ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO

BRAQUIAL

José Mauricio De Morais Carmo1

ANATOMIA

O plexo braquial é responsável pela inerva- clavícula e 1ºcostela, nesse nível se dividem

ção sensitiva e motora do membro superior; em divisões anteriores e posteriores, as 3 di-

é formado pelos nervos espinhais ou raízes visões posteriores formam o cordão posterior,

de C5,C6,C7 e T1. Eventualmente a raiz de as divisões anteriores dos troncos superior e

C4 contribui externamente para o plexo bra- médio formam o cordão lateral e a divisão

quial, este é chamado de pré-fixado. Quando anterior do tronco inferior forma o cordão

essa contribuição é de T1, denomina-se pós- medial. Embaixo do peitoral os cordões en-

-fixado. Após a saída das raízes pelos forâmes volvem a artéria axilar, esta servindo de refe-

vertebrais estas se colocam no espaço inter- rência nominal aos cordões lateral, medial e

muscular do músculo escaleno anterior e mé- posterior (conforme a localização em relação

dio. A este nível formam os troncos superior a artéria axilar). A partir dos cordões formam-

(C5 e C6 ), médio (C7), e inferior (C8 e T1). -se os nervos principais do membro superior.

Os troncos sofrem novo rearranjo em estru- O cordão lateral da origem ao nervo muscu-

turas chamadas cordões na passagem entre a locutâneo e parte do restante do cordão late-

1 Professor Associado da disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade do estado do Rio de Janeiro, Responsável pelo Centro de Cirurgia
da Mão e Microcirurgia do serviço da disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ, Membro Titular da
sociedade brasileira de ortopedia e traumatologia, Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de cirurgia da mão (1998), Membro Titular e
ex-presidente da sociedade brasileira de microcirurgia reconstrutiva do aparelho locomotor (1996-97).

1
ral se une com parte do cordão medial para
formar o nervo mediano. O cordão posterior
da origem ao nervos radial e axilar. O cordão
medial dá origem ao nervo ulnar e parte dele
se une a parte do cordão lateral para formar o
mediano.
Fig.1 - Representação grafica do plexo braquial
De uma forma simplificada, podemos di-
zer que: as raízes de C5 e C6 são responsáveis
pelos movimentos do ombro e flexão do coto-
velo, a raiz de C7 é responsável pelo comando
do grupo muscular extensor do cotovelo, pu-
nho e extrínseco do polegar e dedos; e as raízes
C8 eT1 conferem a inervação motora de boa
parte do grupo flexor extrínseco e muscula-
tura intrínseca; sendo então, os responsáveis
pela maior parte da motricidade e capacidade
apreensora da mão. (1)
O nervo torácico longo é formado direto
a partir das raízes de C5, C6 e C7, inerva
parte da musculatura interescapulo-vertebral,
dentre eles o músculo serrátil anterior, que
mantém a escápula junto ao tórax. A disfun-
ção deste músculo leva a deformidade chama-
da escápula alada, que indica uma lesão muito
proximal das raízes de C5, C6 e C7.
O nervo supra-escapular é ramo direto do
tronco superior, inerva os músculos supraespi-
nhoso e infraespinhoso, tem importante fun-
ção estabilizadora do ombro sendo priorizado
nas reparações por enxerto ou por neurotiza-
ção direta com o nervo espinhal acessório ( XI
par craniano ).
O nervo frênico é formado pelas raízes de
C3 e C4 , localizado mais anteriormente em
relação ao plexo, em geral sobre a borda an-
terior do escaleno anterior. Este nervo serve
2
de reparo anatômico durante o acesso ao ple- fulcro de movimentos, como o segmento cer-

xo, devendo ser protegido, inerva o diafragma vico-braquial.

do lado correspondente. No paciente adulto,

Nos traumatismos em que o ombro é for-
pode ser eventualmente, utilizado para neu-
çado abruptamente para baixo (adução) e ,
rotização
principalmente, quando concomitantemente a

Distalmente, o plexo braquial dá ainda cabeça é forçada em sentido oposto, a porção

origem a outros ramos diretos com expressão alta do plexo braquial é mais comprometida. Já

anatômicas que são: O nervo tóracodorsal quando o membro superior é forçado em ab-

que inerva o músculo grande dorsal; o nervo dução exagerada, as raízes inferiores são mais

subescapular superior e inferior que inervam vulneráveis. Se os traumatismos de baixa ener-

o músculo subescapular e o redondo maior; gia podem causar lesões variáveis às estruturas

os nervos toráxicos lateral e medial, também neurais, entende-se que os acidentes de maior

conhecidos como peitoral medial e lateral. O energia cinética, podem causar estiramentos

nervo peitoral medial, pode ser fonte de neu- graves, roturas ou avulsões, associadas ou não a

rotização para o bíceps nas avulsões C5-6. lesões vasculares e ou osteo-ligamentares.

Na sua trajetória, desde a região cervical Estudos anatômicos têm demonstrado a

até a axilar, os elementos do plexo braquial presença de tecido de ancoragem das raízes

estão sujeitos a diversos tipos e combinações superiores nos forâmes vertebrais, mais resis-

de lesão por tração ou compressão. Esse fato tente nas raízes de C5 e C6 este arranjo anatô-

torna-se evidente quando se relembra que as mico, sugere que as raízes inferiores estão mais

estruturas nervosas, desde seus componentes sujeitas a avulsão que as superiores, as quais,

intraforaminais, até a formação dos diversos sofrem mais lesões por estiramento ou rotura

nervos na periferia, passa por numerosos aci- em continuidade após o forâmen vertebral.(2)

dentes osteo-ligamentares e aponeuróticos

existentes em região de ampla mobilidade e

3
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
PERTINENTES

A lesão é em geral causada por traumatismos

envolvendo acidentes ou colisões de motocicle-

ta, bicicleta, automóveis , atropelamentos, que-

das de altura, quedas de objetos sobre o ombro

e acidentes industriais com maquinaria pesada.

Mais freqüentemente acomete indivíduo jovem

e do sexo masculino, quanto maior a velocidade

ou energia cinética, mais grave costuma ser a le-

são do plexo e das estruturas associadas.

  Fig.2A – Lesão parcial C5-6-7, mão preservada

Ao avaliarmos um quadro na fase aguda, é

necessário verificar o nível de consciência do pa-

ciente, assim como, examinar os outros mem-

bros para se afastar lesões do S.N.C ou da coluna

cervical que podem simular uma lesão do plexo

braquial.

Nos casos crônicos o tempo de lesão e os tra-

tamentos prévios realizados têm importância

prognóstica

As lesões do plexo braquial podem ser par-

ciais ou totais.

  Fig.2B – Lesão total, paralisia completa

4
 As lesões parciais podem ser do tipo alta,

quando acometem as raízes C5,6 e 7 ou baixa

quando C8,D1 encontram-se fora de funciona-

mento. Nas lesões altas, paralisia de Erb, em que

há perda dos movimentos do ombro e da flexão

do cotovelo (C5,6) e da extensão do cotovelo,

punho, polegar e MF dos dedos (C7), existe pre-

servação da musculatura intrínseca e de parte da

musculatura extrínseca da mão. Estas são muito

mais freqüentes do que as parciais baixas, parali-

sia de Klumpke, cujo quadro motor e sensitivo
é inverso, com acometimento da mão (C8,D1).
Nas lesões totais ou completas, são caracte-
Fig.3 - Representação dos diferentes graus de lesão das
raízes e dos troncos.(Modificados de Wilgisefs. Nerve
graft to the braquial plexus. In AAOS symposium
on microsurgery pratical use in orthopaedics. Ed CV
mosby co. St louis, 1977:193).

rizadas por um membro balante decorrente da

perda completa da motricidade e por anestesia
total do membro superior, exceto na face interna
do braço (T2), decorrentes da ausência da fun-
ção das cinco raízes do plexo braquial, são apa-
rentemente mais freqüentes que as parciais. (3)
É importante observar que nem todos os ele-
mentos podem sofrer o mesmo grau de lesão,
na maioria dos pacientes avulsão, rotura e esti-
ramento coexistem em diferentes raízes, troncos
ou segmentos distais.
O sinal de Horner, caracterizado pela presen-
ça de miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpe-
bral, no lado afetado, indica lesão severa das ra-
ízes de C8 e T1, estando fortemente correlacio-
nado com avulsão de uma ou de ambas as raízes
inferiores, resulta da lesão do ramo comunicante
de T1 com o gânglio estrelado.(2) Este pode estar
presente imediatamente, mas ocasionalmente
pode não estar bem identificado até 3º ou 4º dia
da lesão.

5
 mais severas, visando evitar a cronificação com

corticalização do quadro doloroso. Em casos ex-

tremos, procedimentos ao nível do sistema ner-

voso central, com a eletrocoagulação do corno

  posterior da medula (DREZ), pode ser avaliados

Fig.4 - Síndrome de Honer: miose (pupila pequena),
enoftalmia (depressão do globo ocular), pitose palpebral com o devido critério, já que o índice de compli-
(queda da palpebra)paciente do Drs Bertelli e Ghizoni,
UNISUL Tubarão - Santa Catarina. cações pode ser alto.(4)
A dor severa na extremidade anestésica é tam-
A presença de postura anormal da cabeça e
bém um sinal de mau prognóstico e avulsão ra-
pescoço, caracterizada pela projeção da cabeça e
dicular. A dor é freqüentemente descrita como
pescoço para o lado são, sinal conhecido como
constante, profunda e incomodativa ou em quei-
posição de “dançarina balinesa”, indica desbalan-
mação, pode ser exacerbada intermitentemente e
ço da musculatura paravertebral por denervação
não ceder com analgésicos comuns. Pode persistir
dos músculos profundos do pescoço do lado são,
por anos, em muitos pacientes, tende a dimi-
esta fortemente correlacionado com lesão severa
nuir a um nível tolerável com o tempo. A dor da
como avulsão das raízes.
avulsão se origina na medula, portanto não pode

ser tratada pela cirurgia ao nível do plexo bra- Nos pacientes que se apresentam na fase

quial, nem tão pouco com amputação do mem- aguda com uma lesão por tração do plexo bra-

bro paralítico. No entanto, nas áreas em que há quial a região supraclavicular pode apresentar

continuidade fibrótica de lesões mistas ao nível aumento de volume, edema e equimose. Com

das raízes, troncos e ramificações, as liberações e o passar do tempo o edema vai sendo substi-

reconstruções pós traumáticas podem explicar a tuído por uma tumefação localizada especifi-

melhora referida por muitos pacientes após a ci- camente na topografia do plexo, que tende a

rurgia. Os recursos de clínica especializada de dor desaparecer deixando dor à palpação profunda.

devem ser utilizados nos pacientes com queixa

6
 O teste de Tinel ( presença sensação de temente associada com o trauma que causou

choque a percussão ), quando presente na fos- a lesão do plexo braquial, além disso, luxação

sa supraclavicular, após as primeiras semanas, inferior pode estar presente em avulsão do

evidencia que há alguma regeneração axonal nervo axilar dentro do músculo deltóide ou

proximal (lesão pós-ganglionar), quando a ir- lesão no espaço quadrangular, o que deve ser

radiação se dirige para o ombro e borda radial diferenciado de uma lesão supraclavicular das

da mão dedos polegar e indicador correspon- raízes superiores do plexo, podendo as lesões

de ao dermatomo raiz C5 e C6. As raízes C8 e em ambos os níveis ocorrerem associadas.

T1 localizam-se mais caudal e profundamente

O pulso radial e o estado da circulação do
com resposta menos evidenciável para borda
membro deverá sempre ser avaliado. Pode
ulnar da mão, não deve ser empregado for-
haver associação de trombose ou até mesmo
ça na percussão local. Millesi (5)
considera a
rotura da artéria subclávia ou axilar, que tra-
presença do teste de Tinel como o parâmetro
duz também a gravidade da lesão traumática
mais animador e decisivo para a indicação do
ocorrida, com necessidade de investigação e
tratamento cirúrgico.
possível intervenção vascular em caráter de

urgência. No entanto, a circulação distal é

freqüentemente, compensada pela circulação

colateral da cintura escapular. Se o prognósti-

co motor distal da lesão for pobre, não haverá

também grande demanda arterial na região,

podendo dispensar cirurgias de reconstrução

 
Fig.5 - Pesquiza do teste de tinel na região supra escapular vascular, nas lesões fechadas. A intervenção

vascular prévia na mesma área da intervenção

neurológica do plexo deve ser evitada devido

A estabilidade gleno-umeral deve ser ava-
a fibrose acentuada, a qual poderá prejudi-
liada, pois luxação do ombro ocorre freqüen-

7
car a ambas no caso de uma nova exploração. escápula junto ao tórax, a disfunção isolada
Nos casos de emergências com desvasculari- deste leva a deformidade chamada escápula
zação, todo o esforço deve ser feito para que alada. Bertelli(6) descreveu o teste da Protação,
as equipes vascular e microcirúrgicas, atuem que é o movimento anterior da cintura esca-

simultânea ou subseqüentemente no mesmo pular executado pelas digitaçoes superiores

ato cirúrgico. Se não for possível a reparação do trapézio, inervadas por C5 nervo toraxi-

plexual, as lesões agudas encontradas devem co longo testado com o paciente deitado que

ser demarcadas em mapas, ou mesmo local- tenha os peitorais paralisados pela lesão e o

mente com uso de marcadores metálicos, ou trapezio nao acionado durante o exame.

pontos de sutura com fios coloridos inabsorví-

veis (p.ex. Prolene ou Nylon 3.0 cortado lon-

go) como parte importante, do planejamento

para reconstruções secundárias.

Mesmo na ausência de qualquer lesão arte-  

rial, o membro denervado terá uma sensação
fria ao paciente, podendo se apresentar com
temperatura diminuída e coloração azulada
Fig.6 - Teste da Protação: o paciente e instruído a
descolar a escapula do leito, eviando a ativação do
trapezio. (Bertelli Ja, Ghizoni Mf. Lesões Traumáticas
Do Plexo Braquial. In Pardini Eds. Traumatismos da
Mão 4°Ed. Medbook 2008: 377-409).

ao examinador. A supressão da inervação sim-

pática pela lesão deixará a pele seca.(19)Altera-

ções tróficas cutâneas das extremidades ten-

dem surgir nos casos evoluídos.

É importante a investigação do funciona-

mento do músculo serrátil, inervado pelo

nervo torácico longo, formado direto a par-

tir das raízes de C5, C6 e C7, que mantém a

8
 O músculo romboide, testado pela retro- A presença de ambos fala a favor da pos-

pulsao do braço com o cotovelo fletido man- sibilidade existência de um coto da raiz C5

tido na região dorsal inervado pelo nervo ou C5 e C6 disponível em condições de ser

escapular dorsal que se origina de C5, pro- reparado.

ximalmente ao tronco superior deve ser tam-

O exame muscular e sensitivo do membro
bém testado, embora possa vir de C4.
superior acometido deve ser realizado e devi-

damente registrado de forma a ser comparado

com avaliações futuras. A sensibilidade deve
também ser acuradamente e rapidamente tes-

tada, por meio do toque de um objeto agudo

e rombo, nos diferentes dermátomos. Um ob-

jeto muito pontiagudo, como uma agulha de

injeção, não deve ser utilizado para este fim.

Existem muitos modelos e mapas da inerva-

ção motora e sensitiva para a localização e en-

tendimento das lesões nervosas como a ficha

de avalição da Clinica Mayo, Shin(7) .

Fig.7 - Teste do musculo romboide. A contyracso

muscular pode ser observada e palpada quando o
paciente tyenta empurrar para traz contra resistencia o
seu braço,com a mão no dorsoe o cotovelo fletido a 90°
modificado de Tubiana R. Examination of the Hand &
Upper Limb. Philadelphia WB Saunders co, 1984:135)

9
Fig.8 - Componentes motores e sensitivos de cada grupo muscular inervado pelo plexo braquial são abordados. Utiliza
 a a escala de força do british medical research concil. Giuffre JL, Kakar S, Bishop AT, Robert J. Spinner RJ, Shin AY - J
Hand Surg 2010;35A:678–688. Escala utilizada na Clínica Mayo.

10
 Os dados colhidos no exame devem ser

registrados em folha específica para compa-

ração em futuras avaliações, e para preparo

pré operatório. A ficha introduzida por Merle

d’Aubigne, que combina os dados do exame

muscular, sensitivo utilizando a tabela do Bri-

tish Medical Consul e outros achados pode

ser utilizada para anotar estes dados de avalia-

ção e evolução dos pacientes com lesão trau-

mática do plexo braquial.(8)

FIG – 9

  Fig.9 - ficha de avaliaçao neurologica do plexo braquial indroduzida por Merle D’Albigne e Deburge-Revue de
chirurgie ortopédique 1967,53:23, modificada por Narakas.

11
EXAMES COMPLEMENTARES A presença de pseudomeningocele têm

sido fortemente correlacionada com avulsão

Na avaliação é necessário se realizar radio-
das raízes correspondentes, embora não seja
grafias da coluna cervical, tórax, clavícula e
patognomônica, pois a imagem indica que a
escápula, para se avaliar a possível presença
duramater foi tracionada, e não propriamente
de fraturas associadas. A radiografia de tórax
da raiz. Se estes exames são realizados poucos
deverá incluir uma incidência em inspiração e
dias após o acidente, podem levar a um alto
uma em expiração, para se determinar a ativi-
índice de falsos-positivos, porque o contraste
dade do diafragma. A paralisia diafragmática
pode vazar por pequenas lacerações da dura,
é indicativa de grave lesão das raízes superio-
não necessariamente associadas com avulsão
res do plexo braquial, devido a acometimento
de raiz. Outras evidências de lesão severa in-
associado do nervo frênico. A presença de fra-
cluem: aparência vazia da bainha da raiz e des-
turas dos processos transversos nas radiogra-
vio da medula em relação a linha media do
fias da coluna cervical denotam lesão por alta
canal vertebral.
energia, e consequentemente um prognóstico

menos favorável. O exame de ressonância magnética deve ser

realizado com bobina de superfície para ob-

O avanço progressivo das técnicas moder-
ter melhor resolução das imagens. O estudo
nas de imagem e a especialização profissional
deve compreender as regiões cervical e supra-
vem cada vez mais aumentoa possibilidade de
-clavicular, nos planos coronal, axial e sagital,
prever a lesão que o cirurgião irá encontrar na
com cortes finos isto é, em torno de 4 mm. A
exploração. A tradicional mielografia contras-
ressonância visa evidenciar não só a avulsão
tada tem sendo substituída pelos exames de
de raízes, bem como o espessamento e agru-
tomografia computadorizada (mielotomogra-
pamento da porção supra-clavicular da lesão
fia) ou pelo exame de ressonância magnética.
correspondente ao neuroma, além de avaliar,

a integridade dos vasos subclávios e estrutu-

12
ras musculares adjacentes. É um método de células situados no gânglio da raiz dorsal, e
imagem não invasivo, não utiliza irradiação que a via sensitiva está interrompida logo aci-
ionizante nem contraste. ma do referido gânglio. O PESS são obtidos

pela estimulação dos nervos ou dermátomos,

Os estudos eletrofisiológicos são impor-
com a captação das respostas produzidas na
tantes na avaliação e evolução do paciente.
medula ou córtex sensitivo através de eletro-
Eles compreendem a Eletroneuromiografia
dos de superfície. Assim como a ENG, os
(ENMG) e os Potenciais Evocados Somato
PESS podem fornecer informações, não de-
Sensitivos (PESS).(9) A ENMG é a avaliação
pendendo da conclusão do processo de dege-
do estado funcional da unidade motora e é
neração walleriana. Ambas técnicas podem ser
constituída pela eletroneurografia(ENG) que
executadas no ato cirúrgico, sendo uma das
é o estudo da condução sensitiva e motora;
principais aplicações do PESS a avaliação da
e pela eletromiografia (EMG), que é o estu-
continuidade elétrica de uma raiz traumatiza-
do da fibra muscular através de eletrodos de
da ou coto proximal desta, feita durante a fase
agulha. Enquanto a ENG pode produzir in-
de exploração na cirurgia do plexo braquial.
formações bastante precoces, a EMG deve-

rá ser realizada em um mínimo de 21 dias,

prazo equivalente ao término da degeneração

walleriana. A ENMG permite identificar, lo-

calizar e quantificar as lesões dos nervos pe-

riféricos; um do exemplos mais importantes

de sua aplicação é a detecção de avulsão de

raízes (lesão pré-ganglionar), onde respostas

sensitivas normais na presença de anestesia

no dermatoma correspondente, sugerem que

os axônios continuam ligados aos corpos das

13
CLASSIFICAÇÕES
Embora as lesões do plexo braquial possam
ocorrer em uma grande variedade de circuns-
tâncias, Leffert propôs uma classificação base-
ada no tipo de lesão: (10)
I - Lesão aberta do plexo braquial
II - Lesão fechada ( tração ) do plexo braquia
A - Supraclavicula
1 - Supra-gangliônica
2 - Infra-gangliônica
B - Infraclavicular e Subclavicular
C - Combinada
D - Paralisia pós-anestésica
III - Lesão por Radiação do plexo braquial
IV - Paralisia Obstétrica
Millesi enfatiza a classificação em níveis da
lesão nervosa que pode ser supra-gangliônica(
pré-ganglionica), infra-gangliônica( pós-gan-
gliônica ), lesões dos troncos e cordões. Qual-
quer combinação entre estas formas podem
ocorrer.(11)
Nível 1 - Lesões supra-gangliônicas, proxi-
mal ao gânglio espinhal. As raízes são avulsio-
nadas da medula. As fibras motoras degene-
ram porém as sensitivas mantém condutivida-
de para impulsos aferentes. Não há formação
de neuroma e o teste de Tinel está negativo.
Não há alterações do sistema nervoso vegeta-
tivo, pois a conexão com o gânglio simpático
permanece intacta. A musculatura paraverte-
bral cervical mostra evidências de denervação.
Nível 2 - Lesões infra-gangliônicas, perifé-
ricas ao gânglio espinhal. Os axônios motores e
sensitivos degeneram, há perda da condutivi-
dade elétrica sensitiva e motora. Há formação
de neuroma e o sinal de Tinel esta presente, in-
dicando regeneração proximal. Os músculos
que recebem inervação direta por nervos que se
originam mais proximalmente no plexo, apre-
sentam alguma função motora. Ex: músculo
serrátil anterior - nervo torácico longo, múscu-
los romboides - nervo escapular dorsal.
14
 Nível 3 - Nas lesões dos troncos e cordões
há formação de neuroma a nível supra e in-

fra- clavicular com teste de Tinel positivo e

perda da condutibilidade sensitiva e motora.

Além do serrátil anterior e do romboide, os

músculos supra e infra-espinhos poderão estar

intactos - nervo supra-escapular - (ramo dire-

to do tronco superior).

Nível 4 – A lesão isolada abaixo dos cor-

dões ou a combinação entre lesões supra e

infra claviculares pode ocorrer com do nervo

musculocutâneo na entrada do músculo cora-

cobraquial, do axilar no espaço quadrangular

de Velpeau e do supra escapular no noth de

escápula.

15
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