Ilmo. (a) Sr. (a) Dr.

(a):
Exame tríplice da Sra.: STELA MARIS SILVA
Exame nº 35271 - DATA: 31/08/2022

EXAME TRÍPLICE DAS MAMAS: ULTRASSONOGRAFIA COM ESTUDO DOPPLER-

DUPLEX COLORIDO E ELASTOGRAFIA

SUMÁRIO DOS ACHADOS MAIS PERTINENTES

1. Os padrões texturais (US) e de consistência (elastografia) das mamas são compatíveis com
alteração fibrocística discreta bilateral. Classificada como BIRADS 3 a grau 3 de densidade
em escala progressiva de 0 a 4, sendo o risco de câncer mamário diretamente proporcional ao
grau de densidade.
2. Presença de 19 áreas de espessamento fibroglandular nas mamas (pseudonódulos).
3. Os padrões US das lesões sólidas AA1 e AA2 é BIRADS 4A.
4. Os padrões Doppler e elastográfico das áreas AA1 e AA2 são benignos e compatíveis com
BIRADS 2, permitindo o downgrade de um nível pelo consenso internacional* e a lesão foi
reclassificada como BIRADS 3.
5. Presença de um nódulo misto na mama esquerda, cujos padrões do exame tríplice são
benignos (BIRADS 2).
6. O padrão US do nódulo NS1 é fortemente sugestivo de linfonodo intra mamário aumentado e
os padrões Doppler e elastográfico corroboram essa impressão diagnóstica (BIRADS 2).
7. Os padrões US, Doppler e elastográfico do nódulo sólido NS2 são compatíveis com a
benignidade da lesão (BIRADS 2).
8. As áreas sólidas e o nódulo misto evoluíram das seguintes formas:
 AA1 aumentou 2.1 vezes e foi classificada como BIRADS 3;
 AA2 surgiu e foi classificada como BIRADS 3;
 NM1 aumentou 33%, mas permanece com classificação BIRADS 2;
 NS1 atual: surgiu e seus padrões do exame tríplice são benignos e fortemente sugestivos
de linfonodo intra mamário aumentado. Foi classificado como BIRADS 2;
 NS2 atual (prévio NS1) aumentou 71% e tem padrão tríplice benigno BIRADS 2;
9. Presença de aumento inespecífico de vascularização em um quadrante da mama esquerda.

LAUDO COMPLETO DETALHADO

As mamas apresentam de moderada para acentuada quantidade de áreas de hiperdensidade, nas

quais o tecido fibroglandular apresenta-se compactado ao longo dos lobos mamários, difusamente
hiperecogênico e bem mais denso do que o habitual para a idade. Essas áreas hiperdensas
distribuem-se desde a região central até as zonas mais periféricas das mamas, onde esvaecem
gradualmente. O tecido fibroglandular equivale a, aproximadamente, 70% do volume global das
mamas e distribui-se da forma habitual. A reposição adiposa compatível com o esperado para a faixa
etária.

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 DESCRIÇÃO DAS ALTERAÇÕES MORFOTEXTURAIS FOCAIS DAS MAMAS

1. Foi identificado 1 cisto anecóico da mama esquerda, de paredes finas e regulares, o qual está
situado à 1 hora:
 C1 dista 0.8cm do mamilo, mede 0.2cm.

2. Foram constatadas 19 áreas de espessamento do tecido fibroglandular, nas quais os lóbulos

mamários se insinuam anteriormente entre os folhetos do ligamento de Cooper e se estendem
até a fáscia superficial das mamas, estando quase coladas à pele, podendo ser palpadas e estão
situadas:

mama direita mama esquerda

 um a 1 hora  um a 1 hora
 um às 2 horas  duas às 2 horas
 um às 3 horas  um às 4 horas
 um às 4 horas  um às 5 horas
 um às 5 horas  um às 6 horas
 um às 6 horas  um às 10 horas
 um às 7 horas  um às 11 horas
 um às 8 horas  um às 12 horas
 um às 10 horas
 um às 11 horas

3. Foi identificado um nódulo misto, predominantemente sólido, às 5 horas na mama esquerda, de

limites regulares e bem definidos, formato ovalado, cuja parte sólida é hiperecogênica em relação
ao tecido adiposo mamário. A parte cística é constituída por várias lojas independentes esparsas
no interior da nodulação que mediram entre 2.1 e 2.9mm:
 NM1 (região central) dista 1.3cm do mamilo, 0.8cm da pele e 0.5cm da fáscia anterior do
músculo peitoral maior e mede 1.2x1.0x0.5cm nos maiores eixos.

4. Foram identificadas quatro áreas sólidas nas mamas com as seguintes características:
 duas áreas de limites irregulares e mal definidos, textura predominantemente
hipoecogênica, mesclada com algumas áreas hiperecogênicas em relação ao tecido
adiposo mamário normal, não compressível com a sonda durante o exame, onde a
arquitetura tecidual encontra-se discretamente desorganizada:
 AA1 às 9 horas da mama direita, dista 5.5cm do mamilo, 0.3cm da pele e 0.1cm
da aponeurose do músculo peitoral e mede 4.4x4.1x0.8cm nos maiores eixos;
 AA2 às 3 horas da mama esquerda, dista 7.4cm do mamilo, 0.3cm da pele e
0.1cm da aponeurose do músculo peitoral e mede 4.4x3.6x1.0cm nos maiores
eixos.
 um nódulo às 3 horas na mama esquerda, situado na camada adiposa do subcutâneo,
de limites regulares e bem definidos, textura hiperecogênica na margem da lesão e
hipoecogênica no restante do nódulo, o qual está situado:

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  NS1 dista 3.2cm do mamilo, 2.1cm da pele e 0.9cm da fáscia anterior do músculo
peitoral maior e mede 0.7x0.5x0.3cm;
 um nódulo às 12 horas na mama esquerda, alongado, de limites bem definidos, mas
ligeiramente lobulados. Este nódulo tem textura difusamente hipoecogênica em relação
ao tecido adiposo mamário normal, com reforço acústico distal e sem microcalcificações:
 NS2 dista 3.8cm do mamilo, 0.3cm da pele e 0.5cm da fáscia anterior do músculo
peitoral maior e mede 1.0x0.9x0.4cm.

5. A arquitetura tecidual está preservada no restante das mamas.

6. A pele que recobre as mamas apresenta-se normoespessa e normoecogênica em ambas as

mamas.

Axilas: Foram identificados seis nódulos entre o subcutâneo e a camada muscular profunda das
axilas, de limites regulares e bem definidos, textura hiperecogênica centralmente e hipoecogênica na
periferia, os quais estão situados:
 três nódulos na axila direita:
 N1 mediu 2.1x1.6x0.9cm;
 N2 mediu 1.5x1.0x0.7cm;
 N3 mediu 1.4x0.9x0.6cm;
 três nódulos na axila esquerda:
 N1 mediu 1.3x1.2x0.7cm;
 N2 mediu 1.3x1.3x0.6cm;
 N3 mediu 0.8x0.8x0.5cm.

ANÁLISE COM O DOPPLER COLORIDO, POWER DOPPLER E DOPPLER PULSÁTIL

O estudo Doppler das mamas constatou que:

a. o nódulo misto NM1 e as lesões sólidas AA1, AA2 e NS2 são acentuadamente
hipovascularizado ou avascular (padrão acentuadamente hipo ou avascularizado do estudo
Doppler);
b. o nódulo sólido NS1 é irrigado por um pedículo vascular que penetra na região hilar e tem
trajeto paralelo ao maior eixo da nodulação, dicotomizando-se raramente ao longo desse
percurso (padrão Doppler de vaso central);
c. o quadrante inferolateral da mama esquerda é mais vascularizado do que o habitual e os
trajetos vasculares estão preservados;
d. os demais quadrantes das mamas apresentam-se permeados por uma quantidade normal
de vasos, os quais distribuem-se da forma habitual e têm seus trajetos preservados.
Foram obtidos os seguintes índices fluxométricos:
 nos vasos que irrigam o parênquima das 2 horas da mama direita:
índice de pulsatilidade: 1.94
índice de resistividade: 0.86
velocidade sistólica máxima: 0.08m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos que irrigam o parênquima das 4 horas da mama direita:
índice de pulsatilidade: 1.53

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 índice de resistividade: 0.76
velocidade sistólica máxima: 0.11m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos que irrigam o parênquima das 8 horas da mama direita:
índice de pulsatilidade: 2.07
índice de resistividade: 0.80
velocidade sistólica máxima: 0.07m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos intra área sólida hipoecogênica AA1 das 9 horas da mama direita:
índice de pulsatilidade: 1.29
índice de resistividade: 0.66
velocidade sistólica máxima: 0.08m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos ao redor área sólida hipoecogênica AA1 das 9 horas da mama direita:
índice de pulsatilidade: 1.75
índice de resistividade: 0.74
velocidade sistólica máxima: 0.21m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos que irrigam o parênquima das 10 horas da mama direita:
índice de pulsatilidade: 6.14
índice de resistividade: 1.00
velocidade sistólica máxima: 0.04m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos que irrigam o parênquima das 2 horas da mama esquerda:
índice de pulsatilidade: 3.03
índice de resistividade: 0.97
velocidade sistólica máxima: 0.10m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos ao redor área sólida hipoecogênica AA2 e NS1 das 3 horas da mama esquerda:
índice de pulsatilidade: 1.89
índice de resistividade: 0.82
velocidade sistólica máxima: 0.15m/s (normal até 0.15m/s)
 no vaso central do nódulo sólido NS1 das 3 horas da mama esquerda:
índice de pulsatilidade: 2.43
índice de resistividade: 0.83
velocidade sistólica máxima: 0.14m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos que irrigam o parênquima das 4 horas da mama esquerda:
índice de pulsatilidade: 2.79
índice de resistividade: 0.88
velocidade sistólica máxima: 0.18m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos ao redor do nódulo misto NM1 das 5 horas da mama esquerda:
índice de pulsatilidade: 0.89
índice de resistividade: 0.55
velocidade sistólica máxima: 0.07m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos que irrigam o parênquima das 8 horas da mama esquerda:
índice de pulsatilidade: 4.29
índice de resistividade: 1.00
velocidade sistólica máxima: 0.07m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos que irrigam o parênquima das 10 horas da mama esquerda:
índice de pulsatilidade: 1.39
índice de resistividade: 0.68

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 velocidade sistólica máxima: 0.09m/s (normal até 0.15m/s)
 nos vasos ao redor do nódulo sólido NS2 das 12 horas da mama esquerda:
índice de pulsatilidade: 2.20
índice de resistividade: 0.91
velocidade sistólica máxima: 0.09m/s (normal até 0.15m/s)

ANÁLISE ELASTOGRÁFICA

O estudo Elastográfico das mamas constatou que:

A. Padrão de consistência:
 o nódulo misto NM1 têm 60% de áreas moles e 40% de áreas de consistência
intermediária no elastograma (padrão benigno da elastografia);
 as áreas sólidas AA1 e AA2 e nódulo sólido NS1 têm consistência intermediária no
elastograma (padrão elastográfico inconclusivo);
 o nódulo sólido NS2 tem consistência mole no elastograma (padrão elastográfico
benigno);
 o tecido fibroglandular apresenta consistência aumentada para a idade no
elastograma;
 o tecido adiposo tem a consistência mole habitual no elastograma, embora seu grau de
dureza varie de acordo com a proporção de tecido fibroglandular com o qual está
mesclado internamente;
B. Padrão de tamanho:
 as dimensões da lesão sólida AA1, do nódulo misto NM1 e os nódulos sólidos NS1 e
NS2 são iguais na US de módulo B e no elastograma (padrão elastográfico
inconclusivo);
 as dimensões da área sólida AA2 são maiores na US de módulo B do que no
elastograma (padrão elastográfico benigno).
C. strain-ratio dos nódulos mamários (benigno < 2.8):
 AA1 = 2.41 ÷ 1.08 = 2.23
 AA2 = 2.27 ÷ 1.00 = 2.27
 NM1 = 1.56 ÷ 1.00 = 1.56
 NS1 = 1.75 ÷ 1.00 = 1.75
 NS2 = 1.24 ÷ 1.00 = 1.24
Mensuradas as seguintes velocidades de propagação das ondas de cisalhamento:
 na lesão sólida AA1 da mama direita:
 2.45m/s; 2.29m/s; 2.51m/s; 2.31m/s; 2.33m/s; 2.92m/s; 2.27m/s; 2.41m/s; 2.17m/s
(média = 2.41m/s)
 no tecido fibroglandular da mama direita:
 1.92m/s; 2.20m/s; 1.63m/s; 1.95m/s; 2.37m/s; 2.05m/s; 1.58m/s; 1.56m/s; 1.87m/s;
2.09m/s; 2.47m/s (média = 1.97m/s)

 no tecido adiposo da mama direita:

 1.19m/s; 1.20m/s; 1.08m/s; 1.02m/s; 0.83m/s; 0.92m/s; 0.96m/s; 1.07m/s; 1.46m/s;
1.21m/s; 0.93m/s (média = 1.08m/s)
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  na lesão sólida AA2 da mama esquerda:
 2.41m/s; 2.44m/s; 2.41m/s; 2.28m/s; 2.32m/s; 2.10m/s; 2.09m/s; 2.05m/s; 2.14m/s;
2.50m/s (média = 2.27m/s)
 intra NM1 da mama esquerda:
 1.51m/s; 1.66m/s; 1.55m/s; 1.42m/s; 1.64m/s (média = 1.56m/s)
 intra NS1 da mama esquerda:
 2.11m/s; 1.86m/s; 1.56m/s; 1.34m/s; 1.90m/s (média = 1.75m/s)
 intra NS2 da mama esquerda:
 1.21m/s; 1.22m/s; 1.28m/s (média = 1.24m/s)
 no tecido fibroglandular da mama esquerda:
 1.70m/s; 2.12m/s; 1.31m/s; 1.49m/s; 1.82m/s; 1.89m/s; 1.65m/s; 2.03m/s; 1.43m/s;
2.19m/s; 1.46m/s (média = 1.74m/s)
 no tecido adiposo da mama esquerda:
 0.62m/s; 1.27m/s; 0.98m/s; 0.76m/s; 1.25m/s; 0.99m/s; 1.18m/s; 0.95m/s; 1.15m/s;
0.71m/s; 1.18m/s (média = 1.00m/s)

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA

1. Os padrões texturais (US) e de consistência (elastografia) das mamas são compatíveis com
alteração fibrocística discreta bilateral, sendo classificada como de grau 3 de densidade, em
escala progressiva de 0 a 4, sendo o risco de câncer mamário diretamente proporcional ao
grau de densidade. BIRADS 3.
2. Presença de 19 áreas de espessamento fibroglandular nas mamas (pseudonódulos).
3. Presença de 1 cisto na mama esquerda, compatível com a manifestação cística da alteração
fibrocística bilateral.
4. Os padrões US das lesões sólidas AA1 e AA2 é BIRADS 4A e pode ser:
a. mastite crônica focal;
b. alteração fibrocística, o que inclui a fibrose, a metaplasia apócrina e a adenose focal;
c. lipossubstituição do lobo mamário, que estaria mesclado com tecido fibroso;
d. hiperplasia ductal ou lobular atípica (8% dos casos na nossa casuística);
e. processo mitótico incipiente.
5. Os padrões Doppler e elastográfico das áreas AA1 e AA2 são benignos e compatíveis com
BIRADS 2, permitindo o downgrade de um nível pelo consenso internacional* e a lesão foi
reclassificada como BIRADS 3.
6. Presença de um nódulo misto na mama esquerda, cujos padrões do exame tríplice são
benignos (BIRADS 2). No diagnóstico diferencial considerar:
a. nódulo de alteração fibrocística;
b. nódulo formado pós obstrução do ducto principal adjacente;
c. esteatonecrose;
d. metaplasia apócrina.
7. O padrão US do nódulo sólido NS1 da mama esquerda é fortemente sugestivo de linfonodo
intra mamário aumentado e os padrões Doppler e elastográfico corroboram essa impressão
diagnóstica (BIRADS 2).
8. Os padrões US, Doppler e elastográfico do nódulo sólido NS2 são compatíveis com a
benignidade da lesão (BIRADS 2).

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 9. Presença de aumento inespecífico de vascularização em um quadrante da mama esquerda.
10. Padrão normal de vascularização no restante das mamas no estudo Doppler.
11. Os seis nódulos axilares identificados provavelmente correspondem a linfonodos aumentados.
O tecido hiperecogênico, centralmente situado nos mesmos, é compatível com reposição
adiposa parcial e sugere tratar-se de processo crônico.

COMPARAÇÃO

Em relação ao exame anterior, realizado em 24/02/2022, constatou-se:

a. surgimento de seis áreas de espessamento fibroglandular mais uma às 2 horas, e 3, 5, 7, 8,
10 horas (mama direita) e às 12 horas (mama esquerda);
b. desaparecimento de duas áreas de espessamento fibroglandular às 3, 9 horas (mama
esquerda);
c. surgimento de um cisto na mama esquerda, atualmente com 0.2cm;
d. os cistos das mamas evoluíram da seguinte forma:
 C1 situado às 10 horas (mama direita), previamente de 0.4cm: desapareceu;
 C2 situado às 2 horas (mama esquerda), previamente de 0.3cm: desapareceu;
 C4 situado às 6 horas (mama esquerda), previamente de 0.3cm: desapareceu;
e. que as áreas sólidas e o nódulo misto evoluíram das seguintes formas:
 AA1 aumentou 2.1 vezes e foi classificada como BIRADS 3;
 AA2 surgiu e foi classificada como BIRADS 3;
 NM1 aumentou 33%, mas permanece com classificação BIRADS 2;
 NS1 atual: surgiu e seus padrões do exame tríplice são benignos e fortemente sugestivos
de linfonodo intra mamário aumentado. Foi classificado como BIRADS 2;
 NS2 atual (prévio NS1) aumentou 71% e tem padrão tríplice benigno BIRADS 2;
f. normalização da vascularização tecidual no quadrante inferolateral (mama direita);
g. aumento da vascularização tecidual no quadrante inferolateral (mama esquerda);
h. que os nódulos das axilas evoluíram da seguinte forma, do maior para o menor,
sucessivamente:
 axila direita:
 N1 permaneceu inalterado;
 N2 aumentou 2.2 vezes;
 N3 aumentou 77%;
 axila esquerda:
 N1 aumentou 68%;
 N2 aumentou 3.6 vezes;
 N3 aumentou 28%.
Demais achados ecográficos sem modificações significantes neste período.

COMENTÁRIOS

1. * Shear-wave Elastography Improves the Specificity of Breast US: The BE1 Multinational
Study of 939 Masses. Wendie A. Berg, David O. Cosgrove, Caroline J Doré, Fritz K. W.
Schäfer, William E. Svensson, Regina J. Hooley, Ralf Ohlinger, Ellen B. Mendelson,

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 Catherine Balu-Maestro, Martina Locatelli, Christophe Tourasse, Barbara C. Cavanaugh,
Valérie Juhan, A. Thomas Stavros1, Anne Tardivon, Joel Gay, Radiology Vol. 262, No. 2.
2. Não há sinais de aumento do risco do câncer de mama no exame atual. Entretanto, o risco
elevado desta patologia na população geral justifica rastreamentos periódicos;
3. Nos casos de risco normal, recomendamos rastreamentos mamários anuais, para:
a. rastrear lesões sólidas que eventualmente surjam e classificá-las pelo exame tríplice;
b. avaliação do parênquima mamário pelo exame tríplice.

São Paulo, 31 de agosto 2022. LK/OK/FR

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