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Formulário de Avaliação de Desempenho em SSMA de Contratadas Revisão 01

Data: 09/03/2022
SSMA

Razão Social da Empresa Data da avaliação:

Resultado final Cumprimento
dos Requisitos de SSMA 100
Código da Empresa / CNPJ Bloco A - Indicadores de SSMA - Peso 0,3
Incidentes com Severidade Real Grave,
Nome do Preposto Crítica ou Catastrófica para M.A
Taxa de Frequência de acidentes Primeiros Socorros

Nome do avaliador

Contato do avaliador Resultado Bloco A 100

Bloco B - Avaliação em campo - Peso 0,7

Orientação para verificação de atendimento dos Itens:

Justificativa para atendimento parcial OBSERVAÇÕES / RECOMENDAÇÕES
Item Item a ser avaliado São exemplos de itens que devem ser avaliados, não se Peso Resposta Pontuação
e NA (Inserir a sugestão de ação para ajuste do item)
limitando a esses.

1
1 - Verificar vigência do documento.
3 6
2- Verificar se o documento está atualizado e assinado.
3- Verificar se todas as funções estão contempladas. 0
1 PGR 4- Verificar cumprimento do cronograma de ações. 10 3 7 / 10.00
5- Verificar tabela de EPI por função e periodicidade de troca.
6- Verificar através de entrevista o conhecimento do documento por parte
dos funcionários.
0
%
1
1 - Verificar vigência do documento. 3 6
2- Verificar se o documento está atualizado e assinado.
3- Verificar se todas as funções estão contempladas e em acordo com o 0
2 PCMSO PGR. 10 3 7 10.00
4- Verificar cumprimento do cronograma de ações.
5- Verificar através de entrevista o conhecimento do documento por parte 0
dos funcionários.
%
1 - Verificar vigência do documento.
2- Verificar se o documento está atualizado e assinado.
3 LTCAT 3- Verificar se todas as funções estão contempladas e em acordo com o 10 10.00
PGR.
4- Verificar G.H.E.

1
3 6
0
1- Verificar se a empresa possui matriz de treinamentos e se o documento 3 7 /
4 CONTROLE DE TREINAMENTOS contempla todos os treinamentos a serem ministrados para cada
colaborador da empresa incluído aqueles contidos no PGR e PCMSO
5
0
1%
3 6
0
3 7 /
5 ESPECÍFICO NA FUNÇÃO
1- Verificar evidencia do treinamento de 40 horas especifico para cada
função.
6
0
2- Verificar conteúdo ministrado
3- Verificar assinaturas do documento
%
1
3 6
0
3 7 /
6 ACOMPANHAMENTO 45 DIAS
1- Verificar a realização do acompanhamento
2- Verificar assinatura do funcionário e do responsável pelo 6 0
acompanhamento
%
1
3 6
0
3 7 /
0
1- Verificar ordem de serviço e evidencia da entrega de uma copia para o
funcionário.
7 ORDEM DE SERVIÇO FUNCIONÁRIOS 2- Verificar se os dados da O.S. estão de acordo com o PGR 6

%
1
3 6
0
1- Verificar procedimentos operacionais utilizados pela empresa e 3 7 /
8 GERENCIAMENTO DE RISCOS
evidencia de treinamento dos funcionários.
2- Verificar ARs, APRs e PTs emitidas nos últimos 6 meses, observando 6 0
preenchimento correto e conhecimento dos riscos por parte dos
funcionários.
%
1
3 6
0
1- Verificar Ficha de EPI observando:
3 7 /
0
* C.A valido
* Adequado a função
9 EPI * de acordo com o PGR 6
2- Verificar utilização e condição dos EPIs entregues
3- Verificar treinamento de Utilização guarda e conservação dos EPI's %
1
3 6
0
1- Verificar se o local de armazenamentos dos produtos químicos está
conforme. 3 7 /
10 GESTÃO DE PRODUTOS QUÍMICOS 2- Verificar se as FISPQs estão em local de fácil acesso.
3- Verificar treinamento dos funcionários nas FISPQs.
5 0
4- Verificar conhecimento dos funcionários.
%
1
3 6
0
3 7 /
0
1- Verificar cronograma de realização de inspeções
2- Verificar evidencia da realização das inspeções de acordo com o
11 INSPEÇÕES cronograma 5
3- Verificar metodologia utilizada para gerenciar as não conformidades.
%
1
3 6
1- Verificar o organização geral dos documentos.
0
3 /
2- Verificar a limpeza e organização da obra, áreas administrativas e de
12 LIMPEZA E ORGANIZAÇÃO vivencia sobe responsabilidade da contratada. 5 7
3- Verificar coleta seletiva, observando a disponibilidade de coletores e o
descarte correto. 0
1
%
3 6
0
3 7 /
13 DDS
1- Verificar formulário utilizado pela empresa, se possui emociograma.
2- Verificar participação de todos os funcionários. 5
0
3- Verificar conhecimento dos funcionários sobre o tema do dia.
%
1
3 6
0
3 7 /
14 BOAS PRÁTICAS E CAMPANHAS
1- Verificar a realização de boas praticas pela empresa
2-Verificar a realização de campanhas promovendo a melhoria nos 5
0
aspectos de saúde, segurança e meio ambiente
%
1
3 6
0
3 7 /
15
MANUTENÇÃO DE VÍCULOS E 1- Verificar metodologia utilizada para planejamento e acompanhamento
5
0
EQUIPAMENTOS das manutenções dos veículos e equipamentos utilizados pela empresa.

%
 1
3 6
0
3 7 /
16 CIPAMIM
1- Verificar se a empresa possui CIPAMIN, empresas com 15 ou mais
funcionários ou designado em caso de até 14 funcionários. 5 0
2- Verificar participação nas reuniões da CIPAMIN e SIPATMIN LGA.
%
Pontuação final do Bloco B 100

PENALIZADORES DE SSMA POR CICLO DE AVALIAÇÃO -

Avaliações são realizadas semestralmente
Houve evidência de Omissão de eventos relacionados a SSMA?
1
Sim No
Se sim , perde 20 pontos

Houve Fatalidade ou pessoas com lesões/ doenças incapacitantes permanentes com Ex.: Recorrência no 2º ciclo do
Pontos perdidos por Ciclo (semestre) - 1º ; 2º ; 3º; 4º
empregados da Contratada ou da Subcontratada durante a execução do serviço? contrato, perde 35 pontos (15
2 pontos remanescentes + 20
1º Ciclo = 20 2º Ciclo = 15 3º Ciclo = 10 4º Ciclo = 5 pontos do ciclo atual)
Se sim , perde pontos ao longo do tempo. Se houve outra ocorrência, acumula os pontos

Termo de interdição/notificação de atividade LGA

0 Informe a quantidade de notificações LEVE

3
0 Informe a quantidade de notificações GRAVE

0 Informe a quantidade de notificações GRAVÍSIMA

Não conformidades reincidentes

4
0 Informe a quantidade de itens reincidentes

Pontuação final - Penalização 0