Prope 02

PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Unidade II
3 O ENFERMEIRO, A COMUNICAÇÃO, A CRIANÇA E A FAMÍLIA
A comunicação é um instrumento importante no relacionamento do enfermeiro com a criança e sua

família e é uma habilidade que deve ser desenvolvida e valorizada.
Muitas vezes, compreender e interpretar o que está no contexto da história da vida da criança e de
sua família dependerá da observação, da influência intuitiva, da atenção, da valorização e do interesse
do enfermeiro, além do envolvimento de todos os sentidos possíveis (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Observação
Entende‑se por comunicação todos os comportamentos através dos

quais uma pessoa, consciente ou inconscientemente, afeta outra. Todos os
comportamentos transmitem uma mensagem.
Como já verificamos, a criança passa por diversas etapas do desenvolvimento, que envolvem a
maturação, experiências e estímulos adequados. A comunicação da criança deve ser interpretada de
acordo com cada fase. E essa não é uma tarefa fácil.
Elas nascem com mecanismos e capacidade de desenvolvimento das habilidades da fala e da

linguagem. Entretanto, elas não falam espontaneamente. O ambiente deve favorecer os meios
para que elas adquiram essas habilidades. A fala exige estrutura e funções biológicas intactas
(inclusive nos aspectos respiratórios, auditivos e cerebral), além de inteligência, necessidade de
comunicação e estimulação (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Observação
Quando falamos em comunicação, devemos lembrar que existem

várias formas de fazê‑la, e que não necessariamente a interpretação da
comunicação é realizada por meio de palavras.
Até mesmo a não verbalização num momento em que deveria existir

já é uma forma de comunicação que pode ser interpretada como timidez,
indiferença, falta de audição efetiva, dificuldade de compreensão, entre
outros, de acordo, é claro, com o contexto.
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Unidade II
3.1 O enfermeiro e as formas de comunicação com a criança
3.1.1 Comunicação verbal
A comunicação verbal é caracterizada pela utilização da linguagem e sua expressão, em que as

palavras descrevem a realidade.
Por exemplo, uma criança, durante uma entrevista, diz ao enfermeiro: “Adoro brincar com meus
amigos. Quando brincamos o tempo passa tão rápido que nem percebo.” Essa fala pode indicar que a
criança está feliz, que tem amigos e que gosta de brincar.
A velocidade de desenvolvimento da fala varia de uma criança para outra, estando diretamente
ligada à competência neurológica e ao desenvolvimento cognitivo. A comunicação verbal pode ser
usada tanto na interação com a criança que já tenha esse desenvolvimento, como na comunicação
entre o enfermeiro e o cuidador (pai, mãe ou pessoa significativa da criança).
O enfermeiro deve levar em consideração, durante a comunicação verbal com a criança, que elas
nascem com mecanismos e capacidade de desenvolvimento das habilidades da fala e da linguagem.
Entretanto, elas não falam espontaneamente.
Ocorre na comunicação verbal um tipo de linguagem denominada de linguagem esquiva, muito

usada e que deve ser percebida pelo enfermeiro.
Essa linguagem ocorre quando a escolha das palavras utilizadas pode modificar a percepção da
realidade da outra pessoa, conhecida como linguagem esquiva. Ela indica que o interlocutor está querendo
diminuir, aumentar ou esconder o que realmente ela significa, podendo ser utilizada adequadamente,
porém indicando desvio da intenção.
Podemos exemplificar uma linguagem esquiva quando, para dizermos que alguém morreu, usamos
o termo: “Passou para outra”, evitando o termo “morreu”. O uso do termo amenizado não muda o
significado da realidade, mas pode ser interpretado como medo do seu significado.
O uso da linguagem esquiva, quando percebida, permite que o enfermeiro auxilie a família ou a
criança em relação a esse sentimento. Pode representar medo, vergonha, embaraço ou distanciamento,
por exemplo.
Outro tipo de linguagem utilizada na comunicação verbal é a linguagem distanciadora, que pode
ser utilizada pelos pais, por exemplo, para esconder algo cujo enfrentamento dessa situação lhe traga
dor. Refere‑se a seu problema como se fosse de outra pessoa, usando palavras como meu primo, minha
amiga, entre outros.
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3.1.2 Comunicação não verbal (paralinguagem)
A comunicação não verbal, ou a paralinguagem, deve ser observada durante a entrevista juntamente
com a comunicação verbal. Trata‑se da linguagem corporal (inclui os gestos, movimentos, expressões
faciais, posturas e/ou reações) e do uso da voz (entonação, velocidade, pausas, volume e ênfase no
discurso). Ela revela importantes informações referentes a sentimentos e preocupações.
Da mesma forma que pode ser usada pelo enfermeiro para complementar suas impressões sobre a
família e a criança, pode também inversamente ser usada pela criança e/ou família para acatar orientações,
serem receptivos para ampliar o vínculo ou até mesmo para tornar a comunicação ineficiente.
Para melhorar a compreensão do significado da linguagem corporal, é interessante analisar o uso da voz:
• Fala pausada: pode significar insegurança, falta de informação, necessidade de organização da ideia.
• Fala rápida: pode significar ansiedade, segurança, falta de tempo.
• Fala lenta com tom firme: expressa autoridade, segurança, conhecimento.
Se um enfermeiro, com pouco tempo e apressado, adota uma linguagem paraverbal para se
comunicar, falando rápido, e sendo muito sucinto em suas orientações, transmitirá a impressão de que
está com essa falta de tempo, e o cuidador da criança, interpretando essa linguagem paraverbal, poderá
se intimidar e não expor suas dúvidas, devido à essa impressão.
As crianças pequenas compreendem a paralinguagem e a usam constantemente, podendo ser

uma excelente ferramenta para ser explorada nos caminhos da comunicação entre o enfermeiro, a
criança e a família.
3.1.3 Comunicação abstrata
A comunicação abstrata pode ser verificada por meio das brincadeiras, expressão artística, símbolos
e escolha das roupas, por exemplo.
O enfermeiro deve perceber e compreender as mensagens transmitidas utilizando técnicas de

comunicação efetiva, incluindo ouvir, pois as mensagens verbais e não verbais devem ser relacionadas.
Conhecer seus sentimentos e reações, e tentar identificar os das pessoas com o qual estabelece o
intercâmbio, são fatores facilitadores da comunicação bem‑sucedida, e, portanto, os preconceitos e os
julgamentos devem ser evitados, pois interferem em todos os aspectos da comunicação com a criança.
O enfermeiro deve evitar as tendências de aprovar ou desaprovar as afirmações de outras pessoas, que
podem inibir as reações positivas dessa comunicação.
É importante que os profissionais da saúde sejam capazes de se comunicar não apenas com as
crianças de todas as idades, assim como os adultos significativos em suas vidas (BRASIL, 2012c).
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Unidade II
Saiba mais
Sobre o assunto, leia o texto a seguir:
COSTA, M. A. et al. Fatores que obstam na comunicação entre pais e filhos

adolescentes sobre sexualidade. Rev. Enferm. UFSM, Santa Maria, v. 4, n. 1,
p. 123‑132, jan./mar. 2014. Disponível em: <https://periodicos.ufsm.br/index.
php/reufsm/article/viewFile/10216/pdf>. Acesso em: 14 jun. 2018.
Segundo Hockenberry e Wilson (2014, p. 91‑104), para que o enfermeiro consiga obter as informações
que deseja durante a entrevista, deve adotar algumas atitudes junto à criança que favorecerão seu
propósito, sendo:
— Não excluí‑la da entrevista, sempre oferecendo uma atenção periódica,

como por exemplo fazendo algumas brincadeiras durante períodos da
entrevista e sempre que possível, incluir a criança como informante
ativa da entrevista, se a idade/desenvolvimento favorecerem;
— Cuidar da comunicação não verbal utilizada durante a entrevista,

lembrando que é a que mais transmite mensagens significativas,
como por exemplo gestos e movimentos;
— Lembrar de sempre estimular o vínculo profissional com a criança,

evitando as aproximações rápidas e repentinas (poderão assustar a
criança) e o contato prolongado visual;
— O enfermeiro deve favorecer um contato indireto, de maneira que ela

se sinta segura em realizar suas primeiras observações, para depois
estabelecer a confiança;
— A utilização de brinquedos ajudam a facilitar o vínculo, se

adequadamente usados. Pode‑se por exemplo utilizar um boneco
para interagir com a criança e participar da entrevista, ludicamente.
— A conduta de ajoelhar‑se, ou sentar‑se numa cadeira mais baixa,

poderá auxiliar na eliminação da questão da pequenez, sentida pela
criança em relação ao tamanho do adulto;
— No caso de atendimentos de crianças nos períodos de lactentes e

de infantes, o relacionamento próximo dos pais favorece a imagem
segura do entrevistador. O enfermeiro, por exemplo, pode pedir para
que a mãe/pessoa de vínculo, mantenha a criança no colo;
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— Na comunicação verbal, conforme já descrito anteriormente,

deve utilizar voz tranquila, calma e segura. O enfermeiro deverá
buscar a cooperação da criança, utilizando frases que transmitam
clareza, utilizando o menor número de palavras e compreensíveis
para o período de desenvolvimento, pois a linguagem simples
é melhor compreendida. Lembrar que a linguagem antecede as
palavras e, mesmo que não saibam conversar, não significa que
não saibam entender.
— Utilizar formas positivas ao invés das negativas, como a palavra “não”.

Exemplo: “o lápis é para escrever” é melhor do que “não coma o lápis”.
— O enfermeiro deve ser honesto e não deve realizar promessas

impossíveis de se cumprir depois.
— Sempre estar disposto a encontrar alternativas que amenizem

o sofrimento, favorecendo, por exemplo, o contato físico após
ação dolorosa, pois sempre auxilia e ameniza. Esta ação além
de auxiliar no tratamento não farmacológico da dor, favorece
o fortalecimento do vínculo profissional do enfermeiro com a
criança e com a família.
— Oferecer escolhas que não confundam a criança. Exemplo: “você quer

tirar a roupa para eu lhe examinar?”. Seria melhor: “preciso tirar sua
roupa para lhe examinar; você me permite ajudar?”
O enfermeiro deve conhecer sobre a relação do desenvolvimento e do processo de pensamento

para escolher a melhor forma de abordagem da criança na entrevista. Oliveira et al. (2010) afirmam
que, ao verificarem, na literatura, as principais técnicas utilizadas por enfermeiros para entrevistar
crianças, identificaram, entre outras idades, que três estudos que trabalharam com crianças menores
de sete anos associaram mais de uma técnica, além da entrevista, para a obtenção dos dados, tais
como o brinquedo terapêutico e o desenho como estratégias de comunicação. Os demais estudos
analisados, que realizaram a coleta de dados apenas com a entrevista, em suas diversas variações,
incluíram como participantes apenas crianças maiores de seis ou sete anos. As justificativas para a
seleção dessa faixa etária estiveram pautadas na fase de desenvolvimento em que essas crianças se
encontravam, com pensamento lógico e coerente, facilitando a comunicação verbal da experiência
vivida, e na capacidade de verbalização e domínio da linguagem, oferecendo informações precisas
nas entrevistas. Dessa forma, percebemos que, de acordo com a idade da criança, o enfermeiro
poderá escolher alternativas complementares para compor a entrevista, não apenas utilizando um
instrumento como roteiro (OLIVEIRA et al, 2010).
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Unidade II
Saiba mais
Você poderá conhecer mais sobre as alternativas complementares para

compor a entrevista do enfermeiro no atendimento à criança lendo o artigo
a seguir:
OLIVEIRA, R. B. G. et al. A entrevista nas pesquisas qualitativas de enfermagem

pediátrica. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 63, n. 2, p. 300‑306, mar./abr. 2010.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003
4‑71672010000200020&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 14 jun. 2018.
O desenvolvimento do processo do pensamento da criança compreende algumas características

importantes, que devem ser de conhecimento do enfermeiro, para que se possa estabelecer uma
comunicação efetiva durante a entrevista (BRASIL, 2002; HOCKENBERRY; WILSON, 2014):
Lactente: não utilizam palavras, entendem e utilizam a comunicação não verbal e a

vocalização, sorriem e balbuciam quando estão alegres, choram quando estão em conflitos
e o choro é provocado por estímulos externos e internos desagradáveis, como fome, medo,
dor, frio, solidão; sentem‑se melhores na posição vertical que na horizontal. Para os adultos,
esse choro é interpretado como “ele precisa de alguma coisa...”, e então tentam amenizar seu
desconforto e diminuir a tensão.
Os lactentes atendem à comunicação não verbal do adulto, pois acalmam‑se quando aconchegados
no colo e ou acariciados; o som da voz serve para amenizar a tensão. A partir do 3º mês, estabelecem
o elo mãe‑filho, em que a mãe (pessoa de vínculo) é a ponte entre o mundo e a criança, e, portanto,
pessoas estranhas são ameaçadoras.
Observação
Antes de o enfermeiro realizar um procedimento, por exemplo, deverá

apenas propiciar que a criança permaneça (proximidade) com a mãe/
pessoa significativa. Nessa idade, a criança não tem o desenvolvimento/
maturidade para compreender o que está acontecendo, mas mantendo‑a
conectada com seu elo cuidador, uma comunicação de segurança estará
sendo transmitida.
Pré‑escolar: crianças menores de 5 anos são egocêntricas (percebem o mundo em torno de si

mesmas, segundo o seu ponto de vista), e, portanto, a comunicação deve estar centralizada nelas mesmas.
Dessa forma, necessitam ser informadas de como podem fazer ou como se sentirão; as experiências
alheias não lhe interessam.
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Se o enfermeiro tenta explicar ao pré‑escolar o que irá acontecer com ele usando como exemplo o
que aconteceu com outra criança, não surte efeito. Os procedimentos devem ser explicados de maneira
que o pré‑escolar possa tocar ou ver os objetos que entrarão em contato com ele, como algodão,
estetoscópio, termômetro, gazes, esfigmomanômetro, entre outros.
Nessa fase, não possuem linguagem suficiente, mas se comunicam totalmente com o cuidador
de maneiras claras, podendo adotar comportamentos que mostrem seu descontentamento, como
empurrando ou evitando aquilo que não gostam ou que desperte medo e insegurança.
Para se comunicar com crianças pré‑escolares, o enfermeiro deve utilizar sentenças curtas, palavras
familiares e descrições para explicações concretas.
Outra característica importante de desenvolvimento do processo do pensamento da criança na fase

pré‑escolar é que não distinguem a fantasia da realidade. Assim, o enfermeiro deverá evitar utilizar
frases que não compreendam ou que possam despertar outro significado.
Figura 47 – Criança na fase pré‑escolar
Os pré‑escolares podem não compreender expressões como “morrer de rir”, “mãos atadas”, “afogado
de tristeza”, “transparente de fome”, entre outras. Eles tendem a interpretar de acordo com o significado
da palavra e de acordo com o seu vocabulário.
Além de não compreenderem frases, também não distinguem a fantasia da realidade: o enfermeiro,
pensando em ajudar a criança, ao usar a expressão “será como uma picada de mosquito” antes de fazer
uma medicação intramuscular, poderá causar pânico na criança, pois ela pode imaginar/fantasiar que
será mesmo picada por um mosquito.
Escolar: crianças entre 5 e 8 anos confiam menos no que veem e mais no que sabem, quando se
trata de novos problemas. Necessitam de explicações e razões para tudo, porém precisam da verificação.
Nessa idade, desejam saber como, por que, onde e qual é a intenção e o objetivo do funcionamento de
um determinado objeto, ou seja, desejaram saber o que será feito com elas.
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Unidade II
Dessa forma, se houver interação nos procedimentos que se pretende realizar com ela, e o enfermeiro
explicar da melhor forma, melhores serão os resultados e o entusiasmo para colaborar com o que é
preciso, seja para a realização de um exame, para dar informações, para receber medicamentos, entre
tantos outros.
É importante salientar que nessa fase existe uma preocupação intensa da criança em relação à
integridade do seu corpo. Portanto, o enfermeiro deve atentar‑se a questões que envolvam possibilidade
de lesão no corpo (cirurgias, punções), e estabelecer uma comunicação adequada à idade, orientando a
criança antes de submetê‑la ao procedimento.
Já as crianças maiores de 8 anos compreendem um pouco melhor, e, portanto, torna‑se mais fácil
estabelecer uma comunicação mais efetiva.
Adolescente: quando se trata da comunicação do enfermeiro com o adolescente, não existe

um padrão específico, pois nessa fase existe a oscilação entre o pensar e comportar‑se como adulto
e como criança.
É sabido que quando as tensões e os problemas aumentam, o adolescente tende a agir com um
comportamento de criança, nas expectativas mais familiares, porém, pode se comportar com maturidade,
e esta flutuação é esperada nesta fase.
Verifica‑se que a demonstração da hostilidade, da raiva e da indiferença se contradiz quando

esses jovens se demonstram susceptíveis a qualquer pessoa que apresente interesse genuíno por sua
pessoa. Portanto, o enfermeiro poderá conversar com o adolescente usando essa prerrogativa, ou seja,
manifestando seu interesse em ajudá‑lo.
Outras características importantes de desenvolvimento do processo do pensamento dos

adolescentes é que eles rejeitam aqueles que tentam impor seus próprios valores e ideias, e necessitam
expressar seus sentimentos, assim, o enfermeiro deverá dar oportunidades e aberturas para que
possam conversar abertamente.
A melhor forma de oferecer apoio a um adolescente é oferecendo‑lhe atenção, não os

interrompendo e evitando comentários ou expressões de reprova ou de surpresa em relação
ao escutado.
Usam linguagem e cultura próprias da socialização com outros adolescentes, que não deverão
ser questionadas ou reprovadas, mesmo na linguagem paraverbal, pois essas ações implicarão na
impossibilidade de manter uma comunicação efetiva com o adolescente. Manter uma abordagem
profissional levando em consideração o pensamento do adolescente, embora isso nem sempre seja
fácil, pode facilitar o processo de comunicação necessário para estabelecer as prioridades de atenção
à saúde do adolescente.
A entrevista da criança não deve obedecer a formatos rígidos e preconcebidos, já que se trata de um
grupo heterogêneo de indivíduos, com características próprias. Entre essas diversidades, encontram‑se:
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as relacionadas à faixa etária, inclusive considerando cada fase etária, o gênero, o meio familiar
(adolescentes que moram com suas famílias ou não), escolaridade, entre outras.
Não existe um perfil específico de profissional de saúde para o atendimento de adolescentes/jovens.

Algumas características, entretanto, devem ser ressaltadas:
— Estar disponível para atender o paciente e sua família sem autoritarismos;
— Estar atento ao adolescente e ter capacidade de formular perguntas

que auxiliem a conversação, buscando compreender sua perspectiva;
— Não ser preconceituoso, evitando fazer julgamentos, especialmente

no que diz respeito à abordagem de determinadas temáticas, como
sexualidade e uso de drogas;
— Buscar, de forma contínua, atualização técnica na área específica da

atuação profissional (BRASIL, 2013c).
Quando o adolescente se opõe ao contato com o enfermeiro, ele utilizará monossílabos e não haverá
efetividade na comunicação.
Exemplo de aplicação
Alguns temas são importantes na vida do adolescente e estão em evidência. Com a transformação
física do corpo, as ações hormonais e a importante autoafirmação (pessoal e social), o enfermeiro deverá
atentar‑se para os medos e dúvidas que estarão pairando sobre o adolescente: a sexualidade, a imagem
corporal demandada pela sociedade e desejada por ele, o início das atividades sexuais, o relacionamento
com os pais e a aceitação no grupo.
Sabendo desses enfrentamentos e de tantas necessidades de ajuda, reflita:
Você acha que o enfermeiro deveria entrevistar o adolescente sozinho, sem a presença dos pais?
Seria bom? É possível?
Faz parte das políticas de atenção à saúde do adolescente realizar a vigilância à saúde no
desenvolvimento de adolescentes e jovens, identificando fatores de risco e de proteção às doenças e
agravos, identificando as desarmonias do crescimento, os distúrbios nutricionais e comportamentais, as
incapacidades funcionais, as doenças crônicas e a cobertura vacinal, o uso abusivo de álcool e outras
drogas e a exposição às violências e aos acidentes, encaminhando o adolescente, quando necessário,
para os serviços de referência e para a rede de proteção social. Quanto ao atendimento do adolescente,
é seu direito ter privacidade no momento do atendimento, ser garantida a confidencialidade e o sigilo,
consentir ou recusar o atendimento, atendimento à saúde sem autorização e desacompanhado dos pais
e a informação sobre seu estado de saúde (BRASIL, 2013c).
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Unidade II
Para que o/a adolescente receba informações e não se exponha a problemas

relativos a atividade sexual desprotegida, os profissionais da saúde
precisam demonstrar tranquilidade e segurança ao prestar o atendimento.
[...] A família, dependendo da forma com que encara o desenvolvimento
de seus filhos adolescentes, também se coloca, algumas vezes, como
uma barreira na possibilidade de dar liberdade ao adolescente de tomar
decisão sobre o momento e com quem deseja se relacionar sexualmente,
impedindo que ocorra um diálogo essencial para a busca de informação
por ambas as partes. E [...], muitas vezes impede que os profissionais de
saúde e de educação prestem informações a seus filhos, tornando‑os
possíveis vítimas de uma prática desprotegida (BRASIL, 2008b).
Em termos ideais, devem existir dois momentos na consulta: o adolescente sozinho e com os
familiares/acompanhantes. Entrevistar o adolescente sozinho oferece a oportunidade de estimulá‑lo
a expor sua percepção sobre o que está acontecendo com ele, e que, de forma progressiva, torne‑se
responsável pela própria saúde e pela condução de sua vida. Além disso, esse espaço permite que o
adolescente/jovem aborde alguns aspectos sigilosos que o estejam preocupando. A entrevista com a
família é fundamental para o entendimento da dinâmica e estrutura familiar e para a elucidação de
detalhes importantes (BRASIL, 2013c).
3.2 Instrumento de intervenção na enfermagem pediátrica: o brinquedo
O brinquedo é considerado um instrumento de intervenção da enfermagem pediátrica, pois previne

e minimiza os efeitos estressantes, além de ser um meio de comunicação que possibilita detectar a
singularidade de cada criança. Ele é a linguagem universal das crianças e a forma mais efetiva de
se relacionar com elas, pois revela acerca do desenvolvimento físico, intelectual e social da criança,
favorecendo a comunicação (BRASIL, 2012c).
Figura 48 – Crianças brincando
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Lembrete
Entende‑se por comunicação todos os comportamentos através dos

quais uma pessoa, consciente ou inconscientemente, afeta outra. Todos os
comportamentos transmitem uma mensagem.
O brinquedo satisfaz a necessidade afetiva da criança, atua como válvula de escape para suas emoções,
desenvolve domínio sobre si e o ambiente; permite‑lhe testar sua realidade, lidar com seus medos, obter
prazer, dominar ansiedades específicas que não podem ser resolvidas na realidade, expressar‑se, fazendo
inclusive críticas, e perseguir e alcançar um objetivo, estimulando a autoestima.
A brincadeira é a melhor maneira de a criança se comunicar e se relacionar com outras crianças, pois
é brincando que se aprende sobre o mundo que a cerca, procurando integrar‑se a ele. Com a brincadeira,
a criança aprende a se conhecer melhor e a aceitar a existência do outro, podendo organizar suas
relações emocionais e estabelecer suas relações sociais.
A ação de brincar e o interesse da criança pelo brinquedo evoluem conforme a maturação de seu
sistema nervoso e do desenvolvimento intelectual e socioafetivo (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Figura 49 – Crianças brincando e socializando
Saiba mais
Para se aprofundar no assunto, leia o texto a seguir:
JANSEN, M. F.; SANTOS, R. M.; FAVERO L. Benefícios da utilização

do brinquedo durante o cuidado de enfermagem prestado à criança
hospitalizada. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v. 31, n. 2, p. 247‑253, jun.
2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v31n2/07>. Acesso
em: 15 jun. 2018.
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Unidade II
Figura 50 – Criança brincando com dinossauros
4 CONSULTA DE ENFERMAGEM PEDIÁTRICA
A consulta de enfermagem à criança envolve uma assistência sistematizada de enfermagem, de forma

global e individualizada. Para sua realização, é esperada uma sequência de ações, como a coleta de dados
(histórico de enfermagem e exame físico), que possibilita a elaboração dos diagnósticos de enfermagem, e
a conduta do enfermeiro, seja em relação aos planos da assistência, à prescrição e às metas terapêuticas.
O enfermeiro pode realizar a consulta de enfermagem em diversas situações, dependendo da área

de atuação, ou seja, perante a criança hospitalizada, em um ambulatório ou em atendimentos das
puericulturas, na atenção primária à saúde.
É importante lembrar que quando o enfermeiro estiver atendendo uma consulta de puericultura, em
uma Unidade Básica de Saúde, deve‑se verificar se a criança está comparecendo às consultas mediante
as recomendações do calendário de consulta do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012c). A tabela a seguir
demonstra essas recomendações:
Tabela 2 – Demonstração das consultas para a assistência à criança,

de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde
IDADE
Número de Dias Meses Anos
consultas
Até 15 1 2 4 6 9 12 18 24 3 4 5 6
1º ano: sete
2º ano: duas
3º ano: uma
4º ano: uma
5º ano: uma
6º ano: uma
Fonte: Brasil (2002, p. 28).
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4.1 Entrevista
O processo mais comum usado para a comunicação dos pais na prática profissional do enfermeiro
é a entrevista. Diferente da conversa social, a entrevista é uma forma específica de comunicação
(HOCKENBERRY; WILSON, 2014) que permite focalizar o entrevistado (pai, mãe ou responsável) para
identificar se existe algum tipo de dificuldade que possa interferir na atenção aos cuidados desejados e
se necessitam de ajuda para tal, e também para obter informações importantes da história de vida da
criança e da própria família.
O conhecimento preliminar do enfermeiro sobre a história da criança deve iniciar em um contexto

mais amplo e depois ser direcionado ao objetivo principal da entrevista. O enfermeiro deverá assegurar
a privacidade e o sigilo das informações. Para tal, uma comunicação com os pais (pessoa significativa da
criança) deve ser prontamente estabelecida.
Para uma entrevista, além de identificar o nível de compreensão da criança e dos pais, deve‑se
atentar para o fato de que a maioria das informações da criança é obtida diretamente com a pessoa
de vínculo com a criança, ou seja, o cuidador, a pessoa significativa (pais, avós etc.). As informações
verbais dadas pelo cuidador geralmente são confiáveis, porém é importante que o enfermeiro
também observe o comportamento não verbal adotado durante a entrevista, possibilitando indicar
o tipo de abordagem que deve ser utilizada, além de estabelecer um índice de confiança nas
respostas obtidas.
Alguns fatores poderão favorecer a comunicação com os pais/pessoa de vínculo de forma eficiente.
Eles devem ser estimulados a falar e o enfermeiro deve estar disponível para escutar, direcionando o
foco da entrevista. Sempre que possível, deve‑se evitar usar questões que exponham e/ou coloquem o
cuidado do responsável em xeque, podendo levá‑lo a esconder fatos importantes.
Algumas perguntas podem ajudar a estabelecer uma comunicação melhor entre o profissional da
saúde e a família da criança (BLANK, 2003):
• O que você gostaria de me contar hoje?
• Ocorreu alguma mudança importante na família desde a nossa última consulta?
• Existe algo no comportamento do fulano que os preocupa?
Inicialmente, antes de realizar a entrevista, tenha em mãos o prontuário da criança, leia e informe‑se
sobre os registros anteriores, conhecendo as informações e problemas pertinentes à criança.
O enfermeiro deve se atentar a fatores que interferem positiva ou negativamente na entrevista

junto à família/criança. O ambiente escolhido para a consulta deve ser acolhedor, silencioso e restrito,
de forma a respeitar‑se o sigilo das informações e a privacidade exigida para realizar uma consulta
adequada (BRASIL, 2012c).
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Unidade II
Um roteiro elaborado auxilia o enfermeiro na objetividade da entrevista, evitando o

esquecimento de pontos importantes para investigar, otimizando tempo e proporcionando
maior resolutividade. O enfermeiro pode desenvolver um instrumento que julgue didático,
como um roteiro, que pode ser construído embasado em outros, ou seja, adaptado de roteiros já
referendados. É importante saber que a habilidade de entrevistar acaba acontecendo, após vários
exercícios, com a experiência e a vivência.
Dessa forma, os registros da consulta devem ser realizados em impressos próprios e arquivados no
prontuário da criança. Se o atendimento estiver sendo feito na atenção básica de saúde, na puericultura,
além do prontuário, as informações deverão ser registradas no Cartão da Criança (BRASIL, 2002). Toda
criança com até 6 anos deve possuir um cartão da criança, que deverá ser entregue à sua mãe na
maternidade (cadernetas específicas ao gênero).
Figura 51 – Caderneta de Saúde da Criança
O enfermeiro deverá se apresentar e perguntar os nomes dos presentes, inclusive o da criança.

Caso a criança tenha condições de responder, deve ser incluída e questionada também, participando da
entrevista. Essas atitudes favorecem a segurança da família/criança com o enfermeiro, estabelecendo o
início do vínculo.
Observação
O enfermeiro deve registrar no prontuário quem é o entrevistado, ou

seja, quem está fornecendo as informações sobre a criança.
O enfermeiro deve considerar o aspecto geral da criança antes de iniciar o exame físico detalhado.
Essa impressão já deve ser obtida durante as avaliações anteriores, e ser observada durante a entrevista.
Impressões subjetivas sobre o estado nutricional, a postura, o desenvolvimento, o comportamento, a
personalidade, interações com os pais e com pessoas presentes, e as fácies representadas pela criança
(dor, medo) devem servir de apoio para o enredo que se seguirá na entrevista.
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O enfermeiro deverá investigar sobre a queixa principal, saber se existe alguma doença atual e
depois prosseguir com a verificação da história da criança propriamente dita.
A história da criança contempla os dados do nascimento, em que se verifica sobre a saúde da mãe ao
nascer, a evolução, o trabalho de parto e sobre o parto e as condições do recém‑nascido imediatamente
após o parto, tais como o Ápgar, peso, idade gestacional, doenças congênitas etc.
Deve‑se investigar a história alimentar até a atual e verificar se houve doenças, acidentes ou
qualquer tipo de intercorrência de saúde durante a história de desenvolvimento da criança.
Deve‑se indagar se a criança é alérgica. Se sim, por qual componente conhecido e se faz uso de
medicamentos (ou fez uso) para tratar da alergia.
O enfermeiro deve verificar se a criança usa ou usou qualquer tipo de medicamento por tempo
prolongado e o motivo. Em casos positivos, o enfermeiro deverá descrever o tipo do medicamento
e a dosagem.
A imunização atual da criança deve ser checada, pedindo e conferindo os registros da carteira de
imunização da criança (BRASIL, 2012c).
Os hábitos da criança devem ser indagados: hábitos intestinais e urinários (frequência,

características), os padrões de sono (horário de dormir, de acordar e duração/frequência), padrões
de comportamento (roer unhas, sugar o polegar, brinquedos ou objetos de segurança, como as
inseparáveis “naninhas”, bicho em pelúcia, fralda de tecido, entre outros), atividades da vida diária
(exercícios físicos, escola, creches, núcleos). Esses hábitos devem ser checados em relação à frequência
e ao número de atividades diárias, inclusive sob o aspecto da sua socialização.
Figura 52 – Criança e seus hábitos alimentares e de sono
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Unidade II
A história psicossocial da criança deverá ser investigada, como ajustes à escola/creche,

comportamentos (alegre, tímido, colaborativo, respostas às frustações) e hábitos incomuns,
possibilitando ter uma ideia geral de como a criança lida consigo e a confiança de interagir com
outras pessoas (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). O enfermeiro deve investigar também sobre o hábito
do uso ou abuso de ingestão alcóolica, do café e/ou do tabaco, assim como de substâncias ilícitas, se
aplicável à entrevista.
Situações de vulnerabilidade também devem ser consideradas, e elas acontecem em diversos

âmbitos da vida da criança, como familiar, biológica e socioeconômica.
Com relação à família, podemos citar algumas das situações de vulnerabilidade mais importantes
(BRASIL, 2012c):
• Gravidez de alto risco ou eventos traumáticos para a mãe durante a gestação.
• Presença de rupturas e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez.
• Separações e lutos na família.
• Mãe em situação de sofrimento agudo ou diagnóstico de doença mental.
• Parto difícil ou traumático.
• Pais com dificuldades de assumir a parentalidade (tornar‑se pai e tornar‑se mãe).
• Famílias com problemas múltiplos (drogadição, alcoolismo, pobreza, condições crônicas).
Além dessas situações, podemos encontrar também vulnerabilidades relacionadas às condições

físicas e socioeconômicas da criança (BRASIL, 2012c; PORTO ALEGRE, 2004):
• Residente em área de risco.
• Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500 g).
• Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais).
• Asfixia grave ou Ápgar menor do que 7 no 5º minuto.
• Internações/intercorrências.
• Mãe com menos de 18 anos de idade e com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo).
• História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade.
92
• História de aleitamento materno ausente ou não exclusivo.
• Gestação gemelar.
• Malformação congênita.
• Mais do que três filhos morando juntos.
• Ausência de pré‑natal.
• Problemas específicos da criança que interfiram na sua saúde.
• Não realização de vacinas.
• Identificação de atraso no desenvolvimento.
A avaliação da família também deve ser prevista. Nela, o enfermeiro deverá verificar a estrutura
familiar, tais como: a composição familiar e do ambiente domiciliar, a renda familiar, a ocupação e as
escolaridades dos membros da família, as tradições culturais e religiosas e, como ocorre o relacionamento
familiar, além da investigação da história clínica familiar (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
4.2 Examinando a criança: verificações fisiológicas e exame físico
A sequência do exame físico em crianças, assim como no adulto, deve ser céfalo‑caudal, pois
favorece a orientação geral para cada área do corpo e evita omissão de partes do exame. Porém,
em determinados momentos, diferentemente do que ocorre no exame físico de adulto, essa
sequência poderá ser alterada de acordo com a necessidade e com o comportamento da criança.
O enfermeiro deverá alterar a sequência do exame, sempre que julgar necessário, de forma a
favorecer a qualidade da avaliação. Para tal, deverá atentar‑se para os principais critérios da
avaliação, para a idade cronológica e as características do desenvolvimento do processo de
pensamento de cada fase etária.
Lembrete
O desenvolvimento do processo do pensamento da criança

compreende algumas características importantes, que devem ser de
conhecimento do enfermeiro para estabelecer uma comunicação
efetiva durante a entrevista.
Condutas adotadas pelo enfermeiro durante o exame físico que, para um adulto, são normais, podem
ser estressantes para a criança, desencadeando irritabilidade, choros e ações de recusa, que além de
dificultarem o exame, podem alterar algumas medições.
93
Unidade II
Figura 53 – A criança e o exame físico
O enfermeiro deverá conhecer as peculiaridades de cada faixa etária do desenvolvimento para

interagir com a criança, de modo a favorecer o exame, que deve ser realizado de forma objetiva, rápida,
levando em consideração a temperatura do ambiente, segurança da criança e a presença do responsável
(pai, mãe, cuidador).
Observação
O estetoscópio pode ser um instrumento desconhecido para a criança e,

quando aplicado sobre a pele, gera a sensação de frio, podendo desencadear
o choro. A compressão abdominal pode gerar desconforto e também pode
desencadear o choro. Ao verificar a pressão arterial, o uso do manguito
aperta o local, e pode gerar desconforto.
O lactente tem, como elo entre si e o mundo, a mãe/pessoa significativa.

Dessa forma, o enfermeiro poderá realizar algumas etapas do exame físico
com a criança no colo da mãe/pessoa significativa, evitando choros e ações
que dificultem o exame.
Algumas condutas do enfermeiro perante a criança são importantes para que o exame físico seja
bem‑sucedido. Os procedimentos devem ser o mais agradáveis possível, favorecendo a permanência e a
participação dos pais/pessoa significativa, disponibilizando tempo para brincar e interagir com a criança.
Lembrete
No caso de atendimento aos adolescentes, a privacidade deve ser

avaliada e assegurada.
94
É importante que o enfermeiro perceba o momento em que a criança está preparada para iniciar
o exame. Alguns sinais como a conversa espontânea com o enfermeiro, a aceitação para o uso dos
equipamentos como o estetoscópio, por exemplo, e, principalmente, na permissão ao toque físico
e aceitação para sair do colo do acompanhante são positivas em relação à receptividade da criança
ao enfermeiro.
Nos casos em que não ocorra a interação imediata da criança, o enfermeiro deverá concentrar‑se
no exame, elogiando a criança, para estabelecer confiança, utilizando estórias engraçadas e fantoches
para conversar.
Os materiais e equipamentos necessários para a realização do exame físico, que o enfermeiro deve
deixar planejados e preparados antes de realizar o exame, são:
• Estetoscópio pediátrico.
• Bolas de algodão.
• Almotolia com álcool a 70%.
• Balança para recém‑nascido (até 10 kg).
• Régua antropométrica.
• Mesa para exame colocada em posição que ofereça segurança à criança.
• Rolo de papel toalha (lençol de papel).
• Otoscópio.
• Oftalmoscópio.
• Termômetro digital.
• Esfígmomanômetro (diversos tamanhos de manguitos).
• Lanterna delicada.
• Gráficos de crescimento (menina e menino), impressos padronizados pela instituição

(para a sistematização da assistência de enfermagem, solicitações de exames
laboratoriais, atestado de comparecimento, entre outros).
Na imagem a seguir, encontram‑se alguns exemplos dos materiais necessários para o exame físico
da criança:
95
Unidade II
Figura 54 – Materiais necessários para a realização do exame físico da criança
Diferentemente do exame físico do adulto, o posicionamento da criança para o exame dependerá

da fase etária do desenvolvimento e da colaboração da mesma, podendo, em alguns momentos, ser
realizado na posição dorsal (sobre a mesa de exames) e em outros, posicionada no colo da mãe (sentada
ou sobre o colo, propriamente dito).
Uma sequência pré‑determinada para o exame também é divergente, devido às diferentes fases
etárias do desenvolvimento. Uma sequência que pode ser adotada durante a avaliação em crianças
lactentes e pré‑escolares que poderá ajudar o enfermeiro no sucesso do exame desejado é a seguinte
(HOCKENBERRY; WILSON, 2014; BRASIL, 2002; BRASIL, 2012c):
• Auscultar o coração, pulmões e abdome (pode ser no colo da mãe/pessoa significativa).
• Realizar a palpação e a percussão.
• Prosseguir à sequência céfalo‑caudal.
• Deixar para o final a avaliação dos olhos, dos ouvidos e da boca.
• Se pretender realizar o teste para verificar o reflexo de Moro, também deixar para o final.
• A avaliação da genitália deve ser realizada ao final, quando se tratar de adolescentes e crianças na
idade escolar.
• Os dados antropométricos (peso e estatura) devem ser verificados, avaliados e registrados,

conforme descritos anteriormente.
Para a realização do exame físico utilizam‑se técnicas básicas, como inspeção, palpação, percussão
e ausculta, assim definidas:
96
Inspeção: compreende o exame visual do paciente cuja finalidade é

descobrir características físicas significativas. Compreende observações
precisas e detalhadas, unidas à comparação com os padrões de normalidade,
da aparência geral da área examinada além das características específicas
como cor, textura, localização, posição, tamanho, tipo e grau de movimento,
simetria e comparação com o lado oposto.
Palpação: é o processo de examinar o corpo, empregando o sentido do tato

com o objetivo de determinar as características dos órgãos e dos tecidos.
Utiliza‑se a capacidade tátil, térmica, vibratória e de pressão das mãos para
detectar temperatura, movimento, posição, consistência e forma.
Percussão: consiste em golpear a superfície do corpo de forma rápida, porém

aguda, para produzir sons que permitam ao examinador determinar posição,
tamanho, densidade de uma estrutura adjacente.
Ausculta: consiste em escutar os sons produzidos pelos diferentes órgãos do

corpo com o objetivo de descobrir variações e desvios de suas características,
com o auxílio do estetoscópio (FERREIRA et al.,1995, p. 127‑34).
O exame físico compreende as medidas fisiológicas e os dados antropométricos, além do exame

físico propriamente dito. Para organizar melhor o texto e para facilitar a compreensão, estaremos
apresentando o exame físico dividido em duas partes distintas: as medidas fisiológicas e o exame físico
propriamente dito.
4.2.1 As medidas fisiológicas da criança e do adolescente
Medidas fisiológicas são fundamentais na avaliação do estado físico das funções vitais, sendo:
temperatura, pulso, respiração, pressão arterial e, considerado como o 5º sinal vital, a dor.
O enfermeiro deve considerar que, diferentemente do que ocorre no exame físico dos adultos, as
medidas fisiológicas da criança devem ser comparadas aos valores normais de acordo com a faixa etária.
Dessa forma, o enfermeiro deve ter em mãos as referências dessas medidas, seja por meio de tabelas ou
de gráficos de referências, para verificar os valores de normalidade recomendados.
Uma outra questão importante é que não deve considerar leituras isoladas para a tomada de decisão clínica.
Observação
Os fatores estressantes, como medo, dor e choro influenciam nos valores

das medidas fisiológicas. Dessa forma, após verificar os sinais vitais da
criança, o enfermeiro deve considerar essas informações em seus registros.
Inclusive se a criança estava acordada ou dormindo.
97
Unidade II
Pressão arterial (PA)
Como já estudado, a composição física da criança depende da fase etária e que se encontra, além de
componentes genéticos e de sensibilizações a que foi exposta. Dessa forma, é de se esperar que verificar
a pressão arterial (PA )de uma criança exige tamanhos de manguitos e equipamentos diferentes do que
os usados em adultos.
Os equipamentos eletrônicos, como os aparelhos de verificação de PA não invasivos, são precisos

e indicados para uso principalmente em RN, lactentes e infantes, por serem mais fáceis de realizar
o procedimento. Equipamentos manuais, como os esfigmomanômetros aneroides ou de coluna de
mercúrio, podem ser usados para crianças acima dessa faixa etária. Para todos esses equipamentos,
deve‑se utilizar o manguito (parte interna da braçadeira, feita de material látex) de tamanho adequado
à criança, em que as referências à largura desse manguito aplicam‑se somente à borracha inflável.
De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, a seleção do manguito de tamanho

apropriado deve obrigatoriamente:
Cobrir de 80% a 100% da circunferência do braço;
Ter largura correspondente a 40% da circunferência do braço no ponto

médio entre o acrômio e o olécrano;
Cobrir aproximadamente 75% da altura do braço entre o acrômio (ombro) e

o olécrano (cotovelo), deixando espaço livre tanto na fossa cubital, para se
colocar o estetoscópio, como na parte superior ao manguito, para se prevenir
a obstrução da axila (BRASIL, 2012c, p. 260).
Acrômio Acrômio
40% da
circunferência
no ponto médio Fossa cubral
Olecrânio Olecrânio
A B C
Figura 55 – Verificação da PA na criança
Para entender melhor como definir o manguito apropriado, idealize uma medida de distância entre
o acrômio e o alécrano, para exemplificar. Veja:
• Medida da distância entre o acrômio e o olécrano: 18 cm (exemplo aleatório).
• Divida esse valor por dois: 9 cm.

98
• Marque esse ponto (9 cm) no braço da criança.
• Meça a circunferência do braço nesse ponto: 20 cm.
• Calcule 40% desse valor: 8 cm.
Como não há manguitos com 8 cm de largura no mercado, a largura do manguito a ser escolhido
é de 9 cm.
Geralmente, comercialmente, existem alguns padrões de tamanhos de manguitos, denominados

com a faixa etária, que possuem algumas medidas preestabelecidas. Isso facilita na hora de escolher
aquele que mais se aproxima do tamanho ideal do manguito mais adequado à criança que será avaliada.
Tabela 3 – Tamanhos de manguitos, de acordo com a fase etária do desenvolvimento da

criança
Circunferência máxima do
Manguito Largura (cm) Comprimento (cm) braço (cm)
Recém‑nascidos 4 8 10
Lactentes 6 12 15
Crianças 9 18 22
Adaptado de: The fourth... (2004).
Então, você aprendeu que um manguito de tamanho apropriado é essencial para a medida correta da
pressão arterial (PA) em crianças e que, dependendo da sua idade e tamanho, o tamanho do manguito
apropriado poderá variar. Portanto, se o manguito de tamanho ideal para a criança não estiver disponível,
escolha sempre o imediatamente maior e nunca um menor, pois um manguito pequeno pode resultar
em uma PA artificialmente elevada e acarretar uma conduta inadequada.
Como no adulto, a PA deve ser medida e registrada pelo menos duas vezes em cada ocasião.
A seguir, veja a técnica da aferição da PA em crianças (BRASIL, 2012c B; BOWDEN; GREENBERG,
2005; HOCKENBERRY; WILSON, 2014):
• A escolha do local do exame: deve ser calmo e com temperatura agradável, o que contribui para
o relaxamento do paciente.
• Descanso prévio: de 5 a 10 minutos.
• Explique o procedimento para o paciente e para o seu responsável.
• Pergunte ao paciente ou ao responsável se a criança está com a bexiga cheia (em caso afirmativo,
o paciente deverá urinar antes da medida), se praticou exercícios físicos intensos ou se ingeriu
bebida com cafeína ou alimentos até 30 minutos antes da medida da PA.
99
Unidade II
• Posição para a medida da PA: a partir da idade pré‑escolar, a criança deverá estar sentada.
Lactentes podem estar deitados na posição supina.
• O braço direito deverá estar totalmente exposto, sem qualquer vestimenta.
• Localize a artéria radial por palpação.
• Coloque o manguito adequado, deixando espaço na fossa cubital para o estetoscópio e não
obstruindo a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.
• Posicione o braço do paciente na altura do átrio direito.
• Os olhos do observador devem estar no nível do mostrador do manômetro aneroide.
• Palpe o pulso radial e infle o manguito até 20 mmHg acima do desaparecimento do pulso.
• Coloque a campânula do estetoscópio sobre a fossa cubital sem realizar pressão excessiva.
• Desinsufle o manguito a uma velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo. A cada medida, o

esfigmomanômetro deverá ser completamente esvaziado até o zero.
• Determine a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff).
• Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
• Registre os valores da PA sistólica e da diastólica, a posição da criança (sentada ou deitada), seu

estado (se está agitada, calma etc.), o tamanho do manguito, o braço em que foi feita a medida e
a frequência cardíaca.
• Espere cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posição (em decúbito ou ortostatismo).
Agora que você aprendeu a técnica para verificação da PA em crianças, deverá aprender como avaliar
o resultado da PA encontrada. Como deve ter suspeitado, existem valores de referências para a PA, de
acordo com a idade, gênero e percentis de altura para a idade. Dessa forma, o enfermeiro deverá ter em
um arquivo os valores de referências para a PA em crianças, para poder interpretar o valor da verificação.
Quanto menor for a criança, menores serão os valores de PA mínima e máxima. Existem vários
instrumentos desenvolvidos com essas referências, podendo ser em forma de gráficos, com percentis,
tabelas, quadros, entre outros.
Veja a seguir um exemplo de tabela para consultar a referência da PA, de acordo com o gênero,
recomendado pelo Ministério da Saúde (2012).
100
Tabela 4 – Percentis de PA para gênero masculino,

de acordo com o percentil para a altura e idade
Idade Percentil PA Sistólica (mm Hg) PA Diastólica (mm Hg)

Anos PA Percentil de altura Percentil de altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
1 95 98 98 99 101 102 103 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
2 95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
3 95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
4 95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 120 121 123 74 75 76 77 78 78 79
90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
5 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
Adaptada de: Brasil (2012c).
Tabela 5 – Percentis de PA para gênero feminino,

de acordo com o percentil para a altura e idade
Idade Percentil PA‑ Sistólica (mm Hg) PA‑ Diastólica (mm Hg)
Anos PA Percentil de altura Percentil de altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 97 97 98 100 101 102 103 52 52 53 54 55 55 56
1 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
2 95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
3 95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
4 95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
101
Unidade II
90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70

5 95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
Adaptada de: Brasil (2012c).
Comumente, e talvez pela praticidade, o local para verificar a PA em crianças é o braço,

na artéria braquial. Porém é sabido que outros locais podem ser usados para mediar a PA em
crianças, mas o enfermeiro deve se atentar para as diferenças oscilométricas entre o braço e
sítios da perna em crianças normais.
Os locais para verificar a PA são: parte superior do braço, parte inferior do braço e antebraço, coxa,
panturrilha ou tornozelo (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Artéria
braquial Artéria
poplítea
Artéria
radial
Artéria
dorsal do
pé Artéria
tibial do pé
Figura 56 – Locais de colocação do manguito para verificação da PA em crianças
O enfermeiro deverá solicitar a compra de equipamentos adequados para mensuração de PA em

crianças e treinar a equipe de enfermagem para saber escolher e utilizar o equipamento certo, indicado
para cada criança. Dessa forma, a mensuração da PA não será comprometida.
O enfermeiro deve compreender que, para realizar a mensuração de PA em crianças, é fundamental

que se tenha um acervo de diversos tamanhos de manguitos para que, de acordo com o tamanho/idade
da criança, seja possível a verificação correta da PA.
É comum que as instituições de saúde não disponham desses equipamentos, e que, dessa forma,
muitas vezes a verificação da PA em crianças seja negligenciada.
102
Frequência Cardíaca (FC)
Para verificar a FC em crianças, o enfermeiro deve levar em consideração a preparação da

criança e a avaliação de fatores que podem afetar a qualidade e a frequência cardíaca, tais
como: hipóxia, hipertermia, hipovolemia, dor, ansiedade, choro e atividade física. Dessa forma,
é desejado que (se possível), antes de verificar a FC, o enfermeiro acalme a criança e espere até
que ela esteja tranquila.
Quanto menor a idade cronológica da criança, maiores serão as referências de valores para a FC.
É comum observar as arritmias sinusais em que a FC aumenta com a inspiração e diminui com a
expiração, principalmente em crianças menores.
A determinação da FC deverá ser embasada pelas referências anteriores de FC da criança, e o enfermeiro

deve escolher o local para a verificação da FC de acordo com a idade da criança, diferentemente do
adulto, que ocorre pela palpação do pulso. A recomendação para a verificação da FC em crianças é:
• Menores de 2 anos: deve ser realizada por meio da ausculta apical, usando‑se o estetoscópio.
• Maiores de 2 anos: ausculta apical ou mediante a palpação do pulso periférico.
Determinação da FC por ausculta apical:
• Orientar a criança/cuidador sobre o procedimento, se possível.
• Lavar as mãos.
• Limpar o diafragma e as olivas do estetoscópio com o algodão embebido em álcool 70%.
• Colocar o estetoscópio.
• Identificar o pulso, palpar a parede do tórax para identificar o ponto de pulso máximo (PIM):
— Menores de 7 anos: 4º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda.
— Maiores de 7 anos: 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda.
• Colocar o diafragma do estetoscópio no PIM e contar a FC por 1 minuto.
• Retirar o estetoscópio.
• Desinfetar o estetoscópio com algodão em álcool 70%.
• Lavar as mãos.
103
Unidade II
• Registrar no prontuário: a FC, o local da verificação e o tipo de atividade da criança

(adormecida, alerta, chorosa etc.).
Após a verificação da FC, ela deverá ser comparada com a tabela de referência adotada pela
instituição, como a ilustrada a seguir.
Tabela 6 – Demonstração dos valores de referência de frequência cardíaca (FC)

e de frequência respiratória (FR), de acordo com a idade
Idade FC (bat/min) FR (mov/min)

Prematuro 120‑170 (pode cair em repouso) 40‑70*
0‑3 meses 100‑150 (pode cair em repouso) 35‑55
3‑6 meses 90‑120 30‑45
6‑12 meses 80‑120 25‑40
1‑3 anos 70‑110 20‑30
3‑6 anos 65‑110 20‑25
6‑12 anos 60‑95 14‑22
> 12 anos 55‑85 12‑18
* Muitos prematuros precisam de Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM),

tornando a frequência respiratória espontânea menos relevante.
Adaptado de: Behrman, Kliegman e Jenson (apud BOWDEN; GREENBERG, 2005).
Deve‑se atentar às características da FC: bradicardia, monocardia, taquicardia, e ao ritmo:

rítmico e arrítmico.
As regiões indicadas para a verificação da presença de pulso em crianças são: apical, carotídea,
braquial, radial, pedioso, poplíteo, femoral, tibial posterior e temporal (OLIVEIRA, 2005).
Os equipamentos e materiais envolvidos para a verificação da FC são o marcador de tempo (segundos),

o estetoscópio e as bolas de algodão umedecidas em álcool 70%.
Frequência respiratória
É preciso avaliar a coloração da criança, a profundidade das respirações, a presença dos batimentos da
asa de nariz, roncos, retrações e de qual tipo, o uso dos músculos acessórios e ritmo das respirações, a posição
que a criança assume ao respirar (exemplos: sentada, reta ou inclinada para a frente), agitação e ansiedade.
Da mesma forma que a FC, quanto menor a idade cronológica da criança, maiores serão as referências
de valores para a FR.
Ao se verificar sinais de fadiga respiratória, sofrimento respiratório e/ou apneia, são necessárias
intervenções imediatas.
104
É importante rever a FR em prontuários anteriores da criança, se disponíveis, identificando o

diagnóstico médico da criança e o histórico de problemas e dificuldades respiratórias da criança durante
a infância.
Durante a avaliação, o enfermeiro deve se atentar aos movimentos respiratórios da criança durante
um minuto.
No lactente e, sobretudo, no recém‑nascido prematuro, os movimentos respiratórios podem ser

irregulares, arrítmicos, intermitentes e ainda com alternância da profundidade.
Existem dois tipos de movimentos respiratórios: torácico (costal) e abdominal (diafragmático),

lembrando que predominantemente se encontram os movimentos abdominais entre os neonatos e os
lactentes e os movimentos torácicos para as crianças maiores.
Observar a profundidade e o padrão das respirações, se, durante o exame, há ocorrência de ansiedade
e/ou irritabilidade e se a criança se encontra em uma posição de conforto.
Quanto mais nova for a criança, menor será a FR. De acordo com o Ministério da Saúde
(BRASIL, 2012c), seguem as referências de FC para crianças em relação à faixa etária:
Tabela 7 – Demonstração da Frequência Respiratória da criança, em relação à idade
Idade Movimentos respiratórios por minuto (mrm)

De 0 a 2 meses Até 60 mrm
De 2 a 11 meses Até 50 mrm
De 12 meses a 5 anos Até 40 mrm
De 6 a 8 anos Até 30 mrm
Acima de 8 anos Até 20 mrm
Fonte: Brasil (2012c, p. 37).
Temperatura
A temperatura corporal da criança deve ser mantida dentro dos padrões de normalidade para atender
às funções metabólicas, inclusive a basal.
A criança pode apresentar temperatura corpórea adequada, o que denominamos de

normotermia, acima das condições de normalidade (hipertermia) ou abaixo das condições de
normalidade (hipotermia).
O enfermeiro deverá se atentar para condições do ambiente que propiciem a alteração da

temperatura da criança antes de verificá‑la, evitando causar falsas evidências clínicas. É importante
considerar que existe variação de temperatura durante os períodos do dia, vestimenta da criança,
entre outras variáveis importantes:
105
Unidade II
• Examinar uma criança em um ambiente frio poderá indicar hipotermia.
• Deixar a criança esperando para ser atendida em um local extremamente quente poderá resultar
em hipertermia.
• Agasalhos excessivos, principalmente em recém‑nascidos, podem levar à hipertermia.
Os locais indicados para verificar a temperatura e as referências de valores de média de normalidade,

de acordo com Bowden e Greenberg (2005), são:
• Oral: 35,8 °C a 37,2 °C (0,5 °C maior que a axilar).
• Retal: 36,2 °C a 38 °C (0,5 a 1 °C maior que a axilar).
• Axilar: 36 °C a 37 °C.
• Bucal: 0,5 °C maior que a axilar.
A referência de normalidade para a temperatura corporal média sofre pequenas alterações se

considerarmos a fase etária do desenvolvimento, conforme demonstrado na tabela a seguir:
Tabela 8 – Temperaturas corporais médias de acordo com a idade
Idade Temperatura (°C)

Recém‑nascido 36 – 37,2
3 anos 36,4 – 37
10 anos 36,4 – 37
16 anos 36,4 – 37
Adaptado de: Brasil (2012c) e Bowden e Greenberg (2005).
A hipertermia é considerada uma das causas de maior procura clínica e está associada, em geral, a
infecções. Existem também outras associações de causas não infecciosas, como doenças inflamatórias,
neoplásicas e/ou neurológicas.
Lembrete
Interações e exposições ao meio ambiente podem propiciar a hipertermia,

tais como os exercícios físicos, o estresse emocional, a alimentação e o
excesso de agasalhos, por exemplo.
O enfermeiro deve identificar os fatores externos e investigar a história da criança para identificar a
causa da hipertermia.
106
De acordo com a hipertermia apresentada, ela é classificada como (BRASIL, 2012c; OLIVEIRA, 2005):
• Leve ou febrícula: até 37,5 °C.
• Moderada: entre 37,5 °C e 38,5 °C.
• Elevada ou alta: acima de 38,5 °C.
Observação
Para cada grau de temperatura acima dos parâmetros de normalidade,

é esperado que a criança consuma 10% a mais de energia para manter a
taxa metabólica basal.
Material para verificação da temperatura axilar:
• Termômetro digital.
• Bolas de algodão.
• Álcool 70%.
Técnica para verificação da temperatura axilar:
• Lave as mãos.
• Explique o procedimento à criança (se for adequado à idade).
• Coloque o termômetro sob a axila da criança (pode deixá‑la mais confortável no colo da mãe/
cuidador, se neonato, lactente ou infante).
• Aguarde um minuto e retire o termômetro.
• Verifique a temperatura indicada no visor.
• Desinfete o termômetro com o álcool 70%.
• Lave as mãos.
• Registre no prontuário.
107
Unidade II
Dor
A dor não escolhe idade, gênero ou raça. Até algum tempo atrás, os próprios médicos acreditavam
que as crianças não eram capazes de sentir dor, no entanto, estudos mais recentes têm demonstrado
que desde o nascimento já temos desenvolvimento neurológico suficiente para sentirmos dor, mesmo
se prematuros.
Existem algumas doenças de início na infância que causam com dor, como anemia falciforme, alguns
tipos de câncer, algumas doenças reumatologias, cefaleias e também as dores específicas de cada idade,
como as cólicas do recém‑nascido, as infecções de garganta ou de ouvido, o nascimento dos dentinhos,
os traumas na fase escolar e até a dor do próprio crescimento, que é responsável por até 15% das dores
nessa fase (SBED, [s.d.].).
O fato de os neonatos não verbalizarem a dor que sentem agravava a crença que se tinha, até
meados dos anos de 1970, de que o recém‑nascido (RN) era incapaz de sentir dor, em virtude da
imaturidade neurológica, das vias nervosas não totalmente mielinizadas ou da ausência de função
cortical suficientemente integrada para interpretar ou recordar as experiências dolorosas. Entretanto,
descobriu‑se que a mielinização incompleta é compensada pelo distanciamento interneuronal menor,
que aumenta a velocidade média de condução nervosa. O RN apresenta todos os componentes
anatômicos, funcionais e neuroquímicos necessários para a recepção e para a transmissão do estímulo
doloroso (LEMOS et al., 2010). Ou seja, o recém‑nascido é capaz de sentir dor, ainda quando gerado, na
condição de feto.
Assim sendo, nenhum profissional da saúde deve negligenciar a dor em nenhuma criança desde
seu nascimento, pois é sabido que, embora não tenham o desenvolvimento e a maturidade (de acordo
com a fase em que se encontra) para pedir verbalmente que a dor seja amenizada, não quer dizer que
a sensação da dor não exista.
A dor da criança não pode ser subtratada ou relegada a segundo plano. Além da dor física que
algumas doenças possam causar, é importante lembrar que exames e procedimentos dolorosos também
são necessários em certas circunstâncias e que, além da dor, podem desencadear o medo e a ansiedade,
que também devem ser vistos como uma ameaça à criança.
Dessa forma, pensando que algumas doenças – como a enterocolite, traumas e fraturas, doenças
oncológicas, diversos tipos de pós‑operatórios e diversos procedimentos invasivos, como intubação,
ventilação pulmonar mecânica, punções venosas e arteriais, redução de fraturas etc. –, além de dolorosas,
causam medo, ansiedade e estresse e, portanto, devem ser evitadas e tratadas com analgesia e sedação
sempre que necessário e possível (OLIVEIRA, 2005).
A criança tem o direito de ter sua dor adequadamente tratada (BRASIL, 1995), o enfermeiro deverá
estar sempre atento, para amenizar esses sofrimentos e solicitar, quando despercebido pela equipe,
terapias para tratamento da dor, como no caso das sedações e da analgesia.
108
Observação
O controle da dor e o alívio do sofrimento da criança são responsabilidade

e compromisso do profissional da área de saúde e, portanto, do enfermeiro.
É muito importante fazer o diagnóstico e valorizar a queixa ou os sinais sugestivos de dor, uma vez
que nas faixas etárias menores a avaliação objetiva torna‑se dificultada pelo fato de a criança não saber
se comunicar (SBED, [s.d.].).
Lembrete
É fundamental que a dor seja investigada para ser amenizada, porém é

fundamental que o enfermeiro, assim como todos os profissionais da saúde
envolvidos no cuidado da criança, trabalhe na interdisciplinaridade para
elencar ações preventivas da dor antes mesmo que ela se instale.
Então surge um grande desafio para o enfermeiro e sua equipe: se qualquer criança, independentemente
da idade, pode sentir dor física desde o seu nascimento, como fazemos para identificá‑la e monitorá‑la?
O toque, o aconchego e o ambiente acolhedor devem fazer parte das unidades do ambiente e da
rotina de atendimento, e cabe aos enfermeiros promovê‑los, buscando capacitar sua equipe para que,
no momento oportuno, possam implementar estratégias não farmacológicas do manejo da dor, a fim
de contribuir para o bem‑estar do RN (PERENCIN; RIBEIRO, 2011).
Para identificar a dor, sabendo que ela é subjetiva, o enfermeiro pode utilizar ferramentas muito
úteis, denominadas de escalas da avaliação da dor. Ao escolher a escala que será utilizada, deve‑se
verificar se a escala de dor é validada e a idade da criança, pois devem ser aplicadas de acordo com as
diferentes idades, desde o nascimento. Os profissionais envolvidos nos cuidados com as crianças devem
ser capazes de aplicar tais instrumentos, a fim de diagnosticar com maior precisão a intensidade da dor,
levando ao tratamento adequado (SBED, [s.d.].).
Nas crianças maiores, a partir de três anos, a melhor maneira de acessar a dor é perguntando
à criança sobre a sua intensidade, duração e evolução do tempo. Maiores de 8 anos conseguem
classificar sua dor em uma escala de números, cores ou faces, com ótima precisão (OLIVEIRA, 2005). Nos
recém‑nascidos, prematuros e lactentes, usam‑se escalas que avaliam os sinais de dor e desenvolvidas
para algumas situações específicas, como para uso em pós‑operatórios, procedimentos que levam à
dor aguda, entre outros.
As escalas de dor, indicadas para serem aplicadas de acordo com a faixa etária e com a realidade, são
exemplificadas a seguir:
109
Unidade II
Quadro 2 – Escala de dor NFC

(Neonatal Facial Coding System): recém‑nascidos
Pontos
Detalhes
0 1
Fronte saliente Não Sim
Fenda palpebral estreitada Não Sim Considerar a presença de dor quando 3 ou mais
destes detalhes aparecerem consistentemente
Sulco nasolabial aprofundado Não Sim durante a avaliação.
Boca aberta Não Sim
Boca estirada (horizontal/vertical) Não Sim Máximo: 8 pontos.
Língua tensa Não Sim

Protrusão da língua Não Sim
Tremor do queixo Não Sim
Fonte: Oliveira (2005, p. 581).
Quadro 3 – Escala de dor NIPPS (Neonatal Infant Pain Score):

recém‑nascidos a termo e prematuros
Detalhes Pontos Interpretação

Relaxada 0
Expressão facial
Contraída 1
Ausente 0
Choro
Resmungos 1
Vigorosa 2 A escala vai de 0 a 7.
Respiração Normal 0 Considerar a presença de dor
quando os pontos da escala
Irregular, alterada 0 somarem 4 ou mais.
Relaxados ou imobilizados 0 A escala é falha nas crianças
Braços muito doentes para reclamar e
Fletidos ou estendidos 1 nos pacientes curarizados.
Relaxadas ou imobilizadas 0
Pernas
Fletidas ou estendidas 1
Dormindo ou acordada calma 0
Consciência
Desconfortável 1
110
Quadro 4 – Escala de dor CRIES (Crying, Requires of oxigen for saturation above 95%,
Increase vital sings, Expression, Sleep): pós‑operatório do recém‑nascido
Detalhes Pontos
Ausente ou normal 0
Choro Choro agudo consolável 1
Choro agudo inconsolável 2
Nenhum 0
A escala vai de 0 a 10.
Exigência de O2 Menos que 30% de FiO2 1
A escala deve ser aplicada
Mais que 30% de FiO2 2 em intervalos de 2 horas
Sem aumento 0 nas primeiras 24 horas de
Aumento da FC pós‑operatório e a cada 4 horas
Até 20% de aumento 1 por mais 1 ou 2 dias.
e da PA
Mais de 20% de aumento 2 Deve‑se considerar um score igual
Normal, relaxada 0 ou maior de 5 como indicativo de
necessidade de analgesia.
Expressão facial Caretas eventuais 1
Crispada, contraída 2
Normal 0
Sono na última Acordada frequentemente 1
hora
Acordada 2
Quadro 5 – Escala de dor PIPP (Premature Infant Pain Profile):

pós‑operatório do recém‑nascido, em procedimentos
Detalhes Pontos
> ou = 36 semanas 0
32 a 35 semanas e 6 dias 1
Idade gestacional
28 a 31 semanas e 6 dias 2
> 28 semanas 3
Acordado e ativo, olhos abertos e com 0
movimentos faciais
Estado de alerta Acordado, mas quieto, olhos abertos e sem 1
observado por 15 movimentos faciais
segundos antes A escala vai de 0 a 21 pontos.
Dormindo e ativo, olhos fechados e com
do procedimento 2 Scores acima de 5 mostram dor
movimentos faciais
leve e acima de 12 apontam a
Dormindo e quieto, olhos fechados e sem presença de dor moderada ou
3
movimentos faciais intensa.
Aumento de 0 a 4 bpm 0
Aumento da FC Aumento de 5 a 14 bpm 1
após o início do
procedimento Aumento de 15 a 24 bpm 2
Aumento > 25 bpm 3
Queda de 0% a 2,4% 0
Queda da Queda de 2,5% a 4,9% 1
saturimetria após
o procedimento Queda de 5% a 7,4% 2
Queda de 7,6% ou mais 3
111
Unidade II
Ausente 0
Mínimo 1 *Imediatamente após o
Testa franzida*
Moderado 2 procedimento, observar durante
30 segundos os três sinais
Máximo 3 faciais:
Ausente 0 Máximo: se sinal está presente
Mínimo 1 por mais de 70% desse tempo.
Olhos espremidos*
Moderado 2 Moderado: se presente entre 40
a 69% do tempo.
Máximo 3
Mínimo: se se entre 10 a 39%
Ausente 0 do tempo.
Mínimo 1 Ausente: por menos de 9% do
Sulco nasolabial* tempo de observação.
Moderado 2
Máximo 3
Para a utilização da escala de Escala de Dor PIPP (Premature Infant Pain Profile), indicada para o
uso em pós‑operatório e procedimentos do recém‑nascido, é importante que a idade gestacional seja
estimada, e que a FC e a saturimetria de base sejam verificadas antes do início do procedimento para
que se possa ter referências. Imediatamente após o início do procedimento, o enfermeiro deve voltar a
anotar a FC e a saturimetria para pontuar (OLIVEIRA, 2005).
Quadro 6 – Escala de dor CHEOPS

(Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale): crianças de 1 a 5 anos de idade
Detalhes Pontos
Não 1
Choro Fraco ou silencioso 2
Histérico 3
Sorrindo 0
Facial Tranquilo 1
Crispado ou tenso 2
Fala de outras coisas 0
A escala vai de 4 a 3.
Verbal Não fala ou apresenta outras queixas 1
Queixa, dor 2
Relaxado, posição neutra 0
Tronco Movimento de incômodo 2
Tenso, tremor 2
Em pé ou imobilizado 2
Ferida Nenhum gesto 0
Protege, toca ou segura 2
Quieta ou com movimentos leves 1
Perna Esperneia, pedala 2
Em pé ou imobilizada 2
112
Saiba mais
Entenda melhor sobre como a enfermagem atua na identificação da

dor de crianças nos artigos a seguir:
CAETANO, E. A. et al. O recém‑nascido com dor: atuação da equipe

de enfermagem. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 439‑445,
jul./ago. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ean/
v17n3/1414‑8145‑ean‑17‑03‑0439.pdf>. Acesso em: 19 jun. 2018.
LEMOS, N. R. F. et al. Manejo de dor no recém‑nascido: revisão de

literatura. Rev. Enferm. UFPE On Line, Recife, v. 4, n. 3, p. 972‑79, 2010.
Disponível em: <https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/
article/view/6247/5494>. Acesso em: 19 jun. 2018.
MELO, L. R.; PETTENGILL, M. A. M. Dor na infância: atualização quanto à

avaliação e tratamento. Rev. Soc. Bras. Enferm. Ped., São Paulo, v. 10, n. 2,
p. 97‑102, dez. 2010. Disponível em: <https://sobep.org.br/revista/images/
stories/pdf‑revista/vol10‑n2/v.10_n.2‑art6.atu‑dor‑na‑infancia.pdf>.
Acesso em: 19 jun. 2018.
4.2.2 Exame físico
4.2.2.1 Pele e anexos
A pele da criança deverá ser avaliada com relação a textura, coloração, temperatura, umidade, turgor,
cicatrizes e lesões (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Coloração
As características da pele da criança dependerão de alguns fatores, como raça e descendência

predominantes. Dessa forma, a coloração poderá ser clara, rosada, castanha, vermelha, amarela.
A pele da criança deve estar sempre corada. As mudanças da coloração da pele mais comuns são
(BOWDEN; GREENBERG, 2005; BRASIL, 2012a; BRASIL, 2013b):
• Cianose: tom azulado podendo representar hipotermia, redução de hemoglobina, falência da bomba
cardíaca, hemoglobina desoxigenada. Pode‑se classificar a cianose em localizada ou periférica, e
generalizada ou central. A primeira, também conhecida como acrocianose, aparece nas regiões
plantares e palmares. É um sinal benigno e comum no período neonatal, não representando doença
sistêmica grave. A cianose central, envolvendo a mucosa oral, é observada quando a concentração de
hemoglobina reduzida excede 5 g/dL, condição comum durante a hipoxemia grave. A cianose central,
113
Unidade II
quando presente, deve ser sempre investigada, procurando‑se afastar cardiopatias congênitas,
hipertensão pulmonar e afecções graves do parênquima pulmonar.
• Palidez: pode representar anemia, doenças crônicas, edema ou choque.
• Equimose: são áreas grandes e difusas, geralmente azuis ou negras, causadas por hemorragias sob
a pele, resultantes de traumatismos.
• Eritema: pode ser resultado do aumento do fluxo sanguíneo, inflamação local, alergias.
Comum no recém‑nascido.
• Petéquias: lembra o aspecto das equimoses, porém são puntiformes, medindo

aproximadamente 2 mm ou menos, podendo designar algum tipo de distúrbio hematológico.
Exemplo: meningite meningocócica.
• Icterícia: coloração amarelada da pele, geralmente causada por pigmentos biliares.
Perfusão periférica
Para avaliar a perfusão periférica, ou seja, avaliar se os tecidos estão sendo perfundidos
adequadamente, pressiona‑se a porção distal do dedo mínimo ou polegar, avaliando a perfusão
periférica dos tecidos. O tempo de enchimento capilar adequado deve ser entre dois e três segundos.
Se o tempo for maior que dois segundos, significa que os tecidos não estão sendo perfundidos
adequadamente (OLIVEIRA, 2005).
De acordo com o diagnóstico de enfermagem para Perfusão Tissular Periférica Ineficaz,

entende‑se que é o estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar, diminuição
na nutrição e na respiração em nível celular periférico devido à diminuição no suprimento de
sangue capilar (HERDMAN, 2012).
Observação
Palidez cutânea, sudorese, pele fria, pulso rápido e respiração rápida são
sinais clínicos precoces de choque.
Textura
A textura da pele da criança deve ser lisa, levemente seca. Não é esperado encontrar em uma criança
uma pele áspera, seca ou rugosa. Essas alterações podem ocorrer devido a banhos frequentes, exposição
ao frio e até mesmo em caso de hipovitaminose A.
114
Turgor tecidual
O enfermeiro deve verificar a elasticidade da pele, pois, dentre outras características, indica o estado
de hidratação da criança. Turgor tecidual diminuído tende a aparecer na desidratação.
Para verificar o turgor, prenda o abdome entre o polegar e o indicador, a prega deverá desaparecer
depois de solta.
Observação
Quando a prega persiste durante a verificação do turgor da pele, pode

indicar sinal de desidratação.
Estruturas acessórias
A avaliação das estruturas acessórias da pele pode ser feita enquanto a pele, o couro cabeludo ou os
membros estão sendo inspecionados.
O couro cabeludo deve ser verificado, observando a integridade e a limpeza, inclusive dos cabelos. Os
cabelos devem ser brilhantes, variando de acordo com a genética. Cabelos viscosos, quebradiços, opacos,
despigmentados e secos podem indicar sinal de desnutrição.
A integridade do couro cabeludo deve ser observada:
• Presença de pediculose pode indicar cuidados deficientes com a higiene – assim como infestações
em escolas e creches – e devem ser investigados.
• Lesões como traumas, infecções secundárias (miíases, pústulas) devem ser investigadas.
As unhas geralmente são róseas, convexas, macias e firmes, ou seja, não são quebradiças.
Figura 57 – Mãos de criança
115
Unidade II
As unhas devem ser inspecionadas em relação à integridade (formato, textura) e à limpeza; cuidados,
como aparar as unhas, devem ser observados. Unhas quebradiças podem indicar alguma hipovitaminose.
Unhas curtas e mal aparadas podem indicar o hábito da criança de roer unhas.
É importante que, ao final do exame, o enfermeiro saiba elencar os problemas e propor melhorias na
saúde da criança, assim como elogiar o cuidador em relação aos bons cuidados.
Observação
O enfermeiro deve elogiar a mãe ao verificar que as condições de

higiene do cabelo estão em ótimas condições para estimulá‑la a continuar
cuidando com zelo.
A mesma mãe deve ser orientada em relação aos hábitos negativos da

criança em roer as unhas, por exemplo, e ajudá‑la em atitudes que possam
interromper esses hábitos.
Algumas características são importantes quando falamos exclusivamente da pele do recém‑nascido.

Crianças filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento e maior quantidade de
melanina nos mamilos, região periungueal, na pele periumbilical e na genitália.
O recém‑nascido tem uma pele rósea, com vasos proeminentes em abdome, que gradativamente
tornam‑se menos visíveis à medida que vai adquirindo quantidades progressivas de queratina. A pele
apresenta‑se cada vez mais espessa, opaca e descamativa. Dentre essas características destacam‑se
(BRASIL, 2012a):
• Vérnix (substância esbranquiçada e oleosa): encontrado em grande quantidade no RN pré‑termo,

diminui com o progredir da idade gestacional e torna‑se cada vez mais esparso.
• Lanugo ou lanugem: comum encontrar em RN pré‑termo. Trata‑se de uma lanugem fina e longa
abundante. No RN a termo é ausente ou escasso, podendo estar presente apenas nos ombros.
Figura 58 – Lanugem
116
• Milium sebáceo: está presente em 40% dos RN. Manifesta‑se por pequenos pontos brancos
(menores que 1 mm) localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão e obstrução das
glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno. Desaparecem em poucas semanas.
• Manchas mongólicas: são manchas azul‑acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso

e nas regiões glútea e lombossacra, podendo ser disseminadas. Traduz imaturidade da pele na
migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais. Mais comuns nas raças negra e oriental,
regridem nos primeiros quatro anos de idade.
Figura 59 – Manchas mongólicas
• Eritema tóxico: geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de lesões eritematosas
multiformes (pápulas, máculas e até algumas vesículas), esparsas ou confluentes. Possui causa
desconhecida e pode ser desencadeado por estímulos mecânicos de atrito ou pressão na pele.
Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas.
• Impetigo: infecção piogênica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus. Inicia‑se com
lesões eritematosas puntiformes que se pustulizam ou tornam‑se bolhas (impetigo bolhoso). As
lesões se propagam por inoculação e, quando se rompem, formam crostas amarelo‑acastanhadas.
É contagioso, e o tratamento pode ser tópico com soluções antissépticas e cremes antibióticos,
chegando, nos casos mais graves, a ser necessária antibioticoterapia sistêmica.
• Máculas vasculares: são manchas de cor salmão que desaparecem à pressão e estão presentes
principalmente na nuca, pálpebra superior e fronte. Não possuem importância clínica ou estética.
As máculas da face desaparecem em alguns meses, já as da nuca podem persistir por mais tempo.
• Hemangiomas: são formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado
patológico. Por exemplo, quando localizadas em segmento cefálico e face, com coloração vinhosa,
podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (síndrome de Sturge‑Weber), estando
relacionadas a convulsões e hemiplegias.
117
Unidade II
• Icterícia fisiológica: síndrome caracterizada pela cor amarelada da pele decorrente de sua
impregnação por bilirrubina, porém é achada comumente, especialmente nas crianças com idades
entre 48 e 120 horas de vida. Para melhor detecção, o exame deve ser feito sob luz natural.
Deve‑se descrever a intensidade da coloração amarelada detectada e sua distribuição nos
diferentes segmentos do corpo, haja vista a icterícia evoluir no sentido crânio‑caudal. A icterícia
sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas primeiras 24 horas de vida ou quando
apresentar‑se de forma intensa.
4.2.2.2 Linfonodos
O sistema de drenagem linfática do corpo é extenso, e, portanto, os linfonodos devem ser avaliados
de acordo com a parte do corpo da criança que está sendo examinada.
Palpe os linfonodos com as polpas dos dedos, procurando nas áreas de presença. Os linfonodos não
são palpáveis, logo, quando são, podem indicar sinal de infecção/inflamação próxima a essa região que
está sendo palpada (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Uma criança com amigdalite, por exemplo, provavelmente terá linfonodos do pescoço
palpáveis. Os gânglios das infecções bacterianas, por exemplo, aparecem na região do pescoço,
próximos ao local em que está instalada a infecção. É fácil localizá‑los. São dolorosos e a área ao
redor fica quente e avermelhada. Já uma criança com apendicite, provavelmente terá linfonodos
inguinais palpáveis.
Verifique os linfonodos em relação ao tamanho, mobilidade, temperatura e dor à palpação.
Para verificar os linfonodos da cabeça e do pescoço, incline suavemente a cabeça da criança para
cima, sem tencionar o músculo esternocleidomastoídeo. Essa manobra facilita a identificação, quando
presentes, dos linfonodos submentonianos, submaxilares, tonsilares e cervicais.
Os nodos inguinais devem ser avaliados com a criança na posição dorsal, e os subclaviculares e
axilares devem ser verificados com os braços levemente abduzidos.
Saiba mais
Para conhecer mais sobre linfoadenopatia na infância, leia o artigo

a seguir:
MATOS, L. L. et al. Linfadenopatia cervical na infância: etiologia,

diagnóstico diferencial e terapêutica. Arq. Bras. Ciên. Saúde, Santo André,
v. 35, n. 3, p. 213‑219, set./dez. 2010. Disponível em: <https://www.
portalnepas.org.br/abcs/article/download/84/82>. Acesso em: 19 jun. 2018.
118
Todas as áreas com concentração de linfonodos palpáveis devem ser examinadas com o intuito
de verificar se a linfadenopatia é generalizada. Os linfonodos palpáveis devem ser medidos para
comparações futuras (MATOS et al., 2010).
A figura a seguir demonstra a localização das cadeias de linfonodos superficiais e profundos. As setas
vermelhas indicam o sentido da drenagem da linfa:
Aurícula
posterior
Subclavicular Occipital
Axiliar Pré-auricular
Cervical Maxilar
superficial
Epitroclear Bucinador
Cervical Submentoniano
posterior (sublingual)
Submandibular
Nodos inguinais
superficiais Tonsilar
(superior e lateral) Nodos cervicais
profundos superiores
Nodos inguinais
superficiais Nodos Supraclavicular
(inferior e medial) subinguinais Subclavicular
profundos
Figura 60 – Localização das cadeias de lifonodos: superficiais e profundos
4.2.2.3 Cabeça e pescoço
O exame físico da cabeça deve ser iniciado pela observação do enfermeiro em relação ao formato e
à simetria. A cabeça deve ser arredondada, e deformidades devem ser investigadas.
O RN pode, frequentemente, apresentar assimetrias transitórias, que variam de acordo com a

apresentação fetal. O parto normal, especialmente na raça negra, pode causar o aumento do diâmetro
anteroposterior (dolicocéfalo).
Para entender melhor a importância da calota craniana durante o crescimento do cérebro da criança
(até os dois anos aproximadamente), deve‑se saber que a calota craniana do RN possui suturas, fontanelas
que permitem que o crescimento do cérebro da criança ocorra sem sofrer pressões da estrutura óssea
craniana e que também protege a estrutura cerebral de impactos externos.
O crânio deve ser palpado para verificar as suturas e fontanelas patentes.
As suturas – frontal, coronal (direita e esquerda), sagital, lambdoide (direita e esquerda) – e as fontanelas
– anterior ou bregmática e a lambida, lambdoide ou posterior – estão demostradas na figura a seguir:
119
Unidade II
Sutura frontal
Fontanela
anterior
Osso frontal
Sutura
coronal
Sutura
sagital
Osso
parietal
Sutura
Fontanela lambdoide
posterior Osso occipital
Figura 61 – Suturas e fontanelas presentes no recém‑nascido
A fontanela bregmática ou anterior encontra‑se anteriormente, seguindo a sutura frontal, e

possui o formato de um diamante, tendo como medida, ao nascer, aproximadamente 5 cm de diâmetro
(diagonais). Ela se fecha gradativamente em torno de 12 a 18 meses de idade. Durante a palpação, o
enfermeiro deve se atentar para o tamanho (medido em centímetros nas diagonais), tensão, abaulamentos
ou depressões e pulsações (BRASIL, 2012a; HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Essa fontanela deve se apresentar normotensa durante a observação e a palpação. Se ela se

demonstrar côncava, ou seja, retraída, pode indicar sinal de desidratação. Já se abaulada, ou seja,
convexa, pode se tratar de hipertensão craniana, causada por meningite, hidrocefalia, edema cerebral
ou hemorragia intracraniana.
A fontanela lambdoide ou posterior localiza‑se entre os ossos parietais e occipital. Geralmente é

pequena (justaposta) e tem o formato de triângulo. Mede em torno de 0,5 a 1 cm e fica próxima ao
occipício. Ela se fecha mais cedo que a fontanela bregmática, em torno dos seis meses de idade. Quando
grande, pode estar associada a doenças como hipotireoidismo e síndrome de Down (BRASIL, 2012a;
HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Na palpação das suturas cranianas, em RN, são comuns as sobreposições das bordas dos ossos do
crânio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem
como as disjunções de suturas, sem qualquer expressão patológica. Por outro lado, quando ocorre a
fusão intrauterina das suturas, denomina‑se craniossinostose. O osso consolidado exerce pressão contra
o cérebro, que continua crescendo. Trata‑se de uma situação patológica e pode requerer tratamento
cirúrgico (BRASIL, 2012a).
Alguns RN podem apresentar a bossa serossanguínea, que representa edema das partes moles
na área da apresentação, que não respeita o limite dos ossos do crânio, é depressível e regride nos
primeiros dias pós‑parto. O céfalo‑hematoma pode ser observado quando há rompimento de vaso
120
subperiostal secundário ao traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo líquido consistente,

restringe‑se ao limite do osso e pode demorar meses para desaparecer. A figura a seguir ilustra um RN
com céfalo‑hematoma.
Figura 62 – Bossa serossanguínea
Deformidades cranianas observadas em crianças com desenvolvimento adequado à idade,

principalmente com o achatamento posterior do crânio, muitas vezes podem estar relacionadas com
a permanência da criança na cama, em decúbito dorsal. A mãe deve ser orientada para a mudança de
decúbito da criança e deixá‑la mais tempo sob supervisão fora do berço.
O controle da cabeça deve iniciar a partir do 3º mês de vida, ou seja, nessa idade a criança já
consegue sustentar a coluna cervical. Trata‑se de um importante marco sobre o desenvolvimento da
criança. Avaliar a postura da cabeça em crianças maiores é fundamental, pois se essa característica não
ocorrer, pode significar atraso do desenvolvimento. Porém, quando um RN é colocado em decúbito
ventral, ele deve conseguir girar a cabeça para os lados, roçando o nariz no lençol.
Estimular a criança a fazer caretas pode ajudar a verificar simetrias de movimentos faciais.
Em relação ao pescoço, é esperado que seja curto e com pregas durante o primeiro mês de vida e
mais alongados posteriormente.
121
Unidade II
4.2.2.4 Olhos
O enfermeiro deverá avaliar as estruturas externas e internas dos olhos da criança.
Inspeção das estruturas externas do olho
Pálpebras: deverá avaliar a inclinação, o posicionamento e a simetria das pálpebras, se há presença

do ponto lacrimal e o funcionamento (abertura e fechamento dos olhos). Ou seja, deverá observar
a distância entre os olhos, entre os cantos internos das pálpebras, e a posição da fenda palpebral
(transversal – normal, ou oblíqua) e se há presença de sobrancelhas e de cílios.
Como as pálpebras do RN geralmente encontram‑se edemaciadas, para realizar a avaliação ocular,

eleve o RN à posição semissentado, em movimento relativamente rápido, que haverá a abertura dos
olhos e assim possibilitará a verificação da mobilidade das pálpebras.
Observação
A fenda palpebral oblíqua para cima, por exemplo, está presente na

síndrome de Down; e para baixo, na síndrome de Apert.
Conjuntiva bulbar e córnea: devem ser de cor transparente e demonstrar umidade por meio do brilho.
A opacidade da córnea pode representar traumatismos, lesões ou cicatrizes, devendo ser investigada.
Esclerótica: deve ser clara e, no RN, podem ser levemente azuladas.
Pupilas: fotorreagentes, isocóricas, redondas e simétricas. Utilize uma pequena lanterna para fazer
o exame da fotorreação pupilar.
O RN possui visão monocular, e eventualmente podem ser verificados estrabismo transitório e

nistagmo horizontal. São necessários a verificação da binocularidade e o acompanhamento a partir do
3º e 4º meses de vida. É importante realizar uma investigação oftalmológica mais detalhada, caso ocorra
a presença de estrabismo após essa fase (BRASIL, 2012a).
O neonato, desde o nascimento, deve conseguir fixar os olhos em um ponto de luz. Crianças que com 4
meses de idade ainda não consigam, devem ser avaliadas por um especialista para identificar o problema.
Algumas alterações oculares podem ser verificadas durante o exame físico, tais como (BRASIL, 2012a):
• Exoftalmia: olhos saltados.

• Microftalmia: quando a córnea mede menos que 9 mm de diâmetro.
• Opacificação da córnea: catarata, glaucoma congênito.
122
• Dacrioestenose: lacrimejamento anormal por obstrução do canal lacrimal.

• Blefaroespasmo: piscar exagerado.
• Epífora: lacrimejamento exagerado provocado pela irritação da conjuntiva.
• Pálpebras ectrópicas: pálpebras viradas para fora.
• Pálpebras entrópicas: pálpebras dobradas para dentro.
• Anisocoria: quando as pupilas estão de tamanhos diferentes.
• Heterocromia: diferença entre as cores da íris dos olhos de uma criança.
• Alteração da visão em relação às cores: 8% a 10% dos homens brancos ou 5% dos negros
herdam o distúrbio ligado ao cromossomo X (déficit de visão de cores), 0,5% a 1% são mulheres
brancas. Tipos mais comuns: protonomalia (confunde cinza com rosa ou azul claro com verde);
deuteranomalia (confunde cinza com púrpura claro ou verde).
Inspeção das estruturas internas do olho
Para fazer a inspeção das estruturas internas do olho, o enfermeiro deve utilizar o oftalmoscópio,
permitindo avaliar a importante presença do reflexo vermelho uniforme e brilhante, demonstrando as
artérias, a mácula e a fóvea central.
A verificação da binocularidade e do acompanhamento não estão presentes entre o 3º e o 4º mês de

vida. Sendo assim, é importante realizar uma investigação oftalmológica mais detalhada caso ocorra a
presença de estrabismo.
É importante que logo ao nascer seja realizado o teste do olhinho – reflexo vermelho de fundo de
olho – a fim de detectar qualquer alteração que possa causar obstrução no eixo visual e uma possível
cegueira. O diagnóstico precoce possibilita o tratamento adequado.
Saiba mais
O teste do olhinho é um exame simples, rápido e indolor, que consiste na

identificação de um reflexo vermelho, que aparece quando um feixe de luz ilumina
o olho do bebê. O fenômeno é semelhante ao observado nas fotografias. Para que
este reflexo possa ser visto, é necessário que o eixo óptico esteja livre, isto é, sem
nenhum obstáculo à entrada e à saída de luz pela pupila. Para saber mais, leia:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Teste do olhinho. Rio

de Janeiro, [s.d.]. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/campanhas/
campanha/cid/teste‑do‑olhinho/>. Acesso em: 20 jun. 2018.
123
Unidade II
4.2.2.5 Ouvidos
Inspeção das estruturas externas do ouvido
Sabendo que todo lobo externo é denominado de orelha, pavilhão auditivo ou aurícula, o enfermeiro
deve prosseguir o exame físico examinando a implantação das orelhas, medindo o alinhamento e altura
da implantação (linha imaginária da órbita externa do olho até o occipúcio craniano). O topo do pavilhão
deverá passar pela linha imaginária (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Observação
Orelhas de implantação baixa, geralmente podem estar relacionadas a

anomalias renais ou comprometimento cognitivo.
A higiene das orelhas deve ser avaliada, e, caso estejam sujas, o enfermeiro deve orientar quanto à
limpeza adequada e como realizá‑la da forma correta. Pode haver presença de cerume (cera produzida
pelas glândulas ceruminosas na porção mais externa do canal auditivo), em maior ou menor quantidade.
Orientar a mãe/cuidador para remover o excesso apenas na parte externa do ouvido, evitando usar hastes
flexíveis para a remoção no conduto auditivo, pois pode haver perfuração do tímpano. O enfermeiro deve
saber identificar a presença do cerume e diferenciá‑lo das secreções purulentas (fétidas, de coloração
amarelada), que são um dos sinais das otites.
É importante verificar se há presença de fendas ou fístulas.
Achados anormais em relação à avaliação das estruturas externas das orelhas são: malformações
(ausência de pavilhão auricular), orelhas em desnível, protrusão em relação ao couro cabeludo,
tamanho desproporcionalmente menor (microtia) ou maior (macrotia); presença de secreção e/ou odor
desagradável; presença de lesões e de corpos estranhos (VASCONCELOS; PEREIRA; OLIVEIRA, 1999).
Inspeção das estruturas internas do ouvido
A inspeção das estruturas internas do ouvido permitem visualizar a membrana timpânica por meio
da luz, uma lente de aumento e um espéculo.
Material para o exame: otoscópio (com diferentes tamanhos de espéculos), álcool 70% e bolas
de algodão.
Verifique se o espéculo está adequado ao tamanho do canal (nunca usar espéculos com diâmetros
maiores que o do canal auditivo da criança).
Posicione a criança adequadamente (sentada ou deitada / lateral). A criança deve ser contida caso
não colabore, seja ela RN ou lactente.
124
Figura 63 – Avaliação do ouvido utilizando o otoscópio
O otoscópio deve ser introduzido até a parte cartilaginosa (em torno de 1,2 cm). Em caso de lactentes
pequenos e RN, deve‑se ter muito cuidado para introduzi‑lo, pois suas estruturas são ainda muito
frágeis, cartilaginosas e flexíveis.
Ao introduzir o espéculo no canal externo, já inicie a observação das características das paredes do
canal e da membrana timpânica, que em condições saudáveis têm a coloração rosa ou cinza perolada
e translúcida. Tímpanos com eritema acentuado (inclusive do conduto) ou opaco, com presença de
secreções ou de corpos estranhos não são condições saudáveis, podendo ser sinais de infecção ou
de presença de corpo estranho. É comum verificar a presença de grãos (milho, feijão), que também
podem levar à inflamação e à infecção (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
De acordo com a Lei Federal nº 12.303, de 2 de agosto de 2010, é obrigatória a realização gratuita
do exame de emissões otoacústicas evocadas em todos os hospitais e maternidades para as crianças
nascidas em suas dependências (BRASIL, 2010).
125
Unidade II
Também no sentido de detectar alterações auditivas, o profissional que atender crianças na atenção
básica deverá orientar as mães/pessoas significativas a acompanhar os marcos do desenvolvimento de
seus filhos até os 12 meses de vida, de acordo com a Caderneta de Saúde da Criança (BRASIL, 2002).
A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) tem por finalidade a identificação o mais precocemente possível
da deficiência auditiva nos neonatos e lactentes. Consiste no teste e reteste, com medidas fisiológicas
e eletrofisiológicas da audição, com o objetivo de encaminhá‑los para diagnóstico dessa deficiência e
realização de intervenções adequadas à criança e sua família. No caso de deficiência auditiva permanente,
o diagnóstico funcional e a intervenção iniciados antes dos seis meses de vida da criança possibilitam,
em geral, melhores resultados para o desenvolvimento das funções auditiva, da linguagem, da fala, do
processo de aprendizagem e, consequentemente, quando adulta, a criança alcança melhor inclusão no
mercado de trabalho e melhor qualidade de vida (BRASIL, 2012b).
Saiba mais
Para conhecer mais sobre Exame de Emissões Otoacústicas Evocadas, leia

as Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal, do Ministério da Saúde:
BRASIL. Diretrizes de atenção da triagem auditiva neonatal. Brasília: Ministério

da Saúde, 2012b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
diretrizes_atencao_triagem_auditiva_neonatal.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2018.
Os indicadores de risco para perdas auditivas congênitas no período neonatal ou progressivas na

infância são os seguintes (BRASIL, 2012a; BRASIL 2012b):
• História familiar de perda auditiva congênita.
• Permanência na UTI por mais de cinco dias em situação que envolva: circulação extracorpórea,
ventilação assistida, exposição a medicamentos ototóxicos e diuréticos de alça, hiperbilirrubinemia
com níveis de exsanguineotransfusão e infecções intrauterinas (tais como: citomegalovirose,
herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose).
• Anomalias craniofaciais.
• Síndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, entre as quais:

Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange‑Nielsen.
• Doenças neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, síndrome de Hunter, ataxia de

Friedreich e síndrome de Charcot‑Marie‑Tooth.
• Infecções pós‑natais associadas à perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites bacterianas

e virais confirmadas.
126
4.2.2.6 Nariz
Localizado no meio da face, abaixo dos olhos e acima dos lábios, o nariz deve ser verificado
quanto a posição e alinhamento: iniciar no ponto central dos olhos em direção ao entalhe do
lábio superior.
O vestíbulo anterior do nariz poderá ser avaliado, empurrando a ponta do nariz para cima. Observe
se há presença de secreções, bem como a coloração e aspecto.
Em recém‑nascidos, a respiração é predominantemente nasal, portanto, os vestíbulos devem estar

desobstruídos. A presença de obstrução nasal do RN pode levar a desconfortos respiratórios.
É importante observar se há batimento de aletas (asas) nasais que, associadas com as condições do
padrão respiratório, podem significar insuficiência respiratória.
4.2.2.7 Boca, garganta e dentes
Os lábios devem ter uma textura macia, úmida e com aparência roseada. A coloração dos lábios em
uma criança saudável deve ser corada. Quando ocorre diminuição da oferta de oxigênio, a coloração
perilabial pode se tornar azulada (BRASIL, 2012b; HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Fendas labiais podem ser observadas em recém‑nascidos, denominadas de queilosquise. Essa

alteração é corrigida cirurgicamente e existem técnicas acessórias para a alimentação do RN com
essa alteração, até que seja realizada a correção.
A figura a seguir demonstra as estruturas internas da boca que devem ser investigadas durante o
exame físico:
Palato duro
Palato mole
Úvula
Arco palatoglóssico
Arco palatofaríngeo Amígdala palatina
Orofaringe
Língua
Figura 64 – Estruturas internas da boca
127
Unidade II
Posicione a criança preferencialmente sentada (pode ser no colo da mãe/cuidador, se conveniente),

com a cabeça reclinada.
As estruturas internas da boca poderão ser visualizadas pedindo para a criança abrir
bem a boca e movimentar a língua em diferentes posições. Quando se tratar de lactentes
e infantes, o enfermeiro deve deixar para o final do exame físico a verificação da boca/
garganta e dos dentes. Esse procedimento pode estimular o choro e, muitas vezes, atrapalhar
o restante do exame.
O auxílio de uma espátula para verificação das estruturas internas da boca é indicado em
casos nos quais a criança não colabore, porém, o enfermeiro deverá tentar não usar, inicialmente.
Esse exame pode estimular o vômito, portanto, deve ser realizado de forma rápida e objetiva para
evitar que a criança vomite, expondo‑a ao risco da broncoaspiração. A espátula desencadeia esse
estímulo dependendo da posição em que for introduzida. Se precisar usar, apoie‑a na lateral da
língua, evitando ao máximo esse reflexo.
Visualize a parte posterior da boca, verificando úvula, palato e orofaringe, que devem
se apresentar róseos, íntegros e úmidos. Essas estruturas, quando na presença de sinais
inflamatórios (vermelhidão, edema e dor), lesões e secreções, poderão indicar inflamação da
garganta e/ou infecção.
A figura a seguir demonstra as estruturas alteradas, com edema, vermelhidão e pústulas,

sugestivos de sinais de infecção:
Figura 65 – Sinais inflamatórios e de pústulas na parte posterior da cavidade bucal
128
Examine as bochechas internas, que devem se apresentar íntegras e sem lesões. A monilíase
oral (infecção fúngica causada geralmente por Candida parapsilosis e/ou Candida albicans) pode
ser observada geralmente em RN durante os primeiros meses de vida, frequentemente associada
à dermatite perineal. Em recém‑nascidos a termo, é um processo autolimitado (CAMPOS;
MENEZES; PONE, 2004).
Saiba mais
Conheça mais sobre as infecções orais em recém‑nascidos lendo o

artigo a seguir:
CAMPOS, J. M. S.; MENEZES, L. F.; PONE, M. V. S. Infecções fúngicas

no período neonatal. In: MOREIRA, M. E. L.; LOPES, J. M. A.; CARVALHO,
M. O recém‑nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online].
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004. p. 291‑315. Disponível em: <http://
books.scielo.org/id/wcgvd/pdf/moreira‑9788575412374.pdf>. Acesso
em: 20 jun. 2018.
Os palatos devem ser íntegros, corados e úmidos. Deve‑se avaliar a forma do palato, se
normal ou em ogiva, e sua integridade. Da mesma forma, descrita sobre os lábios, podem
existir alterações palatinas, denominadas de fendas palatinas, ou palatosquise, que também
exigem correções cirúrgicas. Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lábio
leporino (queilosquise).
No palato pode‑se ainda encontrar as pérolas de Epstein, que são pequenas formações esbranquiçadas
junto à rafe mediana compostas de restos celulares e sem repercussões clínicas. Avaliando‑se o palato
mole, pode‑se detectar ainda úvula bífida e tumores (BRASIL, 2012b).
As gengivas devem estar coradas, sem lesões ou edemas aparentes. Verifique se há erupções de
dentes e, caso haja, como estão em relação à higienização e integridade, ou seja, ausência de cáries
(HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
O enfermeiro deve ensinar a criança a escovar os dentes (se adequado à idade) e orientar o
cuidador a fazer a inspeção para a verificação das condições da higiene bucal da criança. Nos casos
de neonatos e lactentes, o cuidador deve fazer a limpeza da boca usando o dedo, envolvido com
uma gaze umedecida com água, trocando‑a até o aparecimento da gaze sem resíduos. Já para as
crianças maiores, deverá realizar a escovação dos dentes, com escovas adequadas ao tamanho da
criança e substituídas mensalmente ou sempre que necessário.
Desde o nascimento deve ser constituído o hábito de higienizar a cavidade bucal da criança,
orientando o cuidador e estimulando a criança nesse sentido.
129
Unidade II
Figura 66 – Criança realizando a higiene bucal
O diagnóstico e o tratamento dos problemas bucais dos pequenos, acompanhando as fases de

mudanças, podem ser auxiliados com visita frequente ao odontologista.
Figura 67 – Criança sendo avaliada pelo odontologista
4.2.2.8 Tórax e o sistema cardiopulmonar
O tórax deve inicialmente ser inspecionado quanto ao formato, a simetria, os movimentos

respiratórios, o desenvolvimento mamário e o posicionamento dos pontos ósseos (costela e esterno).
Observação
A caixa torácica possui 12 costelas e o esterno (manúbrio, corpo e

apêndice xifoide).
130
Os limites imaginários do tórax devem ser relembrados, pois subdividem a caixa torácica, de acordo
com a área: anterior, lateral direita (e esquerda) e posterior, conforme demonstrado na figura a seguir:
Linha axilar anterior (vertical a

partir da prega axilar anterior)
Linha axilar anterior (vertical a

partir do ponto médio da clavícula)
Linha esternal média
A
Linha axilar anteior
Linha axilar média (vertical a

partir do ápice da axila)
B
Linha axilar posterior (vertical a
partir da prega axilar posterior)
Linha axilar posterior

(vertical a partir da prega
axilar posterior)
Linha escapular
Linha vertebral
C
Figura 68 – Limites imaginários do tórax subdividem a caixa torácica de

acordo com a área: anterior, lateral direita (e esquerda) e posterior
O formato da caixa torácica da criança do período neonatal até o final do período de lactente
é redondo, quase circular, em que o diâmetro anteroposterior é igual ao diâmetro transversal ou
lateral. Conforme a criança cresce, o tórax aumenta mais na direção transversal, tornando o diâmetro
anteroposterior menor (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
Algumas características do exame físico do tórax em recém‑nascidos devem ser consideradas, pois,
além de apresentarem o tórax no formato cilíndrico, como comentado, possuem o perímetro torácico (PT)
menor que o perímetro cefálico (PC) até os dois anos de idade, quando essas medidas se igualam. Após
os dois anos de idade, o PT começa a ficar maior que o PC. Geralmente, os recém‑nascidos possuem o PT
aproximadamente 2 cm menor que o PC. Se observada alguma assimetria torácica, pode estar associada
131
Unidade II
à malformação cardíaca, pulmonar, da coluna e do arcabouço costal. Observa‑se também que o apêndice
xifoide é frequentemente saliente e os mamilos e as glândulas mamárias crescem com a idade gestacional
e, em RN a termo, medem, à palpação, cerca de 1 cm. Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glândulas
mamárias decorrente de estímulo estrogênico materno (BRASIL, 2012b; HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
O desenvolvimento mamário nas meninas é verificado no período pré‑puberal, geralmente tendo

início aos 10 anos de idade. Quando há o desenvolvimento antes desse período ou tardiamente, a
situação deve ser investigada. Nos meninos, o desenvolvimento mamário pode indicar problemas
hormonais ou sistêmicos, como a obesidade (BRASIL, 2012c; BRASIL, 2008b).
A monitorização do desenvolvimento puberal é feita pela classificação de Tanner, que estudou

e sistematizou a sequência dos eventos puberais em ambos os sexos, em cinco etapas, considerando,
no sexo masculino, o aspecto dos órgãos genitais e também a quantidade e a distribuição dos pelos
pubianos; e, quanto ao sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a distribuição e a quantidade de
pelos, conforme demonstrado na figura a seguir (TANNER, 1962).
Figura 69 – Mamas
A figura demonstra 5 fases de desenvolvimento mamário, com as características de cada fase

descritas a seguir (MENESES; OCAMPOS; TOLEDO, 2008, p. 55):
• M1 – mama infantil.
• M2 (8‑13 anos) – fase de broto mamário, com elevação da mama e

aréola como pequeno montículo.
132
• M3 (10‑14 anos) – maior aumento da mama, sem separação dos contornos.
• M4 (11‑15 anos) – projeção da aréola e das papilas para formar

montículo secundário por cima da mama.
• M5 (13‑18 anos) – fase adulta, com saliência somente nas papilas.
4.2.2.9.9 Pulmões
Os pulmões encontram‑se dentro da cavidade torácica, situados um de cada lado do esterno,

formados por: ápice, base e corpo. O direito é composto por três partes, e o esquerdo composto por
duas, denominadas de lobos.
A inspeção dos pulmões envolve primeiro a observação dos movimentos respiratórios. Verifique
a frequência (número por minuto), o ritmo (regular, irregular, periódico ou ausente), a profundidade
(superficial ou profundo), a qualidade (sem esforço, com esforço) e depois faça a ausculta, para identificar
as características predominantes e os locais das alterações, se existirem.
Traqueia
Primeira costela Esterno (manúbrio)
Lobo superior direito Lobo superior esquerdo

Brônquio primário direito Brônquio primário esquerdo
Fissura horizontal
Corpo do esterno
Lobo médio direito
Fissura oblíqua Fissura oblíqua
Sétima vértebra
Lobo inferior direito Lobo inferior esquerdo
Esterno
(processo xifoide)
Figura 70 – Estruturas torácicas com ênfase nos pulmões
Os movimentos da caixa torácica devem ser simétricos, bilaterais e acompanhar a respiração.
Lembrete
Crianças menores de seis anos têm predominância abdominal dos

movimentos respiratórios (também denominados de diafragmáticos).
133
Unidade II
Utilize o estetoscópio adequado ao tamanho da criança, podendo ser neonatal ou pediátrico,

geralmente assim denominados comercialmente. Para escolher adequadamente, verifique se o produto
possui auscultador multifrequência (permite auscultar os sons de baixa e alta frequência), diafragma e
anel não frio e isento de látex.
A ausculta respiratória de neonatos, lactentes e pré‑escolares deve ser realizada preferencialmente

na região dorsal, com a criança posicionada no colo do cuidador ou sentada. Isso favorece a ausculta dos
sons respiratórios, pois, principalmente em neonatos e lactentes, o tamanho da caixa torácica é pequena,
e a frequência cardíaca é mais acelerada, dificultando o exame quando feito na região anterior do tórax.
Se a criança colaborar e entender, peça para que ela inspire profundamente durante a ausculta, pois
favorecerá o exame.
Observação
Nos pulmões, os sons respiratórios são classificados como

(HOCKENBERRY; WILSON, 2014): vesiculares – ouvidos em toda a superfície
pulmonar, com excessão da área infraescapular superior e abaixo do
manúbrio; broncovesiculares – ouvidos sobre o manúbrio e nas regiões
intraescapulares superiores, na bifurcação brônquica e traqueal; brônquicos
– ouvidos sobre o manúbrio e nas regiões intraescapulares superiores, na
bifurcação brônquica e traqueal.
Sons respiratórios ausentes ou diminuídos são anormais e devem ser mais bem investigados.
Líquidos, ar ou massas sólidas no espaço pleural podem causar interferências na ausculta, pois
interferem na expansão dos alvéolos.
A respiração do RN é do tipo costoabdominal, em que são comuns as variações de frequência e

ritmo respiratório, observando‑se pausas respiratórias curtas (cerca de 5 segundos) nos prematuros. A
frequência respiratória média é de 40 a 60 incursões por minuto (contada em 1 minuto). Frequência
acima de 60 caracteriza a taquipneia, que deve ser investigada. A presença de tiragem intercostal supra
e infraesternal é anormal, mesmo em RN prematuros. A palpação, percussão e ausculta devem ser feitas
em toda a área de extensão do parênquima pulmonar na região dorsal e região infra‑axilar direita e
esquerda, sempre comparatória, com um estetoscópio neonatal (OLIVEIRA, 2005; BRASIL, 2013b).
Observação
Batimento de asas nasais representa a abertura e o fechamento cíclico

das narinas durante a respiração espontânea. O RN apresenta respiração
exclusivamente nasal. Acredita‑se que a dilatação das narinas durante
a inspiração diminua a resistência da via aérea superior, reduzindo o
trabalho respiratório.
134
O gemido expiratório resulta do fechamento parcial da glote durante a expiração para prevenir
o colapso alveolar nas situações de perda de volume pulmonar, ocorre em situações de sofrimento
respiratório. É uma característica peculiar, sendo um dos sinais de fadiga pulmonar, indicando falência
da musculatura respiratória (OLIVEIRA, 2005).
As retrações torácicas decorrem do deslocamento para dentro da caixa torácica, a cada respiração,
entre as costelas (intercostal), nas últimas costelas inferiores (subcostal) e na margem superior
(supraesternal) e inferior do esterno (xifoide). São observadas com frequência no período neonatal,
em particular no RN prematuro, devido à alta complacência da caixa torácica (caixa mais maleável).
As retrações aparecem quando os pulmões se apresentam com complacência baixa (“mais duro”) ou
quando há obstrução de vias aéreas superiores ou alterações estruturais do tórax (BRASIL, 2013b).
A ausência de sons pode significar atelectasias. Podem ser evidenciados estertores, sibilos e/ou
roncos, igualmente como verificado no exame físico do adulto.
Para realizar o exame e ter uma ausculta efetiva, certifique‑se de que a criança esteja calma e que
não esteja chorando, falando ou rindo. O ambiente esteja propício, aquecido e silencioso. Certifique‑se
de que o estetoscópio deverá estar previamente aquecido para evitar o choque do frio com a pele da
criança, o que desencadeará o choro. Use uma abordagem simétrica e comparativa entre os hemitórax
direito e esquerdo.
A palpação, a percussão e a ausculta devem ser feitas em toda a área de extensão do parênquima
pulmonar. A percussão deve revelar o som claro pulmonar característico, exceto na área de projeção do
fígado, em que o som pode ser submaciço ou maciço.
Em recém‑nascidos, se por um lado a ausculta do murmúrio vesicular pode ser facilitada pela
pequena espessura da parede torácica, por outro, a respiração superficial pode dificultá‑la. Estertores
finos ou crepitantes são comuns logo após o nascimento, assim como roncos de transmissão,
decorrentes de obstrução nasal.
Assimetrias detectadas à inspeção, à palpação, à percussão ou à ausculta são importantes indicadores

de anormalidades, devendo ser investigadas.
Algumas terminologias são usadas em relação aos padrões de respiração:
• Taquipneia: frequência aumentada.
• Bradipneia: frequência reduzida.
• Dispneia: Desconforto respiratório.
• Apneia: Cessação da respiração.
135
Unidade II
Observação
Configura‑se apneia quando o tempo de parada respiratória é maior

que 20 segundos, mas associada à cianose ou bradicardia.
A taquipneia transitória do recém‑nascido (TTRN), ou síndrome do pulmão úmido, é

caracterizada por um desconforto respiratório de leve a moderado, geralmente de evolução
benigna, decorrente de retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento. O pulmão
fetal contém em seu interior líquido secretado pelo epitélio respiratório, que exerce pressão
de distensão sobre as vias aéreas, sendo um estímulo essencial para seu desenvolvimento e
crescimento, em particular da porção respiratória ou ácino. Ao final da gestação, a sua produção
é de 4 a 5 mL/kg por hora, alcançando o volume de 25 a 30 mL/kg. Durante o processo de
nascimento ocorrem alterações cardiopulmonares importantes. Cessa a produção e secreção
do líquido pulmonar, que é substituído por ar. A absorção do líquido pulmonar inicia‑se antes
do nascimento, com o início do trabalho de parto, por mecanismos ainda pouco conhecidos.
Estima‑se que cerca de 70% do líquido seja reabsorvido antes do nascimento. Durante a
passagem pelo canal de parto, são eliminados cerca de 5% a 10% do líquido pulmonar, e o
restante é absorvido nas primeiras horas de vida pelos vasos linfáticos e capilares pulmonares
(BRASIL, 2013b).
As seguintes situações predispõem à ocorrência da TTRN: cesariana eletiva sem trabalho de

parto, asfixia perinatal, diabetes e asma brônquica materna e na policitemia. Dentre os sinais
clínicos de aumento do trabalho respiratório, o mais evidente é a taquipneia. O desconforto
respiratório inicia‑se nas primeiras horas após o nascimento, melhorando a partir de 24 até
48 horas.
4.2.2.10.10 Coração
O coração fica situado na cavidade torácica, entre os pulmões, e no mediastino, acima do diafragma.
Para o exame físico do coração, coloque a criança na posição sentada ou em semifowler. Ao observar
a área cardíaca, pode haver pulsação visível em crianças com paredes torácicas finas.
Verifique a presença de todos os pulsos – carotídeo, apical, braquial, radial, femoral (principalmente),
poplíteo, tibial posterior e pedioso dorsal – e as características da pulsação – pulso forte, fraco, ausente,
presente, rítmico e arrítmico.
A ausculta cardíaca compreende os focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral.
136
Área aórtica Área pulmonar
Ponto de Erb
Área tricúspide Área mitral ou apical
Figura 71 – Focos de ausculta cardíaca
O ictus cordis (pulsação do coração) em geral não é visível, e a palpação do precórdio é pouco
perceptível. No RN, a posição horizontalizada do coração faz com que o ictus, quando palpável,
encontre‑se no quarto espaço intercostal esquerdo, lateralmente, à esquerda da linha hemiclavicular.
Dessa forma, o impulso apical em crianças menores de 7 anos é encontrado imediatamente à linha
hemiclavicular esquerda, no 4º espaço intercostal, e à linha hemiclavicular esquerda, no 5º espaço
intercostal em maiores de 7 anos.
O deslocamento do ictus pode indicar doença: se deslocado para a direita, por exemplo, pode ser
decorrente de pneumotórax hipertensivo à esquerda. A detecção de frêmito é sempre sugestiva de
cardiopatia, principalmente se associado a sopro. Em crianças maiores, se for mais intenso na borda
esternal esquerda alta, sugere estenose pulmonar e estenose de artérias pulmonares; na borda esternal
esquerda baixa, comunicação intraventricular; na borda esternal direita alta, estenose aórtica; na
fúrcula esternal, estenose aórtica, persistência do canal arterial ou coarctação da aorta. Em RN essa
diferenciação é difícil (BRASIL, 2013b).
A ausculta cardíaca deve ser sistematizada e realizada com a criança calma e repetida várias vezes,
avaliando‑se as bulhas nos focos em que são normalmente mais audíveis.
Observação
Bulhas cardíacas: B1 ou S1 (fechamento das valvas tricúspide e mitral);

B2 ou S2 (fechamento das valvas aórtica e pulmonar). Em crianças, durante a
inspiração, podemos ouvir o desdobramento da S2 (fisiologicamente normal).
Os sons cardíacos são encontrados de acordo com a localização anatômica das valvas cardíacas, que
estão descritas no quadro a seguir:
137
Unidade II
Quadro 7 – Localização anatômica das valvas cardíacas e

as características das bulhas cardíacas em crianças
Foco de ausculta Localização Características das bulhas cardíacas

2º espaço intercostal (EI) direito, S2 mais audível que S1; som de fechamento aórtico é
Foco aórtico próximo ao esterno. mais intenso.
Desdobramento de S2 mais audível, normalmente
2º EI esquerdo, próximo ao
Foco pulmonar ampliado durante a inspiração; ouve‑se melhor o
esterno. fechamento da válvula pulmonar.
Frequente localização de sopros fisiológicos e aqueles
Ponto de Erb 2º e 3º EI, próximo ao esterno. de origem aórtica e pulmonar.
5º* EI, à direita e à esquerda, S1 tão audível quanto S2 anterior (S1 sincrônico com
Foco tricúspide próximo ao esterno. pulso carotídeo).
5º* EI à esquerda, na linha
Foco mitral ou apical S1 mais audível.
hemiclavicular (3º e 4º EI).
* Menores de 7 anos, posicionar no 4º EI.
Adaptado de: Brasil (2012c) e Hockenberry e Wilson (2014).
Lembrete
Utilize o estetoscópio adequado ao tamanho da criança, podendo ser

neonatal ou pediátrico, geralmente assim denominados comercialmente.
Verifique se ele está previamente aquecido antes de usá‑lo.
Outra categoria importante dos sons cardíacos são os sopros que são produzidos por vibrações
dentro das câmaras cardíacas ou nas artérias principais, provenientes do fluxo de sangue para trás e
para adiante. Os sopros são classificados como:
Inocentes: não existe nenhuma anormalidade anatômica ou fisiológica.
Funcionais: não existe defeito cardíaco automático, mas uma anormalidade

fisiológica, como anemia, está presente.
Orgânicos: existe um defeito cardíaco com ou sem uma anormalidade

fisiológica (HOCKENBERRY; WILSON, 2014, p. 131).
No RN a termo, o sopro sistólico acontece no nível do terceiro ou quarto espaço intercostal, ao longo
da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida. Quando é um achado isolado, sem outros
sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose, costuma não ter repercussão clínica e, em
geral, desaparece nos primeiros três meses de vida. Por outro lado, a ausência de sopros não afasta
cardiopatia, já que em cerca de 20% das cardiopatias congênitas graves não se auscultam sopros de
imediato (BRASIL, 2013b).
138
4.2.2.11 Abdome
O exame físico do abdome envolve a inspeção e a ausculta e então a palpação, em que a

criança deverá estar na posição ortostática, em decúbito dorsal. O enfermeiro deverá conhecer
a localização dos órgãos e seus posicionamentos no abdome para poder diferenciar os achados
durante o exame.
Inspecione os contornos, que, em recém‑nascidos e em lactentes, têm o formato cilíndrico e são

proeminentes devido à lordose da coluna. Podem ser verificados movimentos sincrônicos entre o
abdome e o tórax. Em crianças emagrecidas, podem ser observadas as ondas peristálticas, visíveis pela
pele abdominal (BOWDEN; GREENBERG, 2005; HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
O abdome do RN, na inspeção, apresenta‑se semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3 cm

menor que o cefálico. Habitualmente, não se visualizam ondas peristálticas. A presença de abdome globoso,
distendido, com ondas peristálticas visíveis sugere obstrução. Abdome escavado é sugestivo de hérnia
diafragmática (BRASIL, 2013b).
Observação
A cavidade abdominal é dividida em quatro quadrantes: superior

esquerdo, superior direito, inferior esquerdo e inferior direito.
Avalie o umbigo quanto à localização, higiene e características. Geralmente são achatados e fazem
ligeira protrusão em relação à pele abdominal.
Uma atenção especial deve ser desprendida na avaliação da região umbilical quando se tratar
de recém‑nascidos. O enfermeiro deverá inspecionar as condições do coto umbilical. Inicialmente
gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando‑se perto do 3º ou 4º dia de vida, e costuma
desprender‑se do corpo em torno do 6º ao 15º dia. Habitualmente, o cordão umbilical apresenta duas
artérias e uma veia. A presença de artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais
ou a problemas genéticos, principalmente trissomia do cromossomo 18. É importante pesquisar a
presença de secreções na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantação
umbilical (BRASIL, 2013b).
Secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo
se formar um triângulo na parte superior do umbigo, indica onfalite, infecção de alto risco para
a criança.
A higiene da região umbilical com álcool a 70% é um importante fator de proteção contra infecção.
Esta orientação deve ser dada à mãe ainda na maternidade.
139
Unidade II
Figura 72 – Região umbilical do recém‑nascido
Algumas alterações abdominais, de ordem congênita, podem ser verificadas em recém‑nascidos,

tais como:
• Onfalocele: é um defeito congênito, uma má‑formação na parede abdominal em que os

órgãos, localizados dentro do corpo, ficam para fora do abdômen em uma espécie de bolsa
transparente, decorrente de um problema no desenvolvimento dos músculos abdominais.
Ocorre herniação na linha média, recoberta por saco peritoneal, com o cordão umbilical
inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias ou a outras anomalias
congênitas (BRASIL, 2013b).
• Gastrosquise: pode ser definida como um defeito total na espessura da parede abdominal,
de localização paraumbilical, associada à evisceração do intestino fetal (em alguns casos, o
fígado também pode fazer parte da evisceração). Diferentemente da onfalocele, a gastrosquise
geralmente não está associada a outras malformações fora do trato gastrointestinal. Entretanto,
têm sido observados alguns casos associados à Síndrome de Smith‑Lemli‑Opitz. Má‑rotação
intestinal, atresias e estenoses estão presentes em 25% dos casos. A gastrosquise é chamada
simples quando se tratar de um defeito isolado, e complexa quando associada a alguma
anomalia citada (ALVES et al., 2016).
Inicie a palpação do abdome da criança superficialmente, usando uma das mãos, palpando todo o
abdome, buscando áreas de sensibilidade, presença de lesões superficiais e cistos.
Depois, faça a palpação profunda para investigar os grandes órgãos do abdome, iniciando pelos
quadrantes inferiores e depois os superiores. O abdome deve estar normotenso.
Lembrete
A cavidade abdominal é dividida em quatro quadrantes: superior

esquerdo, superior direito, inferior esquerdo e inferior direito.
140
As hérnias são muito comuns em lactentes e podem ser palpadas (BOWDEN; GREENBERG, 2005;
HOCKENBERRY; WILSON, 2014). A seguir, tipos de hérnia:
• Hérnia inguinal: mais comum em meninos (protusão do peritônio através da parede abdominal no
canal inguinal); massa palpável na região escrotal.
• Hérnia femoral: mais comum em meninas (massa palpável na região da superfície anterior da coxa).
• Hérnia umbilical: pode ser palpada na região periumbilical e evidenciada durante o choro, em RN
e lactentes.
Hérnia
umbilical
Anel linguinal interno

Hérnia femoral
Canal linguinal
Anel linguinal externo
Artéria femoral
Veia femoral
Hérnia inguinal
Figura 73 – Demonstração da localização dos principais tipos de hérnia em crianças
O fígado das crianças, diferentemente do dos adultos, pode ser palpável até 2 cm abaixo da borda
costal direita em lactentes menores, e o baço não é palpável em nenhuma idade.
Faça a ausculta verificando a peristalse (ruídos intestinais) e registrando a frequência por minuto.
É importante lembrar que os neonatos e lactentes possuem peristaltismo acelerado, e, portanto, a
frequência das evacuações será maior nesses períodos etários.
O recém‑nascido, logo ao nascer, apresenta as fezes escuras, semelhante em coloração

e consistência à da graxa escura. Essas fezes são denominadas de mecônio. É importante que
o enfermeiro verifique se o RN evacuou antes de receber alta da maternidade, caso não tenha
evacuado, deve ser investigado o motivo.
141
Unidade II
Depois de iniciar a amamentação, o RN passa das fezes meconiais para um tipo de fezes denominadas
de fezes de transição, que se assemelham à coloração do abacate, quando amassado, pois são
amarelo‑esverdeadas, com grumos. Veja demonstração das fezes de transição na foto a seguir:
Figura 74 – Fezes de transição em lactente de 1 mês de idade
Após a introdução de novos alimentos, além do leite materno, as fezes da criança apresentam
características mais próximas às de adultos.
É importante que o enfermeiro conheça sobre essas características para que se atente a possíveis
alterações quanto a coloração, consistência, frequência e presença de parasitas, como lombrigas e outros
vermes. Deve‑se conhecer também os hábitos alimentares da criança.
4.2.2.12 Sistemas urinário e genital
A avaliação da genitália da criança segue do exame abdominal, enquanto a criança ainda está em
decúbito dorsal.
Recém‑nascidos (RN)
A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48 horas. Em mais de 90% dos
casos ocorre nas primeiras 24 horas. Eventualmente, observam‑se manchas avermelhadas nas fraldas
devido à presença de uratos na urina e não têm repercussão clínica.
142
Genitália masculina do RN
Ao verificar a genitália masculina, o pênis normal de um RN mede de 2 a 3 cm. A glande

não costuma ser exposta, nem com a tentativa de retração do prepúcio, e o orifício prepucial
é estreito. A visualização do meato urinário na extremidade da glande nem sempre é possível.
Existe a possibilidade de anormalidades na saída da uretra. Quando o orifício de saída se encontra

na face ventral do pênis dá‑se o nome de hipospádia e, quando na face dorsal, de epispádia. Na
hipospádia o orifício pode localizar‑se desde a transição bálano‑prepucial até a região pene‑escrotal.
A bolsa escrotal é rugosa no RN a termo. Sua palpação permite verificar a presença dos
testículos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistência. Os testículos migram da
cavidade abdominal para o escroto através do canal inguinal durante o final da gestação,
sendo que no RN a termo os testículos são habitualmente encontrados dentro da bolsa
escrotal. A não palpação dos testículos na bolsa pode significar criptorquidia.
Os testículos têm consistência firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de

1cm, não são hipersensíveis. O aumento dos testículos à palpação frequentemente é
decorrente de hidrocele. Essa condição é comum, e a reabsorção do líquido se dá nos
primeiros meses de vida.
Verificar se existe suspeita de genitália externa ambígua, devendo ser investigado por
meio de exames complementares (ultrassonografia e genótipo).
Adaptado de: Brasil (2012a).
Genitália feminina do RN
Ao verificar a genitália feminina, é importante que o enfermeiro se atente ao tamanho do clitóris,

se existe fusão dos grandes lábios (sinéquia), o posicionamento do orifício vaginal e uretral, o
distanciamento anovulvar e se há presença de fístulas.
O tamanho dos grandes lábios depende do depósito de gordura e da idade gestacional da criança.
Nas crianças a termo, os grandes lábios chegam a recobrir totalmente os pequenos lábios.
Pode ser comum a presença de tecido himenal, que desaparecerá em semanas após o nascimento.
Verificar se existe suspeita de genitália externa ambígua, devendo ser investigado por meio de exames
complementares (ultrassonografia e genótipo).
Puberdade
A puberdade é o fenômeno biológico que se refere às mudanças fisiológicas e morfológicas

resultantes da reativação dos mecanismos neuro‑hormonais do eixo hipotalâmico‑hipofisário‑gonadal
(MENESES; OCAMPOS; TOLEDO, 2008).
143
Unidade II
As principais manifestações da puberdade são o estirão puberal e as mudanças na composição

corporal, além do desenvolvimento gonadal, dos órgãos de reprodução, das características sexuais
secundárias e dos sistemas e órgãos internos (BRASIL, 2008b).
Lembrete
A monitorização do desenvolvimento puberal é feita pela classificação

de Tanner, que estudou e sistematizou a sequência dos eventos puberais em
ambos os sexos, em cinco etapas, considerando, quanto ao sexo feminino,
o desenvolvimento mamário e a distribuição e quantidade de pelos; e no
masculino, o aspecto dos órgãos genitais e também a quantidade e distribuição
dos pelos pubianos (TANNER, 1962).
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Figura 75 – Pelos pubianos nos sexos feminino e masculino
Verifique a figura e identifique o período da adolescência e o que é esperado encontrar no

desenvolvimento puberal, em relação às genitálias feminina e masculina, de acordo com Tanner (1962):
Quadro 8 – Desenvolvimento púbere de acordo com o gênero e a fase etária da criança
Genitália feminina Genitália masculina

1 Fase de pré‑adolescência (não há pelugem). 1 Fase de pré‑adolescência (não há pelugem).
9‑14 anos: presença de pelos longos, macios e ligeiramente 2 11‑15,5 anos: presença de pelos longos, macios e
2 pigmentados ao longo dos grandes lábios. ligeiramente pigmentados na base do pênis.
3 10‑14,5 anos: pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis. 3 11,5‑16 anos: pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis.
11‑15 anos: pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é 12‑16, 5 anos: pelugem do tipo adulto, mas a área
4 4
consideravelmente menor que a do adulto. coberta é consideravelmente menor que a do adulto.
12‑16,5 anos: pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o 15‑17 anos: pelugem do tipo adulto, estendendo‑se até a
5 5
púbis e a virilha. face interna das coxas.
144
Órgão genital masculino: crescimento peniano e da bolsa escrotal, de acordo com a figura:
1) 9,5‑13,5 anos: pré‑adolescência (infantil).
2) 10‑13,5 anos: crescimento da bolsa escrotal e dos testículos, sem aumento do pênis.
3) 10,5‑15 anos: ocorre também aumento do pênis, inicialmente em toda a sua extensão.
4) 11,5‑16 anos: aumento do diâmetro do pênis e da glande, crescimento dos testículos e do escroto,
cuja pele escurece.
5) 12,5‑17 anos: tipo adulto.
O enfermeiro deve saber avaliar o atraso puberal, seguindo o esquema sugerido pelo Ministério da Saúde:
Avaliação do atraso puberal

Meninos maiores de 14 anos
Meninas maiores de 13 anos ou ausência de
menarca aos 15 anos.
Acompanhamento da velocidade de
Dosagem de gonadotrofinas, crescimento anual e, se menor que
LH e FSH 5cm/ano, considerar riscos
Alta Baixa Baixa
Normal Idade óssea menor Idade óssea maior

Fazer cariótipo Disfunção que 1 a 2 anos de que 2 anos de
gonadal primária atraso atraso
Meninas Investigar: tumores,

Meninos Atraso Síndrome de Kallmann,
Turner XO, XO/XX
Klinefelter XXY constitucional defeitos sistêmicos,
ou outro mosaico
deficiências de
gonadotrofinas,
osteocondrodistrofias,
desnutrição e casuas
Considerar: deficiência sistêmicas
hipotalâmica-hipofisária
Fazer testes de estímulos
Figura 76 – Esquema de avaliação de atraso puberal
145
Unidade II
Deve‑se verificar a firmeza das nádegas, a região anal e o ânus quanto a presença das pregas glúteas e do
reflexo anal. Habitualmente, faz‑se apenas a inspeção, podendo‑se verificar, por palpação delicada, o tônus
anal. Em recém‑nascidos, o ânus costuma distar cerca de 1 cm da borda inferior da vulva ou da implantação do
escroto. Não se recomenda, de rotina, toque ou introdução de sonda retal para verificação de sua permeabilidade.
A urina de uma criança hidratada deve ser de coloração clara e transparente. A urina fica turva como
consequência da alteração de qualquer partícula na amostra, como bactérias, cristais e células epiteliais.
O odor característico da urina pode ser alterado de acordo com reações metabólicas do organismo. Odores
diferenciados denunciam reações fora do normal. A densidade urinária da criança é em torno de 1.010 e 1.015
até os dois anos de idade, e o volume urinário de 2 a 4 mL/kg/hora. Urina com concentração em excesso pode
denunciar carga de solutos aumentada, como em casos de desidratação (BRASIL, 2013b).
4.2.2.13 Dorso e membros
O dorso da criança deve ser avaliado, lembrando que o recém‑nascido tem a curvatura dorsal em
forma de C, a partir das curvas torácicas e pélvicas. De acordo com os períodos etários, surgem as
mudanças em relação ao tônus muscular da coluna cervical (que dá sustentação à cabeça) e da coluna
vertebral, alterando gradativamente a postura típica da curva em S dobrada.
Curvas acentuadas na postura são anormais. Examine a coluna, se possível com a criança de pé
e ereta. Com a coluna exposta, observe a região posterior, verificando se há assimetria dos ombros e
quadris. Com a criança inclinada para frente, de modo que as costas estejam paralelas ao chão, observe
de lado, notando assimetria ou proeminência gradil costal.
Observe a mobilidade da coluna cervical, pois rigidez de nuca pode significar sinais de meningite.
Um RN normal, a termo, apresenta hipertonia em flexão dos membros. Quando em decúbito dorsal,
apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabeça lateralizada e mãos
cerradas (veja a figura a seguir). O tônus muscular depende da idade gestacional; quanto mais próximo
do termo, maior o tônus flexor. O trofismo pode ser averiguado pela palpação do músculo peitoral.
Devido ao tônus flexor, quando se faz uma leve extensão do braço, o músculo peitoral apresenta‑se
fácil à palpação. Considera‑se a espessura em torno de 1 cm como trofismo adequado (BRASIL, 2013b).
Figura 77 – Posição do recém‑nascido a termo: hipertonia em flexão dos membros
146
Durante a avaliação dos membros, verifique a simetria do comprimento e o tamanho de

cada um. Não é infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mãos, com o dedo
extranumerário fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mínimo (autossômico
dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito
longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero) devem
ser atentamente procuradas. No exame das mãos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar
única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no quinto quirodáctilo (dedo
mínimo) é observada em situações de hipotonia fetal, como na síndrome de Down (BRASIL, 2013b).
Verifique a coloração e a temperatura de cada membro, que devem ser iguais, embora os pés possam
ser mais quentes que as mãos.
A simetria e a adequação da movimentação dos membros devem ser bem avaliadas. Atenção
especial deve ser dada à movimentação dos membros superiores, que pode estar comprometida por
lesões traumáticas do parto.
No exame dos pés, específicos para os RN, deve‑se estar atento a seu posicionamento. Não é
infrequente a detecção de pés tortos. É necessário diferenciar o pé torto posicional, decorrente da
posição intrauterina, do pé torto congênito, que em 50% dos casos é bilateral e simétrico, não é redutível
por manobras e necessita de tratamento ortopédico.
As deformidades encontradas no pé torto congênito são complexas e diversas, como:
• Pé equino: o calcanhar está elevado e o antepé caído.
• Pé varo: há torção do pé fazendo com que sua face plantar fique voltada medialmente.
A forma dos ossos deve ser verificada também em relação às pernas, que podem apresentar‑se arqueadas
(figura A) ou com o joelho varo (figura B), que é o arqueamento lateral da tíbia, representados na figura a seguir:
>2"
>3"
B B
Figura 78 – Demonstração de pernas arqueadas (figura A) e com o joelho varo (figura B)
147
Unidade II
Para avaliar a luxação congênita do quadril no RN, realiza‑se a Manobra de Ortolani. Nessa
avaliação, a criança é colocada em decúbito dorsal, segurando‑se os membros inferiores com os
joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90º e aduzidos (juntos à linha média). A partir dessa posição,
faz‑se a abdução das coxas com leve pressão nos joelhos. A manobra deve ser repetida várias vezes,
simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando‑se um lado e testando‑se o outro,
aplicando‑se diferentes pressões. Quando existe instabilidade coxo‑femural, a Manobra de Ortolani faz
com que a cabeça do fêmur se encaixe no fundo do acetábulo e esse deslocamento é percebido nas
mãos como um “click” (Ortolani positivo). Identificam‑se três fatores de risco para luxação congênita do
quadril: gênero feminino, crianças com história familiar de displasia congênita do quadril e parto com
apresentação pélvica (BRASIL, 2012a).
4.2.2.14 Exames neurológicos
O exame físico neurológico da criança volta‑se para o comportamento, a função motora, sensorial e
cerebelar, assim como os reflexos e nervos cranianos.
O exame físico neurológico da criança deve ser realizado considerando‑se as características próprias
da idade integradas à sua evolução clínica e à história materna. O exame, de preferência, também
deve ser conduzido em um ambiente tranquilo, aquecido, iluminado, respeitando o estado de saúde da
criança, evitando manipulações excessivas, principalmente nas que são mais imaturas ou que estejam
muito doentes.
Estar atento para algumas condições que podem influenciar o exame neurológico, como sepse,
distúrbio metabólico ou cardiorrespiratório, uso de medicações como sedativos, hipnóticos e analgésicos.
Antes de realizar o exame neurológico propriamente dito, é essencial realizar a avaliação global da
criança e do seu estado comportamental.
Resumo
A comunicação é um instrumento importante no relacionamento

do enfermeiro com a criança e sua família e é uma habilidade que
deve ser desenvolvida e valorizada. Entende‑se por comunicação todos
os comportamentos através dos quais uma pessoa, consciente ou
inconscientemente, afeta outra. Todos os comportamentos transmitem
uma mensagem.
As crianças nascem com mecanismos e capacidade de desenvolvimento

das habilidades da fala e da linguagem. Entretanto, elas não falam
espontaneamente. O ambiente deve favorecer os meios para que elas
adquiram essas habilidades. A fala exige estrutura e funções biológicas
intactas (inclusive nos aspectos respiratórios, auditivos e cerebral), além da
inteligência, necessidade de comunicar‑se e estimulação (HOCKENBERRY;
WILSON, 2014).
148
A comunicação verbal é caracterizada pela utilização da linguagem e

sua expressão, em que as palavras descrevem a realidade.
A velocidade de desenvolvimento da fala varia de uma criança para

outra, estando diretamente ligada à competência neurológica e ao
desenvolvimento cognitivo. A comunicação verbal pode ser usada tanto na
interação com a criança que já tenha esse desenvolvimento, como para a
comunicação entre e enfermeiro e o cuidador (pai, mãe, pessoa significativa
da criança).
Quando a escolha das palavras utilizadas pode modificar a percepção da

realidade da outra, chamamos de linguagem esquiva. O uso da linguagem
esquiva, quando percebida, permite que o enfermeiro auxilie a família ou
a criança em relação a esse sentimento. Pode representar medo, vergonha,
embaraço ou distanciamento, por exemplo.
A linguagem distanciadora pode ser utilizada pelos pais, por exemplo,

para esconder algo cujo enfrentamento da situação traga dor. Refere‑se a
seu problema como se fosse de outra pessoa, usando palavras como meu
primo, minha amiga, entre outros.
A comunicação não verbal ou a paralinguagem deve ser observada

durante a entrevista juntamente com a comunicação verbal. Trata‑se da
linguagem corporal (inclui gestos, movimentos, expressões faciais, posturas
e/ou reações) e o uso da voz (entonação, velocidade, pausas, volume
e ênfase no discurso). Ela revela importantes informações referentes ao
sentimento e a preocupações.
A comunicação abstrata pode ser verificada por meio das brincadeiras,

expressão artística, símbolos e escolha das roupas, por exemplo.
O enfermeiro deve compreender, perceber as mensagens transmitidas,

utilizando técnicas de comunicação efetiva, incluindo ouvir, pois as
mensagens verbais e não verbais devem ser relacionadas.
O enfermeiro deve conhecer sobre a relação do desenvolvimento e do

processo de pensamento para escolher a melhor forma de abordagem da
criança na entrevista, e, de acordo com a idade da criança, o enfermeiro
poderá escolher alternativas complementares para compor a entrevista,
não apenas utilizando um instrumento como roteiro.
O desenvolvimento do processo do pensamento da criança compreende

algumas características importantes, que devem ser de conhecimento do
enfermeiro, para estabelecer uma comunicação efetiva durante a entrevista:
149
Unidade II
Lactente: não utilizam palavras, entendem e utilizam a comunicação

não verbal e a vocalização, sorriem e balbuciam quando estão alegres,
choram quando estão em conflito e o choro é provocado por estímulos
externos e internos desagradáveis (fome, medo, dor, frio, solidão); sentem‑se
melhores na forma vertical que na horizontal.
Pré‑escolar: crianças menores de 5 anos são egocêntricas (percebem o

mundo em torno de si mesmas, segundo o seu ponto de vista) e, portanto,
a comunicação deve estar centralizada nelas mesmas. Dessa forma,
necessitam ser informadas de como podem fazer ou como se sentirão, as
experiências alheias não lhe interessam.
Escolar: crianças entre 5 e 8 anos, confiam menos no que veem

e mais no que sabem, quando se trata de problemas novos. Necessitam
de explicações e razões para tudo, porém precisam da verificação. Nessa
idade, desejam saber como, por que, onde, qual é a intenção e o objetivo
do funcionamento do objeto, e, portanto, desejarão conhecer o que será
feito com elas.
Adolescente: quando se trata da comunicação do enfermeiro com

o adolescente, não existe um padrão específico, pois nessa fase existe a
oscilação entre o pensar e comportar‑se como adulto e como criança.
Quando as tensões e os problemas aumentam, o adolescente tende a agir
com um comportamento de criança, nas expectativas mais familiares,
porém, pode se comportar com maturidade, e esta flutuação é esperada
nessa fase. Rejeitam aqueles que tentam impor seus próprios valores e ideias
e necessitam expressar seus sentimentos, portanto, o enfermeiro deverá
dar oportunidades e aberturas para que possam conversar abertamente.
A melhor forma de oferecer apoio a um adolescente é oferecendo‑lhe
atenção, não os interrompendo e evitando comentários ou expressões de
reprova ou de surpresa em relação ao escutado.
O brinquedo é considerado um instrumento de intervenção da

enfermagem pediátrica, pois previne e minimiza os efeitos estressantes, além
de ser um meio de comunicação que possibilita detectar a singularidade
de cada criança. Ele é a linguagem universal das crianças e a forma mais
efetiva de se relacionar com elas, pois revela acerca de desenvolvimento
físico, intelectual e social, favorecendo a comunicação.
A consulta de enfermagem à criança envolve uma assistência

sistematizada de enfermagem, de forma global e individualizada, e sua
realização envolve uma sequência sistematizada de ações: a coleta de dados
(histórico de enfermagem e exame físico), diagnóstico de enfermagem, o
plano e as metas terapêuticas.
150
O processo mais comum usado para a comunicação dos pais na

prática profissional do enfermeiro é a entrevista. O conhecimento
preliminar do enfermeiro sobre a história da criança deve iniciar num
contexto mais amplo e depois ser direcionado ao objetivo principal
da entrevista. O enfermeiro deverá assegurar a privacidade e o sigilo
das informações. E para tal, uma comunicação com os pais (pessoa
significativa da criança) deve ser prontamente estabelecida.
Um roteiro elaborado auxilia o enfermeiro na objetividade da entrevista,

evitando o esquecimento de pontos importantes para investigar, otimizando
tempo e resolutividades.
O enfermeiro deve se atentar a fatores que interferem positivamente e

negativamente na entrevista junto à família/criança, e é fundamental que
o ambiente escolhido para tal seja acolhedor, silencioso e restrito, de forma
a respeitar‑se o sigilo das informações e a privacidade exigida para realizar
uma consulta adequada (BRASIL, 2012c).
Registre no prontuário quem é o entrevistado, ou seja, quem está

fornecendo as informações sobre a criança.
O enfermeiro, além de investigar sobre a queixa principal e saber se

existe alguma doença atual, deve verificar a evolução do desenvolvimento
e do crescimento, identificar os hábitos da criança, a história psicossocial
e as situações de vulnerabilidade. A avaliação da família também deve ser
prevista, na qual o enfermeiro deverá verificar a estrutura familiar.
A sequência do exame físico em crianças, assim como no adulto, deve

ser céfalo‑caudal, pois favorece a orientação geral para cada área do corpo,
evita omissão de partes do exame. Porém, em determinados momentos,
diferentemente do que ocorre no exame físico adulto, essa sequência poderá
ser alterada de acordo com a necessidade e o comportamento da criança.
Condutas adotadas pelo enfermeiro durante o exame físico, que para um

adulto são normais, podem ser estressantes para a criança, desencadeando
irritabilidade, choros e ações de recusa, que além de dificultarem o exame,
podem alterar algumas medições.
Medidas fisiológicas são fundamentais na avaliação do estado físico

das funções vitais, sendo: temperatura, pulso, respiração, pressão arterial e
dor (considerada como o 5º sinal vital).
A pele da criança deverá ser avaliada em relação à textura, coloração,

temperatura, umidade, turgor, cicatrizes e lesões (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
151
Unidade II
A avaliação das estruturas acessórias da pele pode ser feita enquanto a pele, o
couro cabeludo ou membros estão sendo inspecionados.
Verifique os linfonodos em relação ao tamanho, mobilidade,

temperatura e dor à palpação. Para verificar os linfonodos da cabeça e do
pescoço, incline suavemente a cabeça da criança para cima sem tencionar
o músculo esternocleidomastoídeo. Essa manobra facilita a identificação,
quando presente, dos linfonodos submentonianos, submaxilares, tonsilares
e cervicais. Os nodos inguinais devem ser avaliados com a criança na
posição dorsal, e os subclaviculares e axilares devem ser verificados com os
braços levemente abduzidos.
O exame físico da cabeça deve iniciar pela observação do enfermeiro

em relação ao formato e à simetria. A cabeça deve ser arrendondada, e
deformidades devem ser investigadas. O crânio deve ser palpado para
verificar as suturas frontal, coronal (direita e esquerda), sagital, lambdoide
(direita e esquerda) e as fontanelas anterior ou bregmática, lambida,
lambdoide ou posterior.
O enfermeiro deverá avaliar as estruturas externas e internas dos

olhos da criança. Para fazer a inspeção das estruturas internas do olho, o
enfermeiro deve utilizar o oftalmoscópio, permitindo avaliar a importante
presença do reflexo vermelho uniforme e brilhante, demonstrando as
artérias, a mácula e a fóvea central.
Prosseguindo com o exame físico, deverá verificar a implantação

das orelhas, medindo o alinhamento e altura da implantação. Depois, ao
introduzir o espéculo do otoscópio no canal externo, inicie a observação
das características internas do ouvido, como as paredes do canal e a
membrana timpânica, que em condições saudáveis têm a coloração rosa
ou cinza perolada e translúcida.
O vestíbulo anterior do nariz poderá ser avaliado empurrando a ponta do

nariz para cima. Observe se há presença de secreções, a coloração e o aspecto.
Visualize a parte posterior da boca, verificando a úvula, palato e orofaringe,

que devem se apresentar róseos, íntegros e úmidos. Essas estruturas, quando
na presença de sinais inflamatórios (vermelhidão, edema e dor), lesões e
secreções, poderão indicar inflamação da garganta e/ou infecção.
O enfermeiro deve ensinar a criança a escovar os dentes (se adequado

à idade) e orientar o cuidador a fazer a inspeção para a verificação das
condições da higiene bucal da criança.
152
O tórax deve ser inspecionado quanto ao formato, a simetria, os

movimentos respiratórios, o desenvolvimento mamário e o posicionamento
dos pontos ósseos (costela e externo).
O formato da caixa torácica da criança do período neonatal até o

final do período de lactente é redondo, quase circular, em que o diâmetro
anteroposterior é igual ao diâmetro transversal ou lateral. Conforme a
criança cresce, o tórax aumenta mais na direção transversal, tornando o
diâmetro anteroposterior menor (HOCKENBERRY; WILSON, 2014).
A inspeção dos pulmões envolve primeiramente a observação dos

movimentos respiratórios. Verifique a frequência (número por minuto), o
ritmo (regular, irregular, periódico ou ausente), profundidade (superficial
ou profundo), a qualidade (sem esforço, com esforço) e depois faça a
ausculta, para identificar as características predominantes e os locais
das alterações, se existirem. Os movimentos da caixa torácica devem ser
simétricos bilaterais e acompanhar a respiração. A ausculta respiratória de
neonatos, lactentes e pré‑escolares deve ser realizada preferencialmente na
região dorsal, com a criança posicionada no colo do cuidador ou sentada.
Sons respiratórios ausentes ou diminuídos são anormais e devem

ser mais bem investigados. Líquidos, ar ou massas sólidas no espaço
pleural podem causar interferências na ausculta, pois interferem na
expansão dos alvéolos.
Para o exame físico do coração, coloque a criança na posição sentada

ou em semifowler. Ao observar a área cardíaca, pode haver pulsação visível
em crianças com paredes torácicas finas.
Verifique a presença de todos os pulsos: carotídeo, apical, braquial,

radial, femoral (principalmente), poplíteo, tibial posterior e pedioso dorsal;
e as características: pulso forte, fraco, ausente, presente, rítmico, arrítmico.
A ausculta cardíaca compreende os focos aórtico, pulmonar, tricúspide

e mitral.
O exame físico do abdome envolve a inspeção e a ausculta e então

a palpação, quando a criança deverá estar na posição ortostática, em
decúbito dorsal. Uma atenção especial deve ser desprendida na avaliação
da região umbilical, quando se tratar de recém‑nascidos, que deverá ser
examinada quanto à higiene, cicatrização e sinais flogísticos. Depois, faça
a palpação profunda para investigar os grandes órgãos do abdome. Fígado
pode ser palpável em neonatos e lactentes, e o baço não é palpável em
nenhuma idade.
153
Unidade II
A avaliação da genitália da criança segue a partir do exame abdominal,

enquanto a criança ainda está em decúbito dorsal, e devem ser verificadas as
especificidades da genitália masculina e feminina, que sofrerão alterações
anatômicas e fisiológicas de acordo com a maturação e o desenvolvimento
esperados na puberdade.
O exame físico neurológico da criança volta‑se para o comportamento,

a função motora, sensorial e cerebelar, assim como os reflexos e os
nervos cranianos.
Exercícios
Questão 1. (CESPE, 2013) Os cuidados com a pele de recém‑nascidos, lactentes e crianças devem
buscar preservar a integridade cutânea, prevenir toxicidade e evitar exposições químicas prejudiciais à
pele. A respeito de cuidados com a pele de recém‑nascidos, assinale a alternativa correta:
A) O banho deve ser realizado rotineiramente, como método preventivo de infecções, sendo
recomendado logo após o nascimento.
B) Como método preventivo de infecção, deve‑se utilizar clorexidina no coto umbilical nos primeiros
dez dias de vida ou até o coto umbilical cair.
C) Após as evacuações, deve‑se limpar a região perianal do recém‑nascido com lenços umedecidos.
D) As fitas usadas na fixação dos acessos venosos na criança devem ser as mesmas usadas em
adultos, para não haver risco de soltura.
E) Os sabonetes mais adequados para utilização no recém‑nascido são os de glicerina.
Resposta correta: alternativa B.
Análise da alternativa
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: o banho diário deve ser de imersão, com sabonete neutro, utilizando‑se de banheira e
de toalhas individuais, preferencialmente na mesma hora do dia, com água tratada e morna (36,5 °C a
37 °C). Deve ser evitado o uso de talcos e soluções antissépticas.
B) Alternativa correta.
154
Justificativa: os métodos preventivos de infecção com antissépticos, tais como álcool ou clorexidina
no coto umbilical reduzem as infecções e, consequentemente, a mortalidade infantil.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: a higiene genital deve ser feita em toda troca de fraldas (no mínimo de 5 a 6 vezes
ao dia), removendo os resíduos de fezes com papel higiênico, algodão ou lenços umedecidos e limpeza
suave da pele e genitais com fralda umedecida em água morna. Pode ser utilizada pomada de óxido de
zinco na região da fralda para prevenção de assadura.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: as fitas adesivas hipoalérgicas devem ser usadas na fixação dos acessos venosos na criança.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: os sabonetes mais adequados para utilização no recém‑nascido são os neutros.
Questão 2. (VUNESP, 2007) A criança que, quando colocada de bruços, levanta a cabeça e os ombros,
segue com os olhos nas pessoas e objetos que estão perto, gosta de olhar para as mãos e colocá‑las
na boca, segundo a Caderneta de Saúde da Criança, de 2007, do Ministério da Saúde, apresenta
desenvolvimento neuropsicomotor compatível à idade de:
A) 1 a 2 meses.
B) 2 a 4 meses.
C) 4 a 6 meses.
D) 6 a 9 meses.
E) 9 a 12 meses.
Resolução desta questão na plataforma.
155

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PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

A comunicação é um instrumento importante no relacionamento do enfermeiro com a criança e sua

Entende‑se por comunicação todos os comportamentos através dos

Elas nascem com mecanismos e capacidade de desenvolvimento das habilidades da fala e da

Quando falamos em comunicação, devemos lembrar que existem

Até mesmo a não verbalização num momento em que deveria existir

3.1 O enfermeiro e as formas de comunicação com a criança

3.1.1 Comunicação verbal

A comunicação verbal é caracterizada pela utilização da linguagem e sua expressão, em que as

Ocorre na comunicação verbal um tipo de linguagem denominada de linguagem esquiva, muito

3.1.2 Comunicação não verbal (paralinguagem)

• Fala rápida: pode significar ansiedade, segurança, falta de tempo.

• Fala lenta com tom firme: expressa autoridade, segurança, conhecimento.

As crianças pequenas compreendem a paralinguagem e a usam constantemente, podendo ser

3.1.3 Comunicação abstrata

O enfermeiro deve perceber e compreender as mensagens transmitidas utilizando técnicas de

Sobre o assunto, leia o texto a seguir:

COSTA, M. A. et al. Fatores que obstam na comunicação entre pais e filhos

— Não excluí‑la da entrevista, sempre oferecendo uma atenção periódica,

— Cuidar da comunicação não verbal utilizada durante a entrevista,

— Lembrar de sempre estimular o vínculo profissional com a criança,

— O enfermeiro deve favorecer um contato indireto, de maneira que ela

— A utilização de brinquedos ajudam a facilitar o vínculo, se

— A conduta de ajoelhar‑se, ou sentar‑se numa cadeira mais baixa,

— No caso de atendimentos de crianças nos períodos de lactentes e

— Na comunicação verbal, conforme já descrito anteriormente,

— Utilizar formas positivas ao invés das negativas, como a palavra “não”.

— O enfermeiro deve ser honesto e não deve realizar promessas

— Sempre estar disposto a encontrar alternativas que amenizem

— Oferecer escolhas que não confundam a criança. Exemplo: “você quer

O enfermeiro deve conhecer sobre a relação do desenvolvimento e do processo de pensamento

Você poderá conhecer mais sobre as alternativas complementares para

OLIVEIRA, R. B. G. et al. A entrevista nas pesquisas qualitativas de enfermagem

O desenvolvimento do processo do pensamento da criança compreende algumas características

Lactente: não utilizam palavras, entendem e utilizam a comunicação não verbal e a

Antes de o enfermeiro realizar um procedimento, por exemplo, deverá

Pré‑escolar: crianças menores de 5 anos são egocêntricas (percebem o mundo em torno de si

Outra característica importante de desenvolvimento do processo do pensamento da criança na fase

Figura 47 – Criança na fase pré‑escolar

Adolescente: quando se trata da comunicação do enfermeiro com o adolescente, não existe

Verifica‑se que a demonstração da hostilidade, da raiva e da indiferença se contradiz quando

Outras características importantes de desenvolvimento do processo do pensamento dos

A melhor forma de oferecer apoio a um adolescente é oferecendo‑lhe atenção, não os

Não existe um perfil específico de profissional de saúde para o atendimento de adolescentes/jovens.

— Estar disponível para atender o paciente e sua família sem autoritarismos;

— Estar atento ao adolescente e ter capacidade de formular perguntas

— Não ser preconceituoso, evitando fazer julgamentos, especialmente

— Buscar, de forma contínua, atualização técnica na área específica da

Sabendo desses enfrentamentos e de tantas necessidades de ajuda, reflita:

Para que o/a adolescente receba informações e não se exponha a problemas

3.2 Instrumento de intervenção na enfermagem pediátrica: o brinquedo

O brinquedo é considerado um instrumento de intervenção da enfermagem pediátrica, pois previne

Figura 48 – Crianças brincando

Entende‑se por comunicação todos os comportamentos através dos

Figura 49 – Crianças brincando e socializando

Para se aprofundar no assunto, leia o texto a seguir:

JANSEN, M. F.; SANTOS, R. M.; FAVERO L. Benefícios da utilização

Figura 50 – Criança brincando com dinossauros

4 CONSULTA DE ENFERMAGEM PEDIÁTRICA

A consulta de enfermagem à criança envolve uma assistência sistematizada de enfermagem, de forma

O enfermeiro pode realizar a consulta de enfermagem em diversas situações, dependendo da área

Tabela 2 – Demonstração das consultas para a assistência à criança,