AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1982261 - SP (2021/0287080-1)

RELATOR : MINISTRO RAUL ARAÚJO

AGRAVANTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A
ADVOGADOS : EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
AGRAVADO : PAULO VITOR WASZCZUK
ADVOGADO : MARCELO VARGAS CAMPOS - SP335295
INTERES. : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADO : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO

DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA.
REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA
CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados
ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas
médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual
por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para
procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver
agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente,
o que não ficou demonstrado no caso dos autos.
3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar
parcial provimento ao recurso especial.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de
08/11/2022 a 14/11/2022, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

Brasília, 14 de novembro de 2022.

Ministro RAUL ARAÚJO

Relator
 Superior Tribunal de Justiça
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.982.261 - SP (2021/0287080-1)

RELATOR : MINISTRO RAUL ARAÚJO

AGRAVANTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A
ADVOGADOS : EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
AGRAVADO : PAULO VITOR WASZCZUK
ADVOGADO : MARCELO VARGAS CAMPOS - SP335295
INTERES. : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADO : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061

RELATÓRIO

O EXMO. SR. MINISTRO RAUL ARAÚJO (Relator):

Trata-se de agravo interno interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA

SAÚDE S/A contra decisão do em. Ministro Presidente do STJ (fls. 352/355), que conheceu do
agravo para não conhecer do recurso especial, em razão da incidência da Súmula 7/STJ.
Nas razões do agravo, alega-se, em síntese, a inaplicabilidade dos óbices citados na
decisão guerreada, acentuando que: "a agravante interpôs o agravo, no qual demonstrou que
para análise do mérito do recurso especial não era necessário a reanálise de provas, bem como
demonstrou que a violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil. (..) o contrato celebrado entre
as partes estabelece que todo o atendimento médico será prestado dentro da rede credenciada,
assim, se determinado procedimento não é coberto em um local específico, obviamente, o
paciente deverá redirecionado a outro que realize, não havendo qualquer ilegalidade ou
abusividade nisso" (fls. 1.280/1.281).
Aduz, ainda, que "a agravante não praticou qualquer ato ilícito, já que não há
qualquer norma, seja legal ou contratual, que lhe obrigue a incluir dependente de dependente do
plano de saúde, como seu beneficiário" (fl. 1.282).
Ao final, pleiteia-se a reconsideração da decisão agravada ou, se mantida, seja o
presente recurso levado a julgamento perante a eg. Quarta Turma.
Intimada, a parte agravada não apresentou impugnação.
É o relatório.

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AGRAVANTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A
ADVOGADOS : EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
AGRAVADO : PAULO VITOR WASZCZUK
ADVOGADO : MARCELO VARGAS CAMPOS - SP335295
INTERES. : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADO : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061
EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO
EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO.
DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO
PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos
próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde
responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo
segurado, mediante reembolso.
2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina
em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente
enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da
condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do
paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos.
3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada,
conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.

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AGRAVANTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A
ADVOGADOS : EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
AGRAVADO : PAULO VITOR WASZCZUK
ADVOGADO : MARCELO VARGAS CAMPOS - SP335295
INTERES. : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADO : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061

VOTO

O EXMO. SR. MINISTRO RAUL ARAÚJO (Relator):

Afiguram-se relevantes as alegações recursais.

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por NOTRE DAME
INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra decisão que inadmitiu o recurso especial, fundamentado
no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, apresentado contra o v. acórdão do eg. Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 1.157):

"PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Reexame da matéria, na forma da determinação do Colendo Superior
Tribunal de Justiça (Ag em REsp nº 1.570.751/SP, Rel. Raul Araújo).
II. Negativa de cobertura de despesas assumidas pelo consumidor em
internação realizada em hospital psiquiátrico não integrado à rede
credenciada do plano. Abusividade. Incontroversa indicação médica do
tratamento em razão de quadro de dependência química do autor.
Inexistência de comprovação de que a rede credenciada da operadora
pudesse oferecer o tratamento indicado ao segurado em tempo hábil.
Circunstância que tornou necessária a busca por alternativa fora do rol de
estabelecimentos conveniados.
III. Reembolso devido. Imperativo respeito, todavia, aos limites estipulados
em contrato, na forma do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, na forma
indicada pela Superior Instância.
IV. Custas de coparticipação. Exigibilidade pela AMIL. Lastro contratual.
Previsão considerada válida à luz do entendimento superior.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELOS PARCIALMENTE
PROVIDOS."

Nas razões do recurso especial, a ora agravante aponta ofensa aos artigos 186, 421,
422 e 927 do Código Civil. Para tanto, sustenta, em síntese, a) "a Recorrente não pode ser

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compelida a custear tratamento sugerido pelo Recorrido sem a mínima observação aos ditames
contratuais. Resta evidente, que a Recorrente sempre agiu de boa fé e dentre dos limites legais e
contratuais, ao contrário do Recorrido, que buscou por local de tratamento por livre e
espontânea vontade" (fl. 1.173); e b) " não houve qualquer tipo de ilícito pela Recorrente, que tão
somente pautou sua conduta pelo contrato firmado entre as partes" (fl. 1.174).
Opostos embargos de declaração, foram rejeitados às fls. 1.191/1.194.
Na hipótese, no que diz respeito ao reembolso das despesas de internação, o
Tribunal de origem manifestou-se nos seguintes termos:
"As operadoras demandadas não se negam à cobertura do tratamento, mas
revelam que deve ser realizado em centro médico conveniado, nos limites do
contrato, e não naquele elegido pelo consumidor, bem como que seria
exigível a cobrança de custos de coparticipação após os primeiros trinta dias
de internação.
De fato, razão lhes assiste, ainda que em parte.
É inconteste a exigência médica da internação, bem como o fato de que o
autor buscou a existência de estabelecimentos conveniados para gozo do
tratamento psicoterápico, obtendo o protocolo de atendimento nº
32630520171211117807, consoante foi genericamente contrariada pela
corré INTERMÉDICA em sede de contestação (fls. 405/406).
Desta feita, resulta claro, ao mínimo, a carência de informação acerca de
profissionais ou instituições da rede credenciada que poderiam garantir a
cobertura à terapêutica exigida, o que equivale, às claras, à negativa de
cobertura da enfermidade que a acomete.
Por conseguinte, cabível ao consumidor buscar opções fora da rede
credenciada, sendo reembolsado pelas despesas médicas de internação."
(e-STJ, fls. 1.159/1.160)

Assim, o v. acórdão recorrido está em consonância com o entendimento desta Corte

Superior de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios,
credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio
das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO

DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO
CREDENCIADA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO.
LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS
COM A OPERADORA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA
CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
ESPECIAL.
1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do
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agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de
fundamento decisório. Reconsideração.
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos
próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde
responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo
segurado, mediante reembolso.
3. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente
contratados com a operadora de assistência à saúde, sendo lícita a cláusula
contratual que prevê tal restrição. Precedentes.
4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao
recurso especial.
(AgInt no AREsp n. 2.019.410/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta
Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 26/5/2022 - g. n. )

Ademais, a modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido

demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de
recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.
Sobre o tema:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REDE CREDENCIADA. COBERTURA.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA.
REEXAME DE PROVAS. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.
SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do
Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e
3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de
origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia
com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no
sentido pretendido pela parte.
3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da
comprovação da inadequação do tratamento dispensado na rede
credenciada e da obrigação de cobertura em hospital expressamente
excluído do contrato encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7 do Superior
Tribunal de Justiça.
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1321669/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/02/2019, DJe 13/02/2019)

Por fim, o eg. Tribunal a quo, no que tange aos danos morais, manifestou-se nos
seguintes termos:
"Ademais, o dano moral, no caso dos autos, é considerado in re ipsa, sem
necessidade de específica comprovação.
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 Superior Tribunal de Justiça
A respeito da quantificação da lesão moral, entretanto, inexiste critério fixo e
determinado, devendo ser observada a peculiaridade do caso concreto,
levando-se em consideração as condições do ofendido, do ofensor e do bem
jurídico lesado. Tal indenização deve satisfazer a vítima na justa medida do
abalo sofrido, não podendo ser fixada em valor tão alto que se converta a
dor em fonte de enriquecimento sem causa do ofendido, nem em quantia tão
irrisória que não reprima a ocorrência de eventos da mesma natureza. Na
espécie, com fundamento na norma do artigo 944 do Código Civil,
configura-se adequado o montante indenizatório fixado em R$ 2.000,00
(dois mil reais), de modo a atender aos princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade que norteiam o arbitramento do quantum indenizatório, não
se revelando “manifestamente exagerado ou irrisório” (RT 814/167), senão
inclusive inferior aos valores arbitrados por esta turma julgadora em casos
semelhantes." (fls. 971/972)

Consoante a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por

parte da operadora de plano de saúde que culmina em negativa indevida de cobertura pelo plano
de saúde, somente é capaz de gerar danos morais nas hipóteses em que houver agravamento da
condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, situação não
verificada no caso dos autos.
Nesse sentido:
"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANOS MORAIS NÃO
CONFIGURADOS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E
A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE
FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada
na negativa de custeio do tratamento médico prescrito.
2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais
prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o
entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado,
aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
4. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido."
(AgInt no AREsp 1563886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/04/2020, g.n.)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA.
RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o
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 Superior Tribunal de Justiça
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina
em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente
enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da
condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do
paciente.
2. No caso dos autos, a Corte de origem concluiu pelo afastamento do
dano moral, tendo em vista a ausência de demonstração de que a negativa
injustificada ao procedimento cirúrgico gerou situação tormentosa para a
demandante, tampouco o risco de agravamento da doença.
3. A alteração das premissas fáticas delineadas pelo acórdão recorrido
demandaria a reanálise do contexto fático-probatório dos autos,
providência, todavia, incabível em sede de recurso especial, a atrair a
incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Agravo interno não provido."
(AgInt no AREsp 1296451/SC, de minha relatoria, QUARTA TURMA,
julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019, g.n.)

Portanto, em que pese a negativa de cobertura, não foi referida situação capaz de
colocar em risco a integridade física e psíquica do autor, ora agravante, ou gerar-lhe abalo
psíquico que ultrapassasse o mero dissabor pelo inadimplemento contratual.
Dessa forma, é imperiosa a reforma do aresto recorrido, no ponto.
Ante o exposto, reconsiderando a decisão agravada, dou provimento ao agravo
interno para conhecer do agravo (AREsp) e dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de
afastar a condenação da parte recorrente ao pagamento de indenização por danos morais.
É como voto.

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 TERMO DE JULGAMENTO
QUARTA TURMA
AgInt no AREsp 1.982.261 / SP
Número Registro: 2021/0287080-1 PROCESSO ELETRÔNICO

Número de Origem:
10112243220178260127 201902515993

Sessão Virtual de 08/11/2022 a 14/11/2022

Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro RAUL ARAÚJO

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro RAUL ARAÚJO

Secretário
Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A

ADVOGADOS : EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
AGRAVADO : PAULO VITOR WASZCZUK
ADVOGADO : MARCELO VARGAS CAMPOS - SP335295
INTERES. : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADO : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061

ASSUNTO : DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A

ADVOGADOS : EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
AGRAVADO : PAULO VITOR WASZCZUK
ADVOGADO : MARCELO VARGAS CAMPOS - SP335295
INTERES. : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADO : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061

TERMO
 A QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 08/11/2022 a 14/11
/2022, por unanimidade, decidiu dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro
Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e
Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

Brasília, 15 de novembro de 2022