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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA

RESUMO DO MOQUINHA

MÓDULO

PEDIÁTRICA

Dr. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA

TEOT 2021
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SUMÁRIO
MAUS TRATOS.............................................................................................................................................................................. 3
CRESCIMENTO ÓSSEO/ LESÕES FISÁRIAS ...................................................................................................................................... 6
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL ...................................................................................................................................................... 7
FRATURAS DIAFISÁRIAS DO RÁDIO E ULNA .................................................................................................................................. 9
FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO .............................................................................................................................................. 11
FRATURAS DA ULNA PROXIMAL ................................................................................................................................................. 12
FRATURA SUPRACONDILEANA DE ÚMERO ................................................................................................................................. 13
FRATURA DO CÔNDILO LATERAL ................................................................................................................................................ 15
FRATURAS DO EPICÔNDILO MEDIAL........................................................................................................................................... 16
FRATURA DO CÔNDILO MEDIAL ................................................................................................................................................. 17
FRATURA DO COLO DO FÊMUR NA CRIANÇA.............................................................................................................................. 18
FRATURA DIAFISÁRIA DO FÊMUR NA CRIANÇA .......................................................................................................................... 20
FRATURA DO FÊMUR DISTAL NA CRIANÇA ................................................................................................................................. 23
FRATURA DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA/ JOELHO FLUTUANTE .................................................................................................... 24
FRATURA DA DIÁFISE DA TÍBIA E FÍBULA .................................................................................................................................... 25
FRATURA DA CLAVÍCULA ............................................................................................................................................................ 28
FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL ............................................................................................................................................... 29
FRATURA DA METÁFISE PROXIMAL DO ÚMERO ......................................................................................................................... 30
SINOVITE TRANSITÓRIA DE QUADRIL ......................................................................................................................................... 31
SÍFILIS ÓSSEA.............................................................................................................................................................................. 31
DEFORMIDADES ANGULARES ..................................................................................................................................................... 32
EPIFISIOLISE DE FÊMUR PROXIMAL ............................................................................................................................................ 33
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL ....................................................................................................................... 37
LEGG – CALVÉ - PERTHES ............................................................................................................................................................ 42
COXA VARA ................................................................................................................................................................................ 46
ARTRITE SÉPTICA ........................................................................................................................................................................ 48
ACONDROPLASIA ....................................................................................................................................................................... 49
PSA CONGÊNITA DE TÍBIA........................................................................................................................................................... 50
ROTAÇÃO PÓSTERO MEDIAL DA TÍBIA ....................................................................................................................................... 52
PSA CONGÊNITA DA FÍBULA ....................................................................................................................................................... 53
HEMIMELIA FIBULAR .................................................................................................................................................................. 53
HEMIMELIA TIBIAL ..................................................................................................................................................................... 55
DEFICIÊNCIA FEMORAL FOCAL .................................................................................................................................................... 56
TÍBIA VARA DE BLOUNT E TÍBIA VARA DO ADOLESCENTE ........................................................................................................... 60
VARIAÇÕES ROTACIONAIS .......................................................................................................................................................... 63
RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA ................................................................................................................................................. 64
ESCORBUTO ............................................................................................................................................................................... 65
HIPERPARATIREOIDISMO ........................................................................................................................................................... 66
OSTEODISTROFIA RENAL ............................................................................................................................................................ 66
OSTEOGÊNESE IMPERFEITA ........................................................................................................................................................ 66
MUCOPOLISSACARIDOSE ........................................................................................................................................................... 69
SD. UNHA PATELA ...................................................................................................................................................................... 71
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE ....................................................................................................................................... 72
SÍNDROME DE LARSEN ............................................................................................................................................................... 74
EHLERS- DANLOS ........................................................................................................................................................................ 75
SÍNDROME DE MARFAN ............................................................................................................................................................. 76
ARTROGRIPOSE .......................................................................................................................................................................... 77
MIELOMENINGOCELE ................................................................................................................................................................. 81
PARALISIA CEREBRAL.................................................................................................................................................................. 86
CHARCOT- MARIE - TOOTH ......................................................................................................................................................... 92
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Definição:

Quando um sujeito em condição de superioridade comete ato ou omissão capaz de causar dano físico, psicológico ou sexual. Contra a vontade da
vítima ou por consentimento obtido por indução ou sedução enganosa

Epidemiologia:
- 78% são < 3 anos e 50% < 1 ano
-12,3 por 1000 crianças (subestimado)
- Mais comum: violência doméstica
- Mais comuns: físico, sexual, psicológico e negligência (60%) (mais comum)
- O abusador é um morador da casa sem parentesco em 83% dos casos
- Adulto não parente em domicílio (↑ 50x o risco)

Fatores de risco
A) CASA EM RISCO

• Separação dos pais, perda de emprego, divorcio, morte em família, dificuldades financeiras, nascimentos não esperados são fat ores de risco!!!
• Padrastos/madrastas, babás, namorados/namoradas, parentes são frequentemente abusadores.
• Uso de bebidas e drogas também são riscos, principalmente cocaína!!!

→ FATORES GERAIS
✓ História previa de abuso nos pais → Lesões em regiões suspeitas:
✓ Divórcio dos pais da mãe – 50x mais comum - Nádegas, períneo, região posterior das pernas e coxas, cabeça, pescoço, dorso
✓ História materna de separação dos pais, uso de drogas e álcool das mãos e pés.
✓ Depressão materna
✓ Adulto sem parentesco morando na casa/cuidadora domiciliar → Demora para busca de auxílio médico;
→ FATORES DA MÃE
✓ Idade <20 anos
✓ Índice baixo de educação/baixa condição socioeconômica → Lesões altamente sugestivas:
✓ História de abuso sexual - Queimaduras por cigarro, mordeduras e equimoses lineares (fio elétrico).
✓ Pai ausente na infância
✓ História de doença psiquiátrica → Agente causador: controverso!
→ FATORES DO PAI - Rockwood 8th – masculino em 68%, 45% pão biológico
✓ Idade< 20 anos - Lovell: mãe 40% / pai 17,6% / ambos 17,8%
✓ Índice de educação baixo - Rockwood 9th não entra no mérito
✓ História de doença psiquiátrica

B) CRIANÇA EM RISCO

• Principalmente menores de 3 anos, sendo que 50 % tem menos de 1 ano

• Menores de 1 ano estão sob maior risco de homicídio!!!!
• Resolver “um evento inexplicado”
✓ Primogênitos
✓ Prematuros
✓ Enteados
✓ Deficientes estão em maior risco (principalmente deficiência parcial)
✓ Múltiplos filhos

C) SÍNDROME DE MUNCHAUSEN

• Crianças com recorrentes idas ao médico com queixas vagas e história de múltiplos diagnósticos e terapêuticas estão em risco de abuso em forma de
síndrome de Munchausen!!!!
• Sintomas são baseados em histórias inventadas e imaginadas pelos pais, com sinais induzidos ou simulados por eles.
• Maioria: mãe (“mãechaunsen”)
• Maioria possui histórico médico positivo!!! 35-45% são enfermeiras, 5% trabalham em escritórios médicos, 3% serviço social...
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D) ABUSO SEXUAL

• Crianças que vivem com pais não biológicos e com cuidadores estão em maior risco.
• Abuso de crianças deficientes é estimada em 25-83%, com meninos sendo a maioria dos abusados.

- História clínica

✓ Atitudes dos envolvidos: Evasivo, irritado pelos questionamentos, contraditório nas respostas, hostil ou crítico com a criança, medo de perder a criança,
despreocupada com lesões da criança, desinteressada no tratamento e prognostico, não querendo passar informações médicas, não permitindo realização de
exames, indiferente ao sofrimento da criança.
• Pergunta crucial ao ortopedista é: História é compatível com a lesão???!!!! → Queimaduras: escaldadura ou tentativa de imersão – sinais:
 queimadura na região glútea
 poupa a fenda glútea e a fossa poplítea
- Exame Físico  lesão na ponta de todos os dedos

✓ Fraturas em diferentes estágios de evolução

✓ Equimoses/hematomas em diferentes estágios
✓ Mais comuns: Pele, SNC, Abdome e Genitália
✓ Queimadura – presente em 20% dos casos. (mais comum < 3 anos)
✓ Injúrias sentinela: hematoma na orelha, hemorragia conjuntival, frênulo lingual rasgado, fratura de costelas, trauma abdominal, hemorragia craniana
✓ Queimaduras não suspeitas: na parte ventral, mal delimitadas, com padrão salpicado “splash marks”, mais superficiais e marcas que “escorrem” (líquido), lesão
na palma da mão
✓ Suspeito: bem delimitado, costas, queimaduras profundas (2º/3º graus), lesão no dorso da mão.
✓ Lesões mais comuns: 1º lesão de pele e partes moles / 2º fraturas

• TCE e Fratura Vertebral → principal causa de morte

✓ Causa mais comum de morte no abuso infantil é o TCE!!!
✓ Crianças com lesões musculoesquelético e estado mental alterado deve-se
suspeitar de “whiplash-shaken infant syndrome” – Cabeça chacoalha
Anteroposterior com possibilidade de hematoma subdural!!!
✓ Fraturas da calota de traço simples são comuns em quedas simples, já fraturas
complexas não!!!!

• Lesões abdominais
✓ 2a maior causa de morte no abuso infantil.
✓ Pode ocorrer febre, vômitos, anemia, distensão abdominal, ausência de ruídos
hidroaéreos
✓ Lesões mais comuns são rupturas do baço ou fígado, onde choque
hipovolêmico pode ser fatal.
✓ Sempre pedir na suspeita Hb e HT!!!

• Lesões genitais
✓ Crianças abusadas sexualmente podem ter sintomas de incontinência urinaria
noturna, incontinência fecal, dor na defecação, dor abdominal e pélvica,
sangramento ou prurido vaginal, DSTs, gravidez.

Especificidade das fraturas

- Padrões de fratura
Alta Especificidade
- Qualquer lesão metafisária
- GERALMENTE MÉDIO-DIAFISÁRIAS OU 1/3 DISTAL DA DIÁFISE - Fratura de arco costal posterior/costela
- DIFERENTES ESTÁGIOS DE CONSOLIDAÇÃO - Fratura Escapular
- PADRÃO DA FRATURA: EXPL. – FRATURA DE FÊMUR EM CRIANÇAS QUE NÃO ANDAM - Fratura de processo espinhoso
GERALMENTE SÃO DECORRENTES DE ABUSO - Fratura de Esterno
- 50% APRESENTAM FRATURA ÚNICATARO (FRATURAS ÚNICAS NÃO SÃO RARAS)
- 17-20% MAIS DE 3 FRATURAS. Moderada Especificidade
- MAIS COMUNS SÃO FÊMUR (20%), ÚMERO (20%) E TÍBIA (20%) - Múltiplas fraturas, principalmente bilateral
- CRÂNIO, RÁDIO, COLUNA, COSTELAS, ULNA E FÍBULA, NESTA ORDEM, TAMBÉM OCORREM. - Fraturas de “idades” diferentes
- COBRAM MUITO FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR EM MENOR DE 1 ANO - Separação epifisária
- TRADICIONALMENTE, FRATURAS DIAFISÁRIAS MÉDIAS EM ESPIRAL SÃO OCASIONADAS POR LESÃO - Fratura ou subluxação vertebral
EM TORÇÃO VIOLENTA - Fratura digital
- NÃO HÁ UM “TIPO MAIS COMUM” - Fratura de calota complexa
- FRATURAS TRANSVERSAS SÃO LIGADAS A TRAUMAS DIRETOS OU FORÇAS ANGULARES - Fratura de corpo vertebral
- CALO EXUBERANTE DEVIDO À FALTA DE IMOBILIZAÇÃO

Baixa Especificidade
- Fratura clavicular
- Fratura de diáfise de osso longo
- Fratura patognomônica: fratura de canto metafisário - Fratura linear de calota

CASO DE MAUS TRATOS: LEMBRAR – NOTIFICAR E INTERNAR

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QUESTÃO

- FRATURA DA DIÁFISE DO FÊMUR: QUANDO OCORRE ANTES DO INÍCIO DA MARCHA (< 01 ANO),
ESTÁ RELACIONADA COM MAUS-TRATOS EM CERCA DE 80% DOS CASOS.

QUESTÃO TEOT 2020

- FRATURA POSTERIOR NA COSTELA E NO CORPO VERTEBRAL SÃO AS MAIS COMUNS DA COSTELA E
COLUNA NA CRIANÇA COM MAIS TRATOS

- FRATURAS EM CANTO METAFISÁRIO

- É METAFISÁRIA (AS QUESTÕES FAZEM PEGA COM “FISÁRIAS” CUIDADO!)

- GERALMENTE POR TRAÇÃO NO MEMBRO SUPERIOR OU CHACOALHADA
- SEM DESVIO DA EPÍFISE COM FRATURA EM LASCA DA BORDA DA METÁFISE
- NÃO É A MAIS COMUM
- FRATURA EM “ALÇA DE BALDE” TAMBÉM PODE SER RELATADA – A DIFERENÇA É QUE EM ALÇA
DE BALDE A LESÃO CORRE DE UM LADO AO OUTRO DA FISE

- Fraturas em costelas mais comuns- arco posterior (mais comum) e lateral

- Fraturas da coluna são incomuns, mas podem ocorrer quando são jogadas contra superfície plana, com hiperflexão da coluna – gerando fratura no corpo vertebral

- ESTUDOS LABORATORIAIS
• Sempre pedir na criança vítimas de abuso: Hemograma, VHS, função hepática, e urina 1.
• Toxicológico caso suspeita.

- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Doenças sistêmicas: osteogênese imperfeita, doença de Caffey, OMA, artrite séptica, osteoma osteóide, leucemia, hipofosfatemia, doença neuromuscular,
analgesia congênita, osteopetrose, terapia com prostaglandinas, atresia biliar, deficiência de vitamina D, sífilis congênita, periostite fisiológica (geralmente
bilateral, não capta na cintilo)

• Osteogênese imperfeita – sempre considerar em presença de múltiplas fraturas!!!! Causada por mutação espontânea, sem história familiar.
- Esclera azul está presente em todas tipo 1, e pode ser ausente nos do tipo 4. Tipos 2 e 3 podem ter ao nascimento, mas some com o passar dos anos.
- Presença de dentição anormal, rosto triangular, pode ajudar no diagnóstico.
- Raio-x pode mostrar ossos de densidade normal nos tipos 1 e 4
- 87% dos pacientes apresentam defeito do pró-colágeno que pode ser detectada laboratorialmente, por biopsia da pele para cultura de fibroblastos.

• “Temporary Brittle bone disease” – variante da osteogênese imperfeita, com fraturas limitadas ao 1º ano de vida, com melhora espontânea. Pacientes
apresentam vômitos seguidos de diarréia, anemia, hepatomegalia, episódios de apneia, neutropenia e edema. Alteração mais comu m no Raio-x é fraturas
do canto metafisário, fraturas de arcos costais, diafisárias e reações periosteais.
• Trauma acidental

- ATENÇÃO! DENUNCIAR NA SUSPEITA!

- SINAIS FÍSICOS SÃO MAIS IMPORTANTES DO QUE A HISTÓRIA DOS PAIS E O PSICOLÓGICO DOS MESMOS.
- APÓS PRIMEIRO EPISÓDIO -25% RECORRÊNCIA E 5% MORREM
- INTERNAR PARA CUIDADOS MULTIDISCIPLINARES E NOTIFICAR O CONSELHO TUTELAR

→Doença de caffey- hiperostose + irritabilidade + edema/inchaço de partes moles. Auto limitada

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- Grandes ossos tem cartilagem na extremidade distal e proximal, já os ossos pequenos (MTC, MTT, falanges), geralmente tem fise em apenas uma.
- A cartilagem de crescimento proximal e distal tem contribuição variável no crescimento ósseo final
- As epífises são cartilaginosas (exceto fêmur distal), onde irão surgir núcleos de ossificação secundária
que serão substituídos por osso.

Tempo de aparecimento Tempo de fechamento

→ IMPORTANTE!!!
- Úmero cresce mais proximal (80%) e o fêmur distal (70%)
- CRM TOL – capítulo (2 anos), rádio (4 anos), epicôndilo medial (6 anos), tróclea (8 anos), olecrano (10 anos),
epicôndilo lateral (12 anos)
- Fêmur proximal - núcleo aparece entre 4-6 meses e o grande trocânter com 03 anos
- Tíbia proximal e fêmur distal - já nasce com núcleo aparecendo (36-40 semanas de IG)
- O pericôndrio se mistura ao periósteo.
- As fibras musculares, tendões se anexam ao pericôndrio e contribuem para alargar centrifugamente a epífise.
- O pericôndrio se continua com o periósteo e contribui para o fortalecimento mecânico
em uma zona de junção chamada de zona de Ranvier – responsável pelo crescimento periférico da fise
- O crescimento ocorre em direção à metáfise
- Lesões fisárias correspondem a 30% das fraturas na criança
- 04 zonas da fise: GERMINATIVA, PROLIFERATIVA, HIPERTRÓFICA, CALCIFICAÇÃO.
- Principalmente colágeno tipo II
- O anel pericondral de Lacroix – estrutura fibrosa conectando o periósteo metafisário e a epífise – função de estabilizar

Vascularização da epífise

Tipo A- é coberta quase completamente por cartilagem, o vaso entra pelo pericôndrio.
- Mais susceptível a falta de vascularização com a separação fisária
- Expl. Úmero proximal, cabeça do rádio e fêmur proximal
Tipo B- parcialmente coberta por cartilagem.
- Mais resistente a interrupção de irrigação.
- Expl. Rádio distal

- A correção espontânea ocorre melhor se criança mais nova, se a fratura é perto da fise e se houver um alinhamento mais próximo do normal
- Rádio distal corrige a deformidade de 1º por mês

Classificação de Salter-Harris

ATENÇÃO!!! DICA TOP PARA CORRELACIONAR SH X PATTERSON X

POLAND
- PETERSON É O 4479: A SOMA DELE COM O SH, NA ORDEM DO SH, TEM DE DAR ESTE NÚMEROS.

PORTANTO: SH I = PETERSON 3 (4);

SH II = PETERSON 2 (4);
SH III = PETERSON 4 (7);
SH IV = PETERSON 5 (9).

- QUESTÃO: O LOCAL MAIS COMUM DE DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO É NA FALANGE

- QUESTÃO: A ÚLTIMA ESTRUTURA A FECHAR A EPÍFISE NA MÃO É O METACARPO

-PETERSON VI- FRATURA EXPOSTA COM PERDA DE PARTE DA FISE TARO
- O LADO ULNAR DA MÃO 4/5ºDÍGITO É O ÚLTIMO A TER AS EPÍFISES COBERTAS ... NÃO CONFUNDIR COM SH6 QUE É LESÃO PERICONDRAL...
- AS FALANGES DISTAIS FECHAM SE ANTES DA PROXIMAL E MÉDIA O BIZU DA AITKEN É: SH – 1.
- OS DEDOS FECHAM ANTES DOS MTC
PORTANTO: SH 2 = AITKEN I; SH 3 = AITKEN 2; SH 4 = AITKEN 3.
- O RÁDIO DISTAL FECHA POR ÚLTIMO

A CLASSIFICAÇÃO DE POLAND É IGUAL SH DE 1 A 3; A 4 É IGUAL A SH 1 + 3

 → PICO DE INCIDÊNCIA DE FRATURAS FISÁRIAS: AOS 14 ANOS EM MENINOS E AOS 11-12 ANOS EM MENINAS.
→ ACOMETEM 2X MAIS MENINOS QUE MENINAS. 7
→ ACOMETE MAIS DISTAL DO QUE PROXIMAL, E 70% ACOMETEM OS MMSS.

- FRATURAS SH1 (5%) SEM DESVIO PODEM SER IDENTIFICADAS COMO NORMAIS NO RX INICIAL. GERALMENTE AS SH1 OCORREM LESÃO NA CAMADA HIPERTRÓFICA. NO ENTANTO NÃO
CURSAM COM MUITA ALTERAÇÃO À VASCULARIZAÇÃO, PORTANTO, DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO NESSE TIPO DE FRATURA SÃO INCOMUNS. SÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR:
REDUÇÃO GENTIL E ESTABILIZAÇÃO. É A MAIS COMUM EM BEBÊS
- FRATURAS SH 2 – (75%) FRAGMENTO COM EXTENSÃO À METÁFISE (THURSTON HOLAND). GERALMENTE NÃO CURSAM COM DISTÚRBIO DO CRESCIMENTO. ACOMETEM GERALMENTE A
CAMADA HIPERTRÓFICA (SE ESTENDENDO PARA DE CALCIFICAÇÃO) SÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR: REDUÇÃO GENTIL E ESTABILIZAÇÃO QUANDO ESTÁVEIS.
-FRATURAS SH3 – (10%) FRAGMENTO COM EXTENSÃO PARA EPÍFISE. SÃO GERALMENTE ASSOCIADAS A TRAUMAS DE ALTA ENERGIA E/OU COMPRESSÃO. ACOMETE A CAMADA GERMINATIVA
E PROLIFERATIVA. GERALMENTE TEM MAIS RISCOS DE DISTÚRBIOS DE CRESCIMENTO. GERALMENTE É ACONSELHÁVEL REDUÇÃO ABERTA E ESTABILIZAÇÃO PARA RESTAURAÇÃO ARTICULAR.
- FRATURAS SH4- (10%) TRAÇO ESTENDENDO DA EPÍFISE À METÁFISE. QUEBRAM A SUPERFÍCIE ARTICULAR, VIOLAM AS CAMADAS DA FISE, COM ALTO RISCO DE DISTÚRBIO DE CRESCIMENTO.
O GRANDE PROBLEMA É A UNIÃO CRUZADA EPÍFISE-METÁFISE. ENTÃO O TRATAMENTO CONSTITUI REDUÇÃO ABERTA + FIXAÇÃO PARA RESTAURAR A ARTICULAÇÃO E EVITAR MAL UNIÃO
CRUZADA.
- FRATURAS SH5- (RARO) COMPRESSÃO DA FISE, SEM ALTERAÇÃO INICIAL RADIOGRÁFICA. PROVEM FECHAMENTO PREMATURO DA FISE. GERALMENTE SÓ SE RECONHECEM AS SEQUELAS
TARDIAS.

→ NA PUBERDADE, O CRESCIMENTO DO TRONCO É MAIOR DO QUE O CRESCIMENTO DOS MMII

→ PADRÃO DE MARCHA ADULTO 3-5 ANOS, MAIS PRECOCE NOS MENINOS
→ DESENVOLVIMENTO NORMAL

- Arco plantar surge até 3-4 anos

. - Neném apoio inicial com pé plantígrado, com o tempo vai se tornando com o calcanhar

AF Rotação pé
RN 35-40º 15º RI
1 ano 30º 5º RE
10 anos 20º 5-10º RE
15 anos 15º 10º RE

MECANISMO DE TRAUMA
→ TRAUMA DIRETO – QUEDA SOBRE O PUNHO
EPIDEMIOLOGIA
. FRATURA MAIS COMUM DOS OSSOS LONGOS NA INFÂNCIA – MAIORIA SH2
- QUEDA SOBRE PUNHO EXTENDIDO- DESVIO DORSAL – MAIS COMUM!!!
. 75% DAS FRATURAS DO ANTEBRAÇO - QUEDA SOBRE PUNHO FLETIDO – DESVIO VOLAR
. MAIS COMUM EM MENINOS, MEMBRO NÃO DOMINANTE - FRATURA POR STRESS- TRAUMAS REPETITIVOS- GINASTAS
. 50% ASSOCIADO A FRATURA DA ULNA → PUNHO SUPINADO- ANGULAÇÃO ANTERIOR e DESVIO DORSAL
. MAIS COMUM: FASE DO ESTIRÃO/ADOLESCÊNCIA 80% (> 5 ANOS) → PUNHO PRONADO- ANGULAÇÃO POSTERIOR e DESVIO VOLAR
. FECHAMENTO FISÁRIO DA ULNA: 16 ANOS EM MENINAS E 17 ANOS EM MENINOS – FISE RADIAL FECHA 6 MESES DEPOIS
- TRAUMA ROTACIONAL – NÍVEIS DIFERENTES DE FRATURA NO RÁDIO E ULNA
. FISE DISTAL DO RÁDIO- CRESCIMENTO DE 80% DO ANTEBRAÇO E 40 % DO MMSS
. VARIAÇÃO SAZONAL – MAIS COMUM NO VERÃO
. PODE TER LESÃO DO NERVO MEDIANO ASSOCIADO (RARO, MAS PODE OCORRER)
. QUANTO MAIS NOVO – MELHOR O POTENCIAL DE REMODELAÇÃO (OBS: TEOT: DISTAL COM DESVIO DORSAL- REMODELA MELHOR)
. DESVIO MAIS COMUM É DORSAL (PRINCIPALMENTE SH1 E SH2 – RAROS DESVIOS VOLARES)

CLASSIFICAÇÃO
→ SALTER HARRIS → TIPO DE FRATURA ESTABILIDADE
- NÃO HÁ CRITÉRIOS AO CERTO COMO NO ADULTO. REDUZ E VÊ SE FICA ESTÁVEL
- COMPLETA
→ ESTABILIZADORES:
- INCOMPLETAS/ GALHO VERDE: COMPRESSÃO + ROTAÇÃO A) RADIO-ULNAR PROXIMAL – LIGAMENTO ANULAR
B) RADIO DISTAL – BRAQUIORRADIAL
- DEFORMIDADE PLÁSTICA (EMBORCA)
C) 1/3 MÉDIO – MEMBRANA INTERÓSSEA
- TÓRUS (AMASSA): PERIÓSTEO INTACTO – ESTÁVEL
(CRIANÇAS MAIS NOVAS) → FORÇAS DEFORMANTES
- BRAQUIORRADIAL – FAZ DORSIFLEXÃO E DESVIO RADIAL DA FRATURA
5%
Obs: - 75%
fraturas SH1 –-sinal
10% do -coxim
10%gorduroso
- rarosdo pronador OBS: GALEAZZI PEDIÁTRICA: FRATURA METAFISÁRIA DO RÁDIO
E TRANSFISÁRIA DA ULNA - GERALMENTE TRAUMA AXIAL EM
REDUÇÃO
HIPERPRONAÇÃO + ROTACIONAL
- DESVIO DORSAL/ÁPICE VOLAR → FLEXÃO + PRONAÇÃO
- DESVIO VOLAR/ ÁPICE DORSAL → EXTENSÃO + SUPINAÇÃO
FATORES DE RISCO PARA PERDA DE REDUÇÃO 
APÓS REDUÇÃO: RX CONTROLE OBRIGATÓRIO EM 07 DIAS. SE PERDER A REDUÇÃO PODE
- APARELHO GESSADO INSUFICIENTE REDUZIR NOVAMENTE NOS 07 PRIMEIROS DIAS.
- APOSIÇÃO EM BAIONETA ...SE MAIS TARDIO: RISCO DE PARADA DE CRESCIMENTO POR LESÃO FISÁRIA
- O PERIÓSTEO DORSAL INTACTO PODE SER USADO COMO BANDA DE TENSÃO PARA
- TRANSLAÇÃO > 50% DO DIÂMETRO DO RÁDIO REDUÇÃO
- ANGULAÇÃO VOLAR DO ÁPICE > 30º
- NÃO ACEITA- SE DESVIO RADIAL
- FRATURA ISOLADA DO RÁDIO OU FRATURA DO RÁDIO E ULNA EM MESMO NÍVEL
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TRATAMENTO → GESSO EM 03 PONTAS
- CORRIGINDO AS FORÇAS DEFORMANTES: NO PROXIMAL, DISTAL E NO ÁPICE
1- CONSERVADOR - GESSO DE FORMATO OVAL – NÃO REDONDO – REFAZER A MEMBRANA INTERÓSSEA
- PARA PROVA PRÁTICA: GESSO COM MTC-F LIVRE + PROTEGER O POLEGAR
- FRATURAS SEM DESVIO
- SE DESVIO: REDUÇÃO FECHADA DESVIO ACEITÁVEL
- PRINCIPALMENTE FRATURAS METAFISÁRIAS, FRATURAS SH1 E SH2 COM BOA REDUÇÃO
- < 4 ANOS NO GERAL < 20 º
- ACOMPANHAMENTO COM RX SEMANAL NAS PRIMEIRAS 3 SEMANAS
-> 4 ANOS – 10-15º
- GESSO AXILOPALMAR → 3- 4 SEMANAS
- DEFORMIDADE PLÁSTICA LOVELL 7TH - REFERÊNCIA
- QUEM INTERPÕE? PERIÓSTEO (+ COMUM) OU PRONADOR (- COMUM)
...< 6 ANOS – ACEITA-SE ATÉ 15-20º
- DEFORMIDADE EM 20º DE EXTENSÃO – REMODELA EM CRIANÇAS COM > 2 ANOS DE CRESCIMENTO
... > 6 ANOS, ACEITA-SE ATÉ 10º
OBS: GALHO VERDE – COMPLETAR FRATURA CONTROVERSO
... NA DEFORMIDADE PLÁSTICA NÃO ACEITA LIMITAÇÃO DE ROTAÇÃO > 45º
1- CIRÚRGICO

- FRATURAS REDUTÍVEIS INSTÁVEIS

- DESVIO INTRA-ARTICULAR
-SH3/4- REDUZIR E AVALIAR ESTABILIDADE – NECESSITA DE REDUÇÃO ANATÔMICA – SE > 1 MM DE DESVIO – REDUÇÃO ABERTA
- FIXAÇÃO COM FIO DE K PARALELOS OU CRUZADOS – SE POSSÍVEL, EVITAR FISE
- FIXADOR EXTERNO É UMA OPÇÃO
- SD COMPRESSIVA DO N. MEDIANO PODE SER INDICAÇÃO CIRÚRGICA
- PERIÓSTEO VOLAR ROTO PODE GERAR SD COMPRESSIVA NO NERVO MEDIANO
- SE NECESSÁRIO REDUÇÃO ABERTA- ACESSO NO LADO/ÁPICE CONTRÁRIO AO DESVIO

COMPLICAÇÕES
- PERDA DE REDUÇÃO /CONSOLIDAÇÃO VICIOSA - + COMUM – 14%

- PARADA NO CRESCIMENTO FISÁRIO (5%) – BLOQUEIO FISÁRIO – FAZER RNM

 SE MENOS DE 45% DE BLOQUEIO – RESSECÇÃO DE BARRA ÓSSEA COM INTERPOSIÇÃO DE GORDURA
 > 45 % - EPIFISIODESE ULNAR
 PODE GERAR PSEUDO-DEFORMIDADE DE MADELUNG

- IMPACTO RADIO ULNAR – DISMETRIA

- LESÃO DA FCT- TIPO B DE PALMER (PERIFÉRICA) – MAIS COMUM
- NEUROPATIA DO MEDIANO
- PSA RARA
- REFRATURA – PODE OCORRER – MAIS COMUM NAS FRATURAS DIAFISÁRIAS

OBS: NÃO HÁ CONSENSO SOBRE IMOBILIZAÇÃO EM NEUTRO, SUPINAÇÃO OU PRONAÇÃO. TAMBÉM NÃO HÁ CONSENSO SOBRE GESSO AXILO PALMAR OU ANTEBRAQUIO PALMAR.

- OBS: GESSO EM 03 PONTAS – EM PELO MENOS DOIS PLANOS, PERPENDICULARES ENTRE SI, UM DELES NO LADO VÉRTICE DO ÂNGULO DA FRATURA.
GESSO EM 03 PONTOS MESMO NOS QUE NÃO PRECISAM DE REDUÇÃO.

→ GALHO VERDE: QUANDO O LIMITE DA DEFORMIDADE PLÁSTICA É EXCEDIDO. CAUSADA POR FALÊNCIA NA ÁREA DE TENSÃO (CONVEXA)... OCORRE TAMBÉM UMA COMPRESSÃO NA ÁREA CÔNCAVA
→ LESÕES FISÁRIAS DO RÁDIO DISTAL SÃO MAIS COMUNS (40%), NO ENTANTO, AS LESÕES FISÁRIAS DA ULNA DISTAL EVOLUEM + PARA EPIFISIODESE

- LEI DE PAUWELS
PAUWELS DESCREVEU QUE AMBAS AS FISES ADJACENTES A UMA FRATURA TENDEM A SE REALINHAR PARA FICAR PERPENDICULAR ÀS FORÇAS QUE AGEM ATRAVÉS DELAS POR UM PROCESSO DE
CRESCIMENTO ASSIMÉTRICO. O LADO CÔNCAVO É ESTIMULADO A CRESCER MAIS RAPIDAMENTE PARA ALINHAR A FISE, DE MODO A FICAR PERPENDICULAR COM O EIXO LONGITUDINAL DA DIÁFISE.
QUANDO A FISE ESTÁ REALINHADA, ELA RETORNA, ENTÃO, O CRESCIMENTO SIMÉTRICO

- NO MECANISMO INDIRETO, NAS CRIANÇAS – OS SEGMENTOS MAIS VULNERÁVEIS SÃO: TRANSIÇÃO MÉDIO DISTAL E DIÁFISE
- FORMATO DO RÁDIO: CILÍNDRICO PROXIMAL, / TRIANGULAR DIÁFISE / OVAL DISTAL
- BENNET EM CRIANÇA – SH3 OU 4 GERALMENTE
- LESÕES POR FRIO PODEM CAUSAR DESAPERECIMENTO FISÁRIO COMPLETO OU EM FORMATO DE V NA RADIOGRAFIA
- A FRATURA EXPOSTA MAIS COMUM NAS CRIANÇAS ENVOLVE A MÃO E MEMBRO SUPERIOR... GERALMENTE RESULTAM DE QUEDAS.
- FRATURAS EXPOSTAS EM MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS RESULTAM DE TRAUMA DE ALTA ENERGIA

DIVIDE POR 2 →

DICA: NO FÊMUR PARA SABER O PERCENTUAL DE CADA SEGMENTO EM RELAÇÃO AO MEMBRO INFERIOR INTEIRO É SÓ DIVIDIR POR 2
DICA: NO ÚMERO É SÓ DIVIDIR O CRESCIMENTO DO SEGMENTO POR 2
... DESTA FORMA BASTA DECORAR O CRESCIMENTO DO SEGMENTO
 9

- COMPLETA
- INCOMPLETAS OU GALHO VERDE: COMPRESSÃO + ROTAÇÃO
. DEFORMIDADE PLÁSTICA (EMBORCA) – CARGA AXIAL - ↓ POTENCIAL DE REMODELAMENTO!
- O RISCO DE FRATURA AUMENTA LENTAMENTE ATÉ 11-12 ANOS DE IDADE, APÓS ISSO, DIMINUI NAS MENINAS E AUMENTA NOS MENINOS . TÓRUS (AMASSA): PERIÓSTEO INTACTO - ESTÁVEL
- É A TERCEIRA MAIS COMUM DA INFÂNCIA (1º RADIO DISTAL, 2º SUPRACONDILEANA)
- NORMALMENTE OCORRE ENTRE 12-16 ANOS OBS: GALEAZZI: FRATURA METAFISÁRIA DO RÁDIO E ABERTURA DA ARUD - GERALMENTE
- O OSSO É MAIS RESISTENTE A FORÇAS AXIAIS DO QUE FORÇAS DE DOBRAR (LONGITUDINAL) OU ROTACIONAIS TRAUMA AXIAL + ROTACIONAL (HIPERPRONAÇÃO ou SUPINAÇÃO)

MECANISMO DE TRAUMA
- MAIS COMUM – INDIRETO- QUEDA SOBRE O BRAÇO ESTENDIDO
- SE TRAUMA ROTACIONAL ASSOCIADO- FRATURA EM NÍVEIS DIFERENTES // FRATURAS NO MESMO NÍVEL – SEM COMPONENTE ROTACIONAL TÉCNICA DE BLOUT PARA REDUÇÃO
- FRATURAS EM HIPERPRONAÇÃO SÃO ASSOCIADAS A FRATURAS DIAFISÁRIAS DO RÁDIO OU ULNA + LESÃO DA ARUD (GALEAZZI) OU ARUP (MONTEGGIA)
- TRAUMA DIRETO – FRATURA DIAFISÁRIA ÚNICA – EXPL. FRATURA EM CACETETE
- FRATURAS EM GALHO VERDE: EM HIPERPRONAÇÃO – DESVIO VOLAR// HIPERSUPINAÇÃO- DESVIO DORSAL (“mesma regrinha da galeazzi”) – maioria em supinação

LESÕES ASSOCIADAS
- SEMPRE AVALIAR PUNHO E COTOVELO – AVALIAR TAMBÉM COTOVELO FLUTUANTE
- MONTEGGIA E GALEAZZI DEVEM SER INVESTIGADAS
- RISCO DE COMPARTIMENTAL E VOLKMANN
- NERVOSAS <1% → + COMUM: N. MEDIANO
- SE FX EXPOSTA, 10% LESÃO DO MEDIANO DIAGRAMA DE RANG – AVALIAR POSSÍVEIS ROTACIONAIS
OLHAR TUBEROSIDADE BICIPITAL PARA AVALIAR POSSÍVEIS DESVIOS ROTACIONAIS
Obs: DESVIOS ROTACIONAIS / MAL UNIÕES / DESVIOS – GERAM LIMITAÇÃO NA PRONO-SUPINAÇÃO
- A LIMITAÇÃO DE PRONAÇÃO É MAIS FÁCIL DE SER COMPENSADA (PELO OMBRO) DO QUE A SUPINAÇÃO. - NORMAL:
A TUBEROSIDADE BICIPITAL DO RÁDIO ESTAR MEDIAL NA SUPINAÇÃO (VISTA NO AP)
DESVIOS ACEITÁVEIS A TUBEROSIDADE BICIPITAL DO RÁDIO ESTAR POSTERIOR NA POSIÇÃO NEUTRA (VISTA NO PERFIL)
A TUBEROSIDADE BICIPITAL DO RÁDIO ESTAR LATERAL NA PRONAÇÃO (VISTA NO AP)

CRITÉRIOS ANATÔMICOS DE MILTCH

- RX – PERFIL (SUPINADO)
o PROCESSO CORONÓIDE – ANTERIOR
o PROCESSO ESTILÓIDE DA ULNA – POSTERIOR
o PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO – NÃO É VISTO
o TUBEROSIDADE BICIPITAL – NÃO É VISTA MUITA VIADAGEM! – SÓ LEMBRAR QUE A
- RX – AP (SUPINADO) TUBEROSIDADE BICIPITAL É MEDIAL NA POSIÇÃO
o PROCESSO CORONÓIDE – NÃO É VISTO ANATÔMICA!!!
o PROCESSO ESTILÓIDE DA ULNA – NÃO É VISTO
o PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO – LATERAL
... SE AMBOS ESTÃO ANGULADOS - 10º VOLAR, DORSAL OU EM DIREÇÃO À MB INTERÓSSEA → PERDE-SE 10º DE PRONAÇÃO E 20º o TUBEROSIDADE BICIPITAL - MEDIAL
DE SUPINAÇÃO
. CRIANÇAS MAIS NOVAS ACEITAM MAIORES DEFORMIDADES - MAIOR CAPACIDADE DE REMODELAÇÃO
OBS: O MEMBRO PRECISA DE 50º DE PRONAÇÃO E 50º DE SUPINAÇÃO PARA SER FUNCIONAL
- A MEMBRANA INTERÓSSEA CONFERE 70% DA ESTABILIDADE LONGITUDINAL SE A CABEÇA DO RÁDIO FOI EXCISADA

→ A DEFORMIDADE PLÁSTICA É A QUE TEM MENOR POTENCIAL DE REMODELAMENTO, ENTÃO, DEVE SER REDUZIDA SE DESVIO INACEITÁVEL
→ NAS FRATURAS COMINUTIVAS – ACEITA-SE ATÉ 01 CM DE ENCURTAMENTO
- O FGTO PROXIMAL – SUPINA E FLETE
TRATAMENTO - O FGTO DISTAL - PRONA
- GESSO AXILO PALMAR – EM 3 PONTOS (PRINCÍPIO DE CHARNLEY)

→ INDICAÇÕES: FRATURA FECHADA SEM DESVIO OU DESVIO ACEITÁVEL, ESQUELETO IMATURO, REDUTÍVEL
GALHO-VERDE – REDUZ AO CONTRÁRIO DO MECANISMO DE TRAUMA (pensar no desvio da mesma forma que Monteggia)
FRATURA EM PRONAÇÃO → DESVIO VOLAR/ÁPICE DORSAL – REDUZ EM SUPINAÇÃO
FRATURA EM SUPINAÇÃO → DESVIO DORSAL/ÁPICE VOLAR – REDUZ EM PRONAÇÃO → mais comum (Rockwood 9th)
COMPLETA: DIMINUI CHANCE DE PERDA DE REDUÇÃO, DIMINUI RISCO DE REFRATURA
INCOMPLETA: AJUDA NA MANOBRA DE REDUÇÃO
- POSIÇÃO DA IMOBILIZAÇÃO
 1/3 PROXIMAL – SUPINAÇÃO - ANULAR FORÇA DO SUPINADOR E BÍCEPS
 1/3 MÉDIO – DEPENDE SE É ANTES OU DEPOIS DA INSERÇÃO DO PRONADOR REDONDO – ANTES: SUPINADO/ APÓS: NEUTRA
1/3 DISTAL: PRONADO
- GERALMENTE NÃO PRECISA TROCAR GESSO PARA LUVA, CRIANÇA NÃO COSTUMA DAR RIGIDEZ – GESSO 6-8 SEMANAS
-TIPÓIA DEVE APOIAR PROXIMAL AO TRAÇO DA FRATURA (DESVIO)
- 7% NECESSITARÃO REMANIPULAR!!
DESVIOS ACEITÁVEIS
- ATÉ 20º NO 1/3 DISTAL
→ CIRÚRGICO – INDICAÇÕES
- ATÉ 15º NO 1/3 MÉDIO
- FRATURAS EXPOSTAS
- ATÉ 10 º NO 1/3 PROXIMAL
- SÍNDROME COMPARTIMENTAL
- 100 % DE TRANSLAÇÃO SE ENCURTAMENTO < 1 CM
- REFRATURA
- CRIANÇA COM < 2 ANOS DE CRESCIMENTO ÓSSEO RESTANTE- SEGUIR PROTOCOLO DE ADULTOS
- FINAL DO CRESCIMENTO (MENINAS >14; MENINOS >15)
- ROTACIONAL ATÉ 45º ATÉ 09 ANOS, 30º EM > 10 ANOS
- INSTÁVEL APÓS TENTATIVA DE REDUÇÃO FECHADA (COMINUIÇÃO)
- COTOVELO FLUTUANTE
- POLITRAUMA
→ TÉCNICAS:
❖ PLACAS DE COMPRESSÃO: REFRATURAS (CANAL FECHADO), PSA OU PERDA DE REDUÇÃO TARDIA, FRATURAS EXPOSTAS (GRANDE EXPOSIÇÃO), MUITO COMINUTAS/INSTÁVEIS
❖ FIXAÇÃO INTRAMEDULAR (FIOS 1.5MM A 2.5MM) – MÉTODO PREFERIDO ATUALMENTE. Vantagens sobre a placa: ↓ incisão, ↓ lesão tecidual e ↓ rigidez
- INSERÇÃO – RADIO DISTAL TRANS OU PERIEPIFISÁRIO (LATERAL AO LISTER) /ULNA DISTAL OU PROXIMAL (MAIS USADO)
-RMS COM 6 MESES (4-12 MESES)
QUESTÃO: NAS HASTES ELÁSTICAS, CADA HASTE DEVE CORRESPONDER 40% DO
-RECOMENDÁVEL IMOBILIZAR NO PÓS-OP
DIÂMETRO ENDOSTEAL. HASTES DEMASIADAMENTE LARGAS CAUSAM
❖ PINO + GESSO DIÁSTASE NO FOCO E TAMBÉM DIMINUEM O CALO ÓSSEO POR GERAR MUITA
❖ FIXADOR EXTERNO RIGIDEZ/ESTABILIDADE NO FOCO... ATRAPALHA A CONSOLIDAÇÃO
- PERDA ÓSSEA, INCAPACIDADE DE COBERTURA DE PARTES MOLES

PROGNÓSTICO
ANGULAÇÕES COM ÁPICE EM DIREÇÃO À MEMBRANA INTERÓSSEA → PIOR PROGNÓSTICO
FRATURAS PROXIMAIS → PIOR PROGNÓSTICO, MENOR TOLERÂNCIA A DESVIOS

COMPLICAÇÕES
- PERDA DE REDUÇÃO (PRECOCE MAIS COMUM- 10-25%)
. 3 A 4 SEMANAS – REMANIPULAR
. APÓS 8 SEMANAS - ESPERAR PRA VER REMODELAÇÃO (4-6 MESES → OSTEOTOMIA SE NECESSÁRIO)
- REFRATURA (5%): GALHO VERDE, APÓS RMS PLACA, CONSOLIDAÇÃO VICIOSA – GERALMENTE OCORRE EM 6 MESES (MAIS COMUM EM HOMENS 3:1)
- SINOSTOSE (RARO): ALTA ENERGIA, CIRURGIA, MANIPULAÇÕES REPETIDAS, TCE, 1/3 PROXIMAL - VINCE MULLER – TIPO 2 MAIS COMUM • CLASSIFICAÇÃO DE VINCI E MULLER – SINOSTOSE
- SÍNDROME COMPARTIMENTAL: GRANDES DESVIOS/ 33% ASSOCIADO A COTOVELO FLUTUANTE 1- 1/3 DISTAL
- LESÃO NERVOSA <1%. MAIS COMUM: NERVO MEDIANO (ENCARCERAMENTO – ASSOCIADO E A FRATURA EM GALHO VERDE) 2- 1/3 MÉDIO
3- 1/3 PROXIMAL – 3A/3B/3C
QUESTÃO: SE DEFORMIDADE PLÁSTICA NA ULNA + BLOQUEIO DA P-S – REDUÇÃO FECHADA + GESSO

- NO ANTEBRAÇO: CADA HASTE 40% DO DIÂMETRO DO OSSO O osso pediátrico absorve mais energia antes de falhar do que o adulto ... quando uma força de flexão atinge devagar o
- NO FÊMUR: HASTE 60-70% DO DIÂMETRO DO FÊMUR
osso imaturo, passa de seu coeficiente elástico, atinge-se a deformidade plástica ocorrendo arqueamento do osso
com fratura microscópica sem fratura radiográfica.
A fratura em galho verde é um intermediário entre a energia da fratura em deformidade plástica e uma fratura
completa ... viola 1, 2 ou 3 corticais... associada a compressão axial e rotação. (Pensar nos desvios iguais Monteggia)
Obs: o periósteo espesso segura o desvio rotacional da fratura tratada com haste intramedular
 → DEFORMIDADE PLÁSTICA → PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS IMPORTANTES
- MECANISMO: 10
. COMPRESSÃO AXIAL A UM OSSO NATURALMENTE ARQUEADO
- RELAÇÃO RADIO-CAPÍTULO
. TENSÃO NO LADO CONVEXO E COMPRESSÃO NO LADO CÔNCAVO
- MELHOR DEFINIDA EM PERFIL (BADO I, II E IV), AP (III)
. 78% NO ANTEBRAÇO - 35% ULNA; 20% RADIO; 15% AMBOS
- LINHA QUE PASSA PELO CENTRO DO COLO DO RADIO DEVE PASSAR NO CENTRO DO CAPÍTULO (SEMPRE)
.. SE AMBOS OS OSSOS DEFORMADOS = BLOQUEIO ROTAÇÃO
- RADIOGRAFIAS
MAIS COMUM → DEFORMIDADE PLÁSTICA DA ULNA + GALHO VERDE DO RÁDIO - LINHA DE MUBARAK (PERFIL): LINHA RETA NA CORTICAL POSTERIOR DA ULNA
- TRATAMENTO - SE > 1MM = DEFORMIDADE PLÁSTICA
REDUÇÃO → APLICAÇÃO DE FORÇA GRADUAL!!!
20-30 KG POR 2 A 3 MINUTOSTEOT
REDUZIR A DEFORMIDADE PLÁSTICA ANTES DA FRATURA
- É A FRATURA MAIS DIFÍCIL DE REMODELAR
- COMPLICAÇÕES
RESTRIÇÃO DE ADM
FALHA NO RECONHECIMENTO DE SUBLUXAÇÃO DA CABEÇA DO RADIO

→ MONTEGGIA (1% DAS LESÕES DO COTOVELO) - BADO 1 – É A MAIS COMUM EM

- FRATURA DA ULNA PROXIMAL + LUXAÇÃO OU FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO ⇝FAIXA ETÁRIA 4-10 ANOS ⇝ TRAUMA INDIRETO - + COMUM CRIANÇAS E A MAIS COMUM NO
➙ ANATOMIA LIGAMENTAR: - TODOS TENSOS EM SUPINAÇÃO GERAL

- LIGAMENTO ANULAR- ESTABILIZADOR PRIMÁRIO DA RADIOULNAR PROXIMAL → TENSO EM SUPINAÇÃO - BADO 2 – MAIS COMUM NOS
ADULTOS
. REFORÇADO PELO COLATERAL RADIAL – RESISTEM AO VARO
- LIGAMENTO QUADRADO (DENUCÉ) - ENTRE A ULNA E RÁDIO; DISTAL AO ANULAR → CLASSIF. DE JÚPITER VAI INDO P/ DISTAL
- LIGAMENTO OBLÍQUO DE WEITBRETCH (SUBDIVISÃO DO TIPO II DE BADO)
. LIMITADOR DE ROTAÇÃO - ESTABILIZA CABEÇA DO RADIO NOS EXTREMOS DE MOVIMENTO A- FRAT. AO NÍVEL DO CORONÓIDE
. HIPERPRONAÇÃO → LESÃO DA BANDA POSTERIOR → INSTABILIDADE DA CABEÇA RÁDIO B- FRAT. DISTAL AO CORONÓIDE
➙ MUSCULATURA C- FRAT DIAFISÁRIA
- O BÍCEPS É A MAIOR FORÇA DEFORMANTE, DESLOCA O COTOVELO PARA ANTERIOR DURANTE A EXTENSÃO D- FRAT. COMPLEXA
- ANCÔNEO – ESTABILIZADOR DINÂMICO – DESLOCA O ÁPICE DA FRATURA DA ULNA EM DIREÇÃO AO RÁDIO
➙ MECANISMO DE TRAUMA / CLASSIFICAÇÃO
o BADO I – FRATURA DA ULNA COM LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO PARA ANTERIOR – FRATURA DIAFISÁRIA DA ULNA COM ÁPICE ANTERIOR OBLIQUA CURTA OU GALHO VERDE
- CRIANÇAS – 70% - MAIS COMUM EM CRIANÇAS (ROCKWOOD 9TH) – (E MAIS COMUM NO GERAL)
- TRAUMA DIRETO REGIÃO POSTERIOR DO ANTEBRAÇO (MENOS COMUM) BADO TIPO 3 – COMUM NA CRIANÇA E RARA NO ADULTO – TEOT 2014
- + COMUM: HIPEREXTENSÃO... OUTRA CAUSA: HIPERPRONAÇÃO COM EXTENSÃO DO COTOVELO
- BÍCEPS TRACIONA A CABEÇA DO RÁDIO PARA ANTERIOR E A ULNA SOFRE TENSÃO PARA ANTERIOR – MAIS COMUM ROCKWOOD 9TH
o BADO II - FRATURA METAFISÁRIA COM ÁPICE POSTERIOR DA ULNA COM LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO PARA POSTERIOR (MAIS COMUM NOS ADULTOS)
→ EQUIVALENTE BADO (ladrão)
-CARGA AXIAL C/ COTOVELO A 60° FLEXÃO + SUPINAÇÃO (MECANISMO IGUAL AO DE LUXAÇÃO DO COTOVELO) – SEM DIFERENÇA QUANTO A ROTAÇÃO DO ANTEBRAÇO – ROCKWOOD 9TH - BADO 1
- REDUZ SE COM TRAÇÃO AXIAL E EM 60º DE FLEXÃO E EMPURRA A CABEÇA DO RÁDIO DE POSTERIOR PARA ANTERIOR. IMOBILIZA EM EXTENSÃO . DEFORMIDADE PLÁSTICA DA ULNA + LUXAÇÃO ANTERIOR DA CR
- MAIS ASSOCIADA A LESÃO DO N. ULNAR - MAIS ASSOCIADA A FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO . PRONAÇÃO DOLOROSA -LUXAÇÃO

o BADO III - FRATURA DA ULNA EM VARO COM LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO PARA ÂNTERO LATERAL (2º MAIS COMUM)
- BADO 2
. FRATURA DA EPÍFISE PROXIMAL DO RÁDIO
- QUEDA COM MÃO ESPALMADA + ESTRESSE EM VARO + PRONAÇÃO (HIPER) - GERALMENTE A ULNA É UMA FRATURA EM GALHO VERDE . FRATURA DO COLO DO RÁDIO + FX DA ULNA PROXIMAL (OS DOIS)
. LUXAÇÃO POSTERIOR DO COTOVELO (PENROSE – PELO MECANISMO DE
- MAIS ASSOCIADA A LESÃO DO INTERÓSSEO POSTERIOR
TRAUMA)
o BADO IV - FRATURA DA ULNA + FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO (+ RARA) - BADO 3
. ORIGINALMENTE NÃO TEM!!!
- HIPERPRONAÇÃO - MAIS SINOSTOSE . FRATURA DA ULNA COM DESVIO EM VARO + FRATURA DESVIADA DO CÔNDILO
- HIPERXETENSÃO (CONTINUAÇÃO DA BADO I) LATERAL DO ÚMERO (CABEÇA DO RÁDIO BATE)
**OBS: RISCO DE LESÃO NERVOSA: INTERÓSSEO POSTERIOR – MAIOR RISCO NA BADO 3; ULNAR – MAIOR RISCO NA BADO 2 . FRATURA DO ÚMERO DISTAL + DIAFISÁRIA DA ULNA + COLO DO RÁDIO
➙ LETTS - BADO 4
A – BADO I + DEFORMIDADE PLÁSTICA DA ULNA . ORIGINALMENTE NÃO TEM!!!
. FRATURA 1/3 PROXIMAL DA ULNA COM ANGULAÇÃO ANTEROLATERAL +
B – BADO I + GALHO-VERDE DA ULNA ☞ LEMBRAR- DEF. PLÁSTICA // GALHO VERDE // COMPLETA // BADO 2 // BADO 3
FRATURA DIAFISÁRIA DO RÁDIO + LUXAÇÃO POSTEROLATERAL DA CR
C – BADO I + COMPLETA DA ULNA
D – BADO II ☞ “IPTUS” – INTERÓSSEO P.- TRÊS / ULNAR- SEGUNDO (DOIS)
E – BADO III
➙ TRATAMENTO – CONSERVADOR SE: (4 A 6 SEMANAS)
. DEFORMIDADE PLÁSTICA - REDUÇÃO INCRUENTA + GESSO
. GALHO-VERDE - REDUÇÃO INCRUENTA + GESSO
. BADO I E III - IMOBILIZAÇÃO EM 100-110° DE FLEXÃO + SUPINAÇÃO MÁXIMA (ANULA A FORÇA DO BÍCEPS, ANCÔNEO E SUPINADOR)
. BADO II- IMOBILIZAÇÃO EM EXTENSÃO TEOT 2020
. CIRÚRGICO SE: FRATURA COMPLETA DA ULNA (PERDE MUITO) OU BADO IV - FIXAÇÃO INTRAMEDULAR/PLACA
. FRATURA OBLIQUAS LONGAS OU COMINUTAS – RAFI
- OBS: LUXAÇÃO DA CR IRREDUTÍVEL (MAIS COMUM NA BADO III) – ACESSO DE KOCHER + REPARO DO LIGAMENTO ANULAR SE NECESSÁRIO (RARO)

→ COMPLICAÇÕES: MAIS COMUM -> LESÃO DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR

- LESÕES NERVOSAS: RADIAL (INTERÓSSEO POSTERIOR)10 A 20% - MAIS COMUM BADO III
- OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA -7% ASSOCIADO AO GRAU DA LESÃO, PRESENÇA DE FRATURA DA CR, ÚMERO DE REMANIPULAÇÕES, ADM PASSIVA NO PERÍODO POS-OP. BOM PROGNÓSTICO

BELL-TOWSE – RECONSTRUÇÃO DO TENDÃO ANULAR COM A PORÇÃO CENTRAL DO TRÍCEPS - se aguda irredutível ou crônica Monteggia crônica – reconstrução do ligamento anular + osteotomia da ulna (distração de 1 cm)

→ GALEAZZI ⇝ SINAIS SUGESTIVIOS (TAMBÉM SÃO INDICATIVOS DE INSTABILIDADE)

- FRATURA DO RADIO DISTAL COM LUXAÇÃO DA RADIO-ULNAR DISTAL . ENCURTAMENTO RADIAL> 5 MM – PRINCIPAL
- GALEAZZI PEDIÁTRICA: EM CRIANÇAS É FX RÁDIO DISTAL +LUXAÇÃO DA RADIOULNAR DISTAL OU FRATURA DA FISE ULNAR DISTAL (+ COMUM) . FRATURA A MENOS DE 7,5CM DA SUPERFÍCIE ARTICULAR MEDIAL DO RÁDIO
- LESÃO DA FCT + MEMBRANA INTERÓSSEA (LESÃO DESSE ELEMENTO É O FATOR PREPONDERANTE DE INSTABILIDADE E . FRATURA ASSOCIADA DA BASE DO ESTILÓIDE ULNAR
DEFORMIDADE APÓS FRATURA DE GALLEAZI!!!) . ALARGAMENTO DO ESPAÇO DA ARTICULAÇÃO RÁDIO ULNAR DISTAL NA INCIDÊNCIA EM AP
. LUXAÇÃO DA ULNA NA INCIDÊNCIA EM PERFIL
➙ MECANISMO - FORÇA AXIAL + ROTAÇÃO
⇝CRIANÇAS
. CARGA AXIAL + PRONAÇÃO MÁXIMA (ULNA DORSAL, DESVIO RADIO VOLAR) RETTIG E RASKING
. CARGA AXIAL + SUPINAÇÃO MÁXIMA (ULNA VOLAR, DESVIO RADIO DORSAL) – MAIS COMUM (AO CONTRÁRIO DOS ADULTOS) » TIPO I: FRATURA DO RÁDIO A MENOS DE 7,5CM DA SUPERFÍCIE ARTICULAR MEDIAL DO RÁDIO, E O
⇝ADULTOS TIPO MAIS INSTÁVEL.
. CARGA AXIAL + HIPERPRONAÇÃO → DESVIO ULNAR DORSAL » TIPO II: FRATURA DO RÁDIO A MAIS DE 7,5CM DA SUPERFÍCIE ARTICULAR MEDIAL DO RÁDIO.

➙ CONSERVADOR (GESSO AXILO PALMAR 6 SEMANAS) CLASSIFICAÇÃO DE WALSH MODIFICADA POR WILKINS
. ALTO ÍNDICE DE SUCESSO EM CRIANÇAS
. REDUÇÃO FECHADA ...IGUAL REDUZ QUALQUER ANTEBRAÇO... (OU INVERSO AO MECANISMO DE TRAUMA) TIPO I – DESVIO DORSAL DO RÁDIO
 DESVIO DORSAL DO RÁDIO – REDUZ COM PRONAÇÃO + FORÇA DORSAL PARA VOLAR - FRATURA DO RÁDIO COMPLETA OU GALJHO VERDE
 DESVIO VOLAR DO RÁDIO– REDUZ COM SUPINAÇÃO + FORÇA VOLAR PARA DORSAL NO RÁDIO - FISE DA ULNA INTACTA OU LUXADA

➙ CIRÚRGICO TIPO II – DESVIO VOLAR DO RÁDIO

OBRIGATÓRIO EM ADULTOS E ADOLESCENTES MAIS VELHOS (REDUÇÃO ANATÔMICA) - FRATURA DO RÁDIO COMPLETA OU GALHO VERDE
ARUD REDUZ QUANDO A REDUÇÃO E FIXAÇÃO SÃO ADEQUADAS - FISE DISTAL DA ULNA INTACTA OU LUXADA
...SE ARUD IRREDUTÍVEL – INTERPOSIÇÃO:
1- PERIÓSTEO (+ COMUM NA CRIANÇA)
2- EXTENSORES: EXTENSOR ULNAR DO CARPO (+ COMUM NO ADULTO)/ EXTENSOR PRÓPRIO DO QUINTO
3- CFCT

 PRONAÇÃO DOLOROSA: OCORRE ENTRE 1-2 ANOS (CAMPBELL 2-3 ANOS), MEMBRO NÃO DOMINANTE
- TRAÇÃO LONGITUDINAL COM ANTEBRAÇO SUPINADO – embora 30-40% não tenham relação com esse mecanismo
- EQUIVALENTE BADO I
- REDUÇÃO COM HIPER SUPINAÇÃO + FLEXÃO
- RECORRÊNCIA É COMUM
 11

→ FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO

GENERALIDADES QUADRO CLÍNICO

- DOR EM TOPOGRAFIA DE CABEÇA DO RÁDIO PCTE A PRONO-SUPINAÇÃO
- FRATURAS ISOLADAS SÃO RARAS (1%) - EM CRIANÇAS MAIS NOVAS PODE REFLETIR EM DOR NO PUNHO
- QUANDO ENVOLVE A EPIFISE GERALMENTE É SH IV
- DESVIOS ROTACIONAIS NA CABEÇA GERA BLOQUEIO POR IMPACTO.
- 90% ENVOLVEM EPIFISE E/OU COLO
- 4 A 14 ANOS
- NAS MULHERES OCORREM 02 ANOS ANTES DOS HOMENS
- NÚCLEO SECUNDÁRIO – 04 ANOS
-APRESENTA UM SLOPE DE ATÉ 15º NO AP E NO PERFIL VARIA DE 10º ANTERIOR A 5º POSTERIOR

→ ANGULAÇÃO DO DESVIO MAIS COMUM: 1º LATERAL, 2º ANTERIOR, 3º POSTERIOR (CAMBPBELL 13 TH)

➙ LESÃO ASSOCIADA: INTERÓSSEO POSTERIOR – É O QUE ESTÁ EM MAIOR RISCO NA MANIPULAÇÃO

IMAGEM MECANISMO DE TRAUMA

- QUEDA SOBRE BRAÇO EXTENDIDO
- RX AP + PERFIL + OBLIQUO/RADIOCAPITELARES (GREENSPAN OU COYLE) - TIRA A SOBREPOSIÇÃO RÁDIO X CORONÓIDE - FORÇA EM VALGO
. DIFICULDADE DE AVALIAÇÃO SE NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO NÃO FORMADO – O ÚNICO INDÍCIO PODE SER UM - O DESVIO ANGULAR DEPENDE DA POSIÇÃO DO ANTEBRAÇO:
BORRAMENTO/IRREGULARIDADE/FRAGMENTO FISÁRIO.
. DESVIO NA GORDURA DO SUPINADOR
→NEUTRO: LATERAL →SUPINAÇÃO: ANTERIOR →PRONAÇÃO: POSTERIOR

CLASSIFICAÇÃO
→ CHAMBERS VALGO TIPO B VALGO TIPO C
 GRUPO 1 - FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO (MAIORIA) – MAIS COMUM
- TRAUMA EM VALGO (IA)
A – SH TIPO 1 E 2
B- SH TIPO IV (A ÚNICA QUE ACOMETE SUPERFÍCIE ARTICULAR)
C- FRATURA ENVOLVENDO A METÁFISE TRANSVERSA OU OBLÍQUA

- ASSOCIADO A LUXAÇÃO DO COTOVELO (IB)

D- FRATURA DURANTE A REDUÇÃO
E- FRATURA DURANTE A LUXAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO
 GRUPO 2- FRATURA LUXAÇÃO DO COLO DO RÁDIO – PODE SER DE 02 TIPOS:
→ JUDET
- ANGULAR (ASSOCIADO A FRATURA DA ULNA) – MONTEGGIA III VARIANTE - VARO
TIPO 1- SEM DESVIO
- TORCIONAL
TIPO 2- < 30º DE ANGULAÇÃO
TIPO 3- 30 A 60º DE ANGULAÇÃO
 GRUPO 3- FRATURA POR STRESS (TRAUMA REPETITIVO) TIPO 4 A – 60 A 80 º DE ANGULAÇÃO
- OSTEOCONDRITE (ESTRESSE COMPRESSIVO) TIPO 4B – > 80º DE ANGULAÇÃO
- LESÕES FISÁRIAS COM DESVIO DO COLO

TRATAMENTO

→ CONSERVADOR
INDICAÇÃO
- DESVIO < 2MM
- < 30º DE ANGULAÇÃO SE > 10 ANOS
- <45 º DE ANGULAÇÃO SE < 10 ANOS
- PRONO-SUPINAÇÃO SEM BLOQUEIO
- SE CHAMBER IB (SALTER HARRIS IV) SEM DESVIO– ACOMPANHAMENTO SERIADO DE ALINHAMENTO
CONTRAINDICAÇÃO
RADIOCAPITELAR. SE SUBLUXAÇÃO OU AUMENTO DO DESVIO -> CONSIDERAR TRATAMENTO CIRÚRGICO
- FRATURA EXPOSTA
- INCONGRUÊNCIA ARTICULAR - PACIENTES COM FRATURAS ESTÁVEIS SEM DESVIO, QUE NÃO NECESSITEM REDUÇÃO – GESSO 1-3 SEMANAS
(ATÉ SUMIR A DOR) – POSTERIORMENTE ESTIMULAR ADM PROGRESSIVA.

... SE NECESSÁRIO: REDUÇÃO FECHADA -

. PATTERSON – EXTENSÃO + TRAÇÃO + FORÇA EM VARO + . ISRAELI – FLEXÃO + PRONAÇÃO + PRESSÃO SOBRE A CABEÇA DO RÁDIO
POLEGAR EMPURRANDO A CABEÇA DO RÁDIO PARA MEDIAL
SUPINADO
- (“PATETARSON” ... MÉTODO MAIS ÓBVIO)
OBS: SE DIÁFISE ANTERIORIZADA E CABEÇA FIXA NO
LIGAMENTO ANULAR. PRESSIONAR A DIÁFISE PARA BAIXO

→ CIRÚRGICO – DESVIO > 2 MM APÓS TENTATIVA DE REDUÇÃO, ANGULAÇÃO INACEITÁVEL APÓS REDUÇÃO, INSTABILIDADE APÓS REDUÇÃO OU LIMITAÇÃO DE ADM.
. OBS: PARALISIA DE NERVO NÃO INDICA – MAIORIA NEUROPRAXIA

. FIOS DE K
. FIO INTRAMEDULAR
. REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO EXTERNA – VIA DE KOCHER OU KAPLAN – MANTER ANTEBRAÇO PRONADO DURANTE E O PROCEDIMENTO – FIOS/PARAFUSOS/PLACA
. ZONA DE SEGURANÇA DE 100º - CAMPBELL
OBS: RAFI - FRATURAS COMINUTIVAS, GRAVES, IRREDUTÍVEIS, OU COM NECESSIDADE DE REPARO LIGAMENTAR
OBS: KOCHER – ENTRE ANCÔNEO E EXT. ULNAR DO CARPO / KAPLAN – MAIS ANTERIOR
- TÉCNICA DE WALACE USA RUGINA PARA LEVANTAR O PERIÓSTEO

COMPLICAÇÕES
. PERDA DE ARCO DE MOVIMENTO (MAIS COMUM) - MAIS COMUM EM PRONAÇÃO (1º) E SUPINAÇÃO (2º) DO QUE EM FLEXO-EXTENSÃO
. SUPERCRESCIMENTO DA CABEÇA DO RÁDIO (20-40%) – SEM COMPROMETIMENTO CLÍNICO . CUBITO VALGO (AUMENTO DO ÂNGULO DE CARREGAMENTO> 10º)
. FECHAMENTO PREMATURO DA FISE / OSTEONECROSE . LESÃO DE NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR (MAIORIA PRAXIA)
. CONSOLIDAÇÃO VICIOSA / PSEUDOARTROSE / SINOSTOSE
 12

- MAIS COMUM DO OLÉCRANO: METAFISÁRIAS

- PICO 5-10 ANOS
- SE BILATERAL: PENSAR EM OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
→ FRATURA DA ULNA PROXIMAL

MECANISMO DE TRAUMA

- 1º MAIORIA - AVULSÃO PELO TRÍCEPS APÓS QUEDA COM COTOVELO FLETIDO – TRAUMA DIRETO (tensão na cortical posterior)
. BRAQUIAL TRACIONA DISTAL E TRÍCEPS PROXIMAL
. GERALMENTE TRANSVERSA E INTRA-ARTICULAR

- 2º QUEDA SOBRE O BRAÇO ESTENDIDO – HIPEREXTENSÃO COM FORÇA EM VARO/VALGO COM OLÉCRANO PRESO NA FOSSA DO OLÉCRANO
. FRATURA EM GALHO VERDE DA METÁFISE DA ULNA
. MAIORIA EXTRA-ARTICULAR (ALGUMAS INTRA-ARTICULARES)

3º CISALHAMENTO – FALHA NA CORTICAL ANTERIOR POR FORÇA DE TENSÃO – COTOVELO EM EXTENSÃO OU FLEXÃO;
. IMPACTO DIRETO NA CORTICAL POSTERIOR – FGTO DISTAL VAI PARA ANTERIOR DEVIDO AO BRAQUIAL E BÍCEPS (tensão na cortical anterior)
. LINHA TRANSVERSA OU OBLIQUA
. PERIÓSTEO POSTERIOR PERMANECE INTACTA (DIFERENCIA DO GRUPO 1)

LESÕES ASSOCIADAS (50-75%)

- FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO (MAIS COMUM)
- LESÃO DE MONTEGGIA (TIPO I PRINCIPALMENTE)
- FRATURA DO CORONÓIDE GERALMENTE ESTÁ ASSOCIADO A LUXAÇÃO DO COTOVELO

CLASSIFICAÇÃO
- FRATURA DA APÓFISE DO OLÉCRANO
1- APOFISITE
2- FRATURA INCOMPLETA DA APÓFISE POR ESTRESSE (ATLETAS)
3- FRATURA COMPLETA

- CLASSIFICAÇÃO FRATURA DO CORONÓIDE – REGAN & MORREY

1- AVULSÃO DA PONTA DO CORONÓIDE (ESTÁVEL)
2- FRAGMENTO SIMPLES OU COMINUTO < 50% (ESTÁVEL)
3- FRAGMENTO SIMPLES OU COMINUTO > 50% DO CORONÓIDE (INSTÁVEL)

- CLASSIFICAÇÃO DE COLTON
1- SEM DESVIO
2- DESVIADA
2A- AVULSÃO DETALHES
2B- OBLÍQUA/TRANSVERSA - NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO SECUNDÁRIO (10 ANOS)
2C- COMINUÍDA - TERMINA O FECHAMENTO POR VOLTA DE 14
2D- ASSOCIADA A LUXAÇÃO ANOS.
- PROGRIDE DE ANTERIOR PARA POSTERIOR

TRATAMENTO CONSERVADOR
→ CONSERVADOR DA APÓFISE:
- SEM DESVIO (< 2MM)
- FRATURA DA APÓFISE
... GESSO EM IMOBILIZADO EM EXTENSÃO

→ CONSERVADOR FRATURAS OLÉCRANO (a maioria é sem desvio e podem ser tratadas conservadoramente)
. SEM DESVIO
. FRATURAS COM REDUÇÃO ANATÔMICA APÓS MANIPULAÇÃO FECHADA

 FRATURAS EM FLEXÃO – IMOBILIZAÇÃO COM FLEXÃO DE 75-80º (SEMI-EXTENSÃO)

 FRATURAS EM EXTENSÃO – REDUÇÃO COM VALGO (MONTEGGIA)
 FRATURAS EM CISALHAMENTO – REDUZ EM FLEXÃO + PRESSÃO POSTERIOR SOBRE O FGTO DISTAL

→ CONSERVADOR FRATURA DO CORONÓIDE

. COTOVELO ESTÁVEL
. REGAN MORREY TIPO I E II
... GESSO IMOBILIZADO EM FLEXÃO 100-110º COM ANTEBRAÇO EM SUPINAÇÃO

TRATAMENTO CIRÚRGICO

DESVIO SIGNIFICANTE COMPLICAÇÃO

NÃO REDUTÍVEL POR MÉTODOS FECHADOS . NÃO UNIÃO
FRATURAS COM > 4 MM DE DESVIO . IMPLANTE INTRA-ARTICULAR
DEGRAU INTRA-ARTICULAR . SUPER-REDUÇÃO
CORONÓIDE: REGAN III, INSTABILIDADE DO . INSTABILIDADE DO COTOVELO
COTOVELO, GRANDE DESVIO, FGTO GRANDE . NEUROPRAXIA DO ULNAR
. ALONGAMENTO / ESPORÃO
... FIO DE K + REDUÇÃO FECHADA
... PARAFUSO INTERFRAGMENTAR (FRATURAS OBLÍQUAS/EXTRA-ARTICULARES)
... BANDA DE TENSÃO
... PLACA
... CORONÓIDE – PARAFUSO OU AMARRILHA

- FRATURAS DE OLÉCRANO BILATERAIS: SÃO COMUNS EM OSTEOGÊNESE IMPERFEITA

 13

GENERALIDADES LESÕES ASSOCIADAS

. MAIS COMUM EM MENINOS (MENINOS 3:2 MENINAS) -7% LESÃO NERVOSA

. MAIS COMUM NO LADO ESQUERDO / LADO NÃO DOMINANTE
. PICO EM 5-7 ANOS, MÉDIA DE 6,7 ANOS
. CORRESPONDE A 55% A 75% DAS FRATURAS DO COTOVELO DA CRIANÇA
. FRATURAS INTERCONDILEANAS SÃO MAIS COMUNS EM > 10 ANOS E NÃO DEVEM
SER CONFUNDIDAS COM FRATURAS SUPRACONDILEANAS
. O ÚMERO DISTAL TEM UMA CAMADA ÓSSEA MAIS FINA SUPRACONDILEANA
- MEDIANO – INTERÓSSEO ANTERIOR > ULNAR – IATROGÊNICO
- PODE OCORRER A FRATURA SUPRACONDILAR ASSOCIADA A FRATURA DE RÁDIO DISTAL
- SD COMPARTIMENTAL
- 20% DAS FRATURAS DESVIADAS TEM COMPROMETIMENTO VASCULAR
- É A FRATURA MAIS COMUM DO COTOVELO DA CRIANÇA
- 5-10% DE FRATURA IPSILATERAL DO RÁDIO

MECANISMO DE TRAUMA

→ MAIS COMUM (97-99%): TRAUMA INDIRETO EM EXTENSÃO → OUTRO MECANISMO: TRAUMA DIRETO EM FLEXÃO
. QUEDA SOBRE O ANTEBRAÇO EXTENDIDO . ESTÁVEIS EM EXTENSÃO
. A FOSSA DO OLÉCRANO FUNCIONA COMO UM FULCRO . 15% DE NEUROPRAXIA, SENDO O ULNAR O MAIS ACOMETIDO
. O FRAGMENTO PROXIMAL VAI PARA ANTERIOR E O DISTAL PARA POSTERIOR
. ESTÁVEIS EM FLEXÃO
. DESVIO MAIS COMUM: PÓSTERO- MEDIAL❗

EXAME CLÍNICO
DESVIOS E ASSOCIAÇÕES - LEMBRAR SEMPRE:
QUEM LESA É O . DOR E EDEMA IMPORTANTE
→ PÓSTERO MEDIAL FRAGMENTO PROXIMAL . UMA FRATURA DE COTOVELO DEVE SER SUSPEITADA EM TODA CIRAÇA COM DOR OU
. DESVIO MAIS COMUM (75%)
LIMITAÇÃO DE ADM APÓS QUEDA
. QUEDA COM MEMBRO EM EXTENSÃO E PRONAÇÃO . PODE OCORRER UMA PREGA CUTÂNEA ANTERIOR (FRAGMENTO PROXIMAL ENTRA NO
. ESTRUTURA EM RISCO: NERVO RADIAL BRAQUIAL) OU POSTERIOR DEPENDENDO DO DESVIO
. PERIÓSTEO MEDIAL INTACTO - SINAL DA COVINHA/PUCKER: FRAGMENTO PROXIMAL PENETROU NO BRAQUIAL E
-ROT INT E VARO FÁSCIA ANTERIOR DO COTOVELO
→ PÓSTERO LATERAL - SINAL DE KIRMISSON: HEMATOMA NA FOSSA CUBITAL
. 2º MAIS COMUM - PERIÓSTEO INTACTO DO LADO DO DESVIO
. TRAUMA EM EXTENSÃO E SUPINAÇÃO
. ESTRUTURA EM RISCO: NERVO MEDIANO E ARTÉRIA BRAQUIAL - O PERIÓSTEO MEDIAL É MAIS FORTE E MAIS ESTÁVEL
. PERIÓSTEO LATERAL INTACTO . ROT. EXT E VALGO ENTÃO SE A QUESTÃO NÃO CITAR O DESVIO, DE UMA MANEIRA
GERAL A REDUÇÃO EM PRONAÇÃO E FLEXÃO É A MAIS ESTÁVEL
→ DESVIO ANTERIOR
. MAIS RARO (2%) . DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: FRATURA, PRONAÇÃO DOLOROSA, ARTRITE
. TRAUMA DIRETO EM FLEXÃO INFLAMATÓRIA E INFECÇÃO
. ESTRUTURA EM RISCO: NERVO ULNA . NAS FRATURAS EM FLEXÃO QUEM INTERPÕE É O N. ULNAR

AVALIAÇÃO POR IMAGEM → PRONAÇÃO

- SINAL DO COXIM GORDUROSO: - TENSIONA O PERIÓSTEO MEDIAL,
. LINHA DE FRATURA PODEM ESTAR AUSENTES EM RADIOGRAFIAS INICIAIS, EXCETO PELO SINAL - CORRIGE O VARO PÓS REDUÇÃO
. PODE HAVER SINAL DO COXIM SEM FRATURA VISÍVEL EM 53% - ESTABILIZANDO FRATURAS POSTEROMEDIAIS
. SINAL INDIRETO DE FRATURA OCULTA NO COTOVELO
→ SUPINAÇÃO
- TENSIONA ESTRUTURAS LATERAIS
- LINHA DA CORTICAL ANTERIOR DO ÚMERO - ESTABILIZANDO FRATURAS POSTEROLATERAIS
. DEVE CRUZAR O CAPITELO NO PERFIL DO COTOVELO
. PASSA NO 1/3 MÉDIO DO CAPITELO EM 52% EM CRIANÇAS ABAIXO DE 10 ANOS
. EM MENORES DE 4 ANOS PODE PASSAR NO ANTERIOR OU NO MÉDIO,

- CLASSIFICAÇÃO AO

- TIPO I: SEM DESVIO

- TIPO II: DESVIO EM 1 PLANO
- ÂNGULO DE BAUMANN - TIPO III: ROTAÇÃO DO FRAGMENTO DISTAL
. ÂNGULO ÚMERO-CAPITELAR NO AP – VR: 9 A 26º (ROCKWOOD 9TH) COM DESVIO EM 2 PLANOS
OBS: DIVERGÊNCIA – TEM REFERÊNCIA QUE TRAZ QUE O ÂNGULO É 90 – α (VR – 75-80º) – INCLUSIVE NA AULA DA SBOT - TIPO IV: ROTAÇÃO COM DESVIO EM 3 PLANOS
. AVALIA TANTO O DESVIO QUANTO A REDUÇÃO, O MAIS IMPORTANTE É O COMPARATIVO COM O LADO CONTRALATERAL (OU SEM CONTATO ENTRE OS FRAGMENTOS)
. LINHA NO EIXO LONGO DO ÚMERO // LINHA PELA FISE DO CÔNDILO LATERAL (FISE DO CAPÍTULO)

- ÂNGULO RADIO- CAPITELAR NO PERFIL - SINAL DA AMPULHETA - LINHA DO CORONÓIDE - CLASSIFICAÇÃO DE ROGERS
VR: 30º-40º
BISSETRIZ PASSANDO PELO CORONOIDE DEVE CORTAR A A- RX NORMAL
PARTE ANTERIORDO CÔNDILO LATERAL B- COMPLETA
C- GALHO VERDE
D- DEFORMIDADE PLÁSTICA

- LINHA DE ROGERS
LINHA DA CORTICAL ANTERIOR DO ÚMERO + LINHA DA
DIÁFISE DO RÁDIO ENCONTRAM-SE NO PONTO MÉDIO DO
CAPÍTULO
. PODE ESTAR NORMAL NA GARTLAND 1 E 2
 IMPORTANTE!!! WILKINS PROPÔS A DIVISÃO DA GARTLAND II EM A E B, 14
SENDO QUE, EM A, HÁ CONTATO POSTERIOR, MAS NÃO HÁ ROTAÇÃO DO
FRAGMENTO DISTAL - ESTÁVEL, E EM B, HÁ ROTAÇÃO -INSTÁVEL

CLASSIFICAÇÃO
2
CLASSIFICAÇÃO DE GARTLAND 1
TIPO DESCRIÇÃO COMENTÁRIOS
- TIPO 1 (ESTÁVEL) SEM DESVIO, OU MINIMAMENTE CONTATO ENTRE AS DUAS CORTICAIS
DESVIADA (< 2 MM) LINHA ANTERIOR DIAFISÁRIA INTACTA
ÂNGULO DE BAUMANN NORMAL
SINAL DO COXIM GORDUROSO
- TIPO 2 - CONTATO POSTERIOR - 01 DAS CORTICAIS PERMANECEM COM CONTATO
- 2A SEM ROTAÇÃO (ESTÁVEL) - DEFORMIDADE PURAMENTO SAGITAL
- 2B FGTO DISTAL RODADO - LINHA DA CORTICAL ANTERIOR PASSA FORA DO
CAPITELO COLUNA MEDIAL
3
- TIPO 3 - SEM CONTINUIDADE CORTICAL / - SEM CONTATO ENTRE AS DUAS CORTICAIS
DESVIADA - DESALINHAMENTO SAGITAL E CORONAL
- DISTENSÃO GRANDE DO PERIÓSTEO
→ MODIFICAÇÃO ADICIONOU 02 TIPOS:

- TIPO 4 – (LEITCH) - DESLOCADO EM FLEXÃO E EXTENSÃO – DIAGNOSTICADO SOB FLUOROSCOPIA

- INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL, PERIÓSTEO INCOMPETENTE CIRCUNFERENCIALMENTE
- PODE SER DEVIDO AO TRAUMA OU IATROGÊNICA APÓS MANIPULAÇÃO

- COLUNA MEDIAL COMINUÍDA – COLAPSO DA COLUNA MEDIAL – DIMINUIÇÃO DO ÂNGULO DE BAUMANN -DESVIO EM VARO

TRATAMENTO

TIPO 01 - GESSO SEM REDUÇÃO – 60 A 90 º DE FLEXÃO COM ROTAÇÃO NEUTRA (NÃO FLETIR MAIS QUE 90 RISCO DE DÉFICIT NEUROVASCULAR – 3 A 4 SEMANAS
TIPO 02- REDUÇÃO FECHADA E GESSO OU REDUÇÃO FECHADA E PINAGEM (MAIORIA) - WILKINS – 2A MAIORIA CONSERVADOR/ 2B MAIORIA CIRÚRGICO
TIPO 03 E 04- REDUÇÃO FECHADA E PINAGEM (MAIORIA) OU ABERTA SE NÃO REDUZIR FECHADO

NÃO ADIAR, SE:

MÁ PERFUSÃO, FRATURA ASSOCIADA DO ANTEBRAÇO, COMPARTIMENTOS TENSOS, SINAL DE “PUCKER”, EQUIMOSE CUBITAL OU EDEMA CONSIDERÁVEL

CRITÉRIOS ACEITÁVEIS DE REDUÇÃO

- ÂNGULO DE BAUMANN > 10º
- COLUNA LATERAL E MEDIAL INTACTAS NAS INCIDÊNCIAS OBLÍQUAS
- ÂNGULO DA LINHA ANTERIOR DO CÓRTEX - PASSANDO NO 1/3 MÉDIO DO CAPITELO

IMOBILIZAÇÃO
- NO ATENDIMENTO INICIAL PODE SE DEIXAR EM FLEXÃO DE 20-40º PARA CONFORTO
- USA-SE O PERIÓSTEO POSTERIOR COMO FULCRO
- FRATURAS EM EXTENSÃO – DESVIO POSTERIOR – REDUZIR E IMOBILIZAR EM FLEXÃO (60-90º)
- FRATURAS EM FLEXÃO – DESVIO ANTERIOR – REDUZIR E IMOBILIZAR EM EXTENSÃO

ATENÇÃO: SE DIFICULDADE DE REDUÇÃO OU GAP NA CORTICAL ANTERIOR NO PERFIL – OBSERVAR INTERPOSIÇÃO DO MEDIANO E ARTÉRIA BRAQUIAL
- OUTRA ESTRUTURA QUE PODE INTERPOR É O MÚSCULO BRAQUIAL – ORDENHAR PARA LIBERAR - MAIS COMUM DE INTERPOR

TÉCNICAS CIRÚRGICAS
- PINOS PARALELOS LATERAIS
- PINOS CRUZADOS – MAIS ESTABILIDADE DO QUE OS PARALELOS, MAS, RISCO DE LESÃO DO NERVO ULNAR NO PINO MEDIAL
- PINOS LATERAIS DIVERGENTES – MAIS ESTABILIDADE NA EXTENSÃO E VARO, E ESTABILIDADE SEMELHANTE EM VALGO
- Obs: deixar ao menos 1/3 do diâmetro do osso de distanciamento entre os pinos se possível

REDUÇÃO ABERTA
- INDICADO NA: - VIA ANTERIOR (+ INDICADA) TRANSVERSA SOBRE A FOSSA CUBITAL DE 5-8CM
. FALHA DE REDUÇÃO FECHADA MENOS RETRAÇÃO CICATRICIAL E PERDA DE MOBILIDADE, MAIS ESTÉTICO
. AUSÊNCIA DE PULSO (15 MIN PÓS REDUÇÃO) - VIA POSTERIOR – MAIOR CHANCE DE PERDA DE ADM E INSTABILIDADE DA
. DÉFICIT NEUROLÓGICO APÓS REDUÇÃO FRATURA POR LESÃO DO PERIÓSTEO, RISCO DE NECROSE DA TRÓCLEA POR
. FRATURAS EXPOSTAS LESÃO DO SUPRIMENTO ARTERIAL (NÃO RECOMENDADA NO ROCKWOOD)
(PRINCIPALMENTE PÓSTERO-LATERAL)
- MÉTODO DE REDUÇÃO
- TRAÇÃO COM COTOVELO ESTENDIDO E ANTEBRAÇO EM SUPINAÇÃO. -SE NÃO GANHAR, PODE ORDENHAR (LIBERAR PARTES MOLES)
2 – CORREÇÃO DE DEFORMIDADES VARO/VALGO E ROTAÇÃO
... SE DESVIO ANTERIOR
3- REDUÇÃO EM EXTENSÃO + POLEGAR PODE FAZER COMPRESSÃO
- DESVIO ANTERIOR: REDUZ EM EXTENSÃO
... SE DESVIO POSTERIOR - DESVIO POSTERIOR: REDUZ EM FLEXÃO
3 – FLEXÃO DO COTOVELO COM REDUÇÃO DO OLÉCRANO
4 – MANUTENÇÃO EM FLEXÃO E PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO (PM), SUPINAÇÃO COM (PL) ... PÓSTERO MEDIAL: REDUZ EM PRONAÇÃO
AVALIAR NA INCIDÊNCIA DE JONES E PERFIL MELHOR DE LADO OU RE ...PÓSTERO LATERAL: REDUZ EM SUPINAÇÃO
“O POLEGAR SEMPRE APONTA PRO LADO DA DEFORMIDADE PRÉVIA
- PARA FRATURAS COM COMINUIÇÃO MEDIAL TANTO PARA O MECANISMO DE TRAUMA QUANTO PARA A REDUÇÃO
TRAÇÃO + FORÇA EM VALGO

OBS: SE NECESSÁRIO PINO MEDIAL – PASSAR O PINO LATERAL, FAZER PEQUENA VIA MEDIAL AFASTANDO O ULNAR, ALÉM DISSO, ESTENDER O COTOVELO PARA MANTER O NERVO ULNAR POSTERIOR –
COLOCAR O PINO UM POUCO ANTERIOR AO EPICÔNDILO MEDIAL
. QUANDO SE FAZ FLEXÃO DO COTOVELO, O NERVO ULNAR TENDE A IR PARA ANTERIOR, AUMENTANDO RISCO DE DÉFICIT

COMPLICAÇÕES
. NEUROPRAXIA – MAIS COMUM É O INTERÓSSEO ANTERIOR (5%), SEGUIDO PELO RADIAL (4%) E ULNAR (3%)
. O DÉFICIT MAIS COMUM DO NERVO MEDIANO (INTERÓSSEO ANTERIOR) É FLP SEGUIDO PELO FLEXOR PROFUNDO DO 2º DEDO
. SÓ INDICA EXPLORAÇÃO SE DÉFICIT PÓS REDUÇÃO OU TTO CIRÚRGICO, OU SE, FRATURA IRREDUTÍVEL + DÉFICIT NEUROLÓGICO
. LESÃO IATROGÊNICA DO NERVO ULNAR (1-15%) RELACIONADO A PINAGEM MEDIAL

. PERDA DE REDUÇÃO – ASSOCIADO A ERRO DE PINAGEM- ERROS MAIS COMUNS: 1- FALHA EM PEGAR OS DOIS FRAGMENTOS;
2- FALHA EM NÃO PEGAR BICORTICAL; 3- FALHA NA SEPARAÇÃO DOS PINOS (DE AO MENOS > 2 MM).
CUIDADO: CUIDADO COM HIPERFLEXÃO DO COTOVELO – AUMENTA CHANCE DE SD
TARO 2020: A DEFORMIDADE EM HIPEREXTENSÃO/ANGULAÇÃO POSTERIOR PODE REMODELAR COMPARTIMENTAL
EM CRIANÇAS COM GRANDE POTENCIAL DE CRESCIMENTO... AGUARDAR AO MENOS 01 ANO - ISQUEMIA DE VOLKMANN MAIS COMUM EM GESSO COM HIPERFLEXÃO DO COTOVELO TARO 2012
 ... CONTINUAÇÃO COMPLICAÇÕES: QUESTÃO!!! COMPLICAÇÃO TARDIA MAIS COMUM – CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
15
→ CÚBITO VARO – 9-58% - É UMA CONSOLIDAÇÃO VICIOSA (as questões fazem pega como lesão fisária... não é uma lesão fisária!!!)
- “GUNSTOCK DEFORMITY” – FRAGMENTO DISTAL CONSOLIDA: HIPEREXTENDIDO, EM VARO E ROTAÇÃO INTERNA
- O VARO É PROGRESSIVO, FAVORECE INSTABILIDADE PÓSTERO LATERAL ROTATÓRIA E NEUROPRAXIA DO ULNAR
- ASSOCIADO A HIPEREXTENSÃO (PERDA DE FLEXÃO) – DEVIDO A MAL ALINHAMENTO
. RX:

ÂNGULO DE BAUMANN HORIZONTALIZADO NO AP

HIPEREXTENSÃO DO FRAGMENTO DISTAL E SOBREPOSIÇÃO DO ÚMERO DISTAL E OLECRANO (SINAL DA CRESCENTE) NO P
- A HIPEREXTENSÃO PODE REMODELAR TARO 2020 MAS, A ROTAÇÃO E O VARO NÃO
- CAUSA MAIS COMUM: CONSOLIDAÇÃO VICIOSA – QUESTÃO!!! CAUSA DE CÚBITO VARO TEOT 2018- DEFORMIDADE MAIS COMUM
. MÁ REDUÇÃO PÓS SUPRA É O VARO PROGRESSIVO
. NECROSE DA TRÓCLEA: VARO PROGRESSIVO
. PARADA DE CRESCIMENTO (DISCUTÍVEL)
- MENOR EM TRATAMENTO CIRÚRGICO
-NÃO DIMINUI FORÇA EXCETO DE ARREMESSO; TRATAMENTO ESTÉTICO
TRATAMENTO: OSTEOTOMIA DE CUNHA DE FECHAMENTO LATERAL OU ABERTURA MEDIAL; HEMIEPIFISIODESE
. PARALISIA TARDIA DO N. ULNAR

→ NECROSE DA TRÓCLEA
. NECROSE AVASCULAR DA TRÓCLEA
. MUITO RARO
. FRATURAS MUITO BAIXAS, ACESSO POSTERIOR/ PÓSTERO-LATERAL
. DEFORMIDADE EM “CAUDA DE PEIXE”
. RNM: BAIXO SINAL EM T2 (NECROSE DA CARTILAGEM)
. CONSOLIDAÇÃO NORMAL
. ASSINTOMÁTICO OU POUCOS SINTOMAS (DOR LEVE, TRAVAMENTO EVENTUAL, LIMITAÇÃO DE ADM)

→ INFECÇÃO NO TRAJETO DOS PINOS OU MIGRAÇÃO.

→ PERDA DE ADM (RARO EM CRIANÇAS)
→ LESÃO DA ARTÉRIA BRAQUIAL
→ SÍNDROME COMPARTIMENTAL (0,1-0,5% DOS CASOS)
→ LESÃO DA ARTÉRIA BRAQUIAL (MAIS FREQ. NO TIPO 3)
AUSÊNCIA DE PULSO INICIALMENTE: 10 – 20%
1% NECESSITAM DE INTERVENÇÃO
REDUZIR E AGUARDAR 15 A 20 MINUTOS
AUSÊNCIA DE PULSO E PERFUSÃO RUIM = EXPLORAÇÃO A. BRAQUIAL
AUSÊNCIA DE PULSO E BOA PERFUSÃO = CONTROVERSO
OBSERVAÇÃO 48H

QUESTÕES
- NA AUSÊNCIA DE PULSO – 1º PASSO: REDUÇÃO FECHADA E FIXAÇÃO
- NO COTOVELO FLUTUANTE- A MAIS COMUM É GARTLAND 3, FECHADA
- NAS GARTLAND 3, ISQUEMIA DE VOKMANN É GERALMENTE RELACIONADO COM TTO CONSERVADOR COM GESSO EM HIPERFLEXÃO
- GERALMENTE SÃO LESÕES TRANSVERSAS
- PERIÓSTEO MEDIAL É MAIS FORTE DO QUE O LATERAL – PORTANTO NO GERAL (SE A QUESTÃO NÃO CITAR O DESVIO) – POSIÇÃO ESTÁVEL – FLEXÃO E PRONAÇÃO
- NERVOS MAIS LESADOS – 1º INTERÓSSEO ANTERIOR (MEDIANO)/ 2º RADIAL (5%) / 3° ULNAR
- LOWELL TRAZ BAUMANN COMO SE > 80º VARO

→ FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL

GENERALIDADES QUADRO CLÍNICO
. FRATURAS ACOMETENDO TODAS AS FISES É MAIS COMUM EM NEONATOS ATÉ 2-3 ANOS
. FRATURAS ACOMETENDO A FISE LATERAL TEM PICO AOS 06 ANOS, MAIS COMUM EM MENINOS . MENOS DEFORMIDADE QUE A SUPRACONDILEANA
. FRATURAS DO CÔNDILO MEDIAL SÃO MAIS RARAS E OCORREM ENTRE 8-12 ANOS . DOR E HEMATOMA SOBRE EPICÔNDILO LATERAL
. FATOR DE RISCO: OBESIDADE E ÂNGULO DE CARREGAMENTO EM VARO . CREPITAÇÃO
. 2º MAIS COMUM FRATURA DO COTOVELO NA CRIANÇA = 17% . DOR A FLEXÃO DO PUNHO/TENSIONAMENTO DE TENDÕES EXTENSORES
. PROGNÓSTICO PIOR QUE A SUPRACONDILEANA . ERLC, ERCC, LCL FICAM PRESOS AO FRAGMENTOTARO
. RARAMENTE ASSOCIADA A LESÃO NERVOSA . PODE EVOLUIR COM INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL
. LESÕES ASSOCIADAS (RARO): FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO, FRATURA DO OLÉCRANO, LUXAÇÃO . LINHA DE FRATURA COMEÇA NA METÁFISE PÓSTERO-LATERAL
DO COTOVELO . SE HOUVER MUITO DESVIO A CÁPSULA ANTERIOR E POSTERIOR PODEM ESTAR ROMPIDAS.

MECANISMO DE TRAUMA
→ MAIS COMUM: QUEDA COM COTOVELO EM EXTENSÃO E ANTEBRAÇO SUPINADO (PULL OFF – RETIRADA)
 GERA UMA FORÇA EM VARO (ADUÇÃO), QUE PROVOCA AVULSÃO DO CÔNDILO LATERAL (TRAÇÃO)
 TRAÇÃO PELO EXTENSOR COMUM – MILCH 2
 FRATURA EXTENDE AO ÁPICE DA TRÓCLEA

→ MENOS COMUM: QUEDA COM A MÃO ESPALMADA E COTOVELO FLETIDO

 FAZ A CABEÇA DO RÁDIO IMPACTAR (EMPURRAR) NO CÔNDILO LATERAL
 MILCH 1

CLASSIFICAÇÕES EXAMES DE IMAGEM

➔ MILCH - RX AP, P E OBLÍQUAS

- MILCH TIPO I
. TRÓCLEA INTACTA ... SE DIFÍCIL DIFERENCIAR SUPRACONDILEANA DE CONDILO (CÇAS MUITO NOVAS)
- ARTROGRAMA
. FRATURA PASSA ATRAVÉS DO NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO DO CÔNDILO LATERAL
- RNM
. CORRESPONDE AO SH4
. SUPRACONDILEANA: RADIO E ULNA ESTÃO DESVIADOS PÓSTERO-MEDIALMENTE
- MILCH TIPO 2 – TIPO MAIS COMUM→ TRAUMA EM VARO, COTOVELO EXTENDIDO E SUPINADO
. PASSA PELA TRÓCLEA . CÔNDILO LATERAL: PERDA RELAÇÃO
RADIO/CENTRO OSSIFICAÇÃO CONDILAR E DESVIO
. FRATURA PASSA “AO REDOR DO NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO DO CÔNDILO LATERAL”
DO RADIO E DA ULNA É MAIS PÓSTERO-LATERAL.
. CORRESPONDE AO SH2
. FRATURA INSTÁVEL
... CONTINUAÇÃO CLASSIFICAÇÕES TIPO I TIPO II TIPO III 16
➔ ESTÁGIOS DE JAKOB
- TIPO I - SEM DESVIO, SUPERFÍCIE ARTICULAR INTACTA - DESVIO < 2 MM
- TIPO II – DESVIADA COM ALTERAÇÃO NA SUPERFÍCIE ARTICULAR,
O FRAGMENTO E O OLÉCRANO ESTÃO DESVIADOS – DESVIO DE 2-4 MM
- TIPO III – FRAGMENTO RODADO - DESVIO > 4 MM

➔ CLASSIFICAÇÃO DE WEISS
 TIPO I – DESVIO < 2MM
 TIPO II – DESVIO > 2 MM COM BOA CONGRUÊNCIA ARTICULAR
 TIPO III - DESVIO > 2MM COM INCONGRUÊNCIA

OBS: AO B1.2 – MILCH I E B1.1 – MILCH II

OBS:. A FRATURA COMEÇA DE PÓSTERO LATERAL PARA MEDIAL, INICIA ENTRE

OS EXTENSOR RADIAL DO CARPO E BRAQUIORRADIAL

TRATAMENTO
COMPLICAÇÕES
➔ CONSERVADOR
→ PSEUDOVARO: SPUR FORMATION – COMUM (75%), DEVIDO A ROTAÇÃO DO
FRAGMENTO ELEVANDO O PERIÓSTEO, TANTO EM CONSERVADOR COMO EM
- ESTÁGIO I DE JAKOB - FRATURA SEM DESVIO OU COM DESVIO < 2 MM CIRÚRGICO (MAIS PROEMINENTE). SEM REPERCURÇÃO CLÍNICA (FOTO)
. CERCA DE 40% DAS FRATURAS SE ENCAIXAM NO TRATAMENTO CONSERVADOR
. SÃO FRATURAS ESTÁVEIS E DIFICILMENTE PERDEM A REDUÇÃO → CÚBITO VARO (40%) – MAIS COMUM QUE VALGO -OCORRE MAIS EM
. GESSO AXILO PALMAR 3-6 SEMANAS – CONTROLE SEMANAL NAS 1ºS 3 SEMANAS TRATAMENTO CIRÚRGICO – DEFORMIDADE ANGULAR MAIS COMUM

➔ TRATAMENTO CIRÚRGICO → PSEUDOARTROSE - > 12 SEMANAS SEM CONSOLIDAÇÃO

 TRAÇÃO MUSCULAR DOS EXTENSORES
- FRATURAS COM DESVIO > 2MM  MAIOR CHANCE SE > 1MM DE DESVIO
 ESTÁGIO II DE JAKOB  MAIS COMUM EM TTO CONSERVADOR
... TENTAR REDUÇÃO INCRUENTA - SE REDUÇÃO ESTÁVEL – PINAGEM PERCUTÂNEA  SEQUELA MAIS COMUM DE PSA: CUBITO VALGO
 PODE FAZER COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR
- SE INSTÁVEL – REDUZIR ABERTO E FIXAR.
 PODE FAZER OSTEOTOMIA OU AGUARDAR COLAR

. PARA REDUÇÃO FECHADA – COTOVELO EXTENDIDO E SUPINADO, FORÇA EM VARO E PUNHO EXTENDIDO → OSTEONECROSE (1%) - LESÃO EM RABO DE PEIXE
. IMPORTANTE TER SEMPRE CONGRUÊNCIA ARTICULAR
. O IDEAL É A CONFIRMAÇÃO POR ARTROGRAFIA DE CONGRUÊNCIA ARTICULAR →RIGIDEZ (RARO) – MAIS COMUM NO TTO CIRURGICO E GERALMENTE
AUTORESOLUTIVO
 ESTÁGIO III DE JAKOB - FRAGMENTO RODADO
→ LESÃO EM RABO DE PEIXE
. REDUÇÃO ABERTA PELA VIA DE KOCHER + FIXAÇÃO INTERNA COM 02 FIOS DE KIRCHNER METAFISÁRIOS OU DIVERGENTES ... DOIS TIPOS:
. SE FRAGMENTO PEQUENO PODE CRUZAR A FISE 1- GAP ENTRE A FISE LATERAL E A DA TRÓCLEA
. PODE-SE UTILIZAR PARAFUSO CANULADO  CRESCIMENTO DESIGUAL (CRISTA DA TRÓCLEA NÃO CRESCE)

2- OSTEONECROSE DA PARTE LATERAL DA CRISTA MEDIAL DA TRÓCLEA

. QUESTÃO: PSA DE CONDILO LATERAL -TEM RELAÇÃO COM A PRESENÇA DO LÍQUIDO SINOVIAL QUE INIBE A FORMAÇÃO DE FIBRINA❗ IATROGÊNICA
. QUESTÃO: MÚSCULO QUE MANTEM PRESO AO FGTO DISTAL: EXTENSOR RADIAL LONGO E CURTO DO CARPO❗ (TARO)
.
.
.
.
.
.
→ FRATURAS DO EPICÔNDILO MEDIAL
GENERALIDADES:

. 14% DAS FRATURAS UMERAIS DISTAIS LEMBRAR!!! SÃO TRAUMAS POR AVULSÃO – VARO AVULSIONA O LATERAL, VALGO AVULSIONA O MEDIAL
. 11,5% DAS FRATURAS DO COTOVELO
. 3ª MAIS COMUM
. 9 - 14 ANOS, PICO 11-12 ANOS
. MAIS COMUM: SEXO MASCULINO (4:1) (80%)
. 30 – 55% DOS CASOS ASSOCIADA A LUXAÇÃO POSTERIOR DO COTOVELOQUESTÃO – FRAGMENTO INTERPOSTO É A PRINCIPAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA
. POR AVULSÃO, COLATERAL
. 15 A 18% ENCARCERADA . É EXTRA ARTICULAR E NÃO APRESENTAM SINAL DO COXIM GORDUROSO
. O EPICÔNDILO MEDIAL É O ÚLTIMO A FUNDIR (17 ANOS) ❗
MECANISMO DE TRAUMA
→ INDIRETO:
 QUEDA COM O COTOVELO BLOQUEADO EM EXTENSÃO + FORÇA EM VALGO PRODUZINDO AVULSÃO
 SECUNDÁRIO A LUXAÇÃO DO COTOVELO: AVULSÃO PELO LIG COLATERAL ULNAR (PRINCIPALMENTE LUXAÇÃO PÓSTERO LATERAL)
 COTOVELO SEMI FLETIDO E CONTRAÇÃO MUSCULAR VIGOROSA
 FX POR STRESS

. DIRETO – RARO – QUEDA COM COTOVELO FLETIDO CLASSIFICAÇÃO DE RANG

ANATOMIA PATOLÓGICA
- I → COM POUCO DESVIO
. APÓFISE DE TRAÇÃO DO CÔNDILO MEDIAL E FLEXORES DO PUNHO - II → RODADO
. NÃO CONTRIBUI PARA COMPRIMENTO DO ÚMERO - III → ENCARCERADO
. ÚLTIMO CENTRO A SE FUSIONAR (17 ANOS) - IV → ASSOCIAÇÃO COM LUXAÇÃO DO COTOVELO
. FRAGMENTO DESVIADO DISTALMENTE
. ENCARCERADO NA ARTICULAÇÃO EM 15%
. FRATURA DO RADIO PROXIMAL, OLECRANO E CORONÓIDE GERALMENTE ASSOCIADO
TRATAMENTO
- MAIORIA CONSERVADOR
. MESMO COM GRANDE DESVIO PODE TRATAR CONSERVADOR, SE PCTE DE BAIXA DEMANDA (NÃO ATLETA)
. FAZ PSEUDOARTROSE ASSINTOMÁTICA = NÃO DÁ NADA
. 96% BONS RESULTADOS
. MOBILIZAÇÃO PRECOCE
→ INDICAÇÃO CIRÚRGICA- FRAGMENTO ENCARCERADO (ABSOLUTA), LESÃO DE NERVO ULNAR E INSTABILIDADE (RELATIVAS)
 TÉCNICA DE ROBERTS PARA REMOVER FRAGMENTO ENCARCERADO: (ATÉ 24HS DO TRAUMA) → STRESS EM VALGO +SUPINAÇÃO + DORSIFLEXÃO DO PUNHO E DEDOS

COMPLICAÇÃO: RIGIDEZ (PRINCIPAL) – PERDA DE EXTENSÃO (20%)

 17

→ FRATURA DO CÔNDILO MEDIAL

GENERALIDADES
. EXTREMAMENTE RARAS
. 1% DA FRATURAS DO COTOVELO NA CRIANÇA
. 8 – 14 ANOS

MECANISMOS
. QUEDA SOBRE O COTOVELO EM FLEXÃO C/ OLÉCRANO COMO AGENTE DE CISALHAMENTO
. QUEDA COMO COTOVELO EM EXTENSÃO C/ FORÇA EM VALGO PRODUZINDO FRATURA POR AVULSÃO
. FRAGMENTO CONTEM INSERÇÃO DOS FLEXORES

CLASSIFICAÇÃO

➔ MILCH (É O CONTRÁRIO DA LATERAL)

- TIPO I - MAIS COMUM
. TRAÇO ATÉ A INCISURA TROCLEAR
. TRÓCLEA AINDA FICA PRESA NA DIÁFISE

- TIPO II: LINHA SE EXTENDE MAIS LATERALMENTE

. TRAÇO ATÉ A FOSSA CAPÍTULO-TROCLEAR

➔ KILFOYLE OBS: AO B2.1- MILCH II E B2.2- MILCH 1

- TIPO I:
. INCOMPLETO (EXTRA-ARTIRULAR)
. CRIANÇAS MAIS NOVAS
- TIPO II:
. TRAÇO ARTICULAR S/ DESVIO
- TIPO III:
. FRAGMENTO RODADO E DESVIADO
. ADOLESCENTES

TRATAMENTO

→ TTO CONSERVADOR (IMOBILIZAÇÃO AXILO-PALMAR 1-4 SEMANAS)

TIPO I DE KILFOYLE
TIPO II DE KILFOYLE SEM DESVIO

→ TTO CIRÚRGICO
-TIPO II DESVIADA E TIPO III
(REDUÇÃO CRUENTA + FIXAÇÃO C/ 2 FIOS DE KIRCHNER DIVERGENTES PARAFUSOS SE MATURIDADE ESQUELÉTICA)

- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DO CÔNDILO MEDIAL: FALHA NO DIAGNÓSTICO

 PODE FAZER CÚBITO VALGO OU VARO

QUESTÕES
- FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL SÃO MAIS COMUNS QUE DO MEDIAL

- VARIANTE TIPO 2 DE MILCH CÔNDILO LATERAL - DESVIO DA TRÓCLEA, CABEÇA DO RÁDIO E OLÉCRANO

-A FRATURA DE TODDLER AFETA A TÍBIA E É RELATIVAMENTE COMUM DURANTE O INTERVALO ENTRE O SEGUNDO E QUINTO ANOS

- A CAUSA MAIS FREQUENTE DE TTO CIRÚRGICO PÓS LUXAÇÃO DE COTOVELO EM CRIANÇAS É A INTERPOSIÇÃO DE UM FRAGMENTO ÓSSEO DO EPICÔNDILO MEDIAL, QUE REQUER TRATAMENTO
CIRÚRGICO POR MEIO DE REDUÇÃO ANATÔMICA FIXAÇÃO INTERNA.

- FRATURA DO CÔNDILO LATERAL COM CAPÍTULO AINDA NÃO OSSIFICADO CONFUNDE COM LUXAÇÃO DO COTOVELO

- FRATURA DO EPICÔNDILO LATERAL NÃO ESTÁ ASSOCIADA A LUXAÇÃO POSTERIOR DO COTOVELO NA CRIANÇA
 18

GENERALIDADES ANATOMIA PATOLÓGICA

- < 1 % DAS FRATURAS PEDIÁTRICAS
- TRAUMAS DE ALTA ENERGIA❗
- SE TRAUMA DE BAIXA ENERGIA – EXCLUIR TUMOR E DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS
- MAIS COMUM – TRANSCERVICAL (1º) E CERVICOTROCANTÉRICA (2º)
- INJÚRIA NO GRANDE TROCANTER PODE GERAR – COXA VALGA
- FÊMUR PROXIMAL – RESPONSÁVEL POR 30% DO CRESCIMENTO
→ COMPLICAÇÕES – NECROSE AVASCULAR, DEFORMIDADES (COXA VARA OU VALGA),
ASSIMETRIA, CONDRÓLISE, NÃO UNIÃO
MECANISMO DE TRAUMA
- TRAUMA DE ALTA ENERGIA
- PODEM SER CAUSADAS POR TRAUMA AXIAL, TORÇÃO, HIPERABDUÇÃO OU ENERGIA
DIRETA
- CRIANÇAS COM FRATURAS E HISTÓRIAS NÃO COMPATÍVEIS – EXCLUIR MAUS TRATOS
- FRATURA POR ESTRESSE DO COLO – RARA. CORRIDA, TRAMPOLIM, PATINETE
- TRÍADE DA MULHER ATLETA: AMENORRÉIA, ANOREXIA, OSTEOPOROSE
. NO 1º ANO A FISE MEDIAL CRESCE MAIS RÁPIDO QUE A LATERAL
. A CABEÇA FEMORAL INICIA A OSSIFICAÇÃO ENTRE 3-6 MESES (4 MESES MENINAS E 5-6 NOS
MENINOS) – ALGUMAS QUESTÕES TRAZEM 4-8 MESES
. O NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO TROCANTÉRICO APARECE AOS 4 ANOS – FUNDE AOS 14-16 ANOS
. A FISE DA CABEÇA É RESPONSÁVEL PELO CRESCIMENTO EM 13% E A DO TROCANTER EM 17%
- ANATOMIA VASCULAR:
→ DE 0 A 4 ANOS: AO NASCIMENTO RAMOS METAFISÁRIOS DAS CIRCUNFLEXAS MEDIAL E LATERAL
NUTREM A CABEÇA FEMORAL, CONFORME A FISE VAI DESENVOLVENDO, FORMA UMA BARREIRA
IMPEDINDO A PASSAGEM SANGUÍNEA A PARTIR DOS 18-24 MESES
. A PARTIR DAÍ OS VASOS EPIFISÁRIOS LATERAIS INTRACAPSULARES PREDOMINAM E A CABEÇA
FEMORAL É NUTRIDA POR ELES.
. OS VASOS EPIFISÁRIOS CORREM EXTERNAMENTE E SUPERIORMENTE NO FÊMUR PENETRANDO
NA FISE E CONTINUANDO ATRAVÉS DA EPÍFISE
. OS VASOS EPIFISÁRIOS SÃO RAMOS DA CIRCUNFLEXA MEDIAL – A PARTIR DOS 04 ANOS A
ARTÉRIA EPIFISÁRIA LATERAL ASSUME A NUTRIÇÃO DA FISE E CABEÇA FEMORAL
. OS VASOS DO LIGAMENTO REDONDO CONTRIBUEM MUITO POUCO ATÉ OS 08 ANOS DE VIDA
. A PARTIR DOS 8 ANOS CONTRIBUEM EM 20% ATÉ A VIDA ADULTA
. RAMO DA ARTÉRIA OBTURATÓRIA

LESÕES ASSOCIADAS . ATENÇÃO!!! CAPSULOTOMIA ANTERIOR NÃO ATRAPALHAM A IRRIGAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL

. ASSOCIAÇÃO COM TCE E TRAUMA ABDOMINAL EM 30% . O RAMO PÓSTERO-SUPERIOR DA ASCENDENTE LATERAL IRRIGA A PARTE ÂNTERO-LATERAL
(CARGA) DA CABEÇA FEMORAL

QUADRO CLÍNICO

. ENCURTAMENTO + ABDUÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA E DOR – POSIÇÃO ANTÁLGICA DE BONET

. EM FRATURAS INCOMPLETAS/POR ESTRESSE A CRIANÇA PODE ATÉ ESTAR DEAMBULANDO

… EM RN’s:
- COMO CABEÇA FEMORAL NÃO APARECE AO RX, ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO:
ENCURTAMENTO + ABDUÇÃO + ROTAÇÃO LATERAL.
. PSEUDOPARALISIA E ENCURTAMENTO
. DIFERENCIAL: ARTRITE SÉPTICA E LUXAÇÃO
. DIAGNÓSTICO: US
. RX: CAVALGAMENTO DO FÊMUR SIMULANDO LUXAÇÃO

IMAGEM

. RX AP DA BACIA COM EXTENSÃO E ROTAÇÃO INTERNA

. RX AP + CROSS-TABLE COXO FEMORAL
. MENORES DE 6 MESES – USG
. USG PODE MOSTRAR SEPARAÇÃO FISÁRIA E GUIAR PUNÇÃO
. FRATURAS OCULTAS – RNM – HIPOSSINAL LINEAR (TRAÇO DE FRATURA) CIRCUNDADO POR
EDEMA ÓSSEO
. RNM PODE IDENTIFICAR FRATURA PATOLÓGICA NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
. SE DISTENSÃO CAPSULAR SEM SINAIS DE FRATURA EVIDENTE – PUNCIONAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 PERTHES- RNM
 SINOVITE TRANSITÓRIA
 HEMARTROSE ESPONTÂNEA
 INFECÇÃO - HMG, VHS, PCR, TEMP ˚C

CLASSIFICAÇÃO

→ DELBET & COLONA

- OSTEONECROSE E FECHAMENTO PREMATURO DA FISE EM 100% - QUANDO HÁ DESLOCAMENTO DA
- TIPO IA- TRANSEPIFISÁRIA SEM DESLOCAMENTO EM RELAÇÃO AO ACETÁBULO CABEÇA FEMORAL (IB) – NA IA APROXIMADAMENTE 38%
- TIPO IB- TRANSEPIFISÁRIA COM DESLOCAMENTO EM RELAÇÃO AO ACETÁBULO - TRAUMAS DE ALTA ENERGIA OU APÓS REDUÇÃO

- TIPO II- TRANSCERVICAL → TIPO MAIS COMUM (45-50%) – OSTEONECROSE EM 28%

- TIPO III- CERVICO-TROCANTÉRICA – 2º MAIS COMUM – OSTEONECROSE EM 18%

- TIPO IV – INTERTROCANTÉRICA – OSTEONECROSE EM 5-8%

 ORDEM DE ACOMETIMENTO – 2 > 3 > 4 > 1

... DETALHES IMPORTANTES:

. NAS TIPO I – O PROGNÓSTICO EM CRIANÇAS MAIS JOVENS E NOS CASOS EM QUE NÃO OCORRE DESLOCAMENTO DA CABEÇA É BEM MELHOR (SE CRIANÇA NOVA SEM DESLOCAMENTO- NECROSE
IMPROVÁVEL)
→ TIPO III E IV – COXA VARA // TIPO I, II E III – OSTEONECROSE
→ FRATURAS NÃO USUAIS – NEONATOS (DIFÍCIL DE VER POIS NÃO HÁ OSSIFICAÇÃO DA CABEÇA) – CLÍNICA DE PSEUDOPARALISIA I / II – INTRACAPSULARES
→ FRATURAS POR STRESS – TRAUMA REPETITIVO, AUMENTO SÚBITO EM TREINAMENTOS III - INTRA OU EXTRACAPSULAR
IV - EXTRACAPSULAR
→ FRATURAS PATOLÓGICAS – TRAUMA DE BAIXA ENERGIA
 TRATAMENTO 19
➔ INDICAÇÃO DE TTO CONSERVADOR ➔ DESCOMPRESSÃO LATERAL

. <2 ANOS COM FRATURAS TIPO I ESTÁVEIS E SEM DESVIO . QUANDO O CIRURGIÃO DECIDE FAZER DESCOMPRESSÃO DO
. FRATURAS SEM DESVIO DE <5 ANOS TIPO II E III HEMATOMA EM FRATURAS INTRACAPSULARES: VIAS LATERAL
. FRATURAS POR ESTRESSE SEM DESVIO
. FRATURAS TIPO IV SEM DESVIO E ESTÁVEIS < 10 ANOS

... TRATAMENTO CONSERVADOR

. < 01 ANO – PAVLIK

. > 01 ANO – GESSO SPICA REDUÇÃO
➔ TRATAMENTO DE ACORDO COM AS FRATURAS

 TIPO I
→ TIPO IA
- < 2 ANOS SEM DESVIO - GESSO SPICA (PELVICOPODÁLICO) IMOBILIZADO EM ABDUÇÃO E ROTAÇÃO NEUTRA

- < 2 ANOS COM DESVIO- REDUÇÃO GENTIL COM TRAÇÃO ABDUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA
... SE REDUZIR E FICAR ESTÁVEL – GESSO SPICA
... SE INSTÁVEL – REDUZIR E PINAR COM FIOS DE K 2.0
. IDEAL FAZER ARTROGRAFIA APÓS REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO

- > 2 ANOS – SEMPRE CIRÚRGICO MESMO SE SEM DESVIO (POIS A PERDA DE REDUÇÃO TRARIA CONSEQUÊNCIAS RUINS)
. FIOS DE K 2.0 CRUZANDO A FISE EM CRIANÇAS MAIS JOVENS
. CRIANÇAS MAIS VELHAS E MAIORES – PARAFUSO CANULADO

→ TIPO IB - TENTAR REDUZIR FECHADO 01 VEZ, SE NÃO FOR POSSÍVEL, REDUZIR IMEDIATAMENTE ABERTO
. FIXAÇÃO INTERNA É NECESSÁRIA MEDO DO TRATAMENTO CONSERVADOR – PERDER A
. DESVIO MAIS COMUM – PÓSTERO LATERAL REDUÇÃO E VARIZAR
VARIZAR É MAIS COMUM NO TTO CONSERVADOR QUE
 TIPO II E III (maioria cirúrgico) NO CIRÚRGICO

. FRATURAS INTRACAPSULARES NECESSITAM NA MAIORIA DOS CASOS DE REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA

- < 05 ANOS SEM DESVIO E ESTÁVEIS – TTO CONSERVADOR COM GESSO SPICA (PELVICOPODÁLICO)

- > 05 ANOS OU FRATURAS DESVIADAS – REDUÇÃO + FIXAÇÃO INTERNA (PARA REDUZIR O RISCO DE COXA VARA – CHANCE MAIOR COM TTO CONSERVADOR).
. FIXAÇÃO COM PARAFUSOS CANULADOS
. GERALMENTE AS TIPO II NECESSITAM PASSAR A FISE PARA ESTABILIDADE
. NAS TIPO III NECESSITAM DE INSERIR MENOS O PARAFUSO (SÃO MAIS BAIXAS)
. ALTERNATIVA - DHS INFANTIL PARA MAIORES DE 05 ANOS

 TIPO IV

. BONS RESULTADOS NO TRATAMENTO CONSERVADOR EM FRATURAS SEM DESVIO DE CRIANÇAS NOVAS (<10 ANOS)

- TRATAMENTO CONSERVADOR – TRAÇÃO EM 90º SEGUIDO POR SPICA 6-12 SEMANAS – FRATURAS SEM DESVIO E ESTÁVEIS
. NESSES CASOS COLOCA O GESSO COM ROTAÇÃO EXTERNA E FLEXÃO 90º
- >10 ANOS OU FRATURAS DESVIADAS EM MAIORES DE 3-4 ANOS – DHS INFANTIL

COMPLICAÇÕES ➔ CLASSIFICAÇÃO DE RATLIFF PARA OSTEONECROSE

- OSTEONECROSE: COMPLICAÇÃO MAIS GRAVE E MAIS FREQUENTE (30%) - TIPO I – TODA CABEÇA (MAIS GRAVE E MAIS COMUM) - LESÃO DE TODAS ART. RET. EPIF.
- IA (38%); IB (100%); II (28%), III (18%), IV (5-8%) - TIPO II- NECROSE PARCIAL DA CABEÇA (ANTEROLATERAL) - LESÃO DE UMA OU MAIS ARTÉRIAS EPIFISÁRIAS LATERAL
- PIOR PROGNÓSTICO: - TIPO III – NECROSE DA LINHA DE FRATURA NO COLO ATÉ A FISE – LESÃO DE VASOS METAFISÁRIOS
... DESVIO INICIAL
...QUANTO MAIS VELHO O PACIENTE NO MOMENTO DA FRATURA
- MENOR RISCO SE FIXADA EM <24H
- DRENAR HEMATOMA? – CONTROVERSO
. QUANTO MELHOR A REDUÇÃO MENOS CHANCE DE ON
- SINTOMAS GERALMENTE INICIAM APÓS 11 A 24 MESES.
- TRATAMENTO: OSTEOTOMIA, DESCOMPRESSÃO, ENXERTO VASCULARIZADO DA FÍBULA,
BIFOSFONADOS, ETC
- ON É MAIS COMUM NAS CRIANÇAS DO QUE NOS ADULTOS

- COXA-VARA (20-30%)
LUXAÇÃO NO QUADRIL PEDIÁTRICO: 2-5 ANOS E 11-15 ANOS
. MENOR CHANCE EM TRATAMENTO CIRÚRGICO - CHANCE DE OSTEONECROSE AUMENTA MUITO SE ATRASO > 06 HORAS – PRINCIPAL FATOR DE RISCO
. PODE SER CAUSADO POR MAL-UNIÃO, OSTEONECROSE DO COLO OU FECHAMENTO PREMATURO DA FISE - LUXAÇÃO RECORRENTE É MAIS COMUM EM CRIANÇAS DO QUE EM ADULTOS (PCTE EM DOWN,
ERHLEN- DANLOS) – FAZER PLICADURA CAPSULAR POSTERIOR
. CRESCIMENTO DO TROCANTER MAIOR - OSTEONECROSE É MAIS COMUM EM ADULTOS (10-26%) DO QUE EM CRIANÇAS (8-10%)
. SE TORNA GRAVE QUANDO O TOPO DO GRANDE TROCANTER PASSA O CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL
. FRAQUEZA DOS ABDUTORES E ENCURTAMENTO DO MEMBRO
. < 8 ANOS OU ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO > 110 GRAUS – MAIOR CHANCE DE REMODELAMENTO FRATURAS POR ESTRESSE
. CRIANÇAS MAIS VELHAS COM PROGRESSÃO – OSTEOTOMIA SUBTROCANTÉRICA VALGIZANTE
. TRAUMAS REPETITIVOS – NOVA ATIVIDADE OU AUMENTO SÚBITO
- FECHAMENTO PREMATURO DA FISE (28%) . DOR CRÔNICA PROGRESSIVA NO QUADRIL OU JOELHO
. DEFICIÊNCIA DE VIT D E TRÍADE DA MULHER ATLETA – FATORES DE RISCO
. MAIOR NOS TIPOS II E III E QUANDO SÍNTESE PENETRA FISE
. FISE DA CABEÇA FEMORAL - 13% DO CRESCIMENTO DO MEMBRO - CLASSIFICAÇÃO
. MAIOR REPERCUSSÃO NOS MAIS JOVENS . COMPRESSÃO: CORTEX MEDIAL -ESTÁVEL, MAIS RARO DE COMPLETAR A
. TRATAMENTO SE DISCREPÂNCIA FINAL > 2,5CM FRATURA E VARIZAR
. PODE FAZER EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR CONCOMITANTE A FIXAÇÃO . TENSÃO – CORTICAL LATERAL – INSTÁVEL – GERALMENTE EM ESQUELETOS
MADUROS – “É MAIS TENSO”
-PSA
. 7%, ACONTECE NAS TIPO II E III - TRATAMENTO:
. CAUSA: NÃO OBTENÇÃO DE REDUÇÃO ANATÔMICA . COMPRESSÃO – RETIRAR CARGA, CARGA PARCIAL COM 6-8 SEMANAS E
. 3-6 MESES SEM SINAIS MÍNIMOS DE CONSOLIDAÇÃO TOTAL EM 12-16 SEMANAS... SE VARIZAR – REDUZIR E FIXAR
. TRATAMENTO: CIRÚRGICO = FIXAÇÃO INTERNA OU OSTEOTOMIA VALGIZANTE SUBTROCANTÉRICA . TENSÃO – CIRÚRGICO – FIXAR COM CANULADOS
. ENXERTO MAIS NOS CASOS REFRATÁRIOS
 20

GENERALIDADES ATENÇÃO – MAUS TRATOS!!!

- É O LOCAL MAIS COMUM DE FRATURA NO FÊMUR PED (70%)
- LESÃO ORTOPÉDICA PEDIÁTRICA + COMUM QUE EXIGE HOSPITALIZAÇÃO
- 1,6% DAS FRATURAS NA INFÂNCIA QUANDO INCLUI SUBTROCANTÉRICA.
- MAUS TRATOS É RESPONSÁVEL POR 1% DAS FRATURAS EM MMII EM CRIANÇAS ACIMA DE 18 MESES
- MAS 67% EM MENORES DE 18 MESES
- FRATURAS TRANSVERSAS SÃO MAIS INDICATIVAS DE ABUSO DO QUE ESPIRAIS
- FRATURA DA DIÁFISE DO FÊMUR ISOLADA – (PRINCIPALMENTE SE NÃO DEAMBULADORES)

- MENINOS > MENINAS (2,6: 1) - POSSIBILIDADE DE MAUS TRATOS SE:

- BIMODAL: 2 A 3 ANOS (QUEDAS SIMPLES) E INÍCIO ADOLESCÊNCIA (ALTA ENERGIA) 1) CRIANÇA < 18 MESES COM FX FÊMUR
2) HISTÓRIA NÃO COMPATÍVEL
- 35 A 40% LESÕES ASSOCIADAS (COLO, TTC, EPÍFISE PROX, LUX QUADRIL, FX TÍBIA, LESÕES 3) RX COM EVIDÊNCIA DE LESÃO PRÉVIA
JOELHOS – LIGAMENTAR OU MENISCAL).
- RARAMENTE HÁ INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (RARO HEMATÓCRITO < 30%) - SE NENHUM DOS 03 FATORES - 4% DE CHANCE DE ABUSO
- GERALMENTE O TRATAMENTO TRÁS BONS RESULTADOS
- SE OS TRÊS FATORES: > 92% CHANCE DE ABUSO

TRÍADE DE WADDELL

- FRATURA DIAFISÁRIA DO FÊMUR

- TRAUMA ABDOMINAL OU TORÁCICO
-TRAUMA CRANIANO
REFLETE TRAUMAS DE ALTA ENERGIA

CLÍNICA MECANISMO DE TRAUMA

. DOR
. DEFORMIDADE - VARIA DE ACORDO COM A IDADE:
. MIELOMENINGOCELE (SEM SENSIBILIDADE) - INCHAÇO E VERMELHIDÃO SIMULANDO INFECÇÃO . < 01 ANO – 80% É CAUSADA POR MAUS TRATOS
. RARO CHOQUE HIPOVOLÊMICO EM FRATURAS ISOLADAS . < 02-03 ANOS - QUEDAS
. SEMPRE AVALIAR LESÕES ASSOCIADAS . CRIANÇAS MAIS VELHAS > 10 ANOS– TRAUMA DE ALTA ENERGIA (AUTOMOTORES 90%)
. SE TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA – EXCLUIR FRATURA PATOLÓGICA, OSTEOGÊNESE IMPERFEITA E
EXAMES DE IMAGEM DOENÇAS DO METABOLISMO

. 50% SÃO FRATURAS TRANSVERSAS SIMPLES, FECHADAS, NÃO COMINUTAS
. RX DA BACIA, COXA E JOELHO PARA AVALIAR LESÕES ASSOCIADAS
. RNM/ CINTILO – FRATURAS OCULTAS OU POR ESTRESSE/ FRATURAS POR ENDENTAÇÃO
- PARALISIA CEREBRAL- OSTEOPENIA POR DESUSO
- FRATURA EM GALHO VERDE NA METÁFISE DISTAL NO LADO MEDIAL DO FEMUR:

COMPRESSÃO LADO MEDIAL QUEDA SOBRE CRIANÇA, NÃO É ABUSO

DEFORMIDADES

→ FRATURAS SUBTROCANTÉRICAS (22%)

- FRAGMENTO PROXIMAL: FLETIDO (ILEOPSOAS), ABDUZIDO E RODADO EXTERNO (ROTADORES
CURTOS)
- FRAGMENTO DISTAL: ENCURTADO E ADUZIDO (ADUTORES)

→ FRATURAS DIAFISÁRIAS (80%)

- FRAGMENTO PROXIMAL: COM EFEITO MENOR DE ROTAÇÃO EXTERNA E FLEXÃO POIS HÁ UM
ANATOMIA APLICADA CONTRABALANCEAMENTO
- FRAGMENTO DISTAL – ENCURTADO PELO QUADRÍCEPS E ADUZIDO PELOS ADUTORES
- TECIDO ÓSSEO IMATURO DESORGANIZADO ATÉ 18 MESES, APÓS ISSO ORGANIZAÇÃO
LAMELAR (MAIOR RESISTÊNCIA). → FRATURAS DO TERÇO DISTAL
- VASCULARIZAÇÃO TANTO ENCONDRAL COMO PERIOSTEAL (RÁPIDA RECUPERAÇÃO) - FRAGMENTO DISTAL FICA COM ÁPICE POSTERIOR (HIPEREXTENSÃO PELO GASTROCNÊMIO) E
VARO
-INFÂNCIA (2-3ANOS)
. OSSO FRACO
. FX QUEDAS SIMPLES
. INCIDÊNCIA DIMINUI COM MAIOR ESPESSURA CORTICAL

- ADOLESCÊNCIA:
. OSSO FORTE
. FX POR TRAUMA ALTA ENERGIA

CLASSIFICAÇÃO

→ TRAÇO DA FRATURA

- SIMPLES OU COMPLEXA
- ESPIRAL, OBLÍQUA, TRANSVERSA
- COMINUTAS OU NÃO
 21

TRATAMENTO

→ 0 A 6 MESES:
. SÃO GERALMENTE ESTÁVEIS DEVIDO AO PERIÓSTEO ESPESSO . PAVLIK CONTRAINDICADO
. RAROS CASOS PRECISAM DE REDUÇÃO/MANIPULAÇÃO SE FRATURA INSTÁVEL
. MAIORIA TRATADA COM PAVLIK PARA CONFORTO ANALGÉSICO
. EM ALGUNS CASOS: INSTÁVEIS:
. ENCURTAMENTO > 1-2 CM REDUÇÃO + GESSO PÉLVICO PODÁLICO
. ANGULAÇÃO: 30º

. RARO A NECESSIDADE DE TRAÇÃO NESSES CASOS

. CUIDADOS COM HIPERFLEXÃO → NERVO FEMORAL

→ 6 MESES A 05 ANOS (PRÉ-ESCOLAR)

. SE NÃO HOUVER ENCURTAMENTO > 2 CM – GESSO PÉLVICO PODÁLICO É O TRATAMENTO DE ESCOLHA
. SE ENCURTAMENTO > 2 CM - TRAÇÃO 3-10 DIAS SEGUIDO DE GESSO PÉLVICO PODÁLICO
. RARO A NECESSIDADE DE FIXADORES EXTERNOS OU INTERNOS
. CRIANÇAS MAIORES (EM TAMANHO) OU COM DISTÚRBIOS METABÓLICOS PODEM BENEFICIAR DE HIM
. CRIANÇAS POLITRAUMATIZADAS PODEM BENEFICIAR DE FIXAÇÃO INTERNA
. SE FRATURA SEM DESVIO ESTÁVEL PODE SE USAR ATÉ O “SPICA WALKING”

→ 5 A 10 ANOS

. TRATAMENTO IDEAL É A HASTE INTRAMEDULAR FLEXÍVEL

. PODE SER UTILIZADO PLACAS SUBMUSCULARES OU FIXADORES EXTERNOS EM FRATURAS MAIS INSTÁVEIS
. RAROS CASOS PODEM SER UTILIZADO TRAÇÃO E SPICA, MAS, O TRATAMENTO É MAIS COMPLICADO

→ > 10 ANOS

. TRATAMENTO DE ESCOLHA – HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE ENTRADA TROCANTÉRICA

. PODE SER UTILIZADO HASTES FLEXÍVEIS ENTRE 11-13 ANOS PARA FRATURAS ESTÁVEIS
. FRATURAS INSTÁVEIS PODEM USAR PLACA PONTE ENTRE 11-13 ANOS
. CRIANÇAS GRANDES OU OBESAS SE BENEFICIAM MAIS DE HASTE BLOQUEADA

→ ATENÇÃO
. SPICA NÃO É INDICADO EM PACIENTES POLITRAUMATIZADAS, COM TCE, OU INTERNAÇÃO EM UTI – FAZER FIXADOR EXTERNO
. A MANOBRA DE REDUÇÃO PARA COLOCAR SPICA PODE SER PERIGOSA SE EXCESSIVA (ARTÉRIA E NERVO FEMORAL EM RISCOS)

TÉCNICAS

- ENCURTAMENTO: ÚNICO FATOR DE RISCO INDEPENDENTE ASSOCIADO A PERDA DE REDUÇÃO

- FRATURAS INSTÁVEIS (TELESCOPAGEM > 3CM) OU ENCURTAMENTO >2CM = TRAÇÃO ANTES DO GESSO.

→ GESSO POSIÇÃO:

- CONTROVERSA, EXTENSÃO (PARA ANDAR) OU FLEXÃO (PARA SENTAR)

- QUANTO MAIS PROXIMAL A FRATURA, MAIS FLETIDO O QUADRIL DEVERÁ ESTAR NO GESSO
- JOELHO 90º DE FLEXÃO + 90º DE FLEXÃO DO QUADRIL + ABDUÇÃO 30º + 15º RE
- 4 A 8 SEM DEPENDE DA IDADE

➔ TRAÇÃO

. TRAÇÃO A 90º = INSUFICIÊNCIA VASCULAR = RUIM = RARAMENTE USADA HOJE

. TRAÇÃO A 45º = MAIS SEGURA
. TRAÇÃO ANTES DO GESSO = FXS INSTÁVEIS (ENCURTAMENTO > 2 CM OU TELESCOPAGEM > 3 CM)
. TRAÇÃO CUTÂNEA – PESO MAX DE 2,27KG (LESÕES DE PELE) E CRIANÇAS ATE 25KG
. SE PRECISAR DE MAIS DE 2,27KG = TRAÇÃO ESQUELÉTICA – COLOCAR NO FÊMUR

→ TRAÇÃO TRANSTIBIAL NÃO RECOMENDADA PARA >12 ANOS = ENCURTAMENTO E MAU ALINHAMENTO
. PINO DE TRAÇÃO NA TÍBIA = ATRASO CRESCIMENTO FISE DA TÍBIA + RECURVATO
. NÃO USAR! ÚNICA INDICAÇÃO = PROBLEMA DE PELE QUE IMPEÇA COLOCAR NO FÊMUR + AUSÊNCIA DE LESÃO NO JOELHO
→ TRAÇÃO FEMORAL - 02 CM ACIMA DA FISE (01 DEDO ACIMA DA PATELA)
- TEMPO TRAÇÃO (DEPENDE DA IDADE): APROX. 15 – 20 DIAS, ENTÃO IR PARA O TRATAMENTO DEFINITIVO.

➔ FIXADOR EXTERNO

. POLITRAUMA, LESÕES EXTENSAS DE PARTES MOLES, FRATURAS MUITO INSTÁVEIS, TCE.

. CIRCULARES RARAMENTE USADOS / MONOLATERAL É MAIS USADO
. FORMATO MAIS INSTÁVEL É PREFERÍVEL = FORMAÇÃO DE CALO
. PINOS MAIS LONGE DO FOCO E BARRA LONGE DA PELE
. PODE SER USADO COMO “TRAÇÃO MÓVEL” ATÉ COLOCAÇÃO DO GESSO OU COMO TTO DEFINITIVO = 3 A 4 MESES

➔ PLACA EM PONTE

- INDICAÇÃO: FRATURAS INSTÁVEIS

- POUCA AGRESSIVIDADE E TAXA DE COMPLICAÇÕES.
- ALTERNATIVA A FIXAÇÃO INTRAMEDULAR.
- NÃO USA PLACA BLOQUEADA EM CRIANÇA NORMAL, SOMENTE SE OSTEOPENIA OU FX EXTREMAMENTE COMINUÍDA

ATENÇÃO: PLACA DCP ABERTA COM REDUÇÃO E COMPRESSÃO NÃO É INDICADO DE ROTINA (MUITO AGRESSIVO E NÃO TEM NECESSIDADE)
- Indicação: somente exposição extensa para reparar lesão arterial
- Ou indicado somente em pacientes mais velhos, na ausência de outros métodos de fixação
 ... CONTINUAÇÃO TÉCNICAS: 22
➔ HASTE INTRAMEDULAR FLEXÍVEL

→ 5 ANOS AOS 11 ANOS, COM PESO ATÉ 50KG

- INSERÇÃO TANTO ANTERÓGRADA QUANTO RETRÓGRADA

- RETRÓGRADA É MAIS ESTÁVEL SE FX FOR DISTAL
- FRATURAS COMINUTAS OU LONGAS ESPIRAIS = ENCURTAMENTO OU INSTABILIDADE ROTACIONAL - ADICIONAR FIXADOR EXTERNO
- 2 HASTES – 3 PONTOS DE FIXAÇÃO.
- MENOS ESTÁVEIS E MAIS ESPASTICIDADE MUSCULAR QUE A FIXAÇÃO RÍGIDA – MAIS DOR NO PO

- TAMANHO DE CADA HASTE= DIÂMETRO DO CANAL X 0,4 (ROCKWOOD 9 th)

- SIZÍNIO: 70% DE PREENCHIMENTO DO CANAL / GERALMENTE 2 HASTES
- TACHDJIAN’S – 80% DO DIÂMETRO DO ISTMO
- VIA DE REGRA A PARTIR DE 4 MM, SE CANAL MUITO PEQUENO PODE SER USADO DE 3,5 MM
- OUTRA MANEIRA DE CALCULAR → (MENOR DIÂMETRO DO CANAL  2) – 0,5
- CURVAS – ÁPICE DEVE ESTAR NO FOCO E PROFUNDIDADE DA CURVA DEVE SER 3X DIÂMETRO DO CANAL
- NAS RETRÓGRADAS: ENTRADA DISTAL 2-3 CM ACIMA DA FISE E PROXIMAL A 3 CM DO ÁPICE TROCANTÉRICO
- HASTE INOXIDÁVEL TEM 4X MENOS COMPLICAÇÕES DO QUE TITÂNIO
- CURVAS SIMÉTRICAS (EFEITO DE MOLA = MAIOR RIGIDEZ)
- CARGA IMEDIATA SE FX ESTÁVEL
- NÃO FORÇAR ADM PRECOCE DE JOELHO
- REMOÇÃO DA HASTE APÓS 6-12 MESES
- ANTERÓGRADA – ENTRA COM AS DUAS HASTES LATERAIS ABAIXO DO TM, UMA EM S E OUTRA EM C
OPÇÃO: HASTE FLEXÍVEL BLOQUEADA – ELIMINA ENCURTAMENTO E ROTACIONAL – COMPLICAÇÃO MAIS COMUM – OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA NO TROCANTER (14%)
- QUANTO MAIS DISTANTE AS HASTES SE CRUZAM MAIS ESTÁVEL → A DIVERGÊNCIA METAFISÁRIA E CONVERGÊNCIA NO FOCO – AUMENTA A ESTABILIDADE

➔ HASTE RÍGIDA - PESO > 50 KG E IDADE > 11 ANOS

- PACIENTES MAIS VELHOS

- INDICADO EM BASICAMENTE QUALQUER TIPO DE FRATURA DIAFISÁRIA (MENOR RISCO DE ENCURTAMENTO OU ROTAÇÃO)
- ENTRADA ANTERÓGRADA – TROCÂNTER
... SE ENTRAR NA FOSSA PIRIFORME – NAV. – RISCO LESÃO RAMO ASCENDENTE CERVICAL LATERAL → PREDOMINA VASCULARIZAÇÃO CABEÇA)
- JAMAIS FAZER FRESADA PELA FOSSA PIRIFORME
- PODE FAZER DISTÚRBIOS DE CRESCIMENTO NO F. PROXIMAL
- RETROGRADA = ↑ DOR NO JOELHO E ↓ DOR NO QUADRIL E ↓PSA

ATENÇÃO! FRATURAS INSTÁVEIS EM CRIANÇAS > 10 ANOS, PREFERIR HASTE BLOQUEADA – EVITA ENCURTAMENTO E ROTAÇÃO

GESSO: FATOR MAIS IMPORTANTE PARA PERDA DE REDUÇÃO É A COXA GROSSA

- CORRIGIR EM VALGO POIS TEM TENDÊNCIA A VARIZAR
- PRIMEIRO FAZER NA PERNA, DOBRA O JOELHO E COMPLETA – SE FIZER COM JOELHO RETO E DEPOIS DOBRAR – COMPRESSÃO NA FOSSA POPLÍTEA
- QUANTO MAIS PROXIMAL MAIS FLETIDO
- AO TIRAR O GESSO: SERRA AFIADA E INTERMITENTE (TARO 2016)

➔ HASTE TELESCOPADA – TEM UMA TELA NA PRÁTICA DO TEOT MOSTRANDO ISSO

. BOM PARA OSTEOGÊNESE IMPERFEITA

. A HASTE CRESCE DE ACORDO COM O QUE A CRIANÇA CRESCE
. HASTE MACHO É CORTADA NO INTRAOPERATÓRIO É A HASTE DE DENTRO – QUE SE FIXA NA FISE DISTAL PELA ROSCA OU FIO DE K
. HASTE FÊMEA – VAI POR CIMA DA HASTE MACHO E FIXA PROXIMALMENTE

COMPLICAÇÕES
- DISCREPÂNCIA COMPRIMENTO: + COMUM
- ENCURTAMENTO – ACOMETE CRIANÇAS > 10 ANOS
- SUPERCRESCIMENTO – ACOMETE CRIANÇAS DE 2 A 10 ANOS, MAIORES GRAUS DE TRAUMATISMO, COMINUIÇÃO, TRAÇO OBLÍQUO, ESPIRAL
- OSTEONECROSE – HIM ANTERÓGRADA PELA FOSSA DO PIRIFORME
- DEFORMIDADE ANGULAR/ROTATÓRIA → PRINCIPAL VARO!
- FRAQUEZA MUSCULAR – RELACIONADO COM LOCAL DE FRATURA (TEMPORÁRIO)
- INFECÇÃO / NEUROVASCULAR / PSEUDOARTROSE = RARO

➔ QUESTÕES
. PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DO TRATAMENTO COM HASTE ELÁSTICA DE TITÂNIO É DOR NO LOCAL DE INSERÇÃO DAS HASTES, POR DOR LOCAL; ELAS TÊM MENOR RESISTÊNCIA
À FLEXÃO, APRESENTAM MAIOR DEFORMIDADE AXIAL E GERAM MAIS ESPASMO MUSCULAR. AS DEFORMIDADES RESIDUAIS SÃO GERALMENTE IRRELEVANTES.
- A DIVERGÊNCIA METAFISÁRIA DAS HASTES É QUE PROPORCIONA ESTABILIDADE ROTACIONAL (TEOT 2018)
- A PRINCIPAL CAUSA DE FRATURA DIAFISÁRIA DO FÊMUR EM MENORES DE UM ANO É MAUS TRATOS

NA TIPO 1 O MAIS COMUM É DA ESPINHA ILÍACA

ANTERO-INFERIOR (EIAI) PRINCIPALMENTE EM
JOGADORES DE FUTEBOL TEOT 2021 – ROCKWOOD 9TH
 23

MECANISMO MAIS COMUM:

- STRESS EM VARO OU VALGO POR TRAUMA DIRETO OU APÓS SALTO DE ALTURA ASSOCIADO OU NÃO A TORÇÃO (PÉ FIXO) – TENSÃO EM UM LADO COMPRESSÃO DO OUTRO
- NEONATOS: TRAUMAS DE PARTO
- <01 ANOS E NÃO DEAMBULADORES: SEMPRE AVALIAR POSSIBILIDADE DE MAIS TRATOS

ASSOCIAÇÕES E PROGNÓSTICO – ROCKWOOD 9TH

- SALTER HARRIS 1→ ENERGIA DO TRAUMA LEVE A MODERADA → RISCO DE LESÃO FISÁRIA: BAIXO (36%)
- SALTER HARRIS 2 → ENERGIA DO TRAUMA MODERADA → RISCO DE LESÃO FISÁRIA: MODERADO (58%)
- SALTER HARRIS 3 → ENERGIA DO TRAUMA ALTO → RISCO DE LESÃO FISÁRIA: ALTO 49%
- SALTER HARRIS 4 → ENERGIA DO TRAUMA ALTO → RISCO DE LESÃO FISÁRIA: ALTO 64%
- SALTER HARRIS 5 → ENERGIA DO TRAUMA ALTO → RISCO DE LESÃO FISÁRIA: ALTO
- SALTER HARRIS 6 → ENERGIA DO TRAUMA MODERADO → RISCO DE LESÃO FISÁRIA: DESCONHECIDO ... SE DESVIO > 50% - MAIOR RISCO DE COMPLICAÇÕES

→ DIREÇÃO DO DESVIO E RISCOS:

 ANTERIOR: LESÃO VASCULAR (HIPEREXTENSÃO)
 POSTERIOR: LESÃO NERVOSA
 MEDIAL E LATERAL: NEUROVASCULAR

... A DIREÇÃO DO DESVIO NÃO TEM CORRELAÇÃO COM DEFORMIDADE ANGULAR, DISTÚRBIO DO CRESCIMENTO E PERDA DE MOVIMENTO
...JÁ O DESVIO (PRINCIPALMENTE SE >50%), COMINUIÇÃO METAFISÁRIA (ALTA ENERGIA) E AUSÊNCIA DE CONTATO ENTRE OS FRAGMENTOS TEM ASSOCIAÇÃO

→ PROGNÓSTICO:
- < 2 ANOS: BOM
- 2-11 ANOS: RAZOÁVEL A RUIM
- > 12 ANOS: RAZOÁVEL A RUIM
... O RISCO DE FECHAMENTO FISÁRIO É ALTO INDEPENDENTEMENTE DO TIPO DE SH

TIPOS:

 SH1 (15%)
 MAIS COMUM EM TRAUMAS AO NASCIMENTO, ABUSO E TRAUMAS ESPORTIVOS
 MESMO NAS SH I – A LINHA NÃO PROPAGA CLARAMENTE NA ZONA HIPERTRÓFICA PODENDO EXTENDER À GERMINATIVA
 QUANDO DESVIADA, OCORRE NO PLANO SAGITAL GERALMENTE

 SH2 – É O TIPO MAIS COMUM (57%)

- O LOCAL DO DESVIO COINCIDE COM O LOCAL DO FGTO DE THURSTON- HOLLAND
- O FGTO DE THURSTON FICA NO LADO DA FORÇA DE COMPRESSÃO

 SH3 (10%)
- MAIORIA TRANSFIXA A FISE SEPARANDO O CÔNDILO MEDIAL
- GERALMENTE: TRAUMA EM VALGO
- MAIS COMUM EM CRIANÇAS MAIS VELHAS (ORDEM DE FECHAMENTO FISÁRIA)
- FRATURA TRIPLANAR DO FÊMUR DISTAL DO ADOLESCENTE: SH 3 NO AP E SH 1 NO PERFIL

 SH4 (12%)
- MESMO MECANISMO E IDADE DA SH3
- É A QUE MAIS GERA DISTÚRBIO DE CRESCIMENTO (64%)

 SH5 (3%) - CAUSADA POR COMPRESSÃO AXIAL

 SH6
- AVULSÃO PERIEPIFISÁRIA
- FORÇA INDIRETA COMO O VARO CAUSANDO AVULSÃO ÓSSEA PELO LIG. COLATERAL LATERAL
- NO GERAL SH6 É MAIS COMUM NO FÊMUR DISTAL, TÍBIA DISTAL E FÍBULA DISTAL
- NO CASO DE LESÕES EXPOSTAS É COMUM LESÃO DO CORTADOR DE GRAMA

TRATAMENTO

... MAIORIA CIRÚRGICA

 CONSERVADOR PODE SER OPTADO SE:

- SH1 E 2 SEM DESVIO OU MINIMAMENTE DESVIADA (< 2MM) (36%) ALTO RISCO DE PERDA DE REDUÇÃO E DISTÚRBIO DO CRESCIMENTO... USAR APENAS EM FRATURAS VERDADEIRAMENTE SEM DESVIO
- SH3 E 4 SEM NENHUM DESVIO

... SE PRECISAR REDUZIR “TEM” QUE OPERAR

 CIRÚRGICO:

- EM “TODAS” AS FRATURAS DESVIADAS/ QUE NECESSITEM DE REDUÇÃO

→ O PERIÓSTEO FICA INTACTO GERALMENTE NO LADO CÔNCAVO... SE FOR TENTADO REDUÇÃO FECHADA, PRINCIPAL CAUSA DE INTERPOSIÇÃO: PERIÓSTEO

- NA REDUÇÃO: GENTIL, USAR PERIÓSTEO ÍNTEGRO NO LADO CÔNCAVO COMO SUPORTE... 90% TRAÇÃO E 10% MANIPULAÇÃO
- NAS FRATURAS DESVIADAS A TENDÊNCIA DE PERDER APÓS REDUÇÃO É MUITO GRANDE, ENTÃO TENDE-SE A FIXÁ-LAS

→ SE POSSÍVEL: REDUÇÃO FECHADA + FIXAÇÃO INTERNA COM PARAFUSOS OU FIOS DE K

... SE NÃO REDUZIR: REDUÇÃO ABERTA + FIXAÇÃO INTERNA

- DE PREFERÊNCIA, NÃO CRUZAR A FISE

- SE SH1 02 FIOS DE K CRUZADOS
- 01 PARAFUSO É INSUFICIENTE... COLOCAR 02 PARAFUSOS, SE NÃO FOR POSSÍVEL, COLOCAR 01 FIO DE K ASSOCIADO
- PODE SE TENTAR A REDUÇÃO FECHADA ATÉ EM 10 DIAS APÓS O TRAUMA
- SE > 10 DIAS... NECESSÁRIO REDUÇÃO ABERTA E O RISCO DE DISTÚRBIO DO CRESCIMENTO É MAIOR
- MANTER NA TALA POR AO MENOS 3-4 SEM
- SE PINOS ATRAVESSANDO A FISE, RETIRÁ-LOS COM 4 SEMANAS
OBS: OBESOS E PACIENTES DE BAIXA ESTATURA – TENDE A OPERAR POIS O GESSO NÃO DARIA ESTABILIDADE

 LESÃO ASSOCIADA MAIS COMUM – LESÃO LIGAMENTAR – LCA (TARO) → PRINCIPALMENTE SH3

 COMPLICAÇÃO MAIS COMUM: LESÃO FISÁRIA/DISTÚRBIO DO CRESCIMENTO (50%)

- PODE GERAR DEFORMIDADE ANGULAR E/OU ENCURTAMENTO
- EMBORA O RISCO DE DISTÚRBIO DE CRESCIMENTO NAS SH1 E SH2 EM OUTROS OSSOS SEJA ALTA, NO FÊMUR DISTAL É COMUM – 36% NAS SH1; 58% NAS SH2; 49% NAS SH3; 64% NAS SH4
- MÚLTIPLAS TENTATIVAS DE REDUÇÃO OU REDUÇÃO
- MAIS COMUM EM > 2 ANOS E EM PACIENTES QUE SÃO SUBMETIDOS A TTO CIRÚRGICO.
- PODE SE TORNAR EVIDENTE APENAS 12-18 MESES APÓS A LESÃO

 LESÕES VASCULARES: SÃO INCOMUNS, QUANDO OCORREM, SÃO NA POPLÍTEA E DEVIDO A HIPEREXTENSÃO COM DESVIO ANTERIOR DA EPÍFISE
 LESÃO NERVOSA: A MAIS COMUM É DO FIBULAR, MAIORIA POR TRAÇÃO (DESVIO ANTEROMEDIAL) E NEUROPRAXIA COM RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA
 LESÃO LIGAMENTAR – 8-40% - PRINCIPAL LIGAMENTO → LCA → PRINCIPALMENTE APÓS SH3 DO CÔNDILO MEDIAL
→ TEOT 2018 – LESÃO INTERCONDILAR DESVIADA E NÃO TRATADA LEVA A PARADA DE CRESCIMENTO DA FISE E PERDA DE EXTENSÃO
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- HÁ RISCO DE LESÃO DA ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR RECORRENTE (RARO)

➔ EPIDEMIOLOGIA - ATENÇÃO!!! LESÕES EM EXTENSÃO TOTAL ATÉ 30º DE FLEXÃO

- OCORRE CRIANÇAS MAIS VELHAS E ADOLESCENTES (+ FORÇA NO QUADRÍCEPS) GERALMENTE AVULSIONA A TAT SEM LESÃO EPIFISÁRIA, SE >30º DE
- ESPORTES QUE ENVOLVAM SALTOS FLEXÃO... ACOMETE A EPÍFISE, SENDO MAIS COMUMENTE SHIII
- MAIS COMUM: SH III
- MELHOR INCIDÊNCIA DE RX: PERFIL
➔ CLASSIFICAÇÃO DE OGDEN E WATSON

TIPO 1 – FGTO DISTAL À JUNÇÃO DOS CENTROS DE OSSIFICAÇÃO (TÍBIA E TUBEROSIDADE), LIMITE NA BORDA SUPERIOR DO TENDÃO PATELAR (IA- SEM DESVIO, IB- DESVIADO)
TIPO 2 – FRAGMENTO MAIOR QUE SE ESTENDE ATÉ O PONTO DE JUNÇÃO DOS DOIS NÚCLEOS DE OSSIFICAÇÃO SECUNDÁRIOS. NÃO INVADE A ART. (II A- SIMPLES, IIB – COMINUÍDA)
TIPO 3 – FRAGMENTO QUE PASSA A FISE ENVOLVENDO A ARTICULAÇÃO CORRESPONDENDO A SH III (III A – SIMPLES, III B- COMINUÍDA) - MAIS COMUM TEOT 2021

➔ MODIFICAÇÕES NA CLASSIFICAÇÃO

TIPO IV – LESÃO QUE SE ESTENDE DA TUBEROSIDADE POR TODA A FISE COMO SH1 (DEBENHAM) – OU TIPO SH II*
TIPO V – AVULSÃO PERIOSTEAL DO TENDÃO PATELAR OU SLEEVE PERIOSTEAL

➔ DIFÍCIL DIFERENCIAR A TIPO III DE OSGOOD SCHLATER * HÁ UMA SUBDIVISÃO DA TIPO IV EM

SH1 E SH2
. OSGOOD É INSIDIOSO, PIORA COM ATIVIDADE, MAS, PERMITE CARGA
. OSGOOD É CORRELACIONADA A BILATERALIDADE
. A FRATURA MUITAS VEZES NÃO PERMITE CARGA, DOR E EDEMA A PALPAÇÃO

➔ TRATAMENTO

- TRATAMENTO CIRÚRGICO SE:

1- DESVIO IMPORTANTE
2- ACOMETIMENTO EPIFISÁRIO/ARTICULAR (SH3)

. PODE DAR OSSIFICAÇÃO CRUZADA GERANDO PARADA DE CRESCIMENTO ANTERIOR E DEFORMIDADE EM HIPEREXTENSÃO

... ENTÃO:
. SE FRAGMENTO NÃO ARTICULAR E SEM DESVIO – TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO EM EXTENSÃO
. DIFÍCIL DEVIDO A TENSÃO DO TENDÃO PATELAR
... LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA ARTICULARES/LIGAMENTOS: MAIS ASSOCIADAS A SHIII E SHIV
. SE FRAGMENTO OGDEN 1 OU 2 DESVIADO OU SH 3 – REDUÇÃO FECHADA EM EXTENSÃO + FIXAÇÃO
. SE PÓS REDUÇÃO FECHADA DESVIO > 0,5 CM – REDUÇÃO ABERTA

- FRAGMENTO GRANDE: FIXAÇÃO COM PARAFUSO

- FRAGMENTO PEQUENO OU COMINUÍDO FIXAÇÃO COM PINOS

QUESTÃO: LESÃO OSTEOCONDRAL DO JOELHO NA CRIANÇA – LESÃO MAIS COMUM ASSOCIADA: LCA

GENERALIDADES
. LESÃO RARA
. DECORRENTE DE TRAUMAS DE ALTA ENERGIA (EXPL. AUTOMOTIVO)
. FRATURA DA DIÁFISE OU METÁFISE DO FÊMUR E DA TÍBIA
. GRANDE ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS LESÕES, FRATURAS EXPOSTAS E TCE

CLASSIFICAÇÃO DE LETTS (CAMPBELL 12TH)

. A – FRATURA DO FÊMUR E TÍBIA DIAFISÁRIAS FECHADAS

. B- UMA FRATURA É DIAFISÁRIA E A OUTRA METAFISÁRIA E AMBAS FECHADAS
. C – UMA É DIAFISÁRIA E A OUTRA TEM UMA LUXAÇÃO EPIFISÁRIA
. D- UMA DAS FRATURAS É EXPOSTA
. E – AMBAS AS FRATURAS SÃO EXPOSTAS

TRATAMENTO

. AO MENOS UMA DAS FRATURAS DEVE SER ESTABILIZADA CIRURGICAMENTE

(GERALMENTE DA TÍBIA)
. EM CRIANÇAS MAIS VELHAS, HASTES INTRAMEDULARES PODEM TER MELHORES RESULTADOS
. SE TECIDOS MOLES INADEQUADOS – FIXAÇÃO EXTERNA
. PIORES RESULTADOS EM CRIANÇAS MAIS VELHAS (50%) DEVIDO A DISCREPÂNCIA DE MEMBROS E DEFORMIDADES
ANGULARES
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GENERALIDADES
- TÍBIA → 2º OSSO MAIS LARGO DO CORPO
. 3 CENTROS DE OSSIFICAÇÃO (1 DIÁFISE E 2 EPÍFISE)
. DIÁFISE OSSIFICA 7SEM GESTAÇÃO → EXPANDE EXTREMIDADES
. EPÍFISE PROXIMAL FECHA AOS 14-16 ANOS
. EPÍFISE DISTAL FECHA AOS 14-15 ANOS
- FÍBULA
. DIÁFISE OSSIFICA 8 SEM GESTAÇÃO → EXPANDE EXTREMIDADES
. EPÍFISE DISTAL APARECE AOS 2A → FECHA AOS 16 ANOS
. EPÍFISE PROXIMAL APARECE AOS 4A → FECHA AOS 15-18 ANOS
- VASCULARIZAÇÃO
. TIBIAL ANTERIOR
. TIBIAL POSTERIOR → A. FIBULAR E A. NUTRÍCIA
- PENETRA NO CANAL NO CÓRTEX PÓSTERO-LATERAL MEDIAL
. 3 RAMOS ASCENDENTES E 1 DESCENDENTE (ÁRVORE ENDOSTEAL)
. ANASTOMOSE COM VASOS PERIÓSTEOS DA A. TIBIAL ANTERIOR
- FRATURAS TRANSVERSAS SÃO MAIS ESTÁVEIS E PERDEM MENOS A REDUÇÃO
- ROTAÇÃO INTERNA TENDE A NÃO CORRIGIR COM A CONSOLIDAÇÃO

EPIDEMIOLOGIA
. OCORRE + F NO 1/3 DISTAL DA DIÁFISE DA TÍBIA
. 2º FRATURA OSSO LONGO MAIS COMUM EM CRIANÇAS (15%) – ROCKWOOD 9TH
. 1º ANTEBRAÇO → TÍBIA → FÊMUR (2ª MAIS COMUM MAUS TRATOS - 11-26%) E A 2º QUE MAIS CAUSA INTERNAÇÃO
. IDADE MÉDIA = 8 ANOS (4-14 ANOS) . CAUSA + COMUM: INDIRETO - ESPORTIVO OU AUTOMOBILÍSTICO
. MENINOS 2:1 (IGUAL ENTRE OS SEXOS) . MAIORIA FECHADA (INDEPENDENTEMENTE DO MECANISMO)
. 70% ISOLADA, 30% COM FÍBULA IPSILATERAL; 9% EXPOSTAS – MAIORIA ISOLADA
. FRATURA DE TODDLER - FRATURA DA TÍBIA EM ESPIRAL COM FÍBULA ÍNTEGRA EM CRIANÇAS EM DESENVOLVIMENTO DA MARCHA
. 35% OBLÍQUAS, 32% COMINUTAS, 20% TRANSVERSA, 13% ESPIRAL
MECANISMO DE TRAUMA
➔ TRAUMA TORCIONAL
- MECANISMO ROTACIONAL (+ COMUM) → FX ESPIRAL OU OBLÍQUA (81% FRATURAS ISOLADAS. SEM FRATURA DA FÍBULA))
. MAIS COMUM EM IDADE < 11A
. 50% A 70% OCORREM NO TERÇO DISTAL
. OCORRE MAIS A FRATURA NO 1/3 DISTAL
. 19-39% TERÇO MÉDIO . CORPO RODA SOBRE PÉ FIXO
- FRATURAS COMINUTAS OU TRANSVERSAS → TRAUMA DIRETO . TRAÇO DE DISTAL ANTEROMEDIAL PARA PROXIMAL PÓSTERO-LATERAL

- <4 ANOS → TRAUMAS TORCIONAIS - ISOLADA ESPIRAL OU OBLÍQUA CURTA 1/3 MÉDIO/DISTAL
- ENTRE 4-14 ANOS → ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS OU ESPORTIVAS
- EM ADOLESCENTES + COMUM 1/3 DISTAL
- >50% TÍBIA + FÍBULA = ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO
- FRATURAS ISOLADAS FÍBULA = TRAUMA DIRETO

- LESÕES ASSOCIADAS → + COMUM: FRATURA ASSOCIADA DO TNZ E DO PÉ → SEGUIDO POR ÚMERO, FÊMUR, ANTEBRAÇO
. LESÃO DO N. FIBULAR É RARA – MAS, DEVE SER AVALIADA
- PODEM SER INCOMPLETAS (TÓRUS, GALHO VERDE) OU COMPLETAS

DESVIOS

- SE FRATURA DA FÍBULA OU DEFORMIDADE PLÁSTICA → DESVIO EM VALGO PELA TRAÇÃO MUSCULATURA ANTEROLATERAL (T.A, ELD, ELH)
- SE FÍBULA ÍNTEGRA → PREVINE ENCURTAMENTO, PORÉM 60% TEM DESVIO EM VARO APÓS 2 SEMANAS DA FRATURA
MAIORIA SEM DESVIO → IMOBILIZAÇÃO + ANALGESIA → REGENERAÇÃO RÁPIDA

AVALIAÇÃO
. CLÍNICA → DOR, EDEMA, CLAUDICAÇÃO, CREPITAÇÃO OU PROEMINÊNCIA PALPÁVEL
. AVALIAR NEUROVASCULAR → LESÃO INCOMUM (DOPPLER)
. FRATURAS PROXIMAIS TEM MAIS LESÃO DE LESÃO DE POPLÍTEA DO QUE AS DIAFISÁRIAS
. AVALIAR PARTES MOLES → SUSPEITAR FRATURA EXPOSTA
. RX → AP + PERFIL INCLUINDO JOELHO E TORNOZELO

TRATAMENTO GESSO ÍNGUINO PODÁLICO 4-6 SEMANAS PODENDO SER TROCADO

POR SARMIENTO PARA PERMITIR CARGA APÓS ISSO
➔ CONSERVADOR - EVITAR SARMIENTO EM CRIANÇAS MAIS NOVAS PELO RISCO DE
LESÃO DA PLACA FISÁRIA PROXIMAL DA TÍBIA
→ MAIORIA SÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR (COM OU SEM FX FÍBULA ASSOCIADA)
. REDUÇÃO FECHADA + GESSO INGUINO-PÉDICO
. MAIORIA FX INSTÁVEIS E COMPLETAS → JOELHO COM 25- 45° FLEXÃO – PERMITE CARGA MAIS PRECOCE E É MAIS ESTÁVEL
. PODE DEIXAR TNZ EQUINO 10-20º INICIALMENTE PARA PREVENIR RECURVATO (DORSIFLEXÃO GERA RECURVATO)
. CONFERIR ALINHAMENTO SEMANALMENTE POR 3 SEMANAS
. PODE REALIZAR CUNHA PARA CORREÇÃO PEQUENOS DESVIOS
. CARGA APÓS CALO EVIDENTE
. EM CASOS DUVIDOSOS: SE RX NORMAL, MAS SUSPEITA CLÍNICA → TRATAR COMO FRATURA
. RX COM 10-14 DIAS CONFIRMA DIAGNÓSTICO NA MAIORIA DOS CASOS

- TEMPO PARA CONSOLIDAÇÃO:

. NEONATOS: 2-3 SEMANAS
. CRIANÇAS: 4-6 SEMANAS
. ADOLESCENTES: 8-12 SEMANAS
. < 12 ANOS RECUPERAM MAIS RAPIDAMENTE

DESVIO (ROCKWOOD PED 9TH) < 08 ANOS >08 ANOS

VARO E VALGO ATÉ 10º DE VARO E 5º DE VALGO ATÉ 5º DE VARO E VALGO

TRANSLAÇÃO (CONTATO CORTICAL) DESVIO MODERADO (ROCKWOOD) AO MENOS 50% DE APOSIÇÃO

ANTECURVATO < 10 º <5º
RECURVATO < 5º 0º
ENCURTAMENTO 1 CM 0,5-1 CM
ROTAÇÃO 5º 5º
OBS: O VALGO MÁXIMO DA TÍBIA APÓS FRATURA OCORRE EM 06 MESES APÓS A FRATURA
- CUNHAS – CORREÇÃO DE PEQUENOS DESVIOS
26
A) ABERTURA
. PREFERIR CUNHAS DE ABERTURA – ABRE NO LADO CÔNCAVO
. GESSO INTACTO NO LADO DO ÁPICE → CORTE PERPENDICULAR AO EIXO OSSO
. ABERTURA COM SPREADER E DEIXA UM AFASTADOR PLÁSTICO
. PODE LEVAR A ALONGAMENTO LEVE
. CUIDADO PARA EVITAR LESÃO DE PELE E COM SÍNDROME COMPARTIMENTAL
B) FECHAMENTO
. GESSO INTACTO NO LADO OPOSTO AO ÁPICE DA FRATURA – FECHA NO LADO CONVEXO
. ABERTURA GESSO E FECHAMENTO DAS BORDAS
. PODE LEVAR A ENCURTAMENTO LEVE
. CUIDADO PARA EVITAR LESÃO PELE
C) COMBINADAS

➔ CIRÚRGICO
COMPLICAÇÕES
- TRATAMENTO CIRÚRGICO → INFREQUENTE (4-5% DOS CASOS)
- TEM AUMENTADO ÚLTIMAS DÉCADAS PARA INSTÁVEIS E EXPOSTAS -SÍNDROME COMPARTIMENTAL
. TTO → BIVALVAR GESSO → SE NÃO MELHORA → FASCIOTOMIA
- INDICAÇÕES:
. PERDA DE REDUÇÃO - LESÃO VASCULAR (INCOMUM)
. SÍNDROME COMPARTIMENTAL . + FREQUENTE EM → FX METÁFISE PROXIMAL
. ESPASTICIDADE
. JOELHO FLUTUANTE - DEFORMIDADE ANGULAR
. FX MÚLTIPLAS . REMODELAÇÃO ESPONTÂNEA COMUM FX DIÁFISE ANTEBRAÇO E FÊMUR
. EXPOSTAS . PERNA CORRIGE MENOS, FREQUENTEMENTE REMODELAMENTO PARCIAL
. INCAPACIDADE MANTER REDUÇÃO COM GESSO (INSTÁVEIS) . MENOR CORREÇÃO ÁPICE POSTERIOR, VALGO E DESVIOS ROTACIONAIS
. OBJETIVO TTO → OBTER ALINHAMENTO MAIS PRÓXIMO ANATÔMICO
. DEFORMIDADE ROTACIONAL → DEVE SER EVITADA!
- MÉTODOS: . >10º É RUIM FUNCIONALMENTE → PRECISA OTT DERROTADORA
. FEX (PRINCIPALMENTE MONOLATERAL) SE INSTABILIDADE/LESÃO DE PARTES MOLES . GERALMENTE REALIZADA REGIÃO SUPRA MALEOLAR
. HASTES MALEÁVEL INTRAMEDULAR – OCUPAR 60-80% CANAL ROCKWOOD 9TH
- DISMETRIA → SOBRECESCRIMENTO < 10 ANOS
. 18% COMPLICAÇÕES → + COMUM RETARDO CONSOLIDAÇÃO (CÇAS + VELHAS)
. FRATURAS COMINUTAS → MAIOR RISCO ACELERAÇÃO CRESCIMENTO (4,5MM)
. FK PERCUTÂNEO
. PLACAS E PARAFUSOS (MELHOR INDICAÇÃO EM FRATURAS METAFISÁRIAS) - FECHAMENTO FISE ANTERIOR PRECOCE → GENO RECURVATO
 HÁ LITERATURAS QUE RECOMENDAM EVITAR PLACAS EM CRIANÇAS
-RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO → PSA

➔ FRATURAS DA METÁFISE PROXIMAL (FRATURA DE COZZEN)

- TERÇO PROXIMAL → MENOS ACOMETIDO, MAS MAIS PROBLEMÁTICO

- IDADE MÉDIA: 3-6 ANOS (FASE EM QUE O VALGO ESTÁ NO MÁXIMO)
VALGO E HIPERCRESCIMENTO
- MECANISMO DE TRAUMA: FORÇA LATERAL COM JOELHO EXTENSÃO → VALGO
- FALHA TENSÃO CÓRTEX MEDIAL → FRATURA GALHO VERDE
- FÍBULA GERALMENTE NÃO ACOMETIDA → DEFORMIDADE PLÁSTICA
- FREQUENTEMENTE DEVIDO A ABUSO INFANTIL
- DOR, EDEMA, CLAUDICAÇÃO, CREPITAÇÃO
- IMPORTANTE COMPLICAÇÃO = TÍBIA VALGA PÓS-TRAUMÁTICA – DEVE SE ORIENTAR OS PAIS DESSE RISCO – MESMO COM TTO ADEQUADO PODE OCORRER (IMPREVISÍVEL – NECESSIDADE DE
ACOMPANHAMENTO)

- TRATAMENTO:
- SEM DESVIO → GESSO INGUINO-PÉDICO
 JOELHO 5-10° FLEXÃO E DISCRETO VARO

- DESVIADAS → REDUÇÃO SOB ANESTESIA

 SEM SUCESSO → RAFI (REMOÇÃO INTERPOSIÇÕES)
- RARAMENTE F.E. E FK
- RISCO DE DESENVOLVER GENO VALGO
- ACOMPANHAMENTO É MANDATÓRIO – OBSERVAR SE ESTÁ DESVIANDO EM VALGO E CORRIGIR

→ COMPLICAÇÃO IMPORTANTE: TÍBIA VALGA PÓS-TRAUMÁTICA

. DEFORMIDADE PROGRESSÃO LENTA (APARECE 5-6 MESES)
. MAIOR DEFORMIDADE GANHA NO 1º ANO PÓS-FRATURA
. REALINHAMENTO ESPONTÂNEO EM 18-24M

. TEORIAS ETIOLÓGICAS: LESÃO FISÁRIA LATERAL (SH V), HIPERATIVIDADE FISE MEDIAL (AUMENTO FLUXO VASCULAR), REDUÇÃO INADEQUADA, INTERPOSIÇÃO: PATA-DE-GANSO OU LCM, PERDA DO
EFEITO TENSIONADOR DA PATA-DE-GANSO, EFEITO TENSIONADOR DA FÍBULA

- TRATAMENTO DA TÍBIA VALGA PÓS TRAUMÁTICA:

. A PRINCÍPIO OBSERVAÇÃO POIS A MAIORIA REGRIDE ESPONTÂNEO EM 18- 24 MESES
. PODE HAVER INTERPOSIÇÃO DE PERIÓSTEO MEDIAL
. ATÉ 12º DE VALGO – APENAS ACOMPANHAMENTO ATÉ OS 9 ANOS
. SE > 15 º OU PROGRESSÃO OSTEOTOMIA CORRETIVA OU HEMIEPIFISIODESE – ORIENTAR CHANCE DE VOLTAR O VALGO.
 TEOT 2020: MELHOR OPÇÃO EPIFISIODESE APÓS 03 ANOS DE EVOLUÇÃO

FRATURA DA METÁFISE DISTAL

- MAIS COMUM → GALHO VERDE

- GERALMENTE SECUNDÁRIA A CARGA AXIAL COM PÉ EM DORSIFLEXÃO
- COMPRESSÃO PELA CORTICAL ANTERIOR, DISTRAÇÃO PELA CORTICAL POSTERIOR
- RISCO DE DEFORMIDADE EM RECURVATO E VALGO (FX DE ROBERT-GILLESPIE)
- GESSO COM FLEXÃO PLANTAR POR 4SEM → NEUTRO COM GESSO C/ CARGA
- SE INSTÁVEL → CIRURGIA → FK PERCUTÂNEO, TEN, RAFI

 A FRATURA DE TÍBIA DISTAL MAIS COMUM FISÁRIA É SH2

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FRATURAS ESPECIAIS

-> TODDLER FRACTURE

- FRATURA ESPIRAL DA TÍBIA COM FÍBULA ÍNTEGRA

- MAIS COMUM → FRATURA METÁFISE DISTAL TÍBIA
- MECANISMO DE TRAUMA: ROTAÇÃO EXTERNA DO PÉ COM JOELHO FIXO
v
- IDADE < 6A → CRIANÇA QUE ESTÁ APRENDENDO A ANDAR! (LOWELL 1-4 ANOS)
-H>M
- DIREITA > ESQUERDA
- HISTÓRIA DE CLAUDICAÇÃO, DOR, EDEMA, > TEMPERATURA LOCAL
- RX → AP + P + RI → FRATURA PODE NÃO SER VISUALIZADA... melhor RX - obliqua interna – pode ser a única incidência que veja a fratura s/ desvio
- CINTILOGRAFIA → TÍBIA NEGRA (HIPERCAPTAÇÃO DIFUSA)
- TRATAMENTO SE HISTÓRIA E EXAME FÍSICO COMPATÍVEIS
- GESSO INGUINO-PÉDICO 4 SEMANAS → BOTA 2 SEMANAS

➔ LESÃO RAIO DA BICICLETA

- LESÃO PARTES MOLES: PÉ E TORNOZELO

- PODE TER FRATURA ESPIRAL DA PERNA
- IDADE 2-8A
- 3 COMPONENTES PRINCIPAIS DESTA LESÃO
. LACERAÇÃO PELO RAIO DA BICICLETA: MALÉOLOS, T. AQUILES, DORSO PÉ
. ESMAGAMENTO PELO QUADRO
. CISALHAMENTO PELA AÇÃO DESTAS 2 FORÇAS

➔ FRATURA EM PACIENTE NEUROMUSCULAR

- MAIS COMUM EM PARALISIA FLÁCIDA QUE ESPÁSTICA

- MAIS COMUM 1/3 PROXIMAL
- PRINCIPALMENTE SECUNDÁRIO A POLIOMIELITE
- MIELOMENINGOCELE: SEM DOR, COM EDEMA E HIPEREMIA
- FRATURA FISE SIMULA OSTEOMIELITE

➔ FRATURA POR ESTRESSE

- TRAUMA REPETIÇÃO QUE EXCEDE CAPACIDADE REPARAÇÃO ÓSSEA - ASSOCIAÇÃO COM PÉ CAVO
- 1/3 PROXIMAL DA DIÁFISE DA TÍBIA
- ADULTO → FÍBULA 2X MAIS FREQUENTE QUE TÍBIA - CORTICAL MEDIAL: BAIXO RISCO, GERALMENTE NA TÍBIA DISTAL
- CRIANÇA → TÍBIA MAIS FREQUENTE QUE FÍBULA - CORTICAL ANTERIOR: ALTO RISCO, GERALMENTE PROXIMAL (TÍBIA NEGRA) – baixa vascularização anterior
- H = M (AUMENTO INCIDÊNCIA MENINAS DISTÚRBIOS ALIMENTARES)
- TIPICAMENTE ADOLESCENTES > 10ANOS
- DOR DE INÍCIO INSIDIOSO QUE PIORA COM ESPORTES
- JOELHO E TORNOZELO COM ADM NORMAL
- RX INICIAL PODE SER NORMAL → EVIDENTE APÓS 2 SEMANAS
- CINTILOGRAFIA, TAC E RNM PODEM AUXILIAR (EVITA NECESSIDADE BIÓPSIA)

- TÍBIA → + COMUM 1/3 PROXIMAL

 INÍCIO INSIDIOSO DE DOR E CLAUDICAÇÃO
 OCASIONALMENTE BILATERAL
 PICO 10 A 15 ANOS → RELACIONADO COM ATLETISMO!!!
 TTO → MODIFICAÇÃO DE ATIVIDADES, REPOUSO, ROBOFOOT (4-6SEM)
- FÍBULA → + COMUM 1/3 DISTAL
 IDADE = 2-8 ANOS → RELACIONADO COM PATINAÇÃO NO GELO!!!
 DOR E CLAUDICAÇÃO (EDEMA GERALMENTE AUSENTE)
 1º SINAL RADIOGRÁFICO → CALO EM CASCA DE OVO NA DIÁFISE
 CINTILOGRAFIA PODE AUXILIAR
 DIFERENCIAL COM OSTEOSSARCOMA OU OSTEOMIELITE
 TTO → SIMILAR À TIBIAL

DICA PARA DECORAR DESVIO TÍBIA EM CRIANÇA < 8 ANOS: EVA 10

EM CRIANÇAS MENORES DE 8 ANOS, TUDO VALE 5, MENOS: ENCURTAMENTO, VARO, ANTECURVO, QUE VALEM 10. (COMO LEMBRAR QUE É VARO? NA EVA VOCÊ METE VARA OU VALGA?). E, ACIMA
DE 8, NÃO ACEITA NUNCA RETROCURVO! (NUNCA NO RETO!!)

➔ FRATURA EPIFISÁRIA DA TÍBIA

- TRAUMA DE ALTA ENERGIA GERALMENTE
- SÃO RARAS
- MECANISMO MAIS COMUM: TRAUMA DIRETO NO JOELHO - HIPEREXTENSÃO (TARO 2020) LOWELL
- TIPOS MAIS COMUNS: SHII (1º) E SHI (2º) (TARO 2020) LOWELL
 DESVIO + COMUM DA EPÍFISE: ANTERIOR (ANTEROMEDIAL OU ÂNTERO-LATERAL)
 EM CASOS DE HIPEREXTENSÃO OCORRE DESVIO POSTERIOR DA METÁFISE GERANDO RISCO SOBRE A ARTÉRIA POPLÍTEA
. FORÇA EM FLEXÃO (RARA), PODE GERAR FRATURA SH2-SH3
- MAIS ASSOCIADA A LESÃO LIGAMENTAR: SHIII E SH IV (40%)
- VARO E VALGO GERALMENTE NÃO FAZEM LESÃO FISÁRIA

- TRATAMENTO: REDUÇÃO FECHADA E PINAGEM PERCUTÂNEA SE POSSÍVEL... SE NÃO CONSEGUIR FECHADO, REDUZIR ABERTO
- COMPLICAÇÃO: FECHAMENTO PRECOCE DA FISE (25-33%)

- ENTRE: 3-6 ANOS PREDOMINA FRATURAS METAFISÁRIAS. ENTRE 4-9 ANOS, MAIS COMUM FRATURAS EM VARO E VALGO. AOS 10-12 ANOS PREDOMINA TRAUMA EM HIPEREXTENSÃO E LESÕES FISÁRIAS
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GENERALIDADES
- FREQUENTEMENTE FRATURADA EM CRIANÇAS
- 8-15% DAS FRATURAS PEDIÁTRICAS
- 90% DAS FRATURAS OBSTÉTRICAS
- OCORRE EM 0,5% DOS PARTOS
- PRIMEIRO OSSO DO CORPO A OSSIFICAR, E FISE MEDIAL É A ÚLTIMA A FECHAR
- OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA
- PRESENÇA DAS FISES FAZ COM QUE LUXAÇÕES VERDADEIRAS AC E EC SEJAM RARAS
- NORMALMENTE SÃO LESÕES FISÁRIAS
- LIG. COSTOCLAVICULARES/ESTERNOCLAVICULARES E LIG. CORACOCLAVICULARES NORMALMENTE SÃO PRESERVADOS

ANATOMIA APLICADA
- NUMA FRATURA FISÁRIA DISTAL, OCORRE ELEVAÇÃO DA METÁFISE (COMO UMA LAC)
- O PERIÓSTEO INTACTO PODE FORMAR UMA NOVA METÁFISE (CLAVÍCULA LATERAL DUPLICADA)
- DISTÚRBIOS DE CRESCIMENTO SÃO RAROS

MECANISMO DE TRAUMA
- RECÉM-NASCIDO: COMPRESSÃO DOS OMBROS DURANTE PARTO - + COMUM LADO DIREITO (POSIÇÃO FETAL) - MECANISMO MAIS COMUM – TRAUMA NA FACE LATERAL DO OMBRO – TARO 2016
 CRIANÇAS E ADOLESCENTES - LOCAL + COMUM DE FRATURA: DIÁFISE LOWELL 7TH
- CRIANÇAS E ADOLESCENTES: QUEDA COM MEMBRO EXTENDIDO
- QUEDA SOBRE O OMBRO/ TRAUMA NA FACE LATERAL - TRAUMA INDIRETO) – MAIS COMUM ROCKWOOD 9TH
- TRAUMA DIRETO SOBRE O OMBRO (MENOS COMUM)

DIAGNÓSTICO NO RN
- PSEUDOPARALISIA OU AUSÊNCIA DE MOVIMENTOS ESPONTÂNEOS DO MEMBRO (NO RN)
- DIFERENCIAL: LESÃO DO PLEXO (PODEM OCORRER JUNTOS), AS, TORCICOLO CONGÊNITO
- PODE ESTAR ASSOCIADA A UMA FRATURA FISÁRIA DO UP

DIAGNOSTICO DE FRATURAS DO 1/3 MÉDIO

- CRIANÇAS NOVAS: NORMALMENTE GALHO VERDE
- PODEM NÃO SER DIAGNOSTICADAS ATÉ FORMAÇÃO DE CALO
- NÃO CONFUNDIR COM PSA CONGÊNITA
 ZONA AMPLA DE RADIOLUSCÊNCIA
 MARGENS SUAVES REGULARES
 SEM EVIDÊNCIA DE FORMAÇÃO DE CALO

- CRIANÇAS MAIS VELHAS E ADOLESCENTES

- FRATURAS COMPLETAS, COM SINAIS CLÁSSICOS
- DOR LOCAL, EDEMA, CREPITAÇÃO
- OMBRO CAÍDO, EM RI

LESÕES FISÁRIAS MEDIAIS (PSEUDOSUBLUXAÇÃO EC) – CAUSA: MAIS COMUM TRAUMA ESPORTIVO (71%)
- MAIS COMUM: SHI OU SHII
- PODE SER ANTERIOR (+ COMUM: TRAUMA LATERAL COM O BRAÇO EXTENDIDO) OU POSTERIOR
- ANTERIOR: CLAVÍCULA PALPÁVEL SOB A PELE; PORÇÃO CLAVICULAR DO ECM É TRACIONADA ANTERIORMENTE (CABEÇA ROTADA PARA O LADO AFETADO)
- POSTERIOR: APROFUNDAMENTO DA CLAVÍCULA; GRANDE DESVIO PODE COMPRIMIR TRAQUEIA, PLEXO BRAQUIAL OU VASOS SUBCLAVIOS

LESÕES FISÁRIAS LATERAIS:É IGUAL A LAC (MAS LIGAMENTOS CC ÍNTEGROS)

CLASSIFICAÇÃO DE DAMERON E ROCKWOOD – “igual” LAC no adulto
I- DISTENSÃO DOS LIG. AC SEM LESÃO DO TUBO PERIOSTEAL
II- LESÃO PARCIAL DO TUBO PERIOSTEAL E LESÃO COMPLETA AC
III- GRANDE ROTURA DO TUBO PERIOSTEAL, PERMITINDO DESLOCAMENTO SUPERIOR DA CLAVÍCULA (SH3)
IV- GRANDE ROTURA DO TUBO PERIOSTEAL COM DESLOCAMENTO POSTERIOR (INDICAÇÃO MAIS COMUM DE CIRURGIA ROCKWOOD9TH)
V- ROTURA COMPLETA DO TUBO PERIOSTEAL, COM DESLOCAMENTO SUPERIOR DA CLAVÍCULA ATRAVÉS DO DELTÓIDE E TRAPÉZIO
VI- DESLOCAMENTO INFERIOR DA CLAVÍCULA DISTAL

TRATAMENTO:
=> RECÉM-NASCIDO: SE DOLOROSA IMOBILIZAR POR 1-2SEM
=> 1/3 MÉDIO: TIPÓIA POR 1-4 SEMANAS, GRANDE MAIORIA
- REDUZIR SE COMPROMETIMENTO DA PELE (CONTROVERSO)
- INDICAÇÕES CIRÚRGICAS (1/3 DE CANO, CERCLAGEM, IM)
A) LESÃO NV
B) EXPOSTA INSTÁVEL OU NECROSE DE PELE
C) DESVIO POSTERIOR COMPRIMINDO ESTRUTURAS
D) ENCURTAMENTO/ COMINUIÇÃO/ DESVIO > 2 CM (RELATIVA- ROCKWOOD – DISCUTIR COM A FAMÍLIA RAFI X CONSERVADOR)

 LESÃO FISÁRIA MEDIAL

. CONSERVADOR PRINCIPALMENTE SE ANTERIOR E SUPERIOR (PODE TENTAR REDUZIR SE MUITO DESVIADA)
. SE COMPRESSÃO DE ESTRUTURAS POSTERIORES, TENTAR REDUÇÃO FECHADA; SE FALHA REDUZIR ABERTO E FIXAR COM SUTURAS

 LESÃO FISÁRIA LATERAL (LAC)

- I ,II E III CONSERVADOR- tipo III controverso
- IV, V, VI – CIRÚRGICO (PRINCIPALMENTE SE >13 ANOS)... FRATURAS EXPOSTAS E FRATURAS ASSOCIADAS A LESÃO NEUROVASCULAR QUE EXIJAM INTERVENSÃO – TAMBÉM OPERAR
. REDUZIR AC
. RESTAURAR ESTABILIDADE AO COMPLEXO SUSPENSÓRIO
. REPARO DO PERIÓSTEO COM OU SEM FK
. MAIS VELHOS = PLACA GANCHO E REPARO PERIÓSTEO
INDICAÇÃO CIRÚRGICA MAIS COMUM: FRATURAS DESVIADAS POSTERIORMENTE COM APRISIONAMENTO NO TRAPÉZIO

PSEUDARTROSE CONGÊNITA DE CLAVÍCULA – SEXO FEMININO A DIREITA – TARO 2019

COMPLICAÇÃO
. ASSOCIADO COM COSTELAS CERVICAIS, EHLERS DANLOS
A MAIS COMUM É MATERIAL DE SÍNTESE SALIENTE . BILATERAL EM 10%
. DO LADO ESQUERDO É ASSOCIADO A DEXTROCARDIA
- FRATURA DE ESCÁPULA MAIS COMUM NA CRIANÇA: CORPO (45%) E COLO DA GLENÓIDE (25%) . DEFORMIDADE INDOLOR, GERALMENTE OPERADO PELA DEFORMIDADE ESTÉTICA
. IDADE IDEAL PARA CIRURGIA: 2-4 ANOS
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- FORÇA VEM DE PÓSTERO LATERAL GERANDO A FRATURA

- PERIÓSTEO POSTEROMEDIAL + ESPESSO INTERPÕE REDUÇÃO
GENERALIDADES - FRAGMENTO DA SH II -ANTEROLATERAL
- 3% DAS LESÕES FISÁRIAS
- MAIS COMUNS EM ADOLESCENTES - 1º DIAGNÓSTICO A SER PENSADO EM LESÃO NO OMBRO ENTRE 9-15 ANOS
- QUASE TODAS SH I (CRIANÇAS PEQUENAS) E II (MAIS VELHAS/ADOLESCENTES) ... tipo II mais comum no geral
- FISE PROXIMAL RESPONSÁVEL POR 80% DO CRESCIMENTO UMERAL

ANATOMIA

➔ 3 CENTROS DE OSSIFICAÇÃO 2º
- CABEÇA (APARECE AOS 4-6M DE IDADE)
- TUB. MAIOR (3 ANOS)
- TUB MENOR (5 ANOS)
- SE JUNTAM EM UM GRANDE CENTRO AOS 7 ANOS
- FECHAMENTO VARIA (14A EM ALGUMAS MENINAS ATÉ 22A EM HOMENS)

- FISE É EXTRACAPSULAR – lesões epifisárias são mais comuns em > 10 anos (9-15 anos)
. MAIS FRACA QUE O OSSO METAFISÁRIO
. FRATURAS METAFISÁRIAS são mais comuns em < 10 anos (mais comum em crianças mais novas)

MECANISMO DE TRAUMA – FORÇA PÓSTERO LATERAL É A MAIS COMUM

• MAIS COMUM: TRAUMA DIRETO NO ASPECTO POSTEROLATERAL DO ÚMERO (MAIORIA) - VARO

• TRAUMA INDIRETO ATRAVÉS DA DIÁFISE POR QUEDA COM A MÃO ESPALMADA – VALGO (+ é a mais associada a lesão de plexo braquial)
• NEONATOS→ TRAUMA NO PARTO – HIPEREXTENSÃO E/OU FORÇAS ROTACIONAIS
• LEMBRAR DE MAUS TRATOS

DESVIOS

- CABEÇA NA GLENÓIDE: ABDUZIDA E RODADA EXTERNA PELO MR

- FRAGMENTO DISTAL DESVIADO PARA ANTEROMEDIAL: PEITORAL MAIOR, LATÍSSIMO DO DORSO, REDONDO MAIOR, E PROXIMAL PELO DELTÓIDE
- PERIÓSTEO DA REGIÃO POSTEROMEDIAL DA METÁFISE NORMALMENTE FICA INTACTO – mais forte
 PREVINE DESVIO COMPLETO – ESTABILIDADE PÓS REDUÇÃO
 DIFICULTA REDUÇÃO FECHADA

CLASSIFICAÇÃO

• NEER E HORWITZ
I. <5MM DE DESVIO
II. DESVIO > 5 MM E < 1/3 DO DIÂMETRO DA DIÁFISE
III. DESVIO <2/3 DO DIÂMETRO DA DIÁFISE
IV. DESVIO >2/3 DO DIÂMETRO DA DIAFISE

• SALTER HARRIS

- MAIS COMUM TIPO I NOS MAIS NOVOS (<5 ANOS)

- MAIS COMUM TIPO II NOS MAIS VELHOS (> 11 ANOS)
- ASSOCIADA A LUXAÇÃO: SH III TARO 2020
. QUADRO CLÍNICO

... SE POUCO DESVIO: DOR E EDEMA

... SE GRANDE DESVIO:
. ENCURTAMENTO DO BRAÇO, APOIADO EM ABDUÇÃO E RE
. PROEMINÊNCIA ANTERIOR DO FRAGMENTO DISTAL, PRÓXIMO À AXILA
. DISTORÇÃO DA PREGA AXILAR, COM ENCOVAMENTO DA PELE PELO FRAGMENTO DISTAL
. CABEÇA PALPÁVEL NA SUA LOCALIZAÇÃO NORMAL

IMAGEM SINAL DA “VANISHING EPIPHYSIS” (EPÍFISE DESAPARECIDA- TEOT 2014). A EPÍFISE SE DESLOCA PARA
- NO MÍNIMO 2 RADIOGRAFIAS ORTOGONAIS
POSTERIOR E FICA OCULTA PELA DIÁFISE NO RX VISTO NO AP.
. AP VERDADEIRO
. AXILAR OU PERFIL DE NEER
- NO NEONATO/CRIANÇA PEQUENA, SOLICITAR US
.
TRATAMENTO

- QUASE TODAS CONSERVADORAS, INDEPENDENTE DO DESVIO / IDADE

- GRAU I E II OU FRATURAS NO TRABALHO DE PARTO- SINTOMÁTICOS + TIPÓIA

. PENDULARES COM 2SEM, ELEVAÇÃO ATIVA COM 4-6SEM
. PENSAR EM REDUÇÃO SE MAIORES DE 11 ANOS SE ANGULAÇÃO (MAS ANGULAÇÃO OCORRE NO III E IV…)

-GRAU III E IV

- < 6 ANOS: CONSERVADOR

. PENSAR EM REDUÇÃO

>6 ANOS: CONTROVERSO (MAIORIA FICA BOM SEM OPERAR)

... OPERAR-SE: FRATURA INTRA-ARTICULAR, EXPOSTA, COM LESÃO NV, POLITRAUMA, AVULSÃO DO TM, IRREDUTIBILIDADE

-> CIRURGIA: ACESSO DELTOPEITORAL + FK

➔ NOS COM FRATURA MUITO ANGULADAS -> TENTAR REDUZIR COM SEDAÇÃO – TABFRE (tração, abdução, flexão, RE)
TRAÇÃO, ABDUÇÃO, FLEXÃO E RE - SE NÃO REDUZIR, PODE ACEITAR O DESVIO OU FIXAR

O QUE INTERPÕE? PERIÓSTEO/CÁPSULA/TENDÃO DO BÍCEPS

- HASTES TEN: 02 HASTES OCUPANDO 80% DO CANAL (TEOT 2018)

COMPLICAÇÕES: RARAS

- MAIS COMUM: DISCREPÂNCIA: ENCURTAMENTO -RARAMENTE É PROBLEMA FUNCIONAL OU COSMÉTICO

- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA EM VARO: RARA, POUCA REPERCUSSÃO
- OUTRAS: LESÃO DO PLEXO, N. AXILAR E ART. BRAQUIAL; VALGO; ON
- A LUXAÇÃO DE ÚMERO MAIS COMUM É A ANTERIOR. MENOS ASSOCIADO A FRATURAS DO QUE ADULTOS. QUANDO
OCORRE FRATURA ASSOCIADA A LUXAÇÃO, GERALMENTE É SH3. A LESÃO NV MAIS COMUM É NERVO AXILAR (TRAÇÃO NO
ESPAÇO QUADRANGULAR) E A ARTÉRIA AXILAR. MAIORIA NEUROPRAXIA, MAS, SE NÃO RECUPERAR... TRANSFERÊNCIA DE
FIBRAS DO RADIAL PARA O AXILAR BUSCANDO FUNÇÃO DO DELTÓIDE
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GENERALIDADES
- IDADE: 0-3 ANOS
- FRATURA DA METÁFISE PROXIMAL É MAIS COMUM EM CRIANÇAS MAIS NOVAS
- ADOLESCENTES FAZEM LESÃO FISÁRIA
LESÃO ASSOCIADA
=> FRATURA DIÁFISE - MAIS COMUM: LESÃO DO NERVO RADIAL (5%)
. 2º FRATURA MAIS COMUM NO PARTO - CONTROVERSO QUANTO A CONDUTA (ABORDAR OU NÃO) ... no geral mesmo manejo do adulto
. 2 - 5% FX DE CRIANÇA
. MENOS COMUM EM CRIANÇAS DO QUE EM ADULTOS - SINAL DE MATEV: CRIANÇA COM DÉFICIT RADIAL, DURANTE A CONSOLIDAÇÃO APARECE UMA ÁREA
. TAMBÉM TEM ASSOCIAÇÃO COM LESÃO DO N. RADIAL RADIOLUCENTE OVAL MOSTRANDO O FORÂMEN POR ONDE O NERVO ESTÁ PASSANDO. INDICATIVO
- NAS FRATURAS SH2 – O FRAGMENTO DE THURSTAN-HOLLAND - ÂNTERO-LATERAL DE ABORDAR
MECANISMO DE TRAUMA
NORMALMENTE POR TRAUMA DIRETO DE ALTA ENERGIA
, POLITRAUMA
. QUEDA
... SE BAIXA ENERGIA OU SE APENAS POR CONTRAÇÃO MUSCULAR (EX. ARREMESSO)
. SUSPEITAR DE FRATURA PATOLÓGICA -> CISTO ÓSSEO

DESVIOS ESPERADOS:

→ ABAIXO DA INSERÇÃO DO DELTÓIDE (C)

- FRAGMENTO PROXIMAL: MR E DELTÓIDE DESVIAM PARA LATERAL E ANTERIOR (FLETE E ABDUZ)

- FRAGMENTO DISTAL: DESVIO PROXIMAL PELO BÍCEPS E BRAQUIAL

→ ENTRE DELTÓIDE E PEITORAL MAIOR (B)

- FRAGMENTO PROXIMAL: ADUÇÃO E RI PELO PEITORAL, LATÍSSIMO DO DORSO E REDONDO MAIOR
- FRAGMENTO DISTAL: DESVIO PROXIMAL E LATERAL PELO DELTÓIDE

→ ACIMA DO PEITORAL (A)

- FRAGMENTO PROXIMAL: ABDUÇÃO, FLEXÃO E RE (MR)
- FRAGMENTO DISTAL: DESVIO P/ PROXIMAL E MEDIAL (DELTÓIDE E PEITORAL)

CLÍNICA
DOR, DEFORMIDADE, EDEMA
EXAMINAR O N. RADIAL!

TRATAMENTO

→ FRATURAS DO PARTO -> IMOBILIZAÇÃO POR 1-3 SEMANAS

. PODE OCORRER DEFORMIDADE EM RI

→ FRATURAS METAFISÁRIAS -> DE MANEIRA GERAL CONSERVADOR

. GRANDE CAPACIDADE DE REMODELAMENTO, SEMELHANTES ÀS FISÁRIAS
. FIXAÇÃO PERCUTÂNEA SE POLITRAUMA OU EXPOSTAS
REDUÇÃO: ABDUÇÃO + FLEXÃO + ROTAÇÃO EXTERNA

→ DIAFISÁRIAS
. MAIORIA CONSERVADOR (PINÇA POR 2-3 SEMANAS + TIPÓIA)
REDUÇÃO: MANIPULAÇÃO GENTIL

- INDICAÇÃO CIRÚRGICA:
. POLITRAUMA, EXPOSTAS, LESÃO VASCULAR
. COTOVELO FLUTUANTE

- DESVIO ACEITÁVEL ROCKWOOD 9TH :

- GERALDO MOTA:
20-30º VARO
20º ANTERIOR
< 5 ANOS – 70º
15º ROTAÇÃO INTERNA 5-12 ANOS -40-70º
DEFORMIDADE EM “BAIONETA” COM 1-2CM ENCURTAMENTO >12 ANOS <40º E 50% TRANSLAÇÃO
50% DE TRANSLAÇÃO
OPÇÕES CIRÚRGICAS: TITANIUM ELASTIC NAIL, RAFI, FE

COMPLICAÇÕES: RARAS

- LESÃO DO N. RADIAL – mais comum: manejo semelhante ao adulto

. RARA, MAIORIA RECUPERA ESPONTÂNEO
. EXPLORAÇÃO APÓS 3-4M SE NÃO RECUPERAR
- PSA
RARA
RAFI
-SOBRECRESCIMENTO DE 1 OU MAIS CM (POUCA REPERCUSSÃO)

QUESTÕES
. DEFORMIDADE PLÁSTICA OCORRE MAIS NA ULNA
. FRAT ÚMERO PROX.- FGTO DISTAL VEM PARA ANTEROMEDIAL
. NA LAC INFANTIL CLASSIFICADA COMO ROCKWOOD III, APRESENTA UMA LESÃO SH:3 (TEOT 2016)
→ LITTLE LEAGUE SHOULDER: EPIFISIOLISE OU OSTEOCONDROSE DO ÚMERO PROXIMAL OU TRAÇÃO DA APÓFISE – DOR INESPECÍFICA. CAUSADA POR SOBREUSO, SENDO APESAR DE RARA,
MAIS ENCONTRADA EM JOVENS 13-14 ANOS. ATLETAS COM “ATIVIDADE ACIMA DA CABEÇA”. RX NORMAL OU COM ALARGAMENTO DA FISE
TRATAMENTO: REPOUSO
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QUADRO CLÍNICO

- SEMELHANTE A UM QUADRO DE ARTRITE SÉPTICA, PORÉM EM UMA CRIANÇA SAUDÁVEL

- CRIANÇA IRRITADA, MARCHA ANTÁLGICA OU EVITANDO ANDAR
- DOR MONOARTICULAR EM CRIANÇA SAUDÁVEL, PÓS IVAS
- CLAUDICAÇÃO, DIMINUIÇÃO DA ADM
GENERALIDADES - MEMBRO EM FLEXÃO / RE- LIMITAÇÃO DA EXTENSÃO E ROTAÇÃO INTERNA
- FEBRE BAIXA, RARAMENTE > 38°C;
- CAUSA DE DOR MAIS COMUM NO QUADRIL E DE CLAUDICAÇÃO NÃO TRAUMÁTICA NA INFÂNCIA ... Sintomas podem durar: 1 a 10 dias
. DOS 9 MESES A ADOLESCÊNCIA; MÉDIA DE IDADE: 6 ANOS (4-10 ANOS TACHDJIAN’S)
. 1,1: 1000 PESSOAS/ANO
. 2 H :1 M
. MAIS COMUM EM BRANCOS (MENOS COMUM EM NEGROS)
. 95% UNILATERAL
EXAMES DIAGNÓSTICOS
ETIOLOGIA
 EXAMES DE IMAGEM – INESPECÍFICO
- GERALMENTE PÓS INFECÇÃO RECENTE (PRINCIPALMENTE IVAS) - RX PODE MOSTRAR SOMBRA MUSCULAR E EDEMA CAPSULAR
VIRAIS E BACTERIANAS, PRINCIPALMENTE FOCO AMIGDALIANO (FARINGITE, OTITE E SINUSITE) - USG PODE MOSTRAR EFUSÃO ARTICULAR, ABAULAMENTO ANTERIOR CAPSULAR, PORÉM NÃO É DIAGNÓSTICO
 30 A 42% CASOS - CINTILOGRAFIA COM DIMINUIÇÃO DA PERFUSÃO DA CABEÇA NA FASE INICIAL TARO
- TRAUMA . PODE AJUDAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM LEGG-PERTHES
- HIPERSENSIBILIDADE ALÉRGICA

É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO  LABORATÓRIO

. INESPECÍFICO, GERALMENTE NORMAL OU PRÓXIMO DO NORMAL
HISTÓRIA NATURAL . LEUCÓCITOS DE 10 A 14 000
. VHS PRÓXIMO DE 20 MM
. AUXILIAM O DG DIFERENCIAL
. AUTOLIMITADA
... SINTOMAS COM RESOLUÇÃO GRADUAL E COMPLETA APÓS 10 DIAS A 8 SEMANAS
. RECORRÊNCIA DE 4%- 10% - GERALMENTE A CRIANÇA FICA
SEM ANDAR POR 1-2 DIAS
- ALGUMAS VEZES EVOLUEM COM SEQUELAS/CONDIÇÕES ASSOCIADAS (RARAS E LEVES)
COXA MAGNA (↑ 2MM DA EPÍFISE) EM 32% DOS PACIENTES
LEGG-PERTHES – 1-3%, PORÉM RELAÇÃO DIRETA NUNCA FOI COMPROVADA
ALT. DEGENERATIVAS CÍSTICAS LEVES NO COLO FEMORAL

QUESTÕES
TRATAMENTO
. Na artrite séptica, após a drenagem o membro deve ser mantido em abdução para reduzir o
risco de luxação patológica
→ SINTOMÁTICO
. Na artrite séptica geralmente o membro fica em flexão abdução e rotação externa pois
- REPOUSO (INTERNAR APENAS SE NÃO CONSEGUIR EXCLUIR ARTRITE SÉPTICA) aumenta a capacidade volumétrica
- RETIRADO APOIO, ATÉ MELHORA DA DOR E RETORNO DO MOVIMENTO . Geraldo mota traz que é mais comum no joelho
. AINES
. ARTICULAÇÕES SEM REPOUSO TEM SEUS SINTOMAS PROLONGADOS . ARTRALGIA ASSOCIADA A PICADA DE CARRAPATO – NO JOELHO
. TRAÇÃO NÃO É RECOMENDADA DE ROTINA (exceto se quadro muito intenso)
- TACHDJIAN’S TEM POR HÁBITO ASPIRAR A CRIANÇA QUE RECUSA A ANDAR/↓ ADM
→ PRESSÃO ARTICULAR
. QUADRIL EM EXTENSÃO = MÁXIMA
. FLEXÃO 30-45º = MÍNIMA

EROSÕES LÍTICAS EM RN, MÃE SEM PRÉ NATAL, DICAS

A ARTROPATIA POR SÍFILIS É INFREQUENTE E CADA VEZ MAIS COMUM
GENERALIDADES

. TREPONEMA PALLIUM
- TRANSMITIDA PELA PLACENTA EM QUALQUER ESTÁGIO DA DOENÇA MATERNA
- CRIANÇA MANIFESTA EM FASE SECUNDÁRIA
- TIPOS: SÍFILIS CONGÊNITA RECENTE/ SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA
- LESÕES COSTUMAM SER BILATERAIS E SIMÉTRICAS (TEOT) – Bizu - “SiBilis”

SÍFILIS CONGÊNITA RECENTE (QUADRO ANTES DOS 02 ANOS)

- OSTEOCONDRITE EPIFISÁRIA É O ACHADO MAIS FREQUENTE

- PRINCIPALMENTE OSSOS DOS MEMBROS SUPERIORES E DA TÍBIA
- TRANSTORNOS MOTORES LEVANDO À PARALISIA FLÁCIDA (PSEUDOPARALISIA DE PARROT)
- A PERIOSTITE E OSTEOPERIOSTITE DOS OSSOS FRONTAIS E PARIETAIS → “FRONTE OLÍMPICA” QUE, JUNTAMENTE COM MODIFICAÇÕES CUTÂNEAS DA FACE, DÃO O ASPECTO DE
ENVELHECIMENTO EM MINIATURA.

SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA (QUADRO APÓS OS 02 ANOS)

- DENTES DE HUTCHINSON (DENTES INCISIVOS MEDIAIS SUPERIORES APRESENTAM AS BORDAS LATERAIS CONVEXAS E BORDA LIVRE EM MEIA LUA);
- TÍBIA EM SABRE (DEFORMAÇÃO DA CRISTA TIBIAL ANTERIOR);
- BOSSA FRONTAL E BOSSAS PARIETAIS;
- ESPESSAMENTO DA CLAVÍCULA NO SEU TERÇO MEDIAL (SINAL DE HIGOUMENAKIS);
- DACTILITE (RARA);
- ARTICULAÇÕES DE CLUTTON (EDEMA INDOLOR E PERSISTENTE DOS JOELHOS PELA OSTEOCONDRITE CRÔNICA).
- SINAL DE WINGERGER (EROSÃO DOS CÔNDILOS TIBIAIS MEDIAIS) É CONSIDERADO UM “SINAL RADIOLÓGICO MAIOR” DA SÍFILIS CONGÊNITA (cuidado para não confundir com blount)

TRATAMENTO

- PENICILINA G CRISTALINA OU PROCAÍNA 7-10 DIAS

 32

GENERALIDADES

- CRIANÇA NASCE COM 15-20º DE VARO

- AOS 18-24 MESES TENDE A IR PARA NEUTRO
- 3-4 ANOS ATINGE VALGO MÁXIMO
- TENDE A CORRIGIR COM 6-8 ANOS PRA O VALGO FISIOLÓGICO

- VALGO FISIOLÓGICO: 5-7º NOS MENINOS E 7-9º NAS MENINAS

GENUVARO

... QUANDO SUSPEITAR DE GENUVARO PATOLÓGICO E SOLICITAR RADIOGRAFIA?

 CRIANÇA >18-24 MESES COM VARO

 ANGULAÇÃO EM VARO >20º (MAIOR DO QUE O VARO MÁXIMO FISIOLÓGICO)
 VARO PROGRESSIVO/ DOLOROSO
 ASSOCIADA A BAIXA ESTATURA

... SEMPRE PEDIR RX PANORÂMICO COM CARGA

 TRAÇAR ÂNGULO TÍBIO FEMORAL

→ ÂNGULO METADIAFISÁRIO PROXIMAL (LEVINE DRENNAN)

. < 10º FISIOLÓGICO (95%)
. 10-16º “ZONA CINZENTA”
. >16º TÍBIA VARA DE BLOUNT 95%

GENUVALGO
... PATOLÓGICO
... FISIOLÓGICO:
. ASSIMÉTRICO
. GERALMENTE É SIMÉTRICO
. PROGRESSIVO
. NÃO PROGRESSIVO
. FAIXA ETÁRIA NÃO COMPATÍVEL
. RESOLUÇÃO GRADUAL ATÉ OS 6-8 ANOS
. DICA NA QUESTÃO DE COISAS QUE REMETEM A DISTÚRBIOS METABÓLICOS

→ NOS CASOS PATOLÓGICOS DE GENUVALGO

- PROGRIDE EM > 07 AOS

- DOLOROSO/DOR NO JOELHO
- MARCHA COM ROTAÇÃO EXTERNA

... PENSAR EM CIRURGIAS EM MENINAS >9 ANOS E MENINOS > 11 ANOS

 CORREÇÃO ANGULAR – CÁLCULO

- 5º DE CORREÇÃO ANGULAR/ANO NA TÍBIA

- 7º DE CORREÇÃO ANGULAR/ANO NO FÊMUR

→ EPIFISIODESE DEFINITIVA
- DESUSO
- CICATRIZ MAIOR E PIOR ESTÉTICA
- CASOS RESTRITOS

→ EPIFISIODESE PROVISÓRIA (METAIZEAU)

- USADA ATUALMENTE
- POSIÇÃO IDEAL DO PARAFUSO: NO 1/3 MAIS EXTERNO DA FISE (LATERAL OU MEDIAL) NO AP
 CENTRAL NO PERFIL PARA EVITAR ANTECURVATO E RECURVATO
 33

EPIDEMIOLOGIA
. “COXA VARA DO ADOLESCENTE” - É a enfermidade mais comum do quadril do adolescente
. MAIS COMUM EM MENINOS (5H:1M)
. MAIS COMUM DO LADO ESQUERDO (3E:1D)
. NEGROS (TEM MAIOR INCIDÊNCIA DE EPIFISIOLISE E É FATOR DE RISCO PARA NECROSE AVASCULAR E CONDRÓLISE) -2:1
- TIPICAMENTE OCORRE NA ADOLESCÊNCIA 78% - (ESTIRÃO)- 10-16 anos – MENINOS: 13 ANOS (12-15 ANOS) / MENINAS: 11 ANOS (11-13 ANOS -RARAMENTE APÓS A MENARCA)
. ATENÇÃO: SE OCORRER ANTES DOS 10 ANOS OU APÓS OS 16 ANOS – INVESTIGAR ENDOCRINOPATIAS

→ BILATERALIDADE  FATORES DE RISCO

- BILATERALIDADE 20-40% - MÉDIA DE 25%
 50% APRESENTAM BILATERAIS DESDE O INÍCIO (ALGUMAS REFERÊNCIAS ATÉ 80%)
- NA MAIORIA O ESCORREGAMENTO CONTRALATERAL – 12 -18 MESES APÓS O PRIMEIRO
. MAIOR RISCO DE BILATERALIDADE: < 12 ANOS E ENDOCRINOPATIAS
. SLOPING POSTERIOR > 12º
HISTÓRIA NATURAL E FISIOPATOLOGIA
. SEXO MASCULINO
. ENDOCRINOPATIAS (+ BILATERALIDADE/ FORA DA IDADE PADRÃO)
. RAÇA NEGRA (MAIS CHANCE DE COMPLICAÇÃO- CONDRÓLISE E OSTEONECROSE)
. OBESIDADE
. CARTILAGEM TRI-IRRADIADA ABERTA (↓IDADE)
- ACETÁBULO PROFUNDO E DIMINUIÇÃO DO ANGULO CERVICO-DIAFISÁRIO (TEOT)
Obs: meninas e negros são fatores de risco para condrólise

“NÃO É A CABEÇA FEMORAL QUEM ESCORREGA. É O COLO FEMORAL QUE DESLIZA PARA SUPERIOR, ANTERIOR E ROTAÇÃO EXTERNA... E A CABEÇA FEMORAL FICA DESLOCADO POSTERO-
INFERIOR EM RELAÇÃO AO FÊMUR, MAS, CONGRUENTE COM O ACETÁBULO”

. OCASIONALMENTE A CABEÇA PODE FICAR ANTERIORMENTE OU LATERALMENTE (VALGO), MAS, É A EXCEÇÃO

. O QUADRO PODE OCORRER AGUDAMENTE APÓS SINTOMAS PRODRÔMICOS OU AGUDAMENTE APÓS EXTENSO PERÍODO DE SINTOMAS MODERADOS
. COM O ESCORREGAMENTO DA EPÍFISE E DESVIO POSTERIOR, O PERIÓSTEO É DESCASCADO DA SUPERFÍCIE ANTERIOR E INFERIOR DO COLO (O PERIÓSTEO ROMPE ANTERIORMENTE)
. A ÁREA ENTRE O COLO FEMORAL E O PERIÓSTEO POSTERIOR VAI OSSIFICANDO FORMANDO UMA CORCOVA/PONTE ÓSSEA QUE PODE DAR IMPEANGMENT NO ACETÁBULO
(POSTERIORMENTE REMODELA)

→ 1º SINAL RADIOGRÁFICO - INICIALMENTE – OCORRE UM ALARGAMENTO EPIFISÁRIO EM UMA FASE DE PRÉ-DESLIZAMENTO (estágio 0)
- ↓ CONDRÓCITOS DAS ZONAS PROLIFERATIVAS E HIPERTRÓFICAS – HIPOCELULAR- (E AUMENTA A DE FORMA IRREGULAR E DESORGANIZADA MATRIZ) - ↓ COLÁGENO
- A EPÍFISE DESLIZA PELA ZONA HIPERTRÓFICA – CAI MUITO

ETIOLOGIA (MULTIFATORIAL)

 MECÂNICA: 03 FATORES MECÂNICOS PRINCIPAIS - FORMA AS FORÇAS CISALHANTES FICAM MAIS AGUDAS SOBRE A FISE

- 1: AFINAMENTO DO ANEL PERICONDRAL COM O CRESCIMENTO: O ANEL PERICONDRAL CONECTA A FISE AO PERIÓSTEO METAFISÁRIO E DÁ SUPORTE MECÂNICO A FISE JUNTO COM OS
CORPOS MAMILARES (COM O CRESCIMENTO O ANEL PERICONDRAL AFINA DIMINUINDO SUA FORÇA E A AÇÃO DOS CORPOS MAMILARES AUMENTA)

- 2: RETROVERSÃO RELATIVA OU ABSOLUTA DO COLO FEMORAL – PACIENTES COM RETROVERSÃO FEMORAL AUMENTADA TEM MAIS FORÇAS CISALHANTES SOBRE A FISE

- 3: ALTERAÇÃO NA INCLINAÇÃO DA FISE DO ADOLESCENTE EM RELAÇÃO AO COLO E DIÁFISE: AUMENTO NA OBLIQUIDADE DA FISE PREDISPÕE AO ESCORREGAMENTO (NA INFÂNCIA É MAIS
HORIZONTALIZADA – NO ADOLESCENTE AO MENOS 10º DE OBLIQUIDADE A MAIS)
OBS: ESTUDOS MOSTRAM CORRELAÇÃO MECÂNICA COM: BLOUNT, PÉ PLANO ESPÁSTICO E LEGG-CALVÉ

 FATORES ENDÓCRINOS E METABÓLICOS

- ASSOCIAÇÃO COM . DOENÇA RENAL CRÔNICA . HIPERPARATIREOIDISMO

. OBESIDADE . SÍNDROME DE DOWN (HIPOTIREOIDISMO) . IMUNOLÓGICO (IgA,IGg, IGm, C3)
. HIPOGONADISMO (SD ADIPOSO GENITAL) . KLINEFELTER
. HIPOTIREOIDISMO (+ FREQUENTE) . IRRADIAÇÃO PÉLVICA
. ADMINISTRAÇÃO DE HORMÔNIO DO CRESCIMENTO . PANHIPOPITUITARISMO

QUADRO CLÍNICO - PRESENÇA DE CONTRATURA EM FLEXÃO PODE SER UM SINAL DE CONDRÓLISE

. 20% JÁ APRESENTAM SINAIS DE DESLIZAMENTO CONTRALATERAL DESDE O INÍCIO - SINAL DE DREHNAM

. DOR NO QUADRIL/VIRILHA IRRADIADO PARA FACE MEDIAL DO JOELHO DEVIDO AO . AO FLETIR PASSIVAMENTE A COXA O PACIENTE REALIZA
NERVO OBTURADOR E NERVO FEMORAL – DOR PIORA COM ATIVIDADE FÍSICA ROTAÇÃO EXTERNA
. PODE HAVER CAPACIDADE OU NÃO DE DEAMBULAÇÃO
. A APRESENTAÇÃO CLÍNICA DEPENDE DO ESTÁGIO - SINAL DE TREDELEMBURG
. ALTERAÇÕES DE ADM – LIMITA ABDUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA (FLEXO E EXTENSÃO AVANÇADO) . ESCORREGAMENTO GERA INSUFICIÊNCIA DO GLÚTEO MÉDIO
. ALTERAÇÕES DA MARCHA, EM ROTAÇÃO EXTERNA . APOIA O MEMBRO AVALIADO
. PODE HAVER ENCURTAMENTO (DEPENDENDO DO DESLIZAMENTO) – 1-2 CM . JOGA O CORPO PRO LADO DOENTE

 PRÉ DESLIZAMENTO (PRÓDOMOS)  CRÔNICA (MAIS COMUM) - > 3 SEMANAS  AGUDA - < 3 SEMANAS

. CLAUDICAÇÃO EPISÓDICA - DOR INTERMITENTE POR MAIS DE 3 SEM - 10%

. FRAQUEZA E DOR INGUINAL LEVE INTERMITENTE - MARCHA ANTÁLGICA - RE + ENCURTAMENTO
. RX: OSTEOPENIA E EMBAÇA A FISE - MEMBRO EM RE E LEVEMENTE ENCURTADO - RECUSA A SUPORTAR PESO NAS INSTÁVEIS
(ALARGAMENTO DA FISE, ↓ CORPOS MAMILARES) - PERDE ROTAÇÃO INTERNA, ABDUÇÃO E FLEXÃO - ESPASMO MUSCULAR
- ATROFIA MUSCULAR - DOR INTENSA À MOV. DO QUADRIL
 CRÔNICA AGUDIZADA - FLEXO DE QUADRIL, PERDA DE ADM E DOR EM TODO ARCO DE - DIFERENCIA DE UMA FX SH I PELA HX DO TRAUMA
- HISTÓRICO CONTINUO MOVIMENTO PODE SUGERIR CONDRÓLISE - MAIS RISCO DE OSTEONECROSE -17-47%
- AUMENTO AGUDO DA DOR - RX COM REMODELAMENTO E ESCORREGAMENTO DO COLO . RX: NÃO VÊ REMODELAMENTO

 BIOTIPOS

. A) FROLISH – (F de fofinho) – adiposo genital – GORDINHO E GENITÁLIA PEQUENA – DEFICIÊNCIA DE HORMÔNIO SEXUAL
 MAIS COMUM

. B) MICKULIKS – (M de magrinho) – MAGRO, LONGILÍNEO – EXCESSO DE GH

 34

- SIZÍNIO 5ED – INCIDÊNCIA DE BILLINGS – DEC. VENTRAL COM MEMBRO

INFERIOR EM EXTENSÃO DE 25º E ROTAÇÃO EXTERNA + ABDUÇÃO DE 10º
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

→ FAHEY O’BRIEN

. AGUDA: COM INÍCIO SÚBITO DOS SINTOMAS, SENDO FEITO O DIAGNÓSTICO EM TEMPO INFERIOR A 3 SEMANAS
. CRÔNICA: INÍCIO GRADUAL DOS SINTOMAS, DIAGNÓSTICO COM MAIS DE 3 SEMANAS DE DURAÇÃO – MAIS COMUM, 80 A 90 %
. AGUDO-EM-CRÔNICO: COMBINAÇÃO DOS DOIS TIPO, OU SEJA, HISTÓRIA DE DOR E CLAUDICAÇÃO, COM INTENSIFICAÇÃO ABRUPTA DOS SINTOMAS, GERALMENTE POR TRAUMA LEVE.

→ LODER

- ESTÁVEL: PACIENTES CONSEGUEM DEAMBULAR APOIANDO-SE NO MEMBRO AFETADO, COM OU SEM AUXÍLIO DE MULETAS!!!

- INSTÁVEL: NÃO POSSIBILITAM A DEAMBULAÇÃO DOS PACIENTES, MESMO COM AUXÍLIO DE MULETAS. 50 A 60% DAS AGUDAS, 5 A 10% DO TOTAL
. MAIOR TAXA DE ONCF – 47%

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

→ RADIOGRAFIA

- AP DE BACIA
- PERFIL
. LAUENSTEIN/RÃ: ESTÁVEIS/CRÔNICAS
. CROSS-TABLE: INSTÁVEIS/AGUDAS
- AGUDOS: SEM REMODELAMENTO- APENAS DESLIZAMENTO
- CRÔNICO: REMODELAMENTO EM CORCOVA DE HERNDON

→ 1º SINAL RADIOGRÁFICO: AUMENTO DA ESPESSURA E IRREGULARIDADE PLACA DE CRESCIMENTO

… FISE SE TORNA LISA E “CARECA” – PERDE OS PROCESSOS MAMILARES - (FASE DE PRÉ DESLIZAMENTO)
.
→ SINAL BRANCO DE STEEL – “CABEÇA DESLOCA POSTERIORMENTE” GERANDO SOBREPOSIÇÃO EM
CRESCENTE – MAIS BEM VISTA DO PERFIL (NO AP FICA VISUALIZADO EM CASOS CRÔNICOS)

→ SINAL DE BLUMBERG – AFASTAMENTO DA CABEÇA DO COLO > 3 MM

 CASOS CRÔNICOS: CONSOLIDAÇÃO EM DIREÇÃO AO DESLOCAMENTO DA CABEÇA FEMORAL –

DEFORMIDADE EM CORCOVA
→ LINHA DE KLEIN: LINHA TANGENTE A BORDA SUPERIOR DO COLO FEMORAL NO AP OU TANGENTE A
MARGEM ANTERIOR DO COLO NO PERFIL DEVE CRUZAR A CABEÇA FEMORAL. SE NÃO PASSAR INDICA
ESCORREGAMENTO (OU ESCORREGAMENTO > 2MM EM RELAÇÃO AO CONTRALATERAL)
→ SINAL DE THRETOWAN – QUANDO NÃO PASSA PELA CABEÇA FEMORAL (Sizinio diz: Thretowan - Perkins)

→ SINAL DE SCHAM – APAGAMENTO DO TRIÂNGULO ANTEROMEDIAL DE CAPENER – APAGA A METÁFISE

MEDIAL (NA MAIORIA DOS PACIENTES A PARTE ANTEROMEDIAL DO COLO FEMORAL É INTRA-ARTICULAR E
SOBREPÕE
. RADIOGRAFICAMENTE COM A BORDA ACETABULAR FORMANDO UM TRIÂNGULO)

→ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
- BOM PARA AVALIAR A REAL ANTEVERSÃO OU RETROVERSÃO FEMORAL . DIAGNÓSTICO MAIS PRECOCE NA FASE DE PRÉ DESLIZAMENTO
- AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA/MATERIAL INTRA-ARTICULAR
. ÚTIL PARA PACIENTES COM QUADRO SUGESTIVO, MAS RX INCONCLUSIVO
- AVALIA FECHAMENTO PRECOCE DA FISE . MELHOR PARA AVALIAR NECROSE
. PRESENÇA DE SINAL DE STEEL PODE ATRAPALHAR O DIAGNÓSTICO
→ CINTILOGRAFIA COM TECNÉCIO
 USG
... FASE AGUDA AUMENTO DA CAPTAÇÃO NO LADO ACOMETIDO . AUMENTO NA EFUSÃO ARTICULAR PODE INDICAR PRÉ DESLIZAMENTO
... SE NECROSE AVASCULAR – DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO
... SE CONDRÓLISE OCORRE UM AUMENTO DA CAPTAÇÃO INTRA-ARTICULAR.

ÂNGULO DE SOUTHWICK

- TRAÇADO UNINDO-SE OS PONTOS DOS EXTREMOS DA FISE NO AP E RÃ, SEGUIDO DE PERPENDICULAR A ELA.
- TRAÇA-SE ENTÃO UMA LINHA MÉDIO-DIAFISÁRIA.
- O ÂNGULO ENTRE A PERPENDICULAR TRAÇADA E A LINHA MÉDIO-DIAFISÁRIA É O ÂNGULO DE SOUTHWICK
- AVALIA A GRAVIDADE DO DESLIZAMENTO
- AP: .145º (NORMAL)
- PERFIL: ATÉ 10º NEGATIVO/POSTERIOR (NORMAL)

COMPARAR CONTRALATERAL SE OUTRO LADO FOR NORMAL, CASO CONTRÁRIO USAR OS VALORES ACIMA COMO
PARÂMETRO!

CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA

→ WILSON - CASOS AGUDOS – ANTES QUE O COLO DEFORME

-GRAU 0 (PRÉ-DESLIZAMENTO): “ALARGAMENTO” DA PLACA EPIFISÁRIA, QUE SOFRE

AUMENTO DA SUA ALTURA E TORNA-SE LISA, PERDENDO O ASPECTO “SERRILHADO” DADO
PELOS PROCESSOS MAMILARES, TÍPICOS DA CARTILAGEM DE CRESCIMENTO NORMAL.

- GRAU
. I (MÍNIMO OU LEVE): < 1/3 DA LARGURA DO COLO FEMORAL.

- GRAU II (MODERADO): ATÉ 50% DA LARGURA DO COLO FEMORAL.

- GRAU III (GRAVE): > 50% DA LARGURA DO COLO FEMORAL


→ CLASSIFICAÇÃO DE SOUTHWICK – BASEADA NO ÂNGULO
. PODE SER USADA EM CASOS CRÔNICOS TAMBÉM
. COMPARADA AO LADO CONTRALATERAL -SUBTRAI DO CONTRALATERAL
- LEVE: ATÉ 30°
- MODERADA: ENTRE 30 E 60° (LOWELL – 30-50º)
- GRAVE: > 60° (LOWELL - > 50º)
→ QUANDO FIXAR PROFILATICAMENTE CONTRALATERAL? 35
- ASSOCIAÇÃO COM PATOLOGIAS ENDÓCRINAS METABÓLICAS (HIPOTIREOIDISMO)
- CASOS EM MULHERES < 12 ANOS E HOMENS <10 ANOS
- OBESIDADE EM CRIANÇAS JOVENS
- IMPOSSIBILIDADE DE SEGUIMENTO AMBULATORIAL
- SLOPING POSTERIOR > 12º - INDICA A INCLINAÇÃO POSTERIOR (FACILITA)
- IRC
-CARTILAGEM TRI-IRRADIADA ABERTA
- ESCORE DE OXFORD < 16 (85% DE DESENVOLVER CONTRALATERAL)

→ CLASSIFICAÇÃO DE CRAWFORD
. AVALIA O ESCORREGAMENTO
- LEVE: ATÉ 33°
- MODERADA: ATÉ 66°
- GRAVE: > 66°

TRATAMENTO

▪ CONSERVADOR

- TRAÇÃO + GESSO + SUPRESSÃO DE CARGA – 82 A 97% DE PREVENÇÃO DE ESCORREGAMENTO

... NO ENTANTO
. NÃO INDICADO DEVIDO A SUAS COMPLICAÇÕES (EXCETO EM RAROS CASOS*)
. CONDRÓLISE E NECROSE AVASCULAR
... ATUALMENTE: TRATAMENTO EMINENTEMENTE CIRÚRGICO.
→ CIRÚRGICO:
. SEMPRE É CIRÚRGICO!!! MESMO EM PRÉ DESLIZAMENTO
*- EXPL: PACIENTE COM OSTEOPENIA POR IRC
 MANIPULAÇÃO FECHADA PARA REDUÇÃO- 24 hrs
TRAÇÃO + ROTAÇÃO INTERNA + LEVE ABDUÇÃO
- FAZER EM: AGUDOS E CRÔNICO-AGUDIZADO / INSTÁVEIS TIPO 2 E TIPO 3
- NUNCA EM: CRÔNICO/ESTÁVEL OU GRAU LEVE E MODERADO (< 60º)
- REDUÇÃO NÃO INTENCIONAL” – NÃO FORÇAR, APENAS POSICIONAR!
- EM INSTÁVEIS AGUDAS IDEAL REDUZIR EM 24 HORAS
 Caso passe de 24 hrs, aguardar 5-7 dias para reduzir a fase inflamatória

- OBJETIVOS: - EM CASOS CRÔNICOS E OU ESTÁVEIS – FIXAR DIRETO

. PREVENIR MAIORES DESLIZAMENTOS - EM CASOS INSTÁVEIS E AGUDOS – REDUÇÃO GENTIL
. REDUZIR A CHANCE DE ONCF E CONDRÓLISE . AS QUE TEM MAIOR INDICAÇÃO DE REDUÇÃO SÃO AS TIPO 2-3
. REDUZIR A INCIDÊNCIA DE COXARTROSE . MENOS QUE 60º - FIXAR IN SITU QUESTÃO

→ REDUÇÃO ABERTA – PARSCH (drenar articulação aberta + reduz e fixa)

- TIPOS:
. INDICADA PARA INSTÁVEIS AGUDAS QUE NÃO REDUZEM
 TTO PARA EVITAR MAIOR DESLIZAMENTO
. INDICADA PARA CASOS CRÔNICOS PARA CALOCLASIA DA PONTE ÓSSEA
 TTO PARA REDUZIR O GRAU DE DESLIZAMENTO
OBS: CUIDADO- EFEITO IN-OUT-IN- (PARAFUSO A), MAIOR NECROSE CORRETO – PINO C
 TTO DE SALVAMENTO

 FIXAÇÃO IN SITU

→ COM 1 PARAFUSO CANULADO (VER ADENDO DO POSICIONAMENTO NO FINAL DESTE CAPÍTULO)

.01 PARAFUSO RIGIDEZ SUFICIENTE E MENOS COMPLICAÇÕES

. ENTRAR COM O PARAFUSO MAIS ANTERIOR – RETROVERSÃO DO COLO + DESLOCAMENTO POSTERIOR
-LIMITE ANTERIOR: LINHA INTERTROCANTERIANA
- A ÁREA
. SEGURA: E A 0,5 CM DA MARGEM RADIOGRÁFICA DA CABEÇA FEMORAL
.
. PRINCIPAL COMPLICAÇÃO: É MIGRAÇÃO INTRA-ARTICULAR – CONDRÓLISE
. EVITA-SE: ANTERO – SUPERIOR DA CABEÇA– A. CERVICAL ASCENDENTE LATERAL (FAZ ONCF)
. 6 SEM CARGA PARCIAL COM MULETAS E RETORNA EM 3M ESPORTES
. NA MAIORIA DOS CASOS NÃO FIXA LATERAL PROFILÁTICO – ACOMPANHAR POR 03 ANOS
. PENSAR EM 02 PINOS EM MUITO OBESOS OU QUANDO UM PARAFUSO APENAS NÃO DÁ ESTABILIDADE
. EPIFISIODESE COM ENXERTO – DESUSO, COMPLICAÇÕES (CONTINUA A DESLOCAR, REABSORVE, QUEBRA).
. A FISE FECHA 4-6 MESES PO

 OSTEOTOMIAS
. CRIA UMA DEFORMIDADE COMPENSATÓRIA
. DISTAIS: MENOR CORREÇÃO – CASOS LEVES E MODERADOS
. PROXIMAIS: MAIOR CORREÇÃO POREM MAIOR ONCF – CASOS MODERADOS E GRAVES
. ESCORREGAMENTOS GRAVES COM LIMITAÇÃO IMPORTANTE DA ADM OU IMPACTO
. EXPL: PROBLEMAS PARA SENTAR, NA MARCHA, ESTÉTICA- RECUPERAR A MECÂNICA DO QUADRIL

 INTRACAPSULARES: DUNN (TRAPEZOIDAL DO COLO), KRAMER (CUNHA NA BASE DO COLO)

. CORRIGEM A DEFORMIDADE DE FORMA ANATÔMICA
. GRANDE RISCO NAV. (35% SUBCAPITAL, 5% BASO)
. SÃO PROCEDIMENTOS DE EXCEÇÃO (CASOS INSTÁVEIS E GRAVES),
. SÃO MELHORES PARA PRÓTESE FUTURA (NA VIDA ADULTA, CASO NECESSÁRIO)

 EXTRACAPSULARES
... SÃO TARDIAS: APÓS O FECHAMENTO DA FISE... CORRIGEM DEFORMIDADES RESIDUAIS
- MENOS EFICIENTES NA CORREÇÃO DA DEFORMIDADE
- PRESERVAM A VASCULARIZAÇÃO DA CABEÇA (0%NAV)
→ SOUTHWICK TEOT 2021 –TRIPLANAR - REPRODUZ A FLEXÃO, ROTAÇÃO INTERNA E O VALGISMO – É UMA
CUNHA INTERTROCANTÉRICA ÂNTERO-LATERAL
- RECOMENDADA PARA DESLIZAMENTO DE 30-70º
- DESVANTAGEM: TÉCNICA DIFÍCIL E A VALGIZAÇÃO PODE AUMENTAR A PRESSÃO E GERAR CONDRÓLISE
→ IMHAUSER – CUNHA DE FECHAMENTO ANTERIOR INTERTROCANTÉRICA – TIRA A EXTENSÃO GANHANDO
FLEXÃO E VALGISMO

 PROCEDIMENTO DE SALVAMENTO – ARTRODESE

 20˚ FLEXÃO
 ROTAÇÃO NEUTRA
 ADUÇÃO 0-5%
 36

COMPLICAÇÕES

→ CONDRÓLISE – PRINCIPAL COMPLICAÇÃO – EVOLUÇÃO RÁPIDA E DEVASTADORAQUESTÃO

- 2% SE TTO CIRÚRGICO
- 50% SE TRATAMENTO CONSERVADOR
- DESTRUIÇÃO DA CARTILAGEM ARTICULAR QUE SE INICIA COM SINOVITE E TEM RÁPIDA PROGRESSÃO
- SINTOMAS: DOR, LIMITAÇÃO ADM, ATITUDE EM SEMIFLEXÃO (CONTRATURA EM FLEXO), ABDUÇÃO E RE
- MAIS COMUM MENINAS, PRINCIPAL COMPLICAÇÃO, CONTROVÉRSIA SOBRE PREDOMINÂNCIA RAÇA NEGRA
- RARA EM CASOS NÃO TRATADOS
- RELACIONADA:
1- PENETRAÇÃO ARTICULAR MATERIAL DE SÍNTESE
2- OTT COM VALGIZAÇÃO – ALTERAÇÕES MECÂNICAS
3- IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA

- RADIOGRAFIA
. DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR > 2MM
. NORMAL: 3 - 5MM
. IRREGULARIDADES SUPERFÍCIES ARTICULARES – DESTRUIÇÃO > 50%

- TRATAMENTO
. SUSPENSÃO CARGA
. FST COM MOVIMENTOS PASSIVOS
. HIDROTERAPIA
. AINES
. ATÉ 50% DE RECUPERAÇÃO SATISFATÓRIA

→ OSTEONECROSE DA CABEÇA FEMORAL -4 A 6%

- NOS CASOS TRATADOS A INCIDÊNCIA CAI PARA 1-5%

- NOS AGUDOS INSTÁVEIS NÃO TRATADOS 10-40%
- É RARO EM CRÔNICOS E ESTÁVEIS
- COMPLICAÇÃO MAIS TEMIDA
- MAIS COMUM EM QUADROS AGUDOS E INSTÁVEIS (PODENDO CHEGAR ATÉ 50%)
- RELACIONADA A:
. INJÚRIA VASCULAR CAUSADA POR DESLIZAMENTO AGUDO GRAVE OU MANOBRAS INTESPETIVAS DE REDUÇÕES
. MATERIAL DE SÍNTESE EM ZONA DE BAIXA VASCULARIZAÇÃO DA CABEÇA (POLO SÚPEROLATERAL)
. OSTEOTOMIAS INTRACAPSULARES

- SINTOMAS:
. DOR
. LIMITAÇÃO DA ADM

- RADIOGRAFIA:
ATENÇÃO: NO ÂNGULO DE SOUTHWICK – SUBTRAI-SE O LADO
. ESCLEROSE SEGMENTAR OU TOTAL QUE SURGE APÓS ALGUMAS SEMANAS DO INÍCIO DOS SINTOMAS CONTRALATERAL PARA “DESCONTAR A ANTEVERSÃO NORMAL DO
. REABSORÇÃO ÓSSEO NECRÓTICO FÊMUR” ... SE LADO CONTRALATERAL AFETADO – SUBTRAIR 12º
. COLAPSO DA CABEÇA FEMORAL

- TRATAMENTO
. NÃO HÁ TTO ESPECÍFICO PARA CURA
. RETIRAR MATERIAL DE SÍNTESE MAL POSICIONADO
. SUSPENSÃO CARGA
. FST

→ IMPACTO FEMORO-ACETABULAR

→ COXARTROSE (TARDIA) – 20X MAIS CHANCE

→ FRATURA DO COLO

→ PERDA DE REDUÇÃO

QUESTÕES
. MAIS RARO EM MENINAS, MAS, QUANDO OCORRE, MAIS CHANCE DE CONDRÓLISE
. DISTÚRBIO METABÓLICO MAIS COMUM, HIPOTIREOIDISMO
. É RELACIONADO COM DISTÚRBIOS QUE FALTAM GH E É REPOSTO
. ALGUNS AUTORES TRAZEM AS AGUDAS INSTÁVEIS COMO URGÊNCIA COM NECESSIDADE DE REDUÇÃO EM 24 HORAS, MAS, CASO PASSE AS 24H IDEAL AGUARDAR AO MENOS 5-7 DIAS PARA
DIMINUIR A FASE INFLAMATÓRIA
. 2-9% EVOLUIRÃO COM ATRTROSE A LONGO PRAZO

 ADENDO POSICIONAMENTO DO PARAFUSO

- > COM 1 PARAFUSO CANULADO

.01 PARAFUSO RIGIDEZ SUFICIENTE E MENOS COMPLICAÇÕES
. ENTRAR COM O PARAFUSO MAIS ANTERIOR - com angulação em média de 30º para posterior... Sizínio 5 ed)
. PERPENDICULAR A FISE
- CENTRAL NO AP E PERFIL
. A ÁREA SEGURA: E A 0,5 CM DA MARGEM RADIOGRÁFICA DA CABEÇA FEMORAL SE ESTIVER CENTRADA E 1 CM SE ESTIVER FORA DA POSIÇÃO IDEAL
. PASSAR AO MENOS 04 ROSCAS DO PARAFUSO
. PRINCIPAL COMPLICAÇÃO: É MIGRAÇÃO INTRA-ARTICULAR – CONDRÓLISE
. EVITA-SE: ANTERO – SUPERIOR DA CABEÇA– A. CERVICAL ASCENDENTE LATERAL (FAZ ONCF)
. EVITA-SE: PERFURAÇÃO POSTERIOR DO COLO

. A FISE FECHA 4-6 MESES PO

 37

 ASSOCIAÇÕES MAIS COMUNS:

DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 1º- TORCICOLO CONGÊNITO!!! (+ IMPORTANTE! – 5-20%)

2º - PÉ METATARSO ADUTO/VARO (5-10%)
- PODE SER CONGÊNITA OU DESENVOLVER APÓS O NASCIMENTO 3º OLIGODRÂMNIO
- DEFORMIDADE PROGRESSIVA 4º - PRIMEIRO FILHO
- FÊMUR PROXIMAL, ACETÁBULO E CÁPSULA ARTICULAR ESTÃO DEFEITUOSAS 5º - HIPOTIREOIDISMO
- HF + EM 70%
- ETIOLOGIA COMUM: LASSIDÃO CAPSULAR NÃO CONSEGUINDO MANTER A CABEÇA FEMORAL NO ACETÁBULO ATENÇÃO: PTC NÃO TEM RELAÇÃO
- MAIS COMUM EM PRIMOGÊNITO E OLIGODRÂMNIO
- FEMININO 4:1 → ASSOCIAÇÃO COM RELAXINA  TERMINOLOGIA
- REGIONAL – ALTA INCIDÊNCIA EM ÍNDIO NAVAJOS E BRANCOS/ASIÁTICOS, E BAIXA EM NEGROS E ASIÁTICOS - DISPLÁSICO:
. ACHADO RADIOGRÁFICO, COM OBLIQUIDADE AUMENTADA E PERDA DA
 LADO MAIS ACOMETIDO CONCAVIDADE ACETABULAR
. COM ARCO DE SHENTON INTACTO
. 1º ESQUERDO
. 2º BILATERAL - SUBLUXAÇÃO
. 3º DIREITO (É MAIS COMUM SER BILATERAL DO OU ISOLADO NA DIREITA) - + RARO E PIOR PROGNÓSTICO . CABEÇA SEM CONTATO TOTAL COM O ACETÁBULO
. COM ALARGAMENTO DA LÁGRIMA
 PODE SER: . ÂNGULO ÍNDICE ACETABULAR DIMINUÍDO
. QUEBRA DO ARCO DE SHENTON
- TERATOLÓGICA: ASSOCIADA A CONDIÇÕES PATOLÓGICAS . SEMPRE EVOLUEM COM QUADRIL ARTRÍTICO SINTOMÁTICO
. O QUADRIL É DESLOCADO APÓS O NASCIMENTO
. APRESENTAM LIMITAÇÃO DE ADM E O QUADRIL NÃO É REDUTÍVEL - LUXADO
. PRINCIPALMENTE NEUROMUSCULARES: ARTROGRIPOSE, PARALISIA CEREBRAL, MIELODISPLASIA . CABEÇA FEMORAL SEM CONTATO COM O ACETÁBULO
. QUEBRA DO ARCO DE SHENTON
- TÍPICA: CRIANÇAS NORMAIS, SEM ASSOCIAÇÕES PATOLÓGICAS . MENOS SINTOMÁTICO DO QUE O SUBLUXADO

ETIOLOGIA & FISIOPATOLOGIA  WAYNE- DAVIES (CRITÉRIOS PARA LAXIDÃO)

1- LAXIDÃO LIGAMENTAR . EXTENSÃO PASSIVA DO POLEGAR AO ANTEBRAÇO

. HIPEREXTENSÃO ATIVA DO COTOVELO >15º
. FROUXIDÃO DA CAPSULA É O PRINCIPAL FATOR NA FALHA DE MANTER A CABEÇA CONGRUENTE E POR CONSEGUINTE DESENVOLVER A DDQ . HIPEREXTENSÃO DO JOELHO > 15º
. A CÁPSULA TEM PAPEL MAIS IMPORTANTE QUE A ESTRUTURA ÓSSEA EM SI . ENCOSTAR A PALMA DAS MÃOS NO CHÃO
. A RELAXINA É PASSADA DA MÃE PARA O FETO NA HORA DO PARTO (RELAXAR A PELVE) – MENINAS SÃO “MAIS SENSÍVEIS” À RELAXINA . DORSIFLEXÃO DO TORNOZELO > 60º
. PACIENTES COM DDQ TEM MAIS COLÁGENO TIPO 3 EM RELAÇÃO AO TIPO 1
. HERANÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE COM PENETRÂNCIA INCOMPLETA (MAIS COMUM EM GÊMEOS IDÊNTICOS DO QUE EM GÊMEOS NÃO IDÊNTICOS)

2- POSIÇÃO INTRAUTERINA (APRESENTAÇÃO PÉLVICA)

. 16% DOS PACIENTES COM DDQ TEM APRESENTAÇÃO PÉLVICA

. PIOR SE AMBOS OS JOELHOS EXTENDIDOS (20% TERÃO DDQ)
. CESÁREA DIMINUI A INCIDÊNCIA SE PRÉ-TERMO (8.1% → 3.7%) - NO TEMPO NORMAL NÃO ALTERA!!!
. APRESENTAÇÃO OCE FAVORECE O QUADRIL ESQUERDO A TER DDQ PORQUE FICA CONTRA O SACRO
. TEORIA → QUEM FAZ A DDQ É A TRAÇÃO DOS ITT, QUANDO OS JOELHOS ESTÃO EXTENDIDOS, E NÃO A HIPEREXTENSÃO DO QUADRIL!

3- POSIÇÃO PÓS-NATAL  CRESCIMENTO DO QUADRIL NORMAL

- POVOS QUE MANTÉM OS BEBÊS IMOBILIZADOS COM QUADRIL EM EXTENSÃO (ÍNDIOS NAVAJOS)
- CARTILAGEM SUBCAPITAL:
- CRANÇAS CARREGADAS COM QUADRIL EM FLEXÃO E ABDUÇÃO TEM MENOS DDQ . CRESCIMENTO DO COLO DO FÊMUR
. RESPONSÁVEL PELO CRESCIMENTO DE 30% DO MMII
4- DISPLASIA ACETABULAR PRIMÁRIA (CONTROVERSO)
- CARTILAGEM DO TROCÂNTER MAIOR:
5- ANTEVERSÃO FEMORAL EXCESSIVA (CAMPBELL) . DELA DEPENDE A DETERMINAÇÃO DO ÂNGULO DE
VARIZAÇÃO
. É SOLICITADA PELAS FORÇAS DE TRAÇÃO (GLÚTEO MÉDIO)
 DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL NORMAL
- CARTILAGEM TRIRRADIADA (“Y”):
- COMEÇA NA 7º SEMANA DE GESTAÇÃO – FORMA DEFINITIVA AOS 8 ANOS . CRESCIMENTO E MORFOLOGIA DO ACETÁBULO
. A FORMA DO ACETÁBULO SE DESENVOLVE A PARTIR DO CONTATO COM A CABEÇA FEMORAL . 50% DO DESENVOLVIMENTO DA PELVE
. AO NASCIMENTO O ACETÁBULO É COMPLETAMENTE FORMADO POR CARTILAGEM E TEM O LABRUM DE FIBROCARTILAGEM.
. ACETÁBULO TEM CONTINUIDADE COM A CARTILAGEM TRIRRADIADA
. O ACETÁBULO DO NEONATO É COMO UMA PLACA FISÁRIA E AO NASCIMENTO É COMPLETAMENTE CARTILAGINOSO
. SURGE UM CENTRO DE OSSIFICAÇÃO NA CABEÇA DO FÊMUR POR VOLTA DOS 3 A 6 MESES.

- CARTILAGEM TRIRRADIADA: CENTRADA PERFEITAMENTE NO FUNDO DO ACETÁBULO - ÍLIO, ÍSQUIO E PÚBIS

... DIVIDIDA EM 03 CENTROS DE EPIFISÁRIOS:
- OS ACETABULUM → O MAIOR DOS 3 → OSSIFICA AOS 8 ANOS → FORMA PAREDE ANTERIOR E PARTE DO PÚBIS
- EPÍFISE ACETABULAR → OSSIFICA AOS 8 ANOS → ACETÁBULO SUPERIOR E PARTE DO ÍLIO
- POSTERIOR/ISQUIÁTICA → OSSIFICA AOS 9 ANOS → FUSÃO AOS 17 ANOS

DESENVOLVIMENTO DA DDQ
. É UMA DESORDEM PROGRESSIVA ONDE. NA MAIORIA DOS CASOS É INICIALMENTE REVERSÍVEL
∟ NO QUADRIL DISPLÁSICO AO NASCIMENTO O QUADRIL ESPONTANEAMENTE ESCORREGA PARA FORA DO ACETÁBULO
∟ PARA ISSO OCORRER A PAREDE PÓSTERO SUPERIOR DEVE ESTAR COMPROMETIDA
∟ NO LOCAL SE DESENVOLVE UMA ESPESSA CARTILAGEM CHAMADA NEOLIMBUS (ALTERAÇÃO PRIMÁRIA)

...ATÉ ESSE MOMENTO... A MAIORIA DOS QUADRIS INSTÁVEIS AO NASCIMENTO REDUZEM E SE TORNAM NORMAL COM COMPLETA RESOLUÇÃO DAS ALTERAÇÕES SUPRACITADAS, OUTROS PERMANECEM COM A
LUXAÇÃO E A PARTIR DAI VÃO DESENVOLVENDO ALTERAÇÕES SECUNDÁRIAS ANATÔMICAS:

- O PULVINAR CRESCE E O LIGAMENTO TRANSVERSO ENGROSSAM E IMPEDE A REDUÇÃO

- O LIGAMENTO REDONDO ALONGA E ENGROSSA IMPEDINDO A REDUÇÃO
- MAIS IMPORTANTE: A CÁPSULA ARTICULAR INFERIOR ASSUME FORMATO DE AMPULHETA CADA VEZ MAIOR (VAI ATROFIANDO) ATÉ CHEGAR A UM PONTO ONDE FICA MENOR DO QUE O DIÂMETRO DA CABEÇA
FEMORAL
- O ILEOPSOAS INSERIDO NO PEQUENO TROCANTER CONTRIBUI PARA ESSA LIMITAÇÃO
AJUDA NA CONSTRIÇÃO DA CÁPSULA
- O LABRUM INVERTE TAMBÉM INTERPÕE ENTRE O ACETÁBULO E A CABEÇA IMPEDINDO A
REDUÇÃO
- A CÁPSULA NÃO INVERTE‼
... PORTANTO O QUADRO É PROGRESSIVO CASO NÃO TENHA TRATAMENTO
- MAIS IMPORTANTE- CONSTRIÇÃO ANTEROMEDIAL DA CAPSULA
... COM O TEMPO VÃO SURGINDO ALTERAÇÕES NA CABEÇA E ACETÁBULO 38
- ALTERAÇÕES NA CABEÇA SÃO MÍNIMAS → ANTEVERSÃO E ACHATAMENTO CONTRA O ÍLEO (INICIALMENTE)
... AO TENTAR REDUZIR → CÁPSULA CONTRAÍDA JOGA A CABEÇA CONTRA A RIMA SUPERIOR (LABRUM + PARTE DO PRÓPRIO ACETÁBULO CARTILAGINOSO) → RIMA É EMPURRADA PRA DENTRO DO
ACETÁBULO E BLOQUEIA.
- DESTA FORMA - PARA AJUDAR NA REDUÇÃO ENTÃO FAZ CAPSULOTOMIA (PRINCIPAL FATOR QUE IMPEDE) E NÃO EXCISÃO DA RIMA!!!
O QUE IMPEDE A REDUÇÃO É A CÁPSULA, NÃO O
... SE REDUZIDO E TRATADO ATÉ OS 4-8 ANOS– A CABEÇA FEMORAL E O ACETÁBULO VÃO SE MOLDANDO
LABRUM
... SE NÃO TRATADO ATÉ OS 4-8 ANOS – O ACETÁBULO VAI:
. VERTICALIZANDO E ANTEVERTENDO
. SE TORNANDO MAIS DISPLÁSICO → AUMENTA O ÍNDICE ACETABULAR, VAI FICANDO MENOS CÔNCAVO, PODENDO ATÉ MESMO FICAR CONVEXO
. PAREDE MEDIAL VAI ESPESSANDO (A LÁGRIMA FICA ESPESSA)
. E A CABEÇA VAI FICANDO CADA VEZ MAIS ACHATADA

... APRESENTAÇÃO NA FASE ADULTA.

- QUADRIL BEM MAIS ALTO, CERCADO DE CÁPSULA ESPESSA- “HIGH RIDING DISLOCATION”
- CABEÇA OVAL E ACHATADA MEDIAL
- LIG REDONDO ESPESSO, SEM CARTILAGEM NO ACETÁBULO EVOLUÇÃO NATURAL:
- TRAÇÃO MUSCULAR ENCURTA O MEMBRO
- A CABEÇA PODE FICAR SEM ARTROSE ATÉ O FIM DA VIDA
. 60% SE ESTABILIZAM NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA
* SE NÃO FOR LUXAÇÃO COMPLETA → PODE DESENVOLVER ARTROSE . 88% SE ESTABILIZAM ATÉ 2 MESES DE VIDA (SEM TTO)
. 10% TENDEM A EVOLUIR PARA SUBLUXAÇÃO/LUXAÇÃO

QUADRO CLÍNICO
.
 EVOLUÇÃO: (TACHDJIAN
NASCIMENTO DIZDE
AOS 6 MESES QUE É INCERTO...) – NO GERAL, MAIORIA EVOLUI BEM
IDADE
--BARLOW
60% SE ESTABILIZAM
E ORTOLANI NA PRIMEIRA
- 6 MESES SEMANA
DE IDADE DE VIDA
- VALIDADE
. -DEVEM
88% SESER
ESTABILIZAM
AVALIADOATÉ
UM2QUADRIL
MESES DE DEVIDA
CADA(SEM
VEZ TTO)
. -REPETIDO
10% TENDEM
4 A 5AXEVOLUIR
EM CADAPARA SUBLUXAÇÃO/LUXAÇÃO
QUADRIL
. O ESTALIDO É PALPADO, NÃO OUVIDO
- ORTOLANI TEOT 2021 → AVALIA SE O QUADRIL ESTÁ LUXADO (REDUZ) – POLEGAR APOIADO NO JOELHO E 2º/3º DEDOS APOIADO NO TM – FLETE E ABDUZ RODANDO EXTERNO (O “CLUCK” É PALPÁVEL)
- BARLOW → INSTABILIDADE → AVALIA SE O QUADRIL É LUXÁVEL – FLETE + ADUZ + LEVE PRESSÃO PARA POSTERIOR

- SINAL DE KLISIC
. 2º DEDO NA EIAS
. 3º DEDO NO TM
. LINHA ENTRE ELES DEVE APONTAR O UMBIGO
. SE ABAIXO DO UMBIGO → SINAL DE KLISIC (TROCÂNTER SUBIU)
. AJUDA QUANDO É BILATERAL E AS PREGAS PARECEM NORMAIS

 DOS 06 MESES AOS 12 MESES

- SINAL DE HART – É O MAIS CONFIÁVEL A PARTIR DOS 06 MESES

. LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO – LIMITAÇÃO PELO ADUTOR LONGO

- GALEAZZI – ASSIMETRIA DOS MMII EM FLEXÃO DE 90º

- PETTER BADE – ASSIMETRIA DAS PREGAS GLÚTEAS (LIMITADO QUANDO É BILATERAL)
- SINAL DE KLISSIC – BOA APLICAÇÃO E TEM FINALIDADE MESMO EM CASOS BILATERAIS
. BARLOW E ORTOLANI – PERDEM GRADUALMENTE A VALIDADE GRADUAL A PARTIR DE 4 MESES

 CRIANÇAS > 1 ANO (DEAMBULANTES)

• UNILATERAL ≠ BILATERAL
- PONTA DOS PÉS NO LADO AFETADO (+ CURTO) –” MARCHA GINGADA” - ENCURTAMENTO
- TESTE TREDELEMBURG +
- MARCHA DE TREDELEMBURG
- SINAL DE GALEAZZI (BILATERAL PODE SER DIFÍCIL DE VER)
- SINAL DE HART, PETTER BADE
- SINAL CARACTERÍSTICO É HIPERLORDOSE LOMBAR
.

EXAMES DE IMAGEM

 ULTRASSONOGRAFIA
. EXAME MAIS SENSÍVEL NOS PRIMEIROS MESES
. É MAIS INDICADO ATÉ OS 06 MESES DE IDADE (NÚCLEO APARECE ENTRE 4-7 MESES)
- POSSUI DUAS METODOLOGIAS APRESENTADAS:

A) MÉTODO DINÂMICO DE HARCKE

. POSIÇÃO SUPINA, PLANO TRANSVERSO
. REPRODUZ AS MANOBRAS DE BARLOW E ORTOLANI VENDO SE HÁ LUXAÇÃO/SUBLUXAÇÃO
. NOS PRIMEIROS DIAS ATÉ 4-6MM DE DESLOCAMENTO É NORMAL

B) MÉTODO ESTÁTICO DE GRAAF – IDEALMENTE COM 06 SEMANAS

. AVALIA CONTORNO DA PELVE E FÊMUR
. DITA TRATAMENTO
. É CONSIDERADO O PLANO CORONAL – PROBE PERPENDICULAR AO ACETÁBULO
- POSICIONAMENTO:
. IMAGEM CORONAL COM O TRANSDUTOR SOBRE O GRANDE TROCANTER
. DECÚBITO LATERAL, FLEXÃO DO QUADRIL DE 45º E ROTAÇÃO INTERNA DE 15º

- LINHAS:
- 1º TRAÇAR A LINHA DE REFERÊNCIA: TANGENTE DO ÍLEO E INTERSECTA A JUNÇÃO ÓSSEA E CARTILAGINOSA DO ACETÁBULO
. 2º TRAÇAR A LINHA CARTILAGINOSA: TANGENTE A COBERTURA CARTILAGINOSA DO ACETÁBULO
. 3º TRAÇAR A LINHA ÓSSEA: TANGENTE AO TETO ÓSSEO ACETABULAR
- LEMBRAR: A CABEÇA DO FÊMUR TEM QUE ESTAR MAIS PRA
- ÂNGULOS: DENTRO DO QUE PARA FORA – ENTÃO ALFA > 60 E BETA < 55º

. α (ALFA) – DA LINHA DE REFERÊNCIA AO TETO ÓSSEO – VR: > 60º - QUANDO O ALFA DIMINUI O BETA AUMENTA - DISPLASIA
MEDE O COMPRIMENTO/ PROFUNDIDADE DO ASPECTO SUPERIOR DO ACETÁBULO

. β (BETA) – DA LINHA DE REFERÊNCIA AO TETO CARTILAGINOSO – VR < 55º

 39
... CONTINUAÇÃO

. ATRAVÉS DO α E β GRAAF PROPÔS A CLASSIFICAÇÃO ONDE: “MAIORIA DOS GRAAF 2ª MELHORAM SEM TRATAMENTO”

. CLASSE I – QUADRIL NORMAL – NÃO PRECISAM DE ACOMPANHAMENTO

. CLASSE II- QUADRIL IMATURO OU UM POUCO ANORMAL - AVALIAR IDADE E GRAU – OBSERVAR – AINDA NÃO DEFINE SE PRECISA OU NÃO TRATAR
. CLASSE IIB INICIA O PAVLIK
. CLASSE III – SUBLUXADO NECESSITAM DE TRATAMENTO
. CLASSE IV – LUXADO

- FASE MAIS IMPORTANTE DE IDENTIFICAR: ESTÁGIO 2 C – PRÉLUXAÇÃO – LUXAÇÃO EMINENTE... IID A CABEÇA PERDE A COBERTURA

 CLASSIFICAÇÃO DE GRAAF

- VALOR DE REFERÊNCIA-
- ALFA > 60º
- BETA < 55º
- RESUMINDO: SE ALFA < 60 OU BETA > 55º - TRATAR
. SE α <43º E β > 77º - SUBLUXADO (ATÉ 77º NÃO
LUXOU)

- FATORES DE RISCO –

1- TORCICOLO CONGÊNITO
2- PÉ MTT ADUTO (VARO)
3- SEXO FEMININO
4- APRESENTAÇÃO PÉLVICA
5- PRIMOGÊNITO / OLIGODRÂMNIO
6- HISTÓRICO FAMILIAR

→ DETALHES:
. CRIANÇA COM QUADRIL NORMAL AO NASCIMENTO E FATORES DE RISCO: REAVALIAÇÃO CLÍNICA + USG COM 06 SEMANAS
. CRIANÇA COM QUADRIL INSTÁVEL AO NASCIMENTO – REAVALIAÇÃO CLÍNICA + USG COM 02 SEMANAS – SE PERMANÊNCIA DA INSTABILIDADE – TRATAMENTO COM PAVLIK
. APESAR DO USG NORMAL – A CRIANÇA PODE DESENVOLVER DDQ TARDIAMENTE > 6 MESES
. GRAF GRAU III 93% DE SUCESSO DE TRATAMENTO E GRAU IV 50%

RADIOGRAFIA:

- ÚTEIS PÓS 3-6 MESES – NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO APARECEU

- PELVE AP
- QUADRIL LUXADO DEMORA MAIS PARA DESENVOLVER O NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO SECUNDÁRIO

- LINHA DE HILGENREINER → TANGENTE ÀS IMAGENS EM LÁGRIMA

- LINHA DE PERKINS → PERPENDICULAR A LINHA DE HILGENREINER, NO PONTO MAIS LATERAL DO ACETÁBULO. DELIMITA OS QUADRANTES DE OMBRÉDANNE
- QUADRANTES DE OMBRÉDANNE → NO QUADRIL NORMAL O NÚCLEO DA CABEÇA LOCALIZA-SE NO QUADRANTE ÍNFERO-MEDIAL (alguns trazem como o bico metafisário do fêmur proximal - CAMPBELL 13TH)

- LINHA DE SHENTON → SEGUE A CURVATURA SUPERIOR DO FORAME OBTURADO E CONTINUA EM CURVA JUNTO AO COLO DO FÊMUR E PEQ. TROCANTER. É INTERROMPIDA NAS LUXAÇÕES

- ÍNDICE ACETABULAR
. ENTRE A LINHA DE HILGENREINER E A SUPERFÍCIE DO ACETÁBULO
. NEONATOS → 27.5º
. 6 MESES → 23.5º
. 2 ANOS → 20º
. VALOR DE REFERÊNCIA - < 30º CAMPBELL - SE > 30º → DISPLASIA

- LINHA DE CALVÉ
. ESTENDE-SE PELA MARGEM LATERAL DO ÍLIO A PARTIR DA CONVEXIDADE DO ACETÁBULO ATÉ O COLO DO FÊMUR.
. DEVE TOCAR A MARGEM LATERAL DO COLO DO FÊMUR

- ÂNGULO CENTRO-BORDA DE WIBERG (MAIS ÚTIL ACIMA DE 05 ANOS)

. ENTRE A LINHA DE PERKINS E UMA LINHA DA BORDA LATERAL DO ACETÁBULO ATÉ O CENTRO DA CABEÇA DO FÊMUR
. 6 A 13 ANOS → 10-19º
. 14 OU +→ >25º

- INCIDÊNCIA E LINHA DE ANDREN-VON-ROSEN

. QUADRIS ABD + RI + EXTENSÃO
. LINHA DO EIXO DIAFISÁRIO SE PROJETADA DEVE CRUZAR O ACETÁBULO
. NA DDQ CRUZA ACIMA

- NO FALSO PERFIL DE LEQUESNE- PODE SE MEDIR UM ÂNGULO QUE VARIA DE 17-53º

. MÉDIA DE 32º - TRÍADE DE PUTTI –
. AVALIA A COBERTURA ANTERIOR TEOT 2021
1- NÚCLEO DA CABEÇA HIPOPLÁSICO
 ARTROGRAFIA (TACHDJIAN’S RECOMENDA VIA SUBADUTOR) 2- LATERALIZAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL
. É INDICADA PARA REDUÇÃO FECHADA PARA AVALIAR INTERPOSIÇÃO E QUALIDADE DE REDUÇÃO 3- ÍNDICE ACETABULAR ELEVADO (DISPLASIA DO TETO)
. VÊ BEM OS LIMITES DA CÁPSULA, AVALIA SE A REDUÇÃO ESTÁ CONCÊNTRICA
 RESSONÂNCIA - ÂNGULO DE SHARP-
. ÓTIMA VISUALIZAÇÃO DO QUADRIL, POUCO UTILIZADO DEVIDO AO CUSTO E - USADA QUANDO A CARTILAGEM TRI-IRADIADA ESTÁ FECHADA
NECESSIDADE DE ANESTESIA -ÍNCIDE DE SHARP OU ÂNGULO ACETABULAR DE SHARP É USADO
PARA AVALIAR DISPLASIA ACETABULAR
- CLASSIFICAÇÃO DE KASHIWAGUI - UMA LINHA NA BASE BILACRIMAL E OUTRA CONECTANDO A
BORDA LATERAL DO ACETÁBULO
-GRUPO 1 – BORDA ACETABULAR FORTE E REDUZ BEM COM PAVLIK
- GRUPO 2 – BORDA ACETABULAR ARREDONDADA E QUASE TODOS REDUZEM COM PAVLIK
- GRUPO 3 – BORDA ACETABULAR EVERTIDA, NÃO REDUZ COM ÓRTESE

ATENÇÃO: ÍNDICE ACETABULAR E ÂNGULO CENTRO BORDA SÃO INVERSAMENTE PROPORCIONAL – SE ÍNDICE >30 – CENTRO BORDA <20 E ÂNGULO DE SHARP ↓
 ESTRUTURAS QUE INTERPÕEM E IMPEDEM A REDUÇÃO 40
- NEOLIMBUS INVERTIDO
- LIGAMENTO REDONDO HIPERTROFIADO
- PULVINAR HIPERTROFIADO
- CONSTRIÇÃO CAPSULAR EM AMPULHETA (+ IMPORTANTE)
- ILIOPSOAS (CONTRIBUI PARA O ESTREITAMENTO DA CÁPSULA E IMPEDE A REDUÇÃO FECHADA)
- LIGAMENTO TRANSVERSO HIPERTROFIADO

DETALHES IMPORTANTES SOBRE PAVLIK (INDICADO ATÉ 06 MESES)

 FUNÇÕES:

. MANTER O QUADRIL EM FLEXÃO E ABDUÇÃO

. EVITAR A EXTENSÃO E ADUÇÃO
. MANTER A CABEÇA FEMORAL CENTRADA NO ACETÁBULO (PROMOVE O
DESENVOLVIMENTO DO ACETÁBULO)
. PROMOVER A REDUÇÃO ESPONTÂNEA DA LUXAÇÃO

 CONTRAINDICAÇÕES:
. DESEQUILÍBRIO MUSCULAR (MIELOMENINGOCELE, PARALISIA CEREBRAL)
. FROUXIDÃO LIGAMENTAR (ERHLES-DANLOS)
. RIGIDEZ MUSCULAR (ARTROGRIPOSE)

 TIRAS:

. ANTERIOR = LIMITAM A EXTENSÃO

. POSTERIORES = LIMITAM A ADUÇÃO

 POSIÇÃO:
- FLEXÃO = 100-120º (NÃO FLETIR DEMAIS – LESÃO DO N. FEMORAL) – 90-110º -Campbell 13th
- ABDUÇÃO = NUNCA FORÇADA, TRAÇÃO LEVE PELAS TIRAS, DE MODO QUE ABDUZA MAIS
PELA GRAVIDADE
- USO CONTINUADO (NÃO RETIRAR PARA BANHO)
- NÃO DEVE SER UTILIZADO APÓS OS 6 MESES DE IDADE  COMPLICAÇÕES DO PAVLIK

. - ABDUÇÃO EXAGERADA OU RI EXAGERADO = NECROSE DA CABEÇA – LESÃO DA FISE

 COMO COLOCAR O PAVLIK - FLEXÃO EXAGERADA = LESÃO DO NERVO FEMORAL
- FALHA NA REDUÇÃO (15%) – PAVLIK ERRADO (FLEXÃO < 90º)
- 1º PASSO: ADAPTAR A CINTA TORÁCICA, ABAIXO DA LINHA DOS MAMILOS - DESENVOLVIMENTO ACETABULAR TARDIO
- 2º PASSO: COLOCAR OS PÉS NOS ESTRIBOS - DOENÇA DE PAVLIK → DEFORMA O ACETÁBULO SE PERMANECER MUITO TEMPO C/ PAVLIK →
- 3º PASSO: FLEXÃO DE 120º E PRENDER AS TIRAS ANTERIORES ACHATAMENTO NA REGIÃO PÓSTERO LATERAL
- 4º PASSO: AS TIRAS POSTERIORES SÃO LEVEMENTE TENSIONADAS, PERMITINDO - LUXAÇÃO INFERIOR
QUE O QUADRIL ABDUZA COM A GRAVIDADE E POSSA ADUZIR ATÉ QUASE NEUTRO - LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL- PELAS TIRAS DO OMBRO
- LESÃO CUTÂNEA EM JOELHOS OU REGIÃO DE PELVE PELAS TIRAS

TRATAMENTO
QUESTÃO – 06 SEMANAS É O TEMPO OURO PARA SE
 NEONATOS: CONSEGUIR A REDUÇÃO NO PAVLIK

... SE ORTOLANI OU BARLOW + → REDUZIR E ESTABILIZAR COM PAVLIK→ ATÉ 95% BONS RES.
- RECOMENDAM BOTAR PAVLIK TANTO NOS LUXADOS QUANTO NOS INSTÁVEIS, EMBORA BOA PARTE DOS INSTÁVEIS ESTABILIZE SOZINHO…

.... NA 3º SEMANA É REALIZADO USG – SE BOA REDUÇÃO: PROSSEGUE + 3 SEMANAS E O PAVLIK É RETIRADO
- ACOMPANHAMENTO É FEITO COM RX COM 4 MESES - NODOA NO ACETÁBULO → “SINAL DA SOBRANCELHA”

...SE NA 3ª SEMANA ESTIVER LUXADO: USAR ÓRTESE EM ABDUÇÃO. - APÓS AS 6 SEMANAS, NO QUADRIL QUE REDUZIU ADEQUADAMENTE,
APARECERÁ UMA NÓDOA NA MARGEM LATERAL DO ACETÁBULO,
 DE 01 A 06 MESES DEMONSTRANDO OSSIFICAÇÃO DO LABRUM

- BOM SINAL DE REDUÇÃO!!!

 SE QUADRIL INSTÁVEL OU LUXADO – REDUZIR E INICIA COM PAVLIK (USAR COM FLEXÃO >90º) – 100-120º

- O FATOR MAIS IMPORTANTE QUE DETERMINA

... SE EM 3-4 SEMANAS NÃO REDUZIR → BUSCAR OUTRO TRATAMENTO (TENOTOMIA DOS ADUTORES + GESSO)
O DESFECHO É A QUALIDADE DA REDUÇÃO INICIAL
... SE REDUZIU, MANTER POR MAIS 6 SEMANAS COM ACOMPANHAMENTO ASSÍDUO
. APÓS A RETIRADA, PODE MANTER EM UM APARELHO DE ABDUÇÃO POR MAIS 3-4 MESES.

- OBS: VERTENTES- TEMPO DE PAVLIK – DOBRO DO DIAGNÓSTICO

- ATENÇÃO: O QUADRIL NÃO PRECISA SER OBRIGATORIAMENTE REDUZIDO NO MOMENTO DO EXAME INICIAL.
- FAZ SE O ACOMPANHAMENTO DA REDUÇÃO GRADUAL SEMANAL POR 03 A 04 SEMANAS
ATÉ QUE SE OBTENHA A REDUÇÃO

 DE 12-24 MESES OU SE FALHA COM TRATAMENTO PRÉVIO

- DEVE SER FEITO TRAÇÃO FEMORAL SEGUIDO DE REDUÇÃO ABERTA OU FECHADA

→ 1º TRAÇÃO

. GERA UMA PRÉ-REDUÇÃO – DIMINUI A CHANCE DE NECROSE AVASCULAR

. VÁRIOS MÉTODOS: TACHDJICHAN PREFERE TRAÇÃO CUTÂNEA DOMICILIAR COM QUADRIL FLETIDO 90º
. UTILIZA POR 2-3 SEMANAS
... APÓS TRAÇÃO ( ...NO CAMPBELL 13TH ORIENTA ARTROGRAFIA EM TODAS AS CRIANÇAS QUE IRÃO FAZER REDUÇÃO FECHADA, EM TODAS AS IDADES)
→ 2º TENTAR A REDUÇÃO FECHADA ... E ENCONTRAR A “ZONA DE SEGURANÇA DE RAMSEY” (ACONSELHADO FAZER COM AUXÍLIO DE ARTROGRAFIA)
... REDUÇÃO: TRACIONAR, FLETIR O QUADRIL 90º E GENTILMENTE ABDUZIR

... APÓS A REDUÇÃO ENCONTRA-SE A ZONA DE SEGURANÇA

. 1º → O QUADRIL É ADUZIDO ATÉ O PONTO EM QUE LUXA NOVAMENTE (ANOTA-SE ESSA ANGULAÇÃO)
. 2º → REDUZ NOVAMENTE E EXTENDE ATÉ O PONTO DE LUXAR NOVAMENTE (ANOTA-SE ESSA ANGULAÇÃO)

... SE A ZONA DE RAMSEY É LARGA – O QUADRIL É TIDO COMO ESTÁVEL E DEVE SER IMOBILIZADO NESTA POSIÇÃO
... SE A ZONA É ESTREITA OU O QUADRIL NECESSITA DE MUITA ABDUÇÃO OU ROTAÇÃO INTERNA > 10-15º PARA MANTER REDUZIDO O
QUADRIL É TIDO COMO INSTÁVEL (PODE ATÉ CONSIDERAR TENOTOMIA DOS ADUTORES) ZONA ESTÁVEL – MÍNIMO 20º E
. O QUADRIL INSTÁVEL É FACILMENTE LUXADO PREFERENCIALMENTE 45º - Campbell 13th
OBS: O AUMENTO DO ÂNGULO DE FLEXÃO DO JOELHO (POPLÍTEO) É SINAL DE UMA REDUÇÃO FECHADA ADEQUADA!
... NOS QUADRIS ESTÁVEIS PÓS REDUÇÃO: GESSO SPICA 41
. 90 º DE FLEXÃO
. ABDUÇÃO SEM ULTRAPASSAR 30-40º
. ROTAÇÃO INTERNA SEM ULTRAPASSAR 10-15º

... APÓS 06 SEMANAS TESTA -SE NOVAMENTE A ESTABILIDADE – REAVALIAR A CADA 06 SEMANAS A ESTABILIDADE
E QUANDO ESTIVER COMPLETANDO 18 SEMANAS APROXIMADAMENTE DESCONTINUA-SE O GESSO

... NOS QUADRIS INSTÁVEIS: PROCEDER COM REDUÇÃO ABERTA

. PRINCIPAL INDICAÇÃO: PACIENTES QUE NÃO OBTIVERAM QUADRIL ESTÁVEL COM REDUÇÃO FECHADA OU EM QUE O QUADRIL

. VIA PARA REDUÇÃO ABERTA (RECOMENDAÇÃO TACHDJIAN’S)

- < 12 MESES – VIA MEDIAL- LUDLOFF – ENTRE O ILIOPSOAS E PECTÍNEO

. DIFÍCIL TECNICAMENTE, VIA PEQUENA E TEM RISCO DE LESÃO DA CIRCUNFLEXA MEDIAL (RISCO DE ONCF)
. A CÁPSULA É O PRINCIPAL IMPEDIDOR PARA A REDUÇÃO
. PERMITE UMA BOA REDUÇÃO POR PERMITIR VISUALIZAR BEM O FUNDO ACETABULAR E RETIRAR AS ESTRUTURAS INTERPOSTAS
. NÃO PERMITE CAPSULORRAFIA ADEQUADA (PODE SER FEITA POSTERIORMENTE)
- > 12 MESES – VIA ANTERIOR – via oblíqua/transversa – Bikini incision
. MAIS FÁCIL TECNICAMENTE, JANELA DE VISUALIZAÇÃO MAIOR, CICATRIZ ESTÉTICA
. DIFICULDADE PARA VER PLANOS PROFUNDOS ACETABULARES
. PERMITE BOA CAPSULORRAFIA QUE GERA MAIS ESTABILIDADE

“APÓS A REDUÇÃO, FAZ-SE A ESTABILIZAÇÃO COM SPICA”

→ OSTEOTOMIAS

- FEMORAL: QUANDO APÓS REDUÇÃO FICA UMA GRANDE PRESSÃO SOBRE A CABEÇA FEMORAL (PELO ENCURTAMENTO PRÉVIO), AUMENTA A CHANCE DE NECROSE
. FAZ-SE UMA VIA LATERAL ENCURTA-SE A DIÁFISE FEMORAL
. INDICADO PARA CRIANÇAS > 2 ANOS

- NO OSSO INOMINADO: EM CRIANÇAS > 18 MESES ONDE A COBERTURA ACETABULAR NÃO É SATISFATÓRIA (>1/3 DE CABEÇA FEMORAL SEM COBERTURA) OU DUVIDOSA
. PREFERÊNCIA DO TACHDJICHAN – OSTEOTOMIA DE SALTER (OSSO INOMINADO), OU PEMBERTHON
 OSTEOTOMIA DE SALTER – AUMENTA A COBERTURA LATERAL NÃO O VOLUME

 DISPLASIA EM MAIORES DE 02 ANOS

- SEMELHANTE AOS > 1 ANO, NO ENTANTO GERALMENTE HÁ MAIS ENCURTAMENTO E DIFICULDADE

- GERALMENTE NECESSITAM DE OSTEOTOMIAS FEMORAIS COM MAIOR ENCURTAMENTO E PERIACETABULARES COM MAIOR COBERTURA

→ REDUÇÃO CRUENTA POR VIA ANTERIOR + GESSO

- ACESSO ANTERIOR (BIQUINI)
- RETIRAR O PULVINAR E O LIG. TRANSVERSO

→ 18 MESES – 3 ANOS (APÓS 24 MESES) - OSTEOTOMIA DE SALTER

→ 3 ANOS – 6 ANOS: SALTER + ENCURTAMENTO FEMORAL
→ > 6 ANOS: CHIARI

COMPLICAÇÕES
 REDUÇÃO INADEQUADA OU IMPOSSIBILIDADE DE MANTER A REDUÇÃO (COMPLICAÇÃO + COMUM)

 DISPLASIA RESIDUAL DO FÊMUR E DO ACETÁBULO

- ANTEVERSÃO EXCESSIVA E VALGISMO DO FÊMUR = INDICAÇÃO DE OSTEOTOMIA VARIZANTE DERROTADORA
- PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, DEVE-SE TER CERTEZA QUE A CABEÇA DO FÊMUR PERMANECE CONCENTRICAMENTE REDUZIDA, COM UMA RADIOGRAFIA COM ABDUÇÃO DE 30º E
ROTAÇÃO INTERNA MÁXIMA
2
NORMAL

 NAV → ERRO NO TTO (POSICIONAMENTO ADEQUADO)

. ABDUÇÃO EXCESSIVA (>30-40º) OU RI EXCESSIVA (>10-15º)
. PODE SER EVITADA COM ENCURTAMENTO FEMORAL OU USO DE TRAÇÃO
. COMPLICAÇÃO TEMIDA
-CLASSIFICAÇÃO DE BUSCHOLZ- OGDEN (NAV NA DDQ)

I - SÓ A CABEÇA, OSSIFICAÇÃO IRREGULAR, CRESCIMENTO NORMAL 1 3

II – LATERAL DA CABEÇA + METÁFISE LATERAL (VALGO)
III – TODA A CABEÇA + METÁFISE (CURTO)
IV – MEDIAL DA CABEÇA + METÁFISE (VARO)

 DOENÇA DE PAVLIK – LONGO TEMPO EM FLEXÃO E ABDUÇÃO GERANDO UM DEFEITO PÓSTERO-LATERAL DO

ACETÁBULO AUMENTANDO A DISPLASIA E NECESSITANDO DE REDUÇÃO ABERTA – SUSPENDER PAVLIK 4

OBS: QUESTÃO – PÉ MTT ADUTO – ASSOCIADO A TORÇÃO TIBIAL INTERNA

- OBS: QUANDO SE ASSOCIA OTT PÉLVICA COM FEMORAL – RISCO DE LUXAÇÃO POSTERIOR DO QUADRIL
- LUXAÇÕES BILATERAIS EM MAIORES DE 8 ANOS, HÁ DEBATE SE DEVE-SE PROCEDER A REDUÇÃO BILATERAL ... AS CONSEQUÊNCIAS DE UMA REDUÇÃO BILATERAL PODEM SER MAIOR DO
QUE AS DO QUADRIS LUXADOS
 42

GENERALIDADES

- DEFINIÇÃO: OSTEONECROSE E CONDRONECROSE IDIOPÁTICA DA CABEÇA FEMORAL DEVIDO A PARADA DE SUPRIMENTO SANGUÍNEO PARA A CABEÇA FEMORAL
- ISSO GERA PARADA DE CRESCIMENTO/NECROSE DO NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO SECUNDÁRIO
- O TECIDO NECRÓTICO É REABSORVIDO E POSTERIORMENTE REOSSIFICADO
- NA FASE REABSORTIVA – A CABEÇA FEMORAL DEFORMA – COXA PLANA
- A CARTILAGEM SUPERFICIAL EPIFISÁRIA É NUTRIDA POR EMBEBIÇÃO SINOVIAL (NÃO É ACOMETIDO)
- COM O TEMPO REMODELA → AUTOLIMITADO – A REPARAÇÃO É INDEPENDENTE DE QUALQUER PROCESSO

EPIDEMIOLOGIA
- IDADE MAIS AFETADA: ENTRE 4-8 ANOS- MÉDIA 06 ANOS - (MAS TEORICAMENTE PODE ACOMETER DE 18 MESES A 15 ANOS)
- SEXO MAIS AFETADO: MENINOS 5:1 MENINAS
- BILATERAIS EM 10-13% ASSIMÉTRICO E TENDEM A SER MAIS GRAVES
- MAIS COMUM NO LADO ESQUERDO
- MAIS FREQUENTE EM BRANCOS (E MAIS RARO EM NEGROS POR PERSISTÊNCIA DA ART DO LIGAMENTO REDONDO)

ETIOLOGIA

 MULTIFATORIAL
- MUTAÇÃO NO COLÁGENO TIPO II
- TRAUMA
- HEREDITARIEDADE / HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA
- COAGULOPATIA: TALASSEMIA, AUMENTO DA VISCOSIDADE SANGUÍNEA, FATOR V DE LEIDEN
- DEFICIÊNCIA NA PROTEÍNA C E PROTEÍNA S (desnutrição)
- OBSTRUÇÃO VENOSA DOS VASOS EPIFISÁRIOS
- HIPERATIVIDADE E RETARDO DE CRESCIMENTO
- TABAGISMO PASSIVO

- OBS: ENDOCRINOPATIA, CRESCIMENTO EM AMBIENTE URBANO E SINOVITE NÃO SÃO FATORES

- A ISQUEMIA/NECROSE GERA ENFRAQUECIMENTO DA CABEÇA FEMORAL, FAVORECENDO A DEFORMIDADE

A NECROSE INSTALA-SE SEMPRE NOS CANTOS ANTERIOR E LATERAL DA EPÍFISE E
ESTENDE-SE PARA AS REGIÕES POSTERIOR E MEDIAL DA CABEÇA FEMORAL.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
OBSTRUÇÃO DA ARTÉRIA EPIFISÁRIA LATERAL, ORIUNDA DA CIRCUNFLEXA MEDIAL
→ CLAUDICAÇÃO (1º SINTOMA), DOR NO QUADRIL (2º), VIRILHA OU JOELHO

- LIMITAÇÃO ABDUÇÃO (1º) ROTAÇÃO INTERNA (1º) ... DA FLEXÃO E EXTENSÃO É RARO, MAS, PODE OCORRER
- ATROFIA DOS FEMORAIS
- CLAUDICAÇÃO E DOR QUE PIORA COM A ATIVIDADE FÍSICA E ALIVIA COM REPOUSO
- PIOR AO FINAL DO DIA
- PAIS GERALMENTE ASSOCIAM COM ALGUM TRAUMA PASSADO E TAMBÉM REFEREM PERÍODOS DE PIORA E MELHORA
- PERFIL DO PACIENTE/ASSOCIAÇÃO COM HIPERATIVIDADE, DÉFICIT DE ATENÇÃO, BAIXA ESTATURA
- OBS: DISPLASIA DE MEYER - DISPLASIA EPIFISÁRIA DA CABEÇA FEMORAL – UMA VARIAÇÃO BRANDA DO LEGG-CALVÉ EM QUE O PACIENTE É ASSINTOMÁTICO
E APRESENTA OSSIFICAÇÃO ATRASADA E IRREGULAR EM CRIANÇAS MAIS JOVENS – ALGUMAS DESSAS DESENVOLVEM ESSA DISPLASIA EM UM DOS QUADRIS E LEGG CALVÉ NO OUTRO

SINAIS AO EXAME FÍSICO

QUANTO MAIS NOVO O PACIENTE (< 06 ANOS) MELHOR O PROGNÓSTICO POIS TEM MAIS
- VARIAM DE ACORDO COM A FASE DA DOENÇA
CHANCE DE REMODELAÇÃO
- SINAIS MAIS EVIDENTES NA FASE DE FRAGMENTAÇÃO E DEFORMIDADE
- MARCHA DE TREDELEMBURG + SINAL DE TREDELEMBURG NO QUADRIL ENVOLVIDO
QUANTO MAIS OBESO, MAIOR A DURAÇÃO DA DOENÇA E MAIOR O ACOMETIMENTO DA
- EM ESTÁGIOS PRECOCES PODE HAVER ESPASMO MUSCULAR COM RIGIDEZ
FISE - PIOR O PROGNÓSTICO
- TESTE DE LOG-ROLL POSITIVO + ATITUDE EM ROTAÇÃO EXTERNA
- CONTRATURA EM ADUÇÃO (SINAL PRECOCE DE MAU PROGNÓSTICO)

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

- 1º SINAL - É UMA DIMINUIÇÃO DO TAMANHO DA EPÍFISE PROXIMAL
FEMORAL E AUMENTO DA DENSIDADE
✓ FASES DA DOENÇA DE WALDESTROM
- 2º É O AUMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR MEDIAL – SINAL DE WALDESTRON
A) FASE DE NECROSE (INICIAL) – DURA APROXIMADAMENTE 06 MESES (1-14 MESES) - 3º CRESCENTE DE WALDESTROM = SINAL DE CAFFEY
. AUMENTO DA DENSIDADE NA CABEÇA FEMORAL
. SINTOMAS INTERMITENTES
. CABEÇA FEMORAL FICA MAIS DENSA E O NÚCLEO DIMINUI
. ALARGAMENTO ESPAÇO MEDIAL > 11 MM OU > 2MM EM RELAÇÃO AO CONTRALATERAL – SINAL DE WALDESTROM - (PELA SINOVITE, HIPERTROFIA CARTILAGEM)
-RADIOGRAFIA: CABEÇA FICA MAIS DENSA - DIMINUIÇÃO DO NÚCLEO EPIFISÁRIO E ↑ESPAÇO ARTICULAR E RADIOLUSCÊNCIA METAFISÁRIA
- SINAL DE CAFFEY – FRATURA DO OSSO SUBCONDRAL – DEMONSTRA O INÍCIO DA EXTENSÃO DA NECROSE – VISTO NO PERFIL!!! VAI DE ANTERIOR PARA POSTERIOR

B) FRAGMENTAÇÃO (08 MESES):

. INÍCIO DA REPARAÇÃO (REABSORÇÃO + INÍCIO DA DEPOSIÇÃO ÓSSEA (AUMENTA A DENSIDADE) E ESPESSAMENTO TRABECULAR
. FASE INFLAMATÓRIA - SINOVITE E DISTENSÃO CAPSULAR QUE GERAM DOR → MAIS SINTOMÁTICA
. DOR E DERRAME ARTICULAR, É A FASE EM QUE MAIS SE PERDE OS MOVIMENTOS
. AMOLECIMENTO TECIDUAL (VULNERABILIDADE MECÂNICA) – DEFORMIDADE (MOMENTO CHAVE PARA O TRATAMENTO)
. OCORRE DE: LATERAL P/ MEDIAL E ANTERIOR P/ POSTERIOR
. RADIOGRAFICAMENTE: “FLOCULAÇÃO” DA CABEÇA FEMORAL, ACHATAMENTO E ALARGAMENTO EPIFISÁRIO, PODE HAVER ALTERAÇÃO ACETABULAR SINAL DE CAFFEY

C) REOSSIFICAÇÃO (3 A 4 ANOS)
. SIMULTÂNEA À FRAGMENTAÇÃO
. AUMENTA ÁREA RADIODENSA
. DEPOSIÇÃO ÓSSEA E FIXAÇÃO TRABECULAR DO CÁLCIO
. RADIOGRAFICAMENTE: AS ZONAS RADIOLUCENTE VÃO SENDO SUBSTITUÍDO POR OSSO NOVO
D) RESIDUAL: ATÉ O FINAL
. CONCLUSÃO COM CONFORMAÇÃO ESFÉRICA OU NÃO
 43

.RADIOGRAFICAMENTE: REMODELAMENTO
APRESENTAÇÕES

➔ DOBRADIÇA/ “HINGE”: IMPRESSÃO DO LÁBIO OU DA BORDA ACETABULAR SOBRE A CABEÇA FEMORAL – É A DEFORMIDADE MAIS INCAPACITANTE

➔ COXA PLANA APLANAMENTO DA CABEÇA FEMORAL PELA IMPRESSÃO INADEQUADA NA BORDA ACETABULAR

➔ COLO CURTO E EPÍFISE ARREDONDADA - ACOMETIMENTO CENTRAL DA EPÍFISE

➔ CABEÇA OVALADA – QUANDO A CABEÇA FEMORAL FICA RODADA EXTERNAMENTE, ACOMETE A PAREDE LATERAL AMBOS APRESENTAM SE COM COXA VARA FUNCIONAL
DEVIDO A CRESCIMENTO INALTERADO DO TROCANTER

→ PADRÕES DE DEFORMIDADE RESIDUAL:

1. . COXA MAGNA
2. . PARADA FISÁRIA PREMATURA CENTRAL OU LATERAL
3. . FORMAÇÃO IRREGULAR DA CABEÇA FEMORAL → PIOR PROGNÓSTICO TARO 2007
4. . OSTEOCONDRITE DISSECANTE (MENOS COMUM – 3%)

CLASSIFICAÇÃO DE CATERRAL (NO ANTEROPOSTERIOR)

✓ GRUPO 1 – COMPROMETIMENTO ATÉ ¼ DA CABEÇA FEMORAL + COMPROMETIMENTO MÍNIMO DA FISE

✓ GRUPO 2 - COMPROMETIMENTO DE ATÉ ½ DA CABEÇA FEMORAL
✓ GRUPO 3 – COMPROMETIMENTO DE ATÉ 2/3 DA CABEÇA FEMORAL – “CABEÇA DENTRO DA CABEÇA”
✓ GRUPO 4 – COMPROMETIMENTO DE TODA A FISE

CLASSIFICAÇÃO DE SALTER E THOMPSON (FASE INICIAL)

DE ACORDO COM A EXTENSÃO DO SINAL DE CAFFEY (LISE SUBCONDRAL)

- GRUPO A – EXTENSÃO DA LESÃO ATÉ ½ DA CABEÇA – MELHOR PROGNÓSTICO

- GRUPO B- EXTENSÃO DA LISE > ½ DA CABEÇA - PIOR PROGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO DE HERRING (PILAR LATERAL) – FASE DE FRAGMENTAÇÃO

→ GRUPO A – SEM ACOMETIMENTO DO PILAR LATERAL

→ GRUPO B – DIMINUIÇÃO < 50% DO PILAR LATERAL
→ GRUPO C – DIMINUIÇÃO > 50% DO PILAR LATERAL

OBS ACRESCENTARAM UM GRUPO INTERMEDIÁRIO B/C COM COLUNA LATERAL ESTREITA (2-3MM) MAS COM ALTURA >50%
OU PILAR COM 50%, MAS DEPRIMIDO EM RELAÇÃO AO PILAR CENTRAL

LAREDO (ARTROGRAFIA)  CLASSIFICAÇÃO DE LAREDO

. 05 GRUPOS – BASEIA-SE NA FORMA E TAMANHO DA CABEÇA FEMORAL E POSIÇÃO DO LIMBO ✓ GRUPO 1

. ARTROGRAFIA E RX NORMAL
. GRUPO I E II – TRATAMENTO INCRUENTO
. CINTILOGRAFIA ALTERADA
. GRUPO III E IV – TRATAMENTO CIRÚRGICO . CABEÇA ESFÉRICA, SEM EXTRUSÃO
. GRUO V – DEFORMIDADE ESTABELECIDA
✓ GRUPO 2
. AUMENTO DA CABEÇA, MAS, ESFÉRICA (NÃO FICA COBERTA TOTALMENTE EM NEUTRO)
CÍRCULOS DE MOOSE – PROGNÓSTICO . LABRUM SE ELEVA
. CABEÇA FICA CENTRADA E COBERTA COM 30º DE ABDUÇÃO
.COM GABARITO FAZ-SE CÍRCULOS CONCÊNTRICOS ✓ GRUPO 3
– BONS RESULTADOS QUANDO O DESVIO FOR < 1MM NO AP E RÃ . CABEÇA OVÓIDE
- REGULAR QUANDO O DESVIO FOR 1-2 MM . LABRUM ELEVADO E CABEÇA EXTRUSA
- RUIM SE DESVIO > 2MM . LABRUM NÃO COBRE TOTALMENTE
✓ GRUPO 4
. CABEÇA COM FORMA EQUATORIAL E PARALELA AO ACETÁBULO
CLASSIFICAÇÃO DE STULLBERG (FASE TARDIA) . LABRUM ELEVADO
. CABEÇA EXTRUSA
1-CABEÇA NORMAL ✓ GRUPO 5
. CABEÇA EM SELA
2-CABEÇA ESFÉRICA, CONCÊNTRICA, MAS, COLO CURTO OU ALTERAÇÃO NO DECLIVE ACETABULAR
. LABRUM EVERTIDO
3-CABEÇA NÃO ESFÉRICA (OVÓIDE OU EM COGUMELO) . CABEÇA EXTRUSA
4-CABEÇA E ACETÁBULO APLAINADOS > 1 CM NA ÁREA DE CARGA - CONGRUÊNCIA INCONGRUENTE
5-CABEÇA APLAINADA, MAS COLO E ACETÁBULO NORMAIS – HINGE – IMPACTO DO ACETÁBULO

... TIPO 1 E 2 – CONGRUÊNCIA ESFÉRICA, TIPO 3 E 4 CONGRUÊNCIA NÃO ESFÉRICA, TIPO 5 INCONGRUÊNCIA

. NA CONGRUÊNCIA ESFÉRICA – NÃO HÁ RISCO AUMENTADO DE ARTROSE

. NA CONGRUÊNCIA NÃO ESFÉRICA – PROPENSOS A ARTROSE LEVE APÓS 50 ANOS
. NOS INCONGRUENTES – ARTROSE ANTES DOS 50 ANOS

SINAIS DA CABEÇA EM RISCO – MAU PROGNÓSTICO

A) SINAL DE CAGE (UNHA) – LISE META-EPIFISÁRIA

B) CALCIFICAÇÃO LATERAL DA EPÍFISE
C) SUBLUXAÇÃO LATERAL – PRINCIPAL – PÕE A ÁREA DE FRAGMENTAÇÃO SOB PRESSÃO
D) GEÓIDES /CISTOS METAFISÁRIOS + OSTEOPENIA
E) HORIZONTALIZAÇÃO DA FISE
 44

 OUTROS EXAMES DE IMAGEM

✓ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – MÉTODO PARA DETECÇÃO MAIS PRECOCE E MELHOR MÉTODO PARA AVALIAR ACETÁBULO E CABEÇA
FEMORAL, NECROSE SUBCONDRAL

✓ CINTILOGRAFIA COM TECNÉCIO – É UM MÉTODO ACURADO PARA DIAGNÓSTICO DA NECROSE ANTES DE APARECIMENTOS RADIOGRÁFICO
- TAMBÉM MOSTRA A REVASCULARIZAÇÃO EM DOIS PERFIS:
A – REVASCULARIZAÇÃO DOS VASOS PRÉVIOS – MAIS RÁPIDO E MELHOR PROGNÓSTICO;
B- FORMAÇÃO DE NEOVASCULARIZAÇÃO – MAIS LENTO E PIOR PROGNÓSTICO

✓ ARTROGRAFIA – VE A CONFORMAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL E A SUA CONFORMAÇÃO COM O ACETÁBULO E LABRUM

✓ ULTRASSOM – EFUSÃO ARTICULAR

OBS: O FATOR DE PIOR PROGNÓSTICO É A DEFORMIDADE RESIDUAL DA CABEÇA FEMORAL

 FENÔMENO DE SATURNO: MAL PROGNÓSTICO!!!

TRATAMENTO
. Dica: a cabeça foi pro espaço!!!
. EPÍFISE ESCLERÓTICA, CERCADA POR UM ANEL RADIOLUCENTE
- OBJETIVO: MANTER A CABEÇA CONCÊNTRICA NO ACETÁBULO
- GERALMENTE É AUTOLIMITADO E UMA MAIORIA TEM BONS RESULTADOS . ACHATAMENTO DA EPÍFISE MEDIAL E LATERAL FORMANDO ASPECTO
- 60-84% NÃO SE ALTERAM SEU CURSO NATURAL CENTRAL PARECIDO COM “DISCO VOADOR”
- 15-20% RESULTADOS RUINS APESAR DO TRATAMENTO
- CATERRAL TIPO I, CATERRAL TIPO II (<7 ANOS), SALTER “A”, COM SINAIS DE REOSSIFICAÇÃO – NÃO PRECISA DE TRATAMENTO
- EVITAR: APLANAMENTO DA SUPERFÍCIE E HINGE – DEGENERAÇÃO PRECOCE

- RETIRAR A CARGA NO PERÍODO ATIVO DA DOENÇA (NECROSE E FRAGMENTAÇÃO)

 DIAGNÓSTICO NA FASE ATIVA: RETIRAR CARGA + TRAÇÃO (4-14 DIAS) EM ABDUÇÃO GRADATIVA (COMO HÁ IRRITABILIDADE E CONTRATURA EM ABDUÇÃO)

... SE NÃO CONSEGUIR ABDUÇÃO APÓS 05 DIAS PODE SE PENSAR EM TENOTOMIA DOS ADUTORES

- GESSO DE BROOMSTICK (ABDUÇÃO 30-45º E ROTAÇÃO INTERNA 10º) → 06 SEMANAS + REPOUSO 02 SEMANAS SEM CARGA

... APÓS ISSO REAVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA + EXAME FÍSICO

- SE AINDA HOUVER NECROSE: RETORNAR AO GESSO 06 SEMANAS

- SE NÃO TIVER NECROSE: LIBERAR CARGA (APÓS O TÉRMINO DA NECROSE E APÓS REOSSIFICAÇÃO DO PILAR LATERAL NÃO HÁ RISCO DE DEFORMAÇÃO)

 CIRÚRGICO

- CONTROVERSO: CIRÚRGICO X CONSERVADOR NA FASE ATIVA

→ INDICADO:
- EM QUADROS AGUDOS COM COMPROMETIMENTO TIPO B/C E B (OS “C” APRESENTAM MAL RESULTADO INDEPENDENTEMENTE DO TRATAMENTO)
- SUBLUXAÇÃO LATERAL
- CRIANÇAS MAIS VELHAS
- POSICIONAMENTO INADEQUADO EM QUADROS TARDIOS (REOSSIFICAÇÃO) – CIRURGIA RECONSTRUTIVA

- NECESSÁRIO: CRIANÇA COM BOA ADM DO QUADRIL E RELATIVA CONGRUÊNCIA NOS QUADROS AGUDOS
- DEVE SE PROCEDER COM UMA AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO CABEÇA FEMORAL X ACETÁBULO
- PARA AVALIAÇÃO DEVEMOS LANÇAR MÃO: RNM OU PNENUMOARTOGRAFIA

 CIRURGIA NOS CASOS AGUDOS

.
- OSTEOTOMIA VARIZANTE: TIRAR A PRESSÃO DO PILAR LATERAL E CENTRALIZAR!!!

- IDADE DE APARECIMENTO DA DOENÇA ACIMA DE 6 ANOS

- CRIANÇAS COM PROGNÓSTICO RUIM BASEADO NA PRESENÇA DE SINAIS DE RISCO
- EPIFISIODESE DO GRANDE TROCÂNTER SIMULTÂNEA (TREDELEMBURG) PELO RISCO DE VARIZAÇÃO EXCESSIVA E IMPOTÊNCIA DO GLÚTEO MÉDIO
- ALIVIA PRESSÃO NA CABEÇA
- PRÉ-REQUISITO: BOA ADM, CONGRUÊNCIA CABEÇA
- OBJETIVO: CENTRALIZAR A CABEÇA

- OSTEOTOMIA DE SALTER:

- IDADE DE APARECIMENTO DA DOENÇA ACIMA DE 6 ANOS

- GRAU DE MODERADO A GRAVE DE COMPROMETIMENTO OU INÍCIO DE SUBLUXAÇÃO
- PRÉ REQUISITO: INDICADA SE NÃO HOUVER IRREGULARIDADE GROSSEIRA OU ACHATAMENTO DA SUPERFÍCIE FEMORAL → IMPACTO
NESSES CASOS→ CHIARI OU SHELF
- OBJETIVO: CENTRALIZAÇÃO, EXPANDIR E REORIENTAR O TETO
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- OSTEOTOMIA DE CHIARI: (BOA INDICAÇÃO EM COXA MAGNA)

. AUMENTA A COBERTURA ACETABULAR
. RESERVADA PARA CASOS ONDE A CABEÇA FEMORAL REOSSIFICADA PERMANECE LATERALIZADA E COM DEFORMIDADE NA CABEÇA FEMORAL

 CIRURGIA NOS CASOS CRÔNICOS

- EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR

. NA COXA VARA FUNCIONAL (EIXO CERVICO DIAFISÁRIO NÃO ALTERADO)
. EVITAR A ASCENSÃO DO TROCANTER MAIOR
. DIMINUIR TREDELEMBURG E O CANSAÇO MUSCULAR

- EPIFISIODESE DO FÊMUR DISTAL CONTRALATERAL:

. DIMINUIR OU ANULAR DISCREPÂNCIAS DE COMPRIMENTO DE MEMBROS MAIORES QUE 2CM

- OSTEOTOMIA VALGIZANTE E DE EXTENSÃO

. AFASTAR A DOBRADIÇA
. ABRIR ESPAÇO ARTICULAR LATERAL
. BOA INDICAÇÃO NOS CASOS EM QUE HÁ HINGE
. DISTRIBUIR UNIFORMEMENTE AS PRESSÕES SOBRE A CABEÇA FEMORAL
. NECESSITA DE BOA ADM E BOA CONCÊNTRICA

- OSTEOTOMIA DE SHELF:
. SUBLUXAÇÃO COM INSUFICIENTE COBERTURA ACETABULAR
. REALIZADO QUANDO O TTO CONSERVADOR FALHA
. PRIMEIROS SEIS MESES DE APARECIMENTO DOS SINTOMAS
. CRIANÇAS MAIS VELHAS NÃO CANDIDATAS A OSTEOTOMIA FEMORAL
. PROCEDIMENTO DE SALVAÇÃO, QUANDO CABEÇA IRREGULAR OU ACHATAMENTO DA CABEÇA
.

SEQUELAS DE LEGG-CALVÉ

- ACETÁBULO DISPLÁSICO E RETROVERTIDO

- COXA VARA
- TROCANTER MAIOR AUMENTADO EM ALTURA

- ATENÇÃO QUANTO A CLASSIFICAÇÃO: - CLASSIFICAÇÃO DE HERRING RELACIONADA AO PROGNÓSTICO

. CATERRAL – COMPROMETIMENTO DA CABEÇA (FRAGMENTAÇÃO)

. SALTER – SUBCONDRAL (FRAGMENTAÇÃO) A- BOM PROGNÓSTICO
. HERRING – PILAR LATERAL - FRAGMENTAÇÃO B- PROGNÓSTICO RUIM PARA > 06 ANOS
. STULBERG; LAREDO – TARDIA C- RUIM EM TODOS OS PACIENTES
. MOOSE – PROGNÓSTICO
B/C- AINDA NÃO SE SABE... ADICIONADO RECENTEMENTE

- QUESTÕES:
- OSTEÓCITOS COM NÚCLEO PICNOTICO – FASE DE NECROSE
- TIPO 1 DE CATERRAL O ACOMETIMENTO DA CABEÇA É ANTERIOR
- PROGNÓSTICO MAIS IMPORTANTE: A DEFORMIDADE RESIDUAL DA CABEÇA FEMORAL JUNTO À INCONGRUÊNCIA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL. – SUBLUXAÇÃO LATERAL E HINGE
- SINAL DE WALDESTROM – ALARGAMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR MEDIAL > 11 MM OU > 2 MM EM RELAÇÃO AO CONTRALATERAL
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GENERALIDADES

- DEFINIÇÃO – DEFEITO PRIMÁRIO DE OSSIFICAÇÃO DA FISE MEDIAL NO COLO DO FÊMUR COM DIMINUIÇÃO DO COLO FEMORAL
- SOBRECRESCIMENTO DO GRANDE TROCANTER
- ENCURTAMENTO DO MEMBRO ACOMETIDO

. GERALMENTE NÃO ESTÁ PRESENTE AO NASCIMENTO

. DIAGNÓSTICO GERALMENTE APÓS A FASE DE MARCHA → CLASSIFICAÇÃO DE ELMSIE MODIFICADA POR FAIRBANK

INCIDÊNCIA ⇢ COXA VARA ADQUIRIDA

. EPIFISIOLISE
. RARA, SEM PREDILEÇÃO RACIAL OU POR SEXO . SEQUELA DE LEGG-CALVÉ
. CASOS BILATERAIS (30%) SÃO MAIS ASSOCIADAS A DISPLASIAS ESQUELÉTICAS . PÓS TRAUMÁTICA (FRATURA DO COLO/LUXAÇÃO)
. UNILATERAL 2-3 X > BILATERAL . NECROSE SÉPTICA
. DDQ
ETIOLOGIA . SECUNDÁRIA A PATOLOGIAS ÓSSEAS: OSTEOGÊNESE IMPERFEITA, DISPLASIA FIBROSA, DISTROFIA RENAL,
OSTEOPETROSE
. PODE ESTAR ASSOCIADA A DISPLASIAS ÓSSEAS GENERALIZADAS COM CUNHO
GENÉTICO (EXPL. DISOSTOSES) – AUTOSSÔMICO DOMINANTE ⇢ COXA VARA CONGÊNITA
. HERANÇA GENÉTICA MESMO NAS SEM DISPLASIA
. ISOLADA (IDIOPÁTICA, GERALMENTE UNILATERAL)
QUADRO CLÍNICO . ASSOCIADO A DISPLASIA ESQUELÉTICA – BILATERAL (DISOSTOSES)

. GERALMENTE NÃO SE MANIFESTA ATÉ O DESENVOLVIMENTO DA MARCHA  CLASSIFICAÇÃO DE KEHL:

↳ 57% DIAGNOSTICADO APÓS OS 05 ANOS (MARCHA DEPENDENTE) - TIPO 1 – CONGÊNITA. RARA, ASSOCIADA A OUTRAS ANOMALIAS.
. PRINCIPAL SINTOMA: CLAUDICAÇÃO INDOLOR - TIPO 2 – DO DESENVOLVIMENTO. PERCEBIDA QUANDO A CRIANÇA COMEÇA A ANDAR, ASSOCIADA A FÊMUR CURTO.
. MARCHA DE TREDELEMBURG - TIPO 3 – ADQUIRIDA
. ASSIMETRIA DE MEMBROS (EM CASOS UNILATERAIS)
. FATIGABILIDADE DA MUSCULATURA GLÚTEA

⇢ EXAME FÍSICO

. LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA

. TREDELEMBURG TEST – POSITIVO
. ASSIMETRIA (<3 CM) EM CASOS UNILATERAIS
. LORDOSE LOMBAR AUMENTADA, PODE HAVER VALGO DO JOELHO
. O QUADRIL É ESTÁVEL

. TÍPICO EM CASOS BILATERAIS: CRIANÇA > 2-3 ANOS COM “MARCHA IGUAL PATO”

OBS: EM CASOS DE DISPLASIA GENERALIZADA – BAIXA ESTATURA, HISTÓRIA FAMILIAR E ACOMETIMENTO BILATERAL.

ACHADOS RADIOGRÁFICOS

⇢ DIMINUIÇÃO DO ÂNGULO CERVICO-DIAFISÁRIO (GERALMENTE < 90-100º - ALGUMAS LITERATURAS TRAZEM <110º)

⇢ COLO FEMORAL ENCURTADO E COM ANTEVERSÃO DIMINUÍDA

⇢ ALARGAMENTO, VERTICALIZAÇÃO DA FISE E RADIOLUSCÊNCIA DA FISE FEMORAL PROXIMAL

⇢ TRIÂNGULO DE FAIRBANK – FGTO ÓSSEO TRIANGULAR PRESO À EPÍFISE (ASSEMELHA A THURSTON-HOLLAND -SH 2)
↳ RADIOLUSCÊNCIA EM “V INVERTIDO” TRIANGULAR NA PARTE MEDIAL DO COLO FEMORAL COM DUAS BANDAS:
. A LINHA SUPERIOR E MAIS HORIZONTAL É A FISE DA CABEÇA FEMORAL
. A LINHA INFERIOR MAIS VERTICAL É UMA ÁREA ANORMAL COM FALHA DE MATURAÇÃO DA CARTILAGEM E OSSIFICAÇÃO IRREGULAR
. “FICA MAIS ESCURO” – SEPARA A PARTE SUPERIOR DO COLO FEMORAL
(OBS: NÃO É OBRIGATÓRIO, ALGUNS CASOS NÃO TÊM- TACHDJIAN’S, SIZÍNIO DIZ QUE SEMPRE TEM)

⇢ DISPLASIA ACETABULAR (QUANTO MAIS VARO O FÊMUR, MAIS DISPLÁSICO O ACETÁBULO)

 VALORES E PARÂMETROS

. ALGUNS AUTORES DEFENDEM QUE O ÂNGULO CERVICO-DIAFISÁRIO NÃO REFLETE EXATAMENTE A DEFORMIDADE, PROGNÓSTICO E RECORRÊNCIA

↳ ÂNGULO CABEÇA-DIÁFISE (“ÂNGULO DE ALSBERG”)

. É O ÂNGULO ENTRE:

EIXO LONGO DA DIÁFISE DO FÊMUR E A LINHA PERPENDICULAR A BASE DA EPÍFISE FEMORAL – (há controvérsia quanto ao seu valor prognóstico, Tachdjian’s diz ser mais acurado que o cérvico diafisário)

. REFLETE A SEVERIDADE E A POSSIBILIDADE DE PROGRESSÃO OU CORREÇÃO

↳ ÂNGULO H-E (HILGENREINER - FISÁRIO) / ÂNGULO DE HILGENREINER

. ENTRE A LINHA DE HILGENREINER E A LINHA PARALELA A FISE FEMORAL

. VALOR DE REFERÊNCIA: 0-25º NO AP (LOWELL 7TH –16º)

... SE ÂNGULO H-E > 60º - PROGRESSÃO INVARIÁVEL – CORREÇÃO CIRÚRGICA

... SE ÂNGULO H-E < 45º - ESTÁVEL – TRATAMENTO EXPECTANTE

... SE ÂNGULO H-E ENTRE 45-59º - INDETERMINADO – ACOMPANHAMENTO SERIADO

- Foi comprovado valor prognóstico no ângulo H-E para risco progressão,

recidiva e necessidade cirúrgica
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FISIOPATOLOGIA

. AO NASCIMENTO O ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO É DE 148º AOS 01 ANO DE IDADE, E VAI DIMINUINDO PARA OS 120º NO ADULTO
. A PARTE LATERAL MATURA PARA DENTRO DA FISE DO TROCANTER E INICIA A OSSIFICAR AOS 04 ANOS

⇢ DEFEITO PRIMÁRIO DA OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL NA PARTE MEDIAL DO COLO FEMORAL - OCORRE NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA

↳ NORMAL: FISE MEDIAL MATURA PRIMEIRO ALONGANDO O COLO FEMORAL

↳ ANORMAL: ILHAS DE CÉLULAS CARTILAGINOSAS DESORGANIZADAS E EM NÚMERO REDUZIDO
. COLO MAIS CURTO, FISE ALARGADA
. DIMINUIÇÃO DOS VASOS ASCENDENTES

↳ DIMINUIÇÃO PROGRESSIVA DO ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO E VERTICALIZAÇÃO DA FISE AUMENTANDO AS FORÇAS DE CISALHAMENTO
⇢ ISSO GERA TENSÃO NA FISE MEDIAL DIMINUINDO O CRESCIMENTO DA MESMA
⇢ O CRESCIMENTO DA FISE MEDIAL FICA MENOR DO QUE O DA LATERAL → COXA VARA

TRATAMENTO

⇢ OBJETIVOS

↳ ESTIMULAR A OSSIFICAÇÃO E REDISTRIBUIR A ZONA DE CARGA

↳ RESTAURAR O ÂNGULO DIÁFISE- CABEÇA E CORRIGIR O VARO
↳ RESTAURAR A FUNÇÃO MECÂNICA, ALINHAMENTO E TENSIONAMENTO DOS ABDUTORES
↳ ÂNGULO DE HILGENREINER < 40º E ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO 130-160º

⇢ MANEJO

. SE ÂNGULO H-E < 45º - TRATAMENTO EXPECTANTE

↳ ACOMPANHAR ATÉ MATURIDADE ESQUELÉTICA
↳ A ASSIMETRIA GERALMENTE É MENOR QUE 3 CM E PODE SER TRATADO DE FORMA EXPECTANTE, OU PALMILHA OU EPIFISIODESE CONTRALATERAL

- SE ÂNGULO H-E 45º-59º - ACOMPANHAMENTO RADIOGRÁFICO

↳ SE PROGRESSÃO OU SINTOMATOLOGIA/MARCHA DE TREDELEMBURG – OSTEOTOMIA VALGIZANTE

- SE ÂNGULO H-E > 60º OU ÂNGULO CERVICO-DIAFISÁRIO < 100-110º CAMPBELL 13TH - OSTEOTOMIA VALGIZANTE

... ALGUNS AUTORES RECOMENDAM OSTEOTOMIA VALGIZANTE + EPIFISIODESE TROCANTÉRICA PARA DIMINUIR RECORRÊNCIA

⇢ OSTEOTOMIA VALGIZANTE

. AO NÍVEL INTER TROCANTÉRICO OU SUBTROCANTÉRICO (IDEAL)

. MANEIRA MAIS EFETIVA
. NECESSITA DE BOA ADM DE QUADRIL
- CORRIGE O VARO + HORIZONTALIZA A FISE

 SIZÍNIO – CRITÉRIOS PARA INDICAR OSTEOTOMIA

1- ÂNGULO CERVICO-DIAFISÁRIO <100-90º OU DIMINUIÇÃO PROGRESSIVA
2- ÂNGULO DE HILGENREINER > 60º OU 45º COM SINTOMAS/PROGRESSÃO
3- MARCHA DE TREDELEMBURG

... QUANDO FAZER?

↳ TACHDIJAN – 18-24 MESES / OUTROS AUTORES: 5-6 ANOS (CAMPBELL 4-5 ANOS)

. POR UM LADO, EM CRIANÇA MUITO NOVA APENAS UMA FIXAÇÃO LIMITADA É POSSÍVEL, AUMENTANDO A CHANCE DE RECORRÊNCIA
. POR OUTRO, A SEVERIDADE DA DISPLASIA ACETABULAR É ASSOCIADA A COM A PROGRESSÃO DA COXA VARA E, QUANTO MAIS TARDE SE CORRIGIR, MENOS O ACETÁBULO VAI
REMODELAR

... COMO FIXAR?

↳ MAIOR ESTABILIDADE COM PLACA LÂMINA OU DHS
↳ OUTROS: STEIMANN, FIXAÇÃO EXTERNA
... SE DEFORMIDADE ACETABULAR: CORRIGIR SIMULTANEAMENTE

...FATORES PARA RECORRÊNCIA (ESTIMADA A 30-70% DOS CASOS):

↳ QUANTIDADE DE CORREÇÃO EM VALGO

. SE ÂNGULO H-E < 38º - 95% DOS PACIENTES NÃO EVOLUEM PARA RECORRÊNCIA
↳ IDADE DE CORREÇÃO - CONTROVERSO

. META: ÂNGULO H-E < 35-38º

. ÂNGULO CABEÇA-DIÁFISE > 130º
. ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO 130-160º

... COMPLICAÇÕES
↳ RECIDIVA (30-70%) - PRINCIPAL
↳ FECHAMENTO PREMATURO DA FISE (NO CONSERVADOR OU CIRÚRGICO)
↳ SOBRECRESCIMENTO DO TROCANTER MAIOR
↳ DISPLASIA ACETABULAR
↳ DISCREPÂNCIA DE MMII
↳ PSA DE FÊMUR
↳ OBS: OSTEOTOMIA VALGIZANTE DO FÊMUR PODE PIORAR O VALGO DO JOELHO PRÉ- EXISTENTE
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... TIPOS DE OSTEOTOMIA

1- OSTEOTOMIA DE BORDEN

⇢ OSTEOTOMIA TROCANTÉRICA TRANSVERSA

⇢ COLOCA A LÂMINA COM ÂNGULO DE 140º, NA METADE SUPERIOR DO COLO, PARALELO A BORDA SUPERIOR DO COLO
⇢ O FÊMUR PROXIMAL É RODADO EM ADUÇÃO E A DIÁFISE EM ABDUÇÃO
⇢ TENOTOMIA DOS ADUTORES

2- OSTEOTOMIA DE WAGNER

⇢ USA UMA PLACA BIFURCADA

⇢ OSTEOTOMIA UM POUCO MAIS PROXIMAL E IMBRICA A BORDA LATERAL NA MEDULAR DA DIÁFISE

3- OSTEOTOMIA DE PAUWELLS (EM FORMA DE Y)

⇢ COLOCA A FISE PERPENDICULAR ÀS LINHAS DE TENSÃO

⇢ OSTEOTOMIA INTERTROCANTÉRICA EM 02 PONTOS COM UMA CUNHA DE SUBTRAÇÃO LATERAL
⇢ MAIS RISCO DE NECROSE AVASCULAR

 OBSERVAÇÃO: O TRATAMENTO CONSERVADOR COM ÓRTESE TEM RESULTADOS RUINS

 QUANTO MAIS NOVA A CRIANÇA, MAIS AGRESSIVA DEVE SER A OSTEOTOMIA

 RESULTADOS:
• O DEFEITO FECHA-SE 3 A 6 MESES PÓS OPERATÓRIO SE O VALGO FOR ADEQUADO
• FECHAMENTO FISÁRIO OCORRE EM 50 A 89% DOS CASOS E NÃO ESTÁ RELACIONADO AO TRAUMA CIRÚRGICO E SIM A UMA PLACA JÁ ANORMAL
• EPIFISIODESE DO T. MAIOR DEVE SER FEITA SE A PLACA FECHAR PREMATURAMENTE

ARTICULAÇÕES COM METÁFISE INTRA-ARTICULAR

• FÊMUR PROXIMAL • ÚMERO PROXIMAL

• RÁDIO PROXIMAL • FÍBULA DISTAL
EPIDEMIOLOGIA
- ARTRITE SÉPTICA É 2X + COMUM QUE OSTEOMIELITE EM CRIANÇAS - FAVORECEM A DISSEMINAÇÃO INTRA-ARTICULAR DE OSTEOMIELITE PARA
. MAIS COMUM: QUADRIL (41%) ... mais comum nos MMII (61-79%) ARTRITE SÉPTICA PRINCIPALMENTE EM <18 MESES
. MAIS COMUM EM ADULTOS, MAS, MAIS SEQUELAS EM CRIANÇAS CAMPBELL 13TH - ATÉ 18 MESES OS VASOS METAFISÁRIOS CRUZAM A FISE FAVORECENDO A
- MAIS COMUM EM ADULTOS CONTAMINAÇÃO DA ARTICULAÇÃO. A PARTIR DOS 18 MESES A FISE FUNCIONA
- BIMODAL ADULTOS E CRIANÇAS COMO UMA “BARREIRA”.
- NAS CRIANÇAS 50% ENTRE 1 MÊS E 5 ANOS (PRINCIPALMENTE < 2 ANOS)
- MAIS COMUM MONOARTICULAR DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E LABORATORIAL
- MAIS COMUM EM HOMENS . USG (INESPECÍFICO) – DISTENSÃO CAPSULAR > 2MM, EFUSÃO ECOGÊNICA
- QUANDO BILATERAL, MAIS COMUM NO QUADRIL . RNM E TC – EDEMA CAPSULAR – RNM TEM MAIS INDICAÇÃO NA FASE TARDIA
- DISSEMINAÇÃO: HEMATOGÊNICA (MAIS COMUM) . RX – DISTENSÃO CAPSULAR – TARDIO: OSTEONECROSE E LUXAÇÃO
. CINTILOGRAFIA – FRIA INICIALMENTE (DIMINUI A VASCULARIZAÇÃO INICIALMENTE) E POSTERIORMENTE
ETIOLOGIA HIPERCAPTANTE (QUENTE) – mas, não é rotina
. AGENTE BACTERIANO MAIS COMUM: Staphylococcus Aureus (40-60%), Haemofilos influenza e Strepto
- LABORATORIAL:
∟ É O MAIS COMUM EM TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS (NO GERAL)
 LEUCOCITOSE SÉRICA SUPERIOR A 12.000 CÉLS/MM³ (40-60% DE POLIMORFONUCLEARES)
 VHS > 50
→ NEONATOS: S. AUREUS (1º), BACILOS GRAM NEGATIVOS, STREPTOCOCCUS GRUPO B
→ < 2 ANOS: S. AUREUS (1º), HAEMOFILUS INFLUENZAE  PROTEÍNA C REATIVA (PCR) ELEVADA >1MG/DL (+ ESPECÍFICO)
→ > 2 ANOS: S AUREUS (1º)  HEMOCULTURA POSITIVA EM 30 A 50% DOS CASOS
→ < 5 ANOS: S. AUREUS(1º), KINGELLA KINGAE, S. PYOGENES, S. PNEUMONIE → DIAGNÓSTICO – PUNÇÃO ARTICULAR
→ > 5 ANOS: S. AUREUS(1º), S. PYOGENES . TURVO
→ JOVENS SEXUALMENTE ATIVOS: N. GONORRHOEAE TARO (75% DOS CASOS) . LEUCÓCITOS DE 25.000 A 250.000 (POLIMORFONUCLEARES 95%) - GERALMENTE > 80.000
. PROTEÍNA ELEVADA TARO
DETALHES SOBRE OS GERMES: . GLICOSE 30% (OU 50mg/Dl) MENOR QUE O VALOR DE REFERÊNCIA SÉRICA (NORMAL ATÉ 10%)
. GRAM 30% DE POSITIVIDADE, CULTURA DE 50-80% DE POSITIVIDADE
- HAEMOFILUS INFLUENZAE: DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA (VACINAÇÃO), ALGUNS CONSIDERAM O 2º + COMUM <2a
FISIOPATOLOGIA
- STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: POUCOS CASOS DE INFECÇÃO MÚSCULO ESQUELÉTICA (4%) - BACTEREMIA DISTANTE CAUSANDO DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA COM ÊMBOLOS P/ SINÓVIA
- DESTRUIÇÃO DA CARTILAGEM INICIA COM 02 DIAS, COM 04-06 DIAS SE TORNA EVIDENTE E COM 04 SEMANAS
- KINGELLA KINGAE: AUMENTO NO NÚMERO DE CASOS, COLONIZAÇÃO ENTRE 6 M E 4 ANOS PELA OROFARINGE, DESTRUIÇÃO COMPLETA – RELAÇÃO COM LINFÓCITO T
CULTURA COM SANGUE ENRIQUECIDO (CHOCOLATE) “Em todos os grupos, S. aureus é o mais comum, seguido por estreptococos do grupo A e enterobacter”

- NEISSERIA GONORRHOEAE: 75% DOS CASOS DE AS EM JOVENS SAUDÁVEIS ATIVOS SEXUALMENTE - AS PORTAS DE ENTRADA MAIS FREQUENTES EM <2 ANOS DE IDADE: CATETERES UMBILICAIS (INSTALADOS EM
∟ ARTRITE POLIARTICULAR + RASH CUTÂNEO + TENOSSINOVITE, FEBRE RECÉM-NASCIDOS) OU INFECÇÕES DE OUVIDO
∟ CONTAMINAÇÃO SEXUAL, ABUSO, INFECÇÃO NO CANAL DE PARTO - AUSÊNCIA DA MEMBRANA BASAL NOS CAPILARES FACILITA EXTRAVASAMENTO DE BACTÉRIAS TARO 2008
∟ MAIS COMUM EM HOMENS - FIBROBLASTOS DA SINÓVIA → INIBEM A FAGOCITOSE BACTERIANA TARO

- ARTRITE ESTREPTOCÓCICA PÓS VARICELA: POR STREPTO β HEMOLÍTICO DO GRUPO A – CONTAMINAÇÃO DAS TRATAMENTO
LESÕES DE PELE
- ARTROTOMIA ABERTA OU ARTROSCÓPICA + ATB EV
- ARTRITE SÉPTICA DE SACROILÍACA: suspeitar de M. tuberculosis  07-10 DIAS EV + 03 SEMANAS VO
 ESCALONAR QUANDO 24H QUEDA DE VHS E PCR E SEM FEBRE
QUADRO CLÍNICO
. DOR PIORA COM EXTENSÃO E ROTAÇÃO INTERNA – MEMBRO EM FLEXÃO (45º), ROTAÇÃO EXT (15º) E ABD (15º) - NO QUADRIL A PUNÇÃO É 2,5 CM MEDIAL AO
. MELHOR PREDITOR: FEBRE (1º), PCR > 20 (2º) CRAID ET ALL LIGAMENTO INGUINAL E 2,5 CM DISTAL A ELE
. SINTOMAS SISTÊMICOS, LIMITAÇÃO DA ADM - “PSEUDOPARALISIA” - A VIA USADA PARA DRENAGEM DE QUADRIL É A
. NEONATOS: PODE SER AFEBRIL, COM FLOGOSE MÍNIMA. PSEUDOPARALISIA + ASSIMETRIA ARTICULAR, INFECÇÃO SMITH-PETERSEN, NO JOELHO É ANTEROMEDIAL
DE OUTRO SÍTIO

. CONTIGUIDADE - < 2 ANOS OS VASOS PASSAM DIRETAMENTE DA METÁFISE PARA EPÍFISE, APÓS OS 02 ANOS A FISE
FUNCIONA COMO BARREIRA OBS: DRENAGEM POR ASPIRAÇÕES MÚLTIPLAS: PODE SER UTILIZADA APENAS EM ARTICULAÇÕES SUPERFICIAIS
COMO TORNOZELO E COTOVELO
CRITÉRIOS DE KOCHER TEOT E TARO ∟ PROCEDER COM ARTROTOMIA ABERTA CASO NÃO MELHORE EM 24-48 HRS
∟ NÃO É INDICADO EM ARTICULAÇÕES PROFUNDAS COMO QUADRIL E OMBRO
- 04 CRITÉRIOS: 99,6% ∟ É CONTROVERSO – SIZÍNIO DEFENDE QUE NÃO PROMOVE LAVAGEM SUFICIENTE E NÃO REMOVEM GRUMOS
FEBRE > 38,5º
- 03 CRITÉRIOS: 72 - 93,1% PRINCIPAL FATOR PROGNÓSTICO – ATRASO NO TRATAMENTO.
INCAPACIDADE DE CARGA
- 02 CRITÉRIOS: 40% FATORES PROGNÓSTICOS
LEUCOCITOSE > 12.000 - 01 CRITÉRIO: 3-9% - PRINCIPAL: ATRASO NO TRATAMENTO
VHS> 40 - NENHUM CRITÉRIO: 0,2% - LOCAL: PIOR NO QUADRIL
- OSTEOMIELITE ADJACENTE
. POSTERIORMENTE ADICIONARAM PCR > 20 NOS CRITÉRIOS (NA VERDADE SÓ O GERALDO MOTTA, MAS O CLÁSSICO NÃO - TRATAMENTO INADEQUADO
INCLUI...INCLUSIVE VÁRIAS QUESTÕES COLOCAM O PCR COMO ALTERNATIVA NA FORMA DE “PEGA” PARA CONFUNDIR COM O
- COMPLICAÇÃO: PODEM EVOLUIR COM LUXAÇÃO/SUBLUXAÇÃO SÉPTICA – NESSES CASOS, COMUM EVOLUIR
VHS!!!)
PARA NECROSE AVASCULAR TARO
 49

GENERALIDADES

. MAIORIA APRESENTA BAIXA ESTATURA E DEFORMIDADES ESQUELÉTICAS

. DESPROPORÇÃO – “TRONCO CURTO” X “MEMBRO CURTO”

- MEMBRO CURTO:
A) RIZOMÉLICO – ENCURTAMENTO DA RAIZ PROXIMAL DO MEMBRO
B) MESOMÉLICO – ENCURTAMENTO DO SEGMENTO MÉDIO
C) ACROMÉLICO – ENCURTAMENTO DO SEGMENTO DISTAL

→ ACONDROPLASIA
- É O TIPO MAIS COMUM DE NANISMO - AUTOSSÔMICOS DOMINANTE
- É UMA DEFORMIDADE RIZOMÉLICA - 90% DOS CASOS – CASOS ESPORÁDICOS – PAIS E IRMÃOS NORMAIS (MUTAÇÃO)
- DEFEITO NA FORMAÇÃO DE OSSO ENDOCONDRAL (OSSOS LONGOS) - FATOR DE RISCO: PAIS MAIS VELHOS (>36 ANOS), HISTÓRICO FAMILIAR
- OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA NORMAL - SEM PREDOMINÂNCIA ENTRE OS SEXOS

FISIOPATOLOGIA

- ALTERAÇÃO NO GENE FGFR3

- DESORGANIZAÇÃO NAS CÉLULAS CARTILAGINOSAS – FALTA DE PRODUÇÃO DE CARTILAGEM
- DISTÚRBIO DO CRESCIMENTO DE OSSOS LONGOS TUBULARES

QUADRO CLÍNICO
- FROUXIDÃO LIGAMENTAR
- ÓBVIOS DESDE O NASCIMENTO
- NANISMO NOTÁVEL A CUSTAS PRINCIPALMENTE DOS MMII
- COMPRIMENTO DO TRONCO NORMAL
- ENVERGADURA DIMINUÍDA
- ENCURTAMENTO PRINCIPALMENTE AS CUSTAS DAS RAÍZES DOS MEMBROS (RIZOMÉLICO)
- GENO VARO (COBRAM MUITO)
- HIPERLORDOSE LOMBAR E CIFOSE TORÁCICA

- É CAUSA DE ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL – SENDO MAIS COMUM NO SEGMENTO LOMBAR

. DICA: PARECE UM “BULLDOG” – TRONCUDINHO, FORTINHO, GENO VARO, PROTUSÃO MANDIBULAR
PERNA CURTINHA

CARACTERÍSTICA RADIOLÓGICA

→ GERAL

- ENCURTAMENTO DOS OSSOS LONGOS

. DIÂMETRO E DENSIDADE AUMENTADOS
. AFETA TODOS OS OSSOS TUBULARES
. METÁFISE ALARGADA E EXPANDIDA
. EPÍFISES NORMAIS
. FÍBULA MAIS LONGA QUE A TÍBIA
. ESPESSAMENTO ÓSSEO EM LOCAL DE INSERÇÃO MUSCULAR
. PLACAS DE CRESCIMENTO RECORTADAS NO CENTRO E EM FORMA DE U

- METACARPOS/METATARSOS/ FALANGES: GROSSAS E CURTAS

- PELVE:
. SACRO ESTREITO, PROMONTÓRIO PROTRUSO, INCLINAÇÃO PÉLVICA AUMENTADA
. ASA ILÍACA MAIOR E FORMATO QUADRADO
. TETO ACETABULAR ALARGADO E ACHATADO - displásico
. CONTORNO INTERNO DA PELVE EM “COPO DE CHAMPANHE”
. COLO FEMORAL CURTO E COXA VARA

- TÓRAX
. ESTERNO ESPESSO LARGO E CURTO
. ESCÁPULA COM ÂNGULOS QUADRADOS

- COLUNA
. CIFOSE TORACOLOMBAR
. DIMINUIÇÃO DAS DISTÂNCIAS INTERPEDICULARES
. FORAME MAGNO PEQUENO E EM FORMA DE FUNIL

- CRÂNIO NÃO ACOMETE A EPÍFISE

. MACROCEFALIA E DESPROPORÇÃO CRANIOFACIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
→ PRECOCE
. NANISMO TANATOFÓRICO - GENO VARO:
. ACONDROGÊNESE . SE GRAVE – OSTEOTOMIA CORRETIVA
. OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
- CIFOSE TORACOLOMBAR
→ TARDIO . ÓRTESE
. RAQUITISMO . SE PROGRESSÃO RÁPIDA – FUSÃO POSTERIOR
. CRETINISMO
. MÓRQUIO, HURLER - ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL
. 20-30 ANOS DE VIDA
. É O “PROBLEMA GRAVE MAIS COMUM”
. DESCOMPRESSÃO

- PROGNÓSTICO BOM – LONGEVIDADE NORMAL, HIDROCEFALIA GERALMENTE NÃO REQUER TTO QUANDO PRESENTE.
 50

 ATENÇÃO! EXISTEM 03 TIPOS DE DEFORMIDADE ROTACIONAL

NÃO CONFUNDIR COBRAM MUITO:

GENERALIDADES 1- ÂNTERO-LATERAL – PSA CONGÊNITA DE TÍBIA

2- PÓSTERO MEDIAL – BENIGNO – PÉ CANCÂNEO VALGO
- ARQUEAMENTO DA TÍBIA ÂNTERO – LATERAL 3- ANTERO-MEDIAL – HEMIMIELIA FIBULAR
- SE DESENVOLVE AO NASCIMENTO OU LOGO APÓS
- TAMBÉM CONHECIDO COMO DISPLASIA DA TÍBIA
- A PSEUDOARTROSE NEM SEMPRE ESTÁ PRESENTE AO NASCIMENTO, MAS, O PROCESSO DE DEFORMAÇÃO
SE INICIA DESDE O NASCIMENTO (AS LESÕES CUTÂNEAS SÃO MAIS TARDIAS)
- QUASE TODOS: UNILATERAL

EPIDEMIOLOGIA  RADIOGRAFICAMENTE
- É O MAIS RELACIONADO A NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 (COBRAM MUITO ISSO)
- 55% DOS CASOS DE PSA CONGÊNITA DE TÍBIA SÃO ASSOCIADOS A NEUROFIBROMATOSE - A TÍBIA ESTÁ ANGULADA PARA ANTERIOR (VISTA NO PERFIL) E LATERAL (NO AP)
- 5,7% DOS PACIENTES COM NF I TEM PSA CONGÊNITA DE TÍBIA - PODE HAVER CISTO, ESCLEROSE
- NEUROFIBROMATOSE NÃO ALTERA NA INCIDÊNCIA DE UNIÃO OU PROGNÓSTICO - MAIS COMUM NO 1/3 DISTAL
- OUTRA ASSOCIAÇÃO: DISPLASIA FIBROSA (15%) E BANDA DE CONSTRIÇÃO - ESPESSAMENTO CORTICAL

→ ETIOLOGIA:

- NÃO É BEM COMPREENDIDA – PRESENÇA DE COLÁGENO TIPO III NO PERIÓSTEO (O NORMAL É TIPO I) + HAMARTOMA (TUMOR BENIGNO DE CÉLS LOCAIS, DESORGANIZADAS)
- ACREDITA-SE EM ANÉIS DE CONSTRIÇÃO FIBROSO NO PERIÓSTEO + DEFICIÊNCIA DE FATORES DE CRESCIMENTO ÓSSEO NO LOCAL
- ENTÃO NO TRATAMENTO DEVE-SE:
1- REDUZIR O TECIDO ANORMAL
2-REDUZINDO ASSIM A REABSORÇÃO ÓSSEA
A FRATURA GERALMENTE É INSIDIOSA – SEM QUADRO DE DOR
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

- MAIS COMUM: NA METADE DISTAL

- ANGULAÇÃO: ÂNTERO-LATERAL

→ FRATURA ANTES DOS 4-5 ANOS NO ÁPICE DA DEFORMIDADE → NÃO CONSOLIDA → INSTABILIDADE E DEFORMIDADE PROGRESSIVA

- PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL (EXCETO O TIPO 04)

- APÓS A FRATURA NENHUMA TÉCNICA GARANTE BONS RESULTADOS
- BUSCAR: ALINHAMENTO + FIXAÇÃO INTRAMEDULAR PERMANENTE

QUADRO CLÍNICO

- MAIORIA UNILATERAL
- PRESENTE DESDE O NASCIMENTO OU APÓS
- DEFORMIDADE EVIDENTE NO ÁPICE ANTERIOR E LATERAL DA PERNA
- PÉ INVERTIDO OU DESLOCADO MEDIAL – MAS COM A CARGA ELE VALGIZA!!!
- ASSIM QUE A FRATURA OCORRE – A PSEUDOARTROSE SE INSTALA
- ENCURTAMENTO E DEFORMIDADE ANGULAR
- SINAIS CUTÂNEOS DE NEUROFIBROMATOSE: MANCHAS CAFÉ COM LEITE (> 6 MANCHAS MAIORES QUE 1,5 MM NOS ADULTOS E 0,5 MM NAS CRIANÇAS), SARDAS AXILARES, ALTERAÇÕES NA
ÍRIS, NEUROFIBROMAS, DENTRE OUTROS.
- PÉ E TORNOZELO PODEM SEM NORMAIS OU LIGEIRAMENTE MENOR QUE O CONTRALATERAL ASSOCIAÇÕES:
1- NF-1/ VON RECKLINGHAUSEN
- APÓS DIAGNÓSTICO, ORIENTAR PROTEÇÃO DO MEMBRO 2- DISPLASIA FIBROSA
...ÓRTESE ANTES DE ANDAR? CONTROVERSO (LOVELL SIM, TACHDJIAN’S NÃO) 3- BANDA DE CONSTRIÇÃO.
... CONSENSO ANTES DE ANDAR → PROTEGER O MEMBRO
- APÓS ANDAR → ÓRTESE EM CONCHA, APESAR DE SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA QUE MUDE A HISTÓRIA NATURAL.
- FRATURA OCORRE SEM QUADRO DE DOR, E PACIENTE PODE ANDAR COM PSA + ÓRTESE
 CLASSIFICAÇÃO DE BOYD → NACEFiN
CLASSIFICAÇÃO
I -CONGÊNITO
- TARDIA: FRATURA APÓS OS 04 ANOS - FRATURA/DEFEITO PRESENTE NO NASCIMENTO
- PRECOCE: FRATURA ANTES DOS 04 ANOS - CANAL NORMAL
- PTC. BOM PROGNÓSTICO

II- DISPLÁSICO
- MAIS COMUM E PIOR PROGNÓSTICO
- ARQUEAMENTO ANTERIOR + DEFORMIDADE AMPULHETA NO NASCIMENTO (FRATURA
ANTES DOS 2 ANOS – TÍBIA DE ALTO RISCO + ASSOCIAÇÃO COM NEUROFIBROMATOSE)

III - CÍSTICO
- CISTO CONGÊNITO + JUNÇÃO 1/3 MÉDIO COM 1/3 DISTAL. BOM PROGNÓSTICO.

IV- ESCLERÓTICO
- SEGMENTO ESCLERÓTICO SEM ESTREITAMENTO DA TÍBIA
- “FX POR STRESS” PSA HIPERTRÓFICA
- PROGNÓSTICO BOM – ÚNICA QUE PODE CONSOLIDAR ESPONTANEAMENTE (MAS SE
COMPLETAR A FRATURA PODE NÃO COLAR)

V - FÍBULA
. FÍBULA AFETADA, COM OU SEM TÍBIA

VI- NEUROFIBROMA/SCHWANNOMA INTRAÓSSEO-RARÍSSIMO

- BOM PROGNÓSTICO: - MAU PROGNÓSTICO:

. FRATURA APÓS OS 04 ANOS. . TIPO 2 DE BOYD (TIPO MAIS COMUM) E TIPO 6

. TIPO 1 E 4 DE BOYD . REABSORÇÃO DE ENXERTIA.
. FRATURA 1/3 DISTAL DE TÍBIA
- NÃO DISPLÁSICO E ESCLERÓTICO É BOM . LESÕES DISPLÁSICAS
. DIVERSAS CIRURGIAS
 51
 CLASSIFICAÇÃO DE CRAWFORD
BOYD II – CRAWFORD 2C (IV)
1. NÃO DISPLÁSICA (corresponde ao tipo IV de BOYD) … são os de PIOR prognóstico

– ESCLEROSE DO CANAL, GERALMENTE BENIGNA

- DIÂMETRO CORTICAL NORMAL
- PODE NUNCA TER FRATURA.

2. DISPLÁSICA (OU 2A)

- DEFEITO TUBULAÇÃO COM UMA CONSTRIÇÃO

– CANAL MEDULAR → AMPULHETA
- CORTICAIS FINAS
- ATRÓFICA (BOYD 2)

3. CÍSTICA (OU 2B)

- DEFEITO TUBULAÇÃO
- LESÃO CÍSTICA
- PSA HIPERTRÓFICA

4. PSEUDOARTROSE FRANCA COM PONTAS CÔNICAS (OU 2C)

-FORMA DE “PONTA DE LÁPIS”
- PSA ATRÓFICA

TRATAMENTO

- RARAMENTE CONSOLIDA COM GESSO!

- INDEPENDENTEMENTE DO TRATAMENTO PROPOSTO, O PROGNÓSTICO DE CONSOLIDAÇÃO É RUIM E A CONSOLIDAÇÃO É INCERTA
- DEFINIR: CONSOLIDAÇÃO X AMPUTAÇÃO

 PROFILAXIA

. PACIENTE DEAMBULADOR COM DIAGNÓSTICO DE DEFEITO ÂNTERO-LATERAL - PROTEGER COM ÓRTESE EM CONCHA
...SE AINDA NÃO QUEBROU, PROTEGER MEMBRO COM ÓRTESE ATÉ QUEBRAR, AÍ TRATA COM CX
- ALGUNS AUTORES DEFENDEM ENXERTO PROFILÁTICO DA TÍBIA NORMAL PARA A AFETADA – CONTROVERSO (MEXE NA TÍBIA NORMAL E NÃO CORRIGE A DEFORMIDADE)
- SE ESTÁGIO PRÉ FRATURA (QUEBROU A FÍBULA, MAS, AINDA NÃO QUEBROU A TÍBIA – PROTETIZAR)

 NO ATO CIRÚRGICO

- RESSECAR O TECIDO DA PSEUDOARTROSE PARA OBTER ESTABILIDADE (FIBROSOS E HAMARTOMATOSOS) → PARA TENTAR CONSOLIDAÇÃO
- CORRIGIR DISCREPÂNCIA DE COMPRIMENTO E DEFORMIDADES AXIAIS
- CORRIGIR VALGISMO DO TORNOZELO
- FIXAÇÃO ESTÁVEL

 MÉTODOS
- AMPUTAÇÃO. PENSAR QUANDO:
- APLICAÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO + HIM (PSA ESTABELECIDAS)
. ENCURTAMENTO INICIAL DE 5 – 7,5CM (CAMPBELL)
- ENXERTO ÓSSEO LIVRE VASCULARIZADO (DEFEITO > 3CM; NÃO RESPONSIVAS À OUTRAS TÉCNICAS) . HISTÓRICO DE VÁRIAS CIRURGIAS MALSUCEDIDAS
. INDICADA PARA RIGIDEZ E PERDA DE FUNÇÃO
- ILIZAROV . PREFERÍVEL BOYD/SYME

-ELETROESTIMULAÇÃO (SEM COMPROVAÇÃO)

- ENXERTO DE PERIÓSTEO (SEM COMPROVAÇÃO) RESSECÇÃO TODO O TECIDO HAMARTOMATOSO AO REDOR DA PSEUDOARTROSE -SEMPRE!!!

- ENXERTO ÓSSEO + HASTE INTRAMEDULAR

- ANTES DOS 3 ANOS MELHORES RESULTADOS, PORÉM NÃO HÁ IDADE IDEAL PARA HIM
- MUITAS VEZES QUANDO A FRATURA É PRECOCE E O OSSO MUITO IMATURO, COLOCA-SE UMA ÓRTESE E ACOMPANHA ATÉ O OSSO DESENVOLVER
- ALGUMAS VEZES É NECESSÁRIO TRANSFIXAR O TORNOZELO – COLOCAR EM DORSIFLEXÃO NEUTRA E UM POUCO DE VARO (PARA COMPENSAR O VALGO)
- FAZER CONCOMITANTE: FASCIOTOMIA PROFILÁTICA + ENCURTAMENTO DA FÍBULA
- GERALMENTE FAZ DEFORMIDADE EM VALGO – ISSO OCORRE DEVIDO A INIBIÇÃO DO CRESCIMENTO DA FISE DISTAL LATERAL

- COMPLICAÇÃO MAIS COMUM= TNZ RÍGIDO E FRACO=PÉ RUIM

USO DE ESTIMULADOR ÓSSEO BMP PODE AJUDAR
- >5 ANOS, GESSO NO POI
- 85% TAXA DE CONSOLIDAÇÃO

- EVOLUÇÃO QUASE INEVITÁVEL COM VALGO DO TORNOZELO:

. PODE SER PROGRESSIVO E PODE DAR FRAQUEZA MUSCULAR
. ALGUNS AUTORES DEFENDEM EPIFISIODESE MEDIAL OU ATÉ MESMO SINOSTOSE TÍBIO-FIBULAR
. OSTEOTOMIA CORRETIVA- NÃO FAZER – CHANCE DE NOVA PSEUDOARTROSE
 PRINCIPAIS SEQUELAS:
- ENXERTO DE FÍBULA VASCULARIZADO (STANDARD): - VALGO DO TORNOZELO
- FRAQUEZA DO TRÍCEPS SURAL
- INDICADO PARA FALHA DO ENXERTO AVASCULAR - ENCURTAMENTO – (SE ENCURTAMENTO <5 CM CONSIDERAR EPIFISIODESE CONTRALATERAL)
- FALHAS MAIORES QUE 3CM - PÉ RÍGIDO
- PODE SER LIVRE OU IPSILATERAL
- SUCESSO DE 92%-95%
- PODE FAZER VALGO DA ÁREA DOADORA
- OBRIGATÓRIO FAZER SINOSTOSE TIBIOFIBULAR DISTAL PARA EVITAR VALGO
- ASSOCIAR A FIXAÇÃO EXTERNA OU INTERNA MÍNIMA (PIOR POR AGREDIR O
ENXERTO)
- NOS CASOS IPSILATERAIS O NÍVEL DA PSA DA FÍBULA (SE TIVER) TEM QUE SER NO MESMO NÍVEL OU
DISTAL AO DA TÍBIA
 52

- ILIZAROV

- USAR EM ENCURTAMENTO >5 CM, DEFORMIDADES ANGULARES ASSOCIADAS

- NÃO USAR EM MENORES DE 3 ANOS
- RESULTADOS HORRÍVEIS EM MENORES 5 ANOS
- PODE SER UTILIZADO COM O STEIMANN IM

VANTAGENS:
. ESTABILIDADE
. RESSECÇÃO COMPLETA DA ÁREA DE PSEUDOARTROSE
. PERMITE ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO
. PERMITE CORREÇÃO MULTIANGULAR DAS DEFORMIDADES
. PERMITE APOIO TOTAL
. NÃO IMPEDE OUTROS MÉTODOS DE TRATAMENTO SUBSEQUENTES

- DESVANTAGENS: IGUAL TODO FIXADOR EXTERNO

- AMPUTAÇÃO:

. ÚLTIMA OPÇÃO, APÓS MÚLTIPLAS CIRURGIAS (INCLUINDO ENXERTO VASC. E ILIZAROV)

. ENCURTAMENTO > 5-7 CM
. DEFORMIDADE ANGULAR DISFUNCIONAL

- ATENÇÃO: NÃO FAZ A AMPUTAÇÃO NO FOCO DA PSA, PARA EVITAR QUE ESPÍCULAS MACHUQUE O COTO
- AMPUTAÇÃO INDICADA – SYME OU BOYD – O FOCO DA PSA FICA PROTEGIDA PELA ÓRTESE

 MEDICAMENTOS

- BMP (BONE MORPHOGENETHIC PROTEIN)

. OSTEOINDUTOR
. OS INDICADOS SÃO BMP-2 E BMP-7 (ISSO CAI)
. ENCURTA O TEMPO PARA CONSOLIDAÇÃO NA PSA DE TÍBIA, QUANDO UTILIZADO JUNTO COM TRATAMENTO CONVENCIONAL.
. PROMOVE DIFERENCIAÇÃO DE CÉLS MESENQUIMAIS EM OSTEOBLASTOS = OSTEOINDUÇÃO

- BIFOSFONATOS COMPLICAÇÕES

. PODEM AJUDAR NA CONSOLIDAÇÃO APÓS CX - REFRATURA

. ASSOCIADOS AO BMP . COMUM
. USO DE PAMIDRONATO EV . TRATAMENTO
. NÃO SUBSTITUEM O TRATAMENTO CIRÚRGICO IMOBILIZAÇÃO GESSADA
SUBSTITUIÇÃO HIM + ENXERTO
NÃO RETIRAR HIM ANTES DA MATURIDADE ESQUELÉTICA

- DEFORMIDADE EM VALGO DO TORNOZELO E RIGIDEZ

- ENCURTAMENTO DA TÍBIA
. DEVE SE PREVER ENCURTAMENTO EM QUASE TODAS AS CRIANÇAS
. PODE SE REALIZAR EPIFISIODESE CONTRALATERAL (ENCURTAMENTO < 4CM)

FORMA BENIGNA DA ROTAÇÃO ÂNTERO-LATERAL

. RARA, O PACIENTE NASCE COM A ROTAÇÃO ÂNTERO-LATERAL, MAS, NÃO EVOLUI COM FRATURA (ASSEMELHA A CRAWFORD 1)
. O OSSO VAI REMODELANDO COM O DESENVOLVIMENTO
. AUTOLIMITADA
. SEM SINAIS DE NEUROFIBROMATOSE, BANDA AMNIÓTICA OU DISPLASIA FIBROSA
. TRATAMENTO EXPECTANTE

- PRESENTE AO NASCIMENTO

- CAUSA: POSIÇÃO DO CALCÂNEO E PÉ COM CONTRATURA EM DORSIFLEXÃO – PÉ CALCÂNEO VALGO EM DORSIFLEXÃO

- MAL POSICIONAMENTO INTRAUTERINO
- RESOLVE ESPONTANEAMENTE MESMO COM DEFORMIDADES GRANDES
- USUALMENTE NÃO É ASSOCIADA A OUTRAS ANORMALIDADES
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - PÉ TALO VERTICAL, PÉ OBLÍQUO VERTICAL
HISTÓRIA NATURAL
- RESOLVE ESPONTANEAMENTE NOS PRIMEIROS 06 MESES, E AOS 02 ANOS A ANGULAÇÃO ESTÁ NORMAL
- É NÃO DISPLÁSICO
- NÃO AUMENTA A CHANCE DE FRATURA OU PSEUDOARTROSE
- ENCURTAMENTO PODE EXCEDER 2,5 CM
- EM ALGUMAS CRIANÇAS UMA PONTE NA FISE DISTAL PODE GERAR UM VALGO

TRATAMENTO
-ALONGAMENTO SUAVE:
CORRIGIR GENTILMENTE A CONTRATURA EM DORSIFLEXÃO TRAZENDO AS ESTRUTURAS LATERAIS PARA UMA POSIÇÃO SUPINADA E EM INVERSÃO

- EM CASOS SEVEROS FAZ SE GESSOS SERIADOS EM FLEXÃO PLANTAR

- GRANDE MAIORIA TEM BONS RESULTADOS – ESTIMULAR EXERCÍCIO DE FLEXORES PLANTARES
- EXCETO EM CASOS GRAVES, A GRANDE MAIORIA NÃO PRECISA DE ÓRTESE

... SE DEFORMIDADE RESIDUAL APÓS 3-4 ANOS – OSTEOTOMIA VARIZANTE CORRETIVA (A CONSOLIDAÇÃO É BOA E NÃO GERA PSA) – O RETROCURVATO CORRIGE MAIS QUE O VALGO

... ENCURTAMENTO (PODE SE MANTER APÓS A MATURIDADE)

- SE < 5CM – EPIFISIODESE CONTRALATERAL
– SE ENCURTAMENTO > 5 CM – ALONGAMENTO ÓSSEO
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GENERALIDADES

- RARO, ACOMETE O ¼ DISTAL DA FÍBULA

- ASSOCIAÇÃO COM NEUROFIBROMATOSE 1
- DIAGNÓSTICO TARDIO DEVIDO A FALTA DE SINTOMAS
- A FÍBULA RECEBE APENAS 1/6 DA CARGA – SÓ DESENVOLVE SINTOMAS QUANDO A CRIANÇA GERA STRESS COM AS ATIVIDADES MAIS TARDIAMENTE
- PESQUISAR BEM SE NÃO É ASSOCIADA A PSA DE TÍBIA (MUITO RARO ISOLADA)
- TAMBÉM CURSAM COM VALGO

CLASSIFICAÇÃO DE DOOLEY

1. Deformidade sem PSA.

2. PSA sem deformidade.
3. PSA com deformidade.
4. PSA fíbula + PSA tíbia

TRATAMENTO

- RESSECAR ÁREA DE PSA + OSTEOSSÍNTESE COM ENXERTO DE ILÍACO

- RESSECAR A ÁREA DE PSA + ENXERTO TRICORTICAL FAZENDO SINOSTOSE ENTRE A TÍBIA E A FÍBULA

-SE VALGO GRAVE RESIDUAL: TÉCNICA DE WILTSE

QUESTÕES:

- A DEFORMIDADE ÓSSEA MAIS COMUM ASSOCIADA A NEUROFIBROMATOSE É A ESCOLIOSE

- SINAL DE CROWE – SARDAS AXILARES

GENERALIDADES

. AUSÊNCIA CONGÊNITA DE TODA OU PARTE DA FÍBULA

. NO GRUPO DAS ALTERAÇÕES TERMINAIS PARAXIAIS OU LONGITUDINAL/INTERCALADAS PARAXIAIS
. É A DEFICIÊNCIA DE OSSOS LONGOS MAIS COMUM
(DEPOIS: RADIO > FÊMUR > TÍBIA > ULNA > ÚMERO)
. ASSOCIADO A TORÇÃO ANTEROMEDIAL DA TÍBIA
. ETIOLOGIA INDEFINIDA
 CLASSIFICAÇÃO DE ACHTERMAN - KALAMCHI
ASSOCIAÇÕES
TIPO I - POSSUI AO MENOS UMA PARTE DA FÍBULA
. 15% COM AGENESIA CONGÊNITA DE FÊMUR
. AUSÊNCIA DE RAIOS LATERAIS
 IA- EPÍFISE DA FÍBULA PROXIMAL É DISTAL AO NÍVEL DA PLACA DE CRESCIMENTO DA TÍBIA E A
. ENCURTAMENTO FEMORAL
FISE DISTAL DA FÍBULA É PROXIMAL AO DOMO DO TÁLUS (06% DE DISCREPÂNCIA)
CLASSIFICAÇÕES
 IB – A FÍBULA É ENCURTADA DE 30-50% E DISTALMENTE NÃO DA NENHUM SUPORTE AO
 FRANTZ TORNOZELO (17% DE DISCREPÂNCIA)

- DEFICIÊNCIA INTERCALAR LONGITUDINAL PARAXIAL COM PÉ NORMAL TIPO II – AUSÊNCIA COMPLETA DA FÍBULA (DISCREPÂNCIA DE 25% ENTRE A TÍBIA E 19% NO MEMBRO
- DEFICIÊNCIA TERMINAL PARAXIAL COM AUSÊNCIA DE RAIOS DO PÉ INFERIOR)
(TERMINAL – VAI ATÉ O FINAL DO MEMBRO)

 COVENTRY E JOHNSON

GRUPO 1 – AUSÊNCIA PARCIAL DA FÍBULA

GRUPO 2 – AUSÊNCIA COMPLETA DA FÍBULA

GRUPO 3 – AUSÊNCIA BILATERAL DA FÍBULA OU UNILATERAL ASSOCIADO

OUTRAS DEFORMIDADES ESQUELÉTICAS

 CLASSIFICAÇÃO DE BIRCH

- GUIA O PROGNÓSTICO E TRATAMENTO

- AVALIA O COMPRIMENTO E A FUNCIONALIDADE DO PÉ
- PÉ FUNCIONAL – SE ELE CONSEGUIR FICAR PLANTÍGRADO E TER 03 OU MAIS RAIOS

1-PÉ FUNCIONAL 2- PÉ NÃO FUNCIONAL

1A- 0-5% 2A-MEMBRO SUPERIOR BOM

1B- 6-10% 2B- MEMBRO SUPERIOR NÃO FUNCIONAL
1C- 11-30%
1D- >30%
06% 17% 26%
%
 54

ACHADOS CLÍNICOS

- VARIA DE ACORDO COM AS FORMAS:

A- ENCURTAMENTO LEVE DA FÍBULA: VALGO + INSTABILIDADE ANTERO-POSTERIOR DO JOELHO E ENCURTAMENTO DO FÊMUR (MAIS LEVE)

B- AUSÊNCIA TOTAL OU PARCIAL DA FÍBULA: TÍBIA ENCURTADA, DIÁFISE COM ENCURVAMENTO ANTEROMEDIAL, PÉ PEQUENO, AUSÊNCIA DE RAIOS LATERAIS E PÉ EQUINOVALGO

- NO GERAL

. ENCURTAMENTO DO MEMBRO INFERIOR

 PÉ
. COALIZÃO TARSAL (COMUM)
. TORNOZELO EM “BOLA SOQUETE” (TIPO 1A)
. AUSÊNCIA DE RAIOS LATERAIS
. PÉ EQUINO VALGO (COM RETROPÉ RÍGIDO)
. VALGO DO TORNOZELO PROGRESSIVO
. OBS: PODE SE MANIFESTAR COM EQUINOVARO E CALCÂNEO VALGO (MAS É RARO)

 JOELHO
. VALGO PROGRESSIVO
. AGENESIA DE CRUZADOS (INSTABILIDADE ANTERO-POSTERIOR)
. HIPOPLASIA PATELAR
. AUSÊNCIA DE ESPINHA TIBIAL

 TÍBIA
. ENCURTAMENTO
. ARQUEAMENTO ANTEROMEDIAL – COMUM (PRINCIPALMENTE TIPO 2)

 FÊMUR
. HIPOPLASIA DO CÔNDILO FEMORAL LATERAL
. ENCURTAMENTO DO FÊMUR
. A DISCREPÂNCIA É PROPORCIONAL DURANTE TODO O CRESCIMENTO

TRATAMENTO

- POSSIBILIDADES:

1-POUCA DISCREPÂNCIA: EPIFISIODESE OU ALONGAMENTO

2-DISCREPÂNCIA >10% - ALONGAMENTO

3-SE O ALONGAMENTO NÃO RESOLVE OU

PÉ NÃO FUNCIONAL COM MMSS BOM OU - AMPUTAÇÃO
ENCURTAMENTO >25 CM

... SE: ENCURTAMENTO <8 CM, TORNOZELO MÓVEL E ESTÁVEL, 4 OU MAIS DEDOS

 ALONGAMENTO, EPIFISIODESE CONTRALATERAL, REALINHAMENTO TIBIAL DISTAL

. CRIANÇAS COM DISCREPÂNCIA < 5 CM COM PÉ FUNCIONAL E SEM DEFORMIDADES GROSSEIRAS,

 SÃO AS MELHORES CANDIDATAS AO ALONGAMENTO
. NO ENTANTO SE A DISCREPÂNCIA AO NASCIMENTO FOR MAIOR QUE 05 CM E PREDIÇÃO FUTURA
DE > 30% DE DISCREPÂNCIA – AMPUTAR

... SE: ENCURTAMENTO ENTRE 8-25 CM

 DEPENDE DAS OUTRAS DEFORMIDADES E, PRINCIPALMENTE, DOS PAIS

... SE: ENCURTAMENTO > 25 CM OU VALGO SEVERO NO TORNOZELO COM PÉ

NÃO FUNCIONAL
 AMPUTAÇÃO DE BOYD OU SYME

. EM CASOS SEVEROS DE HEMIMELIA É CONSENSO QUE A AMPUTAÇÃO É A MELHOR OPÇÃO

- SE AUSÊNCIA SINTOMÁTICA DO LCA: RECONSTRUÇÃO NA MATURIDADE ESQUELÉTICA
. A IDADE IDEAL PARA AMPUTAR É AOS 09-10 MESES PARA QUE A CRIANÇA DESENVOLVA JÁ
ADAPTADA À ÓRTESE
. A TORÇÃO TIBIAL ANTERO MEDIAL GERALMENTE É BEM TOLERADA, MAS, PODE SER CORRIGIDA - SE VALGO DO JOELHO: EPIFISIODESE MEDIAL DO FÊMUR/TÍBIA NA ADOLESCÊNCIA
CASO FIQUE MUITO PROEMINENTE

... SE: HEMIMELIA BILATERAL

. O GRANDE PROBLEMA É A DESPROPORÇÃO DOS MMII E DO RESTO DO CORPO

 SE ENCURTAMENTO IMPORTANTE E PÉ NÃO FUNCIONAL – AMPUTAÇÃO
 QUANDO A DISCREPÂNCIA É MAIS LEVE E FUNCIONALIDADE MAIS SATISFATÓRIA – PENSAR EM ALONGAMENTO
 55

. AUSÊNCIA PARCIAL OU COMPLETA DA TÍBIA AO NASCIMENTO

. CAUSA INDETERMINADA
. BILATERALIDADE -30%

ASSOCIAÇÕES

- OUTRAS DEFORMIDADES CONGÊNITAS (79%)

... AUSÊNCIA DE RAIOS DO PÉ, FÊMUR BÍFIDO, SINDACTILIA, POLIDACTILIA, DIPLOPODIA, SINOSTOSE RADIO-ULNAR, CRIPTORQUIDIA, HÉRNIA, SURDEZ…

• 4 SÍNDROMES DESCRITAS TARO 2019 – HEMIMELIA TIBIAL COM AUSÊNCIA COMPLETA DA

✓ SÍNDROME DE WERNER (POLIDACTILIA DO PÉ – POLEGAR TRIFALANGICO) TÍBIA – AUSÊNCIA DE PATELA E PÉ VARO
✓ HEMIMELIA TIBIAL DIPLÓPODE
✓ HEMIMELIA TIBIAL – SPLIT MÃO/PÉ
✓ HEMIMELIA-MICROMELIA-BRAQUICEFALIA TRIGONAL

QUADRO CLÍNICO

• ENCURTAMENTO E VARO DA PERNA

• CABEÇA DA FÍBULA É PALPÁVEL SE HOUVER DESCOLAMENTO PROXIMAL
• PÉS COM DEFORMIDADE EM EQUINO-VARO, RETROPÉ RÍGIDO
• TÍBIA PROXIMAL PODE SER PALPÁVEL EM CRIANÇAS MAIS VELHAS, MESMO QUE NÃO SEJA RADIOLOGICAMENTE VISÍVEL
• JOELHO GERALMENTE EM FLEXO SEM TÍBIA PROXIMAL = SEM QUADRÍCEPS, MAS ISQUIOTIBIAIS FUNCIONANTES!!!
• PODE HAVER HIPOPLASIA FEMORAL

CLASSIFICAÇÃO DE JONES

TIPO 1 – A TÍBIA NÃO PODE SER VISTA NA RADIOGRAFIA AO NASCIMENTO

1A- AUSÊNCIA COMPLETA DA TÍBIA E NÚCLEO FEMORAL HIPOPLÁSICO OU AUSENTE (MECANISMO EXTENSOR AUSENTE)
1B- PARTE PROXIMAL DA TÍBIA PRESENTE, MAS, DEVIDO A NÃO OSSIFICAÇÃO, APARENTA ESTAR AUSENTE NO RX AO NASCIMENTO – TIPO MAIS COMUM

TIPO 2- PARTE PROXIMAL DA TÍBIA OSSIFICADA E VISÍVEL AO NASCIMENTO, MAS, DISTAL AUSENTE

TIPO 3 – PARTE DISTAL OSSIFICADA E VISÍVEL, MAS, A PROXIMAL É AUSENTE (MENOS COMUM) – VARO MAIS GRAVE

TIPO 4- TÍBIA ENCURTADA COM DIASTASE TIBIOFIBULAR DISTAL EVIDENTE (AUSÊNCIA DE ARTICULAÇÃO DISTAL E DESVIO PROXIMAL DO TÁLUS)

CLASSIFICAÇÃO DE WEBER

KALAMCHI E DAWE

- AUSÊNCIA TOTAL DE TÍBIA – PÉ EM INVERSÃO E ADUÇÃO, JOELHO EM FLEXÃO FIXA

- AUSÊNCIA PARTE DISTAL DA TÍBIA – MENOS CONTRATURA EM FLEXÃO, TÍBIA MIGRA PROXIMAL
- TÍBIA HIPOPLÁSICA COM DIÁSTASE TIBIO-FIBULAR – PÉ VARO, MALEOLO FIBULAR PROTUBERANTE
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TRATAMENTO

 HEMIMIELIA TIBIAL TOTAL (JONES 1A/WEBER VIIA E B)

. DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO – BONS RESULTADOS

... OUTRAS OPÇÕES:

. SE PATELA POSICIONADA CENTRALIZADA ABAIXO DO FÊMUR - WEBER: CENTRALIZAÇÃO DA FÍBULA – TRANSPÕE A FÍBULA ABAIXO DA PATELA E A ESTABILIZA COM O PÉ E COM A PATELA +
ALONGAMENTO DO QUADRÍCEPS (BOM QUANDO MECANISMO EXTENSOR COMPETENTE)

(BROWN FAZIA ESTA MESMA TÉCNICA, MAS, AMPUTAVA O PÉ)

 HEMIMIELIA PARCIAL DA TÍBIA

(JONES 1B E 2/ WEBER IIIA E IIIB)

- FUSÃO DA FÍBULA COM PARTE PROXIMAL DA TÍBIA (SINOSTOSE) + SYME

. TÉRMINO-TERMINAL – COM FIO INTRAMEDULAR – PREFERÍVEL ATUALMENTE (CAMPBELL)
. LATERO-LATERAL – PLACA / PARAFUSOS – CIRURGIA DE PUTTI

(JONES 3 E 4)

AMPUTAÇÃO DE SYME

. DEFORMIDADE EM QUE O FÊMUR É MAIS CURTO QUE O NORMAL E APARENTA UMA DESCONTINUIDADE ENTRE O COLO FEMORAL E A DIÁFISE
. ALGUMAS VEZES CONFORME A CRIANÇA CRESCE O FÊMUR OSSIFICA
. ETIOLOGIA DESCONHECIDA E NÃO HÁ UMA ASSOCIAÇÃO GENÉTICA (EXCETO NOS CASOS DE HIPOPLASIA FEMORAL NÃO USUAL COM FÁCIES SINDRÔMICA)
- 2º DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE OSSOS LONGOS MAIS COMUM (1º HEMIMELIA FIBULAR)
- INCLUI UMA VASTA GAMA DE PATOLOGIAS EM QUE HÁ ALTERAÇÃO NO DESENVOLVIMENTO DO FÊMUR: EXPL AUSÊNCIA DO COLO FEMORAL, AUSÊNCIA COMPLETA, HIPOPLASIA,
PSEUDOARTROSE DO FÊMUR, RETARDO DE OSSIFICAÇÃO, DENTRE OUTRAS
- A DISPLASIA ACETABULAR É FREQUENTE, SENDO ASSOCIADA À CABEÇA FEMORAL HIPOPLÁSICA OU AUSENTE
- EFEITO TERATOGÊNICO DA TALIDOMIDA
- RELAÇÃO COM DM MATERNO

QUADRO CLÍNICO
 DEFORMIDADES VARIAM CONFORME GRAU DE ACOMETIMENTO:
 DEFORMIDADE CLÁSSICA:
. MUSCULATURA ABDUTORA E EXTENSORA DO QUADRIL PRESENTES, PORÉM ENCURTADAS
. ENCURTAMENTO DO SEGMENTO FEMORAL . CONTRATURA EM FLEXÃO E INSTABILIDADE AP DO JOELHO
. AUMENTO DO DIÂMETRO DA COXA (“BULBOSO”) . PÉ AO NÍVEL DO JOELHO CONTRALATERAL
. MEMBRO FLETIDO, ABDUZIDO, RODADO EXTERNO . MARCOS DO DNPM SÃO NORMAIS, PORÉM COM ADAPTAÇÕES.
. ANDAM NA IDADE ESPERADA (DE FORMA ADAPTADA)
. PREGA CUTÂNEA NA LATERAL DA COXA DEMONSTRANDO DEFORMIDADE – DIMPLING
 EXAME FÍSICO . FÊMUR DISTAL VARO E HIPOPLASIA DO CÔNDILO LATERAL
- GALEAZZI – FORTEMENTE POSITIVO - BILATERALIDADE: 15-25%
- THOMAS – ENCURTAMENTO > 45º
- ROTAÇÃO INTERNA LIMITADA
CONDIÇÕES ASSOCIADAS

. A HEMIMIELIA FIBULAR EM 45%-70% DOS CASOS (COM PÉ EQUINO VALGO, COALISÃO TARSAL, E AUSÊNCIA DE RAIOS LATERAIS) → ASSOCIAÇÃO MAIS COMUM
. AGENESIA DE LIGAMENTOS CRUZADOS
. DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS
. DISPLASIAS ESPINHAIS E FACIAIS

FORMAÇÃO EMBRIOLÓGICA

. MEMBROS FORMADOS ENTRE A 4-8º SEMANA EMBRIOLÓGICA

. DERIVADOS DO MESODERMA – OSSO (MESODERMA DA PLACA LATERAL) E MÚSCULOS (MESODERMA SOMÍTICO)
. MESMA LINHA EMBRIOLÓGICA DO SISTEMA CARDÍACO E URINÁRIO

SÍNDROMES ASSOCIADAS

- SD. DA HIPOPLASIA FEMORAL E DAS FÁSCIES INCOMUM - ANOMALIA CONGÊNITA RARA AUTOSSÔMICA DOMINANTE - HIPOPLASIA FEMORAL E
FÁCIES SINDRÔMICA, COM FENDA PALATINA, MICROGNATIA, NARIZ CURTO, ANOMALIAS RENAIS E OUTROS SINAIS FACIAIS

- SÍNDROME DE FUHRMANN: É UMA ANOMALIA CROMOSSÔMICA DO GENE WNT7A - ARQUEAMENTO E ENCURTAMENTO FEMORAL, APLASIA OU
HIPOPLASIA FIBULAR E POLISSINOLIGODACTILIA (FURHMANN – FUBULA)

- SÍNDROME FEMORO FIBULAR ULNAR - ENGLOBA A ASSOCIAÇÃO DE ANOMALIAS DO FÊMUR, DA FÍBULA E DA ULNA
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CLASSIFICAÇÃO DE AITKEN

TIPO A- QUADRIL ESTÁVEL

. RADIOGRAFIA APRESENTA DEFEITO NO FÊMUR PROXIMAL QUE OSSIFICA APÓS O CRESCIMENTO
. A CABEÇA FEMORAL É PRESENTE DESDE O NASCIMENTO
. ACETÁBULO FORMADO
. PSEUDOARTROSE SUBTROCANTÉRICA GERALMENTE RESOLVE CONFORME O PACIENTE CRESCE
. DEFORMIDADE EM VARO SUBTROCANTÉRICA
. DIÁFISE PODE ESTAR POSICIONADA ANTERIORMENTE/ACIMA DA CABEÇA FEMORAL
. CUIDADO: PODE TER PSA DO COLO NO TIPO A!!! QUESTÃO!

TIPO B – ENCURTAMENTO FEMORAL SIGNIFICATIVO

. PRESENÇA DO FÊMUR PROXIMAL E DO FINAL DO FÊMUR – PSEUDOARTROSE ESTABELECIDA
. ACETÁBULO É BEM FORMADO OU LEVEMENTE DISPLÁSICO
. CABEÇA FEMORAL OSSIFICA APÓS O NASCIMENTO
. NÃO HÁ CONTINUIDADE ÓSSEA ENTRE A CABEÇA FEMORAL E A DIÁFISE

TIPO C- CABEÇA FEMORAL AUSENTE OU APENAS UM OSSÍCULO

. CABEÇA FEMORAL: AUSENTE
. ACETÁBULO DISPLÁSICO

TIPO D - DIÁFISE DO FÊMUR É EXTREMAMENTE CURTO OU AUSENTE

. CABEÇA FEMORAL: AUSENTE
. ACETÁBULO: AUSENTE
. É a mais associada a bilateralidade

- SE TEM CABEÇA FEMORAL É A OU B

- TIPO B- PSEUDARTROSE DO COLO

- B FORMA A CABEÇA SÓ APÓS O NASCIMENTO

- NA B NÃO TEM CONEXÃO ENTRE A CABEÇA E A DIÁFISE

- SE NÃO TEM CABEÇA FEMORAL O ACETÁBULO FICA

MUITO DISPLÁSICO - C

- SE NÃO TEM NENHUM SINAL DE CABEÇA OU DE ACETÁBULO

E A PERNA É EXTREMAMENTE CURTA – É TIPO D

BIZU:
A- ANGULADA (VARO SUBTROCANTÉRICO)
B- BSEUDOARTROSE
C- CABEÇA AUSENTE / ACETÁBULO DISPLÁSICO
D- DIÁFISE AUSENTE (MUITO ENCURTADO)
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CLASSIFICAÇÃO DE HAMANISH

. DIVIDE EM 06 GRUPOS E 10 SUBGRUPOS GRADUALMENTE

. CORROBORA COM A HIPÓTESE DE QUE A DEFICIÊNCIA FOCAL PROXIMAL E O FÊMUR CURTO SÃO
UM ÚNICO ESPECTRO DE DOENÇAS QUE PROGRIDE LINEARMENTE
. VAI DA MAIS LEVE À MAIS GRAVE
. IA – ENCURTAMENTO DO FÊMUR SEM DEFEITO ÓSSEO
. V- AUSÊNCIA TOTAL DO FÊMUR

CLASSIFICAÇÃO DE GILLESPIE

GILLESPIE:
. ASPECTO CLÍNICO, ORIENTA TRATAMENTO

GRUPO A- ENCURTAMENTO CONGÊNITO DO FÊMUR

. FÊMUR ATÉ 50% MAIS CURTO QUE O NORMAL OU < 20 CM DE ENCURTAMENTO PREVISTO,
QUADRIL E JOELHO PODEM SER FUNCIONAIS
. PÉ CHEGA PELO MENOS À METADE DA TÍBIA CONTRALATERAL

TRATAMENTO – ALONGAMENTO (TARO 2014)

GRUPO B-
. FÊMUR MENOR QUE 50% NORMAL, PÉ NÃO CHEGA À METADE DA TÍBIA CONTRALATERAL
. PÉ AO
. NÍVEL DO JOELHO (ideal para rotatórioplastia)

TRATAMENTO - AMPUTAÇÃO OU ROTATORIOPLASTIA + PROTETIZAÇÃO

GRUPO
. C-
AUSÊNCIA SUBTOTAL DO FÊMUR, AUSÊNCIA ACETÁBULO (CORRESPONDE A AITKEN D)
CONTRAINDICADA ARTRODESE DO JOELHO

TRATAMENTO- PROTETIZAÇÃO

TRATAMENTO

- DEVE SE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO A PORCENTAGEM DE DISCREPÂNCIA ATUAL E A ESTIMATIVA DE DISCREPÂNCIA FUTURA

... SE O PLANO É RECONSTRUIR PARA A CRIANÇA DEAMBULAR SEM ÓRTESE – FOCAR NA ESTABILIDADE E CORREÇÃO DO FÊMUR, JOELHO E TORNOZELO

... SE O PLANO É DEAMBULAR COM A PRÓTESE – FOCAR NA ESTABILIDADE DO QUADRIL – CONSIDERAR OSTEOTOMIA PÉLVICA PARA ACETÁBULOS DISPLÁSICOS E FEMORAL PARA FÊMUR
DEFORMADOS

... SE QUADRIL NÃO RECONSTRUÍVEL – FUSÃO DO FÊMUR COM A PELVE (EVITAR EM CRIANÇAS MUITO NOVAS) OU ENTÃO PENSAR EM FUSÃO DO JOELHO, AMPUTAÇÃO DE SYME OU
ROTATÓRIOPLASTIA

- SE ENCURTAMENTO < 20 CM E CRIANÇAS DO GRUPO A DE GILLESPIE- ALONGAMENTO

- SE MEMBRO ENCURTADO > NÍVEL DO JOELHO – AS POSSIBILIDADES DE RECONSTRUÇÃO E ALONGAMENTO FICAM LIMITADAS
- CASOS BILATERAIS – AMPUTAR É CONTRAINDICADO – TRATAMENTO É LIMITADO A ÓRTESES PARA PERMITIR A CRIANÇA A ANDAR. NÃO OPERAR!!!
- ESTABILIZAÇÃO DA PSEUDARTROSE: APENAS SE DEFORMIDADE PROGRESSIVA EM VARO, MAIORIA É ESTÁVEL E NÃO PRECISA

 AMPUTAÇÃO

- FEMUR < 50% DO CONTRALATERAL OU ASSOCIADO A HEMIMELIA FIBULAR

. SE AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL – COMBINAR COM ARTRODESE DO JOELHO PARA AUMENTAR A ESTABILIDADE
 FEITO AMPUTAÇÃO DE SYME OU BOYD
 NECESSÁRIO ARTRODESE NO JOELHO DEVIDO Á INSTABILIDADE PELA AUSÊNCIA DE CRUZADOS E ENCURTAMENTO DA MUSCULATURA DA COXA
. IDADE IDEAL: CONTROVERSO – ALGUNS DEFENDEM ANTES DOS 2-4 ANOS, OUTROS ANTES DA MARCHA

 ROTATÓRIOPLASTIA (CIRURGIA DE VAN NESS)

- FÊMUR < 50% DO CONTRALATERAL

 REQUISITOS: (1) O PÉ DEVE ESTAR AO NÍVEL DO JOELHO CONTRALATERAL (2) QUE O TORNOZELO TENHA AO MENOS 60º DE ARCO DE MOVIMENTO
 VANTAGENS: PERMITE PROPRIOCEPÇÃO E GERA MAIS FUNCIONALIDADE E MENOS COMPENSAÇÃO CONTRALATERAL DO QUE A AMPUTAÇÃO
 DESVANTAGENS DO PROCEDIMENTO ORIGINAL DE VAN NESS: RISCO DE DERROTAÇÃO COM O CRESCIMENTO
. RODA O PÉ 180º COM O PÉ APONTANDO POSTERIORMENTE FACILITANDO A PROTETIZAÇÃO
. O TORNOZELO PASSA A FUNCIONAR COMO UM JOELHO
. PARA EVITAR DERROTAÇÃO- A MUSCULATURA QUE CRUZA O JOELHO DEVE SER LIBERADA

 ALONGAMENTO E TRANSPORTE

- PARA ENCURTAMENTO < 20 CM E GRUPO A DE GILLESPIE (membro ao nível da metade da tíbia contralateral)
. ALONGAR EM MÉDIA 5 CM POR PROCEDIMENTO
. PODE SER FEITO A EPIFISIODESE CONTRALATERAL PARA QUE A DISCREPÂNCIA NÃO CONTINUE TÃO GRANDE APÓS O ALONGAMENTO
. INICIAR ACIMA DOS 04 ANOS DE IDADE (ANTES DOS 3 ANOS NÃO FAZ ILIZAROV!!!)
. PODE-SE ALONGAR DE 20-25% DO OSSO
. TODAS AS DEFORMIDADES DEVEM SER CORRIGIDAS ANTES DO ALONGAMENTO – VARO DO FÊMUR, DESVIO ANGULAR DO JOELHO, PSEUDARTROSE ESTABILIZADA, ALONGAMENTO DOS
FLEXORES, LIBERAÇÃO DE ADUTORES, PSOAS, SARTÓRIO E CAPSULOTOMIA POSTERIOR
→ NECESSITA:
- PÉ PLANTÍGRADO
- ESTABILIDADE DE QUADRIL, JOELHO E TORNOZELO
- FÊMUR INTACTO (CAMPBELL)
OBS: NOS CASOS EM QUE O QUADRIL ESTIVER INSTÁVEL DEVE SER FEITO ARTRODESE DO QUADRIL ASSOCIADO A AMPUTAÇÃO OU
ROTATÓRIOPLASTIA.
SBOT-RJ: CASOS BILATERAIS FAVORECEM A ABORDAGENS NÃO CIRÚRGICAS
- GERALMENTE O GENO É VARO... ATÉ ENTÃO, PATOLOGIAS COM VARO (DFFP E HEMIMELIA TIBIAL)
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 OBSERVAÇÃO:

-CLASSIFICAÇÃO DE PAPAS – “DICA- CORRELAÇÃO PAPAS COM AITKEN: 2DBA (2 – D, 3 – B, 4 E 5 – A)

- SÃO 09 CLASSES- IMPOSSÍVEL DECORAR- CAI
- 1- AUSÊNCIA TOTAL / 2- AITKEN D/ 3 AITKEN B/ 4 E 5 – AITKEN A/ 6- ENCURTAMENTO COM DISPLASIA DISTAL
7- COXA VARA, 8 – COXA VALGA, 9 – LEVE HIPOPLASIA FEMORAL
.

ADENDO –

 FRANTZ E O’RAHILLY

✓ TERMINAIS (ABAIXO TUDO ALTERADO) OU INTERCALADOS (ABAIXO DO MEMBRO ACOMETIDO NORMAL)

✓ TRANSVERSAIS (MEDIAL E LATERAL) OU PARAXIAIS (PÓS AXIAL- SÓ MEDIAL OU PRÉ AXIAL-SÓ LATERAL)
.
 60

↝ FISIOLÓGICO

- CRIANÇA NASCE COM 10-15º DE VARO

GENERALIDADES - NEUTRALIZA ENTRE 18-24 MESES
- ATINGE UM VALGO MÁXIMO ENTRE 3-4 ANOS E CORRIGE ATÉ 6-8 ANOS
. RETARDO DO CRESCIMENTO DO ASPECTO MEDIAL DA FISE DA TÍBIA
➔ ACHADOS RADIOGRÁFICOS DO FISIOLÓGICO
→ APRESENTA DUAS FORMAS:
- SEM IRREGULARIDADE DA FISE
(1) TÍBIA VARA INFANTIL (DOENÇA DE BLOUNT): < 3 ANOS, MAIS COMUM - ÂNGULO TÍBIO FEMORAL > 10º
- ÁPICE DA CURVA NA TÍBIA PROXIMAL E FÊMUR DISTAL
(2) TÍBIA VARA DO ADOLESCENTE: > 10 ANOS

OBS: ALGUNS AUTORES TRAZEM O TIPO JUVENIL ENTRE 4-10 ANOS

TÍBIA VARA INFANTIL – DOENÇA DE BLOUNT

→ BILATERALIDADE COMUM (50%) (quando bilateral, costuma ser simétrica)
- BLOUNT DESCREVEU A DEFORMIDADE COM AS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS: → 2 A 5 ANOS IDADE (idade da marcha)
. LINHA FISÁRIA IRREGULAR, COM INCLINAÇÃO POSTEROMEDIAL → MENINOS
. PONTE ÓSSEA MEDIAL → DOENÇA ADQUIRIDA E NÃO CONGÊNITA
. BICO ÓSSEO MEDIAL → RELAÇÃO COM INÍCIO DE MARCHA PRECOCE, OBESIDADE, ALTA ESTATURA,
. SUBLUXAÇÃO LATERAL DA TÍBIA PROXIMAL DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
→ MAIS COMUM E PIOR PROGNÓSTICO EM NEGROS
. MULTIFATORIAL
ETIOLOGIA:

→ GENÉTICA/FAMILIAR – AUTOSSÔMICA DOMINANTE

→ ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO: INFECÇÃO, TRAUMA, NECROSE, RAQUITISMO
→ NÃO OCORRE EM PACIENTES NÃO DEAMBULANTES (NECESSITA CARGA)

- CÉLULAS FISÁRIAS SE TORNAM IRREGULARES

. ALGUMAS ÁREAS COM CÉLULAS DENSAS HIPERTROFIADAS, OUTRAS COM FIBROCARTILAGEM ACELULAR, OUTRAS COM VASOS LARGOS

↝ A FISE MEDIAL DEFEITUOSA E A LATERAL PROGREDINDO NORMALMENTE GERA A DEFORMIDADE EM VARO

↝ EM FASES TARDIAS SURGE A PONTE ÓSSEA

↝ O PLATÔ FICA DEFICIENTE POSTEROMEDIALMENTE - DEPRESSÃO

↝ DESENVOLVE-SE LASSIDÃO LIGAMENTAR LATERAL EM CASO DE AUSÊNCIA DE TRATAMENTO

ACHADOS CLÍNICOS

- GERALMENTE CRIANÇAS OBESAS

- VARO PROGRESSIVO
- IMPRESSÃO LATERAL DO JOELHO DURANTE A MARCHA – THRUST LATERAL DO JOELHO
- MANIFESTA APÓS A MARCHA, ENTRE 18-24 MESES (RARO ANTES)

RADIOGRAFIA

→ 1º SINAL: RADIOLUSCÊNCIA E FRAGMENTAÇÃO METAFISÁRIA MEDIAL - PATOGNOMÔNICO

→ ANGULAÇÃO EM VARO ACENTUADO DA METÁFISE + TORÇÃO INTERNA DA TÍBIA
→ ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA + RECURVATOTARO
→ IRREGULARIDADE DA FISE MEDIAL – FINA, CURTA E EM CUNHA
→ BICO MEDIAL METAFISÁRIO (NÃO É EPIFISÁRIO – PEGA DE QUESTÃO)
→ TÍBIA COM SLOPE PARA MEDIAL (INCLINAÇÃO MEDIAL) COM OSSIFICAÇÃO IRREGULAR DA EPÍFISE

- RARAMENTE ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS ANTES DOS 18 MESES DE IDADE

- HÁ UMA MANEIRA DE TENTAR AVALIAR SE A CRIANÇA SEM ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS TÍPICAS DESENVOLVERÁ BLOUNT – O ÂNGULO DE LEVINE DRENANN (ÂNGULO METÁFISE-
DIAFISÁRIO)

↝ ÂNGULO METÁFISE-DIAFISÁRIO DE LEVINE & DRENNANN

- PREDITOR DO DESENVOLVIMENTO DE BLOUNT– É POUCO CONFIÁVEL QUANDO USADO ISOLADAMENTE POIS SOFRE ALTERAÇÃO COM A ROTAÇÃO DA PERNA
- DIZ SE A CRIANÇA ESTÁ EM RISCO DE DESENVOLVER
- INTERSECÇÃO ENTRE A LINHA A - CONECTANDO A PARTE FISÁRIA MEDIAL (O BICO) E O PONTO MAIS PROEMINENTE DA METÁFISE LATERAL
LINHA B – PERPENDICULAR AO EIXO LONGO DA DIÁFISE
- O EIXO MECÂNICO É O MELHOR PARA AVALIAR A DEFORMIDADE, NO ENTANTO,
- REFERÊNCIA TACHDJICHAN E CAMPBELL APRESENTA-SE APENAS APÓS A DEFORMIDADE INSTAURADA

→ SE: > 11º - 99% DE PROBABILIDADE DE DESENVOLVER BLOUNT - ÂNGULO TÍBIO FEMORAL: SE > 10º DE VARO EM RELAÇÃO AO LADO CONTRALATERAL
OU AO ÂNGULO IDEAL É UM BOM AVALIADOR DA DEFORMIDADE EM VARO
→ SE< 11º POUCA PROBABILIDADE DE SER BLOUNT
- ÂNGULO DE KLING
- OUTRAS REFERÊNCIAS . ÂNGULO QUE MEDE A INCLINAÇÃO
MEDIAL DO PLATO
→ SE < 9 – 95% DE CHANCE DE SER VARO FISIOLÓGICO . ENTRE A FISE LATERAL E A FISE MEDIAL
. MEDIDO NO RX
→ SE -11-16 – “ZONA CINZENTA” – ACOMPANHAR . SE > 60º PIOR PROGNÓSTICO

→ SE > 16º - 95% DE CHANCE DE SER BLOUNT

OBS: ÂNGULO EPÍFISE METÁFISE > 20º É INDICATIVO

DE BLOUNT
 61

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

- AVALIA:

. A EXTENSÃO DA FISE OSSIFICADA E CARTILAGINOSA

. LOCAL DA PONTE ÓSSEA
. PRESENÇA DE DEFORMIDADE ARTICULAR VERDADEIRA (DEPRESSÃO PÓSTERO MEDIAL EM CASOS RELAPSADOS)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- PRINCIPAL: GENO VARO FISIOLÓGICO

→ RELAÇÃO DO ÂNGULO METÁFISE-DIÁFISE FÊMUR / ÂNGULO METÁFISE-DIÁFISE TÍBIA
- RAQUITISMO
- CONDRODISPLASIA
- >1: FISIOLÓGICO
- SEQUELA PÓS INFECCIOSA
- <1: ANORMAL
- DEFORMIDADE PÓS TRAUMÁTICA

CLASSIFICAÇÃO

↝ CLASSIFICAÇÃO DE LANGENSKIÖLD

ESTÁGIO I – IDADE 2-3 ANOS

- AUMENTO PROGRESSIVO DO VARO E IRREGULARIDADE DA ZONA DE OSSIFICAÇÃO DA
METÁFISE
- ZONAS DE RADIOLUSCÊNCIA E ILHAS DE CALCIFICAÇÃO
- ATRASO DE DESENVOLVIMENTO NA EPÍFISE MEDIAL

ESTÁGIO II – IDADE 3-4 ANOS ( A PARTIR DO ESTÁGIO II JÁ TEM ALTERAÇÃO NO ÂNGULO DE LEWINE)
– DEPRESSÃO DA METÁFISE MEDIAL FORMANDO BICO.
- PARTE MEDIAL DA EPÍFISE MENOS DESENVOLVIDA QUE A DIÁFISE

ESTÁGIO III – IDADE 4-6ANOS

– FORMAÇÃO DE DEGRAU NA METÁFISE
– DEPRESSÃO

ESTÁGIO IV - 5-10 ANOS – BARRA ÓSSEA

– DEGRAU METAFISÁRIO AUMENTA EM PROFUNDIDADE
- EPÍFISE OCUPA ÁREA MEDIAL DA METÁFISE

ESTÁGIO V - 09-11 ANOS - DECLIVIDADE - TIPO I E II – É COMUM RESTAURAÇÃO AO NORMAL

– FAIXA RADIOLUSCENTE TRANSECCIONA BICO
- IMPRESSÃO DE PLACA EPIFISÁRIA DUPLA. - TIPO III E IV- É POSSÍVEL RESTAURAÇÃO AO NORMAL

ESTÁGIO VI - 10-13 ANOS - TIPO V E VI- COSTUMA SER RECORRENTE E PERMANENTE

– FECHAMENTO DA FISE MEDIAL E CRESCIMENTO LATERAL NORMAL
- AUMENTA VARO

- A DEFORMIDADE PROGRIDE DE ACORDO COM A IDADE

- 08 ANOS É A IDADE CRÍTICA PARA O TRATAMENTO

- TEM UMA ACURÁCIA MAIOR PARA PACIENTES NEGROS

- DÁ UM PROGNÓSTICO GERAL

- PROGNÓSTICO PIOR EM: IDADE AVANÇADA E NEGROS

- OSTEOTOMIA TEM RESULTADOS ATÉ O ESTÁGIO IV (EMBORA OS ESTÁGIOS II E III TENHAM BOM PROGNÓSTICO, ELES PODEM AVANÇAR APESAR DO TRATAMENTO)

- SE NECESSÁRIO OSTEOTOMIA: DEVE SER REALIZADO ANTES DOS 04 ANOS DE IDADE

TRATAMENTO

- SEM TRATAMENTO: GERALMENTE PROGRESSIVO

- INICIAR TRATAMENTO DE IMEDIATO, ASSIM QUE DIAGNOSTICADO
- NÃO HÁ ESPAÇO PARA TRATAMENTO OBSERVACIONAL

→ ÓRTESE:

- SE CRIANÇA < 3 ANOS E LANGENSKIÖLD < 2

. 50-65% TEM BONS RESULTADOS (PRINCIPALMENTE SE UNILATERAL)
. ÓRTESE EM 3 PONTOS KNEE-ANKLE-FOOT (KAFO) FORÇANDO AO VALGO, 20-24 HRS/DIA
. PIORES RESULTADOS EM OBESOS
. NÃO USAR EM > 3 ANOS

→ LANGENSKIÖLD II (3-4 ANOS)

- CORRIGIR O EIXO MECÂNICO PARA 5º DE VALGO AOS 04 ANOS DE IDADE + CORREÇÃO DA
- É A IDADE CRUCIAL PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO TRANSLAÇÃO
- COM TRATAMENTO ADEQUADO, GERALMENTE CONSEGUE RETOMAR À NORMALIDADE - A OSTEOTOMIA DEVE SER DISTAL AO TENDÃO PATELAR AO NÍVEL DA TRIFURCAÇÃO POPLÍTEA
- GERALMENTE CORRIGE COM APENAS 01 OSTEOTOMIA - NECESSÁRIO OSTECTOMIA DA FÍBULA
- É RECOMENDADO A FASCIOTOMIA PROFILÁTICA
 62

→ LANGENSKIÖLD III (4-6 ANOS) – CIRÚRGICO - OSTEOTOMIA CORRETIVA DISTAL A TAT

- É POSSÍVEL CORREÇÃO PARA PRÓXIMO DO NORMAL COM OSTEOTOMIA ISOLADA

- NÃO É RECOMENDADO TENTAR TRATAMENTO COM ÓRTESE NESTA IDADE
- QUANTO MAIOR A IDADE, MAIOR A CHANCE DE RECORRÊNCIA (NÃO PERDER TEMPO COM ÓRTESE)

→ LANGENSKIÖLD IV E V (5-10 ANOS / 9-11 ANOS) – CIRÚRGICO= ALINHAMENTO + EPIFISIODESE + INTERPOSIÇÃO (PARA NÃO FORMAR BARRA)

. NÃO É CORRIGÍVEL COM UM SIMPLES REALINHAMENTO DEVIDO AO FATO DE QUE A FISE JÁ ESTÁ APRISIONADA E FORMADO BARRA ÓSSEA
. MUITAS VEZES A OSTEOTOMIA É ASSOCIADA A EPIFISIODESE TEMPORÁRIA OU PERMANENTE (DIMINUI A RECORRÊNCIA)
. COLOCAR MATERIAL INTERPONDO PARA NÃO FORMAR NOVA BARRA ÓSSEA
 REALINHAMENTO COM HEMIEPIFISIOLISE LATERAL COM INTERPOSIÇÃO = TTO ESCOLHA

→ LANGENSKIÖLD VI – CIRÚRGICO

- SE TIVER MENOS QUE 2 ANOS DE CRESCIMENTO RESTANTES= OSTEOTOMIA PARA ALINHAR E FECHAMENTO DA FISE COMPLETO

- MAIS QUE 2 ANOS DE CRESCIMENTO RESTANTES= EPIFISIODESE LATERAL, CORREÇÃO ANGULAR E ALONGAMENTO COM FIXADOR EXTERNO

- < 7 ANOS (RARO) = RESSECAR BARRA E INTERPOR TECIDO

- > 10 ANOS = CORREÇÃO EIXO +ELEVAÇÃO PLATÔ MEDIAL

COMPLICAÇÕES

• SD COMPARTIMENTAL
• LESAO ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR 29% DOS CASOS
• FECHAR FISE DA TAT= RECURVATO
• PARALISIA FIBULAR
• RECORRÊNCIA
• HIPOCORREÇÃO

RECIDIVA
QUESTÃO!!!
- SEXO FEMININO - NO VARO INFANTIL O FÊMUR ESTÁ NORMAL OU EM VALGO
- NEGRAS - NO VARO DO ADOLESCENTE O FÊMUR ESTÁ EM VARO
- FROUXIDÃO LIGAMENTAR
- OBESIDADE - TÍBIA EM ROTAÇÃO INTERNA – ASSOCIADO A PÉ TORTO CONGÊNITO E
- LK > 3-4 PÉ METATARSO ADUTO
- CRIANÇAS > 8 ANOS
- QUANTO MAIS VERTICAL A OSTEOTOMIA, MAIS CORRIGE NO PLANO
FRONTAL E, QUANTO MAIS HORIZONTAL, MAIS CORRIGE NO PLANO
ROTACIONAL

→ TÍBIA VARA DO ADOLESCENTE (“BLOUNT TARDIO”)

- MAIOR DE 8 ANOS ➔ SD DAS COXAS GROSSAS

- MENINO OBESOS COM COXA GROSSA
- ASSOCIAÇÃO COM EPIFISIOLISE - VARO NO JOELHO
- DEFORMIDADE ENVOLVE O FÊMUR E A TÍBIA
- HIPERPRESSÃO NA FISE – INIBE O CRESCIMENTO
RADIOLOGICAMENTE
- DEFORMIDADE COMPLEXA: VARO + PROCURVATO + RI
- ACHADO MAIS IMPORTANTE: ALARGAMENTO DA FISE PROXIMAL MEDIAL
- NÃO TEM BICO MEDIAL NA METÁFISE - CASOS GRAVES – VALGO COMPENSATÓRIO DA TÍBIA DISTAL
- SHAPE DA EPÍFISE É NORMAL
- ALARGAMENTO FISE FÊMUR DISTAL LATERAL
- PODE TER VARO DO FÊMUR EM 20%
- ATENÇÃO – FISE FICA LARGA E ACOMETE TAMBÉM O FÊMUR

CLÍNICA

- HOMEM, NEGRO E OBESO

- CLAUDICAÇÃO COM IMPULSO LATERAL

TRATAMENTO

- CIRÚRGICO!!! JAMAIS ÓRTESE...

- OBJETIVO – CORRIGIR EIXO – NÃO FAZER HIPERCORREÇÃO

- OSTEOTOMIAS
- FIXADOR EXTERNO
- EPIFISIODESE LATERAL – ALTAS TAXAS DE FALHA
- CORRIGIR FÊMUR SE VARO MAIOR QUE 5º
 63

AVALIAÇÃO GERAL

 ESTÁTICA
(ÂNGULOS MÉDIOS, VARIAM MUITO CONFORME IDADE E SEXO)

→ ROTAÇÃO INTERNA – ANTEVERSÃO (MENINAS > MENINOS)

. NORMAL: RI 40˚ E RE 65˚ BEBÊS

. NORMAL: RI 40˚ E RE 40˚ AOS 10 ANOS → ENTÃO: A AMPLITUDE DE ROTAÇÃO EXTERNA DIMINUI COM O CRESCIMENTO E A ANTEVERSÃO FEMORAL DIMINUI (TEOT)

- ÂNGULO COXA-PÉ: AVALIA A PERNA/TORÇÃO DA TÍBIA TEOT 2017

- ANTEVERSÃO COLO FÊMUR: B- ÂNGULO COXA-PÉ
. 5º DE RI AO NASCIMENTO
- 5º DE ROTAÇÃO INTERNA EM BEBÊS
. NASCIMENTO = 30 A 40° . 10º DE RE AOS 8 ANOS
-10˚ DE ROTAÇÃO EXTERNA COM 8 ANOS
. 10 ANOS = 20 A 24°
. 16 ANOS = 16 ° C- ROTAÇÃO INTERNA + 40º

D- ROTAÇÃO EXTERNA
- PERFIL ROTACIONAL DA CRIANÇA
. + 65º AO NASCIMENTO
. COMPARA A ROTAÇÃO MEDIAL E LATERAL CONFORME DESVIOS PADRÕES DA IDADE E SEXO
. + 40º COM 10 ANOS.
. STAHELI: SE TIVER ATÉ 02 DP DA MÉDIA – NORMAL

 DINÂMICA

- PADRÃO DE MARCHA

. ÂNGULO DE PROGRESSÃO DO PÉ + 05º DE ROTAÇÃO EXTERNA → DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

→ MARCHA EM ROTAÇÃO INTERNA (IN- TOENING): + COMUM  IN-TOENING

. CONTRATURA DOS ADUTORES E ISQUIOTIBIAIS NA PARALISIA CEREBRAL

A- ANTEVERSÃO FEMORAL EXCESSIVA
. CONTRATURA DO TIBIAL POSTERIOR NO HEMIPLÉGICO ESPÁSTICO
B- TORÇÃO MEDIAL DA TÍBIA (CAUSA + COMUM EM > 3 ANOS)
C- PÉ MTT ADUTO  OUT-TOENING

→ MARCHA EM ROTAÇÃO EXTERNA (OUT- TOENING): . COALISÃO TARSAL

. PÉ PLANO
A- RETROVERSÃO FEMORAL EXCESSIVA . EPIFISIOLISE
B- TORÇÃO LATERAL DA TÍBIA
C- PÉ MTT ABDUTO

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO

- RX AP DA PELVE (PERFIL SE SUSPEITA DE EPIFISIOLISE)

- ACOMPANHAMENTO CLÍNICO, NÃO É OBRIGATÓRIO RX SERIADO

→ HISTÓRIA NATURAL

. GRANDE PARTE NORMALIZA AOS 5-6 ANOS

. CRIANÇA NASCE COM ROTAÇÃO EXTERNA AUMENTADA QUE TENDE A NORMALIZAR
. NÃO PREDISPÕE A ARTROSE NA VIDA ADULTA

→ ANTEVERSÃO AUMENTADA DO COLO FEMORAL

. ALTERAÇÃO MAIS COMUM

. O MEMBRO INFERIOR INTEIRO RODADO INTERNO
. “CHOQUE ENTRE OS JOELHOS”
. ROTAÇÃO INTERNA > ROTAÇÃO EXTERNA

- TENDE A RESOLVER ATÉ OS 5-8 ANOS

- SEM INDICAÇÕES DE ÓRTESE, APENAS EDUCAÇÃO
- OSTEOTOMIA DERROTATÓRIA É EXCEÇÃO

→ ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA

...principal causa de marcha em RI em > 3 anos
- MARCHA COM “PÉS PARA DENTRO” POREM JOELHOS ALINHADOS
- RELAÇÃO COM METATARSO VARO E PÉ TORTO CONGÊNITO
- RESOLUÇÃO DE MANEIRA GERAL, ESPONTÂNEA
- EDUCAÇÃO POSTURAL (PRINCIPALMENTE AO DORMIR)
- SE NÃO MELHORAR ATÉ OS 10 ANOS (ÂNGULO COXA-PÉ = -10) – OSTEOTOMIA DERROTATÓRIA METAFISÁRIA (RARO)

→ PÉ METATARSO ADUTO
- RETROPÉ NORMAL
- DEFORMIDADE CONGÊNITA MAIS COMUM NO PÉ DA CRIANÇA
- RELACIONADO COM POSIÇÃO INTRAUTERINA
- 50% BILATERAL
- ASSOCIAÇÃO COM DDQ (15-20%)
- QUANDO FLEXÍVEL: BOM PROGNÓSTICO - GERALMENTE: CORRIGE SOZINHO
 64

→ MARCHA EM ROTAÇÃO EXTERNA

- MENOS COMUM
- BOM PROGNÓSTICO

 ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA

. MAIS BENIGNA DO QUE A INTERNA

. CORREÇÃO ESPONTÂNEA
. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SINAL DE WILSON – OSTEOCONDRITE DISSECANTE
... SE > 40º: OSTEOTOMIA DERROTADORA

 ROTAÇÃO EXTERNA DO QUADRIL

. MEMBRO RODADO EXTERNO GLOBALMENTE

. POSIÇÃO INTRAUTERINA
. CORREÇÃO POSTURAL
. NORMALIZAÇÃO NOS PRIMEIROS 02 ANOS

GENERALIDADES
→ INCAPACIDADE DE MINERALIZAÇÃO DA MATRIZ ÓSSEA RECÉM FORMADA PELA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
→ ACÚMULO DE OSTEÓIDE TORNANDO O OSSO MENOS RESISTENTE
. POR ISSO ACOMETE IDADE DE MAIOR CRESCIMENTO E TAMBÉM AS REGIÕES DE MAIOR CRESCIMENTO (FISE E OSSO CORTICAL RECÉM FORMADO)
→ HISTÓRICO CLÍNICO DE MÁ ALIMENTAÇÃO, MULTIPARIDADE, BAIXA CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA
. A OSTEOMALÁCIA TRANSCORRE DA MESMA FORMA, MAS, APÓS O FINAL DO CRESCIMENTO ESQUELÉTICO
→ O CARENCIAL É O MAIS COMUM: IDADE MÉDIA 4 MESES A 2 ANOS

VITAMINA D

- SÍNTESE: NA PELE PELA EXPOSIÇÃO SOLAR A PARTIR DO COLESTEROL

. FONTES: ÓLEO DE PEIXE, GEMA DE OVO, BIFE DE FÍGADO, QUEIJOS DENTRE OUTROS.
- PELE: A RADIAÇÃO UV CONVERTE DI-HIDROCOLESTEROL E ERGOSTEROL EM VITAMINA D3 E D2 NA PELE
- INTESTINO: ABSORVIDO EM FORMA DE D2 E D3
- FÍGADO É CONVERTIDA EM 25 OH-VITAMINA D (PRINCIPAL FORMA CIRCULANTE E FORMA DOSADA)
- RIM: CONVERTE A FORMA CIRCULANTE EM 1,25 (OH) VITAMINA D (CALCITRIOL) → FORMA ATIVA
. NIVEIS DESEJADOS: > 30 ng/dL

→ AÇÃO:
. ↑ABSORÇÃO DE CÁLCIO E FOSFATO NO INTESTINO DELGADO
. ↓ PRODUÇÃO DE PTH PELAS PARATIREOIDES
. FEEDBACK NEGATIVO DA PRODUÇÃO DE CALCITRIOL NOS RINS
. NÍVEIS ADEQUADOS DE VITAMINA D – FATOR DE PREVENÇÃO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES, AUTOIMUNES E TUMORES

FATORES DE RISCO
QUESTÕES:
- BAIXA EXPOSIÇÃO SOLAR - REGULAÇÃO POR OSSO, INTESTINO E RINS
- BAIXA CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA - OSTEOBLÁSTO: PRODUZ FOSTAFASE ALCALINA, PRINCIPAL MEDIADOR PTH
- MÁ NUTRIÇÃO - OSTEOCLASTO: GRANDE E MULTINUCLEADA, MEDIADO PELA CALCITONINA
- PELE NEGRA - OSTEÓCITO: 90% DO OSSO, MANTEM O OSSO, RECEPTOR PTH E CALCITONINA
- USO DE ANTICONVULSIVANTES TARO 2015

ETIOLOGIA
→ DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
. CARENCIAL (tipo mais comum)
. DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS (DÇA GÁSTRICA, SD DE MÁ ABSORÇÃO, DISFUNÇÃO HEPÁTICA)

→ VITAMINA D DEPENDENTES
. ERRO INATO DO METABOLISMO DE VITAMINA D
. RVDD TIPO I (PSEUDODEFICIÊNCIA DE VITAMINA D)
. RVDD TIPO II (RESISTÊNCIA PERIFÉRICA À VITAMINA D)
→ VITAMINA D RESISTENTE - HIPOFOSFATÊMICO – NÃO MELHORA COM DOSES NORMAIS DE VITAMINA D
. HIPOFOSFATEMIA + ENCURVAMENTO ÂNTERO LATERAL
. LIGADO AO CROMOSSOMO X – PRINCIPAL FORMA HEREDITÁRIA
→ OUTROS TIPOS: OSTEODISTROFIA RENAL

QUADRO CLÍNICO
- RETARDO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
- APATIA
- DIARREIA E OBSTIPAÇÃO
- IRRITABILIDADE
- BOSSA FRONTAL DE PARROT – AUMENTO DA CARTILAGEM NA LINHA DE SUTURA
- HIPOTONIA MUSCULAR
- ALTERAÇÃO DE DENTIÇÃO – ALTERAÇÃO NO ESMALTE DENTÁRIO
- FRAQUEZA
- ALTERAÇÃO NO SURGIMENTO DOS DENTES PERMANENTES
- CASOS GRAVES: TETANIA, CONVULSÕES
- COXA VARA, GANO VARO (MAIS COMUM) OU VALGO

→ TÍPICO (CÁI MUITO NA PROVA DE TELA ESSES SINAIS):

1- BAIXA ESTATURA
2- DESVIO ANGULAR NOS MMII (GENU VARO EM CRIANÇAS PEQ)
3- PECTUS CARINATUM
4- ROSÁRIO RAQUÍTICO (ALARGAMENTO DA JUNÇÃO COSTOCONDRAL)
5- SULCO DE HARRISON (ENDENTAÇÃO NAS COSTELAS INFERIORES)
6- CIFOSE E ESCOLIOSE LEVE
7- ESPESSAMENTO ARTICULAR (metáfise em taça)
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CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

→ ALARGAMENTO METAFISÁRIO – “ASPECTO EM TAÇA”

→ LINHA DE LOOSER OU PSEUDOFRATURAS DE MILKMAN

. LINHA RADIOLUCENTE PERPENDICULARES AO EIXO DO
OSSO – RELACIONADO AO ENFRAQUECIMENTO E ACÚMULO DE OSTEÓIDE (PODE ESTAR PRESENTE EM FRATURAS POR
FRAGILIDADE, FRATURAS POR ESTRESSE)

→ VÉRTEBRA DE CODFISH (EM BACALHAU) – ACHATADA E BICÔNCAVA

→ ASPECTO EM PENTE METAFISÁRIO (LINHAS VERMELHAS NA IMAGEM)
→ ADELGAÇAMENTO CORTICAL
→ DISTÂNCIA ENTRE A METÁFISE E EPÍFISE DO RÁDIO > 1 MM (AUMENTO DO ESPAÇO ART.)
→ RAREFAÇÃO DO TRABECULADO ÓSSEO – BORRADO OU GROSSEIRO

LABORATORIAL

- FOSFATASE ALCALINA ↑↑– AUMENTO DO TURN OVER ÓSSEO

- CÁLCIO
. NORMAL OU DIMINUÍDO

- FÓSFORO
. REDUZIDO
. EXCETO EM OSTEODISTROFIA RENAL EM QUE ESTÁ AUMENTADO

- PTH
. AUMENTADO (EXCETO NA HIPOFOSFATÊMICA – NUTRICIONAL OU HEREDITÁRIA)

- DOSAGEM VITAMINA D – DISTINGUIR ERRO METABÓLICO

. EM CARENCIAIS – VAI ESTAR DIMINUÍDO (GERALMENTE < 10 ng/dL) → NO GERAL: ↓: CÁLCIO E FÓSFORO, VIT. D; ↑ FOSFATASE ALCALINA (Turn over)
→ OSTEOMALÁCIA: MAIORIA TAMBÉM É ASSINTOMÁTICA, MAS, PODE GERAR
 RAQUITISMO CARENCIAL DOR!!! E ISSO É DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FIBROMIALGIA

- CAUSA MAIS COMUM

- DEFICIÊNCIA DE VIT D E/OU CÁLCIO (ALGUNS ESTUDOS DEFINEM COMO A DEF. DE CÁLCIO O MAIS COMUM)
- IDADE: NEONATAL E 4 MESES AOS 2 ANOS

→ FATOR DE RISCO: ↝ FASE I – HIPOCALCEMIA E HIPOFOSFATEMIA

. BAIXA RENDA . PODE TER CONVULSÃO E TETANIA
. PELE NEGRA
. ALEITAMENTO MATERNO SEM SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D ↝ FASE II – INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS DE REPETIÇÃO
. PREMATURIDADE . ROSÁRIO COSTAL
. USO DE DIURÉTICOS E CORTICÓIDE NA GESTAÇÃO
. IDOSAS E GRÁVIDAS ↝ FASE III – ACHADOS CLÁSSICOS
. BAIXA EXPOSIÇÃO SOLAR
. ALTERAÇÕES NO TGI: CROHN, BARIÁTRICA, ÚLCERA GÁSTRICA, RCU.

→ PREVENÇÃO

↝ OMS:
. NEONATOS 400 A 1000 UI DIA
. 200 UI DIA ATÉ 50 ANOS
. 51-65 ANOS – 400 UI/DIA;
. > 65 ANOS 600 UI/DIA;

↝ TRATAMENTO
. META – 25 OH VITAMINA D > 30 ng/dL
. 1500 A 5000 UI DE COLECALCIFEROL/DIA
. POR 3-6 MESES
. OU 600.000 UI DOSE ÚNICA IM
. CÁLCIO – 1000-1200 mg/DIA

GENERALIDADES
RADIOGRAFICAMENTE
- CAUSA: DEF. VITAMINA C
- PRODUÇÃO DE FIBRAS COLÁGENAS DEFEITUOSAS - ANEL DE WIMBERGER - ANEL ESCLERÓTICO AO REDOR DA EPÍFISE
- FORMAÇÃO DE TECIDO ÓSSEO DE MÁ QUALIDADE, COM BAIXA RESISTÊNCIA A TENSÃO - OSTEOPENIA → EM VIDRO ESMERILHADO
- ESCORBUTO INFANTIL – DOENÇA DE BARLOW - ADELGAÇAMENTO DAS CORTICAIS
- LINHA BRANCA DE FRANKEL (LINHA METAFISÁRIA DENSA NA TRANSIÇÃO METADIAFISÁRIA)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS - ESPORÃO JUSTAFISÁRIO – SINAL DE PELKEN
- ALARGAMENTO METAFISÁRIO
- CORTICAL AFILADA - HEMORRAGIA SUBPERIOSTEAL – QUE CALCIFICA APRESENTANDO IMAGEM “FANTASMA”
- ACHADO OSTEOMUSCULAR + COMUM: PSEUDOPARALISIA - IMAGEM FANTASMA METAFISÁRIO - PODE APRESENTAR SINAL DO CANTO METAFISÁRIO
- ESPORÕES LATERAIS
- IRRITABILIDADE - LINHA BRANCA DE FRANKEL
- HIPERESTESIA – ESCORBUTO DÓI  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: RAQUITISMO, SÍFILIS
- HIPOTONIA MUSCULAR (PRINCIPALMENTE EM MMII)
- FEBRE TRATAMENTO
- HEMORRAGIA GENGIVAL E ÚLCERAS CUTÂNEAS E ORAIS
- DOR ÓSSEA - INGESTÃO DE VITAMINA C
- ESPESSAMENTO ARTICULAR - SE INÍCIO PRECOCE: AUSÊNCIA DE SEQUELAS
LABORATORIALMENTE - 25 MG/DIA PARA BEBÊS
- 70 MG/DIA PARA MULHERES LACTANTES
↝ ÁCIDO ASCÓRBICO < 2 MG/L - TERAPÊUTICA: 200 MG/DIA
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METABOLISMO DO CÁLCIO

(HIPERPARATIREOIDISMO 2º)

- ALTERAÇÕES RENAIS → FALÊNCIA NA FORMAÇÃO DE 1,25 VITAMINA D, RETENÇÃO DE FOSFATO

 deixa de reabsorver cálcio intestinal, faz liberar PTH para compensar... o fósforo é retido no rim
- DIMINUIÇÃO DO CÁLCIO SÉRICO E AUMENTO DO FÓSFORO, PTH E FOSFATASE ALCALINA
- CAUSA AUMENTO DA ATIVIDADE DA PARATIREOIDE (HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO)
- NÃO OCORRE A MINERALIZAÇÃO DO OSTEÓIDE E, JUNTO AO AUMENTO DA AÇÃO DO PTH -> DESMINERALIZAÇÃO ÓSSEA
- UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE GENU VALGO PATOLÓGICO (TARO)
- CLÍNICA E RADIOLOGIA SEMELHANTE A CITADA ACIMA EM RAQUITISMO E HIPERPARA
- A EXCREÇÃO DE P PELOS RINS É ESTIMULADO PELO PTH (mas os rins estão disfuncionais...)

→ COLÁGENO TIPO I – OSSO, PELE, ESCLERA, DENTES, TENDÕES

GENERALIDADES → COLÁGENO TIPO II – CARTILAGEM
→ COLÁGENO TIPO III – MÚSCULO LISO
- DESORDEM GENÉTICA – OSSOS FRÁGEIS E FRATURAS ÓSSEAS
- DEFEITO NA PRODUÇÃO DO COLÁGENO TIPO I (QUALITATIVO OU QUANTITATIVO)
- AUTOSSÔMICO DOMINANTE (DEFEITO QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO DO COLÁGENO TIPO I)
- AUTOSSÔMICO RECESSIVO (RARO – 5%) MUTAÇÃO – INTERAÇÃO COM OUTRAS PROTEÍNAS MUDANDO O COLÁGENO
- CONSOLIDAÇÃO NORMAL/RÁPIDA COM OSSO IGUAL AO RESTO DO CORPO

FISIOPATOLOGIA

- PACIENTES HETEROZIGOTOS PARA A CONDIÇÃO – SECRETAM 50% DA QUANTIDADE DE COLÁGENO TIPO I – DEFEITO QUANTITATIVO E NÃO QUALITATIVO (SILENCE TIPO I) – menos graves

→ SUBSTITUIÇÃO OU ALTERAÇÃO NA GLICINA:

 FRATURAS
 ALTERAÇÃO QUALITATIVA NO COLÁGENO
 ALTERAÇÕES ÓSSEAS MAIS GRAVES
→ ACOMETEM MAIS OS MMII (FÊMUR > TÍBIA)
 SILENCE TIPO II, III E IV
→ LOCAL: DIAFISÁRIA NA REGIÃO CONVEXA
→ CONSOLIDAÇÃO NO TEMPO NORMAL
QUADRO CLÍNICO
→ TÍPICO: fraturas transversas ou espirais de ossos longos, ou, avulsões de olécrano, patela...
- FRAGILIDADE ÓSSEA EM GRAUS VARIÁVEIS  DEFORMIDADES ÓSSEAS
- DEFORMIDADES ESQUELÉTICAS (PROTUSÃO ACETABULAR, GENO-VARO)
- PODE TER ESCLERA AZUL - FRATURAS EM COLUNA→ DEFORMIDADES
- PERDA AUDITIVA  ESCOLIOSE 20-40% MAIORIA TORÁCICA, CIFOSE; ESPONDILOLISTESE: ALONGAMENTO DA PARS
- DENTINOGÊNESE IMPERFEITA - IMPRESSÃO BASILAR
- LASSIDÃO LIGAMENTAR, HEMATOMAS COM FACILIDADE, SUDORESE EXCESSIVA - BAIXA ESTATURA
... EM ADULTOS: INSUFICIÊNCIA AÓRTICA - RETROPÉ VALGO
- LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE PATELA
- DDQ

OBS: A ALTERAÇÃO É NO COLÁGENO, NÃO NO OSTEOBLASTO

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CLASSIFICAÇÃO DE SILLENCE

- TIPO I E IV – AUTOSSÔMICO DOMINANTE

- TIPO II E III – AUTOSSÔMICO RECESSIVO
- MODIFICAÇÃO POR COLE – ADICIONOU DO TIPO V AO XI (SENDO O TIPO V AUTOSSÔMICO DOMINANTE E DO VI AO XI RECESSIVO)

↝ TIPO I – MAIS COMUM – DEFEITO QUANTITATIVO (50% MENOS DE COLÁGENO)

. OSTEOPOROSE GENERALIZADA, NÃO DEFORMANTE

- FX TRANSVERSAS E ESPIRAIS DE OSSOS LONGOS
. FRAGILIDADE ÓSSEA
- FX AVULSÃO DE OLÉCRANO, CALCÂNEO, PATELA
. ESCLERA AZUL
. 40-50 % DEFEITO DE CONDUÇÃO AUDITIVA PRÉ-SENIL (3º DÉCADA)
. FRATURAS: GERALMENTE NA FASE DE DESENVOLVIMENTO E MARCHA
. DIMINUEM APÓS A PUBERDADE
. AUTOSSÔMICA DOMINANTE

→ IA – NÃO TÊM DENTINOGÊNESE IMPERFEITA

→ IB – POSSUEM DENTINOGÊNESE IMPERFEITA

↝ TIPO II –DOENÇA DE VROLIK - DEFEITO QUALITATIVO DO COLÁGENO

. FRAGILIDADE ÓSSEA EXTREMA – É O MAIS GRAVE

. MAIORIA MORRE APÓS O NASCIMENTO
. DIAGNÓSTICO PRÉ- NATAL POR USG
. OSSOS LONGOS QUEBRADOS INTRAUTERINO, HIPOPLASIA PULMONAR
. OSSIFICAÇÃO DO CRÂNIO ATRASADA
. MUTAÇÃO ESPONTÂNEA NA MAIORIA
. RISCO NA PRÓXIMA GESTAÇÃO – 7 %

↝ TIPO III – DEFEITO QUALITATIVO E QUANTITATIVO

. FRAGILIDADE ÓSSEA SEVERA + DENTINOGÊNESE IMPERFEITA

RX – PIPOCAS EM EPÍFISE E METÁFISE
. FRATURAS MÚLTIPLAS E FREQUENTES
- VÉRTEBRAS BICÔNCAVAS – CAUDA DE PEIXE → PRESENTE NO RAQUITISMO TAMBÉM!
. ESCLERA AZUL AO NASCIMENTO, MAS, CLAREIAM COM O TEMPO
- FX POSTERIOR EM COSTELAS
. DEFORMIDADE EM OSSOS LONGOS
- MÚLTIPLAS FX AO NASCIMENTO, PORÉM SEM DEFORMIDADES TORÁCICAS
. RETARDO NO CRESCIMENTO
- CONSOLIDAÇÃO NORMAL
. DIFICULDADE DE DEAMBULAR OU NÃO DEAMBULAÇÃO
- ESCLERA BRANCA DENTIÇÃO NORMAL TEOT
. FACE TRIANGULAR, BOSSA FRONTAL, BAIXA ESTATURA
. PODE TER ESCOLIOSE, IMPRESSÃO BASILAR
. RELAÇÃO COM COXA VARA

↝ TIPO IV – DEFEITO QUALITATIVO E QUANTITATIVO

. ACOMETIMENTO HETEROGÊNEO
. AUTOSSÔMICO DOMINANTE
. ESCLERA – NORMAL AO NASCIMENTO; OU AZULADA QUE NORMALIZA NA ADOLESCÊNCIA (DE UMA MANEIRA GERAL, ESCLERA NORMAL)
. OSTEOPOROSE COM FRAGILIDADE ÓSSEA COM VARIAÇÃO DE SEVERIDADE
. PODE TER DENTINOGÊNESE IMPERFEITA:

→ IVA – NÃO TÊM DENTINOGÊNESE IMPERFEITA

→ IVB – POSSUEM DENTINOGÊNESE IMPERFEITA

↝ TIPO V

. CALO HIPERTRÓFICO APÓS FRATURA – SUPERCALO (SIMULA OSTEOSSARCOMA) TARO

. BANDA RADIODENSA PERTO DA FISE
. CALCIFICAÇÃO DA MEMBRANA INTERÓSSEA RÁDIO ULNAR
. LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO
. ESCLERA E DENTIÇÃO NORMAIS

↝ TIPO VI – COLÁGENO NORMAL – ALTERAÇÃO É NA MINERALIZAÇÃO

- SE DISTINGUE DAS OUTRAS NA BIÓPSIA ÓSSEA

. O OSSO LAMELAR TEM UMA ORGANIZAÇÃO EM “ESCAMA DE PEIXE” AO INVÉS DE CAMADAS
. GRAVE DEFEITO DE MINERALIZAÇÃO ÓSSEA NA BIÓPSIA
. ESCLERA E DENTIÇÃO NORMAIS
. ACOMETIMENTO ÓSSEO EM SEVERIDADE VARIÁVEL

↝ TIPO VII, VIII, IX

. AUTOSSÔMICO RECESSIVO
. VII – RIZOMIELIA (ACOMETIMENTO PROXIMAL) + ACOMETIMENTO ÓSSEO MODERADO/SEVERO
. VIII – PODE SER SEVERO OU LETAL + RIZOMIELIA
. IX – NÃO HÁ RIZOMIELIA

↝ TIPO X E XI

- X -DISPLASIA ÓSSEA + ESCLERA AZUL + DENTINOGÊNESE IMPERFEITA + BOLHAS CUTÂNEAS

- XI – DISPLASIA, LASSIDÃO LIGAMENTAR, PLATISPONDILIA E ESCOLIOSE

. SEM ESCLERA AZUL OU ALTERAÇÃO DENTÁRIA

 DICA:

I – + COMUM - BONZINHO – OLHO AZUL, MAS É SURDO, PODE TER DENTE NORMAL (A) OU ALTERADO (B) - B DE “BANGUELA” – IB, IVB E TIPO III
II- MORRE
III- QUASE MORRE, MAS VIVE. FORMA GRAVE - TIPO II E III SÃO DG NO USG
IV- VARIA MUITO (INTERMEDIÁRIO)
V- CALO HIPERTRÓFICO – CALCIFICA A MEMBRANA – LUXA A CABEÇA DO RÁDIO – SIMULA OSTEOSSARCOMA (TARO)
VI- ESCAMA DE PEIXE ESCLERA AZULADA: AZULM (UM) E O QUE RIMA COM BLUE (TWO).
ALGUM NÃO ESCUTA. UHM? UHM? (UM).
VII/VIII - RIZOMIELIA
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 CLASSIFICAÇÃO DE LOOSER

- CONGÊNITA: MÚLTIPLAS FRATURAS AO NASCIMENTO

- TARDA: FRATURAS OCORREM APÓS O PERÍODO NEONATAL

 MODIFICAÇÃO POR SHAPIRO

- CONGÊNITA – FRATURAS NO ÚTERO OU AO NASCIMENTO

. CONGÊNITA A- ESTILHAÇO DE OSSOS LONGOS E COSTELAS, CRÂNIO FRÁGIL, ALTERAÇÃO NA CAIXA TORÁCICA – INCOMPATÍVEL COM A VIDA (silence 2)

. CONGÊNITA B- FRATURAS DE OSSOS LONGOS AO NASCIMENTO, COSTELAS EM FORMAS NORMAIS – SEVERO, MAS, COMPATÍVEL COM A VIDA, 60% CADEIRANTE (silence 3)

- TARDA – FRATURAS APÓS O PERÍODO NEONATAL

. TARDA A- FRATURAS ANTES DE ANDAR (O COMEÇO DAS FRATURAS NÃO ALTERA O PROGNÓSTICO DE MARCHA, EMBORA 33% SE TORNEM CADEIRANTES)

. TARDA B- FRATURAS APÓS ANDAR (DEAMBULADORES, BASICAMENTE 0% CADEIRANTE) (silence 1)

DIAGNÓSTICO  PATOLOGIA
• DIMINUIÇÃO DE MATRIZ EXTRACELULAR
↝ PRÉ-NATAL • AUMENTO RELATIVO DE OSTEÓCITOS
. IMPORTÂNCIA: PLANEJAMENTO FAMILIAR • AUMENTO DO TURNOVER ÓSSEO
. BIOLOGIA MOLECULAR: BIÓPSIA DO VILO CORIAL (10 – 14 SEM) OU AMNIOCENTESE (15 – 18 SEM) • OSSO LAMELAR FINO
• ATRASO DE MATURAÇÃO DOS CENTROS DE OSSIFICAÇÃO SECUNDÁRIOS
• OSTEOPENIA
- USG:
. TIPO II – IDENTIFICÁVEL APÓS 14 – 16 SEM
. TIPO III – IDENTIFICÁVEL APÓS 16 – 18 SEM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
. FORMAS MAIS LEVES APENAS PRÓXIMO AO PARTO OU PÓS NATAL
↝ MAUS TRATOS
↝ CLÍNICA - + IMPORTANTE, GOLD STANDARD FXS MÚLTIPLAS, DIVERSOS ESTADOS DE CONSOLIDAÇÃO, ARCOS COSTAIS POSTERIORES,
REGIÃO METAFISÁRIA
↝ DENSITOMETRIA ÓSSEA -PODE DAR FALSO POSITIVO
↝ HIPOFOSFATEMIA CONGÊNITA - RAQUITISMO
↝ CULTURA DE FIBROBLASTOS DE PELE
. AVALIAÇÃO DO COLÁGENO ↝ACONDROPLASIA
. NÃO USADO DE ROTINA
↝ DISPLASIA CAMPTOMÉLICA
↝ ESTUDO GENÉTICO FENDA PALATINA, FACE ACHATADA, HIPOPLASIA DA ESCÁPULA, ANOMALIAS ÓSSEAS

↝ OSTEOPOROSE IDIOPÁTICA JUVENIL

ETIOLOGIA DESCONHECIDA, PRÉ PUBERDADE, AUTO LIMITADA, REMISSÃO EM CINCO ANOS

ACHADOS RADIOGRÁFICOS

→ CALCIFICAÇÕES EM PIPOCA EM OSSOS LONGOS, PRÓXIMO A PLACA DE CRESCIMENTO (SILENCE III)

– TIPOS GRAVES
– DESAPARECEM COM A MATURIDADE ESQUELÉTICA
– METAFISÁRIA

→ CRÂNIO
- OSSO EM “ASPECTO DE VERMES” – WORMIAN BONES (NO MÍNIMO 10)
- OSSIFICAÇÃO ATRASADA
- ASPECTO EM COGUMELO E FÁCIES TRIANGULAR

→ MÚLTIPLAS FRATURAS EM DIFERENTES ESTÁGIOS DE CONSOLIDAÇÃO

→ COLUNA
- CIFOSE E ESCOLIOSE
- COLAPSO VERTEBRAL
- VÉRTEBRA “BICÔNCAVA” (típica no tipo III, cauda de peixe)

TRATAMENTO

... CIRÚRGICO OU CONSERVADOR?

– AVALIAR TIPO DE FRATURA, IDADE, ESTABILIDADE E NECESSIDADE DE IMOBILIZAÇÃO
- PACIENTE É OSTEOPÊNICO – IMOBILIZAR ATÉ CONTROLE DA DOR APENAS – curto período
- CRIANÇAS NOVAS: GRANDE MAIORIA CONSERVADORA
- CRIANÇAS VELHAS E ADULTOS – APLICAR PRINCÍPIOS GERAIS DA FRATURA - NÃO PRECISA DE RX SERIADO SEMPRE- SOLICITAR RX SERIADO APENAS SE NOVA DEFORMIDADE
GROSSEIRA OU INSTABILIDADE GROSSEIRA
 MEDICAMENTOSO
→ BIFOSFONADOS  ÓRTESE
 INIBIDOR DA REABSORÇÃO ÓSSEA / ATUA NO OSTEOCLASTO
 PODE TER DOR, FEBRE, NO PRIMEIRO CICLO - FRATURAS NEONATAIS -IMOBILIZAÇÃO PROTETIVA ANTIALGICA
- FRATURAS ESTÁVEIS, CASOS LEVES
→ PAMIDRONATO EV 7MG/KG/ANO 4/4 MESES
 CA + VIT D DIÁRIOS
 DIMINUI DOR, FX / MELHORA ADM, DENSIDADE, MELHORA CRESCIMENTO
 MELHORES EM PCTES <3 ANOS
 EVITAR CASOS LEVES E MODERADOS – OSTEOPETROSE E ATRASO DE CONSOLIDAÇÃO

... VITAMINA A E D, FLUORETO DE SÓDIO, CALCITONINA E O ÓXIDO DE MAGNÉSIO NÃO APRESENTARAM MELHORA NA DOENÇA!

→ OUTROS MEDICAMENTOS: AGENTES ANABÓLICOS, HORMÔNIOS DO CRESCIMENTO - PRECISAM SER MELHORES TESTADOS
  CIRÚRGICO
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– PREFERIR HASTES INTRAMEDULARES DO QUE PLACAS – EVITAR PLACAS
– SEMPRE EVITAR IMOBILIZAÇÕES – OSTEOPOROSE
– REABILITAÇÃO PRECOCE
– PROGNÓSTICO DEPENDE DO TIPO
– GERALMENTE EM CASOS GRAVES, INSTÁVEIS E RETIRAR DEFORMIDADES PARA PERMITIR DESENVOLVIMENTO (DEFORMIDADES QUE IMPEDEM ÓRTESES OU REABILITAÇÃO)
– OPÇÕES: OSTEOCLASIA FECHADA COM OU SEM FIXAÇÃO INTRAMEDULAR E OSTEOTOMIA ABERTA COM FIXAÇÃO INTRAMEDULAR
– COMPLICAÇÕES → QUEBRA INTRAOPERATÓRIA, FALHA DO ALONGAMENTO, PSA (É INCOMUM, MAS, OCORRE)

- MUITO COMUM: FRATURA DESVIADA NO OLÉCRANO – FAZER BANDA DE TENSÃO

→ CASOS GRAVES – HASTES IM EM OSSOS LONGOS

. MMII – AVALIAR ANTES DE INICIAR CARGA E DEAMBULAÇÃO PARA PROTEÇÃO (POR VOLTA 18 MESES)
. MMSS – APÓS MÚLTIPLAS FX OU DEFORMIDADES

- PROCEDIMENTO DE SOFIELD
. OSTEOTOMIAS DIAFISÁRIAS MÚLTIPLAS ABERTA + FIXAÇÃO INTRAMEDULAR
. DEFORMIDADE QUE IMPEDE USO DE ÓRTESE E DEAMBULAÇÃO

- PROCEDIMENTO DE BAYLEY DUBOW- HASTE ALONGÁVEL – HASTE TELESCÓPAVEL – PERMITE O CRESCIMENTO

. CORRIGE DEFORMIDADE, ALONGA MEMBRO, PERMITE CARGA, PERMITE CRESCIMENTO

. HASTE MACHO E HASTE FÊMEA QUE SE ACOPLAM, CRESCENDO JUNTO COM A CRIANÇA

- HASTE FASSIER DUVAL – TELESCOPADA – ANCORA NA EPÍFISE

- PEGA QUESTÃO: NÃO É DEFICIÊNCIA DE COLÁGENO TOTAL, É DEFICIÊNCIA DE COLÁGENO TIPO I

OBS: ARTRODESE DE COLUNA, NÃO PREVINE PROGRESSÃO E MUITAS COMPLICAÇÕES

GENERALIDADES
 DICA TOP:

- MAIOR GRUPO DE DOENÇAS DE ACÚMULO LISOSSOMAL → DEPOSITAM NOS TECIDOS → ORDEM DAS MUCOPOLISSACARIDOSES: HURLER, HUNTER, SANFILIPPO, MORKIO
- DEGRADAÇÃO INCOMPLETA DE MUCOPOLISSACARÍDEOS POR ENZIMAS LISOSSOMAIS → ORDEM DOS SULFATOS EXCRETADOS: DHHK – DERMATAN, HEPARAN, HEPARAN, KERATAN
- 1-25.000 NASCIDOS VIVOS, TODOS SÃO RECESSIVOS
- MAIS COMUNS: MÓRQUIO E HURLER (OS DOIS SÃO “CEGOS E SURDOS”, MAS, O PABLO VITTAR É RETARDADO)

DIAGNÓSTICO → TRIAGEM URINÁRIA: AZUL DE TOLUIDINA – SE POSITIVO: EXAME ESPECÍFICO → MUCOPOLISSACARIDOSES COM RETARDO MENTAL OCORRE EM:
- HURLER
→ ATRAVÉS DE MUCOPOLISSACARÍDEOS ACUMULADOS E EXCRETADOS NA URINA - HUNTER
- PRINCIPAIS MUCOPOLISSACARÍDEOS: HEPARAN SULFATO, DERMATAN SULFATO E KERATAN SULFATO - SANFILIPO

→ TAMBÉM PODE SER DIAGNOSTICADO POR CULTURA DE FIBROBLASTOS CUTÂNEOS, QUE TAMBÉM PODE SER USADO COM CÉLULAS DE FLUÍDO AMNIÓTICO OU VILUS CORIÔNICO
PERMITINDO DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL

→ PESQUISA MOLECULAR GENÉTICA DETERMINA MUTAÇÕES ESPECÍFICAS

→ IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE: TERAPIAS SÃO MAIS EFETIVAS QUANTO MAIS NOVO – ANTES DA DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA

CARACTERÍSTICAS:

TIPOS CARACTERÍSTICAS CLÁSSICAS

HURLER (MPS1) → ENZIMA: α-L- iduronidase
 DICA: É O “PABLO VITTAR” – QUERIA SER “MURLHER”
→ URINA: DERMATAN (++) E HEPARAN (+)
- FALTA DE MACHO α -Iduro
(MAIS COMUM) → HERANÇA: AUTOSSÔMICA RECESSIVA, AMBOS OS SEXOS
- “QUERIA SER DERMATAAAN”
→ INÍCIO: NORMAL AO NASCIMENTO, PIORA NOS PRIMEIROS MESES
- É RECESSIVA, NÃO É DOMINANTE
→ FÁCIES: GROTESCA, ORELHAS BAIXAS, RINITE CRÔNICA, NARIZ EM SELA
- RETARDO MENTAL, FÁCIES GROTESCA
→ HIRSUTISMO, MACROGLOSSIA, HÉRNIA UMBILICAL (TEOT)
- É DE AMBOS OS SEXOS (KKKKKKK)
→ HIPOPLASIA DE ODONTÓIDE, CIFOSE COM L2 EM BICO, CORPOS VERTEBRAIS BICONVEXOS - É SURDO PRA NÃO OUVIR A PRÓPRIA MÚSICA
→ OPACIDADE DA CÓRNEA: CEGUEIRA
→ SURDEZ: PRESENTE
→ ÓRGÃOS: HEPATOESPLENOMEGALIA E DÇA CARDIOVASCULAR
→ ESTATURA E ALTERAÇÃO ESQUELÉTICA: MÚLTIPLAS, BAIXA ESTATURA, SD. TÚNEL DO CARPO
→ CONDRÓCITOS E OSTEÓCITOS AUMENTADOS E DESORGANIZADOS E COM VACÚOLOS  TRATAMENTO
→ RETARDO MENTAL: SEVERO E PROGRESSIVO
→ PROGNÓSTICO: GRAVE, MORRE AOS 10 ANOS POR PROBLEMAS CARDÍACOS OU RESPIRATÓRIOS - REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA: LARONIDASE (MELHORA MARCHA E PULMÃO, NÃO PENETRA NO SNC)
→ HISTOLOGIA: CORPÚSCULO DE REILLY - TMO MELHORA UM POUCO A SOBREVIDA
- CORREÇÃO DE DEFORMIDADES
 70

HUNTER (MPS2) → ENZIMA: IDURONATO-2-SULFATASE

→ URINA: HEPARAN (++) E DERMATAN (+)
→ HERANÇA: LIGADA AO X RECESSIVA – APENAS MASCULINO
→ INÍCIO: 6-12 MESES
→ FÁCIES: PARECE AO HURLER, MAS, MENOS SEVERA
→ OPACIDADE DA CÓRNEA: AUSENTE - ENXERGA
→ SURDEZ: DE UM DOS LADOS (50%)
→ ÓRGÃOS: HEPATOESPLENOMEGALIA E HIPERTENSÃO PULMONAR
→ ESTATURA E ALTERAÇÃO ESQUELÉTICA: MODERADAMENTE BAIXO, AUSÊNCIA DE CIFOSE LOMBAR
→ RETARDO MENTAL: TARDIA, MENOS SEVERA
→ PROGNÓSTICO: GERALMENTE ATÉ 30 ANOS DE IDADE, PARECE O 1 MAS, É MAIS BRANDA
→ FAMILIARES DO SEXO FEMININO (MÃO E IRMÃ): PORTADORA SADIA
→ TRATAMENTO: REPOSIÇÃO DE IDURSULFATASE

SANFILIPO (MPS3) → ENZIMA: N-HEPARAN SULFATO OU α-ACETILGLUCOSAMINIDASE

SANFIIILIPO (MPSIII)
TEM 04 TIPOS, O TIPO A
É A MAIS GRAVE DAS TIPO III
BASICAMENTE É SURDO E TEM RETARDO
MÓRQUIO (MPS4)
(MORKIO-KERATAN)
MAIS VIVE
OUVE MAL
REGURGITAÇÃO AORTICA
KERATAN SULFATO
IRREGULARIDADE DA
FISE/INSTABILIDADE C1-C2
OLHA MAL
SCHEIE (MPS5)
(ATUALMENTE CONSIDERADA
UMA FORMA BRANDA DO TIPO I-
SUBTIPO MPSI-S)
FORMA BRANDA DE HURLER
- INÍCIO MAIS TARDIO
- LONGEVIDADE NORMAL
MAROTEAUX (MPS6)
→ URINA: HEPARAN SULFATO
→ HERANÇA: AUTOSSÔMICO RECESSIVO
→ INÍCIO: PRECOCE NA INFÂNCIA
→ FÁCIES: POUCA ALTERAÇÃO/ NÃO GROSSEIRA
→ OPACIDADE DA CÓRNEA: AUSENTE
→ SURDEZ: PRESENTE
→ ÓRGÃOS: POUCA ALTERAÇÃO DE ÓRGÃOS
→ ESTATURA E ALTERAÇÃO ESQUELÉTICA: ALARGAMENTO DE CLAVÍCULA
→ RETARDO MENTAL: PROGRESSIVO SEVERO, AGRESSIVO
→ PROGNÓSTICO: 30-40 ANOS
→ TRATAMENTO: NÃO TEM TTO ESPECÍFICO
→ ENZIMA: N-ACETYL-GALACTOSAMINA 6 SULFATO
→ URINA: KERATAN SULFATO (DIMINUI COM A IDADE) - FROUXIDÃO LIGAMENTAR - HIPOPLASIA DE ODONTÓIDE
→ HERANÇA: AUTOSSÔMICO RECESSIVO - NANISMO - GENU VALGO, PÉ PLANO
→ INÍCIO: 2-4 ANOS - INTELIGÊNCIA NORMAL - PLATISPONDILIA (def. corpo vert.)
→ FÁCIES: NÃO GROSSEIRA, LÍNGUA LARGA, MAXILA PROEMINENTE
→ OPACIDADE DA CÓRNEA: PRESENTE, PROGRESSIVA LENTAMENTE
→ SURDEZ: PRESENTE
→ ÓRGÃOS: REGURGITAÇÃO AÓRTICA
→ ESTATURA E ALTERAÇÃO ESQUELÉTICA: BAIXA ESTATURA, PLATISPONDILIA, IRREGULARIDADE DA FISE/ CABEÇA FEMORAL
FISES ALARGADAS, DENTIÇÃO ANORMAL, PECTUS CARINATUS, A PRINCIPAL ASSOCIADA A INSTABILIDADE C1-C2 (APLASIA DE ODONTÓIDE) -PODE CAUSAR COMPRESSÃO MEDULAR
→ RETARDO MENTAL: AUSENTE – INTELIGÊNCIA NORMAL
→ PROGNÓSTICO: LONGEVIDADE NORMAL - É O ÚNICO COM FROUXIDÃO LIGAMENTAR (os demais tem rigidez)
→ TRATAMENTO: ARTRODESE C1-C2, ARTRODESE PARA PÉ PLANO VALGO COBRAM MUITO DA PLATISPONDILIA E INSTABILIDADE C1-C2
→ ENZIMA: = HURLER
→ URINA: = HURLER
→ HERANÇA= HURLER
→ INÍCIO MAIS TARDIO
→ FÁCIES UM POUCO GROSSEIRA
→ OPACIDADE DA CÓRNEA= HURLER
→ SURDEZ= HURLER
→ ÓRGÃOS – DOENÇA VALVAR AÓRTICA
→ ESTATURA E ALTERAÇÃO ESQUELÉTICA: EPÍFISE PEQUENA NAS MÃOS, MÃO EM GARRA E SD. TÚNEL DO CARPO
→ RETARDO MENTAL: AUSENTE
→ PROGNÓSTICO: LONGEVIDADE NORMAL
→ TRATAMENTO: IGUAL HURLER
→ ENZIMA: N-ACETILGALACTOSAMINA
→ URINA: DERMATAN
→ HERANÇA: AUTOSSÔMICA RECESSIVA
→ INÍCIO: PRECOCE OU TARDIO
→ FÁCIES: GROSSEIRA
→ OPACIDADE DA CÓRNEA: BAIXA VISÃO
→ SURDEZ: PRESENTE
→ ÓRGÃOS: HEPATOMEGALIA SLY – MPS7
→ ESTATURA E ALTERAÇÃO ESQUELÉTICA: SEVERO IGUAL HURLER, BAIXA ESTATURA, PERTHES EM IDADE PRECOCE
→ RETARDO MENTAL: AUSENTE - É A MAIS RARA
→ PROGNÓSTICO: RESERVADO, MORRE DE DOENÇA CARDIOVASCULAR - INÍCIO PRÉ NATAL, SEMELHANTE A HURLER
→ TRATAMENTO: REPOR GALSUFASE

QUADRO CLÍNICO GERAL

- CRIANÇA É NORMAL AO NASCIMENTO, ALTERAÇÕES PROGRESSIVAS 6-12 MESES – APARÊNCIA CLÍNICA AOS 02 ANOS
- ALT. FACIAIS (MACROGLOSSIA, NARIZ EM SELA)
- GENO VALGO E PÉS PLANOS
- HIPOPLASIA DE ODONTÓIDE
- CEGUEIRA, SURDEZ

COMPARATIVO
- INTELIGÊNCIA NORMAL: 4-5-6 - RETARDADO: 1-2-3
- TODAS: RIGIDEZ ARTICULAR (EXCETO – MÓRQUIO, FROUXIDÃO)
- LIGADA AO X – APENAS HUNTER (TODAS AS OUTRAS AUTOSSÔMICAS RECESSIVAS)
- CEGUEIRA: PRINCIPALMENTE NA I E IV (MURLER E MÓRQUIO)
- SURDEZ: EM TODAS (HUNTER É UNILATERAL)
Z RADIOGRAFIA

→ CRÂNIO GRANDE E ESPESSADO, CALVÁRIO ESPESSO, HIPOPLASIA C1-C2 (MÓRQUIO)

→ CLAVÍCULAS LARGAS (PCTE MEDIAL) E ESCÁPULA PEQUENA
→ COSTELAS EM FORMA DE REMO (+ LARGAS ANTERIOR)
→ ESCOLIOSE / CIFOSE / CORPOS VERTEBRAIS OVOIDES QUANDO IMATUROS
→ ILÍACOS ALARGADOS E ACETÁBULOS DISPLÁSICOS E COXA VALGA
→ OSSOS LONGOS COM CORTICAIS ALARGADAS
→ 2º AO 5º MTC – AFILADOS PROXIMAL – EM PONTA DE LÁPIS
→ FALANGES EM FORMA DE PROJÉTIL E ATRASO OSSIFICAÇÃO OSSOS CARPO
→ GENO VALGO ... COXA VALGA E GENO VALGO!!!

TRATAMENTO

. REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA
. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
. SUBSTITUIÇÃO DO GENE ALTERADO
. CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES E RIGIDEZ ARTICULAR
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- ONICO-OSTEODISPLASIA OU SÍNDROME DE FONG

 HIPOPLASIA DAS UNHAS, PATELA E COTOVELOS.

- AUTOSSÔMICA DOMINANTE
- RELACIONADA AO CROMOSSOMO 9

→ APRESENTA
1. TAMBÉM “CHIFRES DO ILÍACO” EM 80% DOS CASOS.

2. DISPLASIA UNGUEAL: PRESENTE EM 98% DOS CASOS, MAIS COMUM NO POLEGAR, MENOS FREQUENTE NO RAIOS ULNARES.
- PERDA DO PREGUEAMENTO CUTÂNEO NA IFD

3. DISPLASIA PATELAR: AUSENTE OU HIPOPLÁSICA, PODE TER FORMATO TRIANGULAR, OVOIDE OU IRREGULAR.
- ASSOCIADA A INSTABILIDADE FEMOROPATELAR.

4. COTOVELO: AUMENTO DO ÂNGULO DE CARREGAMENTO, HIPOPLASIA DO CÔNDILO LATERAL, CAPÍTULO E CABEÇA DO RÁDIO.

- INSUFICIÊNCIA RENAL OCORRE EM ALGUNS, PRINCIPALMENTE MULHERES.

→ ANOMALIAS ASSOCIADAS: PIGMENTAÇÃO ANORMAL DA ÍRIS (50%); PTC, DDQ, ESCOLIOSE, DISPLASIA DA
GLENOIDE E ACRÔMIO, CONTRATURA CONGÊNITA DO 5º QD, SÍNDROME DE PLUMMER VINSON.

→ TRATAMENTO: INESPECÍFICO. REALINHAMENTO DISTAL DA PATELA SE INSTÁVEL

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GENERALIDADES

- DISTROFIA MUSCULAR MAIS COMUM

- LIGADA AO X – SÓ OCORRE EM HOMENS
- RECESSIVA!!!
- MULHERES COM TURNER (X-0) PODEM TER (RARÍSSIMO)
- CROMOSSOMO Xq21
- MIOPATIA COMEÇA PROXIMAL
- DIAGNÓSTICO DEVE SER PRECOCE E É DIFÍCIL, PRINCIPALMENTE DISTINGUIR INICIALMENTE DE POLIO

DIAGNÓSTICO

→ TESTES GENÉTICOS MOLECULARES – ELIMINOU A NECESSIDADE DE BIÓPSIA MUSCULAR NA MAIORIA DOS PACIENTES

→ BIÓPSIA MUSCULAR: EM ALGUNS CASOS AINDA É NECESSÁRIO (↑ FIBRAS TIPO I)

 LOCAL: VASTO LATERAL (SÍTIO USUAL), GASTROCNÊMIO E DELTÓIDE
 NÃO “TRAUMATIZAR A AMOSTRA”
 DEBATE: BIÓPSIA ABERTA X FECHADA POR AGULHA
 PODE SER FEITO EM ALGUNS CASOS INTRA-ÚTERO
 TESTE DA DISTROFINA PODE AJUDAR A CONFIRMAR O TIPO DE DISTROFIA
→ ELETROMIOGRAFIA – ONDAS CURTAS DE BAIXA AMPLITUDE – padrão miopático
→ CPK ↑ (PRINCIPALMENTE NO INÍCIO), CQ E ALDOLASE↑
→ AST E DHL PODEM ↑, MAS, INESPECÍFICOS
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POLIOMIOSITE
QUADRO CLÍNICO

→ IDADE DE MANIFESTAÇÃO: 3-6 ANOS

 FRAQUEZA INSIDIOSA E SIMÉTRICA

 PODE OCORRER ATRASO DA MARCHA E “JEITO DESENGONÇADO”
 DIFICULDADE DE SUBIR ESCADAS

... 1º DESENVOLVE FRAQUEZA PROXIMAL: EXTENSORES DO QUADRIL (TARO) – GLÚTEO MÁXIMO

- FRAQUEZA DOS EXTENSORES DO QUADRIL GERA → TILT ANTERIOR DA PELVE → HIPERLORDOSE LOMBAR (TARO)

... 1º SINAL NOTADO: EQUINO DO CALCÂNEO

- MARCHA NA PONTA DOS PÉS (CONTRATURA DOS TORNOZELOS)
 HIPEREXTENSÃO DOS JOELHOS (GERA FRAQUEZA NO QUADRÍCEPS)
 RIGIDEZ DA CÁPSULA POSTERIOR DO JOELHO → BLOQUEIA A FLAMBAGEM

- FRAQUEZA GLÚTEA – MARCHA DE TREDELEMBURG

- SUSPEITAR DE DUCHENNE EM PACIENTES COM EQUINO SEM ANORMALIDADE NO NASCIMENTO

→ FRAQUEZA NA CINTURA ESCAPULAR

... CONFORME A DOENÇA PROGRIDE E A FRAQUEZA AUMENTA: O PACIENTE DESENVOLVE MARCHA DE DUCHENNE - TEMPO DE APOIO PROLONGADO EM RELAÇÃO A FASE DE BALANÇO
. BASE ALARGADA NA MARCHA

→ INTELIGÊNCIA: PODE SER POUCO ABAIXO DO NORMAL

EXAME FÍSICO

- 1º CONTRATURA VISÍVEL – GASTROSOLEAR (PSEUDOHIPERTROFIA DAS PANTURRILHAS)

. PACIENTE É INCAPAZ DE DORSOFLETIR 100% O TORNOZELO
. SUBSTITUIÇÃO FIBROADIPOSA

→ SINAL DE GROWERS- PEDIR PARA A CRIANÇA SENTAR AO CHÃO, APÓS ISSO PEDE PARA LEVANTAR
. A CRIANÇA USA OS BRAÇOS PARA “ESCALAR SOBRE AS PERNAS E LEVANTAR, DEVIDO A FRAQUEZA DA MUSCULATURA PROXIMAL”
. NÃO É PATOGNOMÔNICO, DEMONSTRA FRAQUEZA DO QUADRÍCEPS/GLÚTEO MÁXIMO
OBS: O SINAL DE GOWERS PODE ESTAR PRESENTE A PARTIR DE 15
MESES, APESAR DA DOENÇA MANIFESTAR MAIS TARDIAMENTE

→ SINAL DE MERYON (OCORRE 3-5 ANOS APÓS ACOMETIMENTO DA CINTURA PÉLVICA)

. TENTAR ERGUER A CRIANÇA COM AS MÃO AOS REDOR DO TÓRAX
(EMBAIXO DO SUBACO)
. MMSS ABDUZEM E DESLIZAM PELAS MÃO DO EXAMINADOR
. FRAQUEZA DA CINTURA ESCAPULAR
→ TREDELEMBURG POSITIVO

→ CONTRATURA DA BANDA ILIOTIBIAL – SINAL DE OBER POSITIVO

. CONTRATURA > 30º
. MAIS TARDIAMENTE

→ EQUINO PROGRIDE E SE TORNA CADA VEZ MAIS EVIDENTE

- VARO DO RETROPÉ (CONTRATURA DO TIBIAL POSTERIOR)

→ CONTRATURA DO JOELHO E QUADRIL EM FLEXÃO PROGRIDE – CRIANÇA PERDE A CAPACIDADE DE ANDAR – SE TORNA CADEIRANTE!!!
 73

→ ESCOLIOSE – APARECE TARDIAMENTE (PRINCIPALMENTE APÓS SE TORNAR CADEIRANTE)

. GERALMENTE MODERADA
. ACOMPANHADA DE CIFOSE LOMBAR PRINCIPALMENTE APÓS O PACIENTE IR PARA A CADEIRA DE RODAS
. DIFICULDADE PARA SENTAR-SE SEM APOIO DE CADEIRA DE RODA

→ MMSS
. CONTRATURA DOS FLEXORES DO COTOVELO
. PERDEM A HABILIDADE DE ABDUZIR OS OMBROS
. A MÃO NÃO É ACOMETIDA ATÉ QUE SE ALCANCE FASES TARDIAS
... NAS FASES TARDIAS: DEDO EM BOTOEIRA E DEDO EM PESCOÇO DE CISNE (MAS, RARAMENTE IMPEDEM O MANEJO DA CADEIRA DE RODAS)

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

... CONFORME A MIOPATIA PROGRIDE – OS SISTEMAS CARDÍACOS E PULMONARES SÃO AFETADOS

• INSUFICIÊNCIA PULMONAR
– FRAQUEZA DA MUSCULATURA EXPIRATÓRIA
– PIORA MUITO COM O AVANÇO DA IDADE
– CVF DIMINUI BASTANTE E DEVE SE BUSCAR INTERVIR NA ESCOLIOSE (QUANDO NECESSÁRIO) AINDA COM CVF > 40%

• ALTERAÇÕES CARDÍACAS
– HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO DIREITO QUESTÃO: PERDE A EXTENSÃO DO QUADRÍCEPS (FRAQUEZA) E DORSIFLEXÃO DO TORNOZELO
– TAQUICARDIA SINUSAL  JÁ QUE OCORRE CONTRATURA EM EQUINO
– PROLAPSO DE VALVA MITRAL
– ENCURTAMENTO DO QRS - PERDA DA MARCHA OCORRE COM A ↓ DA FORÇA DOS EXTENSORES DO QUADRIL E DORSOFLEXORES DO PÉ

TRATAMENTO

• SEM TRATAMENTO DEFINITIVO

• INEVITAVELMENTE FATAL (APROX 20-30 ANOS)
• OBJETIVO → MANTER DEAMBULAÇÃO O MAIOR TEMPO POSSÍVEL
• DEPOIS DA PERDA DA MARCHA → TRATAMENTO DA ESCOLIOSE E PROBLEMAS ASSOCIADOS COM CADEIRA DE RODAS

→ EQUINO-VARO PRECOCE
→ TRATAMENTO MMSS
 ALONGAMENTOS + ÓRTESES NOTURNAS
 AINDA QUANDO ANDA - GERALMENTE NÃO CIRÚRGICO
 PELA FRAQUEZA DE MMSS → DIFÍCIL USAR MULETAS - REABILITAÇÃO

...SE FRATURA → REABILITAÇÃO AGRESSIVA PARA NÃO “DEIXAR DETERIORAR”

... SE NA CADEIRA DE RODAS → JÁ VAI TREINANDO PRA MOTORIZADA

→ TRATAMENTO GERAL DOS MMII

- OBJETIVO: MELHORAR E PROLONGAR MARCHA, EVITAR QUEDAS
- CRIANÇA PARA DE ANDAR ENTRE 7-16 ANOS
...CIRURGIA PRECOCE X CIRURGIA TARDIA → CONTROVÉRSIA
... NAS CRIANÇAS QUE JÁ PARARAM DE ANDAR
. 3-6 MESES PRA CX, DEPOIS DISSO NÃO ADIANTA
. CORREÇÃO DO PÉ PRA ADAPTAR NA CADEIRA E CALÇADOS
- ALONGAMENTO DE AQUILES
- TRANSFERÊNCIA DO TIBIAL ANTERIOR CORREÇÃO DO EQUINOVARO
- TENOTOMIA DO FLEXOR DO HÁLUX
- ALONGAMENTO DE ISQUIOTIBIAIS – FLEXO DO JOELHO
- LIBERAÇÃO DE ILIOTIBIAIS E FÁSCIA LÁTEA- PROCEDIMENTO DE YOUNT – P/ FLEXO DO JOELHO
- LIBERAÇÃO DO SARTÓRIO, RETO FEMORAL E FÁSCIA LATA – PARA DEFORMIDADE EM FLEXAO
- ESCOLIOSE: CORRIGIR SE > 20º
... DEAMBULAÇÃO O MAIS PRECOCE POSSÍVEL
... USO DE GESSOS OU BRACES SE NECESSÁRIO

. RESULTADOS: PIORES EM GORDOS E DEPRESSIVOS

→ USO DE CORTICÓIDES
→ TRATAMENTO COLUNA
- DESACELERAM O CURSO DA DOENÇA (ATÉ 2-5 ANOS)
- OCORRE EM TODAS NÃO DEAMBULANTES E ¼ DAS QUE DEAMBULAM - AJUDA A ESTABILIZAR A MEMBRANA CELULAR E REDUZ A RESPOSTA INFLAMATÓRIA À RUPTURA DA
- CURVAS LONGAS, DIFERENTES DA IDIOPÁTICA CÉLULA MUSCULAR
- PODEM PASSAR DE 90º E LEVAR À ESCARAS - PROLONGA DEAMBULAÇÃO POR MANTER FORÇA
- NÃO SE UTILIZA ÓRTESES - PODE RETARDAR OU ATÉ EVITAR ESCOLIOSE
- CX O QUANTO ANTES → CAPACIDADE PULMONAR PIORA RÁPIDO - VÁRIOS EFEITOS COLATERAIS (PORÉM MANEJÁVEIS)

... SE PACIENTE: NÃO DEAMBULA + CURVA >30º = CIRURGIA - CREATININA – DEMONSTROU AUMENTO DA FORÇA DE PREENSÃO DAS MÃOS E MELHORA DA
. FUSÃO VP MASSA MAGRA
. PODE NECESSITAR ESTENDER ATÉ A PELVE
. RESULTADOS → CONTROVERSOS QUANTO À MELHORA PULMONAR → TERAPIA GENÉTICA

... COMPLICAÇÕES - AINDA EM DESENVOLVIMENTO

 HEMORRAGIA, PNM, MORTE SÚBITA - TRANSPLANTE DE MIOBLASTOS
- CÉLULAS TRONCO
→ TRATAMENTO DAS FRATURAS
- NOS DEAMBULADORES: INDICA-SE RAFI PARA PODER LIBERAR PARA REABILITAÇÃO
PROGNÓSTICO
... SÃO PACIENTES COM OSTEOPENIA POR DESUSO - MAIS PREDISPOSTOS À FXS
- MENOR DENSIDADE ÓSSEA (CORTICÓIDES PIORAM)
MORTE POR PROBLEMA RESP → FINAL DA ADOLESCÊNCIA ATÉ 20-30A
- QUEDAS PELA FRAQUEZA
. SE CAPACIDADE VITAL <1L → 8% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS
- MMSS FRACOS IMPEDEM USO DE MULETAS PRA EVITAR QUEDAS
 21% TERÃO FRATURAS
- CAUSA CARDÍACA → 20% DOS PCTES
 48% NOS DEAMBULADORES
- TEMPO DE SOBREVIDA VEM MELHORANDO
 40% DOS QUE FX O FÊMUR PERDE A CAPACIDADE DE ANDAR - MÉDIA DE ATÉ 30 ANOS COM CX DA COLUNA E SUPORTE VENTILATÓRIO
 MOBILIDADE O MAIS PRECOCE POSSÍVEL APÓS CX - ACIMA DE 18 ANOS → DOR MUSCULOESQUELÉTICA EM 40%
... NÃO DEIXAR DETERIORAR!!!
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

→ MIOPATIA DE BECKER – RECESSIVA LIGADO AO X – PARECE MUITO COM DUCHENNE, MAS,

APARENTEMENTE MAIS BRANDO, COM ACOMETIMENTO MAIS TARDIO (>7 ANOS)
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- DOENÇA QUE CURSA COM HIPERLASSIDÃO E DEFORMIDADES

- AUTOSSÔMICO DOMINANTE – GENE FLNB

QUADRO CLÍNICO
- MANIFESTAÇÕES DRAMÁTICAS
- LASSIDÃO LIGAMENTAR GENERALIZADA

→ MEMBROS INFERIORES:

- HIPEREXTENSÃO BILATERAL DO JOELHO

. DESDE CASOS LEVES ATÉ LUXAÇÕES ANTERIORES COMPLETAS DA TÍBIA (MAIS COMUM)

- PÉ TORTO RÍGIDO – EQUINOVARO OU EQUINOVALGO

. ALGUNS CASOS PÉ EM “Z” OU PÉ EM “SERPENTINA”
- QUADRIS LUXADOS COM ENCURTAMENTO DAS COXAS

→ MEMBROS SUPERIORES:

- COTOVELOS
. DESLOCAMENTO RÁDIO UMERAL COM PROEMINÊNCIA LATERAL DA CABEÇA RADIAL
. PODE OCORRER CASOS GRAVES COM TOTAL ROMPIMENTO NA ARTICULAÇÃO ÚMERO ULNAR E RÁDIO CAPITELAR
. EM CASOS MAIS TARDIOS O COTOVELO SE “FIXA” NA FOSSA ANTECUBITAL ADQUIRINDO UMA CONTRATURA EM FLEXÃO DE 60-90º

- DEDOS:
NEUROLÓGICO
LONGOS E CILÍNDRICOS
METACARPOS ENCURTADOS
- HIPOTONIA
 POLEGAR ESPATULADO COM FD CURTA E LARGA
- ATRASO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR COMO CAPACIDADE DE ANDAR
- AVALIAR COMPRESSÃO MEDULAR DEVIDO A CIFOSE
→ GERAL:
- PARALISIA FLÁCIDA
- FACE:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
. DISMORFIA FACIAL PODE OCORRER
. DEPRESSÃO E APLAINAMENTO DA PONTE NASAL → MUITO TÍPICO
- MARFAN
. ESPAÇO ENTRE OS OLHOS AUMENTADO
- ERHLES-DANLOS
- ARTROGRIPOSE
- ELASTICIDADE DA CAIXA TORÁCICA

- TRAQUEOMALÁCIA E LARINGOMALÁCIA

- FALÊNCIA RESPIRATÓRIA/ LESÃO DA VALVA CARDÍACA PODE OCORRER

- PODE OU NÃO TER CIFOSE

- PODE HAVER ESPONDILÓLISE EM VÁRIOS NÍVEIS

RADIOGRAFIA

- CENTRO DE OSSIFICAÇÃO ASSESSÓRIO PARA O CALCÂNEO – TÍPICO (COBRAM MUITO!!!)

- MÚLTIPLAS LUXAÇÕES
- COM OU SEM CIFOSE

TRATAMENTO

- LUXAÇÃO DO COTOVELO: NÃO NECESSITA DE TTO GERALMENTE

... SEGUIR A SEGUINTE PRIORIDADE DE TRATAMENTO

1- CIFOSE CERVICAL
2- LUXAÇÃO DO JOELHO
3- LUXAÇÃO DO QUADRIL
4- DEFORMIDADES DO PÉ

→ 1º CIFOSE CERVICAL

. É A PRIMEIRA PRIORIDADE
. RISCO DE COMPRESSÃO MEDULAR
. ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA VP
. PRINCIPAL- ESPONDILOPTOSE C3-C4 COM LUXAÇÃO C1-C2
. ALGUNS CASOS TÊM AUSÊNCIA DE ELEMENTOS POSTERIORES – ARTRODESAR VA + VP

→ 2º HIPEREXTENSÃO DO JOELHO/ LUXAÇÃO DO JOELHO

... GRAU 1- APENAS HIPEREXTENSÃO – TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZAÇÃO E GANHO DE FLEXÃO GRADUAL
... SE GRAU 2-3 OU CONTRATURA DO QUADRÍCEPS – REDUÇÃO ABERTA E LIBERAÇÃO PARA GANHO DE MARCHA
. MELHORES RESULTADOS EM < 2 ANOS
. LIBERAÇÃO DO QUADRÍCEPS PARA GANHO DE FLEXÃO + ARTROTOMIA ANTERIOR PARA LIBERAR ADESÕES + RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR
. MAIORIA COM RESULTADOS RUINS E QUADRÍCEPS FRACOS – COMUM EVOLUÇÃO PÓS OPERATÓRIA COM: VALGO + SUBLUXAÇÃO
 75

. ALGUNS AUTORES DEFENDEM ENCURTAMENTO FEMORAL PARA GANHAR EM FLEXÃO E DESCOMPRESSÃO

→ 3º LUXAÇÃO DO QUADRIL
. REDUÇÃO FECHADA E ESTABILIZAÇÃO
. EM ALGUNS CASOS PODE SER TRATADA COM PAVLIK EM CONJUNTO COM A LUXAÇÃO DO JOELHO
. GERALMENTE REDUÇÃO + ESTABILIZAÇÃO COM SPICA

. NAS REDUÇÕES ABERTAS – CAPSULORRAFIA POR VIA ANTERIOR

. MELHORES RESULTADOS EM < 01 ANO
. EM CASOS TARDIOS OU RECIDIVANTE ... MANTER O QUADRIL SEM REDUÇÃO MESMO

→ 4º DEFORMIDADES DOS PÉS

. GERALMENTE EQUINO-CAVO OU EQUINO-VARO
. GERALMENTE SÃO RÍGIDOS
. ALONGAMENTO DO TENDÃO CALCÂNEO

CRITÉRIO DE WYNNE-DAVIES

A- FLEXÃO PASSIVA DO POLEGAR ATÉ O ANTEBRAÇO

B- DORSIFLEXÃO PASSIVA DOS DEDOS PARALELA AO ANTEBRAÇO
- DESORDEM DO COLÁGENO QUE RESULTA EM LASSIDÃO LIGAMENTAR + C- HIPEREXTENSÃO ATIVA DO JOELHO > 15º
LASSIDÃO DA PELE + ANORMALIDADES DOS ÓRGÃOS D- HIPEREXTENSÃO ATIVA DO COTOVELO >15º
- DESORGANIZAÇÃO NA FORMAÇÃO DOS FEIXES DE COLÁGENO E- DORSIFLEXÃO ATIVA DO TORNOZELO > 60º

QUADRO CLÍNICO ... SE PRESENÇA DE 03 DESTES- LASSIDÃO LIGAMENTAR

→ PELE
. ALTERAÇÕES VÃO DE MODERADA LASSIDÃO À EXTREMA
. EM ALGUNS CASOS PODE SER PUXADO POR 10-15 CM
. HEMATOMAS FACILMENTE
. EM ALGUNS LUGARES A PELE FICA HIPERPIGMENTADA E EM OUTROS GERA PSEUDOTUMORES DEVIDO A FRICÇÃO
. SANGRAMENTO GENGIVAL

→ ARTICULAÇÕES

. HIPEREXTENSÃO DOS DEDOS, PUNHOS, COTOVELO, JOELHO E TORNOZELO

. LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE PATELA E OMBRO PODEM OCORRER
. PODE OCORRER DOR CRÔNICA E HEMARTROSE
. ESCOLIOSE, ESPONDILOLISTESE E INSTABILIDADE ATLANTO AXIAL OCORREM OCASIONALMENTE

→ ÓRGÃOS

. RUPTURAS VASCULARES, PULMONAR E INTESTINAL PODEM OCORRER NA TIPO IV

CLASSIFICAÇÃO  TIPO 5- ARTROCALÁSIA

 TIPO 3 – VASCULAR
 TIPO 1 - CLÁSSICA . AUTOSSÔMICA DOMINANTE
. ASSOCIADA A MUDANÇA ESTRUTURAL NO COLÁGENO TIPO 3 . HIPERLASSIDÃO ARTICULAR
- AUTOSSÔMICA DOMINANTE . MUTAÇÃO DO GENE COL3A1 . LUXAÇÃO DE QUADRIL, BILATERAL
- HF + . PODEM VIR A ÓBITO INESPERADAMENTE . CICATRIZES ATRÓFICAS, FRAGILIDADE TECIDUAL
→ CRITÉRIOS MAIORES: . NA ELETROFORESE DE PROTEÍNAS- DEFEITO NA PRO-ALPHA 1 E 2
→ CRITÉRIO MAIOR . BAIXA ESTATURA, CIFOESCOLIOSE
- HIPEREXTENSIBILIDADE CUTÂNEA MARCANTE . TRANSLUSCÊNCIA NA PELE
- CICATRIZES ATRÓFICAS ALARGADAS . RUPTURA ARTERIAL, INTESTINAL OU UTERINA  TIPO 6- DERMATOSPARAXIA
- HIPERMOBILIDADE ARTICULAR . HEMATOMAS
. ALTERAÇÕES FACIAIS – ROSTO FINO, NARIZ COMPRIDO - AUTOSSÔMICA RECESSIVA
→ CRITÉRIOS MENORES - DEFICIÊNCIA DE PRO COLÁGENO I N-TERMINAL PEPTIDASE
→ CRITÉRIOS MENORES - CRITÉRIO- FRAGILIDADE CUTÂNEA EXTREMA
. PELE AVELUDADA . HIPERMOBILIDADE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES - HERNIAS
. PSEUDOTUMORES MOLUSCÓIDES . RUPTURA TENDÍNEA E MUSCULAR - ROTURA PREMATURA DA MEMBRANA FETAL
. ESFERAS SUBCUTÂNEAS . VARICOSIDADES
. HIPOTONIA MUSCULAR + ATRASO MOTOR + . PÉ TORTO
HEMATOMAS . FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
. PNEUMOTÓRAX
 TIPO 2 – HIPERMOBILIDADE . HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA

- AUTOSSÔMICA DOMINANTE ... 90% FICAM LIVRES DE ALTERAÇÕES VASCULARES ATÉ OS 20

→ CRITÉRIOS MAIORES:
- HIPERMOBILIDADE ARTICULAR MARCANTE
- HIPEREXTENSIBILIDADE CUTÂNEA
→ CRITÉRIOS MENORES
ANOS, 39% ATÉ OS 40 ANOS, MAS, APENAS 20% AOS 60 ANOS
 TIPO 4 – CIFOESCOLIÓTICO
- AUTOSSÔMICO RECESSIVO
- DEFICIÊNCIA DE LYSYL HIDROXILASE

. LUXAÇÃO RECORRENTE → CRITÉRIOS MAIORES:

. DOR ARTICULAR . HIPERMOBILIDADE ARTICULAR
. HF+ . HIPOTONIA MUSCULAR SEVERA
. ESCOLIOSE AO NASCIMENTO, PROGRESSIVA E SEVERA
. FRAGILIDADE DA ESCLERA COM RUPTURA DO GLOBO
OCULAR

TRATAMENTO

- SEM TRATAMENTO ESPECÍFICO

- TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES, NO ENTANTO, RECORRÊNCIAS SÃO ESPERADAS
 76

GENERALIDADES

- AUTOSSÔMICA DOMINANTE
- HISTÓRICO FAMILIAR (+)
- MUTAÇÃO ISOLADA EM 15-30%
- DEFEITO NO GENE FBN1 DO CROMOSSOMO 15
- ALTERAÇÃO EM MONÔMEROS DE FIBRINA QUE GERAM ELASTICIDADE AO TECIDO

QUADRO CLÍNICO

→ CLASSICAMENTE

- ALTA ESTATURA
- MEMBROS LONGOS E MAGROS DESPROPORCIONAIS
- ARACNODACTILYA (DEDOS EM ARANHA)
- DESLOCAMENTO DA LENTE OCULAR
- ANORMALIDADE CARDÍACA  ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS

 ESTATURA E PROPORÇÃO - PECTUS ESCAVATUM

- ARCOS COSTAIS DIMINUÍDOS NO AP
. ALTA ESTATURA - LASSIDÃO LIGAMENTAR
. PARTE DISTAL DOS MEMBROS ALONGADA - PÉ PLANO VALGO
- GENU- RECURVATO
 FÁCIES - DEDOS LONGOS (ARACNODACTILIA)

. PALATO ARQUEADO ... TAMBÉM PODEM OCORRER:

. FACE ESTREITA . LUXAÇÃO DO QUADRIL
. PROGNATISMO . LUXAÇÃO PERISSEMILUNAR
. DESLOCAMENTO DA LENTE OCULAR SUPERIOR E LATERALMENTE
. MIOPIA  SINAL DE STEINBERG (SINAL DO POLEGAR)

 SISTEMA CARDIOVASCULAR . O POLEGAR CRUZA A MÃO PASSANDO DA BORDA ULNAR DA MESMA

. DILATAÇÃO DA AORTA ASCENDENTE E INSUFICIÊNCIA MITRAL – MAIS COMUNS

. INCOMPETÊNCIA VALVAR  SINAL DE WALKER- MURDOCK
. ANEURISMAS
. CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE . PACIENTE CIRCUNDA O PUNHO CONTRALATERAL COM O POLEGAR
E O DEDO MÍNIMO

 “CROSS LEG SIGN”

 COLUNA
. CAPACIDADE DE TOCAR O CHÃO COM O PÉ DA PERNA CRUZADA
- 30-100% TEM ESCOLIOSE DE DUPLA CURVATURA
- PODE OCORRER ESPONDILOLISTESE L5-S1
. PROCESSO TRANSVERSO ALONGADO
. CANAL ESPINHAL ALARGADO NA LOMBAR
. CIFOSE E LASSIDÃO LIGAMENTAR CERVICAL
. INSTABILIDADE ROTATÓRIA ATLANTO AXIAL

 OUTROS ACHADOS

- POLISSINDACTILIA
- MIOPATIA
- PÉ EQUINOVARO
- HIPOTONIA
- PROTUSÃO ACETABULAR
- HERNIAS

TRATAMENTO

- MULTIDISCIPLINAR -NÃO HÁ TRATAMENTO ESPECÍFICO

→ ESCOLIOSE
. CURVAS DE 15º = OBSERVAR
. CURVA > 15º E < 40º = ÓRTESE
. ARTRODESE COM INSTRUMENTAÇÃO SE > 40º

→ ESPONDILOLISTESE
. FUSÃO LOMBOSSACRAL

→ FROUXIDÃO LIGAMENTAR
. ATENÇÃO PARA OS PÉS → PÉ PLANO-VALGO FLEXÍVEL
. USO DE CALÇADOS É UM PROBLEMA DEVIDO A DOR
. ARTRODESE TRÍPLICE (talocalcâneo/ calcâneo cubóide/ talonavicular)
. EM ADOLESCENTES PODE SER NECESSÁRIO
. ARTRODESE DO TORNOZELO

- JOELHO
. LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE PATELA – CIRURGIA

. OUTRAS LUXAÇÕES → TTO INDIVIDUALIZADO

 77

GENERALIDADES

- ESPECTRO DE DOENÇAS QUE APRESENTAM A LIMITAÇÃO DO ARCO DE MOVIMENTO DESDE O NASCIMENTO

- DIAGNÓSTICO CLÍNICO E AO NASCIMENTO
- CONTRATURA E LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS DE DUAS ARTICULAÇÕES EM DUAS ÁREAS DIFERENTES + MEMBROS COM ASPECTO FUSIFORME + DISTIBUIÇÃO ANORMAL DAS PREGAS
CUTÂNEAS + DEFORMIDADES ANGULARES + PTERÍGEO CUTÂNEO

- SEM DOENÇA NEUROLÓGICA PROGRESSIVA ... intelecto normal!!!

- A RIGIDEZ NÃO É PROGRESSIVA, MAS, A DEFORMIDADE É PROGRESSIVA

INCIDÊNCIA

- FORMA MAIS COMUM: AMIOPLASIA (1/3 DOS CASOS)

ETIOLOGIA

- DESCONHECIDA
- RELACIONADA A ACINESIA FETAL
- ALTERAÇÕES NÃO SÃO RELACIONADAS A FORMAÇÃO EMBRIONÁRIA
- SECUNDÁRIAS A RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS FETAIS A PARTIR DE 8 A 10 SEMANAS DE GESTAÇÃO (USG PRÉ-NATAL PODE AJUDAR DX)
- PRINCIPALMENTE QUANDO ASSOCIADO OLIGODRÂMNIO
- ACINESIA → CONTRATURA ARTICULAR
- QUANTO MAIS PRECOCE = MAIS GRAVE
→ FATORES ASSOCIADOS
- ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO DE TENDÕES, LIGAMENTOS, OSSOS E ARTICULAÇÕES
1. ANORMALIDADES DA ESTRUTURA/FUNÇÃO NERVOSA/ NEUROPÁTICA
... ALTERAÇÕES NERVOSAS: ALTERAÇÃO NO CORNO ANTERIOR DA MEDULA (TARO)
2. ALTERAÇÕES DA ESTRUTURA/FUNÇÃO MUSCULAR
 FORMA NEUROPÁTICA É A MAIS COMUM
3. ALTERAÇÕES DO TECIDO CONJUNTIVO
4. LIMITAÇÃO DO ESPAÇO UTERINO (GEMELARES OU OLIGODRÂMNIO)
5. COMPROMETIMENTO VASCULAR INTRA-UTERINO
CLASSIFICAÇÕES
6. DOENÇAS MATERNAS (DM, ESCLEROSE MÚLTIPLA, MIASTENIA E ETC)
 CLASSIFICAÇÃO DE HALL

• TIPO I – ENVOLVIMENTO PRIMÁRIO DOS MEMBROS  CLASSIFICAÇÃO DE GOLBERG

– AMIOPLASIA (ARTROGRIPOSE MULTIPLAS CONGENITA)
– ARTROGRIPOSE DISTAL TIPO I E II • GRUPO I = GENERALIZADA/4 MEMBROS
– SINOSTOSES
– ARACNODACTILIA o AMIOPLASIA
o SÍNDROME DE LARSEN
o SÍNDROME UNHA-PATELA
• TIPO II – MEMBROS E OUTRAS PARTES DO CORPO o ARACNODACTILIA
– PTERÍGIO MÚLTIPLO
– SÍNDROME DE FREEMAN-SHELDON • GRUPO II = EXTREMIDADES/MÃOS E PÉS
– OSTEOCONDRODISPLASIAS
– PTERÍGIO POPLÍTEO – ARTROGRIPOSE DISTAL
– SÍNDROME DE FREEMAN-SHELDON
– SÍNDROME DE MÖEBIUS
• TIPO III – ASSOCIADAS À DISFUNÇÃO DO SNC
– PTERÍGIO MÚLTIPLO LETAL • GRUPO III = PTERÍGIOS
– SÍNDROME ALCOÓLICA FETAL
– ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS – PTERÍGIO MÚLTIPLO (DÇ. DE ESCOBAR)
– PTERÍGIO POPLÍTEO

• GRUPO IV = SINOSTOSES

– SINOSTOSE UMERORRADIAL
AMIOPLASIA → generalizada e simétrica!!! – SÍNDROME DE NIEVERGELT-PEARLMAN
(ARTROGRIPOSE CLÁSSICA, CONTRATURA CONGÊNITA MÚLTIPLA)

- FORMA MAIS COMUM (1/3 DE TODOS OS CASOS)

- ETIOLOGIA DESCONHECIDA, INCIDÊNCIA ESPORÁDICA, NÃO PROGRESSIVA
- SUBSTITUIÇÃO DO TECIDO MUSCULAR ESTRIADO POR TECIDO FIBRO-ADIPOSO
- ANQUILOSE FIBROSA DOS 04 MEMBROS E SIMÉTRICA!!!

... REDUÇÃO/DESTRUIÇÃO DO NÚMERO DE CÉLULAS NO CORNO ANTERIOR DA MEDULA (SEMELHANTE A POLIO), ESPECIALMENTE NA REGIÃO LOMBOSSACRA

→ QUADRO CLÍNICO

- 4 MEMBROS ENVOLVIDOS

 SIMÉTRICA (+COMUM)!!!
 ↓ MASSA MUSCULAR, CONTRATURAS ARTICULARES MÚLTIPLAS, MEMBROS DE ASPECTO FUSIFORME
 PREGAS CUTÂNEAS DIMINUÍDAS
 HEMANGIOMAS NA LINHA MÉDIA DA FACE SÃO COMUNS

... 10% TEM ANOMALIAS VISCERAIS (GASTROSQUISE, ATRESIA INTESTINAL, DEFEITO DE PAREDE ABDOMINAL)

 COGNITIVO NORMAL
... TENDEM A APRESENTAR DESEMPENHO FÍSICO E MENTAL SATISFATÓRIO NA MATURIDADE

→ OMBROS → COTOVELO → MÃOS

– CAÍDOS EM ROTAÇÃO INTERNA ̶ ATITUDE VICIOSA EM FLEXÃO OU EXTENSÃO (MAIS COMUM) – POLEGAR NA PALMA
– FORÇA MUSCULAR REDUZIDA ̶ SE EM EXTENSÃO → BÍCEPS E BRAQUIAL FRACOS – MTC-F EXTENDIDAS
– LIMITAÇÃO DE ROTAÇÃO EXTERNA E ABDUÇÃO – IF SEMI-FLETIDAS E COM DESVIO ULNAR
→ PUNHOS

- FLEXÃO E DESVIO ULNAR

→ NOS MMII - PREDOMINA A ROTAÇÃO EXTERNA → PÉS 78
→ QUADRIS – PTC (EQUINOVARO) É MAIS COMUM > 90% DOS CASOS
– FLEXÃO, ABDUÇÃO E RE – TAMBÉM PODE SER TALOVERTICAL/TALO OBLÍQUO
– 35% LUXADOS (UNI OU BILATERAL) – EQUINOVARO/EQUINO
– DEFORMIDADES DOS DEDOS
→ JOELHOS
→ COLUNA
– ATITUDE VICIOSA EM FLEXÃO OU EXTENSÃO
– MAIS COMUM (E MAIS GRAVE) EM FLEXÃO - 10-30% TÊM ESCOLIOSE
- 20 A 35 % COM CURVAS RÍGIDAS
... TIPO MAIS COMUM DE CURVA:
 TORACOLOMBAR DE RAIO LONGO - CARCTERIZA-SE POR RIGIDEZ E PROGRESSÃO.

→EXAMES DE IMAGEM

• INICIALMENTE: ARTICULAÇÕES NORMAIS (ÓSSEO)

• EVOLUÇÃO: ALTERAÇÕES LOCAIS
• NÃO AUMENTA O NÚMERO DE ARTICULAÇÕES ENVOLVIDAS – NÃO PROGRESSIVA
• PERDA DE GORDURA E SUBCUTÂNEO

→TRATAMENTO

- MULTIDICIPLINAR
- ALTO RISCO DE RECIDIVA (O QUE MAIS RECIDIVA É A CORREÇÃO DO FLEXO DO JOELHO)
- A RIGIDEZ DA RECIDIVA GERALMENTE E MAIS GRAVE
- OBJETIVA FUNCIONALIDADE

 MEMBROS SUPERIORES
→ TEOT – OBJETIVOS DO TRATAMENTO NA ARTROGRIPOSE MMSS:
• OBJETIVO = INDEPENDÊNCIA PARA PRÓPRIA HIGIENE E ALIMENTAÇÃO
• PRIMEIROS MESES = CONSERVADOR → GRANDE CAPACIDADE DE ADAPTAÇÃO!!!! 1º- FLEXÃO DO COTOVELO
2º- ESTABILIDADE DO OMBRO
– FST
– ÓRTESES/ADAPTAÇÕES 3º- REPOSICIONAR O PUNHO
4º- CORRIGIR O POLEGAR NA PALMA
• CIRURGIA = EXCEÇÃO
– CUIDAR PARA NÃO PERDER ADAPTAÇÃO ADQUIRIDA

– OMBROS COM LIMITAÇÃO DE ABDUÇÃO E RE = LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES/OSTEOTOMIAS DERROTADORAS

– COTOVELOS EM EXTENSÃO

. COM A FST BUSCA SE AO MENOS 90º DE FLEXÃO PASSIVA

. AVALIAR NECESSIDADE DE MULETAS; SE NÃO PRECISAR = CORRIGIR DE UM LADO PARA FLEXÃO E DEIXA O OUTRO EM EXTENSÃO
... QUANDO NÃO SE CONSEGUE A AMPLITUDE COM FST + LIMITAÇÃO NA AVD – OPERAR APENAS 01 DOS LADOS

(A) LIBERAÇÃO POSTERIOR DO COTOVELO EM TORNO DE 01 ANO DE VIDA

... se persistência de limitação:

(B) TRANSPOSIÇÃO DO PEITORAL MAIOR PARA FLEXOR DO COTOVELO OU
• OBERLIN - NEUROTIZAÇÃO DIRETA DO RAMO DO NERVO
(C) TRANSPLANTE MICROVASCULAR DO GRÁCIL PARA FLEXOR DO COTOVELO (CIRURGIA DE KAY) MUSCULOCUTÂNEO PARA O MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL POR
ALGUNS FASCÍCULOS DO NERVO ULNAR
. OBS: COTOVELOS EM FLEXÃO GERALMENTE NÃO PRECISAM DE CORREÇÃO CIRÚRGICA
• STEINDLER– REORIENTAÇÃO DA MASSA FLEXO PRONADORA PARA
- PUNHOS E MÃO: DE MANEIRA GERAL CONSERVADOR (FST, ÓRTESES) REGIÃO MAIS PROXIMAL E CENTRAL DO ÚMERO (RARO INDICAR)

... SE POLEGAR NA PALMA IMPOSSIBILITANDO PINÇA

PLÁSTICA DA 1ª COMISSURA + LIBERAÇÃO DO ADUTOR DO POLEGAR + TRANSPOSIÇÃO TENDÍNEA OU ARTRODESE DA METACARPO-FALÂNGICA

- QUADRIL (A CIRÚRGIA É ESPORÁDICA... QUANDO NÃO RESPONDE À FST E MANTÉM FLEXO OU LUXAÇÃO UNILATERAL COM ESCOLIOSE)

- 2/3 APRESENTAM ACOMETIMENTO DO QUADRIL (DISPLASIA/ LUXAÇÃO /CONTRATURA)

-CONTRATURA = FLEXÃO/ABDUÇÃO/ROTAÇÃO EXTERNA (MAIORIA)

... INICIALMENTE FST (MANIPULAÇÃO + ALONGAMENTO) + GESSO

OPERAR → SE CASOS RESISTENTES COM CONTRATURA EM FLEXÃO > 45°

- LUXAÇÃO (1/3 DOS PACIENTES)

TERATOLÓGICA: FRAQUEZA MUSCULAR, ALT. ESTRUTURAL DA ARTICULAÇÃO, DEFORMIDADE EM JOELHO ASSOCIADA, GRANDE TENDÊNCIA A RIGIDEZ PÓS-OP

 UNILATERAL = CIRURGIA - (CORRIGE INDIRETAMENTE DISMETRIA/OBLIQUIDADE PÉLVICA/ESCOLIOSE)

 BILATERAL – CONTROVERSO! MAIORIA É CONSERVADOR (BOM DESEMPENHO FUNCIONAL)
... CIRURGIA COM RISCO DE RIGIDEZ ARTICULAR, RELUXAÇÃO, NECROSE AVASCULAR

- JOELHO

• ATITUDE VICIOSA EM FLEXÃO = + COMUM E PIOR DEAMBULAÇÃO

– INICIAR FST JÁ NO RN → OBJETIVO < 20° DE FLEXO
– … SE FLEXO > 20 ° = CIRURGIA (1° ANO DE VIDA) - LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES POSTERIORES + CAPSULOTOMIA
– CONTRATURAS GRAVES → CORREÇÃO PROGRESSIVA COM F.E. OU OSTEOTOMIA ENCURTADORA FEMORAL
• OSTEOTOMIAS EXTENSORAS TENDEM A RECIDIVAR EM CRIANÇAS PEQUENAS, PORÉM, PODE SER A ÚNICA OPÇÃO

• ATITUDE VICIOSA EM EXTENSÃO

– RESPONDEM BEM AO TRATAMENTO CONSERVADOR
– NOS REFRATÁRIOS: ALONGAMENTO DO QUADRÍCEPS + CAPSUTOTOMIA ANTERIOR, POR VOLTA DOS 6 MESES DE IDADE
– PO IMEDIATO IR ATÉ 90° SE NEUROVASC PERMITIR!
– IDEAL É ADM PASSIVO DE 60°!
 79

- DEFORMIDADES DOS PÉS

• PTC ARTROGRIPÓTICO (MAIS COMUM) – PÉ EQUINO VARO – DEFORMIDADE MAIS COMUM!!!

– MESMA ABORDAGEM DO PTC TÍPICO

– MAIOR NECESSIDADE DE CIRURGIA (PARTES MOLES, TALECTOMIA, ARTRODESE)
– DEFORMIDADES SÃO MAIS RÍGIDAS → TENDEM A RECIDIVA
– OBJETIVO É PÉ PLANTÍGRADO RÍGIDO

• PÉ TALO VERTICAL (2º MAIS COMUM)

– RARO NA AMIOPLASIA (SE PRESENTE, CONSIDERAR DIAGNÓSTICO DE ARTROGRIPOSE DISTAL OU SD. DE PTERÍGIO)
– INICIALMENTE CONSERVADOR → MAIORIA INEFICAZ
– CIRURGIA AOS 6 MESES
• EM 2 TEMPOS: COLEMAN (1º LIBERA ANTERO-LATERAL, CORRIGINDO TALONAVICULAR E SUBTALAR; 2º TEMPO LIBERA POSTERIOR PARA CORRIGIR EQUINO
• EM 1 TEMPO: INCISÃO DE CINCINATTI

• DEFORMIDADES DOS DEDOS = CIRURGIA

• ESCOLIOSE – 1/3 DOS PACIENTES

– MAIORIA CURVAS COM PADRÃO NEUROMUSCULAR (C LONGA – TORACOLOMBAR)

– RÍGIDA E PROGRESSIVA → NÃO RESPONDE BEM À ÓRTESES
– SE CURVA FLEXÍVEL <40° EM CRIANÇAS PEQUENAS = INDICAR ÓRTESE, MAS ACOMPANHAR PERIODICAMENTE
– > 50° = CIRURGIA (INDEPENDENTE DA IDADE)
 ARTRODESE ANTERIOR + POSTERIOR

SÍNDROME DE LARSEN

• LUXAÇÃO CONGÊNITA DE GRANDES ARTICULAÇÕES (PRINCIPAL CARACTERÍSTICA)

• GRANDE FROUXIDÃO LIGAMENTAR
• FACE: FRONTE ALARGADA, APLANAMENTO DA PONTE NASAL
• RARA
• HERANÇA AUTOSSÔMICA (DOMINANTE OU RECESSIVA)

• ALTERAÇÕES ORTOPÉDICAS:

o LUXAÇÃO DE QUADRIL, JOELHO E COTOVELO

o PTC, PÉ EQÜINOVALGO, PÉ EM “SERPENTE” – SKEWFOOT – ADUÇÃO DO ANTEPÉ, DESVIO LATERAL DO NAVICULAR E TNZ VALGO

o CENTRO DE OSSIFICAÇÃO ACESSÓRIO NO CALCÂNEO = PATOGNOMÔNICO

o MTT E MTC ENCURTADOS
o MÚLTIPLOS CENTROS DE OSSIFICAÇÃO NO CARPO
o INSTABILIDADE CERVICAL → PODE LEVAR AO ÓBITO***

• TRATAMENTO ORTOPÉDICO

• OBJETIVO: ESTABILIZAÇÃO ARTICULAR E CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES ASSOCIADAS

• ESTABILIZAÇÃO ARTICULAR
– REDUZIR E ESTABILIZAR (CONSERVADOR OU CIRÚRGICO)
– ALTO ÍNDICE DE RELUXAÇÃO EM AMBOS (PRINCIPALMENTE QUADRIL)
– ESTABLIZAR JOELHOS PARA MARCHA (NORMALMENTE CIRÚRGICO)
– CERVICAL = ARTRODESE PRECOCE!

SÍNDROME UNHA PATELA

…MÚLTIPLAS DISPLASIAS QUE ACOMETEM AS UNHAS, OS JOELHOS, OS COTOVELOS E O QUADRIL.

– HERANÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE

– FORTEMENTE LIGADO AO GRUPO SANGUÍNEO (ABO)

• DISPLASIA UNGUEAL É O SINAL MAIS COMUM (98%)

– MÃOS > PÉS
– MAIS GRAVES NOS POLEGARES

• JOELHOS
– AUSÊNCIA OU HIPOPLASIA DE PATELA
– INSTABILIDADE FEMOROPATELAR
– LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA → COMPROMETE FUNÇÃO = CIRURGIA

• COTOVELOS
– AUMENTO DO ÂNGULO DE CARREGAMENTO
– SUBLUXAÇÃO/LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO

• QUADRIL
– ASAS DO ILÍACO PROEMINENTE EM ASPECTO DE “ORELHA-DE-ELEFANTE” – 75%

• CRIANÇAS
– CONTRATURAS NOS DEDOS, PTERÍGIO ANTECUBITAL, CONTRATURA NOS JOELHOS, DEFORMIDADES RÍGIDAS NOS PÉS, PIGMENTAÇÃO NA ÍRIS

• ADULTOS – NEFROPATIA, INSUFICIÊNCIA RENAL

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ARTROGRIPOSE DISTAL (GOLDBERG 2 – HALL 1)

- DEFORMIDADES E CONTRATURAS MAIS PREDOMINANTES EM MÃOS E PÉS

→ 2 TIPOS

I. ENVOLVIMENTO SOMENTE DE MÃOS E PÉS

II. MÃOS E PÉS + DEFORMIDADES ASSOCIADAS

→ TIPO I = SOMENTE MÃOS E PÉS

- AUTOSSÔMICA DOMINANTE (CROMOSSOMO 9)

- DEFORMIDADES MAIS LEVES

- SINAL MAIS CARACTERÍSTICO = DEFORMIDADES DAS MÃOS

- POLEGAR EMPALMADO → MELHORA ESPONTÂNEA SIGNIFICATIVA
. MTC-F: DESVIO ULNAR
. MTC-F E IF: FLEXIONADAS
. PALMA: EM CÚPULA, PREGA ÚNICA
. POLEGAR: FLEXIONADO E ADUZIDO
…BOA RESPOSTA COM FST
…CIRURGIA OCASIONALMENTE: CORREÇÃO DA PREGA PALMAR-POLEGAR OU MELHORAR FORÇA DE EXTENSÃO DOS DEDOS

– PÉS → MAIS COMUNS: EQUINO VARO (1º) OU PTV - SEMELHANTE À AMIOPLASIA

– ENVOLVIMENTO DE OUTRAS ARTICULAÇÕES É RARO E LEVE
• TIPO IIA - SÍNDROME DE GORDON
– SEM ANORMALIDADE VISCERAL, COGNITIVO NORMAL – BAIXA ESTATURA + FENDA PALATINA
– PTC, CAMPTODACTILIA E LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (50%)
→ TIPO II = MÃOS E PÉS + OUTRAS ANORMALIDADES CLÍNICAS
• TIPO IIB
– DISMORFISMO FACIAL
– MALFORMAÇÕES FACIAIS – DOENÇAS MITOCONDRIAIS
• FENDA PALATINA/LÁBIO LEPORINO – PTC GRAVE, DEDOS DAS MÃOS AFILADOS E LISOS COM GRANDE DESVIO ULNAR
• LÍNGUA PEQUENA
• ABERTURA LIMITADA DA BOCA • TIPO IIC
– LÁBIO LEPORINO (COM OU SEM FENDA PALATINA)
– PTC E DEDOS DO PÉ EM MARTELO
– BAIXA ESTATURA
– ANOMALIAS VERTEBRAIS • TIPO IID
– COGNITIVO LIMÍTROFE – ESCOLIOSE
– DEFORMIDADE COMPLEXA DAS MÃOS E DOS PÉS

• TIPO IIE
– ABERTURA LIMITADA DA MANDÍBULA (TRISMO)
– PUNHO EM FLEXÃO, MTC-F EM EXTENSÃO, IFP EM FLEXÃO
SÍNDROME DE FREEMAN-SHELDON (GOLDBERG E HALL II)

• “FACE DO ASSOBIADOR”

– FIBROSE MUSCULAR AO REDOR DA BOCA → DISTÚRBIO ALIMENTAR

– FACE INEXPRESSIVA, OLHOS ENCOVADOS, EPICANTO, ESTRABISMO, NARIZ PEQUENO, QUEIXO COM SULCO PROFUNDO EM FORMA DE H
• CONGNITIVO NORMAL
• COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS – RELATADAS - DIFICULDADE RESPIRATÓRIA, HIPERTERMIA MALIGNA

– MÃOS
• CAMPTODACTILIA
• DEDOS EM “VENTANIA” – DESVIO ULNAR
• MTC-F – FLETIDAS, COM GRAVE RESTRIÇÃO PARA EXTENSÃO
• IF – FLETIDAS = DEFORMIDADE SECUNDÁRIA EM COLO DE CISNE
• POLEGAR ADUZIDO COM RIGIDEZ DA MTC-F E IF
• TRATAMENTO CONSERVADOR COM FST, TEM PIOR PROGNÓSTICO QUE A ARTROGRIPOSE DISTAL TIPO I

– PÉS
• EQUINOVARO (80%) – RESISTENTE AO TRATAMENTO CONSERVADOR E ALTO ÍNDICE DE RECIDIVA APÓS CIRURGIA
– COLUNA
• ESCOLIOSE COM ABORDAGEM SEMELHANTE A AMIOPLASIA

ARTROGRIPOSE RELACIONADA A PTERÍGEO

• CARACTERÍSTICA
– PRESENÇA DE MEMBRANAS (PREGAS CUTÂNEAS) AO LONGO DAS ARTICULAÇÕES

• PTERÍGIO PODE SER ISOLADO

– PESCOÇO → SD. KLIPPEL-FEIL
– REGIÃO ANTECUBITAL → SD. UNHA-PATELA E FREEMAN-SHELDON
– POPLÍTEO → AGENESIA SACRAL

• AUTOSSÔMICA RECESSIVA
– APARECEM DURANTE O DESENVOLVIMENTO - MOBILIDADE ARTICULAR PROGRESSIVAMENTE LIMITADA
• CONGINITIVO NORMAL
• BAIXA ESTATURA

• DEFORMIDADES
– COLUNA → ESCOLIOSE (>50%)
. ASSOCIADA COM DEFEITOS DE FORMAÇÃO/SEGMENTAÇÃO
. RESISTENTE A ÓRTESES
– PÉ TALO VERTICAL
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SÍNDROME DAS SINOSTOSES

• FUSÕES CARTILAGINOSAS OU ÓSSEAS

• AUSÊNCIA DE PREGAS CUTÂNEAS NORMAIS
• HIPOPLASIA MUSCULAR
• LIMITAÇÃO DE ADM
• MAIS COMUM – UMERORRADIAL
• RX INICIAL PODE DEMONSTRAR LINHA ENTRE OS 2 OSSOS ENVOLVIDOS, QUE OSSIFICA POSTERIORMENTE

- A ESPINHA BÍFIDA OCULTA É A FORMA MAIS LEVE DOS DISRAFISMOS

ESPINHAIS – NA MAIORIA DAS VEZES É UM ACHADO ACIDENTAL DE UMA
FORMAÇÃO INCOMPLETA NO ARCO POSTERIOR DA COLUNA LOMBAR OU
- É A FORMA MAIS GRAVE DE DISRRAFISMO ESPINHAL SACRAL
- É UM DEFEITO DO TUBO NEURAL

MENINGOCELE (PÓS NEURULAÇÃO)

→ AS MENINGES SÃO EXPOSTAS – QUASE SEMPRE POSTERIOR, MAS, RARAMENTE ANTERIOR OU LATERAL
 RISCO DE LESÃO DAS MENINGES E INFECÇÃO
 TRATAMENTO CIRÚRGICO É QUASE SEMPRE NECESSÁRIO

- LESÃO PODE SER CERVICAL, TORÁCICA, LOMBAR OU SACRAL (QUANDO É ABAIXO DO CRÂNIO É DITO ENCEFALOCELE)
- DEFEITO ÓSSEO MÍNIMO, MELHOR REVESTIMENTO CUTÂNEO POSTERIOR
- GERALMENTE NÃO HÁ COMPROMETIMENTO DAS ESTRUTURAS NEURAIS ENTÃO GERALMENTE NÃO HÁ PARALISIA DE INTESTINO, BEXIGA OU MEMBROS INFERIORES
- TEM O RISCO MAIOR DE ANORMALIDADES CONGÊNITAS VERTEBRAIS, ESCOLIOSE NÃO CONGÊNITA PROGRESSIVA OU SÍNDROME DA MEDULA PRESA → NECESSITAM DE MONITORAMENTO

MIELOMENINGOCELE
- 85% DOS CASOS DE DEF. FECHAMENTO DO TUBO NEURAL
- DESORDEM MULTISSISTÊMICA SEVERA ONDE OCORRE NÃO SÓ A EXPOSIÇÃO DAS MENINGES, MAS TAMBÉM, MIELODISPLASIA E MALFORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
- OCORRE COMPROMETIMENTO DAS ESTRUTURAS NEURAIS COM: PARALISIA DE BEXIGA, INTESTINO, PARALISIA MOTORA E SENSITIVA
- O DÉFICIT NEUROLÓGICO GERALMENTE NÃO É LIMITADO AO NÍVEL DO DISRRAFISMO ESPINHAL NA COLUNA
- EXPOSIÇÃO DE DURA E ARACNÓIDE
→ ASSOCIADO COM: DIASTEMATOMIELIA, HIDROMIELIA + HIDROCEFALIA, ARNOLD CHIARI (ALTERAÇÕES DO CEREBELO E MEDULA)

 INCIDÊNCIA
- 1,2 MULHERES: 1 HOMEM
- INCIDÊNCIA VEM DECAINDO PRINCIPALMENTE POR:
(1) SCREENING COM USG PRÉ NATAL
(2) DOSAGEM DE AFP (↑ EM 65-80%)
(3) REPOSIÇÃO DE FOLATO
. A ALFA-FETO PROTEÍNA ESTÁ PRESENTE NO LÍQUIDO AMNIÓTICO ENTRE 14-16 SEMANAS NORMALMENTE, NO ENTANTO DEVERIA DIMINUIR COM O FECHAMENTO DA CAVIDADE
ABDOMINAL E DO TUBO NEURAL. A PERSISTÊNCIA DO ↑ DA AFP INDICA NÃO FECHAMENTO DO TUBO NEURAL- GASTROSQUISE E NEFROSE RENAL MANTÉM NÍVEIS ALTOS
. A REPOSIÇÃO DE ÁCIDO FÓLICO DIMINUI ENTRE 50-70% A INCIDÊNCIA.
. É NECESSÁRIA UMA DOSE DIÁRIA DE AO MENOS 0,4 MG DIA
. O TUBO NEURAL É ADVINDO DA ECTODERME

 ETIOPATOGENIA
- AS ANORMALIDADES OCORREM GERALMENTE ENTRE 26-28 DIAS (3º E 5º SEMANA)
 NÃO FECHAMENTO DO TUBO NEURAL
OU
 ROMPIMENTO DO TUBO NEURAL JÁ FORMADO

 FATORES DE RISCO
- NÃO REPOSIÇÃO DE FOLATO/BAIXA INGESTÃO
- HISTÓRICO FAMILIAR POSITIVO
- BRANCOS (MAIS FREQUENTE EM HISPÂNICOS)

 PATOLOGIA
. AS LESÕES PODEM OCORRER EM QUALQUER PARTE DA COLUNA
→ LOCAL MAIS COMUM: LOMBOSSACRAL (1º), CERVICAL (2º) E TORÁCICA (3º)
→ AS MENINGES SÃO EXPOSTAS – QUASE SEMPRE POSTERIOR, MAS, RARAMENTE ANTERIOR (PROTRUSO PARA O CORPO VERTEBRAL) OU LATERAL

- A PELE QUASE SEMPRE ESTÁ AUSENTE SOBRE A “BOLSA” DA MIELOMENINGOCELE

- GERALMENTE A BOLSA É COBERTA PELA ARACNÓIDE E AS RAÍZES PODEM SER VISTAS - É UMA PARALISIA FLÁCIDA
- COMUM HEMANGIOMATOSE OU OUTRAS ALTERAÇÕES DE PIGMENTAÇÃO DA PELE
- A LESÃO NEUROLÓGICA É PROGRESSIVA
→ MEDULA ESPINHAL É SEMPRE DISPLÁSICA, PODE SER:
(1) CAVITARIA OU CÍSTICA
- AS DEFORMIDADES SÃO PROGRESSIVAS
(2) SÓLIDA, MAS DEGENERADA
(3) GROSSEIRAMENTE PROLIFERADA
→ AS RAÍZES NERVOSAS E NERVOS PERIFÉRICOS NÃO SÃO ALTERADOS
→ VÉRTEBRAS:
. AUSÊNCIA DOS ELEMENTOS POSTERIORES (LÂMINAS E PROCESSOS ESPINHOSOS)
. O CANAL MEDULAR PODE ESTAR ALARGADO

 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

. A MORTALIDADE DIMINUIU COM O ADVENTO DO SHUNT PARA HIDROCEFALIA

. ISSO LEVOU A DETERMINAR CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DE QUAIS CRIANÇAS DEVEM RECEBER TRATAMENTO CIRÚRGICO AGRESSIVO

- CONTRAINDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO AGRESSIVO CRITÉRIOS DE LOBER: PARALISIA SEVERA (ACIMA DA LOMBAR), CIRCUNFERÊNCIA DA CABEÇA > PERCENTIL 90TH, CIFOSE
CONGÊNITA, ALTERAÇÕES CARDÍACAS, ALTA PROBABILIDADE DE MORTE COM A CIRURGIA – ABANDONADO VALOR HISTÓRICO!! MAS, TÁ NO TACHDJIAN’S!
OBS: O NÍVEL DA PARALISIA É CONTROVERSO
 82

 PROGNÓSTICO
- A MAIORIA SOBREVIVE E PODE FREQUENTAR ESCOLAS REGULARES
- O FATOR ISOLADO MAIS IMPORTANTE PARA MARCHA É A FORÇA DO QUADRÍCEPS (IMPORTANTE)

- PACIENTES COM LESÕES ABAIXO DE L4-L5 – SÃO DEAMBULADORES COMUNITÁRIOS (EM 95%)
- PACIENTES COM LESÕES MAIS ALTAS E TORÁCICAS – GERALMENTE NÃO SÃO DEAMBULADORES
- PESSOAS COM QUADRÍCEPS E ILEOPSOAS COM FM > 4 – GERALMENTE NÃO UTILIZAM CADEIRA DE RODAS
- QUANDO APRESENTAM QUADRÍCEPS, ILEOPSOAS E TIBIAL ANTERIOR BOM – ESPERA-SE QUE NÃO USE NEM MULETAS

... TAMBÉM CONTRIBUEM PARA A NÃO DEAMBULAÇÃO: NÍVEL NEUROLÓGICO É O MAIS IMPORTANTE
. OBESIDADE
. DEFORMIDADE NO QUADRIL
. DEFORMIDADE NO PÉ E TORNOZELO

 TRIAGEM PRÉ NATAL:

- DOSAGEM MATERNA DE α- FETO PROTEÍNA (ENTRE 16-18 SEMANAS)

- USG COM 16-22 SEMANAS
- ELETROFORESE DE ACETILCOLINESTERASES (+ ESPECÍFICO) – POR AMNIOCENTESE

 DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO:

. NO RECÉM NASCIDO: TRANSLUMINAÇÃO (COM LANTERNA EM SALA ESCURA – DIFERENCIA MENINGOCELE DE MIELOMENINGOCELE)
. É INDICADO FECHAR A BOLSA APÓS O NASCIMENTO- DE PREFERÊNCIA ANTES DA 1º MAMADA PARA EVITAR COLONIZAÇÃO
. RX DE COLUNA: ANUAL PARA ACOMPANHAR A ESCOLIOSE
. RNM DE CRÂNIO – HIDROCEFALIA E ARNOLD CHIARI / RNM DE COLUNA: SIRINGO/HIDROMIELIA, SD. MEDULA PRESA E ETC.

 QUADRO CLÍNICO

- SIMÉTRICAS OU ASSIMÉTRICAS
- BAIXA ESTATURA
- PARALISIA DA BEXIGA (CATETERISMO INTERMITENTE, RISCO DE EVOLUIR PARA IRC E INFECÇÕES SUBSEQUENTES) E INTESTINO
- CAPACIDADE OU NÃO DE DEAMBULAÇÃO
- HIDROCEFALIA (MAIS PREVALENTE QUANTO MAIS ALTO O DEFEITO) – A NECESSIDADE DE SHUNT PIORA O PROGNÓSTICO DE MARCHA E MMSS
- PÉ TORTO
- LUXAÇÃO DO QUADRIL – PRINCIPALMENTE SE ABAIXO DE L3-L4 (50-70%)
- PELE INSENSÍVEL
- ÚLCERA DE PRESSÃO

→ MEMBRO SUPERIOR
. 92% TEM ALGUM GRAU DE ACOMETIMENTO
. PACIENTES COM LESÕES ALTAS (TORÁCICAS OU LOMBAR ALTA) E PACIENTES COM > 3 OPERAÇÕES PARA SHUNTS GERALMENTE TEM ALGUM DÉFICIT
. PODE SER: ESPASTICIDADE, ATAXIA, DISPRAXIA OU COMBINAÇÃO DENTRE ELAS
. A ESPASTICIDADE NO MEMBRO SUPERIOR GERA MAIS DIFICULDADES (TARO)
. ↓ NA FORÇA DE PEGADA DA MÃO

→ ALTERAÇÕES DA COLUNA
- DEFORMIDADES COMUNS, PROGRESSIVAS E RESTRITIVAS
- DEFORMIDADE MAIS FREQUENTE: ESCOLIOSE CONGÊNITA, ESCOLIOSE PROGRESSIVA (MAIORIA TORÁCICO E LOMBAR ALTO) E CIFOSE CONGÊNITA

 NÍVEIS NEUROLÓGICOS:

⁞ NÍVEL TORÁCICO:
. GERALMENTE APRESENTAM PARALISIA FLÁCIDA NOS MEMBROS INFERIORES
. HIPOTONIA MUSCULAR
. INCAPACIDADE DE MARCHA
... AS DEFORMIDADES SÃO CAUSADAS POR DESBALANÇO MUSCULAR...
∟ DEFORMIDADE EM “FROG-LEG” – QUADRIL EM FLEXÃO, ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA + FLEXÃO DO JOELHO E EQUINO DO TORNOZELO

⁞ NÍVEL LOMBAR ALTO: FLEXORES DO QUADRIL E ADUTORES FUNCIONANTES, MAS, SEM CONTROLE DOS JOELHOS E PÉS

⁞ NÍVEL LOMBAR BAIXO: GERALMENTE APRESENTAM FORÇA BOA EM QUADRÍCEPS PARA CONTROLE DA EXTENSÃO DO JOELHO
- AS QUE TEM FUNÇÃO DE L5 APRESENTAM TIBIAL ANTERIOR BOM E GERALMENTE ANDAM SEM MULETAS
- MARCHA EM COMBINAÇÃO DE GLÚTEO MÁXIMO E MÉDIO: ROTAÇÃO EXTERNA + INCLINAÇÃO PARA TRÁS E LATERAL
- RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE LUXAÇÃO DO QUADRIL

→ SÍNDROME DA MEDULA PRESA: A LIBERAÇÃO DA MEDULA DEVE PRECEDER A CORREÇÃO ORTOPÉDICA – É COMUM!!!
. ELEMENTOS NEURAIS FICAM PRESOS IMPOSSIBILITANDO A MIGRAÇÃO CEFÁLICA DURANTE O CRESCIMENTO
. MAIS COMUM EM NÍVEIS LOMBARES E SACRAIS (CAUSA MAIS COMUM DE PERDA DE MACHA NOS SACRAIS ALTO)
. DG CLÍNICO + RNM... É COMUM NA RNM, MAS, APENAS 20-30% TEM MANIFESTAÇÃO CLÍNICA TARO 2020
. ESCOLIOSE PROGRESSIVA RÁPIDA (PRINCIPAL, 44%), PERDA DE FORÇA (35%), ESPASTICIDADE (26%), ESPASTICIDADE, DOR E PIORA FUNCIONAL, DOR NA CICATRIZ NA COLUNA
. NECESSITA DE LIBERAÇÃO CIRÚRGICA O MAIS PRECOCE POSSÍVEL
→ ARNOLD CHIARI: A TIPO II É MAIS COMUM DESLOCAMENTO DO TRONCO E CEREBELO PELO FORAME MAGNO – APNEIA E NISTAGMO TARO – FAZER DERIVAÇÃO VP

→ PUBERDADE PRECOCE
. PRINCIPALMENTE EM MENINAS MAIOR CHANCE DE DEAMBULAR: QUADRÍCEPS COM FM > 4 NA
. RELACIONADOS A PRESSÃO INTRACRANIANA INFÂNCIA E ISQUIOTIBIAIS > 3
. MENARCA AOS 10 ANOS EM MÉDIA
. PODE OCORRER EJACULAÇÃO RETRÓGRADA NOS MENINOS

→ DÉFICIT COGNITIVO
. DIFICULDADES COGNITIVAS PODEM OCORRER PRINCIPALMENTE NOS QUE APRESENTAM SHUNTS. O COGNITIVO TENTE A AUMENTAR COM O CRESCIMENTO
. MAIORIA TEM CAPACIDADE INTELECTUAL NORMAL
→ LUXAÇÃO DE QUADRIL MAIS COMUM EM:
ATENÇÃO: A MIELOMENINGOCELE GERALMENTE É FLÁCIDA...A PRESENÇA DE ESPASTICIDADE ∟ LOMBAR ALTO TACHDJIAN’S E SIZÍNIO
É UM FATOR QUE FALA A FAVOR DE SD. DA MEDULA PRESA ∟ LOMBAR BAIXO LOVELL E CAMPBELL
 83
 HIPERSENSIBILIDADE AO LÁTEX:
. 18-40%
. RELACIONADO A EXPOSIÇÃO PRECOCE E REPETIDA - IMATURIDADE DOS MECANISMOS DE DEFESA
. REAÇÃO ANAFILÁTICA GRAVE EM ATÉ 26%
. NÃO EXISTE UM TESTE PADRÃO; ASSOCIAÇÕES:
1- HIDROCEFALIA
. IGE LÁTEX-ESPECÍFICO 2- ARNOLD-CHIARI II
. ASSOCIADO A ALERGIA A ALIMENTOS: BANANA, ABACATE, MARISCO, PEIXE, TOMATE 3- MEDULA PRESA
. PROTEÍNAS SEMELHANTES 4- HIDROMELIA
5- BEXIGA NEUROGÊNICA
 OBESIDADE (40%)  MAIORIA É GORDUCHO
. AFETA PROCESSO DE REABILITAÇÃO
. MULTIFATORIAL: DISFUNÇÃO DO CENTRO APETITE PELA HIDROCEFALIA
. ALÉM DA DIMINUIÇÃO MOBILIDADE, OFERTA PELA FAMÍLIA

 FRATURAS

. OSSOS LONGOS EM 20% DOS PACIENTES (FÊMUR DISTAL (1º) E TÍBIA PROXIMAL E SUPRA MALEOLAR)
. OSSOS OSTEOPÊNICOS - QUANTO MAIOR O GRAU DE COMPROMETIMENTO, MAIOR O RISCO DE FRATURA
. QUADRO ATÍPICO: SEM DOR, PRESENÇA DE ERITEMA, CALOR, NÁUSEAS, QUEDA DO ESTADO GERAL (DIFERENCIAL COM INFECÇÃO)
. GERALMENTE CONSERVADOR, TEMPO CURTO DE IMOBILIZAÇÃO (2-4 SEMANAS)

 INFECÇÃO

. MAIS COMUM PO (PRINCIPALMENTE DE COLUNA)

. PERDA DE SENSIBILIDADE/BEXIGA NEUROGÊNICA

 CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL (DO “PIOR PARA O MELHOR”)

- CLASSIFICA EM UMA ESCALA DE 1-6

- CLASSIFICA NA DISTÂNCIA DE 50M, 50 M E 500 M

1- PACIENTE CADEIRANTE
. CONSEGUE LEVANTAR PARA TRANSFERIR
. PODE DAR ALGUNS PASSOS COM SUPORTE DE OUTRA PESSOA

2- USO DE ANDADOR
. SEM A AJUDA DE OUTRA PESSOA

3- USO DE 2 MULETAS
. SEM AJUDA

4- USO DE UMA MULETA OU 02 BENGALAS

. SEM AJUDA

5- ANDA EM TERRENOS REGULARES

. SEM AJUDA
. NECESSITA DE CORRIMÃO PARA SUBIR ESCADAS

6- NORMAL/INDEPENDENTE PARA QUALQUER TERRENO

 CLASSIFICAÇÃO DE HOFFER

- LESÃO AO NÍVEL TORÁCICO: PROGNÓSTICO RUIM DE MARCHA - PARAPLEGIA

. MAIORIA CADEIRANTE

- LESÃO LOMBAR ALTA: 50% CONSEGUEM DEAMBULAR COM ÓRTESE

. PROGNÓSTICO REGULAR – FLEXORES E ADUTORES DO QUADRIL
. ÓRTESE COM CINTO PÉLVICO
. DEAMBULAÇÃO DOMICILIAR NA MAIORIA

- LESÃO LOMBAR BAIXA: QUADRÍCEPS + TIBIAL ANTERIOR

. É A QUE MAIS CURSA COM LUXAÇÃO DO QUADRIL (TEOT 2018)
. BOM PROGNÓSTICO, MAIORIA DEAMBULADOR COMUNITÁRIO
. BENGALA DIMINUI O TREDELEMBURG

- SACRAL: MELHOR PROGNÓSTICO, DEAMBULAM SEM ÓRTESE

ATENTAR PARA DEFORMIDADES DOS PÉS PARA CORREÇÃO
AUSÊNCIA DE TRÍCEPS SURAL E INTRÍNSECOS DO PÉ + GLÚTEO MÁXIMO
LUXAÇÃO É RARA
OBS: NO LOWELL HÁ UMA DIVISÃO – LOMBAR ALTO > L3, LOMBAR BAIXO L3-L5, SACRAL ALTO S1-S2 (SEM TRÍCEPS SURAL), SACRAL BAIXO S3-S5 (COM TRÍCEPS SURAL)
NÍVEL DA LESÃO: FATOR MAIS IMPORTANTE

TRATAMENTO

- OBJETIVO:
• MÁXIMO USO DE HABILIDADE RESIDUAL
• PREVENIR DETERIORAÇÃO A PONTO DA DEFORMIDADE IMPEDIR SENTAR-SE

→ CONSERVADOR: ÓRTESES

– PREVENIR DEFORMIDADES
– MANTER MOBILIDADE
– AUXILIAR NA DEAMBULAÇÃO
– PROTEÇÃO DA PELE

- FECHAMENTO DA MIELOMENINGOCELE: NAS 1ª’S 24 HORAS DE VIDA

 HOJE EM DIA SE FAZ INTRAÚTERO COM 25 SEMANAS

- SHUNTS CEREBRAIS: 90% NECESSITAM PARA CORREÇÃO DA HIDROCEFALIA

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→ CIRÚRGICO:

. SE POSSÍVEL MÚLTIPLOS PROCEDIMENTOS SIMULTÂNEOS (DIMINUIR A MORBIDADE)

. GESSO MENOS TEMPO POSSÍVEL
. CONSIDERAR RISCO DE INFEÇÃO SECUNDÁRIA

→ ESCOLIOSE (62 A 90%)

• GERALMENTE CURVAS LONGAS, EM C

• QUANTO MAIS PROXIMAL = MAIOR TAXA
– 93% TORÁCICO, 72% LOMBAR ALTO, 43% LOMBAR BAIXO, <1% SACRAL
– T12: 100% L2: 80% L3: 70% L4: 60% L5: 25% S1: 5%

• GERALMENTE APARECEM < 10 ANOS

• < 20°= OBSERVAÇÃO RX 4-6 MESES
• 20-50°= ÓRTESES (CONTROVERSO… GANHAR TEMPO ATÉ A CIRURGIA)
• > 50°E COM DIFICULDADE PARA SENTAR = CIRURGIA

• ARTRODESE:
– GERALMENTE LONGAS,
– CORRIGIR OBLIQUIDADE PÉLVICA

→ CIFOSE (8 A 21%)

- SEGMENTOS MAIS COMUNS: LOMBAR ALTO OU TORACOLOMBAR

- GERALMENTE > 80°E RÍGIDAS AO NASCIMENTO
- PROGRESSÃO RELACIONADA AO NÍVEL NEUROLÓGICO
- 4 A 12°AO ANO, RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS

- TRATAMENTO: PREVENIR PROGRESSÃO, CORRIGIR POSTURA AO SENTAR, PREVENIR LESÃO DE PELE NO ÁPICE DA CURVA → GERALMENTE CIRÚRGICO
- BRACE: POUCO EFETIVO
- CIRURGIA: OSTEOTOMIA + RESSECÇÃO DE CORPOS VERTEBRAIS (PROXIMAIS A VÉRTEBRA APICAL) + ARTRODESE

→ QUADRIL → PACIENTE MAIS PROPÍCIO A SE TRATAR O QUADRIL: SUBLUXAÇÃO PROGRESSIVA + NÍVEL SACRAL

- CONTRATURA, SUBLUXAÇÃO OU LUXAÇÃO

• PARAPLEGIA TORÁCICA:
- RARAMENTE SE INDICA CIRURGIA
– DEFORMIDADE: FLEXÃO, ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA
INDICA-SE NOS PACIENTES QUE TENHAM DEFORMIDADES TÃO GRAVES QUE NÃO CONSIGAM SENTAR-SE POR EXEMPLO – TRATAR: PROGNÓSTICO MARCHA OU MELHORAR POSIÇÃO
CADEIRA
 CONTRATURA – A CONTRATURA É PIOR QUE A LUXAÇÃO – TENOTOMIAS, NEURECTOMIAS, CORREÇÃO DA OBLIQUIDADE
. PRINCIPALMENTE POR DESBALANÇO MUSCULAR PÉLVICA
. PACIENTES LOMBARES BAIXO: PREDOMÍNIO FLEXORES E ADUTORES (GLÚTEO INSUFICIENTE)
• LOMBAR ALTA:
. PODEM CAUSAR OBLIQUIDADE PÉLVICA E DEFORMIDADES COMPENSATÓRIAS NA COLUNA – DEFORMIDADE: FLEXÃO E ADUÇÃO
. TESTE DE THOMAS POSITIVO → TENDE A DIMINUIR A CONTRATURA NOS PRIMEIROS 02 ANOS – PODE ESTAR ASSOCIADA LUXAÇÃO QUADRIL
– POUCA DEFORMIDADE: FISIOTERAPIA
- TRATAMENTO PARA ADEQUAR MELHOR NA CADEIRA, DEITAR CONFORTAVELMENTE OU MELHORAR DEAMBULAÇÃO – THOMAS > 30º: NORMALMENTE CIRÚRGICO
- LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES, CAPSULOTOMIA SE NECESSÁRIO  ALONGAMENTO DO PSOAS OU ADUTOR
- OSTEOTOMIA SE DEFORMIDADE > 60° (LIBERAR COM 30-40º SE ATRAPALHAR ATIV. DIÁRIAS*) PRESERVAR RETO E SARTÓRIO COMO FLEXORES

• LOMBAR BAIXO:
 30 A 50% DOS PACIENTES APRESENTAM SUBLUXAÇÃO OU LUXAÇÃO – LUXAÇÃO AOS 3-4 ANOS
. REDUÇÃO EM ÓRTESES OU GESSO É DIFÍCIL NOS CASOS DE LUXAÇÃO PARALÍTICA; – PARALÍTICA (MAS PODE SER TERATOLÓGICA: MEDULA PRESA)
. NÃO USAR PAVLIK!!! (EXCEÇÃO= LESÃO SACRAL) – TRANSFERENCIA DO ILIOPSOAS P. T. MAIOR
. PELO DESEQUILÍBRIO MUSCULAR, PERDA SENSIBILIDADE, AUSÊNCIA PROPRIOCEPÇÃO – DEFORMIDADE DO COLO: VARIZANTE DE ENCURTAMENTO
– DEFORMIDADE ACETABULAR: OSTEOTOMIA PÉLVICA

 ATENÇÃO!
... SE QUADRIL APRESENTAR LUXAÇÃO EM TORÁCICOS INDICA-SE LIBERAÇÃO COM 30-60º DE FLEXÃO (O
PACIENTE NÃO ANDA… PENSAR NAS AVD)
- NÃO IMPEDE DEAMBULAÇÃO → A CAPACIDADE DE ANDAR NÃO DEPENDE SE ESTÁ LUXADO NOS LOMBARES, INDICA-SE LIBERAÇÃO EM CONTRATURAS > 20º UMA
VEZ QUE O PACIENTE ANDA E A FLEXÃO ATRAPALHA O PACIENTE
- FAZER REDUÇÃO EM CASOS SELETOS… A MINORIA DOS CASOS QUE VAI PRECISAR

- PROBLEMAS:
. DESEQUILÍBRIO MUSCULAR (PSOAS E ADUTOR FORTE, GLÚTEOS PARALISADOS)
. FLACIDEZ E INSTABILIDADE CAPSULARES
. DISPLASIA ACETABULAR
. ANTEVERSÃO E VALGISMO DO COLO
. DISMETRIA
. DEFORMAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL

- CIRURGIA:
. TENOTOMIA PSOAS, ADUTORES (TENOTOMIZA ADUTOR LONGO E GRÁCIL)
. OSTEOTOMIA VARIZANTE E DERROTADORA
. CORREÇÃO TETO ACETABULAR
. CAPSULO PLASTIA

→ INDICADO CIRURGIA SE: LESÃO AO NÍVEL SACRAL, SEM DESEQUILÍBRIO MUSCULAR, PROPRIOCEPÇÃO PRESENTE

COMPLICAÇÃO:

RIGIDEZ: PROBLEMA GRAVE NO PO

. CASTLE: RESSECÇÃO ARTROPLÁSTICA + INTERPOSIÇÃO
. MCHALE: RESSECÇÃO CABEÇA FEMORAL + OSTEOTOMIA VALGIZANTE SUBTROCANTÉRICA - BOA AMPLITUDE DE MOVIMENTO
. OBER YOUNT – PARA CONTRATURAS EM ABDUÇÃO (LEMBRAR DO TESTE DE OBER)
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→ JOELHO

• MAIS COMUM É A CONTRATURA EM FLEXÃO - COMUMENTE DEVIDO A POSIÇÃO DE ABANDONO

• DEFORMIDADES LEVES PODEM SER CORRIGIDAS COM FISIOTERAPIA E USO DE ÓRTESES

• ACIMA DE 20º NECESSITAM DE TRATAMENTO CIRÚRGICO (DEAMBULADORES)

– DIFÍCIL ADAPTAR ÓRTESE
– OSTEOTOMIA EXTENSORA

• ACIMA DE 60 GRAUS: GERALMENTE NECESSÁRIO LIBERAÇÃO POSTERIOR E OSTEOTOMIA EXTENSORA

… + FREQ: NÍVEL TORÁCICO E LOMBAR ALTO

- OBJETIVA-SE: FLEXÃO DE 90º E EXTENSÃO DE 0º

- FATORES QUE CONTRIBUEM COM O FLEXO DO JOELHO:

. POSTURA
. ENCURTAMENTO DOS ISQTT PÉ CALCÂNEO (PACIENTE FLETE O JOELHO PARA DEIXAR O PÉ PLANTÍGRADO)
. FRAQUEZA DO TRÍCEPS SURAL

- OBS: DEFORMIDADES EM EXTENSÃO SÃO MENOS COMUNS – DIFICULTAM O ORTOSTATISMO E FAVORECEM A FRATURAS, DESEQUILÍBRIO MUSCULAR – QUADRICEPSPLASTIA

→ PÉ E TORNOZELO

– PELE INSENSÍVEL, PARALISIA MUSCULAR, SEM PROPRIOCEPÇÃO, RIGIDEZ

– PODE EVOLUIR PARA ARTICULAÇÃO DE CHARCOT (ARTROPATIA NEUROPÁTICA)

• OBJETIVO:

– PÉS PLANTÍGRADOS, FLEXÍVEIS E QUE POSSAM SUPORTAR O PESO, LIVRE DE ÁREAS DE PRESSÃO, PROTETIZÁVEL
– CONSERVADOR (GESSO)- PONSETTI= PREPARA P/ CIRURGIA
– MESMO NOS NÃO DEAMBULADORES MANTER PÉ CORRIGIDO
– CIRÚRGICO (MELHORES RESULTADOS)
– ALTA RECIDIVA
– EVITAR ARTRODESES (PODE LEVAR A PÉ NEUROPÁTICO...)

... PODE SER: EQUINO CAVO VARO (MAIS COMUM/CONTROVERSO), PÉ EQUINO, PÉ CALCÂNEO VALGO, TALO VERTICAL

• EQUINO CAVO-VARO;
 DIFERENTE DO PTC: ESSE É DEVIDO AO DESEQUILÍBRIO MUSCULAR, PÉ INSENSÍVEL E BASTANTE RÍGIDO
 CIRURGIA DE PREFERÊNCIA NO PRIMEIRO ANO
 LPML / TENOTOMIAS - TENDÕES GERALMENTE SÃO RESSECADOS (DIMINUIR RECIDIVA)
 ENCURTAMENTO COLUNA LATERAL
 TALECTOMIA (DE EXCEÇÃO)

• PÉ EQUINO
 ALONGAMENTO/ TENOTOMIA/ RESSECÇÃO AQUILES

• PÉ TALO VERTICAL
 RARO, RÍGIDO
 CIRÚRGICO: POTENCIAL DE MARCHA
 LPML (SEMELHANTE AO PÉ EQUINO CAVO VARO)

• PÉ CALCÂNEO VALGO: MAIS COMUM NOS LOMBARES BAIXOS (L5 PRESENTE E S1 AUSENTE)
 AÇÃO DOS DORSIFLEXÕES: TIBIAL ANTERIOR, EXTENSOR LONGO DO HÁLUX, DOS DEDOS E FIBULARES
 LIBERAÇÃO ANTERIOR
 CAPSULOTOMIA ANTERIOR

• VALGISMO DE TORNOZELO
 ASSOCIADO AO PÉ CALCÂNEO E RE DA TÍBIA E ENCURTAMENTO DA FÍBULA
 GERALMENTE CONSERVADOR: ÓRTESE
 OPÇÕES: TENODESE CALCANEOFIBULAR, OSTEOTOMIA VARIZANTE DERROTATIVA INTERNA, EPIFISIODESE MALÉOLO MEDIAL

 COMPLICAÇÕES

• RISCO ELEVADO DE INFECÇÃO; SUJEITOS A SEPTICEMIAS FREQUENTES DEVIDO ÀS ITUS;

• BOM ALINHAMENTO EVITA FORMAÇÃO DE ESCARAS;
• ALERGIA AO LÁTEX – MUITO FREQUENTE;
• FRATURAS FREQUENTES PELA FRAGILIDADE ÓSSEA = SUSPEITAR SEMPRE QUE FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA

• ARTROPATIA DE CHARCOT:

– NÍVEL DE DÉFICIT SENSORIAL MAIS ALTO QUE MOTOR; SÃO CAPAZES DE FICAR DE PÉ, MAS NÃO TEM SENSIBILIDADE PROTETORA;
– MAIS COMUM EM NÍVEL L4-L5;
– APÓS TRAUMA: HIPEREMIA, EDEMA, MICROFRATURAS POR TRAUMATISMOS DE REPETIÇÃO; ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS ARTICULARES...
– PROTEGER APÓS 1º TRAUMA;

QUESTÕES

- ARNOLD CHIARI II – APNEIA, NISTAGMO, FRAQUEZA, ESTRIDOR

- AS QUESTÕES FAZEM “PEGA” FALANDO EM NÃO FECHAMENTO DO ARCO NEURAL ANTERIOR... MAS, NA VERDADE É NÃO FECHAMENTO DO TUBO NEURAL
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O DÉFICIT NEUROLÓGICO É ESTÁTICO, MAS, O MUSCULOESQUELÉTICO É PROGRESSIVO!!!

GENERALIDADES

- É A CAUSA MAIS COMUM DE DEFICIÊNCIA FÍSICA AFETANDO CRIANÇAS NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS
- PREVALÊNCIA DE 2:1000 NASCIDOS VIVOS E NÃO ESTÁ DECAINDO
- 10-20% ESTÃO ASSOCIADOS A EVENTOS PERINATAIS IDENTIFICÁVEIS

“É UM GRUPO DE DESORDENS PERMANENTE DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, QUE CAUSA LIMITAÇÃO DAS ATIVIDADES QUE SÃO ATRIBUÍDAS A DISTÚRBIOS NÃO PROGRESSIVOS
QUE OCORREM NO DESENVOLVIMENTO FETAL E NO CÉREBRO INFANTIL”

- NÃO HÁ TESTE GENÉTICO, METABÓLICO, IMUNOLÓGICO OU OUTRO QUE DEMONSTRE A AUSÊNCIA OU PRESENÇA DA PARALISIA CEREBRAL  DIAGNÓSTICO É CLÍNICO

DESENVOLVIMENTO CEREBRAL E FUNÇÃO MOTORA

. 1º TRIMESTRE DE GESTAÇÃO: CRESCIMENTO RÁPIDO DO CÉREBRO E DIFERENCIAÇÃO ENTRE CÉREBRO, CEREBELO E MEDULA
 MAIOR SUSCEPTIBILIDADE A INFLUÊNCIAS EXÓGENAS, GENÉTICAS E NUTRICIONAIS → CONTROLE DA CABEÇA: 03 MESES

. 2º TRIMESTRE: FORMAÇÃO NEURONAL → SENTAR INDEPENDENTE: 06 MESES

. 3º TRIMESTRE: SINAPTOGENESE E REMODELAÇÃO COM MIELINIZAÇÃO → ENGATINHAR: 08 MESES

CURVAS MOTORAS DE GROSS (GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM – GMFCS) → ANDAR SEM APOIO: 12 MESES

. GRANDE GANHO DE FUNÇÃO MOTORA DOS 2-4 ANOS, COM PLATÔ ENTRE 3-6 ANOS ... PODENDO PROLONGAR 3-6 MESES DENTRO DO
. ISSO MOSTRA A IMPORTÂNCIA DE AGIR PRECOCEMENTE, NOS PRIMEIROS 06 ANOS, PARA QUE A INTERVENÇÃO TORNE POSSÍVEL DESENVOLVIMENTO TÍPICO
QUE A CRIANÇA DESENVOLVA TAL FUNÇÃO MOTORA ANTES DE ATINGIR O PLATÔ DE POTENCIAL DE GANHO MOTOR

INCIDÊNCIA
- A LESÃO CEREBRAL OCORRE ANTES DOS 02 ANOS DE IDADE
- NA MAIORIA DOS PAÍSES, AS TAXAS ESTÃO SUBINDO OU ESTÁTICA FATORES MATERNOS/ PRÉ NATAIS (70%)
- MELHORA DOS CUIDADOS PRÉ NATAIS E PERIPARTO AUMENTAM A TAXA DE SOBREVIDA DE RN’s QUE ANTES NÃO SOBREVIVERIAM - INFECÇÃO VIRAL/TORSCH/ INFECÇÃO URINÁRIA NO 3º TRIMESTRE
- MAIOR EM MENINOS (VULNERABILIDADE NEURONAL) - DEFICIÊNCIA DIETÉTICA
- MAIS COMUM QUANTO MENOR FOR A IDADE GESTACIONAL - ALGUMAS MEDICAÇÕES/ USO DE DROGAS E ÁLCOOL
- 4X MAIS COMUM EM GÊMEOS E 18X MAIS COMUM EM TRIGÊMEOS (FERTILIZAÇÃO IN VITRO) - EPILEPSIA
- HIPOTIREOIDISMO
ETIOLOGIA - PRÉ-ECLÂMPSIAS/ SANGRAMENTO DE 3º TRIM. / INCOMPETÊNCIA CERVICAL
- MULTIPARIDADE
. CAUSA MAIS COMUM DE SD. DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR NAS CRIANÇAS - ROPREMA/ CORIOAMNIONITE
- PARTO PROLONGADO/ USO DE OCITOCINA
→ ACHADOS POSITIVOS: ESPASTICIDADE E HIPERREFLEXIA
→ ACHADOS NEGATIVOS: FRAQUEZA, PERDA DE CONTROLE MOTOR, DÉFICIT SENSORIAL E BALANÇO RUIM FETAIS (PERI-NATAIS): 10-20%

. É UMA ENCEFALOPATIA É ESTÁTICA, NÃO PROGRESSIVA!!! MAS, AS ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS SÃO PROGRESSIVAS!!! - ANORMALIDADES GENÉTICAS/ MALFORMAÇÕES
- TRAUMA OU ASFIXIA DURANTE TRABALHO DE PARTO (PRINCIPAL)
. 70% APRESENTAM ANTECEDENTES DURANTE A GESTAÇÃO E 10-20% POSSUEM RELAÇÃO COM O NASCIMENTO - KERNICTERUS
. 10-28% DOS CASOS → PESO AO NASCER < 1500 GR (RISCO SOBE PARA 90:1000 NASCIDOS VIVOS) - BAIXO PESO (<1500G)
. A LESÃO PODE OCORRER ATÉ OS 02 ANOS - APRESENTAÇÃO DE NÁDEGAS
OBS: O MONITORAMENTO FETAL INTRAPARTO E O AUMENTO NO Nº DE CESÁREA NÃO DIMINUI A INCIDÊNCIA - PROLAPSO DE CORDÃO
. JUMPING GAIT É A APRESENTAÇÃO DE MARCHA MAIS COMUM EM PRÉ-ADOLESCENTES COM DIPLEGIA ESPÁSTICA
... POSSUI UM DIAGNÓSTICO CLÍNICO, ALGUMAS VEZES CONFIRMADO COM EXAME DE IMAGEM PÓS-NATAIS:
- LOCAL MAIS COMUM DE LESÃO NA RNM: SUBSTÂNCIA BRANCA 43% (LEUCOMALÁCIA PERIV.), GÂNGLIO BASAL (13%) - INFECÇÃO (MAIS COMUM) → EXPL: MENINGITE
- 12% TEM RNM NORMAL - ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- AVCS/ TCE
DESORDEM NEUROMUSCULAR - CARDIOPATIAS
- A DESORDEM NEUROMUSCULAR É PROGRESSIVA!!! - DOENÇAS PULMONARES
- NA HEMIPLEGIA ESPÁSTICA O LADO AFETADO APRESENTA ATROFIA E ENCURTAMENTO - ASFIXIA POR QUASE AFOGAMENTO
- FALHA NO CRESCIMENTO LONGITUDINAL DO MÚSCULO – “DOENÇA DO MÚSCULO CURTO” - TUMORES CEREBRAIS
... O MÚSCULO NÃO RELAXA DEVIDO A ESPASTICIDADE, NÃO CRESCENDO... POR ISSO DEVE SE “APROVEITAR - TOXINAS
A JANELA” E TRATAR A ESPASTICIDADE ANTES QUE SE DESENVOLVA UMA CONTRATURA FIXA

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO NEUROPÁTICO (PHELPS)

 ESPÁSTICA (60-85%)

- É O TIPO MAIS COMUM

- LESÃO DO SISTEMA PIRAMIDALTEOT
- É GERALMENTE ASSOCIADO A PREMATURIDADE COM LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULARTEOT
- MUSCULATURA TENSA E CONTRAÍDA (TANTO AGONISTAS QUANTO ANTAGONISTAS)
- SINAIS CLÍNICOS: HIPERTONIA, HIPERREFLEXIA E CLÔNUS (NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR)
- RIGIDEZ ARTICULAR, SUBLUXAÇÃO E CONTRATURA, JUMP OU CROUCH GAIT

 ATETÓIDE / DISTÔNICA

- É O 2º TIPO MAIS COMUM (↓ NA PREVALÊNCIA) - CRIANÇAS A TERMO, LESÃO CEREBRAL GENERALIZADA

- DESENVOLVE MAIS TARDIAMENTE OBSERVANDO POSTURAS INADEQUADAS
- LESÃO DOS GÂNGLIOS DA BASE (EXTRAPIRAMIDAL)
- DISCINESIA- MOVIMENTOS ANORMAIS CAUSADOS POR TENSÃO, DOR, NERVOSISMO. PADRÃO MIGRATÓRIO COMUM
- EVITAR ALONGAMENTOS MUSCULARES – RESULT. IMPREVISÍVEIS
- INCOMPATIBILIDADE DE RH (KERNICTERUS)TEOT
- DISTONIA É MAIS FÁCIL DE SER OBSERVADA DO QUE PALPADA
- PADRÃO DE MOVIMENTO ATETÓIDE: LENTO, CONTORCIDO, PREDOMÍNIO NA EXTREMIDADE, ALGUMAS VEZES CONTÍNUO
... NÃO CONFUNDIR COM ATAXIA OU COREIA!!!
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 ATAXICA

- INCOMUM
- ALTERAÇÃO PURAMENTE MOTORA
- DISTÚRBIO DA COORDENAÇÃO E MOTRICIDADE (MAIS FACILMENTE IDENTIFICADA NO PERÍODO DE MARCHA)
- ASSOCIADO A DISFUNÇÃO CEREBELAR (EXPL. TREMOR, NISTAGMO, MARCHA ÉBRIA, ÍNDEX NARIZ)
- DEAMBULAM BEM, CONTRATURAS SÃO RARAS, NÃO DESENVOLVEM ESCOLIOSE E DISPLASIA DO QUADRIL

 MISTA

- MISTA – PIRAMIDAL E EXTRAPIRAMIDAL

- PODE OCORRER DISTONIA E ESPASTICIDADE NO MESMO MEMBRO

 HIPOTÔNICA

- FRAQUEZA, HIPOTONIA E NORMORREFLEXIA, RETARDO NO DESENVOLVIMENTO

- PADRÃO PRÉ ESPASTICIDADE OU ATAXICO, QUE DURA GERALMENTE 2 ANOS ATÉ MIELINIZAÇÃO COMPLETA.

 CORÉIA

- MOVIMENTOS SEM PROPÓSITO DE MÃOS, PÉS, PUNHOS E TORNOZELOS

CLASSIFICAÇÃO TOPOGRÁFICA

 UNILATERAIS

→ MONOPLEGIA – AFETA APENAS 01 MEMBRO

. RARO /APÓS MENINGITE

→ HEMIPLEGIA – 30%- AFETA 01 HEMICORPO – MAIS ASSOCIADO A EPILEPSIA

. HEMICORPO: ACOMETIMENTO DO MEMBRO SUPERIOR GERALMENTE É MAIOR QUE DO MEMBRO INFERIOR

 BILATERAIS

→ DIPLEGIA – 50% (+ COMUM)

. ACOMETIMENTO DOS 04 MEMBROS SENDO O ACOMETIMENTO DOS MMII>MMSS
. NORMALMENTE QI NORMAL
. SIMÉTRICO OU ASSIMÉTRICO
. MARCHA EVENTUAL (EM TORNO DOS 4 ANOS)
. QUANDO ACOMETE MMSS GERALMENTE É EM MOVIMENTOS FINOS
. DIPLEGIA ESPÁSTICA → É MAIS ASSOCIADA A PREMATURIDADE E LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR

→ TETRAPLEGIA/ QUADRIPLEGIA (os quatro membros envolvidos igualmente)

. ACOMETIMENTO DOS 04 MEMBROS SENDO QUE- MEMBROS SUPERIORES = MEMBROS INFERIORES
. CRIANÇAS A TERMO, MAS, COM GRANDE LESÃO CEREBRAL
. RETARDO, CONVULSÕES, DISFUNÇÃO BULBAR... MAIS RISCO DE LUXAR QUADRIL
. ALGUNS COMPR. TOTAL – NÃO SUSTENTA PESCOCO E CABEÇA

→ OUTROS
. DUPLO HEMIPLÉGICO (MMSS>MMII), TRIPLEGIA

... LOWELL: QUASE TODAS AS CRIANÇAS COM HEMIPLEGIA DEAMBULAM INDEPENDENTEMENTE NA COMUNIDADE
- 80% DAS CRIANÇAS COM DIPLEGIA ANDAM INDEPENDENTEMENTE OU COM DISPOSITIVOS DE MARCHA CUIDADO: DIPLEGIA  PARAPLEGIA
- 20% COM QUADRIPLEGIA ANDAM COM ASSISTÊNCIA

ESCALA MOTORA DE GROSS – GMFCS ... TIPO I E II MAIS FREQUENTES

 GRUPO I: MENOR COMPROMETIMENTO MOTOR

. ANDA COMUNITARIAMENTE SEM AUXÍLIO
. SOBE ESCADAS SEM CORRIMÃO
. PULA E CORRE
. COORDENAÇÃO AFETADA AO CORRER E BALANÇO

 GRUPO II: DEAMBULAÇÃO SEM MEIOS AUXILIARES

...LIMITAÇÃO APENAS COMUNITÁRIA
. DIFICULDADE EM TERRENOS IRREGULARES E SUBIDAS
. SOBEM ESCADAS APOIANDO NO CORRIMÃO
. MÍNIMA HABILIDADE AO CORRER E PULAR

 GRUPO III: DEAMBULAÇÃO COM MEIOS AUXILIARES

. ANDAM COM ANDADOR
. SOBEM ESCADA COM CORRIMÃO + ASSISTÊNCIA
. CADEIRANTES PARA LONGA DISTÂNCIAS

 GRUPO IV: LIMITAÇÃO DE AUTODESLOCAMENTO, CADEIRANTE COMUNITÁRIO

. USAM ANDADORES E NECESSITAM DE ASSISTÊNCIA PARA ANDAR
. NA ESCOLA E COMUNIDADE SÃO TRANSPORTADAS EM CADEIRAS OU USAM CADEIRAS ELÉTRICAS
. APRESENTAM CONTROLE DO TRONCO

 GRUPO V: GRAVE COMPROMETIMENTO DE AUTODESLOCAMENTO MESMO QUE CADEIRANTES

. NECESSITAM DE SUPORTE ANTIGRAVITACIONAL PARA POSTURA DE CABEÇA E TRONCO
. SÃO TRANSPORTADAS SEMPRE EM CADEIRAS DE RODAS
. NÃO SENTAM INDEPENDENTEMENTE

... ALTERAÇÕES FEMORAIS SÃO FORTEMENTE CORRELACIONADAS COM ALTERAÇÕES MOTORAS:

. GMFCS 1 – TEM RISCO PEQUENO DE LUXAÇÃO DO QUADRIL
. GMFCS 2/3 – ACOMPANHAR COM RX
. GMFCS 4/5 – RX A CADA 6-12 MESES PARA AVALIAR LUXAÇÃO DE QUADRIL PROGRESSIVA
. A ANTEVERSÃO DO COLO FEMORAL ↑PROGRESSIVAMENTE A ESCALA GMFCS ATÉ ATINGIR UM PLATÔ DE 40º NA GRAU III
LEMBRAR QUE A ESCALA GMFCS PODE MOVER EM AMBAS DIREÇÃO, NO SENTIDO DE MELHORAR OU DETERIORAR
 DETERIORAR É MAIS COMUM
 88

... O NÍVEL DE MOBILIDADE FUNCIONAL TAMBÉM PODE SER APLICADO (VER EM MIELOMENINGOCELE)

COMORBIDADES ASSOCIADAS

→ EPILEPSIA (30%) - CONVULSÕES SÃO MAIS COMUNS NOS HEMIPLÉGICOS (TARO) → HIDROCEFALIA (14%)
 MAIS COMUM COMORBIDADE NEUROLÓGICA
 PRINCIPALMENTE QUANDO TEM HEMIPLEGIA ASSOCIADA A CAUSAS PÓS NATAIS → INFECÇÕES DO TRATO GÊNITO URINÁRIO

→ DÉFICIT COGNITIVO: PRINCIPALMENTE EM GMFCS 4 E 5... E EM TETRAPLÉGICOS → INCONTINÊNCIA DE ESFÍNCTERES

. NOS GRUPOS 1-3 PODE TER DIFICULDADE DE APRENDIZADO E AUTISMO
→ OSTEOPENIA E FRATURAS
→ ALTERAÇÕES VISUAIS: MUITO COMUM -50% TIPOS GMFCS MAIS COMUNS (TEOT/TARO): 1 > 2 > 5 > 4 > 3

→ DOENÇAS RESPIRATÓRIAS . I: 34,2%- II: 25,6% - III: 11,5%- IV: 13,7%- V: 15,6%
. PRINCIPALMENTE GMFCS 4-5
. PRINCIPAL CAUSA DE MORTE SÃO DOENÇAS RESPIRATÓRIAS (PNEUMONIA) . OS NÍVEIS I E II, EMBORA MAIS COMUNS, SÃO MAIS LEVES, DE
. PRINCIPAL FATOR DE RISCO – “PARALISIA PSEUDOBULBAR” QUE ASSOCIA A SIALORREIA, REFLUXO, ASPIRAÇÃO E INFECÇÕES TORÁCICAS FORMA QUE SÃO MAIS APARENTES AOS ORTOPEDISTAS INFANTIS OS
TIPOS MAIS GRAVES.
→ DOENÇAS GASTROINTESTINAIS
. MAIS COMUM: CONSTIPAÇÃO CRÔNICA
. REFLUXO, SIALORREIA
. MAL NUTRIÇÃO DIGNÓSTICO
DEFORMIDADES - ATRASO DE MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
- DIFICULDADE DE SUCÇÃO, POSTURA ANORMAL, TÔNUS DIMINUÍDO
• PRIMÁRIAS – DISTÚRBIOS RESULTANTES DA LESÃO CEREBRAL
- DIFÍCIL DX < 2 ANOS
o ESPASTICIDADE
o ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO … AVALIAR REFLEXOS
o MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
o PERDA DE SELETIVIDADES - TÔNICO CERVICAL (SIMÉTRICO E ASSIMÉTRICO)
. SUA PRESENÇA IMPEDE SENTAR SEM APOIO E MARCHA
• SECUNDÁRIAS – PRODUTO DA PRESENÇA DA ESPASTICIDADE SOBRE O ESQUELETO

o SÃO PROGRESSIVAS E SEQUENCIAIS - MORO

o PODEM SE TORNAR ESTRUTURADAS
- GALANT - PRONO (DE BRUÇOS) DEVE SER FEITO UM ESTÍMULO NA LATERAL DAS COSTAS.
• TERCIÁRIAS – MECANISMOS COMPENSATÓRIOS: A RESPOSTA SERÁ A FLEXÃO DO TRONCO PARA O LADO ESTIMULADO
o SÃO CONSEQUÊNCIAS E RESPOSTAS A ALTERAÇÕES 1 E 2
o EX: FLEXÃO DO QUADRIL DURANTE MARCHA, TERCIARIA A CONTRATURA DOS IITT
- PARAQUEDAS

- MARCHA – IMPULSO EXTENSOR – JUMP GAIT

PROGNÓSTICO

→ GORDON – CAPACIDADE DE SENTAR ATÉ OS 02 ANOS É BOM PREDITOR PARA MARCHA. NÃO SENTAR ATÉ OS 4 ANOS E NÃO ANDAR ATÉ OS 8 ANOS, NÃO ANDA MAIS!!!
→ PERSISTÊNCIA > 02 REFLEXOS INFANTIS ATÉ 12 OU 15 MESES → RUIM PROGNOSTICO MARCHA
→ ACOMETIMENTO DOS MMII
→ CAPACIDADE DE SUSTENTAR A CABEÇA AUSENTE ATÉ 20 MESES – PIOR PROGNÓSTICO

- RETARDO MENTAL NÃO É FATOR PROGNÓSTICO

TRATAMENTO GERAL

→ PRIORIDADES

o 1º COMUNICAÇÃO
o 2º AVD’S
o 3º MOBILIDADE (TRANSFERÊNCIA)
o 4º DEAMBULAÇÃO

→ PRINCIPAL FUNÇÃO É MELHORAR A ESPASTICIDADE

- NÃO REALIZAR EM DEFORMIDADES ESTRUTURADAS
- MELHOR ADAPTAÇÃO DE ÓRTESES

- CONTROLE SISTÊMICO REVERSÍVEL → MEDICAMENTOS QUER REDUZEM O TÔNUS: BENZODIAZEPÍNICOS, BACLOFENO, DANTROLENE
 COLATERAL: SONOLÊNCIA

- CONTROLE LOCAL REVERSÍVEL → BLOQUEIO PERIFÉRICOS: TOXINA BOTULÍNICA TIPO A, FENOL  QUESTÃO: INÍCIO DE AÇÃO EM 2-3 DIAS E DURA 3 MESES
 CONTRAINDICAÇÃO DE BOTOX: USO DE AMINOGLICOSÍDEOS, MIASTENIA GRAVIS, RESISTÊNCIA
 USAR NA MUSCULATURA EM QUE PRODUZEM DEFORMIDADES DINÂMICAS (SEM CONTRATURA FIXA)
 GERALMENTE USA-SE EM 01 OU 02 MÚSCULOS PARA NÃO OCORRER INTOXICAÇÃO

- CONTROLE SISTÊMICO IRREVERSÍVEL → BLOQUEIO CIRÚRGICO: RIZOTOMIA POSTERIOR

 3 A 8 ANOS, ESPASTICIDADE, SEM CONTRATURA ARTICULAR, PPTE DIPLEGICO

- CONTROLE LOCAL IRREVERSSÍVEL → CIRÚRGIAS ESPECÍFICAS

- SE FALHA NO TTO CONSERVADOR OU PIORA DE DEFORMIDADES

- IDADE PRECONIZADA ENTRE 4-8 ANOS;
- ALGUNS AUTORES DIZEM QUE AOS 07 ANOS SERIA O IDEAL POIS A MARCHA ESTARIA MADURA, MAS, ALGUMAS DEFORMIDADES NÃO PODEM ESPERAR ATÉ 07 ANOS (EXPL. SUBLUXAÇÃO DO QUADRIL)
- REALIZAR AS CIRURGIAS EM UM SÓ TEMPO (TODAS: OSSOS + TENDÕES); REABILITAÇÃO ÚNICA E EVITAR MÚLTIPLAS HOSPITALIZAÇÕES
- QUANTO MAIOR A IDADE NA CIRURGIA, MAIS PERMANECE NA CRIANÇA A IMAGEM DE SUAS DEFORMIDADES;
- ALBUMINA <3,5 E LINFOCITOS < 1500 → AUMENTA INFECÇÃO

ABORDAGEM DO QUADRIL
 CONTRATURA EM FLEXÃO
- 2ª DEFORMIDADE MAIS COMUM NA PARALISIA CEREBRAL. (47% PCTS COM PC)
- DESEQUILÍBRIO MUSCULAR - ADUTORES E FLEXORES . MAIS COMUM NA DIPLEGIA ESPÁSTICA E QUADRIPLEGIA
- ALTERAÇÕES ÓSSEAS: VALGO E ↑ANTEVERSÃO . ASSOCIADO A ROTAÇÃO INTERNA E ADUÇÃO
- ALTERAÇÕES OBLIQUIDADE PÉLVICA . ↑ TÔNUS NO ILIOPSOAS E FRAQUEZA DOS EXTENSORES E GLÚTEOS
- AUSÊNCIA DE ESTÍMULO PARA DEAMBULAR E ORTOSTATISMO . CROUCH GATE – “MARCHA AGACHADA”
- MARCHA EM TESOURA/ ROTAÇÃO INTERNA . TESTE DE THOMAS E STAHELI (+), OBLÍQUIDADE PÉLVICA
- PODE EVOLUIR COM SUBLUXAÇÃO OU LUXAÇÃO . ÂNGULO SACROFEMORAL NO PERFIL < 45º (NORMAL 45-65º)

 TRATAMENTO:
. ALONGAMENTO INTRA-PÉLVICO DO PSOAS: PARA CONTRATURAS EM FLEXÃO < 30 º - GERA PERDA DE FORÇA DE 50%
ATENÇÃO QUESTÃO! O QUADRIL SUBLUXADO GERA MAIS DOR QUE O LUXADO
. TENOTOMIA DO PSOAS POR VIA ANTERIOR (NÃO DEVE SER FEITO EM DEAMBULADORES – PIORA A MARCHA)
 CIRURGIA TRAZ BENEFÍCIOS NOS GMFCS 3-4 COM MARCHA DE CROUCH E EXTENSÃO <8º E TILT PÉLVICO >24º
→ TÍPICO DO QUADRIL PC: ADUÇÃO + FLEXÃO
 89

 CONTRATURA EM ADUÇÃO

- GERA MARCHA EM TESOURA

- QUANDO ASSOCIADO A FLEXÃO DO QUADRIL GERA SUBLUXAÇÃO PROGRESSIVA
- CONTRATURA EM ADUÇÃO É A DEFORMIDADE + COMUM DO QUADRIL DO PC – MARCHA TESOURA, PREJUÍZO NA HIGIENE E SUBLUXAÇÃO
- TENOTOMIA DOS ADUTORES É FEITA BILATERALMENTE PARA EVITAR “QUADRIL EM VENTANIA”
 TRATAMENTO: TENOTOMIA DOS ADUTORES + NEURECTOMIA DO OBTURADOR* E TRANSFERÊNCIA DO ADUTOR PARA POSTERIOR
. TENOTOMIZA O ADUTOR LONGO E CURTO (PARA CASOS LEVES É O SUFICIENTE) ... PARA GRAVES CAMPBLELL PROPÕE LIBERAÇÃO DO GRACILIS CONJUNTA
. NÃO TENOTOMIZAR O MAGNO
... PARA EVITAR RECIDIVA ALGUNS DEFENDEM TRANSFERIR O ADUTOR LONGO, CURTO E GRACILIS DO RAMO PÚBICO PARA O ÍSQUIO
 TRANSFORMA OS ADUTORES EM EXTENSORES

 SUBLUXAÇÃO E LUXAÇÃO DO QUADRIL
- QUADRIPLÉGICOS – MAIS RISCO DE LUXAR – 70 A 90% DAS LUX (RX 6/6 MESES)
- DESBALANÇO MUSCULAR – FLEXO + ADUÇÃO CRÔNICO GERANDO DEFORMIDADE ÓSSEA
* O CAMPBELL 13TH CONTRAINDICA A NEURECTOMIA DO OBTURADOR DEVIDO AO RISCO DO
PACIENTE DESENVOLVER CONTRATURA DOS ABDUTORES (QUE É MUITO MAIS DIFÍCIL DE MANEJAR)
- PARA O CAMPBELL: LIBERAR ADUTOR LONGO + ½ ANTERIOR DO CURTO + GRACILIS (SE DEFORMIDADE GRAVE)

→ QUADRIL EM RISCO PARA LUXAÇÃO

• ÍNDICE DE REIMERS > 33%

• AUMENTO DA ANTEVERSÃO (NA PC A ANTEVERSÃO NÃO DIMINUI DO NASCIMENTO AO CRESCIMENTO COMO NAS CRIANÇAS NORMAIS)
• ACETÁBULO RASO
• NÃO DEAMBULADORES (QUADRIPLÉGICOS)
• EVOLUÇÃO PARA SUBLUXAÇÃO OU LUXAÇÃO
 LIMITAÇÃO DE ABDUÇÃO < 30º / CONTRATURA EM A
 FLEXO QUADRIL > 20º
 AUMENTO DA ROTAÇÃO INTERNA E DIMINUIÇÃO DA RE

→ DIAGNÓSTICO
- ÍNDICE DE REIMER
1º SINAL: QUEBRA NO ARCO DE SHENTON E FALHA NA COBERTURA NO ASPECTO LATERAL DA CABEÇA
- AVALIA A QUANTIDADE DE CABEÇA FEMORAL QUE ESTÁ DESLOCADA LATERALMENTE EM
- ↑ ÍNDICE ACETABULAR PELA DISPLASIA ACETABULAR RELAÇÃO A LINHA DE PERKINS
- ↑ VALGISMO
- ↑ ANTEVERSÃO FEMORAL - FEITO PELA DIVISÃO DE A/B

- CLASSIFICAÇÃO DE ROBIN E GRAHAM (USA ÍNDICE DE REIMER) - SE: >33% SUBLUXAÇÃO, >100% LUXAÇÃO
(SE > 1/3 PARA FORA, SUBLUXADO... SE > 100% PARA FORA, LUXADO)
GRAU 1- < 10%
GRAU 2- 10-15%
GRAU 3- 15-30%
GRAU 4- 30-100% (SUBLUXAÇÃO)
GRAU 5- > 100% (LUXADO)

 TRATAMENTO DO QUADRIL LUXANDO/SUBLUXADO

... NO QUADRIL SUBLUXADO/ EM RISCO → EVITAR PROGRESSÃO – PROCEDIMENTOS DE PARTES MOLES

- CIRURGIA EM PARTES MOLES SE: < 30º ABDUÇÃO OU CONTRATURA EM FLEXÃO > 15º
- VISA EVITAR DEFORMAÇÃO ÓSSEA E EVOLUÇÃO DA DOENÇA: BUSCA AO MENOS 60º DE ABDUÇÃO COM QUADRIL FLETIDO EM 45º COM QUADRIL EXTENDIDO
- ALONGAMENTO DE FLEXORES E ADUTORES - PSOAS INTRAPÉLVICO (SUTHERLAND) OU NO PEQ. TROCANTER (CAUSA FRAQUEZA NOS DEAMBULADORES)
- FAZER BILATERAL – EVITAR QUADRIL VENTANIA
- ALONGAMENTO DO ÍLEO PSOAS INTRAPÉLVICO ↓ 50 % A FORÇA
- SE FLEXO >30º LIBERAR TAMBÉM RETO FEMORAL, GLÚTEO MÉDIO E MÍNIMO, SARTÓRIO E TENSOR FÁSCIA LATA

... PROCEDIMENTOS RECONSTRUTIVOS PARA QUADRIS SUBLUXADOS OU LUXADOS

→ INDICADO SE:
- QUEBRA DO ARCO DE SHENTON E FALTA DE COBERTURA > 1/3
- REIMERS > 33%
- NÃO SE TRATA CONSERVADOR QUADRIL SUBLUXADO!!! VAI PROGREDIR!!!

 OSTEOTOMIA FEMORAL PROXIMAL: SE AUMENTO DO VALGO E DA ANTEVERSÃO (RUIM PARA <4ANOS)

 VARIZANTE (PARA 90-115º) + PROCEDIMENTOS DE PARTES MOLES (TENOTOMIA ADUTORES E PSOAS)
 ASSOCIAR OSTEOTOMIA DERROTADORA (SE RI > 60 E RE < 10)
 SE SUBLUXAÇÃO > 50%: CAPSULORRAFIA ABERTA

 ACETÁBULO DISPLÁSICO: OSTEOTOMIA PÉLVICA (GERALMENTE FEITO EM ASSOCIAÇÃO COM OSTEOTOMIA VARIZANTE E LIBERAÇÃO DE PM)
 CHIARI
 SHELF
 DEGA – AUMENTA COBERTURA ACETABULAR ANTERIOR, LATERAL E POSTERIOR (NECESSITA TRI-IRRADIADA ABERTA, MAS
O CAMPBELL RELATA BONS RESULTADOS EM PACIENTES MAIS VELHOS COM PC TAMBÉM)
... GERALMENTE PC TEM DÉFICIT COBERTURA POSTERIOR – SALTER NÃO É TÃO INDICADO → DESCOBRE MAIS

 PROCEDIMENTOS DE SALVAÇÃO NO QUADRIL LUXADO INVETERADO

- A CHANCE DE LUXAÇÃO SOFRE AUMENTO PROPORCIONAL AO AUMENTO DO GMFCS

 0% NO GMFCS 1 E 70% NO GMFCS 4, 90% NO GMFCS 5

• LUXAÇÃO COM < 1 ANO DE EVOLUÇÃO, SEM GRAVE DISTORÇÃO ÓSSEA

 REDUÇÃO ABERTA E CAPSULORRAFIA + PARTES MOLES + ENCURTAMENTO, ROTAÇÃO E VARIZAÇÃO FEMORAL + OSTEOTOMIA PÉLVICA

 LUXAÇÃO > 1 ANO DE EVOLUÇÃO, INDOLOR → EXPECTANTE (PRINCIPALMENTE SE BILATERAL, SEM PROGNÓSTICO DE MARCHA OU DE SENTAR, OBLIQUIDADE PÉLVICA NÃO CORRIGIDA )

• LUXAÇÃO COM > 1 ANO DE EVOLUÇÃO, DOLOROSA

o CASTLE E SCHNEIDER: RESSECÇÃO FEMORAL SUBTROCANTÉRICO. INTERPOSIÇÃO DO VL, CAPSULA + GLÚTEO MÉDIO E ILIOPSOAS
o MCHALE: OSTEOTOMIA MAIS VALGIZANTE AINDA - PARA AUMENTAR ABDUÇÃO E PERMITIR SENTAR E HIGIENIZAÇÃO
o GIRLDSTONE: RESSECÇÃO INTERTROCANTÉRICA – ABANDONADO NO PC – CAUSA IMPACTO E OSSIF. HETEROTÓPICA
o ARTRODESE: DOENÇA UNILATERAL. POSIÇÃO: 50º DE FLEXÃO, 15 ABDUÇÃO, ROT NEUTRA.
 90

- OBSERVAÇÃO: 25 A 30 GRAUS
ABORDAGEM DA ESCOLIOSE
- ÓRTESE: 30-60°. PODE RETARDAR PROGRESSÃO E PERMITIR MAIOR CRESCIMENTO ÓSSEO
- MAIS PREVALENTE EM PC, MAIS PRECOCE E MAIS PROGRESSIVA DO QUE NA IDIOPÁTICA ANTES DA ARTRODESE.
- QUANTO MAIOR A GRAVIDADE DA PC MAIOR INCIDÊNCIA
- CIRURGIA:
- FR ESPECÍFICOS PARA PROGRESSÃO DA CURVA NO PC: . CURVAS > 50º EM DEAMBULADORES
. BAIXA IDADE . CURVAS > 50º PROGRESSIVAS EM PACIENTES COMUNICATIVOS E COM CERTA INDEPENDÊNCIA
. CURVAS MULTIPLAS . QUANDO SENTAR TORNA-SE OBSTÁCULO
. POBRE CONTROLE SAGITAL . ESCARAS, DOR LOMBAR
. OBLIQUIDADE PÉLVICA . RESTRIÇÃO DE FUNÇÃO PULMONAR.
. QUADRIPLEGIA
. CURVA > 30° … SE > 40-45° → T1-T3 A L5-PELVE.
- INCLUIR PELVE NA CIRURGIA SE INCLINAÇÃO PÉLVICA MAIOR QUE 10º
- MENOR RESPOSTA AO TTO COM ÓRTESES
- PADRÃO: CURVAS LONGAS E EM C QUESTÃO: CIFOSE É ASSOCIADO A ENCURTAMENTO DOS ISQUIOTIBIAIS

ABORDAGEM DO JOELHO

. MAIS COMUM: CONTRATURA EM FLEXO

. SECUNDÁRIO A CONTRAÇÃO DOS ISQUIOTIBIAIS, NORMALMENTE SEM RETENÇÃO CAPSULAR.
. RARAMENTE ACOMPANHADO DE HIPERDORSIFLEXÃO DE TORNOZELO, MAS SE FOR CORRIGIR JUNTO

→ SE CONTRATURA EM FLEXO - ALONGAMENTO SEMI MEMBRANOSO E TENOTOMIA SEMITENDÍNEO E GRÁCIL – SE ÂNGULO POPLÍTEO > 45º

→ SE CONTRATURA DO RETO FEMORAL - TRANSFERÊNCIA DO RETO FEMORAL PARA SEMIMEMBRANOSO OU BANDA ILIOTIBIAL: ESPASTICIDADE DO RETO (ADM <50°) / TESTE ELY +
... SE NÃO TRATAR ESPASTICIDADE DO RETO FEMORAL - CAUSA GENO RECURVATO

... SE CONTRATURA RÍGIDA = PROCEDIMENTO ÓSSEO = OSTEOTOMIA SUPRACONDILEANA EXTENSORA.

→ PATELA ALTA = GERALMENTE SECUNDARIA A CONTRATURA EXTENSORES DA PERNA

TTO = ALONGAMENTO IITT + ENCURTAMENTO TENDÃO PATELAR.

ABORDAGEM DO PÉ E TORNOZELO
 HÁLUX VALGO
- AFETA 70 A 90% CRIANÇAS COM PC → PRINCIPAL DEFORMIDADES NO PC
- PODE SER: . OCORRE FREQUENTEMENTE NO PC – MAIS COMUM NA DIPLEGIA ESPÁSTICA
. PÉ EQUINO - + COMUM (50%) – EQUINO VARO OU EQUINO VALGO (INCIDÊNCIA SEMELHANTE) . PRINCIPALMENTE EM PCTS COM: PÉS PLANOS E VALGOS E TORÇÃO EXTERNA DA TÍBIA
. PÉ VALGO
. PÉ VARO - TRATAMENTO: CX GERALMENTE REALIZADO APÓS CORREÇÃO DE EQUINO E DEFORMIDADES DO RETRO E MEDIOPÉ
. PÉ TALIPE CALCÂNEO - FEITO EM: PACIENTES COM PROGNÓSTICO DE MARCHA E DIFICULDADE NO USO DE CALÇADOS E ÓRTESES.
. ADUÇÃO DO ANTEPÉ - PROCEDIMENTO DE PARTES MOLES – MUITA RECORRÊNCIA
. HÁLUX VALGO
. DEDOS EM GARRA … SE RECORRÊNCIA OU HV MTO GRAVE:
 ARTRODESE DE MCKEEVER (ARTRODESE MF COM 15 A 20 DE VALGO E 10 A 15º DE FLEXAO DORSAL)
- MARCHA DE CROUTCH (JOELHO FLETIDO) OU JUMPING GATE (EQUINO)

 PÉ EQUINO

• DEFORMIDADES MAIS COMUM NO PC

• OBJETIVO: PELO MENOS 10º DE FLEXÃO DORSAL.
• DEFORMIDADES LEVES E CORRIGÍVEIS, INICIALMENTE O INDICADO SÃO FISIOTERAPIA, ÓRTESES E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (TOXINA, BACLOFENO, ETC).
• FAZER TESTE DE SILVERSKÖILD PARA DIFERENCIAR CONTRATURA DO SÓLEO, GASTROCNÊMIO OU COMBINADA
• 25% PRECISARÃO CIRURGIA

o INDICAÇÕES CIRÚRGICAS IMPRECISAS - ALONGAMENTO DO SÓLEO 01 CM – ↓ 30% FORÇA

. CHEGAR A NEUTRO NAS DEAMBULADORAS - ALONGAMENTO DO SÓLEO 02 CM – ↓ 85% FORÇA
. DIFICULDADES COM CALÇADOS OU HIGIENE
. FICAR EM PÉ NAS NÃO DEAMBULADORAS
. MUITAS TÉCNICAS, SEM SABER QUAL A MELHOR
. MAIOR ÍNDICE DE RECORRÊNCIA: IDADE <3 ANOS E DIPLÉGICOS (PRINCIPAL) E HEMIPLÉGICOS – ATÉ 50% DE RECORRÊNCIA

- ALONGAMENTO DO CALCÂNEO:

→ ALONGAMENTO EM Z ... PREFERÊNCIA- ALONGAR EM ZONA 1, NA ZONA 2 PODE SER USADA E NA ZONA 3 DEVE SER EVITADA (APENAS PARA CASOS MUITO GRAVES)
- USADO PARA CASOS GRAVES → LEVE E MODERADA: ALONGAR NA JUNÇÃO MÚSCULO TENDÍNEA
- É O QUE MAIS ALONGA → CRIANÇAS DEAMBULADORAS COM DEFORMIDADES LEVE/MODERADAS: ALONGAR NA APONEUROSE / GRAVES: ALONGAMENTO EM Z
- MAIOR PERDA DE FORÇA
- NÃO DEAMBULADORAS
- VÚLPIUS- ALONGA NA ZONA 2 - STRAYER – ZONA 1 - BAKER-ZONA 2 - PERCUTÂNEA - HOKE
→ ALONGAMENTO NA APONEUROSE

- MENOS CHANCE DE ALONGAR MUITO E CAUSAR FRAQUEZA

- MELHOR PARA CRIANÇAS DEAMBULADORAS

 TORNOZELO VALGO

- GERALMENTE ASSOCIADO COM EQUINO

- RARO CAUSAR DOR E ALTERAÇÃO MARCHA
- TRAÇÃO EXCESSIVA DO FIBULAR E TRÍCEPS SURAL
- TÁLUS FICA MEDIAL E VERTICAL

TTO CX: ALONGAMENTO FIBULAR CURTO OU TENODESE PARA TP

. ALONGAMENTO AQUILES
. OSTEOTOMIA DE DESLIZAMENTO MEDIAL CALCÂNEO (KOUTSOGIANNE)
. ALONGAMENTO COLUNA LATERAL, TRÍPLICE OSTEOTOMIA.
. ARTRODESE SUBTALAR OU TRÍPLICE – NOS NÃO REDUTÍVEL.
. EVANS: ALONGAMENTO EM CUNHA DE ABERTURA LATERAL DO CALCÂNEO

 TORNOZELO VARO

- HIPERATIVIDADE DO TIBIAL ANTERIOR (VARO E SUPINAÇÃO DO ANTEPÉ) E TIBIAL POSTERIOR (VARO DO RETROPE).
- SPLIT + ALONGAMENTO DO T.P. + UNIÃO COM FC
- TRANSFERÊNCIA DO TIBIAL ANTERIOR PARA CUNHA LATERAL → CORREÇÃO DA INVERSÃO DINÂMICA DO MEDIOPÉ
- DEFORMIDADE RÍGIDA = OSTEOTOMIA DE DWYER (CUNHA DE FECHAMENTO LATERAL CALCÂNEO)
D
3 PÉ CALCÂNEO

- FALHA APÓS ALONGAMENTO DE AQUILES.

- CX: TRANSFERÊNCIA DE T.A. PARA POSTERIOR OU OSTEOTOMIA CRESCENTE DE CALCÂNEO.
- RESULTADO CIRÚRGICO DIFÍCIL.
- OSTEOTOMIA VARIZANTE + TENODESE FIBULAR CURTO LATERAL ASSOCIADA OU NÃO= WILTSE
 91
 MEMBRO SUPERIOR
 CLASSIFICAÇÃO DE GSCHWIND
- PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA MELHORA DE FUNÇÃO OU FACILITAR CUIDADOS DE PACIENTES MAIS GRAVEMENTE ACOMETIDOS
- POSIÇÃO TÍPICA: FLEXO DE COTOVELOS, PUNHOS E DEDOS + ANTEBRAÇO PRONADO, OMBROS EM RI. GRAU DE PRONAÇÃO ⁞ PROCEDIMENTO
- NORMALMENTE EM HEMIPLEGIA ESPÁSTICA E QUADRIPLEGIA
- ATETOIDE – SEM CONTRATURAS, BOA MOBILIDADE, PORÉM SEM NENHUM CONTROLE. GRUPO 1- SUPINAÇÃO ATIVA ALÉM DO NEUTRO - NÃO OPERAR
- NÃO REALIZAR ALONGAMENTOS MUSCULARES EM ATETÓIDE
GRUPO 2- SUPINAÇÃO ATIVA NÃO PASSA DO - RELEASE DO PRONADOR QUADRADO
NEUTRO + APONEUROSE FLEXORA
... OS ESPÁSTICOS SÃO OS QUE MAIS BENEFICIAM DE CIRURGIA NO MEMBRO SUPERIOR (TARO)
GRUPO 3- SEM SUPINAÇÃO ATIVA, MAS, SUPINAÇÃO - DERROTAÇÃO DO PRONADOR REDONDO
- TTO CONSERVADOR = FISIOTERAPIA + ÓRTESES + MEDICAÇÕES E BOTOX GERALMENTE APRESENTAM BOM RESULTADO PASSIVA LIVRE

- TTO CX = ALONGAMENTOS – TRANSFERÊNCIAS TENDÍNEA OU ARTRODESE. GRUPO 4- S/ SUPINAÇÃO ATIVA, SUPINAÇÃO - RELEASE DO PRONADOR QUADRADO E
. APENAS EM 5% DOS CASOS PASSIVA LIMITADA DA APONEUROSE FLEXORA
. OMBROS MUITO RARO INDICAR CX

 COTOVELO

- CIRURGIA SE: BOA MÃO, BOM COGNITIVO OU LESÃO PELE COTOVELO

- CLASSIFICAÇÃO DE GSCHWIND DITA A CONDUTA
- ESPASTICIDADE DO BÍCEPS, BRAQUIORRADIAL, BRAQUIAL
- FLEXÃO: LIBERAÇÃO DO LACERTUS FIBROSO E ALONGAMENTO DO BÍCEPS + BRAQUIAL, SE NECESSÁRIO CAPSULOTOMIA.
- PRONAÇÃO: ALONGAMENTO DA MUSCULATURA PRONADORA + REORIENTAÇÃO DA MUSCULATURA PRONADORA PARA SUPINAÇÃO PARA MEMBRANA INTERÓSSEA OU RADIO ÂNTERO-LATERAL SE RESTRIÇÃO DE SUPINAÇÃO

 MÃOS E PUNHOS

- OBJETIVO: EXTENSÃO DO PUNHO COM FLEXÃO DOS DEDOS (PREENSÃO) + FLEXÃO DOS PUNHOS COM EXTENSÃO DOS DEDOS (LIBERAR OBJETOS).
- TRATAMENTO: ALONGAMENTO EM “Z” DOS FLEXORES + LIBERAÇÃO DE FÁSCIA E PALMAR LONGO (EXTENDER PUNHO).
+ TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES TAMBÉM SÃO INDICADAS.

 POLEGAR

- “POLEGAR NA PALMA” É UMA DEFORMIDADE COMUM NA PARALISIA CEREBRAL.

- DEFORMIDADE ADUTORA DO POLEGAR E MUSCULATURA INTRÍNSECA.

→ CLASSIFICAÇÃO

I – APENAS ADUÇÃO DO POLEGAR

II – ADUÇÃO + FLEXÃO MTC-F
III- ADUÇÃO + HIPEREXTENSÃO E INSTABILIDADE MTC-F
IV – ADUÇÃO + FLEXÃO MTC-F E DA IFP

- TRATAMENTO: LIBERAÇÃO DE MUSCULATURA TENAR PODENDO ADICIONAR OU NÃO UMA TRANSFERÊNCIA MUSCULAR SE NECESSÁRIO OU ARTRODESE.
PROTEGER NERVO MEDIANO DURANTE PROCEDIMENTO.

 LEMBRAR: PARA QUALQUER CIRURGIA EM PACIENTE PC ELA DEVE PESAR > 20 KG, IMC ADEQUADO, APORTE PARA NUTRIÇÃO
ORAL OU ENTERAL ESTABELECIDO

RESUMO DO RESUMO DO RESUMO

- FORMA MAIS COMUM: ESPÁSTICA (PIRAMIDAL)

- TOPOGRAFIA MAIS COMUM: DIPLÉGICA
- DIPLEGIA ESPÁSTICA: PRÉ-MATURIDADE E LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR
- MAIOR ÍNDICE DE LUXAÇÃO DO QUADRIL: QUADRIPLÉGICOS
- MAIS ASSOCIADO COM CONVULSÕES: HEMIPLÉGICA
- GMFCS – ACIMA DE 12 ANOS
- DEFORMIDADE MAIS COMUM: PÉ EQUINO
- LOCAIS DE DEFORMIDADES MAIS COMUNS: 1º DEFORMIDADES DO PÉ, 2º DEFORMIDADES DO QUADRIL
- DEFORMIDADE DO QUADRIL MAIS COMUM: CONTRATURA EM ADUÇÃO
- ÍNDICE DE REIMERS: > 33% SUBLUXADO E >100% LUXADO

 CLASSIFICAÇÃO DE WINTERS (PLANO SAGITAL, MARCHA DO PC COM HEMIPLEGIA ESPÁSTICA)

 TIPO I: PÉ CAÍDO NA FASE DE BALANÇO DA MARCHA POR PERDA DO CONTROLE SELETIVO DO MÚSC. TIBIAL ANTERIOR
- SEM CONTRATURAS
- NÃO HÁ NECESSIDADE DE CIRURGIA
- PODE HAVER MELHORA DA MARCHA COM O USO DE ÓRTESES.

 TIPO II: CONTRATURA DO COMPLEXO GASTROCNÊMIO-SÓLEO E DEFORMIDADE EM EQUINO DO PÉ.

- NECESSIDADE DE CORREÇÃO CIRÚRGICA DA CONTRATURA + ÓRTESE.

 TIPO III: CONTRATURA DO COMPLEXO GASTROCNÊMIO-SÓLEO E DEFORMIDADE EM EQUINO DO PÉ + ENVOLVIMENTO DO JOELHO, COM
CONTRAÇÃO DO RETO-FEMORAL E DOS ISQUIOTIBIAIS.
- PACIENTES NESSE GRUPO SE BENEFICIAM DA CORREÇÃO DO EQUINO + TRANSFERÊNCIA DO RETO-FEMORAL (PARA GRÁCIL ) +
ALONGAMENTO DOS ISQUIOTIBIAIS MEDIAIS.

 TIPO IV: CONTRATURA DO COMPLEXO GASTROCNÊMIO-SÓLEO E DEFORMIDADE EM EQUINO DO PÉ + ENVOLVIMENTO DO JOELHO, COM
CONTRAÇÃO DO RETO-FEMORAL E DOS ISQUIOTIBIAIS + ENVOLVIMENTO DO QUADRIL, COM EXTENSÃO INCOMPLETA DO MESMO.
- NO FRONTAL: ADUÇÃO DO QUADRIL E NO PLANO TRANSVERSO, UMA EXCESSIVA ROTAÇÃO INTERNA.
- A DISPLASIA DO QUADRIL É COMUM E O QUADRIL DEVE SER CONSIDERADO EM RISCO E SER OBSERVADO.
- NESSES PACIENTES, ALÉM DO TRATAMENTO DO TIPO III, DEVEMOS ASSOCIAR UM ALONGAMENTO DOS ADUTORES (ADUTOR LONGO) +
ILIOPSOAS (INTRAPÉLVICO) E, SE NECESSÁRIA, UMA OSTEOTOMIA DERROTADORA EXTERNA DO FÊMUR PROXIMAL

- PM = ÍNDICE DE REIMERS
 92

- É A NEUROPATIA SENSORIOMOTORA HEREDITÁRIA MAIS COMUM

- SEM PREDOMÍNIO ENTRE OS SEXOS. H=M *- AS FORMAS RECESSIVAS → PROGRIDEM RAPIDAMENTE E SÃO MAIS PRECOCES
- PROGRESSÃO LENTA*

→ DIVIDIDA EM:
- TIPO I (IA-IB-IC) → DESMIELINIZANTE – a forma IA é a mais benigna de todas
 AUTOSSÔMICA DOMINANTE - CROMOSSOMO 17 (IA) CROMOSSOMO 1 (IB)
 MAIS COMUM
 ACOMETIMENTO MAIS PRECOCE (2º DÉCADA DE VIDA)
 MAIS RELAÇÃO COM HF +
 FRAQUEZA PROGRESSIVA, ATROFIA DA MUSCULATURA DISTAL
 AUSÊNCIA DE REFLEXOS PROFUNDOS
- TIPO II → AXONAL
 CROMOSSOMO 1p36, 3p E 7p
 AUTOSSÔMICA DOMINANTE OU RECESSIVA*
 ACOMETIMENTO MAIS TARDIO – 3º DÉCADA (CONTROVERSO, HÁ LITERATURA QUE TRAZ MAIS PRECOCE)
 PRESERVA OS REFLEXOS PROFUNDOS
 DIMINUI A CONDUÇÃO DA AÇÃO POTENCIAL MOTORA
 NÃO ALARGA NERVOS SENSÓRIOS E MOTORES PERIFÉRICOS (AO CONTRÁRIO DA CMT1)
- TIPO C LIGADA AO X (INTERMEDIÁRIA) – DESMIELINIZANTE E AXONAL – ACOMETE MAIS MENINOS

QUADRO CLÍNICO
→ MANIFESTAÇÃO MAIS COMUM
- OS TIPOS SÃO CLINICAMENTE INDISTINGUÍVEIS
- PROGRIDE LENTAMENTE, SIMÉTRICO, PREDOMINA ENVOLVIMENTO MOTOR DO QUE SENSORIAL
1º - PÉ CAVO VARO (pacientes com casos bilaterais de pé cavo-varo tem 78% de
- ↓ OU AUSÊNCIA DOS REFLEXOS PROFUNDOS (REFLEXO DO TNZ SOME ANTES DO PATELAR)
chance de ter CMT, se HF+ associada, 91%)
- DEFEITO SENSORIAL EM 2/3 DOS CASOS
- ACOMETIMENTO MOTOR VARIA ENTRE OS PACIENTES
2º- DISPLASIA DO QUADRIL
- ALGUNS CASOS TÊM FRAQUEZA GENERALIZADA GERANDO INCAPACIDADE DE ANDAR

- HIPOTROFIA DAS PANTURRILHAS – “PERNA DE CEGONHA/ STORK’S LEG”

- GERALMENTE: FRAQUEZA DO TIBIAL ANTERIOR E FIBULAR CURTO, TIBIAL POSTERIOR E FIBULAR LONGO FORTES → GÊNESE DO PÉ CAVO VARO E ALTERAÇÕES DE MARCHA
 EXTENSÃO DOS DEDOS NA DORSIFLEXÃO (PARA COMPENSAR A AUSÊNCIA DO TIBIAL ANTERIOR)

- MARCHA: QUEDA ABRUPTA NA FASE DE BALANÇO (TIBIAL ANT. FRACO) – MARCHA ESCARVANTE
 HIPERFLETE O JOELHO E QUADRIL NA FASE BALANÇA

- MARCHA COM BASE ALARGADA: EM ROTAÇÃO EXTERNA + LIMITAÇÃO DA ADUÇÃO

- MÃO: ATROFIA DA MUSCULATURA INTRÍNSECA PRINCIPALMENTE DO 4ºE 5º DEDOS. GERALMENTE: ACOMETE MUSC. INTRÍNSECA INERVADA PELO ULNAR E MEDIANO E POUPA NERVO
RADIAL

- PÉ: É A CAUSA MAIS COMUM DE PÉ CAVO NEUROMUSCULAR → DEFORMIDADE MAIS COMUM DO CMT!!!
 DEDOS EM GARRA

- QUADRIL: DISPLASIA DO QUADRIL, SINTOMAS INICIAM NA ADOLESCÊNCIA, DOR, FRAQUEZA, MARCHAS E SUBLUXAÇÃO

- COLUNA: PODE OCORRER ESCOLIOSE, MAS, COM CARACTERÍSTICA DE IDIOPÁTICA (EMBORA O MAIS COMUM NA CMT É TORÁCICA ESQUERDA E NA IDIOPÁTICA DIREITA) MAS,
AUMENTA A CIFOSE TORÁCICA (AO CONTRÁRIO DA ESC. IDIOPÁTICA)
 PRINCIPALMENTE EM MENINAS COM CMT-1

DIAGNÓSTICO

- 80-90% - DIAGNOSTICADO POR TESTE SANGUÍNEO PARA ENCONTRAR A MUTAÇÃO CROMOSSÔMICA

→ ENMG: SUPORTA O DG EM CASOS DUVIDOSOS. ↓ DA VELOCIDADE DE CONDUÇÃO NAS EXTREMIDADES DOS MMII E MMSS
. ESSA ↓ DE VELOCIDADE É PRESENTE A PARTIR DOS 3 ANOS DE IDADE, MESMO QUE O PACIENTE ESTEJA ASSINTOMÁTICO

→ BIÓPSIA - USADO SE AINDA PERSISTIR DÚVIDA DIAGNÓSTICA

. BIOPSIA DO NERVO SURAL DE 1,5 CM→ “ASPECTO EM BULBO DE CEBOLA” – O NERVO DESMIELINIZA E TENDA REMIELINIZAR EM CAMADAS. O NERVO ENGROSSA
. BIÓPSIA MUSCULAR → ATROFIA DAS FIBRAS E DEGENERAÇÃO MUSCULAR

→ RNM: ALARGAMENTO DOS NERVOS E RAÍZES NA CAUDA EQUINA

TRATAMENTO

- SEM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO

- TRATAMENTOS CIRÚRGICOS ESPECÍFICOS DAS DEFORMIDADES

→ PÉ CAVO VARO (CORREÇÃO ÓSSEA + REBALANCEAMENTO MUSCULAR – EXPL. TRANSFERÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR PARA ANTERIOR)
. APRESENTA ALTA RECORRÊNCIA, DOENÇA PROGRESSIVA

→ DISPLASIA DO QUADRIL: OSTEOTOMIA VARIZANTE OU OSTEOTOMIA REDIRECIONAL ACETABULAR (STELL OU BERNESE)

→ ESCOLIOSE: ÓRTESE RARAMENTE É BEM SUCEDIDO

→ MÃOS: TRANSFERÊNCIAS TENDÍNEA OU ARTRODESES

. CUIDADO COM AS TRANSFERÊNCIAS. A DEFORMIDADE É PROGRESSIVA, ALGUMAS VEZES COMPENSA ESPERAR UM POUCO
PARA DEFINIR O TRATAMENTO

Obs: Há questões que trazem que é mais comum em homens e mais graves nas mulheres (divergência)