1

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................... 4

2 INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA PERINATAL ..................................... 5

2.1 Intervenção paliativa da psicologia perinatal .................................... 5

2.2 Cuidados paliativos na UTI-neonatal ................................................ 6

2.3 Em relação aos pais, é necessário: ................................................ 10

2.4 Em relação à equipe médica:.......................................................... 10

3 APECTOS PSICOLÓGICOS DA GESTAÇÃO, PARTO E

PUERPÉRIO ............................................................................................ 10

3.1 Consulta de pré–natal ..................................................................... 11

3.2 Próximas consultas ......................................................................... 12

3.3 Parto ............................................................................................... 13

3.4 Puerpério ........................................................................................ 15

3.5 Intercorrências Perda Fetal ............................................................. 17

3.6 Condições patológicas maternas (diabetes, hipertensão, ICC, HIV,

cardiopatias entre outras doenças) ....................................................... 19

3.7 Prematuridade – internação do recém-nascido .............................. 20

4 PRÉ-NATAL PSICOLÓGICO / GRUPO DE GESTANTES ................ 23

5 ABORDAGEM DO GRUPO DE PRÉ-NATAL PSICOLÓGICO .......... 25

5.1 Aspectos afetivo-familiares no grupo de pré-natal psicológico ....... 26

6 FATORES PROMOTORES DO VÍNCULO MÃE-BEBÊ NO PUERPÉRIO

IMEDIATO HOSPITALAR: UMA REVISÃO INTEGRATIVA .................................. 30

7 DEPRESSÃO PÓS-PARTO E PSICOSE PUERPERAL .................... 36

7.1 Depressão pós-parto e fatores associados à sua ocorrência ......... 37

7.2 Depressão pós-parto e interação mãe-bebê ................................... 43

2
 7.3 Desenvolvimento infantil e depressão pós-parto ............................ 51

8 ÓBITO E LUTO PERINATAL ............................................................. 56

9 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO: PARTO PREMATURO,

MALFORMAÇÃO ..................................................................................... 62

CONGÊNITA E GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA ............................................... 62

9.1 Fatores de risco para prematuridade .............................................. 62

9.2 Malformação congênita ................................................................... 66

9.3 Fatores de risco relacionados à gravidez na adolescência ............. 69

10 PSICOLOGIA APLICADA À REPRODUÇÃO

ASSISTIDA/INFERTILIDADE ................................................................... 77

11 BIBLIOGRAFIA ............................................................................... 87

3
1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O grupo educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante

ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é
que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as
perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão
respondidas em tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da
nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à
execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da
semana e a hora que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

4
2 INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA PERINATAL

http://redecec.com.br

A psicologia perinatal é um novo ramo que pertence à psicologia da primeira

infância, que abrange a gravidez, o parto, o puerpério e os primeiros meses de vida
da criança. Uma das modalidades de trabalho do psicólogo perinatal é acompanhar
a guarda neonatológica e obstétrica, ou seja, que a modalidade de seu trabalho seja
interdisciplinar. É necessário considerar que o psicólogo perinatal opera sob a
metáfora de “psicólogo de trincheira” - ou seja, ele opera enquanto os eventos estão
ocorrendo - é por isso que ele deve ter flexibilidade teórica e prática, pois lida com
diferentes situações (NIERI, 2012).

2.1 Intervenção paliativa da psicologia perinatal

Cuidados paliativos surgiram na Inglaterra na década de 1960, como

consequência do sofrimento não aliviado dos pacientes que sofreram doenças
crônicas incuráveis. Esse movimento surge em resposta a múltiplas crises

5
institucionais e profundas transformações sócio-históricas, depois da segunda
guerra mundial (NIERI, 2012).
A palavra paliativo é derivada do vocábulo latino pallium, que significa
manto, cobertor, expressando um propósito de proteção contra as intempéries do
caminho. Portanto, Cuidado Paliativo pode ser entendido como Cuidado de
Proteção, dentro de uma visão holística das várias dimensões do ser humano
(FLORIANI; SCHRAMM, 2007 apud NIERI, 2012).
Consequentemente, acima, Gómez (1998) definiram cinco elementos que
compõem as bases terapêuticas em pacientes terminais.
Primeiro, há um cuidado abrangente, ou seja, a consideração de aspectos
físicos e psicológicos, emocionais e sociais e espiritual no contexto do cuidado
contínuo e individualizado (NIERI, 2012).
Segundo o paciente e sua família são definidos como a unidade a ser
tratada. A família é o núcleo fundamental do apoio ao paciente; requer, portanto,
medidas de auxílio específicas e educação (GÓMEZ, 1998 apud NIERI, 2012).
Terceiro, a promoção de autonomia e dignidade do paciente, onde tentase
elaborar junto com ele os objetivos terapêuticos.
O quarto elemento tem a ver com uma concepção terapêutica ativa, que
implica uma ação reabilitadora e ativa na situação terapêutica (NIERI, 2012).
E, finalmente, devemos considerar a importância do meio ambiente, uma
vez que é necessário criar um ambiente de respeito, conforto, apoio e comunicação
adequada, que estará intimamente ligado a atitudes profissionais e familiares
(GÓMEZ, 1998 apud NIERI, 2012).

2.2 Cuidados paliativos na UTI-neonatal

Quando o recém-nascido entra na UTI - Unidade de Terapia Intensiva

Neonatal -, o casal é severamente golpeado. Para os pais é difícil aceitar que a
primeira casa do seu bebê é um lugar cheio de sondas, monitores, pessoas
desconhecidas, sons estranhos, etc (GONZÁLEZ et al., 2007 apud NIERI, 2012).

6
 É necessário levar em conta que a maternidade é um fenômeno
psicobiológico e também uma crise evolutiva e vital, que reativa os problemas do
passado e aumenta os problemas do presente - afetando principalmente o vínculo
com os outros (NIERI, 2012).
Esta crise evolutiva é atravessada pela mãe com base em sua história
pessoal, sua estrutura personalidade, situação atual, características do bebê e
localização dessa criança no gatilho histórico de sua família (OIBERMAN, 2005
apud NIERI, 2012).
Embora a própria gravidez envolva uma crise normal, como mencionado
acima, tenha em mente que o nascimento de uma criança em risco ou com
deficiência, causa na mãe outra crise circunstancial, isto é, que uma dupla crise
seria provocada: crise de maternidade e crise circunstancial devido à hospitalização
de seu filho na UTI-neonatal (NIERI, 2012).
Essa interseção de crise causa a mães um sentimento de angústia,
ansiedade, ressignificação de problemas anteriores, entre outros. É dizer, que um
bebê na UTI-neonatal, cria nos pais um estado de perda de um bebê saudável.
É importante entender a perspectiva dos pais quando o bebê é internado na
UTI neonatal, pois ocorre uma separação associada a más notícias - às vezes
devastadoras - que afeta o núcleo da família e, por sua vez, os leva a enfrentar
decisões e responsabilidades muitas vezes difíceis e inesperadas (GONZÁLEZ et
al., 2007 apud NIERI, 2012).
Em casos de prematuridade extrema, patologias congênitas complicadas,
sepse ou asfixia grave, a morte pode se tornar inevitável, apesar de todos os
esforços. É muito chocante, é um momento triste, às vezes de desespero, em que
através do manejo adequado dos sintomas do bebê minimizando a dor, tentando
maximizar seu conforto (NIERI, 2012).
Edith Veja, em seu livro "El psicoterapeuta em neonatología” descreve os
diferentes estágios e reações que os pais passam quando recebem as notícias da
hospitalização de seu bebê (NIERI, 2012).

7
 A primeira reação é de "incerteza” dos pais, ao saberem da situação do bebê
começam a surgir novas perguntas. Nesta fase a comunicação é a coisa mais
importante, os médicos devem classificar os dados, sendo honestos, claros e
consistentes com as informações (NIERI, 2012).
Então, surge o segundo estágio, caracterizado pela "busca de
significados", geralmente os pais experimentam a doença do bebê como um
ataque a si mesmos - lesão narcísica. Além disso, muitas vezes se sentem
culpados ou procuram outras pessoas a quem culpar - como por exemplo: os
médicos, ao destino, a Deus, etc (NIERI, 2012).
Seguido por isso aparece rebelião, negação e isolamento. Depois a
negociação e os rituais; finalmente, os pais aceitam o diagnóstico e seus
tratamentos futuros (NIERI, 2012).
Nessas circunstâncias, a equipe aborda o paciente recém-nascido (RN) e
também os pais; eles são os intermediários da sua comunicação e de suas
necessidades. As informações sobre o diagnóstico e prognóstico devem ser um
processo contínuo progressivo, que inclui as perguntas dos pais, desde o início da
internação até o momento da morte (NIERI, 2012).
Como mencionamos anteriormente, uma das funções do psicólogo perinatal
devem ser o elo entre os pais do bebê e os médicos, a fim de ser capaz de traduzir
e transmitir a linguagem técnica dos médicos (EDITH VEJA, 2006 apud (NIERI,
2012).
Outra função do psicólogo nessa área é de ajudar os pais a aceitarem a
realidade do bebê e que por sua vez, eles podem se conectar com o filho - tocando,
abraçando retirando da incubadora, etc. (NIERI, 2012).
Também é necessário levar em consideração que, em muitos casos, a
melhora do bebê não ocorre rapidamente, é um processo longo, onde é necessário
segurá-lo e acompanhá-lo. Aqui a intervenção do psicólogo é reforçar o vínculo mãe-
pai-bebê, para que este se sinta cuidad (NIERI, 2012)..
A morte de um filho é um evento profundamente doloroso, que afeta toda a
estrutura familiar devido ao que está depositado nela e torna o processo de luto mais
complexo (EDITH VEJA, 2006 apud (NIERI, 2012).
8
 Além disso, a morte de um recém-nascido afeta a equipe de saúde; é muito
difícil para eles serem testemunhas de uma morte na qual foram feitas tentativas de
lutar de diferentes formas. Isso envolve enfrentar problemas intelectuais, técnicos e
emocionais, onde pensa sobre o que poderia ter feito e como teria sido caso
pudessem evitar essa situação; isso significa que eles devem renunciar à sua
onipotência e aceitar suas limitações (NIERI, 2012).
A equipe médica será afetada emocionalmente, pois é um bebê perdido, é
um espaço emocional que permanece com o vazio da morte do bebê e com a dor
pelo sentimento que acompanha a perda desses pais.
No entanto, a equipe médica deve oferecer um apoio emocional em sentido
integral, não apenas dando informações claras, fechadas e detalhadas; também
deve fornecer companhia e conforto (NIERI, 2012).
Quando o bebê morre, a informação deve ser dada por um profissional que
atendeu o bebê e tem um vínculo mais estreito com os pais, tendo confiança e
empatia. No entanto, é necessário levar em consideração que esses eventos nas
UTI neonatal, devem ser assistidos e acompanhados por um especialista no
gerenciamento de emoções e, principalmente, no luto, já que todos que frequentam
uma unidade intensiva são afetados pela morte (PINZÓN et al., 2007 apud NIERI,
2012).
É necessário que os médicos, antes da morte do bebê, forneçam um local
privado - um quarto ou uma pequena área, onde os pais possam receber seus
grupos familiares, dando origem ao início dos rituais necessários, diante do corpo
da criança a ser transferida para o necrotério. Eles podem acompanhá-los, se
desejarem ou precisarem, bem como também facilitar todos os procedimentos
complexos institucional e extrainstitucional (GONZÁLEZ, LARGUÍA E LOMUTO,
2007 apud NIERI, 2012).
Além disso, é importante se referir a criança por seu nome e aceitar que
seus familiares falem sobre a criança. É uma atitude de respeito e acolhimento que
favorece o início do processo de luto dos pais (NIERI, 2012).
Neste momento, é importante disponibilizar a família os serviços de Saúde
Mental, para que possam consultar. Acontece de muitos pais retornarem - quando
9
o choque inicial é superado, para procurar certo médico ou enfermeiro a fim de
cumprimentá-los ou fazer perguntas sobre a morte e / ou patologia da criança
(NIERI, 2012).

2.3 Em relação aos pais, é necessário:

Trabalhar o sentimento de culpa para que não seja um obstáculo no vínculo

com o bebê, perguntar sobre as crenças pessoais dos pais e trabalhar com eles o
enfrentamento para lidar, respeitando o seu silêncio e seu espaço. (O apoio
psicológico não se limita a falar, mas também são acompanhados no silêncio,
dando-lhes um lenço ou uma tapinha na parte de trás, é suficiente para mostrar-lhes
que estamos lá quando quiserem conversar). Pedir aos neonatologistas e
enfermeiros que permitam a entrada de familiares no serviço neonatal (isso faz com
que os pais se sintam acompanhados pelos parentes e por sua vez, permite que a
família se inclua na história familiar do bebê), pergunte aos pais, se querem segurar
o bebê nos braços, isso ajuda no processo de luto e devolve o protagonismo da
função paterna/materna, entre outros (NIERI, 2012).

2.4 Em relação à equipe médica:

O psicólogo deve acompanhara equipe, para ajuda-los a superar os

sentimentos de impotência e culpa, deve promover, acompanhar e respeitar os
rituais de despedida realizados por cada membro da equipe, reforçar
periodicamente o conhecimento sobre o luto, entre outros (NIERI, 2012).

3 APECTOS PSICOLÓGICOS DA GESTAÇÃO, PARTO E PUERPÉRIO

Atualmente, os aspectos emocionais da gestação, parto e puerpério são

largamente reconhecidos; sendo que a maior parte dos estudos converge para a

10
ideia de ser esse período um tempo de grandes transformações psíquicas, de onde
procede uma importante transição existencial (SARMENTO; SETÚBAL, 2003).

3.1 Consulta de pré-natal

Ao procurar o médico para a primeira consulta de pré-natal, pressupõe-se

que a mulher já pôde realizar uma série de elaborações diante do impacto do
diagnóstico da gravidez. Nesse momento, de certa maneira, já ocorreram decisões
mais conscientes quanto a dar continuidade à gestação. No entanto, existem
inseguranças e no primeiro contato com o médico a gestante busca: confirmar sua
gravidez; amparo nas suas dúvidas e ansiedades; certificar-se de que tem um bom
corpo para gestar; certificar-se de que o bebê está bem; e apoio para seguir nessa
“aventura”. (SZEJER, 1997 apud SARMENTO; SETÚBAL, 2003).
Sendo importante nessa fase (SARMENTO & SETÚBAL, 2003):

- Reconheça o estado normal contraditório da gravidez. Toda mulher

grávida quer estar grávida e não quer estar grávida. Nesse momento,
surgiram muitas ansiedades e medos primordiais, portanto essa
contradição precisa ser entendida sem julgamento.;
- Acolher as dúvidas que surjam na gestante quanto à sua capacidade
de gerar um bebê saudável, de vir a ser mãe e desempenhar esse novo
papel de forma adequada;
- Reconhecer as condições emocionais dessa gestação: se a gestante
tem um companheiro ou está sozinha, se tem outros filhos, se conta com
o apoio da família, se teve perdas gestacionais, se desejou
conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto
em que essa gravidez ocorreu, e as repercussões dela na gestante;
- Perceber esse estado de maior fragilidade psíquica da grávida e
acolhêla, sem banalizar suas queixas dizendo “isso é normal”; perceber
que a mulher grávida se encontra psiquicamente regredida, buscando
apoio; desta forma, o médico fica muito idealizado e, assim, passa a ser
constantemente procurado e às vezes por dúvidas que possam são
insignificantes para ele, mas enormemente terrível para ela;
- Estabelecer uma relação de confiança e respeito mútuos para que a
empatia necessária ocorra e favoreça, por si só, a elaboração de muitas
das fantasias da gestante;
- Permitir um espaço para a participação do parceiro na consulta, para
que ele possa também envolver-se no processo gravídico-puerperal
ativamente, favorecendo um equilíbrio adequado nas novas relações
estabelecidas com a vinda de um novo membro da família.

11
3.2 Próximas consultas

https://www.uol.com.br

Dando continuidade ao pré-natal, observam-se ao longo da gestação,

algumas ansiedades típicas, ordenadas segundo uma divisão de trimestres.
Ressalta-se, no entanto, que essa divisão é para efeito didático, pois o aparecimento
dessas ansiedades - embora mais frequentes em determinados momentos -, não
estão necessariamente restritos a eles (MALDONADO, 1991; SZEJER, 1997 apud
SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
De tal modo, no primeiro trimestre são frequentes a ambivalência (desejar
e não desejar a gravidez), as oscilações do humor, o medo de abortar, (aumento da
irritabilidade), as primeiras alterações corporais e alguns desconfortos: sonolência,
náuseas, modificações na mama, cansaço e os desejos e aversões por alguns
alimentos. No segundo trimestre a ansiedade tem um caráter diferente de
introversão e passividade, a alteração do desejo e da performance sexual e a
alteração do esquema corporal, e a percepção dos movimentos fetais e seu impacto
(presença do filho é sentida concretamente). E o terceiro trimestre caracteriza-se
pelas ansiedades que se aumentam com a proximidade do parto, os temores do

12
parto (medo da dor e da morte) e por fim há um aumento das queixas físicas
(SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
Assim, neste momento é importante evitar o excesso de tecnicismo, estando
atento também para essas características comuns das diferentes etapas da
gravidez, criando condições para uma escuta acolhedora, continente, onde os
sentimentos bons e ruins possam aparecer. Deve-se observar e respeitar a
diferença de significado da ecografia para a mãe e para o médico. Os médicos
relacionam a ecografia com a embriologia do feto e os pais com as características
e personalidade do filho. Eles necessitam ser guiados e esclarecidos durante o
exame pelo especialista e pelo obstetra. É de extrema importância fornecer
orientações antecipatórias sobre a evolução da gestação e do parto: contrações,
dilatação, perda do tampão mucoso, rompimento da bolsa. Deve, assim, evitar
muitas informações, buscando comunicar orientações simples e claras e analisar o
seu impacto em cada paciente, na sua individualidade. E por último deve preparar
a paciente para os procedimentos médicos do pré-parto para suavizar as vivências
negativas que causam mais impacto (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).

3.3 Parto

É um período curto em tempo, mas longo em vivências e expectativas.

Algumas das fantasias da gestante em relação ao parto incluem o receio de não
reconhecer o trabalho de parto e de não ser capaz de saber quando procurar o
médico. A mulher teme a dor; teme não a suportar, sucumbir a ela, perder o controle.
Além do medo da morte, existe o medo de ser dilacerada, de que o bebê ao nascer
a rasgue e a destrua na sua feminilidade e genitalidade (MALDONADO, 1981). A
sensação de não ser capaz de fazer o bebê nascer, unida à auto-estima da mulher
e às suas vivências pessoais ao longo de sua vida e da gravidez é uma angústia
bastante frequente no momento do parto, pois a paciente encontra-se muito
vulnerável. Brotam desejos e fantasias em relação aos diversos tipos de parto,
decorrentes da sua história pessoal e dos fatores culturais. Teme procedimentos
médicos que possam lhe causar experiências negativas (como tricotomia, lavagem).

13
 Além do medo do ambiente hospitalar que lhe é desconhecido e assustador,
fora do seu contexto habitual. Existem expectativas quanto ao seu desempenho e à
saúde do bebê, no contexto de uma experiência emocionalmente intensa em que
permeia um misto de ansiedade e alegria (SZEJER, 1997; SOIFER, 1977;
MALDONADO, 1981 apud SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
É importante (SARMENTO & SETÚBAL, 2003):
- Ter claro que a performance da mulher no parto está intensamente
ligada ao preparo dessa gestante no decorrer do pré-natal, bem como a sua própria
história de vida;
- Saber que o medo do parto sempre vai existir devido à tensão ligada
à imprevisibilidade de todo o processo e que isso repercute, necessariamente, sobre
a paciente e a equipe;
- Evitar recorrer ao exagero de tecnicismo tentando obter o maior
controle da situação;
- Orientar a gestante sobre as técnicas de controle da dor – respiração
e relaxamento;
- Fortalecer a grávida, no decorrer do pré-natal, sobre às suas
capacidades de dar à luz, preparando-a para o “parto possível”, sem valorizar
demasiadamente um tipo de parto, porque a frustração da mãe por não ter tido um
parto “ideal” pode interferir no vínculo mãe-bebê;
- Esclarecer à mulher a respeito de recursos médicos disponíveis para
que se previnam e se evitem situações de dor, desconforto, riscos para a mãe e o
bebê (Ex: analgesia, monitoramento fetal, etc.);
- Ouvir as fantasias da grávida quanto aos vários tipos de parto, e num
linguajar apropriado, dirigi-la sobre todos os procedimentos, especialmente quando
existem deformidades a respeito da realidade (Ex: uso de fórceps);
- Deixar claro os limites quanto às decisões a respeito da indicação de
um tipo de parto ou outro;
- Descrever a sala de parto, encorajando a gestante a visitar o Centro
Obstétrico e, assim, o que era desconhecido e assustador passa a ser conhecido e
manejável;
14
 - Acolher a vontade do casal de que o marido possa participar do parto
orientando e avaliando essa participação;
- Acolher a criança que nasce: o médico obstetra é o primeiro a receber
o bebê, e que essa acolhida seja revestida de significado afetivo e existencial.

3.4 Puerpério

Corresponde a um estado de alteração emocional essencial, provisória, no

qual existe uma maior fragilidade psíquica, tal como no bebê, e que por certo grau
de identificação, permite às mães ligarem-se intensamente ao recém-nascido,
adaptando-se ao contato com ele e atendendo às suas necessidades básicas. A
relação inicial mãe/bebê é ainda pouco estruturada, com o predomínio de uma
comunicação não verbal e por isso intensamente emocional e mobilizadora
(WINNICOTT, 1988 apud SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
Outra característica deste período é que a vinda do bebê desperta muitas
ansiedades e os sintomas depressivos são comuns. A mulher ainda precisa de
abrigo e proteção, assim como ao longo da gestação, e várias vezes essa
necessidade é confundida com depressão patológica. Porém, 70% a 90% das
puérperas exibem um estado depressivo mais brando, transitório, que surge em
geral no terceiro dia do pós-parto com duração aproximada de duas semanas,
chamado na literatura americana de Baby blues. Estando associado às adaptações
e perdas vividas pela puérpera após o nascimento do bebê (SZEJER, 1997). Os
“lutos” vividos na transição gravidez-maternidade incluiem a perda do corpo
gravídico; o não retorno imediato do corpo original; a separação mãe/bebê; o bebê
para de ser idealizado, passando a ser vivenciado como um ser real e distinto da
mãe; e as necessidades próprias são deixadas em função das necessidades do
bebê ((SZEJER, 1997; SOIFER, 1977; MALDONADO, 1981 apud SARMENTO;
SETÚBAL, 2003).
A depressão pós-parto propriamente dita - que se manisfesta por sintomas
tais como: perturbação do apetite, do sono, decréscimo de energia, sentimento de
desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida,
15
sentimento de inadequação e rejeição ao bebê - é um fenômemo muito mais raro e,
em geral, em mulheres com alguma história pessoal de fragilidade psíquica e pode
persistir por várias semanas, necessitando acompanhamento especializado
(SARMENTO; SETÚBAL, 2003).
Em relação à amamentação surge o medo de ficar eternamente ligada ao
bebê; a preocupação com a estética das mamas; “E se não conseguir atender as
suas necessidades? ” “O meu leite será bom e suficiente?” e dificuldades iniciais
experimentadas como incapacitação (SZEJER, 1997; MALDONADO, 1981;
KLAUS,1992 apud SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
Deve ser conhecido ainda o chamado “Puerpério do companheiro”: ele pode
se sentir participante ativo ou completamente excluído. A ajuda mútua e a
compreensão desses estados pode ser fonte de reintegração e reorganização para
o casal. Se o casal já tem outros filhos, é bem possível que apareça o ciúme, a
sensação de traição, medo do abandono que se traduz em comportamentos
agressivos por parte das outras crianças. Há uma necessidade de rearranjos na
relação familiar. Também no campo da sexualidade, as alterações são significativas,
pois há uma necessidade de reorganização e redirecionamento do desejo sexual,
levando-se em conta as exigências do bebê, as mudanças físicas decorrentes do
parto e da amamentação (SZEJER, 1997 apud SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
É importante atentar-se a sintomas que se mostrem como mais
desestruturantes e que fogem da adaptação “normal” das características do
puerpério, levando em conta a relevância do acompanhamento no pós-parto
imediato, na revisão de parto, quando ocorre uma mudança de foco: o bebê passou
a ser o centro das atenções e a mulher carece ainda de ser cuidada. A participação
do obstetra nesse momento, abordando questões da retomada do planejamento
familiar, pode ajudar a reorganização psíquica dessa mulher, beneficiando inclusive
sua vinculação com o bebê (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).

16
3.5 Intercorrências Perda Fetal

https://areademulher.r7.com

Aborto espontâneo: corresponde a um acontecimento significativo que não

deve ser menosprezado, pois já existe a ligação afetiva da mulher com o embrião,
considerado um filho a caminho. Ocorre a interrupção de um processo criativo que
tem repercussões importantes a curto, a médio e a longo prazo no organismo
feminino e no psiquismo da mulher e do homem. Pode existir o sentimento de
incapacidade, esvaziamento e a necessidade de lidar com esses aspectos
depressivos. A despeito dos possíveis fatores etiológicos que causaram a perda,
observa-se a presença de sentimento de culpa na mulher e, eventualmente, também
no homem. O casal fica ansioso por saber a causa da perda (SARMENTO &
SETÚBAL, 2003).
Nesta fase o profissional deve entender a dor da perda e não menosprezar
esse sentimento, acolhendo-o; não consolar falando sobre a possibilidade do
sucesso de uma nova gestação; estar atento para sinais de descompensação
psíquica graves; guiar quanto a possíveis exames diagnósticos (SARMENTO &
SETÚBAL, 2003).

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 Aborto provocado: é resultante de uma ambivalência que, apesar de
comum a todas as gestações, torna-se extremamente perturbadora, acolchoando a
gravidez de um caráter tão persecutório (por fatores internos e/ou externos), que
fica incapaz de ser levada adiante. Ocorrendo o uso de mecanismos de defesa
intensos para proteção da dor psíquica (ironia, indiferença). Corresponde a uma
decisão dolorosa e difícil e o sentimento de culpa está sempre presente e em vários
casos fica escondido pelo mecanismo de negação. Por isso, o profissional deve
receber a paciente sem juízo moral; reconhecer as angústias e dúvidas existentes
nessa decisão; dirigir a paciente quanto aos métodos seguros de anticoncepção
para impedir novos sofrimentos (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
Aborto terapêutico (em casos de estupro ou risco materno): Sempre existe
conflito nessa decisão, tanto por parte da gestante como do médico, e a permissão
jurídica para a interrupção não necessariamente minimiza o sentimento de culpa.
Ocorre idealização do aborto como solução para todos os conflitos e medo de não
ser capaz de engravidar novamente (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
Neste período é importante explicar sobre os riscos maternos, respeitando
a decisão da mulher de descontinuar ou não a gestação; ter cuidado para não
reforçar apenas um dos aspectos da ambivalência; respeitar suas limitações
pessoais quanto a ser aquele que executa os procedimentos técnicos (SARMENTO
& SETÚBAL, 2003).
Interrupção legal (em casos de fetos com malformações graves
incompatíveis com a vida extrauterina): é frequente que exista uma sensação de
incredulidade diante do diagnóstico. Frequentemente ainda ocorre uma busca
intensa de possibilidades terapêuticas, mágicas ou religiosas para a reversão do
quadro. Existem dificuldades de compreensão das características da malformação
e de como ela afeta o bebê e a sensação de estar sendo castigada, de
ressentimento, raiva e revolta, enfim, uma sensação de fracasso por ter gerado um
bebê imperfeito (SETUBAL et al., 2001 apud SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
É importante formular um diagnóstico preciso que evidencie essa condição
e que este seja apresentado com objetividade, tanto à gestante quanto a sua família;

18
poder refletir sobre as duas possibilidades, igualmente difíceis – interrupção ou levar
adiante a gestação; não induzir os pais do concepto a qualquer uma das
possibilidades. O casal, diante da inevitabilidade da morte e impossibilidade de
qualquer recurso terapêutico é que deve concluir sobre interromper ou não a
gestação; orientar e esclarecer sobre todos os aspectos legais e sobre o processo
de autorização judicial, orientando a paciente quanto ao processo de indução de
parto: internação, parto, ver ou não o bebê, procedimentos pós-morte. O profissional
deve falar abertamente sobre o ocorrido no pós-parto imediato, avaliando a
condição em que a paciente se encontra e quais foram as repercussões de toda
essa experiência em sua vida; encaminhar para uma avaliação de Genética
Perinatal para o fechamento do diagnóstico e aconselhamento genético e antecipar
o retorno da gestante na Revisão de Parto, visando ter uma noção mais clara de
como está sendo elaborado o luto (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).

3.6 Condições patológicas maternas (diabetes, hipertensão, ICC, HIV,

cardiopatias entre outras doenças)

Sucede uma sensação genérica de se estar fazendo mal ao bebê:

personificação da mãe má, com vivências de inaptidão de não ter um corpo
apropriado para gestar. Corresponderia à confirmação de fantasias destrutivas –
fazer mal ao bebê e também ser objeto dos ataques dele. Temendo por si e pelo
bebê (MALDONADO, 1981 apud SARMENTO & SETÚBAL, 2003). É importante
orientar a paciente sistematicamente a respeito da doença; lembrar o papel do
autocuidado da gestante ao longo da gravidez, buscando o controle da doença;
colaborar para que a mulher grávida se torne participante ativa no controle da sua
saúde e da saúde de seu bebê; entender os sentimentos ambivalentes da mãe em
relação a essa difícil gravidez para que ela possa suportar com a realidade distinta
daquela desejada (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).

19
3.7 Prematuridade – internação do recém-nascido

https://bebe.abril.com.br

Todos são pegos de surpresa pelo nascimento antecipado do bebê

(paciente, familiares e equipe médica). Para os pais, o bebê é muito diferente do
sonhado – feio, fraco, “inacabado”. Consequentemente, surgem sentimento de
culpa por estarem assustados, distantes, com medo e com dificuldades em se
aproximar do bebê, culpa por não ter podido levar a gestação adiante, de não ser
uma mãe capaz. Esse novo papel fica ameaçado. Ocorre desorganização
emocional em função da separação precoce e de um processo de gravidez
incompleta, que teve como resultado muito sofrimento para a mãe e o bebê (KLAUS;
KENNEL, 1992 apud SARMENTO & SETÚBAL, 2003). A mãe percebe-se incapaz
de cuidar de seu bebê, sofre frustrações ao delegar aos outros esses papéis e sente-
se ameaçada na sua maternagem ao ter que postergar os cuidados com seu bebê.
A interação com ele nas formas possíveis é que permite a elaboração da sua dor e
frustração (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
A inconstância do bebê prematuro traz na mãe maior insegurança e
acentuando o medo de perdê-lo e de sequelas. É uma realidade difícil. A fragilidade

20
do bebê movimenta nos pais sofrimento, angústia e dor, levando-os a entrar em
contato com sua própria impotência e fragilidade diante das adversidades. Além
disso, a aparelhagem é vista como geradora de sofrimento e dores e não como
possibilidade de promover a adaptação do bebê ao mundo externo, ao meio aéreo.
Os sentimentos depressivos se exacerbam, dadas aos problemas reais, os ajustes
necessários e a mobilização psíquica intensa (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
Isto posto, o profissional deverá estar atento para perceber os mecanismos
psíquicos pelos quais a puérpera está passando, acentuados pela internação do
filho e que causam muita angústia para a família como um todo; para orientar
claramente o casal, estimulando-os a ver o bebê, interagir com ele, tocá-lo, falar
com ele, reconhecendo-o como filho e para acolher as oscilações emocionais do
casal, propiciando melhores condições para formação do vínculo afetivo com o
bebê, que ficou ameaçada pela separação precoce e a internação (SARMENTO &
SETÚBAL, 2003).
Malformação fetal, segundo Setubal et al (2001) apud Sarmento; Setúbal
(2003).

Representa um golpe esmagador para os pais, que atinge frontalmente

seus ideais narcísicos, pois o bebê, que representava a culminação de
todos os seus esforços, concretizando as suas esperanças para o futuro,
vem muito diferente do esperado. Inicialmente a dor é intensa, e o
momento é de tristeza e descrença. Instala-se uma crise psíquica, daí a
importância do acompanhamento psicológico, como um espaço para
elaboração psíquica de uma realidade muito difícil, pois permite-lhes
externar suas angústias, medos, fantasias.

Segundo Sarmento; Setúbal, 2003:

É importante - tornar o casal participante ativo do processo diagnóstico, com

suas etapas necessárias para a compreensão plena do problema. “Conhecer ao
máximo o bebê enquanto ele estiver na barriga para saber o que ele vai precisar ao
nascer”.
- Não diminuir a seriedade da condição do feto, consentindo que os pais
possam resolver a respeito das questões éticas e jurídicas junto à equipe.

21
 - Conduzir o casal para interconsulta com a cirurgia pediátrica,
neurologia e outras. Abrigar suas angústias, medos, fragilidades e orientando-os a
compartilhar com a família e os outros filhos sua dor.
- Fornecer orientações claras quanto ao parto: Via de parto: existe a
fantasia de que sempre a cesárea seria a indicação, dado que faria menos mal ao
bebê. Poder desmistificar essa ideia, objetivamente; Visita à Neonatologia: colocar
o casal de forma mais concreta frente ao futuro imediato do bebê, aliviando muitas
das suas ansiedades; de um modo geral, a ideia de um bebê malformado é sempre
pior do que a realidade. Dessa forma, ver o bebê real logo após o nascimento é
sempre um alívio para os pais que passam a poder lidar com a realidade e não com
aquilo que imaginavam, e ficam em condições de valorizar os aspectos saudáveis
do seu bebê. A fragilidade do bebê e suas necessidades de cuidados despertam
nos pais sentimentos de proteção que estavam adormecidos pelo receio de que o
bebê não sobrevivesse.
-
Morte Fetal, segundo Defey (1985) apud Sarmento; Setúbal (2003):

Geralmente representa uma dor enorme para a mãe a e a família, com

sensação de incredulidade. Volta e meia sucede a tentativa de procurar
culpados: o médico, um problema familiar, suas próprias ansiedades e
possíveis sentimento de rejeição conscientes e/ou inconscientes.
Aparecendo também o sentimento de medo por estar carregando a morte
dentro de si e a sensação de persecutoriedade, pelos riscos possíveis e
imaginados.

Imediatamente, surge o desejo de livrar-se logo da morte dentro de si,

acelerando o parto. Por outro lado, a angústia de afastamento definitivo do bebê
pode atrapalhar a indução do trabalho de parto, prolongando-o. Podendo ocorrer
revolta por ter que passar pelas dores do parto, quando já sofreu tanto. É importante
acolher a dor, a lamentação, a incredulidade, permitindo a paciente chorar e
externalizar a dor elucidar o processo de internação, de indução, a técnica usada, o
tempo necessário; instigar a participação ativa da mãe no parto, para que ela se
sinta capaz de fazer nascer a criança mesmo nessas circunstâncias complicadas,
patrocinando que essa vivência seja o menos dolorosa possível; saber se a mulher

22
almeja ver o bebê, animando a ver, pegá-lo, poder se despedir da criança, para que
se possa começar o processo de luto pela morte de alguém muito querido; indicar
um possível acompanhamento psicológico ao decorrer do processo de diagnóstico,
indução, nascimento e pós-parto (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).

4 PRÉ-NATAL PSICOLÓGICO / GRUPO DE GESTANTES

Durante a gravidez, o parto e o pós-parto a mulher passa por intensas

transformações fisiológicas, psicológicas, sociais e familiares, que representam uma
das fases mais suscetíveis e vulneráveis a crises psíquicas, configurando um
momento ímpar na vida da gestante, do pai e do bebê. Arrais (2005) esclarece que
apesar das alegrias e das expectativas em torno da maternidade e da paternidade,
as tarefas podem ser mais difíceis do que se imagina, considerando a transformação
que o nascimento do bebê provocará na vida pessoal da mulher, em seu
relacionamento com o marido, com seus pais e com familiares e consigo mesma.
Frequentemente também podem ocorrer complicações no relacionamento com seus
outros filhos, além de alterações dos sentimentos destes entre si (WINNICOTT,
2006 apud ARRAIS, 2012).
Considerando essas questões, a abordagem do pré-natal psicológico se
propõe a criar um espaço para ouvir e falar sobre as mudanças emocionais e
sociais, acolhendo as demandas relacionadas a essa fase (BORTOLETTI, 2007
apud ARRAIS, 2012). As informações e esclarecimentos que um psicólogo
especializado pode propiciar acerca das mudanças às quais a gestante e o casal
estarão submetidos são imprescindíveis para enfatizar os pontos emocionais e
psíquicos desse período específico. Isso representa uma importante contribuição
social, visto que interfere diretamente na qualidade da saúde física e psicológica da
mãe, na adaptação da relação conjugal e familiar, e no adequado desenvolvimento
do bebê (ARRAIS, 2012).
Sabendo de que o pré-natal tradicional se ocupa prioritariamente das
questões fisiológicas da gravidez, com maior apreensão voltada para a saúde física

23
da mãe e do bebê, o pré-natal psicológico - que ainda é pouco falado – tem o objetivo
de tornar mínimo o vazio existente nesse período e permitir um atendimento integral
para a mãe-pai-bebê (ARRAIS, 2012).
Assim, com o intuito de avaliar os impactos diferenciais do pré-natal
psicológico como um programa de intervenção benéfico junto a gestantes,
analisouse o estado emocional e a vivência de mulheres que participaram de um
grupo de pré-natal psicológico durante seu ciclo gravídico-puerperal, comparando
essas vivências com aquelas mulheres que, embora também estivessem no mesmo
ciclo, passaram apenas pelos procedimentos do pré-natal tradicional (ARRAIS,
2012).
Segundo Arrais et al. (2012):

De acordo com o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento

(PHPN), no Brasil o pré-natal tradicional deve cumprir o número mínimo de
seis consultas médicas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre,
duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre. As consultas visam
acompanhar a mulher, no ciclo grávido- puerperal, e devem ser iniciadas o
mais precocemente possível, encerrando-se apenas após o 42º dia de
puerpério, com atenção especial para prevenção de riscos perinatais e as
intercorrências clínico-obstétricas tais como: trabalho de parto prematuro,
pré-eclâmpsia e eclâmpsia, óbito fetal, entre outros.

Além das consultas do pré-natal tradicional, percebe-se que várias

instituições de saúde públicas e privadas apresentam cursos intensivos para as
grávidas, com o seguinte formato geral: número de encontros antecipadamente
determinados, em média de um a três dias, oferecidos em meio período, com
cronograma teórico preestabelecido, no modelo de aula expositiva e com pouca
interação entre os participantes. O curso na maioria das vezes é ministrado por
enfermeiras que exibem questões relativas aos tipos de parto, sintomas gerais do
trabalho de parto, rotina da instituição e procedimentos pediátricos no período do
parto, UTI neonatal, amamentação, cuidados com o bebê, primeiras vacinas etc. Em
alguns cursos existem presença de outros profissionais como nutricionistas,
obstetras, neonatologistas, pediatras e psicólogos, porém sem que exista uma
estratégia específica de integração entre esses profissionais, que geralmente
abordam apenas os aspectos relacionados à sua área de atuação (ARRAIS, 2012).

24
 Diante dessa realidade, o pré-natal psicológico se propõe a ser uma
abordagem diferenciada de atendimento, ainda pouco encontrada em serviços de
obstetrícia, de forma a complementar os aspectos discutidos nos cursos de
gestantes e no pré-natal tradicionalmente realizado pelo médico. Trata-se de uma
abordagem terapêutica e preventiva com a finalidade de acompanhar as gestantes
e casais grávidos, oferecer apoio emocional, orientar na elaboração do plano de
parto, e orientar questões mais complexas que podem surgir no período
gravídicopuerperal, as quais serão discutidas adiante (ARRAIS, 2012).

5 ABORDAGEM DO GRUPO DE PRÉ-NATAL PSICOLÓGICO

O atendimento em grupo de grávidas, voltado apenas para mulheres ou

para casais, é o instrumento principal do pré-natal psicológico, tolerando partilhar
uma mesma situação de vida – a gestação - com as aflições também comuns entre
mulheres e casais, de forma a permitir a criação de um espaço de apoio recíproco.
A composição do grupo e a constância nas sessões modificam de acordo com as
características do contexto em que o grupo se realiza - instituição pública ou privada,
consultório de psicologia ou de médicos (BORTOLETTI, 2007 apud ARRAIS, 2012).
Nesses grupos o número de sessões é geralmente pré-fixado, e a estrutura
é diferenciada, uma vez que a coordenação fica sob responsabilidade de um
psicólogo, que atua como facilitador na criação de um espaço para a troca de
experiências, e no qual os participantes são encorajados a expressar e a
compartilhar seus conhecimentos, angústias, ansiedades, culpas, ambivalências, e
outros assuntos que contemplam as diferenças e as identificações entre eles
(MALDONADO, 2003 apud ARRAIS, 2012).
Entendido dessa forma, o pré-natal psicológico não se reduz ao atendimento
de grávidas e casais que estejam passando por colapsos emocionais, mas aos que
tenham interesse em compreender ou aperfeiçoar essa nova identidade familiar, já
que a construção do vínculo entre mãe-bebê-pai processa tempo e elaboração
(ARRAIS, 2005 apud ARRAIS, 2012).

25
 As reflexões acerca dessas experiências ajudam os pais a desenvolver
confiança em sua própria percepção e sensibilidade, dando-lhes autonomia,
chamando a atenção para a importância do apoio familiar, social e profissional, e
oferecendo apoio emocional e suporte cognitivo imediato (BORTOLETTI, 2007),
além de desmitificar representações sociais da maternidade e da paternidade que
estão fortemente ancorados em estereótipos de gênero (ARRAIS, 2005 apud
ARRAIS, 2012).
As mulheres – e casais - que procuram um acompanhamento especializado
por meio do grupo de pré-natal psicológico são estimuladas a pensar sobre seus
medos em relação à gravidez, ao parto e pós-parto, sobre os mitos em torno da
maternidade, sobre as dificuldades e exigências em abrigar o papel de mãe ou pai
e a tomar uma atitude mais ativa diante das recomendações médicas, a seguir uma
alimentação apropriada, a praticar atividades físicas, a conhecer os principais sinais
do trabalho de parto, os tipos de parto e seus aspectos favoráveis e desfavoráveis,
e a ponderar criticamente determinados procedimentos médicos aconselhados
(tricotomia, episiotomia, enema etc.), bem como aspectos unidos à amamentação e
ao desmame gradual, entre outros (ARRAIS, 2012).

5.1 Aspectos afetivo-familiares no grupo de pré-natal psicológico

Um dos temas prioritariamente estimulados no pré-natal psicológico trata da

participação do pai em todo o ciclo gravídico-puerperal, pois nas nossas sociedades,
de modelo ocidental, vivenciamos um processo no qual os homens estão cada vez
mais envolvidos com o nascimento e com a criação dos filhos, ultrapassando a
imagem do pai como apenas provedor material da família, ou muitas vezes ausente.
Com isso o pai passa a ter um importante papel em relação aos cuidados voltados
ao bebê, no plano emocional e na própria relação familiar, com um reconhecimento
especial de sua participação desde a gestação até o pós-parto (ARRAIS, 2012).
Cabe mencionar e ressaltar que a lei federal que permite à mulher ter
companhia durante o parto é melhor cumprida nos hospitais privados. Nos hospitais
públicos, a lei não é inteiramente cumprida, tendo certa resistência em consentir o
26
acompanhante na ocasião do parto alegando de que, por vezes, o pai poderia
atrapalhar os procedimentos - passar mal, ficar nervoso, dar palpites, fazer
cobranças etc. Arrais (2012), nos lembra que:

Em determinados casos era sugerido por membros da equipe do hospital

que a grávida escolhesse um acompanhante feminino, visto que o
ambiente hospitalar não proporcionava privacidade às outras grávidas, ou
então, condicionavam a presença do pai somente se ele participasse do
curso para gestantes junto com a esposa.

É importante lembrar que houve uma época em que os pais raramente

entravam na sala de parto, situação alterada com a publicação da Lei 11.108/2005,
que garante que às parturientes tenham o direito à presença de um acompanhante
durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Mas, esta
nova regulamentação acabou por criar, no limite, uma situação oposta, em que a
mulher, a família ou até mesmo o círculo social de amigos criam uma expectativa
que praticamente obriga o pai a assistir ao parto, desconsiderando sua vontade, e
forçando-o a passar por uma experiência, por vezes, constrangedora, angustiante
e/ou involuntária (ARRAIS, 2012).
Assim o “homem grávido” pode achar-se em circunstância tão específica
quanto àquela da mulher: necessitar de apoio para poder expressar seus medos,
anseios e inseguranças (com quem poderá falar que também tem medo do parto,
que às vezes imagina coisas terríveis acontecendo com a mulher ou com o bebê?
Que sente ciúmes do filho, pois ficou em segundo plano?). Em alguns casos, o
homem recorre a mecanismos de fuga, mergulhando no trabalho ou em relações
extraconjugais, com reflexos sobre a situação fragilizada do período de gestação,
parto e pós-parto. Por essas razões, muitas vezes eles se sentem sozinhos em suas
vivências, imaginando que esses pensamentos, fantasias e temores tão estranhos
não passam com mais ninguém. A reflexão sobre os mitos, a expressão e o
compartilhar de sentimentos censurados em clima de aceitação e compreensão
trazem um grande alívio a essas pessoas (MALDONADO, 2003 apud ARRAIS,
2012), e o grupo do prénatal psicológico pode propiciar esse importante espaço para
o acolhimento das demandas (ARRAIS, 2012).

27
 Conforme o estudo realizado por Piccinini, Silvia, Lopes, Gonçalves e Tudge
(2004), que procurou avaliar e descrever o envolvimento paterno na gravidez, a
participação do pai não se resume a acompanhar a esposa em consultas, mas
determina também um envolvimento emocional que abrange: a participação nas
atividades da gestante, nas preparações para vinda do bebê, dividindo as angústias,
fantasias, idealizações e dúvidas, que são extensões significativas para um bom
desenvolvimento do apego materno ao bebê, da relação pai-bebê e da relação
mãepai-bebê. Nos casos da presença do pai nas consultas pré-natais, na ocasião
do parto, na consulta pós-parto e nos cuidados junto ao bebê e à própria puérpera,
têm sido compreendidas mudanças positivas no envolvimento e na autoimagem da
paternidade, que é evidenciada pela maior participação na educação dos filhos e
melhora na relação familiar (BERTHERAT, 1997 apud ARRAIS, 2012).
Outra importante preocupação refere-se à fase do puerpério, período
relativo aos primeiros dias após o parto, que são de intensa emoção: alívio ao ver o
filho saudável, tranquilidade em ter “sobrevivido” ao parto, desconforto em função
das dores (principalmente nos casos de intervenção cirúrgica), fragilidade (se
conseguirá amamentar ou cuidar bem do bebê – principalmente quando é o primeiro
filho), ansiedade quando não reconhece a necessidade do filho que chora sem
cessar, cansaço físico, necessidade de apoio do marido e/ou família, falta de tempo
e privacidade para se cuidar ou estar com o marido. Esta fase de adaptação exige
muito da mulher/casal, sendo que o tipo de apoio, e os recursos emocionais e
psíquicos envolvidos, podem influenciar positiva ou negativamente na adaptação
(ARRAIS, 2012).
Nessa fase também é relevante nortear a mulher sobre como o bebê é
sensível à maneira como é manejado pela mãe e que o contato físico entre eles
(olhar, acariciar, falar, nutrir), patrocina a consolidação do vínculo, pois ele reage a
todos os estímulos aos quais é revelado. Assim, torna-se principal o trabalho do
psicólogo no acompanhamento das emoções e comportamentos da mãe no
pósparto, admitindo um espaço de confiança no qual ela tenha liberdade de
proclamar como de fato está se percebendo, e permitindo ao profissional reconhecer
e distinguir patologias que podem nascer com constância, tais como o baby blues,
28
a depressão pós-parto, e a psicose puerperal. O baby blues (um estado considerado
normal após o parto) é uma forma mais leve dos quadros de depressão, também
conhecida por tristeza materna, que se caracteriza por um estado de
hipersensibilidade, sendo seus sintomas mais comuns: insônia, choro fácil, tristeza,
irritabilidade e falta de energia, que nascem logo após o parto e duram por volta de
duas semanas, desaparecendo espontaneamente sem ocasionar prejuízos à mãe
ou à relação mãe-bebê (ARRAIS, 2005 apud ARRAIS, 2012). Em relação à
depressão pós-parto (cuja duração é maior que o baby blues e pode ter os sintomas
agravados ao longo do tempo), a intervenção psicológica visa compreender as
emoções, sentimentos, fantasias e temores decorrentes desse período de transição
para aliviar as ansiedades presentes (ARRAIS, 2005 apud ARRAIS, 2012). A
psicose puerperal é uma manifestação da depressão pós-parto exacerbada, que se
caracteriza pelo repúdio total ao bebê: a mãe não quer vê-lo, aterroriza-se com ele,
permanece triste, afastada, ausente, sofre de insônia, inapetência, descuida-se da
própria aparência. Muitas vezes, refere-se a alucinações auditivas, ou exprime
ideias delirantes (ARRAIS, 2005 apud ARRAIS, 2012).
Entre os fatores que podem influenciar na experiência do puerpério ainda é
preciso analisar a questão concernente ao tipo de parto desejado pela mãe: para
além de uma simples tarefa de esclarecimento sobre as diferenças entre o parto
normal e a cesariana, o pré-natal psicológico aprecia a elaboração do conceito de
“parto escolhido”, ou seja, a grávida é estimulada a se colocar na posição de
protagonista de sua história gestacional até no momento do parto. Dessa forma, se
supera a dimensão unicamente técnica de uma escolha acerca do tipo de parto, e
dos aspectos fisiológicos da gravidez, conferindo-se importância ao envolvimento
emocional da mãe, que passa a perceber a equipe obstétrica – que inclui o psicólogo
– de forma diferenciada, mais próxima e acolhedora (ARRAIS, 2012).
O intercruzamento desses fatores, desde o bom exercício da paternidade, até a
definição autônoma e empenhada pelo tipo de parto, será essencial para uma
eventual necessidade de recuperação de uma mãe abatida, além de colaborar para
a redução das chances do desenvolvimento da depressão pós-parto (ARRAIS, 2005
apud ARRAIS, 2012). Nesse sentido a construção de uma rede de apoio à mulher
29
também no grupo do pré-natal psicológico é um dos aspectos fundamentais para
precaver as ocorrências mórbidas que comumente procedem do fato de que a maior
parte das gestações, embora almejadas, não são planejadas, e que muitas
mulheres se sentem inseguras quanto a conseguirem ser boas mães, gerenciarem
as mudanças na rotina de sua vida pessoal e social, estabelecerem novas
prioridades, interromperem ou adiarem planos profissionais ou acadêmicos,
modificarem o papel social (sua nova identidade de mãe) etc. Ao debater e
aprofundar essas questões junto às grávidas e aos casais grávidos, o grupo de pré-
natal psicológico mostra-se um instrumento apropriado para potencializar a
elaboração de identidades renovadas em relação à futura parentalidade,
beneficiando o amadurecimento emocional perante a perspectiva de um grupo
familiar ampliado, e a compreensão da situação de eventual fragilidade – física e
emocional - da mulher perante os desafios e dificuldades desse “novo mundo” da
maternidade (ARRAIS, 2012).

6 FATORES PROMOTORES DO VÍNCULO MÃE-BEBÊ NO PUERPÉRIO

IMEDIATO HOSPITALAR: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

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30
 Quando os bebês nascem, encontram-se em um ambiente totalmente
estranho e têm como primeiro desafio adaptar-se ao meio extrauterino, utilizando
somente suas habilidades senso-perceptivas. Por outro lado, a figura materna
também se depara com o recém-nascido, e geralmente desempenha o papel de
adaptar-se às demandas do bebê, proporcionando a ele os estímulos necessários
para integrá-lo ao ambiente. Desse modo é dado prosseguimento ao processo de
vinculação iniciado ainda durante a gestação (SILVA & PORTO, 2016).
Essa complicada relação de vinculação vem sendo analisada por distintos
autores, dentre os quais destacamos o teórico John Bowlby. Em sua Teoria do
Apego (BOWLBY, 1984), relata que a sobrevivência individual e da espécie é o
componente básico da constituição do apego, o qual é formado por meio da relação
mãe-bebê. Assim, o recém-nascido reage à atenção do cuidador com particular
importância, consentindo que se desenvolva o vínculo emocional com aquele que
lhe responde com gratificação, estimulação apropriada, proteção e aprovação
(SCORTEGAGNA et al., 2005).
O bebê, ao nascer, é incapaz de sobreviver sozinho e de prover suas
necessidades, por isso, depende de um cuidador adulto e responsivo, que
proporcione os recursos necessários para sua nutrição física e higiene e que forneça
também suporte emocional. Quando isso ocorre com uma figura constante
(frequentemente a mãe ou um cuidador substituto), denominados por Bowlby como
Figuras de Apego, essa relação poderá fornecer à criança um desenvolvimento
biopsicoafetivo seguro e saudável (SANTO & ARAÚJO, 2016).
Bowlby apelidou de sistema de apego as estruturas neuropsicológicas que
transportam a ligação do bebê com seu cuidador. Esse sistema emocional e
comportamental foi definido por ele como inato e instintivo, cria-se num sistema
organizador dos processos de memória do bebê, que o dirige a buscar proximidade
e comunicação com sua mãe ou cuidador (MOTTA, LUCION & MANFRO, 2005).
Winnicott, também um dos autores de renome na discussão sobre o apego,
vem reforçar a perspectiva de Bowlby, ao denominar de vínculo seguro ou vínculo
afetivo satisfatório a relação existente entre mãe- bebê, resultando, na criança, na
31
geração de um ego fortalecido em virtude do apoio do ego da mãe. De acordo com
Winnicott, essa criança cedo se torna verdadeiramente ele(a) mesmo(a), sendo
capaz de expressar e lidar com todos os tipos de sentimentos (WINNICOTT, 2011).
Tanto Bowlby quanto Winnicott destacam a importância das primeiras
relações entre a díade para o desenvolvimento do bebê, embora divirjam-se em
distintos aspectos em suas teorias. Para Bowlby, estar vinculado à figura materna é
muito distinto da dependência à mãe, proposta na teoria de Winnicott, embora
ambas tenham como base o vínculo mãe-bebê. Nas primeiras semanas de vida, o
recém-nascido depende da figura materna para sobreviver, apesar disso, ainda não
está apegado a ela. De acordo com a perspectiva de Winnicott, a maior dependência
do neonato acontece no nascimento, diminuindo no decorrer da vida. Já para
Bowlby, o apego não está presente durante o nascimento e inicia ao longo dos
meses, a ser arquitetado e fortalecido (BRUM & SCHERMANN, 2004).
Em relação às etapas de vinculação mãe-bebê, de acordo com Sá (2004),
a primeira inicia-se na gravidez, sendo denominada vinculação prénatal,
caracterizada pelas representações do bebê fantasmático, o qual corresponde às
fantasias infantis de identificação dos próprios pais, além das representações do
bebê imaginário, que aparecem de acordo com os desejos da imaginação parental.
Durante esse período, a vinculação é promovida através do anúncio da gravidez, a
primeira ultrassonografia obstétrica, a audição dos batimentos cardíacos e a
percepção dos movimentos do bebê. Desde a concepção, mães e bebês
compartilham um sistema intrincado de relações, que se organizam e se modificam
por meio do fluxo da evolução e de eventos culturais que estão relacionados ao
desenvolvimento da díade (ZAMBERLAN, 2002).
A segunda fase, definida como vinculação perinatal, caracteriza-se pelos
período de parto e pós-parto imediato, sendo influenciada pelo trabalho de parto e
pelo encontro com o bebê real, o qual é possível ver, tocar e ouvir. Destaca-se que
a vivência positiva do parto pode ser um facilitador da união mãe-bebê (SÁ, 2004).
A última fase é a vinculação pós-natal, estabelecida através da capacidade
da mãe em responder às necessidades do seu filho e do feedback deste ser
satisfatório para ela (SÁ, 2004). O puerpério começa entre uma a duas horas após
32
a saída da placenta e tem seu fim indeterminado, uma vez que enquanto a mulher
amamentar ela vai continuar sofrendo alterações da gestação (BRASIL, 2001). Em
relação às questões psicológicas, o puerpério é o período mais crítico do ciclo
gravídico-puerperal, pois é nesse momento que as fantasias se confrontam com a
realidade e o casal finalmente encontra-se diante da maternidade e da paternidade
(BORTOLETTI, SILVA, & TIRADO, 2007).
Nesse sentido, com a vinda do bebê é comum o aparecimento de muitas
ansiedades e sintomas depressivos. Os “lutos” vividos na transição
gravidezmaternidade podem abarcar a perda do corpo gravídico; o não retorno
rápido do corpo original; a separação mãe/bebê; o bebê deixar de ser idealizado e
passar a ser e visto como um ser real e diferente da mãe; e a postergação das
necessidades próprias em função das necessidades do bebê (SARMENTO &
SETÚBAL, 2003).
Além disso, a alteração emocional provisória que ocorre durante o puerpério
é essencial, na qual existe uma maior fragilidade psíquica, semelhante a do bebê, e
que por certo grau de identificação, permite que as mães se liguem intensamente
ao bebê, adaptando-se ao contato com ele e atendendo às suas necessidades
básicas (SARMENTO & SETÚBAL, 2003).
De acordo com Bowlby (1990), existem quatro diferentes estágios para o
desenvolvimento do apego. O primeiro acontece nos primeiros três meses de vida
do bebê, quando o mesmo passa a evidenciar por meio de comportamentos alguma
diferenciação entre os estímulos sociais e não sociais, com certa limitação de
comportamentos conduzidos especificamente para o cuidador principal. Bowlby
afirma que tais comportamentos ajudam no estabelecimento e manutenção da
aproximação física entre o bebê e sua figura de cuidado, apresentando-se como
aspectos cruciais para o estabelecimento do apego entre os parceiros. Esse
momento é categórico para o desenvolvimento do apego. Dessa forma, os três
primeiros meses após o nascimento são um período importante para a construção
do vínculo para a díade, podendo definir a qualidade da vinculação que irá se
constituir entre mãe-bebê, por conseguinte influenciando no desenvolvimento global
da criança (BORSA & DIAS, 2004).
33
 O segundo período se dá entre os três e seis meses de vida do bebê,
caracterizado pela orientação do corpo do bebê e com os comportamentos de apego
mais claramente direcionados para o cuidador principal que passa a ser idealizado
como uma fonte de proteção e segurança.
Já o terceiro período começa-se entre o sétimo mês de vida e os três anos
e meio de idade, caracterizando-se pela ampliação dos comportamentos da criança,
incluindo comportamentos de seguir o seu cuidador nos períodos de separação e
confirmar alegria nos momentos da volta. Tais comportamentos mostram que o
vínculo de apego vem sendo constituído e internalizado pela criança.
O quarto período começa na segunda metade do terceiro ano de vida,
quando a criança passa a desenvolver habilidades cognitivas para compreender as
relações de causa e efeito entre o seu comportamento e o comportamento de sua
figura materna. Neste período, a criança passa a ter um entendimento mais refinado
de sua relação com sua mãe e o apego torna-se mais flexível.
Assim, ao decorrer dos anos iniciais do desenvolvimento psicológico da
criança o ambiente compreende quase que excepcionalmente o relacionamento
entre mãe e filho. O bebê se encontra em desenvolvimento psíquico, sendo assim
necessário que seu ambiente acomode condições adequadas que viabilizem a
experiência de plenitude e sustentação. Por isso, quando a mãe ou cuidador
providencia esses recursos, a criança pode se desenvolver e se separar deles de
forma benéfica, usando o apego mãe-bebê como um meio para a construção de sua
própria identidade (SCALCO & DONELLI, 2014).
Já em relação às dimensões psicológicas relacionadas ao vínculo mãebebê,
duas dimensões essenciais são enfatizadas, segundo Isabella (1994): o impacto da
relação conjugal e o impacto do estilo de vinculação da mãe no seu envolvimento
emocional com o bebê. As mães que possuem relações mais positivas e íntimas,
apresentando maior apoio por parte dos companheiros, frequentemente
desenvolvem um envolvimento mais favorável com o bebê. O apoio emocional é
considerado um elemento essencial, sendo necessário tanto para a saúde física e
emocional da mãe quanto para a relação especial que se constrói entre os pais e
deles com o bebê (KLAUS, KENNEL & KLAUS, 2000).
34
 O nascimento de um bebê transforma a vida do casal, e principalmente da
mãe. A resposta da mãe às diferentes mudanças que ocorrem nesse período é
influenciada por aspectos individuais e ambientais, enfatizando-se, o apoio que ela
recebe do seu círculo social mais próximo, especialmente do pai do bebê. A
disponibilidade de apoio social favorece uma maternagem responsiva,
especialmente em situações estressantes, facilitando a construção de um apego
seguro entre mãe-bebê e afetando diretamente a criança por meio do contato dela
com os integrantes da rede de apoio (RAPOPORT & PICCININI, 2006).
O hospital, como cenário contemporâneo da maior parte dos nascimentos,
pode agir como promotor ou não do vínculo mãe-bebê. Porém, nem sempre os
partos acontecem dentro das instituições hospitalares. A assistência oferecida às
mulheres durante o parto e puerpério sofreu modificações no decorrer de nossa
história. No século XV, a maioria das mulheres davam à luz em suas casas,
assistidas por parteiras e acompanhadas por seus familiares. Assim, o binômio mãe-
filho se formava de uma forma mais natural e fisiológica. A partir dos séculos XVI e
XVII, os hospitais transformaram-se em instituições com competência, apesar disso,
apenas a partir do século XX os partos passaram a acontecer, predominantemente,
no ambiente hospitalar, acrescentando normas e rotinas. Nesse momento, a díade
era separada, as mulheres estavam em unidades de puerpério e os bebês eram
isolados em berçários. Já nos anos 40, com o aparecimento de estudos acerca da
saúde emocional do ser humano foi confirmada que essa separação do binômio
gerava receio e insegurança nas mães (PASQUAL, BRACCIALLI & VOLPONI,
2010).
Após a realização de estudos e ações de movimentos sociais de mulheres
que reivindicavam a permanência dos bebês com suas mães após o parto, deu-se
início ao desenvolvimento do alojamento conjunto, com objetivo de humanizar o
nascimento e promover o aleitamento materno (PASQUAL et al. 2010). Diante
desse contexto, o Ministério da Saúde vem fomentando a implementação de
políticas incentivadoras para as mães, como a Política Nacional de Humanização
do Parto (PNHPN) e a Estratégia Rede Cegonha (SANTOS, MELO & CRUZ, 2015).
Sendo assim, fortalecida a criação do alojamento conjunto, o mesmo caracteriza-se
35
como um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o
nascimento, permanece ao lado da mãe durante 24 horas por dia até a alta
hospitalar. O alojamento conjunto favorece o relacionamento mãe-bebê,
proporciona satisfação, tranquilidade e confiança pessoal, permitindo que as mães
possam se sentir mais seguras e confiantes. Além disso, o alojamento conjunto, ao
proporcionar o contato direto entre a díade, é considerado um elemento importante
para o êxito da amamentação (PASQUAL et al., 2010).
Nesse contexto, mostra-se importante entender os aspectos iniciais que
ajudam na constituição do vínculo mãe-bebê, ainda dentro do estabelecimento
hospitalar. Tendo em vista a importância dessa relação de troca entre a díade, que
irá influenciar o desenvolvimento da criança no transcorrer de sua vida, torna-se
também importante compreender o estabelecimento desse vínculo durante o
puerpério, por se tratar de um período complicado para o desenvolvimento do
apego.

7 DEPRESSÃO PÓS-PARTO E PSICOSE PUERPERAL

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36
 Dentre os fatores que colaboram com o processo interativo, o papel
cumprido pela depressão pós-parto tem sido abordado por inúmeras investigações
nas últimas décadas, devido às evidências de que o estado depressivo da mãe pode
refletir negativamente no estabelecimento das primeiras interações com o bebê e,
em consequência, no desenvolvimento afetivo, social e cognitivo da criança
(CUMMINGS & DAVIES, 1994; DODGE, 1990; FIELD, 1998; TRONICK &
WEINBERG, 1997 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).
O exame da literatura demonstra que grande parte dos estudos que versam
sobre a interação bebê-mãe deprimida aborda as implicações da depressão
pósparto para a interação nos primeiros meses após o nascimento da criança,
considerando-se a maior incidência dos quadros depressivos nesse período
(CAMPBELL, COHN & MEYERS, 1995 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003). No
entanto, evidências de que muitas mulheres permanecem com os sintomas por um
período prolongado enquanto outras começam a se sentir deprimidas mais
tardiamente no primeiro ano após o parto apontam para a necessidade da
realização de investigações que abordem o problema em períodos mais avançados
do desenvolvimento do bebê (BROWN, LUMLEY, SMALL & ASTBURY, 1994 apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003).

7.1 Depressão pós-parto e fatores associados à sua ocorrência

O nascimento de um bebê, especialmente se tratando do primogênito, tem

sido considerado por vários autores como um acontecimento favorável ao
aparecimento de problemas emocionais nos pais, como depressões, psicoses
pósparto e manifestações psicossomáticas (KLAUS et al., 2000; MALDONADO,
1990; SZEJER & STEWART, 1997 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003). A
depressão frequentemente associada ao nascimento de um bebê refere-se a um
conjunto de sintomas que se iniciam na maioria das vezes, entre a quarta e a oitava
semana após o parto, alcançando de 10 a 15% das mulheres. Esses sintomas
contêm irritabilidade, choro frequente, sentimentos de desamparo e desesperança,

37
falta de energia e motivação, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do
sono, a sensação de ser incapaz de lidar com novas situações, bem como queixas
psicossomáticas (KLAUS et al., 2000 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).
Os distúrbios do humor que caracterizam o período pós-parto incluem
também a melancolia da maternidade (baby blues) e as psicoses puerperais
(SOUZA, BURTET, & BUSNELLO, 1997 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).
O primeiro quadro, que se caracteriza por um distúrbio de labilidade transitória de
humor, atinge cerca de 60% das novas mães entre o terceiro e o quinto dia após o
parto, porém geralmente tem remissão espontânea. Já as psicoses puerperais
apresentam sintomas acentuados, os quais frequentemente requerem tratamento
intensivo e, por vezes, hospitalização. A incidência desse quadro, de acordo com os
autores, é de apenas dois a quatro casos em cada mil partos, ocorrendo entre as
duas primeiras semanas após o parto (SCHWENGBER; PICCININI 2003).
Alguns autores indicam que, por vezes, os sintomas da depressão pósparto,
podem iniciar em determinado momento no primeiro ano de vida do bebê e não
essencialmente nas primeiras semanas após o seu nascimento (BECK, 1991;
BROWN et al., 1994; KLAUS et al., 2000; MURRAY, COX, CHAPMAN, & JONES,
1995 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003). Para esses autores, ainda que o
quadro evidencie características específicas nas semanas que se seguem ao
nascimento da criança, similaridades em relação à incidência, prevalência,
características clínicas e fatores associados sugerem pouca distinção entre as
depressões que acometem mães de crianças pequenas, independentemente de
suas idades (BEEGHLY, WEINBERG, OLSON, KERNAN, RILEY, & TRONICK,
2002; COOPER, CAMPBELL, DAY, KENNERLEY, & BOND, 1988; COX, MURRAY,
& CHAPMAN, 1993 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).).
A vulnerabilidade da mulher ao desenvolvimento ou agravamento da
depressão depois do nascimento de um filho tem sido enfatizada em diversos
estudos (HOPKINS, MARCUS, & CAMPBELL, 1984; O'HARA, NEUNABER, &
ZEKOSKI, 1984 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003). De acordo com a
literatura, existem poucos destaques de que a presença da depressão pós-parto
esteja conexa exclusivamente a mecanismos biológicos, como, por exemplo, a uma
38
redução nos níveis hormonais, o que a elucidaria como resultado de alterações
metabólicas (CARNES, 1983 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003). Nesse
sentido, alguns autores enfatizam que uma combinação de fatores biológicos,
obstétricos, sociais e psicológicos pode significar risco para a depressão pós-parto
(COOPER & MURRAY, 1995; READING & REYNOLDS, 2001 apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003). De fato, uma série de estudos tem evidenciado
uma associação entre a ocorrência da depressão pósparto e o pouco suporte
oferecido pelo parceiro ou por outras pessoas com quem a mãe mantém
relacionamento (BECK, 2002; BECK, REYNOLDS, & RUTOWSKY, 1992; BROWN
et al., 1994; DEAL & HOLT, 1998; KUMAR & ROBSON, 1984; PFOST, STEVENS,
& LUM, 1990; ROMITO, SAUREL-CUBIZOLLES, & LELONG, 1999 apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003), o não planejamento da gestação, o nascimento
prematuro e a morte do bebê (KUMAR & ROBSON, 1984 apud SCHWENGBER;
PICCININI 2003), a dificuldade em amamentar (WARNER, APPLEBY, WHITTON,
& FARAGHER, 1996 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003), e a dificuldades no
parto (BROWN et al., 1994 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003). Além disso,
alguns estudos mostram uma associação entre a depressão da mãe e eventos de
vida estressantes, como: problemas de saúde da criança (ROMITO et al., 1999 apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003); dificuldades relacionadas ao retorno ao trabalho
(HOCK & DEMEIS, 1990; MURRAY et al., 1995 apud SCHWENGBER; PICCININI
2003); e adversidades socioeconômicas (SEGUIN, POTVIN, ST DENIS, &
LOISELLE, 1999 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).
Variáveis sócio-demográficas, como idade, nível educacional e estado civil
da mãe não têm apresentado uma associação consistente com a ocorrência da
depressão pós-parto (ROMITO et al., 1999 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).
Contudo, entre esses fatores o estado civil tem aparecido em alguns estudos como
mais associado a esse quadro especialmente entre mães solteiras sem apoio social
(PFOST et al., 1990 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003). Em outro estudo que
avaliou a contribuição de fatores sócio-demográficos para a ocorrência da
depressão pós-parto entre adolescentes, Deal e Holt (1998) apud Schwengber;
Piccinini (2003). encontraram que a depressão das mães estava associada com a
39
pouca idade, com a raça negra, estado civil de solteira, baixo nível educacional e
suporte social inadequado. Apoiando esses resultados, Brown e colaboradores
(1994), em uma investigação que avaliou a incidência de depressão e a experiência
da maternidade oito e nove meses após o parto, encontraram que a depressão
materna nesse período estava associada principalmente com a ausência de um
parceiro, com complicações obstétricas e com a insatisfação relacionada aos
cuidados recebidos na maternidade. No entanto, nesse estudo, a idade da mãe, seu
nível educacional e renda familiar não estiveram associados com a ocorrência de
depressão (SCHWENGBER; PICCININI 2003 apud SCHWENGBER; PICCININI
2003).
Além dos fatores destacados acima, algumas pesquisas mostraram que
história prévia de doença psiquiátrica ou problema psicológico prévio da mãe,
abrangendo a melancolia da maternidade também predisseram o episódio posterior
de depressão pós-parto (BECK et al., 1992; CUTRONA & TROUTMAN, 1986;
KLAUS et al., 2000 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003). Apoiando esse ponto
de vista, Klaus e colaboradores (2000) apud Schwengber; Piccinini (2003),
afirmaram que a ocorrência de história anterior pessoal ou familiar de depressão
aumenta a possibilidade da depressão pós-parto, sem desconsiderarem a seriedade
da contribuição de fatores psicossociais contemporâneos. Cramer e Palácio-Espasa
(1993) apud Schwengber; Piccinini (2003), no entanto, defenderam que o encontro
mãe-bebê pode levar a uma patologia específica, determinada mais pelas
vicissitudes da interação do que por uma patologia preexistente da mãe.
Alguns autores ressaltaram o caráter conflituoso da experiência da
maternidade como um fator de risco para a ocorrência de distúrbios mentais após o
nascimento de um bebê (MALDONADO, 1990; SOIFER, 1980 apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003). Nesse sentido, conceberam que tais distúrbios
podem ter origem no conflito da mulher em assumir o papel materno, o que tornaria
necessário um redimensionamento da própria identidade. Da mesma forma, Stern
(1997) apud Schwengber; Piccinini (2003). afirmou que, com a chegada do bebê, a
nova mãe percebe-se diante de uma reelaboração de esquemas a respeito de si
mesma, os quais englobam todos os aspectos do seu ser. A reavaliação de sua
40
identidade, sob essa ótica, pode ser acompanhada de um sentimento de perda
subjacente ao sentimento de ganhos com a maternidade, o qual pode estar
relacionado à presença de sintomas depressivos (SCHWENGBER; PICCININI
2003).
Embora a vivência da maternidade de mulheres que exibem sintomas
depressivos após o nascimento do bebê ainda seja raramente explorada, alguns
estudos que investigam o tópico mostram consistentemente que as mães
deprimidas geralmente têm mais dificuldade em exercitar sua maternidade do que
as mães não deprimidas. (DOWNEY & COYNE, 1990; HOCK & DEMEIS, 1990;
LOVEJOY, GRACZYK, O'HARE, & NEUMAN, 2000; MCKIM, CRAMER, STUART,
& O'CONNOR, 1999; RUTTER, 1990 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).
Algumas dessas pesquisas mostraram que mães deprimidas determinaram-se
como menos competentes, menos unidas emocionalmente às suas crianças, mais
dependentes e isoladas socialmente (MILGRON & MCCLOUD, 1996 apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003), descreveram menos confiança e satisfação com
o performance do papel materno do que mães não-deprimidas (ANDERSON,
FLEMING, & STEINER, 1994; BROWN ET AL., 1994; FOWLES, 1996;
PANZARINE, SLATER, & SCHARPS, 1995 apud SCHWENGBER; PICCININI
2003), e tenderam a descrever seus bebês como crianças com temperamento difícil
(BROWN ET AL., 1994; CAMPBELL & MARCUS, 1987; MEBERT, 1991; WHIFFEN,
1990 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).
Alguns autores apontaram para a contribuição do temperamento do bebê
na precipitação da depressão materna, mostrando que, diante de um bebê mais
difícil, as mães perceberam a si mesmas como desempenhando uma maternagem
mais pobre (CUTRONA & TROUTMAN, 1986 apud SCHWENGBER; PICCININI
2003).
Endossando essa concepção, Murray, Stanley, Hooper, King e Fiori-
Cowley (1996) apud Schwengber; Piccinini (2003), ao avaliarem o comportamento
neonatal de bebês de mães primíparas que na gestação foram avaliadas como
tendo risco para o desenvolvimento de depressão após o nascimento do bebê,
encontraram que funcionamento motor pobre e alto nível de irritabilidade dos bebês
41
entre o décimo e o décimo quinto dia após o nascimento estiveram associados ao
início da depressão da mãe dois meses depois do parto. De acordo com os autores,
esses resultados indicam que fatores neonatais podem causar um impacto
significativo no estado mental da mãe. Contudo, ao avaliarem a contribuição do
temperamento do bebê na precipitação da depressão da mãe, Cummings e Davies
(1993) apud Schwengber; Piccinini (2003), chamaram a atenção para a necessidade
da realização de estudos que avaliassem o comportamento neonatal antes da
ocorrência da depressão da mãe. Os autores consideraram que os resultados
encontrados por Cutrona e Troutman deveriam ser interpretados com cautela, tendo
em vista a possibilidade de que os bebês já sofressem o impacto das alterações do
estilo interativo da mãe deprimida, uma vez que estavam com dois meses de idade
no momento da investigação.

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Como pôde ser visto, as pesquisas revisadas indicam que a ocorrência da

depressão pós-parto está conexa a uma série de fatores biológicos, obstétricos,

42
sociais e psicológicos que se inter-relacionam. Ao mesmo tempo, a literatura aponta
também para o caráter conflituoso da experiência da maternidade como um fator de
risco para a depressão da mãe, uma vez que a maternidade provocaria na assunção
de novos papéis e em modificações profundas na identidade da mulher. As
pesquisas indicam também que mães deprimidas tendem a entender a própria
experiência mais negativa do que uma mãe que não está deprimida
(SCHWENGBER; PICCININI 2003).

7.2 Depressão pós-parto e interação mãe-bebê

Muitos pesquisadores contribuíram para a investigação do papel da

depressão pós-parto na interação mãe-bebê. Por exemplo, Spitz (1979) apud
Schwengber; Piccinini (2003), ao tratar da relação entre depressão pós-parto e
coprofagia, assinalou que a "perda" da mãe que entra em depressão não é uma
perda física, como quando a mãe morre ou desaparece. Segundo o autor, trata-se
de uma perda emocional, na medida em que a mãe, ao mudar sua atitude
emocional, altera os signos que a identificavam como um "objeto bom" para a
criança. Para o autor, mesmo que a mãe se mantenha fisicamente como era, o
objeto afetivamente investido pelo bebê está perdido com a depressão, na medida
em que a mãe se mostra emocionalmente mais distante. Tal perda, segundo Spitz
apud Schwengber; Piccinini (2003), só pode ser vivenciada sob forma semelhante
no primeiro ano de vida, sendo específica desse período.
O caráter natural da depressão vivenciadas por algumas mães durante o
momento inicial de recuperação após o parto foi enfatizado por (BRAZELTON,1988
apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003). Essa depressão materna, segundo o
autor, exibe um lado positivo: a hipersensibilidade da mãe colabora para que ela
busque meios de entender seu bebê. Como se fosse um alívio para seus
sentimentos de desordem, a mãe procura uma conduta organizado no seu bebê.
43
Brazelton observou ainda que a depressão pode também ser útil no sentido de
ajudar a mãe a se afastar do seu antigo mundo, com o que ganha tempo para
desenvolver sensibilidade e responsividade com seu bebê. Contudo, a depressão
materna no período pós-parto também se compõe em um dos mais frequentes
fatores que afetam a contingência da interação mãe-bebê. Os autores exibiram que
até mesmo as formas mais amenas de depressão da mãe podem afetar o bebê, na
medida em que ele entenderia as mínimas deficiências na contingência no
comportamento materno (BRAZELTON; CRAMER, 1992 apud SCHWENGBER;
PICCININI, 2003).
Para alguns autores, as depressões maternas contemporâneas se
apresentam algumas vezes sob formas pouco evidentes. Os quadros são mais
tórpidos e latentes, camuflados sob a máscara da astenia e queixas somáticas, as
quais estão relacionadas à pobreza da interação, à ausência ou a pouca
harmonização afetiva. Mazet e Stoleru salientaram que as mães deprimidas são
inseguras em suas capacidades maternas, o que leva a um afrouxamento da
atenção da criança e ao desvio do olhar, característico de uma microrejeição. Já a
mãe, sentindo-se rejeitada, suspende a interação, no sentido de uma parada
momentânea que tem o objetivo de facilitar o reajustamento do seu comportamento.
Com isso, as sequências interativas terminam rapidamente (MAZET; STOLERU,
1990 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
A vivência interativa entre bebês e mães deprimidas foi marcada por Stern
(1997) apud Schwengber; Piccinini (2003), em termos de microeventos, descritos
como aqueles eventos triviais e de pouca duração que acarretam um impacto
momentâneo no bebê. Como exemplo do que seriam microeventos, Stern destacou
o que uma mãe faz com os olhos e o rosto no exato momento em que seu bebê lhe
dirige um sorriso. Nessa perspectiva, a depressão torna-se familiar ao bebê na
forma de muitos microeventos repetidos, ou seja: quando as mães ficam deprimidas
não ocorre uma mudança brutal, mas um processo progressivo de desligamento, o
qual geralmente é parcial. Para o autor, a experiência de estar com uma mãe
deprimida caracteriza-se por pelo menos quatro experiências subjetivas: a primeira
se refere à já citada experiência do bebê de microdepressão repetida, o que ocorre
44
quando a mãe sob depressão rompe o contato visual com o bebê e não tenta
restabelecê-lo. A partir do fracasso de sempre tentar ter a mãe emocionalmente
presente, o bebê busca a proximidade pelo meio da identificação e da imitação. A
segunda experiência subjetiva a que se refere Stern é marcada pela experiência do
bebê como um reanimador. Ela foi fundamentada em evidências de que o bebê,
diante de uma circunstância de microdepressão, busca fazer com que a mãe volte
à vida, o que geralmente é eficaz porque a depressão materna não pode ser
considerada total, nem tampouco constante. A terceira experiência subjetiva do
bebê no sentido de estar com a mãe refere-se à visão de que o bebê vê a mãe como
pano de fundo ao procurar outras formas de estímulo, ou seja, se a tentativa de
ressuscitar a mãe falhar, o bebê estará no mundo buscando níveis mais adequados
de estímulo e interesse. Enfim, a quarta experiência subjetiva de estar com uma
mãe deprimida refere-se, segundo Stern, a vontade do bebê de estar com a mãe
não-deprimida. Este esquema de permanecer com a mãe não-deprimida tem como
ponto de partida o empenho da mãe deprimida, na maioria das vezes manifestado
em rompantes, para estar com o filho. O resultado de tal esforço consiste em uma
certa falta de autenticidade, que culmina em uma falsa interação entre uma falsa
mãe e um falso self. Stern ressaltou que o bebê consegue discriminar as
discrepâncias nesse tipo de interação, mas acaba por aceitar o que a mãe oferece,
dado o seu desejo de uma interação mais viva com a mãe (STERN, 1997 apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003)
As concepções de Stern (1997) apud Schwengber; Piccinini (2003), foram
baseadas tanto na sua atividade como psicoterapeuta e pesquisador de díades
mãe-bebê, como em uma série de estudos que, nos últimos anos, exploraram cada
vez mais as interações entre bebês e mães deprimidas, a partir da observação das
interações face-a-face estabelecidas entre as díades. Os resultados mostraram que
mães deprimidas, quando comparadas às mães não-deprimidas, gastam menos
tempo olhando, tocando e falando com seus bebês, apresentam mais expressões
negativas do que positivas, mostram menos responsividade contingente, menos
espontaneidade e menores níveis de atividade (COHN, CAMPBELL, MATIAS, &
HOPKINS, 1990; FIELD, 1984; FIELD et al., 1985; FIELD et al.; 1988 apud
45
SCHWENGBER; PICCININI 2003). Por sua vez, bebês de mães deprimidas quando
comparados aos de não-deprimidas, exibem menos afeto positivo e mais afeto
negativo, menor nível de atividade, menos vocalização, costumam distanciar o
olhar, apresentam mais aborrecimento, protestos mais intensos, mais expressões
de tristeza e raiva, menos expressões de interesse e uma aparência depressiva com
poucos meses de idade (COHN & COLS., 1990; FIELD, 1984; PICKENS & FIELD,
1993 apud SCHWENGBER; PICCININI 2003).
Discutindo esses achados de observações de interação face-a-face, Field,
Healy, Goldstein e Guthertz (1990) apud Schwengber; Piccinini (2003), mostram
que, em interações normais, a mãe cuidadosa modula o seu comportamento no
sentido de acomodar ao bebê a estimulação apropriada, o que caracteriza uma
interação sincrônica. Já a depressão pós-parto coopera para que os
comportamentos afetivos e de atenção da díade mãe-bebê tornem-se
assincrônicos, na medida em que a mãe se encontra afetivamente não-responsiva.
Assim, o bebê tende a vivenciar uma desordem comportamental, atenuando o nível
de respostas contingentes em relação à mãe. Essa diminuição, segundo os autores,
reflete o aprendizado do bebê de que seu comportamento desempenha um mínimo
efeito no comportamento materno. Essa reação do bebê, pode aumentar a
frustração materna, fazendo com que a mãe use estratégias intrusivas no sentido
de alcançar respostas de seu filho (HEALY, GOLDSTEIN E GUTHERTZ 1990 apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003).
Embora os estudos acima apontem para particularidades da interação bebê-
mãe deprimida, ainda não está claro o quanto bebês com comportamento
depressivo, filhos de mães deprimidas, generalizam esse comportamento com
outras pessoas familiares não-deprimidas. Algumas evidências mostram que o
comportamento depressivo desses bebês pode também ser observado em
interações face-a-face com adultos não-deprimidos. Por exemplo, o estudo
desenvolvido por Field e colaboradores (1988) apud Schwengber; Piccinini (2003),
revelou que pessoas que não sabiam que estavam interagindo com bebês de mães
deprimidas mostraram afeto negativo e baixo nível de atividade ao interagirem com
estes bebês. Esses resultados sugerem que o comportamento depressivo dos
46
bebês pode reforçar um comportamento materno depressivo. Contudo, outros
autores encontraram evidências contrárias, indicando que bebês de mães
deprimidas interagiam melhor com adultos não-deprimidos. Hossain, Field,
Gonzalez, Malphurs e Delvalle (1994) apud Schwengber; Piccinini (2003),
encontraram uma melhor interação entre bebês e seus pais não-deprimidos do que
com a mãe deprimida, ao passo que não havia diferença na interação entre mães
não-deprimidas e pais não-deprimidos. Estudo semelhante realizado por mostrou
que os comportamentos de bebês depressivos foram diferenciados quando
interagiram com mulheres não-deprimidas, sugerindo que os bebês respondiam
diferentemente a adultos deprimidos e não-deprimidos que lhes eram familiares
(PELAEZNOGUERAS; FIELD; CIGALES; GONZALEZ; CLASKY, 1994 apud apud
SCHWENGBER; PICCININI 2003),
As evidências de que as interações face-a-face entre mães e bebês
diferenciam em função da depressão pós-parto indicam que o estado afetivo da mãe
pode refletir também nas suas vocalizações para o bebê. Bettes (1988) apud
Schwengber; Piccinini (2003), ponderou as implicações da depressão pós-parto em
relação à duas características da linguagem materna: tempo de expressão vocal e
pausas e a utilização da entonação da voz. A autora averiguou que mães deprimidas
exibiam vocalizações expressivamente mais baixas para responder às vocalizações
de bebês de quatro meses, assim como exibiam mais modificações vocais e pausas,
e eram menos capazes a usar a entonação exagerada que é característica da
linguagem materna.
A literatura a respeito do papel da depressão pós-parto na interação
mãebebê tem focalizado principalmente os primeiros meses de vida do bebê.
Recentemente, os efeitos da intensidade e duração da depressão pós-parto também
têm sido investigados. Campbell et al. (1995) apud Schwengber; Piccinini (2003),
demonstraram que o impacto da depressão na interação face-a-face estava
associado ao tempo de permanência do diagnóstico. Os autores filmaram a
interação entre mães deprimidas e não deprimidas com seus bebês aos dois, quatro
e seis meses de idade. Os resultados não revelaram diferenças na interação de
mães deprimidas e não-deprimidas com seus bebês de dois meses. Contudo, aos
47
seis meses mães deprimidas foram menos positivas com seus bebês, assim como
os bebês mostraram-se menos positivos. Verificou que mães que estiveram
deprimidas durante os primeiros meses após o parto, mas cuja depressão não
persistiu além dos seis meses de vida do bebê, tiveram crianças que também não
se mostraram deprimidas na interação aos doze meses. Porém, mães que
continuaram deprimidas além dos seis primeiros meses tiveram bebês que
demonstraram ter desenvolvido um "estilo" depressivo na interação com um ano de
idade. Com base nesses resultados, os autores chamaram a atenção para a
necessidade de se distinguir entre depressão transitória e prolongada quando se
avaliam os efeitos da depressão pós-parto na interação mãe-bebê (FIELD, 1995
apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
Há evidências de que o efeito da depressão pós-parto para a interação mãe-
bebê está sujeito também da cronicidade do quadro depressivo têm feito com que
se avalie o seu impacto em momentos posteriores do desenvolvimento do bebê. As
pesquisas realizadas nessa perspectiva não usam observações da interação face-
a-face, mas, sim, situações de jogo nas quais as habilidades e comportamentos
mais elaborados da criança pudessem ser observados (SCHWENGBER;
PICCININI, 2003).
Um aspecto avaliado nesses estudos refere-se à atenção compartilhada que
a díade estabelece no momento da interação. A atenção compartilhada está
relacionada ao desenvolvimento do vocabulário, sendo a base para o crescimento
da comunicação e, consequentemente, dos relacionamentos (GOODMAN &
BRUMLEY, 1990 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
Os estudos desenvolvidos nesse sentido sugeriram que mães deprimidas
podem ser menos aptas a coordenar um foco de atenção com seus filhos, na medida
em que se mostraram mais preocupadas e pouco atentas às suas crianças
(GOLDSMITH & ROGOFF, 1997; GOODMAN & BRUMLEY, 1990 apud
SCHWENGBER; PICCININI, 2003). Por exemplo, em uma investigação que
comparou os modelos de atenção entre díades com mães deprimidas e não-
deprimidas em uma circunstância que consentia o uso tanto de um foco de atenção
em comum como um foco de atenção independente, Goldsmith e Rogoff (1997)
48
apud Schwengber; Piccinini (2003), concluíram que mães deprimidas apresentavam
menos atenção a um evento em comum com suas crianças de dezoito a trinta meses
do que mães não-deprimidas, tanto em relação de seu foco de atenção como em
relação às suas atividades com a criança.
As expressões afetivas das díades durante a interação mãe-bebê também
foram investigadas em alguns estudos sobre o impacto da depressão da mãe em
estágios mais avançados do desenvolvimento do bebê (HART, JONES, FIELD, &
LUNDY, 1999; RADKE-YARROW, NOTTELMANN, BELMONT, & WELSH, 1993;
SEINER & GELFAND, 1995 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003). Em um
desses estudos, os autores examinaram diferenças na ocorrência de algumas
expressões de afeto de mães deprimidas e não-deprimidas e de seus bebês
(RADKE-YARROW, NOTTELMANN, BELMONT, & WELSH, 1993 apud
SCHWENGBER; PICCININI, 2003). Os resultados revelaram que mães deprimidas
mostraram mais afeto negativo do que mães não-deprimidas e apontaram também
para uma correlação entre o afeto das mães e dos bebês. Para os autores, o afeto
materno deve ser avaliado como uma parte inseparável das manifestações
comportamentais da mãe em relação à criança, mesmo que constitua apenas uma
dimensão da depressão que interfere na parentalidade.
Em outra pesquisa, que analisou o efeito da simulação materna de
depressão e afastamento para a interação mãe-bebê, as díades foram observadas
em episódios interativos nos quais as mães fingiam por vezes afeto depressivo e
afastamento e, em outra ocasião, afeto normal (SEINER & GELFAND, 1995 apud
apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003). Os resultados mostraram que, diante das
mães menos responsivas, expressivas, envolvidas e falantes, os bebês tendiam a
se afastar fisicamente e exibiam mais comportamentos negativos para atrair
atenção. Quando as mães não simulavam afeto depressivo e afastamento, os bebês
demonstravam mais comportamentos positivos e brincavam mais próximos às mães
(SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
Mais recentemente, o impacto da depressão materna na exploração de
brinquedos pelos bebês no final do primeiro ano de vida tem sido examinado, em
virtude das evidências de que essa exploração estaria associada ao
49
desenvolvimento cognitivo posterior da criança. Mais especificamente, os autores
apontaram que comportamentos maternos de introduzir brinquedos e manter a
atenção do bebê em um brinquedo pelo qual mostrou interesse estariam associados
a um aumento na exploração de objetos por parte do bebê enquanto que o
redirecionamento de sua atenção e a manifestação de intrusividade estariam
relacionados a um decréscimo nessa exploração (HART, FIELD, DELVALLE, &
PELAEZ-NOGUERAS, 1998; LAWSON, PARRINELLO, & RUFF, 1992;
TAMISLEMONDA & BORNSTEIN, 1989 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
Em um desses estudos, Hart, Field, Delvalle e Pelaez-Nogueras (1998) apud
Schwengber; Piccinini, (2003) pesquisaram diferenças na interação mãe-bebê de
díades com mães deprimidas e não-deprimidas relacionados aos comportamentos
associados com a exploração de objetos pelo bebê. Os autores depararam que os
bebês de mães deprimidas manifestavam-se menos engajados na exploração de
objetos e que filhas de mães deprimidas exibiram mais afeto negativo. Além disso,
notaram que mães deprimidas nos quais os bebês eram meninos foram mais
intrusivas do que mães nãodeprimidas. Os resultados mostraram também que,
mesmo não encontrando distinções entre os grupos quanto à introdução de
brinquedos, mães deprimidas adentravam mais brinquedos para meninos do que
para meninas. Esses resultados confirmaram evidências a respeito da maior
intrusividade e envolvimento ativo na interação das mães deprimidas com meninos
(RADKE-YARROW et al., 1995 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
Em um estudo semelhante realizado, chamou a atenção para a existência
de dois estilos distintos que uma mãe deprimida pode desenvolver em interação
com seu filho: o primeiro é caracterizado pelo afastamento, falta de engajamento e
pouca estimulação; o segundo, caracteriza-se por comportamentos intrusivos e de
superestimulação. Os resultados mostraram que mães deprimidas intrusivas
apresentavam mais respostas positivas, mais demonstração de brinquedos e uma
tendência maior a guiarem fisicamente seus bebês que, no entanto, mostraram
menos manipulação de objeto. Por outro lado, mães deprimidas que se
manifestaram mais apáticas, quietas e afastadas deixavam a criança brincar com
maior frequência e demonstravam afeto mais limitado enquanto suas crianças

50
evidenciaram menos expressão afetiva, positiva ou não. Segundo os autores, os
resultados indicam que a exposição da criança a estilos de interação não
apropriados, como ocorre com mães deprimidas, concebe distintos tipos de risco
para o desenvolvimento cognitivo e afetivo da criança. Uma vez avaliados de forma
conjunta, estas pesquisas apontam para vários efeitos da depressão da mãe na
interação com o bebê tanto nos primeiros meses após o parto como em ocasiões
mais avançados do desenvolvimento (HART; JONES; FIELD; LUNDY, 1999 apud
SCHWENGBER; PICCININI, 2003).

7.3 Desenvolvimento infantil e depressão pós-parto

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A literatura revela que crianças de pais deprimidos têm de duas a cinco

vezes maior probabilidade de desenvolver problemas emocionais e de
comportamento (DODGE, 1990 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003). O
impacto da depressão pós-parto, de acordo com Cummings e Davies (1994) apud
Schwengber; Piccinini, (2003), deve ser avaliado dentro de um contexto familiar

51
mais amplo, no qual agem elementos interdependentes. Assim, o modelo de
entendimento das implicações da depressão da mãe para o desenvolvimento infantil
sugerido pelos autores ponderou as características maternas, as relações mãe-
criança, o funcionamento do casal e as características da criança. Para os autores,
o impacto da depressão na criança vai depender de como esta afeta o
comportamento, a cognição e as emoções da própria mãe. Nesta perspectiva, a
depressão afeta a criança pela alteração dos modelos de interação mãe-criança ou
pelo aumento da discórdia entre o casal, que tem efeitos negativos no
desenvolvimento infantil. De qualquer modo, a criança não é considerada um
recipiente passivo dos estímulos ambientais, mas, sim, um participante ativo na
formação de suas trajetórias de desenvolvimento e nos efeitos dessas trajetórias.
Cummings e Davies ressaltaram também a importância da transmissão genética no
desenvolvimento de problemas emocionais e comportamentais na criança,
concebendo, no entanto, que outros mecanismos operam igualmente bem neste
sentido: o ambiente e os efeitos da interação. Nessa perspectiva, a transmissão da
psicopatologia dos pais para a criança aconteceria na medida em que a depressão
parental leva a uma desordem na parentalidade e no ambiente familiar, que, por sua
vez, transporta ao funcionamento mal-adaptativo da criança (CUMMINGS; DAVIES
1994 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
Ao situar a interação com a mãe como o caminho pelo qual a maioria das
influências do mundo chega ao bebê, Stern (1997) apud Schwengber; Piccinini,
(2003), também concebeu a psicopatologia infantil em termos de problemas que
ocorrem na interação mãebebê. Para o autor, influências patogênicas poderiam
estar associadas a fatores sociais, econômicos e culturais, mas só teriam um
impacto sobre o bebê na medida em que influenciassem a díade mãe-bebê.
Portanto, fatores externos que poderiam afetar a saúde mental posterior da criança
teriam significado apenas quando traduzidos na linguagem interativa. Mazet e
Stoleru (1990) apud Schwengber; Piccinini, (2003), também caracterizaram as
psicopatologias que envolvem recém-nascidos como sendo perturbações
interativas, na medida em que os transtornos do bebê não se encontram
organizados em uma estrutura psicopatológica clara, mas tendem a ser construídos
52
na relação mãe-bebê. Sendo assim, afirmaram que a etiologia das perturbações
pode estar ligada a fatores próprios da criança, à patologia prévia dos pais, ou a
uma combinação de ambos. Da mesma forma, ao defenderem uma abordagem
interdisciplinar das perturbações apresentadas pelo bebê afirmaram que a
psicopatologia do bebê se relaciona à psicopatologia da interação, devendo ser
considerados igualmente na investigação dos sintomas o que se mostra observável
e o cenário fantasmático por trás da manifestação da desordem (BRAZELTON;
CRAMER, 1992 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
Algumas pesquisas mostraram uma relação entre o episódio de depressão
pós-parto e relatos sobre problemas de comportamento da criança aos vinte e oito
e trinta e seis meses (LEADBEATER, BISHOP, & RAVER, 1996 apud
SCHWENGBER; PICCININI, 2003) e aos quatro anos de idade (CAPLAN et al.,
1989 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003) entre mães que sustentaram os
sintomas nesse período. Da mesma forma, pesquisas apontam para o impacto da
depressão pósparto no desenvolvimento cognitivo da criança, indicando uma
associação entre distúrbios na qualidade da interação com a mãe deprimida no
primeiro ano de vida do bebê e baixo desenvolvimento cognitivo aos dezoito meses
(MURRAY, FIORICOWLEY, HOOPER, & COOPER, 1996 apud SCHWENGBER;
PICCININI, 2003) e aos quatro anos de idade (HAY & KUMAR, 1995 apud
SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
O impacto da depressão pós-parto para a competência social da criança foi
examinado em uma investigação conduzida por Goodman, Brogan, Lynch e Fielding
(1993) apud Schwengber; Piccinini, (2003), a qual evidenciou que crianças de mães
deprimidas foram taxadas como menos populares por seus professores, mas não
apresentaram escores menores de autoconceito, competência no autocontrole ou
nas habilidades em relacionamentos com pares quando comparadas a crianças de
mães sem indicadores de depressão. Evidências empíricas apontam também para
as implicações da depressão pós-parto na qualidade do apego estabelecido entre a
mãe e a criança aos dezoito meses (MURRAY et al., 1996 apud SCHWENGBER;
PICCININI, 2003). Os autores encontraram que mães que estiveram deprimidas
dois meses após o nascimento foram menos sensíveis e atentas aos bebês aos
53
dezoito meses. Além disso, mostraram-se menos afirmativas e mais negativas em
relação ao desenvolvimento dos bebês. Os autores concluíram que a qualidade do
apego era influenciada não só pela depressão materna após o nascimento do bebê,
mas também pelas experiências da mãe sobre o seu próprio nascimento e a
natureza do relacionamento com sua própria mãe.
As pesquisas revisadas são sólidas ao afirmar que a depressão materna
após o nascimento do bebê provoca importantes consequências para o
desenvolvimento infantil, principalmente no que se menciona à ocorrência posterior
de problemas emocionais e de comportamento da criança. Da mesma forma, vários
autores têm ressaltado que a depressão da mãe afeta o bebê ao interferir
negativamente na interação constituída entre a díade (SCHWENGBER; PICCININI,
2003).

Segundo Schwengber e Piccinini (2003):

A revisão da literatura mostra que os quadros depressivos maternos no

período pós-parto e ao longo do primeiro ano de vida da criança
apresentam algumas particularidades, variando quanto à época de seu
surgimento, sua incidência e em relação à severidade dos sintomas.
Sabese que fatores biológicos, obstétricos, psicológicos e sociais podem
contribuir para a precipitação deste quadro que, por vezes, tem uma
apresentação atípica, na medida em que a tristeza e a angústia da mãe
tendem a ser minimizadas diante dos cuidados intensivos dispensados ao
bebê.

A sutileza na qual os sintomas maternos algumas vezes se exibem, no

entanto, não torna menos relevantes suas implicações para a díade mãe-bebê.
Mesmo as formas mais mansas de depressão materna podem afetar o bebê, uma
vez que ele consegue entender as mínimas deficiências na contingência no
comportamento materno. Dessa forma, os estudos revisados sugerem que o estado
depressivo da mãe pode repercutir negativamente nas primeiras interações com o
bebê e, consequentemente, no desenvolvimento da criança. Como mostram essas
investigações, as interações que se estabelecem entre bebês e mães deprimidas
caracterizam-se por um menor nível de atividade e sincronia do que aquelas
estabelecidas na ausência dos sintomas da depressão materna. Mães deprimidas
54
tendem a ser menos responsivas ao interagirem com seus bebês que, por sua vez,
tendem a apresentar mais afeto negativo e menos afeto positivo do que bebês de
mães não-deprimidas (SCHWENGBER; PICCININI, 2003).

Ainda que exista um consenso sobre as implicações do estado depressivo

da mãe para a relação mãe-bebê, alguns estudos indicam que o tempo de
permanência da depressão pós-parto deve ser levado em importância na
avaliação de seus efeitos aversivos, na medida em que a cronicidade dos
sintomas maternos estaria conexa a maiores prejuízos na interação
mãebebê. Em função disso, o tempo de permanência do diagnóstico de
depressão materna tem impelido a concretização de pesquisas sobre a
qualidade da interação mãe-bebê em períodos posteriores do
desenvolvimento infantil, como, por exemplo, a partir do final do primeiro
ano de vida. Nessa idade, filhos de mães deprimidas buscam mostrar-se
menos engajados na exploração de objetos e também menos expressão
de afeto positivo. Algumas dessas mães buscam a ser mais intrusivas,
enquanto outras se exibem menos envolvidas ao brincar com seus filhos
(SCHWENGBER E PICCININI, 2003)

As evidências apontadas pela literatura indicam a importância da avaliação

precoce da depressão já durante a gestação. Uma vez diagnosticado o quadro
depressivo da gestante, viabiliza-se a realização de intervenções, sendo um dos
objetivos principais o de apoiá-la neste momento importante de transição. Da
mesma forma, o diagnóstico da depressão da mãe após o nascimento do bebê
representa a possibilidade da realização de intervenções multidisciplinares tão logo
os sintomas sejam detectados. Nesse sentido, os profissionais que atuam na área
da saúde precisam estar atentos para a importância de intervenções que tragam
benefícios à relação mãe-bebê. Sabe-se que os primeiros meses após o parto
caracterizam um período bastante sensível para a realização de intervenções com
esse objetivo, tendo em vista a gama de sentimentos experimentados pela mãe
após o nascimento do bebê. A atuação preventiva das equipes multidisciplinares
nesse período pode proporcionar à nova mãe o apoio de que necessita para
enfrentar os eventuais episódios de depressão. Mais do que isso, o atendimento
precoce à mãe deprimida representa a possibilidade da prevenção do
estabelecimento de um padrão negativo de interação com o bebê, o qual pode trazer
importantes repercussões para o seu desenvolvimento posterior (SCHWENGBER;
PICCININI, 2003).

55
 Apesar disso, é relevante apontar que a presença da depressão em um
determinado período após o nascimento do bebê, por si só, não admite a realização
de um prognóstico conciso a respeito de suas decorrências na qualidade da
interação que se estabelece entre a díade nos meses subsequentes. Nesse sentido,
faz-se imprescindível a concretização de estudos que usem uma abordagem
longitudinal a respeito da depressão pós-parto, a qual leve em conta os vários
fatores que podem colaborar para a sua prorrogação ou remissão. Espera-se que a
presente revisão da literatura possa incitar novas pesquisas e, especialmente, o
desenvolvimento de táticas precoces de intervenção que ponderem as
particularidades dos quadros depressivos observados a partir do nascimento de um
bebê (SCHWENGBER; PICCININI, 2003).

8 ÓBITO E LUTO PERINATAL

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Segundo Maushart (2006), a concepção de maternidade, que permeia o

imaginário social, está diretamente relacionada aos termos nascimento, alegria,

56
começo, vida. Entretanto, existem situações em que ocorrem intercorrências no
ciclo gravídico puerperal, o que se contrapõe a essa imagem social da maternidade.
Paradoxalmente, a morte é um evento que ocorre mais frequentemente na
maternidade do que gostaríamos de supor (IACONELLI, 2007 apud MUZA et al.,
2013). Apesar disso, poucos são os estudos que se debruçam sobre esse tema e
orientam como deve ser o manejo de pais que perdem seus bebês no contexto no
qual esperariam ganhá-los (MUZA et al., 2013).
A dificuldade de elaboração do luto decorrente do óbito fetal ou de recém-
nascido, chamado genericamente por Iaconelli (2007) apud Muza et al. (2013) de
luto perinatal, é vivenciada pela sociedade como algo que deve ser evitado. Opta-
se pela negação e racionalização, sem o contato com a angústia. Assim, as reações
das pessoas à notícia da perda de um bebê são sentidas e interpretadas pelos pais
como, no mínimo, desconcertantes (MUZA, et al., 2013).
A morte de um filho antes ou logo depois do nascimento rompe com a ordem
natural da vida, assim como interrompe os sonhos, as esperanças, as expectativas
e as esperas existenciais que normalmente são depositados na criança que está
por vir. Nas palavras de Torloni (2007, p. 297) apud Muza et al. (2013, p. 35), “A
morte de um feto é a morte de um sonho”.
Além de Freud (1976) e Kübler-Ross (1998) apud Muza et al. (2013),
analisar um crescente número de pesquisas (GESTEIRA, BARBOSA, & ENDO,
2006; KOVÁCS, 2008 apud MUZA et al., 2013) sobre a relação das pessoas com a
morte, focando normalmente os processos de luto. Ainda assim, raros estudos
focam o luto perinatal, por este ser composto por temas interditos e negados.
Destaca-se que o luto perinatal merece uma atenção especial, visto que é uma
perda não plenamente reconhecida, que não é claramente apresentada, e muito
menos socialmente validada (GESTEIRA et al., 2006 apud Muza et al., 2013), pois
existe um pouco da perda desse objeto que não se proporciona à percepção, ou
melhor, parafraseando Freud (1976) apud Muza et al. (2013), não se enxerga o que
foi perdido no objeto e com o objeto. Notamos que as reações das pessoas ao
receber à notícia da perda de um bebê são sentidas e explicadas pelos pais como,

57
no mínimo, desconcertantes. Segundo Iaconelli (2007, p. 5) apud Muza et al. (2013,
p. 35), as mães por vezes escutam:

“Calma, você é jovem e poderá ter outros filhos”, “Volte para casa e
desmanche o quartinho”, “Foi melhor assim...”, o que pode trazer
repercussões consideráveis àqueles que não tiveram a oportunidade de
viver essa perda de forma mais saudável.

A perda de qualquer ordem gera o sentimento de luto. Gesteira et al. (2006)

apud Muza et al. (2013) definem o luto como uma reação normal e esperada quando
um vínculo é rompido, e sua função é proporcionar a reconstrução de recursos e
viabilizar um processo de adaptação às mudanças ocorridas em consequência das
perdas. Tem alguns fatores que geram o processo de luto: fatores internos, estrutura
psíquica do enlutado, histórico de perdas anteriores, circunstâncias da perda,
crenças culturais e religiosas, e apoio recebido (BROMBERG 1999 como citado em
GESTEIRA et al., 2006).
Elisabeth Kübler-Ross (1998) apud Muza et. al. (2013) foi uma pioneira no
sentido de sistematizar o processo de perda em estágios: negação e isolamento,
raiva, barganha, depressão e aceitação. Entretanto, outros autores, como Simonetti
(2004) apud Muza et. al. (2013), entendem que o luto não é apenas um processo
de sucessivas fases, mas também um carrossel de reações e sentimentos que se
alternam de diferentes maneiras em cada situação de perda.
Freud (1976, p. 277-278) apud Muza et al. (2013, p. 36) aponta que “o luto
é trabalho psíquico que não requer tratamento”. Para que o luto seja realizado, o
autor indica algumas condições que o psiquismo vai concretizando com a ajuda do
tempo, como superinvestimento e posterior desinvestimento de cada lembrança que
diga respeito ao objeto, teste de realidade, reconhecimento social da dor do sujeito
e elaboração da ambivalência (IACONELLI, 2007 apud MUZA, et al., 2013).
Vejamos como essas situações se aplicam ao luto perinatal.
Para a mãe, a constituição do vínculo com o filho sonhado deve preceder a
chegada do bebê, e é desse material que surge a vinculação com o filho. Quanto ao
teste de realidade, a tendência cultural é de dissipar-se com resquícios da existência
do bebê em casos de má-formação grave. Assim, “a mãe busca reconhecimento do

58
filho perdido, enquanto que, para as pessoas que a acompanham, fica difícil
vislumbrar o que ela perde” (IACONELLI, 2007, p. 6 apud MUZA, et al., 2013, p. 36).
Assim sendo, a laboração do luto pela morte de uma criança antes de seu
nascimento tem uma dinâmica diferente, pois “a constituição de vínculos afetivos
fortes e de recordações de convivência mútua fica impossibilitada, uma vez que
lembranças não podem ser chamadas depois e a ausência da criança é
intensamente sentida, como se fosse retirada parte do corpo” (DUARTE & TURATO,
2009, p. 487 apud MUZA et al., 2013, p. 36). Além disso, Duarte e Turato (2009, p.
487 apud MUZA, et. al 2013, p. 36). complementam a ideia garantindo que “essa
ausência de lembranças também pode trazer a sensação de que a criança foi
alguém que não existiu”.
O processo de luto parental é parte integrante do processo de luto familiar,
afetando todos os outros subsistemas e sendo afetados por eles. O luto parental por
si só já é um fator de risco para o desenvolvimento de um luto complicado
(CASELATTO, 2002 apud SILVA, 2009). A ameaça básica que paira sobre a função
parental pode gerar consequências drásticas, como inabilidade provisória ou
permanente para o exercício dessa função ou ainda um isolamento social irrestrito
e de duração indeterminada. Sob a perspectiva parental, não existe uma idade
menos traumática para a morte de um filho, e estudos da área apontam que
sentimentos como frustração, decepção, revolta, tristeza, culpa e choro são comuns
aos pais e familiares (SANTOS, ROSENBURG, & BURALLI, 2004 apud MUZA, et
al., 2013).
De acordo com Bartilotti (2007) apud Muza et al. (2013), não é rara que o
luto perinatal desmantele a compreensão do papel feminino que passa a ser seguido
pelo desprezo, pelo desajustamento e por um intenso sentimento de ineficiência.
Normalmente é um “golpe” para a autoestima da mulher, para sua competência
maternal e para sua feminilidade. Percebe-se que a “criança morta” é também “mãe
morta”, pois a constituição do papel de mãe e a identidade materna que se edifica
vagarosamente com a gravidez são, de forma abrupta, interrompidas. E com isso,
pela impossibilidade de gerar o próprio filho, despontam sentimentos de intenso

59
fracasso, incapacidade e inferioridade (BARTILOTTI, 2007 apud MUZA, et. al.,
2013).
Essa mesma autora analisa uma prática comumente observada que diz
respeito a “poupar” e/ou supervalorizar a fragilidade da mãe em detrimento da
expressão dos sentimentos, igualmente presentes, por parte do pai. Segundo
Maldonado (1986) apud Muza et al (2013),

com frequência o pai é bruscamente comunicado da morte do bebê, com

raros momentos em que lhe é permitido “desabar” e demonstrar a dor de
ter perdido o filho. Ou seja, o pai é colocado em contato com a realidade,
normalmente de forma pouco cuidadosa, mas não costuma encontrar
acolhida para expressar de forma honesta a própria dor.

Ressalta-se ainda que a dificuldade de elaboração da morte de um filho que

nem “chegou a nascer” é comumente intensificada pela falta de apoio social.
Iaconelli (2007) apud Muza et. al. (2013) adverte que, no luto perinatal, nem sempre
é ouvido o desejo dos pais de concretizar procedimentos ritualísticos que fazem
parte das demais perdas por morte e, quando são concretizados, não deixam de
criar certo acanhamento. Essas diferenças no tratamento desses casos manifestam
uma impossibilidade de atribuir à morte de um bebê (pré ou pós-termo) o status de
morte do filho. Quando os rituais são realizados – em caso de luto pós-termo, por
exemplo –, ainda assim, os pais costumam ouvir declarações de que seus bebês
são substituíveis e sofrem pressão para acelerar o trabalho do luto. A questão é que
a impossibilidade de enxergar o lugar psíquico de onde emerge um filho faz com
que as mínimas condições para a elaboração desse tipo de luto tendam a ser
desconsideradas (MUZA, et. al., 2013).
Ainda segundo Iaconelli (2007) apud Muza et. al. (2013), o luto de um bebê
recém-nascido transporta em si um aspecto de inerente incomunicabilidade e atrai,
por sua vez, olhares de incompreensão. A perda do filho inverte as esperanças das
perdas pressupostas na vida – morte dos pais, dos mais velhos –, deixando os pais
sem referências temporais. Existe algo do mais intenso desamparo nessa vivência.
Não tem como inscrever essa perda no psiquismo, pois ela é sistematicamente
desautorizada pelo outro. Não há como partilhar desse luto no senso comum da

60
atualidade, ficando os pais duplamente abandonados: pelo bebê e pelos adultos
(MUZA, et. al., 2013).
Assim, diante de toda repercussão que o luto perinatal pode acarretar para
os pais, familiares e até mesmo equipe de saúde, entende-se como fundamental a
presença da psicologia. Muitas vezes a equipe de saúde evidencia seu despreparo
para lidar com a dor e a angústia do outro, principalmente pelos próprios conflitos
que possui na relação com a morte ou com a eminência desta (BARTILOTTI, 2007
apud MUZA, et al., 2013). O psicólogo é o profissional que tem preparação para
viabilizar a expressão do luto (MUZA, et. al., 2013).
‘’A psicologia compreende que para desaparecer a dor psíquica de uma
perda, é preciso que ela seja dita, vivida, sentida, refletida e elaborada, mas jamais
negada’’ (GESTEIRA, et al., 2006, p. 465 apud MUZA et. al., 2013). Contudo, existe
um tempo para todo esse processo se constituir que não pode ser abreviado pela
família e pela equipe de saúde. Na verdade, o tempo deve ser utilizado para
aprimorar a capacidade do enlutado de elaborar a perda do bebê.
Segundo Carvalho e Meyer (2007) apud Muza et el.(2013), um dos papéis
da psicologia diante de intercorrências como o luto perinatal é desafiar a
mentalidade da morte como tema interdito, buscando identificar as vulnerabilidades
e o alto risco dos pais que perderam seus filhos. Cabe à psicologia ajudar os pais e
familiares a se apropriar da situação que estão vivendo, de modo que,
posteriormente, eles consigam falar do fato ocorrido, assimilá-lo e, algum tempo
depois, aceitá-lo. De acordo com Gesteira et al. (2006) apud Muza et al. (2013), os
rituais fúnebres ajudam no processo de luto, pois a recuperação é centrada na
aceitação, e o velório permite que as pessoas se despeçam e que o enlutado seja
considerado como tal (MUZA, et. al., 2013).
Abordagens terapêuticas que permitem amparar os pais no processo de
perda do filho, bem como torná-la mais real, consistem em deixar que os pais visitem
o recém-nascido, toquem-no, caso queiram, e recolham lembranças possíveis
(BARTILOTTI, 2007 apud MUZA, et. al., 2013). Essas estratégias ajudam a saúde
psíquica – que é o objetivo primordial da psicologia hospitalar – de muitos casais e
de seus futuros bebês (MUZA, et. al., 2013).
61
9 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO: PARTO PREMATURO, MALFORMAÇÃO
CONGÊNITA E GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

http://www.cemefe.com.br

9.1 Fatores de risco para prematuridade

A prematuridade é decorrente de circunstâncias diversas e imprevisíveis,

em todos os lugares e classes sociais. Acarreta às famílias e à sociedade em geral
um custo social e financeiro de difícil mensuração. Exige da estrutura assistencial
capacidade técnica e equipamentos nem sempre disponíveis. Afeta diretamente a
estrutura familiar alterando as expectativas e anseios que permeiam a
perinatalidade. É difícil avaliar os componentes que influenciam e são influenciados
pelo complexo processo do nascimento prematuro (RAMOS; CUMAN, 2009).
O acompanhamento estatístico dos nascimentos foi um progresso
expressivo na área da epidemiologia: permitiu conhecer e saber quem nasce, como
nasce, onde nasce e em que condições nasce. Começou a ser possível no início de
1990, quando o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) foi

62
implantado pelo Ministério da Saúde, por meio da Declaração de Nascido Vivo (DN),
padronizada nacionalmente e preenchida nos hospitais e em outras instituições de
saúde nos quais ocorrem partos, e nos Cartórios de Registro Civil para os partos
domiciliares (RAMOS; CUMAN, 2009).
O SINASC proporciona uma contribuição significativa de dados sobre a
gestação, o parto e as condições da criança ao nascer, com suas características
mais relevantes. Esses dados são importantes para análises epidemiológicas,
estatísticas, demográficas, e para a definir prioridades das políticas de saúde. As
informações são solidificadas pelos municípios e estados e constituem o
"fechamento" da base nacional (RAMOS; CUMAN, 2009).
O resultado esperado de uma gestação é a obtenção de recém-nascido
(RN) sadio com mínimo trauma para a mãe. Em algumas situações, isso não é
possível, devido a complicações durante a gravidez ou parto, ou com o concepto
(CUNHA et al., 2004). Essas intercorrências no processo do ciclo gravídico
puerperal geram riscos à integridade da saúde tanto da mãe quanto do concepto e
podem evoluir para a morte (RAMOS; CUMAN, 2009).
Tão importante como saber quantos nascem é saber quantos morrem,
principalmente no primeiro ano de vida. Por isso, o coeficiente de mortalidade infantil
é tão significativo, pois comprova uma série de fatores: saberes das mães, nível de
imunização, disponibilidade de serviços de saúde, disponibilidade de renda e
alimentos na família, disponibilidade de água limpa e saneamento básico, entre
outros. Esse coeficiente é estimado a síntese da qualidade de vida e do nível de
desenvolvimento de uma população (MIRANDA & FERRIANI, 2001 apud RAMOS;
CUMAN, 2009).
A prematuridade como causa de mortalidade infantil tem sido estudada em
diferentes países, e os estudos constatam que inúmeras são as causas que levam
um bebê a nascer prematuro, especialmente as relacionadas ao aparelho genital
feminino, alterações placentárias (placenta prévia e descolamento prematuro) e
excesso de líquido amniótico. Outros fatores incluem: a idade materna (maior
incidência em mães mais jovens), infecções maternas, primiparidade (mais

63
frequente no primeiro filho). Porém, na maioria dos casos, a causa é desconhecida
(RAMOS; CUMAN, 2009).
O parto pré-termo é definido como aquele cuja gestação termina entre a 20ª
e a 37ª semanas ou entre 140 e 257 dias após o primeiro dia da última menstruação
(RAMOS et al., 2001). A mortalidade e a morbidade neonatal são maiores entre os
neonatos prematuros, além disso, a carga econômica associada a esses
nascimentos é significativa na medida em que o parto prematuro demanda
assistência e cuidados de maior nível de complexidade, especialmente com relação
ao neonato (KENNER, 2001 apud RAMOS; CUMAN, 2009).
A imaturidade geral leva à disfunção em qualquer órgão ou sistema
corporal, e o neonato prematuro pode também sofrer comprometimento ou
intercorrências no decorrer do seu desenvolvimento (RAMOS; CUMAN, 2009).
O conhecimento das características de um grupo populacional contribui para
a redução dos índices dos indicadores de saúde, principalmente o coeficiente de
mortalidade infantil. Esses dados alicerçam, direcionam e subsidiam as ações
propostas pelos diversos serviços de assistência inclusive a assistência à saúde,
bem como sua forma de execução. Portanto, uma avaliação contínua desses
indicadores de saúde pelas administrações públicas forneceria estratégias para
assistência integral à criança e instrumentos para redução da incidência de
morbimortalidade infantil (RAMOS; CUMAN, 2009).
Guarapuava é um município de médio porte situado na região centro-oeste
do Paraná, cuja economia se fundamenta na agropecuária extensiva. Nos últimos
anos, ocorreu redução das elevadas taxas de mortalidade infantil, um dos seus
principais problemas de saúde. Segundo fonte da Divisão de Epidemiologia da SMS,
o índice de mortalidade infantil no ano de 2005 foi de 22,35. O índice indicado pela
OMS como aceitável é de 15 mortes para cada mil nascidos vivos (RAMOS;
CUMAN, 2009).
Segundo a Divisão de Vigilância Epidemiológica, a principal causa direta de
mortes infantis no município no ano de 2005 foi a prematuridade; e as causas
indiretas foram outros agravos e patologias. Embora obscuras as suas causas, elas,
porém estão sempre vinculadas com os fatores de risco, o que nos faz refletir que

64
estão diretamente relacionadas com o perfil e condições maternas, bem como com
a assistência e cuidados prestados na gestação e parto (RAMOS; CUMAN, 2009).
A principal forma de interferir e precaver agravos ou riscos é exatamente o
saber e o monitoramento desses fatores, bem como das condições de nascimento,
ponderando o estado geral, as condições de saúde da mãe e a assistência
apresentada no processo do nascimento, principal marco do ciclo gravídico-
puerperal (RAMOS; CUMAN, 2009).
A partir da década de 90, a maior visibilidade dos óbitos em recém-nascidos
e os alarmantes índices de mortalidade materna foram responsáveis pela inclusão
das estratégias de organização da atenção à gestante e ao recém-nascido na
agenda de prioridades das políticas de saúde; entretanto, a análise da atenção ao
prematuro em nosso meio revela necessidade de uniformidade na cobertura e
confiabilidade na assistência. O acesso aos serviços de maior complexidade é difícil,
em função da sua oferta insuficiente, o que também é verdadeiro no que se refere
à quantidade e à qualidade de recursos humanos (CARVALHO; GOMES, 2005 apud
RAMOS; CUMAN, 2009).
A prematuridade tem se comprovado no município como um dos principais
problemas de saúde. É um relevante fator que colabora para a alta taxa de
mortalidade infantil, ocasionando danos e sequelas de complexa mensuração aos
recém-nascidos que conseguem superar a ocasião neonatal de risco (RAMOS;
CUMAN, 2009).
Essa sobrevida ocorre devido aos cuidados intensivos e tecnologias
utilizadas, porém a manutenção dessa assistência tem um alto custo financeiro e
depende da disponibilidade de recursos humanos preparados e capacitados para
tal (RAMOS; CUMAN, 2009).
Portanto, conhecer e entender o complexo processo do nascimento e os
fatores que nele interferem, é essencial para a assistência de qualidade eficaz ao
binômio mãe-filho, bem como para otimizar e racionalizar o atendimento
proporcionado em todas as etapas do ciclo reprodutivo, priorizando as ações de
prevenção, recuperação e manutenção da vida. E identificar fatores de risco

65
associados ao ciclo gravídico-puerperal permite direcionar e adotar medidas
preventivas e curativas de forma apropriada à realidade (RAMOS; CUMAN, 2009).

9.2 Malformação congênita

A gestação de um filho envolve diversos sentimentos, entre os quais a

alegria e idealização de um filho perfeito, surgindo assim, expectativas e
ansiedades. Nesse sentido, são formadas imagens, sonhos e esperanças ao redor
do “ser” que se imagina; porém o fantasma da malformação assombra o casal
durante esse período gestacional (CARVALHO et al., 2006).
A vivência de ter um filho compõe um período importantíssimo no ciclo vital
da mulher e do homem, com amplas repercussões no meio familiar (CARVALHO et
al., 2006).
Segundo o Ministério da Saúde, a chegada de um bebê com malformação
congênita produz descontinuidade relacionada à idealização do nascimento
perfeito, com sonhos desmoronados e sentimentos negativos, não só para o casal,
mas também para a família (BRASIL, 2001 apud CARVALHO et al., 2006).
Malformação congênita é uma anomalia estrutural presente ao nascimento.
Uma definição vasta é a expressão "defeito congênito", contendo toda anomalia
funcional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator originado
antes do nascimento, genético, ambiental ou desconhecido, mesmo quando o
defeito não for aparente no recém-nascido (RN) e só vier a aparecer mais tarde
(BELFORT; BRAGA; FREIRE, 2006 apud CARVALHO et al., 2006).
Na década de 1980, as causas perinatais eram os principais responsáveis
pela mortalidade infantil no Brasil, correspondendo a 38% dos óbitos de menores
de um ano. Nesse mesmo período, as malformações ocupavam a quinta (última)
posição entre as principais causas, o que correspondia a 5% do total. As causas
perinatais permaneceram em primeiro lugar, porém as malformações congênitas
passaram a ocupar o segundo lugar, respondendo atualmente por 13% dos óbitos
de menores de um ano (HOROVITZ, 2003 apud CARVALHO et al., 2006).

66
 Nos hospitais de referência, as malformações congênitas adotam papel
relevante na morbimortalidade. No Rio de Janeiro, de 1999 a julho de 2003, a
malformação congênita foi um dos três diagnósticos fundamentais codificados na
internação em 37% das admissões hospitalares pediátricas. A mortalidade
hospitalar no grupo com malformação correspondeu a 9,8%, avaliada o dobro
daquela do grupo sem malformação (HOROVITZ, 2003 apud CARVALHO et al.,
2006).
Pesquisas sugerem que a incidência geral dos defeitos congênitos na
América Latina não difere expressivamente daquela achada em outras regiões do
mundo. Em média, 5% dos nascidos exibem alguma anomalia do desenvolvimento,
apontada, total ou parcialmente, por fatores genéticos. Acrescentam-se os
distúrbios que se revelam posteriormente, como certas enfermidades
crônicodegenerativas (HOROVITZ; LLERENA; MATTOS, 2005 apud CARVALHO et
al., 2006).
Em face dos avanços da medicina neonatal, o número de recém-nascidos
(RN) que sobrevivem após um nascimento prematuro ou alguma enfermidade e/ou
malformação é cada vez maior. O nascimento de um filho que requer internação e
cuidados específicos leva a mãe a inserir-se em uma “nova realidade”: a
representação de que o bebê é uma criança que apresenta uma série de agravos
de saúde, os quais se traduzem em sério risco de vida (RODRIGUES; JORGE;
MORAIS, 2005 apud CARVALHO et al., 2006).
Em virtude das condições de nascimento, os RNs patológicos são
afastados de suas mães, o que causa a estes períodos de medo, dor, tristeza,
acanhamento e esperanças, situação que desperta atenção especial. No entanto
esses bebês lutam por continuar a viver e suas mães resistem para se adaptar às
consequências psicológicas causadas por uma situação imprevista (OLIVEIRA;
CARDOSO, 2002 apud CARVALHO et al., 2006).
Destarte, a hospitalização é um evento que provoca impactos em várias
dimensões do ser humano, e para garantir uma assistência que atenda a todas as
necessidades deste ser, preservando sua autenticidade, é importante conhecer as

67
experiências de quem vivencia esse fenômeno (RODRIGUES; JORGE; MORAIS,
2005 apud CARVALHO et al., 2006).
Por sua vez, o atendimento apropriado ao RN implica a existência de um
serviço de enfermagem especializado, que atenda ao grau de complexidade da
unidade neonatológica. Assim, o enfermeiro deve detectar as alterações expostas
pelo RN, por meio dos dados adquiridos pelo exame físico e pela observação
durante qualquer ação de enfermagem (CAMARGO; QUIRINO, 2005 apud
CARVALHO et al., 2006). Além do enfermeiro, toda a equipe multiprofissional deve
partilhar com os pais a atenção e as devidas orientações (apud CARVALHO et al.,
2006).
Durante a internação na unidade é reforçada a presença dos pais, pois a
criança deve ser posicionada em uma constelação familiar, e não observada
isoladamente. A família é vista como unidade de saúde ou de doença, por isso é
necessário olhá-la como objeto de cuidado, em um processo de relações e
intervenções que ultrapasse as barreiras do cuidado clínico, incluindo cuidados
especiais, como o de crianças com malformação congênita e seus familiares
(PINHEIRO; VARELA, 2002 apud CARVALHO et al., 2006).
Quando a família encara a doença grave de seu filho, surgem sentimentos
e buscam-se forças por meio de quatro recursos: identificando anormalidades,
buscando recursos, vivenciando a hospitalização, sentindo-se fragilizada e
necessitando e recebendo ajuda (OLIVEIRA; CARDOSO, 2002 apud CARVALHO
et al., 2006).
A contribuição de diversos autores nos revela que a principal meta do
cuidado à criança deve estar sempre focada na família, considerada unidade
primária do cuidado, e que a hospitalização pode ocasionar um enfraquecimento de
vínculo entre paciente/família, principalmente quando o referido paciente é um RN,
apresentando um tipo de malformação congênita (CARVALHO et al., 2006).
No entanto, apesar da ajuda expressiva das pesquisas com enfoque na
família, ainda têm brechas significativas entre a teoria, a pesquisa e a verdadeira
prática (WRIGHT; LEAHEY, 2002 apud apud CARVALHO et al., 2006). Por isso, a

68
abordagem centralizada na família conservar-se como utopia de um ideal e não uma
prática prevalente, mas possível de tornar-se alterada (CARVALHO et al., 2006).
Nesse sentido, a equipe multiprofissional deve estar preparada para
interagir com a família, viabilizando o contato para fortalecimento da tríade mãe-
filho-pai. Para Oliveira e Collet (1999) apud Carbalho et al., 2006, o enfermeiro, que
opta por cuidar de criança, deve buscar a compreensão do fenômeno
relacionamento pais-filhos, solidificando laços entre os pais e a criança, priorizando
a comunicação efetiva. A comunicação é o alvo principal no relacionamento entre
as pessoas, e para isso é imprescindível utilizarmos habilidades que nos tornem
capazes de entender a família quando se encontram com dúvidas e expectativas
(CARVALHO et al., 2006).

9.3 Fatores de risco relacionados à gravidez na adolescência

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Antes de compreender os riscos relacionados à gravidez na adolescência,

é necessário entender a dimensão do problema na realidade brasileira. Embora as

69
taxas desse tipo de gestação venham decrescendo nos últimos anos, ainda
representam uma grande porcentagem dos nascimentos (COSTA 2019).
O Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) faz o
levantamento dessas taxas por meio da coleta de dados nas Declarações de
Nascidos Vivos (DNV) sobre o nascimento, a mãe, a realização do pré-natal, entre
outros dados. O Ministério da Saúde publicou os dados do SINASC no site do
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). A
porcentagem de 17,5%, no País, foi obtida ao realizar a busca do número de
nascimentos de filhos de mães adolescentes (10 a 14 anos e 15 a 19 anos de idade),
por Estado/Unidade Federativa [UF], no ano de 2016. Essa porcentagem varia em
cada Estado, sendo o Distrito Federal o que tem menor ocorrência (11,9%), e o Acre
(26,1%) a maior taxa no Brasil. (BRASIL, 2008).
Acompanhe no Quadro 1, a seguir, o número absoluto de nascimentos por
faixa etária da adolescência, o total de nascimentos e a porcentagem que os
nascimentos de filhos de mães adolescentes representam, no total, para cada um
dos estados brasileiros. Observe que as maiores taxas são dos Estados das regiões
Norte e Nordeste; porém, mesmo nas regiões com menores taxas, a gravidez na
adolescência ainda representa um desafio para o SUS, que necessita fortalecer as
ações de prevenção da gravidez na adolescência (COSTA 2019).

70
71
 Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a gravidez em
adolescentes é uma condição preocupante, pois aumenta de forma significativa as
chances de complicações e os riscos para a mãe, para o feto e, posteriormente,

72
para o nascido vivo. Esses fatores de risco são classificados em três categorias
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2019).

Riscos para a adolescente:

▪ idade menor do que 16 anos;

▪ gravidez ocorrida há menos de 2 anos da primeira menstruação;
▪ peso menor do que 45 kg;
▪ altura menor do que 150 cm;
▪ uso de drogas lícitas ou ilícitas;
▪ gestação proveniente de abuso, de estupro ou de violência;
▪ rejeição da gestação;
▪ tentativas de abortamento;
▪ dificuldade de acesso ao pré-natal;
▪ não realização do pré-natal;
▪ adolescente portadora de doenças crônicas como diabetes,
hipertensão, doenças renais ou cardíacas;
▪ adolescente com infecção sexualmente transmissível (IST) como
sífilis, aids, hepatite B ou C;
▪ adolescente com doenças como dengue, doença aguda pelo vírus
zika, toxoplasmose ou outras doenças virais;
▪ ocorrência de pré-eclampsia, desproporção pélvica fetal ou gravidez
gemelar;
▪ complicações obstétricas durante o parto;
▪ falta de apoio familiar;
▪ falta de apoio do pai do bebê (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA, 2019).

Riscos para recém-nascidos e lactentes filhos de mães adolescentes:

▪ prematuridade;

73
 ▪ baixo peso (menos do que 2.500 g) ou pequeno para a idade
gestacional (PIG);
▪ comprimento menor do que 48 cm;
▪ Apgar inferior a 5;
▪ parto sem assistência médica ou em condições desfavoráveis;
▪ malformações congênitas ou síndromes;
▪ alteração das circunferências cefálica, torácica e abdominal;
▪ dificuldade de sucção (aleitamento materno);
▪ doença por transmissão vertical: aids, sífilis, hepatites B ou C,
toxoplasmose, herpes, zika;
▪ condições sanitárias inadequadas no domicílio;
▪ falta de acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento
(atenção primária à saúde);
▪ falha no esquema de vacinação (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA, 2019).

Riscos para o binômio mãe adolescente-bebê:

▪ recém-nascido com anomalia grave ou malformações congênitas;

▪ recém-nascido com traumatismo durante o parto;
▪ recém-nascido entregue em instituições para adoção ou abandonado;
▪ recém-nascido não amamentado;
▪ abandono pelo pai biológico ou recusa da paternidade;
▪ adolescente com transtorno mental durante ou após o nascimento do
bebê;
▪ rejeição e abandono da adolescente e do recém-nascido por parte da
família;
▪ família com pessoas com doença psiquiátrica, abuso de álcool e
drogas ou violência intrafamiliar;
▪ situações sociais de risco, como no caso dos refugiados, de pessoas
em situação de rua e de imigrantes;

74
 ▪ evasão escolar por parte da adolescente e consequente não
colocação no mercado de trabalho (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2019).
A adolescência corresponde ao período da vida entre 10 e 19 anos de
idade, no qual ocorrem alterações, caracterizadas principalmente por:

▪ crescimento rápido;
▪ surgimento das características sexuais secundárias;
▪ conscientização da sexualidade;
▪ estruturação da personalidade;
▪ adaptação ambiental;
▪ Integração social (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2019).

É sabido que o fato de alguns adolescentes não conhecerem métodos

contraceptivos e não praticarem o sexo seguro tem resultado na gravidez na
adolescência e no contágio de doenças sexualmente transmissíveis (BRASIL, 2012;
YAZLLE, 2006). Ou seja, em muitas situações, a gravidez na adolescência ocorre
sem planejamento, seja por falta de informações ou pelo não conhecimento aos
métodos anticoncepcionais e, muitas vezes, devido à experimentação sexual
(COSTA 2019).
É preciso compreender que a adolescente não pode assumir sozinha o risco
social de uma gravidez não planejada, por isso, são necessárias políticas de
educação reprodutiva e sexual nas escolas, bem como equipe multidisciplinar
envolvida com a educação em saúde ao adolescente (BRASIL, 1996).
A gravidez neste grupo populacional vem sendo considerada, em alguns
países, problema de saúde pública, uma vez que pode acarretar complicações
obstétricas, com repercussões para a mãe e para o recém-nascido, bem como
problemas psicossociais e econômicos. Além disso, a gravidez na adolescência
também interfere no crescimento pessoal e profissional, pois muitas jovens
abandonam a escola, o que dificulta a sua qualificação profissional e o consequente
ingresso ao mercado de trabalho (YAZLLE, 2006).
75
 Alguns autores sustentam a ideia de que a gravidez pode ser bem tolerada
pelas adolescentes, desde que elas recebam assistência pré-natal adequada, ou
seja, de forma precoce e regular, durante todo o período gestacional. Porém, isso
nem sempre acontece por causa de vários fatores, que vão desde a dificuldade de
reconhecimento e aceitação da gestação pela jovem até a dificuldade para o
agendamento da consulta inicial do pré-natal (QUEIROZ et al., 2016; YAZLLE,
2006).
De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), o Sistema
Único de Saúde (SUS) deve prestar atendimento integral à adolescente grávida, o
que inclui a promoção, a prevenção, o tratamento e a reabilitação em todos os níveis
de atenção à saúde (COSTA 2019).
No Brasil, o ECA foi criado em 1990 para tratar, entre outros aspectos, da
proteção global desse público. No seu artigo 8º, o estatuto aborda a questão da
gravidez na adolescência e os diretos garantidos às meninas (BRASIL, 1990,
documento on-line):

Art. 8º É assegurado à gestante, através do Sistema Único de Saúde, o

atendimento pré e perinatal.
§ 1º A gestante será encaminhada aos diferentes níveis de atendimento,
segundo critérios médicos específicos, obedecendo-se aos princípios de
regionalização e hierarquização do Sistema.
§ 2º A parturiente será atendida preferencialmente pelo mesmo médico que
a acompanhou na fase pré-natal.
§ 3º Incumbe ao poder público propiciar apoio alimentar à gestante e à
nutriz que dele necessitem.
§ 4º Incumbe ao poder público proporcionar assistência psicológica à
gestante e à mãe, no período pré e pós-natal, inclusive como forma de
prevenir ou minorar as consequências do estado puerperal.
§ 5º A assistência referida no § 4o deste artigo deverá ser também prestada
a gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar seus filhos
para adoção”

No dia 3 de janeiro de 2019, foi publicada a Lei nº. 13.798 que institui a
Semana Nacional de Prevenção da Gravidez na Adolescência. Atividades especiais,
com informações sobre medidas preventivas e educativas voltadas ao tema devem
ser amplamente realizadas em todo o território nacional na semana que incluir o dia
1 de fevereiro (COSTA 2019).

76
10 PSICOLOGIA APLICADA À REPRODUÇÃO ASSISTIDA/INFERTILIDADE

https://psicoaqui.com.br

O aconselhamento com casais inférteis pode assumir várias formas,

dependendo dos seguintes fatores: lugar em que são realizados (consultório,
ambulatório ou clínica de infertilidade); orientação teórico-metodológica do
profissional; concepção da enfermidade; e, principalmente, objetivos do
atendimento (CRESSONI-GOMES, 2007).
Quanto ao local em que se realiza o atendimento, focaremos no contexto
ambulatorial. Mencionando, no entanto, a trabalhos desenvolvidos em contextos
parecidos, como é o caso das clínicas de infertilidade (CRESSONI-GOMES, 2007).
Abordamos inicialmente os aspectos referentes à definição e dados
epidemiológicos da infertilidade, seguido dos aspectos psicológicos relacionados a
infertilidade. As questões teórico-metodológicas e os objetivos do atendimento
psicológico aparecem interligados e decorrentes dos aspectos conceituais da
enfermidade, portanto, finalizamos o tema com as contribuíeis referentes as
técnicas e abordagens de atendimento psicológico presentes na literatura
(CRESSONI-GOMES, 2007).
77
 Os dados epidemiológicos referentes a infertilidade expostos no relatório
da Organização Mundial de Saúde, intitulado Current Practices and Controversies
in Assisted Reproduction: report of a WHO meeting, de 2002, indicam que a
infertilidade é uma disfunção caracterizada pela incapacidade de um casal
engravidar após pelo menos um ano de tentativa, mantendo relações sexuais
frequentes, com interrupção de uso de quaisquer métodos contraceptivos. A
enfermidade afeta mais de 80 milhões de pessoas no mundo - um em cada dez
casais sofre de infertilidade primária (homens e mulheres que nunca tiveram filhos
ou engravidaram) ou secundária (homens e mulheres que já tiveram filhos ou
engravidaram, com ou sem perda gestacional, e que não conseguem engravidar
novamente ou levar a gestão a termo). Os dados revelam uma realidade que requer
atenção profissional, além de políticas públicas que lidem com a problemática
(CRESSONI-GOMES, 2007).
Essas taxas, segundo a OMS (2002), podem variar de menos de 5% até
mais de 30% de país para país, tendo relação com o nível de desenvolvimento da
região. Nos países em desenvolvimento, a incidência de infertilidade é mais alta,
onde a infertilidade se deve principalmente a obstruções tubárias (de um quarto a
um terão das mulheres inférteis), esse resultado é devido ao não tratamento ou
prevenção de infecções do trato reprodutivo, incluindo doenças sexualmente
transmissíveis, infeções pós-parto ou pós-aborto, e tuberculose pélvica - Esse
número pode ser bastante reduzido com a prevenção de doenças sexualmente
transmissíveis e abortos ilegais (CRESSONI-GOMES, 2007).
Os problemas de infertilidade não são, no entanto, predominantemente
femininos. A distribuição entre os indivíduos inférteis é de 40% de causas femininas,
40% de causas masculinas, e 20% dos casos que têm como causa a associação de
fatores masculinos e femininos (podendo ser causas genéticas, imunológicas ou
mesmo desconhecidas) (CRESSONI-GOMES, 2007).
A Organização Mundial de Saúde aponta também que nos países em
desenvolvimento os serviços de infertilidade e as tecnologias de reprodução
assistida (TRA) não estão disponíveis do mesmo modo que em países
desenvolvidos. Os países em desenvolvimento existem outros problemas nos
78
cuidados de saúde pública, problemas como a malária, a tuberculose, a infeção pelo
HIV, entre outras doenças com Índices expressivos de morbidade e mortalidade que
precisam ser resolvidos prioritariamente (CRESSONI-GOMES, 2007).
Ainda que não seja uma questão prioritária de saúde pública em muitos
países, o problema é reconhecido como uma questão central na vida dos indivíduos
inférteis e fonte de sofrimento social e psicológicos entre homens e mulheres (OMS,
2002 apud (CRESSONI-GOMES, 2007).
Diante deste cenário, diversos centros - públicos e privados - tem-se
organizado tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento,
para proporcionar tratamento aos casais que sofrem com a infertilidade. Os avanços
na medicina reprodutiva nos ˙últimos 25 anos tiveram, dessa forma, um impacto
significativo na vida de casais inférteis e subférteis. O primeiro bebê resultado de
fertilização in vitro nasceu em 1978, na Inglaterra, e desde então se estima que mais
de um milhão de bebês tenha nascido a partir do emprego de TRA em todo o mundo
(OMS, 2002 apud CRESSONI-GOMES, 2007).), o que representa aumento de
expectativas e fonte de esperança entre os casais que buscam uma solução para
seu problema (CRESSONI-GOMES, 2007).
No entanto, mesmo que os métodos de tratamento e a tecnologia de
reprodução assistida estejam disponíveis, é difícil conseguir essa solução. O
tratamento de infertilidade lida basicamente com chances muito pequenas de
sucesso. As taxas normais de gravidez, quando não existe qualquer tipo de
empenho orgânico, variam em torno de 20% ao mês; com as técnicas de reprodução
assistida, as taxas chegam até 35% de chance de sucesso por tentativa (OMS,
2002). As chances de fracasso, em seguida, extrapolam em muito as oportunidades
de sucesso e, assim sendo, os efeitos da infertilidade e do tratamento sobre o casal
têm sido objeto de estudo de muitos pesquisadores (CRESSONI-GOMES, 2007).
Diversos artigos têm procurado compilar dados referentes aos aspectos
emocionais relacionados a infertilidade, ao impacto do diagnóstico e do tratamento
sobre a vida dos casais, ao desenvolvimento e etiologia do problema, além de
indicar possibilidades de tratamento psicológicos (LEVY JR, 1983;
FLORESCOLOMBINO, 1987; CAVALCANTI, 1989; ALLISON, 1997;
79
CARREÑOMELÉNDEZ; BUSTOS-LÓPEZ; MORALES- CARMONA, 1997; ISAÍAS-
LÓPEZ, 1999; AVELAR; MORAES; MARINHO; CAETANO, 2000; GUAZZELLI;
VAZ, 2000; PALACIOS; JADRESIC, 2000; LARA; GRYMBERG; GONZÁLEZ;
AMEZCUA, 2001; LARA; GRYMBERG; SUGYIAMA, 2001; LARA; GRYMBERG;
MORALESCARMONA, 2001; DOMINGUEZ, 2002; MOREIRA; MAIA; TOMAZ,
2002; BARBOZA, 2003; SILVA; FUHRMEISTER; CAPP; CORLETA, 2003;
CWIKEL; GIDRON; SHEINER, 2004; ANDERHEIM; HOLTER; BERGH; MÖLLER,
2005; MOREIRA; TOMAZ; AZEVEDO, 2005; MOREIRA; LIMA; SOUSA; AZEVEDO,
2005 apud CRESSONI-GOMES, 2007).
Estudos de revisão da literatura (CAVALCANTI, 1989; AVELAR et al., 2000;
PALACIOS; JADRESIC, 2000; DOMINGUEZ, 2002; MOREIRA et al., 2002; SILVA
et al., 2003; MOREIRA et al., 2005a; MOREIRA et al., 2005b apud CRESSONI-
GOMES, 2007). Apontam que até meados da década de 80, os problemas de
infertilidade eram predominantemente atribuídos a causas psicológicas. Essa
atribuição, denominada hipótese psicogênica da infertilidade, era designada aos
casos em que não era possível encontrar uma causa orgânica aparente e decorria
principalmente de dois aspectos:
a) das limitações das técnicas diagnósticas e terapêuticas da medicina; e b) da
observação de aspectos psicológicos em pacientes inférteis
Os autores indicam que as melhorias na medicina reprodutiva,
principalmente o advento das TRA e os contemporâneos recursos diagnósticos,
diminuíram significativamente a porcentagem de pacientes que não conseguiam
engravidar e de problemas não diagnosticáveis (CRESSONI-GOMES, 2007).
Com relação aos aspectos psicológicos observados em pacientes inférteis,
os autores indicam que o foco dos estudos, a partir do final da década de 80, migrou
das causas psicogênicas da infertilidade para os aspectos psicológicos presentes
em indivíduos inférteis (CRESSONI-GOMES, 2007).
Estudos que se destinam a compreensão da psicogênese da infertilidade na
maioria das vezes se fundamentam em teorias psicodinâmicas, caracterizando a
enfermidade como sintoma histérico conversivo, ou como doenças psicossomáticas
(LEVY-JUNIOR, 1983; FLORES- COLOMBINO, 1987; ALLISON, 1997 apud
80
(CRESSONI-GOMES, 2007), ou ainda como expressão de conflitos inconscientes
narcísicos (GONDIM, 2002; RIBEIRO, 2004, 2006 apud (CRESSONI-GOMES,
2007).
Já os estudos sobre os aspectos psicológicos de pacientes inférteis, de
modo geral, variam muito quanto a teoria de base utilizada. Muitos trabalhos
estudam variáveis psicossociais mensuráveis por meio de escalas, como estresse,
ansiedade e depressão, para citar algumas (ANDERHEIM et al., 2005; BOIVIN;
SCHMIDT, 2005; SCHNEIDER; 30 FORTHOFER, 2005; PERTERSON; NEWTON;
ROSEN, 2003 apud CRESSONI-GOMES, 2007). Estes autores procuram pôr
correlações entre níveis de estresse, ansiedade e depressão e os resultados
alcançados com os tratamentos de infertilidade, no entanto, as análises estatísticas
não indicam correlações significativas, ou seja, não é provável que estas variáveis
definam se as pacientes submetidas aos tratamentos engravidar ou não
(CRESSONI-GOMES, 2007).
Outros estudos avaliam qualitativamente as repercussões da infertilidade e
seu tratamento na vida de homens e mulheres (individualmente ou enquanto casal).
Estes estudos (AVELAR et al., 1999; AVELAR et al., 2000; PALACIOS; JADRESIC,
2000; DOMINGUEZ, 2002; MOREIRA et al., 2002; FAISAL-CURY, 2003; SILVA et
al., 2003; MOREIRA et al., 2005a; MOREIRA et al., 2005b; MELAMED, 2006;
MELAMED; RIBEIRO; SEGER-JACOB, 2006; WOILER, 2006 apud (CRESSONI-
GOMES, 2007). Indicam que o diagnóstico de infertilidade pode representar uma
interrupção do projeto de vida do casal, despertando sentimento de frustração, raiva,
angústia, culpa, estresse, ansiedade e depressão. Estes autores indicam que o
diagnóstico de infertilidade desencadeia uma crise vital, resultando em perda de
autoestima, sentimentos de inadequação, disfunções sexuais (em alguns casos) ou
mesmo comprometimento do desempenho profissional. Apontam também reações
comuns entre os casais inférteis, como isolamento social e dificuldades nos
relacionamentos interpessoais, também se referindo a estas reações como
problemas adaptativos (CRESSONI-GOMES, 2007).
A dissertação de mestrado de Corrêa (2004) obtido no mesmo ambulatório
que o presente estudo - procurou avaliar a eficácia adaptativa de 57 homens e 57
81
mulheres realizando tratamento de fertilização in vitro. Os achados da autora
mostraram diferenças na qualidade da adaptação entre homens e mulheres: 64,9%
dos homens exibiram adaptação ineficaz leve (8,8% em crise); enquanto 52,6% das
mulheres exibiram adaptação ineficaz severa (31,6% em crise). Os dados sugerem
maior empenho da adaptação das mulheres dessa amostra e a autora garantiu que
este fato, em grande parte dos casos, tem relação com o sofrimento sucedido da
infertilidade e de seu tratamento (CRESSONI-GOMES, 2007).
Outro estudo brasileiro é o de Helena Montagnini (2004), realizado na
Escola Paulista de Medicina, que objetivou avaliar os estados emocionais de casais
inférteis submetidos ao programa de fertilização in vitro e verificar a relação entre o
estado emocional das mulheres e a ocorrência de gravidez. A autora avaliou 20
casais e concluiu não haver relação estatisticamente significativa entre sintomas
emocionais e a ocorrência de gravidez, mas foi possível verificar diferenças
significativas entre o estado emocional de homens e mulheres. As mulheres
apresentaram-se mais ansiosas e depressivas e com autoestima mais baixa do que
os homens. É apresentada também a importância do atendimento psicológicos aos
casais inférteis (CRESSONI-GOMES, 2007).
A questão referente a gênese da infertilidade, por conseguinte, cedeu lugar
a preocupação com a saúde mental de mulheres e homens (individualmente ou
enquanto par) e suas reações diante do tratamento e do diagnóstico. Existe
trabalhos indicando, dessa forma, como prestar atendimento psicológico a pacientes
inférteis e qual o papel que os psicólogos devem desempenhar nesses serviços
(CRESSONI-GOMES, 2007).
Cressoni-Gomes (2007), nos apresenta diversas propostas, de diferentes autores,
acerca das possibilidades de atendimento psicológicos. E afirma que a
apresentação dessas propostas tem o objetivo de fazer um levantamento sobre os
tipos de abordagens e técnicas utilizadas por diversos profissionais de saúde
mental, atuantes na ·área de reprodução humana.
Avelar et al. (1999, 2000) apud (2007) indicam a utilização do instrumental da
psicanálise nos atendimentos aos pacientes inférteis. Sugerem que se invente um
campo para reflexo sobre o sofrimento psíquico do casal, O papel dos psicólogos é

82
recebê-los e fornece suporte para eventos traumáticos de infertilidade. Para esses
autores, é importante ouvir o que o casal traz, falar sobre suas histórias de vida,
seus planos, medos, fantasias e expectativas, e enfatizar que o tratamento médico
pode lidar com várias possibilidades. Sua sugestão é que, para todos os pacientes
nos serviços de reprodução humana, pelo menos uma entrevista inicial faça parte
de seu plano de tratamento médico, a fim de proporcionar a primeira oportunidade
de escuta e orientar o falante (paciente ou casal) a escutar; o segundo passo, Se o
resultado da gravidez for negativo, aconselhamento psicológico será fornecido ao
casal (ou paciente), possibilitando a verbalização de frustrações e angústias. A
escuta e a oferta de suporte emocional não têm objetivo de acalmar ou aconselhar
os casais, mas afirmam que a verbalização pode ter efeito no alívio de estresse e
ansiedade, aumentando assim as chances de sucesso de gravidez (AVELAR et al.
1999, 2000 apud CRESSONI-GOMES, 2007).
A primeira forma de intervenção a escuta dos casais, a partir da qual é possível
ajudá-los a elaborar sentimentos desagradáveis que a infertilidade provoca. Os
autores indicam também que uma das tarefas do analista é ajudar homens e
mulheres a renunciar as suas esperanças de ter um filho e aceitar a dura realidade
de que não poderão conceber. Consideram importante que os casais sejam
questionados quanto a seus objetivos de vida, para que possam encontrar
alternativas que favoreçam o bem-estar e a autoestima. Os autores também
sugerem que os casais sejam aconselhados a respeito do momento adequado para
suspender a investigação e o tratamento médico. Esta proposta faz menção a outro
extremo perigoso nestes atendimentos. É o contraponto do trabalho para o sucesso
da gravidez e, neste sentido, toda postura extremista pode ser perigosa
(GUAZZELLI; VAZ, 2000 apud CRESSONI-GOMES, 2007).
Recomenda-se realizar entrevistas em profundidade antes de permitir que
os pacientes recebam medicamentos para melhorar os indicadores de como esses
tratamentos afetarão a vida psicológica dessas mulheres. Eles também sugeriram a
criação de um grupo de psicoterapia, com foco na infertilidade ou psicoterapia breve
individual, que dura cerca de seis meses. Este grupo considera importante a
intervenção na estrutura narcisista da personalidade de mulheres que se submetem

83
continuamente a tratamentos de reprodução assistida, levando-as a avaliar se
devem persistir em suas tentativas em ter o filho idealizado ou se dispõem de outras
opções, como a adoção ou a aceitação de sua infertilidade (LARA et al., 2001a,
2001b, 2001c apud CRESSONI-GOMES, 2007).
Outro grupo de pesquisadores (MOREIRA et al. 2002 apud CRESSONI-
GOMES, 2007). Acreditam que, no atendimento psicológico da infertilidade, seja
necessário o diagnóstico, condições pessoais e necessidades para selecionar o
método de tratamento mais eficaz, sendo necessário um tratamentos psicoterápicos
mais breve. Eles também apontaram que, independentemente de sua abordagem
teórica, o papel dos psicólogos deve ser conscientizar casais inférteis da magnitude
dos problemas que enfrentam no contexto biopsicossocial e tentar conectá-los à
equipe profissional do Centro de Medicina Reprodutiva Integrar juntos. Os autores
indicam como objetivos da psicoterapia breve de orientação dinâmica a superação
de sintomas e de problemas atuais da realidade do paciente infértil, desenvolvendo
modos mais eficazes de enfrentar determinadas situações conflitivas relacionadas
a infertilidade, assim como a recuperação da capacidade de auto- desenvolvimento.
Moreira et al. (2002, 2005a, 2005b) apud Cressoni-Gomes (2007), indicam também
que o psicólogo deve discutir com os casais as decisões a serem tomadas em
relação ao tratamento, ajudando o casal a aceitar o tratamento médico e a aumentar
o sentimento de controle sobre a vida, reduzindo sentimentos de angústia e
ansiedade. O psicólogo deve avaliar o estresse do casal (ou do paciente) em uma
primeira entrevista no início do tratamento médico para fazer encaminhamentos
para aconselhamento ou para apoio psicológico durante e após cada intervenção
terapêutica do tratamento médico (CRESSONI-GOMES, 2007).
As intervenções dos psicólogos devem ser planejadas para reduzir os
sintomas de depressão e o estresse. O aconselhamento psicológico pode variar
dependendo do quadro psicológicas: casais com infertilidade de seis meses a dois
anos devem ser informados a respeito da infertilidade e receber atenção quanto às
necessidades, dúvidas e temores pessoais a respeito da gravidez; quando o tempo
de infertilidade é de dois a cinco anos precisa conversar a respeito de problemas
psicológicos em relação as distintas alternativas terapêuticas do tratamento médico;

84
quando o tempo de infertilidade excede cinco anos necessita lidar com a adaptação
a ideia de não ter filhos ou com a escolha de métodos alternativos, como a adoção,
além da resolução de sintomas depressivos produzidos pela infertilidade (SILVA et
al., 2003 apud CRESSONI-GOMES, 2007).
Para Ribeiro (2004) apud Cressoni-Gomes (2007), o serviço de reprodução
humana com a presença de um profissional de saúde mental, aparentemente
considera que a infertilidade é uma experiência que promove perturbação
significativa na estrutura psíquica. A autora afirma que o psicólogo que faz parte da
equipe pode, além de oferecer atendimento aos pacientes, atuar também como
consultor da equipe, trabalhando sua dinâmica interna e oferecendo apoio e
orientação a seus membros. Quanto ao atendimento aos pacientes, diz que os
atendimentos podem ser pontuais, por não apresentarem um setting específico.
Essa relação analítica sofre, segundo a autora, infiltrações, contaminações, das
complexas relações da equipe médica, da qual o profissional da área de saúde
mental faz parte (RIBEIRO, 2004, p. 87 apud CRESSONI-GOMES, 2007, p. 33). O
resultado é a formação de uma complexa rede transferência, que requer do
profissional: atenção, habilidade e a presença de um supervisor. Para esta autora,
cabe ao psicólogo dar continência às angústias e aos traumas oriundos dos
procedimentos médicos, colaborando com a decisão do casal de quando proceder
ou parar com tais procedimentos (CRESSONI-GOMES, 2007).
Outros estudos (Palacios; Jadresic, 2000; Dominguez, 2002; Faisal- Cury,
2003 apud Cressoni-Gomes, 2007) recomendam que as várias formas de terapia
ou suporte psicológico têm influência nos Índices de sucesso nos procedimentos de
reprodução assistida, privilegiando abordagens que tem por objetivo reduzir níveis
de estresse e ansiedade. (CRESSONI-GOMES, 2007).
Os estudos apresentados, de modo geral, parecem indicar o atendimento
psicológico como um recurso oferecido a pacientes inférteis em sua busca pela
gravidez, seja para aumentar taxas de sucesso, ou para aplacar as dificuldades
emocionais decorrentes do processo. Não parece haver, contudo - mesmo quando
há coincidências de abordagem teóricas - consenso quanto a como proceder
tecnicamente nestes atendimentos. Não há uma clara delimitação

85
teóricometodológica a ser seguida. São indicadas entrevistas, mas não se discute a
técnica. São indicadas psicoterapias breves, mas seus referenciais teórico-técnicos
não são demarcados (CRESSONI-GOMES, 2007).

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