Transtorno de Estresse Pós-traumático e

Transtorno Obsessivo Compulsivo

Prof. José Netto
Introdução
● O termo estresse aponta para um processo de interação que deve
considerar tanto as características do ambiente (riscos relativos ao evento
e mudanças decorrentes dele), quanto as do organismo (fatores de
vulnerabilidade);
● Além das condições aversivas, facilmente reconhecidas como estresse (p.
ex. doença, luto ou perda de emprego), situações avaliadas positivamente
(p. ex. o nascimento de um filho ou a promoção de cargo no trabalho)
também podem se revelar importantes estressoras
Introdução
● A associação entre síndromes mentais agudas e eventos traumáticos é
reconhecida há mais de duzentos anos. Condições psiquiátricos
denominados como “shell shock” (choque da granada) e “war neurosis”
(neurose de guerra), por exemplo, foram descritas em alguns
sobreviventes da Primeira Guerra Mundial. Outros termos como “combat
fatigue” (fadiga de combate) e “operational fatigue” (fadiga operacional),
também apareceram para descrever manifestações semelhantes na
Segunda Guerra Mundial;
● Foi incluído apenas no DSM III, em 1980, após estudos com soldados da
Guerra do Vietnã.
Introdução
● O transtorno de estresse póstraumático (TEPT) é um transtorno que pode
ocorrer após a exposição do indivíduo a um evento traumático, que
pode ser definido como um evento envolvendo risco concreto ou
ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual.
● O TEPT requer a presença de sintomas intrusivos associados ao evento
traumático; esquiva persistente de estímulos associados ao evento
traumático e alterações acentuadas na excitação e reatividade associadas
ao evento traumático. O DSM 5 requer ainda que ocorram alterações
negativas em cognições e humor associadas ao evento traumático.
Tais sintomas devem estar presentes por mais de 1 mês para o
diagnóstico de TEPT.
Introdução
● A CID11 admite a existência do transtorno de estresse póstraumático
complexo (TEPTc) como uma nova entidade diagnóstica, que pode se
desenvolver após a exposição a um evento ou série de eventos de
natureza extremamente ameaçadora ou horrível, geralmente
eventos prolongados ou repetitivos dos quais a fuga é difícil ou
impossível (p. ex., tortura, escravidão, campanhas de genocídio, violência
doméstica prolongada, abuso sexual ou físico repetido na infância).
Eventos traumáticos dessa natureza são frequentemente chamados de
“trauma complexo”.
Introdução
● Até o DSM IV-TR , o TEPT foi classificado nos transtornos de ansiedade,
visto que medo, ansiedade e evitação são manifestações clínicas
importantes para o diagnóstico. No entanto, em muitos pacientes com
TEPT os sintomas ansiosos não ocupam um papel central e outras
manifestações como disforia, anedonia, episódios dissociativos ou
mesmo alterações negativas na percepção de si ou do mundo, se
apresentam com maior relevância.
Epidemiologia
● A prevalência de TEPT varia de acordo com alguns fatores, como a
natureza do trauma, e características sociodemográficas do indivíduo;
● Alta prevalência de eventos traumáticos (86%), sendo violência urbana a
mais comum (60%).
● Mulheres tiveram um risco maior (15,9%) em relação aos homens (5,1%).
● Abuso sexual na infância (49,1%) e violência sexual em adultos
(44,1%) foram associados a alto risco condicionado de TEPT.
● 35% dos casos de TEPT foram secundários a morte repentina/inesperada
de alguém próximo e 40% foram secundários a violência interpessoal.
Fatores de Risco
Fatores de risco para a exposição ao trauma
● Jovem; Gênero masculino; Minorias
Fatores de risco pré-trauma
● Gênero feminino; Trauma infantil; Baixo nível educacional e intelectual;
Comorbidades; Exposição a 4 ou + eventos; Histórico de violência;
Preditores endócrinos e fisiológicos (taquicardia, ↓ cortisol)
Fatores peritrauma e pós-trauma
● Tipo do trauma; TCE; Desfiguração corporal; Vivência negativa pós trauma;
Estratégias de enfrentamento inapropiadas; Perdas decorrentes do evento.
Sintomas
Critérios diagnósticos
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em
uma (ou mais) das seguintes formas:
1. Vivenciar diretamente o evento traumático.
2. Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas.
3. Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nos
casos de episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um familiar ou amigo, é
preciso que o evento tenha sido violento ou acidental.
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento
traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos; policiais
repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil).
Nota: O Critério A4 não se aplica à exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes
ou fotografias, a menos que tal exposição esteja relacionada ao trabalho.
Critérios diagnósticos
B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento
traumático, começando depois de sua ocorrência:
1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento
traumático.
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do
sonho estão relacionados ao evento traumático.
3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como
se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente.
4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos
ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou se
assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
Critérios diagnósticos
C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático,
começando após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um ou
ambos dos seguintes aspectos:
1. Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou
sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento
traumático.
2. Evitação ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas,
lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertem
recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou
associados de perto ao evento traumático
Critérios diagnósticos
D. Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento traumático
começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme evidenciado
por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático
2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si
mesmo, dos outros e do mundo
3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências
do evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros.
4. Estado emocional negativo persistente
5. Interesse ou participação bastante diminuída em atividades significativas.
6. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros.
7. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas
Critérios diagnósticos
E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento
traumático, começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado
por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva geralmente expressos sob
a forma de agressão verbal ou física em relação a pessoas e objetos.
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3. Hipervigilância.
4. Resposta de sobressalto exagerada.
5. Problemas de concentração.
6. Perturbação do sono
Critérios diagnósticos
F. A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês.
G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p.
ex., medicamento, álcool) ou a outra condição médica.
Subtipos
● Com sintomas dissociativos
○ Despersonalização
○ Desrealização

● Com expressão tardia

Tratamento
Prognóstico
Transtorno Obsessivo Compulsivo
● DSM V - Os transtornos do espectro obsessivo compulsivo (TEOC)
correspondem a um conjunto de transtornos psiquiátricos conhecido
como transtorno obsessivo compulsivo (TOC) e transtornos relacionados,
dentre eles o transtorno dismórfico corporal, a tricotilomania, o
transtorno de escoriação e o transtorno de acumulação.
● CID11 - também fazem parte desse conjunto a hipocondria, a síndrome
de Tourette e a síndrome de referência olfatória.
Introdução
● O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é um transtorno prevalente e
altamente incapacitante.
● Obsessões e compulsões que tomam tempo e prejudicam o
funcionamento pessoal são os sintomas característicos do TOC.
● Os conteúdos mais comuns dos sintomas relacionam se a
sujeira/contaminação/limpeza, agressão/checagem e simetria/ordenação,
mas existem temas menos frequentes.
● As diferentes possibilidades de apresentação clínica do TOC quanto à
fenomenologia e à presença de comorbidades psiquiátricas podem
constituir um desafio para diagnóstico e tratamento
Epidemiologia
● Multifatorial

● 2 a 3% - população geral ao longo da vida;

● Mulheres 1:1 Homens;

● Acomete todos as classes socioeconômicas e níveis intelectuais;
● 50% apresentam sintomas antes dos 14 anos;
● 65,3% - altamente incapacitante
Bases Neurobiológicas
● Fatores genéticos
● Neuroimagem
● Fatores imunológicos
○ Inflamação nos núcleos da base (principalmente caudado)
● Fatores intrauterinos e perinatais
○ Tabagismo materno
○ Apresentação uterina
○ Baixo peso ao nascer
○ Prematuridade
○ Apgar baixo ao nascer
○ Parto cesariano (????)
Quadro clínico
● As obsessões e compulsões são as manifestações nucleares do TOC.
○ As obsessões são pensamentos, ideias ou imagens repetitivas, intrusivas e que provocam
angústia, ansiedade e/ou desconforto.
○ As compulsões são comportamentos repetitivos ou rituais mentais, realizados de forma
rígida e estereotipada, a fim de diminuir o desconforto causado pelas obsessões.
● Outros sintomas:
○ obsessões de agressão, rituais de verificação, obsessões relacionadas a perfeccionismo,
ordenação e simetria, rituais de arrumação e arranjo, obsessões de contaminação e
sujeira, rituais de limpeza e lavagem, obsessões sexuais e religiosas, rituais religiosos,
obsessões e compulsões de acumulação.
Critérios Diagnósticos
Critérios Diagnósticos
Especificadores
● Com Insight Bom ou Razoável

● Com Insight Pobre

● Com Insight Ausente ou Crenças delirantes
● Relacionado a tiques
Tratamento farmacológico
Caso Clínico
M.A.C, sexo feminino, 30 anos de idade, solteira, ensino médio completo. Reside
em no Bairro da Iputinga desde os 20 anos, atualmente trabalha como babá.
Paciente procura atendimento após ter sido vítima de estupro.
A história teve início há quatro meses. Ao retornar de um curso noturno que
frequentava, foi abordada, arrastada para um local de pouco movimento e
estuprada por um estranho que a ameaçou com uma faca. Após esse evento,
permaneceu por cerca de dois meses tomada pelo medo. A partir de então, não
saía mais de casa e abandonou o curso que frequentava à noite.
Caso Clínico
Gradativamente, organizou-se para retomar algumas atividades, embora com
muito esforço. No início, chegava apenas perto do portão de sua casa, pois,
quando tentava sair à rua, percebia-se ansiosa e trêmula. Com muito custo,
conseguiu sair para o trabalho, porém, mostrava-se sobressaltada e tensa durante
todo o trajeto. Tamanho esforço a fez desistir da vida profissional.
Desde o acontecimento, descreve dificuldade em conciliar o sono. Tem
constantes lembranças do evento e faz grande esforço para desviar o
pensamento sem sucesso. A lembrança é vívida e assustadora. Nesses
momentos, fica muito apreensiva e assombrada: "é como se estivesse vivendo
novamente aquele horror".
Caso Clínico
Desde o fato, percebe-se "diferente"; diz ter perdido o interesse pelas atividades
em geral, permanece constantemente em estado de alerta, alternando com um
desânimo paralisante. Os sentimentos mais constantes são de perda e vazio;
acredita que não será mais a mesma pessoa. Diz estar marcada pela experiência
penosa e tem muita vergonha do que os demais possam pensar a seu respeito.

Como resultado, isola-se cada vez mais; afastou-se das amigas, inventando
desculpas para não conversar e nem se encontrar. Não teve coragem de relatar o
evento a seus familiares, tendo somente compartilhado com a tia. Acredita que os
seus familiares ficarão chocados com a história, e alguns até mesmo atribuirão a
ela a culpa pelo acontecido.
Caso Clínico
Qual a principal hipótese diagnóstica?

Cite dois diagnósticos diferenciais.

Cite os sintomas que corroboram a hipótese principal.

Psiquiatria e Cultura