ANAMNESE CLÍNICA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente:________________________________________________________
Data de nascimento: __/__/__ Idade:_______ Ano escolar:__________
Escola:_____________________________________________ ( )Pública ( )Particular
Responsáveis:
1: _______________________________________Idade____ Escolaridade:____________
2. ________________________________________Idade____ Escolaridade:____________
Pais biológicos: ( ) sim ( ) não
Parentesco entre os pais? ( ) sim ( ) não Se sim, qual?_____________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Contatos: ( ) _________-__________/ ( )________-__________/ ( )________-_________
Informante da anamnese: __________________________ Parentesco com paciente:_______

QUEIXA
Quem encaminhou para avaliação Neurospsicológica?_______________________________
Qual o motivo do encaminhamento?_____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Em quais ambientes essas dificuldades são percebidas?______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Desde quando essas dificuldades são percebidas?___________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

FAMÍLIA E MORADIA

Tem irmãos? ( ) sim ( ) não Se sim, quantos?___________________________________

Idades dos irmãos: _________________________________________________________
Mora com quem?__________________________________________________________
Quais membros da família trabalham?__________________________________________
________________________________________________________________________
Recebe auxílio governamental? ( ) sim ( ) não Se sim, qual?________________________
Dorme na própria cama? ( ) sim ( ) não Dorme sozinho (a) no quarto? ( ) sim ( ) não
Qual a rotina da criança? (Descreva) __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
A casa de moradia é própria ou
alugada?_________________________________________________________________
A água é pela rede de distribuição ou poço?_____________________________________
Rua pavimentada? ( ) sim ( ) não
Como descreve sua sensação de segurança no bairro em que mora?
( ) Sempre insegura
( ) Frequentemente insegura
( )As vezes me sinto insegura
( ) Frequentemente me sinto segura
( ) Sempre me sinto segura

GESTAÇÃO/PARTO
Gestação foi planejada? ( ) sim ( ) não
Gestação foi aceita? ( ) sim ( ) não
Gestação foi descoberta com quantas semanas? _________
Realizado pré natal? ( ) sim ( ) não Onde?_______________ A partir de quantas semanas?______
Qualidade da relação entre gestante e família (pais/pai da criança/irmãos/ familiares do pais da
criança) durante a
gestação___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Trabalhou no período gestacional? ( ) sim ( ) não Qual cargo exercia? _________________________
Trabalhou até que semana gestacional?__________________________________________________
Hospitalizações durante a gravidez? ( ) sim ( ) não Motivo:_________________________________
_____________________________________________Duração:_____________________________
Intervenções cirúrgicas? ( ) sim ( ) não Motivo:__________________________________________
Uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não Motivo:___________________________________________
Qual (is):_________________________________________________________________________
Quedas durante período gestacional ? ( ) sim ( ) não
Período da gestação em que a queda ocorreu:_____________________________________________
Uso de álcool, cigarro (tabaco) ou algum outro tipo de droga? ( ) sim ( ) não Especificar:_________
_________________________________________________________________________________
Realização de raio-x durante período gestacional? ( ) sim ( ) não
Alguma doença na mãe durante a gestação?:( ) sim ( ) não Especificar:________________________
Nascimento ocorreu com quantas semanas gestacionais?____________________________________
Parto: ( ) Normal ( ) Cesaria
O parto foi induzido ou ocorreu de forma natural: _________________________________________
Uso de fórceps? ( ) sim ( ) não
Local de nascimento:________________________________________________________________
Tempo estimado entre rompimento da bolsa e nascimento:__________________________________
Bebê nasceu roxinho?: ( ) sim ( ) não Chorou logo ao nascer?: ( ) sim ( ) não
Bebê precisou de cuidados intensivos?: ( ) sim ( ) não Por quanto tempo? ______________________
Bebê respirou sozinho? ( ) sim ( ) não
Apgar:______________ Peso: ___________ Tamanho:___________________

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO

Idade dos primeiros balbucios:_______________

Idade das primeiras palavras:________________
Idade das primeiras frases completas:______________
Idade em que firmou a cabeça:____________________
Idade em que sentou sozinho: ____________________
Idade em que deu primeiros passos com apoio:____________
Idade em que deu caminhou sem apoio:_________________
Idade em que sorriu para outras pessoas:________________
Idade em que seguiu o olhar de adultos:_________________
Idade em que iniciou o apontar objetos para outras pessoas:______________
Idade em que cessou uso de fraldas: ________ (dia) _____________ (noite)

DESENVOLVIMENTO NO 1​º​ ANO DE VIDA

Acompanhou curva de crescimento? ( ) sim ( ) não

Chorava muito? ( ) sim ( ) não
Dormia muito? ( ) sim ( ) não
Dormia pouco? ( ) sim ( ) não
Teve muitas cólicas? ( ) sim ( ) não
Vacinação completa no primeiro ano de vida? ( ) sim ( ) não

HISTÓRICO DE SAÚDE

Internações? ( ) sim ( ) não Especificar quantos, idade de ocorrência e duração

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Uso de medicações?
Atual ( ) sim ( ) não Especificar quais e tempo de uso
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Passada ( ) sim ( ) não Especificar quais e tempo de uso

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Problemas auditivos? ( ) sim ( ) não Corrigidos? ( ) sim ( ) não

Problemas visuais? ( ) sim ( ) não Corrigidos? ( ) sim ( ) não

Desmaios? ( ) sim ( ) não Especificar quantos e idades de

ocorrência:_________________________________________________________________________
Convulsões? ( ) sim ( ) não Especificar quantos e idades de
ocorrência:_________________________________________________________________________

Histórico de alguma destas doenças? Especificar idade de ocorrência

( ) meningite
( ) encefalite
( ) sarampo
( ) rubéola
( ) cachumba
( ) coqueluche
( ) pneumonia
( ) alergias (quais?)____________________________________
( ) outras Qual (is)?_____________________________________

Realiza ou realizou acompanhamento com profissionais da saúde/educação? ( ) sim ( ) não

Especificar quais profissionais, tempo de duração dos tratamentos e objetivos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Reclama de dores físicas? ( ) sim ( ) não Quais?_______________ Frequência:__________________

Diagnósticos prévios? ( ) sim ( ) não
Quais?____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

SOCIALIZAÇÃO

Tem amigos? ( ) sim ( ) não

Tem um melhor amigo (a)?( ) sim ( ) não
Preferência por interação com crianças mais novas ou mais velhas?____________________________
Histórico de bullying na escola?________________________________________________________
Ao chegar em ambientes novos, busca de forma ativa interação com outras crianças?
__________________________________________________________________________________
Consegue se adaptar a brincadeiras propostas por outras
crianças?__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Mantém conversas com grupos sobre assuntos diversos?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Como você descreve a relação da criança com o pai?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Como você descreve a relação da criança com a mãe?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Como você descreve a relação da criança com irmãos?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Como você descreve a relação da criança com professor (a)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Como reage quando é negado algum desejo?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Frequenta casa de amigos ou eles frequentam a casa da criança?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Tem interesses?Quais?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Tem algum interesse específico? Apresenta dificuldades para mudar o foco de interesse?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Como a criança lida com rotina? E com mudanças em sua rotina?

Como você descreve a relação da criança com o pai?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Considera os interesses da criança apropriados para a faixa etária?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

AUTONOMIA

Reconhece dinheiro? Maneja dinheiro sozinho? É capaz de lidar com troco?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Realiza atividades de higiene pessoal sozinho? Se apresenta dificuldades, especificar em quais

atividades:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

É capaz de fazer refeições simples (pão, sanduíche, leite) sozinho (a)? ( ) sim ( ) não

É capaz de olhar a horas? ( ) sim ( ) não

É capaz de gerenciar o próprio tempo? ( ) sim ( ) não

É capaz de vestir sozinho (a)? ( ) sim ( ) não

É capaz de escolher as próprias roupas sozinho (a)? ( ) sim ( ) não

Em uma escala de 0 a 3 (0 nada dependente e 3 completamente dependente) como descreve a

autonomia de seu filho (a)?

0 (nunca é dependente) ( )
1 (as vezes é dependente) ( )
2 (frequentemente é dependente) ( )
3 ( sempre é dependente) ( )

SONO

A criança apresenta dificuldades para pegar no sono? ( ) sim ( ) não

A criança apresenta dificuldades em despertar do sono? ( ) sim ( ) não
A criança se movimenta muito dormindo? ( ) sim ( ) não
Reclama de pesadelos? ( ) sim ( ) não
Ronca ( ) sim ( ) não Desde quando? _________ Com que frequência?____________
Enurese ( ) sim ( ) não Desde quando? _________ Com que frequência?___________
Tempo médio de sono por noite:___________
Tem rotina de sono? ( ) sim ( ) não Especificar horário:____________

ALIMENTAÇÃO

Amamentou no peito? ( ) sim ( ) não Até qual idade?______________

Peso compatível ao esperado para tamanho e idade? ( ) sim ( ) não
Restrição alérgica a algum tipo de alimento?( ) sim ( ) não
Apresenta resistência a ingestão de algum tipo de alimento? ( ) sim ( ) não
Tem muita fome? ( ) sim ( ) não
Tinha muita fome nos primeiros anos de vida?( ) sim ( ) não
Como descreve o padrão alimentar de seu filho (a)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

HABILIDADES NARRATIVAS

A criança se interessa por histórias (leitura, filmes)? ( ) sim ( ) não

Consegue reconta-las de forma coesa e coerente? ( ) sim ( ) não
Consegue entender humor (piadas)? ( ) sim ( ) não
Consegue recontar piadas de forma engraçada? ( ) sim ( ) não
Explica situações vivenciadas na escola de forma a se fazer entender para o adulto? ( ) sim ( ) não
Repassa recados de forma funcional? ( ) sim ( ) não

ORIENTAÇÃO NO TEMPO E NO ESPAÇO

Criança entende os seguintes conceitos?

direita/esquerda ( ) sim ( ) não
cima/baixo ( ) sim ( ) não
atrás/frente ( ) sim ( ) não
ontem/hoje/amanhã ( ) sim ( ) não
manhã/tarde/noite ( ) sim ( ) não
Sabe dias da semana ( ) sim ( ) não
Sabe olhar no calendário ( ) sim ( ) não
Sabe a data do próprio aniversário ( ) sim ( ) não
Sabe andar sozinha em ambientes novos ( ) sim ( ) não
Sabe se locomover sozinha na própria casa ( ) sim ( ) não
sabe se locomover sozinha na escola ( ) sim ( ) não

VIDA ESCOLAR
Iniciou a vida escolar com qual idade?___________
É alfabetizado (a)? ( ) sim ( ) não
Reconhece letras?( ) sim ( ) não
Reconhece números?( ) sim ( ) não
Reconhece cores e identifica? ( ) sim ( ) não
Histórico de reprovação? ( ) sim ( ) não Especificar anos de reprovação e
quantidade:_______________________________________________________________________
Dificuldades generalizadas em disciplinas escolares? ( ) sim ( ) não
Dificuldades em alguma disciplina específica? ( ) sim ( ) não
Qual(is)?__________________________________________________________________________
Queixas de comportamento no ambiente
escolar?___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Rotina de estudo em casa? ( ) sim ( ) não
Descreva o ambiente em que a criança estuda em
casa:______________________________________________________________________________
Quem dá suporte na realização de tarefas escolares no ambiente doméstico? _____________________
Que horas (em geral) realiza o dever em casa?_____________________________________________

ESTILO PARENTAL

Adoção de castigos físicos com a

criança?___________________________________________________________________________

Uso de xingamentos e ameaças com a

criança?___________________________________________________________________________

Adoção de conversas sobre comportamentos problemas com a

criança?___________________________________________________________________________

Adoção de negociações com a

criança?___________________________________________________________________________

Adoção de elogios com a

criança?___________________________________________________________________________

Hábito de troca de carinhos físicos (abraços,

carinhos)?_________________________________________________________________________

HISTÓRICO GENÉTICO FAMILIAR

Algum familiar da criança apresenta dificuldades na escola? Especificar grau de parentesco e se

possível descrever as dificuldades:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Algum familiar da criança apresenta algum diagnóstico psiquiátrico ou suspeita? Especificar grau de
parentesco e se possível descrever as dificuldades:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Algum familiar da criança apresenta diagnóstico de alguma síndrome genética? Especificar grau de
parentesco e se possível descrever as dificuldades:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Algum familiar da criança faz uso de medicações controladas? Especificar grau de parentesco e se
possível o motivo do uso das medicações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

TEMPERAMENTO

Como você descreve o funcionamento da criança?

- Ativa (agitada) ou plácida?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Irritadiça ou calma?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Desafiadora ou se adequa a regras?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Busca por contato social?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Descreva as maiores dificuldades na interação com seu filho atualmente

1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________