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FICHA Anamnese
NANO LIFTING

Profissional :

VOCÊ É MUITO ESPECIAL PARA A NOSSA CLÍNICA !

Nome :

CPF ou RG :

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Aniversário : / /

Como conheceu Redes Sociais

a clínica ? Indicação de um amigo
Outro ?

Contraindicações : Pele muito sensível

Cirurgia recente (só com autorização médica.)
Síndrome do olho seco
Laser cirúrgico (só com autorização médica.)
Lesões na região dos olhos
Micropigmentação nos últimos 20 dias
Conjutivite
Grávidas e lactantes (só com autorização médica.)
Alopecia parcial ou total
Doenças oculares (só com autorização médica.)
Lente de contato (retirar antes do procedimento)
Blefarite
Hipersensibilidade
Glaucoma
Alergias : Cosméticos, henna, tintura, componente químico.
Apresenta algum destes pontos ? Se sim, qual ?

Data do
/ /
procedimento :
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As informações prestadas acima são verdadeiras e
de inteira responsabilidade do cliente. Não podendo
o profissional ser responsabilizado por quaisquer
ocorrências alérgicas. Autorizo fotos e filmagens
dos olhos para divulgação em redes sociais,
Profissional Cliente
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NANO LIFTING