Enxaqueca Crônica

09/03/2022 17:17 Gmail - ARTIGOS TUTORIA DOR 2022 PROFA SANFRONT
Victor Davino <victordavino1@gmail.com>
ARTIGOS TUTORIA DOR 2022 PROFA SANFRONT
1 mensagem
Fernanda De Azevedo Sanfront <fernanda.sanfront@educadores.net.br> 4 de fevereiro de 2022 17:51

Para: "medturmaix@googlegroups.com" <medturmaix@googlegroups.com>
Enxaqueca
crônica
Autores: Ivan
Garza, MDTodd
J Schwedt, MD, MSCI
Editor de seção: Jerry
W Swanson, MD, MHPE
Editor
Adjunto: Richard
P Goddeau, Jr, DO, FAHA
Divulgações
do Contribuinte
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo
de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: janeiro

de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 03
de fevereiro de
2022.
INTRODUÇÃO
Cefaleia
crônica diária é um termo descritivo que engloba vários diagnósticos específicos de
cefaleia caracterizados por cefaleias frequentes. As cefaleias crônicas diárias primárias com
cefaleias
individuais de longa duração (ou seja, quatro horas ou mais) incluem enxaqueca
crônica, cefaleia tensional crônica, hemicrania contínua e nova cefaleia diária persistente.
Este tópico discutirá a enxaqueca crônica. Outros tipos de cefaléia crônica diária são revisados
em outros lugares. (Consulte "Visão
geral da dor de cabeça crônica diária" .)
FISIOPATOLOGIA
A
fisiopatologia da enxaqueca centra-se no sistema trigeminovascular. Isso é discutido em
detalhes separadamente. (Consulte "Patofisiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico de
enxaqueca em adultos", seção sobre 'Patofisiologia' .)
Embora a fisiopatologia da transformação da enxaqueca episódica em crônica não seja bem

compreendida, há a hipótese de que o processamento atípico da dor, hiperexcitabilidade
cortical, inflamação neurogênica e sensibilização central estejam envolvidos [ 1,2 ]. Além
disso,
em pacientes com enxaqueca, foram identificadas alterações funcionais e estruturais no
cérebro que se correlacionam com maior duração da doença e aumento da frequência de
cefaleia [ 3,4 ]. No
entanto, não está claro se essas alterações levam à enxaqueca
https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=3827a4526b&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1723867247616667043%7Cmsg-f%3A17238672… 1/16
crônica. Eles podem ser simplesmente marcadores de transformação ou efeitos secundários

de ataques frequentes de enxaqueca.
EPIDEMIOLOGIA
A
enxaqueca crônica afeta aproximadamente 2% da população mundial [ 5 ]. Causa
reduções
significativas na qualidade de vida e é ainda mais incapacitante do que a enxaqueca episódica
[ 6-9 ]. Além
disso, a enxaqueca crônica resulta em enormes despesas para a sociedade. Nos
Estados Unidos, os custos diretos e indiretos da enxaqueca são estimados em mais de 20
bilhões de dólares anualmente,
e uma proporção significativa desse custo é atribuível à
enxaqueca crônica [ 10 ].
Alguns pacientes com um padrão de enxaqueca episódica (<15 dias de cefaleia por mês)
transitam para um padrão de enxaqueca crônica (≥15 dias de cefaleia por mês),
uma transição
que tem sido chamada de "transformação" e "cronificação" [ 11 ]. Entre
os pacientes com
enxaqueca episódica, a transformação para enxaqueca crônica ocorre em aproximadamente
3% ao ano [ 12 ]. Aqueles
com mais comorbidades, como distúrbios respiratórios,
cardiovasculares, digestivos, psiquiátricos, do sistema nervoso central e de dor, têm maior
probabilidade de transformação em enxaqueca crônica [ 13 ].
Os fatores de risco não modificáveis para a transformação de enxaqueca episódica em crônica

incluem o seguinte [ 1,14-20 ]:
●Sexo
feminino
●Maquiagem
genética
●História
de lesão na cabeça ou pescoço
●Nível
educacional baixo
●Baixo
nível socioeconômico
●Eventos
de vida estressantes (por exemplo, divórcio, perda de emprego)
●Idade
mais jovem
●Presença
de alodinia cutânea
●Distúrbios
de dor comórbidos
Fatores de risco potencialmente modificáveis para esta transformação incluem [ 1,14-18,20-

25 ]:
●Frequência
de dor de cabeça de linha de base mais alta
●Uso
de alta frequência ou uso excessivo de medicamentos abortivos para dor de cabeça
●Depressão
●Ronco
habitual
●Alto
consumo de cafeína
●Obesidade
●Distúrbios
do sono
●Baixa
eficácia do tratamento da enxaqueca aguda
●Náusea
persistente e frequente
●Asma
Uma meta-análise de 11 estudos de coorte de 2020 descobriu que os fatores de risco mais
fortes para a transformação em enxaqueca crônica foram maior frequência de
cefaleia na linha
de base, depressão, alodinia cutânea e uso excessivo de medicamentos [ 25 ]. Mais
estudos
são necessários para determinar se a alteração dos fatores de risco modificáveis diminui a
taxa de transformação da enxaqueca episódica em crônica.
Os pacientes que desenvolvem enxaqueca crônica podem reverter para enxaqueca episódica,
conforme discutido abaixo. (Veja 'Prognóstico' abaixo.)
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Cefaleia – Muitos
pacientes com enxaqueca crônica têm cefaleia de intensidade leve a
moderada diária ou quase diária e características migranosas leves com cefaleias de
intensidade severa sobrepostas com características migranosas mais proeminentes, como
fotofobia, fonofobia,
osmofobia, náusea, vômito e alodinia cutânea. ou seja, a percepção da
dor produzida pela estimulação inócua da pele normal). (Consulte "Patofisiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico de enxaqueca em adultos", seção sobre 'Características
clínicas' .)
Condições comórbidas — Em
estudos observacionais, pacientes com enxaqueca crônica
apresentam alta frequência de transtornos psiquiátricos comórbidos, distúrbios do sono,
distúrbios respiratórios, fadiga, distúrbios cardiovasculares, outros tipos de dor e sintomas
gastrointestinais; a
enxaqueca também está associada a um pequeno aumento no risco
absoluto de acidente vascular cerebral isquêmico [ 26-34 ].
●Em
um estudo, comorbidades psiquiátricas entre 152 pacientes com enxaqueca crônica
incluíram depressão maior, distimia, transtorno do pânico e transtorno de ansiedade
generalizada, observados em 57, 11, 30 e 8%, respectivamente [ 27 ].
●Em
outro estudo de 63 pacientes com enxaqueca crônica, dois terços atendem aos
critérios para síndrome da fadiga crônica [ 28 ].
●Em
um relatório de 101 pacientes com enxaqueca crônica, os critérios diagnósticos para
fibromialgia foram preenchidos por 36% [ 29 ].
●Em
uma amostra de 1.283 pacientes com enxaqueca que se apresentaram para
avaliação em uma clínica terciária de cefaleia, os pacientes com enxaqueca crônica
dormiam menos do que aqueles com enxaqueca episódica e eram mais propensos a
relatar dificuldade em adormecer
e permanecer dormindo [ 30 ]. Em
um estudo com
12.810 pacientes com enxaqueca, aqueles com enxaqueca crônica (9%) eram mais
propensos a relatar má qualidade do sono, ronco e sonolência [ 35 ].
●Entre
150 pacientes com enxaqueca crônica complicada por provável cefaleia por uso
excessivo de medicação, as comorbidades mais comuns foram psiquiátricas e
gastrointestinais, identificadas em 76 e 43 por cento, respectivamente [ 31 ].
●Evidências
acumuladas suportam uma associação entre enxaqueca, particularmente
enxaqueca com aura, e risco de acidente vascular cerebral isquêmico. No entanto, o
aumento absoluto no risco de acidente
vascular cerebral é pequeno. A enxaqueca
também pode estar associada a um risco aumentado de outras formas de doença
cardiovascular, como infarto do miocárdio. Essas
relações são discutidas
separadamente. (Consulte "Cefaléia,
enxaqueca e acidente vascular cerebral", seção
sobre 'Enxaqueca e risco de acidente vascular cerebral' .)
O reconhecimento e o tratamento dessas comorbidades podem resultar em melhora da saúde,

maior qualidade de vida e podem potencialmente resultar em maiores taxas
de sucesso no
tratamento da enxaqueca.
DIAGNÓSTICO
O
diagnóstico de enxaqueca crônica depende de uma história clínica consistente.
Os critérios diagnósticos para enxaqueca crônica requerem a presença de cefaleia por 15 ou

mais dias por mês por mais de três meses, com características de enxaqueca
presentes em
pelo menos oito dias por mês.tabela
1) [ 36 ]. Esses
critérios permitem a inclusão de
enxaquecas que são tratadas precocemente após o início, antes do desenvolvimento das
características típicas da enxaqueca, quando podem se assemelhar a cefaleias do tipo
tensional.
enxaqueca crônica (tabela

1) deve ser diferenciada de outras formas de cefaleia crônica diária,
como a cefaleia tensional crônica (mesa
2), hemicrânia contínua (Tabela
3), nova cefaleia
diária persistente (mesa
4) e dores de cabeça secundárias. (Consulte "Visão
geral da dor de
cabeça crônica diária" .)
GESTÃO
O
tratamento da enxaqueca crônica deve se concentrar na terapia profilática, evitando os
desencadeantes da enxaqueca e limitando o uso de medicamentos para cefaleia aguda
associados à cefaleia por uso excessivo de medicamentos [ 1 ]. As
intervenções profiláticas
podem incluir farmacoterapia, terapia comportamental, fisioterapia e outras estratégias. O
manejo muitas vezes requer o uso simultâneo dessas diferentes modalidades
terapêuticas.
A identificação e o tratamento de transtornos comórbidos também são importantes. (Consulte '

Condições
comórbidas' acima.)
O uso de medicamentos para cefaleia aguda deve ser limitado para minimizar o risco de
cefaleia por uso excessivo de medicação, mas as crises de enxaqueca sobrepostas
graves
são tratadas da mesma maneira que as crises de enxaqueca episódicas. (Consulte "
Tratamento
agudo da enxaqueca em adultos" e "Tratamento
preventivo da enxaqueca
episódica em adultos" .)
Pacientes e médicos devem ter expectativas realistas de tratamento em relação à enxaqueca

crônica. O
objetivo geral é o controle das dores de cabeça em oposição à erradicação. É
razoável esperar reduções na frequência, gravidade, duração e/ou incapacidade relacionada à
cefaleia com um plano
de tratamento bem considerado.
Farmacoterapia — Muitos
medicamentos profiláticos usados para enxaqueca episódica
também são usados para a prevenção da enxaqueca crônica com base na eficácia da
prevenção da enxaqueca episódica, tolerabilidade, cobertura de seguro e custo. Medicamentos
preventivos para o tratamento da enxaqueca crônica são menos estudados do que para a
enxaqueca episódica. Além disso, alguns estudos que avaliam o tratamento da enxaqueca
crônica são limitados
por um ou mais problemas metodológicos, como tamanho pequeno, uso
concomitante de outros medicamentos profiláticos e/ou falta de um diagnóstico específico de
cefaleia [ 37 ]. (Consulte "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em adultos" .)
Agentes de primeira linha — Sugerimos

começar com um dos agentes de primeira linha,
com base nos fatores individuais do paciente. (Consulte 'Escolhendo
um agente' abaixo.)
Os medicamentos profiláticos de primeira linha para enxaqueca crônica incluem:
●Propranolol
●Amitriptilina
●Topiramato
●Ácido
valpróico e seus derivados (para homens e mulheres sem potencial para
engravidar)
Espera-se que até 50% dos pacientes tratados com um desses medicamentos tenham pelo
menos uma redução de 50% na frequência de dores de cabeça após três meses de
tratamento, com doses adequadas. No entanto, os efeitos colaterais são comuns e podem
limitar o uso desses agentes profiláticos.
O
topiramato tem pelo menos dois ensaios randomizados controlados por placebo que apoiam
seu uso na profilaxia da enxaqueca crônica
[ 38-40 ]. Há
evidências de baixa qualidade para a
profilaxia da enxaqueca crônica com valproato de
sódio , gabapentina , tizanidina , a
mitriptilina , atenolol , memantina , zonisamida e pregabalina [ 41-48 ]. No
entanto, alguns
desses agentes (por exemplo, propranolol ,
amitriptilina) são considerados de primeira linha
para o tratamento da enxaqueca crônica com base na experiência clínica e em dados sólidos
que apoiam seu benefício na enxaqueca episódica.
Agentes de segunda e terceira linha — Sugerimos

o uso de agentes de segunda linha
para a prevenção da enxaqueca crônica quando os medicamentos de primeira linha falharam
ou são contraindicados e agentes de terceira linha quando os agentes de primeira e segunda
linha falharam ou são contraindicados. Essas
recomendações são baseadas em nossa
experiência clínica. Assim como os agentes de primeira linha, a escolha entre as terapias de
segunda e terceira linha depende de fatores individuais do
paciente. (Consulte 'Escolhendo
um
agente' abaixo.)
Para pacientes com enxaqueca crônica refratária a testes adequados de agentes de primeira
linha, vários outros medicamentos são alternativas potenciais, incluindo
os seguintes:
●Agentes
de segunda linha:
•OnabotulinumtoxinA
•Antagonistas
do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP)
( erenumab , fremanezumab , galcanezumab , eptinezumab )
•Venlafaxina
•Verapamil
•Outros
betabloqueadores ( atenolol , nadolol , metoprolol )
•Gabapentina
•Magnésio
•Riboflavina
•candesartana
•Outros
antidepressivos tricíclicos ( nortriptilina , protriptilina )
●Agentes
de terceira linha:
•Matricária
•Tizanidina
•Memantina
•Pregabalina
•Ciproheptadina
•Zonisamida
Há evidências de ensaios clínicos randomizados que apoiam a eficácia da toxina obotulínica A

e dos antagonistas de CGRP para enxaqueca crônica. (Veja 'toxina
botulínica' abaixo
e 'antagonistas
do CGRP' abaixo.)
A eficácia dos medicamentos de segunda linha restantes para enxaqueca episódica e crônica
é incerta, pois a maioria foi estudada apenas de forma limitada. (Consulte "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção "Bloqueadores dos canais de
cálcio" e "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção "Outros
agentes" .)
Toxina botulínica — Ensaios
randomizados iniciais avaliando a injeção de toxina
botulínica para enxaqueca crônica (≥15 dias de dor de cabeça por mês) ou dor de cabeça
crônica diária produziram resultados mistos [ 49-51 ],
mas os achados de dois ensaios
controlados randomizados multicêntricos de 24 semanas relativamente grandes (PREEMPT 1
E PREEMPT 2) sugerem que a onabotulinumtoxinA é
eficaz para o tratamento da enxaqueca
crônica [ 52,53 ].
No PREEMT 1, um estudo com 679 pacientes com enxaqueca crônica, a redução nos
episódios de cefaleia da linha de base até a semana 24 foi semelhante nos grupos de
tratamento e placebo (-5,2 versus -5,3 dias), mas os pacientes designados
para onabotulinumtoxinA tiveram
maiores melhorias no desfecho secundário medidas,
incluindo menos dias de dor de cabeça e menos dias de enxaqueca, do que aqueles atribuídos
ao placebo [ 52 ].
No PREEMT 2, um estudo que incluiu 705 pacientes com enxaqueca crônica, os pacientes
atribuídos à onabotulinumtoxinA tiveram
uma redução maior no número de dias mensais de
cefaleia do que aqueles atribuídos ao placebo (9 versus 7 dias) [ 53 ]. As
melhorias nas
medidas de resultados secundários também foram maiores com a onabotulinumtoxinA.
Análises combinadas de dados dos estudos PREEMPT 1 e PREEMPT 2, que juntos

recrutaram 1.384 adultos, encontraram diferenças que favorecem a onabotulinumtoxinA para
uma diminuição na frequência de dias de dor de cabeça em relação à linha de base (o mesmo
desfecho primário que PREEMPT 2) e para quase todos os desfechos secundários exceto a
frequência de ingestão de medicação para dor de cabeça aguda [ 54,55 ]. A
taxa de
descontinuação do tratamento devido a eventos adversos foi baixa, mas foi maior para
onabotulinumtoxinA do que para placebo (3,8 versus 1,2%). Além disso, a resposta ao placebo
foi
alta nesses ensaios, e a diferença entre a injeção de onabotulinumtoxinA e placebo para
muitos dos resultados foi modesta, mesmo que estatisticamente significativa [ 52-54 ].
No geral, esses e outros dados apoiam a utilidade da injeção de toxina botulínica como
moderadamente eficaz para o tratamento da enxaqueca crônica [ 56-58 ]. No
entanto, vários
fatores nos levaram a considerá-la como terapia de segunda linha. Esses fatores incluem o
seguinte:
●A
administração deve ser realizada em ambiente clínico, por um clínico experiente.
●O
custo é alto em comparação com muitos agentes orais.
●Políticas
restritivas de algumas seguradoras limitam o reembolso da toxina
onabotulínica A para pacientes que falham ou são incapazes de tolerar outros
medicamentos profiláticos.
Além disso, alguns pacientes relatam um período de "desgaste" dias a semanas antes das
próximas injeções de onabotulinumtoxinA ,
um fenômeno que não foi bem estudado. Durante
este período, os pacientes frequentemente relatam um aumento na frequência de cefaleia. Em
um relatório prospectivo de 24 pacientes, o fenômeno de desgaste começou por volta da
oitava semana após a injeção [ 59 ]. Em
um estudo retrospectivo de 143 pacientes, o desgaste
ocorreu em 63%, geralmente duas a quatro semanas antes das injeções subsequentes
[ 60 ]. Durante
este período de desgaste, a terapia de ponte com bloqueios de nervos
periféricos craniocervicais, cetorolaco intramuscular
e outros tratamentos podem ser usados
[ 60 ].
Antagonistas de CGRP — Anticorpos
monoclonais direcionados ao ligante do
peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ou seu receptor estão disponíveis para
prevenção de enxaqueca crônica, incluindo eptinezumab , erenum
ab , fremanezumab e galcanezumab . No
entanto, devido ao seu alto custo e estipulações de
cobertura de seguro, consideramos esses antagonistas de CGRP como segunda linha, embora
haja evidências de alta qualidade para sua eficácia (modesta) e tolerabilidade. (Consulte '
Farmacoterapia' acima
e "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção
sobre 'antagonistas do CGRP' .)
O CGRP é um alvo terapêutico na enxaqueca devido ao seu papel na mediação da

transmissão da dor trigeminocervical e do componente vasodilatador da inflamação
neurogênica. (Consulte "Patofisiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico de enxaqueca em
adultos", seção sobre 'Papel do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina' .)
●Fremanezumab –
Um estudo controlado randomizado de 1130 adultos com enxaqueca
crônica avaliou fremanezumab ,
que se liga seletivamente ao CGRP [ 61]. O
estudo
atribuiu aleatoriamente indivíduos em uma proporção de 1:1:1 para injeções subcutâneas
de fremanezumab trimestralmente, fremanezumab mensalmente ou placebo
correspondente. Às 12 semanas,
o fremanezumab foi modestamente eficaz na redução
do número médio de dias de dor de cabeça por mês (-4,3 dias para o grupo trimestral de
fremanezumab, -4,6 dias para o grupo mensal de fremanezumab e -2,5 dias para o grupo
placebo). Os
valores correspondentes de redução de risco absoluto (ARR) para os
grupos de fremanezumab trimestral e mensal foram -1,8 e -2,1 dias. Os pacientes que
receberam placebo e os pacientes recém-inscritos
foram posteriormente randomizados
para injeções trimestrais ou mensais, e todos os pacientes foram acompanhados por
mais nove meses. Aos 12 meses, a redução na carga de enxaqueca basal foi
mantida
com fremanezumab [ 62]. Indivíduos
atribuídos a injeções trimestrais e mensais
relataram 7,2 e 8,0 dias a menos de enxaqueca por mês, respectivamente. Outro estudo
de fremanezumab demonstrou sua eficácia modesta entre indivíduos
com enxaqueca
crônica para os quais duas a quatro classes de medicação preventiva de enxaqueca
falharam nos 10 anos anteriores [ 63 ]. (Consulte "Tratamento
preventivo da enxaqueca
episódica em adultos", seção sobre 'antagonistas do CGRP' .)
●Erenumab –
Um estudo randomizado de 12 semanas controlado por placebo de mais
de 600 pacientes com enxaqueca crônica avaliou erenumab subcutâneo
, que inibe o
receptor de CGRP [ 64 ]. Erenumab
70 mg e 140 mg administrados por injeção
subcutânea a cada quatro semanas reduziram os dias mensais de enxaqueca versus
placebo (ambas as doses -6,6 dias, versus -4,2 dias para placebo; ARR -2,4 dias). Os
resultados de uma fase de extensão aberta de um ano sugeriram que a eficácia a longo
prazo foi mantida [ 65 ]. Outros
estudos relataram que o erenumabe está associado a
melhorias na qualidade de vida e reduções na incapacidade relacionada à cefaleia e
parece ser eficaz mesmo quando o uso excessivo de medicamentos está presente e
quando os medicamentos preventivos de enxaqueca
anteriores falharam [ 66-68].
●Galcanezumab –
Outro estudo controlado de 1.113 adultos com enxaqueca crônica
avaliou galcanezumab ,
que tem como alvo o ligante CGRP [ 69 ]. Os
participantes foram
aleatoriamente designados para injeções subcutâneas mensais em uma proporção de
1:1:2 de galcanezumabe 120 mg (com uma dose de ataque de 240 mg), galcanezumabe
240 mg ou placebo. Aos
três meses, as reduções no número médio de dias mensais de
enxaqueca foram maiores para galcanezumab 120 mg e galcanezumab 240 mg em
comparação com placebo (-4,8 e -4,2, versus -2,7 para placebo). Os
valores de ARR
correspondentes para os grupos de 120 mg e 240 mg de galcanezumab foram -2,1 e -1,5
dias. Galcanezumab também é eficaz para pacientes que não responderam a terapias
preventivas
anteriores [ 70,71 ]. (Ver "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em
adultos", seção sobre 'antagonistas do CGRP' .)
●Eptinezumab –
Um estudo randomizado de mais de 1.000 pacientes com enxaqueca
crônica avaliou eptinezumab intravenoso
, que tem como alvo o ligante CGRP,
administrado no dia 0 e na semana 12. Em 12 semanas, o número médio de dias de
enxaqueca mensal foi reduzido com eptinezumab 100 mg (- 7,7 dias; ARR -2,1 dias) e
300 mg (-8,2 dias; ARR -2,6 dias), em comparação com placebo
(-5,6 dias) [ 72 ]. Às
24
semanas, a redução na média mensal de dias de enxaqueca foi mantida com

eptinezumabe 100 mg (-8,2 dias; ARR -2,0 dias) e 300 mg (-8,8 dias; ARR -2,6 dias) em
comparação com placebo (-6,2 dias) [ 73 ].
Os anticorpos monoclonais CGRP foram geralmente bem tolerados nestes ensaios clínicos. As
reações
no local da injeção e as reações de hipersensibilidade foram os efeitos adversos mais
comumente observados. Constipação e hipertensão, às vezes causando complicações graves,
foram observadas
com erenumab . Casos
de angioedema e anafilaxia também foram relatados
[ 74,75 ]. Os
efeitos adversos potenciais dos anticorpos monoclonais CGRP relacionados à
gravidez ou amamentação são desconhecidos e, portanto, devem ser evitados.
Os antagonistas de CGRP também podem fornecer benefícios adicionais para pacientes com
enxaqueca crônica com resposta parcial à onabotulinumtoxinA [ 76 ]. Em
um estudo
retrospectivo de 153 pacientes com enxaqueca crônica tratados com toxina onabotulínica A, 73
por cento (111 pacientes) relataram uma redução da carga de dor de cabeça após a adição de
um antagonista de CGRP [ 77 ]. Não
houve eventos adversos graves. Em outro estudo
retrospectivo de 78 pacientes com enxaqueca crônica, a adição de erenumabe foi
associada a
uma redução de aproximadamente 7 dias mensais de dor de cabeça em um mês a partir de
uma linha de base de 23 dias médios mensais de dor de cabeça com onabotulinumtoxinA
sozinho [ 78]. Esses
resultados foram mantidos em 60 e 90 dias. Ensaios clínicos são
necessários para confirmar os resultados desses estudos retrospectivos [ 76,78 ].
O uso de antagonistas de CGRP para a prevenção da enxaqueca episódica é discutido

separadamente. (Consulte "Tratamento
sobre 'antagonistas do CGRP' .)
Escolhendo um agente – A
escolha de um agente profilático específico para enxaqueca
episódica ou crônica depende de fatores individuais do paciente, incluindo a presença de
comorbidades, como distúrbios médicos, distúrbios psiquiátricos, distúrbios do sono, fadiga,
outros tipos de
dor e queixas gastrointestinais. Como exemplo, os tricíclicos ou outros
antidepressivos podem ser preferidos para pacientes deprimidos ou propensos à
depressão. Por
outro lado, os betabloqueadores podem ser preferidos para pacientes com
hipertensão. No entanto, com alguns agentes preventivos, as doses usadas para tratar a
enxaqueca são insuficientes para
tratar as comorbidades. Assim, a dosagem pode precisar ser
ajustada se a intenção for tratar uma condição comórbida.
Independentemente do medicamento escolhido, a aplicação de certos princípios pode

melhorar a taxa de sucesso da terapia profilática da enxaqueca e reduzir as complicações:
●Comece
os medicamentos orais em uma dose baixa e aumente gradualmente.
●Dê
ao medicamento escolhido um teste adequado:
•Para
medicamentos orais, pelo menos oito semanas no intervalo de dose objetivo
[ 79 ]; a
dosagem típica de medicamentos orais para profilaxia da enxaqueca é
revisada em detalhes separadamente. (Consulte "Tratamento
preventivo da
enxaqueca episódica em adultos" .)
•Para
toxina botulínica, um mínimo de três séries de injeções separadas por 12
semanas, uma vez que um número substancial de pacientes que não responde à
primeira injeção responde à segunda ou terceira [ 80 ].
•Para
anticorpos monoclonais direcionados ao ligante CGRP ou seu receptor, um
mínimo de três meses para aqueles administrados mensalmente e seis meses após o
início dos tratamentos trimestrais [ 79 ].
●Evite
o uso excessivo de medicamentos para dor de cabeça aguda.
●Evite valproato para
mulheres com potencial para engravidar, a menos que seja
essencial para o manejo e terapias alternativas não sejam apropriadas.
●Atender
às expectativas e preferências do paciente.
Esses pontos são discutidos em mais detalhes em outro lugar. (Consulte "Tratamento

preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção "Princípios da terapia preventiva" .)
Terapia não farmacológica – As

formas não farmacológicas de terapia podem ser úteis para
o tratamento da enxaqueca crônica. As modalidades incluem terapia comportamental (por
exemplo, biofeedback, terapia cognitivo-comportamental,
gerenciamento de estresse, terapia
de relaxamento), fisioterapia (por exemplo, exercícios, calor, compressas frias) e
neuroestimulação. Além disso, mudanças terapêuticas no estilo de vida
(p. No entanto, há uma
escassez de estudos de alta qualidade examinando o papel de intervenções não
farmacológicas especificamente para enxaqueca crônica.
Evitar os desencadeantes da enxaqueca – Pacientes

com enxaqueca crônica são mais
propensos a ter dores de cabeça desencadeadas por estresse, não comer, odores, dor no
pescoço, fumar, dormir tarde e fazer exercícios do que pacientes com enxaqueca episódica
[ 81 ]. Estes
são discutidos em detalhes separadamente. (Consulte "Patofisiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico de enxaqueca em adultos", seção sobre 'Fatores
precipitantes e exacerbantes' .)
Evitar os desencadeantes específicos da enxaqueca pode reduzir a frequência de dores de

cabeça em pacientes com enxaqueca crônica. É
claro que pacientes com dores de cabeça
contínuas são menos propensos a determinar gatilhos específicos de enxaqueca do que
aqueles que têm dores de cabeça episódicas.
Terapia comportamental e física — De

acordo com as diretrizes para enxaqueca
(principalmente baseadas em estudos de enxaqueca episódica) da Academia Americana de
Neurologia (AAN) publicadas em 2000 [ 82 ],
sugerimos o uso de terapia comportamental para
a prevenção da enxaqueca. As opções incluem treinamento de relaxamento, biofeedback
térmico combinado com treinamento de relaxamento, biofeedback
eletromiográfico ou terapia
cognitivo-comportamental. A escolha entre essas intervenções deve ser individualizada de
acordo com fatores que incluem familiaridade do clínico, disponibilidade
e experiência local e
preferência do paciente.
Em nossa experiência clínica, a fisioterapia pode ser útil para o tratamento da enxaqueca
crônica em pacientes que apresentam tensão muscular constante ou naqueles
que relatam o
início da tensão muscular precedendo as enxaquecas. É importante notar que as diretrizes da
AAN concluíram que as recomendações baseadas em evidências não podem ser feitas em
relação ao uso de hipnose, acupuntura, estimulação elétrica nervosa transcutânea, quiropraxia
ou manipulação cervical osteopática, ajuste oclusal ou oxigênio hiperbárico [ 82 ].
Tanto a terapia comportamental quanto a fisioterapia podem ser combinadas entre si e/ou com
terapia medicamentosa preventiva [ 83 ].
Neuroestimulação
●Estimulação
magnética transcraniana – Evidências observacionais limitadas sugerem
que a estimulação magnética transcraniana de pulso único
(sTMS) pode ser eficaz para a
prevenção da enxaqueca, conforme revisado separadamente
[ 84 ]. (Consulte "Tratamento
sobre 'Neuromodulação' .)
●Estimulação
nervosa supraorbitária transcutânea – Há evidências de pelo menos
um pequeno estudo randomizado controlado que o estimulador
elétrico transcutâneo de
nervo supraorbitário é benéfico para a prevenção da enxaqueca, conforme revisado em
outro lugar [ 85 ]
(consulte "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em adultos",
seção sobre ' Neuromodulação' ). Evidências
de um pequeno estudo aberto sugerem
benefícios também para alguns pacientes com enxaqueca crônica [ 86 ].
●Estimulação
do nervo occipital – Existem dados inconsistentes de pequenos ensaios
randomizados sobre o benefício da estimulação do nervo
occipital para o tratamento da
enxaqueca crônica [ 87,88 ]. No
maior estudo, não houve diferença significativa em 12
semanas para o desfecho primário, a porcentagem de pacientes que tiveram uma
redução ≥50% na pontuação média diária de dor no ativo em comparação com o grupo
controle [ 88]. No
entanto, houve melhorias estatisticamente significativas, ainda que
modestas, com estimulação ativa para vários desfechos secundários, incluindo a
porcentagem de pacientes com redução ≥ 30% na pontuação média diária de dor e
redução no número médio de dias

de dor de cabeça e incapacidade relacionada à
enxaqueca . As descobertas desses relatórios são limitadas por preocupações sobre o
cegamento nos grupos de controle (tratamento simulado), uma
vez que o tratamento
ativo causa parestesia e taxas relativamente altas de complicações, incluindo migração
de chumbo em 14 a 24 por cento dos indivíduos [ 87-90 ].
●Estimulação
não invasiva do
nervo vago – Um dispositivo de estimulação não invasiva
do nervo vago (nVNS) é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA
para prevenção de enxaqueca em pacientes adultos. No
entanto, a eficácia do nVNS
para a prevenção da enxaqueca não está estabelecida. Em dois ensaios clínicos
randomizados, a redução média no número de dias de dor de cabeça por mês foi maior
para pacientes atribuídos a nVNS em comparação com estimulação simulada, mas a
diferença foi modesta e não atingiu significância estatística [ 91,92 ].
PROGNÓSTICO
A
enxaqueca crônica pode reverter para enxaqueca episódica ao longo do tempo em 26 a 70
por cento dos pacientes [ 93,94 ].
●O
maior estudo, realizado por questionário enviado por correio, acompanhou 383
entrevistados com enxaqueca crônica [ 94 ]. Após
dois anos, a enxaqueca crônica remitiu
para enxaqueca episódica de baixa frequência (≤9 dias de dor de cabeça/mês), outra
cefaleia episódica ou nenhuma cefaleia em 26%. Os preditores de remissão
foram menor
frequência de cefaleia basal e ausência de alodinia cutânea.
●Outro
relatório avaliou 136 pacientes com enxaqueca crônica que se apresentaram a
uma clínica especializada em cefaleia e foram acompanhados por um ano [ 93 ]. A
reversão para enxaqueca episódica da enxaqueca transformada foi observada em 95
pacientes (70 por cento). Os preditores de reversão incluíram a retirada completa de
medicamentos em uso excessivo,
adesão aos regimes de medicação profilática e
exercício físico regular.
Alguns pacientes têm um padrão de entrar e sair de um estado de enxaqueca crônica ao longo
do tempo [ 1,20,95 ].
LINKS
DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionados ao redor do mundo
são fornecidos separadamente. (Consulte "Links
de diretrizes
da sociedade: Enxaqueca e outros distúrbios primários de dor de cabeça" .)
INFORMAÇÕES
PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "O básico" e "Além do
básico". As
peças de educação básica do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura de
5ª a 6ª série,
e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem
materiais curtos e fáceis de ler. Além
do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses
artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores
para pacientes que desejam informações detalhadas e se sentem à vontade com
alguns jargões médicos .
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
tópico. Recomendamos
que você imprima ou envie por e-mail esses tópicos para seus
pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente sobre vários
assuntos pesquisando "informações do paciente"
e as palavras-chave de interesse.)
●Tópico
básico (consulte "Educação
do paciente: Enxaquecas em adultos (O básico)" )
●Além
do tópico básico (consulte "Educação
do paciente: enxaquecas em adultos (além
do básico)" )
RESUMO
E RECOMENDAÇÕES
●Características
clínicas – A enxaqueca crônica ocorre quando os pacientes com um
padrão de enxaqueca episódica transitam para um padrão de ≥15
dias de cefaleia por
mês. Muitos pacientes com enxaqueca crônica têm dores de cabeça diárias ou quase
diárias de gravidade leve a moderada. Sobrepostas
a esta linha de base estão as
exacerbações da dor com características migranosas mais proeminentes. (Consulte '
Recursos
clínicos' acima.)
Pacientes com enxaqueca crônica têm alta frequência de transtornos psiquiátricos

comórbidos, distúrbios do sono, fadiga, distúrbios respiratórios, outros tipos de
dor,
queixas gastrointestinais, doenças cerebrovasculares e doenças
cardiovasculares. (Consulte 'Recursos
clínicos' acima.)
●Diagnóstico –
O diagnóstico de enxaqueca crônica depende de uma história clínica
consistente (tabela
1). A enxaqueca crônica também deve ser diferenciada de outras
formas de cefaleia
crônica primária de longa duração, incluindo a cefaleia tensional
crônica.mesa
2), hemicrânia contínua (Tabela
3), e nova cefaleia diária persistente (
mesa
4). (Veja 'Diagnóstico' acima.)
●Manejo
– O manejo da enxaqueca crônica deve se concentrar na terapia profilática e
evitar o uso excessivo de medicamentos para cefaleia
aguda. As intervenções profiláticas
podem incluir farmacoterapia, terapia comportamental, fisioterapia, modificação do estilo
de vida (boa higiene do sono, horários de refeições de rotina,
exercícios regulares),
neuromodulação e prevenção de desencadeadores de enxaqueca. O manejo muitas
vezes requer o uso simultâneo dessas diferentes modalidades terapêuticas. (Veja '
Gerenciamento' acima.)
•Farmacoterapia –
A escolha entre os agentes profiláticos da enxaqueca depende
dos fatores individuais do paciente e das comorbidades. (Consulte '
Farmacoterapia' acima
e 'Escolhendo
um agente' acima.)
-Para
pacientes com enxaqueca crônica que desejam tratamento farmacológico,
sugerimos um teste com um dos medicamentos profiláticos de primeira linha para
enxaqueca ( Grau
2B ). Os agentes profiláticos de primeira linha
são propranolol , amitriptilina e topiramato ; o
ácido valpróico e seus derivados
também são de primeira linha para quem não tem potencial para
engravidar. (Consulte 'Agentes
de primeira linha' acima.)
-Para
pacientes com enxaqueca crônica que falharam no tratamento com
agentes de primeira linha, sugerimos o uso de injeções de toxina
onabotulínica A
( Grau
2B ), erenumabe subcutâneo
, fremanezumabe ou galcanezumabe ( Grau
2B ) ou eptinezumabe intravenoso
ou outros agentes de segunda linha,
como verapamil ,
outros betabloqueadores, venlafaxina , gabapentina ,
magnésio, riboflavina , candesartana e
outros antidepressivos tricíclicos ( Grau
2C ).
Os agentes de terceira linha para aqueles que falham no tratamento com agentes
de primeira e segunda linha incluem matricária, tizanidina , meman
tina , pregabalina , ciproheptadina e zonisamida . (Consulte 'Agentes
de segunda
e terceira linha' acima.)
•Opções
não farmacológicas – Para pacientes com enxaqueca crônica que
desejam terapia não farmacológica, sugerimos terapia comportamental
( Grau
2C ). As opções incluem treinamento de relaxamento, biofeedback
térmico combinado
com treinamento de relaxamento, biofeedback eletromiográfico ou terapia cognitivo-
comportamental. Assim como acontece com os medicamentos, a escolha entre essas
intervenções
deve ser individualizada. (Veja 'Terapia
comportamental e física' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Assinatura

e Licença .
REFERÊNCIAS
1. Schwedt
TJ. Enxaqueca crônica. BMJ 2014; 348:g1416.
2. Torres-Ferrús
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enxaqueca: aspectos fisiopatológicos e clínicos. J Dor
de Cabeça 2020; 21:42.
3. Schwedt
TJ, Dodick DW. Neuroimagem avançada da enxaqueca. Lancet Neurol
2009; 8:560.
4. Aurora
SK. A enxaqueca crônica é uma extremidade de um espectro de enxaqueca ou
uma entidade separada? Cefalalgia 2009; 29:597.
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revisão sistemática. Cefalalgia 2010; 30:599.
6. Guitera
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crônicas primárias diárias. Neurol Sci 2003; 24
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8. Harwood
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Health Organ 2004; 82:251.
9. Bigal
ME, Serrano D, Reed M, Lipton RB. Enxaqueca crônica na população: carga,
diagnóstico e satisfação com o tratamento. Neurologia
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10. Stewart
WF, Ricci JA, Chee E, et ai. Perda de tempo e custo produtivos devid
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09/03/2022 17:17 Gmail - ARTIGOS TUTORIA DOR 2022 PROFA SANFRONT

Victor Davino <victordavino1@gmail.com>

ARTIGOS TUTORIA DOR 2022 PROFA SANFRONT

Fernanda De Azevedo Sanfront <fernanda.sanfront@educadores.net.br> 4 de fevereiro de 2022 17:51

Revisão da literatura atual até: janeiro

Embora a fisiopatologia da transformação da enxaqueca episódica em crônica não seja bem

crônica. Eles podem ser simplesmente marcadores de transformação ou efeitos secundários

Os fatores de risco não modificáveis ​para a transformação de enxaqueca episódica em crônica

Fatores de risco potencialmente modificáveis ​para esta transformação incluem [ 1,14-18,20-

O reconhecimento e o tratamento dessas comorbidades podem resultar em melhora da saúde,

Os critérios diagnósticos para enxaqueca crônica requerem a presença de cefaleia por 15 ou

enxaqueca crônica (tabela

A identificação e o tratamento de transtornos comórbidos também são importantes. (Consulte '

Pacientes e médicos devem ter expectativas realistas de tratamento em relação à enxaqueca

Agentes de primeira linha — Sugerimos

Os medicamentos profiláticos de primeira linha para enxaqueca crônica incluem:

Agentes de segunda e terceira linha — Sugerimos

Há evidências de ensaios clínicos randomizados que apoiam a eficácia da toxina obotulínica A

Análises combinadas de dados dos estudos PREEMPT 1 e PREEMPT 2, que juntos

O CGRP é um alvo terapêutico na enxaqueca devido ao seu papel na mediação da

semanas, a redução na média mensal de dias de enxaqueca foi mantida com

O uso de antagonistas de CGRP para a prevenção da enxaqueca episódica é discutido

Independentemente do medicamento escolhido, a aplicação de certos princípios pode

Esses pontos são discutidos em mais detalhes em outro lugar. (Consulte "Tratamento

Terapia não farmacológica – As

Evitar os desencadeantes da enxaqueca – Pacientes

Evitar os desencadeantes específicos da enxaqueca pode reduzir a frequência de dores de

Terapia comportamental e física — De

redução no número médio de dias

Pacientes com enxaqueca crônica têm alta frequência de transtornos psiquiátricos

O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Assinatura

Para ver essa discussão na Web, acesse https://groups.google.com/d/msgid/medturmaix/

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