Escala dos sintomas atuais - Formulário para relato de outra pessoa

Nome: Data:

Instruções
Por favor, leia cuidadosamente cada uma das afirmações abaixo e escolha na escala de 0, 1, 2 ou 3 a seguir, informando no
quadrinho logo à frente de cada afirmação qual é o valor que mais se aplicou à pessoa durante os últimos 6 meses:
0 Nunca ou raramente
1 Às vezes
2 Frequentemente
3 Muito frequentemente

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Se você indicou que esta pessoa experimentou algum dos problemas citados, em que idade esses problemas se desenvolvera
Aproximadamente aos _____________________ anos.
Até que ponto os problemas marcados interferiram com a capacidade desta pessoa de funcionar em cada uma destas áreas d
atividades da vida durante os últimos seis meses?

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ome: Data:

struções
or favor, leia cuidadosamente cada uma das afirmações abaixo e escolha na escala de 0, 1, 2 ou 3 a seguir, informando no
uadrinho logo à frente de cada afirmação qual é o valor que mais se aplicou à pessoa durante os últimos 6 meses:
Nunca ou raramente
Às vezes
Frequentemente
Muito frequentemente

Não dá muita atenção aos detalhes ou comete erros por descuido no seu trabalho.
Mexe o tempo todo com as mãos e os pés ou fica se contorcendo na cadeira.
Tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer.
Sai de sua cadeira em situações em que é esperado que fique sentado.
Não escuta quando se fala com ele diretamente.
Parece inquieto.
Não segue as instruções e não termina o trabalho.
Tem dificuldade em se envolver em atividades de lazer ou em fazer coisas divertidas sossegadamente.
Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
Parece sempre ativo ou como se estivesse sendo movido por um motor.
Evita, não gosta ou reluta em se envolver em trabalho que requeira esforço mental sustentado.
Fala excessivamente.
Perde coisas necessárias para a realização de tarefas ou atividades.
Solta as respostas antes de as perguntas perguntas terminarem de ser formuladas.
Distrai-se facilmente.
Tem dificuldade para esperar a sua vez.
É esquecido nas atividades da vida diária.
Interrompe ou se intromete com os outros.

e você indicou que esta pessoa experimentou algum dos problemas citados, em que idade esses problemas se desenvolveram?
proximadamente aos _____________________ anos.
é que ponto os problemas marcados interferiram com a capacidade desta pessoa de funcionar em cada uma destas áreas das
tividades da vida durante os últimos seis meses?

Em sua vida doméstica com sua família imediata.

Em suas interações sociais com outras crianças.
Em suas atividades ou contatos com a comunidade.
Na escola.
Nos esportes, em clubes ou em outras organizações.
Ao aprender a cuidar de si.
Em suas atividades de brincadeiras, lazer ou recreativas.
Em seu manejo com as tarefas da vida diária ou outras responsabilidades.