INSTITUTO PORTUGUÊS DE PSICOLOGIA e outras CIÊNCIAS

Especialização Avançada
Pós–Universitária em Psicoterapia
Cognitivo-Comportamental
na Infância e Adolescência
Advanced Professional Program
18ª Edição 08.07.2023
Perturbações relacionadas com
Trauma e fatores de Stress

Susana Monteiro, PhD

Exercício de apresentação

• Nome
• Área Profissional e contacto/experiência com situações
traumáticas
• Expectativas para este dia de formação

INSPSIC
Bibliografia recomendada
Bowlby, J. (1998). Perda. Tristeza e Depressão (Vol.3), (Valtensir Dutra, trad.). São Paulo:
Martins Fontes (Obra original publicada em 1973).
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2006). Treating Trauma and Traumatic
Grief in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press.
Gabriel, S., Paulino, M., & Baptista, T. M. (2021). Luto – Manual de Intervenção
Psicológica. Lisboa: Pactor.
Goodyear-Brown, P. (2010). Play Therapy with Traumatized Children. New Jersey: John
Wiley & Sons, Inc.
Heath, M. A., & Sheen, D. (2005). School-based crisis intervention: preparing all
personnel to assist. New York: The Guilford Press.
Malchiodi, C. A. (2008). Creative Interventions with Traumatized Children. New York:
The Guilford Press.
Osofsky, J. D. (2007). Young Children and Trauma – Intervention and Treatment. New
York: The Guilford Press.
Bibliografia recomendada
Perschy, M. (1997). Helping teens work through grief. Philadelphia: Taylor & Francis.
Piper, W., McCallum, M., & Azim, H. (1992). Adaptation to loss through short-term
group psychotherapy. New York: Gilford Press.
Rosenbloom, D., Williams, M. B., & Watkins, B. E. (2010). Life After Trauma (2nd ed.) - A
Workbook for Healing. New York: The Guilford Press.
Tedeschi, R. G., Shakespeare-Finch, J., Taku, K., & Calhoun, L. G. (2018). Postraumatic
Growth: Theory, Research, and Applications. New Jersey: Psychology Press.
Webb, N. B. (2007). Play Therapy with Children in Crisis: individual, group, and family
treatment. New York: The Guilford Press.
Worden, J. (2002). Grief counseling and grief therapy: a handbook for the mental health
professional (3rd ed.). New York: Springer Publishing Company.
Livros práticos (exercícios, atividades/programas e
estratégias de intervenção)
Almeida, N., & Monteiro, S. (2012). Os meus pais já não vivem juntos… - Intervenção em
grupo com crianças e jovens de pais divorciados. Lisboa: Coisas de Ler.
Plummer, D. (2004). Helping adolescents and adults to build self-esteem. Jessica Kingsley
Publishers.
Plummer, D. (2007). Helping children to build self-esteem. London: Jessica Kingsley Publishers.
Plummer, D. (2008). Social skills games for children. London: Jessica Kingsley Publishers.
Plummer, D. (2008). Anger management games for children. London: Jessica Kingsley
Publishers.
Plummer, D. (2010). Helping children to cope with change, stress and anxiety. London: Jessica
Kingsley Publishers.
Plummer, D. (2011). Helping children to improve their communication skills. London: Jessica
Kingsley Publishers.
Plummer, D. (2012). Focusing and Calming Games and Activities for Children: Mindfulness
Strategies and Activities to Help Children to Relax, Concentrate and Take Control. London:
Jessica Kingsley Publishers.
Trauma e eventos traumáticos
Exemplos?

INSPSIC
O cérebro de uma criança que sofreu de extrema negligência e violência
(abuso sexual e psicológico) pode sofrer graves défices no seu
desenvolvimento, tal como um desenvolvimento anormal das estruturas
límbica, cortical e do mesencéfalo.

INSPSIC
Tipos de Trauma (Terr, 1990)
Tipo I
• Um acontecimento a curto prazo, inesperado, de incidência única, isolado,
repentino e surpreendente. É mais suscetível de conduzir a PTSD. Recuperação
mais rápida de desastre natural, acidente de carro, violação.

Tipo II
• Uma situação crónica, de longa data e, geralmente de intenção humana. Pode
levar a uma visão alterada de si e do mundo, acompanhada de sentimentos de
culpa, vergonha e inutilidade. É mais provável de contribuir para problemas
interpessoais prolongados. Recuperação mais pobre de abuso físico ou sexual e
negligência.

INSPSIC
Stress e acontecimentos de vida

The Holmes-Rahe Life Stress

Inventory – The social readjustment
rating scale

INSPSIC
Perturbações Relacionadas com Trauma
e Fatores de Stress
• Perturbação Reativa de Vinculação (313.89)
• Perturbação de Envolvimento Social Desinibido (313.89)
• Perturbação de Stress Pós-Traumático (309.81)
• Perturbação Aguda de Stress (308.3)
• Perturbações de Ajustamento
• Perturbação Relacionada com Trauma e Fatores de Stress com
Outra Especificação (309.89)
• Perturbação Relacionada com Trauma e Fatores de Stress Não
Especificada (309.9)

INSPSIC
Perturbação Reativa de Vinculação
A. Padrão persistente de comportamento inibido, emocionalmente afastado para
com os cuidadores adultos, manifestado pela rara procura de conforto quando se
sente mal e pela fraca resposta ao ser reconfortada quando se sente mal.
B. Perturbação social e emocional persistente (reatividade social e emocional
mínima aos outros; afetos positivos limitados; episódios não explicativos de
irritabilidade, tristeza ou medo que se evidenciam mesmo durante interações
não ameaçadoras com os adultos cuidadores).
C. A criança experimentou um padrão de cuidados insuficientes extremos
(negligência social e emocional; mudanças repetidas dos cuidadores primários;
crescimento em ambientes invulgares que limitam o estabelecimento de
vinculações).

INSPSIC
Perturbação de Envolvimento Social Desinibido
Q. Padrão de comportamento em que uma criança ativamente se aproxima e
interage com adultos desconhecidos (sem reserva em aproximar-se e interagir
com adultos desconhecidos; comportamento físico ou verbal excessivamente
familiar; não reconhecer risco em afastar-se do adulto cuidador, mesmo em
ambientes não familiares; disponibilidade para sair com um adulto não familiar
com pouca ou nenhuma hesitação).
B. Os comportamentos anteriores não se limitam à impulsividade mas incluem
comportamentos de desinibição social.
C. A criança experimentou um padrão de cuidados insuficientes extremos
(negligência social e emocional; mudanças repetidas dos cuidadores primários;
crescimento em ambientes invulgares que limitam o estabelecimento de
vinculações).
INSPSIC
Perturbações de Ajustamento
A. Desenvolvimento de sintomas emocionais e comportamentais em resposta
a fatores de stress identificáveis (surgem nos 3 meses após o aparecimento
dos fatores de stress)
B. Esses sintomas ou comportamentos são clinicamente significativos (mal-
estar acentuado desproporcional à gravidade ou intensidade do fator de
stress; défice significativo nas áreas sociais, ocupacionais e outras
importantes).
C. Não preenche os critérios para outra perturbação mental e não é a
exacerbação de uma perturbação mental preexistente.
D. Os sintomas não representam o luto normal.
E. Terminado o fator de stress e suas consequências, os sintomas não
persistem além de um período adicional de 6 meses).
INSPSIC
Perturbação Relacionada com Trauma e
Fatores de Stress com Outra Especificação
• Categoria que se aplica às apresentações em que predominam sintomas
característicos de perturbação relacionada com trauma e fatores de stress
que causam mal-estar clinicamente significativo ou défice social,
ocupacional, ou noutras áreas importantes do funcionamento, mas que não
preenchem os critérios completos para nenhuma das perturbações
anteriores.
• É utilizada em situações em que o clínico opta por não especificar a razão
pela qual a apresentação não preenche os critérios para nenhuma
perturbação anterior. Para tal, deve registar a razão específica (e.g.,
perturbação de luto complicado persistente).

INSPSIC
Perturbação Relacionada com Trauma e
Fatores de Stress Não Especificada
• Categoria que se aplica às apresentações em que predominam sintomas
característicos de perturbação relacionada com trauma e fatores de stress
que causam mal-estar clinicamente significativo ou défice social,
ocupacional, ou noutras áreas importantes do funcionamento, mas que não
preenchem os critérios completos para nenhuma das perturbações
anteriores.
• É utilizada em situações em que o clínico opta por não especificar a razão
pela qual a apresentação não preenche os critérios para nenhuma
perturbação anterior e inclui apresentações nas quais não há informação
suficiente para fazer um diagnóstico mais específico (e.g., no contexto de
serviço de urgência).

INSPSIC
 Perturbação de Stress Pós-Traumático
• Crianças > 6a, adolescentes e adultos vs. crianças < 6a;
• Exposição a ameaça de morte, morte real, ferimento grave ou violência sexual;
• Sintomas intrusivos (lembranças recorrentes; sonhos perturbadores recorrentes;
reações dissociativas como flashbacks; mal-estar psicológico intenso ou
prolongado; reações fisiológicas intensas);
• Evitamento persistente;
• Alterações negativas nas cognições e no humor (crenças ou expectativas negativas,
cognições distorcidas, estado emocional negativo, interesse diminuído por
atividades significativas, sensação de estar desligado…);
• Alterações significativas da ativação e reatividade (comportamento irritável ou
acessos de raiva – birras; hipervigilância; resposta de sobressalto exagerada;
dificuldade de concentração; perturbação do sono…).
INSPSIC
Perturbação de Stress Pós-Traumático

• Preenchimento da PCL

INSPSIC
Perturbação Aguda de Stress
• Exposição a ameaça de morte, morte real, ferimento grave ou
violência sexual;
• Sintomas intrusivos;
• Humor negativo;
• Sintomas dissociativos;
• Sintomas de evitamento;
• Sintomas de ativação;
• Duração: de 3 a 30 dias após a exposição ao trauma.

INSPSIC
Crescimento Pós-Traumático (Tedeschi & Calhoun, 1995)
• É um processo e um resultado.
“…a cognitive process that is initiated to cope with
traumatic events that extract an extreme cognitive
and emotional toll. These events that initiate
posttraumatic growth have the quality of ‘seismic
events’...on a psychological level."

INSPSIC
Crescimento Pós-Traumático

• Preenchimento do PTGI

INSPSIC
Crescimento Pós-Traumático (Tedeschi & Calhoun, 1995)
Dimensões:
• Relacionamento com os outros;
• Novas possibilidades;
• Força pessoal;
• Mudança espiritual;
• Apreciação da vida.

INSPSIC
PTG – fenómeno designado por
diferentes autores: =
• Positive psychological changes;
• Perceived benefits;
• Stress-related growth;
• Thriving;
• Positive re-interpretation.

INSPSIC
PTG – fenómeno designado por
diferentes autores: ≠
• Resilience
• Sense of coherence
• Hardiness Pode afetar a resposta da
pessoa ao trauma
• Stress inoculation
• Toughening

INSPSIC
Os efeitos do trauma no indivíduo
podem levar a mudança social
• Mothers Against Drunk Driving (MADD);
• Physicians for Social Responsibility;
• Alcoholics Anonymous;
• Truth and Reconciliation Commission of South Africa.

INSPSIC
 Trauma
• Um estado psíquico ou
comportamental perturbado
derivado de stress mental ou
emocional ou de uma lesão
física.
• Grego = ferida (wound)
PTG
• É um resultado positivo após
uma infeção: se sobrevivermos
a uma infeção, adquirimos uma
certa quantidade de
imunidade, bem como o
conhecimento de que as
infeções podem ser
ultrapassadas.
INSPSIC
Processo de Luto
- Fases (Bowlby, Sanders), estádios (Elisabeth Kübler-Ross) ou TAREFAS (Worden)
Tarefas no Processo de Luto (Worden)
-
-
-
-
Variáveis Mediadoras
- A pessoa que morreu;
- Natureza da relação/vinculação: força, segurança, relações ambivalentes, conflitos, relações
dependentes;
- Circunstâncias da morte: NASH; proximidade, (im)previsibilidade, violenta/traumática,
múltiplas perdas, “prevenção” da morte, mortes ambíguas, mortes estigmatizadas;
- Antecedentes históricos;
- Variáveis de personalidade: idade e sexo, estilo de coping, estilo de vinculação, estilo cognitivo,
força do ego (auto-estima e auto-eficácia), crenças valores;
- Variáveis sociais: apoio disponível, satisfação pelo apoio recebido, envolvimento em papéis
sociais, recursos religiosos e expectativas étnicas, ganhos secundários);
- Fatores de stress concorrente.
Timings no Processo de Luto

Reações anormais (Luto Patológico)

-

Culpa (parental)
-
- João: o menino que
não falava…
- Maria: a jovem que
perdeu a avó na
guerra.

COMO AVALIAR E
INTERVIR?
Avaliação
• Observação
• Entrevista

• Exercício

INSPSIC
Avaliação
• Observação
• Entrevista
• Narrativa

INSPSIC
Narrativas
• Continuidade e coerência
• Atribuição de significado
• Auto-avaliação

Tuval-Mashiach et al. (2004): quando as narrativas eram bem

construídas, com uma história coerente, com significado, e uma
auto-imagem positiva por parte dos participantes, os níveis de
sintomatologia de PTSD eram menores.

INSPSIC
Avaliação
• Observação
• Entrevista
• Narrativa
• Recurso ao lúdico

INSPSIC
 A importância do lúdico:
Brincar:
• Dá uma forma concreta e expressão ao mundo interno
das crianças. Experiências emocionalmente
significativas são expressas através do brincar.
Através da manipulação de brinquedos, a criança
pode mostrar mais adequadamente do que através
de palavras os seus sentimentos sobre si própria,
sobre as pessoas significativas e eventos
marcantes da sua vida.
Brincar e verbalizar
Brincar = Verbalização
(criança) (adulto)

Brinquedos = Palavras

Restringir a terapia à expressão verbal

é negar a existência da forma de
expressão mais gráfica – a atividade.

INSPSIC
Crianças são como…

INSPSIC
Crianças são como…

INSPSIC
A aproximação à criança deve…
 Ser feita com calma e cautela;
 Ser ao tempo da criança e não do terapeuta.

INSPSIC
Play Therapy
Não só com crianças…
Jovens e adultos também!

Não só individual…
Em grupo contribui igualmente para momentos
reveladores e muito ricos sobre o funcionamento
psicológico dos indivíduos!
INSPSIC
 Técnicas Lúdicas
 Fantoches
 Contos
 Desenho
 Bonecos

 Areia (arroz)
 Jogos de tabuleiro (e jogos tradicionais)
INSPSIC
Jenga

INSPSIC
Pessoas do Meu Mundo (4-12)
• Coração para as pessoas de quem gostas;
• Abelha para as pessoas que te fazem zangar;
• Aranha para as pessoas que te assustam;
• Um ursinho/almofada para as pessoas que te ajudam.

INSPSIC
Borboletas no meu estômago (7-12)

• Didáctica das respostas ao stress (sinto borboletas no meu

estômago);
• Borboletas de tamanhos diferentes para preocupações diferentes;
• Colar no corpo da criança (estômago);
• Diz-me mais sobre esta preocupação;
• O que podes fazer sobre esta preocupação para te sentires melhor?
• Há alguém que te pode ajudar com esta preocupação?

INSPSIC
Questionário por impressões
Digitais (7-16)

• Para avaliar fontes de stress, sintomas e estratégias de

coping actuais: listagem de comportamentos e
sentimentos;
• Criança marca com o dedo pintado as frases que se
aplicam a si;
• Explorar.

INSPSIC
Puzzle (7-16)
• Avaliar relações familiares;
• Facilitar a verbalização de sentimentos;
• Peças de puzzle com frases para completar;
• Puzzle completo mostra uma imagem do agrado da criança;
Uma memória especial que tenho da minha família…
A pessoa da minha família que mais me ajuda…
Quando desobedeço aos meus pais…
Um familiar meu com quem gosto de passar tempo…

INSPSIC
INSPSIC
Altos e Baixos da Vida (7-16)
• Fita adesiva na parede ou chão;
• Responder a situações/enunciado dado pelo terapeuta;
• Situações positivas: acima da linha;
• Situações negativas: abaixo da linha;
• Explorar.

INSPSIC
Avaliação
• Observação
• Entrevista
• Narrativa
• Recurso ao lúdico
• Avaliação sistémica e integrada
- Ferramentas auxiliares:
• Cronologia ou cronograma de acontecimentos de vida
• Genograma
• Ecomapa

INSPSIC
Intervenção
• Primeiros Socorros Psicológicos
• Estratégias cognitivo-comportamentais
• Estratégias lúdicas

INSPSIC
Primeiros Socorros Psicológicos
 Visam proporcionar cuidados e suporte com empatia aos sobreviventes,
familiares e profissionais de emergência em momentos de crise. (Center for
Disaster Medicine)

 Técnica de intervenção activa que restaura a capacidade do indivíduo

resolver a crise e gerir a situação de stress na qual se encontra,
proporcionando suporte à pessoa para que volte a organizar a sua vida.
(Desastres Y Salud Mental Venezuela 2000)

 Abordagem utilizada imediatamente após um desastre ou terrorismo.

Procura reduzir o distress inicial provocado por eventos traumáticos e
desenvolver o funcionamento adaptativo e o coping a curto e longo prazo.
(National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, 2006)

INSPSIC
Primeiros Socorros Psicológicos
Variáveis Importantes:
 A proximidade do desastre;
 Natural ou de causas humanas;
 Noite ou dia;
 Foi repentino (tremor de terra) ou houve algum aviso
(tempestade);
 Houve ameaças de lesão ou de morte.

INSPSIC
 DIMENSÕES
Previsível Imprevisível
Furacões Terramotos
Inundações Desastres de transportes
Guerra Tiroteios e bombardeamentos
aleatórios
Muitas pessoas afetadas Poucas pessoas afetadas
Terramotos Relâmpagos
Furacões Tornados
Acidentes nucleares Reféns/tiroteios
Gradual Repentino
Inundações Terramotos Saylor, Belter &
Alguns incêndios Explosões
Breve impacto Impacto prolongado
Stokes (1997)
Terramotos Guerra
Relâmpagos/tornados Inundações
Desastres de transportes Acidentes nucleares
Casa/comunidade Outro sítio/isolado
Desastres naturais Acidentes de avião, comboio, barco
Ataques terroristas no País noutra parte do país ou do mundo
Inundações
Terramotos
Alguém a quem culpabilizar Sem ninguém a quem culpabilizar
Tiroteios/bombardeamentos Terramotos
Desastres de transportes Furacões
Colapsos de edifícios/barragens Deslizamento de terras

INSPSIC
Primeiros Socorros Psicológicos
Consequências de não se intervir, aumenta a possibilidade de:
 Problemas de saúde mental de longa duração;
 Ocorrerem agressões, frustração e raiva entre os
sobreviventes e profissionais de emergência;
 Elevado fluxo de pessoas a recorrer aos centros hospitalares
com necessidades psicológicas;
 Uma quebra na “força de trabalho” devido ao stress.

INSPSIC
 Ligação a
Primeiros Socorros serviços de apoio
Psicológicos Informação sobre
coping
Auxílio Prático e
Suporte Social
Recolha das
necessidades e
preocupações atuais
Estabilização
Segurança e
conforto
Contacto e
(Brymer et al., 2006)
compromisso www.ncptsd.va.gov/ncmain/ncdocs/manuals/nc_manual_psyfirstaid.html

INSPSIC
 IMPORTÂNCIA DOS
PRIMEIROS SOCORROS PSICOLÓGICOS

“Tratar o Ferido... e não apenas a Ferida”

INSPSIC
Estratégias cognitivo-comportamentais
• Psicoeducação;
• Competências parentais;
• Relaxamento;
• Expressão de emoções;
• Exposição;
• …atendendo sempre à aliança terapêutica e à promoção de
segurança e proteção.

INSPSIC
O Lúdico

INSPSIC
Contos/histórias
• Histórias para promover identificação com o personagem principal

INSPSIC
Expressão através do Corpo

• (Dançoterapia)
Corpo em movimento

INSPSIC
Expressão através do Corpo
• (Dançoterapia)
Corpo em movimento

Nota: casos de abuso físico

e sexual - atender ao toque

INSPSIC
Expressão pela Arte
• (Life Story)
Balões/Máscaras/Dominós/Postais de sentimentos

INSPSIC
 Expressão pela Arte
• Balões de sentimentos

• Desenho/livro/gráfico “Antes e Depois”

INSPSIC
INSPSIC
INSPSIC
Expressão pela Arte
• Balões de sentimentos
• Desenho/livro/gráfico “Antes e Depois”

• Estações da minha vida

INSPSIC
INSPSIC
INSPSIC
Expressão pela Arte
• Balões de sentimentos
• Desenho “Antes e Depois”
• Estações da minha vida

• Estrada da minha vida

INSPSIC
Expressão pela Arte
• Balões de sentimentos
• Desenho “Antes e Depois”
• Estações da minha vida
• Estrada da minha vida

• Árvore genealógica

INSPSIC
INSPSIC
Expressão pela Arte
•Balões de sentimentos
•Desenho/livro/gráfico “Antes e Depois”
•Estações da minha vida
•Estrada da minha vida
•Árvore genealógica

•Árvore – problemas e causas

INSPSIC
INSPSIC
Expressão pela Arte
•Balões de sentimentos
•Desenho “Antes e Depois”
•Estações da minha vida
•Estrada da minha vida
•Árvore genealógica
•Árvore – problemas e causas

•EU gigante

INSPSIC
Trabalhar com vítimas de eventos
potencialmente traumáticos (Dyregrov & Mitchell, 19920)

• Profissionais de emergência (polícias, bombeiros,

paramédicos… - first responders) e profissionais de saúde em
contexto hospitalar, quando questionados sobre os piores
acontecimentos profissionais, dão uma mesma resposta:
morte ou trauma significativo em crianças!

INSPSIC
The Hidden Victims of Disaster: Helper Stress
(Sheperd & Hodgkinson, 1990)

• First responders and rescue workers (salvamento de vítimas,

recolha e identificação de corpos).
• Efeitos cognitivos, emocionais e comportamentais do stress
imediato ou a curto prazo num nº significativo de profissionais
e do stress longo prazo vivenciado por nº menor, e de natureza
flutuante.

INSPSIC
 The Hidden Victims (Sheperd & Hodgkinson, 1990)
• Impacto…
Emocional Cognitivo Comportamental Nas relações Somático Mudanças
motivacionais
Ansiedade, Mudanças na Consumo alterado Mudanças nas suas Alteração dos Uma nova visão da
depressão, raiva, memória e na de substâncias relações sexuais, hábitos alimentares vida. Noção de
culpa, irritabilidade capacidade de (álcool, cigarros, sociais e e padrão do sono, vulnerabilidade e
e sentimentos de concentração; cafeína), profissionais. dos níveis de fragilidade da vida.
desesperança e pesadelos; imagens retraimento social (Irritáveis para com energia e aumento Reavaliação
desamparo. e pensamentos e perda de aqueles que estão na % de acidentes e positiva da vida,
Consciência da intrusivos interesse pelas próximos ou mais em problemas de visão menos
própria relacionados com o atividades preocupados com a saúde física. materialista.
mortalidade. trauma. habitualmente segurança dos seus Experiência
Flashbacks realizadas. entes (desastre) como
significativos). emocional e
profissionalmente
valiosa.
Burnout (Maslach, Schaufeli & Leiter, 2001)
• Conceito aplicado ao contexto profissional – resultado
de profissões muito desgastantes (stress crónico);
• Fenómeno psicológico multidimensional: exaustão
emocional, despersonalização ou cinismo, reduzida
realização profissional.
• Associado a vários resultados negativos para as
organizações, denegrindo a sua imagem: mudança de
carreira, absentismo, baixo compromisso
organizacional, reduzida satisfação profissional…
• Não é depressão!

INSPSIC
Prevenção do burnout

• “Os terapeutas são o caixote do lixo dos seus clientes”.

(Prof. Branco-Vasco)

INSPSIC
Estratégias de auto-cuidado

• Supervisão, intervisão e desenvolvimento pessoal

• Equipa

INSPSIC
INSTITUTO PORTUGUÊS DE PSICOLOGIA e outras CIÊNCIAS
Especialização Avançada
Pós–Universitária em Psicoterapia
Cognitivo-Comportamental
na Infância e Adolescência
Advanced Professional Program
18ª Edição 8.07.2023
Perturbações relacionadas com
Trauma e fatores de Stress

Susana Monteiro: susanamonteiro.psi@gmail.com