INTERVENÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS AO TRANSTORNO DO ESTRESSE

PÓS-TRAUMÁTICO À LUZ DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

RESUMO
O Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT) é um transtorno desenvolvido
após a exposição a um ou mais eventos traumáticos vivenciados direta ou
indiretamente, atingindo pessoas próximas ou que tenha (tenham) sido
testemunhado(s). Conforme a 5º edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtorno Mentais – DSM 5, o TEPT pode afetar adultos, adolescentes e crianças e
gerar prejuízos significativos na vida dos indivíduos acometidos pelo mesmo. Tendo em
vista que dentre as alternativas existentes para o tratamento do TEPT, a Terapia
Cognitivo Comportamental têm sido apontada como primeira escolha, o presente artigo
tem como objetivo conceituar o TEPT com base na terapia cognitivo comportamental,
relatar possíveis prejuízos ocasionados pelo transtorno e identificar estratégias clínicas
utilizadas por terapeutas cognitivos comportamentais no atendimento à pessoas com
transtornos do estresse pós-traumático. Empregou-se a metodologia de revisão
bibliográfica, buscando a produção científica existente nos últimos dez anos, utilizando
como descritores: “Transtorno do Estresse Pós-Traumático” e “Terapia Cognitivo
Comportamental”. Resultados: Para a Terapia Cognitiva Comportamental o TEPT
ocorre quando os indivíduos traumatizados processam cognitivamente o(s) evento(s)
traumático(s) como uma ameaça atual, criando medo e evitação associados a estímulos
que recordam o trauma. A pesquisa indicou que o TEPT pode afetar o âmbito cognitivo,
biológico, psicológico e social do indivíduo. Além disso, o presente estudo apontou que
as principais intervenções utilizadas na Terapia Cognitivo Comportamental são:
Psicoeducação, Técnicas de Exposição In Vivo e Imaginária e Reestruturação Cognitiva.
Conclusão:

Palavras-chave: Transtorno do Estresse Pós-Traumático; Terapia Cognitivo

Comportamental; Intervenções

INTRODUÇÃO

Ao longo da vida, os indivíduos podem vivenciar eventos estressores,

(SBARDELLOTO et.al 2012) tais como: situações de assaltos, estupro, acidentes
automobilístico e aéreos, (TRACTENBERG et. al 2016) situações de abuso e
violência familiar, negligência de cuidados físicos e emocionais (HERMAN, 2012
apud TRACTENBERG et. al , 2016, p.534.) para uma parcela das pessoas que
vivenciam esses e outros eventos estressores, os mesmos podem ser fator
desencadeador para o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós
Traumático. (SBARDELLOTO et.al 2012).
De acordo com a 5º edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno
Mentais – DSM 5 (American Psychiatric Association, 2014) O transtorno de
estresse pós-traumático é um transtorno que afeta adultos, adolescentes e
crianças. Envolve a participação em evento violentos e traumáticos, em que o
sujeito pode participar diretamente onde é a própria vítima; ou indiretamente, se
por acaso presenciar uma situação de violência, ou saber de um evento traumático
 com familiares ou amigos próximos, ou exposição repetida a detalhes traumáticos
do incidente, como a situação dos socorristas. (EMYGDIO et.al , 2019,p.4) Os
critérios diagnósticos para TEPT são atendidos se pelo menos dois dos seguintes
sintomas estiverem presentes:
(a) recordações intrusivas dolorosas, recorrentes e
involuntárias do evento traumático (na forma de sonhos
angustiantes relacionados ao evento traumático, por
exemplo); (b) reações dissociativas (p. ex., flashbacks),
quando o indivíduo tem sentimentos ou atitudes como se
o evento traumático estivesse ocorrendo outra vez; (c)
sofrimento psicológico mediante a exposição a algum
presságio interno ou externo que tenha semelhança com
algum aspecto do evento traumático; (d) reações
fisiológicas intensas mediante a exposição a eventos que
se assemelham a algum aspecto do evento traumático;
(e) esquiva persistente de estímulos que se associam ao
evento traumático; (f) alterações prejudiciais das
cognições e do humor que se associam ao evento
traumático; (g) falta de capacidade de recordar algum
detalhe importante do evento traumático; e (h) conceitos
ou expectativas negativas que persistem exageradamente
a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo. Para que
se enquadre no diagnóstico de TEPT, a vivência desses
sintomas deve durar no mínimo um mês e causar
sofrimento clinicamente significativo. Os sintomas não
podem decorrer do uso de substâncias (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014 apud SOUZA,2017)

Dentre as vertentes da Psicologia, a Terapia Cognitivo Comportamental, tem

sido apontada como a primeira escolha para o tratamento do Transtorno do Estresse
Pós-traumático (OMS, 2013 apud SOUZA, 2017), tal fato se dá, devido à algumas
características dessa vertente, tais como: caráter objetivo, foco no presente e à
participação ativa do paciente. (MAFFINI; CASSEL, 2021, p.4).
Diante disso, o presente artigo tem como objetivos: conceituar o transtorno do
estresse pós-traumático com base na abordagem cognitiva comportamental, relatar
possíveis prejuízos nos âmbitos cognitivo, biológico, psicológico e no desenvolvimento
social de pessoas diagnosticadas com o transtorno do estresse pós-traumático e
identificar as estratégias clínicas utilizadas por terapeutas cognitivos comportamentais
no atendimento às pessoas com transtornos do estresse pós-traumático. Para tal,
adotou-se a metodologia de revisão bibliográfica, buscando a produção científica
existente, utilizando o portal Google Acadêmico e Scielo. Utilizou-se como descritores:
“Transtorno do Estresse Pós-Traumático” e “Terapia Cognitivo Comportamental”. O
filtro de seleção foi o ano de publicação, exigindo-se ter no máximo 10 anos. Foram
selecionados X artigos e após a leitura, escolhidos os que versavam sobre o
Transtorno de Estresse Pós -Traumático e as intervenções clínicas à luz da terapia
cognitivo comportamental, sendo selecionados oito artigos para a análise.
 Esta revisão bibliográfica torna-se relevante pois ao longo da vida, estima-se que
aproximadamente 60% a 90% da população tenha sofrido ou sofrerá uma experiência
traumática estressante. Considerando que, uma parcela significativa dessas pessoas
pode desenvolver o transtorno do estresse pós-traumático. (SBARDELLOTO et.al
2012). Desse modo, faz-se necessário pesquisas que discorram sobre as intervenções
que se destacam na terapia cognitivo comportamental para o tratamento do Transtorno
do Estresse Pós-Traumático.

O Transtorno do Estresse Pós-traumático com base na Terapia Cognitivo

Comportamental
Pode-se mencionar que na TCC alguns modelos foram propostos para
explicar o TEPT, em comum, eles definem sobre o processamento da memória
traumática e sobre as alterações em termos dos conteúdos da cognição (por
exemplo, crenças), após a ocorrência do evento traumático. Dentre eles pode-se
destacar o modelo cognitivo de Ehlers e Steil.
Segundo o modelo cognitivo de Ehlers e Steil, o TEPT torna-se recorrente
quando os indivíduos traumatizados processam cognitivamente os eventos como
uma ameaça atual, criando medo e evitação associados a estímulos que recordam
o trauma (Ehlers & Clark, 2000). Esses pensamentos podem se relacionar ao
desenvolvimento de TEPT, uma vez que as pessoas que desenvolvem esse
transtorno não conseguem fazer separação temporal entre passado, presente e
futuro. Isso acontece porque durante o evento que ocasionou o trauma, as mesmas
processam o significado e as implicações do evento sofrido como um senso de
ameaça atual. (Citação indireta)
Esse tipo de reação peritraumática está associado com um distúrbio na
memória autobiográfica, caracterizado, basicamente, por baixa elaboração e
conceitualização, associações erradas de memória e erros no priming perceptual.
Esses aspectos impedem a pessoa de situar o trauma no passado e implicam em
avaliações negativas, nas quais a possibilidade de que eventos aversivos voltem a
ocorrer é superestimada e, portanto, a competência do self passa a ser
subestimada (Brewin & Holmes, 2003; Dalgleish, 2004; Ehlers & Clark, 2000).
(Citação direta)
Outros fatores peritraumáticos implicam na incapacidade de desenvolver
uma perspectiva autorreferencial ao vivenciar o trauma, dissociação,
entorpecimento emocional e falta de capacidade cognitiva para avaliar com
precisão todos os aspectos do evento (Brewin & Holmes, 2003). (Citação indireta)

Prejuízos do Transtorno do Estresse Pós-Traumático na visão da Terapia

Cognitivo Comportamental

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) pode afetar

significativamente o âmbito cognitivo, biológico, psicológico e o desenvolvimento
social do indivíduo acometido por essa psicopatologia. Conforme Bremner;
Vermenten (2001 apud SOARES; SANTOS; DONADON, 2021) indicaram em seus
estudos sobre estresse e prejuízos comportamentais e biológicos, que a exposição
crônica ao estresse está diretamente associada a uma redução no volume do
hipocampo e déficits na função de memória declarativa. Além disso, foram
encontrados prejuízos na atenção e na função executiva. Horner; Hamner (2002
apud BLANCO;SOUZA, 2018) também ressaltam que indivíduos com TEPT
podem apresentar alterações de memória, atenção e funções executivas.
Outros autores também mencionam em suas pesquisas que:
“há déficits cognitivos associados ao TEPT, como por exemplo,
prejuízo das funções executivas (Koso, & Hansen, 2006; Kristensen,
2005; Stein, Kennedy, & Twamley, 2002), das habilidades viso-
construtivas (Stein et al., 2002), da atenção (Koso, & Hansen, 2006;
Stein et al., 2002), do processamento emocional (Kristensen, 2005),
da flexibilidade mental e da velocidade psicomotora (Stein et al.,
2002)” (apud EMYGDIO et.al 2019)

Fava; Pacheco (2012) trazem que alguns prejuízos do Transtorno do

Estresse Pós-Traumático, são: desregulação de afeto, dissociação,
desregulações somáticas e padrões de apego desorganizado. Dimauro;
Renshaw; Kashdan (2016 apud BLANCO;SOUZA, 2018), apontam que os
indivíduos com TEPT podem apresentar níveis mais altos de afetos negativos,
como insatisfação, desgosto ou medo.
Martins-Monteverde; Padovan e Juruena (2017 apud SOARES; SANTOS;
DONADON, 2021) também mencionam alguns dos principais prejuízos do TEPT,
sendo eles:
Maior chance de transtornos mentais comórbidos, como a depressão;
transtornos por abusos de substância e transtornos ansiosos; maior
índice de tentativa de suicídios se comparado à população em geral;
impactos nas relações interpessoais; aumento dos índices de
absenteísmo, o qual, consequentemente, ocasiona diminuição da
renda e outras formas de impactos financeiros; e diminuição do
sucesso acadêmico e financeiro.
Conforme cita Zass et al. (2017 apud BLANCO; SOUZA; 2018) o
transtorno de Estresse Pós-Traumático pode estar relacionado ao desenvolvimento
de depressão, ansiedade e dificuldades cognitivas e de acordo com Castro et al.
(2016 apud BLANCO; SOUZA; 2018) indivíduos acometidos pelo TEPT também
podem apresentar distorções cognitivas, crenças negativas e sentimento de culpa.

Intervenções da Terapia Cognitivo Comportamental para o tratamento do

TEPT
Segundo Barbosa (et.al, 2018) A Terapia Cognitivo Comportamental tem
se mostrado eficaz no tratamento do TEPT, tendo como objetivo modificar
representações mentais que se mostrem distorcidas, contribuindo para uma melhor
adaptação ao ambiente. As representações mentais são capazes de determinar
mudanças no organismo, reforçando a importância do fator cognitivo como
elemento determinante na gênese dos transtornos mentais, tornando-se
indispensável no diagnóstico e tratamento das psicopatologias. Ademais, Fava;
Pacheco (2012) trazem que “As intervenções cognitivo-comportamentais são
referência no que se refere ao tratamento de TEPT”. Ainda de acordo com o
Instituto Nacional de excelência clínica (2005 apud MAFFINI;CASSEL, 2021) a
terapia cognitivo comportamental tem sido abrangentemente indicada como
tratamento para o TEPT.
 Conforme Souza(2017), o tratamento do TEPT à luz da terapia cognitivo
comportamental consiste em técnicas de psicoeducação, reestruturação cognitiva,
relaxamento e exposição in vivo e imaginária e prevenção de recaída. A mesma
autora, aborda que tais técnicas têm como finalidade, identificar, avaliar e modificar
crenças disfuncionais e expor o paciente a situações e lembranças que ele evita
por considerá-las perigosas, mas que em realidade não são.
Barbosa (et.al, 2018) apresentam que a TCC para o TEPT é
fundamentada em duas etapas principais: a cognitiva, que tem como objetivo
reestruturar cognições distorcidas e a comportamental, que objetiva o
enfrentamento dos sintomas de evitação que são responsáveis pela manutenção
do transtorno. Tais etapas, utilizam técnicas de exposição, que incluem tanto a
exposição ao vivo quanto a imaginária:

A exposição ao vivo é caracterizada pela confrontação do paciente

com situações ou estímulos externos seguros e não danosos, mas
que são provocadores de ansiedade por estarem associados ao
trauma. Já a exposição através da imaginação envolve imaginar o
evento traumático de forma sistemática, repetida e prolongada. No
TEPT, a estrutura das memórias relacionadas ao evento traumático
são acionadas por uma diversidade de estímulos. A exposição
possibilita o acesso intencional a estas memórias, integrando
informações e corrigindo avaliações negativas. Além disso, o
enfrentamento das memórias traumáticas impede a manutenção do
reforçamento negativo, que ocorre quando a ansiedade é aliviada
através da evitação de memórias ou pensamentos relacionados ao
trauma. (BARBOSA, et.al ,2018)

Fava e Pacheco (2012) também trazem que as sessões do tratamento

cognitivo comportamental para o TEPT envolvem as técnicas de: psicoeducação,
sessões de treinamento e de prevenção à recaída. Maffini; Cassel (2021) citam
que TCC apresenta como intervenção para o TEPT técnicas de exposição
prolongada, técnicas de relaxamento e reestruturação cognitiva, que têm como
objetivo a diminuição do quadro ansioso, depressivo e dos sentimentos
relacionados ao transtorno e ao trauma.
Concomitantemente, Soares; Santos; Donadon (2021) citam algumas
técnicas importantes da TCC para o tratamento do TEPT:
A) Psicoeducação: informar ao paciente sobre o transtorno e o
tratamento que será realizado, para que ele se familiarize
acerca de seus problemas e das implicações e consequências do
diagnóstico, tendo como objetivo a colaboração e a participação ativa
do paciente em todo o processo (BECK, 2013);
B) Técnica de exposições: expor o paciente a estímulos temidos e
evitados que desencadeiam ansiedade. A exposição é feita de forma
repetida, de forma gradual ou aguda, de forma imaginativa ou ao vivo,
a partir da avaliação realizada e do contexto em que os sintomas se
apresentam (GOMES, 2012);
C) Reestruturação cognitiva: detectar pensamentos distorcidos
oriundos da crença central e de crenças condicionais do paciente.
Dessa forma, o terapeuta se orienta através da compreensão do
funcionamento cognitivo do paciente. Em seguida, o paciente é
guiado a observar seus pensamentos e a questioná-los, de forma a
corrigi-los e a baixar a ansiedade que por eles é gerada. (MULULO et
al., 2009);
Além disso, os mesmos autores destacam a seguinte técnica:
D) Debriefing psicológico :é uma importante técnica utilizada no
manejo dos sintomas do TEPT, sendo considerada a ferramenta
mais utilizada para o tratamento do transtorno de estresse pós-
traumático. Consiste em uma intervenção em grupo que facilita a
expressão das emoções relacionadas à ex-periência traumática
vivida. Ela é dividida em quatro grandes etapas, que se subdividem
em outras sete etapas. São elas: 1. Introdução, em que é feita a
apresentação e a explicação da téc-nica, de seus objetivos e de seus
benefícios; 2. Narração, etapa em que os pacientes relatam a história
do trauma ocorrido, com foco nos pensamentos apresentados na
situação e nas ideias acerca do evento; 3. Etapa de liberação das
emoções associadas ao evento traumático; e 4. Fase pedagógica,
etapa em que se informam os sintomas do TEPT, normalizam-
se as reações, e em que há entrega de material informativo
sobre as técnicas de enfrentamento .

ANÁLISE DE DADOS

A revisão bibliográfica aponta que há uma escassez de estudos

publicados nos últimos dez anos, que discorram sobre o Transtorno de
Estresse Pós – Traumático (TEPT) e as intervenções para o tratamento do
mesmo à luz da Terapia Cognitivo Comportamental. Com relação a definição
do Transtorno de Estresse Pós Traumático, todos os X artigos analisados
trazem como referência o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-IV e DSM-V).

Dentre os X artigos, apenas um apresentou o conceito de TEPT com base

na abordagem Cognitivo Comportamental, utilizando o modelo cognitivo de
Ehlers e Steil, esse modelo propõe que o TEPT se desenvolve quando o
indivíduo ao experienciar eventos estressores processa cognitivamente os
significado e as implicações dos mesmos como uma ameaça atual, não
havendo distinção entre passo presente e futuro e consequentemente
desenvolvem medo e um comportamento de esquiva frente aos estímulos
associados ao trauma. (SBARDELLOTO et.al 2012). De acorodo com o
modelo, isso ocorre devido à um distúrbio na memória autobiográfica que é
caracterizado principalmente por baixa elaboração e conceitualização,
associações erradas de memória e erros no priming perceptual.
Quanto aos prejuízos ocasionados pelo TEPT, os artigos analisados
apontam que o transtorno afeta o indivíduo em diversas esferas, como:
cognitiva, biológica, psicológica e social. Observa-se que dos artigos
analisados, a maior parte dos autores enfatizam prejuízos na memória e função
executiva. Apenas um autor menciona que há um maior índice de tentativas de
suicídios nos indivíduos acometidos pelo TEPT, além do transtorno de abuso
de substâncias e impactos nas relações interpessoais. Outrossim, verifica-se
que indivíduos com TEPT podem desenvolver depressão e transtornos
ansiosos, conforme abordam Soares; Santos; Donadon (2021), Blanco;
Souza(2018) e Emygdio (2018).
Ainda, pode-se evidenciar que, desregulação de afeto, dissociação,
desregulação somática e padrões de apego desorganizado, também podem
ser considerados prejuízos do transtorno de estresse pós-traumático. Vale
destacar que as distorções cognitivas, crenças negativas e sentimento de culpa
foram mencionados somente por um autor.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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