1- Você já fez ou faz a ingestão de alguma dessas coisas:

*marque um X para aquelas que sim.

( ) sabão ( ) cabelos ( ) giz ( ) cola

( ) papel ( ) fios ( ) talco ( ) metal
( ) carvão ( ) cinzas ( ) detergente ( ) gelo
( ) tecido ( ) terra ( ) tinta ( ) pedra

Com que frequência isso acontece:

a.( ) nunca
b.( ) já aconteceu
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

2- Você já comeu e vomitou o alimento depois de tê-lo ingerido e em seguida

remastigou, engolindo novamente ou cuspindo para fora da boca:

a.( ) nunca
b.( ) já aconteceu
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

3- Costuma evitar alimentar-se antes de situações sociais, como o trabalho ou a escola:

a.( ) nunca
b.( ) já aconteceu
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

4- Faz o uso de suplementos nutricionais orais

a.( ) nunca
b.( ) já aconteceu
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

5- Você apresenta recusa em comer determinadas marcas de alimentos ou intolerância

ao cheiro do alimento que está sendo consumido pelos outros:

a.( ) nunca
b.( ) já aconteceu
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre
6- Você deixa de comer alguns alimentos por conta de sua aparência, cor, odor, textura,
temperatura ou paladar.

a.( ) nunca
b.( ) já aconteceu
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

7- Já passou por uma experiência aversiva, como engasgo/sufocamento devido algum

alimento, e que hoje se recusa a comer.

a.( ) nunca
b.( ) já aconteceu
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

8- Geralmente você tem medo intenso de ganhar peso ou de engordar:

a.( ) nunca
b.( )as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

9- Você se sente completamente acima do peso:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

10- Você costuma pesar o seu corpo:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

11- Costuma medir partes do seu corpo:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

12- Faz o uso de um espelho para checar áreas percebidas de "gordura":

 a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

13- Você sente angústia ao alimentar-se publicamente:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

14- Já fez o utilizou alguns desses métodos para perder peso ou não engordar:
*marque um X para aquelas que sim.

( ) vômitos auto induzidos ( ) Outros métodos

( ) laxantes

15- Quando perde peso se sente aliviado(a):

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

16- Você faz dieta:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

17- Faz jejum:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

18- Pratica exercício físico:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre
19- Você costuma comer uma quantidade de alimento muito grande até que esteja
desconfortável ou até mesmo dolorosamente cheio:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

20- Tem o sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se
está ingerindo:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

21- Quando acontece é em segredo ou discretamente:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

22- Você sente vergonha por isso:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

23- Você acha que manter a forma ou o peso do corpo são extremamente importantes
para preservar a sua autoestima:

a.( ) nunca
b.( ) as vezes
c.( ) frequentemente
d.( ) sempre

24- Quando você come uma quantidade de alimento muito grande, sente que:
*marque um X para aquelas que sim

( ) que come muito mais rapidamente do que o normal

( ) come até se sentir desconfortavelmente cheio
( ) ingerir grandes quantidades de alimento sem estar com sensação física de
fome
( ) comer sozinho por vergonha do quanto se come
( ) senti-se desgosto de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida