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Estimulação cerebral (2012) 5, 30-7

www.brainstimjrnl.com

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS)

melhora os potenciais corticais relacionados ao movimento em
distúrbios do espectro do autismo

Peter G. Enticott, a,b Nicole J. Rinehart,b Bruce J. Tonge,b John L. Bradshaw,b

Paul B. Fitzgeralda

Monash Alfred Psychiatry Research Centre, Escola de Psicologia e Psiquiatria, Monash University e The Alfred,
uma

The Alfred, Melbourne, Victoria, Austrália

b
Centro de Psiquiatria e Psicologia do Desenvolvimento, Escola de Psicologia e Psiquiatria, Monash University, Clayton,
Vitória, Austrália

Antecedentes
Deficiências motoras são comuns em transtornos do espectro do autismo (TEA). Os estudos eletrofisiológicos
revelam anormalidades na preparação do movimento; A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS)
para os principais locais corticais motores pode, portanto, ser uma técnica útil para melhorar a função motora no
TEA.

Objetivo
Examinar se a rTMS pode melhorar os índices eletrofisiológicos e comportamentais da atividade motora.

Métodos
Onze participantes com TEA completaram três sessões nas quais foram administradas uma das três condições de
EMTr (esquerda M1, área motora suplementar [SMA], simulada) a 1 Hz por 15 minutos.
Potenciais corticais relacionados ao movimento (CPRMs) foram avaliados antes e após rTMS.

Resultados rTMS para o SMA foi associado a um aumento de gradiente para o componente inicial de MRCPs,
enquanto rTMS para M1 esquerdo produziu um gradiente mais forte no componente tardio.

Este estudo foi apoiado por uma doação relacionada ao tratamento da Cure Autism Now Foundation. O financiamento do equipamento foi fornecido em parte pela
Neurosciences Victoria (Plataforma de Neurobiologia Clínica da Psiquiatria).
Dr. PG Enticott é apoiado por uma bolsa de pesquisa clínica NHMRC. Dr. PB Fitzgerald é apoiado por um NHMRC Practitioner Fellowship e tem
recebeu equipamentos para pesquisas relacionadas a TMS da MagVenture A/S e Brainsway Ltd.
Correspondência: Peter G. Enticott, MAPrc, Nível 1, Old Baker Building, The Alfred, Melbourne, Victoria, 3004, Austrália.
E-mail: peter.enticott@monash.edu Apresentado
em 30 de agosto de 2010; revisado em 19 de janeiro de 2011. Aceito para publicação em 2 de fevereiro de 2011.

1935-861X/$ - veja a capa 2012 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados. doi:10.1016/
j.brs.2011.02.001
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rTMS no autismo e transtorno de Asperger
Conclusões A
EMTr parece melhorar a atividade eletrofisiológica relacionada ao movimento no TEA, talvez por meio de uma influência nos
processos inibitórios corticais.
2012 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave autismo; transtorno de Asperger; área motora suplementar; EEG; rTMS
Embora os transtornos do espectro do autismo (TEA) sejam
diagnosticados de acordo com deficiências sociais,
comportamentais e (em alguns casos) comunicativas, a disfunção
motora é uma característica comumente associada. Por exemplo,
o DSM-IV-TR1 observa “anomalias de postura” no autismo e
“desajeitamento motor e estranheza” no transtorno de Asperger.
Essas deficiências foram estabelecidas usando paradigmas
experimentais (por exemplo, análise da marcha2,3), enquanto
uma meta-análise recente confirma a natureza generalizada dos
déficits motores no TEA.4 A preparação e o início do movimento
parecem ser particularmente afetados.5-7 Embora comportamentos
estereotipados e repetitivos são tipicamente a principal
característica motora do TEA, em muitos casos essas deficiências
motoras adicionais aumentam o isolamento social experimentado
por jovens com TEA. Isso pode incluir, por exemplo, limitar ou
afetar o envolvimento em esportes, recreação e atividades físicas
habituais da infância.
Os processos corticais associados à preparação e execução
do movimento podem ser investigados examinando os potenciais
corticais relacionados ao movimento (CPRMs), que se referem à
atividade do eletroencefalograma (EEG) antes e imediatamente
após a atividade motora voluntária.8 Normalmente, há um
aumento constante no EEG negatividade começando 1-2
segundos antes do movimento, com um aumento mais acentuado
na negatividade começando cerca de 500 milissegundos antes
do movimento. Este componente inicial é máximo sobre Cz e
pensado para refletir os processos preparatórios associados ao
movimento iminente. A última componente, mais íngreme, é
chamada de inclinação negativa; a inclinação negativa, que é
máxima sobre o córtex motor primário contralateral (PMC), parece
corresponder à execução específica do movimento iminente (por
exemplo, precisão, complexidade).8 Componentes adicionais de
CPRM incluem um potencial motor imediatamente antes do início
do movimento , e a inclinação pós-pico (refletindo uma deflexão
positiva após o início do movimento e retorno à atividade basal).
Anormalidades em MRCPs foram estabelecidas em
distúrbios do movimento, como a doença de Parkinson (DP),9
mas mais recentemente no TEA10,11 , onde há evidências de
disfunção do tipo parkinsoniano; por exemplo, indivíduos com
autismo demonstram um gradiente de componente inicial reduzido
e amplitude de pico reduzida do potencial motor subsequente no
local do eletrodo Cz. Embora as deficiências da CPRM pareçam
mais profundas no autismo, elas ainda são evidentes no transtorno
de Asperger, particularmente em relação ao componente inicial.
Assim, a área motora suplementar (SMA), que fica abaixo do
local do eletrodo Cz, parece um local provável de disfunção no
TEA. Embora não seja necessariamente a principal causa de
deficiências motoras no TEA, a disfunção da SMA pode contribuir para A justificativa para esta investigação foi que o EEG anterior
31
dificuldades na função motora, particularmente aquelas associadas
à preparação do movimento.
Esses achados levantam a possibilidade de que a estimulação
magnética transcraniana repetitiva (rTMS) de regiões corticais
motoras (incluindo a SMA) possa ser usada para melhorar a
função motora no TEA. Esta é uma abordagem que já foi usada
em DP, com locais de estimulação incluindo o PMC e SMA.12 Os
resultados até o momento foram um pouco inconsistentes (por exemplo,
rTMS foi encontrado em alguns estudos para piorar o movimento em
PD13,14), mas geralmente apoiam o uso de rTMS de baixa
frequência (inibitória) e de alta frequência (excitatória). Por
exemplo, a rTMS de baixa frequência (1 Hz) para a SMA na DP
foi associada à melhora da discinesia,15,16 enquanto a rTMS de
alta frequência (5-10 Hz) foi associada a classificações clínicas
aprimoradas17 e bradicinesia melhorada.18 Para os estudos
envolvendo estimulação do PMC, os resultados novamente
apoiam o uso de rTMS de baixa e alta frequência. Por exemplo,
em um estudo usando ambas as técnicas, Lefau cheur et al.19
descobriram que a EMTr de baixa frequência (0,5 Hz) para o
PMC produziu melhora na marcha e redução da rigidez bilateral
do membro superior, enquanto a EMTr de alta frequência (10 Hz)
para o A CMP foi associada à redução da bradicinesia e rigidez
unilateral (contralateral à estimulação) do membro superior. Além
da DP, a EMTr de baixa frequência para a SMA tem sido
associada a uma redução dos sintomas clínicos em adultos com
transtorno obsessivo compulsivo e/ou síndrome de Tourette, e
hiperexcitabilidade cortical normalizada em adultos com transtorno
obsessivo compulsivo.20 Entre indivíduos saudáveis, Rossi et
al.21 demonstraram uma amplitude de inclinação negativa
reduzida após rTMS de baixa frequência (1 Hz) de M1. Pensava-
se que isso refletia uma influência nas “redes inibitórias corticais”,
mas, curiosamente, não houve mudanças comportamentais
associadas. Um estudo mais recente de indivíduos saudáveis
demonstrou que a TMS "inibitória" de explosão teta pode modular
CPRMs; neste estudo, a estimulação de M1 reduziu a amplitude
de inclinação negativa e encurtou a duração do componente
inicial.22 A estimulação Theta burst do córtex pré-motor também
foi encontrada para auxiliar na preparação do movimento,23
enquanto há evidências que indicam que a EMTr de alta
frequência para o PMC pode aumentar a amplitude do EEG pré-
movimento (isto é, preparatório) em indivíduos saudáveis . .
Usando o paradigma CPRM usado por Rinehart et al.,11 o
presente estudo investigou se a EMTr de baixa frequência pode
melhorar a função motora em jovens com TEA.
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32
estudos de TEA revelam semelhanças com DP (por exemplo,
negatividade pré-movimento reduzida em relação à SMA), e a EMTr
tem sido usada com sucesso no tratamento da disfunção motora na
DP. Com base em achados anteriores sobre prováveis locais de
comprometimento no TEA e estudos de EMTr de populações saudáveis
e clínicas, foi levantada a hipótese de que a estimulação da SMA
estaria associada a ganhos na função motora.
Materiais e métodos
Participantes
Os participantes foram 11 indivíduos com TEA. Seis foram
diagnosticados com autismo de alto funcionamento (todos do sexo
masculino), enquanto cinco foram diagnosticados com transtorno de
Asperger (quatro do sexo masculino). Os participantes tinham idade
entre 14 e 26 anos (média 5 17,55, desvio padrão [DP] 5 4,06). Todos
foram diagnosticados por um grupo experiente de médicos de acordo
com os critérios do DSM-IV. As informações diagnósticas foram
coletadas usando a Entrevista de Diagnóstico do Autismo revisada.25
Isso envolveu entrevistas estruturadas com os pais, observação direta
do comportamento e interações do jovem e informações de fontes
externas (por exemplo, professores). Os participantes foram
selecionados de acordo com as diretrizes de segurança da TMS (ou
seja, sem histórico de convulsões ou traumatismo craniano grave, sem
metal na cabeça26) e excluídos com base em transtorno psiquiátrico
ou neurológico comórbido (incluindo epilepsia). Todos os participantes
adultos (181 anos) forneceram consentimento informado, enquanto um
dos pais forneceu consentimento informado para participantes crianças.
Este projeto foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa em
humanos da Monash University, Southern Health e Alfred, e conduzido
de acordo com a Declaração Nacional sobre Conduta Ética em Pesquisa
Humana (2007) (National Health and Medical Research Council,
Austrália) e o Declaração de Helsinque.
Projeto
Este foi um estudo intra-sujeitos em que os participantes completaram
três sessões separadas com 1 semana de intervalo.
Em cada sessão, a rTMS foi administrada a 100% do limiar motor de
repouso (TMR) a 1 Hz por 15 minutos (900 pulsos).
Havia três condições de EMTr: estimulação do PMC esquerdo (definido
como o local que produz uma resposta EMG máxima no músculo
abdutor curto do polegar contralateral), estimulação do SMA (definido
como o local 15% da distância entre o násio e o ínion anterior para
Cz20) e estimulação simulada do PMC esquerdo (bobina TMS colocada
contra o couro cabeludo, mas com um ângulo de 45% de distância do
couro cabeludo, um procedimento simulado comumente usado).
Embora o uso de estimulação de 100% RMT introduza um elemento de
variabilidade nas três condições (ou seja, a estimulação do PMC
provavelmente produzirá uma contração muscular discernível a cada
pulso,
Enticott e outros
enquanto os outros dois não terão efeito no músculo periférico), a
estimulação do limiar (em vez do sublimiar) foi escolhida, pois é mais
confiável associada a alterações na excitabilidade cortical,27 e,
portanto, maximiza as chances de detectar um efeito. O uso de 900
pulsos também foi baseado na literatura anterior sobre efeitos
significativos de 1 Hz rTMS. A ordem das condições rTMS foi
randomizada entre os participantes. Várias medidas de função motora
foram administradas pré e pós-rTMS em cada sessão, e estas são
descritas a seguir. Cada sessão foi idêntica, exceto para o local da
rTMS.
Medidas dependentes
Potenciais corticais relacionados ao movimento
MRCPs foram registrados enquanto os participantes executavam uma
tarefa sequencial de pressionar o botão com a mão direita (idêntica à
descrita na ref. 11). Isso envolveu um caminho de 12 botões iluminados
(diodo emissor de luz vermelho [LED]) embutidos em uma placa de
madeira; movendo-se da direita para a esquerda, os participantes
foram solicitados a usar o dedo indicador para pressionar cada botão
até que se apagasse (4 segundos após a extinção do LED anterior na
sequência) e, em seguida, mover para pressionar o próximo botão na
sequência o mais rápido possível. possível. Para garantir a geração do
componente inicial, os participantes foram instruídos a cronometrar
internamente a duração de cada LED e a antecipar cada movimento
(introduzindo assim um componente voluntário e impulsionado
internamente à tarefa). Eles também foram instruídos a manter o resto
do corpo o mais imóvel possível (incluindo os músculos da boca/faciais)
e foram lembrados desse requisito sempre que os experimentadores
notaram qualquer movimento. Uma vez que os participantes chegaram
ao final da sequência, eles foram instruídos a retornar ao início e
começar de novo.
As gravações de EEG foram adquiridas usando um sistema de EEG
Synamps2 (Compumedics Neuroscan, Charlotte, NC). Eletrodos de
superfície Ag/AgCl simples foram usados para registrar a atividade em
Cz, conforme determinado pelo sistema internacional 10-20 de
colocação de eletrodos. O EEG foi registrado em DC a uma taxa de
amostragem de 1000 Hz. A impedância foi mantida abaixo de 5 kU.
Cada participante completou pelo menos 100 varreduras (ou seja,
depressões/movimentos de botões) na placa de batida enquanto o EEG
era registrado. Um gatilho foi enviado para a gravação de EEG na
liberação de cada botão (indicando o início do movimento).
As gravações de EEG foram processadas offline. Os dados foram
filtrados em baixa passagem a 30 Hz e a rejeição de artefato foi
aplicada aos dados de 6 a 50 mV. Isso pretendia garantir a exclusão
dos ensaios contaminados por atividade oculomotora. Os dados foram
então calculados de 23.000 a 1.000 milissegundos (ou seja, 3.000
milissegundos antes do movimento para 1.000 milissegundos após o
movimento), a média de todas as tentativas aceitas e a linha de base
corrigida de acordo com a média do período de 23.000 a 22.000
milissegundos.
As cinco variáveis a seguir foram extraídas dos CPRMs: componente
inicial (gradiente do período 22000 a
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rTMS no autismo e transtorno de Asperger
2.500 milissegundos), inclinação negativa (gradiente do período de 2.500
a 2.200 milissegundos), amplitude de pico (amplitude máxima de mV de
2.100 a 100 milissegundos), tempo de pico (tempo de milissegundos
desde o início da época em que ocorreu a amplitude do pico, com o
movimento ocorrendo em 3000 milissegundos) e inclinação pós-pico
(gradiente do período de 300 milissegundos após o horário de pico).
Excitabilidade cortical
Potenciais evocados motores (MEPs) após TMS de pulso único supralimiar
(115% RMT) para M1 esquerdo foram registrados a partir do músculo
abdutor curto do polegar direito. Dez pulsos foram administrados em um
intervalo interestímulo de 4 segundos.
Os sinais EMG foram amplificados e filtrados (bandpass 10 Hz 2 kHz) e
registrados usando PowerLab/4SP (instrumentos AD, Colorado Springs,
CO).
Tempo de reação e tempo de movimento Os
dados comportamentais foram coletados para a tarefa de botão usada
para gerar MRCPs. Isso consistia em tempo de inatividade (ou seja, tempo
total de tempo [milissegundos] que os botões foram pressionados durante
uma sequência inteira), que corresponde a uma medida do tempo de
reação (ou seja, resposta após a extinção do LED) e tempo de movimento
(ou seja, tempo total levado para passar de um botão para o próximo
durante uma sequência inteira).
Procedimento
Os participantes estavam sentados em uma confortável cadeira reclinável.
Eletrodos de pressão adesiva descartáveis foram anexados à mão direita
para medir a atividade EMG do abdutor curto do polegar. O TMS de pulso
único foi então administrado ao PMC esquerdo para determinar o local de
M1 (ou seja, local no qual os MEPs para TMS são máximos) e o RMT (ou
seja, menor intensidade de estimulação em M1 que produz um MEP de
pelo menos 50 mV em três de cinco tentativas consecutivas). As medidas
de excitabilidade cortical (ou seja, MEPs) foram então registradas.
Antes da tarefa do quadro de botões, os eletrodos de superfície foram
colocados em Cz (de acordo com o sistema 10-20 de colocação de
eletrodos), a mastóide esquerda (referência) e a testa (terra) para registrar
a atividade do EEG. Os participantes então completaram a tarefa do
quadro de botões (que levou aproximadamente 8 a 10 minutos para ser
concluída) enquanto o EEG era registrado.
A rTMS foi então administrada através de um estimulador Magstim-200
(Magstim Company Ltd, Whitland, Carmarthenshire, País de Gales) e
usando uma bobina em forma de oito de 70 mm que foi posicionada sobre
o couro cabeludo. Durante a estimulação PMC esquerda e estimulação
simulada, a alça da bobina foi orientada a 45º do plano sagital médio,
enquanto durante a estimulação SMA, a alça da bobina foi orientada ao
longo do plano sagital médio.
Imediatamente após a rTMS, o participante recebeu novamente
medidas de excitabilidade cortical da TMS, seguidas pela conclusão da
tarefa do quadro de botões enquanto o EEG era registrado.
33
Análise de dados
As 2 (tempo: pré versus pós) 3 3 (rTMS: PMC versus SMA versus
simulado) análise de variâncias de medidas repetidas (ANOVAs) foram
usadas para determinar se havia um efeito da condição de rTMS para
cada uma das medidas dependentes (variáveis MRCP, MEPs, tempo de
movimento e tempo de inatividade).
ANOVAs de medidas repetidas unidirecionais de acompanhamento
(comparando pré e pós) foram realizadas para cada condição em que os
efeitos da interação foram significativos (P , 0,05) ou indicaram uma
tendência (P , 0,10).
Resultados
MRCPs
Os resultados são apresentados na Figura 1. Houve um efeito significativo
de interação entre tempo e rTMS no gradiente de componente inicial,
F(2,20) 5 6,06, P 5 .009. Análises subsequentes revelaram um aumento
significativo no gradiente de componente inicial (ou seja, gradiente mais
positivo) após estimulação do SMA, F(1,10) 5 5,98, P 5 ,034, mas nenhuma
alteração após estimulação do PMC, F(1,10) 5 3.21, P 5 .103. O gradiente
de componente inicial, em contraste, foi significativamente reduzido (isto
é, gradiente menos positivo) após estimulação simulada, F(1,10) 5 5,88,
P 5 ,036.
A interação entre tempo e rTMS no gradiente de inclinação negativo
não alcançou significância, F(2,20) 5 3,21, P 5 .062. As comparações de
acompanhamento, no entanto, revelaram um aumento significativo no
gradiente de inclinação negativa (ou seja, gradiente mais positivo) após
estimulação de PMC, F(1,10) 5 6,13, P 5 ,033, mas nenhuma diferença
após estimulação de SMA, F(1 ,10) 5 0,44, P 5 ,524 ou estimulação
simulada, F(1,10) 5 0,43, P 5 ,526.
Não houve efeito de interação para amplitude de pico, F(2,20) 5 1,28,
P 5 ,300, tempo de pico, F(2,20) 5 0,96, P 5 ,402, ou inclinação pós-pico,
F(2,20) 5 1,76, P 5 .197.
Excitabilidade cortical
Os resultados são apresentados na Figura 1. O efeito da interação entre
tempo e rTMS na amplitude da PEmáx não alcançou significância, F(2,20)
5 3,27, P 5 .059. Análises de acompanhamento também revelaram
diferenças não significativas entre pré e pós em cada uma das condições
rTMS.
Tempo de resposta e tempo de movimento
Os resultados são apresentados na Figura 2. Não houve interação
significativa entre tempo e rTMS para tempo de inatividade, F(2,20) 5
0,19, P 5 .827, ou tempo de movimento, F(2,20) 5 2,74, P 5 .089. As
análises de acompanhamento revelaram uma redução significativa no
tempo de movimento após a estimulação simulada, F(1,10) 5 6,14, P 5
,033.
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34 Enticott e outros

Figura 1 Resultados pré e pós-rTMS (PMC, SMA, Sham) para as medidas de EEG e EMG (1 erro padrão [SE]) (*P , 0,05, †P , 0,07).

Discussão na excitabilidade cortical motora, nem resultou em qualquer mudança

comportamental discernível (ou seja, tempo de inatividade, tempo de
movimento).
A rTMS de baixa frequência foi associada a melhorias nos componentes
dos MRCPs no TEA. Especificamente, a estimulação da SMA resultou Anormalidades corticais relacionadas aos processos motores no

em um gradiente aprimorado do componente inicial, que se acredita TEA estão razoavelmente bem estabelecidas, e esses achados fornecem

refletir processos neurais associados à preparação do movimento (com suporte inicial para o uso da rTMS na melhora dos correlatos

um gradiente aumentado sugerindo atividade preparatória aprimorada eletrofisiológicos da função motora no TEA.

nesse local8 ). Inesperadamente, o gradiente do componente inicial foi Eles também são um pouco consistentes com o uso de EMTr de baixa
frequência na DP, um distúrbio do movimento que, tanto do ponto de
reduzida após estimulação simulada. A estimulação do PMC foi vista clínico quanto neurofisiológico, parece compartilhar características

associada a um gradiente melhorado do componente tardio dos CPRMs motoras com TEA.28-30 A EMTr de baixa frequência para SMA na DP

(ou seja, inclinação negativa), que precede imediatamente a atividade tem sido associada a bradicinesia reduzida ,15,16 que pode estar

motora e parece estar relacionado à execução do movimento. Por outro relacionada ao início do movimento e medidas eletrofisiológicas pré-

lado, o rTMS não teve impacto movimento na corrente

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rTMS no autismo e transtorno de Asperger
Figura 2 Resultados pré e pós-rTMS (PMC, SMA, Sham) para as medidas comportamentais da placa de botão (1 erro padrão [SE]).
estudar. Uma caracterização mais clara das deficiências motoras
específicas no TEA, no entanto, será necessária antes que
possamos determinar a extensão da sobreposição na neurologia
motora relacionada (e efeitos da EMTr) no TEA e na DP.
Em relação aos CPRM, o padrão de resultados obtido está de
acordo com a literatura referente à atividade neural pré-
movimento. Acredita-se que o componente inicial dos MRCPs
seja influenciado por processos cognitivos relacionados à
preparação do movimento, que são registrados ao máximo na
SMA, enquanto a inclinação negativa parece estar associada a
características do movimento real e
reflete principalmente a atividade do PMC.8 Portanto, não é de
se esperar que a estimulação do SMA, uma área intimamente
ligada à preparação do movimento, resulte em melhorias no
componente inicial, enquanto a estimulação do PMC, que envolve
a execução e desempenho desse movimento, resultaria em
melhorias na inclinação negativa.
Embora uma redução no gradiente do componente inicial tenha
sido observada após a estimulação simulada (juntamente com um
35
redução após a estimulação PMC), isso pode refletir os efeitos
da prática que são conhecidos por afetar o componente inicial
(por exemplo, intenção, nível de preparação necessário).8 Ou
seja, a estimulação SMA pode ter evitado a deterioração típica
que é vista na medida do componente inicial após exposição
repetida à tarefa dentro de um curto período. A estimulação
simulada também pareceu melhorar o tempo de movimento, o
que era inesperado e exigirá mais investigação.
O fato de a EMTr de baixa frequência melhorar os registros
lógicos neurofisiológicos da função motora pode revelar
informações mais específicas sobre a base cerebral das
deficiências motoras no TEA. Como mencionado, a EMTr de
baixa frequência para regiões motoras entre adultos saudáveis
interrompe os CPRM, presumivelmente por seu efeito nos
processos inibitórios corticais.21 Esse padrão de achados sugere
que a inibição cortical reduzida e talvez projeções inibitórias
subcorticais anormais (GABAérgicas) do tálamo e da base
gânglios, contribui para as deficiências motoras clinicamente
significativas observadas no TEA. Esses achados podem até sugerir hiperex
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36
TEA. De fato, este não é o primeiro estudo a relatar efeitos benéficos
da EMTr de baixa frequência no TEA. Sokhadze et al.31 relataram
melhora nas medidas de EEG do processamento visual no autismo
após seis sessões de EMTr sublimiar de baixa frequência (0,5 Hz) para
o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo. Isso foi atribuído a melhorias
nos déficits inibitórios corticais no autismo, que se acredita serem
decorrentes de anormalidades citoarquitetônicas (anormalidades de
"minicolunas" envolvendo uma redução nos interneurônios inibitórios
corticais32,33), que presumivelmente também afetariam os locais
corticais motores. Outros autores sugeriram que o autismo envolve a
ruptura do equilíbrio excitação/inibição do cérebro (isto é, inibição
reduzida e/ou aumento dos processos excitatórios34), e, portanto, é
concebível que a EMTr de baixa frequência, ao reduzir a capacidade
de excitação cortical, possa contribuir para corrigindo parcialmente
esse desequilíbrio. Curiosamente, a ressonância magnética funcional
(fMRI) revela maior ativação da SMA no autismo durante a atividade
motora,35 o que pode refletir a redução da inibição cortical que
interrompe os processos motores reguladores. No entanto, os efeitos
neurofisiológicos específicos da EMTr de baixa frequência (ou seja,
inibitório versus excitatório) não foram estabelecidos de forma
conclusiva, e a discussão desses mecanismos deve ser considerada
especulativa.
Esses achados, embora animadores, são preliminares e devem ser
interpretados com cautela. Embora melhorias tenham sido observadas
em MRCPs, não há evidências que sugiram que a rTMS foi capaz de
restaurar a atividade eletrofisiológica pré-movimento dentro dos limites
neurotípicos. Embora o gradiente do componente precoce tenha
aumentado após a estimulação da SMA, o valor médio ainda está bem
abaixo do relatado anteriormente entre indivíduos saudáveis.10,11 Isso
também foi verdadeiro para a inclinação negativa após a estimulação
do PMC, que geralmente parece ser menos prejudicada ao invés de
restaurado. Indivíduos com TEA demonstram prejuízos profundos
nessas medidas e, embora os efeitos da rTMS pareçam positivos, ainda
há muita melhoria necessária para ser comparável com indivíduos
saudáveis. Além disso, apesar da capacidade da rTMS de modular
favoravelmente MRCPs no TEA, não houve efeito na excitabilidade
cortical motora ou nas medidas comportamentais. As medidas
comportamentais foram índices relativamente brutos de tempo de
reação e tempo de movimento, e podem não ser sensíveis o suficiente
para detectar qualquer forma de alteração funcional após rTMS.
Alternativamente, as alterações eletrofisiológicas induzidas pela rTMS
no paradigma atual podem não ser suficientes para gerar um resultado
funcional. Deve-se notar, no entanto, que uma falha em detectar uma
mudança comportamental apesar da modulação eletrofisiológica
também foi encontrada em adultos saudáveis.21 A falha em detectar
uma mudança na excitabilidade cortical, no entanto, foi um tanto
inesperada, particularmente após a estimulação do PMC. Normalmente,
a EMTr de baixa frequência resulta em uma redução na excitabilidade
cortical.36 O efeito da estimulação de baixa frequência na excitabilidade
cortical, no entanto, é dependente da intensidade, e intensidades mais
baixas geralmente são insuficientes para produzir esse efeito.27 No
presente estudo, estimulação a 100% RMT, ou o
Enticott e outros
número de pulsos dados, pode ter sido inadequado para alterar
significativamente a excitabilidade cortical. Alternativamente, também
pode refletir que a inibição cortical significativa não pode ser induzida
no TEA por causa dos substanciais déficits GABAérgicos (para os quais
há uma literatura emergente37-39) ou simplesmente estar relacionado
ao nosso poder estatístico limitado. Apesar do fato de que a rTMS
neste estudo resultou em apenas uma correção parcial dos déficits de
CPRM, é encorajador, pois essas melhorias foram produzidas com
apenas uma única sessão de estimulação e cursos de tratamento mais
longos podem produzir efeitos maiores e clinicamente relevantes.
As limitações deste estudo incluem um único local de gravação de
EEG (que se destinava a reduzir o tempo necessário para os
participantes) e um pequeno tamanho de amostra com uma faixa etária
relativamente grande. Embora possa ser muito desafiador recrutar
jovens com transtornos invasivos do desenvolvimento para um estudo
como este, o pequeno tamanho da amostra aumenta a possibilidade
de análises de baixo poder. Uma avaliação de acompanhamento
posterior teria fornecido informações cruciais sobre os efeitos
duradouros (se houver) da estimulação, enquanto a localização guiada
por RM seria uma adição útil na determinação do local de estimulação
da SMA. Relacionado a isso, embora esperemos que o eletrodo Cz
reflita a atividade da SMA, também pode haver contribuições de regiões
corticais pré-frontais mais anteriores. Além disso, apesar da necessidade
clínica de melhorar a função motora no TEA, conforme observado, as
melhorias demonstradas no EEG não foram associadas a melhorias
funcionais. Portanto, resta saber se a rTMS nessas populações é
suficiente para gerar mudanças que resultarão em melhorias funcionais
e, mais importante, na melhoria da qualidade de vida. Com base nos
dados atuais, uma abordagem futura útil pode envolver várias sessões
de rTMS, talvez combinando estimulação PMC e SMA (dado que
descobrimos que cada um melhorou um aspecto diferente dos MRCPs),
intensidades de estimulação mais altas e medidas de resultados mais
sensíveis de motor. função (tanto clínica quanto experimental). Isso
pode incluir medidas clínicas padronizadas, juntamente com técnicas
mais sofisticadas, como análise tridimensional da marcha e fMRI
relacionada ao movimento.
Reconhecimento
Agradecemos ao Dr. Robin Laycock, à Dra. Sally Herring e à Sra.
Hayley Kennedy por sua ajuda com o estudo.
Referências
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