Dietoterapia para Pacientes Hipermetabolicos

Capítulo 7
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Dietoterapia
para pacientes
em estados
hipermetabólicos
Os diversos tipos de traumas, como sepse, queimaduras e politrau-

matismos, desencadeiam no organismo uma inflamação sistêmica
mediada por citocinas inflamatórias e hormônios de estresse que in-
duzem a uma resposta hipermetabólica intensa e duradoura. Essa res-
posta se caracteriza pelo aumento da taxa metabólica basal, aumento
do trabalho cardíaco, aumento do consumo de oxigênio, degradação de
proteínas musculares e resistência a insulina. Esse quadro pode levar
o paciente a desnutrição grave aguda, o que o predispõe a alterações
orgânicas, infecções, sepse e aumento da morbimortalidade.
Diante da situação descrita, fica evidente a importância do supor-

te nutricional para o paciente crítico em estado hipermetabólico. A
135
alimentação deve ser planejada, pensando em atenuar a resposta
metabólica ao estresse, prevenir a lesão celular oxidativa e modular as
respostas imunes.
Uma terapia nutricional, com oferta adequada de macro e micronu-

trientes e um controle rígido da glicemia, pode ser uma estratégia tera-
pêutica que vai auxiliar na redução da gravidade da doença, diminuindo
complicações e favorecendo a recuperação do paciente.
1 Desequilíbrio metabólico e hormonal em

pacientes em grande estresse fisiológico
Quando o organismo é exposto a algum evento traumático agudo,
que cause grande estresse fisiológico, com grande repercussão para
todo o organismo, como grandes cirurgias, queimaduras, sepse, poli-
traumatismos, hemorragia, entre outros, o equilíbrio do organismo é
rompido e, para restabelecê-lo, ou seja, para atingir a homeostase e
manter funções fundamentais para a sobrevivência, como volemia, dé-
bito cardíaco, oxigenação de tecidos, oferta e utilização de substratos
energéticos, o organismo desencadeia uma série de reações neuroen-
dócrinas, metabólicas e imunobiológicas que ocasionam alterações
em todo o metabolismo e na função cardiorrespiratória. Essas reações
acontecem em duas fases:
•• Ebb phase: primeira fase, inicia-se imediatamente após a lesão,

com duração de 12 a 24 horas, durante a qual ocorre instabilidade
hemodinâmica com diminuição do débito cardíaco e do consumo
de oxigênio, observando-se hipovolemia, hipotensão, diminuição
do fluxo sanguíneo, aumento da resistência vascular sistêmica,
além do aumento da insulina, das catecolaminas, de gluco e de
mineralocorticoides circulantes, esgotamento do glicogênio hepá-
tico e alterações no transporte de oxigênio para as células. Ao final
dessa fase, o consumo de oxigênio passa a aumentar novamente.
136 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

•• Flow phase: é a fase sucessora. Tem início logo após a estabili-
zação cardiocirculatória. É uma fase hiperdinâmica, representada

por retenção hídrica, aumento da permeabilidade vascular, dimi-
nuição da resistência vascular sistêmica, com aumento crescente
das catecolaminas e glicocorticoides, produzindo hiperglicemia e
proteólise, resultando em hipermetabolismo. O estado hiperme-
tabólico se instala procurando resolver a inflamação e curar o
organismo.
Hoje em dia, ainda não foram descobertas todas as interações entre

o sistema neuroendócrino e os mediadores humorais como: citocinas,
prostaglandinas, proteínas de fase aguda, bradicinina, entre outros me-
diadores da inflamação, e a atuação da terapia nutricional e de nutrien-
tes na fase em que se instala o estado hipermetabólico.
A resposta metabólica ao trauma, inicialmente, é similar ao processo

de jejum, no qual o objetivo do organismo ao desencadear as alterações
é alterar o padrão metabólico para garantir a sobrevivência. Tanto no
jejum quanto no trauma, há uma diminuição do consumo energético
sistêmico, porém, na resposta ao trauma, a ativação neuroendócrina
que acontece para manter o volume circulatório vai priorizar o fluxo
sanguíneo para os órgãos vitais, como o cérebro e o coração. Outro
processo que ocorre de maneira diferente no jejum e no trauma é que,
no caso do jejum, logo que é oferecido substrato energético o padrão
metabólico desencadeado é finalizado e regularizado, enquanto no trau-
ma o processo de proteólise, gliconeogênese e resistência a insulina
continua, em decorrência de fatores humorais.
O organismo vai responder ao trauma com a ativação de uma res-

posta neuroendócrina e a intervenção de fatores humorais relacionados
com a resposta imunológica e inflamatória.
A figura 1 a seguir mostra as características da resposta ao estresse

fisiológico ocasionado por algum tipo de trauma.
Dietoterapia para pacientes em estados hipermetabólicos 137

Figura 1 – Alterações metabólicas no trauma
Trauma
(cirurgia, queimadura,
sepse, politraumatis-
mo, hemorragia)
Resposta Fatores humorais

neuroendócrina relacionados com
ao trauma resposta imunológica e
inflamatória ao trauma
Hipermetabolismo
Aumento do Aumento do
anabolismo central catabolismo periférico
Aumento da
gliconeogênese
A resposta neuroendócrina ao estresse é bastante eficaz para re-

estabelecer, especialmente, a homeostase circulatória, e essa res-
posta é desencadeada por diversas alterações, como hipovolemia,
dor e desidratação.
A resposta neuroendócrina é ativada por uma complexa rede refle-

xa iniciada no sistema nervoso central, que vai agir estimulando vaso-
constrição arteriolar com aumento da resistência periférica, aumento
da contratilidade e frequência cardíaca e retenção de sódio e água nos
rins, com o objetivo de reestabelecer a homeostase. Para reestabelecer
os padrões respiratórios, age estimulando a broncodilatação e a hiper-
ventilação, e para regularizar o metabolismo, estimula a mobilização de
substratos energéticos, particularmente das reservas de glicose.
Além da resposta neuroendócrina, ocorre também uma complexa

resposta imunobiológica do organismo, que será responsável pela pro-
dução local de citocinas.

As citocinas disparam uma série de reações biológicas para a res-
posta metabólica, hemodinâmica, imunológica e reparadora do organis-

mo ao trauma. As citocinas, juntamente com o sistema neuroendócrino
e outros fatores humorais de menor importância, são responsáveis por
estimular a resposta inflamatória do organismo. As principais citocinas
mediadoras da resposta ao trauma são a interleucina 1 (IL-1) e o fator de
necrose tumoral alfa (TNF-alfa), sendo que a TNF-alfa é o principal en-
volvido na redistribuição de substrato energético, particularmente pelo
catabolismo proteico, que ocorre tipicamente no trauma, com perda de
reservas periféricas e mobilização de proteínas de órgãos, como fígado,
rins e intestino. É responsável também pelas alterações de resistência
e permeabilidade vascular, redução de contração do músculo cardíaco,
aumento da atividade da medula óssea e anorexia.
O hipermetabolismo, que é o principal foco na dietoterapia desses

pacientes, tem as seguintes características: aumento da oxidação dos
substratos energéticos, grau de hipermetabolismo proporcional à gravi-
dade da lesão, aumento do gasto energético generalizado, mobilizando
todos os tecidos do organismo. Os mecanismos responsáveis pelo
hipermetabolismo estão parcialmente ligados à ativação neuroendó
crina e ao efeito das citocinas.
A alteração do metabolismo de carboidratos, gorduras e de proteí-

nas, induzido pelas alterações neuroendócrinas e imunobiológicas,
ocorre resumidamente da seguinte maneira:
•• Carboidratos: por meio da ativação da glicogenólise e da gliconeo-

gênese hepática, que ocorre por estímulo das catecolaminas e
pela liberação do glucagon, há o aumento da oferta de glicose
aos tecidos, garantindo a oferta principalmente para os órgãos
que dependem da glicose como substrato, por exemplo, o siste-
ma nervoso central.
•• Gorduras: o aumento da lipólise é estimulado pelo aumento de

glucagon, adrenalina e cortisol, e esses ácidos graxos livres ser-
virão de substrato energético preferencial para diversos tecidos
que não são glicose-dependentes, como o músculo esquelético.

•• Proteínas: ocorre a mobilização de aminoácidos dos músculos
periféricos para a síntese hepática de proteínas de fase aguda,
que são importantes para estimular o sistema imunológico, e
para a produção de glicose a partir da gliconeogênese, necessária
para o fornecimento de substrato energético.
A principal característica do paciente em estresse fisiológico é, sem
dúvida, a hiperglicemia, ocasionada pelo aumento dos hormônios con-
trarregulatórios (cortisol, glucagon, adrenalina, hormônio de crescimen-
to) que têm a secreção aumentada em resposta ao estresse fisiológi-
co ocasionado pelo trauma. Quanto ao estado hiperglicêmico desses
pacientes, duas situações devem ser consideradas: a primeira é que,
apesar do estado de hipermetabolismo, os pacientes agudos graves
têm a capacidade de oxidação de glicose limitada e a oferta de grandes
quantidades de glicose (maiores que 5 mg/kg/dia) podem contribuir
ainda mais para a hiperglicemia por exceder a capacidade dos tecidos
de utilizar a glicose; a segunda é que, no paciente agudo grave, a oferta
de glicose pela nutrição não é capaz de suprimir a oxidação lipídica e a
oferta de glicose acaba aumentando ainda mais o hipermetabolismo
sem suprir a necessidade do organismo de substrato – nesse momen-
to, isso ocorre porque no paciente agudo grave os mecanismos regu-
ladores estão alterados. Diante desse quadro, para pacientes graves,
pode ser mais interessante o fornecimento de lipídeos como fonte de
energia, no valor de 30% a 50% do valor calórico total, para garantir ofer-
ta adequada de energia e diminuir os problemas causados pela oferta
excessiva de glicose, que desencadeia intolerância à glicose, estimula o
hipermetabolismo e provoca excessivo aumento de CO2.
Durante o estresse fisiológico ocasionado pelo trauma, o catabolis-

mo proteico aumenta por causa da proteólise muscular, o que reduzirá
a massa muscular esquelética.
A oferta de nutrientes, embora não possa reverter o hipermetabolis-

mo associado ao trauma, pode reduzir as consequências do catabolis-
mo exacerbado, melhorando a evolução clínica do paciente sob estres-
se fisiológico.

2 Dietoterapia em pacientes com sepse
A sepse pode ser definida como uma infecção acompanhada de

inflamação sistêmica.
A resposta inflamatória sistêmica ocorre por alterações do metabo-

lismo que geram perda acelerada de massa magra, fazendo com que o
paciente tenha dificuldade de utilizar o aporte nutricional para anabolis-
mo. São características dos pacientes sépticos a função gastrointesti-
nal comprometida e o hipermetabolismo, o que os leva a um maior risco
de desnutrição. Portanto, é importante que a terapia nutricional seja ins-
tituída entre 24 e 48 horas, estando o tubo digestivo viável, e depois de
o paciente apresentar estabilidade hemodinâmica.
O paciente séptico apresenta uma grande variabilidade no gasto

energético e, para determinar suas necessidades, o mais recomendado
seria a utilização de calorimetria indireta (CI), porém, na impossibilidade
prática de utilizá-la, são utilizadas as equações preditivas, que mostram
boa correlação com o resultado da CI, como as equações de Harris-
-Benedict ou de Schofield, ou utilizar uma equação simples baseada no
peso do paciente (25 kcal/kg/dia). Sendo que o recomendado é iniciar
com nutrição enteral trófica, na fase inicial da sepse, fornecendo 20
calorias/hora ou 500 calorias/dia e ir aumentando a oferta, conforme
tolerância, até alcançar cerca de 80% do valor calórico programado, em
24 a 48 horas (MCCLAVE et al., 2016). Caso não seja possível atingir
100% das necessidades calóricas, após 7 a 10 dias de nutrição enteral
exclusiva, deve-se considerar a suplementação das calorias por meio de
nutrição parenteral (PASINATO et al., 2013). Porém, segundo a American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (MCCLAVE et al.,
2016), não se recomenda a utilização de nutrição parenteral exclusiva
ou suplementar durante a fase aguda da sepse, pelo fato de os pacien-
tes sépticos, nessa fase, apresentarem uma resposta exagerada ao
estresse e não conseguirem utilizar adequadamente a oferta calórica.

As necessidades de proteínas no paciente séptico são muito difíceis
de serem determinadas, portanto, extrapolam-se as recomendações
de pacientes graves para os pacientes sépticos, que variam entre 1,2 e
2 g/kg/dia na sepse.
As concentrações plasmáticas de vários micronutrientes, com capa-

cidade antioxidante, estão diminuídas no paciente séptico e não se sabe
exatamente se as concentrações mais baixas refletem simplesmente
uma resposta de fase aguda, uma deficiência relativa ou uma disponibi-
lidade reduzida. O selênio é um dos micronutrientes que se apresentam
em níveis particularmente baixos, e sabe-se que o zinco em pacientes
sépticos pode ajudar a prevenir a supressão imune inata e o risco de
infecção secundária, mas não há evidências científicas suficientes para
se estabelecer uma recomendação sobre suplementos de selênio, zinco
e antioxidantes para pacientes sépticos (MCCLAVE et al., 2016).
Além disso, segundo a ASPEN (MCCLAVE et al., 2016), não existe re-
comendação para o uso rotineiro de fórmulas imunomoduladoras, pois,
particularmente, a arginina, em teoria, pode representar uma ameaça
para o paciente séptico crítico hemodinamicamente instável, devido ao
aumento da atividade enzimática da óxido nítrico sintase, que aumenta
a produção de óxido nítrico e causa maior instabilidade hemodinâmica
e disfunção orgânica. Além disso, os estudos que avaliaram o uso de
fórmulas imunomoduladoras e fórmulas-padrão não puderam mostrar
conclusões claras sobre os benefícios do uso dessas fórmulas.
3 Dietoterapia em pacientes queimados

No Brasil, segundo informações do Ministério da Saúde (2017), esti-
ma-se a ocorrência de cerca de 1 milhão de acidentes com queimaduras
por ano, sendo que 79% dos acidentes ocorrem no ambiente domiciliar.
As queimaduras são lesões, na pele, parciais ou totais, que podem atin-
gir camadas como derme e epiderme e, no caso de queimaduras mais
graves, atingem tecido celular subcutâneo, músculo, tendões e até os

ossos. São classificadas quanto à sua causa, sendo térmicas, elétricas,
químicas e por radiação, e sua gravidade é influenciada por vários fato-

res como a duração da exposição, a intensidade do calor, a área expos-
ta, a espessura da pele, a vascularização e a idade. Quanto à gravidade,
são classificadas de acordo com a profundidade e a extensão da super-
fície corpórea queimada (SCQ). Desse modo, é possível classificar os
pacientes em pequeno queimado ou queimado de pequena gravidade;
médio queimado ou queimado de média gravidade; e grande queimado
ou queimado de grande gravidade (PICCOLO et al., 2008).
O paciente queimado sofre várias e graves alterações fisiológicas,

imunológicas, hormonais e metabólicas, as quais vão variar quanto à in-
tensidade e duração, dependendo da extensão e profundidade da SCQ,
da presença de infecção e da eficácia do tratamento inicial. A fase inicial
da resposta metabólica é denominada fase de refluxo e tem por carac-
terística um consumo mais baixo de oxigênio total e uma menor taxa
metabólica. A fase seguinte, de fluxo, caracteriza-se pelo alto consumo
de oxigênio e pelo elevado gasto energético de repouso. A terceira fase,
de recuperação, despende altos níveis de energia para a reabilitação fí-
sica e a cicatrização completa das feridas, sendo que, em queimaduras
graves, essa fase pode durar até dois anos.
A resposta metabólica acontece pelo hipercatabolismo ocasionado

pelo aumento da temperatura corporal, aumento do consumo de gli-
cose e oxigênio, aumento da formação de CO2, glicogenólise, lipólise e
proteólise, podendo o paciente queimado ter seu metabolismo aumen-
tado em até 200%. O hipermetabolismo tem como resultado um grande
catabolismo proteico com aumento de excreção de nitrogênio urinário,
além de perdas proteicas pelo exsudato das feridas, o que ocasiona di-
minuição da imunidade e, consequentemente, retardo na cicatrização
da ferida. A síntese de proteínas de fase aguda e de algumas proteínas
viscerais aumenta nessa fase, o que ocasiona balanço nitrogenado ne-
gativo. Com o tratamento clínico adequado e uma terapia nutricional
bem planejada, as alterações metabólicas podem ser amenizadas, auxi-
liando na recuperação do paciente.

A necessidade de proteínas desses pacientes é muito alta. No caso
de infecções, passa a ser maior ainda. Os fatores que mais favorecem
as complicações infecciosas nos queimados são a imunossupressão
decorrente da lesão térmica, a possibilidade de translocação bacte-
riana gastrointestinal, a internação prolongada e o uso inadequado
de antimicrobianos.
O desequilíbrio hidroeletrolítico causado pelas queimaduras é mui-

to intenso e pode levar a um quadro agudo de choque hipovolêmico,
que é agravado pela perda constante de água pela SCQ, e se mantém
até a completa cicatrização das lesões. A intensidade da perda hídri-
ca está diretamente relacionada com a profundidade da lesão e com
a temperatura ambiente, ou seja, quanto maior a profundidade e a
temperatura, maiores são as perdas. O conhecimento das alterações
metabólicas que ocorrem nos pacientes queimados auxilia muito
no planejamento da terapia nutricional e, consequentemente, para
um melhor atendimento, proporcionando maior sobrevida e melhor
qualidade de vida.
3.1 Necessidades energéticas

Ao estimar as necessidades calóricas do paciente queimado, o foco
deve estar no estado hipermetabólico que a maioria desses pacientes
apresenta. O gasto energético do grande queimado, por exemplo, varia
conforme o estado nutricional prévio, o tipo da agressão, o grau de ativi
dade do paciente e o estágio da doença.
Os métodos mais comumente utilizados para determinar as neces-

sidades energéticas são as equações preditivas. Atualmente, a fórmu-
la mais utilizada é a equação de Toronto, que considera os seguintes
fatores para o cálculo: porcentagem de superfície corpórea queima-
da (%SCQ); ingestão calórica do dia anterior (IC); gasto energético
calculado por Harris-Benedict (GERE); temperatura corporal e número
de dias pós-trauma.

NA PRÁTICA
Equação de Toronto
4.343 + (10,5 × %SCQ) + (0,23 × IC) + (0,84 × GERE) + (114 × X °C) –
(4,5 × dias pós-trauma)
SCQ = área da superfície corporal queimada
IC = ingestão calórica do dia anterior
Harris-Benedict GERE = GEB × fator atividade × fator lesão
GERE = gasto energético estimado por Harris-Benedict, em que:
P = peso em kg / A = altura em cm / I = idade em anos
Fator atividade = paciente confinado ao leito = 1,2 / paciente fora do
leito = 1,3
Homem GEB = 66,47 + (13,7 × P atual) + (5 × A) – (6,755 × I)
Mulher GEB = 655 + (9,6 × P atual) + (1,85 × A) – (4,676 × I)
Fator lesão = queimaduras graves = 1,4 – 1,8
X °C = temperatura corporal
3.2 Proteínas
As proteínas são componentes básicos das células, portanto, são
muito importantes para a recuperação das lesões. A carência de proteí-
nas influencia em todas as fases de cicatrização das lesões do paciente
queimado. A recomendação de proteínas para o paciente queimado vai
depender da porcentagem da área queimada, variando de 1 a 2 g/kg/dia,
de 3 a 4 g/kg/dia se a queimadura for extensa (SILVA et al., 2012).
A glutamina é o aminoácido mais abundante no plasma e no tecido

muscular de indivíduos sadios, por isso é classificada como aminoá-
cido não essencial. Porém, mesmo que o organismo tenha reserva de
glutamina e possa sintetizá-la em grande quantidade, nos estados ca-
tabólicos, como o dos pacientes queimados, ocorre maior taxa de con-
sumo desse nutriente, podendo haver redução de até 25% de glutamina
intracelular. Por esse motivo, é recomendada a oferta de 0,5 g/kg/dia
(SILVA et al., 2012).

A arginina, assim como a glutamina, pode ser considerada um ami-
noácido essencial ou não, dependendo do estágio do desenvolvimento
do indivíduo ou de seu estado de saúde, e exerce papéis importantes
na divisão celular, na cicatrização de feridas e no sistema imunológico.
Os níveis de arginina caem quando o organismo está em estresse me-
tabólico. A recomendação de arginina é de cerca de 2% a 4% do valor
calórico total, limitada a 30 g/dia. Porém, para os pacientes queimados,
ainda não foi determinada a quantidade adequada de suplementação
com arginina, o tempo de uso, o método de administração e o nível de
segurança (WINKLER; MALONE, 2010).
3.3 Carboidratos
As células da pele dependem de glicose para conseguir energia. Para

a cicatrização, as glicoproteínas são fundamentais, pois são compos-
tas de hidratos de carbono. Caso o paciente grande queimado não re-
ceba um suprimento adequado de carboidratos, o organismo depletará
tecido muscular e adiposo para suprir essa necessidade, atrapalhando
o processo de cicatrização. A oferta de carboidrato deve ser em torno
de 50% a 60% do valor energético total do dia, podendo chegar a 70%,
caso seja necessário (SILVA et al., 2012).
3.4 Lipídeos
As recomendações lipídicas ficam em torno de 30% do valor ener-

gético total do dia. A principal função dos lipídeos é o fornecimento de
energia, mas eles também estão relacionados à regulação do tônus car-
diovascular e do sistema imunológico (WINKLER; MALONE, 2010).
A necessidade de ácidos graxos é maior após uma lesão, pois as

gorduras, componentes das membranas celulares e componentes
dos ácidos graxos livres, são responsáveis pela produção de tecido e

remodelação dos ferimentos. Portanto, a deficiência de ácidos graxos
pode piorar a cicatrização das feridas. Por serem importantes na consti-

tuição da membrana celular, a recomendação de ômega-3 é de 0,1 a 0,2
g de óleo de peixe/kg/dia (ROSINA; DA COSTA, 2010).
3.5 Vitaminas e minerais
É recomendada a oferta de pelo menos 100 mg/dia de vitamina E,

pois ela previne a oxidação das membranas e auxilia na aceleração da
cicatrização (SERRA et al., 2011).
A vitamina A é importante para a manutenção da epiderme normal

e para a síntese de glicoproteínas e prostaglandinas. Os pacientes quei-
mados podem necessitar de até 20 vezes mais da recomendação diária
de vitamina A, sendo que sua carência pode atrasar a reepitelização de
feridas, atrapalhar a síntese de colágeno e a função imunológica. Porém,
são necessários mais estudos para se determinar uma recomendação
mais específica desse nutriente. Alguns serviços utilizam suplementa-
ção de vitamina A na medida de 1,5 mg/1.000 kcal como rotina para o
tratamento de queimados (SILVA et al., 2012).
A vitamina C é cofator para duas enzimas essenciais na biossíntese

do colágeno, promovendo a síntese de uma trama colágena madura e
normal. Estudos apontam que uma suplementação de vitamina C de
500 mg duas vezes ao dia contribui de maneira positiva na cicatrização
de feridas (WINKLER; MALONE, 2010). O selênio tem ação antioxidante
e anti-inflamatória, protegendo as células de danos oxidativos. Os pa-
cientes queimados têm uma redução de aproximadamente 10% do con-
teúdo de selênio, por causa das perdas exsudativas cutâneas. Por isso,
é importante que os pacientes recebam suplementação de selênio, po-
rém, não existem estudos suficientes para estabelecer doses específicas
desse nutriente com segurança.

O zinco tem participação na síntese de colágeno, acelera o processo
de cicatrização das feridas e também é utilizado na produção de anti-
corpos. A concentração baixa de zinco predispõe o paciente a um maior
risco de infecções. Levando-se em consideração que de 15% a 20% do
estoque de zinco encontra-se na pele, o paciente queimado tem o seu
estoque prejudicado pela destruição da pele e pelas perdas exsudativas
cutâneas, sendo recomendada a oferta de 45 mg a 50 mg de zinco/dia
(SERRA et al., 2011).
Vários trabalhos evidenciam que o uso dos antioxidantes e imuno-

moduladores, como glutamina, arginina, ômega-3, vitamina A, vitamina
C, vitamina E, zinco e selênio, ajudam na recuperação de lesões, redu-
zem o tempo de cicatrização da ferida, fortalecem o sistema imunológi-
co e, por consequência, reduzem o tempo de internação. Nenhuma pes-
quisa mostrou contraindicações na suplementação desses nutrientes.
Porém, para a recomendação de doses específicas, são necessários
mais estudos.
3.6 Terapia nutricional ou nutrição enteral e parenteral
Alguns pacientes queimados podem apresentar um grande gasto

energético e, dependendo das condições clínicas, baixo apetite, não in-
gerindo quantidade suficiente de calorias e nutrientes por via oral. Esses
pacientes podem necessitar de alimentação por sonda, que deve ser
balanceada e individualizada, e introduzida o mais rápido possível, com
o intuito de reverter as alterações metabólicas e hormonais mais ra-
pidamente. A alimentação por sonda é sempre preferível por ser mais
fisiológica, porém a nutrição parenteral também pode ser necessária,
em conjunto com a sonda ou isoladamente.
A nutrição parenteral é indicada isoladamente quando o trato gas-

trointestinal não pode ser utilizado, e como suplementação à dieta
por sonda quando esta não for capaz de suprir todas as demandas de

nutrientes requeridas pelo paciente. A nutrição por sonda e/ou parente-
ral pode ser uma maneira de fornecer grandes quantidades de micronu-

trientes que são necessários durante as primeiras duas semanas após
o trauma. Essas recomendações para a utilização de dietas por sonda
e/ou parenteral valem também para os pacientes politraumatizados,
pós-cirúrgicos e com sepse.
4 Dietoterapia em pacientes
politraumatizados e pós-cirúrgicos
Podemos considerar o trauma como um acontecimento agudo que
modifica o estado de equilíbrio do organismo. As intervenções cirúrgi-
cas são consideradas traumas, assim como o politraumatismo, a sepse,
as queimaduras, entre outras situações.
A resposta metabólica ao trauma está associada a mudanças drás-

ticas no metabolismo, como a utilização de tecido magro para servir
como substrato, para apoiar funções imunes e de reparo celular.
O planejamento da terapia nutricional e os cálculos das necessida-

des nutricionais dos pacientes politraumatizados e em tratamento pós-
-cirúrgico devem seguir as mesmas indicações dos outros pacientes
críticos, ou seja, a oferta de alimentação enteral precoce com uma dieta
polimérica de alto teor de proteína, iniciada no período pós-traumático
imediato (dentro de 24 a 48 horas de lesão), desde que o paciente es-
teja hemodinamicamente estável. Dependendo da extensão do trauma,
esses pacientes podem ter estadias prolongadas na UTI e devem ser
submetidos a reavaliação nutricional frequentemente.
A oferta de calorias deve ficar entre 20 e 35 kcal/kg/dia, dependendo

da fase do trauma. Uma menor quantidade de energia é sugerida na
fase aguda, com aumento da oferta de energia à medida que o paciente
entra na fase de reabilitação. As necessidades de energia dependem de

vários fatores. Há aumento da taxa de metabolismo basal no primeiros
4 a 5 dias pós-trauma, mas continua a permanecer alta por até 9 a 12
dias, podendo permanecer alta por até 21 dias. Aproximadamente, 16% da
proteína corporal total é perdida nos primeiros 21 dias, sendo que 67% des-
sa perda de proteína é proveniente do tecido muscular esquelético.
A recomendação de proteína fica na faixa entre 1,2 e 1,5 g de pro-

teína/kg/dia, mas a oferta pode ter que ficar próxima ao limite supe-
rior de 2 g/kg/dia, devido à deterioração da massa corporal magra
(KUDSK, 2016).
A oferta de glicose deve ficar em torno de 50% a 60% das necessida-

des calóricas totais, e a gordura deve ser ofertada entre 1 e 1,5 g/kg/dia,
completando a oferta de calorias não proteicas. As calorias derivadas
das gorduras podem ser aumentadas até 50% das necessidades calóri-
cas totais para pacientes com hipoglicemia grave (KUDSK, 2016).
A necessidade de micronutrientes para pacientes críticos ainda não

foram estabelecidas, pois necessitam de mais estudos para uma reco-
mendação correta. Porém, as pesquisas existentes apontam que doses
mais elevadas de vitaminas como A, C, D e E seriam benéficas (KUDSK,
2016). Isso também ocorre com os elementos-traços, que ainda não
têm uma recomendação estabelecida, no entanto, selênio, zinco, cobre,
cromo e manganês, minerais que estão envolvidos em inúmeras vias
metabólicas, merecem atenção e vêm sendo estudados para que se
possa determinar sua recomendação para esses pacientes.
O uso de formulações imunomoduladoras que contêm nutrientes

como EPA, DHA, glutamina, arginina e ácidos nucleicos tem sido ampla-
mente estudado em populações cirúrgicas, e segundo o consenso da
ASPEN (MCCLAVE et al., 2016), seu uso deve ser considerado.

PARA SABER MAIS
Outras considerações sobre pacientes críticos:
• O risco nutricional do paciente crítico pode ser estipulados pelas

seguintes ferramentas: NRS-2002 ou Pontuação NUTRIC.
• Para determinar as necessidades energéticas do paciente, seria

ideal realizar o cálculo por calorimetria indireta, mas, na impossibili-
dade de utilizá-la, usa-se uma fórmula simples, como as que consi-
deram somente o peso (25-30 kcal/kg/dia), exceto na presença de
anasarca e edema, na qual se deve utilizar o peso seco ou usual.
• O cálculo da oferta de energia deve ser refeito mais de uma vez na

semana, devido às constantes alterações do paciente crítico.
• A oferta de proteínas para o paciente crítico deve ser avaliada con-

tinuamente; nos pacientes hipermetabólicos, a oferta de proteína
é muito importante para recuperação de lesões e manutenção da
massa muscular e da função imunológica.
• A necessidade de proteína é proporcionalmente superior à necessi-

dade de energia, portanto pode não ser facilmente alcançada.
• O suporte nutricional deve ser iniciado entre 24 e 48 horas para

manter a integridade da mucosa intestinal, modular a resposta ao
estresse e a resposta imune e atenuar a gravidade da doença.
• A maioria dos pacientes críticos tolera o início de dieta por sonda

na posição gástrica, que tem a vantagem de diminuir o tempo de
início da terapia nutricional.
• Deve-se ter como meta alcançar mais de 80% da energia e proteí-

nas estimadas, dentro de 48 e 72 horas após a introdução da dieta
enteral.
• Para a maioria dos pacientes críticos, a oferta de uma fórmula

polimérica padrão de 1-1,5 cal/mL, isotônica ou quase isotônica, é
adequada e bem tolerada.
• As fórmulas com imunomoduladores não devem ser utilizadas

rotineiramente para todos os pacientes críticos, mas seu uso deve
ser avaliado nos pacientes em período perioperatório.

• Não existe a recomendação do uso rotineiro de fórmulas com
perfil lipídico, considerado anti-inflamatório (com óleo de peixe, por
exemplo), e antioxidantes, para os pacientes críticos, mais estudos
são necessários.
• Quanto ao uso de fibras, recomenda-se que não sejam usadas

fórmulas comerciais com mix de fibras (solúveis e insolúveis) roti-
neiramente. Isso porque, no paciente crítico, existe a preocupação
com a isquemia intestinal ou dismotilidade grave devido a relatos
de obstrução intestinal em pacientes cirúrgicos e traumáticos que
receberam formulações contendo fibra insolúvel; recomenda-se
que se use rotineiramente um suplemento de fibra solúvel (por
exemplo, fruto-oligossacarídeos e inulina) em todos os pacien-
tes hemodinamicamente estáveis, acrescido na fórmula enteral
padrão. É sugerida a quantidade de 10 a 20 g de um suplemento
de fibra solúvel, administrado em doses divididas, durante 24 horas
como terapia adjuvante se houver evidência de diarreia.
• Segundo estudos, as vitaminas E e C, que têm papel antioxidante,

e os minerais selênio, zinco e cobre podem melhorar o quadro do
paciente, especialmente no caso de queimaduras, traumatismos
e pacientes em ventilação mecânica; e são sugeridos em doses
consideradas seguras.
• Também não é recomendada a utilização rotineira de glutamina em

pacientes críticos, pois os estudos sobre seu uso são inconclusivos
quanto aos seus benefícios.
(MCCLAVE et al., 2016)
PARA PENSAR
É adequado utilizar as proteínas séricas (albumina, pré-albumina, trans-

ferrina) para diagnóstico nutricional do paciente crítico?

Considerações finais
O profissional nutricionista, como membro da equipe multiprofis-

sional de terapia nutricional, deve tomar parte nas decisões do pla-
nejamento da terapia nutricional, visando à recuperação do paciente.
Além disso, é também seu dever elaborar o diagnóstico nutricional com
base nos dados apresentados, prescrever a dietoterapia conforme seu
conhecimento, orientar e supervisionar a distribuição e a administração
da dieta prescrita, assim como prescrever os suplementos nutricionais
necessários, respeitando a conformidade do paciente.
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Dietoterapia para Pacientes Hipermetabolicos

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Capítulo 7

Os diversos tipos de traumas, como sepse, queimaduras e politrau-

Diante da situação descrita, fica evidente a importância do supor-

Uma terapia nutricional, com oferta adequada de macro e micronu-

1 Desequilíbrio metabólico e hormonal em

•• Ebb phase: primeira fase, inicia-se imediatamente após a lesão,

136 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

zação cardiocirculatória. É uma fase hiperdinâmica, representada

Hoje em dia, ainda não foram descobertas todas as interações entre

A resposta metabólica ao trauma, inicialmente, é similar ao processo

O organismo vai responder ao trauma com a ativação de uma res-

A figura 1 a seguir mostra as características da resposta ao estresse

Dietoterapia para pacientes em estados hipermetabólicos 137

Resposta Fatores humorais

A resposta neuroendócrina ao estresse é bastante eficaz para re-

A resposta neuroendócrina é ativada por uma complexa rede refle-

Além da resposta neuroendócrina, ocorre também uma complexa

138 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

posta metabólica, hemodinâmica, imunológica e reparadora do organis-

O hipermetabolismo, que é o principal foco na dietoterapia desses

A alteração do metabolismo de carboidratos, gorduras e de proteí-

•• Carboidratos: por meio da ativação da glicogenólise e da gliconeo-

•• Gorduras: o aumento da lipólise é estimulado pelo aumento de

Dietoterapia para pacientes em estados hipermetabólicos 139

Durante o estresse fisiológico ocasionado pelo trauma, o catabolis-

A oferta de nutrientes, embora não possa reverter o hipermetabolis-

140 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

A sepse pode ser definida como uma infecção acompanhada de

A resposta inflamatória sistêmica ocorre por alterações do metabo-

O paciente séptico apresenta uma grande variabilidade no gasto

Dietoterapia para pacientes em estados hipermetabólicos 141

As concentrações plasmáticas de vários micronutrientes, com capa-

3 Dietoterapia em pacientes queimados

142 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

químicas e por radiação, e sua gravidade é influenciada por vários fato-

O paciente queimado sofre várias e graves alterações fisiológicas,

A resposta metabólica acontece pelo hipercatabolismo ocasionado

Dietoterapia para pacientes em estados hipermetabólicos 143

O desequilíbrio hidroeletrolítico causado pelas queimaduras é mui-

3.1 Necessidades energéticas

Os métodos mais comumente utilizados para determinar as neces-

144 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

A glutamina é o aminoácido mais abundante no plasma e no tecido

Dietoterapia para pacientes em estados hipermetabólicos 145

As células da pele dependem de glicose para conseguir energia. Para

As recomendações lipídicas ficam em torno de 30% do valor ener-

A necessidade de ácidos graxos é maior após uma lesão, pois as

146 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

pode piorar a cicatrização das feridas. Por serem importantes na consti-

3.5 Vitaminas e minerais

É recomendada a oferta de pelo menos 100 mg/dia de vitamina E,

A vitamina A é importante para a manutenção da epiderme normal

A vitamina C é cofator para duas enzimas essenciais na biossíntese

Dietoterapia para pacientes em estados hipermetabólicos 147

Vários trabalhos evidenciam que o uso dos antioxidantes e imuno-

3.6 Terapia nutricional ou nutrição enteral e parenteral

Alguns pacientes queimados podem apresentar um grande gasto

A nutrição parenteral é indicada isoladamente quando o trato gas-

148 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

ral pode ser uma maneira de fornecer grandes quantidades de micronu-

A resposta metabólica ao trauma está associada a mudanças drás-

O planejamento da terapia nutricional e os cálculos das necessida-