Perturbação de stress pós-traumático

Trabalho apresentado à Universidade Católica

Portuguesa no âmbito da Unidade Curricular de
Avaliação e Intervenção com Adultos.

Beatriz Rafaela Torres Teixeira Silva

Solange da Costa Gomes

Faculdade de Filosofia e Ciências Sociais

JUNHO 2020
 Índice
Introdução..........................................................................................................................3

Perspetiva Histórica da PTSD........................................................................................4

Prevalência da PTSD.....................................................................................................6

Sintomatología da PTSD...............................................................................................7

Etiologia da PTSD.........................................................................................................9

Avaliação.........................................................................................................................11

Instrumentos.................................................................................................................12

Clinician-Administered PTSD Scale........................................................................12

Life Events Checklist ..............................................................................................13

Traumatic Experiences Checklist ............................................................................13

Posttraumatic Stress Disorder Checklist For DSM-5...............................................14

Escala de Avaliação da Resposta ao Acontecimento Traumático...........................14

Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire...........................................14

Intervenção......................................................................................................................15

Conclusão........................................................................................................................19

Referência Bibliográficas................................................................................................20

2
 Introdução
A concetualização do stress, consubstancia-se numa perspetiva transacional, na
qual é parte integrante não só o significado atribuído pelo indivíduo ao acontecimento
stressante, como também a avaliação que o próprio efetua para determinar se esse
acontecimento excede, ou não, as suas capacidades e recursos para o enfrentar e se
coloca em causa o seu bem-estar (Lazarus & Folkman, 1984). Não obstante ao cariz
protetor e promotor de sentimentos de eficácia pessoal vinculado à experiência de
algum stress na vida dos comuns mortais, torna-se necessário compreender que a
adaptabilidade à reação de stress é produto da relação entre o grau de estimulação e de
desempenho (Yerkes & Dodson, 1908). Se por um lado, a literatura sugere que a grande
generalidade dos indivíduos se revela capaz de confrontar e de se ajustar eficazmente às
vicissitudes inerentes ao estilo de vida contemporâneo (Folkman & Moskowitz, 2004),
por outro lado, reconhece também a emergência de eventos potencialmente traumáticos,
cuja adaptação transcende os recursos imediatos e singulares dos indivíduos (Pinto et
al., 2012).
O trauma denomina uma resposta emocional individual a um evento
extremamente adverso, que pode envolver o contacto direto com a morte ou ameaça de
morte, ferimento significativo ou risco para a integridade física, do próprio ou dos seus
familiares e amigos próximos, por exemplo, a exposição à guerra, ameaça ou agressão
física real, ameaça ou violência sexual real, ser raptado, ser feito refém, atos de
terrorismo, tortura, catástrofe de causa natural ou humana e acidente de viação grave
incluem alguns dos acontecimentos traumáticos, que detêm um impacto potencialmente
crítico para o funcionamento global normativo de um indivíduo (American Psychiatric
Association [APA], 2014). A exposição ao trauma pressupõe que o indivíduo expresse,
subsequentemente, de forma variável (e.g., ansiedade, medo, anedonia, disforia, raiva,
etc…), algum sofrimento psicológico nos dias posteriores, dada a readaptação exigida
no retomar da homeostase interna do organismo (Marcelino & Gonçalves, 2012).
Todavia, a ressonância emocional manifestada pelos sujeitos expostos a estes
fenómenos está circunscrita a vários fatores, nomeadamente às suas experiências
anteriores, a fatores intrínsecos da personalidade, bem como às características
contextuais e ao próprio contexto no qual se dá a eclosão do acontecimento, entre outros
(Guerreiro et al., 2007). Posto isto, depreende-se que estas idiossincrasias condizem à
variabilidade das reações individuais que são despoletadas. Portanto, aquilo que pode
ser encarado como traumático para um indivíduo, pode não ser assim entendido por

3
outro, e, ainda, o mesmo acontecimento considerado traumático para ambos, pode
culminar em reações díspares (Guerreiro et al., 2007).
Os estudos epidemiológicos conduzidos a nível internacional indicam que a
exposição a acontecimentos traumáticos ao longo da vida é muito elevada, apresentando
taxas de prevalência que variam entre 20% e 90% para a ocorrência de pelo menos um
acontecimento traumático ao longo da vida na população geral (Perrin et al., 2014). A
título elucidativo, Kessler e colaboradores (1995) realizaram um estudo nos Estados
Unidos, com 5877 participantes cujas idades se compreendiam entre os 15 e os 54 anos,
tendo verificado que a prevalência da exposição ao trauma ao longo da vida era de 61%
para os homens e 51.2% para as mulheres. Outros estudos conduzidos com populações
mais jovens atestam prevalências que oscilam entre 32% (Breslau & Davis, 1992) e
67% (Bernat et al., 1998). Já a nível nacional, Albuquerque e colaboradores (2003)
levaram a cabo um estudo que incluiu 2606 sujeitos adultos, tendo encontrado taxas de
75% para a ocorrência de pelo menos uma situação traumática e de 43.5% para a
ocorrência de mais do que uma exposição ao trauma ao longo da vida. Outro estudo
nacional, realizado com jovens universitários portugueses, verificou que 24% dos
participantes considerava já ter experienciado uma situação traumática (Maia, 2006).
Nos primórdios da década de 80, a influência das experiências extremamente
adversas na saúde mental dos indivíduos já viabilizava a consecução destes
acontecimentos como potenciais fatores de risco para a emergência de psicopatologia
(Dohrenwend & Dohrenwend, 1981). Atualmente, é consensual na comunidade
científica que a exposição a acontecimentos potencialmente traumáticos ao longo da
vida aumenta a probabilidade de desenvolver psicopatologia, estando especialmente
polarizada a atenção dos investigadores para a ocorrência de situações traumáticas na
infância, dado que representam de forma substancial um fator determinante para a
eclosão de psicopatologia na idade adulta (Costa et al., 2019; Edwards et al., 2003;
McEwen et al., 2015; Vranceanu et al., 2007). A perturbação psicológica que mais se
associa à exposição de acontecimentos traumáticos é a perturbação de stress pós-
traumático (PSPT ou PTSD – posttraumatic stress disorder; Albuquerque et al., 2003;
APA, 2014; Maia, 2007; Marcelino & Gonçalves, 2012; Pinto et al., 2012).

Perspetiva Histórica da PTSD

Historicamente, as primeiras descrições que se afiguram com a PTSD surgem
por volta de 1000 a.C. descrevendo alterações observadas em guerreiros egípcios, em

4
particular, antes e depois das batalhas (Furet et al., 2014). No entanto, apesar da
existência de inúmeros relatos semelhantes ao antedito e referentes a esta entidade
nosológica, associados a contextos de guerra e a catástrofes naturais, é em meados do
século XIX que se desperta o interesse e a atenção para esta possível patologia na
comunidade cientifica, profusamente relacionado com os seguintes acontecimentos: a
Guerra Civil Americana (185.-1855) e a Guerra da Crimeia (1856-1856; Furet et al.,
2014). Estas guerras aduziram atitudes inovadoras, nomeadamente no que diz respeito
aos processos de comunicação social, que, pela primeira vez, conseguem extrapolar as
imagens de guerra para toda a sociedade ocidental. Não obstante ao horror inerente a
todo o cenário de guerra que atualmente se reconhece, a consciência coletiva da
sociedade daquela época imputava-lhe um caráter honroso, e, por conseguinte, os
traumatizados de guerra eram encarados como cobardes e fracos. Torna-se percetível o
caráter inovador presente, em especial, na cobertura jornalística realizada, se se
considerar a mudança de paradigma existente em relação à etiquetagem que estes
combatentes recebiam quando regressavam, uma vez que impulsiona a decadência do
caráter honroso da guerra, para a emersão do horror (Furet et al., 2014).
A investigação científica produz os seus primeiros trabalhos com a população
exposta ao trauma durante a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), a qual utilizara
gases letais com efeitos neurotóxicos, pelo que aos combatentes traumatizados fora
cunhado o termo “gaseados”. Mais tarde, Abram Kardiner, psiquiatra, categoriza a
hipervigilância e a hiper-reatividade como estímulos intimamente relacionados com o
evento traumático e adianta a designação de “neurose de guerra”. Estudos posteriores,
conduzidos com populações sujeitas a outros tipos de trauma, verificaram uma
semiologia similar às “neuroses de guerra”, por exemplo, estudos conduzidos com
vítimas do Holocausto (Burgess & Holstrom, 1974), com crianças expostas à violência
física (Kempe, 1978), e com combatentes da Guerra do Vietname (1955-1975; Furet et
al., 2014). A Guerra do Vietname é considerada decisiva no processo de instituição da
PTSD, em grande parte, fruto do trabalho de investigação realizado com os veteranos de
guerra, mas também pela exigência destes ao governo norte-americano no
reconhecimento da sua condição (Maia & Fernandes, 2003). Em virtude disto, em 1980,
a PTSD é admitida como categoria no capítulo das perturbações de ansiedade na
terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, tendo
permanecido nas edições posteriores (DSM-III; APA, 1980; Pinto et al., 2012).

5
 Atualmente, a edição mais recente do DSM-5 confere algumas alterações dos
critérios de diagnóstico para esta patologia, comparativamente com o DSM-IV, sendo
exemplos significativos destas as subsequentes: ao critério do fator de stress acresce
uma maior especificação do acontecimento qualificado como traumático; eliminação do
critério A2 (reação subjetiva); divisão do conjunto de sintomas,
evitamento/embotamento, em dois conjuntos distintos, ou seja, evitamento e alterações
negativas persistentes das cognições e do humos; inclusão de comportamento irritável
ou explosões de raiva e o comportamento autodestrutivo e imprudente no conjunto,
alterações da ativação e da reatividade; e, uma maior sensibilidade ao desenvolvimento,
que baixa os limiares do diagnóstico para crianças e adolescentes, sendo também
estipulados critérios separados para crianças com idade igual ou inferior a 6 anos (APA,
2014).

Prevalência da PTSD
Relativamente às estimativas de prevalência, de acordo com os critérios de
diagnóstico do DSM-IV, a prevalência de PTSD ao longo da vida nos Estados Unidos é
de 8.7% aos 75 anos. Na Europa, em grande parte da Ásia, em África e nos países
latino-americanos, as estimativas variam entre 0.5% e 1% (APA, 2014). Contudo,
estudos conduzidos entre populações com maior risco de exposição a acontecimentos
traumáticos distinguem taxas de prevalência superiores. Por exemplo, em Portugal, um
estudo conduzido por Pereira e colaboradores (2010), verificou que 40%, dos 230
veteranos de guerra incluídos no estudo, reportaram critérios suficientes para o
diagnóstico de PTSD. Similarmente, estudos com indivíduos que operam nos primeiros
socorros de emergência médica, apresentam estimativas de prevalência entre 5% e 40%
(Galea et al., 2005). A prevalência de PTSD para sobreviventes de catástrofes naturais é
também mais elevada, comparativamente com a população geral, reportando valores até
25% (Peterlin et al., 2011). Outro exemplo suscetível de ser referido são os acidentes de
viação, sendo que de acordo com Blanchard e Hickling (1997), 8% a 40% dos
indivíduos com acidente de viação grave apresentam sintomas patognomónicos da
PTSD. Ainda neste domínio, torna-se imperativo destacar que, apesar dos homens
estarem mais propensos a experienciar eventos adversos de grande violência, as
mulheres apresentam-se mais expostas a eventos traumáticos de natureza sexual e, por
isso, apresentam uma prevalência de PTSD mais elevada (Albuquerque et al., 2003;
Furet et al., 2014; R. Kessler et al., 2005).
6
Sintomatología da PTSD
A PTSD parece derivar da sobrecarga dos mecanismos de coping de stress.
Assim, a sua semiologia emerge da hiperativação dos mecanismos de resposta ao medo
e condicionamento dos estímulos associados ao evento traumático e posterior
generalização, para estímulos não relacionados ao trauma (Furet et al., 2014). Esta
patologia está inserida no quadro das perturbações relacionadas com trauma e fatores de
stress, no qual, um evento traumático é definido da seguinte forma: experienciar,
testemunhar ou confrontar-se com algo que envolve contacto direto com a morte, lesão
grave ou ameaça séria à integridade física, e a resposta esse evento abrange medo
intenso, horror e sensação de incapacidade (APA, 1994).
De acordo com o DSM-5 (APA, 2014), a sintomatologia subjacente à PTSD
para adultos, adolescentes e crianças com idade superior a 6 anos, está confinada aos
seguintes conjuntos de critérios de diagnóstico: o primeiro conjunto (que admite a
presença de 1 ou mais critérios), refere-se à exposição, envolvendo a exposição a
ameaça de morte, morte real, ferimento grave ou violência sexual (Critério A) que pode
ter sido experienciada de forma direta (Critério A1) e/ou de forma indireta,
nomeadamente pelo testemunhar, presencialmente, acontecimento(s) que ocorreu(ram)
a outras pessoas (Critério A2), ou, ainda pelo conhecimento de que um acontecimento
traumático, violento ou acidental, terá ocorrido com familiares ou amigos próximos
(Critério A3), e por fim, pela exposição repetida ou extrema a pormenores aversivos
do(s) acontecimento(s) traumático(s), como acontece, por exemplo, com os primeiros a
recolher restos humanos (primeiros-socorros, bombeiro), sendo que a exposição através
dos meios de comunicação, filmes ou imagens, não se aplica à população cujo trabalho
profissional não esteja relacionado (Critério A4); o segundo conjunto de sintomas
abrange os critérios para a reexperienciação, exigindo a presença de 1 ou mais sintomas
intrusivos com inicio posterior ao acontecimento (Critério B), nomeadamente sob a
forma de lembranças do(s) acontecimento(s) traumático(s) que causam mal-estar e que
são intrusivas, involuntárias e recorrentes (Critério B1) e/ou sonhos perturbadores
recorrentes com conteúdo e/ou as emoções relacionado ao(s) acontecimento(s)
traumático(s; Critério B2) e/ou presença de reações dissociativas (por exemplo,
flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou atua como se o(s) acontecimento(s)
traumático(s) estivesse(m) a ocorrer novamente, cuja expressão mais intensa pode
envolver perda completa de consciência do ambiente envolvente (Critério B3), e/ou

7
mal-estar psicológico intenso ou prolongado aquando a exposição a estímulos internos
ou externos que simbolizem pormenores do acontecimento traumático (Critério B4)
e/ou, ainda, reações fisiológicas intensas aquando a exposição a estímulos internos ou
externos que simbolizem pormenores do acontecimento traumático (Critério B5); o
terceiro conjunto de sintomas diz respeito ao evitamento persistente dos estímulos
associados com o(s) acontecimento(s) traumático(s), devendo estar presente após o
acontecimento (1 ou ambos; Critério C) o evitamento ou esforço para evitar memórias,
pensamentos ou emoções que causam mal-estar acerca do(s) acontecimento(s)
traumático(s) ou com estes intimamente relacionados (Critério C1) e/ou o evitamento ou
esforço para evitar estímulos externos (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos,
situações) que despoletam memórias, pensamentos ou emoções que causam mal-estar
acerca do(s) acontecimento(s) traumático(s) ou com estes intimamente associados
(Critério C2); o quarto conjunto de sintomas diz respeito às alterações negativas nas
cognições e no humor associadas ao(s) acontecimento(s) traumático(s), com início ou
com agravamento após o(s) acontecimento(s) traumático(s), manifestando-se pela
expressão de 2 ou mais formas (Critério D), na incapacidade para lembrar um aspecto
importante do(s) acontecimento(s) traumático(s; Critério D1) e/ou na emergência de
crenças ou expectativas exageradamente negativas e persistente sobre o próprio, os
outros ou o mundo (Critério D2) e/ou pela distorção cognitiva persistente acerca das
causas ou consequências do(s) acontecimento(s) tarumático(s) que levam a pessoa a
culpar-se a si própria ou a outros (Critério D3) e/ou por estado emocional negativo
persistente (Critério D4), e/ou na forte diminuição do interesse ou participação em
atividades significativas (Critério D5) e/ou pela sensação de estar desligado ou de
estranheza em relação aos outros (Critério D6) e/ou, por fim, na incapacidade
persistente de experimentar emoções positivas (por exemplo, incapacidade de
experimentar felicidade, satisfação ou sentimentos amorosos; Critério D7); por último, o
conjunto de critérios de alerta e reatividade apresentam-se pelas alterações significativas
da ativação e reatividade associadas ao(s) acontecimento(s) traumático(s), com início ou
agravamento após o(s) acontecimento(s) traumático(s), exigindo 2 ou mais expressões
variáveis e singulares (Critério E), tais como, comportamento irritável ou acessos de
raiva (com a mínima ou mesmo provocação) tipicamente expressos através de agressões
físicas ou verbais para com pessoas ou objetos (Critério E1) e/ou comportamento
imprudente ou autodestrutivo (Critério E2) e/ou hipervigilância (Critério E3), e/ou

8
resposta de sobressalto exagerada (Critério E4) e/ou ainda, dificuldade de concentração
(Critério E5) e/ou, por fim, perturbação do sono (Critério E6; APA, 2014).
Os critérios de diagnóstico F, G e H estão definidos para excluir formas de
PTSD com duração inferior a um mês (Critério F), menos graves ou que não detenham
impacto significativo sobre o funcionamento do indivíduo (Critério G), bem como
quadros semelhantes que sejam resultado de outra doença, medicação ou consumo de
substâncias (Critério H).
Relativamente aos especificadores do diagnóstico, importa referir que quando o
individuo preenche os critério para PTSD e além disso, reporta respostas de forma
recorrente ou persistente, aplica-se o especificador – com sintomas dissociativos – que
pode envolver experiências persistentes ou recorrentes de sensação de desprendimento
em relação a si próprio, como se fosse um observador externo dos seus processos
mentais ou corporais (por exemplo, sentir que se está num sonho; Despersonalização),
ou ainda, experiências persistentes ou recorrentes de irrealidade do ambiente envolvente
(por exemplo, o mundo é sentido como irreal, onírico, distante ou distorcido;
Desrealização). Não obstante, se os critérios completos de diagnóstico não estiverem
preenchidos até pelo menos 6 meses após o acontecimento fator de stress ocorrer o
especificador – com início tardio – deve ser empregue (APA, 2014).

Etiologia da PTSD
No que concerne à etiologia da PTSD, a interação entre múltiplos fatores,
nomeadamente, fatores genéticos, ambientais, e psicológicos, parece contribuir para o
eclodir da doença (Hertzel et al., 2017). Embora nem todos os indivíduos expostos de
forma direta ou indireta a acontecimentos traumáticos desenvolvam PTSD, dados da
investigação evidenciam alguns dos fatores de risco que vulnerabilizam o individuo
para a emergência de psicopatologia (Simsek et al., 2015), no entanto, o DSM-5,
apresenta uma divisão pertinente dos mesmos, separando-os em fatores de risco pré-
traumáticos (temperamentais, ambientais e genéticos e fisiológicos), peritraumáticos
(ambientais) e pós-traumáticos (temperamentais e ambientais).
Relativamente aos fatores pré-traumáticos temperamentais, o DSM-5 preconiza
os problemas emocionais durante a infância e a existência prévia de perturbação mental.
Os fatores ambientais incluem: baixo estatuto socioeconómico; baixo nível educacional;
exposição prévia a traumática (especialmente durante a infância); adversidades na
infância, por exemplo, dificuldades económicas, famílias disfuncionais e processos de

9
separação dos pais); características culturais (estratégias de coping com tônicas de
fatalismo ou culpa); Quoficiente de inteligência (Q.I) baixo; história familiar
psiquiátrica; e ainda, a pertença a minorias étnicas. De ressaltar que nestes fatores está
também incluído o apoio social prévio ao acontecimento traumático como fatore
protetor de PTSD. No que diz respeito aos fatores genéticos e fisiológicos, estes
incluem o género feminino, a idade mais precoce no momento do acontecimento
traumático e, ainda, a possibilidade de certos genótipos serem protetores ou preditores
no risco de PTSD após a exposição a acontecimentos traumáticos (APA, 2014).
Os fatores peritraumáticos dirigem-se à gravidade do acontecimento traumático,
à ameaça de vida percebida, à lesão do próprio e a violência interpessoal, sendo que
para os militares, o testemunhar de atrocidades ou matar o inimigo também se incluem
nesta dimensão. Por fim, a dissociação que ocorre durante o trauma e que persiste após
o mesmo, é também considerada com um fator de risco peritraumáticos (APA, 2014).
Em relação ao fatores pós-traumáticos temperamentais, as apreciações negativas,
estratégias de coping desadequadas e o desenvolvimento de perturbaçao aguda de stress
aumentam o risco de desenvolver PTSD. Já aos ambientais, atribuem-se as lembranças
perturbadores repetidas, a exposição consecutiva a diversos eventos adversos, perdas
alusivas ao trauma e perdas financeiras. Uma vez mais, o apoio social é incorporado
como fator que indicador de proteção para um melhor prognóstico (APA, 2014).
Vários estudos demonstram taxas elevadas de comorbilidade na PTSD com
outras perturbações psiquiátricas e com patologias físicas (Carvalho et al., 2015; Pinto-
Gouveia & Sacadura, 2003), responsáveis pelo aumento da mortalidade (Foa et al.,
2000). Segundo a APA (2014), os indivíduos com PTSD apresentam uma probabilidade
de 80% mais elevada de manifestar sintomas que preencham os critérios de pelo menos
uma outra perturbação. Esta facto está consistentemente detalhado na literatura, uma
vez que vários estudos relatam frequentes comorbilidades da PTSD com depressão
(Campbell et al., 2007; Dedert et al., 2010), ansiedade (Farr et al., 2014; Shalev, 2000),
abuso de substâncias (Beckham et al., 1997; Maia & Resende, 2008), problemas
cognitivos (Joseph et al., 1997), diabetes (Coughlin, 2013), doença cardiovascular
(Coughlin, 2013), dor crónica (Hoge, 2007), patologias gastrointestinais (Pacella et al.,
2013), artrite (Lauterbach et al., 2005), alterações do sistema imunológico (Pace &
Heim, 2011). Grande parte da produção científica, focou-se no estudo da comorbilidade
entre a PTSD e o abuso de substâncias, sendo que a maioria verificou que a PTSD
precede os problemas de abuso de substâncias (Furet et al., 2014). Uma possível

10
explicação para esta constatação, refere-se ao facto de que a curto prazo, o álcool pode
ser utilizado como forma do indivíduo se automedicar com o intuito de diminuir os seus
sintomas. No entanto, a intoxicação e a privação da substância admitem-se com
substratos capazes de exacerbar a sintomatologia a longo prazo, subsistindo assim um
caráter paradoxal relativamente à explicação para esta comorbilidade (Stewart, 1996, cit
in Gelder et al., 2009). Desta forma salienta-se a importância de o tratamento de PTSD
abordar as várias comorbilidades de forma integrada, apesar de que, por vezes, os
tratamentos dirigidos apenas a um diagnóstico demonstram ter impacto subsequente nas
perturbações comórbidas (Foa et al., 2000).

Avaliação- eu
A avaliação e o recurso a testes ou outros instrumentos de medida constituem a
pedra angular da identidade profissional dos psicólogos, uma vez que introduzem
racionalidade e coerência ao processo de aquisição de dados e são detentores de um
caráter regulador nas recolhas de informações e na produção de conhecimentos. Nesta
linha a avaliação psicológica, não só assenta num conceito de elevada amplitude, como
também se refere a um processo complexo e rigoroso onde a ênfase é colocada não nos
resultados específicos das medidas aplicadas, mas na pessoa, no seu contexto de vida e
na resposta ao pedido de exame (Simões, 2005).
A avaliação da PTSD traduz-se numa combinação de medidas desenvolvidas
para avaliar a exposição ao trauma e os sintomas da própria perturbação. Portanto,
inúmeros instrumentos estão, atualmente desenvolvidos para a avaliação, não só da
exposição à experiência traumática, com também para o seu impacto, para a resposta
dada pelo sujeito, e para a presença ou não de PTSD (Maia & Fernandes, 2003). A
precisão com que se procede à avaliação dos indivíduos com sintomas de PTSD antes,
durante e após o tratamento assume uma importância categórica, uma vez que se reveste
de substancial relevância para as decisões tomadas pelo profissional, no que diz respeito
à intervenção e ao tratamento, bem como ao acompanhamento progressivo do
indivíduo, mas também, pode constituir parte fulcral para o aumento, ou não, dos níveis
motivacionais deste último. Na prática clínica, as medidas de avaliação mais utilizadas
compreendem os instrumentos de autorrelato e as entrevistas de diagnóstico. Não
obstante, a avaliação denomina-se como uma etapa de oportunidade indelével para o
clínico, uma vez que pode condizer a uma maior abertura por parte do utente
relativamente à angústia sentida e percebida, assim como ao seu impacto consequente
11
(Kulkarni et al., 2014). Assim, o terapeuta, que deve considerar a provável dificuldade
destes indivíduos no preenchimento de questionários que lhes relembram o
acontecimento (e.g., angústia, insegurança), aproveitando para lapidar o seu processo de
construção de uma relação terapêutica de confiança, deve, então, demonstrar empatia,
validar as preocupações, ao mesmo tempo, que transmite confiança e segurança,
encorajando o utente de forma progressiva, tênue e proporcional ao ritmo do mesmo
(Kulkarni et al., 2014; Maia & Fernandes, 2003). Posto isto, depreende-se que, por
vezes, durante a fase de avaliação, a explicitação completa dos detalhes do trauma não é
asseverada, pelo que o terapeuta deve ser perseverante (Kulkarni et al., 2014).
Independentemente disso, durante e após a administração de cada medida selecionada
para a avaliação, deve subsistir o questionamento acerca das emoções e sentimentos
sentidos nesse período pelo indivíduo, uma vez mais, com a validação e normalização
de toda a constelação de sintomas experienciados, que viabiliza também oportunidade
para o sujeito sob avaliação, na capacidade de enfrentar e tolerar emoções que possam
emergir (Kulkarni et al., 2014).
Como já mencionado no presente trabalho, as elevadas taxas de comorbilidade
na PTSD, apontam a necessidade de avaliar cuidadosamente a presença de outros
sintomas, para que se consigam confirmar ou infirmar patologias comórbidas, com
possíveis efeitos no tratamento e no nortear da intervenção. Entretanto, a análise do
suporte social do indivíduo, das estratégias de coping empregues, bem como das suas
experiencias de vida com valências positivas, devem ser integradas no design da
intervenção, uma vez que se encontram, como já referido, detalhados como fatores
protetores e bons indicadores de prognóstico (Maia & Fernandes, 2003). Finalizando,
serão discriminados alguns instrumentos para a avaliação de PTSD.

Instrumentos
Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS; Blake et al., 1990).
A CAPS é uma entrevista clínica estruturada, validada para a população
portuguesa por Pinho e Coimbra (2003), que avalia a sintomatologia da PTSD e
também, sintomas dissociativos e de culpa, com base nos critérios de diagnóstico do
DSM-IV/DSM-IV-TR (APA, 1994, 2000). O profissional dispõe de uma escala de 5
pontos para avaliar a frequência e a intensidade dos sintomas. O somatório das
pontuações na frequência e na intensidade indicam a gravidade dos sintomas. Esta

12
entrevista é considerada como extremamente indicada para o diagnostico de PTSD e
apresenta qualidades psicométricas bastante aceitáveis (Wheathers et al., 2001).

Life Events Checklist (LEC; Blake et al., 1990).

A LEC é uma medida de autorresposta, extraída do Clinician-Administered
PTSD Scale (CAPS; Blake et al., 1990), que é considerada uma das melhores medidas
para avaliar PTSD. A sua tradução para a população portuguesa foi realizada por Maia e
Fernandes (2000) de acordo com equivalências presentes, relativas à dimensão
linguística, cultural, e de constructo. É composta por 17 itens com afirmações que
compreendem alguns acontecimentos (e.g., incêndios, acidentes, violência, morte) cuja
resposta deve ser indicada numa escala de 5 opções (“não se aplica”, “não tenho a
certeza”, “soube que aconteceu”, “vi acontecer”, e “aconteceu-me”). As pontuações
totais da medida variam entre 0 e 34 pontos, pelo que pontuações mais elevadas são
sugestivas de níveis mais elevados de exposição a eventos traumáticos. Relativamente
às suas qualidades psicométricas, os estudos destas características são escassos.
Contudo, apesar de existir apenas um estudo sobre este instrumento, realizado por Gray
e colaboradores, 2004, os resultados revelam boas qualidades psicométricas (boa
estabilidade temporal e elevada convergência com uma medida válida de exposição a
trauma; (Maia & Resende, 2008).

Traumatic Experiences Checklist (TEC; Nijenhuis et al., 1999).

O TEC é um instrumento que abrange 29 acontecimentos traumáticos e que
permite identificar: a presença ou ausência de exposição ao trauma; a idade de início; a
duração do trauma; e o impacto percebido (nível de gravidade entre 1 “nenhum” e 5
“muito”). Pode ser administrado em várias situações, tais como, abuso emociona,
negligência emocional, problemas familiares graves, situações de morte na família,
lesão física, experiências de guerra e violência sexual. O instrumento permite calcular
índices de gravidade, mediante o impacto do trauma e a idade em que ocorreu e
possibilita também a definição do contexto psicossocial em que a situação se terá
desenvolvido. A versão validade para a população portuguesa, por Espírito-Santo e
colaboradores (2008), apresenta boas qualidades psicométricas, com valores de alfa de
Cronbach de .93 para a escala total e valores que variam entre .78 e .87 para os items
responsáveis por aferir o tipo de trauma.

13
 Posttraumatic Stress Disorder Checklist For DSM-5 (PCL-5; Weathers et al.,
2013).
A PCL-5 é um instrumento de autorresposta que avalia os 20 sintomas da PTSD
de acordo com o DSM-5 (APA, 2014), validado para a população portuguesa por
Carvalho e colaboradores (2018). Cada item é respondido através de uma escala de
resposta de 5 pontos que varia entre 0 (nada) e 5 (extremamente), cujas respostas se
referem ao grau em que os indivíduos foram afetados por cada sintoma no último mês.
Apesar dos estudos das qualidades psicométricas serem ainda escassos, os resultados do
estudo de validação para a população portuguesa revelam valores adequados de
consistência interna para os fatores de reexperienciação (α = .89), Evitamento (α = .76),
Alterações Negativas nas Cognições e no Humor (α = .87) e Alterações da Ativação e
da Reatividade (α = .85). Para a escala total, o valor de alfa de Cronbach assumiu-se
como bastante aceitável (α = .94).

Escala de Avaliação da Resposta ao Acontecimento Traumático (EARAT;

McIntyre & Ventura, 1996).
A EARAT é uma medida que pode ser aplicada sob a forma de hétero ou
autorrelato, que mede a existência de sintomatologia relativa à PTSD. É apresentada em
2 secções. A primeira, foca-se na descrição qualitativa de experiências traumáticas (e.g.,
“item 1: Já alguma vez teve uma experiência traumática?”) e a segunda, descreve os
sintomas de PTSD em 18 itens dicotómicos. Cada item é composto por uma afirmação
sobre os sintomas correspondentes aos critérios B, C e D do DSM-IV, sendo que o
individuo deve indicar se a afirmação é verdadeira ou falsa. As pontuações máximas são
obtidas pelo somatório das pontuações em cada subescala. Apenas existem indicadores
de consistência interna aceitável para as subescalas que integram os critérios B e D
(McIntyre & Ventura, 1996).

Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ; Marmar et al.,

(1997).
O PDEQ é um instrumento de autorrelato que mede a experiência dissociativa
peritraumática resultante da exposição a um evento traumático. A validação deste
instrumento para a população portuguesa foi realizada por Carvalho e colaboradores
(2017), sendo que adotaram a estrutura fatorial unidimensional da versão original de
Marmar e colaboradores (1997) com uma constituição de itens definida num estudo de

14
adaptação posterior conduzido por Brooks e colaboradores (2009), a qual remove os
itens 2 e 7 da versão original. Desta forma, a medida é composta por 8 itens que
apresenta uma estrutura latente que engloba as seguintes dimensões: Falta de
Consciência e Despersonalização/Desrealização. As opções de resposta consistem numa
escala Likert que varia entre 1 (nada verdade) e 5 (extremamente verdade). Os
resultados do estudo de validação da escala exibem valores de consistência interna de
.90 para a dimensão Falta de Consciência e de .89 para a
Despersonalização/Desrealização, apontando evidencia para uma maior especificidade
na avaliação dos sintomas da PTSD.

Intervenção
As primeiras abordagens terapêuticas a intervir na PTSD foram baseadas na
terapia comportamental. Em conformidade com esta teoria, a PTSD era concetualizada
no campo das teorias da aprendizagem, catalogada como uma patologia que emergia do
medo experienciado, na qual a exposição a um estímulo altamente adverso conduziria a
uma resposta condicionada de medo (Kulkarni et al., 2014). Neste sentido compreende-
se a teorização do medo como sintoma patognomónico da PTSD, uma vez que os
sintomas de evitamento observados nos indivíduos com esta patologia refletiam as
dificuldades para confrontar estímulos específicos, evitando a resposta emocional, e,
igualmente, a reatividade demonstrada era também substrato da resposta emocional
condicionada, resultante da situação traumática. Com efeito, as intervenções
comportamentais partilhavam o princípio comum de que o emparelhamento da
exposição aos estímulos condicionados e a ausência de consequências negativas,
findava a resposta emocional condicionada (Kulkarni et al., 2014).
Embora as terapias baseadas no modelo comportamental continuem integradas
no tratamento da PTSD, o advento da “revolução cognitiva”, surge com o pressuposto
de que as representações internas, decorrentes da situação traumática, constituem um
elemento basilar da conceptualização e da intervenção na PTSD, fundamentado nos
resultados de alguns estudos realizados com indivíduos com PTSD que respondiam às
memórias traumáticas com reações psicofisiológicas, apresentando igualmente respostas
de medo (Pitman et al., 2001).
As terapias cognitivas alocam assim a tônica dos seus fundamentos para as
consequências que um evento traumático induz no sistema de crenças do indivíduo
(Janoff-Bulman, 1992). Deste modo, partilham a inferência de que o significado
15
atribuído pelo indivíduo ao acontecimento, tem mais interferência na eclosão e curso da
patologia, do que propriamente as características mais concretas (por exemplo, a
gravidade do trauma). Portanto, de acordo com os cognitivistas, a retificação de certas
avaliações negativas relacionadas ao trauma, decretam mais eficazmente a PTSD
(Kulkarni et al., 2014).
A terapia de processamento cognitivo (TPC) surge como uma abordagem eficaz,
em consequência dos resultados positivos e consistentes detalhados por alguns estudos
realizados no domínio da teoria cognitiva (Duffy et al., 2007; Ehlers et al., 2003, 2005).
A TPC fundamenta a sua aplicação, na premissa de que o produto dos esquemas pré-
trauma e as novas informações é responsável pela emergência de sintomas de PTSD,
logo, se o acontecimento não é assimilado ou, por outro lado, é acomodado/organizado
de forma rígida ao sistema de crenças, é natural que a perturbação de manifeste. Em
virtude disto, a TPC visa promover a recuperação dos indivíduos com PTSD,
modificando pensamentos/crenças mal-adaptativas acerca do evento traumático (e.g.,
culpa ou erros cognitivos expressos na incapacidade pessoal de confiar em alguém;
Kulkarni et al., 2014), ao mesmo tempo que se foca e dimensões relacionadas com
segurança, poder, controlo, estima e intimidade (Furet et al., 2014). A TPC inclui assim
componentes de psicoeducação e terapia de exposição (TE). A TE é implementada
mediante a exposição as memórias traumáticas através da escrita de uma narrativa
detalhada de um evento traumático que é depois lida repetidamente (Furet et al., 2014;
Kulkarni et al., 2014). Reside na identificação de pensamentos mal-adaptativos
associados ao trauma, sendo que dificuldades de gerenciamento do processo podem
insinuar conflitos entre esquemas anteriores e novas informações do evento traumático
(Resick & Schnicke, 1992). Segundo Resick e Schnicke (1993) o planeamento da
intervenção individual deve assentar em aproximadamente 12 sessões de 50 minutos,
que podem ser determinadas para uma a duas vez por semana.
Atualmente, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), tem sido
extensivamente estudada para o tratamento da PTSD. Balanceando as abordagens
comportamentais e cognitivas anteditas, Foa e Kozak (1986) apresentam um modelo
explicativo para a PTSD, que preconiza o desenvolvimento de uma “rede de medo”, na
qual os acontecimentos traumáticos são integrados numa estrutura mental, que patenteia
os estímulos, respostas e significados atribuídos, e, por isso, a informação relacionada
com o trauma ativa esta estrutura mental, que, por sua vez, ativa a “rede do medo”. O
modelo descreve também, a correlação entre estímulos de acontecimento, experiencia

16
subjetiva de medo e rotinas comportamentais relacionadas. A teoria do processamento
emocional advém deste modelo e postula que a eficácia de uma abordagem terapêutica
enquadra dois ingredientes: o substrato do medo (rede do medo) deve ser ativada (por
exemplo, através de técnicas de exposição) e novas informações contrastantes com os
erros cognitivos devem ser aprendidas (Kulkarni et al., 2014). Perante isto, a
informação recente altera elementos excessivos da memória traumática, permitindo a
ressignificação do evento e respetivas melhorias sintomatológicas. A terapia cognitiva, a
TE e a TPC vêm assim atestar em conformidade com outros estudos a sua eficácia no
tratamento de PTSD (Bisson et al., 2007; Foa et al., 2007).
Na mesma linha, de acordo com o National Institue for Health and Care
Excellence (NICE, 2018), a intervenção na PTSD tem como objetivo melhorar a
qualidade de vida nos indivíduos, reduzindo a sintomatologia, como a ansiedade,
problemas de sono e dificuldades com a concentração. O tratamento de primeira linha
para a PTSD inclui a intervenção individual para adultos com diagnóstico de PTSD ou
com sintomas clinicamente significativos presentes após um mês ao acontecimento,
englobando as seguintes intervenções: terapia de processamento cognitivo; terapia
cognitiva; terapia de exposição narrativa; terapia de exposição prolongada. Adianta
ainda, que esta intervenção deve ser fornecida ao longo de 8 a 12 sessões, exceptuando
casos mais graves. Assim as sessões baseadas nas terapias anteriormente referidas e
acima explicadas deve incluir: psicoeducação sobre reações ao trauma; estratégias para
gerir a reatividade e os flashbacks; planeamento de segurança; elaboração e o
processamento das memórias de trauma; processamento de emoções relacionadas com
traumas, incluindo vergonha, culpa, perda e raiva; reestruturação de significados
relacionados com o trauma; estratégias para enfrentar o evitamento; concentração no
restabelecer do funcionamento adaptativo; preparação para abandonar o tratamento; e
sessões de reforço e follow-up no caso de existirem datas significativas (e.g.,
aniversários de trauma; NICE, 2018).
Eu ------- Outro tratamento introduzido na primeira linha de intervenção na
PTSD diz respeito à Dessensibilização e Reprocessamento dos Movimentos Oculares
(EMDR). Contudo, esta intervenção apenas deve ser considerada para adultos com
diagnóstico de PTSD ou sintomas clinicamente significativos persistentes entre 1 e 3
meses após o trauma ou mais de 3 meses, sendo que este não está associado à exposição
de combate e é a própria pessoa que tem preferência por EMDR (NICE, 2018). O
EMDR é um tratamento sequencialmente ordenado composto por 8 etapas em que o

17
doente revive as próprias experiências e realiza as associações necessárias, não sendo
por isto um tratamento interpretativo. As oito etapas compreendem: recolha da história
clínica (e.g., queixas, identificação dos alvos traumáticos); preparação, nomeadamente a
explicação do processo e técnicas de regulação de emoções; avaliação das memórias a
trabalhar; dessensibilização (reprocessar as redes associativas negativas); instalação do
reforço de ligação da memória a associações positivas (desenvolvimento de cognições
positivas para substituir a cognição negativa); reprocessamento de sintomas corporais
residuais (exame corporal); encerramento da sessão; e avaliação dos efeitos do
tratamento e reavaliação do plano de intervenção (Furet et al., 2014; Kulkarni et al.,
2014). Este tratamento é parecido como algumas terapias comportamentais se se
considerar que é pedido ao utente que imagina os eventos traumáticos de modo gradual
na presença de um terapeuta. Não obstante, importa salientar que a EMDR não é um
tipo de hipnose, pelo que o doente tenha liberdade para interromper os movimentos
bilaterais em qualquer momento. Esta técnica é estimulada pelo movimento rítmico dos
olhos de forma similar ao que é realizado espontaneamente pelo organismo no sono e,
em especial, nos sonhos (Rapid Eye Movement [REM]; Furet et al., 2014; Kulkarni et
al., 2014).
A aplicação da EMDR, de acordo com as recomendações da NICE (2018) deve
incluir: 8 a 12 sessões, exceptuando casos mais graves; sessões de psicoeducação sobre
as reações ao trauma; gestão de memórias e situações angustiantes; identificação e
planificação de memórias-alvo (muitas vezes imagens visuais); promovercrenças
positivas alternativas sobre o eu; utilizar estimulação bilateral repetida em sessão
(normalmente com movimentos oculares para memórias específicas do alvo até que
estas deixem de ser angustiantes; e o ensino de técnicas de relaxamento para a gestão de
flashbacks.

18
 Conclusão
De modo conclusivo, embora a exposição a acontecimentos traumáticos possa
ser atribuída uma reformulação dos pressupostos singulares em relação ao self, aos
outros e ao mundo, muitas vezes estas adversidades extremas acarretam para os
indivíduos muitas consequências. Neste âmbito reflexivo, um nível de conhecimento
fundamentado e elevado aliado à motivação dos indivíduos, bem como ao conjunto de
todos os determinantes abordados no decurso do presente trabalho, são aspetos
essenciais que devem ser tomados em conta, incluídos e operacionalizados nos
programas de intervenção.
Adianta-se também a necessidade de captar e polarizar a atenção da sociedade
para a realidade estigmatizante ainda presente nos dias atuais, por parte da mesma, dado
que o medo do estigma e da discriminação vinculado a um excessivo criticismo, pode
influenciar o curso da PTSD. (eu até aqui) Atualmente, o impacto da pandemia covid-19
já está a ser foco de estudo, pelo que existem estudos que adiantam fatores, como o
altruísmo, a possuir um cariz protetor para a saúde mental, mediando a relação entre a
afetividade negativa e a perceção de risco (Feng et al., 2020), pelo que a presença de
uma sociedade mais empática e mais atenta ao outro é cada vez mais indispensável.

19
 Referência Bibliográficas
Albuquerque, A., Soares, C., Jesus, P. M., & Alves, C. (2003). Perturbação pós-
traumática do stress (PTSD): Avaliação da taxa de ocorrência na população adulta
portuguesa. Acta Medica Portuguesa, 16(5), 309–320.

American Psychiatric Association [APA]. (2014). Manual de Diagnóstico e Estatística

das Perturbações Mentais (5th ed.). Climepsi.

Beckham, J. C., Kirby, A. C., & Feldman, M. E. (1997). Prevalence and correlates of
heavy smoking in Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder.
Addictive Behaviors, 22(5), 637–647.

Bernat, J. A., Ronfeldt, H. M., Calhoun, K. S., & Arias, I. (1998). Prevalence of
traumatic events and peritraumatic predictors of posttraumatic stress symptoms in a
nonclinical sample of college students. Journal of Traumatic Stress, 11, 645–664.

Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007).
Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic
review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190, 97–104.

Blake, D. D., Weathers, F. W., & Nagy, L. M. (1990). A Clinician rating scale for
assessing current and lifetime PTSD: The CAPS – I. Behavior Therapy, 13, 187–
190.

Breslau, N., & Davis, G. C. (1992). Posttraumatic stress disorder in an urban population
on young adults: Risk factors for chronicity. American Journal of Psychiatry, 149,
671–675.

Brooks, R., Bryant, R. A., Silove, D., Creamer, M., O’Donnell, M., McFarlane, A. C.,
& Marmar, C. R. (2009). The latent structure of the Peritraumatic Dissociative
Experiences Questionnaire. Journal of Traumatic Stress, 22(2), 153–157.
https://doi.org/10.1002/jts. 20414

Burgess, W. A., & Holstrom, L. L. (1974). Rape trauma syndrome. American Journal
of Psychiatry, 131, 981–986.

Campbell, D. G., Felker, B. L., Liu, C. F., Yano, E. M., Kirchner, J. A. E., Chan, D.,
Rubenstein, L. V., & Chaney, E. F. (2007). Prevalence of depression-PTSD
comorbidity: Implications for clinical practice guidelines and primary care-based

20
 interventions. Journal of General Internal Medicine, 22(6), 711–718.
https://doi.org/10.1007/s11606-006-0101-4

Carvalho, T., Cunha, M., Pinto-Gouveia, J., & Da Motta, C. (2015). Development of the
combat distress scale of the combat experiences questionnaire (CEQ). Journal of
Affective Disorders, 174, 602–610. https://doi.org/10.1016/j.jad.2014.11.054

Costa, E. C. V., Guimarães, S., Ferreira, D., & Pereira, M. G. (2019). Resource loss
moderates the association between child abuse and current PTSD symptoms
among women in primary-care settings. Journal of Interpersonal Violence, 34(17),
3614–3636. https://doi.org/10.1177/0886260516670883

Coughlin, S. S. (2013). Post-traumatic stress disorder and chronic health conditions.

American Public Health Association.

Dedert, E. A., Calhoun, P. S., Watkins, L. L., Sherwood, A., & Beckham, J. C. (2010).
Posttraumatic stress disorder, cardiovascular, and metabolic disease: A review of
the evidence. F Behavioral Medicine, 39, 61–78.

Dohrenwend, B. P., & Dohrenwend, B. S. (1981). Socioenvironmental factors, stress,

and psychopathology. American Journal of Community Psychology, 9(2), 128–
168.

Duffy, M., Gillespie, K., & Clark, D. M. (2007). Duffy, M., Gillespie, K., & Clark, D.
M. (2007). Post-traumatic stress disorder in the context of terrorism and other civil
conflict in Northern Ireland: Randomised controlled trial. British Medical Journal,.
British Medical Journal, 334(7604), 11–44.

Edwards, V. J., Holden, G. W., Felitti, V. J., & Anda, R. F. (2003). Relationship
between multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in
community respondents: Results from the adverse childhood experiences study.
American Journal of Psychiatry, 160, 1453–1460.

Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., McManus, F., & Fennell, M. (2005). Cognitive
therapy for PTSD: Development and evaluation. Behaviour Research and Therapy,
43, 413– 431.

Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Herbert, C., &
Mayou, R. (2003). A randomized controlled trial ofcognitive therapy, self-help

21
 booklet, and repeated early assessment as early interventions for PTSD. Archives
OfGeneral Psychiatry, 60, 1024– 1032.

Farr, O. M., Sloan, D. M., Keane, T. M., & Mantzoros, C. S. (2014). Stress- and PTSD-
associated obesity and metabolic dysfunction: A growing problem requiring further
research and novel treatments. Metabolism: Clinical and Experimental, 63(12),
1463–1468. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2014.08.009

Feng, Y., Dong, D., Zong, M., Yang, Z., & Qiao, Z. (2020). When altruists cannot help :
The influence of altruism on mental health during COVID-19 pandemic. Infectious
Diseases, 1–18. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-25715/v1

Foa, B. E., Keane, T. M., & Friedman, M. J. (2000). Effective treatments for PTSD:
Practice guidelines from the Internacional Society for Traumatic Stress Studies.
Guilford Press.

Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for
PTSD: Emotional processing of traumatic experiences. Oxford University Press.

Foa, E. B., Keane, T. M., & Friedman, M. J. (2000). Introduction. In E. B. Foa, T. M.

Keane, & M. J. Friedman (Eds.), Effective Treatments for PTSD: Practice
Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 1–17).
Guilford Press.

Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective
infor- mation. Psychological Bulletin, 99, 20–35.

Folkman, S., & Moskowitz, J. T. (2004). Coping: Pitfalls and promises. Annual Review
of Psychology, 55, 745–774.

Furet, A., Neves, S., & Saraiva, C. B. (2014). Perturbação de stress pós-traumático. In
C. B. Saraiva & J. Cerejeira (Eds.), Psiquiatria Fundamental (1st ed., pp. 275–
288). Lidel.

Galea, S., Nandi, A., & Vlahov, D. (2005). The epidemiology of posttraumatic stress
disorder after disasters. Epidemiologic Reviews, 27, 78–91.
https://doi.org/10.1093/epirev/mxi003

Gelder, G. M., Andreasen, C. N., & López-Ibor, J. J. (2009). New oxford textbook of
psychiatry (2nd ed.). Oxford University Press.

22
Guerreiro, D., Brito, B., Baptista, J. L., & Galvão, F. (2007). Stresse pós-traumático: Os
mecanismos do trauma. Acta Medica Portuguesa, 20(4), 347–354.

Hertzel, S. K., Schroeder, J., Moran, L. M., Alvanzo, A. A., Kowalczyk, W. J., Epstein,
D. H., Preston, K. L., & Phillips, K. A. (2017). Perceptions of neighborhood
mediate the relationship between PTSD symptoms and coping in a neighborhood-
matched substance-using sample. Journal of Addiction Medicine, 11(6), 440–448.
https://doi.org/10.1097/ADM.0000000000000343

Hoge, C. (2007). Association of posttraumatic stress disorder with somatic symptoms,

health care visits, and absenteeism among Iraq war veterans. American Journal of
Psychiatry, 164(1), 150. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.164.1.150

Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology of

trauma. Free Press.

Joseph, S., Williams, R., & Yule, W. (1997). Understanding posttraumatic stress: A
psychosocial perspective on PTSD and treatment. Wile.

Kempe, C. (1978). Recent developments in the field of child abuse. Child Abuse and
Neglect, 2(4), 261–267.

Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995).
Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Archives of
General Psychiatry, 52(12), 1048–1060.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004

Kessler, R., Chiu, W., Demler, O., Merikangas, K., & Walters, E. (2005). Prevalence,
severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 617–627.
https://doi.org/10.1001/archpsyc. 62.6.617

Kulkarni, M., Barrad, A., & Cloitre, M. (2014). Posttraumatic stress disorder:
Assessment and treatment. In P. Emmelkamp & T. Ehring (Eds.), The Wiley
Handbook of Anxiety Disorders (1st ed., pp. 1078–1110). John Wiley & Sons.
https://doi.org/10.1002/9781118775349.ch50

Lauterbach, D., Vora, R., & Rakow, M. (2005). The relationship between posttraumatic
stress disorder and self-reported health problems. Psychosomatic Medicine, 67(6),

23
 939–947. https://doi.org/10.1097/01.psy.0000188572.91553.a5

Lazarus, R., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. Springer.

Maia, Â. (2006). Trauma, PTSD e saúde. In P. J. Costa, C. M. Lopes Pires, J. Veloso, &
C. T. L. Pires (Eds.), Stresse Pós-Traumático – Modelos, Abordagens & Práticas
(pp. 21–33). Editorial Diferença e Associação dos Deficientes das Forças Armadas.

Maia, Â. (2007). Factores preditores de PTSD e critérios de selecção em profissionais

de actuação na crise. In L. Sales (Ed.), Psiquiatria da Catástrofe. (pp. 263–276).
Almedina.

Maia, Â. C., & Fernandes, E. (2003). Epidemiologia da perturbação pós-stress

traumático (PTSD) e avaliação da resposta ao trauma. In M. da G. Ferreir & J. M.
Ferreira (Eds.), Stress traumático: Aspectos teóricos e intervenção (1st ed., pp. 35–
54). Climepsi.

Maia, Â., & Resende, C. (2008). Dados de exposição potencialmente traumática na

população. Actas Da XIII Conferência Internacional de Avaliação Psicológica:
Formas e Contextos, 1981, 14.
https://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/11324/3/Dadosportugueses.pd
f

Marcelino, D., & Gonçalves, S. P. (2012). Perturbação pós-stress traumático:

Características psicométricas da versão portuguesa da Posttraumatic Stress
Disorder Checklist - Civilian Version (PCL-C). Revista Portuguesa de Saude
Publica, 30(1), 71–75. https://doi.org/10.1016/j.rpsp.2012.03.003

Marmar, C. R., Weiss, D. R., & Metzler, T. J. (1997). . The Peritraumatic Dissociative
Experiences Questionnaire. In J. P. Wilson & T. M. Keane (Eds.), Assessing
psychological trauma and posttraumatic stress disorder (pp. 412–428). The
Guilford Press.

McEwen, B. S., Bowles, N. P., Gray, J. D., Hill, M. N., Hunter, R. G., Karatsoreos, I.
N., & Nasca, C. (2015). Mechanisms of stress in the brain. Nature Neuroscience,
18(10), 1353–1363. https://doi.org/10.1038/nn.4086

McIntyre, T., & Ventura, M. (1996). Escala de Avaliação da Resposta ao acontecimento

Traumático: Versão Adolescentes. Avaliação Psicológica: Formas e Contextos, IV,

24
 567–57.

National Institute of Health and Clinical Excellence. (2018). Post-traumatic stress

disorder. NICE Guideline 116. National Institute of Health and Clinical
Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/ng116

Pace, T. W. W., & Heim, C. M. (2011). A short review on the psychoneuroimmunology

of posttraumatic stress disorder: From risk factors to medical comorbidities. Brain,
Behavior, and Immunity, 25(1), 6–13. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2010.10.003

Pacella, M. L., Hruska, B., & Delahanty, D. L. (2013). The physical health
consequences of PTSD and PTSD symptoms: A meta-analytic review. Journal of
Anxiety Disorders, 27(1), 33–46. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2012.08.004

Pereira, M. G., Pedras, S., & Lopes, C. (2010). Posttraumatic stress, psychological
morbidity, psychopathology, family functioning, and quality of life in Portuguese
war veterans. Traumatology, 18, 49–58.
https://doi.org/10.1177/1534765611426794

Peterlin, B. L., Nijjar, S. S., & Tietjen, G. E. (2011). Post-traumatic stress disorder and
migraine: Epidemiology, sex differences, and potential mechanisms. Headache,
51, 860–868. https://doi.org/10.1111/j.15264610.2011.01907.x

Pinto-Gouveia, J., & Sacadura, C. (2003). Terapia cognitivo-comportamental no

distúrbio pós-stress traumático. In M. Ferreira (Ed.), O Stress Traumático (pp.
163–186). Climepsi.

Pinto, A. M., Gonçalves, S. P., & Lima, M. L. (2012). Stress e trauma, continuidades e
descontinuidades: Para uma reflexão sobre a PPST. Psicologia, Saude & Doenças,
13(1), 49–65.

Pitman, R. K., Lanes, D. M., Williston, S. K., Guillaume, J. L., Metzger, L. J., Gehr, G.
M., & Orr, S. P. (2001). Psychophysiologic assessment of posttraumatic stress
disorder in breast cancer patients. Psychosomatics, 42, 133–140.

Resick, P. A., & Schnicke, M. K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual
assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748–756.

Resick, P. A., & Schnicke, M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape
victims: A treatment manual. Sage.

25
Shalev, A. Y. (2000). PTSD diagnosis, history and life course. In D. Nutt, J. R. T.
Davidson, & J. Zohar (Eds.), PostTraumatic Stress disorder: Diagnostic,
management and treatment (pp. 1–15). Martins Dunitz.

Simões, M. (2005). Potencialidades e limites do uso de instrumentos no processo de

avaliação psicológica. Psicologia, Educação e Cultura, 9(2), 237–264.

Simsek, S., Uysal, C., Kaplan, I., Yuksel, T., & Aktas, H. (2015). BDNF and cortisol
levels in children with or without post-traumatic stress disorder after sustaining
sexual abuse. Psychoneuroendocrinology, 56, 45–51.
https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2015.02.017

Vranceanu, A. M., Hobfoll, S. E., & Johnson, R. J. (2007). Child multi-type

maltreatment and associated depression and PTSD symptoms: The role of social
support and stress. Child Abuse & Neglect, 31, 71–84.
https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2006.04.010

Wheathers, F. W., Keane, T. M., & Davidson, J. R. T. (2001). Clinician administered

PTSD sclae: A review of the first ten years of research. Depression and Anxiety,
13(3), 132–156.

Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908). The relation of strength of stimulus to rapidity
of habit-formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459–
482.

26