AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL

(Adaptado da AAMR, 2006)

DATA: ___/___/____

DADOS PESSOAIS

Nome:

Data de Nascimento: Idade:

SUS: Naturalidade:

Endereço:

Telefone:

Instituição Escolar que frequenta:

Período/ Ano: Turno:

Pai: Idade:

Escolaridade: Profissão:

Mãe: Idade:

Escolaridade: Profissão:

Informante:

Queixa principal:
Encaminhamento:
Função 1- Diagnóstico da Deficiência Intelectual

1. FUNCIONAMENTO INTELECTUAL
Profissional Pontuações do
Teste de QI Data do teste
responsável Teste
Avaliações Atuais

1.

2.

Avaliações Anteriores

1.

2.

Comentários adicionais sobre o funcionamento intelectual:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________

Limitações significativas no funcionamento intelectual Sim Não

(aproximadamente dois desvios padrão abaixo da média; considerar desvio padrão de medição
dos testes)

2. COMPORTAMENTO ADAPTATIVO
Avaliação do Profissional Resultado do
Data do teste
Comportamento Adaptativo responsável Teste
Avaliações Atuais

1.

2.

3.

4.

Avaliações Anteriores

1.

2.

Comentários adicionais sobre o comportamento adaptativo:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 Avaliações complementares (verificar todas que se aplicam)

Informações do cuidador/responsável: Data: ___/___/_____

Informações do professor/escola: Data: ___/___/_____
Dados de observação Data: ___/___/_____
Outra fonte de informação (cite): ___________ Data: ___/___/_____

Fonte: ________________________________________________________________________

Limitações importantes nas habilidades do comportamento adaptativo em:

Conceitual Sim Não

Social Sim Não

Prático Sim Não

Limitações Significativas no Comportamento Adaptativo Sim Não

(limitações significativas em pelo o menos um dos domínios acima)

3. IDADE DO INÍCIO
Informações sobre a determinação da idade do início das limitações no funcionamento intelectual
e no comportamento adaptativo:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Antes dos 18 anos? Sim Não

Há um diagnóstico de deficiência intelectual se existe o seguinte:

a) Limitações significativas no funcionamento intelectual

b) Limitações significativas no comportamento adaptativo (habilidades adaptativas conceituais,
sociais e práticas)
c) Início antes dos 18 anos

Os critérios de diagnóstico para deficiência intelectual foram preenchidos: Sim Não

DIAGNÓSTICO:

EQUIPE RESPONSÁVEL:

Função 2 - Descrição
(Descrever as potencialidades e limitações do indivíduo em cada uma das cinco dimensões)

Dimensão I. Habilidades Intelectuais

Descreva as potencialidades e as limitações nas habilidades intelectuais baseadas nos testes e na
observação
Potencialidades Limitações

Fonte:

Dimensão II. Comportamento Adaptativo

Descreva as potencialidades e limitações do indivíduo baseado nos testes e observação

Habilidades do Comportamento Adaptativo Conceitual

(habilidades cognitivas, comunicação e acadêmicas)

Linguagem Receptiva
Potencialidades Limitações

Fonte:

Linguagem Expressiva
Potencialidades Limitações

Fonte:

Leitura
Potencialidades Limitações

Fonte:

Escrita
Potencialidades Limitações

Fonte:

Conceitos e Operações Matemáticas

Potencialidades Limitações

Fonte:

Autodirecionamento
Potencialidades Limitações

Fonte:

Outros: _____________________________________
Potencialidades Limitações

Fonte:
 Habilidades do Comportamento Adaptativo Social

Interpessoais
Potencialidades Limitações

Fonte:

Responsabilidade
Potencialidades Limitações

Fonte:

Autoestima
Potencialidades Limitações

Fonte:

Ingenuidade (lógica limitada, visão antecipada e planejamento estratégico)

Credulidade (probabilidade de ser enganado ou manipulado)
Potencialidades Limitações

Fonte:

Seguir Regras
Potencialidades Limitações

Fonte:
Obedecer leis
Potencialidades Limitações

Fonte:

Evitar a Vitimização
Potencialidades Limitações

Fonte:

Outros: _____________________________________
Potencialidades Limitações

Fonte:

Habilidades Comportamentais Adaptativas Práticas

 Atividades da Vida Diária
(inclui comportamentos relacionados ao autocuidado e manutenção pessoal)

Comer
Potencialidades Limitações

Fonte:

Transitar/movimentar-se
Potencialidades Limitações

Fonte:

Usar o banheiro
Potencialidades Limitações

Fonte:

Vestir-se
Potencialidades Limitações

Fonte:

Atividades Instrumentais da Vida Prática (inclui comportamentos relacionados à vida

independente e/ou a vida na comunidade)
Preparo das refeições
Potencialidades Limitações

Fonte:

Cuidado com a casa

Potencialidades Limitações

Fonte:

Transporte
Potencialidades Limitações

Fonte:

Tomar remédios
Potencialidades Limitações

Fonte:

Manejo do dinheiro
Potencialidades Limitações

Fonte:

Uso do telefone
Potencialidades Limitações
 Fonte:

Habilidades ocupacionais (inclui comportamentos relacionados ao desempenho no trabalho e

ao comportamento no trabalho)

Potencialidades Limitações

Fonte:

Manter os ambientes seguros (inclui cuidados com fogo, veneno, manutenção e segurança da casa)
Potencialidades Limitações

Fonte:

Dimensão III. Participação, Interação, Papéis Sociais

Descreva as potencialidades e limitações do indivíduo em papéis sociais e interações, usando a observação direta das
atividades do dia a dia.

Participação
Potencialidades Limitações

Eventos Atividades

Serviços e Serviços e
organizações organizações

Fonte:

Interação
Potencialidades Limitações

Amigos Amigos

Família Família

Colegas Colegas

Vizinhos Vizinhos

Fonte:

Papéis Sociais (inclui atividades valorizadas que são normativas para um grupo específico)
Papéis pessoais
Potencialidades Limitações

Fonte:

Papéis na escola
Potencialidades Limitações

Fonte:

Papéis na comunidade
Potencialidades Limitações

Fonte:

Papéis no trabalho
Potencialidades Limitações

Fonte:

Lazer e recreação
Potencialidades Limitações

Fonte:

Vida espiritual
 Potencialidades Limitações

Fonte:

Dimensão IV. Saúde (Saúde Física, Saúde Mental e Etiologia)

Descreva as potencialidades e limitações do indivíduo na saúde física e mental. Liste diagnósticos relacionados,
diagnósticos de saúde mental e fatores contribuintes com base na observação comportamental, na avaliação na
avaliação clínica ou no diagnóstico formal. Liste os fatores de risco que contribuem para a etiologia
Saúde Física
Potencialidades Limitações

Fonte:

Saúde Mental
Potencialidades Limitações

Fonte:

Etiologia
Fatores de Risco que Contribuem para a Etiologia
Biomédica
(fatores que se relacionam com os processos biológicos
como os transtornos genéticos e da nutrição)
Comportamental
(comportamentos potencialmente causais, como
atividades perigosas (lesivas) ou abuso de substância por
parte da mãe)
Social
(fatores sociais potencialmente causais)
Educacional
(fatores que se relacionam a recursos educacionais que
promovem o desenvolvimento intelectual e do
comportamento adaptativo)
Interação Entre os Fatores de Risco:

Diagnósticos Relacionados:

Dimensão V. Contexto
Descreva as potencialidades e limitações do ambiente no qual o indivíduo vive, estuda, trabalha e se diverte,
tendo como base a observação e ou entrevistas.
Ambientes Imediatos (pessoa, família, apoiador direto).
Potencialidades Limitações

Fonte:

Comunidade, Vizinhos
(lar comunitário, serviços residenciais, áreas circunjacentes, organizações de apoio).
Potencialidades Limitações

Fonte:

Sociedade (cultura, país, sociopolítica).

Potencialidades Limitações

Fonte:

Função 3- Perfil das Necessidades de Apoio

Listar as áreas, a intensidade e os apoios necessários. Algumas áreas podem não ser aplicáveis
dependo da idade e contexto do indivíduo.

Áreas de Apoio Atividades Intensidade Serviço

Desenvolvimento Humano

Ensino e Educação
Vida Doméstica

Vida Comunitária

Emprego

Saúde e Segurança

Comportamental

Social

Proteção e Defesa

EQUIPE RESPONSÁVEL: