BLOQUEIO DO NERVO MANDIBULAR: A TÉCNICA DE GOW-GATES

Nervos Anestesiados

1. Alveolar inferior

2. Mentual

3. Incisivo

4. Lingual

5. Milo-hióideo

6. Auriculotemporal

7. Bucal (em 75% dos pacientes)

Áreas Anestesiadas

1. Dentes mandibulares até a linha média

2. Mucoperiósteo e membranas mucosas bucais do lado da injeção

3. Dois terços anteriores da língua e assoalho da cavidade oral

4. Tecidos moles e periósteo da língua

5. Corpo da mandíbula, parte inferior do ramo da mandíbula

6. Pele sobre o zigoma, parte posterior da bochecha e regiões temporais

Indicações

1. Múltiplos procedimentos nos dentes mandibulares

2. Casos em que é necessária a anestesia dos tecidos moles bucais, do terceiro molar até a
linha média
3. Casos em que é necessária a anestesia dos tecidos moles linguais

4. Casos em que um bloqueio do nervo alveolar inferior convencional não é bem-sucedido

Contraindicações

1. Infecção ou inflamação na área de injeção (rara)

2. Pacientes que possam morder o lábio ou a língua, como crianças pequenas e adultos
portadores de deficiência física ou mental

3. Pacientes que não consigam abrir bem a boca (p. ex., trismo)

Aspiração Positiva- 2%

Técnica

1. Recomendada uma agulha longa de calibre 25 ou 27

2. Área de inserção: membrana mucosa na parte mesial do ramo da mandíbula, numa linha da
incisura intertrágica até o canto da boca, imediatamente distal ao segundo molar maxilar

3. Área-alvo: aspecto lateral do colo condilar, logo abaixo da inserção do músculo pterigoide
lateral (Fig. 14-16)

4. Marcos

a. Extraorais

(1) Borda inferior do trago (incisura intertrágica). O marco correto é o centro do meato
auditivo externo, que está oculto pelo trago; por esta razão, sua borda inferior é adotada como
auxílio visual (Fig. 14-17).

(2) Canto da boca

b. Intraorais

(1) Altura da injeção estabelecida pela colocação da ponta da agulha logo abaixo da cúspide
mesiolingual (mesiopalatina) do segundo molar maxilar (Fig. 14-18, A)

(2) Penetração dos tecidos moles num ponto imediatamente distal ao segundo molar maxilar
como a altura estabelecida na etapa precedente (Fig. 14-18, B)

5. Orientação do bisel: não tem importância crítica

6. Procedimento

a. Assumir a posição correta.

(1) Para um BNMGG direito, um administrador destro deve se sentar na posição de 8 horas de
frente para o paciente.
(2) Para um BNMGG esquerdo, um administrador destro deve se sentar na posição de 10 horas
voltado para a mesma direção que o paciente.

(3) Essas são as mesmas posições usadas para um BNAI direito e um BNAI esquerdo (Fig. 14-4).

b. Posicionar o paciente (Fig. 14-19).

(1) É recomendado o decúbito dorsal, embora a posição de semidecúbito também possa ser
usada.

(2) Pedir ao paciente para estender o pescoço e abrir bem a boca por toda a duração da
técnica. O côndilo assume então uma posição mais frontal e fica mais próximo do tronco
nervoso mandibular.

c. Localizar os marcos extraorais.

(1) Incisura intertrágica

(2) Canto da boca

d. Colocar seu dedo indicador ou seu polegar na incisura coronoide; a determinação dessa
incisura não é essencial para o sucesso do bloqueio de Gow-Gates, mas, na experiência do
autor, a palpação desse marco intraoral familiar proporciona uma sensação de segurança,
possibilita a retração dos tecidos moles e auxilia na determinação do local de penetração da
agulha.

e. Visualizar os marcos intraorais.

(1) Cúspide mesiolingual (mesiopalatina) do segundo molar maxilar

(2) O local de penetração da agulha é imediatamente distal ao segundo molar maxilar, na parte
alta da ponta de sua cúspide mesiolingual.

f. Preparar os tecidos no local para a penetração. (1) Secar o tecido com gaze estéril. (2) Aplicar
um antisséptico tópico (opcional). (3) Aplicar o anestésico tópico por um período mínimo de 1
minuto.

g. Dirigir a seringa (segura em sua mão direita) para o local de injeção a partir do canto da boca
do lado oposto (como no BNAI).

h. Introduzir a agulha delicadamente nos tecidos no local de injeção, imediatamente distal ao

segundo molar maxilar, na parte alta de sua cúspide mesiolingual (mesiopalatina).

i. Alinhar a agulha com o plano que se estende do canto da boca do lado oposto à incisura
intertrágica do lado da injeção. Ela deve estar paralela ao ângulo entre o ouvido e a face (Fig.
14-20).

j. Dirigir a seringa à área-alvo no trago.

(1) O corpo da seringa se situa no canto da boca sobre os pré-molares, mas sua posição pode
variar dos molares aos incisivos, dependendo da divergência do ramo mandibular, conforme
avaliado pelo ângulo do ouvido à lateral da face (Fig. 14-21).

(2) A altura de inserção acima do plano oclusal mandibular é consideravelmente maior (10 a 25
mm, dependendo do tamanho do paciente) que aquela do BNAI.

(3) Na presença de um terceiro molar maxilar numa oclusão normal, o local de penetração da
agulha é imediatamente distal a esse dente.

k. Avançar a agulha devagar até fazer contato com o osso.

(1) O osso com que se faz contato é o colo do côndilo.

(2) A profundidade média de penetração do tecido mole até o osso é de 25 mm, embora seja
observada alguma variação. Para um dado paciente, a profundidade de penetração dos tecidos
moles com o uso do BNMGG se aproxima daquela com o BNAI.

(3) Caso não haja contato com o osso, retirar um pouco a agulha e redirecioná-la. (A
experiência com a técnica de Gow-Gates demonstrou que a deflexão medial da agulha é a
causa mais comum de não contato com o osso.) Mover o corpo da seringa um pouco mais
distalmente, angulando assim anteriormente a ponta da agulha, e fazer a agulha avançar
novamente até fazer contato com o osso.

(a) Uma segunda causa de não contato com o osso é o fechamento parcial da boca do paciente
(ver etapa 6, b [2]). Depois que o paciente fecha a boca, ainda que ligeiramente, ocorrem duas
situações negativas:

(1) A espessura do tecido mole aumenta e

(2) o côndilo se move numa direção distal. Ambas dificultam a localização do colo condilar com
a agulha. (4) Se não houver o contato com o osso, não depositar nenhum anestésico local.

l. Retirar a agulha 1 mm.

m. Aspirar em 2 planos.

n. Caso a aspiração seja positiva, retrair ligeiramente a agulha, angulá-la superiormente,

reintroduzi-la, aspirar novamente e, se ela for agora negativa, depositar a solução. A aspiração
positiva ocorre habitualmente na artéria maxilar interna, que está localizada inferiormente à
área-alvo. A frequência de aspiração positiva com o uso da técnica de BNMGG é de
aproximadamente 2%.33,34

o. Se a aspiração for negativa, depositar 1,8 ml da solução em 60 a 90 segundos. Gow-Gates

recomendou originalmente que fossem depositados 3 ml do anestésico.33 Todavia, a
experiência com o BNMGG mostrou que 1,8 ml é um volume geralmente adequado para
proporcionar uma anestesia clinicamente adequada em praticamente todos os casos. Caso
haja uma anestesia parcial após a administração de 1,8 ml, é recomendada uma segunda
injeção de aproximadamente 1,2 ml.
p. Retirar a seringa e tornar a agulha segura.

q. Solicitar que o paciente mantenha a boca aberta por 1 a 2 minutos após a injeção para
permitir a difusão da solução anestésica. (1) O uso de um bloqueador de mordida de borracha
pode ajudar o paciente a manter a boca aberta.

r. Após o término da paciente, fazer o paciente retornar à posição ereta ou semiereta.

s. Aguardar pelo menos 3 a 5 minutos antes de iniciar um procedimento dentário. O início da

anestesia ao BNMGG pode ser um pouco mais lento, requerendo 5 minutos ou mais, pelas
seguintes razões:

(1) Maior diâmetro do tronco nervoso no local da injeção

(2) Distância (5 a 10 mm) do local de depósito do anestésico ao tronco nervoso