Capitulo 19

TODO O CAPITULO
Este capítulo analisa a anatomia, fisiologia, tratamento e aspectos

cognitivos / neuropsicológicos dos distúrbios do movimento, dos quais a
doença de Parkinson (DP) e o parkinsonismo são manifestações comuns.
Os aspectos neurológicos, cognitivos e comportamentais dos distúrbios do
movimento são abordados em detalhes, assim como os tratamentos
contemporâneos e os resultados do tratamento. Este capítulo começa com
uma visão geral da neuroanatomia funcional do movimento e discute o
movimento motor normal e o movimento motor desordenado. Os autores
revisaram o papel dos gânglios da base e outras áreas anatômicas
envolvidas em distúrbios do movimento, incluindo a doença de Parkinson e
parkinsonismo, e o papel da dopamina e de outros neurotransmissores nos
distúrbios do movimento. Analisaram também a apresentação clínica dos
distúrbios do movimento, incluindo uma descrição dos sintomas cardinais
de cada distúrbio e as características diferenciadoras dos distúrbios do
movimento. Os sintomas cognitivos e emocionais associados aos distúrbios
do movimento também são discutidos em detalhes. A parte posterior deste
capítulo discute o tratamento disponível para distúrbios do movimento,
como farmacoterapia e opções cirúrgicas, e os resultados motores e
cognitivos desses tratamentos. A seguir, o capítulo fornece uma análise
detalhada para a avaliação pré-cirúrgica de pacientes considerados para
tratamento cirúrgico, incluindo uma revisão da avaliação neuropsicológica
pré e pós-operatória de pacientes com distúrbios do movimento. Foram
discutidas as mudanças na função neuropsicológica que podem ser
previstas pós-cirurgicamente. Por fim, os autores proposeram orientações
para futuras pesquisas nos resultados do curso e do tratamento de sintomas
motores, cognitivos e comportamentais associados a distúrbios do
movimento.
Principais pontos e resumo do capítulo

• Os distúrbios do movimento são muitos e variados, cada um exibindo
características anatômicas e fisiológicas que se apresentam com sintomas
cognitivos e comportamentais distintos. • Os distúrbios do movimento têm
muitas etiologias, incluindo genética, traumática ou idiopática e envolvem
anormalidades anatômicas, fisiológicas ou de neurotransmissores que
afetam o sistema motor em muitos pontos ao longo das vias que governam
o movimento motor. • A doença de Parkinson e outros tipos de
parkinsonismo são distúrbios comuns do movimento que compartilham
sintomas motores, cognitivos e comportamentais, mas que devem ser
distinguidos devido a diferentes prognósticos e respostas ao tratamento. • A
doença de Parkinson está associada a sintomas clássicos de tremor, rigidez,
acinesia e instabilidade postural, além de características não motoras,
incluindo disfunção neuropsicológica. • As síndromes mais parkinsonianas
geralmente exibem diferenças sutis no início dos sintomas e / ou gravidade
que auxiliam no diagnóstico diferencial. • Tremor essencial está associado
ao tremor de ação, geralmente sem disfunção neuropsicológica
significativa. • Degeneração ganglionar cortical-basal é um distúrbio do
movimento caracterizado por parkinsonismo assimétrico, apraxia e déficits
neuropsicológicos • O comprometimento neuropsicológico está associado a
vários distúrbios do movimento e pode se apresentar como sintoma precoce
ou posteriormente no decorrer do processo neurodegenerativo. • Os
tratamentos cirúrgicos para distúrbios do movimento são geralmente
considerados convincentemente seguros, resultando em melhora da função
motora, mas alguns indivíduos experimentam alterações neuropsicológicas
e comportamentais adversas. Resultados adversos podem ser reduzidos ou
mitigados com avaliações neuropsicológicas pré e pós-cirúrgicas.
Seção I: Distúrbios comuns do movimento: características neurológicas

e neuropsicológicas
Parkinsonismo
O parkinsonismo é uma síndrome que compreende quatro características

físicas fundamentais: tremor em repouso, rigidez, acinesia (ou bradicinesia)
e instabilidade postural. O tremor em repouso é tipicamente um tremor
lento que ocorre, como sugere o rótulo, principalmente quando a parte do
corpo envolvida está inativa. A rigidez é o aumento do tônus muscular,
causando rigidez no tronco e nos membros. "Akinesia" descreve uma falta
de movimento, enquanto "bradicinésia" significa lentidão de movimento.
Instabilidade postural é uma incapacidade de manter-se em uma posição
estável ou equilibrada e uma forma de desequilíbrio que muitas vezes
predispõe pacientes parkinsonianos a quedas. Uma definição comum usada
em clínicas.
Neuroanatomia e Parkinsonismo
A neuropatologia da DP e dos distúrbios do movimento está tipicamente
associada à disfunção envolvendo os gânglios da base e / ou cerebelo. Os
gânglios da base são um complexo de núcleos cerebrais de substância
cinzenta profunda ilustrados na Fig. 19.1. Eles recebem informações de
várias regiões do córtex cerebral e enviam de volta para o córtex (via
tálamo) e tronco cerebral. Os gânglios da base estão tradicionalmente
associados ao início e controle dos movimentos motores (olho e corpo),
mas também estão envolvidos em uma variedade de processos cognitivos e
afetivos (veja abaixo).
O gânglio da base é frequentemente subdividido no estriado e no globus
pallidus (Fig. 19.2). O estriado é subdividido ainda mais no núcleo caudado
e no putâmen. O putamen e o globus pallidus são chamados às vezes junto
como o núcleo lentiforme. O globus pallidus é dividido no globus pallidus
interno (GPi) e no globus pallidus externo (GPe). Outras estruturas dos
gânglios da base incluem o núcleo subtalâmico (STN) e a substância negra,
que é dividida na substância negra pars compacta (SNc) e na substância
negra pars reticulata (SNr). O núcleo accumbens (que fica na região
anteroventral de onde a cabeça do núcleo caudado e o putâmen se fundem),
o pálido ventral e os núcleos intralaminar do tálamo também são
frequentemente incluídos nos gânglios da base.
O suprimento sanguíneo dos gânglios da base é principalmente dos ramos

lenticulostriados da artéria cerebral média (MCA) (consulte o Cap. 3 para
obter mais informações sobre vasculatura cerebral), embora os ramos da
artéria carótida interna possam suprir o globus pallidus medial e os ramos
da artéria cerebral média. A artéria cerebral anterior pode suprir o núcleo
caudado / núcleo lentiforme.
Conexões de entrada, saída e intrínsecas dos gânglios da base

As principais entradas para os gânglios da base são projeções dos lobos
frontais (motores e associativos / cognitivos) e do sistema límbico (afetivo /
cognitivo) para o estriado (caudado e putâmen) e o núcleo accumbens
(estriado ventral). As entradas são geralmente excitatórias e
glutamatérgicas. O SNc, uma estrutura do mesencéfalo pigmentada de
preto a olho nu, também fornece entrada para o estriado através de
projeções dopaminérgicas.
A saída dos gânglios da base é principalmente através do GPi e do SNr. Os
resultados límbicos ocorrem a partir do SNr e do pálido ventral.
Caminhos Diretos e Indiretos
Classicamente, o processamento através dos gânglios da base foi descrito
em termos de uma via direta e indireta (ver Fig. 19.3). Embora essa
estrutura forneça um modelo importante para a compreensão e teste da
função dos gânglios da base, há exceções que não são bem explicadas pelo
modelo que levou ao desenvolvimento de novas teorias. Novas descobertas
aumentaram a complexidade das redes dos gânglios da base e alteraram a
interação de alguns aspectos das vias indiretas e diretas. No entanto, devido
ao valor intrínseco que este modelo possui para entender os conceitos
centrais da função dos gânglios da base, fornecemos uma visão geral das
vias diretas e indiretas abaixo e também diagramamos esse modelo nas
Figuras 19.3, 19.4 e 19.5.
A via direta consiste em neurônios inibitórios do estriado para o GPi e SNr,
que por sua vez inibem o córtex via núcleos talâmicos (VA e VL, bem
como dorsal medial).
A via indireta consiste em neurônios estriados projetando-se para GPe
usando GABA, que é inibitório. Em seguida, as vias inibitórias do GPe se
projetam para o STN usando o GABA, e o STN se projeta para o GPi e o
SNr usando o glutamato, o que é excitatório. GPi e SNr têm projeções
inibitórias (GABA) nos núcleos talâmicos (VL e VA), que enviam
projeções glutamatérgicas excitatórias para o córtex.
As projeções de SNc para o estriado envolvem dopamina e são excitatórias
em direção à via direta, mas inibidoras em relação à via indireta (ver Fig.
19.3). Assim, os neurônios dopaminérgicos do SNc geralmente ativam a
via direta e inibem a via indireta. O efeito líquido da via direta é a
excitação do córtex cerebral, enquanto o efeito líquido da via indireta é a
inibição cortical.
Regra prática: Gânglios da base dois principais sistemas neuroanatômicos

funcionais • Via indireta Inibe a ação do córtex • Via direta Excita o córtex
cerebral.
Na DP, a perda de neurônios dopaminérgicos no SNc favorece a via

indireta, causando uma inibição total do córtex e, portanto, inatividade
motora, um distúrbio do movimento hipocinético (ver Fig. 19.4).
Dados da cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS) usando uma
estimulação elétrica de alta frequência, bem como estudos patológicos
demonstraram interações muito mais complexas entre as vias diretas e
indiretas descritas anteriormente, o córtex cerebral e os núcleos do tronco
cerebral. Essas interações mais complexas são responsáveis pela
capacidade limitada dos modelos diretos e indiretos tradicionais de explicar
ou prever os efeitos do DBS e da via da lesão cirúrgica em vários distúrbios
do movimento (veja abaixo). Outro modelo para entender os gânglios da
base consiste em uma série de principais vias paralelas que percorrem os
gânglios da base, conforme descrito abaixo.
Principais Caminhos dos Gânglios Basais

Os gânglios da base estão funcional e estruturalmente conectados ao córtex
e ao tálamo por cinco (5) circuitos paralelos que são anatomicamente e
funcionalmente segregados, mas têm projeções em regiões cerebrais
compartilhadas para fornecer feedback de outros circuitos. Os cinco
circuitos são: (1) motor, (2) oculomotor, (3) frontal dorsolateral, (4)
orbitofrontal lateral e (5) cingulado frontal / anterior medial. Cada circuito
compartilha estruturas neuroanatômicas comuns (por exemplo, gânglios da
base, corpo frontal, tálamo) e neurotransmissores (por exemplo, dopamina,
GABA, glutamato), mas utiliza. Cada circuito vias neuroanatômicas únicas
dentro de cada estrutura anatômica, que são mantidas por todo o circuito
(por exemplo, a área frontal orbital tem projeções para o pálido ventral,
enquanto as vias motoras e motoras suplementares do lobo frontal
projetam-se para o caudado lateral e putamen). A via motora está associada
ao controle geral do motor. O gânglio basal influencia a função das vias
motoras laterais (tratos corticoespinhais) e dos sistemas motores mediais
(tratos reticulospinal e tectospinal), permitindo um controle motor regular e
regular. A entrada principal é do córtex através do putâmen. O principal
resultado é através do GPi e SNr para os núcleos talâmicos VL e VA e,
posteriormente, para o córtex sensorial e motor. A via oculomotora está
envolvida no controle dos movimentos oculares. A entrada principal é dos
campos oculares frontais e dos córtices parietais posteriores através do
núcleo caudado. A saída é via GPi e SNr para os núcleos talâmicos VA,
depois para os campos oculares frontais e complementares. A via frontal
dorsolateral está associada a funções executivas cognitivas, como
organização, flexibilidade mental e resolução de problemas. Os danos
levam à resolução de problemas prejudicada, perseveração,
comportamentos ligados a estímulos e pouca flexibilidade mental. A
entrada principal é do córtex através do caudado dorsolateral. O principal
resultado é o GPi dorsolateral e, em seguida, o córtex através dos núcleos
talâmicos intralaminares (VA e MD). A via orbitofrontal lateral está
envolvida no processamento do valor afetivo dos reforçadores (estímulos
como dinheiro, sabor da comida, benefícios sociais) e no planejamento do
comportamento em resposta ao reforço ou punição. Os danos podem levar
à desinibição comportamental (como palavrões em público, contar piadas
obscuras, hiper-sexualidade, jogo excessivo e aumento do uso de álcool /
drogas) e dependência ambiental. A entrada é do córtex para GPi / núcleo
accumbens ventral. O principal resultado é o GPe ventral (pálido ventral) e
o córtex através dos núcleos talâmicos intralaminares (VA e MD). A via
cingulada anterior / frontal medial está associada à motivação, regulação
emocional e funções de memória. A apreciação de um indivíduo pelo
estado mental dos outros tem sido associada a funções frontais mediais.
Os danos podem levar a estados acinéticos, amnésia anterógrada e falta de

motivação e apatia comportamental. Os principais insumos são projeções
de estruturas límbicas (hipocampo, amígdala) e estriado ventral / núcleo
accumbens. O principal resultado é o GPe ventral (pálido ventral) para o
córtex através dos núcleos talâmicos intralaminares (MD). Em resumo,
pode-se pensar que a via motora está envolvida no controle motor, a via
oculomotora está envolvida nos movimentos oculares, e as vias
dorsolateral, orbitofrontal e cingulado frontal / anterior medial estão
envolvidas na cognição e nas emoções.
Doença de Parkinson
A doença de Parkinson (DP) é o subtipo mais comum de parkinsonismo,
com uma prevalência de cerca de 100 a 200 pacientes por 100.000
habitantes (Marras e Tanner 2004). A prevalência de DP aumenta com a
idade, com um pico de idade de início em torno dos 60 anos. Diz-se que
pessoas que desenvolvem sintomas antes dos 40 anos de idade têm DP
jovem.
Critério de diagnóstico
A DP é definida patologicamente pela perda de células dopaminérgicas
dentro da substância negra, projetando-se para o estriado, e pela presença
em neurônios nigros sobreviventes de corpos de inclusão intracelular
chamados corpos de Lewy. Os corpos de Lewy são inclusões
citoplasmáticas eosinofílicas redondas que têm um halo periférico. Na
doença de Parkinson, os corpos de Lewy são encontrados na substância
negra, locus ceruleus, núcleo dorsal vagal, núcleo basal de Meynert,
hipotálamo e gânglios autonômicos. No entanto, a doença de parkinson
pode ser diagnosticada clinicamente com base na história e nos achados do
exame físico. Pensa-se que as características clínicas da DP estejam
presentes após a perda de cerca de 70% (variação de 50 a 80%) dos
neurônios dopaminérgicos na substância negra.
Para diagnosticar a DP clinicamente, o parkinsonismo deve estar presente

(ver Tabela 19.2 para sinais e sintomas da DP). Na maioria das vezes, um
sintoma como tremor em repouso ou perda de destreza começa
unilateralmente (geralmente em um braço). Com o tempo, os sintomas
começarão a afetar o outro lado do corpo, mas o lado que manifesta os
sintomas geralmente permanece mais severamente afetado. Voz suave
(hipofonia), falta de expressão facial (fácies mascarada), letra pequena
(micrografia) e escassez e lentidão de todos os movimentos voluntários
(acinesia ou bradicinesia) são manifestações clássicas da DP. O tremor de
repouso está ausente em uma minoria de pacientes (Gelb et al. 1999). Na
DP, a instabilidade postural é geralmente um desenvolvimento tardio,
geralmente somente após uma década ou mais. Alguns autores descrevem
dois subtipos da doença de Parkinson refletindo as características
predominantes da doença: (1) um tipo predominante de tremor ou (2) tipo
predominante de instabilidade postural / acinesia (às vezes chamado de tipo
predominante de rigidez). Ao fazer um diagnóstico de DP, é importante
procurar
os chamados recursos atípicos que podem indicar um diagnóstico
alternativo. Alguns desses recursos e diagnósticos que eles podem sugerir
estão listados na Tabela 19.3.
A doença de Parkinson inclui características ou componentes não motores,
além das manifestações motoras clássicas descritas acima. Os principais
são déficits neuropsicológicos (cognitivos), sintomas de depressão,
distúrbios autonômicos e distúrbios do sono. Manifestações não motoras da
DP refletem patologia do sistema nervoso fora da substância negra.
A gravidade da DP pode ser quantificada de várias maneiras. A escala de
Hoehn e Yahr modificada classifica apenas a gravidade das manifestações
motoras (parkinsonismo). A Escala de Classificação de Doenças Unificadas
de Parkinson (UPDRS), por outro lado, avalia sintomas não motores e
também motores (Fahn e Elton 1987). Inclui perguntas sobre cognição e
humor, atividades da vida diária e complicações da terapia e lista vários
itens motores a serem avaliados pelo examinador. A Escala de Schwab &
Inglaterra pede que os pacientes avaliem sua independência e capacidade
de realizar atividades da vida diária em um espectro de 0% (desamparado)
a 100% (normal).
Geralmente, a evolução da DP é considerada lenta e implacavelmente
progressiva, mas é altamente variável. O tempo médio entre o diagnóstico e
a presidência sem tratamento médico foi de 7 a 8 anos, embora alguns
pacientes apresentem um declínio muito mais gradual, com poucas
alterações observadas em um período de 10 anos (por exemplo, Victor e
Ropper 2001). Em geral, os dados sugerem diferenças na progressão da
sintomas entre pacientes com início da DP na idade adulta mais jovem
(com 40 anos ou menos) versus aqueles com início da DP na idade adulta
posterior (com 70 anos ou mais). Pacientes com DP de início precoce
tendem a exibir uma progressão mais lenta dos sintomas de DP, mas são
mais sensíveis às discinesias induzidas por levodopa do que os pacientes de
início tardio, que apresentam progressão mais rápida dos sintomas de DP.
Recentemente, verificou-se que variáveis neuropsicológicas previam a
progressão dos sintomas motores da DP, e particularmente a progressão dos
déficits cognitivos na DP, em comparação com os dados do SPECT (fluxo
sanguíneo cerebral) (Dujardin et al. 2004).
Sintomas neuropsicológicos
Os déficits neuropsicológicos são encontrados na maioria dos pacientes
com DP não-demorada, e a prevalência de déficits neuropsicológicos
aumenta com a duração da doença (Caballol et al. 2007). O declínio
neuropsicológico pode ocorrer no início da doença, principalmente em
indivíduos com início da DP mais tarde na vida, mas não é anunciado.
Demência, se ocorrer, não se apresenta até mais tarde no curso da DP. Os
déficits neuropsicológicos na DP são bem descritos e incluem:
bradicinesia / bradifrenia (velocidade psicomotora lenta / velocidade de
processamento de informações) e comprometimentos das funções
visuoperceptuais / visuoconstrutivas, de atenção / executivas, de memória e
de linguagem. Os problemas visuoespaciais e visuoconstrutivos geralmente
se apresentam no início da DP e podem ser bastante pronunciados,
excedendo déficits que podem ser atribuídos apenas ao tremor. Os déficits
de memória não são predominantes no início da doença, embora a
recuperação e a eficiência reduzidas na codificação sejam consistentemente
encontradas. Assim, a recordação espontânea é frequentemente
prejudicada, mas a memória de reconhecimento é normal ou quase normal.
Os problemas de linguagem incluem hipofonia e micrografia. A fluência
verbal e a nomeação de confrontos geralmente não são prejudicadas no
início do curso, mas tornam-se prejudicadas mais tarde no curso da doença.
Depressão e ansiedade são comuns na DP, e muitos pacientes (até 90%)

com DP atendem aos critérios de diagnóstico de um transtorno do humor
(Nuti et al. 2004), com cerca de 40% da amostra de pacientes atendendo
aos critérios para diagnóstico de depressão, dos quais 21% preencheram os
critérios para depressão maior e 19% preencheram os critérios para
distimia. Além disso, 40% dos pacientes com DP atendiam aos critérios de
diagnóstico para Transtorno de Ansiedade Generalizada (11%) ou
Transtorno do Pânico (30%). Estudos patológicos demonstram que os
sintomas do transtorno de humor estão associados às alterações
neuropatológicas que ocorrem na DP (por exemplo, depleção de
dopamina), em vez de simplesmente uma resposta a doenças crônicas
(Wolters e Braak 2006; Nuti et al. 2004; Levy et al. 1998). De fato, os
sintomas de depressão estão mais relacionados a períodos "off" da resposta
motora da levodopa e podem melhorar com a administração da levodopa. A
apatia é comum entre pacientes com DP e não é necessariamente
secundária à depressão (Levy et al. 1998). A apatia exibida pelos pacientes
com DP pode, no entanto, ser exacerbada pelos sintomas de depressão,
incluindo tristeza, isolamento social, desesperança, etc. A apatia pode ser
muito preocupante para as famílias dos pacientes e muitas vezes não é
tratada adequadamente pelo tratamento médico. A apatia pode ser
confundida com “preguiça”, mas está associada à disfunção
neuropsicológica no início das atividades.
A demência na doença de Parkinson (PD-D) foi bem descrita (ver Cap. 14,
este volume). A incidência ao longo da vida de demência aberta na DP é
controversa, mas geralmente é pensado em 20 a 30% (Caballol et al. 2007;
Emre et al. 2007), embora até 70% dos pacientes com doença de Parkinson
diagnosticada tenham desenvolvido demência após 10 anos de sintomas
motores (McKeith e Mosimann 2004). O risco de desenvolver demência
durante um período de um ano é maior para pacientes com DP exibindo
mais déficits de atenção / executivo (amplitude de dígitos para trás, erros
perseverativos no Teste de Classificação de Cartões de Wisconsin) e
memória (má aprendizagem e reconhecimento de lista), que suportam
evidências prática de neuropsicologia baseada em Woods (Woods e Troster
2003). As características neuropsicológicas comuns da DP-D incluem
bradifrenia e déficits nas funções de atenção / executivas, memória
(recuperação particularmente ruim), linguagem (micrografia, hipofonia,
fluência verbal semântica e fonêmica ruim) e funções visuo-construtivas /
visuoperceptuais prejudicadas (Emre et al. 2007).
As manifestações clínicas, neuropsicológicas, radiológicas e patológicas da
DP-D são semelhantes às da demência com corpos de Lewy (DLBD /
DLB) (veja a próxima seção e também o capítulo 14). De fato, embora a
DP clássica tenha sido diagnosticada diferencialmente de demência de
DLBD / DLB e Alzheimer, estudos recentes indicaram que PD-D e
DLBD / DLB podem ser o mesmo processo de doença que se manifesta de
maneira diferente no início da doença. Tradicionalmente, o DLBD / DLB
se diferencia do DP pelo aparecimento de demência dentro de um ano de
sintomas motores parkinsonianos, estado mental flutuante e alucinações
visuais não associadas aos medicamentos levodopa / carbidopa.
Doença difusa do corpo de Lewy / demência com corpos de Lewy

A doença corporal difusa de Lewy (DLBD), também conhecida como
demência com corpos de Lewy (DLB), muitas vezes apresenta demência e
sintomas parkinsonianos, incluindo rigidez, acinesia, marcha lenta e tremor
em repouso (ver também Cap. 14). Outras características iniciais incluem
estado mental flutuante (aumento e diminuição do estado mental durante o
dia, de modo que os pacientes pareçam confusos, desorientados, letárgicos
ou sonolentos e olhando para o espaço), alucinações visuais, delírios e
disautonomia (Broderick e Riley 2008). O nome reflete a patologia, com
uma distribuição difusa dos corpos de Lewy por todo o cérebro (McKeith
et al. 1996). Pacientes com doença corporal de Lewy podem apresentar
manifestações principalmente de parkinsonismo (doença de Parkinson),
autonômica (falha autonômica primária) ou cognitiva (DLB).
O parágrafo abaixo reflete um ponto de vista clínico tradicional em que a
DP e a PD-D são diagnosticadas diferencialmente de DLBD / DLB e
doença de Alzheimer. Essa tem sido uma distinção importante para a
seleção do tratamento, tanto em termos de medicamentos quanto de
candidatura cirúrgica. No entanto, uma literatura emergente sugere que DP,
PD-D e DLBD / DLB compartilham um processo comum da doença, e os
diferentes critérios de diagnóstico clínico se baseiam em uma apresentação
fenotípica variável do mesmo processo da doença. Semelhante às
distinções clínicas anteriores que foram feitas para a Atrofia de Múltiplos
Sistemas (MSA, veja abaixo), a distinção clínica de DP, PD-D e DLBD /
DLB pode ser artificial. Com base nessa estrutura, os pacientes com doença
corporal de Lewy que apresentam principalmente parkinsonismo têm DP /
PD-D, com características principalmente autonômicas apresentam
insuficiência autonômica primária e aqueles com déficits cognitivos
primários têm DLBD. Embora a patologia da doença da DP, PD-D e
DLBD / DLB permaneça totalmente delineada, abaixo fornecemos uma
visão geral da estrutura de diagnóstico diferencial tradicional, uma vez que
essa distinção continua a ter relevância no planejamento do tratamento.
O diagnóstico diferencial entre DLBD / DLB, DP e doença de Alzheimer
(DA) pode ser desafiador, principalmente para pacientes com aparecimento
de DP na idade mais avançada. A história clínica é frequentemente a chave
para o diagnóstico diferencial. Enquanto pacientes com DP podem
desenvolver demência, tradicionalmente tem sido visto como ocorrendo
tardiamente no curso da doença. Por outro lado, pacientes com DLBD /
DLB desenvolvem demência no primeiro ano após apresentarem sintomas
motores parkinsonianos (ver também Cap. 14: Demências, neste volume).
De fato, os pacientes diagnosticados com DLBD geralmente apresentam
primeiro déficits neuropsicológicos e depois desenvolvem sintomas
parkinsonianos. Existe uma prática neuropsicológica emergente baseada
em evidências no diagnóstico diferencial entre DLBD / DLB e a doença de
Alzheimer, particularmente no início do curso da doença (Calderon et al.
2001). Pacientes com DLBD / DLB exibem maiores déficits na atenção /
memória de trabalho e funções visuoperceptuais em comparação com a
doença de Alzheimer. Alucinações visuais e aparecimento de distúrbios
comportamentais do sono REM também são sintomas precoces comuns de
DLBD / DLB. Ao contrário da doença de Parkinson, os pacientes com
DLBD / DLB podem ter alucinações visuais antes de iniciar os
medicamentos para a doença anti-Parkinson, e o paciente pode ter um
distúrbio comportamental do sono REM proeminente. Os pacientes
diagnosticados com DLBD / DLB exibiram sensibilidade a medicamentos
neurolépticos (isto é, haloperidol) com acentuada exacerbação dos sintomas
motores parkinsonianos. Eles também não mostram benefícios típicos da
levodopa e podem experimentar um aumento nas alucinações com esses
medicamentos.
Os déficits neuropsicológicos em DLBD / DLB têm sido cada vez mais
bem delineados (por exemplo, McKeith e Mosimann 2004; Collerton et al.
2003), com acentuados déficits nas funções de atenção / executivas e
visuoperceptivas / visuoconstrutivas. As deficiências na memória são
tipicamente leves no início da doença e pioram progressivamente a uma
taxa mais rapidamente do que a clássica associada à DP / DP-D. Os déficits
de memória são devidos a codificação ineficiente. Os déficits de linguagem
não são pronunciados no início do DLB, mas a fluência prejudicada e a
nomeação de confrontos se desenvolvem. A fluência verbal fonêmica e
semântica pode ser prejudicada (ver também Cap. 14).
Os sintomas de humor de DLBD / DLB podem ser pronunciados no início
da doença, com alucinações e delírios.
Síndromes "Parkinson Plus"
"Parkinson's plus" é um termo geral que abrange outras doenças além da
DP associadas ao parkinsonismo. As doenças mais comuns "Parkinson's
plus" e características clínicas associadas são descritas abaixo. Essas
doenças tendem a ser mais rapidamente progressivas que a DP e
geralmente levam à incapacidade anterior. Os pacientes tendem a responder
menos rapidamente a medicamentos como a levodopa do que os pacientes
com DP.
Degeneração Ganglionar Cortical-Basal (CBGD)

A síndrome clássica da CBGD (também designada como CBD;
degeneração corticobasal) é surpreendentemente assimétrica em seu
parkinsonismo. O diagnóstico clínico requer uma combinação de sintomas
e sinais indicando envolvimento do córtex cerebral e dos gânglios da base.
As características corticais cerebrais cardinais são apraxia, déficits
sensoriais corticais e o "fenômeno de membro alienígena / sinal da mão
alienígena". Os principais achados dos gânglios da base são acinesia,
rigidez e distonia. Características clínicas adicionais podem incluir ação e
mioclonia do reflexo focal, sinais do trato corticoespinhal, motilidade
ocular e palpebral prejudicada, disartria e demência (veja abaixo e Cap. 18,
este volume). Esses vários fenômenos podem tornar a mão mais envolvida
funcionalmente inútil para o paciente, devido a uma combinação de
distonia, apraxia, acinesia e mioclonia (Riley et al. 1990). A afasia pode
ocorrer com o envolvimento dominante do CBGD no hemisfério
dominante. Em uma série de casos de 15 pacientes em combinação com 13
casos relatados anteriormente de CBGD, nosso grupo encontrou uma
incidência de 43% de demência e 21% de afasia (Riley et al. 1990).
Depressão também é comum (Massman et al. 1996). Os estudos de
ressonância magnética descobriram atrofia frontal perirolandiana
assimétrica. O CBGD é uma tauopatia e as características clínicas foram
associadas a uma demência frontotemporal (Mathuranath et al. 2000).
A apraxia parece ser a característica mais proeminente clinicamente da
CBGD, com déficits neuropsicológicos diferentes dos pronunciados. No
entanto, a demência é uma manifestação comum mais tarde no curso da
doença (Grimes et al. 1999). Além da apraxia, os déficits neuropsicológicos
iniciais no CBGD são posteriormente lateralizados, e incluem atenção /
executivo e disfunção da linguagem do CBGD, além de bradorfonia
(velocidade de processamento de informações mais lenta). A memória pode
não ser afetada adversamente e, se afetada, pode apresentar um padrão
lateralizado; as deficiências de memória são geralmente leves, com
recordação espontânea pior que a memória de reconhecimento (ver Cap.
14, este volume para mais detalhes) (Grafman et al. 1995). A disfunção
cognitiva em pacientes com CBGD diferiu dos indivíduos diagnosticados
com demência leve de DA, pois o grupo CBGD não exibiu
comprometimento significativo da memória, mas apresentou déficit de
atenção, velocidade de processamento, controle mental e fluência verbal.
(Massman et al. 1996). Maior envolvimento do hemisfério dominante da
linguagem está associado a sintomas de afasia, enquanto maior
envolvimento do hemisfério não dominante associado a mais déficits
visuoespaciais / visuoperceptuais.
Atrofia de Múltiplos Sistemas (MSA)

Antes consideradas doenças separadas, atrofia olivopontocerebelar
(OPCA), síndrome de Shy-Drager e degeneração estriatonigral são apenas
variações diferentes da MSA. Os pacientes podem apresentar
manifestações primariamente parkinsonianas (degeneração estriatonigral),
autonômicas (síndrome de Shy-Drager) ou cerebelar (OPCA) do MSA. O
MSA é talvez a forma de parkinsonismo atípico mais frequentemente
confundido com DP, embora o MSA progrida mais rapidamente que o DP.
As características cerebelares são lentas no início e na progressão. As
características autonômicas incluem intestino, bexiga e disfunção sexual,
bem como hipotensão ortostática (uma queda na pressão sanguínea ao
sentar ou levantar). Às vezes, a hipotensão ortostática é tratada com
medicamentos para aumentar a pressão arterial.
Os déficits neuropsicológicos de MSA são comumente descritos como
leves e podem refletir déficits na atenção / executivo, velocidade de
processamento de informações mais lenta, habilidades visuo-perceptivas /
visuoconstrutivas, fluência verbal (semântica e fonêmica) e funções de
memória (Bürk et al. 2006; Boeve 2007 ) No entanto, existe uma
variabilidade considerável, pois pacientes com OPCA, também
denominados MSA-Cerebelar (MSA-C), tendem a não apresentar déficits
neuropsicológicos além dos déficits visuoperceptuais / visuoconstruturais
(Jacobson e Truax 1991), enquanto pacientes com degeneração
estriatonigral , também denominado MSA – Parkinsonismo (MSA-P),
tendem a ter déficits neuropsicológicos mais extensos. Uma comparação
recente entre pacientes com MSA-P e MSA-C constatou que pacientes com
MSA-P exibiam déficits neuropsicológicos mais pronunciados em
comparação com pacientes com MSA-C, particularmente nas medidas de
fluência verbal e funções executivas, mas também visuoperceptuais /
habilidades visuo-construtivas (Kawai et al. 2008).
Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP)

A PSP é uma síndrome caracterizada por parkinsonismo
predominantemente axial, anormalidades nos movimentos oculares
verticais, fala arrastada (disartria), dificuldade em engolir (disfagia) e um
distúrbio importante da marcha (apraxia da marcha e rigidez) com quedas
precoces. O destaque da instabilidade postural e quedas inexplicáveis na
PSP levou a um axioma clínico da doença "tombar". A PSP deve ser
diferenciada da doença vascular dentro do tronco cerebral, que pode causar
sintomas semelhantes (Winikates e Jankovic 1994). A paralisia do olhar
vertical do PSP afetará o olhar para cima e para baixo, embora o olhar para
baixo deficiente seja mais útil em termos de diagnóstico do que para o
olhar para cima, pois o olhar para cima diminui normalmente com o
envelhecimento. À medida que a PSP progride, a paralisia do olhar
horizontal se desenvolve. Outras características clínicas do PSP incluem
pacientes que parecem ter um olhar de surpresa de olhos arregalados.
Tremor não é comum ou predominante. Subtipos de PSP foram propostos.
A síndrome de Richardson é diferenciada pelo aparecimento precoce de
paralisia do olhar supranuclear, instabilidade postural e déficits
neuropsicológicos. Um segundo tipo, denominado PSP-Parkinsonismo,
possui características mais consistentes com a DP, e os pacientes
apresentam alguma resposta clínica à levodopa. Dois outros subtipos de
PSP foram propostos, uma acinesia pura e um subtipo principalmente
cerebelar. Estudos de ressonância magnética descobriram atrofia do
mesencéfalo e ponte, principalmente do mesencéfalo superior.
As deficiências neuropsicológicas associadas à PSP são comumente
descritas como leves a moderadas, com déficits de atenção / executivo,
velocidade de processamento de informações e funções de memória
(recordação espontânea pior que memória de reconhecimento) (consulte o
Cap. 14, este volume para obter mais detalhes) (Grafman et al. al. 1995). A
demência pode não ocorrer em alguns pacientes, e ficamos impressionados
com o quanto a função cognitiva pode ser preservada em alguns pacientes
com PSP avançada, enquanto esses pacientes apresentam um
parkinsonismo responsivo sem tratamento grave, incluindo paralisia
progressiva dos movimentos oculares. . Quando a demência se desenvolve,
a disfunção executiva prematura e predominante, a velocidade lenta de
processamento de informações e a paralisia do olhar vertical diferenciam a
demência associada à PSP de outras demências (Grafman et al. 1995).
Além disso, os pacientes com PSP geralmente exibem o “sinal de aplauso”,
no qual os pacientes são incapazes de inibir as palmas das mãos mais de
três vezes seguidas (os pacientes batem palmas mais de três vezes). Este
sinal discriminava PSP de FTD com 81,2 taxa de acerto e distinguia PSP da
doença de Parkinson (Dubois et al. 2005). No entanto, um estudo de
acompanhamento constatou que o sinal de aplausos também é encontrado
em pacientes com CBGD, PSP e MSA (Wu et al. 2008). Depressão e
mudanças comportamentais (embora não psicose) são comumente
associadas a estágios posteriores do PSP (Chiu e Psych 1995; Rampello et
al. 2005). Uma síndrome pseudobulbar (expressão emocional sem
sentimento internalizado associado, isto é, choro sem tristeza associada)
também pode ocorrer (Rampello et al. 2005).
Parkinsonismo induzido por drogas

Os medicamentos neurolépticos podem causar parkinsonismo, geralmente
após um período de semanas a meses de exposição. Esses medicamentos
psiquiátricos são usados principalmente para tratar a psicosis, como em
pacientes esquizofrênicos. Os neurolépticos “típicos” (que incluem
haloperidol, flufenazina e pimozida) são mais propensos a causar
parkinsonismo. Neurolépticos “atípicos” (como risperidona e olanzapina) e
um neuroléptico mais recente chamado aripiprazol também causam
parkinsonismo, embora com menos frequência (Sharma e Sorrell 2006).
Destes, a quetiapina e a clozapina são os medicamentos antipsicóticos
menos prováveis de exacerbar ou causar parkinsonismo (Kurlan et al.
2007). Portanto, são os medicamentos antipsicóticos de escolha para
pacientes com DP, embora a eficácia da quetiapina para psicose ou
agitação na DP possa ser modesta, enquanto a clozapina exige exames de
sangue frequentes (Kurlan et al. 2007). O tratamento de escolha para o
parkinsonismo induzido por drogas (DIP) está interrompendo a medicação
responsável ou mudando para uma com menor probabilidade de causar
parkinsonismo. Finalmente, medicamentos alternativos antidopaminérgicos
(por exemplo, proclorperazina, prometazina e metoclopramida) podem
causar parkinsonismo.
O teste neuropsicológico pode ser confundido pela psicopatologia
subjacente que foi a indicação do medicamento antipsicótico em primeiro
lugar. A apraxia está ausente com DIP (Leiguarda et al. 1997). Dependendo
da etiologia subjacente à psicose, os pacientes podem apresentar uma
variedade de disfunção neuropsicológica.
Parkinsonismo Vascular
O parkinsonismo vascular é um parkinsonismo geralmente simétrico
causado por acidentes vasculares cerebrais ou, mais frequentemente, pela
chamada doença isquêmica da substância branca (DMA). WMD é o
acúmulo de muitas lesões pequenas, como acidente vascular cerebral
confluente, dando à tomografia computadorizada (ou RM) a aparência de
um aumento difuso do sinal. O parkinsonismo vascular geralmente se
manifesta por um distúrbio da marcha com congelamento acentuado,
levando ao apelido de "parkinsonismo da parte inferior do corpo". As
características do parkinsonismo vascular são semelhantes às da DP. Como
a DP, o paciente pode ter uma marcha lenta e embaralhada e dar muitos
pequenos passos para dar a volta (chamados turnos em bloco). Além disso,
pacientes com doença vascular frequentemente apresentam bradicinesia /
bradifrenia (velocidade psicomotora e velocidade de processamento) e
instabilidade postural. Normalmente, as extremidades superiores são menos
afetadas pelas características do parkinsonismo, embora nem sempre. O
tremor também pode estar presente, mas é mais provável que seja postural
do que o tremor em repouso. É importante ressaltar que o parkinsonismo
vascular é frequentemente associado a outras características da doença
cerebrovascular, incluindo demência (veja abaixo) e sinais neurológicos
focais (isto é, reflexo de Babinski, espasticidade, cortes no campo visual,
perda sensorial etc.). Pacientes com parkinsonismo vascular geralmente
apresentam hipertensão comórbida e / ou diabetes, e não é incomum que
esses indivíduos tenham histórico de AVC / Ataque Isquêmico Transitório
(AIT). Pacientes com parkinsonismo vascular podem ter um olfato intacto,
que é freqüentemente prejudicado entre pacientes com DP.
A demência com múltiplos enfartes é um acompanhamento comum do
parkinsonismo vascular, incluindo déficits nas funções atenção / executiva,
memória, linguagem e funções visuoperceptuais / visuoconstrutivas (ver
Cap. 13 e 14, neste volume, para obter mais detalhes das deficiências
cerebrovasculares) ( Román 2003). Resumidamente, os déficits
neuropsicológicos tendem a refletir maiores prejuízos nas funções atenção /
executiva, visuo-perceptivo / visuoconstrucionista e de linguagem. A
memória pode não ser prejudicada inicialmente, mas é freqüentemente
prejudicada em estágios posteriores da doença (Román 2003). O tratamento
da demência vascular consiste em abordar os fatores de risco
cerebrovasculares (pressão arterial, colesterol, diabetes, etc.) e o tratamento
dos sintomas, quando disponível.
Outros distúrbios do movimento

Tremor essencial
O tremor essencial (TE) é a causa mais comum de tremor em seres
humanos e resulta em um tremor de ação e postura, em oposição ao tremor
de repouso observado no parkinsonismo (ver Cap. 2 para descrição dos
tipos de tremor). O tremor geralmente afeta os braços, mas também pode
afetar a cabeça e a laringe (caixa de voz). O tremor de 8 a 12 Hz
geralmente começa lentamente e freqüentemente afeta adversamente as
atividades diárias, como escrever, comer e outras tarefas motoras finas.
Além do tremor, os pacientes geralmente apresentam déficits na marcha e
no equilíbrio em conjunto, além de déficits não motores na função
neuropsicológica e no funcionamento psiquiátrico / psicológico (veja
abaixo). A prevalência varia de 4,0 a 5,6% entre as pessoas com mais de 40
anos e 9% entre os indivíduos com mais de 60 anos. A etiologia parece ser
complexa, incluindo fatores genéticos e ambientais. A fisiopatologia não
foi firmemente estabelecida, mas a disfunção cerebelar está claramente
envolvida. Também é suspeita de disfunção do lobo frontal. Os estudos de
neuroimagem (isto é, SPECT, fMRI, PET) identificam a disfunção
cerebelar e os estudos SPECT encontraram hipometabolismo frontal
bilateral.
Os déficits neuropsicológicos não têm sido tradicionalmente associados ao
TE; no entanto, pacientes com TE geralmente apresentam déficits
neuropsicológicos leves em atenção / executivo (atenção auditiva e visual
complexa, inibição comportamental, mudança de cenário), memória
imediata (recuperação a curto prazo de uma lista de palavras) e linguagem (
, fluência verbal fonêmica e nomeação de confrontos) (Benito-León et al.
2006). Déficits nas funções visuoperceptuais foram encontrados, mas não
de forma consistente.
As habilidades visuoconstrutivas (levando em consideração o tremor)
geralmente não são afetadas. Além disso, verificou-se que uma proporção
maior de pacientes com TE atendia aos critérios de diagnóstico de
demência (25%) do que uma amostra comparável com a mesma faixa etária
(9,2%), sugerindo que o TE aumenta o risco de demência (Louis 2009). O
padrão de déficits neuropsicológicos geralmente reflete disfunção cortico-
estriatal-talâmica-cerebelar. Quando comparados aos pacientes com DP
sem demência, os pacientes com TE e sem demência exibiram maior
prejuízo nas tarefas de fluência verbal e memória de trabalho (Lombardi et
al. 2001), enquanto os pacientes com DP apresentaram maior
comprometimento nas habilidades visuoespaciais / visuoconstrutivas.
Finalmente, pacientes com TE relatam frequentemente sintomas de
depressão e / ou ansiedade (Benito-León et al. 2006). Dados recentes
sugerem que os sintomas de depressão estavam presentes antes do início do
tremor, sugerindo que sintomas psiquiátricos / psicológicos podem estar
associados ao processo da doença do TE em vez de uma resposta
psiquiátrica ao tremor (Louis 2009).
Distonia
A distonia é caracterizada por contrações musculares sustentadas,
geralmente resultando em posturas anormais. A distonia pode causar
movimentos clônicos grosseiros (espasmódicos) e tônicos e pode até ser
paroxística (presença intermitente) em casos raros. A distonia é classificada
como focal, multifocal, segmentar ou generalizada, dependendo da (s)
região (s) do corpo afetada (s). Por exemplo, o torcicolo (ou distonia
cervical) é uma distonia focal caracterizada por contrações musculares
anormais no pescoço, causando um giro forçado da cabeça. Outras
distonias podem envolver a face, membros ou tronco. A distonia também é
subclassificada nas categorias primária (que ocorre como uma condição
espontânea ou genética) ou secundária (causada por uma condição médica
geral identificável ou lesão).
Estudos neuropsicológicos em pacientes distônicos geralmente têm sido
normais, embora déficits semânticos de fluência de palavras tenham sido
encontrados em uma amostra de pacientes com distonia primária
(Jahanshahi et al. 2003). Problemas com a troca de set foram encontrados
em outro estudo que visava recrutar apenas pacientes com distonia
primária, mas
pode ter incluído pacientes com distonia secundária (Scott et al. 2003).
Síndrome de Tourette
A síndrome de Tourette (ST) é uma condição neurológica caracterizada por
tiques motores e fônicos, que são movimentos estereotipados e / ou sons
que às vezes podem ser bastante complexos. O diagnóstico de ST requer
pelo menos dois tiques motores e pelo menos um tique fônico (também
conhecido como tique sônico ou vocal) durante um período de um ano
antes dos 18 anos (American Psychiatric Association 2000; Watkins et al.
2005) . Os tiques geralmente começam entre os 5 e os 7 anos de idade,
atingem o pico no final da infância e diminuem a frequência e a gravidade
na adolescência e no início da idade adulta, embora a ST possa persistir, ou
raramente piorar, na idade adulta. O transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade comórbido (TDAH) é relatado em 21-90% dos pacientes
com ST, enquanto transtorno obsessivo-compulsivo / comportamento
obsessivo-compulsivo (TOC / OCB) foram relatados em 11-80% dos
pacientes com ST.
Os déficits neuropsicológicos associados à ST tradicionalmente eram
caracterizados como comprometimento da coordenação motora fina,
visuoperceptual / visuoconstrucionista, atenção / executivo (principalmente
desinibição comportamental), memória e fluência verbal (Watkins et al.
2005). No entanto, estudos iniciais de ST incluíram indivíduos com TDAH
e / ou TOC comórbidos e estudos mais recentes com pacientes sem TDAH
ou TOC comórbidos mostram menos disfunção neuropsicológica
Pacientes com ST não complicada geralmente demonstram déficits leves na
coordenação motora fina, habilidades visuoperceptuais / visuoconstrutivas
e déficits de função executiva menos consistentes (Crawford et al. 2005;
Como 2001). Em um estudo recente (Crawford et al. 2005), pacientes com
ST sem complicações tiveram pior pontuação em duas medidas de inibição,
a tarefa de Flanker (Eriksen e Eriksen 1974) e o teste de Haylings (Burgess
e Shallice 1997), mas, de outra forma, executaram normalmente em uma
variedade de testes associados à função do lobo frontal (por exemplo, teste
Stroop Color-Word e teste de Wisconsin Card Sorting).
Doença de Huntington
A doença de Huntington (DH) é um distúrbio hereditário transmitido de
maneira autossômica dominante. Na HD, o trinucleotídeo da citosina-
adenina-guanina (CAG) é excessivamente repetido como uma mutação do
gene da HD, que resulta na síntese de proteínas que contêm excesso de
glutamina. Enquanto as características principais da DH são coreia (uma
série de movimentos bruscos de contração aleatória), demência e sintomas
psiquiátricos, outras características da DH incluem anormalidades nos
movimentos oculares, distonia, parkinsonismo e distúrbios da marcha.
Sintomas de neuropsicologia
Demência e sintomatologia psiquiátrica são achados proeminentes e
freqüentemente iniciais em HD (consulte o capítulo 14 deste volume para
obter detalhes). A idade de início geralmente é de 30 ou 40 anos, mas
foram relatados mais cedo e mais tarde. Resumidamente, déficits
proeminentes ocorrem tipicamente nas funções atenção / executiva,
velocidade psicomotora, memória e visuoconstrucionária (Ward et al.
2006). Há uma taxa elevada de depressão entre os pacientes em HD, com
uma alta taxa de suicídio. Alterações de personalidade e humor podem ser
o primeiro sintoma da DH. Por exemplo, Leroi et al. (2002) relataram 81%
dos pacientes com HD preencheram os critérios para um transtorno de
personalidade e / ou transtorno de humor. Os sintomas mais comuns
relatados foram de humor instável, apatia, desinibição e paranóia. Um total
de 42,8% dos pacientes com HD atendeu aos critérios de diagnóstico de um
transtorno de humor.
Ataxia
Ataxia é um termo descritivo que significa a perda da capacidade de
coordenar movimentos motores aprendidos anteriormente, não atribuível à
fraqueza. Ataxia se apresenta com uma dococordinação característica dos
braços e / ou pernas. A marcha tende a ser de base ampla e o paciente pode
parecer à beira de cair, sempre mudando de posição para evitar cair
(consulte o Capítulo 2 para obter uma ilustração da marcha atáxica). A fala
pode ser difícil de entender devido ao fato de ser arrastada (disartria
estridente) ou fala com entonação e volume variáveis, denominada
(disartria de varredura). Ataxia, como o parkinsonismo, é um sintoma que
tem muitas causas diferentes, incluindo medicamentos como
anticonvulsivantes, abuso de álcool e MSA, conforme discutido acima. As
síndromes de ataxia genética são subdivididas em etiologias autossômicas
dominantes (DA) e autossômicas recessivas (AR). Os distúrbios
autossômicos da ataxia dominante consistem mais comumente em ataxias
espinocerebelares (SCAs), que também causam uma série de outros
sintomas neurológicos. Como a HD, a maioria dos SCAs são distúrbios de
repetição CAG, e testes genéticos para alguns SCAs estão disponíveis
comercialmente. A atrofia dentatorubropallidoluysian (DRPLA) é outra
ataxia da DA. Uma ataxia autossômica recessiva comum é a ataxia de
Friedreich, que é devida à repetição do GAA no cromossomo 9q e explica
para quase metade de todos os casos de ataxia progressiva hereditária. O
início da ataxia de Friedreich tem entre 2 ou 3 anos e cerca de 25 anos,
embora alguns pacientes com início no final dos anos 20 e início dos 30
tenham sido relatados. No entanto, a maioria dos pacientes desenvolve
sintomas antes dos 10 anos de idade. O sintoma inicial é ataxia das pernas,
geralmente bilateral, embora o início unilateral não tenha sido relatado com
pouca frequência. A ataxia progride e a maioria dos pacientes tem
dificuldade para caminhar dentro de 5 anos após o primeiro sintoma. O
envolvimento das extremidades superiores e a fala se desenvolvem. Não há
tratamento específico para as causas genéticas da ataxia (com exceção da
ataxia com deficiência de vitamina E). No entanto, a fisioterapia pode ser
útil para esses pacientes.
Déficits neuropsicológicos têm sido associados a SCAs, incluindo
demência e transtornos de humor proeminentes (por exemplo, Leroi et al.
2002), mas não foram relatados entre pacientes com ataxia de Friedreich
(Bürk et al. 2003; McMurtray et al. 2006; Evidente et al. 2000). Pacientes
com SCAs 1–3, as mutações mais comuns da SCA, geralmente apresentam
déficits na memória e funções executivas (particularmente em pacientes
com SCA 1), mas não apresentam déficits visuoperceptivos (Bürk et al.
2003). Sintomas depressivos estavam presentes em 60% dos pacientes com
SCA 3 (McMurtray et al. 2006), e outro estudo encontrou 67,7% de uma
amostra mista de pacientes, incluindo pacientes com distúrbios cerebelares
degenerativos (MSA, atrofia espinocerebelar esporádica e variantes de
SCA), apresentou sintomas suficientes para o diagnóstico de um transtorno
de humor do DSM-IV. (Leroi et al. 2002). A demência também pode
ocorrer no DRPLA e em alguns outros SCAs, e a psicose pode ocorrer no
DRPLA (Evidente et al. 2000).
Mioclonia
Mioclonia é um movimento rápido. Algumas formas de mioclonia estão
dentro da experiência fisiológica normal, como soluços (mioclonia do
diafragma) e espasmos hípicos (espasmos mioclônicos generalizados ao
adormecer). No entanto, mioclonia excessiva pode indicar um distúrbio
neurológico ou metabólico tóxico que requer tratamento. Por exemplo, o
mioclono pode ocorrer em algumas síndromes de epilepsia e em várias
doenças genéticas. Mais comumente, o mioclono é causado por uma
condição médica geral, como insuficiência hepática ou renal, ou como
efeito colateral de certos medicamentos, incluindo inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS).
A função neuropsicológica é tipicamente completamente normal. No
entanto, se ocorrer mioclonia no delirium, são observados
comprometimentos neuropsicológicos difusos, incluindo alterações
sensoriais. O tratamento sintomático mais comum para o mioclone é o
clonazepam, mas vários outros medicamentos podem ser usados.
Síndrome da Pessoa Rígida
A síndrome da pessoa rígida (também chamada de homem rígido) se
apresenta na idade adulta e causa contrações musculares proximal e axial
intermitentes e descontroladas, presentes apenas durante a vigília. As
contrações musculares podem ser precipitadas por uma variedade de
estímulos, incluindo movimento, ruído ou aplicação de calor ou frio ao
paciente. As cãibras costumam ser extremamente dolorosas. Pensa-se que a
síndrome da pessoa rígida seja um distúrbio auto-imune. É tratado a longo
prazo com diazepam, clonazepam ou outros relaxantes musculares. A ação
das contrações musculares é bloqueada pelo curare ou agentes
bloqueadores dos nervos. Pacientes com síndrome da pessoa rígida foram
diagnosticados incorretamente com um distúrbio psicogênico do
movimento antes que sua condição fosse reconhecida com precisão.
Abrir no Google Tradutor
Além da ansiedade antecipatória (precipitada pela imprevisibilidade de
seus episódios de rigidez), os pacientes não demonstraram déficits
neuropsicológicos (Ameli et al. 2005).
Seção II: Tratamento médico e cirúrgico dos distúrbios do movimento

Nesta seção, descrevemos os tratamentos médicos e cirúrgicos para os
distúrbios do movimento. Em geral, o objetivo do tratamento é eliminar os
sintomas e retornar o paciente ao nível funcional anterior. No entanto, o
tratamento da maioria dos distúrbios do movimento, seja médico ou
cirurgicamente, não permite a resolução completa dos sintomas, embora
seja possível para muitos o retorno ao estado funcional anterior. As terapias
baseadas em medicamentos são revisadas primeiro, seguidas pelas terapias
cirúrgicas.
Efeitos de medicamentos e efeitos colaterais neurológicos e

neuropsicológicos
Mal de Parkinson
O tratamento da DP é sintomático e pode ser pensado como um equilíbrio
dos sistemas de acetilcolina-dopamina no estriado que, devido à deficiência
de dopamina na DP, é inclinada para a acetilcolina em pacientes com DP. É
agora
reconheceu que a maioria dos pacientes desenvolverá complicações a longo
prazo do tratamento com levodopa. Como resultado, a levodopa às vezes
não é iniciada nos estágios iniciais da doença até que os sintomas se tornem
muito problemáticos. Os pacientes eventualmente necessitam de tratamento
médico, e a levodopa (administrada como carbidopa / levodopa) é o
tratamento mais eficaz para a DP. À medida que a doença progride, os
pacientes desenvolvem uma variedade de sintomas cada vez mais
problemáticos, alguns em resposta ao tratamento médico, incluindo
flutuações “on-off”, fenômenos de “desgaste”, fenômenos de pico de dose
discinesia / distonia e “off” distonia do período / congelamento. Os
pacientes acabam desenvolvendo períodos cada vez mais curtos e menos
previsíveis de estado “não desligado” não-medicado (no qual eles estão na
sua pior função motora) ou o estado “ligado” medicado (no qual eles estão
na ou na melhor função motora). O fenômeno do “desgaste” se refere ao
estado cada vez mais breve do “ligado”. Durante os estados “desligados”,
os pacientes podem exibir acinesia (congelamento), tremor e distonias,
além de parestesias, distúrbios gastrointestinais (arrotos, constipação),
taquicardia e falta de ar. Halucinações visuais e psicoses podem ocorrer
como efeito colateral da levodopa.
O entacapona (Comtan) e o tolcapona (Tasmar) podem prolongar a duração
do efeito da levodopa e, portanto, aumentar os efeitos colaterais da
levodopa. Outros medicamentos para DP incluem os agonistas da
dopamina: pramipexol (Mirapex), papel de ropini (Requip), sistema
transdérmico de rotigotina (Neupro) e injeções de apomorfina (Apokyn,
Uprima). Selegilina (Eldepryl) e rasagilina (Azilect) são inibidores da
MAO-B que podem ser úteis no início da DP ou como terapia adjuvante
para estágios posteriores da DP. Amantadina (Symmetrel) é usada
principalmente no tratamento da discinesia. Medicamentos
anticolinérgicos, como benztropina (Cogentin), difenidamina (Benadryl) e
trihexifenidil (Artane) são especialmente úteis no tratamento de tremores
em repouso. No entanto, anticolinérgicos devem ser evitados em pacientes
idosos ou dementes, uma vez que são os piores infratores entre os
antiparkinsonianos por causar sedação, comprometimento cognitivo e
alterações psiquiátricas. Da mesma forma, os agonistas da dopamina
podem causar comprometimento cognitivo e psicose em idosos.
Doença Corporal Difusa de Lewy / Demência Corporal de Lewy

A levodopa é menos útil e menos bem tolerada por pacientes com DLBD /
LBD em comparação com pacientes com DP. No entanto, um estudo não
relatou efeitos adversos cognitivos ou neuropsiquiátricos em uma pequena
amostra de pacientes com DLBD / LBD (Molloy et al. 2006). Nootrópicos
(alguns medicamentos para melhorar a cognição) podem ser usados para
tratar demência em pacientes com parkinsonismo. Medicamentos
neurolépticos, que tratam alucinações ou delírios bloqueando os receptores
de dopamina, não são bem tolerados por pacientes com DLBD / LBD
devido ao agravamento dos sintomas concomitantes de DP (Weintraub e
Hurtig 2007).

Em comparação com pacientes com DP, pacientes com doenças de
Parkinson e mais se beneficiam muito menos da levodopa. Na MSA, a
levodopa e especialmente os agonistas da dopamina podem causar mais
efeitos adversos, incluindo exacerbação dos sintomas de hipotensão
ortostática. Os sintomas da ortostase podem ser tratados com medicação e a
ataxia pode ser tratada com fisioterapia. Pacientes com PSP ou CBGD
normalmente não apresentam resposta, boa ou ruim, à medicação.
Tremor essencial
Os medicamentos mais eficazes para o tratamento dos sintomas da TE são
a primidona e o propranolol. Também podem ser utilizados topiramato,
gabapentina, metazolamida, mirtazapina e clonazepam. A maioria desses
medicamentos é sedativa e a primidona e o propranolol são pouco
tolerados em alguns pacientes idosos.
Distonia
A primeira linha de terapia para a distonia é a toxina botulínica, que é
injetada diretamente nos músculos afetados. Outros medicamentos comuns
usados no tratamento das distonias incluem medicamentos anticolinérgicos,
como trihexifenidil e medicamentos relaxantes musculares.
O tratamento da ST é sintomático. Uma variedade de medicamentos, todos
com potencial de sedação, pode ser usada para tratar tiques. Estes incluem
medicamentos agonistas adrenérgicos alfa-2 (clonidina e guanfacina),
tetrabenazina e medicamentos neurolépticos. Depressão e TOC são
frequentemente tratados com medicação antidepressiva. O TDAH pode ser
tratado com um medicamento estimulante, com potencial de exacerbar
tiques, embora estudos clínicos indiquem que os estimulantes são bem
tolerados pelos pacientes com ST.
Doença de Huntington
O tratamento da DH é sintomático, como ocorre com quase todos os
distúrbios discutidos neste capítulo. A coreia é tratada se for incômoda para
o paciente. Geralmente, a coreia é tratada primeiro com um medicamento
neuroléptico atípico, mas os neurolépticos típicos podem ser usado,
particularmente para tratar coreia mais severa. A tetrabenazina é um
medicamento aprovado pela FDA que pode ser útil no tratamento da coreia
e pode ter menos efeitos colaterais a longo prazo do que os medicamentos
neurolépticos. A tetrabenazina tem potencial para piorar a depressão.
Infelizmente, o tratamento da coreia geralmente não resulta em melhoria da
qualidade de vida, devido ao parkisonismo persistente e a outros sintomas
da DH. Os neurolépticos podem causar letargia ou podem agravar o
parkinsonismo. Os sintomas comportamentais e psiquiátricos da DH podem
responder ao tratamento com antidepressivos ou medicamentos
neurolépticos.
Efeitos colaterais comuns de medicamentos para tratar distúrbios do
movimento
Em vez de tentar listar todos os possíveis efeitos colaterais associados aos
muitos medicamentos possíveis para tratar os distúrbios do movimento
analisados neste capítulo, esta seção analisará brevemente alguns dos
medicamentos mais comuns e efeitos colaterais associados. A Tabela 19.4
lista os medicamentos comuns envolvidos no tratamento de distúrbios do
movimento e os frequentes efeitos colaterais físicos e cognitivos. Uma
comorbidade importante do uso neuroléptico é a síndrome maligna dos
neurolépticos, que é uma condição potencialmente fatal associada à rigidez
muscular, temperatura elevada (hipertermia), juntamente com confusão e
agitação (evoluindo para sonolência e coma).
Tratamento Cirúrgico: Efeitos Neurológicos e Neuropsicológicos

Os pacientes que estão sendo considerados para o tratamento
neurocirúrgico do distúrbio do movimento são submetidos a uma avaliação
pré-cirúrgica abrangente para maximizar a probabilidade de uma resposta
positiva ao procedimento cirúrgico e minimizar os riscos de comorbidades
neurológicas, neuropsicológicas e psiquiátricas. Uma revisão detalhada da
avaliação médica / neurológica e psiquiátrica está além do escopo deste
capítulo, no entanto, as diretrizes gerais para a seleção cirúrgica são
fornecidas abaixo, juntamente com uma revisão mais detalhada das
variáveis neuropsicológicas na avaliação da candidatura cirúrgica.
Critérios Gerais de Inclusão / Exclusão de Candidatura Cirúrgica
Não houve critérios universalmente acordados para a seleção de candidatos
a procedimentos cirúrgicos para tratar distúrbios do movimento.
Geralmente, a candidatura cirúrgica depende do tipo de distúrbio do
movimento, do objetivo cirúrgico proposto e das características específicas
do paciente. No entanto, alguns critérios gerais de inclusão / exclusão são
fornecidos abaixo.
Critérios gerais de inclusão / exclusão cirúrgica

Os critérios gerais abaixo refletem nossa opinião com base na revisão da
literatura e da experiência.
• O diagnóstico do distúrbio do movimento é preciso
• Os sintomas motores são incapacitantes
• Os sintomas motores são refratários ao tratamento medicamentoso
(devido à falta de
resposta adequada ou que a dosagem do (s) medicamento (s) requerido (s)
resulta em intolerável
efeitos colaterais).
• Nenhuma doença / doença sistêmica comórbida com risco de vida
• Sem demência pronunciada (embora déficits neuropsicológicos possam
estar presentes)
• Transtorno do humor / doença psiquiátrica, se presente, não é
predominante. Se presente, é
sendo tratado
• consentimento do paciente.
Além disso, Speelman et al. (2010) também destacam seis (6) outros
fatores a serem considerados na seleção de pacientes para DBS na distonia,
mas são mais geralmente aplicáveis: (1) o (s) sintoma (s) alvo (s) do
tratamento é a fonte predominante de incapacidade; (2) foram descartadas
outras causas de incapacidade, (3) qual é a probabilidade de DBS resultar
em redução / alívio dos sintomas, (4) qual é o risco de tratamento cirúrgico,
(5) pode ser possível um plano de recuperação pós-operatório suficiente
desenvolvido; e (6) as expectativas do paciente / família quanto à cirurgia
são razoáveis? Passamos agora a componentes da avaliação pré-cirúrgica
que podem ser diretamente avaliados com uma avaliação neuropsicológica.
Avaliação neuropsicológica pré-cirúrgica

A avaliação neuropsicológica pode ser um componente crucial na avaliação
da candidatura de um paciente ao tratamento cirúrgico (por exemplo,
Smelding et al. 2009). Os dados neuropsicológicos podem ser úteis na
redução dos riscos pós-operatórios da função cognitiva (Smeding et al.
2009, mas ver também Kalbe et al. 2009). Embora a ênfase particular das
avaliações neuropsicológicas pré-cirúrgicas varie dependendo do tipo de
distúrbio do movimento, das características do paciente e do procedimento
cirúrgico proposto, geralmente deve-se considerar uma tríade de objetivos
gerais:
1. Descartar a presença de demência pronunciada. A avaliação deve
quantificar a extensão e a gravidade do comprometimento neuropsicológico
[o comprometimento cognitivo leve a moderado não governa o DBS para
DP (Okun et al. 2004)]
• A função psicológica também deve ser avaliada, incluindo psicose, mania
comportamentos e histórico de ideação suicida.
2. Auxiliar na avaliação da capacidade de tomada de decisão de um
paciente e na apreciação do
riscos / benefícios do tratamento cirúrgico.
• Avalie as limitações para o paciente cooperar no acompanhamento pós-
cirúrgico. 3. Estabeleça uma linha de base para a comparação dos domínios
neuropsicológicos mais suscetíveis de serem afetados pelo tratamento
cirúrgico, incluindo atenção / executivo, fluência verbal (semântica e
fonêmica), memória verbal e também humor (ansiedade
e depressão).
Avaliações neuropsicológicas pós-operatórias indicadas para auxiliar no
planejamento do tratamento, monitorar os benefícios do tratamento e ajudar
nas decisões de colocação. Por exemplo, a avaliação neuropsicológica pode
identificar se, e em que medida, a função cognitiva do paciente muda ao
longo do tempo, desenvolver programas de reabilitação e determinar riscos
para a conclusão de atividades da vida diária.
Detalhes sobre procedimentos cirúrgicos específicos são revisados abaixo,
começando com procedimentos de ablação seguidos por uma revisão do
DBS. A discussão abaixo inclui informações específicas da doença,
incluindo aspectos neuropsicológicos da cirurgia e critérios de seleção.
Técnicas de Ablação
A cirurgia neurológica para o tratamento de distúrbios do movimento é
anterior à abordagem farmacológica dessas doenças, incluindo DP, TE,
distonia, discinesia tardia e ST. Os procedimentos cirúrgicos abertos para
tratar distúrbios do movimento começaram no final do século XIX com
corticotomias na área pré-motora para curar a coreoatetose. A técnica
estereotáxica, ou 'o toque do tecido em relação a um sistema de referência
de coordenadas tridimensionais específico', foi desenvolvida pela primeira
vez por Horsley e Clarke em 1903 (Horsley e Clarke 1908). Spiegel e
colegas estereotaticamente direcionaram o pallidum para tratar uma
variedade de distúrbios do movimento na década de 1940 (Spiegel et al.
1947). Os procedimentos cirúrgicos envolveram uma variedade de métodos
de ablação para destruir o tecido cerebral usando calor, congelamento,
compressão ou neurotoxinas. Os benefícios da cirurgia neurológica são
frequentemente mais apreciados contralateralmente ao lado da cirurgia,
refletindo a decussação das vias motoras e sensoriais no sistema nervoso
central (ver Cap. 3, este volume para revisão).
O interesse no tratamento cirúrgico da DP diminuiu com a introdução da
levodopa em 1961. No entanto, na década de 1970, os efeitos do tratamento
agonista dopaminérgico crônico e a progressão da doença tornaram-se
evidentes (revisado acima) e um interesse renovado na cirurgia de
distúrbios do movimento começasse. O primeiro ressurgimento começou
com o núcleo intermediário ventral das talamotomias do tálamo (VIM) para
tremor assimétrico e palidotomias posteroventrolaterais ablando o globus
pallidus interno (GPi) para os efeitos colaterais do tratamento crônico da
levodopa.
A estimulação cerebral profunda, na qual um eletrodo é permanentemente

implantado em locais alvejados, permitindo a aplicação de estimulação
elétrica contínua, foi introduzida na década de 80 por Alim Benabid e
colegas (por exemplo, Benabid et al. 1998; Benabid et al. 1987). A cirurgia
DBS tornou-se o tratamento cirúrgico preferido para distúrbios do
movimento porque: (1) fornece uma técnica não destrutiva e
potencialmente reversível, (2) a faixa de estimulação pode ser ajustada com
facilidade e segurança no pós-operatório para maximizar a resposta do
paciente; e (3) a taxa de complicações neurológicas é menor para DBS do
que procedimentos ablativos. Apesar da popularidade do SBD, alguns
pacientes selecionados ainda recebem tratamentos cirúrgicos ablativos. As
técnicas de lesão geralmente envolvem aquecimento por tecido por
radiofrequência com sondas de termopar ou radiocirurgia estereotática com
dispositivos como o Leksell Gamma Knife.
Critérios de inclusão / exclusão de candidatura cirúrgica de ablação
As cirurgias de ablação raramente são oferecidas a pacientes com doenças
que resultam em sintomas de distúrbios refratários dos movimentos. No
entanto, pode haver casos em que a ablação possa ser uma opção cirúrgica
quando um paciente for considerado um candidato pobre à cirurgia de DBS
e / ou recusar a cirurgia de DBS. Nesses casos raros, os critérios de seleção
são semelhantes aos mencionados acima para o DBS.
Critérios gerais de inclusão / exclusão cirúrgica em cirurgias de

ablação
• Os pacientes não devem ser candidatos a DBS e / ou recusar a cirurgia de
DBS.
- O candidato à cirurgia deve demonstrar capacidade de tomada de decisão
e ter consciência de que não é candidato ao SBD e / ou razões para recusar
o tratamento do SBD.
• Sem demência pronunciada
• Os sintomas motores são refratários à medicação e resultam em
incapacidade significativa
e qualidade de vida reduzida.
• Transtorno do humor, se presente, não é predominante e, se presente, está
sendo tratado.
Cirurgia de Ablação para Doença de Parkinson

O tratamento cirúrgico da DP tem uma longa história e o leitor interessado
é encaminhado para Tarsy et al. (2003) para revisão. Essa história inclui
cirurgias ablativas que raramente são realizadas hoje. Exceto nas
circunstâncias em que o paciente não está disposto ou não pode se
submeter a procedimentos de implantação de DBS, as cirurgias ablativas
não são consideradas opções de tratamento. Essas cirurgias incluem
palidotomias e talamotomia, eliminando áreas-alvo do globus pallidus (por
exemplo, GPi) ou tálamo (por exemplo, VIM). Essas cirurgias caíram em
desuso como tratamentos de escolha por causa de seus efeitos colaterais,
introdução de DBS e dados sugerindo eficácia reduzida ao longo do tempo.
A Tabela 19.5 lista os efeitos colaterais e complicações a longo prazo das
cirurgias ablativas.
Palidotomia
A palidotomia (geralmente direcionada à GPi) tem sido um tratamento
cirúrgico para pacientes com DP desde a década de 1950 (Tarsy et al. 2003
para revisão). As técnicas de ablação inicial foram direcionadas ao
pallidum anterodorsal, o que resultou na redução do tremor e da rigidez. No
entanto, tanto a rigidez quanto o tremor ocorreram novamente em até 25%
dos pacientes em algumas séries cirúrgicas. Laitinen e colegas (1992) após
relatar ablação cirúrgica resultaram na redução do tremor contralateral,
rigidez e acinesia. Distonia, instabilidade postural, disartria e discinesias
induzidas por drogas também melhoraram, mas os benefícios para o
equilíbrio e a marcha foram temporários.
Critérios de inclusão / exclusão cirúrgica para palidotomia na DP

Atualmente, a palidotomia é raramente oferecida aos pacientes. A
palidotomia pode ser oferecida nos casos em que o SBD é considerado uma
má opção.
• Conforme especificado nas diretrizes cirúrgicas gerais para cirurgia
ablativa E os pacientes devem obter benefícios claros dos agonistas da
dopamina (por exemplo, levodopa) na redução dos sintomas motores da DP
• Os sintomas refratários à medicação da DP podem refletir déficits
motores significativos da DP que não respondem mais à medicação e / ou
déficits motores induzidos pela medicação (por exemplo, flutuações “On-
Off”, discinesias, distonias).
Talamotomia
A talamotomia resultou em uma menor taxa de recorrência de rigidez e
tremor (11%) em comparação com a palidotomia anterodorsal. Embora a
talamotomia tenha demonstrado benefício, a talamotomia bilateral tem sido
associada a um aumento da incidência de efeitos adversos neurológicos e
neuropsicológicos adversos (consulte a Tabela 19.5). Assim, a talamotomia
raramente é oferecida aos pacientes, principalmente porque a talatomia
bilateral está associada a maiores incidências de complicações relacionadas
à fala (piora da disartria ou afasia) e / ou disfagia, além de possível piora da
instabilidade postural. A talamotomia raramente é oferecida, se é que
alguma vez é oferecida, e a talamotomia unilateral pode ser oferecida em
circunstâncias muito incomuns a pacientes que não desejam ou não podem
se submeter à cirurgia de DBS.
Critérios de inclusão / exclusão cirúrgica para talamotomia na DP

ablativa E a talamotomia pode ser oferecida a pacientes com DP que se
manifestam como tremor predominante. O tremor de repouso deve ser
refratário à medicação e com gravidade suficiente para desativar
significativamente a qualidade de vida de um paciente. • Os pacientes
devem obter benefícios dos agonistas da dopamina (por exemplo,
levodopa) na redução do tremor, embora ocorram casos de tremor
resistente aos agonistas dopaminérgicos que respondem à talamotomia.

Embora os pacientes que sofrem das síndromes positivas de Parkinson
possam demonstrar uma função motora melhorada de intervenções
neurocirúrgicas, os sinais e sintomas associados das síndromes positivas de
Parkinson (por exemplo, demência, disfunção autonômica, doença
psiquiátrica) não respondem favoravelmente à intervenção neurocirúrgica.
Como os benefícios da redução da disfunção motora são ofuscados por seus
déficits cognitivos inalterados ou até agravados, a cirurgia raramente é
oferecida nesse contexto.
Tremor essencial
A talamotomia é um alvo para o tratamento da característica cardinal do
tremor essencial desde a década de 1950 e, entre as décadas de 1950 e
1970, vários neurocirurgiões estereotáticos que tratam o tremor passaram a
favorecer o alvo no núcleo VIM do tálamo sobre o núcleo VL (ver Tarsy et
al. 2003, para revisão). A estimulação cerebral profunda substituiu
amplamente a talamotomia, mas a talamotomia unilateral continua sendo
uma opção cirúrgica entre pacientes muito selecionados que não podem ou
optam por não se submeter à cirurgia de DBS.
Critérios de inclusão / exclusão cirúrgica para talamotomia no TE

ablativa E Os pacientes devem ter conseguido obter alívio completo do
tremor com primidona ou propranolol.
• O tremor essencial é refratário ao medicamento (falta de resposta
adequada à medicação e / ou início de efeitos colaterais intoleráveis
(sedação)) e os sintomas afetam adversamente a qualidade de vida do
paciente
Cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) e Estimulação

Crônica de Alta Frequência A cirurgia de estimulação cerebral profunda
(DBS) tornou-se um dos pilares na melhoria dos sintomas refratários aos
medicamentos da doença de Parkinson (DP), tremor essencial (TE) e
distonia generalizada e focal (Grimes et al. 1999; Mathuranath et al. 2000;
Weaver et al. 2009). Os alvos cirúrgicos para DBS nos gânglios da base
incluem o globus pallidus interno (GPi), núcleos subtalâmicos (STN) e o
núcleo intermediário ventral (VIM) do tálamo (Grimes et al. 1999;
Mathuranath et al. 2000). Verificou-se que a estimulação elétrica crônica
de alta frequência dos núcleos dos gânglios da base diminui as
manifestações motoras primárias de DP, ET e distonia generalizada. Dados
sobre o benefício do DBS na redução do mecanismo motor e fônico
(sônico)
tiques na síndrome de Tourette demonstraram benefícios precoces (por
exemplo, Maciunas et al. 2007; Visser-Vandewalle et al. 2003). Em vez de
revisar o tratamento de DBS individualmente para cada distúrbio do
movimento, uma descrição geral do DBS e o benefício motor resultante,
bem como os efeitos colaterais neurológicos, neuropsicológicos e
psiquiátricos, serão revisados abaixo. Isso será seguido por comentários ou
descobertas exclusivas para o DBS, em particular distúrbios do movimento.
O procedimento cirúrgico do DBS

A cirurgia pode envolver a colocação unilateral ou bilateral de eletrodos,
em procedimentos estadiados com semanas ou meses de intervalo, ou cada
vez mais comumente, durante o mesmo dia. No início do procedimento
cirúrgico para DBS, o paciente é submetido à aplicação de um quadro
estereotáxico. O paciente passa por imagens estereotáxicas volumétricas.
Os dados de imagem são transferidos eletronicamente para uma estação de
trabalho de computador com o software de planejamento de tratamento
estereotático na sala cirúrgica. Usando exames de RM de alta resolução, o
cirurgião define pontos de referência de coordenadas. A trajetória para o
alvo evita, sempre que possível, atravessar qualquer vasculatura cerebral,
sulcos ou ependima do ventrículo. Esses alvos e trajetórias são traduzidos
em parâmetros geométricos que relacionam a estrutura estereotáxica e a
imagem da ressonância magnética com o alvo, e o chumbo é passado
através da substância do cérebro para o alvo. A segmentação é precisa com
tolerâncias de 1 a 3 mícrons. O gerador programável implantável (IPG) é
tipicamente implantado no espaço subcutâneo acima do músculo peitoral.
Isso geralmente é concluído 2 a 4 semanas após a colocação dos eletrodos
DBS.
Durante a cirurgia, o paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre a

mesa cirúrgica, com a base do quadro estereotático presa à mesa cirúrgica.
Após a abertura da dura-máter, o registro de microeletrodos é realizado ao
longo da trajetória cirúrgica proposta até o alvo (alguns centros usam
apenas o direcionamento de macroeletrodos). O registro de célula única
produz atividade elétrica celular neuronal aparente que permite à equipe
cirúrgica identificar núcleos cinzas profundos específicos e os setores de
substância branca ao redor para posicionamento preciso do eletrodo DBS.
O eletrodo DBS contém quatro derivações seqüenciais de 1,4 mm na ponta
e o espaçamento entre as derivações é de 1,5 ou 0,5 mm, dependendo do
modelo do eletrodo. A estimulação intra-operatória pode avaliar os efeitos
indesejáveis e confirmar o benefício da função motora, particularmente o
tremor. A programação do (s) sistema (s) DBS começa no ambulatório 2
semanas após a implantação do (s) IGP (s). A otimização pode levar várias
sessões de programação.
A cirurgia de DBS mostrou efeitos adversos mínimos, mas inclui o

seguinte:
• Mortalidade perioperatória (morte) em 0,4–1% dos pacientes
• Sangramento intracraniano (2,0-2,5%)
• Hemiparesia contralateral (1–6%)
• Convulsões (<1,3%)
• Afasia
Ataxia
Apraxia
• Abulia
• Parestesias (1–2%) geralmente envolvendo lábios e / ou pontas dos dedos
• Disartria (até 20% dos pacientes)
• Disfagia
Mecanismo de Ação para DBS e Estimulação Crônica de Alta
Frequência Efeito cirúrgico agudo As evidências sugerem que há um efeito
de microlesão que dura vários dias no procedimento cirúrgico do DBS.
Esse efeito de microlesão é sugerido pela breve resolução (horas a dias) dos
sintomas motores de DP ou ET sem que os eletrodos DBS sejam
conectados a uma fonte de energia.
Estimulação elétrica de alta frequência crônica
Os mecanismos fisiológicos responsáveis pelos benefícios clínicos

observados com a estimulação crônica de alta frequência ainda precisam
ser totalmente compreendidos (por exemplo, Hauser et al. 1995; Haslinger
et al. 2003; Moro et al. 2002). Com base na observação de que o DBS e as
lesões do tálamo STN, GPi e VIM são igualmente eficazes no tratamento
da DP, distonia e ET, respectivamente; pode-se assumir que o efeito
terapêutico da estimulação elétrica crônica de alta frequência é inibitório.
No entanto, estudos que utilizam vários modos diferentes de investigação
sugerem agora que o DBS produz um efeito líquido de estimular a
produção dos núcleos alvo. Infelizmente, um modelo baseado no aumento
da atividade dos núcleos alvo não pode explicar facilmente o efeito
terapêutico do STN DBS na redução das manifestações motoras cardinais
da DP.
Os mecanismos propostos para explicar os efeitos terapêuticos do DBS
incluem: 1) Ativação de axônios pré-sinápticos inibitórios que terminam na
estrutura alvo, (2) bloqueio de despolarização, (3) bloqueio de canais
iônicos, (4) exaustão sináptica ou (5) obstrução (Benazzouz, Piallat, Pollak
e Benabid 1995; Benazzouz, Gao, Ni, Piallat, Bouali-Benazzouz e Benabid
2000; Benabid, Benazzous e Pollak, 2002). Esses modelos também devem
levar em consideração a propagação da corrente elétrica com o DBS, de
modo que a corrente diminua conforme o quadrado da distância do contato
do eletrodo ativo (Rank, 1975; Tehovnik, 1996), mas geralmente se pensa
que reflete uma corrente elétrica esférica. campo com um raio de cerca de 3
mm.
(Windels, Bruet, Poupard, Urbain, Chouvet, Feuerstein e Savasta 2000;
Jech, Urgosik, Tintera, Nebuzelsky, Krasensky, Liscak, Roth e Ruzicka
2001; Vitek 2002; Anderson, Postupna e Ruffo 2003).
Hashimoto et al. (2003) mostraram estimulação crônica do núcleo
subtalâmico em macacos parkinsonianos que resultou em uma redução na
acinesia e a rigidez foi associada a uma descarga média aumentada de
neurônios no GPi, sugerindo a ativação de neurônios subtalâmicos
glutamatérgicos projetando-se no GPi. Parecia haver uma relação dose-
resposta entre a estimulação de STN e a atividade de GPi: com parâmetros
de estimulação subterapêutica (sem benefício clínico), havia um número
quase igual de neurônios com atividade aumentada, diminuída ou
inalterada. Durante a estimulação terapêutica (benefício clínico), no
entanto, a proporção de neurônios que aumentaram sua taxa de alta
aumentou significativamente (Vitek 2002). Além disso, o padrão de
atividade neural era o estímulo bloqueado com uma regularidade
aumentada. À medida que a taxa média de alta aumentou, os sintomas
parkinsonianos melhoraram paradoxalmente. Assim, um modelo de taxa
não explica o mecanismo pelo qual STN DBS melhora os sintomas de DP.
Em vez disso, uma regularização do padrão de descarga durante a
estimulação apóia o papel de padrões alterados de atividade neuronal no
circuito palido talamo-cortical no desenvolvimento de distúrbios do
movimento hipo e hipercinético.
O apoio à ativação da saída do local de estimulação também foi
demonstrado por estudos em macacos normais (Anderson et al., 2003) e
ratos (Windels et al. 2000).
As teorias 1 a 4 exigiriam que a estimulação tivesse um efeito inibitório na

atividade do núcleo alvo, o que geralmente não é observado. Pelo contrário,
parece que o DBS causa uma alteração no padrão de atividade neural ao
"bloquear" ou interromper sinais neurais anormais responsáveis por muitos
dos sintomas da distonia.
Um efeito diferencial de tensão (amplitude) e frequência (taxa de pulso) no

circuito neuronal e na função motora é bem reconhecido com o DBS
(Haslinger et al. 2003; Moro et al. 2002). No VIM DBS, verificou-se que
uma voltagem mais alta resultou em um aumento linear no fluxo sanguíneo
cerebral para áreas talâmicas nas proximidades do microeletrodo, enquanto
simultaneamente aumentava o fluxo sanguíneo de maneira não linear de
áreas corticais ligadas neuroanatomicamente além da área que recebe DBS.
Alternativamente, o aumento da frequência elétrica teve um efeito não
linear no fluxo sanguíneo cortical ao redor do microeletrodo, enquanto uma
mudança mais linear no fluxo sanguíneo cerebral ocorreu em áreas
anatomicamente ligadas fora da área de estimulação imediata por DBS.
Assim, apesar dos avanços em nossa compreensão da eletroneurofisiologia
da estimulação elétrica de alta frequência e dos modelos avançados para o
circuito neuroanatômico dos gânglios da base; os mecanismos terapêuticos
exatos do DBS permanecem desconhecidos. Foi proposta a variabilidade
nos parâmetros de estimulação entre indivíduos com distúrbios do
movimento de estágios semelhantes e com alvos semelhantes à estimulação
por DBS, refletindo uma variedade de fatores, incluindo variabilidade
individual em anatomia, patologia da doença e variações no
direcionamento cirúrgico. A Tabela 19.6 fornece um resumo dos
parâmetros gerais de estimulação para DBS para distúrbios de movimento
selecionados e alvos cirúrgicos.
Mal de Parkinson
Demonstrou-se que o DBS do STN e GPi na DP é superior aos melhores
cuidados médicos na redução dos sintomas motores cardinais da DP e na
melhoria da qualidade de vida (Weaver et al. 2009; Fraix et al. 2006).
Enquanto STN e GPi estão
Como alvos mais comuns, o DBS talâmico foi o alvo cirúrgico original em
pacientes com DP predominante em tremores. O STN tornou-se cada vez
mais um alvo cirúrgico popular, pois o STN DBS permite reduções na dose
equivalente à levodopa não observada no GPi DBS. Pode proporcionar
benefício motor mais longo, mas tem sido associado a mais relatos de
humor adverso e efeitos cognitivos. A redução na dose equivalente à
levodopa varia, mas uma redução de cerca de 50% é comum 12 meses após
a operação, em comparação com as doses pré-cirúrgicas. Pensa-se que a
redução da medicação é responsável pela redução às vezes maior nas
discinesias induzidas por medicamentos relatadas para STN DBS em
comparação com GPi DBS a longo prazo. Recentemente, o STN DBS
demonstrou ser economicamente superior ao tratamento apenas com
medicamentos a longo prazo (o tempo estimado para benefício econômico
foi de 2,2 anos de DBS versus medicamentos), em parte devido aos custos
reduzidos de medicamentos (Fraix et al. 2006 ) O GPi DBS pode perder
benefício para várias características cardinais da DP após 5 anos de
estimulação crônica, incluindo braquicinesia, instabilidade postural e, em
alguns casos, tremor (Volkmann et al. 2004). Alternativamente, o GPi DBS
apresenta menos efeitos adversos no humor do que os relatados para STN
DBS, embora muitos estudos publicados estejam disponíveis para STN
DBS, e isso pode ser um viés de amostragem (por exemplo, Okun et al.
2009, Parsons et al. 2006). Enquanto o debate continua sobre os locais-alvo
cirúrgicos ideais, o DBS demonstrou um tratamento de primeira linha para
pacientes com DP adequadamente selecionados (Weaver et al. 2009).
Resultado Neurológico (Primário) do DBS para DP

Existe um claro suporte baseado em evidências para DBS no tratamento da
DP. O efeito clínico do GPi DBS e STN DBS pode ser apreciado dentro de
segundos a minutos após a colocação dos eletrodos DBS na sala cirúrgica.
O benefício inicial observado imediatamente após a cirurgia de DBS (que
reflete um efeito microlesionante) diminui após vários dias e não volta até
que a estimulação elétrica seja aplicada. O efeito clínico do DBS na função
motora é perdido em segundos para minutos da desativação do estimulador,
mas quase sempre é recuperado em segundos ou minutos após o reinício da
estimulação. Abaixo, detalhamos os sintomas de DP responsivos ao GPi e
STN DBS no primeiro ano de cirurgia. A disartria, se presente, também
pode ser melhorada com STN DBS. Em geral, discinesias, tremores,
rigidez e acinesia induzidas por drogas são mais afetadas pelo SBD do que
pela instabilidade postural. As taxas de melhora da instabilidade postural
variam muito, mas a melhora tende a ser pequena.
Uma métrica comumente usada para quantificar o benefício motor do DBS
na DP é a melhoria nos escores motores do UPDRS. Os estudos geralmente
descobriram que o benefício motor sustentado do STN DBS com escores
motores UPDRS na condição de DBS on e off medicamento melhorou 44-
71% após 6 meses, 56% após 12 meses, 47-51% após 2 anos e 26 –49%
após 5 anos, em comparação com os escores pré-operatórios de
medicamentos fora do período de validade (por exemplo, Hamani et al.
2005). Resultados semelhantes foram geralmente encontrados para o GPi
DBS, pelo menos nos primeiros 3 anos, de modo que a condição de uso de
DBS e sem medicação melhorou 56% após 12 meses, 43% após 3 anos,
mas apenas 24% após 5 anos em comparação com o período anterior.
pontuações fora de uso de medicamentos (Volkmann et al. 2004). Em um
estudo de comparação prospectiva, (Okun et al. 2009) não relataram
diferença entre STN DBS (redução de 29,9%) e GPi DBS (redução de
26,6%) nos escores motores do UPDRS aos 7 meses após a operação. No
entanto, a análise de subteste constatou que o grupo STN DBS exibiu
escores de rigidez significativamente melhores em comparação ao grupo
GPi DBS.
As Figuras 19.5 e 19.6 ilustram o pensamento atual sobre os efeitos do

DBS no circuito frontostriatal na DP após GPi DBS e STN DBS,
respectivamente. Pensa-se que o GPi DBS resulte em uma re-regulação da
ação do GPi na DP. Pensa-se que o STN DBS no PD leve à re-regulação da
ação do STN no GPe / SNr.
Critérios gerais de inclusão / exclusão cirúrgica para SBD A identificação

de pacientes com DP que são bons candidatos a cirurgia DBS permanece
uma determinação muito desafiadora e difícil. No momento, não há
critérios de exclusão acordados universalmente, mas os critérios gerais de
seleção comumente propostos incluem: • Os pacientes devem ter obtido um
benefício claro dos agonistas da dopamina (por exemplo, levodopa) na
redução dos sintomas motores da DP (às vezes é usado no mínimo 30% de
benefício do estado “desligado”). • Sem demência pronunciada,
particularmente demência com flutuação no estado mental (orientação
flutuante e / ou excitação) e / ou presença de déficits cognitivos graves. A
presença de comprometimento cognitivo "leve a moderado" não é uma
contra-indicação (por exemplo, Okun et al. 2004). • Os pacientes não
devem ter histórico de lesão cerebral traumática moderada a grave ou outra
doença neurológica neurodegenerativa comórbida • Os sintomas motores
da DP são refratários à medicação e resultam em incapacidade
significativa. • Sintomas de humor, se presentes, não são predominantes e,
se presentes, estão sendo tratados. Os critérios de exclusão abaixo são
menos acordados (controversos e podem não impedir a cirurgia de DBS),
mas foram considerados como um meio de minimizar ainda mais o risco de
resultados adversos neuropsicológicos e / ou psiquiátricos: • Idade do
paciente no momento da cirurgia com menos de 70 anos (no entanto, um
critério melhor a ser utilizado é a saúde relativa, incluindo a função
neuropsicológica, do paciente, em vez de um limite de idade).
• Pacientes com transtorno do humor grave e / ou histórico de tentativas de

suicídio • Pacientes com histórico pré-mórbido significativo de jogos de
azar, comportamentos de risco / impulsividade e / ou hipersexualidade. •
Pacientes com déficits significativos de linguagem (disartria acentuada ou
fluência verbal prejudicada provavelmente com risco aumentado para pior
resultado) Os seguintes critérios de exclusão podem não impedir a cirurgia
de DBS em algum momento, mas podem impedir a cirurgia até que a
condição seja corrigida / tratada: • Hipertensão não controlada ou outra
doença sistêmica grave • Infecção sistêmica atual (por exemplo, ITU,
pneumonia etc.) • Dispostos ou incapazes de cooperar no acompanhamento
pós-cirúrgico, incluindo participando da programação DBS • Coagulação
sanguínea anormal (por exemplo, alta dose de Coumadin)
O processo de seleção continua sendo amplamente qualitativo e, até 2009,

há considerável variabilidade na maneira como os critérios gerais de
seleção de pacientes acima são aplicados nos centros cirúrgicos. No
entanto, um questionário de triagem, o Florida Surgical Questionnaire para
PD ou FLASQ-PD (Okun et al. 2004), foi proposto como um meio de
fornecer uma abordagem mais quantitativa à seleção de pacientes. O
FLASQ-PD avalia a candidatura cirúrgica em 5 domínios: (1) a extensão
dos sintomas dos pacientes atende aos critérios para o diagnóstico de DP
idiopática "provável", (2) contra-indicações potenciais à cirurgia de DP
("bandeiras vermelhas"), (3) paciente geral (4) características favoráveis /
desfavoráveis e (5) ensaios de medicação (resposta a medicamentos).
Pontuações mais altas refletem melhor candidatura cirúrgica, variando
entre a melhor pontuação de candidato cirúrgico de 34 com 0 "bandeiras
vermelhas" e a pior pontuação de candidato cirúrgico de 0 e 8 "bandeiras
vermelhas". Uma pontuação de corte de cerca de 25 foi proposta para um
bom candidato à cirurgia (e / ou com “sinais de alerta”), mas ainda resta
pouca validação dessa medida. As “bandeiras vermelhas” revisadas por
(Okun et al. 2004) incluem muitas das contra-indicações gerais acima (sem
demência pronunciada, sem psicose grave, sintomas motores são
responsivos à levodopa, os pacientes são desativados pela DP), mas
também incluem algumas contra-indicações adicionais, incluindo :
1. Focinho, agarrar, enraizar ou sugar os reflexos, ou o sinal de Myerson

estar presente 2. Presença de disfunção autonômica pronunciada nos
primeiros 1 a 2 anos do início dos sintomas motores parkinsonianos (não
devidos a medicamentos ou problema médico crônico) 3. Apraxia
ideomotora / sinal de mão alienígena presente 4. Paralisia supranuclear do
olhar 5. História da marcha ampla no início da apresentação dos sintomas
da DP As variáveis de inclusão / exclusão cirúrgica revisadas acima
refletem dados e experiência clínica na maximização da resposta ao DBS e
minimizam a morbimortalidade (por exemplo, Okun et al. 2004; Parsons et
al. 2006; Weaver et al. 2009). No entanto, a previsão de resultados
neuropsicológicos ou psiquiátricos individuais do DBS para DP permanece
muito desafiadora (por exemplo, Kalbe et al. 2009, Parsons et al. 2006;
Smeding et al. 2009).
Resultado neuropsicológico após STN ou GPi DBS na DP

Maior atenção foi dada aos efeitos cognitivos e emocionais pós-agudos da
cirurgia de DBS e à estimulação elétrica crônica de alta frequência (por
exemplo, Parsons et al. 2006; Woods et al. 2002). O resultado
neuropsicológico pós-operatório da cirurgia DBS e a estimulação crônica
de alta frequência para DP variaram (ver Parsons et al. 2006; Weaver et al.
2009; Woods et al. 2002 para revisões), mas geralmente é considerado
cognitivamente 'seguro' (por exemplo, Funkiewiez et al. 2004; Pillon et al.
2000; Parsons et al. 2006; Weaver et al. 2009). Enquanto alguns autores
observaram declínios pós-operatórios na atenção / executivo, memória e
fluência verbal (Gaspari et al. 2006; Gironell et al. 2003; Morrison et al.
2004; Perisonzo et al. 2001; Perozzo et al. 2001; Perriol et al. 2006; Saint-
Cyr et al. 2000), outros estudos não mostram declínios e alguns pacientes
apresentam melhora (Gironell et al. 2003; Jahanshahi et al. 2000; Pillon et
al. 2000). A variabilidade acentuada na função neuropsicológica continua a
representar problemas para prever os resultados individuais, com alguns
indivíduos exibindo declínio considerável no funcionamento cognitivo,
enquanto outros com doença de DP com estadiamento semelhante podem
exibir pouca ou nenhuma deterioração significativa no funcionamento
cognitivo (por exemplo, Kalbe 2009; Parsons et al. 2006; Smeding et al.
2009).
A mudança neuropsicológica mais consistente nos estudos em grupo tem

sido um declínio significativo da fluência verbal generativa, com uma
meta-análise (Parsons et al. 2006) do STN DBS relatando um efeito
moderado para a fluência verbal semântica (d = 0,73 de Cohen) e verbal
fonêmica. fluência (Cohen's d = 0,51). Um recente ensaio clínico
prospectivo randomizado encontrou apenas um declínio significativo da
fluência verbal fonêmica e o Teste de Memória Visuoespacial Breve
atrasou o recall 6 meses após STN DBS (Weaver et al. 2009). O declínio
nas medidas de memória verbal e atenção / medidas executivas tem sido
inconsistente (Parsons et al. 2006), e o tamanho geral do efeito muda
geralmente pequeno (Cohen d <0,09), mas tem sido médio em alguns
estudos. O tamanho do efeito reflete uma medida padronizada da força da
associação entre variáveis ou da magnitude da mudança em uma variável
ao longo do tempo. Os valores d de Cohen entre 0 e 0,3 são considerados
pequenos e geralmente sem sentido. Valores que variam acima de 0,3-0,7
são considerados médios. Tamanhos de efeito iguais ou superiores a 0,8
refletem um tamanho grande e são considerados de particular importância.
A Tabela 19.7 resume as alterações no tamanho do efeito no
funcionamento neuropsicológico de pacientes submetidos a STN DBS para
DP. No entanto, como um aspecto particularmente desafiador da avaliação
do efeito da DBS na doença de Parkinson é o processo neurodegenerativo
da DP na função neuropsicológica, a Tabela 19.8 fornece a alteração do
tamanho do efeito nas medidas neuropsicológicas entre pacientes com DP
que NÃO fizeram cirurgia e foram tratados apenas com medicação. Por
exemplo, a revisão da Tabela 19.7 mostra que o tamanho do efeito (d de
Cohen) na fluência verbal para pacientes submetidos ao STN DBS varia de
0,17 (efeito pequeno) a 1,02 (efeito grande), enquanto a revisão da Tabela
19.8 identifica a alteração no desempenho da fluência verbal ao longo do
tempo. o tempo entre os pacientes com DP que não foram submetidos à
cirurgia (refletindo o controle da medicação) variou de 0,05 a 0,17
(tamanho pequeno do efeito).
O significado relativo de qualquer alteração na função também deve ser

considerado em termos de duração em que o acompanhamento foi
concluído (ou seja, pós-operatório em 3 meses, 12 meses, 2 anos ou 5 anos)
e enquadrado pelo curso neurodegenerativo da Mal de Parkinson. Vários
estudos descobriram declínios cognitivos iniciais aos 3 meses de
acompanhamento pós-operatório (por exemplo, memória verbal) que
resolvem e retornam aos níveis basais nos 12 meses de acompanhamento
pós-operatório (Pillon et al. 2000). Inicialmente, pensava-se que o STN
DBS poderia ser neuroprotetor com lentidão ou reversão do processo de
neurodegeneração na DP. No entanto, estudos de acompanhamento a longo
prazo não encontraram evidências de neuroproteção por DBS, com estudos
de acompanhamento de cinco anos observando declínio da função
cognitiva ao longo do tempo (por exemplo, Contarino et al. 2007; Krack et
al. 2003), pensou refletir o curso natural da DP. Finalmente, alterações PET
refletindo a neurodegeneração contínua foram observadas entre um grupo
de pacientes após STN DBS (Hilker et al. 2005).
Estimando o resultado em nível individual

Os fatores de risco para declínio cognitivo agudo e crônico e problemas
comportamentais têm sido difíceis de identificar. No entanto, dados
emergentes sugerem que os pacientes mais velhos, apresentam mais
problemas cognitivos ou emocionais e / ou apresentam volumes
hipocampos menores no início (avaliação pré-cirúrgica) apresentam maior
risco de morbidade neuropsicológica (por exemplo, Parsons et al. 2006;
Saint; -Cyr et al. 2000; Smeding et al. 2009). A idade mostrou-se um fator
de risco para morbidade cognitiva e aumento do risco de eventos adversos
cirúrgicos (Derost et al. 2007; Ory-Magne et al. 2007; Saint-Cyr et al.
2000; Smeding et al. 2009). No entanto, pacientes mais velhos podem obter
benefício motor semelhante (Derost et al. 2007), e não há uma relação
consistente entre idade e morbidade cognitiva (Ory-Magne et al. 2007).
Dados neuropsicológicos emergentes baseados em evidências sugerem que
a presença de demência antes da DBS está geralmente associada a um
resultado cognitivo ruim e a uma qualidade de vida reduzida (por exemplo,
Smeding et al. 2009; mas ver Kalbe et al. 2009). Smeding et al. (2009)
encontraram idade avançada,
identificado. Embora o resultado individual permaneça difícil de prever,
algumas afirmações gerais podem ser feitas a respeito da redução da
morbidade cognitiva do DBS na DP.
Fatores de risco gerais para aumento da morbidade cognitiva após
DBS na DP
1. Demência
• Déficits pronunciados na atenção / função executiva têm apoio inicial
como
fator de risco para mau resultado cognitivo
2. Presença de déficits neuropsicológicos devido a outro insulto
neurológico (por exemplo,
histórico de traumatismo craniano, encefalite por herpes, etc.)
3. História de alucinações não relacionadas ao tratamento com agonista da
dopamina para DP (por exemplo,
transtorno psiquiátrico grave comórbido)
• A presença de histórico marcante de jogos de azar, comportamentos de
correr riscos,
desinibição comportamental e / ou histórico de ideação suicida ativa e / ou
tentativa (s) suicida (s) são fatores de risco prováveis para aumento do risco
de comorbidade psiquiátrica adversa.
Variáveis com suporte limitado e / ou inconsistente como fatores de risco
para morbidade cognitiva
1. Estado de saúde geralmente ruim (idade muito avançada). 2. Volumes
menores do hipocampo
A determinação da demência para um paciente com DP grave é muito

desafiadora, e o estabelecimento de um corte no comprometimento
neuropsicológico para determinar a candidatura cirúrgica pode ser um dos
aspectos mais desafiadores de uma investigação pré-cirúrgica. É comum
que indivíduos com DP grave apresentem déficits neuropsicológicos nas
funções atenção / executiva, memória, linguagem e funções visuo-
construtivas / visuoperceptivas (por exemplo, Lezak et al. 2004). Também
é comum que esses indivíduos apresentem limitações marcantes em sua
capacidade de concluir as atividades da vida diária. No entanto, é
necessária uma avaliação clínica cuidadosa para avaliar se o mau
desempenho das medidas neuropsicológicas e / ou a capacidade de concluir
as atividades da vida diária são secundárias à bradifrenia e à incapacidade
motora associada à DP ou demência. Em nossa opinião, tendemos a ser
bastante liberais (não excluindo pacientes que apresentam algum déficit
neuropsicológico) na determinação da candidatura cirúrgica.
Recomendamos que um paciente não sofra DBS apenas nos casos em que o
funcionamento neuropsicológico tenha sido gravemente comprometido,
geralmente refletido por comprometimento em pelo menos dois domínios
cognitivos por pontuações que caem dois ou mais desvios padrão (DP)
abaixo de pares demograficamente compatíveis. Também é importante
avaliar o desempenho do paciente em tarefas que envolvem um
componente motor durante períodos "ativados", pois as pontuações em
muitos testes neuropsicológicos podem ser afetadas negativamente pela
velocidade psicomotora reduzida.
As estatísticas do grupo (tamanho do efeito) fornecem orientações gerais
sobre o risco para os grupos; eles são menos úteis na previsão do resultado
de um paciente em particular candidato a DBS. Informações muito mais
úteis para prever resultados individuais são
618 S.A. Gunzler et al.
avaliação da proporção de uma amostra que apresenta um declínio que não
se deve a erro de medição e / ou ao próprio processo da doença (alteração
confiável). As taxas de risco relativo também são extremamente úteis para
identificar o risco relativo de um paciente em particular ter um resultado
ruim (ou melhor) com base em fatores de risco específicos.
A avaliação da proporção de uma amostra de estudo que apresenta um

declínio na função que excede um limite especificado fornece informações
para delinear a magnitude relativa da amostra que apresenta um declínio.
Como exemplo, tamanhos de efeito semelhantes podem ser relatados para
dois domínios diferentes, mas para um domínio, 100% dos pacientes
exibiram um pequeno declínio, enquanto em outro domínio 40% da
amostra exibiu um grande declínio. Claramente, as implicações clínicas
dessas duas situações são muito diferentes. É quase certo que o declínio
ocorra no primeiro domínio (embora pequeno), enquanto o declínio no
outro domínio pode ou não ocorrer, mas provavelmente será grande se
ocorrer. A Tabela 19.9 fornece a proporção de pacientes com DP que
apresentaram uma mudança no pós-operatório após STN DBS em medidas
neuropsicológicas selecionadas. Como exemplo, 18% dos pacientes
recusaram a fluência verbal fenêmica, 82% não mudaram, enquanto
nenhum paciente apresentou melhora em 1 ano após a operação. Aos 5
anos após a operação, 54% dos pacientes apresentaram um declínio na
fluência verbal fonêmica, enquanto 46% das pontuações dos pacientes não
foram alteradas. Mais variabilidade no resultado foi relatada para a
memória verbal usando o teste de memória auditiva auditiva de Rey
(RAVLT; Rey 1964), recordação tardia, na qual 27% dos pacientes
declinaram, 46% não mudaram e 27% exibiram desempenho melhor 1 ano
após a cirurgia ( Contarino et al., 2007). A Tabela 19.10 fornece a
proporção de pacientes com DP que NÃO realizam cirurgia (apenas
medicação) exibindo alteração no desempenho ao longo do tempo em
medidas neuropsicológicas selecionadas. A revisão da Tabela 19.10 da
fluência verbal semântica mostra que o desempenho não diminuiu ao longo
do tempo, 97% permaneceram estáveis e 3% demonstraram melhora. No
entanto, a determinação de qual limiar um escore deve mudar para ser
significativo variou na literatura, com alguns autores relatando alterações
além de um desvio padrão, enquanto outros começaram a utilizar índices
confiáveis de alterações (RCI's; Jacobson e Truax 1991; Temkin et al.,
1999).
Mudança Confiável e Medição de Mudança com o DBS

A aplicação de Índices de Mudança Confiável (RCIs; Jacobson e Truax
1991; Temkin et al. 1999) ajudou na identificação de mudanças
significativas no funcionamento neuropsicológico ao longo do tempo. Os
Índices de Mudança Confiável são desenvolvidos a partir de indivíduos
com a população de interesse (por exemplo, doença de Parkinson) que
recebem tratamento médico conservador. A mudança na função
neuropsicológica ao longo do tempo refletiria o curso da doença
neurodegenerativa conhecida ou suspeita, se não houvesse intervenção
(cirúrgica) além do tratamento medicamentoso padrão. Assim, a
comparação com um grupo de gerenciamento de medicamentos permite
identificar melhor as alterações devido à própria intervenção cirúrgica, e
não os efeitos da doença rodegenerativa. Embora limitados neste momento,
os RCIs tornaram-se disponíveis para várias medidas neuropsicológicas
comumente usadas para pacientes com DP (Troster et al. 2007; ver também
Rinehardt et al., 2010 para valores padronizados baseados em regressão
(SRBs)) e estão resumidos em Tabela 19.11. Os valores de RCI são
derivados de um período de teste-reteste de cerca de 17 meses. Por
exemplo, a pontuação de um paciente no teste de fluência verbal deve
diminuir em mais de 7 pontos brutos (ou aumentar em mais de 5 pontos)
para refletir uma alteração no desempenho que provavelmente não é devida
a chance, erros de medição e / ou variáveis relacionada à própria doença de
Parkinson. Para explicar a aparente variabilidade no resultado do DBS para
DP, várias variáveis foram propostas, incluindo: variáveis da doença,
limitações metodológicas dos estudos relatados e várias variáveis
moderadoras (Parsons et al. 2006).
Uma variável da doença que provavelmente responde por alguma

variabilidade intraindividual no resultado é a variabilidade interindividual
na disfunção neuropatológica associada à DP (Burton et al. 2006;
Jahanshahi et al. 2003). Os problemas metodológicos dos dados publicados
incluem pequenos tamanhos de amostra, baixo poder experimental,
critérios variáveis de inclusão / exclusão de pacientes e falta de grupos de
controle apropriados (Parsons et al. 2006; Voon et al. 2006; Woods et al.
2002). Por fim, os autores exploraram o efeito potencial de várias variáveis
como moderadoras do resultado cognitivo (e motor) da cirurgia de DBS,
que incluem idade do paciente, presença de demência, reduções na
medicação dopaminérgica após a cirurgia e parâmetros de estimulação (por
exemplo, Francel et al. 2004 Os dados foram analisados por meio de
entrevistas semiestruturadas e entrevistas semi-estruturadas, com
entrevistas semiestruturadas. Uma meta-análise recente (Parsons et al.
2006) não encontrou um efeito significativo para variáveis moderadoras,
incluindo parâmetros de estimulação no resultado neuropsicológico. No
entanto, Francel et al. (2004) e Schoenberg et al. (2008) relataram
correlações significativas entre os parâmetros de estimulação STN DBS e
medidas neuropsicológicas. Acreditamos que os dados são muito limitados
e estudamos a variabilidade muito grande para descartar o impacto
diferencial das variáveis moderadoras na função neuropsicológica.
Claramente, as alterações nos parâmetros de estimulação de DBS têm um
efeito marcante na função motora, e parece improvável que a função
neuropsicológica não possa ser diferencialmente afetada pela variação nos
parâmetros de estimulação.
Avaliação Neuropsicológica
A avaliação neuropsicológica de pacientes com DP é complicada por vários
fatores. Primeiro, a maioria dos pacientes com DP candidatos ao tratamento
cirúrgico será de idosos que apresentam várias condições médicas
comórbidas que podem afetar as funções neuropsicológicas. Segundo,
muitos pacientes diagnosticados com DP freqüentemente sofrem flutuações
imprevisíveis no funcionamento motor, que variam de acinesia anunciada e
distonias proeminentes (e dolorosas) a discinesias quase contínuas e
desconfortáveis. O tremor também pode variar significativamente durante a
avaliação. Assim, a duração disponível para concluir a avaliação
neuropsicológica é muitas vezes limitada no tempo, com a administração
de tarefas com um forte componente motor limitado a períodos em que o
funcionamento motor do paciente está no seu melhor. Finalmente, os
pacientes também podem exibir uma série de sintomas relacionados à DP
(consulte a Seção I), incluindo problemas autônomos e complicações
psiquiátricas da medicação (por exemplo, alucinações visuais) e / ou
depressão e / ou ansiedade comórbidas. Ideação suicida não é incomum. Os
pacientes (e seus familiares) podem ter grandes expectativas em relação ao
benefício do tratamento da cirurgia do DBS, que pode exceder em muito o
benefício real derivado do DBS. O risco de suicídio deve ser avaliado,
principalmente se o benefício do DBS não atender às expectativas do
paciente. A presença de jogos patológicos induzidos por medicamentos,
hipersexualidade e outros sintomas de hipomania deve ser avaliada e pode
aumentar o risco de sintomas hipomaníacos pós-cirúrgicos.
Avaliação neuropsicológica recomendada

Além de fornecer triagem pré-cirúrgica para demência e complicações
psicológicas, além de avaliar o entendimento do paciente sobre os
benefícios / riscos relativos da cirurgia, a avaliação neuropsicológica
fornece uma linha de base
medida do funcionamento pré-cirúrgico do paciente com o qual as
avaliações pós-operatórias podem ser comparadas. Idealmente, a avaliação
neuropsicológica quantificará a função cognitiva geral (isto é, função
intelectual), atenção / executivo, linguagem (nomeação, fluência verbal
semântica, fluência verbal fonêmica), memória, capacidade visuoperceptual
/ visuoconstrutiva e humor (consulte a Tabela 19.12). Uma avaliação
neuropsicológica típica pode totalizar 2 a 4 horas, incluindo entrevistas
clínicas e administração de testes. A avaliação da capacidade cognitiva
geral é frequentemente abreviada ou um índice geral do funcionamento
cognitivo é usado [por exemplo, Escala total de classificação da demência-
2 (DRS-2; Jurica et al. 2002) pontuação total].
O acompanhamento pós-cirúrgico pode ser um componente importante da

assistência médica aos pacientes submetidos à cirurgia de DBS, sendo uma
prática comum as avaliações pós-operatórias de 3 meses, seguidas de uma
avaliação de acompanhamento de 1 ano. Os prazos de acompanhamento
mencionados acima são diretrizes, e o ajuste da avaliação pós-cirúrgica é
frequentemente feito para pacientes que necessitam de reabilitação pós-
cirúrgica e / ou apresentam complicações pós-operatórias. A bateria
neuropsicológica pós-cirúrgica deve, idealmente, usar os mesmos testes
(formas alternativas, quando disponíveis), mas nem todos os testes (por
exemplo, estimar a função intelectual pré-mórbida) precisam ser repetidos.
Tremor essencial
O DBS para o tratamento de ET geralmente tem como alvo o núcleo VIM
do tálamo. Verificou-se que o VIM DBS é um tratamento notavelmente
eficaz para reduzir o tremor essencial debilitante no membro contralateral.
O VIM DBS é aprovado para ET como procedimento cirúrgico unilateral.
No entanto, os pacientes podem posteriormente ter ambos os lados
implantados se o benefício bilateral for importante para a melhoria
funcional. Alguns pacientes podem receber DBS bilateral necessário para
melhora funcional e os riscos cirúrgicos são considerados adequados. A
idade média dos pacientes submetidos ao VIM DBS para o tratamento de
TE é de 50 anos, mas pacientes entre 30 e 90 anos foram submetidos a
cirurgia. Como o DBS para DP, o benefício cirúrgico do VIM DBS para o
tratamento de ET ocorre poucos minutos após o momento em que o DBS é
ativado após a colocação do IPG. O efeito da microlesão é um tremor
reduzido contralateral à colocação do eletrodo, que diminui gradualmente,
resultando no retorno do tremor de ação.
A taxa de complicações cirúrgicas para o Vim DBS é geralmente
semelhante à do GPi ou STN DBS. É mais comum que pacientes com TE
tenham DBS unilateral em comparação com pacientes com DP, porque é
necessário implante bilateral de STN na DP para obter o benefício da
redução de medicamentos no pós-operatório com sua redução concomitante
nos efeitos colaterais induzidos por medicamentos. A decisão de propor
DBS bilateral para tratamento de ET depende do grau de assimetria da
doença e da incapacidade funcional resultante do paciente.
Sintomas de ET responsivos ao VIM DBS

• Ação ou tremor postural de membros contralaterais
• Tremor envolvendo os músculos axiais (maxilar e cabeça) também pode
ser melhorado,
embora isso seja tipicamente menos significativamente alcançado como um
benefício.
Critérios de inclusão / exclusão cirúrgica

O VIM DBS unilateral é mais comum que o VIM DBS bilateral. Os
critérios de inclusão cirúrgica são os seguintes:
• Sem demência pronunciada
• Os pacientes devem ter falhado em obter uma redução satisfatória do
tremor de
primidona e / ou propranolol. Isso pode refletir um tremor unilateral
significativo que impede a conclusão das atividades da vida diária e / ou
envolvimento bilateral (um lado será mais afetado que o outro no
verdadeiro TE). A resposta à medicação ainda pode ocorrer, mas requer
doses que produzam efeitos colaterais intoleráveis (por exemplo, sedação).
• Transtorno do humor, se presente, não é predominante e, se presente, está
sendo tratado.
Veja a bateria neuropsicológica recomendada na Tabela 19.12. Resultado
neuropsicológico após DBS em ET O resultado neuropsicológico de DBS
para ET é geralmente considerado bom (por exemplo, Troster et al. 1999).
O resultado neuropsicológico pós-operatório da cirurgia VIM DBS e a
estimulação crônica de alta frequência têm dados limitados (ver Troster et
al. 1999).
Troster et al. encontraram mudanças na função neuropsicológica para o

VIM DBS no tratamento de TE foram pequenas, com melhora acentuada
no tremor. Como o DBS para DP, os achados mais consistentes foram
declínios na fluência verbal semântica e fonêmica e na memória verbal. A
Tabela 19.13 fornece a alteração do tamanho do efeito para pacientes com
TE submetidos a DBS VIM unilateral. Como esperado, a função motora
com a mão dominante (alvo para VIM DBS unilateral) melhora
acentuadamente (isto é, d = 1,30) no teste de Grooved Pegboard (Matthews
e Klove, 1964), as medidas da função cognitiva geralmente exibem uma
pequena alteração (melhoria ou declínio), embora as mudanças na fluência
verbal fonêmica variem de pequeno a grande em tamanho de efeito (isto é,
d = 0,77-0,20). Não temos conhecimento de quaisquer valores publicados
de IRC para pacientes com TE.

Os fatores de risco para declínio cognitivo agudo e crônico e problemas
comportamentais têm sido difíceis de identificar. No entanto, os dados
sugerem que pacientes com TE mais velhos e com mais problemas
cognitivos ou emocionais na linha de base (avaliação pré-cirúrgica)
apresentam maior risco. O aumento da idade foi considerado um fator de
risco para morbidade cognitiva, no entanto, relatos de indivíduos com 90
anos de idade foram beneficiados pelo VIM DBS. Embora o resultado
individual permaneça difícil de prever, algumas declarações gerais podem
ser feitas a respeito da redução da morbidade cognitiva do VIM DBS para
pacientes com TE.
Fatores de risco gerais para aumento da morbidade cognitiva após DBS em
ET
1. Presença de demência
2. Déficits neuropsicológicos devido a outro insulto neurológico (por
exemplo, história de
traumatismo craniano, encefalite, etc.)
3. Presença de psicose não relacionada à medicação.
Distonia
Dois estudos randomizados estabeleceram que o DBS é eficaz no
tratamento de distonias primárias generalizadas (Kupsch et al., 2006;
Vidailhet et al., 2005). Além disso, dados consideráveis sugerem que o
DBS é eficaz no tratamento de distonias focais, particularmente distonias
cervicais (também conhecidas como torcicolo espasmódico) (ver Speelman
et al. 2010 para revisão) distonias generalizadas e distonias focais,
particularmente disonias cervicais (também conhecido como torcicolo
espasmódico). Tanto a STN quanto a GPi foram alvo.
O GPi DBS é eficaz para a distonia focal e segmentar refratária a

medicamentos que afeta as regiões craniana e cervical. Também foi
relatado que o STN DBS é eficaz no tratamento da distonia generalizada e
cervical. No entanto, alguns pacientes com GPi DBS exibiram distúrbios
motores sutis em regiões corporais anteriormente não distônicas (isto é,
braços e pernas), que não foram observados em pacientes com STN DBS
usados para distonia craniana e cervical. O maior benefício é observado
contralateralmente ao lado do DBS, embora seja observado algum
benefício ipsilateral para o GPi DBS e STN DBS. DBS geralmente não é
recomendado para pacientes que sofrem de espasmo hemi-facial. O
espasmo hemifacial é tipicamente tratado por injeções de toxina botulínica,
ou ocasionalmente por cirurgia de descompressão microvascular, na qual
uma alça arterial é freqüentemente encontrada colidindo com o sétimo
nervo craniano na zona de entrada da raiz nervosa na superfície do tronco
cerebral. O impacto é resolvido com a colocação de um penhor de Teflon
ao redor do nervo. Além de pacientes com distonias primárias (idiopáticas)
que obtêm benefício do DBS, pacientes com distonias secundárias (isto é,
traumáticas ou induzidas por medicamentos) também obtêm benefício do
GPi DBS.
O benefício cirúrgico do GPi DBS para distonia é tipicamente lento, com
redução na distonia muscular não observada por semanas a meses de DBS
crônico de alta frequência. Ao contrário do DBS para DP ou ET, o DBS
para distonia geralmente não resulta em benefício terapêutico imediato
após a ativação do sistema DBS. A taxa de complicações cirúrgicas no
tratamento da distonia é semelhante à do TE (veja acima).
Os sintomas distônicos responsivos ao GPi DBS incluem

• Distonias generalizadas primárias - Os escores de distonia motora
melhoraram 21-95% (geralmente 60-70%) • Distonias cervicais - Os
escores de distonia motora melhoraram 43-76% • Distonias secundárias -
Melhoria da distonia motora menos robusta que as distonias primárias ou
cervicais geral (28-54%). MAS a resposta mioclonia-distonia tem sido
excelente (100%) dos casos apresentam uma melhora na pontuação da
distonia de 75% ou mais. • As distonias musculares dos membros
contralaterais são mais afetadas pelo GPi DBS unilateral, embora efeitos
ipsilaterais significativos também sejam observados.
• A distonia envolvendo os músculos axiais (mandíbula, cabeça ou costas)

também pode ser amenizada, embora em menor grau. • Dor devido à
postura distônica reduzida • Tremor secundário melhorado

O DBS do GPi ou STN pode ser oferecido a pacientes com uma isenção de
dispositivo humanitário a partir de 2009. Diretrizes para critérios de
inclusão / exclusão cirúrgica são fornecidas abaixo: • Conforme
especificado nos critérios gerais de inclusão / exclusão cirúrgica acima (ou
seja, diagnóstico correto, a distonia é incapacitante e refratária a
medicamentos, sem doenças sistêmicas comórbidas, etc.). Os pacientes
podem ter obtido algum benefício da toxina botulínica • Sem demência
grosseira, mas déficits neuropsicológicos podem estar presentes. O status
do paciente com lesão cerebral traumática pós-moderada a grave com dano
estrutural nas estruturas dos gânglios da base se beneficiou do GPi DBS
(Chang et al. 2002; ver Speelman et al. 2010 para revisão). Demência
pronunciada provavelmente corre o risco de pior resultado, mas há dados
limitados no momento. • Duração primária da distonia superior a 15 anos
associada a pior resultado (Speelman et al. 2010). • Transtorno do humor,
se presente, não é predominante e, se presente, está sendo tratado.
Speelman et al. (2010) também destacam seis (6) outros fatores a serem
considerados na seleção de pacientes com distonia: (1) o sintoma alvo é a
fonte predominante de incapacidade; (ii) existem outras fontes possíveis de
deficiência; (iii) é possível que o DBS melhore os sintomas alvo; (iv) qual
o risco de eventos adversos cirúrgicos; (v) formulação de objetivos realistas
para a reabilitação do paciente; e (vi) a relação da expectativa do próprio
paciente em relação à cirurgia para esses objetivos
Veja a bateria neuropsicológica recomendada na Tabela 19.12. Resultado
neuropsicológico após GPi DBS na distonia
O resultado neuropsicológico do DBS para distonia cervical é geralmente
semelhante ao relatado para DBS na DP e geralmente é considerado
cognitivamente seguro (por exemplo, Halbig et al. 2005; Vidailhet et al.
2007). no entanto, é menos provável que haja déficits neuropsicológicos
neurodegenerativos pronunciados na dis- tia idiopática. Os resultados
neuropsicológicos pós-operatórios da cirurgia de DBS e a estimulação
crônica de alta frequência para distonia têm dados limitados (Halbig et al.
2005; Vidailhet et al. 2007). Estudos iniciais sugerem que o resultado
neuropsicológico é semelhante aos procedimentos de DBS em geral, sem
declínio acentuado na função cognitiva geral. No entanto, declínios
significativos (maiores que 2 DP) foram relatados para fluência verbal
(fonêmica e semântica) e, com menor frequência, escores de memória. A
Tabela 19.14 fornece a alteração do tamanho do efeito após GPi DBS
bilateral para pacientes com distonia. O resultado variou acentuadamente e
foi relatado um pequeno declínio geral (d = 0,29 de Cohen) para uma
melhoria de tamanho moderado (d = 0,64 de Cohen) na fluência verbal
semântica.

Existem dados muito limitados para o resultado neuropsicológico de DBS
para distonia. Atualmente, os fatores de risco para declínio
neuropsicológico são baseados em dados derivados de outras populações de
pacientes nas quais o DBS foi aplicado, principalmente TE e DP. Assim,
pacientes com distonia mais velhos e com mais problemas cognitivos ou
emocionais na linha de base (avaliação pré-cirúrgica) apresentam maior
risco (por exemplo, Vidailhet et al. 2007). Embora o resultado individual
permaneça difícil de prever, algumas declarações gerais podem ser feitas a
respeito da redução da morbidade cognitiva com DBS.
Fatores de risco gerais para aumento da morbidade cognitiva após DBS na

distonia
1. Demência pronunciada. No entanto, vários relatos de casos em todo o
mundo têm relatado pacientes com lesões cerebrais traumáticas moderadas
a graves e distonia secundária posterior relataram um bom benefício do GPi
DBS sem alterações cognitivas significativas.
morbidade (por exemplo, Chang et al. 2002; Speelman et al. 2010; Vidaihet
et al. 2007). 2. Psicose não relacionada a medicamentos
DBS para o tratamento dos sintomas motores da síndrome de Tourette
(TS) (motores e fônicos / sônicos) refratários a medicamentos ganhou
recentemente uma atenção crescente (Visser-Vandewalle et al. 2003; Mink
et al. 2006; Maciunas et al. 2007; Shprecher e Kurlan 2009). Os locais
cirúrgicos continuam a ser explorados, mas vários locais mostraram-se
promissores, incluindo vários núcleos do tálamo lateral ventral anterior.
Outros locais potenciais incluem o membro anterior da cápsula interna e o
GPi ou GPe motor. Visser-Vandewalle et al. (2003) primeiro relataram
uma redução clínica dos tiques motores e fônicos (vocais) para três
pacientes com ST após DBS talâmico TL bilateral. Em um estudo recente
(Maciunas et al. 2007), o DBS talâmico bilateral da VL foi eficaz na
redução significativa dos tiques motores e fônicos usando um estudo
cruzado, randomizado, duplo-cego e randomizado em pacientes com TS
refratária a medicamentos com 18 anos ou mais . Quatro dos cinco
pacientes com ST apresentaram um declínio significativo nos tiques
motores e sônicos 12 meses após a cirurgia de DBS. Não encontramos
nenhum benefício significativo da estimulação unilateral do DBS na
redução de tiques motores ou fônicos (vocais). Os sintomas podem
continuar mostrando melhora por meses com DBS talâmico. Além de uma
redução nos tiques motores e fônicos (vocais), nossa experiência mostrou
reduções significativas nos sintomas de ansiedade e depressão em 3 meses
e melhora ainda maior em 12 meses após a cirurgia. A redução dos
sintomas de ansiedade refletiu declínios significativos nos comportamentos
de transtorno obsessivo e compulsivo para vários pacientes que
apresentaram essa condição psiquiátrica co-mórbida.
Em nossa experiência, pacientes que exibiram um benefício claro do DBS
talâmico na redução de tiques motores e fônicos (vocais) exibiram uma
redução transitória nos tiques poucos minutos após a colocação do eletrodo
(efeito de microlesão).
A estimulação cerebral profunda no tratamento de adultos com ST
refratária é uma questão controversa (por exemplo, Mink et al. 2006; Riley
et al., 2007). Mink e Colleagues (2006) recomendaram critérios para
seleção de pacientes e desenho de estudo na avaliação da potencial
aplicação de DBS para o tratamento de ST. Os critérios propostos por Mink
e colegas foram semelhantes aos empregados por (Maciunas et al. 2007)
(veja abaixo). No entanto, diferenças notáveis são um corte arbitrário da
idade superior a 25 anos e uma avaliação neuropsicológica mais limitada,
proposta por Mink e colegas. Embora os dados iniciais tenham apoiado o
SBD como tratamento para TS refratários, uma revisão (Shprecher e
Kurlan 2009) afirmou que a terapia cirúrgica do SBD continuava carecendo
de validação empírica suficiente.
A taxa de complicações cirúrgicas no tratamento da ST é baixa e
semelhante à da DP, distonia ou ET (veja acima).
Sintomas da síndrome de Tourette responsivos ao DBS talâmico

• Redução significativa de tiques motores variando de um mínimo de 30%
a um máximo de 95%. • Redução de tiques vocais (sônicos) variando de
baixo de 30% a alto de 95%. • Sintomas psiquiátricos comórbidos de
transtorno obsessivo-compulsivo também podem ser reduzida após VL
DBS talâmico.

Atualmente, o DBS para tratamento de TS não é aprovado pelo FDA e só
pode ser oferecido como um procedimento experimental ou com uma
isenção humanitária. Até o momento, a maioria dos pacientes adultos com
ST refratária recebeu DBS, embora Jankovic tenha relatado que um
adolescente do sexo masculino se beneficiou do GPi DBS. Nossos critérios
de inclusão / exclusão cirúrgica (Maciunas et al. 2007) foram os seguintes:
• Os pacientes devem ter início motor e pelo menos um tique vocal (sônico)
antes dos 18 anos.
• Os pacientes devem ter sido tentados e falharam com dois bloqueadores
de dopamina. A resposta à medicação ainda pode ocorrer, mas requer doses
que produzem efeitos colaterais intoleráveis.
efeitos (por exemplo, sedação, alucinações, discinesias motoras).
• Nenhum comprometimento neuropsicológico pronunciado, embora leve
neuropsicologia
a disfunção lógica foi antecipada com base em trabalhos anteriores em TS,
incluindo:
- Déficits neuropsicológicos nas funções motoras, visuoespaciais /
visuoconstrutivas e executivas foram relatados em pacientes com ST
(Watkins et al. 2005). Os déficits neuropsicológicos são mais prováveis
entre pacientes com ST e transtorno obsessivo-compulsivo comórbido
(TOC) e / ou atenção
transtorno de déficit de hiperatividade (TDAH) (Watkins et al. 2005).
Déficits leves em
a função neuropsicológica não excluiu os participantes da cirurgia de DBS.
• Tiques motores e, se presentes, vocais (sônicos) são refratários à
medicação.
• A extensão, frequência e / ou gravidade dos tiques motores e / ou vocais
são suficientes
severidade para limitar a qualidade de vida do indivíduo, como evidenciado
pela dificuldade em concluir as atividades funcionais (comer, tomar banho,
vestir-se), comprometimento da capacidade de frequentar a escola /
treinamento vocacional e / ou incapacidade de trabalhar.
• Síndromes psiquiátricas comórbidas de Transtorno Obsessivo-
Compulsivo ou Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
não são predominantes.
Avaliação neuropsicológica
Enquanto Mink et al. (2006) propõem que uma bateria neuropsicológica
limitada seja incluída nos estudos de SBD para o tratamento da ST, nossos
dados sugerem que os pacientes podem experimentar uma variabilidade
considerável no resultado neuropsicológico após a SBD talâmica bilateral
(Visser-Vandewalle et al., 2003; Maciunas et al. 2007). Assim,
argumentamos que dados insuficientes estão disponíveis para propor
estudos neuropsicológicos limitantes no momento. Nosso atual protocolo
neuropsicológico é fornecido na Tabela 19.15. É importante notar que o
teste Grooved Pegboard (Mathews & Klove, 1964) é muito frustrante para
pacientes com tiques motores graves. O funcionamento psicológico e da
personalidade deve incluir avaliação de sintomas de hipomania, jogo
patológico e / ou hipersexualidade, pois esses comportamentos foram
relatados em pacientes com ST após DBS. O uso de álcool, nicotina e
cafeína também deve ser revisto. A avaliação pós-operatória aos 3 meses e
aos 12 meses é ideal.
Resultado neuropsicológico após DBS em TS

O resultado neuropsicológico do SBD para ST é, atualmente, geralmente
desconhecido. Os dados são limitados a vários relatos de casos e os cinco
pacientes relatados no estudo clínico prospectivo de Maciunas et al. (2007;
Schoenberg et al. 2009; Visser-Vandewalle et al. 2003). O resultado
neuropsicológico pós-operatório do SBD talâmico bilateral da VL para ST
relatou declínios na fluência verbal (fenômica e semântica), memória
(verbal e visual) e atenção. No entanto, alguns pacientes não apresentaram
nenhuma mudança significativa nas funções neuropsicológicas (Visser-
Vandewalle et al. 2003). O resultado neuropsicológico de nosso estudo
(Maciunas et al. 2007) foi variável e, embora a maioria dos participantes
exibisse pouca alteração geral, foram encontrados declínios na alteração do
tamanho do efeito de pequeno a médio para fluência verbal e memória
(Schoenberg et al. 2009). No entanto, um paciente exibiu um declínio
acentuado na memória verbal. No geral, dados limitados sugerem um
resultado neuropsicológico do DBS talâmico bilateral não tem morbidade
cognitiva pronunciada, embora pelo menos um paciente tenha apresentado
um declínio despercebido, mas acentuado, na memória e na fluência verbal.

Atualmente, existem dados insuficientes para estabelecer fatores de risco
individuais para declínio cognitivo.
Resumo do capítulo
Este capítulo forneceu uma revisão detalhada da apresentação clínica de
distúrbios do movimento. As características neurológicas,
neuropsicológicas e comportamentais de cada distúrbio do movimento
foram apresentadas. A próxima seção revisou o tratamento terapêutico, a
primeira medicação e os tratamentos neurocirúrgicos posteriores. Os
aspectos neuropsicológicos de vários medicamentos foram revistos.
Finalmente, foi dada considerável atenção aos tratamentos neurocirúrgicos
para distúrbios do movimento, incluindo terapias ablativas seguidas por
DBS. O resltado neuropsicológico do SBD foi revisado, tanto em nível de
grupo quanto em nível individual.

Capitulo 19

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TODO O CAPITULO

Este capítulo analisa a anatomia, fisiologia, tratamento e aspectos

Principais pontos e resumo do capítulo

Seção I: Distúrbios comuns do movimento: características neurológicas

O parkinsonismo é uma síndrome que compreende quatro características

O suprimento sanguíneo dos gânglios da base é principalmente dos ramos

Conexões de entrada, saída e intrínsecas dos gânglios da base

Regra prática: Gânglios da base dois principais sistemas neuroanatômicos

Na DP, a perda de neurônios dopaminérgicos no SNc favorece a via

Principais Caminhos dos Gânglios Basais

Os danos podem levar a estados acinéticos, amnésia anterógrada e falta de

Para diagnosticar a DP clinicamente, o parkinsonismo deve estar presente

Depressão e ansiedade são comuns na DP, e muitos pacientes (até 90%)

Doença difusa do corpo de Lewy / demência com corpos de Lewy

Degeneração Ganglionar Cortical-Basal (CBGD)

Atrofia de Múltiplos Sistemas (MSA)

Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP)

Parkinsonismo induzido por drogas

Outros distúrbios do movimento

Abrir no Google Tradutor

Seção II: Tratamento médico e cirúrgico dos distúrbios do movimento

Efeitos de medicamentos e efeitos colaterais neurológicos e

Doença Corporal Difusa de Lewy / Demência Corporal de Lewy

Síndromes "Parkinson Plus"

Tratamento Cirúrgico: Efeitos Neurológicos e Neuropsicológicos

Critérios gerais de inclusão / exclusão cirúrgica

Avaliação neuropsicológica pré-cirúrgica

A estimulação cerebral profunda, na qual um eletrodo é permanentemente

Critérios gerais de inclusão / exclusão cirúrgica em cirurgias de

Cirurgia de Ablação para Doença de Parkinson

Critérios de inclusão / exclusão cirúrgica para palidotomia na DP

Critérios de inclusão / exclusão cirúrgica para talamotomia na DP

Síndromes "Parkinson Plus"

Critérios de inclusão / exclusão cirúrgica para talamotomia no TE

Cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) e Estimulação

O procedimento cirúrgico do DBS

Durante a cirurgia, o paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre a

A cirurgia de DBS mostrou efeitos adversos mínimos, mas inclui o

Estimulação elétrica de alta frequência crônica

Os mecanismos fisiológicos responsáveis pelos benefícios clínicos

As teorias 1 a 4 exigiriam que a estimulação tivesse um efeito inibitório na

Um efeito diferencial de tensão (amplitude) e frequência (taxa de pulso) no

Resultado Neurológico (Primário) do DBS para DP

As Figuras 19.5 e 19.6 ilustram o pensamento atual sobre os efeitos do

Critérios gerais de inclusão / exclusão cirúrgica para SBD A identificação

• Pacientes com transtorno do humor grave e / ou histórico de tentativas de

O processo de seleção continua sendo amplamente qualitativo e, até 2009,

1. Focinho, agarrar, enraizar ou sugar os reflexos, ou o sinal de Myerson

Resultado neuropsicológico após STN ou GPi DBS na DP

A mudança neuropsicológica mais consistente nos estudos em grupo tem

O significado relativo de qualquer alteração na função também deve ser

Estimando o resultado em nível individual

A determinação da demência para um paciente com DP grave é muito

A avaliação da proporção de uma amostra de estudo que apresenta um

Mudança Confiável e Medição de Mudança com o DBS

Uma variável da doença que provavelmente responde por alguma

Avaliação neuropsicológica recomendada

O acompanhamento pós-cirúrgico pode ser um componente importante da

Sintomas de ET responsivos ao VIM DBS

Critérios de inclusão / exclusão cirúrgica

Troster et al. encontraram mudanças na função neuropsicológica para o

Estimando o resultado em nível individual

O GPi DBS é eficaz para a distonia focal e segmentar refratária a