Artigo 3 - Standardizing failure, success, and survival decisions in clinical studies of

ceramic and metal–ceramic fixed dental prostheses

Objetivo: Desenvolver diretrizes abrangentes e fornecer um formulário de registo para

auxiliar na classificação do desempenho, sucesso, sobrevivência e suscetibilidade à fratura
por lascamento, e na identificação de tratamentos subsequentes de restauração
cerâmicas e metalocerâmicas, com ênfase em restaurações de zircónia folheada.
O formulário de registo das observações clínicas de fraturas deve ser claro e
completo contendo as informações mais relevantes para que os pacientes compreendam
os riscos e benefícios do tratamento com restaurações cerâmicas. Deve permitir
claramente ao clínico determinar se uma fratura cerâmica constitui uma falha, se requer
substituição da prótese, ou se a fratura é relativamente pequena ou localizada em uma
área não funcional (não contribui para a oclusão, estética, contatos proximais ou
impactação alimentar).

Introdução
 Quais critérios constituem sucesso/fracasso de coroas e pontes? Várias
terminologias são sugeridas dificultando a classificação.
➢ Alguns estudos relatam as fraturas como “complicações” e não como
falhas, pois podem ser muito pequenas e não afetar a função e estética.
Além disso, alguns patrocinadores usam o termo chipping que não conota
fracasso;
➢ A classificação das “fraturas de lascamento” de acordo com a gravidade e
tratamento subsequente é uma abordagem promissora. O termo 'fraturas
de lascamento' é mais descritivo do que 'lascamento', pois este tende a
implicar um evento de consequências menores;
➢ 2 tipos de estatísticas são relatados nestes estudos - T. Suc., que indica as
restaurações que sobrevivem s/ efeitos adversos, e T. Sob., que indica
todas as restaurações que sobrevivem mesmo que tenham tido fratura ou
reparos;

Sucesso e Falha
● Sucesso: Capacidade de uma restauração/prótese funcionar conforme o esperado;
● Falha: Qualquer condição que leve à substituição de uma prótese - cárie
secundária, pulpite irreversível, desgaste excessivo dos dentes oponentes, erosão
excessiva e rugosidade da superfície cerâmica, afundamento da margem do
cimento, estética inaceitável, trincas, lascas e fraturas em massa;
Limitação dos Estudos Clínicos de Próteses em cerâmica
● “Padrão-ouro” do desempenho de restaurações C: Restauração metalocerâmica
(PFM) – T. Sob. é ~ 97% em 7 anos. Uma excelente medida do desempenho de
próteses cerâmicas é um ensaio clínico com PFM como controle (poucos estudos);
● Pesquisadores consideram inválido correlacionar dados de fraturas in vitro com
dados de desempenho clínico de restaurações C e PFM, pois a sua natureza é
multifatorial. Ademais, os detalhes sobre as fraturas cerâmicas em ensaios clínicos
são inadequadamente descritos pois não possuem informações sobre rachaduras,
fraturas por lascamento e fraturas em massa (tamanho, localização, características
do paciente e critérios para julgar o sucesso/fracasso). Portanto, é necessário
estabelecer uma lista abrangente dos detalhes das fraturas clínicas, incluindo a
descrição da prótese (design e dimensões), da estrutura de suporte (dentina, pilar
do implante), do tipo/localização/aparência da fratura, e as condições de oclusão
sob as quais as falhas ocorreram. Com estas informações, estudos in vitro poderão
tentar replicar os tipos de falhas cerâmicas observadas;
● O que é o sucesso clínico? Sobrevivência intacta de uma prótese com qualidade de
superfície, contorno anatómico e função aceitáveis e, quando aplicável, com
estética aceitável.
Raramente as probabilidades de sucesso ao longo do tempo são 100% para
tratamentos protéticos, por isso, devemos pensar qual das variáveis que afetam o
resultado devem ser incluídas na classificação do desempenho de restaurações C e MC.
Com este artigo vamos ser capazes de fazer uma descrição detalhada das fraturas que
envolvem FDPs à base de zircónia e FDPs PFM e responder algumas questões: A faceta
cerâmica para frameworks de zircónia fratura mais frequentemente do que facetas PFM?
Uma faceta prensada fratura com menos frequência do que a faceta cerâmica em
camadas manualmente? Como a gravidade da fratura por lascamento afeta os resultados
de sobrevivência? Estamos superestimando as probabilidades de sobrevivência de
restaurações de zircónia/facetas devido ao potencial viés do investigador em estudos
apoiados pela indústria e pesquisas conduzidas nos ambientes ideais de instituições
académicas?
Dados e análise de dados: complexidades de ensaios clínicos multifatoriais
● O sucesso das restaurações pode ser definido com base em múltiplas variáveis, em
vez de apenas percentagens de sobrevivência. No entanto, é preciso uma escala de
classificação quantitativa para a resistência clínica à fratura:
1. Desempenho superior: 100% de Sobrevivência de todos os FDPs por pelo
menos 5 anos e uma T. Suc. de 95-100% (FDPs sobreviventes menos FDPs
alterados com base em 2 dos 3 graus de escala de fraturas por lascamento);
2. Excelente desempenho: 95–100% de Sobrevivência de todos os FDPs por pelo
menos 5 anos e uma T. Suc. 90–95%;
3. Bom desempenho: 90-95% de Sobrevivência de todos os FDPs por pelo menos
5 anos e uma T. Suc. de 90-95%;
4. Desempenho ruim: Sobrevivência<90% das restaurações ou T. Suc< 90%.

Pontos de decisão para sucesso ou fracasso?

 A fratura por lascamento não representa, por si só, uma falha. Contudo, se a
superfície de fratura não puder ser retificada e polida sem gerar calor que possa
ferir a polpa, ou a fratura está em uma área de stress funcional que não permite
um reparo com RC, a restauração deve ser classificada como uma falha;
 Apesar da zircónia ter baixa condutividade térmica, se o polimento de fraturas for
demasiado longo, calor significativo pode ser transferido para o tecido pulpar;
 A substituição de uma prótese lascada com núcleo de zircónia pode resultar em
trauma potencial em mais de um dente devido ao tempo necessário para cortá-lo;
 Chadwick et al. sugeriram muitos fatores que afetam a sobrevivência de
restaurações dentárias: Tipo de dentição; Local e tamanho da restauração; Razões
para colocação; Estado de cárie; Idade, sexo e características socioeconómicas do
paciente; HO; Frequência de mudança de dentista; Idade do clínico e tipo de
salário. Outros fatores, como a força de aperto do paciente, a presença de dentes
adjacentes ou opostos, a gravidade dos defeitos produzidos pelo processo de
fabricação e a aceitação do tratamento pelo paciente. Estes autores indicaram que
a determinação de falhas é muito problemática pois não existe um padrão
universalmente aplicado para os dentistas determinarem o sucesso/falha das
restaurações. Esta revisão demonstrou que há considerável desacordo sobre as
condições para as quais uma restauração precisa ser substituída e enfatizaram a
necessidade do desenvolvimento de critérios apropriados para substituição de
restaurações. Eles propuseram um protocolo de teste para ensaios clínicos
controlados e uma descrição detalhada dos parâmetros relevantes de avaliação
clínica, complementada com 84 referências relacionadas a problemas de ensaios
 clínicos. Esses 2 componentes fornecem orientação para pesquisadores na
conceção e condução de ensaios clínicos contemporâneos. No entanto, a maioria
de suas informações descritivas e as 84 referências estão relacionadas a
restaurações diretas de RC, em vez das restaurações de coroas e pontes cerâmicas.
No entanto, alguns aspetos da proposta são úteis: o registo de detalhes
importantes no projeto de restauração e descrição das deficiências de
restaurações “ruins”. Duas outras preocupações sobre a norma proposta são a não
exigência de reconhecimento da fonte de financiamento do estudo e a falta de
exigência de exclusão do(s) dentista(s) de tratamento de atuarem como
avaliadores;
● Integridade científica, segurança do paciente e objetividade do investigador são 3
aspetos fundamentais de qualquer ensaio clínico. O viés do investigador pode
influenciar as questões a serem abordadas ou as hipóteses a serem testadas, o
desenho do estudo, o processo de retenção de sujeitos de pesquisa, o relato de
eventos adversos, os métodos de coleta de dados e análise estatística e a
divulgação de interesses financeiros.

Estudos de sobrevivência de restaurações cerâmicas

● Estudo de coorte clínico prospetivo determinou uma T. Suc. de 97,8%; para FDPs
de 3-5 unidades com frameworks de zircónia cimentados com cimento resinoso
após 5 anos. A T. Sob. foi de 73,9% devido a outras complicações.
Inesperadamente, os autores concluíram que a zircónia oferece “estabilidade
suficiente como material de estrutura” para FPDs posteriores de 3 e 4 unidades,
apesar de fraturas em 15% dos FDPs durante o período de 5 anos;
● Sailer et al. realizaram uma revisão sistemática das T. Sob. em 5 anos e da
incidência de complicações para FDPs cerâmicas em comparação com as FDPs
metalocerâmicas. A terminologia dos resultados foi definida da seguinte forma: A
sobrevivência foi definida pela porcentagem de FDRs que permaneceram in situ
com ou sem modificações. As complicações biológicas consistiram em cárie, perda
de vitalidade pulpar, fratura do dente pilar e progressão da doença periodontal. As
complicações técnicas consistiam em fratura da estrutura, fratura ou lascamento
da cerâmica de recobrimento, gap marginal/descoloração e perda de retenção.
Com base nesta revisão sistemática de FDPs totalmente cerâmicos tiveram T. Sob.
significativamente mais baixas em 5 anos para FDPs metalocerâmicos. O motivo
mais frequente de falha de FDPs feitos de vitrocerâmica ou cerâmica infiltrada de
vidro foi a fratura da estrutura ou cerâmica de revestimento. No entanto, quando
a cerâmica de núcleo de zircónia foi usada, as falhas deveram-se principalmente a
complicações biológicas e técnicas relacionadas à cerâmica de faceta;
 ● Sailer et al. concluíram que os FDPs à base de zircónia exibiram uma taxa de
sobrevivência semelhante à dos FDPs metalocerâmicos após 3 anos;
● Pjetursson et al com base na revisão sistemática, as coroas cerâmicas (coroas de
alumina densamente sinterizada e vitrocerâmicas) utilizadas para dentes
anteriores e posteriores apresentaram T.Sob. após 5 anos comparáveis às das
coroas metalocerâmicas. Coroas à base de zircónia não foram incluídas neste
estudo;

● Heintze e Rousson analisaram relatórios de estudos clínicos sobre a frequência de

fratura de lascamento de facetas e fratura de núcleo de FDPs de zircónia e FDPs
PFM para identificar possíveis causas das fraturas. Critérios de inclusão para
relatórios de estudos publicados: (1) ensaio clínico prospetivo de pelo menos 2
anos; (2) relatório de desistências; (3) detalhes sobre falhas técnicas (fratura da
estrutura, fratura por lascamento do folheado e sua extensão por período de
recall); (4) descolagem; e (5) substituições e causas (fratura em massa ou fratura
por lascamento). Nenhum dos estudos PFM FDP por si só satisfaz os critérios de
inclusão. 13 estudos clínicos sobre FDPs à base de zircónia e 2 estudos que
incluíram tanto PFM FDPs e FDPs de zircónia foram encontrados. Os aspetos
inovadores do estudo foram os telefonemas aos principais pesquisadores de
estudos in vivo de FDPs de zircónia que buscaram informações adicionais sobre
restaurações à base de zircónia e uma classificação de 3 graus para tratamentos de
fraturas por lascamento:
(1) Grau 1: As superfícies da fratura foram polidas;
(2) Grau 2: As superfícies das fraturas foram reparadas com resina composta;
(3) Grau 3: Fraturas de lascamento graves exigiram a substituição das próteses afetadas.
Nenhum critério sobre o modo como o grau de severidade de lascar foi
determinado foi fornecido. Com base nesta revisão sistemática, foram feitas as seguintes
conclusões:
(1) Frequência de fratura do núcleo<1% no grupo zircónia e 0% no grupo PFM;
(2) Considerando todos os estudos, fraturas de lascamento de facetas ocorreram em 24%
dos FDPs de zircónia e em 34% dos PFM FDPs. No entanto, 85% de todas as fraturas por
lascamento ocorreram em apenas 4 estudos, e 43% de todas as fraturas por lascamento
ocorreram em FDPs de zircónia;
(3) Quando ambos os tipos de restaurações foram incluídos nos estudos, fraturas por
lascamento ocorreram em 54% dos FDPs suportados em zircónia e em 34% dos FDPs PFM.
Em contraste, Silva et al. relataram uma taxa de lascamento de apenas 6,1% para
restaurações de zircónia durante um período de 4 anos;
(4) Quando os 3 tipos de tratamentos de fratura de lascamento de facetas
(recontorno/polimento, reparo e substituição) foram considerados, 97% dos FDPs PFM e
90% dos FDPs de zircónia sobreviveram pelo menos 3 anos. Para PFM e FDPs de zircónia, a
frequência de fraturas de grau 1 e 2 foi muito maior do que o grau 3;
(5) As fraturas de lascamento do folheado foram significativamente menores em
cerâmicas prensadas do que em cerâmicas condensadas à mão para ambas restaurações.
Classificação de fraturas por lascamento
● Os 3 graus de fraturas de lascamento propostos por Heintze e Rousson
representam uma forma simples e prática de expressar a gravidade dessas
fraturas. No entanto, ocorrerá uma significativa variabilidade se critérios
específicos não forem propostos para determinar quando uma superfície de
fratura deve ser polida ou reparada. Assim, são propostos os seguintes critérios
para substituição (fratura de grau 3):
(1) Superfície de fratura se estende para uma área funcional e a reparação não é viável;
(2) O recontorno resultará em uma alteração inaceitável da anatomia original;
(3) O recontorno aumentará muito o risco de trauma pela geração de calor;
(4) O reparo com RC resultará em alterações estéticas inaceitáveis para o paciente.

Fig. 1: Fratura por lascamento na superfície V de um pôntico de PMsup. confinada à faceta

vitrocerâmica e não se estende para uma área funcional - Grau 1. Se a superfície precisa ser polida
ou reparada com RC - Grau 2.
Figs. 2 e 3 - Visão O na Fig. 2 revela uma fratura do tipo fissura. Vista V na Fig. 3 a fratura se
estende através do conector e na coroa do molar terminal deste FDP de 3 unidades vitrocerâmico
- Grau 3.
Figs. 4 e 5: Fissura horizontal inicial e a fratura incisal subsequente na cerâmica de revestimento
do pôntico do IC de um FDP vitrocerâmico de 3 unidades - Grau 3;
Fig.6: Fratura de lascamento de um FDP metal-cerâmico confinada às superfícies L e P. A superfície
O não está envolvida e a superfície áspera pode ser polida - Grau 1.

Método proposto para relatar chipping e fraturas em massa

● Sucesso: Alcance das metas e expectativas do planejamento do tratamento;
● Fracasso: Incapacidade de uma restauração funcionar como esperado sob
condições clínicas e condições do paciente;
● Complicação: Resultado inesperado do tratamento odontológico;
● Medida mais relevante de sucesso: Sobrevivência de uma restauração por um
período de tempo específico sem quaisquer efeitos adversos ou necessidade de
ação corretiva;
● Lascamento de superfícies cerâmicas: Situação que pode levar a trauma
desnecessário para os pacientes e um gasto inesperado de tempo para os
dentistas. Representa um fenômeno inexplicável que indica uma incerteza em
 relação à capacidade de controle de qualidade dos procedimentos de fabricação
de próteses. Por outro lado, se as fraturas por lascamento forem causadas por
fatores do paciente, como substâncias dietéticas ou forças de aperto extremas,
essas informações devem ser coletadas na tentativa de prever condições
diretamente relacionadas a fraturas por lascamento. No entanto, uma vez que não
temos certeza da causa dessas fraturas, uma lista padronizada de informações
potencialmente ligadas a esses efeitos adversos deve ser proposta.
Discussão e Conclusão
● A etiologia das fraturas por lascamento é desconhecida, principalmente por 2
motivos: (1) Os detalhes das fraturas estão limitados a descrições superficiais; (2)
Análises fractográficas sistemáticas não têm sido realizadas para determinar o local
de início da trinca e as tensões que causaram essas fraturas por lascamento. Se
estas informações forem incluídas em futuros relatórios de ensaios clínicos, a
determinação das causas específicas de cada fratura será bastante facilitada. Além
disso, essas informações adicionais devem levar a medidas preventivas, como
alterações no design da framework, redução de danos de fabricação e métodos de
processamento térmico, que podem minimizar a probabilidade de fraturas e
aumentar as probabilidades de sobrevivência para coroas e pontes cerâmicas.
● O uso do sistema de classificação para tratamento de fraturas por lascamento
proposto por Heintze e Rousson é fortemente recomendado para futuros estudos
clínicos nos quais a suscetibilidade à fratura de próteses cerâmicas será
monitorada. No entanto, a classificação deve ser expandida para incluir descrições
quantitativas da área de fratura (ou dimensões) e localização e os critérios para
decisões de lixar/polir ou reparar superfícies de fratura e aqueles para substituição
das próteses. Além disso, a adoção do formulário de relatório de fratura também
aumentará nossa capacidade de determinar as causas de fratura e identificar ações
corretivas que podem ser tomadas no futuro para prevenir ou reduzir
significativamente a frequência de fraturas por lascamento.