Diferença entre anotação de enfermagem e evolução de

enfermagem:

1- Anotação de enfermagem: são anotações feitas sobre os procedimentos executados no

momento da ação.

A anotação de enfermagem serve como documento de respaldo para o paciente e a equipe

que dá assistência ao paciente. Serve como base de estudo e para verificar se os cuidados estão
sendo prestados de acordo com a prescrição médica e as técnicas necessárias.

2- Evolução de enfermagem: É feita a cada 24 horas, onde se anota toda a evolução do

paciente.

Ex: EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Gestante no 3º trimestre de gestação (33 semanas e 2 dias), independente de cuidados de

enfermagem, compareceu à unidade básica de saúde para realização de acompanhamento pré-
natal. Refere sono e repouso contínuo e tranquilo em sua residência, alimentação adequada,
porém, ingesta hídrica deficiente. Refere diurese com cor e odor característicos e constipação
intestinal. SSVV do momento PA: 130x80 mmHg; FC: 77 bpm; FR: 14 rpm; T: 36,3 ºC. Ao
exame físico cliente consciente, orientada auto e alo psiquicamente, comunicativa; à inspeção
tórax plano, pele íntegra, mamas simétricas, hidratadas, presença de rede de Haller, tubérculos de
Montgomery, poucas estrias, mamilos protusos, ausência de fissuras, sinais flogísticos ou lesões, à
palpação expansibilidade torácica simétrica e preservada, frêmito tátil preservado, ausência de
colostro à expressão areolar, massas ou nódulos; à percussão som claro pulmonar e à ausculta
MVFD s/RA. Ausculta cardíaca 2BCRNF s/sopro com 72 bpm em foco aórtico, 73 bpm em foco
pulmonar, 72 bpm em foco tricúspide e 72 em foco mitral. Apresenta à inspeção abdome
gravídico, simétrico, cicatriz umbilical centralizada, ausência de sujidades, estrias ou lesões e
presença de linha nigra; à ausculta RHA presentes normoperistálticos em 16 rpm, BCF em 130
bpm conferidos com sonar Doppler. À palpação: SAP com situação de feto em eixo longitudinal,
apresentação pélvica e posição à direita em relação ao eixo materno. Altura uterina de 33 cm.
Genitália não inspecionada devido à recusa do cliente. Membros superiores: ausência de sinais
flogísticos, perfusão periférica e movimentação preservadas. Membros inferiores: perfusão
periférica preservada e ausência de lesões, edema ou varizes. Segue sem queixas ou
intercorrências.

Evolução:

Deve abranger:
- Nível de consciência (sonolento, confuso);
- Locomoção (acamado, deambulando);
- PA (elevada, anotar valores SSVV);
- Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não, porque?);
- Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?);
- Incisão cirúrgica (dreno, cateter);
- Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);
- Sondas (fechada ou aberta);
- Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD);
- Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
- Queixas (náuseas, dor, etc.)