Protocolo AVC trata atendimento

11/06/2021 GED - Sistema de Controle de Documento [Relatório]
PROTOCOLO CLINICO 001.163.5.0002
Titulo: Protocolo de Acidente vascular Cerebral

Versão: 2
Fase Dt/Hr Inicio Dt/Hr Fechamento Usuário

Criação 27/11/2020 16:51 20/05/2021 18:56 Saulo Ramos Ribeiro
Revisão 20/05/2021 18:56 20/05/2021 18:59 Daniel Bezerra
Revisão SCIH 20/05/2021 19:00 31/05/2021 13:17 Paula Marques Vidal - Médica SCIH/CCIH
Aprovação 31/05/2021 13:17 02/06/2021 18:56 Marcelo Calderaro
Finalização 02/06/2021 18:56 04/06/2021 12:24 Marise de Freitas Tavares - Qualidade
ÍNDICE PÁGINA
1. Objetivo 01
2. Abrangência 01
3. Descrição/Definição 02
4. Referência 44
5. Anexo 49
1. Objetivo
Este protocolo tem por objetivo sistematizar o atendimento ao paciente acometido por Acidente Vascular Cerebral(AVC) à luz das
melhores práticas e evidências1–5 ?. De modo a auxiliar a melhora contínuada qualidade do atendimento destes pacientes, serão
colhidos e avaliados indicadores de qualidade em todas as etapas dos processos descrito neste documento.
2. Abrangência
São elegíveis para inclusão neste protocolo quaisquer pacientes que apresentem, de forma aguda, qualquer um dos seguintes
sintomas nas duas últimas semanas precedentes à chegada ao hospital:
· Dormência ou fraqueza na face, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo;
· Dificuldade para falar ou compreender;
· Dificuldade de enxergar em um ou ambos os olhos;
· Visão dupla;
· Perda de equilíbrio ou de coordenação;
· Vertigem súbita;
· Dor de cabeça intensa não usual;
· Rebaixamento do nível de consciência súbito.
Observação: Pacientes oriundos de outro hospital receberão continuidade do tratamento de acordo com a fase da doença em que se
encontrarem.
smweb.amil.com.br/ControleDocumento/Rel_DocumentoHtml.aspx?IdDocumento=105465 1/22
3. Descrição/Definição
3.1. Acidente Vascular Cerebral - Reconhecimento, ativação do Protocolo AVC, e abordagem inicial.
3.1.1. Conceitos-chave
O diagnóstico de AVC deve ser considerado em todo paciente, em qualquer idade, com suspeita de défice neurológico focal de início
agudo.
O sucesso do tratamento do paciente com AVC agudo é extremamente dependente do tempo, ou seja, quanto mais rapidamente forem
instituídas as medidas terapêuticas, maiores as chances de recuperação do paciente.
Um dos momentos cruciais para a realização de um atendimento rápido é o primeiro reconhecimento da suspeita de AVC e seu
encaminhamento apropriado. Todos os profissionais envolvidos no atendimento ao paciente com AVC – incluindo o atendimento pré-
hospitalar, na triagem e na emergência – devem estar capacitados para realizar este primeiro reconhecimento. Esta capacitação
acontece na admissão com treinamento específico para cada área, anualmente com estratégias in loco, mudança de protocolo e após
eventual desvio dos indicadores se a causa da análise for identificada como necessidade de treinamento.
Os objetivos da abordagem inicial do paciente com AVC devem ser: esclarecer o momento de início dos sintomas;definir dados da
história médica prévia relevantes para tomadas de decisão na fase aguda; garantir estabilidade ventilatória e circulatória; realizar
exames de neuroimagem rapidamente; e determinar a potencial elegibilidade para terapia de reperfusão.
3.1.2. Atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar
3.1.2.1. Paciente que chega por demanda espontânea
O primeiro contato do paciente que chega ao hospital por demanda espontânea é com a recepção da emergência.As recepcionistas
devem estar treinadas para reconhecer sinais e sintomas de AVC e para perguntarem ativamente a razão pela qual a pessoa procurou
o hospital.Caso seja reconhecida a suspeita de AVC, a recepção deverá encaminhar o paciente para atendimento médico e
acionamento do protocolo institucional.
Hospitais que dispõem de triagem realizada por enfermeiros, após o reconhecimento, o paciente deverá ser encaminhado
imediatamente para a sala de emergência.
Uma ferramenta para triagem de pacientes com suspeita de AVC é uso de escalas padronizadas como por exemplo
a CincinnatiPrehospital Stroke Scale (CPSS) ou Los Angeles PrehospitalStroke Screen(LAPSS) que possuem sensibilidade e
especificidade semelhantes.
3.1.2.2. Paciente atendido por resgate de ambulância
O serviço de ambulância, que pode ter sido ativado diretamente, também deve estar treinado para reconhecer ativamente uma
suspeita de AVC. Se em qualquer momento o próprio serviço de ambulância reconhecer a suspeita de AVC ao entrar em contato com
o paciente (por telefone ou in loco), deverá realizar uma pré-notificação ao Hospital,e encaminhar o paciente para o hospital o mais
rápido possível. A equipe médica poderá revisar a história com os familiares e acompanhantes antes da chegada do paciente,
enquanto este é encaminhado ao hospital. É fundamental que toda a equipe vise exaustivamente esclarecer o momento exato do início
dos sintomas,ou quando esta informação não for possível (como um AVC durante o sono por exemplo), o último momento em que o
paciente foi visto assintomático e o momento da identificação dos sintomas devem ser registrados. O serviço de ambulância deve
identificar todas as potenciais testemunhas do ocorrido e conhecedores da história médica prévia do paciente, e encaminhá-las para o
hospital para auxiliar na obtenção de informações sobre o paciente.
Durante o atendimento pré-hospitalar pelo serviço de ambulância, deve-se manter o paciente em dieta zero, iniciar monitorização
cardíaca e oximetria de pulso, fornecer oxigênio suplementar quando necessário para manter a oximetria de pulso superior a 94% e
obter pelo menos um acesso venoso periférico (calibroso se possível, de preferência decalibre 18G). A instalação de uma linha
intravenosa no campo não só facilita a administração de medicamentos e fluidos, mas também pode diminuir o tempo de tratamento
trombolítico após a chegada na emergência. Um teste de glicemiacapilar é mandatório tanto para diagnóstico diferencial quanto para
reduzir danos relacionados a hipoglicemia, que deve ser tratada em caso de medida abaixo de 70mg/dl. Em pacientes com PAS
<120mmHg, deve-se administrar solução salina 0,9% em bolus e manter a cabeceira a zero grau. Por outro lado,elevações da pressão
arterial devem ser tratadas apenas em casos extremos(PA>220/120mmHg) e de maneira cuidadosa, na presença de sinais ou
sintomas de emergência hipertensiva (dissecção aórtica, infarto agudo do miocárdio,encefalopatia hipertensiva e edema agudo de
pulmão). Para pacientes não hipoglicêmicos, fluidos contendo glicose têm o potencial para exacerbar lesão cerebral assim devem ser
evitados, e sugere-se o uso de solução isotônica, como soro fisiológico a 0,9%. Esforços exaustivos devem ser feitos para evitar
atrasos durante o transporte do paciente.
3.1.2.3. Paciente atendido nas unidades de internação
O enfermeiro deverá acionar o código amarelo/protocolo AVC ao identificar qualquer sinal de alerta elegível para inclusão no protocolo
quando paciente se encontrar em unidade não crítica para avaliação médica inicial, enquanto na unidade crítica o médico
intensivista realizará avaliação do paciente.
Sugerimos que após a avaliação médica inicial do paciente em unidade não critica, e prosseguimento do protocolo para realização de
exames de imagem, monitorização multiparamétrica,o paciente seja encaminhado para o setor de emergência, assim, a avaliação pelo
neurologista presencial ou contato com a telemedicina poderá ser mais ágil, acelerando a conduta médica e tomada de decisão.
3.1.3. Abordagem do paciente na emergência
3.1.3.1. Medidas básicas iniciais
A avaliação inicial de um paciente com potencial AVC é semelhante à de outros pacientes críticos: primeiramente deve-se assegurar o
suporte básico de vida, com estabilização imediata das vias aéreas, respiração e circulação. Em pacientes com redução do nível da
consciência ou sinais de insuficiência respiratória, devem ser asseguradas vias aéreas pérvias e suporte ventilatório quando
necessário. Este é rapidamente seguido por uma avaliação de déficits neurológicos e possíveis comorbidades. O objetivo geral da
primeira abordagem será de identificar o diagnóstico de AVC,excluir seus diagnósticos diferenciais (por exemplo, convulsão,
hipoglicemia,enxaqueca complicada, encefalopatia hipertensiva, toxicidade por drogas),identificar outras condições que exigem
intervenção imediata, e identificar dados de história médica prévia que sejam relevantes para o atendimento durante a fase aguda. É
importante verificar presença de outros sintomas relevantes,com atenção especial a cefaleia súbita – que pode sugerir hemorragia
subaracnóidea, dissecção intra ou extracraniana, síndrome de vasoconstrição reversível, leucoencefalopatia posterior reversível,
trombosevenosa cerebral, etc. – e dor torácica ou cervical – que pode indicar a possibilidade de dissecção cervical, dissecção
aórtica, embolia pulmonar ou síndrome coronariana aguda concomitante. A coleta da história visa determinar o último momento em
que o paciente estava assintomático, o uso de medicações (incluindo anticoagulantes,antiplaquetários e anticonvulsivantes), bem
como avaliar possíveis contraindicações à trombólise intravenosa. Deve-se identificar ainda se há história de alergia a contraste iodado
ou presença de marcapasso ou outros implantes metálicos, o que influenciará no protocolo de neuroimagem a ser seguido. Pelo
menos um acesso venoso periférico deve ser obtido, se possível calibroso (18G ou mais). Caso não seja possível a obtenção de
acesso periférico, um acesso venoso femoral guiado por ultrassom pode ser tentado.
Um exame clínico deve ser realizado de maneira sucinta, com foco na aferição dos sinais vitais, glicemia capilar periférica,
determinação do défice neurológico e sua quantificação pela escalade AVC do NIH (NIHSS). Glicemia capilar <70mg/dl deve ser
prontamente corrigida (mais informações no protocolo de controle glicêmico). Deve-se tratara hiperglicemia tendo como meta valores
abaixo de 180 mg/dl. Estes procedimentos não devem retardar o encaminhamento do paciente ao setor de tomografia
computadorizada. Da mesma forma, o controle da pressão arterial como descrito na sessão de atendimento pré-hospitalar, deve ser
realizado com parcimônia e apenas em casos extremos (PA ≥220/120mmHg) e sintomáticos. O controle de hipertensão extrema deve
ser feito exclusivamente com medicamentos intravenosos e de forma gradual e titulada, tendo como primeira escolha o nitroprussiato
de sódio.
Considerando a relação consistente na literatura entre o tempo de administração da trombólise intravenosa e a magnitude de seu
benefício, deve-se tentar ao máximo reduzir o intervalo entre a admissão do paciente e a administração do trombolítico. O objetivo é
administrar esta medicação o mais rapidamente possível, sendo a nossa meta fazê-lo em até 60minutos da chegada do paciente na
emergência ou da identificação dos sintomasno caso de AVCis intra-hospitalares.
O único exame laboratorial semprenecessário antes do início da terapia trombolítica em pacientes sem suspeita decoagulopatia ou uso
de anticoagulantes é a glicemia capilar. Deste modo, todosos esforços devem ser empregados para que o paciente seja encaminhado
àneuroimagem o mais rapidamente possível.
3.1.3.2. Exames Complementares
A Tomografia de Crânio deve ser feitaem até 25 minutos da entrada no hospital (tempo porta-imagem)e interpretada no máximo
dentro de 45 minutos. Após a TC semcontraste, caso o paciente preencha os critérios para a trombólise intravenosa,a administração
desta droga deve ser iniciada já na mesa de tomografia (videseção sobre trombólise intravenosa).
Assim, após a TC sem contraste, casoseja tomada a decisão de trombólise realizado pelo neurologista presencial ouapós discussão
com telemedicina, o bolus será feito na mesa de tomografia e ainfusão poderá ser instalada em bomba de infusão, permitindo que o
pacienteseja encaminhado diretamente para realizar imagem vascular.
O exame de angiografia por TC (angioTC)ou por RM (AngioRM) é fundamental pois a presença de oclusão de grandes vasosproximais
(segmentos M1 e M2 da artéria cerebral média, artéria carótidainterna intracraniana e artéria basilar) motivará o acionamento imediato
daequipe de neurointervenção endovascular. Doentes com marcapasso (ou qualqueroutro impedimento à RM) e alergia a contraste
podem ser tratados comtrombolítico após a TC sem contraste. Caso exista alta suspeição de oclusãoarterial de grandes vasos com
base no julgamento do neurologista presencial outeleneurologia, a angiotomografia poderá ser considerada após a realização
deprotocolo de dessensibilização rápida (hidrocortisona 500 mg intravenoso edifenidramina 25mg intravenosa). O contraste utilizado
no exame deangiotomografia deve ser não-iônico.
A AngioTC só deve atrasar o início datrombólise quando este resultado for importante para a decisão quanto aadministração desta
droga. Exemplos de situações como esta são pacientessuspeita de dissecção aórtica; déficit focal como hemiparesia após
criseconvulsiva (sendo necessário fazer o diagnóstico diferencial com paralisia deTodd); e pacientes com melhora clínica progressiva e
déficit mínimo. Nestaúltima situação a evidência de oclusão ou estenose de grandes vasos doterritório acometido sugere alta
probabilidade de piora subsequente,contribuindo para a decisão de administrar o trombolítico.
O exame preferencial para todo pacientecom AVC agudo é a TC/AngioTC. A RM de crânio pode ser considerada inicialmentea critério
do julgamento do neurologista em casos selecionados como empacientes com ataque isquêmico transitório, não elegíveis à terapia
dereperfusão com base na avaliação inicial ou dúvida diagnóstica. Outras duasindicações da realização da RM de crânio na urgência
serão para a definição daelegibilidade da terapia trombolítica nos pacientes com ictus indeterminado ouAVC durante o sono, e a
definição de elegibilidade para trombectomia empaciente com sintomas para além de 8 horas e com núcleo isquêmico não
extenso,que serão definidos com maiores detalhes no item Elegibilidade paraTME.
Exames de laboratório podem serrelevantes durante a fase aguda, seja para verificação de possíveis critériosde exclusão para
trombólise intravenosa, seja para definir a necessidade decorreção de coagulopatia em pacientes com hemorragia intracraniana.
Examelaboratoriais solicitados incluem:
· Hemograma completo, com resultado imediato da contagem de plaquetas;
· Eletrólitos (na 1ª hora e na 24ª hora);
· Troponina;
· Creatinina, uréia;
· TAP, PTT e INR, com resultado disponível o mais rápido possível, prontosem até uma hora após a solicitação;
· Ecocardiograma e eletrocardiograma devem ser realizados até a 24a horaapós admissão. Ecodoppler de vasos do pescoço
deve ser feito até a 24a horaapós admissão, quando angiotomografia ou angiorressonância não estiverdisponível. Exame de
Holter deve ser indicado em caso de suspeita de fibrilaçãoou flutter atrial, ou a critério de interconsulta com equipe de
cardiologia.
3.1.4. Telemedicina
O uso da telemedicina deverá serrealizado por todos os hospitais que não disponham de neurologista na urgênciapara avaliação dos
pacientes com suspeita de AVC.
Avaliações de telemedicina sãocomprovadamente eficazes para definição correta da elegibilidade de pacientescandidatos a terapia
trombolítica e seleção de pacientes apropriados paraprocedimentos endovasculares, além de fornecer orientação nos casos mais
gravesque se beneficiariam de uma transferência para um hospital com maior capacidadede atendimento ao paciente neurocrítico.
3.1.5. Metas de tempo intra-hospitalar
De forma resumida, as metas de tempomáximo em cada etapa do processo sugeridas são:
· Porta – médico: ≤ 10 minutos;
· Porta – Equipe de AVC: ≤ 15 minutos;
· Porta – início da TC: ≤ 25 minutos;
· Porta – interpretação da TC: ≤ 45 minutos;
· Porta – trombólise (≥50% pacientes): ≤ 60 minutos;
· Porta – admissão a Unidade de AVC: ≤ 6 horas.
3.2. Acidente Vascular CerebralIsquêmico
3.2.1. Conceitos-chave
O AVC isquêmico (AVCI) responde poraproximadamente 80% dos casos de AVC e é uma das emergências clínicas com menorjanela
terapêutica.
O principal alvo terapêutico naabordagem do paciente com AVCI agudo é a reperfusão completa e precoce, quandoelegível. Terapias
de reperfusão incluem a trombólise intravenosa com alteplasee a trombectomia mecânica endovascular.
Pacientes com AVCI podem ser candidatosa trombólise intravenosa, trombectomia endovascular ou ambos. As indicações einício de
ambos os tratamentos são independentes e paralelos,e devem ocorrer o mais rápido possível.
São elementos-chave na realizaçãorápida de terapias de reperfusão na emergência: ativação do protocolo AVCimediatamente após
identificação de suspeita de AVC, encaminhamento imediatopara neuroimagem, realização de bolus de trombolítico na mesa de
tomografia, edirecionamento rápido em casos de indicação de trombectomia mecânica.
3.2.2. Trombólise intravenosa
A trombólise intravenosa comativador de plasminogênio tecidual (TPA IV), ou alteplase, éum tratamento com moderadas taxas de
reperfusão, aplicável a 60% dos pacientesque chegam ao hospital com <2 horas do início dos sintomas e que pode seriniciado sob
condições ótimas em menos de 20 minutos da admissão.6,7 ? O TPA IV implica em aumentorelativo da chance de ausência de
incapacidade funcional após 3 meses do AVC em30-50%.8 ? O benefício do TPA IV decai rapidamentecom o tempo. O número
necessário para tratar (NNT) para melhora de ≥1 ponto naescala de Rankin modificada em 3 meses é de 3,6 quando o bolusé feito
entre 0-90 minutos, e de 5,9 quando entre 180-270 minutos do início dossintomas.9 ?
O TPA IV é benéfico para todo oespectro de gravidade clínica, incluindo pacientes com défices com baixapontuação na escala NIHSS,
pacientes com melhora significativa (porém nãocompleta) durante admissão, e pacientes com défice muito graves.
Maisespecificamente, não há corte na escala NIHSS que definaelegibilidade ou benefício do TPA IV, e deve ser considerado
potencialmenteelegível todo pacientes com défice neurológico considerado relevante. Emborasejam os motivos mais comuns de não-
indicação de trombólise, déficesconsiderados leves ou que apresentam melhora parcial durante avaliação podemainda gerar
incapacidade funcional de longo prazo.10,11 ? O TPA IV também reduz a chance deincapacidade funcional nestas situações.12 ?
A presença de sinais precoces de isquemiaem paciente em janela terapêutica tem concordância interexaminador ruim amoderada, e
estudos não demonstraram modificação do benefício do TPA IV na suapresença13,14 ?; a presença de hipoatenuação em maisde 1/3
do território da artéria cerebral média (multilobar) foi critério deexclusão somente no ensaio ECASS 3 (para janela de 3 a 4,5 horas) e
não noensaio NINDS (janela <3 horas), e deve ser considerado como critériorelativo de exclusão.8,15 ?
Estudos observacionais mostram quepacientes com simuladores de AVC (paralisia pós-ictal, conversão etc.) tratadoscom TPA IV têm
baixíssimas taxas de complicações.16,17 ? Considerando abaixa taxa de complicações e a possibilidade de perda de tratamento
depacientes elegíveis, recomenda-se que em pacientes com défice neurológicomensurável em janela terapêutica em que haja dúvida
quanto à possibilidade desimuladores de AVCI, que o tratamento seja fortemente considerado, não havendooutras contraindicações.
Nestas situações, o uso de técnicas de imagem complementaresa TC simples de crânio – tais como exames de perfusão por TC ou
exame deperfusão e difusão por RM – podem ser úteis e até orientadas pelo neurologista(presencial ou teleneurologia) mas a
preferência deve ser dada para realizaçãorápida da trombólise mediante TC simples.
3.2.2.1. Elegibilidade para TPA IV
3.2.2.1.1. Critérios de inclusão
- Diagnóstico clínico de AVCI associadoa défice neurológico mensurável;
- Pacientes comdéfice neurológico menor são elegíveis, especialmente se o défice puder terimplicação funcional; julgamento clínico de
maneira individualizada énecessária;
- Pacientes comdéfice que melhora significativamente são ainda elegíveis se não houver melhoracompleta do défice;
- Pacientes comdéfice menor ou que melhora significativamente são elegíveis se exame de imagemdemonstrar obstrução arterial
aguda compatível com síndrome clínica;
- Hemorragiaintracraniana descartada por exame de neuroimagem;
- Possibilidade debolus de alteplase em ≤ 4,5 horas do início dos sintomas.
3.2.2.1.2. Contraindicações absolutas
- Dissecção aórticaou intracraniana (dissecção cervical não constitui contraindicação);
- História deneoplasia intracraniana intra-axial (neoplasias extra-axiais, como meningeoma,não constituem contraindicação);
- História de MAVintracraniana;
- História de AVCI há< 3 meses;
- História de TCE não-leve (lesão intracraniana emexame de imagem ou Glasgow 3-12) há < 3 meses;
- História decirurgia intracraniana ou intraespinhal há <3 meses;
- Sintomas ou sinaissugestivos de hemorragia subaracnóidea (mesmo em caso de TC de crânio deadmissão sem sinal de
hemorragia);
- Sangramento internoativo (exceto menstruação);
- Discrasia sanguínea:
· Plaquetas < 100.000/mm3;
· Uso de heparina há <24 horas, exceto se TTPa dentrodo limite normal;
· Uso de varfarina, exceto se INR < 1,8;
- Uso de dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxabana, excetose:
· Última dose > 24 horas E clearance renal> 50mL/min E
· TTPa normal E TT normal (para dabigatrana)
· TTPa normal E TP normal (para rivaroxabana, apixabanaou edoxabana)
· Última dose > 48 horas E
· TTPa normal E TT normal (para dabigatrana)
· TTPa normal E TP normal (para rivaroxabana, apixabanaou edoxabana)
- AVCI relacionado a endocardite infecciosa;
- Punção em sítio arterial não compressível há 7 dias.
3.2.2.1.3. Contraindicaçõesreversíveis: reverter e tratar
Pressão arterial >185/110mmHg.
Somente iniciar infusão após duasmedidas abaixo de 180/105mmHg com 5 minutos de intervalo.
Glicemia <50mg/dL ou >400mg/dL.
Na presença de hipoglicemia, se houverpersistência do défice após correção, o paciente é a princípio elegível paratrombólise;
Iniciar tratamento para hiperglicemiagrave e tratar concomitantemente.
3.2.2.1.4. Contraindicações relativas:considerar relação risco-benefício
- História de hemorragia intracraniana primária;
- História de aneurisma intracraniano não tratado;
- Cirurgia de grande porte ou trauma extracraniano grave há < 14dias:
· Confirmar com cirurgião assistente o tipo de cirurgia e o potencialespecífico de complicações hemorrágicas.
· Hemorragia gastrointestinal ou genitourinária há < 21 dias,especialmente se associadas a lesão estrutural.
- Infarto do miocárdio há < 3 meses:
· Pacientes com AVCI concomitante a IAM agudo com supra de ST devemreceber TPA IV para o AVCI e encaminhados para
angioplastia coronarianaprimária;
· Pacientes com AVCI concomitante a IAM agudo sem supra de ST devemreceber TPA IV para o AVCI;
· Pacientes com IAM não-agudo há <3 meses podem ser tratados com TPA IVse o IAM não foi transmural; se transmural, a
trombólise pode ainda serconsiderada se a parede acometida foi inferior ou de VD.
· Suspeita de simulador de AVCI (défice pós-ictal, aura, conversão,hipoglicemia etc.):
- Na maioria das situações de dúvida diagnóstica, o TPA IV provavelmentedeve ser indicado;
- Na suspeita de simulador de AVC, exame de perfusão cerebral e/ou RMcom sequência de difusão podem auxiliar o diagnóstico
diferencial, porém devempreferencialmente não atrasar o início do tratamento;
- Na impossibilidade de descartar definitivamente, ie., persistindodúvida quanto ao diagnóstico, indicar trombólise.
- Gravidez:
· Pacientes com obstrução proximal devem serpreferencialmente tratadas com trombectomia exclusiva;
· Considerar TPA IV para pacientes com défices moderados a graves, emdiscussão com pacientes, familiares, teleneurologia
e equipe médica assistente.
- Hipoatenuação extensa, multilobar em TC:
· Não há critério inequívoco de extensão de isquemia que contraindique atrombólise e julgamento clínico é necessário;
· A presença de hipoatenuação maior que 1/3 do território da artériacerebral média (ie., mais de um lobo cerebral ou um lobo
mais ínsula) aprincípio só é formalmente aplicável a janela de 3 a 4,5 horas;
· Apenas hipoatenuação clara deve ser valorizada, e não sinais precoces (eg., apagamentocórtico-subcortical, apagamento de
sulcos).
- Comorbidades prévias graves resultando em incapacidade grave ou baixaexpectativa de vida:
· Não devem ser critério exclusivo para contraindicar trombólis;
· Sempre considerar potencial benefício funcional e discutir preferênciacom familiares e médicos assistentes.
3.2.2.2. Protocolo de tratamento
A dose preconizada do TPA IV(alteplase) é de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg). Uma administração em bolusde 10% da dose total
é feita em um minuto, seguida da infusão de 90% da dosetotal em 60 minutos. A droga deve ser administrada por via
intravenosaexclusiva, e sempre com uso de bomba infusora, não devendo haver lavagem decircuito com salina ou outra solução.
Durante a infusão, avaliações adicionaisdo NIHSS devem ser feitas a cada 15 minutos. O tempo de administração dotrombolítico após
a chegada do paciente (tempo porta-agulha) deve ser o maisrápido possível, sendo recomendável inferior a 60 minutos da chegada
dopaciente.
Alguns eventos adversos relevantesdevem ser ativamente monitorados durante as primeiras 48 horas apósadministração. Angioedema
labial é mais comum em pacientesidosos, em uso de inibidor de enzima conversora de angiotensina, ou com infartode ínsula. Na
maioria das vezes não evolui com gravidade, porém o potencial decomprometimento de vias aéreas deve ser monitorado. O
tratamento deve serconservador ou com corticóide, e deve-se evitar anti-histamínicos pelo risco deredução da
consciência. Hemorragia extracraniana ocorre emmenos de 1% dos casos, e sítios potencialmente graves incluem o
tratogastrointestinal, genitourinário, respiratório e retroperitonial. A complicaçãomais temida é a hemorragia intracraniana sintomática,
que ocorre em1 a 3% dos casos. Durante e após tratamento, deve-se suspeitar da possiblidadede hemorragia intracraniana
sintomática em caso de:
· Piora de défice neurológico;
· Cefaléia;
· Vômitos;
· Redução da consciência;
· Aumento rápido da pressão arterial.
Em caso de qualquer destes, deve-seinterromper infusão e realizar exame de neuroimagem de controle imediatamente.Se descartada
a hemorragia a infusão pode ser reiniciada. Na presença dahemorragia intracraniana sintomática, os seguintes exames laboratoriais
devemser realizados (com resultado disponível em até 1 hora):
· Hematócrito;
· Tempo de Ativação da Protrombina (TAP) e INR;
· Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa).
O paciente deverá receber transfusão de6 a 8 unidades de crioprecipitado ou 4g de fibrinogênio recombinante. Pode-seconsiderar a
administração de ácido tranexâmico, na dose de 10mg por kg de pesoa 50mg por minuto. Não existem evidências que indiquem a
melhor condutahemostática em caso hemorragia após trombólise intravenosa, e julgamentoclínico deve ser exercido caso a caso,
levando em consideração os resultadosdos exames laboratoriais. É interessante considerar o exame detromboelastometria para guiar
terapêuticas adicionais. A equipe neurocirúrgicadeverá ser comunicada imediatamente para averiguar indicação cirúrgica após
acorreção da discrasia.
3.2.3. Trombectomia mecânicaendovascular
A trombectomia mecânicaendovascular (TME) é um tratamento que resulta em altas taxas dereperfusão (>80%), aplicável a um
grupo selecionado de pacientes comobstruções agudas proximais, e que pode ser iniciado sob condições ótimas em<60 minutos da
TC de admissão.18–22 ?
O TPA IV resulta em recanalização após2 horas do bolus em 50% das oclusões de artéria cerebral média, segmento M2,30% de
segmento M1, 5% de oclusões de topo carotídeo, e 15% de basilar.23,24 ? A TME se dirigeespecificamente a este grupo de pacientes,
cujas chances de reperfusão precocesão baixas, mesmo após a administração de TPA IV. Entretanto, apesar de serdirigido a um
subgrupo de pacientes sabidamente refratários ao TPA IV, aTME não é operacionalmente um tratamento de resgate pós-
trombólise. Adecisão de elegibilidade e a indicação de TME são concomitantes à decisãoterapêutica e administração de TPA IV, e não
se deve esperar pela ausência dereperfusão após o TPA IV para indicar a TME.
Assim como o TPA IV, o benefício da TMEé altamente dependente do tempo, e o tempo para o início do procedimento e paraa
obtenção de reperfusão devem ser minimizados o quanto possível. Desta forma,assim como o bolus de TPA IV deve ser idealmente
realizado já na mesa detomografia, sem retorno ao setor de emergência, o paciente candidato a TME deveser diretamente
encaminhado para a sala de angiografia após a neuroimagem, semretorno a emergência.
O benefício da TME também é dependentedo grau de reperfusão obtida. Assim, o alvo terapêutico deve ser de reperfusãototal ou
quase total (escala TICI modificada 2b ou 3), e preferência deve serdada para dispositivos de trombectomia de nova geração, ou seja,
stentsretráteis, com ou sem o auxílio de dispositivos de aspiração.
Quanto a elegibilidade, não há corteinequívoco de gravidade de défice clínico que defina elegibilidade, e mesmopacientes com défices
moderados podem ser elegíveis se houver oclusão arterialproximal aguda. Não há como se identificar de maneira segura pacientes
comobstrução arterial proximal com base em critérios clínicos. Pontos de corte naescala NIHSS com maior acurácia para identificação
deobstrução proximal resultam em 20-30% de pacientes elegíveis perdidos; pontosde corte com sensibilidade >90% resultariam na
indicação de arteriografiapara a quasetotalidade dos casos25.? Assim, exame de imagem(angiografia por TC ou RM) é em princípio
mandatório. A princípio, umnúcleo isquêmico não-extenso – definido por uma pontuação de >5 no escoreASPECTS em TC de crânio
simples ou exame de difusão por RM – deve sersuficiente para definir elegibilidade em pacientes dentro da janela de 8 horas.O uso de
escore de colaterais ou exame de perfusão pode ser útil para decisõesindividualizadas ou para pacientes com mais de 8 horas de
evolução.
3.2.3.1. Elegibilidade para TME
3.2.3.1.1. Critérios de inclusão
Diagnóstico clínico de AVCI causado poroclusão arterial proximal de circulação anterior:
· O tratamento deve ser indicado em casos de obstrução de artéria cerebralmédia, segmento M1; artéria cerebral média,
múltiplos segmentos M2; e artériacarótida interna, segmento intracraniano;
· O tratamento pode ser considerado em casos de obstrução de segmento M2isolado;
· Não há corte na escala NIHSS que defina elegibilidade; défices menorespodem estar associados a obstrução proximal e não
devem ser critério isoladopara exclusão;
· A presença de obstrução concomitante de artéria carótida internaextracraniana não contraindica tratamento;
· O tratamento não deve ser indicado se a história clínica ou exames deimagem sugerirem que a obstrução é crônica.
Possibilidade de punção arterialprecoce:
· O tratamento deve ser indicado se punção arterial puder ser realizada em<6 horas do início dos sintomas;
· O tratamento pode ser considerado se punção arterial puder ser realizadaem <8 horas do início dos sintomas, dependendo
do perfil clínico do pacientee dos exames de neuroimagem
Núcleo isquêmico não-extenso:
· Método mais simples de definição é um escore ASPECTS >5 em TC simplesou exame de difusão, e deve ser suficiente para
definir elegibilidade parapacientes dentro da janela de 8 horas. Observação: sugere-se que o intervaloentre a realização da
neuroimagem que observou este escore e a realização datrombectomia não supere 60-90 minutos para reduzir o risco de
aumentoimportante da extensão da hipodensidade e hemorragia de reperfusão no momentoda reperfusão. Desde modo, caso
isto ocorra, recomenda-se repetir a neuroimagemantes do início do procedimento;
Presença de hiato de perfusão ou boacirculação colateral sugerem maior possibilidade de bom desfecho, mas não sãoabsolutamente
necessários para indicação de trombectomia; estes dados podem serúteis em pacientes além da janela de 8 horas, ou em caso de
dúvida quanto aobenefício do tratamento:
· Hiato de perfusão definido por volume de tempo para concentração máxima(Tmax) >6s (hipoperfusão) e fluxo sanguíneo
cerebral (CBF) ou RM de difusão(núcleo): relação >1,2 E volume absoluto >10mL E núcleo isquêmico<70mL;
· Boa circulação colateral definida por área com circulação colateralevidente em >50% da região da artéria cerebral média.
3.2.3.1.2. Contraindicações absolutas
- Observação: a TME pode ser a única opção terapêutica empacientes com contraindicação à trombólise intravenosa;
- Obstrução causada por dissecção aguda intracraniana (dissecçãoarterial cervical não constitui contraindicação);
- História de neoplasia intracraniana intra-axial (neoplasiasextra-axiais, eg., meningeoma, não constituem contraindicação);
- História de MAV intracraniana;
- Sintomas ou sinais sugestivos de hemorragia subaracnóidea;
- AVCI relacionado a endocardite infecciosa.
3.2.3.1.3. Contraindicações absolutasreversíveis: reverter e tratar
- Pressão arterial > 185/110mmHg:
· Controlar hipertensão gradualmente com alvo de <180/105mmHg.
- Glicemia < 50mg/dl ou > 400mg/dl:
· Na presença de hipoglicemia, na persistência do défice após correção, opaciente é elegível para tratamento;
· Iniciar tratamento para hiperglicemia grave e tratar concomitantemente.
3.2.3.1.4. Contraindicações relativas: considerar risco-benefício
O tratamento pode não ser factível em pacientes com dissecção aórtica,outras anormalidades do arco aórtico ou com acessos arteriais
femorais eradiais muito difíceis; discussão com equipe intervencionista é necessáriaantes de definir exclusão.
Insuficiência renal: o benefício dotratamento deve ser pesado contra a possibilidade de deterioração da função renale discutida com
familiares e médicos assistentes; em pacientes outrossimelegíveis, a decisão deve tender à indicação da trombectomia.
História de TCE não leve (lesão intracraniana em exame de imagem ouGlasgow 3-12) há < 3 meses.
3.2.4. Manejo clínico geral
3.2.4.1. Manejo das vias aéreas
- São pacientes sob risco de insegurançade vias aéreas:
· NIHSS >9;
· Afasia ou disartria grave;
· Redução do nível de consciência;
· Paresia de nervos cranianos;
· Isquemia em fossa posterior;
Atenção especial aos pacientes com infarto bulbar lateral: trata-se de uma das topografias mais comuns de circulação posterior;
opaciente pode aparentar bom estado geral, porém o risco de broncoaspiração éalto.
Todos os pacientes inseridos noprotocolo passarão por avaliação fonoaudiológica antes da liberação da via oralpara dieta ou
medicamentos. Até a realização da mesma, o paciente deveráreceber a dieta de segurança: dieta cremosa com líquidos espessados
naconsistência mel.
3.2.4.2. Manejo da pressão arterial
Hipertensão arterial extrema é umimportante fator de risco modificável para transformação hemorrágicasintomática após terapia de
reperfusão. Além disso, pode ser um alvoterapêutico importante caso haja sinais de emergência cardiovascular concomitante,como
edema agudo de pulmão ou isquemia miocárdica, por exemplo. Apesar de haverrecomendações formais sobre alvos terapêuticos1,
estas são embasadasem nível muito baixo de evidência, e algumas consideração são importantes paraguiar decisões a beira do leito
de modo individualizado:
- Os níveis pressóricos alvo no AVCI são relativamente arbitrários;
- A estratégia nas primeiras 24horas é de hipertensão permissiva, considerando que hipertensão arterial nafase aguda provavelmente
é benéfica para otimizar a perfusão cerebral na zonade penumbra;
- A redução abrupta da pressão arterial podeacarretar supressão do fluxo colateral, agravamento da isquemia, e deterioraçãoclínica
imediata;
- É razoável supor que pacientes que atingem reperfusão cerebral (apóstrombectomia mecânica, por exemplo) possam tolerar
redução mais agressiva dapressão arterial, minimizando o risco de transformação hemorrágica;
- Sempre considerar se não há condições cardiovasculares concomitantesque configurem emergência ou urgência hipertensiva por si
só, como edemapulmonar agudo, dissecção aórtica, síndrome coronariana aguda etc;
- O manejo nas primeiras 24 horas deve sempre ser feito comanti-hipertensivos intravenosos tituláveis; não há evidência que
discriminebenefício entre diferentes anti-hipertensivos intravenosos, e a escolha podeser baseada no perfil clínico do paciente;
medicamentos com efeitovasodilatador arterial são preferíveis;
- Tendo isto emmente, os alvos e condutas preconizados são:
· Em pacientes tratados com TPA IV, manter PA <180/105mmHg durante asprimeiras 24 horas após bolus;
· Em pacientes tratados com TME, manter PA <180/105 mmHg durante asprimeiras 24 horas após procedimento;
· Em pacientes não tratados com terapias de reperfusão, manter PA<220/120 mmHg nas primeiras 24 horas;
· Durante as primeiras 24 horas, deve-se usar exclusivamenteanti-hipertensivos intravenosos para controle da pressão
arterial, sendo aprimeira opção o nitroprussiato de sódio;
· Após 24 horas, podem ser iniciados anti-hipertensivos orais de formagradual.
3.2.4.3. Cabeceira
Os pacientes são mantidos em cabeceiraa zero grau na admissão. Os pacientes serão mantidos nesta posição, exceto serisco de
piora/flutuação clínica em posições mais elevadas. Caso contrário, acabeceira poderá ser elevada a pelo menos 15-30 graus26.
3.1.4.4. Manejo de glicemia
A hiperglicemia está associada a maiorchance de transformação hemorrágica sintomática, menor chance de reperfusãoeficaz e pior
prognóstico funcional de longo prazo27. O alvo paratratamento de hiperglicemia é de manter a glicemia abaixo de 180mg/dL.
Duranteas primeiras 24 horas deve-se aferir a glicemia capilar a cada 6 horas, eposteriormente a critério clínico. Insulina regular por
via subcutânea deve sera primeira escolha para controle durante a fase aguda. Pacientes previamentediabéticos terão seu tratamento
prévio reconciliado e reavaliado durante ainternação.
3.2.4.5. Estratificação e prevençãosecundária
Considerando o caráter dinâmico deobstruções agudas e de potenciais fontes embólicas, a estratificaçãocerebrovascular deve ser
realizada idealmente na fase aguda doAVC, ou seja, após as decisões emergenciais, mas ainda nas primeirashoras. Além disso, a
investigação deve contemplar aterosclerose, cardioemboliae microangiopatia de maneira não-excludente, uma vez
que múltiplosmecanismos podem ser coexistentes.
O início de antitrombóticos deve ser jána emergência para pacientes não elegíveis à terapia de reperfusão. Parapacientes submetidos
a terapia reperfusão o tratamento será iniciado após aexclusão de transformação hemorrágica na tomografia de controle 24-36h após
atrombólise/trombectomia. Os pacientes com AVCi/AIT devem receber usualmenteAAS. Pacientes com AVCi cardioembólico como
aqueles associados a fibrilaçãoatrial a longo prazo devem ser tratados com anticoagulação, mas considerando orisco de
transformação hemorrágica na fase aguda sugere-se esta terapêuticaseja iniciada de acordo com o tamanho do infarto na primeira
imagem ou controle.A anticoagulação será iniciada com base no julgamento clínico doneurologista\equipe assistencial. Sugestões de
manejo são o início imediato ouapós 1 dia nos casos de AIT. Já em casos de AVCi o intervalo até o começo daterapia aumenta
progressivamente, sendo 3 a 5 dias em AVCi menores,intermediários 5 a 7 dias, 7 a 10 dias AVCi moderados, 10 a 14 dias em
AVCmaiores28.
A presença de aterosclerose sintomáticadeve ser verificada de preferência com angiotomografia ampla, desde o arcoaórtico até toda a
circulação intracraniana. Atenção especial deve ser dadapara detectar placas com características instáveis (ulceração, trombo
aderido,irregularidade de superfície, conteúdo hipodenso) ou resultando em estenosemaior que 50%. Todos os potenciais sítios de
aterosclerose devem serexaustivamente avaliados, incluindo o arco aórtico, o tronco supra-aórtico, asartérias carótidas e vertebrais
extracranianas e a circulação intracranianaproximal. O critério utilizado para quantificação de estenose deve ser o
NASCET29.Pacientes com aterosclerose considerada sintomática devem receber antiagregaçãoplaquetária. Em caso aterosclerose
sintomática associada a infarto não-extenso,sinais de instabilidade de placa ou planejamento de angioplastia, deve-seconsiderar o uso
de antiagregação dupla com AAS e clopidogrel, com primeiradose de ataque de ambos. Em caso de estenose sintomática de carótida
internaextracraniana maior que 50%, deve ser fortemente considerada a realização deangioplastia ou endarterectomia precoce. O uso
de estatinas em pacientes comaterosclerose é mandatório, de preferência em doses de alta potência(atorvastatina 80mg ou
rosuvastatina 40mg). Em caso de contraindicação aangiotomografia, aterosclerose deve ser avaliada com exame de angiografia por
ressonânciamagnética combinada a ecodoppler de vasos cervicais.
A presença de fonte cardioembólica deveser avaliada em todos os pacientes. O protocolo mínimo deve incluireletrocardiograma e
ecocardiograma transtorácico. Em caso de alta suspeição defonte cardioembólica, deve-se considerar a realização de
ecocardiogramatransesofágico e Holter. 30
A presença microangiopatia comoetiologia deve ser definida pela presença de um infarto lacunar associado asinais de microangiopatia
(leucoariose, dilatação de espaços perivasculares,outros infartos lacunares crônicos) em exame de ressonância magnética.
Aabordagem preventiva nestes casos deve ser com antiagregação plaquetária eestatinas de alta potência.
Em pacientes com etiologiaindeterminada a despeito da investigação acima, especialmente de não-idosos,devem ser consideradas
etiologias alternativas, como dissecção arterial,trombofilias, vasculites, entre outras, conforme julgamento clínico da equipeassistencial.
3.3 Ataque Isquêmico Transitório
O ataque isquêmico transitório (AIT) sedefine pelo défice neurológico focal de causa vascular, geralmente de duraçãoinferior a uma
hora, e sem sinal de infarto definitivo. Assim, não há distinçãoqualitativa entre o AVC isquêmico e o AIT, e como reflexo disto, o cuidado
dopaciente com ataque isquêmico transitório é similar ao do paciente com AVCisquêmico, e aplica-se o protocolo acima descrito, com
algumas observações.
Em pacientes com AIT, deve ser fortemente considerada a realização de RMde crânio, tendo em vista os seguintes objetivos: de fato
confirmar a etiologiavascular do sintoma transitório; definir a topografia dos sintomas atuais e deeventuais infartos crônicos
associados; descartar a possiblidade de que ossintomas transitórios se devam a micro-hemorragias relacionadas a angiopatiaamilóide
cerebral (amyloid spell), situação em que a terapiaantitrombótica padrão para o AIT estaria contraindicada.
Deve-se fortemente considerar duplaantiagregação plaquetária com AAS (ataque 200-300mg seguido de 100mg/d) eclopidogrel
(ataque de 300-600mg seguido de 75mg/d), a ser mantida por 21 dias,especialmente se o escore ABCD2 de risco de recorrência for
≥4, ou evidência deestenose arterial sintomática de grandes vasos intra ou extracraniana31.O uso de estatinas de alta potência deve
ser fortemente considerado para todosos pacientes, pelo menos até que a investigação etiológica seja terminada.
A internação deve ser considerada empacientes com escore ABCD2 ≥4, em pacientes com estenose arterial consideradasintomática,
em pacientes com mais de um AIT na última semana, quando houversinal de isquemia na RM, ou a critério do neurologista (presencial
outeleneurologia).
3.4. Acidente Vascular CerebralHemorrágico
3.4.1. Conceitos-Chave
O Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico se categoriza em HematomaIntraparenquimatoso (HIP) e a Hemorragia Subaracnóidea

(HSA).
Não existe tratamento específico para o HIP, e a terapêutica se dirige aestabilização clínica, prevenção de re-expansão, correção de
condiçõespredisponentes à re-expansão, tratamento de eventual causa secundária, que éincomum, suporte neurointensivo e
tratamento de complicações.
A abordagem da HSA na emergência consiste em estabilização clínica,diagnóstico de aneurisma intracraniano, que está presente na
grande maioria doscasos, tratamento de complicações secundárias, e ativação das equipes cirúrgicae endovascular para o
planejamento terapêutico em caráter de urgência.
3.4.2. Hematoma Intraparenquimatoso
O HIP é na grande maioria das vezesdevido a microangiopatia, ou chamado primário (hipertensiva ou amilóidea), emenos comumente
por malformações vasculares ou lesões estruturaismacroscópicas, ou chamado secundário (malformação arteriovenosa,
aneurisma,cavernoma, tumor). Hemorragias secundárias podem ter tratamento específico deemergência, como exclusão de
aneurisma, mas hemorragias primárias nãoapresentam tratamento específico, e o tratamento se dirige a estabilização,prevenção de
re-expansão, tratamento de complicações e suporte neurointensivo.
A presença de vômitos, cefaléiaintensa, pressão arterial sistólica >220mmHg e piora rápida do nível deconsciência podem sugerir que
o AVC é hemorrágico. Entretanto, a especificidadedestes sinais é baixa, e a confirmação de tipo hemorrágico deveobrigatoriamente ser
feita por exame de neuroimagem (TC ou RM)32.
A avaliação clínica deve incluir asescalas NIHSS e Glasgow. Exames complementares devem incluir: hemograma,glicose, ureia,
creatinina, eletrólitos, enzimas cardíacas, TAP e TTPa, urinarotina, TIG em mulheres em idade fértil, e eletrocardiograma.
O exame de neuroimagem de primeiraescolha na emergência deve ser a TC de crânio. Deve-se fortemente considerar arealização de
angiotomografia de crânio, com os objetivos de:
· Verificar a presença de extravasamento de contraste intraparenquimatoso(sinal do ponto)33, que indica maior chance de re-
expansão dohematoma nas primeiras horas;
· Definir se existe etiologia macrovascular subjacente (aneurisma,malformação arteriovenosa etc.);
· O exame de angiotomografia deve incluir fases arteriais precoces evenosas, a fim de avaliar tanto a possiblidade de
malformações macrovascularesquanto de trombose venosa cerebral.
· Exame de RM com angiografia é mais demorado e na maioria dos casos deHIP, menos factível devido a maior gravidade e
instabilidade cínica inicial dopaciente. Em casos selecionados, a RM poderá ser indicada a critério doneurologista, e pode ser
mais sensível para detectar lesão estruturaissubjacentes, como tumor cerebral. A RM com angiografia é ainda o método
deeleição para o diagnóstico de trombose venosa cerebral, e deve ser consideradaprimeira opção em pacientes com alta
suspeição.
· Em pacientes com forte suspeita de malformação macrovascular, a critériodo neurologista ou neurocirurgião, a angiografia
por cateterismo será realizadade forma individualizada, de forma complementar a exames de TC ou RM.
O manejo clínico de pacientes com HIPna emergência, além da garantia de estabilidade hemodinâmica e ventilatória,pode ser dividido
nos seguintes componentes:
· Controle de hipertensão arterial: existem evidências de que o controlemais rigoroso da pressão arterial está associado a
melhor prognóstico funcionala longo prazo em pacientes com HIP primária; assim, o alvo terapêutico aprincípio deve ser de PA
sistólica em torno de 140mmHg34, idealmenteatingida em menos de uma hora após a neuroimagem; a droga de escolha deverá
sero nitroprussiato de sódio;
Reversão de distúrbios de coagulação:
· Em pacientes com hemorragia em vigência de uso de varfarina, o uso decomplexo pró-trombínico se mostrou mais eficaz
para reversão da anticoagulaçãodo que plasma fresco congelado, e deve ser primeira escolha na dose de1mL/kg 35. Pacientes
com alargamento de TAP por outros motivos,assim como pacientes em uso de novos anticoagulantes orais, podem também
sertratados com complexo pró-trombínico na dose de 1-2mL/kg36;
· Pacientes com hemorragia em vigência de uso de dabigatrana podem sertratados com hemodiálise em situações
selecionadas;
· O uso de concentrado de plaquetas é maléfico para pacientes com HIP emuso de antiplaquetários, e implica em maiores
chances de eventos adversosgraves e de pior desfecho funcional de longo prazo. O uso de concentrado deplaquetas somente
deve ser considerado em pacientes selecionados complaquetopenia ou disfunção plaquetária conhecida37;
· O uso de plasma fresco congelado, crioprecipitado, ou outros componentesde hemoterapia deve ser cuidadosamente
considerado caso a caso, conformeresultados de exames laboratoriais e preferencialmente em interconsulta com ahematologia.
· Em pacientes com sinais de hipertensão intracraniana, especialmente sehá sinais de herniação, tratamento clínico deve ser
iniciado de urgência,incluindo elevação da cabeceira, analgesia, controle de hipertermia elaxativos. O uso de salina hipertônica
tem mostrado superioridade para reduçãode hipertensão intracraniana quando comparado a manitol, e deve ser
preferido38.Uma opção é utilizar salina a 3% na dose inicial de 1mL/kg/hora, eposteriormente ajustada para um alvo de sódio
sérico de 155-160mEq/dl;
· Pacientes com crise epiléptica devem receber fenitoína, incluindo dosede ataque de 10-20mL/kg. Profilaxia primária para
crises não está indicada39.
O tratamento cirúrgico da HIPgeralmente é indicado para uma minoria dos casos, e deve ser considerado nosseguintes casos40:
· Pacientes com hemorragia cerebelar com piora progressiva do quadroneurológico ou compressão do tronco cerebral, ou
hidrocefalia por obstruçãoventricular; nestes casos, o paciente deve ser operado o mais breve possível;
· Em pacientes apresentando hematomas lobares supratentoriais >30 mL, amenos de 1 cm do córtex, pode ser considerada
realização de craniotomiaconvencional com drenagem;
· Hemorragia intracraniana associada à lesão estrutural;
· Pacientes jovens com moderadas ou grandes hemorragias lobares, queapresentem deterioração clínica;
· Pacientes com hemoventrículo e dilatação ventricular ou hipertensãointracraniana podem ser candidatos para drenagem
ventricular externa.
3.4.3. Hemorragia Subaracnóide
A HSA consiste em eventocerebrovascular catastrófico ou potencialmente catastrófico, e na maioria dasvezes está relacionada a
aneurisma intracraniano roto, cuja exclusão deve serconsiderada a prioridade terapêutica inicial. A complicação mais temida da HSA–
e invariavelmente associada a pior prognóstico – é o ressangramento doaneurisma roto. A única terapêutica sabidamente eficaz para
prevenção deressangramento é a exclusão aneurisma por cirurgia ou embolização. Estudosrandomizados sugerem que a embolização
implica em maiores chances de melhorprognóstico quando comparada a cirurgia aberta em casos não selecionados41.
Outras etiologias menos comuns de HSAincluem dissecção arterial intracraniana, angiopatia amilóide cerebral,vasculite cerebral,
hemorragia perimesencefálica, entre outras. Estas causas,entretanto, não apresentam a mesma urgência terapêutica que o aneurisma
roto, eo diagnóstico de aneurisma roto deve ser exaustivamente descartado antes deoutros diagnósticos diferenciais.
O sintomas cardinal da HSA é a cefaleiaem trovoada, caracterizada por cefaleia quase sempre muito intensa e sempre deinício súbito.
Sintomas focais e redução do nível de consciência podem estarpresentes e indicam gravidade. A avaliação clínica deve incluir as
escalasde Glasgow, Hunt-Hess e WFNS.
Exames complementares devem incluir:hemograma, glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, enzimas cardíacas, TAP eTTPa, urina rotina,
TIG em mulheres em idade fértil, e eletrocardiograma.
O diagnóstico de HSA deve serprimariamente confirmado por TC de crânio, que apresenta boa sensibilidade nasprimeiras 48 horas.
Entretanto, em até 10% dos casos, a TC pode ser negativa empacientes com hemorragias pequenas, especialmente se a TC é
realizadatardiamente, e o diagnóstico nestes casos pode ser confirmado por pesquisa dehemácias em líquor. Assim, na suspeição de
HSA, deve-se proceder com punçãolombar em caso de TC negativa. Exame de angiotomografia é mandatório a fim deverificar a
presença de aneurisma intracraniano, ou outras potenciaisetiologias. A arteriografia pode ser considerada para descartar aneurisma
ououtra etiologia vascular em pacientes com angiotomografia normal ou em caso deindisponibilidade da TC.
O manejo clínico de pacientes com HSApode ser dividido entre as etapas pré e pós-exclusão de aneurisma.
Nimodipina deve ser iniciada já na admissão do paciente (dose de 60mg acada 4 horas) e continuada por 21 dias.
Até a exclusão do aneurisma, profilaxiapara trombose venosa profunda deve ser feita com compressão pneumáticaintermitente. Após
o tratamento do aneurisma, pode ser iniciada heparinaprofilática.
Em pacientes com aneurisma ainda aberto, deve-se evitar hipertensãodevido ao risco teórico de ressangramento. Uma vez
assegurado o aneurisma,pode-se considerar hipertensão induzida em caso de vasoespasmo.
Pacientes que desenvolvem vasoespasmodevem ter hipertensão induzida, mantendo euvolemia. Tratamento endovascular
comangioplastia pode ser considerada em casos selecionados.
Distúrbios de coagulação devem ser corrigidos de forma guiada por examesde hemostasia. A administração de hemoterapia como
padrão de cuidados não estáindicada.
Em pacientes com sinais de hipertensão intracraniana, especialmente sehá sinais de herniação, tratamento clínico deve ser iniciado de
urgência,incluindo elevação da cabeceira, analgesia, controle de hipertermia elaxativos. O uso de salina hipertônica tem mostrado
superioridade para reduçãode hipertensão intracraniana quando comparado a manitol, e deve ser preferido.Uma opção é utilizar salina
a 3% na dose inicial de 1mL/kg/hora, eposteriormente ajustada para um alvo de sódio sérico de 155-160mEq/dL.Hidrocefalia é uma
complicação relativamente frequente em pacientes com HSA, efrenagem ventricular externa deve ser considerada de forma precoce.
Pacientes com crise epiléptica devem receber fenitoína, incluindo dosede ataque de 10-20mL/kg. Profilaxia primária para crises pode
ser considerada.
A exclusão do aneurisma por cirurgia ouembolização é componente crucial do tratamento do paciente. A opção entre dasduas
modalidades de tratamento depende de fatores relacionados ao paciente –como a topografia do aneurisma e a presença de hematoma
intraparenquimatosovolumoso associado – e fatores relacionados ao serviço – como a experiêncialocal – e deve ser decidida em
discussão multidisciplinar caso a caso. Estudosrandomizados sugerem que a embolização em casos não selecionados é superior
àcirurgia quanto ao prognóstico de longo prazo.
3.5. Abordagem Multidisciplinar
3.5.1. Fisioterapia
3.5.1.1. Objetivo
Atuar precocemente na prevenção de deformidades osteomioarticulares e nas complicações pulmonares, estimular a reaquisição de
movimentos funcionais, orientar a família e cuidadores sobre a abordagem do paciente frente às incapacidades funcionais, estimular o
paciente para alcançar o máximo de independência funcional possível.
3.5.1.2. Avaliação Física e Funcional
Os pacientes com AVC serão avaliados pela fisioterapia em até 24 horas após a admissão hospitalar ou reconhecimento dos sintomas
nos casos intrahospitalares, sendo este o ponto traçador da fisioterapia para o protocolo AVC. A avaliação inicial tem como objetivo a
qualificação e quantificação dos comprometimentos e limitações,bem como a definição do plano terapêutico, com objetivos e
estratégias iniciais de tratamento. Esta abordagem inicial compreenderá em avaliação respiratória e avaliação motora incluindo força
muscular periférica e funcionalidade. A partir dessa avaliação será iniciado o processo de reabilitação e serão dadas asdevidas
orientações para familiares e cuidadores.
Além desta avaliação inicial, nas unidades hospitalares nas quais as equipes forem capacitadas, será realizada também uma avaliação
de funcionalidade por meio da escala de Medida de Independência Funcional (MIF) em até 48 horas da abertura do protocolo AVC. A
MIF também será repetida na alta hospitalar com objetivo de direcionar as orientações e registrar a evolução funcional do paciente
durante a internação.
As orientações realizadas na admissão e alta hospitalar deverão ser incluídas no prontuário do paciente, e de acordo com cada
unidade, poderá ser impressa e entregue ao paciente ou responsável.
Na alta hospitalar, caso haja indicação de prosseguimento do tratamento, o paciente receberá orientações para dar continuidade à
reabilitação em ambiente extra hospitalar.
3.5.1.3. Intervenção nas Disfunções Sensoriais e Motoras
DISFUNÇÃO TRATAMENTO
Cinesioterapia motora passiva favorecendo os padrões de

Alteração no Tônus
movimentos normais; posicionamento adequado nos diversos
Muscular decúbitos, incluindo treinamento da equipe e cuidador;
Hipotonia ou alongamentos; dissociação de cinturas; mobilização articular;

Hipertonia prescrição de órteses para a correção do padrão patológico,
quando necessário.
Alteração na Exercícios de força muscular, alongamentos, controle de tronco

Coordenação estático e dinâmico, treinamento de movimentos funcionais com e
Motora sem uso de órteses e objetos do dia a dia.
Perda de Força
Cinesioterapia motora ativa e assistida.
Muscular
Alteração Sensorial Estimulação tátil, proprioceptiva e estereognósica.
Incapacidade
Funcional para Treinamento funcional passivo, assistido e ativo de mudanças de
Mudanças decúbito e posturais.
Posturais
Treinamento do equilíbrio estático e dinâmico, fazendo uso de

Alterações no
apoio manual e/ou dispositivos de auxílio à locomoção, quando
Equilíbrio
necessário. Tais como: andador, muleta e bengala.
3.5.2. Nutrição
3.5.2.1. Objetivo
Inicialmente o paciente permanecerá em dieta zero e nas primeiras 24 horas de internação a nutricionista realizará a avaliação
nutricional com a análise dos dados preliminares como os dados antropométricos, diagnóstico clínico/nutricional e estratificação de
risco segundo o NRS 2002. Posteriormente, será realizada a anamnese do paciente,colhendo informações sobre hábitos alimentares,
função intestinal e demais dados necessários.
A partir desta avaliação será estabelecida a conduta nutricional que implica em cálculo das necessidades calórico-protéicas, assim
como da necessidade de utilização de algum suplemento. No caso de pacientes com indicação de receber alimentação através de
sonda enteral, a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) será acionada e procederá com a avaliação clínica/nutricional
específica.
Serão realizados os cálculos das necessidades nutricionais segundo o Procedimento Operacional Padrão “Cálculo das necessidades
energéticas para a TNE e NPT” e “Cálculo da necessidade energética para o suporte oral”.
3.5.2.2. Intervenção
A evolução do paciente será acompanhada através da visita diárias, leitura do prontuário, prescrição e evolução nutricionais diária,
com o fornecimento de informações nutricionais ou qualquer alteração. Neste momento também é avaliada adequação da ingestão
onde, os pacientes em suporte oral que se encontram com ingestão menor ou igual a 60%das necessidades diárias, terão indicação
para acompanhamento pelo balanço calórico. Este controle é instituído também para todos os pacientes em terapia nutricional enteral
e parenteral (TNEP).
A reavaliação nutricional será realizada de 7/7 dias e seu resultado deve ser apontado na evolução nutricionaldo paciente. O paciente
indicado para a terapia nutricional enteral seráavaliado pela EMTN em até 12 horas a partir da liberação e controle do posicionamento
da sonda.
3.5.2.3. Meta
Adequar o estado nutricional dos pacientes através de avaliações de risco nutricional frequentes desdobradas em intervenções.
Promover educação nutricional e mudança no estilo de vida para auxiliar na preservação de novos eventos.
3.5.3. Fonoaudiologia
3.5.3.1. Objetivo
A intervenção fonoaudiológica deverá acontecer em até 24 horas após a admissão hospitalar ou reconhecimento dos sintomas nos
casos intrahospitalares, visando avaliar e identificar as possíveis alterações de deglutição, fala e/ou linguagem.
É de responsabilidade do fonoaudiólogo avaliar déficits, adequar dieta e acompanhar a evolução da deglutição, quando necessário.
Nos casos de déficit de fala e linguagem será realizada avaliação formal e iniciado processo de reabilitação. Cabe ao profissional
fonoaudiólogo realizar orientações em relação à deglutição / fala e linguagem na alta hospitalar.
Visando minimizar os riscos de broncoaspiração, até a avaliação formal da equipe de fonoaudiologia, o paciente deverá receber
uma dieta de segurança: dieta cremosa e líquidos espessados na consistência mel.
A avaliação fonoaudiológica da deglutição é composta pela avaliação estrutural e pela avaliação funcional. Na avaliação estrutural são
verificadas força, mobilidade e sensibilidade de órgãos fonoarticulatórios, frequência de deglutição de saliva, reflexos orais normais e
patológicos. A avaliação funcional da deglutição, com oferta de alimento é indicada para pacientes em condições clínicas favoráveis
aingesta de via oral, sendo ofertadas as consistências pastosa, liquida e solidade acordo com o desempenho individual, verificando
ajustes de volume,necessidade de manobras e mudança de utensílios.
Os pacientes serão classificados quantoao grau da disfagia de acordo com a avaliação fonoaudiológica, definindo amelhor via de
alimentação e hidratação e a consistência alimentar mais segurapara cada paciente. A decisão quanto a indicação de via alternativa ou
não serádiscutida em equipe multidisciplinar.
A equipe de fonoaudiologia tambémdefinirá e comunicará à equipe multidisciplinar sobre a melhor forma de ofertados medicamentos
quando administrados via oral (inteiros ou macerados,alinhando com a farmácia clínica), bem como a consistência dos líquidos
paraesta administração.
De acordo com grau da disfagia e dorisco de broncoaspiração, o paciente seguirá ou não em terapia fonoaudiológicavisando a
manutenção e/ou a reabilitação da deglutição
A avaliação fonoaudiológica envolvetambém a avaliação de linguagem e fala, sendo realizados testes para análisedas habilidades de
linguagem oral, compreensão, leitura e escrita; bases motoresda fala (respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia) e
apraxiaoral. Na presença de quaisquer alterações, o paciente seguirá em acompanhamentofonoaudiológico para reabilitação com o
objetivo de promover a melhor forma decomunicação (verbal / não verbal / alternativo).
As terapias fonoaudiológicas de deglutição, fala e/ou linguagem deverão traçar meta e planejamento terapêutico,nos quais o paciente
será acompanhado pela equipe de fonoaudiologia até a altahospitalar ou alta fonoaudiológica.
Caso o paciente tenha alta hospitalar sem atingir os objetivos serão realizadas orientações para o seguimento da reabilitação extra
hospitalar.
3.5.3.3. Meta
Reabilitar ou minimizar possíveis sequelas que envolvem a deglutição, fala e linguagem buscando a independência do paciente e sua
interação com o meio.
3.5.4. Enfermagem
As estratégicas terapêuticas do AVC permeiam as fases aguda e hiperaguda que visam limitar a progressão da lesão,promover
neuroproteção e prevenir recorrência. A assistência de enfermagem integralizada e individualizada a este paciente torna-se
fundamental para o alcance das metas estabelecidas neste protocolo. No momento da admissão do paciente à unidade intensiva o
enfermeiro realiza a entrevista admissional.
3.5.4.1. Avaliação
No momento da sua admissão o enfermeiro avalia o paciente quanto aos seus riscos; sendo que a avaliação do risco de queda será
realizada à todos os pacientes. (protocolo de prevenção queda).O Neurocheck será realizado pelo enfermeiro seguindo o protocolo de
realização a partir da definição do diagnóstico estabelecido.
As intervenções seguirão as ações descritas no plano de ação. Outras intervenções serão realizadas a partir do diagnóstico de
enfermagem e plano terapêutico estabelecido.
3.5.5. Psicologia
3.5.5.1. Avaliação
A avaliação psicológica dar-se-á em até 48 horas após a admissão hospitalar ou reconhecimento dos sintomas nos casos
intrahospitalares. A avaliação inicial ao paciente é feita através da observação clínica e da entrevista aberta com perguntas
relacionadas aos aspectos sociais e psicológicos, tais como:
· O grau de informação e compreensão sobre o quadro clínico;
· Reações diante ao adoecimento e ao tratamento;
· Atitudes diante da entrevista (cooperativo,introspectivo, monossilábico, entre outros);
· História prévia de outras doenças e/ou internações;
· Percepção de si mesmo e sobre sua vida;
· Atividades diárias (pessoal e profissional);
· Funções psíquicas (consciência, orientação,atenção, vontade, afetividade e humor, entre outros);
· Ciclo sono-vigília;
· Apetite;
· Comportamento psicomotor (apatia, tensão, agitação,entre outros).
Durante a avaliação, visando o diagnóstico diferencial para quadros psicopatológicos com foco sobretudo na depressão,também são
considerados os seguintes fatores de risco:
· História de transtorno mental e comportamental (Em especial quadro clínico prévio de Depressão, Ansiedade, Transtorno
Bipolar e Esquizofrenia);
· História prévia de uso abusivo de álcool e drogas;
· Tentativa de suicídio*;
· História psiquiátrica familiar prévia;
· Localização da lesão;
· Pouco ou nenhum suporte familiar;
· Pouco ou nenhum suporte social;
· Falta de informação sobre o quadro clínico.
* Nestes casos, solicitar a avaliação psiquiátrica e informar a equipe de saúde, visando à segurança do paciente. A mesma irá solicitar
localização próxima ao posto de enfermagem e a presença de acompanhante nas 24 horas, bem como a retirada de objetos
perfurocortantes.
Após avaliação inicial, o paciente e sua família serão acompanhados pela Equipe de Psicologia,no mínimo, duas vezes por semana
até a alta hospitalar. Em caso de pacientes com riscos de depressão, os mesmos serão atendidos, no mínimo, três vezes na semana.
Qualquer alteração no quadro clínico e/ou no tempo de permanência no hospital, o número de atendimentos será reconsiderado.
Todos os atendimentos deverão ser registrados em prontuário, considerando o sigilo do paciente.
A análise da sintomatologia se baseará segundo a avaliação acima citada e os critérios diagnósticos do DSM-IV. Caso sejam
observados, no mínimo, três dos critérios descritos neste manual para diagnóstico de Episódio Depressivo Maior, a Equipe de
Psicologia solicitará à equipe médica a avaliação da necessidade de intervenção medicamentosa.
O atendimento psicológico dependerá, no entanto, do nível de compreensão e interação do paciente. Para tanto, deverão ser
considerados os aspectos referentes às funções motoras, comportamentais, cognitivas e da linguagem. A avaliação dos aspectos
emocionais e comportamentais do paciente só poderá ser realizada se houver o mínimo de interação com o psicólogo, seja por meio
da linguagem verbal ou não verbal.
Por sua vez, a família/cuidador é também um foco da abordagem do psicólogo, pois o processo de adoecimento pode incidir
diretamente na organização familiar, alterando sua dinâmica de funcionamento e mobilizando defesas necessárias à adaptação a uma
nova realidade. A família pode também ser uma grande aliada à equipe de saúde,fornecendo informações da história do paciente,
aspectos sociais e comportamentais.
Em linhas gerais, a atuação da Psicologia junto ao paciente com AVC e sua família/cuidador visa avaliar, sobretudo, o nível de
informação sobre a doença, mecanismos de defesa,transtornos mentais e comportamentais, rede de apoio sócio familiar, impacto
funcional do adoecimento e condições gerais para a reabilitação.
3.5.5.2. Metas
Avaliar precocemente possíveis sintomas psicopatológicos nos pacientes para posterior intervenção.
Atender e acolher os pacientes e seus familiares e/ou cuidador.
Facilitar a elaboração do luto referente a perdas e a conscientização de possíveis limitações de sua rotina decorrentes de alguma
sequela.
Auxiliar a criação de estratégias de enfrentamento para lidar com a situação do AVC.
Oferecer um espaço para pacientes e familiares/cuidadores esclarecerem suas dúvidas e demais orientações/reflexões.
Preparar o paciente e sua família/cuidador para o retorno ao seu cotidiano.
3.5.6. Farmácia
3.5.6.1. Objetivo
Garantir o uso seguro e racional dos medicamentos durante a internação e após a alta dos pacientes inserido no protocolo.
O farmacêutico fará uma avaliação inicial do paciente nas primeiras 24 horas após a admissão hospitalar ou reconhecimento dos
sintomas nos casos intrahospitalares, que deverá contemplar:
· Monitoramento dos exames laboratoriais;
· Revisão da reconciliação medicamentosa de admissão realizada pela equipe médica;
· Verificar os horários de aprazamento dos medicamentos prescritos com intuito de adequar ao perfil farmacocinético e
comodidade posológica para o paciente e equipe;
· Avaliação posológica dos medicamentos prescritos;
· Análise de medicamentos que podem contribuir para o risco de queda, bem como de alto risco e sinalização à equipe
multidisciplinar;
· Avaliação quanto à existência de interações medicamentosas relevantes(medicamento- medicamento e medicamento-

nutriente), classificando-as quanto à sua gravidade. Orientação à equipe multidisciplinar quanto ao gerenciamento e
monitoramento das interações encontradas e, se possível, propor alternativas terapêuticas com intuito de minimizar os riscos
das interações indicadas.
· Farmacovigilância dos medicamentos em uso e notificação, através do Epimed, de todos os eventos encontrados durante a
internação do paciente ao grupo de gerenciamento de risco institucional (falhas e quase falhas).
· Na primeira avaliação, o farmacêutico deverá preencher a ficha de gerenciamento do protocolo do AVC incluída no
prontuário com a data e horário da análise realizada, bem como preencher informações referentes à revisão da reconciliação
medicamentosa de admissão.
Durante a internação, o farmacêutico irá reavaliar o paciente a cada 24 horas para a continuidade do cuidado e tal intervalo poderá ser
alterado de acordo com a necessidade e discussão com a equipe médica. Após 120 dias de internação e/ou medidas de conforto, o
paciente passará a ser avaliado de acordo com a periodicidade determinada pelo score de análise da farmácia clínica ou de acordo
com a solicitação da equipe médica.
O farmacêutico deverá evoluir em prontuário toda análise da prescrição e condutas tomadas a partir da discussão com a equipe
multidisciplinar, mesmo quando não houver nenhuma intervenção farmacêutica realizada. Uma cópia dessa evolução deverá ser
anexada em prontuário físico.
3.5.6.2. Alta hospitalar
Com a sinalização da programação dealta pela equipe médica, o farmacêutico irá realizar a revisão da reconciliação e interações
medicamentosas e, em seguida os pacientes e familiares serão orientados de forma oral e, quando necessário, com folders
explicativos quanto aos seguintes tópicos:
· Importância da adesão à terapia medicamentosa;
· Informações gerais sobre o uso dos medicamentos no pós-alta;
· Informações sobre o uso de anticoagulantes;
· Informações quanto a possíveis reações adversas e interações medicamentosas;
· Formas de armazenamento dos medicamentos;
· Melhor horário para administração dos medicamentos prescritos, de acordo com as suas características farmacocinéticas;
· E esclarecimento de dúvidas que possam surgir durante a visita.
3.6. Orientações para alta hospitalar
As orientações de alta são fornecidas ao paciente, familiar ou cuidador ao longo de sua internação com o objetivo de trabalhar o
conteúdo das orientações e avaliar a evidência do seu entendimento e esclarecimento de dúvidas.
Revisar a reconciliação medicamentosa de admissão.
Análise das interações droga-droga e droga-nutriente.
Orientação quanto aos itens contraindicados ao estado clínico do paciente.
Verificar horários de administração adequando-os de acordo com as características farmacocinéticas de cada medicamento.
Reavaliação a cada 48 horas ou sempre que houver inclusão de novos medicamentos à prescrição original.
Orientar paciente e/ou familiar quanto à importância da adesão a terapia medicamentosa e vigilância quanto a possíveis reações
adversas após a alta.
Realizar a reconciliação medicamentosa da alta.
3.6.1. Prescrição médica
Devem estar incluídas nas orientações e prescrição de prevenção na alta:
· Estratégia antitrombótica;
· Anticoagulação para pacientes com fibrilação atrial;
· Tratamento para dislipidemia se LDL>100mg/dl;
· Tratamento para diabetes mellitus;
· Orientação para a suspensão do tabagismo;
· Orientação para controle de peso e sedentarismo.
3.6.2. Orientações de reabilitação
- Orientação, encaminhamento do tratamento fisioterápico para instituições ou acompanhamento domiciliar,conforme o caso;
- Orientação e encaminhamento do tratamento fonoaudiológico pós-hospitalar;
- Conforme orientação especializada;
- Orientação e encaminhamento da terapia ocupacional pós-alta, conforme o caso.
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5. Anexo
Não se aplica.
Histórico das Versões

Versão Dt/Hr.Finalização Motivo da criação dessa versão Histórico:
1 17/02/2021 12:03 -- --
2 04/06/2021 12:24 Nova Rotina Alterar o tempo de atendimento da equipe multidisciplinar

Protocolo AVC trata atendimento

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11/06/2021 GED - Sistema de Controle de Documento [Relatório]

PROTOCOLO CLINICO 001.163.5.0002

Titulo: Protocolo de Acidente vascular Cerebral

Fase Dt/Hr Inicio Dt/Hr Fechamento Usuário

· Dormência ou fraqueza na face, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo;

· Dificuldade para falar ou compreender;

· Dificuldade de enxergar em um ou ambos os olhos;

· Perda de equilíbrio ou de coordenação;

· Dor de cabeça intensa não usual;

· Rebaixamento do nível de consciência súbito.

3.1.2. Atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar

3.1.2.1. Paciente que chega por demanda espontânea

3.1.2.2. Paciente atendido por resgate de ambulância

3.1.2.3. Paciente atendido nas unidades de internação

3.1.3. Abordagem do paciente na emergência

3.1.3.1. Medidas básicas iniciais

3.1.3.2. Exames Complementares

· Hemograma completo, com resultado imediato da contagem de plaquetas;

· Eletrólitos (na 1ª hora e na 24ª hora);

3.1.5. Metas de tempo intra-hospitalar

De forma resumida, as metas de tempomáximo em cada etapa do processo sugeridas são:

· Porta – médico: ≤ 10 minutos;

· Porta – Equipe de AVC: ≤ 15 minutos;

· Porta – início da TC: ≤ 25 minutos;

· Porta – interpretação da TC: ≤ 45 minutos;

· Porta – trombólise (≥50% pacientes): ≤ 60 minutos;

· Porta – admissão a Unidade de AVC: ≤ 6 horas.

3.2. Acidente Vascular CerebralIsquêmico

3.2.2. Trombólise intravenosa

3.2.2.1. Elegibilidade para TPA IV

3.2.2.1.1. Critérios de inclusão

- Diagnóstico clínico de AVCI associadoa défice neurológico mensurável;

- Hemorragiaintracraniana descartada por exame de neuroimagem;

- Possibilidade debolus de alteplase em ≤ 4,5 horas do início dos sintomas.

3.2.2.1.2. Contraindicações absolutas

- Dissecção aórticaou intracraniana (dissecção cervical não constitui contraindicação);

- História de AVCI há< 3 meses;

- História decirurgia intracraniana ou intraespinhal há <3 meses;

- Sangramento internoativo (exceto menstruação);

· Plaquetas < 100.000/mm3;

· Uso de heparina há <24 horas, exceto se TTPa dentrodo limite normal;

· Uso de varfarina, exceto se INR < 1,8;

- Uso de dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxabana, excetose:

· Última dose > 24 horas E clearance renal> 50mL/min E

· TTPa normal E TT normal (para dabigatrana)

· TTPa normal E TP normal (para rivaroxabana, apixabanaou edoxabana)

· Última dose > 48 horas E

· TTPa normal E TT normal (para dabigatrana)

· TTPa normal E TP normal (para rivaroxabana, apixabanaou edoxabana)

- AVCI relacionado a endocardite infecciosa;

- Punção em sítio arterial não compressível há 7 dias.

3.2.2.1.3. Contraindicaçõesreversíveis: reverter e tratar

Pressão arterial >185/110mmHg.

Glicemia <50mg/dL ou >400mg/dL.

Iniciar tratamento para hiperglicemiagrave e tratar concomitantemente.

3.2.2.1.4. Contraindicações relativas:considerar relação risco-benefício

- História de hemorragia intracraniana primária;

- História de aneurisma intracraniano não tratado;

- Cirurgia de grande porte ou trauma extracraniano grave há < 14dias:

· Confirmar com cirurgião assistente o tipo de cirurgia e o potencialespecífico de complicações hemorrágicas.

· Hemorragia gastrointestinal ou genitourinária há < 21 dias,especialmente se associadas a lesão estrutural.

- Infarto do miocárdio há < 3 meses: