FACULDADE COSMOPOLITA

Atividade de Enfermagem em Assistência de Alta Complexidade

Docente: Adams Silva

Discente: Renata Lima

1- Quais os planos de cuidados/assistências de enfermagem nas seguintes terapêuticas

nutricionais:

a) NASOGÁSTRICA / GASTROSTOMIA;

NASOGÁSTRICA:

* Verifique nos pedidos do prestador de cuidados de saúde se a habilidade é uma intervenção de

enfermagem dependente ou colaborativa;

* Reúna equipamento/materiais e cumpra as rotinas de acordo com as regras da instituição;

* Realize a higiene das mãos por, pelo menos, 15 segundos, seguindo as diretrizes de Higiene
das Mãos;

* Apresente-se ao paciente (e à família);

* Explique o procedimento e descreva o que o paciente pode esperar em termos simples;

* Identificar o paciente usando dois identificadores (p. ex., o nome e a data de nascimento, ou o
nome e o número do registro hospitalar, de acordo com a política da instituição);

* Preparar o recipiente de alimentação para administrar a fórmula;

* Elevar a cabeceira do leito em pelo menos 30 graus, preferencialmente 45 graus (a menos que
contraindicado) para todos os pacientes que recebem nutrição enteral. Caso haja possibilidade,
sente o paciente na cama ou em uma cadeira (ASPEN, 2009). Para um paciente que deve
permanecer apenas em decúbito dorsal, coloca-lo na posição de Trendelenburg reverso (a menos
que contraindicado) (ASPEN, 2009). Em pacientes gravemente doentes, elevar a cabeceira do
leito em pelo menos 30 graus;

* Verifique se a sonda está locada. Conectar a seringa e instilar 30 mL de ar e, em seguida,

aspirar 5 a 10 mL de secreções gástricas ou intestinais. Observar a aparência do aspirado e
realizar a medida do pH;

* Verificar o volume residual gástrico antes de cada alimentação intermitente e a cada 4 a 6

horas para alimentações contínuas;

* Lavar a sonda com 30 mL de água. Remover a seringa e ocluir a extremidade da sonda;

* Iniciar a alimentação;

* Avançar gradualmente o fluxo de concentração da alimentação por sonda;

* Durante o tempo em que o paciente estiver recebendo a dieta, lavar a sonda de alimentação
com 30 mL de água. Repetir o procedimento a cada 4 a 6 horas (verificar a política da
instituição);

* Quando o paciente estiver recebendo uma alimentação intermitente por sonda, encapar ou
clampear a extremidade proximal da sonda de alimentação;

* Enxaguar a bolsa e o equipo com água quente sempre que as alimentações forem
interrompidas. Usar um novo conjunto de administração aberta a cada 24 horas. Os conjuntos de
administração para fórmulas de sistema fechado devem ser trocados de acordo com as diretrizes
do fabricante.

* Auxilie o paciente a ficar em uma posição confortável e organize os objetos de uso pessoal ou
de toalete para estarem ao seu alcance;

* Levante o número apropriado de grades laterais do leito e abaixe o leito até a posição mais
baixa;

* Retire e descarte as luvas, se utilizadas. Faça a higiene das mãos por pelo menos 15 segundos.
O uso de luvas não elimina a necessidade de higiene das mãos;

* Documente e relate a resposta do paciente e os resultados esperados ou inesperados. Promova a

continuidade dos cuidados de enfermagem.

CUIDADOS COM OS LOCAIS DE INSERÇÃO DA SONDA:

* Inspecionar as condições da pele no local de inserção da sonda, procurando por inflamação,

sangramento, escoriações, drenagem e sensibilidade;

* Para uma sonda NG, observar a posição da marca de tinta no local de inserção que indica a
localização da sonda. Justificativa: Fornece um ponto de referência para prevenir que a sonda
seja exteriorizada ou que seja acidentalmente inserida mais do que deve;

* Usar a mão não dominante para fixar a sonda NG à medida que a fita velha, o dispositivo de
fixação ou o curativo transparente que prende a sonda é removido, com a fita ou o aparelho de
fixação removido, inspecionar mais uma vez as condições da pele e da narina, pegar um curativo
de gaze umedecido em salina e limpar delicadamente ao redor do local de inserção, remover
qualquer resíduo da fita;

* Substituir o antigo dispositivo de fixação com uma nova fita, curativo transparente ou
dispositivo de fixação comercial.

GASTROSTOMIA:

* Higienização das mãos;

* Observação da quantidade correta de dieta administrada e da presença ou não de

extravasamento peri-cateter, vedação adequada da abertura do cateter;

* Lavar a sonda com água filtrada antes de iniciar a dieta;

* lavagem com 20 a 30 ml de água após a infusão da dieta;

* Manutenção da cabeceira elevada a 30 graus ( pelo menos 30 min após a alimentação);

* Manutenção de uma boa fixação do cateter e rotação do cateter no sentido horário e anti-
horário delicadamente, nos casos em que é indicada;
* Orientar e estimular a higiene oral três vezes ao dia ( a fim de evitar a colonização da
orofaringe);

* Aspirar a dieta antes de iniciar nova adiministração para verificar o resíduo gástrico;

* Caso o resíduo gástrico seja superior a 250 ml, devese suspender a dieta por quatro horas, e
após esse período, deve-se repetir a administração da dieta;

* Diariamente deve-se avaliar a pele periestoma, buscando sinais de irritação ou infecção, o

posicionamento adequado do cateter ou do dispositivo de baixo perfil e ocorrência de
vazamentos;

CUIDADOS COM A PELE AO REDOR DA GASTROSTOMIA:

* Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado;

* Higienize suas mãos;

* Calce as luvas de procedimento;

* Limpe o estoma com água morna e sabão neutro utilizando uma gaze ou compressa;

* Remova as crostas ao redor do estoma e do dispositivo de fixação, cuidadosamente;

* Realize a fixação do cateter no abdome com uma fita hipoalergênica. Em sondas com disco ou
placa de fixação externa, a placa deve ficar em contato com a parede abdominal, sem exercer
pressão na pele;

* Coloque o material infectante em saco plástico para resíduos;

* Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos;

* Deixe o paciente em posição confortável;

* Recolha o material, deixando a unidade organizada;

* Descarte os resíduos e faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;

* Higienize as mãos;
* Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário, o aspecto do
estoma e da pele ao redor e se há presença de exsudato. Assine e carimbe as anotações.

b) NASOENTERAL/ JEJUNOSTOMIA;

NASOENTERAL

* Higienize as mãos;

* Receba a dieta encaminhada pela central de nutrição e dietética (CND) da instituição e

armazene-a em local próprio;

* Confira os dados, coloque o horário e assine a ficha de recebimento da CND Confira o rótulo
do frasco com a prescrição médica: nome, leito, tipo e volume da dieta, data e horário da infusão
Inspecione o frasco quanto à presença de partículas e separação de fases. Caso haja alteração,
comunique a um profissional da CND e encaminhe o material para avaliação; solicite o envio de
outro frasco de dieta;

* Leve o material até o posto de enfermagem para o preparo, antes da administração

* Verifique a temperatura da dieta;

* Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado;

* Retire o equipo colorido (é comum ser azul) da embalagem e a tampa do frasco de dieta e
conecte o equipo ao frasco;

* Preencha a câmara de gotejamento e retire o ar do equipo, mantendo sua extremidade protegida

com a tampa;

* Reúna o material em uma bandeja, encaminhe-a ao quarto e coloque-a sobre a mesa de

cabeceira do paciente;

* Confira o nome completo com o paciente ou com o acompanhante, compare com os dados da
etiqueta no frasco da dieta e com a pulseira de identificação;
* Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante;

* Coloque o frasco da dieta no suporte;

* Peça ao paciente para sentar-se ou eleve a cabeceira do leito (30 a 45°). Mantenha-o nessa
posição até o término da dieta;

* Higienize as mãos, calce as luvas de procedimento;

* Abra a sonda, conecte-a a uma seringa de 20 mℓ e aspire. Examine a aparência do líquido

aspirado e verifique o pH. Caso não haja retorno, lave a sonda com 30 mℓ de ar e aspire. Se não
houver retorno, reposicione o paciente no leito, lave novamente a sonda com 30 mℓ de ar e
aspire. O pH gástrico é acido (menor que 6) e o intestinal é alcalino (7 ou mais);

* Conecte o equipo da dieta ao cateter de via gástrica. Observe se está utilizando a via correta,
prestando atenção ao equipo diferenciado (outra cor);

* Inicie a infusão lentamente, observando o paciente (respiração, atividade e coloração). Na

presença de quaisquer alterações, interrompa a dieta e solicite avaliação médica;

* Estabeleça a velocidade de infusão da dieta conforme prescrição médica. A dieta deve ser
oferecida no prazo máximo de 120 min;

* Recolha o material e despreze no expurgo em local com indicação de lixo infectante; * Retire a
luva de procedimento e higienize as mãos;

* Deixe o paciente confortável, sentado ou com a cabeceira elevada, mantenha-o em observação

quanto a sinais de intolerância, como vômito, diarreia, náuseas e distensão abdominal;

* Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio: fixação da sonda, teste de refluxo e pH

do líquido aspirado. Assine e carimbe as anotações;

* Ao término da dieta, higienize as mãos, calce as luvas de procedimento, desconecte o equipo

do frasco de dieta e conecte-o ao frasco com água filtrada, oferecendo volume conforme o
fracionamento estabelecido pela equipe de nutrição;

* Desconecte o equipo, protegendo-o com a tampa. Feche a sonda. Coloque o frasco da dieta na
bandeja;

* Deixe o paciente confortável, mantendo-o no mesmo decúbito por mais 30 min, sob
observação quanto aos sinais de intolerância à dieta;

* Retire as luvas de procedimento e descarte os resíduos no local apropriado (lixeira para lixo
infectante);

* Higienize as mãos;

* Cheque o horário da administração da dieta e faça as anotações de enfermagem em impresso

próprio, informando o volume infundido e qualquer intercorrência. Assine e carimbe as
anotações.

JEJUNOSTOMIA:
* Higienize as mãos e calce as luvas de procedimento;
* Abra o cateter, se não tiver retorno. Aspire com uma seringa de 20 mℓ para verificar sua
permeabilidade;
* Lave o cateter com 50 mℓ de água filtrada;
* Conecte a dieta ao dispositivo e calcule o gotejamento. A velocidade de infusão deve ser mais
lenta do que a via gástrica;
* Ao término da dieta, lave o cateter com água filtrada, como nas outras sondas para
alimentação. A pele ao redor do estoma (gástrica ou intestinal) deve ser mantida limpa e seca;
* Para finalizar, higienize as mãos e calce as luvas de procedimento;
* Desconecte o equipo do frasco da dieta e conecte-o ao frasco de água. Com o volume
estabelecido, tire o equipo da sonda, protegendo a extremidade com a tampa, e coloque-o em
uma bandeja;
* Recolha o material e despreze no expurgo em local para lixo infectante;
* Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e passe álcool a 70%;
* Higienize as mãos;
* Cheque o horário da administração da dieta e faça as anotações de enfermagem em impresso
próprio, informando volume infundido e qualquer intercorrência. Assine e carimbe as anotações.
CUIDADOS COM A PELE AO REDOR DA JEJUNOSTOMIA:

* Remover o curativo antigo (se presente) e descartar em um recipiente apropriado;

* Avaliar o local de saída quanto a evidências de escoriações, drenagem, infecção ou

sangramento;

* Limpar a pele ao redor do local com água aquecida e sabonete, utilizando gazes (Vukson,
2008);

* Girar o amortecedor externo em 90 graus;

* Secar o local completamente. Aplicar uma fina camada de barreira protetora da pele ao local de
saída, se indicado (p. ex., local escoriado);

* Se um curativo estiver prescrito, colocar um curativo de gaze sobre o dispositivo externo.

OBSERVAR: Não colocar o curativo sob a porção ocluída que se abre para a parte externa,
colocar o curativo apenas ao redor deste; caso seja todo ocluído, isso pode causar erosão ao
tecido gástrico ou pressão à parede abdominal interna;

* Prender o curativo com a fita;

* Colocar a data, a hora e as suas iniciais no novo curativo.

c) NUTRIÇÃO PARENTERAL:

* Verifique nos pedidos do prestador de cuidados de saúde se a habilidade é uma intervenção de

enfermagem dependente ou colaborativa;

* Reúna equipamento/materiais e cumpra as rotinas de acordo com as regras da instituição;

* Realize a higiene das mãos por, pelo menos, 15 segundos, seguindo as diretrizes de Higiene
das Mãos;

* Apresente-se ao paciente (e à família);

* Explique o procedimento e descreva o que o paciente pode esperar em termos simples;

* Preparar a solução pelo menos 1 hora antes do horário previsto para administração, retirando-a
do refrigerador. Analisar o pedido prescrito. Garantir que a solução esteja correta e
convenientemente etiquetada. Seguir os seis acertos da administração de medicamentos. Verificar
o prazo de validade da solução;

* Comparar o rótulo da NP com a prescrição médica; conferir se os aditivos estão corretos;

* Inspecionar a solução NP em busca de partículas (se houver emulsão gordurosa contida na

solução 3:1). Inspecionar a emulsão em busca de uma camada cremosa ou separação da gordura
em camada;

* Identificar o paciente utilizando dois identificadores (p.ex., nome e data de nascimento ou

nome e número do registro de internação). Comparar os identificadores com as informações da
prescrição médica;

* Obter o equipo de infusão apropriado normalmente com filtro (0,22 mm para

dextrose/aminoácidos; 1,2 mm para soluções 3:1).

* Anexar o filtro IV adequado ao equipo. Preparar o equipo com a NP. Certificar-se que não
existem bolhas de ar; fechar o fluxo com a clampe de controle;

* Limpar a extremidade do dispositivo IV com álcool, deixar secar e anexar a seringa solução
salina ao CVC; aspirar o retorno venoso e depois realizar a lavagem;

* Remover a seringa. Conectar a extremidade Luer-Lok do equipo de nutrição parenteral à

extremidade do dispositivo IV; nos dispositivos multicanais incluir etiqueta no lúmen utilizado
para a NP;

* Colocar o equipo IV na bomba de infusão. Abrir o clampe de controle e regular a taxa de fluxo
na bomba, conforme a prescrição (ilustração). A taxa de fluxo pode ser contínua ou em ciclos;

* Infundir medicamentos ou hemoderivados através de um acesso venoso alternativo. Não

coletar amostras de sangue através do mesmo lúmen utilizado para a NP;

* Não interromper a infusão de NP (p.ex., durante o banho, transporte, transfusão de sangue).

Trocar o conjunto de infusão da NP padrão a cada 72 horas e a cada 24 horas para solução 3:1.
As bolsas de NP devem ser descartadas após 24h ainda que haja solução restante.

* Auxilie o paciente a ficar em uma posição confortável e organize os objetos de uso pessoal ou
de toalete para estarem ao seu alcance;

Certifique-se de que o paciente tenha como chamar por ajuda com a luz de chamada ou
campainha ao seu alcance e certifique-se de que ele sabe como utilizá-la. Minimize o risco de
quedas;

* Levante o número apropriado de grades laterais do leito e abaixe o leito até a posição mais
baixa. As grades laterais são consideradas restrições e não podem ser utilizadas para impedir a
saída e a volta do paciente ao leito;

* Organize materiais e equipamentos utilizados. Deixe o quarto do paciente arrumado;

* Retire e descarte as luvas, se utilizadas. Faça a higiene das mãos por pelo menos 15 segundos.
O uso de luvas não elimina a necessidade de higiene das mãos;

* Documente e relate a resposta do paciente e os resultados esperados ou inesperados. Promova a

continuidade dos cuidados de enfermagem.

AVALIAÇÃO:

* Monitorar a taxa de fluxo de acordo com as recomendações institucionais. Se a infusão não

estiver ocorrendo dentro do prazo (adiantada ou atrasada em relação ao pedido prescrito), não
ajustar a infusão, pois há o risco de alteração glicêmica (reação hipoglicêmica/hiperglicêmica) e
sobrecarga hídrica;

* Inspecionar o local IV rotineiramente em busca de inchaço, inflamação, drenagem, calor,

sensibilidade ou edema;

* Verificar os níveis glicêmicos a cada 6 horas, ou conforme a prescrição, e verificar outros

resultados de exames laboratoriais conforme a solicitação do médico ou da equipe de suporte
nutricional;

* Pesar o paciente diariamente;

* Monitorar a ingestão/eliminação e avaliar a presença de sinais de retenção hídrica: palpar a
pele nas extremidades e auscultar os sons pulmonares, os quais podem indicar retenção hídrica;

* Monitorar os sinais de infecção sistêmica tais como febre, aumento da contagem de leucócitos
ou mal-estar.

REFERÊNCIAS:

CARMAGNANI, M. I. S; FAKIH, F. T; CANTERAS, L. M . D. S; TERENAN, N. P;

CARNEIRO, I. A. Procedimentos de Enfermagem: guia prático. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2017, 330 p.
POTTER, P. A; PERY, A. G; ELKIN, M. K. Procedimentos e intervenções de enfermagem. 5ª
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013, 816 p.

LINO, A. I. D. A; DE JESUS, C. A. C. Revisão - Cuidados ao paciente com gastrostomia: uma

revisão de literatura. São Paulo, Estima Rev. da Associação Brasileira de Estomaterapia:
estomias, feridas e incontinências, vol.11, n.3, 2013. Disponível em: