ORGANIZAÇÕES

DE ALTA
CONFIABILIDADE

​Como organizações
podem se tornar
capazes de realizar
suas operações de
maneira segura por
longos períodos de
tempo, mesmo
operando em
ambientes de alta
complexidade e risco. ​ or
P
​Junho, 2020 Marco Pellegatti
 ​Quando se fala de organizações
Organizações de complexas, existem duas grandes
visões antagônicas sobre como
alta confiabilidade considerar e gerenciar riscos.
​Uma é a chamada “teoria dos
acidentes normais”, que parte da
premissa de que acidentes são
inevitáveis em sistemas complexos,
nos quais se depende da interação
entre tecnologias sofisticadas e seres
humanos, e há riscos operacionais de
diversas naturezas.
​Já a segunda visão, chamada de
"teoria da alta confiabilidade",
propõe que operações
extremamente seguras são possíveis,
mesmo quando há uso por seres
humanos de tecnologias altamente
perigosas, desde que práticas
adequadas de design e de gestão
sejam adotadas e disciplinadamente
Características culturais de organizações capazes de observadas. Para referenciar tais
executar suas operações equilibrando com sabedoria organizações a professora Karlene
pressões por performance e por segurança. Roberts da Universidade da
Califórnia, Berkeley, criou o termo
High-Reliability Organization
(Organização de Alta Confiabilidade).
Hypertext Consultoria - Treinamento - Pesquisa
​A expressão foi posteriormente
adotado por diversos autores que se
dedicaram a desenvolver o
conhecimento nesse campo.
Exemplos clássicos de organizações
que já foram estudadas como OAC
são usinas nucleares, centros de
distribuição de energia e centros de
controle de tráfego aéreo. Mais
recentemente, o conceito tem sido
aplicado à área de saúde.
​Esta nota é uma breve introdução
sobre o que é necessário para que
uma organização atinja um grau de
alta confiabilidade. O foco estará na
cultura organizacional.
​Sem uma cultura de execução com
confiabilidade bem desenvolvida e
madura, a probabilidade de se tornar
uma OAC é reduzida, uma vez que a
cultura permeia toda a organização e
sem ela não se cria a base necessária
de modelos mentais, em todos os
níveis da organização, da alta
administração até os operadores,
para que um alto grau de
confiabilidade seja mantido.
2

Cultura de alta
confiabilidade, o
inesperado e
mindfulness
As OAC são exemplos de organizações mais bem
preparadas do que outras organizações para
enfrentar eventos inesperados, que surgem por conta
de exigências impostas pelo ambiente repleto de
turbulências, incertezas e ameaças.
Hypertext Consultoria - Treinamento - Pesquisa
​Eventos inesperados podem ter ao
menos três origens diferentes.
​A não ocorrência de algo que se
esperava ocorrer
​Por exemplo, espera-se que no
combate a um incêndio que se
prolongue por horas uma equipe de
bombeiros descansada substitua a
equipe anterior para manter e até
melhorar a performance. No entanto,
isso pode não se confirmar se a falta
de conhecimento da situação fizer
com que os membros da equipe
descansada trabalhem em ritmos
diferentes, piorando, em um primeiro
momento, a qualidade do combate
ao incêndio.
​A ocorrência de algo que não se
esperava ocorrer
​Por exemplo, em porta aviões é
esperado que alguns pilotos
arremetam seus pousos. No entanto,
seria inesperado se muitos pilotos
arremetessem seus pousos no
mesmo dia, afetando
significativamente o planejamento de
pousos e decolagens.
​A ocorrência de algo impensável
​Por exemplo, nenhuma organização
que mantinha recursos humanos e
materiais no World Trade Center
poderia imaginar e se preparar para
os ataques terroristas de 11 de
setembro de 2001. Esse tipo de
evento é praticamente impossível de
se antecipar, embora tenha grande
impacto.
​Uma das principais características das
OAC é sua contínua dedicação para
questionar expectativas e melhorar o
entendimento sobre como esses três
tipos de eventos podem ocorrer e
afetar seus sistemas. O conceito
proposto para explicar essa
característica é expresso pela palavra
mindfulness, que pode ser descrita
como um estado de atenção plena e
consciência sobre o que está se
passando na “ponta” da operação.
Esse estado é viabilizado por uma
cultura que valoriza a ação mediante
à compreensão completa do
contexto em que ela ocorre, e que
valoriza a busca por detalhes que
expliquem como eventos inesperados
podem causar surpresas.
3
Cinco traços que
levam a uma cultura
organizacional de
​1. Preocupação com o fracasso ao
atenção plena
​As OAC acreditam que longos
As OAC podem ser descritas como “organizações
conscientes”, que se dedicam a descobrir e fazer o
que é preciso fazer para manter-se em constante
estado de atenção em relação aos eventos
inesperados que podem causar impactos negativos
em suas operações

​2. Relutância para simplificar a
invés do sucesso
​As OAC são meticulosas na busca de
períodos de sucesso geram
complacência. Portanto o sucesso
deve ser visto com extremo cuidado.
Buscam incessantemente
imperfeições, sempre à procura de
lapsos e erros que podem ser
gatilhos de falhas maiores. Isso as
leva a desenvolver e aprimorar
sistemas sofisticados de reporte de
quase acidentes ou de qualquer tipo
de falha. A capacidade de gerenciar o
inesperado ocorre nos estágios mais
iniciais, quando o inesperado emite
apenas sinais fracos. As organizações
conscientes conservam a capacidade
de entender o significado de sinais
fracos e dão respostas firmes a estes
sinais. O trabalho interpretativo é um
grande diferencial nas OAC.

explicação de erros
uma visão completa da realidade na
qual as operações ocorrem. Elas
encorajam a diversidade de
experiências e a divergência de
opinião sem descartar ou destruir
sutilezas detectadas pelas diferentes
pessoas. Uma premissa básica em sua
cultura é de que uma resposta
simples para um problema complexo
pode significar, na verdade, um
entendimento insuficiente ou
incompleto do problema. A
redundância é um aspecto vital para
uma coleta e interpretação adequada
de dados. As análises de acidentes e
quase-acidentes sempre vão além da
simples explicação de falhas técnicas
ou humanas isoladas em busca de
causas sistêmicas interconectadas.
Cinco traços que
levam a uma cultura
organizacional de
atenção plena
As OAC convivem com um aparente paradoxo de
valores entre centralização e descentralização.Tanto
a cultura organizacional quanto os procedimentos
operacionais impõem ordem e servem como
substitutos para a centralização de decisões pela
cadeia gerencial. As ações são autônomas e
descentralizadas. Porém, refinadamente
coordenadas e alinhadas.
 
​3. Sensibilidade às operações
​As OAC querem saber como as
coisas funcionam e não
simplesmente como se supõe que
elas funcionem. Falhas nas operações
normais são consideradas “aulas
grátis”, que sinalizam o possível
desenvolvimento de eventos
inesperados. Os operadores da linha
de frente se esforçam e dedicam a
permanecerem maximamente
conscientes e sensíveis quanto ao
estado atual da operação, além de
observarem como a situação
presente pode impactar em uma
situação futura. Não se recusam a
falar por qualquer tipo de medo (de
punição aberta ou sutil) e utilizam
plenamente sistemas de reporte bem
desenvolvidos, dirigidos para
aprendizagem organizacional em
relação a tudo o que é reportado.
​4. Compromisso com a resiliência
​Compromisso com a resiliência não
significa considerar-se livre de erros
ou crises, mas lidar de forma
tempestiva e eficaz frente à
ocorrência de qualquer desvio ou
evento inesperado. A premissa básica
é de que, na verdade, os erros vão
acontecer. Por isso é preciso manter
planos de contingência e sistemas de
backups para capturar e corrigir os
erros. A postura e capacidade de
atenção total é cultivada em pessoas,
equipes e sistemas para que o
inesperado seja captado o mais cedo
possível e seja removido, contido ou
neutralizado para que a organização
se recupere o mais completa e
rapidamente possível de seus efeitos.
Compromisso com a resiliência é
compromisso com aprender sempre
a partir do erro.
Cinco traços que
levam a uma cultura
organizacional de
​5. Respeito pelo conhecimento e
atenção plena
​As OAC procuram alocar poder
Quando a “centralização” ocorre com base em
premissas e princípios, a conformidade acontece sem
vigilância. Essa é a principal diferença da
centralização baseada em regras, regulamentos
padronização e hierarquia, que requerem alta
vigilância. Além disso, nem as regras nem a
padronização são bem equipadas para lidar com
emergências para as quais não existem precedentes.

​O principal obstáculo a essa
expertise de quem faz
decisório o mais próximo possível da
linha de frente. E assegurar que as
decisões sejam tomadas por quem
tem mais conhecimento e expertise
sobre o tema. A premissa é de que as
decisões tomadas por quem tem
mais expertise têm uma
probabilidade muito maior de serem
tempestivas e corretas. Quando as
operações são realizadas por longo
tempo por um profissional, as
decisões devem migrar para essa
pessoa, que detém o maior nível de
especialização ou conhecimento
sobre o evento em questão. Seu
conhecimento e julgamento são
acatados por todos,
independentemente da posição que
ocupe na hierarquia organizacional.
deferência ao expertise reside no fato
de que as pessoas em posições de
gestão não podem mais tomar
decisões apenas com base em seu
poder e autoridade formal. Elas
precisam envolver as pessoas na
ponta com maior conhecimento e
habilidades apropriadas às
circunstâncias. Mas ao mesmo
tempo, não podem abdicar da
responsabilidade que têm em razão
de seu papel. Caso contrário, nas
situações mais extremas, as pessoas
que detêm o expertise podem se
abster de decidir. Por isso a
transparência ao tomar decisões
ajuda todos, nas OAC, tanto os
experientes quanto os novatos, a
aprenderem a partir das premissas,
critérios e processos utilizados para
se chegar a uma decisão.
 Clique ao lado para
Para ir mais fundo e um formulário de
avaliação de sua
avaliar sua organização nos itens
de Alta Confiabilidade.

organização ​Algumas referências para aprofundar ​The Self-Designing High-Reliability

os conceitos introduzidos nesta nota:
​A Importância da Cultura de
Segurança para as Organizações de
Alta Confiabilidade. Carvalho, C.,
Ferraz, F. e Luquetti dos Santos, I.
X Congresso Nacional de Excelência
em Gestão. (2014)
​Organizações de Alta
Confiabilidade: Um Estudo Sobre
Suas Características e Princípios.
Navarro, L. Dissertação de Mestrado,
COPPE. (2011)
​Organizational Culture as a Source
of High Reliability. Weick, K.E.
California Management Review. 29.
(1987)
​Organizing for high reliability:
Processes of collective
mindfulness. Weick, K.E.; Kathleen,
M.; Obstfeld, D.. Crisis Manag. 3, 81–
123. (2008)
Organization: Aircraft Carrier Flight
Operations at Sea. Rochlin, G. I.; La
Porte, T. R.; and Roberts, K. H. Naval
War College Review, 40 (4). (1987).
​What high-reliability organizations
get right. Carpi, R., Claus, P., Mattik,
I., Schulze, P. McKinsey Quarterly.
2019.
​Organizational Reliability Model
Verification in the Crisis Escalation
Phase Caused by the COVID-19
Pandemic. Agnieszka, B. et ali.
Sustainability, 12, 4318. (2020)
​Gostaria de participar de uma
avaliação e pesquisa sobre sua
organização quanto a estes temas?
Clique o link a seguir:
Formulário de Avaliação sobre
Organizações de Alta
Confiabilidade.
Para mais informações e ideias sobre como
criar uma cultura de excelência em execução,
com alta confiabilidade visite
https://www.excelenciaemexecucao.com.br/

​ORGANIZAÇÕES DE ALTA CONFIABILIDADE

Junho, 2020 • Reprodução autorizada desde que mencionada a fonte.
Texto de Marco Pellegatti

As opiniões contidas neste artigo são pessoais e exclusivamente do autor.