cortisol sérico avalia o pool total, e parte
está ligada à CBG (proteína de transporte do cortisol), que Depois de determinar se é ACTH-dependente ou
pode aumentar em situações de hiperestrogenismo (uso independente, fica mais fácil achar a causa espe-
de anticoncepcionais e gestação), levando a resultados
cífica.
falso-positivos.
u Se ACTH-independente, o próximo passo será a
tomografia computadorizada de adrenais, dian-
4.1.3. C
ortisol urinário 24 horas te de um nódulo na adrenal, é fundamental di-
ferenciar o carcinoma do adenoma adrenal, ou
Avalia o cortisol livre, sendo considerados positivos mesmo alterações mais raras, como hiperplasia
valores > 3 a 4 vezes o limite superior da normalidade macro ou micronodular da adrenal. Se a adrenal
em pelo menos 2 amostras diferentes. não estiver alterada, vale a pena reavaliar o uso
de glicocorticoide exógeno.
u Se ACTH-dependente, a dúvida ficará entre Doença
DIA A DIA MÉDICO
de Cushing (DC) ou secreção ectópica. Como DC
é muito mais comum, a próxima conduta deverá
O cortisol urinário pode ser falso-negativo se a taxa de
ser a ressonância magnética de sela túrcica (hi-
filtração glomerular for < 60 mL/min ou a coleta inade-
quada. Uma dica para certificar que a amostra foi colhida pófise), mas, se não acharmos tumor na hipófise
corretamente (sem perda significativa de urina): avalie se ou se visualizarmos um tumor muito pequeno
a creatinina urinária é > 15 mg/kg em mulheres, e > 20 (menor que 6 mm), está indicado o cateterismo
mg/kg em homens. do seio petroso (cuidado com tumores muito pe-
quenos na hipófise — até 10% da população pode
ter um microincidentaloma hipofisário), que é o
padrão-ouro para diferenciar tumor hipofisário
4.2. SEGUNDA ETAPA: ACTH- de tumor ectópico.
DEPENDENTE X INDEPENDENTE
A princípio, só após o cateterismo deveria ser ini-
Após confirmação do hipercortisolismo, passamos ciado a busca por tumores ectópicos produtores de
para a segunda etapa da investigação: saber se é ACTH, mas como o cateterismo do seio petroso é
uma causa ACTH-dependente ou independente. um exame de difícil acesso, algumas diretrizes tem
sugerido que, caso a RM de hipófise não apresente
401
evidência de Doença de Cushing, seja iniciado a pró- u Doença de Cushing: cirurgia via transesfenoidal.
xima etapa com a investigação de tumores ectópicos u Tumor ectópico: abordagem do tumor primário.
através de TC e/ou RM de pescoço, tórax e abdome, u Na impossibilidade de realizar o tratamento ci-
e até mesmo com SPECT, 18FDG-PET e/ou PET/CT
rúrgico curativo, outras opções são:
com Gálio 68. Caso haja evidência clara de tumor
neuroendócrino ectópico, não há necessidade de
u Tratamento medicamentoso específico para o
realizar o cateterismo, mas esta etapa não deve ser tumor: agonistas dopaminérgicos e análogos da
realizada antes da RM de hipófise, pois tumores somatostatina (octreatide, lanreotide e pasireotide).
ectópicos são raros, e existe a chance de acharmos u Radioterapia.
um incidentaloma que confundirá a investigação.
Em último caso, se não conseguirmos controlar o
tumor hipofisário, tentamos inibir a adrenal com os
DIA A DIA MÉDICO
inibidores da esteroidogênese ou mesmo a adrena-
lectomia total. Mas, ao fazer a adrenalectomia total
num paciente com DC, perde-se o feedback que o
Existem outros testes que podem auxiliar na investigação
da causa do hipercortisolismo ACTH dependente (ectópico
cortisol exercia no tumor hipofisário. Isso pode levar
vs. hipofisário), tais como Liddle 2 (supressão com 2 mg a uma complicação chamada Síndrome de Nelson
de dexametasona, 6/6h por 48 horas), teste com 8 mg de (Figura 7) – aumento do adenoma hipofisário –, tor-
dexametasona simplificado, DDAVP, CRH ovino etc. Mas nando-se um macroadenoma hipofisário localmente
nenhum tem boa acurácia; portanto, não é possível definir invasivo, podendo levar a: compressão quiasmática,
a causa utilizando somente eles. Só para você entender o
hiperpigmentação cutânea (pois aumenta síntese da
racional desses testes: se o tumor for da hipófise, apesar
da produção autônoma, ele ainda tem alguma regulação,
POMC/MSH) e níveis de ACTH extremamente altos.
assim o ACTH responderá aos estímulos nos testes (seja
para suprimir – Liddle 2; ou para elevar – CRH ovino,
DDAVP). Já o tumor ectópico não mudará seu padrão de
secreção, independentemente do que fizermos.
4.4. Q
UARTA ETAPA: TRATAMENTO
O tratamento depende da causa da SC, mas, em

qualquer uma delas, a abordagem cirúrgica será a
primeira opção.
4.4.1. C
ausas ACTH independentes
u Adenoma adrenal: adrenalectomia videolapa-

roscópica.
u Suspeita de carcinoma adrenal (tumores > 4 cm):
adrenalectomia aberta associado à quimioterapia
ou à radioterapia.
u Inibidores da esteroidogênese (tratamento clínico):
cetoconazol, metirapona, mitotano e etomidado.
4.4.2. C
ausas ACTH dependentes
As primeiras opções são:
402
Adrenal Cap. 14
Figura 7. Síndrome de Nelson – antes (A) e depois (B) da adrenalectomia.
Fonte: Gundgurthi4.
paciente entrará em insuficiência adrenal subitamente

DIA A DIA MÉDICO após a retirada do tumor, seja porque o ACTH estava
suprimido no pré-operatório, e pode demorar meses até
Seja qual for a etiologia, quando o tratamento do hiper- recuperar, seja porque foi retirada a fonte produtora de
cortisolismo for cirúrgico é fundamental a reposição ACTH do paciente.
de glicocorticoide no intra e no pós-operatório, pois o
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
DICA
1. CONCEITOS Não confunda hiperaldosteronismo
primário com secundário! Situações que
aumentam a produção de renina, como
Hiperaldosteronismo Primário (HAP), também hipovolemia e/ou hipoperfusão renal (in-
conhecido como Síndrome de Conn, é definida suficiência cardíaca, cirrose, estenose de
artérias renais, desidratação), têm como
como produção excessiva e de forma autônoma
resposta fisiológica o aumento da renina
de aldosterona, ou seja, independentemente do (sintetizada nas células justaglomerula-
estímulo da renina. res), na tentativa de corrigir a má perfusão.
Tem sido cada vez mais frequente nos depararmos
com questões sobre HAP, isso porque tem sido
observado que a sua prevalência é muito maior que
o sugerido nos estudos mais antigos, até 10% dos
pacientes hipertensos têm HAP, mas a maioria não
tem diagnóstico.
403
Figura 8. Ação da aldosterona no túbulo coletor.

As manifestações clínicas estão associadas ao

excesso da ação da aldosterona no canal de sódio
do túbulo coletor (Figura 8), levando à tríade clássica:
hipertensão, hipocalemia e alcalose metabólica; e
suas consequências:
u Hipertensão (pela reabsorção de sódio) → cefa-
leia, palpitações, AVC e ICC. Pode haver também
hipernatremia leve (pouco frequente).
u Hipocalemia (perda renal de potássio) → cãibras,
parestesias, diabetes insípido nefrogênico pela
própria hipopotassemia, com poliúria e polidip- Fonte: Acervo Sanar.
sia, rabdomiólise, fraqueza muscular e paralisia
muscular.
DICA
A hipocalemia é o principal distúrbio
eletrolítico associado ao hiperaldosteronis-
DICA
Achados no ECG: infradesnivela- mo primário, mas sua ausência não exclui
mento de ST, inversão de onda T e Onda U. o diagnóstico.
u Alcalose metabólica (aumento do potássio na

3. E TIOLOGIAS
célula tubular aumenta espoliação de H+ pelo
rim): associado à natriurese pressórica, leva à
perda de magnésio e calciúria, podendo causar As principais causas de aldosteronismo primário são
hipomagnesemia, hipocalcemia sintomática e o adenoma produtor de aldosterona (adenoma de
hiperparatireoidismo secundário. Conn) e o hiperaldosteronismo idiopático bilateral
(hiperplasia adrenal bilateral), sendo essa última a
u O excesso de mineralocorticoides também é as-
causa mais frequente.
sociado ao aumento da resistência à insulina/dia-
betes mellitus: hipocalemia reduz a secreção de
insulina, e a aldosterona aumenta a resistência à
DICA
insulina. Inclusive alguns levantamentos mostram Apesar de a hiperplasia ser mais
que o risco cardiovascular elevado está relacio- frequente, as questões cobram muito mais
nado também ao excesso de aldosterona, e não o adenoma! Isso ocorre porque o diagnós-
tico de adenoma modifica totalmente a
exclusivamente aos níveis pressóricos.
conduta, já que a abordagem é cirúrgica,
enquanto o tratamento da HAS por hiper-
plasia continua sendo clínico.
Outras causas menos comuns são: hiperplasia

adrenal unilateral, carcinoma adrenal, produção
ectópica de aldosterona (síndrome paraneoplásica)
e hiperaldosteronismo familiar.
4. A BORDAGEM SISTEMÁTICA
404
Adrenal Cap. 14
Mapa mental 2. Abordagem sistemática

do hiperaldosteronismo primário
SUSPEITA DE
HIPERALDOSTERONISMO
PRIMÁRIA
Dosar aldosterona plasmática (CAP) +

Atividade plasmática de renina (APR) ou
Renina plasmática
APR ↑, CAP ↑ e RAR ≤ 30 APR ↓; APR ↓ e RAR ↓

CAP ≥ 10-20 e
RAR ≥ 20
Investigar hiper INVESTIGAR
aldosteronismo secundário: PROVÁVEL • Síndrome de Cushing.
• Hipertensão renovasculares. Hiperaldosteronismo • Hiperplasia adrenal
• Tumor secretor de renina. primário congênita.
• Coarctação da aorta. • Uso de mineralocorticoides.
HipoK+ CAP > 20 ng/dL ou

CAP>30 ng/dL ou
Negativos RAR> 100
Não Sim
Testes confirmatórios Positivos TC/cateterismo de adrenais
RAR: Relação aldosterona/atividade de renina

Fonte: Adaptado de Sales 5 .
405
4.1. PRIMEIRA ETAPA: SUSPEITA DE

HIPERALDOSTERONISMO DIA A DIA MÉDICO
É indicado investigar HAP em pacientes com: O hiperaldosteronismo deve ser pensado sempre que
você estiver diante da tríade: hipertensão, hipocalemia
u HAS estágio II e III (PA ≥ 160 x 100 mmHg). (com ou sem uso de diurético) e alcalose metabólica.
u HAS resistente (PA ≥ 140 x 90 mmHg em pacien- No entanto, a maioria dos pacientes HAP tem potássio
te com o uso de pelo menos três medicamentos normal. Atualmente, tem-se estimado que apenas 1/3
dos pacientes com aldosteronismo primário tenham o
anti-hipertensivos, sendo pelo menos um deles
potássio baixo. Isso, provavelmente, está relacionado
obrigatoriamente um diurético). ao diagnóstico precoce, visto que mais pacientes com
u HAS associado: hipertensão estão sendo rastreados. Portanto, não espere
o paciente ter a tríade para investigar HAP.
W À idade < 40 anos.
W À hipopotassemia espontânea ou induzida
pelo uso de diuréticos.
W À incidentaloma adrenal. 4.2. SEGUNDA ETAPA: RASTREIO
W À história familiar de hipertensão ou de doença BIOQUÍMICO
cerebrovascular antes dos 40 anos.
W A um parente de primeiro grau com HAP. Entenda o critério diagnóstico que você não preci-
sará decorar: fisiologicamente, como mostrado na
No Fluxograma 3A, a renina ativa o angiotensinogê-
nio em angiotensina, que estimula a produção de
aldosterona na camada glomerulosa da adrenal.
Se a aldosterona está elevada por produção autô-
noma, há um consequente feedback negativo com
supressão da renina (Fluxograma 3B).
Fluxograma 3. A: Eixo fisiológico/B: Eixo com produção autônoma de aldosterona.
406
Adrenal Cap. 14
O rastreio bioquímico é feito com dosagem sérica de Várias medicações anti-hipertensivas interferem
aldosterona e da renina ou da Atividade Plasmática no eixo da renina-aldosterona (Tabela 1). Por isso,
de Renina (APR). é necessário suspender aquelas que aumentam a
renina e a aldosterona (espironolactona e diuréticos
Diagnóstico: aldosterona ALTA (aldosterona > 10
espoliadores de potássio) por 4 semanas antes do
a 20 ng/dL – depende da referência) com renina
exame e orientar dieta SEM restrição de sódio (a
SUPRIMIDA (APR < 1 ng/mL/h ou renina abaixo do
restrição de sódio pode aumentar a aldosterona
limite inferior do normal). Essa relação é tão impor-
secundariamente).
tante que é o critério de triagem positiva:
u HAP = Aldosterona/atividade plasmática de re-
nina ≥ 20; ou
DICA
É sugerido trocar os anti-hipertensi-
u HAP = Aldosterona/renina ≥ 2.
vos por outros medicamentos que interfe-
rem menos nessa relação: verapamil, hidra-
lazina, prazosina, doxazosina, terazosina.
Tabela 1. Medicações vs. níveis de aldosterona e renina.
Droga Aldosterona Renina Relação Aldo/APR
β-bloqueador ↓ ↓ ↑
Agonistas α2 ↓ ↓ ↑
Diurético →↑ ↑ ↓
Bloqueador canal
→↑ ↑ ↓
de Ca+2 (DHPN)
IECA/BRA ↓ ↑ ↓
Fonte: Funder6.
4.3. T
ERCEIRA ETAPA: TESTE
DIA A DIA MÉDICO
CONFIRMATÓRIO
Mesmo interferindo nos níveis de aldosterona e renina,

pode-se manter o IECA/BRA e os bloqueadores do canal Nesta etapa são feitos testes para confirmar a
de cálcio, pois, caso a renina esteja suprimida com o secreção inapropriada de aldosterona (Quadro 4).
paciente em uso dessas medicações (que aumentariam Se em algum dos testes confirmatórios for obser-
a renina), é um forte preditor de que realmente o paciente vado supressão da aldosterona e/ou desbloqueio
tem hiperaldosteronismo primário. Mas, caso a medida da renina, excluímos que haja produção autônoma!
sérica estiver normal, deveríamos repetir a medida, sem
uso da medicação. Não é necessário realizar testes confirmatórios para
pacientes que na etapa de rastreio apresentaram:
u Hipocalemia espontânea + aldosterona > 20 ng/dL.
u Aldosterona > 30 ng/dL.
u Relação aldosterona/renina > 100.
407
Quadro 4. Testes confirmatórios para 4.5. QUINTA ETAPA: TRATAMENTO

hiperaldosteronismo primário.
Objetivo do teste Testes Para tratar o adenoma unilateral, é recomendada

a retirada da glândula acometida (adrenalectomia
• Teste de infusão salina
unilateral). Mas é preciso realizar um preparo antes
• Teste de sobrecarga oral de
Supressão da da cirurgia, uma vez que a renina está suprimida e,
sódio
aldosterona após a retirada da glândula, a aldosterona também
• Teste de supressão com flu-
drocortisona ficará baixa (pois será retirado o tumor produtor),
levando à hipotensão no pós-operatório (uma vez
Desbloqueio • Teste do captopril que a renina suprimida não consegue estimular a
da renina • Teste da furosemida adrenal contralateral).
Dessa forma, o preparo pré-operatório tem o obje-
tivo de elevar a renina. Para isso são utilizados os
antagonistas da aldosterona (amilorida, eplerenona
4.4. Q
UARTA ETAPA: DIAGNÓSTICO ou espironolactona) até desbloquear a renina, o que
ETIOLÓGICO leva pelo menos 2 semanas.
Confirmado o hiperaldosteronismo primário, a pró-

xima etapa é buscar o motivo da hipersecreção hor- DICA
O preparo pré-adrenalectomia é im-
monal. Para isto, o exame de escolha é a Tomografia
portante para que, após a cirurgia, a adrenal
Computadorizada (TC) de abdome. contralateral comece a produzir aldostero-
na normalmente.
DIA A DIA MÉDICO
O tratamento clínico é indicado nos casos de acome-
A TC pode mostrar uma imagem inequívoca de adenoma, timento de ambas as adrenais ou se o paciente não
e praticamente “fechar” o diagnóstico de adenoma pro- for candidato à cirurgia. Nessas situações a primeira
dutor de aldosterona, mas pode também mostrar lesões opção são os antagonistas da aldosterona. Com a
bilaterais ou achados duvidosos. Nessas situações, caso
inibição da ação da aldosterona, a renina voltará a
o paciente seja candidato à cirurgia, é necessário um
cateterismo de veias adrenais, a fim de avaliar qual glân- subir, sendo esse o melhor parâmetro para saber
dula está acometida pelo gradiente de aldosterona. Se se o tratamento clínico está sendo efetivo.
não houver gradiente entre as adrenais, o diagnóstico é
adenoma duplo ou hiperplasia adrenal bilateral, causa
mais frequente de hiperaldosteronismo.
408
Adrenal Cap. 14
FEOCROMOCITOMA E PARAGANGLIOMA
1. CONCEITOS 2. FISIOLOGIA
Tumor originado de células cromafins, as quais No Fluxograma 4, representamos a produção das

produzem, armazenam, secretam e metabolizam as catecolaminas (noradrenalina, dopamina e adrena-
catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e dopa- lina) nas células cromafins. Essa produção ocorre
mina). em picos esporádicos, e rapidamente as cateco-
laminas são metabolizadas em metanefrinas na
No entanto, não é só na medula que existem as
circulação. Essas permanecem por mais tempo no
células cromafins! Essas células também encon-
organismo, até serem excretadas pelos rins. Uma
tram-se em pequenas coleções em ambos os lados
pequena quantidade delas é convertida em ácido
da aorta, os quais chamamos de paragânglios. A
vanilmandélico (VMA) na urina.
localização mais comum é no Órgão de Zuckerkandl,
maior desses agrupamentos para-aórticos.
DICA
Chamamos de feocromocitoma
quando o tumor está na medula adrenal;
e paragangliomas, os localizados nos pa-
ragânglios.
Fluxograma 4. Produção de catecolaminas pelas células cromafins e metabolização sérica e renal.
409
As catecolaminas agem nos receptores adrenérgi- u Metabólicos: hiperglicemia (efeito no receptor

cos, como os: alfa: glicólise e gliconeogênese, e no beta: lipó-
u Receptores alfa-1 (musculatura lisa dos vasos lise e proteólise); fadiga e febre.
sanguíneos): vasoconstrição e o aumento de u Viscerais: colelitíase (atonia da vesícula mediada
pressão arterial. pela ação simpática), constipação intestinal (até
u Receptores beta-1 (coração): aumento da fre- fecaloma); náuseas e vômitos.
quência cardíaca (cronotropismo) e maior con-
tratilidade miocárdica (inotropismo). Tabela 2. Sinais de feocromocitoma/paraganglioma.
u Receptores beta-2 (presentes principalmente na Sinais Frequência
musculatura esquelética): vasodilatação, além
HAS ++++
de broncodilatação, glicogenólise e liberação de
norepinefrina. HAS Sustentada ++
HAS Paroxística ++
Hipotensão postural +
DICA
Alfa-1 → vasoconstrição; beta-1 →
elevação da frequência e contratilidade Taquicardia +++
cardíaca; beta-2 → vasodilatação. Sudorese ++++
Palidez ++
Flushing +
Perda de peso +
Hiperglicemia ++
Taquipneia +
Fonte: Adaptada de Vilar 3.
DICA
Para a prova você precisa lembrar
da tríade do feocromocitoma: sudorese +
cefaleia + palpitação! Tabela 3. Sintomas de feocromocitoma/paraganglioma.
Sintomas Frequência
As principais manifestações relacionadas ao feo- Cefaleia ++++

cromocitoma: Palpitação ++++
u Cardiovasculares: hipertensão arterial sistêmica
Ansiedade +++
(sustentada – 50%; paroxística – 30% e normo-
tenso 10-20%); palpitação, taquicardia, arritmia, Tremores ++
morte súbita; insuficiência cardíaca congestiva Fraqueza ++
(ICC) hipertrófica ou dilatada; mãos e pés frios;
Fenômeno de Raynaud, livedo reticular; sudore- Náusea/vômitos +
se, diaforese, depleção volêmica, desidratação (o Dor torácica/abdominal +
paciente com feocromocitoma é desidratado até
Síncope +
que se prove o contrário; por isso, no perioperató-
rio, deve receber bastante volume, mesmo sendo Constipação +
hipertenso), inclusive a desidratação pode levar à Distúrbios visuais +
hipotensão ortostática (10 a 50%) e à eritrocitose
(desidratação com hemoconcentração).
410
Adrenal Cap. 14
Síndromes genéticas (Quadro 5) devem ser inves-

4. E TIOLOGIAS tigadas quando:
u Tumores bilaterais e múltiplos.
Maior parte dos tumores das células cromafins são u < 50 anos.
esporádicos e benignos. u Paragangliomas.
Quadro 5. Doenças genéticas relacionadas ao feocromocitoma.
Síndrome genética Peculiaridades
• Sempre adrenais e bilaterais

• NEM 2 A: Feocormocitoma + medular de tireoide + hiperparati-
NEM 2A e NEM 2B reoidismo primário
• NEM 2B: Feocormocitoma + medular de tireoide + neuromas de
mucosa e hábito marfanoide
• Feocromocitoma + angioma retiniano + hemangioblastoma cere-
Síndrome de Von-Hippel Lindau
belar + carcinomas renais + cistos (renal, pancreático e epidídimo)
Neurofibromatose Hereditária tipo 1 • Feocromocitoma + neurofibroma + manchas café com leite.
Complexo de Carney • Manchas lentiginosas
• Causa genética mais comum.
Mutação succinato desidrogenase
• SDHB: mutação relacionada a tumores malignos (também chama-
– SDH (B, C e D)
da mutação “SDHBad”)
5. R EGRA DOS 10 das questões de feocromocitoma envolve a famosa
“regra dos 10”, mostrada na Tabela 4.
É um tópico clássico do feocromocitoma. Embora

algumas estatísticas estejam sendo revistas, parte
Tabela 4. Regra dos 10.
10% (a 20%) dos tumores têm localização extra-adrenal (paragangliomas)

10% são bilaterais ou múltiplos
10% têm recorrência após ressecção cirúrgica (33%, nas síndromes genéticas)
10% são malignos (33%, se houver paragangliomas)
10% (a 25%) são familiares
10% são encontrados como incidentalomas
Fonte: Adaptada de Sales2.
411
Mapa mental 3. Abordagem sistemática no feocromocitoma
Suspeita clínica de
feocromocitoma
Catecolaminas e
metanefrinas urinárias
e pasmá�cas
2-4 x acima do valor

Nega�va Intermediário
referência
Parar inves�gação Teste da clonidina Tc de abdome
Queda das Manutenção dos Preparo pré-
catecolaminas durante valores catecolaminas -operatódio
o teste alterados
Adrenalectomia
laparoscópica (<5cm)
ou aberta
412
Adrenal Cap. 14
diante de dados clínicos sugestivos, como os mos-

6. ABORDAGEM SISTEMÁTICA trados no Quadro 6.
6.1. P
RIMEIRA ETAPA: SUSPEITA
Por ser uma doença rara, não faz sentido avaliar

todo mundo, mas não podemos deixar de investigar
Quadro 6. Indicação de investigação para feocromocitoma.
Paroxismos adrenérgicos.
HAS resistente ao tratamento.
História familiar de doenças genéticas relacionadas.
História familiar de feocromocitoma.
Hipertensão em pacientes jovem.
Incidentaloma de adrenal.
Choque ou picos hipertensivos graves durante cirurgia, indução anestésica e procedimentos invasivos.
Miocardiopatia dilatada idiopática.
6.2. SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO Resumidamente, os principais exames para avaliar
BIOQUÍMICO a hipersecreção de catecolaminas são:
u Catecolaminas plasmáticas basais.
Flagrar a hipersecreção tumoral de catecolaminas u Metanefrinas fracionadas plasmáticas: exame
pode ser um desafio, pois sua liberação ocorre atra- mais sensível para o diagnóstico, pois fica mais
vés de picos esporádicos, e as catecolaminas têm tempo na circulação que as catecolaminas, que
uma meia-vida de poucos minutos na circulação. são liberadas em picos e rapidamente metabo-
Assim, uma boa opção é a dosagem das cateco- lizadas em metanefrinas.
laminas na urina de 24 horas, refletindo melhor a
u Catecolaminas urinárias de 24 horas.
produção tumoral (assim como fazemos para SC),
ou mesmo a dosagem dos seus metabólitos, as u Metanefrinas fracionadas urinárias de 24 horas.
metanefrinas, sendo o exame mais sensível para u Ácido vanilmandélico em urina de 24 horas: es-
o seu diagnóstico, já que ficam por mais tempo na pecífico, mas pouco sensível.
circulação e podem tanto ser avaliados no plasma
como na urina. 6.2.1. Fatores interferentes
Um outro metabólito que pode ser dosado é o Ácido Alguns medicamentos (Quadro 7) podem aumen-
Vanil Mandélico (VMA) na urina; no entanto, somente tar a secreção de catecolaminas, e o uso deles
pequena parte das metanefrinas é convertida em pode precipitar crises adrenérgicas em pacientes
VMA; assim, embora seja um teste com alta especi- com feocromocitoma. Eles também atrapalham na
ficidade, tem baixa sensibilidade (ruim para rastreio), investigação e precisam ser suspensos 2 semanas
por isso é pouco usado atualmente. antes do exame, já que mesmo em pessoas sem
esses tumores, ao fazerem uso destas medicações,
413
aumentam transitoriamente esses hormônios, o que

Antagonistas dopaminérgicos (paracetamol,
pode levar a um falso diagnóstico que chamamos bromoprida, domperidona).
de pseudofeocromocitoma.
β-bloqueadores.
Quadro 7. Medicamentos que levam ao Inibidores da MAO.
aumento das catecolaminas.
Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas).
Antidepressivos tricíclicos.
Opioides.
Paracetamol.
Etanol.
Fonte: Adaptado de Young8.
6.3. T
ERCEIRA ETAPA: DIAGNÓSTICO ANATÔMICO
Figura 9. Exames utilizados para diagnóstico topográfico do feocromocitoma.
A: TC de abdome; B: cintilografia MIBG; C: RM de abdome

Fonte: Hwang9.
414
Adrenal Cap. 14
Só após fazer o diagnóstico bioquímico, vamos 6.4. Q

UARTA ETAPA: TRATAMENTO
atrás de identificar onde está o tumor.
A TC de abdome é o exame de escolha (Figura 9-A), Assim como nos casos de hiperaldosteronismo,
pois, como vimos na “regra dos 10%”, 80-90% dos adrenalectomia deve ser realizada após o preparo
pré-operatório adequado.
tumores estão na adrenal; e dos que são paragan-
gliomas, boa parte estão localizados no abdome. A Não esqueça que o paciente está sob estímulo adre-
única cautela é com o controle da pressão arterial nérgico potente, o que leva ao feedback negativo
durante o exame, pois a injeção de contraste pode dos receptores adrenérgicos! Assim, após retirada
desencadear uma crise hipertensiva. da adrenal, o paciente perde o imenso estímulo
hormonal e continua com poucos receptores adre-
nérgicos. Consequentemente, haverá queda na PA
e, pela falta de receptores, as drogas vasoativas
DICA
Em caso de suspeita de malignida- serão inúteis, havendo hipotensão refratária.
de, é importantíssimo investigar a presen-
ça de metástases, pois o anatomopatoló- Por isso, antes da ressecção cirúrgica, devemos
gico não difere entre as formas benignas aumentar os receptores adrenérgicos! Mas como
e malignas. fazemos isso? Simples, vamos bloquear a ação
das catecolaminas nos receptores adrenérgicos e
aos poucos esses receptores vão aumentando. Em
geral, depois de 10 a 14 dias, já é possível operar
com segurança.
DIA A DIA MÉDICO
Um ponto importantíssimo é a sequência de medi-
cações para o preparo para adrenalectomia (está
Na TC em geral observamos a lesão adrenal hiperdensa nos trending topics das provas). É fundamental
(> 10 UH), heterogênea, com áreas císticas e até calci-
primeiro bloquear o receptor alfa com:
ficações. A RM (Figura 9-C) não adiciona acurácia na
investigação, mas pode ser usada em pacientes com u Prazosina 2-8 mg/dia fracionado em 2 doses
contraindicação à TC. O hipersinal em T2 é característico (primeira opção no Brasil); ou
nos tumores cromafins. u Fenoxibenzamina 20 a 100 mg/dia, fracionada
A cintilografia com metaiodobenzilguanidina com I131 ou em 2 doses (primeira opção nos USA); ou
I123 (MIBG) (Figura 9-B) tem alta especificidade (95% a u Doxazosina, até 16 mg por dia.
100%), mas a sensibilidade não é tão boa. Pode ser útil
para procurar paragangliomas extra-abdominais, que não
u Após o bloqueio alfa-adrenérgico (controle da
foram encontrados pela TC ou RM, e para verificar a pre- pressão arterial), pode ser feito também o blo-
sença de metástases. Dessa forma, deve ser solicitada se: queio beta-adrenérgico, caso o paciente estiver
taquicárdico. E todos os anti-hipertensivos são
W Lesões maiores que 10 cm.
suspensos 8 horas antes da cirurgia.
W Recorrência da doença.
W Lesões múltiplas.
Lesões extra adrenais. DICA
W Por que não podemos utilizar antes
os betabloqueadores? O que você imagi-
W TC e/ou RM negativas.
na que aconteceria se iniciássemos uma
Como alternativa para rastreio de lesões malignas, temos medicação que pode induzir a vasocons-
o PET FDG e o Pet/CT com Gálio 68 – 68GA-Dotatate tricção, em um paciente já hipertenso sob
(glicose marcada com dopamina). Esse último é o melhor forte estímulo alfa-adrenérgico? Ele iria
exame atualmente, com sensibilidade de quase 100% na piorar ainda mais o controle pressórico,
detecção de tumores neuroendócrinos. podendo apresentar picos hipertensivos
graves (mesma lógica de não fazer beta-
bloqueador para intoxicação por cocaína)!
Por isso, o betabloqueador não pode ser a
primeira medicação.
415
INCIDENTALOMAS ADRENAIS
1. CONCEITOS 3. A BORDAGEM SISTEMÁTICA
São massas adrenais encontradas acidentalmente A abordagem sistemática baseia-se em responder

em exames de imagem realizados por motivos que a 2 questões sobre o tumor:
não sejam suspeita de doenças na adrenal. O nódulo u É maligno?
deve ser > 10 mm; menores que isso nem precisam u Está funcionando?
ser investigados.
Pois nossa maior preocupação é excluir tumores
funcionantes e malignidade.
DICA
É um achado de alta prevalência,
encontrado em até 5% da população e até 3.1. A
LESÃO É FUNCIONANTE?
maior em pacientes idosos (10%).
Para responder a essa pergunta, vamos rastrear os
seguintes tumores funcionantes do córtex adrenal,
que acabamos de ver:
u Síndrome de Cushing (SC): cortisol após 1 mg
2. E TIOLOGIAS de dexametasona.
Feocromocitoma: metanefrinas e catecolaminas
u
Felizmente, a maioria são adenomas não funcionan- séricas e urinárias.

tes, ou seja, são tumores benignos e não produzem
hormônios, como mostrado na Tabela 5. A avaliação hormonal para SC e feocromocitoma
deve ser repetida anualmente por 5 anos, pois até
Tabela 5. Etiologias dos incidentalomas adrenais. 20% dos tumores não funcionantes passam a ser
funcionantes, principalmente se maiores que 3 cm.
• 70%: adenoma (destes, 60% são não
funcionantes; 9% Cushing e 1% hipe- Não é necessário o rastreio para hiperaldostero-
raldosteronismo primário) nismo primário para todos os pacientes, pois cor-
Benignas
• 5%: feocromocitoma responde a menos de 1% dos incidentalomas. Mas,
(80%)
• 5% outros: mielolipoma; ganglioblasto- em caso de hipertensão ou hipocalemia espontânea
ma; hemangiomas; apoplexia (infarto ou induzida por diuréticos, é indicado pedir a rela-
ou hemorragia. ção aldosterona/renina ou atividade plasmática de
• 15%: metástase (principalmente pul- renina. Após excluída essa hipótese, não precisa
mão, mama, rins e melanoma) ser repetida a investigação, como é feita para SC e
• 5% outros: feocromocitoma.
Malignas • carcinoma adrenal
(20%)
• feocromocitoma maligno
• neuroblastoma
• linfoma
416
Adrenal Cap. 14
3.2. A LESÃO É MALIGNA?

DICA
A biópsia consegue diferenciar se
A avaliação com tomografia de adrenal com con- o tumor é de origem adrenal ou metas-
traste auxilia a identificar possíveis lesões malignas tática, e só é indicada quando temos um
tumor primário em outro sítio e um nódulo
(Tabela 6).
na adrenal, e queremos avaliar se o nódulo
é proveniente do câncer ou é primário da
adrenal. Sempre excluir feocromocitoma
antes da punção.
Tabela 6. Características radiológicas das principais massas adrenais.
Atenuacão Realce com Outros

Tamanho Delimitação Washout
(UH) contraste componentes
Raramente cistos
Adenoma <4 cm Bem delimitado <10 ++ Rápido
ou calcificações
Irregular,
Cistos e
Carcinoma > 4 cm margens mal >20 ++++ Lento
calcificações
definidas
Cistos e
Feocromocitoma > 3 cm Bem delimitado >10 +++ Lento
calcificações
Irregular,
Cistos e
Metástases Variável margens mal >10 +++ Lento
calcificações
definidas
Fonte: Adaptada de Sales5.
DICA
Obviamente não deixaremos você u Lesões maiores que 4 cm de diâmetro.
decorar essa tabela! Basta entender que,
u Imagem irregular.
quanto maior a “solidez” do tumor (densi-
dade elevada com, menor perda de sinal), u Calcificações tumorais.
maior a chance de ser carcinoma. Já os u Atenuação > 20 HU na TC.
adenomas, geralmente, têm mais gordura
e água na sua composição. Além disso, não
u Washout lento.
esqueça que os carcinomas são maiores O seguimento radiológico é feito com TC de adrenal
e produzem mais hormônios “estranhos” após 3 a 6 meses e, depois, anualmente, durante 5
(você já se deparou com algum tumor pro- anos. Caso crescimento > 0,8 cm/ano, também é
dutor de sulfato de deidroepiandrostene-
indicado tratamento cirúrgico.
diona e estradiol?!).
A adrenalectomia é recomendada para tumores que

tiverem alta probabilidade de carcinoma adrenal,
como:
417
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
4. CONCEITOS
DICA
Quando nos referimos à insuficiên- A insuficiência pode ser primária, quando há lesão
cia adrenal, estamos falando dos hormô- na própria glândula adrenal, ou secundária, quando
nios produzidos somente no córtex; não há
há alteração no hipotálamo (CRH) ou na hipófise
insuficiência de catecolaminas, pois exis-
(ACTH) – Fluxograma 5.
tem células cromafins produtoras de cate-
colaminas em outros locais do organismo!
Fluxograma 5. Eixo hormonal na insuficiência adrenal.

Insuficiência Insuficiência
Eixo normal adrenal primária adrenal secundária
Hipotálamo
CRH CRH CRH
Hipófise
ACTH ACTH ACTH
Adrenal
Cortisol Cortisol Cortisol
5. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 5.1. M ANIFESTAÇÕES RELACIONADAS

À FALTA DO CORTISOL
A apresentação clínica da insuficiência adrenal é

A falta do cortisol ocorre tanto na forma primária
variável, dependendo se o início é agudo, levando
quanto secundária (Fluxograma 6).
à crise adrenal, ou crônica, com sintomas mais
insidiosos e vagos.
Para entendermos melhor as manifestações, vamos
avaliar os sinais e os sintomas relacionados à falta
de cada um dos hormônios produzidos no córtex
da adrenal.
418
Adrenal Cap. 14
Fluxograma 6. Falha na síntese de cortisol. 5.2. M ANIFESTAÇÕES RELACIONADAS À

FALTA DE HORMÔNIOS VIRILIZANTES
Colesterol
ACTH P-450scc
Podem aparecer tanto na forma primária como
secundária (Fluxograma 7).
Aldosterona Androstenediona/ Fluxograma 7. Falha na síntese de andrógenos adrenais.

DHEA
Colesterol
Cortisol ACTH P450scc

Aldosterona Androstenediona/
As manifestações relacionadas à deficiência de DHEA
cortisol são: Cortisol
u Fraqueza, astenia e perda de peso (98%). Fonte: Elaborado pelo autor.
u Anorexia, náuseas, vômitos e dor abdominal (92%).
u Hipoglicemia. Os principais achados são:
u Hipotensão. u Redução da pilificação axilar e pubiana em mu-
u Febre. lheres.
u Elevação do TSH.
u Ausência de adrenarca ou pubarca em crianças.
u Amenorreia (25%).
DICA u Perda de libido.
Esta informação está nos capítulos
de tireoide, mas não custa nada relembrar-
mos: o excesso de cortisol inibe TSH; logo, 5.3. M ANIFESTAÇÕES RELACIONADAS
na sua falta, levará à elevação discreta.
À FALTA DA ALDOSTERONA
u Anemia. A regulação da aldosterona está ligada ao sistema

renina-angiotensina; portanto, o hipocortisolismo
u Linfocitose e eosinofilia (o contrário do Cushing,
central (deficiência na secreção do ACTH) não
que baixa linfócitos e eosinófilos, mas eleva neu-
acarretará falta de aldosterona. A deficiência de
trófilos, pelo efeito do corticoide de desmargina-
mineralocorticoides só irá ocorrer na insuficiência
ção de neutrófilos).
adrenal primária (Fluxograma 8).
u Hiponatremia: como resposta à falta do cortisol,
a hipófise aumenta a liberação de ADH, o que leva
Fluxograma 8. Falha na síntese de aldosterona.
à retenção de água livre e, portanto, hiponatremia.
Colesterol
ACTH P-450scc
DICA
Não confunda: embora a hipona-
tremia na insuficiência adrenal esteja re-
lacionada ao aumento do ADH, não po-
demos chamar de SSIADH (Síndrome da Aldosterona Androstenediona/
Secreção Inapropriada de ADH). Pois tanto DHEA
a insuficiência adrenal como o hipotireoi-
dismo levam a um aumento ESPERADO na Cortisol
secreção de ADH; portanto, não seria algo
inapropriado. Por isso, a própria definição Fonte: Elaborado pelo autor.
de SSIADH diz que precisamos excluir es-
sas 2 patologias.
419
As manifestações clínicas mais enfatizadas nas Na insuficiência adrenal secundária, não há aumento
questões são: desidratação e hipotensão. Mas exis- da CRH/POMC; portanto, não ocorre hiperpigmenta-
tem outras que podem ser cobradas, como: ção. Inclusive, o paciente pode até ficar mais pálido
u Hiponatremia (88%) (cor de “alabastro”), embora seja um achado que
geralmente não chama atenção.
u Hipercalemia (64%).
u Avidez por sal (20%). Figura 10. Hiperpigmentação.
u Azotemia (55%).
u Hipotensão postural.
u Hipercalcemia.
u Acidose metabólica.
DICA
Situações de maior estresse, como
anestesia, hemorragias, traumas, ingesta
excessiva de etanol, infecções, grandes
queimaduras, cirurgias, desidratação, hipo-
glicemia, febre etc., podem precipitar crise
de insuficiência adrenal aguda, e mesmo as
formas secundárias manifestam hipoten-
são, hipercalemia e acidose. Portanto, se Fonte: Acervo Sanar.
a questão mostrar um paciente com esses
sintomas, não dá para dizer com absoluta
certeza que a causa é primária.
5.4. HIPERPIGMENTAÇÃO CUTÂNEA
Esse é o tópico que você precisa ter o máximo de

atenção neste capítulo, dada a alta prevalência em
provas.
A hiperpigmentação (Figura 10) é evidente em pra-
ticamente todos os pacientes com insuficiência
adrenal primária, sendo o achado físico mais carac-
terístico. Ela é consequência da deficiência primária
de cortisol, que leva ao aumento da produção da
proopiomelanocortina (POMC), um pró-hormônio
que é clivado para formar o ACTH, e o hormônio
melatotrófico (MSH). O MSH estimula a síntese de
melanina, causando a hiperpigmentação.
A hiperpigmentação pode ser generalizada, mas
geralmente é mais evidente em lábios, gengiva,
linhas da palma da mão, leito ungueal, mamilos, aréo-
las, em áreas expostas ao sol e em cicatrizes. Essas
alterações costumam desaparecer após alguns
meses de terapia adequada com glicocorticoides.
420
Adrenal Cap. 14
Fluxograma 9.. Síntese de ACTH.
Beta endorﬁna
CRH POMC
ACTH
MSH
DICA
Perceba que a hiperPigmentação só 6. E TIOLOGIA
ocorrerá na insuficiência adrenal Primária,
auxiliando na diferenciação com a forma
secundária.
Dividimos as causas em primárias, quando há
doença da própria glândula adrenal, ou secundárias,
quando há alteração da hipófise ou do hipotálamo.
No Quadro 8 resumimos as principais causas de
insuficiências adrenal:
421
Quadro 8. Principais etiologias da insuficiência adrenal.
Etiologia Manifestações associadas
Insuficiência adrenal primária
Addison (isolada)
Adrenalite Síndrome poliglandular tipo 1 Hipoparatireoidismo, candidíase mucocutânea, DM1
autoimune (80%)
Síndrome poliglandular tipo
Tireoidite autoimune, outras doenças autoimunes
2 (Síndrome de Schmidt)
Tuberculose TB prévio; nódulo calcificado em pulmão
SIDA Manifestações da SIDA
Infecciosa (20%)
Fúngica (criptococose,
Imunossupressão
histoplasmose, blastomicose)
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen Uso de anticoagulante; sepse grave
Inibidor enzimático (metirapona e cetoconazol) e
Drogas
aumento da metabolização do cortisol (rifampicina)
Adrenoleucodistrofia Adrenoleucodistrofia cerebral, mieloneuropatia
Ambiguidade genital, virilização,
Hiperplasia suprarrenal congênita
HAS, puberdade precoce
Insuficiência adrenal secundária
Uso de medicamentos (atenção para manipulações

Glicocorticoide exógeno
Supressão do e cremes tópicos e ginecológicos)
eixo hipotálamo-
-hipófise PO de tratamento de Adrenalectomia ou cirurgia transesfenoidal para
síndrome de Cushing retirada de adenoma produtor de cortisol
Congênito Baixa estatura
Hipopituitarismo Tumores hipotalâmicos e hipofisários; apoplexia
Adquirido
hipofisária; hipofisite linfocítica; Síndrome de Sheehan
Fonte: Adaptado de Melmed10.
6.1. CENTRAL (SECUNDÁRIA) parado subitamente, haverá um quadro de

insuficiência adrenal SECUNDÁRIA.
A principal etiologia de insuficiência adrenal é o uso
exógeno de glicocorticoides.
Outras patologias hipotalâmicas e hipofisárias tam-
bém podem levar à insuficiência adrenal secundária.
O que marca essas etiologias é que podem afetar
DICA
Mas como o uso exógeno de glico- outros eixos hormonais, levando ao pan-hipopitui-
corticoide pode ser a principal causa de tarismo.
Síndrome de Cushing (SC) e da insuficiên-
cia adrenal?! Você não leu errado, o hiper-
cortisolismo exógeno crônico leva à SC
enquanto o indivíduo está fazendo uso da
medicação, mas também inibe a produção
de ACTH; dessa forma, se o corticoide for
422
Adrenal Cap. 14
6.2. PRIMÁRIA ficiência adrenal associado a hipotireoidismo e/

ou a diabetes tipo 1, chamaremos de síndrome
poliglandular autoimune tipo 2. Inclui também
6.2.1. Adrenalite autoimune maior suscetibilidade a outras doenças autoimu-
(Doença de Addison) nes – doença celíaca, anemia perniciosa, púrpu-
ra trombocitopênica, dentre outras (Quadro 9).
A adrenalite autoimune (Doença de Addison) é a
principal causa de insuficiência adrenal PRIMÁRIA.
u Síndrome poliglandular autoimune tipo 3 (Sín-
drome de Carpenter): semelhante ao tipo 2, mas
Ela pode ser idiopática ou associada a síndromes sem insuficiência adrenal, ou seja, é a associação
poliglandulares autoimunes. Inclusive, vamos apro- de hipotireoidismo + DM1. A princípio, não muda
veitar para revisar as síndromes poliglandulares, conduta se o diagnóstico do tipo 2 ou 3, mas a
que são entidades raras, geralmente associadas a importância do diagnóstico é aumentar a suspei-
uma mutação que predispõe ao desenvolvimento ção para outras doenças autoimunes – Doença
de doenças autoimunes (Quadro 9). Os principais de Graves; Púrpura Trombocitopênica Autoimu-
tipos são: ne (PTI); anemia perniciosa e trombocitopenia
u Síndrome poliglandular autoimune tipo 1: doen- imune; hipogonadismo primário; diabetes insipi-
ça autossômica recessiva por mutação do gene dus; Síndrome de Sjögren e artrite reumatoide;
AIRE, resultando em hipoparatireoidismo, insu- alopecia; vitiligo.
ficiência adrenal, hipogonadismo, vitiligo, candi- u Síndrome IPEX: distúrbio imunológico raro ligado
díase e outros. ao X; tem alta mortalidade e geralmente mani-
u Síndrome poliglandular autoimune tipo 2 (Sín- festa-se já na infância com uma tríade de ente-
drome de Schmidt): diferentemente do tipo 1, ropatia, endocrinopatia autoimune e dermatite.
várias mutações diferentes podem resultar na Seu nome é um acrônimo para:
Síndrome de Schmidt, que tanto podem ter he- Desregulação Imunológica.
W
rança complexa ou autossômica dominante as- W Poliendocrinopatia.
sociada a um haplótipo de HLA. De toda forma,
qualquer mutação que leve a um quadro de insu-
W Enteropatia.
W Ligado ao X.
Quadro 9. Características principais das síndromes poliglandulares autoimunes.
Tipo II (síndrome Tipo III (síndrome

Tipo 1 IPEX
de Schmidt) de Carpenter)
Hipoparatireoidismo Insuficiência adrenal Hipotireoidismo Diarreia crônica por

– 90% (Addison) – 100% (Hashimoto) enteropatia autoimune
Candidíase Hipotireoidismo Diabetes mellitus tipo
Diabetes mellitus tipo 1
mucocutânea (80%) (Hashimoto 1 e/ou tireoidite
Insuficiência Dermatite, geralmente
Diabetes mellitus tipo 1
adrenal (60%) eczematosa
Fonte: Modificado de Gardner 2.
6.2.2. Infecciosa paracoccidioidomicose, histoplasmose e cripto-

cocose.
Além da forma autoimune, no Brasil destaca-
-se o acometimento adrenal por doenças infec-
ciosas, como tuberculose e doenças fúngicas,
423
DICA
No Brasil, estima-se prevalência
semelhante entre infecciosa e autoimune
em regiões mais afastadas dos grandes
centros urbanos.
O HIV/AIDS também pode causar insuficiência adre-

nal; no entanto, com a melhor acessibilidade à terapia
antirretroviral, esta associação tem se tornado rara.
6.2.3. Outras
Em crianças do sexo masculino devemos sem-

pre pensar em adrenoleucodistrofia (adrenalite
autoimune é rara neste grupo), uma doença genética
com padrão de herança ligado ao X, que consiste no
acúmulo de ácidos graxos de cadeia muito longa,
que leva à desmielinização dos axônios e insufi-
ciência adrenal. Apesar da raridade, essa doença
ficou famosa por causa do filme Óleo de Lorenzo, e
embora esse tratamento não seja mais utilizado, no
filme a doença é bem retratada – vale a pena assistir!
Uma outra causa rara, mas frequente em provas, é a
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen, que, apesar
do nome estranho, nada mais é que uma adrena-
lite hemorrágica. O sangramento nas glândulas
suprarrenais em geral é causado por uma infecção
bacteriana grave – classicamente é associada a
meningococcemia (Neisseria meningitidis), mas a
causa mais comum é o choque séptico por Pseu-
domonas aeruginosa.
424
Adrenal Cap. 14
Mapa mental 4. Investigação inicial de insuficiência adrenal
Cortisol basal sérico
≤3 µg/ dL 3 µg/ dL - 18 µg/ dL ≥18 µg/ dL
Insuficiência suprarrenal Insuficiência Insuficiência

confirmada suprarrenal? suprarrenal excluída
425
Fluxograma 10. Investigação de Insuficiência Adrenal.

7. ABORDAGEM SISTEMÁTICA
7.1. PRIMEIRA ETAPA: CONFIRMAR

HIPOCORTISOLISMO
O primeiro passo para o diagnóstico é a avaliação

do cortisol basal (Mapa mental 4) colhido entre
7 e 10 horas da manhã, horário em que o cortisol
deveria estar alto.
Interpretamos o resultado da seguinte forma:
u Cortisol menor que 3 μg/d: confirma o diagnóstico. Fonte: Adaptado de Mendonça7.
u Cortisol maior que 18 μg/dL: exclui insuficiência
adrenal.
u Entre 3-18 μg/dL: necessário o teste de estímulo
DICA
com insulina, glucagon ou cortrosina. E se, mesmo Outros exames podem ser pedidos
com estímulo, o cortisol não chegar a 18 μg/dL, para complementar a avaliação:
está feito o diagnóstico de insuficiência adrenal. W DHEAS: baixo (pela deficiência de an-
drogênios).
W Aldosterona baixa e renina elevada, se
DICA insuficiência suprarrenal primária.
Algumas referências colocam cor-
tisol < 5μg/dL como critério diagnóstico e W Anticorpo anti-21OH: positivo em 85%
cortisol sérico basal maior que 19 mg/dL dos casos de adrenalite autoimune.
como nível seguro para excluir o hipocor- W Dosagem de ácidos graxos de cadeia
tisolismo. Não se estresse se a referên- longa: investigar adrenoleucodistrofia.
cia não for exatamente igual à descrita; o
importante é entender que valores muito W TC de suprarrenal sem contraste: o acha-
baixos confirmam e valores muito altos do de calcificações sugere tuberculose
excluem. prévia; enquanto adrenais atrofiadas es-
tão relacionadas a Doença de Addison.
W Investigar doenças autoimunes: TSH,
T4L, vitamina B12, hemograma, glice-
7.2. SEGUNDA ETAPA: AVALIAR ETIOLOGIA mia, HbA1c.
O segundo passo da abordagem é diferenciar entre

insuficiência adrenal primária e secundária. Além
das manifestações já descritas (hiperpigmentação DIA A DIA MÉDICO
= Primária; hiperpotassemia = Primária), o ACTH
é utilizado para confirmar o tipo da insuficiência Se o paciente for portador de insuficiência adrenal primária,
adrenal (Fluxograma 10). o TSH elevado não significa obrigatoriamente hipotireoi-
dismo primário. Da mesma maneira que o glicocorticoide
em excesso pode reduzir TSH, a falta de cortisol pode
aumentar TSH. Portanto, nesta situação, a reposição de
levotiroxina deve ser iniciada SOMENTE se o TSH per-
manecer alterado após a reposição com glicocorticoide.
426
Adrenal Cap. 14
7.3. TERCEIRA ETAPA: TRATAMENTO de hidrocortisona, sendo o padrão entre: 5-15 mg/
m2 /dia.
A reposição de glicocorticoide deve ser feita tanto Após calculada a dose diária de equivalente de
na forma primária como na secundária. A reposição hidrocortisona, se optarmos por usar a própria hidro-
de mineralocorticoide (fludrocortisona), por sua vez, cortisona, deve-se dividir a quantidade calculada em
só é necessária na forma primária. duas vezes ao dia, já que a duração de sua ação é
de até 12 horas, sendo distribuído 2/3 da dose pela
7.3.1. Reposição de glicocorticoide
manhã, horário em que fisiologicamente há maior
produção de cortisol, e 1/3 à tarde.
[ BASES DA MEDICINA Lembre-se de que o cortisol é um hormônio de
estresse, ou seja, em situações de febre, trauma,
Os glicocorticoides são classificados conforme: infecção ou cirurgias, nosso organismo fisiologica-
W Duração de ação – curta, média ou longa – de acordo mente produziria maior quantidade de hormônio, o
com o tempo de supressão do ACTH após uma única que não ocorre na insuficiência adrenal; por isso,
dose equivalente a 50 mg de prednisona (estimamos justo com a prescrição da dose “basal”, devemos
o tempo que suprime o ACTH como o período que orientar que nessas situações o paciente precisa
está sendo efetivo): dobrar a dose. E, caso apresente vômitos e/ou hipo-
V Ação curta: cortisona, hidrocortisona (suprimem tensão, precisa ir imediatamente a um pronto-aten-
o ACTH por 8 a 12 horas). dimento, para que seja feita a reposição endovenosa
V Ação média: prednisona, prednisolona, metilpred- e tomadas as condutas para crise adrenal aguda,
nisolona e triancinolona (suprimem o ACTH por discutidas mais adiante.
12 a 36 horas).
V Ação longa: dexametasona e betametasona (supri-
mem ACTH por 36 a 72 horas). DICA
Caso seja optado em usar outro
W Potência glicocorticoide – função imunológica e em glicocorticoide, é preciso converter a dose
processos inflamatórios, que depende de sua afinidade calculada de hidrocortisona para o equi-
pelo receptor plasmático. valente do corticoide que se deseje usar.
Para isso, dividimos o valor encontrado
W Efeito mineralocorticoide – retenção de sódio e água.
anteriormente pela potência do corticoide
que será prescrito (Tabela 7). Ou, simples-
A posologia do glicocorticoide para insuficiência mente, usar app do YellowBook.
adrenal é calculada com base na dose equivalente
Tabela 7. Principais corticoides utilizados para reposição na insuficiência adrenal.
Potência
Duração da Prescrição
Fármaco Anti-
ação (horas) Mineralocorticoide habitual adulto
inflamatória
20 mg manhã e 10 mg
Hidrocortisona 8 – 12 1 1
tarde (30 mg total)
Prednisona 12 – 36 3,5 – 4,0 0,8 7,5 mg manhã
Prednisolona 12 – 36 4 0,8 7,5 mg manhã
Deflazacort 24 – 36 2,5 – 3,5 0,25 10 mg manhã
Metilprednisolona 12 – 36 5 0,5 6 mg manhã
427
Potência
Duração da Prescrição
Fármaco Anti-
ação (horas) Mineralocorticoide habitual adulto
inflamatória
Triancinolona 12 – 36 5 0 6 mg manhã
Dexametasona 36 – 72 30 0 1 mg manhã
Betametasona 36 – 72 3 0 10 mg manhã
Fonte: Adaptada de Melmed .10
DICA
Na Tabela 7, deixamos alguns exem- u Nos dias de calor intenso com transpiração in-
plos de posologia e conversão – 30 mg de tensa, a dose da fludrocortisona deve ser aumen-
hidrocortisona/dia equivale a uma dose de
tada em 50 mcg e/ou aumentar a ingesta de sal.
prednisona 4 vezes menor, ou seja, 7,5 mg.
A vantagem de usar outros glicocorticoides
é que eles têm duração maior e, sendo as- A monitorização da dose de fludrocortisona é mais
sim, há melhor comodidade posológica, simples que a do corticoide, pois podemos nos guiar
já que podem ser administrados 1 vez ao em exames laboratoriais. O objetivo é normalizar
dia. A desvantagem é que, quanto maior a sódio e potássio, enquanto a renina deve ficar no
meia-vida biológica, maior a associação limite superior da normalidade. A pressão arterial
com síndrome metabólica. em pé e deitada também deve ser avaliada; o obje-
tivo é deixar o paciente sem hipotensão postural.
Uma dúvida frequente é: como monitorar a dose do cor- A Tabela 7 também mostra que glicocorticoides têm efeito
ticoide? Aqui, temos uma situação diferente de outras mineralocorticoide; inclusive, a depender da dose e do
endocrinopatias, tais como diabetes e hipotireoidismo, tipo de corticoide, o uso de um mineralocorticoide pode
nas quais perseguimos alguns números como alvos. O ser dispensado. Exemplificando, 20 mg de hidrocortisona
julgamento da dose do glicocorticoide é clínico, com têm uma ação equivalente a 50 µg de fludrocortisona, e
monitorização de: peso, sinais de hipercortisolismo (estrias pacientes usando doses maiores que 50 mg de hidro-
violáceas, pletora facial), pressão arterial, perfil metabólico cortisona (por exemplo, aqueles internados em que a
e densitometria óssea. E, nas crianças, checar o desen- dose foi aumentada) podem descontinuar a reposição
volvimento (velocidade de crescimento, puberdade…). de fludrocortisona. No entanto, há glicocorticoides sem
O ACTH, cortisol sérico, cortisol urinário etc., não são efeito mineralocorticoide, como a dexametasona; assim,
úteis para monitorar a dose, inclusive a normalização o paciente pode usar doses altíssimas de “dexa”, que não
do ACTH na insuficiência adrenal primária sugere que a haverá nenhum efeito mineralocorticoide.
dose esteja excessiva! E como fazemos em pacientes com HAS? Nesse caso, a
dose do glicocorticoide deve ser mantida e a da fludro-
cortisona reduzida até que o potássio esteja no limite
superior da normalidade (geralmente, é possível deixar
7.3.2. Reposição de mineralocorticoide com dose 25 a 50% menor que a usual).
Na insuficiência adrenal primária, a reposição de

mineralocorticoide é feita da seguinte maneira:
u Fludrocortisona é de 50-200 mcg (0,05 a 0,2 mg),
VO, uma vez ao dia.
428
Adrenal Cap. 14
7.3.3. R
eposição de Andrógenos Naqueles em que o desmame é sugerido, a primeira
pergunta a se fazer é se o motivo pelo qual o paciente
Tanto na forma primária como secundária, há redu- estava utilizando o corticoide está suficientemente
ção da produção dos andrógenos adrenais; no controlado. Caso haja bom controle da doença,
entanto, nem sempre é necessária a reposição, começamos então o desmame gradual da dose
pois outras glândulas do nosso corpo produzem do glicocorticoide.
esteroides sexuais (ovário na mulher; testículo no
homem) – analogia semelhante ao que ocorre com
as catecolaminas, as quais não têm impacto com DIA A DIA MÉDICO
a insuficiência adrenal.
No entanto, mulheres pós-menopausa (em que o Não existe uma forma padronizada para essa redução; não
ovário não está mais funcionante) e com sintomas temos ensaios clínicos controlados que mostrem a supe-
rioridade de nenhum esquema. Habitualmente, reduzimos
de redução da libido, fadiga, depressão, podem
de 10% a 20% da dose por semana, ajustando conforme
ter benefício com reposição de DHEA, na dose de a resposta clínica do paciente. Em geral, fazemos assim:
25-50 mg/dia.
W > 40 mg de prednisona ou equivalente/dia: reduz 5 a
10 mg/dia a cada 1 a 2 semanas.
DIA A DIA MÉDICO W Entre 20 – 40 mg: reduz 5 mg/dia a cada 1 a 2 semanas.

W Entre 10-20 mg: reduz 2,5 mg/dia a cada 2 a 3 semanas.
Em homens não é necessária a reposição de andrógenos W Entre 5-10 mg: reduz 1 mg/dia a cada 2 a 4 semanas.
adrenais, pois, a insuficiência adrenal não atrapalha a pro-
dução da testosterona, hormônio MUITO mais “potente” W ≤5 mg/dia: reduz 0,5 mg/dia a cada 2 a 4 semanas
que o DHEA! Usar DHEA no homem é quase como se você (podem ser alternadas doses diárias, por exemplo, 5
jogasse um copo de água no oceano... ou seja, não mudará mg em dias pares e 4 mg em dias ímpares).
praticamente nada (além, é claro, do efeito placebo).
Quando a dose está ≤5 mg/dia de prednisona, deve-se
dosar o cortisol basal e, caso necessário, realizar algum
teste de estímulo para avaliar se ainda persiste a insu-
7.3.4. Desmame de glicocorticoide ficiência adrenal ou é possível suspender a reposição.
Caso a insuficiência adrenal seja secundária ao Existem 2 complicações que requerem a cessação ime-
diata dos glicocorticoides ou uma redução rápida signi-
uso crônico de glicocorticoide, o eixo hipotálamo-
ficativa, em vez de redução gradual:
-hipófise-adrenal pode voltar gradativamente e o
paciente “se livrar” da necessidade de reposição W Psicose aguda induzida por esteroides que não res-
ponde a medicamentos antipsicóticos.
do glicocorticoide (embora possa demorar até mais
de 1 ano). W Ulceração da córnea induzida por herpes vírus, que
pode levar rapidamente à perfuração da córnea e,
Para isso, é preciso fazer a redução gradual do glico- possivelmente, à cegueira permanente.
corticoide, até que o eixo hormonal volte a produzir
regularmente. Sendo indicado o desmame se:
u Uso de prednisona ≥ 20 mg, por mais que 3 se- 8. C RISE ADRENAL
manas.
u Uso de prednisona ≥ 7,5 mg, por mais de 1 mês.
Diante de quadros de estresse (infecção, pós-ope-
u Pacientes com sinais ou sintomas de Cushing.
ratório, desidratação etc.), os pacientes com insu-
ficiência adrenal não têm o aumento esperado do
Uso de qualquer dose de corticoide por menos de
cortisol, podendo desencadear um quadro conhecido
3 semanas não parece causar nenhuma supressão
como crise adrenal ou addisoniana.
no eixo, assim como doses menores que 5 mg/dia
de prednisona ou equivalente.
429
u Retornar corticoide oral em dose dobrada assim

DICA
Também denominamos a “crise que possível.
adrenal” de “crise addisoniana”, mesmo u Investigar a causa da crise.
quando a etiologia não é por Doença de
Addison.
DICA
Questão de prova prática e da vida:
Esta emergência é marcada por: em todas as consultas do paciente com in-
suficiência adrenal precisa, as orientações
u Hipotensão. da crise adrenal precisam ser reforçadas;
u Vômitos e dor abdominal. além de lembrá-los que precisam estar
u Desidratação. sempre com um cartão de identificação
que contenha as orientações para situa-
u Alteração do nível de consciência. ções de risco.
O protocolo de atendimento baseia-se em:

u Fazer expansão volêmica com SF 0,9%.
u Hidrocortisona: 100-300 mg IV em bolus e 50-
9. M APA MENTAL
100 mg de 8/8 a 6/6h.
u Corrigir hipoglicemia.
Resumimos as informações mais importantes da
insuficiência adrenal primária no Mapa mental 5.
430
Adrenal Cap. 14
Mapa mental 5
Aldosterona Cortisol Esteroides sexuais

Anticorpo Adrenais
anti-21 OH reduzidas
Glomerulosa Fasciculada Reticulada
Autoimune
(+comum)
Deficiência na secreção dos
hormônios do córtex da adrenal
Expansão volêmica: 0,9% Doença na glândula adrenal DEFINIÇÃO
Investigar a causa da crise
CRISE
ADDISONIA DHEA 25-50 mg
Hidrocortisona: dose de ataque Se mulher com redução da libido TRATAMENTO
(100-300 mg, EV) FARMACOLÓGICO DE
Fludrocortisona 50 a 200 mcg MANUTENÇÃO
Hidrocortisona: manutenção
(50-100 mg, EV, 8/8h)
Equivalente hidrocortisona Glicocorticoides
5-15 m²
Corrigir hipoglicemia
<3ug/dL Cortisol sérico DIAGNÓSTICO
3-18 ug/dL
Insuficiência adrenal
(IA) duvidosa >18ug/dL
Teste da cortrosina
(0,25 mg IV)
IA confirmada < 18 ug/dL >18ug/dL IA excluída
431
Destaque nos países Calcificações em adrenais

subdesenvolvidos
Teste do pezinho
Defeito congênito Aumento volume

de adrenais
Infecciosa Hiperplasia Possível associação com

(TB E PCM) Adrenalcongênita sintomas neurológicos
Adrenoleucodistrofia Sexo masculino
Waterhouse- Secundário a
ETIOLOGIA Friderichsen
Hemorragia adrenal
choque séptico
Astenia Redução da libido
INSUFICIÊNCIA Dor abdominal
ADRENAL SINTOMAS
Náusea e vômitos
PRIMÁRIA
Anorexia Avidez por sal
MANIFESTAÇÕES DE
Perda de peso Hipotensão e choque
CRISE ADDISONIANA
Febre
SINAIS Hipotensão postural
Hiperpigmentação Sinal característico

da forma primária
LABORATÓRIO Redução pilificação axilar e

pubiana em mulheres
Acidose metabólica Azotemia
Hiponatremia Hipercalemia Hipercalcemia
QT quimioterapia MO medula óssea

TB tuberculose MM mieloma múltiplo
PCM paracoccidioidomicose GMSI gamopatia monoclonal de significado indeterminado
DHEA Desidroepiandrosterona
RT radioterapia Fonte: Elaborado pelo autor.
432
Adrenal Cap. 14
REFERÊNCIAS

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Saunders; 2012.
433
Questão 1 basal seja menor ou igual a 5 mg/dL, o diagnós-

tico de insuficiência adrenal é confirmado.
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - RJ – 2021) São sinais e
sintomas da síndrome de Cushing: ⮩ O cortisol sérico basal maior que 19 mg/dL prati-
camente confirma o diagnóstico. Todo paciente
⮦ Obesidade central, depressão, pele fina e que- com insuficiência adrenal deve receber hidro-
bradiça. cortisona 100 mg IV inicialmente, seguida de 50
⮧ Face redonda, estrias largas e purpúricas, hiper- mg IV de 6/6 horas. Nos pacientes hipotensos,
menorreia. deve-se repor soro fisiológico agressivamente.
⮨ Coxim adiposo na área interescapular (“giba de
búfalo”), hiperpotassemia e irritabilidade. Questão 3
⮩ Diabetes, diminuição do peso corporal e susce-
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2020)
tibilidade aumentada às infecções. Hipotensão
Mulher, 42a, em tratamento de hipertensão arterial
arterial, estrias largas e purpúricas, obesidade
sistêmica, de difícil controle, em uso de enalapril 40
central.
mg/dia, nifedipina 40 mg/dia e hidroclorotiazida 12,5
mg/dia. Antecedente pessoal: acromegalia em tra-
Questão 2 tamento com cabergolina. Exame físico: IMC = 28
kg/m2 , PA= 160x110 mmHg. Glicemia de jejum= 101
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PR – 2021) mg/dL; colesterol total= 190 mg/dL; triglicerídeos=
Paciente de 65 anos, HAS, DM e portador de DAC 152 mg/dL; creatinina= 0,9 mg/dL; sódio= 133 mE-
é internado por suspeita de SCA (angina estável), ql/L, potássio=2,6 mEq/L. DEVE-SE INVESTIGAR:
sendo percebidas, nos exames admissionais, hiper-
calemia, hipotensão e hiponatremia. Ao exame físi- ⮦ Hiperaldosteronismo.
co, não apresentava sinais de edema. Fazia uso de ⮧ Doença de Addison.
IECA, BRAs e sertralina, suspensos na internação,
⮨ Feocromocitoma.
sem melhora dos achados anteriores. Sobre esse
caso, marque a alternativa correta. ⮩ Macroadenoma de hipófise.
⮦ Hiponatremia e hipercalemia representam os

Questão 4
achados laboratoriais clássicos da insuficiên-
cia adrenal. (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - AL – 2019) FSP, sexo mas-
⮧ A hiponatremia ocorre em 100% dos casos; e a culino, 47 anos, casado, eletricista, queixa-se de
hipercalemia, em cerca de dois terços dos pa- cefaleia, sudorese e palpitações que surgiram há
cientes. cerca de 6 meses e que vêm se tornando mais inten-
⮨ A dosagem do cortisol deve ser realizada entre sas. Informa hipertensão arterial de difícil controle
8 e 9 horas da manhã. Caso o valor do cortisol com administração de losartana e amlodipina. Ao
exame, apresentava PA de 160 x 100 mmHg e pulso
434
Adrenal Cap. 14
de 96 ppm. Exames laboratoriais de rotina estavam ⮨ Na presença de taquicardia persistente pode-se

normais. Foi solicitada a dosagem plasmática de administrar betabloqueadores após bloqueio al-
metanefrinas livres, que se mostrava elevada. Pros- fa-adrenérgico adequado
seguindo na propedêutica, foi realizada a dosagem ⮩ Pode ocorrer hipotensão grave no período pós-
do nível sérico de catecolaminas e seus metabólitos -operatório devido à vasodilatação arteriolar
na urina de 24 horas, ambas elevadas. Exames de periférica e aumento da capacitância venosa,
imagem revelaram nódulo solitário em suprarrenal após a remoção do tumor
direita (figura abaixo), sendo indicado tratamento
cirúrgico. Sobre o perioperatório em pacientes nesta
situação, assinale alternativa INCORRETA: Questão 5
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP – 2021) Mulher,

35 anos de idade, apresenta ao exame físico distri-
buição centrípeta de gordura, giba dorsal e estrias
violáceas no abdome. Que outros sinais e sintomas
fazem parte do diagnóstico mais provável?
⮦ Episódios de hipoglicemia e síncope.

⮧ Hiperpigmentação cutâneo-mucosa e síncope.
⮨ Fraqueza muscular proximal e fragilidade cutâ-
neo-capilar.
⮩ Bradicardia e sonolência.
Questão 6
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA - RJ –
2021) Em relação aos aspectos anatomopatológicos
no feocromocitoma, é correto afirmar:
⮦ A incidência de neoplasia maligna é semelhante

entre os tipos esporádico e familiar.
⮧ O tipo familiar só se manifesta em pacientes
mais velhos.
⮨ A maioria dos casos são considerados espo-
rádicos e atingem apenas uma das glândulas.
⮩ A localização extra-adrenal é tão frequente quan-
to a intraglandular.
⮪ O diagnóstico é clínico, uma vez que os exames
de imagem não são capazes de detectar lesões
pequenas no interior da glândula.
⮦ Deve ser realizada biopsia de congelação no Questão 7

perioperatório, pois o critério de malignidade é
essencialmente histopatológico (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ – 2021) As adrenais,
localizadas no retroperitônio, são pequenas glân-
⮧ Deve-se administrar bloqueador alfa-adrenérgico
dulas responsáveis pela produção de diferentes
logo após estabelecido o diagnóstico
tipos de hormônios que atuam no metabolismo.
435
Os hormônios secretados pela medula adrenal são esquerdo de 1,7 cm descoberto em tomografia com-
chamados: putadorizada (Tde abdome realizada para avaliação
de litíase urinária. A lesão apresenta margens re-
⮦ Catecolaminas. gulares e coeficiente de atenuação de 3UH. Nega
⮧ Glicocorticoide. outras doenças ou uso crônico de medicações.
⮨ Esteroides sexuais. Exame físico inexpressivo. Sobre este caso, é cor-
reto afirmar que:
⮩ Mineralocorticoides.
⮦ Na ausência de sintomas característicos, é des-
necessária a avaliação para feocromocitoma.
Questão 8
⮧ Caso seja confirmado pelos exames laborato-
(HOSPITAL SANTA MARTA – 2018) Uma mulher de 22 anos riais que a lesão é não funcionante, deverá ser
de idade procura um ambulatório com queixa de realizada biópsia orientada por TC.
dificuldade de controle dos níveis pressóricos, des- ⮨ Caso a lesão adrenal seja não funcionante, o
de que recebeu o diagnóstico de pressão alta, há 6 paciente deverá ser submetido ao tratamento
meses. Ela informa que, desde o diagnóstico, tem cirúrgico.
seguido as recomendações dietéticas e as relacio-
⮩ Não é necessária a investigação de hiperaldos-
nadas aos hábitos de vida. Atualmente, ela está em
teronismo primário, visto que o paciente não é
uso de nifedipina, 20 mg, 3 vezes ao dia, associada
hipertenso.
a metoprolol 100 mg ao dia, e clonidina, 0,200 mg, 3
vezes ao dia. No último mês, ela foi admitida 2 vezes ⮪ A alteração hormonal mais comumente obser-
em um pronto-socorro, com crises hipertensivas, vada nos incidentalomas é o hiperaldosteronis-
tendo apresentado melhora após uso de captopril. mo primário.
Ao exame físico, ela apresenta níveis pressóricos
estimados em 176 x 98 mmHg e frequência cardíaca Questão 10
de 62 bpm. Durante o citado exame, não se eviden-
(RS ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL 2020) Na
cia edema ou sopros cardíacos. Não foi constatada
na paciente distribuição anormal de pelos na face. diferenciação da insuficiência adrenal primária da
Ela traz diversos exames; entre eles, o Mapa, com secundária, é correto afirmar que:
valores alterados, além de um ecocardiograma,
⮦ A hiperpigmentação da pele e das mucosas é
com resultado normal. Evidenciou-se, na pacien-
sugestiva de insuficiência adrenal secundária.
te, função renal normal, com creatina de 0,8 mg/
dL e redução de potássio, mantido em 2,8 mEq/ ⮧ Os níveis de hormônios mineralocorticoides
dL. O bicarbonato teve o valor medido em 30 mEq/ são geralmente normais na insuficiência adre-
dL. Já a glicemia de jejum era de 96 mg/dL. Com nal secundária.
base nas informações do hipotético caso clínico ⮨ Hipercalemia é usualmente severa na insuficiên-
mencionado, é correto afirmar que este se trata de cia adrenal secundária e leve na primária.
hipertensão secundária a:
⮩ Um valor de ACTH entre 10 a 20 pg/ml e de cor-
⮦ síndrome de Cushing. tisol sérico < 2 μg/dl sugere fortemente insufi-
ciência adrenal primária.
⮧ doença renovascular por displasia fibromuscular.
⮨ feocromocitoma.
⮩ hiperaldosteronismo primário.
⮪ hiperplasia suprarrenal congênita.
Questão 9
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – 2019) Homem,

58 anos, é encaminhado por incidentaloma adrenal
436
Adrenal Cap. 14
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: A Síndrome de Cushing é a re- Y Dica do professor: A falta crônica de glicocorticoide
sultante fenotípica da exposição crônica a concen- leva a sintomas inespecíficos, tais como mal-estar
trações elevadas de glicocorticoides, endógenos ou geral, fraqueza, inapetência, perda de peso, queixas
e nesse último caso, temos a Síndrome de Cushing gastrintestinais, como náusea, vômitos, dor abdo-
iatrogênica. Sobre a sintomatologia, a obesidade é minal e diarreia alternada ou não, com constipação
a manifestação mais comum e ocorre em 90% dos intestinal. São sintomas comuns em muitas outras
casos; a distribuição de gordura típica é a central, doenças; entretanto, a insuficiência adrenal deve
concentrando-se em face (em “lua cheia”), tronco ser sempre considerada no diagnóstico diferencial.
e pescoço (“giba”) e poupando extremidades. Al- Alternativa A: CORRETA. Hiponatremia e hipercalemia
guns pacientes com secreção ectópica de ACTH são alterações laboratoriais clássicas da insuficiên-
apresentam perda de peso e poucos estigmas de cia adrenal. A primeira independe da origem da
Cushing, devido à rapidez de instalação e à gravi- insuficiência adrenal, uma vez que o cortisol baixo
dade do hipercortisolismo. aumenta a produção de ADH, com reabsorção de
Alternativa A: CORRETA. A pletora facial é comumente água livre renal. A hipercalemia acontece na insu-
observada na Síndrome de Cushing, qualquer que ficiência adrenal primária por deficiência de mine-
seja sua causa, aparecendo em cerca de 70% dos ralocorticoides.
pacientes. Decorre do afilamento da epiderme e do Alternativa B: INCORRETA. Qualquer que seja a doença
tecido conectivo subepidérmico, com visualização estudada, dificilmente você encontrará um achado
da vascularização da derme. Esse adelgaçamento clínico ou laboratorial em 100% dos pacientes. No
também é responsável pela fragilidade cutânea ob- caso da hiponatremia, ela ocorre em 88%.
servada, com tendência a equimoses após trauma
Alternativa C: INCORRETA. A dosagem do cortisol deve
mínimo e pelas estrias, que são largas e arroxeadas.
ser realizada entre 7 e 10 horas da manhã.
Alternativa B: INCORRETA. Geralmente ocorre ame-
Alternativa D: INCORRETA. Somente na crise adrenal é
norreia, e não hipermenorreia.
preciso repor hidrocortisona EV em doses alto. Além
Alternativa C: INCORRETA. Como consequência da disso, cortisol alto exclui a insuficiência adrenal.
ação do cortisol no receptor de mineralocorticoide
✔ resposta: A
localizado nos túbulos contorcidos distais, pode
haver retenção de sódio e água, e espoliação de
potássio. Questão 3 dificuldade:   
Alternativa D: INCORRETA. O peso corporal é mais alto.
Y Dica do professor: Paciente jovem com quadro de
Alternativa E: INCORRETA. Ocorre HIPERtensão. hipertensão arterial sistêmica de difícil controle mes-
✔ resposta: A mo com medicamentos em dose otimizada, assim,
estamos diante de um possível caso de uma hiper-
tensão secundária, devendo ser avaliada a causa
dela. Ao nos atentarmos aos exames laboratoriais,
437
notamos estar muito alterado, uma hipocalemia Alternativa D: CORRETA. O paciente com feocromoci-
importante e significativa, que nos leva a inferir es- toma está sob forte estímulo adrenérgico, o que leva
tar diante de um hiperaldosteronismo primário que ao feedback negativo dos receptores adrenérgicos!
pode ser confirmado pela dosagem de aldosterona Sendo assim, após retirada da adrenal, o paciente
sangue e exames de imagem subsidiário perde o imenso estímulo hormonal e continua com
Alternativa A: CORRETA. poucos receptores adrenérgicos. Consequentemen-
te, haverá queda na PA e, pela falta de receptores,
Alternativa B: INCORRETA. A Doença de Addison é
as drogas vasoativas serão inúteis, havendo hipo-
caracterizada com insuficiência adrenal primária,
tensão refratária.
não cursando com quadro hipertensão em geral.
Alternativa C: INCORRETA. Causa pouco comum de ✔ resposta: A
hipertensão secundária. Cursa com salvos de hiper-
tensão em geral associados à sudorese importante Questão 5 dificuldade: 
e sendo mais comum em homens jovens.
Alternativa D: INCORRETO. Mesmo que paciente cur- Y Dica do professor: Pelo quadro clínico descrito, o
se com acromegalia, os tumores funcionantes da diagnóstico provável é Síndrome de Cushing. Ca-
hipófise em geral são microadenomas, e o curso racteriza-se pelo acúmulo de cortisol levando, por-
hipertensivo não é comum. tanto, ao desenvolvimento de pele fina e atrófica,
com má cicatrização de ferimentos e facilidade para
✔ resposta: D formar hematomas. Hipertensão, cálculos renais,
osteoporose, intolerância à glicose, diminuição da
Questão 4 dificuldade:   resistência a infecções e distúrbios mentais, são
comuns. Podem ocorrer, também, redução de libi-
Y Dica do professor: Uma vez feito o diagnóstico de do, impotência sexual, amenorreia em mulheres,
feocromocitoma, devemos iniciar o preparo para hipercoagulabilidade; caso Doença de Cushing,
o tratamento cirúrgico, a única forma de controle pode haver aumento da secreção de ACTH e, com
da doença. Lembre-se de que a questão pede a isso, do hormônio melanotrófico, mas esse achado
incorreta. é mais comum na insuficiência adrenal.
Alternativa A: INCORRETA. NUNCA deve ser feita ✔ resposta: C
a biópsia no feocromocitoma, pois correremos
o risco de jogar uma grande quantidade de cate-
colaminas na circulação, precipitando uma crise Questão 6 dificuldade:  
adrenérgica grave.
Y Dica do professor: O feocromocitoma é um tumor
Alternativas B e C: CORRETAS. Perfeitas. Primeiro produtor de catecolaminas que acomete a medula
iniciamos os alfa-bloqueadores a fim de bloquear das glândulas adrenais. Geralmente, ele cursa com
a ação das catecolaminas nos receptores adrenér- a tríade do feocromocitoma: sudorese, cefaleia e
gicos, e aos poucos esses receptores vão aumen- palpitação. Quando esse tumor tem sítio extra-a-
tando. Somente após o bloqueio alfa-adrenérgico drenal, em torno de 10-15% dos casos, chamamos
(controle da PA) iniciamos o bloqueio beta-adre- de paraglânglioma. Sua origem pode ser tanto es-
nérgico, caso o paciente esteja taquicárdico. Não porádica, a maioria, quanto ligada a síndromes
podemos utilizar logo os betabloqueadores, pois genéticas, como a neoplasia endócrina múltipla.
podem induzir vasoconstricção em um paciente já
Alternativa A: INCORRETA. A maioria dos feocromoci-
hipertenso e sob forte estímulo alfa-adrenérgico.
tomas são esporádicos, e apenas cerca de 10-20%
Assim, o paciente poderia piorar ainda mais do con-
têm origem familiar.
trole pressórico, inclusive com picos hipertensivos
graves (mesmo racional de não fazer betabloquea- Alternativa B: INCORRETA. O tipo familiar comumente
dor para cocaína)! ocorre em pacientes com menos de 50 anos.
438
Adrenal Cap. 14
Alternativa C: CORRETA. A maioria dos feocromoci- Questão 8 dificuldade: 

tomas não possuem relação genética, ocorrendo
de forma esporádica. Além disso, mais de 80% dos Y Dica do professor: Paciente jovem, 22 anos, com
casos são unilaterais. HIPERTENSÃO de diagnóstico recente, de difícil
controle, descontrolada, imediatamente nos faz
Alternativa D: INCORRETA. A localização extra-adre-
pensar em HAS secundária.
nal ocorre em menos de 20% dos casos. Portanto,
a maioria dos feocromocitomas são adrenais. A ausência de sinais de hipercortisolismo (estrias
violáceas, pletora facial, fácies em lua cheia) com
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico se baseia
glicemias normais nos torna improvável um quadro
na comprovação laboratorial de aumento das ca-
de Cushing.
tecolaminas e exames de imagem para detectar a
localização do tumor. A função renal preservada com uso de captopril é
uma dica que torna improvável doença renovascular
✔ resposta: C
por displasia fibromuscular, pois era esperada piora
da função renal com uso de IECA ou BRA.
Questão 7 dificuldade:  O feocromocitoma se apresenta através de crises,
com cefaleia, palpitações e hipertensão de maneira
Y Dica do professor: As glândulas adrenais ou su-
paroxística.
prarrenais, localizadas uma sobre cada rim, são
constituídas por 2 tecidos secretores bastante dis- A hiperplasia suprarrenal congênita não está no
tintos. Um deles forma a parte externa da glândula, diagnóstico diferencial de hipertensão endócrina, e
o córtex, enquanto o outro forma a sua porção mais ainda assim também haveria hirsutismo associado.
interna, a medula. A medula adrenal produz 2 hor- Mas o que mais deve importar aqui é que a ques-
mônios principais: a adrenalina (ou epinefrina) e a tão traz: hipocalemia + hipertensão, que ocorrem
noradrenalina (ou norepinefrina). Esses 2 hormônios no hiperaldosteronismo!! E, como já sabemos que
são quimicamente semelhantes, produzidos a partir provavelmente não é secundário à HAS renovascular,
de modificações bioquímicas no aminoácido tirosina o provável diagnóstico é um hiperaldosteronismo
e são chamados de catecolaminas. Os hormônios primário!
produzidos pelo córtex adrenal são esteroides, isto ✔ resposta: D
é, derivados do colesterol e conhecidos generica-
mente como corticosteroides. Os principais são os
glicocorticoides e os mineralocorticoides. No córtex Questão 9 dificuldade:  
também são produzidos, em pequena quantidade,

Y Dica do professor: Diante de um incidentaloma
esteroides sexuais masculino, como a testosterona.
adrenal, precisamos responder a 2 perguntas: o
Alternativa A: CORRETA. Na medula são produzidas tumor é maligno? O tumor é produz hormônio em
a adrenalina e a noradrenalina, que são chamadas excesso (funcionante)?
de catecolaminas.
Alternativa A: INCORRETA. 5% dos incidentalomas na
Alternativa B: INCORRETA. Glicocorticoides são pro- adrenal são feocromocitomas, e alguns podem ser
duzidos na zona fasciculada do córtex adrenal. oligo ou assintomáticos inicialmente, já que o tumor
Alternativa C: INCORRETA. Esteroides sexuais são pode ter secreção em picos esporádicos. Assim, é
produzidos na zona reticular do córtex adrenal. necessário o rastreio para feocromocitoma.
Alternativa D: INCORRETA. Mineralocorticoides são Alternativas B e C: INCORRETAS. A maior parte dos
produzidos na zona glomerulosa do córtex adrenal. casos são adenomas não funcionantes. Caso não
✔ resposta: A seja funcionante, e na imagem não apresente ca-
racterística de malignidade, a maior parte das dire-
trizes orientam seguir com exames radiológicos e
avaliação hormonal para cushing e feocromocitoma
anualmente por 5 anos (pois até 20% dos tumores
439
não funcionantes passam a ser funcionantes, prin-

cipalmente se maiores que 3 cm), mas não são in-
dicados procedimentos invasivos.
Alternativa D: CORRETA. É muito raro um paciente
com hiperaldosteronismo sem hipertensão, a ponto
que podemos excluir esta hipótese diante de um pa-
ciente com incidentaloma e pressão arterial normal.
Alternativa E: INCORRETA. O hiperaldosteronismo
primário corresponde a menos e 1% dos inciden-
talomas.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Insuficiência adrenal é o resul-

tado da deficiência na produção hormonal pelas
adrenais, que pode ocorrer por destruição ou dis-
função do córtex adrenal (neste caso definida como
Insuficiência adrenal primária ou doença de Addi-
son) ou por deficiência na secreção hipofisária do
principal fator trófico adrenal, o ACTH (neste caso
definida como Insuficiência adrenal secundária).
Uma diferença importante entre as duas formas de
IA é que a deficiência de mineralocorticóide está
presente apenas na IA primária.
Alternativa A: INCORRETO. A hiperpigmentação esta
em geral associada com a insuficiência adrenal pri-
mária, mais ainda com uma forma mais rara que é
a deficiência familiar de glicocorticoide causa rara
de hipoadrenalismo autossômica recessiva, o eixo
renina-angiotensina-aldosterona permanece inalte-
rado ou com alterações discretas respondendo ao
estímulo postural e depleção de volume, crianças
apresentam-se comumente com hipoglicemia no
período neonatal ou posteriormente com hiperpig-
mentação
Alternativa B: CORRETO
Alternativa C: INCORRETO. NA IA secundária, como o
sistema renina-angiotensina-aldosterona está pre-
servado, a secreção de mineralocorticóide é normal
e não se observa hipercalemia severa
Alternativa D: INCORRETO. Níveis de ACTH acima de
100 pg/mL indicam IA primária, enquanto valores
baixos ou normais indicam IA secundária.
✔ resposta: B
440

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Clínica Médica VI Alexandre Barbosa Câmara

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L533a Leite, Thiago Aragão (coord.).

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CLÍNICA MÉDICA VI - ENDOCRINOLOGIA

Editora Sanar Ltda.

ALEXANDRE BARBOSA CÂMARA DE SOUZA

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e segue uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstica-Exames-Classifi-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

1. Fisiologia e fisiopatologia do ganho de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Mapa mental. Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

8. DM1 vs. DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Mapa mental. Diagnóstico, fisiopatologia e classificação do DM . . . . . . . . . . . . . 68

3. Doença renal diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Mapa mental 1. Classificação da neuropatia diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

5.5. Polineuropatia difusa sensitiva crônica (distal e simétrica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Mapa mental. Complicações crônicas do diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

capítulo 4. DIABETES MELLITUS: ANTIDIABÉTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

3. Antidiabéticos não insulínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Mapa mental. Antidiabéticos não insulínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

5. Secretagogos de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

7. Espoliadores de glicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

8. Antidiabéticos vs. risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Mapa mental. Tratamento de DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

capítulo 5. DIABETES MELLITUS: INSULINOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

1. Insulinoterapia para o DM1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

2. Insulinoterapia para o DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

3. Cuidados para insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

4. Tecnologia no cuidado do DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

5. Outras terapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Mapa mental. Insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

capítulo 6. DIABETES MELLITUS: COMPLICAÇÕES AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . 163

EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

5.1. Sódio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Mapa mental 1. Abordagem da CAD/EHH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

HIPERGLICEMIA HOSPITALAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Mapa mental 2. Abordagem na hipoglicemia do não diabético . . . . . . . . . . . . . . 188

capítulo 7. TIREOIDE: CONCEITOS BÁSICOS APLICADOS NA CLÍNICA . . . . 197

4. Armazenamento, transporte e ação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

capítulo 8. TIREOIDE: TIREOTOXICOSE E HIPERTIREOIDISMO . . . . . . . . . . . 215

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

1. Fisiologia e fisiopatologia do ganho de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5.5. Polineuropatia difusa sensitiva crônica (distal e simétrica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

3. Antidiabéticos não insulínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

8. Antidiabéticos vs. risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

3. Cuidados para insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

4. Tecnologia no cuidado do DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

5.1. Sódio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

4. Armazenamento, transporte e ação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

6. Crise tireotóxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

3. Tireoidites indolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

3.5. Tireoidite factícia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

4. Tireoidite de Riedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

2. Carcinoma anaplásico de tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

3. Linfoma de tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

3. Alterações laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

2. Manifestações clínico-radiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

3. Abordagem diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

5. I nvestigação de hiperprolactinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

3.2. ACTH-independente (Produção Autônoma pela Adrenal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397