Transtorno de Estresse

Pós-Traumático - TEPT

Hebe Goldfeld
Cel. 8112-3437
hebegold@terra.com.br
 Como as pessoas reagem a
Eventos Traumáticos?

Reação Subjetiva (DSM-IV)

Qual a capacidade de adaptação e enfrentamento?

Reações saudáveis:

a.crescer como pessoa,

b.valorizar o outro,

c.valorizar lazer,

d.melhorar a qualidade de vida.

 Reações menos saudáveis:

a. Cognições disfuncionais se generalizam:

“ Mundo é perigoso”, ”As pessoas não são confiáveis”.

b. Pensamentos negativos a respeito de si:

“Como fui impotente!”

c. Abrir TA: e Transtornos Psicóticos,

d. Sofrimento psicológico intenso, angústia,

e) RAE: (Reação aguda ao estresse):
• curso benigno, melhora ou vira TEPT
• Intenso em sintomas dissociativos
• fugaz: de 2 dias até 1 mês após o evento
traumático.
 Probabilidade de desenvolver TEPT 63%
Ex. Memória Viva do Campo (G L).

f) TEPT: transtorno da (re)vivência; patologia da memória, cargas afetivas intensas

 só pode ser diagnosticado a partir de 1 mês; antes é RAE
 TEPT Agudo = 1 a 3 meses
 TEPT Crônico = sintomas persistem após 3 meses, tratamento + difícil
 TEPT com início tardio: sintomas ocorrem após 6 meses até 16 ou mais anos...
 TEPT - Condições

(A) Reação da pessoa ao evento traumático com medo, horror, impotência

(B) Revivência do evento traumático

(C) Evitação de estímulos associados ao trauma

&
Entorpecimento da Responsividade Geral

(D) Hiperexcitação fisiológica

META: Recuperar o Senso Pessoal de “Controle e Estabilidade”

&
(re)significar a Experiência Traumática.
TEPT: critérios diagnósticos (DSM IV-TR)

(A) Evento Traumático - questões:

1. A pessoa vivenciou ou testemunhou (vítima secundária)

evento que envolveu morte ou ferimento grave ou, ainda,
ameaça à sua integridade física ou de outros?
&...
2. A resposta da pessoa envolveu medo intenso, impotência
ou horror?
 TEPT: Critérios Diagnósticos (DSM IV-TR)

(A) Eventos Traumáticos

• Vivenciados diretamente:
violência (estupro, assalto, seqüestro), ataque terrorista, prisioneiro de guerra ou em campo de
concentração, desastres naturais, acidentes (moto, avião...)

• Ataques testemunhados: ferimentos ou morte não-natural de outra pessoa

ou deparar-se inesperadamente com cadáver ou partes de corpo humano...

• Vivenciados por outros, dos quais o indivíduo toma conhecimento:

acidente ou ferimentos graves sofridos por membro da família ou amigo íntimo, conhecimento de
doença com risco de vida..
 TEPT: Critérios Diagnósticos (DSM IV-TR)
(B) (re)vivência do evento
O indivíduo passa a apresentar ao menos 1 dos 5 sintomas:

1. lembranças aflitivas e intrusivas do evento: imagens, pensamentos

ou sonhos: ex. “Queria me matar para não pensar mais naquilo...”

2. agir “como se” a situação ocorresse de novo desviar-se de bala!

3. flashbacks , ilusões ou alucinações,

4. experimentar intenso sofrimento psicológico: as memórias não aliviam com

o tempo falar ou lembrar causa sofrimento (viúva conta e reconta...),
&
5. reatividade fisiológica, advinda da lembrança (tremor, sudorese, sensação de
desmaio, taquicardia) quando exposto a indícios internos (lembra a cena) ou
externos (vê o carro/passa no local) que simbolizam o evento traumático.
 TEPT: Critérios Diagnósticos (DSM IV-TR)

(C) A vítima passa a apresentar sintomas

de Evitação e de Entorpecimento da Responsividade (3):
 Evitação persistente de estímulos associados ao trauma:
1.esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma,
e pessoas, lugares ou atividades que lembrem o trauma,
2. incapacidade de recordar aspectos importantes (amnésia).

 Entorpecimento da Responsividade Geral, não presentes antes do trauma:

3. sensação de afastamento em relação a outras pessoas,

4. amplitude de afetos restrita,
5. redução do interesse em participar de atividades,
6. sensação de estreitamento das possibilidades do futuro:
futuro alienado: “Carreira, para que?”
semelhanças com a Depressão (anedonia):
“Desde o assalto não consigo mais dirigir” motorista de caminhão (gostava...)
 TEPT: Critérios Diagnósticos (DSM IV-TR)
(D) Hiperexcitabilidade: a vítima passa a apresentar ao menos 2 dos 5 sintomas:

1. insônia,
2. Irritabilidade ou surtos de raiva,
3. dificuldade concentração,
4. hipervigilância,
5. resposta de sobressalto exagerada
“Estou sendo seguido!” (sintomas psicóticos).

 Esses critérios devem estar presentes um mês após o evento traumático (período mínimo);

 A perturbação deve causar intenso sofrimento psíquico;

 O evento deve acarretar prejuízo no funcionamento social, profissional ou em áreas

importantes da vida do indivíduo.
 TEPT
Prevalência

1. 1,3 a 9% na população geral ; cerca de15% em pacientes psiquiátricos,

2. Populações de risco (veteranos guerra ou vítimas de violência criminal): 3 a 58%

3. Maior incidência: bombeiros, profissionais saúde em ambulâncias e policiais,

Rangé & Masci, 2001
4. Prevalência mais elevada: gênero feminino (2:1).
 TEPT

Etiologia
• É o único Transtorno Mental com etiologia clara.

Comorbidade
• Alta: Depressão, Pânico, Abuso de Substâncias.

Custos
• Enormes prejuízos financeiros: empresa ou governo são responsáveis..
• Somatizam, alto absenteísmo, procuram SUS, licenciam-se, não falam..
• No Brasil: só 4% de casos diagnosticados.
 TEPT
1º Modelo Explicativo
MODELO COMPORTAMENTAL: a manutenção dos sintomas do TEPT é
influenciada por fatores como : Apoio Social e fatores de vulnerabilidade, como a
história familiar da psicopatologia.

Foa, E. et alii (1992)

“ Como consenti e deixei ele fazer aquilo! Porque não me socorreram?!”.

Cliente sexo feminino, 23 anos: diagnóstico de TEPT.
 TEPT
2º Modelo Explicativo
- Redes de Medo -

• Eventos traumáticos criam complexas redes de medo,

ativadas por grande nº de interconexões que se formam por
condicionamento e generalização.

• Associações antes consideradas neutras ou seguras podem estar...

...conectadas ao medo: REDES DE PENSAMENTO

• Conduz a um sentido de imprevisibilidade e incontrolabilidade,

importante no desenvolvimento e na manutenção do TEPT.

 “Quem entra em minha agência é bandido, assaltante em potencial.”

Foa, Edna et alii (1989)
2º Modelo Explicativo
- Redes de Medo -

Foa, Edna et alii (1989)

 Transtorno de Estresse
Pós-Traumático

Evento Real ou Ameaçado Medo Intenso, terror ou

(de morte ou ferimento grave, ameaça à
Integridade física sua ou de outros)
Impotência
(em relação à ameaça)

Lembranças Evitação. Falta de Hiperexcitação

Intrusivas Sensibilidade Fisiológica

Evitação: Pensamentos e Sentimentos,

Imagens , Pensamentos conversas, situações ou pessoas Sintomas persistentes
Sonhos, Flashbacks que tragam recordações; de ansiedade
frieza em relação aos outros

PARADA DE ENFRENTAMENTO
PENSAMENTO RELAXAMENTO
EXPOSIÇÃO

RECUPERAR O SENSO PESSOAL DE CONTROLE E ESTABILIDADE E (RE)SIGNIFICAR A EXPERIÊNCIA TRAUMÁTICA

2006/out/WORKSHOP TEPT
 TEPT
Diálogo Terapeuta-Cliente: perguntas que não podem faltar...
Terapeuta ( T): Há quanto tempo você passou por esta experiência traumática?
Cliente (C): Há 7 meses mais ou menos.
T: E como tem se sentido desde então?
C: Não consigo mais sair sozinha na rua.
T: Você deixou de fazer coisas importantes em função disso?
C: Sim, deixei de estudar e só consigo sair com amigos se alguém me pega
em casa e depois me deixa, o que nem sempre é possível.
T: como está seu sono?
C:Perturbado, tenho sonhado muito.
T: Pesadelos com o que ocorreu?
C: Sim, quase toda noite.
T: E durante o dia, você tem tido reações de sobressaltos ou ficado mais alerta do
que de hábito?
C: Fico assustada o tempo todo.
T: Como anda sua concentração?
C: Péssima. Não consigo nem ler, coisa que adorava!
O terapeuta explica o diagnóstico e orienta o tratamento. Adaptado de Roso, M. (2006).
 TEPT
Tratamento Farmacológico e TCC
TEPT tem cura: em 2/3 dos casos, com tratamento, há remissão total dos sintomas.

Berger,W. (2008). “O IPUB só tinha tratamento farmacológico

para o TEPT. A TCC, com suas técnicas de enfrentamento,
exposição prolongada e respiração, tem tido muito sucesso,
opera milagres. É parceira efetiva no tratamento.”
 TEPT
Tratamento Farmacológico
 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs):
o tratamento farmacológico de 1ª linha do TEPT para os sintomas de
torpor e de excitação,
 Paroxetina (antidepressivo): aprovada pelo FDA para uso no
TEPT,
 Benzodiazepínicos: interrompem a hiperatividade autonômica na
fase inicial, promovendo sono, evitando pesadelos e flashbacks
intrusivos. (Rangé & Cols., 2001)

Ambulatório - IPUB/UFRJ (2008)

 Dificuldade: violência urbana - novos traumas e retorno ao tratamento!
 Tr. Farmacológico eficaz na insônia, hiperexcitação e nas lembranças intrusivas;
age mal no comportamento evitativo, o mais incapacitante e de mais difícil tratamento:
nesta condição, a TCC é imbatível!

Terapia Cognitivo - Comportamental

Terapeuta  seleciona técnicas
TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT
Contracondicionamento da Ansiedade
Princípio: emoções negativas não surgem como
causa direta do evento traumático, mas das interpretações que a vítima faz.

Técnica: Questionamento Cognitivo

Mudar os efeitos que o trauma ocasiona no modo
que as vítimas enxergam a si mesmas e ao mundo.
TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT

Terapia do Processamento Cognitivo (TPC)

Astin e Resick (2002): vítimas de violência sexual

Exposição Reestruturação
+
Cognitiva

1º - Psicoeducação;

2º - Lembrança detalhada do trauma e exposição gradual às situações traumáticas;

3º - Questionamento cognitivo: paralelamente à exposição, reestruturam-se as memórias

traumáticas, confrontando as crenças inadequadas e obtendo informações corretivas
sobre o evento e sobre expectativas em relação ao futuro.
 TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT

Exposição Prolongada (Foa,1991)

Vítimas de Estupro

O terapeuta ajuda a vítima a relembrar a situação,

até que esta não seja mais tão intensamente dolorosa.
A exposição repetida e gradual à memória traumática (DS), indiretamente (in vitro) ou diretamente (ao vivo)
promove a extinção do comportamento disfuncional de esquiva, e faz com que o evento possa ser
lembrado sem as respostas de medo a ele associadas.
- HABITUAÇÃO -
 TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT
Exposição Prolongada - Procedimentos

1) Elaborar a Hierarquia

2) Exposição In Vitro e descrição da cena em voz alta

como se estivesse acontecendo.

3) A evocação das memórias traumáticas é feita de forma repetida e

o nível de detalhes é deixado para o cliente nas duas primeiras
sessões. Nas seguintes,é estimulado a incluir as filigranas dos
detalhes do evento traumático.
4) Descrições são repetidas nas sessões e gravadas em fita.
5)Tarefa de Casa: ouvir a fita e exposição ao vivo.
TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT

Modelação Encoberta
Ensinar o cliente a visualizar uma situação
provocadora de medo ou ansiedade e a imaginar
que ele está se confrontando com essa situação
de uma forma bem sucedida.

Dessensibilização Sistemática
Exposição (ao vivo ou “in vitro”), mas de forma
gradual, na qual é apresentada uma série
graduada de estímulos provocadores da ansiedade
até que se tenha extinguido.
TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT

Parada de Pensamento

• Pedir ao cliente que comece a gerar pensamentos

sobre estímulos temidos, e então esses pensamentos
são interrompidos pelo terapeuta gritando páre!

• Ao mesmo tempo o terapeuta bate palmas,

e em seguida pede ao cliente que utilize
a palavra páre para suspender o pensamento.
TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT

Dramatização

Terapeuta e cliente, criam uma cena

onde representam, com sucesso, o manejo
das cenas produtoras de ansiedade.
TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT

Diálogo auto-dirigido

O cliente é ensinado a concentrar-se em seu

diálogo interno e treinado a classificar como
negativas suas auto-afirmações irracionais
e inapropriadas.
 TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TEPT
Treinamento de Inoculação do Estresse (TIE) – Kilpatrick

Meta: treinamento de habilidades para manejo e enfrentamento das situações traumáticas

FASES:

1ª) Entendimento do modelo terapêutico:

(a)origem dos medos e sintomas como provenientes de suas:
- reações autonômicas,
- comportamentais e
- cognitivas;

(b) Compreensão de esquemas surgidos após o trauma, induzindo

a comportamentos disfuncionais.
 Treinamento de Inoculação do Estresse (TIE) – Kilpatrick

2ª) Treinamento de habilidades para manejo e enfrentamento de situações traumáticas:

 Reduzindo reações autonômicas: respiração diafragmática e RMP (Jacobson):

relaxar grupos de músculos utilizando o método contraste tensão – relaxamento;

 Reduzindo reações comportamentais: dramatização e representação imaginária:

revivência competente e eficaz das experiências traumáticas, até a redução do medo
e da ansiedade.

Reduzindo reações cognitivas:

• treino para modificar crenças negativas (oriundas do trauma)
sobre si, sobre M e sobre como lidou com o trauma, tornando-as mais assertivas;
• treino para: bloquear pensamentos gerados da lembrança do evento traumático
(Parada Pensamento)
Referências Bibliográficas:
Astin, M. C. & Resick P.A. Tratamento Cognitivo Comportamental do Transtorno de
Estresse Pós Traumático. in: Caballo, E. V. (Org.). Tratamento Cognitivo-
Comportamental dos Transtornos Psicológicos. Transtornos de ansiedade,
sexuais, afetivos e psicóticos. São Paulo: Livraria Santos Ed., 2003.

Abreu, C. Síndromes Psiquiátricas. Diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde

mental. Porto Alegre: Artmed, 2006.

Berger, W. Tratamento farmacológico do transtorno de estresse pós –

traumático.IPUB/UFRJ. In 6ª Mostra de Terapia Cognitivo-Comportamental, RJ:
ATC, 2008.

Calhoun, K.S, & Resick P. A. Transtorno do Estresse Pós-Traumático. In: Barlow,

D. H.(Org.). Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos. Porto Alegre:Artmed,
1999.

Caminha R.M. (org.). Transtorno do Estresse Pós-Traumático. Da neurobiologia à

Terapia Cognitiva. São Paulo: Casa do Psicólogo.2005.

___________. Transtorno de estresse pós-traumático. In: Knapp, P. & colaboradores.

Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre:
Artmed, 2004.
Referências Bibliográficas:

DSM-IV. TR – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre:

Artmed, 2002.

Ito, L.M. E Roso, M. C. Transtorno do Estresse Pós-Traumático. In Ito.L.M. E.

cols.Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquiátricos. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1998.

Muran E. e Giuseppe, R. Trauma de Estupro. in: Dattilio, A. F. Freeman A.. & cols.
Estratégias cognitivo-comportamentais de intervenção em situações de Crise.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2004.

Mello, M. F(et al.). Transtorno de estresse pós-traumático-diagnóstico e tratamento. São

Paulo: Editora Manole, 2006

Rangé, B. & Masci. Transtorno de Estresse Pós Traumático . in: Rangé, B. (Org.).
Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: Um Diálogo Com a Psiquiatria.
Porto Alegre: Artmed, 2001.Roso, M. Transtorno de Estresse pós-traumático. In
Síndromes psiquiátricas. Porto Alegre: Artmed, 2006.
 Hebe Goldfeld
Psicóloga

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Até à próxima!