Ruptura e continuidade: a

dinâmica entre processos

decisórios, arranjos
institucionais e contexto
político - o caso da política
de saúde (2010)

Telma Maria Gonçalves Menicucci

Grupo:
Fabrício Leonardi | Larissa Bragagnolo | Letícia Tressino
Telma Maria Gonçalves Menicucci

● Graduação em Ciências Sociais pela Universidade Federal de Minas

Gerais (1971);
● Mestrado em Sociologia pela Universidade Federal de Minas Gerais
(1990);
● Doutorado em Ciências Humanas, Sociologia e Política pela
Universidade Federal de Minas Gerais (2003);
● Atualmente é professora adjunta do Departamento de Ciência Política
da UFMG;
● Atua principalmente na área de Políticas Públicas, particularmente
políticas sociais e, entre essas, política de saúde, e na área de gestão
pública;
● É coordenadora do Publicus - Núcleo de estudos em gestão e políticas
públicas/UFMG e líder do grupo de pesquisa Publicus do CNPq.
Síntese da teoria/tema/foco do texto

TEMA: Análise da coexistência paradoxal da assistência privada e pública à saúde no Brasil.

Sua análise utiliza-se do neoinstitucionalismo histórico.

A partir do movimento de redemocratização do país, houve uma convergência de interesses

que tinham como objetivo uma nova estruturação social baseada no Estado de direito e
bem-estar social, alinhando-se à saúde como direito básico e universal. Porém, com o
histórico das políticas de saúde, um duplo caminho se conformou.
Conceitos importantes

NOVO INSTITUCIONALISMO: influência das instituições sobre o comportamento e

resultados políticos. Análise da coexistência da assistência privada e pública à saúde a partir
do neoinstitucionalismo histórico.

NOVO INSTITUCIONALISMO HISTÓRICO: Considera as contingências históricas e a

dependência das trajetórias a partir das variáveis institucionais do país.
 A importância de uma análise institucionalista das políticas
públicas

As políticas públicas levam à constituição de instituições, entendendo-se instituições

tanto como organizações formais quanto como regras que estruturam o
comportamento

por outro lado, elas próprias podem ser vistas como tendo os mesmos efeitos de
estruturas institucionais, na medida em que colocam constrangimentos ao
comportamento dos atores políticos
 A importância de uma análise institucionalista das políticas
públicas

As principais políticas públicas constituem importantes regras em uma

sociedade, influenciando a alocação de recursos econômicos e políticos e
modificando os custos e benefícios associados a estratégias políticas
alternativas
 Conceitos importantes
Policy feedback e Dependência de trajetória:
Efeito lock-in e de aprendizagem
políticas prévias moldam as possibilidades
futuras, podendo facilitar ou dificultar mudanças.
O desenho estabelecido para uma determinada
política tem consequências políticas e cognitivas,
de tal forma que essas políticas não são apenas
resultado dos processos políticos, mas também
outras variáveis que as influenciam.
 Conceitos

Efeitos lock-in: as políticas públicas levam a uma conformação da realidade, influenciam a

alocação de recursos econômicos e políticos, facilitando a formação ou expansão de grupos
particulares. Ao induzirem determinados comportamentos, a ação governamental amplia os
custos associados à adoção de alternativas diversas, inviabilizando alternativas que
anteriormente podiam ser possíveis.

Efeitos de aprendizagem: são efeitos cognitivos. As políticas públicas fornecem informações e

atribuem significados à realidade. Também afetam o processo de aprendizagem social entre os
principais atores políticos. O estabelecimento de cursos de ação induzidos a partir de políticas
públicas pode influenciar a consciência individual sobre a atividade do governo e, uma vez
adotada, uma política tende a ser readotada, na medida em que passa a ser considerada a
resposta natural, levando os decisores a apenas ajustá-la marginalmente para acomodá-la a
novas situações.
 Conceitos

A dependência de trajetória e o feedback explicam as continuidades, enquanto as

inovações estariam ligadas a fatores exógenos. As rupturas são construídas a partir de
elementos já conhecidos.

A partir da análise histórica das mudanças, é possível elucidar os mecanismos causais

que atuam no processo de reformas e fugir do determinismo institucional, agregando
uma explicação da natureza contingente do desenvolvimento político e econômico e
destacando o papel do conflito e da escolha.

A análise histórica entende as instituições como produto do conflito político e de

escolhas, mas, ao mesmo tempo, modelando e restringindo as estratégias políticas.
Análise sobre a Política de Saúde Brasileira:
a tendência à universalização contrabalanceada pelo favorecimento de novas formas de diferenciação.

O artigo propõe uma interpretação para a configuração institucional dual da assistência à saúde
no Brasil, caracterizada pela coexistência de um segmento público e outro privado: "inovação
limitada".

● Assistência à saúde se desenvolveu a partir da concepção de uma "cidadania regulada", de

acesso desigual e não como um projeto de inclusão universal.
● O arcabouço institucional definiu um sentido privatizante e segmentado da expansão dos
cuidados médicos, privilegiando compra de serviços em detrimento da criação de uma
estrutura pública, com subsídio público (direto e indireto) para que as empresas assumissem a
assistência de seus funcionários, de onde surgem as cooperativas médicas.
● Na década de 80 a compra de planos de saúde individuais é incentivada pela política
tributária de renúncia fiscal, compondo uma sequência de decisões e ações que reforçaram as
opções privadas.

Este cenário compõe os efeitos lock-in.

Análise sobre a Política de Saúde Brasileira:
a tendência à universalização contrabalanceada pelo favorecimento de novas formas de diferenciação.

Assim, a experiência com uma assistência segmentada tem efeitos cognitivos ao prover
modelos de interpretação da realidade, justificando a preferência pela assistência privada
(lógica de mercado). O setor público, por outro lado, tem baixo suporte e como consequência
de seu desenho institucional e mau desempenho, reforçando opções segmentadas (a noção
de cuidado como direito de cidadania fica fragilizada).

Visões antagônicas na constituinte: privatizante x estatizante.

A "janela política" de oportunidade se constitui pelo pelo acúmulo teórico e de articulação

política dos atores da Reforma Sanitária, e a mudança foi possibilitada por um novo pacto
social no processo de democratização e em uma situação de desequilíbrios institucionais,
incorporando novos e antigos atores, proporcionando uma situação de ruptura e
continuidade.
Síntese das principais contribuições do
texto e reflexão crítica (positivo/negativo)

A limitação da reforma da política de saúde no contexto brasileiro no sentido da

universalidade é explicada pelos efeitos de feedback das políticas prévias sobre o
processo político decisório, expresso na composição de interesses e pela formação das
preferências dos atores favorecidos pelas políticas de saúde estabelecidas a partir dos
anos 60.

Essa teoria teria dificuldades para explicar inovações, todavia, o novo nunca parte do
zero, então sempre há resquícios de continuidade mesmo na mudança.
 Conclusões
As medidas tomadas para a ampliação da assistência à saúde de caráter público no Brasil
encorajaram a expansão de redes de produção e gestão da assistência à saúde privadas, propiciando
o surgimento da medicina de grupo, as cooperativas médicas e os sistemas de autogestão vinculados
a empresas que administram planos de saúde para seus empregados.

Em consequência dos efeitos do legado das políticas prévias, o movimento da Reforma Sanitária
produziu na Constituição de 1988 um processo de inovação limitada, caracterizado tanto por uma
ruptura em termos jurídico-formais do padrão de cidadania regulada e segmentada como por
elementos de continuidade. Essa duplicidade se expressa no próprio texto constitucional, se
concretiza pelo aprofundamento das características do modelo híbrido da assistência e se consolida
com a regulação da assistência privada no final dos anos 90.

Importante: retirada dos direitos sociais num contexto neoliberal da década de 90.
De forma prospectiva não há elementos que permitam acirrar uma nova abertura da agenda como foi
nos anos 90. Isso pode advir de outros processos de crise, internas e externas (exemplo covid).
Inércia institucional