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ROTEIRO DA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM E EXAME FÍSICO

Iniciais do nome do paciente, sexo, idade, dias de internação e motivo da internação.

Descrever o estado de consciência, se necessário aplicar a escala de coma de Glasgow.
Avaliar o crânio detectando alterações no formato, examinar o couro cabeludo
procurando por dermatites, alopecia, cicatrizes, cistos, pedículos. Examinar o cabelo
atentando para relatos de queda, consistência dos fios, presença de pedículos. Examinar
as pupilas, procurando o sinal de PIRRLA, examinar a esclerótica. Relatar sobre a
coloração da pele avaliando a pálpebra inferior descrevendo se está normocorada ou
hipocorada. Relatar sobre as queixas apresentadas pelo paciente. Descrever alterações
na face como: escoriações, edema, paralisia facial, ptose palpebral, cicatriz cirúrgica,
queda de pelos da sobrancelha ou cílios, higiene do nariz e ouvidos, se há desvio de
septo nasal. Comentar sobre a acuidade visual e auditiva. Presença de SNG ou aceitação
alimentar oral, presença de tubo orotraqueal ou traqueóstomo, uso de ventilação
mecânica, presença de máscara para oxigênio ou cateter nasofaríngeo para oxigênio.
Relatar sobre o sono e repouso. Palpar os gânglios linfáticos da cabeça e pescoço
procurando linfonodos, relatando sobre linfonodos palpáveis ou não palpáveis.
Examinar o pescoço verificando a centralização da traqueia e palpar a glândula tireóide.
Relatar sobre a simetria torácica, se há presença de cicatrizes, curativos, drenos de
tórax, escoriações e monitorização cardíaca. Relatar sobre a ausculta pulmonar que
normalmente apresenta MVU. Palpar o pulso apical que está no 5º EIC na linha
hemiclavicular E, deslocamentos podem revelar cardiomegalia. Relatar sobre a ausculta
cardíaca que normalmente apresenta RCR, BNF em 2T sem sopros. Relatar se há acesso
central em veias jugulares internas ou subclávias. Relatar sobre o acesso venoso
periférico, dizer em qual dos MMSS encontra-se. Relatar se há edema nos MMSS,
escoriações, cicatrizes, curativos, fragilidade capilar, hematomas ou equimoses. Avaliar
a força motora nos MMSS e relatar. Comentar e examinar o abdome: se está plano ou
globoso ou distendido e presença de ascite, depois fazer a ausculta e relatar se há
presença de RHA que normalmente é encontrado na ausculta abdominal, comentar se há
sopro na região epigástrica, pois é indicativo de aneurisma de aorta abdominal
(normalmente se ausculta nessa região apenas pulso), relatar sobre a palpação indolor
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ou dolorosa do abdome. Inicialmente com a mão espalmada pesquisar a sensibilidade

dolorosa e a seguir com as mãos sobrepostas pesquisar por vísceromegalias. Fazer a
percussão piparote caso o paciente tenha ascite. fazer a percussão com a mão em punho
ou com o bordo da mão nos rins para pesquisar a sensibilidade dolorosa, se houver
relato de dor, há o sinal do Giordano positivo. Perguntar ao paciente sobre seus hábitos
intestinais e urinários. Comentar sobre a presença de edema nos MMII, cicatrizes,
hematomas, amputações, ferimentos, avaliar a força motora e relatar. Relatar sobre a
diurese: clara, concentrada, espontânea, por SVD, por cateterização intermitente, débito
reduzido ou bom volume urinário, se há odor desagradável, se há hematúria. Relatar
sobre a eliminação intestinal: consistência (pastosa, sólida, líquida), melena (fezes com
sangue), periodicidade (diária, a cada 2 dias, a cada 5 dias). Descrever as intervenções
de enfermagem realizadas por você (orientações, higiene, curativos, medicações, coleta
de exames, encaminhamentos).
Acadêmico de Enfermagem:______________________________________________
Assinatura do Enfermeiro (a)______________________________________________