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Capítulo

3 O estabelecimento de metas como

forma de planejar e avaliar a reabilitação
neuropsicológica

Barbara A. Wilson, Jonathan J. Evans e Fergus Gracey

Introdução
Como devemos planejar e avaliar a reabilitação? Argumentaremos aqui que a forma mais
adequada de planejar, direcionar e medir o sucesso da reabilitação é por meio do processo de
estabelecimento de metas. Se a reabilitação neuropsicológica se preocupa, em última análise, em
permitir que as pessoas com lesão cerebral participem efetivamente de atividades valorizadas,
então devemos medir o resultado do programa de reabilitação de um indivíduo em termos de se o
programa permite ou não que o indivíduo atinja seu objetivo pessoal. metas. Se o resultado for
definido em termos de metas pessoais, faz sentido que essas metas sejam o foco central ao
planejar os componentes específicos de um programa de reabilitação.

Em relação à avaliação do resultado, se alguém está avaliando uma intervenção de tratamento

específica que visa melhorar uma função cognitiva específica, é útil ter uma avaliação dessa
função cognitiva como uma medida de resultado. No entanto, mesmo ao avaliar um tratamento
específico, é importante medir até que ponto a intervenção melhora o funcionamento do cliente
em sua vida cotidiana. Alguns estudos com o objetivo de avaliar programas de reabilitação
cognitiva ou neuropsicológica utilizam testes neuropsicológicos padronizados como principal ou
única medida de resultado (ver, por exemplo, os estudos revisados por Carney et al., 1999) . Nós
argumentaríamos que o uso de tais testes, por conta própria, seja para planejar ou avaliar
programas de reabilitação, é errado. É errado usá-los para planejar programas porque o propósito
da reabilitação não é melhorar os resultados dos testes per se e porque a relação entre o
desempenho nos testes e as habilidades da vida real é apenas modesta; é errado usá-los para
julgar o resultado ou a eficácia da reabilitação pelas mesmas razões. Embora esses testes
forneçam um perfil dos pontos fortes e fracos cognitivos de uma pessoa, eles não nos dizem muito
sobre como as pessoas com déficits neuropsicológicos lidam com a vida cotidiana. Também não
nos dizem o que as pessoas com lesão cerebral e suas famílias esperam alcançar e o que é
importante para elas. Se os resultados dos testes refletissem a competência nas habilidades da
vida real, então seria uma história diferente, mas a relação entre os resultados dos testes e o
funcionamento na vida real não é clara (Sbordone e Long,

Reabilitação Neuropsicológica: Teoria, Modelos, Terapia e Resultado, Barbara A. Wilson, Fergus Gracey,
Jonathan J. Evans e Andrew Bateman. Publicado pela Cambridge University Press. © BA Wilson, F. Gracey, JJ
Evans e A. Bateman 2009.

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Seção 1: Antecedentes e teoria

1996). Há, na melhor das hipóteses, uma relação indireta entre os dois e, na pior, não há relação alguma (Wilson,
1996). Tomemos o exemplo de 'Jay' (Wilson, 1999), um jovem com um grave problema de memória que consegue
viver sozinho de forma totalmente independente.
Ele mantém um emprego e preenche seus próprios formulários de impostos. Ele pode fazer todas essas coisas
porque usa estratégias compensatórias com muita eficiência e por causa de sua excelente capacidade de organização
e planejamento. Quase qualquer pessoa que trabalha em reabilitação descreveria 'Jay' como um sucesso de
reabilitação, mas se testes padronizados fossem usados para medir esse sucesso, então 'Jay' seria um fracasso,
pois ele marca zero em qualquer teste de memória atrasada.
Isso não quer dizer que os testes neuropsicológicos não sejam importantes na reabilitação. Claro que são importantes.
Eles nos permitem construir um mapa das forças e fraquezas de cada indivíduo, nos permitem evitar estratégias que
são cognitivamente impossíveis, nos permitem fazer perguntas específicas que são clinicamente, cientificamente e
teoricamente interessantes, mas não são a principal ferramenta para o planejamento programas ou para determinar
o sucesso da reabilitação. Argumentamos que o estabelecimento de metas fornece um meio de planejar programas
de reabilitação e as medidas de realização de metas fornecem um meio importante de avaliar a eficácia dos
programas de reabilitação.

Além da reabilitação, há uma longa história de pesquisa sobre o uso do estabelecimento de metas em negócios
e arenas esportivas. Hart e Evans (2006) discutem essa literatura e sua relevância para a reabilitação de lesões
cerebrais. Locke e Latham (2002) resumiram as descobertas de mais de 30 anos de estudos e várias revisões meta-
analíticas de estabelecimento de metas e sua aplicação, principalmente no comércio, educação e esporte. Eles
concluem que há fortes evidências de que o estabelecimento de metas melhora o desempenho (seja desempenho
relacionado aos negócios, como vendas ou produtividade da fábrica, ou sucesso esportivo). Eles sugerem que
existem vários mecanismos pelos quais o estabelecimento de metas influencia o comportamento. Os objetivos têm
uma função diretiva, direcionando a atenção para atividades relevantes para o objetivo e afastando-o das atividades
irrelevantes para o objetivo. Metas têm um efeito energizante, com metas mais exigentes levando a um maior esforço
do que metas menos exigentes.
As metas também afetam a persistência, com metas difíceis levando a um esforço prolongado. Finalmente, os
objetivos são pensados para levar ao despertar, descoberta e uso de conhecimentos e estratégias relevantes para a tarefa.
O trabalho de Locke e Latham e outros estabeleceu que metas específicas levam a um melhor desempenho do
que metas vagas, do tipo "faça o seu melhor". Embora as evidências desse efeito na reabilitação de lesões cerebrais
sejam limitadas, há sugestões de que o mesmo princípio pode ser aplicado. Como um exemplo muito simples de
estabelecimento de metas, Gauggel e Fischer (2001) alocaram aleatoriamente 45 pessoas com lesão cerebral em 2
grupos. Cada grupo foi avaliado no Teste Purdue Pegboard. Um grupo recebeu uma meta geral de 'Faça o seu
melhor'. O outro grupo foi definido como um objetivo específico 'Tente aumentar sua velocidade em 20 segundos'.
Aqueles que receberam o objetivo específico tiveram um desempenho significativamente melhor do que o grupo que
definiu o objetivo geral. Gauggel e colegas encontraram resultados semelhantes com outras tarefas, incluindo
aritmética mental (Gauggel e Biliano, 2002) e tempos de reação (Gauggel et al. 2001).

A teoria dos objetivos sugere que combinar objetivos de longo prazo com uma série de objetivos de curto prazo
é mais eficaz do que apenas objetivos de longo prazo (Latham e Seijts, 1999). O feedback em termos de progresso
em direção a metas de longo prazo é considerado um importante moderador da realização de metas e, para clientes
com lesão cerebral e comprometimento cognitivo significativo, é provável que o feedback regular seja crítico. O uso
de metas de curto prazo permite definir marcadores claros de progresso em direção a metas de longo prazo. Isso
permite que o cliente experimente uma sensação de lacuna entre sua situação atual e seu objetivo diminuindo. Em
termos do modelo da Teoria do Controle de Carver e Scheier (1990), reduzir a discrepância entre o estado atual e o
estado objetivo é visto como crítico na redução do sofrimento emocional. Dentro do reino de

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Capítulo 3: Estabelecimento de metas para planejar a reabilitação

reabilitação, um estudo de McGrath e Adams (1999) com 82 pacientes em reabilitação sugeriu que o
progresso na reabilitação (através do estabelecimento e realização de metas) estava associado a reduções
na ansiedade.
Outro moderador da realização de metas é o comprometimento com as metas (Locke e Latham, 2002).
Foi demonstrado, fora da reabilitação, que não é essencial que as pessoas participem do processo de
estabelecimento de metas, desde que a justificativa para a meta seja claramente compreendida e aceita.
Mas provavelmente a maneira mais fácil de garantir que um cliente esteja comprometido com uma meta é
que o cliente tenha participado da definição da meta. Claramente, a importância do significado ou natureza
da meta é importante – os clientes ficarão frustrados ou angustiados se forem direcionados para uma meta
que colide com o que é importante para eles. Muitas vezes vemos isso ao trabalhar com clientes que
parecem resistir e rejeitar estratégias potencialmente úteis. Os protestos podem incluir que usar a estratégia
seria 'ceder' à lesão. No entanto, os clientes nem sempre possuem a capacidade de comunicar facilmente
tais estados emocionais. O modelo de automemória de Conway (2005) faz ligações explícitas entre a
atividade atual dirigida a um objetivo e a identidade. Um estudo recente de identidade após lesão cerebral
(Cantor et al., 2005) destacou como a discrepância do self em termos de avaliações do self atual e do self
pré-lesão previu sofrimento psicológico. Gracey e colegas (Gracey et al., 2008) relatam um método sendo
usado no Oliver Zangwill Center for Neuropsychological Rehabilitation baseado na psicologia da construção
pessoal (Kelly, 1955) para avaliar as maneiras pelas quais os clientes com lesões cerebrais adquiridas dão
sentido a si mesmos após -ferida. Além das mudanças nas habilidades (por exemplo, dificuldades cognitivas)
e emoções (por exemplo, natureza e intensidade das emoções), os clientes identificaram construtos para
dar sentido a si mesmos em relação aos outros, em relação à pré-lesão e no contexto de atividades
específicas. Assim, torna-se aparente que talvez as representações inconscientes de objetivos pessoalmente
salientes possam estar sob ameaça após a lesão. O estabelecimento de metas cuidadosamente identificadas
e pessoalmente significativas pode representar uma forma muito prática de psicoterapia durante a
reabilitação.

Para alguns clientes, o comprometimento cognitivo, particularmente o comprometimento da memória,

impedirá sua capacidade de lembrar os objetivos e/ou suas razões. Eles podem, portanto, precisar de apoio
para se lembrar deles. Hart et ai. (2002) utilizou um auxiliar de memória externo, um Voice Organizer, no
qual os clientes registravam seus objetivos. O Organizador de Voz os estimulou a revisar os objetivos de
tempos em tempos e houve evidências de que isso levou a uma melhor recordação dos objetivos da terapia.
A autoeficácia também é importante para o comprometimento com as metas. Se alguém acredita que
pode atingir um objetivo, é mais provável que trabalhe para alcançá-lo do que se não acreditar. Aqui,
novamente, o uso de metas de curto prazo e o feedback frequente sobre o progresso serão úteis para
aumentar o senso de autoeficácia e, assim, aumentar a motivação para trabalhar em direção à meta.
A teoria das metas, portanto, sugere que a produtividade ou resultado da reabilitação deve ser maior
quando metas específicas e desafiadoras são definidas. A justificativa para as metas deve ser clara para o
cliente, de preferência envolvendo-o na definição da meta ou fornecendo uma justificativa compreensível
para a meta. Os clientes devem ter metas de longo prazo, bem como de curto prazo. Deve haver
oportunidades frequentes de feedback sobre o progresso. Os clientes podem precisar de apoio para lembrar
as metas e seus fundamentos, bem como o progresso feito em direção à meta.

Planejamento de metas na prática

McMillan e Sparks (1999) nos lembram que o planejamento de metas tem sido usado na reabilitação há
vários anos com vários grupos de diagnóstico, incluindo pessoas com paralisia cerebral, lesões na coluna,
dificuldades de aprendizagem no desenvolvimento, problemas psiquiátricos, lesões esportivas e

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Seção 1: Antecedentes e teoria

lesão cerebral adquirida. Também tem sido usado na indústria e em outros ambientes não clínicos.
Como o planejamento de metas é simples, concentra-se em problemas práticos do dia-a-dia, é adaptado às
necessidades individuais e evita a distinção artificial entre muitas medidas de resultados e o funcionamento
da vida real, ele é cada vez mais usado em programas de reabilitação.
Houts e Scott (1975) e McMillan e Sparkes (1999) apresentaram vários princípios da abordagem de
planejamento de metas. Primeiro, o paciente deve estar envolvido na definição de seus objetivos.
Em segundo lugar, as metas estabelecidas devem ser razoáveis e centradas no cliente. Terceiro, o
comportamento do paciente quando um objetivo é alcançado deve ser descrito. Em quarto lugar, o método
a ser usado para atingir as metas deve ser explicado de forma que qualquer pessoa que leia o plano saiba
o que fazer. Além disso, as metas devem ser específicas e mensuráveis e ter um prazo definido. Na maioria
dos centros de reabilitação, as metas de longo prazo são aquelas que se espera que o paciente ou cliente
alcance no momento da alta do programa, enquanto as metas de curto prazo são as etapas definidas a
cada semana ou quinzena para atingir as metas de longo prazo.
McMillan e Sparkes (1999) descrevem o processo de planejamento de metas realizado no Centro de
Reabilitação Wolfson em Londres (outros programas se desviam desse projeto básico em maior ou menor
grau; veja, por exemplo, Wade (1999a) para uma descrição de a abordagem usada no Centro de
Reabilitação Rivermead em Oxford). Normalmente, um presidente é alocado. Essa pessoa deve presidir
todas as reuniões, mantê-las dentro do prazo acordado, garantir que os membros da equipe tenham clareza
sobre os objetivos da admissão e o tempo de permanência, ser um membro ativo da equipe de reabilitação
e garantir que a documentação esteja completa. O presidente também deve garantir uma boa comunicação
entre todas as partes relevantes, participar de conferências de casos, coordenar relatórios, encorajar
clientes, parentes e funcionários a serem realistas e apresentar argumentos claros às pessoas relevantes
para mudanças na data de alta.
Após um período de avaliação detalhada, é realizada a primeira reunião de planejamento de metas,
elaborada uma lista de problemas e identificadas as metas potenciais de longo prazo. Estes são então
discutidos com o cliente e a família e os objetivos finais são negociados e acordados. As metas de longo e
curto prazo são documentadas. Se for considerado útil, o cliente e os familiares envolvidos recebem uma
cópia das metas de curto prazo a serem alcançadas na semana ou quinzena seguinte. O progresso é
revisado semanalmente ou a cada 2 semanas em uma reunião de 30 minutos com a equipe de reabilitação.
Outras metas de curto prazo são definidas e, se necessário, metas adicionais de longo prazo são
adicionadas. Se algum objetivo de longo ou curto prazo não for alcançado ou for alcançado apenas
parcialmente, as razões para isso são registradas. Existem quatro categorias principais de falha em atingir
uma meta: (1) razões do cliente/paciente ou cuidador (por exemplo, cliente indisposto), (2) razões do
membro da equipe (por exemplo, membro da equipe ausente por motivo de doença), (3) razões devido a
administração interna trações (por exemplo, o transporte não chegou) e (4) razões devidas à administração
externa (por exemplo, financiamento retirado pelo comprador da reabilitação).
Em nosso centro, o Oliver Zangwill Centre, os objetivos são negociados entre o cliente, a família e a
equipe de reabilitação durante uma avaliação inicial detalhada de duas semanas. Wilson e cols. (2002)
descrevem uma abordagem de planejamento de metas bem-sucedida para um homem que sofreu um
traumatismo craniano e um derrame. Este homem, Peter, e seu programa são descritos no capítulo 13.
Uma das principais medidas de resultado em nosso programa é a porcentagem de metas alcançadas.
Usamos isso juntamente com medidas de resultados mais tradicionais, como retorno ao emprego
remunerado, vida independente e medidas psicossociais. Estas medidas serão referidas na Secção 3 deste
livro, onde apresentamos estudos de caso.
As vantagens de uma abordagem de planejamento de metas são explicadas por McMillan e Sparkes
(1999). Primeiro, é simples. Em segundo lugar, torna claros os objetivos da admissão. Em terceiro lugar, é
centrado no cliente. Em quarto lugar, incentiva a coesão da equipe. Em quinto lugar, incorpora uma medida de

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Capítulo 3: Estabelecimento de metas para planejar a reabilitação

resultado. Em sexto lugar, remove a distinção artificial entre medição de resultado e atividade centrada no
cliente. Sétimo, é útil para fins de auditoria e, oitavo, não requer treinamento extensivo de pessoal. Também
existem algumas desvantagens, por exemplo, o planejamento de metas não fornece dados coletados
sistematicamente sobre todos os resultados possíveis, é possível tornar as metas muito fáceis e o sucesso
depende de um bom e experiente presidente. Esses problemas podem ser superados, no entanto. Primeiro,
o planejamento de metas não deve ser usado como a única medida de resultado, de modo que outros
resultados e dados possam ser coletados simultaneamente com os dados do planejamento de metas.
Williams e outros. (1999) utilizam uma série de medidas para buscar a redução de limitações e o aumento
de atividades e participação na sociedade.
Em segundo lugar, o treinamento da equipe pode reduzir os problemas com um presidente ou membros da
equipe inexperientes. Nós administramos um sistema de aprendizado pelo qual novos membros da equipe
acompanham um membro experiente por várias semanas antes de assumir a presidência de uma reunião/
programa de planejamento de metas. Em terceiro lugar, a escala de alcance de metas (GAS; ver Malec,
1999) pode ser usada para ponderar as metas para torná-las mais comparáveis.
Malec (1999) discute o GAS com algum detalhe. É um método de medição introduzido em 1968 por
Kiresuk e Sherman para avaliar programas de saúde. Tem sido usado em centros comunitários de saúde
mental, hospitais psiquiátricos, programas de internação, programas de abuso de substâncias, terapia
familiar e programas geriátricos, bem como serviços de lesões cerebrais. Permite quantificar o alcance de
metas altamente individualizadas que são o foco da reabilitação. Uma vez que as metas tenham sido
negociadas satisfatoriamente, pesos podem ser aplicados a cada uma das metas para refletir sua importância
relativa. Nem todo mundo, no entanto, acredita na sabedoria de ponderar metas em ambientes de
reabilitação. Grenville e Lyne (1995), por exemplo, dizem que não é uma boa ideia, pois os definidores de
metas são menos propensos a concordar sobre os pesos ou a prioridade das metas do que sobre a natureza
das metas. Além disso, embora possa ser desejável ter objetivos com pesos iguais ao comparar indivíduos
dentro de um programa ou ao comparar entre programas, em nível pessoal não é uma má ideia ter alguns
objetivos que sejam relativamente fáceis de atingir para encorajar o paciente individual e os membros da
equipe e melhorar o moral. Como diz o velho ditado, 'nada é tão bem-sucedido quanto o sucesso'. Wade
(1999b) recomenda que as metas sejam estabelecidas em vários níveis.

A escala de alcance de metas, de acordo com Malec (1999), também requer o estabelecimento de um
prazo no qual a meta deve ser alcançada e, portanto, é semelhante à definição de meta descrita acima.
Onde o GAS difere do programa básico de estabelecimento de metas é que deve-se declarar o nível
'esperado' de resultado (definido em zero) e então pode-se determinar se a realização está em, acima ou
'abaixo' desse nível esperado. De acordo com Malec (1999), o nível 'esperado' é 'um nível de realização de
metas que é realista no sentido de que o cliente pode atingir esse resultado no tempo especificado com um
grau de esforço razoável, mas não excepcional' (p. 257). O exemplo fornecido é o uso de um notebook de
memória.
O nível 'esperado' é que o cliente deve usar o livro 50-74% do tempo para registrar informações a serem
lembradas. Se alcançado, isso pontuaria 0. Se o cliente usasse o livro 25–49% do tempo, a pontuação seria
menos 1, menos do que isso pontuaria menos 2. Se o livro for usado 75–89% do tempo, a pontuação seria
ser mais 1 e qualquer coisa acima desse nível pontuaria mais 2. Malec reconhece as limitações dessa
abordagem, por exemplo, a maioria dos sistemas não seria sensível o suficiente para distinguir entre 49% e
50% do tempo em que um notebook foi usado para registrar as informações a serem lembrei. No entanto,
Malec relata dados sugerindo que o GAS é mais sensível do que outras medidas de saúde na avaliação do
resultado. Ele também fornece uma fórmula para converter pontuações GAS em pontuações T e

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Seção 1: Antecedentes e teoria

demonstra que os escores GAS T tendem a ser normalmente distribuídos. Ele sugere que o GAS é
uma metodologia valiosa na reabilitação porque (1) permite o monitoramento do progresso em
programas de tempo limitado, (2) ajuda a estruturar reuniões de equipe, (3) ajuda no planejamento
da reabilitação em andamento e na tomada de decisões , (4) garante uma comunicação concisa e
relevante para o cliente, outros significativos, referenciadores e fontes de financiamento, (5) ajuda a
orientar a entrega de reforço social, (6) é um meio de avaliar o programa, (7) encoraja uma
autoconsciência mais precisa e (8) ajuda a redesenvolver a capacidade de estabelecer metas em
pessoas com deficiências de habilidades metacognitivas de ordem superior em pessoas com lesão
cerebral.
Beaumont e outros. (1999) também apóiam o estabelecimento de metas na reabilitação
neuropsicológica, argumentando que medidas padrão de mudança para o que estamos tentando
mudar podem não estar disponíveis; as comparações entre indivíduos são difíceis devido à
variabilidade das necessidades dos clientes e dos programas pessoais e à necessidade de
determinar o contexto em que o resultado deve ser medido, por exemplo, na unidade de reabilitação,
após a alta, em trabalho etc. Além disso, qualquer medida precisa refletir a natureza interdisciplinar
da intervenção, de modo que as medidas usadas por psicólogos podem ser diferentes daquelas
usadas por outros terapeutas. A definição estruturada de metas certamente evita muitos desses
problemas.

Evidências para a eficácia do estabelecimento de metas

Argumentamos que o estabelecimento de metas faz sentido como um método de planejamento e
avaliação de resultados na reabilitação. Referimo-nos à grande quantidade de evidências de que o
estabelecimento de metas é eficaz, mas, como Wade (1998) apontou, há muito menos pesquisas
sobre os benefícios do estabelecimento de metas em contextos de reabilitação. Wade (1998)
concluiu na época que 'provavelmente há evidências suficientes para apoiar o uso contínuo do
planejamento de metas nas equipes que já usam o planejamento de metas. No entanto, é menos
certo que a evidência seja suficientemente forte para exigir uma mudança no planejamento de metas
se ainda não estiver sendodo
a eficácia realizada … ' (p. 275).
estabelecimento Uma revisão
de metas (Levacksistemática recente
et al., 2006) chegoudea estudos
uma sobre
conclusão semelhante à de Wade. Um estudo mais recente realizado por Holliday et al. (2007), e
publicado após a revisão de Levack et al., comparou o estabelecimento de metas de 'prática usual'
com o estabelecimento de metas de 'aumento da participação' em uma unidade de reabilitação
neurológica para pacientes internados. O estudo analisou o impacto do aumento da participação na
definição de metas sobre o resultado (em medidas padrão, como Medida de Independência
Funcional (FIM), London Handicap Scale e General Health Questionnaire (versão de 28 itens: 28)).
Eles também mediram o senso de envolvimento dos pacientes no processo de estabelecimento de
metas, a relevância das metas para eles e também a satisfação geral dos pacientes com o processo
de reabilitação. A "prática usual" envolvia o estabelecimento de metas, em que as metas eram
definidas pelos terapeutas após a avaliação e discussão das metas com o paciente. O aumento da
participação concentrou-se no uso de uma 'apostila de estabelecimento de metas' preenchida pelo
paciente em parte antes da admissão (com a ajuda de familiares ou amigos) e depois preenchida
pelo paciente junto com o terapeuta. A pasta de trabalho pede ao paciente para priorizar os domínios
de atividade e participação e para identificar tarefas específicas para trabalhar na reabilitação.
Holliday e outros. descobriram que não havia diferença em termos de resultado funcional entre as
duas abordagens, mas que os pacientes no grupo de maior participação relataram que sentiram que
tinham mais opções em termos de metas estabelecidas, as metas eram mais relevantes e seu nível
de satisfação geral com o processo de reabilitação foi maior do que no habitual

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Capítulo 3: Estabelecimento de metas para planejar a reabilitação

grupo de prática. Este estudo destaca o fato de que os estudos de estabelecimento de metas devem pelo
menos incluir, se não focar, medidas da experiência dos pacientes no processo de reabilitação.
Holliday e outros. observe que a prestação de cuidados de maneira significativa para o indivíduo tem 'mais
probabilidade de levar a uma 'adesão' de longo prazo ou ... resultar na transferência de habilidades recém-
adquiridas para a própria casa e comunidade do indivíduo'.

Estabelecimento de metas em outras situações

Mesmo em circunstâncias ou situações em que um programa formal de planejamento de metas não esteja
em operação, é possível usar a definição de metas para planejar e avaliar programas de tratamento.
Sempre que alguém necessita de ajuda com um problema, seja ou não resultante de uma lesão cerebral, é,
via de regra, mais fácil definir operacionalmente o problema e tratar uma manifestação funcional de um
déficit do que tratar uma deficiência medida por um teste ou uma dificuldade mais geral. Portanto, não é útil
ter como objetivo de tratamento 'melhorar a memória'; 'reduzir um déficit de atenção' ou 'melhorar a
motivação'. É mais provável que o sucesso seja alcançado se um objetivo específico for definido, como
'Ensinar o Sr. para que Linda possa ver que ela está progredindo. Nessas circunstâncias, é possível obter
uma linha de base, medir o desempenho e determinar se a mudança está ocorrendo (Wilson, 1991). Um
dos argumentos às vezes feitos contra essa abordagem é que ela está tratando o sintoma e não a causa.
Embora esse argumento possa ser verdadeiro, geralmente há poucas evidências de que o tratamento da
causa subjacente nos leve a algum lugar. Na reabilitação da memória, por exemplo, não há evidências
convincentes de que o tratamento do déficit subjacente resulte em qualquer melhora geral da memória
(Glisky e Shacter, 1986; Wilson, 1995). Além disso, não há nada que impeça as pessoas de tentar alcançar
uma melhora geral por estimulação ou exercício (que são as estratégias usuais empregadas quando se
trata do problema subjacente), juntamente com uma abordagem de estabelecimento de metas. Pode-se ter
que ter cuidado com as medidas usadas se duas abordagens forem usadas simultaneamente, mas para
mover as pessoas e reduzir os problemas cotidianos, é mais proveitoso definir e atingir metas. Algumas
metas levam a uma melhoria geral em qualquer caso. Jenny, por exemplo, descrita em Wilson (1999),
perdeu completamente a capacidade de ler após um grave ferimento na cabeça sofrido em um acidente a
cavalo. Sua remediação de leitura começou com um objetivo: aprender a ler a letra 'Y'. Isso levou várias
semanas, outras letras foram introduzidas uma de cada vez, então as combinações de letras foram
ensinadas (por exemplo, 'oa', 'igh'). Por fim, Jenny aprendeu a ler a maioria das palavras e alcançou a idade
de leitura de 12,5 anos. Ela também começou a ler por prazer. Nesse caso, um programa orientado a metas
de pequenos passos corrigiu, pelo menos parcialmente, o déficit subjacente.

É possível estabelecer metas e avaliar a reabilitação de maneira cientificamente respeitável e

clinicamente relevante. Tomemos, por exemplo, o trabalho de Clare e seus colegas (Clare et al. 1999, 2000,
2001). Eles trabalharam com pessoas com doença de Alzheimer (DA). No primeiro estudo, um homem
diagnosticado com DA seis anos antes queria reaprender os nomes de seus amigos em um clube de boliche.
Cada nome tornou-se um objetivo separado de curto prazo. O homem aprendeu os nomes um de cada vez.
Inicialmente, o homem trabalhou com fotos de seus amigos. Foi utilizado um procedimento que combinou
três estratégias de reabilitação, ou seja, aprendizagem sem erros, sugestões de fuga e recuperação
espaçada (também conhecida como ensaio de expansão). A aprendizagem sem erros foi descrita em

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Seção 1: Antecedentes e teoria

Capítulo 1 (Wilson et al. 1994). Vanishing cues (Glisky et al., 1986) é um método no qual dicas ou
prompts são gradualmente esmaecidos. Por exemplo, quando o homem estava aprendendo o nome
Caroline, ele primeiro copiou o nome inteiro, depois copiou o nome com a última letra faltando (Carolin_)
e teve que completar a última letra; então as duas últimas letras foram omitidas (Caroli–) e assim por
diante. A recuperação espaçada ou ensaio de expansão (Landauer e Bjork, 1978) é uma estratégia que
estende gradativamente o intervalo de retenção. Assim, as informações são apresentadas e testadas
imediatamente; ele é testado após um breve atraso de talvez alguns segundos, depois de um atraso um
pouco mais longo e assim por diante. Juntamente com esses três métodos, uma linha de base múltipla
em design de comportamentos foi usada para separar a prática dos efeitos do tratamento (Wilson 1987).
Após a fase inicial de aprendizagem, mediu-se a generalização: o homem foi levado ao seu clube com
as fotografias e foi-lhe pedido que encontrasse a pessoa e a apresentasse pelo nome à psicóloga. Neste
ponto, o homem estava perto de 100% de sucesso. Em um acompanhamento de três meses, seis meses
e nove meses, ele sempre teve 100% de sucesso, apesar do fato de que a DA estava progredindo. No
estudo de 2000, Clare et al. realizaram um estudo em pequenos grupos com pessoas com DA e
demonstraram que era possível aprender informações úteis do dia a dia.

Cada paciente foi significativamente melhor após o tratamento do que durante o período inicial e alguns
deles mantiveram a melhora no acompanhamento. Uma das coisas importantes sobre esses estudos é
que clientes e famílias selecionavam seus próprios alvos ou objetivos. O primeiro queria reaprender os
nomes dos colegas, outro queria aprender a usar um calendário de parede, outro os aniversários dos
netos e assim por diante. É muito melhor trabalhar nas coisas com as quais os clientes desejam ajuda,
em vez de algum material experimental com pouco interesse inerente para a pessoa com deficiência.
Quase nenhum programa de reabilitação cognitiva faz isso, no entanto. Se as linhas de base adequadas
forem tomadas e os dados apropriados registrados, podemos planejar e avaliar nossos programas de
reabilitação de maneira cientificamente respeitável.

Às vezes pode-se ouvir o argumento de que estes são 'apenas' estudos de caso único e precisamos
de números maiores para convencer as pessoas do valor da reabilitação. Para combater esse ponto de
vista, repetiríamos o que dissemos no Capítulo 2, ou seja, primeiro, projetos de caso único são projetos
perfeitamente aceitáveis e respeitados (Hersen e Barlow, 1976; Kazdin, 1976; Wilson, 1987). Em
segundo lugar, é possível generalizar a partir desses estudos; um simplesmente repete os resultados
com outros pacientes. De fato, Gianutsos e Gianutsos (1987) argumentam que esta é a melhor maneira
de garantir a generalização, pois estudos de grandes grupos nos fornecem resultados médios e
provavelmente nenhum indivíduo é semelhante à média desse grupo. No entanto, existem céticos que
só aceitam resultados de amostras maiores, então o terceiro ponto é que os projetos de caso único às
vezes abrem caminho para um estudo de controle randomizado maior, onde também é possível seguir
uma abordagem de planejamento de metas. Isso, por exemplo, foi o que aconteceu em nossos estudos
do NeuroPage descritos anteriormente. Começamos com vários estudos de caso únicos, os combinamos
em um estudo de grupo pequeno e depois passamos para um estudo de controle randomizado.

Conclusão
Concluindo este capítulo, recomendamos o estabelecimento de metas como uma das melhores formas
de estruturar a reabilitação para os indivíduos e garantir que a pessoa esteja lidando com problemas
clinicamente relevantes. Esta abordagem também deve ser incorporada na avaliação do sucesso da
reabilitação. Como disse Wade (1999b), 'Boas práticas de reabilitação devem estabelecer metas
significativas e desafiadoras, mas alcançáveis' (p. 41).

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Capítulo 3: Estabelecimento de metas para planejar a reabilitação
Referências
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Reabilitação cognitiva e comportamental do paciente
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papel da teoria da autodiscrepância na compreensão
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