“Rabiscos” sobre as correlações entre a patologia e a técnica

na obra de Donald W. Winnicott (*)

OU

O “idioma” do paciente, o “setting” e o “analista suficientemente bom”

Dr. José Ottoni Outeiral (**)

Donald Woods Winnicott (DWW) foi, essencialmente, um clínico. Chegou a atender, ao

longo de sua vida, cerca de 60.000 pacientes, principalmente, crianças e suas mães.

Em sua autobiografia, não editada e da qual temos somente alguns trechos publicados
por Claire Winnicott, DWW conta que quando estudante de Medicina (no St.
Bartholomew’s Hospital, em Londres) contraiu um abcesso pulmonar e ficou três meses
hospitalizado. Sobre este período ele escreveu:

“Estou convencido de que pelo menos uma vez na vida é necessário que o médico tenha
estado no hospital como paciente.” (OUTEIRAL, J. GRAÑA, R., 1992)

Esta afirmação de DWW deixa claro como ele considerava importante a correlação
entre a patologia, a clínica e a técnica.

Em geral reconhecemos (Fromm, M., 1989) que o pensamento clínico de DWW seguiu
dois eixos principais: (1) de um lado a observação do desenvolvimento normal, do bebê,
da criança, do adolescente e da “mãe suficientemente boa” (good enough mother) e de,
certa forma, também do pai e da sociedade e, por outro lado, da (2) patologia que
determinou a criação de um modelo técnico que buscou tanto atender a (a) ”demanda”
(ou necessidade) dos pacientes em seu cotidiano clínico, como (b) para estabelecer um
“setting” psicanalítico adequado a pacientes que haviam sofrido falhas ambientais nas
primeiras fases do desenvolvimento.

Nesta apresentação, considerando o tempo de que disponho, quero desenvolver

basicamente dois aspectos da correlação entre a patologia e a técnica na obra de DWW:
(1) o desenvolvimento de um “setting” analítico que leva em consideração o “idio” de
cada paciente (não apenas sua doença mas também sua saúde) e, estreitamente
correlacionado a esta questão, (2) o conceito de “Analista Suficientemente Bom”.

André Green, em suas “Conferências Brasileiras” (1987), se refere ao seguinte chiste:

qual a diferença entre o Psicanalista e um chaveiro? Ele diz que quando a chave não
abre a fechadura, o psicanalista quer trocar a fechadura e o chaveiro, mais esperto,
experimenta outra chave. Com este chiste/exemplo Green introduz a importância do
“setting” se adequar as necessidades de cada paciente, como um indivíduo em
particular. O mesmo autor escreve em “O Outro e a Experiência do Self”, introdução do
livro “The Privacity of the Self” de M. Masud Khan (1974):
“A obra de Winnicott e o trabalho de Marion Millner, ‘The Handles of Living God’, nos
ensinam que em vez de rejeitar os pacientes cuja estrutura psíquica não consegue se
adaptar ao setting, cabe ao setting modificar-se em função da estrutura do paciente”.

No prefácio da Edição Inglesa de “The Piggle” (1977), Claire Winnicott e R. Shepherd,

do Winnicott Publications Committee, escreveram que “o Dr. Winnicott adaptava sua
técnica às necessidades de cada caso específico”. Se a Psicanálise total era necessária e
possível, ele fazia a Análise. Do contrário, mudava sua técnica de sessões regulares em
sessões “de acordo com a demanda”, ou “em consultas terapêuticas isoladas ou
prolongadas”. Um exemplo do método “de acordo com a demanda” é o caso da
“Piggle” (1977) e os relatos de atendimentos do “Squiggle Game” (1971).
Em “The Aims of Psycho-Analytical Treatment” (1965), DWW escreve:

“Gosto muito de fazer análise e sempre aguardo com expectativa o final de cada um
delas. A análise pela análise não tem sentido pra mim. Faço análise porque é disso que
o paciente precisa e aceita. Se o paciente não precisa de análise, faço, então, outra
coisa. Na análise, pergunta-se: quanto é permitido fazer? Por contraste, em minha
clínica, o lema é: quão pouco precisa ser feito?”

Ele conclui este trabalho, afirmando:

“Em minha opinião, nossos objetivos no exercício da técnica padrão não são alterados,
no caso de interpretarmos os mecanismos mentais que pertencem aos tipos psicóticos
de desordem e aos estágios primitivos nas fases emocionais do indivíduo. SE o nosso
objetivo continua a ser o de verbalizar o consciente incipiente em termos de
transferências, então estaremos fazendo análise; caso contrário ,seremos analistas
fazendo outra coisa que consideramos apropriada à ocasião. E porque não?”

Estas duas citações são um exemplo da importância dada por DWW à clínica, na
escolha do instrumento técnico mais adequado, considerando sempre que o paciente
com seu “idio” (1) (Bollas, 1992) próprio é quem deve orientar nossa atividade
psicanalítica. O trabalho “The Aims of Psycho-Analytical Treatment”(1962) é um dos
textos mais interessantes sobre o tema que estamos abordando.

Um dos conceitos fundamentais de DWW, e de maior aceitação, é o de “holding” e, por

extensão, também o de “mãe suficientemente boa” (good enough mother), o que faz que
para DWW, “setting seja uma metáfora de cuidados maternos” (André Green, 1990).
Quero, agora, fazer uma articulação sobre três premissas básicas: 1) o conceito de “idio”
(Bollas, 1992) que cada paciente apresenta, 2) a noção de “setting” como “metáfora de
cuidados maternos” (André Green, 1990) e 3) a noção de “analista suficientemente
bom” (“good enough analyst”, Martin Weich, 1990).

A noção de “analista suficientemente bom” está, evidentemente, ligada ao conceito de

“mãe suficientemente boa”. Trago este aspecto para discussão porque julgo que ele,
além de importante, traduz o “style” discreto, direto, mas, também, provocador,
brincalhão, poético e criativo de DWW.

Em um trabalho intitulado “Metapsychological na Clinical Aspects of Regression

Within the Psycoanalytic Set-Up” (1954) DWW descreveu três categorias de pacientes.
As duas primeiras categorias são representadas por indivíduos que atingiram um nível
edípico (S. Freud) e a Posição Depressiva (M. Klein) (2) e que necessitam de análise
“Standart”. A terceira categoria compreende todos os pacientes cuja análise deve lidar
com sucessivas falhas no desenvolvimento emocional em estados primitivos, anteriores
e contemporâneas ao estabelecimento ao estabelecimento da personalidade como uma
entidade e anteriores a aquisição da unidade espaço/tempo e da realização do “Psique-
Soma” (“Mind and its Relation to Psyque-Soma”, 1949). Estas falhas determinam
situações de “congelamento da(s) situação(ões) de fracasso ambiental” (DWW, 1954),
requerendo uma técnica cuja ênfase está centrada no “holding”, praticado por um
“analista suficientemente bom” que se adapta ao “idioma” do paciente, e, onde, às
vezes, o trabalho analítico comum deve ficar suspenso por longos períodos (3). A tarefa
do ”analista suficientemente bom” deve considerar, além das funções descritas como da
“mãe suficientemente boa” (holding, handling e apresentação do objeto), os seguintes
aspectos, entre outros:

1) A regressão no processo psicanalítico se relaciona intimamente com a enfermidade e

não com o “setting”. A regressão (4) já vem com o paciente, sua enfermidade é a
regressão. O “setting” não cria a regressão, ela já está. O que o “setting” adequado,
como um “ambiente facilitador”, uma “mãe suficientemente boa” ou um “analista
suficientemente bom”, faz é revela-la (como um revelador fotográfico faz com o
negativo de uma fotografia) e conte-la (“holding”).

Assim, sintetizando, podemos pensar em um “setting” que seja, na verdade e com os

pacientes aos quais nos referimos, uma metáfora de cuidados maternos, como uma
simbolização da relação mãe-filho, um “holding” que evitas outros contatos que não
sejam as vias psíquicas. Com efeito, se trata de criar um “holding” sem contato
imediato, metáfora do “holding” primário.

A regressão, no sentido descrito por DWW, é compreendida como um mecanismo de

defesa do ego altamente organizado que envolve a existência de um “falso self” (“false
self”) que, por sua vez, protege o “verdadeiro self” (“true self”). A teoria da regressão
como um fenômeno normal e parte do processo de cura inclui a idéia de um ser humano
capaz de defender seu “self” (“verdadeiro self”) contra o fracasso ambiental específico
(a depressão materna, por exemplo), através de um “congelamento” da situação de
fracasso. Ao mesmo tempo há uma esperança inconsciente, que poderá tornar-se
consciente, de mais tarde re-experimentar e “descongelar” a situação de fracasso num
estado regredido e em um ambiente favorável, capaz de exercer a função de “holding”
(ambiente facilitador). Esta função de “holding” é o atributo básico do “analista
suficientemente bom”. E fundamental, entretanto, compreender que DWW refere-se a
este ponto como um modelo tático e que DWW (1989) diz textualmente: “... estou
sempre tentando compreender o que fazer com o paciente para fazer progredir o
processo analítico e situar-se de volta em minha posição analisante clássica”.

2) Uma questão essencial é a noção de “regressão à dependência”. DWW em

“metapsychological and clinical aspects of regression within the psychoanalytic set-up”
(1954) escreve:

“O setting da análise reproduz as mais antigas técnicas da maternagem. Convida à

regressão pela confiança que inspira. A regressão de um paciente é um retorno
organizado à dependência inicial ou dupla dependência. O paciente e o setting fundem-
se na situação de sucesso original do narcisismo primário; o progresso para além do
narcisismo primário se inicia de novo, com o verdadeiro self capaz de enfrentar
situações de fracasso ambiental, sem organizar defesas que envolvem a proteção do
verdadeiro self por um falso self”.

Assim os pacientes descritos como pertencentes ao terceiro grupo (1954,DWW)

somente poderão ter sua doença aliviada por uma experiência que envolva a regressão e
uma provisão ambiental especial.
DWW (1954) descreve que, na prática, há um desenvolvimento dos seguintes fatos:

1. o fornecimento de um “setting” que transmita esperança;

2. regressão do paciente à dependência com o devido senso do risco envolvido;
3. a sensação, por parte do paciente de um novo sentido de self e o self até então oculto
rendendo-se ao ego total;
4. um descongelamento da situação de fracasso ambiental;
5. a partir da nova posição de força do ego, o ódio, relacionado ao fracasso ambiental
inicial, é sentido no presente e expresso;
6. há um retorno da regressão à dependência em um progresso ordenado em direção à
independência;
7. necessidades e desejos pulsionais tornam-se realizáveis com uma vitalidade e um
vigor genuínos.

3) Outra questão importante na construção do “setting” pressupõe a criação de uma

concepção de espaço e limite.

Um dos desenvolvimentos mais conhecidos de DWW é a sua teoria do espaço

transicional ou seja, de um espaço que compreende a mãe e o bebê e, ao mesmo tempo,
não é o próprio da mãe nem do bebê. Aqui DWW coloca a noção do paradoxo, a idéia
do paradoxo e é introduzido no estilo interpretativo a noção de “talvez”. DWW diz: “Eu
não respondo nem sim nem não”; o objeto transicional, na superposição dos espaços
transicionais do terapeuta e do paciente, permite o processo terapêutico. O objeto
psicanalítico não está no paciente ou no analista, mas sim no especo transicional criado
entre ambos, áreas da experiência na onipotência criativa e do “holding” que permite o
“descongelamento”. O espaço transicional pressupõe a existência de um limite, espaço
com limite, conteúdo com continente, risco com segurança. Assim, existe dentro da
teoria do “setting” a noção da construção de uma teoria de espaço e limite.
DWW comenta: “a espontaneidade só faz sentido num ambiente controlado. O conteúdo
não tem sentido sem forma”.
Júlio Mello Filho (1989), em seu excelente estudo sobre DWW, escreve:

“Deste modo Winnicott, que tanto ampliou os horizontes da psicanálise ao alcance de

um paciente (o verdadeiro ser, o sentido da vida, a relação com o seu fim da cultura e
da criatividade) preocupava-se em dar limites a este encontro consigo mesmo e com o
terapeuta, para que esta experiência não se pusesse num sem fim de possibilidades, que
pudesse ter um sentido real e pragmático, permitindo uma saída do caos no qual vivem
tantos dos nossos pacientes...”

A capacidade de simbolizar, tão prejudicada nos pacientes a que nos referimos, é a

reunião de duas partes separadas (interno e externo) que, reunidas formam uma
totalidade, na qual cada um dos dois espaços conserva suas características, enquanto
uma terceira estrutura é criada pela reunião dos dois, tendo esta terceira estrutura
características diferentes de cada uma das metades. Esta é, segundo André Green, a
articulação a ser feita entre a noção de espaço transicional e a formação de símbolos.

A propósito de André Green penso que seria lúdico lembrar um chiste que ele conta a
propósito da criação da noção de objeto transicional: ele diz que no auge das
controvérsias na “British Psychoanalytical Society, com Anna Freud à sua direita, o
tempo todo insistindo no objeto da realidade externa, e à sua esquerda Melanie Klein,
que enchia os ouvidos de todos com os objetos internos, o externo, o interno... nisso
Winnicott teria dito: “estou cheio dessas mulheres! O externo, o interno... não quero ter
de escolher. Então, eu invento um terceiro objeto: o objeto transicional”.

4. Outra referência interessante que nos trazem as estruturas clínicas a que estamos no
referindo é a importância do ódio. O que é necessário é compreender que é inevitável
experimentar com estes pacientes o ódio na contratransferência: se determinado
paciente sente muito sofrimento dentro de si, se internamente sente o vazio, o caos e a
destruição, ele não poderá fazer outra coisa senão tentar sofrer e destruir o analista.
DWW, em seu conhecido trabalho “Hate in the Countertransference” (1947), diz que o
paciente tem direito a sentir ódio do analista. Se o ódio não se manifestar na
contratransferência o paciente tem a sensação de falar no vazio, não encontra ninguém.
E importante entender que mesmo que vivamos uma sessão catastrófica, não devem
permanecer traços deste acontecimento na sessão seguinte. “Na sessão seguinte
recomeçamos do zero” (André Green, 1970).

Quando se revela ódio, o importante é que o paciente tenha a sensação que o analista
“permanece vivo”; o importante é que o paciente sinta que o analista reage ao que ele
diz e permanece me contato com ele”.
André Green (1990) escreve (Conferências Brasileiras):

“Você começa a dar uma interpretação e ele já pressente o perigo que ela representa
preá ele, se for até o fim... Enquanto você fala, este tipo de paciente já instalou o filtro,
instalou desconexões, instalou todos os dispositivos que lhe permitem ouvir sem
escutar, E o que Bion chamou de ‘fator K’... É por isso que Bion diz que com este tipo
de paciente é mais vantajoso ouvir do que compreender”.

E ainda, em outro trecho esclarecedor:

“Bion nos disse que existem os ataques ao vínculo – attack on linking – ou seja, tudo o
que começa a ligar-se, se desliga, por causa dos fatores ‘menos K’ (minus K); cimo
conseqüência, no que existe aí, o trabalho do analista é completamente diferente. Aí, o
trabalho do analista não pode resumir-se em analisar, mas deve re-ligar. Eu diria que,
mais do que uma síntese é uma análise ao contrário; quer dizer, é a análise afetada por
um sinal de menos (-), de tal forma que não se trata em decompor, mas de juntar, e
juntar não é interimanet4e a mesma coisa que síntese, pois síntese consiste em fazer
uma totalidade, ao passo que juntar consiste em criar uma nova religião... quando o
psicótico tem um insight iluminado, trata-se de um insight delirante. O caráter
iluminador corresponde ao que Bion diz quando se apóia a uma citação de Freud em
que este diz: Quando há alguma coisa que eu não compreendo, eu me cego.”

5. Um último ponto (the last but not least) a fazer referência corresponde ao que Green
chama “vagamente” de estruturas não-neuróticas. Enquanto nas estruturas neuróticas os
pais lutam contra suas próprias pulsões, permitindo à criança se haver com suas pulsões
internas, e existe uma “boa divisão de trabalho” – os pais ajudam a organizar a
satisfação das pulsões da criança se haver combinando as satisfações e as inevitáveis
frustrações em um equilíbrio movediço e relativamente estável -, nas estruturas não-
neuróticas as crianças além de lutar contra suas próprias pulsões têm de lutar contra as
pulsões do objeto (pai-mãe). As pulsões do objeto vão se manifestar indiretamente sob a
forma de sintomas: angústia da mãe, depressão da mãe, ausência da função estruturante
paterna, etc. A Criança tem de se haver com duas frentes: a interna e a externa. Esta
observação se articula, evidentemente, com a questão do ódio na contratransferência.

Em um trabalho intitulado “The Mirror-role of Mother and Family Child Development”

(1971), que tem seu ponto de partida no estágio do espelho de Lancan (5), DWW diz
que quando um bebê olha para sua mãe podem ocorrer duas coisas: ou é a ele mesmo eu
ele vê no olhas da mãe (objeto subjetivo), pois há uma harmonia entre seu estado
interior e o que ele vê na expressão do olhar da mãe, ou o bebê não vê a si mesmo no
olhar da mãe, vê a mãe, A criança (ou o paciente) torna-se dependente (habilmente) da
percepção do olhar da mãe (ou do analiste da percepção do olhar da mãe (ou do
analista), não podendo construir seu “objeto subjetivo”, tornando-se dependente do
objeto “objetivamente percebido”, André Green (1990), escreve:

“Suponhamos que um bebê que gostaria de ser acolhido por sua mãe com sorriso,
prazer e entusiasmo depara-se com o olhar de uma mãe deprimida. Nesse caso não há
mais concordância entre seu estado interior e o olhar da mãe, não havendo, então
construção de um verdadeiro self, isto é, o bebê não pode expressar sua raiva
esperando que a resposta materna reconheça esta raiva o lhe restitua não a raiva , mas
uma boa imagem... se o bebê deixa-se levar por este conflito torna-se ‘louco’...”

Se, como vimos antes, o “setting” que pensamos mais adequado é aquele que se
estrutura como uma “metáfora de cuidados maternos” estas questões são extremamente
relevantes, pois há com estes pacientes o risco constante do desenvolvimento de um
“falso self psicanalítico”.

Para concluir estas idéias, ou rabiscos, sobre o tema da correlação entre a patologia e a
técnica do pensamento de DWW, considero importante que os que me ouvem
intervenham fazendo seus próprios rabiscos para que, juntos, possamos desenvolver um
“brincar” criativo e espontâneo. Busquei ressaltar principalmente:

1) o desenvolvimento de um “setting” analítico que leva em consideração o “idio” de

cada paciente, não apenas sua patologia mas também sua saúde, e;

2) o conceito de “analista suficientemente bom”. Vamos ao brincar/debate.

Grato pela paciência de me ouvir e pela gentileza de me convidar para este “Encontro”.