PLANO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA APS

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DIRETRIZES PARA PESSOAS IDOSAS
ACAMADAS E DOMICILIADAS

SETEMBRO / 2022

ARRASTE
PLANO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
NA APS - DIRETRIZES PARA PESSOAS
IDOSAS ACAMADAS E DOMICILIADAS
O documento propõe um modelo para que a equipe multidisciplinar
elabore um Plano de Assistência Domiciliar que contemple todas as
pessoas idosas que residem no território adstrito, tendo em vista o

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planejamento de ações de prevenção e tratamento de doenças,
reabilitação, paliação e promoção à saúde. A assistência domiciliar
pressupõe a abordagem do contexto familiar.

Este modelo é voltado para a assistência domiciliar no âmbito da Estratégia

Saúde da Família, conforme a PNAB (2017), e contém os requisitos
mínimos para o planejamento da atenção domiciliar aos idosos. Na
elaboração do plano, a equipe poderá acrescentar outros itens, de acordo
com o perfil da população e/ou características locais (por exemplo:
inclusão de outro segmento populacional; existência de um Serviço de
Atenção Domiciliar municipal; existência de uma equipe de apoio
municipal; ILPI no território adstrito).

No primeiro nível de certificação UBS Amiga do Idoso, as equipes

multiprofissionais foram estimuladas a fazer um mapeamento dos idosos
acamados e domiciliados. A elaboração do Plano de Assistência Domiciliar
pressupõe que a equipe já conheça o número de pessoas idosas
acamadas, restritas ao domicílio, com dificuldades de se deslocar até a
unidade de saúde, ou mesmo aquelas para quem o atendimento domiciliar
é mais oportuno.

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Orientamos que a pactuação, na equipe multiprofissional, do Plano de
Assistência Domiciliar, seja uma atividade resultante das reuniões de
equipe. Sugerimos que ao menos um profissional da equipe faça a leitura
de todos os materiais referenciados no final desse documento.

Cabe destacar que este modelo não é uma ficha de atendimento

domiciliar, mas sim um plano para organizar a assistência domiciliar que
corresponde à ação “Elaborar e executar um plano de assistência
domiciliar”. Seguem as orientações e o modelo para preenchimento.

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ORIENTAÇÕES PARA O
PREENCHIMENTO

A - Dados demográficos e de serviços

ORIENTAÇÃO: Citar os dados abaixo no plano.

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1- Número de pessoas idosas elegíveis para assistência domiciliar no
território adstrito¹
2- Identificar pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS) com serviços que
possam apoiar a equipe multiprofissional na atenção domiciliar a pessoas
idosas
3- Identificar serviços de assistência social ou de outras instituições
(religiosas, ongs etc.) que possam apoiar ou potencializar os cuidados
prestados a pessoas idosas no domicílio

¹ A partir da identificação das pessoas idosas acamadas e domiciliadas. Esse número não é fixo, porém
essa estimativa é fundamental para a equipe dimensionar o trabalho no território. Para fins de
monitoramento esse número precisa ser atualizado periodicamente.

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B - Profissionais e planejamento da
assistência domiciliar

ORIENTAÇÃO: Citar os profissionais de saúde (nível médio e

superior) que irão realizar atendimento ou visita domiciliar,
indicando a área de atuação de cada profissional.

Os itens abaixo não serão incluídos no plano que será enviado para
comprovação da ação, mas são fundamentais para organizar o cuidado

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domiciliar:

Pactuar as atribuições de cada profissional na assistência domiciliar

(por exemplo: gerenciamento da agenda, organização do material de
apoio e insumos, transporte, registro no sistema de informação,
diagnóstico e avaliação, encaminhamentos após atendimento,
acompanhamento e reavaliação)
Incluir no planejamento tanto indicações de atendimento domiciliar
feitas por profissionais da equipe, quanto solicitações feitas por
familiares ou outros serviços de saúde
Os resultados das avaliações multidimensionais realizadas, analisados
em conjunto, auxiliam a identificar o perfil epidemiológico da
população idosa adscrita.
Os condicionantes e determinantes sociais de saúde devem ser
considerados para definir a vulnerabilidade familiar, bem como os
critérios e prioridades no atendimento domiciliar.
Se houver ILPI no território, ela deve ser incluída no planejamento do
cuidado domiciliar. A assistência será prestada no que compete à APS.
Proteger a escala de horários para atenção domiciliar

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 Incluir a checagem para prevenção de quedas por meio do check list
da casa segura²
Estabelecer horário na reunião da equipe multiprofissional para a
discussão e encaminhamentos de casos de pessoas assistidas no
domicílio
Criar formulários específicos, se necessário³
A articulação com dispositivos da RAS e serviços da rede intersetorial
deve utilizar referência e contrarreferência, atendimentos conjuntos,
ações de apoio matricial e elaboração conjunta do Projeto Terapêutico
Singular (PTS)

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Os serviços de reabilitação da Rede de Cuidados à Pessoa com
Deficiência (RCPcD) podem fornecer órteses, próteses e meios
auxiliares de locomoção (OPM) quando houver necessidade (por
exemplo: muletas, bengalas, cadeiras de rodas)

² Conteúdo disponível em https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20190356/27125645-check-list-

casa-segura.pdf
³ Os materiais de referência trazem exemplos de formulários, bem como diversas ferramentas para
avaliação.

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 C - Critérios de elegibilidade para
assistência domiciliar

ORIENTAÇÃO: Abaixo constam critérios que devem ser considerados. A

equipe poderá incluir outros critérios ou justificar a exclusão de algum dos
critérios a seguir.

pessoa idosa residente na área de abrangência da unidade de saúde

ter o consentimento da pessoa idosa, ou responsável, para a assistência
domiciliar
ser acamado ou restrito ao domicílio de forma temporária ou

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permanente
pessoa idosa com arranjos sociofamiliares e/ou econômicos frágeis e
com impactos em seu estado de saúde
acompanhamento de pessoa idosa após alta hospitalar
pessoa idosa em cuidados paliativos

D - Estratificação e priorização do atendimento

domiciliar

ORIENTAÇÃO: Abaixo constam critérios que devem ser considerados. A

equipe deve definir a ordem de priorização baseando-se no perfil funcional,
epidemiológico e condições socioeconômicas da população idosa adscrita.

VES-13 com classificação no perfil 3 ou IVCF-20 com resultado acima de

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idade igual ou superior a 80 anos
estratificação do risco familiar com a escala Coelho e Savassi (2012)
residência em zona rural sem acesso a transporte e/ou violência no
território

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 E - Critérios para descontinuar a assistência domiciliar

ORIENTAÇÃO: Abaixo constam critérios que devem ser considerados. A

equipe poderá incluir outros critérios ou justificar a exclusão de algum dos
critérios a seguir.

melhora da condição temporária que tornou a pessoa idosa elegível

para assistência domiciliar
recuperação das condições para deslocamento até a unidade de saúde
mudança da área de abrangência

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não aceitação do acompanhamento (exceção pode ser avaliada em
casos que envolvam demências)
óbito da pessoa idosa

F - Elaboração de planos terapêuticos singulares

ORIENTAÇÃO: Considerando o perfil das pessoas idosas identificadas para

assistência domiciliar, estimar quantos PTS serão realizados. Verificar
orientações sobre a elaboração do PTS no Guia de orientação para a
certificação Selo Prata UBS Amiga do Idoso.

Para o planejamento do cuidado incluir:

definir metas de curto, médio e longo prazo
prioridades nas intervenções planejadas
revisão periódica da farmacoterapia
educação em saúde
frequência da avaliação
incluir participação da pessoa idosa, seus familiares e cuidadores
profissionais responsáveis

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 G - Check list para o atendimento domiciliar

ORIENTAÇÃO: A equipe deve criar seu check list para o atendimento

domiciliar, de acordo com o que foi pactuado no planejamento e incluir no
Plano de Assistência Domiciliar. Abaixo está um exemplo4 :

Definir o(s) usuário(s) que receberá(ão) atendimento naquele dia,

revisar prontuário(s) e estabelecer o objetivo principal do atendimento
(e secundários, se for o caso);
Fazer contato telefônico prévio com usuário ou familiar para
comunicar o dia programado para a visita e avaliar a disponibilidade e
aceitação do mesmo;

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Confirmar disponibilidade de transporte e organizar o material a ser
utilizado;
Pactuar quais profissionais participam do(s) atendimento(s);
Após a visita, fazer os registros nos sistemas de informação e os
encaminhamentos necessários;
Discutir o caso com a equipe, quando necessário, para elaboração
e/ou ajustes no plano de cuidados e/ou para acionar outros serviços
(SAD, CAPS, CRAS, CREAS etc.);
Organizar e providenciar a entrega da receita médica, a coleta de
exames e programar o próximo atendimento de rotina e/ou outros
meios de reavaliação do caso (por exemplo: teleconsulta; visita
domiciliar; atendimento breve por outro profissional).

4 Adaptado do Guia de Ribeirão Preto (2021).

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MODELO
Download.

PLANO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

2º Ciclo RBC/RS e certificação UBS Amiga do Idoso

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Município:

A)- DADOS DEMOGRÁFICOS E DE SERVIÇOS

1- USUÁRIOS ELEGÍVEIS

2- PONTOS DE ATENÇÃO

3- SERVIÇOS DE APOIO

B)- PROFISSIONAIS E PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

C)- CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

D)- ESTRATIFICAÇÃO E PRIORIZAÇÃO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR

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E)- CRITÉRIOS PARA DESCONTINUAR A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

F)- PLANOS TERAPÊUTICOS SINGULARES

Nº de PTS

G)- CHECK LIST PARA O ATENDIMENTO DOMICILIAR

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Referências citadas:

BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção Domiciliar na Atenção Primária à

Saúde. Brasília: MS, 2020. 4

BRASIL. Portaria GM no 2.436, 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção

Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da
Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

COELHO, F.L.G.; SAVASSI, L.C.M. Aplicação de Escala de Risco Familiar

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como instrumento de priorização das Visitas Domiciliares. Rev. Bras. de
Medicina de Família e Comunidade, v.1, n.2., 2004.

CUNHA, C.L.F.; GAMA, M.E.A. A visita domiciliar no âmbito da atenção

primária em saúde. Publicado em Malagutti W (org). Assistência Domiciliar
– Atualidades da Assistência de Enfermagem. Rio de Janeiro: Rubio, 2012.

RIBEIRÃO PRETO. Secretaria Municipal de Saúde. Guia Prático de Visita

Domiciliar na Atenção Primária à Saúde (APS) Para Profissionais de Nível
Superior. Ribeirão Preto, 2021.

RIO GRANDE DO SUL. SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE. Nota Técnica

conjunta 01/2022 Atenção Domiciliar - orientações aos gestores
municipais. Porto Alegre, 2022.

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