Dr. Campos Machado.

2014

1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO, parte 1

INTRODUÇÃO

O fator determinante que me fez tomar a decisão de escrever a série "1001 dicas de Pronto-
socorro", com 4 volumes, foram as “besteiras” que fiz quando comecei a fazer plantões.
Desconhecia totalmente “a rotina” de um médico de Pronto-socorro!

Se eu tivesse tido uma orientação, por menor que fosse, teria errado bem menos e passado menos
vergonha por não saber, sequer, fazer certa uma simples exérese de unha, uma sutura, prescrever
um medicamento, fazer um pedido de exame, realizar pequenos procedimentos cirúrgicos, etc.

Tenha sempre um bom relacionamento com as enfermeiras e técnicas de enfermagem. Nunca se

esqueça de que elas podem facilitar as coisas para você. Sempre se aprende algo com elas. Quando
eu era plantonista do Hospital das Clínicas de São Paulo atendi um caso que realmente, não tenho
vergonha em dizer, não sabia nem por onde começar.

Chamei a enfermeira mais antiga, e lhe fiz humildemente a seguinte pergunta: Como você acha que o
professor resolveria esse caso? Imediatamente ela começou a me ensinar tudo, passo a passo.

É óbvio que ela nunca tinha feito tais procedimentos, mas havia presenciado tantos, que sabia
exatamente como resolvê-los. Comecei a respeitá-la também quanto aos seus conhecimentos. Antes,
eu a considerava apenas uma companheira de trabalho.

Achava que apenas trabalhávamos juntos, mas nossas funções eram diferentes: eu era o médico, e ela
era a enfermeira. No PS isso não existe. Estamos no mesmo barco, e é assim que o barco navega em
qualquer lugar do Brasil!

Quem pode ser médico plantonista?

Não são todos os médicos que podem. Só os preparados. Ser médico plantonista é ter coragem
acima de tudo, principalmente aqui em nosso País onde tudo é difícil e complicado.

A dificuldade começa na Faculdade, quando não temos Ensino suficiente para termos autoconfiança
para atender bem um paciente, principalmente no Pronto-socorro quando não nos deixam fazer nada,
só olhar. Alguns dizem que estou errado, mas a realidade é essa, doa a quem doer.

A complicação começa no local de trabalho, completamente diferente do que nós vimos no Hospital-
escola (quando existe).

MUITOS MÉDICOS NÃO DÃO PLANTÃO, MESMO PRESSIONADOS PELA FAMÍLIA,

PORQUE SABEM QUE NÃO VÃO CONSEGUIR, TÊM MEDO, PASSAM MAL SÓ DE PENSAR
NO ASSUNTO, MAS NÃO SE PREPARAM (FAZENDO UM CURSO DE ACLS E ATLS E
APRENDENDO A ROTINA DE UM MÉDICO DE PRONTO-SOCORRO QUE, COM MUITA
HONRA, PUBLICO NESSES E-books), E PREFEREM DESISTIR!

Não estou aqui fazendo qualquer crítica, mesmo porque, não tenho esse direito. Já presenciei médico,
literalmente, fugindo do plantão e mesmo assim não o critiquei porque sei como é difícil… E muito!
Talvez isso pudesse ter sido evitado, se o tal médico tivesse um mínimo de formação voltada para o
paciente de Pronto-socorro.

É o que pretendo com essa série de E-books. NÃO IMPORTA SUA IDADE OU EXPERIÊNCIA -
NÃO DESISTA!

Por outro lado, acho um absurdo o fato de médico que nunca fez um plantão de PS (geralmente é
especialista em alguma coisa), quando é chamado ao PS para um parecer (a famosa retaguarda),
maltrate o plantonista em todos os sentidos, tendo como escudo o pouco que sabe da sua
especialidade.
ESPERO QUE ENTENDAM QUE O OBJETIVO DESSE LIVRO NÃO É ENSINAR MEDICINA!
VOCÊ JÁ É MÉDICO! ALGUNS LEMBRETES FORAM INSERIDOS (em todos os volumes) PARA
FACILITAR A COMPREENSÃO DAS DICAS!

Este volume contém dicas verdadeiramente valiosas, numa linguagem simples, fáceis de memorizar,
mas são de muita importância no Pronto-socorro e na UPA:

1-Como intubar (ou entubar) um paciente;

2-Como fazer exame físico no PS;

3-Como pedir exames radiológicos;

4-Como fazer uma receita comum;

5-Como preencher corretamente o receituário tipo B azul;

6-Como fazer pequenas cirurgias: suturas, reparação de ferimentos atingindo nervos ou vasos,
tenorrafia, retirada de lipoma, retirada de cisto sebáceo; exérese de verrugas e outras lesões de pele;
7-Como um médico retira um berne (larva da mosca dermatobia hominis);

8-Como um médico retira um anzol;

9-Como drenar um abscesso;

10-Como fazer exérese de unha;

11-Como fazer cantoplastia (devido onicocriptose);

12-Como e quando retirar um corpo estranho;

13-Como tratar uma cefaleia;

14-Como tratar uma crise hipertensiva.

ACLS e ATLS

Todo médico que queira fazer plantões em Pronto-socorro ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA),
como quer o Governo, deve fazer esses cursos.

Como tudo no Brasil é pago, resolveram terceirizar e cobrar (muito) do médico a aquisição desses
conhecimentos, como se os médicos fossem usá-los em seus consultórios para auferirem lucros.

Será que nunca vão entender que esse conhecimento sempre será direcionado ao atendimento de
urgência/emergência da população em geral, e deve ser considerado um bem público?

Será que nunca vão entender que o ACLS ou ATLS deve ser considerado obrigatório no “revalida”?

Será que nunca vão entender que o ACLS ou ATLS não deve ser considerado um curso, e sim um
programa curricular obrigatório? Pensem, e me deem a resposta quando puderem ou souberem.

Não é possível aprender o ACLS ou ATLS em único curso! Faça vários, até entender toda a dinâmica
do Curso. Quem disse que fez uma vez e aprendeu tudo, mentiu…!

Digo isso porque muitos médicos, mesmo após terem feito esses cursos, me fazem perguntas
diversas, mas uma me chamou a atenção: Você pode me ensinar a intubar? Imediatamente eu
respondi com outra pergunta: “Ao vivo e a cores”? De todo o Curso, você só não sabe isso? Para
minha surpresa, a resposta foi “sim”.
Como um dos objetivos do "1001 DICAS" é esse, vamos em frente:

Em primeiro lugar, gostaria de salientar que não há como ensinar a intubar (segundo o Caldas Aulete,
“entubar” também está certo) “ao vivo e a cores” por vários motivos; o principal é que eu precisaria
estar junto de você quando aparecesse um caso no PS que realmente necessitasse desse
procedimento.

Em segundo lugar, eu tentaria intubar o mais rapidamente possível, e não poderia perder tempo
ensinando você, com risco de perder o paciente.

Em terceiro lugar, enquanto eu estivesse tentando intubar, você não iria ver e nem entender nada
porque a visão de quem está intubando é muito restrita, e não dá para parar e mostrar o que se está
fazendo, com risco de perder a manobra.

A manobra que se faz para intubar um paciente de Pronto-socorro é bem diferente do que um
anestesista faz para uma cirurgia eletiva. Muito diferente, por motivos óbvios! Portanto, ninguém
pode ensinar você a intubar um paciente de PS, nem um anestesista! Você tem que aprender
sozinho!

COMO INTUBAR UM PACIENTE DE PS

Imagine um paciente de PS que já chega na pior condição física possível, nível de saturação de
oxigênio baixo e caindo cada vez mais, etc.

Você está sozinho no plantão e se ele não for intubado rapidamente, morre! O que você precisa saber
para, pelo menos, tentar intubar? As dicas são:

1ª-Uma base teórica forte, fortíssima, do procedimento (esta é a principal dica). Você deve sempre
se imaginar fazendo uma intubação seguindo essas dicas.

2ª-Colocação de um coxim (existe coxim específico, mas não são todos os PS que têm. Se não tiver,
improvise com travesseiro, etc.) interescapular, mais ou menos ao nível de T1 (primeira vértebra
torácica) para fazer a extensão moderada do pescoço. Se você estender demais, vai estreitar, mais
ainda, a orofaringe.

3ª-Com a mão esquerda, tracione a ponta da língua utilizando gazes abertas para não escorregar,
num movimento conjunto com a lâmina curva e comprida do laringoscópio que está sendo dirigida
pela sua mão direita, forçando a base da língua para cima e para o lado esquerdo.

Quando a língua estiver bem tracionada para fora e para a esquerda, solte a ponta da língua e segure
o conjunto todo (gaze, lâmina e língua) com a mão esquerda.

Não segure só pelo cabo do laringoscópio porque vai escapar tudo, e você terá que começar tudo
de novo.

Com a mão direita, agora livre, pegue a sonda endotraqueal (com fio guia) e com a própria
iluminação do laringoscópio, que agora está sendo dirigido pela sua mão esquerda (se necessário,
peça mais iluminação para a enfermeira, mas não afrouxe a mão esquerda), introduza-a na traqueia,
e não no esôfago que é o PRIMEIRO ORIFÍCIO A SER VISUALIZADO, por isso muitos erram aí!
A traqueia está um pouco mais anterior e para cima.

4ª-Retire o fio guia, e faça a ausculta pulmonar bilateral para ter certeza que a sonda está na traqueia
e não dentro de um brônquio (geralmente o esquerdo, devido à anatomia), e se estiver, tracione um
pouco para fora. Insufle o balão de contenção (5 a 7 ml), e pronto: VOCÊ INTUBOU! Nunca mais
você vai se esquecer de como se faz uma intubação!

Esta explicação parece um tutorial, e é! LEIA E RELEIA ATÉ MEMORIZAR. Uma pergunta a você:
Alguém consegue ensinar isso?

COMO FAZER EXAME FÍSICO NO PS

Muitas vezes, o próprio paciente ao dar entrada no Pronto-socorro já dá uma pista importante sobre
seu diagnóstico. Observe tudo: “fácies”, lesões de pele, claudicação, se ele está com a mão no local
da dor, seu olhar, seus movimentos… Etc.

Ao iniciar a anamnese (se possível), considerando que você já tem os dados sobre pressão arterial,
pulso e temperatura, lembre-se do que viu, e dirija sua atenção para esses pontos.

O exame físico tem que ser rápido porque você está num Pronto-socorro, e não no seu consultório
particular.

Aqui, vamos dividir o exame (bem diferente da faculdade) em cinco regiões anatômicas: Cabeça,
pescoço, tórax, abdome e membros.

CABEÇA: Simetria, lesões, abaulamentos, afundamentos, pressão intraocular (palpe levemente com
os dedos—deve ser proporcional à Pressão Arterial), pupilas e conjuntivas (hemorragia
subconjuntival sugere trauma de tórax).

TEMPO: 15 SEGUNDOS.

PESCOÇO: Pele, palpação observando desvio da traqueia, carótidas e jugulares, abaulamentos,

retrações, mobilidade (sempre que há lesão, há espasmo muscular).
TEMPO: 15 SEGUNDOS.

TÓRAX: Nunca faça a ausculta do tórax com o estetoscópio por cima da roupa do paciente. Já é
difícil sem a roupa, imagine dessa maneira.

Aproveite para observar se há sinais de traumatismos ou alguma lesão de pele, tipo hemangioma, na
região dorsal. Muitas lesões passam despercebidas pelo paciente e podem ser graves. O
Hemangioma maligno é uma delas.

Divida a ausculta em 6 pontos do tórax dorsal: superior, médio e inferior. Tórax anterior: Vá
rapidamente para os pontos de ausculta valvares, verificando ritmo (principalmente) e sopros.

Não examine como um cardiologista, e sim como médico de Pronto-socorro. O que interessa é o
momento e não o futuro! Encaminhe, depois, ao cardiologista.

TEMPO: 60 SEGUNDOS.
ABDOME: Palpar rapidamente todos os órgãos como aprendeu na Faculdade. A ausculta é
obrigatória. NÃO SE ESQUEÇA de palpar e auscultar a aorta abdominal. Muitos pacientes chegam
com dor consequente à rotura da aorta por aneurisma. O fim vocês já sabem!

TEMPO: 60 SEGUNDOS.

MEMBROS: Verificar pulso, temperatura local, mobilidade ativa e passiva. Exame neurológico só
se o caso exigir, não deve ser prioridade. Encaminhe para o neurologista, depois! TEMPO: 15
SEGUNDOS.

TEMPO TOTAL: 2 MINUTOS e 45 SEGUNDOS.

O “restante” do tempo aproveite para ESTABILIZAR O PACIENTE, porque esta é a PRIORIDADE do

médico plantonista.

Note bem: estas condutas não são estanques, podem e devem ocorrer ao mesmo tempo. Exatamente
por isso que ser médico plantonista não é para qualquer um!

COMO PEDIR EXAMES RADIOLÓGICOS?

Esta é uma pergunta que quase todos os médicos plantonistas, iniciantes ou não, fazem. Os aparelhos
de RX diferem quanto ao tamanho e à potência (50 mA, 500 mA etc.). Quanto maior a potência,
maior a nitidez da imagem. Alguns só fazem extremidades. No PS geralmente é o menor, quando tem!
Considere, para efeito didático, dois elementos: Um emissor de raios-X e um receptor (filme).

Tipos:

RX simples: realizados sem contraste

RX contrastado: Geralmente com Bário (uso oral) e com compostos iodados (uso endovenoso).

Tomografia: com ou sem contraste

INCIDÊNCIAS PARA RX SIMPLES (ABREVIATURAS):

AP =Ântero-posterior

PA=Póstero-anterior

P=Perfil direito (PD) ou esquerdo (PE) ou simplesmente (P).

O =Oblíqua direita (OD) ou esquerda (OE) ou simplesmente (O).

T=Tangencial

A=Axial

Incidência: significa o sentido do raio ao penetrar na região a ser examinada.

RX (PA): Os raios-X entram pela região posterior (paciente em posição anatômica) e saem pela
região anterior, sensibilizando o receptor (filme) que está encostado na região anterior.

Como a região posterior está “mais distante do filme” sua imagem aparecerá ampliada.

Exemplo: Se você quiser visualizar os pulmões, deve pedir incidência em PA e não em AP, porque
desta maneira os pulmões estarão “mais distantes” do filme e a imagem aparecerá ampliada. Em PA,
as costelas posteriores também aparecerão ampliadas.
RX (AP): Exatamente o inverso de PA.

Como fazer o pedido: Num receituário comum escreva o nome do paciente, e mais abaixo, o tipo de
exame que você quer:

Exemplos:

RX de Tórax (PA + P)

RX de Crânio (AP + P)
RX de coluna cervical (AP + P) ou (AP + P +OD +OE) + AP com a “boca aberta” para visualizar a
apófise odontoide. Muitas fraturas dessa vértebra passam despercebidas, com consequências
desastrosas.

RX da coluna dorsal ou torácica (AP + P)

RX da coluna lombar (AP + P)

RX da transição lombo-sacral (AP + P). Anatomicamente, não existe coluna lombo-sacra!

RX do sacro (AP + P)

RX da perna direita (AP + P)

RX do antebraço esquerdo (AP + P)

RX dos seios paranasais (NM+FN). NM=apoio da cabeça (sobre o filme) no nariz (naso) e queixo
(mento). FN=apoio da cabeça no osso frontal (fronto) e no nariz (naso). A incidência é, obviamente,
sempre PA.

RX do calcâneo direito(D) (P + Axial). Não é possível ser feita em AP ou PA.

Nota: para extremidades, utilizam-se sempre AP + P, mas no PS é feita a incidência “possível”.

*Sempre pedir incidência em perfil. Algumas patologias só podem ser vistas no perfil.

*Perfil direito ou esquerdo? Depende de qual imagem você quer ver ampliada.

Nunca escreva: RX dos pulmões. Os motivos são óbvios: os pulmões estão dentro do tórax, e não
há como isolar o resto das estruturas que também são visíveis ao RX. Nunca escreva RX da tíbia,
RX do rádio, RX da cabeça, etc. Exceções: calcâneo, fêmur, e clavícula.

RX Tangencial: incidência mais usada para visualizar estruturas que podem ficar sobrepostas
dificultando o diagnóstico, exemplo: fratura de clavícula.

RX Axial: Idem… Exemplo: fratura do calcâneo

RX Oblíquas: Idem… Fratura de coluna, fratura de costela, espondilólise lombar, etc.

RX CONTRASTADO

Nesse caso, você pode pedir o exame do órgão:

Exemplos:
RX contrastado EED = do esôfago, estômago, e duodeno.

RX Enema opaco= enema usando geralmente o bário como contraste para visualizar o reto, sigmoide
e parte do intestino grosso.

RX Trânsito esôfago-gastro-intestinal = Estudo radiológico usando bário por via oral.

RX Deglutograma= Estudo radiológico usando contraste iodado (geralmente) via oral para
diagnosticar disfagia orofaríngea.

RX contrastado das vias urinárias: ureterografia, urografia, etc.

Exames radiológicos mais solicitados no PS:

RX de tórax (PA+P)

RX de costelas (PA ou AP +O) - lembre-se do conceito PA e AP

RX de crânio (AP+P)

RX dos seios da face (NM+FN+P) = naso-mento, fronto-naso e perfil (para visualizar melhor o seio
frontal).

RX de bacia (AP): não existe perfil de bacia. Em casos especiais, uma oblíqua.

RX de coxofemoral (AP+P) ou RX quadril (AP+P).

RX de coxa (AP+P).

RX de perna (AP+P).

RX de joelho (AP+P) - existe a incidência para túnel intercondíleo em casos especiais (visualização
de “corpo livre intra-articular”, fratura de côndilo femoral, hemartrose com AP+P normais, etc.).

RX de tornozelo (AP+P).

RX do pé (AP+OBLÍQUA) - não existe perfil de pé. Dá para visualizar todos os dedos e

metatarsianos em (AP + O).
RX de ombro (AP com rotação externa do braço + AP com rotação interna) para visualização do
colo do úmero. Não existe perfil de ombro. O pedido pode se feito assim: RX do ombro AP+RI+RE.

RX do braço (AP com Rotação interna(RI) e AP com rotação externa(RE))-não existe perfil.

RX do cotovelo (AP+P).

RX do antebraço (AP+P).
RX do punho (AP+P) ou (AP+P+O) - para visualizar melhor os ossos do carpo. A oblíqua é feita
com o punho na posição do ato de escrever.

RX de mão (AP+O) - não existe perfil de mão.

RX de um dedo específico (AP+P) - 1º dedo=polegar........... 5º dedo=mínimo.

RX de clavícula (AP+TANGENCIAL) - não existe perfil de clavícula.

RX de coluna cervical (AP+P) ou (AP+P+OD+OE). OD=oblíqua direita. OE=oblíqua esquerda.

RX de coluna torácica ou dorsal (AP+P).

RX de coluna lombar (AP+P).

RX de coluna sacral ou sacro (AP+P).

COMO FAZER UMA RECEITA COMUM?

Para toda medicação há uma reação—lembre-se sempre disso. O melhor medicamento é aquele
que você tem experiência em usá-lo!

A- Nome completo do paciente, escrito de forma legível.

B- Uso interno = via oral.

- Uso externo = todos os injetáveis, colírios, e via retal.

- Uso tópico = cremes, pomadas, etc.

C- Nome do medicamento, legível.

Obs.: Eu sempre faço uma receita utilizando:

Uso interno>>ministração por via oral.

Uso externo >> todas as outras.

Acho constrangedor para o paciente, escrever “Uso retal” ou “Uso vaginal”, por exemplo.

Prefiro escrever e explicar a maneira de usar. Também escrevo na seguinte ordem: primeiro os
injetáveis, depois os de via oral, por último os de uso retal, e os tópicos.
EXEMPLOS DE RECEITA: Para o Sr (a): ABC

Uso externo

XYZ 100 mg....................................... 5 amp.

Aplicar 01 ampola IV ou IM por dia... 5 dias

XYZ colírio.................................................. 1 fr.

Pingar 2 gotas no olho direito 3 x (ou vezes) por dia... por 10 dias
XYZ 150 mg supositórios.................................... 1 cx.

Aplicar 01 x à noite... 7 dias

XYZ creme................................................................... 1 Tb.

Passar no local 4 x (ou vezes) por dia... 10 dias

XYZ creme vaginal......................................... 1 Tb.

Aplicar 1 x à noite

Uso interno

XYZ 500 mg.................................................... 28 caps.

Tomar 01 cápsula V.O cada 6 horas... 7 dias

Note que essa receita é autoexplicativa, não há necessidade de constranger o paciente usando duas
vezes a mesma palavra. Curiosidade: Pacientes do sexo feminino preferem balconistas da farmácia
também do sexo feminino. ESTAMOS NO BRASIL!

COMO PREENCHER CORRETAMENTE O RECEITUÁRIO TIPO B, AZUL?

NO CAMPO “Medicamento ou substância”: escreva apenas o nome genérico, ou não. Exemplo:
Diazepam ou Vallium. Não escreva mais nada.

NO CAMPO “Quantidade e forma farmacêutica”: escreva, de forma abreviada (note o sinal de

igual "="), o número de caixas, de comprimidos, de ampolas, etc. Exemplos: 03 cx = comp. ou 02 cx
= amp. //// 30 comprimidos ou 10 ampolas. Não escreva mais nada.

NO CAMPO “dose por unidade posológica”: escreva a concentração (o quanto tem) do

medicamento em cada comprimido, ampola, etc. Exemplo: 10 mg. Não escreva mais nada neste
campo.

NO CAMPO “posologia”: escreva a dose diária. Exemplo: 1 comp., VO, 3 x (vezes) por (ao dia)
dia. Circule a via de ministração. Não escreva mais nada.

NO CAMPO “Identificação do emitente”: apenas coloque seu carimbo se estiver em branco.

Normalmente já está impresso o nome do emissor.
No “Canhoto”: escreva apenas o número do prontuário do paciente, e coloque seu carimbo para
não perder tempo! No seu consultório preencha tudo, e guarde os canhotos (quando terminar o bloco
de 50 folhas) no seu arquivo. Não jogue fora.

NO CAMPO “data”: escreva a data no formato: xx de xx de 20xx.

NO CAMPO “assinatura do emitente”: coloque seu carimbo e assine, mesmo que no campo
“Identificação do emitente” esteja impresso o nome do Hospital.

NOS CAMPOS: “Identificação do comprador” e “carimbo do fornecedor”: não escreva nada, e

não rasure.

COMO FAZER PEQUENAS CIRURGIAS

Materiais e equipamentos necessários para qualquer procedimento:

1-campo fechado;
2-campo fenestrado;

3-luvas esterilizadas,

4-fio absorvível;

5-fio inabsorvível tipo mononylon ou equivalente, nºs 000,0000,00000: 3-0, 4-0, 5-0 (leia 3 zero,4
zero,5 zero), com agulha traumática (secção triangular). Com agulha atraumática (secção cilíndrica)
só em alguma eventualidade;

6-anestésico local com vasoconstritor (adrenalina ou epinefrina);

7-anestésico local sem vasoconstritor;

8-seringa comum ou tipo carpule;

9-soro fisiológico;

10-povidine degermante ou equivalente;

11-porta-agulhas;

12-pinça traumática (tipo dente-de-rato);

13-pinça atraumática;

14-pinça tipo Kelly;

15-pinça tipo Kocher;

16-pinça tipo Bakaus;

17-foco de luz.

COMO FAZER UMA SUTURA

Considero aqui, 5 tipos de ferimentos e uma terminologia que pode não ser comum a todos os
médicos:

1-FERIMENTO CORTANTE.

2-FERIMENTO CORTO-CONTUSO.

3-FERIMENTO LÁCERO-CONTUSO.

4-FERIMENTO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA.

5-FERIMENTO DESCOLANTE.

Obs.: todos os tipos podem atingir planos profundos

Procedimento padrão (para todos os tipos de sutura ou pequena cirurgia):

Coloque luvas esterilizadas, aplique o degermante com uma ou duas compressas de gaze no local que
você pretende aplicar a anestesia, aplique o anestésico (não use com vasoconstritor em
extremidades), e a seguir lave bem o ferimento com água corrente e sabão líquido. Se não for
possível, lave com soro fisiológico (não economize soro).

Troque de luvas, aplique novamente o degermante, coloque primeiro o campo fenestrado (para isolar
a microárea), a seguir coloque os campos fechados para isolar toda a área que achar necessária para
evitar contaminação. Prenda os campos com Bakaus.

Verifique se a área está anestesiada, se não, complete a anestesia (utilize sempre a menor quantidade
possível de anestésico—lembre-se de que ele será absorvido).

Examine com a ponta dos dedos se existe mais alguma coisa que você não viu, por exemplo:
ferimento na cabeça com afundamento do crânio, corpo estranho, etc.

1 E 2 – FERIMENTO CORTANTE E CORTO-CONTUSO:

Examine o ferimento, sempre com o foco de luz, para determinar a extensão e se atingiu planos
profundos ou alguma estrutura “nobre”: vasos, tendões, nervos, e ossos. Não se esqueça de palpar o
fundo do ferimento!

A- FERIMENTO SUPERFICIAL:
Faça sutura simples com pontos separados utilizando o fio mononylon com agulha triangular
(traumática) (o calibre do fio é medido em ordem inversa, quanto maior o número, menor é o calibre)
que você acha que terá uma boa resistência. Exemplos: Ferimento na face: mononylon 00000(ou 5-0).
Outros locais: mononylon 0000 (ou 4-0) ou 3-0 (000).

B-FERIMENTO ATINGINDO O TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO:

Sutura simples tipo Donatti (este tipo é considerado isquemiante, e como abrange uma área maior,
deve ser usado). Não aperte muito, apenas o suficiente para manter uma boa aproximação das bordas
teciduais. O objetivo da sutura é APROXIMAÇÃO PERFEITA e não AMARRAÇÃO! O processo de
cicatrização completará seu trabalho, não se preocupe!

C- FERIMENTO ATINGINDO PLANO MUSCULAR:

Neste caso, obviamente a fáscia muscular foi cortada, suture-a com fio inabsorvível com pontos em
“U”, apertando até que haja boa aproximação das bordas do músculo.

NÃO SUTURE O MÚSCULO.

Se não houver uma boa aproximação, há necessidade de MIORRAFIA- chame um ortopedista.

D- FERIMENTO ATINGINDO NERVOS:

NÃO FAÇA NADA, chame um neurocirurgião que fará a neurorrafia (bainha ou funicular). No caso
de ferimento na mão, um ortopedista cirurgião de mão, poderá fazê-la.

SE VOCÊ PRECISAR FAZER A NEURORRAFIA (por você e o paciente, não terem alternativa)
faça da seguinte forma:

Dê 2 pontos cardeais na bainha seguindo o “vasa nervorum” como referência para que os funículos
fiquem alinhados.

Não corte os fios. Inverta os fios e tracione-os para rodar a bainha. Dê mais dois pontos, sempre
seguindo o “vasa nervorum”.
Feito isso, complete a sutura usando mononylon 5-0 ou 6-0 com agulha cilíndrica (atraumática),
pontos em “U”.

Pelo menos se evita o “neuroma”, e tudo ficará mais fácil se o neuro cirurgião precisar refazer.

Só a sutura da bainha (bem realizada) em nervos com calibre maior como o N.radial, N.ulnar,
N.mediano, etc., é suficiente para a recuperação total do nervo!

E- FERIMENTO ATINGINDO VASOS:

A- ARTERÍOLAS: Faça a ligadura com fio inabsorvível, dê um ponto transfixante (a agulha penetra
transversalmente na arteríola) como garantia de que a ligadura não irá se soltar. CERTIFIQUE-SE de
que não haverá comprometimento da irrigação. EXEMPLO: a artéria digital NÃO É UMA
ARTERÍOLA.

B- ARTÉRIA: Duas vias de acesso com abbocath de maior calibre possível, para Soro Fisiológico,
etc. Chame o cirurgião vascular.

Enquanto espera, se não tiver a pinça bulldog, pare a hemorragia da seguinte forma: Corte 2 (dois)
pedaços do equipo de soro, encape as pontas de um Kelly e faça a hemostasia sem apertar muito,
apenas o suficiente (a pressão exercida tem que ser ligeiramente maior que a pressão arterial). Os
pedaços do equipo evitam traumatizar a artéria.

O garroteamento usando esfigmomanômetro pode ser uma alternativa, mas por pouco tempo.

Obs. Se a artéria atingida for de grande calibre, como a ARTÉRIA FEMURAL, por exemplo, trata-
se de uma emergência e só existe uma alternativa: a compressão digital. Coloque rapidamente
uma luva, introduza o dedo no local do ferimento e comprima a artéria até bloquear o
sangramento. Se não conseguir, amplie o ferimento sem anestesia mesmo, pois esta é a última
chance que o paciente terá para sobreviver. O cirurgião vascular decidirá o que fazer depois.

3: FERIMENTO LÁCERO-CONTUSO
Procedimento inicial igual ao tipo anterior (procedimento padrão). Como neste tipo as bordas são
irregulares, você tem que suturar dando uns pontos “cardeais” para definir uma reconstrução como se
fosse um quebra-cabeça.

4: FERIMENTO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA

Procedimento inicial igual aos outros (procedimento padrão). Obviamente, se houver grande perda
é necessária a presença de um cirurgião plástico e outros. Não é um caso para você, se tiver
retaguarda.

Se não tiver, faça a aproximação dos tecidos da melhor maneira e depois encaminhe com cobertura
antibiótica.
Coloquei este item visando uma lesão que ocorre muitas e muitas vezes num Pronto-socorro, e o
médico plantonista tem enorme dificuldade.

Trata-se da PERDA TRANSVERSAL DA POLPA DIGITAL, FALANGE DISTAL E PARTE DA UNHA.

Esta lesão, a princípio, não tem como ser reparada a não ser que você utilize uma técnica simples de
ROTAÇÃO DE RETALHO chamada VY.

Basicamente, é feita da seguinte maneira:

Você faz uma incisão em “V” na polpa digital que sobrou, com a ponta do “V” voltada em direção à
prega digital distal e a parte de cima do “V” vai ficar alinhada com a parte que sobrou da unha.

Descole, um pouco, esse retalho com a ponta do bisturi (em ângulo de 45º) até você conseguir
suturar este retalho na unha com mononylon 3-0.

Fique tranquilo porque a agulha triangular atravessa com facilidade a unha.

Utilize ponto em “U”, geralmente um ponto só é suficiente. Dê o nó sobre a unha.

Faça a sutura do que sobrou do “V” com mononylon 4-0. Observe que a sutura terá a forma de um
“Y”, por isso: “VY”.

Obs. Pode ser usada em qualquer região anatômica.

5: FERIMENTO DESCOLANTE
Procedimento inicial padrão. Este tipo de lesão geralmente descola uma área grande do tecido
celular subcutâneo.

Neste caso você tem que deixar a lesão totalmente limpa, lave bem com soro fisiológico para retirar
restos de sangue. Retire todo o tecido necrosado, faça a hemostasia e suture sem deixar “espaço
morto”, portanto, comece aproximando com pontos separados usando fio absorvível de dentro para
fora: aproxime as partes mais profundas até chegar ao plano da pele.

Faça sutura da pele com Donatti simples para dar mais resistência, mas deixe o maior espaço
possível entre eles para facilitar a drenagem e absorção pelo algodão.

O curativo é muito importante. Tem que ser do tipo compressivo, utilizando gazes, algodão hidrófilo
sobre as gazes e atadura de crepe.

A compressão é feita pela quantidade de algodão e gazes que você coloca, e não pelo aperto na
atadura de crepe.
Não use algodão ortopédico, não é hidrófilo.

Não economize algodão!

A área que foi descolada precisa ficar pressionada para não acumular líquido seroso e sangue, e
evitar complicações.

COMO FAZER TENORRAFIA

É frequente no PS um ferimento, principalmente na mão, causando rompimento de um tendão.

O médico plantonista sempre pede ajuda a um ortopedista. Em muitos lugares do Brasil não há
ortopedista. O que fazer?

Em primeiro lugar você precisa diferenciar, anatômica e fisiologicamente, o que é um tendão

extensor, e o que é um tendão flexor porque as condutas são diferentes.

EXEMPLO 1: Ferimento corto-contuso na região posterior da mão (dorso da mão).

DIAGNÓSTICO: LESÃO DO TENDÃO EXTENSOR DO SEGUNDO DEDO (INDICADOR).
Conduta: Procedimento padrão (vide “como fazer uma sutura”).

Anestesia local. Observe atentamente se o periósteo foi atingido, e se houve fratura não deixe parte
do periósteo se interpondo no foco da fratura. Se necessário, amplie (em “Z”) o ferimento para
visualizar melhor porque isso é muito comum.

Aproxime (se possível) com 1 ponto “em U” as bordas do periósteo com fio absorvível. Não utilize
fio inabsorvível (mononylon) porque o periósteo é uma estrutura que causa dor (o fio inabsorvível
vai funcionar como corpo estranho). Essa é uma das causas de dor crônica que impedem a
fisioterapia, e acaba trazendo rigidez articular.

Faça a tenorrafia (sutura de tendão) utilizando mononylon 5-0, pontos pequenos em “U” sem apertar
muito porque o tendão extensor não é submetido a tensões exageradas, realiza apenas a extensão do
dedo.

Faça um teste, movimentando passivamente o dedo para ter certeza que o tendão não está aderido ao
periósteo. Sutura da pele com mononylon. Resumindo: São feitas 3 reparações cirúrgicas distintas
(periósteo, tendão e pele). Imobilização com férula de alumínio.

EXEMPLO 2: Ferimento cortante na região anterior da mão (palma da mão) com lesão de tendão
flexor.

Obs. Todas as lesões dos tendões flexores são difíceis de serem reparadas. Existe até um diagrama
da mão onde se podem ver os locais de maior dificuldade devido a sequelas (a bainha adere ao
tendão e ocorre impotência funcional, com perda total ou parcial do movimento). Esse é um dos
motivos de existir a especialidade “cirurgia da mão”.

Como nem sempre (quase nunca) é possível contar com essa especialidade, resolvi escrever este
artigo e espero seja de muita utilidade.

DIAGNÓSTICO: LESÃO DO TENDÃO FLEXOR DO SEGUNDO DEDO

Conduta: procedimento padrão (vide “como fazer uma sutura”)

Geralmente o periósteo não é atingido, mas se for, deixe como está! Não faça nada.

TENORRAFIA: Como se trata de um tendão que é submetido a fortes tensões, como todo tendão
flexor (por isso é contido por uma bainha), é bem possível que você tenha muita dificuldade em
encontrar a parte proximal, porque esta foi rapidamente tracionada pelo músculo
correspondente, mas sempre dentro da bainha.

Amplie o ferimento, se necessário, em “Z”. Movimente passivamente o dedo e o punho (ao mesmo
tempo), fazendo flexão total. A parte proximal do tendão vai se aproximar da abertura da bainha feita
pelo ferimento.

Fixe a parte proximal com uma agulha descartável, transfixando transversalmente tudo, inclusive a
bainha.

Com um Kelly pequeno, prenda a parte proximal do tendão, o mais perto possível da rotura, sem
apertar muito.

Retire a agulha, tracione um pouco e torne a fixar o tendão com a agulha descartável.

Estando agora as duas partes visíveis e sem tensão entre elas, faça a tenorrafia usando mononylon 5-
0 com 2 agulhas (uma agulha em cada ponta).
Utilize dois fios, um para cada parte do tendão. Comece com a parte proximal.

A primeira passada (transfixando) é transversal ao tendão, cerca de 1 centímetro acima da lesão.

Com a segunda agulha transfixe outra vez, mas em direção distal fazendo um “X” com a outra agulha,
e assim, sucessivamente, até chegar à lesão (rotura).

Faça o mesmo procedimento na parte distal do tendão.

Remova as agulhas presas aos fios, e amarre os fios correspondentes das partes (proximal e distal)
com nós cirúrgicos aproximando bem as duas partes.

Faça um reforço na Tenorrafia com 2 pontos pequenos em “U”, usando mononylon 5-0 ou 6-0. Retire
a agulha descartável.

Faça um teste da tenorrafia, movimentando passivamente o dedo. Suture a bainha com mononylon 5-0
ou 6-0. Sutura da pele com mononylon 4-0. Curativo simples. Imobilização do dedo com tala gessada
(no antebraço, mão e todos os dedos) por 10 dias. Movimentação ativa precoce. Toxoide tetânico.
Antibióticos.

NOTA: Para todos os tendões de outras regiões anatômicas o procedimento é o mesmo, devendo-se
guardar as devidas proporções entre os materiais a serem utilizados, e o tempo de imobilização. Por
exemplo: Tenorrafia do tendão de Aquiles - mesmo procedimento utilizando fios de grosso calibre:
mononylon zero ou 2-0, mersilene, seda ou equivalente. Tempo de imobilização gessada: mais ou
menos 4 semanas. Uso de muletas por 2 meses. Início de fisioterapia após 4 meses. Outro exemplo:
Tenorrafia do tendão flexor do carpo: mesmo procedimento, fio mononylon 4-0, imobilização por 3
semanas, movimentação ativa por mais 2 semanas.

Os tempos de imobilização são estimados, pois podem variar de acordo com gravidade da lesão
(corte ou laceração), e com a resistência da sutura (tenorrafia).

COMO RETIRAR UM LIPOMA

Exérese de lipoma ou cisto sebáceo não são casos de PS, mas por um problema socioeconômico,
somos impelidos a fazê-la.

Use o procedimento padrão para pequenas

cirurgias.

Faça anestesia local apenas da pele (fazendo “botões anestésicos”) em cima do tumor, não injete
anestésico no lipoma!

Faça uma incisão reta com bisturi de lâmina 15, do tamanho exato do lipoma, ou um pouco menor,
bem em cima do tumor como se fosse dividi-lo ao meio, sempre no sentido das linhas de força da
pele para que não haja tensão exagerada no local, com a movimentação do corpo.

Como este tumor não é encapsulado, basta divulsionar com um Kelly curvo e ele se solta facilmente.
Ocasionalmente, um kocher pode ser usado para tracioná-lo enquanto divulsiona. Sutura com
mononylon 4-0. Cuidado para não deixar espaço morto. Curativo simples.

COMO RETIRAR UM CISTO SEBÁCEO

Procedimento padrão. Faça anestesia sempre ao redor do cisto.

Faça uma incisão elíptica, com bisturi de lâmina 15 abrangendo somente a pele e sempre
obedecendo às linhas de força, bem menor que o tumor e exatamente do tamanho que você acha que
vai sobrar de pele.

Deixe este fragmento elíptico de pele, aderido ao cisto (isso vai evitar o rompimento deste).
Divulsione um pouco, e depois prenda com um Kelly (não use kocher, pode perfurar o tumor) o
fragmento elíptico de pele aderido ao tumor subjacente.
Tracione-o desta maneira até descolá-lo por divulsão dos planos profundos. Por se tratar de tumor
encapsulado evite romper a cápsula, por isso não tenha pressa!

Suture a pele com mononylon 3-0 ou 4-0.

Note que o excesso de pele foi retirado junto com o tumor, assim não há necessidade de correção.
Curativo simples.

COMO FAZER EXÉRESES DE VERRUGAS, E OUTRAS LESÕES DE PELE.

A exérese de qualquer lesão de pele deve obedecer sempre a algumas regras:

1-A incisão deve ser sempre elíptica.

2-É obrigatório retirar no mínimo 2(dois) milímetros de pele normal como margem de segurança.

3-Obedecer às linhas de força da pele quando fizer a incisão.

Procedimento padrão (vide “como fazer uma sutura”).

Anestesia local, incisão elíptica, retirar toda a lesão (não descole do plano inferior! Retire “em
bloco”). Pontos simples. Curativo simples.

Toda lesão de pele, a princípio, deve ser enviada para Exame Anatomopatológico, a não ser que
você ache desnecessário: Coloque a peça num frasco de boca larga contendo solução de formalina a
10% (você pode preparar esta solução: 100 ml de formalina pura comercial e 900 ml de água da
torneira).

Esta solução obrigatoriamente tem que ter um volume de, no mínimo, 10 (dez) vezes maior que a
peça.

Identifique o frasco com: nome do paciente, região anatômica da qual foi retirada, data, e hora. Envie
imediatamente para o laboratório de anatomia patológica.

COMO UM MÉDICO RETIRA UM BERNE (LARVA DA MOSCA DERMATOBIA HOMINIS)

Existem vários vídeos, feitos por leigos, que são uma piada! Tem um que mostra uma enfermeira ou
médica, retirando um berne alojado na região submandibular de um soldado do exército. UM
ABSURDO. Espremeu a lesão com tal força, que só vendo para crer. E se o berne estivesse na região
Periorbital? Bem, nesse caso não teriam feito o vídeo. Por esta e outras, resolvi escrever este artigo.

Prepare a sala de pequena cirurgia. Procedimento padrão.

EXEMPLO: BERNE LOCALIZADO NA PÁLPEBRA INFERIOR DO OLHO DIREITO. Anestesie a

pele, ao redor do orifício, utilizando pouco anestésico (sem vasoconstritor).

Em pacientes adultos, a anestesia pode ser dispensada a pedido do paciente, mas é melhor não
dispensar.

Entendam que a larva (berne) é bem maior que o orifício!

Duas opções: Ou você faz uma incisão enorme, e depois sutura, ou aumenta o orifício.

É óbvio que você vai optar pela segunda opção, que é a correta.

Como aumentar o orifício:

Construa um gancho cortante utilizando uma agulha descartável (tamanho proporcional à região, neste
caso: agulha 25x7 ou menor). Com um Kelly reto, dobre a ponta cortante (bisel) da agulha até atingir
90 ou 100 graus. Se a ponta quebrar, continue tentando ou troque de calibre.

Proteja os olhos do paciente com várias compressas de gaze, fixe-as com esparadrapo.

Segure a agulha com a mão direita. Segure a lesão com dois dedos da mão esquerda.

Introduza, delicadamente, essa ponta cortante dentro do orifício, e depois corte a pele (sempre
obedecendo às linhas de força) tracionando de dentro para fora, sempre pressionando levemente
com a mão esquerda.

Cuidado para não atingir o berne. Siga alargando o orifício até que você visualize uma parte do
berne, aí então, com uma leve pressão com a mão esquerda, o berne ficará parcialmente exposto.
Com um Kelly curvo, retire-o.

Faça antissepsia do local, e não suture (como você obedeceu às linhas de força, a cicatriz será
mínima). Curativo com “micropore”. Antibióticos, se achar que deve prescrever.
 COMO UM MÉDICO RETIRA UM ANZOL

No PS é frequente aparecerem pacientes vítimas de acidentes com anzol de pescaria. Já vi em

regiões anatômicas que jamais pensei em ver… No lábio inferior, região glútea, orelha, pálpebra,
mama, etc.

Como retirar:

Procedimento padrão (vide “como fazer uma sutura”)

A retirada é bem simples: anestesia local, corte a base do anzol (onde a linha é presa) com um
alicate, e, com um porta- agulhas, termine de passar o anzol. Antissepsia, curativo simples. Toxoide
tetânico.
Obs. Se o anzol for muito grande, utilize um alicate comum de uso geral, reto, e de ponta fina (lavado
e esterilizado com “germkill”, degermante ou álcool iodado) em substituição ao porta-agulhas.

Como preparar álcool iodado: Deve ser preparado a 5%, ou seja: 50 ml de Tintura de Iodo e 950
ml de Álcool. Ainda é um excelente antisséptico!

COMO DRENAR UM ABSCESSO

A drenagem de um abscesso é um procedimento bem simples: antissepsia com povidine, colocação

do campo fenestrado, anestesia da pele com anestésico sem vaso constritor (a anestesia só não tem
efeito quando a pele está fina demais ou devido à mudança do pH pela infecção, quando o anestésico
é inativado) ou com gel anestésico.

Incisão proporcional ao tamanho do abscesso. Após a drenagem espontânea, introduzir um Kelly

curvo fechado, e abri-lo depois para quebrar as traves de tecido necrótico, e evitar recidiva.

Se o abscesso for grande introduza sempre um ou mais drenos de Penrose, deixando de fora mais ou
menos dois centímetros.

Você pode fazer vários drenos de Penrose, cortando uma luva de látex na forma de anéis com a
largura que desejar, a partir do punho da luva. Corte novamente os anéis, e você terá drenos de mais
ou menos 15 cm de comprimento.

Se o abscesso for pequeno demais, introduza uma ponta de gaze que, por capilaridade, funcionará
como um dreno e impedirá o fechamento precoce da incisão, que é a maior função de qualquer tipo
de dreno.

Antibióticos se achar necessário. Curativos diários, sempre puxando 1 a 2 cm do dreno e cortando o

excesso.

COMO FAZER EXÉRESE DE UNHA E CANTOPLASTIA (DEVIDO ONICOCRIPTOSE)

Onicocriptose, popularmente conhecida como “unha encravada”.

Limpeza com água e sabão.

Antissepsia com povidine, colocação do campo fenestrado e fechá-lo um pouco usando um Bakaus,
para isolar melhor o local.

Anestésico sem vasoconstritor, por se tratar de circulação terminal.

Anestesie na forma de bloqueio dos nervos digitais (troncular). Use agulha 10 x 4,5 em uma seringa
de 5 ml.

Outra forma de fazer anestesia local é a circunscrita, raramente, descrita em livros brasileiros,
mas que funciona muito bem: aplique pouca quantidade de anestésico sem vasoconstritor em 4
pontos: Base da unha, nos dois cantos e na polpa digital com introdução da agulha em direção à base
da unha (não é debaixo da unha).

Aplique lentamente o anestésico à medida que for introduzindo a agulha, até que o leito ungueal mude
a coloração de “rosa para pálido”. Esta anestesia é super-rápida, mas dura menos que a troncular.

Introduza a tentacânula com a concavidade voltada para cima para não lesar a matriz ungueal. Faça
movimentos em “leque” até descolá-la. Retire a unha usando um kocher.

Com visão direta, corte longitudinalmente, e remova totalmente a parte da matriz que você
selecionou (sem matriz, não haverá unha), usando um bisturi de lâmina 15 (não use o serrilhado de
nenhuma pinça para raspar o leito ungueal. Use a própria lâmina do bisturi, é muito mais confiável).

Cuidado para não deixar parte da matriz na base do leito ungueal, pois haverá recidiva.

O policresuleno (Albocresil), em solução concentrada, pode ser usado para remover os restos da
matriz ungueal, mas acho que este procedimento se justifica apenas em caso de recidiva, e ainda sim,
com reservas. A solução álcool-fenol também deve ser evitada.
Curativo compressivo com pomada de antibiótico para prevenir infecção, e evitar que as gazes
fiquem aderidas ao leito ungueal.

Utilizar atadura de crepe estreita para complementar o curativo. Obs. Se a atadura de crepe for larga
demais para o caso, corte-a transversalmente ao meio, com o bisturi, sem retirar da embalagem, com
tração pelas extremidades (peça para a ajudante de sala tracionar a outra ponta).

Toxoide tetânico S/N.

COMO E QUANDO RETIRAR UM CORPO ESTRANHO

É muito frequente no PS, caso de paciente com corpo estranho localizado em lugares quase
impossíveis de se imaginar.

A maior parte deles pode ser retirada pelo médico plantonista sem maiores consequências. Alguns,
só por especialistas da área. Ouvi falar de vários casos, mas não vale comentar.

Tive a “oportunidade” de atuar em um caso raro (corpo estranho ou ferimento de tórax?): Foi o
de um paciente que deu entrada no PS com um fragmento de ferro liso, de mais ou menos 3 cm de
comprimento, do tipo que pedreiro usa, cravado no hemitórax anterior direito onde aparecia só uma
pequena parte. RX, de má qualidade, aparentemente normal.

O paciente estava lúcido, não havia sinais de hemotórax e nem de pneumotórax (por incrível que
pareça). Por um segundo, passou pela minha cabeça retirar o fragmento.

Tinha feito o seguinte raciocínio: Se o paciente está bem, por que não tirar? O fragmento não deve ter
atingido nada de importante… E se precisar, faço drenagem do pneumotórax… Naquele instante
estava deixando de ser médico, e estava agindo como um leigo que pensando no sofrimento do
paciente, queria ajudar. Acho que Deus me iluminou, imediatamente mudei de ideia, e chamei um
competente cirurgião de tórax (ainda bem que tinha um de plantão).

O paciente foi levado ao centro cirúrgico, anestesiado, e preparado. A toracotomia foi feita com o
fragmento ainda no mesmo lugar.

Com visão direta, o fragmento foi retirado e tudo complicou: hemotórax grave, hemorragia que foi
difícil de controlar, o resto vocês podem imaginar. Se eu tivesse retirado o fragmento, o paciente
fatalmente teria morrido.

Teria perdido um paciente por achar que sabia resolver. Aprendi que o pior médico é aquele que
acha que sabe!

Muitos corpos estranhos, em diferentes localizações, só podem ser retirados no Centro Cirúrgico, e
pelo especialista da área!

NO PS:

1-CORPO ESTRANHO: FRAGMENTO DE CHUMBO

RX simples da região em (AP + P): Se o corpo estranho (geralmente projétil de arma de fogo ou
pressão) estiver no subcutâneo, retire-o. Se estiver localizado profundamente ou num grande
músculo, não faça nada.
Trate o paciente, e não o corpo estranho: tente reparar as lesões que o corpo estranho fez ao
entrar!

2-CORPO ESTRANHO: PEDAÇO DE AGULHA DE COSTURA NA REGIÃO ANTERIOR DA

MÃO (MUITO COMUM):

Peça um RX simples da mão (em AP) para comprovar a existência dele

Com 3 fragmentos de agulha descartável, e com formas diferentes, faça uma colagem com
esparadrapo em 3 pontos diferentes ao redor do orifício de entrada. Com um fragmento de agulha,
maior um pouco e reto, faça uma colagem na região oposta (dorsal) da mão, na projeção do orifício
de entrada.

Peça outro RX da mão em AP. Você terá 4 pontos de orientação para fazer a incisão conforme o
procedimento padrão, e retirar o corpo estranho.

Nunca tente retirar fragmento de agulha de costura sem marcação pelo RX. Só utilize garrote para
evitar sangramento, se souber usá-lo.

3-CORPO ESTRANHO NO OLHO:

Colírio anestésico se necessário. Use um “cotonete” embebido em soro fisiológico e tente retirar, se
não sair é porque está preso na córnea.

Coloque bastante pomada oftálmica com antibiótico, curativo com tampão, e encaminhe ao
Oftalmologista.

Obs. Se houver diminuição da pressão intraocular, pela palpação, não faça nada, coloque um tampão
e encaminhe como urgência!

4-CORPO ESTRANHO EM FOSSA NASAL:

Pingue várias gotas de um vasoconstritor nasal (se não tiver, improvise com uma solução de
adrenalina 1:2000), peça para o paciente assuar o nariz apenas daquele lado, retire o excesso, pingue
novamente e repita a operação até visualizar o corpo estranho. Se for pequeno, retire-o com uma
pinça articulada tipo Hartmann. Se não conseguir, não adianta continuar, encaminhe!

5-CORPO ESTRANHO NO CONDUTO AUDITIVO:

Muito frequente em crianças. Geralmente são grãos de alimentos, pequenas peças de brinquedos,
algodão, etc. Se conseguir visualizar retire. Caso contrário, encaminhe.

Se o corpo estranho for um inseto vivo, pingue algumas gotas de éter ou álcool, e depois o retire com
a pinça apropriada: Pinça auricular tipo baioneta LUCAE. Não use a pinça auricular articulada tipo
HARTMANN se não tiver experiência, porque você pode lesar o conduto ou o tímpano. Encaminhe!

NOTA: É COMUM O PACIENTE REFERIR QUE UM CORPO ESTRANHO “BATEU E SAIU” DO

SEU CORPO! ISSO NÃO EXISTE. O CORPO ESTRANHO SEMPRE “FICA”!

COMO TRATAR UMA CEFALEIA

A cefaleia é um sintoma, e não um diagnóstico! Antes de receitar qualquer medicação, todo paciente
de Pronto-socorro deve ser submetido a um exame físico simples, mas efetivo:

1-AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA PRESSÃO INTRAOCULAR:

Palpe o globo ocular bilateralmente. Se o paciente referir dor, é porque a pressão intraocular está
aumentada (esta pressão deve ser aproximadamente igual à pressão arterial), e significa uma forte
suspeita de glaucoma agudo (geralmente é unilateral).

Receitar: Diamox (acetazolamida)250 mg VO 6/6 horas +colírio de pilocarpina: 2 gotas 15/15

minutos (na impossibilidade de encaminhar a um oftalmologista). Pode ocorrer perda da visão em 2
ou 3 dias. É uma urgência oftalmológica!

2-MEDIR A PRESSÃO ARTERIAL = HIPERTENSÃO: receitar hipotensores (veremos a seguir)

3-PALPAR ARTÉRIA TEMPORAL: Se a palpação for dolorosa suspeite, sempre, de Arterite

Temporal: a cefaleia é forte (por isso procuram um PS), não pulsátil, geralmente associada à
polimialgia (NÃO CONFUNDA COM DENGUE), mais frequente em idosos (pode estar
acompanhada, ou não, de hipertonia da cintura escapular ou úlceras necróticas no couro cabeludo):
receitar corticoide em dose alta, sem esperar confirmação diagnóstica, pois pode ocorrer
trombose das artérias retinianas, com cegueira. É rara, mas pode ocorrer no seu plantão!

4-VERIFICAR PUPILAS: Anisocoria = procurar por sinais de TCE. Se não encontrar nada: Suporte
com 2 vias de acesso venoso com Abbocath 16, instalar soro fisiológico somente para manter veia.
Aplicar dexametasona 10 mg IV, e encaminhar com urgência ao neurologista.

5-MEDIR TEMPERATURA: Febre = receitar Dipirona, 1 g, IM ou IV. Perguntar sempre sobre

antecedentes alérgicos. Tentar estabelecer a doença de base. Geralmente, virose inespecífica ou
sinusite. Receite descongestionante nasal tópico, e AINH.

6-SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS ASSOCIADOS: Inicie o suporte, tratamento da doença

de base, e encaminhe ao neurologista. Suporte: Instalar pelo menos 2 vias de acesso venoso com
cateter tipo Abbocath (NUNCA use outro tipo no PS) para soro fisiológico. Oxigênio. Glicemia.
Dexametasona 10 mg no soro. Na suspeita de TCE, ministrar sempre manitol. Tratar hipertensão se
houver necessidade (ex: 140x90 ou 160 x 100 não receite nada).

7-ENXAQUECA: É um diagnóstico de exclusão. Medicação mais efetiva: Dexametasona 4 mg +

Dipirona 1 g, diluídas em 20 ml de glicose a 25%. Aplicar via IV. Receita para casa de um inibidor
de prostaglandinas.

O Cetoprofeno (Profenid) ou Diclofenaco sódico (Voltaren) /Diclofenaco potássico (Cataflam) via

IM, também são efetivos. Em alguns casos, a combinação dos dois esquemas. Sempre perguntar ao
paciente ou acompanhante, sobre antecedentes alérgicos.
QUALQUER CORTICOIDE ALIVIA QUALQUER CEFALEIA, LEMBRE-SE DISSO! NUNCA
ENTENDA QUE SE HOUVE MELHORA COM CORTICOIDE, O DIAGNOSTICO É ENXAQUECA!

Obs. Ultimamente, têm-se usado Haldol (haloperidol). Muito cuidado porque ele pode desencadear
uma reação extrapiramidal (descrita em outro capítulo deste livro!).

COMO TRATAR UMA CRISE HIPERTENSIVA

Muito frequente, muito complicado, e difícil. Complicado porque a resposta ao tratamento não é
igual para todos os pacientes, mesmo porque a doença de base nunca é a mesma, e se for, encontra-se
em estágios diferentes.
Alguns pacientes já estão em tratamento (até com alterações hidreletrolíticas), outros não! Daí a
complicação. Na verdade, o tratamento da crise hipertensiva, no PS, é baseado na prova terapêutica.

VOCÊ DEVE USAR SEMPRE O MEDICAMENTO OU GRUPO DE MEDICAMENTOS COM OS

QUAIS TEM EXPERIÊNCIA. Outro fator complicador: Muitos pacientes dão entrada no PS com
PA=160x100 e uma cefaleia forte. Você diminui a PA para 120x80, e o paciente fica totalmente sem
dor. Ele estava com crise hipertensiva? Outro caso: PA=240x140, sem cefaleia, mas com tonturas.
Você baixa a PA para 160x100, o paciente fica assintomático (nunca baixar a diastólica mais do
que até 100). E agora? A PA diminuiu, mas o paciente continua com crise hipertensiva? Você acha
que tem que levar a PA a 120x80? Sem conhecer a doença de base? (Ver abaixo!). Existe uma
discussão acadêmica sobre isso, que não tem fim!

ACHO QUE O TRATAMENTO NO PS DEVE SER APENAS SINTOMÁTICO, BAIXANDO A

DIASTÓLICA PARA 100 mmHG!

Fazer um Eletrocardiograma para saber, pelo menos, (além de outros dados importantes) se há
sobrecarga do ventrículo esquerdo. Dá uma ideia da “idade” dessa hipertensão. Desejável fazer
exame de FO (fundo de olho)! Encaminhar para o cardiologista, sempre!

Para Emergências use sempre a via venosa (Abbocath sempre). Para Urgências, via oral e
sublingual! Alguns esquemas possíveis:

1-CLONIDINA (ATENSINA) 0,15MG VIA ORAL (1 ou 2 comprimidos)- AÇÃO CENTRAL - +

ATENOLOL 50 MG OU CAPTOPRIL 25 MG. Na presença de DPOC ou história de asma: NÃO
USE ATENOLOL (betabloqueador).
O USO DE FUROSEMIDA VIA IM ESTÁ SEMPRE CONTRAINDICADO porque os hipertensos
já estão desidratados pela diurese pressórica! Só use em caso comprovado de retenção hídrica por
insuficiência renal ou insuficiência cardíaca!

2-CAPTOPRIL 25 MG: 2 COMPRIMIDOS VIA ORAL OU 1 COMPRIMIDO VIA SUBLINGUAL +

1 COMPRIMIDO VIA ORAL (TALVEZ O MELHOR TRATAMENTO POR VIA ORAL). Seu efeito é
mais rápido e duradouro quando associado à Clonidina (Atensina 0,15 mg)! É contraindicado na
gravidez, e na estenose de artéria renal.

3-METILDOPA: Aldomet 500 mg, 2 comp. via oral +Furosemida via oral =observar exceção.

4-NIFEDIPINA OU AMLODIPINA 10 MG VIA ORAL (bloqueadores do canal de cálcio). Já vi

usarem, mas acho que pode trazer arritmia grave, AVC, IAM - não usem.

5-NITRITO: É melhor que seja usado nos casos de angina e IAM. Não deve ser usado como
hipotensor puro.

6-NITROPRUSSIATO DE SÓDIO(nipride) 50 MG/2 ml: USADO NA HIPERTENSÃO MALIGNA

(PRESENÇA DE PAPILEDEMA) OU NA CRISE QUE NÃO RESPONDE AOS OUTROS
HIPOTENSORES. Dose inicial: 2 ml diluídos em 250 ml de SG 5%(proteger o frasco da luz).
É um medicamento para uso IV, em pacientes na UTI, diluído em 250 a 500 ml de soro glicosado ou
fisiológico, e infundido com velocidade de 0,25 microgramas/kg/minuto. Máximo de 3
microgramas/kg/minuto. Nunca ultrapasse esta dosagem! Mantenha a PRESSÃO DIASTÓLICA
MODERADA, nunca baixe demais, pois esse é um objetivo Ambulatorial, e não de PS.

Se a Pressão Diastólica cair demais, abaixo de 11 ou 10 mmHg há um risco enorme de AVC, e IAM
(por baixa perfusão tecidual). Se o paciente estiver em uso de inibidores da fosfodiesterase-5
(Viagra,Levitra ou Cialis) não use, pois haverá grave hipotensão. ÚNICA EXCEÇÃO: Aneurisma
dissecante da aorta! Risco: intoxicação por tiocianato, e cianeto (pouco frequente).

7- BETABLOQUEADOR INJETÁVEL: Propranolol 1 a 3 mg IV, podendo ser repetida a cada 20

minutos. BETABLOQUEADOR VIA ORAL (Atenolol 50 mg ou 100 mg). Como todo betabloqueador,
não usar em pacientes com bronquite, asma, etc..

8-HIDRALAZINA:

É O ANTI-HIPERTENSIVO DE PRIMEIRA ESCOLHA NA ECLAMPSIA E PRÉ-ECLAMPSIA.

Pode ser usada diluída no soro ou injeções IV ou IM de 10 mg a 40 mg de cada vez.

É UMA DROGA SEGURA.

SÓ NÃO PODE SER USADA EM ISQUEMIA CORONARIANA, E NA DISSECÇÃO DA AORTA.
TALVEZ AS ÚNICAS CONTRAINDICAÇÕES!

Se aparecer convulsão, esta é facilmente revertida com SULFATO DE MAGNÉSIO VIA IV.

Nota: Em todos os casos que podem ser liberados, faça uma receita para casa com os mesmos
medicamentos que usou na crise moderada, mas em doses de manutenção. Se a crise ocorreu porque
o paciente parou de tomar medicamentos: sempre orientar para voltar a tomar os mesmos
medicamentos e retornar ao médico que os prescreveu.

OBS. O MÉDICO DE PS NÃO TEM ESPECIALIDADE, MAS AO MESMO TEMPO TEM QUE
ATENDER TODAS! POR ISSO, DEVE SE LIMITAR A FAZER O “POUCO NECESSÁRIO”, MAS
“BEM FEITO”. NÃO ADIANTA QUERER FAZER “TUDO” E “ERRAR FEIO”.

ENCAMINHE SEMPRE QUE ACHAR NECESSÁRIO, COM URGÊNCIA OU NÃO, SÓ VOCÊ

DECIDE ISSO! PROTEJA SEU CRM!

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***

Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado. 1ªedição. 2014.

*Todos os Direitos reservados*

Dr. Campos Machado. 2014.

1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO… PARTE 2

INTRODUÇÃO

Fazer Plantões Médicos não é uma tarefa fácil.

Quando se pensa que sabe, aparece um caso diferente.
Muitos médicos especialistas atuam nas Unidades de Pronto atendimento do Governo (UPA), e
atendem casos “fora da sua especialidade”.
Na verdade, todos os PS e UPAs funcionam como ambulatórios médicos onde aparece de tudo, além
de urgências e emergências.
O paciente não sabe o que é urgência, e o médico só sabe que não é urgência ao atendê-lo. Por esse
motivo (a diversidade de patologias) o médico de PS tem muita dificuldade em resolver casos que
seriam fáceis para outras especialidades.
Médicos recém-formados, ou não, também têm muita dificuldade. Quando comecei a fazer plantões,
no Hospital das Clínicas de São Paulo, fiz todas as besteiras possíveis!
TODOS OS LIVROS DA SÉRIE "1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO" TÊM O MESMO
OBJETIVO: COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR UM PACIENTE DE PS COM
CONHECIMENTOS PONTUAIS, MAS EFICAZES!
Este e-book vai tornar o seu plantão mais fácil e tranquilo: as dicas estão numa linguagem simples,
mas são abrangentes, fáceis de memorizar e facilitam a tomada rápida de decisões!

Este livro contém dicas verdadeiramente valiosas sobre:

1-Como tratar gastroenterocolite aguda (GECA); Reação extrapiramidal por antieméticos.

2-Dermatologia no PS: Síndrome de Stevens-Johnson, Psoríase, Eczema, Acne vulgar, Acne rosácea,
Herpes simples, Herpes zoster, Pediculose, Escabiose (sarna), Úlcera varicosa, Úlcera arterial,
Impetigo, Erisipela, Celulite, Furunculose, Verrugas, Varicela, Febre maculosa, Molusco contagioso,
Ectima, Ectima contagioso, Urticária (+angioedema) e Tungíase (ou Tunguíase).

3-Intoxicações medicamentosas: como usar o carvão ativado, como fazer lavagem gástrica;

4-Intoxicação por: antidepressivos tricíclicos, barbitúricos, diazepam e outros benzodiazepínicos;

5-Intoxicação alcoólica;

6-Intoxicação por agrotóxicos: organofosforados, carbamatos, paraquat e raticidas cumarínicos;

7-Choque anafilático—anafilaxia;

8-Cetoacidose diabética;

9-Infecção urinária—pielonefrite;

10-Grandes queimaduras;

11-Dor abdominal—diagnóstico diferencial;

12-Sangramento uterino;

13-Sangramento anal;

14-Epistaxe — tamponamentos.

**

GASTROENTEROCOLITE AGUDA (GECA)

É uma doença de aparecimento abrupto: dor abdominal variável em intensidade, náuseas, vômitos e
diarreia.
Exame físico do abdome: dor difusa à palpação, não há massa palpável, DB negativo e RHA
aumentados. Temperatura normal ou pouco elevada.

Tratamento no PS:

Deve ser sintomático, aguardando-se a evolução da doença.

Hidrate o paciente, se necessário, com SGF 500 ml (dosar glicemia antes)!
Aplicar Buscopan 1 ampola IV, em 100 ml de soro glicosado se o paciente tiver dor.
Descarte apendicite.
Receite antieméticos (Plamet=bromoprida 1 comprimido, VO, 40 minutos antes das refeições ) e
antiespasmódicos (Buscopan 30 gts, VO, cada 8 horas).
Não deve ser receitado jejum, e nem antidiarreicos.

Se houver febre alta ou se os sintomas forem muito intensos, deve ser considerada a
hipótese de:

A- Intoxicação alimentar aguda: presença de toxinas produzidas por bactérias.

Ocorre nas 24 horas após a ingestão do alimento contaminado.
Bactérias mais frequentes: Staph. aureous, Clostridium perfringens e Bacillus cereus.
O C.botulinum é raro, mas grave e deve ser considerado em algumas regiões do Brasil: é o agente
causador do Botulismo.

B- Diarreia aguda aquosa:

Produzida por micro-organismos produtores de enterotoxinas (E.coli, V.cholerae) ou invasivos

(Rotavírus – mais comum em crianças).
A Salmonella, E.coli (algumas cepas) e Giardia lâmblia têm como característica invadirem a
mucosa intestinal causando irritação e perda de líquidos. São transmitidas pela água e alimentos
contaminados e, ocasionalmente, de pessoa para pessoa (interpessoal).

C- Diarreia com sangue:

Os microrganismos dos seguintes tipos são produtores de enterotoxinas e muito invasivos:

Cepas de Salmonella (rara), Shiguella (muito frequente), E.histolytica e algumas cepas de E.coli.

Nota: Teoricamente nenhum habitante normal, da flora intestinal de um indivíduo, pode causar
doença.
E.coli (algumas cepas) e Giardia estão presentes em quase 80% das pessoas causando diarreia ao
menor desequilíbrio da flora intestinal normal. Atualmente, a infestação por Giardia só é tratada
quando causa sintomas.

A antibioticoterapia com amoxicilina, clindamicina e, principalmente, Cefalexina por longos

períodos (meses), pode ocasionar uma diarreia grave: Colite Pseudomembranosa, rara, causada por
Clostridium difficile e que deve ser tratada com Vancomicina (internação necessária).

Tratamento no PS: Depende do tipo da diarreia e do seu estágio evolutivo:

1-Reidratação oral: Receitar Sais para hidratação oral (sódio, potássio, bicarbonato/citrato e
glicose): 1 envelope diluído em 1 litro de água filtrada ou fervida.
Indicada para os casos não complicados.
Estimular a ingestão dessa solução acrescentando algum suco com sabor artificial. Pelo menos 1/3
do volume diário ingerido deve ser composto por essa solução.

2-Reidratação intravenosa: Só está indicada em casos de vômitos persistentes.

Nenhuma restrição alimentar está indicada, com exceção do leite e seus derivados porque,
nesses casos, ocorre uma deficiência transitória de lactase (enzima) levando a um quadro de
intolerância à lactose, piorando os sintomas!

Loperamida, fosfato de codeína, etc.: não devem ser usados para aliviar os sintomas de diarreia
porque prolongam a doença. O Buscopan pode ser usado.

Antibióticos: Prescrever só quando houver “sangue vivo” nas fezes, sinais precoces de toxemia,
irite, artralgia ou quando a doença está se prolongando muito.

Os antibióticos de primeira escolha, sem fazer antibiograma, são: o Norfloxacino (400 mg VO

cada 12 horas) associado ao Metronidazol (400 a 500 mg, VO, cada 12 horas).
Receitar Vibramicina 100 mg (doxiciclina),VO, a cada 12 horas se houver suspeita clínica de V.
cholerae.

O uso de sulfas, como o Sulfametoxazol+trimetoprim - 400 mg (Bactrim F) cada 12 horas, também é

válido em algumas regiões do Brasil.

Caso não haja melhora, suspenda os medicamentos, e após 3 a 4 dias peça coprocultura com
antibiograma, sempre mantendo o paciente hidratado.

Resumo dos agentes etiológicos mais frequentes:

1- Salmonella: Ocorre em 60% dos casos. Via de contaminação: ovos, leite, e carne suína.
Sintomas: diarreia leve.

2- Shiguella: Ocorre em 15% dos casos. Via: fecal-oral.

Sintomas: diarreia com sangue, artralgia e irite.

3-Staphylococcus aureus: ocorre em menos de 10% dos casos. Via: ingestão de carne e doces
contaminados.
Sintomas: Apenas vômitos que ocorrem 1 a 6 horas depois).

4- Clostridium perfringens: em menos de 5% dos casos. Via: carne preparada sem higiene e
reaquecida.
Sintomas: Apenas diarreia, 12 a 24 horas depois.

5- Entamoeba histolytica ou amebíase: Ocorre pela ingestão de alimentos que contenham os

cistos.
Incubação: de 15 dias a diversos anos.
Sintomas: Diarreia sem vômitos, alternada com constipação, muito muco, e pequenas estrias de
sangue vivo.

Nota: dor abdominal no hipocôndrio direito e febre alta, são sinais e sintomas sugestivos de
Abscesso hepático, peça Ultrassonografia.
Tratamento no PS: Metronidazol 500 mg (1comp=250 mg) a cada 12 horas, por 10 dias.

Diante do exposto, e da impossibilidade de se fazer coprocultura ou sorologia, fica claro que o

Médico Plantonista, em casos de diarreia grave e com sangue (não precisa haver irite ou
artralgia), deve fazer a associação Norfloxacino 400 mg + Metronidazol 500 mg, a cada 12
horas, por 10 dias.

A Medicina de PS é “diferente” da Medicina!

REAÇÃO EXTRAPIRAMIDAL

Podem ocorrer com o uso de antieméticos, principalmente metoclopramida, bromoprida. A

prometazina (Fenergan) também pode causar, etc..
Lembrete: reação extrapiramidal ou liberação extrapiramidal é uma síndrome causada por uma
disfunção do sistema extrapiramidal (que controla todos os movimentos do corpo).
O paciente apresenta sintomas de: agitação; sensação de morte iminente; opressão retroesternal;
dispneia; angústia; ansiedade; sensação de falta de autocontrole; sensação de que se encontra em
outro lugar (principal).

Em muitos casos ocorrem: movimentos involuntários dos braços, pernas (parece com a síndrome das
pernas inquietas), mãos, etc. Esses sintomas podem durar muito tempo (até 24 horas) por isso devem
ser tratados no PS!

Nota importante: muitos médicos de PS confundem a reação extrapiramidal com a Síndrome do

Pânico, e encaminham o paciente para o psiquiatra que passa a tratá-lo, com diagnóstico
confirmado pela anamnese psiquiátrica, como Síndrome do Pânico, virando um caos total. Tome
muito cuidado!

O tratamento da liberação extrapiramidal é baseado no uso de anti-histamínicos H1,

principalmente o cloridrato de difenidramina (Difenidrin) via IM. A melhora é rápida e confirma
o diagnóstico!
Obs.: Existem diversos medicamentos populares que possuem a difenidramina como anti-
histamínico: Trimedal alergia, notuss, benadryl, benalet, etc. e encontrados em qualquer farmácia,
mas nos PS, por aí, esse medicamento não existe!
Se não tiver outra escolha, inicie com Ranitidina IV (150 mg em 250 ml de SF 0,9%), e receite
Difenidrin para o paciente comprar.

DERMATOLOGIA NO PS

Como já foi referido, o objetivo do "1001 dicas" não é ensinar medicina, porque você já é
médico, e sim o que é possível se fazer no PS. Alguns lembretes foram inseridos para facilitar a
memorização.

É muito comum (por motivos socioeconômicos, e mesmo com o programa “Mais médicos”)
pacientes com lesões de pele procurando atendimento no PS por absoluta falta de alternativa!
Abaixo, algumas doenças mais frequentes no PS:

Nota: Sempre considerar a possibilidade de Farmacodermia ou erupção medicamentosa (para

qualquer lesão cutânea): nessas condições nunca ocorrem bolhas, e o tratamento consiste em
simplesmente interromper o uso de todos os medicamentos.

1-SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON

É a única urgência em dermatologia: erupção bolhosa aguda na pele e mucosas atingindo todo o
corpo do paciente.

Tem o aspecto de queimadura de 2º grau, mas de cor avermelhada.

Geralmente é provocada por AINH, paracetamol e anticonvulsivantes, mas é muito difícil
determinar a causa exata.
Deve ser tratada na Unidade para Tratamento de Queimados.

Atinge as conjuntivas. Acho que é a única erupção cutânea que atinge as conjuntivas.
Necessita de avaliação oftalmológica diária.

O tratamento com corticoide deve ser associado à administração de imunoglobulinas.

O uso de corticoides no PS deve ser feito com uma só dose de hidrocortisona, 1g, IV, e o
paciente imediatamente encaminhado.
Nota: vi só um caso até hoje! O paciente estava tomando Alopurinol diariamente. Encaminhei para a
Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas, e não fiquei sabendo o resultado final.

2-PSORÍASE

Lesões descamativas cinzentas, crônicas, com eritema, geralmente na região anterior dos joelhos,
cotovelos e no couro cabeludo, mas que pode acometer qualquer região do corpo, ou o corpo quase
inteiro.

Diagnóstico no PS:

Sinal de Auspitz: com uma espátula de madeira, raspe a lesão e aparecerá microssangramentos
puntiformes. Não há presença de infecção associada.

Tratamento: Corticoide tópico ou IM, exemplos: Psorex creme, Diprospan IM.

Obs. Ainda não existe cura. Já se tentou metotrexato, hidroxiureia, ciclofosfamida, retinoides, etc., e
sem sucesso. O mecanismo é desconhecido, mas a reagudização está intensamente relacionada a
distúrbios psicológicos.

3-ECZEMA

Eritema, edema, pápulas, descamação e prurido. Raramente ocorre na cabeça.

Diagnóstico no PS: Presença de infecção associada (fungos e bactérias). Sinal de Auspitz negativo!

Tratamento:
Associação de corticoide e antibiótico, na forma de loção ou creme.
Nunca receite pomada (só deve ser usada em lesões secas).

Exemplos: Omcilon AM creme (não fabrica mais, receite um genérico), Quadriderm, Dipropionato
de betametasona + gentamicina.

Para o prurido: Loratadina na dose de 1 comprimido cada 12 horas.

Obs. Antes de cada aplicação do creme, a lesão deve ser lavada com água e sabão neutro (sem
corantes).

No caso de eczema de contato: o simples ato de afastar o alérgeno já é suficiente para a cura total,
mas se a lesão for extensa receite Dexametasona creme a cada 6 horas.

ACNE VULGAR

Lesões, não restritas à face, atingem pescoço e região dorsal do tórax.

Tratamento:
O medicamento de escolha é a Tretinoína gel ou creme, a 0,05% (Vitanol-A creme 0,05%) para
aplicação local 1 vez à noite, complementada com foto protetor (em gel) para uso durante o dia.
A Isotretinoína creme também pode ser usada na mesma concentração, mas causa uma descamação
muito grande.
A Doxiciclina, 100 mg VO por dia, deve ser associada à terapia tópica.
Em mulheres grávidas deve ser usada a Eritromicina 500 mg, 2 vezes por dia.

Outros antibióticos: Cefalexina e Clindamicina são excelentes antibióticos para Acne, mas podem
causar Colite Pseudomembranosa (de difícil tratamento—vide GECA).

A Ampicilina é uma boa alternativa, na dose de 500 mg VO cada 12 horas.

Considerar o uso de anticoncepcional oral (Diane 35 é o mais indicado).
Nas formas graves, encaminhe ao dermatologista para tratamento com Isotretinoína via oral
(Roacutan).

5-ACNE ROSÁCEA
É uma inflamação crônica que atinge adultos em torno dos 30 anos.

Nunca confunda com acne vulgar!

Inicia-se na região central da face, tem semelhança com a acne vulgar com pápulas e pústulas,
mas mantêm-se restritas à face e com telangiectasias (o que não ocorre na acne vulgar).

Pode atingir o nariz (geralmente em homens) de uma forma invasiva, por uma infiltração
granulomatosa, levando a uma grande deformidade nasal (Rinofima), facilmente reconhecida
visualmente e popularmente conhecida como elefantíase nasal, cujo tratamento é cirúrgico ou
por laser.

O tratamento da acne rosácea se baseia no uso de antibióticos (os mesmos da acne vulgar) por
longo tempo.

Não há indicação para Tretinoína ou Isotretinoína.

É um caso para dermatologista ou cirurgião plástico.

6-HERPES SIMPLES

Ocorre mais frequentemente nos lábios e região genital.

Muitos classificam em Herpes genital, Herpes labial, e quando ocorre em outra região do corpo:
em Herpes simples.

Prurido e dor local sempre estão presentes.

Sempre aparece com o seguinte aspecto: Várias vesículas pequenas formando um buquê,
circundadas por um halo avermelhado.
Essas vesículas podem se juntar, e formarem uma bolha grande que se rompe, parecendo uma ferida
comum.

O herpes labial sempre se inicia exatamente na junção da pele com o lábio. Lesão só no lábio não
é herpes!
Transmissão apenas por contato íntimo.

O vírus permanece dentro das células neuronais (forma latente), e nos fibroblastos. Não tem cura.

Ocorre recidiva por qualquer agressão somática ou psíquica, sofrida pelo organismo. Exemplos:
Exercícios físicos extenuantes, febre, exposição exagerada ao sol, estresse, terapia com
corticosteroides, etc.

OUTROS LOCAIS:

1- Gengivoestomatite herpética: mais comum em crianças. Lesões esbranquiçadas, dolorosas e

ulceradas, em toda a cavidade oral. Não confunda com monilíase(não há dor).

2- Panarício herpético: acomete os dedos das mãos e dos pés. Há febre, e hipertrofia ganglionar
regional.

3- Ceratoconjuntivite herpética: Aparece o mesmo tipo de lesão na córnea e na conjuntiva.

Como o Herpes é um vírus neurotrópico, pode levar a:

4- Meningite;

5- Encefalite;

6- Radiculopatia, que pode ser confundida com hérnia de disco.

7- Quadro neurológico compatível com mielite transversa.

Tratamento: Aciclovir creme 5 x por dia, e Aciclovir via oral: 1 comprimido 200 ou 400 mg, 5
vezes por dia (não precisa tomar à noite).
O cloridrato de Valaciclovir 500 mg (Valtrex), VO, 2 vezes por dia, também pode ser usado. Sua
desvantagem é o preço. É muito caro para os nossos padrões. Se o aciclovir não estiver funcionando
só resta essa alternativa.
Casos graves (4, 5, 6, 7), encaminhar para internação.

Não receitar “AAS” para febre ou dor.

7-HERPES ZOSTER

Causado pelo mesmo vírus que causa a varicela ou catapora (varicela zoster).
Em algumas regiões do Brasil é conhecido como “cobreiro”, e atinge todo o trajeto do nervo
comprometido, mas nunca ultrapassa a linha mediana do corpo.

Inicia-se como uma ardência e dor no trajeto do nervo que vai ser acometido.
Após algum tempo (variável) é que as lesões, em forma de vesículas, começam a aparecer.
Em casos raros as vesículas aparecem no início e no fim do trajeto do nervo, mas os sintomas são
os mesmos.

É fácil confundir com o Herpes simples se você não examinar o final do trajeto nervoso.

A gravidade dessa doença está diretamente relacionada com o nervo acometido: uma infecção
viral de um nervo intercostal é bem mais simples de tratar do que uma infecção do nervo trigêmeo,
principalmente o ramo oftálmico.

Tratamento:

O tratamento se restringe à redução da dor, e ao uso de Aciclovir 400 mg VO, 5 vezes por dia.
Cloridrato de Valaciclovir 1000 mg (Valtrex), VO, 3 vezes por dia.
Parece que a exposição à luz fluorescente pode ajudar em alguns casos.

É muito comum a ocorrência de neurite pós-herpética. Parece que o uso de corticoides pode
favorecer o aparecimento da neurite.

Têm-se observado que o uso de corticoides promove uma melhora rápida do quadro, mas, em
contrapartida, aumenta muito a chance de o paciente desenvolver Neurite Pós-Herpética.
Diante disso, é prudente não utilizar corticoide em pacientes que tenham nervos importantes
acometidos.
Paradoxalmente, a neurite pós-herpética melhora com corticoides!
Outros antivirais estão ainda em fase experimental.

Não receitar AAS para febre ou dor, devido possibilidade de aparecer a Síndrome de Reye (falência
neurológica e hepática).
Convém lembrar, novamente, que o AAS nunca deve se usado para febre, em crianças.

8-PEDICULOSE

É uma dermatite causada por piolho.

Quando ocorre na cabeça: Pediculus humanus cappitis, que pode acometer qualquer pessoa
independente de sexo, raça, ou classe social.

Quando ocorre no corpo: Pediculus corporis, que é raro, acomete pessoas que vivem em ambientes
deploráveis.

Quando ocorre na região pubiana: Phthirus púbis, conhecido popularmente como “chato”, é
considerado uma DST.

Obs. Pode acometer axilas, sobrancelhas, cílios e barba.

Embora os ácaros sejam diferentes, o Tratamento é o mesmo: Ivermectina na dose de 200 mcg por
kg de peso. (contraindicação: Crianças com menos de 15 kg ou em menores de 5 anos, gravidez ou
amamentação). A Pirimetrina (permetrina ou análogos) pode ser usada para eliminar os ovos
(lêndeas) e ninfas.

O Benzoato de benzila a 20% em uma única aplicação, também mata os ácaros adultos, ovos e ninfas,
mas já existem ácaros resistentes.

Antibióticos, se houver infecção secundária.

Anti-histamínicos (Loratadina), para tratar o prurido.
O uso de uma mistura de água e vinagre, em partes iguais (a 50 %) também é efetivo no tratamento de
Pediculus humanus cappitis, principalmente se a cabeça for coberta por uma touca plástica, e
deixada ao sol por 30 minutos.

9-ESCABIOSE (SARNA)

Causada pelo ácaro sarcoptes scabiei.

Prurido intenso, principalmente à noite.

Locais mais frequentes: Espaço interdigital, dedos, punhos, cotovelo, aréola mamária, área
genital e região periumbilical.
As lesões são tipo papular, com sulcos lineares (túneis) terminando numa lesão mais elevada (onde
está o ácaro), conhecida como eminência acariana ou granuloma acariano.

O diagnóstico de certeza é feito por raspagem desta eminência, e visualização do ácaro ao

microscópio.
É solicitado ao laboratório da seguinte forma: Pesquisa de sarcoptes scabiei. Nunca escreva:
pesquisa de sarna.

É muito fácil fazer essa pesquisa, você mesmo pode fazer: faça uma pequena raspagem do granuloma
acariano, utilizando uma lâmina de bisturi nº 15, e coloque o raspado sobre uma lâmina. Pingue uma
gota de soro fisiológico, cubra com a lamínula, e observe ao microscópio com aumento de 40 vezes.
Você verá o ácaro!

Tratamento: Igual ao da pediculose. Quando a área acometida é grande ou de acesso difícil, o

tratamento de escolha é sempre Ivermectina!
Em muitas regiões do Brasil, o ácaro já está resistente aos inseticidas tópicos, e têm-se usado apenas
Ivermectina.
Toda a família precisa ser tratada para evitar reinfestação.

10-ÚLCERAS DOS MEMBROS INFERIORES

1-Venosas:
Representam mais de 80% dos casos.
Ocorre por um aumento da pressão venosa nos capilares devido insuficiência das válvulas venosas.

Essa pressão aumentada promove lesão capilar que leva à fibrose, que leva à baixa nutrição da pele,
que se torna fina, suscetível à infecção, e a qualquer trauma, formando uma lesão ulcerada sempre
com tendência a aumentar.

Ocorre mais em mulheres obesas com história de varizes e trombose venosa profunda (TVP).

Localiza-se sempre na face medial da perna, próxima ao maléolo medial.

É indolor em 90% dos casos.

Há pigmentação regional da pele por extravasamento de sangue.

Tratamento:
Redução do peso corporal, e uso de meias elásticas. Tratar patologia de base (geralmente
diabetes subclínico).
Curativo diário: com creme contendo antibióticos, e eventualmente corticoides. Exemplo: Em
uma cuba “rim”, abra uma cápsula de Amoxicilina 500 mg e misture seu conteúdo a 20 g de
Dexametasona creme.

Troque o antibiótico e o creme-base periodicamente.

Creme de uso vaginal também pode ser usado isoladamente ou como creme-base.

2- Arteriais:

Ocorre mais em homens.

Cerca de 90% são dolorosas.
Geralmente não tem varizes associada. Ocorre por circulação arterial deficiente.
Quase sempre está localizada na face lateral da perna, ao nível do maléolo lateral.

Pode estar associada à Hipertensão, diabetes, doença arterial de Buerger (causada por
tabagismo) e Artrite reumatoide.

Tratamento: curativo igual ao da úlcera venosa.

Calor local, repouso.
Vasodilatadores sistêmicos praticamente não tem efeito.
Está indicada a simpatectomia.
Encaminhar para o cirurgião vascular.

11-IMPETIGO

Infecção superficial causada por Estreptococos ou Estafilococos.

É caracterizado por lesões na forma de vesículas, muito superficiais, como se fossem pequenas
bolhas de queimadura.

Ocorre geralmente na face, e nas mãos.

Não confundir com acne vulgar.

Tratamento: Limpeza com água, e sabão com uma esponja fina, para remover as pequenas bolhas.
Como característica, elas se desfazem facilmente, não resistindo à lavagem.

Aplicar pomada de Mupirocina nos locais afetados.

Antibióticos sistêmicos: Cefalosporina de 1ª geração (Cefalexina) ou amoxicilina com clavulanato.

12-ERISIPELA

Causada principalmente por estreptococos, e eventualmente por estafilococos.

Atinge preferencialmente a face, e membros inferiores.

Como característica, a placa eritematosa está edemaciada e possui bordas nítidas: limites
precisos com a pele normal.

Prestem atenção: não existe erisipela com limites imprecisos!

Presença de febre, e leucocitose.

Tratamento: Amoxicilina com clavulanato, por pelo menos 10 dias. Cefalexina se houver suspeita
de estafilococos como agente causal (raro).

13-CELULITE

Caracteriza-se por uma infecção parecida com a erisipela, mas bem mais profunda, atingindo todo o
tecido celular subcutâneo.

Muito frequente na face, e membros inferiores.

Dor ao tato, calor local, grande eritema, edema e com limites imprecisos (diferente da erisipela),
febre e calafrios.

Causada por estreptococos ou estafilococos que penetram devido a um corte ou traumatismo na

pele. Não é contagiosa.

Tratamento: Penicilinas (amoxicilina com clavulanato, de preferência) por, pelo menos, 10 dias.

O uso de corticoide tópico ajuda muito, diminuindo a dor e inflamação.

14-FURUNCULOSE

Presença de lesões (furúnculos) múltiplas, e dolorosas.

Causada pelo Staphylococcus aureus.
Muito se tem falado a respeito desta bactéria, que é resistente à meticilina, que é oriunda de ambiente
hospitalar, etc.

No PS, isso pouco interessa porque não há como adivinhar qual tipo de Estafilococo é o agente
causador.

Como primeiro tratamento, deve ser receitado Cefalosporina de 1ª geração: Cefalexina 500 mg a
cada 6 horas, por 10 dias.
Caso haja recidiva (Staphylococcus aureus resistente), receitar Ciprofloxacino 500 mg cada 12
horas por 7 a 10 dias (não há indicação de cefalosporina de 3ª geração), e “esterilizar” o paciente.

Sabe-se que o estafilococo é encontrado nas fossas nasais, e na região perineal. Essas regiões
devem ser “esterilizadas” com pomada de mupirocina 2 vezes por dia, durante 10 dias.

Esse tratamento evita recidivas.

Em alguns casos há necessidade de drenagem.

15-VERRUGAS

Causadas pelo HPV (vírus do papiloma humano).

Várias formas clínicas: Verrugas vulgares, verrugas palmoplantares e condiloma venéreo.

A transmissão é por contato direto.

Tratamento:

Verruga vulgar: Verrux (ou similares) no local, uma ou duas vezes por dia por 3 meses. Exérese
cirúrgica está indicada.

Condiloma venéreo: Podofilina a 25% deve ser aplicada no local, duas vezes por dia, 4 dias
(descansar 4 dias, e repetir o tratamento).

No homem, o condiloma venéreo é conhecido popularmente como “crista de galo”.

Na mulher é conhecido como condiloma acuminado.
Encaminhar ao urologista se for possível.

O ácido tricloroacético (TCA) a 90 % pode ser usado para destruir a base do condiloma após sua
remoção com anestesia local (corte rente à pele).

Pensar sempre em melanoma, como diagnóstico diferencial, principalmente em verruga única.

16-VARICELA

Causada pelo vírus varicela zoster.

Tratamento sintomático.
Em casos graves: Aciclovir 200 mg, VO, 5 vezes por dia.
Cloridrato de Valaciclovir 500 mg 2 vezes por dia, ou 1000 mg 3 vezes por dia, dependendo da
extensão e gravidade das lesões.

17-FEBRE MACULOSA BRASILEIRA

Uma bactéria do gênero Rickettsia (Rickettsia rickettsii) causa febre alta, cefaleia, mialgia,
erupções cutâneas nas palmas das mãos e na planta dos pés.

Como também pode causar petéquias, equimoses, hemorragias e icterícia, muitas vezes é
confundida com Dengue, leptospirose, sepse e farmacodermia.

Hemograma: anemia, plaquetopenia, leucocitose com desvio à esquerda.

Aumento das bilirrubinas.
Aumento de TGO e TGP.
Atenção: O diferencial, apesar de o quadro ser variável, são as erupções palmoplantares na
forma de mácula e pápula.

Como nem sempre existe exantema, é prudente iniciar o tratamento com Doxiciclina em
qualquer paciente que apresente o quadro laboratorial descrito acima, sem esperar os
resultados laboratoriais confirmatórios.

É uma doença transmitida pelo carrapato estrela, cujo hospedeiro silvestre é a capivara que se
encontra presente em grande número nas áreas urbanas, devido à política governamental atual.

Quando reconhecida precocemente (muito difícil), é facilmente tratada com Doxiciclina na dose de
100 mg cada 12 horas por 10 dias.
Quando o diagnóstico é tardio, torna-se grave e com alto índice de mortalidade (80%).
Muitas vezes encontra-se o carrapato sugando o sangue do paciente, no momento do exame físico.
Interessante considerar que a transmissão não ocorre no momento da picada, como na Dengue.
Há necessidade de pelo menos 4 horas para haver transmissão.

A Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) é considerada padrão ouro no diagnóstico das

riquetsioses (só que não dá para esperar!).

18-MOLUSCO CONTAGIOSO

São lesões cutâneas causadas por vírus, muito elevadas, que aparecem quase sempre no pescoço,
face, tórax e têm, como característica, um orifício centrado sobre elas.

Tratamento: Curetagem de todas as lesões.

Antibiótico tópico: Neomicina creme.

19-ECTIMA

É causado por estreptococos.

Forma pequenas úlceras, principalmente nos membros inferiores e região glútea.

São lesões dolorosas, e frequentemente apresentam Adenite regional.

Devem ser tratadas com Amoxicilina com clavulanato (875+125), cada 12 horas, durante 10 dias,
além de limpeza com água e sabão removendo as crostas.
Aplicar, nas lesões, mupirocina (pomada) uma vez por dia.

Pode causar glomérulo nefrite difusa aguda (GNDA), daí a necessidade de tratamento urgente.

Obs. todas as estreptococcias devem ser tratadas com urgência!

20-ECTIMA CONTAGIOSO

É uma das doenças veterinárias que atinge o Homem.

Apesar da semelhança do nome, é causada por um vírus (Pox vírus).
Acomete apenas um dedo da mão (geralmente o indicador) em indivíduos que trabalham em
contato com carneiros.
É muito comum em alguns Estados brasileiros, mas o diagnóstico raramente é feito.
A lesão pode atingir até 1,5 cm de diâmetro, borda elevada, ulcerada, e quase sempre com infecção
secundária.
A cura é espontânea, mas pode deixar cicatriz incapacitante se não for tratada a infecção secundária.

Se atingir o plano ósseo ocasiona osteomielite, que pode se tornar crônica.

Tratamento: o Ciprofloxacino, seguido de Amoxicilina com clavulanato, é a associação mais
indicada.

21-URTICÁRIA

Pode ser aguda ou crônica.

Na forma aguda, as pápulas eritematosas, anulares, e pruriginosas, aparecem repentinamente, e

cobrem quase todo o corpo.

Na forma crônica, aparecem poucas lesões, mas são diárias.

O tratamento consiste em identificar o alérgeno, e eliminar a causa.

Tratamento: Utilize anti-histamínico tipo Loratadina (1 comp. cada 12 horas).

Na forma aguda, Fenergan IM associado à Hidrocortisona 500 mg, IV.

Deixar o paciente em observação porque pode evoluir para Angioedema.

Lembrete: o Angioedema é reconhecido quando o edema atinge o tecido celular subcutâneo

promovendo: edema da língua, laringe, vias aéreas, mucosa perioral, periorbital e genital.
Se isso ocorrer, em conjunto ou isoladamente, utilize Adrenalina SC, Hidrocortisona IV, e
monitore o paciente.
22-TUNGÍASE OU TUNGUÍASE

Parasitose atingindo a pele, popularmente conhecida como bicho-de-pé, causada por uma pulga
hematófaga chamada Tunga penetrans.
Está presente em solos arenosos (nunca ocorre em solos argilosos) de currais e chiqueiros.
Muito frequente em sítios e fazendas, mas também existe na área urbana.
Onde há suínos, há tunguíase.
Atinge preferencialmente os suínos e o Homem.
A fêmea penetra parcialmente na pele (dos pés) somente após a fecundação.
Nota-se um abaulamento amarelado, com um ponto central mais escuro (ovos).
Causa um prurido constante e irritante.

O tratamento é feito pela retirada manual da fêmea com uma agulha esterilizada ou um palito
de madeira (pontiagudo) previamente mergulhado em álcool.

Em infestações pequenas está indicado o curativo oclusivo com thiabendazol creme por 24
horas.
Em infestações extensas, considere o uso de thiabendazol, VO, 30 mg por kg, cada 12 horas, por
5 dias.
Utilize antibióticos se houver infecção secundária.

INTOXICAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Ao atender um paciente com história de ingestão excessiva de medicamentos, lembre-se que os mais
frequentes são: AAS, paracetamol, benzodiazepínicos (diazepam, etc.), antidepressivos
tricíclicos (amitriptilina, etc.) e barbitúricos.

Tratamento no PS:
Não fique perdendo tempo em saber exatamente a quantidade ingerida, faça o suporte com 2 vias
de acesso venoso usando cateter 16, controles gerais: pulso, pressão arterial, temperatura, e
determine Glasgow.

Monitorização cardíaca sempre!

Oxigênio a 4 litros por minuto.

Prepare uma lavagem gástrica para pacientes com tempo de ingestão menor que 4 horas (se
tiver dúvida quanto ao tempo, opte por fazer a lavagem),

COMO FAZER LAVAGEM GÁSTRICA

Instale uma sonda naso-gástrica, a mais calibrosa que o paciente suportar, e inicie a lavagem
gástrica com no máximo 250 ml de água ou soro (aquecidos até 38 ºC) de cada vez, repita
muitas vezes até que o líquido aspirado esteja bem limpo.

Contraindicações: substâncias corrosivas ou as que contenham hidrocarbonetos.

Obs. Todas as lavagens gástricas são feitas desta maneira!

COMO USAR O CARVÃO ATIVADO

1- Sempre após a lavagem gástrica, e deve ser usado em todas as intoxicações.

2- Suas contraindicações são as mesmas da lavagem gástrica: substâncias corrosivas, ou as que

contenham hidrocarbonetos.

3- Seu mecanismo de ação é devido à sua capacidade de adsorver os compostos que estão na luz
intestinal, bem como, os que têm circulação entero-hepática.

4- A dose é de 25 gramas a cada 4 ou 6 horas.

A primeira dose deve ser drenada, pela sonda gástrica, cerca de 30 minutos depois.
As doses subsequentes devem ser deixadas para serem eliminadas com as fezes.

5- Pode ser utilizado por até 3 dias, dependendo da dose ingerida, e evolução do paciente.

6- Não é eficaz nas intoxicações por álcalis corrosivos (exemplo: soda cáustica), alcoóis, sais de
ferro, lítio, e digoxina.

Obs. Existem somente duas contraindicações para a lavagem gástrica ou uso de carvão ativado:
produtos corrosivos (pela possibilidade de rotura do esôfago ou estômago), e produtos derivados
de hidrocarbonetos (pela possibilidade de pneumonite aspirativa).

INTOXICAÇÃO POR ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (AMITRIPTILINA,

NORTRIPTILINA, IMIPRAMINA, ETC.)

1- A probabilidade de óbito é muito grande nas 6 primeiras horas após a ingestão

(principalmente nas duas primeiras).

2- As convulsões são graves, mas todas são de duração curta.

3- O óbito ocorre por hipotensão, arritmia cardíaca, e parada respiratória.

4- Tratamento: já descrito acima.

Nota importante: As intoxicações por Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina não causam

arritmias, hipotensão, e nem convulsões; causam apenas sedação e devem ser os medicamentos
de escolha, pelos médicos clínicos, quando o paciente apresenta sinais de depressão. A maioria
das intoxicações por psicotrópicos ocorre com medicamentos que não foram prescritos por um
psiquiatra.

Outro fator complicador: nas farmácias do SUS esses medicamentos raramente faltam, pois os
médicos clínicos são os que mais receitam antidepressivos tricíclicos!
 INTOXICAÇÕES POR BARBITÚRICOS

Dose com potencial para levar ao óbito: 6 a 10 gramas.

Geralmente a concentração padrão, por comprimido, é de no máximo, 100 mg.

Tratamento: manter as vias aéreas permeáveis, hiperidratar por um bom acesso venoso, e instalar
monitor cardíaco.

Encaminhar para hemodiálise (que é muito efetiva para barbitúricos), somente se não houver
melhora com o uso de lavagem gástrica e carvão ativado (deve ser sempre a primeira escolha).

INTOXICAÇÕES POR BENZODIAZEPÍNICOS

Dos muitos medicamentos, só os benzodiazepínicos têm antídoto (ou antagonista) eficaz:

Flumazenil (Lanexat) 1 ampola via IV, diluída em 250 ml de SF 0,9%%, Ringer lactato, SGF ou
SG 5%.
A dose (número de gotas) deve ser titulada até atingir o efeito desejado.
Repetir se necessário.
Dose máxima: 2 mg. Cada ampola contém 0,5 mg.

A velocidade de infusão é proporcional à sedação do paciente.

Em todas as intoxicações é obrigatório manter o equilíbrio hidreletrolítico.

Intoxicações por outras substâncias: ligar sempre para o Centro de Intoxicações, cujo número deverá
estar, por lei, afixado na sala de emergência de todo PS.

INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA
Não existe nenhum medicamento que possa aumentar o metabolismo do álcool.

A glicose tem sido usada, mas não há base científica que comprove sua eficácia para aumentar o
metabolismo do álcool, portanto, deve ser usada somente se o paciente estiver com hipoglicemia (o
que pode ocorrer durante a hidratação), mas sempre após a aplicação de Tiamina (vitamina B1),
e não como primeira medicação (um erro comum no PS)!

A conduta certa é hidratar, e estabilizar o paciente. Mais nada!

Em caso de agitação psicomotora, utilizar o Diazepam via IM, na menor dose possível. Sugestão:
Diluir 1 ampola de diazepam em 20 ml de água destilada, e aplicar 2 ml, IM, por hora.

Nota: nunca administrar diazepam, ou qualquer outro benzodiazepínico, diluído no soro

fisiológico ou glicosado porque ele não é estável nessas soluções.

Se necessitar usar a via venosa, use-o na forma pura ou diluído em água destilada, lentamente (5
mg cada 2 minutos) para diminuir o risco de parada respiratória.

No caso específico de coma alcoólico, deve-se seguir a mesma rotina de uma intoxicação
medicamentosa: Sonda nasogástrica, lavagem gástrica, carvão ativado e monitorização
cardíaca.

Como o álcool é diurético, a hidratação é fundamental! Hidrate o paciente!

Aplicar Tiamina (vitamina B1) 100 mg via IM para evitar complicações neurológicas!
Deve ser ministrada antes da glicose, caso o paciente esteja com hipoglicemia, porque pode
precipitar a Encefalopatia de Wernicke (confusão mental, distúrbio oculomotor e ataxia
cerebelar) por depleção (pelo metabolismo da glicose) do pouco que resta de Tiamina no organismo
do paciente.

A velocidade de eliminação do álcool pelo organismo (enzima álcool desidrogenase) é de, mais
ou menos, 10 g por hora (ou 0,015 mg % por hora), e nada muda isso.
A melhor conduta é a expectante!
Manter Tiamina (Vitamina B1) IM por 5 dias.

INTOXICAÇÕES POR AGROTÓXICOS

Existem muitos tipos de agrotóxicos, mas quase todos derivados dos abaixo descritos:

Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos

Pacientes vítimas de ingestão (acidental, induzida ou por tentativa de suicídio) de pesticidas

agrícolas, apresentam sintomatologia baseada na inibição da acetilcolinesterase.

O quadro clínico se instala de alguns minutos a 12 horas, e está relacionado ao local onde há
excesso de acetilcolina:

1- Efeitos nicotínicos: Fasciculações, câimbras, fraqueza muscular (músculos da respiração,

inclusive), hipertensão, taquicardia, pupilas dilatadas, e palidez cutânea.

No Sistema Nervoso Central (SNC): Podem ocorrer ataxia, psicose, cefaleia, agitação, confusão,
sonolência, tremores, convulsão e coma.

2- Efeitos muscarínicos: Hipersalivação, lacrimejamento, liberação do esfíncter vesical, e anal,

diarreia, vômitos, broncoespasmo e broncorreia.

O óbito ocorre por depressão respiratória, e pela hipersecreção traqueobrônquica.

Diagnóstico laboratorial: a dosagem de Acetilcolinesterase é importantíssima, mas não é

parâmetro para avaliar o grau da intoxicação porque ela é espontaneamente recuperada
bioquimicamente, dando a impressão de que está havendo melhora.

A dosagem de acetilcolinesterase é importantíssima nos casos de intoxicação crônica,

provocadas ou não, em idosos. Qualquer laboratório faz esse exame!
O único critério de melhora é o quadro clínico.

Tratamento no PS: o uso de atropina é essencial, tanto ao nível do SNC quanto ao do SNA.
A dosagem é empírica. Adultos: 2 a 4 mg via IV ou IM (Organofosforados), e 1 a 2 mg via IV ou IM
(carbamatos).

Repetir esta dosagem em 5 a 10 minutos, mas diluída em 500 ml de soro (SF ou SG) controlando a
velocidade de infusão, de acordo com o quadro clínico, até apresentar sinais de atropinização:
Taquicardia e ruborização da pele (um ótimo critério para ajuste da dose), que deve ser mantida
por pelo menos 24 horas.
Encaminhar o paciente para internação.

Obs.: Os carbamatos são vendidos livremente, apesar de proibidos: Aldicarb, mais conhecido
como Temik ou “chumbinho”; Carbofuran (Furadan), etc.
Os organofosforados podem ser encontrados até em lojas de jardinagem, e são conhecidos como
“veneno para pulgão”, malation, neguvon, tamaron, etc.

INTOXICAÇÃO POR PARAQUAT

1- Muito usado na agricultura.

2-Tem dezenas de nomes comerciais, por isso o médico plantonista precisa da embalagem para tomar
sua conduta.
3- Qualquer dúvida ligue para a Central de intoxicações.
4- A inalação, contato com a pele e mucosas, não levam à intoxicação (pode ocorrer ceratite por
lesão local).

5- O Paraquat, se ingerido, é rapidamente absorvido e fatal! Não há antídoto.

6- A toxidade do Paraquat é devida à formação de compostos tóxicos de Oxigênio, por isso

nunca ministre oxigênio a esses pacientes, a não ser em caso extremo.
7- Se a ingestão for maior que 20 mg por kg de peso (você tem que verificar a concentração na
embalagem do produto e a quantidade estimada ingerida) não haverá recuperação do paciente.

8- A hemodiálise de urgência pode ser a única alternativa!

9- Ligue para a Central de Intoxicações, e peça orientação específica.
10- Encaminhe rapidamente para a UTI.

INTOXICAÇÃO POR RATICIDAS CUMARÍNICOS

1- São inibidores da vitamina k, e causam sangramentos em qualquer área do corpo.

2- Os pacientes, muitas vezes, não apresentam nenhuma outra sintomatologia. Procuram o PS

somente quando o sangramento tem início.

Um exemplo: muitas Epistaxes são erroneamente tratadas devido a esse tempo de latência.

Alguns médicos prescrevem vitamina K, via IM, em todos os casos de Epistaxe (mas não pedem
Tempo de Protrombina), mas como a dose de vitamina K é sempre insuficiente, o paciente retorna ao
PS!

3- Uma anamnese bem conduzida e o Tempo de Protrombina podem elucidar o caso. A conduta a
ser tomada depende desses dois parâmetros.

4- A intoxicação permanece assintomática por 12 a 24 horas devido à meia-vida do fator VII, e

somente após esse período o paciente apresentará sangramento.

5- Obs. Nunca é demais repetir:

Existem somente duas contraindicações para a lavagem gástrica ou uso de carvão ativado:
Produtos corrosivos (pela possibilidade de rotura do esôfago ou estômago) e produtos derivados
de hidrocarbonetos (pela possibilidade de Pneumonite aspirativa). Não economize lavagem
gástrica!

6- Tratamento no PS:
Inicie imediatamente vitamina k 10 mg, IM, a cada 6 horas. Manter esta medicação por 24 horas após
o Tempo de Protrombina se normalizar.

ANAFILAXIA

Síndrome de início rápido, no máximo 5 minutos, em pacientes alérgicos a medicamentos, picadas de

inseto, etc.

Caracteriza-se por espasmo de laringe, cianose, dispneia e hipotensão. Vômitos podem ocorrer.

Tratamento no PS:

1- É uma luta contra o tempo: Fenergan IM, Adrenalina IM, Hidrocortisona IM (pela ordem).
Não se preocupe com a dosagem, utilize sempre dose alta.

2- A via IM deve ser sempre usada enquanto você espera um acesso venoso, que nem sempre é
rápido, ganhando tempo!

3- Depois de conseguido o acesso venoso, repita a medicação via IV começando pela Adrenalina
e Hidrocortisona.

4- Vias aéreas permeáveis, e monitor cardíaco.

5- Sonda nasogástrica quando for possível.

6- Não considerar como imediata a hipótese de intubação, mas deixe tudo preparado!

Obs. O Fenergan (prometazina) pode causar Reação Extrapiramidal!(Vide GECA). Não

confundir como uma complicação do quadro.
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

É uma das piores complicações agudas do Diabetes Mellitus.

Na verdade é uma Síndrome de três componentes: Hiperglicemia, Cetonemia e Acidose.

Cerca de 20 a 30% ocorrem como primeira manifestação do diabetes, daí sua grande
importância.

Uma infecção em qualquer lugar do corpo, ou o tratamento insuficiente do diabetes, são as principais
causas.

Lembrete: A cetoacidose geralmente é precedida de sinais de descompensação glicêmica, tais

como, poliúria e polidipsia por, pelo menos, um dia antes do seu aparecimento. Há a presença
concomitante de náuseas, vômitos, dor abdominal e fadiga intensa.

A dor abdominal só adquire importância, nesses casos, se persistir após a correção da cetoacidose.
Ao exame físico, o paciente apresenta um odor peculiar: o hálito cetônico (cheiro de acetona) e
pode estar um pouco confuso, mas raramente entra em coma (muito frequente na hipoglicemia).

Fazer sempre o teste de cetona urinária em qualquer paciente que apresente hiperglicemia e
algum sinal de descompensação glicêmica.

Tratamento no PS:

1- Consiste em corrigir o distúrbio hidreletrolítico, insulinoterapia e tratamento da doença

associada que, geralmente, é uma infecção, mas pode ser Infarto agudo do miocárdio, AVC, pós-
operatório ou outra condição mórbida.

2- Embora exista a acidose, esta não precisa ser tratada com bicarbonato de sódio.

3- Instale um monitor cardíaco, e peça uma dosagem urgente de potássio.

É fundamental um excelente monitoramento do potássio sérico porque você vai ter que ir repondo
(e bastante) até a estabilização total do paciente.

Todas as complicações da Cetoacidose Diabética ocorrem por conta da não correção do nível do
potássio sérico.

4- A insulinoterapia pode ser feita de duas maneiras:

1-Via intravenosa (IV) utilizando insulina regular 4 a 8 unidades em 1000 ml de soro fisiológico
para correr em 1(uma) hora, ao mesmo tempo em que hidrata o paciente.
Repetir mais 1000 ml para correr em 2 horas, e a seguir 500 ml cada 2 horas. Quando a glicemia
chegar em 250 mg/dl reduza a dose de insulina pela metade, ou menos, até a resolução da
cetoacidose.

2-Via subcutânea (SC) utilizando análogo da insulina rápida: Insulina aspart, lispro ou glulisina.
Iniciar com 0,3 unidades por kg, seguido de 0,1 unidades por kg, e por hora, até que a glicemia
chegar a 250 mg/dL. Depois mantenha com 0,05 a 0,1 unidades por kg, e por hora até a resolução do
quadro.

Obs. A via SC somente deve ser utilizada na cetoacidose SEM COMA, em paciente
normovolêmico e sem nenhuma doença associada!

5- Não se esqueça de ministrar potássio, (Kcl a 19,1%%, 1 ampola em 500 ml de soro

fisiológico).
Sempre pedir dosagem de potássio, antes de cada aplicação de SF, para determinar o quanto de
Kcl você vai utilizar. Mesmo que o potássio sérico esteja normal em alguma análise, ele vai
diminuindo na medida em que o paciente vai sendo hidratado.

7- Memorize: todas as complicações da cetoacidose diabética ocorrem por conta da não

correção do nível do potássio sérico.

INFECÇÃO URINÁRIA
Muito comum no PS: atinge principalmente mulheres devido à uretra mais curta e maior contato
com o microambiente vaginal contaminado (devido à proximidade).

Homens com prostatite têm os mesmos sintomas de cistite. Prestem atenção!

1- Sempre fazer exame físico do abdome.

2- Pesquisar sinal de Giordano.

3- Geralmente é causada por cepas de bactérias que normalmente são habitantes da flora intestinal.
A E.coli é responsável por cerca de 80% dos casos.

4- Quando ocorrem várias vezes em pouco espaço de tempo, deve-se obrigatoriamente pensar em
alteração anatômica, calculose, ou estenose de uretra (muito frequente). Pedir cistoscopia.

É interessante saber que durante a cistoscopia, o próprio aparelho (cistoscópio) promove a

dilatação da uretra (eliminando a estenose), e assim não haverá acúmulo de urina residual vesical
dificultando a infecção ou reinfecção.

5- Tratamento no PS: Antibióticos com espectro para Gram negativos (E.coli, Proteus mirabilis,
etc.).

Quinolonas (contraindicadas na gravidez):

Norfloxacino 400 mg 12/12 horas (infecção adquirida na comunidade);

Ciprofloxacino 500 mg 12/12 horas (infecção oriunda de ambiente hospitalar, geralmente
pseudomonas);
Duração: 3 dias em mulheres, e de 7 a 14 dias em homens.

Mulheres na menopausa e com infecções urinárias recorrentes, está indicado o uso de creme
vaginal com estrógeno que foi provado diminuir acentuadamente a reinfecção porque torna o
pH vaginal mais ácido.
Interessante notar que em muitas regiões do Brasil, a E.coli já se tornou resistente ao Sulfametoxazol
+ trimetoprim, outrora o medicamento de escolha!

Se ao exame de Urina tipo I o pH estiver baixo, é conveniente alcalinizar a urina receitando

Bicarbonato de Sódio via oral: 1 colher de chá em 1/2 copo de água após as refeições. Isso retarda
bastante a multiplicação bacteriana.

Como existe a possibilidade, que não é pequena, de ocorrer Pielonefrite como complicação, é
obrigatório fazer novo exame de urina tipo I cinco dias após o término do tratamento para comprovar
a cura.

Se a infecção ainda persistir, peça urocultura com antibiograma.

Não confunda bacteriuria com infecção: Bacteriuria assintomática não deve ser tratada, a não
ser em mulheres grávidas após o 2º trimestre.

ATENÇÃO: não espere o resultado do antibiograma se o paciente estiver com febre, Giordano
positivo ou com algum outro sintoma.
Considere que há Pielonefrite e inicie imediatamente cefalosporina de 3ªgeração: Ceftriaxona
(1-2 g em dose única diária), ou fluorquinolonas (levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino)
em dose única diária por, pelo menos, 14 DIAS.

A infecção urinaria por patógenos incomuns, ou de origem hospitalar (40% das infecções
hospitalares) é diferente quanto ao agente etiológico e quanto ao tratamento, e não constitui um
objetivo do "1001 DICAS"!

QUEIMADURAS

As mais frequentes são as queimaduras por agentes que produzem calor excessivo (energia térmica,
química e elétrica).
São divididas didaticamente em:

1-Quanto à profundidade:

Queimadura de 1º grau: só a epiderme é atingida.

Queimadura de 2º grau: epiderme e parte da derme. Queimadura de 3º grau: epiderme e toda a
derme.

2-Quanto à extensão:

Aplicar regra dos “noves”.

Muitos encontram dificuldades para calcular com precisão a porcentagem da SCQ (superfície
corporal queimada) usando esta regra, portanto, a dica é:

Examinando o paciente de frente (visão anterior):

Face, e pescoço=9%;
Tórax=9%;
Abdome=9%;
Membro inferior direito (MID) =9%;
Membro inferior esquerdo (MIE) =9%;
Membro superior direito (MSD) =4,5%;
Membro superior esquerdo (MSE) =4,5%;
Órgãos genitais, e períneo=1%.
Total=55%.

Examinando o paciente de costas (visão posterior):

Pescoço e tórax (até a linha interescapular) =9%;
Região lombar, e glútea=9%;
MID=9%;
MIE=9%;
MSD=4,5%; MSE=4,5%.
Total=45%.
SCQ=55%+45%=100%.
Lembre-se que você deve calcular apenas a parte queimada; exemplo: queimadura apenas da coxa
esquerda, face anterior = 4,5%, porque 9% referem-se ao MIE inteiro (coxa e perna), e assim
sucessivamente para todas as regiões.

É frequente a pergunta: Como calcular a porcentagem de área queimada em pequenas áreas?

Resposta: toma-se como base, a área “da palma da mão do paciente” (inclusive os dedos) que
equivale a 1% da SCQ.
Exemplo: Se 10 pequenas áreas, distribuídas pelo corpo, equivalem à área de 5 palmas da mão do
paciente, a área queimada equivale a 5% da SCQ.

Na criança, é preciso fazer uma pequena adaptação:

Os membros inferiores valem 6% cada (12% no total= soma do exame com visão anterior + o
exame posterior).
A face vale 10,5% (cabeça inteira=21%).

SÃO CONSIDERADAS QUEIMADURAS GRAVES:

1- Mais de 20% da SCQ;

2- Idade menor que 3 anos ou maior que 65 anos;
3- Presença de lesão pulmonar por inalação;
4- Doença associada;
5- Queimadura química em grande área;
6- Queimadura elétrica (vide abaixo);
7- Áreas nobres: olhos, face, genitais, pés e mãos;
8- Lesões atingindo músculo, nervos e vasos;
9- Em crianças maiores de 3 anos: mais que 10% da SCQ.

Tratamento:

1-Via de acesso venoso (mesmo se o local estiver queimado) com cateter tipo abbocath de grosso
calibre(16).

2- Aplicar anti H2 para prevenir úlcera de “stress”.

3- Aplicar heparina SC para evitar tromboembolismo.

4- Fazer o seguinte cálculo para a hidratação (fórmula de Parkland): 2 a 4 ml x % SCQ x peso

(kg).

Use sempre o Ringer Lactato: infundir 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas
(considerar a hora do acidente) e 50% nas 16 horas seguintes, mantendo a diurese em 0,5 a 1,0 ml
/kg/hora.

Nas queimaduras por eletricidade: 1,5 ml/kg/hora.

Essa é a importância de você saber calcular com precisão a área queimada!

5- Analgésicos:
Dipirona IV.
Morfina: 1 ml=10 mg diluído em 9 ml de soro fisiológico a 0,9 %. Aplicar, IV, 0,5 a 1 ml para cada
10 kg de peso corporal, ou seja: 1 mg/10 kg.

Obs. Nas queimaduras de 1º e 2º graus a dor é forte porque as terminações nervosas não foram
lesadas. Nas de 1º grau (Eritema solar) pode-se associar um creme com anestésicos, anti-
histamínicos ou corticoide em baixa concentração. Exemplo: Dexametasona creme (1 mg/g) +
lidocaína a 5 % = diluir 10 g de cada em 1/2 copo de água filtrada para aplicar em grandes áreas.

6- Curativo: Limpe a ferida com água e clorexidina degermante a 2 %, ou com água e sabão neutro.

Cobrir com gazes embebidas em sulfadiazina de prata a 1 %, gaze seca, algodão hidrófilo, e enfaixar
com atadura de crepe.
Face e órgãos genitais: aplicar sulfadiazina a 1 % e deixar toda a área exposta.

7- Não se esqueça do toxoide tetânico ou SAT.

Antibióticos devem ser evitados, mas não proibidos.
Dependendo da gravidade do caso, encaminhe para a Unidade de Tratamento de Queimaduras
(UTQ).
QUEIMADURA POR ELETRICIDADE:

Examinar o paciente à procura de outros traumas, principalmente craniano.

Sempre internar o paciente (principalmente se for vítima de raio).

Monitorização cardíaca contínua por 24 h a 48 h, dosagem de enzimas (CK e CKMB).

Já vi paciente, que foi atingido por raio, permanecer em observação na UPA por apenas 6 horas, e
depois liberado com receita para casa. Um absurdo!
As alterações eletrocardiográficas, na queimadura por eletricidade, demoram pelo menos 24
horas para se manifestarem!

Se houver mioglobinúria: aumente a velocidade de infusão do ringer lactato.

A necessidade de escarotomia com fasciotomia (para descomprimir vasos e nervos) deve ser
avaliada na UTQ.

QUEIMADURAS POR ÁCIDOS FORTES:

Sempre utilize uma base fraca para limpeza do ferimento, por exemplo: Solução de bicarbonato de
sódio. Curativo igual.

QUEIMADURAS POR BASES FORTES:

Limpeza do ferimento com ácido fraco, por exemplo: Acido acético (use vinagre se necessário).
Curativo igual. Toxoide tetânico.

DOR ABDOMINAL

Essa, talvez, seja a condição mais difícil para um médico de Pronto-socorro.

É bem mais fácil errar o diagnóstico do que acertar!

Não existe nenhum médico que já não tenha errado, não uma, mas várias vezes!

O objetivo do "1001 dicas" é fazer você errar menos!

Para isso, você tem que decorar as patologias mais frequentes.

Entenda que é muito raro um PS ter uma infraestrutura mínima para realizar exames subsidiários,
portanto, o diagnóstico tem que ser “baseado em evidências clínicas”.

Para que isso aconteça, a dor abdominal é aqui dividida em:

Dor abdominal crônica (inúmeras causas) e dor abdominal aguda.

1- Muitos pacientes procuram o PS com dor crônica.

Uma anamnese rápida e bem conduzida pode confirmar, ou não, esta condição.

DOR ABDOMINAL AGUDA (OU ABDOME AGUDO)

É caracterizada por dor forte e súbita, que pode ser devida a:

1- INFECÇÃO:

A - APENDICITE:

Dor com início insidioso, mas que rapidamente se localiza no flanco direito.

1- Sinal de Blumberg positivo: é o sinal da descompressão brusca (DB) exatamente em cima do

Ponto de Mcburney.

2- Sinal do Psoas: paciente em decúbito lateral. Faça a extensão forçada da coxa.

3- Sinal do Obturador: paciente em decúbito dorsal. Faça a rotação interna da coxa (flexionada a 90
graus).

Não há massa palpável.

Hemograma=Leucocitose com desvio à esquerda (presença de bastonetes).

A febre pode, ou não, estar presente. Geralmente, o paciente se automedica com analgésicos, e
antitérmicos.

Tratamento no PS:
Via de acesso venoso com cateter e encaminhar para cirurgia. Sem medicação.

B- DIVERTICULITE:

A dor é localizada no flanco ESQUERDO (cólon sigmoide) em 90% dos casos.

Em pacientes descendentes de asiáticos, a dor é quase sempre no flanco DIREITO.

Há massa palpável.

Leucograma semelhante ao de apendicite.

Tratamento no PS: Via de acesso venoso com cateter e encaminhar para internação (80% tratamento
clínico—antibioticoterapia, e 20% cirurgia.).

2- SANGRAMENTO ESPONTÂNEO PARA DENTRO DA CAVIDADE ABDOMINAL:

A- ROTURA DE CISTO DE OVÁRIO E GRAVIDEZ ECTÓPICA COM ROMPIMENTO DA

TROMPA.

DB positivo.
Leucograma normal.
Sem febre, e teste positivo para gravidez.

Tratamento no PS: Via de acesso venoso, estabilizar o paciente, e encaminhar rapidamente para
cirurgia!

3-OBSTRUÇÃO INTESTINAL:

Volvo de sigmoide.
Tumores.

Massa palpável ou não.

DB negativo.
Associada a vômitos, e cólicas fortes.
Leucograma normal.

Tratamento no PS: Encaminhar para cirurgia imediata.

4-ISQUEMIA:

Trombose de artéria mesentérica.

Há grande desproporção entre a queixa de dor (fortíssima) e o exame do abdome que muitas vezes
está flácido.

Sem febre.
Hemograma normal.

Tratamento no PS:

Via de acesso venoso. Analgésicos fortes, tipo Tramadol ou Morfina. Use, pelo menos, o dobro da
dose convencional! Não economize analgésicos!
Encaminhar para Cirurgia imediata.

5- PERFURAÇÃO DE VÍSCERA OCA:

Perfuração de úlcera gastroduodenal.

Peritonite química.
DB positivo (sinal da descompressão brusca).
Perfuração de divertículo, idem.
Leucograma normal

Tratamento no PS: Via de acesso venoso, estabilizar, e encaminhar para cirurgia.

6- ABDOME AGUDO COM PERITONITE:

Muitos casos de abdome agudo terminam em peritonite, mas nem todos começam!

A peritonite é mais frequente na apendicite, e na pancreatite.

Muitos médicos confundem abdome agudo com peritonite (acham que são sinônimos).

Na peritonite o sinal da Descompressão Brusca (DB) é sempre positivo.

Observar que nem sempre está presente o Abdome em “tábua” (ou defesa abdominal)!

7- A DOR ABDOMINAL AGUDA TAMBÉM PODE OCORRER POR:

Diabetes com cetoacidose, Protoporfiria, Infarto agudo do miocárdio (diafragmático), GECA

(Gastroenterocolite aguda), Infecção urinária, Cálculo renal, Colelitíase, Colecistite, Colangite,
Dismenorreia, e Endometriose!

Nota: Analgésicos e antitérmicos não devem ser usados porque podem mascarar o quadro, adiando
sua decisão.

Peça sempre um RX de abdome em AP e, se possível, um AP com o paciente na posição ortostática

(em pé), pois se houver a presença de gás na cavidade, este sobe e aparece uma imagem mais escura
(qualquer gás dá imagem escura ao RX).

Existem muitos PS que não possuem RX e nem laboratório:

Nessas condições, e se você não chegou a nenhuma conclusão, estabilize o paciente e encaminhe
como “dor abdominal a esclarecer”!

Não tente adivinhar o diagnóstico, e muito menos tratar!

SANGRAMENTO UTERINO

Muito frequente, ocorre mais nos extremos das idades: menor que 19 anos e acima de 45.
Existem inúmeras causas que só o especialista, através de exames, poderá determinar.

Cerca de 25% são de causas orgânicas (mioma de endométrio, neoplasias, abortamentos

provocados, etc.) e 75% de causas hormonais.

Tratamento no PS:
A função do médico plantonista é interromper o sangramento, e encaminhar o paciente.

Fazer teste de gravidez: sempre beta HCG.

Hemograma: Se Hb baixa, menor ou igual a 7 g, é caso de internação para possível transfusão!

Como regra:

1-Sangramento de baixa ou média intensidade com hemoglobina pouco alterada, sem alteração
hemodinâmica, e beta HCG negativo:

Receitar AINH via IM (cetoprofeno ou diclofenaco) como inibidor das prostaglandinas, e continuar
com Ibuprofeno 600 mg cada 12 horas, por via oral até que a paciente seja atendida pelo
Ginecologista.
Receitar Estrógenos conjugados (Premarin drágeas 2,5 mg) 4 vezes ao dia, por via oral, também é
uma boa alternativa: Faz cessar o sangramento em 48 horas. Deve ser usado principalmente em
sangramentos de intensidade moderada.

2-Sangramento com alteração hemodinâmica: Provavelmente se deve a causas orgânicas.

Tratamento no PS: Estabilizar o paciente, e encaminhar para internação de urgência.

Na gravidez, duas situações podem ocorrer:

A- O sangramento na primeira metade da gravidez que geralmente é devido à Placenta Prévia

(sangramento leve e imotivado). Confirmar com o exame de toque, e por ultrassonografia.

Tratamento: Repouso + progestágenos = Provera 2,5 mg quatro vezes ao dia, se necessário.

B- O sangramento da segunda metade da gravidez:

Descolamento prematuro da placenta (DPP):

É gravíssimo.
Há perda rápida de sangue, e necessita internação para cirurgia de emergência!

Você deve providenciar, pelo menos, dois acessos venosos com cateter grosso nº 16, e estabilizar a
paciente.
Em casos assim, a vida da mãe deve ser priorizada.

3- Outro tipo de sangramento é o do abortamento provocado por instrumentos, levando à morte

fetal, e deixando restos fetoplacentários.
Praticamente não se vê mais no PS, devido ao uso de drogas ilícitas para tal fim, e “outras
possibilidades”.

Se você tiver dúvida, coloque a paciente em posição ginecológica, introduza o espéculo, e observe o
colo do útero: em algumas regiões do Brasil ainda são provocados por instrumentos perfurantes que
invariavelmente deixam lesões no colo do útero.

SANGRAMENTO ANAL

Pode ser devido a traumatismo, fissura anal, pólipo, hemorroidas, câncer do reto e câncer do
intestino grosso.

O exame do ânus é feito da seguinte maneira: Peça para o paciente baixar a roupa, se inclinar para
frente, e com as suas próprias mãos, forçar a abertura dos glúteos.
Usando uma lanterna, faça o exame visual.

O toque retal não é atribuição do médico plantonista: encaminhe!

O diagnóstico visual de hemorroidas não exclui os outros.

Geralmente o paciente procura o Pronto-socorro devido à dor causada por um trombo no “mamilo
hemorroidário”, que se encontra exteriorizado, ou por sangramento!

Tratamento no PS: Consiste em AINH via IM (Diclofenaco ou cetoprofeno).

Receita para casa de AINH (Naproxeno 500 mg cada 12 horas), Xyloproct pomada (lidocaína a 5%
+ hidrocortisona).
O paciente deve ser orientado para introduzir a pomada, não adianta passar só por fora!
Laxante, e dieta rica em fibras.

Obs. Banho de assento não resolve! Só piora! O calor local melhora, mas não dessa forma, pois é
uma posição que só aumenta a pressão na veia retal, piorando a hemorroida!

Orientar o paciente para procurar um proctologista para fazer colonoscopia, principalmente se

estiver na faixa etária dos 50 anos, ou tiver história familiar.

EPISTAXE
Um conceito tem que ficar bem claro:

Hemorragia nasal: é qualquer sangramento que sai pela fossa nasal.

Epistaxe: é o sangramento da mucosa nasal.

Cerca de 90% das hemorragias nasais são epistaxes, e ocorrem na região anterior do septo nasal.

As epistaxes posteriores são mais graves, e geralmente há necessidade de intervenção cirúrgica.

A Epistaxe Anterior, unilateral ou bilateral, ocorre mais frequentemente em homens do que em

mulheres (proteção estrogênica?).
Atinge mais as crianças e adultos jovens.

É muito rara em crianças menores de 2 anos, e quando ocorrer, pense sempre em Trombocitopenia
ou Síndrome do Espancamento (maus tratos).

Faça um atendimento tranquilo e eficiente porque a taxa de mortalidade, devido a um grande

sangramento, é menor do que 0,01%.

Sempre tentar estabelecer um diagnóstico: epistaxe ou sangramento nasal?

Considerar este lembrete para efeito de tratamento:

1- Trauma:

Fator importante. Geralmente, é o trauma digital que causa epistaxe anterior.

Fratura da base do crânio leva à hemorragia nasal, e não à epistaxe!

2- Inflamação da mucosa nasal:

Formação de crostas, exposição de vasos, e sangramento da mucosa (epistaxe).

3- Corpo estranho:
Sangramento com secreção purulenta associada, mais frequente em crianças, e em pacientes com
distúrbios psiquiátricos.

4- Tumores:
O mais frequente é o nasoangiofibroma: Pacientes jovens com sangramento unilateral, e de repetição.

5- Alterações anatômicas:
Desvio do septo, irritantes químicos, tais como solventes de cola, descongestionantes tópicos, uso de
cocaína (que pode causar perfuração do septo).

6- Discrasias sanguíneas:
Doença de Von Willebrand, hemofilia, leucemias, mieloma múltiplo, púrpura trombocitopênica, e
pacientes submetidos à hemodiálise.

7- Malformações vasculares:
Aneurisma e outras alterações vasculares, principalmente se o paciente tiver história de cirurgias de
cabeça e pescoço. Correspondem a 25% das epistaxes posteriores (as outras são consideradas
idiopáticas).

8- Epistaxe associada à hipertensão arterial:

A Hipertensão nunca causa epistaxe, mas dificulta o tratamento, prolongando sua duração.

Muitos médicos acham que o aumento da pressão arterial funciona como um gatilho, rompendo a
parede vascular. Fosse assim, haveria hemorragias em outras áreas, e ao mesmo tempo!

Geralmente a epistaxe associada (não causada) à hipertensão é posterior, grave, e com grande chance
de se repetir.

9- Anticoagulação:

Pacientes em uso de warfarina tem muita chance de epistaxe anterior.

Não suspenda o medicamento: faça a hemostasia, diminua a dose, e verifique o tempo de coagulação,
protrombina, etc.
10- Drogas
Medicamentos que causam trombocitopenia por:

*Reação autoimune: quinina, ampicilina, tiazídicos, furosemida, heparina, digitálicos, ranitidina,

cimetidina, acetaminofen.

*Antiagregantes plaquetários: AAS, dipiridamol, dextrano, etc.

*Drogas que aumentam o tempo de sangramento: antibióticos betalactâmicos, heparina.

*Drogas que alteram os fatores de coagulação: penicilina, aminoglicosídeos, e isoniazida.

*Corticoides nasais: todos deixam a mucosa muito friável e sensível, pois até um espirro pode
causar epistaxe anterior.

11- Fatores diversos:

Deficiência das vitaminas C e K, que levam à diminuição da protrombina, infecções, hepatopatias e

nefropatias.

Exame físico com o paciente sentado: determinar se a epistaxe é anterior (por rinoscopia) ou
posterior (por oroscopia).

Tratamento no PS:

Estabilização do paciente.
Pedir hemograma e coagulograma (pelo menos o tempo de protrombina) se for possível, pois muitos
PS não tem estrutura para exames.
Aplicar vitamina K via IM.
Limpar a fossa nasal com uma solução de adrenalina 1:1000 + lidocaína ou soro fisiológico a 0,9%.

Muitas vezes, só essa limpeza faz cessar a epistaxe pelo efeito vasoconstritor da adrenalina.
Estando a fossa nasal bem limpa, é possível visualizar o vaso que estava sangrando.
Faça uma cauterização com Nitrato de prata ou TCA (ácido tricloroacético a 90%) iniciando ao
redor do vaso, e depois diretamente nele porque essas substâncias não agem na presença de
sangramento ativo. Cada aplicação deve obedecer a um intervalo de 10 a 20 segundos.

Curativo com algodão embebido em pomada de neomicina.

Não deixar mais do que 48 horas.
Receitar antibióticos se achar que há possibilidade de infecção, devido às condições locais, e do
paciente.
Se a epistaxe persistir, faça um tamponamento anterior com gaze e neomicina. Se ainda assim a
epistaxe continuar, repita o procedimento na outra fossa nasal para aumentar a pressão no local.
Se você estiver num PS “chique”, use espuma trombogênica de Gelfoam ou Surgicel que são bem
melhores!

Obs.
Para aplicar o TCA, quebre, torcendo, uma espátula de madeira, e no fragmento mais pontiagudo
enrole uma fina camada de algodão hidrófilo.
O TCA deve ser aplicado em quantidade mínima, e não pode escorrer para tecidos adjacentes.

Cuidado! Se houver hemorragia nasal ou epistaxe posterior, não é um caso para você,
encaminhe!

Se você PRECISAR fazer um tamponamento posterior faça-o da seguinte maneira:

Passe um fio de seda, grosso, pela narina (pode ser por dentro de uma sonda fina) e pince-o pela
orofaringe.
Amarre uma ou duas gazes (dobradas e embebidas em pomada de neomicina) na extremidade do fio
(deixe uma pequena parte do fio visível à oroscopia, que servirá para retirar o tamponamento), e
tracione o conjunto até o sangramento parar.

Faça um tamponamento anterior para fixar o fio.

Fixe o fio do conjunto, com esparadrapo, na pele perinasal.

 ***
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Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado. 1ªedição. 2014.

*Todos os direitos reservados*
Dr. Campos Machado .2015.

1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO… PARTE 3

INTRODUÇÃO

Fazer Plantões Médicos não é uma tarefa fácil. Quando se pensa que sabe, aparece um caso diferente.
Muitos médicos atuam nas Unidades de Pronto atendimento do Governo (UPA), e atendem casos
“fora da sua especialidade”.
Na verdade, todos os PS e UPAs funcionam como ambulatórios médicos onde aparece de tudo, além
de urgências e emergências.
O paciente não sabe o que é urgência, e o médico só sabe que não é urgência ao atendê-lo.
Por esse motivo (a diversidade de patologias) o médico de PS tem muita dificuldade em resolver
casos que seriam fáceis para outras especialidades.
Médicos recém-formados, ou não, também têm muita dificuldade. Quando comecei a fazer plantões,
no Hospital das Clínicas de São Paulo, fiz todas as besteiras possíveis!
TODOS OS LIVROS DA SÉRIE "1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO" TÊM O MESMO
OBJETIVO: COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR UM PACIENTE DE PS COM
CONHECIMENTOS PONTUAIS, MAS EFICAZES!
Este e-book vai tornar o seu plantão mais fácil e tranquilo: as dicas estão numa linguagem simples,
mas são abrangentes, fáceis de memorizar e facilitam a tomada RÁPIDA de decisões!

Este livro contém dicas valiosas sobre:

1- Hipotermia;
2- Embolia pulmonar;
3- Cálculo renal ou urolitíase;
4- Reação extrapiramidal;
5- Retenção urinária;
6- Colelitíase;
7- Hipoglicemia;
8- Hiperglicemia;
9- Otite;
10- Laringite aguda;
11- Coriza aguda;
12- Resfriado comum;
13- Sinusite;
14- Faringoamigdalite;
15- Conjuntivite;
16- Laringotraqueobronquite;
17- Laringite estridulosa;
18- Supraglotite;
19- Epiglotite;
20- Laringotraqueíte bacteriana;
21- Asma;
22- Pneumonia;
23- Edema agudo de pulmão;
24- Insuficiência respiratória do adulto;
25- Hemorragia digestiva alta;
26- Hemorragia digestiva baixa;
27- Crise convulsiva.

Espero que entendam que o objetivo desse livro não é ensinar medicina! Você já é médico! Alguns
lembretes foram inseridos para facilitar a compreensão das dicas.
***

HIPOTERMIA

No PS, tem aumentado muito o número de pacientes com hipotermia (de grau leve a moderado)
devido às péssimas condições socioeconômicas de parte importante da população, que vive nas ruas
em condições sub-humanas e, como quase sempre está associada ao uso de drogas e álcool, é
facilmente despercebida.
Muitos casos não são diagnosticados porque não se faz uso de termômetros de baixa temperatura.
Muitos profissionais de enfermagem não são treinados para essa situação. Acham que só a febre é
um sinal de problema.
Lembrete: Os pacientes nessas condições geralmente apresentam bradicardia, e hipotensão por
desidratação (era de se esperar taquicardia), cianose, confusão mental (que pode ser confundida
com o uso de drogas), depressão respiratória e, obviamente, extremidades frias.
Lembre-se de que a intoxicação medicamentosa (principalmente por antidepressivos ou
benzodiazepínicos), também pode causar hipotermia.
Tratamento no PS:
Suporte com pelo menos 2 acessos venosos, com cateter 16.
Recuperar a volemia com soro glicofisiologico (medir glicemia antes) aquecido até 41 ºC.
Suporte: Oxigênio, monitor cardíaco, dosar sódio, cloro e potássio.
Gasometria com acidose metabólica: ministrar bicarbonato de sódio somente se houver
aumento persistente do cloro após infusão do Soro Glicofisiológico. Somente a correção da
volemia é suficiente para reverter a acidose.
Pedir exames para tentar diagnosticar uma doença de base.
Geralmente, é possível conseguir a reversão do quadro com a utilização de métodos físicos. Se
não houver cobertor térmico utilize bolsas, ou qualquer outro recipiente plástico, com água
quente.
Se não houver reversão, pense em hipotireoidismo, insuficiência adrenal e AVC.
A sondagem vesical é obrigatória para medir a diurese, pois é comum a lesão renal por
hipotensão, podendo haver necessidade de hemodiálise.

EMBOLIA PULMONAR

Ocorre por um trombo na Artéria Pulmonar ou em seu ramo, originado geralmente das veias do
sistema venoso profundo dos membros inferiores.
Não é um diagnóstico simples porque a Trombose Venosa Profunda (TVP) no membro inferior,
nem sempre está presente.
É caracterizada pela presença de:
Colapso pulmonar;
Dispneia súbita;
Dor torácica à inspiração;
Hipotensão;
Sudorese;
Taquicardia.
Quando existe hemoptise, o diagnóstico se torna mais fácil!

Exame físico:
1- Cianose por baixa saturação de oxigênio;
2- Ausculta pulmonar com sibilos(não confundir com asma);
3- Dilatação das veias jugulares;
4- Fígado e baço aumentados;
5- Edema dos membros inferiores;
6- Sinais de TVP (concomitante ou em recuperação).
Cerca de 20 % das mortes súbitas são devidas à Embolia Pulmonar.
Quando se fala em embolia pulmonar, pensa-se logo em coágulo por ser o mais frequente, mas
pode ser: êmbolo de bolha de gás (embolia gasosa); gordura (embolia gordurosa); líquido
amniótico (embolia amniótica).
Condições predisponentes:
Anticoncepcionais;
Fraturas (embolia gordurosa);
Imobilização gessada de membro inferior;
Tempo prolongado na posição sentada (viagem de avião);
Estados de hipercoagulabilidade (principalmente síndrome paraneoplásica);
Trombose venosa profunda (TVP) prévia;
Puerpério (embolia amniótica);
Infarto do miocárdio;
Insuficiência cardíaca;
DPOC;
AVC;
Cirurgias;
Politraumatismos;
Faixa etária acima de 40 anos;
Falta de profilaxia anticoagulante em pacientes predispostos.

Diagnóstico padrão ouro: Angiografia pulmonar, angiotomografia pulmonar.

RX de tórax (PA): Elevação da cúpula direita, derrame pleural, e sinais de hipoperfusão

pulmonar.
ECG: mostra sobrecarga aguda do ventrículo direito!
O diagnóstico é muito difícil, e tem que ser clínico, porque não se pode esperar uma
angiotomografia para iniciar o tratamento específico (no PS).

Tratamento no PS:
1- Heparina não fracionada (HNF):
80 unidades por kg de peso (dose de ataque), seguidos de 18 unidades por kg de peso, e por
hora. Aplicação IV contínua.
2- Heparina fracionada:
Usar a dose de 5000 unidades SC, a cada 4 horas.

Associar sempre warfarina, 5 mg por dia, porque demora 5 dias para ter efeito total, quando a
heparina poderá ser retirada.
Não há risco de hemorragia pelo uso concomitante de warfarina!
Obs. Antes de tudo, o paciente deve ser estabilizado segundo a rotina de PS, conforme descrito em
vários capítulos deste livro.

CÁLCULO RENAL OU UROLITÍASE

Cálculo no rim: Nefrolitíase
Cálculo no ureter: Ureterolitíase
Cálculo na bexiga: Cistolitíase
Cálculo na uretra: Uretrolitíase
Composição do cálculo segundo sua incidência: Cálcio (75%), fosfato de magnésio (15%), Ácido
úrico (5%).
OBS. Calculose renal sem dor: encaminhar ao urologista para avaliar a função renal.

CÓLICA NEFRÉTICA

Dor lombar irradiada para bexiga, virilha, região escrotal e períneo.

Sinal de Giordano positivo.
Hematúria, que pode ser diagnosticada com tiras reagentes (Labstix, Dipstix) que além da
hemoglobina, também detectam proteína, ph, glicose, urobilinogênio, corpos cetônicos, etc.,
ajudando bastante no diagnóstico.
O Labstix deveria ser item obrigatório em todos os PS.

RX de abdome em AP:
Os cálculos de urato são rádio-transparentes. Podem ser vistos os cálculos de cálcio e de fosfato
de magnésio, nas projeções do sistema urinário.
Tratamento no PS:
Anti-inflamatórios não hormonais (AINH), de preferência o Cetoprofeno (Profenid) ou o
Diclofenaco (Voltaren 75 mg), todos via IM.
O Profenid pode ser associado à Dipirona 1g e administrado via IV, diluídos em 100 ml de SF 0,9%.
Podem ser usados, se necessário, a Morfina e seus derivados, entre eles o Tramadol (Tramal
IM).
Buscopan composto não funciona na maioria dos pacientes: A dor é aliviada, retornando depois de
pouco tempo e ainda promove o desagradável efeito colateral dos anticolinérgicos (secura na
boca por baixa produção de saliva e constipação intestinal).
Se precisar usar antieméticos: cuidado com a reação extrapiramidal, que pode ocorrer com o uso
de metoclopramida, e até mesmo com bromoprida.
 REAÇÃO EXTRAPIRAMIDAL

Pode ocorrer com o uso de antieméticos, principalmente metoclopramida, Bromoprida, e

também com o antialérgico prometazina (Fenergan) etc..

Lembrete: Reação extrapiramidal ou liberação extrapiramidal é uma síndrome causada por uma
disfunção do sistema extrapiramidal, que controla todos os movimentos do corpo.
O paciente apresenta sintomas de agitação (vontade incontrolável de sair do ambiente, gritar,
rezar, movimentar-se de um lado para outro), uma sensação de morte iminente, opressão
retroesternal, dispneia, angústia, ansiedade, sensação de falta de autocontrole e de que não
reconhece o ambiente (principal).
Em muitos casos, movimentos involuntários dos braços, pernas (parece com a Síndrome das
pernas inquietas), mãos, etc..
Importante: a presença de apenas um dos sintomas descritos caracteriza Liberação extrapiramidal!
Sem tratamento, esses sintomas demoram muito para regredirem!

Importante: muitos médicos de PS confundem a reação extrapiramidal com a Síndrome do

Pânico, e encaminham o paciente para o psiquiatra, que por sua vez, confirma o diagnóstico pela
anamnese psiquiátrica, e passa a tratá-lo com antidepressivos, etc., virando um caos total. Tome
muito cuidado!

O tratamento da liberação extrapiramidal é baseado no uso de anti-histamínicos H1, principalmente

o cloridrato de difenidramina (Difenidrin) via IM. A melhora é rápida e confirma o diagnóstico!
Obs. O mais estranho é que existem diversos medicamentos populares que possuem a
difenidramina, e são encontrados em qualquer drogaria: Trimedal alergia, notuss, benadryl,
benalet, etc., mas nos PS por aí, esse medicamento não existe!
Se não tiver outra escolha, inicie com Ranitidina 150 mg em 100 ml de SF 0,9% IV, e Loratadina
VO cada 12 horas. Receite Difenidrin.

RETENÇÃO URINÁRIA
A causa mais comum de retenção urinária (em homens) é a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
Geralmente 60 % dos casos.
Não há nenhuma relação entre o tamanho da próstata e a ocorrência de retenção urinária.
O mecanismo provável é um infarto de alguma área da próstata causando inflamação, edema,
com compressão do colo da bexiga e uretra proximal, ou uma distorção da anatomia local
provocada por distensão exagerada da bexiga devido ao uso de diuréticos (muito comum em
mulheres), bloqueadores do canal de cálcio e os anticolinérgicos.
Outras causas: Cálculo de bexiga, carcinoma de próstata, bexiga neurogênica, gravidez, e pós-
parto.

TRATAMENTO no PS:
Sondagem vesical utilizando uma sonda de Folley de pequeno calibre, bem lubrificada (cuidado
para não lesar a uretra).

Não use sonda de alívio (em homens ou mulheres), porque fatalmente o paciente retornará.

A drenagem não pode ser muito rápida, devido ao risco de hematúria por descompressão brusca
da parede vesical e da uretra.
Drenagem suprapúbica não se aplica ao tratamento de rotina no PS, mas pode ser feita em
casos extremos, quando o “bexigoma” está muito grande, e impede a passagem da sonda de
Folley ou cânulas para drenagem intermitente.
Utiliza-se para a punção, uma agulha grossa com mandril do tipo usado para raquianestesia.
Faça a punção rente à sínfise púbica.
Enquanto isso, você deve seguir tentando passar uma sonda de Folley fina, pois assim que a
pressão no colo da bexiga diminuir um pouco, a sonda passa!
Encaminhar ao urologista com receita de Norfloxacino 400 mg cada 12 horas, e com sonda de
demora.

COLELITÍASE

Pacientes que procuram o PS com febre, dor no hipocôndrio direito, e ao exame físico existe dor
no ponto de Murphy (ponto formado pelo encontro de duas linhas imaginárias: Linha hemi
clavicular direita e a linha do rebordo costal), provavelmente, está com colelitíase ou colecistite
aguda.
Se estiver ictérico, provavelmente está com coledocolitíase associada.
Nesse caso a cirurgia deve ser imediata, pois sempre há colangite associada. A ultrassonografia
é importante para confirmar a litíase e descartar tumor .
Se o caso se enquadrar "nos 5 F's": Female, fertily, fat, forty, family (mulher, fértil, gorda, quarenta
anos mais ou menos, história familiar), certamente está com colelitíase ou colecistite crônica
calculosa.
Hemograma: leucocitose.
TGO e TGP pouco aumentadas.
O RX simples do abdome mostrará vários cálculos pequenos ou cálculo único e grande.

Muitos médicos plantonistas se esquecem de pedir esse exame, e ficam tentando conseguir uma
ultrassonografia de urgência.

A Ultrassonografia só é melhor quando disponível e para determinar se há espessamento da parede

vesical (que com ou sem litíase, há indicação de colecistectomia)!

Tratamento no PS:
Colecistite aguda: Cirurgia (quanto mais precoce, melhor).
Colecistite crônica calculosa: Buscopan composto associado a antibióticos que são excretados
pela bile. Exemplo: Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas ou Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas.
Não prescreva Morfina (Dolantina, Demerol, etc.) ou Tramal, porque causam espasmo do
esfíncter de Oddi, piorando o quadro!
Encaminhar para cirurgia.

Obs. Excluir possibilidade de empiema ou pancreatite associada por obstrução do duto

pancreático, pedir amilase e lipase (Aumento da lipase=internação).

Qualquer um sabe que o exame padrão “ouro” para diagnóstico da colecistite aguda é a
ultrassonografia, que mostrará, além dos cálculos, espessamento da parede vesicular.
Infelizmente, pouquíssimos PS contam com esse recurso. CONTINUE COM O RX SIMPLES DO
ABDOME!
Nota: Vale lembrar que 5 a 10% dos casos de colecistite não são devidos a cálculos biliares
(colecistite alitiásica) principalmente em imunodeprimidos, e o Ultrassom só mostra
espessamento da parede. Praticamente, só ocorre em pacientes debilitados por doença crônica,
pacientes de UTI, e nos imunodeprimidos.

HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA

HIPOGLICEMIA:
Na maioria das vezes ocorre por erro de cálculo da dose de insulina ou hipoglicemiantes orais.
Causas menos frequentes são por: insuficiência hepática; hepatoma; Doença de Addison.
LEMBRETE IMPORTANTE: Hipoglicemia associada à sudorese, confusão mental, tremores,
taquicardia e em casos de longa duração podem ocorrer em pacientes idosos vítimas de maus
tratos que evoluem para o Coma, hemiparesia ou Infarto cortical cerebral. Preste atenção!

É fundamental um diagnóstico rápido utilizando tiras de teste, glicotest ou dextro.

Faça uma infusão de glicose via IV (SGF 500 ml + 2 ampolas de glicose a 50%).
Quando não for possível um acesso venoso rápido ou se este for demorar, ministre 50 ml de glicose a
50% (a mesma das ampolas) via oral.
Considere a possibilidade de passar uma sonda nasogástrica para ministrar a glicose.
Estabilizar o paciente, principalmente o desequilíbrio hidreletrolítico.

Lembre-se: hipoglicemia recidivante termina sempre com lesão cerebral.

HIPERGLICEMIA SEM CETOACIDOSE

Muito frequente no PS, geralmente por não aderência ao tratamento.
O paciente se encontra lúcido, e sem queixas importantes.
Faça o glicoteste, hidrate o paciente e repita o glicoteste.
Se a glicemia estiver acima de 250 mg% (após a hidratação), instale Soro fisiológico com 5
unidades (4 a 8) de insulina regular, e acompanhe com medidas frequentes da glicemia.
NUNCA PRESCREVA INSULINA REGULAR ANTES DE HIDRATAR O PACIENTE!
Obs. vide capítulo sobre cetoacidose.

OTITES

OTITE MÉDIA AGUDA (OMA):

Muito frequente em crianças (e no PS).

Na otoscopia, a membrana timpânica se encontra sem o brilho normal, e pode ou não estar
hiperemiada, mas está sempre abaulada.
A dor continua por dois dias, mesmo com o uso de antibióticos, por isso o tratamento local é
muito importante.
Utiliza-se uma solução otológica que contenha lidocaína, exemplo:
Otosynalar ou seu equivalente genérico. Duas a três gotas a cada 2 horas.
Antibiótico via oral: Associação de amoxilina e clavulanato, suspensão 250mg, cada 8 horas,
durante 7 dias.
Ajustar a dose de acordo com o peso da criança. Se não houver melhora rápida o paciente deve
ser encaminhado ao Otorrino para realizar a paracentese!
O uso de descongestionante nasal tópico (Otrivina ou Privina) e sistêmico são de grande valor,
ex: Naldecon, decongex ou equivalente, pois promovem a desobstrução da tuba nasofaríngea
com consequente diminuição da pressão no tímpano.
Em crianças sempre use o descongestionante nasal diluído em soro fisiológico, pela presença de
vasoconstritores que são absorvidos pela mucosa nasal.
Exemplo: 10 gotas de Otrivina em 10 ml de soro fisiológico. Pingar 2 a 4 gotas em cada narina cada
12 horas.

OTITE EXTERNA:
Mais comum em adultos.
Geralmente ocorre por uma infecção secundária a um eczema do conduto auditivo ou trauma local
pelo uso de objetos.
Muito dolorosa, às vezes fica difícil fazer a otoscopia porque o conduto está edemaciado e
quase ocluído.
No PS a melhor conduta é:
Receitar corticoide de depósito, tipo Diprospan IM (melhora rápida da dor), antibiótico Amoxilina +
clavulanato (Clavulin BD 875/125 mg - respectivamente) cada 12 horas, e Otosynalar 5 gotas a cada
2 horas, dependendo da dor.

LARINGITE AGUDA

Geralmente é uma complicação de outra doença infecciosa.

Presença de rouquidão com perda parcial da voz, tosse seca, sem qualquer outro sintoma.
Se houver faringite é conveniente receitar antibióticos.
O uso de corticoide deve ser considerado.

CORIZA AGUDA (RESFRIADO COMUM)

Muito frequente. É causada por rinovírus ou adenovírus. Início agudo, com tosse, faringite, e
secreção mucosa límpida.
Pode complicar com sinusite, Otite media aguda e até pneumonia, por isso receite antibióticos se
a secreção estiver com aspecto purulento, tosse exagerada, e “dor de garganta”.
Não confundir com coriza alérgica, quando só um antialérgico é suficiente.

SINUSITE

Ocorre, geralmente, após uma infecção viral ou bacteriana das vias aéreas superiores.
É causada frequentemente por H.influenza, Streptococus pneumoniae ou pyogenes.
Exame: Dor à pressão digital sobre o seio paranasal afetado. O Paciente se queixa, sempre, de
cefaleia, e a febre está presente em 80% dos casos.
No PS:
Receitar Clavulin BD (Amoxicilina com clavulanato) 875/125, VO, cada 12 horas, por 7 a 10
dias.
Receitar descongestionante tópico nasal tipo Otrivina (o paciente precisa estar deitado e com a
cabeça pendente por, pelo menos, 3 minutos para que a vasoconstrição ocorra ao nível do
meato).
Azitromicina 500 mg VO por dia, durante 6 dias, e Claritromicina também podem ser usados.
Lembre-se que esses antibióticos têm sua absorção diminuída em 90% se houver alimentos
(principalmente leite) no estômago. Necessitam de 3 horas de jejum, e o paciente pode se alimentar
somente 1 hora depois!
Sempre receitar corticoide sistêmico se houver cefaleia intensa ou edema exagerado da mucosa
nasal: Geralmente uma ampola de corticoide de depósito tipo Diprospan IM ou Celestone soluspan
IM, é suficiente.
O RX dos seios da face mostra espessamento da mucosa do seio afetado e, eventualmente, nível
líquido.
Pode haver necessidade de punção maxilar (encaminhar o paciente).

FARINGOAMIGDALITE

1-Viral:
Ocorre em cerca de 75 % em crianças de zero a 3 anos de idade.
Rinovírus em 20% dos casos.
Esta incidência vai diminuindo com a idade.
Acomete adultos também!
É caracterizada por hiperemia da mucosa, disfagia, dor, mas sem exsudato purulento.
Febre baixa, mialgia, cefaleia, rouquidão, coriza e espirros.
É comum ocorrer conjuntivite.
Preste atenção: NÃO HÁ ADENOPATIA CERVICAL!

Tratamento no PS:
Se você tiver certeza de que não há infecção bacteriana secundária (geralmente há), receite
AINH e analgésicos. Caso contrário, trate como se fosse bacteriana.

2-Bacteriana:
Pelo menos 30% são devidas ao Streptococus pyogenes!
Não há coriza, constipação nasal, conjuntivite, espirros e tosse!
Preste atenção: SEMPRE HÁ ENFARTAMENTO GANGLIONAR CERVICAL, úvula
edemaciada e petéquias (não ocorrem na viral) no palato mole.
Tratamento no PS: Penicilina benzatina (pode ocorrer anafilaxia - cuidado), Amoxilina com
clavulanato (suspensão oral) para:
Crianças pequenas: 125 mg (2,5 ml) cada 8 horas.
Crianças maiores: 250 mg (5 ml) cada 8 horas por 7 dias.
A dose é determinada pelo estado geral, e não pelo peso, existe grande margem de segurança quanto
à toxicidade.
Adultos:
Amoxilina com clavulanato (Novamox, Clavulin BD, etc.) na proporção 875/125
respectivamente, cada 12 horas, por 7 dias.
Exemplo de receita: Clavulin BD 875/125..... Tomar 1 comprimido cada 12 horas, por 7 dias.
Orientar para ingestão de comidas e bebidas frias, calor local só piora!

CONJUNTIVITE

1-Viral:
Geralmente causada por Adenovírus, mas pode ser por um enterovírus ou coxsakie (ambas
hemorrágicas).
Altamente contagiosa.
A transmissão dura até 14 dias após o início.
O vírus pode permanecer vivo até 78 horas fora da conjuntiva, em objetos e utensílios de uso
comum: através das mãos atinge o olho.
Por esse motivo, é responsável por grandes epidemias.

Preste atenção: ao exame, NÃO HÁ presença de halo branco (por transparência da córnea) ao
redor da íris. Toda a conjuntiva está hiperemiada ou hemorrágica.
Pode haver alguma secreção purulenta pela manhã.
Tratamento: Colírio com vasoconstritores, tipo Zincolok, Lerin, etc. e colírios de lágrimas
artificiais tipo Lacrima.
O uso de água boricada (ácido bórico a 3%) está contraindicado, principalmente em crianças, devido
mudança no ph da lágrima, e infecção bacteriana secundária. Está proibido em muitos países.
Compressas frias estão indicadas, e devem ser preparadas da seguinte maneira: Em um copo com
água fervida e fria, coloque vários cubos de gelo feitos com água fervida. Um chumaço de
algodão, embebido nesta água gelada, deve ser colocado sobre o olho fechado e deixado por 5
minutos. Repetir várias vezes ao dia.

2-Bacteriana:
Geralmente causada por estreptococos, estafilococos e H. influenza.
A conjuntiva tem aspecto purulento durante todo o dia, não só pela manhã.
Preste atenção: ao exame, há a PRESENÇA DE HALO BRANCO (por transparência da córnea)
ao redor da íris. A conjuntiva está parcialmente hiperemiada, e raramente hemorrágica.
Tratamento: Colírios de antibióticos, tipo Cloranfenicol colírio, Gentamicina colírio, Tobramicina
colírio (Tobrex). Este último parece ser o mais indicado! Colírios de fluorquinolonas também
podem ser usados (gatifloxacino, etc.)
Pode ser usado conjuntamente antibiótico de amplo espectro por via oral, em casos que
apresentem grande edema, e queda no estado geral do paciente ou alguma patologia associada.

3-Tracoma:
Causado por Chlamydia trachomatis que pode estar presente no trato genital dos adultos.
Atinge o revestimento das pálpebras superiores (raramente as inferiores), presença de pontos
hemorrágicos (pelo menos 4 pontos).
Causa uma conjuntivite de aspecto bacteriano ou alérgico.
Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas, por 7 dias ou Azitromicina 500 mg cada 24
horas por 6 dias. Colírios com antibióticos podem ser associados.

4-Alérgica:
Ocorre em pacientes que já tem historia de alergia, principalmente rinite e bronquite.
Nunca atinge a córnea.
A hiperemia conjuntival não obedece a um padrão.
Não é contagiosa.
Pode começar num olho e, posteriormente, atingir o outro.
São tratadas com anti-histamínicos via oral e, eventualmente, com colírios contendo corticoides.
Os medicamentos derivados de substâncias estabilizadoras da membrana dos mastócitos
(cromoglicato dissódico) demoram cerca de 7 dias para seu completo efeito, mas devem ser
iniciados junto com a medicação anti-histamínica, e continuados por, pelo menos, um mês.
Outra causa de conjuntivite alérgica é por uso de lentes de contato, que podem atingir a córnea
formando úlceras com infecção secundária.
Esse tipo de paciente deve ser encaminhado ao oftalmologista.
Receite somente colírio com antibiótico, se achar necessário.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

Acomete crianças de 1 a 6 anos de idade, mas é mais frequente em torno dos dois anos.

Quando você examinar uma criança no PS com estridor laríngeo, saiba que 90 % são por
laringotraqueobronquite.
Tem etiologia viral (parainluenza e vírus respiratório sincicial- VSR) nas crianças menores, e o
Mycoplasma pneumoniae nas crianças em torno de 5 anos.
A história é quase sempre a mesma: A mãe refere que a criança estava “resfriada” há 3 dias, com
tosse, rinorreia, febre baixa, dor de garganta e, subitamente, começou a piorar (geralmente à noite),
apresentando tosse “de cachorro”, e a febre começou a aumentar.
Ao exame, presença de estridor laríngeo inspiratório, rouquidão, orofaringe hiperemiada sem
pontos purulentos (pelo menos no início).
Obs. Ausculta de roncos e sibilos só num pulmão é altamente sugestiva de corpo estranho.
O objetivo é manter as vias aéreas permeáveis.
O uso de nebulização só com soro fisiológico é um absurdo que se repete em muitos PS. Não
tem comprovação científica, portanto, é burrice usar!
O correto é: hidratação via venosa, oxigênio, e o uso de corticosteroides.
Essas 3 condutas promovem a redução acentuada da gravidade dos sintomas, evitando internação
com intubação, e a necessidade de uso de adrenalina.
A Dexametasona é a mais indicada e usada porque tem longa duração, e pode ser ministrada via
oral ou parenteral. É conveniente fazer uma aplicação IM (dose de ataque) e continuar com a via
oral. A dose é 0,15 a 0,6 mg por quilo de peso, cada 8 horas, por 7 dias. Máximo de 10 mg por dia.
Sempre associar antibiótico de amplo espectro: Amoxicilina com clavulanato, porque dificilmente
não ocorrerá infecção secundária.
Em artigos acadêmicos, o antibiótico não está indicado porque a maioria das LTB é de origem
viral, MAS NO PS ESSA REGRA NÃO VALE POR MOTIVOS ÓBVIOS!
Em casos mais leves, e em crianças maiores que 5 anos, a Dexametasona pode ser substituída pela
Budesonida na dose 200 mcg via inalatória cada 12 horas, por 5 dias.
A Budesonida tem a vantagem de ter efeito apenas local, mas em muitos lugares do Brasil está
contraindicada pelo preço, e pelas condições de vida da população!

LARINGITE ESTRIDULOSA

Mais conhecida como Laringite aguda, acomete crianças de 3 meses a 3 anos de idade.
É parecida, clinicamente, com a laringotraqueobronquite, mas não tem história nenhuma (nem na
família).
O aparecimento é súbito, com coriza, tosse seca, metálica e desconforto respiratório.
Preste atenção: NÃO HÁ FEBRE, mas o estridor laríngeo é semelhante.
Parece ser mais uma reação alérgica do que uma infecção viral.
A etiologia é desconhecida.
O tratamento é igual ao da laringotraqueobronquite.
Sempre pense em corpo estranho!

SUPRAGLOTITE (EPIGLOTITE)
Era conhecida como epiglotite, mas como atinge tecidos vizinhos, foi renomeada Supraglotite.
Nada contra, mas isso só pode ser coisa de pediatra!
É uma emergência médica!
Há infecção grave da epiglote e das estruturas supraglóticas, com obstrução da via respiratória
superior, e alta mortalidade.
Devido à inclusão da vacina contra H. influenzae no calendário obrigatório de vacinação, o número
de casos diminuiu muito, mas, em contrapartida, apareceram novos agentes como: S.Aureous,
Klebsiela sp, S.piogenes, cândida, e vírus.
Outra mudança: Essa doença era mais comum em torno dos 3 anos de idade, e agora acomete
crianças maiores de 7 anos, adolescentes e adultos!
OBS. QUEM FAZ O CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO SÃO OS PEDIATRAS QUE NUNCA
FIZERAM UM PLANTÃO NA VIDA, E COPIAM O CALENDÁRIO DE OUTROS PAÍSES,
CUJO ESQUEMA É FORNECIDO PELA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA.
São de início súbito, com toxemia precoce, febre alta, e sinais de obstrução ventilatória (estridor
inspiratório e baixa expansibilidade pulmonar).
A laringoscopia está contraindicada, pois precipita a obstrução dificultando a intubação.
Tratamento no PS: oxigenioterapia com o paciente sentado, e encaminhamento urgente para UTI
(para intubação eletiva ou traqueostomia).

LARINGOTRAQUEÍTE BACTERIANA

É a principal causa de obstrução aguda das vias aéreas.

Causada, na maioria, pelo S.aureous (após a vacinação obrigatória contra h.inflenzae) sempre se
sobrepondo a uma infecção viral prévia, daí a discussão se está ou não indicada a profilaxia com
antibióticos em virose respiratória com sinais de inflamação da laringe (principalmente
rouquidão).
Eu sempre receito antibiótico porque caso haja resistência bacteriana, ainda terei tempo para mudar
a medicação!
Atenção: a principal característica é que o paciente não melhora com dexametasona.
A febre é alta, e a obstrução é progressiva.
Tratamento PS: oxigenioterapia com o paciente sentado. Uma dose IV de cefalosporina de 3ª
geração, e encaminhamento urgente para UTI.
Nota: Outra causa importante, e talvez a mais importante, de obstrução das vias aéreas em crianças,
é a aspiração de corpo estranho!
Ocorre muito em crianças em torno de 3 anos de idade e geralmente são produtos orgânicos,
como sementes de feijão, milho, amendoim, fragmentos de plásticos, etc.
Ao RX de tórax, são radiotransparentes.

Deve-se suspeitar sempre de corpo estranho em casos onde haja obstrução abrupta sem febre,
sem estridor inspiratório ou outro sinal de infecção viral ou bacteriana da laringe.

A mãe muitas vezes refere que a criança engasgou ou ficou roxa por um momento, e logo depois
se recuperou (sic).
Pneumonias de repetição muitas vezes são causadas por corpo estranho ao nível de bronquíolo.

ASMA
Popularmente conhecida como bronquite asmática, bronquite alérgica ou asma brônquica.

É uma doença genética que pode começar a se expressar em qualquer época da vida. Os longos
períodos de latência, característicos dessa doença, são confundidos com cura!
Ocorre uma obstrução ao nível dos brônquios causada por uma reação antígeno-anticorpo. É
mediada por inúmeras substâncias.
A poeira caseira contém os principais alérgenos (ácaros, fezes de ácaros, restos bacterianos, etc.).
O paciente se apresenta com tosse, pouco ou nada produtiva, e falta de ar.
A crise ocorre em 80% dos casos devido a uma infecção viral das vias aéreas superiores.

AINH e betabloqueadores precipitam uma crise aguda e grave. PAREM DE RECEITAR AINH
EM INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVAS).

Ao exame, o paciente está afebril, dispneico e há a presença de sibilos nos dois pulmões (quando
ocorre só em um pulmão: tumor ou corpo estranho deve ser considerado). Presença de retração ou
tiragem intercostal.
Nos casos graves NÃO HÁ sibilância, e o murmúrio vesicular (MV) pode estar ausente.
Tratamento: No PS o tratamento se baseia em tirar o paciente da crise antes que entre em
Estado de Mal Asmático: gravíssimo.

COMO PRESCREVER AEROSSOL

Adultos: 5 a 10 ml de SF 0,9%. Crianças: 3 a 5 ml com:
1- Salbutamol solução para nebulização (agonista beta-2 adrenérgico) na dose de 0,15 mg por
kg (mínimo de 2,5 mg), 3 vezes com intervalo de 20 minutos. Máximo por dia: 10 mg. Efeito
indesejável: taquicardia.
2- Berotec (bromidrato de fenoterol) 1 gota (0,25 mg) para cada 3 kg de peso (máximo de 10
gotas).
3- Atrovent (brometo de ipratrópio): Menores de 12 anos: 20 gotas. Maiores de 12 anos: 40
gotas. Repetir a cada 20 minutos por 3 vezes.
Obs. Sempre aplicar Hidrocortisona IV (solu-cortef), ou Prednisona via oral em dose única (0,25
mg por kg em crianças e 20 a 40 mg em adultos) independentemente do esquema escolhido.
Oxigenioterapia.
Receita para casa: Teofilina (dimetilxantina) via oral parece que, em longo prazo, promove
melhores resultados do que o Salbutamol.

Sempre associar corticoide sistêmico: Prednisolona na dose de 0,14 a 2 mg por kg por dia
(máximo de 60 mg por dia), dividida em 2 ou 4 vezes, durante 5 a 10 dias.
O uso de Budesonida (corticoide com pouquíssimos efeitos colaterais) suspensão para aerossol
(Pulmicort) está indicado para substituir gradualmente a prednisolona.
O nebulizador ultrassônico não pode ser usado para corticoides!
Não receitar mucolíticos porque piora a tosse, o brônquio tende a se inflamar e,
consequentemente, aumenta a obstrução.
Receitar antibióticos se houver doença de base que justifique.
Nota: nos casos graves considerar o uso de:
1- Terbutalina - Bricanyl (0,5 mg/ml), aplicar 0,25 mg (0,5 ml) SC a cada 20 minutos, até 3
vezes.
Crianças: aplicar 0,01 mg por kg de peso.
2- Adrenalina 1:1000 (1 mg/ml), aplicar 0,25 a 0,5 mg IM a cada 20 minutos, até 3 vezes.
Crianças: 0,01 mg por kg de peso.
Em crianças, a Aminofilina está contraindicada na crise leve e moderada.
Só deve ser usada na UTI e, mesmo assim, se não houver resposta às doses máximas de outros
broncodilatadores e corticoides.
Em casos de crise asmática, vale muito mais a decisão experiente do médico de PS, frente ao
paciente, do que os mais variados protocolos.

Sempre utilize o seu protocolo que, obviamente, deriva das suas condições de trabalho!
Sempre deixe o paciente em observação o máximo de tempo possível.
Encaminhe para internação sempre que a resposta ao seu tratamento não for satisfatória!

PNEUMONIA

Muito se tem escrito sobre como tratar pneumonia.

A dificuldade começa no exame físico, onde os sinais clássicos de pneumonia nem sempre estão
sempre presentes.
A febre é um deles, nem sempre está presente.
Consolidação, idem.
Tudo depende da idade do paciente, de comorbidades, da anamnese e do estetoscópio!
Vários algoritmos têm sido sugeridos para auxiliar a decisão médica, mas tornaram-se ridículos, e
impraticáveis perante a realidade de um PS brasileiro. É comum um médico atender mais de 100
pacientes em 12 horas!
Quando o PS tem aparelho, o RX do tórax é obrigatório, mas entenda que não existe imagem com
padrão viral ou bacteriano (isso é uma grande bobagem), e serve mais para avaliar o tamanho do
infiltrado, afastar um derrame pleural ou uma comorbidade e, como parâmetro, para avaliar a
evolução e a resposta ao tratamento.
Etiologicamente, o RX não contribui com nada!
O hemograma só se torna importante quando mostra leucopenia, que prenuncia um mau
prognóstico.
O fato é que, no PS, o tratamento da pneumonia é empírico, obrigatoriamente,
porque não há como avaliar o paciente radiologicamente e muito menos
laboratorialmente porque o médico plantonista não tem tempo, e nem recursos
suficientes.
Se o tratamento é empírico o diagnóstico também é (adquirida ou por aspiração?)!
Durante um tratamento empírico pode ocorrer um desfecho desfavorável.
A sociedade acusa o médico de PS de imperícia e negligência: “Se o médico tivesse receitado tal
medicamento, ou internado o paciente, nada disso teria acontecido”.
Até agora nenhuma entidade de classe tem, sistematicamente, esclarecido e
defendido o trabalho do médico de PS! Sua mensalidade, todas querem
receber!
Os agentes etiológicos mais frequentes distribuem-se no Brasil obedecendo a oscilações
epidemiológicas, e geográficas.
Assim, numa região, por algum tempo, predomina o Pneumococo, H.influenzae e S.pneumoniae,
numa outra é o Mycoplasma e a Chlamydia.
Na verdade, a flora mista parece ser a mais frequente.
Os esquemas empíricos com mais possibilidades de sucesso são:
1-Amoxicilina com clavulanato (875/125) cada 12 horas durante 10 a 14 dias +
Azitromicina.
2-Amoxicilina com clavulanato + Doxiciclina (100 mg).
3-Cefotriaxona 1 ou 2 gramas IV cada 24 horas + Amoxicilina 500 mg cada 8
horas.
4-Cefuroxima 500 mg cada 12 horas pode substituir a Amoxicilina.
Claritromicina pode substituir Azitromicina.
5-Fluorquinolonas: (Levofloxacino 500 mg, Gatifloxacino e Moxifloxacino) dose
única diária por 15 dias (pode ser 500 mg cada 12 horas, dependendo do caso).
Tenho ótimos resultados com o levofloxacino 750 mg por dia!
Nota: não receitar cefalexina ou cefaclor (inúteis).

Ciprofloxacino, só nos pacientes que adquiriram pneumonia no hospital, e se o agente etiológico

for Pseudomonas (mais frequente) ou outro Gram negativo sensível.

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

É uma insuficiência respiratória muito frequente no PS, estatisticamente só perde para as

decorrentes de Asma, AVC e TCE.
Geralmente é de origem cardiogênica: Sobrecarga e falência do ventrículo esquerdo, quando
ocorre aumento da pressão venosa pulmonar levando a transudação de líquido para o interstício
alveolar impedindo a troca gasosa.
A partir daí, aparece a hipoxemia (queda da pO2) e cianose.
O diagnóstico é puramente clínico: o paciente se apresenta com dispneia intensa de início súbito,
dor retroesternal, tosse, tiragem intercostal, batimento asas do nariz, taquipneia, expiração forçada, e
respiração abdominal.
Ausculta: Estertores inspiratórios (sempre presentes), e expiratórios de médias e grossas
bolhas; murmúrio vesicular grosseiro, roncos e sibilos.
Galope cardíaco pode ocorrer.
Há SEMPRE liberação adrenérgica: Palidez, sudorese, taquicardia, hipertensão, e ansiedade.
O Edema Agudo de Pulmão é causado por todas as doenças que causam insuficiência do
coração esquerdo (ventrículo esquerdo):
Isquemia do miocárdio, hipertensão arterial, valvulopatias, cardites, cardiopatia congênita, e
arritmia cardíaca de frequência elevada.
Edema agudo de pulmão sem hipoxemia e cianose, não existe!
Somente a ausculta pulmonar não é critério de diagnóstico!
Diagnóstico diferencial:

1- Embolia pulmonar, broncoespasmo e bronco aspiração, são os mais frequentes.

2- Inalação de gases irritantes, síndrome do desconforto respiratório do adulto, e “overdose” de

substâncias narcóticas, constituem os menos frequentes.

Tratamento no PS: o objetivo é remover as barreiras para oxigenar o sangue, ou

seja, diminuir a pressão de capilar pulmonar!
Você deve manter o paciente sentado com os membros inferiores pendentes, para
diminuir o retorno venoso, oxigenar, obter acesso venoso, e monitorar se possível.
Aplicar:
1- Furosemida 120 mg IV (dose máxima: 1.000 mg por dia) e repetir se necessário usando
até 200 mg por dose.
2- Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5 mg SL a cada 5 minutos (desde que a pressão
sistólica esteja maior que 90 mmHg e a FC maior que 50 bpm). Máximo de 30 mg por dia.
Obs. o mononitrato de isossorbida (Monocordil) não está indicado por ter meia-vida longa (5
horas e 48 minutos, contra apenas 12 minutos do dinitrato), e não estar indicado nas crises, e
sim na profilaxia.
3- Morfina 2 a 4 mg a cada 5 minutos, sempre monitorando efeitos colaterais. É importante
para promover venodilatação, e diminuição da descarga adrenérgica.
4- Se não houver reversão do quadro, encaminhar o paciente para UTI.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA DO ADULTO (IRA)

Ocorre em indivíduos com pulmões normais ou naqueles portadores de DPOC.

É caracterizada pela perda da capacidade dos pulmões em manterem o equilíbrio entre pCO2 e
pO2.
Diante disso decorrem 2 tipos:
1- por Hipoxemia: Diminuição da pO2, mas com ventilação normal.
2- por Hipercapnia: Aumento da pCO2, mas por falência ventilatória.
O diagnóstico de certeza só pode ser feito pela gasometria, raramente disponível num PS.

Uma Saturação de O2 menor que 90% sugere fortemente o diagnóstico, mas o oxímetro de pulso
fornece leituras erradas devidas à má perfusão tecidual, cor da pele, etc. além de não fornecer
nenhum dado sobre a pCO2.
A gasometria é obrigatória, e o diagnóstico é confirmado quando a po2 está menor que 60 mmHg
e a pCo2 maior que 45 mmHg.
Se não puder fazer a gasometria: encaminhe com urgência!
Observar que esses valores correspondem a indivíduos jovens respirando ar ambiente, e ao
nível do mar. Deve ser feita uma correção de acordo com a altitude, e a idade do paciente.
Note que o PH arterial também é muito importante: Alcalose respiratória indica hiperventilação
devido hipoxemia, e acidose respiratória indica aumento abrupto da PCO2.
Não se esqueça de que o sangue para gasometria deve ser transportado envolto em gelo.
Resumindo: O tratamento no PS deve ser orientado para manter as vias aéreas pérvias e
aumentar a pO2 por oxigenação, bronco dilatador, corticoides, etc., e encaminhamento para um
centro com mais recursos.
Aconselho leituras adicionais sobre gasometria, pois é um tema com muitas variáveis que fogem
do objetivo desse livro.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Considera-se Hemorragia Digestiva Alta (HDA) todas as oriundas de lesões proximais a partir do
ligamento de Treitz.
Ocorre geralmente (80% dos casos) por Hipertensão Portal (por cirrose hepática) que ocasiona
Varizes Esofagianas (VE) e Varizes Gástricas (VG).
TRATAMENTO NO PS:
O objetivo principal é corrigir a volemia (hipotensão), passar sonda naso-gastrica e fazer
lavagem gástrica com soro fisiológico, várias vezes (gastando mais ou menos 1,5 litro de soro,
no total) e encaminhar para tratamento endoscópico.
Para tanto, deve ser observado que: não adianta dar muito volume (cristaloides) para corrigir a
volemia, porque este será transferido para o sistema esplâncnico com consequente aumento da
pressão portal, formação de ascite, agravamento da HDA, e com pouquíssimo aumento da pressão
arterial.
Preste atenção: diante disso, é importante pensar um pouco, e manter a hemoglobina em 8 g/dl e
a pressão sistólica em 90 mmHg.
Nestas condições há uma boa perfusão tecidual, e um risco menor de ressangramento.
Repor volume sempre com concentrado de hemácias e de plaquetas (se houver plaquetopenia).
Com a confirmação de Hipertensão Portal, é obrigatória a utilização imediata de drogas vasoativas
esplâncnicas, principalmente a Terlipressina (Glypressin) na dose (em bolus) de 2 mg cada 4 horas e
diminuindo para 1 mg cada 4 horas conforme a evolução do caso.
Nota: o resultado é semelhante ao da escleroterapia endoscópica!
As outras drogas, tais como a Somastostatina e Octreotídio, só servem como complementares
ao tratamento endoscópico.
Outras causas de HDA: Úlcera gastroduodenal, Gastrite aguda, Câncer gástrico, esofagites.

Na Síndrome de Mallory - Weiss (laceração aguda da transição esofagogástrica, por tosse ou

vômito):
Passar sonda naso-gástrica (e fazer lavagem gástrica), instalar pelo menos dois acessos venosos
calibrosos, infundir cristaloides (soro fisiológico a 0,9%), ou sangue total, com velocidade
proporcional ao sangramento, até corrigir a volemia, hemoglobina e PA.
Na suspeita de úlcera gastroduodenal: Utilizar Omeprazol via IV na dose de 80 mg em bolus, e
manter soro com 8 mg de omeprazol por hora.
Note que, aqui, não há necessidade de manter a pressão arterial baixa, porque não há risco de
aumentar o sangramento.
Encaminhar para endoscopia diagnóstica!

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)

O quadro clínico da HDB varia de um sangramento autolimitado, até uma grande hemorragia
com choque hemodinâmico.
No PS: a conduta é sempre estabilizar o paciente (como na HDA).
A descoberta do local do sangramento fornecerá subsídios para a conduta correta.
A HDB varia muito com a idade do paciente:
Na criança: a causa mais comum é o Divertículo de Meckel (divertículo congênito do intestino
delgado).
No adulto: você deve pensar em diverticulite dos cólons, neoplasias, doenças inflamatórias como a
Doença de Crohn, a Retocolite Ulcerativa e, inclusive, aquelas causadas pelo uso de AINH que
também podem causar lesões nos cólons, e no intestino delgado.
Lembre-se que os AINH não causam somente gastrite!
Encaminhar para colonoscopia diagnóstica.
Se a lesão estiver no intestino delgado, a laparotomia exploradora pode ser a opção mais
indicada.
Outras causas: Vide sangramento anal.

CRISE CONVULSIVA

É a manifestação mais frequente em pacientes portadores de epilepsia.

Podem ocorrer em pacientes com tumor cerebral, intoxicação exógena, tétano, histeria, etc.
Atenção: história de Eletroencefalograma NORMAL não exclui epilepsia.
É muito grande a percentagem de EEG falso negativo, e falso positivo.
São inúmeras as causas de uma crise convulsiva. Sugiro leitura complementar.
Independentemente da etiologia da crise, ela deve ser tratada no PS com:
Diazepam 10 mg puro (melhor) ou diluído em 10 ml de água destilada, para evitar que seja injetado
rápido demais, (não use glicose, e nem soro fisiológico devido à instabilidade do diazepam nessas
diluições) via IV(sempre com acesso venoso por cateter calibroso: se ocorrer uma complicação,
pelo menos você tem um acesso venoso confiável).
Interromper a aplicação se a crise parar.
Em seguida, utilize Hidantal (difenil-hidantoína), 1 ampola via intravenosa, lentamente.
A seguir, aplique uma ampola de Gardenal (fenobarbital) via intramuscular.
Concomitantemente, mantenha as vias aéreas pérvias, e ministre, SEMPRE, Oxigênio por
cateter nasal.
Se o paciente estiver alcoolizado e com hipoglicemia, NÃO ADMINISTRE GLICOSE SEM ANTES
APLICAR TIAMINA (vitamina B1)100 mg via IM, pois a Síndrome de Wernicke pode ser
confundida com a Síndrome pós-convulsiva.
Doses
Crianças:
A- Gardenal (1 ampola=200 mg) na dose de 3 mg por kg.
B- Hidantal (1 ampola=250 mg) na dose de 3 mg por kg.
Na verdade, o tratamento de uma crise convulsiva é empírico, e as doses devem ser ajustadas de
acordo com a patologia de base, e à resposta ao Diazepam.
Por ser empírico, existem vários modelos-base, e este me parece bem menos agressivo para ser
utilizado no PS do que a Hidantalização precoce, e outros.

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (STATUS EPILEPTICUS)

É caracterizado por convulsões subentrantes que levam ao edema cerebral (daí a importância do uso
de Dexametasona), coma, e morte.

Em muitos casos, as convulsões só cessam com o uso do anestésico Thionembutal.

Utilize o mesmo esquema acima, mas aumentando a dose para 20 mg de Diazepam puro, IV, em
adultos, e 0,1 a 0,5 mg por kg/por aplicação, em crianças.

Se não houver contraindicação, aplique Dexametasona 10 mg IV.

Pode ocorrer parada respiratória pelo Diazepam. O paciente sempre deve estar em sala de
emergência apropriada ou na UTI.
Encaminhe, pois no PS nada mais há a fazer.
***
Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado.
1ª edição. 2014.
*Todos os Direitos reservados*
Dr. Campos Machado. 2015.

1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO… PARTE 4.

Fazer Plantões Médicos não é uma tarefa fácil. Quando se pensa que sabe, aparece um caso
diferente.
Muitos médicos especialistas que atuam nas Unidades de Pronto atendimento do Governo (UPA)
atendem casos “fora da sua especialidade”.
Na verdade, todos os PS e UPAs funcionam como ambulatórios médicos onde aparece de tudo,
além de urgências e emergências.
O paciente não sabe o que é urgência, e o médico só sabe que não é urgência ao atendê-lo.
Por esse motivo (a diversidade de patologias) alguns médicos de PS têm muita dificuldade em
resolver casos que seriam fáceis para outras especialidades.
Médicos recém-formados, ou não, também têm muita dificuldade. Quando comecei a fazer
plantões, no Hospital das Clínicas de São Paulo, fiz todas as besteiras possíveis!
TODOS OS LIVROS DA SÉRIE "1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO" TÊM O MESMO
OBJETIVO: COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR UM PACIENTE DE PS COM
CONHECIMENTOS PONTUAIS, MAS EFICAZES!
Este e-book vai tornar o seu plantão mais fácil e tranquilo: as dicas estão numa linguagem
simples, mas são abrangentes, fáceis de memorizar e facilitam a tomada RÁPIDA de decisões!

Este livro contém dicas sobre:

1- Baqueteamento dos dedos;
2- Dores no tórax - diagnóstico diferencial;
3- Síndrome de Tietze;
4- Prurido generalizado;
5- Como fazer drenagem de tórax;
6- Como tratar fraturas;
7- Como fazer uma tala gessada;
8- Pronação dolorosa;
9- Sinovites;
10- Sinovite transitória do quadril;
11- Sinovite traumática;
12- Como fazer uma punção intra-articular ou artrocentese;
13- Sinovite gotosa aguda (Gota úrica);
14- Tenossinovite;
15- Cisto sinovial;
16- Bursites: Como fazer uma infiltração;
17- Traumatismo cranioencefálico;
18- Hematomas intracranianos;
19- Acidente vascular cerebral;
20- Infarto agudo do miocárdio;
21- Fibrilação atrial;
22- Insuficiência cardíaca congestiva;
23- Parada cardiorrespiratória;
24- Pericardite.

**

SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES NO PRONTO-SOCORRO, MAS POUCO

LEMBRADOS.

1-BAQUETEAMENTO DOS DEDOS

Têm significado importante no PS. São causados por: hipoxemia crônica do leito ungueal por
doenças pulmonares; vasculopatias; neuropatias; e hepatopatias crônicas.
Inicialmente, há um amolecimento do leito ungueal seguido de aumento da curvatura da unha, por
embebimento dos tecidos moles adjacentes. Todas as unhas têm cor amarelada!
Geralmente estão associados a:
A- Tórax: Carcinoma de brônquio, mesotelioma, timoma, DPOC, pneumoconiose, asma, abscessos,
bronquiectasias, empiema pleural, e fibrose cística.
B- Ap. cardiovascular: Endocardite, CIA e CIV.
C- Ap. digestório: Cirrose, Hepatites crônicas, Cirrose biliar primária (rara, mas fatal), Doença de
Crohn, Retocolite ulcerativa crônica, Doença celíaca (Síndrome de má absorção).
D- Outros: Tireotoxicose, Malformação arteriovenosa ao nível braquial bilateral (“shunt”
arteriovenoso).
Obs. Não confundir com a forma familiar, onde o baqueteamento é discreto, e a coloração da
unha é normal.

2- DORES NO TÓRAX

Estão entre as queixas mais frequentes no PS. Existem dois tipos a serem considerados no exame
físico: Dor localizada e dor difusa.
Direcione seu raciocínio para definir rapidamente a qual tipo pertence:

A- Dor localizada:
Fratura de costela;
Pleurite;
Pericardite;
Herpes zoster;
Infarto pulmonar.
SÍNDROME DE TIETZE: inflamação de uma ou várias cartilagens costais ao nível do esterno.
Esta é a descrição original, mas a inflamação pode ocorrer em qualquer ponto da costela. O
diagnóstico é feito localizando o ponto doloroso que quando fortemente pressionado, reproduz
exatamente o sintoma do paciente. Tem como característica, a irradiação da dor para a região
dorsal do tórax.
Como o início é súbito e muito doloroso, pode ser confundida com IAM. O paciente tem sudorese,
taquicardia, etc.. Se não for tratada pode se tornar crônica. Está quase sempre associada ao estresse.
Tratamento no PS: Corticoide(dexametasona) + analgésicos.

Tratamento ambulatorial:
Antidepressivos com propriedades ansiolíticas (ex: amitriptilina 12,5 a 25mg por dia).
Corticoide sistêmico de depósito (ex: Diprospan IM, Celestone soluspan IM ou Beta 30 IM).
Analgésicos VO.
Massoterapia: massagem com forte compressão digital do ponto doloroso usando
diclofenacodietilamômio gel (uma vez à noite). A melhora é rápida, e a cura total ocorre em 2
semanas.
Infiltração com corticoides (sempre no ponto mais doloroso) pode ser necessária.

B- Dor difusa:
Angina instável;
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);
Esofagite de refluxo;
Espasmo esofágico;
Miocardite;
Dissecção da aorta.

4- PRURIDO GENERALIZADO

O prurido generalizado é um sintoma importante porque pode significar uma doença sistêmica.
Muitos fatores estão envolvidos na manifestação do prurido: Cininas, histamina, proteases,
prostaglandinas, ácidos biliares, e outras substâncias desconhecidas que podem ser produzidas pela
própria doença, etc.
Muitas vezes, é a primeira manifestação das seguintes doenças:
A- Colestase crônica; Exemplo: Cirrose biliar primária (altamente letal).
B- Insuficiência renal crônica;
C- Policitemia vera;
D- Hiper e hipotireoidismo;
E- Tumores de origem hematológica: Doença de Hodgkin, mieloma;
F- Leucemias;
G- Síndrome carcinóide;
H- Ferropenia;
I-Hipersensibilidade a medicamentos (sem erupção cutânea);
J- Mastocitose;
K- Diabetes;
L- Tumores cerebrais.

**

FRATURAS

As fraturas podem ser classificadas em fraturas fechadas, e fraturas expostas.

A fratura exposta precisa rapidamente ser transformada em fechada, pois o osso exposto fica mais
suscetível à osteomielite.
Existem fraturas que aparentemente são fechadas, mas ao exame físico encontra-se um ferimento
puntiforme que significa que o osso se expôs por um instante. Essas fraturas também são
consideradas como expostas.

Transformar uma fratura exposta em fechada significa cirurgia.

A gravidade da fratura depende do local onde ocorre, e se há lesão de estruturas adjacentes.

É bom lembrar que os ossos são estruturas altamente vascularizadas, e sangram muito.

Uma fratura bilateral fechada da diáfise do fêmur, por exemplo, sequestra no mínimo 1000 ml de
sangue.
**
Num PS aparecem fraturas de todos os tipos, e em diferentes localizações, portanto, vamos nos ater
aqui às Fraturas Fechadas que causam maior dano às estruturas adjacentes:

1 - FRATURA DE VÉRTEBRA CERVICAL

É a que causa maior dano à medula espinal por, praticamente, não haver distancia entre a vértebra
fraturada e a dura-máter, e também por que é quase sempre acompanhada de luxação (fratura-
luxação).
Vale lembrar que luxação é a perda total do contato normal entre duas estruturas articuladas.
Luxação ou subluxação, ambas atingem a medula espinal.

2-FRATURAS DE QUALQUER VÉRTEBRA DA COLUNA VERTEBRAL (DORSAL OU

LOMBAR)

Se ao RX (perfil), houver um “achatamento” de uma vértebra maior que 50% da sua altura, há
grande chance de lesão neurológica.
Faça um exame neurológico: Qualquer suspeita de TRM (trauma ráqui medular), encaminhe ao
neurocirurgião.

3-FRATURA SUPRACONDILIANA DE ÚMERO (os côndilos estão ao nível do cotovelo) EM

CRIANÇAS.

É a fratura mais grave, nessa faixa etária, porque a chance de lesão vasculonervosa é enorme, além
da lesão da epífise de crescimento do úmero que, quase sempre, leva à deformidade do cotovelo.
Muitas requerem tratamento cirúrgico.
**

TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS

Todas são cirúrgicas!

Via de acesso venoso com cateter calibroso.
Verifique se há fraturas fechadas associadas.
Verifique se há comorbidades.
Estabilize o paciente.
Encaminhe ao ortopedista com urgência.
Tente reduzi-las (alinhar os fragmentos ósseos) para evitar uma lesão vascular maior. Conseguindo
ou não, faça um curativo com gazes secas esterilizadas, e enfaixe com atadura de crepe. Imobilize
com uma tala gessada.
Nunca deixe o foco de fratura desprotegido!

TRATAMENTO DAS FRATURAS FECHADAS

Via de acesso venoso com cateter calibroso.

Estabilizar o paciente, pesquisar patologia de base, pesquisar outros traumatismos, principalmente
de tórax e crânio.
Hemograma (lembre-se do sequestro de sangue), e glicemia.
Se houver suspeita de fratura de coluna cervical, não retire a imobilização provisória antes de fazer
um exame radiológico. Se o RX puder ser feito na maca, melhor ainda!
Encaminhe se você achar que deve, proteja seu CRM.

* Fratura supracondiliana de úmero em crianças: Verifique o pulso radial, e fixe a imobilização

provisória (tipoia) sempre na posição onde o pulso radial tem mais volume. Encaminhe com
urgência!
**

TRATAMENTO DAS FRATURAS E LUXAÇÕES, NÃO COMPLICADAS.

Toda fratura precisa ser imobilizada para diminuição da dor.

Toda luxação precisa ser reduzida (posta no lugar) para diminuição da dor.
1- Fratura de costela:
Diagnóstico: Você pode ouvir um estalido, colocando o estetoscópio no ponto mais doloroso. Pedir
RX de Tórax (AP+O)
Enfaixamento do tórax.
Receita para casa de AINH, analgésicos e tensor do tórax (órtese ajustável que substitui o
enfaixamento). Explicar ao paciente que durante 40 dias terá dor, mas que a partir do sétimo dia a
dor se tornará cada vez mais suportável.

2- Fratura de clavícula sem desvio:

Diagnóstico: RX de clavícula (AP+Tangencial)
Enfaixamento em "8" ou tipoia + receita para casa de AINH.
Encaminhamento ambulatorial ao ortopedista.

3- Fratura de clavícula com pequeno desvio:

Enfaixamento em "8" + receita AINH + encaminhamento ambulatorial ao ortopedista.

4- Fratura de clavícula com grande desvio:

Não faça nada. Chame um ortopedista.
A redução perfeita só é possível com osteossíntese (colocação de um pino ou placa para fixação dos
fragmentos ósseos).

5- Fratura transversal de qualquer osso longo:

É uma fratura instável (leva à deformidade óssea).
Exemplos: Fratura de fêmur, tíbia, ossos do braço e antebraço. Encaminhar com urgência.

6- Fratura oblíqua ou espiralada de qualquer osso longo sem desvio:

É uma fratura estável.
Tala gessada + receita de AINH + encaminhamento.
Exceção: Fratura de ossos que suportam peso (fêmur e tíbia). Encaminhamento ao ortopedista!

7- Fratura dos dedos do pé e da mão:

Sempre fazer imobilização com esparadrapo e crepe (na mão, complemente com férula de alumínio).
Não use tala gessada!

8- Fratura dos ossos metatarsianos e metacarpianos:

Tala gessada. AINH. Encaminhar.
Fratura transversal: O tratamento é sempre cirúrgico.

9- Fratura do tornozelo sem desvio:

Muito frequente.
Diagnóstico: RX do tornozelo (AP+P).
Tala gessada, e encaminhamento.

10- Fratura do tornozelo com desvio: é uma fratura instável e precisa de cirurgia (osteossíntese).
Chame o ortopedista!

11- Fratura, do colo do fêmur ou transtrocanteriana, com desvio:

Diagnóstico: RX do quadril (AP+perfil).
O membro inferior correspondente aparece encurtado, e a perna está em rotação externa.
Pesquisar patologia de base, fraturas associadas, e estabilizar o paciente.
Encaminhe ao ortopedista!

12- Fratura do punho:

Diagnóstico: RX punho (AP+P+O).
Fratura de Colles: Fratura distal do rádio + fratura da apófise estiloide da ulna.
Sem desvio: tala gessada, e encaminhar sem urgência.
Com desvio: encaminhar, com urgência, ao ortopedista.
A Fratura do escafoide do carpo é muito frequente:
Muitas vezes, o traço de fratura se torna visível ao RX cerca de 10 dias após o trauma.
O RX a ser pedido é: RX do punho (AP+P+O).
13- Luxação de qualquer articulação:
Tente a redução, se não conseguir, encaminhe ao ortopedista.
Se conseguir, imobilize como se fosse uma fratura.
Obs. Não existe “reluxação espontânea”. Reduziu, está reduzida!
Nota: Toda imobilização deve ser feita na posição funcional do membro correspondente.
Exemplo: O 2º dedo (indicador) da mão deve ser imobilizado semifletido, ou seja, na posição que
ele fica quando a mão está em repouso.

14- Fratura dos ossos da face.

Fratura dos OPN (Ossos Próprios do Nariz):
Se houver epistaxe faça um tamponamento anterior, e encaminhe ao Otorrino.
Fratura- afundamento do malar: O paciente não consegue, ou tem muita dificuldade, de abrir e
fechar a boca. Encaminhe ao Otorrino, ou ao Cirurgião buco-maxilo-facial.

15- Entorse de tornozelo.

Muito frequente no PS. Tala gessada, e receita de AINH.
O RX do tornozelo (AP + P) é obrigatório, para se excluir fratura associada.
Encaminhar sem urgência, se não houver suspeita de fratura.
**

COMO FAZER UMA TALA GESSADA

Sobre uma superfície lisa e impermeável, desenrole a atadura gessada comum (No PS nunca tem
gesso sintético) fazendo um movimento de “vai e vem”, controlando a largura, espessura, e o
tamanho que você quer (faça uma medição grosseira: 1 palmo, 2 palmos...).
Use quantas ataduras gessadas forem necessárias para dar firmeza na tala, quando esta endurecer.
Segurando uma extremidade em cada mão, mergulhe a tala numa cuba com água, sem soltar as
pontas, e a recoloque sobre a superfície impermeável. Retire o excesso de água alisando com as
mãos.
Coloque a atadura sobre o membro (já coberto com uma camada de algodão ortopédico), e fixe o
conjunto usando ataduras de crepe.
COMO COLOCAR UMA TALA GESSADA:
Depende de qual osso ou articulação você quer imobilizar. EXEMPLOS DE LOCAIS DE
IMOBILIZAÇÃO:

A- Punho: na face anterior, começando na prega palmar até 3/4 do antebraço.

B- Cotovelo: Na face posterior, começando na junção metacarpo falangeana até ao nível da axila.

C- Joelho: Face anterior, começando da metade da perna até a raiz da coxa.

Fica bem mais fácil colocar essa tala com o paciente deitado, em decúbito dorsal, e com o tornozelo
apoiado sobre um coxim.

D- Tornozelo: Face posterior, começando da linha metatarso-falangeana até 3/4 da perna.

Fica bem mais fácil colocar a tala com o paciente deitado em decúbito ventral, e com o joelho
fletido.

E- Ombro (em fratura do colo do úmero): Face posterior, começando no antebraço até a região
axilar com o cotovelo em flexão. Colocação obrigatória de tipoia.
Nesse caso a imobilização é indireta. É feita por tração: Os pesos do braço e do gesso exercem uma
força para baixo.
É conhecida como tala gessada pendente.
O paciente deve dormir “semissentado”.
**

PRONAÇÃO DOLOROSA

Muito frequente no PS.

Dor súbita ao nível do cotovelo.
Ocorre em crianças de zero a 6 anos.
É uma das poucas condições que têm idade para ocorrer.
É sempre provocada por outra pessoa (geralmente a mãe) que puxa fortemente a criança pelo
braço, estando este estendido.
A criança chora muito, não consegue segurar nada na mão, e nem mexer o antebraço.
Tudo isso ocorre por uma luxação da cabeça do rádio, ao nível do cotovelo, mas que não é visível
ao RX, mas este deve ser feito para afastar outra patologia.
Cabe ao médico plantonista fazer a redução, que é muito simples: Segure o antebraço da criança,
e o empurre contra o cotovelo ao mesmo tempo em que pressiona a cabeça do rádio com o seu
polegar, e faz a supinação do antebraço.
Se não conseguir da primeira vez, faça apenas a pressão (com o polegar) na cabeça do rádio, e a
supinação do antebraço. Você vai sentir um “clique”.
Teste a redução dando uma espátula de madeira ou outro objeto para a criança segurar.
Não há necessidade de medicação, e nem de imobilização (só na recidiva).

SINOVITES

É uma denominação genérica para toda, e qualquer, inflamação ou infecção que atinja a sinóvia de
uma articulação.
As mais frequentes num Pronto-Socorro são:

SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL

Acomete crianças até mais ou menos 10 anos de idade.
A criança claudica porque não consegue apoiar o membro inferior no chão, devido à dor forte no
quadril.
O exame radiológico é obrigatório.
Peça sempre RX de bacia em AP (vide 1001 dicas de PS. parte 1) para visualizar as duas
articulações coxofemorais e compará-las.
Considere as seguintes regras ao olhar o RX:

1- Na sinovite transitória do quadril: As estruturas ósseas estão íntegras. Não há febre!

2- Na necrose asséptica da cabeça do fêmur ou doença de Legg-Perthes: Há deformidade da

cabeça do fêmur. Sem febre!
3- Na epifisiolistese: Há um desalinhamento entre a cabeça do fêmur e a epífise. Sem febre!

4- Na osteomielite ou artrite séptica: há imagens de lesão óssea ou presença de gás. Febre alta.

5- No Sarcoma de Ewing: há imagens de lesão óssea “em casca de cebola” devido neoformações
ósseas sucessivas. Diferente da osteomielite, onde há necrose óssea sem neoformações ósseas.
Febre alta.

Tratamento no PS: A sinovite transitória do quadril, geralmente, se inicia alguns dias após uma
infecção viral ou bacteriana das vias aéreas superiores. Receita de AINH, e retorno ambulatorial
com ortopedista, se necessário.
A cura é espontânea, e não deixa sequelas.

SINOVITE TRAUMÁTICA

Ocorre após um traumatismo na articulação.

Mais comum no joelho.
Ao exame, você nota que a patela parece flutuar, indicando a presença de líquido intra-articular
(derrame articular).
O derrame articular pode conter sangue ou líquido sinovial.
Tratamento inicial: AINH, e aplicação de gelo no local (Várias pedras de gelo num saco plástico
envolto com um pano fino para evitar contato direto com a pele).
Aplicar 5 minutos por vez, pelo menos, 4 vezes por dia ou a cada 2 horas, dependendo da
intensidade da dor.
Se a dor for muito intensa, e houver grande quantidade de líquido, há necessidade de se fazer uma
Punção Articular ou artrocentese: se estiver em dúvida quanto à esterilização da sala, não faça
a punção!

COMO FAZER UMA ARTROCENTESE

Artrocentese=punção articular
Sala de pequena cirurgia.
Faça a antissepsia com povidine degermante, e a seguir, aplique povidine tópico.
Coloque um campo fenestrado.
Luvas esterilizadas.
Faça um botão anestésico na face lateral da patela, no espaço entre a patela, e o côndilo femoral
lateral.
Puncione com uma agulha descartável de grosso calibre, sem a seringa, até romper a cápsula, e
aspire com uma seringa de 50 ml.
Muitas vezes, a quantidade retirada se aproxima de 250 ml.
Se o líquido aspirado for claro, e de cor amarelo- citrino é líquido sinovial. Aplique 2 ml de
anestésico, associado a 1 ampola de Diprospan, Celestone soluspan, Beta30, ou equivalente.
Se o líquido for muito hemorrágico (hemartrose), aspire todo o conteúdo, e não aplique nenhum
medicamento.
Faça um curativo, no local puncionado, com uma pequena quantidade de pomada de mupirocina.
Enfaixamento compressivo.

SINOVITE GOTOSA AGUDA

O primeiro episódio ocorre geralmente no pé (Podagra).

É raríssimo a mulher ser acometida de gota úrica e quando ocorre, afeta as grandes
articulações.
Acomete qualquer articulação, mas quando ocorre no joelho, a dor é muito forte e incapacitante.
Ao exame físico, a pele sobre a articulação afetada geralmente tem um tom violáceo.
O derrame articular geralmente é pequeno, não necessitando de punção.
O tratamento no PS visa à eliminação da dor.
Receitar Colchicina (ou Alopurinol) não vai tirar a dor do paciente.
A colchicina só tem ação quando a dose se aproxima da dose tóxica(diarreia):não deve ser
receitada.
O Alopurinol serve para reduzir a uricemia que sempre está baixa na crise de gota úrica!

A Aplicação de Diprospan IM ou Celestone soluspan IM é o tratamento correto. Pode ser

complementado com receita de AINH. A prevenção de recidivas é feita ambulatorialmente.
O uso de gelo, durante 5 minutos por hora, no local, ajuda a aliviar a dor. Nunca receite compressas
quentes. Encaminhe para tratamento ambulatorial da hiperuricemia.
Vale lembrar que a dosagem de ácido úrico durante a crise é sempre normal! O diagnóstico é
clínico!
Nunca imobilize!

TENOSSINOVITE

É a inflamação de um tendão, e da bainha sinovial que o recobre.

Ocorre geralmente no punho, devido esforços repetitivos, e excessivos.
Em muitos casos, é considerada como doença do trabalho (LER = lesão por esforço repetitivo).
Seja qual for a etiologia, no PS isso interessa pouco, o tratamento se restringe à eliminação da
dor.
Tratamento: tala gessada, e receita de AINH.
Encaminhamento ambulatorial ao ortopedista.

CISTO SINOVIAL

Ocorre frequentemente no punho, tanto na face anterior como na posterior, e quase sempre é
decorrente de tenossinovites de repetição.
Ao exame físico não se nota nenhum sinal de inflamação.
Geralmente, tem mais ou menos 2 centímetros de diâmetro, tem consistência dura, e é pouco
doloroso à palpação.
Assim como o cisto de Baker (cisto na região poplítea do joelho), não é uma urgência, mas os
pacientes procuram o PS, principalmente em regiões afastadas dos grandes centros.
Não sei quem vai ler este e-book, então vou tentar explicar o que pode ser feito no PS.
O tratamento mais aceito é o tratamento cirúrgico, mas sabe-se que quando o cisto se rompe
espontaneamente, a cura ocorre em quase 60% dos casos.
Baseado nisso, a conduta no PS pode ser feita da seguinte maneira, tomando-se todos os cuidados de
assepsia, e antissepsia:
Faça um botão anestésico sobre o cisto.
Introduza uma agulha de calibre 10(sem a seringa), e faça uma forte pressão digital sobre o
cisto para expulsar seu conteúdo gelatinoso através da agulha.
Não use seringa para aspirar. O conteúdo do cisto é incolor, e tem característica gelatinosa (daí
a consistência dura). É muito difícil de ser aspirado.
Retire a agulha, e pelo mesmo orifício, injete 1 ml de xilocaína misturada com Corticoide de
depósito, tipo Diprospan ou Celestone soluspan, usando uma seringa com agulha 25x7 até encher o
cisto.
Pressione firmemente o cisto, até que ele se rompa.
Curativo com mupirocina no local da punção, e enfaixamento compressivo com atadura de crepe por
24 horas.
Todo enfaixamento compressivo é feito colocando-se muitas gazes sobre o ponto que você quer
pressionar, e não apertando demasiadamente a atadura de crepe.
É sabido que toda vez que se usa corticoide, em qualquer lesão ortopédica, um ponto fraco é
formado no local.
Por isso, o membro afetado deve ficar em repouso por 15 dias, imobilizado ou não.
Exemplo: Quase todas as roturas do tendão de Aquiles, em esportistas, ocorrem após infiltração
de corticoides.

BURSITE

Qualquer inflamação de uma bursa leva essa denominação.

Mais frequente no ombro, cotovelo e per trocanteriana.
Não confundir com Capsulite Adesiva do ombro (dor, e limitação dos movimentos do ombro por
retração da cápsula).
A dor é muito forte, principalmente na bursite do ombro.
Não aplique Dolantina ou Tramal porque não têm efeito algum sobre este tipo de dor.
Tratamento no PS:
Bursite de ombro: corticoide IM e AINH. Infiltração com xilocaína e corticoide de depósito
(Diprospan ou equivalente).

COMO FAZER UMA INFILTRAÇÃO

Assepsia, e antissepsia do ombro.
Verifique previamente a localização exata do ponto mais doloroso (faça uma marcação na pele com
um pedaço de espátula).
Coloque luvas esterilizadas, esterilize a pele com álcool iodado ou povidine degermante.
A seguir, injete 2 ml de anestésico +1 ampola de corticoide (Diprospan ou Celestone soluspan)
exatamente no ponto mais doloroso, tomando o cuidado de introduzir 1/3 dessa solução dentro
da bursa, e o restante na capsula adjacente localizada logo abaixo da bursa (ao injetar você vai
sentir resistência, a cápsula tem consistência dura), pois esta também se encontra com
inflamação.
Receitar analgésicos, e orientar o paciente que a dor retornará, mas não tão forte, mas que em 24
horas praticamente terá desaparecido.
Imobilizar com tipoia.

BURSITE DE OLÉCRANO

Pouco dolorosa.
Quase sempre, se apresenta distendida pela presença de líquido seroso em seu interior.
O tratamento é feito aspirando-se esse líquido, e introduzindo 1 ml de xilocaína associada a 1 ml
de Celestone soluspan (ou equivalente).
Enfaixamento compressivo.
Geralmente evoluem para a cronicidade, culminando com a bursectomia.
**

TRAUMATISMO CRÂNIO - ENCEFÁLICO (TCE)

A cada dia, aumenta mais a sua frequência no PS.

Acidente de trânsito é a maior causa.
O TCE pode ocorrer por:
1-Trauma direto (rotura da artéria cerebral média).
É a causa do hematoma extradural.
2-Trauma indireto: Desaceleração abrupta, gerando uma força de cisalhamento (a mesma força que
uma tesoura corta um papel) que lesa o cérebro.
É a causa principal do hematoma subdural.
O exame físico tem que ser rápido, e efetivo.
Comece pelas pupilas:
Se há anisocoria, encaminhe rapidamente, não perca tempo tentando descobrir a causa.
A gravidade da lesão é obtida pela escala de Glasgow:
Grave = abaixo de 9= Intube o paciente.
Moderada (9 a 12).
Leve (13 a 15).
Pesquise lesões de outros órgãos.
Enquanto espera, estabilize o paciente:
1-Manter o paciente em decúbito com 30° de elevação da cabeceira. Acesso venoso com cateter
de grosso calibre.
2-Vias aéreas permeáveis (utilize a cânula de Guedel).
3-Sonda naso-gástrica.
4-Sonda vesical.
5-Oxigênio.
6-Colar cervical até descartar TRM.
7-Manter PA sistólica maior ou igual a 90 mmHg (com adrenalina se necessário).

NÃO AUMENTE A PA, À CUSTA DE AUMENTO DA VOLEMIA.

Não usar soro glicosado para corrigir hipoglicemia: para não dar mais volume.

8-Hemograma, glicemia, e dosagem de Sódio. Corrija a hipoglicemia com ampolas de glicose a

25%.

9-Prefira a sedação com narcóticos: Morfina ou Fentanil.

Não utilize hipnóticos (Propofol ou Midazolam), e nem barbitúricos.

10-A tomografia de crânio é obrigatória.

11-Baixe a temperatura do paciente com 2 g de Dipirona IV ou por métodos físicos.
O uso de manitol na dose de 0,25 a 1,00 g por kg de peso (correr em 10 minutos) está indicado
quando há suspeita de edema cerebral em desenvolvimento, mas deixe a equipe de neurologia
decidir isso (se estiver sozinho no plantão, aplique).
O uso de corticosteroides não é recomendado por alguns serviços de neurologia, eles não dizem
por quê! Mas eu acho que uma única dose de 10 mg IV de Dexametasona, em bolus, está
indicada.

Nota: a Sonda Nasogástrica é importantíssima! A hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos,

e alterações visuais) se instala rapidamente. Uma pneumonia aspirativa reduz muito a chance de
sobrevida do paciente!

HEMATOMAS INTRACRANIANOS POR TCE

1-HEMATOMA SUBDURAL AGUDO (HSDA) ocorre em cerca de 30% dos TCEs graves.
Tem 50 a 90% de letalidade.
A causa mais comum é o Acidente de trânsito.
É causado pela Força de Cisalhamento (desaceleração brusca) = Trauma indireto.
A maior taxa de mortalidade ocorre com Glasgow menor ou igual a 8.
No TCE grave, sempre pedir tomografia de crânio: é o único exame para hematomas
intracranianos.
NO HSDA A TOMOGRAFIA SEMPRE MOSTRA UM EFEITO DE MASSA COMPRIMINDO
O CÉREBRO:
Se o hematoma for menor ou igual a 1 centímetro, o tratamento é sempre conservador desde
que não haja hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos e alterações visuais), edema cerebral
ou deficit neurológico significativo.

2- HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO (HSDC):

Aparece mais em idosos, 7 a 30 dias após um TCE leve.
Apresenta-se na forma de sintomas sugestivos de isquemia cerebral leve, e um quadro clínico
compatível com demência senil ou doença de Alzheimer.

Muitos procuram o PS devido cefaleia, confusão, crise convulsiva, diminuição da memória, e

depressão.

Obs. tenha um cuidado maior ao atender esses pacientes: nunca exclua “maus tratos”, como
causa!

3- HEMATOMA EPIDURAL OU EXTRADURAL ocorre pela rotura da artéria Meníngea

Média.

É causado por trauma craniano direto.

O hematoma se localiza entre a dura-máter e o crânio.
Apresenta os mesmos critérios para cirurgia do HSDA.
No PS o tratamento se restringe à estabilização do paciente como já descrito no capítulo TCE,
aplicação da sonda nasogástrica (deve ser feita em todos), e encaminhamento como
emergência!
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

Muito frequente.
Ocorre por privação da oxigenação de parte do cérebro por interrupção da artéria correspondente.
Pode ocorrer por:

1- ISQUEMIA: AVC ISQUÊMICO.

Bloqueio arterial abrupto por coágulo ou êmbolo:

O AVC isquêmico corresponde a mais de 80% dos casos.

Diagnóstico: Tomografia de crânio sem contraste.

Ressonância Magnética é o exame mais indicado: melhor análise da base do cérebro, e melhor
para AVC isquêmico.
Nem todo PS tem tomógrafo à disposição, então você que terá que fazer o diagnóstico clínico,
estabilizar o paciente, e encaminhar.
O exame físico deve obrigatoriamente incluir palpação e ausculta das carótidas, exame vascular
periférico, ausculta do coração e pulmões.
ECG, hemograma, glicemia, ureia, creatinina, coagulograma, e gasometria (se possível).

COMPARAÇÃO DAS CONDUTAS no PS:

1- No AVC Isquêmico:
A pressão arterial geralmente está alta. Não baixe a pressão arterial! Pode estar em 220 x 140
mmHg: não baixe, porque aumenta a extensão da área lesada.
O uso de nitroprussiato só deve ser feito na UTI.

2- No AVC Hemorrágico:
A PA sistólica não pode ser superior a 180 mmHg (daí a importância da tomografia de crânio, para
estabelecer o tipo do AVC).

3- No AVC Isquêmico, se houver fibrilação atrial utilize heparina 5.000 UI, IV.

4- No AVC Hemorrágico: Não use heparina

A glicemia NUNCA PODE SER SUPERIOR A 120 MG% (INDEPENDE DO TIPO DO AVC),
portanto, não use Soro glicosado ou soro Glicofisiológico.
Utilize insulina regular se necessário, mas não de forma contínua.
5- O uso de 500 mg de AAS via oral é obrigatório no AVC isquêmico!
6- Se houver hipotensão (rara): corrija a volemia com Soro Fisiológico a 0,9% com potássio ou
Ringer-Lactato, e peça outra glicemia.

7- Digitalize se houver Insuficiência Cardíaca.

8- Oxigênio por cateter nasal a 5 litros/minuto.

9- O uso de glicose só é permitido se a glicemia estiver abaixo de 60 mg%.

A função do médico plantonista é encaminhar o paciente com o primeiro atendimento bem

feito, pois disso depende o prognóstico do paciente.
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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

O verdadeiro tratamento do IAM é a reperfusão do miocárdio.

O tempo decorrido entre o atendimento no PS, e o tratamento numa UTI coronariana é o fator
determinante do insucesso ou do sucesso para o paciente com IAM.
Assim sendo, é de fundamental importância um bom atendimento no PS.
Essa expressão “bom atendimento” varia muito, pelo menos aqui, no Brasil.

A uniformização do primeiro atendimento ainda é a melhor forma de se aproximar do “bom

atendimento”.

Acontece que o Brasil é muito grande, e a UTI pode estar longe, então se conclui que a velocidade
no atendimento é muito importante.
O diagnóstico é feito pela dor retroesternal difusa, aumento das enzimas, e
supradesnivelamento (ou supradesnível) do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo.
Ao exame físico, você poderá observar se há taquicardia (prognóstico ruim), sopros, ou terceira
bulha.
SE HOUVER HIPERTENSÃO, não baixe a pressão arterial, sob nenhuma hipótese, para não
aumentar a extensão da necrose. NÃO IMPORTA O QUANTO ELA ESTEJA ALTA, NÃO
BAIXE!

O tratamento no PS se restringe a:
Morfina, Oxigênio, Nitrato, AAS e Encaminhamento = MONAE.

Morfina: 2 mg IV(pode repetir s/n).

Oxigênio: com máscara, 5 litros por minuto.
Nitrato: Dinitrato de isossorbida SL (Isordil), não use IV(vai diminuir muito a PA sem trazer
beneficio algum para o paciente).
Não use o mononitrato de isossorbida (monocordil) porque tem meia-vida de horas, contra apenas
12 minutos do dinitrato...
AAS: 500 mg VO.
ENCAMINHAMENTO: Emergencial (se o ECG for convincente, não espere o resultado das
enzimas).
Não se esqueça de providenciar um bom acesso venoso, com cateter de grosso calibre.

Enquanto espera a remoção do paciente, mantenha sua estabilização (atuando somente na

intercorrência), e se der tempo, aproveite para pesquisar comorbidades que poderão influir no
tratamento (diabetes, hipertensão, dislipidemias, etc.).

FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)

É a mais frequente das arritmias cardíacas graves.

Aparece em qualquer PS.
Mais dia ou menos dia, você vai atender uma.
Não confunda “Flutter” atrial com a FA aqui descrita.
Não cabe aqui nenhum comentário sobre alterações eletrofisiológicas na FA (sugiro leitura
complementar).
Aparece em qualquer quadro que ocasione dilatação atrial.
Diagnóstico:
O ECG mostra ondas “p” com aspecto bimodal demonstrando um aumento no tempo de
despolarização (na verdade, elas não existem, e as que aparecem são onda F). Existem várias
alterações eletrocardiográficas que no PS tem pouco significado.
O diagnóstico é fácil, mas o tratamento é muito difícil.

No PS, o uso de 200 ou 400 mg de amiodarona VO pode reverter uma FA, e deve ser feito.

Mas uma FA, às vezes, só pode ser revertida por cirurgia, daí a dificuldade!

Tratar sempre a patologia de base: Hipertireoidismo (muito comum), Hipertensão, cardiopatia

isquêmica, lesão valvar reumática, e ICC.
Se não houver resposta, encaminhe em caráter emergencial, com bom acesso venoso para manter
veia com SF 0,9%.

AAS 500 mg, VO, é obrigatório!

Heparina ou warfarina estão contraindicadas (exceção: lesão da válvula mitral e FA

paroxística).
O tratamento da FA no PS é difícil até para um cardiologista.
Não fique segurando o caso, encaminhe sempre!
**

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

Como você sabe, a ICC =ICE+ICD.

Lembrar que um paciente pode apresentar ICE isoladamente, mas não ICD.

São mais frequentes no PS, os casos com ICC descompensada (geralmente por não adesão ao
tratamento ou subdosagem).
O atendimento no PS visa descobrir a causa da descompensação.
PEÇA ECG, HEMOGRAMA, RX DE TÓRAX (PA+P), CK-MB, E TROPONINAS.

O ECG mostrará sinais de sobrecarga ventricular esquerda e direita (com aumento da

amplitude do QRS) em todas as derivações V (de V1 a V6).

Se houver supradesnivelamento do ST em duas derivações contíguas, há grande possibilidade de

IAM porque a maior causa de ICC é a cardiomiopatia que quase sempre está associada a uma
doença coronariana.

Hemograma com leucocitose: pense em pneumonia.

RX de tórax (PA+P) pode mostrar a presença de infiltrado e derrame pleural.

Um paciente com ICC “deveria” estar em tratamento com 4 classes de medicamentos:

1-Betabloqueador;
2-Inibidor da ECA (enzima conversora de Angiotensina);
3- Espironolactona;
4- Um inotrópico (digitálico).
Verificar se o paciente está em uso dessas substâncias, e se a dose está correta.
Encaminhe para cardiologista como urgência.

Se não houver esta possibilidade, ou se você for o único médico disponível, e não descobriu a
causa da descompensação, refaça o tratamento de ICC:
1-Cedilanide 1 ampola IV, se houver hepatomegalia dolorosa à palpação. Oxigênio.
2-Betabloqueador (o mesmo que o paciente estava usando, não use se houver bradicardia ou
DPOC).
3-Captopril 25 mg sublingual + 25mg VO, se houver hipertensão. Repetir se necessário.
4-Espironolactona 200 mg VO, após 1 amp IV de furosemida para diminuir o edema de membros
inferiores. Passar uma sonda vesical para balanço hídrico.
Não faça paracentese!
Siga tratando o que vai aparecendo!

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PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Figura 1 : Assistolia

Figura 2 : atividade elétrica sem pulso

Figura 3 : fibrilação ventricular

A PCR é dividida em 3 grupos:

1-ASSISTOLIA;
2-ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO;
3-FIBRILAÇÃO VENTRICULAR OU TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (é a
causa de 80% das PCR).
*MEMORIZOU? AGORA ESQUEÇA POR UM TEMPO.

SE HÁ PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (o paciente não responde a nenhum estímulo, e

não tem pulso) você deve:
A- ABRIR AS VIAS AÉREAS:
Levante o queixo, e puxe a mandíbula do paciente.
Verificar se há corpo estranho.
PEDIR (gritar por) DESFIBRILADOR.
Instalar oxigênio.

B- VENTILAR COM MÁSCARA, E AMBÚ A CADA 2 MINUTOS ou a cada 200 massagens

(adaptar bem o oxigênio na máscara). Se não houver respiração ou esforço respiratório: PEDIR
MATERIAL PARA INTUBAÇÃO.

C- FAZER A CIRCULAÇÃO MECÂNICA com 100 massagens externas por minuto. É a mais
importante manobra externa. Só pare quando obtiver ritmo!

D- DESFIBRILAR COM 360 JOULES com uma pá subclavicular direita, e a outra no 5º espaço
intercostal esquerdo, na linha axilar média (não precisa contar, vá logo à direção). A
DESFIBRILAÇÃO É A PRINCIPAL AÇÃO!

E- ENQUANTO ISSO: Acesso venoso com cateter calibroso (dois acessos), instalação do
monitor cardíaco.

F- REAVALIE (após pelo menos 1 ciclo de massagem): Lembre-se das figuras acima.
NÃO ECONOMIZE DESFIBRILADOR (sempre com 360 joules). Não se esqueça de
desconectar o Oxigênio antes de desfibrilar.

G- INTUBAÇÃO: Lembre-se que a melhor forma de garantir a recuperação do paciente, é ele

estando intubado (além de evitar recidiva ainda diminui o espaço morto).
Utilizar Midazolam. Vide "1001 dicas de PS. Parte 1".

H- SE PERSISTIR qualquer das figuras acima:

Usar Adrenalina 1 mg (=1 ampola 1:1000) IV (sempre em bolus) A CADA 3 MINUTOS
(levantar o braço, com o acesso venoso, após cada aplicação de qualquer medicamento).
É USADA PARA OBTER RITMO.
NÃO ECONOMIZE ADRENALINA!
DESFIBRILAR ATÉ OBTER QUALQUER RITMO.
Se for maior que 60 /minuto, melhor ainda!
Nota: Na fase de obtenção de ritmo, e depois de usar várias ampolas de adrenalina, eu administro 2
ampolas de Gluconato de cálcio a 10%, antes de desfibrilar para facilitar a obtenção do ritmo.
Nunca vi contraindicação, mas a decisão é sua!

I- AMIODARONA: Usada para melhorar, e manter ritmo. Diluir 2 ampolas em 50 ml de SG5%.

Correr em 5 minutos. Repetir após 5 minutos.

J- LIDOCAÍNA: Se não houver resposta com a amiodarona. Dose: 4 ampolas (paciente com mais
ou menos 70 kg) IV (bolus) a cada 5 minutos. Se não houver melhora do ritmo com essas duas
drogas iniciar:

K- PROCAINAMIDA: 3 ampolas IV (paciente com mais ou menos 70 kg) a cada 5 minutos.

L- Após a reversão da FV/TVSP: Manter a última droga que obteve o ritmo ideal em 500 ml de
solução fisiológica, IV, gota a gota.
Verificar a dose total diária depois!

Obs. Não pare o que você está fazendo para fazer as contas de miligramas por kg, etc. Tem que
reanimar, então reanime! Não fique perdendo tempo! Por exemplo: Lidocaína de 1 a 1,5
mg/kg.1 ampola=20 mg. “Quanto será que o paciente pesa?” Pare com isso!

***

TRAUMATISMO DE TÓRAX

No PS, o único procedimento que pode ser feito pelo plantonista é a drenagem de tórax.
Presença de pneumotórax: Drenar no 2º espaço intercostal.
Paciente sentado. Anestesia local.
Sempre faça punção do tórax antes de decidir que tipo de drenagem vai usar:
Punção: introduza uma agulha de grosso calibre (10) acoplada a um equipo com SF 0,9%, rente
à borda superior da costela até atingir a pleura!
Use seu dedo como freio, para evitar que a agulha atinja estruturas pulmonares.

1- Se houver saída de ar (você verá as bolhas no equipo), faça uma incisão horizontal na pele e
subcutâneo. Divulsão romba.
Introduza o dreno multiperfurado rompendo a pleura, e acompanhando o gradeado costal para
não lesar o pulmão. Sempre no sentido oblíquo.
Faça uma sutura “em bolsa” para fixar dreno.
Curativo com quantidade suficiente de gazes para impedir entrada de ar.
Instale a drenagem para pneumotórax conforme modelo abaixo.
Presença de hemotórax (com ou sem pneumotórax associado): Drenar no 5º ou 6º espaço
intercostal, na linha axilar média.
Mesmo procedimento anterior.
Sempre usar dreno multiperfurado. O calibre do dreno depende do tamanho do paciente. Pode ser
usado calibre de, no máximo, meia polegada (1,25 cm).

2- Se houver saída de sangue pela seringa: instale a drenagem para hemotórax conforme o
modelo abaixo.
OBS.1: Lembre-se que se houver pneumotórax associado, a drenagem É SEMPRE no 5º ou 6º
espaço intercostal.
OBS.2: Sem o uso do aspirador não é possível, por motivos óbvios, drenar um hemotórax!
OBS.3: No hemotórax grande, A TORACOTOMIA SEMPRE É NECESSÁRIA para evitar a
paquipleuris (fibrose da pleura, pela irritação causada pelo sangue).
Sempre encaminhe o paciente.
Só faça drenagem se o hemotórax for muito grande, e estiver desviando o mediastino.

A força de aspiração pode ser controlada, suspendendo ou abaixando o “respiro” mergulhado ("o do
meio") no frasco, ao qual o aspirador está acoplado (segundo frasco). Quanto mais mergulhado,
mais forte será a aspiração.
Como fazer: Providencie um sistema fechado de drenagem. Se não tiver, construa um dos seguintes
modelos:

Frasco para drenagem de pneumotórax

Frascos para drenagem de hemotórax com aspirador

PERICARDITE

Dor precordial localizada.

Não há irradiação da dor.
Geralmente a DOR é em “pontada”, E MELHORA NA POSIÇÃO SENTADA.

CAUSAS: IAM, infecção viral (vírus coxsackie é um enterovírus), Síndrome de Dressler

(pericardite, com febre, que ocorre algumas semanas após IAM), doenças autoimunes, e
traumatismo de tórax.
Pode eventualmente estar associada à pleurite, formando uma pleuropericardite.

EXAME FÍSICO: Ausculta do Atrito pericárdico (som parecido com o de roçar um sapato de
couro no outro) localizado EXATAMENTE NA BORDA ESTERNAL ESQUERDA.
Pode ocorrer derrame pericárdico com tamponamento em casos de ferimento no precórdio.
Uma das técnicas de punção aspirativa, consiste em introduzir uma agulha comprida e de grosso
calibre, com mandril, no lado esquerdo do apêndice xifoide, rente ao esterno e, obliquamente,
em direção a um ponto imaginário no terço proximal da clavícula esquerda.
Só faça esse procedimento se você for o único médico disponível. É necessário treinamento
específico!

IMPORTANTE: na Pericardite, o ECG mostra elevação desproporcional do segmento ST, sem o

supradesnivelamento correspondente.
O RX de tórax (PA) pode mostrar um aumento da área cardíaca, mas há necessidade de confirmação
por ecocardiograma.

TRATAMENTO NO PS: Dexametasona 10 mg, IV, Analgésicos com AINH, dose única de
corticoide de depósito (Diprospan), via IM e encaminhar com cópia do ECG (para comparação
posterior).
***
Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado.
1ª Edição. 2015.
*Todos os direitos reservados*
Leia: 1001 Dicas de Pronto-socorro - partes 1, 2 e 3.