Enfermagem-Conhecimentos Especificos

APOSTILAS OPO
A Sua Melhor Opo em Concursos Pblicos
ANOTAES E REGISTROS DE ENFERMAGEM. TCNICAS BSICAS DE ENFERMAGEM: SINAIS VITAIS, TERMOTERAPIA, CRIOTERAPIA, SONDAGENS, ASPIRAES, NEBULIZAO, LAVAGEM GASTRO-INTESTINAL, BANHO NO LEITO,
PESO - MENSURAO, ADMINISTRAO E APLICAES DE MEDICAMENTOS (VIAS E TCNICAS), MEDICAO PARENTERAL, VENCLISE, CURATIVOS, POSIO PARA EXAMES, ALIMENTAO E COLETA DE MATERIAL PARA EXAMES. HEMATOGIA: TCNICAS DE COLETA. ASSISTNCIA VENTILATRIA: DRENAGEM POSTURAL, NEBULIZAO,
OXIGENOTERAPIA, ASPIRAO DE SECREES. ~
INSTRUMENTOS BSICOS DE TRABALHO EM ENFERMAGEM; SEMIOLOGIA EM ENFERMAGEM;ASSISTNCIA SISTEMATIZADA S NECESSIDADES DE REGULAO TRMICA, CIRCULATRIA E RESPIRATRIA DO PACIENTE.
Toda assistncia de enfermagem se fundamenta em princpios cientficos oriundos de conhecimentos bsicos das cincias biolgicas, morfolgicas, fisiolgicas, patolgicas, do comportamento e exatas.
As funes do tcnico em enfermagem, em todos os casos so:
Receber do colega os pacientes (no setor), tomando conhecimento das ocorrncias;
Fazer a leitura do livro de relatrio geral;
Obedecer escala diria de leitos;
Fazer, na folha de prescrio, anotaes claras e legveis de todos os cuidados prestados e de todas as observaes feitas, assinando sempre
ao final das mesmas;
Cumprir as rotinas estabelecidas;
Solicitar a presena do enfermeiro sempre que houver dvidas;
Atender sempre aos chamados dos pacientes;
Preparar a unidade para admisses, e receber o paciente;
Preparar o paciente para alta e transferncias;
Preparar o corpo em caso de bito e encaminh-lo, caso exista, capela do hospital;
Executar todos os cuidados prescritos e necessrios ao paciente:
Consevar todo o material da unidade;
Comunicar ao enfermeiro a falta de qualquer material ou medicamento, e as intercorrncias;
Participar de cursos, trabalhos e pesquisas realizadas no hospital;
Em servio noturno, obedecer escala de descanso;
Participar de reunio com a chefia, sempre que for convocado.
Materiais necessrios
Para melhor atender ao paciente, tenha sempre mo:
Formulrios de identificao para a enfermagem, do plano de assistncia ao paciente pela enfermagem e relatrio da enfermagem;
Estetoscpio, esfignomanmetro e martelo de percusso, para examinar os sinais vitais do paciente.
Preparao
Para iniciar o atendimento, siga as instrues abaixo:
Rena os materiais;
Vista o paciente com pijama ou camisola;
Posicione o paciente confortavelmente;
Cubra-o com um lenol ou colcha;
Feche a porta e/ou as cortinas em volta da cama.
INFORMAES SOBRE O PACIENTE
preciso levantar os dados do paciente da forma mais detalhada possvel, examinando-os para avaliar o nvel de resposta e analisando as informaes para melhorar o atendimento e facilitar o diagnstico. Devem-se levar em conta os seguintes dados:
Demogrficos
Idade;
Sexo;
Estado civil;
Religio.
Econmicos
Profisso;
Moradia (tipo, localizao de moradia).
Familiares
- Endereos dos parentes mais prximos;
- Comportamento da famlia em relao doena;
Conhecimentos Especfico
A Opo Certa Para a Sua Realizao
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- Membros da famlia (quantidade, sexo);

- Posio da famlia perante a sociedade;
- Condio de sade dos familiares.
Mentais
- Noo da enfermidade;
- Habilidade de ler e escrever;
- Nvel de instruo;
- Tempo de concentrao e capacidade de memria
Fundamentos de Enfermagem:
tcnicas bsicas.
SONDA NASOENTERAL
Somente estar aberta se estiver infundido.
Somente usada para alimentao.
Material:
sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);
seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fita adesiva; estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento;
sacos para lixo.
Procedimento
Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler - 45) com a cabeceira inclinada para frente ou decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;
Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice (acrescentar mais 10cm) ;
Marcar com adesivo;
Calar luvas;
Injetar gua dentro da sonda (com mandril);
Mergulhar a ponta da sonda em copo com gua para lubrificar;
Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir at a marca do adesivo;
Retirar o fio guia aps a passagem correta;
Aguardar a migrao da sonda para duodeno, antes de administrar alimentao (at 24hs) confirmada pelo RX;
Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;
Para verificar se a sonda est no local:
Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice xifide, para ouvir rudos hidroareos;
Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na traquia. Deve ser retirada.
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la para evitar a entrada de ar;
Fech-la ou conect-la ao coletor;
Fixar a sonda no tracionando a narina;
Colocar o paciente em decbito lateral direito para que a passagem da sonda at o duodeno seja facilitada pela peristalce gstrica.
CATTER NASOFARNGEO
Material
catter estril de 8 a 12;
frasco umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro calibrado para rede de oxignio; esparadrapo; gaze com lubrificante;
50ml de gua destilada esterilizada.
Procedimento
instalar o fluxmetro na rede de Oxignio e test-lo;
colocar a gua destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conect-lo ao fluxmetro;
conectar a extenso plstica ao umidificador;
identific-lo com etiqueta (data, horrio e volume de gua);
medir o catter do incio do canal auditivo ponta do nariz, marcar com adesivo;
lubrificar o catter e introduzi-lo em uma das narinas, at aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo;
conectar o catter extenso;
abrir e regular o fluxmetro (conforme prescrio);
Trocar o catter diariamente, rodiziando as narinas.
Trocar o umidificador e a extenso a cada 48hs.
CNULA NASAL (CULOS)
Material:
cnula nasal dupla estril; umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro calibrado por rede de oxignio; 50 ml de AD esterilizada.
Procedimento:
instalar o fluxmetro e test-lo;
colocar gua no copo do umidificador, fech-lo e conect-lo ao fluxmetro;
conectar a extenso ao umidificador;
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identificar o umidificador com etiqueta (data, horrio e volume de gua);

instalar a cnula nasal do paciente e ajust-la sem tracionar as narinas;
conectar a cnula extenso, abrir e regula o fluxmetro (conforme prescrio).
Trocar a cnula nasal diariamente.
Trocar o umidificador e extenso plstica a cada 48 horas.
NEBULIZAO
Material
fluxmetro; mscara simples ou Venturi de formato adequado esterilizado;
frasco nebulizador; extenso plstica corrugada (traquia); 250 ml de gua destilada esterilizada; etiqueta e folha de anotaes de enfermagem.
Procedimento
instalar o fluxmetro e test-lo;
colocar a gua no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxmetro;
conectar a mscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;
colocar a mscara no rosto do paciente e ajust-la, evitando compresses;
regular o fluxo de Oxignio, de acordo com a prescrio;
identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).
Trocar a gua do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a gua do copo e colocando nova etiqueta.
Trocar o conjunto a cada 48 horas.
INALAO
Material
fluxmetro; micronebulizador, com mscara e extenso; 10ml de SF ou gua destilada esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada; folha de anotaes;
Procedimento
instalar o fluxmetro na rede de Oxignio ou ar comprimido e test-lo;
abrir a embalagem do micronebulizador e reserv-lo;
colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxmetro;
conectar a mscara ao micronebulizador;
regular o fluxo de gs (produzir nvoa 5L/min);
aproximar a mscara do rosto do paciente e ajust-la, entre o nariz e a boca, solicitando que respire com os lbios entreabertos;
manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou at terminar a soluo (quando possvel orient-lo a faz-lo sozinho);
identificar com etiqueta (data, horrio de instalao);
fechar o fluxmetro e retirar o micronebulizador;
secar com gaze, recoloc-lo na embalagem e mant-lo na cabeceira do paciente.
Trocar o nebulizador a cada 48 horas.
ASPIRAO
Material
sonda de aspirao de calibre adequado; intermedirio de conector Y; luva estril;
aparelho de suco; frasco com gua (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito aps a utilizao; gaze estril; mscara de proteo; seringa
de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo.
Procedimento:
colocar gua e sabo no frasco coletor;
testar o aspirador;
elevar a cabea do paciente e lateraliz-la;
abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;
manter o restante da sonda na embalagem;
colocar a mscara e a luva (considerar uma das mos estril e a outra no);
introduza a sonda com a vlvula aberta, na fase inspiratria, abrindo o Y;
aspire e retire a sonda com a mo estril;
desprezar em caso de obstruo e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreo, instalando 2ml de SF);
aspirar a boca e nariz com nova sonda;
lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;
trocar todo circuito a 24hs.
Anotar
data e hora;
quantidade;
caracterstica da secrees;
reaes do paciente;
Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos.
SONDA VESICAL
Mulher: 14 a 16
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Homem: 16 a 18
Material:
pacote (cateterismo vesical) com:
campo estril; cuba redonda ou cpula; 5 bolas de algodo ou gaze; pina Pean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tpico; Luva estril;
Saco para lixo;
Recipiente para coleta de urina (clice graduado); Recipiente estril para coleta de amostra de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n.
HIGIENE ORAL
Material:
escova de dente; dentifrcio; copo descartvel com gua; toalha de rosto; cuba-rim; esptula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); antisptico oral (Cepacol); luva de procedimento; gaze. Procedimento (paciente com pouca limitao)
em posio de Fowler e com a cabea lateralizada;
proteger o trax com a toalha de rosto;
colocar a cuba-rim sob a bochecha;
solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxlio da esptula;
utilizar a escova com movimentos da raiz em direo extremidade dos dentes. Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfcie dental,
com presso constante da escova;
repetir esse movimento na superfcie vestibular e lingual, tracionando a lngua com esptula protegida com gaze, s/n;
oferecer copo com gua para enxaguar a boca;
utilizar canudo s/n.
Procedimento (paciente com prtese)
Solicitar que retire a prtese ou fazer por ele, utilizando a gaze;
Coloc-la na cuba rim;
Escovar a gengiva, palato e lngua, se o paciente no puder faz-lo;
Oferec-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.
BANHO NO LEITO
Material
Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lenol de cima, lenol mvel, 01 impermevel, 01 lenol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;
Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde;
jarro de gua quente; 01 sabonete anti-sptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.
Procedimento:
colocar o biombo s/n;
fechas janelas e portas;
desocupar a mesa de cabeceira;
oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;
desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lenol;
abaixar a cabeceira da cama caso seja possvel;
colocar o travesseiro sobre o ombro;
ocluir os ouvidos;
colocar a bacia sob a cabea;
lavar os cabelos;
fazer higiene oral;
calcar as luvas de procedimento;
molhar as luvas de banho retirando o excesso de gua;
lavar os olhos do paciente do ngulo interno;
lavar os olhos do paciente do ngulo interno para o externo;
utilizar gua limpa para lavar cada olho;
ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;
colocar a toalha de bano sob um dos braos do paciente e lav-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos;
enxaguar e secar com a toalha de banho;
repetir a operao com o outro brao;
colocar a toalha de banho sobre o trax do paciente, cobrindo-o at a regio pbica;
com uma as mos suspender a toalha e com a outra lavar o trax e abdmen;
enxaguar, secar e cobri-lo com o lenol;
lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulaes, massagear as proeminncias sseas e panturrilha;
flexionar o joelho do paciente e lavar os ps, secando bem entre os dedos;
colocar o paciente em decbito lateral, com as costas voltadas para voc, protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar;
fazer massagem de conforto;
colocar o paciente em posio dorsal;
colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;
oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene ntima (se tiver limitaes, calar a luva e fazer a higiene para o paciente);
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lavar as mos;
vestir a camisola;
trocar a roupa de cama;
recolocar o travesseiro e deix-lo em posio confortvel.
RESTRIO
Material (restrio mecnica)
atadura de crepe; algodo, gaze, compressas cirrgicas; lenis; tala; fita adesiva; braadeiras de conteno.
Procedimento
proceder a restrio no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelhos;
ombros: lenol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na regio cervical;
tornozelos e pulsos: proteger com algodo ortopdico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar;
quadril: colocar um lenol dobrado sobre o quadril e outro sob a regio lombar, torcer as pontas, amarrar;
joelhos: com 02 lenis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D;
Observaes
no utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;
evitar garroteamento dos membros;
afrouxar a restrio em casos de edema, leso e palidez;
retirar a restrio uma vez ao dia (banho);
proceder limpeza e massagem de conforto no local.
SONDA NASOGSTRICA
(do nariz ao estmago)
Sonda aberta: drenagem
Sonda fechada: alimentao
Material
sonda gstrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);
seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fita adesiva; estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento;
sacos para lixo.
Procedimento
Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler - 45) com a cabeceira inclinada para frente ou decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;
Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice;
Marcar com adesivo;
Calar luvas;
Lubrificar a sonda com xylocana;
Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir at a marca do adesivo;
Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;
Para verificar se a sonda est no local:
Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice xifide, para ouvir rudos hidroareos;
Ver fluxo de suco gstrico aspirando com a seringa de 20ml;
Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na traquia. Deve ser retirada.
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la para evitar a entrada de ar;
Fech-la ou conect-la ao coletor;
Fixar a sonda no tracionando a narina.
CURATIVO
Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro
Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.
Material:
Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:
1 pina anatmica; 1 pina dente de rato; 1 pina Kocher ou Kelly; tesoura estril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo;
almotolia com ter ou benzina; almotolia com solues anti-spticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas,
seringa, algodo e esptula s/n; luvas de procedimento.
Procedimentos
fixar o saco para lixo em loca conveniente;
abrir o pacote estril com tcnica e dispor as pinas;
colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo;
remover o curativo com a pina dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderncia);
limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponvel;
cobrir com gaze estril.
Observaes
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quando a ferida encontra-se com tecido de granulao (sensvel) contra-indicado a utilizao de gaze para a limpeza, neste caso, recomendase irrigar a ferida com SF; se o pacote de curativo apresentar 4 pinas, despreza-se as duas utilizadas para remover o curativo, se apresentar 03
pinas, despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento;
LAVAGEM INTESTINAL
Material:
irrigador com extenso c/lampada contendo soluo prescrita: gua morna, glicerina, soluo salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax;
sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);
pincha para fechar o intermedirio; gazes; vaselina ou xylocana; cuba rim; papel higinico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n; impermevel; lenol mvel; soluo glicerinada ou fleet enema; saco para lixo.
Procedimento:
abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha;
colocar a soluo (SF + glicerina) dentro do irrigador;
retirar o ar da borracha;
colocar a xylocana numa gaze;
colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto;
proteger a coma com impermevel e lenol mvel;
dependurar o irrigador no suporte de soro altura de 60cm do trax do paciente;
colocar a comadre sobre os ps da cama;
colocar a paciente em posio de Sims;
tirar ar da sonda sobre a cuba rim;
clampar a extenso do irrigador;
lubrificar a sonda reta 5 cm;
calar luvas;
entreabrir as ndegas com papel higinico;
introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gaze, pedir ao paciente que inspire profundamente;
firmar a sonda com uma mo e com a outra desclampar a extenso;
deixar ecoar lentamente o lquido at restar pequena quantidade no irrigador;
se a soluo no estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatrios;
clampar a extenso, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim;
orientar o paciente a reter a soluo, o quanto puder;
oferecer comadre e papel higinico mo.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Material
gaze estril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF
xylocana gel lacrada; coletor de urina estril (sistema fechado); micropore; comadre; sonda Foley; homem: uma seringa a mais (xylocana / gua).
Procedimento
colocar o paciente em posio (mulher: ginecolgica; homem: pernas estendidas);
biombo e foco de luz s/n;
lavar as mos;
abrir o coletor e fix-lo na cama, colocar a ponta da conexo sobre o campo fixando-o com adesivo;
abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando uma das pontas sob a regio gltea (se paciente
abitado, abrir em mesa auxiliar);
colocar PVPI na cuba redonda, que contm as bolas de algodo;
abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);
colocar xylocana na gaze;
abrir a ampola de gua;
calar as luvas;
testar o Cuff da sonda (fazer o balo inflar);
aspirar 10 ml de gua destilada sem tocar na ampola;
lubrificar 5 cm da sonda;
homem: preparar seringa com 10 ml de xylocana;
conectar a sonda ao coletor;
fazer a anti-sepsia:
mulher: duas bolas de algodo entre a vulva e os grandes lbios, duas bolas de algodo entre os pequenos lbios, uma bola de algodo no
meato urinrio;
homem: afastar o prepcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos circular ou, do meato em direo a glande, elevar o pnis perpendicularmente ao corpo do paciente, injetar 10 ml de xylocana no meato;
SONDA VESICAL DE ALVIO: No possui CUFF
SONDA VESICAL DE DEMORA:
FOLEY de duas vias (01 para insuflar e outra para drenar);
FOLEY de trs vias (igual a anterior + 01 para infundir soluo;
APOSTILAS OPO
Fazer o controle da irrigao.
RETIRADA DE SONDA
Material:
saco de lixo; luva de procedimento; seringa.
Procedimento:
verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);
calar luvas de procedimento;
aspirar o soro fisiolgico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
retirar a sonda;
desprezar no lixo.
IRRIGAO CONTNUA
Material
sonda de 3 vias; SF para irrigao; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha de impresso; Coletor; Suporte de soro;
Procedimento:
preparar a soluo;
pendur-lo no suporte;
s/n sonde o paciente;
conectar a sonda ao equipo da soluo;
substituir a soluo sempre que necessrio;
controlar o gotejamento e observar a permeabilidade;
calar luvas;
medir volume drenado;
VOL. DRENADO - VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL
Observar caractersticas;
Anotar balano;
RETIRADA DE PONTOS
Material:
1 pina Kocker, 1 pina Kelly, 1 pina dente de rato e 1 anatmica;
gazes esterilizados;
soro fisiolgico;
tesoura de iris ou lmina de bisturi ou gilete esterilizada;
fita adesiva;
saco plstico.
Procedimento
faz-se a limpeza da inciso cirrgica, obedecendo a tcnica do curativo;
umedea os pontos com soro fisiolgico, secar;
com a pina anatmica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do n;
coloca-se uma gaze prxima inciso, para depositar os pontos retirados;
aps o procedimento, fazer a limpeza local com tcnica assptica.
Estrutura organizacional e os servios de enfermagem
A Enfermagem uma cincia nova mas uma prtica antiga pois, desde que a Humanidade existe, precisa receber cuidados para ter sade e viver bem.
Recebe hoje, grande ateno de quem busca qualificao profissional, pelo seu alto poder de empregabilidade e pelo impacto que suas aes podem causar
na melhoria da qualidade de vida das pessoas.
Cada indivduo, famlia ou coletividade requer um tipo de ateno de enfermagem e, para tomar e implementar decises sobre isso, se preparam os
enfermeiros.
A atividade profissional consistir em prestar assistncia em situaes que requerem julgamento e interveno complexos, gerenciar essa assistncia, o
que inclui a orientao e superviso dos tcnicos e auxiliares de enfermagem, a formao desses profissionais e o desenvolvimento de pesquisas sobre
assistncia, administrao e ensino em Enfermagem.
A atuao do enfermeiro no se restringe mais aos hospitais e escolas de formao de profissionais, pois cresceram para outras reas, como o cuidado
do trabalhador na empresa, o domiclio - home care, o estabelecimento de clnicas de enfermagem, a assessoria e o desenvolvimento de produtos
hospitalares, entre muitas outras.
A Medicina Perinatal em geral, e a Obstetrcia em particular, so duas especialidades que tiveram uma importncia fundamental no desenvolvimento e
divulgao dos conceitos de Medicina Baseada em Evidncias e sua aplicabilidade prtica clnica.
Apesar do conhecimento tcnico sobre este assunto estar disponvel h algumas dcadas, foi apenas no final dos anos oitenta que ele se sistematizou
atravs dos esforos do chamado grupo de Oxford, concretizando-se atravs da publicao do livro Effective Care in Pregnancy and Childbirth (Cuidados
Efetivos na Gravidez e Parto, disponvel na Biblioteca do CAISM) de Ian Chalmers. Este livro representou um marco mundial para o ensino e a prtica da
Obstetrcia. Representou o fim oficial da postura clnica de eu acho, na minha opinio e o outro caso igual a este que eu vi..., para a postura mais
comedida e cientfica de as evidncias disponveis na literatura cientfica indicam que o melhor tratamento para esta situao ...
Na dcada de noventa esta abordagem desenvolveu-se ainda mais, estendeu-se para o mundo todo e para outras especialidades. Isto fez com que um
livro fosse insuficiente para conter todas as informaes atualizadas sobre intervenes em Medicina Perinatal. Criou-se ento uma base de dados
eletrnicos, a Cochrane Library (Biblioteca Cochrane), atualizada a cada 3 meses, para dar conta da constante atualizao de informaes. Mais,
recentemente a Organizao Mundial da Sade tem utilizado o mesmo processo para divulgar o conhecimento sobre intervenes de maior interesse para
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pases em desenvolvimento, atravs da Reproductive Health Library (Biblioteca de Sade Reprodutiva). Tambm estas duas bibliotecas eletrnicas esto
disponveis na Biblioteca do CAISM.
Do ponto de vista tcnico, a Obstetrcia e a Medicina Perinatal tambm tm evoludo significativamente. Nossa maternidade tem procurado se manter
atualizada neste campo. Procedimentos tcnicos e cirrgicos, diagnstico por ultra-sonografia, monitorizao da vitalidade fetal atravs de diferentes
tcnicas, procedimentos de Medicina Fetal, tcnicas laboratoriais sofisticadas e outros fazem parte de nosso arsenal rotineiro de atividades, semelhana de
qualquer maternidade terciria em um pas desenvolvido Dispe-se ainda de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal capacitada, considerada entre as
melhores do Brasil, e o suporte da UTI do Hospital das Clnicas at o incio de funcionamento de nossa prpria unidade, quem sabe ainda neste ano. Contase com uma equipe de residentes em formao e treinamento, supervisionada por mdicos e docentes que tm recebido treinamento especializado no Brasil
e em vrios servios de todo o mundo, lderes em suas respectivas reas de atuao.
A par destes dois enfoques, h a necessria e atual questo da humanizao do atendimento. Por influncia de sua equipe e tambm do princpio
norteador da instituio, de ateno integral sade da mulher, a humanizao tem sido sempre colocada em posio de destaque em nossas atividades,
pelo menos teoricamente. Atendimento multiprofissional englobando mdicos, enfermeiras, assistentes sociais, psiclogos, nutricionistas e outros
profissionais fazem parte de nossa rotina. Nesta poca em que se discutem aspectos de humanizao no atendimento obsttrico, o direito de
acompanhamento gestante parturiente, a escolha por tcnicas e procedimentos alternativos, esta discusso pertinente, oportuna e importante.
Humanizao do atendimento , a meu ver, aliar todo este conceito de humanizao propriamente dito, aos de conhecimento cientfico e capacidade
tcnica atualizados. importante ainda no confundir humanizao com prticas alternativas que beiram a charlatanice e a prtica meramente tradicional,
desprovidos de comprovao cientfica.
Em que ponto estamos? Numa primeira anlise, qui superficial, no parece que estaramos todos imbudos destes princpios e trabalhando em um
contexto assim definido? Se assim , entretanto, porque nossa Maternidade do CAISM no recebeu os atualmente to almejados selos de hospital amigo da
criana, de maternidade segura ou ainda o Prmio Galba Arajo? E porque o mesmo acontece com a quase totalidade das maternidades tercirias
vinculadas a servios universitrios?
Acredito que passamos por uma crise no sistema de ateno mdica obsttrica e perinatal no pas nos ltimos anos. Maternidades como a nossa, a
princpio comprometidas com o ensino e com os mais elevados padres tcnicos, cientficos e de humanizao, tm que dar resposta a todo o sistema de
sade regional, como um fim de linha ou tbua de salvao a gestantes e profissionais de sade que no encontram outro respaldo para suas
necessidades.
Neste processo (para evitar o termo duelo), perde o conhecimento cientfico, perdem as mulheres e crianas, perde o bom-senso. necessrio falar,
discutir, mostrar, denunciar. Onde so bem atendidos dois, no se podem atender bem quatro, mantendo-se a mesma qualidade. E o problema, de quem ?
Do secretrio de sade, do prefeito, do governador, do presidente da repblica, do papa? O problema nosso.
No temos tido direito a estes selos de qualidade. Isto justo? Estritamente seguindo os critrios que os determinam, sim. Pensando no conjunto e at
na distoro do sistema, a que temos sido forados a nos adaptar e que no escolhermos, no. Esta Segunda opo, talvez mais cmoda para ns mesmos,
no nos tira o direito ou a obrigao de questionarmos o tipo de ateno que fornecemos, sob o ponto de vista tcnico, cientfico e de humanizao.
Precisamos melhorar? Podemos melhorar? Que medidas tomar para conseguir isto? tarefa de toda a equipe multiprofissional da instituio discutir todos
estes aspectos com o objetivo mais de merecer do que receber estes selos de qualidade.
Sem dvida esta discusso no poder ser levada apenas internamente, sem considerar o contexto da infra-estrutura em sade e seus determinantes,
sem discutir e/ou assumir o recente conceito, cmodo para o sistema, da vaga zero que responsvel pelo despejo em nossas portas de atendimento, de
casos de alta complexidade, alm de nossa capacidade de ateno com qualidade
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: HISTRICO DE ENFERMAGEM, EXAME FSICO DE ENFERMAGEM, DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM, PRESCRIO DE ENFERMAGEM E EVOLUO DE ENFERMAGEM
A profisso surgiu do desenvolvimento e evoluo das prticas de sade no decorrer dos perodos histricos. As prticas de sade instintivas foram as
primeiras formas de prestao de assistncia. Num primeiro estgio da civilizao, estas aes garantiam ao homem a manuteno da sua sobrevivncia,
estando na sua origem, associadas ao trabalho feminino, caracterizado pela prtica do cuidar nos grupos nmades primitivos, tendo como pano-de-fundo as
concepes evolucionistas e teolgicas, Mas, como o domnio dos meios de cura passaram a significar poder, o homem, aliando este conhecimento ao
misticismo, fortaleceu tal poder e apoderou-se dele.
Quanto Enfermagem, as nicas referncias concernentes poca em questo esto relacionadas com a prtica domiciliar de partos e a atuao pouco
clara de mulheres de classe social elevada que dividiam as atividades dos templos com os sacerdotes.
As prticas de sade mgico-sacerdotais, abordavam a relao mstica entre as prticas religiosas e de sade primitivas desenvolvidas pelos sacerdotes
nos templos. Este perodo corresponde fase de empirismo, verificada antes do surgimento da especulao filosfica que ocorre por volta do sculo V a.C.
Essas aes permanecem por muitos sculos desenvolvidas nos templos que, a princpio, foram simultaneamente santurios e escolas, onde os conceitos
primitivos de sade eram ensinados. Posteriormente, desenvolveram-se escolas especficas para o ensino da arte de curar no sul da Itlia e na Siclia,
propagando-se pelos grandes centros do comrcio, nas ilhas e cidades da costa.
Naquelas escolas pr-hipocrticas, eram variadas as concepes acerca do funcionamento do corpo humano, seus distrbios e doenas, concepes
essas, que, por muito tempo, marcaram a fase emprica da evoluo dos conhecimentos em sade. O ensino era vinculado orientao da filosofia e das
artes e os estudantes viviam em estreita ligao com seus mestres, formando as famlias, as quais serviam de referncia para mais tarde se organizarem em
castas. As prticas de sade no alvorecer da cincia - relacionam a evoluo das prticas de sade ao surgimento da filosofia e ao progresso da cincia,
quando estas ento se baseavam nas relaes de causa e efeito. Inicia-se no sculo V a.C., estendendo-se at os primeiros sculos da Era Crist.
A prtica de sade, antes mstica e sacerdotal, passa agora a ser um produto desta nova fase, baseando-se essencialmente na experincia, no
conhecimento da natureza, no raciocnio lgico - que desencadeia uma relao de causa e efeito para as doenas - e na especulao filosfica, baseada na
investigao livre e na observao dos fenmenos, limitada, entretanto, pela ausncia quase total de conhecimentos anatomofisiolgicos. Essa prtica
individualista volta-se para o homem e suas relaes com a natureza e suas leis imutveis. Este perodo considerado pela medicina grega como perodo
hipocrtico, destacando a figura de Hipcrates que como j foi demonstrado no relato histrico, props uma nova concepo em sade, dissociando a arte de
curar dos preceitos msticos e sacerdotais, atravs da utilizao do mtodo indutivo, da inspeo e da observao. No h caracterizao ntida da prtica de
Enfermagem nesta poca.
As prticas de sade monstico-medievais focalizavam a influncia dos fatores scio-econmicos e polticos do medievo e da sociedade feudal nas
prticas de sade e as relaes destas com o cristianismo. Esta poca corresponde ao aparecimento da Enfermagem como prtica leiga, desenvolvida por
religiosos e abrange o perodo medieval compreendido entre os sculos V e XIII. Foi um perodo que deixou como legado uma srie de valores que, com o
passar dos tempos, foram aos poucos legitimados a aceitos pela sociedade como caractersticas inerentes Enfermagem. A abnegao, o esprito de
servio, a obedincia e outros atributos que do Enfermagem, no uma conotao de prtica profissional, mas de sacerdcio.
As prticas de sade ps-monsticas evidenciam a evoluo das aes de sade e, em especial, do exerccio da Enfermagem no contexto dos
movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante. Corresponde ao perodo que vai do final do sculo XIII ao incio do sculo XVI. A retomada da cincia,
APOSTILAS OPO
o progresso social e intelectual da Renascena e a evoluo das universidades no constituram fator de crescimento para a Enfermagem. Enclausurada nos
hospitais religiosos, permaneceu emprica e desarticulada durante muito tempo, vindo desagregar-se ainda mais a partir dos movimentos de Reforma
Religiosa e das conturbaes da Santa Inquisio. O hospital, j negligenciado, passa a ser um insalubre depsito de doentes, onde homens, mulheres e
crianas utilizam as mesmas dependncias, amontoados em leitos coletivos.
Sob explorao deliberada, considerada um servio domstico, pela queda dos padres morais que a sustentava, a prtica de enfermagem tornou-se
indigna e sem atrativos para as mulheres de casta social elevada. Esta fase tempestuosa, que significou uma grave crise para a Enfermagem, permaneceu
por muito tempo e apenas no limiar da revoluo capitalista que alguns movimentos reformadores, que partiram, principalmente, de iniciativas religiosas e
sociais, tentam melhorar as condies do pessoal a servio dos hospitais.
As prticas de sade no mundo moderno analisam as aes de sade e , em especial, as de Enfermagem, sob a tica do sistema poltico-econmico da
sociedade capitalista. Ressaltam o surgimento da Enfermagem como atividade profissional institucionalizada. Esta anlise inicia-se com a Revoluo
Industrial no sculo XVI e culmina com o surgimento da Enfermagem moderna na Inglaterra, no sculo XIX.
ENFERMAGEM MODERNA
O avano da Medicina vem favorecer a reorganizao dos hospitais. na reorganizao da Instituio Hospitalar e no posicionamento do mdico como
principal responsvel por esta reordenao, que vamos encontrar as razes do processo de disciplina e seus reflexos na Enfermagem, ao ressurgir da fase
sombria em que esteve submersa at ento.
Naquela poca, estiveram sob piores condies, devido a predominncia de doenas infecto-contagiosas e a falta de pessoas preparadas para cuidar
dos doentes. Os ricos continuavam a ser tratados em suas prprias casas, enquanto os pobres, alm de no terem esta alternativa, tornavam-se objeto de
instruo e experincias que resultariam num maior conhecimento sobre as doenas em benefcio da classe abastada.
neste cenrio que a Enfermagem passa a atuar, quando Florence Nightingale convidada pelo Ministro da Guerra da Inglaterra para trabalhar junto
aos soldados feridos em combate na Guerra da Crimia.
PERODO FLORENCE NIGHTINGALE
Nascida a 12 de maio de 1820, em Florena, Itlia, era filha de ingleses. Possua inteligncia incomum, tenacidade de propsitos, determinao e
perseverana - o que lhe permitia dialogar com polticos e oficiais do Exrcito, fazendo prevalecer suas idias. Dominava com facilidade o ingls, o francs, o
alemo, o italiano, alm do grego e latim.
No desejo de realizar-se como enfermeira, passa o inverno de 1844 em Roma, estudando as atividades das Irmandades Catlicas. Em 1849 faz uma
viagem ao Egito e decide-se a servir a Deus, trabalhando em Kaiserswert, Alemanha, entre as diaconisas.
Decidida a seguir sua vocao, procura completar seus conhecimentos que julga ainda insuficientes. Visita o Hospital de Dublin dirigido pela Irms de
Misericrdia, Ordem Catlica de Enfermeiras, fundada 20 anos antes. Conhece as Irms de Caridade de So Vicente de Paulo, na Maison de la Providence
em Paris.
Aos poucos vai se preparando para a sua grande misso. Em 1854, a Inglaterra, a Frana e a Turquia declaram guerra Rssia: a Guerra da Crimia.
Os soldados acham-se no maior abandono. A mortalidade entre os hospitalizados de 40%.
Florence partiu para Scutari com 38 voluntrias entre religiosas e leigas vindas de diferentes hospitais. Algumas enfermeiras foram despedidas por
incapacidade de adaptao e principalmente por indisciplina. A mortalidade decresce de 40% para 2%. Os soldados fazem dela o seu anjo da guarda e ela
ser imortalizada como a Dama da Lmpada porque, de lanterna na mo, percorre as enfermarias, atendendo os doentes. Durante a guerra contrai tifo e ao
retornar da Crimia, em 1856, leva uma vida de invlida.
Dedica-se porm, com ardor, a trabalhos intelectuais. Pelos trabalhos na Crimia, recebe um prmio do Governo Ingls e, graas a este prmio,
consegue iniciar o que para ela a nica maneira de mudar os destinos da Enfermagem - uma Escola de Enfermagem em 1959.
Aps a guerra, Florence fundou uma escola de Enfermagem no Hospital Saint Thomas, que passou a servir de modelo para as demais escolas que foram
fundadas posteriormente. A disciplina rigorosa, do tipo militar, era uma das caractersticas da escola nightingaleana, bem como a exigncia de qualidades
morais das candidatas. O curso, de um ano de durao, consistia em aulas dirias ministradas por mdicos.
Nas primeiras escolas de Enfermagem, o mdico foi de fato a nica pessoa qualificada para ensinar. A ele cabia ento decidir quais das suas funes
poderiam colocar nas mos das enfermeiras. Florence morre em 13 de agosto de 1910, deixando florescente o ensino de Enfermagem. Assim, a Enfermagem
surge no mais como uma atividade emprica, desvinculada do saber especializado, mas como uma ocupao assalariada que vem atender a necessidade
de mo-de-obra nos hospitais, constituindo-se como uma prtica social institucionalizada e especfica.
PRIMEIRAS ESCOLAS DE ENFERMAGEM
Apesar das dificuldades que as pioneiras da Enfermagem tiveram que enfrentar, devido incompreenso dos valores necessrios ao desempenho da
profisso, as escolas se espalharam pelo mundo, a partir da Inglaterra. Nos Estados Unidos a primeira Escola foi criada em 1873. Em 1877 as primeiras
enfermeiras diplomadas comeam a prestar servios a domiclio em New York.
As escolas deveriam funcionar de acordo com a filosofia da Escola Florence Nightingale, baseada em quatro idias-chave:
1- O treinamento de enfermeiras deveria ser considerado to importante quanto qualquer outra forma de ensino e ser mantido pelo dinheiro pblico.
2- As escolas de treinamento deveriam ter uma estreita associao com os hospitais, mas manter sua independncia financeira e administrativa.
3- Enfermeiras profissionais deveriam ser responsveis pelo ensino no lugar de pessoas no envolvidas em Enfermagem.
4- As estudantes deveriam, durante o perodo de treinamento, ter residncia disposio, que lhes oferecesse ambiente confortvel e agradvel, prximo
ao hospital.
SISTEMA NIGHTINGALE DE ENSINO
As escolas conseguiram sobreviver graas aos pontos essenciais estabelecidos:
1. Direo da escola por uma Enfermeira.
2. Mais ensino metdico, em vez de apenas ocasional.
3. Seleo de candidatos do ponto de vista fsico, moral, intelectual e aptido profissional.
HISTRIA DA ENFERMAGEM NO BRASIL
A organizao da Enfermagem na Sociedade Brasileira comea no perodo colonial e vai at o final do sculo XIX. A profisso surge como uma simples
prestao de cuidados aos doentes, realizada por um grupo formado, na sua maioria, por escravos, que nesta poca trabalhavam nos domiclios. Desde o
princpio da colonizao foi includa a abertura das Casas de Misericrdia, que tiveram origem em Portugal.
A primeira Casa de Misericrdia foi fundada na Vila de Santos, em 1543. Em seguida, ainda no sculo XVI, surgiram as do Rio de Janeiro, Vitria, Olinda
e Ilhus. Mais tarde Porto Alegre e Curitiba, esta inaugurada em 1880, com a presena de D. Pedro II e Dona Tereza Cristina.
APOSTILAS OPO
No que diz respeito sade do povo brasileiro, merece destaque o trabalho do Padre Jos de Anchieta. Ele no se limitou ao ensino de cincias e
catequeses. Foi alm. Atendia aos necessitados, exercendo atividades de mdico e enfermeiro. Em seus escritos encontramos estudos de valor sobre o
Brasil, seus primitivos habitantes, clima e as doenas mais comuns.
A teraputica empregada era base de ervas medicinais minunciosamente descritas. Supe-se que os Jesutas faziam a superviso do servio que era
prestado por pessoas treinadas por eles. No h registro a respeito.
Outra figura de destaque Frei Fabiano Cristo, que durante 40 anos exerceu atividades de enfermeiro no Convento de Santo Antnio do Rio de Janeiro
(Sc. XVIII).
Os escravos tiveram papel relevante, pois auxiliavam os religiosos no cuidado aos doentes. Em 1738, Romo de Matos Duarte consegue fundar no Rio
de Janeiro a Casa dos Expostos. Somente em 1822, o Brasil tomou as primeiras medidas de proteo maternidade que se conhecem na legislao
mundial, graas a atuao de Jos Bonifcio Andrada e Silva. A primeira sala de partos funcionava na Casa dos Expostos em 1822. Em 1832 organizou-se o
ensino mdico e foi criada a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. A escola de parteiras da Faculdade de Medicina diplomou no ano seguinte a clebre
Madame Durocher, a primeira parteira formada no Brasil.
No comeo do sculo XX, grande nmero de teses mdicas foram apresentadas sobre Higiene Infantil e Escolar, demonstrando os resultados obtidos e
abrindo horizontes e novas realizaes. Esse progresso da medicina, entretanto, no teve influncia imediata sobre a Enfermagem.
Assim sendo, na enfermagem brasileira do tempo do Imprio, raros nomes de destacaram e, entre eles, merece especial meno o de Anna Nery.
ANNA NERY
Aos 13 de dezembro de 1814, nasceu Ana Justina Ferreira, na Cidade de Cachoeira, na Provncia da Bahia. Casou-se com Isidoro Antonio Nery,
enviuvando aos 30 anos.
Seus dois filhos, um mdico militar e um oficial do exrcito, so convocados a servir a Ptria durante a Guerra do Paraguai (1864-1870), sob a
presidncia de Solano Lopes. O mais jovem, aluno do 6 ano de Medicina, oferece seus servios mdicos em prol dos brasileiros.
Anna Nery no resiste separao da famlia e escreve ao Presidente da Provncia, colocando-se disposio de sua Ptria. Em 15 de agosto parte
para os campos de batalha, onde dois de seus irmos tambm lutavam. Improvisa hospitais e no mede esforos no atendimento aos feridos.
Aps cinco anos, retorna ao Brasil, acolhida com carinho e louvor, recebe uma coroa de louros e Victor Meireles pinta sua imagem, que colocada no
edifcio do Pao Municipal.
O governo imperial lhe concede uma penso, alm de medalhas humanitrias e de campanha.
Faleceu no Rio de Janeiro a 20 de maio de 1880.
A primeira Escola de Enfermagem fundada no Brasil recebeu o seu nome. Anna Nery que, como Florence Nightingale, rompeu com os preconceitos da
poca que faziam da mulher prisioneira do lar.
DESENVOLVIMENTO DA EDUCAO EM ENFERMAGEM NO BRASIL (SC. XIX)
Ao final do sculo XIX, apesar de o Brasil ainda ser um imenso territrio com um contingente populacional pouco e disperso, um processo de
urbanizao lento e progressivo j se fazia sentir nas cidades que possuam reas de mercado mais intensas, como So Paulo e Rio de Janeiro.
As doenas infecto-contagiosas, trazidas pelos europeus e pelos escravos africanos, comeam a propagar-se rpida e progressivamente.
A questo sade passa a constituir um problema econmico-social. Para deter esta escalada que ameaava a expanso comercial brasileira, o governo,
sob presses externas, assume a assistncia sade atravs da criao de servios pblicos, da vigilncia e do controle mais eficaz sobre os portos,
inclusive estabelecendo quarentena revitaliza, atravs da reforma Oswaldo Cruz introduzida em 1904, a Diretoria-Geral de Sade Pblica, incorporando
novos elementos estrutura sanitria, como o Servio de Profilaxia da Febre Amarela, a Inspetoria de Isolamento e Desinfeco e o Instituto Soroterpico
Federal, que posteriormente veio se transformar no Instituto Oswaldo Cruz.
Mais tarde, a Reforma Carlos Chagas (1920), numa tentativa de reorganizao dos servios de sade, cria o Departamento Nacional de Sade Pblica,
rgo que, durante anos, exerceu ao normativa e executiva das atividades de Sade Pblica no Brasil.
A formao de pessoal de Enfermagem para atender inicialmente aos hospitais civis e militares e, posteriormente, s atividades de sade pblica,
principiou com a criao, pelo governo, da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, no Rio de Janeiro, junto ao Hospital Nacional de Alienados do
Ministrio dos Negcios do Interior. Esta escola, que de fato a primeira escola de Enfermagem brasileira, foi criada pelo Decreto Federal n 791, de 27 de
setembro de 1890, e denomina-se hoje Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, pertencendo Universidade do Rio de Janeiro - UNI-RIO.
CRUZ VERMELHA BRASILEIRA
A Cruz Vermelha Brasileira foi organizada e instalada no Brasil em fins de 1908, tendo como primeiro presidente o mdico Oswaldo Cruz. Destacou-se a
Cruz Vermelha Brasileira por sua atuao durante a I Guerra Mundial (1914-1918).
Durante a epidemia de gripe espanhola (1918), colaborou na organizao de postos de socorro, hospitalizando doentes e enviando socorristas a diversas
instituies hospitalares e a domiclio. Atuou tambm socorrendo vtimas das inundaes, nos Estados de Sergipe e Bahia, e as secas do Nordeste. Muitas
das socorristas dedicaram-se ativamente formao de voluntrias, continuando suas atividades aps o trmino do conflito.
PRIMEIRAS ESCOLAS DE ENFERMAGEM NO BRASIL
1. Escola de Enfermagem Alfredo Pinto
Esta escola a mais antiga do Brasil, data de 1890, foi reformada por Decreto de 23 de maio de 1939. O curso passou a trs anos de durao e era
dirigida por enfermeiras diplomadas. Foi reorganizada por Maria Pamphiro, uma das pioneiras da Escola Anna Nery.
2. Escola da Cruz Vermelha do Rio de Janeiro
Comeou em 1916 com um curso de socorrista, para atender s necessidades prementes da 1 Guerra Mundial. Logo foi evidenciada a necessidade de
formar profissionais (que desenvolveu-se somente aps a fundao da Escola Anna Nery) e o outro para voluntrios. Os diplomas expedidos pela escola
eram registrados inicialmente no Ministrio da Guerra e considerados oficiais. Esta encerrou suas atividades.
3. Escola Anna Nery
A primeira diretoria foi Miss Clara Louise Kienninger, senhora de grande capacidade e virtude, que soube ganhar o corao das primeiras alunas. Com
habilidade fora do comum, adaptou-se aos costumes brasileiros. Os cursos tiveram incio em 19 de fevereiro de 1923, com 14 alunas. Instalou-se pequeno
internato prximo ao Hospital So Francisco de Assis, onde seriam feitos os primeiros estgios. Em 1923, durante um surto de varola, enfermeiras e alunas
dedicaram-se ao combate doena. Enquanto nas epidemias anteriores o ndice de mortalidade atingia 50%, desta vez baixou para 15%. A primeira turma de
Enfermeiras diplomou-se em 19 de julho de 1925.
Destacam-se desta turma as Enfermeiras Lais Netto dos Reys, Olga Salinas Lacrte, Maria de Castro Pamphiro e Zulema Castro, que obtiveram bolsa de
estudos nos Estados Unidos. A primeira diretora brasileira da Escola Anna Nery foi Raquel Haddock Lobo, nascida a 18 de junho de 1891. Foi a pioneira da
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APOSTILAS OPO
Enfermagem moderna no Brasil. esteve na Europa durante a Primeira Grande Guerra, incorporou-se Cruz Vermelha Francesa, onde se preparou para os
primeiros trabalhos. De volta ao Brasil, continuou a trabalhar como Enfermeira. Faleceu em 25 de setembro de 1933.
4. Escola de Enfermagem Carlos Chagas
Por Decreto n 10.925, de 7 de junho de 1933 e iniciativa de Dr. Ernani Agrcola, diretor da Sade Pblica de Minas Gerais, foi criado pelo Estado a
Escola de Enfermagem Carlos Chagas, a primeira a funcionar fora da Capital da Repblica. A organizao e direo dessa Escola coube a Las Netto dos
Reys, sendo inaugurada em 19 de julho do mesmo ano. A Escola Carlos Chagas, alm de pioneira entre as escolas estaduais, foi a primeira a diplomar
religiosas no Brasil.
5. Escola de Enfermagem Luisa de Marillac
Fundada e dirigida por Irm Matilde Nina, Filha de caridade, a Escola de Enfermagem Luisa de Marillac representou um avano na Enfermagem
Nacional, pois abria largamente suas portas, no s s jovens estudantes seculares, como tambm s religiosas de todas as Congregaes. a mais antiga
escola de religiosas no Brasil e faz parte da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro.
6. Escola Paulista de Enfermagem
Fundada em 1939 pelas Franciscanas Missionrias de Maria, foi a pioneira da renovao da enfermagem na Capital paulista, acolhendo tambm
religiosas de outras Congregaes. Uma das importantes contribuies dessa escola foi incio dos Cursos de Ps-Graduao em Enfermagem Obsttrica.
Esse curso que deu origem a tantos outros, atualmente ministrado em vrias escolas do pas.
7. Escola de Enfermagem da USP
Fundada com a colaborao da Fundao de Servios de Sade Pblica (FSESP) em 1944, faz parte da Universidade de So Paulo. Sua primeira
diretora foi Edith Franckel, que tambm prestara servios como Superintendente do Servio de Enfermeiras do Departamento de Sade. A primeira turma
diplomou-se em 1946.
ENTIDADES DE CLASSE
1. Associao Brasileira de Enfermagem - ABEn
Sociedade civil sem fins lucrativos que congrega enfermeiras e tcnicos em enfermagem, fundada em agosto de 1926, sob a denominao de
Associao Nacional de Enfermeiras Diplomadas Brasileiras. uma entidade de direito privado, de carter cientfico e assistencial regida pelas disposies
do Estatuto, Regulamento Geral ou Regimento Especial em 1929, no Canad, na Cidade de Montreal, a Associao Brasileira de Enfermagem, foi admitida
no Conselho Internacional de Enfermeiras (I.C.N.). Por um espao de tempo a associao ficou inativa.
Em 1944, um grupo de enfermeiras resolveu reergu-la com o nome Associao Brasileira de Enfermeiras Diplomadas. Seus estatutos foram aprovados
em 18 de setembro de 1945. Foram criadas Sees Estaduais, Coordenadorias de Comisses. Ficou estabelecido que em qualquer Estado onde houvesse 7
(sete) enfermeiras diplomadas, poderia ser formada uma Seo. Em 1955, esse nmero foi elevado a 10 (dez). Em 1952, a Associao foi considerada de
Utilidade Pblica pelo Decreto n 31.416/52. Em 21 de agosto de 1964, foi mudada a denominao para Associao Brasileira de Enfermagem - ABEn, com
sede em Braslia, funciona atravs de Sees formadas nos Estados, e no Distrito Federal, as quais, por sua vez, podero subdividir-se em Distritos formados
nos Municpios das Unidades Federativas da Unio.
1.1. Finalidades da ABEn
- Congregar os enfermeiros e tcnicos em enfermagem, incentivar o esprito de unio e solidariedade entre as classes;
- Promover o desenvolvimento tcnico, cientfico e profissional dos integrantes de Enfermagem do Pas;
- Promover integrao s demais entidades representativas da Enfermagem, na defesa dos interesses da profisso.
1.2. Estrutura
ABEn constituda pelos seguintes rgos, com jurisdio nacional:
a) Assemblia de delegados
b) Conselho Nacional da ABEn (CONABEn)
c) Diretoria Central
d) Conselho Fiscal
1.3. Realizaes da ABEn
- Congresso Brasileiro em Enfermagem
Uma das formas eficazes que a ABEn utiliza para beneficiar a classe dos enfermeiros, reunindo enfermeiros de todo o pas nos Congressos para
fortalecer a unio entre os profissionais, aprofundar a formao profissional e incentivar o esprito de colaborao e o intercmbio de conhecimentos.
- Revista Brasileira de Enfermagem
A Revista Brasileira de Enfermagem rgo Oficial, publicado bimestralmente e constitui grande valor para a classe, pois trata de assuntos relacionados
sade, profisso e desenvolvimento da cincia. A idia da publicao da Revista surgiu em 1929, quando Edith Magalhes Franckel, Raquel Haddock Lobo
e Zaira Cintra Vidal participaram do Congresso do I.C.N. em Montreal, Canad. Numa das reunies de redatoras da Revista, Miss Clayton considerou
indispensvel ao desenvolvimento profissional a publicao de um peridico da rea. Em maio de 1932 foi publicado o 1 nmero com o nome de Anais de
Enfermagem, que permaneceu at 1954. No VII Congresso Brasileiro de Enfermagem foi sugerida e aceita a troca do nome para REVISTA BRASILEIRA DE
ENFERMAGEM- ABEn (REBen). Diversas publicaes esto sendo levadas a efeito: Manuais, Livros didticos, Boletim Informativo, Resumo de Teses,
Jornal de Enfermagem.
2. Sistema COFEN/CORENs
2.1. Histrico
a) Criao- Em 12 de julho de 1973, atravs da Lei 5.905, foram criados os Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem, constituindo em seu
conjunto Autarquias Federais, vinculadas ao Ministrio do Trabalho e Previdncia Social. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais so rgos
disciplinadores do exerccio da Profisso de Enfermeiros, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem. Em cada Estado existe um Conselho Regional, os quais
esto subordinados ao Conselho federal, que sediado no Rio de Janeiro e com Escritrio Federal em Braslia.
b) Direo- Os Conselhos Regionais so dirigidos pelos prprios inscritos, que formam uma chapa e concorrem eleies. O mandato dos membros do
COFEN/CORENs honorfico e tem durao de trs anos, com direito apenas a uma reeleio. A formao do plenrio do COFEN composta pelos
profissionais que so eleitos pelos Presidentes dos CORENs.
c) Receita- A manuteno do Sistema COFEN/CORENs feita atravs da arrecadao de taxas emolumentos por servios prestados, anuidades,
doaes, legados e outros, dos profissionais inscritos nos CORENs.
d) Finalidade- O objetivo primordial zelar pela qualidade dos profissionais de Enfermagem e cumprimento da Lei do Exerccio Profissional.
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APOSTILAS OPO
O Sistema COFEN/CORENs encontra-se representado em 27 Estados Brasileiros, sendo este filiado ao Conselho Internacional de Enfermeiros em
Genebra.
2.2. Competncias
- Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
Normatizar e expedir instrues, para uniformidade de procedimento e bom funcionamento dos Conselhos Regionais;
Esclarecer dvidas apresentadas pelos CORENs;
Apreciar Decises dos COREns;
Aprovar contas e propostas oramentrias de Autarquia, remetendo-as aos rgos competentes;
Promover estudos e campanhas para aperfeioamento profissional;
Exercer as demais atribuies que lhe forem conferidas por lei.

- Conselho Regional de Enfermagem (COREN)
Deliberar sobre inscries no Conselho e seu cancelamento;
Disciplinar e fiscalizar o exerccio profissional, observando as diretrizes gerais do COFEN;
Executar as instrues e resolues do COFEN;
Expedir carteira e cdula de identidade profissional, indispensvel ao exerccio da profisso, a qual tem validade em todo o territrio nacional;
Fiscalizar e decidir os assuntos referentes tica Profissional impondo as penalidades cabveis;
Elaborar a proposta oramentria anual e o projeto de seu regimento interno, submetendo-os a aprovao do COFEN;
Zelar pelo conceito da profisso e dos que a exercem;
Propor ao COFEN medidas visando a melhoria do exerccio profissional;
Eleger sua Diretoria e seus Delegados a nvel central e regional;
Exercer as demais atribuies que lhe forem conferidas pela Lei 5.905/73 e pelo COFEN.
2.3.- Sistema de Disciplina e Fiscalizao
O Sistema de Disciplina e Fiscalizao do Exerccio Profissional da Enfermagem, institudo por lei, desenvolve suas atividades segundo as normas
baixadas por Resolues do COFEN. O Sistema constitudo dos seguintes objetivos:
a) rea disciplinar normativa: Estabelecendo critrios de orientao e aconselhamento para o exerccio da Enfermagem, baixando normas visando o
exerccio da profisso, bem como atividade na rea de Enfermagem nas empresas, consultrios de Enfermagem, observando as peculiaridades atinentes
Classe e a conjuntura de sade do pas.
b) rea disciplinar corretiva: Instaurando processo em casos de infraes ao Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, cometidas pelos
profissionais inscritos e, no caso de empresa, processos administrativos, dando prosseguimento aos respectivos julgamentos e aplicaes das penalidades
cabveis; encaminhando s reparties competentes os casos de alada destas.
c) rea fiscalizatria: Realizando atos e procedimentos para prevenir a ocorrncia de Infraes legislao que regulamenta o exerccio da Enfermagem;
inspecionando e examinando os locais pblicos e privados, onde a Enfermagem exercida, anotando as irregularidades e infraes verificadas, orientando
para sua correo e colhendo dados para a instaurao dos processos de competncia do COREN e encaminhando s reparties competentes,
representaes.
Funes Administrativas - planejamento, organizao, coordenao e controle.
PLANEJAMENTO DE RECURSOS HUMANOS: CLCULO DE PESSOAL, ELABORAO DE ESCALA, ELABORAO DE NORMAS E ROTINAS
DE TRABALHO
RESOLUO COFEN-189
Estabelece parmetros para Dimensionamento do Quatro de Profissionais de Enfermagem nas instituies de sade.
O Conselho Federal de Enfermagem, no uso da competncia que lhe confere o Art. 8, inciso IV e XIII, da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, tendo em
vista o disposto no Art. 16, incisos XI e XIII e Art. 28, inciso II de seu Regimento, e cumprindo deliberao do Plenrio em sua 241 Reunio Ordinria, bem
como o que mais consta do PAD-COFEN-51/94; Considerando inexistir matria regulamentando a relao profissionais/leitos;
Considerando haver vacncia na lei sobre a matria;
Considerando os Seminrios Nacionais e Oficinas de Trabalhos coordenados e organizados pelo Sistema COFEN/CORENs, contando com segmentos
representativos da Enfermagem;
Considerando que o carter disciplinador e fiscalizador dos Conselhos de Enfermagem sobre o exerccio das atividades nos Servios de Enfermagem do
pas, aplica-se tambm, aos quantitativos de profissionais de Enfermagem, por leito, nas instituies de sade;
Considerando que, para garantir a segurana e a qualidade da assistncia ao cliente, o quadro de profissionais de Enfermagem, pela continuidade
ininterrupta, e a diversidade de atuao depende, para seu dimensionamento, de parmetros especficos; Considerando os avanos tecnolgicos e a
complexidade dos cuidados ao cliente, quanto s necessidades fsicas, psicossomticas, teraputicas, ambientais e de reabilitao; Considerando que
compete ao Enfermeiro estabelecer o quadro quantiqualitativo de profissionais, necessrio para a prestao da Assistncia de Enfermagem,
Resolve: Art. 1 - As instituies de sade do pas devero levar em conta, para o quantitativo mnimo dos diferentes nveis de formao dos profissionais
de Enfermagem, o estabelecido na presente Resoluo.
Art. 2 - O dimensionamento do quadro de profissionais de Enfermagem dever basear-se em caractersticas relativas
I - instituio/empresa:
- misso; - porte; - estrutura organizacional e fsica; - tipos de servios e/ou programas; - tecnologia e complexidade dos servios e/ou programas; poltica de pessoal, de recursos materiais e financeiros; - atribuies e competncias dos integrantes dos diferentes servios e/ou programas; - indicadores
hospitalares do Ministrio da Sade. II - ao servio de Enfermagem: - fundamentao legal do exerccio profissional, (Lei n 7.498/86; Decreto n 94.406/87); Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem e as Resolues COFEN e Decises dos CORENs. - Tcnico- Administrativa: Dinmica das Unidades
nos diferentes turnos. Modelo Gerencial. Modelo Assistencial. Mtodos de Trabalho. Jornada de Trabalho. Carga Horria Semanal. Nveis de
Formao dos Profissionais. Padres de Desempenho dos Profissionais. - ndice de Segurana Tcnica (IST) no inferior a 30%. - ndice da proporo de
profissionais de Enfermagem de nvel superior e de nvel mdio. - Indicadores de avaliao da qualidade da assistncia, com vista adequao
quanti/qualitativa do quadro de profissionais de Enfermagem.
III - A clientela:
12
APOSTILAS OPO
- Sistema de Classificao de Pacientes (SCP);

- realidade sociocultural e econmica.
Art. 3 - O referencial mnimo para o quadro de profissionais de Enfermagem, incluindo todos os elementos que compem a equipe, referido no Art. 2 da
Lei n 7.498/86, para as 24 horas de cada Unidade de Servio, considerou o sistema de classificao de pacientes (SCP), as horas de assistncia de
Enfermagem, os turnos e a proporo funcionrio/leito. Art. 4 - Para efeito de clculo, devem ser consideradas como horas de Enfermagem, por leito, nas 24
horas:
- 3,0 horas de Enfermagem, por cliente, na assistncia mnima ou autocuidado: - 4,9 horas de Enfermagem, por cliente, na assistncia intermediria; - 8,5
horas de Enfermagem , por cliente, na assistncia semi-intensiva; - 15,4 horas de Enfermagem, por cliente na assistncia intensiva. 1 - Tais quantitativos
devem adequar-se aos elementos contidos no Art. 2 desta Resoluo. 2 - O quantitativo de profissionais estabelecido dever ser acrescido do ndice de
Segurana Tcnica (IST) no inferior a 30% do total.
3 - Para reas, como Centro Cirrgico ou outras, onde as horas de assistncia de Enfermagem no so calculadas por leito, o dimensionamento ser
objeto de Resoluo complementar.
4 - O quantitativo de Enfermeiros para o exerccio de atividades gerenciais, educao continuada e misses permanentes, dever ser dimensionado
de acordo com a estrutura da organizao/empresa.
5 - Para efeito de clculo dever ser observada a clusula contratual quanto carga horria. Art. 5 - A distribuio percentual, do total de profissionais
de Enfermagem, dever observar as seguintes propores, observando o Sistema de Classificao de Pacientes (SCP):
1 - Para assistncia mnima e intermediria, 27% de Enfermeiros (mnimo de seis) e 73% de Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem.
2 - Para assistncia semi-intensiva, 40% de Enfermeiros e 60% de Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem.
3 - Para assistncia intensiva, 55,6% de Enfermeiros e 44,4% de Tcnicos de Enfermagem. Art. 6 - Cabe aos Enfermeiros, classificar os clientes para
fins de assistncia de Enfermagem, segundo o SCP (Sistema de Classificao de Pacientes): mnima ou autocuidado, intermediria, semi-intensiva e
intensiva.
Art. 7 - O Atendente de Enfermagem no foi includo na presente Resoluo, por executar atividades elementares de Enfermagem no ligadas
assistncia direta ao paciente, conforme disposto da Resoluo COFEN n 186/95.
Art. 8 - O disposto nesta Resoluo aplica-se a todas as instituies de sade. Art. 9 - Estes parmetros aplicam-se no que couber a outras instituies.
Art. 10 - As expresses e clculos esto explicitados nos anexos que acompanham a presente Resoluo.
Art. 11 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao.
Art. 12 - Ficam revogadas as disposies em contrrio.
A - Os clculos para sete dias da semana devem ser realizados para os turnos da manh (M), tarde (T) e noite (N), sendo seis horas para os perodos da
manh e tarde e doze horas para o noturno.
B - O nmero previsto para o servio noturno deve ser duplicado para escala de 12/36h. C - para efeito de clculo, classificar o pessoal de nvel superior
e mdio, devendo o de nvel mdio ser dividido em Tcnico e Auxiliar de Enfermagem, a critrio da instituio, pela demanda e oferta de mo-de-obra
existente, obedecendo ao percentual estabelecido. Na assistncia intensiva utilizar o Tcnico de Enfermagem.
D - Ao total, apresentado no modelo acima, dever ser acrescido 30% como ndice de Segurana Tcnica (IST).
E - Est previsto 01 (um) Enfermeiro para atividades administrativas, com 08 (oito) horas de trabalho.
F - A carga horria para efeito deste clculo ser de 36 horas semanais, para atividade assistencial e 40 horas semanais para atividades administrativas,
e adaptada carga horria estabelecida nos respectivos contratos de trabalho dos profissionais de Enfermagem. Anexo II
Terminologia Complexidade: o que abrange ou encerra elementos ou partes, segundo Mrio Chaves, os Hospitais, pela sua complexidade, caracterizamse como secundrios, tercirios e quaternrios, de acordo com a assistncia prestada, tecnologia utilizada e servios desenvolvidos.
Grau de dependncia: nvel de ateno quanti/qualitativa requerida pela situao de sade em que o cliente se encontra.
Indicadores: instrumentos que permitem quantiqualificar os resultados das aes. So indicadores que devem nortear o dimensionamento de pessoal do
Hospital, quanto a: nmero de leitos, nmero de atendimentos, taxa de ocupao, mdia de permanncia, paciente/dia, relao empregado/leito, dentre
outros.
Indicadores de qualidade: instrumentos que permitem a avaliao da assistncia de Enfermagem, tais como: sistematizao da assistncia de
Enfermagem; taxa de ocorrncia de incidentes (iatrogenias); anotaes de Enfermagem quanto freqncia e qualidade; taxa de absentesmo; existncia de
normas e padres da assistncia de Enfermagem, entre outros.
ndice de Segurana Tcnica: destina-se cobertura das ausncias do trabalho, previstas ou no, estabelecidas em Lei.
Mtodos de Trabalho: relacionam-se maneira de organizao das atividades de Enfermagem, podendo ser atravs do cuidado integral ou outras
formas.
Misso: a razo de ser da instituio/empresa incorporada por todos os seus integrantes. Modelo Assistencial: metodologia estabelecida na
sistematizao da assistncia de Enfermagem (Art. 4 da Lei n 7.498/86 e Art. 3 do Dec. n 94.406/87.
Modelo Gerencial: compreende as atividades administrativas desenvolvidas pelos Enfermeiros nas unidades de servio (Art. 3 da Lei n 7.498/86 e Art.
2 do Dec. n 94.406/87). Poltica de pessoal: diretrizes que determinam as necessidades de pessoal, sua disponibilidade e utilizao atravs do processo de
recrutamento, seleo, contratao, desenvolvimento e avaliao, incluindo benefcios previstos na legislao e as especializaes existentes.
Programas: conjunto de atividades ordenadas para atingir objetivos especficos que signifiquem a utilizao dos recursos combinados. Exemplo:
Programa Integral de Sade da Mulher, Programa de Transplante etc..
Porte: determinado pela capacidade instalada de leitos, segundo definio do Ministrio da Sade.
Servios: conjunto de especialidades mdicas oferecidas clientela, cujas caractersticas podem sofrer influncia da entidade mantenedora, tempo de
permanncia, entre outras.
Sistema de classificao de pacientes:(por complexidade assistencial) um mtodo para determinar, validar e monitorar o cuidado individualizado do
paciente, objetivando o alcance dos padres de qualidade assistencial. (De Groot, H.A-J. Nurs. Adm. v.19, n.7, p.24-30, 1989).
Categorias de pacientes por complexidade assistencial (adaptado de Fugulin, F.M. et. alli). - Assistncia mnima/auto-cuidado: pacientes estveis sob o
ponto de vista clnico e de Enfermagem, mas fisicamente auto-suficientes quanto ao atendimento das necessidades humanas bsicas.
- Assistncia intermediria: pacientes estveis sob o ponto de vista clnico e de Enfermagem, requerendo avaliaes mdicas e de Enfermagem com
parcial dependncia dos profissionais de Enfermagem para o atendimento das necessidades humanas bsicas.
- Assistncia semi-intensiva: pacientes recuperveis, sem risco iminente de vida, sujeitos instabilidade de funes vitais, requerendo assistncia de
Enfermagem e mdica permanente e especializada.
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APOSTILAS OPO
- Assistncia intensiva: pacientes graves e recuperveis, com risco iminente de vida, sujeitos instabilidade de funes vitais, requerendo assistncia de
Enfermagem e mdica permanente e especializada.
A Enfermagem uma profisso comprometida com a sade do ser humano e da coletividade. Atua na promoo, proteo, recuperao da sade e
reabilitao das pessoas, respeitando os preceitos ticos e legais.
(Art. 1 Cap. I dos Princpios Fundamentais)
CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
1. Finalidades
O Servio de Enfermagem, composto por Enfermeiras (Coordenao e Supervisores) e Auxiliares de Enfermagem, tem por finalidade oferecer condies
indispensveis para a execuo das atividades previstas na assistncia de enfermagem psiquitrica.
O paciente um Ser Bio-Psico-Culturo/Scio-Espiritual e qualquer profissional em contato com este um agente teraputico.
2. Organizao Funcional
2.1. O Servio compe-se dos seguintes profissionais:
Enfermeiras.
Auxiliares de Enfermagem.
2.2. Jornada de Trabalho:
Enfermeiros: 36 horas semanais, sendo 6 horas de segunda a sexta-feira e nos finais de semana os plantes so alternados.
Na Superviso Noturna ocorre a realizao de plantes alternados (2 enfermeiros). So 12 horas de trabalho por 36 horas de descanso. Os
Supervisores Noturnos, durante a realizao dos plantes contam com o auxlio do Apoio Noturno (1 em cada planto), tendo este a formao de auxiliar de
enfermagem.
Auxiliar de Enfermagem:
Realizam plantes diurnos ou noturnos alternados, sendo 12 horas de trabalho por 36 horas de descanso.
3. Atribuies
Coordenao do Servio de Enfermagem:
Atuar na superviso direta e indireta da equipe de enfermagem (Supervisores e Auxiliares de Enfermagem). Promover reunies de enfermagem para
levantar problemas e as respectivas solues, bem como realizar orientaes gerais, modificar ou implantar normas de trabalho com o intuito de facilitar o seu
desempenho, promover treinamento de pessoal e participar de reunies junto s equipes para analisar e debater problemas, buscar solues e avaliar
resultados.
Enfermeiro Supervisor:
Assegurar ao paciente uma Assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia, atravs da superviso
direta junto aos Auxiliares de Enfermagem. Manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais em benefcio do paciente e
famlia. Promover e/ou facilitar o aperfeioamento tcnico, cientfico e cultural da Equipe de Enfermagem (Auxiliares de Enfermagem). Participar de reunies
de equipe para discusso e resoluo de problemas funcionais. Realizar treinamento de Grupo de Oito para pacientes e funcionrios oferecendo segurana,
atravs da tcnica, ajuda e limite ao paciente. Realizar procedimentos de maior complexidade tcnica, tais como sondagem enteral e vesical.
Enfermeiro responsvel pela CCIH
Atravs dos mtodos de notificao e busca de casos, realiza as taxas de infeco hospitalar e controle de qualidade de procedimentos e tcnicas
realizados nos diversos setores.
Participa de reunies da CCIH para discusso e anlise de situaes, para busca de solues e avaliao de resultados.
Promove treinamento e aperfeioamento tcnico assegurando diminuio dos ndices de infeco hospitalar.
Auxiliares de Enfermagem:
Exercer a Enfermagem com justia, competncia, responsabilidade e honestidade, respeitando o paciente que necessita de uma assistncia efetiva.
Administrar a medicao. Faz-se necessrio encaminhar prescries Farmcia, receber e conferir a medicao. Aps a administrao observar o
paciente quanto aceitao e efeitos. Checar os pronturios. Registrar ocorrncias.
Alimentao. Controlar e encaminhar prescries de dietas para a Cozinha.
Observar os pacientes quanto ao estado nutricional, comunicando mdico e superviso, controlar ingesto e escreto hdrico. Observar aceitao da
alimentao, ofertar alimentos trazidos pela famlia e realizar cantina, quando depsito tambm realizado pela famlia. Auxiliar na alimentao dos pacientes
impossibilitados. Registrar em ocorrncia. Realizar curativos e registrar em ocorrncia a evoluo. Comunicar mdico e superviso, se alteraes.
Higiene. Realizar ou auxiliar na higiene corporal e oral. Orientar quanto ao auto-cuidado (vesturio, aparncia). Registrar em ocorrncias. Acompanhar e
realizar inalao, sondagem nasogstrica e vesical. Acompanhar pacientes em soroterapia.
Internao. Receber o paciente, realizar as rotinas e orientar familiares ou responsveis sobre questes funcionais.
Controle de sinais vitais. Nos trs primeiros dias de internao e quando prescrio de controle pelo mdico.
Abertura do Livro de Ocorrncias, meio de comunicao dos diferentes plantes e equipe tcnica.
Acompanhamento do Atendimento Clnico.
Acompanhamento de pacientes quando h necessidade de avaliao e/ou transferncia para hospital clnico.
Alta, rotina e orientaes famlia ou responsvel.
Atender o chamado de Grupo de Oito.
Organizar o Posto de Enfermagem (material de apoio, armrios, geladeira e murais).
Realizar contenes, desenvolvendo a tcnica, acompanhando o paciente contido, alm de escala de pacientes. Comunicar mdico e Superviso.
Atendimento Familiar. Receber familiares, revistar e registrar pertences, identificar alimentos e armazen-los corretamente.
Participar de reunies clnicas, de equipe e de enfermagem.
Participar do treinamento de Grupo de Oito.
Realizar revista de armrios de pacientes: organizao, retirada de roupas sujas, alimentos, presena de material de higiene, toalha de banho,
pertences de outros pacientes. Registrar em ocorrncia.
Acompanhar os pacientes em atividades na Unidade e fora desta: Baile, Bosque, Servio de Assistncia Espiritual, Atividade Desportiva, Artesanato,
Oficinas, Educao Fsica, Assemblia, Reunies de Comisses.
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APOSTILAS OPO
Realizar Grupo Informativo de Enfermagem para familiar ou responsvel, orientando-os quanto a questes funcionais da internao. Enfim, todas as
atividades so realizadas com o objetivo de promover a satisfao do paciente/famlia no perodo de internao.
As novas funes da SES, especialmente as de formulao, regulao. conduo, avaliao e cooperao tcnica reconhecidamente exigiriam recursos
humanos adequadamente capacitados para assumirem a coordenao e implementao destes novos processos. Neste sentido, o mesmo documento
apresentou as diretrizes gerais de uma poltica de recursos humanos para o SUS estadual. A ateno para a prioridade desta rea passou a ser enfocada em
todos os eventos, oficinas e seminrios desenvolvidos pela SES nesta administrao como ponto estratgico e central para a consolidao do Sistema nico
de Sade em Mato Grosso.
A centralidade dos recursos humanos para o desenvolvimento da poltica de sade estava fundamentada especialmente nos seguintes argumentos:
- Os profissionais e trabalhadores da sade so os sujeitos do processo social de construo do SUS. pressupondo a necessidade de unia maior
participao nas decises, favorecendo o desenvolvimento das capacidades/potencialidades dos indivduos e o seu compromisso tico e social com a sade
coletiva;
- Na condio de agentes responsveis pela transformao do sistema de sade, decidem o destino de todos os demais recursos do SUS;
- Trabalho humano na rea da sade ser sempre insubstituvel, por mais que a high tecnology seja incorporada pelo Sistema e servios de sade, e
neste sentido a sua gesto. desenvolvimento e formao devem constituir preocupao permanente da SES/MT;
- Representam o maior gasto do governo do estado com o setor, correspondendo a cerca de 90% dos recursos do tesouro estadual repassados SES.
A III Conferncia Estadual de Sade destacou a questo remetendo a discusso para um mesa redonda com vrios convidados que instigaram a
participao da plenria. O gestor estadual da sade argumentou na oportunidade que o investimento que a SES vinha realizando para a capacitao dos
profissionais , gestores, conselheiros de sade significava um investimento na qualidade dos servios de sade oferecidos populao.
O destaque dado rea de RH da sade, influenciou a definio do tema central da Oficina de Trabalho do CONASS, realizada em dez/96, tomando as
questes relacionadas a gesto de Recursos Humanos como eixo principal da discusses dos Secretrios Estaduais de Sade, contando com a
representao de 17 estados. A partir desta Oficina o CONASS rearticulou a sua Cmara Nacional de Recursos Humanos, o que possibilitou a formao de
uma rede de articulao e cooperao tcnica entre dirigentes de RH sem precedentes, a exemplo do que veio a ocorrer posteriormente em outras reas.
O documento da Poltica de Sade, no que se refere a rea de RH, trouxe como aspectos principais a serem considerados:
- valorizao profissional com reviso do PCCS
- melhoria dos ambientes de trabalho
- aumento do compromisso social e tico com o SUS, com recuperao do sentimento/atitude do servidor do pblico
- poltica de estmulo interiorizao
- formao de quadros em reas estratgicas: planejamento, epidemiologia, RI, e gesto entre outras
- programa de formao e capacitao de RH para a municipalizao/distritalizao e a implantao de novas prticas c modelos assistenciais
- apoio e estmulo aos cursos de Ps Graduao em Sade Coletiva
- criao e construo da Escola de Sade Pblica
- abertura e estmulo para criao de campos de estgios para alunos da Universidade, estimulando a formao de quadros em especialidades de
grande carncia no estado.
Sobre estes aspectos sero pontuadas algumas consideraes a fim de subsidiar uma discusso mais aprofundada sobre os avanos conquistados e os
obstculos implementao da Poltica de Recursos Humanos.
Reviso do PCCS
Constituda Comisso, com a participao do Sindicato dos Trabalhadores da Sade. para a formulao de sua nova verso. A prpria comisso
reconheceu a importncia de contar com uma assessoria externa para a crtica da proposta e conferir a viabilidade necessria aprovao do documento
pela Assemblia Legislativa. O processo foi retomado em 98 com a contratao de assessoria especializada do EBAM definindo um plano de trabalho que
permitiu uma participao mais ampliada da representao dos trabalhadores como tambm procurou conquistar a adeso de atores estratgicos para a sua
aprovao, a exemplo da Casa Civil, da SAD, da SEPLAN e PGE.
DIFICULDADES
- Demora na definio das medidas do nvel federal que influenciariam diretamente o trabalho proposto (Emenda Constitucional no 19 somente
publicada em jun/98 = Reforma Administrativa)
- A crise financeira vivenciada pelo governo estadual. e o novo texto constitucional apontam para limites claramente estabelecidos em relao a um
possvel impacto financeiro do novo PCCS.
Melhoria dos Ambientes de Trabalho :
Reforma da estrutura fsica e aquisio de novos equipamentos/ arquivos e mobilirios para quase a totalidade dos setores da SES assim como para as
Unidades Descentralizadas, oferecendo melhores condies de trabalho aos servidores da SES. As chefias e servidores dos setores ou Unidades
Descentralizadas foram consultados buscando uma melhor adequao tcnica das aquisies realizadas pela SES s necessidades do trabalho
desenvolvido.
Aumento do compromisso social e tico com o SUS, com recuperao do sentimento/latitude do servidor do pblico
Pequeno avano nesta questo. sendo ainda um tema que emerge permanentemente nos momentos de avaliao dos servios, atrelando-se esta
questo falta de compromisso do servidor com o cliente que atende tanto a nvel das coordenadorias da SES quanto nas suas Unidades Descentralizadas.
H necessidade de melhorar as relaes interpessoais nas equipes de trabalho e destas na relao com a clientela.
Alguns cursos foram desenvolvidos (anlise relacional relaes humanas, etc.) e tcnicas de motivao foram introduzidas nos diferentes processos de
capacitao, sem alcanar o sucesso desejado. Devem ser definidas outras estratgias para o enfrentamento destas questes de forma contnua e
prioritria, no sentido de resgatar o orgulho do servidor pblico, de conferir maior resolutividade s aes desenvolvidas e da humanizao do atendimento
prestado.
Poltica de estmulo interiorizao
A deficincia quali-quantitativa de recursos humanos em algumas regies do estado ( nordeste e noroeste) ainda um problema bastante significativo,
que muitas vezes impossibilita um ritmo mais acelerado para a consolidao do SUS/MT.
Formao de quadros em reas estratgicas: planejamento, epidemiologia, RH, e gesto entre outras
Atravs da parceria estabelecida com o Instituto de Sade Coletiva. apesar de todas as dificuldades enfrentadas. Foi realizado o Curso de
Especializao em Epidemiologia ( 17 alunos concluintes) e o Curso de Especializao em Planejamento e Gesto Estratgica em Sade (em fase de
concluso) com vistas formao de quadros estratgicos para o SUS. Para implementar o projeto de descentralizao das aes de Vigilncia Sanitria foi
15
APOSTILAS OPO
realizado tambm a nvel de especializao um Curso nesta rea, estando em fase de concluso. A SES no investiu na formao de profissionais para a
gesto de Recursos Humanos, o que dever ser considerado como uma necessidade para a prxima administrao, assim como prioritrio deve ser o
investimento na profissionalizao da gerncia dos servios sendo esta uma deficincia relatada e observada em reiteradas ocasies.
Programa de formao e capacitao de RH para a municipalizao/distritalizao e a implantao de novas prticas e modelos assistenciais
Os processos de capacitao de recursos humanos desenvolvidos pela SES envolveram os profissionais do SUS no discriminando seu vnculo
empregatcio, participando servidores estaduais municipais e de outras instituies que compem o SUS no estado.
As capacitaes realizadas privilegiaram o controle de doenas especficas (Tb., hansenase, dengue, etc.) e a organizao do sistema e dos servios,
entre outras reas. No entanto um processo de superviso integrada com vistas a definir mecanismos permanentes de acompanhamento e cooperao
tcnica para os municpios deve constituir uma prioridade de ao para o prximo perodo.
Os esforos para a ampliao do escopo de cursos profissionalizantes oferecidos pela Escola Tcnica de Sade, trouxeram pela primeira vez cena a
formao de profissionais voltados para o novo modelo de ateno a sade das pessoas, a exemplo dos Cursos para Tcnicos em Vigilncia Sanitria e
Sade Ambiental alm dos Cursos de Tcnico em Registros de Sade e de Auxiliares de Enfermagem voltados para a formao de indgenas para atuao
direta nas aldeias.
Com vistas a implantao de novas prticas e modelos assistenciais destaca-se a capacitao dos agentes comunitrios de sade (com ampla cobertura
populacional no estado) e o Curso de Especializao para enfermeiros e mdicos das equipes do Programa de Sade da Famlia. Esta especializao
requer um monitoramento mais prximo por ser uma experincia recente a nvel nacional e por isso mesmo estar sujeita a distores dos seus propsitos.
ASSISTNCIA PROGRESSIVA: IMPORTNCIA E APLICAO
A diretora do servio responde administrativa e tecnicamente nas 24 horas pela assistncia prestada aos pacientes e pelos servidores atuantes.
Os supervisores respondem pelo treinamento e pelas orientaes tcnico- administrativas dos servidores no turno que atuam.
Os enfermeiros prestam a assistncia direta aos pacientes crticos, realizam a prescrio, a evoluo e as anotaes de enfermagem, gerenciam e
coordenam a equipe e o posto de enfermagem sob sua responsabilidade.
Os tcnicos e auxiliares de enfermagem executam a assistncia de enfermagem atravs de procedimentos tcnicos como a administrao de
medicamentos, a realizao de curativos, a verificao de sinais vitais, os controles de ingesta e eliminaes, a higiene corporal, os transportes e as
transferncias de pacientes, fazem as anotaes de enfermagem, executam a prescrio de enfermagem, etc.
Os atendentes de enfermagem realizam a higiene corporal dos pacientes, oferecem a alimentao, fazem os controles de eliminaes, cuidam e
encaminham os materiais, os equipamentos e os exames aos respectivos locais, fazem as anotaes de enfermagem sob a superviso do enfermeiro da
unidade.
Os oficiais de enfermaria realizam a reposio dos soros e das solues usadas nas unidades, encaminham os pedidos de interconsultas e os
exames, fazem os agendamentos de exames por telefone, solicitam a escolta para transporte de pacientes para realizarem exames e/ou cirurgias, organizam
os pronturios dos pacientes, os impressos de uso mdico e de enfermagem, buscam os medicamentos na farmcia, solicitam atravs da Reposio
Automtica de Materiais (Ram), os materiais de almoxarifado, etc.
Por todo o lado os sistemas de sade esto em rpida mudana. Muitos dos fatores que determinam essas mudanas situam-se fora do alcance das
profisses da sade a evoluo epidemiolgica e demogrfica, o desenvolvimento de novas tecnologias de comunicao, a informao, o diagnstico e o
tratamento, as exigncias sociais de financiamentos responsveis, o melhor acesso e qualidade, a maior escolha, a humanidade nas relaes e o respeito no
trato.
No entanto, as profisses de sade no podem ser vistas como peas absolutamente moldveis de uma engenharia de sistemas, fria, abstrata e
impessoal. O profissional tem que ser o cidado interno das organizaes da sade e estas tambm tm que ser pensadas para lhe proporcionar condies
de realizao pessoal e profissional. Mas isto no acontecer por acaso. As profisses da sade e as suas lideranas tm que fazer um esforo contnuo e
concertado para pensar o seu futuro. Reconhecendo isto mesmo, a Direo-Geral da Sade criou um Ncleo de Enfermagem, com a inteno de criar as
condies para mobilizar os enfermeiros a pensar na evoluo da sade em nosso pas e no seu contributivo, como profisso, para uma sade melhor para
todos os brasileiros.
Essa ao progressiva para aplicao de um sistema de melhor atendimento, depende no somente dos profissionais da rea de enfermagem, mas sim
de um sistema de melhor aplicao de sua qualidade de vida.
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM UNIDADE CIRRGICA: PR, TRANS E PS OPERATRIO. ASSEPSIA, ANTISEPSIA MTODOS E TCNICAS.
Preparo pr-operatrio
O preparo pr-operatrio tem incio com a internao estendendo-se at o momento da cirurgia.
Objetivo
Levar o paciente as melhores condies possveis para cirurgia, para garantir-lhe menores possibilidades de complicaes. Cada paciente deve ser tratado e encarado individualmente.
Dependendo da cirurgia a ser realizada, o preparo pr-operatrio poder ser feito em alguns dias ou at mesmo em minutos. A s cirurgias que exigem
um rpido preparo so as cirurgias de emergncia estas devem ser realizadas sem perda de tempo a fim de salvar a vida do paciente.
Preparo psicolgico
Tem como objetivo assegurar confiana e tranquilidade mental ao paciente.
A internao para o paciente pode significar recluso, afastamento dos familiares e o paciente podem ficar ansioso e cheio de temores. O trabalho, a vida diria do paciente momentaneamente paralisados e o desconhecimento do tratamento a que ser submetido, tudo isso gera stress,
insegurana, desassossego e medo.
Estes estados psicolgicos quando no reconhecidos e atendidos pode levar o paciente a apresentar vmitos, nuseas, dor de cabea, no
cooperando para a recuperao ps-cirrgicas, levando-o a complicao respiratrias, agitao e outros problemas.
16
APOSTILAS OPO
Para auxiliar o paciente a enfermagem deve ser calma, otimista, compreensiva, e saiba como desenvolver confiana.
Inteirados da aflio do paciente a enfermeira chefe deve ser notificada para que tome a melhor medida.
Muitas vezes o paciente tem medo da morte, durante ou aps a cirurgia, tem medo de no acordar da anestesia, tem medo de perder qualquer
parte do corpo ou de sentir dor durante a cirurgia.
Dependendo da necessidade, a enfermeira solicitara a presena do cirurgio ou anestesista para esclarecer o paciente.
Portanto a enfermagem, embora solicitando outros profissionais para atender o paciente em suas necessidades psicolgicas, principalmente
a pessoa que ouve, compreende, ampara e conforta.
Preparo fsico:
dividido em trs etapas:
1 - inicial
2 - na vspera da cirurgia
3 - no dia da cirurgia
1. Preparo inicial quando o paciente vai ser submetido a exames laboratoriais (exames pr-operatrios), que vo assegurar a viabilidade ou
no da cirurgia.
Nesta fase, a atuao da enfermagem no preparo se relaciona:
- Ao preparo do paciente, explicando os procedimentos a serem realizados.
- A coleta e encaminhamento dos materiais para exames.
- A manuteno do jejum quando necessrio.
- A aplicao de medicamentos, soro e sangue.
- A realizao de controles.
- Sinais vitais.
- Diurese.
- Observao de sinais e sintomas.
- Anotao na papeleta.
2. Preparo fsico na vspera da cirurgia tem por objetivo remover toda a fonte de infeco, atravs da limpeza e desinfeco conseguida com
um mnimo de esgotamento do paciente.
Essa segunda etapa se processa assim:
Verificar lista de cirurgia quais os pacientes que sero operados, nome da cirurgia, horrio, se h pedido de sangue, preparos especiais
ou de rotina.
Providenciar material e colher a amostra de sangue para tipagem sangunea.
Observar sintomas como tosse, coriza, febre, variao de PA e outros.
Proceder limpeza e preparar a pele para cirurgia da seguinte forma:
Tricotomia da regio a ser operada, bem ampla.
Banho completo, incluindo cabea e troca de roupa.
Limpeza e corte das unhas, remover esmaltes (ps e mos) para poder observar a colorao durante a cirurgia.
Mandar barbear os homens.
Dieta leve no jantar.
Lavagem intestinal ou gstrica, de acordo com a prescrio medica.
Jejum aps o jantar, orientar o paciente.
Promover ambiente tranquilo e repousante.
3. Preparo fsico no dia da cirurgia.
Verifica se o jejum continua sendo mantido.
Verificar se todos os cuidados da vspera foram feitos.
Remover maquiagem, prteses e joias. As joias e prteses sero enroladas e guardadas conforme rotina do local.
Controlar pulso, temperatura, respirao e P.A.
Urinar meia hora antes da cirurgia.
Aplicar a medicao pr-anestsica seguindo prescrio medica e geralmente feito de 30 a 45 minutos da cirurgia.
Checar a medicao pr-anestsica dada. Ela acalma o paciente.
Fazer anotao na papeleta.
Ajudar o paciente a passar da cama a maca.
Levar a maca com o paciente at o centro cirrgico, juntamente com o pronturio.
Qualquer cuidado no efetuado deve ser comunicado ao centro cirrgico.
PREPARO DA UNIDADE DO PACIENTE E ATENDIMENTO PS-OPERATRIO
Introduo
Os cuidados de enfermagem no ps-operatrio so aqueles realizados aps a cirurgia at a alta.
Visam ajudar o recm operado a normalizar suas funes com conforto e da forma mais rpida e segura.
Inclumos nesses cuidados o preparo da unidade para receber o paciente internado.
Observao: nos hospitais que possuem no centro cirrgica sala de recuperao, ps-anestsica, recebem os pacientes nestes locais imedia-
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APOSTILAS OPO
tamente aps a cirurgia dando-lhes assistncia at a normalizao de reflexos e sinais vitais.

S posteriormente esse paciente encaminhado a unidade onde esto internados.
Cuidados no preparo da unidade visa equip-la para o recebimento do paciente operado, a fim de proporcionar-lhe conforto, segurana e rpido atendimento. Esse preparo feito aps o encaminhamento do paciente para a s.o.
Cuidados
Promoo da limpeza e ordem de todo o ambiente.
Arrumao da cama tipo operado.
Limpeza e arrumao da mesa de cabeceira.
Trazer suporte de soro e coloc-lo ao lado da cama.
Deixar oxignio com equipamento completo.
Atendimento de enfermagem no ps-operatrio
Ao receber o paciente no quarto.
Transport-lo da maca para a cama com o auxlio de outros funcionrios.
Manter a cama em posio horizontal.
Cobri-lo e agasalh-lo de acordo com a necessidade.
Verificar na papeleta as anotaes do centro cirrgico. Se foi feita a anestesia raque deixar o paciente sem travesseiro e sem levantar
pelo o menos 12 horas.
Enquanto estiver semiconsciente, mant-lo sem travesseiro com a cabea voltada para o lado.
Observar o gotejamento do soro e sangue.
Observar estado geral e nvel de conscincia.
Verificar o curativo colocado no local operado, se est seco ou com sangue.
Restringi-lo no leito com grades para evitar que caia.
Se estiver confuso, restringir os membros superiores para evitar que retire soro ou sondas.
Observar sintomas como: palidez, sudorese, pele fria, lbios e unhas arroxeados, hemorragia, dificuldade respiratria e outros, porque
podem ocorrer complicaes respiratrias e circulatrias.
Controlar, pulso, temperatura, respirao e presso arterial.
Fazer anotao na papeleta.
Ler a prescrio medica, providenciando para que seja feita.
Qualquer sintoma alarmante deve ser comunicado imediatamente.
Nas horas em seguida:
Ao recuperar totalmente a conscincia avis-lo do lugar onde est e que est passando bem.
Periodicamente, controlar sinais vitais e funcionamento de soro e sondas.
Promover comodidade no leito.
Medic-lo para dor, quando necessrio.
Moviment-lo no leito, de decbito.
Verificar e estimular a aceitao da dieta.
Preparao da pele e a regio a ser operada
Conceito
O preparo da pele a ser operada, consiste em tratar a pele empregando meios qumicos e mecnicos, os quais a mantero limpa, sem pelos livres de micrbios.
Finalidade
Evitar infeco e promover uma boa cicatrizao da ferida operatria.
Meios utilizados
Desinfeco por agentes qumicos (povidini) e tricotomia (raspagem de pelos).
Desinfeco com agentes qumicos
So utilizados sabes especiais e antisspticos da pele. A limpeza da pele com esses produtos feita durante o dia que precede a cirurgia ou
no mesmo dia, dependendo da rotina do hospital.
O emprego desta tcnica visa remover ou destruir os germes existentes na pele.
Tricotomia
a raspagem dos pelos na pele.
feita com a finalidade de facilitar a limpeza e a desinfeco da pele e da regio a ser operada.
No caso de cirurgias programadas a tricotomia feita no dia ou na vspera da cirurgia. No caso de cirurgia de emergncia feita na hora, antes de encaminhar o paciente ao centro cirrgico.
reas de tricotomia
Cirurgia de crnio: todo o couro cabeludo ou conforme prescrio mdica.
Cirurgias torcicas: regio torcica at umbigo e axilas.
Cirurgia cardaca: toda extenso corporal (face anterior e posterior), menos o couro cabeludo.
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APOSTILAS OPO
-
Cirurgia abdominal: desde a regio mamaria at o pbis.

Cirurgia dos rins: regio abdominal anterior e posterior.
Cirurgia de membros inferiores: todo o membro inferior e pbis.
Procedimento da tricotomia:
Material: bandeja contendo:
Recipientes com bolas de algodo.
pacote com gases.
Cuba redonda com sabo liquido diludo.
Cuba rim.
Aparelho de barbear com lamina nova.
Pina.
Execuo:
Cerque a cama com biombos.
Exponha a regio.
Umedea a bola de algodo com sabo.
Ensaboar a regio.
Com a mo esquerda estique a pele.
Faa a raspagem dos pelos de cima para baixo.
Lave a rea com gua e sabo para remover os pelos cortados.
Retire o material usado.
Complicao ps-operatrias
Dor: um dos primeiros sintomas a surgir no ps-operatrio. O auxiliar neste caso deve administrar o medicamento analgsico comunicar o
fato a enfermeira, fazer anotao sobre a dor e sobre as providencias tomadas.
Vmitos: pode haver nas primeiras 24 horas o auxiliar deve colocar o paciente com a cabea voltada para o lado e avisar a enfermeira, administrando o medicamento se houver prescrio. Fazer anotao.
Sede: para evitar o ressecamento da boca, deve-se umedece - l com gua e lubrificar os lbios com vaselina.
Complicaes pulmonares:
As mais comuns so: pneumonia e embolia pulmonar. Para prevenir o aparecimento dessas complicaes o auxiliar deve:
Movimentar o paciente no leito.
Fora-lo a tossir.
Ensin-lo a realizar exerccios respiratrios.
Estimular deambulao.
Complicao urinarias:
Podem ocorrer:
Infeces urinrias.
Reteno urinria.
Anuria.
No ato de reteno urinria, deve-se estimular a mico pelos seguintes meios:
Compressa de ter sobre a bexiga.
Abrir a torneira mais prxima.
Sondagem vesical de alvio em ltimo caso.
Complicaes gastro intestinais
Pode ocorrer obstruo intestinal, por isso o nmero e aspecto da evacuao deve ser sempre anotada.
Complicaes da ferida operatria
As mais frequentes so:
Hematoma ocorre por haver uma hemorragia oculta na ferida. Quando grande, pode interferir no processo de cicatrizao.
Infeco ocorre devido a diversos fatores, inclusive devido a curativo mal feito.
Rotura ou deiscncia
uma abertura que ocorre na ferida operatria, que ocorre devido infeco ou grande distenso abdominal.
Retirada de pontos
A cicatrizao um processo que ocorre de dentro para fora.
Pode ocorrer sem nenhum problema (primeira inteno), apresentar dificuldade para cicatrizao imediata (segunda inteno) ou ainda necessitar de uma nova sutura (terceira inteno).
A retirada de pontos feita geralmente no stimo dia aps a cirurgia ou nos dias posteriores.
Material necessrio:
Pina anatmica
Tesoura
Bisturi ou gilete
Gases
Antisspticos
Esparadrapo
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APOSTILAS OPO
Procedimento
Observar as condies da ferida
Retirar pontos alternados e se no houver problemas retirar o restante
Anotar na papeleta.
ESTERILIZAO E DESINFECO DE MATERIAIS.
Consiste na lavagem, enxgue e secagem do material.
Tendo por objetivo remover totalmente a matria orgnica dos artigos, com utilizao de solues como detergentes enzimticos, detergentes qumicos
ou desincrostantes.
o processo final no caso de itens no crticos.
Para este procedimento so utilizadas gua, detergente enzimtico, detergente qumicos ou desincrostante.
Manual: utilizando escovas, estiletes, arames, etc.
Mecnica: com auxlio de equipamentos tais como lavador ultra-som de baixa frequncia, lavadora de luvas e outros.
ASSEPSIA
o processo pelo qual se consegue afastar os germes patognicos de determinado local ou objeto.
ANTI-SEPSIA
o conjunto de medidas usadas para evitar a atividade e proliferao de microorganismos.
DESINFECO
o processo de destruio de microorganismos patognicos ou no, na forma vegetativa (no esporulada), de artigos considerados semicrticos, com o
objetivo de evitar que a prxima pessoa ao utilizar o material seja contaminada, oferecendo segurana ao usurio.
O artigo deve estar totalmente seco.
Para este procedimento so utilizadas solues de hipoclorito de sdio a 0,5%, glutaraldeido a 2 % ou lcool etlico a 70%.
Processo qumico: Deixar o material imerso em um balde escuro e com tampa com hipoclorito a 0,5% por 30 minutos (para cada um litro de gua
coloque um litro de hipoclorito de sdio 1%); ou glutaraldedo a 2% por 30 minutos ou lcool etlico 70% por 10 minutos.
ESTERILIZAO
o procedimento utilizado para a destruio de todas as formas de vida microbiana, isto , bactrias, fungos, vrus e esporos, e artigos classificados
como crtico, com o objetivo de evitar que os usurios sejam contaminados quando submetidos a tratamentos que exijam o uso desses artigos.
Processo fsico: vapor saturado sob presso com utilizao de autoclave.
Processo qumico: imerso total do artigo em produto qumico do grupo dos aldedos (glutaraldeido ou formaldeido) por 10 horas.
Processo fsico-qumico: xido de etileno.
TCNICAS ASSPTICAS MDICAS E CIRRGICAS
A existncia de microrganismos no ambiente justifica a aplicao de tcnicas que reduzem o seu nmero e propiciam maior segurana ao paciente e
equipe de sade.
As infeces podem ser provocadas por causas ligadas ao meio ambiente, ao material, ao paciente e equipe que o atende.
O emprego das tcnicas asspticas fundamental no controle de infeces.
ANTI-SEPSIA
o conjunto de meios empregados para impedir a proliferao microbiana.
AS PRINCIPAIS SOLUES SO:
PVPI (polivinilpirrolidona iodo)
- Soluo degermante: degermao das mos e braos da equipe cirrgica, descontaminao do campo operatrio.
- Soluo alcolica: anti-spsia e demarcao do campo operatrio.
- Soluo aquosa: anti-spsia de mucosa, pele, e para cateterizacao (venosa, arterial, vesical), puno, biopsia, aplicaes de injees.
CLOROHEXIDINA
- Soluo degermante: idem
- Soluo alcolica: idem
HEXACLOROFENO
- Soluo degermante: idem
ALCOOL IODADO 2%
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APOSTILAS OPO
- Anti-sepsia de mos e antebraos

- Preparo da pele para cirurgia
- Anti-sepsia da pele para curativo, biopsia, puno, aplicao de injees.
GUA OXIGENADA 10 VOLUMES
- Limpeza e desinfeco de feridas
- Remoo de matria orgnica
- Hemosttico
- Inibe os microrganismos anaerbicos, mas no age em esporos
NITRATO DE PRATA 1%
- Profilaxia da oftalmia gonoccica do recm nascido
- Cicatrizao de pequenas leses
- Facilita remoo de crostas, secante e desodorizante
VIOLETA DE GENCIANA
- Combate infeces por fungos
TINTURA DE IODO
- Anti-sepsia da pele
- Desinfeco de feridas cutneas
ASSEPSIA
o processo pelo qual se consegue afastar os germes patognicos de determinado local ou objeto.
A transmisso pode ser:
- Direta: dispensa a participao de veculos, podendo ser atravs do beijo, relaes sexuais, contato com a pele, por meio de secrees oronasais.
- Indireta: o microrganismo transmitido mediante: materiais ou objetos contaminados: brinquedos, louas, talheres, roupas de cama, instrumentos
cirrgicos; alimentos, gua, soro, sangue contaminados; ar: ocorre contaminao principalmente do trato respiratrio, atravs da poeira e ncleos infecciosos
(pequenos resduos de evaporao de gotculas expelidas pelo hospedeiro infectado). Vetor: o microrganismo transmitido por um organismo vivo.
Classifica-se a assepsia em:
a) Cirrgica: consiste no emprego de tcnicas com o objetivo de no propagar microrganismos em local ou objeto estril. Para tanto devemos:
- no falar, tossir ou espirrar sobre material estril;
- no considerar estril pacotes midos, sem data e abertos anteriormente;
- abrir pacotes estreis com tcnica;
- guardar os materiais em armrios prprios, limpos, longe de poeira e insetos.
b) Mdica: adotam-se medidas para evitar ou diminuir a disseminao de microrganismos patognicos de um indivduo para outro, devendo ser usada
em qualquer atividade ligada ao paciente e ao meio ambiente. Pratica-se esse tipo de assepsia atravs de medidas:
- individuais: cada indivduo dever utilizar tcnicas com a finalidade de se auto proteger e evitar ser o disseminador de microrganismos. As principais
so: lavar as mos com frequncia ao cuidar dos doentes, aps chegar da rua, aps assoar o nariz, antes das refeies, aps eliminaes. Cobrir a boca ao
tossir ou espirrar; no utilizar objetos de uso individual usados por outras pessoas;
- coletivas: empregam-se mtodos visando atender comunidade. Ex: saneamento bsico, eliminao de insetos e roedores, higiene ambiental,
exame mdico peridico, uso de papel toalha para as mos;
- hospitalares: utilizam-se prticas especiais que abrangem:
Medidas gerais: isolamento de pessoas com molstias transmissveis, limpeza terminal e concorrente, no sentar nas camas dos pacientes, no colocar
materiais diretamente no cho (comadre, bacia).
Degermao: remoo ou reduo do nmero de bactrias na pele por meio de limpeza mecnica (escova com sabo ou detergente), ou por
aplicao de preparado qumico.
Limpeza: consiste na lavagem com solues detergentes ou desincrostantes, enxgue e secagem do material;
Esterilizao: a destruio ou eliminao de todos os microrganismos na forma vegetante ou esporulada. O material limpo e seco poder ser
esterilizado por vapor saturado sob presso (autoclave convencional, autoclave a alto vcuo), calor seco (estufas), gs qumico (autoclave de xido de
21
APOSTILAS OPO
etileno) ou preparaes qumicas (soluo de glutaraldeido 2%, soluo de formaldedo aquoso 10%, soluo de formaldeido alcolico 8%, pastilha de
paraformaldeido).
Desinfeco: a destruicao ou inativao de microrganismos, patognicos ou no, situados fora do organismo humano, no necessariamente matando
os esporos. O processo de desinfeco pode ser realizado pelo calor (gua em ebulio) ou por solues qumicas (lcool 70%, hipoclorito de sdio, fenol
sinttico e as solues esterilizantes).
Observao: as solues esterilizam quando os materiais ficam imersos 18 horas na soluo de formaldeido ou 10 horas na glutaraldeido; essas
mesmas solues desinfetam o material em 30 minutos de imerso;
Descontaminao prvia: antes de iniciar o processo de limpeza, os artigos contaminados por matria orgnica (sangue, pus, secrees corpreas) so
expostos a gua fervente ou produto qumico por 30 minutos; tem por finalidade proteger as pessoas que procedero sua limpeza;
Desinfeco: a destruio ou exterminao de insetos, roedores ou outros transmissores de infeces ao homem;
Sanificao: a reduo do nmero de germes a um nvel isento de perigo. As principais so o hipoclorito de sdio e as associaes de quaternrios de
amnio.
MANUSEIO DE MATERIAL ESTERILIZADO
Ao manusear o material esterilizado com tcnica assptica, deve-se obedecer a algumas normas a fim de mant-lo estril:
- fundamental lavar as mos com gua e sabo antes de manusear o material esterilizado;
- utilizar material com embalagem ntegra, seca, sem manchas, com identificao (tipo de material e data da esterilizao);
- trabalhar de frente para o material;
- manipular o material ao nvel da cintura para cima;
- evitar tossir, espirrar, falar sobre o material exposto;
- no fazer movimentos sobre a rea esterilizada;
- certificar-se da validade e adequao da embalagem;
- trabalhar em ambiente limpo, calmo, seco e sem corrente de ar;
- manter certa distncia entre o corpo e o material a ser manipulado;
- obedecer os demais princpios de assepsia.
A tcnica de enfermagem preconizada no manuseio de material esterilizado :
a) Pacote:
- abri-lo, iniciando-se pela extremidade oposta ao manipulador;
- proteger o material exposto com o campo esterilizado que o envolva;
- tocar com as mos somente na parte externa do pacote;
- no guardar como material esterilizado um pacote aberto anteriormente;
b) Seringa de vidro
- abrir o pacote conforme explicao anterior;
- manter estril a parte interna do mbolo, a parte interna do cilindro e a ponta da seringa;
- pegar a seringa pela parte externa do cilindro e encaixar o mbolo, segurando-o pela parte terminal.
c) Seringa descartvel
- rasgar os invlucros no local onde se encontra a parte terminal do mbolo;
- manter estril a parte interna do mbolo, a parte interna do cilindro e a ponta da seringa.
d) Agulha comum
- escolher o calibre desejado (escrito no canho da agulha);
- retirar o algodo protetor do tubo de vidro, segurar o tubo e vir-lo de encontro ponta da seringa;
- retirar o tubo e fixar adequadamente a agulha ponta da seringa, atravs do canho (nica parte da agulha que pode ser manipulada);
- manter a agulha protegida at o momento do seu uso.
e) Agulha descartvel:
- abrir o invlucro no sentido canho-bizel ou rasgar lateralmente prximo ao canho;
- fix-la ponta da seringa atravs do canho;
- manter a agulha protegida at o momento do seu uso.
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APOSTILAS OPO
PRINCPIOS BSICOS QUANTO LIMPEZA, DESINFECO E ESTERILIZAO DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS.

BIOSSEGURANA E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR.
ESTERILIZAO: MIDA E A SECO;
Esterilizao a destruio de todas as formas de vida microbiana (vrus, bactrias, esporos, fungos, protozorios e helmintos) por um processo que utiliza agentes qumicos ou fsicos.
A prtica da esterilizao visa a incapacidade de reproduo de todos os organismos presentes no material a ser esterilizado, causando a morte microbiana at que a probabilidade de sobrevivncia do agente contaminante seja menor que 1:1.000.000, quando um objeto pode ento ser considerado estril.
O esporo bacteriano (forma mais resistente aos agentes esterilizantes) o parmetro utilizado para o estudo microbiolgico da esterilizao, ou seja, para se assegurar a esterilizao de um artigo todos os esporos devem ser destrudos.
A descoberta das bactrias como causadoras de doenas foi uma das principais descobertas da clnica mdica. A cincia microbiolgica foi fundada no
sculo XIX e at ento progredia lentamente durante anos:
No sculo IV a. C., Aristteles j alertava Alexandre (o Grande) a ferver gua para evitar doenas e escreveu: "s vezes so formados animais na terra
putrefeita, s vezes em plantas e s vezes no fluido de outros animais". A maioria dos intelectuais ento aderiu teoria da gerao espontnea, que persistiu
por muitos anos.
Com a introduo da anestesia em 1842 por Long e em 1846 por Morton, as cirurgias eletivas comearam a surgir, pois at esta poca os procedimentos
cirrgicos realizados eram principalmente os executados em perodo de guerras. Assim, ocorreu um aprimoramento nas tcnicas e procedimentos cirrgicos,
porm a mortalidade por infeco de ferida era muito alta.
At 1865 a taxa de infeco por amputao durante a guerra era de 25 a 90%. Em Paris, no ano de 1870, essa taxa chegava prxima a 100%. Os pacientes morriam geralmente do que era denominado de "alguma gangrena hospitalar".
Observaes realizadas antes do sculo XIX verificavam que pessoas sadias ficavam doentes se entravam em contato mais ntimo com uma pessoa doente, especialmente em ambiente hospitalar.
Na metade do sculo XVI, Girolamo Fracastoro publicou "De Contagione", delineando a transmisso de doenas atravs do contato direto, da manipulao de pertences de pessoas infetadas ou atravs de transmisso a distncia. A importncia de limpeza, particularmente a lavagem das mos, comeou a
ser especulada.
No final do sculo XVII, no Hospital Manchester Lying, os mdicos Charles White e Thomas Kirkland tentaram implantar controles de engenharia, limpeza
e ventilao adequados para os pacientes. Vrios anos depois, no Hospital de Rotunda em Dublin, Robert Collins introduziu o tratamento com calor para as
roupas de cama, o que resultou em uma diminuio das infeces. Estas simples solues no foram aceitas e foram descartadas, tal era a fora da teoria de
gerao espontnea.
Em 1863, Nealaton demonstrou o uso efetivo de lcool em feridas, mas, novamente, a idia revolucionria no foi aceita pela Sociedade Cirrgica de Paris. Em 1744, o primeiro algeno a ser descoberto foi o cloro, que foi utilizado como um agente alvejante. Mais tarde, em 1823, sua efetividade como um
desinfetante e desodorizante foi mostrada por Labarraque e novamente, em 1850, por Semmelweis. O iodo foi avaliado semelhantemente por Pasteur &
Koch.
A influncia de microbiologia comeou a ser sentida em meados do sculo XVII quando foram descritos organismos muito pequenos para serem vistos a
olho nu. A maioria conservadora assegurou que estes organismos foram produzidos atravs de gerao espontnea.
Foi em 1861, quando Louis Pasteur demonstrou que a putrefao uma fermentao causada pelo crescimento de microorganismos, que a doutrina de
gerao espontnea foi finalmente contestada.
A aplicao clnica da efetividade da lavagem das mos, do uso de princpios epidemiolgicos e da anti-sepsia foi demonstrada claramente por Oliver
Wendell Holmes, em Boston, em 1843 e por Ignaz Semmelweis em 1847, no Allgemeines Krankenhaus, em Viena, ustria.
Cientistas perceberam que havia uma analogia entre a fermentao dos experimentos de Pasteur e o processo de putrefao que se dava aps amputao dos membros. Em 1867 foi introduzido o uso de fenol como um agente antimicrobiolgico para esterilizao do ar nas salas de operao e como um
curativo de ferida cirrgica. A mortalidade por amputao caiu de 45 para 15 por cento. A tcnica foi aprovada nos Estados Unidos na primeira reunio oficial
da Associao Cirrgica Americana em 1883.
Em 1877, John Tyndall, um fsico ingls, reconheceu a forma calor-resistente das bactrias, o esporo, e desenvolveu mtodos de esterilizao para lidar
com isto. O bacteriologista francs e colaborador de Louis Pasteur, Charles Chamberland, construiu o primeiro esterilizador a vapor em 1880. Semelhante a
um "fogo de presso", ficou conhecido como a "Autoclave de Chamberland". Em 1880, Robert Koch descobriu o uso de culturas slidas, as bactrias isoladas em colnias puras e as associou com doenas especficas. A bacteriologia tinha se tornado uma cincia
Esterilizao por meios fsicos
Vapor saturado sob presso
Calor seco
Radiao ionizante
Radiao no ionizante
Esterilizao por meios qumicos
Formaldedo
Glutaraldedo
xido de etileno
Perxido de hidrognio
cido peractico
Plasma de perxido de hidrognio

Esterilizao por vapor saturado sob presso
O processo de esterilizao pelo vapor saturado sob presso o mtodo mais utilizado e o que maior segurana oferece ao meio hospitalar.
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APOSTILAS OPO
O vapor pode ser obtido em vrios estados fsicos, sendo as mais comuns:
Vapor saturado: a camada mais prxima da superfcie lquida, encontra-se no limiar do estado lquido e gasoso, podendo apresentar-se seca ou mida.
Vapor mido: normalmente formado quando o vapor carrega a gua que fica nas tubulaes.
Vapor super aquecido: vapor saturado submetido temperaturas mais elevadas.
Para a esterilizao o tipo de vapor utilizado o vapor saturado seco, uma vez que o vapor mido tem um excesso de gua que torna midos os materiais dentro da esterilizadora; j o vapor super aquecido deficiente de umidade necessria para a esterilizao. O vapor saturado seco capaz de circular por
conveco permitindo sua penetrao em materiais porosos.
A produo do vapor utilizado na esterilizao requer alguns cuidados como a gua utilizada para a produo do vapor, esta deve estar livre de contaminantes em concentrao que possa interferir no processo de esterilizao, danificar o aparelho ou os produtos a serem esterilizados.
Equipamentos
Os equipamentos utilizados para este mtodo de esterilizao so as autoclaves. Estas constituem-se basicamente de uma cmara em ao inox, com
uma ou duas portas, possui vlvula de segurana, manmetros de presso e um indicador de temperatura. Elas podem ser divididas em dois tipos:
Autoclave gravitacional: o ar removido por gravidade, assim quando o vapor admitido na cmara, o ar no interior desta, que mais frio (mais denso), sai por uma vlvula na superfcie inferior da cmara. Pode ocorrer a permanncia de ar residual neste processo, sendo a esterilizao comprometida
principalmente para materiais densos ou porosos.
Autoclave pr-vcuo: o ar removido pela formao de vcuo, antes da entrada do vapor, assim quando este admitido, penetra instantaneamente
nos pacotes.
(Esquema Autoclave)
*Fonte: APECIH, 1998.
As autoclaves podem ainda ser do tipo horizontal ou vertical. As do tipo horizontal possuem paredes duplas, separadas por um espao onde o vapor circula para manter o calor na cmara interna durante a esterilizao; as do tipo vertical no so adequadas pois dificultam a circulao do vapor, a drenagem
do ar e a penetrao do vapor devido distribuio dos pacotes a serem esterilizados, que ficam sobrepostos.
Mecanismo de ao e ciclo de esterilizao
O efeito letal decorre da ao conjugada da temperatura e umidade. O vapor, em contato com uma superfcie mais fria, umedece, libera calor, penetra
nos materiais porosos e possibilita a coagulao das protenas dos microrganismos.
O ciclo de esterilizao compreende:
remoo do ar;
admisso do vapor;
exausto do vapor e
secagem dos artigos.
Remoo do ar: para que a esterilizao seja eficaz, necessrio que o vapor entre em contato com todos os artigos da cmara e, para que ocorra a penetrao do vapor em toda a cmara e no interior dos pacotes, preciso que o ar seja removido. A remoo do ar pode ser por gravidade ou por utilizao de
vcuo antes da entrada do vapor.
Admisso do vapor: tambm o perodo de exposio. Este iniciado pela entrada do vapor, substituindo o ar no interior da cmara. O tempo de exposio comea a ser marcado quando a temperatura de esterilizao atingida. O tempo de exposio pode ser dividido em trs partes: tempo de penetrao
do vapor, tempo de esterilizao e intervalo de confiana.
Exausto do vapor: realizada por uma vlvula ou condensador. A exausto pode ser rpida para artigos de superfcie ou espessura; para lquidos a exausto deve ser o mais lenta possvel para se evitar a ebulio, extravasamento ou rompimento do recipiente.
Secagem dos artigos: obtida pelo calor das paredes da cmara em atmosfera rarefeita. Nas autoclaves de exausto por gravidade, o tempo de secagem varia de 15 a 45 minutos; nas autoclaves de alto vcuo o tempo de 5 minutos.
Disposio dos artigos dentro da cmara
Artigos de superfcie como bandejas, bacias e instrumentais no devem ser esterilizados com artigos de espessura como campo cirrgicos, compressas
e outros, nas autoclaves gravitacionais. O volume de material dentro da autoclave no deve exceder 80% da sua capacidade. Os pacotes devem ser colocados de maneira que haja um espaamento de 25 a 50 mm entre eles, e de forma que o vapor possa circular por todos os itens da cmara. Os pacotes maiores devem ser colocados na parte inferior e os menores na parte superior da cmara; os maiores podem ter no mximo 30cm x 30cm x 50cm de tamanho
(APECIH, 1998).
Cuidados bsicos para a eficincia da autoclavao
Antes da esterilizao
Higienizar convenientemente os materiais:
-Material crtico deve permanecer em soluo desinfetante durante 30 minutos, antes de se realizar a limpeza.
-Os instrumentais devem ser lavados manualmente com o uso de escovas, ou em lavadoras ultra-snicas.
-Drenos, tubos, cateteres devem ser lavados com gua e detergente apropriado; deve-se usar seringas para lavar e enxaguar a luz dos mesmos.
-Agulhas e seringas devem ser lavadas com detergente e enxaguadas abundantemente para que este seja removido completamente.
Acondicionar os artigos em embalagens adequadas, que permitam a esterilizao e a estocagem do artigo.
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APOSTILAS OPO
Identificar os pacotes corretamente, no ultrapassar as dimenses de 30cm x 30cm x 50cm, e o peso de 7 kg. Colocar os pacotes pesados sob os mais
leves; evitar encost-los nas paredes da cmara, deixar espao entre eles para facilitar a drenagem do ar e penetrao do vapor. No sobrecarregar o equipamento, utilizar apenas 80% de sua capacidade.
Colocar a fita indicadora na embalagem externa e vedar os pacotes menores com a mesma.
Recipientes como bacias, jarros, ou outros que possuem concavidade devem ser colocados com sua abertura para baixo para facilitar o escoamento do
ar e da gua resultante da condensao do vapor.
Durante a esterilizao
Verificar constantemente os indicadores de temperatura e presso.
Aps a esterilizao
A porta do aparelho deve ser aberta lentamente e deve permanecer entreaberta de 5 a 10 minutos.
Os pacotes no devem ser colocados em superfcies metlicas logo aps a esterilizao, pois em contato com superfcie fria o vapor residual se condensa e torna as embalagens midas, comprometendo a esterilizao uma vez que a umidade diminui a resistncia do invlucro de papel e interfere no mecanismo de filtrao do ar.
No utilizar os pacotes em que a fita indicadora aparea com as listras descoradas aps a esterilizao.
Falhas no processo de autoclavao
As falhas neste processo podem ser mecnicas ou humanas.
Principais falhas humanas:
limpeza incorreta ou deficiente dos materiais;
utilizao de invlucros inadequados para os artigos a serem esterilizados;
confeco de pacotes muito grandes, pesados ou apertados;
disposio inadequada dos pacotes na cmara;
abertura muito rpida da porta ao trmino da esterilizao;
tempo de esterilizao insuficiente;
utilizao de pacotes que saram midos da autoclave;
mistura de pacotes esterilizados e no esterilizados;
no identificao da data de esterilizao e data-limite de validade nos pacotes;
desconhecimento ou despreparo da equipe para usar o equipamento.

Falhas mecnicas:
As falhas mecnicas decorrem da operao incorreta e da falta de manuteno das autoclaves.
Esquema de manuteno preventiva de autoclaves
Diariamente
Limpeza da cmara interna (lcool ou

ter)
Mensalmente
Limpeza dos elementos filtrantes e linha

de drenagem
Trimensalmente
Descarga do gerador
Semestralmente
Verificao e limpeza dos eletrodos de

nvel
Lubrificao do sistema de fechamento
Verificao da guarnio da tampa
Avaliao dos sistemas de funcionamento e segurana
Desimpregnao dos elementos hidrulicos
Ajustagem e reaperto do sistema de
fechamento
Anualmente
Verificao do elemento filtrante de

entrada de gua
Aferio dos instrumentos de controle,
monitorizao e segurana
Limpeza do gerador de vapor
Aps 3 anos de funcionamento, teste,
avaliao hidrosttica, aferio dos
instrumentos de controle
Fonte: Manual Tcnico da Autoclave Sercon (apud APECIH, 1998)

Preveno de riscos operacionais
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APOSTILAS OPO
Para o manuseio das autoclaves, embora existam diferentes modelos e cada um deles possua seu prprio manual de instruo de uso, alguns cuidados
so fundamentais para a preveno de acidentes:
manter as vlvulas de segurana em boas condies de uso;
no abrir a porta da autoclave enquanto a presso da cmara no se igualar presso externa; ao abrir a porta da autoclave proteger o rosto para
evitar queimaduras, exploses ou imploses dos frascos de vidro;
utilizar luvas de amianto para a retirada dos artigos metlicos da cmara;
verificar periodicamente o funcionamento de termostatos, vlvulas de segurana;
no forar a porta para abrir quando esta emperrar;
a porta da autoclave deve possuir uma trava de segurana para que esta no abra enquanto houver presso no interior da cmara.
Testes
fundamental a realizao de testes biolgicos para controle e comprovao da esterilizao.
Esterilizao por calor seco
A esterilizao atravs do calor seco pode ser alcanada pelos seguintes mtodos:
Flambagem: aquece-se o material, principalmente fios de platina e pinas, na chama do bico de gs, aquecendo-os at ao rubro. Este mtodo elimina
apenas as formas vegetativas dos microrganismos, no sendo portanto considerado um mtodo de esterilizao.
Incinerao: um mtodo destrutivo para os materiais, eficiente na destruio de matria orgnica e lixo hospitalar.
Raios infravermelhos: utiliza-se de lmpadas que emitem radiao infravermelha, essa radiao aquece a superfcie exposta a uma temperatura de
cerca de 180O C.
Estufa de ar quente: constitui-se no uso de estufas eltricas. o mtodo mais utilizado dentre os de esterilizao por calor seco.
O uso do calor seco, por no ser penetrante como o calor mido, requer o uso de temperaturas muito elevadas e tempo de exposio muito prolongado,
por isso este mtodo de esterilizao s deve ser utilizado quando o contato com vapor inadequado. Cabe observar tambm que o uso de temperaturas
muito elevadas pode interferir na estabilidade de alguns materiais, como por exemplo o ao quando submetido a temperaturas muito elevadas perde a tmpera; para outros materiais como borracha e tecidos alm da temperatura empregada ser altamente destrutiva, o poder de penetrao do calor seco baixo,
sendo assim a esterilizao por este mtodo inadequada.
Os materiais indicados para serem esterilizados por este mtodo so instrumentos de ponta ou de corte, que podem ser oxidados pelo vapor, vidrarias,
leos e pomadas.
Equipamentos
Como o processo de esterilizao em estufas de ar quente o mtodo mais utilizado dentre os de esterilizao por calor seco, iremos descrever o equipamento utilizado neste mtodo, que a estufa ou forno de Pasteur. Estes so equipados com um termmetro que mostra temperatura do interior da cmara;
um termostato, onde se programa a temperatura desejada; uma lmpada que mostra a situao de aquecimento ou a estabilizao da temperatura interna da
cmara; algumas com um ventilador para promover a circulao do ar, garantindo um aquecimento rpido e uniforme na cmara (estufas de conveco
mecnica). No h um controlador de tempo, este controle feito pelo operador do aparelho.
As estufas podem ser divididas em dois tipos: as de conveco por gravidade e a de conveco mecnica.
As estufas de conveco por gravidade possuem uma resistncia eltrica na parte inferior da cmara e um orifcio na parte superior onde ocorre a drenagem do ar frio que empurrado pelo ar quente medida que o ar esquenta dentro da cmara. Neste processo qualquer obstculo que esteja no caminho
dificulta a circulao do ar, interferindo na uniformidade da temperatura na cmara.
As estufas de conveco mecnica possuem um dispositivo que produz movimento do ar quente, favorecendo a circulao do ar uniformemente e limitando a variao da temperatura nos vrios pontos da cmara em 1o C. Este tipo de estufa reduz o tempo necessrio para que se atinja a temperatura ideal
para a esterilizao.
Mecanismo de ao
Este processo causa a destruio dos microrganismos fundamentalmente por um processo de oxidao, ocorrendo uma desidratao progressiva do ncleo das clulas.
Tempo de esterilizao
Temperatura (o C)
Tempo de Exposio
180
30 minutos
170
1 hora
160
2 horas
150
2 horas e 30 minutos
140
3 horas
121
6 horas
*Sem incluso do tempo de aquecimento

Alguns autores afirmam que materiais contaminados pelo vrus da hepatite, devem ser submetidos temperatura de 170O C por 2 horas.
Cuidados para a eficincia do processo
Higienizar convenientemente os artigos a serem esterilizados;
26
APOSTILAS OPO
aquecer previamente a estufa;
utilizar embalagens adequadas;
no colocar na estufa artigos muito pesados e volumes muito grandes para no interferir na circulao do ar, as caixas no devem conter mais de
50 peas;
evitar sobrepor artigos;
marcar o incio do tempo de exposio quando o termmetro marcar a temperatura escolhida;
evitar que o termmetro toque em algum dos artigos dentro da cmara;
no abrir a estufa durante a esterilizao.
Falhas no processo
Para se evitar falhas no processo deve-se observar os cuidados citados acima alm de cuidados como:
ao distribuir os artigos no interior da cmara, no deixar que toquem as paredes do interior do equipamento, deixar tambm um espao entre os
materiais, para favorecer a circulao do ar;
o invlucro deve ser adequado para este tipo de esterilizao e para o material a ser esterilizado. As embalagens mais utilizadas so as caixas
metlicas, papel alumnio e frascos de vidro refratrio;
os artigos a serem esterilizados devem possuir boa condutividade trmica. Como j foi mencionado, materiais no termorresistentes no devem
ser esterilizados por este mtodo, como os tecidos, borrachas e papis;
o equipamento deve ser calibrado e validado. O fabricante precisa informar qual o ponto mais frio da cmara. A esterilizao eficiente quando
neste ponto a temperatura atingida, necessrio portanto que os testes com os indicadores biolgicos sejam realizados neste local.
Testes
fundamental a realizao de testes biolgicos para controle e comprovao da esterilizao.
Esterilizao por radiao ionizante
Definio
A radiao ionizante um mtodo de esterilizao que utiliza a baixa temperatura, portanto que pode ser utilizado em materiais termossensveis.
Certos tomos possuem a propriedade de emitirem ondas ou partculas de acordo com a instabilidade de seus ncleos, esta propriedade chamada de
radioatividade. Alguns elementos, como o Rdio e o Urnio, so naturalmente radioativos pois possuem seus ncleos instveis, outros so produzidos artificialmente, como o Cobalto 60 e Csio 137.
A radiao ionizante assim quando possui a capacidade de alterar a carga eltrica do material irradiado por deslocamento de eltrons.
Para fins de esterilizao industrial as fontes de raios beta e gama so as utilizadas.
Radiao Beta
Este tipo de radiao conseguida atravs da desintegrao natural de elementos como o Iodo 131 ou Cobalto 60, ou ainda artificialmente por meio de
mquinas aceleradoras de eltrons (elctron beam).
O elctron beam utilizado para a esterilizao de materiais plsticos de baixa espessura.
Radiao Gama
produzida pela desintegrao de certos elementos radioativos, o mais utilizado o Cobalto 60. Os raios gama possuem grande penetrao nos materiais.
Utilizao
Este tipo de esterilizao utilizada, especialmente, em artigos descartveis produzidos em larga escala (fios de sutura, luvas e outros)
Mecanismo de ao
A ao antimicrobiana da radiao ionizante se d atravs de alterao da composio molecular das clulas, modificando seu DNA. As clulas sofrem
perda ou adio de cargas eltricas.
Existem fatores ambientais, fsicos e alguns compostos que influenciam na resposta celular radiao aumentando ou diminuindo sua sensibilidade a esta. H tambm microrganismos que so mais resistentes radiao, como os esporos bacterianos; as leveduras e fungos tm resistncia considerada mdia
e os gram negativos tm baixa resistncia radiao.
Vantagens
Possui alto poder de penetrao.
Atravessa embalagens de papelo, papel ou plstico.
O material que se esteriliza no sofre danos fsicos ou outros que podem ocorrer nos demais processos.
Desvantagens
Custo elevado.
Necessidade de pessoal especializado.
Necessidade de controle mdico constante para o pessoal que trabalha.
Conhecimentos escassos sobre o assunto nesta rea - esterilizao.
27
APOSTILAS OPO
Proteo
A exposio radiao ocupacional tem seus limites estabelecidos pela Comisso Nacional de Energia Nuclear - CNEN - e as normas tcnicas para seu
uso so regulamentadas pelo Estado de So Paulo.
O uso de dosmetros (de uso pessoal) necessrio para que se avalie a exposio do indivduo radiao. Estes dosmetros registram a radiao acumulada. Alm da utilizao de dosmetros, testes laboratoriais e avaliaes clnicas devem ser realizadas periodicamente para se detectar alguma complicao ou alterao clnica.
Radiao no ionizante
Definio
As radiaes no ionizantes, a luz ultravioleta, so aquelas menos energticas.
A luz ultravioleta compreende a poro do espectro que vai de 150 a 3900 A, porm o comprimento de onda que possui maior atividade bactericida est
ao redor de 2650 A.
A luz solar tem poder microbicida em algumas condies, pois a energia radiante da luz do sol composta basicamente de luz ultravioleta e na superfcie
terrestre o comprimento de onda desta varia de 2870 a 3900 A, as de comprimento mais baixo so filtradas pela camada de oznio, pelas nuvens e pela
fumaa.
Mecanismo de ao
A radiao no ionizante absorvida por vrias partes celulares, mais o maior dano ocorre nos cidos nuclicos, que sofrem alterao de suas pirimidas.
Formam-se dmeros de pirimida e se estes permanecem (no ocorre reativao), a rplica do DNA pode ser inibida ou podem ocorrer mutaes.
MECANISMOS DE REATIVAO
FOTO REATIVAO
Aps uma exposio radiao no ionizante, uma suspenso bacteriana ter ainda uma pequena parte de clulas viveis, ou seja, capazes de formar
colnias. Se a suspenso bacteriana aps ser exposta luz ultravioleta, ser ento exposta luz visvel, a parte de clulas que restam ainda viveis ser
maior. Este fenmeno ocorre devido a uma enzima foto dependente, que realiza a clivagem dos dmeros de timina do DNA, recuperando sua estrutura normal; ento clulas que foram aparentemente lesadas sofrem uma reativao luz visvel, esta reativao porm nunca atinge 100% das clulas (APECIH,
1998).
REATIVAO NO ESCURO
Alguns microrganismos podem ainda realizar um processo de reparao da estrutura do DNA, atravs de um mecanismo que requer uma seqncia de
reaes enzimticas. Uma enzima endonuclease dmero-especfica e uma exonuclease dmero-especfica extraem o dmero de pirimidas formado. A parte
retirada restaurada por outras enzimas, a DNA-polimerase que sintetiza o segmento faltante, e a DNA-ligase que restabelece o posicionamento do segmento.
Aplicaes
A radiao ultravioleta no pode ser utilizada como processo de esterilizao. Fatores como matria orgnica, comprimento de onda, tipo de material, tipo de microrganismo e intensidade da radiao interferem na sua ao germicida.
Alm disso, a radiao no ionizante no tem poder de penetrao, age apenas sobre a superfcie onde os raios incidem e no atravessam tecidos,
lquidos, vidros, nem matria orgnica. Alguns autores relatam ainda que o vrus HIV tem alta resistncia luz ultravioleta.
A aplicao da luz ultravioleta em hospitais se restringe destruio de microrganismos do ar ou inativao destes em superfcie.
ESTERILIZAO POR FORMALDEDO
Definio
O formaldedo um gs incolor, possui odor irritante caracterstico, custico para a pele. Quando em concentraes superiores a 20mg/l polimeriza-se
formando o paraformaldedo, um precipitado branco. Este, quando aquecido, libera formaldedo.
Comercialmente encontrado em soluo aquosa a 38-40% em peso, e contm de 8-15% de metanol como estabilizante (para evitar a polimerizao).
FORMULAES
AQUOSA: a 10%, possui agentes tensoativos, antioxidantes, seqestrantes, dissolvidos em glicerina. No libera vapores irritantes e conserva as propriedades germicidas do formaldedo.
ALCOLICA: a 8%, possui agentes tensoativos, antioxidantes, seqestrantes e etanol a 70%.
Mecanismo de ao
A atividade germicida do formaldedo se deve aquilao de radicais amino, carboxil, oxidril e sulfidril de protenas e cidos nuclicos microbianos, formando pontes metilnicas ou etilnicas, o que impedem que esses compostos celulares realizem suas funes.
O formaldedo tem ao lenta. Quando em concentrao de 5%, necessita de 6 a 12 horas para agir como bactericida e de 18 horas, a 8%, para agir como esporicida.
O formaldedo tem funo fungicida, viruscida e bactericida. Se agir por 18 horas tem ao esporicida.
Indicaes
utilizado para esterilizao de artigos crticos:
ireno
- em ambas as formulaes;
28
APOSTILAS OPO

- apenas na formulao aquosa.
Desvantagens
O uso do formaldedo tem como desvantagens:
perde atividade com a presena de matria orgnica;
odor forte e irritante;
pticos, artigos plsticos e de borracha;
deixa resduos txicos em equipamentos;
o aps esse limite provocar irritao de mucosas,
dermatite, asma, bronquite e pneumonite;
Cuidados com o uso

Primeiramente o artigo deve ser lavado cuidadosamente e depois seco para evitar que no altere a concentrao do produto esterilizante;
o material pode ento ser imerso na soluo, o recipiente que contm a soluo deve ser tampado;
o recipiente deve permanecer fechado durante todo o processo - 30 minutos para desinfeco e 18 horas para esterilizao;
para manusear os materiais, usar luvas ou pinas, se possvel utilizar mscara;
enxaguar abundantemente os artigos com gua ou soro fisiolgico estreis ou lcool, tomar cuidado para evitar contaminao do material;
durante o manuseio do produto, ter cuidado para evitar ingesto acidental do mesmo.
Esterilizao com formaldedo gasoso e vapor de baixa temperatura
Este mtodo de esterilizao praticamente desconhecido no Brasil, porm muito difundido em alguns pases da Europa, como a Sucia. chamado
de LTSF (Low Temperature Steam and Formaldehyde Sterilization).
A esterilizao por este mtodo ocorre atravs de formaldedo gasoso na presena de vapor saturado, preciso que a mistura destes componentes esteja uniformemente distribuda na cmara da autoclave.
O processo consiste na entrada de vapor e gs de formaldedo atravs de pulsos na autoclave, aps a entrada da mistura h um perodo de manuteno
da esterilizao permitindo que o gs se difunda pela carga de materiais. Ocorre ento o perodo de retirada do gs da cmara da autoclave, este acontece
por evacuaes e jatos de vapor ou ar. Realiza-se ento a fase de secagem.
O processo dura cerca de 2 horas a 65oC, se a temperatura for mais elevada o tempo de durao do processo diminui.
Indicaes
Este mtodo deve ser utilizado para materiais que no podem ser expostos ao calor - materiais termossensveis - como equipamentos eltricos, endoscpios.
Testes
Os testes que devem ser realizados para se validar o processo so os testes fsicos e microbiolgicos.
Os testes fsicos investigam a capacidade fsica da autoclave, de distribuir uniformemente o vapor, o gs, de evacuar o ar da cmara e da carga, uniformidade de distribuio da temperatura e outros.
Os indicadores biolgicos utilizados so de dois tipos: um com esporos B. Stearothermophillus e outro com B. subtilis; o primeiro mais resistente ao
formaldedo possibilitando assim que se observe uma falha na concentrao ou distribuio do formaldedo na cmara, o segundo tem maior resistncia
umidade, detectando deficincia na hidratao.
H ainda um outro teste que avalia a penetrao gasosa, este utiliza uma hlice que so feitas com um tubo de ao inoxidvel com relao de comprimento/dimetro de 2000:1. Um indicador biolgico colocado em um dos extremos da hlice e aps o trmino da esterilizao so cultivados os indicadores
biolgicos dos espaos da cmara e o da hlice. Nenhum dos organismos deve ser recuperado em trs ciclos de esterilizao para que a autoclave seja
aprovada para uso.
ESTERILIZAO POR GLUTARALDEDO
Definio
O glutaraldedo um dialdedo saturado - 1,5 pentanedial. Em soluo aquosa apresenta pH cido e no esporicida. As formulaes que so utilizadas
possuem outros componentes para que a soluo passe a ter esta ao. As formulaes encontradas so:
soluo ativada: adicionada uma substncia ativadora, o bicarbonato de sdio, que torna a soluo alcalina (pH 7,5 a 8,5), tendo ento atividade esporicida.
soluo potencializada: utiliza uma mistura isomrica de lcoois lineares, possui um pH de 3,4 a 3,5. Essa mistura temperatura ambiente possui
funo esporicida baixa e se aquecida a 60oC torna-se esporicida em exposio por 6 horas.
Mecanismo de ao
O glutaraldedo tem potente ao biocida, bactericida, viruscida, fungicida e esporicida. Sua atividade devida a alquilao de grupos sulfidrila, hidroxila, carboxila e amino dos microrganismos alterando seu DNA, RNA e sntese de protenas. A atividade esporicida se deve ao fato do glutaraldedo reagir com
a superfcie do esporo, provocando o endurecimento das camadas externas e morte do esporo.
Indicaes
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APOSTILAS OPO
Pode ser utilizado para a esterilizao de artigos termossensveis que no possam sofrer esterilizao pelos processos fsicos como: enxertos de acrlico,
cateteres, drenos e tubos de poliestireno.
O glutaraldedo tem sido muito utilizado para desinfeco de alguns equipamentos como endoscpios, conexes de respiradores, equipamentos de terapia respiratria, dialisadores, tubos de espirometria e outros; para este fim o tempo de exposio de 30 minutos. Ele no utilizado como desinfetante de
superfcie por seu custo ser elevado e por ser muito txico.
Cuidados no uso
O material a ser esterilizado deve ser muito bem lavado e seco, se estiver infectado realizar desinfeco prvia. Feito isso o material pode ento ser colocado na soluo de glutaraldedo tomando-se os seguintes cuidados:
imergir totalmente o material na soluo, evitar a formao de bolhas, o recipiente no qual os materiais sero imersos deve estar esterilizado e deve ser
preferencialmente de vidro ou plstico;
tampar o recipiente, e marcar o incio da esterilizao;
manusear os materiais com uso de luvas ou pinas e mscara, se possvel;
enxaguar por trs vezes os materiais aps a esterilizao, utilizando gua ou soro fisiolgico estreis, tomando cuidado para se evitar contaminao dos
materiais;
o material deve ser utilizado imediatamente.
O tempo de esterilizao preconizado pelo fabricante e varia de 8 a 10 horas.
Vantagens
A utilizao do glutaraldedo apresenta as seguintes vantagens:
pode ser utilizado na descontaminao de artigos infectados antes da esterilizao, pois age na presena de matria orgnica;
no altera materiais como plstico e borracha, nem dissolve o cimento de lentes de instrumentos pticos e no interfere na condutividade eltrica de
equipamentos de anestesia gasosa, pois possui em sua formulao antioxidantes;
no contaminado por microrganismos;
no descolora os materiais;
temperatura ambiente mantm sua estabilidade;
por ser menos voltil que o formaldedo, libera menos vapores irritantes e odor forte;
no irritante para pele e mucosas, mas pode provocar dermatite de contato.
Toxicidade
O limite mximo de glutaraldedo no ar de 0,2 ppm, podendo ento causar irritao nos olhos, garganta e nariz.
Uma ventilao adequada, fechamento hermtico dos recipientes onde se realizam as esterilizaes podem minimizar esses efeitos. Aps a esterilizao
o enxge cuidadoso muito importante para se evitar reaes nos pacientes decorrentes de resduos de glutaraldedo.
ESTERILIZAO POR XIDO DE ETILENO
Definio
O xido de etileno C2H4O um gs incolor temperatura ambiente, altamente inflamvel. Em sua forma lquida miscvel com gua, solventes orgnicos comuns, borracha e plstico.
Para que possa ser utilizado o xido de etileno misturado com gases inertes, que o torna no-inflamvel e no-explosivo. As misturas utilizadas so:
Carboxide: 90% de dixido de carbono e 10% de xido de etileno;
Oxifume-12: 88% de diclorofluormetano (freon) em peso e 12% de xido de etileno;
Oxifume-20: 80% de dixido de carbono em peso e volume de gs e 20% de xido de etileno;
Oxifume-30: 70% de dixido de carbono em peso e volume de gs e 30% de xido de etileno.
A umidade relativa de suma importncia na esterilizao por xido de etileno. Alguns enfoques so dados a esta importncia da umidade na esterilizao por xido de etileno, um deles o fato de que o aumento da umidade relativa aumenta o poder de esterilizao do xido de etileno. Outro enfoque dado a
essa importncia que ocorrem reaes qumicas entre o xido de etileno e unidades biolgicas, essas reaes so ligaes covalentes e portanto no se
dissociam, para isso a ionizao deve ocorrer em um solvente polar; assim a gua funciona nesta reao como meio de reao ou solvente.
Um outro aspecto da importncia da umidade neste tipo de esterilizao o fato de que a gua e o agente esterilizante promovem reciprocamente a
permeabilidade atravs de embalagens de filme plstico, dependendo de sua caracterstica polar ou apolar. O xido de etileno funciona como transportador
atravs de filmes no polares e hidrfobos; j a gua favorece a passagem de xido de etileno atravs de filmes polares (celofane e poliamida por exemplo).
Mecanismo de ao
O xido de etileno reage com a parte sulfdrica da protena do stio ativo no ncleo do microrganismo, impedindo assim sua reproduo.
Indicaes
A utilizao do xido de etileno na esterilizao hoje principalmente empregada em produtos mdico-hospitalares que no podem ser expostos ao calor
ou a agentes esterilizantes lquidos: instrumentos de uso intravenoso e de uso cardiopulmonar em anestesiologia, aparelhos de monitorizao invasiva,
instrumentos telescpios (citoscpios, broncoscpios, etc.), materiais eltricos (eletrodos, fios eltricos), mquinas (marcapassos, etc.), motores e bombas, e
muitos outros.
Este tipo de esterilizao contribui para a reutilizao de produtos que inicialmente seriam para uso nico, assim a prtica deste tipo de esterilizao evidencia vantagens econmicas, porm a segurana de se reesterilizar estes produtos ainda questionada.
30
APOSTILAS OPO
Cuidados no uso
A esterilizao por xido de etileno, como os demais mtodos, exige limpeza prvia do material, esta deve ser rigorosa. O acondicionamento dos produtos tambm questo importante e deve ser adequado ao tipo de esterilizao e ao artigo.
A esterilizao realizada em equipamento semelhante a uma autoclave e o ciclo compreende as seguintes fases:
elevao da temperatura: at aproximadamente 54oC, a eficincia da esterilizao aumenta com o aumento da temperatura, diminuindo o tempo de exposio;
vcuo: de cerca de 660mmHg, assim se reduz a diluio do agente esterilizante e fornece condies timas de umidificao e aquecimento;
umidificao: introduzido o vapor na cmara at atingir umidade relativa de 45 a 85%. A fase de umidificao depende do tamanho e densidade da
carga;
admisso do gs: a mistura gasosa sob presso e concentrao pr-determinada introduzida na cmara;
tempo de exposio: depende do tipo de embalagem, do volume e densidade da carga e se o esterilizador possui circulao de gs. Para esterilIzadores industriais o tempo pode variar de 3 a 16 horas;
reduo da presso e eliminao do gs: devem ser tomados cuidados para proteger os operadores do equipamento, para diminuir resduos nos produtos e para preservar a integridade da embalagem;
aerao: este perodo necessrio para que o xido de etileno residual possa ser reduzido a nveis seguros para a utilizao dos artigos nos pacientes e
para o manuseio pela equipe, realizado utilizando ar quente em um compartimento fechado especfico para esse fim, o tempo desse perodo depende da
composio e tamanho dos artigos, do sistema de aerao, da forma de penetrao de temperatura na cmara, do preparo e empacotamento dos artigos e
do tipo de esterilizao por xido de etileno. Este perodo pode variar de 6 horas a 7 dias.
Toxicidade
O xido de etileno irritante da pele e mucosas, provoca distrbios genticos e neurolgicos. um mtodo, portanto, que apresenta riscos ocupacionais.
Existem alguns relatos de exposies agudas de humanos a altas concentraes de xido de etileno, onde foram observadas reaes como nusea,
vmitos e diarria (CAWSE et al, 1980 apud APECIH).
H tambm na literatura estudos que revelam alteraes no nmero e tipo de aberraes cromossmicas em grupos de pessoas expostas a concentraes de 1 a 40 ppm de xido de etileno, em relao a pessoas no expostas (RICHAMOND et al, 1985 apud APECIH).
Os limites estabelecidos de tolerncia ao xido de etileno so:
- no ar, a concentrao mxima para a qual pode-se ficar exposto de 1 ppm ou 1,8 mg/m3 para um dia de 8 horas de trabalho;
- a exposio ao gs a uma concentrao de 10 ppm por, no mximo, 15 minutos.
Testes
Para se validar a esterilizao por xido de etileno, devem ser realizados testes fsicos, qumicos e microbiolgicos.
Os testes qumicos envolvem a avaliao da umidade, da concentrao do x. de etileno, da pureza do ar e do gs, dos resduos ambientais e nos produtos aps a esterilizao. Os testes fsicos envolvem o controle da temperatura, da presso (positiva e negativa) e do tempo de exposio.
No teste microbiolgico um indicador biolgico colocado dentro de uma seringa, com o mbolo inserido, esta empacotada e colocada no centro da
cmara. O equipamento ento carregado normalmente.
Desvantagens
custo elevado;
toxicidade;
efeito carcinognico, mutagnico e teratognico;
tempo longo de aerao, exigindo maior quantidade de material disponvel para uso.
Cuidados especiais
Para o manuseio de artigos esterilizados por xido de etileno, antes de passado o perodo de aerao, deve-se utilizar luvas de borracha butlica. Outro
cuidado importante durante o transporte dos materiais aps a esterilizao, o carro de transporte deve ser puxado e no empurrado e esse transporte deve
ser realizado o mais rpido possvel.
No caso de ocorrncia de vazamento do gs, alguns cuidados devem ser observados:
se entrar em contato com os olhos lavar com bastante gua corrente por 15 minutos;
se cair sobre a pele lavar imediatamente com gua e sabo. Isolar a roupa contaminada;
em caso de exposio por muito tempo, levar a pessoa exposta a local arejado e administrar oxignio se necessrio.
Observao: mulheres em idade frtil e gestantes no devem realizar qualquer atividade relacionada com xido de etileno.
ESTERILIZAO POR PERXIDO DE HIDROGNIO
Definio
Perxido de hidrognio ou gua oxigenada um agente oxidante e a uma concentrao de 3 a 6% tem poder desinfetante e esterilizante, porm pode
ser corrosivo para instrumentais.
Mecanismo de ao
31
APOSTILAS OPO
A ao do perxido de hidrognio se deve ao ataque da membrana lipdica, DNA e outros componentes das clulas, pelos radicais livres txicos que o
perxido produz. Alguns microrganismos aerbios so capazes de produzir catalase ou superxido dismutase, assim eles se protegem da atividade microbicida transformando o perxido de hidrognio em oxignio e gua. Para se evitar esse efeito o perxido de hidrognio utilizado para esterilizao de concentrao maior e possui estabilizantes.
Indicaes
Pode ser utilizado como opo para esterilizao de materiais termossensveis. usado na desinfeco e esterilizao de superfcies planas e slidas,
na esterilizao de capilares hemodializadores, na desinfeco de lentes de contato e outros.
Est indicado na desinfeco de nebulizadores o que feito atravs de nebulizao de perxido de hidrognio a 7,5% por 30 minutos. tambm utilizado para desinfeco de materiais contaminados pelo HIV, a uma concentrao de 6%, numa imerso por 15 a 30 minutos.
Toxicidade
Possui baixa toxicidade uma vez que degradado em gua e oxignio.
Cuidados no uso
o artigo a ser esterilizado necessita de limpeza prvia;
o produto corrosivo, portanto necessita de cuidados no manuseio;
a soluo deve ser utilizada logo aps sua preparao e armazenada protegendo-a da luz;
no deve ser usada em artigos de cobre, zinco, alumnio e bronze.
ESTERILIZAO POR CIDO PERACTICO
Definio
Consiste em uma mistura equilibrada entre gua, cido actico e perxido de hidrognio. um produto txico e corrosivo.
Mecanismo de ao
O cido peractico age de forma semelhante aos agentes oxidantes como o perxido de hidrognio. Tem ao esporicida em temperaturas baixas e
mesmo em presena de matria orgnica.
Indicaes
Este mtodo pode ser aplicado a artigos termossensveis, porm que possam ser totalmente mergulhados no lquido. Materiais de alumnio anodizado
no podem sofrer este processo de esterilizao por apresentarem incompatibilidade.
Os materiais esterilizados por este meio devem ser utilizados imediatamente.
Testes
Os testes para a monitorizao do processo devem incluir indicadores biolgicos e funcionamento do esterilizador. H na literatura diferentes opinies
sobre a forma de monitorizao, deve-se seguir as instrues do fabricante. Cada unidade que utiliza este mtodo que deve estabelecer procedimentos e
polticas para a implementao do uso deste tipo de esterilizao.
ESTERILIZAO POR PLASMA DE PERXIDO DE HIDROGNIO
Definio
O plasma um estado fsico da matria definido como uma nuvem de ons, eltrons e partculas neutras, as quais so altamente reativas. um estado
diferente dos demais conhecidos (lquido, gasoso e slido) e vem sendo chamado de quarto estado da matria.
O plasma produzido atravs da acelerao de molculas de perxido de hidrognio (gua oxigenada) e cido peractico, por uma forte carga eltrica
produzida por um campo eletromagntico (microondas ou radiofreqncia). Os eltrons dessas molculas so ento "jogados" fora de seus tomos, aceleram
partculas carregadas, recombinam-se com outros tomos ou eltrons, retornam para a baixa energia e produzem brilho visvel.
Mecanismo de ao
Ocorre interao entre os radicais livres gerados pelo plasma e as substncias celulares como enzimas, fosfolipdeos, DNA, RNA e outros, impedindo o
metabolismo ou reproduo celular.
Indicaes
Este mtodo de esterilizao utilizado como alternativa para artigos sensveis a altas temperaturas e umidade e vem sendo estudada sua caracterstica ecologicamente vivel, pois um sistema de esterilizao atxico, com processo ambiental saudvel.
Este processo pode ser aplicado em materiais como alumnio, bronze, ltex, cloreto de polivinila (PVC), silicone, ao inoxidvel, teflon, borracha, fibras
pticas, materiais eltricos e outros. No oxidante.
O plasma de perxido de hidrognio no deve ser utilizado para derivados de celulose, uma vez que o processo se d a baixas presses. A esterilizao
por este mtodo exige embalagens que no contenham em suas formulao celulose. So utilizadas embalagens de Tyvek siliconizado (poliolefinas), Mylar
(polietileno em tripla camada) e um polipropileno 100% repelente a lquido, com caractersticas de resistncia, penetrao e impermeabilidade especficos. Os
indicadores biolgicos utilizados para avaliao do processo tambm requerem ateno especial, pois originalmente so feitos com fita de celulose impregnados com esporos de bacilos.
Ciclo de esterilizao
32
APOSTILAS OPO
Vcuo: a primeira fase do ciclo, realizada atravs de uma bomba de vcuo;

injeo: nesta fase, uma ampola de perxido de hidrognio injetada na cmara sob a forma de vapor. Cada ampola contm 1,8 ml de perxido a 58%
e o suficiente para um ciclo de esterilizao. A concentrao dentro da cmara torna-se de 6mg/l de perxido de hidrognio;
difuso: o vapor de perxido difundido por toda a cmara e materiais. O tempo dura 44 minutos;
plasma: nesta fase acontece a formao do plasma, que ocorre mediante a aplicao de energia de radiofreqncia no eletrodo da cmara. Esta fase
dura cerca de 15 minutos;
ventilao: interrompe-se a emisso de energia e injetado ar no interior da cmara, voltando assim a presso atmosfrica nesta em cerca de 4 minutos.
Vantagens
Este processo tem como vantagens o fato de realizar a reao qumica com as unidades celulares muito rapidamente, viabilizando o processo de esterilizao em curto espao de tempo; o fato de a ativao do gs de perxido se dar por alguns minutos e depois voltar ao estado normal sem deixar resduos e,
no final do processo, ter como produtos de degradao oxignio e gua, no necessitando de perodo de aerao. Alm disso, o processo no requer equipe
especfica, nem controle exaustivo de monitorizao.
AGENTES QUMICOS;
Agentes Qumicos
A) lcoois
Txicos para as clulas em concentraes relativamente altas. Os mais comumente utilizados so o lcool etlico e o lcool isoproplico, que atuam como
desnaturantes proticos em solues aquosas a 70%.
B) Fenol
Desnaturam as protenas em concentraes elevadas, isto , solues aquosas a 1-2%.
C) ons de Metais Pesados
So utilizados em concentraes muito baixas, nas quais atuam ao se combinar com grupos sulfidrila, j que em concentraes altas so prejudiciais para os tecidos humanos. O mercrio, por exemplo, pode ser mais seguro para uso externo (superfcies cutneas limpas), quando combinado a compostos
orgnicos, como mercrio cromo ou mertiolate.
D) Agentes Oxidantes
Inativam as clulas atravs da oxidao dos grupos sulfidrila livres, ex: perxido de hidrognio, iodo, hipoclorito, cloro e compostos que liberam lentamente cloro (cal clorada).
E) Agentes Alquilantes
Reagem com compostos na clula, substituindo tomos lbeis de hidrognio por grupos alquila. Ex: Formaldedo (formol quando em soluo aquosa a
37%) e xido de etileno, que utilizado para desinfeco de instrumentos e materiais cirrgicos.
F) Detergentes
So os agentes tensoativos, isto , que se concentram na interface entre a membrana contendo lipdeo de uma clula bacteriana e o meio aquoso circundante. Para isso, devem possuir um grupo lipossolvel e um grupo hidrossolvel. Atuam alterando a funo normal da membrana celular. Podem ser
aninicos ou catinicos. Os primeiros so aqueles em que o hidrocarboneto de cadeia longa possui carga negativa, incluindo os sabes (sais de sdio de
cidos carboxlicos de cadeia longa), produtos sintticos semelhantes eles e os sais biliares, em que a frao lipossolvel possui estrutura esteride. J os
catinicos apresentam carga positiva em sua frao lipossolvel, atravs de sua combinao com o tomo de nitrognio quaternrio (valncia = +5).
O mecanismos bsicos de ao so:
a. desnaturao de protenas;
b. solubilizao de lipdeos
Os elementos mais utilizados e suas caractersticas podem ser assim resumidos:
Fenis: desnaturam protenas e causam danos membrana.
Hexaclorofeno: foi muito utilizado em pastas de dente, mas foi abandonado por ser cancergeno.
Cresol um derivado do fenol: o ingrediente ativo do Lisofrmio.
Eugenol: usado para a desinfeco do orifcio de cries. No anti-sptico e causa irritao quando em contato com a gengiva.
Fenol um padro para seus derivados, usando-se o chamado coeficiente fenlico (CF). Ex: mertiolate - CF = 0,5. Assim, tem metade da ao do fenol, sendo, portanto, fraco.
Oxidantes
Cloro: um desinfetante largamente utilizado para purificar o abastecimento de gua e para o tratamento de piscinas. O cloro em gua forma o hipoclorito (gua sanitria) - usado como desinfetante em casas e hospitais. Oxignio mais eletronegativo que o cloro, por isso rouba eltrons deste formando gua
e ction clornio (potente oxidante). A concentrao de cloro ativo que se deve usar de 0,5% para ser eficiente. Mata atravs de ligaes cruzadas nos
grupamentos sulfidrlicos essenciais das enzimas formando pontes dissulfeto inativas.
Gluconato de clorhexidina: anti-sptico usado nos hospitais para lavar as mos.
Iodo: tambm inativa as enzimas que contm pontes dissulfeto e se liga especificamente a resduos de tirosina nas protenas. o melhor anti-sptico
cutneo utilizado. Tem duas formas: tintura de iodo (iodo a 2% mais KI em etanol- lcool iodado): prepara pele antes da retirada de sangue, devendo ser
retirado com lcool; DUP-I: polivinilpirolidona + iodo. menos irritante e tem um pouco de ao detergente. Usado para preparar a pele antes de uma cirurgia.
Hipoclorito de sdio (lquido) / hipoclorito de clcio(slido) - em piscinas. O cloro gasoso de difcil aplicao.
gua oxigenada boa em tecidos necrosados, pois hemcias possuem catalase liberando O2.
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APOSTILAS OPO
Esterilizao por plasma de H2O2 (soluo aquosa de H2O2 50%) : o mais moderno desinfetante de materiais pois no explosivo, mais barato,
no resulta em resduos txicos e aumenta durabilidade dos materiais e tem ao rpida.
xido de etileno: futuramente ser substitudo pelo plasma. Tempo de durao: 20 a 36 h ( 55C) contra 75 min do plasma.
Alquilantes
Radical alquila (radicais orgnicos de cadeia aberta).
xido de etileno quando utilizado em material anteriormente bombardeado por Raio gama formava cloridrinas cancergenas - tal processo hoje considerado crime. O xido de etileno acrescenta radical alquila as estruturas. altamente explosivo, irritante e cancergeno. Sua ao a destruio de pontes
de hidrognio.
Formol: substituio dos radicais -SH e -NH por CH3. Desnatura protena, quebrando pontes de hidrognio.
B-propiolactona: acrescenta radical propila. Processo muito longo (20 a 36h).
Glutaraldedo 2%: no explosivo. Usado por oftalmologistas e em hospitais para esterilizao de equipamentos de terapia respiratria. Sua ao em
10 min. causa desinfeco e sua ao entre 3-10h leva a esterilizao. muito mais eficaz que o formaldedo.
lcoois
Age principalmente na desorganizao da membrana lipdica, mas tambm a desnatura. Para sua atividade mxima requer presena de gua (maior
poder de penetrao). O isoproplico o melhor, mas muito caro e por isso usa-se o lcool etlico que no to eficiente, mas um potencializador de
outras substncias.
Metais pesados
Mercrio e prata: apresenta as melhores atividades antimicrobianas entre os metais pesados e so os mais utilizados. O mertiolate um pssimo antisptico, o mercrio cromo tambm, mas este secativo ao contrrio do primeiro. Se ligam aos radicais -SH retirando H, mas essa uma reao reversvel.
Nitrato de prata usado para preveno da oftalmia gonoccica de neonatos que provocada pela Neisseria gonorrhoeae. Sulfadiazina de prata usada:
Para a preveno de infeco em queimaduras.
Em detergentes: agem principalmente nos lipdeos da membrana. Contm uma poro hidrofbica e uma poro hidroflica que pode ser um ction ou
um nion. So surfactantes ativos. O cloreto de benzalcnio usado no lugar do mertiolate, sendo um detergente catinico.
Conservantes de alimentos: tolerados por ns e diminuem a contaminao.
Sal - em alta concentrao um conservante, pois desidrata bactrias.
Acar - cicatrizao de feridas cirrgicas (no irritante e fonte de energia para as clulas do local).
AS AES DE BIOSSEGURANA IMPLEMENTADAS PELAS COMISSES DE CONTROLE DE INFECES HOSPITALARES

Ktia Liberato Sales Scheidt; Leda Regina Soares Rosa; Eliane de Ftima Almeida Lima
RESUMO
Biossegurana corresponde adoo de normas e procedimentos seguros e adequados manuteno da sade dos pacientes, dos profissionais e dos
visitantes. Buscando conhecer as aes de biossegurana aplicadas nos hospitais, foi realizado um estudo descritivo a partir de trabalhos apresentados por
alunos de um curso de especializao em controle de infeces hospitalares, no Rio de Janeiro, no perodo de 2000 a 2003. A amostra totalizou 71 avaliaes, destacando-se a Comisso de Controle de Infeces Hospitalares (CCIH), em 90% dos manuscritos, como rgo responsvel pela implementao de
polticas de biossegurana, com nfase no gerenciamento dos programas de acidentes com material biolgico (73%), incluindo aes educativas (48%) e
manuteno de medidas de isolamento (79%). Concluiu-se que a pesquisa proporcionou um precioso diagnstico das aes praticadas nos hospitais da
regio, apontando a CCIH como principal gerenciadora de medidas necessrias ao bloqueio de transmisso cruzada de infeces de importncia nosocomial.
Introduo
O ambiente hospitalar envolve a exposio dos profissionais de sade e demais trabalhadores a uma diversidade de riscos, especialmente os biolgicos.
As doenas infectocontagiosas se destacam como as principais fontes de transmisso de microrganismos para pacientes e para profissionais. Outra importante fonte de contaminao refere-se ao contato direto com fluidos corpreos durante a realizao de procedimentos invasivos ou atravs da manipulao de artigos, roupas, lixo e at mesmo as superfcies contaminadas, sem que medidas de biossegurana sejam utilizadas. Da a importncia da biossegurana que, aplicada nos hospitais, corresponde adoo de normas e procedimentos seguros e adequados manuteno da sade dos pacientes, dos
profissionais e dos visitantes.
Historicamente, tais medidas tornaram-se alvo de preocupaes a partir da epidemia da Sndrome da Imunodeficincia Humana (AIDS), cuja transmisso
por via ocupacional tomou maior dimenso para os profissionais de sade desde o primeiro caso comprovado de sua contaminao ocorrido em hospital da
Inglaterra.
O reconhecimento dos riscos desse e de outros patgenos transmitidos pelo sangue, foram fundamentais para as mudanas comportamentais necessrias ao exerccio das diversas atividades profissionais no ambiente hospitalar2. Entre as mudanas ocorridas nos ltimos anos e acompanhadas pelo Controle
das Infeces Hospitalares, podemos citar: a introduo do uso de equipamento de proteo individual (EPI) na assistncia aos pacientes, independente do
diagnstico ou presumvel estado de infeco1; a simplificao das medidas de isolamento, que passaram a duas categorias: precaues padro e precaues por rota de transmisso (area, gotcula e contato) bem como o estmulo imunizao dos profissionais contra hepatite, ttano e outras infeces,
dependendo dos riscos institucionais.
Pode-se tambm ressaltar o fortalecimento de medidas de conteno biolgica de microrganismos nas superfcies e artigos hospitalares por meio de adequado processamento que envolve a limpeza/desinfeco e/ou esterilizao quando indicado.
Nos ltimos anos, destacaram-se os riscos envolvidos na manipulao de resduos slidos (lixo), de produtos qumicos (desinfetantes) e as preocupa-
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APOSTILAS OPO
es com riscos fsicos e ergonmicos atravs de legislao especfica.

A obrigatoriedade da existncia da Comisso de Controle de Infeces Hospitalares (CCIH) nos hospitais do pas, independente da entidade mantenedora, foi estabelecida pela Lei Federal 6.431 e mantida atravs da Portaria MS N2616/98. Essa legislao determina que a CCIH responsvel pela implementao da poltica de preveno e controle de agravos infecciosos sade de pacientes e profissionais no ambiente hospitalar.
Desse modo, o objetivo deste estudo analisar as aes de biossegurana praticadas nos hospitais, mediante sua descrio em monografias de concluso de Curso de Graduao em Controle de Infeco Hospitalar.
Marco Referencial
Entre as competncias da CCIH, destacam-se a normatizao das diretrizes para a preveno e controle de exposio a doenas infectocontagiosas e a
materiais orgnicos, a implementao do programa de imunizao; e planejamento e controle de epidemias entre os trabalhadores da sade.
Considerando a CCIH e a sade ocupacional, ressaltam-se as atividades correlatas desenvolvidas pelo Servio Especializado em Segurana e Medicina
do Trabalho (SESMT) e pela Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA). Em relao atividade comum entre a sade ocupacional e o controle de
infeco, inclui-se a notificao de acidentes de trabalho ps-exposio a material biolgico.
Embora o Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e o Vrus da Hepatite B tenham recebido maior destaque nas ltimas duas dcadas, pelo menos outros 20 microrganismos patognicos podem ser transmitidos por feridas com perfurao associada a picadas de agulha e leses por objetos perfurocortantes.
O risco de contaminao aps exposio percutnea para HIV de aproximadamente 0,3 %, proporcional ao inculo, extenso e profundidade da leso.
Os riscos de aquisio ocupacional das Hepatite B e C estimado entre 6% a 30% e 3% a 10%, respectivamente. Vale ressaltar que, em relao hepatite B, a vacina segura e eficaz, e seu uso obrigatrio pelos profissionais de sade 13,14. Quanto Hepatite C, no existe vacina, e o uso de imunoglobulina
no confere proteo, fato que fortalece a observncia das normas de biossegurana pelos profissionais, incluindo adequado uso dos EPI, quando no for
possvel eliminar ou controlar o risco na fonte, utiliza-se os equipamentos de proteo coletiva (EPC).
A finalidade dos EPI reduzir a exposio do profissional a sangue e fludos corpreos, as luvas so indicadas sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees e excrees, com mucosa ou pele no ntegra.
As mscaras, gorros e culos de proteo devem ser usados na realizao de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue ou outros fluidos corpreos nas mucosas da boca, do nariz e dos olhos do profissional. Capotes (aventais) so recomendados nos procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, inclusive superfcies contaminadas. As botas so indicadas para a proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significativa de material infectante.
O uso dos EPI de forma combinada ou no, objetivando minimizar a disseminao de microrganismos e proteger reas do corpo expostas a material infectante, foi otimizado atravs das precaues universais, tambm conhecidas como bsicas ou padro. Seja qual for a denominao utilizada, refere-se s
precaues com sangue e lquidos corporais.
Essas precaues so normatizadas para serem utilizadas em todos os pacientes, independente dos fatores de risco ou da doena de base, e compreendem: lavagem das mos antes e aps qualquer procedimento, uso de luvas, aventais, mscara ou proteo facial sempre que houver possibilidade de
contaminao do profissional com sangue, com lquidos corpreos, secrees e excretas.
As precaues por rota de transmisso, utilizadas junto com as precaues bsicas, visam aplicao de medidas a serem institudas a partir do conhecimento do agente causal, e incluem: precaues areas, que so recomendadas para pacientes portadores de doenas transmitidas pelo ar, como exemplo,
a tuberculose. indicado quarto privativo e, se possvel, com ventilao especial, com a manuteno de portas e janelas fechadas e a utilizao de mscara
com filtro para partculas menores que 5m (N95), ou seja, 95% de eficincia na filtragem de microrganismos.
As precaues por gotculas so recomendadas para os pacientes com doenas transmitidas por partculas maiores que 5m, como exemplo, a meningite.
Nessa categoria, as mscaras cirrgicas podem ser utilizadas.
E as precaues de contato so indicadas para patologias facilmente transmitidas por contato direto. So amplamente utilizadas nas precaues com
microrganismos multirresistentes, quando orientado o uso de luvas e de aventais. Nesses casos, a nfase deve ser dada ao procedimento de lavagem das
mos.
A partir do conhecimento dos agentes causadores de infeco, as medidas de conteno biolgica em artigos e superfcies so recomendadas objetivando interromper a propagao de microrganismos.
Os profissionais de sade envolvidos nos processos assistenciais devem utilizar as precaues como forma de minimizar os riscos de contaminao cruzada entre pacientes, ambiente e profissionais.
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APOSTILAS OPO
Metodologia
Trata-se de um estudo quantitativo, conduzido de acordo com os preceitos metodolgicos da estatstica descritiva.
Utilizou-se como fonte de dados os trabalhos de concluso do mdulo de Biossegurana e Isolamento, apresentados pelos alunos de Ps-Graduao do
Curso de Especializao em Preveno e Controle de Infeco Hospitalar, no Municpio do Rio de Janeiro, nos anos de 2000 a 2003.
Os trabalhos/monografias, individuais ou em grupo, foram realizados em diferentes cenrios e anos, entre 2000 e 2003. Obedeceram a um mesmo roteiro de observao das condies de biossegurana e isolamento hospitalar, previamente estabelecido pela disciplina, e, como requisito, pelo menos um aluno
deveria manter vnculo com a instituio avaliada.
A utilizao dos trabalhos como fonte de dados teve por base o mtodo de coleta de informaes a partir de registros e dados disponveis, descritos por
Polit e Hungler18, como aquele que permite ao pesquisador um exame de tendncias, especialmente se o material for coletado em oportunidades repetidas.
As variveis selecionadas para compor o instrumento de coleta de dados foram: tipo de hospital (pblico ou privado), porte hospitalar (pequeno, mdio ou
grande), estrutura formal de servios de apoio ao desenvolvimento de aes de biossegurana, conforme a CCIH, CIPA, SESMT, manuteno de poltica de
isolamento e disponibilidade de EPI.
Numa amostra de 71 trabalhos, os dados foram tabulados e analisados com auxlio dos recursos Excel, com os quais se procederam aos clculos das
frequncias absolutas e relativas.
Resultados e Discusso
Das 71 (100%) unidades hospitalares avaliadas e apresentadas atravs dos manuscritos, 63 (89%) esto localizadas na regio metropolitana do Rio de
Janeiro. Quanto ao tipo, 54 (76%) so instituies pblicas. Em relao capacidade, foi observado que 29 (41%) so de pequeno porte.
Quanto existncia de estruturas formais para o desenvolvimento de polticas de segurana ocupacional, 64 (90%) apresentaram a CCIH como responsvel. O SESMT integra 45 (63%) hospitais e a CIPA existe em 48 (68%) instituies.
Embora tenham sido citadas a CIPA e o SESMT, no foi possvel relacionar as atividades comuns exercidas entre essas estruturas e a CCIH.
No que se refere aos acidentes com material biolgico e perfurocortante, a CCIH foi identificada como rgo responsvel pelo gerenciamento das aes,
cabendo-lhe o primeiro lugar em 46,7% das instituies. A Unidade de Emergncia o local do primeiro atendimento desses casos em 41,94% dos hospitais,
seguindo-se a Unidade de Doenas Infecto-Parasitais (DIP) em 11,29%, conforme demonstra a Figura 1.
FIGURA 1: Unidade do primeiro atendimento dos profissionais acidentados com material biolgico nas unidades hospitalares, segundo as monografias.
Rio de Janeiro, 2000 a 2003 (n=71).
Em relao ao acompanhamento dos profissionais acidentados com material biolgico, 47 (66%) so orientados e monitorados aps o primeiro atendimento. Em 76% das unidades, foram encontradas orientaes escritas sobre os procedimentos ps-exposio.
Esses resultados retratam a realidade dos hospitais metropolitanos, no entanto, ao serem comparados com resultados de estudos realizados em hospitais do interior do Estado, a realidade revela-se um pouco diferente. Um estudo conduzido por Oliveira19 sobre a vivncia dos profissionais de sade, lotados
fora da regio metropolitana, diante de acidentes com material biolgico, mostrou que 43,4% dos entrevistados informaram desconhecer as condutas a serem
adotadas aps o acidente.
Vale salientar, alm disso, os resultados encontrados por Tavares que revelaram que 80% dos profissionais j sofreram algum tipo de acidente envolvendo material biolgico durante o exerccio da profisso. Informaram, ainda, que jamais receberam tratamento ou orientaes e que tambm desconheciam a
notificao de seus acidentes.
No caso da ocorrncia de acidentes de trabalho envolvendo a exposio a material biolgico, com ou sem afastamento do trabalhador, a comunicao de
acidente de trabalho (CAT) deve ser emitida.
No Brasil, a subnotificao de casos reconhecida e impe a necessidade de articulao entre CCIH e SESMT, objetivando otimizar as informaes sobre os acidentes com material biolgico.
Sobre a disponibilidade de vacinas para os trabalhadores, 53 (75%) trabalhos informaram a presena dos seguintes imunobiolgicos: DT (difteria e ttano) e HVB (Vrus da Hepatite B).
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APOSTILAS OPO
Conforme legislao vigente, cabe ao empregador disponibilizar, gratuitamente, vacinas eficazes contra os agentes biolgicos a que os trabalhadores esto ou podero estar expostos. E dever, ainda, assegurar que os funcionrios sejam informados das vantagens e efeitos colaterais, dos riscos a que estaro
expostos por falta ou recusa de vacinao, assim como a resposta vacinal aps ter concludo o esquema.
Ao avaliar o conhecimento dos profissionais de sade sobre os riscos de exposio ocupacional aos Vrus das Hepatite B e C, Arajo verificou que apenas 25% dos profissionais conheciam a resposta vacinal.
A maioria dos trabalhos informou a disponibilidade dos mais diversos equipamentos de segurana, tanto individual (EPI) quanto coletivo (EPC), configurando o compromisso institucional com a segurana e a sade dos trabalhadores.
Entre os equipamentos de uso individual, destacam-se as informaes da presena de mscaras simples ou cirrgicas em 66 (93%) e de mscaras com
filtro para partculas > 5m, tambm conhecidas como proteo para tuberculose, em 48 (67%) hospitais. H relato, ainda, de mscara de proteo mxima
com 99% de filtragem em 10 (14%) instituies.
Nos locais de trabalho onde se utilizam materiais perfurocortantes, como agulhas, lminas de bisturi, vidrarias, devem ser mantidos recipientes apropriados (rgidos, resistentes a vazamento, punctura e ruptura) o mais prximo possvel da realizao do procedimento, para o descarte dos materiais. Foi identificado, nos manuscritos, que 42 (59%) unidades hospitalares dispem de recipientes para o adequado descarte, como indica a Figura 2.
FIGURA 2: Descarte do material perfurocortante em recipiente rgido, segundo as monografias. Rio de Janeiro, 2000 a 2003 (n=71).
A existncia de poltica de isolamento no hospital foi registrada em 56 (78,87%) monografias avaliadas. Esses hospitais implementam as recomendaes
de precaues9 que so divulgadas em manual _ 32 (57%), cartazes _ 16 (28%) e sinalizaes _ 8 (14%).
Nos trabalhos avaliados, foram identificados 34 (47%) hospitais que desenvolvem atividades de educao em biossegurana, que so reconhecidas como importante medida de preveno de acidentes e de infeco hospitalar, visando reduo de riscos para os profissionais.
Em 54 (76%) hospitais, segundo as monografias examinadas, a CCIH foi identificada como responsvel pelo desenvolvimento das aes de ensino em
biossegurana, constituindo-se em uma de suas atividades precpuas. Vale destacar a relevncia da parceria das CCIH com os servios de biossegurana
para o desenvolvimento de aes educativas.
A legislao recomenda que o treinamento seja realizado antes do incio da atividade profissional; ou ainda, quando houver mudana das condies de
exposio durante a jornada de trabalho; e que, idealmente, seja adaptado evoluo do conhecimento e da tecnologia e identificao de novos riscos
biolgicos. Deve incluir todos os dados disponveis sobre riscos potenciais para a sade; precaues para evitar a exposio aos agentes; normas de higiene;
utilizao dos equipamentos de proteo coletiva, individual e das vestimentas; e finalmente, as medidas a serem adotadas pelos trabalhadores no caso de
ocorrncia de incidentes e acidentes.
Concluso
A pesquisa mostrou que, independente do porte ou do vnculo institucional, a CCIH aparece na condio de responsvel absoluta pela implementao de
polticas de biossegurana, no que tange a riscos biolgicos, especialmente quanto aos acidentes com material biolgico e medidas de conteno biolgica
atravs das precaues e isolamentos.
Ressalta-se que essas aes devem compor o programa geral do controle de infeces, priorizando e estabelecendo polticas que minimizem os riscos
de transmisso de infeco entre os trabalhadores da sade e os pacientes.
Destaca-se, com especial referncia, que a preveno e o controle das infeces nosocomiais ocupacionais devem assegurar uma ampla abordagem
educativa, que, por sua vez, deve ser pautada nas caractersticas institucionais e nosologia prevalente.
Conclui-se que as unidades hospitalares avaliadas pelos alunos mantm o compromisso com a biossegurana, quando os resultados mostraram que a
maioria disponibiliza infraestrutura para operacionalizao dos programas de controle de infeco e segmentos de segurana, permitindo o desenvolvimento
de atividades que so passveis de menor risco de agravos sade do profissional e ao controle das infeces no ambiente hospitalar.
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAO.

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APOSTILAS OPO
O xito das Campanhas de Vacinao contra a varola na dcada dos anos sessenta, mostrou que a vacinao em massa tinha o poder de erradicar a
doena. O ltimo caso de varola notificado no Brasil foi em 1971 e, no mundo em 1977 na Somlia.
Em 1973 foi formulado o Programa Nacional de Imunizaes - PNI, por determinao do Ministrio da Sade, com o objetivo de coordenar as aes de
imunizaes que se caracterizavam, at ento, pela descontinuidade, pelo carter episdico e pela reduzida rea de cobertura. A proposta bsica para o
Programa, constante de documento elaborado por tcnicos do Departamento Nacional de Profilaxia e Controle de Doenas (Ministrio da Sade) e da Central
de Medicamentos (CEME - Presidncia da Repblica), foi aprovada em reunio realizada em Braslia, em 18 de setembro de 1973, presidida pelo prprio
Ministro Mrio Machado Lemos e contou com a participao de renomados sanitaristas e infectologistas, bem como de representantes de diversas instituies.
Em 1975 foi institucionalizado o PNI, resultante do somatrio de fatores, de mbito nacional e internacional, que convergiam para estimular e expandir a
utilizao de agentes imunizantes, buscando a integridade das aes de imunizaes realizadas no pas. O PNI passou a coordenar, assim, as atividades de
imunizaes desenvolvidas rotineiramente na rede de servios e, para tanto, traou diretrizes pautadas na experincia da Fundao de Servios de Sade
Pblica (FSESP), com a prestao de servios integrais de sade atravs de sua rede prpria. A legislao especfica sobre imunizaes e vigilncia epidemiolgica (Lei 6.259 de 30-10-1975 e Decreto 78.231 de 30-12-76) deu nfase s atividades permanentes de vacinao e contribuiu para fortalecer institucionalmente o Programa.
Em seguimento erradicao da varola, inicia-se em 1980 a 1 CAMPANHA NACIONAL DE VACINAO CONTRA A POLIOMIELITE, com a meta de
vacinar todas as crianas menores de 5 anos em um s dia. O ltimo caso de poliomielite no Brasil ocorreu na Paraba em maro de 1989. Em setembro de
1994 o Brasil junto com os demais pases da regio das amricas, recebeu da Comisso Internacional para a Certificao da Ausncia de Circulao Autctone do Poliovrus Selvagem nas Amricas, o Certificado que a doena e o vrus foram eliminados de nosso continente.
De 1990 a 2003, o PNI fez parte do CENEPI/FUNASA - Fundao Nacional de Sade. A partir de 2003, passou a integrar a DEVEP/SVS - Secretaria de
Vigilncia em Sade, inserido na Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes - CGPNI.
Ao longo do tempo, a atuao do PNI, ao consolidar uma estratgia de mbito nacional, apresentou, na sua misso institucional precpua, considerveis
avanos. As metas mais recentes contemplam erradicao do sarampo e a eliminao ttano neonatal. A essas, se soma o controle de outras doenas
imunoprevenveis como Difteria, Coqueluche e Ttano acidental, Hepatite B, Meningites, Febre Amarela, formas graves da Tuberculose, Rubola e Caxumba
em alguns Estados, bem como, a manuteno da erradicao da Poliomielite.
Cabe tambm a CGPNI adquirir, distribuir e normatizar o uso dos imunobiolgicos especiais, indicados para situaes e grupos populacionais especficos
que sero atendidos nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIEs. tambm de responsabilidade desta coordenao a implantao
do Sistema de Informao e a consolidao dos dados de cobertura vacinal em todo o pas.
Destacamos que o objetivo principal do Programa de oferecer todas as vacinas com qualidade a todas as crianas que nascem anualmente em nosso
pas, tentando alcanar coberturas vacinais de 100% de forma homognea em todos os municpios e em todos os bairros.
O PNI , hoje, parte integrante do Programa da Organizao Mundial de Sade, com o apoio tcnico, operacional e financeiro da UNICEF e contribuies
do Rotary Internacional e do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD).
A informatizao do PNI foi desenvolvida pelo DATASUS (GEIPS), segundo especificao da CGPNI.
O SI-PNI formado por um conjunto de sistemas:
- API.
Registra, por faixa etria, as doses de imunobiolgicos aplicadas e calcula a cobertura vacinal, por unidade bsica, municpio, regional da Secretaria Estadual de Sade, estado e pas. Fornece informaes sobre rotina e campanhas, taxa de abandono e envio de boletins de imunizao. Pode ser utilizado nos
mbitos federal, estadual, regional e municipal.
- EDI.
Gerencia o estoque e a distribuio dos imunobiolgicos. Contempla o mbito federal, estadual, regional e municipal.
-vacinao - EAPV.
Permite o acompanhamento de casos de reao adversa ocorridos ps-vacinao e a rpida identificao e localizao de lotes de vacinas. Para a gesto federal, estadual, regional e municipal.
- PAIS.
Sistema utilizado pelos supervisores e assessores tcnicos do PNI para padronizao do perfil de avaliao, capaz de agilizar a tabulao de resultados.
Desenvolvido para a superviso dos estados.
ala de Vacinao - PAISSV.
Sistema utilizado pelos coordenadores estaduais de imunizaes para padronizao do perfil de avaliao, capaz de agilizar a tabulao de resultados.
Desenvolvido para a superviso das salas de vacina.
gicos Utilizados - AIU.
Permite realizar o gerenciamento das doses utilizadas e das perdas fsicas para calcular as perdas tcnicas a partir das doses aplicadas. Desenvolvido
para a gesto federal, estadual, regional e municipal.
dos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais - SICRIE.
Registra os atendimentos nos CRIEs e informa a utilizao dos imunobiolgicos especiais e eventos adversos.
38
APOSTILAS OPO
ASSISTNCIA EM ENFERMAGEM A MULHER; RECM NASCIDO, CRIANA, ADOLESCENTE E ADULTO. ALEITAMENTO

MATERNO, PR-NATAL, PLANEJAMENTO FAMILIAR E ABORTO LEGAL.
Resoluo COFEN-223/1999
Dispe sobre a atuao de Enfermeiros na Assistncia Mulher no Ciclo Gravdico Puerperal.
O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais; CONSIDERANDO o que dispe o artigo 5, XIII, da
Constituio da Repblica Federativa do Brasil; CONSIDERANDO o que dispe a Lei n 7.498/86, inciso I, alneas l e m, c/c as alneas g, h, i, e j, do
inciso II, e ainda o disposto no pargrafo nico, todos do art. 11; CONSIDERANDO o Decreto n. 94.406/87, que regulamenta a Lei n. 7.498/86, que
preceitua em seu art. 8, inciso I, nas alneas g e h, bem como no inciso II, nas alneas h, i, j, l, m, e p; CONSIDERANDO que a Portaria n 2.815,
de 29/05/1998, do Senhor Ministro da Sade, publicada no DOU n 103, inclui na Tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade
(SIH/SUS), e na Tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SAI/SUS), o Grupo de Procedimentos Parto Normal sem Distcia realizado por Enfermeiro
Obstetra, e a Assistncia ao Parto sem Distcia por Enfermeiro Obstetra, ambas visando a reduo da morbi-mortalidade materna e perinatal;
CONSIDERANDO que a Portaria n 163, de 22/09/1998, do Senhor Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, publicada no DOU n 183,
regulamenta a realizao do Procedimento Parto Normal sem Distcia realizado por Enfermeiro Obstetra, e aprova o Laudo de Enfermagem para emisso de
Autorizao de Internao Hospitalar; CONSIDERANDO a resultante das discusses ocorridas nos trabalhos integrados entre o COFEN e a Associao
Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras - ABENFO Nacional; CONSIDERANDO deliberao do Plenrio na 279 Reunio Ordinria, e tudo o que
mais consta do PAD COFEN n 56/94;
Resolve:
Art. 1
A realizao do Parto Normal sem Distcia da competncia de Enfermeiros, e dos portadores de Diploma, Certificado de Obstetriz ou Enfermeiro Obstetra, bem como Especialistas em Enfermagem Obsttrica e na Sade da Mulher;
Art. 2
Compete ainda aos profissionais referidos no artigo anterior:
a)
assistncia de Enfermagem gestante, parturiente e purpera;
b)
acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto;
c)
execuo e assistncia obsttrica em situao de emergncia.
Art. 3
a)
Ao Enfermeiro Obstetra, Obstetriz, Especialistas em Enfermagem Obsttrica e Assistncia a Sade da Mulher, alm das atividades constantes do artigo 2, compete ainda:
assistncia parturiente e ao parto normal;
b)
identificao das distocias obsttricas e tomada de todas as providncias necessrias, at a chegada do mdico, devendo intervir, de conformidade com sua capacitao tcnico-cientfica, adotando os procedimentos que entender imprescindveis, para garantir a segurana do binmio me/filho;
c)
realizao de episiotomia, episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando couber;
d)
emisso do Laudo de Enfermagem para Autorizao de Internao Hospitalar, constante do anexo da Portaria SAS/MS-163/98;
e)
acompanhamento da cliente sob seus cuidados, da internao at a alta.
Art. 4
Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio.
Obstetrcia o ramo da medicina que est devotado assistncia mulher durante toda a gravidez, trabalho de parto, nascimento e, pelo menos, seis
semanas aps o mesmo. Baseia em conhecimentos cientficos que abrangem tanto as condies normais, quanto as anormais durante este perodo e
reconhece os efeitos que outras condies da vida e sade tm sobre a gestao e o parto, assim como os efeitos que a gravidez e o parto tm sobre a
sade e a vida da me e seu filho. Recentemente, por causa de seu significado mais amplo de assistncia me e o seu filho, durante toda a experincia
reprodutiva, passou a ser usado o termo assistncia maternidade. Por causa da interdependncia entre obstetrcia e a enfermagem para a maternidade,
uma definio de obstetrcia no ficaria completa sem uma definio tambm de enfermagem para a maternidade.
Enfermagem para a maternidade a assistncia prestada pela enfermeira futura mame durante a gravidez e a ela e seu filho durante o trabalho de
parto, nascimento e puerprio. Tambm inclui a assistncia ao medico nesta ocasio. A enfermagem para a maternidade envolve o estabelecimento de
relaes de confiana e compreenso entre indivduos e famlias, reconhecimento das necessidades e problemas e ao baseada no conhecimento e
julgamento dos meios e recursos disponveis para atender s necessidades e resolver os problemas.
OBJETIVO DA ASSISTNCIA MATERNIDADE
objetivo da assistncia maternidade ajudar cada me a atravessar a gestao, o trabalho de parto e o nascimento com o mnimo de desconforto e
o Maximo de sade e bem-estar e manter a criana que esta por nascer no estado mais elevado possvel de sade durante a gravidez, o trabalho de parto e
o nascimento. Em sentido mais amplo, a assistncia maternidade comea com a sade e educao dos pais em potencial. Cuida no somente do seu bemestar e sade fsica, como tambm do desenvolvimento de atitudes sadias com respeito s relaes de famlia. Cuida tambm da preparao educacional
que inclui conhecimento das responsabilidades da paternidade e desenvolvimento de julgamento e de habilidade que os capacitaro a atender a essas
responsabilidades de maneira confiante e satisfatria.
PROVISO DE ASSISTNCIA MATERNIDADE
Para que os objetivos mais amplos da assistncia maternidade sejam alcanados, preciso que ela tenha inicio pelos pais, no lar, seja continuada
pelo grupo religioso e pela escola e seja completada pela equipe de sade comunitria e por todos os organismos voltados para este propsito.
PESSOAL
A assistncia maternidade pode ser proporcionada por mdicos que sejam mdicos de famlia (conhecidos antigamente como prticos gerais),
obstetras ou residentes. Nos EUA, mais de 98% das mulheres que do luz so atendidas por mdicos.
Um mdico de famlia um mdico especializado no atendimento a todos os membros da famlia. Quando surge um problema que escapa ao alcance
da sua pratica, ele procura a assistncia de especialistas naquela rea. Portanto, um mdico de famlia pode assistir uma mulher durante a gravidez, parto e
puerprio, e o seu filho, desde que no surjam complicaes. Todavia, quando surge algum problema com a me durante a gravidez, trabalho de parto ou
nascimento, ele procurar os servios e aconselhamento de um obstetra. Caso surja problema com o recm-nato, ele consultara um pediatra.
39
APOSTILAS OPO
Obstetra o mdico especializado na assistncia grvida durante a gestao, parto e puerprio. Em geral, o obstetra tambm ginecologista
(especialista em doenas de mulheres), pois estes dois campos esto intimamente ligados. Exceto por uma avaliao geral ao nascer, o obstetra geralmente
no presta assistncia ao recm-nascido. Por conseguinte, quando a me escolhe um obstetra, devera tambm escolher um mdico geral ou pediatra para
cuidar da criana. Um pediatra um mdico especializado em crianas. Um residente um mdico que se prepara para se especializar num determinado
ramo da medicina, tal como a obstetrcia.
A assistncia maternidade tambm pode ser ministrada por parteiras, sob a superviso de mdicos. Nos primrdios dos Estados Unidos, eram as
parteiras que prestavam assistncia na maioria dos partos. O mais freqente era que essas parteiras no tivessem treinamento algum para essa tarefa,
exceto a experincia do prprio parto ou a observao de alguma outra parteira. Ainda assim, prestavam servio tentando atender a uma necessidade de
melhor forma possvel.
Nas poucas reas dos Estados Unidos em que os nascimentos ainda so assistidos por esse tipo de parteira, esto sendo feitos esforos para treinalas nos mtodos apropriados de higiene, no reconhecimento de problemas em que os servios de um mdico sejam necessrios, no uso de medicamentos
para evitar cegueira da criana resultante de infeco gonoccica da me e no informe dos nascimentos. Tambm lhes foi proibido o uso de instrumentos ou
drogas para induzir abortamento e exigido que se registrem e obtenham licena para praticar.
Existe atualmente um outro tipo de parteira naquele pas: a enfermeira-obstetriz. Uma enfermeira-obstetriz uma enfermeira profissional registrada
com um curso completo, incluindo treinamento supervisionado em um programa obsttrico credenciado. Sua preparao a capacita a prestar assistncia
continua e completa grvida durante a gestao, trabalho de parto e nascimento e me e ao recm-nascido durante o perodo ps-parto. Embora toda a
assistncia seja prestada pela enfermeira-obstetriz, ela sempre atua sob a responsabilidade e superviso de um mdico. Isso no significa que o mdico
esteja presente no momento em que prestada assistncia; significa que ele conhece a paciente, est ciente do plano de assistncia e ser consultado se
houver necessidade. Alguns estados no reconhecem legalmente a enfermeira-obstetriz, o que significa que, nesses estados, ela no pode atuar nessa
atribuio. Por essa razo muitas enfermeiras-obstetrizes soberbamente qualificadas esto funcionando como consultoras em departamentos de sade
federais, estaduais e locais, como administradoras em programas de sade materna, como professoras e como enfermeiras profissionais em maternidades.
A assistncia maternidade tambm pode ser proporcionada por enfermeiras registradas que tenham recebido sua formao bsica em programas de
graduao, ps-graduao ou associados; ou podem ser enfermeiras praticas ou vocacionais licenciadas. Elas podem trabalhar em hospitais, departamentos
de sade, consultrios ou outras agencia.
Outros que esto envolvidos direta ou indiretamente so assistentes sociais, nutricionistas, higienistas mentais, radiologista, laboratorista, dentista e
geneticista.
INSTALAES
Muitos tipos de instalaes esto disponveis por todo o pas com o objetivo de ministrar assistncia sade. As que esto total ou parcialmente
voltadas para a assistncia maternidade incluem (1) consultrios mdicos; (2) hospitais; (3) departamentos de sade; (4) agencias privadas; (5) servios de
aconselhamento matrimonial; (6) agencias de aconselhamento gentico; (7) agencias de adoo; (8) Planned Parenthood; (9) United States Childrens
Bureau, Department of Health, Education and Welfare; (10) National Office of Vital Satistics.
Os consultrios mdicos proporcionam tanto assistncia anteparto quanto ps-parto para a me, assim como assistncia pr-natal e neonatal para a
criana durante o ciclo da maternidade. Alm disso, so fontes de informao e orientao para uma vida sadia e planejamento familiar.
Os hospitais envolvidos na assistncia maternidade incluem hospitais gerais e especializados. As instalaes proporcionadas por um hospital geral
para assistncia maternidade podem incluir um ambulatrio, onde sejam ministrada a assistncia pr-natal e realizado o exame ps-parto, e uma
maternidade composta de uma sala de anteparto e uma sala de parto, um berrio e uma unidade ps-parto. Alm disso, no hospital podem ser dadas para
os futuros pais. Mais de 90% dos nascimentos vivos nos Estados ocorrem em hospitais.
Entre os hospitais especializados que assistem alguma fase da maternidade esto os hospitais infantis, lares para crianas retardadas e lares para
mes solteiras. Os hospitais infantis esto especialmente equipados para cuidar de prematuros e outras crianas nascidas com problemas agudos. Os lares
para crianas retardadas esto equipados para assistir e ajudar a desenvolver em todo seu potencial crianas que tenham problemas que caream de
tratamento especial prolongado. Os lares e hospitais para mes solteiras controlados por diversas organizaes por todo o pas, como, por exemplo, os lares
do Exercito da Salvao e Florence Crittenton. Estas instalaes esto ao dispor da me solteira independente da raa, religio ou status financeiro. Em geral
ela pode conseguir emprego no lar ou na comunidade, o que a capacitara a pagar seu alojamento, sua alimentao e assistncia. Na maioria dos casos
tambm h oportunidade para a continuao das aulas, se ela estiver em idade escolar, e geralmente tambm existem servios de aconselhamento
disponveis.
Os departamentos de sade pblica so instalaes muito importantes para a assistncia maternidade. Entre as suas funes, incluem-se o
estabelecimento de padres de assistncia, o diagnstico de casos, o acompanhamento quando as pacientes so encaminhadas e eles por mdicos e
hospitais e a conduo de clinicas anteparto e ps-parto, clinicas de bem-estar infantil e clinicas de planejamento familiar. Muitas dessas clinicas esto
localizadas em reas rurais e favelas, onde so mais necessrias.
As agencias privadas, como a Visiting Nurse Association e a Homemaker Services, proporcionam a assistncia necessria pelas famlias durante o
ciclo da maternidade. A Visiting Nurse Association oferece servios de enfermagem similares aos proporcionados pelos departamentos de sade pblica
estaduais ou locais. A Homemaker Services oferece os servios de auxiliares de assistncia domstica ou auxiliares de sade domstica, assim como os
servios de enfermeiras profissionais registradas ou enfermeiras praticas ou vocacionais licenciadas. Os auxiliares de assistncia domestica podem trabalhar
no lar numa base de 24 horas, cuidando da casa enquanto a me estiver no hospital e por tanto tempo quanto for necessrio depois que ela e o beb
retornem ao lar. H uma taxa por estes servios.
As agencias de aconselhamento matrimonial oferecem assistncia indireta maternidade por tentarem compreenso e unidade na famlia. Existem na
maioria das cidades.
Os centros de aconselhamento gentico esto localizados em diferentes partes dos Estados Unidos. Pais que j tenham tido um filho defeituoso como
resultado de anormalidade cromossmica ou tenham um parente com esse problema podem necessitar de orientao quanto ao risco de recorrncia. Seu
mdico poder encaminha-los para um centro para consulta e diagnostico gentico, se achar indicado. Uma relao desses centros podem ser obtida da
National Genetic Foundation, 250West 57th Street, New York, New York 10.019, ou da National Foundation March of Dimes, 1275 Mamaroneck Avenue, White
Plains, New York, 10.602.
As agencias de adoo so importante tanto para a me solteira, que acha que deve renunciar ao filho, quanto para o casal que quer adotar.
Departamentos de bem-estar e algumas organizaes religiosas controlam essas instalaes. Freqentemente, as agencias de adoo de uma comunidade
podem ser encontradas nas Paginas Amarelas da lista telefnica local no item Servios Sociais.
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APOSTILAS OPO
A Planned Parenthood Association uma instituio que oferece servios e informaes aos casais que desejam limitar o tamanho da famlia e
espaar as gestaes.
O United States Childrens Bureau, Department of Health, Education and Welfare foi fundado em 1912, durante a administraao do Presidente
Theodore Roosevelt. O Childrens Bureau trata de tudo que diga respeito sade e bem-estar de todas as crianas do pas. Esta agencia federal coopera em
um programa internacional de assistncia materno-infantil e tambm em programas estaduais. O Childrens Bureau comporto por mdicos, enfermeiras,
assistentes sociais e nutricionistas especialmente preparados em suas profisses. Por conseguinte, essa agencia orienta o estabelecimento de padres de
assistncia a nvel estadual e local e proporciona aconselhamento especializado aos departamentos locais e estaduais. Entre as suas muitas funes esta a
preparao de panfletos e livretos sobre assistncia infantil e outros assuntos e o financiamento de clinicas de sade materna e infantil e programas de
planejamento familiar em reas especificas, onde sejam mais necessrios.
Constitui exigncias legais em todos os 50 estados americanos e no Distrito Columbia que seja preenchida uma certido de nascimento para todo
parto e enviada ao cartrio local. Aps o registro do nascimento, um relato completo enviado para National Office of Vital Statistics em Washington, D.C. Os
pais que desejam uma cpia da certido de nascimento da criana podem obt-la do cartrio local mediante uma pequena taxa.
A certido de nascimento prova legal da idade, cidadania e parentesco. Alm disso, a informao desses registros forma base de numerosos
estudos estatsticos essenciais para as agencias que tratam da reproduo humana. Esses estudos so compilados pelo National Office of Vital Statistics e
tratam de tpicos tais como:
1. ndice de natalidade. Nmero de partos por 1.000 habitantes.
2. ndice de casamentos. Nmero de casamentos por 1.000 habitantes.
3. ndice de mortalidade neonatal. Nmero de mortes neonatais por 1.000 nascimentos vivos. Morte neonatal a morte que ocorre durante as
quatro primeiras semanas aps o parto. Morte fetal ou natimorte a morte do feto dentro do tero aps a 20 semana de gestao.
4. ndice de mortalidade infantil. Nmero de mortes infantis antes do primeiro aniversario por 1.000 nascimentos vivos.
5. ndice de mortalidade perinatal. O nmero de mortes de fetos e lactentes com mais de 1.000g que ocorram entre a 28 semana de gestao e
a 4 semana ps-parto.
6. ndice de mortalidade materna. Nmero de mortes maternas por 100.000 nascimentos vivos. So mortes que resultam diretamente da gestao e do parto. As principais causas de mortalidade materna nos EUA so hemorragias, infeco e toxemia.
RECIPIENTES DA ASSISTNCIA MATERNIDADE
Nmero de Recipientes
Em geral, as recipientes da assistncia maternidade so mulheres entre as idades de 15 a 44 anos. Vrios fatores que influenciam o nmero de
mulheres que ficam grvidas e, por conseguinte, o nmero de recipientes da assistncia maternidade so:
1. O ndice de casamentos. Este ndice o nmero de casamentos por 1.000 habitantes. Quanto mais casamentos houver, mais mulheres se tornaram recipientes da assistncia maternidade.
2. O nmero de mulheres na casa dos 20 anos. Embora todas as mulheres entre 15 a 44 anos de idade sejam consideradas recipientes potenciais de assistncia maternidade, o nmero mais elevado de mulheres na casa dos vinte anos. Por exemplo, em 1973, trs em cada quatro
nascimentos vivos foram com mulheres entre 20 e 29 anos de idade. Estudos tambm mostram que o menor risco de mortalidade materna est
no grupo das que parem entre 20 e 24 anos de idade.
3. O desejo de mulher engravidar. Existem muitas razoes pelas quais uma mulher deseja ter filhos. Ela pode desejar ter filhos por achar que isto que a sociedade espera dela, para provar a sua feminilidade ou satisfazer seu desejo de realizao, se no o consegui com uma carreira. Ela
pode desejar ter filhos por ansiar a relao que espera ter com eles ou por considerar o lar incompleto sem eles.
4. A disponibilidade de mtodos aceitveis de controle de natalidade. Nos ltimos anos tornaram-se disponveis mtodos, seguros, eficazes e
fceis de usar para o controle da natalidade. Por conseguinte, muitos casais tm conseguido adiar a poca de iniciar suas famlias, limitar o tamanho delas e espaar os filhos. Portanto, em nmero muito maior de casos do que jamais ocorreu, filhos esto sendo concebidos por serem
desejados e no somente como resultado do impulso sexual.
PROBLEMAS ATUAIS NA ASSISTNCIA MATERNIDADE
Muitos desenvolvimentos notveis foram obtidos em assistncia maternidade nos ltimos anos: preparao de pessoal mais bem qualificado;
estabelecimento de uma grande variedade de instalaes bem equipadas; melhora dos meios diagnsticos; disseminao da assistncia anteparto; avanos
na analgsica e anestesia obsttricas; disponibilidade de antibiticos e quimioterapia para o tratamento das hemorragias e abordagens mais centradas na
famlia. Todavia, apenas desses desenvolvimentos, alguns problemas ainda so evidentes quando se estuda a assistncia maternidade atual.
Alguns do problemas mais bvios na assistncia maternidade hoje so:
1. Mortalidade infantil. Um dos maiores problemas da assistncia maternidade atualmente o da mortalidade infantil. Em comparao a outros
pases do mundo, os Estados Unidos ficam em 14 lugar. As estatsticas mostram a magnitude do problema e os relatos das causas de morte
indicam as reas para onde os esforos para revolv-lo precisam ser dirigidos. Quase metade das mortes infantis do primeiro ano de vida ocorrem no primeiro dia aps o parto; cerca de dois teros ocorrem na primeira semana de visa e quase trs quartos ocorrem nas quatro primeiras
semanas. As principais causas da morte durante as quatro primeiras semanas de vida so prematuridade, asfixia e atelectasia, malformaes
congnitas e tocotraumatismos.
2. Distribuio da assistncia. Outro problema a distribuio de assistncia. Em algumas comunidades, as grvidas podem ter acesso a diversas instalaes ou agencias, enquanto que em outras reas podem no existir instalaes para atend-las. Para piorar o problema, algumas mulheres escolhem no utilizar a assistncia que disponvel. Nesse caso esto as mulheres de famlias de baixa renda que no esto habituadas
a procurar assistncia mdica para condies que no sejam de emergncia e que no reconhecem na gravidez uma condio que necessita de
assistncia. Ou algumas mulheres podem ter ido primeira visita, porm ficaram desestimuladas por causa da maneira impessoal dos que a atenderam, por causa do longo perodo de espera ou por outras razoes. Includas nesse grupo esto tambm algumas mes solteiras que podem
no buscar assistncia por ignorarem a necessidade ou a disponibilidade das instalaes ou por medo de serem condenadas. O nmero de mulheres grvidas viciadas em drogas est aumentando rapidamente. A principal preocupao dessas mulheres conseguir dinheiro para sustentar o seu vcio; no se preocupam com assistncia pr-natal. O meio do qual freqentemente se valem para conseguir fundos a prostituio.
41
APOSTILAS OPO
Outro grupo de mulheres que freqentemente no procuram assistncia so as que vivem em comunas. Esse grupo freqentemente consiste em
moas solteiras que podem ter feito uso de drogas e depois de engravidarem. Alm de no procurarem assistncia anteparto, tambm podem escolher da
luz na comuna, sem assistncia de mdicos ou enfermeiras.
3. Qualidade da assistncia. As mulheres das faixas de renda superiores geralmente tm boa construo, compreendem a importncia dos cuidados bsicos para um resultado sadio de gravidez e procuram obt-los. Por conseguinte, elas geralmente tm boa nutrio e a melhor assistncia mdica durante toda a gestao, trabalho de parto, nascimento e puerprio. As mulheres da faixa mais baixa, por outro lado, que provavelmente nunca tm uma dieta adequada e que usualmente tm maior nmero de gestaes e maiores possibilidades de terem problemas durante a gravidez, em geral recebem menos assistncia mdica ou recebem assistncia de qualidade inferior das mulheres das outras faixas de
renda.
4. Abortamento. A controvrsia sobre o abortamento voluntrio continua, apesar, da deciso de 1973 da Suprema Corte dos Estados Unidos. Antes dessa deciso cada estado tinha suas prprias leis sobre o abortamento. Alguns tinham leis muito rigorosas, que proibiam que fosse realizado legalmente um abortamento a menos que a vida ou a sade da mulher fosse ameaada pela continuao da gestao. Durante esse perodo,
as mulheres que desejassem um abortamento sem indicao mdica tinham de recorrer a meios ilegais para obt-lo. medida que a preocupao quanto ao controle do crescimento populacional aumentou, e como resultado da presso de diversos grupos pelos direitos da mulher, alguns
estados relaxam suas leis sobre abortamento. Isso tornou possvel para as mulheres desses estados obterem abortamentos com maior facilidade, desde que pudessem pagar. As mulheres vivendo fora dos estados com leis liberais sobre o abortamento freqentemente tinham de fazer viagens e gastar soma considervel para abortar.
A deciso da Suprema Corte define at que ponto os estados podem regulamentar o abortamento. Na verdade, a corte determinou que durante o
primeiro trimestre a deciso quanto ao abortamento pertence mulher e seu mdico e que o estado no pode interferir. Durante o segundo trimestre o estado
poder, se assim o quiser, regular o procedimento do abortamento de forma razoavelmente relacionada sade materna,,,. Isso significa que o estado pode
exigir que as pessoas que realizam abortamentos tenham determinadas qualificaes e que as instalaes onde os abortamentos sejam feitos atendam a
determinados padres e estejam equipadas para prestar assistncia posterior e tratar das emergncias que possam ocorrer.
Durante o terceiro trimestre, o estado tem maior autoridade: No estgio subseqente viabilidade, o estado, na defesa do seu interesse na
potencialidade da vida humana, poder se assim quiser, regular, e at mesmo proibir, o abortamento, exceto quando, a critrio mdico, este for necessrio
para a preservao da vida ou da sade da me.
A deciso da Suprema Corte sobre o abortamento foi baseada no direito da mulher privacidade, como consta na Dcima Quarta Emenda. Os que
so contra o abortamento voluntrio por razes religiosas ou morais argumentam que a vida tem inicio no momento da concepo e no na idade de
viabilidade (estgio da gestao em que o feto tem possibilidade de sobrevivncia fora do tero). Segundo este ponto de vista, o concepto ainda no nascido
uma pessoa desde o momento da concepo e, por conseguinte, tem direito vida. O movimento defensor do direito vida est tentando pressionar os
legisladores a aprovar uma emenda Constituio que garanta o direito vida do no nascido. Uma semana aps a Suprema Corte tornar pblica a sua
deciso, essa resoluo foi introduzida na cmara dos Deputados. Embora o movimento direito vida tenha recebido considervel apoio, ainda no
conseguiu sobrepujar a deciso da Suprema Corte atravs dessa emenda.
As razes pelas quais uma mulher aborta so numerosas. A gestao pode (1) constituir uma ameaa para a sua sade ou sua vida; (2) ser resultado
de estupro ou incesto; (3) ter alta probabilidade de produzir uma criana defeituosa por causa de doena, tal como a rubola contrada pela me durante a
gestao: ou pode no ser desejada por causa de (4) razes econmicas, (5) famlia numerosa, (6) desafeio pelo pai da criana, (7) no desejar filhos, (8)
a mulher no ser casada.
A Igreja Catlica Romana contra o abortamento por razes religiosas. Os protestantes de forma geral so contra como medida de controle de
natalidade; nos outros casos tm opinies variadas.
5. Disponibilidade e utilizao de pessoal qualificado. No h bastante pessoal qualificado para ministrar assistncia de alta qualidade a todas
as pacientes. A demais, alguns dos mais bem qualificados no esto sendo utilizados da melhor forma. Por exemplo, enfermeiras-obstetrizes
qualificadas para prestar assistncia total e continua durante toda a gravidez, trabalho de parto, nascimento e ps-parto esto limitadas em sua
funo por restries cegais em algumas reas e pelo preconceito em outras.
Outra rea-problema da utilizao a da clinica para pacientes de baixa renda. H neste caso uma tremenda necessidade de enfermeiras, obstetras e
pediatras experientes e com as melhores qualificaes.
INFECO PUERPERAL
Definio. Aps o parto, a rea onde a placenta estava implantada fica cruenta. possvel que os organismos patognicos, que penetram e sobem
pelo canal de parto antes ou durante o trabalho de parto ou durante o puerprio, invadam o leito placentrio. A encontram um ambiente para crescer e se
multiplicar. Quando ocorre invaso do trato reprodutivo por organismo patognico, a me tem uma infeco puerperal.
A infeco puerperal pode ser localizada, como a de um ponto infectado em uma episiotomia, ou pode ser generalizada, na forma de septicemia, em
que os germes invadem a corrente sangunea. Quando o revestimento uterino infectado, a condio chamada de endometrite; na parametrite, o tecido
conjuntivo ao redor do tero infectado. Tromboflebite uma inflamao das veias plvicas ou femorais. Acredita-se que resulte de trombos infectados
provenientes do leito placentrio e, como tal, classificada como infeco puerperal. A tromboflebite femoral tambm chamada de milk-leg, porque
antigamente se acreditava que fosse devida a acmulo de leite na perna.
Causas. As maiorias das infeces puerperais so causadas por estreptococos, porm outros organismos, como o estafilococo, a Escherichia coli e o
gonococo tambm podem estar envolvidos. Esses organismos so facilmente transmitidos me pelas mos do mdico ou da enfermeira, a menos que se
faa uma lavagem cuidadosa; tambm podem ser carreados para o canal de parto em luvas ou instrumentos contaminados usados pelo mdico. A menos
que sejam tomadas precaes, organismos originrios da nasofaringe dos mdicos ou enfermeiras com infeces respiratrias altas so facilmente
transmitidos me.
Sintomas. Os sintomas da infeco puerperal dependem da rea envolvida. Geralmente, todavia, incluem elevao da temperatura, pulso rpido,
calafrios, cefalia, mal-estar geral, dor e hiperestesia da rea envolvida. Na endometrite pode haver aumento da quantidade dos lquios, que adquirem odor
ftido.
Durante o ps-parto, a me pode desenvolver outras infeces que provoquem elevao da temperatura, porm quase sempre uma elevao de
temperatura no puerprio causada por infeco puerperal. Segundo o Joint Committee on Maternal Welfare, qualquer mulher que tenha temperatura de 38
graus ou mais dois dias consecutivos durante os dez primeiros dias aps o parto, excluindo as primeiras 24 horas, considerada como tendo infeco
puerperal. Essa elevao da temperatura tambm chamada de morbidade puerperal.
42
APOSTILAS OPO
Preveno. A preveno da infeco puerperal responsabilidade de todos que tomam parte da assistncia gestante. Uma das medidas
preventivas mais importantes a lavagem freqente e cuidadosa das mos; outra medida importante a manuteno de uma assepsia rigorosa na sala de
parto. Para prevenir o contgio por gotculas de saliva, todos os que estiverem em contato com a paciente devero usar mscaras para boca e nariz. Quem
tiver alguma infeco dever ser excludo desse contato.
A limpeza da rea perineal deve ser feita da frente para trs, para evitar carrear organismos do reto para a episiotomia e vagina. Cada gestante dever
ter um equipamento destinado a seu uso exclusivo, que dever ser limpo e autoclavado antes de ser usado por outra. Uma me que seja portadora de
alguma infeco dever ser isolada, de preferncia fora da unidade de maternidade. A enfermeira que cuidar de uma paciente infectada no dever cuidar de
nenhuma outra paciente.
Tratamento. Culturas das secrees e/ou sangue geralmente so feitas para se determinar o tipo de organismo responsvel pela infeco. O mdico
ter ento condies de prescrever o antibitico ou sulfa mais eficaz. Como a me precisa de todo o repouso possvel, o mdico geralmente prescreve
repouso no leito. A ingesta hdrica aumentada e instituda uma dieta rica em calorias e vitaminas para ajudar a aumentar a resistncia. So prescritos
analgsicos para ajudar a mant-la livre de desconforto. Na endometrite, o mdico pode prescrever ergonovina (Ergotrate) para manter o tero bem contrado
e, assim evitar a disseminao da infeco para as reas circunjacentes. A cabeceira do leito tambm pode ser erguida para facilitar a drenagem do tero.
Na tromboflebite femoral, os ps e as pernas so elevados de 30 a 45 graus em relao ao corpo, para ajudar o retorno da circulao dos ps e das
pernas. Pode ser prescrito calor mido ou seco para ajudar a diminuir o tamanho do trombo. Por causa do perigo de deslocamento de um trombo, causando
embolismo, nem a enfermeira nem a me devem massagear a perna afetada. Anticoagulantes, como heparina ou dicumarol, podem ser prescritos pelo
mdico para prevenir a formao de novos trombos. Como essas drogas interferem na coagulao sangunea normal, a enfermeira deve observar o
sangramento uterino quando elas forem usadas.
Cuidados de enfermagem. A me com infeco puerperal geralmente fica cansada e inquieta com um desconforto generalizado. Fica facilmente
desestimulada e deprimida. Se estiver amamentando, isso ter de ser interrompido temporariamente, a fim de conservar as energias maternas e proteger o
beb. Embora ela possa compreender por que isso necessrio, pode aumentar o seu desnimo. O isolamento dos outros pacientes pode ajud-la a
repousar mais, mas tambm pode faz-la mais deprimida.
A enfermeira deve fazer tudo que puder para que a me sinta-se confortvel e conserve suas foras. Ela dever ajudar a me a repousar o mximo
possvel. Poder estimula-la a comer e ingerir bastantes lquidos. Em todos os seus contatos com a me, a enfermeira deve ser agradvel e sensvel s
necessidades da paciente.
PSICOSE PS -PARTO
O perodo ps-parto uma poca de ajustes para a mulher, quando ela se recupera do trabalho de parto e do nascimento e comea a assumir a
responsabilidade pela assistncia ao filho. A maioria das mulheres capaz de fazer esses ajustes com pouca dificuldade, provavelmente por causa de sua
prpria sade mental e reservas fsicas e emocionais e por causa do apoio que recebem de um marido carinhoso, parentes e amigos. Ocasionalmente, uma
paciente incapaz de fazer esses ajustes e desenvolve uma verdadeira psicose ps-parto.
Aps o nascimento, a paciente necessita de perodos de repouso ininterrupto, de modo que possa repor suas reservas de energia, que so vitais para
a sua capacidade de adaptao. Quando essa necessidade ignorada, pela mulher, pelo marido, pela famlia e amigos, em sua nsia por celebrar o
nascimento, ou pela equipe hospitalar, que segue normas rgidas de assistncia paciente e ao infante, ela poder continuar a ter fadiga e exausto, que
diminuem sua capacidade de adaptao. Se, alm disso, a capacidade de adaptao da mulher estiver diminuda por outros fatores, como falta de apoio do
parceiro e outros entes queridos; conflitos entre os seus prprios desejos e as expectativas dos outros; insegurana quanto sua capacidade de cuidar do
filho; decepo por causa das realidades do seu papel de me serem to diferentes das suas fantasias e insucesso no restabelecimento de uma relao
desejada com o parceiro, pelo nascimento do filho, sua ansiedade e depresso pode aumentar a tal ponto que uma psicose ps-parto ser o resultado.
ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDOErro! Indicador no definido.
Perodo de recm-nascido ou neonatal aquele que abrange as quatro primeiras semanas seguintes ao nascimento. Durante este perodo o
ajustamento vida extra-uterina pelo recm-nascido. Durante este perodo tambm morrem mais crianas do que em qualquer outro. Os cuidados de
enfermagem que o recm-nascido recebe durante sua estada no hospital so muito importantes para sua adaptao posterior e podem ser o maior
responsvel pela reduo do mero de recm-nascidos mortos neste perodo.
CUIDADOS IMEDIATOS A PS O NASCIMENTO
CUIDADOS NA SALA DE PARTO
Os cuidados com o recm-nascido na sala de parto so dirigidos para o conforto e a segurana fsica e o bem estar emocional do recm-nascido.
Limpeza das vias areas. Para a segurana fsica do recm-nascido, as vias areas devem ser limpas, para que ele possa respirar sem dificuldade.
To logo a cabea saia, o nariz, a boca e a garganta so aspirados para tirar secreo e muco antes da primeira respirao, evitando assim a aspirao
deste material. Quando o nascimento se completa, a cabea virada para baixo, facilitando a drenagem do muco da cabea para o nariz, de onde so
facilmente retirados. A limpeza das vias areas tambm promove o bem estar emocional, j que o recm-nascido que encontra dificuldade para respirar
devido a um obstculo nas vias areas fica muito mais assustado.
Aps a limpeza das vias areas, o mdico inspeciona o recm-nascido para ver se encontra alguma anormalidade gritante. O exame fsico completo
realizado mais tarde no berrio.
Pinamento do cordo. O volume sanguneo do recm-nascido pode ser aumentado de 50 a 100ml pela espera da parada das pulsaes do cordo
antes de pin-lo. O cordo geralmente pra de pulsar dentro de um minuto aps o nascimento. O pinamento necessrio para prevenir o recm-nascido
de sangramento pelo cordo.
Avaliao. O sistema de contagem de Apgar um mtodo de avaliao das condies fsicas do recm-nascido. Esta avaliao feita, em alguns
hospitais, no primeiro e no quinto minuto aps o nascimento e em outros nos primeiro, segundo, quinto e dcimo minutos aps ao nascimento. freqncia
cardaca, respirao, ao tnus muscular, irritabilidade reflexa e colorao da pele do recm-nascidos so atribudos 0,1ou 2, dependendo da forma
como se apresentam. A contagem total a soma dos valores atribudos a cada item, com 10 sendo o escore mximo e 0 o mnimo. Geralmente, a enfermeira
avalia as condies do recm-nascido usando o mtodo de Apgar, embora em alguns casos seja o mdico quem o faa.
Preveno da hipotermia. Uma das atribuies mais importantes da enfermeira da sala de parto no cuidado com o recm-nascido a preveno da
hipotermia. A perda excessiva de calor no recm-nascido fica mais suscetvel a outros problemas como apnnia, hipoglicemia, acidose e sndrome de
sofrimento respiratrio. Os recm-nascidos perdem calor rapidamente por evaporao, conduo conveco e radiao a menos que as medidas preventivas
apropriadas sejam tomadas.
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APOSTILAS OPO
A perda de calor por evaporao ocorre quando o recm nascido molhado entra em contato com uma sala de parto esfriada por um ar condicionado.
Enxugando o recm-nascido imediato e cuidadosamente, inclusive a cabea, pode-se prevenir a perda de calor por evaporao. A perda de calor por
conduo ocorre atravs do contato direto com objetos frios. Assim, importante colocar o recm-nascido agasalhado, com uma coberta previamente
aquecida e num bero aquecido. A perda de calor por conveco ocorre pelo contato com uma corrente de ar: assim, para o neonato nascido numa sala com
uma temperatura de 22C, muito mais provvel a perda de calor corporal por conveco do que para um outro nascido de uma sala com temperatura mais
elevada. A perda de calor por radiao ocorre quando o recm-nascido colocado perto de um local frio, como uma janela. At um bero frio pode causar
perda de calor por radiao se o recm-nascido no estiver devidamente agasalhado. Para estar bem agasalhado, o corpo inteiro, exceo do rosto, deve
estar confortavelmente coberto por uma coberta macia e aquecida.
Quando ocorre hipotermia, a necessidade de oxignio do recm-nascido aumenta, causando um aumento na freqncia respiratria. A menos que a
situao seja corrigida, com a diminuio da necessidade de oxignio e da freqncia respiratria, o recm nascido pode ficar cansado e desenvolver uma
apnia. Quando a hipotermia ocorre tambm um aumento no metabolismo de glicose e de gordura, de modo que o recm-nascido pode utilizar suas reservas
e desenvolver uma hipotermia. A hipoglicemia no tratada pode resultar em dano celebrais. Desde que uma maior quantidade de gordura utilizada, numa
tentativa de manter o calor corporal, as reservas de gordura marrom podem-se exaurir. A gordura marrom um tipo de gordura localizada na regio superior
do trax, axilas e debaixo da pele na parte de cima das costas do recm-nascido. A sua finalidade gerar calor durante a hipotermia. Quando uma grande
quantidade de gordura utilizada, cidos graxos se acumulam no sangue, produzindo acidose. Se no corrigida, a acidose pode levar morte. Alm do mais,
a perda do calor leva uma reduo na quantidade de surfactante, substncia que reveste os alvolos e essencial expanso pulmonar. Uma quantidade
suficiente de surfactante resulta no colapso do pulmo e na sndrome de sofrimento respiratrio. Assim torna-se clara a importncia da manuteno da
temperatura do recm-nascido.
Para prevenir a perda de calor, a enfermeira da sala de parto deve instalar a medicao nos olhos do recm-nascido e proceder a sua identificao
com o mnimo de exposio. Antes do recm-nascido ser levado para o berrio, os pais devem ter a oportunidade de segurar o seu beb. Nesta
oportunidade, a hipotermia evitada mantendo-se o recm-nascido agasalhado. Entretanto, bom lembrar que to importante como prevenir a hipotermia
evitar o superaquecimento do recm-nascido.
COMPORTAMENTO DO RECM-NASCIDO
Normalmente o recm nascido comea a respirar e chorar dentro de poucos segundos aps o nascimento. Dentro de um minuto a respirao est bem
estabelecida; o recm-nascido chora alto, os braos e pernas movem-se vigorosamente e sua cor rsea, exceto nas mos e nos ps. Esta reao habitual
do beb ao nascer.
Tem sido observado que, em alguns casos, este comportamento inicial pode ser modificado pelo controle do ambiente onde o recm-nascido se d e
pela forma que o recm-nascido seguro. Quando o barulho e a claridade na sala de parto so diminudos antes do nascimento, quando os recm-nascidos
so seguros gentil e cuidadosamente e se fala docemente com eles enquanto suas vias areas so aspiradas, e imediatamente aps, eles permanecem
calmos. Eles parecem relaxados e contentes e, embora no chorem e no balancem vigorosamente braos e pernas, respiram normalmente, e sua cor tornase rsea to rpido quanto se estivessem chorado. Assim, parece que este tipo de ambiente e maneiras, que minimizam os fatores que apavora os recmnascidos, promove o seu bem estar fsico e emocional. No entanto, os pais que esperam o choro de seus bebs devem ser tranqilizados de que tudo est
bem apesar deles se manterem quietos.
DESENVOLVIMENTO DA L IGAO PAIS -FILHO
A relao me-filho e pai-filho objeto de estudo a atuais nos cuidados relativos gravidez. A unio acarreta o desenvolvimento de um forte afeto
entre os pais e o recm-nascido. Quando a ligao ocorre, os pais tem um grande amor pelo recm-nascido e de boa vontade aceitam a responsabilidade de
cuidar dele, pondo as necessidades e interreses do beb acima dos deles. A criana, por sua vez, desenvolve um carinho e um sentimento de ser amado
pelos pais. A unio ajuda a cimentar os laos de famlia e promove a sua estabilidade e solidariedade. Alm disso, isto pode ser efeito, alongo prazo, na
sade fsica e mental da criana e na sua habilidade estabelecer relacionamentos posteriores com outras pessoas.
A interao entre os pais e a criana essencial para esta ligao. Quanto mais cedo a interao se inicia, mais cedo a unio estabelecida. A
primeira hora aps o nascimento parece ser a hora ideal para comear este tipo de interao, porque nesta hora o beb esta acordado e seus pais esto
vibrantes e curiosos sobre o seu novo filho. Visto que os sentidos (viso,tato,olfato e audio) so os meios pelos esta ligao ocorre, deve ser dada a
oportunidade aos pais de segurar,tocar,acariciar,beijar e falar com seu beb. A interao visual uma das mais poderosas formas de estabelecimento desta
unio; logo, muito importante que a me e o recm-nascidos sejam colocados de forma a que seus olhos se vejam plena e mutuamente. (Isto referido
como posio em fase.). Freqentemente, quando o contato olho a olho estabelecido, o recm-nascido olhara fixamente a me e seguira os movimentos de
sua fase, se eles forem feitos lentamente. Da mesma forma, se o quarto estiver tranqilo, o recm-nascido pode ficar atento a voz de sua me. Estas
respostas podem ser muito curtas, mas os pais podem ser estimulados para observ-las, porque elas tornam a interao mais significativa. Quando os pais
do se conta de que o recm-nascido est respondendo a eles, tornam-se mais capazes de reconhecer que seu filho um indivduo com
personalidade,mesmo com esta idade. Ento eles ficaram ansiosos por obter outras respostas do recm-nascido; assim, o processo de unio estimulado.
Quando ambos, pai e me, compartilham da descoberta da habilidade de seu beb de interao com eles, a harmonia e a unidade da famlia so
incentivadas.
A amamentao da mesma forma importante para a unio me-filho. Deve ser dada durante a primeira hora aps o nascimento, se esta for a forma
pela qual o beb vai ser alimentado.
Durante toda a estada no hospital, me e o beb deve ser dada a chance de escolher o tempo que ficaro juntos. Isto significa que o recm-nascido
pode ser alimentado quando estiver acordado e com fome ou desejando mamar. Isto tambm significa que a me pode escolher outras horas, que no as da
mamada, para ficar com seu beb, a qualidade de seus encontros com ele pode ser melhorada. O pai deve ter a mesma liberdade de contato com o beb
quando ele puder visit-lo.
A enfermeira pode incentivar a unio mo-filho e pai-filho, dando oportunidade de interao entre os pais e o recm-nascido, elogiando os pais pelo
seu empenho em cuidar do beb, dando informao quando os pais pedem e ajudando a me a ter perodos de descanso, livres de dor ou desconforto.
CUIDADOS COM O BER RIO
Os cuidados iniciais no berrio abrangem: pesagens, manuteno da temperatura corporal, banhos e observao atenta do recm-nascido.
Pesagem. O recm=-nascido normal geralmente pesado logo aps ao nascimento, seja na sala de parto ou no berrio, e todos os outros dias a
partir da. A balana deve estar localizada num local aquecido da sala, longe de janelas e de correntes de ar vindas da porta. Antes do recm-nascido ser
pesado, um pedao de papel macio ou toalha esterilizada e aquecida pode ser colocada no prato da balana, a fim de proteg-lo de infeco e de perda de
calor devida ao contato com o prato frio. A balana pode ser ajustada para compensar o peso do papel ou da toalha e assim se obter uma pesagem exata.
44
APOSTILAS OPO
Enquanto os bebs esto sendo pesados, a enfermeira mantm suas mos acima deles, de forma a poder peg-los caso se mexam muito. Visto que a
pesagem exige que o recm-nascido esteja nu, ela deve ser feita o mais rapidamente possvel para evitar friagens.
Manuteno de temperatura. A temperatura retal ou axilar medida logo que o recm-nascido chega ao berrio, e a cada duas horas nas prximas
oito horas.
A partir da comea a ser medida no mnimo duas vezes por dia durante sua permanncia no hospital. Caso a temperatura esteja a baixo do normal, o
aquecimento deve ser feito por uma fonte de calor ou por uma incubadora.
Quando estes mtodos forem usados, tanto a temperatura do beb quanto da incubadora devem ser medidas a cada hora para se certificar de que os
efeitos desejados esto sendo conseguidos e evitar um aquecimento excessivo. Devido ao mecanismo de regulao da temperatura do recm-nascido ser
imaturo, sua temperatura instvel e por isto facilmente afetada pelo calor externo.
Banhos. De forma a permitir que a temperatura do recm-nascido se torne um pouco estabilizada, os banhos podem ser dados de trs a quatro horas
aps o nascimento. Nesse nterim, a temperatura medida a cada intervalo de duas horas. Se possvel, uma fonte de calor deve ser usada para diminuir a
perda de calor durante o banho; se isto no for possvel, deve-se aumentar a temperatura do quarto. O banho deve ser dado na parte mais quente do
berrio, longe de janelas;correntes de ar vindas da porta devem ser tambm evitadas. A perda de calor pode ser minimizada mantendo-se o recm-nascido
coberto, exceo da parte que esta sendo banhada. Depois que cada parte for banhada, deve ser enxugada completamente e coberta. Podem ser usados
gua quente e sabo suave. Chumaos de algodo so em geral usados para causarem menos frico do que toalhas na pele sensvel do recm-nascido.
Enquanto o recm-nascido est sendo banhado, a enfermeira o inspeciona para ver se encontra alguma anormalidade. Aps o banho, o recm-nascido deve
ser enxugado num pano previamente aquecido e coberto por uma manta tambm aquecida.
Medida.Quando o banho est sendo dado, o recm-nascido medido. Geralmente se mede o comprimento do recm-nascido e a circunferncia da
cabea e da caixa torcica. Com o recm-nascido deitado com as pernas estendidas, o comprimento medido do topo da cabea sola dos ps. O recmnascido normal em geral mede de 45 a 55cm, sendo o comprimento mdio 50cm. A mdia da circunferncia da cabea em geral de 34 a 35cm sendo a da
caixa torcica um pouco menor.
Observaes da enfermagem. O recm-nascido deve ser observado atentamente nas primeira quatro horas seguintes ao parto. O cordo umbilical
deve ser freqentemente observado, se ocorrer sangramento, um outro grampo ou n pode ser dado. Deve-se observar a presena de muco, que pode levar
sufocao. Durante as primeiras horas o recm-nascido deve ser colocado deitado de lado, posio que favorece a drenagem do muco. A inclinao do
bero, de forma que a cabea fique mais baixa que o corpo, tambm ajuda na drenagem do muco. Uma seringa pode ser mantida no bero, de forma a ser
prontamente utilizada, se necessrio. Para evitar a passagem de ar ou lquido da seringa para garganta e os pulmes do recm-nascido, a seringa deve ser
esvaziada antes de ser colocada na boca ou no nariz do recm-nascido.
A respirao deve ser tambm observada atentamente para ver se est ocorrendo normalmente e se o recm-nascido esta respirando sem
dificuldades. A colorao da pele deve ser observada para ver se h cianose, palidez ou ictercia. Certas patologias cardacas e a obstruo da respirao
podem levar a cianose. A palidez ou a ictercia dentro das primeiras horas aps o nascimento pode ser o inicio de alguma condio patolgica, devendo ser
comunicada ao mdico. O comportamento geral do recm-nascido tambm deve ser observado. O recm-nascido que se apresenta aptico e letrgico pode
ter que ser estimulado a chorar.
A enfermeira deve observar e registrar a hora da primeira evacuao e dos primeiros movimentos intestinais, que geralmente se do dentro das
primeiras 8 a 12 horas aps o nascimento. Se o recm-nascido no urinar ou evacuar dentro das primeiras 24 horas depois do nascimento, o mdico deve
ser avisado, uma vez que isto pode ser a indicao de um problema. Uma maneira de se identificar o bero de um recm-nascido que necessita ser
observado em sua primeira mico e evacuao prenderem-se cartes coloridos(amarelo para mico e verde para as fezes). A hora da primeira mico
anotada na papeleta e o carto amarelo retirado do bero. Da mesma maneira, os primeiros movimentos intestinais so anotados na papeleta e o carto
verde retirado.
CUIDADOS DIRIOS DA ENFERMAGEM
Os cuidados dirios que o recm-nascido recebe durante sua permanncia no hospital objetivam satisfazer as necessidades de preveno de
infeco, necessidades fsicas e emocionais
PREVENO DE INFECO
A enfermeira deve estar constantemente atenta suscetibilidade do recm-nascido a infeces e deve estar pronta a proteg-lo de infeco no
berrio. As medidas que devem ser tomadas pelos enfermeiros para prevenir infeco incluem:
1. Vestir um roupo limpo todo o dia antes de entrar no berrio.
2. Lavar as mos e os braos at o cotovelo antes de iniciar seus afazeres e tornar a lav-los depois de cuidar de cada recm-nascido ou de tocar
em algum equipamento do berrio.
3. Dar especial ateno as unhas, mantendo-as curtas e sem esmaltes. Porque unhas grandes e esmaltes quebrados podem abrigar microorganismos patognicos.
Alm destas medidas, o nmero de pessoas que entram e saem do berrio deve ser restrito ao pessoal que cuida das crianas. Qualquer pessoa
com infeco deve ser impedida de entrar no berrio e qualquer recm-nascido com suspeita de infeco deve ser isolado dos demais. Os bebs no
nascidos no hospital no devem ser admitidos nos berrios comuns.
Para aumentar a preveno de infeco, cada recm-nascido ter o seu prprio material que guardado numa gaveta no bero. Os beros so
separados por uma distncia de no mnimo 60cm e as filas de beros so separadas por 90cm de distncia. Teoricamente s cinco ou seis recm-nascido
deveriam ser colocados em cada berrio, e nenhum outro deveria ser admitido at que os cinco ou seis tivessem ido para casa. Isto limita a exposio de
um recm-nascido ao outro e diminui o risco de infeco.
Uma outra forma de prevenir infeco no recm-nascido cobri-lo com um pedao de musselina toda vez que ele se alimentar e lev-lo no bero para
sua me. Se ele for mantido coberto durante a mamada, no entra em contato com outros recm-nascidos, o que pode ocorrer se for levado num mesmo
bero. Depois da mamada os recm-nascidos so descobertos, colocados nos seus beros e retornam ao berrio. Os panos so colocados juntos com a
roupa suja para serem lavados e autoclavados antes de serem usados novamente.
CUIDADOS FSICOS E E MOCIONAIS
Os cuidados fsicos com o recm-nascido incluem o cuidado com a pele e o cordo, com a roupa, com a circunciso, com a alimentao e medidas de
conforto para ele.
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APOSTILAS OPO
Cuidado da pele. Durante o banho a pele do recm-nascido inspecionada com o intuito de se perceber umidade, alm de irritao, pstulas e bolhas
que podem ser sinal de infeco. Se estas so encontradas, o recm-nascido deve seve ser isolado e o mdico notificado.
Instrues me de como banhar seu beb. At o cordo desaparecer e o umbigo cicatrizado, deve-se dar banho de banheira. Se o recm-nascido
tiver sido circuncidado o banho de banheira deve esperar at a ferida cicatrizar. O esquema de dias alternados de banhos usado normalmente no primeiro
ms, embora a face e a genitlia devam ser lavados diariamente e mesmo mais de uma vez por dia, se necessrio. Geralmente duas ou trs lavagens da
cabea por semana o suficiente.
O banho deve ser dado numa hora em que a me no esteja com presa, podendo desta forma dedicar toda a ateno para o recm-nascido. No
deve ser dado logo depois das refeies porque pode causar vmitos no recm-nascido. O quarto deve estar livres de correntes de ar e confortavelmente
aquecido, mas no quente. O local do trabalho deve ser confortvel e amplo e ter espao suficiente para a banheira, a criana e seu material. A me tirar
seus anis, relgio e outras jias que possam arranhar o recm-nascido. O beb nunca deve ser deixado sozinho na mesa ou na banheira. Se o telefone ou
campainha da porta tocar, a me deve colocar o recm-nascido de volta no bero ou lev-lo consigo para responder ao chamado. Uma toalha de banho ou
uma fralda pode ser colocada no fundo da banheira para prevenir o recm-nascido de escorreges. O recm-nascido pode chorar e dar todas as mostras de
que no gosta de banho. No entanto, se a me usar a voz suave, segur-lo gentil mais seguramente, evitar gua muito quente e no mov-lo bruscamente, o
beb aprender logo a gostar do banho.
MATERIAL DE BANHO DO RECM-NASCIDO
Banheira gua morna
Sabonete suave lcool
Esponja Cotonetes
Toalha macia Saco ou outro recipiente para lixo
Chumaos de algodo Camisa e fralda limpas e outras roupas, se desejar
O BANHO E A ROUPA DO BEB
1. Lave bem suas mos e braos dando essencial ateno as unhas.
2. Junte o material e arrume em ordem.
3. Coloque 5 a 8 cm de gua morna dentro da banheira. Teste a gua com o cotovelo. Ela no deve estar quente nem fria.
4. Coloque o recm-nascido na almofada sobre a mesa.
5. Umedea o chumao de algodo. Segurando firmemente a cabea do recm-nascido, lave os olhos com chumaos de algodo, limpando os
cantos interno e externo de cada olho.Use diferentes chumaos de algodo para cada olho.
6. Mergulhe os dedos indicador e polegar na gua segurando um chumao de algodo e umedea a sua ponta. De novo, segurando firmemente a
cabea do recm-nascido para prevenir movimentos bruscos, limpe o nariz rodando a parte umedecida do algodo na narina. Limpe a outra parte da mesma forma, usando diferentes chumaos de algodo. O chumao de algodo no deve ser mergulhado na gua, porque se ficar muito
molhado, parte da gua pode entrar no nariz do recm-nascido e amedronta-lo.
7. Enrole a toalha na mo e mergulhe dentro d gua. Esprema o excesso de gua e lave o rosto e os ouvidos do recm-nascido. No use sabo.
Enxugue delicadamente usando uma toalha macia.
8. Segurando a cabea da criana com a mo esquerda, coloque, o lado esquerdo da sua pelve contra a sua prpria, permitindo que o beb seja
seguro com segurana com uma mo e um brao enquanto a outra mo fica livre.
9. Faa espuma com a mo direita e lave a cabea do recm-nascido com movimentos circulares. Lave as pregas de trs das orelhas. Evite a entrada de sabo no olho e gua nos ouvidos. Enxge delicadamente.
10. Coloque o recm-nascido deitado na almofada. Tire suas roupas. Deixe a mo entre o alfinete e o beb, quando o estiver abrindo, para evitar fur-lo. Se a fralda estiver suja, limpe a genitlia com um chumao de algodo antes de continuar o banho.
11. Ensaboe as suas mos. Comeando pelo pescoo, ensaboe o corpo inteiro, na frente e nas costas. Para lavar as pregas do pescoo levante os
ombros de forma que a cabea penda para trs delicadamente. Se as mos secarem, mergulhe-as na banheira e continue ensaboando, prestando ateno nas pregas. Para lavar as pregas da mo e entre os dedos coloque o seu polegar na mo do recm-nascido. O beb abrir automaticamente a mo, tornando fcil a lavagem da mo e dos dedos.
12. At o umbigo e a ferida da circunciso cicatrizarem enxge o corpo com um pano e gua limpa. Aps a cicatrizao o recm-nascido poder
ser enxaguado na banheira. Certifique-se de que todo o sabo foi retirado das pregas porque seno elas podem ficar inteiramente feridas.
13. Enxugue delicadamente com uma toalha, dando ateno especial para as pregas.
14. Recm-nascidos femininos: separe os lbios vulvares. Usando um pedao de algodo umedecido, limpe cada lado de frente para trs. Use um
chumao de algodo diferente para cada lado. Enxugue delicadamente. Recm-nascidos masculinos: para banhar a genitlia de um recmnascido que foi circuncidado limpe delicadamente o pnis com um chumao de algodo mido. Aps a cicatrizao da ferida, geralmente no se
precisa de nenhum cuidado especial. O mdico instruir me de como cuidar da circunciso.
15. Mergulhe o cotonete no lcool e limpe o umbigo. Depois da cicatrizao do umbigo, esta etapa omitida.
16. Passe talco ou leo, se desejar e o mdico aprovar. Alguns mdicos no gostam do uso de leos porque podem causar um exantema pela obstruo dos poros da pele. Quando o talco usado, deve ser colocado na mo da me ao invs de ser colocado diretamente sobre o recmnascido, evitando-se assim que ele o inale. O talco e o leo no devem ser usados juntos, porque o leo causa grumos no talco.
17. Vista o recm-nascido, iniciando pela fralda. Deixe um dedo entre o alfinete e o recm-nascido. Coloque a ponta do alfinete para o lado. Quando
estiver vestindo a camisa, junte a manga para que a mo do recm-nascido possa ser segura e passar pela manga sem que o dedo fique preso
e seja dobrado para trs.
18. Depois de vestido, o recm-nascido pode ser alimentado ou colocado no bero.
46
APOSTILAS OPO
Depois do banho, pode-se passar uma pomada nas reas secas da pele, se o mdico permitir. Uma fina camada de vaselina pode ser colocada com a
mo nas ndegas aps o banho e aps cada evacuao, evitando irritao e ferida nas ndegas por no permitir a permanncia de resduos fecais na pele.
Cuidados do cordo. Os cuidados do cordo consistem em mant-lo seco e preveni-lo de irritao e infeco. Geralmente ele est seco o suficiente
para o grampo ser tirado dentro de 24 horas aps o nascimento. Para se manter o cordo seco de tal forma que promova sua cicatrizao, no se deve dar
banho de banheira at que ele caia e o ferimento esteja cicatrizado. O cordo cicatriza mais rpido quando exposto ao ar. Para prevenir infeco do cordo e
mant-lo seco, geralmente aplica-se lcool no mnimo duas vezes ao dia. As fraldas e outras roupas devem ser colocadas de forma a impedir o atrito e a
irritao do cordo.
Vesturio. As roupas usadas pelo recm-nascido no berrio resumem-se em fraldas e camisa de algodo, as quais so mais facilmente lavadas. A
fralda tambm pode ser de algodo ou de papel, que usada uma vez e jogada fora. As fraldas de algodo, quando sujas, devem ser colocadas num
recipiente fechado at serem mandadas lavanderia. Para prevenir infeco, toda a roupa do berrio deve ser lavada separadamente da roupa de outro
hospital e autoclavada antes de ser usada novamente.
Circunciso. Alguns mdico fazem a circunciso no beb do sexo masculino na sala de parto, antes de serem levados para o berrio. Outros
esperam at o recm-nascido ter um ou dois dias de nascido. Antes da circunciso ser realizada, necessrio o consentimento por escrito da me. O recmnascido que cincuncisado deve ser observado por varias horas para ver se ocorre sangramento; se ocorrer sangramento, o mdico deve ser avisado.
Quando feita a circunciso, um carto vermelho pode ser colocado no bero como um lembrete de que o recm-nascido foi circuncidado e deve ser
observado se h sangramento; o carto pode ser retirado quando no existir mais perigo. Imediatamente aps a circunciso e nas prximas 12 a 18 horas,
uma generosa quantidade de vaselina num pedao de gases pode ser aplicada no pnis para evitar que a fralda grude nele. A ferida geralmente cicatriza em
trs ou quatro dias, e ento o pnis lavado delicadamente com um chumao de algodo na hora do banho. Geralmente no se precisa de nenhum outro
cuidado.
Alimentao. O tempo de alimentao depois do nascimento depende da orientao da pediatra e do tamanho e condies do recm-nascido. A
primeira alimentao geralmente consiste em soluo glicosada. No raro o recm-nascido vomitar a primeira alimentao, devido presena de muco em
seu estmago. Deps da primeira alimentao, o recm-nascido geralmente levado para a me a cada quatro horas durante o dia para ser alimentado, mas
noite freqentemente alimentado no berrio. No entanto, a me que est amamentando pode querer alimentar o seu filho noite. A forma pela qual o
recm-nascido ser alimentado, se por amamentao ou por mamadeira, depende do desejo da me.
Amamentao. me que desejar amamentar deve ser dado todo o incentivo e ajuda de que necessita. Na hora de alimentar seu filho deve-se
lembra-la de lavar suas mos e se posicionar confortavelmente. Ela deve ser instruda para colocar todo o bico do seio e tanto possvel a arola na boca do
recm-nascido para preveni-los de ferimento e tambm para permitir ao beb sugar o leite pela presso nos seios contendo leite.
O mdico geralmente instrui a me sobre o tempo de durao de cada amamentao. At seu leite sair, o recm-nascido mama somente de dois a
cinco minutos em cada amamentao tempo suficiente para estimular a secreo do leite mas no o suficiente para produzir ferimento no mamilo. Depois
que o leite sair, o recm-nascido mama por mais tempo a cada amamentao. O contentamento e a satisfao do recm-nascido, acompanhados do ganho
de peso, so indicaes de que a quantidade de leite por amamentao esta sendo suficiente. Entretanto durante a estada no hospital, o recm-nascido que
esta sendo amamentado deve ser pesado antes e depois da amamentao para se ver a quantidade de leite ganha.
A amamentao mais bem sucedida e menos frustrante para a me e o filho se este trazido para ela quando estiver com fome. Por estas razoes,
muitos recm-nascidos que esto sendo amamentados so mantidos em alimentao autodeterminada. Quando eles esto dormindo no devem ser
acordados.
Mamadeira. Existe uma variedade de leite para a mamadeira do recm-nascido. Leite em p, gua e um preparado de carboidratos so ingredientes
comumente usados na preparao da mamadeira. O mdico prescreve a quantidade de cada ingrediente que deve ser usada na mamadeira. A mamadeira
pode ser comprada j pronta na garrafa para ser usada.
As mamadeiras prontas so mais caras do que aquelas preparadas com leite em p pela me, mes podem ser mais convenientes em certas
circunstncias. A mamadeira, como o leite da amamentao, geralmente contm 20 calorias por 28 gramas.
A me que esta dando mamadeira a seu filho deve ser encorajada a segura-lo durante a alimentao. Ela deve inclinar a mamadeira de forma a
permitir que o leite venha para o bico, evitando a suco de ar pelo recm-nascido.
Ensinando a me a preparar a mamadeira. A enfermeira deve estar certa de que a me que planeja alimentar seu recm-nascido com mamadeira
entendeu a receita prescrita pelo mdico para a mamadeira e tambm saber prepara-la. A me que esta amamentando seu filho tambm deve saber como
preparar uma mamadeira porque pode-se tornar necessrio alimenta-lo com mamadeira em algumas horas.
A receita prescrita pelo mdico pode conter: 1.2 L.P. 1 C.S. de preparado de carboidrato. O 1:2 L.P. significa uma medida de leite em p para duas
medidas de gua, de modo que, se deseja uma mamadeira com 600 gramas, ela deve usar 150 gramas de leite e 450 gramas de gua. Um C.S. de
preparado de carboidrato indica a quantidade (uma colher de sopa) e o tipo de adoante a ser adicionado. A quantidade de cada mamadeira depende da
freqncia e da quantidade que o recm-nascido come. O recm-nascido pode-se alimentar a cada trs ou quatro horas e pode tomas de 30 a 90 gramas por
vez. Geralmente se aconselha a planejar a alimentao de quatro horas e dar 120 gramas a cada vez. Dentro de poucas semanas o recm-nascido estar
dormindo a noite inteira, eliminando assim no mnimo uma mamadeira; entretanto, ao mesmo tempo o recm-nascido comer mais a cada alimentao.
Geralmente deve-se colocar mais do que se espera que o recm-nascido tome na mamadeira; assim, ele estar sempre seguro de tomas o suficiente. Devido
ao fato do recm-nascido logo comear a tomar maior quantidade do que no inicio, a enfermeira tambm deve sugerir me adquirir uma mamadeira de 240
gramas, maior do que a inicial. Isto mais econmico do que comprar mamadeiras menores.
Existem duas maneiras mais freqentes de preparar a mamadeira: o mtodo assptico e o mtodo terminal. No mtodo assptico todo o material
(mamadeira, bicos etc.) lavado e esterilizado primeiro. A esterilizao obtida pela fervura por cinco minutos. A gua fervida e o leite em p e o adoante
(acar ou preparado) so medidos e adicionados. Iguais quantidades so ento colocadas em cada mamadeira. Os bicos so colocados nas mamadeiras e
os protetores de bico colocados. A mamadeira colocada na geladeira at a hora da alimentao. Este mtodo adequado quando se necessita de uma ou
duas mamadeiras. Entretanto, cuidados especiais devem sr tomados para evitar contaminao enquanto se preparam as mamadeiras e se colocam os bicos.
A seguir apresentaremos uma descrio detalhada do mtodo terminal.
Material para se preparar mamadeira
Seis mamadeiras de 240 gramas Despertador
Seis bicos Esterilizador com suporte
Seis protetores de bico (aquecedor ou balde podem ser utilizados)
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APOSTILAS OPO
Recipiente para misturar o leite gua quente

Copos-medida Sabo
Colheres-medida Receita para o preparado
Colher para misturar Lata de leite em p
Abridor de lata Acar ou adoante especial
Escova de garrafa gua morna
Mtodo terminal de preparar a mamadeira
1. Lave cuidadosamente as mos com gua e sabo limpando bem debaixo das unhas.
2. Junte o material.
3. Lave as mamadeiras e os bicos por dentro e por fora, usando escova e gua quente com sabo. Enxge completamente com gua quente corrente e deixe escorrer a gua at secar. Lave as colheres, copos-medida, recipientes, abridor de lata e a lata de leite em p com gua e sabo.
Enxge com gua quente e deixe escorrer at secar.
4. mea a quantidade de gua morna desejada com um copo-medida. Despeje na vasilha. (A gua morna dissolva o acar ou outro adoante
mais rapidamente do que a gua fria).
5. Mea a quantidade de acar ou adoante especial com a colher-medida. Adicione a gua morna e mexa at dissolver.
6. Mea a quantidade desejada de leite em p. Adicione mistura da gua e acar. Mexa.
7. Coloque igual quantidade da mistura dentro das mamadeiras.
8. Ponha os bicos nas mamadeiras. Cubra os bicos com seus protetores. Se usar protetores de bico eles devem fiar frouxos para evitar o desenvolvimento de presso dentro das mamadeiras e a conseqente quebra das mesmas.
9. Coloque as mamadeiras no suporte com o esterilizador. (Se o boiler ou o balde forem usados sem o suporte, deve-se colocar uma toalha na
mamadeira para evitar o contato direto com o fundo do boiler ou do balde. Isto necessrio para prevenir a quebra pelo excesso de calor no
fundo da mamadeira).
10. Adicione 5 ml de gua para esterilizar (o boiler ou balde).
11. Ponha a tampa no esterilizador. Coloque o esterilizador no fogo para ferver.
12. Quando a gua no esterilizador comear a ferver ajuste o relgio ou despertador para 25 minutos.
13. Mantenha a gua numa fervura baixa exatamente por 25 minutos, ento retire o esterilizador do fogo. Espere at os lados do esterilizador estarem frios o suficiente para serem manuseados antes de levantar a tampa. Esta tampa importante para evitar a formao de resduos que podem entupir os bicos das mamadeiras.
14. Retire as mamadeiras do esterilizador. Aperte os protetores. Coloque as mamadeiras na geladeira.
O asseio muito importante na preparao da mamadeira, porque o crescimento de bactrias no contedo da mamadeira pode provocar doena no
recm-nascido. Para se diminuir o perigo do crescimento de bactrias, a mamadeira deve ser colocada no refrigerador depois de esterilizada; a poro no
utilizada do contedo da mamadeira deve ser jogada fora. Os bicos da mamadeira tambm devem ficar cobertos at a hora da alimentao e no devem ser
manipulados nem antes nem durante a refeio.
Como Alimentar o Recm-Nascido
1. Lave as mos cuidadosamente.
2. Retire a mamadeira da geladeira e tire o protetor do bico.
3. Coloque a mamadeira numa panela com gua quente para esquenta-la.
4. Troque a fralda do recm-nascido, estando molhada ou enxuta.
5. Lave as mos.
6. Teste a temperatura do leite pingando algumas gotas na parte interna do pulso. O leite no deve estar nem quente nem frio.
7. Agasalhe o recm-nascido com uma coberta aconchegante.
8. Segure o recm-nascido nos braos com a cabea na curva do seu brao.
9. Alimente-o. Certifique-se de que o gargalo e o bico da mamadeira esto cheios de leite para prevenir o recm-nascido de engolir ar.
10. Promova a eructao, deitando a cabea sobre o seu ombro, enquanto faz uma tapotagem delicada ou sentando-o no colo, inclinando-o para
frente e procedendo tapotagem com uma das mos.
11. Aps a alimentao, coloque o recm-nascido numa posio na qual seja menos provvel a aspirao de vmito, se ocorrer regurgitao.
12. Enxge a mamadeira e o bico com gua fria para remover o resto do leite, tornando sua limpeza posterior mais fcil.
Sejam os recm-nascidos alimentados por amamentao, sejam por mamadeiras, as mes so ensinadas a faze-los eructar antes, durante e depois
da alimentao. Depois da alimentao os recm-nascidos so colocados em decbito lateral, assim qualquer das refeies que eles regurgitarem sair pela
boca e eles no se engasgaro.
Medidas de conforto. A enfermeira pode dar conforto fsico aos recm-nascidos:
1. Alimentando-os quando estiverem com fome.
2. Mudando suas fraldas quando estiverem molhadas.
3. Mudando-os de posio com freqncia.
4. Evitando que os lenis dos beros fiquem dobrados debaixo deles.
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APOSTILAS OPO
Ela tambm pode certificar-se de que suas roupas no esto apertadas e que a temperatura do quarto tal que eles no estejam nem com frio nem
com calor.
Cuidados emocionais. O alojamento conjunto, uma maneira eficaz de atender as necessidades psicolgicas e emocionais dos recm-nascidos, pois eles
podem ento ter a ateno carinhosa de suas mes conforme desejam. Onde o alojamento conjunto no possvel, as necessidades emocionais dos recmnascidos podem ser satisfeitas por meio das alimentaes autodeterminadas e permitindo que as suas mes os segurem e os acariciem em outros perodos
alem das mamadas. As mes jovens podem ser instrudas para segurar seus filhos com firmeza, mantendo a cabea bem apoiada, para que a criana se
sinta segura.
ASSISTNCIA EM ENFERMAGEM S
DOENAS INFECTO PARASITRIAS E DOENAS
SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS/INFECO PELO HIV. ASSISTNCIA EM ENFERMAGEM AO PACIENTE
COM DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS E DOENAS NEOPLSICAS.
Antes de iniciarmos a explanao deste item, convm esclarecer o significado da palavra "endmica":
Endmica - Fala-se de uma espcie viva cuja distribuio est limitada a uma zona geogrfica definida, seja um determinado ecossistema, bioma, ou regio do planeta. Muitas vezes, o isolamento de um habitat que permite o processo de especiao, isto , a surgimento de espcies novas s naquele local.
A endemia pode ainda ser vista como uma relao de dois fatores: o grau de isolamento - quanto maior o isolamento maior a endemia; relacionado com grau
de mobilidade do animal - quanto maior a mobilidade menor a endemia.
A vigilncia epidemiolgica tem como propsito fornecer orientao tcnica permanente para os que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo
de aes de controle de doenas e agravos, tornando disponveis, para esse fim, informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas ou agravos,
bem como dos seus fatores condicionantes em uma rea geogrfica ou populao determinada. Subsidiariamente, a vigilncia epidemiolgica constitui-se
em importante instrumento para o planejamento, a organizao e a operacionalizao dos servios de sade, como tambm para a normatizao de atividades tcnicas correlatas.
Sua operacionalizao compreende um ciclo completo de funes especficas e intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas
de modo contnuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiolgico da doena ou agravo escolhido como alvo das aes, para que
as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia.
So funes da vigilncia epidemiolgica:
coleta de dados;
processamento de dados coletados;
anlise e interpretao dos dados processados;
promoo das aes de controle indicadas;
divulgao de informaes pertinentes.
recomendao das medidas de controle apropriadas;

avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas;
Todos os nveis do sistema de sade tm atribuies de vigilncia epidemiolgica compreendendo o conjunto das funes mencionadas.
Quanto mais eficientemente essas funes forem realizadas no nvel local, maior ser a oportunidade com que as aes de controle tendero a ser desencadeadas. Alm disso, a atuao competente no nvel local estimular maior viso do conjunto nos nveis estadual e nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritrios a serem enfrentados em diferentes situaes operacionais.
Ao mesmo tempo, os responsveis tcnicos no mbito estadual, e, com maior razo, no federal, podero dedicar-se seletivamente, a questes mais
complexas, emergenciais ou de maior extenso, que demandem a participao de especialistas e centros de referncia, inclusive de nvel internacional.
Dessa forma, no mais se admite que a atuao no mbito local esteja restrita realizao de coleta de dados e sua transmisso a outros nveis. O fortalecimento de sistemas municipais de sade, tendo a vigilncia epidemiolgica como um de seus instrumentos mais importantes de atuao, deve constituirse na estratgia principal de institucionalizao.
A Norma Operacional Bsica do SUS - NOB-SUS/96, no seu item 14 j prev a transferncia de recursos financeiros fundo a fundo para estados e municpios para custeio das aes de epidemiologia e de controle de doenas/agravos formalizando a criao e operao de sistemas locais de vigilncia epidemiolgica com aporte de recursos diferenciados para cada rea de acordo com o desenvolvimento desses sistemas, que sero aferidos pelo ndice de
Valorizao de Resultados (IVR) (12.1.6 da NOB/SUS/96).
Milhes de pessoas no mundo so atingidas por malria, esquistossomose, doena de Chagas, dengue, leishmaniose e febre amarela, doenas endmicas presentes no Brasil e no Estado de So Paulo. Qualquer uma dessas doenas um exemplo da complexa interao biolgica entre parasitas, vetores e
hospedeiros intermedirios e definitivos.
O cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade de INFORMAES que sirvam para subsidiar o desencadeamento
de aes - INFORMAO PARA A AO.
A qualidade da informao, por sua vez, depende da adequada coleta de dados, que so gerados no local onde ocorre o evento sanitrio (dado coletado). Tambm nesse nvel que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados, para se constiturem em um poderoso instrumento.
A INFORMAO - capaz de estabelecer um processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento das aes.
A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade.
A fora e valor da informao (que o dado analisado) depende da qualidade e fidedignidade com que o mesmo gerado. Para isso, faz-se necessrio
que as pessoas responsveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como tambm para realizar uma boa investigao
epidemiolgica, com anotaes claras e confiveis para que se possa assimil-las com confiabilidade.
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APOSTILAS OPO
Outro aspecto refere-se qualidade do dado gerado, ou seja, sua representatividade em funo do problema existente. Assim, necessrio que a gerncia local do sistema obtenha, com regularidade e oportunidade, dados do maior nmero possvel de outras fontes geradoras como ambulatrios ou hospitais sentinelas localizados nesse nvel ou em sua periferia.
A passagem do dado pelos diversos nveis dever ser suficientemente rpida para o desencadeamento de aes, particularmente quando for necessrio o desenvolvimento dessas por um outro nvel, visando a adoo das medidas em momento oportuno.
importante salientar que o fluxo, a periodicidade e o tipo de dado que interessa ao sistema de vigilncia esto relacionados s caractersticas de cada
doena ou agravo.
Os fluxos de informaes, dentro dos estados e municpios, esto sendo profundamente alterados em funo da reorganizao do sistema de sade. Entretanto, tem-se mantido alguns instrumentos e fluxos, visando impedir que haja soluo de continuidade na coleta, repasse e armazenamento de dados.
Tipos de Dados
Os dados e informaes que alimentam o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica so os seguintes:
Dados Demogrficos e Ambientais

Permitem quantificar a populao: nmero de habitantes e caractersticas de sua distribuio, condies de saneamento, climticas, ecolgicas, habitacionais e culturais.
Dados de Morbidade
Podem ser obtidos atravs de notificao de casos e surtos, de produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigao epidemiolgica, de
busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos, entre outras formas.
Dados de Mortalidade
So obtidos atravs das declaraes de bitos que so processadas pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade. Mesmo considerando o subregistro, que significativo em algumas regies do pas, e a necessidade de um correto preenchimento das declaraes, trata-se de um dado que assume
importncia capital como indicador de sade. Esse sistema est sendo descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nvel local de sade.
Notificao de Surtos e Epidemias

A deteco precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilncia epidemiolgica local est bem estruturado com acompanhamento
constante da situao geral de sade e da ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeito notificao. Essa prtica possibilita a constatao de
qualquer indcio de elevao do nmero de casos de uma patologia, ou a introduo de outras doenas no incidentes no local, e, consequentemente, o
diagnstico de uma situao epidmica inicial para a adoo imediata das medidas de controle. Em geral, deve-se notificar esses fatos aos nveis superiores
do sistema para que sejam alertadas as reas vizinhas e/ou para solicitar colaborao, quando necessrio.
Fontes de Dados
A informao para a vigilncia epidemiolgica destina-se tomada de decises - INFORMAO PARA AO. Este princpio deve reger as relaes entre os responsveis pela vigilncia e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados.
As principais so:
Notificao
Notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer
cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes.
Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da vigilncia epidemiolgica a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o
processo informao-deciso-ao. A listagem nacional das doenas de notificao vigente est restrita a alguns agravos e doenas de interesse sanitrio
para o pais e compe o Sistema de Doenas de Notificao Compulsria. Entretanto, estados e municpios podem incluir novas patologias, desde que se
defina com clareza o motivo e objetivo da notificao, os instrumentos e fluxo que a informao vai seguir e as aes que devem ser postas em prtica de
acordo com as anlises realizadas. Entende-se que s se deve coletar dados que tenham uma utilizao prtica, para que no se sobrecarreguem os servios de formulrios que no geram informaes capazes de aperfeioar as atividades de sade.
Dada a natureza especfica de cada doena ou agravo sade, a notificao deve seguir um processo dinmico, varivel em funo das mudanas no
perfil epidemiolgico, dos resultados obtidos com as aes de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos. As normas de
notificao devem adequar-se no tempo e no espao, s caractersticas de distribuio das doenas consideradas, ao contedo de informao requerido, aos
critrios de definio de casos, periodicidade da transmisso dos dados, s modalidades de notificao indicadas e a representatividade das fontes de
notificao. Para nortear os parmetros de incluso de doenas e/ou agravos na lista de notificao compulsria, para as trs esferas de governo, o CENEPI
publicou um documento resultante do processo de discusso da reviso desta lista nacional, que deve ser consultada por estados e municpios que desejam
incorporar ou retirar doenas ou agravos da lista nacional do Informe Epidemiolgico do SUS, VII, no 1, Jan a Mar/98.
Os critrios que devem ser aplicados no processo de seleo para notificao de doenas so:
Magnitude - doenas com elevada frequncia que afetam grandes contingentes populacionais, que se traduzem pela incidncia, prevalncia, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos.
Potencial de disseminao - se expressa pela transmissibilidade da doena, possibilidade de sua disseminao atravs de vetores e demais fontes de infeco, colocando sob risco outros indivduos ou coletividades.
Transcendncia tem-se tem definido como um conjunto de caractersticas apresentadas por doenas e agravos, de acordo com sua apresentao clnica e epidemiolgica, das quais as mais importantes so: a severidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizaes e sequelas; a relevncia social que subjetivamente significa o valor que a sociedade imputa ocorrncia do evento atravs da estigmatizao dos doentes, medo,
indignao quando incide em determinadas classes sociais; e as que podem afetar o desenvolvimento, o que as caracteriza como de relevncia
econmica devido a restries comerciais, perdas de vidas, absentesmo ao trabalho, custo de diagnstico e tratamento, etc.
Vulnerabilidade - doenas para as quais existem instrumentos especficos de preveno e controle permitindo a atuao concreta e efetiva dos
servios de sade sob indivduos ou coletividades.
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APOSTILAS OPO
Compromissos Internacionais - o governo brasileiro vem firmando acordos juntamente com os pases membros da OPAS/OMS, que visam empreender esforos conjuntos para o alcance de metas continentais ou at mundiais de controle, eliminao ou erradicao de algumas doenas.
Exemplo mais expressivo o do Programa de Eliminao do Poliovrus Selvagem, que alcanou a meta de erradicao das Amricas. Desta forma, teoricamente, a poliomielite deveria ser excluda da lista, no entanto este programa preconiza sua manuteno e sugere ainda que se acrescente as Paralisias Flcidas Agudas, visando a manuteno da vigilncia do vrus, para que se detecte sua introduo em pases indenes, visto
que o mesmo continua circulando em reas fora do continente americano.
Regulamento Sanitrio Internacional - as doenas que esto definidas como de notificao compulsria internacional, obrigatoriamente, so includas nas listas de todos os pases membros da OPAS/OMS, e hoje esto restritas a trs: clera, febre amarela e peste.
Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrncia de agravo inusitado devem ser investigados e imediatamente notificados aos nveis hierrquicos superiores pelo meio mais rpido de comunicao disponvel. Mecanismos prprios de notificao
devem ser institudos, definidos de acordo com a apresentao clnica e epidemiolgica do evento.
Estes critrios devem ser observados e analisados em conjunto, e, obviamente, no necessrio para a incluso de uma doena o atendimento de todos
eles. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, desde quando a lista que vai gerar este sistema de informao ir subsidiar a Vigilncia Epidemiolgica, e esta tem que se alicerar sob bases factveis e aceitveis por quem alimenta o sistema, que so especialmente os profissionais de
sade da rede de servios.
Mesmo sendo compulsria - o que significa ser dever de todo cidado notificar a ocorrncia de algum caso suspeito de doena que esteja na relao de
notificao compulsria, e uma obrigao inerente profisso mdica e outras profisses da rea de sade - a notificao habitualmente realizada de
modo precrio, pelo desconhecimento de sua importncia, descrdito nos servios de sade, falta de acompanhamento e superviso da rede de servios e,
tambm, pela falta de retorno dos dados coletados e das aes que foram geradas pela anlise.
Neste sentido, fundamental que trabalhos de sensibilizao dos profissionais e das comunidades sejam sistematicamente realizados, visando a melhoria da obteno dos dados no que diz respeito sua quantidade e qualidade, fortalecendo e ampliando a rede de notificao, pois, idealmente, o sistema
deve cobrir toda a populao. Dessa forma, considera-se que todas as unidades de sade devem compor a rede de notificao (pblica, privada e filantrpica), como tambm, todos os profissionais de sade e mesmo a populao em geral.
Aspectos que devem ser considerados na notificao:
Notificar a simples suspeita da doena. No se deve aguardar a confirmao do caso para se efetuar a notificao, pois isto pode significar
perda da oportunidade de adoo das medidas de preveno e controle indicadas;
A notificao tem que ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdico sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidados;
O envio dos instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na ausncia de casos, configurando-se o que se denomina notificao negativa, que funciona como um indicador de eficincia do sistema de informaes.
Alm da notificao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode definir doenas e agravos como de simples notificao. Este manual contm captulos especficos de todas as doenas que compem a lista brasileira de doenas de notificao compulsria, e muitos outros que so importantes
problemas sanitrios para o pas. Observe-se que algumas destas patologias esto indicadas nos captulos especficos como de notificao (Leptospirose,
Tenase/Cisticercose, etc.) enquanto em outras sugere-se a realizao de inquritos peridicos (Diabetes).
O Sistema Nacional de Agravos Notificveis (SINAN) o principal instrumento de coleta dos dados das doenas de notificao compulsria e de outros
agravos.
Laboratrios
O resultado de exames laboratoriais na rotina da Vigilncia Epidemiolgica um dado que rotineiramente complementa o diagnstico de confirmao da
investigao epidemiolgica. Entretanto, o uso do laboratrio como fonte de deteco de casos tem sido restrito a algumas doenas em situaes especiais.
Na realidade, no existe ainda um sistema integrado e sistemtico de todas as doenas que fazem parte do sistema de vigilncia com os resultados dos
exames que so processados nos Laboratrios Centrais (LACEN), nem com os de triagem sorolgica de doadores de sangue dos hemocentros. A Coordenao da Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (COLAB) e as Secretarias de Sade Estaduais (SES) esto discutindo esta articulao, o que viabilizar tornar o laboratrio fonte rotineira de informao da vigilncia. Por outro lado, os LACENs devero desenvolver junto com a vigilncia estudos epidemiolgicos especiais, no devendo ficar limitados a simples demanda espontnea.
Entretanto, faz-se necessrio o engajamento dos laboratrios pblicos e privados no sistema que est sendo organizado, para ser de uso rotineiro da vigilncia epidemiolgica pois, muitas vezes, atravs deles se diagnosticam enfermidades que no foram detectadas pelo sistema formal de notificao.
Bases de Dados dos Sistemas Nacionais de Informao

O registro rotineiro de dados sobre sade, derivados da produo de servios ou de sistemas de informao especficos, constituem-se valiosas fontes
de informao sobre a ocorrncia de doenas e agravos sob vigilncia epidemiolgica. Com a progressiva implementao de recursos informacionais no
setor sade, esses dados tendem a tomar-se cada vez mais acessveis por meios eletrnicos, sendo de primordial importncia para os agentes responsveis
pelas aes de vigilncia, em todos os nveis. Em mbito nacional, alm do SINAN anteriormente referido, h quatro grandes sistemas de informao cujo
interesse prioritrio:
Sistema de Informao de Mortalidade - SIM
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC
Sistema de Informaes Ambulatoriais - SIA
Sistema de Informaes Hospitalares - SIH
Os dados derivados desses sistemas complementam os de notificao, tanto com relao a casos que deixaram de ser notificados, quanto por aportarem
outras variveis de anlise. Seu uso para a vigilncia epidemiolgica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as
informaes oriundas de diferentes fontes.
Investigao Epidemiolgica
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APOSTILAS OPO
Procedimento que no s complementa as informaes da notificao sobre a fonte de infeco, mecanismos de transmisso, dentre outras, como tambm pode possibilitar a descoberta de novos casos que no foram notificados.
Imprensa e Populao
Muitas vezes, informaes oriundas da populao e da imprensa so fontes eficientes de dados, devendo ser sempre consideradas, desde quando se
proceda a investigao pertinente, para confirmao ou descarte de casos. Quando a vigilncia de uma rea no est organizada ou ineficiente, o primeiro
alerta da ocorrncia de um agravo, principalmente quando se trata de uma epidemia, pode ser a imprensa ou a comunidade. A organizao de boletins que
contenham informaes oriundas de jornais e de outros meios de comunicao e seu envio aos dirigentes com poder de deciso, so importantes auxiliares
da vigilncia epidemiolgica, no sentido de que se defina o aporte de recursos necessrios investigao e controle dos eventos sanitrios
Fontes Especiais de Dados
Estudos Epidemiolgicos
Vrias so as fontes que podem fornecer dados, quando se deseja analisar a ocorrncia de um fenmeno do ponto de vista epidemiolgico. Os registros
de dados e as investigaes epidemiolgicas constituem-se fontes regulares de coleta. No entanto, sempre que as condies exigirem, deve-se recorrer
diretamente populao ou aos servios, em determinado momento ou perodo, para obter dados adicionais ou mais representativos. Esses dados podem
ser obtidos atravs de inqurito, investigao ou levantamento epidemiolgico.
Inquritos Epidemiolgicos
O inqurito epidemiolgico um estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informaes existentes so inadequadas ou
insuficientes, em virtude de diversos fatores, dentre os quais pode-se destacar: notificao imprpria ou deficiente; mudana no comportamento epidemiolgico de uma determinada doena; dificuldade em se avaliar coberturas vacinais ou eficcia de vacinas, necessidade de se avaliar eficcia das medidas de
controle de um programa; descoberta de agravos inusitados.
Levantamento Epidemiolgico
um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos servios de sade ou de outras instituies. No um estudo amostral e destina-se a coletar dados para complementar informaes j existentes. A recuperao de sries histricas, para anlises de tendncias, e a busca ativa de
casos, para aferir a eficincia do sistema de notificao, so exemplos de levantamentos epidemiolgicos.
Sistemas Sentinela
Uma importante estratgia de informao para vigilncia a organizao de redes constitudas de fontes de notificao especializadas, suficientemente
motivadas para participar de esforos colaborativos comuns, voltados ao estudo de problemas de sade ou de doenas especficas. As chamadas fontes
sentinelas, quando bem selecionadas, so capazes de assegurar representatividade e qualidade as informaes produzidas, ainda que no se pretenda
conhecer o universo de ocorrncias.
Esta estratgia de formao de Sistemas de Vigilncia Sentinela tem como objetivo monitorar indicadores chaves na populao geral ou em grupos especiais, que sirvam como alerta precoce para o sistema, no tendo a preocupao com estimativas precisas de incidncia ou prevalncia da populao geral.
Apesar de alguns autores entenderem que vigilncia sentinela seria uma tentativa de se conhecer algumas medidas de incidncia de doena em pases que
no dispem de bons sistemas de vigilncia, sem ter que se recorrer a levantamentos dispendiosos, outros colocam que esta estratgia no est limitada a
pases em desenvolvimento, e vem sendo utilizada frequentemente em pases da Europa e nos EUA. Entende-se que Vigilncia Sentinela um modo de se
utilizar modernas tcnicas da epidemiologia aliada a formas de simplificar a operacionalidade de coleta de dados.
Existem vrias tcnicas de monitoramento para esta forma complementar de informaes vigilncia tradicional, e uma delas est baseada na ocorrncia de evento sentinela. De acordo com Rutstein et Cols (1983), evento sentinela a deteco de doena prevenvel, incapacidade, ou morte inesperada
cuja ocorrncia serve como um sinal de alerta de que a qualidade da teraputica ou preveno deve ser questionada. Assim, toda vez que se detecta evento
desta natureza o sistema de vigilncia deve ser acionado para que as medidas indicadas possam ser rapidamente acionadas.
No Brasil, tem-se utilizado com frequncia a tcnica de se eleger unidades de sade sentinelas, que na grande maioria so os hospitais que internam
doenas infecciosas e parasitrias, que informam diariamente aos rgos de vigilncia os seus internamentos e atendimentos ambulatoriais. Desse modo,
detecta-se com rapidez as doenas que necessitam de ateno hospitalar e esto sob vigilncia epidemiolgica. Outra importante aplicao desta metodologia no monitoramento e deteco precoce de surtos de diarreias.
A instituio de redes de profissionais sentinelas tem sido muito utilizada no estudo e acompanhamento da ocorrncia de cncer, pois grande parte
dos casos buscam ateno mdica especializada. O monitoramento de grupos alvos, atravs de exames clnicos e laboratoriais peridicos de grande
valor na rea de preveno das doenas ocupacionais.
A delimitao de reas geogrficas especficas para se monitorar a ocorrncia de doenas especficas ou alteraes na situao de sade uma metodologia que vem sendo desenvolvida e tem sido denominada vigilncia de reas sentinelas.
Ainda que no momento atual no se disponha de manuais prticos com orientaes tcnicas e operacionais para estas alternativas metodolgicas, tornase importante que sejam estimuladas e apoiadas, particularmente para serem desenvolvidas nos Sistemas Locais de Sade, visando se obter informaes
que atendam ao principal objetivo da Vigilncia Epidemiolgica, que o pronto desencadeamento de aes preventivas.
Apesar de se considerar importante, e talvez seja uma tendncia natural a prtica de se desenvolver diferentes sistemas de Vigilncia Epidemiolgica,
cada um com distintos objetivos e aplicao de metodologias diferenciadas, todos buscando oferecer subsdios tcnicos e operacionais para desencadeamento de aes, planejamento, implementao e avaliao de programa, tem-se que alertar que a proliferao de sistemas acarreta crescentes dificuldades
logsticas aos servios, impondo-se a necessidade de certo grau de racionalizao ao processo.
A confiabilidade do sistema de notificao depende, em grande parte, da capacidade dos servios locais de sade - que so responsveis pelo atendimento dos casos - diagnosticarem, corretamente, as doenas e agravos. Para isso, os profissionais devero estar tecnicamente capacitados e dispor de
recursos complementares para a confirmao da suspeita clnica. Diagnstico e tratamento feitos correta e oportunamente asseguram a credibilidade dos
servios junto populao, contribuindo para a eficincia do sistema de vigilncia.
OS PROCESSOS EPIDMICOS
52
APOSTILAS OPO
O estudo dos fenmenos envolvidos no processo epidmico pressupe a compreenso dos conceitos de estrutura e caracteres epidemiolgicos e do que
venha a ser o comportamento endmico de uma doena transmissvel.
Entende-se por estrutura epidemiolgica de uma doena a forma de interao dos diferentes fatores relativos ao meio ambiente, hospedeiro e ao agente
- seja ele qumico, fsico ou biolgico -, que determina o comportamento desse agravo no mbito de uma populao delimitada e num perodo de tempo
estabelecido.
Os caracteres epidemiolgicos constituem a resultante da estrutura epidemiolgica em cada momento e se expressa pela frequncia e distribuio da
doena na populao em determinado instante, segundo as variveis tempo, espao e pessoa.
A estrutura epidemiolgica se apresenta de forma dinmica, modificando-se em cada ponto no tempo e no espao, definido e redefinido continuamente, o
que pode ser entendido como comportamento normal ou anormal de uma doena numa comunidade, fixado um ponto no tempo e no espao.
Pode-se portanto, conceituar o comportamento normal ou endmico de um agravo sua ocorrncia dentro de padres regulares em agrupamentos humanos distribudos em espaos delimitados e caracterizados, num determinado perodo de tempo, permitidas flutuaes cclicas ou sazonais.Por outro lado,
define-se o comportamento epidmico de um agravo sade como a elevao brusca do nmero de casos caracterizando, de forma clara, um excesso em
relao ao normal esperado. O nmero de casos que indicam a presena de uma epidemia variar de acordo com o agente, tipo e tamanho da populao
exposta, experincia prvia ou ausncia de exposio.
A epidemia no apresenta obrigatoriamente um grande nmero de casos, mas um claro excesso de casos quando comparada frequncia habitual de
uma doena em uma localidade.
Por exemplo, h muitos anos no ocorre um nico caso humano de peste bubnica no Municpio de Santos, pela ausncia de roedores infectados. Desse modo, o aparecimento de um caso autctone representaria uma situao epidmica decorrente de uma alterao
substancial na estrutura epidemiolgica do municpio, no que concerne peste.
CARACTERSTICAS DO PROCESSO EPIDMICO
a) Aumento brusco, pois um aumento gradual representa uma alterao do nvel endmico da doena e no uma epidemia.Como exemplo podemos citar
a elevao da incidncia de sfilis, em todos os seus estgios, nos Estados Unidos da Amrica, a partir de 1987 (Grfico 1).
Fonte: MMWR - Summary of Notifiable Diseases, United States, 1990. 39:53,1990
b) aumento temporrio, havendo um retorno da incidncia aos nveis endmicos previamente observados.
O surto uma forma particular de epidemia em que todos os casos esto relacionados entre si, no ocorrendo, obrigatoriamente, numa nica rea geogrfica pequena e delimitada ou populao institucionalizada. Existem ainda outras formas particulares de epidemia, entre elas podemos citar a pandemia,
que se caracteriza por atingir mais de um continente, e a onda epidmica, que se prolonga por vrios anos. Exemplos: pandemia de gripe e clera e onda
epidmica de doena meningoccica.
Para doenas imunoprevenveis e para aquelas objeto de um programa especial de controle, eliminao ou erradicao, este limiar de normalidade deve
estar em consonncia com os objetivos do programa. Assim, a presena de um nico caso confirmado de poliomielite decorrente da circulao do poliovrus
selvagem no Brasil j representaria uma situao epidmica.
CLCULO DO NVEL ENDMICO
Vrias distribuies estatsticas podem ser utilizadas na construo de "diagramas de controle", que serviro, frequentemente, de critrio na determinao do nvel endmico de um determinado agravo, numa determinada populao. Apresentamos como exemplo a construo de diagramas de controle
segundo a distribuio normal e por quartis.
Na construo de um diagrama segundo a distribuio normal, procedemos da seguinte maneira:
a) calculamos a incidncia mdia mensal referente a anos anteriores ao que se quer analisar, abrangendo um intervalo de tempo, em geral 10
anos, que apresentam comportamento regular, ou cuja incidncia semelhante, entre si, no apresentando grandes flutuaes;
b) calculamos, ano a ano, o desvio padro mensal para levarmos em conta a disperso dos valores observados em relao incidncia mdia
obtida;
53
APOSTILAS OPO
c)
com esses valores, incidncias mdias mensais e respectivos desvios padro, vamos estabelecer um intervalo de variao que ser considerada normal.
Quando se utiliza a distribuio normal, temos que 95% das ocorrncias se encontram entre a mdia mensal mais ou menos 1,96 desvios-padro. Estes
sero os limites endmicos.
O diagrama de controle ser construdo ento com os valores das incidncias mdias mensais, acrescidos de um limite superior constitudo pelos valores
obtidos a partir da soma de 1,96 desvios-padro ao valor mdio mensal e de um limite inferior constitudo pelos valores obtidos subtraindo-se 1,96 desviospadro ao valor mdio mensal.
A mdia aritmtica calculada pela seguinte frmula:
O desvio padro calculado pela seguinte frmula:
A Tabela 2 apresenta a incidncia mdia mensal, os limites superiores do diagrama de controle e a incidncia mensal observada para a doena na Grande So Paulo para o ano de 1989.
Tabela 2
Doena Meningoccica - Incidncia Mdia Mensal (1977-86), Limite Superior e Incidncia para 1989, Grande So Paulo.
MS
MDIA
DESVIO
L.SUP
1989
JAN.
0,14
0,05
0,17
0,22
FEV.
0,11
0,04
0,13
0,28
MAR
0,14
0,04
0,17
0,30
ABR.
0,14
0,04
0,16
0,30
MAIO
0,17
0,09
0,23
0,44
JUN.
0,18
0,06
0,21
0,47
JUL.
0,20
0,03
0,22
0,59
AGO.
0,16
0,05
0,19
0,46
SET.
0,15
0,06
0,19
0,44
OUT.
0,16
0,06
0,19
0,52
NOV.
0,13
0,06
0,17
0,44
DEZ
0,13
0,04
0,16
0,28
Fonte: Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Sade de So Paulo
O Grfico 2 mostra o diagrama de controle e a incidncia para o ano de 1989. Podemos notar que no ano de 1989 a incidncia foi epidmica, ou seja ultrapassou os limites da variao normal.
54
APOSTILAS OPO
Outra distribuio estatstica utilizada na construo de diagramas de controle a distribuio por quartis.
A incidncia mensal dos anos endmicos apresentada em ordem crescente. Identifica-se o valor mediano, ou seja, aquele que divide a srie em duas
partes iguais. Posteriormente, identifica-se o valor que corresponde ao primeiro quartil (primeira quarta parte da distribuio) e ao terceiro quartil (terceira
quarta parte da distribuio).
As ocorrncias que caem entre o 1. e 3. quartis so consideradas normais e aquelas que ultrapassam o 3. quartil so consideradas epidmicas.
A Tabela 3 mostra a mediana da incidncia e o primeiro e o terceiro quartis da doena meningoccica para o perodo de 1977-86 e a incidncia mensal
para o ano de 1989 para a Regio da Grande So Paulo. Estes valores so mostrados no Grfico 3.
Tabela 3
Doena Meningoccica - Mediana da Incidncia Mensal (1977-86), 3. Quartil e Incidncia para 1989. Grande So Paulo.
MS
MEDIANA
3 QUARTIL
1989
JAN.
0,15
0,19
0,22
FEV.
0,10
0,15
0,28
MAR
0,14
0,15
0,30
ABR.
0,14
0,17
0,30
MAIO
0,15
0,21
0,44
JUN.
0,16
0,21
0,47
JUL.
0,21
0,23
0,59
AGO.
0,17
0,20
0,46
SET.
0,17
0,21
0,44
OUT.
0,16
0,19
0,52
NOV.
0,14
0,21
0,44
DEZ
0,14
0,17
0,28
FONTE: Fonte: Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria Estadual de Sade de So Paulo.
semelhana do que vimos no exemplo anterior, a doena meningoccica apresentou-se em nveis epidmicos na Regio da Grande So Paulo durante
todo o ano de 1989.
TIPOS DE EPIDEMIAS
De acordo com sua progresso no tempo, as epidemias podem ser classificadas em explosivas ou macias e progressivas ou propagadas.
Nas epidemias macias, os casos aparecem em rpida sucesso e num curto perodo de tempo, a epidemia surge, aumenta de intensidade e declina,
sugerindo a existncia de um veculo comum de transmisso e uma exposio simultnea de vrios suscetveis.
Como exemplo temos a epidemia de clera ocorrida em uma cidade do Estado de Alagoas no ano de 1992.
.
FONTE : Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Secretaria Estadual de Sade de So Paulo
55
APOSTILAS OPO
FONTE: Ministrio da Sade.

Nas epidemias progressivas, ou propagadas, a progresso mais lenta, sugerindo uma exposio simultnea ao agente etiolgico, denotando em geral
uma transmisso pessoa a pessoa ou por vetor.
Como exemplo desse tipo de epidemia, temos a epidemia de doena meningoccica na Regio da Grande So Paulo, que se iniciou em 1987 (Grfico
5).
Investigao Epidemiolgica de Campo

At recentemente utilizava-se o termo investigao epidemiolgica no sentido exclusivo de investigao de epidemias e/ou investigaes visando a identificao de contatos de casos de doenas geralmente infecciosas, com o objetivo de definir a cadeia de transmisso. No entanto, este passou a ser aplicado,
nos ltimos anos, com um significado mais amplo, ou seja, de pesquisa epidemiolgica.
A denominao investigao epidemiolgica de campo substitui recentemente, com pequenas modificaes, o significado conferido, at cerca de duas
dcadas atrs, investigao epidemiolgica.
As investigaes epidemiolgicas de campo constituem uma das mais importantes prticas de sade pblica, so comumente utilizadas na investigao de surtos e epidemias. Tais eventos, frequentes em qualquer comunidade, obrigam as autoridades sanitrias a identificar com urgncia suas causas,
fontes e modos de transmisso, com vistas ao estabelecimento de medidas de controle.
Essa necessidade de resposta rpida muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados no apresentem o rigor cientfico necessrio para estabelecer uma relao causal.
Embora a investigao epidemiolgica de campo possa apresentar diversas caractersticas semelhantes s da pesquisa epidemiolgica, cabe salientar
duas diferenas importantes:
a.
As investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se, com frequncia, sem hiptese clara. Geralmente requerem o uso de estudos descritivos
para a formulao de hipteses que posteriormente sero testadas por meios de estudos analticos, na maior parte das vezes, de caso-controle.
b.
Quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteo sade da comunidade, a investigao de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua anlise, com vistas a desencadear rapidamente as aes de controle.
Os conceitos e tcnicas aplicadas nas investigaes epidemiolgicas de campo tm por base a clnica mdica, a epidemiologia e as cincias de laboratrio.
Sua amplitude e grau de aprofundamento, em casos de epidemia de doenas agudas, vo depender do nvel de conhecimento disponvel a respeito da
etiologia, da fonte e modos de transmisso e das medidas de controle.
A gravidade do evento constitui fator que condiciona a urgncia no curso da investigao e na implementao de medidas de controle. Em determinadas
situaes, especialmente quando evidenciamos a fonte e os modos de transmisso, as aes de controle podem ser tomadas empiricamente, mesmo durante o desenvolvimento da investigao.
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais que, por decorrncia, podem permitir a identificao de novos pontos a serem objeto de
pesquisas que, por sua vez, podero resultar no aprimoramento dos servios de sade.
A investigao epidemiolgica de campo constitui atividade indispensvel aos sistemas de vigilncia epidemiolgica, no s de eventos adversos sade pouco conhecidos, mas tambm de doenas em relao s quais os conhecimentos esto bem estabelecidos
Operacionalizao de uma Investigao Epidemiolgica de Campo
O primeiro objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doena infecciosa , geralmente, identificar formas de interromper a
transmisso e prevenir a ocorrncia de novos casos. Para atingi-lo necessrio cumprir as seguintes etapas:
1.
Estabelecer ou verificar o diagnstico dos casos notificados e identificar o agente etiolgico responsvel.
56
APOSTILAS OPO
2.
Confirmar a ocorrncia de um surto ou epidemia.
3.
Descrever os casos da epidemia ou surto segundo as variveis do tempo espao e pessoa.
4.
Identificar a fonte de infeco e os modos de transmisso.
5.
Identificar a populao suscetvel que est exposta a um maior risco de contato com o agente.
Obs.: Todas essas medidas, com exceo da n 2, so igualmente relevantes para o estudo de situaes endmicas.
Uma investigao epidemiolgica de campo consiste da repetio da seguinte sequncia de procedimentos at que o objetivo e etapas acima tenham sido alcanadas:
1.
Consolidao e organizao das informaes disponveis de forma que possam ser analisadas.
2.
Concluses preliminares a respeito dessas informaes.
3.
Apresentao das concluses preliminares e formulao de hipteses.
4.
Identificao de informaes especficas necessrias comprovao da hiptese.
5.
Obteno das informaes necessrias e testar da(s) hiptese(s).
6.
Retorno ao procedimento n 1, caso necessrio.
O estudo da distribuio das doenas e agravos sade da populao, se faz de acordo com as caractersticas ligadas ao tempo, ao lugar e s pessoas.
Para estes estudos, o epidemiologista lana mo principalmente de dados j existentes, frequentemente dados do Registro Civil como nascimento e bitos,
dados gerados por Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica, registros especiais de morbidade, etc.
A investigao epidemiolgica o procedimento por meio do qual se obtm informaes complementares sobre um ou mais casos de determinadas doenas, com a finalidade de estabelecer (nas doenas transmissveis) as fontes e mecanismos de transmisso, identificar os grupos de maior risco e, em
qualquer doena, as medidas de controle.
A investigao implica no exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da histria clnica e de dados epidemiolgicos, coleta de amostras para laboratrio, busca de casos adicionais, identificao do(s) agente(s) infecciosos(s), determinao de seu modo de transmisso ou de ao, busca de locais
contaminados ou de vetores e reconhecimento de fatores que tenham contribudo para a ocorrncia do(s) casos(s).
O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois, dependendo da molstia, podemos encontrar pessoas com formas iniciais da
mesma e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder ao isolamento, evitando a progresso da doena na comunidade.
A investigao deve iniciar o mais precocemente possvel, a partir da notificao de um caso ou a partir dos dados de vigilncia, com intuito de verificar e
aplicar oportunamente as medidas de controle e/ou preveno.
O objetivo primrio da investigao epidemiolgica de casos identificar a maneira de prevenir e/ou controlar a transmisso ou ao do agente causal da
doena na populao suscetvel (ou exposta).
1a. Etapa: Estabelecer ou Verificar o Diagnstico
Importncia desse procedimento:
a.
A medicina no uma cincia exata, portanto, as doenas podem ser incorretamente diagnosticadas.
b.
As notificaes coletadas podem ser de casos suspeitos e no de casos confirmados.
c.
As informaes relativas a casos no confirmados devem ser excludas de forma a permitir ou no a confirmao de epidemia ou surto.
d.
Nesta etapa indispensvel estabelecer critrios objetivos para a confirmao dos casos, ou seja, estabelecer a definio de caso.
e.
Em determinadas situaes os casos notificados que se enquadram nos critrios de confirmao podem ser categorizados em: a) confirmados, b)
provveis, c) suspeitos.
Essa categorizao deve ser feita com base em diagnstico clnico, apoiado, ou no, em testes laboratoriais e ainda, no nmero, natureza e severidade
de sinais e sintomas.
No estudo do processo epidmico, assim como na descrio do comportamento endmico de uma doena, necessitamos de informaes bsicas, sem
as quais nada podemos fazer.
Estas informaes dizem respeito fundamentalmente aos casos e bitos da doena em questo e populao da localidade onde o processo epidmico
est ocorrendo.
So ainda importantes as informaes destinadas identificao do caso e tambm o rigor com que se faa sua apurao e classificao para que no
sejam includos indevidamente, por exemplo, casos no pertencentes rea geogrfica do grupo etrio estudado.
Alm dessas informaes, preciso conhecer detalhadamente as manifestaes clnicas da doena, os mecanismos de defesa do hospedeiro e os caracteres epidemiolgicos da doena nos perodos endmicos.
Para obtermos informaes sobre os "casos" que sejam fidedignas e comparveis, necessrio estabelecermos de incio uma definio de caso confirmado. Ao lado dessa providncia, devemos contar com um sistema eficiente de notificao dos casos suspeitos para que nossa informao seja quantitativamente boa, ou seja, suficiente para expressar o real comportamento da doena.
O estudo sobre a ocorrncia de casos de qualquer doena apresenta em nosso meio uma srie de dificuldades face precariedade das informaes disponveis.
Um esquema elaborado por Moraes et al. (1985) ilustra as dificuldades que se tem para obter uma notificao que reflita a ocorrncia da doena.
57
APOSTILAS OPO
Um dos motivos que levam no notificao ou ao atraso da mesma o desconhecimento pelos mdicos do que seja um "caso suspeito". Para tentar
corrigir esta deficincia, necessrio que se estabeleam e divulguem tais definies.
A definio de caso suspeito deve incluir os sinais e sintomas clnicos sugestivos da doena em questo, de tal forma a abranger a maioria dos casos,
mas no deve ser excessivamente amplo a ponto de incluir muitos casos de outras entidades clnicas.
Como exemplo temos a definio de um caso suspeito ou provavelmente de poliomielite: paciente com menos de 15 anos de idade com quadro de paralisia flcida aguda assimtrica.
A definio de caso confirmado pode basear-se apenas em critrios clnicos como, por exemplo, no ttano, onde o aspecto clnico suficiente para firmar o diagnstico; em critrios laboratoriais, como por exemplo, na febre tifoide; ou ainda, em critrios epidemiolgicos que reforcem o diagnstico formulado,
fornecendo evidncias relativas, por exemplo, exposio ao possvel agente etiolgico.
Estes critrios de confirmao dependem das caractersticas epidemiolgicas da doena ou dos objetivos do programa de controle. Assim, para se confirmar a existncia de casos autctones de clera, em uma rea sem transmisso, necessrio que haja uma confirmao laboratorial. Para situaes epidmicas ou endmicas, os critrios podem ser laboratoriais ou clnico-epidemiolgico.
Eles dependem tambm da fase de um programa de eliminao ou de erradicao. No incio do programa de eliminao da transmisso autctone do
poliovrus "selvagem nas Amricas, se confirmou qualquer caso de paralisia flcida aguda em que no fosse possvel confirmar um outro diagnstico. Atualmente, como a ocorrncia de casos praticamente nula somente se aceita como caso confirmado aquele do qual se isola um poliovirus "selvagem" nas
fezes.
As informaes referentes aos bitos envolvem a verificao da qualidade do preenchimento dos atestados e da realizao de necropsia em casos no
devidamente esclarecidos.
indispensvel dispormos de dados populacionais, para calcularmos as taxas o que nos permite avaliar o risco de se adquirir a doena ou morrer em
decorrncia dela, em diferentes momentos, grupos etrios, locais, etc.
As informaes detalhadas sobre a populao tais como a distribuio segundo local de residncia, sexo, grupo etrio, s so disponveis para os anos
censitrios. Nos perodos intercensitrios e ps censitrios, precisamos lanar mo de estimativas, o que pode representar uma dificuldade adicional no
estudo de um processo epidmico. Se o processo for localizado geograficamente, acometendo apenas uma parcela da populao, frequentemente no ser
possvel obter informaes relativas populao exposta, a no ser por meio de levantamento de campo
2a. Etapa: Confirmar a Existncia de Epidemia ou Surto.
A confirmao da ocorrncia de uma epidemia ou surto se faz com base na comparao dos dados de incidncia de uma doena, no momento do evento
investigado, com aqueles usualmente verificados na mesma populao. Se a incidncia atual estiver marcadamente em excesso, podemos confirmar a
ocorrncia da epidemia ou surto.
O termo excesso no preciso, o que no constitui problema para a caracterizao de epidemias por veculo comum, mas pode ser um obstculo para a
identificao de epidemias causadas por transmisso direta ou por vetor.
A investigao de casos numa epidemia uma importante fonte adicional de informao relativa aos no diagnosticados ou no notificados. Permite
tambm a identificao de casos sub-clnicos entre os contatos intra e extra domiciliares; assim como, muitas vezes, da fonte de infeco.
3a. Etapa: Caracterizao da Epidemia.
A caracterizao deve ser efetuada de maneira que possam ser desenvolvidas hipteses com vistas identificao das fontes e modos de transmisso,
assim como permita a determinao da durao da epidemia.
Com esse objetivo, as informaes coletadas devem ser organizadas de forma a responder s seguintes questes:
a) Relativa ao tempo:
1. Qual o perodo exato de durao da epidemia?
2. Conhecido o diagnstico, qual foi o perodo provvel de exposio?
3. A transmisso durante a epidemia se deu por veculo comum ou pessoa a pessoa (propagada) ou ambas as formas?
58
APOSTILAS OPO
b) Relativas ao lugar:
1.
Qual a distribuio geogrfica predominante? Por local de residncia, trabalho ou outra?
2.
Quais as taxas de ataque?
c) Segundo os atributos das pessoas:
1.
Quais so as taxas de ataques especficas por sexo e grupo etrio?
2.
Quais so os grupos, segundo sexo e idade, expostos ao maior risco de adoecer?
3.
Quais outras caractersticas distinguem os indivduos da populao geral?
Caractersticas relativas ao tempo
A variao sazonal e a variao cclica so informaes importantes a serem levadas em considerao na confirmao ou rejeio da hiptese de epidemia.
Outro lado importante a ser considerado na anlise de uma epidemia a denominada curva epidmica, cuja construo deve ser feita principalmente
com vistas a:
a.
Determinar se a disseminao da epidemia se deu por veculo comum ou por transmisso pessoa a pessoa ou ambas.
a.
Identificar o perodo de tempo provvel de exposio dos casos s fontes de infeco.
Com esses propsitos a curva epidmica definida como o grfico no qual os casos da doena ocorridos durante o perodo epidmico so registrados
de acordo com a data do incio da doena.
Um aspecto importante a ser considerado na construo desta curva a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critrio
til na escolha desse intervalo que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo.
O perodo de durao de uma epidemia influenciado por:
1) Nmero de pessoas suscetveis expostas fonte de infeco (ou veculo) que tornaram-se infectadas.
2) Perodo de tempo durante o qual os suscetveis estiveram expostos fonte de infeco (ou veculo).
3) Perodo mximo e mnimo de incubao da doena.
4) Perodo de gerao definido como o intervalo de tempo entre a infeco e o incio da eliminao do agente pelo novo hospedeiro, sendo geralmente,
pouco inferior ao perodo de incubao.
Determinao do Perodo Provvel de Exposio dos Casos em Surto por Veculo Comum
a) Mtodo do Perodo Mdio de Incubao: identifica-se a data do pico da epidemia e calcula-se retrospectivamente, a partir desta data, com base no
perodo mdio de incubao, o dia provvel de exposio (Grfico 6).
b) Mtodo do Perodo Mximo e Mnimo de Incubao: identificam-se as datas do primeiro e ltimo caso da epidemia e calcula-se retrospectivamente
a partir das mesmas com base, respectivamente, no perodo mnimo e mximo de incubao, o perodo provvel de exposio (Grfico 7).
Esse mtodo pode ser aplicado somente quando a durao da epidemia for, aproximadamente, igual ou menor que a diferena entre o perodo mximo e
mnimo de incubao.
Identificao de casos secundrios (ex.: entre contatos familiares)
59
APOSTILAS OPO
Procedimentos:
a) Distribuio dos casos no tempo segundo data do incio dos sintomas.
b) Para casos sucessivos na mesma famlia, comparar os intervalos entre casos e a durao do perodo de incubao mais o perodo de transmissibilidade prvio ao incio dos sintomas.
Tabela 4
Casos da Doena "X" que ocorreram em Trs Famlias, segundo a data de incio dos Sintomas dia ms de agosto
Famlias 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
X
X
X
2
X
X
X
3
X
X
De modo geral, a caracterizao de uma epidemia pela varivel tempo ser considerada adequadamente feita quando:
1. A distribuio dos casos no tempo for apresentada de forma a permitir a identificao do perodo provvel de exposio.
2. A distribuio dos casos for apresentada segundo a data de incio dos sintomas.
3. A curva epidmica for elaborada de forma a permitir sua tipificao, seja por transmisso propagada ou por veculo comum, ou ainda, pela combinao
das duas formas.
4. No caso de transmisso por veculo comum, devemos identificar os seguintes perodos ou datas:
a) O pico do surto.
b) O incio, fim e durao da epidemia.
c) O perodo provvel de exposio dos casos s fontes de infeco.
5. Se a transmisso se d por veculo comum ou de forma propagada, os casos conhecidos e suspeitos de terem adquirido a infeco de forma propagada devem ser apresentados como tal no grfico.
Distribuio Geogrfica
As informaes coletadas durante a contagem dos casos deve oferecer pistas para identificar o grupo populacional exposto ao maior risco por sua distribuio geogrfica.
Quando a distribuio dos casos num mapa apresenta uma concentrao dos mesmos num determinado ponto, isso sugere a gua ou alimento como
possveis veculos de transmisso.
A distribuio espacial dos casos deve ser estudada tambm por taxas de ataque especficas por rea.
Quando o surto ocorre, por exemplo, em hospitais, os dados devem ser analisados segundo as reas de trabalho ou internao dos pacientes (andar, enfermaria, quarto ou cama), no caso da instituio atingida ser uma escola, devemos organizar e analisar os dados por classe de alunos.
Distribuio Segundo Atributos da Pessoa
Nesse caso a descrio deve ser feita segundo caractersticas inerentes ou adquiridas (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes, etc.), condies de vida (classe social, condies ambientais, situao econmica).
Informaes Necessrias
Inegavelmente o tipo de informaes necessrias caracterizao de um surto depende da doena envolvida, das causas do surto e dos objetivos da investigao. No entanto, existem algumas informaes bsicas, geralmente necessrias, entre elas, as seguintes:
1.
Obter informaes a respeito do caso e dos contatos familiares: nome, idade, sexo, endereo, telefone, etc.
2.
Verificar a presena ou ausncia de sinais e sintomas especficos, incluindo grau e frequncia da gravidade; data e hora do incio dos sintomas;
durao da doena; necessidade de hospitalizao, local de hospitalizao e nome do mdico responsvel.
3.
Resultado de qualquer exame laboratorial executado.
4.
Dados epidemiolgicos relativos a:
a) Exposio possvel fonte durante o perodo provvel de infeco.
b) Exposio de outros suscetveis durante o perodo de transmissibilidade do caso.
5.
Nome do profissional responsvel pela investigao epidemiolgica de campo e data da entrevista.
Quando, durante a investigao epidemiolgica de campo, for verificada a necessidade de coleta e envio, ao laboratrio, de amostras para exames microbiolgicos necessrio:
1. Coletar somente amostras de material(is) biolgico(s) mais apropriado(s) ao diagnstico da doena suspeitada.
2. Quando for o caso de exames sorolgicos, colher amostras pareadas, uma na fase aguda da doena e a outra trs a quatro semanas aps.
3. Identificar adequadamente as amostras.
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APOSTILAS OPO
4. Embalar adequadamente.
5. Garantir a viabilidade do microorganismo durante o transporte.
A caracterizao de uma epidemia, segundo o tempo, espao e pessoa, bem sucedida quando permite a formulao de hipteses consistentes, com
referncia fonte e formas de transmisso.
4a. Etapa: Identificao da Fonte de Infeco e dos Modos de Transmisso
No contexto de uma investigao de uma epidemia as hipteses so formuladas com vistas a determinar:
- O agente etiolgico.
- A fonte de infeco.
- O perodo de exposio dos casos fonte de infeco.
- O modo de transmisso.
- A populao exposta a um risco maior de infeco.
De uma maneira geral, a hiptese relativa fonte de infeco e modo de transmisso pode ser comprovada quando o investigador demonstra que:
1. A diferena entre as taxas de ataque existentes entre aquelas pessoas expostas e no expostas fonte de infeco suspeita estatisticamente significante.
2. Nenhum outro modo de transmisso pode determinar a ocorrncia de casos com a mesma distribuio geogrfica e etria.
5a. Etapa: Identificao da Populao Exposta a Elevado Risco de Infeco
Aps a perfeita identificao da fonte e modo de transmisso, torna-se indispensvel a caracterizao da populao exposta a elevado risco de infeco
que por sua vez depende do tipo de agente, da natureza da fonte de infeco, da forma pela qual ocorre a transmisso e de atributos individuais de suscetibilidade.
6a. Etapa: Recomendaes de Medidas de Controle
Identificadas as fontes de infeco, os modos de transmisso e a populao exposta a elevado risco de infeco, devero ser recomendadas as medidas
adequadas de controle e elaborado um relatrio circunstanciado a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de sade.
Nada pode ser feito em epidemiologia sem o uso da informao. Nenhum dos seus campos de atuao e entre eles, a vigilncia epidemiolgica, pode
ser desenvolvido sem informao. Por outro lado, deve-se ter claro que a informao uma atividade "meio" e no "fim".
Assim, para que se possa atuar em vigilncia epidemiolgica necessrio dispor de informao: j se tornou clssica a expresso do processo " informao-deciso-ao" como eixo central da vigilncia epidemiolgica. Essa informao deve ser a mais atualizada, completa e fidedigna possvel e depende
do preenchimento dos instrumentos (fichas de notificao, declaraes, boletins de atendimento etc), e da coleta e organizao dos dados, de forma a permitir a anlise dos mesmos, o que deve ser feito por tcnicos com formao especfica para esse fim. fundamental tambm que todos os profissionais de
sade tenham acesso s informaes de sade e as tornem disponveis comunidade. A informao, sob este aspecto, deve ser vista como um importante
instrumento de participao da comunidade, uma vez que possibilita comunidade o acompanhamento e avaliao das atividades dos servios de sade, a
anlise das prioridades polticas a partir da realidade epidemiolgica de determinado espao geogrfico e, de fundamental importncia, o acompanhamento
da aplicao dos recursos pblicos.
Conceitua-se dado como " um valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou circunstncia" ou "o nmero bruto que ainda no sofreu qualquer espcie de tratamento estatstico", ou ainda, "a matria-prima da produo de informao".
Por outro lado, entende-se informao como "o conhecimento obtido a partir dos dados e que implica em interpretao por parte do usurio" ou "informao o dado trabalhado. o resultado da anlise e combinao de vrios dados".
Um sistema um conjunto de unidades de produo, anlise e divulgao de dados, atuando articuladamente, com a finalidade de atender necessidade de informao da instituio que implementa esse sistema.
Um sistema de informao seria uma reunio de pessoas e mquinas que visa a obteno e processamento de dados que atendam necessidade de informao da instituio que implementa esse sistema.
Um sistema de informaes se faz necessrio para que o planejamento, as decises e as aes dos gestores, num determinado nvel decisrio (municipal, estadual e federal), no sejam baseados em dados subjetivos, em conhecimentos ultrapassados ou em preconceitos.
Um sistema de informao em sade constitui-se, assim, num componente do sistema de sade e tem como propsito geral facilitar a formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de tomada de decises, com vistas a contribuir para a melhoria da situao de
sade da populao.
So funes do Sistema de Informao em Sade (SIS) o planejamento, a coordenao e a superviso dos processos de seleo, coleta, aquisio, registro, armazenamento, processamento, recuperao, anlise e difuso de dados e gerao de informaes.
Os dados requeridos pelo sistema de sade so coletados e processados regularmente no setor sade, cabendo ao SIS o planejamento e operao dos
respectivos subsistemas. Tambm so de interesse os dados produzidos extra-setorialmente, cabendo ao SIS a articulao com os rgos que os produzem,
com vistas a suprir as necessidades do setor sade e estabelecer um fluxo regular de informao.
Assim sendo, o SIS deve obter e fornecer dados nas seguintes reas:
demografia: incluindo informaes sobre a populao, mortalidade e natalidade;

morbidade: morbidade hospitalar e ambulatorial, registros especiais, seguro social, acidentes de trnsito, de trabalhos, etc.;
meio ambiente: saneamento bsico, abastecimento de gua, destino dos dejetos e lixo, poluio ambiental, condies de habitao, estudo de vetores;
recursos de sade e produo de servios: recursos fsicos, humanos, financeiros, produo na rede de servios bsicos de sade e em outras
instituies de sade, vigilncia sanitria; e
documental e administrativa: legislao mdico-sanitria, referncias bibliogrficas, sistemas administrativos.
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APOSTILAS OPO
Existem tambm dados necessrios ao setor sade que no so coletados regularmente e que podem ser obtidos atravs de inquritos e estudos especiais, de forma eventual e localizada, ou mesmo em mbito nacional.
Cabe aqui colocar a importncia dos indicadores em relao aos dados utilizados num Sistema de Informao de Sade, pois no qualquer dado que
tem utilidade para o sistema de sade. preciso haver alguma racionalidade na definio dos dados que sero coletados, processados e analisados nos SIS
para evitar desperdcio de tempo, recursos, descrdito no sistema de informao pela populao e mesmo pelos tcnicos: os dados que devem preferencialmente ser coletados so os necessrios para a construo de indicadores.
Indicadores so informaes produzidas com periodicidade definida e critrios constantes e devem apresentar os seguintes requisitos para a sua obteno: disponibilidade de dados, simplicidade tcnica, uniformidade, sinteticidade e poder discriminatrio.
Indicadores de sade so variveis suscetveis mensurao direta, que refletem o estado de sade de pessoas numa comunidade. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), os indicadores de sade dividem-se em 5 grandes grupos:
Indicadores de poltica de sade;
Indicadores de proviso de servios de sade;
Indicadores de proviso/cobertura de servios de ateno bsica de sade;
Indicadores socioeconmicos;
Indicadores bsicos de sade

Historicamente, a construo dos Sistemas de Informao vinha sendo voltada para uma racionalidade de centralizao e verticalizao, que se demonstrava na organizao e disponibilidade dos bancos de dados nacionais. O que se verificava, a partir dessa concepo, era o acmulo de dados, com pequena
utilizao para apoio deciso e poucas informaes integradas para dar conta da complexa situao de sade nas diferentes regies do pas.
A implantao do SUS requer que o Sistema de Informao em Sade seja diferente: os indicadores escolhidos devem refletir a concepo de sade que
norteia o Sistema nico e devem subsidiar as anlises necessrias ao seu desenvolvimento.
Consta da Lei n. 8.080, no captulo II - Dos princpios e diretrizes do SUS, no Art. 7, VII: "... utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica..." e no Captulo IV - Da competncia e das atribuies do SUS, na Seo I, Art. 15, IV:
"...organizao e coordenao do sistema de informao em sade".
Um dos objetivos bsicos do Sistema de Informao em Sade na concepo do SUS possibilitar a anlise da situao de sade no nvel local, anlise
essa que tome como referencial microrregies homogneas e, necessariamente, leve em considerao as condies de vida da populao no processo
sade-doena.
Um outro aspecto de fundamental importncia a existncia de um sistema hierarquizado, no qual o fluxo ascendente de variveis se d de modo inversamente proporcional agregao geogrfica.
Deve-se ressaltar, ainda, a necessidade de integrao dos bancos de dados e uma maior dinamizao das aes de vigilncia epidemiolgica, atravs
da utilizao dos sistemas nacionais informaes (Tabela 1) como pr-requisitos para o desenvolvimento de uma poltica de informao e informtica para o
SUS.
Neste sentido, considerveis esforos esto sendo realizados pelo Ministrio da Sade atravs do DATASUS, SAS e CENEPI para fortalecer as grandes
bases de dados nacionais. No mbito do REFORSUS, vem sendo implantada a Rede Nacional de Informaes em Sade - RNIS, que busca desenvolver a
capacidade informacional, em todos os nveis, para operao dos cinco maiores sistemas: SIH, SIA, SIM, SINASC e SINAN. Complementarmente, h a
iniciativa da Rede de Informaes para a Sade - RIPSA, que visa articular as principais instituies responsveis pela produo de indicadores e dados
bsicos de interesse para a sade, objetivando a anlise da situao de sade e suas tendncias.
Entre as atividades em curso, busca-se estabelecer padres para compatibilizar os diferentes sistemas, possibilitando o uso integrado de dados e transformar aqueles que anteriormente eram processados de modo centralizado e de utilizao restrita ao mbito federal, em sistemas de base municipal, atravs
da alterao de fluxos e do uso de recursos de informtica.
Os sistemas de informao apresentados na Tabela I possuem manuais instrucionais e modelos dos instrumentos de coleta (fichas e declaraes) para
implantao e utilizao no microcomputador. Os programas e seus manuais encontram-se no CENEPI disposio dos interessados.
Sistema de Informao de Mortalidade - SIM

O SIM foi criado pelo Ministrio da Sade em 1975, como um primeiro esforo para se trabalhar com eventos vitais no Brasil, e vem sendo amplamente
utilizado com o apoio do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas (CBCD). O SIM foi implantado usando um instrumento de distribuio nacional - a
Declarao de bitos (DO). Esta iniciativa estaria inserida no conjunto definido como bsico e essencial para a criao do Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica. Foi informatizado na dcada de 90 e a quase totalidade das unidades federadas o utiliza.
O SIM foi concebido numa poca em que todo o sistema de sade era muito centralizado e verticalizado. Um dos principais problemas para descentraliz-lo residia na dificuldade da codificao das causas bsicas de bito, o que exige a atuao de profissionais especialmente treinados para isso.
Recentemente foi criado um sistema informatizado de seleo da causa bsica de bito que, acoplado ao SIM, permite o seu uso em todos os nveis do
sistema de sade, sem os problemas de codificao, e gradativamente todas Secretarias Municipais de Sade devero implantar e operar este sistema.
Atualmente o fluxo desses documentos varia bastante de estado para estado.
A recomendao do MS de que a primeira via seja recolhida ativamente pelas SES ou SMS para processamento, enquanto a segunda e terceira vias
sejam entregues aos familiares para o seu registro em Cartrios de Registro Civil. A obrigatoriedade desse registro, inclusive para bitos fetais, dada pela
Lei n 6.015/73, alterada pela Lei n 6.216/75, que determina que nenhum sepultamento seja feito no territrio nacional sem a certido correspondente. Sabese, apesar disso, que um grande nmero deles, estimado em torno de 20% do total no registrado, particularmente nas regies norte, nordeste e centro oeste, motivo que levou as reas responsveis pelas estatsticas de mortalidade a essa busca ativa nas unidades emissoras de DOs e eventualmente, at em
cemitrios.
A segunda via deve ficar arquivada no cartrio, enquanto a terceira deve ser remetida por esse SES que, aps complementar a digitao do campo referente ao cartrio, a remete de volta unidade onde se originou o documento.
Nas SES as causas bsicas so codificadas e os dados so criticados e processados por municpio de residncia do falecido. Embora a legislao determine que o registro do bito seja feito no e pelo local da ocorrncia do evento, o dado que mais interessa aos profissionais do setor sade o relacionado
ao local de residncia, com exceo daquelas mortes ocorridas em razo das denominadas Causas Externas (acidentes, violncias).
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APOSTILAS OPO
Das SES esses dados so enviados para o MS, que procede a novas crticas, reagrupa-os por estados de residncia e dissemina-os atravs de anurios
estatsticos e, mais recentemente, da Internet e discos laser (CD-ROM ou Compact Disc Read Only Memory). As crticas do sistema visam a deteco de
possveis erros de preenchimento da declarao de bito, seleo de causa bsica, codificao ou digitao de dados. Sua validao feita atravs de
cruzamento de variveis para a verificao de consistncia, como, por exemplo, da causa bsica com idade e sexo.
Entre os indicadores mais difundidos e mais frequentemente utilizados, elaborados com dados pelo SIM por esse sistema, combinados ou no com dados populacionais, destacam-se: mortalidade proporcional por grandes grupos de causas determinadas, mortalidade proporcional por faixa etria, taxa ou
coeficiente de mortalidade por causas especficas, taxa ou coeficiente de mortalidade infantil, mortalidade proporcional por determinada doena em determinada faixa etria, taxa ou coeficiente de mortalidade materna.
Embora esses seis indicadores permitam j uma boa avaliao de diferenas existentes entre territrios selecionados, muitos outros, mais especficos
para o que se queira avaliar, podem ser construdos, utilizando-se esse banco de dados e a mesma lgica. A Rede Integrada de Informaes para a Sade
(RIPSA) prope, por exemplo, e como forma de avaliao de iniquidade de acesso aos servios de sade, entre outros indicadores menos comuns, a utilizao da porcentagem de causas mal definidas no total de bitos registrados e a porcentagem de bitos sem assistncia mdica por causas mal definidas no
total de bitos registrados.
Figura 1
Fluxo das Declaraes de bito
bitos Hospitalares
bitos Domiciliares
Fonte: Ministrio da Sade, Manual de Instrues para o Preenchimento da Declarao de bito, 1996
Tais indicadores podem se tornar ainda mais expressivos se avaliados por local de ocorrncia. O coeficiente geral de mortalidade, embora bastante utilizado, pouco especfico, prestando-se melhor ao clculo de sub-notificao.
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC

O Sistema de Nascidos Vivos (SINASC), implantado oficialmente em 1990, foi concebido e montado semelhana do SIM, objetivava partir de um documento bsico, padronizado para todo o pas, que deveria ser gerado nos hospitais e em outras instituies de sade onde se realizavam partos (para os
partos hospitalares) e nos Cartrios de Registro Civil (para os partos ocorridos em domiclio). Seu formulrio de entrada de dados padro, a Declarao de
Nascido Vivo - DN, cuja emisso tambm de competncia exclusiva do Ministrio da Sade, deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no pas,
assim entendido, segundo conceito definido pela OMS, todo produto da concepo que, independentemente do tempo de gestao, depois de expulso ou
extrado do corpo da me, respire ou apresente outro sinal de vida, tal como batimento cardaco, pulsao do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos
msculos de contrao voluntria, estando ou no desprendida a placenta.
Sua implantao foi acontecendo de forma gradual no pas, e hoje, em pelo menos um estado (Piau), ela no est completamente efetivada. Apesar disso, vem apresentando em muitos municpios, desde o ano de 1994, um volume maior de registros do que o publicado em anurios do IBGE com base nos
dados de Cartrios de Registro Civil, e possibilita a construo de indicadores teis para o planejamento e gesto dos servios de sade.
Fluxos de documentos e informaes

Da mesma maneira que ocorre com a DO, os formulrios de Declarao de Nascidos Vivos so pr-numerados, impressos em trs vias e distribudos s
Secretarias Estaduais de Sade pela FNS/MS. As SES se encarregavam, at bem recentemente, da sua distribuio aos estabelecimentos de sade e
cartrios. Embora isso no tenha ainda acontecido em todo o territrio nacional, o preconizado que as SMS assumam esse encargo.
Embora o fluxo desses documentos tambm varie bastante de estado para estado, recomendado pelo MS, na mesma lgica que orienta o fluxo da DO,
que a primeira via seja recolhida ativamente pelas SES ou SMS para processamento, enquanto a segunda e terceira vias sejam entregues aos familiares.
Tambm aqui a obrigatoriedade desse registro dada pela Lei n 6.015/73. Sabe-se apesar disso que um grande nmero de nascimentos, estimado em
at 60% para algumas localidades, no registrado, particularmente nas regies norte, nordeste e centro - oeste, motivo que levou as reas responsveis
pelas estatsticas vitais a essa busca ativa nas unidades emissoras de DNs.
A segunda via, utilizada para o registro, deve ficar guardada no cartrio at ser coletada pela Secretaria de Sade, enquanto a terceira deve ser entregue
unidade assistencial que acompanhar a criana. Aps a digitao das DNs, a Secretaria de Sade remete a primeira via de volta unidade onde se originou o documento. No caso de gravidez mltipla, deve ser preenchida uma DN para cada beb nascido vivo.
Nas SES os dados so criticados e processados por municpio de residncia. Embora a legislao determine que o registro do nascimento seja feito no e
pelo local da ocorrncia do evento, tambm aqui, o dado que mais interessa aos profissionais do setor sade o relacionado ao local de residncia. Das SES
esses dados so enviados para o MS, que procede a novas crticas e os reagrupa por estados de residncia. Apesar desses dados ainda no terem sido
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APOSTILAS OPO
mais amplamente divulgados, estando restritos aos rgos gestores (MS, SES e SMS), a FNS tem planos para dissemin-los em breve atravs de anurios
estatsticos, da Internet e discos laser (CD - ROM).
As crticas do sistema visam a deteco de possveis erros de preenchimento da declarao de nascido vivo ou digitao de dados. Sua validao feita
atravs de cruzamento de variveis para a verificao de consistncia, como, por exemplo, do peso do beb com tempo de gestao ou idade da me com
paridade.
Indicadores
A restrio de acesso aos bancos de dados existentes a principal responsvel pelo sub-aproveitamento dos dados aportados por esse sistema. Grosso
modo, apenas muito recentemente gestores das trs esferas de governo passaram a utiliz-lo, ainda de forma incipiente e, na maioria das vezes como denominador para o clculo de taxas, como as de mortalidade infantil e mortalidade materna, por exemplo. Apesar disso, alguns indicadores vm sendo propostos, a grande maioria voltada avaliao de riscos e da rede de ateno gravidez e ao parto, carecendo ainda de testes para avaliao de sua sensibilidade. Entre os indicadores propostos encontram-se: proporo de nascidos vivos de baixo peso, proporo de prematuridade, proporo de partos hospitalares,
proporo de nascidos vivos por faixa etria da me.
Outros indicadores para a avaliao da rede de servios de ateno gravidez e ao parto podem ser formulados, como por exemplo a proporo de Apgar no primeiro minuto, menor que 7 em nascidos vivos com mais de 2.500 g, ou o nmero de consultas pr-natal realizadas para cada nascido vivo, entre
outros.
Alm desses, podem ainda ser calculados, aqueles indicadores clssicos, voltados caracterizao geral de uma populao, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral.
As possibilidades de utilizao dos dados aportados pelo SINASC, no entanto, s viro a ser totalmente exploradas quando estiverem mais amplamente
disponibilizadas, inclusive para instituies de ensino e pesquisa.
Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN

Em 1975, a lei que instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica tambm criou a obrigatoriedade da notificao compulsria de algumas doenas, que era feito pelas Unidades de Sade semanalmente atravs do preenchimento do Boletim Semanal de Doenas. As Secretarias Estaduais faziam
um consolidado mensal e enviavam por aerograma para o Ministrio da Sade.
Este Sistema de Notificao Compulsria de Doenas (SNCD) sempre apresentou problemas de sub-notificao e supria limitadamente as necessidades
mnimas de informao de morbidade do pas. Alm disso, o instrumento de coleta sempre foi muito inespecfico, sem o detalhamento de variveis fundamentais, para estimular a atuao da vigilncia no nvel local. Como consequncia disso e visando suprir necessidades de gerao de informao, diversos
sistemas paralelos foram criados nos diferentes nveis, incluindo o nacional.
O Sistema Nacional de Agravos Notificveis (SINAN) foi criado, em 1990, para tentar sanar as dificuldades do SNCD tendo em vista o razovel grau de
informatizao j disponvel no pas. Foi concebido e desenvolvido pelo Centro Nacional de Epidemiologia, com o apoio tcnico do DATASUS e da PRODABEL (Prefeitura Municipal de Belo Horizonte) com o objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificao em todo o territrio nacional, fornecendo informaes para a anlise do perfil de morbidade e contribuindo para a tomada de decises nos trs nveis do sistema.
Como foi concebido para ser trabalhado desde o nvel local, o SINAN pode ser operado a partir das Unidades de Sade. Entretanto, se o municpio no
dispuser de microcomputadores em suas unidades, ele igualmente operacionalizado no nvel central das secretarias municipais de sade, no nvel regional
ou nas secretarias estaduais.
O Sistema de Informaes de Agravos de Notificao - SINAN foi idealizado para racionalizar o processo de coleta e transferncia de dados relacionados
s doenas e agravos de notificao compulsria embora o nmero de doenas e agravos por ele contemplados venha aumentando, sem relao direta com
a compulsoriedade de sua notificao e muitas vezes por solicitao dos estados, do nvel local at o nacional.
Para que tais objetivos fossem alcanados, o formulrio de entrada de dados foi elaborado em duas partes, configurando-se a rigor como a composio
de dois documentos distintos. O primeiro, denominado Ficha Individual de Notificao (FIN), encaminhado aos servios responsveis pela vigilncia epidemiolgica pelas unidades assistenciais, a partir da suspeita clnica da ocorrncia de algum dos agravos notificveis. O segundo documento, a Ficha Individual
de Investigao (FII), configura-se na maioria das vezes como um roteiro de investigao distinto para cada tipo de agravo, sendo utilizado preferencialmente
pelos servios municipais de vigilncia.
Ao contrrio do que acontece com o SIM e o SINASC, a impresso e distribuio dos formulrios de responsabilidade do estado ou municpio, bem
como sua numerao. O sistema conta ainda, com mdulos para cadastramento de unidades notificadoras, populao, logradouros, etc.
Embora no esteja ainda implementado de fato em todas as UFs, na medida em que muito poucas vm enviando os seus dados atravs desse sistema
de forma sistemtica, o potencial do SINAN inquestionvel e cada vez recebe maior nmero de adeses por parte dos estados e, principalmente, dos
municpios.
Fluxos de documentos e informaes

Ainda mais do que no caso do SIM e do SINASC, no existe na prtica um fluxo nico para documentos e informaes no SINAN. As diferenas se apresentam, nesse caso, no apenas entre os diferentes estados como tambm entre os diversos agravos. Apesar disso, o Ministrio da Sade vem preconizando um fluxo padro a ser utilizado para qualquer caso notificado (Figura 3). Prope-se, de maneira geral, que as Fichas Individuais de Notificao (FIN) sejam
preenchidas nas unidades assistenciais e que essas mantenham uma segunda via arquivada enquanto remetem a original para os servios de vigilncia
epidemiolgica responsvel por seu recebimento. As Fichas Individuais de Investigao (FII) devem ser preenchidas pelo responsvel pela investigao,
digitadas na prpria unidade ou secretaria municipal de sade, e seus dados enviados aos nveis estadual e federal atravs de disquetes. Ao contrrio dos
demais sistemas, em que as crticas de consistncia so realizadas antes do seu envio a qualquer outra esfera de governo, a necessidade de desencadeamento imediato de uma ao faz com que, nesse caso, os dados sejam remetidos o mais rapidamente possvel, ficando a sua crtica para um segundo momento - o da anlise das informaes para divulgao.
Preconiza-se que, em todas as instncias, os dados aportados pelo SINAN sejam consolidados e analisados e que haja uma retroalimentao dos nveis
que o precederam, alm de sua redistribuio para o local de residncia do paciente, objeto da notificao.
No nvel federal os dados do SINAN so processados, analisados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados atravs do Boletim
Epidemiolgico do SUS.
Indicadores
Tomando em considerao o estado atual de implantao do sistema, o trabalho exclusivo com dados por ele aportados s pode ser realizado naqueles
nveis administrativos e territrios em que sua cobertura bem conhecida. Presumindo-se no entanto que ele venha a ser utilizado de fato, em um futuro
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APOSTILAS OPO
prximo, em todo o territrio nacional, possvel que tenhamos ento todos aqueles dados indispensveis ao clculo de indicadores extremamente teis, tais
como a taxa ou coeficiente de incidncia, taxa ou coeficiente de prevalncia, taxa ou coeficiente de letalidade, dentre outros.
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS - SIH/SUS

O SIH/SUS no foi concebido sob a lgica epidemiolgica, mas sim com o propsito de operar o sistema de pagamento de internao dos hospitais contratados pelo Ministrio da Previdncia. Em 1986, foi estendido aos hospitais filantrpicos, em 1987, aos universitrios e de ensino, e em 1991 aos hospitais
pblicos municipais, estaduais e federais, nesse ltimo caso somente aos da administrao indireta e de outros ministrios.
Figura 3
Fluxo de Formulrios e de Informaes do SINAN
Fonte: CENEPI/FNS/MS
Rene em torno de 70% dos internamentos hospitalares realizados no pas, tratando-se portanto de uma grande fonte de informaes das enfermidades
que requerem internao. Seu formulrio dentre outros dados registra o CID (Cdigo Internacional de Doenas), o que possibilita a sua utilizao como dado
epidemiolgico e este sistema vem sendo gradativamente incorporado rotina de anlise e informaes de alguns rgos de vigilncia epidemiolgica de
estados e municpios.
Fluxo de documentos e informaes

As sries numricas de Autorizaes de Internao Hospitalar - AIHs so fornecidas pelo Ministrio da Sade mensalmente s Secretarias Estaduais de
Sade (Figura 4), de acordo com o quantitativo estipulado para o estado, que, desde o incio de 1995 equivalente a 9% da populao residente (estimada
pelo IBGE) ao ano, ou seja, 1/12 de 9% da populao ao ms. O estado responsvel pela sua "redistribuio" aos municpios, sendo o quantitativo destinado a cada municpio definido, por sua vez, em uma programao previamente realizada, a Programao Pactuada e Integrada - PPI.
Esses nmeros de AIHs tm uma validade de quatro meses, a partir de quando no so mais aceitos pelo sistema. Isso permite uma certa compensao
temporal, naqueles estados em que a sazonalidade da ocorrncia de doenas influencia fortemente o nmero de internaes.
O banco de dados gerado por este sistema contm os dados de atendimento com o diagnstico de internamento e da alta, os valores pagos e os dados
cadastrais das unidades de sade, dentre outros. Vem sendo amplamente disponibilizado pelo DATASUS pela Internet e pela BBS (Bulletin Board System)
do Ministrio da Sade, alm de CD-ROM de frequncia mensal (produo mensal) e anual (produo anual consolidada). Esses arquivos disponibilizados
podem ser de dois tipos: o "movimento", em que constam todos os dados, e o "reduzido", em que no aparecem os relativos aos servios profissionais.
Indicadores
O sistema foi desenvolvido com a finalidade de propiciar a elaborao de alguns indicadores de avaliao de desempenho de unidades, alm do acompanhamento dos nmeros absolutos relacionados frequncia de AIHs e o valor total, entre os quais podem ser citados: tempo mdio de permanncia geral
ou por alguma causa especfica, valor mdio da internao, geral ou por alguma causa especfica, proporo de internao por causa ou procedimento
selecionado, utilizao de UTI, mortalidade hospitalar geral, ou por alguma causa, ou procedimento especfico.
Alm desses, outros indicadores vm sendo cada vez mais utilizados pelos gestores para uma primeira aproximao da avaliao de cobertura de sua
rede hospitalar e at para priorizao de aes de carter preventivo. Entre esses se destacam: relao entre as propores de populao, de AIHs pagas,
de valor total de internao e de dias de internao por faixa etria e/ou sexo, taxa de utilizao por faixa etria (e/ou sexo, geral ou por causa), ndice de
hospitalizao por faixa etria (e/ou sexo, geral ou por causa), ndice de gasto com hospitalizao por faixa etria (e/ou sexo, geral ou por causa).
Figura 4
Fluxo Bsico de Autorizaes de Internao Hospitalar - AIHs
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APOSTILAS OPO
Fontes: Portarias SAS/MS, 1994 - 1996

A combinao desses ndices e coeficientes, calculados por faixa etria e causa, podem fornecer importantes subsdios s anlises epidemiolgicas e
tambm aos gestores de sistemas de sade, desde que ponderadas as distores da rede de servios. Observe-se que, ao contrrio dos bancos de dados
dos sistemas descritos anteriormente, os dados do SIH/SUS no podem ser corrigidos, mesmo depois de terem sido investigados e confirmados erros de
digitao ou codificao, ou mesmo de diagnstico. Tambm no identifica reinternaes e transferncias de outros hospitais, o que leva, eventualmente, a
duplas ou triplas contagens de um mesmo paciente. Alm disso, existe um conjunto de situaes em que mais de um formulrio do tipo 1 pode ser emitido na
vigncia de uma nica internao: nos casos psiquitricos e fora de possibilidade teraputica, aps 180 dirias, e no tratamento em reabilitao, aps 45
dirias, emitida uma nova AIH, alm dos hospitais poderem quebrar uma nica internao em vrias, de forma fraudulenta.
Apesar de todos esses fatores, essa base de dados continua sendo de extrema importncia para o conhecimento do perfil dos atendimentos na rede
hospitalar. Adicionalmente, no pode ser desprezada a extrema agilidade do sistema. Os dados por ele aportados tornam-se disponveis aos gestores com
defasagem menor que a de um ms e, na Internet, o consolidado Brasil nunca apresenta atraso de mais que dois meses. No que se refere vigilncia epidemiolgica e avaliao e controle de aes, essa uma qualidade que no se pode ignorar.
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS

O Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS foi formalmente implantado em todo o territrio nacional em 1991, sendo instrumento de ordenao do pagamento dos servios ambulatoriais (pblicos e conveniados), viabilizando como informao aos gestores apenas o gasto por natureza jurdica
do prestador. O nmero de consultas e exames realizados eram aportados por outro sistema de informaes, esse com finalidade puramente estatstica, cujo
documento de entrada era o Boletim de Servios Produzidos BSP e cujo nico produto era a publicao "INAMPS em Dados".
Embora o sistema venha sofrendo algumas alteraes, particularmente no que se refere tabela de procedimentos, com incluses frequentes, e s crticas informatizadas, com vistas a um melhor controle e consistncia de dados, o SIA/SUS no mudou substancialmente desde sua implantao. Por obedecer
lgica de pagamento por procedimento no registra o CID do diagnstico (s) dos pacientes e portanto no pode ser utilizado como informao epidemiolgica. Entretanto, outros indicadores operacionais podem ser importantes como complemento das anlises epidemiolgicas a exemplo do: nmero de consultas mdicas por habitante ao ano, nmero de consultas mdicas por consultrio, nmero de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas mdicas.
Outras importantes fontes de dados

Outros sistemas de informao existem, desenvolvidos e implementados pelo corpo tcnico do Ministrio da Sade, que, apesar disso, no foram aqui
abordados, quer por estarem restritos a uma rea de atuao muito especfica, quer por no terem uma abrangncia nacional, ou ainda por no serem utilizados em todos os nveis de gesto.
Entre esses, vale citar como registro:
1. Sistema de Informaes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade SIPACS, que aporta dados relacionados populao coberta por
esse programa nos municpios em que se encontra implantado, bem como sobre as atividades desenvolvidas pelos agentes;
2. o Sistema de Informaes de Vigilncia Alimentar e Nutricional - SISVAN, instrumento de polticas federais focalizadas e compensatrias
(Programa "Leite Sade"), atualmente implantado em aproximadamente 1.600 municpios brasileiros considerados de risco para a mortalidade infantil; e
3. Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao SI-PNI, que aporta dados relativos cobertura vacinal de rotina, atualmente
implantado em todos os municpios brasileiros.
Alm das informaes decorrentes dos sistemas descritos, existem outras grandes bases de dados de interesse para o setor sade que apresentam padronizao e abrangncia nacionais. Entre elas devem ser citadas as disponibilizadas pelo IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demogrfico,
Pesquisa Brasileira por Amostragem de Domiclios PNAD e a Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria AMS) e pelos "Conselhos" de classe (como o
Conselho Federal de Medicina CFM, Conselho Federal de Enfermagem COFEN e Conselho Federal de Odontologia CFO). So ainda importantes
fontes de dados os estudos e pesquisas realizados por algumas instituies, tais como o IPEA, e relatrios e outras publicaes de associaes de empresas
que atuam no setor mdico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, autogesto e planos de administrao).
A compatibilizao das principais bases de dados, com vistas sua utilizao conjunta, vem se mostrando, cada vez mais, uma grande preocupao dos
profissionais que trabalham com a informao no setor sade. possvel que em um futuro prximo essa compatibilizao acontea de forma mais simples e
direta e o uso conjunto de dados e informaes das distintas fontes seja assim facilitado, sendo, para tanto, de extrema importncia, no apenas o trabalho
dos rgos gestores dos sistemas mas tambm a participao ativa dos usurios.
Divulgao das Informaes
A retroalimentao dos sistemas deve ser considerada como um dos aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeioamento, gerncia e
controle da qualidade dos dados. Tal prtica deve ocorrer em seus diversos nveis, de modo sistemtico, com periodicidade previamente definida, de modo a
permitir a utilizao das informaes nas atividades de planejamento, definio de prioridades, alocao de recursos e avaliao dos programas desenvolvi-
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APOSTILAS OPO
dos. Em adio a isto, a divulgao das informaes geradas pelos sistemas assume valor inestimvel como instrumento de suporte ao controle social,
prtica que deve ser estimulada e apoiada em todos os nveis, e que deve definir os instrumentos de informao, tanto para os profissionais de sade, como
para a comunidade.
No mbito federal, a edio do Informe Epidemiolgico do SUS, publicao peridica do Centro Nacional de Epidemiologia, iniciada em junho de 1992,
vem cumprindo a funo de disponibilizar as informaes essenciais para a formulao de polticas e a implementao de programas de sade. Este informe,
deu sequncia iniciativa da Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) de editar o Boletim Epidemiolgico a partir de 1969, o qual foi, ao longo de 20
anos, o principal veculo de divulgao regular dos dados epidemiolgicos no pas.
Muitos estados e municpios j possuem instrumentos peridicos de divulgao de informao, e, a imagem - objetivo do SUS a de dispor destes peridicos em todos os Sistemas Locais de Sade (SILOS).
A seguir apontamos alguns detalhes das doenas endmicas mais importantes do nosso pas:
Malria
A malria a mais expressiva de todas as endemias e, apesar de muitos esforos do governo, o nmero de casos continua aumentando sensivelmente
nos ltimos anos.
Alguns fatores contribuem decisivamente para sua elevada incidncia na regio, incluindo as condies climticas, bacia hidrogrfica acidentada, ndice
pluviomtrico anual elevado, ocorrendo constantes cheias dos rios formando imensos lagos artificiais, que proporcionam a formao e manuteno de criadouros de mosquitos.
A elevada temperatura da regio e o desconforto, faz com que os habitantes da rea habitem em residncias praticamente sem paredes, facilitando a locomoo do vetor para dentro e fora das casas.
A malria tem sido considerada endmica na Amaznia, especialmente nas ltimas dcadas.
O nmero de casos relatados pela SUCAM, tem declinado em algumas reas e se elevado em outras, dependendo, ao que parece, do estreito relacionamento com as sociedades migratrias. Em todo o caso, a populao nmade a mais atingida.
Dentre todos os anofelinos transmissores de malria (aproximadamente 200 espcies), o Anopheles darlingi destaca-se como a espcie mais importante.
Por no exigir boa qualidade de gua para reproduo, esta espcie se desenvolve com incrvel capacidade nos lagos artificiais, formados pelas vazantes
dos rios amaznicos, o que justifica o aumento do nmero de infeco naquela poca do ano.
Como no foi dado enfoque suficiente preveno da doena para a populao migrante, o problema da malria agravou-se seriamente na Amaznia
com os ncleos de colonizao implantados na ltima dcada.
A introduo da malria humana, em novas reas de desmatamento, principalmente nas regies tropicais, tende a seguir o desenvolvimento e est intimamente relacionado quebra do ecossistema (Hayes & Ferraroni, 1980). Com a implantao de ncleos de colonizao e construo de vias de acesso,
como a criao de novas rodovias e estradas, trazendo, ao mesmo tempo, indivduos infectados e sadios para as reas virgens ou malargenas (Ferraroni &
Speer, 1980) a malria tende aumentar na regio. Outro fator importante a mobilidade das populaes, uma vez que o nativo da rea endmica apresenta
certo grau de resistncia natural infeco malria (Ferraroni & Hayes, 1979; Hayes & Ferraroni, 1979). Este aspecto deve ser lembrado ante de qualquer
plano de colonizao a ser implantado em reas malargenas. Exemplificando, a colonizao da Amaznia por indivduos vindo do Sul do pas, encontrar
alguns problemas srios e certamente grande parte da populao ir perecer com malria, a no ser que srias medidas profilticas sejam aplicadas.
Dentre as medidas para o controle da malria humana incluem-se o uso de inseticidas, larvicidas, controle biolgico, quimioprofilaxia, quimioterapia e
principalmente inseticidas residuais. Mesmo assim, estes mtodos de controle no tm encontrado total sucesso em determinadas reas do globo, onde as
condies climatogeogrficas apresentam caractersticas prprias, como nas regies tropicais, onde as constantes chuvas esto presentes durante toda
poca do ano, favorecendo substancialmente o desenvolvimento de criadouros dos mosquitos transmissores do parasita.
Ainda que o uso dos inseticidas tenha tido um grande efeito na erradicao da malria, o futuro uso dos mesmos precisa ser melhor orientado em determinadas reas, onde comeam a surgir resistncia do vetor a determinados inseticidas, bem como os problemas de poluio ambiental que causam. Uma
vez que a ao residual do inseticida longa (motivo de sua eficcia), no se pode deixar de lado a ideia de que consequncias podero advir, com o uso
contnuo destas substncias, especialmente o DDT, Dieldrin e Malation, pois estes produtos afetam seriamente a balana ecolgica. Por outro lado, importante que se defenda a utilizao destes produtos, pois eles so as nicas armas de que se dispe, no momento, para lutar contra os vetores da malria, em
certas reas dos trpicos como na regio amaznica.
O uso de produtos quimioterpicos e quimioprofilticos no combate malria representa o nico mtodo eficaz na eliminao do parasita. Portanto, um
modelo que no se pode desprezar, mas, ao contrrio, procurar desenvolver mtodo de aplicao dos mesmos de uma maneira controlada para que possam
produzir resultados, quando aplicados em reas de alta endemicidade. Sabe-se, no entanto, que os plasmdios e em especial o Plasmodium falciparum, que
o mais letal, est desenvolvendo resistncia s drogas clssicas antimalricas, num espao de tempo muito curto. Os primeiros casos de resistncia foram
detectados logo no incio do uso de medicamentos contra os plasmdios, como o que ocorreu com o uso de pirimetamina na dcada de 50 e cloroquina na
dcada de 60 (Mabert, 1960); (Moore & Lanier, 1961). Atualmente existem cepas de P. Falciparum resistentes praticamente a todas as drogas empregadas
na Amaznia (Ferraroni & Hayes, 1979; Ferraroni et al., 1981; Ferraroni et al., 1977; Ferraroni et al., 1983; Ferraroni, 1983). Sabe-se, a priori, que a resistncia dos plasmdios s drogas antimalricas , nica e exclusivamente, questo de tempo. Apesar de no se ter conhecimento ao certo do mecanismo de
resistncia dos plasmdios s drogas antimalricas, sabe-se que a seleo espontnea dever ocorrer. Por este motivo importante restringir-se o uso
macio das drogas dando-se preferncia a combinaes prvias das mesmas, a fim de retardar os fenmenos mutativos naturais.
O ressurgimento da malria vem ocorrendo em reas onde a doena era considerada sob controle. As razes para este fato permanecem obscuras, mas
podem ser parcialmente explicadas pelo desenvolvimento de resistncia dos mosquitos transmissores de malria aos inseticidas, pela resistncia dos parasitas s drogas clssicas antimalricas e tambm por problemas administrativos e operacionais, associados instabilidade poltica em algumas regies e
falta de pessoal tcnico para atuar nestas reas.
Assim sendo, a substituio dos inseticidas e dos quimioterpicos por outros mtodos de erradicao da malria uma necessidade imperativa, dandose, desta maneira, nfase aos mtodos alternativos de seu controle. Na tentativa de descobrir uma vacina, o primeiro passo j foi dado, pois j se cultivou o
P. falciparum "in vitro" no Brasil, pela primeira vez em 1977 (Ferraroni, 1982). lgico que ser necessrio a descoberta de um mtodo que obtenha extrato
do parasita em larga escala, para que se possa conseguir antgeno suficiente na aplicao em massa da populao. Haveria tambm a necessidade de que
este antgeno fosse imunognico, sem contaminao viral, microbiana ou de material do hospedeiro.
As caractersticas ecolgicas prprias da regio amaznica, associadas a fatores ambientais implcitos nos grandes projetos de colonizao e desenvolvimento exigem esquemas preventivos de considervel complexidade que impeam a transmisso da malria. A falta de tal planejamento tem resultado num
sensvel aumento de casos de malria na regio.
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APOSTILAS OPO
Existem fatores epidemiolgicos de difcil entendimento quando a balana ecolgica da rea atingida. Parece que esses fatores, na regio amaznica
pelo menos, favorecem ao aumento do nmero de casos de malria, os quais tm apresentado aspectos semelhantes nas diversas reas de colonizao da
bacia amaznica (Ferraroni et al., 1977). necessrio, portanto, a melhoria da efetividade dos mtodos de controle, atravs de atividades especiais de pesquisa bsica e aplicada.
Estudos realizados em camundongos atmicos (destitudos de imunidade celular), tm demonstrado satisfatria proteo contra casos de malria de roedores (Ferraroni et al., 1985). O soro de camundongos curados de altas infeces malricas e inoculado em roedores, protegem estes animais de infeces
malricas mortais (Ferraroni et al., 1982). O uso de adjuvantes, estimuladores inespecficos da resposta imune, tem demonstrado aumentar a resistncia de
roedores quando infectados com parasitas da malria (Ferraroni et al, 1986). Estes estudos demonstram que uma vacina contra malria no ser difcil num
futuro prximo, principalmente com o avano tecnolgico atual.
A quebra da harmonia ecolgica com os programas de colonizao, promovidos pelo governo atravs de projetos de assentamento dirigido, tem apresentado grande complexidade que consideravelmente aumentada quando neles introduzido o homem do Sul do pas. No aculturado regio inspita,
mas de brilhante futuro, no tem ele conhecimento suficiente das endemias prprias desta rea, lanando-se ele e sua famlia numa luta, em que nem mesmo o adversrio conhecem.
Esquistossomose
A Esquistossomose Mansnica uma endemia importante no Brasil, causada por parasito trematdeo digentico (Schistosoma mansoni), que requer caramujos de gua doce, parada ou com pouca correnteza, como hospedeiros intermedirios para completar o seu ciclo de desenvolvimento. A magnitude de
sua prevalncia e a severidade das formas clnicas complicadas conferem Esquistossomose uma grande transcendncia. No entanto, uma endemia de
fcil manejo e controlvel, com grau de vulnerabilidade satisfatrio para as aes de sade pblica. Agente Etiolgico: o agente etiolgico o Schistosoma
mansoni, trematdeo, da famlia Schistosomatidae, gnero Schistosoma, cuja principal caracterstica o seu dimorfismo sexual quando adulto. Reservatrio: o homem o reservatrio principal. Roedores, primatas, marsupiais so experimentalmente infectados pelo S.mansoni, o camundongo e o hamster so
excelentes hospedeiros. No Brasil, foram encontrados naturalmente infectados alguns roedores, marsupiais, carnvoros silvestres e ruminantes. Ainda no
est bem definida a participao desses animais na transmisso da doena. Hospedeiros Intermedirios: a transmisso da doena numa regio depende da
existncia dos hospedeiros intermedirios que, no Brasil, so caramujos do gnero Biomphalaria. A B. glabrata o vetor mais importante. Sua distribuio
abrange os estados de Alagoas, Bahia, Distrito Federal, Esprito Santo, Gois, Maranho, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio
Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo e Sergipe. A B. tenagophila frequentemente sulina, sua distribuio atinge os estados de
Alagoas, Bahia, Distrito Federal, Esprito Santo, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paran, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo,
Santa Catarina e Sergipe. A B. straminea tem distribuio mais extensa, e est presente em todos os sistemas de drenagem do territrio brasileiro, sendo a
espcie importante na transmisso da esquistossomose no Nordeste do Brasil. Ocorre nos estads do Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Distrito Federal,
Cear, Esprito Santo, Gois, Maranho, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do
Sul, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina, Sergipe e Tocantins. Modo de Transmisso: os ovos do S. mansoni so eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na gua, estes eclodem, liberando uma larva ciliada denominada miracdio, a qual infecta o caramujo. Aps 4 a 6 semanas, abandonam o caramujo, na forma de cercria que ficam livres nas guas naturais. O contato humano com guas infectadas pelas cercrias a maneira pela qual
o indivduo adquire a esquistossomose. Perodo de Incubao: em mdia, de 2 a 6 semanas aps a infeco. Perodo de Transmissibilidade: a partir de 5
semanas, aps a infeco, o homem pode eliminar ovos de S. mansoni viveis nas fezes, permanecendo assim por muitos anos. Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade humana universal. A imunidade absoluta desconhecida; no entanto, a diminuio da intensidade e da incidncia observadas em
idosos residentes em reas endmicas tem sido atribuda ao desenvolvimento de resistncia contra o agente. Apesar disto, o desen-volvimento de imunidade
como consequncia infeco ainda no est bem definida. Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: no mundo, estima-se a existncia de 200
milhes de pessoas infectadas, estando 600 milhes sob risco. O S. mansoni endmico em 52 pases e territrios, distribudos na Amrica do Sul, Caribe,
frica e Leste do Mediterrneo, onde atinge as regies do Delta do Nilo, alm dos pases do Egito e Sudo. No Brasil, a rea endmica para esquistossomose abrange 19 estados com aproximadamente 26 milhes de habitantes expostos ao risco. Ocorre de forma endmica e focal desde o estado do Maranho
at Minas Gerais, com certa penetrao no Estado do Esprito Santo; alm disso, ocorrem exclusivamente atravs de focos isolados nos estados do Par,
Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul. Em 1990, aproximadamente 30 milhes de pessoas
estavam sob o risco de adquirir esquistossomose no pas. O aparecimento de formas clnicas graves est relacionado intensidade da infeco. Aps o
advento da quimioterapia, e o seu uso na rotina do programa de controle da esquistossomose, observou-se a reduo destas formas. As principais causas de
bito por esquistossomose esto relacionadas s formas clnicas graves. A letalidade baixa. Apesar de subestimada, a mortalidade por S. mansoni no
Brasil, em 1995, foi estimada em 0,35 por 100.000 habitantes. Tem sido observado um declnio nessas taxas, que passaram de 0,67, em 1977, para 0,35, em
1995.
Doena de Chagas
A Doena de Chagas era, primitivamente, uma enzootia que afetava exclusivamente animais silvestres, transmitida por triatomneos tambm silvestres. O
homem, ao invadir estes ectopos naturais, possibilitou que os triatomneos se instalassem em seus domiclios, transformando a tripanosossomase americana em uma antropozoonose.
uma parasitose exclusiva do continente americano.
No Brasil, o risco da transmisso correspondia a 36% do territrio do pas, atingindo mais de 2.450 municpios, que se estendiam do Maranho ao Rio
Grande do Sul, incluindo grande parte das regies Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
O inqurito sorolgico nacional, realizado no final da dcada de 70, estimou a existncia de 5 milhes de brasileiros infectados pelo Trypanosoma cruzi.
Grande parte dessas infeces se deram na rea rural, em virtude do contato dos indivduos com fezes de triatomneos domiciliados. At recentemente, esta
era a principal forma de transmisso da infeco. As medidas de controle adotadas, centradas no combate dos vetores domiciliados com inseticidas, proporcionou a virtual eliminao da principal espcie vetora no pas, o Triatoma infestans, em parte desta rea modificando consideravelmente a epidemiologia da
doena, no que diz respeito sua incidncia e formas de transmisso.
Casos autctones, que at recentemente vinham sendo detectados de maneira isolada na Amaznia, vm aumentando gradativamente nos ltimos anos,
ao mesmo tempo que espcies de triatomneos silvestres aproximam-se perigosamente do domiclio humano, o que significa que a endemia pode se expandir geograficamente.
Agente Etiolgico: o Trypanosoma cruzi, protozorio flagelado da ordem Kinetoplastida, famlia Trypanosomatidae, caracterizado pela presena de
um flagelo e uma nica mitocndria. No sangue dos vertebrados, o Trypanosoma cruzi se apresenta sob a forma de trypomastigota e, nos tecidos, como
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APOSTILAS OPO
amastigotas. Nos invertebrados (insetos vetores), ocorre um ciclo com a transformao dos tripomastigotas sanguneos em epimastigotas que depois se
diferenciam em trypomastigotas metacclicos, que so as formas infectantes acumuladas nas fezes do inseto.
Reservatrios
Alm do homem, mamferos domsticos e silvestres tm sido naturalmente encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais como: gato, co, porco
domstico, rato de esgoto, rato domstico, macaco de cheiro, sagui, tatu, gamb, cuca, morcego, dentre outros. Os mais importantes epidemiologicamente
so aqueles que coabitam ou esto muito prximos do homem como o co, o rato, o gamb, o tatu, e at mesmo o porco domstico, encontrado associado
com espcies silvestres na Amaznia. As aves e animais de "sangue frio" (lagartos, sapos, outros) so refratrios infeco.
Modo de Transmisso: a transmisso natural ou primria da Doena de Chagas a vetorial, que se d atravs das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos como "barbeiros" ou chupes". Esses, ao picar os vertebrados, em geral defecam aps o repasto eliminando formas infectantes de trypomastigotas
metacclicos presentes em suas fezes e que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar. Com a diminuio da
densidade triatomnica domiciliar ou mesmo com a eliminao daquela espcie estritamente domiciliar (Triatoma infestans), reduziu-se significativamente a
transmisso vetorial que, na dcada de 70, se estimava ser responsvel por 80% das infeces humanas. A transmisso transfusional ganhou grande importncia epidemiolgica nas duas ltimas dcadas em funo da migrao de indivduos infectados para os centros urbanos e da ineficincia no controle das
transfuses nos bancos de sangue. A transmisso congnita ocorre, mas muitos dos conceptos tm morte prematura, no se sabendo com preciso qual a
influncia dessa forma de transmisso na manuteno da endemia. Existe ainda a transmisso acidental em laboratrio e a transmisso pelo leite materno,
ambas de pouca significncia epidemiolgica. Sugere-se a hiptese de transmisso por via oral em alguns surtos episdicos.
Perodo de Incubao: Quando existe sintomatologia na fase aguda, esta costuma aparecer 5 a 14 dias aps a picada do inseto vetor. Quando adquirida por transfuso de sangue, o perodo de incubao varia de 30 a 40 dias. As formas crnicas da doena se manifestam mais de 10 anos aps a infeco
inicial.
Perodo de Transmissibilidade: a infeco s passa de pessoa a pessoa atravs do sangue, ou de modo congnito atravs da placenta. A maioria dos
portadores da infeco chagsica tem o parasito no sangue circulante ou nos tecidos durante toda a vida, sendo que a parasitemia maior durante a fase
aguda da doena. Isto significa que os indivduos infectados potencialmente so transmissores da doena, caso doem sangue ou rgos, em qualquer poca
de suas vidas.
Susceptibilidade e Imunidade: todos os indivduos so suscetveis infeco. A imunidade humoral demonstrada pela deteco de anticorpos circulantes nas fases aguda e crnica da infeco. A imunidade celular tem sido imputada como importante no desencadeamento das leses teciduais das formas
crnicas da doena, por se tratar de fenmenos desencadeados por auto-imunidade.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: uma doena endmica que no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia epidemiolgica. Antes de se iniciar o programa de controle da doena, a maioria dos casos ocorriam na rea rural, nos domiclios infestados por triatomneos. Com
a migrao, estima-se que, hoje, muitos dos infectados residem em rea urbana. A maioria dos indivduos infectados so oriundos da rea rural, pertencem
aos extratos sociais menos favorecidos e foram contaminados no interior de habitaes infestadas pelos insetos vetores. Na dcada de 70 estimou-se que o
nmero de casos novos, a cada ano, era em torno de 100.000 e a prevalncia de 4,2%, sendo as mais altas as dos estados de Minas Gerais, Rio Grande do
Sul, Gois, Sergipe e Bahia. O coeficiente de mortalidade foi, em 1980, de 5,2/100.000 habitantes e, em 1990, 4,1/100.000 habitantes, o que correspondia a
uma mdia de 6.000 bitos por esta causa, a cada ano. Por ser uma doena crnica, cuja sintomatologia s se manifesta dcadas depois da infeco inicial,
no se dispe de dados sobre a letalidade.
Insetos Vetores: das 118 espcies conhecidas, 42 foram identificadas at agora no pas, das quais 30 j capturadas no ambiente domiciliar. Dessas,
cinco tm especial importncia na transmisso da doena ao homem. Por ordem de importncia: Triatoma brasiliensis, Triatoma infestans, Panstrongylus
megistus, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida. Outros, como Triatoma rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodinus neglectus, em Gois, com a
eliminao do Triatoma infestans, vm colonizando a habitao e tendem a assumir tambm algum papel na transmisso domiciliar da Doena de Chagas.
Outras espcies, por razes diversas, devem ser consideradas. Entre essas, deve-se fazer referncia ao Triatoma vitticeps, pelas altas taxas de infeco
natural (Esprito Santo, Rio de Janeiro e Minas Gerais); Rhodinus nasatus, pela frequncia com que capturado, em reas localizadas (CE e RN); e Rhodinus prolixus, pelo fato de ser a principal espcie em alguns pases (Colmbia, Venezuela) e por ter sido identificado em focos naturais (macaubeiras), no
estado do Tocantins. Na Amaznia, as espcies mais importantes so: Rhodinus pictipes, Rhodinus robustus, Panstrongylus geniculatus e Pastrongylus
lignarius.
Dengue
O Dengue uma doena febril aguda, de etiologia viral e de evoluo bengna na forma clssica, e grave quando se apresenta na forma hemorrgica.
O dengue hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se em srio problema de sade pblica no mundo, especialmente nos pases tropicais, onde as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.
Agente Etiolgico: o vrus do Dengue um arbovrus do gnero Flavivrus, pertencente famlia Flaviviridae. So conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.
Vetores Hospedeiros: os vetores so mosquitos do gnero Aedes. Nas Amricas, o vrus do Dengue persiste na natureza mediante o ciclo
de transmisso homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, j presente nas Amricas e com ampla disperso na Regio Sudeste
do Brasil, o vetor de manuteno do Dengue na sia, mas at o momento no foi associado transmisso do vrus do Dengue nas Amricas. A fonte da infeco e hospedeiro vertebrado o homem. Foi descrito na sia e na frica um ciclo selvagem envolvendo o macaco.
Modo de Transmisso: a transmisso se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Aps um
repasto de sangue infectado, o mosquito est apto a transmitir o vrus, depois de 8 a 12 dias de incubao extrnseca. A transmisso mecnica tambm possvel, quando o repasto interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro susceptvel prximo. No
h transmisso por contato direto de um doente ou de suas secrees com uma pessoa sadia, nem de fontes de gua ou alimento.
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APOSTILAS OPO
Perodo de Incubao: varia de 3 a 15 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.
Perodo de Transmissibilidade: a transmisso ocorre enquanto houver presena de vrus no sangue do homem (perodo de viremia). Este
perodo comea um dia antes do aparecimento da febre e vai at o 6 dia da doena.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade ao vrus do Dengue universal. A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da resposta imunolgica infeco aguda por
Dengue pode ser: primria e secundria. A resposta primria se d em pessoas no expostas anteriormente ao flavivrus e o ttulo de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundria se d em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiverem infeco prvia por flavivrus e o ttulo de anticorpos se eleva rapidamente em nveis bastante altos. A suscetibilidade em relao FHD no est totalmente esclarecida. Trs teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrncia:
1. relaciona o aparecimento de FHD virulncia da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas;
2. na teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infeces sequenciais por diferentes sorotipos do vrus do Dengue, num perodo de 3 meses a
5 anos. Nessa teoria, a resposta imunolgica na segunda infeco exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doena;
3. uma hiptese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam vrios fatores de risco s teorias
de Halstead e da virulncia da cepa. A interao desses fatores de risco promoveria condies para a ocorrncia da FHD:
a. Fatores individuais: menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo feminino, raa branca, bom estado nutricional, presena de doenas crnicas (diabetes, asma brnquica, anemia falciforme), preexistncia de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior.
b. Fatores virais: virulncia da cepa circulante, sorotipo viral que esteja circulando no momento.
c. Fatores epidemiolgicos: existncia de populao suscetvel, presena de vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo
calculado entre 3 meses e 5 anos entre duas infeces por sorotipos diferentes, sequncia das infeces (Den 2 secundrio aos outros
sorotipos), ampla circulao de vrus.
Embora no se saiba qual o sorotipo mais patognico, tem-se observado que as manifestaes hemorrgicas mais graves esto associadas ao sorotipo
2. A suscetibilidade individual parece influenciar a ocorrncia de FHD. Alm disso, a intensidade da transmisso do vrus do Dengue e a circulao simultnea de vrios sorotipos tambm tm sido considerados fatores de risco.
Distribuio
Nas Amricas: o Dengue tem sido relatado nas Amricas h mais de 200 anos. Na dcada de 50, a Febre Hemorrgica do Dengue - FHD foi descrita,
pela primeira vez, nas Filipinas e Tailndia. Aps a dcada de 60, a circulao do vrus do Dengue intensificou-se nas Amricas. A partir de 1963, houve
circulao comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vrios pases. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido nas Amricas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980,
foram notificadas epidemias em vrios pases, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-1996), Bolvia (1987),
Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importncia na histria do
Dengue nas Amricas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o primeiro relato de Febre Hemorrgica do Dengue ocorrido fora do Sudoeste
Asitico e Pacfico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989, e, em 1990/1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro),
bem como em 1994 (Fortaleza - Cear).
No Brasil: h referncias de epidemias em 1916, em So Paulo, e em 1923, em Niteri, sem diagnstico laboratorial. A primeira epidemia documentada
clnica e laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista - Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em
diversos estados. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelo inqurito sorolgico realizado, estima-se que pelo menos 1 milho de pessoas
foram afetadas pelo sorotipo DEN 1, nos anos 1986/1987. Outros estados (Cear, Alagoas, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Tocantins, So Paulo, Mato
Grosso e Mato Grosso do Sul) notificaram surtos no perodo de 1986/1993.
A introduo do sorotipo 2 foi detectada em 1990, no estado do Rio de Janeiro. Posteriormente, foi identificado tambm em Tocantins, Alagoas e Cear.
Atualmente existe transmisso de dengue em 20 Estados, com circulao simultnea dos sorotipos Den 1 e Den 2 em 14 deles.
Os casos de FHD registrados no estado do Rio de Janeiro aps a introduo do sorotipo 2 (foram confirmados 462 casos e 8 bitos em 1990/91), de uma
forma geral, no apresentaram manifestaes hemorrgicas graves, no necessitando portanto de internao hospitalar. O atendimento ambulatorial permitiu
acompanhar os pacientes e orient-los em relao procura de assistncia mdica. A faixa etria mais atingida foi a de maiores de 14 anos.
Leishmaniose
A Leishmaniose Tegumentar Americana uma doena infecciosa causada por protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas.
uma zoonose em franca expanso geogrfica no Brasil, sendo uma das infeces dermatolgicas mais importantes, no s pela frequncia, mas principalmente pelas dificuldades teraputicas, deformidades e sequelas que pode acarretar. Ela vem ocorrendo de forma endmico-epidmica apresentando
diferentes padres de transmisso, relacionados no somente penetrao do homem em focos silvestres, frequentemente em reas de expanso de fronteiras agrcolas. Tem-se evidenciado a ocorrncia da doena em reas de colonizao antiga. Nestas, tem-se discutido a possvel adaptao dos vetores e
parasitas a ambientes modificados e reservatrios. importante problema de sade pblica pela sua magnitude, transcendncia e pouca vulnerabilidade s
medidas de controle.
Agente Etiolgico: h diferentes subgneros e espcies de Leishmanias, sendo as mais importantes no Brasil:
Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuda pelas florestas primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia e sudoeste do
Maranho), particularmente em reas de igap e de floresta tipo "vrzea". Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia, Cear, Piau), Sudeste (Minas
Gerais) e Centro-Oeste (Gois, Mato Grosso).
Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas
Guianas, encontrada principalmente em florestas de terra firme - reas que no se alagam no perodo de chuvas.
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APOSTILAS OPO
Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuio - do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro-sul do pas e algumas reas da
Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente contrada em reas de terra firme.
Alm destas, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni; L. (V) naiffi, com poucos casos humanos no Par; L.(V)
shawi encontradas nos estados do Par e Maranho.
Reservatrio: varia conforme a espcie da Leishmania:

Leishmania (Leishmania) amazonensis: marsupiais e, principalmente, o roedor "rato-sia" (Proechymis), alm do Oryzomys.
Leishmania (Vianna) guyanensis: vrios mamferos foram identificados como hospedeiros naturais, tais como a preguia (Choloepus didactylus), o tamandu (Tamandu tetradactyla), marsupiais e roedores.
Leishmania (Viannia) braziliensis: at o momento no se conseguiu identificar definitivamente nenhum animal silvestre como reservatrio; no entanto,
frequente o encontro de vrias espcies domsticas albergando, em proporo expressiva, o parasita, como o co (Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de
Janeiro e So Paulo), equinos e mulas (Cear, Bahia e Rio de Janeiro) e roedores domsticos ou sinantrpicos (Cear e Minas Gerais).
Modo de Transmisso: o modo de transmisso atravs da picada de vrias espcies de flebotomneos (mosquito palha, cangalhinha, tatuquira etc), pertencentes a gneros (Lutzomyia), dependendo da localizao geogrfica. Assim como os reservatrios, os vetores tambm mudam de acordo com a espcie de Leishmania:
Leishmania (L) amazonensis: os vetores so Lu. flaviscutellata, Lu. reducta e Lu. olmeca nociva (Amazonas e Rondnia), que tm hbitos noturnos, vo baixo e so pouco antropoflicos.
Leishmania (V) guyanensis: os vetores so Lu.anduzei, Lu. whitmani e Lu. umbratilis que o principal vetor, costumando pousar durante
o dia em troncos de rvores e atacar o homem em grande quantidade quando perturbado.
Leishmania (Viannia) braziliensis: em rea silvestre o nico vetor demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na
Serra dos Carajs, altamente antropoflico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estao das chuvas. Em ambientes modificados, rural e peri domiciliar, so mais frequentemente implicadas a Lu. whitmani, Lu. intermedia, Lu. migonei.
Perodo de Incubao: em mdia, de 1 ms, pode ser mais curto (2 semanas) ou mais longo (de 6 a 12 meses).
Distribuio: a LTA encontra-se, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), entre as seis doenas infecto-parasitrias de maior importncia. Distribui-se amplamente no continente americano, estendendo-se do sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina. No Brasil, tem sido assinalada em praticamente todos os estados, constituindo, portanto, uma das afeces dermatolgicas que merece maior ateno. Na dcada de 50, houve uma diminuio
geral da ocorrncia da LTA, porm o nmero de casos vem crescendo progressivamente nos ltimos 20 anos, descrevendo-se surtos nas regies Nordeste,
Norte, Centro-Oeste, Sudeste e Sul (estado do Paran), caminhando para ampla endemicidade.
Surtos so associados derrubada de matas para construo de estradas e criao de povoados em regies pioneiras. Desta forma, a Leishmaniose
Tegumentar , fundamentalmente, uma zoonose de animais silvestres, que pode atingir o homem ao entrar em contato com os focos zoonticos. Neste caso
o maior nmero de acometidos de adultos jovens, do sexo masculino, que desempenham atividades de risco (garimpo, desmatamento, atividades extrativistas), nas regies Norte e Centro-Oeste. Tambm ocorre casos de Leishmanioses em outras regies do pas em reas de colonizao antiga, no associadas
derrubada de matas. Neste padro, ces, equinos e roedores parecem ter papel importante como reservatrios do parasito. O perfil dos pacientes apresenta mudanas, atingindo pessoas de todos os sexos e idades. Em 10 anos - 1987 a 1996, foram notificados em mdia 28.000 casos anuais de Leishmaniose
Tegumentar Americana.
A Leishmaniose Visceral , primariamente, uma zoonose que afeta outros animais alm do homem.
Sua transmisso, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, j est ocorrendo em centros urbanos de mdio porte, em rea
domiciliar ou peri-domiciliar.
um crescente problema de sade pblica no pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca expanso geogrfica.
tambm conhecida como Calazar, Esplenomegalia Tropical, Febre Dundun, dentre outras denominaes menos conhecidas.
uma doena crnica sistmica, caracterizada por febre de longa durao e outras manifestaes, e, quando no tratada, evolui para bito, em 1 ou 2
anos aps o aparecimento da sintomatologia.
Agente Etiolgico: no Brasil, causada por um protozorio da famlia tripanosomatidae, gnero Leishmania, espcie Leishmania chagasi.
Seu ciclo evolutivo caracterizado por apresentar duas formas: a amastigota, que obrigatoriamente parasita intracelular em vertebrados, e a
forma promastgota, que se desenvolve no tubo digestivo dos vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais.
Reservatrios: no Brasil, os mais importantes reservatrios so o co (Canis familiaris), e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores
do ciclo da doena.
O homem tambm pode ser fonte de infeco, principalmente quando o Calazar incide sob a forma de epidemia.
Os ces infectados podem ou no desenvolver quadro clnico da doena, cujos sinais so: emagrecimento, eriamento e queda de plos, ndulos ou ulceraes (mais frequentes nos bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves.
O reconhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante para adoo de medidas de controle da doena.
Os candeos apresentam intenso parasitismo cutneo, o que permite uma fcil infeco do mosquito, e, por este fato, so os mais importantes elos na
manuteno da cadeia epidemiolgica.
Modo de Transmisso: a Leishmaniose Visceral uma antropozoonose transmitida pelo inseto hematfago flebtomo Lutzomia longipalpis,
mosquito de pequeno tamanho, cor de palha, grandes asas pilosas dirigidas para trs e para cima, cabea fletida para baixo, aspecto giboso
do corpo e longos palpos maxilares. Seu habitat o domiclio e o peridomiclio humano onde se alimenta de sangue do co, do homem, de outros mamferos e aves. As fmeas tm hbitos antropoflicos, pois necessitam de sangue para desenvolvimento dos ovos. Durante a alimentao, introduzem no hspede, atravs da saliva, um peptdeo que se considera um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos. Aps 8 a 20
dias do repasto, as leishmanias evoluem no tubo digestivo destes mosquitos, que estaro aptos a infectar outros indivduos.
Perodo de Incubao: varia de 10 dias a 24 meses, sendo em mdia 2 a 4 meses.
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APOSTILAS OPO
Perodo de Transmissibilidade: no ocorre transmisso direta de pessoa a pessoa. O homem pode transmitir a doena atravs dos insetos
transmissores, na condio conhecida como Leishmaniose drmica ps-calazar. A principal transmisso se faz a partir dos reservatrios animais enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade universal, atingindo pessoas de todas as idades e sexo. Entretanto, a incidncia maior em
crianas. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes. O Calazar uma infeco intracelular, cujo parasitismo se faz
presente nas clulas do sistema fagocitrio mononuclear, com supresso especfica da imunidade mediada por clulas, que permite a difuso
e a multiplicao incontrolada do parasitismo. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sintomatologia da doena. A infeco, que regride espontaneamente, seguida de uma imunidade duradoura que requer a presena de antgenos, de onde se conclui que
as leishmanias ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta hiptese est apoiada no fato de que indivduos imunossuprimidos (AIDS ou uso de drogas imunossupressoras) podem apresentar
quadro de Calazar muito alm do perodo habitual de incubao.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: nas Amricas, a Leishmania chagasi encontrada desde os Estados Unidos da Amrica do Norte
(s um foco canino) at o norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o Mxico at a Argentina. No Brasil, uma doena endmica, mas ocorrem
surtos com alguma frequncia. Est distribuda em 17 dos 27 estados da federao, atingindo quatro das 5 regies brasileiras. Sua maior incidncia encontrase no Nordeste com 92% do total de casos, seguido pela regio Sudeste (4%), a regio Norte (3%), e, finalmente, a regio Centro-Oeste (1%).
Doena, inicialmente de distribuio rural e em pequenos centros urbanos, encontra-se em franca expanso para focos urbanos no Brasil.
Assim, observou-se no incio da dcada de 80 surto epidmico em Teresina e, de l para c, j se diagnosticou casos autctones em So Lus do Maranho, Fortaleza, Natal, Aracaju, Belo Horizonte, Santarm e Corumb. Tem-se registrado em mdia cerca de 1.980 casos por ano. O coeficiente de incidncia da doena tem alcanado 20,4 casos/100.000 habitantes em algumas localidades de estados nordestinos, como Piau, Maranho e Bahia. As taxas de
letalidade, que vm sendo anotadas, chegam a 10% em alguns locais.
Febre Amarela
A Febre Amarela (FA) uma doena infecciosa aguda, febril, de natureza viral, encontrada em pases da frica e Amricas Central e do Sul. Caracterizase clinicamente por manifestaes de insuficincia heptica e renal, que pode levar morte, em cerca de uma semana.
Agente Etiolgico: o agente causal da Febre Amarela o vrus amarlico, um arbovrus pertencente ao gnero Flavivirus, famlia Flaviviridae.
Reservatrio: na Febre Amarela Urbana (FAU), o homem o nico reservatrio hospedeiro vertebrado com importncia epidemiolgica. Na Febre Amarela Silvestre (FAS), os primatas no humanos so os principais reservatrios e hospedeiros vertebrados do vrus amarlico, sendo o homem um hospedeiro
acidental.
Vetores: o Aedes albopictus se introduziu no Brasil, em 1986, atravs do estado do Rio de Janeiro, provavelmente importado dos Estados Unidos, tendo
rapidamente se expandido para os estados do Esprito Santo, Bahia, Minas Gerais, So Paulo e Paran. Possui este mosquito a capacidade de combinar os
ciclos silvestre e urbano da FA, no continente americano. Sem dvida, ainda no se comprovou qualquer participao desta espcie na transmisso da
doena. O mosquito da espcie Aedes aegypti o principal transmissor da Febre Amarela Urbana. Na Febre Amarela Silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos eminentemente silvestres, sendo que os dos gneros Haemagogus e Sabethes so os mais importantes na Amrica Latina. No Brasil, a
espcie Haemagogus janthinomys a que mais se destaca na perpetuao do vrus.
Modo de Transmisso: na FAU, pela picada do mosquito Aedes aegypti infectado. Na FAS, pela picada de espcies de mosquitos silvestres do gnero
Haemagogus.
Perodo de Incubao: de trs a seis dias aps a picada do mosquito infectado.
Perodo de Transmissibilidade: o sangue dos doentes infectante para os mosquitos cerca de 24-48 hs antes do aparecimento dos sintomas, de trs a
cinco dias aps o incio da doena. O perodo de incubao extrnseco no Aedes aegypti, dura, em mdia, de nove a doze dias. Uma vez infectado, o mosquito pode transmitir o vrus amarlico durante toda sua vida (3 a 4 meses).
Suscetibilidade e Imunidade: a doena confere imunidade por um longo perodo, no se conhecendo recidivas. Nas zonas endmicas, so comuns as
infeces leves e inaparentes. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante seis meses.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a Febre Amarela pode apresentar-se sob duas modalidades: Febre Amarela Urbana (FAU) e Febre
Amarela Silvestre (FAS). Febre Amarela Urbana: nas Amricas, as ltimas notificaes de FAU ocorreram em Trinidad, em 1954. Desde ento, no se tem
registrado ocorrncia de Febre Amarela Urbana, (FAU) transmitida pelo Aedes aegypti no Continente Americano. No Continente Africano, tm sido registradas epidemias de FAU ao longo dos ltimos dez anos. Assim, ocorreram epidemias em Burkina-Faso (1983), onde foram notificados 286 bitos. Na Nigria
(1986-1988), surgiram mais de 30.000 casos, tendo 10.000, desfecho fatal. No Brasil, a FAU est erradicada desde 1942, quando foi registrada pela ltima
vez, no municpio de Sena Madureira, no Acre. A FAS tem um comportamento cclico e sempre precedida de epizootias. Na populao humana, as epidemias aparecem de forma irregular, devido a fatores de interferncia entre a exposio do suscetvel aos vetores silvestres infectados. Isto porque, pessoas
no vacinadas, especialmente imigrantes, instalam-se em rea de mata na zona enzotica, a fim de desenvolverem atividades especialmente relacionadas
com a derrubada de reas florestais para extrao de madeira, bem como para instalao de projetos agropecurios.
Febre Amarela Silvestre: a Febre Amarela Silvestre da Amrica Tropical apresenta anualmente 100 a 200 casos, na parte setentrional da Amrica do
Sul e na bacia Amaznica, incluindo as grandes plancies da Colmbia e as Regies Orientais do Peru e da Bolvia. Ocasionalmente, a doena tem-se apresentado em todos os pases do continente americano, desde o Mxico at a Argentina, com exceo de El Salvador, Uruguai e Chile.
A idade, o sexo e a ocupao so fatores de risco importantes, uma vez que a grande maioria dos casos ocorre entre adultos de 16 a 35 anos. A frequncia de casos seis vezes maior no sexo masculino. Migrantes no imunizados, oriundos de reas indenes da doena, que desenvolvem atividades
agrcolas, constituem um dos grupos de alto risco. No perodo de 1973 a 1992, foram notificados 355 casos, com 252 bitos, correspondendo a uma taxa de
letalidade de 71%. Durante o perodo, o maior nmero de casos ocorreu em Gois, Par, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso, estados que se encontram
72
APOSTILAS OPO
dentro da extensa rea enzotica (endmica) de FAS, que a grande Regio Amaznica, rea onde existe circulao do vrus amarlico e onde a doena se
mantm permanentemente, nas matas, entre animais, afetando o homem de forma acidental.
Quando o vrus circula periodicamente causando uma alta morbi-mortalidade entre a populao de primatas e alguns casos humanos, estar considerada epizotica.
A Febre Amarela Silvestre (FAS) vem ocorrendo no pas desde 1934, nas regies Norte e Centro-Oeste. Nessas reas de mata, a doena se mantm de
forma endmica, porm sob controle, j que ocorre anualmente um pequeno nmero de casos humanos.
Entretanto, a distribuio dos casos por ms tem demonstrado que a maior frequncia da doena ocorre nos meses de janeiro a abril, perodo com maior
ndice pluviomtrico, quando a densidade vetorial elevada, coincidindo com a poca de maior atividade agrcola.
VISITAS DOMICILIARES E A PONTOS ESTRATGICOS: FISCALIZAO PARA A PROMOO E PRESERVAO DA SADE DA COMUNIDADE
A visita domiciliar o principal instrumento de trabalho do Agente de Sade. Todas as famlias de sua microrea so visitadas, no mnimo, uma vez por
ms. As gestantes e crianas so grupos prioritrios que requerem ateno especial. O nmero de visitas por residncia vai depender das condies de
sade de seus habitantes.
O Agente de Sade visita o domiclio, faz uma pesquisa de Levantamento de ndice de Risco e desenvolve todo um trabalho voltado para um tratamento.
No caso do dengue, ele vai s residncias verificar se tem foco do mosquito e, se tiver, usa um produto qumico, que normalmente o larvicida e o coloca na gua. Para esse tratamento, importante ressaltar o seguinte: h um ciclo de vida do mosquito que inclui o ovo, a larva, a pulpa, o alado e o mosquito
adulto. No ciclo aqutico temos o problema da camada de gelatina, que contm nos ovos do mosquito, que lhe d condies de sobreviver por at 450 dias
aproximadamente, mesmo sem estar em contato com a gua.
Aes coletivas:
O Agente de Sade uma pessoa que est sempre em ao pela sade de sua comunidade. Para mobiliz-la, ele promove reunies e encontros com diferentes grupos - com gestantes, mes, pais, adolescentes, idosos, com grupos em situao de risco e com pessoas portadoras da mesma doena. Ao lado
das visitas domiciliares, o agente de sade incentiva a participao das famlias na discusso do diagnstico comunitrio de sade, no planejamento de
aes, na definio de prioridades.
Ao intersetorial:
Alm das aes especficas na rea da sade, o Agente de Sade tem atuao relevante em outras reas:
Educao - identificao de crianas em idade escolar que esto fora da escola para serem encaminhadas a rede de ensino pblico.
Cidadania/Direitos Humanos - aes humanitrias e solidrias que interfiram, de forma positiva, na melhoria da qualidade de vida da comunidade: colaborao com o poder local e os conselhos municipais de sade na identificao de alternativas de gerao de emprego e renda; mobilizao de setores da
sociedade com maior poder aquisitivo para a formao de comisses em defesa das famlias expostas fome e a desastres naturais como seca, enchentes;
e reforo a iniciativas j existentes de combate violncia, entre outras.
importante lembrar que o Agente de Sade conta com um permanente acompanhamento, treinamento e orientao do enfermeiro instrutor/supervisor
de sua rea de atuao.
O agente de sade um amigo da comunidade porque seu trabalho o de evitar que ocorra o aparecimento de doenas na populao, principalmente
as transmitidas por mosquitos. Por isso, quando ele chegar sua casa, receba-o como amigo e ajude-o a fazer o seu trabalho com facilidade e rapidez.
Lembre-se que a sade de outras famlias depende dele.
Os servios de sade colaboram atravs da busca ativa em depsitos de gua (larvas) e de combate ao mosquito na sua forma adulta, impedindo que o
mosquito chegue s reas onde ele ainda no existe e atac-los com inseticida nas reas j infectadas (vigilncia entomolgica) e providenciando o tratamento mdico dos doentes com dengue (vigilncia epidemiolgica).
Nas cidades, existem locais propcios para a proliferao dos mosquitos que so denominados "pontos estratgicos", e entre os mais importantes se destacam as borracharias, postos de gasolina, cartdromos, ferro velho, cemitrios, etc.
As equipes de agentes de sade instalam nesses pontos estratgicos armadilhas artificiais para atrair os mosquitos, detectar sua presena na rea e imediatamente elimin-los, mantendo assim a cidade livre da presena indesejvel deste temvel inimigo.
Sua ajuda importante:
1. Limpar a casa e o quintal de criadouros potenciais do mosquito transmissor de doenas.
2. Levar o doente ao servio mdico.
3. Colaborar com o agente de sade, na execuo de seu trabalho, abrindo portas e janelas quando o "fumac" passar pela sua rua, pois isso
facilitar a ao do inseticida na eliminao dos mosquitos.
4. Seguir as medidas detalhadas nos mtodos de combate.
Nos ltimos 20 anos, temos assistido a um crescimento excepcional do campo de promoo da sade, que vem impactando profundamente as concepes e prticas de Sade Pblica na atualidade. Este movimento origina ou fortalece conceitos fundamentais do moderno campo sanitrio, tais como as
Cidades Saudveis, os ambientes favorveis sade, a articulao intersetorial pela sade, vigilncia sade e diversas prticas de reorientao de servios (Buss et al,1998; Ferraz,1996; Mendes, 1996).
Um dos primeiros autores a utilizar a expresso "promoo da sade" foi Sigerist (1946), ao definir as quatro tarefas primordiais da medicina: a promoo
da sade, a preveno de doena, a recuperao do enfermo e a reabilitao. interessante notar que, ao listar os principais pontos de um programa nacional de sade, Sigerist destacou a educao gratuita universal, boas condies de vida e trabalho, oportunidades para descanso e recreao como as trs
mais importantes, deixando a ateno mdica na quarta posio.
Leavell e Clark (1965), ao desenvolverem o modelo de histria natural de doena e seus trs nveis de preveno, incluem a promoo da sade na preveno primria, como medida destinada a aumentar a sade e o bem estar geral. As atividades a serem realizadas para promover a sade incluiriam a boa
nutrio, o atendimento s necessidades afetivas, educao sexual, orientao pr-nupcial e parental, boas condies de moradia, trabalho e lazer, alm de
exames peridicos e educao para a sade.
A associao da promoo da sade com a atuao sobre determinantes do meio ambiente e dos estilos de vida veio, segundo Terris (1992), com a "segunda revoluo epidemiolgica": o movimento de preveno das doenas crnicas.
73
APOSTILAS OPO
Melhorias na nutrio e no saneamento, e modificaes nas condutas da reproduo humana (com menos nmero de filhos por famlia), h muito tempo
so reconhecidas como os principais fatores responsveis pela reduo da mortalidade na Inglaterra e no Pas de Gales no sculo XIX e incio do sculo XX.
As intervenes mdicas, como as vacinaes e o advento da antibioticoterapia tiveram influncia mais tardia e menos importante (MacKeown, 1976).
J em 1943, a Medicina Social inglesa se preocupava com a epidemiologia das doenas crnicas prevalentes, como a lcera pptica, as doenas cardiovasculares, o cncer e os traumas acidentais. Considerando suas correlaes com as condies sociais e ocupacionais, afirmava que elas deveriam ser, em
maior ou menor grau, prevenveis. (Terris 1992).
A influncia da Medicina Social inglesa se fez sentir profundamente no Canad, refletindo-se na consagrao dos princpios de universalizao de assistncia mdica e na centralidade da preveno e da promoo da sade no sistema de sade canadense.
A constatao do papel fundamental dos determinantes gerais sobre as condies de sade, que vem a qualificar a moderna promoo de sade, deve
muito atuao da sade pblica canadense, e sua posterior influncia internacional (Ferraz, 1994).
O Informe Lalonde (Lalonde, 1974), marco inicial da moderna Promoo da Sade no Canad, considerado por Terris (1992: 4) "a primeira declarao
terica abrangente na Sade Pblica como resultado dos desconhecimentos de epidemiologia de doenas no infecciosas". Utilizando o modelo do "Campo
de Sade", proposto por Laframboise em 1973 (Carvalho, 1996), o documento afirma que a sade determinada por um conjunto de fatores agrupveis em
quatro categorias:
Biologia Humana, que envolve todos os fatos que se manifestam como consequncia da constituio orgnica do indivduo, incluindo sua herana gentica e seus processos de maturao;
Ambiente agrupa os fatores externos ao organismo, em suas dimenses fsica e social, sobre os quais o indivduo exerce pouco ou nenhum
controle;
Estilos de vida o conjunto das decises que o indivduo toma a respeito da sua sade, no que se refere por exemplo a suas atividades de lazer e alimentao, estando portanto parcialmente sob seu controle.
Organizao da Ateno Sade disponibilidade, quantidade e qualidade dos recursos destinados aos cuidados com a sade: (Ferraz,
1994; Carvalho, 1996)
Lalonde (1974) afirmava que, at aquele momento, a maioria dos esforos da sociedade para melhorar a sade, e a maior parte dos gastos em sade, se
concentraram na organizao do cuidado mdico. Apesar disso, quando se identificavam as causas principais de adoecimento e morte no Canad, verificavase que a sua origem estava nos trs outros componentes do conceito de campo: a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida.
A ttulo de ilustrao, mencionamos o clssico estudo de Dever, publicado dois anos aps o Informe Lalonde (apud Carvalho, 1996), que utilizando as categorias do Campo da Sade, estabeleceu a contribuio de cada uma delas para a mortalidade nos Estados Unidos. Estilos de vida e meio ambiente contribuam respectivamente com 43% e 19%, mas receberam apenas 1,2% e 1,7% dos recursos federais investidos em sade; sendo que 91% ficaram com os
servios de sade.
Ao longo dos anos 70 e 80, as evidncias da associao entre condies de vida, prosperidade e bom nvel educacional se acumularam (Mendes, 1996
e Terris, 1992). Dessa forma foram criadas as condies para a organizao da I Conferncia Internacional em Promoo de Sade, em 1996, em Ottawa no
Canad, patrocinada pela OMS, Ministrio da Sade e Bem Estar do Canad e Associao Canadense de Sade Pblica.
A Carta de Ottawa para a Promoo da Sade, um marco fundamental na histria da Sade Pblica, reconheceu como "pr requisitos fundamentais para
a sade: a paz, a educao, a habitao, o poder aquisitivo, um ecossistema estvel, e conservao dos recursos naturais e a equidade" (WHO, 1986).
A promoo da sade foi conceituada como "o processo de capacitao na comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo". Segundo Buss et al (1998: 11), a Carta de Ottawa "assume que a equidade em sade um dos
focos da promoo da sade, cujas aes objetivam reduzir as diferenas no estado de sade da populao, e no acesso a recursos diversos para uma vida
mais saudvel". Para Carvalho (1996: 117), o conceito de promoo da sade passa a ser a espinha dorsal da nova sade pblica e definido pela primeira
vez em termos de polticas e estratgias, representando "um avano em relao retrica genrica da Conferncia de Alma-Ata (1977), que estabelecera a
consigna sade para todos at o ano 2000, atravs da expanso da ateno primria".
Para Ferraz (1994: 11), a Carta de Ottawa "significou a ampliao da concepo de promoo da sade, incorporando a importncia e o impacto das dimenses socioeconmicas, polticas e culturais sobre as condies de sade. Houve um reconhecimento de que a promoo de sade no concerne exclusivamente ao setor sade, mas ao contrrio, ela se constitui numa atividade essencialmente intersetorial ".
As estratgias de ao propostas pela Carta foram:
1. estabelecimento de polticas pblicas saudveis;
2. criao de ambientes favorveis sade;
3. reforo da ao comunitria;
4. desenvolvimento de habilidades pessoais;
5. reorientao dos servios de sade (WHO, 1986).
A Carta de Ottawa tem sido o principal marco de referncia da promoo da sade em todo o mundo, como comprovam documentos oriundos das diversas conferncias internacionais sobre o tema que se seguiram (Adelaide 1988; Sundsvall 1991; e Jakarta - 1997), e de conferncias regionais, como a de
Santaf de Bogot, em 1992 (Buss et all, 1998; MS, sem data). Em Adelaide, o tema central foram as polticas pblicas saudveis; em Sundsvall, a nfase foi
dada criao de ambientes favorveis sade, com ntida influncia de temas ligados sade ambiental e s questes ecolgicas, muito em voga naquele
momento. Em Jakarta, so destacados o reforo da ao comunitria e o surgimento de novos atores e novos determinantes da sade, como os fatores
transnacionais (globalizao da economia e suas consequncias, papel dos meios de comunicao e outros). Entre as concluses desta ltima conferncia,
destacam-se a percepo de que os mtodos de promoo da sade baseados na combinao das cinco estratgias preconizadas pela Carta de Ottawa so
mais eficazes que aqueles centrados em um s campo; e a de que diversos cenrios cidades, comunidades locais escolas, locais de trabalho oferecem
oportunidades para a execuo de estratgias integrais. (Buss et all, 1998).
A declarao de Santaf de Bogot, assinada em 1993 por representantes de 21 pases do continente americano e intitulada "Promoo e Igualdade", afirma que a promoo da sade na Amrica Latina busca a criao de condies que garantam o bem estar geral como propsito fundamental do desenvolvimento, assumindo a relao mtua de determinao entre sade e desenvolvimento, e destacando a necessidade de solidariedade e equidade para seu
alcance (Ferraz, 1994).
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APOSTILAS OPO
A partir destas conferncias, a promoo da sade passou a ser cada vez mais considerada nas polticas de sade de diversos pases. Na Amrica Latina, a OPAS colocou-a como prioridade programtica, definindo-a como "a soma das aes da populao, dos servios de sade, das autoridades sanitrias e
de outros setores sociais e produtivos, dirigidas para o desenvolvimento de melhores condies de sade individual e coletiva" (Mendes, 1996: 246-247).
Com a evoluo do movimento da promoo de sade na Amrica do Norte surge o Movimento Cidades Saudveis, citado aqui por sua importncia na
compreenso do alcance e do significado da nova formulao dos conceitos de promoo de sade. O movimento surgiu em 1984, em Toronto, no Canad, e
foi encampado pela OMS a partir de 1986. A OMS considera uma cidade saudvel aquela em que os dirigentes municipais enfatizam a sade de seus cidados numa tica ampliada de qualidade de vida, de acordo com a proposta de promoo da sade desenvolvida na Carta de Ottawa. O movimento se difundiu em inmeras cidades de todo o mundo, formando redes regionais e globais, e tornou-se o mais difundido projeto estruturante da moderna promoo de
sade, tendo sido tambm incorporado como estratgia pelo movimento de municipalizao da sade no Brasil (Mendes, 1996; Ferraz, 1993 e 1994; Buss et
al, 1998).
A Promoo da Sade um campo de conhecimento relativamente recente na histria da Sade Pblica. Encontra-se em plena ebulio e rpida expanso, tendo tornado-se a rea onde ocorre hoje a inovao e a experimentao em sade.
Surgiu em 1986, na I Conferncia Internacional em Promoo da Sade da OMS, em Ottawa, que reconheceu como pr-requisitos fundamentais para a
sade: a paz, a educao, a habitao, o poder aquisitivo, um ecossistema estvel, e conservao dos recursos naturais e a equidade. A promoo da
sade foi conceituada pela "Carta de Ottawa" - um documento que marcou definitivamente a histria da Sade Pblica - como o processo de capacitao na
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. A Carta assume que a
equidade deve ser um dos focos da promoo da sade: seu objetivo ser reduzir as diferenas no estado de sade da populao, e no acesso a recursos
diversos para uma vida mais saudvel.
A promoo da sade no concerne exclusivamente ao setor sade propriamente dito. Ao contrrio, ela o resultado de aes intersetoriais, agindo nos
determinantes gerais da sade e da qualidade de vida. Cada setor (educao, gerao de trabalho e renda, habitao, lazer e cultura, transportes, meio
ambiente, assistncia social, etc.) dever ter suas estratgias de atuao, coordenadas por polticas saudveis.
O setor sade propriamente dito tem um importante papel a cumprir neste processo, mas deve ir alm da simples proviso de servios clnicos e assistenciais. Deve apoiar indivduos e comunidades para uma vida mais saudvel, articulando-se com os setores sociais, polticos, econmicos e ambientais.
Uma excelente definio de PROMOO DE SADE do Professor da USP Fernando Lefvre: "A Promoo de Sade o conjunto de aes, intervenes, propostas, processos e movimentos que, atacando as causas mais bsicas das doenas e apontando para novas formas ou condies de trabalho, de
vida e de relacionamento do homem consigo mesmo, com seus semelhantes e com o meio ambiente, podem influenciar decises individuais, grupais e
coletivas que objetivem melhorar a qualidade de vida dos seres humanos."
DESRATIZAO E DESINSETIZAO DE CASAS, ESCOLAS E DEMAIS LOGRADOUROS PBLICOS
A desratizao uma atividade comum ao ser humano desde o incio dos tempos, pois quando o homem percebeu que o rato alm de concorrer pela a
alimentao, tambm vetor de vrias doenas, tornando-o assim o seu inimigo n 01.
Atualmente no Brasil, alm do controle natural, existem basicamente, as barreiras fsicas, o controle mecnico e o Controle qumico de roedores, sendo
que para o controle qumico somente esto registrados os produtos derivados das Cumarinas, ficando a estricnina e 1080 entre outros proibidos, tanto para
uso domstico quanto profissional.
Para tanto existem no mercado vrios produtos que satisfazem perfeitamente esta necessidade, e como dica para o controle de roedores o trabalho de
um profissional da rea sempre ser a melhor escolha.
O rato o vetor de doenas como a Leptospirose.
A Desratizao consiste na colocao de iscas e p de contato previamente preparadas em raticidas de alto teor residual colocadas em todos os locais
infestados e de passagens dos roedores.
Controle de Roedores
Mecnico - Medidas bsicas de controle de roedores podero se obtidas no "Manual de controle de Roedores" do Ministrio da Sade,
porm essencial:
Eliminar todos os resduos que possam servir para construo de tocas e ninhos;
Evitar entulhos e objetos inteis no interior e ao redor do domiclio atravs de limpeza diria;
Armazenar insumos agrcolas e outros objetos em galpes distantes pelo menos 30 metros dos domiclios sobre estrados de 40 cm de altura;
Armazenar produtos agrcolas (gros, hortigranjeiros e frutas) em silos ou tulhas situadas a uma distncia mnima de 30 metros do domiclio,
sobre estrados com 40 cm de altura do piso. O silo ou tuia dever estar suspenso e a uma altura de 40 cm do solo com escada removvel e ratoeiras dispostas em cada suporte;
Os produtos armazenados no interior dos domiclios devem ser conservados em recipientes fechados a 40 cm do solo;
Vedar fendas e outras aberturas superiores a 5 cm para evitar ingressos acidentais de roedores no interior dos domiclios;
Remover diariamente as sobras dos alimentos de animais domsticos;
Lixos orgnicos e inorgnicos, caso no exista coleta regular, devem ser enterrados separadamente, respeitando-se uma distncia mnima de
30 metros do domiclio;
O plantio deve sempre obedecer uma distncia mnima de 30 metros do domiclio;
O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orientaes para o armazenamento em domiclio e em silos de
maior porte;
Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgnicos e inorgnicos devem ser acondicionados em lates com tampa ou em sacos
plsticos sobre suporte de aproximadamente 1,5 metros de altura do solo.
Controle Qumico - Nas reas rurais no recomendamos o controle qumico de roedores, tendo em vista que as medidas de antirratizao geralmente
so suficientes. No mbito urbano, entretanto, a desratizao est indicada sempre que ocorrer alta infestao ou a presena de casos diagnosticados em
humanos. Outras consideraes devem respeitar a situao epidemiolgica da regio, conforme citado no Manual de Controle de Roedores do Ministrio da
Sade.
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APOSTILAS OPO
Precaues com Roedores Silvestres e de Laboratrios - At que se estabelea com certeza as espcies de roedores hospedeiros de infeces por
Hantavrus, todos os roedores silvestres devem ser manejados como fontes potenciais de infeco. Roedores de laboratrios inoculados ou expostos a
sangue, componentes do sangue, tecidos e excretas de roedores silvestres devem ser considerados como potencialmente infectados por Hantavrus. Sejam
animais silvestres ou de laboratrio que estejam infectados com Hantavrus, h um risco claro de transmisso por aerossol de urina infectada, fezes ou saliva
de roedores. Embora no se conhea a participao de ectoparasitas na cadeia de transmisso da doena, consequentemente os animais de laboratrio que
somente estejam expostos a ectoparasitas (pulgas, carrapatos) no necessitam ser tratados como potencialmente infectados por Hantavrus.
Medidas de desinfeco nos ambientes de residncias potencialmente contaminadas - Considerando-se que os roedores contaminam o ambiente
com seus excretas, deve-se tomar precaues quanto a limpeza de ambientes potencialmente contaminados e quando na manipulao de roedores mortos.
Deve-se usar desinfetantes como o hipoclorito de sdio a 3%. Na habitaes fechadas deve-se realizar a limpeza do piso com um pano umedecido em detergente ou desinfetante, o qual evitar a formao de aerossis. Os mveis devem ser limpos com pano embebido em detergente ou desinfetante. Os alimentos e outros materiais com evidncias de contaminao devem ser eliminados em bolsa dupla plstica, mas previamente molhados com detergentes e finalmente enterrados a mais de 60 cm da superfcie. Durante a manipulao de roedores mortos e objetos ou alimentos contaminados, deve-se utilizar luvas de
borracha. Ao terminar o trabalho, deve-se lav-las antes de retir-las em uma soluo desinfetante ou detergente, e aps lavar as mos com gua e sabo.
Controle em grupos de risco - Os grupos de risco so constitudos por pessoas que por sua atividade esto expostas ao contato com roedores ou suas
excrees, alm dos laboratoristas e bioteristas, os que trabalham em esgoto, os agentes de sade que atuam no controle de roedores, os porturios, trabalhadores agrcolas e pessoas que acampam ao ar livre.
Medidas de preveno devero ser consideradas:
As habitaes que tenham permanecido fechadas por muito tempo, devero ser ventiladas por pelo menos uma hora. As pessoas que ingressarem em locais fechados, potencialmente contaminados com excretas de roedores, devem faz-lo com proteo respiratria com mscara ou
equipamentos de presso positiva, com filtros de alta eficincia.
Os acampamentos; tanto de trabalhadores como de recreao, deve ser realizados em lugares afastados de potenciais focos de contaminao de roedores, como ninhos, escombros, lixes, acmulos de lenha, palha ou outros materiais. Nestes acampamentos deve-se manter a
adequada proteo de alimentos contra roedores, assim como resduos em recipientes fechados e finalmente enterrados a uma distncia maior que 300m do acampamento. A gua deve estar protegida em recipientes fechados e ser fervida ou clorada. Se o acampamento for por longo perodo, devem-se aplicar raticidas como medida complementar.
Todos os operadores que atuem na limpeza dos locais afetados devem ser devidamente treinados para desenvolver suas atividades de maneira segura. Uma amostra de soro destes operadores dever ser colhida antes do incio das atividades e estocadas a -20C como medida de
segurana para garantias trabalhistas.
Lembrar-se que pessoas frequentemente expostas, seja pelo seu local de moradia como atravs da manipulao ou contato profissional com
roedores, sofrem maior risco de exposio do que a populao em geral, devido ao maior tempo e frequncia de exposio. Portanto, todas as
medidas de preveno e proteo individual devero ser rigorosamente observadas nessas situaes.
Roedores
Pertencem a ordem Rodentia, os mais comuns no nosso meio so camungos (Mus musculus, ratos de telhado (Rattus rattus) e ratazanas (Rattus norvegicus). Possuem a audio, o olfato, o paladar e tato muitos bem desenvolvidos, mas so daltnicos, enxergando muito mal.
Rattus norvegicus (Rato de esgoto)
Peso mdio do adulto: 300 gr
Comprimento do corpo: 17-25 cm
Caracterstica da cauda: 15-22 cm, escura em cima e clara em baixo
Orelhas: pequenas, com pelos curtos.
Pelagem: spera, castanho acinzentada
Fezes: em forma de cpsula, aprox. 20mm
Alimento: so onvoros, aprox. 28 gr/dia, agem com desconfiana frente a objetos e alimentos estranhos
gua: podem extrair dos alimentos.
Ninhos: princ. tocas no solo
Capacidade de nadar: excelente
Raio de atividade: 15-30 metros
Tempo mdio de vida: 24 meses
Indivduos por ninhada: 8-12
Desmame: 28
Ninhada/ano: 7
Rattus rattus (Rato de telhado ou rato preto)
Caracterstica da cauda: 18-25 cm, escura em cima e clara em baixo
Orelhas: grandes, quase sem plos.
Pelagem: cinza negro
Fezes: em forma de vareta, aprox. 12mm
Alimento: so onvoros (gros, nozes e frutas), aprox. 28 gr/dia, desconfiados frente a objetos e alimentos estranhos
gua: podem extrair dos alimentos.
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APOSTILAS OPO
Ninhos: telhado e sto

Capacidade de nadar: podem nadar, mas no gostam
Raio de atividade: 15-30 metros
Desmame: 28
Ninhada/ano: 7
Mus muscullus (camundongo)
Caracterstica da cauda: 7,5-10 cm, pequena e uniformemente escura
Orelhas: grandes.
Pelagem: marrom claro, cinza claro
Fezes: em forma de vareta aprox. 0,5mm
Alimento: prefere cereais em gros, aprox. 3 gr/dia, lambiscador pouco receoso.
gua: geralmente extrai dos alimentos.
Ninhos: vivem casais, podem fazer tocas ou abrigar-se em caixas, mveis, despensas
Capacidade de nadar: pode nadar
Raio de atividade: 3-9 metros, muito territorial
Desmame: 28
Ninhada/ano: 5-6
Desinsetizao
A desinsetizao como prprio nome diz, o controle de insetos que causam algum dano ao ser humano, este dano pode ser apenas incmodo, econmico ou como vetor de alguma doena.
O nmero de insetos considerados pragas, felizmente pequeno se compararmos com o total de 800.000 espcies existentes catalogadas, em torno de
5%.
Para o controle de insetos considerados pragas so consideradas pragas so utilizadas vrias tecnologias indo desde o uso de barreiras fsicas como tela e mosquiteiros at o uso de aeronaves para pulverizaes em grande escala.
Particularmente em residncias, hospitais, restaurantes, escolas e indstrias de alimentos a atividade de desinsetizao deve estar ligada a um bom profissional e um bom programa de controle de pragas urbanas, devendo este passar por medidas corretivas no ambiente, uso adequado de inseticidas e armadilhas, tudo documentado e com acompanhamento regular de um responsvel tcnico, garantindo assim um ambiente mais saudvel para todos.
Estas informaes tem por finalidade esclarecer quanto a determinados procedimentos comuns que devem ser observados por ocasio da prestao dos
servios.
1 - No h necessidade de retirar as plantas do local a ser desinsetizado, pois o produto no txico para as mesmas, entretanto, os animais devem ser
retirados durante a aplicao e podero retomar aps decorridas duas horas do trmino do servio.
2 - Os alimentos enlatados ou que ainda estiverem embrulhados em plstico (como ocorre nas despensas), no necessitam ser protegidos, entretanto os
que estiverem cobertos com papel devem seguir o procedimento adiante. Os alimentos perecveis como carnes, legumes, verduras e alimentos prontos
devem ser guardados dentro de recipientes bem fechados ou na geladeira ou cobertos com plstico.
3 - Louas, talheres, panelas e utenslios semelhantes no necessitam ser lavados desde que tenham permanecido protegidos durante a aplicao, caso
contrrio, lave-os antes de utiliz-los novamente. Os locais de preparao de alimentos como pias, balces, foges, etc. devero ser lavados antes de utilizados.
4 - Em se tratando de armrios de rouparia, no h necessidade de retirada das mesmas, tendo em vista que o tcnico far os deslocamentos necessrios para a correta aplicao do produto. O inseticida no mancha, no deixa resduo txico ou alrgico nem odor nas roupas.
5 - As peas ou utenslios domsticos que forem de ACRLICO devem ser cobertas com um pano ou plstico no sentido de evitar danos aos mesmos.
6 - Deve-se ficar fora do ambiente de aplicao duas horas aps a desinsetizao.
7 - Nos casos em que a remoo de pessoas do local de aplicao no for possvel como ocorre nos hospitais, temos a possibilidade de utilizao de
produto totalmente sem cheiro e 100% anti-alrgico, mantendo o mesmo poder de ao e tambm residual.
8 - A limpeza pesada do ambiente azulejado dever ser feita com intervalo mnimo de 3 ou 4 dias aps a aplicao do produto com cheiro e pelo menos
aps 7 dias da aplicao do produto sem cheiro.
9 - Nas grandes infestaes ocasionadas por biateila germnica (barata de caractersticas pequenas) uma nica aplicao pode no ser suficiente para a
eliminao completa da mesma devido ecloso dos ovos que ocorre tardiamente ao processo de desinsetizao.
10 - Os produtos utilizados para desinsetizao por pulverizao no tem poder residual no controle das formigas a no ser quando atingem a profundidade dos ninhos das mesmas o que pode ocorrer ou no durante a aplicao.
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APOSTILAS OPO
Micro pulverizao: utilizada para os tratamentos de reas com maior incidncia de insetos rasteiros. Processo de fracionamento de inseticidas lquidos em micro pulverizao, que proporcionam o imediato extermnio dos insetos e a preveno proliferao das colnias dos insetos que podero aparecer.
utilizado equipamento costeiro ou eltrico, equipado com jateador regulvel de acordo com as necessidades de maiores ou menores quantidades de inseticidas, em referencia a problemtica de cada rea. Seu uso recomendado para o combate e controle de pragas em frestas, pequenas superfcies, reas de
manipulao de alimentos, restaurantes, cozinhas, escritrios, sanitrios, estoques reas de armazenamento e outra reas e iscas inseticidas de gel que
garante um controle aditivo nas reas tratadas , por se tratar de um veneno injetado em pequenas frestas e furos.
NORMAS PARA A DESINSETIZAO
A desinsetizao e um mtodo paliativo no controle dos insetos rasteiros, quando a ocorrncia de uma grande infestao ou para uma preveno da reas afetadas.
a.
Antes da desinsetizao
1.
O local onde ser aplicado o inseticida dever estar complemente limpo e no haver a permanncia de pessoas, crianas alrgicas, peixes, pssaros ces e outros animais de estimao.
2.
Acondicionar os alimentos em sacos plsticos, veda-los e retir-los do local a ser desinsetizado.
3.
Remover ou proteger utenslios de cozinhas, roupas, brinquedos utilizados pelas crianas, da rea a ser desinsetizada. Caso a remoo no possa ser feita devero ser lavados com gua e sabo antes de serem reutilizados.
4.
Devera ser feito a limpeza da rea desinsetizada durante os 03 dias posteriores somente com a utilizao de um pano mido ou seco nas partes
do piso, as demais devem ser lavadas normalmente.
BARATAS: As baratas so um incomodo, pois contaminam diversos tipos de alimentos. Encontrando condies adequadas vo agir como vetores,
transmitindo organismos patognicos para o ser humano.
Tipos de baratas mais comuns encontradas:
Blatella Germanica: Tambm chamada de barata alem ou baratinha. um dos insetos mais comuns em residncias, restaurantes, hotis, sendo frequentemente encontrada em cozinhas, banheiros, depsitos de mantimentos, padarias, hospitais, cervejarias e supermercados.
Periplaneta americana: Tambm chamada de barata americana ou vermelha. Machos e fmeas apresentam longas asas, podendo voar a curtas distancias.
PULGAS: As pulgas de cachorros e de gatos so as mais comuns e com maiores problemas, como pragas domiciliares normalmente as pulgas ficam fora de seu hospedeiro e maior parte do tempo alimentam-se de pessoas quando no conseguem encontrar o seu hospedeiro usual que so os cachorros,
gatos e principalmente os ratos.
Saiba mais: um casal de pulgas de gato em condies ideais, podem produzir trilhes de descendentes em 9 meses.
Mosquitos
Tambm conhecidos por pernilongos, muriocas, carapans. Pertencem a ordem Dptera e so de grande importncia em sade pblica
Os mosquitos nutrem-se de seiva de plantas e somente as fmeas picam porque necessitam de sangue para a maturao dos ovos.
A gua fator fundamental, pois precisam dela para completar o ciclo evolutivo, uma temperatura em torno dos 25 tambm contribui pois torna o ciclo
mais rpido e com maior nmero de descendentes. Os mosquitos, no seu desenvolvimento, apresentam duas fases distintas:
- dependentes da gua: ovo, larva e pupa.
- area: adultos.
Morfologia Geral:
Tamanho: 3-6 mm comprimento
Aparelho bucal: nas fmeas sugador-pungitivo e machos sifonadores-sugadores
Ciclo: so holometbulos: ovo-larva (quatro estdios)-pupa e adulto
Postura: sempre feita aps o repasto sanguineo, de 100 a 300 ovos
Ecloso: 2-4 dias
Tempo de vida: no vero 1 a 2 meses e at 6 meses no inverno (em diapausa).
Culex spp
Famlia: Culicidae
Ovoposio: colocam seus ovos em gua poluda unidos formando "jangadas"
Fmeas: as fmeas picam durante a noite
Importncia para a sade: inocula agentes de importantes doenas infecto-parasitrias (filariose linftica e arboviroses)
Aedes
Famlia: Culicidae
Colorao: preto com listras e manchas brancas ou Marrom mdio?
Ovoposio: colocam seus ovos em paredes de recipientes de gua limpa e sombreada. Em grupos de 10 - 30 por criadouro, so muito resistentes a
dessecao podendo permanecer mais de um ano.
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APOSTILAS OPO
Fmeas: picam durante o dia, preferindo ps e partes inferiores das pernas Hematofagia: cpula e ovoposio diurnas, principalmente entre 7 e 10 horas
e 16 e 19 horas.
Importncia para a sade: inocula no homem agentes de doenas virais como dengue e febre amarela
Moscas
Existem cerca de 110 mil espcies de moscas, so diurnas e no h quem j no tenha sido perturbado por uma, voam aproximadamente 6,5 km/h.
So coprfagas (alimentam-se de fezes) e necrfagas (alimentam-se de cadveres). A mais comumente encontrada mosca domstica (Musca domestica).
Musca Domestica
Nome comum: mosca domstica
Tamanho: 7-9 mm
Cor: acinzentada, 4 faixas escuras longitudinais
Aparelho bucal: lambedor sugador
Ciclo de vida: ovo, larva (I, II,III), pupa e adulto, quanto maior a temperatura e umidade mais rpido se completa o ciclo.
Tempo mdio de vida: 25 a 30 dias, sendo que as fmeas vivem mais que os machos.
Importncia para nossa sade: so vetores mecnicos de bactrias, vrus, protozorios e fungos.
Aranhas
Existem cerca de 35000 espcies no mundo, a maioria so inofensivas porem podem ocorrer acidentes graves, principalmente de ordem acidental. So
predadoras alimentam-se de insetos e outros aracndios, uma aranha para outra aranha um predador e tambm uma presa em potencial, fmeas de algumas
espcies aps a cpula matam o macho e alimentam-se deles, estes fatos fazem com as fmeas sejam maiores que os machos, caso contrrio seriam facilmente predadas.
Gnero: Phoneutria
Nome comum: armadeira
Tamanho: 3,5 a 5cm
Comportamento: considerada agressiva, ergue-se apoiada sobre as patas traseiras, ao sentir-se ameaada, saltando sobre o agressor. So solitrias, errantes e noturnas.
Habitat: lugares escuros, vegetao, telhas, terrenos baldios e arredores.
Importncia para a sade: sua picada causa dor local intensa, irradiando para a raiz do membro acometido.
Gnero: Loxosceles
Nome comum: aranha marrom
Tamanho: 1 cm de corpo, 1,3 de pernas.
Comportamento: noturnas, possuem a teia similar a um chumao de algodo, caracterstica esta comum em todas as aranhas peonhentas. Sedentrias
e de hbitos noturno. Uma caracterstica interessante nesta aranha deve-se ao fato de realizarem mutilao espontnea ou seja como mecanismo de defesa,
podem fazer a ruptura de uma perna.
Habitat: dentro das residncias, em mveis, atrs de quadros e arredores.
Importncia para a sade: os acidentes ocorrem quando so apertadas contra o corpo, ao colocar uma roupa, calado ou pegar um objeto, sua picada
dolorosa.
Baratas
Mundialmente j foram catalogadas cerca de 4000 espcies, destas apenas 1% so pragas domsticas, buscam o convvio humano devido a disponibilidade de gua, alimento e abrigo, trs fatores estes que limitam o tamanho de uma infestao. So responsveis pela transmisso mecnica de vrias doenas.
Blatella germanica
Nome comum: Francesinha, alemzinha
Tamanho: 15-20mm
Cor: Caramelo
Pr-postura: 8 dias
Ovos por ooteca: 30-40 ovos
Ooteca por fmea: 4-8
Incubao ooteca: 17 dias
Perodo de Desenvolvimento/ninfas: 40 dias
Longevidade fmeas: 153 dias
Longevidade machos: 128 dias
Sobrevivem sem comida: 30 dias
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APOSTILAS OPO
Sobrevivem sem gua: 2 semanas

Periplaneta americana
Nome comum: Barata de esgoto e americana
Tamanho: 30-45 mm
Cor: castanho avermelhado
Pr-postura: 20 dias
Ovos por ooteca: 14-28
Incubao ooteca: 30-40 dias
Perodo de Desenvolv. ninfas: 13 dias
Longevidade Fmeas e machos: 2-3 anos
Sobrevivem sem comida: 3 meses
Sobrevivem sem gua: 30 dias
Periplaneta australasiae
Nome comum: Barata australiana
Tamanho: 30-35 mm
Cor: caf
Pr-postura:
Ovos por ooteca: 26
Incubao ooteca: 40 dias
Perodo de Desenvolv. ninfas: 180-270 dias
Longevidade Fmeas e machos:
Sobrevivem sem comida:
Sobrevivem sem gua:
Blatta orientalis
Nome comum: Oriental, negra, sombreada
Tamanho: 2,5-3 cm
Cor: marrom escuro a preto brillhante
Pr-postura:
Ovos por ooteca: 16
Incubao ooteca: 40-80 dias
Perodo de Desenvolv. ninfas: 180-300 dias
Longevidade Fm. e machos: 3 anos
Sobrevivem sem comida:
Sobrevivem sem gua:
Pulgas
Existem cerca de 2500 espcies, 60 ocorrem no brasil.
FILO: Arthropoda
ClASSE: Insecta
ORDEM: Siphonaptera (mais de mil espcies)
CARACTERSTICAS:
Comprimento: at 0,4 cm
Peas Bucais: Picadoras-sugadoras
Tamanho: 1 a 8.5 mm
Ciclo vital: 3-4 semanas
Ovos por postura: 6 ovos
Ovos/fmea: 500-600.
Cor dos ovos: branco-prola
80
APOSTILAS OPO
Tamanho dos ovos: 0.5 mm

Ecloso: 2-12 dias
Perodo pupal: 7 a 14 dias
Amadurecimento dos ovos: 1-10 dias
Fase de pupa: 5-9 dias
Longevidade: 100 a 500 dias (depende da t, UR, espcie, estado alimentar)
Principais espcies:
Pulex irritans: pode parasitar humanos, sunos, aves, ces, gatos
Ctenocephalides felis: pulga do gato, podendo parasitar outros mamferos (mais comum)
Ctenocephalides canis: pulga dos ces
Tunga penetrans: conhecida no Brasil como bicho-do-p.
CURIOSIDADES: podem saltar 75 vazes a sua prpria altura e 25 vezes o seu comprimento. alimentam-se de sangue e ao passar de um hospedeiro para
outro podem provocar dermatites e ainda transmitir peste, tifo, salmonelose, tungase, entre outras.
AVALIAO DAS CONDIES DE USO DA GUA EM BICAS E POOS
A gua potvel no deve ter cheiro, cor ou sabor. O produto deve possuir sais minerais e uma certa quantidade de oxignio. No pode conter
substncias txicas ou germes causadores de doenas, como clera, hepatite e diarreias.
gua comprovadamente o recurso natural responsvel pela existncia e manuteno da vida. Porm, como tem sido amplamente divulgado,
nas prximas dcadas os recursos de gua doce podem se tornar escassos em todo planeta. Com isso a necessidade de um uso racional da gua
que minimize desperdcios torna-se a nossa nica alternativa.
O homem constitudo de aproximadamente 71% de gua.
O Planeta Terra tambm formado por 71% de gua. Sendo que deste total apenas 3% corresponde gua doce (2% localizado nas geleiras e
1% disponvel em rios, lagos, represas e lenis subterrneos).
A gua para ser consumida pelo homem no pode conter substncias dissolvidas em nveis txicos e nem transportar em suspenso microrganismos patognicos que provocam doenas.
A forma de avaliar a sua qualidade atravs das anlises fsico-qumicas e microbiolgicas realizadas por laboratrios especializados. No Brasil, existem
padres de potabilidade regidos por portarias e resolues legais, que do subsdios aos laboratrios na expedio de seus laudos.
O importante, no entanto, a conscientizao do cidado da necessidade de manter um programa de monitoramento da qualidade da gua que ele consome. A necessidade do monitoramento deve-se ao fato de possveis mudanas em algumas caractersticas da gua que podem ocorrer com o tempo ou
devido a condies externas que possam vir a contaminar o manancial com substncias txicas, sal, ou bactrias.
A gua utilizada na irrigao e na indstria tambm precisa ser de boa qualidade. Na irrigao a gua no pode conter sais em excesso para no prejudicar as plantas e o solo, e nem conter substncias dissolvidas que possam causar danos aos equipamentos. Na indstria, dependendo de algumas caractersticas fsico-qumicas, a gua quando no submetida ao devido tratamento pode ocasionar incrustao e corroso dos equipamentos, diminuindo sua vida
til.
necessrio o conhecimento da qualidade da gua tambm em outras atividades, como: criao de peixes, camares, galinha, gado, etc.
A gua a nica substncia que em condies de temperatura e presso presentes na superfcie da terra, tem a propriedade de passar pelos estados lquido, slido e gasoso. gua pura no existe na natureza, devido a grande capacidade que a gua apresenta em dissolver elementos e compostos qumicos
que encontra no subsolo, fontes, rios etc...
A gua possui vrias qualidades, como transparncia, liquidez temperatura e presso normal e geralmente apresenta caractersticas variveis, de acordo com o local e condies de origem. Mesmo sem contato com o homem, as guas podem ser sulfurosas, magnesianas, carbonatadas como as guas
minerais dependendo de sua origem. J pela ao do homem, as guas que recebem despejos industriais, efluentes de esgotos domsticos etc... apresentam suas caractersticas muito alteradas.
Com relao as Impurezas presentes na gua tem-se que: as caractersticas fsicas so estabelecidas pela presena de slidos na gua que podem estar suspensos ou dissolvidos ; as caractersticas qumicas da gua so marcadas pela presena de matria orgnica ou inorgnica (mineral); as caractersticas biolgicas esto associadas aos seres dos reinos vegetal, animal e protistas.
A gua tratada submetida a tratamentos convencionais ou no- convencionais, com o objetivo de tornar-se prpria a uma determinada finalidade. Assim, a qualidade da gua relativa a aplicao ou destinao final que se pretende dar a ela.
Tipos de gua
A gua recebe algumas designaes em funo de suas caractersticas, ou seja, com presena de microrganismos, substncias em suspenso, soluo
ou em estado coloidal.
gua Mineral - Proveniente do subsolo, possui substncias em soluo que lhe conferem valor teraputico, tais como anidrido carbnico, bicarbonato de
sdio, sais de ferro, gs sulfdrico, cloretos, iodetos, brometos, sulfatos e ainda, os sais neutros de magnsio, potssio e sdio.
gua Mineral Termal e Radioativa - A gua mineral termal proveniente do subsolo, atinge a superfcie com temperatura elevada. A gua mineral radioativa, possui radiatividade natural.
gua Poluda - apresenta suas caractersticas alteradas devido a presena de substncias indesejveis ou organismos que a tornam imprpria para o
consumo humano. A gua poluda por organismos patognicos considerada contaminada.
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APOSTILAS OPO
gua Colorida - as guas superficiais ou subterrneas podem apresentar cor em tons variando desde o amarelo at o marrom. Essa cor provocada,
em grande parte, pela presena de compostos orgnicos de origem vegetal, decompostos pela atividade de microrganismos em meio aqutico ou terrestre.
Estes compostos orgnicos so normalmente denominados de substncias hmicas.
gua Turva - a turbidez causada pela presena de materiais em suspenso na gua. As partculas de areia, silte e argila so as maiores responsveis
pela turbidez das guas superficiais.
gua Dura ou Salobre - a gua dura possui sabor caracterstico e pode causar odor desagradvel, reduzir a formao de espuma e causar incrustaes
em tubulaes de gua quente como de caldeiras. Os sais causadores da dureza em geral so os bicarbonatos, cloretos, nitratos de clcio e magnsio e
sulfatos.
gua Salina & gua doce - a gua salina possui alto teor de cloreto de sdio, que constitui 78% dos sais dissolvidos. A gua doce possui gosto agradvel, no dura, salgada, termal, radioativa ou mineral.
gua Alcalina - possui pH superior a 7 e teor acentuado de bicarbonatos de magnsio e clcio, carbonatos ou hidrxidos de sdio, clcio, potssio e
magnsio.
gua cida - gua que contm teor acentuado de gs carbnico ou cidos minerais. Possui pH inferior a 7 e em geral a gua com acidez acentuada
agressiva ou corrosiva;
gua Bruta e Tratada - o termo gua bruta caracteriza a gua antes de sofrer qualquer tipo de tratamento; o termo gua tratada caracteriza a gua que
sofreu um ou mais processos de tratamento de remoo de impurezas com ou sem correo de suas caractersticas fsico- qumica e bacteriolgica, dependendo da destinao final da gua.
Potabilidade
A gua potvel inofensiva sade, no pode conter substncias txicas e organismos patognicos, deve ser adequada ao uso domstico e atender a
certos requisitos estticos, ou seja no possuir sabor, odor ou aparncia desagradvel. Portanto, o padro de qualidade da gua para abastecimento humano
o mais exigente de todos.
Segundo a Portaria 1469 / 2000 " gua potvel - gua para consumo humano cujos parmetros microbiolgicos, fsicos, qumicos e radioativos atendam
ao padro de potabilidade e que no oferea riscos sade" .
A Portaria n 1469, de 29 de dezembro de 2000 do Ministrio da Sade "Estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro de potabilidade, e d outras providncias" . Os padres de potabilidade representam o "conjunto de valores mximos permissveis, das caractersticas das guas destinadas ao consumo humano" .
AMOSTRAGEM
A amostragem da gua para anlise fsico-qumica feita coletando-se 1,5-2,0 litros da gua numa garrafa plstica ou de vidro, nova ou que s tenha sido utilizada com gua. Lava-se o recipiente trs vezes com a gua do local que se deseja analisar, e na quarta vez enche-se, identifica-se com dados sobre o
interessado, a procedncia, local da coleta, data da coleta e envia-se o mais rpido possvel ao laboratrio. Caso no seja possvel enviar no mesmo dia,
colocar sob refrigerao at o momento do envio.Cuidar para no momento da coleta no deixar as mos entrar em contato com a gua. importante tambm
observar alguns procedimentos que dependem do local da coleta:
Caso a gua seja de poo recentemente aberto, esperar alguns dias com o mesmo em funcionamento antes de fazer a coleta da amostra, para que o
mesmo elimine qualquer tipo de material em suspenso, resultante da perfurao.
No caso de poo j em funcionamento, abrir a torneira, deixar correr a gua por 2 minutos, e ento fazer a coleta.
No caso de audes, reservatrios ou rios, evitar coletar muito na margem. Aprofundar um pouco a garrafa e fazer a coleta.
Outras situaes de coleta, consultar anteriormente o laboratrio.
OBS: A amostragem para a anlise fsico-qumica incluindo metais ou para a anlise bacteriolgica requer procedimentos e recipientes especiais. Sugere-se consultar o laboratrio.
METODOLOGIA
A metodologia para anlises de gua a descrita no Standard Methods for the Examination of Water and Wasterwater e a concluso para potabilidade
baseia-se nos parmetros da Portaria 1469/2000 do Ministrio da Sade.
Para irrigao o laudo da qualidade da gua baseado na classificao do U.S. Salinity Laboratory (manual No. 60).
1. DENGUE:
Dengue uma doena causada por um vrus, o vrus do dengue, transmitida de uma pessoa doente para uma pessoa sadia por meio de um mosquito, o
Aedes aegypti. A doena pode se manifestar de duas formas:
DENGUE CLSSICO
Dengue se inicia de maneira sbita com febre alta, dor de cabea, dor atrs dos olhos, dores nas costas. s vezes aparecem exantemas (manchas vermelhas no corpo). A febre dura cerca de cinco dias com melhora progressiva dos sintomas em 10 dias. Em alguns poucos pacientes podem ocorrer hemorragias discretas na boca, na urina ou no nariz. Raramente h complicaes.
DENGUE HEMORRGICO
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APOSTILAS OPO
Dengue hemorrgico uma forma grave de dengue, quando se tem a doena uma segunda vez. No incio os sintomas so iguais ao dengue clssico,
mas aps o 5 dia da doena alguns pacientes comeam a apresentar sangramento e choque. Os sangramentos ocorrem em vrios rgos. Alguns doentes
apresentam choque circulatrio. Este tipo de dengue pode levar a pessoa morte.
Dengue hemorrgico necessita sempre de avaliao mdica de modo que uma unidade de sade deve sempre ser procurada pelo paciente. O mdico
ir avaliar a condio do doente e indicar o tratamento correto.
TRATAMENTO
No existe tratamento especfico para dengue, apenas tratamentos que aliviam os sintomas. Mas cuidado: no devem ser usados remdios a base de cido acetil saliclico, como por exemplo a aspirina e o AAS. Nos casos de dengue hemorrgico o tratamento realizado de suporte, no sentido de evitar o
choque. No existem vacinas contra a dengue de tal forma que a preveno a nica arma contra a doena. Toda pessoa que apresentar sintomas da
doena deve procurar um posto de sade para obter orientao mdica. A SOLUO A PREVENO.
Histrico
O primeiro relato de doena semelhante ao Dengue foi descrita numa enciclopdia chinesa da dinastia Chin (265 a 420 anos AC). Foi denominada pelos
chineses de veneno da gua, pois achavam que de alguma maneira estava associada a insetos. Epidemias foram tambm escritas nas ndias Ocidentais em
1635. Os primeiros relatos de uma sndrome febril aguda semelhante ao dengue foram detectados na ilha de Jakarta, na sia, e no Cairo e em Alexandria, no
Egito, em 1779. Em 1903, Graham forneceu, pela primeira vez, evidncias da transmisso por mosquito, e, em 1906, Bancroft concluiu ser o Aedes aegypti o
vetor do dengue. No final da Segunda Grande Guerra, Sabin e colaboradores fizeram importantes contribuies como a definio dos sorotipos dengue 1 e 2,
do tamanho da partcula viral, das vias de infeco, de agentes inativantes, da durao da imunidade homloga e heterloga.
Anteriormente dcada de 50, o dengue era considerado uma doena benigna, porm, posteriormente, aps o advento de epidemias de dengue hemorrgico no Sudeste Asitico, essa infeco tornou-se uma causa importante de morbidade e mortalidade, principalmente em crianas nessa regio. Com uma
transmisso epidmica aumentada, a hiperendemicidade (a co-circulao de mltiplos sorogrupos numa mesma regio) desenvolveu-se no Sudeste Asitico.
A primeira epidemia de dengue hemorrgico ocorreu em Manilla, Filipinas em 1953.
Nas Amricas, doena similar ao dengue foi relatada h mais de 200 anos. At a dcada de 1960, a maioria das epidemias ocorria em intervalos de uma
ou mais dcadas, porm, posteriormente, elas tm ocorrido em intervalos menores. A primeira epidemia confirmada em laboratrio nas Amricas foi associada ao sorotipo 3, isolado no Caribe e na Venezuela em 1963-64. Anteriormente o sorotipo 2 havia sido isolado em 1953-54 na regio, em casos isolados. Em
meados de 1970, grandes epidemias dos sorotipos 2 e 3 ocorreram na Colmbia e tornaram-se endmicas no Caribe. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido
nas Amricas e isolado primeiramente na Jamaica, ocasionando epidemias nas ilhas caribenhas, atingindo a Amrica Central, o Mxico e a regio norte da
Amrica do Sul. Durante o perodo de 1977-80, 702.000 casos foram notificados nos pases afetados, sendo o sorotipo 1 o principal envolvido. Na dcada de
1980 o problema aumentou consideravelmente, com epidemias no Brasil, na Bolvia, no Paraguai, no Equador e no Peru. Em 1981, ocorreu uma epidemia de
dengue hemorrgico em Cuba, sendo este o evento mais importante na histria do dengue nas Amricas. Essa epidemia foi associada ao sorotipo 2, ocorrendo 158 bitos (101 em crianas) com uma letalidade de <0,05%. Foram hospitalizados 116.143 pacientes, e um programa de controle eficiente foi implementado, eliminando a doena em quatro meses, com quase total erradicao do vetor. A segunda epidemia de dengue hemorrgico ocorreu na Venezuela
em 1989/90 com 70 bitos. Aproximadamente 2/3 dos casos de bitos ocorreram em crianas menores de 14 anos, e os sorotipos 1,2 e 4 foram isolados.
Aps a introduo do sorotipo 2 em 1990, um surto de dengue hemorrgico ocorreu no Rio de Janeiro com 274 casos e 8 bitos. Posteriormente outros
surtos de dengue hemorrgico foram confirmados em outros estados, indicando que a doena se tornara endmica no Brasil.
Sintomas
A Dengue possui sintomas que muitas vezes se confundem com outras doenas como a gripe, mas sem coriza ou resfriado:
Febre alta (acima de 38C)
Fraqueza e prostrao
Dor no corpo e nas juntas
Dor de cabea
Dor fundo dos olhos
Sem resfriado, com coriza.
A presena de dois sinais combinada com febre alta indicao para procurar o servio mdico, principalmente quem est chegando de viagem de regio contaminada.
Os sintomas da Dengue Clssica como chamada, acrescida de dor abdominal contnua, suor intenso e queda de presso caracterizam a Dengue Hemorrgica.
AGENTE ETIOLGICO E MEIO DE TRANSMISSO
Agente etiolgico
Conforme a Fundao Nacional de Sade (FUNASA, 2001), o agente etiolgico da dengue um arbovrus (vrus transmitido por artrpodes) do Gnero
Flavivirus, da Famlia Flaviviridae, do qual j se conhecem quatro sorotipos (1, 2, 3, 4), tendo como principal vetor o mosquito do gnero Aedes aegypti.
De acordo com Pontes e Ruffino-Netto (1994), a infeco causada pelo vrus da dengue assegura imunizao completa, pelo resto da vida, contra aquele
sorotipo e promove proteo cruzada, durante aproximadamente doze semanas, contra os outros sorotipos.
Geograficamente Aedes aegypti predomina em reas tropicais e subtropicais, entre os paralelos de 45N e 35S (Marcondes, 2001), no sendo bem adaptado para grandes altitudes (Lucena, 1997). um mosquito cosmopolita e sua disseminao sempre acompanha o homem, como tambm de forma
passiva via area ou terrestre (Marcondes, 2001). Possivelmente o Aedes aegypti de origem africana, regio da Etipia e acredita-se que foi introduzido na
Amrica no perodo da colonizao atravs de embarcaes provenientes daquele continente (Pontes e Ruffino-Netto, 1994).
Meio de Transmisso
Segundo Vianna (2002), a transmisso dos arbovrus para o homem e animais domsticos pode ser feita em dois contextos diferentes:
Ciclo silvestre, quando a contaminao do homem e dos animais domsticos ocorre ao entrarem em contato nas reas enzoticas ou quando ocorre uma extenso da atividade viral destas reas para lugares prximos habitados pelo homem;
Ciclo de transmisso urbana, quando o hoespedeiro infectado em outro local de circulao do vrus, podendo iniciar um ciclo urbano (em vilas ou
cidades), envolvendo o vetor domstico com capacidade de transferir estes vrus para pessoas ou animais domsticos ou sinantrpicos.
Campos (1995) afirma que a transmisso feita pela picada do mosquito-fmea infectado, estabelecendo os elos epidemiolgicos envolvidos na transmisso da doena, assim resumidos: mosquito infectado homem susceptvel homem infectado mosquito infectado.
A falta de uma poltica sria e o descaso com que tratada a Sade Pblica, revela que o pas vive hoje uma grande epidemia de dengue e est trazendo danos letais para a populao.
A importncia do exame sorolgico reside no fato de que atravs dele possvel identificar o nmero de indivduos acometidos pela doena, determinar
estatisticamente o tipo de dengue verificado e controlar a disseminao, em reas prximas, dos casos confirmados.
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APOSTILAS OPO
No h transmisso de dengue pelo o contato direto de uma pessoa doente com outra sadia, seja por alimentos, pela gua ou por quaisquer objetos.
BIOLOGIA DO AEDES AEGYPTI
O mosquito Aedes aegypti considerado, atualmente, um mosquito cosmopolita, tendo sido disseminado de forma passiva pelo homem atravs de embarcaes, trens, automveis, avies e caminhes, entre outros. Como encontrou condies favorveis para a sua multiplicao, est presente nos mais
variados lugares.
Est espcie pertence ao Filo Arthropoda, Classe Insecta, Ordem Dipteta, Famlia Culicidae, Gnero Aedes. uma espcie tropical originria da frica, onde pode ser tanto selvagem quanto urbana. O Aedes aegypti encontrado preferencialmente em locais de maior concentrao humana, pois ali existe
uma maior deposio de objetos que lhe servem de criadouros. No Brasil, Mxico e Colmbia encontrado tambm em zonas rurais.
Apesar da literatura normalmente citar que o Aedes aegypti no suporta um inverno muito rigoroso, est espcie est adaptada a locais com diversas
variaes de temperatura e altitude, tendo sido inclusive encontrada a 2200m de altitude na Colmbia (F.N.S., 1994). Em Curitiba, situada a 945 m, as informaes obtidas pelo PEAa, em 1999 e 2000, constataram a presena desta espcie nos meses de abril e maio, com temperaturas prximas a 0C. (SILVA;
LOZOVEI 1996) observaram elevado nmero de culcdeos imaturos na cidade de Curitiba durante o outono. Conforme os dados conferidos para a cidade,
provavelmente, estas espcies estejam se adequando a temperaturas mais baixas que as encontradas nas zonas isotermais, com temperatura mdia de
20C.
A escolha por um determinado tipo de criadouro para ovoposio varia de acordo com a espcie e o local onde se encontram. Algumas pesquisas comprovaram que espcies de culicdeos utilizavam como criadouros naturais ocos de rvores, e nas regies urbanas, com sucesso pneus. A adaptao aos
criadouros artificiais est sendo favorecida pela sua temperatura interior, presena de gua limpa e entrada de nutrientes(SILVA; LOZOVEI, 1999). As pesquisas em domiclios e estabelecimentos comerciais de Curitiba, realizadas pelos agentes do PEAa, confirmam que a grande maioria dos reservatrios, nos
quais h presena de larvas do Aedes aegypti, so pneus locados geralmente em pontos estratgicos, como depsitos de materiais de construo, trasnportadoras, borracharias, empresas de desmanche e ferro-velho entre outros.
O ciclo vital do Aedes aegypti compreende basicamente quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto alado.
Ovo
Os ovos do Aedes aegypit medem 1 mm de comprimento, possuindo um contorno alongado. So depositados pelas fmeas nas paredes dos locais que
contenham gua limpa e parada, prximos superfcie da gua. A fecundao feita durante a postura. O desenvolvimento do embrio se completa em 48
horas, dependendo das condies da gua, da temperatura e da alimentao da larva.
O ovo tem uma resistncia dessecao de 1 ano aproximadamente, o que a principal causa da dificuldade de erradicao deste vetor. Esta condio
permite que o ovo seja transportado em recipientes secos, tornando-se o meio de disperso do inseto.
Larva
O perodo de alimentao e crescimento o da fase larvria. A larva e composta de cabaa, trax e abdmen. Movimenta-se em forma de serpente, fazendo um "S" em seu deslocamento. Para respirar, a larva vem a superfcie, onde fica em posio quase vertical, utilizando um sifo curto, localizado na
extremidade livre do abdmen. sensvel a movimentos bruscos na gua e, sob feixe de luz, desloca-se com rapidez para o fundo do recipiente. Na maior
parte do tempo alimentam-se de material orgnico acumulado nas paredes e fundos dos criadouros (depsitos). As larvas passam por quatro mudas e no fim
de quatro a cinco dias transformam-se em pupas.
Pupa
Na fase de pupa elas no se alimentam, e nesta fase que ocorre a metamorfose de larva para mosquito adulto. Esta fase dura de 2 a 3 dias e as pupas
se mantm flutuando, para facilitar a ecloso do inseto adulto. dividida em cefalotrax e abdmen, tendo aparncia de uma "vrgula" e possuindo tubos
respiratrios ou "trompetas", que atravessam a gua e permitem a respirao.
Adulto
Logo aps emergir do estgio pupal, o inseto pousa nas paredes do criadouro por vrias horas, onde ocorre o endurecimento do exoesqueleto e das asas, e nos machos a rotao da genitlia em 180.
O mosquito Aedes aegypit escuro, com faixas brancas nas patas no corpo e um desenho em forma de "lira" na parte dorsal do trax.
A fase de reproduo e disperso se d quando o mosquito adulto; 24 horas aps a emerso (nascimento), tanto macho quanto fmea podem acasalar. O acasalamento se d durante o vo e dificilmente ocorre sobre uma superfcie vertical ou horizontal. Uma nica inseminao suficiente para fecundar
todos os ovos que a fmea venha a produzir.
Embora possa voar, o Aedes aegypit fica prximo ao local onde nasceu, tendo um alcance de vo de 300 metros. Entretanto, uma fmea grvida pode
voar at 3 km em busca de local adequado para a ovoposio.
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APOSTILAS OPO
Tanto o macho quanto a fmea so fitfagos (alimentam-se da seiva das plantas), mas as fmeas tambm precisam de sangue, que lhe fornece as protenas para amadurecer seus ovos. A fmea se alimenta de sangue, preferencialmente nas primeiras horas do dia e ao anoitecer.
Geralmente a fmea faz uma postura aps cada repasto sanguneo, em condies de temperatura satisfatrias. A oviposio ocorre mais frequentemente no fim da tarde. A fmea grvida deposita seus ovos nos recipientes escuros ou sombreados, com superfcie spera, preferindo gua limpa e cristalina.
O Aedes aegypit encontrado dentro das casas, podendo permanecer vivo em mdia 45 dias. Com uma mortalidade diria de 10%, a metade dos mosquitos morre durante a primeira semana de vida e 95% durante o primeiro ms.
O gnero Aedes tem como principal transmissor do Dengue e da Febre Amarela Urbana o Aedes aegypit, contudo o gnero apresenta um vetor em potencial das doenas, que o Aedes albopictus. Este provavelmente originrio da sia, e apresenta ampla distribuio pelo territrio brasileiro. O Aedes
aegypit e o Aedes albopictus utilizam-se dos mesmos tipos de criadouros, contudo o ltimo apresenta uma maior facilidade de diperso no ambiente silvestre,
utilizando criadouros naturais. As duas espcies apresentam algumas diferenas morfo-fisiolgicas. Alm disso, o Aedes albopictus possui uma maior resistncia ao frio, o que justifica sua maior ocorrncia frente ao Aedes aegypit em regies frias.
CRIADOUROS NATURAIS E ARTIFICIAIS

Criadouros so lugares onde podem acumular gua e essa ficando parada, sendo limpa ou no e que serve de viveiro para a larva do mosquito.
importante saber que, embora a transmisso dessas doenas possa ocorrer ao ar livre, o risco maior no interior de habitaes.
A Fundao Nacional de Sade desenvolve atividades preventivas para o controle da dengue com a eliminao de criadouros (depsitos de gua), combate aos focos (objetos que acumulam gua e ficam ao relento) e borrifao com inseticida "fumac". As medidas devem ser realizadas com a participao
da comunidade.
Veja alguns locais onde possam existir as larvas do mosquito.
1.
Vaso de Plantas
2.
Copos, Sacos, Garrafas Plsticas e outros
3.
Plantas com folhas largas
4.
Pote para Vaso.
5.
Continer
6.
Ferro Velho
7.
Caixa de Escoamento
8.
Caixa de Construo
9.
Calha para gua da chuva
10. Caixa Dgua (sem tampa)
11. Vasilha Dgua (animais)
12. Casca de Ovos, Copos, Tampinhas de Garrafas.
13. Cemitrio
14. Carrinho de Mo e Lata de Tinta
15. Bandeja de Ar Condicionado
16. Cacos de Garrafas
17. Pneus e etc.
Como praticamente impossvel eliminar o mosquito, preciso identificar objetos que possam se transformar em criadouros do Aedes. Por exemplo,
uma bacia no ptio de uma casa um risco, porque, com o acmulo da gua da chuva, a fmea do mosquito poder depositar os ovos neste local. Ento, o
nico modo limpar e retirar tudo que possa acumular gua e oferecer risco. Em 90% dos casos, o foco do mosquito est nas residncias.
O grande problema para combater o mosquito Aedes aegypti que sua reproduo ocorre em qualquer recipiente utilizado para armazenar gua, tanto
em reas sombrias como ensolaradas. Por exemplo: caixas d'gua, barris, tambores, vidros, potes, pratos e vasos de plantas ou flores, tanques, cisternas,
garrafas, latas, pneus, panelas, calhas de telhados, bandejas, bacias, drenos de escoamento, canaletas, blocos de cimento, urnas de cemitrio, folhas de
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APOSTILAS OPO
plantas, tocos e bambus, buracos de rvores e muitos outros onde a gua da chuva coletada ou armazenada. Portanto, considerando essa facilidade de
disseminao, podemos imaginar o grau de dificuldade para efetivamente combater a doena - o que s possvel com a quebra da cadeia de transmisso,
eliminando o mosquito dos locais onde se reproduzem. Assim, a preveno e as medidas de combate exigem a participao e a mobilizao de toda a comunidade a partir da adoo de medidas simples, visando a interrupo do ciclo de transmisso e contaminao. Caso contrrio, as aes isoladas podero ser
insuficientes para acabar com os focos da doena. Na eventualidade de uma epidemia de dengue numa comunidade ou municpio, h a necessidade de
serem executadas medidas de controle como o uso de inseticidas aplicados atravs de carro-fumac ou nebulizao, para diminuir o nmero de mosquitos
adultos transmissores e interromper a disseminao da epidemia. Nessa oportunidade, a comunidade deve cooperar com o processo de nebulizao, mantendo as portas e janelas das casas abertas, de modo a permitir a entrada do inseticida.
Caso o nmero de criadouros do Aedes aegypti, mosquito transmissor da doena, seja elevado, haver maior probabilidade de surtos e epidemias. Por
isso, o Ministrio da Sade recomenda que a populao mantenha-se atenta aos cuidados domiciliares para evitar a dengue e que as Secretarias Municipais
de Sade garantam a completa implantao das aes previstas no Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD).
A populao deve certificar-se que as caixas dgua esto adequadamente vedadas, colocar areia nos pratinhos de vasos de planta, fechar bem os sacos plsticos utilizados para acondicionar o lixo e manter a lixeira tampada, retirar a gua parada das lajes, jogar fora entulhos acumulados nos quintais, entre
outras orientaes j bastante difundidas pelo Ministrio da Sade e os meios de comunicao. Essas recomendaes, quando executadas, garantem a
eliminao dos potenciais criadouros do mosquito e previne a ocorrncia de surtos no prximo vero.
Medidas para eliminao dos locais de reproduo do mosquito
Tampar os grandes depsitos de gua: A boa vedao de tampas em recipientes como caixas d'gua, tanques, tinas, poos e fossas impediro que os
mosquitos depositem seus ovos. Esses locais, se no forem bem vedados, permitiro a fcil entrada e sada de mosquitos.
Remover o lixo: O acmulo de lixo e de detritos em volta das casas pode servir como excelente meio de coleta de gua de chuva. Portanto, as pessoas
devem evitar tal ocorrncia e solicitar sua remoo pelo servio de limpeza pblica - ou enterr-los no cho ou queim-los, onde isto for permitido.
Fazer controle qumico: Existem larvicidas seguros e fceis de usar, que podem ser colocados nos recipientes de gua para matar as larvas em desenvolvimento - este mtodo para controle domstico da dengue em cidades grandes tem sido usado com sucesso por vrias secretarias municipais de sade e
realizado pelos agentes de controle da dengue.
Limpar os recipientes de gua: No basta apenas trocar a gua do vaso de planta ou usar um produto para esterilizar a gua, como a gua sanitria.
preciso lavar as laterais e as bordas do recipiente com bucha, pois nesses locais os ovos eclodem e se transformam em larvas.
MEDIDAS DE DENSIDADE DE INFESTAO PELO AEDES AEGYPTI;
Antes de qualquer coisa importante lembrarmos de que o combate dengue uma responsabilidade dos governos, sejam eles da esfera federal, estadual ou municipal e da coletividade.
A coletividade deve participar das atividades que visem o combate dengue, pois s a atuao conjunta do governo e da populao levaro ao controle
da doena em nosso municpio.
O nvel municipal deve contar com um sistema de vigilncia epidemiolgica da doena e um sistema de controle do mosquito, tendo para isto financiamento das aes pelo Ministrio da Sade. O nvel estadual responsvel pela coordenao da Vigilncia Epidemiolgica e responsvel pelo diagnstico
laboratorial, medidas de controle em casos de epidemia, capacitao de pessoal para o trabalho de vigilncia epidemiolgica e controle e pesquisas na rea.
Todos devem contribuir no controle da dengue, eliminando os criadouros do Aedes aegypti, da seguinte maneira: cobrindo ou furando pneus; usando areia grossa em pratos de vasos de flores; ensacando e jogando no lixo vasilhames que possam acumular gua; virando de boca para baixo garrafas vazias;
tampando as caixas de gua, etc.
A dengue hoje um dos principais problemas de sade pblica no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que cerca de
80 milhes de pessoas se infectem anualmente em 100 pases, de todos os continentes, com exceo da Europa. Dessas pessoas, cerca de
550 mil necessitam de hospitalizao e pelo menos 20 mil morrem da doena.
A incidncia da dengue no Brasil teve um crescimento significativo na dcada de noventa, atingindo o nvel mais elevado em 1998, quando foram registrados cerca de 530 mil casos. Houve uma reduo acentuada em 1999, com 210 mil casos e um pequeno crescimento em 2000, quando foram notificados
240 mil casos. No Brasil a infestao pelo Aedes aegypti, mosquito transmissor a dengue, atinge hoje cerca de 3.600 municpios.
Para se ter uma noo da densidade da infestao pelo Aedes Aegypti, as Unidades de Sade e de Vigilncia Sanitria devem inspecionar e vistoriar
imveis e pontos estratgicos, ou seja, os criadouros naturais e artificiais do mosquito.
Devem ser desenvolvidas as seguintes atividades:
Visita aos imveis com o objetivo de identificar, eliminar quando possvel e tratar criadouros em potencial existentes, alm de fornecer as orientaes pertinentes aos moradores sobre as condutas a serem adotadas para a no proliferao do Aedes aegypti.
Identificao de locais (borracharias, cemitrios, etc.) que, por suas caractersticas, tornam-se criadouros em potencial para a proliferao do mosquito e denominados Pontos Estratgicos. Estes locais devem ser visitados quinzenalmente para a avaliao de presena do Aedes aegypti e dever ter a
adoo de medidas cabveis para delimitao e eliminao de foco.
Podem ser colocadas "armadilhas" (criadouro artificial, confeccionado com pneus) que tem como objetivo a identificao precoce da presena do
Aedes aegypti.
Delimitao de foco que tem a finalidade de verificar a extenso de uma rea infectada e executar as aes inerentes para a sua eliminao;
Verificao da presena ou no de Aedes aegypti na residncia e suas reas perifricas em casos de suspeita de dengue e atividades de bloqueio
em casos de sua confirmao, para impedir o risco de disseminao da doena.
Atendimento a notificao da presena de mosquito, para avaliar se ou no Aedes aegypti e adoo das medidas pertinentes.
Medidas para evitar as picadas de mosquito
Espirais ou vaporizadores eltricos: Devem ser colocados ao amanhecer e/ou no final da tarde, antes do pr-do-sol, horrios em que os mosquitos da
dengue mais picam.
Mosquiteiros: Devem ser usados principalmente nas casas com crianas, cobrindo as camas e outras reas de repouso, tanto durante o dia quanto
noite.
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APOSTILAS OPO
Repelentes: Podem ser aplicados no corpo, mas devem ser adotadas precaues quando utilizados em crianas pequenas e idosos, em virtude da maior sensibilidade da pele.
Telas: Usadas em portas e janelas, so eficazes contra a entrada de mosquitos nas casas.
CONTROLE DAS FORMAS LARVRIAS E DAS FORMAS ADULTAS DO AEDES AEGYPTI
Controle das formas larvrias
Como o Aedes aegypti um inseto holometablico, a fase larvria o perodo de alimentao e crescimento. As larvas passam a maior parte do tempo
alimentando-se principalmente de material orgnico acumulado nas paredes e fundo dos depsitos.
As larvas possuem quatro estgios evolutivos. A durao da fase larvria depende da temperatura, disponibilidade de alimento e densidade das larvas no
criadouro.
Em condies timas o perodo entre a ecloso e a pupao pode no exceder a cinco dias, contudo, em baixa temperatura e escassez de alimento, o
quarto estgio larvrio pode prolongar-se por vrias semanas, antes de sua transformao em pupa.
A larva do Aedes aegypti composta de cabea, trax e abdmen. O abdmen dividido em oito segmentos. O segmento posterior e anal do abdmen
tem quatro brnquias lobuladas para regulao osmtica e um sifo ou tubo de ar para a respirao na superfcie da gua. O sifo curto, grosso e mais
escuro que o corpo. Para respirar, a larva vem superfcie, onde fica em posio quase vertical. Movimenta-se em forma de serpente, fazendo um S em
seu deslocamento. sensvel a movimentos bruscos na gua e sob feixe de luz, desloca-se com rapidez, buscando refgio no fundo do recipiente.
O ovo do Aedes aegypti pode sobreviver at 450 dias, mesmo que o local onde foi depositado fique seco.
Se este local receber gua novamente o ovo volta a ficar ativo, podendo se transformar em larva e depois em pupa, atingindo a fase adulta dentro de aproximadamente 13 dias, por isso deve-se eliminar a gua e lavar os recipientes com gua e sabo.
A nica maneira de evitar a dengue no deixar o mosquito nascer.
Combater a larva mais fcil que combater o mosquito adulto.
Controle das formas adultas
O adulto de Aedes aegypti representa a fase reprodutora do inseto. Como ocorre com grande parte dos insetos alados, o adulto representa importante
fase de disperso, entretanto, com o Aedes aegypti provvel que haja mais transporte passivo de ovos e larvas em recipientes do que disperso ativa pelo
inseto adulto.
O Aedes aegypti escuro, com faixas brancas nas bases dos segmentos tarsais e um desenho em forma de lira no mesonoto. Nos espcimes mais velhos, o desenho da lira pode desaparecer, mas dois tufos de escamas branco-prateadas no clpeo, escamas claras nos tarsos e palpos permitem a identificao da espcie. O macho se distingue da fmea por possuir antenas plumosas e palpos mais longos.
Logo aps emergir do estgio pupal, o inseto adulto procura pousar sobre as paredes do recipiente, assim permanecendo durante vrias horas, o que
permite o endurecimento do exoesqueleto, das asas e no caso dos machos, a rotao da genitlia em 180.
Dentro de 24 horas aps emergirem, podem acasalar, o que vale para ambos os sexos.
O acasalamento, geralmente, se d durante o vo mas, ocasionalmente, pode se dar sobre uma superfcie, vertical ou horizontal. Uma nica inseminao suficiente para fecundar todos os ovos que a fmea venha a produzir durante sua vida.
As fmeas se alimentam mais frequentemente de sangue, servindo como fonte de repasto maior parte dos animais vertebrados, mas mostram marcada
predileo pelo homem (antropofilia).
O repasto sanguneo das fmeas fornece protenas para o desenvolvimento dos ovos. Ocorre, quase sempre durante o dia, nas primeiras horas da manh e ao anoitecer. O macho alimenta-se de carboidratos extrados dos vegetais. As fmeas tambm se alimentam da seiva das plantas.
Algumas importantes medidas para controlar ou acabar com a dengue so:
Qualidade e quantidade da gua: um eficiente tratamento da gua e sua disponibilidade populao so importantes para a preveno da dengue. Entre outros motivos, a falta d'gua fora as pessoas a armazen-la em recipientes, que podem tornar-se criadouros para os mosquitos transmissores.
Coleta de lixo: a coleta regular de lixo tambm reduz os possveis criadouros de mosquitos.
Inspeo domiciliar para controle da reproduo de mosquitos: quando isto for necessrio, visitas domiciliares determinam se est havendo reproduo de mosquitos dentro e em volta das casas. Os inspetores de sade podem ensinar aos moradores os meios para impedir a reproduo dos mosquitos.
Campanhas de educao em sade: o primeiro passo para uma adequada ao contra o mosquito da dengue informar s comunidades sobre a doena, bem como as medidas adequadas para combat-la.
Preparao para emergncias: no caso de disseminao da dengue, as comunidades e municpios devem adotar medidas preparatrias para a proteo contra surtos da doena, principalmente a hemorrgica. Planos de ao devem ser formulados e implantados em conjunto pelas autoridades sanitrias
nacionais, estaduais e locais, incluindo o treinamento dos mdicos e enfermeiros, a identificao de unidades de sade de referncia para dengue, a obteno de equipamentos para a aplicao de inseticida, sua estocagem, fornecimento de veculos para realizar o tratamento e a nebulizao e outras medidas
consideradas necessrias pelos lderes sanitrios e comunitrios.
Campanhas de remoo de lixo: as atividades de remoo de lixo tm efeitos duradouros e amplos, no apenas sobre o mosquito da dengue como
tambm sobre moscas, roedores e baratas.
Campanhas escolares: a participao das escolas no processo de promoo da sade e de uma comunidade sem dengue de grande importncia. Os
estudantes podem participar ativamente das campanhas de limpeza e informao, levando para sua famlia e seus vizinhos as mensagens educativas recebidas. Inicialmente, participam limpando a prpria escola; posteriormente, adotam a mesma iniciativa em suas casas e arredores.
OBS: as escolas podem organizar projetos e centros de interesse envolvendo toda a comunidade escolar nas atividades educativas (vide Parmetros
Curriculares Nacionais)..
CONTROLE ATRAVS DO MANEJO DO MEIO AMBIENTE
O controle de um agravo sade pode ter diferentes objetivos em funo do grau de conhecimento cientfico que se tenha do agravo, dos recursos tecnolgicos disponveis e das condies socioeconmicas e polticas existentes. Entre a erradicao, objetivo mais ambicioso, e a reduo da mortalidade
especfica pelo agravo, objetivo mais restrito, passando pela sua eliminao, reduo da sua incidncia ou da sua gravidade, estabelecem-se os objetivos
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das atividades de controle especficas e determinam-se as medidas preventivas disponveis e consistentes a serem utilizadas. Em publicao de 1998, as
relaes entre objetivos de controle e medidas preventivas foram discutidas e aprofundadas (Tauil, 1998).
No que se refere ao dengue, preciso que se determine, diante dos conhecimentos cientficos e tecnolgicos disponveis, quais so os objetivos das atividades de controle passveis de ser alcanados, estabelecendo-se as medidas preventivas adequadas a estes objetivos.
O dengue hoje a arbovirose mais importante do mundo. Cerca de 2,5 bilhes de pessoas encontram-se sob risco de se infectarem, particularmente em
pases tropicais onde a temperatura e a umidade favorecem a proliferao do mosquito vetor. Entre as doenas re-emergentes a que se constitui em problema mais grave de sade pblica. So bem conhecidas sua etiologia e seus mecanismos de transmisso. O seu espectro clnico muito amplo, variando
de formas assintomticas ou oligosintomticas at formas graves e letais. As causas da ocorrncia de formas graves ainda no esto plenamente estabelecidas, existindo algumas teorias explicativas relacionadas maior virulncia da cepa de vrus infectante, sequncia de infeces pelos diferentes sorotipos do
agente etiolgico, a fatores individuais do hospedeiro e a uma combinao de todas as explicaes anteriores. Por outro lado, apesar de muito pesquisada,
ainda no est disponvel uma vacina preventiva eficaz. Da mesma forma, no se pode contar ainda com uma teraputica etiolgica e uma quimioprofilaxia
efetivas. No momento, o nico elo vulnervel na cadeia de transmisso do dengue a uma medida preventiva o vetor.
Aspectos relativos ao combate vetorial
O mosquito Aedes aegypti a principal espcie responsvel pela transmisso do dengue. um mosquito domstico, antropoflico, com atividade hematofgica diurna e utiliza-se preferencialmente de depsitos artificiais de gua limpa para colocar os seus ovos. Estes tm uma alta capacidade de resistir
dessecao, mantendo-se viveis na ausncia de gua por at 450 dias. O A. aegypti tem mostrado uma grande capacidade de adaptao a diferentes
situaes ambientais consideradas desfavorveis. Adultos j foram encontrados em altitudes elevadas e larvas em gua poluda.
A re-emergncia do dengue est diretamente relacionada reinfestao do pas pelo A. aegypti. Antes da epidemia de Boa Vista, Roraima, em
1981/1982, o ltimo registro da ocorrncia de dengue havia acontecido h quase sessenta anos, em 1923 (Pedro, 1923). possvel que a doena possa ter
passado despercebida, mas o fato que nesse perodo a luta contra o mosquito foi intensa, particularmente com a finalidade de eliminar a forma urbana da
febre amarela, tambm transmitida por este inseto. Nas dcadas de 1950 e 1960, o Brasil e mais 17 pases das Amricas conseguiram elimin-lo de seus
territrios. A estratgia utilizada foi a de uma campanha nacional, centralizada, verticalizada, com estruturao militar, onde a disciplina e a hierarquia eram
caractersticas marcantes. Porm, a partir de uns poucos pases que no obtiveram o mesmo xito, o Brasil enfrentou centenas de re-infestaes, as quais
foram detectadas precocemente e eliminadas. Em 1976, foi detectada uma infestao que no pde ser eliminada, disseminando-se para outros estados
como o Rio Grande do Norte e o Rio de Janeiro. Da, o A. aegypti re-infestou todas as Unidades da Federao e atualmente j foi detectado em quase 4 mil
municpios.
A luta contra este mosquito apresenta muitos pontos crticos. No se sabe qual o ndice de infestao abaixo do qual a transmisso de dengue se interrompe (Gomes, 1998). Dois ndices so os mais usados: o de infestao predial (percentual de prdios encontrados com recipientes contendo gua e larvas
em relao ao nmero total de prdios examinados) e o de Bretau (percentual de recipientes encontrados com larvas em relao ao nmero total de prdios
examinados). Nenhum deles suficientemente capaz de medir a intensidade de infestao (Gomes, 1998). No primeiro caso, um prdio pode ter um ou
vrios recipientes positivos para larvas e considerado apenas como um prdio infestado. No caso do ndice de Bretau, no se diferencia o tipo de reservatrio, contabilizando da mesma forma um tonel de gua com larvas e um prato de xaxim com larvas, embora o nmero de larvas num tonel seja em geral,
muitas vezes maior que no prato de xaxim. Na literatura, h referncia de que com um ndice de infestao predial menor que 1% e um ndice de Bretau
abaixo de 5% no haveria transmisso de dengue. Porm, Kuno relata que houve transmisso de dengue em Cingapura com ndice de Bretau abaixo de 5%
(Kuno, 1995). Portanto, baixos ndices de infestao pelo A. aegypti reduzem o risco de transmisso de dengue, porm no o eliminam. H ainda a necessidade de manter esses ndices baixos, o que exige uma vigilncia entomolgica permanente, atividade essa intensiva de mo-de-obra e que, com a reduo
da incidncia da doena, perde, com o passar dos anos, o seu apelo poltico e, por consequncia, recursos financeiros, materiais e humanos, em favor de
outras prioridades em sade.
Outro vetor transmissor de dengue no Sudeste Asitico, existente no Brasil desde 1986, o Aedes albopictus, at agora no encontrado naturalmente infectado no pas. Possui uma valncia ecolgica bem mais ampla que o A. aegypti, sendo encontrado tambm em ambiente silvestre, no passvel portanto de
eliminao. um vetor secundrio, uma vez que no muito domstico e nem muito antropoflico. Assim, mesmo que o A. aegypti seja eliminado, ainda
existe, mesmo que reduzido, o risco de transmisso de dengue pelo A. albopictus.
Por que o A. aegypti se multiplica e se dissemina tanto nos dias atuais? A sua proliferao nas Amricas, e em particular no Brasil, tem mltiplos condicionantes. O fluxo rural-urbano intenso nos ltimos trinta anos, resultou numa concentrao populacional muito elevada em mdias e grandes cidades. Mais
de 80% da populao brasileira vive hoje em rea urbana. As cidades, pressionadas por essa demanda, no conseguiram oferecer condies satisfatrias de
habitao e de saneamento bsico a uma frao importante dos seus habitantes: em torno de 20% vivem em favelas, invases, mocambos ou cortios, onde,
quando existem, o abastecimento de gua e a coleta de dejetos, so irregulares. A necessidade de armazenar gua para consumo em tonis um fator que
favorece a proliferao do mosquito vetor. O privilegiamento, pelo processo industrial moderno, de embalagens descartveis, contribui para a multiplicao
dos mosquitos quando estas embalagens, de plstico, alumnio, vidro ou isopor, no so adequadamente recolhidas aps sua utilizao. O fantstico aumento da produo de veculos automotores contribui igualmente para a multiplicao do vetor, na medida em que aumenta o nmero de pneus usados dispostos
inadequadamente no meio ambiente, comportando-se como recipientes prioritrios para a postura de ovos pelos mosquitos, e permitindo o transporte passivo
de ovos, larvas e insetos adultos facilitando a sua disseminao.
Alm das facilidades de proliferao e disseminao do A. aegypti oferecidas pelas condies atuais de vida urbana, o combate ao mosquito tambm apresenta limitaes. Do ponto de vista institucional, alguns aspectos crticos podem ser detectados. As atividades de vigilncia sanitria em nvel municipal
carecem de legislao de apoio, e/ou de prticas de fiscalizao, para eliminarem os criadouros do mosquito em pontos considerados estratgicos. Estes so
as borracharias, com pneus expostos s intempries do tempo; os cemitrios, com seus mltiplos vasos acumulando gua; os depsitos de ferro velho a cu
aberto retendo gua de chuva; os terrenos baldios no cuidados, com mltiplos recipientes retendo gua e as caixas d'gua domiciliares descobertas. Outra
dificuldade atual relacionada ao poder pblico a ampliao e regularizao do abastecimento de gua encanada e da coleta frequente do lixo, com destinao adequada, particularmente nas periferias das cidades. O terceiro componente institucional crtico a inspeo predial e eliminao ou tratamento de
reservatrios potenciais ou atuais de larvas de mosquito, e aplicao de inseticida em locais com transmisso ativa da doena. As grandes e mdias cidades
possuem hoje reas de difcil acesso aos domiclios pelos servidores pblicos, por razes de segurana: tanto em bairros de populao mais abastada, como
naqueles mais pobres. As inspees so feitas durante o dia e muitos prdios encontram-se fechados, em funo das atividades laborais de seus ocupantes.
Dessa forma, a inspeo fica quantitativamente prejudicada e muitos focos de mosquito no identificados e, portanto, no tratados. Como uma atividade
intensiva de mo-de-obra, a inspeo de domiclios para levantamento dos ndices de infestao e eliminao de focos, exige contratao, treinamento e
superviso de pessoal de campo, em quantidade suficiente para dar cobertura abrangente dos domiclios. Em virtude de limitaes legais para contratao de
pessoal, muitos municpios tm utilizado a terceirizao como meio de superar as dificuldades legais. Os contratos, em geral, so temporrios e s vezes
sem garantias trabalhistas. Ora, como os servidores no permanecem muito tempo em empregos to instveis, mesmo que sejam bem treinados, no chegam a adquirir experincia suficiente para um trabalho de boa qualidade. A superviso, por outro lado, quase inexistente. Finalmente, o quarto elemento
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APOSTILAS OPO
institucional importante aquele relativo informao, educao e comunicao da populao sobre a necessidade e as formas de reduzir os fatores domiciliares que favorecem a multiplicao dos mosquitos. A mobilizao comunitria para a adoo de prticas de reduo dos vetores de fundamental importncia. Muitas vezes, a populao tem a informao correta, porm suas prticas no so coerentes com o conhecimento do problema. A abordagem do
assunto pelos meios de comunicao e pelas escolas, deve buscar justamente a mudana das prticas habituais facilitadoras da proliferao do A. aegypti.
Em funo da situao poltico-institucional do Brasil, particularmente do setor sade, no se admite mais uma estratgia de combate ao mosquito nos
moldes da realizada no passado, por meio de uma campanha centralizada, verticalizada e hierarquizada. Porm, no h experincia no mundo de eliminao
de um vetor de doena realizada de forma descentralizada, com direo nica em cada nvel de governo, a exemplo do preconizado pelo Sistema nico de
Sade brasileiro. Muito ainda precisa ser feito para a aquisio de uma estratgia efetiva de combate ao vetor do dengue de forma descentralizada. O Brasil
eliminou o Anopheles gambiae do Nordeste, no incio da dcada de 1940, com uma campanha centralizada. O xito dessa campanha foi o principal motivo
para a realizao da chamada campanha de erradicao continental do A. aegypti, na dcada de 1950, nos mesmos moldes da campanha do gambiae
(Franco, 1969).
O combate ao principal vetor do dengue encontra atualmente um novo ponto crtico. Trata-se do problema da resistncia crescente dos insetos aos larvicidas e adulticidas de uso habitual nas atividades de controle. O mosquito j apresentava, h muitos anos, resistncia aos inseticidas organoclorados. Muitos
pesquisadores esto relatando resistncia das larvas e dos adultos aos inseticidas organofosforados e dos adultos aos piretrides. Assim, o monitoramento
da resistncia dos mosquitos deve ser permanente, bem como a pesquisa de novos produtos inseticidas, eficazes e ecologicamente seguros.
As dificuldades de combater o A. aegypti so muito grandes nos dias de hoje. Alguns exemplos histricos recentes precisam ser lembrados, entre eles o
de Cuba. Aps enfrentar heroicamente a primeira epidemia de dengue hemorrgico nas Amricas, em 1981, Cuba empreendeu uma luta nacional para
erradicar o vetor de seu territrio, em moldes campanhistas. Conseguiu reduzir drasticamente os ndices de infestao. Porm, a partir de um resduo mnimo
de infestao, o A. aegypti novamente reapareceu transmitindo dengue, inclusive recentemente, em fins de 2001 e incio de 2002. preciso levar-se em
conta que Cuba uma ilha, com cerca de 12 milhes de habitantes, e que desenvolveu uma campanha extremamente organizada, com participao intensa
da populao e forte apoio poltico. Outro exemplo Cingapura, modelo internacional de combate ao vetor do dengue, que ainda apresenta um resduo de
infestao, insuficiente para impedir transmisso espordica da doena. Todos os 18 pases das Amricas que eliminaram o A. aegypti dos seus territrios no
passado, esto todos novamente re-infestados.
Aspectos relativos ao controle da mortalidade
Diante de tantas dificuldades para combater o mosquito e reduzir a transmisso do dengue, outros aspectos do seu controle precisam ser aprimorados. O
primeiro deles refere-se reduo da mortalidade especfica. possvel e factvel reduzir a letalidade por dengue hemorrgico a valores em torno de 1%.
Nas epidemias de Cuba e da Venezuela, esses valores foram alcanados. No Brasil, a letalidade ainda est muito alta. Segundo dados da Fundao Nacional de Sade, do Ministrio da Sade, em 2001, houve o registro de 675 casos de forma hemorrgica do dengue e 29 bitos, um coeficiente de letalidade de
4,3%. Neste incio de 2002, principalmente na cidade do Rio de Janeiro, o nmero de bitos aumentou muito, em funo da circulao do sorotipo DEN-3.
Ainda no se tem os dados consolidados, mas os disponveis mostram uma letalidade acima dos 5%, com 29 bitos entre 460 casos de dengue hemorrgico,
at o dia 4 de abril. O aspecto crtico nessa questo diz respeito exclusivamente ao setor sade. preciso que cada cidade disponha de um plano estratgico
de atendimento aos pacientes suspeitos de dengue, facilitando seu acesso precoce aos servios de sade. Estes devem contar com pessoal treinado nos
procedimentos para classificar os casos, e nas condutas a serem tomadas segundo sua classificao. Como estas condutas variam desde o acompanhamento do doente em casa at a internao em unidades de terapia intensiva, preciso organizar os servios de referncia dos doentes, reservar leitos hospitalares, manter os insumos necessrios e pessoal capacitado para o atendimento nos diferentes nveis de complexidade da assistncia mdica. Algumas cidades
brasileiras elaboraram e puseram em prtica este plano e tiveram oportunidade de colher bons resultados, reduzindo substancialmente a letalidade por dengue hemorrgico. Ao lado dessas medidas, preciso manter a populao informada da possibilidade de formas graves e at letais da doena, estimulando a
busca precoce de assistncia mdica.
A preveno de grandes epidemias
Alm de reduzir a mortalidade especfica por dengue, possvel reduzir as dimenses das epidemias que tm, no Brasil, se tornado cada vez maiores e
mais graves? A deteco precoce e a investigao de surtos de doena febril, sem confirmao diagnstica, em rea infestada pelo A. aegypti, seguida de
medidas de controle localizadas, havendo a confirmao de dengue, a forma mais eficaz de prevenir epidemias de grandes dimenses. O aspecto crtico
aqui a vigilncia epidemiolgica nos municpios. Essa atividade exige uma co-responsabilidade de todos os profissionais de sade, tanto na rea de assistncia mdica como na de sade pblica. Exige a instalao e funcionamento de laboratrios de apoio diagnstico e monitorao dos sorotipos circulantes.
Exige uma resposta rpida de combate ao vetor infectado, que se torna mais efetiva na medida em que a rea de atuao mais restrita. A vigilncia epidemiolgica considerada muitas vezes uma atividade apenas burocrtica e no desperta o interesse, principalmente dos mdicos dos servios de sade.
Porm, a informao o ponto de partida para desencadear aes de controle. A capacidade dos servios de sade de responder, com aes efetivas de
controle, notificao de transmisso de dengue localizada numa rea geogrfica restrita, a forma possvel de prevenir epidemias de grandes dimenses.
Quando a doena j est ocorrendo simultaneamente em diferentes bairros da cidade, toda a atividade de combate ao vetor torna-se mais difcil, quando no
se transforma em uma verdadeira guerra, em se tratando de uma cidade de grande ou mdio porte. Faz parte ainda da vigilncia epidemiolgica, manter a
populao de uma rea infestada por A. aegypti informada da doena, de suas caractersticas clnicas e da necessidade de buscar assistncia mdica precocemente se perceber os sintomas da doena. Infelizmente, praticamente impossvel, impedir a entrada de pessoas infectadas, em fase de transmissibilidade da doena, em reas com a presena do vetor. Os meios atuais de transporte so muito rpidos e frequentes, e podem deslocar indivduos portadores do
vrus de locais distantes, rapidamente. A identificao desses indivduos para a tomada de medidas sanitrias adequadas, totalmente invivel pela dificuldade de diagnstico rpido, pelo nmero elevado de assintomticos ou oligossintomticos e pela intensidade do trfego de passageiros, quer por via area,
quer por via terrestre.
O saneamento pode ser definido como o conjunto de medidas e aes que tm como objetivo principal controlar as doenas transmissveis ou no, alm
de propiciar o bem-estar dos cidados, de forma que suas aes tm influncia direta com a qualidade do ambiente como um todo e consequentemente com
a qualidade de vida das pessoas.
Aos Municpios cabem cuidar da qualidade de vida de seus muncipes atravs das aes de saneamento, as quais podem ser identificadas, conforme a
Cartilha de Saneamento da ASSEMAE (Associao Nacional dos Servios Municipais de Saneamento), como nas reas do: abastecimento de gua; esgotamento sanitrio; resduos slidos; controle de vetores e reservatrios de doenas transmissveis; drenagem urbana; saneamento de habitaes e educao
sanitria e ambiental.
Pelas reas de atuao do saneamento podemos perceber a importncia que esta atividade tem em relao a preservao da qualidade ambiental do
municpio, da porque a questo do saneamento deve fazer parte das diretrizes ambientais.
Como se sabe, ainda, a insuficincia ou a falta de saneamento constitui em uma das maiores fontes de poluio, degradando o ambiente muitas vezes
quase irreversivelmente. Muitas doenas de como a dengue, malria e o clera tm causas eminentemente ambientais, ou seja de degradao do ambiente
por falta de saneamento bsico.
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APOSTILAS OPO
Portanto, os Municpios devem elaborar um Plano Municipal de Saneamento com diretrizes apropriadas realidade de seu territrio, para tratar do esgoto, da gua, e vetores de doenas transmissveis, do saneamento das habitaes, alm de realizar uma efetiva campanha de educao sanitria e ambiental
para minimizar os problemas sanitrios, criando-se tambm os Municipais para auxiliar na atuao. Isto envolve a comunidade como um todo e a Cmara dos
Vereadores onde ser votada lei neste sentido.
Para a realizao do saneamento bsico necessrio, por exemplo: conscientizao do Poder Pblico e dos muncipes bem como vontade poltica; projetos tcnicos adequados realidade local; recursos internos e externos; estudos e racionalizao dos custos etc. Por outro lado podemos identificar as
seguintes dificuldades na sua implantao e execuo: crescimento demogrfico descontrolado; degradao ambiental; indefinio poltica; descontinuidade
poltica; baixo ndice cultural das comunidades carentes o que dificulta a assimilao da educao sanitria e ambiental etc.
Ante a acelerada degradao da qualidade de vida que se observa neste pas, os Municpios devem procurar resolver o mais rpido possvel e da melhor
forma o problema sanitrio-ambiental, sob pena de se tornar inoperante qualquer medida que se queira tomar.
No podemos esquecer que no Brasil milhes de pessoas sofrem de malria, leischimaniose, esquistossomose etc, pelo fato da insuficincia de saneamento na grande maioria das habitaes, de forma que os Municpios devem dar ateno especial ao saneamento de seus territrios, mas observando sempre a preservao do meio ambiente.
Meio ambiente
Quando o assunto meio ambiente, normalmente pensamos em reas naturais, como florestas, matas, rios, lagos e mares. Mas meio ambiente mais
do que isto. Meio ambiente definido como o conjunto de interaes de ordem fsica, qumica e biolgica que permite, abriga e rege a vida em todas as suas
formas.
Assim, meio ambiente engloba tambm o local em que vivemos, como as cidades, com toda a complexidade de fatores envolvidos, sejam eles pessoas,
animais, plantas, ar, gua, solo, indstrias e comrcio, para citar alguns. Numa cidade como So Paulo, onde o meio ambiente natural foi substitudo por um
meio ambiente urbano, h uma correlao muito grande entre o meio ambiente criado e a qualidade de vida de quem vive neste ambiente.
Assim, h muito tempo se conhece a relao existente entre alteraes do meio ambiente, a degradao dos recursos naturais e o surgimento dos fatores ambientais de risco. Como exemplo podemos citar a gua, pois a degradao dos mananciais devido ocupao humana altera a qualidade desta para
consumo humano (degradao do recurso), mas tambm a poluio por esgoto domstico pode levar transmisso de doenas como clera e hepatite
(surgimento de fator ambiental de risco).
Historicamente, as aes de sade pblica visando garantir a sade humana e relacionadas s intervenes no meio ambiente, estavam relacionadas
contaminao da gua de consumo humano e ao controle de vetores (insetos transmissores de doenas, tais como o mosquito Aedes aegypti, transmissor da
Dengue), reservatrios ou hospedeiros (animais que podem manter e transmitir doenas, tais como o co e a Raiva) e peonhentos (animais que podem
inocular venenos, tais como algumas cobras e aranhas).
Mas o aumento em tamanho e em complexidade do meio urbano tem elevado, cada vez mais, a quantidade de fatores ambientais de risco. Atualmente,
considera-se como fatores ambientais de risco tambm os poluentes qumicos lanados no ar e solo pela atividade humana, campos eletromagnticos gerados por antenas de transmisso e mesmo desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.
Dentro deste contexto, e com o intuito de garantir e promover a sade humana nos mais diversos ambientes aonde ocorre a presena do homem, surge
o conceito de Vigilncia em Sade Ambiental.
Podemos conceituar Vigilncia em Sade Ambiental como o conjunto de aes e servios que proporcionam o conhecimento e a deteco de fatores de
risco do meio ambiente que interferem na sade humana. O sistema integra informaes e aes de diferentes setores com o objetivo de prevenir e controlar
os fatores de risco de doenas e de outros agravos sade, decorrentes do ambiente e das atividades produtivas (Vigilncia Ambiental em Sade - FUNASA, 2002).
Devido prpria definio de meio ambiente, os conceitos e prticas relativas Vigilncia em Sade Ambiental so eminentemente interdisciplinares e
intersetoriais. Assim, dentro das diferentes esferas de governo (municipal, estadual e federal), envolve a participao das reas de sade, meio ambiente,
educao e servios e obras, entre outros, bem como de profissionais das mais diversas formaes.
2. LEISHMANIOSE VISCERAL
A leishmaniose uma doena provocada por um protozorio (Leishmania spp), o qual transmitido atravs da picada de um mosquito (Lutzomyia spp).
Dependendo da espcie envolvida, provoca dois quadros distintos: a leishmaniose tegumentar (leishmaniose tegumentar americana, lcera de Bauru, nariz
de tapir, boto do oriente, ferida brava) e a leishmaniose visceral (leishmaniose visceral americana, calazar, esplenomegalia tropical, febre Dundun).
A doena originariamente estava restritra ao ambiente silvestre ou em pequenas localidades rurais. Todavia, as transformaes ocorridas no meio ambiente, como desmatamento, expanso das reas urbanas e condies precrias de habitao e saneamento, esto causando uma incidncia crescente desta
enfermidade em centros urbanos de mdio porte, em rea domiciliar ou peri-domiciliar. um crescente problema de sade pblica no pas e em outras reas
do continente americano, sendo uma endemia em franca expanso geogrfica.
Em 1993, a Organizao Mundial da Sade definiu a leishmaniose como a segunda doena causada por protozorio de importncia em sade pblica,
superada apenas pela malria.
No Brasil, no perdo de 1987 a 1996, foram notificados cerca 280 mil casos da forma tegumentar da doena. A forma visceral est mais concentrada no
Nordeste brasileiro (92% dos casos), mas ocorre em quase todo territrio nacional.
No Estado de So Paulo, a forma visceral era conhecida apenas atravs de casos importados, aqui diagnosticados. Porm, em 1998, no municpio de
Araatuba, regio oeste do Estado, foram detectados ces com suspeita da doena. Este fato, associado presena do inseto transmissor no municpio
(detectada em 1997), desencadeou uma investigao epidemiolgica que levou confirmao dos casos autctones da doena na rea urbana de Araatuba
e, posteriormente, tambm em outros municpios. At o momento a enzootia canina j foi registrada em 23 municpios da regio.
Patogenia
O perodo de incubao de 2 a 4 meses, mas pode variar muito (10 dias a 24 meses).
Na forma visceral, as manifestaes clnicas refletem o equilbrio entre a multiplicao dos parasitos nas clulas do sistema fagoctico-mononuclear, a
resposta imunitria do indivduo e as alteraes degenerativas resultantes desse processo. As clulas parasitadas mostram forte tendncia a invadir bao,
fgado e medula ssea.
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APOSTILAS OPO
Na forma tegumentar, h o aparecimento de pequena leso eritemato-papulosa no local da picada do vetor, onde h multiplicao do protozorio. Posteriormente h formao de um ndulo que d origem a uma lcera, formando a lcera leishmanitica clssica, de formato arrendondado, com bordas elevadas e infiltradas. A leso inicial pode ser nica ou mltipla, dependendo do nmero de picadas infectantes.
Sintomas
Forma visceral
Muitas vezes, o agente provoca um quadro assintomtico, ou com sintomatologia bastante inespecfica, como febre, anemia, emagrecimento e prostrao. Em ces pode haver eriamento e queda de plos e ulceraes rasas em orelhas, articulaes, focinho, e cauda. Com o agravamento do quadro surge o
aumento dos linfonodos, onicogrifose (unhas crescidas), ceratoconjuntivite, coriza, diarria, hemorragia intestinal, vmitos e edema das patas. Na fase terminal o co apresenta-se com caquexia podendo ocorrer a paresia das patas posteriores.
No homem, pode ocorrer a forma aguda disentrica, caracterizada por febre alta, tosse e diarria acentuada. Podem haver alteraes hematolgicas e
hepatoesplenomegalia discreta, podendo o fgado estar normal e o bao no ultrapassar 5 cm. Geralmente, tem menos de 2 meses de histria. Na forma
clssica, ocorre hepatoesplenomegalia, sintomas gastrointestinais, sonolncia, mal estar, progressivo emagrecimento, anemia e manifestaes hemorrgicas.
Estes casos geralmente no respondem prontamente ao tratamento habitual e o bito frequente como consequncia de complicaes.
Forma tegumentar
As leses de pele podem caracterizar a forma localizada (nica ou mltipla), a forma disseminada (leses muito numerosas em vrias reas do corpo) e
a forma difusa. Na maioria das vezes a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica. Nas formas localizada e disseminada, a leso ulcerada franca
a mais comum e se caracteriza por lcera com bordas elevadas, em moldura. As formas localizada e disseminada costumam responder bem teraputica
tradicional. Na forma difusa, rara, as leses so papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves. Evolui mal por no responder adequadamente teraputica.
Podem ocorrer leses mucosas, na maioria das vezes secundria s leses cutneas, surgindo geralmente meses ou anos aps a resoluo das leses
de pele. s vezes, porm, no se identifica a porta de entrada supondo-se que as leses sejam originadas de infeco subclnica. So mais frequentemente
acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral.
Diagnstico
1) Sintomas e evidncias epidemiolgicas
2) Diagnstico Laboratorial
Direto:
Exame direto de bipsia de bao, aspirado de medula, sangue (forma visceral), raspado da leso, bipsia da leso (forma tegumentar).
Cultura de tecidos.
Indireto:
Pesquisa de anticorpos (ELISA e Imunoflorescncia Indireta)
Reao intradrmica de Montenegro (forma tegumentar apenas)
Tratamento
Drogas utilizadas: antimoniais pentavalentes (Glucantime), Anfotericina B.
No co, as tentativas de tratamento fracassam, ou ento, h apenas melhora do estado geral e dos sintomas, mas o parasitismo permanece, continuando o animal a ser uma fonte de infeco. Alm disso, o tratamento de ces pode induzir resistncia dos parasitas. Portanto, os medicamentos utilizados para
tratamento humano no devem ser usados no tratamento canino, a fim de evitar o desenvolvimento de cepas resistentes, o que dificultaria ainda mais o
tratamento da doena no homem.
AGENTE ETIOLGICO
No Brasil, a Leishmaniose Visceral causada por um protozorio da famlia tripanosomatidae, gnero Leishmania, espcie chagasi. Seu ciclo evolutivo
caracterizado por apresentar duas formas: a amastigota, que obrigatoriamente parasita intracelular em vertebrados, e a forma promastgota, que se desenvolve no tubo digestivo dos vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais.
RESERVATRIOS
No Brasil, os mais importantes reservatrios so o co (Canis familiaris), e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo da doena. O homem tambm pode ser fonte de infeco, principalmente quando o Calazar incide sob a forma de epidemia. Os ces infectados podem ou no desenvolver quadro clnico da doena, cujos sinais so: emagrecimento, eriamento e queda de plos, ndulos ou ulceraes (mais frequentes nos bordos das
orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O
reconhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante para adoo de medidas de controle da doena. Os candeos apresentam
intenso parasitismo cutneo, o que permite uma fcil infeco do mosquito, e, por este fato, so os mais importantes elos na manuteno da cadeia epidemiolgica.
VETORES
O inseto transmissor da leishmaniose visceral americana um inseto da famlia Psychodidade, espcie Lutzomyia longipalpis, sendo comumente chamado de flebotomneo e popularmente conhecido por mosquito palha, birigui ou cangalhinha. pequeno, coberto de plos e de colorao clara (cor de palha
ou castanho claro). facilmente reconhecvel pelo seu comportamento ao voar em saltitos e pousar com as asas entreabertas e ligeiramente levantadas, em
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APOSTILAS OPO
vez de se cruzarem sobre o dorso. Vivem, preferencialmente, ao nvel do solo, prximos a vegetao em razes e/ou troncos de rvores, podendo ser encontrados em tocas de animais. Gostam de lugares com pouca luz, midos, sem vento e que tenham alimento por perto. De um modo geral, para seu desenvolvimento requerem temperaturas entre 20 e 30C, umidade superiores a 80% e matria orgnica. Ambos os sexos necessitam de carboidratos, que so extrados da seiva de plantas como fonte energtica. As fmeas precisam ingerir sangue para o desenvolvimento dos ovos. Costumam ento picar a partir do por
do sol at a madrugada.
Ciclo evolutivo
As fmeas geralmente realizam um repasto sanguneo completo para se dar um ciclo gonotrfico. O ciclo de vida completo compem-se da seguinte
forma: fase embrionria, de 7 a 10 dias, fase larvria de 15 a 60 dias, fase de pupa, de 7 a 14 dias e adulto, cuja longevidade de 20 dias. O tempo do desenvolvimento do ovo ao adulto de aproximadamente 30 dias, a temperaturas mdias de 20C. As temperaturas inferiores afetam o crescimento larvrio e a
atividade do inseto adulto torna-se diminuda, aumentando portanto o tempo de desenvolvimento do ovo ao adulto.
MEIOS DE TRANSMISSO
A Leishmaniose Visceral uma antropozoonose transmitida pelo inseto hematfago flebtomo Lutzomia longipalpis, mosquito de pequeno tamanho, cor
de palha, grandes asas pilosas dirigidas para trs e para cima, cabea fletida para baixo, aspecto giboso do corpo e longos palpos maxilares. Seu habitat o
domiclio e o peridomiclio humano onde se alimenta de sangue do co, do homem, de outros mamferos e aves. As fmeas tm hbitos antropoflicos, pois
necessitam de sangue para desenvolvimento dos ovos. Durante a alimentao, introduzem no hspede, atravs da saliva, um peptdeo que se considera um
dos mais potentes vasodilatadores conhecidos. Aps 8 a 20 dias do repasto, as leishmanias evoluem no tubo digestivo destes mosquitos, que estaro aptos a
infectar outros indivduos.
Perodo de Transmissibilidade
No ocorre transmisso direta de pessoa a pessoa. O homem pode transmitir a doena atravs dos insetos transmissores, na condio conhecida como
Leishmaniose drmica ps-calazar. A principal transmisso se faz a partir dos reservatrios animais enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue
circulante.
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade universal, atingindo pessoas de todas as idades e sexo. Entretanto, a incidncia maior em crianas. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes. O Calazar uma infeco intracelular, cujo parasitismo se faz presente nas clulas do sistema fagocitrio mononuclear, com supresso especfica da imunidade mediada por clulas, que permite a difuso e a multiplicao incontrolada do parasitismo. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sintomatologia da doena. A infeco, que regride espontaneamente, seguida de uma imunidade duradoura que
requer a presena de antgenos, de onde se conclui que as leishmanias ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo
tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta hiptese est apoiada no fato de que indivduos imunossuprimidos (AIDS ou uso de drogas imunossupressoras) podem apresentar quadro de Calazar muito alm do perodo habitual de incubao.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade
Nas Amricas, a Leishmania chagasi encontrada desde os Estados Unidos da Amrica do Norte (s um foco canino) at o norte da Argentina. Casos
humanos ocorrem desde o Mxico at a Argentina. No Brasil, uma doena endmica, mas ocorrem surtos com alguma frequncia. Est distribuda em 17
dos 27 estados da federao, atingindo quatro das 5 regies brasileiras. Sua maior incidncia encontra-se no Nordeste com 92% do total de casos, seguido
pela regio Sudeste (4%), a regio Norte (3%), e, finalmente, a regio Centro-Oeste (1%). Doena, inicialmente de distribuio rural e em pequenos centros
urbanos, encontra-se em franca expanso para focos urbanos no Brasil. Assim, observou-se no incio da dcada de 80 surto epidmico em Teresina e, de l
para c, j se diagnosticou casos autctones em So Lus do Maranho, Fortaleza, Natal, Aracaju, Belo Horizonte, Santarm e Corumb. Tem-se registrado
em mdia cerca de 1.980 casos por ano. O coeficiente de incidncia da doena tem alcanado 20,4 casos/100.000 habitantes em algumas localidades de
estados nordestinos, como Piau, Maranho e Bahia. As taxas de letalidade, que vm sendo anotadas, chegam a 10% em alguns locais.
MEDIDAS DE CONTROLE
FORMA VISCERAL
1) Eliminao dos reservatrios: a eliminao dos ces errantes e domsticos infectados uma importante medida de preveno da leishmaniose visceral. Os ces domsticos tm sido eliminados aps o diagnstico em larga escala, nas reas endmicas, atravs de tcnicas sorolgicas (ELISA e Imunofluorescncia). Essa mdia, porm, vem sendo revista e atualmente preconiza-se o sacrifcio apenas dos animais doentes.
Coleta de material de ces para envio ao Instituto Adolfo Lutz (IAL) para realizar sorologia: atravs de puno da ponta da orelha com lanceta, impregna-se papel filtro padronizado, com amostra de sangue de no mnimo 3 cm de dimetro, distribudo uniformemente frente e verso. Enviar temperatura
ambiente no prazo de 1 semana ou refrigerado no prazo de 1 ms. Essa tcnica vem sendo abandonada, sendo substituda pela sorologia convencional, a
partir de soro extrado do sangue.
2) Luta antivetorial: a borrifao com inseticidas qumicos dever ser efetuada em todas as casas com casos humanos ou caninos autctones. A periodicidade recomendada para aplicao do inseticida de 6 em 6 meses, por um perodo mnimo de 2 anos. Tem-se observado, em algumas reas, que se
diminui a densidade de flebtomos como um efeito lateral da luta contra os insetos transmissores da malria.
3) Tratamento de humanos: o tratamento se constitui em um fator importante na queda da letalidade da doena e, consequentemente, um importante
item na luta contra este tipo de leishmaniose. Secundariamente, pode haver tambm um efeito controlador de possveis fontes humanas de infeco.
4) Educao em Sade: de acordo com o conhecimento dos aspectos culturais, sociais, educacionais, das condies econmicas e da percepo de
sade de cada comunidade, aes educativas devem ser desenvolvidas no sentido de que as comunidades atingidas aprendam a se proteger e participem
ativamente das aes de controle do Calazar.
FORMA TEGUMENTAR
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APOSTILAS OPO
Pelo fato de ser uma zoonose primitiva das florestas, a leishmaniose visceral resiste a qualquer medida preventiva aplicvel as doenas transmitidas por
vetores. Na maior parte das reas endmicas, onde se observa o padro clssico de transmisso, quase nada pode ser feito no momento em relao a
profilaxia da doena, dada a impossibilidade de se atuar sobre a fonte de infeco silvestre. Portanto, algumas medidas devem ser adotadas, tais como:
1) Medidas clnicas, diagnstico precoce e tratamento: toda a pessoa que apresentar ferida de difcil cicatrizao dever procurar o Centro de Sade
ou Unidade Bsica de Sade, para a realizao do exame especfico e, se for o caso, iniciar o tratamento;
2) Medidas de proteo individual: so meios mecnicos atravs do uso de mosquiteiros simples, telas finas em portas e janelas, uso de repelentes e
evitar a frequncia em horrio noturno, a partir das 20:00 horas; meios mecnicos atravs do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com inseticida
especfico (em fase de experincia), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calas compridas, meias e
sapatos (de difcil adoo nas regies de clima quente e mido). Em reas de risco, para assentamento de populaes humanas, tem sido sugerida uma faixa
de segurana de 200 a 300 metros entre as residncias e a floresta. Entretanto, uma faixa dessa natureza teria que ser muito bem planejada para evitar
eroso e outros problemas decorrentes do desequilbrio ambiental, no caso de desmatamento.
3) Medidas educativas: as atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle de leishmaniose tegumentar, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes
unidades de prestao de servio.
4) Medidas de combate ao vetor (controle qumico): as medidas de controle qumico com inseticidas de ao residual s sero empregadas quando
for constatada que a transmisso se deu no ambiente domiciliar e tenha sido detectado 2 ou mais casos na rea de foco, no perodo de 6 meses, da notificao do primeiro caso. Para tanto so utilizados inseticidas da classe dos piretrides (deltametrina).
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuficiente sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso
da leishmaniose visceral, as estratgias de controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas no diagnstico e tratamento precoce dos
casos, reduo da populao de fl ebotomneos, eliminao dos reservatrios e atividades de educao em sade.
Vale destacar, que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e atividades educativas, devem ser em todas as situaes priorizadas,
lembrando que as demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas.
Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos
De acordo com a poltica de sade vigente em nosso Pas, o controle da leishmaniose visceral de responsabilidade do SUS. Inicialmente, a execuo
das aes eram de responsabilidade do governo federal. Com o processo de descentralizao das endemias, as aes passaram a ser executadas pelos
nveis estadual e/ou municipal, e para cada uma de suas instncias as atribuies esto estabelecidas na Portaria n. 1.399, de 15/12/99.
As Secretarias Municipais de Sade com o apoio das Secretarias de Estado de Sade tm a responsabilidade de organizar a rede bsica de sade para
suspeitar, assistir, acompanhar e/ou encaminhar para referncia hospitalar os pacientes com leishmaniose visceral.
Para tanto, faz-se necessrio estabelecer um fl uxo de referncia e contra-referncia bem como oferecer as condies necessrias para diagnosticar e
tratar precocemente os casos de leishmaniose visceral. Este atendimento pode ser realizado atravs da demanda passiva, registro e busca ativa de casos em
reas de maior risco ou quando indicadas pela vigilncia epidemiolgica, ou ainda onde o acesso da populao rede difi cultado por diversos fatores.
importante que na fase de organizao dos servios de sade para atendimento precoce dos pacientes seja viabilizado:
identificao dos profissionais e de unidades de sade de referncias para o atendimento aos pacientes bem como para a execuo dos exames
laboratoriais;
capacitao dos recursos humanos que iro compor a equipe multiprofissional das unidades bsicas e/ou hospitalar responsveis pelo atendimento e realizao dos exames laboratoriais;
sensibilizar todos os profissionais da rede para a suspeita clnica;
suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a
resolutividade e contribuir para diagnstico e tratamento precoce e consequentemente, para a reduo da letalidade;
integrar as equipes do PACS e PSF;
estabelecer um fluxo de atendimento para os pacientes, integrando as aes de vigilncia e assistncia;
oferecer condies necessrias para o acompanhamento dos pacientes em tratamento, evitando assim o abandono e as complicaes da doena;
aprimorar o sistema de informao e estar sempre divulgando, informando e atualizando os profissionais de sade sobre a situao epidemiolgica
da doena, bem como sensibilizando-os para a suspeita clnica;
realizar atividades de educao em sade, visando a participao ativa da comunidade para que busque o atendimento precoce, bem como contribua de forma participativa das medidas de controle da doena (saneamento ambiental, controle vetorial, controle do reservatrio entre outras).
Assistncia ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido investigao clnica, epidemiolgica e aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se o
tratamento segundo procedimentos teraputicos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para avaliao da cura clnica).
Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos
em nvel ambulatorial nas unidades de sade com os profissionais capacitados.
Qualidade da assistncia
comum o diagnstico de pacientes com leishmaniose visceral em fase avanada, podendo ser atribudo pela demora com que os doentes procuram os
servios de sade, e por outro lado, a baixa capacidade de deteco dos casos pelos profissionais da rede bsica de sade.
Deste modo, o servio de vigilncia local deve estruturar as unidades de sade promovendo a capacitao de profissionais para: suspeitar, diagnosticar e
tratar precocemente os casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia ao paciente. Deve ser definido, estabelecido e divulgado o fluxo das unidades de referncia e contra-referncia.
Na rea de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/PSF, recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os
suspeitos para atendimento mdico.
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APOSTILAS OPO
Neste momento, todos os profissionais de sade devem ser alertados e sensibilizados para o problema e importante que a populao seja constantemente informada sobre os servios disponveis, bem como da necessidade de buscar atendimento precocemente.
Orientaes dirigidas ao controle do vetor
A indicao das atividades voltadas para o controle vetorial, dependero das caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas de cada localidade.
As recomendaes propostas para cada rea esto descritas conforme a classificao epidemiolgica. importante salientar que as aes de controle
devero sempre ser realizadas de forma integrada.
Controle qumico
O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva.
Esta medida dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar e/ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao humana, consequentemente, diminuir o risco de transmisso da doena.
Quando recomendado o controle qumico?
Em reas com registro do primeiro caso autctone de LV humano, imediatamente aps a investigao entomolgica.
Em reas com transmisso moderada e intensa, se a curva de sazonalidade do vetor for conhecida, a aplicao do inseticida de ao residual dever
ser realizada no perodo do ano em que se verifica o aumento da densidade vetorial.
Caso contrrio, o primeiro ciclo de tratamento dever ser realizado ao final do perodo chuvoso e o segundo, 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo.
CICLO DE BORRIFAO
Entende-se por ciclo de borrifao o perodo necessrio para cobrir a rea delimitada a ser borrifada no menor espao de tempo.
Em reas com surto de LV, uma vez avaliada e delimitada a rea para o controle qumico, dever ser realizado imediatamente um ciclo de tratamento
com inseticida de ao residual. A programao de novo ciclo de aplicao do inseticida dever ser de acordo com a curva de sazonalidade do vetor. Se
conhecida, a aplicao do inseticida dever ser realizada no perodo do ano em que se verifica o aumento da densidade vetorial. Caso contrrio, o primeiro
ciclo de tratamento dever ser realizado ao final do perodo chuvoso e 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo.
Onde deve ser feita a borrifao?
Nas paredes internas e externas do domiclio, incluindo o teto, quando a altura deste for de at 3 metros.
Nos abrigos de animais ou anexos, quando os mesmos forem feitos com superfcies de proteo (parede) e possuam cobertura superior (teto).
Qual produto dever ser utilizado?
Os produtos mais empregados atualmente no controle a esses vetores so a cipermetrina, na formulao p molhvel (PM) e a deltametrina, em suspenso concentrada (SC) usados nas doses, respectivamente, de 125 mg. i.a./m e de 25 mg. i.a/ m (Quadro 1).
Os defensivos qumicos para combater os insetos transmissores de doenas so considerados insumos estratgicos e o seu fornecimento para os estados e municpios est garantido pelo Ministrio da Sade, conforme determinado na Portaria n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999.
Como devero ser os ciclos de tratamento?

Segundo indicaes obtidas em pesquisas operacionais, realizadas pelo Ministrio da Sade, o efeito residual dos piretrides em superfcies de parede
tem durao aproximada de trs meses (excetuando-se as superfcies de madeira onde esse efeito poder ser mais duradouro).
Sendo assim, recomendado que nas reas selecionadas para controle qumico, de acordo com a classificao epidemiolgica, devero ser realizados
dois ciclos de borrifao durante o ano com intervalo de trs a quatro meses. O incio do ciclo dever seguir as orientaes j descritas.
Que tipo de equipamento deve ser usado?
Para este tipo de aplicao so indicados os equipamentos de compresso constante (25-55 lbs), tipo Hudson-X-Pert ou Jacto com capacidade de 10
litros, devendo ser revisados para evitar vazamentos e outros inconvenientes durante a aplicao.
O bico indicado para uso em sade pblica, o Tee Jet 8002E. Este bico proporciona uma vazo de 757 ml e deposio uniforme nas laterais do leque
de aplicao. Em decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 ml/minuto devem ser descartados.
Como delimitar a rea para o controle qumico?
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APOSTILAS OPO
Na zona rural, o controle qumico ser realizado em todos os domiclios da localidade onde ocorreu a transmisso.
Na zona urbana, para o controle dever ser considerada a rea previamente delimitada conforme classifi cao epidemiolgica.
Quais so os procedimentos de segurana?
Os cuidados no manuseio, transporte e aplicao de praguicidas no controle de vetores, bem como os equipamentos de proteo individual-EPI, esto
descritos no Manual de Controle de Vetores Procedimentos de Segurana da Fundao Nacional de Sade, 2001;
Os agentes devero usar os EPI indicados para cada tipo de atividade envolvendo aplicaes de praguicidas.
Quais so os equipamentos de proteo individual indicados em aplicaes residuais de inseticidas?
Mscara facial completa com fi ltros combinados (Mecnico P2 + Qumico Classe 1);
Luvas nitrlicas;
Capacete de aba total;
Camisa de manga comprida;
Cala de brim;
Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo).
Avaliao do controle qumico
A avaliao das aes de operao de inseticidas para o controle do fl ebotomneo de fundamental importncia, para verifi car o impacto das mesmas,
a persistncia do inseticida nas superfcies tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor.
O mtodo utilizado para este tipo de avaliao foi padronizado pela Organizao Mundial da Sade (WHO, 1970). No entanto, por se tratar de uma atividade especfica, esta atribuio deve ser de competncia do Estado, quando estes reunirem as condies necessrias.
Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino
1 Eutansia de ces
A prtica da eutansia canina recomendada a todos os animais sororreagentes e/ou parasitolgico positivo.
Para a realizao da eutansia, deve-se ter como base a Resoluo n. 714, de 20 de junho de 2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que
dispe sobre os procedimentos e mtodos de eutansia em animais e d outras providncias, dentre as quais merecem destaque:
Os procedimentos de eutansia so de exclusiva responsabilidade do mdico veterinrio, que dependendo da necessidade pode delegar esta prtica a
terceiros, que realizar sob sua superviso. Na localidade ou municpio onde no existir mdico veterinrio, a responsabilidade ser da autoridade sanitria
local;
Os animais devero ser submetidos eutansia em ambiente tranquilo e adequado, longe de outros animais e do alojamento dos mesmos;
A eutansia dever ser realizada segundo legislao municipal, estadual e federal, no que se refere compra e armazenamento de drogas, sade ocupacional e a eliminao de cadveres e carcaas;
Como mtodos de eutansia so recomendados os barbitricos, anestsicos inalveis, dixido de carbono CO2, monxido de carbono CO e cloreto
de potssio KCl, para este ltimo ser necessria a anestesia geral prvia.
Os procedimentos de eutansia, se mal empregados, esto sujeitos legislao federal de crime ambientais.
Destino de cadveres
Os cadveres de animais submetidos eutansia ou que tiveram morte devido a leishmaniose devero ser considerados como resduos de servios de
sade. Portanto, o destino dos cadveres destes animais devero obedecer ao previsto na Resoluo RDC n. 33, de 25 de fevereiro de 2003, da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria, que dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade.
Segundo essa resoluo, os cadveres de animais errantes ou domsticos so considerados do Grupo D (resduos comuns) que so os gerados nos
servios de sade, e que, por suas caractersticas, no necessitam de procedimentos diferenciados. O destino dos cadveres destes animais podero ser
valas comuns de aterros sanitrios.
Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade
As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle da LV, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios, atravs
de:
divulgao populao sobre a ocorrncia da LV na regio, alertando sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico e tratamento;
capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, os aspectos psicolgicos e a prtica profissional em relao doena e aos doentes;
adoo de medidas preventivas considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao, relacionada s condies de vida e trabalho
das pessoas;
estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do profissional e a vivncia dos diferentes estratos sociais atravs da compreenso global
do processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, ambientais, econmicos, polticos e culturais;
incorporao das atividades de educao em sade voltadas leishmaniose visceral dentro de um processo de educao continuada;
desenvolvimento de atividades de educao em sade junto comunidade;
estabelecimento de parcerias buscando a integrao interinstitucional.
Recomendaes especficas para cada uma das classificaes das reas para vigilncia e controle da leishmaniose visceral.
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APOSTILAS OPO
reas sem casos de leishmaniose visceral

As reas sem casos de leishmaniose visceral humana ou canina podem apresentar uma das seguintes situaes:
Classificar os municpios sem casos humano e canino de LV, em vulnervel ou no vulnervel.

Considerar como municpio vulnervel, o que apresentar qualquer uma das seguintes situaes:
- municpios contguos aos de casos humanos e/ou caninos;
- municpios que fazem parte do mesmo eixo virio aos de casos humanos e/ou caninos;
- municpios com fluxo migratrio intenso.
A partir da classificao dos municpios esto recomendadas as seguintes aes:
Aes referentes ao vetor
Realizar o levantamento entomolgico, que tem como objetivo verificar nos municpios vulnerveis, a presena ou ausncia das espcies L. longipalpis e/
ou L. cruzi e de verificar a disperso da populao do vetor no municpio.
Com os resultados obtidos no levantamento entomolgico, o municpio ser classificado como:
municpio vulnervel no receptivo: so os municpios em que aps o levantamento entomolgico no foi detectada a presena do L. longipalpis
e/ou L. cruzi. Para esta situao a recomendao que se faa novo levantamento entomolgico no mximo a cada dois anos.
municpio vulnervel receptivo: so os municpios que aps levantamento entomolgico foi detectada a presena do L. longipalpis e/ou L. cruzi. Para esta situao as recomendaes so as seguintes:
- desencadear as aes para o saneamento ambiental;
- intensificar o controle da populao canina errante;
- programar inqurito amostral canino para verificar a presena de enzootia canina nas reas delimitadas pela presena do vetor.
Aes referentes ao reservatrio
Inqurito amostral canino: o objetivo deste inqurito verificar a existncia de enzootia canina. O inqurito dever ser realizado segundo metodologia.
Caso o inqurito canino seja negativo manter sob vigilncia. O monitoramento dever ser repetido atravs do inqurito amostral anual ou bianual,
conforme avaliao conjunta do nivel municipal e estadual.
Verificada a existncia de enzootia canina, confirmar a espcie de Leishmania circulante, nos laboratrios de referncia nacional (Instituto Evandro
Chagas e FIOCRUZ-RJ).
-
Parasitolgico negativo ou outra espcie de Leishmania: manter vigilncia e monitoramento.

Parasitolgico positivo para L. chagasi: proceder a investigao epidemiolgica.
Se importado:
realizar a eutansia nos ces sororreagentes;
notificar a vigilncia estadual referente ao local provvel de infeco para o desencadeamento das aes cabveis;
manter vigilncia e monitoramento.
Se autctone:
realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica;
proceder a eutansia nos ces sororreagentes ou com parasitolgico positivo;
desenvolver atividades de educao e sade;
implementar as aes de vigilncia e monitoramento;
realizar capacitao para profissionais da assistncia bsica para diagnstico precoce e tratamento de casos humanos;
realizar inqurito canino censitrionos setores com prevalncia canina maior ou igual a 2%.
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APOSTILAS OPO
reas com casos de leishmaniose visceral

As reas com casos de leishmaniose visceral humana podem apresentar uma das seguintes situaes:
Ser um municpio com registro do primeiro caso autctone
Ser um municpio com transmisso espordica
Ser um municpio com transmisso moderada
Ser um municpio com transmisso intensa
Ser um municpio com surto
reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral

Aes referentes ao homem
Notificar e investigar o caso.
Investigar a autoctonia.
Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamento precoce dos casos.
Alertar os profissionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento adequado e precoce dos casos;
Realizar busca ativa de casos suspeitos;
Investigar causa do bito, se for o caso;
Alertar a populao sobre a ocorrncia da doena e sobre as medidas de preveno e controle.
Aes referentes ao vetor
Desencadear as aes para o saneamento ambiental;
Realizar a investigao entomolgica, cujo objetivo verificar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, caso a sua presena ainda no tenha sido detectada na ocasio do levantamento entomolgico. Neste caso, realizar a investigao. Para a realizao da pesquisa, dever ser considerada a rea delimitada para a busca ativa de casos humanos e caninos.
- Presena do vetor:
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APOSTILAS OPO
- Realizar o controle qumico imediato no local de transmisso.

- Programar dois novos ciclos de tratamento com inseticida com ao residual (borrifao), sendo o primeiro no incio do perodo favorvel ao aumento
da densidade do vetor e o segundo, de 3 a 4 meses aps o incio do ciclo anterior. Se no houver o conhecimento da sazonalidade do vetor, programar o
primeiro ciclo aps o perodo mais chuvoso e aumento de temperatura e umidade.
- Ausncia do vetor:
- Avaliar mensalmente at o encontro do vetor, durante o perodo favorvel ao aumento de sua densidade.
Aes referentes ao reservatrio
Realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Programar inqurito canino censitrio anual no local de transmisso para desencadear as aes de controle do reservatrio canino:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Realizar o controle da populao canina errante.
Aes referentes a educao em sade
Desenvolver atividades de educao em sade.
Vigilncia em humanos
Definio de caso
Caso Humano Suspeito
Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia.
Todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, desde que descartado os diagnsticos diferenciais mais frequentes na regio.
Caso Humano Confi rmado
Critrio Clnico Laboratorial: A confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios:
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APOSTILAS OPO
- Encontro do parasita nos exames parasitolgicos direto e/ou cultura.

- Imunofluorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos diferenciais.
Critrio Clnico Epidemiolgico: Paciente de rea com transmisso de LV, com suspeita clnica sem confirmao laboratorial, mas com resposta favorvel ao teste teraputico.
Infeco
Todo o indivduo com exame sorolgico reagente e/ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Estes
casos no devem ser notificados e nem tratados.
Notificao
A Leishmaniose visceral humana uma doena de notificao compulsria, portanto todo caso suspeito deve ser notificado e investigado pelos servios
de sade atravs da ficha de investigao padronizada pelo Sistema Nacional de Agravos de Notificao SINAN (Anexo 12).
A deteco de casos de LV pode ocorrer atravs de:
Demanda espontnea unidade de sade.
Busca ativa de casos no local de transmisso.
Visitas domiciliares dos profissionais do PACS e PSF.
Encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.
Investigao de casos humanos de LV
A investigao epidemiolgica faz-se necessria para:
Identificar se o caso autctone ou importado (caso seja importado, informar o servio de vigilncia epidemiolgica estadual ou municipal do local provvel de infeco).
Verificar se a rea endmica ou se um novo local de transmisso.
Conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (idade e sexo).
Realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnico e laboratorialmente.
Orientar medidas de controle, conforme a situao epidemiolgica e a classificao da rea.
O instrumento de coleta de dados, atualmente disponvel no SINAN, atravs da ficha de investigao epidemiolgica da leishmaniose visceral, contm os
elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Por no conter na ficha de investigao de casos de leishmanise visceral, dados referentes ao vetor e ao reservatrio, os mesmos quando indicados conforme critrio de classificao da rea, devem ser coletados e preenchidos nas planilhas especficas. Esses dados aps anlise iro orientar a adoo de
medidas de vigilncia e controle. Vale ressaltar que estas informaes tambm devem fazer parte do relatrio da investigao do caso.
Roteiro de Investigao Epidemiolgica
Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da ficha de investigao epidemiolgica do SINAN relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de Dados Clnicos e Epidemiolgicos: preencher os campos dos itens da ficha de investigao epidemiolgica do SINAN, relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterizao do local provvel de infeco (LPI): estabelecer o possvel local de infeco do caso, de acordo com a histria epidemiolgica e conhecimento de ocorrncia de outros casos em perodos anteriores. A caracterizao da rea de transmisso de fundamental importncia para o processo
de investigao e adoo de medidas e controle. No processo de caracterizao do LPI deve-se:
- Investigar se o paciente se deslocou, para reas endmicas, no perodo de at 6 meses anterior ao incio dos sintomas;
Se rea nova de transmisso, caracterizar a espcie de Leishmania;
Realizar busca ativa de casos humanos e caninos;
Realizar levantamento entomolgico, caso no tenha sido verificada a presena do vetor;
Conhecer as caractersticas ambientais, sociais e econmicas.
Classificao dos casos humanos
Caso Confirmado
So os casos suspeitos que cumpriram um dos seguintes critrios de confirmao: critrio clnico laboratorial ou critrio clnico epidemiolgico.
Caso Descartado
Caso suspeito com exames sorolgicos e/ou parasitolgicos negativos, sem resposta favorvel ao teste teraputico.
Caso suspeito que aps investigao clnico laboratorial se confirma outro diagnstico.
Evoluo do caso
de extrema importncia para a vigilncia da leishmaniose visceral, tratar os casos confirmados e acompanh-los durante toda a evoluo clnica, conforme normas tcnicas. Esta conduta visa reduzir a letalidade, recidiva, gravidade e outras complicaes da doena e/ou toxicidade do medicamento. Ressalta-se a necessidade de estruturar o servio para acompanhar os paciente at a cura clnica. Em situaes de pacientes que no comparecem s consultas
agendadas durante o tratamento, necessria a busca dos faltosos, utilizando estratgias locais.
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APOSTILAS OPO
Investigao de bitos
Todos os supostos BITOS por leishmaniose visceral DEVEM SER INVESTIGADOS.
As fontes de informaes para a investigao e monitoramento dos bitos podem ser: SINAN, Sistema de Mortalidade (SIM) e da notificao informal do
servio ou da comunidade.
Todos os supostos bitos de leishmaniose visceral devem ser investigados para que a causa dos mesmos sejam determinadas.
Aps a coleta de dados (junto famlia, comunidade, pronturio hospitalar, pronturio da unidade de sade, profissionais que atenderam o paciente, entre outras) as informaes devem ser consolidadas e o caso discutido com todos os profissionais envolvidos, objetivando assim a adoo de medidas que
possam corrigir as deficincias e consequentemente reduzir a letalidade da leishmaniose visceral.
Medidas Preventivas
Dirigidas populao humana
1 Medidas de proteo individual
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas de proteo individual devem ser estimuladas, tais como: uso de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, no se expor nos horrios de atividade do vetor (crepsculo e noite) em ambientes onde este habitualmente
pode ser encontrado.
Dirigidas ao vetor
1 Saneamento ambiental
O controle da transmisso urbana da LV laborioso e de resultados nem sempre satisfatrios a partir de uma nica aplicao residual de inseticida. Portanto, outras medidas mais permanentes so indicadas como o manejo ambiental, atravs da limpeza de quintais, terrenos e praas pblicas, a fim de alterar
as condies do meio, que propiciem o estabelecimento de criadouros de formas imaturas do vetor.
Medidas simples como limpeza urbana, eliminao dos resduos slidos orgnicos e destino adequado dos mesmos, eliminao de fonte de umidade,
no permanncia de animais domsticos dentro de casa, entre outras, certamente contribuiro para evitar ou reduzir a proliferao do vetor.
Dirigidas populao canina
1 Controle da populao canina errante
A rotina de captura de ces errantes essencial, especialmente em reas urbanas, por ser fonte disseminadora de diversas doenas de importncia mdico-sanitria, entre elas a LV. Esta dever ser realizada pelo municpio rotineiramente de acordo com as normas estabelecidas no cdigo sanitrio.
2 Doao de animais: ces
Em reas com transmisso de LV humana ou canina, recomendado que seja realizado previamente o exame sorolgico canino antes de proceder a
doao de ces. Caso o resultado seja sororreagente, devero ser adotadas as medidas de vigilncia e controle recomendadas pelo Programa.
3 Vacina antileishmaniose visceral canina
Existe uma vacina contra a leishmaniose visceral canina registrada no Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, porm sem constatao de
seu custo-benefcio e efetividade para o controle de reservatrio da leishmaniose visceral canina em programas de sade pblica.
4 Uso de telas em canis individuais ou coletivos
Os canis de residncias e, principalmente, os canis de pet shop, clnicas veterinrias, abrigo de animais, hospitais veterinrios e os que esto sob a administrao pblica devem obrigatoriamente utilizar telas do tipo malha fina, com objetivo de evitar a entrada de fl ebotomneos e consequentemente a reduo do contato com os ces.
5 Coleiras Impregnadas com Deltametrina a 4%
Em condies experimentais, diversos trabalhos demonstraram a eficcia na utilizao de coleiras impregnadas com deltametrina 4% como medida de
proteo individual para os ces contra picadas de flebotomneos. Entretanto, para a sua adoo em programas de sade publica, a fi m de interromper o
ciclo de transmisso domstico, necessria a implementao de estudos longitudinais que demonstrem sua efetividade como medida de controle.
3. LEPTOSPIROSE
A leptospirose uma doena infecciosa febril, aguda, potencialmente grave, causada por uma bactria, a Leptospira interrogans. uma zoonose (doena de animais) que ocorre no mundo inteiro, exceto nas regies polares. Em seres humanos, ocorre em pessoas de todas as idades e em ambos os sexos.
Na maioria (90%) dos casos de leptospirose a evoluo benigna.
AGENTE ETIOLGICO
Bactria do gnero Leptospira, microrganismo helicoidal (espiroqueta), aerbio obrigatrio.
Sobrevive em ambientes midos (lama e gua com temperatura em torno de 27C) quando desprovido de cloreto de sdio e no resiste dessecao;
desenvolve-se idealmente em pH alcalino e pouco resistente ao calor. Experimentalmente j foi constatada persistncia de leptospiras viveis em gua por
at 180 dias. sensvel aos cidos, lcalis e ao hipoclorito de sdio.
Recentemente, houve uma mudana na classificao das leptospiras baseada nos aspectos genticos pois, em 2003, foi decifrado o genoma de um de
seus sorovares patognicos. Desta forma, so conhecidas 7 espcies patognicas: L. interrogans sensu stricto, L. santarosai, L. borgpetersenii, L. kirschneri,
L. noguchi, L. weilii, L. alexanderi.
Trs espcies no so definidas quanto ao status de patogenicidade: L. fainei, L. meyeri e L. inadai e pelo menos duas pertencem ao grupo de leptospiras no patognicas: L. biflexa sensu stricto e L. wolbachi.
Cerca de 200 sorovares (ou sorotipos) patognicos, agrupados em vrios sorogrupos, j foram identificados at o momento. Os mais conhecidos so icterohaemorrhagiae, copenhageni, canicola, pomona.
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APOSTILAS OPO
RESERVATRIOS
Todos os animais doentes ou infectados podem ser fontes de infeco; pois eliminam a bactria no meio ambiente por via urinria.
No entanto, os roedores sinantrpicos comensais desempenham o papel de principais reservatrios da doena; sua infeco benigna albergando as
leptospiras nos rins que, devido alcalinidade de sua urina; so eliminadas vivas no meio ambiente por toda a vida contaminando gua, solo e alimentos.
Em relao aos roedores, nas reas urbanas, a espcie Rattus norvegicus (ratazana ou ratode esgoto) considerada o principal transmissor da leptospirose para o homem, porm as espcies Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita) tambm podem desempenhar o
papel de transmissor.
Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais, pouco eficientes na perpetuao da doena.
A doena tambm ocorre em outros animais mamferos, domsticos e silvestres (ces, porcos, vacas, carneiros, cavalos, veados, etc.). Aves, ofdeos e
anfbios alojam ocasionalmente leptospiras patognicas, embora sua importncia epidemiolgica ainda no tenha sido estabelecida.
VETORES
O rato considerado o principal transmissor da doena. Os roedores domsticos mais comuns, que levam a leptospirose ao homem, so o rato de telhado (ou de forro, o rattus rattus). A ratazana (aquela de praia ou de esgoto) e o camundongo (o mus musculus). A bactria leptospira est presente na urina do
rato.
MEIOS DE TRANSMISSO
A leptospirose primariamente uma zoonose. Acomete roedores e outros mamferos silvestres e um problema veterinrio relevante, atingindo animais
domsticos (ces, gatos) e outros de importncia econmica (bois, cavalos, porcos, cabras, ovelhas). Esses animais, mesmo quando vacinados, podem
tornar-se portadores assintomticos e eliminar a L. interrogans junto com a urina.
O rato de esgoto (Rattus novergicus) o principal responsvel pela infeco humana, em razo de existir em grande nmero e da proximidade com seres humanos. A L. interrogans multiplica-se nos rins desses animais sem causar danos, e eliminada pela urina, s vezes por toda a vida do animal. O
homem infectado casual e transitoriamente, e no tem importncia como transmissor da doena. A transmisso de uma pessoa para outra muito pouco
provvel.
A L. interrogans eliminada junto com a urina de animais sobrevive no solo mido ou na gua, que tenham pH neutro ou alcalino. No sobrevive em guas
com alto teor salino. A L. interrogans penetra atravs da pele e de mucosas (olhos, nariz, boca) ou atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados. A
presena de pequenos ferimentos na pele facilita a penetrao, que pode ocorrer tambm atravs da pele ntegra, quando a exposio prolongada.
Riscos
No Brasil, como em outros pases em desenvolvimento, a maioria das infeces ocorre atravs do contato com guas de enchentes contaminadas por urina de ratos. Nesses pases, a ineficcia ou inexistncia de rede de esgoto e drenagem de guas pluviais, a coleta de lixo inadequada e as consequentes
inundaes so condies favorveis alta endemicidade e s epidemias. Atinge, portanto, principalmente a populao de baixo nvel scio-econmico da
periferia das grandes cidades, que obrigada a viver em condies que tornam inevitvel o contato com roedores e guas contaminadas. A infeco tambm
pode ser adquirida atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados com urina de ratos ou por meio de contato com urina de animais de estimao
(ces, gatos), mesmo quando esses so vacinados. A limpeza de fossas domiciliares, sem proteo adequada, uma das causas mais frequentes de aquisio da doena.
Existe risco ocupacional para as pessoas que tm contato com gua e terrenos alagados (limpadores de fossas e bueiros, lavradores de plantaes de
arroz, trabalhadores de rede de esgoto, militares) ou com animais (veterinrios, pessoas que manipulam carne). Em pases mais desenvolvidos, com infraestrutura de saneamento mais adequada, a populao est menos exposta ao contgio. mais comum que a infeco ocorra a partir de animais de estimao e em pessoas que se expem a gua contaminada, em razo de atividades recreativas ou profissionais.
Entre 1985 e 1997, foram notificados 35.403 casos de leptospirose, com 3.821 bitos (letalidade mdia de 12,5%). Apenas os casos mais graves (ictricos) so, geralmente, diagnosticados e, eventualmente, notificados. A leptospirose sem ictercia , frequentemente, confundida com outras doenas (dengue,
gripe), ou no leva procura de assistncia mdica. A notificao, portanto, representa apenas uma pequena parcela (provavelmente cerca de 10%) do
nmero real de casos no Brasil.
Medidas de proteo individual
Recomenda-se que se adote as medidas de proteo contra doenas adquiridas atravs do contato com a gua e da ingesto de gua e alimentos.
O risco de adquirir leptospirose pode ser reduzido, atravs de algumas medidas:
- evitando-se o contato ou ingesto de gua que possa estar contaminada com urina de animais.
- deve ser utilizada apenas gua tratada (clorada) como bebida e para a higiene pessoal. Bebidas como gua mineral, refrigerantes e cervejas no devem ser ingeridas diretamente de latas ou garrafas, sem que essas sejam lavadas adequadamente (risco de contaminao com urina de rato).
- deve ser utilizado um copo limpo ou canudo plstico. Em caso de inundaes, deve ser evitada a exposio desnecessria em gua ou lama. Pessoas
que iro se expor ao contato com gua e terrenos alagados devem utilizar roupas e calados impermeveis.
O uso generalizado de antibiticos profilticos ineficaz para evitar ou controlar epidemias de leptospirose. Alm de ser tecnicamente inadequado, desvia inutilmente recursos humanos e financeiros.
A quimioprofilaxia est indicada apenas para indivduos, como trabalhadores e militares em manobras, que iro se expor a risco em reas de alta endemicidade por perodo relativamente curto.
A vacina no confere imunidade permanente e no est disponvel para seres humanos no Brasil. Em alguns pases utilizada a vacinao contra sorotipos especficos em pessoas sob exposio ocupacional em reas de alto risco. A vacina disponvel para animais evita a doena, mas no impede a infeco
nem a transmisso para seres humanos.
Recomendaes para reas com risco de transmisso
O acesso permanente informao essencial. importante que a populao seja esclarecida sobre as razes que determinam a ocorrncia de
leptospirose e o que deve ser feito para evit-la
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APOSTILAS OPO
Deve ainda ter acesso fcil aos servios de diagnstico e tratamento
O risco de transmisso pode ser reduzido nos centros urbanos atravs da melhoria das condies de infra-estrutura bsica (rede de esgoto, drenagem de guas pluviais, coleta adequada do lixo e eliminao dos roedores)
A limpeza e dragagem de crregos e rios so medidas fundamentais para reduzir a ocorrncia de inundaes
Equipamentos de proteo, como botas e luvas impermeveis, devem ser oferecidos s pessoas com risco ocupacional
Quando ocorrem inundaes, deve ser evitado contato desnecessrio com a gua e com a lama. Se a residncia for inundada, deve-se desligar a
rede de eletricidade para evitar acidentes
O mesmo cuidado deve ser observado aps inundaes, antes do incio da limpeza domiciliar, que deve ser feita com o uso de calados e luvas
impermeveis
Em geral, no necessrio o tratamento adicional da gua distribuda atravs de rede, mesmo durante epidemias
O mesmos cuidados devem ser adotados quando a gua proveniente de poos
Devem ser observados os seguintes cuidados ao escolher um local para residir, informar-se sobre a frequncia de inundaes
Seguir os cuidados de preparao higinica de alimentos, incluindo o tratamento com gua clorada
Quando h suspeita de contaminao da rede de gua, a companhia responsvel pela distribuio deve ser notificada. Nessas circunstncias, a
gua deve ser fervida ou tratada com cloro
Evitar locais sujeitos a inundaes frequentes. Em caso de utilizao de gua de poos ou coletada diretamente de rios ou lagoas, estabelecer
(com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima que permita o tratamento (clorao) da gua utilizada para consumo e preparo
de alimentos
Os alimentos devem ser acondicionados em recipientes e locais prova de ratos
Acondicionar o lixo domiciliar em sacos plsticos fechados ou lates com tampa. Se no houver servio de coleta, deve ser escolhido um local adequado para o destino final do lixo que permita o aterramento ou a incinerao peridica
O acmulo de lixo e entulho em quintais e terrenos baldios leva proliferao de ratos

O despejo de lixo em crregos ou rios facilita a ocorrncia de inundaes. Em caso de inundaes, evitar a exposio desnecessria em gua ou
lama.
Descartar alimentos que entraram em contato direto com gua de enchentes e no possam ser fervidos. Utilizar luvas e calados impermeveis
quando for inevitvel, nas enchentes, a exposio gua ou lama. Realizada a limpeza da residncia aps uma inundao feita a limpeza de fossas e
bueiros. Efetuada a remoo de fezes e urina de animais de estimao empregar hipoclorito de sdio (gua sanitria) a 2-2,5%, segundo as recomendaes
do fabricante, para limpeza de locais onde so criados animais de estimao e residncias, aps uma inundao.
Manifestaes
A maioria das pessoas infectadas pela Leptospira interrogans desenvolve sintomas discretos ou no apresenta manifestaes da doena. As manifestaes da leptospirose, quando ocorrem, em geral aparecem entre 2 e 30 dias aps a infeco (perodo de incubao mdio de dez dias).
As manifestaes iniciais so febre alta de incio sbito, sensao de mal estar, dor de cabea constante e acentuada, dor muscular intensa, cansao e
calafrios. Dor abdominal, nuseas, vmitos e diarria so frequentes, podendo levar desidratao. comum que os olhos fiquem acentuadamente avermelhados (hiperemia conjuntival) e alguns doentes podem apresentar tosse e faringite. Aps dois ou trs dias de aparente melhora, os sintomas podem ressurgir, ainda que menos intensamente. Nesta fase comum o aparecimento manchas avermelhadas no corpo (exantema) e pode ocorrer meningite, que em
geral tem boa evoluo.
A maioria das pessoas melhora em quatro a sete dias. Em cerca de 10% dos pacientes, a partir do terceiro dia de doena surge ictercia (olhos amarelados), que caracteriza os casos mais graves. Esses casos so mais comuns (90%) em adultos jovens do sexo masculino, e raros em crianas. Aparecem
manifestaes hemorrgicas (equimoses, sangramentos em nariz, gengivas e pulmes) e pode ocorrer funcionamento inadequado dos rins, o que causa
diminuio do volume urinrio e, s vezes, anria total. O doente pode ficar torporoso e em coma. A forma grave da leptospirose denominada doena de
Weil. A evoluo para a morte pode ocorrer em cerca de 10% das formas graves. As manifestaes iniciais da leptospirose so semelhantes s de outras
doenas, como febre amarela, dengue, malria, hantavirose e hepatites.
A presuno do diagnstico de leptospirose feita com base na histria de exposio ao risco (inundaes, limpeza de bueiros e fossas, contato com animais de estimao) e na excluso, atravs de exames laboratoriais, da possibilidade de outras doenas. Mesmo que tenham histria de risco para leptospirose, pessoas que estiveram em uma rea de transmisso de febre amarela e malria, e que apresentem febre, durante ou aps a viagem, devem ter essas
doenas investigadas. A leptospirose grave, que evolui com ictercia, diminuio do volume urinrio e sangramentos semelhante forma grave da febre
amarela. A diferenciao pode ser feita com facilidade atravs de exames laboratoriais. A ictercia rara nos casos de dengue.
Nas hepatites, em geral, quando surge a ictercia a febre desaparece. importante que a pessoa, quando apresentar-se febril aps uma exposio de
risco para leptospirose, procure um Servio de Sade rapidamente. No se justifica a utilizao generalizada de antibiticos para a populao em perodos de
epidemias. mais racional diagnosticar e tratar precocemente os casos suspeitos.
A confirmao do diagnstico de leptospirose no tem importncia para o tratamento da pessoa doente, mas fundamental para a adoo de medidas
que reduzam o risco de ocorrncia de uma epidemia em rea urbana. Pode ser feita atravs de exames sorolgicos (microaglutinao pareada, com uma
amostra de sangue colhida logo no incio da doena e outra duas semanas aps), ou do isolamento da bactria em cultura (que tem maior chance de ser feito
durante a primeira semana de doena).
O tratamento da pessoa com leptospirose feito fundamentalmente com hidratao. No deve ser utilizado medicamentos para dor ou para febre que
contenham cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina, Melhoral etc.), que podem aumentar o risco de sangramentos. Os antiinflamatrios (Voltaren, Profenid etc.)
tambm no devem ser utilizados pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reaes alrgicas. Quando o diagnstico feito at o quarto
dia de doena, devem ser empregados antibiticos (doxiciclina, penicilinas), uma vez que reduzem as chances de evoluo para a forma grave. As pessoas
com leptospirose sem ictercia podem ser tratadas no domiclio. As que desenvolvem meningite ou ictercia devem ser internadas. As formas graves da
doena necessitam de tratamento intensivo e medidas teraputicas como dilise peritonial para tratamento da insuficincia renal.
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APOSTILAS OPO
MEDIDAS DE CONTROLE
Todo caso suspeito de Leptospirose deve ser notificado no SINAN; em pocas de enchentes, sua notificao imediata tambm pelo SINAN.
Caso Suspeito: todo indivduo que apresente sinais e sintomas sugestivos da doena, como febre, mialgia (principalmente na panturrilha), vmitos, calafrios, diminuio do volume urinrio, hiperemia de conjuntiva e ictercia ou apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecfico com
antecedentes epidemiolgicos sugestivos da doena nos ltimos 30 dias anteriores data de incio dos sintomas.
Caso Confirmado: o caso suspeito poder ter confirmao pelos critrios:
Laboratorial: sempre que possvel, todo caso dever ser confirmado laboratorialmente, atravs:
do Isolamento da bactria a partir de cultura de sangue ou lquor;
Imuno-histoqumica positiva para Leptospirose;

ELISA -IgM reagente;
MAT com soroconverso, sendo necessrias 2 amostras com intervalo de 10 a 15 dias entre elas, apresentando aumento ou diminuio de ttulos
de 4 vezes ou mais, frente a um ou mais sorovares.
Clnico-epidemiolgico: quando, por algum motivo, no for colhido material para exames laboratoriais especficos ou este foi colhido em poca inadequada e teve resultado negativo e o paciente apresentar sinais e sintomas infecciosos inespecficos associados com alteraes hepticas e/ou renais e/ou
vasculares e antecedentes epidemiolgicos de risco.
Investigao Epidemiolgica
Todo caso suspeito de Leptospirose dever ser investigado visando a confirmao da suspeita e a determinao do local provvel de infeco para que
as medidas de controle pertinentes sejam realizadas.
Para tanto, dever ser feita visita domiciliar a todos os casos suspeitos e, se necessrio, visitas aos locais de trabalho e lazer, para investigao das exposies aos fatores de risco e condies favorveis ocorrncia da doena, itens contemplados na Ficha de Investigao Epidemiolgica da Leptospirose
que dever ser preenchida para todos os casos suspeitos. Todo caso suspeito deve ser notificado ao servio de zoonoses da SUVIS visando aes referentes s medidas de controle da populao de roedores (anti-ratizao e desratizao).
Cabe Vigilncia em Sade do Municpio o trabalho constante de educao, com o objetivo de: alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso, manifestaes clnicas e medidas de preveno da doena; esclarecer o problema visando a busca conjunta de solues, as medidas
que os rgos de sade esto desenvolvendo e definir formas de participao da populao nas aes de controle da doena.
4. DOENA DE CHAGAS
A doena de chagas assim denominada em homenagem ao seu descobridor, o mdico brasileiro Dr. Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas.
Foi descoberto em 1909, quando Carlos Chagas realizava uma campanha contra a malria que atingia operrios que trabalhavam na construo de um
trecho da Estrada de Ferro Central do Brasil, na regio norte do Estado de Minas Gerais. Carlos Chagas, descreveu o agente etiolgico, o transmissor e o
modo de transmisso da doena.
E uma doena transmissvel, causado por um parasito do gnero Trypanosoma e transmitida principalmente atravs do "barbeiro". conhecido tambm
por: chupana, chupo, finco, bicudo, procot, etc.
A doena de Chagas s se manifesta de dez a vinte anos depois que o paciente a contraiu. O pior de tudo que a doena se introduz de maneira insidiosa nos seres humanos. Em 1912, logo depois de ter identificado o Trypanosoma cruzi, Carlos Chagas notou que outro inseto semelhante, apenas um pouco
mais avantajado, o Panstrogylus geniculatus, que vivia em tocas de tatus, tambm era hospedeiro e transmissor do parasita. Estudos revelam a existncia de
pelo menos 31 espcies diferentes de "barbeiros" (triatomdeos) parasitados pelo Trypanosoma. Alm disso, verificou-se que o germe pode introduzir-se no
organismo humano por duas vias principais. Sempre depositado na pele com as fezes do "barbeiro", infecta sem dificuldade o local da picada, pasando para
o sangue; mas tambm penetra com facilidade em qualquer mucosa (Bca e conuntiva dos olho, principalmente).
Se uma pessoa, picada pelo "barbeiro", durante o sono coar o local picado e depois passar os dedos infectados sobre os olhos, dias aps estar com a
conjuntiva inflamada, as plpebras inchadas e ponto de no poder abri-las. Semanas mais tarde devero surgir outros sintomas de infeco: febre, mal-estar,
fraqueza, palpitaes e cansao generealizado. Essas so as queixas tpicas dos chagsicos.
Neste ponto, diz-se que a doena est em sua forma aguda e poder matar o paciente em consequncia de uma inflamao difusa e intensa do corao
(miocardite). Mas tambm possvel que os sintomas regridam espontneamente. E a regresso pode durar semanas, meses ou at anos sem qualquer
outra manifestao, tomando a molstia sua forma crnica. Em geral, porm, passado o perodo de cura aparente, surgem as manifestaoes da cardiopatia
chagsica - presso baixa, taquicardia ou braquicardia, tontiras, falta de ar, inchao nas pernas - e o paciente tem seus dias de vida contados: de forma geral
no ultrapassa os cinquenta anos de idade, podendo morrer sbita ou lentamente.
Diagnstico e Preveno
Os principais meios para o diagnstico da doena de Chagas em sua forma aguda o exame microscpico de uma gta de sangue do paciente, para a
eventual identificao do Trypanosoma, ou a biopsia de um gnglio linftico. Na forma crnica, porm, os parasitos tornam-se raros na correte sangunea e,
ento, o diagnstico deve basear-se em mtodo indireto: verifica-se se o organismo est produzindo anticorpos contra o Trypanosoma cruzi. Para isso faz-se
uma prova imunolgica com o soro sanguneo do doente, denominada "reao de fixao do complemento para a doena de Chagas" ou "reao de Guerreiro e Machado", ou de "Machado Guerreiro" como mais comumente conhecida.
At agora a doena de Chagas no tem cura cientficamente reconhecida. Enquanto os pesquisadores no descobrem um remdio eficaz, o combate
doena tem que se limitar sua preveno. E at agora o mtodo profiltico mais prtico tem sido o combate sistemtico ao "barbeiro". Para isso, equipes
especializadas percorrem as regies infestadas, visitando o maior nmero possvel de casas de barro e pau-a-pique, tratando-as com doses macias de
inseticida. Evidentemente, a doena de Chagas , alm da molstia terrvel, consequncia da misria social, porque ataca sobretudo as camadas mais desamparadas da populao, aquelas que por sua pobreza so obrigados a viver em choas, em condies subhumanas.
Mas nem tudo deve ser encarado com pessimismo. O alarma contra a doena de Chagas j encontrou eco em todas as partes do mundo. Novos medicamentos acham-se em observao; alguns com resultados mais positivos na forma agudada molstia.
103
APOSTILAS OPO
Quando Foi Descoberta a Doena de Chagas

Em 1907, Oswaldo Cruz, ento diretor do Instituto Manguinhos do Rio de Janeiro, enviou o jovem mdico mineiro Carlos Chagas para o norte de seu Estado, a fim de combater uma epidemia de malria que vinha grassando entre os trabalhadores da construo da Estrada de Ferro Central do Brasil.
Utilizando um vago como laboratrio, Carlos Chagas no se limitou a combater a malria. Em pesquisas pela regio, examinou o Triatoma megistus e
enviou alguns exemplares ao Instituto Manguinhos. Os saguis, picados pelos isetos, apresentaram em seu sangue perifrico a presena de numerosos
tripanossomos desconhecidos e que, em homenagem a Osvaldo Cruz, receberam o nome de Trypanosoma cruzi.
AGENTE ETIOLGICO
O Maior transmissor da doena de chagas no Brasil tem um nome pomposo: Triatoma, mas vulgarmente conhecido por vrias alcunhas, como bichode-parede, bicho-de-frade, gaudrio, procot, rondo, chupana e barbeiro.
Uma descrio sucinta do Triatoma diria que um inseto com perto de 2 centmetros de comprimento, asas achatadas, largas e listradas nas bordas, no
muito diferente de uma barata domstica comum, mas com um ferro comprido. Ao contrrio da barata, porm, hematfago, ou seja, alimenta-se de sangue. E sua ao devastadora tem causado anualmente milhares de mortes em toda a America Latina, desde o norte do Mxico at o centro do Chile e da
Argentina.
Este bicho assassino tem hbitos altamente suspeitos. Durante o dia, esconde-se no madeirame e nas frestas das paredes de barro de casebres e choas de pau-a-pique. De noite, valendo-se da escurido, sai de seu esconderijo e vai picar os moradores que se encontram dormindo. O pior de tudo que,
alm de chupar o sangue das pessoas, defeca, tambm, ao mesmo tempo. E pelas fezes que transmite a doena de Chagas.
A picada do "barbeiro": costuma provocar coceira; fora este comicho, completamente inofensiva. O perigo todo est nas fezes que deposita - so elas
que esto carregadas de tripanossomos.
O Trypanossoma cruzi um protozorio flagelado, capaz de mudar de forma de acrdo com o ambiente em que se encontra. Essas mudanas so acompanhadas de profundas alteraes em suas caractersticas biolgicas, virulncia e capacidade de adaptar-se aos vrios meios em que sobrevive. No
sangue ele se apresenta sempre sob a forma de tripanossomo, ou seja, de microorganismo unicelular com um flagelo (que server para seu deslocamento),
corpo alongado e curvo, afilando-se nas extremidades. Passando, porm, do sangue para as clulas dos tecidos, adota a forma de leishmnia, ou seja tornse ovide e perde o flagelo. Nessa forma simples, cresce e se reproduz com rapidez, inundando a clula invadida. Multiplica-se a ponto de destruir a clula e,
rompendo-a, retorna corrente sangunea. De volta ao sangue, o parasita reassume a forma de tripanossomo e espalha-se por todo o organismo, assaltando
novas clulas em qualquer parte do corpo, mas de preferncia as fibras musculares e, muito particularmente, os msculos cardacos.
A partir da o ciclo se repete indefinidamente. Dentro das clulas dos tecidos, os minsculos ovides aflagelados multiplicam-se intensamente, destruindo
as hospedeiras; fora delas, retomam a forma flagelada e emigram novamente. de maneira geral, a forma flagelada seve unicamente locomoo e migrao
do parasita ( assim que ele aparece nas fezes do "barbeiro"), enquanto a sua forma aflagelada assegura sua permanncia e reproduo, causa dos danos e
leses caractersticas da doena de Chagas.
Multiplicando-se no corao, por exemplo, os parasitas ocupam o maior eixo do msculo, formando grandes aglomerados, verdadeiros ninhos. A leso
predominante sobre o miocrdio, mas so atingidos tambm, embora menos intensamente, o pericrcio, o endocrdio e as arterolas coronrias. Nas fibras
musculares, eles destroem a disposio em camadas, que a principal caracterstica das fibras normais.
Alm do corao e dos msculos, o parasita causa leses tambm no fgado, no sistema nervoso (encefalites, mielites, etc.), e nos gnglios linfticos. No
sistema saguneo, provoca uma linfocitose precoce e persistente.
O Ciclo evolutivo
1.
Penetrao no interior das clulas, ppmente macrfagos e fibroblastos, onde logo se transforma em amastigota e se reproduz.
2.
Aps 3 a 5 dias, os amastigotas saem dos seus ninhos, caem na corrente sangunea e transformam-se em tripomastigotas, passando por um estgio intermedirio de epimastigota.
3.
Comeam a surgir os mecanismos de defesa do hospedeiro que passam a controlar o nmero de parasitas.
4.
Alguns parasitas conseguem escapar desse mec. de defesa, invadem a linfa e o sangue perifrico e vo alcanar e parasitar clulas de outros rgos.
5.
A reao inflamatria gerada pela presena do parasita, desencadeia um processo de tentativa de regenerao fibrose, mais frequentes no miocrdio e no sistema nervoso.
6.
Desenvolve-se a resposta imune do hospedeiro. Os pacientes que sobrevivem fase aguda da doena (90% dos casos) tm seus sintomas atenuados e entram em um perodo de latncia aps um tempo mdio de 2 a 4 meses
RESERVATRIOS
Alguma espcies: Triatoma infestans, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida e Panstrongylus megistus.
1.
Insetos Triatomneos: mais de 120 espcies e o adulto mede de 0,5 a 4cm de comprimento;
2.
Hematfagos: hbito noturno, cinco estgios evolutivos (com asas apenas no ltimo), vivem em mdia de 1 a 2 anos, grande capacidade reprodutora e resistncia ao jejum;
3.
Predadores Naturais: aves, formigas, abelhas, fungos, alguns mamferos (macacos e gambs);
4.
Domiciliao: Capacidade de invadir e procria no interior das casas;
5.
Denominaes no Brasil: barbeiros, chupes, finces, bicudos e procots;
6.
Reservatrios: domsticos (ces, gatos, cobaias), e silvestres (gambs, marmotas, tatus, roedores, morcegos e alguns macacos e coelhos);
7.
Aves: no sofrem infeco mas so umas das principais fontes alimentares do vetor no peridomiclio.
Inicialmente afeta mais as pessoas que vivem em reas rurais, em moradias de baixo padro. Casas de taipa e pau-a-pique, embaixo dos mveis, colches, entre os objetos das casas. Saem noite para a hematofagia
MEIOS DE TRANSMISSO
1.
Vetorial - (99%) o tripanossoma, presente nas fezes contaminadas do barbeiro, penetra atravs do contato destas com os olhos, boca ou ferimentos da pele, ou ainda pela pele sadia, aps coadura.
104
APOSTILAS OPO
2.
3.
4.
Transfusional
Congnita - atravs das mes infectadas, passando a infeco durante a gestao, no parto ou durante a amamentao.
Outras - alimentos contaminados, no cozidos, contaminados com fezes de barbeiros; transplantes de rgos; contato sexual (raro)
Ciclo da doena
1.
O barbeiro pica uma pessoa infectada com o parasita
2.
No seu intestino, os parasitas se reproduzem
3.
O barbeiro deposita as fezes na pele da pessoa, que se infecta com o Trypanosoma Cruzi quando se coa
4.
Os parasitas invadem primeiro as clulas da pele e em seguida a circulao sangunea
5.
Na fase assintomtica da doena, os Tripanosoma Cruzi se concentram nas fibras musculares
6.
O ciclo recomea quando uma pessoa picada de novo.
MEDIDAS DE CONTROLE
Como no existe vacina para a doena de Chagas, os cuidados devem ser redobrados nas regies onde o barbeiro ainda
existe, como o vale do Jequitinhonha, no norte de Minas Gerais, e em algumas reas do nordeste da Bahia;
Pessoa que esteve numa regio de transmisso natural do parasita deve procurar assistncia mdica se apresentar febre ou qualquer outro sintoma caracterstico da doena de Chagas;
Portadores do parasita, mesmo que sejam assintomticos, no podem doar sangue;
A cana-de-acar deve ser cuidadosamente lavada antes da moagem e a mesma precauo deve ser tomada antes de o aa ser preparado para consumo;
Eliminar o inseto transmissor da doena ou mant-lo afastado do convvio humano a nica forma de erradicar a doena de Chagas.
5. RAIVA
A raiva uma doena que acomete mamferos, e que pode ser transmitida aos homens, sendo portanto, uma zoonose.
causada por um vrus mortal, tanto para os homens quanto para os animais.
Em alguns pases desenvolvidos, a raiva humana est erradicada e a raiva nos animais domsticos est controlada, mas ainda efetuada vigilncia epidemiolgica em funo dos animais silvestres.
No Brasil, a raiva humana ainda faz vtimas. Mesmo no Estado de So Paulo existem regies com epizootia (epidemia entre animais), devendo haver,
principalmente por parte dos municpios, um melhor desempenho nas atividades de controle da raiva animal.
Descrio da raiva:
- uma zoonose causada por vrus;
- envolve o sistema nervoso central, levando ao bito aps curta evoluo da doena;
- todos os animais mamferos so suscetveis doena;
- a imunidade pode ser adquirida atravs da vacinao.
SINTOMAS NOS HUMANOS:
O homem recebe o vrus da raiva atravs do contato com a saliva do animal enfermo. Isto quer dizer que, para ser inoculado, no precisa necessariamente ser mordido - basta que um corte, ferida, arranho profundo ou queimadura em sua pele entrem em contato com a saliva do raivoso. Independente da
forma de penetrao o vrus dirige-se sempre para o sistema nervoso central. O tempo de incubao, porm, varia com a natureza do vrus, o local da inoculao e a quantidade inoculada. se o ponto de contgio tiver sido a cabea, o pescoo ou os membros superiores, o perodo de incubao ser mais breve,
porque o vrus atingir a regio predileta com maior rigidez. A partir da, o vrus migra para os tecidos, mas sobretudo para as glndulas salivares, de onde
excretado juntamente com a saliva.
105
APOSTILAS OPO
Tanto no homem como nos animais, quando os sintomas da molstia se manifestam j no h mais cura possvel - a morte certa. Assim, todo tratamento tem que ser feito durante o perodo de incubao, quando o paciente no apresenta sintomas e no manifesta queixas.
No homem, o primeiro sintoma uma febre pouco intensa (38 graus centgrados) acompanhada de dor de cabea e depresso nervosa. Em seguida, a
temperatura torna-se mais elevada, atingindo 40 a 42 graus. Logo a vtima comea a ficar inquieta e agitada, sofre espasmos dolorosos na laringe e faringe e
passa a respirar e engolir com dificuldade. Os espasmos estendem-se depois aos msculos do tronco e das extremidades dos membros, de forma intermitente e acompanhados de tremores generalizados, taquicardia, parada de respirao.
Qualquer tipo de excitao pode provoc-los (luminosa, sonora, area, etc.). O homem, ao contrrio do co, torna-se hidrfobo (sofre espasmos violentos
quando v ou tenta beber gua). Frequentemente experimenta ataques de terror e depresso nervosa, apresentando tendncia vociferao, gritaria e
agressividade, com acessos de fria, alucinaes visuais e auditivas, baba e delrio.
Esse perodo de extrema excitao dura cerca de trs dias, vindo a seguir a fase de paralisia, mais rpida e menos comum nos homens do que nos animais. ento que se nota paralisia flcida da face, da lngua, dos msculos da deglutio, dos oculares e das extremidades dos membros. Mais tarde, a
condio pode atingir todo o corpo.
s vezes, a molstia pode manifestar evoluo diferente: surge com a paralisia progressiva das extremidades e logo se generaliza. Mas, seja qual for o
tipo, a raiva sempre apresenta uma evoluo fatal para o paciente.
Diagnstico
Histrico: relatos de mordeduras por ces e morcegos.
Exame fsico: sintomas neurolgicos diversos, morte em menos de 10 dias.
Exames laboratoriais:
Diagnstico direto: pesquisa do agente
Imunofluorescncia direta: encfalo, decalque crnea, raspado de mucosa lingual.
Inoculao em ratos (intra-cerebral).
Exame histopatolgico: Corpsculos de Negri (Sellers, May-Grunwald, Mann)
Diagnstico indireto: pesquisa de anticorpos (sorologia)
Soroneutralizao
Tratamento
No existe tratamento para casos com manifestao clnica. As tentativas, entretanto, incluem soroterapia especfica e vacinao.
AGENTE ETIOLGICO
O contgio se d pela saliva do animal que est com a infeco, principalmente pela mordida, mas pode ocorrer por arranhadura ou lambedura. Os animais que podem ser contaminados so o cachorro, gato, morcego, raposa, coiote, gato-do-mato, jaritacaca, guaxinim e macaco. O tempo mdio at o surgimento dos sinais de doena de cerca de 45 dias no homem e de at dois meses nos animais.
O vrus da raiva visto ao microscpio eletrnico sob a forma de bastonetes cilindrogiivais (em formas de obus), de cerca de 180 x 80 nm; pertence
famlia "Rhabdoviridae", gnero "Lyssavirus" que inclui tambm o gnero "Vesiculovirus".
De grande interesse para o diagnstico da raiva a verificao histopatolgica feita em 1903 por Negri, relativa existncia de incluses citoplsmicas
nas clulas nervosas, particularmente ao nvel do corno de Ammon e dos ncleos pticos da base do crebro. Tais incluses, ditas corpsculos de Negri,
apresentam-se como massas de forma e tamanho variveis (desde 0,25 at 30 m; mais comumente, de 3-20 m), que se coram em vermelho-violceo pelo
mtodo de Sellers e exibem estrutura finamente granulosa. Ao microscpio eletrnico, os corpsculos de Negri se mostram constitudos por virions dispersos
ou agregados, no seio de uma substncia fundamental granulosa. A presena dos corpsculos virais na incluso pode tambm ser evidenciada microscopia
ptica, seja por mtodos adequados de colorao, seja por imunofluorescncia.
Como j mencionado anteriormente, os corpsculos de Negri s se desenvolvem tipicamente aps a infeco pelo vrus das ruas. Na infeco pelo vrus
fixo, de incubao abreviada, no h tempo suficiente para o desenvolvimento da matriz de origem celular, constituindo-se corpsculos de incluso geralmente pequenos.
CULTURA
O vrus da raiva se multiplica em vrios tipos de culturas celulares, particularmente em clulas de embrio de pinto, clulas renais de hamster e clulas
de linhagem contnua, com BHK21, clone 13(Baby Hamster kidney), EpO (astrocitoma de camundongo) ou clulas diplides humanas(Wi 38). As clulas
infectadas no exibem efeito citoptico, porm o vrus pode ser evidenciado microscopia eletrnica sob a forma de partculas tubulares dispersas no citoplasma ou formando aglomerados. A imunofluorescncia revela paralelamente a presena de antgeno viral.
O vrus rbico tambm cultivvel no ovo, por inoculao no crebro do embrio ou no saco vitelino. Por passagens sucessivas no ovo, Koprowski e Cox
obtiveram cepas atenuadas(Flury LEP e HEP), que tm sido usadas com sucesso, sobretudo para a imunizao de ces e bovinos.
RESISTNCIA
O vrus rbiao inativado pelo calor (60 C, 5 min), pelos antisspticos (lcalis, bicloreto de mercrio, fenol, formol,etc.), pelos raios U.V., pelo ter e pelo
desoxicolato de sdio. A dessecao lenta mata-o, embora preservando a sua capacidade imunognica.
O mesmo acontece com o tratamento por doses adequadas de fenol, raios U.V. ou b - propiolactona. Tira-se proveito deste fato para o preparo de vacinas inativadas.
O vrus conserva-se muito bem em glicerina a 50% na geladeira a 4 C, no freezer a 70 C e em estado liofilizado.
106
APOSTILAS OPO
PROPRIEDADES ANTIGNICAS
O vrus rbico possui dois antgenos principais: um antgeno interno (nucleoprotena), grupo-especifco e um antgeno externo (glicoprotena). Os anticorpos que correspondem nucleoprotena podem ser detectados por fixao de complemento, imunofluorescncia, gel-recipitao, reaes imunoenzimticas,
etc., e podem servir identificao do vrus, porm no parece que tenham ao protetora. A glicoprotena, ao invs, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes. O vrus no possui hemaglutinina.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico de laboratrio da raiva feito:
a) pela pesquisa de corpsculos de Negri no crebro;
b) pelo isolamento do vrus do crebro ou da saliva;
c) por outras tcnicas de exame direto;
d) pelo diagnstico sorolgico.
Os corpsculos de Negri so pesquisados em esfregaos obtidos por impresso do corno de Ammon e corados pelos mtodos de Sellers, Mann e outros. A imunofluorescncia direta com soro hiperimune preparado em equdeos ou no hamster tambm de grande valor para a identificao dos corpsculos
de Negri. Em qualquer caso, em se tratando do co, deve-se ter em mente que as incluses s aparecem com o evoluir da doena, razo pela qual no se
deve sacrificar precocemente o animal mordedor, mas sim observ-lo e s mat-lo para a retirada do crebro e pesquisa dos corpsculos tpicos quando
aparecerem sintomas que levem suspeita de raiva.
Alm da pesquisa de corpsculos de Negri, o exame direto compreende ainda a utilizao da microscopia eletrnica e a tcnica de imunofluorescncia.
Tal pesquisa pode ser feita no homem ou no animal vivo, em bipsias cutneas, raspados da mucosa lingual ou em impresses da crnea. Embora de sensibilidade limitada, o exame direto, como mencionado acima, pode ser particularmente til em certas situaes.
Nos casos em que negativa a pesquisa dos corpsculos de Negri, deve-se tentar o isolamento do vrus mediante a inoculao intracerebral em camondongos infantis (de 2-3 semanas). O material inoculado ser o crebro, glndula submaxilar ou saliva, cumprindo descontaminar previamente o inculo mediante tratamento com penicilina e estreptomicina. Aps uma incubao de 6-21 dias, dependente da quantidade de vrus inoculada, os camondongos desenvolvem paralisia flcida das pernas e morrem, revelando os esfregaos de crebro a presena de corpsculos de Negri.
A cultura do vrus em tecido no foi ainda suficientemente explorada para fim diagnstico, porm representa uma via promissora de investigao, pois
poder ensejar resultados conclusivos em perodo mais curto. Quanto s provas sorolgicas, so de pouco valor diagnstico, porm constituem recursos
precioso para a deteco de anticorpos em indivduos vacinados. A prova de soro-neutralizao, por sua espeficidade a que mais se recomenda. Se outros
testes forem utilizados, cumpre atentar para a possvel coexistncia de anticorpos dirigidos contra constituintes tissulares e empregar, na prova diagnstica,
antgeno purificado, obtido preferentemente de tecido que no d reao cruzada com o que serviu para o preparo da vacina.
RESERVATRIOS
Os principais reservatrios da raiva na Amrica do Sul so ces e morcegos. A transmisso geralmente feita pela mordida. No incio, a doena causa
mal-estar, febre e dor de cabea. Em seguida, o paciente sofre paralisias e espasmos dos msculos de deglutio, o que causa hidrofobia. A raiva leva
morte se o paciente no for vacinado logo aps a mordida.
MEIOS DE TRANSMISSO
A transmisso ocorre quando o vrus da raiva existente na saliva do animal infectado penetra no organismo, atravs da pele ou mucosas, por mordedura,
arranhadura ou lambedura, mesmo no existindo necessariamente agresso.
No Brasil, o principal animal que transmite a raiva ao homem o co.
O morcego hematfago um importante transmissor da raiva, pois pode infectar bovinos, equinos e morcegos de outras espcies. Todos estes animais
podem transmitir a raiva para o homem.
- Forma mais comum: contato com saliva de animais doentes, atravs de mordeduras, arranhes ou lambeduras em pele lesada ou mucosa.
- Na literatura s h referncias de transmisso inter-humana atravs do transplante de crnea.
- A fonte de infeco o animal infectado pelo vrus da raiva. Em espaos urbanos, o principal transmissor o co, seguido do gato. Em espaos rurais
o morcego.
- Animais silvestres so os reservatrios naturais do vrus, propiciando a contaminao de animais domsticos.
MEDIDAS DE CONTROLE
Imunizao: ces e gatos - aos 3 ou 4 meses, revacinao anual; herbvoros - aos 3 meses, reforo com 30 dias, revacinao anual, semestral ou
estratgica (depende da ocorrncia). Existem vacinas vivas e inativadas:
Vrus morto (inativado): vrus fixo em tecido nervoso (crebro de rato) e cultivo celular.
Vrus vivo: embrio de galinha - Low Egg Passage (LEP), High Egg Passage (HEP), rim de suno (cepa ERA)
Vacinas disponveis no mercado brasileiro

Vacina
Fabricante
Tipo
Aftorab oleosa*
Merial
Inativada
Alurabiffa
Merial
Inativada
Bio Rhabdo Vet
Bio Vet
Viva (ERA)
107
APOSTILAS OPO

Canigen CH (A2) PPi/LR*
Virbac
Inativada
Canigen R
Virbac
Inativada
Defensor
Pfizer
Inativada
Dog-Cell
Hertape
Inativada
Era Vac
Hoechst
Inativada
Eurican CHPLR*
Merial
Inativada
Eurifel PHCR*
Merial
Inativada
Fel-O-Vax PCT-R*
Fort Dodge
Inativada
Nobivac Raiva
Interchange
Inativada
Ra Sad
Lema
Viva (SAD)
Rabdomun
Coopers
Viva (LEP)
Rabisin
Merial
Inativada
Rabivac
Pfizer
Inativada
Rai Liq
Irfa
Inativada
Rai Vac
Fort Dodge
Viva (SAD)
Rai Vac I
Fort Dodge
Inativada
Raivacel
Valle
Inativada
Rai-Vet Lquida
Bio Vet
Inativada
Rai-Vet Lquida
Bio Vet
Inativada
Tissuvax R
Coopers
Viva (SAD)
Vacina Antirbica Era Vac Leivas Leite
Leivas Leite
Viva (ERA)
Vacina Antirbica Leivac
Leivas Leite
Inativada
Vacina Antirbica Leivac Ces e Gatos
Leivas Leite
Inativada
Vacina BGS-Cell
Hertape
Inativada
Vacina Inativada Contra a Raiva
Vencofarma
Inativada
X
X
X
X
X
X
* vacinas associadas, C = ces, G = gatos, B = bovinos

Controle da fonte de infeco:
Controle da populao de ces vadios: captura e sacrifcio, campanhas de castrao.
controle da populao de morcegos: captura e aplicao de pasta anticoagulante, pastas vampiricidas nos animais.
Controle da populao de animais silvestres, vacinao oral ?

Como proceder em caso de acidente (animal mordeu humano):
Lavar a ferida com gua e sabo e aplicar um anti-sptico (lcool, iodo, etc).
Quando possvel, manter o animal em observao.
Encaminhar o acidentado para atendimento mdico (vacinao, soroterapia).
PROFILAXIA
O controle e profilaxia visa vacinar os animais de estimao a partir de 3 meses de idade e depois anualmente; capturar ces de rua; controlar os transmissores (morcegos), evitando, porm, contato direto com o mesmo. Caso seja detectada a presena de morcegos em alguma regio deve-se: procurar
iluminar reas externas nas residncias; colocar telas nos vos, janelas e buracos e fechar ou vedar pores, pisos falsos e cmodos pouco utilizados que
permitam o alojamento de colnias.
108
APOSTILAS OPO
O animal com suspeita de raiva deve ser isolado e ficar em observao ou sofrer eutansia para ser realizado um exame do crebro e tronco cerebral em
busca do vrus. Se houve exposio humana ou animal de um outro animal com sintomas clnicos sugestivos de raiva, dever ocorrer inoculao em camundongos para verificar a presena do vrus, isto quando o exame cerebral der negativo.
COMO TRATAR UM CO OU GATO QUE MORDEU UM SER HUMANO?
Esses animais (ces e gatos) que morderam seres humanos e apresentaram sintomatologia nervosa devem sofrer eutansia e seus crebros examinados para verificar a presena do vrus da raiva. J ces e gatos sadios de dono conhecido, devem ser confinados por dez dias de observao aps a mordida, em busca de sintomas de raiva (para verificar se a pessoa foi exposta raiva). Caso o resultado d positivo com a presena do vrus da raiva, dever ser
iniciada a imunizao o mais rpido possvel, pois no h perodo de espera seguro.
E QUANTO A CO E GATO EXPOSTOS RAIVA, O QUE FAZER?
Caso este co e gato estejam atualmente imunizados (tomaram vacina contra a raiva) e foram mordidos por um animal comprovadamente raivoso ou
mordidos por animais silvestres numa rea onde h casos de raiva, devem ser revacinados e observados durante 90 dias. Entretanto os animais no vacinados devem sofrer eutansia ou se o dono no quiser devem ficar confinados a um estrito isolamento durante 6 meses, no quinto ms este co deve ser
vacinado,e se estiver sadio no final do sexto ms poder voltar ao seu dono.
6. ESQUISTOSSOMOSE
A esquistossomase (forma adotada pela Nomeclatura Internacional de doenas) tambm conhecida como bilharziose ou esquistossomose. causada
por vermes do gnero Schistosoma, que parasitam as veias do homem e de outros animais, onde se fixam por meio de ventosas. Dentre as diversas espcies, destacam-se o S. haematobium (mais comum na frica e no Mediterrneo), o S. japonicum (mais presente no sudeste asitico) e o S. mansoni (presente, sobretudo, em pases americanos, como o Brasil), que ser a espcie descrita aqui. O verme apresenta sexo separado, pertence famlia dos trematdeos e pode chegar a medir um centmetro de comprimento.
O ciclo
A gua o meio que o S. mansoni utiliza para infectar o homem (hospedeiro principal) e o caramujo do gnero Biomphalaria (hospedeiro intermedirio).
O ciclo de evoluo da esquistossomase comea quando fezes de algum enfermo infectadas com ovos entram em contato com a gua. Os ovos germinam e
liberam a primeira forma larval do S. mansoni, conhecida como miracdio. A larva precisa de condies ambientais apropriadas para sobreviver, o que acaba
com o mito de que a esquistossomase ocorre apenas em guas poludas.
Assim que sai do ovo, o miracdio busca e penetra o caramujo, onde, durante 20 ou 30 dias, multiplica-se e transforma-se em outra larva, conhecida como cercria. Um caramujo capaz de liberar milhares de cercrias em um s dia, dando incio segunda fase do ciclo. Normalmente as cercrias so libertas entre 11 e 17 horas, raramente noite e so capazes de sobreviver s durante algumas horas. Uma vez na gua, a cercria nada em busca de seu
hospedeiro definitivo.
Aps penetrar o corpo humano, a cercria migra para a corrente sangunea ou linftica. Com um dia de infeco, possvel encontrar larvas nos pulmes e nove dias depois as mesmas rumam para o fgado, onde alimentam-se de sangue e iniciam sua maturao. No vigsimo dia, os vermes, j adultos,
comeam a se acasalar e sete dias depois a fmea j libera os primeiros ovos. Em mdia, apenas aps o quadragsimo dia de infeco ser possvel encontrar ovos de S. mansoni nas fezes do enfermo.
Os sintomas
Febre, dor de cabea, calafrios, sudorese, fraqueza, falta de apetite, dor muscular, tosse e diarria, esse os sintomas da esquistossomase em sua fase
aguda. O fgado e o bao tambm aumentam devido s inflamaes causadas pela presena do verme e de seus ovos. Se no for tratada, a doena pode
evoluir para sua forma crnica, onde a diarria fica cada vez mais constante alternando-se com priso de ventre e as fezes podem aparecer com sangue. O
doente sente tonturas, coceira no nus, palpitaes, impotncia, emagrecimento e o fgado endurece e aumenta ainda mais. Nesse estgio, a aparncia do
enfermo torna-se caracterstica: fraco, mas com uma enorme barriga, o que d a doena seu nome popular de barriga d'gua.
O tratamento
O tratamento feito, sobretudo, por meio da administrao de medicamentos como o oxamniquine ou o praziquantel, porm, a melhor maneira de enfrentar a esquistossomase e evitar que ela acontea. Para tanto, faz-se necessria uma extensa poltica de sade pblica e sanitria, j que a esquistossomase est diretamente ligada a problemas scio-econmicos. Portanto, controlar a existncia da Biomphalaria no suficiente, preciso melhorar a qualidade de vida das populaes e tomar medidas sanitaristas, como, por exemplo, a construo de sistemas adequados de esgoto.
AGENTE ETIOLGICO
O agente etiolgico o Schistosoma mansoni, trematdeo, da famlia Schistosomatidae, gnero Schistosoma, cuja principal caracterstica o seu dimorfismo sexual quando adulto.
HOSPEDEIRO INTERMEDIRIO
A transmisso da doena numa regio depende da existncia dos hospedeiros intermedirios que, no Brasil, so caramujos do gnero Biomphalaria. A
B. glabrata o vetor mais importante. Sua distribuio abrange os estados de Alagoas, Bahia, Distrito Federal, Esprito Santo, Gois, Maranho, Minas
Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo e Sergipe. A B. tenagophila frequentemente sulina, sua distribuio atinge os estados de Alagoas, Bahia, Distrito Federal, Esprito Santo, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais,
Paran, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina e Sergipe. A B. straminea tem distribuio mais extensa, e est presente em todos os
sistemas de drenagem do territrio brasileiro, sendo a espcie importante na transmisso da esquistossomose no Nordeste do Brasil. Ocorre nos estads do
Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Distrito Federal, Cear, Esprito Santo, Gois, Maranho, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina, Sergipe e Tocantins.
HOSPEDEIRO DEFINITIVO
O homem o reservatrio principal, ou seja, o hospedeiro definitivo. Roedores, primatas, marsupiais so experimentalmente infectados pelo S.mansoni,
o camundongo e o hamster so excelentes hospedeiros. No Brasil, foram encontrados naturalmente infectados alguns roedores, marsupiais, carnvoros
silvestres e ruminantes. Ainda no est bem definida a participao desses animais na transmisso da doena.
109
APOSTILAS OPO
MEIOS DE TRANSMISSO
Os ovos do S. mansoni so eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na gua, estes eclodem, liberando uma larva ciliada denominada
miracdio, a qual infecta o caramujo. Aps 4 a 6 semanas, abandonam o caramujo, na forma de cercria que ficam livres nas guas naturais. O contato humano com guas infectadas pelas cercrias a maneira pela qual o indivduo adquire a esquistossomose.
Perodo de Incubao: em mdia, de 2 a 6 semanas aps a infeco.
Perodo de Transmissibilidade: a partir de 5 semanas, aps a infeco, o homem pode eliminar ovos de S. mansoni viveis nas fezes, permanecendo
assim por muitos anos.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade humana universal. A imunidade absoluta desconhecida; no entanto, a diminuio da intensidade e
da incidncia observadas em idosos residentes em reas endmicas tem sido atribuda ao desenvolvimento de resistncia contra o agente. Apesar disto, o
desen-volvimento de imunidade como consequncia infeco ainda no est bem definida.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: no mundo, estima-se a existncia de 200 milhes de pessoas infectadas, estando 600 milhes sob
risco. O S. mansoni endmico em 52 pases e territrios, distribudos na Amrica do Sul, Caribe, frica e Leste do Mediterrneo, onde atinge as regies do
Delta do Nilo, alm dos pases do Egito e Sudo. No Brasil, a rea endmica para esquistossomose abrange 19 estados com aproximadamente 26 milhes
de habitantes expostos ao risco. Ocorre de forma endmica e focal desde o estado do Maranho at Minas Gerais, com certa penetrao no Estado do
Esprito Santo; alm disso, ocorrem exclusivamente atravs de focos isolados nos estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul. Em 1990, aproximadamente 30 milhes de pessoas estavam sob o risco de adquirir esquistossomose no
pas. O aparecimento de formas clnicas graves est relacionado intensidade da infeco. Aps o advento da quimioterapia, e o seu uso na rotina do programa de controle da esquistossomose, observou-se a reduo destas formas. As principais causas de bito por esquistossomose esto relacionadas s
formas clnicas graves. A letalidade baixa. Apesar de subestimada, a mortalidade por S. mansoni no Brasil, em 1995, foi estimada em 0,35 por 100.000
habitantes. Tem sido observado um declnio nessas taxas, que passaram de 0,67, em 1977, para 0,35, em 1995.
As pessoas pegam esquistossomose usando guas de rios riachos, represas ou lagos que estejam com o verme. Essas guas so contaminadas quando as fezes de pessoas com esquistossomose so depositadas diretamente ou carregadas pelas enxurradas.
MEDIDAS DE CONTROLE
Controle dos portadores:
Identificao e tratamento dos portadores de S.mansoni, atravs de inquritos coproscpicos; e
quimioterapia especfica visando impedir o aparecimento de formas graves, pela reduo da carga parasitria.
Controle dos hospedeiros intermedirios:
pesquisa de colees hdricas, para determinao do seu potencial de transmisso; e
tratamento qumico de criadouros de importncia epidemiolgica.
Modificao permanente das condies de transmisso:
educao em sade e mobilizao comunitria; e
saneamento ambiental nos focos de esquistossomose.
A coproscopia para a deteco dos indivduos infectados pelo S.mansoni e o consequente tratamento so medidas dirigidas de maneira direta e mais imediata ao objetivo principal do Programa: controlar a morbidade, especialmente prevenindo a evoluo para as formas graves da doena. Essas aes de
diagnstico e tratamento podem ser viabilizadas com ampla cobertura, devendo ser integradas tambm rotina dos servios de ateno primria sade
(Rede Bsica de Sade). As operaes de malacologia so de natureza complementar. Tm sua indicao nas seguintes situaes:
levantamento de reas ainda no trabalhadas;
110
APOSTILAS OPO
investigao e controle de focos;
reas bem delimitadas de altas prevalncias.

As aes de educao em sade e mobilizao comunitria so muito importantes no controle da Esquistossomose, basicamente para a efetivao de
atitudes e prticas que modifiquem positivamente as condies favorecedoras e mantenedoras da transmisso. As aes de saneamento ambiental so
reconhecidas como as de maior eficcia para a modificao em carter permanente, das condies de transmisso da Esquistossomose. Incluem:
coleta e tratamento de dejetos;
abastecimento de gua potvel; hidrulica sanitria;
eliminao de colees hdricas que sejam criadouros de moluscos.

Essas aes de saneamento devero ser, o mais possvel, simplificadas, de baixo custo, a fim de serem realizadas em todas as reas necessrias.
7. PROCEDIMENTOS GERAIS
O controle das doenas transmissveis baseia-se em intervenes que, atuando sobre um ou mais elos conhecidos da cadeia epidemiolgica de transmisso, sejam capazes de vir a interromp-la. Entretanto, a interao do homem com o meio ambiente muito complexa, envolvendo fatores desconhecidos
ou que podem ter se modificado no momento em que se desencadeia a ao. Assim sendo, os mtodos de interveno tendem a ser aprimorados ou substitudos, na medida em que novos conhecimentos so aportados, seja por descobertas cientficas (teraputicas, fisio-patognicas ou epidemiolgicas), seja
pela observao sistemtica do comportamento dos procedimentos de preveno e controle estabelecidos. A evoluo desses conhecimentos contribui,
tambm, para a modificao de conceitos e de formas organizacionais dos servios de sade, na contnua busca do seu aprimoramento.
A conceituao de vigilncia epidemiolgica e a evoluo de sua prtica, ao longo das ltimas dcadas devem ser entendidas no contexto acima referido.
Originalmente, essa expresso significava "a observao sistemtica e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenas transmissveis e de seus contatos". Tratava-se, portanto, da vigilncia de pessoas, atravs de medidas de isolamento ou de quarentena, aplicadas individualmente, e no de forma coletiva.
Posteriormente, na vigncia de campanhas de erradicao de doenas - como a malria e a varola - a vigilncia epidemiolgica passou a ser referida como
uma das etapas desses programas, na qual se buscava detectar, ativamente, a existncia de casos da doena alvo, com vistas ao desencadeamento de
medidas urgentes, destinadas a bloquear a transmisso. A estrutura operacional de vigilncia, organizada para esse fim especfico, devia ser desativada aps
a comprovao de que o risco de transmisso da doena havia sido eliminado, como resultado das aes do programa.
Na primeira metade da dcada de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma conceituao mais abrangente de vigilncia epidemiolgica, em que eram
explicitados seus propsitos, funes, atividades, sistemas e modalidades operacionais. Vigilncia epidemiolgica foi, ento, definida como "o conjunto de
atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como
detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas"
No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doenas transmissveis coordenados pelo Ministrio da Sade, notadamente a Campanha de Erradicao da Varola - CEV (1966-73). A experincia da CEV motivou a aplicao dos princpios de vigilncia epidemiolgica a
outras doenas evitveis por imunizao, de forma que, em 1969, foi organizado um sistema de notificao semanal de doenas, baseado na rede de unidades permanentes de sade e sob a coordenao das Secretarias Estaduais de Sade. As informaes de interes-se desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministrio da Sade, atravs de um boletim epidemiolgico de circulao quinzenal. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases
tcnicas que serviram, mais tarde, para a implementao de programas nacionais de grande sucesso na rea de imunizaes, notada-mente na erradicao
da transmisso autctone do poliovrus selvagem na regio das Amricas.
Em 1975, por recomendao da 5 Conferncia Nacional de Sade foi institudo o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica - SNVE. Este sistema
formalizado atravs da Lei 6.259, do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenas transmissveis ento
consideradas de maior relevncia sanitria no pas. Buscava-se, na ocasio, compatibilizar a operacionalizao de estratgias de interveno desenvolvidas
para controlar doenas especficas, atravs de programas nacionais que eram, ento, escassamente interativos.
A promulgao da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema nico de Sade - SUS, teve importante desdobramentos na rea de vigilncia epidemiolgica. O texto legal manteve o SNVE, oficializando o conceito de vigilncia epidemiolgico como "um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a
deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e
adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos". Embora essa definio no modifique a essncia da concepo at ento adotada pelo
SNVE, ela faz parte de um contexto de profunda reorganizao do sistema de sade brasileiro, que prev a integralidade preventivo-assistncial das aes
de sade, e a consequente eliminao da dicotomia tradicional entre essas duas reas que tanto dificultava as aes de vigilncia. Alm disso, um dos pilares do novo sistema de sade passou a ser a descentralizao de funes, sob comando nico em cada esfera de governo - federal, estadual, municipal o
que implica no direcionamento da ateno para as bases locais de operacionalizao das atividades de vigilncia epidemiolgica no pas.
Dessa forma, a orientao atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia. Espera-se,
assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, s aes demandadas pelas necessidades da rea, em termos de doenas
e agravos que l sejam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganizao do SNVE deve pautar-se nos seguintes pressupostos, que resultaram de
amplo debate nacional entre os tcnicos da rea, com base nos preceitos da reforma sanitria instituda e implementao no pas:
heterogeneidade do rol de doenas e agravos sob vigilncia no nvel municipal, embora apresentando, em comum, aquelas que tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente;
distintos graus de desenvolvimento tcnico, administrativo e operacional dos sistemas locais, segundo o estgio de organizao da rede de servios em cada municpio;
incorporao gradativa de novas doenas e agravos - inclusive doenas no transmissveis - aos diferentes nveis do sistema;
fluxos de informaes baseados no atendimento s necessidades do sistema local de sade, sem prejuzo da transferncia, em tempo hbil, de informaes para outros nveis do sistema;
construo de programas de controle localmente diferenciados, respeitadas as bases tcnico-cientficas de referncia nacional.
A relao de doenas de notificao nacional tem sofrido revises durante as ltimas dcadas, em funo de novas aes programticas institudas para controlar problemas especficos de sade. Em 1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, ampla reviso do assunto, que
resultou na explicitao de conceitos tcnicos sobre o processo de notificao, bem como dos critrios utilizados para a seleo de doenas e agravos notificveis. Essa orientao servir de base para a atualizao da relao de doenas de notificao compulsria em mbito nacional.
As atividades e atribuies dos trs nveis de atuao do sistema de sade no que se refere a vigilncia epidemiolgica.
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APOSTILAS OPO
Propsitos e Funes
A vigilncia epidemiolgica tem como propsito fornecer orientao tcnica permanente para os que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo
de aes de controle de doenas e agravos, tornando disponveis, para esse fim, informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas ou agravos,
bem como dos seus fatores condicionantes em uma rea geogrfica ou populao determinada. Subsidiariamente, a vigilncia epidemiolgica constitui-se em
importante instrumento para o planejamento, a organizao e a operacionalizao dos servios de sade, como tambm para a normatizao de atividades
tcnicas correlatas.
Sua operacionalizao compreende um ciclo completo de funes especficas e intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas
de modo contnuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiolgico da doena ou agravo escolhido como alvo das aes, para que
as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia.
So funes da vigilncia epidemiolgica:
coleta de dados;
processamento de dados coletados;
anlise e interpretao dos dados processados;
recomendao das medidas de controle apropriadas;
promoo das aes de controle indicadas;
avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas;
divulgao de informaes pertinentes.

Todos os nveis do sistema de sade tm atribuies de vigilncia epidemiolgica compreendendo o conjunto das funes mencionadas. Quanto mais eficientemente essas funes forem realizadas no nvel local, maior ser a oportunidade com que as aes de controle tendero a ser desencadeadas. Alm
disso, a atuao competente no nvel local estimular maior viso do conjunto nos nveis estadual e nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas
prioritrios a serem enfrentados em diferentes situaes operacionais. Ao mesmo tempo, os responsveis tcnicos no mbito estadual, e, com maior razo,
no federal, podero dedicar-se seletivamente, a questes mais complexas, emergnciais ou de maior extenso, que demandem a participao de especialistas e centros de referncia, inclusive de nvel internacional.
Dessa forma, no mais se admite que a atuao no mbito local esteja restrita realizao de coleta de dados e sua transmisso a outros nveis. O fortalecimento de sistemas municipais de sade, tendo a vigilncia epidemiolgica como um de seus instrumentos mais importantes de atuao, deve constituirse na estratgia principal de institucionalizao.
A Norma Operacional Bsica do SUS - NOB-SUS/96, no seu item 14 j prev a transferncia de recursos financeiros fundo a fundo para estados e municpios para custeio das aes de epidemiologia e de controle de doenas/agravos formalizando a criao e operao de sistemas locais de vigilncia epidemiolgica com aporte de recursos diferenciados para cada rea de acordo com o desenvolvimento desses sistemas, que sero aferidos pelo ndice de Valorizao de Resultados (IVR) (12.1.6 da NOB/SUS/96).
VISITA DOMICILIAR
A visita domiciliar um importante instrumento na assistncia global aos pacientes de uma comunidade.
A orientao dispensada no consultrio nem sempre alcana o paciente e familiares de forma efetiva e a abordagem domiciliar proporciona excelente
oportunidade de enriquecimento da informao e monitorao da qualidade do tratamento. Alm disso a visita tem papel fundamental na aderncia do paciente e famlia a protocolos como aplicao domiciliar de fator e profilaxia primria.
Na visita domiciliar pode-se identificar claramente as dificuldades de cada paciente e trabalhar de forma individualizada a ansiedade dos familiares, comum especialmente no caso de crianas em tratamento e ressaltar a importncia da participao da famlia no tratamento do paciente portador de diferentes
doenas.
A abordagem domiciliar fortalece os pilares da humanizao no tratamento, estabelecendo um vnculo consistente entre o binmio paciente/famlia e o
centro de assistncia, condio fundamental para a excelncia no padro de tratamento e a garantia de boa qualidade de vida ao paciente.
No Brasil, os governos tm promovido abertamente o sucateamento da rede pblica de sade. Entre a omisso e as alianas com os setores que fazem
das doenas da populao um negcio, assiste-se reduo da qualidade de atendimento aos pacientes da rede pblica e a um processo de abandono dos
investimentos. O significado final desta crise a diminuio da capacidade de trabalho, da qualidade e da expectativa de vida dos brasileiros. As medidas
preventivas so insuficientes, os tratamentos adiados e os cidados usurios so submetidos a condies humilhantes.
As prefeituras que optam pela valorizao da sade encontram grandes dificuldades para obter recursos para novos investimentos e para custear os servios. A sade dos cidados vai piorando, as carncias aumentam. necessrio ampliar e melhorar os servios oferecidos, mas no se tem os recursos
necessrios. A racionalizao do que est disponvel surge como alternativa inevitvel.
UM MODELO INEFICIENTE
Os servios de sade no Brasil adotam um modelo centrado na doena e no hospital e so caracterizados pelo gigantismo e o imediatismo. um modelo
custoso ao pas. As medidas preventivas so menosprezadas, com a opo pelo atendimento doena j manifesta, muitas vezes em estado grave. Os
servios so estruturados de forma a ser prestados em unidades de sade, transformando a exigncia de melhores servios de sade em reivindicao de
novos equipamentos. O cotidiano do sistema de sade torna-se uma triste combinao de filas, congestionamento de unidades e gastos enormes de tempo e
dinheiro com a "burocracia".
preciso romper com esse modelo, transformando-o num modelo humanizado, centrado na promoo da sade, onde cuidar do cidado seja muito mais
que prescrever medicamentos.
So necessrios, portanto, instrumentos de poltica de sade baseados na desconcentrao dos servios e em atividades de preveno, auxiliando na
reduo da crise hospitalar e promovendo a melhoria das condies de vida.
A visita domiciliar um dos mais importantes instrumentos da prtica da Medicina de Famlia. Segundo Coelho (2002), h duas formas de visita: A visita
domiciliar fim, com objetivos especficos de atuao, e a visita domiciliar meio, na qual iremos realizar a busca ativa, promoo e preveno da sade (Quadro 01). Procurou-se abordar neste artigo a visita domiciliar meio, ou seja, aquela voltada para a abordagem estratgica da famlia.
112
APOSTILAS OPO

Visita Domiciliar Fim
Visita domiciliar Meio
1 Na propaganda poltica;
2 Na internao domiciliar;
3 Na ateno domiciliar teraputica;
4 Na visita a pacientes acamados;
5 Na ateno ao parto.
1 Busca ativa em demanda

reprimida
2 Educao para a sade
mais individualizada;
3 Estimular o cuidado com a
sade;
4 Apontar necessidades de
aes de promoo sade;
5 Estabelecer canais permanentes de comunicao.
Quadro 01. Objetivos da visita domiciliar fim e da visita domiciliar meio (COELHO, 2002)
Neste sentido importante definir alguns princpios para que se realize uma VD meio baseada nesta escala de risco com resultados prticos maximizados.
As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em conformidade com um debate
em grupo.
Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns casos, h a necessidade de conhecer a famlia na sua espontaneidade cotidiana, o
que pode entretanto gerar problemas quanto a invaso da privacidade desta.
Para que se consiga melhor relao profissional-famlia, a espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar, compreendendo-se que um momento impregnado de imaginrios trazidos a partir do reconhecimento do papel do antigo mdico da famlia. Os problemas devem ser atrados de forma
progressiva, sendo este um verdadeiro exerccio de hermenutica aprofundado na leitura dos objetos e dos silncios, com uma semiologia repleta de interfaces e sujeitos. Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e atribuies bem claros.
No custa lembrar que a primeira providncia ao se chegar ao domiclio saber se o cachorro est preso.
CONTROLE QUMICO E BIOLGICO DE VETORES
Controle qumico de vetores
O meio ambiente possui um importante papel na determinao da distribuio das doenas transmitidas por vetores. Alm da
gua e da temperatura, outros fatores tais como a umidade e a densidade, tipo do cultivo da safra, densidade da vegetao e
habitao podem ser crticos para a sobrevivncia de espcies diferentes de vetores transmissores de doenas. Todas essas
doenas so mais presentes nos pases mais pobres, e entre aqueles que vivem em condies de empobrecimento. Eles contribuem com o crculo vicioso de pobreza-doena.
O Gerenciamento Ambiental para o Controle de Vetores (Environmental Management for Vector Control - EMVC) uma das vrias estratgias utilizadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e muitas outras agncias de sade pblica na administrao integrada e controle de insetos vetores, com o
objetivo de reduzir a gravidade das doenas causadas por vetores na populao humana. A estratgia vem associada a intervenes em outros setores. A
OMS coordena o trabalho do Painel de Especialistas em Gerenciamento Ambiental para Controle de Vetores da OMS (Panel of Experts on Environmental
Management for Vector Control - PEEM). Esta coordenao visa criar uma estrutura de colaborao entre as agncias envolvidas a fim de promover o uso do
EMVC como garantia de sade nos projetos de desenvolvimento envolvendo os recursos hdricos e do solo e para promoo de sade atravs dos programas e projetos de agricultura, ambiente, assentamento urbano e urbanizao.
O controle qumico de vetores tem sido utilizado pelos rgos pblicos como uma das maneiras para evitar a propagao de epidemias como as de dengue, febre amarela, doena de chagas, leishmaniose entre outras.
Por desinsetizador ou "desin" entende-se o profissional de sade pblica, em pocas anteriores denominados de "guardas de endemias".
Os "desin" tm como tarefa principal o controle de vetores com utilizao de meios qumicos, mecnicos ou outras formas de remoo de agentes prejudiciais sade da populao.
A nebulizao ambiental mais eficaz a realizada com o pulverizador costal motorizado, uma vez que este equipamento d maior mobilidade e possibilita
o acesso a quintais, varandas, jardins etc. A aplicao de inseticidas ocorre durante cerca de 3-4 horas por dia, no perodo da manh, em ambiente aberto
que inclui os quintais, garagens, implicando em ingresso nos domiclios. Uma equipe de aplicao composta normalmente por quatro "desins" e um supervisor, e consegue cobrir por dia em mdia de quatro a seis quarteires.
Antes da aplicao propriamente dita feita, por um dos membros da dupla, a preparao dos quarteires, que consiste em avisar os moradores, solicitando destes a colaborao para o preparo das residncias (cobrir alimentos, retirar animais e pssaros, permanecer fora de casa durante e depois da aplicao). A aplicao do inseticida pode ocorrer no horrio das refeies, o que normalmente acarreta dificuldades e conflito na relao com os moradores. Em
algumas regies, como favelas e reas perifricas das grandes cidades, o "desin" pode se deparar com gangues envolvidas em roubos e trfico de drogas,
com risco de assaltos e violncia no acesso a estes territrios.
A SUCEN utiliza-se atualmente do pulverizador costal motorizado, que foi adaptado da agricultura para uso em sade pblica aps pequenas modificaes no equipamento original, como o ajuste no bico dosador para acerto do tamanho da gota lanada.
A figura mostra o posicionamento do equipamento costal e os aparatos de proteo utilizados na nebulizao de inseticidas durante o controle da dengue.
Caractersticas do pulverizador:
Motor 2 tempos gasolina; Potncia: 2,6 hp; Rotao: 8000 rpm; Peso vazio: 11,7 kg; Peso cheio (carregado): 15 kg; Peso da estrutura
tubular de ao: 3,5 kg; Tamanho da gota pulverizada: 5-10 m; Ignio eletrnica com acionamento manual por cabo; Volume de ar gerado: 12,6 m 3 por
min.
A pulverizao ou nebulizao de inseticidas implica na exposio dos trabalhadores a diversos agentes agressivos sade. Agentes fsicos e ambientais (calor, vibrao, rudo, inseticidas); risco de acidentes e constrangimentos de ordem ergonmica (esforo, posturas, carregamento de peso, presso e
conflitos com a comunidade). Tais exposies implicam na necessidade de um programa de proteo respiratria, proteo da pele, do rosto, dos olhos e
medidas de higiene pessoal para minimizar o contato mantido com estes produtos. Diante da emergncia das epidemias cabe ao "desin" produzir e espalhar
113
APOSTILAS OPO
uma nvoa intensa de produtos txicos (que os trabalhadores reconhecem como "veneno") que se depositam em objetos, paredes, rvores, animais, nos
trabalhadores da equipe e na prpria populao. Nesta situao, o Equipamento de Proteo Individual (EPI), mesmo reconhecido como um paliativo, traz
algum resultado no sentido de minimizar os efeitos de uma exposio bastante significativa.
Controle Biolgico de vetores
Em nosso pas, Culicidae e Simulidae apresentam espcies de importncia constante na transmisso de agentes etiolgicos de doenas humanas, com
perodos de predominncia mais ou menos longos de transmisso. Culicdeos transmitem a febre amarela silvestre, a dengue, nas suas formas clssica e
hemorrgica, a malria, a leishmaniose e a filariose, alm das encefalites virais.
Simuldeos despontam no pas como insetos incmodos por serem hematforos e, portanto, protagonistas de picadas que, muitas vezes, evoluem para
fortes irritaes, podendo progredir para infees bacterianas importantes. O gnero Simulinum (mosca negra) produz, na frica, a oncocercose como resultante de ao da microfilria no globo ocular de humanos, causando a "cegueira dos rios". Esta doena j foi detectada em Roraima.
Mosquitos como o Aedes aegypti tm causado surtos de dengue em vrios estados e fontes oficiais contabilizaram mais de 80.000 casos, sendo os Estados do Esprito Santo (25.000) e Minas Gerais (24.000) os recordistas, o que ajudou a se considerar a ocorrncia de uma epidemia, no momento em declnio, como consequncia da mudana de estao climtica. H uma previso de nova ocorrncia na entrada do vero de 1999. O A. aegypti transmite a febre
amarela e teme-se a sua reurbanizao. Em 1997, o Ministrio da Sade deu incio a um programa de "erradicao" do A. aegypti, com o qual o uso de
inseticidas qumicos, embora inseticidas base de Bacillus thuringiensis sorovar israelensis Bti - estejam previstos. O emprego do Bti na forma de inseticidas biolgicos no ocorre na prtica oficial do Ministrio da Sade para o controle deste vetor, provavelmente pela insuficincia do produto, importado ou
nacional. Neste ltimo caso, as indstrias locais necessitam de investimentos para a complementao do fluxograma do processo industrial.
A filariose (bancroftiose) tem, em nosso pas, a cidade de Recife como capital, com municpios vizinhos apresentando doentes em nmeros significativos.
A filariose produz a elefantiose. Finalmente, segundo dados no oficiais, a malria pode estar atacando cerca de 1 (um) milho de pessoas, sendo que no
Estado de Rondnia um grande nmero de espcies de Anopheles so transmissores do Plasmodium. Uma gama considervel destes vetores so resistentes aos inseticidas convencionais. Por esse e outros motivos, como os relacionados aos efeitos indesejveis dos inseticidas qumicos, alguns Estados brasileiros realizam o controle biolgico de vetores, o que vlido e seguro, mas muitas vezes interrompido pela falta regular do inseticida microbiano.
O emprego dos feronmios
Os feromnios foram caracterizados, pela primeira vez, na Alemanha, em 1956. As primeiras tcnicas empregando estas substncias para atrair insetos
no tm mais do que 20 anos. Portanto, algo novo e com possibilidades crescentes de uso, dependendo do esforo em novas pesquisas e adaptaes
tecnolgicas. Feromnios so odores/perfumes, que promovem o comportamento de indivduos da mesma espcie. Portanto, o uso de um dado feromnio
no se constitui em fator de desequilbrio para espcies no-alvo, o que torna o uso destas substncias ecologicamente desejvel. Os feromnios sexuais,
que geralmente so produzidos pelas fmeas para atrair os machos da prpria espcie para o acasalamento, so colocados, em pequenas quantidades, em
liberadores especiais, que permanecem no campo por vrias semanas atraindo insetos.
Os pases que mais empregam feromnios so Egito, EUA, Frana, Israel e Alemanha, em volume ainda pequeno, comparativamente com o emprego de
inseticidas convencionais. As grandes empresas do ramo fitossanitrio interessaram-se inicialmente por este novo conhecimento, porm, como os feromnios
provaram-se extremamente especficos (para cada praga um feromnio diferente), a explorao comercial dos mesmos foi considerada incompatvel com a
maneira como atuam. Esta especificidade de uso, por outro lado, de grande vantagem ecolgica, uma vez que a aplicao de um dado feromnio somente
ir interferir com a populao da praga-alvo, nunca com os demais organismos, malficos ou benficos, presentes na rea. Assim, a comercializao de
produtos base de feromnios tem sido feita por pequenas empresas, que vendem tambm servios (aplicao e acompanhamento de feromnios e agentes
de controle biolgico), tendo se tornado um campo de oportunidades para novos agrnomos, bilogos e qumicos, em vrias partes do mundo.
No Brasil, os estudos com feromnios intensificaram-se a partir de 1985, na Universidade Federal de Viosa e, desde ento, as possibilidades de seu
emprego vm crescendo, principalmente para insetos de difcil controle. No entanto, somente no final de 1997, o registro de feromnios para uso na agricultura tornou-se vivel em nosso pas. At ento, as exigncias para registro destes produtos eram as mesmas para agrotxicos convencionais, o que no era
possvel atender, dadas s especificidades dos feromnios (no matam, so empregados como odores e em pequenas quantidades).
A implementao da prtica do Manejo Integrado de Pragas (MIP), que integra os diferentes mtodos de controle de insetos, eliminando a dependncia
nica dos agrotxicos, valoriza o controle biolgico, inclusive aquele que ocorre naturalmente nas lavouras; valoriza, ainda, o emprego de feromnios, de
plantas resistentes s pragas e outros mtodos. Prioriza-se, tambm, no MIP, o monitoramento (acompanhamento sistemtico) da populao do insetopraga, como um importante subsdio para a tomada de deciso do agricultor. Este acompanhamento sistemtico da populao da praga feito com o emprego de armadilhas com feromnios sexuais sintticos, o que h de mais moderno disposio dos agricultores para conduzirem o MIP.
Assim, os insetos atrados e retidos nas armadilhas, dia aps dia, indicam a quantidade de insetos na lavoura, informando ao agricultor se a populao
da praga est crescendo e em que velocidade, preparando-o para intervir com o mtodo ou os mtodos mais adequados. Temos que ter a conscincia de
que a simples presena do inseto na lavoura no significa absolutamente nada. Modernamente, o raciocnio feito em termos da quantidade de insetospraga presentes na plantao, ou seja, eles esto sempre presentes e o que importa que no ultrapassem um certo nvel, determinado tecnicamente com o
uso das armadilhas com feromnio. Com isto, faz-se uma interveno responsvel, ao invs de simplesmente aplicar agrotxicos ao menor sinal da praga ou
de acordo com calendrios pr-estabelecidos, sem nenhuma base tcnica, como acontece atualmente, quando o agricultor "orienta-se", muitas vezes, em
palpites de terceiros.
Para diminuir a dependncia dos agrotxicos necessria a adoo de novas tecnologias no campo, o que exige vontade do agricultor de inovar, com
vistas ao futuro e existncia de polticas pblicas incentivadoras. No h nada mais simples do que usar um agrotxico no curto prazo, mas, por no representarem solues duradouras, sua aplicao como medida isolada deve ser substituda, em favor do MIP, mesmo que isto signifique, inicialmente, um novo
problema, que ter de ser enfrentado pelo agricultor, na busca de resultados seguros a mdio e longo prazos. A agricultura do imediatismo cede lugar
agricultura do custo-benefcio medido e planejado, onde alimentos contaminados com resduos txicos sero cada vez mais rejeitados pelos consumidores.
Os principais feromnios disponveis, ou que se tornaro disponveis muito em breve, para uso em armadilhas no Brasil, so para as seguintes pragas:
Besouro da cana de acar: Migdolus fryanus
Besouro do fumo: Lasioderma serricorne
Bicudo das palmceas: Rhynchophorus palmarum
Bicudo do algodoeiro: Anthonomus grandis
Lagarta rosada do algodoeiro: Pectinophora gossypiella
Lagarta enroladeira da ma: Bonagota cranaodes
114
APOSTILAS OPO
Mariposa Cydia pomonella

Moleque da bananeira: Cosmopolites sordidus
Gorgulho: Sitophilus zeamais
Lagarta do cartucho do milho: Spodoptera frugiperda
Mariposa oriental das frutas: Grapholita molesta
Feromnios que esto sendo trabalhados para se tornarem comerciais nacionalmente so os seguintes:
Lagarta elasmo: Elasmopalpus lignosellus
Lagarta dos capinzais: Mocis latipes
Lagarta rosca: Agrotis ipsilon
Bicho mineiro do caf: PeriLeucoptera coffeella
Traa do tomate: Tuta absoluta
Traa das crucferas: Plutella xyslostella
Alm do emprego como atraentes em armadilhas, os feromnios sintticos tambm podem ser liberados na atmosfera para a "interrupo dos acasalamentos" (confundimento). Neste caso, desorientam-se os machos que no conseguem encontrar os rastros normais de feromnios das parceiras para o
acasalamento. Esta tcnica inibe a procriao e evita a ocorrncia de nveis populacionais altos da praga. Ela vem sendo empregada em vrias partes do
mundo, estando em seus estgios iniciais de experimentao no Brasil.
Benefcio da Utilizao do Controle Biolgico e dos Feromnios de Insetos
Para o Agricultor / Sanitarista
Para a Sociedade
Controle do surgimento de novas

pragas nas culturas e de vetores de
doenas nos centros urbanos e
campo
Eliminao ou diminuio
de resduos txicos nos
alimentos
Reduo do aparecimento de populaes de pragas resistentes, normalmente mais difceis e caras de

controlar
Reduo ou eliminao da
poluio de gua, dos
ambientes agrcolas e
urbanos
Reduo substancial e crescente

nos gastos com manejo de pragas e
uso de agrotxicos
Reduo substancial na
importao de princpios
ativos e produtos inseticidas
Reduo da dependncia de mquinas aplicadoras de agrotxicos e

outros inseticidas
Agricultura produtiva e
sustentvel
Reduo da presso para abrir

novas reas de plantio sem a praga
(o caso do algodo e do tomate)
Menores custos para alimentos bsicos e menor

migrao da populao
rural
Preservao da sade do trabalhador rural e das populaes urbanas
Maior competitividade dos

produtos agrcolas no
mercado globalizado
Maior segurana e proteo do meio

ambiente
Reduo e eliminao de
doenas humanas e animais
Maior segurana na produo
PORTARIA N 1.399, DE 15 DE DEZEMBRO DE 1999

Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de epidemiologia e controle
de doenas, define a sistemtica de financiamento e d outras providncias.
O Ministro de Estado de Sade, no uso de suas atribuies, e tendo em vista as disposies da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, no que se referem organizao do Sistema nico de Sade - SUS e s atribuies do Sistema relacionadas Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas; e considerando a necessidade de regulamentar e dar cumprimento ao disposto na Norma Operacional Bsica do SUS de 1996;
considerando a aprovao, pelo Conselho Nacional de Sade, em sua Reunio Ordinria de 09 e 10 de Junho de 1999, das responsabilidades e requisitos de epidemiologia e controle de doenas; considerando a aprovao dessa Portaria pela Comisso Intergestores Tripartite, no dia 25 de novembro de
1999, resolve:
CAPTULO I
Das Competncias
115
APOSTILAS OPO
Seo I
Da Unio
Art. 1 Compete ao Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade FUNASA, a Gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade no mbito nacional, compreendendo:
I - coordenao nacional das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, com nfase naquelas que exigem simultaneidade nacional ou regional para
alcanar xito;
II - execuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, de forma complementar atuao dos estados;
III - execuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, de forma suplementar, em carter excepcional, quando constatada insuficincia da
ao estadual;
IV - definio das atividades e parmetros que integraro a Programao Pactuada Integrada PPI-ECD para a rea de Epidemiologia e Controle de Doenas;
V - normatizao tcnica;
VI - assistncia tcnica a estados e, excepcionalmente, a municpios;
VII - provimento dos seguintes insumos estratgicos:
a) imunobiolgicos;
b) inseticidas;
c) meios de diagnstico laboratorial para as doenas sob monitoramento epidemiolgico (kits diagnstico).
VIII - participao no financiamento das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, conforme disposies contidas nesta Portaria;
IX - gesto dos sistemas de informao epidemiolgica, Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao SINAN, Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM, Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos SINASC, Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes- SI-PNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos, incluindo a:
a) normatizao tcnica, com definio de instrumentos e fluxos;
b) consolidao dos dados provenientes dos estados;
c) retroalimentao dos dados.
X - divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas;
XI - coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao IEC, de abrangncia nacional;
XII - promoo, coordenao e execuo, em situaes especficas, de pesquisas epidemiolgicas e operacionais na rea de preveno e controle de
doenas e agravos;
XIII - execuo, direta ou indireta, das atividades de preveno e controle de doenas, quandodirecionadas s populaes indgenas, em articulao com
as Secretarias Municipais de Sade- SMS e Secretarias Estaduais de Sade - SES;
XIV - definio de Centros de Referncia Nacionais de Epidemiologia e Controle de Doenas;
XV - coordenao tcnica da cooperao internacional na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas;
XVI - fomento e execuo de programas de capacitao de recursos humanos;
XVII - assessoramento s Secretarias Estaduais de Sade - SES e Secretarias Municipais de Sade SMS na elaborao da PPI-ECD de cada estado;
XVIII - fiscalizao, superviso e controle da execuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas programadas na PPI-ECD, incluindo a permanente avaliao dos sistemas estaduais de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade;
XIX - coordenao da Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica RNLSP, nos aspectos relativos vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade, com definio e estabelecimento de normas, fluxos tcnico-operacionais (coleta, envio e transporte de material biolgico) e credenciamento das unidades
partcipes;
XX - coordenao do Programa Nacional de Imunizaes incluindo a definio das vacinas obrigatrias no pas, as estratgias e normatizao tcnica
sobre sua utilizao.
Seo II
Dos Estados
Art. 2 Compete aos Estados a gesto do componente estadual do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade, compreendendo as seguintes aes:
I - coordenao e superviso das aes de preveno e controle, com nfase naquelas queexigem simultaneidade estadual ou microrregional para alcanar xito;
II - execuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, de forma complementar atuao dos municpios;
III - execuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, de forma suplementar, quando constatada insuficincia da ao municipal;
IV - execuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, em municpios no certificados nas condies estabelecidas nesta Portaria;
V - definio, em conjunto com os gestores municipais, na Comisso Intergestores Bipartite - CIB, da Programao Pactuada Integrada PPI-ECD para as
aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, em conformidade com os parmetros definidos pela FUNASA;
VI - assistncia tcnica aos municpios;
VII - participao no financiamento das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, conforme disposies contidas nos artigos 14 a 19 desta Portaria;
VIII - provimento dos seguintes insumos estratgicos:
a) medicamentos especficos, nos termos pactuados na CIT;
b) equipamentos de proteo individual;
116
APOSTILAS OPO
c) seringas e agulhas;
d) leo de soja; e
e) equipamentos de asperso de inseticidas.
IX - gesto dos estoques estaduais de insumos estratgicos, inclusive com abastecimento dos municpios;
X - gesto dos sistemas de informao epidemiolgica, no mbito estadual, incluindo:
a) consolidao dos dados provenientes de unidades notificantes e dos municpios, por meio de processamento eletrnico, do SIM, SINAN, SINASC, SIPNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos;
b) envio dos dados ao nvel federal, regularmente dentro dos prazos estabelecidos pelas normas de cada sistema;
c) anlise dos dados; e
d) retroalimentao dos dados.
XI - divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas;
XII - execuo das atividades de informao, educao e comunicao IEC de abrangncia estadual;
XIII - capacitao de recursos humanos;
XIV - definio de Centros de Referncia Estaduais de Epidemiologia e Controle de Doenas;
XV - normatizao tcnica complementar do nvel federal para o seu territrio;
XVI - fiscalizao, superviso e controle da execuo das aes de Epidemiologia e Controlede Doenas realizadas pelos municpios, programadas na
PPI-ECD, incluindo a permanente avaliao dos sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade;
XVII - coordenao das aes de vigilncia ambiental de fatores de risco sade humana, incluindo o monitoramento da gua de consumo humano e
contaminantes com importncia em sade pblica, como os agrotxicos, mercrio e benzeno;
XVIII - coordenao da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica RELSP, nos aspectos relativos a vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade, com definio e estabelecimento de normas, fluxos tcnico-operacionais, credenciamento e avaliao das unidades partcipes;
XIX - provimento de diagnstico laboratorial das doenas de notificao compulsria e outros agravos de importncia epidemiolgica, na rede estadual
de laboratrios de sadepblica.
XX - coordenao das aes de vigilncia entomolgica para as doenas transmitidas por vetores, incluindo a realizao de inquritos entomolgicos;
XXI - coordenao do componente estadual do Programa Nacional de Imunizaes.
Seo III
Dos Municpios
Art. 3 Compete aos Municpios a gesto do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade, compreendendo as seguintes atividades:
I - notificao de doenas de notificao compulsria, surtos e agravos inusitados, conformenormatizao federal e estadual;
II - investigao epidemiolgica de casos notificados, surtos e bitos por doenas especficas;
III - busca ativa de casos de notificao compulsria nas unidades de sade, inclusive laboratrios, domiclios, creches e instituies de ensino, entre outros, existentes em seu territrio;
IV - busca ativa de Declaraes de bito e de Nascidos Vivos nas unidades de sade, cartrios e cemitrios existentes em seu territrio;
V - provimento da realizao de exames laboratoriais voltados ao diagnstico das doenas denotificao compulsria, em articulao com Secretaria Estadual de Sade;
VI - provimento da realizao de exames laboratoriais para controle de doenas, como os de malria, esquistossomose, triatomneos, entre outros a serem definidos pela PPI-ECD;
VII - acompanhamento e avaliao dos procedimentos laboratoriais realizados pelas unidadespblicas e privadas componentes da rede municipal de laboratrios que realizam exames relacionados sade pblica;
VIII - monitoramento da qualidade da gua para consumo humano, incluindo aes de coleta eprovimento dos exames fsico, qumico e bacteriolgico de
amostras, em conformidade com a normatizao federal;
IX - captura de vetores e reservatrios, identificao e levantamento do ndice de infestao;
X - registro, captura, apreenso e eliminao de animais que representem risco sade do homem;
XI - aes de controle qumico e biolgico de vetores e de eliminao de criadouros;
XII - coordenao e execuo das aes de vacinao integrantes do Programa Nacional de Imunizaes, incluindo a vacinao de rotina com as vacinas obrigatrias, as estratgias especiais como campanhas e vacinaes de bloqueio e a notificao e investigao de eventos adversos e bitos temporalmente associados vacinao;
XIII - vigilncia epidemiolgica da mortalidade infantil e materna;
XIV - gesto dos sistemas de informao epidemiolgica, no mbito municipal, incluindo:
a) coleta e consolidao dos dados provenientes de unidades notificantes do SIM, SINAN, SINASC, SI-PNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos;
b) envio dos dados ao nvel estadual, regularmente, dentro dos prazos estabelecidos pelas normas de cada sistema;
c) anlise dos dados; e
d) retro-alimentao dos dados.
XV - divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas;
XVI - participao no financiamento das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, conforme disposies contidas nos artigos 14 a 19 desta Portaria;
117
APOSTILAS OPO
XVII - participao, em conjunto com os demais gestores municipais e Secretaria Estadual de Sade, na Comisso Intergestores Bipartite - CIB, na definio da Programao Pactuada Integrada PPI-ECD para a rea de Epidemiologia e Controle de Doenas, em conformidade com os parmetros definidos
pela FUNASA;
XVIII - gesto dos estoques municipais de insumos estratgicos, inclusive com abastecimento dos executores das aes;
XIX - coordenao e execuo das atividades de IEC de abrangncia municipal;
XX - capacitao de recursos humanos.
Pargrafo nico. As competncias estabelecidas neste artigo podero ser executadas em carter suplementar pelos estados ou por consrcio de municpios, nas condies pactuadas na CIB.
Seo IV
Do Distrito Federal
Art. 4 A gesto das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas no Distrito Federal compreender, no que couber, simultaneamente, as atribuies
referentes a estados e municpios.
CAPTULO II
Da Programao e Acompanhamento
Art. 5 As aes de Epidemiologia e Controle de Doenas sero desenvolvidas de acordo com uma Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e
Controle de Doenas/PPI-ECD, que ser elaborada a partir do seguinte processo:
I - a FUNASA estabelecer as atividades a serem realizadas e metas a serem atingidas na reade Epidemiologia e Controle de Doenas, em carter nacional, especificadas para cada unidade da federao;
II - as atividades e metas estabelecidas serviro de base para que as Comisses Intergestores Bipartite CIB de todas unidades da federao estabeleam a PPI-ECD estadual, especificando para cada atividade proposta o gestor que ser responsvel pela sua execuo.
Pargrafo nico. As atividades e metas pactuadas na PPI-ECD sero acompanhadas por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos e operacionais, estabelecidos pela FUNASA.
Art. 6 As Secretarias Estaduais de Sade - SES e Secretarias Municipais de Sade - SMS mantero disposio da FUNASA, MS e rgos de fiscalizao e controle, todas as informaes relativas execuo das atividades em questo.
CAPTULO III
Da Certificao
Art. 7 So condies para a certificao dos Estados e Distrito Federal assumirem a gesto das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas:
a) formalizao do pleito pelo gestor estadual do SUS;
b) apresentao da PPI-ECD para o estado, aprovada na CIB;
c) comprovao de estrutura e equipe compatveis com as atribuies; e
d) comprovao de abertura de conta especfica no Fundo Estadual de Sade para o depsito dos recursos financeiros destinados ao Teto Financeiro de
Epidemiologia e Controle de Doenas.
Art. 8 A solicitao de certificao dos Estados e Distrito Federal, aprovada na CIB, ser avaliada pela FUNASA e encaminhada para deliberao na
CIT;
Art. 9 Os municpios j habilitados em alguma das formas de gesto do sistema municipal de sade, Plena da Ateno Bsica PAB ou Plena de Sistema
Municipal PSM, solicitaro a certificao de gesto das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas mediante:
a) formalizao do pleito pelo gestor municipal;
b) comprovao de estrutura e equipe compatveis com as atribuies;
c) programao das atividades estabelecidas pela PPI-ECD sob sua responsabilidade; e
d) comprovao de abertura de conta especfica no Fundo Municipal de Sade para o depsito dos recursos financeiros destinados ao Teto Financeiro
de Epidemiologia e Controle de Doenas.
Art. 10. A solicitao de certificao dos municpios ser analisada pela Secretaria Estadual de Sade e encaminhada para aprovao na Comisso Intergestores Bipartite - CIB.
Art. 11. As solicitaes de municpios aprovadas na CIB sero encaminhadas para anlise daFUNASA e posterior deliberao final da Comisso Intergestores Tripartite - CIT.
Art. 12. Quando julgado necessrio, a FUNASA poder efetuar ou solicitar a realizao de processo de vistoria in loco, para efeito de certificao.
CAPTULO IV
Do Financiamento
Art. 13. O Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas - TFECD de cada unidade da federao destina-se, exclusivamente, ao financiamento das aes estabelecidas nas Sees II, III e IV, do Captulo I, desta Portaria e ser estabelecido por portaria conjunta da Secretaria-Executiva do Ministrio
da Sade e da Fundao Nacional de Sade.
Art. 14. As unidades da federao sero estratificadas da seguinte forma:
a) Estrato I Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins;
b) Estrato II Alagoas, Bahia, Cear, Esprito Santo, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio
de Janeiro, Rio Grande do Norte e Sergipe;
c) Estrato III - Distrito Federal, So Paulo, Santa Catarina, Paran e Rio Grande do Sul
Art. 15. O TFECD de cada unidade da federao, observado o estrato a que pertena, serobtido mediante o somatrio das seguintes parcelas:
a) valor per capita multiplicado pela populao de cada unidade da federao;
b) valor por quilmetro quadrado multiplicado pela rea de cada unidade da federao;
c) contrapartidas do estado e dos municpios ou do Distrito Federal, conforme o caso.
118
APOSTILAS OPO
1 As contrapartidas de que trata a alnea “c” devero ser para os estratos I, IIe III de, respectivamente, no mnimo, 20 %, 30 % e 40 %
calculadas sobre o somatrio das parcelas definidas nas alneas “a” e “b” e da parcela de que trata o 1 do artigo 17, desta
Portaria.
2 Para efeito do disposto neste artigo os dados relativos a populao e rea territorial de cada unidade da federao so os fornecidos pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE.
Art. 16. A Comisso Intergestores Bipartite, baseada na PPI/ECD e observado o TFECD estabelecido, informar Fundao Nacional de Sade, o montante a ser repassado a cada Municpio para execuo das aes programadas, que aps aprovao, providenciar o seu repasse por intermdio do Fundo
Nacional de Sade.
Pargrafo nico. O repasse de que trata o caput deste artigo somente ser efetivado se o municpio encontrar-se certificado nos termos dos artigos 9 a11
desta Portaria.
Art. 17. Os municpios certificados na forma estabelecida nos arts. 9 a 11 desta Portaria, no podero perceber valores per capita inferiores a 60% (sessenta por cento) daquele atribudo unidade da federao correspondente.
1 Como estmulo assuno, pelos municpios, das atividades de que trata o artigo 3, desta Portaria, ser estabelecido, na forma definida no artigo
13, um valor per capita que multiplicado pela populao do Municpio, observado o estrato a que pertena, ser acrescido ao valor definido pela CIB.
2 O Distrito Federal far jus ao incentivo de que trata este artigo a partir da data de sua certificao.
Art. 18. O repasse dos recursos federais do TFECD ser feito, mensalmente, por intermdio do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e
Municipais de Sade, em conta especfica, vedada sua utilizao para outros fins no previstos nesta Portaria.
Pargrafo nico. As atividades que so concentradas em determinada poca do ano, a exemplo das campanhas de vacinao, tero os recursos correspondentes repassados integralmente junto com a parcela do segundo ms imediatamente anterior.
CAPTULO V
Das Penalidades
Art. 19. O cancelamento da certificao com a consequente suspenso do repasse dos recursos de que trata o artigo anterior ser aplicvel nos seguintes casos:
I - no cumprimento das atividades e metas previstas na PPI-ECD;
II - falta de comprovao da contrapartida correspondente;
III - emprego irregular dos recursos financeiros transferidos;
IV - falta de comprovao da regularidade e oportunidade na alimentao dos sistemas de informao epidemiolgica (SINAN, SIM, SINASC, SI-PNI e
outros que forem pactuados).
1 Aps anlise das justificativas eventualmente apresentadas pelo gestor estadual ou municipal, conforme o caso, e ouvida a CIB, a FUNASA, com
base em parecer tcnico fundamentado, submeter a proposta de cancelamento CIT.
2 O cancelamento da certificao, observado os procedimentos definidos no pargrafo anterior, poder, tambm, ser solicitado pela CIB.
3 As atividades de Epidemiologia e Controle de Doenas correspondentes sero assumidas:
a) pelo estado, em caso de cancelamento da certificao de municpio; ou
b) pela FUNASA, em caso de cancelamento da certificao de estado.
Art. 20. Alm do cancelamento de que trata o artigo anterior os gestores estaro sujeitos s penalidades previstas em leis especficas, sem prejuzo, conforme o caso, de outras medidas, como:
I - comunicao aos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade.
II - instaurao de tomada de contas especial;
III - comunicao ao Tribunal de Contas do Estado ou do Municpio, se houver;
IV - comunicao Assemblia Legislativa do Estado;
V - comunicao Cmara Municipal;
VI - comunicao ao Ministrio Pblico Federal e Polcia Federal, para instaurao de inqurito, se for o caso;
CAPTULO VI
Das Disposies Gerais
Art. 21. Ser descentralizada, da Fundao Nacional de Sade FUNASA, para os estados, municpios e Distrito Federal, a execuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas definidas como atribuies especficas desses nveis de gesto do Sistema nico de Sade SUS, de acordo com as
disposies estabelecidas nesta Portaria.
Pargrafo nico. Incluem-se no disposto no caput deste artigo as aes relativas s doenas abaixo especificadas:
a) Malria;
b) Leishmanioses;
c) Esquistossomose;
d) Febre Amarela e Dengue;
e) Tracoma;
f) Doena de Chagas;
g) Peste;
h) Filariose;
i) Bcio;
Art. 22. Para maior efetividade na consecuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, por parte dos estados, municpios e Distrito Federal,
recomenda-se s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade:
119
APOSTILAS OPO
I - organizar estruturas especficas capazes de realizar todas as atividades sob sua responsabilidade de forma integrada, evitando-se a separao entre
atividades de vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental em sade e operaes de controle de doenas, preferencialmente que esta estrutura tenha
autonomia administrativa, oramentria e financeira para a gesto de recursos, integrada aos Sistemas Estadual e Municipal de Sade
II integrar a rede assistencial, conveniada ou contratada com o SUS, nas aes de preveno e controle de doenas;
III incorporar as aes de vigilncia, preveno e controle da rea de epidemiologia e controle de doenas s atividades desenvolvidas pelo Programa de
Agentes Comunitrios de Sade PACS e Programa de Sade da Famlia - PSF;
IV integrar as atividades laboratoriais dos Laboratrios Centrais LACEN e da rede conveniada ou contratada com o SUS, s aes de epidemiologia e
controle de doenas.
CAPTULO VII
Das Disposies Transitrias
Art. 23. Durante o perodo de transio, at ser completada a descentralizao das aes atualmente executadas pela FUNASA, sero observadas as
seguintes regras:
I - ser constituda, em cada unidade da federao, uma Comisso para Descentralizao das Aes de Controle de Doenas Transmitidas por Vetores,
com participao da FUNASA, SES e COSEMS, que apresentar um Plano de Descentralizao detalhado para o estado, a ser aprovado na CIB, contemplando, dentre outros, os seguintes aspectos:
a) cronograma de descentralizao das atividades;
b) quantitativo e alocao de recursos humanos;
c) bens mveis e imveis a serem transferidos.
II - a programao de atividades em controle de doenas transmitidas por vetores dever ser elaborada em conjunto entre a FUNASA e Secretaria Estadual de Sade e aprovada na CIB;
CAPTULO VIII
Das Disposies Finais
Art. 24. Como instncias de recurso, para os municpios que discordarem da avaliao da SES, ficam estabelecidos aqueles definidos para as demais
pendncias ordinrias, quais sejam, o Conselho Estadual de Sade e a CIT, a no ser em questes excepcionais de natureza tcnico-normativa, em que a
Fundao Nacional de Sade se caracterize como melhor rbitro.
Art. 25. A FUNASA repassar para a Secretaria Estadual de Sade ou Secretaria Municipal de Sade, conforme deliberado na CIB, para uso especfico
nas atividades de Epidemiologia e Controle de Doenas, as instalaes e equipamentos atualmente utilizados nestas atividades, de acordo com definio
conjunta entre a FUNASA e cada SES, preservando as instalaes necessrias para o desempenho das atribuies que continuaro com as Coordenaes
Regionais.
Pargrafo nico - Os atuais Distritos Sanitrios da FUNASA sero compatibilizados com as estruturas regionais existentes nas SES para garantirem a
continuidade do funcionamento quando suas instalaes e equipamentos forem repassados.
Art. 26. Os recursos humanos lotados nas Coordenaes Regionais da FUNASA, incluindo os Distritos Sanitrios, que executam aes de controle de
doenas transmitidas por vetores, estaro disponveis para serem cedidos SES ou SMS, conforme deliberado na CIB, independentemente da sua situao
de cesso atual, que poder ser revogada, excetuando-se o quantitativo definido como necessrio para as atividades que permanecero executadas pelas
Coordenaes Regionais da FUNASA, inclusive aquelas efetivadas por intermdio dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.
1 No perodo de 5 (cinco) anos, iniciado a partir de 1 de janeiro de 2000, a FUNASA submeter a avaliao da CIT, na primeira reunio de cada ano,
a anlise da evoluo da fora de trabalho alocada a cada unidade da federao, nos termos do caput deste artigo, considerados, dentre outros, os seguintes
aspectos:
a) aposentadoria de servidores;
b) incorporao de atividades ao PACS e PSF;
c) aumento de produtividade em funo da otimizao de processos e incorporao de novos mtodos de trabalho.
2 Caso seja constatada, considerados os fatores de que trata o pargrafo anterior, a reduo real do quantitativo de pessoal inicialmente alocado, a
CIT, por proposta da FUNASA, estabelecer as medidas necessrias para o ajuste do quantitativo da fora de trabalho, de forma a garantir a continuidade
das atividades transferidas para os estados e municpios.
Art. 27. Os recursos humanos cedidos para as SES e SMS podero ser convocados, em carter temporrio, pelo prazo mximo de noventa dias, pela
FUNASA, quando esta estiver executando aes de preveno e controle de doenas, em carter suplementar e excepcional s SES.
Pargrafo nico. As convocaes superiores a noventa dias, bem assim a prorrogao do prazo inicial devero ser autorizadas pela CIT.
Art. 28. A FUNASA, em conjunto com as SES, realizar capacitao de todos os agentes de controle de endemias, at o final do ano 2000, visando adequ-los s suas novas atribuies, incluindo contedos de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade e execuo de preveno e controle de doenas
com importncia nacional e regional.
Art. 29. As SES sero responsveis pela realizao de exames de controle de intoxicao, para os agentes de controle de endemias cedidos que estiverem realizando aes de controle qumico ou biolgico.
Art. 30. A FUNASA estabelecer critrios e limites para o pagamento da indenizao de campo dos seus agentes de controle de endemias.
1 Mediante o envio pela SES da relao dos servidores que fazem jus a indenizao de campo, a FUNASA realizar o pagamento devido.
2 Caso o limite fixado seja superior despesa efetivada, o valor excedente ser incorporado ao TFECD, a ttulo de parcela varivel, para utilizao nos
termos pactuados na CIB.
Art. 31. Fica delegada competncia ao Presidente da FUNASA para editar, quando necessrio, normas regulamentadoras desta Portaria, submetendoas, quando couber, apreciao da CIT.
Art. 32. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao, ficando revogadas as disposies em contrrio.
ASSISTNCIA EM ENFERMAGEM NA SADE MENTAL. CUIDADOS PALIATIVOS. ASSISTNCIA EM ENFERMAGEM

PESSOA COM DEFICINCIA.
Sade mental
120
APOSTILAS OPO
INTRODUO
A sade mental vem ganhando espao rapidamente nos ltimos tempos. At pouco mais de 20 anos, o espao dedicado a essas questes era centrado
nos hospitais psiquitricos, e a doena mental era vista como um transtorno bastante grave, do qual era difcil recuperar-se. Antes disso, pacientes que
tinham transtornos mentais graves iam para os sanatrios ou hospitais colnia, que em alguns momentos abrigaram os doentes de tuberculose, hansenase e
assim muitos passaram o resto de seus dias.
Esse modelo vem sendo modificado em diferentes pases, e assim o sofrimento mental vem sendo compreendido como uma doena como outras e que
o acesso aos servios de sade mental deve estar disponvel populao como os outros servios de sade, no havendo necessidade de afastamento ou
isolamento da sociedade.
No Brasil, temos vivido o mesmo processo de mudana. Num movimento contnuo, temos enfrentado o desafio de superar o modelo de tratamento da
doena mental centrado nos grandes hospitais psiquitricos e caminhado em direo aos tratamentos de base comunitria. Nossa rede de servios psicossociais CAPS (I, II, III, AD, I e J) cresceu muito e agora o momento de solidificar o cuidado na
Estratgia Sade da Famlia.
No h sade sem sade mental!!!
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define sade mental como um estado de bem-estar no qual os indivduos podem desenvolver o seu potencial
de forma plena, podem trabalhar e viver produtivamente e so capazes de contribuir para a comunidade onde vivem.
Centenas de milhes de pessoas em todo o mundo so afetadas por distrbios de origem mental, comportamental, neurolgica e por uso de lcool e outras drogas. Um estudo feito em 2002 mostrou que 154 milhes de pessoas em todo o mundo sofrem de depresso, 91 milhes so afetadas por problemas
decorrentes do uso de lcool e 15 milhes sofrem por distrbios decorrentes do uso de outras drogas.
necessrio compreender que sade mental fundamental para o bem-estar pessoal, para os relacionamentos familiares, para o crescimento da comunidade e da sociedade como um todo. Ao contrrio disso, a doena mental interage com a pobreza e a falta de recursos de uma forma negativa: os transtornos dificultam ainda mais o aprendizado dos sujeitos e seu envolvimento em atividades produtivas sociais e econmicas. Para evitar essa associao de
sofrimento psquico com falta de acesso aos servios, a Estratgia Sade da Famlia, em especial a ao dos agentes comunitrios de sade, tem um papel
fundamental.
Na comunidade, encontramos muitas pessoas com sofrimento mental grave que no conseguem chegar at o posto ou at o CAPS. Muitas famlias ainda continuam buscando somente o tratamento hospitalar porque desconhecem e/ou no conseguem ainda acessar a rede de servios especializados e
entender os diferentes papis dos servios que compem a rede.
E continuamos encontrando muitas pessoas que passam os seus dias trancadas em casa ou fora dela enquanto os familiares vo e voltam do trabalho.
Ainda h aquelas que no acessam o tratamento medicamentoso e repetem episdios de muito medo, agressividade e violncia. Tambm aparecem as
crises epilpticas sem tratamento, os usurios de droga que querem e no encontram facilmente acesso aos servios.
Os nmeros descritos anteriormente revelam a importncia de a sade mental ser uma das prioridades na organizao de qualquer servio de sade. A
proximidade da equipe de Sade da Famlia com a comunidade facilita a identificao de pessoas com sintomas de sofrimento mental (ver quadro da prxima
pgina). Nesses casos, importante que a equipe de sade seja informada para que o tratamento comece o mais cedo possvel, evitando-se assim mais
sofrimento por parte dessas pessoas e de suas famlias.
ANSIEDADE
No Brasil, o transtorno de ansiedade encontra-se no 1 lugar em prevalncia entre os transtornos psiquitricos. A ansiedade uma experincia vivenciada por todos os seres humanos, constituindo-se em uma resposta quanto a situaes de perigo ou ameaas reais, como ao estresse e desafios do dia a dia
adoecer, hospitalizar-se, ter de se submeter a uma cirurgia ou ir ao dentista.
uma emoo semelhante ao medo: ela representa um sinal de alarme para situaes de ameaa integridade fsica ou moral de uma pessoa. comum tambm que ela ocorra em situaes que representem frustrao de planos e de projetos pessoais, perda de posio social, de entes queridos, em
situaes de desamparo, abandono ou punio. Essas circunstncias constituem sinal de alerta que auxilia a pessoa a tomar medidas necessrias para lidar
com o perigo.
Muitas pessoas que sofrem de transtorno de ansiedade sentem mal-estar acentuado quando saem de casa, andam de nibus, vo a lugares mais cheios. Esses sintomas muitas vezes provocam um autoisolamento da pessoa, que progressivamente vai diminuindo a autonomia e intensificando os medos.
Essas pessoas, com frequncia, evitam at mesmo ir ao posto de sade.
Sintomas observados nos transtornos de ansiedade:
Crises de dor no peito, corao batendo forte e acelerado;
Falta de ar;
Dor e desconforto abdominal;
Dor de cabea, tonturas;
Tenso muscular musculatura endurecida;
Tremores;
Suor em excesso;
Boca seca;
Dificuldade para dormir;
Calores ou calafrios.
Sintomas de ansiedade podem acontecer ainda como resultado do uso de drogas, em situaes de abstinncia de substncias e tambm em transtornos
mentais depresso, psicoses e transtornos do humor.
A ansiedade tambm pode ser causa de abuso e dependncia de substncias como lcool, medicamentos chamados de Benzodiazepnicos (Diazepan,
Clonazepan, tambm conhecidos como Rivotril, Lexotan, Lorax) e outras. Com muita frequncia encontramos pessoas, principalmente mulheres, que usam
os Benzodiazepnicos de forma crnica e acabam por desenvolver dependncia e sintomas que no se relacionam ao uso, como perda de memria e desateno e sintomas depressivos. Indivduos que apresentem essas caractersticas devem ser orientados a procurar atendimento e buscar o correto diagnstico
e tratamento.
DEPRESSO
Assim como na ansiedade, necessrio diferenciar a depresso normal ou tristeza (sentimento experimentado por todos na vida) da depresso como
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APOSTILAS OPO
doena, que necessita de tratamento especfico. A definio da depresso (doena) leva em considerao a presena de alguns sintomas e sua durao.
Como se trata de condio complexa, ao apresentar sinais ou sintomas que indiquem depresso, a pessoa necessitar de avaliao feita por profissional.
Sintomas principais:
Humor deprimido;
Perda de interesse pela vida;
Fadiga.
Sintomas acessrios:
Concentrao e ateno reduzidas;
Autoestima e autoconfiana reduzidas;
Ideias de culpa e inutilidade;
Pessimismo em relao ao futuro;
Ideias de suicdio;
Sono perturbado;
Apetite diminudo.
Obs.: a presena desses sintomas de forma isolada no indica necessariamente depresso. Se houver suspeita, a pessoa deve ser encaminhada para
avaliao da equipe de sade.
Depresso ps-parto
Nos ltimos 20 anos, houve o reconhecimento de que no perodo da gravidez a mulher pode apresentar transtornos de humor, em particular a depresso.
Essa afirmativa contraria um pensamento comum de que a gravidez uma poca somente de alegrias para a mulher. Hoje sabemos que transtornos de
humor manifestados durante a gestao podem indicar que essa gestante ter risco de desenvolver depresso ps-parto. Estima-se que 25 a 35% das
gestantes tm sintomas depressivos durante a gravidez, e mais de 20% tm critrios para o diagnstico da doena.
Os sintomas depressivos acontecem principalmente no terceiro trimestre de gestao e nos seis meses aps o parto. No por coincidncia que nessa
fase voc deve visitar mais regularmente a gestante e a purpera. Pela grande frequncia e graves consequncias que podem trazer, os sintomas que indicam a presena de depresso ps-parto devem ser sempre valorizados e nunca menosprezados. Com o nascimento de um novo filho, nasce tambm uma
nova famlia, que precisar se adaptar a essas mudanas em sua estrutura. O reconhecimento de qualquer sintoma que indique sofrimento por parte da
gestante ou purpera deve ser levado equipe de sade, que dever se organizar para prestar o atendimento adequado a ela, a seu beb e ao restante da
famlia.
Depresso na pessoa idosa
um dos transtornos psiquitricos mais comuns entre as pessoas idosas e, se suspeitada, necessita sempre de avaliao pela equipe de sade. As mulheres so mais acometidas que os homens (proporo de duas mulheres para cada homem). Pessoas idosas doentes ou institucionalizadas tambm apresentam um risco maior para a doena.
Na presena de sintomas depressivos leves, o idoso deve sempre ser encaminhado para a Unidade Bsica de Sade, pois o no tratamento dessa condio est associado ao alto risco de desenvolvimento de uma forma mais grave da doena. Na populao idosa, a depresso pode estar associada a sintomas fsicos, gerando maior procura pelas Unidades Bsicas de Sade. Tambm h risco de maior consumo de medicamentos, o que pode ser bastante
prejudicial para as pessoas dessa faixa etria.
essencial que seja feita a diferenciao entre tristeza e depresso, uma vez que os sintomas depressivos podem ser mais comuns nessa faixa etria,
desencadeados, principalmente, por adoecimento ou fatores estressantes em sua vida. Nessa diferenciao, preciso que o profissional de sade no
subestime as queixas apresentadas pelo idoso, uma vez que ainda comum ouvirmos afirmaes dos prprios profissionais que reforam a falsa associao
entre velhice e doena ou transtornos de humor. Portanto, os sinais apresentados por esses indivduos necessitam de acompanhamento e interveno, para
que no comprometam ainda mais suas atividades dirias, muitas vezes j restritas pelo prprio processo de envelhecimento, afetando sua qualidade de
vida.
USO ABUSIVO DE LCOOL E OUTRAS DROGAS
Muitas pessoas ficam apreensivas de falar sobre essa temtica na comunidade. Muitas comunidades tm a droga como uma importante presena e fonte de renda, mas, independentemente disso, h muitos que esto sofrendo e que precisam ser ajudados. O entendimento que a dependncia de lcool e
outras drogas um transtorno mental relativamente recente e ainda encontramos muitas pessoas que no conseguem entender essa nova abordagem e
ligam o uso de lcool e drogas falta de carter, falta de fora de vontade e at mesmo sem-vergonhice!
O primeiro passo a dar, se queremos ajudar algum em sofrimento por uso de lcool e/ou drogas, entender esse indivduo como algum que, antes de
mais nada, est causando a si mesmo um dano, mesmo que no tenha a menor conscincia disso.
O uso abusivo e dependente de lcool e outras drogas deve ser entendido como um fenmeno complexo, que envolve vrias dimenses a serem avaliadas. Trs dimenses principais podem ser resumidas como: o indivduo, o contexto em que esse indivduo est inserido e a substncia (ou substncias)
com a qual (quais) o indivduo est se envolvendo.
Ou seja: podemos dizer que a histria de vida, os recursos internos que cada um tem para lidar com os problemas, a existncia ou no de apoio externo, seja ele proveniente da famlia, amigos, seja de terapeutas, podem mudar muito a evoluo e superao do problema. Por fim, a substncia que est em
jogo pode acarretar, por si, maior ou menor grau de danos, como poderamos comparar o uso de crack e o uso de maconha, por exemplo.
Ainda nos nossos dias, os usurios de lcool e outras drogas sofrem muitos problemas com o estigma associado ao uso. Dessa forma, por temerem falta
de compreenso ou julgamentos, muitas pessoas deixam de pedir ajuda.
Ou seja: podemos dizer que a histria de vida, os recursos internos que cada um tem para lidar com os problemas, a existncia ou no de apoio externo, seja ele proveniente da famlia, amigos, seja de terapeutas, podem mudar muito a evoluo e superao do problema. Por fim, a substncia que est em
jogo pode acarretar, por si, maior ou menor grau de danos, como poderamos comparar o uso de crack e o uso de maconha, por exemplo.
Ainda nos nossos dias, os usurios de lcool e outras drogas sofrem muitos problemas com o estigma associado ao uso. Dessa forma, por temerem falta
de compreenso ou julgamentos, muitas pessoas deixam de pedir ajuda.
Nos ltimos anos temos aprendido muito com novas aes propostas pela reduo de danos, que uma forma de abordar o uso abusivo e dependente
de lcool e drogas como um fenmeno que vem acompanhando a evoluo da humanidade e que seu uso um comportamento presente em uma significativa parcela da sociedade.
Essa abordagem apresenta a vantagem de tentar entender que, se a realidade que se expe o grande nmero de usurios abusivos e dependentes de
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APOSTILAS OPO
lcool e drogas, no bastam os profissionais de sade decidirem que essas substncias fazem mal aos usurios, para que eles se conscientizem e decidam
abandon-las.
Se esse hbito est colocando o indivduo em risco ou se j tem apresentado perdas por isso, ele precisa tomar conscincia e ser estimulado a modificar.
Mas, se no estiver motivado a mudar nem consciente dos riscos que est correndo, no ser suficiente a prescrio dos profissionais para que pare.
Muito pode ser feito em relao a essa problemtica na Estratgia Sade da Famlia.
Pontos importantes
necessrio enfatizar que as diferenas entre gneros devem tambm ser observadas quando tratamos dessa temtica: as mulheres, em geral, por sua
constituio biolgica, tm maior sensibilidade ao uso de lcool que os homens. Por isso, elas precisam de menores quantidades para se alcoolizarem e
desenvolverem problemas devido ao uso crnico. Mulheres com dependncia de lcool costumam sofrer maior estigmatizao que os homens e seu uso
geralmente se d no ambiente domstico, assim, o papel dos agentes no diagnstico pode ser ainda mais importante.
Nos ltimos anos temos aprendido muito com novas aes propostas pela reduo de danos, que uma forma de abordar o uso abusivo e dependente
de lcool e drogas como um fenmeno que vem acompanhando a evoluo da humanidade e que seu uso um comportamento presente em uma significativa parcela da sociedade.
Essa abordagem apresenta a vantagem de tentar entender que, se a realidade que se expe o grande nmero de usurios abusivos e dependentes de
lcool e drogas, no bastam os profissionais de sade decidirem que essas substncias fazem mal aos usurios, para que eles se conscientizem e decidam
abandon-las.
Se esse hbito est colocando o indivduo em risco ou se j tem apresentado perdas por isso, ele precisa tomar conscincia e ser estimulado a modificar.
Mas, se no estiver motivado a mudar nem consciente dos riscos que est correndo, no ser suficiente a prescrio dos profissionais para que pare.
Outro problema importante a ser enfrentado o uso de lcool por gestantes, que deve ser evitado ao mximo. No existem quantidades consideradas
seguras para a gestao. O uso de lcool nesse perodo pode acarretar a sndrome alcolico-fetal, que tem diferentes formas de apresentao, incluindo
alteraes fsicas e mentais, alteraes de comportamento e dificuldades de aprendizagem na criana exposta ao lcool durante a gestao.
Fazer diagnstico precoce
Um elemento fundamental no enfrentamento de problemas relacionados ao uso abusivo e dependente de lcool e drogas a possibilidade de realizao
de diagnstico precoce. Quanto mais cedo o indivduo perceber que tem perdido o controle sobre o uso de qualquer substncia, mais chance ele tem de
evitar aprofundar-se nesse processo. Esse diagnstico precoce pode ser feito por meio de entrevistas, aplicao de questionrios pelos membros da ESF.
lcool:
O alcoolismo, tambm conhecido como sndrome da dependncia do lcool, uma doena caracterizada pelos seguintes elementos:
Compulso: uma necessidade forte ou desejo incontrolvel de beber;
Perda de controle: a inabilidade frequente de parar de beber uma vez que a pessoa j comeou;
Dependncia fsica: a ocorrncia de sintomas de abstinncia, como nuseas, suor, tremores, e ansiedade, quando se para de beber aps um perodo
bebendo-se muito. Tais sintomas so aliviados bebendo-se lcool ou tomando-se outra droga sedativa;
Tolerncia: a necessidade de aumentar a quantidade de lcool para sentir-se alto.
Nem todos esses problemas precisam ocorrer juntos. uma doena que traz enormes danos fsicos, sociais e pessoais. necessrio um tratamento especfico. muito importante que os membros das equipes de Ateno Primria tenham acesso s informaes sobre o alcoolismo, que ainda tratado com
excluso, estigma e preconceito. Essa imagem de preconceito afasta muitas vezes o doente da equipe de sade.
Desse modo o vnculo entre profissional e doente no se estabelece, impedindo a concretizao de um tratamento que possibilite a recuperao do alcoolista e de sua famlia, que geralmente se encontra to adoecida quanto ele prprio.
De acordo com as orientaes do Ministrio da Sade, a assistncia aos usurios de lcool deve ser oferecida nos servios de Ateno Primria e demais nveis de ateno, privilegiando os cuidados em dispositivos extra hospitalares, como os Centros de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas (CAPS
ad). Voc pode estimular o desenvolvimento de aes de preveno nas escolas, locais de trabalho, sindicatos e outras associaes locais. As aes incentivadas devem ter carter permanente, sem deixar de lado as aes voltadas para a preveno e promoo da sade.
Outras drogas:
A maconha uma substncia perturbadora que leva a pessoa a ter leve estado de euforia, relaxamento, risos sem motivo, olhos avermelhados, boca seca e corao disparado.
O uso regular, por perodos muito longos, pode associar-se a pnico, depresso, prejuzo da memria, presso arterial alta, bronquite, entre outros problemas de sade. No caso de usurios de altas doses e em perodos prolongados, pode ocorrer sndrome de abstinncia.
J a cocana e o crack so substncias excitantes que causam, entre outros sintomas, euforia, agitao, suores, calafrios, alucinaes visuais e tteis,
convulses, arritmias cardacas, prejuzo do julgamento, ideias paranoides, a exemplo da mania de perseguio. Os sintomas mais graves acontecem quando a pessoa faz uso prolongado e em grandes quantidades, o que tambm provocar sndrome de abstinncia caso tente diminuir ou parar de fazer uso.
A rapidez e a intensidade de seus efeitos so os fatores que favorecem a dependncia a essa droga. As substncias inalantes, como a cola de sapateiro,
por exemplo, so usadas principalmente por crianas e adolescentes moradores de rua devido a seus efeitos relacionados reduo da sensao de fome,
dor e frio e produo de sensaes agradveis.
Pesquisas demonstram que no mximo 10% das pessoas com problemas relacionados ao uso de drogas ilcitas e lcool procuram espontaneamente tratamento e que aproximadamente 20% dos usurios da Ateno Primria tm problemas com drogas e lcool e, na maioria das vezes, no revelam durante
uma consulta. Isso nos faz refletir sobre a importncia do vnculo dos usurios com o servio de sade e principalmente com o ACS.
Assim, alguns sinais indiretos podem servir de alerta, tais como:
Reduo no desempenho escolar;
Alteraes no comportamento (a pessoa fica mais isolada, ou agressiva, ou displicente, por exemplo);
Faltas constantes ao trabalho;
Problemas no relacionamento com as pessoas da famlia, o que motiva muitas vezes a procura por auxlio.
Nesses casos, voc deve oferecer ajuda acolhendo o usurio e sua famlia. Deve tambm discutir com a equipe de sade para que haja maior ateno
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APOSTILAS OPO
para a situao e sejam construdas estratgias para a abordagem da pessoa e sua famlia, possibilitando o adequado cuidado ao caso.
A disseminao de informaes de sade, tanto nas visitas domiciliares, quanto nos grupos educativos, muito importante para a promoo da sade e
preveno de agravos relacionados ao uso de lcool e outras drogas.
Voc, ACS, tem um papel fundamental na identificao e orientao dos usurios de drogas lcitas e ilcitas, pois mora na comunidade.
Porm, importante lembrar que o processo de abuso e evoluo para a dependncia no ocorre repentinamente e muitas vezes no evidente.
Ateno pessoa com deficincia
Pessoas com deficincias devem ter oportunidades iguais de participao em todos os atendimentos e atividades dos servios de sade.
Suas necessidades bsicas so comuns, como: vacinao, consultas, pr-natal, planejamento familiar, puericultura e sade bucal.
importante que voc, na sua rea de atuao, identifique as pessoas com deficincia e as suas caractersticas de maneira que possibilite equipe de
sade realizar um planejamento e direcionamento das aes.
Na visita s famlias:
Identificar situaes de risco para o desenvolvimento de deficincias como condies de trabalho, violncia, acidentes de trnsito, doenas crnicas (hipertenso, diabetes, hansenase, entre outras);
Identificar e descrever os tipos de deficincia encontrados: fsica, mental, auditiva, visual, mltipla;
Conhecer as condies de vida das pessoas com deficincia: como a famlia, atividades de vida diria, moradia, benefcios sociais, transporte, escolaridade, idade, estado de sade geral, ocupao, se usa bengala, cadeira de rodas, lentes etc.;
Identificar se totalmente dependente. Se precisa de auxlio;
Identificar formas de participao das pessoas com deficincia na comunidade;
Identificar na comunidade movimentos organizados de pessoas com deficincia e lideranas comunitrias, suas reivindicaes, propostas e atividades;
Perceber e orientar para procurar os servios de sade, prestando ateno se esto tendo o acesso Unidade Bsica de Sade e se tm oportunidades
iguais aos outros usurios em todos os atendimentos e atividades (vacinao, consultas, pr-natal, planejamento familiar, puericultura, sade bucal e outros);
Promover a incluso social comeando pela famlia, estimulando sua participao nas diferentes atividades, valorizando os conhecimentos da famlia adquiridos pela convivncia diria pelas orientaes de outros profissionais, permitindo sua participao e colaborao na comunicao nas relaes de sade.
importante que voc estimule a participao das pessoas com deficincia nas aes educativas e de orientao para a incluso social delas. A pessoa
com deficincia deve ser atendida na unidade bsica em suas necessidades de sade, vacinao, consultas, pr-natal, e no somente nas suas necessidades relacionadas reabilitao.
Quando no for possvel o atendimento na unidade, voc deve facilitar a visita da equipe de sade casa da pessoa e da famlia.
Para mais informaes sobre os benefcios de assistncia social disponveis para as pessoas com deficincia, leia sobre o Benefcio de Prestao Continuada.
Quem so as pessoas com deficincia
Pessoas com deficincia so aquelas que tm impedimentos de longo prazo de natureza fsica, mental, intelectual ou sensorial que, ao encontrarem com
diversas barreiras, podem ter dificuldades em sua participao plena e efetiva na sociedade em igualdade de condies com as demais pessoas.
importante destacar que uma condio de deficincia (perda ou limitao visual, auditiva, intelectual ou fsica), embora imponha limites, no impede a
participao e incluso da pessoa no meio em que vive. As condies de interao com o meio (o ambiente fsico e as pessoas) que podem facilitar ou
dificultar a sua participao e convivncia social, na escola, no trabalho, nos locais de lazer etc.
O seu foco da atuao deve ser para que a pessoa com deficincia desenvolva suas capacidades para ser autnoma e participativa, com respeito s suas escolhas, decises e determinaes sobre sua prpria vida.
Acessibilidade e incluso social
Os espaos pblicos e privados devem por lei ser acessveis a todas as pessoas, portanto, todos, sociedade, comunidade e gestores pblicos, so
responsveis por tornar acessveis os ambientes para as pessoas com deficincia.
Para tornar um ambiente acessvel, preciso identificar o que barreira para a participao da pessoa com deficincia. Pode ser uma caracterstica do
meio fsico, como uma escada no caminho de um deficiente fsico que usa cadeira de rodas, ou barreiras na comunicao, como conversar com uma pessoa
que tem deficincia auditiva sem olhar para seu rosto, ou mesmo barreiras de atitude, como impedir ou desestimular que uma criana com deficincia seja
matriculada na escola regular.
Para descobrir quais so as necessidades de mudana e permitir que uma pessoa com deficincia participe das atividades da comunidade e propiciar a
sua incluso social, voc tambm deve valorizar as informaes trazidas pela famlia e pela prpria pessoa. Quando houver dvida quanto forma de agir
com uma pessoa com deficincia para facilitar a sua participao, importante perguntar para a prpria pessoa ou familiares o que pode ser feito.
Voc, considerando os vrios tipos de deficincia (visual, auditiva, fsica, intelectual), ao visitar as famlias nas comunidades, deve estar atento para:
Condies de acesso ao ambiente/local (se o caminho plano ou possui rampas, o tipo de calamento, se tem transporte adaptado, se h sinalizao
para cegos);
Disposio dos mveis (se h espao suficiente que permita a locomoo da pessoa com deficincia, especialmente no caso de uso de cadeira de rodas);
Altura e disposio dos objetos, se esto ao alcance da pessoa com deficincia, principalmente objetos de higiene pessoal (escova de dente, pasta de
dente, sabonete, escova de cabelo) e de atividade da vida diria (copos, talheres, o controle da televiso e outros);
Frequncia de pessoas com deficincia nas reunies da comunidade, na escola, na igreja, na rua, nas atividades de esporte e lazer;
Necessidade da pessoa com deficincia usar equipamentos para facilitar a comunicao e/ou mobilidade e a sua aquisio. Os equipamentos mais frequentes so: culos, lupa, muleta, cadeira de rodas, cadeira para banho, bolsas de colostomia (ver pgina 218), aparelho auditivo, entre outros.
A pessoa com deficincia e o SUS
A pessoa com deficincia, assim como todo cidado, tem direito a ser atendida no SUS nas suas necessidades bsicas e especficas de sade, por meio
de cuidados, de assistncia mdica ou odontolgica, de aes de promoo e de preveno (vacinao, pr-natal, planejamento familiar, puericultura, educao em sade) e aes de reabilitao, incluindo a aquisio de equipamentos necessrios para a sua autonomia e reabilitao, como cadeira de rodas,
andador, muletas, aparelhos auditivos, culos, bolsas de colostomia, lupas, chamados de rteses e prteses e meios auxiliares de locomoo.
Os postos de sade e as Unidades Bsicas de Sade da Famlia podem e devem atender a muitas das necessidades de assistncia sade e reabilitao dessas pessoas. Devem realizar o diagnstico, avaliar as capacidades e orientar as aes para a reabilitao, para acompanhamento, para a concesso
de rteses e prteses e meios auxiliares de locomoo. Se forem necessrios equipamentos ou tecnologia avanada que a UBS no disponha, dever ser
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APOSTILAS OPO
encaminhado para o servio de referncia. Lembrar que, mesmo se essa pessoa esteja sendo tratada em um servio de referncia, ela moradora de sua
rea de atuao e deve continuar sendo acompanhada por sua equipe.
O seu trabalho tambm bastante importante para o acesso de pessoas com deficincia s atividades comunitrias e espaos pblicos, para que tenham as mesmas oportunidades de participao. Nesse sentido, o conhecimento sobre os direitos das pessoas com deficincia e a sua proximidade com a
famlia so imprescindveis, tanto para a orientao quanto para o apoio na realizao de atividades.
Os servios de reabilitao
Reabilitao um processo de durao limitada e com objetivo definido: permitir que uma pessoa com deficincia alcance um determinado nvel de funcionalidade (fsico, mental, social) que lhe permita modificar a sua prpria vida. Compreende ainda medidas para compensar a perda ou limitao de uma
funo (andar, falar, alimentar-se, enxergar, ouvir), como o uso de equipamentos como cadeira de rodas, muleta, aparelho auditivo, culos, bolsas para
ostomia e medidas para facilitar ajustes ou reajustes sociais.
Alm das equipes de Sade da Famlia e dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), o SUS conta com os seguintes tipos de servios especializados para diagnstico, avaliao, fornecimento de rteses e prteses e meios auxiliares de locomoo, acompanhamento e reabilitao de pessoas com
deficincia:
Servios de Ateno Sade Auditiva;
Servios de Assistncia s Pessoas com Deficincia Fsica;
Servios de Ateno Sade de Pessoa com Deficincia
Intelectual e Autismo;
Servios de Assistncia Ventilatria para pacientes com doenas neuromusculares;
Servios de Oftalmologia que oferecem reabilitao visual;
Servios que atendem pessoas com estomia/ostomia.
ASSISTNCIA EM ENFERMAGEM S PESSOAS EM SITUAO DE RISCO E VIOLNCIA.

No ano de 2003, em parceria com diversos setores da sociedade, o Ministrio da Sade elaborou a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, que foi publicada em 2004, objetivando incorporar entre os seus temas prioritrios a promoo da ateno para mulheres e adolescentes em situao de
violncia.
Com base nesse tema especfico, a citada poltica tem como objetivo organizar redes integradas de ateno para mulheres e adolescentes em situao
de violncia domstica e sexual, articulando aes de preveno s DST/aids e s hepatites, promovendo o empoderamento feminino e a no-repetio
desses casos.
Em consonncia com o Plano Nacional de Polticas para as Mulheres, da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, publicado em dezembro de
2004, a poltica pblica de sade trabalha nas perspectivas do enfrentamento das desigualdades de gnero e da garantia da ateno integrada e humanizada
ao referido segmento populacional nas situaes de violncia domstica e sexual, por intermdio da ampliao do nmero de servios especializados. Para
tal abordagem, necessrio promover a formao de pessoal especializado, dada a complexidade do tema.
A rea Tcnica de Sade da Mulher desenvolve suas estratgias para a ateno nas situaes de violncia domstica e sexual em articulao com as
demais polticas pblicas de sade, suas diretrizes e programas: a Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade
Infantil, o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, as Polticas Nacionais de Ateno Integral Sade do Adolescente e do Jovem,
de Ateno Sade Mental, de Sade do Trabalhador, de Vigilncia em Sade e de Promoo da Sade. De igual forma, a rea trabalha ainda com as
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, com outros parceiros governamentais, bem como associaes de classe e organizaes no-governamentais.
A Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (BRASIL, 2004) coloca como meta, em seu Plano de Ao para o perodo 20042007, a ampliao em 30% da rede nacional de servios especializados de ateno para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual. Para o
desenvolvimento da ateno integrada para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual, de forma que contemple a diversidade
temtica necessria e respeite as especificidades de cada um dos municpios na formao de suas redes locais, o Ministrio da Sade, por meio da rea
Tcnica de Sade da Mulher, prope as seguintes estratgias:
Promover articulao intra e intersetorial para a formao de redes de ateno integral para mulheres e adolescentes em situao ou risco de violncia
domstica e sexual no mbito dos governos estaduais e municipais, com a participao de organizaes no-governamentais e das redes de proteo de
direitos de crianas e adolescentes, compreendendo as suas especificidades e incluindo grupos populacionais discriminados por questes de gnero, raa,
etnia e idade, a exemplo de remanescentes de quilombos, indgenas e profissionais do sexo.
Promover articulao poltica e institucional da gesto de redes e sistemas de ateno sade, objetivando a preveno e a ateno integrada para mulheres e adolescentes em situao ou risco de violncia domstica e sexual, de forma que desenvolva a interface nos mbitos federal, estadual e municipal
com as organizaes no-governamentais nas localidades selecionadas.
Trabalhar na perspectiva da implantao da legislao brasileira em vigor e das normalizaes tcnicas do Ministrio da Sade no que se refere aos direitos humanos, aos direitos sexuais e reprodutivos, preveno e ao tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual cometida contra mulheres e
adolescentes e, ainda, no que se refere ateno humanizada ao abortamento.
Este documento o resultado de discusses realizadas ao longo dos anos de 2004 e 2005, quando os diversos parceiros do Ministrio da Sade, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres e a Secretaria Nacional de Segurana Pblica, do Ministrio da Justia, elencaram os temas que devero ser
abordados durante a formao dos profissionais que atuam nas redes municipais e estaduais de servios para o enfrentamento da violncia domstica e
sexual. Todas as contribuies foram incorporadas proposta inicial, ampliando sua abrangncia.
Conceitos
Em sua Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001), o Ministrio da Sade caracteriza a violncia como um fenmeno de conceituao complexa, polissmica e controversa. Entretanto, assume-se que ela representada por aes humanas realizadas por
indivduos, grupos, classes, naes, numa dinmica de relaes, ocasionando danos fsicos, emocionais, morais e espirituais a outrem (MINAYO; SOUZA,
1998).
O Primeiro Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002) define, pela primeira vez, a violncia como o uso
intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou
tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao de liberdade.
125
APOSTILAS OPO
A violncia contra a mulher referida de diversas formas desde a dcada de 50. Designada como violncia intrafamiliar na metade do sculo XX, vinte
anos depois passa a ser referida como violncia contra a mulher. Nos anos 80, denominada como violncia domstica e, na dcada de 90, os estudos
passam a tratar essas relaes de poder, em que a mulher em qualquer faixa etria submetida e subjugada, como violncia de gnero.
A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (Conveno de Belm do Par, 1994) define tal violncia como
qualquer ato ou conduta baseada no gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica quanto
privada (ASSEMBLIA GERAL DA ORGANIZAO DOS ESTADOS AMERICANOS, 1994). Essa forma de violncia pode ocorrer no mbito familiar ou em
qualquer outra relao interpessoal, incluindo, entre outras formas, o estupro, os maus-tratos, o abuso sexual e, ainda, pode ser perpetrada ou tolerada pelo
Estado e seus agentes, onde quer que ocorra, devendo, portanto, ser objeto de estudos e proposies afirmativas para sua erradicao.
A violncia contra as mulheres, apresentada de forma multifacetada, sofrida em todas as fases da vida; muitas vezes, iniciando-se ainda na infncia,
acontece em todas as classes sociais. A violncia cometida contra mulheres no mbito domstico e a violncia sexual so fenmenos ainda cercados pelo
silncio e pela dor. Polticas pblicas especficas que incluam a preveno e a ateno integral so fatores que podem proporcionar o empoderamento, ou
seja, o fortalecimento das prticas auto positivas e do protagonismo feminino no enfrentamento da violncia no Brasil.
Compreende-se, aqui, o conceito de matriz pedaggica como sendo o conjunto de informaes que se ancoram entre o instrumental terico e o aprimoramento tcnico, o perfil e a vocao profissional para as questes da ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e
sexual. Esse instrumento sugere contedos e metodologias que podem ser adaptados s realidades regionais, colaborando para promover a qualificao
profissional no trato com pessoas em situao vulnervel, possibilitando a tais mulheres, adolescentes e crianas a preveno das situaes de violncia, o
acolhimento em casos de suspeita ou confirmao, o diagnstico, o tratamento, a notificao dos casos e os encaminhamentos mais adequados.
Breve Histrico
O Brasil signatrio de tratados e documentos internacionais que definem medidas para a eliminao da violncia contra a mulher. Essas medidas dependem de diferentes atores nos mbitos do governo e da sociedade, bem como da introduo de conhecimentos especficos e tecnologias diferenciadas
para profissionais que atuam diretamente na ateno sade, integrada a outras iniciativas, possibilitando, assim, a formao de redes de ateno para
mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual. Tais redes de ateno integrada devem trabalhar em consonncia com as redes e o
sistema de proteo de direitos de crianas e adolescentes.
As propostas de resoluo para os problemas relacionados violncia contra mulheres esto presentes em diversos documentos internacionais tais
como a Declarao sobre a Eliminao da Violncia contra as Mulheres (ONU, 1993) elaborados a partir de algumas conferncias mundiais: Conferncia
Internacional de Direitos Humanos (Viena, 1993), Conferncia Mundial da Mulher (Pequim, 1995) e Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de
Discriminao contra a Mulher (CEDAW, 1979), da qual o Brasil faz parte desde 1985, apresentando relatrios atualizados de dois em dois anos.
Como conquistas regionais, podemos citar que a Organizao dos Estados Americanos (OEA) elaborou a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, ratificada pelo Brasil em 1997.
As conquistas nacionais ou locais passam pelo apoio do legislativo brasileiro no que se refere aprovao de leis que reconhecem as situaes de violncia contra a mulher: a Lei n 10.778/03 (BRASIL, 2003), que estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, de casos de violncia contra a
mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados; a Lei n. 10.886/04 (BRASIL, 2004), que tipifica a violncia domstica no Cdigo Penal
Brasileiro e traz a definio jurdica do que o crime de violncia domstica, bem como as penas previstas para o agressor. Outras conquistas importantes
na rea da Sade em 2005 foram as publicaes das Normas Tcnicas: Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes, Aspectos Jurdicos do Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual, Anticoncepo de Emergncia e Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento.
A Proposta
Em consonncia com a lgica da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher e objetivando o cumprimento da meta qualitativa de promover
a ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia, a rea Tcnica de Sade da Mulher tem como objetivo aumentar o nmero de
servios de ateno violncia nos municpios-plo de microrregies, apoiando-se na organizao de redes integradas, que devem se constituir em aes
voltadas populao.
Essa demanda, bastante pleiteada pelos estados e municpios, refora a necessidade de construo de uma metodologia multissetorial de ensino que,
depois de testada e avaliada, venha a se tornar subsdio para processos de qualificao dos profissionais que atuam nos diversos programas e servios da
rea de ateno integral para mulheres e adolescentes em situao ou risco de violncia domstica e sexual.
Consideraes para a proponncia a partir do setor Sade
A violncia contra a mulher vem sendo remetida rea da Sade Pblica tanto pelo movimento feminista como por associaes profissionais, servios
de sade e organismos internacionais, como a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). Segundo dOliveira
e Schraiber (1999), essa tendncia est embasada na constatao crescente de que a violncia de gnero est associada a um maior risco para diversos
agravos sade fsica e mental, alm de trauma fsico direto, e tambm a um uso mais freqente dos servios de sade.
Estudos recentes, iniciados a partir da dcada de 80 em pases como Estados Unidos e Inglaterra, comprovam haver grandes implicaes do fenmeno
da violncia de gnero para o sistema de sade, dadas as seqelas fsicas e emocionais decorrentes da violncia sade da mulher (HEISE; PITANGUY;
GERMAIN, 1994; STARK; FLITCRAFT, 1996). Segundo dados da Associao Mdica Americana (AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 1992), as mulheres
em situao de violncia domstica representam: 19% a 30% das mulheres atendidas em emergncias gerais; 25% das mulheres atendidas em servios de
emergncias psiquitricas; e 25% das mulheres que buscam acompanhamento pr-natal. Entre as conseqncias fsicas da violncia domstica, podem ser
citados abortos, cefalias crnicas, dores abdominais, dores musculares, leses permanentes, problemas ginecolgicos e morte (HEISE; PITANGUY; GERMAIN, 1994). Koss (1990) define como agravos sade mental decorrentes da situao de violncia vivenciada: ansiedade generalizada, abuso de lcool e
drogas, depresso, tentativas de suicdio e transtorno de estresse ps-traumtico.
A violncia contra as mulheres seja ela fsica, psicolgica, sexual ou de outra ordem constitui um grande risco para a sade de pessoas do sexo feminino, cuja realidade tambm se aplica s mulheres indgenas e tem aumentado com as taxas crescentes de abuso de lcool, pobreza e desemprego,
particularmente em homens indgenas (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2004). A violncia est associada a altas taxas de transtornos mentais
em mulheres indgenas, o que inclui ansiedade, traumas e suicdio, visto que impe a tais pessoas traumas no somente fsicos, mas psicolgicos (PAN
AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2004).
O rastreamento do abuso e da negligncia na infncia poderia contribuir para a implementao do tratamento de pacientes indgenas que demandam por
cuidados primrios de sade. As relaes entre a prevalncia, os tipos e a severidade do abuso e da negligncia na infncia, bem como a ocorrncia de
transtornos psiquitricos na vida dos pacientes, foram objetos de estudo (n = 234) em mulheres indgenas, com relatos de 75% para algum tipo de abuso ou
negligncia na infncia e mais de 40% acusando exposio a maus-tratos severos (DURAN et al., 2004).
Similarmente, a violncia sexual tambm acarreta uma srie de agravos sade fsica e emocional de mulheres, adolescentes e crianas. A Associao
Mdica Americana reporta que as vtimas de estupro apresentam o seguinte quadro psicolgico: ansiedade, pesadelos, fantasias catastrficas, sentimentos
de alienao e isolamento, alm de problemas sexuais. Como impactos sade fsica, a Associao cita fadiga, cefalias, distrbios do sono e dos padres
de alimentao e, em especial, o risco de gravidez e de contgio de doenas sexualmente transmissveis, tais como HIV/aids.
126
APOSTILAS OPO
No Brasil, segundo dados de uma pesquisa conduzida pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, sob coordenao da Organizao Mundial da Sade (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001), os hospitais e os centros de sade aparecem como os
principais servios procurados pelas mulheres em situao de violncia: 16% na cidade de So Paulo e 11% na Zona da Mata. Tais mulheres apresentaram
agravos sade mental, sendo que o estudo relata maior taxa de tentativa de suicdio entre mulheres que sofreram violncia, assim como maior freqncia
do uso dirio de lcool e problemas relacionados bebida.
Segundo Shnit (2002), a proteo de crianas e adolescentes para qualquer tipo de violncia uma das responsabilidades bsicas do Estado, que tem
como dever legal e moral fazer uso de todos os artifcios disponveis para erradicar os danos s crianas e aos adolescentes vtimas dessa realidade na qual
crescem e se desenvolvem.
A Constituio Brasileira, no seu artigo 227, coloca-nos a seguinte afirmativa:
dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana a ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade, alimentao,
educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de
toda forma de negligncia, discriminao, explorao, crueldade e opresso (BRASIL, 1988).
Inmeros so os fatores que desencadeiam, facilitam e perpetuam a violncia contra crianas e adolescentes. H, no entanto, um fator comum a todas
as situaes: o abuso do poder do mais forte o adulto contra o mais fraco a criana e o adolescente.
A violncia praticada pelos prprios pais ou responsveis extremamente comum, porque (...) [eles] no vem a criana e o adolescente como sujeitos e
sim como objetos de dominao, confundindo o seu papel socializador junto infncia e adolescncia com autoritarismo (AZEVEDO; GUERRA, 1989).
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), institudo pela Lei n 8.069/90, um dos instrumentos criados pela sociedade brasileira para proteger crianas e adolescentes da violncia dos maus-tratos infanto-juvenis, que podem ocorrer nos ambientes intra ou extrafamiliares. O Estatuto representa um
avano em relao ao Cdigo de Menores, que s admitia a interveno do Estado quando a criana ou o adolescente estivesse em situao tida como
irregular, fora dos padres vigentes pela sociedade (MENDONA, 2002).
Morrison e Biehl (2000), citados por Borges e Ribeiro (2004), afirmam que a Amrica Latina uma das regies mais violentas do mundo, pois a taxa de
homicdios de quase 30 assassinatos por 100 mil habitantes, o que corresponde a mais do dobro da mdia mundial, sendo que a violncia dentro da famlia
tambm est em expanso. Quanto aos dados nacionais, estima-se que 9,1 milhes de crianas e adolescentes brasileiros de ambos os sexos, de 0 a 19
anos (15% do total dessa populao), so vtimas de abuso sexual (AZEVEDO; GUERRA, 1989).
O Primeiro Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, de 15 de outubro de 2002, elaborado pela Organizao Mundial da Sade, aponta que, na maioria
dos pases, meninas apresentam maior risco do que meninos para o infanticdio, o abuso sexual, as negligncias fsica e nutricional, assim como para a
prostituio forada. J os meninos apresentam maior risco de sofrer castigos fsicos mais graves (DAY et al., 2003).
Pelos dados relacionados, pode-se perceber que a violncia contra crianas e adolescentes, no Brasil, necessita de uma ateno voltada no s s
questes do mbito familiar, mas tambm quelas referentes estrutura socioeconmica do Pas.
Repensar o papel dos profissionais e dos gestores das diversas reas envolvidas na preveno e no tratamento da violncia praticada contra mulheres,
adolescentes e crianas pode promover um atendimento integrado e de qualidade aos usurios dos servios.
Apesar do grave impacto da violncia sade fsica e mental de mulheres, crianas e adolescentes, ainda h resistncia e necessidade de maior preparo das diversas categorias profissionais para abordar situaes de violncia de gnero e em lidar com as pessoas vitimizadas no mbito do sistema de sade.
O Sistema nico de Sade (SUS) tem necessidade de avanar no que se refere premissa da proteo dos direitos humanos e da cidadania de pessoas
que sofreram ou sofrem violncias.
Ao enfocarmos questes complexas, como a violncia domstica e a violncia sexual, apontamos tambm para a necessidade de ampliar a percepo
de nossos profissionais para uma mudana histrica de pensamento, paradigmas, alm da criao de condies objetivas para a incorporao dessa nova
forma de agir, no sentido de garantir escuta e ateno qualificada para pessoas em situao de violncia.
ASSISTNCIA ENFERMAGEM AO IDOSO.

O ENVELHECER; O IDOSO E SUA INSERO NA SOCIEDADE; AGRAVOS MAIS COMUNS;
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO IDOSO
O envelhecimento, processo normal de mudana relacionada com o tempo, comea ao nascimento e continua ao longo de toda a vida. A idade prevecta
a fase final do ciclo de vida.
O segmento mais idoso da populao geral americana est crescendo mais do que o restante da populao. Projees do U.S. Bureau of the Census indicam que, no ano de 2030, haver mais pessoas com mais de 65 anos de idade (22%) do que pessoas com menos de 18 anos de idade (21%). Com uma
crescente populao idosa, mais pessoas esto vivendo at uma idade muito senil:. Os profissionais de sade so desafiados a lidar comum a prevalncia
mais alta de doenas que ocorrem nessa populao idosa. Muitos distrbios crnicos comuns entre as pessoas idosas podem ser controlados, limitados e at
mesmo prevenidos. As pessoas idosas tero uma maior probabilidade de manter uma sade boa e independncia se estiverem disponveis os servios de
apoio apropriados baseados na comunidade.
Definies
Geriatria o estudo da idade avanada, e inclui fisiologia, patologia, diagnstico e tratamento de doenas nos adultos idosos. O campo mais amplo da
gerontologia o estudo do processo de envelhecimento e inclui as cincias biolgicas, psicolgicas e sociolgicas. Como a idade avanada uma ocorrncia normal dentro de um ciclo de vida que abarca todas as experincias de vida, o cuidado e a preocupao para com os idosos no podem ficar limitados a
uma disciplina. O cuidado ideal das pessoas idosas pode ser mais bm oferecido atravs de um esforo cooperativo. A equipe interdisciplinar, composta de
especialistas em muitos campos, pode combinar a competncia com os recursos materiais para contribuir com conhecimento e pesquisa que ofeream
discernimento sobre todos os aspectos do processo de envelhecimento.
A enfermagem gerontolgica ou gerntica o campo da enfermagem que se especializa na assistncia ao idoso. Os Padres e Escopo da Prtica de
Enfermagem Gerontolgica foram originalmente desenvolvidos em 1969 e revistos em 1976 e 1987 pela American Nurses Association. A enfermagem
gerontologista pode ser uma especialista ou uma generalista que oferece uma assistncia abrangente de enfermagem para a pessoa idosa. O processo de
enfermagem bsico, isto , o histrico, o diagnostico, a prescrio, a implementao e a evoluo usado em combinao com o conhecimento especializado acerca do envelhecimento.
A enfermagem gerontolgica pode ser oferecida em setores para tratamentos agudos, crnicos ou setores comunitrios. A nfase dos cuidados deve ser
posta na promoo, manuteno e restaurao da sade e independncia. As foras dos adultos idosos devem ser identificadas e usadas para ajud-los a
obter uma independncia ideal. A enfermeira deve ajudar a pessoa idosa e manter a dignidade e a mxima autonomia, apesar de perdas fsicas, sociais e
psicolgicas. O seu papel, enquanto advogada do paciente, exige colaborao com a equipe interdisciplinar para poder oferecer servios fora do ambiente da
enfermagem com uma abordagem holstica assistncia. Ademais, a criatividade no estabelecimento das prescries de enfermagem pode ajudar a pessoa
idosa a alcanar sade fsica e mental.
127
APOSTILAS OPO
Definio de Idoso
A definio de idade avanada varia dependendo do ponto de referencia da pessoa. Os pais de 35 anos podem ser considerados velhos pelos seus filhos e jovens pelos seus pais. A pessoa saudvel e ativa, com 65 anos de idade, pode considerar 75 anos como o inicio da velhice.
Quando a idade de aposentadoria foi estabelecida em 65 anos atravs da legislao previdenciria na dcada de 1930, a sociedade americana aceitava
65 anos como incio da velhice. Isso representa a definio cronolgica da velhice em geral pela nossa sociedade. Contudo, as idades funcional e fisiolgica
diferem entre as pessoas e, portanto, no podem ser padronizadas. Funcionalmente, um jogador profissional de basquete est velho na idade de 35, embora
possa estar numa magnfica forma fsica e ser fisiologicamente jovem. Os gerontologistas tm pensado nessas contingncias ao usarem a classificao de
jovem-idoso para 65 a 74 anos e idoso para 75 anos ou mais.
Ciclo de Vida versus Expectativa de Vida
O ciclo de vida representa o nmero mximo de anos que uma pessoa pode viver sob as melhores condies e na ausncia de doena. O tempo mais
longo comprovado que algum j viveu foi 120 anos. Um japons atingiu essa idade em 1986, mas veio a falecer nesse mesmo ao em decorrncia de uma
pneumonia (National Institute on Aging, 1993). Pouca alterao tem havido no ciclo de vida registrado pela historia.
A expectativa de vida consiste no numero mdio de anos de vida previsto para uma pessoa. No sculo XX, a expectativa de vida tem aumentado de
modo dramtico desde uma media de 47,3 anos (1900) para 75,4 anos (1990), com as mulheres (79,0 anos) vivendo cerca de 7 anos mais do que os homens
(72,1 anos). No incio deste sculo, a maior expectativa de vida foi atribuda a taxas menores de bito entre os bebs e jovens. Contudo, a partir de 1970, o
aumento da expectativa de vida tem sido uma decorrncia da menor mortalidade entre as populaes de meia-idade e idosa. Em 1990, as diferenas entre as
expectativas de vida para os homens e para as mulheres eram de 6,9 anos ao nascimento e 4,4 anos aos 65 anos (National Center for Health Statistics,
1992; U.S. Senate Committee on Aging, 1991).
Est previsto que, no futuro, mais pessoas iro viver por mais tempo. Portanto, as profisses que lidam com a sade enfrentaro o desafio de tornar mais
saudveis e produtivos esses anos adicionais
Perfil do Envelhecimento na Amrica
A populao idosa na Amrica do sculo XX multiplicou de maneira dramtica em propores e nmeros (4,1% em 1900 para 12,7% em 1993; 3,1 milhes em 1900 para 32,8 milhes em 1991). A alta taxa de natalidade antes de 1920 fica evidente na gerao atual de pessoas idosas. A gerao de boom
de bebes, responsveis pelo notvel crescimento populacional entre 1946 e 1964, foi seguida por um declnio dramtico da taxa de natalidade. Essas variaes nas taxas de natalidade em combinao com a elevao da longevidade resultaram na proporo sempre crescente de pessoas idosas. A idade mdia
da populao se expandiu de 28 em 1970 para 33 em 1990. ela subir para 36 em 2000 e para 42 anos em 2030. entre 2010 e 2030, quando a gerao do
boom de bebs atingir a idade de 65 anos, a populao idosa aumentar rapidamente. Em 1993 havia 32,8 milhes de americanos com mais de 65 anos de
idade; atualmente, 1 entre 8 pessoas tem mais de 65 anos. Aqueles com 85 anos ou mais constituem um dos segmentos que mais crescem na populao.
Na virada do sculo, metade da populao idosa ter 75 anos ou mais. Isso criar grandes sobrecargas para o sistema previdencirio de assistncia sade
(U.S. Senate Committee on Aging, 1991).
TABELA Expectativa de Vida Projetada ao Nascimento e aos 65 Anos de Idade, por Sexo: 1990 2050.
Ao Nascimento
Aos 65 Anos
Ano
Homens
Mulheres
Homens
Mulheres
1990
2000
2010
2020
2030
2040
2050
72,1
73,5
74,4
74,9
75,4
75,9
76,4
79,0
80,4
81,3
81,8
82,3
82,8
83,3
15,0
15,7
16,2
16,6
17,0
17,3
17,7
19,4
20,3
21,0
21,4
21,8
22,3
22,7
FONTE: Projees da populao dos Estados Unidos, por idade, sexo e raa: 1988 at 2080.
Spencer G. Current Population Reports Series P-25. No. 1018 January 1989.
Durante a aposentadoria, as pessoas idosas ficam financeiramente dependentes dos benefcios do sistema previdencirio, alm das rendas provenientes
de bens e poupana. O sistema previdencirio constitui a principal fonte de recursos para muitas famlias de idosos. Embora haja uma crescente percepo
de que os idosos estejam bem financeiramente, eles so economicamente vulnerveis por causa da inflao e da maior ameaa da perda da independncia
e da sade. O status econmico varia consideravelmente dentro de um grupo etrio de idosos, com alguns idosos tendo recursos substanciais. Contudo,
aproximadamente um quinto (20%) da populao idosa estava abaixo ou pouco acima da linha de pobreza em 1993 (definida, em 1993, como US $8,740
para um casal de idosos ou US $6,930 para uma pessoa). Os consumidores idosos gastam proporcionalmente mais dos seus recursos financeiros em habitao, alimentao e assistncia sade do que os seus equivalentes mais jovens (U.S. Bureau of the Census, 1992).
Estado de Sade do Idoso
Embora muitas pessoas idosas se consideram em boa sade, 4 entre 5 sofrem de pelo menos uma doena crnica. Na fase da vida mais avanada, os
distrbios agudos ocorrem com menor freqncia, ao passo que as enfermidades crnicas so mais comuns. A progresso do processo mrbido ameaa a
independncia e a qualidade de vida ao impedir a capacidade de realizar os prprios cuidados pessoais e as tarefas do dia-a-dia. Dos 30 milhes de pessoas
idosas que vivem na comunidade em 1990, 4,4 milhes (14,5%) tinham dificuldade com pelo menos cinco atividades da vida diria (comer, tomar banho,
vestir-se, locomover-se e higienizar-se) (U.S. Senate Committee on Aging, 1991).
A doena cardaca, seguida pelo cncer e pelo acidente vascular cerebral, responsvel por mais de 75% dos bitos entre os idosos. O uso dos recursos da assistncia sade maior entre as pessoas idosas, particularmente no ltimo ano de vida. Na mdia, as pessoas idosas so hospitalizadas trs
vezes mais freqentemente e permanecem no hospital 50% mais tempo do que as pessoas com menos de 65 anos de idade (Schick e Schick, 1994; U.S.
Senate Committee on Aging, 1991).
TABELA ndice de Mortalidade Decorrentes das 10 Principais Causas de Morte entre os Idosos, por Idade; 1988 (ndices por populao de 100.000 em
grupo de etrio)
Causa de Morte
TODAS AS CAUSAS
Doenas do corao
Neoplasia malignas
+ 65
65 a 74
75 a 84
+ 85
5.105
2.066
1.068
2.730
984
843
6.321
2.543
1.313
15.594
7.098
1.639
128
APOSTILAS OPO
Doenas vasculares cerebrais
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Pneumonia e gripe
Diabetes
Acidentes
Aterosclerose
Nefrite, sndrome nefrtica, nefrose
septicemia

431
226
225
97
89
69
61
56
155
152
60
62
50
15
26
24
554
313
257
125
107
70
78
71
1.707
394
1.125
222
267
396
217
199
FONTE: National Center for Health Statistics. Advanced report of final mortality statistics, 1988. Monthly Vital Statistics Report 1990 Nov 28:39 (7) Supplement.
Aspectos Psicossociais do Envelhecimento

Um envelhecimento psicolgico bem sucedido reflete-se na capacidade que a pessoa idosa tem de se adaptar s perdas fsicas, sociais e emocionais e
atingir o contentamento, a serenidade e as satisfaes na vida. Como so inevitveis as mudanas nos padres de vida, a pessoa obrigatoriamente tem de
mostrar resilincia e habilidades de enfrentamento ao vivenciar estresses e mudanas. A enfermeira pode estimular a participao nas tomadas de deciso,
em ter uma independncia ideal, nas atividades sociais e no envolvimento em atividades produtivas e gratificantes. A flexibilidade da pessoa idosa. Uma autoimagem positiva estimula a correr riscos e a assumir novos papis, no experienciados anteriormente.
Embora as atitudes para com as pessoas idosas diferem nas subculturas tnicas, um sutil preconceito predomina contra os idosos. Esse preconceito, ou
desprezo pelos idosos, muitas vezes est baseado em esteretipos, crenas simplificadas e muitas vezes no verdadeiras, que reforam a imagem negativa
que a sociedade tem da pessoa idosa. As pessoas idosas compem um grupo extremamente heterogneo, mesmo assim, esteretipos negativos so atribudos a todas elas.
O medo de envelhecer e a incapacidade de muitos confrontar o seu prprio processo de envelhecimento podem desencadear crenas preconceituosas.
A aposentadoria e uma percepo de improdutividade tambm so responsveis pelos sentimentos negativos. A pessoa jovem trabalhadora pode ver a
pessoa idosa como algum que no est contribuindo para a sociedade e, sim drenando os seus recursos econmicos. Essa imagem negativa to comum
na sociedade americana que os prprios idosos muitas vezes acreditam nela. Os esteretipos exigem certos comportamento e o idoso pode adotar esses
papis esperados . assim, os esteretipos negativos so reforados.
Os profissionais em sade podem ser instrumentalizados para a perpetuao de uma imagem negativa. As enfermidades que cuidam de pessoas idosas
doentes observam muitos problemas que elas podem generalizar para toda a comunidade de idosos. Somente atravs de uma compreenso do processo de
envelhecimento e do respeito pela pessoa como individuo que os mitos acerca do envelhecimento podero ser eliminados. Se as pessoas idosas forem
tratadas com dignidade e encorajadas a tomar decises e a manter a autonomia, a qualidade de suas vidas melhorar.
Teorias de Desenvolvimento
Erikson (1963) desenvolveu o conceito dos oitos estgios do ser humano, cada estgio representando pontos cruciais de deciso no ciclo de vida que vai
desde o nascimento at a morte. Ele delineou a principal etapa de desenvolvimento na idade avanada com o sendo integridade do ego versus desespero. A
integridade do ego sugere uma aceitao do prprio estilo de vida e uma crena de que as escolhas feitas foram as melhores possveis num momento
particular. A pessoa ainda tem controle da prpria vida, uma vida com dignidade. O desespero, oposto da integridade do ego, implica que uma pessoa idosa
se sente insatisfeita e desapontada com a vida. Se dada uma nova oportunidade, a pessoa viveria a vida de modo diferente.
Havighurst (1972) relaciona as etapas do desenvolvimento que ocorrem durante a vida. Uma pessoa que completa uma etapa com xito ir se sentir contente. Essas etapas para as pessoas idosas incluem o ajustamento a uma diminuio da fora fsica e da sade, aposentadoria, reduo do salrio e
morte de um cnjuge; o estabelecimento de afiliao com o grupo etrio a que pertence; a adaptao a papis sociais de uma maneira flexvel; e o estabelecimento de providencias satisfatrias no ambiente fsico.
Uma combinao desses conceitos resulta nas etapas seguintes: (1) manter os sentimentos de autovalor; (2) resolver conflitos antigos; (3) ajustar-se
perda de papis de poder; (4) ajustar-se ao falecimento de entes queridos; (5) adaptar-se s alteraes; e (6) manter um nvel ideal de bem-estar.
Teorias Sociolgicas do Envelhecimento
As trs principais teorias do envelhecimento emergiram de estudos cientficos antigos, conduzidos h quatro ou cinco dcadas. So elas: o desencajamento, a atividade e a continuidade. Essas teorias tentam prever e explicar as interaes sociais e os papis que contribuem para que uma pessoa idosa se
ajuste com sucesso vida.
A teoria do desencajamento (Cummings & Henry, 1961) sugere que uma pessoa idosa, ao se isolar da sociedade ao mesmo tempo que a sociedade
est retirando o seu apoio a seu grupo etrio, atinge um moral alto e satisfao na vida. Essa teoria tem sido refutada por resultados de pesquisa que mostram que as pessoas engajadas e ativas atingem maior satisfao na vida do que as pessoas desengajadas ou mais passivas.
A teoria da atividade (Havighurst, 1968) prope que a satisfao na vida durante o envelhecimento normal envolve a manuteno do estilo de vida ativo
da meia-idade. Essa teoria reflete o pensamento da maioria da classe media nos Estados Unidos. Ela presume que a pessoa idosa ir encontrar substituies
satisfatrias das atividades.
A teoria da continuidade (Atchley, 1989; Neugarten, 1964) prope que o ajuste com sucesso idade avanada jaz na capacidade da pessoa de continuar os padres de vida durante toda a vida. importante reter uma continuidade ou ligao com o passado. Os hbitos, valores e interesses passadas
fazem parte integrante da vida presente da pessoa.
Aspectos Cognitivos do Envelhecimento
Inteligncia
Os esteretipos sugerem que as pessoas idosas tm processos lentos de pensamento, esquecimento, confuso e senilidade. Muitas pessoas pensam
erroneamente que difcil, se no impossvel, introduzir novo aprendizado para um adulto idoso.
Os testes de inteligncia medem a capacidade de realizar tarefas intelectuais, como a formao de conceitos, soluo de problemas, aquisio de informaes e raciocnio. Quando resultados de testes de inteligncia feitos em pessoas de todos os grupos etrios so comparados (teste cruzado), esses resultados quanto aos adultos idosos mostram um declnio progressivo comeando na meia idade. Contudo, os estudos mostram que o meio ambiente e a sade
tem uma influncia considervel sobre os resultados. A interpretao dos resultados da pesquisa controvertida. Uma boa sade cardiovascular, um ambiente estimulante, nveis elevados de educao, status ocupacional e renda, todos parecem ter um efeito positivo sobre os escores de inteligncia na vida tardia.
Os estudos de pesquisa, bem como as demonstraes de criatividade pelos adultos idosos, mostram que a criatividade encontrada em todas as pessoas a despeito da idade. A atuao criadora nas pessoas idosas manifesta-se melhor dentro de uma sociedade que fornece oportunidades estimulantes e
que premia o correr riscos.
Aprendizagem e Memria
129
APOSTILAS OPO
A capacidade de aprender e de adquirir novas habilidades e informaes diminuem na pessoa idosa, especialmente depois dos 70 anos. Apesar disso,
muitas pessoas idosas continuam a aprender e a participar de vrias experincias educacionais. A motivao, o desempenho, a velocidade, o distrbio de
sade e o estado fsico so fatores importantes que influenciam o aprendizado.
A memria, uma parte integrante da aprendizagem, tem componentes que incluem a memria de curta durao (5 a 30 s), memria recente (1 h a vrios
dias) e memria de longa durao (por toda a vida). A aquisio de informaes registro (gravao), reteno (armazenamento) e recordao (recuperao)
so componentes essenciais do processo da memria. Perdas sensoriais,distraes e desinteresse interferem com a idade ocorre mais freqentemente com
as memrias de curto prazo e recente. Na ausncia de um processo patolgico, isso chamado de esquecimento senescente benigno. O processo atravs
do qual os idosos aprendem facilitado quando a enfermeira:
Oferecer materiais mnemnicos para aumentar a lembrana de dados relacionados.
Encoraja o uso continuo do intelecto.
Liga as novas informaes com informaes familiares.
Usa pistas visuais,auditivas e outras pistas sensoriais.
Encoraja o aprendiz a usar culos e prtese auditivas.
Certifica-se de uma iluminao sem reflexos.
Assegura um ambiente silencioso e sem distraes.
Estabelece objetivos de curto prazo com reforo do grupo.
Mantm curtos os perodos de aprendizagem.
Sincroniza as etapas de aprendizagem com o estado de animo do grupo.
Incentiva a participao verbal dos membros do grupo.
Refora positivamente e com sucesso o aprendizado.

Envelhecimento Biolgico Normal
Envelhecimento Intrnseco versus Extrnseco
O envelhecimento intrnseco (de dentro da pessoa) refere-se s alteraes causadas pelo processo normal de envelhecimento que so programadas
geneticamente e so essencialmente universal dentro de cada espcie. A universalidade o principal critrio a se usar na distino entre um envelhecimento
normal e anormal. As alteraes extrnsecas do envelhecimento resultam da influencias externas pessoa. A indisposio e a doena, a poluio do ar e a
luz solar so exemplos de fatores extrnsecos que podem acelerar o processo de envelhecimento. Esses processos anormais de envelhecimento podem ser
eliminados ou reduzidos atravs de intervenes efetivas na assistncia sade.
Alteraes Orgnicas, Celulares e Teciduais Relacionadas com a Idade
As alteraes celulares e extracelulares da idade provecta causam uma deteriorao do aspecto fsico e da funo. Ocorrem alteraes mensurveis na
forma e na composio do corpo. A pessoa idosa mais baixa, com menor envergadura do ombro e aumento da circunferncia do trax e abdome e dimetro da pelve. A pele fica mais fina e enrugada. Diminui a massa muscular do corpo e aumenta a massa gordurosa. O tecido adiposo (gordura) redistribudo
dos tecidos subcutneos e extremidades para o tronco.
A capacidade do corpo de manter a homeostasia torna-se progressivamente diminuda com o envelhecimento tecidual. Os sistemas orgnicos no conseguem funcionar com toda a eficincia por causa dos dficits celulares e teciduais. As clulas ficam menos capazes de se substiturem. Elas acumulam um
pigmento conhecido como lipofucsina. Dentro do tecido conjuntivo, uma degradao da elastina e do colgeno faz com que os tecidos fiquem mais rgidos e
menos elsticos.
Alteraes dos Sistemas do Corpo Relacionadas com a Idade: Promoo da Sade
O bem estar de uma pessoa idosa depende de fatores fsicos, mentais, sociais e ambientais. Um histrico completo inclui o estudo de todos os principais
sistemas orgnicos do corpo, das condies sociais e mentais e da capacidade da pessoa de funcionar independentemente, apesar da presena de uma
doena crnica (ver na Tabela quanto ao histrico e s prescries de enfermagem nas alteraes dos sistemas do corpo relacionadas com a idade).
Alteraes Cardiovasculares
A doena cardaca constitui uma causa importante de morte entre todos os grupos etrios, inclusive o dos idosos. O ndice de mortalidade decorrente da
doena cardiovascular tambm aumenta com a idade. As alteraes estruturais normais do envelhecimento que ocorrem no corao e no sistema vascular
reduzem a sua capacidade de funcionar eficientemente. As valvas cardacas ficam mais espessas e mais rgidas e o corao e as artrias perdem a sua
elasticidade. H acmulo de clcio e gordura dentro das paredes arteriais. As veias se tornam crescentemente tortuosas.
Embora seja mantida a funo em circunstncia normais, o sistema cardiovascular fica com menor reserva, alm de ficar reduzida a as capacidade de
responder ao estresse. O debito cardaco em repouso (freqncia cardaca [FC] X volume sistlico) diminui cerca de 1% anualmente depois da idade de 20
anos. Em condies de estresse, tanto o debito cardaco mximo como a freqncia cardaca mxima diminuem anualmente. A relao entre a freqncia
cardaca mxima e a idade :
FC mxima = 220 idade em anos
A hipertenso sistlica era antigamente tida como parte do processo normal de envelhecimento. A hipertenso, comumente conhecida como presso
sangnea elevada, embora no universal, constitui um problema comum na populao idosa. A hipertenso foi demonstrada como sendo um fator de risco
importante, em todas as idades, para a doena cardiovascular e acidente vascular cerebral. As pessoas idosas com presso arterial de 140/90 mm Hg vivem
mais tempo do que as pessoas com presses mais elevadas. Um diagnostico de hipertenso somente deve ser feito depois de confirmada em pelo menos
duas leituras subseqentes.
Nas pessoas idosas, o diagnsticos de hipertenso classificado como:
1. Hipertenso sistlica isolada, na qual a presso sistlica excede a 160 mm Hg, com presso diastlica normal ou prxima do normal (abaixo de 90
mm Hg).
2. Hipertenso essencial, na qual a presso diastlica se situa igual ou superior a 90 a despeito da presso sistlica.
3. Hipertenso secundria ou hipertenso que pode ser atribuda a uma causa subjacente.
A disfuno cardiovascular pode ser exagerada e interferir com as atividades normais da vida diria. As alteraes normais do envelhecimento, fatores
genticos e estilo de vida podem contribuir para importantes distrbios, que incluem disritmias cardacas, insuficincia cardaca congestiva, doena arterial
coronria, arteriosclerose,, hipertenso , claudicao intermitente (dor nas pernas causada pelo caminhar), infarto do miocrdio, doena vascular perifrica e
acidentes vasculares cerebrais
Promoo da Sade Cardiovascular
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APOSTILAS OPO
A sade cardiovascular no idoso pode ser promovida pelo aconselhamento quando ao exerccio fsico regular, dieta apropriada, ao controle de peso, s
verificaes regulares da presso arterial, ao controle do estresse e ao abandono do fumo. Parmetros adicionais de avaliao incluem estar alerta para as
respostas adversas medicao, entre as quais a hipotenso ortosttica, o desequilbrio eletroltico, a confuso e a depresso. Para evitar a tonteira, o
desmaio e as possveis quedas decorrentes da hipotenso ortosttica, a pessoa idosa deve ser aconselhada a se levantar lentamente de uma posio deitada ou sentada para a posio em p.
Alteraes Respiratrias
As alteraes no sistema respiratrio relacionadas com a idade e que afetam a capacidade e funo pulmonares incluem as seguintes: aumento do dimetro Antero-posterior do trax, colapso osteoportico de vrtebras decorrente de cifose (aumento da curvatura convexa da coluna), calcificao das cartilagens costais e reduo da mobilidade das costelas, diminuio da eficincia dos msculos respiratrios, aumento da rigidez pulmonar e diminuio da rea
alveolar. O aumento da rigidez ou perda da elasticidade do pulmo resulta num aumento do volume pulmonar residual e numa diminuio da capacidade
vital. Ficam diminudas a troca gasosa e a capacidade vital. Ficam diminudas a troca gasosa e a capacidade de difuso.
A diminuio da eficincia da tosse, a menor atividade ciliar e o aumento do espao morto pulmonar tornam a pessoa idosa mais vulnervel s infeces
pulmonares. Embora as pessoas idosas tenham uma funo respiratria suficiente para realizar as atividades da vida diria, existe uma menor capacidade
ventilatria. Isso resulta numa menor tolerncia atividade fsica continua e uma necessidade de perodos curtos de repouso durante uma atividade prolongada.
Promoo da Sade Respiratria
As atividades de promoo de sade que iro ajudar o idoso a manter uma funo respiratria adequada incluem o exerccio regular, a ingesto de uma
dieta adequada, as imunizaes anuais contra a gripe, alm de evitar o tabagismo e as infeces respiratrias.
Alteraes Tegumentares
As funes da pele incluem proteo, regulao da temperatura, sensao e excreo. Com a idade avanada, ocorrem alteraes intrnsecas e extrnsecas que afetam a funo e o aspecto da pele. A epiderme e a derme se tornam mais delgada. As fibras elsticas ficam reduzidas em nmero; o colgeno
se torna mais rgido. Diminui a gordura subcutnea, especialmente nas extremidades. Uma perda dos capilares na pele resulta numa diminuio do suprimento sangneo. Essas alteraes resultam numa perda da resistncia com conseqncia enrugamento e flacidez da pele. Diminui a pigmentao dos plos
surgindo a cancie. A pele se torna mais seca e susceptvel s irritaes por causa da reduo das atividades das glndulas sebceas e sudorparas. Ocorre
uma distribuio macular e irregular de pigmento, particularmente em reas que previamente estavam expostas luz solar. Essas alteraes no tegumento
reduzem a tolerncia aos extremos de temperatura e exposio solar. A secura da pele torna a pessoa susceptvel ao prurido e irritao cutnea.
Promoo da Sade Tegumentar
Os pontos de educao para a sade que promovem uma funo saudvel da pele incluem evitar a exposio ao sol, usar roupas apropriadas para proteger a pele, manter uma temperatura ideal dentro de casa, usar creme lubrificante para a pele e evitar banhos longos de banheira.
Alteraes Reprodutivas
A produo ovariana de estrognios e progesterona cessa com a menopausa. As alteraes que ocorrem no sistema reprodutor feminino incluem o adelgaamento da parede vaginal com um estreitamento do tamanho e perda de elasticidade; diminuio das secrees vaginais, resultando em secura vaginal,
prurido e menor acidez; involuo (atrofia) do tero e dos ovrios; e diminuio do tnus muscular pubococcigeo, resultando num relaxamento da vagina e do
perneo. Essas alteraes contribuem para o sangramento vaginal e relao sexual dolorosa. Nos homens idosos, o pnis e os testculos diminuem de tamanho, bem como diminuem os nveis dos andrognios.
Promoo da Sade Sexual
O desejo e a atividade sexuais diminuem mas no desaparecem, nem tampouco deve ser desencorajada a atividade sexual. Muitas vezes a sociedade
v erroneamente as pessoas idosas como assexuadas. A enfermeira pode explicar que a atividade sexual varia individualmente e est relacionada com o
comportamento sexual numa idade anterior. Se for necessrio um maior aconselhamento, poder ser sugerido o encaminhamento a um profissional habilitado. Entre outras sugestes incluem-se o uso de um lubrificante vaginal ou o questionamento sobre instituir um tratamento com complementao estrognica.
Alteraes Genitourinrias
O sistema genitourinrio continua a funcionar de maneira adequada nas pessoas idosas, embora exista uma perda da massa renal em decorrncia da
perda primaria de nfrons. As mudanas na funo renal incluem a diminuio do ritmo de filtrao, a diminuio da funo tubular com menor eficincia na
reabsoro e na concentrao da urina e uma restaurao mais lenta do equilbrio cido-bsico em resposta a um estresse. Os ureteres, a bexiga e a uretra
perdem o tnus muscular. A capacidade vesical diminui e a pessoa idosa pode ser incapaz de esvaziar a bexiga por completo. A reteno de urina aumenta o
risco de infeces . a freqncia, a urgncia e a incontinncia tambm constituem problemas comuns. As mulheres idosas podem ter uma diminuio do
tnus muscular perineal resultando em incontinncia de estresse e urgncia. A hiperplasia prosttica benigna (aumento da glndula prosttica) um achado
comum entre os homens idosos. O aumento da prstata causa um reteno urinaria, freqncia e incontinncia.
Promoo da Sade do Sistema Genitourinrio
O consumo adequado de lquidos necessrio para evitar as infeces na bexiga e para manter o equilbrio hdrico. Os problemas de incontinncia e
freqncia urinrias podem ser minimizados se a pessoa idosa seguir as seguintes linhas gerais de conduta.
Manter fcil acesso s instalaes sanitrias
Urinar com freqncia
Praticar exerccios do assoalho plvico
Os exerccios do assoalho plvico, primeiramente descritos por Kegek (1948), podem ser altamente teis para a reduo dos sintomas da incontinncia
de estresse. Como leva vrias semanas para se obter melhor controle muscular, a pessoa idosa deve ser incentivada a continuar a fazer regularmente os
exerccios. O ensinamento do paciente a como fazer os exerccios comea com a identificao do msculo pubococcgeo. Faa notar que esse msculo o
mesmo usado para conter um flato ou para, voluntariamente, conter o fluxo de urina. Abdome, as coxas e as ndegas devem ser mantidos relaxados. O
msculo pubococcgeo deve ser contrado e depois relaxado, cada processo durando 10 s. Esses dois exerccios devem ser alternado e repetidos 10 vezes,
quatro a seis vezes ao dia. A pessoa pode praticas em p, sentada ou deitada. A enfermagem pode sugerir a incorporao dos exerccios em outras ativida-
131
APOSTILAS OPO
des dirias, pois so indetectveis pelas outras pessoas. Esses exerccios tambm so recomendados para os homens com incontinncia urinria relacionada com cirurgia de prstata. A enfermagem deve instruir o paciente a contrair a esfncter retal at que o pnis retraia. A repetio freqente produz o tnus
muscular desejado.
A constipao pode constituir um fator contributivo importante para a incontinncia urinria. Incentive o paciente a ingerir alimentos com alto teor de fibras, ingerir lquidos adequados e aumentar a mobilidade para promover uma funo intestinal regular.
Alteraes Gastrointestinais
A funo do trato gastrointestinal geralmente permanece adequada durante toda a vida. Contudo, muitas pessoas idosas padecem de desconfortos relacionados com a passagem lenta dos alimentos ou de uma menor mobilidade. Cerca da metade da populao j ter perdido a sua dentio ao chegar aos 60
anos. Embora isso no seja uma conseqncia inevitvel do envelhecimento, comum a doena periodntica levando crie dentria e perda dos dentes.
H uma diminuio do fluxo salivar e a pessoa idosa pode perceber uma secura na boca.
A peristalse no esfago menos eficiente no idoso. Ademais, o esfncter gastroesofgico pode deixar de se relaxar, levando a um esvaziamento lento do
esfago e dilatao de sua poro inferior. Grandes queixas muitas vezes tm a ver com plenitude, queimao e indigesto. A mobilidade gstrica pode
diminuir, resultando em esvaziamento mais lento do estomago. A menor secreo de acido e de pepsina reduz a absoro de ferro, clcio e vitamina B.
A absoro de nutrientes no intestino delgado parece diminuir com a idade, mas permanece adequada. As funes do fgado, da vescula biliar e do pncreas geralmente ficam mantidas, embora existam certas ineficincias na absoro e na tolerncia gordura. A incidncia de clculos biliares e no coldoco
aumenta progressivamente com a idade. A cirurgia abdominal em pessoas com 60 anos de idade ou mais realizada mais freqentemente em decorrncia
de doena da vescula biliar do que de qualquer outra enfermidade.
A constipao ocupa espao proeminente na lista de queixas das pessoas idosas. Quando discretos, os sintomas envolvem desconforto abdominal e flatulncia. Contudo, conseqncias mais graves incluem impactao fecal que contribui para diarria ao redor da impactao e incontinncia fecal e obstruo.
Entre os fatores predisponentes para a constipao esto a ausncia de um bolo fecal, uso prolongado de laxativos, ignorar a vontade de defecar, efeitos
colaterais de medicamentos, problemas emocionais, inatividade, ingesto hdrica insuficincia e excesso de gordura na alimentao.
Promoo da Sade do Sistema Gastrointestinal
As pessoas idosas podem ser orientadas a promover a funo gastrointestinal seguindo certas prticas de promoo de sade, como escovar os dentes
e passar entre eles fio dental diariamente; fazer tratamento regular dos dentes; ingerir refeies pequenas e freqentes; evitar atividade intensa aps uma
refeio, ingerir alimentos com alto teor de fibras, baixo teor de gorduras; ingerir quantidades adequadas de lquidos; estabelecer hbitos intestinais regulares;e evitar o suo de laxativos e anticidos.
Sade Nutricional
As funes sociais, psicolgicas e fisiolgicas de se alimentar influenciam os hbitos alimentares da pessoa idosa. A diminuio da atividade fsica e um
ritmo metablico mais lento reduzem o nmero de calorias necessrias para o adulto idoso manter um peso ideal. Embora seja desejvel ingerir menos
calorias, a pessoa idosa continua a necessitar dos mesmos nutrientes. A apatia, a imobilidade, a depresso, o isolamento, a pobreza, o conhecimento inadequado, a falta de higiene oral e a falta da discriminao no paladar contribuem para a formao de maus hbitos alimentares. Calorias em excesso podem ser
encontrados em alimentos com alto teor em gordura, colesterol e acar.
O ensinamento acerca da promoo de sade inclui o encorajamento ao uso de uma dieta com baixo teor de sdio e gorduras saturadas, com nfase em
vegetais, frutas e peixes. O adulto idoso necessita de uma variedade de alimentos para manter uma nutrio balanceada. Gorduras, particularmente as
saturadas, devem ser evitadas, pois tm alto teor de calorias e contribuem para a aterosclerose. No mais de 20 a 25% das calorias na dieta devem ser
consumidas na forma de gordura. A reduo da ingesto de sal tambm deve ser aconselhada, pois foi demonstrado que isso reduz os nveis da hipertenso.
A ingesto de protena deve permanecer a mesma na idade adulta avanada. Feijo e ervilha so alimentos baratos e excelentes fontes de protenas e
fibra. As carnes vermelhas, leite integral, ovos e queijo devem ser substitudos por frango, peixe e produtos de leite desnatado para suprimento de uma boa
oferta de protenas e reduo da ingesto de gordura.
Os carboidratos, uma importante fonte de energia devem suprir a dieta com 55 a 60% das calorias dirias. Acares simples devem ser evitados e os
carboidratos complexos encorajados. As batatas, gros integrais, arroz integral e frutas fornecem pessoa minerais,vitaminas e fibra; deve ser estimulada a
ingesto desses alimentos mesmo que sejam difceis de preparar ou mastigar. Os alimentos comercialmente processados muitas vezes tm um contedo
nutritivo baixo e alto teor de sdio em proporo ao nmero de calorias que contm.
O consumo insuficiente de gua leva desidratao e constipao, problemas comuns entre as pessoas idosas. necessrio um equilbrio hdrico adequado para a manuteno da peristalse e funo urinria. So recomendados oito copos de gua diariamente, a no ser que isso seja contra indicado por
um distrbio na sade.
Alteraes Musculoesquelticas
Uma diminuio gradual e progressiva da massa ssea comea antes da idade dos 40 anos. A perda excessiva da densidade ssea resulta em osteoporose. Esse distrbio se apresenta com maior freqncia nas mulheres aps a menopausa e est associado inatividade, ingesto inadequada de clcio e
perda de estrognios. A sua incidncia mais alto nos europeus do norte e em outros indivduos da raa branca, bem como entre os chineses e japoneses. O
perigo de fratura em decorrncia da reabsoro ssea especialmente grande nas vrtebras dorsais, mero, fmur e tbia. Com o avanar da idade, ocorre
uma diminuio da estatura. Esse encurtamento do tronco devido a alteraes osteoporticas na coluna, cifose (curvatura convexa excessiva da coluna) e
flexo dos quadris e joelhos. Essas alteraes afetam de modo negativo a mobilidade, o equilbrio e a funo dos rgos internos.
Os msculos diminuem de tamanho e perdem o seu comprimento, sua flexibilidade e resistncia pela menor atividade e idade avanada. comum a dor
nas costas. Comeando na idade mediana, a cartilagem das articulaes se deteriora progressivamente. A doena articular degenerativa encontrada em
todas as pessoas idosas com mais de 70 anos.
Promoo da Sade dos Ossos
A osteoporose um problema comum entre as mulheres idosas. A desmineralizao que ocorre na osteoporose acelerada pela perda de estrognios,
pela inatividade e por uma dieta com baixo teor de clcio e alto de fsforo. A enfermidade pode recomendar. A enfermidade pode recomendar:
Uma ingesto de grande quantidade de clcio (produtos lcteos e verduras constituem excelentes fontes, bem como as sopas e os caldos feitos com
ossos cozidos com vinagre para liberar o clcio do osso).
Uma dieta com baixo teor em fsforo (uma relao clcio: fsforo de 1:1 o ideal; carnes vermelhas, bebidas tipo cola e alimentos processados que
tm baixo teor de clcio e alto teor em fsforo devem ser evitados ).
O exerccio (a trao exercida pelas inseres musculares sobre os ossos longos os fortalece e retarda a reabsoro de clcio).
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APOSTILAS OPO
Os suplementos de clcio, vitamina D, flor e estrognios muitas vezes so prescritos para a pessoa com alto risco ou j portadora de osteoporose. Embora a osteoporose no possa ser revertida, o processo pode ser evitado ou interrompido.
Promoo da Sade da Funo Musculoesqueltica
Um programa de exerccios regulares pode durar a vida toda ou pode ser iniciado mais tarde na vida. O axioma use-o ou perca-o bastante relevante
quando se considera a capacidade fsica das pessoas idosas. Uma importante barreira ao exerccio so as atitudes por parte da sociedade em geral e uma
atitude negativa das prprias pessoas idosas. As pessoas idosas so consideradas com o sendo frgeis e fisicamente no condicionadas. Muitos idosos
acreditam que eles necessitam de menos exerccios, que o exerccio vigoroso tem muitos riscos e que eles tm uma capacidade limitada de fazer exerccios.
Eles tendem a ficar mais dentro de casa e muitas vezes no tem motivao para iniciar ou manter uma atividade fsica.
A enfermagem tem o importante papel de incentivar e desafiar as pessoas idosas a participarem de um programa regular de exerccios fsico. A pesquisa
demonstra que o exerccio favorece a eficincia cardiovascular e respiratria. O exerccio regular aumenta a fora e a eficincia das contraes cardacas e
melhora a absoro de oxignio pelos msculos cardaco e esqueltico. J foi demonstrado que o exerccio reduz a fadiga, aumenta a energia e reduz os
fatores de risco cardiovasculares. A resistncia, a fora e a flexibilidade musculares todos resultados do exerccio regular ajudam a promover a independncia e o bem-estar psicolgico. Os exerccios aerbicos constituem a base dos programas de condicionamento da resistncia cardiovascular. necessrio
um exame fsico por um mdico ou por uma enfermeira antes do inicio de um programa de exerccio. O programa deve ser baseado nas condies atuais de
sade e atividade anterior, com um perodo de aquecimento e resfriamento antes e depois do exerccio. A pessoa idosa deve fazer os exerccios com moderao e ter pequenos perodos de descanso para evitar fadiga excessiva. A natao e a caminhada rpida so muitas vezes recomendadas, pois podem ser
controladas com facilidade e geralmente so apreciadas pela pessoa idosa.
Alteraes do Sistema Nervoso
A estrutura e a funo do sistema nervoso central mudam com a idade avanada. Uma progressiva perda da massa cerebral atribuda a uma perda das
clulas nervosas que no so substitudas. Existe uma reduo na sntese e no metabolismo dos principais neurotransmissores. Os impulsos nervosos so
conduzidos com maior lentido e, portanto, as pessoas idosas levam um tempo maior para responder ou reagir. O sistema nervoso autnomo age com menor
eficcia, podendo ocorrer hipotenso, postural, que faz com que a pessoa sinta tonteira ao se levantar muito rapidamente. A isquemia cerebral associada
tonteira pode interferir com a mobilidade e a segurana. A homeostasia mais difcil de manter, mas, na ausncia de alteraes patolgicas, a pessoa idosa
funciona adequadamente e retm as capacidades cognitivas e intelectuais. Acompanham as alteraes no sistema nervoso, existe uma reduo do fluxo
sangneo cerebral. Contudo, sob circunstancias ordinrias, o suprimento de oxignio e de glicose adequado.
Promoo da Sade do Sistema Nervoso
Uma desacelerao das reaes coloca a pessoa idosa em risco de acidentes e leses. A perda da conscincia ou uma sensao de desmaio pode ocorrer quando a pessoa se levanta muito rapidamente de uma posio sentada ou deitada. A enfermeira deve aconselhar a pessoa a esperar por um momento e a se movimentar mais lentamente, antes de responder a um estimulo. A funo mental fica ameaada pelos estresses emocionais e fsicos. Um inicio
repentino de confuso pode ser o primeiro sintoma de uma infeco ou alterao das condies fsicas (pneumonia, infeco das vias urinria, interaes
medicamentosas, desidratao, entre outras).
Alteraes Sensoriais
Os rgos sensoriais da viso, audio, paladar, tato e olfato nos permitem comunicar com o exterior. As mensagens recebidas do nosso ambiente nos
mantm orientados, interessados e contextualizados. As perdas sensoriais como envelhecimento afetam todos os rgos sensoriais e ameaam essa interao. Esta uma poca da vida em que a pessoa idosa menos capaz de agir fisicamente, fisicamente, ficando sedentria. As perdas sensoriais podem ser
devastadoras para a pessoa eu no consegue ver de modo a poder ler ou assistir televiso, que no consegue ouvir uma conversao o suficiente para se
comunicar, ou que no consegue discriminar o gosto o suficiente para ter prazer nos alimentos.
Perdas Sensoriais versus Privao Sensorial
A decrescente funo dos rgos sensoriais resulta em perdas sensoriais que, muitas vezes, podem ser auxiliadas por dispositivos Omo culos ou aparelhos de audio. A privao sensorial consiste na ausncia de estmulos no meio ambiente ou na incapacidade de interpretar os estmulos existentes (talvez em decorrncia de uma perda sensorial). Essa privao p ode levar ao isolamento, confuso, irritabilidade, desorientao e a ansiedade. Muitas
vezes til oferecer estmulos sensoriais positivos para a pessoa idosa poder corrigir esse problema. Embora todas as idosas tenham perdas sensoriais e,
como resultado disso, corram grande risco de privao sensorial, nem todas padecem dessa privao. Um sentido pode substituir um outro atravs da observao e interpretao dos estmulos. A enfermeira pode ajudar a estimulao sensorial no meio ambiente atravs de cores, quadros, tapetes de parede,
gostos,cheios, sons etc. os estmulos adquirem um maior significado quando so interpretados para a pessoa idosa e se forem mudados com freqncia. A
pessoa confusa responde bem ao toque e s canes familiares.
Viso
medida que novas clulas se formam na superfcie externa do cristalino do olho, as clulas centrais mais velhas se acumulam e se tornam amarelas,
rgidas, densas e opacas. Assim, somente a poro externa do cristalino permanece suficientemente elstica para alterar sua forma (acomodar) e focalizar
distancias prximas e distantes. medida que o cristalino fica menos flexvel, o ponto prximo de foco fica mais longe. Esse distrbio, presbiopia, geralmente tem inicio na faixa dos 40 anos. So necessrios ento culos para a leitura para aumentar os objetos. Alm disso, o cristalino amarelecido e opaco faz
com que a luz se espalhe, tornando a pessoa idosa mais suscetvel aos reflexos luminosos. A capacidade de discernir o azul do verde declina. A pupila se
dilata lenta e insuficientemente por causa da maior rigidez dos msculos da ris. A pessoa idosa leva mais tempo para ajustar quando se desloca de ambientes escuros para iluminados, necessitando de uma luz mais forte para viso mais prxima. Embora os distrbios visuais patolgicos no constituam parte do
envelhecimento, normalmente existe uma maior incidncia de doenas oculares nas pessoas idosas. Dentre as que ocorrem com maior freqncia, incluemse a catarata, o glaucoma, e degenerao macular senil e a retinopatia diabtica.
Audio
A perda da capacidade de ouvir os tons de freqncia alta ocorre na meia idade. Essa perda da audio relacionada com a idade, chamada de presbicusia, atribuda alteraes irreversveis no ouvido interno. As pessoas idosas muitas vezes no conseguem acompanhar a conversao porque os tons das
consoantes de alta freqncia (letras f, s, ch, b, t, p) soam iguais. Incapazes de se comunicarem, elas se sentem isoladas, afastando-se dos eventos sociais.
Quando se suspeita de dificuldades na audio, os ouvidos e a audio devem ser avaliados. O acmulo de cera ou outros problemas corrigveis podem ser
responsveis por importantes dificuldades na audio. Uma prtese auditiva corretamente prescrita e ajustada pode ser til na reduo dos dficits de audio.
A perda da audio pode fazer com que a pessoa idosa responda incorretamente, entenda mal a conversao e evite interaes sociais. Esse comportamento pode ser interpretado erroneamente como confuso ou senil.
Tato
O sentido do tato oferece as mensagens mais ntimas, sendo o mais fcil de ser interpretado. Quando os outros sentidos se esvaem, o tato pode reduzir
as sensaes de isolamento e dar uma sensao de bem-estar. Embora os receptores sensoriais percam a vitalidade como envelhecimento, eles no desaparecem. As pessoas idosas ficam ansiosas por tocar e serem tocadas. A reduo na mobilidade e os poucos contatos sociais muitas vezes diminuem as
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APOSTILAS OPO
oportunidades para tal, a enfermeira pode incentivar contatos atravs do toque ao se oferecer para coar as costas, fazer massagens nos ps, tocar lentamente a pessoa idosa. Os animais de companhia tambm podem ser usados para focalizar as emoes. Esses animais de estimao oferecem s pessoas
idosas amor, calor e estimulao pelo toque, o que melhora dramaticamente a sua qualidade de vida.
Paladar e Olfato
Os quatro paladares bsicos so doce, salgado, azedo e amargo. Desses, os paladares doces perdem a vitalidade particularmente entre as pessoas idosas. Isso explica por que tendem a ingerir os doces de modo excessivo. O paladar obnubilado pode contribuir para a preferncia pelos alimentos salgados,
fortemente temperados. As ervas, alho, cebola e limo devem ser encorajados como substitutos do sal para temperar os alimentos.
Distrbios da Sade Mental
Os distrbios da sade mental constituem um importante problema e ameaam as pessoas idosas e suas famlias. Estima-se que 15 a 25% de todas as
pessoas com mais de 65 anos de idade tm graves sintomas decorrentes de um distrbio mental ou psiquitrico (U.S. Senate Committee on Aging, 1991).
Nos asilos de idosos, essa percentagem mais alta do que na comunidade. Vrios estudos documentam que, numa grande parte dos residentes em asilos
de idosos, os problemas psiquitricos so considerados como diagnsticos primrios ou secundrios. At 75% das pessoas nos asilos de idosos tm sinais
de demncia. A doena depressiva nas pessoas idosas institucionalizadas ocupa o segundo lugar, vindo aps os distrbios mentais orgnicos. Dos distrbios
no-orgnicos que acometem as pessoas idosas, esto includas a depresso, a esquizofrenia e a ansiedade; a depresso tem maior chance de ocorrer mais
tarde na vida (Cohen, 1990; Koenig & Blazer, 1992).
Os distrbios ou sndromes mentais orgnicas, chamados de distrbios degenerativos e vasculares cerebrais, esto associados ao funcionamento anormal cognitivo, fsico e comportamental que acompanha as alteraes patolgicas no crebro. Embora no sendo uma ocorrncia normal no envelhecimento
dos distrbios mentais orgnicos ocorrem em 10% das pessoas com mais de 65 anos de idade e quase metade (47%) daquelas com mais de 85. eles podem
ser crnicos ou agudos, reversveis ou irreversveis. Pelo menos metade decorre da doena de Alzheimer. O restante pode ser categorizado como:
(1) delrio ou estados confusionais;
(2) estudo de amnsia e
(3) demncias no Alzheimer.
As pessoas idosas tm menos probabilidade do que as mais jovem de procurar tratamento dos sintomas referentes sade mental. Os profissionais de
sade so desafiados a reconhecer, avaliar, encaminhar, colaborar, tratar e apoiar as pessoas idosas que demonstram alteraes evidentes no intelecto e na
afeio. Nem ambiente comunitrio, a enfermeira pode ser a nica profissional de sade que entra em contato com a pessoa. Os sintomas no devem ser
considerados com sendo alteraes relacionadas com a idade. Uma avaliao profunda pode revelar um distrbio fsico ou mental reversvel ou tratvel.
Dentre as preocupaes presentes esto o envolvimento da famlia, a avaliao e qualidade da assistncia, s custos e a aderncia ao tratamento e s questes ticas.
Estresse Relacionado com a Idade e Mecanismos de Enfrentamento
Os padres de enfrentamento e a capacidade de se adaptar ao estresse se desenvolvem durante todo o curso de uma vida e permanecem consistentes
com a vida pregressa. A percepo quanto aos sucessos e competncia na idade jovem adulta ajuda a pessoa a desenvolver uma auto-imagem positiva,
que permanece slida mesmo com as adversidades, tomar decises e responder der modo previsvel so determinadas pelo passado. A continuidade do ser
d pessoa idosa um mecanismo de defesa contra a eroso da auto-estima. Uma pessoa flexvel e funcionando bem provavelmente ir continuar como tal.
Contudo as perdas podem se acumular durante um curto perodo de tempo e serem inexpugnveis. A pessoa idosa ter menos opes e menos recursos
para enfrentar o estresse. Entre os fatores estressantes na idade avanada, esto as alteraes normais do envelhecimento que interferem na funo fsica,
nas atividades e na aparncia; incapacidades decorrentes de doenas crnicas; perdas sociais e ambientais oriundas da renda, papis e atividades; e morte
de entes queridos.
Distrbios Afetivos
A depresso o distrbio afetivo mais comum na idade avanada e, muitas vezes, responde ao tratamento. A sua classificao e diagnstico variam de
acordo com o nmero, gravidade e durao dos sintomas. A depresso dilacera a qualidade de vida, aumenta o risco de suicdio e torna-se autoperpetuante.
Uma pessoa com depresso no tem controle da doena e dos benefcios dados pelas intervenes feitas pelos profissionais de sade. Ao contrario da
crena de muitos, dados oriundos de estudos epidemiolgicos recentes demonstram que os distrbios depressivos at mesmo os sintomas depressivos so
menos prevalecentes entre as pessoas idosas do que na populao mais jovem (George, 1993; Koenig & Blazer, 1992). Os ndices de ocorrncia so mais
elevados para aquelas pessoas idosas hospitalizadas (at 40% quando todos os distrbios depressivos esto includos) (Finch, Ramsey & Katona, 1992).
Nos ambientes de asilos para idosos estima-se que 12 a 16% dos residentes padecem de uma grande depresso e at 30 a 35% do restante tm um distrbio depressivo (Koenig & Blazer, 1992).
Os distrbios depressivos variam e so classificados de acordo com o nmero, a causa, a gravidade e a durao dos sintomas. Uma depresso importante, ou clinica, apresenta sintomas de maior gravidade e durao. Uma depresso de menor intensidade, embora no considerada uma depresso clinica,
pode, no entanto, deflagrar um impacto negativo sobre a qualidade de vida. Os sinais de depresso incluem sentimentos de tristeza, fadiga, diminuio da
memria e da concentrao, sentimentos de culpa ou desvalia, distrbios do sono, distrbios de apetite com perda ou ganho excessivo de peso, inquietude,
distrbio do intervalo de ateno e ideao suicida. As tentativas de suicdio constituem um risco em potencial na presena de depresso. O ndice de suicdio entre homens brancos idosos mais alto do que em qualquer outro grupo. Uma tentativa de suicdio perpetrada por uma pessoa idosa menos freqentemente um gesto e mais freqentemente um sucesso.
A depresso geritrica difcil de diagnosticar. Os sintomas de demncia e depresso muitas vezes se sobrepem, e o distrbio cognitivo pode decorrer
de depresso em vez de uma doena mental orgnica. s vezes, a depresso acompanha a demncia, e o tratamento com sucesso da depresso pode
resolver a confuso de outro modo atribuda demncia. Quando coexistem depresso e enfermidades clinicas, o que muitas vezes ocorre, negligenciar a
depresso pode postergar a recuperao fsica. Os sintomas podem ser secundrios a uma interao medicamentosa ou a um distrbio fsico no reconhecido. A situao mental e os exames destinados a esclarecer uma depresso constituem componentes vitais da avaliao fsica e, obrigatoriamente, no
podem ser esquecidos.
Para a depresso discreta ou moderada, o tratamento de escolha uma abordagem psicoteraputica que use terapias cognitivas e comportamentais.
Muitas vezes, isso implica combinao com medicamentos antidepressivos. Para a depresso mais grave, os medicamentos so de importncia significativa.
Os inibidores da reabsoro da serotomina com a fluoxetina (Prozac) ou paroxetina (Paxil) so clinicamente teis e tem uma rpida ao com baixa ocorrncia de efeitos adversos. Pode ocorrer a superestimulao do SNC, incluindo sintomas tais como ansiedade e tremores. Os antidepressivos tricclicos, especialmente a nortriptilina, desipramina e doxepina, tambm so clinicamente teraputicos para a depresso. Os efeitos colaterais anticolinrgicos, cardacos e
ortostticos exigem que esses agentes sejam usados com cautela. Por isso, a dosagem obrigatoriamente tem de ser administrada cuidadosamente para
alivio dos sintomas e, ao mesmo tempo, evitar a toxicidade medicamentosa. Pode levar quatro a seis semanas para diminuio dos sintomas, de maneira que
a enfermeira deve oferecer explicaes e encorajamento durante esse lapso de tempo. A terapia eletroconvulsiva pode ser indicada para a depresso grave
que no responde ao tratamento farmacolgico.
Distrbios Mentais Orgnicos
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APOSTILAS OPO
O distrbio mental orgnico ou sndrome um termo genrico que se refere a um grupo de sintomas associados com uma disfuno patolgica do crebro. A memria, o juzo, a funo cognitiva, o pensamento abstrato, o intelecto e o comportamento usualmente esto aguda ou cronicamente afetados. A
etiologia pode ser presumida, mas o mais das vezes obscura ou desconhecida. Duas das sndromes que ocorrem mais comumente e que sero discutidas
so o delrio (geralmente agudo) e a demncia (usualmente crnica).
Delrio
O delrio, muitas vezes denominado estado confusional agudo, tem inicio com confuso e progride para desorientao e alterao do nvel de conscincia, podendo variar desde o estupor at a atividade excessiva. O pensamento torna-se desorganizado e o lapso de ateno e caracteristicamente curto.
Podem estar evidentes alucinaes, iluses, medo, ansiedade e parania. Devido ao inicio agudo e inesperado dos sintomas e causa bsica desconhecida,
essa situao representa uma emergncia medica. A enfermeira deve reconhecer as graves implicaes dos sintomas agudo e relata-los imediatamente. Se
o delrio passar despercebido e a causa bsica no for tratada, pode sobrevir leso cerebral irreversvel ou morte.
O delrio secundrio a uma variedade de causas, incluindo doena fsica, toxicidade alcolica ou medicamentosa, desidratao, impactao fecal,desnutrio, infeco, traumatismo craniano, perda das referencias ambientais e provao ou sobrecarga sensorial. As pessoas idosas so particularmente vulnerveis confuso aguda por causa de sua reserva biolgica limitada e grande numero de medicamentos em uso. O curso dessa sndrome curto,
geralmente durando menos de uma semana e no mais do que um ms.
As prescries teraputicas variam dependendo da razo dos sintomas. Como as interaes e toxicidade medicamentosas muitas vezes esto implicadas, desejvel que sejam suspensos os medicamentos no-essenciais. A ingesto hdrica e nutritiva deve ser supervisionada e monitorizada. O meio
ambiente deve ser silencioso e tranqilo. Para aumentar a orientao e fornecer referencias ambientais familiares, a enfermeira deve incentivar os membros
da famlia e os amigos a tocar o paciente e a conversar com ele. Com um paciente recm internado, importante perguntar cuidadosamente famlia acerca
do seu estado cognitivo anterior. Os exames mentais continuados, usando essas linhas de orientao, sero valiosos para a avaliao das respostas ao
tratamento.
Demncia
A demncia (demncia senil, sndrome cerebral crnica) e uma sndrome, e no uma entidade mrbida distinta. Usualmente progressiva e irreversvel,
no sendo parte de um envelhecimento normal. Ela se caracteriza por um declnio geral do funcionamento no-intelectual que pode incluir perdas da memria, do pensamento abstrato, do juzo e da linguagem. Ocorrem alteraes na personalidade e as habilidades de realizar as atividades da vida diria se deterioram com o passar do tempo. Em geral os sintomas so sutis no inicio e muitas vezes progridem lentamente, at se tornarem bvios e profundamente
devastadores. As trs demncias mais comuns so doenas de Alzheimer (DA), demncia multiinfarto (DMI) e doena mista de Alzheimer e demncia multiinfarto (MIX).
Doena de Alzheimer
A doena de Alzheimer (DA) algumas vezes chamada de demncia degenerativa primaria ou demncia senil do tipo Alzheimer (DSTA). Ela responsvel por pelo menos 50% de todas as demncias apresentadas pelos idosos (Lamy, 1992). Trata-se de uma doena neurolgica progressiva e irreversvel,
com inicio insidioso e caracterizada por perdas graduais da funo cognitiva e distrbios do comportamento e do afeto. A doena de Alzheimer no encontrada exclusivamente entre os idosos. Em 1 a 10% dos casos, o seu inicio se d na meia-idade, sendo ento denominada demncia de inicio precoce.
Contudo, tanto a demncia de inicio precoce como a de inicio tardio (inicio aps os 65 anos de idade) so consideradas como clinica e patologicamente
idnticas.
As taxas de prevalncia esto fortemente associadas com a idade. Cerca de 10% da populao com mais de 65 anos tem a doena de Alzheimer. Para
aquelas pessoas com mais de 85 anos, essa taxa aumenta para 47,2% (Evans, Funkenstein & Albert, 1990; U.S. Senate Committee on Aging, 1991). Com
uma populao de idosos em crescimento, a doena de Alzheimer representa um problema sempre crescente. Cerca de quatro milhes de americanos esto
atualmente acometidos por essa enfermidade. O curso da doena varia de trs a 20 anos, at a morte do paciente. (Lamy, 1992).
Fisiopatologia
Existem alteraes especificas neuropatolgicas e bioqumicas encontradas na doena de Alzheimer. Aqui esto includos emaranhados neurofibrilatrios (uma massa emaranhada de neurnios no funcionantes) e placas senis ou neurticas (depsitos de protena beta-amilde, parte de uma protena maior
precursora do amilide [PPA]). Esta leso neuronal ocorre primariamente no crtex cerebral e resulta numa diminuio do tamanho do crebro. Alteraes
similares so encontradas com menor intensidade no tecido cerebral normal em idosos. As clulas principalmente acometidas por essa doena so aquelas
que utilizam o neurotransmissor acetilcolina. Bioquimicamente, a enzima ativa na produo da acetilcolina fica diminuda. A acetilcolina est especificamente
envolvida no processamento da memria.
No outono de 1993, o FDA aprovou o primeiro medicamento, hidrocloreto de Tacrina, para o tratamento dos sintomas da doena de Alzheimer. Esse agente aumenta a acetilcolina no crebro e os ensaios clnicos demonstram haver um benefcio para a memria dos pacientes portadores da doena de Alzheimer leve e moderada. Como o uso desse medicamento causa toxicidade heptica, necessrio acompanhar de perto os pacientes (FDA Medical Bulletin, 1993).
Etiologia
A idade e a historia familiar so dois fatores de risco estabelecidos para a doena de Alzheimer. Se membros da famlia possuem pelo menos um outro
parente portador dessa enfermidade, eles so classificados como familial. Um componente familial inespecificamente inclui deflagradores ambientais e
determinantes genricos. A doena de Alzheimer que ocorre sem nenhuma historia familiar chamada de espordica. Esta sendo feito atualmente um
intenso esforo de pesquisa para identificar os cromossomos e gens especficos que predispem as pessoas ao desenvolvimento dessa afeco.
Em 1987, o cromossomo 21 foi pela primeira vez responsabilizado em algumas famlias portadoras da doena de Alzheimer familial de inicio recente
(DAF). Logo depois, tambm foi revelada no cromossomo 21 a codificao gentica para a protena precursora do amilide (PPA). Contudo, somente em
1991 foi comprovada a real mutao no gen da PPA do cromossomo 21 e associada com DAF. Para esses casos, a doena de Alzheimer teve inicio na
dcada de 50. Somente alguns poucos casos de DAF foram revelados como tendo essa mutao gentica. Mais tarde, em 1992, ficou evidenciado que o
cromossomo 14 contm uma mutao no identificada tambm ligada DAF. Para essas pessoas, o inicio da doena de Alzheimer ocorreu na dcada dos
40 anos de idade. Os pesquisadores especulam que mais fatores genticos esto ainda para serem descobertos, pois restam alguns casos de DAF, que no
podem ser ligados a qualquer um desses cromossomos (Breteler et al.,1992).
Avaliao Diagnostica
A historia, os sintomas clnicos, o exame fsico e os testes laboratoriais incluindo a eletroencefalografia (EEG), a tomografia computadorizada (TC), a imagem por ressonncia magntica (IRM) e o exame do sangue e do liquido cerebrorraquidiano (LCR) podem todos refutar ou apoiar um diagnostico de
doena de Alzheimer. A depresso pode mimetizar de perto a DA de inicio precoce e coexistir com muitos casos de DA. Uma escala de depresso e um teste
de funo cognitiva, como o Mini-exame do Estado Mental (MEEM), devem ser usados para tratamento. Uma apresentao clinica de distrbio cognitiva pode
ser devida depresso e, obrigatoriamente, deve ser levada em considerao. As alteraes no EEG nem sempre so especificas. A TC e a IRM so bastante teis para a excluso de hematoma, tumor cerebral, acidente vascular cerebral, hidrocefalia com presso normal e atrofia, mas no so confiveis para
fazer um diagnostico definitivo de doena de Alzheimer. Infeces, distrbios fisiolgicos e anormalidades bioqumicas podem ser excludas pelo exame do
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APOSTILAS OPO
sangue e do liquido cerebrorraquidiano, mas os achados no so suficientemente especficos para o diagnstico. Um diagnostico de DA provvel feito
quando a historia clinica, exame fsico e testes laboratoriais excluram todas as causas conhecidas de outras demncias. Ele pode ser confirmado pela biopsia cerebral ou pela autpsia.
Manifestaes Clinicas
Nos estgios iniciais da doena de Alzheimer, ocorrem o esquecimento e uma sutil perda de memria. Pode haver pequenas dificuldades no trabalho e
nas atividades sociais, mas o paciente apresenta funo cognitiva suficiente para esconder a perda e conseguir funcionar independentemente. Pode ocorrer
depresso nesse momento da enfermidade. Com maior progresso da doena, os dficits no mais podem ser ocultos. O esquecimento manifesta-se em
muitas aes dirias. Esses pacientes podem perde a capacidade de reconhecer fisionomias, lugares e objetos familiares, podendo se perder num ambiente
familiar. Eles podem repetir as mesmas histrias, pois esquecem que j contaram. Tentar argumentar com a pessoa e usar orientao para a realidade
somente aumentar a sua ansiedade sem aumentar a funo, pois isso tambm esquecido.
O dialogo tornar-se difcil, pois o paciente esquece o que estava dizendo ou pode no conseguir se lembrar das palavras. A capacidade de formular conceitos e pensar abstratamente desaparece. O paciente pode interpretar um provrbio somente em termos concretos. Muitas vezes o paciente no consegue
avaliar as conseqncias de seus atos, e portanto, pode apresentar comportamento impulsivo. Por exemplo, num dia quente ele pode decidir entrar dentro de
uma fonte todo vestido. Ele ter dificuldades com as atividades dirias, como fazer funcionar eletrodomsticos comuns e manusear dinheiro.
Geralmente as alteraes na personalidade so negativas. O paciente pode se tornar deprimido, desconfiado, paranide, hostil e, at mesmo, combativo.
A progresso da doena intensifica os sintomas. As habilidades da fala deterioram para silabas sem sentido: aumentam a agitao e a atividade fsica. Muitas
vezes h desenvolvimento de um insacivel apetite por causa do alto nvel de atividade fsica. O paciente pode vagar por horas durante a noite. Eventualmente, ir necessitar de ajuda em todas as reas do cuidado pessoal, inclusive alimentao e higiene pessoal; ocorre a disfagia (uma incapacidade ou dificuldade
de engolir) e h o desenvolvimento da incontinncia. O estagio terminal pode durar meses. Em geral, o paciente fica imvel e necessita de cuidado total.
Ocasionalmente, pode reconhecer a famlia ou aqueles que tomam conta dele. A morte sobrevm em decorrncia de um distrbio complicador como pneumonia, desnutrio ou desidratao.
Prescries de Enfermagem
As prescries feitas pela enfermeira tm o objetivo de ajudar a pessoa a manter uma funo cognitiva ideal, promover a segurana fsica, reduzir a ansiedade e a agitao, melhorar a comunicao, incentivar a independncia nas atividades de autocuidado, tratar das necessidades do paciente por socializao e intimidade, manter nutrio adequada, tratar dos distrbios dos padres de sono e dar apia e orientao famlia.
Dando Suporte Funo Cognitiva
medida que declina a capacidade cognitiva do paciente, a enfermeira deve prover um ambiente calmo e previsvel que ajude a pessoa a interpret-lo.
Os estmulos ambientais devem ser limitados e deve ser seguida uma rotina regular. Uma maneira tranqila e agradvel de falar, assim como o oferecimento
de explicaes claras e simples, juntamente como uso de material auxiliar de memria e referencias, ajudam a minimizar a confuso e a desorientao,
dando ao paciente uma sensao de segurana. Um relgio e um calendrio devidamente dispostos iro incrementar a orientao quanto ao tempo. A codificao em cores dos corredores ir ajudar o paciente com dificuldades em localizar o seu quarto.
Promovendo a Segurana Fsica
Um ambiente seguro ir permitir que a pessoa se locomova o mais livremente, aliviando assim a famlia da preocupao constante quanto segurana.
Para evitar quedas e outros acidentes, todas as possveis fontes de ferimentos devem ser removidas. Luzes noturnas, uma companhia e uma cama baixa,
com meia-guarda, devem ser usadas durante a noite. A ingesto de medicamento e de alimentos deve ser monitorizada. O fumo somente deve ser permitido
com superviso. Um ambiente isento de riscos permite ao paciente uma mxima independncia e uma sensao de autonomia. Por causa do curto lapso de
ateno e do esquecimento, o comportamento errtico muitas vezes pode ser reduzido por uma leve persuaso ou distrao da pessoa. As restries devem
ser evitadas porque podem aumentar a agitao. As portas da rua obrigatoriamente devem permanecer trancadas chave. Fora de casa todas as atividades
devem obrigatoriamente ser supervisionadas para proteo da pessoa. Esta deve usar uma pulseira ou colar com identificao em caso de se perder de seu
acompanhante.
Reduzindo a Ansiedade e a Agitao
Apesar das profundas perdas cognitivas, haver momentos em que o paciente ir perceber que rapidamente est perdendo as suas capacidades. O paciente ir necessitar de constante apoio emocional que reforce uma auto-imagem positiva. Quando ocorrerem perdas das capacidades, as metas devem ser
ajudadas de modo a se moldarem capacidade declinante do paciente.
Como importante a recreao, a pessoa deve ser incentivada a participar de atividades simples. Metas realistas que despertem satisfao devem ser
incentivadas. Passatempos e atividades (caminhadas, exerccios, socializao ) podem melhorar a qualidade de vida.
O ambiente deve ser mantido simples, familiar e livre de rudos. A excitao e confuso podem ser perturbadores, podendo precipitar um estado combativo e agitado conhecido como reao catastrfica (reao desproporcional a uma estimulao excessiva). Durante uma reao como essa, o paciente
responde gritando, chorando ou tornando-se abusivo (agresso fsica e verbal). Esta a maneira de expresso que o paciente encontra para a sua incapacidade de enfrentar o seu ambiente. Quando isso ocorre, importante permanecer calmo e no ser apressado. Medidas como ouvir musica, dar uma caminhada, balanar numa cadeira de balano ou uma outra distrao podero acalmar o paciente. Com freqncia, o paciente esquece o que deflagrou a reao.
Atividades programadas tambm so teis. Estar familiarizado com as respostas previsveis do paciente a certos fatores estressantes poder ajudar queles
volta a evitar situaes semelhantes.
Melhorando a Comunicao
Para promover a interpretao de mensagens por parte do paciente, a enfermeira no deve ficar apressada e deve reduzir os rudos e distraes. Para
dar mensagens, devem ser usadas sentenas fceis de compreender, uma vez que o significado das palavras freqentemente est esquecido ou existe uma
dificuldade com a organizao e a expresso de um pensamento. Instrues simples e listagens escritas pode servir como lembretes para o paciente e
costumam ajudar muito.
Algumas vezes, o paciente consegue apontar para um objeto ou usar linguagem no-verbal para se comunicar. Estmulos tcteis como um abrao ou um
toque de mo geralmente so interpretados como sinais de afeio, preocupao e segurana.
Promovendo a Independncia nas Atividades de Autocuidado
As alteraes fisiopatolgicas no crtex cerebral tornam difcil para uma pessoa com dificuldades no seu autocuidado independncia fsica. Os esforos
devem ser dirigidas no sentido de ajudar a pessoa a manter um funcionamento independente o maior tempo possvel. Uma sugesto simplificar as atividades dirias, organizado-as em etapas curtas e realizveis, de modo que o paciente possa experimentar uma sensao de realizao. Freqentemente, o
terapeuta ocupacional consegue sugerir maneiras de simplificar as etapas ou recomendar um equipamento adaptador. Algumas vezes necessria uma
superviso direta do paciente.
E importante a manuteno da dignidade e da autonomia pessoais para um paciente coma doena de Alzheimer. Ele deve ser incentivado a fazer escolhas quando apropriadas e a participar das atividades de autocuidado o mximo possvel.
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APOSTILAS OPO
Atendendo Socializao e Necessidade de Intimidade

Como a socializao com os velhos amigos pode ser reconfortante, visitas, cartas e telefonemas devem ser incentivados. As visitas devem ser curtas e
no-estressantes; a limitao de visitantes em um ou dois de cada vez deve ser recomendada.
A pessoa confusa e isolada pode encontrar estmulos, conforto e contentamento na pele macia, no canto melodioso ou na lngua quente e mida de um
animal de estimao. A amizade espontnea de um animal pode ser valiosa. O cuidado do animal de estimao pode oferecer ao paciente uma atividade
satisfatria e uma vlvula de escape para as energias.
A doena de Alzheimer no elimina a necessidade de intimidade. O paciente e seu cnjuge podem ou no continuar a exercer atividade sexual. O cnjuge deve ser incentivado a conversar acerca de assuntos sexuais, e pode ser sugerido um aconselhamento sexual, se necessrio. Expresses simples de
amor, como tocar e segurar, muitas vezes tem alto significado para o casal.
Raramente ocorrem comportamentos sexuais inadequados, mas quando ocorrem, podem causar embarao extremo para os membros da famlia. Por
exemplo, a pessoa pode se despir num lugar pblico, num dia quente, ou pode se masturbar publicamente. O uso de uma distrao tranqilo recomendado.
Promovendo a Nutrio Adequada
A hora da refeio pode ser uma ocasio social agradvel ou se tornar um momento de perturbao e desconforto. A hora da refeio deve ser simples e
silenciosa, sem confrontaes. O paciente ir preferir os alimentos familiares que lhe parecem apetitosos e tenham um bom paladar. Para evitar brincarcom
os alimentos, um prato deve ser oferecido de cada vez. Os alimentos deve ser cortados em pedaos pequenos para evitar o engasgamento. Os lquidos
podem ser fceis de engolir se convertidos em gelatina. Os alimentos e bebidas quentes devem ser servidos mornos. A temperatura dos alimentos deve ser
verificada para evitar as queimaduras.
Quando uma falta de coordenao interfere com a auto-alimentao, de ajuda recorrer ao uso de equipamentos adaptadores. Alguns pacientes se do
bem comendo com as mos. Se este for o caso, deve ser usado um avental, em vez de um babador, para proteger as roupas. medida que aumentam as
deficincias, pode haver necessidade de alimentar o paciente. O esquecimento, o desinteresse, os problemas dentrios, a incoordenao, o excesso de
estmulos e o engasgamento podem constituir barreiras para uma boa nutrio.
Promovendo Equilbrio de Atividade e Repouso
Muitos pacientes portadores da doena de Alzheimer apresentam distrbios do sono e caminhadas a esmo. Esses comportamentos tm maior chance de
ocorrer quando o paciente est entediado, inquieto, agitado ou desorientado, particularmente num ambiente estranho e em geral noite. O paciente que
caminha a esmo fora de casa muitas vezes no consegue encontrar o caminho de volta e corre o risco de sofrer um acidente ou ferimento. Quase sempre, os
membros da famlia e os vizinhos tm de sair procura do paciente.
Todos os pacientes devem usar alguma identificao (colar ou pulseira), o tempo todo. Embora seja permitido o passeio o ambiente externo da casa deve ser evitado. Se houver distrbio do sono, leite quente, musica e at um carinho nas costas, pode ajudar, uma vida regular durante o dia ajudar o paciente a
ter um sono melhor, longos perodos de sono durante o dia deve ser desencorajados.
Dando Suporte e Educando os Familiares Cuidadores
A sobrecarga emocional colocada sobre a famlia de um paciente acometido pela doena de Alzheimer enorme. A sade fsica do paciente muitas vezes excelente e a degenerao mental gradativa. Como o diagnostico no especifico, a famlia pode se agarrar esperana de que o diagnostico
falso e que a pessoa ir melhorar se ela tentar com mais empenho. A agresso e a hostilidade mostradas pelo paciente muitas vezes so mal interpretadas
pelo cuidador ou pela famlia, que se sentem mal apreciados, frustrados e zangados. Os sentimentos de culpa, nervosismo e preocupao podem contribuir
para o cansao, fadiga e depresso do cuidador e pela disfuno familiar.
A enfermeira forosamente tem de estar sensvel s questes altamente emocionais que a famlia est confrontando. Partes essenciais da assistncia
so apoio e educao daqueles que cuidam de pacientes. A famlia pode entrar em contato com a Alzheimers Association ou com um grupo similar que d a
oportunidade de encontrar outros que tm problemas semelhantes.
Demncia Multiinfarto
A demncia multiinfarto (DMI) um distrbio mental orgnico que ocupa o segundo lugar quanto incidncia, aps a doena de Alzheimer. Cerca de
20% dos casos de demncia so atribudos a essa doena. Ela se caracteriza por um declnio irregular da funo mental. A demncia multiinfarto algumas
vezes confundida com a doena de Alzheimer, parania ou delrio por causa de sua evoluo clinica impondervel. O diagnostico algumas vezes pode ser
ainda mais difcil porque o paciente pode estar acometido tanto pela doena de Alzheimer quanto pela demncia multiinfarto.
Os sinais da enfermidade so a tonteira, dores de cabea e diminuio do vigor fsico e mental. Em mais da metade dos casos, a doena surge de modo
agudo na forma de uma repentina confuso. Essa seguida de uma perda de memria gradual. O paciente pode ser acometido por alucinaes e demonstrar sintomas de delrio. Podem estar presentes distrbios da fala. O tratamento precoce da hipertenso e de doenas vasculares pode evitar a progresso da
enfermidade. Nos estgios tardios, as manifestaes do declnio so semelhantes aos sinais descritos na doena de Alzheimer e muitas vezes no podem
ser distinguidos uns dos outros.
Medicaes e o Idoso
As pessoas idosas usam mais medicamentos do que qualquer outro grupo etrio. Representando 12,6% da populao total, elas usam 30% dos medicamentos prescritos e 40% de todos os remdios vendidos sem receita mdica. Os estudos mostram que as pessoas com sintomas de doena so as que
mais provavelmente esto tomando remdios.
Em qualquer regime teraputico para o idoso, deve-se ter em mente que os remdios podem alterar as condies nutricionais da pessoa, que j podem
estar comprometidas por uma dieta marginal e doena crnica e seu tratamento. Os medicamentos podem deprimir o apetite, causar nuseas e vmitos,
irritar o estmago, causar constipao e diarria e diminuir a absoro de nutrientes. Ademais, eles podem afetar o equilbrio eletroltico e o metabolismo dos
carboidratos e das gorduras.
Consideraes Fisiolgicas
Existe uma grande variabilidade quanto absoro, distribuio, metabolismo e excreo de medicamentos nas pessoas idosas. Em parte, isso se deve
a uma menor capacidade do fgado e dos rins de metabolizar a excretar os medicamentos e dos sistemas circulatrio e nervoso de lidar com o efeito de
certas drogas.
Implicaes para a Enfermagem
A enfermeira que administrar medicamentos para pessoas idosas deve estar consciente do seguinte:
Aqueles remdios usados e comumente removidos do corpo primariamente atravs da excreo renal permanecem no corpo por mais tempo nas
pessoas com diminuio da funo renal. Muitas vezes, necessrio reduzir as doses. Comumente ocorrem superdosagem e toxidade medicamentosa com
doses usuais teraputicas.
Os medicamentos com uma faixa estreita de segurana (por exemplo, os glicosdeos digitlicos) devem ser administrados com cautela.
Uma diminuio do debito cardaco pode diminuir o ritmo de oferta ao rgo-alvo ou tecido de armazenamento.
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APOSTILAS OPO
Os sistemas circulatrio e nervoso central das pessoas idosas so menos capazes de lidar com efeito de certos medicamentos mesmo quando os
nveis sangneos esto normais.
As dosagens dos medicamentos muitas vezes tm de ser reduzidas, pois pode ocorrer uma superdosagem e toxicidade medicamentosa com a dose
usual.
Respostas paradoxais ou incomuns aos medicamentos podem ser manifestadas na forma de reaes txicas e complicaes.
Em decorrncia da desacelerao do metabolismo, os nveis dos medicamentos podem aumentar nos tecidos e no plasma, levando a um prolongada
ao do medicamento.
Muitas pessoas idosas so portadoras de mltiplos problemas mdicos que necessitam de tratamento com um ou mais remdios. A possibilidade de
interaes entre os medicamentos fica aumentada se a pessoa idosa tambm estiver um ou mais remdios sem receita mdica.
Uma dieta com alto teor de fibras ou o uso de psylium (Metamucil) ou de outros laxantes podem acelerar o transporte de medicamentos usados concomitantemente e reduzir a absoro.
Se por qualquer razo a pessoa no for confivel acerca da ingesto de medicamentos, a enfermeira deve verificar se realmente o comprimido ou a
cpsula foi engolida e no retida entre as bochechas, gengivas ou dentes.
Medicaes Auto-administradas
Ensinar a auto-administrao de medicamentos envolve fazer perguntas ao paciente e pedir de volta demonstraes de que houve um real aprendizado.
importante considerar possveis perdas sensoriais e de memria, bem como uma diminuio da destreza manual. As seguintes providencias podem ser
tomadas para ajudar a pessoa a lidar com os seus medicamentos e melhorar a aderncia:
Explicar a ao, os efeitos colaterais e dosagem de cada medicamento.
Anotar o horrio das doses.
Incentivar o paciente a usar as embalagens comuns em vez de tampas de segurana (se no houver crianas na casa).
Destruir medicamentos velhos no utilizados.
Rever periodicamente a programao de medicamentos.
Desencorajar o uso de medicamentos comprados em farmcia sem receita e sem consultar um profissional de sade.
Incentivar a ingesto de goles de gua primeiro seguidos de vrias tomadas de gua com o comprido para ajudar a deglutio.
Explicar que as cpsulas iro se dissolver melhor se a gua estiver a temperatura ambiente em vez de gelada.
Doena Crnica e Distrbios Comuns do Bem-Estar
Incontinncia Urinria
A pessoa idosa muitas vezes deixa de informar esse problema bastante comum, a no ser que ela seja especificamente questionada a respeito disso.
Ela pode ser aguda e se desenvolver durante uma enfermidade, ou pode se desenvolver cronicamente durante um perodo de anos. As causas transitrias
podem ser atribudas ao delrio, desidratao, restrio da mobilidade, inflamao, infeco, impactao e poliria ou medicamentos. Muitas vezes
elas podem ser controladas ou corrigidas por intervenes no-cirurgicas, como os exerccios de Kegel, ou por manipulao do ambiente. O paciente portador desse problema deve ser fortemente aconselhado a procurar ajuda de profissionais especializados.
Fadiga
Existe um mito muito comum de que a pessoa idosa deve fazer as coisas com calmae evitar atividade vigorosa. Portanto, muitos idosos podem pensar
que vo se cansar e por isso adotam um papel de inatividade. No entanto, a atividade desejvel para os idosos. A fadiga normal aps um exerccio intenso
ou mantido esperada com o processo de envelhecimento. Geralmente um curto descanso restaura o vigor.
A fadiga geral crnica no normal e pode ser uma conseqncia de super sedao. A fadiga pode ser um indicador de depresso ou um sintoma de
doena fsica com anemia ou cardiopatia.
Cefalias
Grande parte das cefalias tem como causa uma postura incorreta e sobrecarga muscular na regio da cabea e pescoo. Calor, gelo, massagem e exerccios podem ser usados para aliviar os sintomas. Uma doena orgnica grave, como tumor ou hematoma cerebral, pode ser a causa bsica e deve ser
excluda. O paciente deve ser estimulado a procurar aconselhamento mdico se as dores de cabaa persistirem.
Dor nas Costas
A queixa comum de dor nas costas pode acompanhar vrios problemas crnicos que necessitam de ateno mdica. A dor nas costas pode ser um sinal
de osteoporose; fraturas vertebrais podem exercer presso sobre os nervos espinhais, causando dor intensa que se irradia para as pernas (citica). Outras
causas menos comuns de dor nas costas incluem o cncer metasttico e a infeco. Os espamos musculares responsveis por grande parte do desconforto
podem ser aliviados por calor, gelo e repouso. Quando a dor aguda nas costas diminuir, a recorrncia pode ser evitada pelo inicio de um programa de exerccios da musculatura costal.
Distrbios do Sono
Muitas vezes a sonolncia causada por tdio, habito, depresso ou doena orgnica. Os padres do sono mudam com a idade avanada. Os estgios
3 e 4 do ciclo do sono so aqueles de sono mais profundo quando o despertar mais difcil. Esses nveis de sono mais profundos ocorrem com menos freqncia na idade avanada. Predominam muitos perodos breves de viglia nas pessoas idosas. Esse perodo mais longo de viglia, embora breve, pode criar
a impresso de falta de sono ou insnia. O cochilo e a inatividade durante o dia contribuem para um sono mais curto durante a noite. A artrite, noctria e
apnia do sono podem causar interrupes do sono.
Uma atitude positiva e de apoio necessria ao orientar as pessoas idosas a respeito do sono. A atividade fsica durante o dia deve ser incentivada. Atividade silenciosa ou a leitura sal alternativas caso o sono no venha. Os sintomas devem ser enfrentados de modo individual, sendo desestimulado o uso de
sedativos. Algumas pessoas so beneficiadas por um banho quente e um copo de leite na hora de deitar.
Pirose e Indigesto
A pirose e a indigesto ocorrem em decorrncia de um refluxo do cido estomacal para dentro do esfago. Entre as causas comuns esto o excesso alimentar, um esfncter esofgico inferior incompetente, a hrnia de hiato, os efeitos colaterais de medicamentos e as enfermidade orgnicas.
A pessoa idosa deve ser aconselhada a mastigar os alimentos com cuidado; ingerir pequenas quantidades de alimento de cada vez; evitar temperos fortes e sentar-se e no deitar aps a refeio. necessria uma avaliao mdica caso os sintomas persistam.
Dispnia
Uma pequena queda da funo pulmonar pode ser responsvel pela falta de ar depois de um esforo fsico. A obesidade, a anemia, a doena pulmonar,
as infeces pulmonares e as cardiopatias constituem causas de maior falta de ar. Como febre pode no estar presente por ocasio de infeces pulmonares
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APOSTILAS OPO
na pessoa idosa, o aumento da freqncia respiratria seguido de aumento da freqncia do pulso muitas vezes so os primeiros sinais observveis de
doena aguda.
Problemas no P
Os ps das pessoas idosas devem receber uma ateno especial. A menor quantidade de gordura subcutnea reduz o acolchoamento protetor tornando
a pele mais vulnervel s leses. A menor quantidade de suprimento sangneo decorrente de um distrbio circulatrio coloca a pessoa idosa em grande
risco de infeces no p e complicaes subseqentes. Unhas encravadas, espores e calos causa desconforto e podem levar a infeces e necrose tecidual. As unhas dos ps geralmente so espessas e difceis de cortar.
Se a pessoa idosa no conseguir cuidar das unhas dos ps, a enfermeira deve providenciar um profissional para essa tarefa. Os ps devem ser mergulhados em gua morna e enxugados por completo. Os restos de material ao redor das cutculas e entre os dedos devem ser removidos co m uma toalha
macia. As unhas dos ps devem ser cortados retilneas alm dos sulcos ungueais. As pontas agudas devem ser desbastadas com uma lixa de unha. Regularmente deve ser usado um tipo de loo. Para os diabticos, somente um especialista ou outra pessoa especialmente treinada nos tratos dos ps deve
fazer o corte das unhas.
Pessoa Idosa na Comunidade
Noventa e cinco por cento dos idosos vivem na comunidade, 75% so proprietrios de suas casas. Em 1991, 31% moravam sozinhos (79% mulheres).
Na faixa etria dos 65 anos ou mais, metade dos homens e das mulheres estavam casados e morando com os seus cnjuges (40% das mulheres e 74% dos
homens). Metade das mulheres com mais de 65 anos (48%), mas somente 15% dos homens, estavam em estado de viuvez (Powles, 1992). Essa diferena
em estado civil deve-se a vrios fatores: as mulheres tem uma expectativa de vida mais longa do que o homens, as mulheres tendem a se casar com homens
mais velhos e as mulheres permanecem vivas ao passo que os homens se casam novamente.
Famlia
O planejamento dos cuidados e a compreenso dos aspectos psicossociais da pessoa obrigatoriamente devem ser realizados dentro do contexto familiar. Quando ocorrem necessidades de dependncia, o cnjuge deve assumir o papel do principal agente dos cuidados. Na ausncia de um cnjuge, geralmente um adulto jovem assume as responsabilidade de agente do cuidado e, eventualmente, ele pode precisar de ajuda ao prover esses cuidados e apoio.
Um mito amplamente disseminado na sociedade americana que os adultos jovens e seus pais idosos so socialmente alienados. Mais ainda, muitos acreditam que os adultos jovens abandonam os pais quando surgem problemas de sade e dependncia. A pesquisa extensa refuta essas crenas. A famlia
representam um papel importante no suporte para as pessoas idosas. Oitenta e um por cento dos idosos tem filhos vivos. Daqueles que moram sozinhos,
dois teros tem pelo menos um filho vivo a 30 min. De suas casas e 62% vem pelo menos um filho semanalmente (Fowles, 1992).
A doena traz problemas especiais para as pessoas que vivem ss. Se os recursos da comunidade e/ou dos filhos no forem suficientes para dar assistncia, o idoso passa a correr srio risco de institucionalizao. As atitudes sociais e os valores culturais muitas vezes ditam que os filhos devem fornecem os
servios e o apoio financeiro, alm de assumirem o compromisso de dar assistncia caso os pais idosos sejam incapazes de cuidar de si mesmos. A despeito
da pouca ou muita responsabilidade e do amor que o filho tenha para com seus pais idosos, haver o desenvolvimento de tenses caso os cuidados se
prolonguem por um perodo longo de tempo. As pesquisas que estudam as relaes entre os pais idosos e os filhos mostram que, com a sade precria dos
pais, diminui a qualidade do relacionamento pais-filhos. Em certas circunstancias de maior risco, as tenses no relacionamento entre as geraes podem
resultar em abuso do idoso.
O abuso do idoso um ato ou comportamento ativo ou passivo nocivo pessoa idosa. Tal comportamento inclui violncia fsica, negligencia pessoal,
explorao financeira, violao dos direitos, negao de tratamento da sade e abuso auto-infligido. Antes de acontecer um abuso da pessoa idosa, quando
so evidentes as leses, devem ser tomadas as providencias preventivas. Membros de uma equipe interdisciplinar podem ser chamados para ajudar o agente do cuidado a desenvolver uma conscientizao, melhor percepo e compreenso do processo de envelhecimento. Ao mesmo tempo, os recursos comunitrios podem ser teis tanto para a pessoa idosa quanto para o agente do cuidado.
Ambiente Domiciliar
Os acidentes esto em stimo lugar como causa de bito entre as pessoas idosas. As quedas, a maior causa de acidentes entre os idosos, muitas vezes
no so fatais, mas ameaam a sade e a qualidade de vida. As conseqncias normais e patolgicas do envelhecimento que contribuem para a maior
incidncia de quedas incluem as alteraes visuais, como a perda da percepo de profundidade, susceptibilidade maior intensidade de luz, perda da
acuidade visual e dificuldade de acomodao luz, as alteraes neurolgicas, incluindo perda do equilbrio, perda do sentido de posio e tempo maior de
reao; as alteraes cardiovasculares decorrentes de hipoxia cerebral e hipotenso postural; as alteraes cognitivas, incluindo confuso, perda do julgamento e comportamento impulsivo; as alteraes musculoesquelticas, inclusive postura alterada e diminuio da forca muscular. Muitos medicamentos,
interaes medicamentosas e lcool precipitam quedas por causarem tonteiras, falta de coordenao e hipotenso postural.
Existem alteraes no estilo de vida e no ambiente que a enfermeira pode incentivar a pessoa idosa e sua famlia a adotarem. A iluminao adequada
com claridade suficientes e ausncia de sombras requer lmpadas para uma pequena rea, iluminao indireta, cortinas forradas para difundir a luz solar
direta, superfcies foscas em vez de brilhantes e iluminao noturna. As cores fortemente contrastantes podem ser usadas para assinalar as bordas dos
degraus. Barras de apoio prximas do vaso sanitrio e banheira so teis. As bengalas constituem ferramentas teis contra as quedas, particularmente fora
de casa, onde existem os maiores riscos.vestimentas folgadas, sapatos mal ajustados, tapetes, objetos pequenos e animais de estimao criam ricos e
aumentam os possibilidade de acidentes. Uma pessoa ir funcionar melhor num ambiente familiar se os moveis e objetos permanecerem inalterados. Quando
a pessoa idosa entra num ambiente novo, ela deve ser vigiada cuidadosamente, muitas vezes assistida e incentivada a usa uma bengala, pois maior a
possibilidade de acidentes.
Espao Pessoal
A pessoa idosa precisa de um lugar para si mesma, um local muito especial que possa oferecer,conforto e privacidade. Este importante espao demarcadopode ser uma casa, um quarto ou parte de um quarto. Ele ir conter os tesouros e lembranas de uma vida inteira. A enfermeira pode ajudar a pessoa
idosa a manter o seu prprio espao. Se o paciente for movido de lugar, ele ir se ajustar mais facilmente se puder estabelecer uma nova rea de privacidade. A desordem compreensvel se o espao for pequeno e muitos os objetos. Esses artigos podem ser tocados relembrados e usufrudos regularmente para
incrementar a qualidade de vida. No ambiente institucional, a coleta e o confinamento de objetos podem ser vistos negativamente. Se o confinamento de
objetos constituir um problema, enfermeira e o paciente devem trabalhar de modo construtivo na procura de uma soluo. Os objetos pessoais nunca devem
ser removidos sem consentimento. Mesmo sendo evidente uma demncia, prefervel proceder limpeza desses pertences usando uma abordagem de
cooperao.
Programas da Comunidade e Servios de Sade
Os hospitais e servios de sade so usados pelos idosos mais do que qualquer outro grupo etrio na populao. Eles so hospitalizados com trs vezes
mais freqncia do que as pessoas mais jovens, permanecem 50% mais tempo e usam maior nmero de medicamentos (U.S. Senate Committee on Aging,
1991). A enfermidade crnica em vez de aguda causa principal de doenas, ma muitas vezes so necessrias as internaes hospitalares em decorrncia
de exacerbaes agudas de distrbios crnicos. Mais de 80% das pessoas com 65 anos ou mais tem pelo menos um distrbios crnicos; distrbios mltiplos
so comuns Com o avanar da idade as incapacidades decorrentes dessas doenas crnicas criam a necessidade de ajuda para as atividades dirias da
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APOSTILAS OPO
vida. Vinte e dois por cento das pessoas idosas esto limitadas a ponto de no mais poderem realizar atividades regulares dirias. Os programas comunitrios oferecem ajuda alm das capacidades dos apoios informais. Servios valiosos como assistncia sade no domicilio ou num centro diurno de tratamento
de adultos, a oportunidade de socializao, o transporte e as refeies entregues em casa mantm muitas vezes a pessoa idosa na comunidade e postergam
ou, possivelmente, eliminam a necessidade de internao.
Cuidados Domiciliares
O idoso em geral prefere viver independentemente, mesmo que esteja encontrando dificuldades em se movimentar dentro de casa. Isso pode ocorrer
mesmo contraindo os desejos dos filhos. Se ele for capaz de aceitar a responsabilidade pelo risco pessoal e se outras pessoas no forem envolvidas, os
filhos no devem interferir nessa deciso. Existem muitos suportes comunitrios que ajudam o idoso a manter sua independncia. As fontes informais de
apoio como a famlia, os amigos, o carteiro, os membros da igreja e os vizinhos podem manter uma vigilncia informal. As agencias de envelhecimento da
rea (AEAs) prestam muitos servios comunitrios, inclusive apoio por via telefnica, visitas amigveis, servios de consertos domiciliares e fornecimento de
refeies em casa. Os servios de limpeza podem ser contratados com pagamentos por hora atravs das AEAs ou do servios de enfermagem comunitria
local. Se a pessoa no tiver condies de pagar, esses servios de enfermagem e os servios de reabilitao que necessitam do atendimento de uma enfermeira registrada e de outros profissionais de sade so coberto pelo Medicare.
Aspectos ticos e Legais
A pessoa que deixou de fazer planos para tratamento pessoal e de seus bens no caso de uma incapacidade ou morte enfrenta perda dos direitos, defraudaes e outras graves conseqncias. O aconselhamento e os servios de um advogado competente, para tratar dos aspectos financeiros e pessoais,
podem preservar a futura autonomia e autodeterminao. A enfermeira, enquanto advogada, pode incentivar a pessoa idosa dando-lhe orientaes antecipadas quanto s futuras tomadas de deciso no evento de uma incapacidade.
Uma procurao um acordo legal que autoriza uma pessoa designada pelo idoso a agir com finalidades listadas especificas em nome do signatrio.
Constitui uma forma de guarda voluntria; a permisso dada livremente quando a pessoa idosa for competente. Salvo meno em contrrio, essa procurao fica invalidade quando da incapacidade do signatrio. Uma procurao durvel um acordo semelhante que continua valido mesmo se a pessoa idosa
se tornar incapaz ou incapacitada. Esse poder pode incluir decises financeiras e/ou pessoais, dependendo dos desejos da pessoa idosa.
Um truste uma outra opo de que a pessoa idosa competente pode dispor. Nesse caso, a pessoa nomeia uma outra para administrar seus bens, estipula como e em que circunstancias a propriedade ser controlada e designa um beneficio. Se ocorrer uma incapacidade legal ou fsica, o controle dos bens
ser processado de acordo com os desejos da pessoa.
Se no tiver sido feito nenhum acordo antecipado e a pessoa idosa parecer incapaz de tomar as decises, qualquer pessoa pode entrar com uma ao
jurdica para argio de incompetncia. Se o juiz reconhecer a incompetncia, ele nomear um tutor, um terceiro a quem so dados os poderes de assumir
a responsabilidade de tomar as decises financeiras e/ou pessoais pelo idoso. Existem duas espcies de tutor tutor da pessoa e tutor de bens. Como tal
deciso jurdica retira as liberdades civis e os direitos constitucionais da pessoa idosa, existe possibilidade de uma grande leso de direitos. As salvaguardas
incluem:
1. A pessoa idosa obrigatoriamente deve ser informada;
2. Deve-se dar a ela a oportunidade de ser representada legalmente e
3. Os testemunhos mdicos devem ser confirmados.
Uma forma menos restritiva de tutoramento, chamada tutoramento limitado, transfere para o tutor nomeado somente aqueles poderes ou deveres que a
pessoa idosa no pode exercer. Embora essa alternativa no seja amplamente usada, permanece como opo.
No caso de uma enfermidade grave e sem expectativa razovel de recuperao, a pessoa idosa pode no desejar que sua vida seja prolongada por medidas hericas. Aqueles que desejam evitar intervenes tecnolgicas podem dar uma orientao antecipada concernente ao tratamento mdico atravs do
uso de um testamento em vida. Este documento,obrigatoriamente escrito, deve ser assinado pelo individuo e na presena de duas testemunhas. Ele deve
ser entregue ao mdico e incorporado aos registros mdicos. Muitos Estados tem legislao que aceita tal documento. A enfermeira pode ajudar a pessoa a
manter esse documento atualizado e incentivar a sua discusso como mdico que obrigatoriamente, deve escrever e assinar uma ordem de sem-chamado ou
de no ressuscitar (NR). Do contrrio, as medidas de ressuscitao so tomadas caso ocorra uma emergncia mdica.
Impacto Emocional
O componente emocional decorrente de uma doena na pessoa idosa pode diferir daquele numa pessoa mais jovem. Muitos idosos igualam boa sade
com a ausncia da idade avanada. Voc to velho quanto se sente. a crena de muitos. Uma doena que exija hospitalizao ou uma alterao de
estilo de vida representa uma ameaa iminente ao bem estar. A internao num hospital muitas vezes temida e ativamente evitada. As preocupaes
econmicas e o medo de se tornar um transtorno para famlia levam muitas vezes ansiedade intensa na pessoa idosa. Cabe enfermeira reconhecer as
implicaes do medo, ansiedade e dependncia do paciente idoso. A autonomia e a tomada independente de decises devem ser incentivadas. Um comportamento positivo e aprovado pela enfermeira e pela famlia ajuda a aumentar as perspectivas mentais do idoso. Alm da ansiedade e do medo, as pessoas
idosas correm alto risco de desorientao, confuso, alteraes nos nveis de conscincia e outros sintomas de delrio quando de uma internao hospitalar.
Impacto Sistmico
O impacto sistmico da doena sobre a pessoa idosa tem efeitos de longo alcance. O declnio da funo orgnica, que ocorre em todos os sistemas do
corpo em processo de envelhecimento, eventualmente fora um ou mais orgnicos a funcionar com capacidade ampla. A doena cria novas exigncias ao
sistema orgnicos que tem pouca ou nenhuma reserva para responder a essa crise. A homeostasia, capacidade do corpo de manter um equilbrio interno de
funo e composio qumica, fica prejudicada. A pessoa idosa pode ser incapaz de responder eficazmente a uma doena aguda ou, se for portadora de
distrbio crnico de sade, pode ser incapaz de dar respostas adequadas durante um longo perodo de tempo. Ademais, a capacidade da pessoa idosa de
responder ao tratamento definitivo fica alterado.
O Adulto Idoso no Ambiente Protegido
Muitas comunidades de abrigo de idosos realizam uma manuteno rotineira e fornecem oportunidades para socializao e recreao. Um acesso mais
fcil para as compras e assistncia de sade podero convencer uma pessoa de que novo local ir resolver muitos problemas residenciais. Quando o tempo
de preparao for suficiente e forem adequados o dinheiro, a energia e a sade, uma mudana para um novo lar pode ser uma experincia positiva de vida.
URGNCIAS E EMERGNCIAS. ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR E ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO. TRANSPORTE DO PACIENTE DE RISCO. SEGURANA DO PACIENTE.
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APOSTILAS OPO
As urgncias e emergncias mdicas so situaes patolgicas agudas ou crnicas agudizadas, previstas no Rol de Procedimentos Mdicos (RPM), que
exponham o usurio a risco de vida ou danos irreparveis.
A urgncia decorre de acidentes pessoais ou complicaes na gestao; a emergncia, nas demais situaes clnicas ou cirrgicas.
Emergncia uma propriedade que uma dada situao assume quando um conjunto de circunstncias a modifica. Tomados de forma isolada, seus elementos no justificariam uma medida imediata, mas o conjunto e a interao entre seus constituintes.
A assistncia em situaes de emergncia e urgncia se caracterizam pela necessidade de um paciente ser atendido em um curtssimo espao de tempo. A emergncia caracterizada com sendo a situao onde no pode haver uma protelao no atendimento, o mesmo deve ser imediato. Nas urgncias o
atendimento deve ser prestado em um perodo de tempo que, em geral, considerado como no superior a duas horas. As situaes no-urgentes podem
ser referidas para o pronto-atendimento ambulatorial ou para o atendimento ambulatorial convencional, pois no tem a premncia que as j descritas anteriormente.
A assistncia em situaes de emergncia ou de urgncia tem inmeros aspectos ticos que merecem ser discutidos. A justificativa tica para o atendimento diferenciado que estas situaes merecem est baseada em Hegel. Para Hegel o "direito emergncia" o direito que cada indivduo tem de abrir
uma exceo a seu favor, em caso de extrema necessidade. Segundo Thadeu Weber, "a situao de emergncia no invalida a lei, mas mostra que ela no
absoluta. (...) Isto significa dizer que necessrio levar em conta as circunstncias de cada situao". Segundo Hegel, "a vida tem um 'direito de emergncia' ".
As questes que envolvem as atividades de assistncia, ensino e pesquisa em emergncias e urgncias podem ser mais claramente discutidas utilizando, os princpios da Beneficncia, do Respeito s Pessoas, da Justia, como instrumentos didticos. Estes princpios esto sempre presentes no dia-a-dia
dos profissionais que atendem este tipo de intercorrncias.
A assistncia aos pacientes em emergncia ou urgncia pode gerar reflexes que envolvem temas como critrios de acesso aos cuidados (triagem); limites de tratamento, medidas extraordinrias, medidas fteis; preservao da privacidade e confidencialidade.
Nas situaes de atendimento de emergncias ou urgncias o critrio de acesso aos servios o da gravidade. De acordo com este critrio, os pacientes
em situao de emergncia so atendidos em primeiro lugar. Muitas vezes pacientes em situaes no-urgentes tambm procuram este tipo de servio por
ser, teoricamente, mais disponvel. Isto cria um dilema para o profissional responsvel pela tarefa de triar. Muitos pacientes no tem outros recursos para
recorrer, nem sempre a instituio dispe de um pronto-atendimento para atender a esta demanda, assim como pode no existir uma adequada interao
com o sistema ambulatorial, a ponto de garantir que este paciente ser atendido por um profissional nos prximos dias. Frente a esta situao difcil, muitas
vezes o profissional opta por atender a estes pacientes, consciente de que est distorcendo o objetivo do servio. Isto pode acarretar uma outra situao
difcil, que a de que os recursos emergenciais podero estar no disponveis para os pacientes que efetivamente necessitem deste tipo de atendimento. O
princpio da Justia que deve ser considerado neste contexto. muito difcil hierarquizar demandas pessoais por atendimento. Cada paciente sempre acha
que o seu problema de sade, ou de seu familiar, o mais importante. Os servios de atendimento de emergncias deveriam explicar claramente a sua
vocao assistencial para a populao. Muitas vezes a confuso entre atendimento de emergncia e pronto-atendimento ambulatorial feita pelas prprias
instituies hospitalares e profissionais de sade.
Um importante elemento de todo o cuidado sade a relao profissional-paciente. Num servio de emergncia, habitualmente, o contato anterior inexistente, os antecedentes clnicos so desconhecidos e o nvel de ansiedade associado prpria situao dificultam uma boa relao entre os profissionais, seus pacientes e familiares. Nestas situaes fica mais difcil ainda manter a privacidade dos pacientes de forma adequada. Nesta rea uma outra
importante questo a que diz respeito s condies de trabalho que os profissionais de sade so submetidos. Muitas vezes exigido um tipo de atendimento no compatvel com as condies materiais disponveis. As rotinas de trabalho tambm podem ser um fator estressante a mais. O resultado de todos
estes fatores a constatao de um sofrimento pessoal muito grande, j documentado entre enfermeiros.
As atividades de ensino em servios de emergncia devem ser criteriosamente planejadas, de forma a evitar que os alunos sejam expostos, desnecessariamente a situaes com as quais tenham dificuldades e limitaes em lidar. Desta forma, os pacientes e os alunos estariam sendo potencialmente prejudicados.
A pesquisa em emergncia um assunto extremamente atual e controverso. Inmeras questes podem ser discutidas, inclusive quanto a sua possibilidade de ocorrer.
A montagem dos projetos de pesquisa nesta rea deve ter redobrados cuidados ticos e metodolgicos. As questes metodolgicas mais importantes
so as que dizem respeito a seleo da amostra, sua validade interna e externa, critrios de excluso e identificao de potenciais fatores de confuso. Na
rea tica o item que mais se destaca o referente utilizao do consentimento informado.
O Pronto Socorro, ou atendimento de urgncia, o tratamento imediato e provisrio dado em casos de acidentes ou enfermarias imprevistas.Geralmente
prestado no local do acidente, at que se possa colocar o paciente a cargo de um mdico para o tratamento definitivo.
Fatores a serem observados: Os primeiros socorros devem ser prestados com rapidez, sem precipitao, com firmeza e segurana, mantendo-se a
calma a fim de evitar o pnico entre as pessoas presentes. A confiana do acidentado e dos circunstantes depender da calma e da segurana do socorrista.
A ao de quem presta os primeiros socorros est restrita ao primeiro atendimento, tomando providncias para que o acidente no origine outros, e afaste
perigos que poderiam complicar a situao.
Exame da vitima: importante examinar a vitima por ocasio do socorro para que procure avaliar a probabilidade de certas leses. Devendo-se observar:
Pulso: Quando a pulsao estiver abaixo de 60 batimentos/minuto pode indicar estado de choque. A ausncia de pulsao pode indicar parada cardaca,
onde dever ser feita a reanimao cardiopulmonar, imediatamente.
Respirao: Normalmente a respirao de um adulto de 16 a 18 movimentos respiratrios por minuto, se a respirao estiver rpida e superficial pode
indicar estado de choque, se profunda e penosa pode significar obstruo das vias respiratrias ou doena cardaca.A ausncia de respirao pode indicar
parada respiratria, j a respirao com eliminao de sangue (boca ou nariz) e tosse podem indicar danos nos pulmes por fratura de costelas.
Pupilas: Pupilas contradas podem indicar vcio de drogas ou doenas que afetam o Sistema Nervoso Central, quando dilatadas podem significar estado
de relaxamento e inconscincia.Essa dilatao pode ser devida a ataques cardacos ou envenenamento por drogas ou lcool.As pupilas quando desiguais
(anisocoria) denunciam traumatismos cranianos.
Cor da pele: A pele plida ou acinzentada indica circulao insuficiente, a pele azulada ou arroxeada significa queda da oxigenao no sangue, podendo
ocorrer nas paradas cardio respiratrias, j a pele avermelhada pode indicar inicio de envenenamento por monxido de carbono ou traumatismo craniano.
Estado de conscincia: Pergunte a vitima onde esta, nome, qual o dia da semana.Respostas erradas podem significar traumatismos cranianos e envenenamento.
Capacidade de movimentao: Paralisia de um dos lados do corpo, inclusive da face, pode indicar hemorragia cerebral ou intoxicao por drogas.Paralisia das pernas pode indicar fratura de coluna abaixo do pescoo, paralisia de braos e pernas pode denunciar fratura ao nvel do pescoo.
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APOSTILAS OPO
Reao dor: A incapacidade de movimentos geralmente esta associada insensibilidade dor. Queixa de torpor ou formigamento(parestesia) nas extremidades pode significar trauma na coluna.
Temperatura do corpo: Temperatura baixa (menos de 36 graus) pode indicar estado de choque, hemorragias, inicio de insolao, exposio prolongada
ao frio. Temperatura acima do normal pode ser decorrentes de febre ou de exposio a calor excessivo.
Parada respiratria ( PCR)
Situao em que, clinicamente, no so perceptveis os movimentos respiratrios e batimentos cardacos.
As causas mais freqentes ocorrem atravs da obstruo das vias areas superiores em funo da aspirao de corpos estranhos, da depresso do sistema nervoso central por intoxicao, superdosagem de drogas, edema cerebral, choque eltrico e outros.Pode ainda ocorrer em funo da pouca concentrao de oxignio nas grandes altitudes e em casos de soterramento,
Sinais e Sintomas:
parada dos movimentos respiratrios (apnia).
pele fria, extremidades cianticas.
ausncia de pulso femoral ou carotdeo.
inconscincia(reduo de perfuso cerebral).
midrase: as pupilas comeam a dilatar-se entre 30 a 45 segundos aps a interrupo da circulao, levando em torno de 4 a 5 minutos para que a
leso cerebral se torne irreversvel.
Tratamento: consiste na ressuscitao cardio respiratria(RCR), ventilatria e circulatria.
Assistncia ventilatria: A respirao artificial uma manobra que possibilita a introduo e a retirada de ar dos pulmes de forma rtmica e alternada.
Procedimentos para respirao boca boca
Coloque o paciente em D.D.H (decbito dorsal horizontal) sobre uma mesa ou no cho.
Ponha-se a lado esquerdo da cabea do paciente, limpe a boca de muco e objetos estranhos, enrolando o dedo em um pano. Coloque uma das mos
sob o pescoo do paciente e outra na testa, inclinando a cabea para trs tanto quanto possvel e aps, puxe a mandbula para frente.Esta posio evita a
queda da lngua, j que h deslocamento de mandbula e a lngua forada a acompanha-la.
Comprima as narinas do paciente com os dedos, inspire e coloque seus lbios firmemente de encontro boca do paciente, expirando logo aps, de modo que empurre o ar para as vias areas do paciente.Em recm-nascidos e crianas menores, deve-se aplicar a boca sobre a boca e o nariz.
Retire os dedos que comprimem as narinas para que o ar saia, terminada a expirao, iniciar nova insuflao e, assim sucessivamente, de modo rtmico
e contnuo, na proporo de 12 a 20 respiraes.
A ressuscitao respiratria dever prosseguir at o retorno dos movimentos respiratrios espontneos ou at que cheguem outros recursos assistenciais.
No pronto socorro, costuma-se usar dispositivos mecnicos, como o Ambu, para ventilar o paciente, associando-se acessrios como cnulas nasais ou
orais, mscaras e intermedirios.
A administrao de oxignio 100% umidificado por insuflao direta atravs das narinas feita da seguinte forma:
Com o paciente em DDH fechar uma das narinas pressionando-a com o dedo contra o septo nasal;
Acoplar firmemente a extremidade livre da borracha de oxignio na outra narina, promovendo-se assim a inspirao;
Promover a expirao, deixando as narinas livres;
Assistncia respiratria:
A massagem cardaca visa comprimir o corao entre o esterno e os corpos vertebrais com a finalidade de impedir o sangue oxigenado para a circulao.
Procedimentos para Massagem Cardaca:
Coloque o paciente em DDH sobre uma superfcie rgida.
Aplique inicialmente um soco precordial no tero mdio do esterno;
Apie uma das mos sobre a parte mais baixa no esterno e acima do apndice xifide, apoiando a outra mo em cima da primeira e tomando cuidado para no encostar os os dedos sobre a costela.A compresso sobre o apndice xifide pode ocasionar lacerao do fgado;
Com os braos esticados, comprimir verticalmente o trax do paciente, utilizando-se do peso do prprio dorso.
O deslocamento do esterno deve ser de 3,5 a 5,0 cm, na proporo de 80/100 compresses por minuto.
Observao: em recm nascidos e lactantes, a massagem cardaca deve ser executada, envolvendo o trax com as mos e comprimindo o tero
mdio do esterno com os polegares.
Se a assistncia for prestada apenas por uma pessoa, intercalam-se 2 ventilaes para 15 massagens cardacas.No caso de duas pessoas, a proporo de 1 ventilao para 5 massagens.
A eficcia da massagem cardaca avaliada pela palpao do pulso carotdeo ou femoral e se h contrao das pupilas.
Assistncia de enfermagem na P.C.R.
Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos.
Providenciar material, medicamentos e aparelhos necessrios ressuscitao cardio pulmonar;
Puncionar e fixar uma veia para administrao e solues e drogas prescritas;
Colaborar na dissecao de veia ou passagem de intracarth;
Fazer anotaes no pronturio, tais como: hora da parada, atendimento prestado, resultado e bito;
O auxiliar de enfermagem deve auxiliar ao mdico em todos os procedimentos necessrios;
Material e Equipamentos necessrios para P.C.R.:
Tbua de massagem cardaca;
Ambu,bird ou similar;
Material de entubao(laringoscpio,sondas endotraqueais,mandril);
Aspirador de secrees;
Oxignio;
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APOSTILAS OPO
Desfibrilador;
Cnulas de guedell;
Sondas de aspirao de diversos calibres;
Eletrocardigrafo;
Cateterizao de veia e administrao de medicamentos:
Butterfly ou scalp
Seringas e agulhas de diversos tamanhos e calibres;
Campo fenestrado;
Gazes;
Fios cirrgicos(algodo 2.0 e mononylon 4.0);
Intracarth;
Material para flebotomia;
Luvas de diversos tamanhos;
Equipo de soro(macro e microgotas) de sangue e PVC;
Soro fisiolgico 0,9% e glicosado 5% e 10%;
Xilocaina gelia e soluo 2%;
Soluo anti-sptica;
Algodo;
Esparadrapo, cadaro, pasta condutora e fio de extenso;
Nas paradas cardio respiratrias podem ocorrer complicaes tais como:
hemotrax,pneumotrax, fraturas do esterno e costelas, rupturas pulmonares, rupturas de fgado e bao;
O auxiliar de enfermagem deve estar sempre atento ao pedido mdico e auxilia-lo em tudo quanto for necessrio;
Crise Hipertensiva:
toda situao clnica que tem como caracterstica uma elevao importante da Presso Arterial(PA),colocando em risco de vida rgos ou sistemas vitais.O conceito de crise hipertensiva no deve ter exclusivamente uma implicao numrica pois em um individuo normotenso pode surgir sintomas, com
elevaes apenas moderadas de P.A, por outro lado, na hipertenso de longa durao, encontramos pacientes com cifras muito elevadas e assintomtica.
Classificao da Hipertenso Arterial:
Hipertenso Essencial: PA diastlica maior ou igual a 90mmHg e no esta associada a nenhuma patologia de base.Pode ser benigna, presena de hipertenso assintomtica durante anos.
Moderada: apresenta nveis intermitentemente elevados.
Maligna: aumento repentino e intenso da PA,produzindo muitos sintomas e danos vasculares.
Hipertenso Secundaria: associada a outras patologias, tais como:
Patologia renal;
Estenose da aorta;
Distrbios endcrinos;
Problemas cardiovasculares;
Sinais e Sintomas:
PA diastlica elevada(geralmente maior que 140mmHg);
Reduo da funo renal;
Cefalia, alteraes visuais;
Nuseas e vmitos;
desorientao e tonturas;
Sonolncia ou agitao;
Coma;
Tratamento:
O objetivo do tratamento baixar a presso sangunea a nveis normais(PA diastlica abaixo de 100mmHg) o mais rapidamente possvel a fim de evitar
o agravamento das leses.A droga escolhida dever ser de fcil manuseio, de ao imediata e de metbolizao rpida.
Cuidados de Enfermagem:
Verificar a PA a cada 5 minutos;
Avaliar o nvel de conscincia;
Controlar o dbito urinrio;
Controlar rigorosamente o gotejamento do soro;
Administrar medicaes prescritas com cautela, observando reaes do paciente;
Estar alerta aos sinais de complicaes;
Choque:
O choque constitui um estado anormal de hipotenso e prostrao, na qual, o fluo sanguneo inadequado para manter a atividade celular normal, ou seja, deficiente no suprimento de sangue e oxignio para o organismo.O choque irreversvel definido como a incapacidade de responder ressuscitao.
Tipos de Choque:
Choque hipovolmico: Devido ao decrscimo do volume liquido provocado pela perda de sangue, plasma e lquidos do organismo, sendo suas causas
mais comuns a hemorragia, queimadura e desidratao.
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APOSTILAS OPO
Quadro clinico: Hipotenso associada com taquicardia, podendo haver uma breve bradicardia.
Pulso rpido;
Sudorese;
Polidipsia;
Respirao rpida e superficial;
Apatia e coma;
Choque cardiognico: causado pela falncia do corao em sua funo como bomba, ou seja, o corao no consegue bombear uma quantidade de
sangue suficiente para o organismo.Suas causas mais comuns so o Infarto Agudo do Miocrdio(IAM),ICC,arritmias graves e embolia pulmonar.
Quadro clinico:
Hipotenso arterial(presso sistlica menor que 80 mmHg);
Baixo dbito urinrio(menos que 25 ml/h);
Pele fria e pegajosa;
Agitao, confuso e obnubilao;
Pulso fraco e filiforme(as vezes ausente);
Sintomas cardacos com dor torcica recorrente ou persistente;
Choque Sptico: resulta de processos infecciosos graves, causados por endoxinas da desintegrao de bactrias gram-negativas (E.Colli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella), por exotoxinas de bactrias gram-positivas (Pneumococos, Estafilococo) Riquetsias e vrus, que acarretam distrbios hemodinamicos e metablicos com conseqente morte celular, que poder ou no ser reversvel, o choque sptico causado pela septicemia; A fonte mais freqente o
aparelho geniturinrio e surge aps cirurgia ou manipulao.A seguir, o aparelho respiratrio, aps traqueostomia ou uso prolongado de tubo traqueal.A
terceira fonte o trato gastrointestinal havendo, geralmente, abscessos e fstula.
Quadro Clinico:
Calafrios com tremores;
Hipertermia;
Pele seca, quente e ruborizada(contrastando com outros choques);
Aumento do dbito cardaco;
Pulso rpido e taquicardia;
Hipotenso arterial;
Palidez;
Oligria e hipovolmia;
Confuso mental;
Choque Anafiltico: resulta da reao antgeno-anticorpo devido a hipersensibilidade do organismo determinadas substncias, tais como a Penicilina,
o Iodo, a Procana r substncia alrgicas de modo geral.
Quadro Clinico:
Sensao de calor;
Pruridos e formigamentos;
Dispnia e cefalia;
Ocorrncia ou no de parada cardio respiratria ou morte.
Choque Pirognico: caracteriza-se por reao devido a presena de pirogenos e contaminao de solues de materiais utilizados na administrao
por via endovenosa.
Tratamento do Choque:
O choque uma complicao gravssima e quando no tratada a tempo pode levar o paciente morte.
De um modo geral, o tratamento baseia-se em corrigir o volume, restabelecer o tnus vascular, manter a oxigenao do paciente, evitar o gasto de energia, prevenir complicaes e combater a causa bsica do choque.
Cuidados de emergncia:
Ao primeiro sinal ou risco de choque:
Manter a vitima deitada com os ps mais altos que a cabea;
Mantenha-a aquecida e coberta, no excessivamente para evitar a vasodilatao.
Se estiver consciente, oferea gua ou outra bebida morna, nunca bebidas alcolicas;
Mantenha as vias areas desobstrudas;
Se estiver inconsciente, deite-a de lado com a cabea baixa, inclinada para trs e virada para o lado.Em caso de vmito, essa posio impede a
aspirao para os pulmes;
Nunca de nada por via oral sem que a vtima volte conscincia;
Procure rapidamente um mdico;
Assistncia de Enfermagem:
Estabelecer e manter via area permevel, iniciando os processos de ressuscitao se necessrio;
Ministrar oxignio;
Assegurar uma veia e coletar amostra de sangue;
Manter volume sanguneo circulante, com reposio de lquidos para corrigir a hipotenso;
Manter o paciente calmo e aquecido, no excessivamente para evitar vasodilatao;
Manter toda a medicao de emergncia e material para infuso endovenosa pronto para uso;
Administrar medicamentos conforme prescrio mdica e controlar gotejamento de soro;
Controle de sinais vitais de 15 em 15 minutos ou a critrio mdico;
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APOSTILAS OPO
-
Observar se h hemorragia tentando estancar o sangramento;

Controle de diurese, pois uma das complicaes de choque prolongado a anria;
POLITRAUMATISMOS:
Traumatismos so leses provocadas por foras externas, que podem ser tanto um objeto chocando-se contra o corpo humano, ou o corpo humano chocando-se contra um objeto.
Politraumatismos so leses mltiplas de diversas naturezas que podem comprometer diversos rgos e sistema.
Princpios bsicos do tratamento de emergncia:
Fazer uma avaliao rpida do estado geral do paciente, estabelecendo prioridade e dando ateno imediata aquele traumatismo que interfere nas funes vitais, podo em risco sua vida, estabelecendo a seguinte ordem.
permeabilidade das vias areas (retirada de prtese);
aspirao das secrees orofarngeas;
avaliao das possveis leses intratorcicas;
colocao da cnula de guedell;
entubao e uso de respirador;
avaliao da funo respiratria(ritmo,freqncia e movimento torcico);
avaliao das funes cardio circulatrias usando manobras de ressuscitao quando houver P.C.R;
controle da hemorragia.Se for detectada hemorragia interna, preparar o paciente para cirurgia;
puno de veia para reposio das perdas sanguneas e administrao de medicamentos;
preparao do material para flebotomia e P.V.C;
sondagem vesical, se prescrita, para avaliao do dbito urinrio;
controle rigoroso da administrao e perda de lquidos, P.V.C e sinais vitais;
avaliao de trauma crnio enceflico e outras leses;
imobilizao das fraturas.observando as extremidades (colorao, temperatura e pulso);
avaliao da ansiedade do paciente, orientando e esclarecendo sobre o seu estado, procedimentos e dvidas.
Traumatismos Crnio Enceflico (T.C.E):
Os pacientes que chegam ao posto de emergncia podem apresentar fratura de crnio,leso de crebro, edema cerebral ou hematoma.O T.C.E decorre
geralmente de quedas acidentais, atropelamentos, colises de autos ou ferimentos.A gravidade do T.C.E esta condicionada principalmente leso cerebral.Eles podem ser abertos ou fechados.
Leso do couro cabeludo:
Costumam sangrar com uma certa intensidade, devido grande vascularizao local.
Tratamento:
Sutura do ferimento;
Tricotomia ao redor;
Limpeza da rea com Povidini ou gua e sabo;
Quando o crnio esta intacto, as bordas do couro cabeludo podem ser comprimidas com o dedo, para estancar o sangramento temporariamente e permitir a inspeo.
QUEIMADURAS
Conceito: Queimaduras so leses produzidas por agentes trmicos, qumicos, eltricos e radiativos que destroem os tecidos.
Classificao: As queimaduras variam de grau e intensidade, de acordo com o agente o tempo de exposio e a rea atingida.
1 grau: So superfcies,atingem somente a epiderme. A pele fica vermelha e h pouca dor,exemplo, queimadura de sol.
2 grau: Atingem a derme, h avermelhamento intenso, edema (inchao) e formao de bolhas, h muita dor.
3 grau: Atingem o teado subcutneo, msculo e ate os ossos, produzindo leses no inicio esbranquiadas, havendo posteriormente necrose do tecido.
A gravidade de uma queimadura avaliada pelo grau e pela intensidade (extenso).Assim pode ser mais grave uma queimadura de primeiro grau e mais
extensa que uma de terceiro grau pequena.
Complicaes:
1.
Choque devido dor.
2.
Choque hipovolmico por perda de gua.
3.
Problemas respiratrios e renais.
4.
Infeco.
5.
Deformidade.
Tratamento:
Aliviar a dor
Repor perdas liquidas
Prevenir complicaes renais e ou respiratrios.
Evitar ou tratar infeces.
Prevenir deformidades.
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APOSTILAS OPO
Cuidados de enfermagem
1 imediatos
Receber o paciente queimado em sala limpa.
Usar tcnica assptica rigorosa.
Utilizar as roupas do paciente com cuidado.
Colocando-o sobre a maca forrada com lenol.
Puncionar veia.
Controle hdrico rigoroso.
Controle de sinais vitais a cada hora.
Auxiliar no curativo das reas queimadas.
Observar estado mental do paciente (confuso, torpor e delrios).
2 imediato
Controle de sinas vitais.
Controle hdrico.
Dar cuidados higinicos.
Prevenir escaras e deformidades.
Mudar de decbito freqentemente.
Movimentao no leito.
Incentivar a deambulao.
Incentivar dieta.
SITES CONSULTADOS
http://members.tripod.com.br/enferline/id30.html
http://www.ugt.pt/UGT_SAUDA_NOVA_LISTA.htm
EDUCAO EM SADE.
EDUCAO EM SADE E MOBILIZAO SOCIAL.
Os primeiros passos na direo de programas de educao em sade no pas, foram dados por Carlos S e Cesar Leal Ferreira, que em 1924 criaram
no Municpio de So Gonalo, no Estado do Rio de Janeiro, o primeiro Peloto de Sade em uma escola estadual. No ano seguinte Antonio Carneiro Leo,
Diretor de Instruo Pblica, mandou adotar o mesmo modelo nas escolas primrias do antigo Distrito Federal.
Em 1925, Horcio de Paula Souza cria a Inspetoria de Educao Sanitria e Centros de Sade do Estado de So Paulo, com a finalidade de "promover a
formao da conscincia sanitria da populao e dos servios de profilaxia geral e especfica". Surge pela primeira vez o ttulo de educador sanitrio, preparado pelo Instituto de Higiene do Estado, cuja responsabilidade principal era a divulgao de noes de higiene para alunos das escolas primrias estaduais.
Na mesma poca era criada em Pernambuco, por Amaury Medeiros, a Inspetoria de Educao Sanitria do Departamento de Sade e Assistncia.
A fundao do Ministrio da Educao e Sade MES, na dcada seguinte cristalizou, na sade, a centralizao administrativa advinda do processo revolucionrio de 1930, o que acabou gerando, alm do sufocamento de todas as iniciativas estaduais, a concentrao das atividades sanitrias nas cidades,
notadamente nas capitais, rarefazendo essas aes no interland brasileiro.
Com a reestruturao Departamento Nacional de Sade, do MES, foi transformado o "Servio de Propaganda e Educao Sanitria" em "Servio Nacional de Educao Sanitria", com o objetivo de "formar na coletividade brasileira uma conscincia familiarizada com problemas de sade". No mbito dos
estados foram criadas rplicas dos servios federais, nos respectivos rgos de sade pblica.
O Ministrio da Educao e Sade, reunindo estas duas funes paralelas, tinha condies de proporcionar aos administradores as oportunidades de
conjug-las e, consequentemente, prover um campo educacional extraordinrio para o propsito de tornar a vida saudvel. Como nos informa Brito Bastos,
em seu completssimo relatrio de 1969, "essa oportunidade, porm, no foi explorada na prtica. Os Servios de Educao Sanitria, quando muito, limitavam suas atividades publicao de folhetos, livros, catlogos e cartazes; distribuam na imprensa do pas pequenas notas e artigos sobre assuntos de
sade; editavam peridicos sobre sade; promoviam concursos de sade e lanavam mos dos recursos audiovisuais para difundir os conceitos fundamentais da sade e da doena. Os esforos se concentravam, dessa forma, na propaganda sanitria e, neste setor, j bastante reduzido, dava-se preferncia s
formas escritas, visuais, de propaganda, sem considerar o grande nmero de analfabetos no pas, que era de 60%, em 1940. Esses analfabetos se concentravam, como era de se esperar, nas baixas camadas das populaes urbanas e no campo".
A primeira grande transformao de mentalidade nas atividades da educao sanitria ocorreu em 1942, com a criao do Servio Especial de Sade
Pblica(1). Desde seu comeo o SESP reconheceu a educao sanitria como atividade bsica de seus planos de trabalho, atribuindo aos diversos profissionais, tcnicos e auxiliares de sade, a responsabilidade das tarefas educativas, junto a grupos de gestantes, mes, adolescentes e comunidade em geral.
Foi o SESP quem comeou a preparar as professoras da rede pblica de ensino como agentes educacionais da sade. Esse exemplo de expandir essas
aes para alm dos limites dos rgos de sade logo foi seguido pelo Departamento Nacional de Endemias Rurais DNERu, e pelo Departamento Nacional
da Criana.
A clivagem do Ministrio da Educao e Sade em duas instituies autnomas, poderia ter propiciado o fortalecimento da rea de Educao Sanitria,
mas isto s vai ocorrer alguns anos depois, primeiro com Ruth Marcondes e posteriormente com Brito Bastos, quando acontece a Segunda transformao,
com a reformulao da estrutura do Servio Nacional de Educao Sanitria e a integrao das atividades de educao no planejamento das aes dos
demais rgos do Ministrio da Sade.
Estas mudanas foram reflexo, tambm, de dois eventos internacionais. A 12 Assemblia Mundial da Sade, em Genebra (1958) reafirmou o conceito
"que a educao sanitria abrange a soma de todas aquelas experincias que modificam ou exercem influncia nas atitudes ou condutas de um indivduo
com respeito sade e dos processos expostos necessrios para alcanar estas modificaes". Na 5 Conferncia de Sade e Educao Sanitria, realizada
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APOSTILAS OPO
em Filadlfia, em 1962, o Diretor Geral da Organizao Mundial de Sade assinalou que "os servios de educao sanitria esto chamados a desempenhar
um papel de primeirssima importncia para saltar o abismo que continua existindo entre descobrimentos cientficos da medicina e sua aplicao na vida
diria de indivduos, famlias, escolas e distintos grupos da coletividade".
Nas diversas reorganizaes administrativas do Ministrio da Sade havidas entre 1964 e 1980, devem ser assinaladas a criao da Superintendncia
de Campanhas de Sade Pblica SUCAM (pela fuso do DNERu com a CEM, Campanha de Erradicao da Malria), da Fundao SESP e, j em fins da
dcada de 70, da Diviso Nacional de Educao em Sade da Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade. importante ressaltar que mais do que uma
mudana terminolgica, de educao sanitria para educao em sade, tentava-se uma nova transformao conceitual. Todas estas mudanas, entretanto,
no contriburam para o principal, que seria a introduo do componente de educao nos programas de sade desenvolvidos pelo Ministrio e pelas Secretarias Estaduais de Sade (as Municipais s realizavam atividades de assistncia, quando o faziam).
Isto ocorreu devido ao vcio antigo da centralizao velada ou explcita, tanto nas atividades dos programas ditos verticais quanto nas prticas de planejamento e coordenao elaboradas e dirigidas pelo nvel central sem que os executores das aes finalsticas delas participassem.
A terceira transformao comea a acontecer, no entanto, ainda em meados da dcada de 70, quando da implantao dos primeiros sistemas nacionais
de informaes de sade, o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (1976) e o Cadastro de Estabelecimentos de Sade (1979). No processo de implantao desses sistemas os veculos de comunicao de massa foram chamados a colaborar na divulgao da importncia de se contar com dados confiveis
sobre estes temas e dos prazos de implementao dos sistemas. Aproveitava-se uma medida administrativa para informar populao as condies de
sade e da rede de atendimento. Utilizou-se, tambm, pela primeira vez e de forma bastante tmida, a propaganda ( ou marketing) subliminar, com o preenchimento de atestado de bito em uma novela de televiso.
Esta "terceira onda" da educao em sade se explicita em 1989, ao se incorporar ao Projeto Nordeste II o financiamento, pelo Banco Mundial, de US$
20 milhes, para as aes de IEC - Informao, Educao e Comunicao. Ao mesmo tempo em que se fazia evidente que os mtodos e meios de educao
em sade tradicionalmente utilizados no mais demonstravam eficincia, aprofundava-se o fosso do desentendimento entre seus defensores e aqueles que
propugnavam a adoo da transmisso do conhecimento atravs dos modernos meios e tcnicas de comunicao de massa.
Dessas discusses entre os partidrios da ao direta da educao em sade a que privilegia a influncia do contato humano e considera a outra apenas propaganda, com os partidrios da ao indireta que se utiliza em grande escala dos meios de comunicao de massa, perdemos todos. O Ministrio
da Sade porque restringiu a rea da educao um servio na Fundao Nacional de Sade, sem estrutura administrativa, sem programa e sem pessoal
tcnico. Os programas do MS por que deixaram de contar com setor especializado para suporte de suas atividades. E a populao por que deixou de receber
importantes insumos para conhecer, entender e modificar sua condio de sade.
apenas em 1996, com muito nimo, ainda que sem muita coordenao e conseqncia, que as atividades de educao em sade voltaram a receber
alguma ateno por parte dos dirigentes do Ministrio, atitude que foi reafirmada na atual administrao, com o projeto Sade na Escola, integrado a TV
Escola do MEC e em execuo desde 20 de agosto de 97, compondo semanalmente a grade de programao de 50.000 escolas do ensino fundamental.
Outro passo importante dado pela atual administrao do MS foi a definio, em 1998, de uma Diretoria de Programas para a rea o que naturalmente amplia
a abrangncia da proposta, fazendo-a evoluir de um Projeto Sade na Escola para um Programa de Educao em Sade. Bases Conceituais
Dois tpicos so necessrios para estabelecer as bases conceituais para as aes de educao em sade. A Tpica Funcional e a Tpica Epistemolgica. Na primeira as funes de tcnica, mtodo e meio de veiculao conformam os instrumentos de ao. Na Tpica Epistemolgica a trade formada pela
cincia (atravs do rigor cientfico), educao e comunicao, que fornecem as diretivas de ao.
Considerar a educao em sade como disciplina de ao significa dizer que o trabalho ser dirigido para atuar sobre o conhecimento das pessoas, para
que elas desenvolvam juzo crtico e capacidade de interveno sobre suas vidas e sobre o ambiente com o qual interagem e, assim, criarem condies para
se apropriarem de sua prpria existncia.
Estabelecer o espao de atuao entre a esperana do indivduo e os projetos governamentais significa, primordialmente, considerar a pessoa como ser
vivente, com alma, com idias, com sentimentos e desejos, como gente, enfim. Representa, ainda, aproximar as conquistas tcnicas e cientficas do homem
comum e a ao governamental do cidado.
A transmisso do conhecimento tcnico-cientfico no pode ser considerada como uma benesse assistencial ou ato de favor dos detentores, tanto do poder como do conhecimento. As pessoas devem ter acesso fcil, oportuno e compreensvel a dados e informaes de qualidade sobre sua sade (desde o
pronturio mdico ou ficha clnica) e sobre as condies de vida de sua comunidade, cidade, municpio, estado e pas.
Os dados e informaes devem ser claros, sem conter ambigidade, precisos e fidedignos e serem transmitidos de maneira adequada, atravs de sistemas visuais e auditivos que mobilizem a ateno e motivem sua utilizao.
Deve ficar absolutamente claro que assim como o indivduo tem direito informao o cidado tem o dever de se informar. As aes de educao em
sade devem contribuir, decisivamente, para transformar o dever do estado (em relao ao disposto na Constituio) em estado de dever, que funo de
todos, indivduos, instituies, coletividades e governos.
A Tcnica
Epidemiologia, Rigor Cientfico e Informao.
A teoria da informao no trabalha com significaes, mas com elementos totalmente previsveis dentro de um cdigo. Assim se pode dosar uma determinada mensagem entre um determinado produto e um determinado pblico. J em 1958 Abraham Moles assinala que para a mensagem ser eficiente
deve ser redundante, ou seja, deve dispor-se a mensagem de tal modo que favorea a maior coincidncia possvel entre o que ela oferece e o nvel de aspirao do pblico ao qual se dirige.
Instrumental por excelncia, pela possibilidade de ajustar e dosar a mensagem a ser produzida capacidade de decodificao de seus usurios, o emprego da teoria da informao na educao sanitria, se tem resumido s prticas de aperfeioamento da mentalidade passiva, consumidora, seja de bens e
servios, seja de imagens e modelos. A mensagem dirigida pois no alimenta no receptor a capacidade de crtica e de escolha, alm de que em situaes
de normalidade social, o indivduo prefere receber mensagens que ratifiquem suas crenas anteriores.
Desse modo o rigor cientfico que preside a tcnica, deve se apoiar na epidemiologia, j como ferramenta do conhecimento das cincias da sade, para
instrumentar a informao a ser trabalhada. Como se sabe o objetivo geral da epidemiologia o de concorrer para reduzir os problemas de sade na populao e suas principais aplicaes podem ser colocadas em trs grandes grupos: descrever a situao de sade da populao, investigar os fatores determinantes da situao de sade e orientar e avaliar o impacto das aes para alterar a situao de sade.
Isto posto, pode-se afirmar que a informao de sade a ser transmitida populao deve estar alicerada em bases epidemiolgicas slidas e critrios
tcnicos consistentes, que esclaream sobre os riscos e as doenas prevalentes ou que sejam objeto da ao sanitria dos indivduos, de instituies privadas ou do poder pblico; sobre as formas de evitar ou lidar com estas patologias; sobre as condies ambientais relacionadas ou no a esses agravos; sobre
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APOSTILAS OPO
as atividades desenvolvidas pelos rgos de sade, pblicos ou privados e sobre a monitorao e avaliao, continuadas, das condies de sade e das
aes em curso.
O Mtodo
Educao
Como tema que sempre preocupou os homens e as sociedades, a educao tem merecido as mais diversas definies. Para Plato, a educao "consiste em dar ao corpo e alma toda a perfeio de que so capazes". Para Kant, significa "o desenvolvimento, no indivduo, de toda a perfeio de que capaz". Para Johann Friederich Herbath, "a cincia que tem por fim a formao do indivduo por si mesmo, despertando nele a multiplicidade de interesses".
James Mill dizia que a educao tem por finalidade "fazer do indivduo um instrumento de felicidade para si mesmo e seus semelhantes". Para o psiclogo
Henri Joly a educao consiste "no conjunto dos esforos que tem por fim dar a um ser a posse completa e o bom usos de suas diversas faculdades".
Todas estas definies deixam entrever que o ideal da educao a perfeita realizao da natureza humana.
Tratando-se de fenmeno que tem o seu princpio e o seu fim voltados para a pessoa humana, a educao s pode ser verdadeiramente compreendida e
analisada sob enfoques que definem o prprio ser humano, em particular o biopsicolgico e o sociolgico.
Do ponto de vista biopsicolgico, a educao tem por objetivo levar o indivduo a realizar suas possibilidades intrnsecas, com vistas a formao e ao desenvolvimento de sua personalidade. Sociologicamente, a educao um processo que tem por fim conservar e transmitir cultura, atuando como importante
instrumento e tcnica social.
Em termos gerais, em relao s necessidades individuais a educao visa:
1. Desenvolvimento harmnico do corpo e do esprito;
2. Desenvolvimento emocional;
3. Formao do esprito crtico;
4. Desenvolvimento da capacidade criativa;
5. Desenvolvimento do esprito de iniciativa;
6. Formao esttica;
7. Formao tica;
8. Formao moral;
9. Desenvolvimento das peculiaridades de cada educando e
10. Assimilao dos valores e tcnicas fundamentais da cultura a que pertence o educando.
No plano das necessidades sociais, os objetivos da educao so:
1.
Conservao e transmisso cultural;
2.
Desenvolvimento do senso de responsabilidade social do educando;
3.
Instrumentalizao do educando para que participe conscientemente das transformaes e do progresso social;
4.
Formao poltica para o pleno exerccio da cidadania;
5.
Formao econmica;
6.
Formao para as parcerias e solidariedade e
7.
Integrao social.
Para a educao em sade estes postulados so considerados integralmente vlidos.
Como a educao um processo representado por toda e qualquer influncia sofrida pelo indivduo, capaz de modificar-lhe o comportamento, distinguem-se dois tipos de educao pelos quais essas influncias so exercidas e sentidas pelo educando, a heteroeducao e a auto-educao. No primeiro
tipo quando as influncias incidem sobre o indivduo independentemente de sua vontade. aquele em que no h a participao deliberada e intencional
do prprio sujeito da educao, embora ele seja levado inconscientemente a participar do processo. Na auto-educao, ao contrrio, existe a participao
intencional do educando em procurar influncias capazes de lhe modificar o comportamento e submeter-se a elas.
Mesmo em se considerando que a heteroeducao tem um papel objetivo importantssimo, a aspirao, em termos conceituais, do trabalho a ser desenvolvido na rea de educao em sade est voltada para a auto-educao, pois exprime a tomada de conscincia por parte do indivduo acerca da importncia do processo educativo para sua formao e desenvolvimento.
Finalizando este tpico sobre este componente metodolgico, (a educao), devem ser referidas as funes educativas, que podem ser representadas
por cinco atividades, e que estaro integralmente contidas nas aes de educao em sade:
a)estimulativa, que busca atrair o indivduo para participar do processo educativo;
b) exercitativa, condio para aquisio e formao de hbitos, assim como para a assimilao, construo e reconstruo de experincias;
c) orientadora, que enfoca os aspectos de liberdade, autoridade, autonomia e independncia;
d) didtica, que se responsabiliza pela transmisso e veiculao dos conhecimentos e
e) teraputica, que permite retificar os eventuais descaminhos do processo educativo.
O meio de veiculao
Comunicao
Comunicao o processo de troca de mensagens entre duas ou mais pessoas ou entre dois sistemas diferentes. Implica, portanto, dois plos: um
transmissor (ou emissor ou fonte) e um receptor ( ou destinatrio ou pblico), em processo que ocorre atravs de um meio (chamado canal). Este pode ser
um meio natural, como o aparelho fonador, ou industrialmente concebido, como a imprensa, rdio, televiso, etc.
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APOSTILAS OPO
Para que as mensagens possam ser intercambiadas, entretanto, preciso que repousem sobre um sistema simblico que seja um solo comum tanto ao
transmissor como ao receptor. Este sistema simblico se formula atravs de um cdigo, dentro do qual so concebidas as mensagens. Na acepo cientfica
do termo, a comunicao no processo natural, porquanto exige o conhecimento prvio de um cdigo cultural, o da linguagem (ou lngua) em que se formulam as mensagens.
As mensagens so formadas por signos e, para estes, existem duas concepes: a realista e a convencional. Conforme o primeiro, o signo como elemento portador de significao criado em relao a seu correspondente externo (o referencial). A metfora mais comum utilizada pelos lingistas para
figurar esta concepo dizer que o signo seria uma espcie de miniatura transportvel do objeto que nomeia.
Segundo a concepo convencional, o signo arbitrrio, ou seja, no se estabelece nenhuma relao entre o referente e o signo, da o fato de um mesmo objeto ser denominado diferentemente conforme cada idioma.
Para a educao em sade o comunicado (o contedo da mensagem) deve privilegiar o signo realista - com vnculo com o contedo mas a comunicao (a transmisso) deve recorrer ao signo convencional, ser arbitrria ( ou livre) para no "engessar" o processo que se pretende educativo.
A comunicao passou desde o incio dos tempos por trs etapas distintas. A primeira se caracteriza, fundamentalmente pelo fato de ser oral ou de
transmisso pessoal. A segunda etapa introduz como inovao o alfabeto tipogrfico, criando como conseqncia social, no dizer de Macluhan, "o predomnio da interpretao particular sobre o debate pblico, o divrcio entre a literatura e a vida, o estudante solitrio e uma cultura altamente abstrata, porque o
prprio alfabeto de tipos mveis era uma forma mecanizada de cultura". Trata-se da passagem da comunicao direta e imediata (a voz, transmissor natural)
para a comunicao indireta, atravs dos canais industrializados, dos quais o primeiro o livro.
A verdadeira revoluo na comunicao, de mbito comparvel ao da Revoluo Industrial, verificou-se a partir das primeiras dcadas do sculo XX,
com o surgimento da tecnologia especializada e seu emprego em larga escala na difuso de mensagens. O que caracteriza esta terceira etapa os mass
media , ou os meios de comunicao de massa e seus canais industriais como a televiso, rdio e cinema. Sob um prisma tecnolgico o aparecimento dos
media corresponde a passagem do universo grfico galxia eletrnica, pois a presena dos meios de comunicao sonoros abala os fundamentos em que
se enraizara a experincia do mundo, centrada no homem grfico, visual por excelncia.
Sob o ponto de vista antropolgico (e sociolgico) este grande avano representou, paradoxalmente, um retorno ao uso de sentidos desconsiderados,
principalmente o auditivo e se abrem as possibilidades de explorao de outros, como o olfato. Psicologicamente, a comunicao subliminar ( ou o sentido
nmero seis, aquele que no dizer de Freud integraria os outros cinco, o sentido da conscincia) ganha grandes e variadas possibilidades.
O aparecimento dos media (3) sonoros quebra a linearidade da comunicao prpria ao livro e mergulha o homem novamente na inter-relao dos sentidos.
A aldeia global que Macluhan antevia na dcada de 60 est hoje ao alcance de uma tomada.
Estudiosos norte-americanos concluram que numerosos fatores influem na comunicao de massas, sendo a mensagem apenas um deles. A relao
receptor/mensagem depende no s do sistema de motivao de valores da situao em que o processo ocorre, mas tambm do prprio contedo. Em
decorrncia dessas variveis os efeitos da mensagem s podem ser apreendidos atravs da operacionalizao que incida sobre os seguintes fatores, interdependentes por definio:
a)
da decifrao da mensagem em pauta;
b)
do conhecimento do sistema, necessidades e valores do receptor, e
c)
das caractersticas da conjuntura em que o mesmo se encontra/transmite.
Sendo assim, e sob a tica da educao em sade como vem sendo tratada neste documento, o Ministrio da Sade deve contar para executar essas
aes, com todos os meios de comunicao existentes - TV, rdio, jornais, revistas, livros, vdeos, cinema, folders, cartazes, teatro, msica, etc - e com as
duas formas de transmisso - aberta e fechada, mas s deve definir o meio de comunicao e a forma de transmisso a ser utilizada para este ou aquele
projeto/programa/atividade conforme a mensagem a ser trabalhada e o pblico-alvo a ser atingido, lembrando, sempre, que o respeito s peculiaridades
regionais, num pas como o Brasil e num campo como o da educao em sade, condio "sine qua non" para o sucesso do trabalho.
Experincias j realizadas neste Ministrio, como as do IEC (atualmente subordinado Comunicao Social), que fez trabalhos belssimos com teatralizaes de rua e cantadores, apontam nesta direo.
O impacto do contedo pode ou no modificar a forma de comportamento do receptor. Mas sempre dinmico e se dirige s necessidades psicolgicas
do ouvinte. De uma maneira geral, o contedo da comunicao de massas reflete sistemas de valores j existentes na sociedade em que ocorre. O grau de
modificao de sua estrutura vai depender, ainda, da autoridade exercida anteriormente pela instituio responsvel pela mensagem e do tamanho da populao envolvida.
Todas essas questes podem ser sintetizadas no pensamento-slogan de Macluhan, com seu jogo de palavras intraduzvel em uma nica frase: "O meio
a mensagem e o meio a massagem".
Aes em Educao em Sade
A ateno universal, equnime e integral sade traz implcita, em sua concepo bsica, um significado muito mais profundo que a simples reorganizao e manuteno da rede de servios de sade. A melhoria qualitativa dos servios ofertados, a democratizao do conhecimento, a utilizao de recursos
humanos no especializados e de tecnologia simplificada e a participao da populao na definio dos problemas de sade e das prioridades e estratgias
a serem implementadas so idias norteadoras da nova filosofia sanitria brasileira.
neste universo que se inserem as aes de educao em sade, que se pretende sejam fruto do conhecimento aqui relatado e do aprendizado das experincias, de forma a serem evitados os erros, nossos e dos outros, j cometidos (Inteligncia quando aprendemos com os prprios erros. Sabedoria
quando aprendemos, tambm, com os erros dos outros).
At o momento foram identificadas dez reas de trabalho no campo da educao em sade, ficando o terreno em aberto para receber novas sementes e
germinar novas atividades.
1. Sade na Escola
2. Educao em Sade para o Trabalhador
3. Canal Futura - TV do Conhecimento
4. Movimentos Comunitrios
5. Humanizao do Atendimento
6. DST/AIDS
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APOSTILAS OPO
7. PACS e PSF
8. Telemedicina
9. Comunicao Social, para atividade de suporte aos programas e atividades do rgos tcnicos do Ministrio da Sade e da poltica de sade.
10. IEC
As reas de 1 a 5 sero desenvolvidas pela Diretoria de Programas de Educao em Sade que dever contar com a colaborao dos demais rgos do
Ministrio da Sade e a parceria explcita da Assessoria de Comunicao Social do Gabinete do Ministro ASCOM/GM. As atividades de educao em
sade (rea 6) da Coordenao Nacional do Programa de DST/AIDS, da Secretaria de Polticas de Sade, continuaro a ser ali desenvolvidas. As reas 7 e
8 j esto sendo operacionalizadas pela Secretaria de Assistncia Sade e as atividades da rea 9 e 10 continuaro a ser coordenadas e executadas pela
ASCOM/GM.
Em relao ao trabalho realizado, desde 1991, pelo grupo do IEC - Informao, Educao e Comunicao, poderia ser estudado um reordenamento de
suas atividades, de modo a preservar o "kow-how", o material e os arquivos existentes e adequar seu trabalho nova realidade do Ministrio e do SUS,
podendo, ainda, ser proposta a sua incluso em algum dos projetos internacionais de financiamento externo acordados pelo Ministrio da Sade, j que sua
fonte de financiamento se esgotou com o trmino do Projeto Nordeste.
Em relao aos aspectos globais das atividades e contexto de trabalho da Diretoria de Programas de Educao em Sade, devem ser assinaladas as facilidades e dificuldades que delimitam a sua ao e apresentado um roteiro geral de ao.
A)Facilidades e Dificuldades
Meio Externo (frente a estados e municpios)
Facilidades:
a) Interesse das crianas e jovens para os temas especficos relacionados sade;
b) Interesse das Organizaes Sociais (ONG's);
c) Desenvolvimento do sistema de comunicaes;
d) TV Escola do MEC organizada;
e) Potencial para financiamento do Programa;
f) "Expertise" (domnio do conhecimento) dos temas e do processo de comunicao.
Dificuldades:
a) Desgaste do MS junto populao;
b) Cobertura parcial da TV Escola;
c) Organizao deficiente das Secretarias de Sade dos Estados e Municpios em relao a educao em sade;
d) Falta de conscincia dos profissionais de sade, principalmente dos mdicos;
e) Sociedades Cientficas e profissionais despreparadas para trabalhar nesta parceria.
Meio Interno (Ministrio da Sade)
Facilidades:
a) Disponibilidade de dados epidemiolgicos;
b) Deciso poltica de priorizar o Programa;
c) Poder convocatrio do MS em relao a instituies pblicas e privadas;
d) Existncia de material produzido;
e) Potencial para financiamento, inclusive com acordos internacionais existentes.
Dificuldades:
a) Ausncia de equipe especializada;
b) Baixa credibilidade da proposta;
c) Pouca agilidade administrativa e gerencial;
d) Ausncia de alguns meios de comunicao e de facilidades de equipamento;
e) Conflitos de abrangncia com a ASCOM;
f) Fontes de financiamento do MS;
g) Descontinuidade administrativa.
Roteiro Geral de Ao e Prazos de Execuo
Apresentao e discusso da proposta com:
o Ministro da Sade e com o primeiro escalo do ministrio.
o Conselho Nacional de Sade.
o CONASS e CONASSEMS
os Conselhos de Secretrios Estaduais e Municipais de Educao. Ajustes, adequaes e redefinies. (Prazo - 60 dias, a contar da apresentao
ao Ministro) Elaborao dos documentos de projeto (Prazo - 120 dias a contar da apresentao ao Ministro, exceto para o Sade na Escola e TV
Futura, que j esto encaminhados)
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APOSTILAS OPO
Concomitantemente sero contatados todos os parceiros institucionais - Confederaes patronais e de trabalhadores, Centrais Sindicais, AMB, CFM,
ABEM, ABO, e demais Sociedades Profissionais e Cientficas que se engajaro nos projetos)
(Prazo - 120 dias a contar da apresentao ao Ministro) Apresentao da proposta ao Ministrio do Trabalho, com vistas ao financiamento pelo FAT, do
projeto de Humanizao do Atendimento, e em seqncia, contato com todas as Secretarias Estaduais do Trabalho para operacionalizao do projeto.
(Prazo - 60 dias, a contar da apresentao ao Ministro)
reas de Responsabilidade
As reas de responsabilidade da Diretoria de Programas em Educao em Sade foram subdivididas em:
I Disseminao de informaes de sade atravs de meios eletrnicos.
II Projetos de capacitao de pessoal para aes especficas.
A apresentao de cada rea est diretamente relacionada com o grau de desenvolvimento de cada projeto. Disseminao de informaes atravs
de meios eletrnicos Sade na Escola
Projeto que pretende disseminar informaes de sade entre os alunos da rede pblica de ensino, atravs da capacitao de professores do ensino fundamental, em todo o territrio nacional, para o desenvolvimento de aes de promoo sade de crianas e adolescentes, com vistas formao de hbitos saudveis de vida, adoo de comportamentos de baixo risco sade e, conforme j referido no item 3.2, acima, pretende contribuir para formao de
esprito crtico, desenvolvimento da capacidade criativa e do esprito crtico e para a assimilao dos valores e tcnicas fundamentais da cultura a que pertence o educando.
No plano das necessidades sociais, os objetivos da educao em sade podem ser sumarizados em: desenvolvimento do senso de responsabilidade social; instrumentalizao do educando para que participe conscientemente das transformaes e do progresso social; formao poltica para o pleno exerccio
da cidadania; formao para as parcerias e solidariedade eintegrao social.
Segundo o Informe Estatstico-1997 da SEEC/INEP/MEC constam matriculados no Ensino Fundamental exatos 33.131.270 alunos, no ano de 1996, atendidos por 1.180.618 professores em 179.953 escolas da rede pblica de ensino do Brasil.
A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS-1996) mostra que 93% das crianas e adolescentes freqentam, com alguma regularidade, a escola no Brasil.
Esses nmeros apontam a escola, depois do "locus familiar", como local privilegiado para o desenvolvimento de aes de informao e educao em sade, objetivando o desenvolvimento de estilos de vida saudveis, condutas de baixo risco e a compreenso de que sade no s ausncia de doenas,
mas o resultado de condies adequadas de saneamento, habitao, educao, gerao de renda, alimentao, segurana, cultura, lazer, dentre outros.
Diante disso o Ministrio da Sade atravs da ex-SPES (Secretaria de Projetos Especiais de Sade), props desenvolver uma parceria com o MEC para
veicular contedos bsicos na rea de sade aos professores e alunos atravs da TV Escola.
Este projeto j foi iniciado, e o primeiro programa levado ao ar, em 20 de agosto de 1997, foi um dos episdios da srie "De bem com a Vida", produzido
pela Coordenao Nacional de DST/AIDS, da Secretaria de Polticas de Sade. Desde ento o Sade na Escola j faz parte da grade de programao da TV
Escola.
Os objetivos principais deste projeto so:
1. Capacitao de instrutores das entidades envolvidas para o desenvolvimento da programao a nveis regionais e locais, nas empresas e centros
sociais Promover a elaborao de material videogrfico e impresso sobre os temas previamente selecionados, observando o rigor cientfico de
seus contedos e os recursos pedaggicos adequados populao alvo.
2. Promover em articulao com o MEC, a divulgao, distribuio e veiculao do material atravs da TV Escola.
3. Articulao com as secretarias estaduais e municipais, de sade e de educao, para definio conjunta de estratgias e aes adequadas para
sensibilizao e mobilizao dos professores e profissionais de sade na otimizao do uso do material.
4. Identificar novos meios e recursos tcnico-pedaggicos para implementao do Projeto.
5. Instituir sistema de acompanhamento e avaliao continuada do Projeto com vistas ao seu aperfeioamento.
6. Avaliao do impacto e da apreenso, a ser realizada pela Secretaria de Polticas de Sade.
As metas a serem alcanadas pelo Sade na Escola, para veiculao durante trs anos, so:
a) Capacitao de 900.000 professores de ensino fundamental, para o desenvolvimento de aes de promoo sade das crianas e adolescentes (27
milhes) das 50 mil escolas pblicas, alcanadas pela TV Escola..
b) Produo de 156 programas videogrficos de 15 minutos, correspondendo a trs anos do Projeto.
c) Produo de 6 Manuais de Professores relativos as 156 programas videogrficos, num total de 200 mil exemplares de cada Manual (1 x 50.000 escolas x 4 exemplares em mdia para cada escola), totalizando 1 milho e 200 mil exemplares.
A partir da grade de programao traada pelo MEC cabe ao Ministrio da Sade:
1. Estabelecer critrios gerais para o desenvolvimento dos temas e formato do material videogrfico e impresso
1. Promover a elaborao e execuo de 52 programas para cada exerccio escolar anual, de acordo com os temas selecionados.
2. Elaborar, imprimir e distribuir uma publicao semestral com material de apoio didtico dirigido ao professor.
3. Veicular em espao de 15 minutos semanais programas versando sobre temas especficos de promoo sade, baseados em dados epidemiolgicos que justifiquem a importncia de sua abordagem.
4. Promover o aperfeioamento do Projeto como resultado do acompanhamento e avaliao continuada dos Programas (contedo, formato e resultados).
J em cumprimento do item 1, acima, foram selecionados os seguintes temas, com suas respectivas justificativas.
Acidentes
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APOSTILAS OPO
A 1 causa de mortalidade na criana maior de 9 anos e em adolescentes so as causas externas.

Sade Bucal
Servio mais procurado pelos adolescentes nas Unidades de Sade do SUS.
Vacinas
Recrudescimento do Sarampo, aumento do nmero de casos de doenas imunoprevinveis em adultos e a necessidade de se divulgar o calendrio de
vacinas.
Hbitos Alimentares e Nutrio
Crianas e adolescentes tem hbitos alimentares inadequados qualitativamente, levando a baixa estatura, desnutrio e obesidade. A associao Brasileira para Estudos da Obesidade mostra que 25% das crianas e adolescentes na faixa de 6 a 16 anos esto com sobrepeso.
Violncia
Homicdio a 1 causa de morte nos adolescentes masculinos de 15 a 19 anos. Faltam dados estatsticos sistematizados e confiveis no Brasil sobre a
violncia em suas diferentes modalidades. Contamos com os dados notificados nos poucos servios existentes para esse fim. A mdia ultimamente tem
apresentado notcias assustadoras sobre a violncia domstica e a explorao sexual de crianas e adolescentes e a violncia geral, caracterizando um
quadro realstico que necessita de urgente interveno.
Exerccios Fsicos
A atividade fsica tem tido um papel importante na preveno das doenas crnico degenerativas. Estudo feito no Instituto do Corao - S.P. - mostrou
que a inatividade fsica se associa a 35% das doenas cardiovasculares fatais, 35% dos casos de diabetes e 32% dos bitos de cncer de colo.
Drogas
Pesquisa do CEBRID mostra que vem aumentando o uso de drogas lcitas e ilcitas entre estudantes de 1 e 2 grau, em 10 capitais brasileiras. Mostra
tambm que 20% destes alunos j experimentaram algum tipo de droga. A anlise da tendncia de uso freqente evidencia que solventes, maconha, ansiolticos anfetamnicos e cocana so as 5 drogas mais consumidas na populao referida.
Cuidados com a Pele
Aumento do nmero de cncer de pele relacionado a exposio solar. Problemas dermatolgico so a 3 causa de atendimento nas Unidades de Sade
do SUS.
Diabetes Infanto-Juvenil
Incidncia de 7,8/1000 na faixa etria de - 7 a 15 anos (estima-se que existam cerca de 300 crianas e jovens diabticos no Brasil). Esclarecimento sobre
alimentao e atividade fsica, hipo e hiperglicemia, acabar com a discriminao entre professores e alunos sobre a doena e uso de insulina.
Pediculose
Grande incidncia nas escolas, especialmente na faixa etria considerada.
Dengue
Devido ao elevado nmero de casos e ao Plano Diretor de Combate ao Aedes que contempla a participao de escolares nos trabalhos de preveno e,
principalmente, de educao em sade.
Malria
Programas a serem veiculados nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
Srie "De Bem com a Vida"
Produzido pela Coordenao Nacional de DST/AIDS, enfoca vrios dos aspectos aqui relacionados, como preveno de doenas, cuidados higinicos,
ateno a sexualidade, entre outros.
Um outro ponto importante a ser lembrado, que a parceria com o MEC pode propiciar a utilizao da rede das TVE, tanto no que se refere apresentao dos programas, j que so aproximadamente 840 as emissoras retransmissoras dessa programao, quanto produo de alguns vdeos e filmes,
atravs da Fundao Padre Anchieta, de So Paulo (TV Cultura-SP) e da Fundao Roquete Pinto (TVE - Rio).
Potencial:
50 mil escolas
900 mil professores
27 milhes de alunos (crianas e adolescentes)
Foras:
Potencial da TV Escola (rede instalada, n de pessoas, inclusive os familiares por extenso e classes sociais menos privilegiadas)
Escola como "locus" especial para o desenvolvimento das aes de educao em sade
Promover a sade atribuio do Estado
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APOSTILAS OPO
O MS detm o conhecimento epidemiolgico e tcnico-cientfico

Reconhecimento, pelo MEC, da "Educao em Sade como fator de promoo e proteo sade e estratgia para a conquista dos direitos de cidadania. Sua incluso no currculo responde a uma forte demanda social..." (Doc - MEC Parmetros Curriculares 1997);
intensidade e aceitabilidade dos programas relativos sade, independentemente da participao efetiva do MS.
Fraquezas:
No institucionalizao do Programa e, conseqente indefinio de recurso
Descrdito do MS no cumprimento dos prazos, financiamento e continuidade das aes
No comprometimento dos rgos (federais, estaduais e municipais) com a inter-setorialidadedesmotivao dos agentes (escolas, professores e profissionais da rea da sade).
Educao em Sade para o Trabalhador
Projeto que se pretende realizar em parceria com as confederaes patronais e de trabalhadores CNI, CNC, CNA, CNT e CONTAG, com as centrais
sindicais CUT, CGT e Fora Sindical, e sistemas formadores de mo-de-obra SESI, SENAI, SESC e SEST, para difuso de informaes gerais de sade
e programas especficos voltados para a sade do trabalhador, que enfocaro aspectos relacionados com a segurana dos locais de trabalho, com a segurana e proteo no desempenho das tarefas, preveno de acidentes e de riscos para a sade do trabalhador, primeiros socorros em caso de acidentes,
doao voluntria de sangue, cuidados no manuseio de mquinas e equipamentos, etc.
Pretende-se utilizar o material produzido para o Futura Canal do Conhecimento, e produzir novos programas com os respectivos materiais didticosinstrucionais, para difuso nos ambientes mantidos/operados pelas entidades acima referidas.
Ao se procurar estabelecer a veiculao de temas sobre a preveno, promoo e cuidados com a sade, estas entidades e o MS - Programas de Educao e Sade procuraro disseminar informaes bsicas sobre a sade a uma parcela abrangente e representativa da populao brasileira, representada
por um pblico - alvo estimado em cerca de 36 milhes de trabalhadores, suas famlias e comunidade em geral.
Mediante os pressupostos acima especificados o MS, atravs de sua Diretoria de Programas de Educao em Sade, se prope a desenvolver uma parceria com as Entidades envolvidas e o Ministrio do Trabalho - MTb - para veicular contedos bsicos da rea de Educao em Sade para o Trabalhador
nos espaos disponveis nas Empresas, nos Centros Sociais e pelo Canal Futura.
Os objetivos principais deste projeto so:
1. Promover reunies preliminares com a finalidade de dimensionar o acervo sobre Educao em Sade do Trabalhador, disponveis nas videotecas
das Entidades envolvidas e do MTb e proceder a sua seleo.
2. Coletar cpias dos vdeos selecionados para anlise e avaliao tcnico-cientficas das equipes tcnicas do MS.
3. Incluir gradativamente os vdeos avaliados, na programao usual dentro das empresas, centros sociais, cursos de treinamento, etc...
4. Promover gestes junto Fundao Roberto Marinho para a veiculao dos vdeos selecionados na programao do Canal Futura.
5. Promover a elaborao de material videogrfico e impresso sobre os temas selecionados, observando o rigor cientfico dos contedos.
6. Promover, em articulao com o MTb e Entidades, a divulgao, distribuio e veiculao do material.
7. Identificar novos meios e recursos tcnicos pedaggicos para a implementao do projeto.
8. Organizar o sistema de acompanhamento e avaliao continuada do Projeto visando o seu aperfeioamento.
9. Incluir, quando conveniente e adequado, o material selecionado na grade de programao da Sade na Escola.
As metas a serem alcanadas pelo projeto Educao em Sade do Trabalhador, para veiculao durante 3 anos, so:
a) Capacitao de instrutores das entidades envolvidas para o desenvolvimento da programao a nveis regionais e locais, nas empresas e centros sociais;
b) Produzir programas videogrficos de 15 minutos, definindo-se a quantidade com os parceiros do projeto;
c) Produo de 4 Manuais de Instrutores relativos aos programas vdeogrficos, num total de 100 mil exemplares de cada Manual.
Neste contexto, cabe ao:
Ministrio da Sade:
coordenar a execuo das estratgias previstas;
selecionar o material, em conjunto com as Entidades Patronais e MTb, preparando-o para veiculao nos espaos disponveis;
proporcionar condies tcnicas para que o material selecionado seja veiculado pelo Canal Futura;
promover a avaliao continuada do Projeto;
selecionar o material e promover sua veiculao atravs do Sade na Escola.
Entidades Patronais:
colocar disposio do Ministrio da Sade o material disponvel em suas videotecas;
informar sobre vdeos j confeccionados, disponveis em entidades similares;
participar da seleo do material avaliado e selecionado pelas reas cientficas do MS, e de sua adequada veiculao;
promover a aquisio de equipamentos (TVs e Vdeos) para empresas e, centros sociais, caso seja necessrio;
incluir a apresentao do material escolhido na programao usual de empresas, centros sociais, programas de treinamento e capacitao de
mo de obra.
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APOSTILAS OPO
Ministrio do Trabalho:
participar de todas as fases do projeto;
colocar disposio do Projeto o material disponvel sobre Educao em Sade do Trabalhador, nas videotecas central e regionais do MTb;
participar da seleo do material a ser veiculado nas empresas, centros sociais, Canal Futura e Sade na Escola.
Potencial:
36 milhes de trabalhadores
72 milhes de pessoas das suas famlias
Usurios de cerca de 1.600 Centros Recreativos existentes no pas.
Foras:
Instalao de TVs, Antena Parablica, aparelhos de vdeo nos espaos disponveis, com recursos das Entidades Patronais;
disponibilizao dos espaos para Cursos de Treinamento e apresentao do material selecionado;
divulgao de temas de preveno, promoo e cuidados com a sade com o objetivo de informar o trabalhador sobre a necessidade de manuteno de padres de vida sadios e sobre a utilizao cuidadosa dos servios de sade.
Fraquezas:
Descrdito do MS junto s Entidades Patronais;
Descontinuidade dos Programas de Sade;
No institucionalizao dos Programas de Sade, pelo MS.
Canal Futura
Este projeto pretende difundir conhecimentos de sade, de forma ampla e em linguagem acessvel populao em geral, atravs do Programa Viva Legal, j transmitido diariamente pelo Canal Futura.
Os objetivos do Viva Legal so promover a sade pblica; colocar ao alcance de jovens e adultos cursos completos de condicionamento fsico, alimentao balanceada, preveno de acidentes e primeiros socorros; difundir noes de higiene pessoal e coletiva; apresentar alternativas ao uso de medicamentos
qumicos para doenas de baixa gravidade; estimular a prtica de esportes e atividades fsicas; divulgar e multiplicar experincias bem sucedidas de sade
no trabalho e contribuir para a melhoria das condies de vida dos brasileiros.
Segundo a Fundao Roberto Marinho, responsvel pela produo do Viva Legal, o programa, "sem descuidar do rigor necessrio transmisso de informaes importantes para a sade da populao, tem uma linguagem jovem e descontrada, buscando em todos os assuntos a alegria da sade e nunca a
tristeza da doena. As informaes tem seu rigor e coerncia garantidos por consultores recrutados entre os mais renomados especialistas e centros de
pesquisa do Brasil, que sero os responsveis tambm pela modulao dos cursos veiculados pelo programa".
O Futura Canal do Conhecimento uma iniciativa das Organizaes Globo, totalmente voltada para a cultura e a educao. Este novo canal supervisionado pela Fundao Roberto Marinho e operado pela Globosat, tendo entrado no ar em 31 de julho de 1997. So 16 horas dirias de programao, transmitidas atravs de cabos, parablicas e DTH (miniparablicas), para todo pas, para ser reproduzida, gravada e utilizada nas escolas, empresas, entidades
comunitrias e residncias.
Para garantir a multiplicao e utilizao dos programas, o Futura destina um tero de seu oramento aes de mobilizao junto a prefeituras municipais, associaes comunitrias, sindicatos, cooperativas, escolas e entidades diversas. O pblico potencial do Futura de 30 milhes de estudantes de
primeiro e segundo graus, 1 milho e 300 mil professores, 50 milhes de trabalhadores e estudantes de cursos profissionalizantes e 23 milhes de telespectadores que assistem TV atravs de parablicas ou assinaturas.
Os parceiros da Fundao Roberto Marinho no Futura, so: Turner Broadcasting System, Fundao Bradesco, Grupo Votorantim, Federao das Indstrias do Estado de So Paulo - FIESP, Confederao Nacional da Indstria - CNI, Confederao Nacional do Transporte CNT, Rede Brasil Sul de Comunicaes, Instituto Ayrton Senna/Compaq, Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro FIRJAN, Banco Ita e Fundao Odebrecht.
O papel do Ministrio da Sade ao participar deste projeto, o primeiro de TV Educativa exclusivamente financiado e gerido pela iniciativa privada, seria de
garantir a chancela do governo para os contedos de sade.
Alm da associao da marca "Ministrio da Sade Governo Federal" a programas de promoo e preveno de sade, o Ministrio lucraria com a
produo de programas com alto padro de qualidade e apelo popular, que poderiam ser difundidos atravs de outras instituies no cobertas pelo Futura,
como hospitais e clnicas e em outros projetos como os de Mobilizao Comunitria e Sade do Trabalhador.
Os custos da participao do Ministrio da Sade no Futura esto dimensionados em R$ 2,2 milhes (dois milhes e duzentos mil reais) para um lote de
110 programas de 15 minutos, com 120 inseres mensais, num total de 660 inseres ao longo do perodo de exibio do lote.
Potencial:
30 milhes de estudantes de 1 e 2 graus
01 milho e 300 mil de professores
50 milhes de trabalhadores e estudantes de cursos profissionalizantes
23 milhes de telespectadores que assistem TV atravs de parablicas ou assinaturas.
Foras:
produo ser insumo para outros programas de educao em sade.
associao do MS com a qualidade e nvel dos programas.
154
APOSTILAS OPO
credibilidade da rede de transmisso e alto nvel de apelo popular.
possibilidade de abertura do canal s penitencirias, associaes comunitrias, unidades de sade, etc.
os programas tero 6 veiculaes dirias, sem custos de veiculao
O Futura - Canal do Conhecimento est estabelecendo parcerias com emissoras educativas e comunitrias. ampliando a abrangncia de veiculao.
Viva Legal j est no ar.
promover a sade atribuio do Estado.
chancela do MS atravs do conhecimento epidemiolgico e tcnico-cientfico.
Fraquezas:
resistncia interna relao com o setor privado
no institucionalizao do Programa e, conseqente indefinio de recursos
descrdito do MS
atual restrio de veiculao aos assinantes.
Movimentos Comunitrios
Este projeto no se restringe a divulgao atravs de meios eletrnicos pois as mais de 200 mil entidades existentes no Brasil, com atuao na mobilizao comunitria, podem co-operar, em vrios nveis, aes de educao em sade em conjunto com os organismos oficiais.
So associaes de moradores, associaes de bairros, organizaes no governamentais de vrios tamanhos e perfis, sociedades de preservao ambiental, de ecologia, de apoio a doentes, associaes de portadores de patologias, etc, que com o estmulo certo, com o material e o treinamento adequados
e, em algumas ocasies, com algum grau de financiamento, podem desenvolver um trabalho que capilarize as mensagens do Ministrio e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.
Pela diversidade de abrangncia e de localizao geogrfica as entidades de mobilizao comunitria podem se transformar em parceiras tanto para pequenos e especficos programas de educao em sade, como para grandes campanhas nacionais de comunicao de massas.
No momento est em organizao um cadastro nacional dessas organizaes.
Potencial:
200 mil entidades e movimentos de organizao comunitria;
atuao em mais de 5.000 municpios (85% do total de municpios do pas);
Cerca de 4 milhes de participantes diretos (membros das organizaes) e cujas atividades abarcam aproximadamente 120 milhes de pessoas.
Foras:
formao de videoteca;
o MS domina o instrumental tcnico;
existncia de dados epidemiolgicos;
promover a sade atribuio do Estado;
MS detm o conhecimento epidemiolgico e tcnico-cientfico;
poder convocatrio do MS;
facilidade de penetrao junto a populao;
grande amplitude das aes e diversidade nas localizaes das ONG's, o que facilita a parceria para programas especficos em localidades
determinadas.
Fraquezas:
resistncia interna aos projetos de educao em sade e aos trabalhos com as ONG's;
no institucionalizao do Programa e, conseqente indefinio de recursos;
descrdito do MS;
formas de organizao das ONG's;
superviso deficiente sobre as aes das ONG's;
grande amplitude das aes e diversidade nas localizaes das ONG's, o que dificulta a definio da rea de ao.
Projetos de capacitao de pessoal para aes especficas

Humanizao do Atendimento
Ao direcionada, inicialmente, para melhorar a qualidade do atendimento prestado pela rede do SUS nos servios de emergncia, tanto no que se refere aos contedos tcnicos quanto ao contato dos profissionais, tcnicos e auxiliares com a populao que demanda esses servios.
Compreende trs atividades especficas;
a. Comunicao Social, dirigida aos trabalhadores do setor e ao pblico em geral para sensibilizao e orientao de todos os envolvidos, promovendo a
conscientizao dos direitos e deveres de cada um. As mensagens devero ser bem estruturadas de maneira a no sobrecarregar de responsabilidades nenhum dos dois segmentos participantes, o da oferta e o da demanda dos servios.
155
APOSTILAS OPO
b. Treinamento e/ou reciclagem dos profissionais que mais diretamente esto na linha de frente do atendimento aos agravos que provocam a busca dos
servios de emergncia. Num primeiro momento seriam objeto deste treinamento (apenas para os atendimentos relacionados a situaes e casos de
emergncia) enfermeiros, odontlogos e mdicos das especialidades de pediatria, cirurgia geral, gineco-obstetrcia, clnica mdica, cardiologia, neurologia e traumato-ortopedia. O programa de capacitao seria realizado pelas sociedades cientficas das especialidades e associaes profissionais,
que contariam com o respaldo financeiro do Ministrio da Sade e do Fundo de Amparo ao Trabalhador, FAT, do Ministrio do Trabalho.
c. Treinamento especfico para melhorar a qualidade do contato entre o pessoal dos servios de sade e a populao usuria desses servios, desde a
recepo e busca de informaes, por parte do cliente, responsveis ou familiares, at a sada do paciente. Os empregados e funcionrios dos servios de todos os nveis profissional, tcnico e auxiliar, e o pessoal das atividades correlatas e de apoio, como os soldados e oficiais dos Corpos de
Bombeiros responsveis pelos servios de resgate, estariam relacionados para receberem este treinamento. As atividades sero coordenadas pelas
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade que podero ministrar o treinamento diretamente ou atravs de terceiros, principalmente associaes de
classe e sindicatos. Os recursos para a realizao do programa podem ser obtidos junto ao FAT e as Secretarias de Trabalho dos Estados.
Esta atividade deve se revestir das caractersticas da educao permanente e todos os empregados e funcionrios dos servios de emergncia devero
fazer o curso de ATLS, Advanced Trauma Life Support, com durao de dois dias, conforme j rotina nos hospitais dos Estados Unidos e Canad.
Potencial:
1000 unidades de sade com servios de emergncia;
30 mil trabalhadores de sade a serem treinados;
79 milhes de pessoas a serem beneficiadas;
240 municpios, com mais de 100 mil habitantes, a serem alcanados;
cerca de 200 milhes de procedimentos custeados pelo SUS estaro envolvidos neste programa
Foras:
existncia de dados epidemiolgicos;
promover a sade atribuio do Estado;
MS detm o conhecimento epidemiolgico e tcnico-cientfico;
poder convocatrio do MS;
facilidade de penetrao junto a populao

Fraquezas:
resistncia interna aos projetos de educao em sade;
no institucionalizao do Programa e, conseqente indefinio de recursos;
descrdito do MS
BIBLIOGRAFIA
FRANCO, O., 1969. Histria da Febre Amarela no Brasil. Rio de Janeiro: Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica, Ministrio da Sade.
GOMES, A. C., 1998. Medidas dos nveis de infestao urbana para Aedes (Stegomyia) aegypti e Aedes (Stegomyia) albopictus em programa de vigilncia entomolgica.
Informativo Epidemiolgico do SUS, 7:49-57.
KUNO, G., 1995. Review of the factors modulating dengue transmission. Epidemiologic Review, 17:321-335.
PEDRO, A. O., 1923. Dengue em Nicteroy. Brasil-Mdico, 1:173-177.
TAUIL, P. L., 1998. Controle de agravos sade: Consistncia entre objetivos e medidas preventivas. Informativo Epidemiolgico do SUS, 7:55-58.
Marcondes, Ayrton Csar. Programas de Sade - Nova edio atualizada. Editora tica
Gowdak, Demtrio. Programa de Sade. So Paulo, Editora tica
Sites visitados
http://www.netline.com.br/fnsgo/dengue01.htm
http://www.ci.rnp.br/si
http://www.altavista.digital.com
www.technovet.com.br/zoonoses
www.funasa.gov.br
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identificar o umidificador com etiqueta (data, horrio e volume de gua);

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Fazer o controle da irrigao.

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Esclarecer dvidas apresentadas pelos CORENs;

Apreciar Decises dos COREns;

Aprovar contas e propostas oramentrias de Autarquia, remetendo-as aos rgos competentes;

Promover estudos e campanhas para aperfeioamento profissional;

Exercer as demais atribuies que lhe forem conferidas por lei.

Deliberar sobre inscries no Conselho e seu cancelamento;

Disciplinar e fiscalizar o exerccio profissional, observando as diretrizes gerais do COFEN;

Executar as instrues e resolues do COFEN;

Fiscalizar e decidir os assuntos referentes tica Profissional impondo as penalidades cabveis;

Zelar pelo conceito da profisso e dos que a exercem;

Propor ao COFEN medidas visando a melhoria do exerccio profissional;

Eleger sua Diretoria e seus Delegados a nvel central e regional;

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