Kerrigan et al.
Securing better mental health for everyone
around the world is one of the greatest current
challenges in global public health. This is a
challenge that requires multi-faceted solutions,
cooperation between many stakeholders, and a
fulsome understanding of the political, social,
economic and cultural determinants of health.
We, therefore, need an appreciation of historical
contexts, and changes in social and cultural
attitudes plus political priorities and values, as
much as advances in medicine and therapeutic
practice as we seek to deliver better care for all.
Mental Health offers a number of remarkable
illustrated case studies from different areas of the
world and across periods in time. Each one sheds
light on some of the many motivations and
innovations in the field of mental health, and
analyses the range of barriers and opportunities
that continue to impact this complex area of work.
Cover Image:
The Sababu Intervention Study piloted a training programme with mental health nurses to enhance knowledge and skills of mobilising existing social networks amid the Ebola
Outbreak in Sierra Leone.
O Estudo de Intervenção Sababu conduziu um programa de treinamento para enfermeiras de saúde mental com o objetivo de aumentar o conhecimento e as habilidades
necessários para mobilizar redes já existentes de relacionamentos sociais, durante a epidemia de ebola em Serra Leoa.
Cover design: OSDATA, Hyderabad
Orient BlackSwan
Kerrigan, Bhattacharya, Peel, Romero Sá,
Kishore and Wade: Mental Health
Assegurar uma saúde mental melhor para todas
as pessoas é, atualmente, um dos maiores
desafios da saúde pública global. Esse é um
desafio que requer soluções multifacetadas,
cooperação entre os diversos atores, e uma
compreensão plena das determinantes políticas,
sociais, econômicas e culturais da saúde. Ao
buscar oferecer melhores cuidados de saúde para
todos é necessário, portanto, avaliar os contextos
históricos e as mudanças que ocorreram nas
atitudes culturais e sociais, além das prioridades e
dos valores políticos, bem como os avanços da
medicina e das práticas terapêuticas. Este livro
apresenta alguns notáveis estudos de caso de
diferentes regiões do mundo e com variados
recortes temporais. Cada um deles lança luz sobre
as muitas motivações e inovações no campo da
saúde mental, e permite analisar os obstáculos e
as oportunidades que continuam a impactar essa
complexa área de trabalho.
Kerrigan, Bhattacharya, Peel, Romero Sá,
Kishore e Wade: Saúde Mental
fo'o esa lHkh osQ fy, csgrj ekufld LokLF; lqfuf'kpr
djuk oSf'od lkoZtkfud LokLF; osQ le{k vkt osQ le; Orient BlackSwan
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lg;ksx vkSj LokLF; vkdyu osQ fy, jktuhfrd] lkekftd]
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çkFkfedrkvksa vkSj ewY;ksa dks le>kuk gksxk A vxj ge lHkh
Pasts, Current Trends and Futures
Mental Health
osQ fy, csgrj nsHkky lqfuf'kpr djuk pkgrs gSa rks gesa blosQ
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osQ {ks=k esa feyh çsj.kkvksa vkSj uokpkjksa ij jkS'kuh Mkyrh gS
Trajetórias, Tendências e Perspectivas
vkSj bl csgn tfVy dk;Z{ks=k esa ekStwn ck/kvksa o voljksa dk
fo'ys”k.k djrh gSa A
Saúde Mental
अतीत, वर्तमान रुझान और भिवष्य
www.orientblackswan.com
ISBN 978 93 86296 80 1
9 789386 296801
Edited by
Philip Kerrigan l Sanjoy Bhattacharya
Samantha Peel l Magali Romero Sá
Raghav Kishore l Alex Wade
MENTAL HEALTH SAÚDE MENTAL ekufld LokLF;
MENTAL HEALTH SAÚDE MENTAL ekufld LokLF;
Pasts, Current Trends Trajetórias, Tendências e
and Futures Perspectivas

Edited by
Philip Kerrigan, Sanjoy Bhattacharya, Alex Wade
Samantha Peel, Magali Romero Sá and Raghav Kishore
 MENTAL HEALTH SAÚDE MENTAL ekufld LokLF;
ORIENT BLACKSWAN PRIVATE LIMITED

Registered Office
3-6-752 Himayatnagar, Hyderabad 500 029, Telangana, India
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This book is published by the Centre for Global Health Histories, which is a WHO Collaborating Centre; it is not a publication of the World
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The copyright holder for each image in this publication is identified in the credits adjacent to the image. Requests for permission to reproduce from
this publication should be addressed to The Centre for Global Health Histories c/o The Department of History, University of York, Heslington,
York, YO10 5DD.

Published by
Orient Blackswan Pvt. Ltd. 2017

ISBN 978-93-86296-80-1

Typeset in Schneidler BT 12/16.5 by

OSDATA, Hyderabad 500 029

Printed at
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Hyderabad 500 004

Published by
Orient Blackswan Private Limited
3-6-752 Himayatnagar, Hyderabad 500 029
e-mail: info@orientblackswan.com

iv
 CONTENTS ÍNDICES fo"k;&lwPkh

Introduction vii Introducio x ifjp; xii

one um ,d
Asylums and care in the community: Asilos e cuidados comunitários:
vkJ; vkSj leqnk; esa ns•Hkky% ekufld
The dilemmas of mental health os dilemas das políticas de saúde
LokLF; uhfr dh nqfo/k,a 7
policy 1 mental 4
Andrew Scull Andrew Scull
,aMª;w L•y

two dois nks

A short visual history of the use Uma breve história visual do uso ekufld LokLF; esa fctyh ds mi;ksx
of electricity in mental health 14 da eletricidade na saúde mental 16 dk ,d NksVk n`’; bfrgkl 19
Samantha Peel Samantha Peel leSaFkk ihy

three tres
rhu
Building capacity and increasing Desenvolvendo competências e
access to community mental ampliando o acesso aos serviços {kerk fuekZ.k vkSj lkeqnkf;d ekufld
health care 27 comunitários de atenção à saúde LokLF; ns•Hkky ds fy, mi;ksx esa o`f¼ 33
Jerome Wright mental 30 tsjkse jkbV
Jerome Wright
four pkj
Mental health, indigenous suicide quatro
czkthy esa ekufld LokLF;] ns’kt
and shaminism in Brazil 40 Saúde mental, suicidio indígena e vkRegR;k vkSj thooknh /eZ@’kefut~e 46
Carlos Estellita-Lins xamanismo no Brasil 43
dkjyksl ,LrsYysrk&fyul
Carlos Estellita-Lins

v
 five
The role of schools in promoting
the mental wellbeing of young
people in the UK
Stephanie Charles and Poppy Nash
cinco ikap
O papel das escolas na promoção fczVsu esa ;qodksa dh ekufld HkykbZ dks
do bem-estar mental de jovens no c<+kok nsus esa LowQyksa dh Hkwfedk 57
51 reino unido 54
LVsiQuh pkYlZ vkSj ikWih uS’k
Stephanie Charles and Poppy Nash

six seis Ng
QualityRights Gujarat 65 Direito é qualidade Gujarat 68 DokfyVh jkbV~l xqtjkr 71
Soumitra Pathare, Jasmine Kalha, Titus Soumitra Pathare, Jasmine Kalha, Titus lkSfe=kk iBkjs] tkfLeu dkYgk] VkbVl tksliQ
Joseph, Michelle Funk, Natalie Drew-Bold Joseph, Michelle Funk, Natalie Drew-Bold fe’ksy iQad vkSj usVyh fMª;w&cksYM
and Akwatu Khenti and Akwatu Khenti
vkdorq •sUrh

seven sete
Global burden of mental disorders: O ônus global dos transtornos
lkr
Is there a way forward? 80 mentais: que caminho tomar ekufld LokLF; fodkj osQ oSf’od cks>%
Patricio V. Marquez and Timothy G. para seguir adiante? 83 D;k ge vkxs c<+ ldrs gSa \ 86
Evans Patricio V. Marquez and Timothy G. iSVªhflvks oh- ekjosQt
Evans fVeksFkh th- ,oUl
eight
Global mental health and the World oito
vkB
Health Organization 95 Saúde mental global e a Organização
Shekhar Saxena Mundial da Saúde 97 oSf’od ekufld LokLF; vkSj fo’o
Shekhar Saxena LokLF; laxBu 100
'ks•j lDlsuk

vi
 INTRODUCTION
Introduction
Securing better mental health for everyone around the
world is one of the greatest current challenges in global
public health. This is a challenge that requires multi-faceted
solutions, cooperation between many stakeholders, and a
fulsome understanding of the political, social, economic
and cultural determinants of health. We, therefore, need
an appreciation of historical contexts, and changes in
social and cultural attitudes plus political priorities and
values, as much as advances in medicine and therapeutic
practice as we seek to deliver better care for all. This book
offers a number of remarkable illustrated case studies from
different areas of the world and across periods in time.
Each one sheds light on some of the many motivations
and innovations in the field of mental health, and analyses
the range of barriers and opportunities that continue to
impact this complex area of work.
Andrew Scull offers a concise and eloquent account of
the evolution of theories and practices with respect to
looking after the chronically mentally ill over the past
couple of hundred years, tracing a general shift from
family-based care, to systematic confinement in vast
asylums during the nineteenth century, to the current and
often woefully under-resourced policy of community care.
Samantha Peel provides an intriguing and disconcerting
survey of the use of electricity in relation to the treatment
of mental illness from the earliest experiments in Europe in
the latter part of the eighteenth century up to the present
day.
Jerome Wright’s chapter focuses on a recent initiative in
Malawi to bring together service users and health workers
at a village level with clinicians and academics to design a
new practical and culturally-sensitive training programme
for the health workers.
An exploration of the social, economic and political
contexts of suicide amongst indigenous Brazilian
communities is offered by Carlos Estellita-Lins. A better
understanding of this complex, multi-layered transcultural
problem is essential to fashion more effective mental
health services, and the author particularly focuses on the
interface between external pressures and challenges, and
native shamanic belief systems and practices.
Stephanie Charles and Poppy Nash look at mental
health problems specifically amongst young people in the
UK and consider the potential role of schools in promoting
the mental wellbeing of their pupils, emphasising the
importance of a holistic and multi-dimensional approach
that also considers the wellbeing of teachers.
vii
 The ‘QualityRights Gujarat’ project that Soumitra
Pathare and colleagues describe places an especial emphasis
on advancing the human rights and dignity of patients
through use of the World Health Organization’s Quality
Rights Toolkit. The central ambition is to better recognise
and meet the needs of persons with mental illness at a local
level and inspire more supportive attitudes and behaviours
from family, peers and the wider community.
Patricio Marquez and Tim Evans examine the huge
economic as well as social costs imposed by mental health
problems across the globe but offer a hopeful vision of
increasing global action to tackle stigma and discrimination
and support the recovery and return to work of those
suffering from mental illnesses.
Dr Shekhar Saxena ends with an overview of the
responsibilities and priorities of the Department of
Mental Health and Substance Abuse at the World Health
Organization which he leads. He gives examples of highly
successful initiatives that have helped to improve services
and educate and inspire diverse groups from the general
public, to front-line health workers, to ministerial officials.
He shows how the WHO continues to be at the forefront
in bringing about global consensus and commitment in
this health area and transforms the lives of people in all
countries.
----------
This tri-lingual publication is born of a collaboration
between many world-leading organisations and experts
in the field of mental health and is jointly produced
by the University of York’s Centre for Global Health
viii
Histories (the WHO Collaborating Centre for Health
Histories) and by the University’s Centre for Chronic
Diseases and Disorders. The editors would like to thank
all the chapter authors for their hugely insightful and
engaging contributions. A particular thank you is also
owed to Professor Magali Romero Sá of Fiocruz (who was
assisted by Miriam Junghans), and to Dr Raghav Kishore
of the Centre for Global Health Histories, who have so
generously provided the translations into Portuguese and
Hindi respectively.
Many of the striking images in this volume are courtesy
of the chapter authors but others have been skilfully
sourced and chosen by Samantha Peel from the collections
of Wellcome Images and the WHO Picture Library. The
rights holder for each image is individually credited
throughout the publication.
Finally we are very grateful for the continuing support of
the Wellcome Trust, UK which sponsors the work of both
the Centre for Chronic Diseases and Disorders [through
an Institutional Strategic Support Fund award matched
by the University of York ref. 105624] and the Centre for
Global Health Histories [through a Senior Investigator
award to Professor Bhattacharya ref. 097737] and hence
helped to make this publication possible.
Dr Philip Kerrigan is Outreach Coordinator at the
University of York’s Centre for Chronic Diseases
and Disorders
Professor Sanjoy Bhattacharya is Head of the WHO
Collaborating Centre for Global Health Histories and
 Professor in the History of Medicine at the
University of York
Professor Alex Wade is
Director of the Centre for Chronic Diseases and Disorders
and a Professor in the Department of Psychology
at the University of York
Samantha Peel is
Outreach Historian at the
University of York’s Centre for Global Health Histories
Professor Magali Romero Sá is
Deputy Director of Research
Education and Science Communication at Fiocruz
Dr Raghav Kishore is
Outreach and Research Fellow at the
University of York’s Centre for Global Health Histories
ix
 INTRODUÇÃO
Assegurar uma saúde mental melhor para todas as pessoas
é, atualmente, um dos maiores desafios da saúde pública
global. Esse é um desafio que requer soluções multifacetadas,
cooperação entre os diversos atores, e uma compreensão
plena das determinantes políticas, sociais, econômicas e
culturais da saúde. Ao buscar oferecer melhores cuidados
de saúde para todos é necessário, portanto, avaliar os
contextos históricos e as mudanças que ocorreram nas
atitudes culturais e sociais, além das prioridades e dos
valores políticos, bem como os avanços da medicina e das
práticas terapêuticas. Este livro apresenta alguns notáveis
estudos de caso de diferentes regiões do mundo e com
variados recortes temporais. Cada um deles lança luz sobre
as muitas motivações e inovações no campo da saúde
mental, e permite analisar os obstáculos e as oportunidades
que continuam a impactar essa complexa área de trabalho.
Andrew Scull apresenta um relato conciso e eloquente
da evolução das teorias e práticas que dizem respeito
aos cuidados com doentes mentais crônicos nos últimos
duzentos anos, traçando um arco que vai dos cuidados
familiares, passando pelo confinamento sistemático
em grandes asilos durante o século XIX, até as políticas
de cuidados comunitários da atualidade, para as quais,
infelizmente, tantas vezes faltam os recursos necessários.
x
Samantha Peel expõe uma pesquisa fascinante e ao
mesmo tempo perturbadora sobre o uso da eletricidade
no tratamento de doenças mentais, dos primeiros
experimentos realizados na Europa, no final do século
XVIII, até o presente.
O capítulo sob encargo de Jerome Wright aborda uma
iniciativa recente que reuniu usuários e trabalhadores dos
serviços de saúde mental de aldeias do Malawi com médicos
e pesquisadores acadêmicos. O objetivo era elaborar um
novo programa de treinamento para trabalhadores da
saúde que fosse prático e, ao mesmo tempo, que levasse em
conta a cultura local.
Carlos Estellita-Lins explora alguns dos desafios culturais,
sociais e políticos de configurar e implementar, de forma
bem-sucedida, serviços de saúde mental em comunidades
indígenas brasileiras, destacando em especial a interface
entre pressões e desafios externos e o sistema de crenças e
práticas xamanísticas.
Stephanie Charles e Poppy Nash abordam questões de
saúde mental entre jovens no Reino Unido e examinam
o papel potencial das escolas em promover o bem-estar
psicológico dos seus alunos, enfatizando a importância de
uma abordagem holística e multidimensional que também
leve em consideração o bem-estar dos professores.
 O projeto “Direito é Qualidade Gujarat”, descrito por
Soumitra Pathare e colegas, tem como objetivo a promoção
dos direitos humanos e da dignidade dos pacientes por
meio do uso do kit de ferramentas da Organização Mundial
de Saúde “Direito é Qualidade”. A intenção é, em um
âmbito local, conhecer e atender melhor as necessidades
das pessoas com transtornos mentais e motivar atitudes
e comportamentos mais solidários por parte das famílias,
entre os próprios pacientes e na comunidade em geral.
Patricio Marquez e Tim Evans analisam os imensos
custos econômicos e sociais resultantes de questões de
saúde mental em todo o mundo, mas oferecem uma visão
esperançosa do aumento da ação global de combate ao
preconceito e à discriminação, de apoio ao processo de
recovery e de reinserção dos que sofrem com transtornos
mentais no mercado de trabalho.
E, finalmente, o Dr Shekhar Saxena oferece uma visão
geral das responsabilidades e prioridades do Departamento
de Saúde Mental e Dependência de Substâncias da
Organização Mundial da Saúde, do qual é diretor. Apresenta
exemplos de iniciativas extremamente bem-sucedidas, que
ajudaram a melhorar a prestação de serviços e educar e
inspirar grupos diversos, do público em geral a trabalhadores
da linha de frente da saúde e funcionários ministeriais. Ele
mostra como a OMS continua na vanguarda na busca de
consenso e comprometimento global nessa área da saúde,
transformando a vida das pessoas em todos os países.
----------
Esta publicação trilíngue nasceu da colaboração entre
especialistas em saúde mental e diversas organizações
que são referências mundiais nessa área e foi produzida
em conjunto pelo Centro para História da Saúde Global
(Centro Colaborador da OMS para História da Saúde) da
Universidade de York e pelo Centro de Doenças e Distúrbios
Crônicos da mesma instituição. Os editores agradecem aos
autores dos capítulos por suas contribuições imensamente
enriquecedoras e envolventes. Um agradecimento particular
cabe à professora Magali Romero Sá, da Fiocruz, (com a
assistência de Miriam Junghans) e ao Dr Raghav Kishore do
Centro para História da Saúde Global, que generosamente
providenciaram as traduções para o português e o híndi,
respectivamente.
Muitas das admiráveis imagens deste volume foram
gentilmente fornecidas pelos autores dos capítulos; outras,
porém, foram competentemente pesquisadas e escolhidas
por Samantha Peel nas coleções da Wellcome Imagens
e na Biblioteca de Imagens da Organização Mundial de
Saúde. Os créditos de cada imagem são mencionados
individualmente ao longo da obra.
Por fim, agradecemos imensamente o apoio constante da
fundação Wellcome Trust, do Reino Unido, que financia
as pesquisas do Centro de Doenças e Distúrbios Crônicos
(por meio do Fundo Estratégico de Apoio Institucional, em
conjunto com a Universidade de York, ref. 105624) e do
Centro para História da Saúde Global (por meio de bolsa de
Pesquisador Sênior recebida pelo Professor Bhattacharya,
ref. 097737), e dessa forma tornou possível esta publicação.
xi
 Dr Philip Kerrigan é
Coordenador de extensão do Centro de Doenças e
Distúrbios Crônicos da Universidade de York
Professor Sanjoy Bhattacharya é
Diretor do Centro Colaborador da OMS para História
da Saúde Global e professor de História da Medicina da
Universidade de York
Professor Alex Wade é
Diretor do Centro de Doenças e Distúrbios Crônicos e
professor do Departamento de Psicologia da
Universidade de York
xii
Samantha Peel é
Professora de extensão do Centro para História da
Saúde Global da Universidade de York
Professora Magali Romero Sá é
Vice-Diretora de Pesquisa, Educação e Divulgação
Científica da Fiocruz
Dr Raghav Kishore é
Pesquisador e Coordenador de divulgação e extensão do
Centro para História da Saúde Global da
Universidade de York
 ifjp;
fo'o esa lHkh osQ fy, csgrj ekufld LokLF; lqfuf'kpr djuk oSf’od
lkoZtkfud LokLF; osQ le{k vkt osQ le; dh lcls cM+h pqukSrh gS A ;g
,d ,slh pqukSrh gS ftl ls fuiVus osQ fy, dbZ Lrjh; lek/ku] dbZ i{k/
kjdksa osQ chp lg;ksx vkSj LokLF; vkdyu osQ fy, jktuhfrd] lkekftd]
vkfFkZd vkSj lkaLÑfrd le> gksuk vko';d gS A bl fy, gesa ,sfrgkfld
lanHkks± dh lgjkuk vkSj lkekftd ,oa lkaLÑfrd utfj;ksa esa vk, cnyko osQ
lkFk gh jktuhfrd çkFkfedrkvksa vkSj ewY;ksa dks le>kuk gksxk A vxj ge
lHkh osQ fy, csgrj ns•Hkky lqfuf'kpr djuk pkgrs gSa rks gesa blosQ lkFk
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j•uk pkfg, A ;g fdrkc fo’o osQ fofHkUu {ks=kksa vkSj le;dky ls foLr`r
osQl LVMht ls yksxksa dks ifjfpr djkrh gS A bu esa ls çR;sd ekufld
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csgn tfVy dk;Z{ks=k esa ekStwn ck/kvksa o voljksa dk fo'ys”k.k djrh gSa A
fiNys oqQN lkS lky osQ nkSjku ,aMª;w Ldy ekufld :i ls chekj yksxksa
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kky;ksa esa O;oLFkkxr osQn] vkSj fiQj osQls cnyh vkt osQ vDlj vi;kZIr
lkeqnkf;d ns•Hkky dh uhfr A
18oha lnh dh eè;kof/ ls vkt osQ fnu rd ;wjksi esa ekufld LokLF;
osQ bykt osQ fy, fctyh osQ mi;ksx esa leSaFkk ihy dk vè;k; ,d lkft’k
Hkjk vkSj fparktud vè;;u çLrqr djrk gS A
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gS] ftl esa lsok miHkksÙkQkvksa vkSj xzkeh.k Lrj ij LokLF; dk;ZdrkZvksa dks
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iSVªhflvks ekjosQt vkSj fVe ,oUl fo’o Hkj esa ekufld LokLF; leL;kvksa
osQ }kjk yxk, x, Hkkjh vkfFkZd vkSj lkekftd ykxr dh tkap djrs gSa] vkSj
dyad ,oa foHksnu&{kerk ls fuiVus esa oSf'od dkjZokbZ esa o`f¼ is'k djrs gq,
crkrs gSa dh ekufld chekfj;ksa ls ihfM+r yksx dke ij osQls ykSV ldrs gSa A
fo'o LokLF; laxBu osQ MkW 'ks•j lDlsuk lekiu vè;k; esa vius fMikVZesaV
vkWiQ esUVy gsYFk ,aM lCLVsUl vC;wt dh ftEesnkfj;ksa vkSj çkFkfedrkvksa
xiii
 dk ,d flagkoyksdu çnku djrs gSa A og blesa csgn liQy igyksa dk C;kSjk MkW fiQfyi osQjjhxu
nsrs gSa] ftl esa vke turk] vfxze drkj osQ LokLF; dk;ZdrkZvksa ls ysdj ;kWoZQ fo'ofo|ky; osQ lsaVj iQkWj Øksfud fMlhlsl ,aM fMlvkWMZlZ osQ
ea=kky; osQ vf/dkfj;ksa osQ fofHkUu lewgksa dh lsokvksa vkSj f'k{kk esa lq/j ykus vkmVjhp dksvkWfMZusVj (leUo;d) gSa A
esa lgk;rk nsrs gSa vkSj mUgsa çsfjr djrs gSaA og fn•krs gSa fd fo'o LokLF;
çksisQlj latks; Hkêðkpk;Z
laxBu bl eqís ij oSf'kod lgefr cukus vkSj bl esa çfrc¼rk osQ fy, dke
fo'o LokLF; laxBu dkWyscksjsfVax lsaVj iQkWj Xykscy gsYFk fgLVksfjt osQ
djus esa vkxs gS vkSj lHkh ns'kksa esa yksxksa dh ftUnxh cny jgs gSa A
çeq• vkSj ;kWoZQ fo'ofo|ky; esa fgLVªh vkWiQ esfMflu osQ çksisQlj gSa A
----------
çksisQlj ,ysDl osM
;g f=kdks.kh; cgqHkk”kh çdk'ku ekufld LokLF; osQ {ks=k esa dbZ nqfu;k dh
lsaVj iQkWj Øksfud fMlhlsl ,aM fMlvkWMZlZ osQ Mk;jsDVj (funs'kd)
vxz.kh laxBuksa vkSj fo’ks”kKksa osQ chp ,d lg;ksx gS vkSj ;kWoZQ fo'ofo|ky;
vkSj ;kWoZQ fo'ofo|ky; dh lkbdksykWth fMikVZesaV
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(euksfoKku fpfdRlk foHkkx) esa çksisQlj gSa A
lsaVj iQkWj gsYFk fgLVksfjt) vkSj lsaVj iQkWj Øksfud fMlhlsl ,aM fMlvkWMZlZ osQ
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xiv
 ONE
ASYLUMS AND CARE IN THE COMMUNITY:
THE DILEMMAS OF MENTAL HEALTH POLICY
Two centuries ago, across Europe and North America,
societies began to experiment with a radically new
approach to the treatment of serious forms of mental
disturbance. For millennia, responsibility for coping with
madness had fallen primarily on the shoulders of individual
families. But beginning in the early years of the nineteenth
century, the asylum became the preferred response to the
multiple problems insanity posed for the family and the
community at large. Moreover, as asylumdom rapidly
expanded its reach in the first half of the century, the bulk
of the inpatient accommodation was provided at public
expense. Reflecting the economic dependence that serious
forms of mental alienation almost always bring in their
train, and the extended periods of incapacity that often
follow, even societies increasingly ruled by the logic of the
marketplace acknowledged that the costs of care had to be
provided from the public purse.
To be sure, a handful of institutions specializing in the
confinement of the insane had existed before the nineteenth
century. Islamic societies had made such provision from as
early as the eighth century, and in Spain under the Moors,
several such facilities had been founded, some of them
surviving the Catholic Reconquista. And Christian Europe
soon followed suit, with monastic hospitals sometimes
admitting the mentally ill alongside the heterogeneous
population of pilgrims, travellers, the old, the orphaned,
the lame and the halt who found themselves in such
places. Some of these medieval hospitals in time began to
specialize in the care of those who had lost their reason—
the most famous being Bethlehem Hospital (or Bedlam)
which had been founded as a general hospital in 1245,
and by the fourteenth century had begun to specialize in
confining the mad.
To these ancient foundations one can add the private,
profit-making madhouses that began to spring up in the
eighteenth century—the “trade in lunacy” as it was called
in England, and the euphemistically-labelled maisons de
santé that emerged in ancien regime France, along with
the dollhuis founded in the entrepreneurial Netherlands
through a mixture of charity and the proceeds of large-
scale public lotteries. But taken together, these earlier
establishments incarcerated but a tiny fraction of the mad,
and were for the most part places of the last resort.
The nineteenth-century asylum, by contrast, was born
of an almost utopian optimism. From its architecture to its
domestic arrangements it was conceived of as a new and
powerful kind of moral machinery that could take in the
distracted and deluded and restore them to sanity. This
“cult of curability” perhaps reached its greatest height in
the United States, where the aptly named Dr William Awl
1
 once claimed to have cured one hundred per cent of his
patients in one twelve-month period. (He was promptly
re-named Dr Cure-Awl). But in both Europe and the
New World, expectations ran high, and the asylum was
portrayed as the place where all caring families would, if
sensible, send their mad relations as soon as they could once
the alienation became obvious. And it was these asylums
that gave birth to the new group of specialists in mental
medicine, who would eventually come to call themselves
psychiatrists.
The optimism that attended the discovery of the
asylum proved, needless to say, profoundly misplaced.
As the century wore on, the empire of asylumdom grew
ever-larger, most of the patients became chronic cases,
and their medical minders grew ever more disenchanted.
Rather than facing up to their own incapacities, many
psychiatrists decided that mental illness was the result
of degeneration, of evolution run in reverse, an idea that
enjoyed broad cultural resonance in the fin-de-siècle era.
Their patients were “tainted creatures,” the product of
defective heredity. Asylums acquired a new identity as
places to isolate the mad, lest they spread their defective
hereditary endowment, and produce ever larger legions of
the mad. Imperialism spread institutional facilities into
the colonial world—the asylum was still portrayed as one
of the hallmarks of a civilized society and its response to
madness—eventually even surfacing in societies like China
and Japan which escaped formal domination by the West.
In our own time, asylums were relabelled as mental
hospitals, and the first half of the twentieth century saw
2
an orgy of experimentation with a variety of somatic
treatments aimed at the presumed biological pathology:
malaria and fever therapies; insulin comas; convulsions
produced by metrazol (called cardiazol in Europe) or by
electricity; surgical excision of alleged foci of infection that
were poisoning the brain; or surgical mutilation of the
frontal lobes of the brain, dubbed lobotomy or leucotomy
depending upon which side of the Atlantic one lived on.
And then, quite unexpectedly, from the mid-twentieth
century onwards, the empire of asylumdom began to fade—
first in Britain and the United States, and then elsewhere
in Europe and the developed world. In our own century,
even Japan (which had only switched from domestic
care to the asylum after defeat in the Second World
War), belatedly and slowly began to join this dramatic
abandonment of institutional approaches to mental
health care. The mental hospital was increasingly seen as
anomalous and an obstacle to effective treatment and the
virtues of community care and outpatient treatment were
touted in its stead. The distinctive moral architecture of
the Victorian asylum is mostly gone now. Many of these
establishments, victims of neglect and decay, have simply
crumbled away. Others have been transformed out of all
recognition—into luxury hotels, or housing for nouveau
riche folks who have no inkling of the past history of the
reconstituted buildings they choose to inhabit.
All-too-often, however, community care has been a
sham, bereft of adequate funding or provision for therapy.
Families struggle to cope with depredations of serious
mental illness and many ultimately tire of the task. The
sidewalk psychotic has become a familiar feature of urban
landscapes, and in entrepreneurial societies like the United
States a whole new industry of board and care homes
has sprung up to batten on this species of human misery,
extracting a profit from the pitiful sums public authorities
make available to those struggling with mental illness. In
“advanced” societies like America, the jail has replaced the
mental hospital as the largest single site for mental health
care, such as it is. The problems posed by chronic mental
illness remain as intractable as ever, as is demonstrated by
the fifteen to twenty year gap in life expectancy between
the seriously mentally ill and the rest of us.

Andrew Scull
University of California San Diego
United States of America

3

ASILOS E CUIDADOS COMUNITÁRIOS:
OS DILEMAS DAS POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL
Há dois séculos, na Europa e na América do Norte, as
sociedades começaram a empregar uma abordagem
radicalmente nova para o tratamento de formas graves de
perturbação mental. Por milênios, a responsabilidade de
lidar com a loucura recaía principalmente sobre as famílias
dos enfermos. Mas a partir dos primeiros anos do século
XIX o asilo se tornou a resposta preferencial aos diversos
problemas decorrentes da insanidade, que atingiam as
famílias e a comunidade em geral. Enquanto o asilamento
rapidamente expandiu seu alcance na primeira metade
desse século, a maior parte das despesas com internamentos
era coberta pelos cofres públicos. Refletindo a dependência
econômica que as formas de alienação mental graves sempre
trazem consigo e os largos períodos de incapacidade que
em geral se seguem, mesmo sociedades progressivamente
regidas pelas regras de mercado reconheceram que os custos
tinham que ser cobertos com recursos públicos.
Em verdade existiam algumas instituições especializadas
no confinamento de insanos mesmo antes do século XIX.
Nas sociedades islâmicas essa forma de assistência existia
desde antes do século VIII, e na Espanha sob domínio
muçulmano foram fundadas muitas instituições desse
tipo, algumas das quais sobreviveram à Reconquista
católica. A Europa cristã logo seguiu esse exemplo, com
os hospitais monásticos por vezes admitindo doentes
4
UM
mentais juntamente com a heterogênea população de
peregrinos, viajantes, idosos, órfãos e inválidos de todo
tipo que podia ser encontrada em tais lugares. Naquela
época, alguns hospitais medievais se especializaram em
administrar cuidados aos que haviam perdido a razão—o
mais famoso foi o Hospital Bethlehem (também conhecido
como Bedlam), em Londres, que havia sido fundado como
hospital geral em 1245 e que, por volta do século XIV,
passou a se especializar no confinamento de insanos.
A essas instituições mais antigas é possível acrescentar os
manicômios privados, com fins lucrativos, que começaram
a surgir no século XVIII: o “comércio da loucura”, como
era chamado na Inglaterra; as maisons de santé—como eram
denominadas eufemisticamente—, que surgiram durante o
Antigo Regime na França; bem como as dolhuis fundadas
pelo empreenderismo holandês, financiadas por meio de
uma mistura de caridade e proventos de loterias públicas.
Mas tomados em conjunto, esses primeiros estabelecimentos
abrigavam apenas uma pequena parcela dos loucos e a eles
se recorria, em geral, apenas como último recurso.
O asilo do século XIX, em contraste, nasceu de um
otimismo quase utópico. Da sua arquitetura à organização
interna, foi concebido como um novo e poderoso tipo
de maquinário moral que podia acolher os perturbados
e alienados e restaurar sua sanidade. Esse “culto da
curabilidade” talvez tenha alcançado seu apogeu nos EUA,
onde um médico, apropriadamente chamado Dr. William
Awl [lê-se como “all”, todos]—certa vez afirmou haver
curado cem por cento dos seus pacientes no período de
um ano (sendo prontamente apelidado de Dr. Cura-todos).
Tanto na Europa quanto no Novo Mundo as expectativas
eram grandes, e o asilo descrito como o lugar ao qual todas
famílias zelosas, se fossem sensatas, deveriam enviar seus
parentes insanos o mais rápido possível, assim que a loucura
se tornasse evidente. E foi nesses asilos que se originou um
novo grupo de especialistas em medicina mental, que se
autodenominaram psiquiatras.
O otimismo que acompanhou a implantação dos
asilos provou ser—desnecessário dizer—profundamente
infundado. No decorrer do século o império do asilamento
tornou-se cada vez maior, os casos da maioria dos
pacientes tornaram-se crônicos e seus médicos ficaram
cada vez mais desiludidos. Ao invés de encarar suas
próprias incapacidades, muitos psiquiatras decidiram que
a doença mental era resultado da degeneração, da evolução
ocorrendo ao inverso, uma ideia que teve amplo alcance
cultural no final do século XIX. Seus pacientes eram “seres
corrompidos”, produtos de uma hereditariedade defeituosa.
Os asilos adquiriram uma nova identidade como lugar para
isolamento dos loucos, para impedi-los de espalhar sua
hereditariedade defeituosa e produzir legiões ainda maiores
de insanos. O imperialismo espalhou essas estruturas
institucionais no mundo colonial—o asilo ainda era visto
como uma das características da sociedade civilizada e da
sua resposta à loucura—e elas surgiram ocasionalmente
mesmo em sociedades como a China e o Japão, que
oficialmente escapavam à dominação do Ocidente.
Na nossa época os asilos foram renomeados “hospitais
mentais”, e a primeira metade do século XX presenciou
uma orgia de experimentos com diversos tratamentos
somáticos, dirigidos à patologia de origem presumivelmente
biológica: terapias que induziam malária e febres, comas
insulínicos, convulsões provocadas por metrazol (na
Europa denominado cardiazol) ou por choques elétricos,
extirpação cirúrgica de supostos focos infecciosos que
estariam envenenando o cérebro, ou mutilação cirúrgica
dos lobos frontais do cérebro, o que era chamado de
lobotomia ou leucotomia, dependendo de que lado do
Atlântico se estivesse.
E então, inesperadamente, da metade do século XX em
diante, o império do asilamento começou a desvanecer—
primeiro na Grã-Bretanha e nos EUA, depois em todas
partes da Europa e do mundo “desenvolvido”. Neste
século, até mesmo o Japão (que havia passado dos cuidados
familiares para o asilamento apenas após a derrota na
Segunda Guerra Mundial), aderiu tardia e lentamente
ao expressivo movimento de abandono de abordagens
institucionais nos cuidados de saúde mental. O hospital
mental passou a ser visto cada vez mais como uma anomalia
e como um obstáculo ao tratamento eficaz e as virtudes
dos cuidados comunitários e do tratamento ambulatorial
foram aclamadas em seu lugar. A arquitetura moral
que caracterizava o asilo da era vitoriana praticamente
desapareceu. Muitas dessas instituições, abandonadas
e degradadas, simplesmente ruíram. Outras foram
5
 modificadas a ponto de não serem mais reconhecidas—
transformaram-se em hotéis de luxo ou em moradias para
novos ricos que não têm a menor ideia do passado e da
história dos edifícios reformados nos quais escolheram
viver.
Demasiadas vezes, no entanto, os cuidados comunitários
são uma farsa, pois não se dispõe de financiamento ou
provisões adequados ao tratamento. As famílias lutam
com a devastação causada pela doença mental grave e
muitas acabam cansando da tarefa. O louco de rua acabou
se tornando uma figura familiar nas paisagens urbanas e
em sociedades empreendedorísticas como os EUA surgiu
um novo ramo de atividades, as moradias assistidas,
que prospera com a miséria humana, obtendo lucros
6
das miseráveis quantias que as autoridades colocam à
disposição daqueles que lutam contra a doença mental.
Em sociedades “avançadas” como a América do Norte, a
prisão substituiu os hospitais mentais como instituição na
qual se dispensa a maior quantidade de cuidados de saúde
mental. O problema trazido pela doença mental crônica
permanence tão intratável como sempre esteve, como
demonstra a diferença de expectativa de vida entre os
doentes mentais crônicos e o restante da humanidade: eles
vivem quinze a vinte anos menos do que a maioria de nós.
Andrew Scull
Universidade da Califórnia de San Diego
Estados Unidos da América
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Seven Vignees of people suffering from different types of mental illness. Lithography by W.
Spread and J. Reed, 1858. Credit: Wellcome Library, London.
Sete vinhetas de pessoas com diferentes pos de distúrbios mentais. Litografia de W. Spread
e J. Reed, 1858. Crédito da ilustração: Biblioteca Wellcome, Londres.
ekufld chekjh ds fofHkUu izdkj ls ihfM+r yksxksa ds lkr fp=k.kA MCY;w LizsM vkSj t fjM }kjk
fyFkksxzkiQh] 1858A Js;% osyde ykbczsjh] yanuA
Etching: scene showing people aending an exhibion of caricatures, implicitly compared
with people vising in Bedlam. ‘A visit to Bedlam’, by Richard Newton, 1794. Credit: Wellcome
Library, London.
Gravura mostrando visitantes em uma exposição de caricaturas, comparados implicitamente
com pessoas visitando Bedlam. “Uma visita a Bedlam”, de Richard Newton, 1794. Crédito da
ilustração: Biblioteca Wellcome, Londres.
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9
 Georgia State Sanatorium, 1916. Extracted from “The Instuonal Care of the Insane in the United States and Canada,” by Henry M. Hurd (Balmore: The Johns Hopkins Press, 1916). Credit: Wellcome
Library, London.

Sanatório Estadual da Geórgia, 1916. Extraído de “O cuidado instucional de insanos nos Estados Unidos e Canadá”, de Henry M. Hurd (Balmore: The Johns Hopkins Press, 1916). Crédito da
ilustração: Biblioteca Wellcome, Londres.

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10
A mentally ill paent in a straight jacket aached to the wall with a barrel shaped contrapon around his legs. Aer a wood engraving by E. Tritschler, 1908. Credit: Wellcome Library, London.

Um paciente com perturbações mentais em uma camisa de força presa à parede, com uma contenção em forma de barril ao redor das pernas. Imagem reproduzida de uma xilogravura de E. Tritschler,
1908. Crédito da ilustração: Biblioteca Wellcome, Londres.

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11
 Head showing the medieval cell doctrine. The cells or ventricles contain the psychological
funcons and these are marked on them. Credit: Wellcome Library, London.
Imagem de cabeça com representação da teoria medieval das “células”. As células ou
ventrículos contêm as funções psicológicas, conforme indicado. Crédito da ilustração:
Biblioteca Wellcome, Londres.
Advert for Tofranil Geigy. From: Brish Medical Journal. Credit: Wellcome Library, London.
Anúncio de Tofranil Geigy. Publicado originalmente no Brish Medical Journal. Crédito da
ilustração: Biblioteca Wellcome, Londres.
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12
Front covers of ‘Understanding’ Mental Health leaflets in Cantonese and Bengali, 1987. Credit: MIND/Wellcome Library, London.

Capas de folhetos “’Entendendo’ a saúde mental”, em cantonês e bengali, 1987. Crédito da ilustração: MIND/Biblioteca Wellcome, Londres.

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13
 TWO
A SHORT VISUAL HISTORY OF THE USE OF ELECTRICITY IN MENTAL HEALTH
Since its earliest uses in mental and physical health issues,
there has been no shortage of controversy regarding
electricity and medical care: the debate over its safety and
potential benefits has often been fought over in the public
sphere, placing popular understanding alongside health
expertise. Electroconvulsive therapy alone has been used
medically for more than half a century, and is arguably
the most well-known and the most controversial electrical
‘shock’ therapy in psychiatric history. Public understanding
of this issue is formed not only through the relation of
medical knowledge by professionals, but through visual
and literary sources too. In the West specifically, there
has been a tradition of fear, which has both impacted and
drawn on public perceptions of doctors and the practice of
health as a whole. Electricity maintains a peculiar scientific
mystique, being a practice not always well understood by
health professionals, but also being consciously dramatized
by artists and opinion-formers.
The first really significant investigation of electricity
in the broadest sense as a medical resource appears in
the work of Luigi Galvani in the 1780s and 1790s. Some
examples of the instruments he devised feature in the
illustrations at the end of this chapter. Eighteenth-century
electrotherapy was used to treat a range of neurological
and psychiatric conditions. John Wesley, most famous as
14
one of the founders of Methodism, also worked on uses
of electrotherapy in health, constructing a machine (see
illustrations at end of chapter) which was to be used for
the treatment of melancholia.
The effects of electricity on the body were translated
to the public consciousness through seminal gothic novel
Frankenstein, by Mary Shelley, and art work from across
this period. Artists, like Edmund Bristowe, influenced public
understanding of this medical phenomenon through visual
portrayals of procedures and the doctors conducting them
(see illustration). In Bristowe’s painting the controversy
surrounding such treatments is emphasised by portraying
a vividly ‘shocked’ patient and an equally wide-eyed
partially hidden onlooker. The sign on the window reads
“Medical Electricity to the Poor, GRATIS, From 8 til 10”,
further hinting at the uncertain and experimental nature
of the procedure. The instrument that the doctor is using
bears a very strong resemblance to the eighteenth-century
example of Galvani’s equipment.
The application of electricity to mental health took on
a much more quantifiable form in the nineteenth century.
Contemporary medical language spoke of ‘nervousness’
and ‘exciting causes’, terms which suggested an innately
sympathetic relationship with electrical phenomena. Many
Victorian doctors, as well as less reputable practitioners,
manufacturers and salesmen, became increasingly attuned
to the potential application of electricity treatments to
mental health problems like ‘Melancholia’, ‘Fear’, and
‘Depression’. One nineteenth-century machine (see
illustration) entitled an “Improved Magneto-Electric
Machine for Nervous Diseases” reflects this language, and
acts as an early example of the physical shape and style
that many machines would take in the twentieth century.
The twentieth century saw the mental health use
of electricity solidified into the practice known as
Electroconvulsive Therapy (ECT). Developed in Italy
in 1938, ECT transmits timed pulses of electricity to
the brain to induce a seizure or convulsion, ostensibly
‘shocking’ a patient out of their disorder. From Italy the
technique travelled across Europe and the world, reaching
a peak in the middle of the twentieth century. Although
as the century wore on improvements were made to the
methods and accuracy of delivery (including combining
with anaesthesia), ECT became synonymous with ‘shock
therapy’ and prompted an intense public backlash against
the procedure.
This backlash was partly fuelled by the shocking
testimonies provided throughout the century by authors
and public figures: Ken Kesey’s novel One Flew Over the
Cuckoo’s Nest became synonymous with the public fear
of ECT and Ernest Hemingway infamously shot himself
after undergoing ECT at the Mayo Clinic. However it was
the very female expression of fear of ECT that came to
especially define the mid-century public understanding.
The works of female authors, such as Zelda Fitzgerald (Save
Me the Waltz), Janet Frame (Faces in the Water), and Sylvia
Plath (The Bell Jar) acted as a focal point for these and many
other medical and psychiatric fears. ECT became linked
with the uncaring doctor, the sterile and cold hospital
environment, and as the Cold War period wore on, became
linked to a general fear of psychiatry, visible in media such
as A Clockwork Orange.
In the ‘Middle Years’ of ECT usage (1960–1985) there
was increased scrutiny on how ECT was used, and it began
to wane in popularity among medical professionals in the
1980s. In Britain, extensive surveys saw the publication of
the Royal College of Psychiatrists’ strict guidelines about
ECT usage, and subsequently the Mental Health Act of
1983, which introduced legal frameworks for using ECT.
While ECT may have a controversial history, it is still
in use across the world. Indeed, there has been a recent
resurgence in the number of health professionals who
publicly believe in its favourable effects. Between 1985 and
2012, use of ECT more than halved in the UK, likely due to
developments in the use of drugs to treat depression and
other mental illnesses, and increased access to psychological
treatments. The Mental Health charity MIND (see
illustrated poster) are operating on the understanding
that ECT can cause some memory loss, related to seizures,
but in a post-anaesthesia world is far less ‘barbaric’ than
it was depicted in the 1960s and 1970s. However, experts
have yet to conclusively ascertain how ECT, in particular,
works. Public opinion is a difficult force to change, and
opinion remains fragmented.
Samantha Peel
University of York, United Kingdom
15

UMA BREVE HISTÓRIA VISUAL DO USO DA ELETRICIDADE NA SAÚDE MENTAL
Desde as primeiras vezes em que foi empregada para tratar
problemas de saúde física e mental não faltam controvérsias
envolvendo o uso da eletricidade nos cuidados de saúde: a
discussão sobre sua segurança e potenciais benefícios foi
muitas vezes travada na esfera pública, colocando lado
a lado o entendimento público e os conhecimentos de
especialistas na área da saúde. A terapia eletroconvulsiva, por
exemplo, utilizada pela medicina por mais de meio século,
é provavelmente a mais conhecida e controversa terapia
“de choque” na história da psiquiatria. O entendimento
público sobre essa questão não se constitui apenas por meio
da relação com os conhecimentos médicos de profissionais,
mas também por meio de fontes visuais e literárias.
No caso específico do Ocidente, o uso da eletricidade nos
cuidados de saúde tradicionalmente envolve sentimentos
de temor, o que contribuiu para a forma como os médicos,
e as práticas de saúde de maneira geral, passaram a ser
entendidos pelo público. A eletricidade mantém uma
mística científica peculiar; é uma prática nem sempre
bem compreendida por profissionais da saúde e sua
dramaticidade é usada intencionalmente por artistas e
formadores de opinião.
A primeira pesquisa importante do uso da eletricidade—
num sentido amplo—como recurso médico aparece
na obra de Luigi Galvani, nas décadas de 1780 e 1790.
16
DOIS
Alguns exemplos de instrumentos concebidos por ele
são apresentados no final deste capítulo. No século
XVIII, a eletroterapia foi empregada para tratar diversos
transtornos neurológicos e psiquiátricos. John Wesley, mais
famoso por ser um dos fundadores da Igreja Metodista,
também pesquisou as aplicações da eletroterapia na saúde,
construindo uma máquina a ser usada no tratamento da
melancolia (ver ilustrações no final do capítulo).
Os efeitos da eletricidade no corpo chegaram ao público
por meio de Frankenstein, o seminal romance gótico de
Mary Shelley, e outras obras de arte desse período. Artistas
como Edmund Bristowe influenciaram o entendimento
público desses fatos científicos por meio de representações
visuais de procedimentos médicos e dos profissionais que
os conduziam (ver ilustração). Nas pinturas de Bristowe,
a controvérsia envolvendo esses tratamentos é enfatizada
com a representação de um paciente visivelmente
“chocado” e um igualmente espantado espectador, de
olhos arregalados e parcialmente escondido. Em uma
placa na janela lê-se: “Eletricidade médica para os pobres,
GRÁTIS, das 8 às 10h”, sugerindo que o procedimento era
experimental e impreciso.
O instrumento que o médico está usando é bastante
semelhante ao equipamento de Galvani, do século XVIII,
mostrado nas ilustrações.
 A aplicação da eletricidade na saúde mental tomou uma
forma mais precisa no século XIX. A linguagem médica
de então empregava termos como “nervosismo” e “fatores
excitantes”, termos que sugerem uma estreita afinidade com
os fenômenos elétricos. Muitos médicos da era vitoriana,
bem como alguns práticos de menor reputação, fabricantes
e comerciantes, passaram a se dar conta, cada vez mais, do
potencial de aplicação da eletricidade em tratamentos de
problemas de saúde mental como “melancolia”, “medo” e
“depressão”.
Uma máquina do século XIX (ver ilustração), denominada
“Máquina Magnetoelétrica Aperfeiçoada, para Doenças
Nervosas”, reflete essa linguagem e funciona como um
exemplo precoce do formato e estilo que muitas dessas
máquinas iriam assumir no século XX.
No século XX, o uso da eletricidade na saúde
mental consolidou-se na prática conhecida como
eletroconvulsoterapia (ECT). Desenvolvida na Itália em
1938, a ECT consiste na transmissão de pulsos elétricos
intervalados ao cérebro para induzir um espasmo ou
convulsão, supostamente “chocando” o transtorno do
paciente até sua cura. Da Itália a técnica viajou através da
Europa e do mundo, sendo muito utilizada na metade do
século XX.
Embora tenham sido feitos melhoramentos no decorrer
do século, com relação ao método e à precisão de aplicação
(incluindo a combinação com anestésicos), a ECT se tornou
sinônimo de “terapia de choque” e provocou uma intensa
reação pública contra o procedimento.
Essa reação contrária foi em parte estimulada por
chocantes testemunhos ao longo do século, vindos de
autores e figuras públicas: o romance de Ken Kesey, Um
estranho no ninho tornou-se sinônimo do temor que a ECT
inspirava ao público e Ernest Hemingway, deploravelmente,
matou-se com um tiro após passar por um tratamento com
ECT na Clínica Mayo.
Porém, foi em especial a expressão feminina do temor à
ECT que veio a definir o entendimento público na metade
do século XX. A obra de autoras como Zelda Fitzgerald
Esta valsa é minha, Janet Frame Rostos na água e Sylvia
Plath A redoma de vidro funcionaram como ponto focal
para esse e muitos outros medos relacionados à medicina
e à psiquiatria. A ECT ficou ligada à imagem do médico
negligente, ao ambiente frio e estéril do hospital e, com o
aprofundamento da Guerra Fria, acabou se vinculando a
um medo geral da psiquiatria, perceptível em obras como
Laranja mecânica.
Na “meia idade” do uso da ECT (1960–1985) ocorreu um
aumento do controle sobre as formas de utilização, e na
década de 1980 ela começou a perder popularidade entre
os profissionais médicos. Na Grã-Bretanha, abrangentes
pesquisas levaram à publicação, pelo Real Colégio de
Psiquiatras, de normas rigorosas para a utilização da ECT
e, em seguida, o Ato de Saúde Mental, de 1983, introduziu
normas jurídicas para seu uso.
A ECT pode ter uma história controversa, porém continua
sendo utilizada no mundo todo. Na verdade, recentemente
ocorreu um aumento no número de profissionais da saúde
que declaram publicamente acreditar que seus efeitos são
17
 positivos. Entre 1985 e 2012 o uso da ECT caiu para menos
da metade no Reino Unido, provavelmente em razão de
desenvolvimentos no uso de drogas para tratar a depressão
e outros transtornos mentais e ao acesso mais amplo a
tratamentos psicológicos. A organização beneficente de
saúde mental MIND (ver o cartaz nas ilustrações) trabalha
com o entendimento que a ECT pode ocasionar alguma
perda de memória, relacionada às convulsões, mas num
18
mundo pós-anestesia isso é muito menos “bárbaro” do
que foi mostrado nas décadas de 1960 e 1970. No entanto,
especialistas ainda precisam descobrir como, exatamente,
funciona a ECT. A opinião pública tem grande força e é
difícil de modificar, e as opiniões continuam divididas.
Samantha Peel
Universidade de York, Reino Unido
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An experiment by the Abbe Nollet on the physiological and mental effects of electricity.
Extracted from “Essai sur l’electricité des corps,” by Antoine Nollet (Paris: 1746). Credit:
Wellcome Library, London.
Um experimento feito pelo abade Nollet, sobre os efeitos mentais e fisiológicos da
eletricidade. Extraído de “Essai sur l’electricité des corps” de Antoine Nollet (Paris: 1746).
Crédito da imagem: Biblioteca Wellcome, Londres.
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ykbczsjh] yUnuA
Apparatus formerly used by Luigi Galvani - (Le) Insulang stand used in frog experiment.
(Right) Brass discharging arcs used to connect muscle and nerve. Eighteenth Century. Credit:
Wellcome Library, London.
Aparelhos usados por Luigi Galvani - (Esquerda) Disposivo isolante ulizado no experimento
com rãs. (Direita) Arcos metálicos para descargas elétricas usados para conectar músculos e
nervos. Século XVIII. Crédito da imagem: Biblioteca Wellcome, Londres.
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21
 Le: Electrical machine designed by John Wesley in the 18th Century for the treatment of melancholia. Right: Apparatus formerly used by Luigi Galvani - Leyden jar, height 33.5 cms. 18th Century.
Credit: Wellcome Library, London.

Esquerda: Máquina elétrica concebida por John Wesley no século XVIII para o tratamento da melancolia. Direita: Aparelho ulizado por Luigi Galvani - garrafa de Leyden, 33.5 cm de altura. Século
XVIII. Crédito das imagens: Biblioteca Wellcome, Londres.

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22
Frankenstein observing the first srrings of his creature. Engraving by W. Chevalier aer Th.
Von Holst, 1831. Mary Shelley’s Frankenstein, published by H. Colburn and R. Bentley, London,
1831. Credit: Wellcome Library, London. Oil painng of medical electricity in an apothecary’s shop, by Edmund Bristowe (1787–1876).
Credit: Wellcome Library, London.
Frankenstein observando os primeiros frêmitos da sua criatura. Gravura de W. Chevalier a
parr de original de Theodor von Holst, 1831. Frankenstein, de Mary Shelley, publicado por Pintura a óleo representando o uso médico da eletricidade em uma boca farmacêuca, de
H. Colburn e R. Bentley, Londres, 1831. Crédito das imagens: Biblioteca Wellcome, Londres. Edmund Bristowe (1787–1876). Crédito da imagem: Biblio teca Wellcome, Londres.

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ckn] nqCyw,- 'ksofy,j }kjk ,uxzsfoax] 1831A eSjh 'ksYyh dk ÚSaosQaLVhu] ,sN- dkWycuZ vkSj vj- csaVyh 1876) A Js;% osyde ykbczsjh] yUnu A
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23
 An Improved Magneto Electric Machine for Nervous Diseases, second half of nineteenth century. Credit: Simon Speed, Wikimedia Commons.

Uma “Máquina Magnetoelétrica Aperfeiçoada, para Doenças Nervosas”, segunda metade do século XIX. Crédito da imagem: Simon Speed, Wikimedia Commons.

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24
Siemens Konvulsator III: ECT Machine from c. 1960. Credit: Nasko, Wikimedia Commons.
Siemens Konvulsator III: máquina para ECT, aprox. 1960. Crédito da imagem: Nasko, Wikimedia
Commons.
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1980s campaign poster from MIND (The Mental Health Charity), debang the pros and cons
of Electro-Convulsive Therapy. Credit: MIND/Wellcome Library, London.
Cartaz de campanha da organização beneficente de saúde mental MIND (The Mental Health
Charity), de 1980, discundo os prós e os contras da eletroconvulsoterapia. Crédito da
imagem: MIND/Biblioteca Wellcome, Londres.
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25
 Advert for Harness’ “Electropathic Belts” which helps weak backs, cures debilies, hysteria, nervousness, sleeplessness, rheumasm, sciaca, lumbago, torpid liver and kindred ailments. London 1890.
Credit: Wellcome Library, London.

Anúncio dos “cinturões eletropácos” Harness, indicados para fortalecer costas fracas, curar prostração, histeria, nervosismo, insônia, reumasmo, dor ciáca, lumbago, gado preguiçoso e doenças
semelhantes. Londres 1890. Crédito da imagem: Biblioteca Wellcome, Londres.

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dk 1890 A Js;% osyde ykbczsjh] yUnu A

26
 THREE
BUILDING CAPACITY AND INCREASING ACCESS TO
COMMUNITY MENTAL HEALTH CARE
As the emergence of ‘disability-adjusted life years’
measurement in the 1990s focused attention towards
the substantial global burden of mental health problems,
the accompanying recognition of the vast gap between
the number of people in need of mental health care and
the coverage of services available came into stark relief.
Nowhere is this ‘treatment gap’ more acute than in low
income countries, where the insufficiencies are system-
wide.
In response, the last decade has brought a number of
international efforts and initiatives, culminating in the
Global Mental Health Action Plan (WHO 2013) which
has provided a strategy for global efforts to address the
shortage of mental health workforce, to develop and
evaluate innovative, scale-able models of care delivery and
to stimulate the political will to support mental health
policy, research, training and infrastructure.
But beneath this justified and evidenced call to action
by organisations such as the Global Movement for Mental
Health, are some important tensions reflecting the
complexities of history, culture and the diverse existing
socio-economic environments.
All societies attempt to define mental illness and
all venture differing degrees of stigma, rejection and
discrimination towards affected people. In contemporary
Malawi, with its large rural population and subsistence
economies, people customarily hold deep-seated traditional
spiritual explanations for all health problems and
misfortune, and relate these strongly with social mores
and the way people are expected to behave. Unusual
behaviour or actions frequently give rise to suspicion that
a person might have “misala” (madness) or “kuzerezeka”
(slow learning) and the cause is most generally attributed
to the supernatural or bewitchment. Such traditional
beliefs are also commonly reinterpreted within Christian
or Islamic teachings and inform the way people understand
and experience mental health problems.
In such environments the ‘western’ biomedical
perspectives of depression, anxiety or psychosis may be
seen to have limited resonance. Yet cultures are also not
static and there are dangers in employing an uncritical
‘preservationist’ position in which respecting certain
traditional cultural approaches to care conflicts with the
interests of individuals with mental health problems and
risks neglect or further suffering. Equally, cultures are
profoundly influenced and adapt to their socio-economic
conditions and environment and these same influences—
poverty, globalisation, structural inequalities and the
exercise of oppression and violence—are recognised as
determinants of mental health problems.
27
 So developing effective health responses on the ground
demands an appreciation of these tensions. Establishing
a dialogue with the community that communicates an
understanding of mental health that is locally credible,
and designing practical and acceptable community-based
interventions (psychological, social and pharmacological
treatments) based on research evidence and utility within
resource-poor settings are all essential requirements before
these programmes can be evaluated, refined and scaled-up
to population level.
One such initiative in southern Malawi focused upon
the village level as a critical interface where community
and health services meet. Like similar task-sharing projects
in Pakistan, India, Ethiopia and Kenya, the initiative
utilised the existing human resources in primary care to
reduce the barrier created by too few specialist mental
health workers. Most importantly within the Malawi
project, the 3-day village health worker curriculum,
written by a team of mental health clinicians, academics,
users of mental health services and the village health
workers themselves, trained workers to identify peoples’
psychological distress and risk of harm to self or others,
rather than to reach a specific mental illness diagnosis.
Peoples’ pluralistic attributions and explanations for their
distress were acknowledged, but support from a health
model that sought a bio-psychosocial understanding of
individuals’ mental distress was proffered. Evaluation
showed that the village health workers recognised people
who presented to them experiencing both common and
severe mental health problems and that they undertook
28
practical community-based interventions. These included
reducing clients’ risk of harm to self or others, providing
client-focused psychological and emotional support
and psychoeducation, and promoting psychosocial care
through families and the wider community. The workers
also made appropriate and timely referrals to health centres
and mental health professionals where needed and thus
forged an entirely new provision and resource for public
mental health promotion across the district.
During the first two years of the project, the workers
also led hundreds of village mental health promotion
events in the form of presentations, drama performances
and discussions aimed at increasing the communities’
awareness of mental health problems, challenging stigma
and discrimination and increasing the opportunities for
treatment and support. Improvements in knowledge
and changing attitudes were demonstrated through the
increased numbers of referrals to the workers and health
centres, the establishment of support groups for people
with mental health problems and their carers, and through
wider community participation in psychosocial support
and advocacy. Without doubt, non-specialist health workers
such as these represent a huge resource for encouraging
population-scale awareness raising and improving access
to care.
Clearly there is no one blueprint for bridging the
mental health treatment gap and developing credible
and accessible mental health services, since by their very
nature each initiative must respond to the local setting and
culture. Findings from such work however do reinforce the
importance of adopting a development model that engages
local communities in enhancing ways of understanding
and caring for community members experiencing mental
distress. Empowering communities through existing
and novel health and social care provision also promotes
resilience and sustainability in the face of major economic,
social and political structural challenges. The WHO and
global movements for mental health are supporting the
context for these developments by promoting attention
to mental health on the global stage, by fostering the
development of mental health law and human rights
frameworks and by working with communities to develop
research and practice development that informs mental
health care that is humane, effective and accessible to all.
Jerome Wright
University of York, United Kingdom
29
 TRES
DESENVOLVENDO COMPETÊNCIAS E AMPLIANDO O ACESSO AOS SERVIÇOS
COMUNITÁRIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL
O emprego do cálculo da “expectativa de vida corrigida
pela incapacidade” a partir dos anos 1990 chamou a
atenção para o considerável ônus global representado pelos
problemas de saúde mental, ressaltando a existência de
uma grande disparidade entre o número de pessoas que
necessitam de cuidados de saúde mental e a cobertura dos
serviços disponíveis. Essa lacuna é maior nos países em
desenvolvimento, onde as insuficiências são sistêmicas.
Em resposta a esses desafios surgiram na última década
diversos esforços e iniciativas internacionais, culminando
no Plano de Ação Global de Saúde Mental (OMS 2013),
que forneceu uma estratégia de coordenação dos esforços
mundiais que visam ampliar a formação de recursos
humanos em saúde mental, desenvolver e avaliar modelos
inovativos de prestação de cuidados em grande escala
e estimular a vontade política de apoiar a pesquisa,
treinamento, infraestrutura e políticas de saúde mental.
Mas para além dessa evidente e justificada chamada à
ação por organizações como o Movimento para a Saúde
Mental Global (Global Movement for Mental Health),
existem algumas tensões importantes que refletem as
complexidades históricas, culturais e a diversidade dos
ambientes socioeconômicos existentes.
Todas as sociedades apresentam tentativas de definir
a doença mental e todas apresentam diferentes graus de
30
estigmatização, rejeição e discriminação em relação às
pessoas afetadas. No Malawi atual, com sua população
predominantemente rural e sua economia de subsistência,
as pessoas habitualmente têm explicações profundamente
arraigadas, baseadas na religiosidade tradicional, para
todos os tipos de desventuras e problemas de saúde, que
relacionam fortemente com os códigos sociais e com
a forma como se espera que as pessoas se comportem.
Comportamentos ou ações pouco usuais muitas vezes
levam a suspeitar que a pessoa possa ter “misala” (loucura)
ou “kuzerezeka” (dificuldades de aprendizado) e a causa
é normalmente atribuída ao sobrenatural ou à feitiçaria.
Essas crenças tradicionais são em geral reinterpretadas
pelas doutrinas cristã ou islâmica e influenciam a maneira
como as pessoas entendem e vivenciam problemas de saúde
mental.
Nesses ambientes, os conceitos biomédicos “ocidentais”
de depressão, ansiedade ou psicose têm pouca repercussão.
Porém, as culturas não são estáticas e existem perigos em
empregar de forma acrítica uma posição “preservacionista”
que, ao respeitar certas abordagens culturais tradicionais
de cuidado, conflita com os interesses de indivíduos com
problemas mentais e implica no risco de negar ou prolongar
o sofrimento. As culturas também são profundamente
influenciáveis e se adaptam às condições socioeconômicas
e ambientais e essas mesmas influências—pobreza,
globalização, desigualdades estruturais e o exercício
da opressão e da violência—são reconhecidas como
determinantes de problemas de saúde mental.
Assim, desenvolver respostas de saúde eficazes de acordo
com as demandas locais exige levar em consideração essas
tensões. Antes que esses programas sejam avaliados,
aperfeiçoados e dimensionados para atender toda população
é essencial estabelecer um diálogo com a comunidade que
permita comunicar um entendimento de saúde mental
aceito localmente, e conceber intervenções práticas e
aceitáveis pela comunidade (tratamentos psicológicos,
sociais e farmacológicos) baseadas em evidências de pesquisa
e que sejam úteis em ambientes de poucos recursos.
Em uma iniciativa desse tipo, no sul do Malawi, a aldeia
serviu como interface crítica, na qual se encontraram
comunidade e serviços de saúde. Tal como outros projetos
de tarefas compartilhadas no Paquistão, Índia, Etiópia
e Quênia, a iniciativa utilizou os recursos humanos em
atenção primária à saúde existentes para reduzir a barreira
criada pelo número insuficiente de trabalhadores em
saúde mental. De grande importância dentro do projeto
do Malawi, o programa de ensino em três dias para os
trabalhadores de saúde da aldeia—desenvolvido por um
grupo de clínicos, acadêmicos e usuários de serviços de saúde
mental e pelos próprios trabalhadores em saúde da aldeia—,
treinou os trabalhadores especialmente para identificar
nas pessoas os problemas psicológicos e o risco de causar
danos a si mesmo ou aos outros, e não tanto para chegar ao
diagnóstico de uma doença mental específica. Foram levadas
em consideração as variadas causas e explicações atribuídas
pelas pessoas aos seus problemas, mas era oferecido o apoio
de um modelo de saúde que buscava uma compreensão
biopsicossocial dos problemas mentais do indivíduo. A
avaliação mostrou que os trabalhadores em saúde da aldeia
reconheceram pessoas que se apresentaram a eles sofrendo
de problemas mentais, tanto comuns quanto severos, e
que empreenderam intervenções práticas, tendo por base
a comunidade. Essas incluíam reduzir o risco do cliente
de provocar dano a si mesmo ou a outrem, proporcionar
apoio psicológico e emocional e psicoeducação com foco
no cliente, e estimular o cuidado psicossocial por meio da
família e da comunidade mais ampla. Os trabalhadores
também fizeram encaminhamentos adequados e pontuais
aos centros de saúde e a profissonais de saúde mental
quando necessário e dessa forma estabeleceram um novo
recurso e uma nova possibilidade para a promoção pública
da saúde mental no distrito.
Durante os dois primeiros anos do projeto os trabalhadores
também organizaram centenas de eventos promocionais
na aldeia tendo como tema a saúde mental—em forma
de palestras, apresentações teatrais e discussões—com o
objetivo de aumentar a consciência da comunidade sobre
problemas de saúde mental, desafiar os preconceitos e
a discriminação e aumentar as oportunidades de apoio e
tratamento. A ampliação do conhecimento e as mudanças
de atitude ficaram demonstradas por meio do crescente
número de consultas aos trabalhadores e centros de
saúde, a organização de grupos de apoio para pessoas
com problemas de saúde mental e seus cuidadores e por
31
 meio de maior participação da comunidade em forma de
apoio e defesa psicossocial. Sem dúvida, trabalhadores não
especializados como esses representam um importante
recurso para aumentar a concientização de toda população
e ampliar o acesso aos cuidados de saúde mental.
É certo que não há uma fórmula para eliminar as
disparidades na atenção à saúde mental e para desenvolver
serviços confiáveis e acessíveis, uma vez que, por sua
própria natureza, cada iniciativa deve responder ao
ambiente e cultura locais. Os resultados desses trabalhos,
no entanto, reforçam a importância de adotar um modelo
de desenvolvimento que engaje as comunidades locais
no processo de compreender e cuidar melhor dos seus
membros afetados por problemas mentais. Fortalecer
32
as comunidades por meio de serviços sociais e de saúde,
tanto novos quanto preexistentes, também promove sua
resiliência e sustentabilidade diante dos grandes problemas
econômicos, sociais e políticos estruturais. A OMS e os
movimentos mundiais para saúde mental apoiam iniciativas
que ofereçam contexto para esses desenvolvimentos,
promovendo a saúde mental no plano mundial, apoiando o
desenvolvimento de leis no âmbito da saúde mental e dos
direitos humanos e trabalhando com comunidades para
desenvolver pesquisas e práticas que possibilitem cuidados
de saúde mental humanizados, eficazes e acessíveis a todos.
Jerome Wright
Universidade de York, Reino Unido
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gSa A ekufld LokLF; osQ fy, fo'ko LokF; laLFkk vkSj ekufld LokLF; osQ
oSf'od vkanksyu bu çfØ;kvksa osQ lanHkZ dks lgkjk nsrs gSa% oSf'od eap ij
ekufld LokLF; osQ è;ku dks c<+kok nsus ls] ekufld LokLF; dkuwu vkSj
ekuo vf/dkjksa osQ pkS•V osQ fodkl dks c<+kok nsus ls] ,oa leqnk;ksa osQ lkFk
vuqla/ku rFkk vH;kl fodkl esa mUufr ykus osQ fy, tks ekufld LokLF;
osQ ns•Hkky dk leFkZu djrh gS] tks ekuoh; nk;js esa çHkkoh vkSj lHkh oxks±
osQ fy, lqyHk gks A
tsjkse jkbV
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Project supervision with village-based health workers, Zomba District. Credit: Jerome Wright.

Acompanhamento do projeto, com trabalhadores de saúde da aldeia, distrito de Zomba. Foto: Jerome Wright

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35
 Map of Pirimi Catchment Area drawn by village-based health workers, Zomba District. Credit: Jerome Wright.

Mapa da zona de influência Pirimi, elaborado por trabalhadores de saúde da aldeia. Foto: Jerome Wright

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36
Ngwelero Health centre, Zomba District. Credit: Jerome Wright.

Centro de saúde, distrito de Zomba. Foto: Jerome Wright.

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37
 Tradional African medicine, Zomba District. Credit: Jerome Wright.

Medicina tradicional africana, distrito de Zomba. Foto: Jerome Wright

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38
Chrisan Healing Mission, Zomba City. Credit: Jerome Wright.

Missão da Cura Cristã, cidade de Zomba. Foto: Jerome Wright

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39
 FOUR
MENTAL HEALTH, INDIGENOUS SUICIDE AND SHAMINISM IN BRAZIL
There are more than eight indigenous language families
and hundreds of different ethnic groups living within the
borders of Brazil. Not only does this result in great diversity
of cultures but also illness experiences and health pathways,
which are often specific to a particular ethnic group. We
should therefore not expect a consistent understanding of
mental health, psychosis or psychological suffering amidst
such social complexity. In societies which may not view
body and soul as distinct, or else might understand them
very differently, it is of utmost importance to avoid an
ethnocentrism rooted in Western science.
In many indigenous communities, there is worrying
epidemiological data on suicide, alcoholism and common
mental disorders, alongside oral health, tuberculosis
and infectious diseases. The practice of suicide amongst
indigenous groups is shaped through culturally-rooted
spiritual beliefs and animistic schemes that differ markedly
from those of Western societies. In this content it is
important to discuss whether, and in what ways, national
public health policies can address the state of health of
these communities, and can do so without interfering in
their self-determination.
Any attempts to acknowledge a particular therapeutic
pathway or self-care strategy for different ethnic groups
will need to take account of other beings that are conceived
40
as persons, including animals. Anthropologists say that
different perspectives are continuously being engendered
through predation, cannibalism and shamanism.
Perspectivism is not animism. ‘Amerindian ontologies’
means that many kinds of beings can exchange points of
view regarding what is a world, a person or a relationship.
Such a way of life means that the very idea of ecology has
been expanded and deserves to be called ‘cosmopolitical’.
All these principles are paramount to amerindian mental
health studies.
Official suicide mortality data is still the main item on
the agenda for indigenous suicide prevention. Although
this information is very relevant, new criteria are
urgently needed to build stronger evidence-based policies.
Suicide can only be properly assessed and understood if
indigenous practices and traditions are taken into account.
Ethnography must therefore precede and contextualise
epidemiological research.
Several indigenous groups have developed cosmologies
where the land of the ancestors, sacred burial places and
landscape are markedly important. During the 1950s,
some First nations were removed to the Xingu Territory.
The effective demarcation of their lands was promoted by
the new Brazilian Constitution in 1988, but the process
is still moving slowly. Many sites belonging to indigenous
groups have not yet been demarcated or have been invaded
by loggers, miners or other natural resource exploiters,
as happens to the well-known Yanomami (see David
Kopenawa’s book: The Falling Sky: Words of a Yanomami
Shaman).
The suffering behind the suicide epidemic has many causes
but some of them are certainly related to interactions with
non-indigenous people and their economic activities. Large
hydroelectric facilities displace whole communities and
ethnic groups, offering urban technology as a payback—a
continuous energy supply, salt and sugar, frozen chicken in
the freezer. The cost of all this however is the disruption
of the natural circadian rhythms of these former hunter-
gatherers, blood pressure problems and the undermining of
their sophisticated intertwining of culture and seasonality.
Conflicts, tension and fear do harm dauntless hunter-
warrior indigenous nations—we cannot expect them
to resist through warfare, but we can expect from them
political action attuned with planetary interests, for
instance regarding climate change. Many contemporary
nations face the challenging task of sharing territories and
building multi-ethnic countries. Such agendas need to
overcome ethnocentrism, intolerance and human rights
violations. Violence and poverty show strong associations
with decreased mental health worldwide.
Brazilian ethnologists have been trying to overcome
oversimplified multiculturalism and move towards a
reverse anthropology which places indigenous perspectives
alongside those of any other agents. An emerging concept
such as amerindian perspectivism comprises an important
toolbox for amazonian lowland anthropology, provided
that it revaluates all forms of indigenous knowledge,
including body techniques and shamanism.
Suicide rates of 4.2 per 100,000 inhabitants have been
reported for the Amazon State general population, but
this is much higher in towns with a large proportion of
indigenous people, such as São Gabriel da Cachoeira (27.6
per 100,000) and Santa Isabel do Rio Negro (36.4); most
suicides in these areas concern young men aged 15–24, who
hang themselves at home during the weekend. Interestingly
similar patterns were also reported in Alaska, Canada and
the USA. The magnitude may be more serious if individual
ethnic groups are assessed in their own territories. It should
also be remembered that data on attempted suicide is not
available.
Suicide is reported among the Guarani-Apapokuva,
Urubu-Kaapor, Paresi and Yanomami. Estimated rates
among the Tikúna and Guarani are high (113 per 100,000
in 2000–2008, according to FUNASA). The Kaiowá and
Nhandewá, understand the term ‘jejuvy’ as more than
a mere translation of hanging. It means that there are
culturally prescribed ways of dying, reflecting concepts
related to the production of persons, living a social life
and dealing with witchcraft. The enforced territorial
confinement, overpopulation of small villages and inter-
national agribusiness and landownership battles, requires
serious government policy to protect communities’ rights.
Young Guarani people live close to foreign settlers and
attend mixed Brazilian schools in areas with persistent
41
 conflict over land. Such pressures expose them to offence,
bullying, drug abuse and sexual violence on a regular basis.
Suicides among Tikúna groups belonging to the
upper Amazon basin often result from exacerbated
confrontations between tribal factions where suicide serves
as a mechanism for resolving conflicts affecting the clan
(whether they arise from anger, incest, or affronts). In this
cosmological milieu, it is understood that tchatchakuna
spirits summoned by evil shamans cause death by making
forest lianas wrap themselves around the victim’s neck.
Among the Suruwahá, an Arawak-speaking people living
on the middle Purus River, suicide by ingesting the juice
of the timbó root (konaha) expresses a uniquely complex
relationship between the individuals and society, within
mythological and philosophical interpretations of death,
incorporating varied ideas of transcendence. The extreme
rate of attempted suicides might invite a wider range of
explanations, but is always connected with some sort of
conflict which is not easily understood through Western
philosophical and social interpretations of suicide, nor in
the context of mental disorder.
The cosmology in this case addresses widespread
themes of death, vengeance and indignity through cultural
heroes and demiurges associated with suicide and the
‘death of death’. The omnipresence of death amidst the
Suruwahá living world has circumstantially motivated
an eschatologically-oriented ‘funerary cosmopraxis’. As
with the Aguaruna people, disease epidemics, the rubber
wars (colonialism) and destruction of their shamans (who
practised healing but also witchcraft) shape disruptive
42
responses which are also political. Contrastingly, Suruwahá
individuals are always able to use some timbó (liana)
poison to reach the ‘land of suicides’ and live as the new
lords of death.
On the one hand indigenous people fight against the
traditional ‘call of a short life’, trying to increase their life
expectancy by engaging with technology; while on the
other hand they are acquainted with the disruptive power
of these promises to lifestyles, climate change and intrinsic
world view. Initiatives such as Global Mental Health have
an important role to play in the Amazonian ‘multicultural’
arena but must strive for a true difference-oriented model.
The debate needs to be informed by different concepts of
nature and their respective cosmologies (multinaturalism)
and the political or ethical status of health negotiations
within therapeutics, including considerations of fairness
and power-relations.
Carlos Estellita-Lins
Fiocruz, Brazil
Acknowledgements to Eduardo Viveiros de Castro and
Aparecida Vilaça (Universidade Federal do Rio de Janeiro,
PPGAS-Museu Nacional, Brazil).
 QUATRO
SAÚDE MENTAL, SUICIDIO INDÍGENA E XAMANISMO NO BRASIL
No Brasil, há mais de 8 famílias linguísticas e
aproximadamente duas centenas de etnias dotadas de
imensa diversidade cultural e distintas experiências de
adoecimento e itinerários terapêuticos. Não se pode falar de
modo homogêneo em saúde mental, psicose ou sofrimento
psíquico em sociedades cuja complexidade dispensa a
oposição corpo-alma ou transforma profundamente seu
sentido. Cabe evitar o etnocentrismo característico da
ciência Ocidental.
Em muitas comunidades indígenas, suicídio, alcoolismo
e transtornos mentais comuns consolidam dados
epidemiológicos preocupantes junto com saúde oral,
tuberculose e doenças infecciosas. Considerando que o
suicídio seja influenciado por crenças culturais e espirituais
fortemente distintas daquelas de sociedades ocidentais,
cabe discutir se, e como, políticas de saúde pública dirigidas
por estados nacionais são capazes de abordar as condições
de saúde das comunidades indígenas, especialmente sem
prejuízo da autodeterminação.
Se pretendemos reconhecer formas de autocuidado e
itinerários terapêuticos de cada etnia, vai ser preciso integrar
outros seres que são concebidos por eles como pessoas,
como especialmente os animais. Os antropólogos afirmam
que distintas perspectivas estão sendo continuamente
engendradas através da predação, canibalismo e
xamanismo. O perspectivismo não é um animismo. Falar
em ontologias ameríndias significa que muitas espécies de
seres são capazes de trocar pontos de vista acerca do que
é um mundo, uma pessoa, ou uma relação. Este modo de
vida implica em uma noção ampliada de ecologia que pode
ser chamada “cosmopolítica”. Estes postulados são muito
relevantes para o estudo da saúde mental indígena.
As taxas de suicídio oficiais ainda constituem o principal
item na agenda de prevenção do suicídio indígena. Embora
esta informação seja relevante, é urgentemente necessário
criar políticas baseadas em evidência mais robustas e
rigorosas. O suicídio entre indígenas somente poderá
ser adequadamente avaliado e compreendido levando
em consideração suas práticas e tradições. Deste modo,
a etnografia deve preceder e contextualizar a pesquisa
epidemiológica.
Nas cosmologias de diversos grupos verifica-se a
importância da terra dos ancestrais, dos locais sagrados
de sepultamento, da paisagem. Algumas Nações Primeiras
foram deslocadas para o Território do Xingu nos anos 50.
A efetiva Demarcação de suas terras foi promovida pela
Constituição republicana de 1988, mas o processo move-
se lentamente. Muitas reservas indígenas permanecem,
contudo, não-demarcadas, ou tem sido invadidas por
madeireiros, extrativistas e garimpeiros, como é o caso dos
43
 conhecidos Yanomami (veja-se o livro de David Kopenawa:
A Queda do Céu. Palavras de um Xamã Yanomami).
Muitas causas desse sofrimento, que podemos associar a
essa epidemia de suicídios, estão certamente relacionadas
às interações com os não-indígenas e suas atividades
econômicas. Grandes usinas hidrelétricas deslocam
comunidades e etnias oferecendo tecnologia urbana em
troca—luz elétrica permanente, sal e açúcar para crianças
indígenas, frango congelado no freezer. Constata-se
um elevado custo para a saúde—modificações do ritmo
circadiano, da pressão arterial e a destruição do sofisticado
embricamento entre cultura e sazonalidade de antigos
caçadores coletores.
Conflitos, tensão e medo prejudicam povos guerreiros—
caçadores e destemidos; pouco se pode esperar de sua
resistência bélica, mas muito de sua ação política com
interesse planetário, como no caso da catástrofe climática.
Muitos países contemporâneos confrontam-se com o desafio
de compartilhar territórios e criar nações multiétnicas. Esta
tarefa exige a superação do etnocentrismo, da intolerância
e de violações dos direitos humanos. É sabido que violência
e pobreza estão globalmente associados à problemas de
saúde mental.
A superação de um multiculturalismo simplificador
tem sido considerada relevante pelos etnólogos brasileiros,
assim como a questão da antropologia reversa, que coloca
a perspectiva indígena em igualdade com a dos demais
agentes. O conceito emergente de perspectivismo ameríndio
tem sido uma importante ferramenta na antropologia
44
amazônica, pois nele se valoriza as formas de conhecimento
indígena, dentre elas as técnicas corporais e o xamanismo.
Na população geral do Amazonas foi reportada taxa
de mortalidade por suicídio de 4,2/100.000 habitantes,
em contraposição a municípios com alta proporção de
população indígena como São Gabriel da Cachoeira (27,6)
ou Santa Isabel do Rio Negro (36,4), onde a maioria dos
suicídios ocorreu em homens jovens, entre 15 e 24 anos;
por enforcamento no domicílio; no “fim de semana”. Este
contraste também foi observado no Alasca, Canadá e USA.
A dimensão e magnitude do problema pode ser mais grave
se observarmos cada etnia em seu território. Lembremos
ainda que as tentativas de suicídio não são registradas.
Entre os indios aldeados, o suicídio tem sido relatado entre
os Guarani-Apapokuva, Urubu-Kaapor, Paresi e Yanomani.
As taxas estimadas entre os Ticunas, e os Guarani são
elevadas (113/100.000 segundo a FUNASA, entre 2000 e
2008) Entre os povos Kaiowá e Nhandewá, o chamado
jejuvy é mais que a simples tradução de enforcamento.
Trata-se de um modo de morrer culturalmente prescrito,
relacionado às concepções que cercam a construção da
pessoa, a convivência social e práticas da feitiçaria. O
processo de confinamento territorial compulsório do grupo,
com superpopulação das aldeias, em região de agronegócio
internacional e conflitos de terra, demanda uma política
governamental de defesa dos direitos destas comunidades.
Jovens guarani vivendo em terras próximas de zonas de
colonos, estudando em escolas mistas, sob pressão de
conflitos de terra estão expostos ao desrespeito, bullying,
uso compulsivo de drogas e violência sexual.
 Igualmente, a ocorrência de suicídios entre os índios
Tikúna do Alto Solimões (Amazonas) no contexto de
exacerbação dos confrontos entre diferentes grupos
faccionais, atualiza mecanismos de resolução de conflitos
próprios ao grupo clânico (raiva, incesto, afronta). Nesta
circunscrição cosmológica entende-se que os espíritos
tchtatchakuna, convocados por pajés malévolos, mobilizam
cipós capturando o pescoço da vítima.
Entre os Suruwahá, povo de língua Arawak do médio
Purus, a prática de suicídio ingerindo o sumo da raiz de
timbó (konaha), mediatiza singularmente as relações
entre os indivíduos e a sociedade, no âmbito de uma mito-
lógica marcada por interpretações filosóficas da morte e de
várias formas de transcendência. A inusitada frequência
de tentativas que ocorrem por motivos extremamente
variados, mas sempre conflituosos, não poderia ser
facilmente compreendida pelas interpretações filosóficas e
sociais do suicídio no Ocidente, nem tampouco no contexto
de transtorno mental.
Encontramos uma cosmologia que tematiza morte,
vingança e indignidade através de heróis culturais e
demiurgos ligados ao suicídio. Fala-se da “morte da morte”.
A onipresença da morte no mundo vivido dos Suruwahá
motiva uma cosmopráxis mortuária de orientação
escatológica. Como no caso dos Aguaruna, as epidemias,
as guerras da borracha (colonialismo) e a destruição dos
xamãs (curadores mas também feiticeiros) contextualiza
uma resposta igualmente política. Paradoxalmente, entre
os Suruwahá, muitos se tornaram capazes de usar o timbó
(veneno de pesca) para ir viver na terra dos suicidas, novos
senhores da morte.
Por um lado, as comunidades indígenas têm interesse
em combater a “vida breve”, tentando aumentar sua
expectativa de vida através do engajamento tecnológico.
Por outro lado, também é conhecida a capacidade destrutiva
destas promessas (modos de vida, mudança climática,
visões de mundo). Iniciativas como o Global Mental
Health, caso consigam orientar-se pelo reconhecimento
da diferença, ganham papel relevante no debate entre
as muitas concepções de natureza com suas respectivas
cosmologias (multinaturalismo) e o estatuto político ou
ético das negociações de saúde na terapêutica, envolvendo
equidade e questões relativas ao poder.
Carlos Estellita-Lins
Fiocruz, Brasil
Agradecimentos para Eduardo Viveiros de Castro e
Aparecida Vilaça (Universidade Federal do Rio de Janeiro,
PPGAS-Museu Nacional, Brazil) pelo diálogo sobre o
manuscrito e apoio na pesquisa.
45
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48
A member of the Tariana tribe in the Amazon region of Brazil. The Tarianas aempt to maintain their tradional life-style and show their customs to tourists to earn a living. Photo: © Julio Pantoja /
World Bank.

Membro da etnia Tariana, da Amazônia brasileira. Os Tariana procuram manter seu eslo de vida tradicional; como fonte de recursos financeiros fazem apresentações de seus costumes e tradições a
turistas. Foto: © Julio Pantoja/Banco Mundial.

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49
 Bernard de Poisduluc “Curaon des maladies par succion” (Sucking out illnesses) in André Thevet, Singularités de la France Antarcque, 1557. Credit: Carlos Estellita-Lins.

Bernard de Poisduluc “Curaon des maladies par succion” (extração das doenças por meio de sucção) em André Thevet, Singularités de la France Antarcque, 1557. Crédito da imagem: Carlos
Estellita-Lins.

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50
 FIVE
THE ROLE OF SCHOOLS IN PROMOTING THE MENTAL WELLBEING OF
YOUNG PEOPLE IN THE UK
The 2015 Good Childhood Report, an annual comparison
of children from 15 countries around the world, found
that English children report very low life satisfaction with
their school lives and appearances. This negative trend
increases with age. Subjective well-being is strongly linked
to mental and physical health, thus the wide scale interest
and concern in the UK of these findings. According to
the UK Office of National Statistics 1 in 10 young people
have a diagnosable mental health problem, equivalent to 3
children in a typical classroom.
Mental health problems in secondary age children rise in
frequency—the 1 in 10 figure rises to 1 in 5 young adults
affected by mental health problems. Nearly 80,000 children
and young adults suffer from severe depression. At primary
school age (4–11 years old) more boys than girls have a
diagnosable mental health disorder and more boys meet
the threshold for diagnosis than girls. Poor mental health
in younger boys tends to present through behavioural
problems. At secondary school age (11–18 years old) the
rates of poor mental health in girls increases drastically,
usually presenting through anxiety, self-harm and eating
disorders.
Schools are struggling to cope with the sheer number of
children in crisis and many referrals to external agencies
are rejected because they do not meet the specific referral
criteria. Schools are increasingly required to be the
institutes needing to support children with mental health
problems but lack the resources and knowledge required
to do this. Not only does the inability to effectively meet
the mental health needs of young people result in them
falling behind in their progress in school but the evidence
shows that they are also more likely to start using drugs
and become economically inactive once they leave.
So what is the role of the school in counteracting this
trend? Schools can potentially address the challenge of
rising mental health problems in a number of ways. In this
piece we will focus not so much on their role in supporting
those particular students with existing serious mental
health problems but on what might be done at a class-wide
level in relation to raising understanding of different mental
health problems and their causes, challenging stigmas, and
promoting empathy and social skills and positive mental
habits and attitudes.
We know that early intervention with children displaying
signs of not coping can prevent anxiety and depression
becoming entrenched—indeed the UK government issued
advice to schools in 2016 on how best to undertake these
early interventions.
As well as targeted interventions, universal programs
such as Mental Health education in Personal, Social and
51
 Health Education (PSHE) lessons can provide the resources
and signposts needed by children to understand their
own mental health. A recent project by the University
of York developed such a scheme for students aged 13–15
and has trialled it out successfully in 10 UK secondary
schools. Feedback from students and teachers suggests
that students have increased both their understanding and
empathy towards peers with mental health issues from
the program.
The advantage of such a scheme is that it not only
educates and informs the school children but also
importantly the teachers. Like most members of the general
public, classroom teachers have had little or no training in
mental health, and tend to have preconceived ideas about
what mental health is (mainly acquired from the media)
which often do not reflect the realities. We will look at a
couple of common misperceptions.
“Only girls get eating disorders”
Conventionally eating disorders are associated with teenage
girls and are regarded as due to their preoccupation with
image. This is an overly simplistic view and medicine now
understands eating disorders as mental health problems
with weight-related symptoms.
Very little research has been carried out on the specifics
of boys and eating disorders. Males account for 2–5 per
cent of anorexia nervosa diagnosis and 5–10 per cent
of bulimia nervosa diagnosis but roughly half of binge
eating disorder diagnosis. Symptoms and psychopathy
are clinically identical regardless of gender and many
52
clinicians suggest males with eating disorder are increasing
in numbers. A twenty-first-century phenomenon in males
is known as ‘bigorexia’—an obsession with developing an
overly muscular, exceptionally low body fat frame. Risks
from over-exercising and possible steroid abuse can have
significant health impacts.
Males with eating disorders are far less likely to seek help
than females and this can be seen in other mental health
issues too, such as self-harm. This often leads to a more
established illness developing before interventions are put
in place.
“Only adults suffer depression”
It is commonly thought that depression is an adult
illness but growing evidence suggests that even primary
age children can experience lasting depressive episodes.
Early exposure to risk factors such as neglect, abuse
and malnutrition can see difficulties multiply in early
childhood. In later childhood additional risks emerge from
starting school including bullying, peer difficulties and
being excluded. The cumulative effects of these risk factors
can lead to poor mental health and underachievement at
school.
School culture
Although in this chapter we have focused on how schools
might embed a particular practice to promote better
understanding and empathy to give children some of the
self-knowledge and tools to help avert common anxieties
and stresses escalating into serious mental health problems,
it is important to note that this will be most effective as
part of a whole-school commitment to securing a health-
promoting environment where positive mental health
is an ethos embedded into the school’s culture. Early
identification of signs of difficulty, knowledge of students
as individuals and the risks they face allow schools to tailor
support and interventions most appropriate to children in
need.
In order to support students successfully, the mental
health of school staff needs to be addressed by supportive
management, especially stresses due to workload. This is a
key issue to be considered when developing a school wide
mental health culture.
Stephanie Charles
University of York, United Kingdom
Poppy Nash
University of York, United Kingdom
53
 CINCO
O PAPEL DAS ESCOLAS NA PROMOÇÃO DO BEM-ESTAR MENTAL DE
JOVENS NO REINO UNIDO
O relatório sobre a boa infância (Good Childhood Report)
de 2015, uma comparação anual de crianças de 15 países
do mundo todo, demonstrou que crianças inglesas
apresentam baixo nível de satisfação pessoal com sua vida
escolar e com sua frequência à escola. Essa predisposição
negativa aumenta com a idade. O bem-estar subjetivo
está intrinsecamente ligado à saúde mental e física, o
que justifica o grande interesse e a preocupação que esses
resultados despertaram no Reino Unido. De acordo com
o Instituto Nacional de Estatística (Office of National
Statistics) do Reino Unido, 1 a cada 10 jovens apresenta
um transtorno mental diagnosticável, o que equivale, em
média, a 3 crianças por classe.
A ocorrência de transtornos mentais aumenta quando a
criança alcança a idade para frequentar o ensino médio—
1 a cada 5 adultos jovens são afetados por problemas de
saúde mental. Aproximadamente 80 mil crianças e adultos
jovens sofrem de depressão severa. No ensino fundamental
(que no Reino Unido abrange crianças entre 4 e 11 anos)
mais meninos do que meninas têm um transtorno de saúde
mental diagnosticável e um número maior de meninos
atinge os limites diagnósticos. Em garotos mais novos
os transtornos de saúde mental em geral se apresentam
sob forma de distúrbios de comportamento. Durante o
ensino médio (no Reino Unido, período entre 11 e 18 anos)
54
aumenta drasticamente a frequência de transtornos de
saúde mental em meninas, em geral sob forma de ansiedade,
automutilação e transtornos alimentares.
As escolas estão lutando para fazer face ao grande número
de crianças em situação crítica, porém, muitas vezes
pedidos de orientação a outras instituições são rejeitados
por não cumprirem critérios específicos. Cada vez mais as
escolas estão desempenhando o papel de apoiar crianças
com transtornos de saúde mental, entretanto não possuem
recursos nem competências para isso. A incapacidade de
atender às necessidades de saúde mental dos jovens faz com
que eles fiquem para trás em seu desenvolvimento escolar;
além disso, evidências mostram que é mais provável que
comecem a usar drogas e que se tornem economicamente
inativos quando deixarem a escola.
E o que a escola pode fazer para mudar essa situação?As
escolas podem enfrentar o desafio do aumento da ocorrência
de transtornos de saúde mental de diversas formas. Neste
artigo, o foco estará não tanto no papel da escola em apoiar
estudantes que apresentam transtornos sérios de saúde
mental mas mais no que pode ser feito no âmbito das classes
escolares para ampliar o entendimento dos diferentes tipos
de transtornos mentais e suas causas, desafiar preconceitos
e promover empatia e habilidades sociais, hábitos mentais
e atitudes positivos em relação ao problema.
 Sabemos que a intervenção precoce em crianças que
apresentam sinais de dificuldade para acompanhar as
atividades escolares pode evitar que a ansiedade e a
depressão se instalem—com efeito, em 2016 o governo do
Reino Unido emitiu uma orientação para as escolas sobre a
melhor forma de realizar essas intervenções precoces.
Além de intervenções específicas, programas de
abrangêngia universal, como a inclusão de lições sobre saúde
mental na disciplina de Educação Pessoal, Social e de Saúde
(PSHE—Personal, Social and Health Education) podem
fornecer os recursos e as indicações necessários para que
as crianças possam compreender sua própria saúde mental.
Um projeto recente da Universidade de York desenvolveu
um método com essa finalidade, para alunos entre 13 e 15
anos, e o testou com sucesso em 10 escolas secundárias
do Reino Unido. Os comentários de alunos e professores
indicam que, com a aplicação do programa, os estudantes
ampliaram tanto seu entendimento quanto sua empatia
com relação a colegas com questões de saúde mental.
As vantagens de um método como esse é que educa e
informa não apenas os estudantes, mas em especial os
professores. Como a maioria do público em geral, professores
têm pouco ou nenhum treinamento em relação a questões
de saúde mental, e tendem a ter ideias preconcebidas sobre
o que é saúde mental (adquiridas principalmente por
intermédio dos meios de comunicação) que muitas vezes
não correspondem à realidade. A seguir vamos dar uma
olhada em duas noções bastante comuns, mas equivocadas.
“Apenas garotas sofrem de transtornos
alimentares”
Transtornos alimentares costumam ser associados a
garotas adolescentes e considerados como sendo causados
pela sua preocupação com a imagem. Essa é uma visão
excessivamente simplista; atualmente a medicina entende
os transtornos alimentares como um problema de saúde
mental cujos sintomas têm relação com o peso corporal.
Muito pouca pesquisa foi feita sobre a especificidade
de transtornos alimentares em meninos adolescentes. São
atribuídos ao sexo masculino 2 a 5 por cento dos diagnósticos
de anorexia nervosa e 5 a 10 por cento dos diagnósticos de
bulimia nervosa, porém, cerca de metade dos diagnósticos
de compulsão alimentar. Os sintomas e a psicopatia são
clinicamente idênticos independentemente de gênero e
muitos médicos consideram que o número de homens com
transtornos alimentares está aumentando. Um fenômeno
do século XXI, prevalente entre homens, é a “vigorexia”—
obsessão em desenvolver uma estrutura corporal com
baixíssimo nível de gorduras, na qual predomina a massa
muscular. O excesso de treinamento e o possível abuso de
esteroides podem ter impacto significativo na saúde.
A probabilidade de homens com transtornos alimentares
procurarem ajuda é menor do que a de mulheres e isso
ocorre também em outras questões de saúde mental, como
a automutilação. Dessa forma, muitas vezes a doença
se estabelece mais profundamente antes que ocorra o
tratamento.
55
 “Apenas adultos sofrem de depressão”
É comum pensar que a depressão é uma doença de adultos,
mas cada vez mais evidências indicam que mesmo crianças
no ensino fundamental podem ter longos episódios
depressivos. Exposição precoce a fatores de risco tais
como abandono, abuso e desnutrição podem multiplicar
as dificuldades na primeira infância. Mais tarde, com a
frequência à escola, surgem riscos adicionais que incluem
bullying, dificuldades com os colegas e processos de exclusão.
O efeito cumulativo desses fatores de risco pode levar à má
saúde mental e ao rendimento escolar abaixo do esperado.
Cultura escolar
Neste capítulo abordamos como as escolas podem
implantar determinadas práticas que, promovendo maior
compreensão e mais empatia, possam dar às crianças o
autoconhecimento e as ferramentas que podem ajudá-las
a evitar que tensões e ansiedades mais comuns venham
a transformar-se em problemas sérios de saúde mental.
É muito importante ressaltar que essas ações serão mais
eficazes se fizerem parte de um comprometimento
56
conjunto de toda a escola, e que uma mentalidade
empenhada em assegurar um ambiente propício à saúde,
do qual faça parte a boa saúde mental, esteja incorporada
à cultura escolar. A identificação precoce de sinais de
dificuldade, o reconhecimento dos alunos como indivíduos
e o conhecimento dos riscos aos quais estão expostos
permite às escolas adequar a assistência e as providências
necessárias a cada criança que delas necessite.
Para ter sucesso em auxiliar os alunos, a equipe que
trabalha com saúde mental na escola precisa contar com o
apoio de uma administração solidária, em especial no que se
refere a tensões devidas ao volume de trabalho. Essa é uma
questão-chave a ser levada em conta no desenvolvimento
de uma cultura escolar de saúde mental.
Stephanie Charles
Universidade de York, Reino Unido
Poppy Nash
Universidade de York, Reino Unido
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A historical VIGNETTE
In the heart of Switzerland lies the mountainous state
of Valais. There, for thirty years, under the guidance of
Dr André Repond, a member of the WHO Expert Panel
on Mental Health, an experiment was carried out aimed
at improving the mental health of young people. The
intervention was inspired by the work of Jean Piaget (9
August 1896–16 September 1980) a Swiss developmental
psychologist and philosopher known for his epistemological
studies with children and founder of the International
Center for Genetic Epistemology in Geneva in 1955 which
he directed until his death. In Dr Repond’s experimental
intervention a school medical service was established to
support case-finding and treatment of mental disorders
in children. This was to serve as an example to all
underdeveloped countries that were establishing mental
health services including psychologists, psychotherapists
and psychiatric social workers. The medical workers,
dubbed by locals “Les Demoiselles des Nerfs”, regularly
visited the most remote villages to examine children with
nervous disorders such as enuresis, stuttering and tics; with
psychosomatic illnesses; and with character problems of
the order of shyness, aggressiveness and temper tantrums.
The photographs below chronicle this initiative and are
all drawn from the WHO Collection ‘Euro Psychological
Development of the Child’.
UM PEQUENO EPISÓDIO HISTÓRICO
No coração da Suíça está localizado o montanhoso cantão
de Valais. Ali, durante trinta anos, sob direção do Dr. André
Repond, membro do Comitê de Especialistas em Saúde
Mental da OMS, foi feita uma pesquisa experimental que
tinha por objetivo melhorar a saúde mental de jovens. O
projeto era inspirado no trabalho do suíço Jean Piaget (9 ago.
1896–16 set. 1980), psicólogo desenvolvimentista e filósofo
conhecido pelos seus estudos de epistemologia da infância, e
fundador, em 1955, do Centro Internacional de Epistemologia
Genética (International Centre for Genetic Epistemology)
em Genebra, que dirigiu até falecer. No experimento do
Dr. Repond, foi organizado um serviço médico escolar para
ajudar a detectar casos de transtornos mentais em crianças
e lhes fornecer tratamento. O estudo deveria servir como
exemplo para países em desenvolvimento que estavam
instalando serviços de saúde mental, que incluíam a
atuação de psicólogos, psicoterapeutas e assistentes sociais
psiquiátricos. As profissionais de saúde, apelidadas pelos
moradores da localidade de “As senhoritas dos nervos”
(“Les Demoiselles des Nerfs”), visitavam regularmente
os povoados mais remotos para examinar crianças com
transtornos nervosos como enurese, gagueira e tiques
nervosos, com doenças psicossomáticas e transtornos de
personalidade como timidez, agressividade e acessos de
raiva. As imagens abaixo apresentam uma crônica desse
projeto e provêm da coleção da OMS “Desenvolvimento
Psicológico Infantil—Europa” (Euro Psychological
Development of the Child).
59
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60
One psychotherapist is assigned to each village. Working alone, she can more easily overcome the villager’s inial suspicion and hoslity. Credit: WHO/Jean Mohr.

Foi designada uma psicoterapeuta para cada povoado. Trabalhando sozinha, era mais fácil superar as suspeitas e hoslidades iniciais dos moradores. Foto: OMS/Jean Mohr.

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61
 The appointed day, the psychotherapy assistant visits the village to examine the children and suggest diagnosis—later verified by the doctor of the school medical service, prevenng slight ills from
becoming serious. Credit: WHO/Jean Mohr.
No dia marcado, a psicoterapeuta visita o povoado para examinar as crianças e sugerir diagnóscos—verificados depois pelo médico do serviço escolar—, para impedir que transtornos menores se
tornem problemas graves. Foto: OMS/Jean Mohr.

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62
During home visits, the psychotherapist concerns herself with children who have domesc crises, nocturnal fears, who do not mix with other children, engage in pey thieving, or refuse to aend
school. Credit: WHO/Jean Mohr.

Durante as visitas domiciliares, a psicoterapeuta dedica sua atenção a crianças que apresentam crises doméscas, terrores noturnos, que têm dificuldades em conviver com outras crianças, cometem
pequenos furtos ou se recusam a frequentar a escola. Foto: OMS/Jean Mohr.

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LokLF; laxBu @ thu eksgj A
63
 SIX
QUALITYRIGHTS GUJARAT
QualityRights Gujarat (QRG) is a project implemented at
public mental health facilities in the Indian state of Gujarat
which caters to marginalized and vulnerable populations
with mental illness, irrespective of their religion, caste or
creed. Gujarat introduced a State Mental Health policy
in 2002 but ongoing challenges to efforts to implement
this legislated policy led to the introduction of QRG in
2014 with a clearly stated commitment to tackle the lack
of quality provision and human rights violations within
mental health care. The Government of Gujarat opens up
its facilities to the QualityRights Gujarat project and gives
access to its public mental health facilities but does not
play a part in the evaluation of the project.
QRG started with baseline assessments at six
intervention sites, and three control sites. The assessment
team members included service users, caregivers, and
mental health care professionals. The assessment teams
were trained in using the WHO QualityRights Toolkit, and
on the rights of persons with mental illness.
Full participation of service users from the very start,
who are inspired to become active participants in their
own care and treatment, is an ongoing key element of the
project and one which has significantly strengthened its
outcomes.
64
One of the service users related, “I was confused about
my role within the team, but slowly I understood what
the process meant and now I feel confident after taking
interviews”.
The WHO QualityRights Tool Kit
The project uses the World Health Organization’s
innovative QualityRights Tool Kit and capacity building
tools to promote human rights and establish new standards
of care. The core elements of the intervention include:
(i) improvements in the mental health facility
environment using existing available resources from
facilities and government;
(ii) training for health workers, service users and
families on human rights and changes in attitudes
and practices required to move towards a recovery
approach which will enhance autonomy and engage
service users in recovery plans;
(iii) building peer and family support programmes
delivered by non-specialists; and
(iv) introducing facility-level policies and mechanisms
to govern practices to protect against inhuman and
degrading treatment, violence and abuse (including
the use of restraints).
 Mita Shah, a nurse at one of the hospitals, recalls her
experience of being a master trainer and a change-maker
at her site, “We learnt so much through these trainings, it
gave us a new direction in our practice. Having discussions,
conversations, constant challenging of ideas, helped us
convince the staff that recovery is possible, even in cases of
severe mental illness.”
A service user after receiving training on rights said,
“The staff should talk not only to our family, but also to us
about our condition, before prescribing medication to us.”
The training made mental health care professionals and
service users alike aware of international conventions on
the rights of persons with mental illness and also changed
facility-based policies and practices to protect and promote
the rights of service users and caregivers.
Nita Tank, a nurse and a master trainer shares her
experience, “Earlier, I would get irritated at the sight
of some of the patients here. I would make no effort to
speak to them. I did what I had to do—give medicines and
injections. Now things have changed, I listen and try to
understand them and in doing so, make them feel heard.”
Family and Peer Support Groups
The changes introduced have also included the formation
of family and peer support groups. These have proved
instrumental in protecting the rights of service users not
just within the facility but also in the home environment
and have given hope to many families while caring for their
relatives with mental illness. It was rare for service users to
visit a hospital for anything other than their medication
or treatment; mental health facilities have now become
epicentres of community support for service users and have
created leaders that support other service users in recovery.
For the first time in India QRG empowered service users
to become ‘peer support volunteers’ (PSV) within mental
health facilities tasked with assisting themselves and other
service users in their recovery journey through the use of
recovery plans, and also with forming and facilitating peer
support groups.
Janki Patel, a PSV from Vadodara says, “While working as
a Peer Support Volunteer under the QualityRights project,
I feel empowered that I can help others too. I have helped
other service users with building their own recovery plans.
I felt it has increased confidence within me too.”
Nitaben, a school teacher near one of the intervention
sites, describes her experience with the SAATHI (friend)
support group. “I didn’t know how to deal with my
husband’s illness earlier. I used to just give him his
medication and hoped that he would just keep quiet. Being
a part of the Saathi group has helped me understand how
to support him. I use whatever I learn through the group in
my own house. I hope to build more support groups in my
community and help more people through my experience.”
Nitaben comes from district with 1.2 million people and
only 1 psychiatrist in the public health system. Groups such
as these provide a very cost effective and easily accessible
means for support for caregivers.
65
 QualityRights Gujarat into the future
The project team is working on a quality accreditation
process which would use WHO QualityRights Tool Kit for
all mental health facilities within the State of Gujarat. The
project has worked with the State Mental Health Authority
to make budgetary provisions for PSVs across the State of
Gujarat. Peer and family support groups which have been
running successfully across all six intervention sites will
continue to be supported by mental health facilities.
The State plans to also introduce cafés run by NGOs
and employing persons with mental illness at the public
mental health facilities, to address financial independence
and reduce stigma towards mental illness.
The QualityRights project has offered a paradigm
shift from a medical model to recovery based care, one
that acknowledges the role of service users in their care
66
and treatment. It has created a momentum for change
at the service level and the mental health system hopes
to capitalize on it to make necessary changes in service
delivery to ultimately improve the lives of persons with
mental illness.
Soumitra Pathare, Jasmine Kalha, Titus Joseph
Centre for Mental Health Law & Policy, Indian Law
Society, Pune, India
Michelle Funk & Natalie Drew-Bold
Mental Health Policy and Service Development, World
Health Organization, Geneva, Switzerland
Akwatu Khenti
Office of Transformative Global Health, Centre for
Addiction & Mental Health (CAMH) Toronto, Canada
 SEIS
DIREITO É QUALIDADE GUJARAT
Direito é Qualidade Gujarat (QualityRights Gujarat), ou
DQG, é um projeto implantado em unidades públicas de
saúde mental no estado de Gujarat, na Índia, que fornece
assistência a populações marginalizadas e vulneráveis com
transtornos mentais, independente de sua religião, crença
ou casta. O estado de Gujarat implementou uma política de
saúde mental em 2002, porém, os constantes desafios que
surgiram ao tentar pôr em prática essa política legislativa
levaram à introdução do programa DQG em 2014, com o
compromisso explícito de enfrentar a falta de qualidade e as
violações de direitos humanos nos cuidados de saúde mental.
O governo do estado de Gujarat oferece suas instalações
para atividades do programa Direito é Qualidade Gujarat e
permite o acesso aos seus centros públicos de saúde mental,
mas não toma parte nas avaliações do projeto.
O programa DQG teve início com a avaliação dos
parâmetros de seis unidades de atuação e três de controle.
Membros da equipe de avaliação incluíam usuários do
serviço, cuidadores e profissionais de saúde mental. A
equipe de avaliação recebeu treinamento no uso do kit
de ferramentas Direito é Qualidade da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e sobre direitos das pessoas com
transtornos mentais.
A plena participação, desde o início, dos usuários do
serviço, incentivados a participar ativamente do seu próprio
tratamento, é um elemento-chave permanente do projeto,
que potencializou significativamente seus resultados.
No relato de um usuário do serviço: “Eu estava confuso
sobre meu papel no grupo, mas aos poucos compreendi o
significado do processo e agora, depois das entrevistas, me
sinto confiante”.
O kit de ferramentas da OMS Direito é
Qualidade
O projeto utiliza o inovador kit de ferramentas Direito é
Qualidade, desenvolvido pela Organização Mundial de
Saúde, e ferramentas de capacitação para promover os
direitos humanos e estabelecer novos padrões de assistência.
Os principais pontos de atuação são:
(i) melhorias no ambiente dos centros de saúde mental,
utilizando recursos disponíveis nas unidades de saúde
e na administração pública;
(ii) treinamento para trabalhadores da saúde, usuários
do serviço e suas famílias em direitos humanos,
mudanças de atitudes e práticas necessárias para
implementar uma abordagem focada na recovery, que
aumente a autonomia e inclua os usuários do serviço
nos planos de recovery;
67
 (iii) desenvolvimento de programas de apoio interpares
e para as famílias, ministrados por pessoas sem
formação especializada; e
(iv) introdução de políticas e mecanismos em âmbito
institucional para regulamentar práticas que protejam
contra tratamentos desumanos e degradantes,
violência e abusos (inclusive o uso de contenção).
Mita Shah, enfermeira em um dos hospitais
participantes do programa, relembra sua experiência
como supervisora de treinamento e agente de mudanças:
“Aprendemos muito com esses treinamentos, eles deram
um novo direcionamento ao nosso trabalho. Os debates, as
conversas, o desafio constante de novas ideias nos ajudaram
a convencer a equipe que a recovery é possível, mesmo em
casos de transtorno mental grave”.
Após receber treinamento sobre seus direitos, um usuário
de serviços constata: “A equipe deve falar sobre nossa
condição não apenas com nossa família, mas também
conosco, antes de prescrever as medicações”.
O treinamento fez com que tanto usuários do serviço
quanto profissionais de saúde mental tomassem
conhecimento das convenções internacionais sobre direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais, além de
modificar políticas e práticas institucionais de proteção e
promoção dos direitos dos usuários do serviço e cuidadores.
Nita Tank, enfermeira e supervisora de treinamento,
compartilha sua experiência: “Antes eu ficava irritada com
alguns pacientes e não fazia o menor esforço para falar
com eles. Fazia o que tinha que fazer—dar medicamentos
e injeções. Agora as coisas mudaram, eu escuto e tento
68
entendê-los e, dessa forma, faço com que se sintam
valorizados”.
Grupos de apoio a familiares e interpares
As mudanças implementadas incluíram também a
formação de grupos de apoio a familiares e interpares.
Esses provaram ser instrumentais na proteção dos direitos
de usuários do serviço, não apenas dentro das unidades de
saúde mas também no ambiente familiar e deram esperança
a muitas famíliar que cuidam de parentes com transtornos
mentais. Usuários do serviço costumavam ir a um hospital
apenas para tomar medicação ou receber algum outro
tratamento; agora, unidades de saúde mental se tornaram
epicentros do apoio comunitário para usuários do serviço e
possibilitaram o surgimento de líderes que ajudam outros
usuários no processo de recovery.
Pela primeira vez na Índia, o DQG capacitou usuários
do serviço para que se tornassem “voluntários de apoio
interpares” (peer support volunteers) dentro de unidades de
saúde mental, com a tarefa de auxiliar a si mesmos e a
outros usuários do serviço em sua jornada de recovery, por
meio de planos de recovery, e com a formação e promoção
de grupos de apoio interpares.
De acordo com Janki Patel, uma voluntária da cidade
de Vadodara: “Trabalhando como voluntária de apoio
interpares no projeto Direito é Qualidade me senti capaz
de ajudar os outros também. Ajudei outros usuários do
serviço a desenvolver seus próprios planos de recovery. Sinto
que isso aumentou também minha autoconfiança”.
 Nitaben, professora em uma escola próxima a uma
das unidades de atuação, descreve sua experiência com o
grupo de apoio SAATHI (“amigo”): “Antes eu não sabia
como lidar com a doença do meu marido. Apenas lhe dava
os medicamentos e esperava que ele ficasse quieto. Fazer
parte do grupo de apoio SAATHI me ajudou a entender
como ajudá-lo. Tudo o que aprendo com o grupo eu uso na
minha casa. Espero criar outros grupos de apoio na minha
comunidade e poder ajudar mais pessoas com minha
experiência”.
Nitaben vem de um distrito com 1,2 milhões de
habitantes que conta com apenas 1 psiquiatra no sistema
público de saúde. Grupos como esse proporcionam aos
cuidadores meios de apoio facilmente acessíveis e muito
eficazes em termos de custo.
Direito é Qualidade Gujarat rumo ao futuro
A equipe do projeto está trabalhando em um processo
de certificação de qualidade que irá fazer uso do kit de
ferramentas Direito é Qualidade da OMS em todos os
centros de saúde mental do estado de Gujarat. O projeto
trabalhou em conjunto com o órgão estatal de saúde mental
na elaboração de previsões orçamentárias para financiar
o trabalho de voluntários de apoio interpares em todo o
estado. Grupos de apoio interpares e a familiares que têm
funcionado de forma eficaz nas seis unidades de atuação
continuarão a ter o suporte dos centros de saúde mental.
O estado também planeja instalar cafés, administrados
por organizações não governamentais, nas unidades públicas
de saúde mental, e empregar pessoas com transtornos
mentais, de forma a permitir sua autonomia financeira e
reduzir o preconceito relacionado aos transtornos mentais.
O projeto Direito é Qualidade provocou uma mudança de
paradigma, do modelo médico para o de cuidados baseados
no processo de recovery, que reconhece o papel dos usuários
do serviço no seu próprio tratamento. Produziu um ímpeto
de mudança no âmbito do atendimento que o sistema de
saúde mental pretende aproveitar para fazer as mudanças
necessárias na prestação de serviços e, em última análise,
melhorar a vida das pessoas com transtornos mentais.
Soumitra Pathare, Jasmine Kalha, Titus Joseph
Centro de Políticas & Direitos em Saúde Mental,
Sociedade Indiana de Direito, Pune, Índia
Michelle Funk & Natalie Drew-Bold
Política de Saúde Mental e Desenvolvimento de Serviços,
Organização Mundial de Saúde, Genebra, Suíça
Akwatu Khenti
Escritório de Saúde Transformadora Global, Centro de
Dependência & Saúde Mental, Toronto, Canadá
69
 Ng
DokfyVh jkbV~l xqtjkr
DokfyVh jkbV~l xqtjkr (D;w-vkj-th) Hkkjrh; jkT; xqtjkr esa ,d ifj;kstuk
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72
Assessment team member reading service users’ responses on ‘what helps them recover’ on the ‘hope tree’. Credit: QualityRights Gujarat.

Uma parcipante da equipe de avaliação lendo respostas de usuários do serviço, sobre “o que os ajuda no processo de recovery”, na “árvore da esperança”. Foto: QualityRights Gujarat.

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 Staff at Hospital for Mental Health, Bhuj. Credit: QualityRights Gujarat.

Equipe do Hospital de Saúde Mental, Bhuj. Foto: QualityRights Gujarat.

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74
Poster promong QualityRights Gujarat. Credit: QualityRights Gujarat.

Cartaz promovendo o projeto Direito é Qualidade Gujarat. Foto: QualityRights Gujarat.

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 Training session at one of the hospitals. Credit: QualityRights Gujarat.

Sessão de treinamento em um dos hospitais. Foto: QualityRights Gujarat.

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76
Janki Patel, a peer support volunteer from Vadodara. Credit: QualityRights Gujarat.

Janki Patel, uma voluntária de apoio interpares da cidade de Vadodara. Foto: QualityRights Gujarat.

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77
 Nitaben, a school teacher and member of the SAATHI (friend) support group. Credit: QualityRights Gujarat.

Nitaben, professora e parcipante do grupo de apoio SAATHI (“amigo”). Foto: QualityRights Gujarat.

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78
 SEVEN
GLOBAL BURDEN OF MENTAL DISORDERS: IS THERE A WAY FORWARD?
For many of us, feelings of mental unease and impairment
are transitory. But for others, they are constant companions
that place a heavy burden without respite, driving them
to seek refuge in self-created fantasies and delusions and/
or imprisoning them in terrifying nightmares, unable to
move out and seek help.
This situation is worsened by the stigmatization and
marginalization of the mentally ill that persists in many
countries. As noted in the World Health Organization’s
(WHO) ‘Mental Health Action Plan 2013–2020’,
homelessness and inappropriate incarceration are far
more common for people with mental disorders than for
the general population, and this tends to exacerbate their
marginalization and vulnerability.
Mental disorders can often be triggered by massive
social dislocations—driven by economic crises, such as the
financial crisis of 2008; civil conflicts, war, and violence;
epidemics like the 2014 Ebola outbreak in West Africa; or
natural disasters like earthquakes. Even after economic
growth returns, unemployment drops, peace settlements
are made, or we reach zero Ebola cases, there is long-
term damage left behind in the social fabric of affected
communities and the mental well-being of individuals.
The physical and social costs of mental illnesses, including
depression, anxiety, schizophrenia, and alcohol and drug
abuse, on individuals, families and communities are too
real and large to ignore. Studies estimate that at least 10
percent of the world’s population is affected, including 20
percent of children and adolescents. The WHO estimates
that mental disorders account for 30 per cent of non-fatal
disease burden worldwide and 10 per cent of overall disease
burden, including death and disability.
In addition to their health and social impact, mental
disorders cause a significant economic burden. A study
for the World Economic Forum (2011) estimated the
global cost of mental disorders to be approximately $2.5
trillion in 2010; by 2030 that figure is projected to go up
by 240 per cent to $6 trillion. In 2010, 54 per cent of that
burden was borne by low- and middle-income countries;
by 2030, the proportion is projected to reach 58 percent.
The overwhelming majority (roughly two-thirds) of
those costs are indirect ones associated with the loss of
productivity and income due to disability or death. Several
recent studies in high-income countries have found that
the costs associated with mental disorders total between
2.3 and 4.4 per cent of gross domestic product (GDP).
The time has come to accept that mental health is
an integral part of health and of societal well-being and
prosperity. Encouragingly there is an awakening of interest
in the international community to understand mental
79
 illnesses in their different manifestations and societal
impact, and to identify ways to effectively deal with
these often misunderstood, neglected and stigmatized
conditions.
There is a growing evidence base of interventions which
can cost-effectively address mental and substance use
disorders and there are a growing number of strategies and
interventions across sectors to promote, protect and restore
mental health, beyond the institutionalization approaches
of the past that often confined people to oblivion. These
include government-led policies, investments, and
programmatic actions, coupled with the active participation
of private sector businesses and civil society to create living
conditions and environments that support mental health
and allow people to adopt and maintain healthy lifestyles.
These interventions span the life cycle and include early
childhood interventions, such as pre-school psychosocial,
health and nutrition activities that target disadvantaged
populations; socio-economic empowerment of women to
help overcome gender inequality; and social support for
the elderly to alleviate the consequences of dementia.
There are also mental health interventions in the
workplace, and violence (including domestic) prevention
programs. Fiscal and regulatory measures such as the
taxation of alcoholic beverages and restriction of their
availability and marketing; social protection for the poor;
anti-discrimination laws and campaigns; and the promotion
of the rights, opportunities and care of individuals with
mental disorders also all play an important part. An
initiative by RISE Asset Development in Canada offers low
80
interest small business loans, training, and mentorship to
entrepreneurs with a history of mental health or addiction
challenges in order to support their self-employment
ambitions.
The global movement toward universal health coverage
by 2030 will hopefully further catalyse the implementing
of mental healthcare policies and programs to facilitate
access to quality medical and social care services at the
community level that are covered under financial protection
arrangements. Moving from theoretical to practical gains,
however, will require wider acceptance of the idea that
mental health disorders are conditions of the brain that
should not be treated differently than other chronic health
conditions, such as heart diseases or cancer. Nor, in fact,
are they truly separable: if untreated, mental disorders
can negatively affect management of such co-occurring
diseases as tuberculosis and HIV, diabetes, hypertension,
cardiovascular disease, and cancer. A study in the Lancet
Psychiatry (2016) reveals that the investment needed to
expand effective treatment for common mental disorders is
substantial: for the 2016–2030 period in 36 low, middle, and
high-income countries that between them account for 80
percent of the global burden of common mental disorders,
it amounts to $141 billion, with $91 billion going towards
depression treatment and $50 billion for anxiety disorders.
However, the returns on this investment would more
than compensate. A five percent improvement in labour
participation and productivity produces an estimated
global return of more than $399 billion; $230 billion of
which result from scaled-up depression treatment and
$169 billion from better treatment of anxiety disorders.
Since the impact of mental illnesses is pervasive and
relevant not only to health but to other sectors like education
and labour, investing in mental health would significantly
contribute to more general efforts to reduce poverty and
share prosperity. As noted, many non-health related global
concerns have clear linkages to mental illnesses, including
enduring poverty, natural disasters, wars, and refugee
crises. Likewise, existing health priorities including non-
communicable medical diseases, child health and HIV are
inextricably related to mental health. They provide entry
points to link priorities and collaboration with relevant
actors in order to increase investment in mental health.
In moving forward, we need to be guided by the belief
that the agonies of mental illnesses that blight and distort
lives of individual, families and communities and that
impose a heavy social and economic burden can be dealt
with effectively if there is political commitment, broad
social engagement, including affected people, additional
funding, and international support.
Patricio V. Marquez
Lead Public Health Specialist, The World Bank Group
Timothy G. Evans
Senior Director, Health, Nutrition, Population,
The World Bank Group
81
 SETE
O ÔNUS GLOBAL DOS TRANSTORNOS MENTAIS: QUE CAMINHO TOMAR
PARA SEGUIR ADIANTE?
Para muitos de nós, abalos emocionais ou sentimentos
de mal-estar psicológico são transitórios. Mas, para
outros, se transformam em companheiros constantes que
representam um fardo pesado e incessante, o que os leva
a buscar refúgio na criação de fantasias e delírios e/ou os
aprisiona em terríveis pesadelos, incapazes de procurar
ajuda para sair dessa situação.
Essa condição fica ainda pior com a discriminação e
marginalização dos que sofrem com transtornos mentais,
que ainda persiste em muitos países. De acordo com o “Plano
de Ação de Saúde Mental (2013–2020)” da Organização
Mundial de Saúde (OMS), a privação de habitação e o
encarceramento indevido são muito mais comuns para
pessoas com transtornos mentais do que para a população
em geral, o que tende a exacerbar sua marginalização e
vulnerabilidade.
Transtornos mentais muitas vezes podem ser causados
por grandes deslocamentos sociais—ocasionados por crises
econômicas, como a crise financeira de 2008, conflitos
civis, guerras e violência, epidemias como o surto de ebola
na África Ocidental em 2014, ou desastres naturais como
terremotos. Mesmo depois do retorno do crescimento
econômico, da queda do desemprego, da assinatura de
acordos de paz ou do controle da epidemia de ebola,
permanecem danos de longo prazo no tecido social das
82
comunidades e no bem-estar psicológico dos indivíduos
atingidos.
Os custos materiais e sociais dos transtornos mentais,
incluindo depressão, ansiedade, esquizofrenia e consumo
de álcool e entorpecentes em indivíduos, famílias e
comunidades são demasiadamente elevados e sérios para
serem ignorados. Pesquisas indicam que ao menos 10 por
cento da população mundial é afetada, o que inclui 20
por cento de crianças e adolescentes. A OMS estima que
transtornos mentais são responsáveis por 30 por cento dos
encargos mundiais decorrentes de doenças não fatais e 10
por cento dos encargos originados por todas as doenças,
incluindo mortes e incapacitações definitivas.
Além do seu impacto social e na saúde, transtornos
mentais representam um ônus econômico significativo.
De acordo com pesquisa feita para o Fórum Econômico
Mundial (2011), o custo global originado pelos transtornos
mentais foi de aproximadamente US$2,5 trilhões em
2010; para 2030 estima-se que esse valor deva atingir
US$6 trilhões, um aumento de 240 por cento. Em 2010,
54 por cento desse ônus foi pago por países de renda baixa
e média; em 2030, essa proporção deverá alcançar 58 por
cento. A grande maioria (aproximadamente dois terços)
desses custos são indiretos, associados com a perda de
produtividade e de rendimentos devido à invalidez ou
morte. Diversos estudos recentes em países de alta renda
comprovaram que os custos associados com transtornos de
saúde mental atingem de 2,3 a 4,4 por cento do produto
interno bruto (PIB).
Chegou o momento de reconhecer que a saúde mental
faz parte da saúde, da prosperidade e do bem-estar social. É
encorajador perceber que começa a surgir, na comunidade
internacional, interesse por entender as doenças mentais
em suas diferentes manifestações e impactos sociais, e para
identificar maneiras que permitam lidar de forma eficiente
com essas condições tantas vezes incompreendidas,
negligenciadas ou discriminadas.
Existe um número crescente de novas intervenções
que possibilitam, com custos eficazes, lidar com os
transtornos mentais e com o uso de substâncias ilícitas,
e um crescente número de estratégias e intervenções
de caráter transdisciplinar para promover, proteger e
restabelecer a saúde mental, ultrapassando as abordagens
institucionalizantes do passado, que muitas vezes
condenavam as pessoas ao abandono. Esses recursos
incluem políticas governamentais, investimentos e
ações programáticas, associados à participação ativa de
empreendimentos do setor privado e da sociedade civil, que
permitem criar condições ambientais e de vida favoráveis
à boa saúde mental e possibilitam que as pessoas adotem
e mantenham estilos saudáveis de vida. Essas estratégias
abrangem todo o ciclo da vida e incluem intervenções na
primeira infância, como atividades psicossociais, de saúde
e nutricionais na pré-escola, e têm como alvo populações
desfavorecidas, o empoderamento socioeconômico de
mulheres, para ajudar a combater a desigualdade de
gênero, e a assistência social para idosos, para minorar as
consequências da demência.
Também existem intervenções de saúde mental no
ambiente de trabalho, e programas de prevenção da violência
(inclusive doméstica). Medidas reguladoras e fiscalizadoras,
como a taxação de bebidas alcoólicas e restrições da sua
publicidade e vendas, proteção social para os pobres, leis e
campanhas antidiscriminação, e a promoção dos direitos,
oportunidades e cuidados de pessoas com transtornos
mentais também desempenham papel importante.
Uma iniciativa da RISE Asset Development, do Canadá,
oferece empréstimos com baixas taxas de juros à pequenas
empresas, e treinamento e consultoria a empreendedores
com histórico de problemas de transtornos mentais ou
dependência química, para estimular seus projetos de
empreendedorismo independente.
Esperamos que o movimento global que procura atingir a
cobertura universal de serviços de saúde até 2030 estimule
a implementação de políticas de cuidados de saúde mental
e de programas para facilitar o acesso à assistência médica
e social de qualidade em escala comunitária, cobertos por
mecanismos de proteção financeira. Para passar da teoria
aos avanços práticos, no entanto, será necessário uma
aceitação mais ampla da ideia de que transtornos de saúde
mental são afecções do cérebro que devem ser tratadas da
mesma forma que outras condições crônicas de saúde, como
doenças cardíacas ou câncer. Em realidade, não é possível
separar essas enfermidades; sem cuidados adequados, os
transtornos mentais podem afetar de forma negativa o
83
 tratamento de doenças concomitantes, como tuberculose
e aids, diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares
e câncer. Um estudo publicado no periódico Lancet
Psychiatry (2016) demonstra que o investimento necessário
para expandir o tratamento eficaz dos transtornos mentais
mais comuns é significativo: para o período 2016–2030,
em 36 países com renda per capita baixa, média e alta, que
totalizam 80 por cento dos encargos globais ocasionados
pelos transtornos mentais mais comuns, esse investimento
chega a US$141 bilhões, dos quais US$91 bilhões são
destinados ao tratamento da depressão e US$50 bilhões
aos distúrbios de ansiedade. No entanto, o retorno é mais
do que suficiente para compensar esse investimento. Um
aumento de cinco por cento em participação no mercado
de trabalho e produtividade produzem um retorno global
estimado de mais de US$399 bilhões; US$230 bilhões dos
quais resultam da ampliação do tratamento de depressão e
US$169 bilhões do tratamento mais eficaz de transtornos
de ansiedade.
Uma vez que o impacto das doenças mentais é
disseminado, sendo relevante não apenas na saúde, mas
também em outros setores como educação e trabalho,
o investimento em saúde mental contribui de modo
significativo com os esforços mais amplos para reduzir a
pobreza e repartir a prosperidade. Conforme mencionado,
muitos dos problemas mundiais não ligados diretamente
84
à saúde têm vínculos diretos com as doenças mentais, o
que inclui pobreza persistente, desastres naturais, guerras
e crises de refugiados. Da mesma forma, as prioridades de
saúde existentes, que incluem doenças não transmissíveis,
saúde infantil e aids, estão indissociavelmente relacionadas
à saúde mental. Elas fornecem pontos de contato por meio
dos quais é possível associar as prioridades à colaboração de
agentes importantes, e ampliar assim o investimento em
saúde mental.
Para avançar, precisamos ser guiados pela convicção de
que é possível enfrentar de maneira eficaz os sofrimentos
trazidos pelos transtornos mentais—que alteram e
arruínam as vidas de indivíduos, famílias e comunidades e
que impõem um pesado ônus social e econômico—se existir
vontade política, amplo engajamento social, que inclua as
pessoas atingidas, recursos financeiros suplementares e
apoio internacional.
Patricio V. Marquez
Líder Especialista em Saúde Pública,
Grupo Banco Mundial
Timothy G. Evans
Diretor Sênior, Saúde, Nutrição e População
Grupo Banco Mundial
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 Sll from video ‘Making Mental Health a Global Development Priority’. Credit: WHO/World Bank Group.

Foto de cena do vídeo “Tornando a saúde mental uma prioridade do desenvolvimento mundial”. Crédito da imagem: OMS/Grupo Banco Mundial.

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Sll from video ‘Making Mental Health a Global Development Priority’. Credit: WHO/World Bank Group.

Foto de cena do vídeo “Tornando a saúde mental uma prioridade do desenvolvimento mundial”. Crédito da imagem: OMS/Grupo Banco Mundial.

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 World Bank Group President Jim Yong Kim visits a mental health centre in Carabayllo, Peru to mark Peru’s “Medicine Day” and the 80th Anniversary of the Ministry of Health (MNSA), October 2015.
Credit: Simone D. McCoure / World Bank.

Presidente do Grupo Banco Mundial Jim Yong Kim em visita a um centro de saúde mental em Carabayllo, Perú, para comemorar o “Dia da Medicina Peruana” e o 80o aniversário do Ministério da
Saúde (MNSA), outubro de 2015. Foto: Simone D. McCoure/Banco Mundial.

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World Bank Group President Jim Yong Kim visits a mental health centre in Carabayllo, Peru to mark Peru’s “Medicine Day” and the 80th Anniversary of the Ministry of Health (MNSA), October 2015.
Credit: Simone D. McCoure / World Bank.

Presidente do Grupo Banco Mundial Jim Yong Kim em visita a um centro de saúde mental em Carabayllo, Perú, para comemorar o “Dia da Medicina Peruana” e o 80o aniversário do Ministério da
Saúde (MNSA), outubro de 2015. Foto: Simone D. McCoure/Banco Mundial.

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 Sll from video ‘Making Mental Health a Global Development Priority’. Credit: WHO/World Bank Group.

Foto de cena do vídeo “Tornando a saúde mental uma prioridade do desenvolvimento mundial”. Crédito da imagem: OMS/Grupo Banco Mundial.

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Sll from video ‘Making Mental Health a Global Development Priority’. Credit: WHO/World Bank Group.

Foto de cena do vídeo “Tornando a saúde mental uma prioridade do desenvolvimento mundial”. Crédito da imagem: OMS/Grupo Banco Mundial.

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93
 EIGHT
GLOBAL MENTAL HEALTH AND THE WORLD HEALTH ORGANIZATION
The World Health Organization [WHO] is the lead United
Nations agency for matters related to health. Its activities
include providing leadership on matters critical to health,
shaping the research agenda, setting norms and standards,
articulating ethical and evidence-based policy, providing
technical support and monitoring the health situation.
The Department of Mental Health and Substance Abuse
has been providing global leadership on these respective
areas of health. It has a number of activities and projects
towards fulfilling these objectives. In this chapter, I describe
three recent activities as examples.
Enhancing awareness
Since ignorance about mental health is prevalent and
is a serious barrier to seeking help, WHO is involved
in providing information and material for enhancing
awareness and removing myths around mental health and
mental disorders. One such example is a short video “I had
a black dog; his name was depression”. This video was
produced with the generous help of Mr Matthew Johnson
in 2012. It describes the symptoms of depression and helps
people to understand what to do if they have depression.
The language is simple, the graphics are attractive and the
messages are clear. This video has been an outstanding
success with more than 7 million views in English and
94
more in several other languages. Thousands of people view
this video every day and many of them write to WHO
to express their appreciation. Many organizations have
created links to this video from their websites and there
are online communities that share this video as a public
service.
https://www.youtube.com/watch?v=XiCrniLQGYc
Providing information
WHO published the first Mental Health Atlas in 2001;
after that, new editions were published in 2005, 2011 and
in 2015. The atlas presents key data on mental health
resources from nearly all countries along with global
and regional comparisons. Brief country profiles are also
published. WHO’s Mental Health Atlas has become the
most used and unique source of such information in the
world. Atlas data is used by countries for their policy and
planning, by academic centres for research and by civil
society organizations for advocacy. WHO’s direct links
with ministries of health makes it possible to collect the
data from diverse countries where other organizations
would struggle to do this.
http://www.who.int/mental_health/evidence/atlasmnh/
en/
Strengthening services
WHO is responsible for advising and assisting countries
in their efforts to strengthen mental health services. This
task is not easy because in most countries, including in
several high income countries, mental health services are
inadequate. Whatever services are available, are often
situated in old style mental hospitals with difficult access
and a stigmatising environment.
WHO’s Mental Health Gap Action Programme (mhGAP),
launched in 2010 has the objective of scaling up care for
mental, neurological and substance use disorders. This
objective is achieved by providing knowledge and skills
to non-specialist health care providers working under the
supervision and support of specialists. This process brings
mental health care to the community away from mental
hospitals and also helps in mainstreaming this within
overall general health care. An evidence based manual - the
mhGAP Intervention Guide has been developed for this
purpose and is available in around 20 languages and is being
used in more than 90 countries. A number of Ministries
of Health, Non-Governmental Organizations and other
partners are using mhGAP Intervention Guide with
substantial scaling up of services. Electronic and mobile
versions of mhGAP Intervention Guide are currently being
developed.
http://www.who.int/mental_health/mhgap/en/
Facilitating global commitment
For the first time in the history of WHO, a comprehensive
Mental Health Action Plan was adopted by the World
Health Assembly in 2013. This was the result of many
years of work in countries, including the demonstration
of a clear and massive gap between the need and the
availability of mental health care. The Action Plan consists
of a vision, a goal, four objectives, six targets and several
activities to achieve these targets till 2020. The Action Plan
activities are to be carried out by the countries, by WHO
and by national and international partners.
Arriving at a consensus on the Action Plan is a reflection
of increasing consensus on the importance of mental
health in all countries, small and large, poor and rich, and
belonging to all regions of the world. The Plan is a global
commitment to work consistently in this area and make
substantial and sustainable improvement. Mental health
has subsequently also been included in the Sustainable
Development Goals (SDGs) of the United Nations, which
reflects the realisation that mental health is clearly and
strongly connected to overall socio-economic development.
WHO has facilitated building consensus around the global
commitment on mental health and is assisting countries to
achieve their aspirations in this area.
http://www.who.int/mental_health/publications/action_
plan/en
Shekhar Saxena
Director, Department of Mental Health and
Substance Abuse, World Health Organization, Geneva
95
 OITO
SAÚDE MENTAL GLOBAL E A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
A Organização Mundial da Saúde (OMS) é a principal
agência das Nações Unidas para assuntos relacionados
à saúde. Suas atividades incluem exercer liderança em
questões essenciais de saúde, formular agenda de pesquisas,
estabelecer normas e padrões, articular políticas éticas
e baseadas em evidências, fornecer suporte técnico e
monitorar a situação sanitária.
O Departamento de Saúde Mental e Dependência de
Substâncias tem exercido liderança global nessas áreas da
saúde, desenvolvendo atividades e projetos para atingir
esses objetivos. Neste capítulo descrevo três atividades
recentes para servir de exemplo da sua atuação.
Aumentar a conscientização
Uma vez que a falta de conhecimento sobre saúde mental
é uma grande barreira que impede a busca de ajuda, a OMS
está envolvida no fornecimento de informações e materiais
para aumentar a conscientização e desmontar mitos que
cercam a saúde mental e os transtornos psicológicos.
Um exemplo é o vídeo de curta-metragem “Eu tinha um
cão negro, seu nome era depressão” (“I had a black dog;
his name was depression”). A produção desse vídeo, em
2012, contou com o generoso auxílio do senhor Matthew
Johnson. Ele descreve os sintomas da depressão e ajuda as
pessoas a entender o que devem fazer se tiverem depressão.
96
A linguagem é simples, as imagens são atraentes e as
mensagens, claras. Esse vídeo obteve um extraordinário
sucesso, com mais de sete milhões de visualizações em inglês
e outro tanto em idiomas diferentes. Milhares de pessoas
assistem a esse vídeo todos os dias e muitas delas escrevem
para a OMS para manifestar seu reconhecimento. Muitas
organizações criaram links para o vídeo em seus websites
e existem comunidades virtuais que o compartilham como
serviço de utilidade pública.
https://www.youtube.com/watch?v=XiCrniLQGYc
Fornecer informação
A OMS publicou o primeiro “Atlas de Saúde Mental” em
2001; depois disso, novas edições foram lançadas em 2005,
2011 e 2015. O atlas apresenta dados fundamentais sobre
recursos de saúde mental de praticamente todos os países,
além de comparações regionais e mundiais. Também
contém perfis resumidos dos países. O “Atlas de Saúde
Mental” da OMS se tornou insubstituível, a fonte desse tipo
de informações mais utilizada no mundo. As informações
do atlas são empregadas pelos países na formulação de
políticas e no planejamento, por instituições acadêmicas
em suas pesquisas e por organizações da sociedade civil
para fundamentar práticas de advocacy. Os vínculos diretos
da OMS com ministérios da saúde possibilitam a coleta
de dados em diversos países nos quais outras organizações
têm dificuldade em obter informações.
http://www.who.int/mental_health/evidence/atlasmnh/
en/
Fortalecer a prestação de serviços
A OMS é responsável por orientar e prestar assistência
aos países em seus esforços para fortalecer os serviços de
saúde mental. Essa não é uma tarefa fácil, pois, na maioria
dos países, inclusive alguns de renda elevada, os serviços
de atenção à saúde mental são inadequados. Os serviços,
quando disponíveis, muitas vezes se localizam em hospitais
psiquiátricos antiquados, com acesso difícil e em ambientes
cercados de preconceitos.
O Programa de Ação para Superar as Lacunas em Saúde
Mental (Mental Health Gap Action Programme, mhGAP)
da OMS, lançado em 2010, tem como objetivo fortalecer
os cuidados de transtornos mentais, neurológicos e de
dependência química. Esse objetivo é alcançado por meio
do desenvolvimento de conhecimentos e habilidades de
cuidadores sem formação especializada, que trabalham
sob orientação e apoio de especialistas. O processo traz os
cuidados com saúde mental para o âmbito da comunidade,
afastando-os dos hospitais psiquiátricos, além de difundir
essa abordagem na assistência de saúde de maneira
geral. Com esse propósito foi desenvolvido um guia para
intervenções baseadas em evidências – o “Manual mhGAP
de Intervenções para Transtornos Mentais, Neurológicos e
por Uso de Álcool e outras Drogas para a Rede de Atenção
Básica à Saúde” (The mhGAP Intervention Guide), que está
disponível em vinte idiomas e tem sido utilizado em mais de
noventa países. Diversos ministérios da saúde, organizações
não governamentais e outros parceiros estão utilizando
o manual mhGAP para expandir de forma substancial os
serviços de atenção à saúde mental. Atualmente estão
sendo desenvolvidas versões digitais do manual.
http://www.who.int/mental_health/mhgap/en/
Possibilitar um compromisso global
Na Assembleia Mundial da Saúde, em 2013, foi adotado,
pela primeira vez na história da OMS, um Plano de Ação
sobre Saúde Mental abrangente. Esse foi o resultado de
muitos anos de trabalho em diversos países, e inclui uma
demonstração clara da existência de significativa lacuna
entre as necessidades e a disponibilidade da assistência em
saúde mental. O plano de ação consiste de uma visão, um
objetivo, quatro linhas estratégicas de ação, seis metas e
diversas atividades que deverão levar ao cumprimento
dessas metas até 2020. As atividades do plano de ação
deverão ser desenvolvidas pelos países, pela OMS e por
parceiros nacionais e internacionais.
A construção do consenso ratificada no plano de ação
reflete o crescente reconhecimento da importância da
saúde mental em todos os países, grandes e pequenos, ricos
e pobres, pertencentes a todas as regiões do mundo. O
plano expressa um comprometimento global em trabalhar
de forma consistente nessa área e alcançar melhorias
substanciais e sustentáveis. A saúde mental foi incluída
também, em seguida, nos Objetivos de Desenvolvimento
Sustentável (ODS) das Nações Unidas, o que expressa o
97
 reconhecimento de que a saúde mental está, de forma clara
e forte, interligada ao desenvolvimento socioeconômico
geral. A OMS contribuiu para construir o consenso na
questão do compromisso mundial com a saúde mental e
está auxiliando os países a realizar seus objetivos nessa área.
http://www.who.int/mental_health/publications/action_
plan/en

Shekhar Saxena
Diretor, Departamento de Saúde Mental e Dependência
de Substâncias, Organização Mundial da Saúde, Genebra

98
 vkB
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http://www.who.int/mental_health/evidence/atlasmnh/en/
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fo'o LokLF; laxBu lsokvksa dks csgrj cukus dh ns’kksa dh dksf'k'kksa esa
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Sll from video ‘I had a black dog; his name was depression’. Wrien, illustrated & narrated by Mahew Johnson. Credit: World Health Organizaon, Mahew Johnson.

Foto de cena do vídeo “Eu nha um cão negro, seu nome era depressão”. Escrito, ilustrado e narrado por Mahew Johnson. Crédito da imagem: Organização Mundial da Saúde, Mahew Johnson.

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 Sll from video ‘I had a black dog; his name was depression’. Wrien, illustrated & narrated by Mahew Johnson. Credit: World Health Organizaon, Mahew Johnson.

Foto de cena do vídeo “Eu nha um cão negro, seu nome era depressão”. Escrito, ilustrado e narrado por Mahew Johnson. Crédito da imagem: Organização Mundial da Saúde, Mahew Johnson.

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Front cover of 2014 Mental Health Atlas and two infographics from the publicaon. Credit: World Health Organizaon.

Capa do “Atlas de Saúde Mental” 2014 e dois infográficos da publicação. Crédito das imagens: Organização Mundial da Saúde.

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 Delegate reading the mhGAP Intervenon Guide. Credit: World Health Organizaon, G. Sabanelli.

Parcipante de reunião lendo o “Manual mhGAP de Intervenções”. Foto: Organização Mundial da Saúde, G. Sabanelli.

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Front cover of mhGAP Intervenon Guide. Credit: World Health Organizaon.

Capa do “Manual mhGAP de Intervenções”. Crédito da imagem: Organização Mundial da Saúde.

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 World Health Organisaon Mental Health Acon Plan 2013-2020 banner. Credit: World Health Organizaon.

Cartaz do Plano de Ação sobre Saúde Mental 2013-2020, da Organização Mundial da Saúde. Crédito da imagem: Organização Mundial da Saúde.

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106

Securing better mental health for everyone
around the world is one of the greatest current
challenges in global public health. This is a
challenge that requires multi-faceted solutions,
cooperation between many stakeholders, and a
fulsome understanding of the political, social,
economic and cultural determinants of health.
We, therefore, need an appreciation of historical
contexts, and changes in social and cultural
attitudes plus political priorities and values, as
much as advances in medicine and therapeutic
practice as we seek to deliver better care for all.
Mental Health offers a number of remarkable
illustrated case studies from different areas of the
world and across periods in time. Each one sheds
light on some of the many motivations and
innovations in the field of mental health, and
analyses the range of barriers and opportunities
that continue to impact this complex area of work.
Cover Image:
The Sababu Intervention Study piloted a training programme with mental health nurses to enhance knowledge and skills of mobilising existing social networks amid the Ebola
Outbreak in Sierra Leone.
O Estudo de Intervenção Sababu conduziu um programa de treinamento para enfermeiras de saúde mental com o objetivo de aumentar o conhecimento e as habilidades
necessários para mobilizar redes já existentes de relacionamentos sociais, durante a epidemia de ebola em Serra Leoa.
Cover design: OSDATA, Hyderabad
Orient BlackSwan
Kerrigan, Bhattacharya, Peel, Romero Sá,
Kishore and Wade: Mental Health
Assegurar uma saúde mental melhor para todas
as pessoas é, atualmente, um dos maiores
desafios da saúde pública global. Esse é um
desafio que requer soluções multifacetadas,
cooperação entre os diversos atores, e uma
compreensão plena das determinantes políticas,
sociais, econômicas e culturais da saúde. Ao
buscar oferecer melhores cuidados de saúde para
todos é necessário, portanto, avaliar os contextos
históricos e as mudanças que ocorreram nas
atitudes culturais e sociais, além das prioridades e
dos valores políticos, bem como os avanços da
medicina e das práticas terapêuticas. Este livro
apresenta alguns notáveis estudos de caso de
diferentes regiões do mundo e com variados
recortes temporais. Cada um deles lança luz sobre
as muitas motivações e inovações no campo da
saúde mental, e permite analisar os obstáculos e
as oportunidades que continuam a impactar essa
complexa área de trabalho.
Kerrigan, Bhattacharya, Peel, Romero Sá,
Kishore e Wade: Saúde Mental
Kerrigan et al.
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Pasts, Current Trends and Futures
Mental Health
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Trajetórias, Tendências e Perspectivas
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fo'ys”k.k djrh gSa A
Saúde Mental
अतीत, वर्तमान रुझान और भिवष्य
www.orientblackswan.com
ISBN 978 93 86296 80 1
9 789386 296801
Edited by
Philip Kerrigan l Sanjoy Bhattacharya
Samantha Peel l Magali Romero Sá
Raghav Kishore l Alex Wade